ch nie 2016 2

Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca farmakoterapia

zespół objawów klinicznych, o różnej patogenezie, spowodowany niewystarczającym dostarczeniem

tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania serca  stabilne zespoły wieńcowe  ostre zespoły wieńcowe

Choroba niedokrwienna • Redukcja zgonu i zawału m sercowego • Zmiana stylu życia • Kontrola czynników sercowonaczyniowych Leczenie objawowe choroby wieńcowej

• • • •

Leki antyagregacyjne ACE Statyny beta-adrenolityki

azotany

Choroba wieńcowa • Cele leczenia: • Zniesienie dolegliwości – poprzez zniesienie niedokrwienia mięśnia sercowego i zapobieganie jego nawrotom (nitraty) • Zapobieganie incydentom sercowonaczyniowym i wydłużenie przeżycia – poprzez hamowanie postępu choroby (leki antyagregacyjne, ACE, statyny, betaadrenolityki)

Mechanizmy poprawiające bilans energetyczny mięśnia sercowego  zmniejszenie obciążenia serca ↓ oporu obwodowego, ↓ napływu krwi do komór

 zmniejszenie pracy serca ↓ wpływu układu adrenergicznego

  ilości dostarczanego tlenu, poprawa przepływu wieńcowego rozszerzenie naczyń, krążenie oboczne

Azotany mechanizm działania

Choroba niedokrwienna serca grupy stosowanych leków przeciwdławicowych

   

azotany β-adrenolityki antagoniści kanałów wapniowych inhibitory konwertazy angiotensyny    

leki antyagregacyjne leki cytoprotekcyjne leki hipolipemiczne otwierające kanały potasowe antagoniści kanału If

Azotany redukcja zużycia tlenu ↓ obciążenia wstępnego = rozszerzenie żył ↓ obciążenia następczego = rozszerzenie tętnic ↓ zapotrzebowania serca na tlen (zmniejszenie pracy serca) poprawa dostarczenia tlenu hamowanie aktywacji, adhezji, agregacji płytek

Azotany nitrogliceryna

monoazotan izosorbidu tabl. doustne aerozol

tabl. podję podjęzykowe tabl. doustne aerozol maść maść plastry = system TTS wlewy doż dożylne

dwuazotan izosorbidu tabl. doustne

syndoiminy molsydomina tabl., amp. iv

Areozol -0,5 mg, 1 – 1,5mg w ciągu 15 minut

Azotany

wskazania do podania

stabilna choroba wieńcowa niestabilna choroba wieńcowa zawał mięśnia sercowego ostra niewydolność lewej komory nadciśnienie tętnicze

Tolerancja Tolerancja krzyżowa azotanów osłabienie działania azotanów krótko działających podanych dla przerwania bólu choremu leczonemu przewlekle wysokimi dawkami azotanów

Azotany

działania niepożądane

  RR = hipotonia  omdlenie   HR = tachykardia  bóle głowy  „tolerancja nitratów” = tachyfilaksja  rozszerzenie naczyń skórnych - rumień  osłabienie, niepokój

Przyczyny rozwoju tolerancji na azotany Tolerancja prawdziwa wyczerpanie grup sulfhydrylowych GSH zmniejszenie wrażliwości cyklazy guanylowej zwiększenie aktywności fosfodiesterazy (rozkład cGMP)

Psudotolerancja

„Efekt godziny zero” zaostrzenie bólu wieńcowego pod koniec przerwy w dawkowaniu (nocą) - likwidowane podaniem molsidominy lub blokera Ca w terapii skojarzonej

wzrost aktywności układu RAA zwiększenie objętości krwi krążącej - obrzęki zwiększenie produkcji nadtlenków i endoteliny

Zapobieganie powstawania tolerancji na azotany dawkowanie z przerwą nocną podawanie substratów grup -SH: acetylocysteiny, metioniny podawanie antyoksydantów: wit. C, E, ACE

Nitraty • 40 mg-SR → przerwa 12-godzinnej • 80 mg SR → przerwy 18-godzinnej • 120 mg-SR – nie powinien być podawany częściej niż raz/dobę • Terapia przerywana – kojarzenie z podawaniem leku beta-adrenolitycznego lub antagonisty wapnia, a w okresach wolnych od azotanu proponuje się podawanie molsydominy

Tolerancja - zapobieganie • Zaczynać od małej dawki • Ustalić próg dawki dający oczekiwany efekt kliniczny i nie przekraczać tego progu. • Stosować najniższą liczbę dawek, dającą stałą korzyść dotyczącą objawów. • Nie stosować terapii ciągłej – stały poziom leku w surowicy jest odpowiedzialny za tolerancję. • Wprowadzać przerwy w podawaniu azotanów im wyższa dawka tym dłuższa przerwa

Azotany

p/wskazania do stosowania

zawał prawej komory serca hipowolemia, hipotonia wstrząs kardiogenny zwężenia zastawki mitralnej, aortalnej, koarktacja aorty kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu tamponada serca jaskra z wąskim kątem przesączania uraz mózgu ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego sildenafil (viagra)

Molsydomina mech. i objawy działnia, wsk. i p/wsk. takie same jak azotanów

Blokery kanałów wapniowych

różnica: nie powoduje TOLERANCJI !!! gdyż w cząsteczce są gr. SH i NO2 - Zapobieganie napadom dusznicy bolesnej stosowana: doustnie, podjęzykowo, iv

Podział leków blokujących kanały wapniowe – budowa chemiczna • Pochodne dihydropirydyny: nifedypina, amlodypina • Pochodne fenyloalkiloaminy: werapamil • Pochodne benzotiazepiny: diltiazem • Pochodne difenylpiperyzyny: flunaryzyna, cynaryzyna

Leki blokujące kanały wapniowe • Mechanizm działania: hamowanie otwierania kanałów wapniowych typu L i T • Selektywność działania: werapamil - serce nifedypina - mięśnie gładkie diltiazem - działanie pośrednie

Blokery kanału wapniowego • powodują rozszerzenie tętnic nasierdziowych i tętniczek oporowych, przez co zwiększają przepływ wieńcowy • zmniejszają zapotrzebowania m. sercowego na tlen, gł. poprzez zmniejszenie oporu w dużym krążeniu i obniżenie ciśnienia tętniczego • stosuje się zamiast β-blokerów (u osób z p/wskazaniami) lub w połączeniu z β-blokerem, gdy leczenie samym β-blokerem okazało się nieskuteczne

Generacja III – czas działania > 24 h  Najbardziej swoiste blokery kanałów wapniowych, łączą się z lipidami błon komórkowych naczyń  Preparaty: amlodypina, lacydypina, manidypina, niwaldypina, benidypina

Blokery kanału wapniowego działanie w chns

- zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen werapamil, diltiazem - zwolnienie czynności serca, zmniejszenie kurczliwości amlodypina, felodypina - rozszerzenie tętnic,  obciążenia,  przepływu wieńcowego

- redystrybucja krwi do warstwy podwsierdziowej - działanie cytoprotekcyjne w okresie niedokrwienia - profilaktyka wtórnego zawału - werapamil, diltiazem - działanie przeciwagregacyjne

amlodypina, lacydypina itd.. Działanie: • antyoksydacyjne • normalizujące czynność wydzielniczą nabłonka naczyniowego, silnie rozszerzają arteriole • brak wpływu pobudzającego układ adrenergiczny i działania farmakologicznego na komórki robocze i układ przewodzący serca • nie zaburzają metabolizmu lipidów • zmniejszają hipertrofię serca i śródbłonka • zwiększają przepływ nerkowy

Blokery kanału wapniowego Inhibitory CYP3A4

Induktory CYP3A4

• erytromycyna, klarytromycyna • ketokonazol, itrakonazol • nefazodon, danazol, gemfibrozyl

• metyloksantyny • okskarbamazepina, fenytoina, primidon • ryfampicyna • ziele dziurawca • izotretynoina

• amiodaron • omeprazol, tiklopidyna, sok grejpfrutowy

Blokery kanału wapniowego p/wskazania do podania werapamilu i diltiazemu

niewydolność węzła zatokowego bloki przewodzenia p-k zespół WPW niewydolność krążenia

• cysplatyna, doksorubicyna

Cmax

Trimetazydyna

Leki przeciwpłytkowe

lek cytoprotekcyjny

mech. dz. - hamowanie COX  opóźnia rozwój kwasicy komórkowej  podtrzymuję produkcję ATP   stęż. jonów Ca w kardiomiocycie   powstawanie wolnych rodników

objawy – hamowanie agregacji trombocytów

kwas acetylosalicylowy (1 mg/kg/d) tiklopidyna 2 x 1 tabl. klopidogrel 1 x 75 mg tabl. wskazania – wszystkie fazy chns

Aspiryna • W stabilnej chorobie wieńcowej redukcja o 33% ciężkich powikłań sercowo-naczyniowych • Wzrost ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego (1 na 1000) przy dawce 75mg/24h

Leki otwierające kanały potasowe  działają doraźnie p/dusznicowo, chronią mięsień sercowy przed skutkami niedotlenienia mech. działania otwieranie kanałów potasowych zależnych od wewnątrzkomórkowego stężenia ATP preparaty: kromakalin , nikorandyl, nigualdypina

Poch. pirydyny Tiklopidyna klopidogrel Hamowanie agregacji płytek przez blokowanie receptorów dla ADP (w konsekwencji zmniejszona aktywacja glikoproteiny GPIIb/IIIa) Tiklopidyna u 5%pacjentów powoduje neutropenię Klopidogrel działa silniej nie daje objawów neutropeni

Wpływ nikorandylu na serce  obciążenia wstępnego  obciążenia następczego  skurczu tętnic wieńcowych

 napięcia ścian serca  przepływu podwsierdziowego, a nie podnasierdziowego redystrybucja krwi do obszaru podwsierdziowego, niedokrwiennego

 kurczliwości ogniska niedokrwiennego  obszaru zawału  tworzenia wolnych rodników  ATP w miocytach

Iwabradyna • blokowanie „prądów If” w węźle zatokowym • Działanie chronotropowe ujemne • objawowe leczenie przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej u pacjentów z prawidłowym rytmem zatokowym i przeciwwskazaniami do stosowania lub nietolerancją beta-adrenolityków • przeciwwskazana u pacjentów ze spoczynkową częstością akcji serca poniżej 60 /minutę, pacjentów z bardzo niskim ciśnieniem tętniczym, pacjentów z różnymi zaburzeniami czynności serca

Statyny • Różny wpływ na stabilizację blaszki miażdźycowej i redukcję stężenia Ch • Ostrożnie w odniesieniu do informacji o zwiększeniu ryzyka wystąpienia cukrzycy w trakcie terapii statynami • Kontrola AspAt, Alat, CK

Ranolazyna • Selektywny antagonista późnego prądu sodowego, regulującego funkcję miocytu i wewnątrzkomórkowe stężenie Ca • Poprawa tolerancji wysiłku, zmniejszenie epizodów dławicy bez wpływu na umieralność • Zaparcia, zawroty głowy • Interakcje lekowe