18. Szybkie testy

Szybkie testy i Diagnostyka dla Oddziałów Intensywnej Opieki Medycznej

Zakład Biochemii Klinicznej Collegium Medicum UJ

1. Rapid tests (szybkie testy) – definition and application 1.

Point of Care Testing (POCT) is also called near-patient testing. It is generally any laboratory testing of patient specimen that occurs near the location of the patient and outside the main clinical laboratory of the hospital. POCT test results are needed in particular in the emergancy department (oddział przypadków nagłych), the operating room (sala

operacyjna), and the intensive and critical care units (oddział intensywnej opieki medycznej). Many POCT laboratories exist because of the need for a quick turnaround time compared to the main laboratory testing (the time from the physician's request to the time the actual laboratory result is reported).

2.

In the outpatient/ambulatory care setting (poradnie ambulatoryjne), it is important that the physician obtain test results as soon as possible. This may be better served by a satellite laboratory than a POCT laboratory.

3.

Rapid tests are also convenient for the patient self monitoring (samokontrola prowadzona przez chorego).

Skrining: krew utajona w kale Cholesterol we krwi Glukoza we krwi włośniczkowej Decyzja o postępowaniu medycznym glukoza krew utajona w kale Gazometria krwi Elektrolity Aktywowany czas krzepnięcia

Diagnoza Test ciążowy Markery sercowe rapid Strep A

Klasyfikacja pacjentów Markery sercowe –klasyfikacja pacjentów do oddziału na obserwację lub na OIOM Test ciążowy – sprawdzenie przed badaniem radiologicznym w OIOM

Użytek domowy – samokontrola pacjenta Glukoza we krwi włośniczkowej Test ciążowy

Czas…-decyduje o życiu pacjenta np. z objawami:

TAT

Brak oddechu Udar, zawał Silne krwawienie Zatrucie Szok septyczny, wysoka goraczka

Turn-around-time Jak skrócić czas TAT? Max 60 min

Emergency laboratory

Testy przyłóżkowe POCT

Najczęściej wykonywane testy dla oddziałów intensywnej opieki medycznej:

• • • • • • • • •

Gazometria, gospodarka kwasowo-zasadowa elektrolity: Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+; osmolalność Glukoza, kreatynina Bilirubin, AST, ALT, Albumina Amylaza, Lipaza CK-MBmass, cTnI, cTnT PT, APTT, D-dimer Badanie paskowe moczu Testy przesiewowe toksykologiczne

TECHNOLOGIE UŻYWANE W POCT 2.1 Strip Tests A. TESTY PASKOWE Z OCENĄ WIZUALNĄ: • BIOCHEMICZNE Urine analysis

• IMMUNOLOGICZNE : Ambulinuria (albuscreen atc.) Cardiac Troponin T (Trop T)

B. CZYTNIKI do pasków • Czytniki pasków do moczu – reflektometryczne • Glukometry- reflektometryczne i amperometryczne (blood glucose and beta-hydroxybuturic acid) (UWAGA zwykłe paski do analizy moczu oznaczaja wyłącznie aceton i kwas acetooctowy próbą Langego i Legala, bez możliwości oznaczenia kw. beta-hydroksymasłowego) • Cardiac Reader – myocardial markers C. Ograniczenia badań testami paskowymi • Błąd przedanalityczny (samples obtained via fingerstick) • Często oznaczenie półilościowe • Problemy z kalibracją • Czynniki zakłócające (temperature, Ht in glucometry)

Przykłady technologii POCT Sprzęt POCT A. POCT w klinice diabetologicznej • Amperometric glucose analysers – Super G, Biosen • HemoCue (photometric) glucose analyser • HemoCue Albuminuria analyser • DCA 2000 HbA1c (wynik do 6 min.) and Albuminuria analyzer • DCA 2000+ HbA1c and Microalbumin testing, Calculated Albumin: Creatinine ratio is used to correct for urine concentration differences. Allows for testing of random samples B. POCT w jednostkach intensywnej opieki medycznej • Critical care analyzers – Nova, Omni • Pulsoximeters – ChipOx-portable applications C. Ograniczenia związane ze sprzętem POCT • Przeszkolenie operatorów • Kontrola jakości • Kalibracja, serwis aparatów

ZALETY DIAGNOSTYKI POCT •Szybsze ustabilizowanie parametrów decydujących o życiu/śmierci (przedawkowanie leków, zaburzenia elektrolitowe) i szybsze rozpoczęcie leczenia • Natychmiastowe określenie ryzyka (np. przy bólu w klatce piersiowej) i podjęcie decyzji • łatwiejsze ustawienie leczenia (np. cukrzyca) • lepszy „compliance” pacjentów do terapii (leczenie przeciwkrzepliwe, leczenie cukrzycy, hiperlipidemii) • zmniejszone: ilość wizyt lekarskich, długość pobytu w szpitalu, ilość komplikacji między- i po-operacyjnych, zużycie preparatów krwiopochodnych w chirurgii WADY DIAGNOSTYKI POCT

•Wynik może być obarczony większą niedokładnością w porównaniu do badania laboratoryjnego (np. glukometry), dlatego konieczne są badania kontrolne w laborotorium •Ryzyko niewystarczających kompetencji operatora czytnika/wykonawcy testu • ryzyko niewystarczającego serwisu aparatury • Koszty testów (>>lab) ? Nie zawsze

Pierwsze Wytyczne FDA Ad. Szybkich testów do domowego użytku 1. tests for home testing are approved by the Food and Drug Administration (FDA) 2. simple and accurate methodologies where the likelihood of erroneous results are negligible 3. posses no risk of harm to the patient if the test is performed incorrectly

4. automated or self-contained 5. no manipulation of the sample before analysis 6. provides a direct readout of the results

Lista dostępnych testów ciągle się zmienia.. • Dipstick reagent urine analysis • Faecal occult blood (note: new generation, specific for human hemoglobin, no dietary restriction recommended) • Ovulation test by visual color • Urine pregnancy test by visual color • Erythrocyte sedimentation rate (ESR) – no automated • Hemoglobin – HemoCue, HemoSite meter • Blood glucose, FDA approved monitoring devices, home use • Glucose-HemoCue • Hematocrit • Cholesterol – Chem Trak, AccuMeter, Advanced Care, AccuCheck • Urine albumin – Chemstrip, Micral • Ketones, blood (note: detection of beta-hydroxybutyric acid) • Helicobacter pylori • One-step Strip A test – Quick Vue (wynik równoznaczny z wynikiem posiewu)

List of current Waivered CLIA Tests • pH – color comparison • Gastric occult blood – Gastrooccult, HEM_CHECK: oznaczanie krwi w kale od 0,04mg Hb/g próbki. Brak reakcji z Hb wołu, świni, królika owcy i konia. Test nie wymaga diety, pacjenci mogą spożywać produkty zawierające hemoglobinę. Uzyskanie wiarygodnego wyniku wymaga analizy trzech kolejnych próbek kału • Antibodies to H. Pylori • LXN fructosamine test • Prothrombin time CoaguChek, CoaguChek PLUS (PT, APTT) • Coagulation factors II, V, VII, X • Glycosylated hemoglobin DCA2000 • Mononucleosis • Alcohol, saliva • Nicotine, urine • Urine bladder tumour • Catalase • Urine drugs • Influenza, types A and B

Przegląd szybkich testów (1) Profesjonalne testy diagnostyczne: Cukrzyca: • •

Glukoza we krwi ketony (mocz, krew – kwas beta-hydroksymasłowy)

• • • •

Hb A1c 3 miesiące wstecz wgląd w poziom glukozy Fruktozamina 3 tygodnie wstecz wgląd w poziom glukozy Mikroalbuminuria Profil lipidowy

płodność: • • • •

ciąża (hs HCG in urine) owulacja (LH in urine) pH pochwy (bacterial vaginosis detection) menopauza (FSH in urine)

Osteoporoza (przykład testu przesiewowego w kierunku czynnika ryzyka): •

bone marker resorption/monitoring (the measurement of the cross linked Ntelopeptides of bone type I collagen NTx – a specific biochemical indicator of bone resorption, measured in urine and serum)

Przegląd szybkich testów (2) Choroby zakaźne: • Chlamydia infection (urine) • Strep A (bacterial pharyngitis, Whole Blood/ Serum/ Plasma) (wynik równoznaczny z badaniem metodą posiewu, krótszy czas oczekiwania) • RSV (Respiratory Syncytial Virus) • Helicobacter pylori (IgG in Whole Blood/ Serum/ Plasma, fingertip blood specimens • Clostridium difficile (toxin A) • infectious Mononucleosis (serum plasma) • HIV-1 Antibody Test (fingerstick whole blood serum, plasma, plasma specimens) • Aspergillus galactomannan antigen (blood) • SARS • •

presence of the coronavirus in nasal swab or throat cultures before an antibody response is detectable (results in 4hrs) coronovirus antibodies

Krzepnięcie: • D-dimer (aiding the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT) pulmonary embolism (PE), and disseminated intravascular coagulation (DIC), whole blood, plasma) • System CoaguChek (PT), CoaguChek Plus, (PT, APTT), przenośne fotometry laserowe

Przegląd szybkich testów (3) Substancje / leki uzależniające

Wykrywanie jednego lub kombinacji wielu leków:

• • • • • • • • • • • • •

Amphetamine (AMP) Barbiturates (BAR) Benzodiazenopines (BZO) Cocaine (COC) Marijuana (THC) Methadone (MTD) Methamphetamine (mAMP) Methylenodioxymethamphetamine/ Ecstasy (MDMA) Opiates (OPI or MOP) Oxycodone (OXY) Phencyclidine (PCP) Propoxyphene (PPX) Tricyclic Antidepressants (TCA) Urine and oral fluid for testing, no instrumentation required, one minute read time. • Portable instrument to analyse blood salicylate levels, Sure StepTM (Applied Biotech, San Diego), developed to detect paracetamol and salicylate in the blood. The plate requires four drops of whole blood, gives result in between 5 and 8 min.

Przegląd szybkich testów (4) Profil lipidowy we krwi: • blood cholesterol • blood triglyceride • blood HDL cholesterol

System Accusport Monitorowanie poziomu kwasu mlekowego, przenośny analizator Inne: amylase, bilirubin, CK, creatinine, GGTP, ALAT, ASPAT, uric acid, potassium, Hb

ZASTOSOWANIE POCT W POZ Główna zaleta: dostępność do badań w ośrodkach oddalonych znacznie od centralnego laboratorium W POZ najpowszechniejsze zastosowanie szybkie testy diagnostyczne znalazły w: monitorowaniu leczenia cukrzycy (zwłaszcza u ciężarnych), przy podejrzeniu infekcji dróg moczowych — pozwalając uniknąć niepotrzebnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła — umożliwiając rozpoznanie infekcji paciorkowcowej, w grypie trudnej do rozpoznania na podstawie kryteriów klinicznych, w dyspepsji (wykluczenie Helicobacter pylori może zaoszczędzić obciążającej dla pacjenta endoskopii i wyraźnie zmniejszyć koszty diagnostyki).

Według amerykańskich wytycznych dziedzinami, w których wdrożenie testowania POC powinno mieć szersze zastosowanie, są: diagnozowanie infekcji dróg moczowych w celu uniknięcia niepotrzebnej antybiotykoterapii monitorowanie leczenia środkami antykoagulacyjnymi w celu zapobieżenia powikłaniom i poprawy współpracy z pacjentem diagnozowanie pacjentów z dyspepsją na obecność Helicobacter pylori

The use of point-of-care testing (POCT) in critical care patient units has continued to increase since the 1980s. This increase is due to the need for prompt therapeutic interventions that may impact mortality and morbidity, and reduce the overall cost of healthcare for critically ill patients. The diagnostic manufacturing industry has risen to this challenge by introducing portable and/or handheld analyzers for use at the point-of-care. In order to ensure the public safety in the USA, the Food and Drug Administration (FDA) must approve the use of each POCT analyzer. The FDA approval is based on Established performance criteria that includes relative accuracy and precision documentation. This study evaluated the precision and accuracy of the POCT prothrombin time and glucose analyzers relative to the manufacturers' specifications, to the internal QC in the main laboratory, and to the results of the external proficiency-testing program. The QC for the prothrombin time had a precision that ranged from 2.84% to 3.45% (POCT) and from 1.27-1.66% (main laboratory). The precision for the glucose QC ranged from 5% to 5.2% (POCT) and 0.9-2.7% (main laboratory). Using the results of the external proficiency testing, the inter-laboratory CV% for the POCT prothrombin time ranged from 3.5% to 5.0% and the main laboratory had a range of 2.5-2.9%. The inter-laboratory CV% ranges for glucose POCT and the main laboratory were 4.9-10.6% and 1.8-3.5%, respectively. The main laboratory analyzers proved to be more accurate than the POCT analyzers as indicated by comparison the mean prothrombin time and glucose results of all participating laboratories in the proficiency testing program.

Testy biegłości dla POCT i UTMB main lab Tabela 3 Mean [mg/dL] (all laboratories)

CV% (all laboratories)

UTMB: mean PT mean: [mg/dL] UTMB mean

1

248.7

4.9

250

+ 1.3

2

98.7

6.5

112

+ 13.3

3

43.9

10.6

65

+ 21.1

4

199.2

5.1

198

- 1.2

5

149.6

5.5

153

+ 3.4

1

49.5

3.5

49.5

0

2

185.7

1.9

189

+ 3.3

3

77.2

2.7

77

- 0.2

4

329.4

1.8

334

+ 4.6

5

241.8

2.1

246

+ 4.2

A)

POCT

B) Main Lab

* Evaluation of UTMB performance relative to the means and CV% of all participating laboratories

Kontrola jakości POCT Raport: Quality control of SMBG in clinical practice. Scand J Clin Invest Suppl. 2005;240:80-5 by Solnica B and Naskalski JW The test included: • Inspection of glucose meters (Accutrend, Glucotrend, Precision, QiD, One Touch, Glucocard II) • Self Measurment of Blood Glucose (SMBG) by patient (Accutrend, Glucotrend, Precision, QiD, One Touch, Glucocard II) • Glucose measurement by point of care (POCT) HemoCue glucose analyser used in clinic as the reference • Laboratory method. Reference glucose assays were performed using glucose oxidase method (as above) on Hitachi 911 analyser

3. Quality control of POCT and self-measurements (2) Glucose concentrations measured by the controlled glucose meters ranged from 36 to 425 mg/dL. The analytical basis of the glucose meters amounted from 2.48% to 8.27%. Correlation coefficient between results obtained by the tested glucose meters and HemoCue analyzer ranged from 0.957 to 0.980 and between glucose meters and laboratory method from 0.955 to 0.985. Passing-Bablok agreement test and Deming regression analysis indicated good concordance of results between all the tested glucose meters and HemoCue analyzer, whereas good agreement with the laboratory method was found for Accutrend, Glucotrend, Precision QiD and One Touch Glucose meters. In conclusion, good analytical performance of the employed glucose meters and a bias less than 10% from the reference values were found. Results of this study show the possibility for routine, convenient for the patient quality control of SMBG in an outpatient clinic.

Department of Hospital Laboratories, UMass Memorial Medical Center, 1 Biotech Park, 365 Plantation Street, Worcester, MA 01605, USA. [email protected]

BACKGROUND: Blood glucose meters are widely used in point of care testing, however, many studies have shown inaccuracies in the glucose measurement due to a number of factors. The present study evaluated the accuracy of a new glucometer capable of simultaneous measurement of patient's hematocrit with algorithmic adjustment of glucose result. This meter was compared with a reference method and 2 other existing meters widely used in the market. METHODS: Venous whole blood samples from healthy volunteers were pooled and reconstituted to produce 5 different hematocrit (30-60%) concentrations. Each hematocrit specimen was spiked to produce 4 different glucose (50-500 mg/dl) concentrations. RESULTS: Hematocrit measured by the new meter correlated well with the reference method. Mean percentage error differences, compared to the reference method, showed obvious differences between existing meters across the wide hematocrit range at various glucose concentrations. The new meter showed a steady and consistent glucose concentrations compared to the reference method. CONCLUSION: The new glucometer, which simultaneously measures hematocrit and performs automated correction for the hematocrit effect, provides a glucose result with improved accuracy. Its measurement of hematocrit from the same blood sample will eliminate the need for additional collection of blood or measurement using another method.

Temperatura otoczenia – źródło błędów w oznaczeniu glukozy glukometrem Temp.

Concentration range

1

2

3

4

5

100%

100%

100%

100%

100%

hyperglycemia

-10%

-3%

-4%

-5%

-7%

normoglycemia

-2%

-10%

-14%

-3%

-6%

-19%

-13%

-6%

-1%

21oC 14oC

Glucometer

hypoglycemia 33oC

hyperglycemia

+12%

+24%

+5%

+9%

+16%

normoglycemia

+19%

+23%

+7%

+10%

+22%

hypoglycemia

+20%

+35%

+10%

+2%

+21%

Zaleznosc pomiaru glukozy w glukometrze od temperatury otoczenia

Dla wszystkich zakresów stężeń glukozy pomiar w temperaturze:

•

14oC daje systematyczny blad ujemny -1% do -19% dla pieciu roznych badanych glukometrow w porownaniu do odczytu w 21oC

•

33oC daje blad systematyczny dodatni +2% do +35% dla pieciu roznych badanych glukometrow w porownaniu do odczytu w 21oC.

•

Wniosek: analize nalezy przeprowadzic w pomieszceniu klimatyzowanym, po uprzedniej adaptacji aparatu, paskow i pacjenta do temperatury otoczenia

Non-invasive glucose monitoring GlucoWatch Biographer The GlucoWatch Biographer is worn on the arm like a watch. Glucose is sampled through skin by application of a low-level electric current, a process known as a reverse ionotophoresis, and the extracted glucose is measured with an electrochemical biosensor. The biographer displays up to three readings per hour for as long as 12 hours, following a single glucose measurement taken with a traditional blood glucose meter three hours after application. The biographer features user-adjustable high and low alert settings to warn of potential hypo- and hyperglycemia and stores up to 4000 readings, which can provide long-term glycemic pattern data.

Oznaczenie mikroalbuminurii w dowolnej probce moczu •

Zalecane wdrożenie badań przesiewowych u chorych na cukrzyce i/lub nadciśnienie w celu wykrycia wczesnej albuminurii.

Chemistrip Micral test – Roche Diagnostics Microbumintest - Bayer

http://www.roche-diagnostics.us/products_services/micral.htm

Testy paskowe do oznaczania białka w moczu Czułość: 6mg/dL Swoistość

Źródła błędów

Albumina

•Środki odkażające (chlorheksydyna) •PVP •fenazopirydyna

Globuliny Albumozy, peptozy Mukoproteiny Bialko B-J

Zasada: Oparta na zjawisku “błędu białkowego indykatorów” opisanego w 1937 roku przez Feigla i Anger, zbadanego dokładniej przez Smitha et al. w latach 50-tych. Bialka łączą się wolnymi grupami aminowymi ze wskaźnikiem, który mimo kwaśnego środowiska zmienia zabarwienie proporcjonalnie do ilości przyłączonych grup aminowych. Ocena ilosciowa testu odnosi sie przede wszystkim do albumin (najwiecej grup aminowych), w mniejszym stopniu do globulin iinnych białek w moczu. Na podstawie badan epidemiologicznych ustalono, ze stężenie fizjologiczne białka w pierwszej porannej próbce moczu nie przekracza 30 mg/L. U chorych na cukrzyce oraz/lub nadciśnienie tętnicze, stężenie albuminy w moczu powyżej 2 mg/dL należy uznać za wyraz rozpoczynającego się uszkodzenia nerek.

Zakresy wartości referencyjnych dla albuminurii

Proteinuria

24-hour urinary albumin excretion [mg/24hrs]

Urine albumin concentration [mg/L]

Urine albumin-tocreatinine ratio [mg/mmol] Men / Women

Physiology Pathology

< 30

< 20

< 1.9 / < 2.8

microalbuminuria

> 30 < 300

>20 < 200

> 1.9 / > 2.8 < 28 / < 40

macroalbuminuria

> 300

> 200

> 28 / > 40

Oznaczanie albuminurii •

Białkomocz kliniczny – białkomocz wykrywany przy użyciu testów paskowych. Oznacza wydalanie powyżej 300mg białka na dobę (200mg/L)

•

Białkomocz subkliniczny – wydalanie nieprawidłowych ilości specyficznych białek, które nie są wykrywane przy użyciu testów paskowych, np. mikroalbuminuria. Mikroalbuminuria – wydalanie z moczem albuminy w ilości 30 – 300mg / dobę (20 – 200mg/L).

•

Mikroalbuminuria oznaczana jest ilościowo testami immunoturbidimetrycznymi i półilościowo (badania przesiewowe)  immunochemiczny Micral Test (Roche Diagnostics)

Test paskowy do wzrokowego swoistego i ilościowego oznaczania mikroalbuminurii (screening) Zastosowanie – w przypadku cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego mikroalbuminuria rzędu 20 – 200mg / L może być oznaką wczesnej fazy uszkodzenia nerek. Źródła błędów • Fałszywie dodatnie wyniki tzn. wykrycie albuminy w moczu gdy nie występuje mikroalbuminuria może wystąpić następujących sytuacjach: – Ostra infekcja – Gorączka – Infekcje dróg moczowych – Ciężkie zaburzenia metabolizmu – Miesiączka u kobiet – Sport lub inny wysiłek fizyczny w przededniu wykonywania testu – Niewystarczające przyjmowanie płynów ( < 1L / 24h)

Test paskowy do wzrokowego swoistego i ilościowego oznaczania mikroalbuminurii (screening) Źródła błędów • Fałszywie ujemne wyniki tzn. brak albuminy w moczu pomimo występowania mikroalbuminurii może wystąpić następujących sytuacjach: – Przyjmowanie bardzo dużych ilości płynów w przededniu badania – Temperatura moczu poniżej 10oC – Obecność resztek detergentów w naczyniu do moczu – Zbyt głębokie zanurzenie paska, zanurzenie paska zbyt krótko (poniżej 3 sekund), zbyt wczesny odczyt – Mocz zawiera bardzo wysoki poziom leukocytów lub erytrocytów ( należy przedłużyć czas odczytu)

Należy przeprowadzić test z użyciem pierwszego porannego moczu w ciągu kolejnych trzech dni.

Interpretacja wyników •

Jeżeli dwa lub trzy pomiary dadzą wynik negatywny, przy prawidłowym wykonaniu badania oraz wykluczeniu źródeł błędów, to stężenie albuminy jest w granicach normy (< 20mg/L). Wtedy należy powtarzać test co 6 do 12 miesięcy o ile dana osoba jest chora na cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze.

•

Jeżeli dwa lub trzy pomiary dadzą wynik pozytywny, to oznacza to wystąpienie przewlekłej mikroalbuminurii. Jest to wskazanie do przejścia z testu paskowego na dokładne ilościowe oznaczanie albuminurii testem nefelometrycznym (oznaczanie zestawami testowymi w aparatach typu turbidymetr lub nefelometr w specjalistycznym laboratorium).

Hs CRP jako czynnik predykcyjny zagrożenia ostrym epizodem wiencowym (CHD)

Ridker et al. 2006

• hs CRP – czynnik predykcyjny zagrożenia miażdżycą? •

TAK, lecz przydatność wyniku tego testu jest niewielka, ponieważ nie ma postępowania terapeutycznego obniżającego CRP w zakresie normy

Testy koagulologiczne monitorowanie leczenia antykoagulantami doustnymi Czas protrombinowy PT •

historycznie najbardziej wiarygodny i najczęściej używany test kliniczny monitorujący leczenie antykoagulantami ograniczenia: – duża ilość odczynników do jego wykonywania na rynku o różnej czułości na zmniejszone ilości czynników krzepnięcia zależnych od wit. K – aktualna koncepcja leczenia przeciwkrzepliwego mówi o niskiej jego “intensywności” – powyższe problemy rozwiązane przy pomocy zastosowania INR (International Normalized Ratio; znormalizowany czas protrombinowy)

Testy koagulologiczne monitorowanie leczenia antykoagulantami doustnymi jak tromboplastyny wpływają na wyniki oznaczeń

krew od jednego pacjenta

tromboplastyna

PT pacjenta (s)

średni normalny (s)

PTR

ISI

A

16

12

1.3

3.2

2.6

B

18

12

1.5

2.4

2.6

C

21

13

1.6

2.0

2.6

D

24

11

2.2

1.2

2.6

E

38

14.5

2.6

1.0

2.6

INR

Testy koagulologiczne monitorowanie leczenia antykoagulantami doustnymi INR (International Normalized Ratio) ISI (International Sensitivity Index) • INR jest to matematyczna “korekta” współczynnika protrombinowego do różnic w czułości poszczególnych tromboplastyn • INR jest oparty na tromboplastynach referencyjnych o ustalonej czułości i zastosowaniu • INR jest współczynnikiem protrombinowym, który uzyskanoby stosując referencyjną tromboplastynę • INR pozwala na standaryzację wyników pomiędzy laboratoriami oraz pozwala na porównanie współczynników protrombinowych

INR =

(

PT pacjenta (s) średni normalny PT (s)

)

ISI

J Clin Path 1985; 38:133-134; WHO Tech Rep Ser. #687 983.

CoaguChek (Roche Diagnostics) electrochemical detection system • •

• • • •

Need a drop of blood (10uL) Allows to set an individual therapeutic range (portable range INR 0.6 – 8 ) Test strips stored at RT for up to 18mo Top and side strip dosing (outside the reader) Integrated control system Potential sources of reading errors: – Heparin (> 0.15 U/mL) – Hematocrit out of range 32% to 52%. – Very long clotting time (INR > 8)

Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):296-301

Point-of-care test (POCT) INR: hope or illusion? Luci Maria Sant’Ana Dusse1,2, Nataly Carvalho Oliveira1, Danyelle Romana Alves Rios1,3,Milena Soriano Marcolino2,4

Wykorzystanie INR-POCT ma ogromne korzyści w sytuacjach gdy szybki wynik INR wpływa na decyzję lekarza: •Udar niedokrwienny mózgu •Chirurgiczne procedury diagnostyczne przed i podczas operacji serca

Poza szpitalem, przez pacjenta: •Monitorowanie terapii doustnymi antykoagulantami – lepsza współpraca z pacjentem

(adherence) ponieważ ułatwia zrozumienie znaczenia kontroli INR i ryzyka związanego z terapią •Jednak precyzja i dokładność INR-POCT wymaga jeszcze poprawy efektywności i

wydajności

1. 2.

Sprawdź datę ważności i temperaturę pokojową odczynników Włącz czytnik i sprawdź kod kalibracji

3. Odpakuj pasek z folii, 4. Ubierz rękawiczki

5. Po wyświetleniu się ikony pomiaru wsuń pasek do czytnika zgodnie zkierunkiem strzałki na pasku. 6. Pasek się nagrzewa, gdy wyświetlona jest ikona „zegar’

7. Gdy aparat jest gotowy, odlicza 180 sek 8. Natnij opuszkę palca 9. Żółta lampka widoczna pod paskiem wskazuje miejsce nałożenia próbki 10. Nałóż pierwszą kroplę krwi z palca, sygnał czytnika informuje o detekcji krwi i rozpoczęciu pomiaru Nie dodawać następnych kropli, pomiar trwa 15sek. 11. Wyświetlony po czasie 1 min wynik zapisać w Arkuszu Wyników Pacjenta 12. Ostrożnie usunąć pasek i bezpiecznie zutylizować

Badania w miejscu opieki nad pacjentem – wytyczne wg normy ISO 22870 Point of care testing – standard ISO 22870 Obserwowany od lat trend zwyżkowy pozwala przypuszczać, że w najbliższych latach wydatki na diagnostykę przyłóżkową mogą być większe niż wydatki na diagnostykę

laboratoryjną. Coraz większa powszechność wykonywania badań w miejscu opieki nad pacjentem wynika nie tylko z krótkiego czasu oczekiwania na wynik i z prostoty wykonywania oznaczeń, ale także z coraz szerszego panelu dostępnych badań diagnostycznych.

Niestety, pomimo niewątpliwych zalet systemu POCT, jakość badań przyłóżkowych jest niejednokrotnie niższa w porównaniu do jakości badań wykonywanych w laboratorium.

Wynika to przede wszystkim z niedostatecznej liczby lub wręcz braku szkoleń personelu wykonującego oznaczenia. Duży wpływ na niesatysfakcjonującą jakość badań POCT ma też brak wsparcia i nadzoru operatorów systemów POCT ze strony diagnostów laboratoryjnych w zakresie kalibracji aparatów (jeżeli jest taka potrzeba), prowadzeniu

kontroli jakości i niezbędnych procedur koniecznych do utrzymania aparatury w ciągłej gotowości do pracy

Diagnostyka Laboratoryjna 2013 • Volume 49 • Number 1 • 49-

Norma ISO 22870 została opracowana przez Komitet Techniczny ISO/TC 212 i przyjęta przez Europejski Komitet Normalizacyjny. Zgodnie z prawem Unii Europejskiej norma ta ma także status Polskiej Normy. Dokument ten precyzuje wymagania związane z wykonywaniem badań w miejscu opieki nad pacjentem. Autorzy normy określili definicję badania POCT jako „badanie wykonywane obok lub w

pobliżu pacjenta, którego wynik może prowadzić do zmiany w opiece nad pacjentem”. •Efektem działania kierownika ds. jakości powinno być uzyskanie jak najlepszej jakości badań przyłóżkowych, porównywalnej z badaniami wykonywanymi w medycznym laboratorium diagnostycznym. Tam gdzie jest to możliwe, kierownik ds. jakości powinien zabiegać o włączenie badań w miejscu opieki do systemu zewnętrznej kontroli jakości •Wymagana jest księga jakości oraz spisane procedury wykonywania poszczególnych działań przedanalitycznych, analitycznych i poanalitycznych, Diagnostyka Laboratoryjna 2013 • Volume 49 • Number 1 • 49-

Norma ISO 22870 nie daje szczegółowych wytycznych w zakresie procedur analitycznych, co wynika z dużego zróżnicowania dostępnych metod. Obowiązek wprowadzania „Norm Europejskich” został zniesiony 1 stycznia 2003 roku. Od tego momentu wprowadzenie wytycznych zapisanych w takich normach jest w Polsce całkowicie dobrowolne. W większości polskich szpitali nie ma żadnej kontroli nad wykonywanymi testami przyłóżkowymi co może prowadzić do uzyskiwania wyników obarczonych błędem Zgodnie z odpowiednimi rozporządzeniami Ministra Zdrowia uprawnienia do przeprowadzania określonych czynności diagnostyki laboratoryjnej posiadają lekarze, pielęgniarki, położne i ratownicy medyczni. Pielęgniarki mogą samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, wykonywać oznaczania ciał ketonowych i glukozy we krwi i w moczu; glikemii przy użyciu glukometru oraz poziomu parametrów krytycznych – glukozy i elektrolitów w surowicy oraz badania gazometrycznego krwi włośniczkowej. Ratownicy medyczni uprawnieni są do pomiaru parametrów krytycznych, w szczególności poziomu glukozy i elektrolitów w surowicy i badania gazometrycznego krwi włośniczkowej. Ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 zezwala podmiotom wykonującym działalność leczniczą (w domyśle lekarzom) udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych obejmujących m.in. badania diagnostyczne bez szczegółowego ich określenia Diagnostyka Laboratoryjna 2013 • Volume 49 • Number 1 • 49-52

Przypadek: Kobieta w wieku 28 lat została przywieziona do szpitala z domu o północy, z wywiadem przyjęcia dużej ilości tabletek nasennych i przeciwbólowych około 6 godzin wcześniej. Podczas badania pacjentka była podsypiająca i z utrudnionym kontaktem, ale odpowiadała na polecenie lekarza. Tętno = 88 uderzeń/min Ciśnienie = 132/74 mmHg Poza tym badanie fizykalne było nieznamienne. Wykonano płukanie żołądka, ale w popłuczynach znaleziono tylko niewielkie ilości trudnych do zidentyfikowania cząstek. Jakie szybkie badania biochemiczne są niezbędne w pierwszym rzucie?

Stężenie w osoczu:

Badanie gazometryczne krwi:

Sód =137 mmol/l (135-145) Potas =3,6 mmol/l (3,5-5,1) Chlorki =97 mmol/l (98-106) HCO3=28 mmol/l (22-26) Mocznik =2,9 mmol/l (<8,3) Kreatynina=95 umol/l (45-97) Glukoza =4,3 mmol/l

Salicylany =0,4 mmol/l (55 mg/l) Paracetamol =1,25 mmol/l (190 mg/l)

pH =7,44 (7,35-7,45) [H+] =36 nmol/l paCO2= 5,5 kPa (41 mmHg)(35-45) paO2 =11,0 kPa (82 mmHg) (65-100)

(wart. Krytyczna >700 mg/l) (wart. krytyczna >150 mg/l)

Jak oceniasz wyniki badań mocznika, elektrolitów, glukozy i gazometrii u tej chorej?

Zasady leczenia zatruc paracetamolem – próbka pobrana do badania min. 4 godz po przedawkowaniu paracetamolem, wg krzywej zalecane podanie dożylne N-acetylocysteiny jako donora grup SH ale tylko max do 12 godziny po przedawkowaniu –potem nieskuteczne a wręcz szkodliwe leczenie N-acetylocysteiną.

Salicylany =0,4 mmol/l (55 mg/l) Paracetamol =1,25 mmol/l (190 mg/l) Jakie leczenie należy natychmiast wdrożyć w przypadku takiego stężenia paracetamolu po 6 godzinach od przedawkowania?

WLEW DOŻYLNY N-ACETYLOCYSTEINY JAKO DONORA -SH

Jakie uszkodzenia wywołuje paracetamol? Zaproponuj dalsze badania służące monitorowaniu pacjentki.

PODSTAWOWE BADANIA FUNKCJI WĄTROBY PRZEZ 3 KOLEJNE DNI (ALAT, ASPAT, bilirubina, GGT)

Czy paracetamol wyjaśnia wszystkie objawy kliniczne u pacjentki?

PARACETAMOL NIE WYJAŚNIA UPOŚLEDZONEJ ŚWIADOMOŚCI U PACJENTKI. Przy nieobecności innych przyczyn np. urazu lub infekcji OUN, należy wziąć pod uwagę zatrucie również innym lekiem Pobranie próbki moczu, poddanie analizie skriningowej na obecność innych leków. U tej pacjentki wykryto w próbce obecność metabolitów paracetamolu i benzodiazepin.

Przypadek Do szpitala przyjęto 80-letniego mężczyznę z narastającymi od tygodnia zaburzeniami świadomości i nietrzymaniem moczu. Pacjent narzekał również na duże pragnienie. W wywiadzie stwierdzono chorobę niedokrwienna serca i chorobę naczyń obwodowych, z powodu której był leczony lekami rozszerzającymi naczynia, tiazydowymi lekami moczopędnymi i nitratami. Badanie moczu wykonane przed 5 miesiącami nie wykazało glikozurii. Podczas badania pacjent miał zaburzoną świadomość i trudności z utrzymaniem równowagi ciała, ale nie stwierdzono ogniskowych objawów neurologicznych. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od normy. Zaproponuj wstępne szybkie badania na OIOM.

Stężenie w osoczu: Sód Potas Chlorki HCO3Mocznik Kreatynina Glukoza Osmolalność

Badanie gazometryczne krwi:

134 mmol/l (135-145) 3,7 mmol/l (3,5-5,1) 103 mmol/l (98-106) 21 mmol/l (22-26) 58,3 mmol/l (<8,3) 240 umol/l (45-97) 85,5 mmol/l 409 mmol/kg (295 mOsm/kg H2O)

Badanie moczu testami paskowymi: Glukoza +++ Ciała ketonowe -

pH [H+] paCO2 paO2

7,38 (7,35-7,45) 42 nmol/l 4,7 kPa (35 mmHg) (35-45) 11,5 kPa (86 mmHg) (75-100)

Stężenie w osoczu: Sód Potas Chlorki HCO3Mocznik Kreatynina Glukoza Osmolalnosć H2O)

Badanie gazometryczne krwi: 134 mmol/l (135-145) 3,7 mmol/l (3,5-5,1) 103 mmol/l (98-106) 21 mmol/l (22-26) 58,3 mmol/l (<8,3) 240 umol/l (45-97) 85,5 mmol/l 409 mmol/kg (295 mOsm/kg

pH [H+] paCO2 paO2

7,38 (7,35-7,45) 42 nmol/l 4,7 kPa (35 mmHg) (35-45) 11,5 kPa (86 mmHg) (75-100)

Badanie moczu testami paskowymi: Glukoza +++ Ciała ketonowe -

Czy można postawić diagnozę na podstawie powyższych wyników?

Ostra hiperglikemia Mocznica Bez cech kwasicy i ketozy Pacjent jest ODWODNIONY NIEKETONOWA ŚPIĄCZKA

Stężenie w osoczu: Sód Potas Chlorki HCO3Mocznik Kreatynina Glukoza Osmolalnosć H2O)

Badanie gazometryczne krwi: 134 mmol/l (135-145) 3,7 mmol/l (3,5-5,1) 103 mmol/l (98-106) 21 mmol/l (22-26) 58,3 mmol/l (<8,3) 240 umol/l (45-97) 85,5 mmol/l 409 mmol/kg (295 mOsm/kg

pH [H+] paCO2 paO2

7,38 (7,35-7,45) 42 nmol/l 4,7 kPa (35 mmHg) (35-45) 11,5 kPa (86 mmHg) (75-100)

Badanie moczu testami paskowymi: Glukoza +++ Ciała ketonowe -

Dlaczego stężenie sodu jest nadal w dolnych granicach normy?

Nie odzwierciedla to pierwotnej utraty sodu, a jedynie efekt osmotyczny wywierany na płyn pozakomórkowy przez wysokie stężenie glukozy.

Na czym będzie polegać leczenie tego pacjenta?

Wlew dożylny soli fizjologicznej i insuliny, niezbyt szybko (nie ma kwasicy) aby nie doszło do obrzęku płuc lub mózgu.

Zmniejszanie glukozy w osoczu o ok. 4mmol/l/godz.