Harley Sylwii

Wniosek o zawarcie indywidualnych ubezpieczeń nr str 1 z 3 Dane porządkowe Agent/Broker OC

37784

AC

NNW

%

100

Car Assistance

Agent/Broker

Mini Car Assistance

%

ZK

Dane Właściciela pojazdu

OC graniczne

OP

Oddział

49

IP

Dane Współwłaściciela pojazdu

Liczba posiadanych pojazdów

1

przedsiębiorca

Liczba posiadanych pojazdów

osoba fizyczna

Imię lub nazwa firmy

SYLWIA

Nazwisko lub nazwa firmy cd.

KRYSIŃSKA

Ulica, nr domu, nr lokalu

Borówkowa

1

Miejscowość, kod pocztowy

Dobra

72-003

przedsiębiorca

osoba fizyczna

m.

m.

Nr telefonu, e-mail REGON/NIP/PESEL/Data ur.

- / 72071716605 / - / 17.07.1972

* Przedsiębiorca - Jednostka prowadząca we własnym imieniu działalność gospodarczą lub zawodową

Dane ubezpieczającego

właściciel

współwłaściciel

Dane o pojeździe

dowód rejestracyjny

Rodzaj

MOTOCYKL

Marka

HARLEY DAVIDSON

Nr VIN (nadwozia)

Model

SPORTSTER

Nr silnika

Typ

Nr karty pojazdu

Kolor nadwozia

Rok produkcji

srebrny Data ważności bad. tech. 01.11.2014 Charakter użytkowania pojazdu Przewóz przesyłek kurierskich Transport towarów niebezpiecznych Przewóz pasażerów za opłatą

użytkownik

Dobra

pozwolenie czasowe Nr rejestracyjny

inne (w przypadku zaznaczenia wypełnić poniższe pola)

współwłaściciel

dokument własności

NIE NIE NIE

Jazdy demonstracyjne Wynajęcie za opłatą Wyścigi samochodowe

Zarejestrowany jako składak Symbol kraju

ZPL1234 V2344I1414I141243 B.D. 000000 2011

Pojemność silnika Ładowność Przebieg całkowity

Data pierwszej rejestracji TAK TAK TAK

NIE NIE NIE

Jazdy próbne Nauka jazdy Jako rekwizyt

TAK TAK TAK

TAK

NIE

PL 2 1202 0,000 10

Liczba miejsc

Rok produkcji nadwozia TAK TAK TAK

ORYGINAŁ

ul. Borówkowa 1 Miejscowość 72-003

Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy

użytkownik

właściciel

Korespondencję należy kierować na adres

NIE NIE NIE

cm 3 km

2011-11-01 Taksówka Leasing

TAK TAK

NIE NIE

Do wniosku dołączono Faktura zakupu (kopia) Umowa kupna (kopia) Rachunek uproszczony (kopia) Dowód odprawy celnej (kopia) Wycena zewnętrzna (kopia) Inne

Dowód rejestracyjny kraju wydany pozagranicami RP Dowód rejestracyjny wydany RP (kopia) Karta pojazdu (kopia) Tymczasowe dopuszczenie do ruchu (kopia) Wycena pojazdu w TUiR Allianz Polska S. A. (oryginał)

Oświadczenie dotyczące dokumentów pochodzenie pojazdu (oryginał) Zobowiązanie do przedstawienia stałego dowodu rejestracyjnego (oryginał) Pozwolenie czasowe

Rodzaje ubezpieczeń Ubezpieczenie Informacja prawna Okres ubezpieczenia IP

Kalkulacja składki dokonana według właściciela współwłaściciela użytkownika kod Od godz. Do (d-m-r) (d-m-r) Rodzaj umowy OC nowa wznowiona nr poprzedniej polisy OC w Allianz Poprzedni ubezpieczyciel Miejscowość Umowę wypowiedziano TAK NIE Posiadam lub posiadałem umowę OC w Allianz w okresie ostatnich 12 m-cy TAK NIE Dokument o przebiegu ubezpieczenia: Liczba szkód spowodowanychw ostatnim rocznym okresie ubezpieczenia 2 500 000 euro - w przypadku szkód na osobie; 500 000 euro - w przypadku szkód w mieniu Suma gwarancyjna w odniesieniu do jednego zdarzenia:

Ubezpieczenie Autocasco Ubezpieczenie Informacja Ubezpieczenie Car Okres ubezpieczenia

kod kod kod

nr polisy Autocasco/Car Asisstance/IP 112 Wariant Car Assistance standard plus 708 0,00 161 Składka zł Termin zapłaty (d-m-r) 02.04.2012 Do (d-m-r) 01.04.2013 Od godz. 00:00 (d-m-r)

exclusive 01.04.2012

Cesja praw z polisy na rzecz Rodzaj umowy AC nowa wznowiona nr poprzedniej polisy AC w Allianz pierwsza polisa Poprzedni ubezpieczyciel Miejscowość Posiadam lub posiadałem umowę AC w Allianz w okresie ostatnich 12 m-cy TAK NIE oświadczenie Dokument oprzebiegu ubezpieczenia: Liczba szkód spowodowanychw ostatnim rocznym okresie ubezpieczenia 0 Oględziny pojazdu Numer filmu Numer klatek od do 2 0 Liczba posiadanych kompletów kluczyków oryginalnych nieoryginalnych 2 Liczba posiadanych sterowników służących do uruchomienia urządzenia zabezpieczającego pojazd przed kradzieżą Dodatkowe wyposażenie pojazdu (Rodzaj, Nazwa, Typ)

Immobilizer Autoalarm Inne

Nazwa, typ, model

Rodzaj zabezpieczenia

fabryczny

Blokada skrzyni biegów System alarmowania i lokalizacji Inne

58 000,00 Wartość rynkowa pojazdu zł Wysokość VAT Odliczono pełną kwotę Zakres ubezpieczenia AC pełny ograniczony

Suma ubezpieczenia z VAT Odliczono 60% (max.6 000zł) kwoty

Nazwa, typ,

54 000,00

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).

zł

KOOGZ-WF01 11/11

Rodzaj zabezpieczenia

Zniesiono udział własny przy kradzieży Zniesiono redukcję sumy ubezpieczenia

Kalkulacja składki AC

TAK TAK

NIE NIE

Kwota raty/składki Termin zapłaty (d-m-r)

Obowiązkowy udział własny w każdej szkodzie Klauzula - Ubezpieczenie szyb Klauzula - Stała wartość rynkowa Zniżki

Zwyżki

0% TAK TAK

10% 15% NIE NIE

20%

Strefa regionalna 2

I rata 2 958,00 zł 01.04.2012

Klasa BM-1 0,00 %

Podwyżka składki z tyt. opłaty w ratach 5,00%

Klasa ryzyka pojazdu 7

II rata 1 972,00 zł 01.10.2012

Zniżka Pakiet TRIO 15,00%

Zniesienie udz. wł. przy kradzieży 10,00%

Składka podstawowa 5 022,00 zł Składka bazowa 5 273,10 zł Składka ogółem 4 930,35 zł Składka min. 1 581,93 zł Składka do zapłaty 4 930,00 zł

KOOGZ-WF01 11/11

Wymogi posiadania zabezpieczeń antykradzieżowych. 1) pojazdy osobowe, ciężarowo – osobowe, ciężarowe o ładowności do 2 ton, campingowe,mikrobusy,motocykle,motorowery, pojazdy określone w dowodzie rejestracyjnym jako ciężarowe, ciężarowo – osobowe, specjalne które zostały wykonane przez adaptację samochodu osobowego lub terenowego, oraz pojazdy wyprodukowane w karoseriach samochodów osobowych lub terenowych jako pojazdy typu VAN, jako ciężarowe, ciężarowo – osobowe lub specjalne owartości: • do 15.000 zł. –jedno zabezpieczenie mechaniczne bezwymogu certyfikatu IMP,

ORYGINAŁ

• powyżej 50.000 – 120.000 zł dwa różne zabezpieczenia przeciw kradzieżowe w tym co najmniej jedno samodzielne (co oznacza, że drugie zabezpiecze nie może być mechaniczne), • powyżej 120.000 zł – co najmniej dwa różne zabezpieczenia mechaniczne lub samodzielne w tym jeden auto – alarm. 2) Samochody ciężarowe o ładowności ponad 2 tony oraz ciągniki siodłowe owartości: • do 200.000 zł – co najmniej jedno samodzielne zabezpieczenie przed kradzieżą, • powyżej 200.000 zł – co najmniej dwa różne, samodzielne zabezpieczenia tym jeden auto – alarm.

Wniosek o zawarcie indywidualnych ubezpieczeń nr str 2 z 3

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).

Wniosek o zawarcie indywidualnych ubezpieczeń nr str 3 z 3 OC/CA

H .3

OC

Do zapłaty

AC/CA CA

zł Karta płatnicza

Sposób Zapłaty

AC

Doubezp.

CA

zł 2 958,00 zł

0,00

zł

NNW zł

ZK zł

OP zł

Razem zł 2 958,00

zł

Gotówka - potwierdza się odbiór składki w wysokości

Przelew - składka zostanie przelana przez Ubezpieczającego na konto TUiR Allianz Polska S.A. Nr konta Polecenie zapłaty

Uwagi do wniosku Wartość rynkowa pojazdu została ustalona poza systemem Felicja Kluczyki zintegrowane ze sterownikami Polisy z pakietu TRIO: 241-05616762-Składka została wyliczona w oparciu o markę MOTOCYKL.

1. Poniższym własnoręcznym podpisem potwierdzam, że: a)wszelkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Wprzypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych TUiR Allianz Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego, b)* upoważniam zakład ubezpieczeń do udzielenia informacji o zakończonych umowach ubezpieczenia komunikacyjnego, a TUiR Allianz Polska S.A. do zasięgania informacji o tych umowach, c)przed zawarciem umowy otrzymałem: * ogólne warunki ubezpieczenia autocasco zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 4/2012 z dnia 26.01.2012r. * ogólne warunki ubezpieczenia car assistance zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 93/2010 * ogólne warunki ubezpieczenia Informacji Prawnej zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 15/2009 z dnia 05.02.2009 r. zapoznałem się z ich trescią i po uzyskaniu wyjaśnień agenta wybrałem najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy.

Klauzula informacyjna: Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktówlub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. Wprzypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody w ramach klauzuli marketingowej Pani/Pana dane będą udostępniane przez Administratora następującym podmiotom: Towarzystwu Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A., Allianz Polska Otwartemu Funduszowi Emerytalnemu zarządzanemu przez Powszechne Towarzystwo Emerytalne Allianz Polska S.A., Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o., Allianz Direct New Europe sp. z o.o. (adres siedziby ww. podmiotów: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), zwanym dalej „Spółkami Grupy Allianz Polska”. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów. Wprzypadku zawierania przez Panią/Pana umowy ubezpieczenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wyrażona poniżej zgoda w ramach klauzuli marketingowej dotyczy ujawniania danych reprezentowanego przez Panią/Pana podmiotu i obejmuje zwolnienie z tajemnicy ubezpieczeniowej na rzecz pozostałych Spółek Grupy Allianz Polska

ORYGINAŁ

Oświadczenie Ubezpieczającego

Klauzula informacyjna: Wyrażam dobrowolną zgodę* na udostępnianiemoich danych,w tymdanych osobowych, zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych wzwiązku z zawartymi i wnioskowanymi umowami, Spółkom Grupy Allianz Polska wymienionym w klauzuli informacyjnej w celach analitycznych i marketingowych (w tym zgodę na zestawianie moich danych przez te Spółki), a także na przesyłanie przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska informacji handlowych za pomocą środków komunikacji * W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok

Podpis Ubezpieczającego

Pieczęć i podpis przedstawiciela TUiR Allianz Polska

KOOGZ-WF01 11/11

Miejscowość i data

Nie wyrażam zgody

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).