Dokumenty_polisowe (11)

Polisa nr 63245631 Regionalne Centrum Dystrybucji Szczecin Al. Piastów 30 71-064 Szczecin

Klient Ubezpieczający / Użytkownik pojazdu: F.U. PAWEŁ SZEMATOWICZ, REGON: 570338401 Dane kontaktowe: ul. Wiosny Ludów 57, 64-920 Piła

Pośrednik: Tomasz Marcin Sitka, numer: 0037784 nr telefonu: +48603052398 [email protected]

Ubezpieczony / Właściciel pojazdu: Idea Leasing Sp. z o.o. Sp. K., REGON: 022521615 Dane kontaktowe: ul. Pomorska 53, 70-812 Szczecin

Pojazd Pojazd: motocykl, SUZUKI Sport./Szosowe od 600 ccm, prod. 2014, poj.1340cm3, przebieg: 7000 km Nr rejestracyjny: ZS602G Nr nadwozia (VIN): JS1CK111600102158 Charakter użytkowania pojazdu: leasing Liczba posiadanych kompletów kluczyków: 2 - oryginalnych; 0 - nieoryginalnych Liczba posiadanych sterowników służących do uruchamiania urządzenia zabezpieczającego pojazd przed kradzieżą: 1 Dodatkowe wyposażenie pojazdu: Radioodtwarzacz, Reflektory przednie dodatkowe, Lakier specjalny, Osłony boczne - gmole, Manetki podgrzewane, Kufer tylny, Kufer boczny lewy, Kufer boczny prawy, Osłony przednie, Układ wydechowy Yoshimura, Nakładki ozdobne chromowane wokół kierunkowskazów, Obudowy lusterek chromowane, Osłony ramy chromowane, Szyba przednia turystyczna Oględziny pojazdu: brak

Zakres ubezpieczenia Okres ubezpieczenia

Ubezpieczenie

Wariant/zakres/Wariant Klienta 24.04.2017r. 00:00 - 23.04.2018r. Suma gwarancyjna: szkody w mieniu 1 000 000 EUR/zdarzenie, szkody osobowe 5 000 000 EUR/zdarzenie 24.04.2017r. 00:00 - 23.04.2018r. Zakres zgodny z OWU

OC Assistance Mini

Składka 558 zł w cenie OC

24.04.2017r. 00:00 - 23.04.2018r. Zakres zgodny z OWU Autocasco 24.04.2017r. 00:00 - 23.04.2018r. Suma ubezpieczenia: brutto 43 705 zł Wariant: Serwis (naprawa-części oryginalne). Udział własny w każdej szkodzie: 500 zł. Car Assistance 24.04.2017r. 00:00 - 23.04.2018r. Wariant: Standard Zakres zgodny z OWU Następstw Nieszczęśliwych 24.04.2017r. 00:00 - 23.04.2018r. Wariant: Kierowca i pasażerowie Suma ubezpieczenia na wypadek: trwałego uszczerbku na zdrowiu 30 000 zł, Wypadków podwójnego świadczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu 60 000 zł, śmierci 15 000 zł

w cenie OC 3 118 zł

Twoje centrum pomocy: tel. +48 224 224 224 www.allianz.pl/zgloszenie-szkody Zgłoszenie szkody/Pomoc Assistance/Pomoc prawna

Informacja Prawna

w cenie AC 90 zł

Razem 3 766 zł

Płatności Termin płatności: składka płatna jednorazowo w kwocie 3 766 zł, przelewem na konto TUiR Allianz Polska S.A. nr 80 1240 2092 9521 0000 6324 5631, tytułem: 63245631 ZS602G, do dnia 19.04.2017r.

Strona 1z2 Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).

Potwierdzenie zawarcia umowy ubezpieczenia Confirmation of Insurance Contract

OC, Assistance Mini, Informacja Prawna MTPL, Assistance Mini, Legal Information

Polisa nr/Policy no 63245631 Umowa zawarta od 24.04.2017r. 00:00 do 23.04.2018r. Concluded from – to

Składka płatna jednorazowo przelewem w kwocie 558 zł, do dnia 19.04.2017r.

Twoje centrum pomocy

Nazwa i dane pośrednika obsługującego

www.allianz.pl/zgloszenie-szkody

tel. +48 224 224 224

Regionalne Centrum Dystrybucji Szczecin Al. Piastów 30 , 71-064 Szczecin

Pobierz aplikację Allianz Pomoc

Pośrednik: Tomasz Marcin Sitka; numer: 0037784 nr telefonu: +48603052398 [email protected]

Contact Center

• Zgłoszenie szkody • Pomoc Assistance • Pomoc prawna

Download App Allianz Help

Premium

Zgłoszenie szkody i wezwanie pomocy

Dane pojazdu/Vehicle data SUZUKI Sport./Szosowe od 600 ccm Marka (Typ, Model)/Make (Type, Model)

ZS602G

Nr rejestracyjny/Registration number

JS1CK111600102158

Nr nadwozia (VIN)/Body no.

Dane właściciela pojazdu/Data of vehicle holder Idea Leasing Sp. z o.o. Sp. K. Nazwisko, Imię lub Nazwa firmy/Surname, Name (company name)

ul. Pomorska 53

Ulica, nr domu, nr mieszkania/Street, house no, Flat no

70-812 Szczecin

Kod pocztowy, miejscowość/Postcode, Place

Name and data of the servicing intermediary

Numery telefonów alarmowych w Polsce: Emergency telephone numbers in Poland:

Telefon alarmowy 112 Straż pożarna 998 Policja 997 Pogotowie Ratunkowe 999

Zgłoszenie sprzedaży pojazdu Vehicle sale notification

www.allianz.pl → Obsługa i kontakt → → Zmiany w ubezpieczeniu → → Zgłoś online zmiany w polisie OC pojazdu

Pieczęć i podpis przedstawiciela TUiR Allianz Polska S.A. Stamp and signature of TUiR Allianz Polska S.A. representative

Nazwa i dane Ubezpieczyciela Name and data of the Insurer

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m. St. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy, KRS: 28261, NIP 525-15-65-015, kapitał zakładowy: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości). Sumy gwarancyjne OC na jedno zdarzenie Guarantee sum in respecto a one event amount

W przypadku szkód na mieniu/property: 1 000 000 EUR W przypadku szkód na osobie/casualty: 5 000 000 EUR

Oświadczenia składane przez Ubezpieczającego w związku z zawarciem ww. umowy (umów) ubezpieczenia. Klauzula informacyjna: Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., (Administratora) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu reasekuracji ryzyk, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody w ramach klauzuli marketingowej Pani/Pana dane będą udostępniane przez Administratora następującym podmiotom: Towarzystwu Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A., Powszechnemu Towarzystwu Emerytalnemu Allianz Polska S.A. oraz funduszom przez niego zarządzanym, Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o. (adres siedziby ww. podmiotów: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), zwanym dalej "Spółkami Grupy Allianz Polska". Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów. W przypadku zawierania przez Panią/Pana umowy ubezpieczenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wyrażona poniżej zgoda w ramach klauzuli marketingowej dotyczy ujawniania danych reprezentowanego przez Panią/Pana podmiotu i obejmuje zwolnienie z tajemnicy ubezpieczeniowej na rzecz pozostałych Spółek Grupy Allianz Polska. Klauzula zgody na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną (TU001/E/v2.7): Wyrażam dobrowolną zgodę* na przesyłanie informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym poczty elektronicznej, a także na kontakt telefoniczny dla celów marketingu bezpośredniego, w tym przedstawienia oferty z wykorzystaniem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących, przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska. * W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w oznaczonym polu. Nie wyrażam zgody Klauzula marketingowa (TU001/v2.7): Wyrażam dobrowolną zgodę* na udostępnienie moich danych, w tym danych osobowych pozyskanych w trakcie procesu obliczania składki oraz w związku z zawartymi i wnioskowanymi umowami Spółkom Grupy Allianz Polska wymienionym w klauzuli informacyjnej w celach analitycznych i marketingowych (w tym zgodę na zestawianie moich danych przez te Spółki) oraz przetwarzanie przez Administratora i Spółki Grupy Allianz moich danych osobowych, również w przypadku niezawarcia umowy lub po jej rozwiązaniu. * W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w oznaczonym polu. Nie wyrażam zgody Poniższym własnoręcznym podpisem potwierdzam, że: 1. Dane zawarte w wyżej wymienionych polisach są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych TUiR Allianz Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego. 2. Oświadczenia stanowią integralną część ww. polisy/polis wydrukowanych z systemu informatycznego Allianz w dniu 19.04.2017r. o godzinie 21:52 i nie zawierających odręcznych adnotacji. Wszystkie adnotacje odręczne na polisie/polisach są nieważne (niniejsze ustalenie nie dotyczy ustanowienia cesji praw z polisy). 3. Allianz ma prawo wezwać mnie do zapłaty składki ubezpieczeniowej z tytułu różnicy pomiędzy składką jaka powinna zostać zapłacona przeze mnie zgodnie ze stanem faktycznym z chwili zawierania umowy, a składką wyliczoną przez Allianz na podstawie informacji podanych przeze mnie, jeżeli okażą się one niezgodne z danymi dotyczącymi dotychczasowego przebiegu ubezpieczenia u pozostałych ubezpieczycieli. 4. Upoważniłem TU Allianz Życie Polska S.A. do przekazywania TUiR Allianz Polska S.A. dotyczących mnie danych (w tym danych objętych tajemnicą ubezpieczeniową) w zakresie niezbędnym do spełnienia warunków przewidzianych w promocji organizowanej przez TUiR Allianz Polska S.A., na mocy której z tytułu obejmowania mnie ochroną przez TU Allianz Życie Polska S.A. będę miał prawo otrzymać zniżkę w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia AC, ubezpieczenia mieszkań/domów lub ubezpieczenia rolnego. Oświadczenia szczególne do polisy ubezpieczenia komunikacyjnego nr 63245631 Poniższym własnoręcznym podpisem potwierdzam, że: 1. Otrzymałem polisę ubezpieczeniową nr 63245631, stanowiącą potwierdzenie zawarcia umowy (umów) ubezpieczenia. 2. Przed zawarciem umowy (umów) otrzymałem: - ogólne warunki ubezpieczenia Informacji Prawnej zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 185/2015 z dnia 01.12.2015 r. - ogólne warunki ubezpieczenia Autocasco zatwierdzone Uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S. A. nr 180/2016 z dnia 13.12.2016 r. - ogólne warunki ubezpieczenia Car Assistance zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 72/2016 z dnia 14.06.2016 r. - ogólne warunki ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 182/2015 z dnia 01.12.2015 r. oraz zapoznałem się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień od agenta wybrałem najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy. 3. Zostałem poinformowany, że do umowy OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zastosowanie mają przepisy Ustawy z dnia 22.05.2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz. 1152 z późn. zm.). 4. Posiadam 2 komplety oryginalnych kluczyków oraz 0 kompletów nieoryginalnych kluczyków. 5. Charakter użytkowania pojazdu: leasing. 6. Pojazd posiada dodatkowe wyposażenie: Radioodtwarzacz, Reflektory przednie dodatkowe, Lakier specjalny, Osłony boczne - gmole, Manetki podgrzewane, Kufer tylny, Kufer boczny lewy, Kufer boczny prawy, Osłony przednie, Układ wydechowy Yoshimura, Nakładki ozdobne chromowane wokół kierunkowskazów, Obudowy lusterek chromowane, Osłony ramy chromowane, Szyba przednia turystyczna. Klauzula reklamacyjna Reklamacja związana ze świadczonymi przez Allianz usługami może zostać złożona w każdej jednostce Allianz obsługującej klientów oraz w siedzibie Allianz (ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa). Reklamacja może być złożona: - w formie pisemnej - osobiście, w każdej jednostce Allianz obsługującej klientów lub w siedzibie Allianz, albo przesyłką pocztową w rozumieniu ustawy prawo pocztowe oraz za pośrednictwem kuriera lub posłańca, - ustnie - telefonicznie (preferowany numer telefonu 224 224 224) albo osobiście do protokołu podczas wizyty klienta w jednostce Allianz obsługującej klientów lub w siedzibie Allianz, - w formie elektronicznej - za pośrednictwem formularza udostępnionego na stronie www.allianz.pl lub za pomocą poczty elektronicznej na adres [email protected]. Organem właściwym do rozpatrzenia reklamacji jest zarząd Allianz lub osoba upoważniona przez Allianz. Rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi nastąpi bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji. Do zachowania ww. terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi do klienta przed jego upływem. W szczególnie skomplikowanych przypadkach uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w ciągu 30 dni, termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi może zostać wydłużony do 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. Informacja do klienta z przewidywanym terminem rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi wskazywać będzie przyczynę opóźnienia oraz okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy. Odpowiedź na reklamację będzie udzielona w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji, z zastrzeżeniem, że odpowiedź może być dostarczona pocztą elektroniczną wyłącznie na wniosek klienta. Szczegółowe informacje dotyczące trybu wnoszenia i rozpatrywania reklamacji znajdują się na stronie www.allianz.pl oraz w jednostkach Allianz obsługujących klientów. Allianz podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. Wniosek o rozpatrzenie sprawy może zostać złożony do Rzecznika Finansowego (adres strony internetowej Rzecznika Finansowego www.rf.gov.pl). Zgodnie z art. 37 ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym Allianz jest zobowiązany do udziału w pozasądowym postępowaniu w sprawie rozwiązywania sporów, które jest przeprowadzane przez Rzecznika Finansowego.

Miejscowość i data

Podpis Ubezpieczającego

Pieczęć i podpis przedstawiciela TUiR Allianz Polska S.A.

Strona 2 z 2

Egzemplarz dla TUiR Allianz Polska S.A. (zwanego dalej Allianz)

19.04.201717

Oświadczenia Ubezpieczającego dotyczą polisy/polis ubezpieczenia: - komunikacyjnego nr 63245631

Ubezpieczający Ubezpieczający / Użytkownik pojazdu: F.U. PAWEŁ SZEMATOWICZ, REGON: 570338401 Dane kontaktowe: ul. Wiosny Ludów 57, 64-920 Piła Ubezpieczony / Właściciel pojazdu: Idea Leasing Sp. z o.o. Sp. K., REGON: 022521615 Dane kontaktowe: ul. Pomorska 53, 70-812 Szczecin

Ubezpieczony pojazd

Regionalne Centrum Dystrybucji Szczecin Al. Piastów 30 71-064 Szczecin Pośrednik: Tomasz Marcin Sitka, numer: 0037784 nr telefonu: +48603052398 [email protected]

Pojazd: motocykl, SUZUKI Sport./Szosowe od 600 ccm, prod. 2014, poj. 1340 cm3, ład. 0.0 kg, przebieg: 7000 km Nr rejestracyjny: ZS602G Nr nadwozia (VIN): JS1CK111600102158 Oświadczenia składane przez Ubezpieczającego w związku z zawarciem ww. umowy (umów) ubezpieczenia. Klauzula informacyjna: Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., (Administratora) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu reasekuracji ryzyk, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody w ramach klauzuli marketingowej Pani/Pana dane będą udostępniane przez Administratora następującym podmiotom: Towarzystwu Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A., Powszechnemu Towarzystwu Emerytalnemu Allianz Polska S.A. oraz funduszom przez niego zarządzanym, Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o. (adres siedziby ww. podmiotów: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), zwanym dalej "Spółkami Grupy Allianz Polska". Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów. W przypadku zawierania przez Panią/Pana umowy ubezpieczenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wyrażona poniżej zgoda w ramach klauzuli marketingowej dotyczy ujawniania danych reprezentowanego przez Panią/Pana podmiotu i obejmuje zwolnienie z tajemnicy ubezpieczeniowej na rzecz pozostałych Spółek Grupy Allianz Polska. Klauzula zgody na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną (TU001/E/v2.7): Wyrażam dobrowolną zgodę* na przesyłanie informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym poczty elektronicznej, a także na kontakt telefoniczny dla celów marketingu bezpośredniego, w tym przedstawienia oferty z wykorzystaniem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących, przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska. * W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w oznaczonym polu. Nie wyrażam zgody Klauzula marketingowa (TU001/v2.7): Wyrażam dobrowolną zgodę* na udostępnienie moich danych, w tym danych osobowych pozyskanych w trakcie procesu obliczania składki oraz w związku z zawartymi i wnioskowanymi umowami Spółkom Grupy Allianz Polska wymienionym w klauzuli informacyjnej w celach analitycznych i marketingowych (w tym zgodę na zestawianie moich danych przez te Spółki) oraz przetwarzanie przez Administratora i Spółki Grupy Allianz moich danych osobowych, również w przypadku niezawarcia umowy lub po jej rozwiązaniu. * W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w oznaczonym polu. Nie wyrażam zgody Klauzula reklamacyjna Reklamacja związana ze świadczonymi przez Allianz usługami może zostać złożona w każdej jednostce Allianz obsługującej klientów oraz w siedzibie Allianz (ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa). Reklamacja może być złożona: - w formie pisemnej - osobiście, w każdej jednostce Allianz obsługującej klientów lub w siedzibie Allianz, albo przesyłką pocztową w rozumieniu ustawy prawo pocztowe oraz za pośrednictwem kuriera lub posłańca, - ustnie - telefonicznie (preferowany numer telefonu 224 224 224) albo osobiście do protokołu podczas wizyty klienta w jednostce Allianz obsługującej klientów lub w siedzibie Allianz, - w formie elektronicznej - za pośrednictwem formularza udostępnionego na stronie www.allianz.pl lub za pomocą poczty elektronicznej na adres [email protected]. Organem właściwym do rozpatrzenia reklamacji jest zarząd Allianz lub osoba upoważniona przez Allianz. Rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi nastąpi bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji. Do zachowania ww. terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi do klienta przed jego upływem. W szczególnie skomplikowanych przypadkach uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w ciągu 30 dni, termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi może zostać wydłużony do 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. Informacja do klienta z przewidywanym terminem rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi wskazywać będzie przyczynę opóźnienia oraz okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy. Odpowiedź na reklamację będzie udzielona w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji, z zastrzeżeniem, że odpowiedź może być dostarczona pocztą elektroniczną wyłącznie na wniosek klienta. Szczegółowe informacje dotyczące trybu wnoszenia i rozpatrywania reklamacji znajdują się na stronie www.allianz.pl oraz w jednostkach Allianz obsługujących klientów. Allianz podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. Wniosek o rozpatrzenie sprawy może zostać złożony do Rzecznika Finansowego (adres strony internetowej Rzecznika Finansowego www.rf.gov.pl). Zgodnie z art. 37 ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym Allianz jest zobowiązany do udziału w pozasądowym postępowaniu w sprawie rozwiązywania sporów, które jest przeprowadzane przez Rzecznika Finansowego. Poniższym własnoręcznym podpisem potwierdzam, że: 1. Dane zawarte w ww. polisie/polisach są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych Allianz nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego. 2. Oświadczenia stanowią integralną część ww. polisy/polis wydrukowanych z systemu informatycznego Allianz w dniu 19.04.2017r. o godzinie 21:52 i nie zawierających odręcznych adnotacji. Wszystkie adnotacje odręczne na polisie/polisach są nieważne (niniejsze ustalenie nie dotyczy ustanowienia cesji praw z polisy). 3. Allianz ma prawo wezwać mnie do zapłaty składki ubezpieczeniowej z tytułu różnicy pomiędzy składką jaka powinna zostać zapłacona przeze mnie zgodnie ze stanem faktycznym z chwili zawierania umowy, a składką wyliczoną przez Allianz na podstawie informacji podanych przeze mnie, jeżeli okażą się one niezgodne z danymi dotyczącymi dotychczasowego przebiegu ubezpieczenia u pozostałych ubezpieczycieli. 4. Upoważniłem TU Allianz Życie Polska S.A. do przekazywania TUiR Allianz Polska S.A. dotyczących mnie danych (w tym danych objętych tajemnicą ubezpieczeniową) w zakresie niezbędnym do spełnienia warunków przewidzianych w promocji organizowanej przez TUiR Allianz Polska S.A., na mocy której z tytułu obejmowania mnie ochroną przez TU Allianz Życie Polska S.A. będę miał prawo otrzymać zniżkę w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia AC, ubezpieczenia mieszkań/domów lub ubezpieczenia rolnego. Oświadczenia szczególne do polisy ubezpieczenia komunikacyjnego nr 63245631 Poniższym własnoręcznym podpisem potwierdzam, że: 1. Otrzymałem polisę ubezpieczeniową nr 63245631, stanowiącą potwierdzenie zawarcia umowy (umów) ubezpieczenia. 2. Przed zawarciem umowy (umów) otrzymałem: - ogólne warunki ubezpieczenia Informacji Prawnej zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 185/2015 z dnia 01.12.2015 r. - ogólne warunki ubezpieczenia Autocasco zatwierdzone Uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S. A. nr 180/2016 z dnia 13.12.2016 r. - ogólne warunki ubezpieczenia Car Assistance zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 72/2016 z dnia 14.06.2016 r. - ogólne warunki ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 182/2015 z dnia 01.12.2015 r. oraz zapoznałem się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień od agenta wybrałem najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy.

Strona 1 z 2 Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).

3. Zapoznałem się z treścią klauzuli Ochrona zniżki OC: za opłatą dodatkowej składki, Allianz nie uwzględni jednej zgłoszonej szkody w czasie trwania rocznej umowy OC przy ustaleniu składki na kolejne okresy ubezpieczanego pojazdu. Zgłoszenie drugiej i kolejnej szkody spowoduje naliczenie składki zgodnie z liczbą zgłoszonych szkód, z wyłączeniem pierwszej szkody objętej ochroną. 4. Zostałem poinformowany, że do umowy OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zastosowanie mają przepisy Ustawy z dnia 22.05.2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz. 1152 z późn. zm.). 5. Posiadam 2 komplety oryginalnych kluczyków oraz 0 kompletów nieoryginalnych kluczyków. 6. Charakter użytkowania pojazdu: leasing. 7. Pojazd posiada dodatkowe wyposażenie: Radioodtwarzacz, Reflektory przednie dodatkowe, Lakier specjalny, Osłony boczne - gmole, Manetki podgrzewane, Kufer tylny, Kufer boczny lewy, Kufer boczny prawy, Osłony przednie, Układ wydechowy Yoshimura, Nakładki ozdobne chromowane wokół kierunkowskazów, Obudowy lusterek chromowane, Osłony ramy chromowane, Szyba przednia turystyczna. 8. Oświadczam, że F.U. PAWEŁ SZEMATOWICZ posiada następujący przebieg ubezpieczenia: - OC: . - AC: . 9. Ubezpieczający oświadcza, że finansuje koszt składki ubezpieczeniowej. Płatności Termin płatności: składka płatna jednorazowo w kwocie 3 766 zł, przelewem na konto TUiR Allianz Polska S.A. nr 80 1240 2092 9521 0000 6324 5631, tytułem: 63245631 ZS602G, do dnia 19.04.2017r.

Miejscowość i data

Podpis Ubezpieczającego

Strona 2 z 2

nr rachunku odbiorcy

80 1240 2092 9521 0000 6324 5631

nr rachunku odbiorcy c.d. kwota

3 766,00

nazwa zleceniodawcy: F.U. PAWEŁ SZEMATOWICZ tytułem: 63245631 ZS602G

A l l i a n z

P o l s k a

S . A .

nazwa odbiorcy cd.

nr rachunku odbiorcy

8 0 1 2 4 0 2 0 9 2 9 5 2 1 0 0 0 0 6 3 2 4 5 6 3 1 waluta

P L N

kwota

3 7 6 6 , 0 0

nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

F.U. PAWEŁ SZEMATOWICZ nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

6 3 2 4 5 6 3 1

Z S 6 0 2 G

tytułem cd.

06 Opłata:

stempel dzienny Opłata

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy

odcinek dla banku wpłacającego / poczty

TUiR Allianz Polska S.A.

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa

DOWÓD / POKWITOWANIE DLA ODBIORCY

Skreślić niepotrzebną literę W (wpłata) lub P (przelew) Pismo odręczne: duże drukowane litery, każda w osobnej kratce.

nazwa odbiorcy

T U i R