93 Zasady rehabilitacji psychiatrycznej

Ustalając odpowiednio do potrzeby i możliwości pacjenta indywidualny program rehabilitacyjny, należy również pamiętać o pewnych teoretycznych podstawach i zasadach rehabilitacji.

    



Zasada partnerstwa Zasada wielostronności oddziaływań Zasada stopniowania trudności Zasada powtarzalności oddziaływań Zasada jedności metod Zasada optymalnej stymulacji

Polega ona na poszanowaniu praw i indywidualności chorego. Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest zdobycie jego zaufania, akceptacji programu i współpracy. Rehabilitacja pozostaje prawem, a nie obowiązkiem chorego psychicznie, nie może być zatem prowadzona wbrew woli pacjenta i bez jego zgody. Wobec chorych psychicznie psychiatrzy niejednokrotnie muszą stosować leczenie bez zgody chorego w sytuacjach, gdy zaniechanie leczenia stwarzałoby zagrożenie dla życia chorego lub jego otoczenia. Zdarza się jednak, że w trosce o dobro chorego personel chce stosować w oddziaływaniach rehabilitacyjnych system nakazów, a nie propozycje współpracy. Zasada partnerstwa dotyczy także sposobu odnoszenia się do pacjenta.

Traktowanie chorego z zaburzeniami psychicznymi z przekonaniem, że jest to człowiek nie mniej wart niż zdrowi ludzie i w każdym przypadku jest jakaś szansa poprawy, a przynajmniej ulżenia cierpieniu chorego i jego otoczeniu, bywa trudne, łatwo zaś przyjąć postawę nadopiekuńczą.  Wiele osób wśród personelu psychiatrycznego przejawia wobec pacjentów współczucie i życzliwość. Znacznie trudniej jest im zachować szacunek, dążyć do podtrzymania u pacjenta poczucia godności, autonomii i pozytywnej samooceny.  Ludzie są skłonni do zachowania się w taki sposób, jakiego oczekuje od nich otoczenie. Jeśli personel nie przejawia wobec chorego dostatecznego szacunku i zbyt mało się po nich spodziewa, to pogłębia jego inwalidztwo, niezależnie od troski o zapewnienie jak najlepszej opieki.  Nie należy zakładać, że ktoś jest do czegoś niezdolny, bez próby wykonania przez niego tej czynności. 

. W czasie badania i obserwacji chorego starannie są zbierane informacje dotyczące objawów patologicznych i deficytów sprawności, ale zbyt mało uwagi poświęca się zachowanym sprawnościom i korzystnym cechom osobowości pacjenta, które są punktem wyjścia do ustalenia indywidualnego programu rehabilitacji.  Podkreślenie korzystnych cech pacjenta ułatwia nawiązanie z nim współpracy, wzbudza u personelu i w środowisku społecznym realistyczny optymizm, co przyczynia się do zwiększenia tolerancji na niektóre niedostosowane zachowania chorego i podnosi poziom oczekiwania wobec niego. 

Zasada ta oznacza konieczność jednoczesnego oddziaływania w rożnych sferach życia codziennego: rodzinnej, zawodowej, towarzyskiej, społecznej.  Wymaga to ścisłej współpracy wielospecjalistycznego zespołu, dobrej znajomości problemów pacjenta i jego środowiska 





Zasada ta jest stosowana w zakresie wszystkich form oddziaływania, a jest spowodowana upośledzeniem zdolności adaptacyjnych, zwłaszcza adaptacji społecznej u wszystkich chorych z zaburzeniami psychicznymi. Realizacja tej zasady wymaga użycia rożnych form pomocy, dostosowanych do zmieniających się możliwości chorego od całkowitego zastępowania go w decyzjach i aktywności życiowej, która czasem bywa potrzebne w ostrej fazie choroby aż do całkowitej lub prawie pełnej samodzielności, np. w zakresie pracy od terapii zajęciowej, przez terapię pracę, zatrudnienie w warunkach chronionych aż do aktywności zawodowej w zwykłym zakładzie pracy.









Zasada ta odnosi się do grupy pacjentów, u których proces chorobowy przebiega z okresowymi zaostrzeniami. U większości chorych psychiczne występują co pewien czas rzuty choroby, w czasie których niejednokrotnie wymagają oni parotygodniowego lub paromiesięcznego intensywnego leczenia farmakologicznego. Nierzadko, już podczas kolejnego leczenia lub bezpośrednio po mm, trzeba cierpliwie powtarzać od początku postępowanie rehabilitacyjne. U większości przewlekle chorych efekty rehabilitacji mogą być tylko częściowe, nie można bowiem osiągnąć ani pełnego, ani trwałego ich powrotu do zdrowia. Przyjęcie tej zasady w planowaniu leczenia i rehabilitacji oszczędza zarówno pacjentowi, jego rodzinie, jak i personelowi wielu rozczarowań.







Zasada jedności metod w rehabilitacji psychicznie chorych polega na kompleksowym stosowaniu leczenia biologicznego i oddziaływań psychoterapeutycznych oraz psychospołecznych. Niezbędne jest aby każdy, kto prowadzi z pacjentem zajęcia aktywizujące, znał dokładnie rodzaj i dawki leków psychotropowych, objawy niepożądane leku oraz ogólną wydolność chorego. Bez tych wiadomości łatwo w stosowaniu różnych form aktywizacji przekroczyć bezpieczną granicę obciążenia wysiłkiem fizycznym. Jeśli działanie niepożądane leków, np. senność, drżenie, wzmożone napięcie mięśniowe, uniemożliwia pacjentowi aktywny udział w zajęciach i przygotowanie go do powrotu do pracy zawodowej, trzeba rozważyć, czy nie da się zastosować środków korygujących lub zmienić rodzaj leku.







Doświadczenie uczy, że wypełnianie czasu osób z zaburzeniami psychicznymi celową aktywnością, akceptowaną przez nich i dostosowaną do ich potrzeb, zmniejsza nasilenie ujawnianych objawów psychopatologicznych. Pozwala to na zmniejszenie dawek lub odstawienie leków psychotropowych. W zakładach opieki stacjonarnej, w których chorzy psychicznie mają swobodę ruchu, pracę i rozrywki, dawki stosowanych neuroleptyków są mniejsze. W domach pomocy społecznej, w których pensjonariusze spędzają czas bezczynnie, stłoczeni w salach dziennego pobytu, personel musi tłumić ich uciążliwe, a często i niebezpieczne dla otoczenia zachowania dużymi dawkami leków.







Zasada zakłada, że dla chorych psychicznie szkodliwe są zarówno takie warunki, które nie dostarczają dostatecznie wielu wrażeń i nie tworzą stymulujących do działania sytuacji społecznych, jak i takie, które powodują nadmiar stymulacji i zmuszają do sprostania zbyt trudnym lub zbyt licznym zadaniom. Niedobór bodźców, monotonia zdarzeń i deprywacja sensoryczna wywołują typowy zespół objawów, takich jak: bierność, utrata zainteresowań, spłycenie i zawężenie związków emocjonalnych, brak planów na przyszłość, brak dbałości o wygląd zewnętrzny, apatia, upośledzenie napędu. Objawy te, obecnie uważane za cechy instytucjonalizmu (choroby szpitalnej), dawniej uchodziły za wyraz defektu schizofrenicznego lub za odmianę otępienia. Wyniki rehabilitacji wskazują jednak, że w wielu przypadkach są to odwracalne zmiany wtórne, u których podłoża tkwią mechanizmy swoistego przystosowania do niekorzystnych warunków środowiskowych.











Nadmierna stymulacja — stawianie pacjentowi zadań zbyt trudnych lub zbyt szybkie przechodzenie w procesie readaptacji społecznej do dalszych faz aktywności i usamodzielniania — w wielu przypadkach może powodować nawrót objawów psychotycznych lub też wywołać zespół objawów „depresji rehabilitacyjnej”. Stan ten cechują: obniżenie nastroju, apatia, postawa rezygnacyjna, często odmowa udziału w rehabilitacji i innych formach celowej aktywności. Ze zjawiskiem tym można się spotkać również wtedy, kiedy pacjent nagle, po dłuższym pobycie w szpitalu wraca do środowiska stawiającego mu zbyt duże wymagania, oczekując zachowania dostosowanego do wysokiego poziomu aktywności w otoczeniu pozaszpitalnym. Podobne objawy mogą wystąpić również w razie zbyt nagłych zmian w środowisku szpitalnym, w czasie prób aktywizacji zawodowej, a nawet wiązać się z korzystnymi zmianami sytuacji chorego (małżeństwo, nowe mieszkanie, awans w pracy zawodowej itp.). Przyczyną patologicznych reakcji na nadmierną stymulację jest obniżony u większości chorych psychicznie próg możliwości adaptacyjnych.







Adaptacja jednostki jest procesem rozwojowym, kształtuje się w miarę zwiększenia się zadań i oczekiwań otoczenia dotyczących samodzielności, odgrywania ról społecznych i ponoszenia odpowiedzialności. Prawidłowy poziom zdolności adaptacyjnych wymaga osiągnięcia sprawności intelektualnej pozwalającej na zrozumienie i opanowanie zmieniających się sytuacji w zewnętrznym świecie, stabilności emocjonalnej, zdolności do utrzymywania związków z ludźmi i akceptacji zasad społecznych. Szczególnie źle znoszą zbyt nagłe i zbyt duże zmiany w sytuacji społecznej chorzy na schizofrenię oraz osoby w podeszłym wieku. Stopniowy powrót chorego psychicznie do możliwie samodzielnego życia powinien zatem prowadzić krok po kroku wąską ścieżką między dwoma niebezpieczeństwami; niedostatecznej i nadmiernej stymulacji. W razie nagłych zmian w życiu pacjenta trzeba się liczyć nawet jeśli są to zmiany korzystne, z możliwością dekompensacji i potrzebą wsparcia psychoterapeutycznego, a nawet osłony farmakologicznej.

Zaburzenia psychiczne to zakłócenia czynności powodujące pewnego rodzaju rozregulowanie środowiska wewnętrznego pacjenta i zaburzoną wymianę ze środowiskiem zewnętrznym na jednym lub częściej wielu poziomach jednocześnie.  U osób z zaburzeniami psychicznymi niezwykle często obserwuje się wielkie trudności z właściwym odgrywaniem ról społecznych i przejawami nieprzystosowania społecznego. Wynika to nie tylko z zaburzeń natury chorobowej, ale i z negatywnych następstw reakcji społecznej.  Inwalidztwo spowodowane chorobą psychiczną ma ujemny wpływ nie tylko na osobę niepełnosprawną; poważne konsekwencje ponoszą także jej rodzina i inne osoby uczestniczące w świadczeniu długotrwałej opieki zdrowotnej i rehabilitacji. Dlatego też rehabilitację uważa się za wspólne przedsięwzięcie podjęte przez osobę chorą psychicznie i ludzi udzielających jej pomocy.  Szczególnie pacjenci cierpiący z powodu schizofrenii wymagają wielostronnych oddziaływań rehabilitacyjnych. Do programów rehabilitacyjnych znacznie rzadziej włączani są pacjenci z zaburzeniami afektywnymi. 