EKG cz. I

KNOW-HOW

Krzysztof Skrzos ratownik medyczny, członek Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i European Society of Cardiology, Powiatowa Stacja Ratownictwa Medycznego Powiatu Warszawskiego Zachodniego w Błoniu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Wydział Nauki o Zdrowiu

EKG – kompendium ratownika medycznego. Cz. I

S

ztuka interpretacji elektrokardiogramu jest jedną z podstawowych umiejętności, którą ratownik medyczny powinien opanować do perfekcji. Od trafnego rozpoznania i zdolności oceny mięśnia sercowego pod kątem zachodzących w nim zmian może zależeć podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych i tym samym zdrowie i życie pacjenta. Z pewnością całej wiedzy na temat interpretacji EKG nie da się zawrzeć w kilkustronicowym artykule. Nie da jej się nawet umieścić we wszystkich numerach „Na Ratunku”, począwszy od pierwszego wydanego. Nie mniej jednak przypomnienie pewnych podstawowych elementów oceny zapisu EKG powinno pozwolić ratownikowi medycznemu na usystematyzowanie po-

Streszczenie Sztuka interpretacji EKG jest jedną z podstawowych umiejętności, którą ratownik medyczny powinien doskonale opanować. Od słusznego i trafnego rozpoznania zależą podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych i profesjonalne postępowanie. Kompendium EKG ratownika medycznego zawiera najważniejsze informacje i przykłady pomagające zrozumieć obraz pracy serca w zapisie EKG i nauczyć się jego oceny. Słowa kluczowe EKG, ratownik medyczny, rozpoznanie, terapia, kompendium, serce, zapis, ocena, decyzje, postępowanie, kardiologia Summary The art of ECG interpretation is one of the basic abilities that paramedic should perfectly command. Making right therapeutical decisions depends on reasonable and well-chosen diagnosis. ECG vademecum consists of the most important information and examples helping to understand heart’s job and to learn how to interpret it. Key words ECG, interpretation, abilities, therapy, decisions, diagnosis, vademecum, examples, heart, cardiology

34

Na Ratunek 2/13

siadanych informacji i wykorzystanie ich w codziennej pracy.

Elektrofizjologia Obraz cyklu pracy serca w postaci krzywej elektrokardiograficznej na papierze milimetrowym jest niczym innym jak zapisem impulsu elektrycznego rozchodzącego się po układzie bodźcoprzewodzącym mięśnia sercowego. Do wykonania elektrokardiogramu używamy elektrod, czyli czujników mierzących aktywność elektryczną. Jeśli impuls zbliża się do elektrody, rejestruje ona załamek dodatni, jeśli oddala – ujemny. Mięsień sercowy zbudowany jest z różnie wyspecjalizowanych komórek. Myślące komórki, czyli pracownicy umysłowi, to członkinie układu bodźcoprzewodzącego, wyspecjalizowane w przenoszeniu impulsu elektrycznego przez serce. Natomiast pracownicy fizyczni to komórki, które budują mięsień sercowy. Ich wzajemne zmiany położenia odpowiadają za pracę serca, czyli skurcz i rozkurcz. To, jak poruszają się te komórki względem siebie, jest regulowane cyklem pracy narzuconym przez komórki umysłowe, czyli układ bodźcoprzewodzący. Pomimo że komórki fizyczne muszą ciężko pracować, żeby utrzymać serce w nieustannej roli pompy, muszą mieć także swój własny umysł, który przydaje im się, jeśli dochodzi do zaburzenia pracy komórek umysłowych. Te, wyspecjalizowane w funkcji rozrusznika bądź w przewodzeniu bodźców, wytwarzają impuls elektryczny i przeka-

KNOW-HOW

Węzeł zatokowy 60-100 uderzeń/min Komórki przedsionka 55-60 uderzeń/min Łącze przedsionkowo-komorowe 45-50 uderzeń/min Pęczek Hisa 40-45 uderzeń/min Odnogi pęczka Hisa 40-45 uderzeń/min Komórki Purkinjego 35-40 uderzeń/min Kardiomiocyty 30-35 uderzeń/min

Około 70 uderzeń/min Węzeł zatokowy Łącze AV

Około 45-50 uderzeń/min 40-45 uderzeń/min

LBB 35-40 uderzeń/min uder ze /min 35-40

RBB

40-45 uderzeń/min BPM LPF

LAF

Ryc. 1. Układ bodźcoprzewodzący i podstawowe częstości rytmu generowanego przez poszczególne elementy

zują go w uporządkowany sposób do dalszej części serca. Głównym rozrusznikiem serca jest węzeł zatokowy, który generuje impulsy z częstością 60-100 uderzeń na minutę. W różnych stanach patologicznych może zdarzyć się, że dochodzi do zaburzenia w generowaniu impulsów elektrycznych przez węzeł zatokowy. Zabezpieczeniem w takiej sytuacji są inne, niżej usytuowane komórki, przystosowane do przejęcia roli rozrusznika. Każda niżej położona jednostka rozrusznikowa generuje impulsy z niższą częstością niż jej wyżej położona koleżanka. Własna inicjatywa komórek mięśnia sercowego przejawia się impulsem elektrycznym, który każda z nich wytwarza. Impulsy poszczególnych komórek różnią się między sobą siłą i kierunkiem. Impulsy elektryczne komórek nazywa się wektorami. Od tego, jak ułożą się ich miliony względem siebie, zależy wygląd tego głównego, wielkiego wektora, czyli osi elektrycznej serca. Jej trójwymiarowy obraz daje rejestracja zapisu aktywności elektrycznej serca w poszczególnych elektrodach. Obraz osi elektrycznej serca jest umieszczony w sześcioosiowym układzie, na który składa się sześć odprowadzeń kończynowych: I, II, III, aVR, aVL i aVF. Dla uprosz-

Ryc. 2. Oś elektryczna serca jako suma wszystkich wektorów komór

czenia odprowadzenia utożsamia się z dwubiegunowymi elektrodami. Tradycyjnie dodatni biegun elektrody znajduje się tam, gdzie zaznaczono nazwę odprowadzenia (ryc. 3). Manipulując odpowiednio wektorami, uzyskuje się wspomniany sześcioosiowy układ odprowadzeń przecinających się pod kątem 30 stopni w środku mięśnia sercowego. Odprowadzeniem rejestrującym obraz najbardziej zbliżony do głównej osi serca jest odprowadzenie II.

www.naratunek.elamed.pl

35

KNOW-HOW

–120°

–90° –60°

aVR –150°

aVL –30°

Ujemny biegun 180° odprowadzenia I

0°

I

Dodatni biegun odprowadzenia I

+30° +150° +60° +120° III

+90°

II

aVF Ryc. 3. Układ sześcioosiowy serca

Odprowadzenia kończynowe tworzą obraz serca w płaszczyźnie czołowej. Przecina ją druga poprzeczna płaszczyzna, wyznaczona przez układ odprowadzeń przedsercowych. Znajdują się one na ścianie klatki piersiowej i o ile odprowadzenia kończynowe mierzą potencjał elektryczny pomiędzy dwoma elektrodami (i taka jest właściwa definicja odprowadzenia: tworzą je dwie elektrody – dodatnia i ujemna), o tyle odprowadzenia przedsercowe mierzą potencjał elektryczny w danym punkcie. Składając dwie płaszczyzny przecinające się pod kątem prostym, otrzymuje się trójwymiarowy obraz mięśnia sercowego. Widząc obraz serca w trójwymiarze, można z łatwością określić odprowadzenia odpowiadające poszczególnym jego ścianom. Odprowadzenia II, III, aVF to ściana dolna, odprowadzenia I, aVL, V5 i V6 to ściana boczna, odprowadzenia V1 i V2 to przegroda, a odprowadzenia V3 i V4 to ściana przednia (to tradycyjny podział serca na ściany, różniący się od obecnie obowiązujących

36

Na Ratunek 2/13

zasad określania części mięśnia sercowego w zawale). Dokładny opis i aktualny podział zgodny z wytycznymi towarzystw kardiologicznych znajdują się w części dotyczącej zawału serca. Wyobrażenie sobie ryciny przedstawiającej trójwymiarowy obraz mięśnia sercowego pomoże uchronić przed bezmyślnym uczeniem się na pamięć poszczególnych odprowadzeń i odpowiadającym im ścian. Sztuka interpretacji EKG polega na myśleniu i obserwacji oraz kojarzeniu faktów, a nie na pamięciowym uczeniu.

Podstawy pomiarów Elektrokardiograf zapisuje elektrokardiogram na papierze milimetrowym zgodnie z ustawioną wcześniej prędkością przesuwu papieru. Najbardziej standardowa i jednocześnie najczęściej spotykana prędkość przesuwu to 25 mm/s (do niej odnoszą się wszystkie informacje zawarte w niniejszej publikacji). Oznacza to, że każde 25 milimetrów na papierze to 1 sekunda. Dzieląc przez 25, otrzymuje się 1 milimetr i odpowiadające

KNOW-HOW

mu 0,04 sekundy. Jeden milimetr to jedna mała kratka na papierze, a 10 małych kratek tworzy 1 dużą centymetrową kratkę. Tej z kolei odpowiadają 0,4 sekundy zapisu. W zależności od elektrokardiografu zapis EKG jest podzielony na trzy lub cztery kanały (paski). Trzy pierwsze kanały to na ogół zestawione obok siebie odprowadzenia, a czwarty kanał to pasek rytmu, czyli długi zapis jednego (najczęściej II) odprowadzenia. Pasek rytmu ma ogromne znaczenie w całościowej ocenie elektrokardiogramu, szczególnie wtedy, kiedy jest zsynchronizowany z pozostałymi odprowadzeniami. Takie ułożenie zapisu pozwala na trudne niekiedy odróżnienie od siebie ewolucji.

Częstość rytmu Prawidłowa częstość rytmu serca, którego rozrusznikiem jest węzeł zatokowy (rytm zatokowy), wynosi 60-100 uderzeń na minutę. Rytm wolniejszy niż 60 uderzeń na minutę to bradykardia, tymczasem szybszy niż 100 uderzeń na minutę – tachykardia. Jednym z najłatwiejszych sposobów określania częstości rytmu serca jest metoda przedstawiona na ryc. 7. Należy znaleźć zespół QRS, który nakłada się na grubą linię papieru milimetrowego, oraz następny zespół QRS i policzyć odległość między nimi zgodnie z regułą na rycinie. Ważne, żeby odmierzać odległość między tymi samymi elementami zespołów QRS, czyli najczęściej między szczytami załamków R.

Narzędzia pomocne w interpretacji EKG Ambitniejsi interpretatorzy EKG używają kilku narzędzi pomocnych w ocenie zapisu. Należą do nich między innymi cyrkiel, linijka z kątomierzem i linijka do EKG z linią prostą. Zapewne większość czytających te słowa zapyta: a po co mi w karetce cyrkiel, mam jeszcze cyrkiel dźwigać, a po co mi linijka, co ja jestem, kardiolog? Myśląc tak, należy wybrać się do sklepu z artykułami biurowymi i ocenić wielkość

aVR

aVL

I

V1

III

V4

V3

V2

aVF

V6

V5

II

Ryc. 4.Trzy wymiary odprowadzeń

300

150

100

75

60

50

Ryc. 5. Metoda szybkiej oceny częstości rytmu serca. W tym zapisie wynosi ona około 65-70 uderzeń na minutę

i masę cyrkla. To małe, niepozorne narzędzie jest bardzo pomocne w ocenie EKG, dzięki niemu można dokładnie zmierzyć odległości między załamkami, długość odcinków i odstępów, ocenić miarowość rytmu oraz wysokość ewolucji. Użycie cyrkla pozwala na precyzyjne pomiary, szczególnie ważne w ocenie pod kątem zaburzeń rytmu serca i kryteriach przerostów. Z kolei specjalne linijki do EKG są narzędziami ułatwiającymi ocenę zapisu, zawierają często podstawowe in-

www.naratunek.elamed.pl

37

KNOW-HOW

QRS

P

TP

TP PQ

Odstęp PQ

ST

T

Odstęp QT

Ryc. 6. Składowe cyklu pracy serca w zapisie EKG

0,04 s 2.5 mm

0,12 s Ryc. 7. Dwugarbny załamek P – P mitrale

formacje co do prawidłowych wartości w elektrokardiogramie, pomagają określić oś serca i ewentualne odchylenia od linii izoelektrycznej dzięki zawartej na nich linii prostej.

Podstawowe pojęcia i składowe elektrokardiogramu Krzywa EKG składa się z linii izoelektrycznej i załamków, czyli odchyleń od niej. Każdy załamek odpowiada określonej fazie cyklu pracy serca. Poza podstawowym podziałem w zapisie EKG można wyróżnić odcinki, np. odcinek PQ, i odstępy, np. odstęp R – R. Niezmiernie ważna, szczególnie w opisanej dalej ocenie obniżeń i uniesień, jest definicja linii izolelektrycznej, którą określa się jako linię łączącą jeden odcinek TP z następnym. Podstawy oceny zapisu rytmu serca Zasady ogólne 1. Czynność serca – szybka, czy wolna? 2. Czynność serca – miarowa czy niemiarowa? Jeśli niemiarowa, to regularnie czy całkowicie nieregularnie?

38

Na Ratunek 2/13

Ryc. 8. Spiczasty załamek P – P pulmonale

Załamki P 3. Załamki P – czy są? 4. Załamki P – czy wszystkie są takie same? 5. Załamki P – czy poprzedzają każdy zespół QRS? 6. Odstęp PQ – czy jest stały? Zespoły QRS 7. Załamki P i zespoły QRS – czy są ze sobą powiązane? 8. Zespoły QRS – wąskie czy szerokie? 9. Zespoły QRS – czy występują w pewnych grupach? 10. Zespoły QRS – czy występuje wypadanie pobudzeń?

Załamek P Załamek P jest to pierwszy załamek w cyklu pracy serca i odpowiada on depolaryzacji przedsionków. Ta zaczyna się w węźle zatokowo-przedsionkowym (zatokowym) i poprzez przedsionki trafia do węzła przedsionkowo-komorowego. Prawidłowy czas trwania załamka P: 0,080,11 sekundy. Prawidłowo dodatni: I, II, V4 do V6. Prawidłowo ujemny: aVR.

KNOW-HOW

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

Ryc. 9.

II

Ryc. 10.

Nieprawidłowe załamki P P mitrale – załamek P w odprowadzeniach kończynowych (I i II) ma szerokość większą niż 0,12 s i jest dwugarbny; P mitrale jest objawem powiększenia lewego przedsionka (LAE) P pulmonale załamek P w odprowadzeniach kończynowych jest spiczasty i ma wysokość większą niż 2,5 mm; P pulmonale jest objawem powiększenia prawego przedsionka (RAE). Załamki P dwufazowe – w odprowadzeniu V1 pierwsza składowa dwufazowego załamka P jest wyższa od pierwszej połowy załamka P w odprowadzeniu V6 – powiększenie prawego przedsionka. Kiedy druga połowa załamka P jest szersza niż 0,04 sekundy i głębsza niż 1 mm – powiększenie lewego przedsionka.

Według najnowszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego odchodzi się od terminu „powiększenie przedsionka” na rzecz jego „nieprawidłowości”. Nieprawidłowości przedsionków towarzyszą wielu chorobom, np. POChP, nadciśnieniu płucnemu, wadom zastawek, nadciśnieniu tętniczemu, niewydolności serca. Co więcej, cechy powiększenia przedsionków mogą stanowić sygnał pośredni możliwego przerostu komór. Ponadto u pacjentów z powiększeniem lewego przedsionka wzrasta ryzyko arytmii przedsionkowych, między innymi napadów migotania przedsionków.

Odstęp PQ Odstęp PQ definiowany jest jako odległość od początku załamka P do początku zespo-

www.naratunek.elamed.pl

39

KNOW-HOW

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

V1 V2 V3

Ryc. 11.

II

Ryc. 12.

łu QRS i odpowiada czasowi upływającemu od początku depolaryzacji przedsionków do początku depolaryzacji komór. Przewodzenie impulsu elektrycznego Wyspecjalizowane szlaki w obrębie przedsionków podczas depolaryzacji przenoszą impuls elektryczny z węzła zatokowego do węzła przedsionkowo-przedsionkowego. Tutaj następuje zwolnienie przewodzenia, umożliwiające przemieszczenie się krwi z przedsionków do komór. Bez tego zjawiska do skurczów przedsionków i komór dochodziłoby jednocześnie, skutkując zmniejszeniem objętości wyrzutowej komór. Odcinek PQ powinien rozpoczynać się na równi z linią izoelektryczną, względem której może również być:

40

Na Ratunek 2/13

– obniżony – wariant normy ≤ 0,08 mm, obniżenie może występować w zapaleniu osierdzia i niezmiernie rzadkim zawale przedsionków; – uniesiony – bardzo rzadko głównym powodem, jest słaba widoczność linii izoelektrycznej. Prawidłowy czas tr wania odstępu PQ mieści się między 0,12 a 0,20 sekundy. Poniżej 0,11 sekundy uznaje się za skrócony odstęp PQ, tymczasem powyżej 0,20 sekundy – za wydłużony. Skrócony odstęp PQ Istnieją trzy główne przyczyny odpowiedzialne za skrócenie odstępu PQ: – wstecznie przewiedzione załamki P pobudzeń węzłowych;

KNOW-HOW

– zespół Lowna, Ganonga i Levine’a (LGL); – zespół Wolffa, Parkinsona i White’a (WPW) bądź cechy preekscytacji. Skrócenie odstępu PQ w zespołach LGL i WPW predysponuje do występowania napadowego częstoskurczu i przyspieszenia czynności serca. W przypadku częstoskurczu u pacjenta z zespołem WPW diagnostyka różnicowa pomiędzy częstoskurczem nadkomorowym i komorowym może być utrudniona ze względu na patofizjologicznie występujące w WPW poszerzenie zespołów QRS. Na ryc. 9 pokazano klasyczny przykład zapisu EKG z cechami preekscytacji w zespole WPW. Uwagę zwracają: skrócony odstęp PQ, poszerzenie zespołów QRS, fala delta na ramieniu wstępującym załamka R oraz zmiany odcinka ST i załamka T – wszystkie cechy charakterystyczne zespołu WPW. Wydłużony odstęp PQ Zgodnie z wcześniejszym opisem o wydłużeniu odstępu PQ mówi się w przypadku czasu jego trwania ≥ 0,20 sekundy. Zauważając wydłużenie odstępu PQ, należy zadać sobie kilka dodatkowych pytań: – czy wszystkie załamki P i odstępy PQ są takie same, – czy odstęp PQ jest stały, czy stopniowo się wydłuża, – czy zachodzi pewna cykliczność pobudzeń, – czy między załamkami P a zespołami QRS zachodzi zależność, czy występują one w sposób nieuporządkowany względem siebie? Do wydłużenia odstępu PQ dochodzi najczęściej z powodu zaburzeń przewodzenia przez łącze przedsionkowo-komorowe (AV) lub pęczek Hisa. Poza wydłużeniem czasu przewodzenia pobudzeń może dojść do całkowitego jego przerwania. Wspomniany wcześniej fizjologiczny blok przewodzenia w łączu AV może przybrać formę bloku przedsionkowo-komorowego I, II lub III stopnia.

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia – często bezobjawowy, rozpoznawany wyłącznie na podstawie zapisu EKG, w którym występuje wydłużenie odstępu PQ ≥ 0,20 sekundy; odstęp PQ jest stały, nie występuje wypadanie pobudzeń. Na ryc. 10 pokazano blok przedsionkowo-komorowy I stopnia. Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia: – Typu I – blok Mobitza typu I – periodyka Wenckebacha, stopniowe wydłużanie się odstępu PQ aż do wypadnięcia zespołu QRS, najdłuższy odstęp PQ występuje przed wypadnięciem QRS, obserwuje się różny stosunek P:QRS, np.: 3:2, 4:3, 5:4. Na ryc. 11 przedstawiono blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu I – periodyka Wenckebacha. – Typu II – blok Mobitza typu II, nazywany blokiem Mobitza – stały odstęp PQ z okresowym wypadaniem zespołu QRS, groźniejszy z dwóch rodzajów bloku II stopnia, ze względu na ryzyko bloku III stopnia. Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia – blok całkowity – całkowite zablokowanie przewodzenia pobudzeń z łącza AV do komór oraz rozkojarzenie załamków P i zespołów QRS, zawsze większa liczba załamków P niż zespołów QRS, często blok niereagujący na leczenie farmakologiczne, wymagający stymulacji przezskórnej, z powodu niewydolności hemodynamicznej. Na ryc. 12 pokazano blok przedsionkowokomorowy III stopnia – blok całkowity. Postępowanie z blokami przedsionkowo-komorowymi zostało szeroko opisane w Wytycznych Resuscytacji ERC 2010 w części dotyczącej zaburzeń rytmu serca. Bloki przedsionkowo-komorowe, a szczególnie III stopień, dają objawy w postaci znacznej, zagrażającej życiu bradykardii. 

Ilustracje zostały wykorzystane dzięki uprzejmości Wydawnictwa MEDIPAGE i pochodzą z książki „EKG Sztuka Interpretacji” autorów: Tomasa B. Garcii i Neila E. Holtza.

www.naratunek.elamed.pl

41