choroby naczyniowe cz 2

2016-04-10

Udar mózgu postępowanie


Każdy udar mózgu jest stanem nagłym, wymagającym diagnostyki i leczenia w trybie pilnym !!!




Zgodnie z Deklaracją Helsingborską właściwym miejscem hospitalizacji chorego z udarem mózgu jest Oddział Udarowy, zapewniający:

Choroby naczyniowe mózgu część II

 opiekę wykwalifikowanego personelu:
lekarskiego (neurolodzy, dostępni konsultanci: kardiolog, anestezjolog, radiolog, neurochirurg, chirurg naczyniowy)
pielęgniarskiego (z doświadczeniem w opiece nad pacjentami z udarem mózgu)
rehabilitacyjnego (fizjoterapeuci, logopedzi)
psycholog
pracownik socjalny

Klinika Neurologii, Zabrze Śląski Uniwersytet Medyczny

Udar mózgu postępowanie


Wywiad: 

 24-godzinny dostęp do badań diagnostycznych, w tym TK, (zalecane również MRI), USG tt. szyjnych i śródczaszkowych, badań laboratoryjnych

Udar mózgu postępowanie


czas wystąpienia lub stwierdzenia objawów; dla kwalifikacji chorego do leczenia trombolitycznego

Badanie fizykalne i neurologiczne: 

zawsze pomiar RR, tętna !



ocena stanu neurologicznego - często stosowane są skale objawów:

konieczne jak najdokładniejsze ustalenie czasu

- w udarach niedokrwiennych i krwotokach najczęściej skala NIHSS /National Institute of Health Stroke Scale/

zachorowania lub ostatniego kontaktu z chorym !

- w krwotokach podpajęczynówkowych – skala Hunta-Hessa 

zazwyczaj konieczne uzyskanie informacji od rodziny pacjenta lub przypadkowych świadków zachorowania


Wykluczenie tzw. „stroke mimics”: hipoglikemia, niewydolność nerek lub



Informacja o chorobach współistniejących (czynniki ryzyka !)

wątroby, migrena z aurą, uogólnione infekcje u chorych trwale niesprawnych lub



pobierane leki (np. doustne antykoagulany)

z zespołem otępiennym, etc.

1

2016-04-10

Udar mózgu diagnostyka


Udar mózgu TK – krwotok śródmózgowy

Badanie neuroobrazowe powinno być wykonane jak najszybciej u każdego chorego z podejrzeniem udarem mózgu.




W pierwszej kolejności wykonywana jest tomografia komputerowa:

Udar krwotoczny lewej półkuli mózgu z przesunięciem struktur

Zalety: -

dobra dostępność badania, krótki czas trwania

-

uwidacznia ognisko krwotoczne od początku zachorowania /brak widocznych zmian pozwala wykluczyć krwotok/

środkowych (”efekt masy”)

Wady: -

zmiany niedokrwienne uwidaczniają się dopiero po co najmniej kilku godzinach /najczęściej kilkunastu/

-

narażenie na napromienianie i ewentualny środek kontrastowy

Udar mózgu TK – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z zakresu t. środkowej mózgu lewej

Udar mózgu TK – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z zakresu t. tylnej mózgu lewej

2

2016-04-10

TK – hyperdensyjna lewa MCA wczesny objaw udaru niedokrwiennego

Udar mózgu diagnostyka Coraz częściej wykorzystywane jest badanie rezonansem magnetycznym /MRI/: Zalety: -

brak ekspozycji na promieniowanie, większa dokładność badania zwłaszcza w badaniu struktur tylnej jamy czaszki /pień mózgu/

-

praktycznie brak szkodliwości środków kontrastowych

-

wprowadzenia metody MRI-DWI /diffusion-weighted MRI/ opartej na analizie dyfuzji cząsteczek wody umożliwia stwierdzenie zmian niedokrwiennych już w kilkanaście minut od powstania niedokrwienia

Wady: -

dłuższy czas trwania badania /z wyjątkiem DWI, którego wykonanie trwa 1-2 minuty, kosztem mniejszej rozdzielczości badania/

-

mniejsza dostępność aparaturowa

-

ograniczenia dla chorych ze stymulatorami serca lub ICD, oraz osób leczonych metalowymi implantami

Udar mózgu MRI – udar niedokrwienny

Udar mózgu MRI – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z zakresu

Udar niedokrwienny z zakresu lewej

prawej MCA

t. szyjnej wewnętrznej w sekwencji

MRI w sekwencji DWI

MRI-T1 Widoczny „efekt masy”

3

2016-04-10

Udar mózgu MRI – udar niedokrwienny

Udar mózgu MRI – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z zakresu lewej

Udar niedokrwienny z zakresu

t. szyjnej wewnętrznej w sekwencji

lewej MCA w sekwencji MRI-T2

MRI-T2 Widoczny „efekt masy”

Udar mózgu MRI – krwotok śródmózgowy

Udar mózgu MRI – krwotok śródmózgowy

Krwotok śródmózgowy ok.

Krwotok śródmózgowy ok.

jąder podkorowych

jąder podkorowych

w sekwencji MRI-T1

w sekwencji MRI-T2

4

2016-04-10

Udar mózgu diagnostyka

Angiografia – tętniak ACoA

U chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym /SAH/ konieczne jest jak najszybsze wykonanie badania naczyniowego dla uwidocznienia ewentualnego tętniaka:



„złoty standard”: angiografia mózgowa /cewnikowanie tętnicy szyjnej drogą tętnicy udowej, z miejscowym podaniem kontrastu/



wadą badania jest inwazyjność /ok. 0,5-1% powikłań/ oraz narażenie na kontrast



dlatego coraz częściej stosowane są tzw. sekwencje naczyniowe TK /angioTK/ lub MRI /angio-MRI/

/strzałka skrajna z prawej strony/

Angio-CT – obraz prawidłowy

Angio-MR – obraz prawidłowy

5

2016-04-10

Udar mózgu diagnostyka

USG tętnic szyi – zwęŜenie ICA ok. 85-90% wywołane blaszką miaŜdŜycową

Inne badania wykonywane zwykle w pierwszej dobie hospitalizacji:



nakłucie lędźwiowe: jeśli wynik TK jest negatywny, zaś objawy pacjenta wskazują na wystąpienie SAH; uzyskuje się krwisty płyn mózgowo-rdzeniowy



EKG, często stosowane monitorowanie /kardiomonitor/



gazometria: u chorych z zaburzeniami świadomości lub oddechu; często stosowane monitorowanie saturacji O2/pulsoksymetr/



inne badania laboratoryjne: morfologia, glikemia, elektrolity, kreatynina, bilirubina, Aspat, Alat, parametry krzepnięcia /INR, APTT/, CPK, ewentualnie troponina



badaniem zalecanym w II-ej dobie udaru niedokrwiennego jest usg tętnic szyjnych /metodą Color Duplex/, oraz usg tętnic śródczaszkowych

USG tt. szyjnych - niedroŜność ICA wywołana skrzepliną w świetle tętnicy

Udar mózgu diagnostyka Badania wykonywane w kolejnych dobach udaru w zależności od istniejących wskazań:



kontrolne badania neuroobrazowe, ultrasonograficzne



echokardiografia /przezklatkowa- TTE, lub przezprzełykowa- TEE/: umożliwia ocenę skrzeplin w jamach serca lub wegetacji na zastawkach serca, wykrycie przetrwałego otworu owalnego /PFO/



badania laboratoryjne w kierunku rzadkich przyczyn udaru /p-ciała antykardiolipinowe, p-ciała p-jądrowe, poziomy: białek C i S, antytrombiny III, homocysteiny/

6

2016-04-10

Udar niedokrwienny mózgu Leczenie

Tromboliza doŜylna

I.

Kryteria kwalifikujące pacjenta do leczenia:

Leczenie przyczynowe:



1.

wystąpienia objawów

aktywatora plazminogenu)plazminogenu)- dopuszczona do leczenia od 1995 roku w USA, potem w Europie 2.

nie więcej niż 4,5 h od pewnego początku

Tromboliza dożylna: podawanie rtPa (rekombinowanego tkankowego



wykonanie TK i wykluczenie udaru krwotocznego



wiek > 18 r.ż.



RR < 185/110 mmHg

Tromboliza dotętnicza: podawanie rtPa miejscowo do zamkniętej tętnicy, po wcześniejszym cewnikowaniu drogą tętnicy udowej – nieliczne badanie kliniczne wskazujące na skuteczność metody, rzadko stosowana

3.

Mechaniczne usuwanie skrzepu (trombektomia): drogą cewnikowania wprowadzanie „korkociągu” lub tzw. „stentrievera” (usuwalnego stentu)

Sposób podania leku: 

dawka 0,9 mg / kg masy ciała, z tego 10% w formie bolusa, reszta w 1godzinnym wlewie dożylnym

Tromboliza doŜylna - kryteria wykluczające  ciśnienie tętnicze skurczowe >185 mmHg lub rozkurczowe >110 mmHg, które nie ulega obniżeniu po podaniu labetalolu, urapidylu, lub innego leku podawanego dożylnie

Mechaniczna trombektomia MERCI (tzw. „korkociąg)

 doustne leczenie przeciwzakrzepowe powodujące wzrost wskaźnika INR >1,7  leczenie heparyną w ciągu 48 godzin poprzedzających wystąpienie udaru mózgu, oraz czas APTT dłuższy niż górna granica normy laboratorium

Solitaire (tzw. „stent retriever”, usuwalny stent)

 duży zabieg operacyjny lub rozległy uraz w ciągu ostatnich 3 miesięcy  liczba płytek krwi mniejsza niż 100000/mm³

7

2016-04-10

Mechaniczna trombektomia


Dane z badań randomizowanych opublikowanych w 2015 roku wskazują na

Udar niedokrwienny mózgu Leczenie II. Postępowanie ogólnomedyczne :

skuteczność mechanicznej trombektomii u wyselekcjonowanej grupy chorych z



ciśnienie tętnicze



tętno



tor oddychania

Obecnie zalecane jest stosowanie „stent retrieverów” ze względu na większą



temperaturę ciała

skuteczność w uzyskiwaniu rekanalizacji



glikemia



bilans płynów



ciśnienie parcjalne gazów krwi

udarem niedokrwiennym mózgu (głównie z niedrożnością proksymalnego odcinka MCA)







Metoda będzie stosowana po uruchomieniu sieci pracowni hemodynamicznych w ramach tzw. Oddziałów Udarowych drugiego poziomu referencyjności

Udar niedokrwienny mózgu Leczenie 

Leczenie hypotensyjne:



Udar niedokrwienny mózgu Leczenie Leczenie hyperglikemii: 

hiperglikemia występuje nawet u 60% chorych ze świeżym udarem mózgu bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy i pogarsza rokowanie



zaleca się stosowanie insuliny w odpowiednich dawkach w leczeniu hiperglikemii >180 mg/dl /być może już >140 mg/dl/



pacjenci z rozpoznaną cukrzycą często wymagają stosowania insuliny w pierwszym okresie udaru, nawet jeśli wcześniej pobierali jedynie leki doustne

nie należy gwałtownie obniżać RR do wartości „prawidłowych” – może to pogłębić niedokrwienie w obrębie penumbry i doprowadzić do martwicy



ostrożnie obniżamy RR jeśli przekracza 220/120 mm Hg



stosujemy: captopril s.l. lub labetalol, urapidyl i nitroprusydek sodu dożylnie /leki krótko działające o szybko odwracalnym działaniu/



Leczenie gorączki:

u osób z rozpoznanym wcześniej nadciśnieniem tętniczym utrzymujemy



wzrost temperatury ciała >37,5°C pogarsza rokowanie i stanowi wskazanie do poszukiwania współistniejącego zakażenia

wcześniej stosowane leki, często jednak korygujemy dawki



zaleca się leczenie gorączki paracetamolem i ochładzaniem zewnętrznym

8

2016-04-10

Udar niedokrwienny mózgu Leczenie Odżywianie:

Udar niedokrwienny mózgu Rehabilitacja Praktycznie u wszystkich chorych z udarem konieczna jest jak najwcześniej podjęta

 u chorych odwodnionych lub z zaburzeniami połykania w pierwszej dobie stosujemy nawodnienie dożylne /0,9% NaCl, płyn wieloelektrolitowy/

(najlepiej już od I-ej doby), wielodyscyplinarna rehabilitacja:

 nie podajemy wlewów dożylnych glukozy !!!  w kolejnych dobach, jeśli utrzymują się zaburzenia połykania należy stosować żywienie drogą sondy żołądkowej



rehabilitacja ruchowa: ćwiczenia, fizjoterapia, terapia zajęciowa



rehabilitacja mowy – logopeda



rehabilitacja funkcji poznawczych – neuropsycholog

Tlenoterapia:  nie ma wskazań do rutynowego stosowania tlenoterapii u wszystkich chorych z udarem

Prawidłowa rehabilitacja obejmuje nie tylko czas pracy z terapeutą, ale również

 podawanie tlenu zaleca się jedynie w przypadku zmniejszenia wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem <95%

ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez chorego jak również prowadzone przez rodzinę pacjenta.

Udar niedokrwienny mózgu Powikłania wczesne

Udar niedokrwienny mózgu Powikłania późne

I.

I.

II.

Powikłania mózgowe: 

obrzęk mózgu



napady drgawkowe



wodogłowie



pobudzenie psychoruchowe /majaczenie/

Powikłania mózgowe: 

zespół otępienny



padaczka naczyniowa /poudarowa/



zaburzenia nastroju: najczęściej depresja

Powikłania pozamózgowe 

infekcje /zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych/



zakrzepowo-zatorowe /zator tętnicy płucnej, zakrzepowe zapalenie żył

II.

Powikłania pozamózgowe 

u chorych przewlekle unieruchomionych podobne jak w fazie ostrej

głębokich/ 

kardiologiczne /zawał m. sercowego/



odleżyny

9

2016-04-10

Udar niedokrwienny mózgu Leczenie powikłań

Udar niedokrwienny mózgu Prewencja powikłań

Obrzęk mózgu:

Zapalenie płuc:



obrzęk mózgu powodujący ciasnotę wewnątrzczaszkową jest główną



zaburzeniami przytomności i u osób z zaburzeniami połykania.

przyczyną wczesnego pogorszenia stanu klinicznego i zgonu u chorych z rozległymi zawałami mózgu. Zagrażający życiu obrzęk mózgu rozwija się

główną przyczyną jest zachłyśnięcie, często występujące u chorych z



w celu zapobiegania zachłyśnięciu należy się powstrzymać od żywienia

zwykle między 2. i 5. dobą od wystąpienia udaru, a u 1/3 chorych może

doustnego do czasu upewnienia się, że chory nie ma zaburzeń połykania

wystąpić pogorszenie stanu neurologicznego w ciągu 2 godzin od

przy piciu niewielkiej ilości wody i jest w stanie kaszleć na polecenie.

wystąpienia objawów. 

uniesienie głowy pod kątem nie większym niż 30°



leki osmotycznie czynne: najczęściej mannitol i.v.



leki odwadniające: furosemid, nie stosujemy kortykosterydów !!!



w skrajnych sytuacjach hemikraniektomia (rzadko wykonywana)



żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię przezskórną (PEG) może zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc.



zachłystowemu zapaleniu płuc mogą zapobiec częste zmiany ułożenia chorego w łóżku i rehabilitacja oddechowa.

Udar niedokrwienny mózgu Prewencja powikłań

Udar niedokrwienny mózgu Profilaktyka wtórna

Powikłania zakrzepowo-zatorowe - zapobieganie:

U wszystkich chorych po udarze niedokrwiennym mózgu lub TIA konieczne jest przewlekłe leczenie przeciw-zakrzepowe:



wczesne uruchamianie, właściwe nawodnienie i stosowanie pończoch o stopniowym ucisku



1. Leczenie przeciwpłytkowe /antyagregacyjne/

u chorych obciążonych dużym ryzykiem - stosowanie podskórnie w małej



Kwas acetylosalicylowy – zalecana dawka 7575-150 mg

dawce heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej



Pochodne tienopirydyny: klopidogrel, tiklopidyna

Leczenie to stosujemy już od I-ej doby udaru

Zapobieganie odleżynom: 



intensywna pielęgnacja: toaleta skóry, natłuszczanie, zapobieganie

2.

Leczenie przeciwkrzepliwe /antykoagulacyjne/

odparzeniom, regularna zmiana pozycji chorych leżących



Acenokumarol, Warfaryna

jak najwcześniejsze uruchamianie chorych



Nowe doustne antykoagulanty: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban

Leczenie antykoagulacyjne stosujemy u pacjentów z udarem sercowozatorowym, zwłaszcza na tle migotania przedsionków

10

2016-04-10

Udar niedokrwienny mózgu Profilaktyka wtórna U chorych z rozpoznanym zwężeniem objawowej tętnicy szyjnej 70-99%zalecane

Udar niedokrwienny mózgu Profilaktyka wtórna 2. Angioplastyka z implantacją stentu

jest leczenie zabiegowe, najlepiej w okresie 2-4 tygodnie od udaru:

 poszerzenie zwężenia balonem endowaskularnym i założenie stentu na miejsce zwężenia

1. Metoda z wyboru: endarterektomia 

 w czasie zabiegu stosowane są metody neuroprotekcji, najczęściej filtry

chirurgiczne udrożnienie zwężonej tętnicy

naczyniowe /”parasolki”/ na czas zabiegu umieszczane powyżej zwężenia

Ze względu możliwość powikłań /jatrogenny udar mózgu/ zabiegi powinien być wykonywane w ośrodkach w których ich częstość jest <3%

Udar niedokrwienny mózgu Profilaktyka wtórna 

regularne monitorowanie i leczenie nadciśnienia tętniczego



utrzymywanie normoglikemii



stosowanie statyn u wszystkich chorych z udarem niesercowozatorowym



modyfikacja stylu życia:

Krwotok śródmózgowy Leczenie Prowadzone badania wieloośrodkowe nie wykazały większej skuteczności leczenia zabiegowego /neurochirurgicznego/ u chorych z krwotokiem śródmózgowym Wyjątek: 

krwotok w obrębie móżdżku średnicy > 3 cm

W pozostałych przypadkach stosujemy leczenie zachowawcze




dieta niskotłuszczowa,




zaprzestanie palenia papierosów,




regularny wysyłek fizyczny,




nie nadużywanie alkoholu,




redukcja masy ciała

W leczeniu krwotoku zastosowanie mają zasady postępowania ogólnomedycznego stosowanego w leczeniu udaru niedokrwiennego z niewielkimi modyfikacjami (np. bardziej agresywne obniżanie RR do: 140-160/80-90 mmHg, niższe dawki heparyny drobnocząsteczkowej w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych)

11

2016-04-10

Krwotok podpajęczynówkowy Leczenie W przypadku stwierdzenia obecności tętniaka leczeniem z wyboru jest

Krwotok podpajęczynówkowy Leczenie 2. zabieg śródnaczyniowy /endowaskularny/: drogą cewnikowania tętnicy

postępowanie inwazyjne, prowadzone w Oddziałach

udowej wprowadzenie mikrocewnika do światła tętniaka i wypełnienie go

Neurochirurgicznych :

metalowymi „sprężynkami”, na których wykrzepia krew, wypełniając światło tętniaka i w ten sposób wyłączając go z krążenia

1. zabieg neurochirurgiczny: drogą kraniotomii otwarcie jamy czaszki i założenie metalowego „klipsu” na szyję tętniaka /”klipsowanie”, clipping/ co powoduje jego wyłączenie z krążenia

Krwotok podpajęczynówkowy Leczenie Najczęstsze powikłanie SAH: skurcz naczyniowy



rozwija się zwykle pomiędzy 3 a 18 dobą krwotoku, u ok. 40-60% chorych



może powodować współwystępowanie zmian niedokrwiennych u pacjenta z SAH



W Polsce co 4-5 minut stwierdza się zachorowanie z powodu udaru mózgu

W Polsce co 15-20 minut stwierdza się zgon z powodu udaru mózgu

wykrywanie: USG tętnic wewnątrzczaszkowych /TCD, transcranial Doppler/, angiografia



możemy stosować: metoda 3xH /hyperwolemia, hypertensja, hemodylucja/, nimotop,

Czas to mózg

12