Higiena, epidemiologia i zdrowie publiczne

pod redakcją Jadwigi JOŚKO-OCHOJSKIEJ ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889 Podręcznik...

107 downloads 98 Views 4MB Size

Download PDF

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

pod redakcją

Jadwigi JOŚKO-OCHOJSKIEJ

ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

HIGIENA, EPIDEMIOLOGIA I ZDROWIE PUBLICZNE Podręcznik dla studentów

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

AUTORZY Prof. dr hab. n. med. Jadwiga JOŚKO-OCHOJSKA Dr n. med. Janusz KASPERCZYK Mgr Karolina LAU Dr n. hum. Urszula MARCINKOWSKA

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

HIGIENA, EPIDEMIOLOGIA I ZDROWIE PUBLICZNE Podręcznik dla studentów

pod redakcją

Jadwigi JOŚKO-OCHOJSKIEJ

ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH

Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Recenzent Prof. dr hab. n. med. Emilia Kolarzyk

Redakcja Alicja Prochas

© Copyright by Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Katowice 2012 Wszelkie prawa zastrzeżone

Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż.

Wydanie I

ISBN 978–83–7509–217–2

Skład komputerowy i łamanie Wydawnictwo Uczelni ul. Medyków 12 40-752 Katowice

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

SPIS TREŚCI WYKAZ SKRÓTÓW .......................................................................................................................................... 9 WSTĘP (Jadwiga Jośko-Ochojska) ................................................................................................................... 13 1. POJĘCIE I ZAKRES ZDROWIA PUBLICZNEGO (Janusz Kasperczyk) ............................................. 17 1.1. Wprowadzenie ....................................................................................................................................... 17 1.2. Historia zdrowia publicznego ................................................................................................................ 18 1.3. Definicje i terminy ................................................................................................................................. 20 1.4. Zdrowie publiczne jako nauka ............................................................................................................... 22 1.5. Funkcje zdrowia publicznego ................................................................................................................ 22 1.6. Zakończenie ........................................................................................................................................... 24 2. STRES (Jadwiga Jośko-Ochojska) .............................................................................................................. 26 2.1. Wprowadzenie ....................................................................................................................................... 26 2.2. Fazy stresu ............................................................................................................................................. 27 2.3. Podział stresorów ................................................................................................................................... 27 2.4. Podział stresu i jego następstwa ............................................................................................................. 28 2.5. Biochemiczne efekty stresu .................................................................................................................... 29 2.6. Stres kontrolowany i niekontrolowany .................................................................................................. 30 2.7. Najsilniejsze stresory i zespół stresu pourazowego (PTSD) .................................................................. 31 2.8. Molestowanie moralne ........................................................................................................................... 32 2.9. Zespół wypalenia zawodowego ............................................................................................................. 33 3. STRES JAKO CZYNNIK RYZYKA ZDROWOTNEGO (Janusz Kasperczyk) .................................... 35 3.1. Wprowadzenie ....................................................................................................................................... 35 3.2. Wpływ stresu na choroby układu krążenia ............................................................................................. 36 3.3. Choroba niedokrwienna serca ................................................................................................................ 39 3.4. Nadciśnienie tętnicze ............................................................................................................................. 40 3.5. Wpływ stresu na układ pokarmowy ....................................................................................................... 42 3.6. Zaparcia .................................................................................................................................................. 45 3.7. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Colitis ulcerosa) ...................................................................... 46 3.8. Zespół jelita drażliwego ......................................................................................................................... 48 3.9. Zakończenie ........................................................................................................................................... 48 4. SPOSOBY RADZENIA SOBIE ZE STRESEM (Jadwiga Jośko-Ochojska) .......................................... 50 4.1. Wprowadzenie ....................................................................................................................................... 50 4.2. Aktywność fizyczna ............................................................................................................................. 50 4.3. Masaż ................................................................................................................................................... 51 4.4. Muzykoterapia ...................................................................................................................................... 51 4.5. Koloroterapia ........................................................................................................................................ 53 4.6. Aromaterapia ........................................................................................................................................ 53 4.7. Medytacja ............................................................................................................................................. 55 4.8. Metoda Silvy ........................................................................................................................................ 55 4.9. Dieta antystresowa ............................................................................................................................... 55 4.10. Gelotologia – leczenie śmiechem ......................................................................................................... 56 4.11. Animaloterapia ..................................................................................................................................... 57 5. NARKOMANIA (Jadwiga Jośko-Ochojska) .............................................................................................. 59 5.1. Narkomania – choroba braku miłości i poczucia bezpieczeństwa ......................................................... 59 5.2. Podstawowe definicje ............................................................................................................................ 60

5

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

5.3. Rodzaje substancji psychoaktywnych .................................................................................................... 61 6. ALKOHOLIZM (Jadwiga Jośko-Ochojska) ............................................................................................. 69 6.1. Wprowadzenie ....................................................................................................................................... 69 6.2. Dziecko – ofiara matki pijącej alkohol w ciąży ..................................................................................... 71 6.3. Dziecko – ofiara rodziców pijących alkohol .......................................................................................... 72 6.4. Dorosłe dzieci alkoholików (DDA) ........................................................................................................ 72 6.5. Dziecko – samo pije alkohol .................................................................................................................. 72 6.6. Choroba alkoholowa ............................................................................................................................... 73 7. NIKOTYNIZM (Jadwiga Jośko-Ochojska) .............................................................................................. 77 7.1. Wprowadzenie ....................................................................................................................................... 77 7.2. Skład dymu tytoniowego ....................................................................................................................... 78 7.3. Skutki palenia tytoniu ............................................................................................................................ 80 7.4. Palenie bierne a palenie czynne ............................................................................................................. 82 7.5. Wpływ palenia na procesy reprodukcyjne ............................................................................................. 82 7.6. Uzależnienie fizyczne i psychiczne od nikotyny ................................................................................... 83 8. NOWY WYMIAR UZALEŻNIEŃ (Urszula Marcinkowska) .................................................................. 84 8.1. Wprowadzenie ....................................................................................................................................... 84 8.2. Uzależnienie od hazardu ........................................................................................................................ 85 8.3. Zakupoholizm ........................................................................................................................................ 87 8.4. Zakupofobia ........................................................................................................................................... 89 8.5. Uzależnienie od komputera/Internetu/gier komputerowych .................................................................. 89 8.6. Seksoholizm (erotomania) ..................................................................................................................... 91 8.7. Pracoholizm ........................................................................................................................................... 92 9. ZASADY ŻYWIENIA CZŁOWIEKA ZDROWEGO (Urszula Marcinkowska) ................................... 94 9.1. Wprowadzenie ....................................................................................................................................... 94 9.2. Żywienie dzieci w pierwszym roku życia .............................................................................................. 95 9.3. Żywienie dzieci małych ......................................................................................................................... 97 9.4. Żywienie dzieci starszych i nastolatków ................................................................................................ 97 9.5. Żywienie kobiet w ciąży ........................................................................................................................ 98 9.6. Żywienie osób starszych ...................................................................................................................... 100 9.7. Woda jako niezbędny element optymalnego żywienia ........................................................................ 102 10. ZABURZENIA ODŻYWIANIA (Urszula Marcinkowska) ..................................................................... 105 10.1. Specyficzne zaburzenia odżywiania ................................................................................................... 105 10.2. Niespecyficzne zaburzenia odżywiania ujęte w klasyfikacji DSM-IV ............................................... 110 10.3. Niespecyficzne zaburzenia odżywiania nie ujęte w klasyfikacji DSM-IV ............................................ 111 11. FIZYCZNE CZYNNIKI RYZYKA ZDROWOTNEGO (Karolina Lau) ............................................ 115 11.1. Wprowadzenie .................................................................................................................................... 115 11.2. Mikroklimat ........................................................................................................................................ 115 11.3. Hałas .................................................................................................................................................... 116 11.4. Wibracje ............................................................................................................................................. 117 11.5. Pole elektromagnetyczne (EM) .......................................................................................................... 118 11.6. Promieniowanie .................................................................................................................................. 119 11.7. Prąd elektryczny ................................................................................................................................. 121 11.8. Oświetlenie ......................................................................................................................................... 122 12. ŚRODOWISKOWE CHEMICZNE CZYNNIKI RYZYKA ZDROWOTNEGO (Karolina Lau) ...... 124 12.1. Wprowadzenie .................................................................................................................................... 124 12.2. Rozpuszczalniki organiczne ............................................................................................................... 125 12.3. Halogenowe pochodne węglowodorów .............................................................................................. 125 12.4. Dioksyny – polichlorodibenzo-p-dioksyny (PCDD) .......................................................................... 126 12.5. Polichlorowane bifenyle (PCB) .......................................................................................................... 127

6

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

12.6. Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA) ................................................................... 127 12.7. Pestycydy fosforoorganiczne ............................................................................................................... 127 12.8. Tlenek węgla (CO) .............................................................................................................................. 128 12.9. Dwutlenek węgla (CO2) ....................................................................................................................... 128 12.10. Trudności w oszacowaniu faktycznego poziomu narażenia na szkodliwe substancje chemiczne ..... 129 12.11. Zapobieganie zagrożeniom i ograniczanie emisji szkodliwych substancji chemicznych .................. 130 13. METALE CIĘŻKIE (Karolina Lau) ........................................................................................................ 135 13.1. Wprowadzenie .................................................................................................................................... 135 13.2. Ołów (Pb) ........................................................................................................................................... 135 13.3. Kadm (Cd) .......................................................................................................................................... 137 13.4. Chrom (Cr) ......................................................................................................................................... 137 13.5. Arsen (As) .......................................................................................................................................... 138 13.6. Rtęć (Hg) ............................................................................................................................................ 139 13.7. Nikiel (Ni) .......................................................................................................................................... 140 13.8. Glin (Al) ............................................................................................................................................. 141 13.9. Dopuszczalne pobranie i ocena narażenia .......................................................................................... 141 13.10. Sposoby ograniczania narażenia środowiskowego na metale ciężkie .............................................. 142 14. EPIDEMIOLOGIA WSPÓŁCZESNA (Urszula Marcinkowska) ........................................................... 145 14.1. Epidemiologia jako nauka .................................................................................................................. 145 14.2. Związek epidemiologii z innymi dziedzinami nauki .......................................................................... 145 14.3. Badania epidemiologiczne .................................................................................................................. 146 14.4. Badania opisowe ................................................................................................................................. 147 14.5. Badania analityczne ............................................................................................................................ 149 14.6. Badania eksperymentalne ................................................................................................................... 151 15. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH (Jadwiga Jośko-Ochojska) .......................................... 153 15.1. Epidemie, które zmieniły bieg historii ............................................................................................... 153 15.2. Współczesne problemy epidemiologiczne chorób zakaźnych ............................................................ 155 15.3. Wybrane nowe choroby zakaźne ........................................................................................................ 155 15.4. Choroby zakaźne – powracające problemy ........................................................................................ 158 16. EPIDEMIOLOGIA I PROFILAKTYKA CHORÓB NIEZAKAŹNYCH (Janusz Kasperczyk) ....... 161 16.1. Wprowadzenie .................................................................................................................................... 161 16.2. Definicja ............................................................................................................................................. 162 16.3. Profilaktyka ........................................................................................................................................ 163 16.4. Część szczegółowa ............................................................................................................................. 163 17. NOWE ZAGROŻENIA EPIDEMIOLOGICZNE W XXI WIEKU – NOWE CHOROBY, BIOTERRORYZM (Janusz Kasperczyk) ................................................................................................. 173 17.1. Wprowadzenie .................................................................................................................................... 173 17.2. Źródła nowych zagrożeń .................................................................................................................... 173 17.3. Strach przed nieznanym ..................................................................................................................... 175 17.4. Bioterroryzm ...................................................................................................................................... 176 17.5. Zasady postępowania z nową, nieznaną chorobą/atakiem bioterrorystycznym .................................. 178 17.6. Część szczegółowa ............................................................................................................................. 180 18. EPIDEMIOLOGIA I PROFILAKTYKA WYPADKÓW, URAZÓW I ZATRUĆ (Janusz Kasperczyk) ................................................................................................................................................. 187 18.1. Wprowadzenie .................................................................................................................................... 187 18.2. Epidemiologia .................................................................................................................................... 187 18.3. Kontrola i profilaktyka ....................................................................................................................... 188 18.4. Urazy chemiczne (zatrucia) ................................................................................................................ 189 18.5. Wypadki komunikacyjne .................................................................................................................... 191 18.6. Wypadki, katastrofy lotnicze .............................................................................................................. 192

7

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

18.7. Wypadki i katastrofy kolejowe ........................................................................................................... 193 18.8. Katastrofy i wypadki w ruchu wodnym ............................................................................................. 194 19. PROFILAKTYKA CHORÓB NOWOTWOROWYCH (Jadwiga Jośko-Ochojska, Janusz Kasperczyk, Karolina Lau, Urszula Marcinkowska) ................................................................................. 195 19.1. Epidemiologia chorób nowotworowych w Polsce i na świecie .......................................................... 195 19.2. Stres a profilaktyka raka ..................................................................................................................... 200 19.3. Narkomania, alkoholizm i nikotynizm jako czynniki ryzyka chorób nowotworowych – możliwości zapobiegania ....................................................................................................................................... 204 19.4. Badania profilaktyczne stosowane w onkologii ................................................................................. 206 20. SZPITALNE CZYNNIKI RYZYKA ZDROWOTNEGO (Karolina Lau) ............................................ 212 20.1. Wprowadzenie .................................................................................................................................... 212 20.2. Czynniki zwiększające ryzyko zakażeń szpitalnych .......................................................................... 213 20.3. Zakażenia szpitalne noworodków ...................................................................................................... 214 20.4. Zatrucia i zakażenia pokarmowe ........................................................................................................ 215 20.5. Zakażenia wodopochodne .................................................................................................................. 215 20.6. Jakość powietrza wewnątrz pomieszczeń szpitalnych ........................................................................ 216 20.7. Bielizna szpitalna i łóżko pacjenta ..................................................................................................... 218 20.8. Dezynfekcja i sterylizacja ................................................................................................................... 218 20.9. Czynniki zakaźne przenoszone przez krew ........................................................................................ 219 20.10. Ryzyko zakażenia wirusowymi zapaleniami wątroby pracowników służby zdrowia ...................... 221 21. ZAPOBIEGANIE I PRZYCZYNY ZAKAŻEŃ W GABINETACH STOMATOLOGICZNYCH. GABINET STOMATOLOGICZNY JAKO OGNIWO ŁAŃCUCHA EPIDEMIOLOGICZNEGO (Karolina Lau) ..................................................................................................................................... 222 21.1. Wprowadzenie .................................................................................................................................... 222 21.2. Podział gabinetu stomatologicznego na strefy zagrożenia zakażeniem .............................................. 222 21.3. Podstawy prawne zapobiegania zakażeniom w gabinecie stomatologicznym ................................... 223 22. HIGIENA KOMUNALNA (Karolina Lau) .............................................................................................. 226 22.1. Wprowadzenie .................................................................................................................................... 226 22.2. Nadzór i kontrola stanu wód, gleb i powietrza atmosferycznego ....................................................... 227 22.3. Powietrze atmosferyczne .................................................................................................................... 227 22.4. Woda .................................................................................................................................................. 229 22.5. Gleba .................................................................................................................................................. 231 23. HIGIENA SZKOLNA I HIGIENA ŚRODOWISKA PRACY (Urszula Marcinkowska) ..................... 234 23.1. Higiena szkolna .................................................................................................................................. 234 23.2. Higiena pracy ..................................................................................................................................... 237 23.3. Choroby zawodowe – rodzaje, przyczyny, sposób orzekania ............................................................ 237 24. WYKAZ RYCIN I TABEL ....................................................................................................................... 240

8

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

WYKAZ SKRÓTÓW (V) (IO3-)

–

jodany

(VII) MnO4-

–

manganiany

°C

–

stopień Celsjusza

µSv

–

mikrosiwert

226Ra

–

radon 226

A/m

–

amper na metr

aCoA

–

acetylokoenzym a

ACTH

–

Adrenocorticotropin Hormone (hormon adrenokortykotropowy)

ADI

–

dopuszczalne dzienne pobranie

AIDS

–

Acquired Immunodeficiency Syndrome lub Acquired Immune Deficiency Syndrome (zespół nabytego niedoboru odporności)

Al

–

glin, aluminium

Anty-HCV

–

przeciwciała, których obecność świadczy o zakażeniu wirusowym zakażeniem wątroby typu C

Anty-HIV

–

przeciwciała, których obecność świadczy o zakażeniu ludzkim wirusem HIV

BAL

–

dimerkaptopropanol

BAT

–

najlepsze dostępne technologie

BED

–

Binge Eatnig Disorder (zespół kompulsywnego objadania się, bulimia atypowa)

Bq

–

bekelerel

Cd

–

kadm

BMI

–

Body Mass Index (wskaźnik masy ciała)

CDC

–

Centers for Disease Control and Prevention (Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorób)

Ci

–

kiur

CO

–

tlenek węgla

CO2

–

dwutlenek węgla

COHb

–

karboksyhemoglobina

COPD

–

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (przewlekła obturacyjna choroba płuc)

Cr

–

chrom

–

dichromiany

CRH

–

corticotropin releasing hormone (kortykoliberyna)

CRT

–

oznaczenie kineskopu z działem elektronowym

Cu

–

miedź

dB

–

decybel

DDT

–

dichlorodifenylotrichloroetan

DNA

–

kwas deoksyrybonukleinowy

DSM

–

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego)

Dz. U.

–

Dziennik Ustaw

Cr2O7

2-

9

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

E. coli

–

Escherichia coli

EDs

–

endocrine disruptors

ELISA

–

Enzyme-linked Immunosorbent Assay (test immunoenzymatyczny lub immunoenzymosorbcyjny)

EM

–

pole elektromagnetyczne

EPA

–

Agencja Rządu Stanów Zjednoczonych

FAO

–

Organizacja Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa

Fe

–

żelazo

FFA

–

Free Fatty Acid (wolne kwasy tłuszczowe)

FFQ

–

Food Frequency Questionnaire (kwestionariusz częstotliwości spożycia)

g/m³

–

gram na metr sześcienny

GABA

–

Gamma-Aminobutyric acid (kwas gamma-aminomasłowy)

GAS

–

General Adaptation Syndron (zespół ogólnego przystosowania)

GUS

–

Główny Urząd Statystyczny

H2S

–

siarkowodór

H2SO4

–

kwas siarkowy

Hb

–

hemoglobina

HBs

–

antygen, którego obecność świadczy o zakażeniu wirusowym zakażeniem wątroby typu B

HBV

–

Hepatitis B Virus (wirus zapalenia wątroby typu B)

HCV

–

Hepatitis C Virus (wirus zapalenia wątroby typu C)

HDL

–

High Density Lipoprotein (lipoproteina o dużej gęstości)

HEODD

–

chlorowcowe pochodne dienów

Hg

–

rtęć

HHV-4

–

wirus Epsteina-Barra

HHV-5

–

wirus cytomegalii

HHV-8

–

wirus mięsaka Kaposiego

HIV

–

Human Immunodeficiency Virus (ludzki wirus niedoboru odporności)

Hz

–

Herc

ICD

–

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych)

IgA

–

immunoglobulina A

IQ

–

iloraz inteligencji

keV -1

–

kiloelektron-volt

kHz

–

kilo Herc

LC

–

Locus Coeruleus (miejsce sinawe)

LDL

–

Low Density Lipoprotein (lipoproteina niskiej gęstości)

LPH

–

Lipotropic Hormone (hormone lipotropowy)

–

metr

mBq/m

–

mikrobekerel na metr sześcienny

MHz

–

mega Herc

MSH

–

Melanocyte – stimulating hormone (hormon melanotropowy)

mSv

–

milisiwert

Na2CO3

–

węglan sodu

m 3

10

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Na2SO4

–

siarczan(VI) sodu

NaCl

–

chlorek sodu

NCD

–

Non Comunicable Diseases (przewlekłe choroby niezakaźne)

NDS

–

najwyższe dopuszczalne stężenie

NDSP

–

najwyższe dopuszczalne stężenie pułapowe

NH3

–

amoniak

NOx

–

tlenki azotu

NSCh

–

najwyższe dopuszczalne stężenie chwilowe

OCD

–

Obsessive-Compulsive Disorder (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne)

OSHA

–

Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy

OUN

–

ośrodkowy układ nerwowy

Pb

–

ołów

PCB

–

polichlorowanebifenyle

PCDD

–

polichlorodibenzo-p-dioksyny

PCDE

–

polichlorodifenyloetery

pCi

–

pikokiur

PCN

–

polichloronaftaleny

PCR

–

Polymerase Chain Reaction (reakcja łańcuchowa polimerazy)

PGI2

–

prostacyklina

POChP

–

przewlekła obturacyjna choroba płuc

PSDF

–

polichlorodibenzofurany

PTSD

–

Post Traumatic Stress Disorder (zespół stresu pourazowego)

PTWI

–

Provisional Tolerable Weekly Intake (dopuszczalne tygodniowe pobranie)

RR

–

ciśnienie tętnicze

SARS

–

Severe Acute Respiratory Syndrome (zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej)

SO2

–

dwutlenek siarki

SO3

–

trójtlenek siarki

Sv

–

siwert

T

–

tesla; 1 T to indukcja jednorodnego pola magnetycznego, którego strumień magnetyczny przechodzący prostopadle przez 1 m2 powierzchni wynosi 1 Wb (weber). 1 T = 10 000 Gs (gaus)

TEQ

–

równoważnik toksyczności, które jest sumą iloczynów stężeń poszczególnych kongenerów i ich współczynników toksyczności TEF

TRH

–

Thyrotropin Releasing Hormone (tyreoliberyna)

UE

–

Unia Europejska

UNICEF

–

United Nations International Children's Emergency Fund (Fundusz Narodów Zjednoczonych na Rzecz Dzieci)

UV

–

promieniowanie ultrafioletowe

UVA

–

promieniowanie ultrafioletowe o najkrótszej długości fal

UVB

–

promieniowanie ultrafioletowe o średniej długości fal

UVC

–

promieniowanie ultrafioletowe o najdłuższej długości fal

V

–

wolt

V/m²

–

wolt na metr kwadratowy

VLDL

–

Very Low Density Lipoprotein (lipoproteina bardzo małej gęstości)

11

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

WHO

–

World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia)

WHR

–

Waist to Hip Ratio

WMA

–

World Medical Association (Światowe Stowarzyszenie Lekarzy)

WWA

–

wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne

WZW

–

wirusowe zapalenie wątroby

WZW-B

–

wirusowe zapalenie wątroby typu B

WZW-C

–

wirusowe zapalenie wątroby typu C

Zn

–

cynk

ZOZ

–

zakład opieki zdrowotnej

12

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

WSTĘP Jadwiga Jośko-Ochojska Podręcznik pt. Higiena, epidemiologia i zdrowie publiczne, przygotowany według programu nauczania tych przedmiotów w Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach, przeznaczony jest głównie dla studentów I–IV roku, studiujących na kierunkach Wydziału Lekarskiego, Oddziału Lekarsko-Dentystycznego i Wydziału Ratownictwa Medycznego. Tematyka tego kompendium opiera się na standardach nauczania zgodnych z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu wyznaczonych dla poszczególnych kierunków studiów, realizuje minimum programowe z higieny i epidemiologii oraz zdrowia publicznego, poszerzając je przy tym o tematykę stresu. Książkę rozpoczyna rozdział dotyczący pojęcia zdrowia publicznego i jego zakresu, gdyż zgodnie z definicją D. Achesona zdrowie publiczne to: nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promowania zdrowia poprzez organizację zbiorowych wysiłków społeczeństwa. Poruszane dalej zagadnienia rozpatrywane na tle sytuacji społecznej stanowią właśnie istotne działy zdrowia publicznego. Wśród treści kształcenia szczególną uwagę zwrócono na problematykę stresu, gdyż w ostatnim czasie zaczyna się dostrzegać jego dominującą rolę we wszystkich dziedzinach funkcjonowania jednostki ludzkiej i społeczeństwa. Zajmuje się tym głównie medycyna, psychologia, socjologia oraz inne nauki. Stres jest przyczyną większości chorób, stąd wiadomości teoretyczne na temat efektów stresu i metod radzenia sobie z nim mogą stać się przydatne w rozwiązywaniu podstawowych problemów zdrowotnych człowieka. W aspekcie zdrowia publicznego stres wraz z innymi czynnikami leży u podłoża wielu chorób społecznych, jak narkomania, alkoholizm, nikotynizm i innych, kształtujących się współcześnie nowych uzależnień. Obserwacja niebezpiecznego trendu obniżania się wieku popadania w nałogi uświadamia, że konieczne jest większe zaangażowanie w popularyzację promocji i profilaktyki zdrowia. W niniejszym podręczniku zagadnienia te przekazywane są studentom medycyny zarówno po to, by świadomie mogli pomóc sobie w codziennych sytuacjach zagrożenia nałogami, jak i po to, by odpowiedzialnie – jeszcze jako studenci – angażowali się w promocję zdrowia w swoim środowisku. W przyszłej praktyce lekarskiej wiedza tu prezentowana ma im pomóc w zajęciu kompetentnego stanowiska w dyskusji o nałogach, a wobec pacjentów w prezentowaniu jednoznacznej postawy. Niestety, do dziś panuje jeszcze wiele mitów, a przy tym często można zaobserwować brak elementarnej wiedzy na temat nałogów, co przyczynia się do pochopnego wygłaszania niebezpiecznych teorii, nawet w dyskusji publicznej. Podręcznik poświęca także wiele uwagi trudnym zagadnieniom – zasadom racjonalnego żywienia. Systematycznie wzrasta liczba zaburzeń odżywiania, choć wydawałoby się, że jest to temat wszystkim znany. Nieracjonalne odżywianie to problem znaczącej części społeczeństwa, gdyż dotyczy nie tylko nadwagi i otyłości, lecz także anoreksji, bulimii i innych jeszcze zaburzeń, poznanych dopiero w ostatnim dziesięcioleciu. Nieprawidłowa ilość i jakość pokarmów służy nierzadko nie tylko zaspokajaniu głodu, ale także poprawie nastroju, jest reakcją na stany emocjonalne i stanowi widoczny przykład nieradzenia sobie ze stresem. Nową jakość stanowią także negatywne skutki silnej presji reklamy produktów żywnościowych, suplementów diety i środków na odchudzanie. 13

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

W książce celowo wyodrębniono w osobnych rozdziałach środowiskowe fizyczne, chemiczne i biologiczne czynniki ryzyka zdrowotnego, dodatkowy rozdział poświęcono ponadto metalom ciężkim jako czynnikom ryzyka. Stanowią one poważne zagrożenia dla prawidłowego rozwoju podstawowych funkcji fizycznych i psychicznych organizmu człowieka i mogą działać na niego już w okresie prenatalnym oraz w okresach późniejszych, aż do późnej starości. Jako cywilizacyjne, zyskujące na znaczeniu czynniki ryzyka, powinny być doskonale znane przyszłemu lekarzowi. Kolejne rozdziały poświęcone są metodyce epidemiologii ogólnej, epidemiologii i profilaktyce chorób zakaźnych, niezakaźnych, w tym epidemiologii i profilaktyce chorób nowotworowych oraz epidemiologii i profilaktyce wypadków, urazów i zatruć. Wśród tych tematów bardzo ważna dla przyszłych lekarzy jest znajomość metod stosowanych w badaniach epidemiologicznych. W przyszłości zetkną się z tą niełatwą tematyką podczas badań naukowych dotyczących tematów epidemiologicznych. Ta wiedza pozwoli im rzeczowo zweryfikować tezy zdarzających się często prac epidemiologicznych, publikowanych przez autorów posiadających wyraźne braki w tej dziedzinie. Szczególne miejsce w podręczniku zajmuje rozdział dotyczący profilaktyki chorób nowotworowych. Prezentuje on najnowsze dane epidemiologiczne dotyczące chorób nowotworowych w Polsce i na świecie wraz z przykładami specjalnych badań stosowanych w profilaktyce. Opisuje on także wpływ niektórych czynników środowiskowych na powstawanie chorób nowotworowych, takich jak: stres, sposób odżywiania się lub używanie substancji uzależniających. Przełom XIX i XX wieku to pojawienie się szczepionek i antybiotyków. Choć świat uporał się z wielkimi epidemiami chorób zakaźnych, to ze względu na wciąż odkrywane nowe patogeny nie można pozwolić sobie na porzucenie tych kwestii. Znajomość profilaktyki i epidemiologii wspomnianych zjawisk przygotuje przyszłych lekarzy na stale pojawiające się nowe zagrożenia epidemiologiczne. Nowe patogeny to również nowe zagrożenia w aspekcie prewencji i leczenia zakażeń szpitalnych, które są jedną z głównych przyczyn współczesnych chorób zakaźnych, dotyczących szpitali na całym świecie, nawet w najbardziej rozwiniętych krajach. Student już na wczesnych etapach edukacji powinien wiedzieć, że leczenie przeciwdrobnoustrojowe, rozpoczęte niezwłocznie oraz poprzedzone wykonaniem badań mikrobiologicznych i kolonizacyjnych w celu racjonalnej antybiotykoterapii, korzystnie wpływa na przebieg hospitalizacji. Podręcznik jest skierowany także do przyszłych lekarzy dentystów, dlatego zawarto w nim rozdział dotyczący zapobiegania i przyczyn zakażeń w gabinetach stomatologicznych. Prowadzenie praktyki stomatologicznej w świetle obecnych zagrożeń wiąże się z olbrzymią odpowiedzialnością. W zależności od źródła pochodzenia oraz drogi przenoszenia, w gabinecie stomatologicznym mogą występować różnorodne drobnoustroje, które znacznie różnią się między sobą poziomem zjadliwości (HIV, wirusy zapalenia wątroby HBV i HCV, prątki gruźlicy, wirus grypy ludzkiej H3N2, wirus wywołujący zespół ostrej niewydolności oddechowej SARS, bakterie z grupy Legionella, wirus opryszczki, bakterie z grupy gronkowców, itd.). Z tego powodu, poza wykonaniem usługi medycznej, bardzo ważne jest zastosowanie odpowiednich środków ochrony, które uchronią zarówno pacjenta, jak i lekarza dentystę przed dostępem drobnoustrojów. Oddzielny rozdział poświęcono także higienie pracy, higienie szkolnej i higienie komunalnej. Student pozna zadania higieny pracy i zapozna się z przewidywaniem potencjalnych, a także rozpoznawaniem aktualnych czynników środowiska, stanowiących przyczynę wypadków i negatywnych zmian w stanie zdrowia oraz obciążeń związanych z warunkami pracy i panującymi w szkole. Pozna także warunki higieny środowiska, a zwłaszcza czystości wody, powietrza, utrzymania należytego stanu higienicznego obiektów i urządzeń użyteczności publicznej oraz środków komunikacji publicz-

14

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

nej. Tematyka ta omawiana jest wyłącznie w ramach przedmiotu Higiena i epidemiologia i nie pojawia się więcej w całym programie studiów. Ostatnio ukazały się podręczniki Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa pod redakcją Zbigniewa Jethona, Podstawy higieny pod redakcją Jerzego Marcinkowskiego oraz Wybrane problemy higieny i ekologii człowieka pod redakcją Emilii Kolarzyk. Wielorakość zagadnień jest jednak tak duża, że każda kolejna pozycja naukowa zapełnia luki w ogromie najnowszej wiedzy. Ponadto należy dodać, że standardy kształcenia dla kierunków medyczno-zdrowotnych pod kątem harmonizacji treści z zakresu zdrowia publicznego oraz higieny i epidemiologii nie są jednolite w polskich uczelniach, a problematyka stresu jest rzadko omawiana, chociaż jest obligatoryjna na uniwersytetach medycznych w Stanach Zjednoczonych i krajach Europy Zachodniej.

15

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

1. POJĘCIE I ZAKRES ZDROWIA PUBLICZNEGO Janusz Kasperczyk 1.1. Wprowadzenie Zdrowie stanowi dla wszystkich ludzi wartość największą. Dlatego też od najdawniejszych czasów próbowano je z jednej strony chronić, umacniać i poprawiać, z drugiej – określić czynniki pozytywnie lub negatywnie wpływające na jego stan. Każdy intuicyjnie rozumie, czym jest zdrowie, jednakże podanie jego dokładnej definicji napotyka duże trudności, wynikające z subiektywnej oceny naszego samopoczucia, która nie zawsze jest zgodna z obiektywnym stanem. Problemem jest również ilościowa ocena oraz określenie momentu powstania problemów zdrowotnych (większość chorób zaczyna się podstępnie, powoli, więc zazwyczaj, gdy stwierdza się chorobę, jest ona już od dawna rozwinięta). Zdrowie, z punktu widzenia każdego z nas, to: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

odporność na choroby, brak dolegliwości, zdolność radzenia sobie z problemami, sprawność fizyczna i intelektualna, zdolność wypełniania ról życiowych, zawodowych i społecznych, poczucie chęci do życia i witalność, równowaga psychiczna.

Z punktu medycznego, zdrowie oznacza brak dolegliwości i odchyleń w ocenianych przez lekarza parametrach. Dla lekarza zatem zdrowie to brak choroby, a sama choroba to stan patologiczny, dysfunkcja, niesprawność, niewydolność narządu, organu, układu w organizmie człowieka, które można rozpoznać, zdiagnozować. Stan ten niekoniecznie musi być zauważony przez chorego (objawy subkliniczne). Mając powyższe na uwadze, stworzono jedną z popularniejszych definicji zdrowia, podaną po raz pierwszy przez WHO w 1948 roku. Zdrowie to całkowity dobrostan fizyczny, psychiczny, społeczny a nie tylko brak choroby lub ułomności (niedomagań). Szybko okazało się, że ta definicja nie do końca oddaje istotę zdrowia, brakuje w niej odniesienia do funkcji społecznych, gdzie choroba jest stanem, który ogranicza lub uniemożliwia pełnienie zwykłych, codziennych ról społecznych, wynikających z przynależności do grupy (rodzina, organizacje, grupa zawodowa). Dlatego też w 1978 roku WHO powyższą definicję zmodyfikowała i obecnie zdrowie określa się następująco: Zdrowie to taki poziom dobrostanu, który pozwala ludziom prowadzić socjalnie i ekonomicznie produktywne życie. W definicji tej podkreśla się relatywne podejście do zdrowia. Osobą zdrową nazywamy już nie kogoś, kto absolutne nie ma żadnych dolegliwości, ale kogoś o takim poziomie dobrostanu, który nie zakłóca normalnego, przyjętego w danej grupie, funkcjonowania. Trzeba zwrócić uwagę, iż taki sam 17

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

stan zdrowia może być różnie oceniony w zależności od otoczenia – przykładowo wada wzroku czy niewielkiego stopnia niepełnosprawność ruchowa w krajach rozwiniętych nie wpływa istotnie na funkcjonowanie jednostki dzięki odpowiedniej organizacji państwa. W przypadku braku takiej pomocy, tego typu problemy mogą prowadzić nawet do śmierci. Przedmiotem zainteresowania zdrowia publicznego – jako dziedziny medycyny jest głównie stan zdrowia całej populacji, wszelkie podejmowane działania oceniane są pod kątem pozytywnego wpływu na całą populację (maksymalizacja zysków przy minimalizacji nakładów). Stan zdrowia populacji ocenić można jedynie pośrednio, używając różnych mierników epidemiologicznych: negatywnych, pozytywnych, socjomedycznych, jakości życia oraz mierników narażenia zdrowia. Pozwala to na określenie aktualnego stanu zdrowia, trendów długo- i krótkoterminowych oraz umożliwia tworzenie i ocenę polityki zdrowotnej. Jest to więc podstawa funkcjonowania nowoczesnego państwa. Efektem działań w ochronie zdrowia jest wydłużenie przeciętnego dalszego trwania życia – – w ciągu ostatnich 50 lat wzrosło ono o około 30 lat. Szacuje się, że największe zasługi ma w tym zdrowie publiczne (szacunkowo – 25 lat), mniejsze – medycyna naprawcza, której wpływ oceniany jest na 5 lat. O tym sukcesie zdecydowała głównie poprawa warunków życia i pracy (odżywianie, mieszkanie, czysta woda, lepsze warunki sanitarne, bezpieczeństwo w pracy). Działania prewencji i promocji zdrowia to też znaczne oszczędności – dzięki nim w samych USA w ciągu 7 lat zaoszczędzono 69 mld USD. Należy również zwrócić uwagę na zmianę dotyczącą zakładanych celów. Obecnie coraz większy nacisk kładzie się nie tyle na długie życie, co na jego jakość i możliwość pełnienia ról społecznych. Dysponując wyłącznie wiedzą na temat długości życia, niewiele można powiedzieć o społeczeństwie. Wystarczy porównać dwie 80-letnie osoby, z których jedna jest nadal sprawna, a druga od 20 lat obłożnie choruje. Celem ochrony zdrowia, a głównie zdrowia publicznego powinno być zatem wydłużenie życia o stosunkowo dobrej jakości. Działania takie są możliwe, jeśli będą podejmowane odpowiednio wcześnie (promocja zdrowia w przedszkolach, szkołach) – biorąc pod uwagę patogenezę chorób cywilizacyjnych i ich czynniki ryzyka – jest to jedyna skuteczna metoda. Natomiast medycyna naprawcza, nakierowana wyłącznie na leczenie powikłań, zazwyczaj nie zapewnia całkowitego powrotu do zdrowia i jakości życia sprzed choroby. Efektem działań medycyny naprawczej będzie wprawdzie wydłużenie życia, ale o niskiej jakości oraz zwiększenie liczby osób niepełnosprawnych ze wszystkimi tego konsekwencjami1.

1.2. Historia zdrowia publicznego Początki zdrowia publicznego sięgają zamierzchłej przeszłości, wprawdzie nie stosowano obecnej terminologii, ale zakres podejmowanych działań był zbliżony do takich, które obecnie kwalifikuje się do zdrowia publicznego. Z najstarszych dostępnych informacji wynika, że działania, zwane obecnie medycyną naprawczą, rozwijały się równolegle z profilaktyką. Dawno już zwrócono uwagę na szereg elementów codziennego życia, które miały działanie pro- lub antyzdrowotne i zaczęto wprowadzać je w życie. Najstarsze zapiski, takie jak Biblia, Talmud i inne kanony religijne zawierają wiele aktualnych do dziś zaleceń, nakazów i zakazów mających chronić i umacniać zdrowie. Zdrowie publiczne zawdzięcza swój rozwój znakomitym postaciom historycznym, takim jak: ‒ Hipokrates (400 p.n.e. – 377 p.n.e.) – autor traktatu: O powietrzu, wodach i klimatach, w którym podkreślał znaczenie czynników środowiskowych i społecznych dla zdrowia ludzkiego. Nakazywał, by: (...) lekarze brali pod uwagę zarówno pokarm, którym człowiek się odżywiał, wodę, którą 1

Szczegóły czytelnik znajdzie w rozdziale o chorobach niezakaźnych.

18

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ ‒ ‒ ‒

‒ ‒ ‒

‒

‒

‒ ‒ ‒

pił, klimat, w którym żył, jak i wpływ wywierany na człowieka przez grecką wolność lub wschodni despotyzm. John Graunt (1620–1674) – prekursor epidemiologii, opisał zdrowie populacji, analizując sprawozdania o urodzeniach i zgonach. William Farra – w 1770 roku opisał i rozwinął system statystyki medycznej. Bernardo Ramazzini (1633–1714) – w 1778 roku wydał De morbis artificum diatryba – był prekursorem medycyny i higieny pracy oraz higieny i medycyny społecznej. Johan Peter Frank (1745–1821) – austriacki lekarz, stworzył podstawy nowoczesnej higieny, epidemiologii, medycyny sądowej oraz postępowej, państwowej organizacji ochrony zdrowia. Uważany za twórcę koncepcji zdrowia publicznego, zdrowia ogółu. Docenił rolę statystyki lekarskiej w ochronie zdrowia. Podkreślał związek zdrowia z warunkami bytowania, społeczną wagę zdrowia oraz odpowiedzialność administracji państwowej za ochronę zdrowia obywateli. Sformułował wiele postulatów pod adresem państwa: wprowadzenie obowiązku posiadania świadectw zdrowia przed zawarciem małżeństwa, zapewnienie opieki nad macierzyństwem, zapewnienie pomocy w chorobie, urządzenie szkół i nauczania zgodnie z wymogami zdrowia, zwalczanie alkoholizmu i prostytucji, zaopatrzenie w wodę i usuwanie nieczystości. Otto von Bismarck (1815–1898) – premier Prus, kanclerz Rzeszy, twórca ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i regulacji prawnych dotyczących zdrowia publicznego. Edwin Chadwick (1800–1890) – współtwórca pierwszej ustawy o zdrowiu publicznym w Wielkiej Brytanii w 1848 roku. Rudolf Virchow (1821–1902) – uważał, że medycyna jest zarówno nauką biologiczną, jak i społeczną. Twierdził, że: postęp medycyny przyczynia się do przedłużenia życia, ale poprzez poprawę warunków socjalnych można osiągnąć ten rezultat szybciej i w większym stopniu. Stworzył i rozwinął koncepcje powstawania chorób z niedostosowania społecznego i kulturowego, np. epidemia duru brzusznego na Górnym Śląsku jako efekt niedożywienia, złych warunków mieszkaniowych i sanitarnych, picia alkoholu, braku oświaty. Benjamin Disraeli (1804–1881) – premier Wielkiej Brytanii, współtwórca ustawy o zdrowiu publicznym z 1875 roku, autor stwierdzenia: Zdrowie publiczne jest fundamentem, na którym spoczywa dobrobyt ludności i potęga kraju. Troska o zdrowie publiczne jest pierwszym obowiązkiem męża stanu. Józef Polak (1857–1928) – w 1885 roku założył czasopismo Zdrowie Publiczne (ukazuje się do dziś). Współzałożyciel Warszawskiego Towarzystwa Higienicznego (1898 r.), przekształconego następnie w Polskie Towarzystwo Higieniczne. Dr Witold Chodźko – powołał w 1905 roku Towarzystwo Medycyny Społecznej (funkcjonowało do początków II wojny światowej). Prof. Bogusław Kożusznik – Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Społecznej. Prof. dr. hab. n. med. Leszek H. Wdowiak (1948–2010) – prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego.

Na przełomie XIX i XX wieku zaczęto odróżniać indywidualną opiekę zdrowotną od zdrowia publicznego, które jako nauka rozwinęło się w USA, choć jego początki tkwią w Europie. W USA od dawna działania prewencyjne oraz promocja zdrowego stylu życia zajmują kluczową pozycję w programach zdrowotnych. W Polsce do początku lat 90. utożsamiano zdrowie publiczne z ochroną zdrowia. Rozdział medycyny naprawczej i zdrowia publicznego w naszym kraju datuje się na połowę lat 90. Działalność dydaktyczną rozpoczęto najpierw w Krakowie, potem w Łodzi, Poznaniu i Warszawie. W 1997 roku na Uniwersytecie Jagiellońskim utworzono pięcioletnie studia w zakresie zdrowia publicznego. 19

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

W 1999 roku na mocy zarządzenia Ministra Zdrowia została wprowadzona specjalizacja ze zdrowia publicznego dla lekarzy. Obecnie zdrowie publiczne jest prężnie rozwijającą się dziedziną w krajach wysokorozwiniętych (Wielka Brytania, Stany Zjednoczone, Francja, Holandia, Kanada, Australia). Niestety, mimo początkowego entuzjazmu, w Polsce ten rozwój jest nieporównywalnie wolniejszy.

1.3. Definicje i terminy Medycyna społeczna to dział medycyny zajmujący się badaniem związku miedzy stanem zdrowia ludności a warunkami życia społeczeństwa; obejmuje: higienę, walkę z chorobami społecznymi i organizację ochrony zdrowa. Profilaktyka zdrowotna to zapobieganie chorobom poprzez utrwalenie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia (Hipokrates). Profilaktyka zdrowotna to działania mające na celu zapobieganie chorobom poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie (WHO). Promocja zdrowia jest procesem umożliwiającym ludziom zwiększenie kontroli nad własnym zdrowiem oraz jego poprawę poprzez podnoszenie poziomu wiedzy w społeczeństwie o sposobach skutecznego zapobiegania chorobom, tworzenie odpowiednich warunków społecznych, ekonomicznych i gospodarczych, korzystnych dla poprawy stanu zdrowia społeczeństwa. Edukacja zdrowotna jest procesem opartym na naukowych zasadach, stwarzającym sposobność planowanego uczenia się, zmierzającym do umożliwienia jednostkom podejmowania świadomych decyzji dotyczących zdrowia i postępowania zgodnie z nimi. Odpowiedzialność za ten bardzo złożony proces ponosi rodzina, system edukacji i społeczeństwo (Rezolucja Rady Wspólnoty Europejskiej). Zachowania zdrowotne są to te zachowania, które w świetle współczesnej wiedzy medycznej wywołują określone (pozytywne lub negatywne) skutki zdrowotne u osób, które je realizują. Są to zarówno reakcje na wszelkie sytuacje związane ze zdrowiem, jak i nawyki oraz celowe czynności (A. Majchrowska). Zdrowie publiczne w swojej historii doczekało się wielu definicji. Jako jedną z pierwszych przytacza się definicję Johanna Petera Franka z 1779 roku: (...) sztuka ochrony zdrowia (...) przed konsekwencjami zagęszczenia na ziemi (...), a w szczególności jako sztukę umacniania większych odporności, żeby móc bez chorób z powodu złych fizycznych mocy, odsuwając je jak najdalej od siebie, możliwie najpóźniej ulegać ich działaniu. Charles Edward Winslow, profesor zdrowia publicznego na Uniwersytecie Yale w New Haven w 1920 roku określił: (...) Zdrowie publiczne to nauka i sztuka przedłużania życia, promocji zdrowia i sprawności wysiłkiem zorganizowanej społeczności poprzez: sanityzację środowiska, kontrolę infekcji społecznych (epidemii), edukację w zakresie higieny osobistej, organizowanie służb lekarskich i pielęgniarskich do zapobiegania chorobom i wczesnej diagnostyki, organizowanie systemu opieki społecznej i ubezpieczeń dla każdego według standardów zapewniających zdrowie, tak więc zorganizowanie tylu korzyści zapewnia każdemu obywatelowi zdrowie od urodzenia i długowieczność (...). Definicja ta przedstawiała podstawowe działania zdrowia publicznego i podkreślała wpływ mechanizmów społecznych na kształtowanie się sytuacji zdrowotnej ludności. Wkrótce została ona poszerzona i uzupełniona przez: ‒ G. Dafoe, o walkę z nałogami i przeciwdziałanie wypadkom, ‒ M. Terrisa, o walkę z bezrobociem, ubóstwem i wszelką dyskryminacją,

20

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ WHO w 1973 roku, o problemy dotyczące zdrowia populacji, stanu zdrowotnego zbiorowości, ogólnych usług zdrowotnych, administracji opieką zdrowotną. Donald Acheson – w raporcie o stanie zdrowia publicznego w Wielkiej Brytanii podał chyba najbardziej zwięzłą i pojemną definicję: Jest to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promowania zdrowia, poprzez organizację zbiorowych wysiłków społeczeństwa. Zmiany społeczno-ekonomiczne nie pozostały bez wpływu na uwarunkowania zdrowia. Zauważono, że wzrost inwestycji w medycynę naprawczą nie przekładał się na poprawę stanu zdrowia ludności. Prace nad wyjaśnieniem tego problemu rozpoczęto w Kanadzie, gdzie powołano zespół badawczy pod kierownictwem ówczesnego ministra zdrowia Marca Lalonde´a. Opublikował on koncepcję pól zdrowia, nazwanych później Polami zdrowia Lalonde’a. Podzielił w nich czynniki działające na zdrowie człowieka na 4 kategorie: ‒ obszar biologii i genetyki (dojrzewanie, starzenie się, procesy fizjologiczne), ‒ obszar zachowań i stylu życia (codzienne zachowania, indywidualne wybory, duża możliwość modyfikacji), ‒ obszar środowiskowy (czynniki ekonomiczne, społeczne, kulturowe i fizyczne), ‒ obszar organizacji systemu ochrony zdrowia (zasoby i procedury instytucji powołanych do ochrony zdrowia). M. Lalonde nie określił procentowego udziału poszczególnych pól w determinowaniu stanu zdrowia, stało się to dopiero później, po przeprowadzeniu długotrwałych badań. Okazało się, że w przypadku umieralności z powodu chorób układu krążenia udział poszczególnych czynników wynosi: 25% – czynniki biologiczne, 9% – czynniki środowiskowe, 54% – styl życia i 12% – ochrona zdrowia. W przypadku nowotworów: 29% – czynniki biologiczne, 24% – czynniki środowiskowe, 37% – styl życia, 10% – ochrona zdrowia. W umieralności ogólnej udział czynników ryzyka wynosi: czynniki biologiczne – 20%, czynniki środowiskowe – 20%, ochrona zdrowia – 10%, styl życia – – 50%2. Raport M. Lalonde’a i późniejsze badania rozpoczęły zmianę postrzegania zdrowia. Okazało się, że poprawy stanu zdrowia społeczeństwa nie uda się osiągnąć poprzez wzrost finansowania medycyny naprawczej. Potwierdzają to autorzy Narodowego Programu Zdrowia, stwierdzając, że służba zdrowia może rozwiązać jedynie 10–15% problemów zdrowotnych społeczeństwa i w związku z tym w programie położono nacisk na profilaktykę. Na bazie rozpoczętej przez M. Lalonde’a zmianie w koncepcjach uwarunkowań zdrowia zaproponowano nowe podejście nazwane Nowym Zdrowiem Publicznym, w którym podkreślono, prócz czynników zaproponowanych przez M. Lalonde’a, znaczenie czynników społeczno-ekonomicznych i socjalnych. Definicja Nowego Zdrowia Publicznego została zaprezentowana w 2000 roku przez jego T.H. Tulchinsky’ego i T.A. Varavikova. Nowe Zdrowie Publiczne jest całościowym podejściem do ochrony oraz promowania zdrowia jednostki i społeczeństwa, opartym na wyważonym działaniu służb sanitarnych, środowiskowych, promocji zdrowia, oraz ukierunkowanych na społeczeństwo działań zapobiegawczych, skoordynowanych z szeroką gamą świadczeń leczniczych, rehabilitacyjnych oraz związanych z długoterminową opieką medyczną. Nowe Zdrowie Publiczne wymaga zorganizowanych programów rządu centralnego oraz

2

Dane podano wg Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007–2015.

21

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

samorządów regionalnych i lokalnych. Celem tych programów powinno być kreowanie sprzyjających zdrowiu warunków społecznych, środowiskowych oraz związanych z żywieniem i żywnością. W Polsce koncepcje zawarte w powyższych dokumentach znalazły swoje odbicie w Narodowym Programie Zdrowia. Jest on próbą połączenia działań w obszarze ochrony zdrowia organów administracji rządowej, organizacji pozarządowych i społeczności lokalnych w celu ochrony, utrzymania i poprawy zdrowia społeczeństwa polskiego. Głównym celem najnowszej edycji programu na lata 2007–2015 jest poprawa zdrowia i związanej z nim jakości życia ludności oraz zmniejszanie nierówności w zdrowiu. Osiągnięte to ma być poprzez kształtowanie prozdrowotnego stylu życia społeczeństwa, tworzenie środowiska życia, pracy i nauki sprzyjającego zdrowiu, aktywizowanie jednostek samorządu terytorialnego i organizacji pozarządowych do działań na rzecz zdrowia. Narodowy Program Zdrowia nie jest jedynym realizowanym w naszym kraju. Równolegle prowadzone są programy z zakresu badań przesiewowych noworodków, profilaktyki i leczenia chorób układu krążenia, zwalczania chorób nowotworowych, psychiatrycznej opieki zdrowotnej, eliminacji niedoborów jodu, medycyny transplantacyjnej i inne.

1.4. Zdrowie publiczne jako nauka Zdrowie Publiczne jest nauką interdyscyplinarną, początkowo zakres działania koncentrował się wokół chorób zakaźnych i metod ich opanowania. Uzyskano bardzo dobre rezultaty, wystarczy wspomnieć, że to właśnie głównie te działania, a nie medycyna naprawcza przyczyniły się do opanowania wielkich epidemii na świecie. Stopniowo zakres zainteresowań rozszerzano na inne problemy zdrowotne. Obecnie zdrowie publiczne jako nauka korzysta z nauk przyrodniczych, klinicznych, technicznych oraz społecznych. Pozwala to na szybszą reakcję wobec zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej i umożliwia opracowanie działań profilaktycznych w stosunku do nowych zagrożeń. Nowoczesna koncepcja zdrowia publicznego i jego programów edukacyjnych ma charakter wielodyscyplinarny i wieloprofesjonalny. Zdrowie publiczne posiłkuje się wieloma dziedzinami wiedzy, niezbędnymi do skutecznego działania: ‒ higiena, epidemiologia, demografia, biostatystyka, informatyka medyczna, jako podstawa dająca wgląd w badane zjawiska zdrowotne, umożliwiająca ich monitorowanie i porównania, ‒ nauki społeczne (socjologia, psychologia), dzięki nim możliwe jest poznanie zasad funkcjonowania społeczeństwa i rządzących nim praw, ‒ nauki polityczne, prawo, administracja, polityka społeczna, ekonomia dzięki którym można skutecznie wprowadzić planowane zmiany i programy w życie, ‒ pedagogika, dzięki której uzyskana wiedza może zostać skutecznie przekazana społeczeństwu.

1.5. Funkcje zdrowia publicznego Najpełniejsze i najbardziej trafne zestawienie funkcji, jakie w naszym kraju powinno pełnić zdrowie publiczne opublikował prof. J. Leowski. Podzielił on konieczne działania na dwie grupy – – działania na rzecz ochrony zdrowia ogółu ludności oraz indywidualnych osób.

1.5.1. Działania zdrowia publicznego na rzecz ochrony zdrowia ogółu ludności Do najważniejszych działań na rzecz ochrony zdrowia ogółu ludności należy: 1. Monitorowanie stanu zdrowia oraz określanie potrzeb zdrowotnych ludności.

22

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Jest to jedna z najstarszych funkcji, pozyskane dane umożliwiają tworzenie polityki zdrowotnej, ocenę działań profilaktycznych oraz porównania międzynarodowe niezbędne do wyboru priorytetów. 2. Zapobieganie rozprzestrzenianiu się chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób zakaźnych i społecznych, wymagających zorganizowanego wysiłku państwa na rzecz ich zwalczania. Biorąc pod uwagę ryzyko związane z rozprzestrzenianiem się chorób zakaźnych, zarówno „starych”, jak i „nowych” oraz kosztów generowanych przez grupę chorób zwanych „społecznymi” zadanie to nabiera szczególnego znaczenia, zwłaszcza, że w większości przypadków możliwa jest minimalizacja lub wręcz likwidacja ryzyka powstania wspomnianych chorób. 3. Identyfikacja i zwalczanie czynników ryzyka zdrowotnego w środowisku, miejscu zamieszkania, pracy, nauki oraz w placówkach służby zdrowia. Zagrożenia środowiskowe nadal pozostają istotnym czynnikiem ryzyka zdrowotnego. Rolą instytucji zdrowia publicznego jest ustalanie, wprowadzanie i egzekwowanie norm emisji oraz narażenia na szkodliwe czynniki środowiskowe. Ważne jest również stałe prowadzenie badań i ocena aktualnie obowiązujących norm, jak również szybka interwencja na pojawiające się nowe zagrożenia lub nowe wyniki badań podważające dotychczasowe opinie o nieszkodliwości jakiegoś czynnika. 4. Zapobieganie wypadkom i urazom oraz zapewnienie kompleksowej pomocy ofiarom katastrof, kataklizmów i klęsk żywiołowych. Kategoria ta ma znaczący udział w umieralności, ważne jest również to, że wypadkom, urazom i zatruciom ulegają głównie ludzie młodzi. Programy profilaktyczne w tym zakresie nabierają więc szczególnego znaczenia. Niestety, wydaje się, że kategoria ta jest niedoceniana w naszym kraju, mimo że powoduje znaczący i bardzo niekorzystny wpływ na społeczeństwo. 5. Zapewnienie nadzoru epidemiologicznego, w tym laboratoryjnej kontroli przeciwepidemicznej chorób zakaźnych, w tym zawleczonych z zagranicy oraz laboratoryjnej kontroli zagrożeń środowiskowych (powietrza, wody, gleby, żywności) i zagrożeń mogących wynikać z wymiany handlowej z zagranicą. Do realizacji tych zadań powołane są instytucje (m.in. Państwowa Inspekcja Sanitarna, Państwowa Inspekcja Weterynaryjna, itp.) które kontrolują środowisko, żywność, produkty importowane pod kątem ich wpływu na zdrowie. 6. Promowanie aktywnego współuczestnictwa społeczeństwa w działaniach na rzecz zdrowia poprzez promocję zdrowego stylu życia wszystkich obywateli, ze szczególnym uwzględnieniem promocji zachowań prozdrowotnych wśród dzieci i młodzieży i w wybranych grupach wysokiego zachorowania. Aktywne włączenie się społeczeństwa umożliwia skuteczniejsze działanie. Przy takim podejściu zmianie ulega nastawienie ludzi – z klienta ochrony zdrowia i bierności wobec własnego zdrowia (zdrowiem ma zająć się specjalista w momencie jego utraty) na jego twórcę – aktywne uczestnictwo w tworzeniu własnego potencjału zdrowotnego, odpowiedzialność za swoje zdrowie i działania prozdrowotne, zanim wystąpi choroba. 7. Kształcenie i doskonalenie zawodowe lekarzy i innego personelu medycznego, zgodnie z wymogami współczesnej wiedzy medycznej, nowych technologii diagnostyczno-leczniczych oraz zgodnie ze skalą potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, w tym zapewnienie warunków rozwoju nauk medycznych. Z jednej strony kształcenie ma dotyczyć lekarzy, którzy powinni poznać i umieć wykorzystać potencjał tkwiący w profilaktyce i promocji zdrowia, z drugiej – tworzenie fachowych kadr 23

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

(absolwenci kierunku zdrowie publiczne), niezbędnych do przekazywania tej wiedzy ogółowi ludności. Ta druga funkcja wydaje się istotniejsza, ponieważ lekarz z racji systemu kształcenia i wykonywanej pracy nastawiony jest na medycynę naprawczą i zazwyczaj nie ma czasu (i nierzadko przekonania) na propagowanie profilaktyki wśród pacjentów. Nie bez znaczenia jest również kwestia małego zasięgu takiej działalności – do lekarza trafiają ludzie już chorzy, starsi, stanowiący ułamek społeczeństwa, natomiast w działaniach profilaktycznych celem jest dotarcie do ogółu społeczeństwa, a przede wszystkim do ludzi zdrowych. 8. Zapewnienie jednolitych, kompleksowych regulacji prawnych dotyczących systemu organizacji, finansowania i zarządzania placówkami opieki medycznej, ekonomiki zdrowia, zasad orzecznictwa lekarskiego – zgodnych z konstytucyjnymi uprawnieniami obywateli. Ważne jest ustabilizowanie i ujednolicenie prawa regulującego kwestie ochrony zdrowia. Niestety, kolejne reformy nie poprawiają sytuacji i często nawet prawnicy mają kłopoty z interpretacją przepisów. 9. Monitorowanie jakości świadczeń medycznych, ich dostępności, przestrzegania zasad bioetyki zawodowej personelu, przestrzegania praw pacjenta i międzynarodowych regulacji prawnych w ochronie zdrowia. 10. Ocena sytuacji zdrowotnej kraju na tle porównań międzynarodowych, analiza wyzwań i zagrożeń wynikających z procesów globalizacji. Miejsce i rola kraju w pracach Światowej Organizacji Zdrowia i innych międzynarodowych i międzyrządowych organizacji działających na rzecz zdrowia.

1.5.2. Działania zdrowia publicznego na rzecz ochrony zdrowia indywidualnych osób Omówiony poniżej zakres działań wydaje się niezwiązany z polem zainteresowań zdrowia publicznego (działania na rzecz ogółu społeczeństwa), ale biorąc pod uwagę wspomniane poniżej aspekty, staje się jasne, że zaniedbania na tym polu mogą prowadzić do poważnych konsekwencji społecznych czy finansowych. 1. Zapewnienie pełnej dostępności szczepień ochronnych, wczesnego wykrywania i leczenia chorób zakaźnych, w tym: gruźlicy, AIDS, chorób wenerycznych, chorób zawleczonych z zagranicy. 2. Zapewnienie pełnej dostępności pomocy medycznej dla osób bezrobotnych, bezdomnych i innych grup mogących mieć utrudniony dostęp do świadczeń zdrowotnych. 3. Objęcie niezbędnym zakresem w pełni bezpłatnych świadczeń leczniczych wybranych chorób o znaczeniu społecznym, w tym chorób psychicznych, uzależnień, cukrzycy, itp. 4. Objęcie badaniami skriningowymi i czynnym poradnictwem grup wysokiego ryzyka zachorowania na wybrane choroby o znaczeniu społecznym. 5. Nadzór merytoryczny i pomoc finansowa dla instytucji charytatywnych udzielających pomocy medycznej i społecznej osobom ubogim oraz upośledzonym.

1.6. Zakończenie Rosnące koszty medycyny naprawczej, nieprzekładające się na wydłużenie życia czy istotną poprawę jego jakości ze względu na brak dobrych metod leczenia chorób cywilizacyjnych powodują, że jedyną sensowną alternatywą są działania z zakresu zdrowia publicznego, a zwłaszcza profilaktyka i promocja zdrowia. Ten tok myślenia widoczny jest już od dawna w działaniach Unii Europejskiej, a także bogatych krajów z całego świata: Stanów Zjednoczonych, Kanady czy Australii. Niestety, wydaje się, że w Polsce, po początkowym entuzjazmie, stał się on niedoceniany. Należy jednak pod24

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

kreślić, że efekty prowadzonych obecnie działań wobec młodego pokolenia widoczne będą za kilkadziesiąt lat. Niestety, wobec osób starszych, biorąc pod uwagę patogenezę chorób cywilizacyjnych, profilaktyka niewiele może zaoferować – czynniki ryzyka już zadziałały, a ich efekty można jedynie łagodzić medycyną naprawczą. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Badura B.: What is and what determines health W: Scientific foundations for public health in Europe. EDS. Lasser U., De Leeuw E., Stock H. Juventa Verlag München 1995. Czupryna A., Poździoch A., Ryś A., Włodarczyk W.C.: Zdrowie publiczne – wybrane zagadnienia. T. 1 i 2. Uniwersyteckie Wyd. Medyczne Versalius. Kraków 2000. Jędrychowski W.: Podstawy epidemiologii – podręcznik dla studentów i lekarzy. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2002. Leowski J.: Miejsce zdrowia publicznego w systemie ochrony zdrowia. W: Wyzwania i zagrożenia w świetle procesu integracji. Materiały Krajowej Konferencji Naukowej. Warszawa 2002, s. 21–30. Leowski J., Miller M.: Miejsce i rola zdrowia publicznego w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Zesz. Nauk. Ochr. Zdr., Zdr. Publ. Zarz., 2004; 2(2): s. 14–21. Leowski J.: Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne. Ochrona zdrowia w gospodarce rynkowej. Wyd. CeDeWu. Warszawa 2004. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007–2015.pdf [dostęp: 12.06.2012]. Tulchinsky T.H. Varavikowa E.A.: The New public health. Academic Press. New York 2000. Zdrowie publiczne – podręcznik dla studentów i absolwentów wydziałów pielęgniarstwa i nauk o zdrowiu akademii medycznych. Red. Kulik T.B., Latalski M. Wyd. Czelej. Lublin 2002.

25

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

2. STRES Jadwiga Jośko-Ochojska 2.1. Wprowadzenie Stres jest zjawiskiem naturalnym, fizjologicznym, niezbędnym do rozwoju ludzkiej egzystencji. To dzięki niemu działamy i zachowujemy czujność w trudnych sytuacjach, skupiamy uwagę, podejmujemy trafne decyzje i pokonujemy przeszkody, możemy sprawić, że stanie się on sojusznikiem w osiąganiu sukcesów i wytyczonych celów. Stres prowadzi do stanu pełnej mobilizacji ustroju i jego gotowości do walki i ucieczki. Takie reakcje organizmu pomagały przetrwać człowiekowi pierwotnemu, natomiast człowiek współczesny, na skutek rozwoju cywilizacji został pozbawiony tych naturalnych reakcji, nie potrafi walczyć ani uciekać. Co więcej, organizm nasz jest stale zmuszany do kolejnych mobilizacji, gdyż liczba i częstotliwość szkodliwych stresów ciągle się zwiększa, zakłócając stan równowagi. Organizm jest coraz intensywniej obciążany, ma coraz mniej czasu na regenerację, w wyniku czego coraz trudniej powraca do równowagi. Stresu nie da się uniknąć, ale należy go kontrolować, tak aby stał się czynnikiem pomocnym i mobilizującym. Ze stresem należy sobie radzić, ucząc się łagodzić i skracać jego skutki, gdyż stawka jest wysoka – nasze zdrowie i dobre samopoczucie. Pewien optymalny poziom stresu jest niezbędny do efektywnego funkcjonowania człowieka. Zbyt niski poziom stresu powoduje spadek motywacji, apatię i znudzenie. Zbyt wysoki – napięcie, trudności z koncentracją, lęk, fizyczne zmęczenie, zwolnienie refleksu. Wiadomości na temat stresu sięgają XIX wieku i zapoczątkowane zostały przez fizjologów C. Bernarda (1813–1878), W. Cannona (1871–1945) oraz H. Selye/go (1907–1982). Wspomnieni badacze stworzyli bazę doświadczalną i teoretyczną, która stanowiła podstawę rozwoju wszystkich współczesnych teorii stresu, przede wszystkim w kierunku poznania psychofizjologicznych mechanizmów percepcji, adaptacji i skutków zdrowotnych stresu, zwłaszcza przy długotrwałym działaniu bodźców środowiska. W drugiej połowie XIX wieku lekarz i fizjolog C. Bernard ogłosił teorię jedności procesów życiowych w organizmach żywych oraz współdziałanie środowiska wewnętrznego organizmu i środowiska zewnętrznego. W XX wieku koncepcja ta została rozwinięta przez W. Cannona, który wprowadził pojęcie homeostaza na określenie stałości środowiska wewnętrznego, jako stanu dynamicznej równowagi, utrzymywanej w wąskich granicach wartości przez skoordynowane procesy fizjologiczne. Wspomniany badacz zwrócił uwagę na zmiany podstawowych funkcji fizjologicznych organizmu spowodowane silnymi emocjami. U kotów, umieszczanych w pobliżu szczekających psów, stwierdzał zwiększenie stężenia glukozy, przyspieszenie częstości skurczów serca, przyspieszenie i pogłębienie oddechu. Podobne zmiany, jak pod wpływem emocji, W. Cannon stwierdził również po wstrzyknięciu adrenaliny. Zasługą tego naukowca było więc podsumowanie roli, jaką odgrywa współczulna część autonomicznego układu nerwowego i gruczoły nadnerczowe w reakcji organizmu na bodźce środowiska zewnętrznego i w utrzymaniu homeostazy organizmu.

26

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

2.2. Fazy stresu H. Selye poświęcił 50 lat pracy naukowej badaniu zjawiska stresu i jego wpływu na człowieka. Z tego też powodu nosił przydomek „dr Stress” i był aż dziesięciokrotnie nominowany do Nagrody Nobla, której nigdy nie otrzymał. W badaniach na zwierzętach udowodnił, że ssaki reagują na stres zespołem objawów charakteryzujących się przerostem nadnerczy, inwolucją grasicy i narządów limfopoetycznych, katabolicznymi przemianami w tkankach i owrzodzeniami żołądka. Wyróżnił trzy stadia w przebiegu reakcji stresowej, które nazwał zespołem ogólnego przystosowania (GAS – General Adaptation Syndrom): 1. Reakcja alarmowa – pobudzenie układu adrenergicznego i kory nadnerczy, zachodzą wówczas liczne zmiany w zakresie procesów psychicznych, reakcji motorycznych, wegetatywnych oraz zaburzenia hormonalne i immunologiczne. 2. Stadium odporności (przystosowania) – zwiększenie odporności organizmu. 3. Stadium wyczerpania – zmniejszenie odporności, wyczerpanie, niemożność poradzenia sobie ze stresem, w konsekwencji śmierć. H. Selye porównuje opisane powyżej trzy stadia do trzech etapów życia człowieka: dzieciństwa – z jego niewielką odpornością i nadmiernie silnymi reakcjami na bodźce wszelkiego rodzaju, wieku dojrzałego – gdy nastąpiło przystosowanie do najczęstszych stresorów i zwiększyła się odporność oraz starości – charakteryzującej się utratą zdolności przystosowawczych i wyczerpaniem. H. Selye okazał się znakomitym popularyzatorem zagadnień stresu, wprowadził między innymi pojęcia eustres (stres pozytywny) i distres (stres negatywny). Pomimo bardzo wielu publikacji na temat stresu, nie udało się do tej pory stworzyć jego jednolitej definicji. Jednak ze względu na to, że określenie „stres” używane jest najczęściej w odniesieniu do obciążeń czynnikami natury psychospołecznej orazczynnikami neurohormonalnymi, stresem nazywamy każdą zmianę w środowisku zewnętrznym lub wewnętrznym, która zaburza homeostazę organizmu. Holistyczna koncepcja stresu łączy ze sobą pojęcie stresu biologicznego i psychicznego, ponieważ ciało i psychika człowieka tworzą jedność. Z kolei prof. J. Strelau zwrócił uwagę na to, że każdemu stresowi towarzyszą emocje, które przyczyniają się do powstawania zmian w całym organizmie. Jego definicja stresu brzmi następująco: stres to stan, na który składają się silne negatywne emocje oraz towarzyszące im zmiany fizjologiczne i biochemiczne, przekraczające normalny poziom pobudzenia. Emocje odgrywają tu pierwszorzędną rolę i w zależności od tego, czy są negatywne czy pozytywne, potrafią wpłynąć nie tylko na funkcjonowanie organizmu, ale wręcz na jego anatomię. Należy także zwrócić uwagę na to, że w stresie zostaje przekroczony normalny poziom pobudzenia, a wszystko co ma miejsce poza normą fizjologiczną – jest patologią.

2.3. Podział stresorów Czynniki zaburzające homeostazę to stresory. Wyróżnia się trzy grupy stresorów (podział wg W. Selye’go): 1. Stresory fizyczne – są to czynniki fizyczne, chemiczne i biologiczne o dużym natężeniu, np. hałas, wysoka temperatura, niska temperatura, silne kwasy i zasady, mikroorganizmy chorobotwórcze. 2. Stresory socjalne – np. śmierć ukochanej osoby, utrata pracy, utrata dóbr materialnych, izolacja od otoczenia. 27

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

3. Stresory psychologiczne – nadmierne wymagania w stosunku do jednostki, miłość, nienawiść, strach, cynizm, zazdrość.

2.4. Podział stresu i jego następstwa 2.4.1. Stres ostry (eustres) Jest to stres krótkotrwały, który zwiększa motywację do działania. Odczuwany jako podniecenie, trema przed egzaminem, wystąpieniem publicznym. Towarzyszy nam codziennie, podczas przechodzenia przez ulicę, w czasie załatwiania urzędowej sprawy, w oczekiwaniu na autobus, itd. Nie jest chorobotwórczy. Nie da się go uniknąć, nie da się bez niego żyć. Ostry stres wyostrza naszą czujność, spostrzegawczość, pozwala nam szybko stawić czoło sytuacji, przygotowuje nas do większej aktywności. W tym ujęciu ostry stres jest pozytywny, pozwala nam przetrwać, szybko nadchodzi i szybko odchodzi, a organizm łatwo powraca do równowagi. W czasie działania stresu następuje przyspieszenie akcji serca, przyspieszenie akcji oddechowej, rozszerzenie źrenic, wzrost krzepliwości krwi, dystrybucja krwi do mózgu i mięśni. Skutki stresu ostrego są pozytywne dla rozwoju i zdrowia człowieka: 1. Skrócenie czasu trwania pobudzenia funkcji adaptacyjno-obronnych (pobudzenie układów neuronalnych odpowiedzialnych za koncentrację uwagi, zwiększenie pobudliwości i agresji, wzrost pojemności minutowej serca oraz wentylacji płuc, redystrybucja krwi z jamy brzusznej i miednicy do OUN oraz mięśni, zwiększenie glukoneogenezy, lipolizy i hydrolizy białek, pobudzenie funkcji metabolicznych niezbędnych do zachowania homeostazy). 2. Skrócenie czasu trwania hamowania funkcji zbędnych w adaptacji i obronie (hamowanie podwzgórzowych ośrodków pokarmowych i seksualnych, zmniejszenie ukrwienia jamy brzusznej i miednicy, hamowanie łaknienia, perystaltyki przewodu pokarmowego oraz wchłaniania, hamowanie libido, owulacji, spermatogenezy i zachowań seksualnych, immunosupresja). 3. Dominacja pobudzenia osi podwzgórzowo-współczulno-rdzeniowo-nadnerczowej.

2.4.2. Stres przewlekły (distres) Jest to stres długotrwały lub o silnym natężeniu, który przynosi ból, cierpienie, dezintegrację psychiczną i ma charakter destrukcyjny. Występuje w okolicznościach przykrych, beznadziejnych, powoduje cierpienie, rozpacz i ucieczkę od życia. Stanowi poważny problem naszych czasów. Nie przychodzi i odchodzi, ale jest z nami bez przerwy. Nie pozwala organizmowi odpocząć, powrócić do równowagi. Taki przedłużający się stres nazywamy przewlekłym. Jest on dla organizmu bardzo destrukcyjny. Powoduje wyczerpanie organizmu, osłabienie, trudności w koncentracji i racjonalnym myśleniu. Może zaburzać nasze funkcjonowanie, prowadząc do bezsenności, zaburzeń wegetatywnych (np. nadmierna potliwość czy drżenie rąk) lub dawać objawy z konkretnych układów, np. z przewodu pokarmowego (bóle brzucha, nieregularne wypróżnienia, biegunki) czy odporności (spadek odporności organizmu i zwiększona zachorowalność na różne choroby). Może prowadzić do wielu chorób somatycznych i psychicznych, stąd powinniśmy się nauczyć radzić sobie ze stresem każdego dnia. Skutki stresu przewlekłego są zawsze negatywne: 1. Przedłużanie się stanu pobudzenia funkcji adaptacyjno-obronnych (zwiększenie pobudliwości i agresji, wzrost pojemności minutowej serca i wentylacji płuc, redystrybucja krwi z jamy brzusznej oraz miednicy do OUN i mięśni, zwiększenie glukoneogenezy, lipolizy i hydrolizy białek, pobudzenie funkcji metabolicznych niezbędnych do zachowania homeostazy). 28

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

2. Przedłużanie czasu trwania hamowania funkcji zbędnych w adaptacji i obronie (hamowanie podwzgórzowych ośrodków pokarmowych i seksualnych, zmniejszenie ukrwienia jamy brzusznej i miednicy, hamowanie łaknienia, perystaltyki przewodu pokarmowego i wchłaniania, hamowanie libido, owulacji, spermatogenezy i zachowań seksualnych, immunosupresja). 3. Brak możliwości zużycia środków metabolicznych. 4. Dominacja pobudzenia osi podwzgórzowo-przysadkowo-korowo-nadnerczowej.

2.5. Biochemiczne efekty stresu Stres inicjuje zmiany na poziomie hormonalnym, immunologicznym, enzymatycznym i genetycznym. Stresory działają na receptory, uruchamiając całą lawinę zdarzeń, mającą na celu zmobilizowanie procesów fizjologicznych do walki lub ucieczki przed zagrożeniem z równoczesną koniecznością utrzymania stałości środowiska wewnętrznego, czyli homeostazy. Pobudzona zostaje kora mózgowa oraz ośrodki emocjonalne w mózgu i następuje zmiana aktywności wielu neuronalnych układów ośrodkowych, takich jak noradrenergiczny, dopaminergiczny, cholinergiczny, GABA-ergiczny, serotoninoergiczny i opioidoergiczny. Następnie dochodzi do aktywacji osi podwzgórzowo-przysadkowo-korowo-nadnerczowej oraz osi podwzgórzowo-współczulno-rdzeniowo-nadnerczowej. Wówczas kortykoliberyna (CRH) zostaje uwolniona z neuronów sekrecyjnych podwzgórza, dostaje się wraz z krwią krążenia wrotnego do przysadki i tam rozdziela proopiomelanokortynę na adrenokortykotropinę (ACTH), melanotropinę (MSH), lipotropinę (LPH), endorfiny i enkefaliny. Endorfiny są odpowiedzialne za wiele charakterystycznych dla stresu objawów, za zwiększenie wydzielania prolaktyny i hormonu wzrostu oraz za zmniejszenie wydzielania hormonów gonadotropowych kierujących funkcją gruczołów płciowych. Ten ostatni efekt wyjaśnia przyczynę zaburzeń miesiączkowania u kobiet w stanie stresu. Jednocześnie endorfiny, powodując zmniejszenie wrażliwości na ból, mogą chronić ustrój przed nadmiernym reagowaniem na bodźce stresowe. Pod wpływem kortykoliberyny wzrasta również uwalnianie innych neuropeptydów mających wpływ na stężenie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), takich jak wazopresyna (ADH) i białko naczyniowo-aktywne (VIP). Obie te substancje powodują zwiększenie wydzielania ACTH w przysadce mózgowej. Adrenokortykotropina (ACTH) wpływa z kolei na wzrost wydzielania hormonów kory nadnerczy, głównie glikokortykosteroidów, których stężenie we krwi uważane jest za miarę stresu. Hormony rdzenia nadnerczy wydzielane są również pod wpływem kortykoliberyny, która pobudza neurony miejsca sinawego, mające wpływ pobudzający nie tylko na rdzeń nadnerczy, lecz także na układ współczulny. W ten sposób wzrasta wydzielanie adrenaliny, noradrenaliny, endorfin i enkefalin. Aktywacja obu osi, a więc podwzgórzowo-przysadkowo-korowo-nadnerczowej oraz podwzgórzowo-współczulno-rdzeniowo-nadnerczowej powoduje zwiększone wydzielanie tzw. hormonów stresu, czyli glikokortykosteroidów, adrenaliny, noradrenaliny, endorfiny i enkefaliny, które działają na narządy efektorowe w obrębie układu krążenia, układu oddechowego, mięśniowego i innych, zwiększając w ten sposób możliwości energetyczne i psychosomatyczne ustroju. Poznawany jest ponadto peptydowy, ośrodkowy i obwodowy system kontroli odpowiedzi układu adrenergicznego na czynniki stresowe przez enkefaliny i neuropeptyd Y. Szczególną rolę w stresie przypisuje się hormonom tarczycy. Wynika ona z roli, jaką pełnią hormony tarczycy w regulacji aktywności przysadki i wszystkich innych gruczołów wydzielania wewnętrznego przez pobudzanie ich metabolizmu. Interesująca jest także i stale badana rola genów

29

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

wczesnej odpowiedzi komórkowej na indukcję ekspresji genetycznej enzymów, m.in. hydroksylazy tyrozynowej. W ostatnim czasie, w związku z rozwojem psychoneuroimmunologii oraz psychoonkologii, powstaje wiele prac badawczych nad mechanizmami i skutkami przewlekłego stresu w powiązaniu ze zmianami w układzie immunologicznym.

2.6. Stres kontrolowany i niekontrolowany W XX wieku powstało pojęcie stresu kontrolowanego i niekontrolowanego. W modelach eksperymentalnych, stosowanych u zwierząt, przyjmuje się, że zwierzę które może przerwać działanie stresora znajduje się w sytuacji stresu kontrolowanego, to zaś, które nie ma wpływu na działanie stresora, znajduje się w sytuacji stresu niekontrolowanego. Założenie to można łatwo zobrazować, przytaczając następujący model eksperymentalny. Jeżeli włożymy szczura do klatki z ruchomą podłogą, podłączoną do prądu i z przeszkodą przebiegającą przez środek klatki, to szczur będzie tak długo biegał po jednej stronie klatki, aż w końcu przeskoczy przez przeszkodę na drugą część klatki, wyłączając tym samym drażnienie prądu. Po drugiej i trzeciej próbie włożenia tego samego szczura do klatki, zaobserwujemy skrócenie się czasu od momentu włączenia prądu do momentu przeskoczenia przez przeszkodę i uwolnienia się od bodźca bólowego. Jest to przykład na stres kontrolowany, gdyż szczur sam wpływa na to, przez jak długi okres będzie drażniony prądem elektrycznym. Jeżeli z kolei drugiego szczura włożymy do klatki z podłogą unieruchomioną, to po włączeniu prądu szczur ten będzie zachowywał się podobnie do tego pierwszego, ale przeskoczenie przez przeszkodę nie spowoduje wyłączenia bodźca bólowego. Szczur ten nie ma więc wpływu na to, jak długo będzie przebywał pod działaniem prądu, znajduje się więc w sytuacji stresu niekontrolowanego. W 1971 roku J.W. Mason wysunął hipotezę o nadrzędności czynników psychogennych (stan emocji, zdolność do kontrolowania sytuacji stresowej) nad intensywnością i czasem działania stresora. Hipoteza ta została sprawdzona do tej pory wielokrotnie w modelach eksperymentalnych u zwierząt i w badaniach u ludzi, można zatem przyjąć, że założenia J.W. Masona były jak najbardziej trafne. Stwierdzono, że aktywacja osi podwzgórzowo-przysadkowo-korowo-nadnerczowej i osi podwzgórzowo-współczulno-rdzeniowo-nadnerczowej w czasie stresu jest zdecydowanie silniejsza i dłużej trwająca w stresie niekontrolowanym. Wyraża się to większym spadkiem stężenia noradrenaliny i serotoniny, większym przyrostem stężenia dopaminy i białek opiatowych w ośrodkowym układzie nerwowym oraz większym i dłużej trwającym przyrostem stężenia hormonów stresu we krwi. Zmiany biochemiczne w czasie stresu nie są więc wyłącznie wynikiem bezpośredniego, odbieranego przez receptory działania stresora, ale przede wszystkim wynikiem stanu emocji lub innych zjawisk psychogennych, czyli zjawisk ośrodkowych, wywołanych działaniem stresora. W eksperymentalnym modelu stresu kontrolowanego i niekontrolowanego u zwierząt, które nie mogą zmienić lub przerwać działania stresora (stres niekontrolowany), po kilku dniach rozwija się stan zwany wyuczoną bezradnością (learned helplessness), charakteryzujący się brakiem aktywności ruchowej i brakiem reakcji ucieczki w czasie działania bodźca bólowego. Zwierzę sprawia wrażenie, że przestało już walczyć lub uciekać i „jest mu wszystko jedno”, czyli rozwija się u niego tzw. pasywna akceptacja sytuacji stresowej. Przyjmuje się, że ludzkim odpowiednikiem sytuacji zwanej u zwierząt stanem wyuczonej bezradności jest depresja. Porównanie to potwierdza wyjątkowa zbieżność biochemicznych zmian obserwowanych u zwierząt w stresie niekontrolowanym i u ludzi w depresji. Stan wyuczonej bezradności

30

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

wywiera negatywny wpływ na stan zdrowia, co szczególnie wyraźnie manifestuje się zmniejszeniem aktywności układu immunologicznego i upośledzeniem czynności ośrodkowego układu nerwowego. Zasadniczą rolę w psychofizjologicznej reakcji na bodziec i w skutkach jego działania odgrywa indywidualne rozpoznanie i ocena działającego bodźca. Negatywne skutki stresu wystąpią wtedy, kiedy działający bodziec oceniany jest jako niemożliwy do pokonania, mogący spowodować zagrożenie lub je powodujący. Działanie pozytywne lub wręcz mobilizujące aktywność życiową może mieć bodziec oceniany jako możliwy do przezwyciężenia.

2.7. Najsilniejsze stresory i zespół stresu pourazowego (PTSD) Najsilniejsze stresory to wydarzenia o charakterze traumatycznym, takie jak wojny, klęski żywiołowe, katastrofy, ataki terrorystyczne czy doświadczenia indywidualne, jak gwałt czy przemoc fizyczna, przemoc psychiczna. Doświadczanie tych wydarzeń może prowadzić do rozwoju zaburzeń objawiających się zespołem stresu pourazowego (PTSD). Jest to jednostka rozpoznaną niedawno, a pierwsze doniesienia na jej temat dotyczyły badań przeprowadzonych z udziałem ofiar działań wojennych, głównie osób, które przeżyły pobyt w obozach koncentracyjnych oraz u weteranów wojen w Wietnamie i Korei. Osoby te wiele lat po zakończeniu traumatycznych przeżyć nie mogły prawidłowo funkcjonować, niejednokrotnie na stałe przebywały w szpitalach psychiatrycznych, skąd wzięło się zainteresowanie badaczy tym tematem. Nowszych danych dostarczają badania Walter Reed Army Institute of Research, przeprowadzone w latach 2004–2007 wśród 18 305 żołnierzy uczestniczących na misjach w Iraku i Afganistanie. Obserwacje prowadzone były dwukrotnie: 3 i 12 miesięcy po powrocie z misji. Rozpoznano wówczas PTSD u znacznej części żołnierzy (od 5,6 do 11,3%), co wskazuje wyraźnie na dramat tych ludzi, wziąwszy pod uwagę, że wiedza na ten temat jest dosyć rozległa i osoby powracające z misji są natychmiast poddawane diagnozie w tym kierunku oraz specjalistycznej terapii. Stres pourazowy nie musi ujawnić się bezpośrednio po wydarzeniu, choć wówczas jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne. Może pojawić się po kilku miesiącach, a nawet latach po przeżyciu traumatycznych wydarzeń i wówczas jest trudniejszy do rozpoznania. Zespół ten charakteryzuje: 1. Ponowne doświadczanie traumy – odtwarzanie jej poprzez częste myśli, wyobrażenia i fantazje z nią związane, które pojawiają się niezależnie od tego, czy osoba cierpiąca na PTSD tego chce, czy nie. 2. Trwałe unikanie miejsc, ludzi i sytuacji kojarzących się z traumatycznym wydarzeniem, graniczące wręcz z wyparciem z umysłu pewnych faktów dotyczących właśnie tego wydarzenia. 3. Pobudzenie psychofizyczne objawiające się poprzez różnego rodzaju zaburzenia fizjologiczne, np.: zaburzenia snu, wybuchy gniewu, zaburzenia koncentracji. Do zdiagnozowania PTSD u chorego należy stwierdzić obecność wszystkich wyżej wymienionych grup objawów, które trwają przynajmniej przez jeden miesiąc. Objawom tym towarzyszyć może ponadto niezdolność do odczuwania przyjemności, izolowanie się od otoczenia, a nawet myśli samobójcze. Zespół stresu pourazowego nie tylko jest odbierany jako trudny do zniesienia stan psychiczny, ale może też uczynić człowieka niezdolnym do poprawnego funkcjonowania w rodzinie, całym społeczeństwie, w tym do pracy. Leczenie powinno być kompleksowe i obejmować zarówno leczenie farmakologiczne, jak i psychoterapię. Powinno być wdrożone jak najszybciej, gdyż badania wykazują, iż przedłużające się oddziaływanie silnych, negatywnych emocji zakłóca i zmienia biochemię mózgu, prowadząc do po31

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

ważnych anatomicznych zmian w tkance nerwowej. Badania amerykańskie dowodzą, że około 70% populacji jest narażona na sytuacje traumatyczne w ciągu życia. W tej grupie u 20% osób obserwuje się objawy PTSD, dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

2.8. Molestowanie moralne Ponad dwadzieścia lat temu ukazały się pierwsze doniesienia nad nową formą przemocy psychicznej, szerzącą się w środowisku pracy, a polegającą na prześladowaniu jednostki przez inną jednostkę lub przez grupę jednostek w celu jej destrukcji lub w celu wyeliminowania jej z kolektywu pracy. Wówczas w 1984 roku zostało wprowadzone przez H. Leymanna pojęcie mobbingu. Publikacja w 1998 roku książki M.F. Hirigoyen Molestowanie moralne zapoczątkowała jednak inne ujęcie tematu, w którym termin ten nabrał nowego znaczenia. Według M.F. Hirigoyen molestowanie moralne zawiera analizę zjawiska przemocy perwersyjnej w szerokim tego słowa znaczeniu, zarówno w kontekście zawodowym, jak i w życiu prywatnym (małżeństwie, rodzinie, między rodzicami a dziećmi itd.). U podstaw molestowania tkwi autentyczna chęć (świadoma czy nie) unicestwienia, destrukcji drugiego człowieka, będąca dla osobnika perwersyjnego – molestującego agresora – źródłem perwersyjnej rozkoszy. Osoba zadająca cierpienie, zawłaszczająca, nazywana jest agresorem. Agresor wybiera swoją ofiarę ze względu na jej cechy indywidualne (np. osoba w wieku przedemerytalnym, o innej narodowości czy wyznania, o innej orientacji seksualnej, samotna, pozbawiona „układów”, zbyt sumienna i zaangażowana w to co robi, posiadająca wysoki poziom wykształcenia, słaba psychicznie lub wręcz przeciwnie bardzo silna psychicznie, itd.). Jego cel, to wyizolowanie jej i destabilizacja psychiczna. Agresor posiada specyficzne cechy, czasem łatwe do rozpoznania. Jest typem perwersyjno-narcystycznym, przejawia chęć dominacji, traktuje innych instrumentalnie, nie ma wyrzutów sumienia z powodu poniżania, jest megalomanem, zawistnym i zazdrosnym, ma poczucie niższości, które maskuje cynizmem, podstępny, tchórzliwy i zakłamany, przecenia swoje umiejętności i swoją wiedzę, nie ma zdolności empatii, deprecjonując i poniżając innych dowartościowuje się, nie przyjmuje do wiadomości krytyki swoich działań, często był zraniony w dzieciństwie. Działania agresora wzmacniają u ofiary poczucie winy oraz przekonanie, że samym swym istnieniem, wywołuje ona takie traktowanie, a więc, że jest za nie odpowiedzialna. Osoby, funkcjonujące w sposób perwersyjny, mają tylko jeden cel – zdobycie władzy oraz dominację nad innymi. M.F. Hirigoyen zwraca uwagę, iż molestujący agresorzy to często osoby rozwijające w sobie przede wszystkim sferę intelektualną kosztem emocjonalnej. Im bardziej równowaga ta jest zachwiana, tym bardziej są oni niebezpieczni dla innych. Ofiarą molestowania moralnego może być każdy. Słaby i silny, bez wyjątku, tyle tylko, że silna osobowość ofiary jest większym wyzwaniem dla agresora, ale przecież z czasem, i ta silna stanie się słaba. Ofiary agresji perwersyjnej cierpią na liczne schorzenia psychosomatyczne, wywołane przez długotrwały stres, jakiemu były poddawane. Obok wielu dolegliwości spowodowanych zmianami patologicznymi w narządach i układach ciała, dochodzi także do destrukcji ośrodkowego układu nerwowego w postaci zachowań depresyjnych z próbami samobójczymi włącznie, bądź wzmożoną agresją z atakami furii. Prześladowanie moralne nie może być społecznie tolerowane i akceptowane. Podobnie, mobbing nie może być tolerowany, gdyż pociąga za sobą zbyt wiele niepożądanych skutków, które można rozpatrywać w skali indywidualnej, organizacyjnej i społecznej. W związku z powyższym należy bezwzględnie eliminować przemoc psychiczną w miejscu pracy. Badania przeprowadzane przez Europejską Fundację Poprawy Warunków Życia i Pracy oraz Międzynarodową Organizację Pracy ukazu32 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

ją zakres i skalę mobbingu w krajach UE (badania nie dotyczyły krajów, które do UE weszły 1 maja 2004 roku). Odsetek pracowników doświadczających przemocy w miejscu pracy kształtował się następująco: Finlandia – 15%, Holandia – 14%, Wielka Brytania – 14%, Szwecja – 12%, Belgia – – 11%, Francja – 10%, Irlandia – 10%, Dania – 8%, Niemcy – 7%, Luksemburg – 7%, Austria – – 6%, Grecja – 5%, Hiszpania – 5%, Portugalia – 4%, Włochy – 4%. Jak widać, na podstawie powyższych badań można stwierdzić, że największe zagrożenie mobbingiem występuje w krajach Europy północnej: Finlandii, Holandii, Wielkiej Brytanii, a najniższe w krajach śródziemnomorskich.

2.9. Zespół wypalenia zawodowego Zespół wypalenia (burnout syndrom) to zespół charakterystycznych objawów psychicznych oraz somatycznych, które są następstwem przewlekłego stresu. Po raz pierwszy opisał je w 1974 roku H. Freudenberger, jako wyczerpanie fizyczne i emocjonalne pracowników socjalnych. Zespół wypalenia nie jest medyczną jednostką nozologiczną. Jest to zaburzenie wielowymiarowe, na które składają się skorelowane ze sobą nieprawidłowości psychologiczno-psychopatologiczne, mogące się pojawić u osób uprawiających niektóre zawody. Z kolei zjawisko wypalenia może stanowić podłoże dla niektórych jednostek chorobowych (np. depresji czy uzależnień), ale samo w sobie nie jest jeszcze chorobą. Należy różnicować je między innymi z: ‒ ‒ ‒ ‒

codziennym stresem, mobbingiem, depresją, przewlekłym zmęczeniem.

Z badań naukowych wynika, że zespół ten dotyczy około 25% aktywnych zawodowo ludzi. Wbrew swojej nazwie zespół wypalenia zawodowego nie dotyczy jednak tylko sytuacji zawodowej. Mogą nim być dotknięte matki wychowujące swoje dzieci czy osoby zajmujące się przewlekle chorym członkiem rodziny. Przyczyn stresu należałoby doszukiwać się na trzech płaszczyznach: ‒ indywidualnej, ‒ interpersonalnej, ‒ organizacyjnej. Z badań wynika, że czynniki psychospołeczne występujące w miejscu pracy, takie jak: obciążenie psychiczne pracą, brak nagród, wsparcia czy niepewność organizacyjna są najsilniej związane z obecnością tego zespołu. Niebagatelne znaczenie ma także motywacja do pracy, skłonność do impulsywności i niecierpliwości, mała pewność siebie i niedojrzałość, sposób przeżywania swojej pracy i uświadomione lub nieuświadomione oczekiwania, także o charakterze psychologicznym, związane z wykonywanym zawodem. Jeżeli osobie nie udaje się zachować niezbędnej równowagi między życiem zawodowym, a prywatnym i praca całkowicie ją pochłania (poza pracą nie ma już nic), to często dochodzi wtedy do wypalenia zawodowego. Najbardziej narażeni są lekarze, pielęgniarki, personel medyczny i psycholodzy, gdyż są to grupy zawodowe, których praca polega na pomocy innym, ale po pewnym czasie nie przynosi zadowolenia i satysfakcji, gdyż pojawia się bezradność i niemożność pełnego zaangażowania się w wykonywaną pracę (zbyt duża liczba pacjentów, nadmiar pracy administracyjnej, niskie wynagrodzenie, niski prestiż tego zawodu, niewspółmierne wymagania w stosunku do możliwości). 33

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Na zespół wypalenia zawodowego składa się: ‒ Wyczerpanie emocjonalne – przemęczenie, rozdrażnienie, konfliktowość, zniechęcenie, bóle głowy, bezsenność, poczucie ciągłego zmęczenia. ‒ Depersonalizacja – obojętny, bezduszny, odhumanizowany stosunek do klienta/petenta/pacjenta. Osoba wypalona unika kontaktów międzyludzkich, przedmiotowo traktuje innych ludzi, ignoruje ich potrzeby, staje się obojętna, nie okazuje szacunku, zachowuje duży dystans. Nie porusza zupełnie tematów zawodowych na płaszczyźnie towarzyskiej. U lekarzy objawia się stosowaniem szybkiej, mechanicznej diagnozy, traktowaniem pacjenta jak „jednostkę chorobową”. ‒ Obniżenie poczucia własnej wartości, obniżanie swoich umiejętności, praca jest źródłem udręki i cierpienia. Przyjmować może skrajne formy zachowań agresywnych (np. agresja werbalna), jak i ucieczkowych (absencja w pracy). ‒ Te zachowania tworzą samonapędzający się mechanizm. Trudno jest określić dokładny początek tego procesu. Najczęściej sugeruje się, iż proces ten zaczyna się bardzo powoli i niezauważalnie, a ujawnia się nagle i z dużą siłą. Objawy mają ogromny wpływ na życie zawodowe, czas wolny od pracy, relacje ze znajomymi, związki partnerskie i funkcjonowanie jednostki w rodzinie. Terapia zespołu wypalenia nie jest łatwa. Powinni się nią zajmować profesjonaliści – odpowiednio wykwalifikowani psycholodzy. Pożądane byłoby prowadzenie specjalnych warsztatów (jak w niektórych krajach Unii Europejskiej), które uczyłyby osoby dotknięte wypaleniem technik radzenia sobie z tym problemem. Polegają one między innymi na nauce sposobów radzenia sobie ze stresem, nauce relaksacji oraz nauce prawidłowej organizacji czasu pracy. Prewencja zespołu wypalenia może mieć korzystny wpływ na liczbę nieobecności w pracy spowodowanych zwolnieniami lekarskimi, a to z kolei ma wymierny aspekt ekonomiczny. American Institute of Stress podaje, że prawie połowa osób pracujących zawodowo odczuwa dolegliwości będące konsekwencją wypalenia zawodowego, a straty jakie corocznie ponosi gospodarka amerykańska z powodu stresu w pracy, sięgają 300 bilionów dolarów. Są one spowodowane głównie absencją pracowników, zmniejszeniem ich produktywności, fluktuacją kadr, a co za tym idzie – – koniecznością przyuczenia ich do nowych zadań. Bibliografia 1. Hirigoyen M.F.: Le harcelement moral. La violence perverse au quotidien. Syros, Paris 1998, tłum. pol. Molestowanie moralne. Perwersyjna przemoc w życiu codziennym. Wyd. W Drodze. Poznań 2002. 2. Leymann H.: The Mobbing Encyclopaedia. Bullying. Whistleblowing 1996. Dostępny w Internecie: http://www.leymann.se/ [dostęp: 15.06.2012]. 3. Lis-Turlejska M.: Psychologiczne konsekwencje traumatycznego stresu – współczesne kierunki badań. Now. Psycholog. 2000; 2: s. 25–38. 4. Psychologia T. 3. Red. Strelau J. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Gdańsk 2000. 5. Selye H.: Stres okiełznany. Państwowy Instytut Wydawniczy. Warszawa 1977. 6. Skrypt z medycyny i epidemiologii środowiskowej. Red. Jośko J. Wyd. ŚAM. Katowice 2005. 7. Siemiński M., Nitka-Siemińska A., Walenty M., Nyka W.M.: Zespół wypalenia. Forum Medycyny Rodzinnej 2007. T. 1, s. 25–30.

34

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

3. STRES JAKO CZYNNIK RYZYKA ZDROWOTNEGO Janusz Kasperczyk 3.1. Wprowadzenie Reakcja stresowa, zwana reakcją walki lub ucieczki, jest niespecyficzną odpowiedzią naszego organizmu na bodźce3 zaburzające homeostazę. Pojawia się w sytuacjach zagrożenia lub niepewności, bądź w sytuacjach ograniczenia kontroli nad sytuacją. Jej zadanie polega na tym, aby w krótkim czasie zmobilizować organizm do podjęcia wyjątkowego, intensywnego działania – ucieczki przed zagrożeniem lub walki z nim. Należy pamiętać, rozpatrując aktualne skutki zdrowotne, iż reakcja stresowa wykształciła się w czasie wielu milionów lat ewolucji i była odpowiedzią na ówczesne rodzaje stresorów oraz możliwości walki z nimi. Stresory miały wtedy głównie charakter fizyczny (uszkodzenie ciała, utrata życia). W odpowiedzi na takie bodźce, najbardziej adekwatną odpowiedzią była walka bądź też ucieczka. Nie bez znaczenia był również fakt, że taka reakcja (stres ostry) trwała zazwyczaj krótko. Niestety, to przystosowanie, bardzo skuteczne kiedyś, obecnie zazwyczaj jest nieprzydatne. Większość stresorów codziennego życia ma naturę psychospołeczną i odpowiedź na nie w postaci mobilizacji sił „fizycznych” stała się nieadekwatna. Znacznie wydłużył się także czas trwania samej reakcji stresowej (rozwiązanie większości obecnych problemów – „stresorów” jest niemożliwe w krótkim czasie). Reakcja stresowa trwa zatem znacznie dłużej, stając się powodem wielu chorób psychosomatycznych. Dodatkowym problemem jest obecny system wartości, wychowanie i zwyczaje kulturowe, poprzez które wiele nieistotnych sytuacji oraz problemów interpretowanych jest jako bodziec stresowy4. Do tego dołącza się brak umiejętności, a czasem także możliwości rozładowania reakcji stresowej. Biorąc pod uwagę fizjologię reakcji stresowej – najodpowiedniejszą metodą radzenia sobie z jej skutkami powinna być aktywność fizyczna występująca bezpośrednio po zadziałaniu stresora. Jej brak powoduje trudności w zagospodarowaniu pokładów energii uruchomionych reakcją stresową, jak również przedłużenie się samej reakcji stresowej. Reasumując, za chorobotwórcze działanie reakcji stresowej odpowiedzialne są: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

inny, niż pierwotnie, charakter bodźców, problemy we właściwym wartościowaniu bodźców, brak kontroli bodźców, duża częstość bodźców, dłużej trwająca reakcja stresowa, brak właściwej „konsumpcji” reakcji stresowej.

Szkodliwe efekty przewlekłej reakcji stresowej widoczne są w patogenezie bardzo wielu schorzeń. W przypadku większości chorób przewlekłych, jeśli ich powstanie nie wiąże się bezpośrednio z reakcją stresową, wskazuje się na istotną rolę stresu w zaostrzeniu ich przebiegu. Klasycznym przykładem efektów reakcji stresowej są przewlekłe choroby układu krążenia i pokarmowego. O ile choroby układu krążenia wynikają z braku „konsumpcji” reakcji stresowej, o tyle za choroby układu pokarmowego odpowiedzialna jest duża częstotliwość reakcji stresowej. 3 4

Bodźce te zwane są stresorami. Do takich sytuacji można zaliczyć np. mecz piłki nożnej, akcję w filmie itp.

35

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

3.2. Wpływ stresu na choroby układu krążenia Jak wspomniano wcześniej, zadaniem reakcji stresowej jest przygotowanie naszego organizmu do dużego wysiłku fizycznego. Jednym z układów, który uczestniczy w tej adaptacji jest układ krążenia. W wyniku działania hormonów stresu dochodzi do następujących zmian w jego funkcjonowaniu: ‒ ‒ ‒ ‒

wzrost częstości akcji serca i objętości wyrzutowej, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zwężenie naczyń krwionośnych w narządach jamy brzusznej, zwiększenie przepływu krwi przez naczynia krwionośne mięśni, serca, mózgu.

Należy pamiętać, że oddziaływanie reakcji stresowej na układ krążenia jest wielokierunkowe, często wywołane efekty powodują dalsze powikłania (ryc. 1). W zakresie układu krążenia reakcja stresowa może powodować bezpośrednio wystąpienie nadciśnienia tętniczego i miażdżycy, udarów oraz pośrednio, poprzez otyłość (wzrost konsumpcji pod wpływem stresu – stress eating), skłonność do nałogów (zwłaszcza palenia tytoniu – ludzie poddani presji psychicznej częściej sięgają po papierosa), depresję (stres ma swój udział w patogenezie depresji, a ta z kolei – otyłości).

Ryc. 1. Wpływ reakcji stresowej na choroby układu krążenia.

3.2.1. Miażdżyca Jest to przewlekła, ogólnoustrojowa choroba polegająca na zmianach zwyrodnieniowo-wytwórczych w błonie wewnętrznej i środkowej średnich oraz dużych naczyń tętniczych. Proces ten powoduje zwężenie światła i ograniczenie przepływu krwi. Dotyczy głównie tętnic dużego układu krążenia, zwłaszcza w miejscach o wysokim ciśnieniu krwi (aorta i odgałęzienia, tętnice wieńcowe, mózgowe, rzadziej tętnice kończyn). Zwężenie tętnic spowodowane jest wysepkowatym gromadzeniem się cholesterolu, jego estrów oraz innych lipidów. 36

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Czynników ryzyka jest wiele, przy czym niektóre z nich nie poddają się modyfikacji lub trudno je kontrolować: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

uwarunkowania genetyczne, płeć (częściej chorują mężczyźni, u kobiet ryzyko rośnie szybko po menopauzie), zanieczyszczenie środowiska, stres psychospołeczny, wiek (ryzyko rośnie z wiekiem). Inne, zwane czynnikami modyfikowalnymi, można kontrolować:

‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

zaburzenia lipidowe, niewłaściwe odżywianie (głównie wysokie spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych), otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, brak ruchu, stres, nadciśnienie tętnicze.

Miażdżyca tętnic jest przyczyną choroby wieńcowej, zawału serca, zaburzeń przepływu krwi w tętnicach szyjnych i mózgowych, udarów mózgu, zaburzeń przepływu w innych narządach (np. nerki) oraz chromania przestankowego kończyn dolnych. Udział reakcji stresowej w powstawaniu chorób układu krążenia jest znany od dawna, zwłaszcza stres silny, długotrwały wiąże się ze wzrostem stężenia cholesterolu. Aterogenne działanie reakcji stresowej schematycznie przedstawiono na rycinie 2.

3.2.2. Rola reakcji stresowej w aterogenezie Wzrost produkcji cholesterolu (ryc. 2). Działanie hormonów stresu (amin katecholowych, glikokortykosteroidów) powoduje wzrost stężenia glukozy oraz wolnych kwasów tłuszczowych (FFA). Aminy katecholowe blokują wydzielanie insuliny, dzięki czemu glukoza jest dostępna tylko dla tkanki nerwowej oraz mięśniowej. Jest to przygotowanie organizmu do wysiłku fizycznego. Jeśli nagromadzone substancje energetyczne nie zostaną zużyte przez pracujące mięśnie, organizm, po wygaśnięciu reakcji stresowej, musi je odpowiednio zagospodarować. Zaczyna wydzielać się insulina, dzięki czemu glukoza i FFA dostają się do komórek i zostają włączone do dalszych przemian metabolicznych. Duża ilość glukozy i FFA oraz częste powtarzanie tej sekwencji zdarzeń może doprowadzić do nagromadzenia acetylokoenzymu A (aCoA). Powoduje to przestawienie metabolizmu na drogę ketogenezy i steroidogenezy, czego końcowym efektem jest wytworzenie cholesterolu. Komórka wątrobowa uwalnia tak wyprodukowany cholesterol pod postacią lipoprotein do krwiobiegu. W sprzyjających warunkach (obecność wolnych rodników, reaktywnych form tlenu) lipoproteiny ulegają utlenieniu. Tak przekształcony cholesterol jest fagocytowany przez makrofagi (nazywane od tej chwili komórkami piankowatymi – szlak zmiataczowy). Komórki piankowate przedostają się przez uszkodzony śródbłonek do błony środkowej tętnic, gdzie rozpadają się, uwalniając cholesterol. Towarzyszy temu odczyn zapalny i powstaje pierwotna zmiana miażdżycowa.

37

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Ryc. 2. Aterogenne działanie reakcji stresowej.

Nagłe i częste zmiany ciśnienia tętniczego (jako wynik działania hormonów stresu) powodują mechaniczne uszkodzenie śródbłonka i odsłonięcie błony środkowej. W tym miejscu dochodzi do powstania złogów fibryny (aktywacja procesu krzepnięcia). Hormony stresu aktywują syntezę homocysteiny, która uszkadza komórki śródbłonka i powoduje degradację elastyny w błonie środkowej naczyń. Aminy katecholowe wykazują działanie cytotoksyczne na komórki śródbłonka, czego efektem jest upośledzenie produkcji prostacykliny (PGI2). Łatwiej dochodzi do wykrzepiania śródnaczyniowego. Powstające złogi fibryny doprowadzają do obumierania komórek śródbłonka, odsłania się kolagen, który nasila agregację płytek krwi i proces wykrzepiania przyściennego. Przez tak uszkodzoną ścianę łatwiej przechodzą komórki piankowate. Aminy katecholowe aktywują płytki krwi (zwiększenie syntezy tromboksanu A2), przez co wzmaga się krzepliwość krwi oraz zwiększa się agregacja płytek krwi w miejscu uszkodzenia śródbłonka, powodując wykrzepianie przyścienne. W warunkach stresu, gdy organizm walczy, wstępna aktywacja procesu krzepnięcia może być korzystna ze względu na istniejące ryzyko uszkodzenia ciała. Hormony stresu zwiększają syntezę błonowych molekuł adhezyjnych w komórkach śródbłonka, płytkach krwi i leukocytach. W powstałej skrzeplinie przyściennej odkładają się sole wapnia, formując blaszkę miażdżycową i doprowadzając do miażdżycowego stwardnienia tętnic. Towarzyszy temu proces zapalny. Ponad ogniskiem miażdżycowym pojawiają się ubytki śródbłonka, co jest przyczyną miejscowego spadku stężenia prostacykliny. Miejsca te stają się obszarami przyściennej agregacji płytek krwi. Stres hamuje syntezę estrogenów wywierających silne działanie przeciwmiażdżycowe.

3.2.3. Ochronne działanie wysiłku fizycznego Wysiłek fizyczny w czasie lub bezpośrednio po reakcji stresowej jest najbardziej fizjologicznym sposobem minimalizowania skutków stresu w obrębie układu krążenia: 38

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ zużycie nagromadzonej glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych, ‒ szybsze rozładowanie reakcji stresowej, skrócenie czasu jej trwania, ‒ zwiększona prędkość przepływu krwi przez tkanki, co zapobiega adhezji aktywnych płytek do ściany naczynia. Niestety, najczęściej brak jest możliwości rozładowania stresu w ten sposób, dlatego polecany jest trening fizyczny, dzięki któremu organizm zostaje przystosowany do funkcjonowania w warunkach stresu. U osób wytrenowanych, w czasie reakcji stresowej, obserwuje się: ‒ mniejszy wzrost częstości tętna, ciśnienia tętniczego (większe łożysko naczyniowe w mięśniach u osób wytrenowanych), ‒ zmniejszenie stężenia LDL i VLDL (zostaje zużyty przez pracujące mięśnie), ‒ lepsze ukrwienie serca i wydajniejszy jego metabolizm. Należy pamiętać, że wysiłek fizyczny redukuje negatywne skutki reakcji stresowej wyłącznie u osób wytrenowanych. Aby uzyskać widoczne efekty, aktywność fizyczna powinna być regularna, o odpowiednim do wieku i stanu fizjologicznego nasileniu. Nie można pominąć również faktu, że u osób wytrenowanych odporność psychiczna jest większa. Potwierdzono to w wielu badaniach wskazujących na rzadsze występowanie chorób układu krążenia u osób aktywnych fizycznie.

3.3. Choroba niedokrwienna serca Naczynia wieńcowe są odpowiedzialne za ukrwienie mięśnia sercowego. Biorąc pod uwagę szczególną rolę serca, jakiekolwiek ograniczenia przepływu krwi w tych naczyniach bardzo szybko odbijają się na funkcjonowaniu całego organizmu. Krążenie wieńcowe jest szczególnie podatne na zaburzenia ze względu na nieciągły przepływ, małą rezerwę przepływu oraz brak wydolnego krążenia obocznego (tętnice końcowe). Brak równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen i substancje energetyczne a możliwością ich dostarczania, pomimo uruchomienia mechanizmów autoregulacyjnych (rezerwa wieńcowa), doprowadza do niedotlenienia (niewydolność wieńcowa manifestująca się bólem), jeśli deficyt się nasila – może powstać zawał serca. Zasadniczą przyczyną (90%) jest miażdżyca, która przez lata trwania doprowadza do stopniowego zwężenia światła tętnic i upośledzenia przepływu wieńcowego. Stres oraz inne czynniki, wywołując miażdżycę (mechanizm opisany powyżej), zmniejszają przepływ przez tętnice wieńcowe. Jest to działanie długotrwałe, stopniowo uszkadzające naczynia (ryc. 3). Silny stres jest często bezpośrednią przyczyną ataku dusznicy bolesnej lub powstania zawału serca. Trzeba jednak pamiętać, że może do tego dojść dopiero w zmienionym miażdżycowo mięśniu sercowym, do czego dochodzi przez wiele lat. Aminy katecholowe, przyspieszając akcję serca, skracają fazę rozkurczu, w czasie której mięsień sercowy jest odżywiany. Jednocześnie, ze względu na zwiększenie pracy serca, dochodzi do wzrostu zapotrzebowania serca na tlen. Połączenie tych czynników może doprowadzić do deficytu tlenu i substancji odżywczych. Hormony stresu powodują wzrost ciśnienia tętniczego, co skutkuje zwiększeniem pracy mięśnia sercowego i wzrostem zapotrzebowania na tlen. W skrajnych przypadkach aminy katecholowe powodują efekt marnowania tlenu: metabolizm staje się rozrzutny – przyrost pracy serca jest niewielki, znacznie wzrasta natomiast produkcja ciepła. Reakcja stresowa prowadzi więc z jednej strony do wzrostu zapotrzebowania na tlen, z drugiej zaś do zmniejszenia jego dostarczania do mięśnia sercowego.

39

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Ryc. 3. Wpływ reakcji stresowej na chorobę niedokrwienną serca.

3.4. Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze (choroba nadciśnieniowa) jest jedną z najpowszechniejszych chorób układu krążenia5, charakteryzuje się stale lub okresowo podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. Najczęstszą formą (około 90%) jest nadciśnienie pierwotne (o nieznanej przyczynie). Pozostałe przypadki to nadciśnienie o charakterze wtórnym, wynikające zazwyczaj z choroby nerek, gruczołów dokrewnych lub mózgu. Etiologia nadciśnienia pierwotnego jest złożona i nie do końca poznana, wymienia się czynniki genetyczne oraz środowiskowe, w tym reakcję stresową. Według Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego za nadciśnienie uważa się wartości 140/90 mm Hg i większe6. Powikłaniem może być uszkodzenie nerek (przewlekła niewydolność), niewydolność mięśnia sercowego, zawał serca oraz powikłania ze strony układu nerwowego (udar mózgu, zespół otępienny). Wczesne rozpoznanie (kontrolne pomiary ciśnienia tętniczego) oraz systematyczne i skuteczne leczenie mają podstawowe znaczenie w zapobieganiu wspomnianym powikłaniom.

3.4.1. Regulacja ciśnienia tętniczego W omawianych mechanizmach istotną rolę odgrywają dwa mechanizmy regulujące ciśnienie tętnicze (dokładne ich omówienie można znaleźć w podręczniku fizjologii): ‒ układ renina – angiotensyna, ‒ baroreceptory tętnicy szyjnej.

5 6

Choruje na nią 972 mln dorosłych na świecie, w tym 639 mln osób w krajach rozwiniętych (2000 r.). Wytyczne z 2003 roku, zgodne z zaleceniami European Society of Hypertension i European Society of Cardiology.

40

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

W trakcie reakcji stresowej działanie powyższych układów jest tak modyfikowane, aby zapewnić wyższą wartość ciśnienia tętniczego, niezbędną do walki bądź ucieczki. Należy pamiętać, iż wzrost ciśnienia tętniczego podczas reakcji stresowej nie może być traktowany jako nadciśnienie tętnicze (jest to fizjologiczna reakcja organizmu, dopiero jego utrwalenie możemy nazwać nadciśnieniem). Jednym z elementów odgrywających istotną rolę w powstawaniu nadciśnienia tętniczego jest funkcjonowanie tętnic nerkowych. Nerki do swojej pracy wymagają odpowiedniego ciśnienia – zbyt wysokie może doprowadzić do ich uszkodzenia, zbyt niskie skutkuje zatrzymaniem filtracji. Stałe ciśnienie filtracyjne zapewniają tętnice nerkowe poprzez mechanizm autoregulacji przepływu nerkowego: przy wzroście ciśnienia tętnice nerkowe kurczą się, chroniąc nerkę przed zbyt wysokim ciśnieniem, natomiast w przypadku niskiego ciśnienia rozszerzają się.

3.4.2. Rola stresu w patogenezie nadciśnienia tętniczego W trakcie reakcji stresowej dochodzi do pobudzenia układu współczulnego, co zwiększa objętość wyrzutową serca i napięcie naczyń oporowych, dochodzi również do aktywacji układu renina– –angiotensyna. Powoduje to wzrost ciśnienia tętniczego i uruchomienie mechanizmów autoregulacyjnych. Częste wahania ciśnienia (jako skutek m.in. reakcji stresowej) odpowiedzialne są za pobudzenie mięśniówki tętnic nerkowych, ich stopniowe grubienie oraz wzrost reaktywności. Prowadzi to do zwężenia ich światła oraz zbyt gwałtownej reakcji na wzrost ciśnienia. W czasie wzrostu ciśnienia dochodzi do zbyt silnego skurczu tętnic nerkowych, co doprowadza do niedokrwienia nerek, skutkującego produkcją reniny i aktywacją układu renina–angiotensyna (czyli dalszy wzrost ciśnienia – pętla sprzężenia zwrotnego dodatniego). Mechanizm ten przedstawiono na rycinie 4.

Ryc. 4. Rola stresu w patogenezie nadciśnienia tętniczego.

41

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Potwierdzeniem powyższego mechanizmu jest fakt, że około 60% pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym, sekcjonowanych po zgonie, ma przerost jednej lub obu tętnic nerkowych oraz to, że grupą najczęściej stosowanych leków w leczeniu nadciśnienia tętniczego są leki blokujące konwertazę. Ich skuteczność ocenia się na ponad 90% – oznacza to zaangażowanie nerkowego mechanizmu nadciśnienia tętniczego. Czynnikiem utrwalającym nadciśnienie jest zaburzenie funkcji baroreceptorów tętnicy szyjnej. W czasie reakcji stresowej są one blokowane przez CRH. Częste narażenie ich na wysokie ciśnienie powoduje zmianę punktu nastawienia i spadek wrażliwości, przez co nie reagują one prawidłowo na podwyższone ciśnienie, doprowadzając do jego utrwalenia.

3.5. Wpływ stresu na układ pokarmowy Reakcja stresowa powoduje istotne i dość często obserwowane zaburzenia w funkcjonowaniu układu pokarmowego (np. biegunka). Funkcje układu pokarmowego, jako „niepotrzebnego” podczas stresu, ulegają ograniczeniu m.in. poprzez zmniejszenie ukrwienia. Zaoszczędzony w ten sposób tlen i substancje odżywcze są kierowane do pracujących mięśni i mózgu. Niestety, ze względu na toczące się w przewodzie pokarmowym procesy trawienne, nie odbywa się to bez konsekwencji. Jest to koszt, który organizm płaci za zmiany adaptacyjne. Obserwowane zmiany to przede wszystkim zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego i aktywności wydzielniczej. W przypadku ostrej reakcji można zaobserwować – poza zaburzeniami motoryki – powstanie ostrych postresowych owrzodzeń żołądka. W dłuższym horyzoncie czasowym reakcja stresowa może powodować rozwój choroby wrzodowej żołądka oraz zaparć stresowych. Przewlekła reakcja stresowa wymieniana jest również wśród czynników ryzyka colitis ulcerosa, zespołu jelita nadwrażliwego oraz nowotworów jelita grubego.

3.5.1. Motoryka przewodu pokarmowego w czasie reakcji stresowej Perystaltyką nazywa się aktywność motoryczną w przewodzie pokarmowym, która powoduje przesuwanie oraz mieszanie pokarmu. Obserwuje się kilka rodzajów ruchów perystaltycznych. Ulegają one modyfikacjom podczas reakcji stresowej wynikającym z działania hormonów, układu nerwowego oraz ograniczenia przepływu krwi. Żołądek ‒ wzrost i desynchronizacja aktywności bioelektrycznej, ‒ wzrost napięcia odźwiernika powodujący spowolnienie opróżniania żołądka (zaleganie pokarmu, sytość, uczucie pełności, czasem wymioty), ‒ zwiększenie wydzielania soku żołądkowego, ‒ zmniejszenie wydzielania śluzu, ‒ zmniejszenie wydzielania dwuwęglanów. Jelito cienkie ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ 42

zahamowanie powstawania i szerzenia się na obwód potencjałów czynnościowych, zwolnienie perystaltyki, zwolnienie pasażu treści pokarmowej, zmniejszenie wydzielania jelitowych enzymów trawiennych, znaczne odwodnienie treści jelitowej.

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Jelito grube ‒ pobudzenie powstawania i szerzenia się potencjałów czynnościowych w jelicie, ‒ przyspieszenie perystaltyki, ‒ przyspieszenie pasażu – biegunka. Trzustka ‒ zmniejszenie wydzielania soku trzustkowego. W przypadku przedłużającego się stresu najpierw obserwuje się biegunkę (wynikającą z opróżniania jelita grubego), a następnie zaparcie (jelito grube jest już puste, a w jelicie cienkim perystaltyka jest zahamowana). Opisane zmiany są fizjologiczną odpowiedzią układu pokarmowego na bodziec stresowy, przedstawiono je schematycznie na rycinie 5.

Ryc. 5. Perystaltyka przewodu pokarmowego w przewlekłym stresie.

3.5.2. Choroba wrzodowa żołądka, ostre owrzodzenia postresowe Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (owrzodzenia trawienne) jest schorzeniem przewlekłym, charakteryzującym się okresowym bólem zlokalizowanym w nadbrzuszu oraz obecnością głębokich, penetrujących owrzodzeń w żołądku. Choroba ta występuje u 5–10% dorosłej populacji. Powstaje w warunkach zachwiania równowagi pomiędzy czynnikami agresji i obrony w błonie śluzowej żołądka. Etiologia choroby wrzodowej żołądka jest wieloczynnikowa: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

uwarunkowania genetyczne, zakażenie Helicobacter pylori, używki (papierosy), niektóre leki (np. niesterydowe leki przeciwzapalne, sterydy), styl życia.

43

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Dyskusyjna jest rola stresu jako sprawcy choroby wrzodowej, ale z pewnością zaostrza on jej przebieg.

3.5.3. Ostre owrzodzenia postresowe Są to zmiany powierzchowne, nie przekraczają blaszki mięśniowej, o dużej powierzchni, po ustąpieniu reakcji stresowej obficie krwawią, ustępują samoistnie. Jedynym czynnikiem wywołującym jest silny stres: urazy wielonarządowe z dużą utratą krwi, urazy głowy ze wzmożeniem ciśnienia śródczaszkowego, masywne krwotoki, oparzenia (wrzody Curlinga), wstrząs, wyziębienie, hipowolemia, ból, zabiegi operacyjne. Ostre owrzodzenia postresowe można spotkać u pacjentów w bardzo ciężkim stanie, np. leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Rola stresu w powstawaniu ostrych owrzodzeń postresowych Zależność pomiędzy stresem a powstawaniem owrzodzeń postresowych przedstawiono schematycznie na rycinie 6.

Ryc. 6. Rola stresu w patogenezie owrzodzeń żołądka.

Mechanizm związany z wydzielaniem z podwzgórza CRH 1. Poprzez oś podwzgórzowo-przysadkowo-korowo-nadnerczową (poprzez ACTH). Wzrost produkcji glikokortykosteroidów doprowadza do zahamowania fosfolipazy A. Powoduje to zmniejszenie produkcji prostaglandyn w żołądku, co doprowadza do zmniejszenia produkcji śluzu, dwuwęglanów, osłabienia mechanizmów ochronnych błony śluzowej i zmniejszenia

44

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

zdolności regeneracyjnych błony śluzowej żołądka. Glikokortykosteroidy zwiększają także wydzielanie kwasu solnego w żołądku. 2. Poprzez pobudzenie miejsca sinawego. Reakcja stresowa poprzez CRH aktywuje obwodowy układ adrenergiczny (głównie wydzielanie noradrenaliny). Hormon ten, działając na naczynia krwionośne układu pokarmowego (w tym i żołądka), powoduje spadek przepływu krwi przez śluzówkę tego narządu. W wyniku niedokrwienia dochodzi do zmniejszenia produkcji śluzu, dwuwęglanów, osłabienia mechanizmów ochronnych błony śluzowej i zmniejszenia zdolności regeneracyjnych. 3. Poprzez pobudzenie jąder nerwu błędnego. Pobudzenie jąder grzbietowych nerwu błędnego doprowadza do aktywacji purynergicznych włókien nerwu X. Skutkuje to wzrostem napięcia zwieracza odźwiernika oraz wzrostem wydzielania soku żołądkowego. Te wszystkie efekty zaostrzają przebieg choroby wrzodowej, ale nie są wystarczające, by powstały owrzodzenia ostre. Mechanizm związany z produkcją przez podwzgórze tyreoliberyny (TRH) – charakterystyczny dla powstawania owrzodzeń ostrych Wydzielana podczas reakcji stresowej tyreoliberyna w sposób bezpośredni (przez receptor) oraz pośrednio (poprzez układ adrenergiczny) powoduje obkurczenie trzewnych naczyń oporowych. Powoduje to niemal całkowite zahamowanie śluzówkowego przepływu krwi, czego skutkiem jest zmniejszenie produkcji śluzu, dwuwęglanów (osłabienie mechanizmów ochronnych śluzówki żołądka) oraz spadek zdolności regeneracyjnych. Kwas solny i enzymy ze światła żołądka powodują rozległe uszkodzenie śluzówki i jej naczyń. Po ustąpieniu reakcji stresowej (spadek stężenia TRH i rozszerzenie naczyń – przywrócenie krążenia) dochodzi do masywnego krwawienia z uszkodzonych naczyń. Profilaktyka i leczenie ostrych owrzodzeń postresowych ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

przywrócenie prawidłowego ukrwienia śluzówki (walka ze wstrząsem), osłona śluzówki żołądka (sukralfat), odsysanie treści żołądkowej, zahamowanie wydzielania kwasu (H2 blokery, blokery pompy protonowej), leki zobojętniające, w bardzo ciężkich przypadkach zaopatrzenie chirurgiczne.

3.6. Zaparcia Zaparciem określamy przedłużone pozostawanie treści jelitowej w przewodzie pokarmowym – zazwyczaj w jelicie grubym – lub utrudnione wydalanie mas kałowych z odbytnicy. Wskutek dłuższego zalegania w jelicie grubym, treść jelitowa ulega nadmiernemu zagęszczeniu (wchłanianie wody). Stolec znacznie zmniejsza swą objętość, staje się twardy i zbity, doprowadzając do nasilenia dolegliwości. Zauważono, że częstość zaparć narasta w krajach wysoko rozwiniętych. W patogenezie wymienia się wiele czynników ryzyka, dzieląc je na mechaniczne, toksyczne i czynnościowe. W diagnostyce różnicowej należy wpierw wykluczyć przyczyny chorobowe, dla których zaparcie jest objawem (np. nowotwory). Zaparcia obserwuje się u osób zdrowych, zazwyczaj po błędach dietetycznych, u osób w podeszłym wieku, noworodków oraz u kobiet w zaawansowanej ciąży. Należy podkreślić rolę stylu życia (głównie: błędy dietetyczne, brak ruchu) oraz reakcji stresowej. Często stres i poranny 45

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

pośpiech doprowadzają do lekceważenia odruchu defekacji i zaparć nawykowych. Istotne są również przyczyny psychologiczne (hamowanie odruchu defekacji ze względu na niechęć do skorzystania z toalety publicznej). Szacuje się, iż problemy z zaparciami dotykają około 2% populacji.

3.6.1. Rola stresu w patogenezie zaparć U osób żyjących w przewlekłym stresie, które dodatkowo prowadzą siedzący tryb życia, dochodzi często do zaparć, mimo wzmożenia perystaltyki jelita grubego. Są one spowodowane zahamowaniem pasażu treści pokarmowej w jelicie cienkim. Dochodzi tam do nadmiernego odwodnienia treści jelitowej i zwiększonych oporów przy przesuwaniu mas kałowych. Częste zaburzenia tego typu (w wyniki często powtarzającej się reakcji stresowej) prowadzą do zgrubienia mięśniówki jelita grubego i zwężenia jego światła. Powoduje to spadek pasażu nawet w przypadku prawidłowej treści. Ze względu na powstałe zmiany anatomiczne rozwija się przewlekłe zaparcie postresowe, którego objawy obserwuje się nawet przy braku reakcji stresowej (ryc. 7).

Ryc. 7. Rola stresu w patogenezie zaparć.

Działania profilaktyczne powinny być skierowane na przyczynę, w ostateczności stosowane są środki przeczyszczające (ryzyko uzależnienia, zwłaszcza u osób starszych). Zmiana stylu życia (aktywność fizyczna, zmiana diety, znalezienie czasu na czynności fizjologiczne) zazwyczaj jest skuteczna dla większości pacjentów.

3.7. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Colitis ulcerosa) Jest to coraz częściej stwierdzana u mieszkańców krajów wysoko rozwiniętych przewlekła choroba, zaliczana do grupy nieswoistych zapaleń jelit, przebiegająca z okresami zaostrzeń i remisji (bolesne zaparcia na przemian z biegunkami). Jest to rozlany proces zapalny dotyczący najczęściej okrężnicy, charakteryzujący się znacznym przekrwieniem i obrzękiem, dużą skłonnością do krwawień i powstawaniem owrzodzeń (zmiany obejmują głównie lewą część okrężnicy, a także odbytnicy). Choroba znacznie częściej dotyczy osób rasy białej, zapadalność 10/100 tys./rok. Najwięcej zachoro46

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

wań notuje się pomiędzy 30–35 i po 60 roku życia, obserwuje się również rodzinne występowanie choroby (6–7%). Za czynniki indukujące i nasilające objawy uważa się alergeny pokarmowe, czynniki infekcyjne (bakterie, wirusy), immunologiczne, środowiskowe, przewlekły stres, a także czynniki genetyczne. Ich działanie prowadzi, u osób predysponowanych, do immunologicznej autoagresji, w wyniku której dochodzi do krzyżowych reakcji alergicznych. Układ odpornościowy chorego rozpoznaje własne komórki wyściełające jelito jako obce i dąży do ich eliminacji. Jednym z czynników indukujących mogą być zaburzenia pasażu w wyniku reakcji stresowej (ryc. 8).

Ryc. 8. Rola stresu w patogenezie Colitis ulcerosa.

Stres powoduje zwolnienie pasażu treści w jelicie cienkim, doprowadzając do odwodnienia zalegających tam mas. Po wygaśnięciu reakcji dochodzi do tarcia gęstych mas kałowych w jelicie grubym. Trudności w pasażu skutkują przerostem mięśniówki (mechanizm analogiczny jak w opisywanym wcześniej zaparciu stresowym). Powoduje to uszkodzenia nabłonka i krwawienia, dochodzi do uczulenia na własne antygeny, z którymi krew normalnie nie ma kontaktu (komórki nabłonka jelita) i tworzenia autoprzeciwciał, które następnie niszczą błonę śluzową jelita. Doprowadza to do ostrego okresu choroby (krwawe, tłuste biegunki). W opisanym mechanizmie istotny jest również wpływ reakcji stresowej na układ immunologiczny. Po zniszczeniu nabłonka – znika antygen, reakcja immunologiczna ulega wygaszeniu. Dochodzi do gojenia się i bliznowacenia. Następuje wtedy okres remisji. Najczęściej kolejne zaostrzenie choroby ma związek z reakcją stresową i wcześniej opisany proces się powtarza. W leczeniu i profilaktyce nawrotów stosuje się, poza „klasycznym” postępowaniem (patrz literatura), psychoterapię, zwłaszcza w zakresie radzenia sobie ze stresem.

47

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

3.8. Zespół jelita drażliwego Jest to przewlekła (ponad 3 miesiące), idiopatyczna choroba układu pokarmowego o charakterze czynnościowym. Dominującymi objawami są bóle brzucha i zaburzenia rytmu wypróżnień. Nie stwierdza się7 uchwytnej przyczyny organicznej lub biochemicznej. Choroba ta dotyczy 10–20% dorosłych ludzi, częściej kobiet. Początek zazwyczaj w wieku 30–40 lat. Z czynników patofizjologicznych mogących mieć wpływ na powstanie choroby wymienia się zaburzenia flory bakteryjnej jelit, zaburzenia czucia trzewnego, zmiany w sferze psychicznej (zaburzenia osobowości, niepokój, depresja), błędy dietetyczne, infekcje jelitowe. Wystąpienie choroby bądź zaostrzenie jej objawów bardzo często ma związek z ciężkimi przeżyciami pacjenta (śmierć bliskiej osoby, utrata pracy, rozpad małżeństwa). Przewlekły stres o mniejszym nasileniu (silna presja zawodowa lub finansowa, stałe konflikty rodzinne, niespełnienie oczekiwań własnych lub najbliższego otoczenia w odniesieniu do rozwoju osobistego czy zawodowego, przemęczenie, chroniczny niedobór snu) również mogą mieć znaczenie. Częściej chorują osoby prowadzące nerwowy, stresujący tryb życia i nie umiejące poradzić sobie z rozładowaniem napięcia. U ponad połowy chorych stwierdza się objawy depresji, niepokoju oraz hipochondrii. Trudno jednak określić, czy zmiany psychiczne są przyczyną, objawem czy też efektem choroby. Reakcja stresowa obarczana jest winą za wyzwalanie objawów choroby (zaostrzenia), takich jak: bóle brzucha, biegunka, zaparcia, wzdęcia, odbijania, gazy, nudności i wymioty oraz inne, mniej charakterystyczne. Mimo, że nie są one groźne dla życia i nie doprowadzają do wyniszczenia, w sposób istotny wpływają na życie chorego (wycofywanie się z życia towarzyskiego, zawodowego). Rozpoznanie stawiane jest na podstawie Kryteriów Rzymskich III lub/i kryteriów Manninga. Leczenie jest objawowe (patrz literatura), zależne od stanu pacjenta. Zastosowanie ma również nauka unikania stresu oraz radzenia sobie z nim. Często poprawę uzyskuje się już poprzez samą rozmowę z pacjentem i wyjaśnienie przyczyn dolegliwości8, pomoc w identyfikacji stresu i opanowanie metod radzenia sobie z nim. Mimo leczenia, u większości chorych objawy nawracają, ale przebieg choroby jest na tyle łagodny, że nie prowadzi do wyniszczenia.

3.9. Zakończenie We wszystkich opisywanych w tym rozdziale chorobach reakcja stresowa odgrywa istotną rolę. Należy jednak pamiętać, że nie są to wszystkie problemy, jakich doświadcza się w wyniku działania stresu. Silnym stresorem może też być dla pacjenta obawa o własne zdrowie. Niepewność, brak informacji o stanie zdrowia (często przez brak czasu lekarza), brak wiary w możliwość wyleczenia już istniejącego schorzenia, nastawienie depresyjne, brak wsparcia w rodzinie stanowią punkt wyjścia, w następstwie którego dochodzi do ciągłego nasilania się objawów w mechanizmie dodatniego sprzężenia zwrotnego (ryc. 9). W takich wypadkach bardzo pomocny jest dobry kontakt pomiędzy lekarzem i pacjentem, natomiast w cięższych przypadkach psychoterapia.

7

W diagnostyce różnicowej wykonuje się wiele badań, aby wykluczyć inne choroby (np. nowotwory, zaburzenia endokrynologiczne, itp.). 8 Pacjenci często obawiają się, że chorują na nowotwór (kancerofobia).

48 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Ryc. 9. Stres i choroba – błędne koło.

Bibliografia Choroby wewnętrzne. Red. Szczeklik A. T. 1 i 2. Wyd. Medycyna Praktyczna. Kraków 2005. Interna. Red. Januszewicz W., Kokot F. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2006. Landowski J.: Neurobiologia reakcji stresowej. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007; 2(1): s. 26–36. Stęplewski Z., Jaskólecki H., Tyrpień M., Kozak M., Klimek J.K.: Cytoprotekcyjne i proregeneracyjne działanie oleju z nasion wiesiołka dwuletniego na błonę śluzową żołądka szczurów w czasie reakcji stresowej. W: Fundacja dla Wspierania Rozwoju Nauk Przyrodniczych: Zbiór prac II Sympozjum n.t. „Olej z nasion wiesiołka w profilaktyce i terapii” (Łódź 6–7.X.1995). Wyd. MakoLab 1995, s. 154–159. 5. Stęplewski Z., Miarczyńska-Jończyk H., Jaskólecki H., Mercik D.: Ochronne działanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w oleju z wiesiołka w procesie hamowania pasażu żołądkowo-jelitowego podczas stresu u szczurów. W: Fundacja dla Wspierania Rozwoju Nauk Przyrodniczych: Zbiór prac II Sympozjum n.t. „Olej z nasion wiesiołka w profilaktyce i terapii” (Łódź 6–7.X.1995). Wyd. MakoLab 1995, s. 160–164. 6. Traczyk W.Z., Trzebski A., Godlewski A.: Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2007.

1. 2. 3. 4.

49

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

4. SPOSOBY RADZENIA SOBIE ZE STRESEM Jadwiga Jośko-Ochojska 4.1. Wprowadzenie Język medycyny konwencjonalnej jest zbliżony do żargonu wojskowego. Mówi się np.: wirus zaatakował organizm lub: tkanki zostały skażone toksyczną substancją, co spowodowało zagrożenie życia. Według medycyny akademickiej, pacjent jest niewinną, bezsilną ofiarą, która cierpi w wyniku nieprowokowanego ataku. Chory poddaje się przepisanemu przez lekarza programowi leczenia, w związku z czym to lekarz ponosi odpowiedzialność za jego wyniki. Chęć współpracy ze strony pacjenta jest oczywiście mile widziana, jego nastawienie jest jednak bez znaczenia dla samego procesu leczenia – zadanie przejmują leki i lekarz. Obserwuje się reakcję pasywną pacjenta, w której leczenie nie zakłada jego świadomego uczestnictwa. Postawa aktywna pacjenta, zakładająca świadome uczestnictwo, wymaga zaangażowania się w proces leczenia w celu osiągnięcia pełnego sukcesu. Proponowane poniżej różne metody radzenia sobie ze stresem mogą być bardzo pomocne jako dodatkowe sposoby wspomagające leczenie klasyczne oraz jako sposób radzenia sobie z codziennymi problemami.

4.2. Aktywność fizyczna Ruch ma zbawienny wpływ na organizm, poprawia witalność, redukuje stres, chroni także przed wieloma chorobami, w tym również chorobami cywilizacyjnymi. Szeroko rozumiana aktywność fizyczna poprawia stan zdrowia na różne sposoby: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

zmniejsza czynność mięśnia sercowego, obniża ciśnienie tętnicze, zwiększa ilość masy kostnej, chroni przed osteoporozą, nasila spalanie kalorii, sprzyja obniżeniu masy ciała i zapobiega tzw. efektowi jo-jo, pomaga w redukcji tłuszczowej masy ciała, obniża stężenie „złego” cholesterolu (LDL) we krwi, zwiększa stężenie „dobrego” cholesterolu (HDL) we krwi, poprawia samopoczucie.

Od wielu lat wiadomo, że zwiększona aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko rozwoju schorzeń, szczególnie takich, jak nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca i osteoporoza. Wyniki najnowszych badań potwierdzają, że regularne ćwiczenia fizyczne obniżają również ryzyko depresji u osób starszych. Ostatnie doniesienia naukowe wskazują także na jeszcze jeden korzystny efekt wysiłku fizycznego – ochronę przed zachorowaniem na choroby nowotworowe. Badania dotyczące raka piersi, przeprowadzone u kobiet wykazały, że efekty zwiększonego wysiłku fizycznego związane są najprawdopodobniej z obniżeniem stężenia w organizmie kobiety estrogenów, hormonów płciowych posiadających pronowotworowe właściwości. Efekt ten jest osiągany zarówno przez zmniejszenie ich

50

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

wytwarzania, jak i poprzez redukcję w czasie wysiłku tkanki tłuszczowej, będącej dodatkowym ich źródłem. W 2002 roku WHO stwierdziła, że każda osoba powinna podejmować aktywność fizyczną przez przynajmniej 30 minut dziennie. Zgodnie z dokumentami doradczymi WHO, Unia Europejska oraz jej państwa członkowskie zalecają obecnie przynajmniej 60 minut codziennej aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności dla dzieci i młodzieży oraz przynajmniej 30 minut codziennej aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności dla osób dorosłych, w tym starszych.

4.3. Masaż Masaż jest jedną z najstarszych sztuk medycznych. Pierwsze wzmianki o nim pochodzą już z papirusów egipskich (5000 lat p.n.e.), a w chińskiej księdze Kung Fu z 3000 roku p.n.e. znajduje się dokładny opis tej techniki. W hellenistycznej Grecji i starożytnym Rzymie był to popularny zabieg zarówno o znaczeniu leczniczym, jak i przyspieszającym wypoczynek po wysiłku fizycznym. W XVI wieku lekarz francuski A. Pare po raz pierwszy przeprowadził badania nad fizjologią masażu, określając jego wpływ na poszczególne układy naszego organizmu. Od tego czasu znaczenie tej sztuki w naukach medycznych systematycznie rosło, aż do momentu całkowitego zrównania go z innymi dyscyplinami wiedzy lekarskiej. Wpływ masażu na ciało można podzielić na działanie lokalne (miejscowe) oraz ogólne. Działanie lokalne jest to bezpośredni wpływ masażu na tkanki masowane. Natomiast wpływ ogólny jest związany ze zmianami odruchowymi w układach: krążenia, nerwowym, wewnątrzwydzielniczym oraz narządach wewnętrznych. Masaż zwiększa przepływ krwi przez mięśnie, przyspieszając usuwanie substancji wytwarzanych wskutek pracy. Przyjemność płynąca z dotyku zmniejsza napięcie psychiczne. Masaż ramion, szyi oraz pleców szczególnie odpręża w sytuacjach stresowych. Zabiegi masażu mają wpływ na łagodzenie napięć i stresów, redukcji stanów nerwicowych, a także różnego rodzaju bólów. Można wyróżnić kilka rodzajów masażu: ‒ Klasyczny – ma na celu poprawienie psychofizycznego stanu organizmu. Stosuje się go w profilaktyce i leczeniu wielu chorób z dziedziny ortopedii, neurologii, pediatrii, ginekologii oraz schorzeń internistycznych. ‒ Relaksacyjny – jest wykorzystywany przede wszystkim do redukcji napięć oraz stresu. ‒ Aromaterapeutyczny – jest to forma masażu relaksacyjnego z zastosowaniem wonnych olejków roślinnych, które skutecznie zwiększają efektywność zabiegu. ‒ Leczniczy – jest to masaż oparty na technikach masażu klasycznego (często nazwa leczniczy i klasyczny jest stosowana zamiennie), jednak masaż leczniczy odnosi się bardziej do formy zabiegu. Można powiedzieć, że masaż leczniczy to każda forma masażu, której celem jest leczenie pewnych zaburzeń organizmu poprzez zabiegi manualne.

4.4. Muzykoterapia Dźwięk posiada ogromną siłę, zarówno twórczą, jak i niszczącą. Według ludowych wierzeń, dźwięk dzwonu posiada magiczną moc. Uważano, że nie tylko odpędza złe siły, ale także oczyszcza powietrze i dlatego, w pobliżu cerkwi oraz w klasztorach nie zdarzają się epidemie. Potwierdza to współczesna nauka. W Instytucie Ekologii i Higieny Środowiska im. Sysina dowiedziono, że utra-

51

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

dźwięki (powyżej 20 kHz) i infradźwięki (poniżej 16 Hz), które wydają dzwony, mają zdolność oczyszczania powietrza, ponieważ posiadają cechy bakteriobójcze. Badania naukowe na temat muzykoterapii rozpoczęto dopiero w latach 50. Od tego czasu opublikowano wiele prac, z których wynika, że muzyka wpływa na procesy fizjologiczne, działając pobudzająco lub hamująco na układ nerwowy, oddechowy, na krążenie krwi, układ mięśniowy i hormonalny człowieka. Zaobserwowano również działanie psychotropowe muzyki: aktywizujące i poprawiające nastrój, uspokajające i nasenne, a także depresyjne. Wpływ muzyki na ośrodkowy układ nerwowy polega na pobudzaniu bądź hamowaniu wzgórza, podwzgórza i układu limbicznego, wpływając bezpośrednio na ośrodki odpowiadające za stany emocjonalne. Mechanizmy działania muzykoterapii są następujące: immunostymulacja, uwalnianie endorfin, stymulacja mechanizmów poznawczych i poczucia estetyki, przywracanie pozytywnej oceny siebie, swoich działań i otoczenia, usuwanie negatywnych emocji. Badania nad wpływem muzyki na organizm człowieka były wystarczającym powodem, aby wykorzystać jej oddziaływanie w procesie leczenia chorego człowieka, wraz z takimi uniwersalnymi metodami, jak choreoterapia, pantomima, arteterapia czy biblioterapia. Stosowano je początkowo w psychiatrii i pediatrii, od początku lat siedemdziesiątych zaczęły trafiać do szpitali wielooddziałowych. Okazało się, że wprowadzenie muzykoterapii umożliwia pacjentowi odreagowanie negatywnych emocji związanych z chorobą, poprawia komunikację międzyludzką, wzbogaca wrażliwość estetyczną, a także odwraca uwagę od choroby i obniża poziom lęku. Badania pacjentów z chorobami serca, którym w opiece pooperacyjnej zalecono słuchanie muzyki, wykazały że poziomy bólu i lęku były znacznie złagodzone w porównaniu z pacjentami, którzy cały okres pooperacyjny przeżywali bez muzyki. Muzyka potrafi nas jak najbardziej dosłownie uszczęśliwić, gdyż oddziałując na mózgowe ośrodki nagrody zwiększa wydzielanie opioidów, endorfin, dopaminy i oksytocyny, czyli substancji poprawiających nastrój. Jednocześnie muzykoterapia wpływa na zmniejszenie wydzielania testosteronu i hormonów stresu, łagodząc agresję. Muzyka powoduje również poprawę koncentracji uwagi, wzrost kreatywności, poprawę zapamiętywania, harmonizowanie napięcia mięśniowego i poprawę koordynacji ruchowej. Don Campbell, znany terapeuta, nazwał przeobrażające działanie muzyki na zdrowie i dobre samopoczucie – „efektem Mozarta”. Opisał to w swojej książce pod tym samym tytułem. Twierdzi, że metoda ta pozwala redukować stres, depresję i lęki, relaksuje oraz likwiduje zaburzenia związane ze snem. Specjalnie ułożone kompozycje złożone z utworów muzyki klasycznej i chorałów gregoriańskich, to podstawa terapii z wykorzystaniem „efektu Mozarta”. Muzyka pomaga zintegrować wewnętrzny rytm procesów poznawczych i zewnętrzną aktywność. Równoważy również procesy emocjonalne. Należy podkreślić, że już w życiu płodowym rejestruje się pierwsze doznania słuchowe, a pierwsze reakcje na dźwięk zaczynają się około 16 tygodnia życia płodowego. Muzyka słuchana przez matkę w ciąży ma duży wpływ na samopoczucie płodu i stan umysłu w okresie niemowlęcym. Badania naukowe przeprowadzane na matkach ciężarnych donoszą, że jeżeli słuchały one muzyki Debussy'ego w ciąży w stanie relaksu, rozluźnienia i spokoju, to później ich nowo narodzone dzieci reagowały na tę samą muzykę również spokojem i rozluźnieniem (w porównaniu z grupą kontrolną dzieci niesłuchających muzyki Debussy'ego w życiu płodowym). Zauważono również pewne preferencje w zakresie rodzaju muzyki: dzieci zarówno przed, jak i bezpośrednio po narodzeniu zdecydowanie preferują muzykę Vivaldiego i Mozarta, która działa na nie rozluźniająco i uspokajająco oraz przedkładają ją nad muzykę Beethovena i Brahmsa, która powoduje niepokój i pobudzenie. 52

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

W kontekście otrzymywanych wyników badań zwraca się uwagę na potrzebę psychoprofilaktyki płodowej, obejmującej m.in. muzykoterapię płodową, w której wykorzystuje się muzykę instrumentów o niskiej częstotliwości drgań (na przykład fagot), gdyż są łatwiej odbierane przez płód.

4.5. Koloroterapia Koloroterapia była już znana i praktykowana przez Egipcjan, w prehistorycznym Peru, Meksyku, a także w dawnych Indiach. Od piramid w Gizie prowadziła święta droga do Świątyń Leczenia Światłem Słonecznym, w których choroby leczono kolorami. Ojcem tej techniki leczenia jest Avicenna, arabski filozof i lekarz XI wieku. Uważał on, że właśnie kolor jest najważniejszym czynnikiem uzdrawiającym. W starożytności barwami i muzyką leczyli Pitagoras i ojciec medycyny Hipokrates. Ostatnie badania dowodzą, że zastosowanie odpowiednich kolorów w otoczeniu pacjenta przyspiesza jego wyzdrowienie. Barwa jest bowiem zjawiskiem fizycznym, które jest ściśle związane z różnymi długościami fal w widzialnym zakresie widma elektromagnetycznego. Każdy z kolorów ma inne działanie. Niektóre uspokajają, odprężają, inne napełniają nas optymizmem lub wpływają na nasze zadowolenie z życia. Pewne kolory działają jednak na nas melancholijnie, a są i takie, które wzbudzają w nas agresję. Do kolorów uspokajających, wyciszających należą: błękitny – uspokaja, odpręża, poprawia koncentrację i logiczne myślenie, dodaje pewności siebie, fioletowy – pogłębia intuicję i koncentrację, wycisza, uspokaja, granatowy – leczy przewlekłe stany zmęczenia i znużenia, wspomaga koncentrację, różowy – pobudza optymizm, odpręża, pomaga pozbyć się zmęczenia psychicznego i stresów, szary – odpręża, wycisza, pozwala się odizolować i uspokoić, zielony – wycisza, uspokaja, pomaga zachować równowagę psychiczną, łagodzi konflikty, pozwala stać się bardziej tolerancyjnym i obiektywnym, ‒ żółty – pomaga odzyskać radość, leczy smutki i depresje, pomaga w zwalczaniu melancholii.

‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

4.6. Aromaterapia Jest jedną z najpopularniejszych i najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny niekonwencjonalnej, korzystającej z sił natury ukrytych w naturalnych roślinnych olejkach eterycznych.

Termin „aromaterapia” wprowadził w 1937 roku francuski chemik R. Gattefosse, zafascynowany terapeutycznymi właściwościami olejków eterycznych. Rozpoczął wówczas badania nad ich bakteriobójczymi, przeciwwirusowymi i przeciwzapalnymi właściwościami. Ze wszystkich pięciu zmysłów węch jest najbardziej związany z centrum emocjonalnym mózgu, stąd pierwszorzędną własnością olejków eterycznych jest szybkość, z jaką mobilizują one organizm do walki z dolegliwościami. Dzieje się tak, gdyż droga bodźców węchowych od receptorów w błonie śluzowej nosa do mózgu jest najkrótsza i najbardziej bezpośrednia w porównaniu z drogą innych bodźców. Dzięki temu nasz mózg reaguje na mikroskopijne ilości pyłku w powietrzu jak na silny lek. Przykładowo, olejek jaśminowy w ciągu kilku minut podnosi ciśnienie krwi osobom cierpiącym na niedociśnienie. Podobnie szybko działają inne zapachy, dając lecznicze efekty. Największą tajemnicą olejków jest ich wszechstronne działanie. Jak ustalili naukowcy, zapachy nie tylko przenikają do krwi jako lecznicze substancje chemiczne, lecz także swoiście sterują pracą mózgu, wywołując w ten sposób efekty lecznicze. Wywołują też silną reakcję neurofizjologiczną, nieco podobną do narkotyku, lecz bez skutków ubocznych. 53

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Szczególnie widoczny jest wpływ zapachów na nastroje. W badaniach elektrokardiograficznych ustalono, że zapach lawendy lub mięty pieprzowej wywołuje w mózgu fale alfa, pojawiające się zwykle w czasie pełnej relaksacji lub medytacji. Efektem jest działanie regenerujące na układ nerwowy. Co więcej, relaksacja i fale alfa korzystnie wpływają na pracę serca, obniżają ciśnienie krwi i pobudzają układ odpornościowy. Bardzo ważne jest działanie aseptyczne olejków, które jako jedne z nielicznych środków leczniczych potrafią walczyć z wieloma trudnymi nawet dla antybiotyków bakteriami oraz grzybami. Mistrzem w walce z grzybami, bakteriami a nawet prawie niezniszczalnymi wirusami grypy jest olejek z drzewa herbacianego (nie mylić z krzewem herbaty, z którego liści przyrządzany jest napój do picia). Olejek ten wchodzi w skład antygrzybiczych kremów, maści do pielęgnacji ciała, itp. Wiele składników olejków eterycznych, w dobrze kontrolowanych modelach badawczych, dowiodło swego działania chroniącego przed rakiem. Zwraca uwagę fakt, że za jedną z najskuteczniejszych substancji ochronnych uznano związek chemiczny z grupy terpenów – limonen, którego jedna z form strukturalnych jest podstawowym składnikiem olejku sosnowego. Mając na uwadze powyższe wiadomości, należy zalecać chorym na raka częste przebywanie w lesie sosnowym. Oprócz przeciwnowotworowego działania limonenu, samo przebywanie w otoczeniu zieleni działa podobnie, a ponadto relaksacyjnie i uspokajająco. Aromaterapia wpływa także na zmniejszenie się świądu skóry. Badania wykonane w 2010 roku u pacjentów dializowanych z powodu przewlekłej niewydolności nerek wykazały, że aromaterapia olejkami z lawendy i mięty przez okres 2 tygodni, spowodowała u nich zanik świądu skóry. Współcześnie aromaterapia przeżywa rozkwit w krajach Europy Zachodniej, USA, Kanadzie i Japonii. Powodem ogromnej popularności tej metody leczniczej jest fakt, że stosowane są w niej wyłącznie naturalne i czyste substancje roślinne, które nie wywołują efektów ubocznych. Na popularność aromaterapii wpływa również bardzo wysoka skuteczność w leczeniu i w profilaktyce zdrowotnej. Podstawowe formy stosowania aromaterapii to: ‒ ‒ ‒ ‒

masaż aromaterapeutyczny, kąpiele aromaterapeutyczne, inhalacje aromaterapeutyczne z użyciem lampki, kompresy aromaterapeutyczne. Działanie antystresowe mają przede wszystkim następujące olejki eteryczne:

‒ bazyliowy (nerwobóle, depresje, bezsenność, pomaga w koncentracji, zwiększa efektywność procesów myślenia), ‒ drzewa różanego (doskonale uspokaja i tonizuje, działa przeciwdepresyjnie oraz zwalcza apatię), ‒ geraniowy (zmniejsza napięcia nerwowe, depresje, neuralgie, stany lękowe), ‒ lawendowy (ma własności uspokajające, przeciwdepresyjne, nasenne), ‒ melisowy (uspokaja, łagodzi silne zdenerwowanie, skutki szoku), ‒ sandałowy (stosowany w depresji, bezsenności). Zastosowanie olejków aromaterapeutycznych pobudza układ odpornościowy organizmu, zwiększa odporność na zakażenia, poprawia krążenie, działa przeciwbólowo, wpływa na psychikę człowieka, działając relaksująco i regenerująco.

54

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

4.7. Medytacja Medytacja to spokój psychiczny, pewien rodzaj wyciszenia myśli, osiągany poprzez skupienie się na jakimś obiekcie lub idei. Można medytować w czasie modlitwy, powtarzając mantry, wyobrażając sobie znak nieskończoności bądź miłe miejsca, które dobrze nam się kojarzą, np. brzeg morza, polanę w lesie, itd. Podczas medytacji metabolizm zmniejsza się. Zużycie glukozy spada, ograniczone jest zużycie tlenu, poziom mleczanów we krwi obniża się, akcja serca zwalnia się, ciśnienie tętnicze spada. Fizyczne skutki stanu medytacji są porównywalne do stanów snu lub hibernacji, jednak osoba medytująca czuwa, a temperatura jej ciała nie zmienia się. Pozytywnym efektem medytacji jest kształcenie umiejętności koncentracji. W czasie medytacji zapominamy o ciele. Nasze kończyny i tułów stają się zupełnie rozluźnione. Kiedy jesteśmy w pełni skoncentrowani, tracimy nawet świadomość jakiegokolwiek bólu czy dolegliwości związanej z naszym ciałem. Im więcej czasu spędzamy na medytacji, tym bardziej rozluźnione jest nasze ciało, a jedna godzina pełnego skupienia w medytacji jest równa czterem godzinom snu. Medytacja nie eliminuje problemów życia, ale sprawia, że patrzymy na nie z nowego punktu widzenia. W Indiach opowiada się pouczającą historię z życia Akbara Wielkiego, który był imperatorem i miał swoich doradców. Najmądrzejszym z nich był Birbal. Któregoś dnia Akbar przedstawił swoim doradcom pewien problem i zapytał ich o możliwe rozwiązanie. Narysował patykiem linię na piasku i zapytał, w jaki sposób można ją skrócić bez jej dotykania. Doradcy przez długi czas myśleli, ale nie wiedzieli co zrobić. Nie mogli sobie wyobrazić, jak skrócić linię bez jej dotknięcia i wytarcia. Jedynie Birbal podniósł z ziemi patyk, podszedł do narysowanej na piasku linii i równolegle do niej wykreślił linię dłuższą. W ten sposób linia narysowana przez Akbara sprawiała wrażenie krótszej. Medytacja dostarcza podobnego rozwiązania problemów życia: nie eliminuje ich, ale daje nam nowy kąt widzenia, nową perspektywę.

4.8. Metoda Silvy Metoda Silvy jest kursem medytacji dynamicznej, która poprzez synchronizację półkul mózgowych pozwala na lepsze wykorzystanie nieograniczonych możliwości tkwiących w umyśle każdego człowieka. Podstawowym elementem kursu jest nauka relaksu, rozluźnienia fizycznego i umysłowego, czyli uzyskiwania na życzenie stanu umysłu, w którym mózg emituje fale o dominującej częstotliwości ok. 10 Hz (tzw. poziom alpha). Jest to stan charakterystyczny dla spokoju, odprężenia, medytacji i modlitwy, a jednocześnie poziom na którym człowiek jest w stanie spokojnie, logicznie myśleć i kojarzyć fakty, wzbogacając je o elementy wyobraźni i intuicji. Metoda Silvy, co warto zaznaczyć, nie odwołuje się do czarów, magii, spirytyzmu, parapsychologii czy mistycyzmu. Nie jest to metoda psychoterapii grupowej lub indywidualnej. Metoda opiera się na współczesnych badaniach naukowych nad mózgiem i umysłem człowieka, inteligencją, postrzeganiem zmysłowym i pozazmysłowym. Badania te są bliższe współczesnej fizyce kwantowej niż psychologii teoretycznej.

4.9. Dieta antystresowa Stres i odżywianie stanowią nierozdzielną całość. Odpowiedni dobór produktów spożywczych może pomóc zredukować stres. Powinno się jeść przede wszystkim dużo produktów zawierających

55

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

tryptofan (prekursor serotoniny – działającej uspokajająco i poprawiającej nastrój), takich jak: banany, ananasy, orzechy włoskie, figi, pomidory, owoce avokado, daktyle i bakłażany. Podstawą diety powinny stać się złożone węglowodany: pełnoziarniste pieczywo, makaron, ryż, fasola i ziemniaki. Białko powinno się przyswajać z umiarkowanych ilości ryb, chudego sera żółtego, jaj i drobiu. Podstawowym elementem systemu odżywiania się powinno być śniadanie, składające się z dobrych jakościowo węglowodanów, a więc gotowanych płatków zbożowych, niesłodzonego musli lub innych naturalnych pełnoziarnistych płatków śniadaniowych z dodatkiem miodu, suszonych owoców, soków owocowych. „Antystresowe” śniadanie można zakończyć grzanką z pełnoziarnistego pieczywa z miodem lub przetworami bez konserwantów. Taki posiłek pozwoli dobrze rozpocząć dzień. Jeść powinno się często i mało, aby utrzymać poziom cukru we krwi na mniej więcej równym poziomie. Do gotowania należy używać ziół o działaniu uspokajającym i odstresowującym: bazylii, rozmarynu, melisy, tymianku, gałki muszkatołowej i majeranku. Herbatę i kawę można zastąpić naparami z ziół. Można jeść niewielkie ilości gorzkiej czekolady, gdyż zawiera teobrominę – substancję, która stymuluje wydzielanie przez mózg hormonów dobrego samopoczucia – endorfin.

4.10. Gelotologia – leczenie śmiechem Neurofizjolodzy dowodzą, że brak koordynacji lewej i prawej półkuli prowadzi do depresji, śmiech zaś wyzwala taką aktywność elektryczną półkul mózgowych, która zwiększa ich koordynację. Śmiech wzmaga wentylację płuc, przyspiesza bicie serca i poprawia krążenie krwi, dzięki czemu organizm otrzymuje więcej tlenu. Aktywizuje nie tylko mięśnie brzucha, lecz także i twarzy. Zwykle człowiek oddycha bardzo płytko i tylko górną częścią płuc. Tymczasem śmiejąc się, podczas jednego wdechu pobieramy nie 0,5, ale aż 1,5 litra powietrza. Poprawia się wówczas koncentracja, sprawność i refleks. Śmiech pobudza układ odpornościowy, hamując wydzielanie hormonów stresu oraz podnosząc poziom immunoglobulin IgA i limfocytów T. Zwiększa także wydzielanie endorfin (zwanych hormonami szczęścia) i łagodzi wszelkiego rodzaje bóle. Śmiech jest namiastką ćwiczeń fizycznych, gdyż śmiejąc się ruszamy ramionami, rękami, nogami i głową, przyspiesza także trawienie i pobudza przemianę materii. W efekcie skurcze mięśni korzystnie wpływają na pracę śledziony, wątroby i jelit. Ostatnio uczeni z Kanady i Wielkiej Brytanii zbadali, które obszary mózgu odpowiadają za poczucie humoru. Okazuje się, że różne rodzaje dowcipów pobudzają różne części kory mózgowej. Uczeni wykorzystali technikę rezonansu magnetycznego, pozwalającą na żywo śledzić reakcję mózgu na czynniki zewnętrzne. Okazało się, że kiedy żart wymaga analizy znaczeniowej, uaktywnia się kora mózgowa w rejonie płatów skroniowych. Kiedy natomiast dowcip jest czysto językowy, działać zaczynają neurony lewej półkuli, skoncentrowane wokół ośrodków mowy. Po rozszyfrowaniu żartu sygnały nerwowe biegną w kierunku obszaru mózgowia stanowiącego tzw. układ nagrody. I to właśnie w tym miejscu rodzą się przyjemne uczucia związane z dobrym dowcipem. Śmiech zmniejsza nieśmiałość, łagodzi lęki, zjednuje akceptację otoczenia. Ludzie z poczuciem humoru są bardziej kreatywni i mają lepsze relacje z innymi osobami. Zdrowotne właściwości śmiechu są wykorzystywane na wiele sposobów. Terapia śmiechem prowadzona jest w wielu krajach na oddziałach szpitalnych. W Polsce stosuje ją fundacja „doktora Clowna”, zrzeszająca psychologów, pedagogów i lekarzy prowadzących terapię śmiechem w szpitalach dziecięcych. Osoby te organizują zespoły terapeutów „doktorów clownów”, którzy w kolorowych strojach i makijażu, obowiązkowo z czerwonym noskiem niosą małym pacjentom wspaniałą zabawową terapię. 56

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Z kolei dla dorosłych są przeznaczone grupowe sesje terapii śmiechem. Jedną z ich form stworzył indyjski doktor M. Kataria, który w połowie lat dziewięćdziesiątych zaczął organizować w Indiach Kluby Śmiechu. Członkowie takich klubów codziennie rano przed rozpoczęciem pracy spotykają się, najczęściej w parkach. Podczas sesji wykonują różnego rodzaju ćwiczenia oddechowe i rozciągające oraz śmieją się wspólnie na różne sposoby. W Europie miastem śmiechu jest Amsterdam, gdzie pod gołym niebem organizuje się poranne 10-minutowe medytacje śmiechu i chichotu. W Polsce śmiechoterapia jest jeszcze mało rozpowszechniona.

4.11. Animaloterapia Do najbardziej znanych form tego rodzaju oddziaływań terapeutycznych należą dogoterapia i hipoterapia. Dogoterapia to jedna z form animaloterapii, wykorzystująca psy. Działanie tego rodzaju terapii kontaktowej polega na nawiązaniu psychicznej więzi ze zwierzęciem, co przyspiesza zdrowienie i ułatwia łagodniejsze przeżycie cierpienia w chorobie. Tajemnica popularności tej formy leczenia z pewnością tkwi w jej prostocie, a zarazem szybkości i skali osiąganych efektów. Kontakt z psem umożliwia głęboki relaks, co sprawia, że samopoczucie chorego poprawia się, a to z kolei motywuje do podjęcia walki z chorobą. Pies, który nie ocenia, nie przygląda się pogardliwie, niczego nie wymaga i jest ogromnie cierpliwy, stymuluje chorego do zwiększenia wysiłku fizycznego podczas ćwiczeń, wydłużenia jego czasu, co owocuje potem w poprawie stanu ogólnego organizmu. Badania z zastosowaniem kwestionariuszy jakości życia wskazują na lepsze wyniki jakości życia u pacjentów opiekujących się psami i przebywających stale w ich otoczeniu. Hipoterapia – to młoda forma rehabilitacji i terapii, stosowana zarówno wobec dzieci, jak i dorosłych. Wykorzystuje ona obecność konia i stwarzane przez niego możliwości terapeutyczne. Zatem hipoterapia to zarówno rehabilitacja poprzez jazdę konną, jak i terapia poprzez sam kontakt z koniem, kiedy najważniejszy jest kontakt emocjonalny z tym wspaniałym zwierzęciem i związana z jego obecnością sytuacja terapeutyczna. Koń wyzwala emocje. Od strachu po miłość. Uczy wrażliwości i opiekuńczości, ale także stanowczości i umiejętności podejmowania szybkich decyzji. Ma ogromny wpływ na psychikę człowieka. Motywuje do działania, uczy i daje chęć do zmagania się z przeciwnościami losu. Hipoterapia jest więc wyjątkową i niepowtarzalną metodą usprawniania dzięki obecności konia – współterapeuty. Istnieje jeszcze wiele innych metod radzenia sobie ze stresem i nie sposób omówić wszystkich w jednym, krótkim rozdziale. Przeznaczony jest on dla wszystkich przyszłych lekarzy, dla których dobro pacjenta będzie naczelną zasadą w ich przyszłym życiu zawodowym. Podane powyżej propozycje dodatkowych metod terapii, uznawanych przez lekarzy od kilku tysięcy lat, niewątpliwie mogą wspomóc leczenie konwencjonalne i przynieść dużo radości zarówno samemu pacjentowi, jak i jego lekarzowi. Wystarczy otworzyć się na to, co już jest sprawdzone, pogłębić swoją wiedzę, zastosować w praktyce i cieszyć się z wyboru swojego zawodu, jakiego dokonało się przecież nieprzypadkowo. Bibliografia 1. Bauer B.A., Cutshall S.A., Anderson P.G., Prinsen S.K., Wentworth L.J., Olney T.J., Messner P.K., Brekke K.M., Li Z., Sundt T.M., Kelly R.F.: Effect of the combination of music and nature sounds on pain and anxiety in cardiac surgical patients: a randomized study. Altern. Ther. Health Med. 2011; 17(4): s. 16–23.

57

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

2. Chen J., Deng G.Z., Chen F., Zhang S.J., Guo Y.F., Chen J.Q., Wang S.X.: Clinical comparative study on the influence of acupoint sticking therapy in dog days and in non-dog days to the quality of life of allergic rhinitis patients. Zhongguo Zhen Jiu 2012; 32(1): s. 31–34. 3. Rauscher F.H., Shaw G.L., Ky K.N.: Music and spatial task performance. Nature 1993; 365: s. 611. 4. Shahgholian N., Dehghan M., Mortazavi M., Gholami F., Valiani M.: Effect of aromatherapy on pruritus relief in hemodialysis patients. Iran J. Nurs. Midwifery. Res. 2010; 15(4): s. 240–244. 5. Why Move for Health, http://www.who.int/moveforhealth/en/ [dostęp: 15.06.2012].

58

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

5. NARKOMANIA Jadwiga Jośko-Ochojska 5.1. Narkomania – choroba braku miłości i poczucia bezpieczeństwa Najwcześniej używaną substancją psychotropową był wywar z muchomora czerwonego, stosowany już w okresie neolitu, a więc około l0 000 lat temu, jako podstawa rytualnych napojów wielkich kultur Wschodu. Haszysz otrzymywany z konopi znany był już 5000 lat temu w Chinach, Azji Środkowej i Indiach. Kokaina z kolei była używana w czasach prekolumbijskich, głównie przez górali andyjskich na terenie dzisiejszego Peru, Boliwii i Ekwadoru, gdzie liście koki żuto z wapniem lub popiołem roślinnym nie tylko w celach rekreacyjnych, lecz także po to, by przetrwać w warunkach ciężkiej pracy na dużych wysokościach. Starożytne narkotyki były używane w ściśle określonych warunkach i w sposób zrytualizowany, często przyjmowane w formie sakramentalnej. Używanie narkotyków było akceptowane, ale znajdowało się pod silną kontrolą duchowych zwierzchników grupy i stosowanie ich poza obrzędami było zakazane. Taki sposób użycia powodował, że stosowanie środków psychoaktywnych nie powodowało ani szkodliwych skutków zdrowotnych, ani uzależnień. Dodatkowym czynnikiem powodującym niską szkodliwość narkotyków był fakt, że były to substancje pochodzenia naturalnego i najczęściej przyjmowane były bądź bezpośrednio jako świeży lub suszony materiał roślinny, bądź w formie niezbyt stężonych wywarów. Niebezpieczeństwo „plagi narkomanii” wzrosło wraz z rozwojem postępu technicznego, zwłaszcza w dziedzinie komunikacji i chemii. Kłopoty pojawiły się, gdy zaczęto importować substancje psychotropowe z innych obszarów globu i trafiały one na grunt nieprzygotowany, gdzie stosowano je bez ograniczeń i poza naturalnym kontekstem kulturowym. Równie groźny okazał się rozwój chemii w XIX wieku, który doprowadził do tego, że substancje psychoaktywne zaczęto otrzymywać poprzez syntezę chemiczną. Wtedy narkotyki stosowane były jako leki (syrop z heroiną na kaszel dla dzieci i dla chorych na astmę, inhalator z opium dla chorych na astmę, pastylki do ssania z kokainą wskazane dla wokalistów, nauczycieli i mówców oraz wiele innych). Współczesne stosowanie narkotyków uległo radykalnym przemianom, w wyniku których znacznie wzrosło zagrożenie uzależnienia się. Powody tego stanu rzeczy są następujące: 1. Stosowanie ich głównie w celach rekreacyjnych i relaksacyjnych, związki te bowiem działają pobudzająco na szlaki nagrody w mózgu (mezolimbiczny układ dopaminowy) i powodują odczucia przyjemne lub wręcz euforyczne. 2. Używanie ich przez osoby cieszące się dużą popularnością, a czasem dużym autorytetem w społeczeństwie. Wypowiadają się one często w środkach masowego przekazu na temat braku szkodliwości narkotyków, co z powodu popularności tych osób przyjmowane jest bezkrytycznie. 3. Otrzymywanie substancji psychoaktywnych poprzez syntezę chemiczną oraz wprowadzenie skutecznych metod oczyszczania produktów naturalnych, co umożliwiło stosowanie aktywnych

59

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

czynników uzależniających w formie stężonej, znacznie bardziej niebezpiecznej od tych naturalnych preparatów, które były używane w dawnych czasach. 4. Celowe zanieczyszczanie narkotyków silnymi substancjami uzależniającymi. Ze względu na zanieczyszczenia i domieszki różnych substancji chemicznych mamy do czynienia z politoksykomanią, a efekty po zażyciu tych narkotyków są niejednokrotnie trudne do przewidzenia i często nieporównywalnie silniejsze od oczekiwanych.

5.2. Podstawowe definicje Narkomania (gr. narke – odurzenie, mania – szaleństwo) Pojęcie to używane jest zgodnie z przyjętą definicją z art. 4, pkt. 11 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii, która brzmi: stałe lub okresowe używanie w celach innych niż medyczne środków odurzających lub substancji psychotropowych albo środków zastępczych w wyniku czego może powstać lub powstało uzależnienie od nich. Uzależnienie Komitet Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opublikował w 1969 roku, definicję uzależnienia: Uzależnienie lekowe jest to psychiczny, niekiedy fizyczny stan wynikający z interakcji między żywym organizmem a lekiem, charakteryzujący się zmianami zachowania i innymi reakcjami, do których należy konieczność przyjmowania leku w sposób ciągły lub okresowy, w celu doświadczenia jego wpływu na psychikę, a niekiedy, aby uniknąć przykrych objawów towarzyszących brakowi leku. Tolerancja może wystąpić, ale nie musi. Osoba może być uzależniona od więcej niż jednej substancji. Uzależnienie psychiczne to potrzeba przyjmowania danej substancji. Pragnienie może mieć charakter przymusu i często jest najsilniejszym czynnikiem prowadzącym do powtórnego przyjmowania substancji psychoaktywnych. Uzależnienie fizyczne to wynik adaptacji ośrodkowego układu nerwowego do danej substancji psychoaktywnej, która włącza się w procesy metaboliczne ustroju i je modyfikuje. Nagłe jej odstawienie wywołuje objawy zespołu abstynencyjnego (zespołu odstawienia). Tolerancja polega na tym, że w celu uzyskania tych samych efektów konieczne jest zwiększenie przyjmowanej dawki. W wątrobie enzymy coraz skuteczniej metabolizują narkotyki, a w narządach docelowych, takich jak mózg, w wyniku zmniejszania liczby receptorów pobudzanych działaniem narkotyku rośnie na nie zapotrzebowanie. Tolerancja krzyżowa polega na powstaniu tolerancji w stosunku do pokrewnego typu leku, na przykład heroina wykazuje tolerancję krzyżową w stosunku do morfiny, alkohol w stosunku do barbituranów. Zespół abstynencyjny (zespół odstawienia, głód narkotyczny) to zespół objawów charakterystycznych dla zależności fizycznej (ślinotok, czkawka, pocenie się, bezsenność, bóle głowy, bóle mięśniowe, pobudzenie ruchowe, niepokój, wzrost ciśnienia krwi). W miarę przedłużania się okresu abstynencji objawy te nasilają się i mogą nawet spowodować zgon, w przypadku nagłego odstawienia środka.

60

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

5.3. Rodzaje substancji psychoaktywnych Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) narkotyki dzieli się na: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

opiaty, np. heroina, morfina, psychostymulanty, np. amfetamina, metamfetamina, kokainę, marihuanę i haszysz, halucynogeny, np. DMT, psychodeliki, np. LSD-25, środki lotne – kleje, leki uspokajające i barbiturany, nikotynę, alkohol, steroidy.

Według C.K. Ericksona podział ten jest inny, zorientowany głównie na sposób działania w organizmie ludzkim.

5.3.1. Marihuana To wysuszone liście i kwiatostany żeńskich roślin konopii (Cannabis indica) zawierające substancje psychoaktywne z grupy kannabinoli, które pobudzają reeceptory kanabinoidowe w ośrodkowym układzie nerwowym. Za działanie psychotropowe marihuany odpowiada głównie tetrahydrokannabinol (THC) i inne kannabinoidy. Najpopularniejszą metodą palenia marihuany są tzw. skręty (jointy, gibony), chociaż uzależnieni używają także różnorakich szklanych akcesoriów – takich jak bonga czy lufki. W mniejszych dawkach narkotyk ma działanie odprężające, ale w większych ilościach powoduje utratę motywacji, ubytki pamięci krótkotrwałej, upośledzenie zdolności kierowania pojazdem i senną euforię. Palenie marihuany powoduje nadwrażliwość na bodźce, rozszerzenie naczyń krwionośnych (przekrwienie oczu), upośledzenie sprawności psychomotorycznej, suchość w ustach, bladość skóry. Przewlekłe stosowanie prowadzi do upośledzenia zdolności skupienia i zapamiętywania, chęci przyjmowania silniejszych środków. Palenie marihuany nie pozostaje bez wpływu na płodność, co u mężczyzn objawia się zmniejszeniem liczby plemników i poziomu testosteronu, natomiast u kobiet zaburzeniami miesiączkowania. Podczas palenia marihuany może wystąpić zjawisko synestezji, czyli wzajemnego przenikania się wrażeń zmysłowych (dźwięk przybiera kształty, kolor zyskuje zapach itd.). Najnowsze badania wskazują także na związek między marihuaną a psychozami. Najważniejszym składnikiem marihuany jest tetrahydrokannabinol (THC), występujący w stężeniach 2–15% w zależności od gatunku rośliny. Jego metabolity odkładają się w tkance tłuszczowej i opuszczają ją wolno, przez całe tygodnie. Sprawia to, że można je wykryć w próbkach moczu nawet do 30 dni po ostatnim przyjęciu narkotyku u kogoś, kto dużo pali. W ostatnim czasie marihuana stała się tematem budzącym wiele kontrowersji w odbiorze publicznym. Jej zwolennicy pragną jej zalegalizowania, twierdząc że nie wywołuje uzależnienia, a skutki jej palenia są nieporównywalnie mniejsze od skutków picia alkoholu czy palenia tytoniu. W świetle najnowszych badań należy jednak podkreślić, że u niektórych osób może dojść do uzależnienia od marihuany, prawdopodobnie wskutek dysregulacji endokannabinoidów lub receptorów kannabinoidowych w mezolimbicznym układzie dopaminowym. Ponadto należy zawsze pamiętać o zjawisku tolerancji, które powoduje, że człowiek sięga po coraz wyższe dawki, aby osiągnąć zamierzony efekt poprawy samopoczucia, by w końcu zmienić ten narkotyk na inny, o silniejszym działaniu. Zwolenni61

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

kom używania marihuany należy także przypomnieć, że obecnie coraz częściej zdarza się celowe zanieczyszczanie narkotyków innymi, silnymi substancjami uzależniającymi. Nie ma więc już mowy o podziale narkotyków na miękkie (które nie dają uzależnienia) i twarde (uzależniające).

5.3.2. Stymulanty ośrodkowego układu nerwowego Pobudzający wpływ takich narkotyków, jak amfetamina, metamfetamina czy kokaina wiąże się z ich wpływem na przekaźnictwo adrenergiczne i dopaminergiczne (szczególnie szlaku mezolimbicznego), warunkując ich uzależniające właściwości. Związki te nie pozostają także bez ingerencji w szlaki serotoninergiczne. Działają na układ nagrody w mózgu, powodując przyjemne odczucia, jednak częstszymi objawami są poczucie własnej wielkości i urojenia na temat swojej wyjątkowości oraz urojenia typu paranoidalnego brania wszystkiego do siebie. Mogą prowadzić do halucynacji dotykowych (formikacja, czyli złudzenie obecności owadów na skórze), słuchowych i wzrokowych. Amfetamina Po dostaniu się do organizmu, amfetamina wzmaga przekaźnictwo noradrenergiczne i dopaminergiczne. Jednocześnie hamuje wychwyt zwrotny i nasila uwalnianie tych przekaźników, co prowadzi do zwiększenia koncentracji uwagi, polepszenia funkcji wykonawczych i czuwania (obszar górno-boczny kory przedczołowej) oraz wpływa na nadpobudliwość psychoruchową (wzmożenie aktywności dopaminergicznej na poziomie jąder podstawy). Powoduje uwalnianie dopaminy z neuronów kory mózgowej, nasilając uwalnianie noradrenaliny i serotoniny w OUN. Stosowana jest w narkolepsji, ADHD oraz jako lek pomocniczy w otyłości. Jest to substancja silnie pobudzająca, znosząca uczucie zmęczenia, pozornie ułatwiająca percepcję i koncentrację, zmniejszająca senność i odczuwanie głodu, dlatego jest tak popularna wśród osób uczących się i stosowana w dopingu. Amfetamina podnosi ciśnienie krwi, powoduje niemiarowość bicia serca oraz rozszerzenie źrenic. Niebagatelny jest wpływ tego narkotyku na psychikę, osoby będące pod wpływem amfetaminy mają skłonności do brutalnych reakcji, a także tendencje samobójcze. Metamfetamina Metamfetamina została po raz pierwszy zsyntetyzowana w 1893 roku z efedryny. Jest to jedna z najgroźniejszych substancji psychoaktywnych, silnie uzależniająca i szybko doprowadzająca do wyniszczenia organizmu. Związek ten działa znacznie szybciej i silniej od amfetaminy, jest też bardziej toksyczna. Uzależnia podobnie silnie jak kokaina, mocniej niż alkohol, łatwo ją przedawkować i może wywierać długotrwały wpływ na funkcjonowanie mózgu. Wysokie dawki tego narkotyku mogą niebezpiecznie podnieść temperaturę ciała, czasem ze skutkiem śmiertelnym, a także doprowadzić do napadów drgawkowych. Kokaina Jest skrótem nazwy wodorotlenku kokainy, wytwarzanej z liści rośliny koka. Najpowszechniejszą metodą jej przyjmowania jest wciąganie jej przez nos, gdzie szybko jest wchłaniana przez śluzówkę, co z kolei wywołuje wpływ na ośrodki przyjemności w mózgu. Może być też wcierana w dziąsła, bądź w środek małżowiny usznej. Bywa też wstrzykiwana lub przyjmowana doustnie – jednak 62

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

wtedy jej działanie jest słabsze i powoduje zarazem znieczulenie błony śluzowej żołądka, niwelując uczucie głodu. Kokaina blokuje transporter dopaminowy (DAT), co powoduje zwiększenie stężenia dopaminy w synapsie i jest przyczyną efektów stymulujących. Kurczy naczynia krwionośne, początkowo wywołuje podniecenie psychiczne i motoryczne, przechodzące w zamroczenie z napadami szału i drgawek padaczkowych, następnie pojawia się znużenie, senność, utrata przytomności. Dużo szybciej niż przy np. opiatach dochodzi do zwyrodnień narządów miąższowych, układu nerwowego. Narkotyk ten poprzez wywoływanie braku łaknienia oraz snu powoduje silne wyniszczenie organizmu. Może wystąpić tzw. psychoza pokokainowa, czyli irracjonalne zachowania, poczucie prześladowania oraz inne cechy charakterystyczne dla psychozy. Częste są też stany depresyjne wraz z próbami samobójczymi, zanik uczuć wyższych i trwałe zmiany w osobowości.

5.3.3. Depresanty ośrodkowego układu nerwowego Depresanty to grupa substancji psychoaktywnych (leków i narkotyków) działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Należą do nich między innymi opioidy (opium, morfina, heroina). Opioidy to substancje otrzymywane z przetworów maku lekarskiego (np. kompot uzyskiwany domowym sposobem ze słomy makowej), jak również syntetyczne środki przeciwbólowe, działające na receptor opiatowy. Do grupy tej należy również metadon – doustny, syntetyczny narkotyk, używany od lat 60. jako substytut heroiny, stosowany w lecznictwie w terapii narkomanów przyjmujących narkotyki drogą iniekcji. Wspomniane substancje, a zwłaszcza heroinę, uważa się za najbardziej uzależniające narkotyki spośród znanych człowiekowi. Opium Jest to substancja otrzymywana przez wysuszenie soku mlecznego z niedojrzałych makówek maku lekarskiego (Papaver somniferum). Stosowano ją już w starożytności na uspokojenie, przeciwbólowo i przeciwbiegunkowo. Obecnie jest wykorzystywana dość rzadko w naturalnej postaci, ze względu na wyodrębnienie morfiny i acetylację jej do heroiny. Opium wpływa na doznania psychiczne, emocje i zachowania ludzi. Ma działanie pobudzające, ekscytujące, euforyczne, a także łagodzące ból, uciszające negatywne emocje (złość, gniew, smutek), relaksujące psychicznie, bo przynoszące zapomnienie i sen. Przeciwstawne efekty działania – tak opiatów, jak i innych substancji psychoaktywnych – zależą od dawki, wielokrotności podawania, czasu jaki upłynął od podania oraz od osobniczej (także gatunkowej) wrażliwości. Morfina Wchodzi w skład opium i jest jego najistotniejszym składnikiem psychoaktywnym. Do jej pochodnych należą między innymi: kodeina, tebaina i heroina. Substancja ta działa silnie przeciwbólowo (stosuje się ją głównie w znoszeniu bólu nowotworowego), obniża ciśnienie tętnicze, powoduje zwężenie źrenic, zwalnia szybkość i głębokość oddechu, upośledza odruch kaszlu (co jest często przyczyną zejść śmiertelnych przy przedawkowaniu morfiny), hamuje akcję perystaltyczną jelit, co prowadzi do zaparcia, wzmaga napięcie pęcherza i innych narządów z mięśni gładkich. Ludzie uzależnieni od morfiny są całkowitymi impotentami, u kobiet zanika miesiączka. Już po kilku dniach przyjmowania morfiny pojawia się nałóg, najpierw psychiczny, potem fizyczny. Morfina staje się niezbędnym składnikiem ogólnej przemiany materii takiej osoby. Przerwanie jej przyj63

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

mowania powoduje: biegunkę, pobudzenie, zaburzenia oddychania, niedomogi krążenia (ze śmiercią włącznie). Tkanki wykazują tolerancję, co prowadzi do ciągłego zwiększania dawek, nawet do 1 grama dziennie. Heroina Heroina jest pochodną morfiny otrzymaną w wyniku acetylacji, a jej depresyjne działanie na ośrodek oddechowy związane jest z osłabieniem reagowania na zmiany stężenia CO2 i niedotlenienie. Jest silnym agonistą receptorów opioidowych. Działa 8-krotnie bardziej halucynogennie, a mniej przeciwbólowo. Uzależnienie powstaje 25 razy szybciej. Siła i czas działania heroiny zależą od drogi jej podania do organizmu. W przypadku iniekcji dożylnej efekt pojawia się po upływie 1–2 minut, osiągając szczyt po 10 minutach, a działanie przeciwbólowe utrzymuje się około 3–5 godzin. Nawet pierwsza dawka może prowadzić do pojawienia się uzależnienia psychicznego, czyli niemożliwej do opanowania chęci ponownego zażycia, u osób predysponowanych. Uzależnienie psychiczne potęguje się wraz ze stosowaniem kolejnych dawek heroiny, szybko dochodzi również do wytworzenia w organizmie uzależnienia fizjologicznego. Osoby znajdujące się w trudnej sytuacji uczuciowej, rodzinnej lub zawodowej, dla których narkotyk jest próbą ucieczki od rzeczywistości i zapomnienia przykrych doznań, uzależniają się szybciej. Heroinizm prowadzi do psychicznej i socjalnej degeneracji człowieka uzależnionego. Osoba uzależniona jest skupiona wyłącznie na zdobyciu heroiny, przestaje dbać o wygląd, higienę, zdrowie i inne sprawy wymagające poświęcenia czasu, koncentracji oraz bycia w stanie trzeźwości umysłowej. Metadon Jest to środek syntetyczny używany w terapii substytucyjnej do leczenia uzależnienia od morfiny i heroiny o przedłużonym działaniu (do 72 godz.). Przyjmowany doustnie łagodzi objawy abstynencji.

5.3.4. Narkotyki klubowe Narkotyki te zawdzięczają swą nazwę temu, że przyjmuje się je głównie na imprezach techno i w klubach, gdzie dominuje głośna muzyka, zsynchronizowane światła i pobudzające zmysły otoczenie. Jest to grupa sześciu narkotyków, których lista została opracowana w 2006 roku przez Narodowy Instytut ds. Nadużywania Leków, NIDA: MDMA (ecstasy), LSD (amid kwasu lizergowego), metamfetamina, ketamina, GHB (kwas gamma-hydroksymasłowy) oraz nowy narkotyk rohypnol (flunitrazepam). MDMA (ecstasy) Ma podobny skład do amfetaminy, lecz różni się od niej działaniem na ośrodkowy układ nerwowy, powodując uwalnianie dopaminy z neuronów układu limbicznego, odpowiadającego za nastrój i emocje oraz wprowadza w stan euforii, znosząc zmęczenie. Powoduje także stałe pobudzenie receptorów serotoninowych. Najczęściej spotykanymi postaciami nielegalnej sprzedaży ecstasy są tabletki i kapsułki o różnych kształtach i kolorach z wytłoczonymi znakami lub napisami. 64 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Objawami charakterystycznymi dla zażycia ecstasy są: pobudzenie i brak łaknienia, wzrost temperatury ciała, euforia, wzmożenie odruchów, rozszerzenie źrenic, kołatanie serca, uderzenia krwi do głowy i nagłe wzrosty ciśnienia, szczękościsk, nudności oraz wymioty, odwodnienie. Środek ten powoduje migotanie komór serca nawet u osób zdrowych. MDMA wywołuje długotrwałe zmiany w mózgu, z wiekiem mogą pojawiać się zaniki pamięci, reakcje agresywne, a nawet choroba Parkinsona lub choroba Alzheimera. LSD (amid kwasu lizergowego) Charakterystyczną właściwością LSD jest powodowanie fragmentacji ego, co zamazuje granice między odczuwaniem siebie a odbiorem granicy świata zewnętrznego, prowadząc do omamów i halucynacji. Narkotyk ten został zsyntetyzowany w 1938 roku półsyntetycznie z alkaloidów sporyszu, czyli przetrwalnika buławinki czerwonej. Sposób otrzymywania kwasu lizergowego był pilnie strzeżony, aż do zakupu przez CIA 10 kg tego związku (1953 r.), traktowano go bowiem jako potencjalny eliksir prawdy dla przesłuchiwanych, tymczasem pod wpływem tego związku przesłuchiwani jedynie konfabulowali i fantazjowali. Związek ten jest jedną z najsilniejszych trucizn układu nerwowego, dawka toksyczna zaczyna się od 20 g, przy czym 0,01%, a więc już 2 ng, dociera do mózgu (tak mała masa działki umożliwiła dodanie LSD do kleju do znaczków pocztowych i przemycanie w ten sposób przez granicę). W typowych dawkach lizergid wywołuje niemal całkowitą niepoczytalność, człowiek będący pod wpływem tego narkotyku jest w stanie zrobić wszystko, wyskoczyć przez okno, popełnić samobójstwo lub zabić. Lizergid powoduje zaburzenia psychiczne, charakteryzujące się pobudzeniem, zmianami nastroju, euforią, depresją, lub uczuciem lęku. Powstają halucynacje wzrokowe, słuchowe, smakowe, dotykowe, często połączone z dezorientacją w czasie i przestrzeni oraz ze zmianą osobowości (rozdwojenie jaźni). Z LSD związane jest zjawisko flashback definiowane jako nawrót przeżyć narkotycznych nawet po kilku miesiącach, bez zażycia narkotyku, pod wpływem stresu, strachu, czy podniecenia. Metamfetamina Została dokładnie opisana wcześniej (s. 62). Ketamina Jest stosowana jako środek znieczulający, głównie w chirurgii weterynaryjnej, i nazywana jest narkotykiem „ulicznym”, który narkomani kradną z gabinetów weterynarzy lub z hurtowni. Powoduje epizody psychotyczne podobne jak po LSD. Efekty działania ketaminy na stan świadomości obejmują uczucie depersonalizacji, odrealnienia, oderwania od ciała, zaburzenia w odczuwaniu upływu czasu, barwne wizje i efekty wizualne przypominające marzenia senne, a w większych dawkach także utratę kontaktu ze światem zewnętrznym. W krajach Europy zachodniej ketamina jest obok MDMA i GHB najpopularniejszą używką klubową.

65

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

GHB (kwas gamma-hydroksymasłowy) Jest metabolitem hamującego neurotransmitera GABA i sam może funkcjonować w mózgu jako neurotransmiter. Występuje w ośrodkowym układzie nerwowym, a w stanie naturalnym w owocach cytrusowych i winie. Jest wysoce toksyczny, w dużych dawkach może powodować śpiączkę, drgawki, brak reakcji na bodźce, wymioty i spowolnienie oddechu, prowadzące niekiedy do śmierci. Coraz częściej jest wykorzystywany do obezwładniania osób, które padają następnie ofiarą kradzieży lub gwałtu. Sprzyja temu również fakt, że środek ten bardzo trudno wykryć, gdyż jest bezbarwny i bez smaku, ponadto już po 8 godz. od zażycia nie ma po nim śladu we krwi ofiary, a po 12 godz. także w moczu. Długotrwałe używanie GHB może powodować zarówno fizyczne, jak i psychiczne uzależnienie. Pierwsze może wystąpić po kilku dniach lub tygodniach zażywania kilku powtarzanych dawek dziennie. Objawy odstawienia obejmują: bezsenność, zmęczenie, lęki, drgawki, skurcze mięśni, przyspieszony puls i pogorszenie nastroju. Efekty te mogą się utrzymywać do trzech tygodni po zaprzestaniu używania GHB. Regularne zażywanie tej substancji prowadzi do wytworzenia tolerancji fizjologicznej, która jest związana z większą produkcją enzymów metabolizujących GHB. Znaczne przedawkowanie GHB bywa śmiertelne. Rohypnol (flunitrazepam) Aktywuje receptor GABA, powodując zmniejszenie lęków, ułatwianie zasypiania i uspokojenie. Najczęstszymi efektami towarzyszącymi zażyciu tego środka jest amnezja, utrata kontroli nad zachowaniem, problemy z oddychaniem, podrażnienie układu trawiennego, halucynacje oraz nadmierne wydzielanie moczu. Jest bardzo niebezpieczny, gdyż w połączeniu z alkoholem wprowadza w stan śpiączki połączonej z utratą pamięci na 4–6 godzin. Ta właściwość flunitrazepamu sprawia, że bywa on używany jako pigułka gwałtu. Nawet jednorazowe zażycie Rohypnolu może przerodzić się w silne uzależnienie.

5.3.5. Grzyby halucynogenne Naturalnie występują w ponad 100 gatunkach, w większości których podstawowymi składnikami o działaniu halucynogennym są psylocybina i psylocyna. Ze względu na dużą toksyczność grzyby halucynogenne stanowią poważne zagrożenie dla wątroby i nerek.

5.3.6. Meskalina Jest to alkaloid izolowany z kilku gatunków kaktusów meksykańskich. Zatrucie przewlekłe charakteryzuje się nudnościami, zawrotami głowy i uciskiem w skroniach. Po ok. 1–2 godz. od zażycia pojawia się długotrwałe odurzenie, zwiększona wrażliwość zmysłowa, halucynacje wszystkich zmysłów określane jako synestezja (równoczesne współdziałanie wszystkich zmysłów).

5.3.7. Środki wziewne Są to rozpuszczalniki organiczne, gaz turystyczny, kleje, farby, lakiery, dezodoranty i środki piorące. Zawierają takie związki chemiczne, jak: toluen, benzen, ksylen, aceton, cykloheksan i wiele innych. Są to substancje rozpowszechnione zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży ze względu na: 66

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

1) łatwą dostępność, 2) legalność, 3) relatywnie niską cenę w stosunku do innych środków odurzających. Osobę będącą pod wpływem środków wziewnych można łatwo rozpoznać po: wyraźnym zapachu rozpuszczalników, bełkotliwej mowie, nadwrażliwości na światło (światłowstręt), niezborności ruchowej, obecności krost i wrzodów w okolicy nosa i ust, częstym zapaleniu spojówek. Oprócz wysokiego ryzyka uzależnienia psychicznego, ten rodzaj substancji psychoaktywnych może także prowadzić do uzależnienia fizycznego, którego wyrazem są objawy zespołu abstynenckiego: pobudzenie, drażliwość, zaburzenia snu i utrata łaknienia.

5.3.8. Polityka wobec narkomanii Istnieją dwa skrajne modele polityki wobec narkomanii: 1. Walka z narkotykami – stawia sobie za cel całkowitą eliminację z życia społecznego, kładąc główny nacisk na ograniczenie podaży, zmniejszanie konsumpcji oraz represje (działania policji, służb celnych itp.). 2. Strategia redukcji szkód – zakłada, że narkotyki są nieusuwalnym elementem rzeczywistości społecznej i skupia się na ograniczaniu negatywnych konsekwencji zdrowotnych oraz społecznych związanych z ich używaniem (edukacja o skutkach narkomanii, programy wymiany igieł i strzykawek, praca wolontariuszy – tzw. streetworkerów, terapia metadonowa, dwunastostopniowy program leczniczy, terapia interakcyjna i behawioralna, leczenie oparte na wierze itd.).

5.3.9. Leczenie osób uzależnionych Leczenie narkomanii przebiega w trzech etapach: 1) detoksykacja – polega na uwolnieniu chorego od dolegliwości będących następstwem zażywania narkotyków, 2) terapia – stanowiąca podstawową formę leczenia i prowadzona na oddziałach oraz w ośrodkach stacjonarnych, 3) readaptacja społeczna, prowadzona w warunkach otwartych, której celem jest pomoc w powrocie do normalnych warunków życia. Leczenie narkomanii prowadzi się w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych. Wyleczenie przez samoleczenie należy do wyjątkowo rzadkich. Najbardziej skuteczna jest terapia w warunkach szpitalnych, gdyż zapewnia ona dwa bardzo ważne składniki procesu leczenia – absolutne odizolowanie narkomana od grupy narkomańskiej oraz stałą kontrolę zdrowia psychofizycznego podczas całego procesu leczenia. W pierwszej fazie uzależniania pacjenta od uzależnienia fizycznego stosuje się najczęściej leczenie szpitalne, natomiast leczenie ambulatoryjne jest kontynuacją szpitalnego po odzwyczajeniu fizycznym lub w takich rodzajach narkomanii, które nie stwarzają uzależnienia fizycznego. Ostatnio prowadzone są także prace nad szczepionkami pomocnymi w terapii uzależnienia chemicznego od narkotyków. Głównym zadaniem szczepionki przeciwnarkotykowej jest zmniejszenie ilościowego zapotrzebowania organizmu na narkotyk lub ograniczenie szybkości jego przenikania do mózgu. Mimo różnorodności narkotyków i faktu, że każdy z nich ma swoją własną, specyficzną farmakologię, łączy je wszystkie wspólny efekt: patologiczne wzmacnianie aktywności mózgowych szlaków nagrody. Wiedza o tym pozwala zrozumieć, dlaczego tak trudne jest podjęcie decyzji o leczeniu i wytrwaniu w trzeźwości. 67

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Obecnie zakłada się, że to nie sam alkohol czy narkotyk jest groźny, lecz fakt przyjmowania ich w celu uzupełnienia pewnych „braków” odczuwanych dotkliwie przez człowieka, takich jak: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

brak miłości, brak stabilnej samooceny, brak wiary w siebie, brak umiejętności rozwiązywania problemów, brak poczucia bezpieczeństwa.

Aby najskuteczniej zapobiegać powstawaniu uzależnień wystarczyłoby tylko uzupełnić te braki! Trzeba więc bardziej zainteresować się sferami wewnętrznymi człowieka, jego przeżyciami i odczuwaniem, to bowiem ich niedoskonałości skłaniają jednostkę do sięgania po doraźne, łatwe w użyciu, toksyczne „zamienniki”. Bibliografia 1. Erickson C.K.: Nauka o uzależnieniach. Od neurobiologii do skutecznych metod leczenia. Wyd. Uniwersytetu Warszawskiego. Warszawa 2010. 2. Verdoux H., Tournier M.: Cannabis use and risk of psychosis: An etiological link? Epidemiologia e Psichiatria Sociale. 2004; 13: s. 113–119. 3. Hall W., Degenhardt L.: What are the policy implications of the evidence on cannabis and psychosis? Can. J. Psychiatry 2006; 51(9): s. 566–574.

68

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

6. ALKOHOLIZM Jadwiga Jośko-Ochojska 6.1. Wprowadzenie Alkohol etylowy należy do związków chemicznych, które bardzo szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Już w ciągu 5–10 minut po spożyciu można go wykryć we krwi. Po pewnym czasie rozpoczyna się proces jego eliminacji. Jest to w 90% eliminacja enzymatyczna, a w 10% usuwanie w postaci niezmienionej z moczem i powietrzem wydechowym. Alkohol etylowy jest trucizną, wypicie w krótkim czasie już 150–250 g czystego alkoholu etylowego może okazać się śmiertelne. Ponad 50% dawki alkoholu podanego do pustego żołądka wchłania się już w ciągu pierwszych 15 minut. Znacznie wolniej przebiega eliminacja etanolu z organizmu, jest on metabolizowany średnio z prędkością 7–8 g/godz., co daje zmniejszenie się jego stężenia we krwi o 0,10–0,15‰ na godzinę. Trudno jest ustalić dawkę śmiertelną etanolu, gdyż zależy to w dużej mierze od stopnia wytworzonej tolerancji, ale należy zdawać sobie sprawę z faktu, że ilość alkoholu powodująca utratę przytomności jest niebezpiecznie bliska dawce śmiertelnej. Spożycie alkoholu w Polsce rośnie, wg GUS dla przykładu spożycie średnio na 1 mieszkańca w litrach 100% alkoholu w 1995 roku wynosiło 6,47 litra, a w 2003 roku – 7,86 litra. Z badania ESPAD (Europejski program badań ankietowych w szkołach na temat używania alkoholu i narkotyków) prowadzonego przez naukowców z Zakładu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wynika, że w 2003 roku napoje alkoholowe były najbardziej rozpowszechnioną substancją psychoaktywną używaną przez młodzież. Ponad 90% uczniów klas pierwszych i ponad 96% uczniów klas trzecich szkół ponadpodstawowych przyznaje się do picia napojów alkoholowych. Kryteria oceny spożycia alkoholu ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

stan spożycia alkoholu (wg kodeksu drogowego) – 0,2‰, stan nietrzeźwości – 0,5‰, stan upojenia alkoholowego – 1–2‰, stan głębokiego upojenia alkoholowego – > 2‰, stężenie śmiertelne – 7‰, dawka śmiertelna – 7–8 g/kg mc 100% etanolu, tj. 1 l 45% wódki.

Fazy uzależnienia od alkoholu 1. Wstępna – używanie alkoholu bez zaburzeń zdrowotnych i społecznych, powodujące jednak wzrost tolerancji na alkohol (tj. zwiększanie ilości wypijanego alkoholu dla uzyskania takich samych efektów). 2. Objawowa – nadużywanie alkoholu w celu likwidacji skutków zespołu odstawienia (głód alkoholowy).

69

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

3. Ostrzegawcza – nałogowe nadużywanie alkoholu z objawami fizycznego i psychicznego uzależnienia (koncentracja wokół spraw dotyczących alkoholu, picie po kryjomu, organizowanie okazji do picia, poczucie winy, unikanie rozmów na temat picia alkoholu). 4. Krytyczna – nałogowe nadużywanie alkoholu w fazie ubytkowej, związane z degradacją psychiczną, społeczną i nieodwracalnymi objawami (utrata kontroli nad piciem, stany agresji, problemy zdrowotne, rodzinne, próby samobójcze). Reakcja organizmu człowieka na alkohol ‒ 0,3–0,5‰ – upośledzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia równowagi, euforia, ‒ 0,5–0,7‰ – zaburzenie sprawności ruchowej, pobudliwość, gadatliwość, obniżenie samokontroli, błędna ocena możliwości, ‒ 0,7–2,0‰ – zaburzenia równowagi, spadek sprawności intelektualnej, opóźnienie czasu reakcji, wyraźna drażliwość, wzrost ciśnienia krwi, ‒ 2,0–3,0‰ – zaburzenia mowy, przewracanie się, wzmożona senność, obniżenie zdolności do kontroli własnych zachowań, ‒ 3,0–4,0‰ – spadek ciśnienia krwi, obniżenie temperatury ciała, zanik odruchów fizjologicznych, ‒ powyżej 4,0‰ – śpiączka i śmierć. W diagnozowaniu osób uzależnionych przydatne są testy i kwestionariusze. Niestety, w badaniach naukowych często autorzy prac nie korzystają z gotowych, walidowanych już wcześniej i publikowanych powszechnie kwestionariuszy. Niektórzy badacze, tworząc kwestionariusze autorskie, nie przeprowadzają wcześniejszej walidacji. W rezultacie wyniki ich badań nie są właściwie zobiektywizowane, a z powodu subiektywnych kryteriów tracą wartość porównawczą i nie mogą być podstawą do naukowego wnioskowania. Niektóre pytania zawarte w autorskich kwestionariuszach przypominają towarzyską wymianę zdań: Czy pije pan alkohol?, na co pada zwyczajowa odpowiedź: Tak, okazyjnie. Czy z takiej informacji można wyciągną wniosek: W badanej grupie osób nie było osób uzależnionych od alkoholu? Wobec prac posługujących się takimi narzędziami badawczymi należy wykazać daleko idący sceptycyzm. Bardzo przydatne w epidemiologii są gotowe już testy i kwestionariusze, których zadaniem jest wyodrębnienie w populacji osób pijących problemowo, u których wystąpiły wczesne objawy ryzykownego lub szkodliwego picia alkoholu oraz ułatwienie postawienia diagnozy stopnia uzależnienia od alkoholu. Do najczęściej używanych w warunkach klinicznych testów przesiewowych należą: CAGE (nazwa pochodzi od pierwszych liter najważniejszych słów w poszczególnych pytaniach wersji oryginalnej), jego zmodyfikowane wersje przeznaczone dla kobiet w ciąży – TWEAK i T-ACE oraz MAST (25-pytaniowy Michigan Alcoholism Screening Test) wraz z jego skróconymi modyfikacjami (10-pytaniowym BMAST i 13-pytaniowym SMAST), SAAST (35-pytaniowy test do samooceny – – Self-Administered Alcoholism Screening Test), a także AUDIT. Do badań przesiewowych wśród młodzieży opracowano w 1990 roku test POSIT (Problem-Oriented Screening Instrument for Teenagers), który zawiera 14 pytań dotyczących picia alkoholu oraz używania innych substancji psychoaktywnych. Problemy z oceną badań nad alkoholizmem biorą się między innymi stąd, że piwo, wino i wódka zawierają ten sam alkohol etylowy, lecz w różnych stężeniach. Stąd należy zawsze pytać o to, ile porcji standardowych alkoholu spożywa respondent.

70

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Porcja standardowa alkoholu Porcja standardowa alkoholu wynosi 10 g i znajduje się w: ‒ 200 ml piwa o zawartości alkoholu 5%, ‒ 100 ml wina o zawartości alkoholu 10%, ‒ 25 ml wódki o zawartości alkoholu 40%. Czas usunięcia z organizmu takiej ilości alkoholu wynosi średnio minimum 1 godzinę. Z kolei po wypiciu 2 półlitrowych piw (pięć porcji standardowych), mężczyzna o wadze 80 kg potrzebuje ok. 6 godzin na wytrzeźwienie. Objawy wskazujące na to, że rozwija się uzależnienie ‒ sięganie po alkohol w celu odprężenia się, ‒ poszukiwanie okazji do wypicia, ‒ picie alkoholu pomimo zaleceń lekarskich, sugerujących konieczność powstrzymywania się od picia, ‒ możliwość wypicia większej niż uprzednio ilości alkoholu, ‒ trudności z odtworzeniem wydarzeń, które miały miejsce podczas picia, ‒ picie alkoholu w samotności, ‒ powtarzające się przypadki prowadzenia samochodu po niewielkiej nawet ilości alkoholu, ‒ unikanie rozmów na temat swojego picia, ‒ reagowanie rozdrażnieniem w sytuacjach utrudniających dostęp do alkoholu, ‒ podejmowanie „cichych” prób ograniczania picia po to, aby udowodnić sobie, że jeszcze posiada się kontrolę nad piciem alkoholu.

6.2. Dziecko – ofiara matki pijącej alkohol w ciąży Wyniki badania przeprowadzonego przez PBS (Pracownia Badań Społecznych) na zlecenie PARPA (Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych) wykazały, że w 2005 roku co trzecia kobieta (33%) w wieku prokreacyjnym (18–40 lat) piła alkohol w czasie ciąży, mimo że zdecydowana większość badanych (88%) była zdania, iż nawet niewielka ilość alkoholu wypitego przez kobietę w ciąży może mieć negatywny wpływ na zdrowie jej dziecka. W wyniku spożywania alkoholu przez ciężarną matkę dochodzi do powstania „alkoholowego zespołu płodowego” (FAS – Fetal Alcohol Syndrom). Nawet niewielka ilość alkoholu przenika przez łożysko do organizmu dziecka i wtedy stężenie alkoholu wypitego przez matkę jest zbliżone do tego, jakie osiąga płód. Tym, co bardzo „rzuca się w oczy” i sugeruje, aby zastanowić się nad diagnozą FAS jest opóźnienie wzrostu fizycznego i charakterystyczna dysmorfia twarzy. Powstaje wiele nieprawidłowości: szpary powiekowe skrócone, spłaszczona twarz i obniżony grzbiet nosa, spłaszczona rynienka podnosowa, wąska górna warga, opadające powieki, problemy ze zdrowiem psychicznym, tendencje samobójcze, agresja i wiele jeszcze innych. Nawet największa troska po urodzeniu nie jest w stanie usunąć wszystkich objawów pierwotnych, natomiast właściwa opieka, obdarzanie dziecka miłością i terapia mogą sprawić, że uda się zminimalizować w znacznym stopniu objawy wtórne FAS, takie jak: zmęczenie, napady złego humoru, agresja, strach, wycofanie się, kłamstwa, ucieczki, kłopoty z prawem, zachowanie ryzykowne, problemy ze zdrowiem psychicznym, tendencje samobójcze. 71

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Nie określono dotychczas minimalnej dawki alkoholu, która byłaby bezpieczna dla dziecka. FAS jest chorobą nieuleczalną, ale można jej zapobiegać w 100%.

6.3. Dziecko – ofiara rodziców pijących alkohol Rodzina z problemem alkoholowym to rodzina patologiczna. Podstawowe funkcje rodzicielskie zostają w niej naruszone, a dzieci wychowujące się w tym środowisku doznają przemocy fizycznej, emocjonalnej, nadużyć seksualnych, ale także nadmiernego krytycyzmu, oszukiwania i niesprawiedliwego traktowania ze strony rodziców, bywają także świadkami przemocy. W rodzinie alkoholika dziecko uczy się przestrzegania panujących w niej niebezpiecznych zasad: NIE MÓW, NIE UFAJ, NIE ODCZUWAJ. Wyniesione z domu zaburzenia w sferze procesów emocjonalnych są źródłem trudności w funkcjonowaniu dziecka w szkole, grupie rówieśniczej i całym dalszym życiu.

6.4. Dorosłe dzieci alkoholików (DDA) Dorosłe dzieci alkoholików to osoby, które dorastały w rodzinach dysfunkcyjnych, rodzinach z problemem alkoholowym i środowisko to wypaczyło w znaczny sposób ich pogląd na świat i na siebie samych. Nie są w stanie określić swojej tożsamości, a dobre samopoczucie zawdzięczają nieskutecznym zachowaniom, takim jak nadużywanie innych ludzi, seks, substancje odurzające, mania posiadania, mania sukcesu, pieniądze itp. Często dorosłe dzieci alkoholików uruchamiają różnorodne formy autodestrukcji m.in. odmawianie sobie praw, bardzo surowego oceniania siebie, wchodzenie w rolę ofiary, trwanie w toksycznych związkach, myśli i próby samobójcze, skłonność do popadania w uzależnienia, choroby psychosomatyczne, zaburzenia łaknienia. Wiele dzieci z rodzin alkoholowych, po wkroczeniu w dorosłość zaczyna pić i doświadczenia z dzieciństwa rzutują na ich dorosłe życie. Ciężko im założyć i utrzymać własne związki, a także odnaleźć się w roli rodziców. Choroba alkoholowa wpływa negatywnie na całość życia dziecka, które nie czuje się bezpieczne i szczęśliwe w swoim domu, a niskie poczucie wartości wynikające z tego faktu może spowodować w przyszłości problemy ze stworzeniem szczęśliwej rodziny. Syndrom DDA oznacza nie tylko trudności w kontaktach z drugim człowiekiem, lecz także z samym sobą. W połowie lat 80. XX wieku w Polsce zaczęły się pojawiać pierwsze doniesienia na temat form pomocy takim osobom. Powstały wówczas pierwsze grupy samopomocowe, w których kobiety i mężczyźni dzielą się wzajemnymi doświadczeniami, dodają sobie nadziei i sił w przezwyciężaniu swoich licznych problemów emocjonalnych. Podobnie jak w grupach Anonimowych Alkoholików posiadają swoje „12 kroków”, lecz dostosowanych do ich specyficznych potrzeb. Grupy te, to miejsce, gdzie można zidentyfikować swoje problemy i wprowadzić wiele zmian prowadzących do podwyższenia jakości życia. Celem działania grupowego jest uwolnienie od przykrych doświadczeń z dzieciństwa, od tego co jest bolesne i utrudnia normalne życie.

6.5. Dziecko – samo pije alkohol Alkohol jest najczęściej wybieranym przez dzieci i dorastającą młodzież środkiem psychoaktywnym. Spośród osób, które po raz pierwszy spróbowały alkoholu przed ukończeniem 14. roku życia, 47% w pewnym momencie życia uzależniło się. Dla porównania – uzależnionych jest tylko 9% spośród osób, które zaczęły pić alkohol po 21. roku życia. Picie alkoholu przed okresem dojrzewania

72

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

i w czasie jego trwania może zablokować normalny wzrost, rozwój psychiczny i fizyczny, utrudnić uczenie się, zaburzyć zdrowe kontakty z rówieśnikami i dorosłymi.

6.6. Choroba alkoholowa Jednym z najgroźniejszym skutków nadużywania alkoholu jest przewlekłe zatrucie etanolem prowadzące do nałogu. Alkoholizm to zespół uzależnienia składający się z objawów behawioralnych, fizjologicznych i zmian procesów poznawczych, które pojawiają się w toku wielokrotnego używania środka. Przyczyny uzależnień są bardzo różne, stąd należy przyjąć polietiologiczną genezę uzależnienia. Do czynników najczęściej predysponujących do uzależnienia należą: ‒ Osobowość (nadmierna zależność, niedojrzałość emocjonalna, mała odporność na frustrację, nieumiejętność wyrażania emocji, wysoki poziom niepokoju w relacjach interpersonalnych, niska samoocena, poczucie wielkości, poczucie izolacji, perfekcjonizm, ambiwalentny stosunek do autorytetów i poczucie winy). ‒ Uzależnienie rodziców (uczenie się nieprawidłowych wzorców zachowania). ‒ Czynniki zawodowe (ludzie pracujący w lokalach gastronomicznych oraz przy sprzedaży i produkcji alkoholu są bardziej narażeni). ‒ Czynniki biologiczne (dziedziczona jest pewna predyspozycja do uzależnienia, a nie samo uzależnienie). ‒ Czynniki społeczne i kulturowe (istnieje związek pomiędzy brakiem przyzwolenia społecznego na picie a niskim poziomem alkoholizmu, np. w niektórych społeczeństwach protestanckich i islamskich, w których obowiązuje zakaz picia alkoholu natężenie problemów alkoholowych jest bardzo małe. Podobny związek stwierdzono u Mormonów, gdzie obowiązuje całkowity zakaz picia alkoholu, kawy, herbaty, używania tytoniu i innych szkodliwych substancji). ‒ Stres, odgrywający znaczącą rolę jako czynnik mogący generować uzależnienie od alkoholu. Brak umiejętności radzenia sobie ze stresem stanowi patomechanizm pojawiających się zaburzeń. Do roli stresu w patogenezie rozwoju uzależnienia nawiązuje teoria pól społecznych przedstawiona przez Kellana i Ensminga w 1980 roku. Zgodnie z nią życie każdego człowieka narażone jest na ciągły stres prowadzący do wielu kryzysów życiowych. W każdym wieku człowiek żyje w określonym polu społecznym (klasa szkolna, rodzina, środowisko pracy), w którym żyją „naturalni taksatorzy” naszego życia, którzy oceniają nasze wywiązywanie się z obowiązków w określonym stopniu i czasie. Do taksatorów zaliczać można: nauczycieli oceniających uczniów formalnie, rodziców oceniających przez pewne nastawienie do wykonywanych działań oraz rówieśników w pracy oceniających postępy w pracy i karierze zawodowej. Złe i wadliwe zmienne w „polu społecznym” mogą prowadzić do zjawisk patologicznych, w tym nadużywania alkoholu i uzależnienia. Światowa Organizacja Zdrowia podała limit dziennej konsumpcji alkoholu niewywołującej skutków ubocznych: ‒ dla mężczyzn nie powinien on przekraczać 20 g etanolu (tj. około 2 szklanek piwa, 2 kieliszków wina lub 2 małych kieliszków mocnego alkoholu), ‒ dla kobiet nie powinien przekraczać 10 g. Biorąc jednak pod uwagę, że WHO nie podaje granicy czasowej, przez jaki okres można sobie pozwolić na takie spożycie alkoholu (miesiące? lata?), nie bierze także pod uwagę osobniczych uwa73

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

runkowań związanych z podatnością na uzależnienie, należałoby raczej zalecać pacjentom wstrzemięźliwość od alkoholu. Kieliszek alkoholu wypijany sporadycznie nie powoduje wyraźniejszych zmian w organizmie, jednak kiedy owe „kieliszki” powtarzają się zbyt często lub kiedy organizm jest szczególnie wrażliwy na działanie alkoholu – musi w jakimś momencie zaszkodzić. Brak tej świadomości jakże często zdradzają pytania zadawane przez pacjentów: Czy mogę sobie wypić kieliszek czerwonego wina codziennie przed snem? Odpowiedź jest jednoznaczna: co prawda czerwone wino posiada pozytywne działanie na serce i naczynia, niemniej codzienne jego spożywanie może doprowadzić do uzależnienia. Ponieważ nie jest wiadome, jaki będzie końcowy efekt systematycznego spożywania nawet niewielkich ilości alkoholu, żaden odpowiedzialny lekarz nie ma prawa go zalecać jako środka leczniczego. Zgodnie z zasadą primum non nocere nie może brać na swoje sumienie faktu, iż dostosowujący się ściśle do wskazań lekarskich pacjent stanie się w krótszym bądź dłuższym czasie z tego powodu alkoholikiem. Somatyczne skutki picia alkoholu są poważne i w zasadzie dotyczą wszystkich tkanek i narządów. W każdym układzie: nerwowym, immunologicznym, krwionośnym, pokarmowym, oddechowym, moczowym, płciowym, hormonalnym, itd. rozwija się w końcu patologia prowadząca z czasem do zgonu. Jest także jedną z głównych przyczyn wypadków i przestępstw. Nadużywanie alkoholu prowadzi do wielu zespołów psychotycznych: psychozy Korsakowa, halucynozy alkoholowej, psychozy alkoholowej paranoidalnej, zespołu encefalicznego Wernickego oraz innych. W alkoholizmie występują zmiany psychiczne, zwane psychodegradacją alkoholową. U alkoholików następuje spadek uczuć moralnych, zawężenie kręgu zainteresowań, zanik siły twórczej. Cechuje ich drażliwość, wybuchowość, myśli prześladowcze, tendencje samobójcze. Na skutek nadużywania alkoholu człowiek zachowuje się nieodpowiedzialnie, szkodliwie, agresywnie, wchodzi w kolizję z prawem, narusza normy prawne jednostki i normy społeczne. Jest niedostosowany społecznie do środowiska, rodziny, pracy, siebie samego i do życia w ogóle. W świetle tak poważnych następstw należy bardzo dokładnie przeanalizować nasz tryb życia i względy kulturowe, które niejednokrotnie narzucają określone zachowania. Przykładem może być piwo, które stało się tak powszechne w codziennym życiu, szczególnie wśród młodzieży, że nie jest już traktowane jako napój alkoholowy, ale jako napój gaszący pragnienie. Bagatelizowanie takiego trybu życia jest o tyle ryzykowne, że według ostatnich danych naukowych spośród wszystkich osób przyjmujących alkohol (w dowolnej formie i częstotliwości) aż 15% ulega uzależnieniu. Skutki nadużywania alkoholu ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ 74

procesy nowotworowe, urazy (alkohol jest główną przyczyną urazowości i wypadkowości), odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia przewodu pokarmowego (nieżyty, wrzody, zaburzenia perystaltyki jelit, upośledzenie wchłaniania – prowadzące do niedoborów pokarmowych), zmiany chorobowe wątroby i nerek, z marskością wątroby oraz niewydolnością nerek włącznie, ostre zapalenie trzustki, zwiększenie dynamiki zmian miażdżycowych w całym organizmie, ogólne wyniszczenie organizmu, zaburzenia potencji, bezpłodność, wcześniejsze przekwitanie, płodowy zespół alkoholowy (FAS), przedwczesne porody i poronienia samoistne, zanik kory mózgowej!!!

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

6.6.1. Leczenie choroby alkoholowej Zmiana autodestrukcyjnych zachowań, pogardy dla życia i fałszywego obrazu rzeczywistości u ofiar uzależnień jest bardzo trudna. Rozwój współczesnej psychologii i psychiatrii spowodował, że psychoterapia uzależnień oferuje coraz skuteczniejsze formy leczenia, które są wstępem do zmiany stylu życia. W procesie psychoterapeutycznym można obserwować sukcesy technik: behawioralno-poznawczych, psychodynamicznych i innych, natomiast w szerszej perspektywie do uwalniania się z nałogów, jak również eliminowania innych deficytów utrudniających samorealizację niezbędne są (często ignorowane lub niedoceniane) koncepcje humanistyczne i duchowe w psychologii. Najważniejsze jest holistyczne podejście do pacjenta, gdyż nowoczesne leczenie alkoholizmu to leczenie razem: ciała, umysłu i duszy. Detoksykacja Pierwszym etapem leczenia alkoholizmu jest detoksykacja, czyli usunięcie z organizmu wszystkich pozostałości alkoholu, które nie zostały wyeliminowane w wyniku normalnej przemiany materii. Polega na oczyszczeniu organizmu z toksyn spowodowanych zatruciem alkoholem, wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych, poziomu jonów potasu, sodu, magnezu, usunięcie lub złagodzenie psychicznych i somatycznych objawów abstynencyjnych. Wskazane jest również leczenie schorzeń towarzyszących, wywołanych lub zaostrzonych przez alkoholizm, zapobieganie lub łagodzenie powikłań – głównie padaczki alkoholowej i majaczenia alkoholowego. Detoksykacja powinna być przeprowadzona w warunkach szpitalnych lub w profesjonalnym ośrodku leczenia uzależnienia alkoholowego, z udziałem specjalistów o dużym doświadczeniu, którzy każdego chorego traktują indywidualnie. Psychoterapia Kolejnym krokiem jest psychoterapia indywidualna lub grupowa (kluby AA – Anonimowych Alkoholików), trwająca niekiedy wiele miesięcy. Pierwszym etapem procesu zdrowienia jest faza, w której alkoholik zdaje sobie sprawę, że jest uzależniony. To pomaga mu w podjęciu psychoterapii i aktywnym w niej uczestnictwie. Większość programów terapeutycznych oparta jest na podejściu behawioralno-poznawczym. Podstawowe cele psychoterapii to: ‒ zachowanie trwałej abstynencji, ‒ poprawa zdrowia psychicznego i fizycznego, ‒ nabycie umiejętności potrzebnych do rozwiązywania problemów emocjonalnych i społecznych. W trakcie psychoterapii leczenie farmakologiczne może okresowo wspierać proces leczenia. Dotyczy to zwykle pacjentów, u których oprócz uzależnienia stwierdzone są objawy kliniczne innego zaburzenia psychicznego mogącego utrudniać lub nawet uniemożliwiać podjęcie terapii. O konieczności zastosowania leczenia farmakologicznego zawsze decyduje lekarz. Do niestandardowych form leczenia należą akupunktura i hipnoza, ale ich skuteczność jest wątpliwa. Mimo różnych form terapii nawroty picia i przerwanie abstynencji to częste zjawiska. Uważa się, że 40–70% pacjentów wraca do nałogu w okresie dwunastu miesięcy po zakończeniu terapii. Dlatego też ciągle poszukiwane są nowe, skuteczne metody leczenia.

75

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Po zakończeniu terapii następuje faza ustawicznego trzeźwienia (utrzymywanie trzeźwości) – – alkoholik musi nauczyć się rozpoznawać i unikać sytuacji, które mogą stanowić zagrożenie. Blisko 90% alkoholików w okresie abstynencji miewa stany obniżonego nastroju, a objawy lękowe są na porządku dziennym. Z kolei gorsze samopoczucie psychiczne zawsze łączy się z ryzykiem wystąpienia nawrotów picia. Alkoholizm jest chorobą przewlekłą, postępującą, śmiertelną. Jedynym ratunkiem jest totalna abstynencja. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

76

Alkohol. Red. Niewiadomska I., Sikorska-Głodowicz M. Wyd. Gaudium. Lublin 2004. Dane Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych – www.parpa.pl [dostęp: 6.04.2012]. http://www.parpa.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=164&Itemid=18 [dostęp: 6.04.2012]. Jethon Z., Grzybowski A.: Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2000. Kępiński A.: Podstawowe zagadnienia współczesnej psychiatrii. PZWL. Warszawa 1978. Łukaszewski W.: Wielkie pytania psychologii. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Gdańsk 2003. May G.: Uzależnienie i łaska. Wyd. Media Rodzina. Poznań 1988. Rzeźniczak Ł., Kocur J.: Analysis psychosocial of factors of threat with alcoholism in families. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska Lublin-Polonia. 2000. Vol. LV. Suppl. VII. 51, s. 34–41.

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

7. NIKOTYNIZM Jadwiga Jośko-Ochojska 7.1. Wprowadzenie Nikotynizm jest zjawiskiem, które polega na regularnym paleniu tytoniu, w skład którego wchodzi nikotyna oraz wiele innych substancji wykazujących negatywny wpływ na zdrowie człowieka. Dym tytoniowy zaś to pojęcie szerokie, obejmujące nie tylko dym papierosowy, lecz także dym z cygar, cygaretek czy fajki. Palenie papierosów uważane jest za nałóg tak silny jak zażywanie narkotyków czy alkoholu, a osoby, którym udało się wyzwolić z narkomanii bądź alkoholizmu są zdania, że rzucanie palenia jest o wiele trudniejsze. Podobnie jak inne środki uzależniające, nikotyna oddziałuje na systemy nagradzania w mózgu związane z odczuwaniem przyjemności i powoduje między innymi zwiększenie stężenia dopaminy w połączeniach międzyneuronalnych, stymulując system nagradzania. Dopamina daje odczucie przyjemności po zapaleniu papierosa, wzmacnia uzależnienie, a obniżenie jej stężenia w ośrodkowym układzie nerwowym jest odpowiedzialne za objawy odstawienia po rzuceniu palenia. Według ostatnich badań już niewielkie ilości nikotyny mogą wytworzyć w komórkach nerwowych tworzących system nagradzania taki stan pobudliwości, że mózg będzie domagał się jej więcej. W związku z tym, już pierwszy zapalony papieros może wyzwolić tę reakcję, a tym samym uzależnienie od nikotyny. Statystycznie pali co trzeci obywatel świata, a rocznie produkuje się około 5,2 bilionów papierosów. W Europie żyje najwięcej palących mężczyzn i kobiet na świecie. Wśród osób dorosłych, szczególnie po 40 roku życia, systematycznie rośnie świadomość szkodliwości palenia. Wśród dorastającej młodzieży, zwłaszcza dziewcząt i młodych kobiet obserwuje się natomiast rozpowszechnienie nałogu oraz postępujące obniżanie wieku inicjacji palenia tytoniu. W 2009 roku opublikowano wyniki amerykańskiego badania, według którego w USA paliło papierosy aż 15,7% młodzieży. Zauważono, że rozpowszechnienie palenia tytoniu zmieniało się wraz z wiekiem badanych: młodsi (< 12 r.ż.) palili rzadziej (4% badanych), starsi (> 16 r.ż.) istotnie częściej (25,7% badanych). Nieznacznie częściej paliły osoby płci męskiej (15,9% chłopców v. 15,3% dziewcząt), osoby blisko zaprzyjaźnione z kimś palącym tytoń lub mieszkające w domu z palącymi tytoń i osoby wywodzące się ze środowisk o niskim statusie socjoekonomicznym. W Polsce pali obecnie 29% dorosłej populacji. Kobiety stanowią 23% wśród palących, a mężczyźni 34%. Dane opublikowane w 2006 roku, opracowane na podstawie badania obejmującego ponad 2 tysiące polskich nastolatków (średni wiek badanych 15,7 lat), dostarczają informacji o znacznym odsetku badanych (blisko 59%) mających za sobą wypalenie pierwszego papierosa, oraz oceniają odsetek regularnie palących papierosy na 12,4%. Porównując uzyskane wyniki z danymi pochodzącymi z 2002 roku, zaobserwowano jednak pozytywne zjawisko zmniejszania się liczby chłopców regularnie palących tytoń w okresie adolescencji (nie dotyczy to dziewcząt). Na podkreślenie zasługuje fakt, że przyczynami sięgania po papierosy przez dzieci i młodzież, oprócz ciekawości oraz chęci zaimponowania rówieśnikom, jest także wzrastający w tej populacji poziom lęku.

77

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

W krajach rozwiniętych 25–30% wszystkich zgonów z powodu nowotworów ma związek z paleniem tytoniu. Po zaprzestaniu palenia ryzyko zachorowania na nowotwór szybko się zmniejsza, a korzyści zdrowotne obserwuje się już po 5 latach od zerwania z nałogiem. Ocenia się, że w latach 90. XX wieku z powodu palenia tytoniu co roku na świecie umierały 4 miliony osób. Ogółem w drugiej połowie XX wieku na choroby wywołane paleniem zmarło około 60 milionów osób. Prognozuje się, że kiedy dzisiejsi młodzi palacze osiągną wiek średni lub starszy, z powodu palenia umierać będzie na świecie 10 milionów ludzi rocznie i jeśli częstość palenia papierosów utrzyma się na obecnym poziomie, można się spodziewać, że około 500 milionów osób spośród obecnej światowej populacji umrze z powodu palenia, w tym połowa w wieku średnim.

7.2. Skład dymu tytoniowego Dym tytoniowy składa się z 4000 związków chemicznych, w tym ponad 40 rakotwórczych. Jego skład chemiczny zależy od: ‒ Rodzaju tytoniu (jego gatunku, odmiany i jakości, długości oraz szerokości włókna krajanki tytoniowej). ‒ Temperatury żarzenia (ma największy wpływ na skład chemiczny dymu. Im wyższa temperatura, tym większa emisja substancji szkodliwych). ‒ Typu papierosa (z ustnikiem czy bez, gruby czy cienki, zawierający bibułę barwioną bądź nie). ‒ Sposobu zaciągania się (podczas szybkiego, głębokiego, nerwowego zaciągania się temperatura ognika przekracza nawet 900°C). ‒ Wilgotności (suche papierosy emitują co najmniej dwa razy więcej nikotyny niż wilgotne). ‒ Substancji chemicznych dodawanych do tytoniu.

7.2.1. Nikotyna Głównym składnikiem dymu tytoniowego jest nikotyna, alkaloid odpowiedzialny za powstanie uzależnienia. Przeciętny papieros zawiera ok. 9–15 mg nikotyny, z czego do organizmu wchłania się ok. 10%. Nikotyna ulega szybkiej dystrybucji do OUN, a jej stężenie w surowicy krwi spada powoli w ciągu 1–2 godzin od inhalacji. Podczas wypalenia jednego papierosa do organizmu dostaje się ok. 1,5 mg nikotyny, która pobudza receptory cholinergiczne typu N w zwojach autonomicznych i rdzeniu nadnerczy, co skutkuje wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, obkurczeniem naczyń wieńcowych i zwiększeniem zużycia tlenu przez mięsień sercowy. W małych dawkach działa ona stymulująco, powodując wzmożone wydzielanie adrenaliny, co powoduje wszystkie związane z tym objawy (zmniejszenie bólu i głodu, przyspieszone bicie serca, rozszerzone źrenice itp.). W większych dawkach powoduje trwałe zablokowanie działania układu nerwowego, gdyż wiąże się ona trwale z receptorami nikotynowymi w komórkach nerwowych, zaburzając ich metabolizm. Pojawia się uczucie lekkości, następnie zmiana percepcji, zmiana postrzegania otoczenia, światłowstręt, zmęczenie, brak energii, uczucie oderwania od rzeczywistości, wymioty, biegunka. W jeszcze większych dawkach występuje zamroczenie pola widzenia i pojawić się mogą halucynacje. W ekstremalnie wysokich dawkach następuje utrata przytomności, drgawki i zgon. Dowiedziono, że nikotyna łagodzi objawy choroby Alzheimera i Parkinsona, na skutek stymulacji uwalniania neuroprzekaźników, głównie dopaminy.

78

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

7.2.2. Substancje rakotwórcze Substancje rakotwórcze obecne w dymie tytoniowym ze względu na mechanizm działania dzieli się na: ‒ kancerogeny, ‒ kokancerogeny, ‒ promotory nowotworów. Większość kancerogenów wchłoniętych do organizmu wymaga aktywacji metabolicznej do biokancerogenów inicjujących proces rakowacenia tkanek. Do najważniejszych kancerogenów, kokancerogenów i promotorów nowotworów należą: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

węglowodory aromatyczne (np. benzopiren), nitrozoaminy, estry kwasów tłuszczowych, metale ciężkie (kadm, nikiel), pierwiastki promieniotwórcze (np. izotopy ołowiu i polonu), chlorek winylu, fenol, uretan, toluidyna, dibenzoakrydyna.

7.2.3. Niektóre pozostałe składniki Tlenek węgla (CO) Dym tytoniowy zawiera 6–8% tlenku węgla, co daje 8 razy wyższe stężenie CO w powietrzu, niż jego dozwolony poziom. Tlenek węgla wywiera negatywne działanie na wszystkie narządy, przede wszystkim ośrodkowy układ nerwowy i układ krążenia, najwrażliwsze na hipoksję. Tlenki azotu Powstają z azotanu obecnego w surowym tytoniu w trakcie jego spalania. Tlenek azotu (NO) jest wolnym rodnikiem, natomiast dwutlenek azotu jest trującym gazem, który uszkadza błony wyściełające drogi oddechowe. W połączeniu z aminami tlenki te są źródłem rakotwórczych nitrozoamin. Aceton – rozpuszczalnik, składnik farb i lakierów. Amoniak – stosowany w chłodnictwie, składnik nawozów mineralnych. Arsen – stosowany także jako popularna trutka na szczury i inne gryzonie. Cyjanowodór – kwas pruski, gaz używany przez hitlerowców w komorach gazowych do masowego ludobójstwa. Blokuje oddychanie komórkowe, a także ruch rzęsek wyściełających drogi oddechowe, czyli wykazuje działanie ciliotoksyczne. Akroleina – (aldehyd akrylowy, propenal) o właściwościach szczególnie drażniących, wykazuje działanie ciliotoksyczne. DDT – insektycyd. Formaldehyd – związek stosowany m.in. do konserwacji preparatów biologicznych. Metanol – silne trujący związek chemiczny, używany do produkcji benzyn silnikowych. 79

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Metale ciężkie – w skład dymu tytoniowego wchodzi 19 metali ciężkich, między innymi ołów, cynk, rtęć i kadm. Pierwiastki radioaktywne – Po60 K40 Pb210 Ra226 Ra228 C14. Filtry papierosowe są nieskuteczne wobec działania tych substancji. Ponad połowa izotopów promieniotwórczych zawartych w tytoniu trafia do organizmu palacza, zwiększając ryzyko chorób nowotworowych.

7.3. Skutki palenia tytoniu Palenie tytoniu stanowi ogromne zagrożenie dla zdrowia, jest przyczyną większej liczby zgonów niż AIDS, alkoholizm, narkomania, zabójstwa, samobójstwa i wypadki komunikacyjne razem wzięte. Przyczynia się do powstawania nowotworów złośliwych płuca, krtani, przełyku, jamy ustnej, gardła, pęcherza moczowego, trzustki, nerek, szyjki macicy, żołądka, białaczek. Palenie tytoniu powoduje także wiele innych chorób, przede wszystkim przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, zwiększa także ryzyko chorób serca i udaru mózgu. Wskaźnik umieralności wieloletnich palaczy w średnim wieku (35–69 lat) jest trzykrotnie większy niż osób w tym samym wieku, które zawsze były niepalące. Skutki palenia nikotyny w układzie krążenia: tachykardia, nadciśnienie, zwyrodnienie mięśnia sercowego, miażdżyca naczyń, choroba niedokrwienna serca, zawał mięśnia sercowego. Skutki palenia nikotyny w układzie oddechowym: przewlekły nieżyt oskrzeli, rozedma płuc, niewydolność oddechowa, nowotwory, przewlekłe zapalenie oskrzeli, większa podatność na zakażenia bakteryjne i wirusowe. Skutki palenia nikotyny w układzie pokarmowym: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, refluks żołądkowo-przełykowy, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przepukliny jelitowe, zmniejszenie perystaltyki jelit, przewlekłe zapalenie trzustki, nowotwór języka, podniebienia, wargi dolnej. Skutki palenia nikotyny w układzie nerwowym: udar mózgu, stany zakrzepowe naczyń mózgowych, krwawienia podpajęczynówkowe, zaburzenia pamięci, wzroku, słuchu. Ponadto: nasilenie objawów niedoczynności tarczycy, paradontoza, przyspieszone zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem, zaćma, wcześniejsza menopauza, osteoporoza, reumatyzm.

7.3.1. Palenie tytoniu a choroby nowotworowe Przyczyną nowotworów są zmiany w cząsteczce DNA komórki. Substancje zawarte w dymie tytoniowym działają bezpośrednio i pośrednio uszkadzająco na materiał genetyczny oraz hamująco na procesy naprawy uszkodzonego DNA. Związki chemiczne z dymu tytoniowego mogą wywoływać uszkodzenia DNA, tak jak benzopiren, który odgrywa szczególną rolę, wywołuje bowiem uszkodzenie genu p53. Kancerogeny „osiadają” między innymi na włóknach octanu celulozy tworzących bibułkę filtra i w dalszym etapie przechodzą do układu oddechowego, a zmieszane ze śliną do układu pokarmowego. Można powiedzieć w uproszczeniu, że substancje rakotwórcze pobudzają aktywność onkogenów, hamują natomiast syntezę białek antyonkogennych. Z badań wynika, że 80–90% nowotworów płuc występuje u palaczy! Mężczyźni palący tytoń 21-krotnie, a kobiety 12-krotnie częściej umierają z powodu raka płuc (bez określenia liczby wypalanych papierosów dziennie), niż osoby które nigdy nie paliły w swoim życiu. Krzywa zapadalności na raka płuc wyraźnie wzrasta po 45 roku życia, osiągając szczyt w wieku 60–70 lat. Warto pamiętać, że po 45 roku życia u palacza tytoniu ryzyko zapadalności na raka jest poważne i że właśnie ta grupa wymaga szczególnej uwagi.

80 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Palenie tytoniu powoduje ponadto raka krtani, gardła, przełyku, jamy ustnej, miedniczek nerkowych, pęcherza moczowego, trzustki, jamy nosowej, wargi, wątroby, nerki, szyjki macicy, piersi oraz białaczki.

7.3.2. Dziecko – ofiara matki palącej tytoń w ciąży Około 30% kobiet pali papierosy w trakcie ciąży. Dzieci jeszcze przed urodzeniem są narażone na bezpośredni, szkodliwy wpływ papierosów wypalonych przez matkę. Jeszcze większy odsetek kobiet ciężarnych jest narażony na skutki palenia biernego. Tylko połowa kobiet ciężarnych rezygnuje z tego nałogu na okres ciąży lub zaledwie ogranicza liczbę wypalanych papierosów. Dziecko nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu, który jest potrzebny do prawidłowego wzrostu i rozwoju. Rodzi się mniejsze i podatniejsze na choroby wieku niemowlęcego oraz wczesnodziecięcego w porównaniu z dziećmi, których matki nie palą. Kadm zawarty w dymie tytoniowym gromadzi się w łożysku palącej kobiety ciężarnej, powodując obniżenie stężenia cynku, co jest przyczyną zmniejszenia masy urodzeniowej dziecka. U dzieci matek palących 20 papierosów dziennie jest ona niższa średnio o 300 g (10% masy ciała), noworodki te są także krótsze o około 1 cm. Stężenie tlenku węgla we krwi pępowinowej jest o 10–15% wyższe niż we krwi matczynej, co powoduje przewlekłe niedotlenienie płodu. Zwiększa się ryzyko komplikacji w czasie ciąży: samoistnego poronienia, porodu przedwczesnego, krwawień z dróg rodnych, łożyska przodującego, przedwczesnego odklejenia łożyska, ciąży pozamacicznej. Palenie przez matkę w ciąży znacznie zwiększa ryzyko urodzenia martwego dziecka, wczesnej śmierci noworodka lub zespołu nagłej śmierci niemowlęcia (tzw. śmierci łóżeczkowej). Najbardziej negatywnie na rozwój płodu wpływa zwłaszcza palenie w ostatnich 2 miesiącach ciąży, ze względu na niewykształcony w pełni surfaktant w pęcherzykach płucnych, co grozi tym, że noworodek urodzi się co prawda żywy, ale umrze wkrótce po porodzie, nie mogąc zaczerpnąć pierwszego oddechu.

7.3.3. Dziecko – ofiara rodziców palących tytoń W Polsce około 3 mln dzieci to bierni palacze. Dzieci takie częściej zapadają na choroby górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, płuc, astmę oskrzelową, a także zapalenie ucha środkowego, będącego główną przyczyną głuchoty w wieku dziecięcym. Ponadto do mleka palącej matki przenika wiele substancji toksycznych, (np. nikotyna), powodując wystąpienie u dziecka okresów niepokoju, bezsenności, biegunki i niefizjologicznego przyspieszenia akcji serca. Wdychanie dymu tytoniowego przez starsze dzieci, oprócz konsekwencji zdrowotnych, niesie ze sobą konsekwencje psychologiczne, w postaci negatywnego wzorca wychowawczego, jaki palący rodzice dają swojemu dziecku. Dowiedziono 3-krotnie częstszego uzależnienia od nikotyny osób, których rodzice palili.

7.3.4. Dziecko – samo pali papierosy Codziennie w Polsce zaczyna palić ok. 500 nieletnich chłopców i dziewcząt, co w skali roku daje liczbę 180 000 młodocianych do 18 roku życia. Po papierosy często sięgają dzieci w wieku 8 lat, a bywa, że i w wieku 5 lat. Im wcześniej dana osoba sięga po papierosa, tym dłużej pozostaje nałogowym palaczem. Przy tendencji do zmniejszania się w ostatnich latach częstości palenia wśród dorosłych, wzrasta odsetek palaczy wśród młodzieży. Stwierdzono, że przyczynami sięgania po papierosy przez dzieci i młodzież są: ciekawość, chęć zaimponowania rówieśnikom, ale przede wszystkim wzrastający w tej populacji poziom lęku.

81

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Można zapytać, dlaczego palenie to dla tak wielu osób przyjemność? Odpowiedź jest jedna – – nikotyna to substancja psychoaktywna, która przyczynia się do błyskawicznej poprawy nastroju. Oscar Wilde bardzo trafnie ujmuje to w swoim słynnym powiedzeniu: papieros jest doskonałym przykładem doskonałej rozkoszy. Sprawia przyjemność, a nie zaspokaja.

7.4. Palenie bierne a palenie czynne Rozróżniamy dwa rodzaje narażenia na dym tytoniowy: wskutek palenia wyrobów tytoniowych (palenie czynne) i przebywania w otoczeniu ludzi palących oraz mimowolnego inhalowania dymu tytoniowego (palenie bierne). Przeprowadzone badania wykazują, że 50% osób dorosłych jest narażonych na bierną ekspozycję w środowisku domowym, a 42% w miejscu pracy. Wbrew powszechnej opinii, palenie bierne może być tak samo szkodliwe, jak palenie czynne. Boczny strumień dymu tytoniowego zawiera 35 razy więcej dwutlenku węgla i 4 razy więcej nikotyny niż dym wdychany przez aktywnych palaczy. Boczny strumień dymu tytoniowego zawiera także wiele substancji alergizujących, powodujących łzawienie oczu, podrażnienie błony śluzowej nosa, kaszel, nawracające zakażenia układu oddechowego, a także uczulenia i w konsekwencji astmę. Bierne palenie niesie więc ze sobą identyczne skutki zdrowotne, co aktywne palenie papierosów.

7.5. Wpływ palenia na procesy reprodukcyjne Narażenie kobiet w okresie rozrodczym na substancje zawarte w dymie tytoniowym pociąga za sobą poważne konsekwencje dla ich potomstwa, dotyczy to zarówno palenia czynnego, jak i biernego. Zwiększa się ryzyko wystąpienia poronienia, wcześniactwa, ciąży obumarłych, czy też zespołu nagłej śmierci noworodka. U palaczek częściej dochodzi do porodów przedwczesnych, przedwczesnego oddzielenia łożyska, jak również łożyska przodującego. Wdychanie dymu tytoniowego przez starsze dzieci, oprócz konsekwencji zdrowotnych, niesie ze sobą konsekwencje psychologiczne, w postaci negatywnego wzorca wychowawczego, jaki palący rodzice dają swojemu dziecku. Dowiedziono, że osoby, których rodzice palili, 3-krotnie częściej uzależniały się od nikotyny. Mimo tak alarmujących danych, w Polsce pali około 30% kobiet w ciąży, a tylko połowa z nich rezygnuje z tego nałogu na okres ciąży lub zaledwie ogranicza liczbę wypalanych papierosów. Palenie tytoniu zaburza procesy rozrodu, indukując zmiany patologiczne nie tylko w żeńskim, lecz także męskim układzie rozrodczym. Palenie papierosów sprzyja występowaniu impotencji, zwiększając ryzyko tej przypadłości o ok. 54% u mężczyzn w przedziale wieku 30–49 lat. Spośród innych czynników ryzyka należy wymienić cukrzycę, wysokie stężenie cholesterolu we krwi i przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych. Według WHO w ostatnich latach nasilają się zaburzenia płodności u mężczyzn poniżej 50 roku życia. Szacuje się, że 115 tysięcy Polaków w wieku 30–49 lat cierpi na impotencję wywołaną działaniem dymu tytoniowego. Palenie papierosów jest jednym z największych, a zarazem możliwym do uniknięcia zagrożeniem sprawności seksualnej. W związku z tym, że dwa z trzech najważniejszych skutków ubocznych palenia dotyczących wzwodu to ostre reakcje organizmu na nikotynę, możliwa jest natychmiastowa poprawa po rzuceniu palenia.

82

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

7.6. Uzależnienie fizyczne i psychiczne od nikotyny Nikotynizm jest w istocie uzależnieniem farmakologicznym od głównego alkaloidu występującego w dymie tytoniowym, czyli nikotyny. Nałóg ten ma cechy uzależnienia zarówno fizycznego, jak i psychicznego i obecne jest tu zjawisko tolerancji oraz zespołu abstynencyjnego. Objawy odstawienia to: drażliwość, upośledzenie czynności psychomotorycznych, agresywność i zaburzenia snu. Nikotyna wywiera działanie silnie uzależniające psychicznie, dlatego pragnienie zapalenia papierosa pozostaje znacznie dłużej i częsty jest powrót do nałogu, nawet długo po ustąpieniu objawów abstynencyjnych. Dotyczy to również papierosów niskonikotynowych, tzw. light, ponieważ w czasie obróbki tytoniu dodaje się do nich amoniaku, który powoduje zwiększenie efektu uzależnienia. Biorąc pod uwagę wszystkie skutki uboczne, jakie pojawiają się u palaczy czynnych i biernych nie dziwi fakt, że ograniczenie rozpowszechnienia się palenia tytoniu jest celem operacyjnym nr 1 w zakresie promocji zdrowia Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007–2015. Bibliografia 1. Europejski Kodeks Walki z Rakiem http://www.kodekswalkizrakiem.pl/download/pdf/kodeks-pacjenci.pdf [dostęp: 15.06.2012]. 2. Hoffmann K., Foremska-Iciek J., Pupek-Musialik D.: Rozpowszechnienie wybranych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji dzieci i młodzieży. Przegl. Kardiodiabet. 2009; 4(4): s. 175–180. 3. Rudatsikira E., Muula A.S., Siziya S.: Current cigarette smoking among in-school American youth: results from the 2004 National Youth Tobacco Survey. Int. J. Equity Health. 2009; 8: s. 10. 4. Mazur J., Woynarowska B., Kowalewska A.: Selected indicators of tobacco smoking in 15-year-old students in Poland in relation to international statistics. Przegl. Lek. 2008; 65(10): s. 541–545. 5. Dżugan M., Juszczyk M.: Carcinogenic substances present in tobacco smoke. Zdr. Publ. 2006; 116(4): s. 627–630.

83

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

8. NOWY WYMIAR UZALEŻNIEŃ Urszula Marcinkowska 8.1. Wprowadzenie W ostatnim czasie coraz częściej przedmiotem dociekań naukowych są nowe uzależnienia. Zainteresowanie to stanowi reakcję na zmieniającą się strukturę uzależnień i zachowań kompulsywnych. Starymi uzależnieniami są: alkoholizm, nikotynizm, narkomania; niektórzy badacze zaliczają do nich również hazard. Do nowych uzależnień należą natomiast: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

pracoholizm (uzależnienie od pracy), seksoholizm (uzależnienie od seksu), zakupoholizm, shopping (uzależnienie od zakupów), lekomania (uzależnienie od stosowania leków, najczęściej psychotropowych oraz typu OTC), tanoreksja (uzależnienie od opalania), sterydomania, bigoreksja (dążenie do umięśnionej, atletycznej sylwetki), infoholizm (uzależnienie od informacji), siecioholizm (uzależnienie od Internetu), uzależnienie od ryzyka (głównie w postaci sportów ekstremalnych), fonoholizm (uzależnienie od telefonu komórkowego), zipping (uzależnienie od pilota, głównie telewizyjnego). Istotą nowych uzależnień są następujące prawidłowości:

‒ wiążą się z rozwojem cywilizacji, nowych technik komunikacyjnych, cyfryzacji i digitalizacji środków masowego przekazu, ‒ wpływa na nie kultura popularna, w której dominuje wizualizacja przekazu, przekonanie o konieczności poszukiwania nowych źródeł wrażeń (osoby poszukujące nowych doznań twierdzą, iż uzależnienia do tej pory istniejące są przestarzałe, nierzadko staroświeckie i niepasujące do współczesności), ‒ dominujący wpływ na przyjęcie zachowań kompulsywnych mają media, ‒ związane są ze zmniejszającym się znaczeniem rodziny i szkoły jako środowisk wychowawczych, ‒ obejmują dostępne, szybkie, skuteczne środki poprawiające złe samopoczucie (poczucie samotności, odczuwany ból, niepokój, są sposobem na nudę), ‒ są źródłem przyjemności i dają złudne poczucie szczęścia. Poza powyższymi cechami istotne jest, że: ‒ uzależnienia te mogą się ze sobą łączyć, np. infoholizm z siecioholizmem, ‒ zazwyczaj są wynikiem działania kilku różnych czynników wpływających na siebie w sposób synergiczny, ‒ jedno uzależnienie może implikować czy wzmacniać inne, np. siecioholizm może sprzyjać seksoholizmowi, ‒ dotyczą nie tylko dorosłych osób, lecz także młodzieży, a nawet dzieci. 84

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

8.2. Uzależnienie od hazardu Hazard jest kategoryzowany zarówno jako stare, jak i nowe uzależnienie. Za traktowaniem hazardu w perspektywie nowego uzależnienia przemawia fakt, iż pojawiają się coraz to nowe odmiany gier hazardowych, a sama czynność przymusowego grania przenosi się z realnego świata do wirtualnej rzeczywistości (zamiast grać w pokera przy stole, osoba zawiera transakcję w Internecie, za którą pobierana jest opłata z konta internetowego). Istnieje wiele odmian gier hazardowych. Najczęściej występujące gry w Polsce to: automaty do gry (jednoręki bandyta), ruletka, gra w karty, wyścigi konne, zakłady bukmacherskie (zakłady sportowe, głównie obstawianie meczów piłkarskich). Przy czym, jak wspomniano, występują one w formie tradycyjnej, tzn. istnieją punkty usługowe, salony gier, do których zainteresowana osoba może pójść oraz w formie wirtualnej, gdy wygraną można typować za pośrednictwem Internetu. Często w przypadku tej drugiej opcji mamy do czynienia z podwójnym uzależnieniem: patologicznym hazardem oraz uzależnieniem od Internetu. Mianem patologicznego hazardzisty określić należy również osoby grające nałogowo w totolotka, różnego rodzaju loterie oraz biorące udział w konkursach audiotele, choć często sposób obstawiania wyników uznawany jest za mało szkodliwy, a koszty finansowe ponoszone przez taką osobę są niskie. Wyróżnia się dwie teorie: neurobiologiczną i teorię uzależnień jako wyjaśniające zjawisko patologicznego hazardu. Zgodnie z pierwszą teorią osoba grająca nałogowo ma zaburzenia kontroli impulsów – badania wykazują niskie stężenia serotoniny w mózgu. Nie bez znaczenia jest także stężenie dopaminy powodującej zadowolenie i przyjemność w momencie wygrywania. Natomiast druga teoria jest teorią wyjaśniającą mechanizm powstawania uzależnień, czyli silnego wewnętrznego przymusu wykonywania czynności – hazardu. Niezależnie od przyczyny patologicznego hazardu, istnieją określone kryteria diagnostyczne wskazujące na problemy z graniem. Zgodnie z ICD-10 za patologicznego hazardzistę uznaje się osobę, w odniesieniu do której w ciągu ostatniego roku stwierdzono występowanie przynajmniej 3 z przedstawionych poniżej objawów. Są nimi: 1. Silna potrzeba, poczucie przymusu hazardowego grania. 2. Brak kontroli nad powstrzymywaniem się od grania oraz nad długością czasu poświęconego na granie. 3. Występowanie niepokoju, złego samopoczucia, zdenerwowania czy rozdrażnienia w momentach ograniczania grania oraz ustępowanie tych objawów w sytuacji powrotu do gry. 4. Uzyskiwanie zadowolenia i satysfakcji po dłuższym czasie gry, podczas gdy wcześniej były one uzyskiwane po krótszym okresie. 5. Zaniedbywanie innych źródeł zadowolenia i przyjemności. 6. Uprawianie hazardu mimo odczuwanych negatywnych konsekwencji (finansowych, psychicznych, rodzinnych, zawodowych, społecznych)9. Inne objawy patologicznego hazardu uwzględnia amerykańska klasyfikacja chorób DSM-IV, według której uzależnienie od hazardu występuje, gdy u osoby zauważa się co najmniej 5 z poniższych objawów: 1. Ciągłe myślenie o graniu, planowanie, obmyślanie przebiegu gry oraz sposobów pozyskania pieniędzy na nie.

9

Woronowicz B.: Bez tajemnic o uzależnieniach i ich leczeniu. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Warszawa 2001, s. 188.

85

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

2. Konieczność podwyższania stawek podczas gry. 3. Powtarzające się bezskuteczne wysiłki służące ograniczeniu grania. 4. Zdenerwowanie lub irytacja towarzyszące próbom ograniczania lub zaprzestania grania. 5. Traktowanie gry w kategoriach ucieczki przed problemami życiowymi oraz negatywnymi emocjami i złym samopoczuciem. 6. Podejmowanie gry, aby się odegrać za wcześniejszą porażkę w grze. 7. Okłamywanie najbliższych co do hazardu. 8. Podejmowanie nielegalnych działań w celu zdobycia środków na dalsza grę. 9. Utrata lub ograniczenie relacji emocjonalnych z najbliższymi, kontaktów zawodowych. 10. Szukanie u innych osób pomocy finansowej, aby poprawić swą niekorzystną sytuację ekonomiczną wywołaną hazardem10. Źródła wymieniają trzy lub cztery etapy rozwoju przymusowego grania. Podział czteroetapowy obejmuje następujące stadia uzależnienia od hazardu: Etap wygrywania. To czas, gdy gracz odnosi sukcesy, wygrywa, co go zachęca do dalszej gry oraz do podwyższania stawek. U osoby takiej pojawia się poczucie wyjątkowości i samozadowolenia. Odczuwa ona również nieumiarkowany optymizm – wyobraża sobie wielką wygraną i beztroską przyszłość, jaką zabezpieczy ta wygrana. Etap przegrywania. Grający jest bardzo mocno skupiony na graniu i sprawach z nim związanych, a jednocześnie przestają się dla niego liczyć inne sprawy życiowe. Odczuwa przymus grania i chce odegrać straty. Elementem codzienności stają się kłamstwa, pożyczki, oszustwa, wyłudzenia i ukrywanie rzeczywistej sytuacji. Osoba coraz częściej traci kontrolę nad graniem, rozpadają się jej relacje z bliskimi. Etap desperacji. Hazardzista ma już ogromne długi, których nie potrafi spłacić. Próbuje zdobyć pieniądze legalnymi i nielegalnymi sposobami. Swoje zachowania tłumaczy w kategorii wyrównania poniesionych strat. Charakterystyczna jest uporczywa wiara i oczekiwanie na nagły, korzystny zwrot zdarzeń, który w cudowny sposób rozwiąże problemy. Jednocześnie hazardzista ma poczucie złudności marzeń o wygranej – rezultatem są: depresja, lęk, rozdrażnienie, pojawiają się myśli samobójcze. Etap utraty nadziei. Hazardzista uświadamia sobie beznadziejność swej sytuacji. Gracz traci rodzinę, przyjaciół, pracę, ma problemy finansowe i prawne. Często pojawiają się uzależnienia od substancji psychoaktywnych, doznaje załamań psychicznych, popełnia samobójstwo. Istnieje również 3-stopniowy model rozwoju patologicznego hazardu, który nie uwzględnia fazy utraty nadziei. Leczenie patologicznego hazardu przebiega podobnie jak leczenie alkoholizmu i opiera się na psychoterapii metodą 12 kroków. Niestety, często hazardziści nie decydują się na leczenie, tylko sięgają po drastyczne rozwiązania – najczęściej popełniają samobójstwo. W Polsce istnieje wiele grup wsparcia dla hazardzistów, a sam ruch Anonimowych Hazardzistów ma dosyć długą tradycję – pierwsze spotkanie grupowe zrzeszonych w nim osób odbyło się 13 września 1957 roku w Los Angeles w Kalifornii. Od tego czasu Wspólnota znacznie się rozwinęła, a grupy powstają na całym świecie.

10

World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva 1993. www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf [dostęp: 11.06.2012].

86

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

8.3. Zakupoholizm Uzależnienie od zakupów nie znajduje się jeszcze w klasyfikacjach ICD-10 oraz DSM-IV jako odrębna jednostka chorobowa, zatem należy je traktować podobnie jak inne zaburzenia nawyków i popędów. Dla zaburzeń kontroli popędów stosuje się jednak określone kryteria diagnostyczne (uwzględniono je w DSM-IV). Charakteryzują się one: ‒ nieumiejętnością przeciwstawienia się impulsowi, którego celem jest wykonanie określonej czynności, szkodliwej dla danej osoby lub innych osób, ‒ wzrastającym napięciem, które pojawia się przed zaangażowaniem się w daną czynność, ‒ odczuwaniem przyjemności, ulgi i wynagrodzenia podczas dokonywania tej czynności lub bezpośrednio po niej. W przypadku zakupoholizmu mamy do czynienia z zaburzeniem impulsów związanych z kupowaniem. Niekontrolowane zakupy pierwszy raz zostały opisane przez E. Kraepelina oraz E. Bleulera, którzy zakwalifikowali to zaburzenie właśnie do wspomnianej kategorii odruchowych impulsów, ale też ujmowali je jako monomanię. Monomanią nazywane jest nadmierne koncentrowanie uwagi na jednym obiekcie lub sprawie – w przypadku zakupoholizmu – na czynności kupowania. Zazwyczaj impulsy związane z koniecznością dokonywania zakupów nie odbiegają od normy i stanowią codzienną czynność każdego człowieka. Uzależnienie od zakupów natomiast obejmuje dokonywanie zakupów spontanicznych, niezaplanowanych i najczęściej zbędnych. Często zakupy są dokonywane bardzo szybko – od momentu powstania bodźca/pragnienia posiadania określonej rzeczy do jej zakupu upływa krótki czas. Osoby uzależnione odczuwają silny, nieodparty przymus kupowania, a gdy zostaje on zaspokojony odczuwają ulgę, natomiast później poczucie winy. G. Valence11 wyróżnił następujące typy patologicznych konsumentów: 1. Konsument reaktywny emocjonalnie, który zwraca szczególną uwagę na symbolizm produktu i często prezentuje motywy emocjonalne oraz kompensacyjne. 2. Konsument impulsywny, który odczuwa spontaniczną żądzę, aby kupić i żyje w stanie psychologicznej ambiwalencji w postaci walki między id (sfera popędliwości) a superego (sfera restrykcyjnych norm i nakazów). 3. Konsument fanatyczny, który jest zainteresowany tylko jednym produktem (książką, ubraniem) i jest owładnięty tą „monomanią”. 4. Konsument niekontrolujący się, który próbuje zredukować napięcie psychiczne i dokonuje aktu zakupu jako sposobu na redukcję napięcia i lęku. Najczęściej nie jest to związane z potrzebą posiadania danego artykułu, tylko z natychmiastowym zmniejszeniem stanu napięcia. Zdaniem G. Valence’a niekontrolowanych zakupów dokonują osoby, które są emocjonalnie reaktywne, impulsywne i kompulsywne. Różnica między normalnymi zakupami a zaburzeniem kontroli impulsów nie jest związana tylko z samą czynnością kupowania, ale także z jej konsekwencjami. Osoby, które dokonują impulsywnych zakupów, ale nie wywołują one konsekwencji społecznych i finansowych, nie uznaje się za uzależnione. Kupowanie jest bowiem uznawane jako zaburzenie tylko wtedy, gdy wpływa dezorganizujaco na życie codzienne osoby, powoduje długi finansowe lub rozpad rodziny. Najczęstszymi konsekwencjami zakupoholizmu są problemy społeczne, należą do nich: ‒ wysokie długi, które są trudne do spłacenia, 11

Valence G., d’Astous A., Fortier L.: Compulsive buying: concept and measurement. J. Consumer Policy 1988; 11: s. 419–433.

87

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ prawne konsekwencje finansowe, np. poprzez utratę wiarygodności kredytowej i wpisanie do Rejestru Dłużników, ‒ problemy z prawem (w celu zdobycia pieniędzy osoba popełnia oszustwa lub kradnie towar), ‒ problemy rodzinne (rozwód i rozpad rodziny). Oprócz powyższych skutków, pojawiają się konsekwencje psychologiczne: odczuwanie ciągłego przymusu dokonywania zakupów, podporządkowanie im codziennych zajęć, rezygnowanie z zainteresowań oraz poczucie winy i przygnębienia następujących po euforii w momencie dokonywania zakupów. Wskazać można kilka cech sprzyjających powstaniu uzależnienia od zakupów. Są nimi: ‒ wysoki dochód osoby uzależnionej od zakupów, ‒ wysoka pozycja społeczna i dochód męża/partnera – zakupoholizm częsty jest wśród niepracujących żon/partnerek mężczyzn zamożnych i zajmujących eksponowane stanowiska, ‒ brak zainteresowań/hobby, ‒ osobowość narcystyczna (polega na podkreślaniu wartości własnej osoby), ‒ depresja. Często pojawiają się u zakupoholików inne zaburzenia, jako dysfunkcje współwystępujące. Najczęściej są nimi: zaburzenia lękowe, fobie, OCD, nadużywanie lub uzależnienie od substancji psychoaktywnych oraz zaburzenia odżywiania w postaci bulimii. Zakupoholizmowi sprzyjają duże centra handlowe, w których podczas jednego wyjścia można kupić wszystko, także nieustające promocje, okazje i przeceny oraz wyprzedaże. Karty kredytowe czy debetowe ułatwiają dokonywanie płatności, ale jednocześnie są środkiem wzmagającym uzależnienie, ponieważ posługując się wirtualnymi pieniędzmi osoba traci kontrolę nad wydawanymi kwotami. Nie bez znaczenia jest także możliwość dokonywania zakupów przez Internet, która również skutkuje utratą kontroli nad zakupami i przeprowadzanymi transakcjami pieniężnymi. Badania przeprowadzone w krajach anglosaskich i USA stwierdzają, że zakupów w sposób kompulsywny dokonuje ok. 15% dorosłych obywateli. Zazwyczaj zaburzenie to pojawia się około 30 roku życia. Najczęściej diagnozowane jest wśród kobiet (ponad 80% zdiagnozowanego zakupoholizmu) Jednakże, dane te nie są pełne, ponieważ poza zakupoholizmem zdiagnozowanym często mamy do czynienia z zaburzeniem, które nie zostało ocenione medycznie. Dlatego też uprawnione wydaje się stwierdzenie, że problem zakupoholizmu może dotyczyć w równym stopniu kobiet, jak i mężczyzn. Cechą różnicującą jest przy tym jedynie rodzaj kupowanych dóbr: kobiety wybierają ubrania, kosmetyki i biżuterię, natomiast mężczyźni – najnowsze nowinki techniczne – sprzęt elektroniczny oraz elementy wyposażenia samochodu. Niestety, w Polsce nie ma jeszcze grup i programów terapeutycznych zajmujących się zakupoholizmem. Pomocne mogą się okazać jednak grupy korzystające z programu 12 kroków AA: Anonimowi Dłużnicy (Debtors Anonymous), Anonimowi Klienci (Shoppers Anonymous), Anonimowi Kupujący (Shopaholics Anonymous) oraz Anonimowi Kleptomani i Złodzieje Sklepowi (Cleptomaniac and Shoplifters Anonymous)12.

12

Woronowicz B.: Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia. wyd. Media Rodzina. Poznań 2009, s. 516–517.

88

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

8.4. Zakupofobia Stanowi przeciwieństwo zakupoholizmu i jest odpowiedzią na wszechobecny konsumpcjonizm. Osoba dotknięta tego rodzaju dysfunkcją odczuwa lęk przed sklepami i robieniem w nich zakupów. Dzieje się tak ponieważ: ‒ w sklepach zgromadzonych jest zbyt dużo towarów, spośród których trudno jest wybrać właściwą rzecz, ‒ panuje w nich zgiełk, często jest w nich dużo ludzi, sklepy zajmują duże powierzchnie, ‒ osoba taka czuje się zagubiona i niepewna. ‒ konsekwencją jest zdenerwowanie, które przejawia się bólem głowy, poceniem się i drżeniem rąk oraz napięciem nerwowym. Zdaniem doktora W. Kuligowskiego z Uniwersytetu Poznańskiego zakupofobia jest sprzeciwem wobec tzw. dyktatury nadmiaru. Okazuje się, że im więcej mamy możliwości, tym bardziej rośnie koszt wyboru, tym większa jest również możliwość pomyłki. W tej sytuacji w mózgu kupującego nie wystąpi „mechanizm nagrody”, lecz dyskomfort i objawy stresu połączone z nadmiernym wydzielaniem hormonów: adrenaliny i kortyzolu. Z „pomocą” osobom dotkniętym zakupofobią przychodzi reklama produktów, doradztwo czy tzw. listy rankingowe. W czasie dokonywania zakupów należy koncentrować się, by wśród mnogości towarów dokonać wyboru jak najlepszego. Należy się także nauczyć akceptacji niezbyt udanych zakupów, by ograniczyć możliwość wystąpienia stresu pozakupowego. Jednakże: (...) osoby dotknięte zakupofobią narażone są na dokonywanie nieracjonalnych z punktu widzenia efektywności kosztowej zakupu wyborów. Mogą bowiem, kierując się reklamą lub poradami sprzedawców, dokonać zakupu przedmiotu lub usługi droższej od substytutów oferowanych przez innych producentów lub dostawców. Osoby takie mogą czuć się także zagubione podczas zakupów dokonywanych za pośrednictwem portali internetowych. Wśród tysięcy pozycji asortymentowych i ofert różniących się często bardzo nieznacznie od siebie (...), klienci wybierają często oferty droższe, ale bardziej „atrakcyjne” wizualnie. Specjaliści od marketingu i sprzedaży doskonale znają słabości klientów. I tych, dla których zakupy stały się uzależnieniem i tych, którzy kupując przeżywają nieprzyjemny stres i dyskomfort (...)13.

8.5. Uzależnienie od komputera/Internetu/gier komputerowych Korzystanie z komputera i Internetu jest w dzisiejszych czasach niezbędnym wymogiem, a nawet wręcz koniecznością w pracy czy szkole. Dostęp do komputera i Internetu jest coraz powszechniejszy i w rezultacie systematycznie wzrasta liczba ich użytkowników. Niestety, nie zawsze komputer jest narzędziem zdobywania wiedzy, wymiany informacji czy rozrywki – coraz częściej zastępuje osobiste kontakty oraz zdominowuje życie człowieka, eliminując kolejno codzienne aktywności jednostki. Choć uzależnienie od Internetu czy od gier komputerowych nie zostało zaliczone do klasyfikacji jednostek chorobowych, wydaje się, że przy kolejnych aktualizacjach z pewnością się w nich znajdą. Istnieją jednak pewne symptomy, które wskazywać mogą na uzależnienie od komputera/Internetu/gier komputerowych:

13

Janiszewski W.: „Stare i nowe uzależnienia” – podobieństwa i różnice. Biuletyn 2009; 1: s. 80. Dostępne na: www.ptzn.org.pl/kwartalnik/biuletyn_1–09.doc [dostęp: 14.06.2012].

89

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ spędzanie przed komputerem ponad 50 godzin tygodniowo, czyli ok. 7–8 godzin dziennie (dotyczy to jednak czasu wolnego, ponieważ nie można traktować w kategorii uzależnienia korzystania z komputera w pracy zawodowej, np. informatycy, czy w nauce, np. kształcenie na odległość), ‒ silne pragnienie/wewnętrzny przymus by korzystać z komputera/Internetu/gier komputerowych, ‒ zaniedbywanie innych czynności, które były wcześniej regularnie wykonywane, ‒ zaniedbanie lub rezygnacja z dotychczasowych zainteresowań niezwiązanych z komputerem, ‒ korzystanie z komputera mimo niezbitych dowodów na jego negatywne konsekwencje, ‒ występowanie objawów abstynencyjnych wywołanych izolacją od komputera (osoba płacze, jest agresywna, traci apetyt, popada w konflikty z otoczeniem). Zatem, uzależnienie od komputera/Internetu/gier komputerowych ma podobną postać do innego rodzaju uzależnień. Podobnie również jak w przypadku pozostałych zaburzeń kompulsywnych, osoby nadmiernie korzystające ze zdobyczy technologii posiadają określone cechy predysponujące je w kierunku uzależnienia. Z pewnością cechą nasilającą jest nieśmiałość, która skutecznie jest niwelowana poprzez brak kontaktów twarzą w twarz. Kolejną kategorią osób predysponowanych są jednostki samotne, szukające w kontaktach internetowych namiastki relacji z realnymi osobami. Z pewnością bardziej podatne na uzależnienie od Internetu są dzieci i młodzież, dla których komputer często jest niezbędnym do życia przedmiotem oraz osoby chore psychicznie i cierpiące na inne uzależnienia (poszukują one zazwyczaj w sieci odpowiedzi na nurtujące je pytania oraz zaspokajają zachowania kompulsywne). Poza tymi, które wymieniono, wyróżnić można również inne czynniki sprzyjające powstaniu uzależnień komputerowych (ogłoszone przez J. Sulera w 1998 r.)14: ‒ anonimowość oraz nieokreśloność i płynność tożsamości – osoba ma złudne poczucie anonimowości w sieci, może podawać się za kogoś innego niż jest w rzeczywistości, tworzyć swoją tożsamość, koloryzować informacje na swój temat i czynić się bardziej atrakcyjną, ‒ zrównanie statusów – użytkownicy Internetu są wobec siebie równi – zanikają różnice związane ze stanem posiadania, kolorem skóry, orientacją seksualną itd., ‒ preferowanie pośrednich kontaktów interpersonalnych – dominuje kontakt za pomocą słowa pisanego, brak jest kontaktu fizycznego, ‒ ograniczanie różnic przestrzennych i czasowych – możliwe jest korespondowanie z osobami na drugim końcu kraju czy kontynentu, ‒ łatwość porozumiewania się jednocześnie z wieloma osobami. Koszty uzależnienia od gier komputerowych są właściwe dla wszystkich osób uzależnionych, jednakże największy wpływ wywierają na rozwój psychosomatyczny dziecka. Można je podzielić na następujące rodzaje: skutki emocjonalne, zdrowotne oraz społeczne. Do najważniejszych, czyli kosztów emocjonalnych można zaliczyć: ‒ ciągły kontakt z agresją i przemocą, co powoduje, że osoba taka traci możliwość odczuwania empatii i współczucia, ‒ zdeprecjonowanie i ośmieszenie śmierci oraz procesu umierania; śmierć staje się tylko zabawą, zjawiskiem odwracalnym, możliwym do uniknięcia, niewywołującym uczucia straty, cierpienia, ‒ występowanie osób grających w nowych kreacjach – władców życia i śmierci, od których zależy czyjeś istnienie, ‒ depersonalizację ludzkich bohaterów występujących w grach,

14

Augustynek A.: Uzależnienia komputerowe – fakty i artefakty. W: Red. Jędrzejko M., Sarzała D.: Człowiek i uzależnienia. Akademia Humanistyczna im. A. Gieysztora. Pułtusk–Warszawa 2010, s. 204.

90

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ obniżenie poziomu inteligencji emocjonalnej, osoba taka nie potrafi w sposób adekwatny do okoliczności uzewnętrzniać swych emocji. Poza tym ciągłe korzystanie z Internetu i gier komputerowych wpływa negatywnie na osobowość dziecka i – co istotne oraz szczególnie niepokojące – zmiany osobowości u dzieci mogą mieć charakter trwały! Koszty społeczne obejmują: instrumentalne traktowanie drugiego człowieka, trudności w nawiązywaniu kontaktów interpersonalnych w realnym świecie, trudności w kontaktach z rówieśnikami, zwłaszcza tymi, którzy nie znają „kodów gier”, problemy z funkcjonowaniem w rodzinie – dziecko nie rozmawia z rodzicami i nie wykonuje swoich obowiązków. Koszty zdrowotne dotyczą występowania bólów głowy, problemów z kręgosłupem, postawą ciała, pogorszenia wzroku. W przypadku dzieci i młodzieży, a także niektórych dorosłych skutkiem negatywnym nadmiernej ilości czasu jest pojawienie się nadwagi czy otyłości, ze względu na brak aktywności fizycznej oraz spożywanie wysokoprzetworzonych produktów (osoba zaabsorbowana komputerem nie ma czasu na przygotowanie posiłków i często spożywa je przed komputerem). Można powiedzieć, że skutki zdrowotne uzależnienia od komputera są podobne do skutków nadmiernego spędzania czasu przed telewizorem. A badania dowodzą, że ludzie, którzy oglądali telewizję dłużej niż cztery godziny dziennie, mieli ryzyko wystąpienia zawału serca lub poważnego zaburzenia krążenia dwa razy większe w porównaniu z osobami poświęcającymi dwie godziny rozrywce przed szklanym ekranem. Co więcej, choroby sercowo-naczyniowe pojawiają się u fanów oglądania telewizji niezależnie od innych czynników ryzyka: palenia tytoniu, nadciśnienia i otyłości.

8.6. Seksoholizm (erotomania) Seksoholizm, poza zwiększonym zapotrzebowaniem na kontakty płciowe, polega na: podporządkowaniu codziennego życia zaspokajaniu potrzeb seksualnych, braku stałych partnerów i związków uczuciowych. Zaburzenie to cechuje ponadto: zakłócenie kontroli impulsów, podejmowanie współżycia z coraz to nowymi partnerami, podejmowanie współżycia w nietypowych i niesprzyjających warunkach, uporczywe dążenie do potwierdzania swej sprawności seksualnej15. W zależności od rodzajów podejmowanych działań w celu osiągnięcia zadowolenia seksualnego wskazać można następujące patologiczne zachowania seksualne: 1. Fantazjowanie – to nieustanna koncentracja na zdobywaniu nowych znajomości. Jednak w momencie spotkania nowej osoby, erotoman wycofuje się. Napięcie seksualne rozładowuje poprzez masturbację, która może prowadzić do samookaleczeń. 2. Podglądanie – to osiąganie zadowolenia seksualnego w wyniku podglądania innych osób podczas sytuacji intymnych. 3. Dogging – uprawianie seksu w miejscach publicznych, w których widownię stanowią przypadkowe osoby. 4. Wirtualny seks – charakteryzuje się prowadzeniem życia erotycznego poprzez Internet – poszukuje się w nim treści erotycznych, głównie pornograficznych oraz posiada się wirtualnych kochanków; oprócz Internetu narzędziem wirtualnego seksu może być również telefon komórkowy – osoba korzysta z „seks linii”. 5. Ekshibicjonizm – cechuje go skłonność do obnażania się w miejscach publicznych.

15

Aleksandrowicz W.: Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych według ICD-10. Psychopatologia, diagnostyka, leczenie. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 1998, s. 112.

91

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

6. Seks natarczywy – dotykanie innych osób w miejscach publicznych, osoba składa propozycje seksualne, opowiada sprośne dowcipy lub opowiada nieprzyzwoite, ale fikcyjne szczegóły ze swego życia intymnego. 7. Seks anonimowy – polega na szukaniu partnera seksualnego w klubach, dyskotekach, na plaży oraz w innych miejscach gwarantujących pozostanie nierozpoznanym i anonimowym, jeśli chodzi o personalia, a także na uprawianiu seksu z przypadkowymi osobami. 8. Uwodzenie – to romansowanie z kilkoma osobami jednocześnie, mimo że często osoba pozostaje w stałym związku (często małżeńskim) oraz akcentowanie swej atrakcyjności seksualnej i liczby partnerów. 9. Płacenie za usługi seksualne, czyli korzystanie z prostytucji. 10. Sadomasochizm – zadawanie bólu w celu osiągnięcia lub spotęgowania doznań erotycznych. Seksoholizm jak każde uzależnienie posiada swoją wewnętrzną dynamikę – wyodrębnia się zazwyczaj 4 fazy uzależnienia: poszukiwanie stanu przyjemności, stan odurzenia przyjemnością, stan przyjemności jako celu nadrzędnego oraz stan odurzenia przyjemnością jako normy. Uzależnienie od seksu powoduje – podobne jak w przypadku innych uzależnień – trojakiego rodzaju konsekwencje: fizyczne, psychiczne i społeczne. Do skutków fizycznych zaliczyć należy: bezsenność, zawroty głowy, objadanie się lub utratę apetytu, wrzody żołądka, uczucie zmęczenia. Znacznie poważniejsze w tej kategorii są jednak: wysokie ryzyko zachorowania na choroby weneryczne oraz HIV, a także obniżona odporność ze względu na życie w ciągłym stresie. Skutki psychiczne wiążą się przede wszystkim z powstaniem negatywnego obrazu własnej osoby, negatywne nastawienie do siebie oraz utrata poczucia godności – jak dowodzą bowiem badania, aż 97% osób uzależnionych od seksu zgłasza te odczucia16. Rezultatem są, częste wśród uzależnionych, próby samobójcze. Warto wspomnieć także o konsekwencjach społeczno-rodzinnych, polegających na izolowaniu się od bliskich osób, zaniedbywaniu obowiązków zawodowych oraz rozpadzie rodziny lub niemożności jej zbudowania. Skutkami nie bez znaczenia są również konflikty z prawem i problemy finansowe osób uzależnionych od seksu.

8.7. Pracoholizm Pracoholizm to obsesyjno-kompulsywne zaburzenie polegające na: zmuszaniu samego siebie do pracy, nadmiernym zaabsorbowaniu pracą oraz zaniedbywaniu innych głównych czynności życiowych. Pracoholizmowi sprzyja bez wątpienia współczesna kultura oraz wymagający rynek pracy. Normy kulturowe zakładają osiąganie sukcesu jako głównego wyznacznika działalności zawodowej człowieka. Natomiast współczesny rynek pracy wymaga od pracownika pełnej dyspozycyjności, kreatywności i rywalizacji. Pracownik powinien być do dyspozycji kierownictwa firmy i przedkładać osiągnięcia przedsiębiorstwa nad swą własną aktywność życiową. Gdy osoba zbytnio utożsamia się z misją przedsiębiorstwa, wpadnięcie w pułapkę pracoholizmu jest bardziej prawdopodobne. Nie bez znaczenia są również pewne predyspozycje osobowościowe – najczęściej pracoholizm dotyczy osób młodych, ambitnych, którzy za wszelką cenę chcą osiągnąć wspomniany wcześniej sukces, ale także zdobyć odpowiednio wysoką pozycję społeczną oraz prestiż społeczny.

16

Carnes P.: Od nałogu do miłości: jak wyzwolić się od uzależnienia od seksu i odnaleźć prawdziwe uczucie. Wyd. Media Rodzina. Poznań 2001, s. 22.

92

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Co charakterystyczne, początkowo duże zaangażowanie w pracy jest oceniane pozytywnie zarówno przez samego pracownika, jak i przez jego pracodawcę. Zostawanie w pracy poza godzinami wyznaczonymi na jej wykonanie, praca po 12–16 godzin na dobę, rezygnacja z urlopu wypoczynkowego oraz przychodzenie do pracy w weekendy czy podczas choroby powodują, że osoba taka otrzymuje większe wynagrodzenie, a także ma możliwość osiągnięcia awansu. Z kolei pracodawca docenia pracowitość pracownika i dodaje mu coraz to nowe obowiązki, o które pracownik nierzadko sam prosi. Poza wymienionymi powyżej cechami rynku pracy i kultury, w której dominuje kult osiągnięć, pracoholizmowi sprzyja określona sytuacja rodzinna. Okazuje się, że często osoby uzależnione od pracy pochodzą z rodzin, w których rodziców również cechowała pracowitość lub też pracowali ponad normę. Występuje wówczas mechanizm naśladownictwa. Nie bez znaczenia jest przy tym wychowanie dziecka na osobę, w której życiu praca odgrywa zasadniczą rolę oraz niewłaściwa postawa rodziców przyjmowana wobec dzieci, polegająca na zbytnim egzekwowaniu dyscypliny oraz wymaganiu od dziecka, by realizowało niespełnione zamierzenia rodziców. Kształtowana jest w ten sposób nadmierna ambicja u dziecka, która w życiu dorosłym bywa czynnikiem sprzyjającym pracoholizmowi. Często osoby pracujące ponad wymiar są mało lub średnio zamożne oraz zamieszkują małe miejscowości. Praca jest dla nich szansą na lepsze życie, niestety w pogoni za dobrami materialnymi inne aktywności schodzą na plan dalszy. Pracoholizmowi sprzyjać może również zbytnie poszanowanie pracy i postrzeganie jej jako głównej wartości w życiu człowieka. Krajem, który słynie z pracoholizmu jest Japonia. Oprócz typowych konsekwencji zdrowotnych i społecznych, nierzadko skutkiem pracoholizmu jest tam śmierć z przepracowania, tzw. karoshi. Jest ona rezultatem japońskiej kultury pracy, zgodnie z którą odpowiedzialność za powierzone zadania i lojalność wobec firmy są najważniejszymi zasadami wykonywanej pracy. Pierwszy przypadek karoshi odnotowano w 1969 roku. Śmierć z przepracowania obejmuje nagłe zgony osób zdrowych, bardzo aktywnych zawodowo, zaangażowanych w pracę i odnoszących sukcesy zawodowe. Zgon jest konsekwencją dużego napięcia psychicznego, powodującego wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie akcji serca, co prowadzi do nagłego jego zatrzymania lub do udaru mózgu. Konsekwencje pracoholizmu obejmują zdrowie w wymiarze psychofizycznym, ale dotyczą także wypalenia zawodowego. Bibliografia 1. Aleksandrowicz W.: Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych według ICD-10. Psychopatologia, diagnostyka, leczenie. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 1998. 2. Carnes P.: Od nałogu do miłości: jak wyzwolić się od uzależnienia od seksu i odnaleźć prawdziwe uczucie. Wyd. Media Rodzina. Poznań 2001. 3. Janiszewski W.: Stare i nowe uzależnienia – podobieństwa i różnice. Biuletyn 2009; 1: s. 67–85, www. ptzn.org.pl/kwartalnik/biuletyn_1–09.doc [dostęp: 14.06.2012]. 4. Człowiek i uzależnienia. Red. Jędrzejko M., Sarzała D. Akademia Humanistyczna im. A. Gieysztora. Pułtusk–Warszawa 2010. 5. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva 1992. 6. Woronowicz B.: Bez tajemnic o uzależnieniach i ich leczeniu. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Warszawa 2001. 7. Woronowicz B.: Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia. Wyd. Media Rodzina. Poznań 2009. 8. Valence G., d’Astous A., Fortier L.: Compulsive buying: concept and measurement. J. Consumer Policy 1988; 11: s. 419–433.

93

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

9. ZASADY ŻYWIENIA CZŁOWIEKA ZDROWEGO Urszula Marcinkowska 9.1. Wprowadzenie Racjonalne odżywianie jest jednym z niezbędnych warunków prawidłowego funkcjonowania organizmu i zachowania zdrowia. Podstawowym celem prawidłowego żywienia jest dostarczenie organizmowi wszystkich substancji potrzebnych do optymalnego rozwoju. Racjonalne (prawidłowe, zdrowe, optymalne) żywienie obejmuje: ‒ regularne spożywanie posiłków, które dostarczają organizmowi optymalnych ‒ ilości energii i składników odżywczych, ‒ spożywanie 4–5 posiłków w ciągu dnia, ze szczególnym uwzględnieniem spożywania śniadań, jako podstawowego posiłku w ciągu dnia, ‒ ilość dostarczanego pokarmu dostosowaną do wieku, płci, budowy ciała, wykonywanej pracy, trybu życia, właściwości psychofizycznych i fizjologicznych, ‒ spożywanie posiłków urozmaiconych. Dorosły zdrowy człowiek potrzebuje w ciągu doby na podstawową przemianę materii 1500– –1600 kalorii. Do tego zapotrzebowania należy dodać jeszcze energię potrzebną na wykonywanie codziennych czynności. Dlatego też podaż kalorii jest zróżnicowana w zależności od: ‒ masy ciała, wieku, stanu fizjologicznego, ‒ warunków klimatycznych – szacuje się, ze zapotrzebowanie energetyczne człowieka żyjącego w miejscu o średniej rocznej temperaturze wynoszącej 10°C, zmniejsza się o 5% na każde 10% powyżej tej temperatury lub zwiększa o 3% na każde 10% poniżej niej, ‒ swoiście dynamicznego działania pożywienia, czyli przyjęcia posiłku i jego dalszego trawienia oraz wchłaniania, co wpływa na przemianę materii17, ‒ wykonywanej pracy i aktywności fizycznej. Uwzględniając powyższe prawidłowości WHO w licznych opracowaniach sformułowała następujące wytyczne w odniesieniu do prawidłowego odżywiania osób zdrowych: 1. Energia pochodząca z białka u dzieci powinna wynosić 13%, natomiast u dorosłych 12% całodobowego zapotrzebowania na energię; przy czym istotny jest stosunek białka pochodzenia zwierzęcego do roślinnego – u osób dorosłych i starszych powinien wynosić on po 50% obu rodzajów białka, natomiast u dzieci i młodzieży, kobiet ciężarnych i karmiących białko pochodzenia zwierzęcego powinno stanowić ¾. 2. Energia pochodząca z węglowodanów powinna wynosić 55–65% całodobowego zapotrzebowania na energię, jednak udział cukrów prostych nie może być większy niż jedynie 10–12%. 3. Udział energii z tłuszczu u osób dorosłych nie powinien przekraczać 30% całodziennego zapotrzebowania energetycznego, w tym: 3–8% to niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, 10–15% jednonienasycone kwasy tłuszczowe, natomiast 6–7% nasycone kwasy tłuszczowe; dzieci powinny 17

Kunachowicz H., Czarnowska-Misztal H., Turlejska H.: Zasady żywienia człowieka. Wyd. WSiP. Warszawa 2011, s. 14.

94

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

spożywać więcej tłuszczu – do 33%, natomiast osoby starsze mniej – do 25%. Okazuje się, że proporcje te trudno zachować w praktyce, dlatego też za prawidłowy uznaje się rozkład poszczególnych rodzajów tłuszczów wielonienasyconych, jednonienasyconych i nasyconych zgodny ze wzorem 1:1:1. 4. Udział cholesterolu w diecie nie powinien być większy niż 300 mg na dzień. 5. Udział błonnika w codziennej diecie mieścić powinien się w przedziale 20–40 g. 6. Spożycie soli kuchennej w potrawach w ciągu dnia nie powinno przekraczać 5–7 g. W celu oceny stanu odżywiania stosuje się wiele metod. Najprostszą z nich jest wywiad żywieniowy, w którym podczas rozmowy z pacjentem pytamy o liczbę i rodzaj posiłków, preferencje żywieniowe oraz zmiany w sposobie odżywiania (spowodowane np. pobytem w szpitalu czy stosowaniem określonej diety). Aby określić dokładnie sposób odżywiania pacjenta skorzystać można także z wystandaryzowanych kwestionariuszy, np. kwestionariusza częstotliwości spożycia (FFQ – Food Frequency Questionnaire) pozwalającego określić częstotliwość, z jaką produkty lub grupy produktów są spożywane w danym okresie. Do innych metod używanych w ocenie stanu odżywiania zalicza się: 1. Badania antropometryczne w postaci: ‒ Siatek centylowych (pomiar masy ciała i wysokości ciała stosowany najczęściej u dzieci). ‒ Wskaźnika BMI (Body Mass Index), obliczanego według wzoru: masa ciała (kg)/wzrost (m)2. Wielkość wskaźnika BMI oznacza odpowiednio: wygłodzenie (< 16,0), wychudzenie (16,0– –17,0), niedowagę (17,0–18,5), prawidłową masę ciała (18,5–25), nadwagę (25,0–30,0), otyłość I stopnia (30,0–35,0), otyłość II stopnia (35,0–40,0) oraz otyłość III stopnia (>/= 40,0). Należy jednak pamiętać, że BMI nie jest wskaźnikiem uniwersalnym dla osób w każdym wieku – nie powinien być stosowany u dzieci (lepszy jest wskaźnik Cole’a) czy u osób starszych. ‒ Wskaźnika WHR (Waist – to – Hip Ratio), uzyskanego na podstawie stosunku obwodu talii do obwodu bioder i pozwalającego określić rodzaje otyłości: gynoidalną i wisceralną (dla kobiet WHR > 0,8 oznacza otyłość wisceralną, a < 0,8 otyłość gynoidalną, natomiast dla mężczyzn WHR > 1 otyłość wisceralną, a < 1 otyłość gynoidalną). ‒ Oceny masy tłuszczowej oraz beztłuszczowej masy ciała za pomocą np. metody DEXA. 2. Badania biochemiczne, polegające na ocenie ilości albumin, transferyny, pierwiastków śladowych oraz witamin w organizmie. 3. Oznaczenie całkowitej wody ustroju (aby określić jej poziom, do organizmu wprowadza się określoną dawkę wody ciężkiej – D2O, która szybko i równomiernie rozcieńcza się w wodzie ustrojowej; następnie oznacza się w surowicy stężenie wody ciężkiej). Prawidłowe żywienie powinno stanowić element profilaktyki zdrowotnej każdego człowieka, jednak istnieją pewne grupy osób, u których należy zwrócić szczególną uwagę na ilość i jakość spożywanego pokarmu. Należą do nich: niemowlęta, dzieci i młodzież szkolna, kobiety w ciąży oraz osoby starsze.

9.2. Żywienie dzieci w pierwszym roku życia Ilość i jakość przyjmowanego przez niemowlę pokarmu wpływa na funkcjonowanie całego organizmu, ale przede wszystkim warunkuje prawidłowy rozwój układu nerwowego oraz immunologicznego i endokrynnego – w przypadku tych dwóch układów mówi się o tzw. programowaniu metabolizmu ustrojowego poprzez dietę w pierwszym roku życia dziecka. Dlatego też istotne jest zwrócenie

95

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

uwagi na stosowaną wobec niemowlęcia dietę. Bez wątpienia pierwotnym i podstawowym pokarmem jest mleko matki. WHO i UNICEF zalecają karmienie piersią jako wyłączny sposób odżywiania niemowląt do 6. miesiąca życia. Po tym okresie powinno się włączać pokarmy uzupełniające i – jeśli to możliwe – – kontynuować karmienie piersią do 2 roku życia. Mleko matki stanowi optymalny dla rozwoju psychofizycznego pokarm dziecka, ponieważ: ‒ jest pokarmem o najwyższej wartości odżywczej, ‒ jego skład zmienia się w zależności od zapotrzebowania rozwijającego się organizmu dziecka, ‒ zawiera składniki, tj. taurynę, laktozę czy wielonienasycone kwasy tłuszczowe zapewniające prawidłowy rozwój układu nerwowego, a zwłaszcza mózgu, ‒ zawiera stosunkowo niewiele białka, żelaza czy sodu, dzięki czemu podczas częstego karmienia w ciągu doby nie dochodzi do „przedawkowania” tych składników. Ponadto, co jest również niezmiernie istotne, karmienie piersią ogranicza znacząco ryzyko wystąpienia w życiu dorosłym takich chorób, jak: cukrzyca typu II, otyłość, miażdżyca a zatem i chorób sercowo-naczyniowych. Istnieje również związek między karmieniem piersią w okresie niemowlęctwa a mniejszą występowalnością osteoporozy w wieku dorosłym. Karmienie piersią wpływa także korzystnie na umocnienie więzi między matką a dzieckiem. Poza dbałością o jakość podawanego dziecku pokarmu, istotna jest także jego ilość. Nadmierna podaż pokarmu nie prowadzi do tak poważnych konsekwencji, jak ma to miejsce w przypadku starszych dzieci i osób dorosłych, jednak noworodkom grozi ona nadmiernym przyrostem masy ciała oraz dolegliwościami ze strony układu pokarmowego: kolkami, wzdęciami czy ulewaniem. Często też nadwaga z okresu niemowlęctwa predysponuje do powstawania otyłości w kolejnych latach życia. Jeśli chodzi o częstość karmienia w ciągu doby, nie ma uniwersalnych reguł – każde dziecko powinno być traktowane indywidualnie. Najczęściej liczba karmień w ciągu doby waha się od 7 do 10: Noworodek w pierwszym tygodniu po urodzeniu zjada: od ok. 7 razy 10–20 ml pokarmu w pierwszej–trzeciej dobie życia do 7 razy 60–70 ml w siódmej dobie życia. W pierwszym miesiącu życia potrzebuje do pokrycia wszystkich potrzeb ok. 600–700 ml pokarmu/dobę, co dostarcza mu ok. 120 kcal/kg masy ciała/dobę. W kolejnych miesiącach zapotrzebowanie kaloryczne na kg masy ciała zmniejsza się do 100 kcal, a w ostatnich miesiącach okresu niemowlęcego (9–12 mies.) do ok. 80 kcal18. W miarę wzrostu niemowlęcia konieczna jest modyfikacja jego diety poprzez wprowadzanie innych pokarmów oprócz mleka. Modyfikacja ta odbywa się nieco inaczej u dzieci karmionych naturalnie i u dzieci karmionych sztucznie. Do diety dzieci karmionych naturalnie, pokarmy pozamleczne wprowadzane są dopiero od 7 miesiąca, ponieważ mleko matki powinno stanowić jedyny pokarm przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka. U dzieci karmionych sztucznie mieszankami mlecznymi, wprowadzanie do diety pokarmów pozamlecznych rozpoczyna się od 5 miesiąca życia (przy czym 5 miesiąc jest okresem umownym, ponieważ uznaje się, że margines tolerancji wobec produktów pozamlecznych mieści się indywidualnie u każdego dziecka między 4 a 6 miesiącem życia). Istotne jest wprowadzanie nowych pokarmów w niewielkich ilościach – początkowo np. 1 łyżeczka i powoli w ciągu kilku dni ich zwiększanie. Poza tym należy wprowadzać wszelkie nowości pojedynczo, ponieważ w przypadku wystąpienia objawów ich złej tolerancji, np. w postaci wzdęć, bólów brzucha, wymiotów, wysypki, łatwo będzie powiązać te dolegliwości z nowym pokarmem19.

18 19

Łyszkowska M.: Żywienie noworodków i niemowląt. Przew. Lek. 2002; 5(6): s. 92–95. Łyszkowska M. op. cit., s. 92–95.

96 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

9.3. Żywienie dzieci małych Dieta w okresie wczesnego dzieciństwa, oprócz tego, że wpływa na rozwój organizmu dziecka, kształtuje jego podejście do pokarmów i zasad ich spożywania. Dziecko uczy się, w jaki sposób powinno się spożywać posiłki, poznaje różne smaki potraw. Stąd też zasady żywienia wpojone dziecku wpływają w zdecydowany sposób na jego późniejszą dietę i trudno je zmodyfikować w późniejszych okresach życia. Dieta małego dziecka powinna zatem: ‒ być urozmaicona i składać się z 4–5 posiłków, bez umożliwiana dziecku pojadania między posiłkami, ‒ zawierać zwiększoną zawartość wapnia absorbowanego przede wszystkim z produktów mlecznych, ‒ zawierać odpowiednią porcję warzyw i owoców, co zapobiega niedoborom błonnika i w rezultacie zaparciom, ‒ uwzględniać ryby (spożywane raz, dwa razy w tygodniu), ‒ mieć ograniczoną zawartość soli do minimum, ponieważ w okresie wczesnego dzieciństwa kształtuje się odczuwanie smaków, ‒ mieć ograniczoną zawartość cukrów prostych, ‒ dziecko powinno być przyzwyczajane do jedzenia prawidłowo skomponowanych posiłków, a więc przykładowo obiadu składającego się z zupy i drugiego dania (w ostatnich latach w Polsce obserwuje się rezygnację ze spożycia zup), ‒ uwzględniać mięso drobiowe, chude, bez skóry (badania dowodzą, że w tej grupie dzieci zawartość białka w diecie przekracza prawie 3-krotnie dzienną dawkę zapotrzebowania na nie), ‒ być spożywana wspólnie z rodzicami lub rówieśnikami, by wpoić dziecku zasady odpowiedniego zachowania przy stole i posługiwanie się sztućcami, w żadnym wypadku nie powinno mieć miejsca zachęcanie czy przyzwalanie na spożywanie posiłków przez telewizorem czy komputerem, ‒ być dostosowana do apetytu dziecka i jego aktywności fizycznej; nie można zmuszać dziecka do zjedzenia posiłku, gdy dziecko nie ma na niego ochoty.

9.4. Żywienie dzieci starszych i nastolatków W tym okresie życia dzieci niestety powielają i utrwalają błędy żywieniowe, których nauczono je we wczesnym dzieciństwie. Dlatego też spożywają zbyt dużo słodyczy, mięsa i jego przetworów, potraw o wysokiej zawartości tłuszczów zwierzęcych, a ponadto utrwala się i zwiększa częstotliwość pojadania. Tymczasem dla tej grupy wiekowej podstawowe miejsce w diecie powinny stanowić węglowodany złożone w postaci produktów zbożowych: kasz, ryżu, makaronów, ziemniaków czy płatków zbożowych. Na drugim miejscu powinno znajdować się spożycie warzyw oraz owoców, przy czym warzyw powinno być dwukrotnie więcej. Trzecie miejsce powinny zajmować produkty mleczne, przede wszystkim w postaci jogurtu i kefiru oraz sery twarogowe. Należy zwrócić uwagę, że w tym okresie życia dziecka zmianie ulegają obiekty, które dziecko naśladuje jeśli chodzi o wzorce żywieniowe. Zmniejsza się autorytet rodziny w tej materii, ponieważ dzieci i młodzież częściej korzystają z sugestii rówieśników i przekazu medialnego. Pojawia się również eksperymentowanie w odniesieniu do żywienia, zwłaszcza dziewczęta stosują różnego rodzaju diety, które powodują negatywne skutki zdrowotne.

97

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Najczęściej popełniane błędy żywieniowe w odżywianiu dzieci starszych20: ‒ stosowanie diety nieprawidłowo zbilansowanej, co skutkuje nadmiarem niektórych składników a niedoborem innych, ‒ nadmierne spożycie pokarmów (szczególnie jest to zauważane wśród chłopców powyżej 10 roku życia) – konsekwencją jest nadwaga i otyłość, ‒ zbyt duże spożycie tłuszczów, zwłaszcza nasyconych, przy jednoczesnym zbyt małym spożyciu kwasów tłuszczowych n-3 i ograniczonym spożyciu ryb – tendencja ta występuje niezależnie od płci i wieku dzieci, ‒ nadmiar spożywanych cukrów prostych, zwłaszcza sacharozy, ale równocześnie ograniczone spożycie węglowodanów złożonych (podstawowym ich źródłem są ziemniaki i pieczywo, ale dzieci i młodzież rzadko jedzą kasze, ryż czy płatki), ‒ niewystarczająca ilość spożywanego błonnika – niedobory są widoczne przede wszystkim wśród dzieci młodszych oraz dziewcząt, ‒ niedobór wapnia – związany jest z niewystarczającym spożyciem mleka i jego przetworów; mała zawartość wapnia w diecie występuje głównie u dzieci powyżej 10 roku życia, mimo że zapotrzebowanie na ten makroelement znacząco się zwiększa w tym okresie rozwoju, ‒ zasadniczo spożycie składników mineralnych, takich jak: żelazo, cynk, magnez czy miedź jest prawidłowe, jednakże często występują różnice osobnicze – np. dziewczęta, u których pojawiła się miesiączka częściej cierpią na niedobór żelaza niż chłopcy w tym samym wieku; wśród młodzieży szkolnej obserwuje się niedobory magnezu, których konsekwencją jest niewłaściwe zachowanie podczas lekcji oraz obniżona zdolność koncentracji, ‒ zbyt mała zawartość potasu w diecie, co jest związane z niespożywaniem niektórych owoców i warzyw, ‒ niewystarczająca ilość witaminy D, co wynika z małego spożycia ryb, ‒ część młodzieży szkolnej jest narażona na niedobory witaminy C oraz kwasu foliowego, ‒ zbyt duży udział w diecie fosforanów oraz sodu, przy czym w przypadku fosforu istotne jest zwłaszcza zachowanie odpowiedniej proporcji między tym pierwiastkiem a wapniem – tymczasem w diecie starszych dzieci i młodzieży zawartość fosforu jest dwukrotnie wyższa niż zawartość wapnia, ‒ nieregularne spożywanie posiłków – najbardziej niekorzystne skutki zdrowotne powoduje brak spożywania śniadań, a sytuacje tego typu deklaruje prawie 20% uczniów (te same osoby nierzadko nie spożywają również drugiego śniadania w szkole); wielu uczniów nie je niczego podczas pobytu w szkole, ‒ brak urozmaicenia posiłków, ‒ zastępowanie podstawowych posiłków przekąskami.

9.5. Żywienie kobiet w ciąży Odpowiednia dieta stanowi jeden z podstawowych elementów odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg ciąży, porodu, połogu. Powinna zapewniać wszystkie potrzebne składniki odżywcze, takie jak białko, węglowodany, tłuszcze, lecz także sole mineralne i witaminy. Szczególnie należy zwrócić uwagę na odpowiednią podaż pierwiastków, które omówiono w dalszej części tego rozdziału.

20

Rychlik E., Jarosz R.: Najczęstsze wady w żywieniu dzieci i młodzieży. W: Red. Jarosz M.: Zasady prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 2008, s. 17–27.

98

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

9.5.1. Kwas foliowy Należy do witamin z grupy B rozpuszczalnych w wodzie. W latach 60. powiązano spożycie kwasu foliowego przez kobiety w ciąży z wystąpieniem u noworodków wady cewy nerwowej. Niedobór kwasu foliowego wpływa ponadto na niedokrwistość megaloblastyczną oraz możliwość powikłań związanych z porodem – wcześniactwo, obumarcie płodu, niska masa urodzeniowa. Według oficjalnych zaleceń kobiety w wieku rozrodczym, obejmującym – jak już wspomniano wiek 15–45(50) lat, które mogą zajść w ciążę, powinny spożywać 0,4 mg kwasu foliowego dziennie w celu eliminacji ryzyka wystąpienia u ich potomstwa wady cewy nerwowej. Z badań przeprowadzonych w populacji ciężarnych wynika, że ich dieta pokrywa tylko w ok. 50% dzienne zapotrzebowanie na kwas foliowy, konieczna zatem jest jego suplementacja. Przyjmowanie kwasu foliowego stanowi bardzo ważny element profilaktyki wad rozwojowych płodu i powinno być rozpoczęte już na etapie planowania ciąży, na ok. 2–3 miesiące (niektórzy lekarze zalecają suplementację na 6 miesięcy przed poczęciem, ale występują również stanowiska, że przeciwdziałanie niedoborowi kwasu foliowego powinno mieć miejsce w przypadku wszystkich kobiet w wieku rozrodczym) i kontynuowane do końca ciąży.

9.5.2. Żelazo Okazuje się, że niedobór tego pierwiastka dotyczy bardzo wielu kobiet ciężarnych – szacuje się że niedobory żelaza dotyczą 4/5 ciężarnych. Żelazo, jak wiadomo, stanowi podstawowy składnik hemoglobiny, która zawiera 2/3 zasobów tego pierwiastka w organizmie oraz bierze udział w procesie transportu tlenu z płuc do tkanek. W czasie ciąży zapotrzebowanie na żelazo wzrasta z 15 do ponad 20 mg na dobę (przy czym największe zapotrzebowanie pojawia się w 3 trymestrze ciąży). Skutki niedoboru żelaza obejmują głównie możliwość wystąpienia: porodów przedwczesnych, hipotrofii i zaburzeń przebiegu porodu. Ważne przy tym jest, by nie przekraczać zalecanych wartości suplementowanego żelaza, ponieważ zwiększa się wówczas ryzyko wystąpienia nietolerancji glukozy, nadciśnienia, porodu przedwczesnego, małej masy urodzeniowej.

9.5.3. Jod Podczas ciąży występuje wychwyt jodu przez kompleks łożysko–płód oraz zwiększeniu ulega stężenie hormonów tarczycy, stąd też wzrasta zapotrzebowanie na ten pierwiastek. Niedobór jodu w ciąży może powodować zwiększone ryzyko porodu martwego płodu, poronienia oraz wad wrodzonych. Podaż jodu poniżej 25 µg może być przyczyną kretynizmu. Dobowe zapotrzebowanie na jod u kobiet w ciąży wynosi 200–250 µg/dziennie. Zapotrzebowanie na ten pierwiastek jest zwiększone także u tych kobiety w ciąży, które zamieszkują obszary górskie.

9.5.4. Witamina E Pełni rolę wewnątrzkomórkowego antyoksydantu, stabilizuje błony komórkowe i lizosomalne, zwiększa oporność krwinek czerwonych na hemolizę oraz zapobiega uszkodzeniom ścian komórkowych. Niedobór może wpływać na bezpłodność, niedokrwistość makrocytową, natomiast w trakcie ciąży witamina E może chronić przed wystąpieniem poronień nawykowych i stanu przedrzucawkowego, krwotoków wewnątrzczaszkowych, zaburzeń rozwoju u płodu.

9.5.5. Witamina C Nadmiar lub niedobór witaminy C wpływa w większym stopniu na płód niż matkę. Pod koniec ciąży poziom witaminy C w osoczu płodu jest większy o ok. 50% w porównaniu z osoczem mat99

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

ki. Aby zapobiec niedoborom wystarczy spożywać odpowiednią ilość owoców i warzyw, natomiast suplementacja jest wskazana (w dawce 80 mg/dobę), w przypadku ciąży wielopłodowej, nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą, cukrzycy ciężarnych. Niebezpieczne jest przedawkowanie witaminy C, gdyż może, oprócz wywołania kamicy nerkowej, zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego.

9.5.6. Wapń Zapotrzebowanie na wapń w okresie ciąży i laktacji wzrasta z 800 mg do 1200 mg. Właściwie zbilansowana dieta może pokryć to zapotrzebowanie w całości. Suplementacja wskazana jest u kobiet ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia indukowanego ciążą (stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży), ciążą wielopłodową, cukrzycą, chorobami nerek, kolagenozami, stanem przedrzucawkowym w rodzinie. Wapń może być dostarczany w postaci cytrynianu lub węglanu wapnia w dawce 200–500 mg, 2–3 razy dziennie w trakcie posiłku. Produkty mleczne są najlepszym źródłem wapnia w pożywieniu. Wchłanianie wapnia hamują kortykosteroidy i szczawiany.

9.5.7. Witamina A Zapotrzebowanie na witaminę A nie wzrasta podczas ciąży i nie powinna być suplementowana, gdyż jej przedawkowanie wpływa negatywnie na rozwój płodu (wodogłowie, małogłowie, wady twarzoczaszki, wady układu krążenia). Należy także ograniczać spożywanie produktów zawierających wysokie dawki tej witaminy. Dzienne zapotrzebowanie na wspomnianą witaminę pokrywają dwie marchewki. Większość zapotrzebowania na powyższe witaminy i minerały jest realizowana dzięki zbilansowanej diecie. Gdy jednak konieczna jest suplementacja, to należy po pierwsze skonsultować ją z lekarzem prowadzącym ciążę, po wtóre natomiast zażywać preparaty specjalnie skomponowane dla ciężarnych, przy czym okres przed poczęciem i I trymestr wymagają zupełnie innej suplementacji niż II, III trymestr i okres laktacji. Mimo niewątpliwie zwiększającej się świadomości kobiet ciężarnych na temat ciąży i połogu oraz powszechnego dostępu do świadczeń ginekologicznych, często stwierdza się błędy żywieniowe w tej grupie kobiet. Wśród nich wymienić należy: ‒ niedobór wapnia i żelaza, ‒ nieregularność spożywanych posiłków, ‒ spożywanie nadmiaru kalorii zgodnie z nieprawidłowym stereotypowym przekonaniem, iż kobieta w ciąży powinna jeść za dwoje, tymczasem zapotrzebowanie na energię niewiele wzrasta – w drugim trymestrze o 300 kalorii, w trzecim zaś o 500 kalorii, ‒ spożycie zbyt małej ilości warzyw i owoców, co powoduje powstawanie zaparć, ‒ rezygnacja ze spożywania niektórych wartościowych produktów ze względu na występowanie mdłości i wymiotów, ale brak zastępowania ich innymi produktami w celu zbilansowania diety, ‒ brak rezygnacji podczas ciąży z pitego alkoholu.

9.6. Żywienie osób starszych Pojęcie osoba starsza obejmuje osoby powyżej 60 roku życia. W rozległym okresie życia człowieka, jakim jest starość, wyodrębnić należy podokresy: ‒ wczesnej starości (młodsi starsi): 60–74 lata, ‒ późnej starości (starsi starsi): 75–90 lat, ‒ wiek sędziwy – powyżej 90 lat. 100

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

W zależności od przedziału wiekowego wyodrębnić trzeba dwa systemy żywieniowe osób starszych: dietę zakazów (u młodszych starszych) oraz dietę nakazów (wśród starszych starszych). Dieta zakazów obejmuje produkty zabronione, a więc te, które mogą spowodować wystąpienie chorób dietozaleznych, natomiast dieta nakazów zawierać powinna produkty niezbędne do utrzymania zdrowia i dobrej kondycji. W celu skonstruowania optymalnej diety dla osób starszych powinno się uwzględnić następujące prawidłowości związane ze zmianami związanymi z procesem starzenia się organizmu: ‒ zmniejszenie aktywności fizycznej i osłabienie metabolizmu, w związku z czym maleje zapotrzebowanie na energię, ‒ zmianę funkcjonowania układu pokarmowego – spowolnieniu ulegają ruchy perystaltyczne, zmniejsza się wydzielanie kwasu żołądkowego, żółci, soku trzustkowego i insuliny, ‒ zmniejszenie odczuwania głodu i pragnienia, ‒ występowanie zmian w działaniu zmysłów – zmniejsza się odczuwanie smaków i zapachów, ‒ występowanie ubytków w uzębieniu, ‒ zmniejszenie ilości tkanki mięśniowej i mineralizacji kości. ‒ w związku z powyższymi przemianami zdecydowana większość osób starszych nie ma prawidłowej masy ciała – mają nadwagę lub są otyłe wskutek niedostosowania podaży energii do zmniejszonej aktywności fizycznej lub są niedożywione ze względu na problemy z brakiem apetytu i zaburzonym odczuwaniem smaków oraz zapachów. W odniesieniu do żywienia osób starszych istnieje wiele błędów, wśród których do najistotniejszych zalicza się: ‒ zbyt dużą podaż energii, pochodzącą z tłuszczów zwierzęcych i cukrów prostych, ‒ pojadanie między posiłkami – popularne jest spożywanie słodyczy i innych przekąsek podczas oglądania telewizji, ‒ spożywanie posiłków monotonnych, ponieważ często osoby starsze są samotne i przygotowują posiłki jedynie dla siebie; do małego urozmaicenia posiłków przyczyniają się również trudności z poruszaniem i robieniem zakupów, ‒ niewłaściwie skomponowaną dietę będącą rezultatem trudno modyfikowalnych przyzwyczajeń żywieniowych oraz niekorzystnej sytuacji materialnej, ‒ brak lub ograniczona ilość spożywanych owoców i warzyw, ‒ zażywanie leków, których częstymi skutkami ubocznymi są dolegliwości ze strony układu pokarmowego, ‒ picie alkoholu i palenie papierosów, ‒ mała wartość odżywcza spożywanych pokarmów, ‒ zapominanie o spożywaniu posiłków lub nieprzywiązywanie wagi do jedzenia, co bywa rezultatem otępienia starczego lub depresji. Dlatego też w celu zapobiegania negatywnym konsekwencjom zdrowotnym, należy wdrażać u osób starszych właściwy sposób odżywiania. Polegać powinien on na: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

spożywaniu pokarmów różnorodnych, ograniczaniu tłuszczów zwierzęcych, cukru i soli, unikaniu potraw ciężkostrawnych, powodujących wzdęcia, refleks, unikaniu przejadania się, zwiększaniu podaży wody (preferowana średniozmineralizowana, niegazowana) i niesłodzonych soków, ograniczając jednocześnie spożycie alkoholu, ‒ spożywaniu posiłków regularnie, 4–5 w ciągu dnia, ale o małej objętości, ‒ stosowanie suplementacji witamin A, C, D, E, na które zapotrzebowanie wzrasta wraz z wiekiem, 101

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ podawaniu potraw atrakcyjnych wizualnie, estetycznie podanych.

9.7. Woda jako niezbędny element optymalnego żywienia Oprócz wymienionych powyżej diet dla poszczególnych grup osób, mówiąc o właściwej diecie, wspomnieć trzeba o płynach, których dostarczanie organizmowi jest niezbędne, a często wiedza na ich temat jest niewystarczająca. Zapotrzebowanie na wodę jest zależne od wielu czynników, takich jak: Wiek  niemowlęta powinny otrzymywać 700–800 ml, przy czym należy pamiętać, że zapotrzebowanie na wodę jest u nich zdecydowanie większe niż w wyższych przedziałach wiekowych i kształtuje się na poziomie 15% masy ciała; ponadto szybko może dojść u niemowląt do odwodnienia, ponieważ nie komunikują pragnienia oraz nierzadko opiekunowie mają tendencję do przegrzewania niemowląt poprzez zbyt ciepłe ubieranie ich,  dzieci w wieku 1–3 lat powinny dostarczać organizmowi około 1300 ml wody dziennie,  dzieci w wieku 7–9 lat: 1900 ml,  dzieci w wieku 10–12 lat: dziewczęta – 2100 ml, chłopcy – 2400 ml wody,  młodzież w wieku 16–18 lat: dziewczęta – 2300 ml, chłopcy – 16–18 lat: 3300 ml,  dorośli o przeciętnej masie ciała 2000–2500 ml. Stan zdrowia, istniejące choroby Zapotrzebowanie na wodę wzrasta w wypadku biegunek, wymiotów, oparzeń, gorączce, istotne jest przy tym to, że temperatura ciała powyżej 38°C zwiększa zapotrzebowanie na wodę o 10 ml na każdy stopień wzrostu temperatury. Zapotrzebowanie na wodę wzrasta także przy zaburzeniach funkcji nerek oraz przy cukrzycy, zaparciach. Zapotrzebowanie maleje natomiast przy niewydolności wątroby, chorobach układu krążenia, niedoczynności tarczycy i nadnerczy. Temperatura otoczenia Przy wysokiej temperaturze powietrza należy pić więcej wody, ponieważ organizm nie posiada zdolności adaptacji do stanu odwodnienia. Brak uzupełniania wody powoduje nadmiar ciepła prowadzący do hipertermii. Ważne jest jednak, że wypita woda nie wchłania się natychmiast, choć zaspokojenie pragnienia następuje szybciej, zanim zostanie wyrównany niedobór płynów ustrojowych i ciśnienie osmotyczne. Dlatego też w upalne dni, po zaspokojeniu pragnienia, należy wypijać jeszcze trochę więcej wody. Do całkowitego nawodnienia dochodzi zwykle dopiero wieczorem lub następnego dnia. W sytuacji wysokiej temperatury otoczenia zwrócić należy również uwagę na temperaturę i sposób podania płynów. Zaleca się, aby w takich warunkach temperatura płynów wynosiła ok. 15°C21. Należy je wypijać małymi łykami, w mniejszych ilościach, ale często.

21

Jarosz M., Rychlik E.: Znaczenie płynów – dlaczego nie wszystkie są polecane? W: Red. Jarosz M., op. cit., s. 124.

102

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Aktywność fizyczna U osób pracujących ciężko fizycznie i sportowców rośnie zapotrzebowanie na wodę, która jest wydalana głównie z potem (intensywny wysiłek fizyczny wykonywany w wysokiej temperaturze powoduje utratę wody z organizmu rzędu nawet 1 litra na godzinę). Najczęściej ilość wypijanej wody należy w takich wypadkach zwiększyć do 6000–7000 ml. Stan fizjologiczny Kobiety w ciąży i w okresie laktacji powinny wypijać więcej płynów, odpowiednio – 4800 ml (ciąża), 5500 ml (laktacja). Ilość wody w spożywanym pokarmie Nadmiar lub niedobór wody prowadzić może do poważnych konsekwencji zdrowotnych. Niestety, woda jest towarem i traktuje się ją jako jedno z wielu dóbr konsumpcyjnych. Konsekwencją takiego stanu jest funkcjonowanie w odniesieniu do sprzedawanej wody butelkowanej wielu sloganów reklamowych, które nie mają zbyt wiele wspólnego ze stanem faktycznym, natomiast wprowadzają konsumenta w błąd. Są nimi określenia typu: ‒ Krystalicznie czysta woda – określenie popularne i nadużywane w reklamach przez producentów filtrów oraz producentów wody butelkowanej, według których jest to woda pozbawiona jakichkolwiek substancji rozpuszczonych. Tymczasem każda woda zawiera pewne ilości substancji rozpuszczonych. ‒ Sód szkodzi – slogan często wykorzystywany przez producentów filtrów i wody butelkowanej. W rezultacie konsumentom są oferowane wody niskosodowe, które zazwyczaj mają bardzo słabą mineralizację (poniżej 200 mg/dm3), w takiej sytuacji sprzedawana jest woda niskiej jakości za zawyżoną cenę, a zatem z wady produktu, robi się jego zaletę. ‒ Twarda woda – traktowana jako zło przez producentów filtrów oraz producentów zmiękczaczy do wody oraz magnetyzerów i odkamieniaczy. Mówi się, że picie twardej wody powoduje powstawanie kamieni nerkowych, jednak przy aktualnie obowiązujących normach nie jest to możliwe. Wapń i magnez są łatwiej przyswajalne z wody niż z pożywienia. Miękka woda jest ich pozbawiona i może być większym zagrożeniem dla zdrowia, niż woda twarda. ‒ Dwutlenek węgla – w mineralnej wodzie gazowanej nie szkodzi. Zawartość CO2 nie jest wskazana jedynie osobom cierpiącym na niektóre choroby układu pokarmowego i stany zapalne gardła. Dwutlenek węgla poprawia smak wody i ma działanie bakteriostatyczne, dzięki czemu dłużej utrzymuje świeżość po otwarciu butelki. ‒ Woda polecana przez... różne instytucje, np. Państwowy Zakład Higieny, Instytut Matki i Dziecka itp. – hasła podawane przez producentów wód butelkowanych na etykietach, często bez zgody i wiedzy tych instytucji, sugerują prozdrowotny skład wody, a w rzeczywistości jej walory zdrowotne są minimalne22.

22

Derkowska-Sitarz M., Adamczyk-Lorenc A.: Wpływ składników mineralnych rozpuszczonych w wodzie pitnej na organizm człowieka. Prace Naukowe Instytutu Górnictwa Politechniki Wrocławskiej nr 34. Studia i Materiały 2008; 123: s. 46–47.

103

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Bibliografia 1. Brzozowska A., Gawęcki J.: Woda w żywieniu i jej źródła. Wyd. Uniwersytetu Przyrodniczego. Poznań 2008. 2. Darnton-Hill I., Nishida C., James W.T.: A life course approach to diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Public Health Nutrition 2004; 7(1A): s. 101–121. 3. Derkowska-Sitarz M., Adamczyk-Lorenc A.: Wpływ składników mineralnych rozpuszczonych w wodzie pitnej na organizm człowieka. Prace Naukowe Instytutu Górnictwa Politechniki Wrocławskiej nr 34. Studia i Materiały 2008; 123: s. 39–48. 4. Kunachowicz H., Czarnowska-Misztal E., Turlejska H.: Zasady żywienia człowieka. Wyd. WSiP. Warszawa 2011. 5. Łyszkowska M.: Żywienie noworodków i niemowląt. Przew. Lek. 2002; 5: s. 92–95. 6. Raczyński P., Kubik P., Niemiec T.: Zalecenia dotyczące suplementacji diety u kobiet podczas planowania ciąży, w ciąży i w czasie karmienia piersią. Gin. Prakt. 2006; 4: s. 2–7. 7. Rychlik E., Jarosz M.: Najczęstsze wady w żywieniu dzieci i młodzieży. W: Red. Jarosz M.: Zasady prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 2008.

104

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

10. ZABURZENIA ODŻYWIANIA Urszula Marcinkowska 10.1. Specyficzne zaburzenia odżywiania Zaburzenia odżywiania stanowią grupę dolegliwości ujętą w międzynarodowych klasyfikacjach chorób ICD-10 i DSM, zalicza się do nich także nieprawidłowości związane z odżywianiem funkcjonujące w medycynie, lecz pozostające poza klasyfikacjami. Na obecność zaburzeń odżywiania wypływają różne czynniki – są to choroby wieloprzyczynowe, na które składają się uwarunkowania indywidualne, rodzinne i społeczno-kulturowe. Wszystkie czynniki mające wpływ na pojawienie się wspomnianych dolegliwości oraz na ich przebieg można podzielić na 3 podstawowe rodzaje: czynniki predysponujące, wyzwalające oraz podtrzymujące. Do kategorii czynników predysponujących zalicza się cechy osobowości i sytuacje, w których znalazła się osoba, a które z kolei sprzyjają pojawianiu się zaburzeń odżywiania. Należą do nich dwie grupy elementów: czynniki indywidualne (jednostkowe): perfekcjonizm i ambicja jednostki, niskie poczucie własnej wartości czy problemy z seksualnością oraz czynniki rodzinno-społeczne: problemy związane z funkcjonowaniem w rodzinie i/lub z grupą rówieśniczą/zawodową/społeczną. Za czynniki wyzwalające uznaje się te sytuacje, które powodują, że choroba się ujawnia. Są nimi wszelkie sytuacje trudne, nietypowe w życiu jednostki, z którymi nie potrafi sobie ona w sposób efektywny poradzić, a więc np. zmiany w rodzinie (rozwód, śmierć bliskiej osoby), utrata pracy, zmiana miejsca zamieszkania, zmiany fizjologiczne i anatomiczne (okres dojrzewania). Trzecią grupę czynników stanowią elementy utrudniające i opóźniające proces leczenia, czyli utrwalające chorobę. Nierzadko okazuje się, że osoba neguje fakt swojej choroby, co jest częste w przypadku np. osób chorych na anoreksję lub odczuwać przyjemność i wewnętrzne zadowolenie ze skutków choroby (osoby chore są często zadowolone, a wręcz dumne ze szczupłej sylwetki i silnej woli pozwalającej im powstrzymać się od jedzenia).

10.1.1. Anorexia nervosa (anoreksja) Anoreksja stanowi jedno z najczęstszych zaburzeń odżywiania. Jest chorobą, na której powstanie ma wpływ wiele zarówno endogennych, jak i egzogennych czynników. Do pierwszej grupy uwarunkowań zalicza się istnienie czynników biologicznych, genetycznych i osobowościowych przyczyniających się do powstania choroby, natomiast czynnikami egzogennymi są determinanty rodzinno-społeczne oraz kulturowe. Czynniki biologiczne, genetyczne Czynniki biologiczne, genetyczne są związane z: ‒ nieprawidłowościami w funkcjonowaniu mózgu (podwzgórza), odpowiadającego za odczuwanie głodu i sytości,

105

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ zaburzeniami w funkcjonowaniu neuroprzekaźników, zwłaszcza serotoniny, co skutkować może, poza zaburzeniami apetytu, także problemami ze snem czy samopoczuciem, które z kolei także mogą implikować anoreksję, ‒ zwiększonym stężeniem kortyzolu we krwi, ‒ zaburzonym stężeniem greliny – hormonu regulującego odczuwanie głodu i wpływającego na szybkość metabolizmu. Czynniki osobowościowe

‒ ‒ ‒ ‒ ‒

‒

Czynniki te obejmują: perfekcjonizm w odniesieniu do wyglądu, nauki, pracy, ale także w stosunku do otoczenia, duży krytycyzm wobec wyglądu własnego ciała, przy czym poziom krytycyzmu wobec innych osób jest znacznie mniejszy, niskie poczucie własnej wartości, brak akceptacji dla przemian związanych z dojrzewaniem i zmianami anatomicznymi oraz fizjologicznymi ciała, solidność, pracowitość, odpowiedzialność – są to cechy pozytywne, lecz paradoksalnie pomagają w rozwoju anoreksji – dzięki samodyscyplinie chorujący na anoreksję są w stanie chudnąć szybciej, skłonności depresyjne.

Czynniki rodzinne

‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

Czynniki rodzinne to: rygorystyczne, autorytatywne wychowywanie dziecka przez rodziców, zwłaszcza przez matkę, nadopiekuńczość rodziców/rodzica (częściej matka), kształtowanie u dziecka ambicji i perfekcjonizmu, kontrolowanie wszelkich działań podejmowanych przez dziecko, nakłanianie dziecka do podejmowania określonych decyzji lub podejmowanie ich za nie, zaburzony układ ról społecznych wewnątrz rodzinny – żona/matka podejmuje decyzje dotyczące rodziny, mąż/ojciec jest wycofany i podporządkowany, angażowanie dzieci w konflikty rodzinne, problemy małżeńskie rodziców, tworzenie koalicji wewnątrzrodzinnych.

Uwarunkowania kulturowe

‒ ‒ ‒ ‒

Do uwarunkowań kulturowych zalicza się: istnienie ideału szczupłego, a nawet chudego ciała, presja mediów, by powyższemu ideałowi sprostać, podporządkowanie wyglądowi innych sfer aktywności człowieka, hołdowanie przekonaniu, że wartościowy i dobry jest człowiek atrakcyjny fizycznie.

Wymienione czynniki mogą się ze sobą łączyć, przyspieszając i zaostrzając anoreksję, przy czym za ważniejsze uznać należy uwarunkowania osobowościowe i rodzinne. W celu stwierdzenia anoreksji stosuje się kryteria diagnostyczne wg DSM-IV: ‒ odmowa utrzymania ciężaru ciała na lub powyżej granicy wagi ustalonej dla określonego wieku i wzrostu, 106

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością, mimo ewidentnej niedowagi, ‒ zaburzenie sposobu postrzegania własnego ciała i wagi, ‒ u kobiet – nieobecność przynajmniej 3 kolejnych cyklów menstruacyjnych (ewentualnie, gdy anoreksja ma miejsce przed osiągnięciem dojrzałości płciowej – brak wystąpienia miesiączki). Poza dużym spadkiem masy ciała, objawami są: zaparcia i rzadkie wypróżnienia – występujące nawet raz na dwa tygodnie oraz odmowa spożywania wspólnych posiłków (osoba chora stara się jeść w samotności). W literaturze wyodrębnia się dwa rodzaje anoreksji – typ ograniczający oraz nieograniczający (bulimiczny). Typ ograniczający – charakteryzuje się restrykcyjnym ograniczaniem ilości spożywanego pokarmu. Chorzy na anoreksję często rezygnują w ogóle z jedzenia, przyjmując jedynie płyny. Jeśli osoba chora je jakiś pokarm, to skrupulatnie liczy kalorie i odmierza właściwe, według swego mniemania, porcje. Na początku choroby głód jest odczuwany, jednak z czasem uczucie to maleje, a nawet zanika. Układ pokarmowy przestaje funkcjonować, toteż w sytuacjach spożycia nawet niewielkiego posiłku, występują silne dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Typ bulimiczny jest drugim rodzajem anoreksji. Polega na występowaniu w trakcie anoreksji regularnych, ale niekontrolowanych epizodów objadania się. W rezultacie poza dolegliwościami ze strony układu pokarmowego, pojawiają się konsekwencje psychiczne w postaci poczucia winy. By je zniwelować i pozbyć się zbędnych kalorii, osoba prowokuje wymioty, stosuje środki przeczyszczające i moczopędne oraz lewatywy lub też intensywnie ćwiczy. Anoreksja powoduje wiele poważnych konsekwencji zdrowotnych. Zalicza się do nich: niedowagę przechodzącą w wyniszczenie organizmu, obniżenie temperatury ciała, zaburzenia hormonalne, co powoduje zahamowanie czynności jajników i zanik miesiączki, może wystąpić bradykardia. U chorych na anoreksję wyostrzają się rysy twarzy, skóra staje się sucha, pergaminowa, wypadają włosy, przy jednoczesnym pojawieniu się ich na korpusie i kończynach w postaci tzw. meszku głodowego, czyli włosków o szarym zabarwieniu długości ok. 10 mm. Niestety, mimo podjęcia leczenia, często zdarzają się powikłania anoreksji. Zalicza się do nich: trwałe i nieodwracalne uszkodzenie wątroby w postaci zaniku lub marskości, trwałe uszkodzenie nerek, trwałe zmiany organiczne w OUN, osteoporozę i utratę zębów, niepłodność, dysfunkcje hormonalne – guzy tarczycy, hirsutyzm, czyli owłosienie typu męskiego, zmętnienie rogówki, ‒ wyłysienie, ‒ trwałe spowolnienie metabolizmu23.

‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

Terapia może trwać od kilku miesięcy do 2 lat lub dłużej. Leczenie polega na psychoterapii, stosowaniu leków oraz w przypadku utraty co najmniej 35% wyjściowej masy ciała – na hospitalizacji. W przypadku osób młodszych konieczne jest włączenie w leczenie rodziny – terapia rodzin. Śmiertelność z powodu anoreksji waha się od 2 do 5% i następuje na skutek powikłań zdrowotnych lub samobójstwa.

23

Wycisk J., Ziółkowska B.: Młodzież przeciwko sobie. Zaburzenia odżywiania i samouszkodzenia – jak pomóc nastolatkom w szkole. Wyd. Difin. Warszawa 2010, s. 72.

107

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Czynniki przyspieszające proces leczenia anoreksji i wpływające na jego powodzenie obejmują: ‒ brak współwystępowania innych zaburzeń (zwłaszcza zaburzeń osobowości) wraz z zaburzeniami odżywiania się, ‒ wczesny wiek w momencie zachorowania (najlepiej rokują chorzy na anoreksję, u których chorobę rozpoznano w okresie dojrzewania), ‒ poprawna sytuacja rodzinna, ‒ zaangażowanie pacjentki w terapię, ‒ anoreksja bez epizodów bulimicznych, ‒ spadek masy ciała bez konieczności hospitalizacji.

10.1.2. Bulimia nervosa (bulimia) Bulimia to żarłoczność psychiczna, żarłoczność olbrzymia. Polega na jedzeniu ogromnych ilości pokarmu w stosunkowo krótkim czasie. Najczęściej dotyczy kobiet w wieku 20–45 lat. Kryteria diagnostyczne bulimii według DSM-IV: ‒ napadowe objadanie się – osoba zjada w ciągu krótkiego (kilku godzin) czasu tyle pokarmu, ile człowiek zdrowy zjada w ciągu kilku dni oraz trudno jej zapanować nad ilością i jakością pokarmu, jak też zaprzestać spożywania jedzenia, ‒ stosowanie zabiegów kompensacyjnych w postaci: środków przeczyszczających, moczopędnych, forsownych ćwiczeń fizycznych oraz różnego rodzaju restrykcyjnych diet odchudzających i głodówek, w celu pozbycia się nadmiaru kalorii, ‒ epizody objadania się i ich kompensacja występują co najmniej 2 razy w tygodniu przez trzy miesiące z rzędu, ‒ wykluczona jest anoreksja, ‒ koncentracja na własnym ciele, wyglądzie. Istotne jest, by diagnozując bulimię odróżnić ją przede wszystkim od anoreksji typu bulimicznego, a także od schizofrenii czy zespołu kompulsywnego objadania się. Podobnie jak w przypadku anoreksji, wyróżnia się dwa typy bulimii: przeczyszczający i nieprzeczyszczający. Typ przeczyszczający polega na stosowaniu po napadzie obżarstwa środków przeczyszczających, moczopędnych lub lewatyw oraz prowokowaniu wymiotów. Typ nieprzeczyszczający obejmuje stosowanie forsownych ćwiczeń fizycznych lub zażywanie środków przeczyszczających, moczopędnych bądź lewatyw. Co oczywiste, zachowania kompensacyjne stosowane są w celu pozbycia się zbędnych kalorii, jak również zniwelowania poczucia winy i niechęci osoby względem samej siebie. Czynniki sprzyjające powstaniu bulimii zawęzić należy do uwarunkowań jednostkowych oraz rodzinnych. Czynniki jednostkowe (osobowościowe) ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

nieumiejętność radzenia sobie w sytuacjach trudnych, stresowych, nieumiejętność kontrolowania napięcia powstającego w wyniku stresujących wydarzeń życiowych, brak radzenia sobie z negatywnymi emocjami (trudność ich nazywania i uzewnętrzniania), skłonności depresyjne, nadmierna koncentracja na własnym wyglądzie, ciąża, zmiana pracy,

108

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ zanim wystąpiła bulimia – we wcześniejszych okresach życia skłonność do objadania się. Czynniki rodzinne ‒ kryzys w funkcjonowaniu rodziny, ‒ nieprawidłowe relacje wewnątrzrodzinne – członkowie rodziny są ze sobą bardzo zżyci, lojalni wobec siebie, indywidualne potrzeby poszczególnych osób są ograniczane do minimum i niedostrzegane, ‒ rozwód, ‒ śmierć osoby bliskiej. Podobnie jak w przypadku anoreksji występuje wiele negatywnych skutków zdrowotnych bulimii, począwszy od wizualnych aspektów w postaci wysuszonej skóry czy przekrwionych gałek ocznych, aż po uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Natomiast powikłania bulimii są równie niebezpieczne jak anoreksji. Obejmują one: ‒ powikłania po wymiotach w postaci: obrzęków ślinianek, nadżerek w przełyku i żołądku, przewlekłego zapalenia trzustki, ubytków szkliwa i chorób zębów oraz przyzębia, ‒ powikłania po środkach przeczyszczających w postaci rozregulowania funkcjonowania układu pokarmowego, biegunek i zespołu jelita drażliwego, ‒ powikłania zachowań kompensacyjnych, do których zalicza się: obrzęki kończyn dolnych, niedrożność jelit, drgawki i kurcze mięśniowe, alergie pokarmowe, chorobę wrzodową żołądka, zaburzenia miesiączkowania oraz niepłodność. Nie bez znaczenia są również konsekwencje psychiczne: nasilenie lub wystąpienie depresji, nerwicy oraz popadanie w nałogi. Rokowania w przypadku bulimii są podobne jak w anoreksji – wyleczonych zostaje ok. 60% chorych na bulimię w stosunku do 70% chorych na anoreksję. Sukcesowi w terapii sprzyja: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

brak współwystępowania innych zaburzeń psychicznych, brak zaburzeń osobowości, nienadużywanie narkotyków i/lub leków, brak otyłości przed wystąpieniem bulimii, brak zaburzeń psychicznych w rodzinie.

Może się zdarzyć, że specyficzne zaburzenia odżywiania łączą się ze sobą i występują naprzemiennie. Zjawisko to nosi nazwę bulimareksji. Okazuje się, że mimo wielu opracowań naukowych dotyczących zaburzeń odżywiania, wciąż funkcjonuje wiele nieprawidłowych stwierdzeń w odniesieniu do nich. Do najczęściej funkcjonujących potocznie mitów na temat anoreksji i bulimii można zaliczyć przekonania typu: 1. Zaburzenia odżywiania nie należą do chorób. W rzeczywistości – są ujęte w międzynarodowych klasyfikacjach w kategorii chorób psychicznych i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. 2. Zaburzenia odżywiania należą do rzadkich schorzeń. W rzeczywistości – cierpi na nie od 0,7 do 4% populacji, a np. anoreksja zajmuje 3 miejsce wśród przewlekłych chorób nastolatek w USA. 3. Są to schorzenia, o których decydujemy sami, stanowią one element naszego wyboru. 4. Dotyczą one jedynie płci żeńskiej. Tymczasem – występują również u mężczyzn, szczególnie wśród sportowców – atletów, skoczków narciarskich. Warto także wspomnieć, że występowanie zaburzeń odżywiania jest niedoszacowane, ponieważ kobiety częściej szukają pomocy i procedury leczenia są lepiej opracowane w stosunku do nich niż w odniesieniu do mężczyzn. Niekompletne dane dotyczące zachorowalności wśród kobiet i mężczyzn wynikają również z odmiennych 109

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

5. 6.

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13. 14.

przyczyn anoreksji u obu płci – kobiety koncentrują się na spadku masy ciała, natomiast mężczyźni zwracają uwagę na masę mięśniową, co utrudnia prowadzenie statystyk. Jeśli mężczyzna choruje, to z pewnością jest homoseksualistą. Nie jest to prawdziwe stwierdzenie, gdyż orientacja seksualna nie wpływa na obecność zaburzeń odżywiania, Jedynie anoreksja jest poważną chorobą w grupie zaburzeń odżywiania. Faktycznie – – każde zaburzenie niesie za sobą bardzo duże konsekwencje w odniesieniu do zdrowia fizycznego i psychicznego. Nie umiera się z powodu bulimii. Nie jest to prawdziwe stwierdzenie, ponieważ u chorych na bulimię występuje ryzyko nagłej śmierci z powodu biegunki i jej wpływu na pracę serca (poprzez zachwianie równowagi elektrolitowej). Odchudzanie jest typowym zjawiskiem wśród nastolatków w kulturze Zachodu. Anoreksja występuje wtedy, gdy odchudzanie idzie w złym kierunku. Tymczasem – choroba ta jest dolegliwością medyczną, psychiczną i nie ma nic wspólnego ze stosowaniem diet odchudzających. Chorzy na anoreksję nie jedzą w ogóle. W rzeczywistości – często jedzą, ale bardzo małe porcje, produkty niskokaloryczne lub stosują specjalne łączenie produktów, np. kilka liści sałaty z musztardą. Możliwe jest zdiagnozowanie zaburzeń odżywiania tylko na podstawie wyglądu zewnętrznego. Faktycznie jest tak, że chorzy mogą doskonale maskować niedobór wagi i ukrywać swoją chorobę miesiącami, a nawet latami. Zaburzenia odżywiania związane są głównie z wyglądem i urodą. W rzeczywistości – mają mało wspólnego z jedzeniem, odżywianiem czy urodą, a ich głównym źródłem są zaburzenia psychiczne, emocjonalne i tożsamościowe. Na zaburzenia odżywiania chorują głównie osoby o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym. Jedna osoba nie zachoruje na więcej niż jedno zaburzenie odżywiania w tym samym okresie. Tymczasem – występuje połączenie obu dolegliwości (Bulimarexia), a około połowa chorych na anoreksję zaczyna chorować również na bulimię24.

10.2. Niespecyficzne zaburzenia odżywiania ujęte w klasyfikacji DSM-IV Pod nazwą niespecyficzne zaburzenia odżywiania mieszczą się zaburzenia opisywane jako inne zaburzenia odżywiania ujęte w klasyfikacji DSM-IV. Szacuje się, że stanowią ok. 50% wszystkich zaburzeń. Choć w dotychczasowych klasyfikacjach nie zostały one ujęte, wskazać można ich kryteria: ‒ spełnienie kryteriów Anorexia nervosa, ale chora regularnie miesiączkuje, ‒ spełnienie kryteriów Anorexia nervosa, ale brak jest spadku masy ciała, ‒ spełnienie kryteriów Bulimia nervosa, ale napady gwałtownego objadania się i zachowania kompensacyjne występują rzadziej niż 2 razy w tygodniu lub trwają krócej niż 3 miesiące, ‒ osoba utrzymuje normalną masę ciała, ale jednocześnie stosuje mechanizmy kompensacyjne po zjedzeniu małych ilości pokarmu, natomiast duże ilości pokarmu są regularnie żute i wypluwane bez połykania25.

24 25

Common myths about eating disorders. National Eating Disorders Association. New York 2004. Pilecki M.: Diagnostyka zaburzeń odżywiania się. W: Red. Józeflik B.: Anoreksja i bulimia psychiczna. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 1999, s. 40–51.

110

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

10.2.1. Zespół kompulsywnego objadania się (binge eatnig disorder, BED, bulimia atypowa, jedzenie napadowe) Aby stwierdzić u osoby BED powinny wystąpić u niej co najmniej 3 z poniższej grupy objawów: ‒ jedzenie szybkie i łapczywe – pochłanianie w krótkim czasie dużych ilości pokarmu, ‒ objadanie się aż do powstania przykrych objawów ze strony układu pokarmowego – uczucia pełności, niestrawności, wzdęć, ‒ pochłanianie dużej ilości jedzenia bez fizycznego uczucia głodu, ‒ jedzenie w ukryciu i samotności, by zatuszować przed innymi ilości przyjmowanych pokarmów, ograniczanie kontaktów towarzyskich, ‒ występowanie poczucia winy, zmęczenia po jedzeniu, w rezultacie – stosowanie diet odchudzających. Jak wynika z powyższych symptomów, kompulsywne objadanie się jest podobne do bulimii, jednak tym, co różnicuje oba zaburzenia jest brak zachowań kompensacyjnych, czyli to, że osoba cierpiąca na BED nie stosuje środków przeczyszczających i nie wymiotuje oraz to, że choroba ta występuje zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Przyczyny kompulsywnego objadania wiążą się z nieumiejętnością radzenia sobie w trudnych sytuacjach oraz kontrolowaniem własnych emocji. BED może dotyczyć spożywania pokarmów z różnych grup, choć nierzadkie jest spożywanie produktów tylko z jednej kategorii pożywienia – przykładem może być wilczy apetyt na słodycze, który polega na niekontrolowanym jedzeniu słodyczy, zwłaszcza wyrobów z czekolady. Niektórzy specjaliści podkreślają, że uzależnienie od słodyczy zdarza się często i traktują je w kategoriach odrębnego zaburzenia odżywiania. Konsekwencjami BED są przede wszystkim nieprawidłowości związane z masą ciała – otyłość oraz poczucie winy, wstydu i obniżenie nastroju.

10.3. Niespecyficzne zaburzenia odżywiania nie ujęte w klasyfikacji DSM-IV 10.3.1. Ortorexia nervosa (ortoreksja) Ortoreksja zakłada stosowanie coraz bardziej wyszukanych diet zapewniających zdrowie i bezpieczeństwo żywności. Najprościej mówiąc, o ile chorujący na anoreksję i bulimię koncentrują się na ilości spożywanych produktów, o tyle chorujący na ortoreksję przywiązują nadmierną wagę do jakości pożywienia. Dieta najczęściej zakłada wykluczanie określonych produktów. Najczęściej są nimi: ‒ owoce i warzywa – ze względu na zawarte w nich pestycydy i herbicydy, ‒ produkty zawierające sztuczne barwniki i konserwanty, ‒ produkty wysokoprzetworzone, smażone, wytwarzane w trakcie niewłaściwych procesów technologicznych, ‒ ryby – z powodu zanieczyszczenia wód, np. związkami rtęci, ‒ bułki i inne rodzaje pieczywa, do wyrobu których stosuje się polepszacze, ‒ mięso i wędliny z uwagi na zawarte w nich konserwanty. W zamian chorzy na ortoreksję spożywają: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

żywność z upraw ekologicznych, produkty typu light czy fit, samodzielnie wyhodowane warzywa, owoce, zioła, dania samodzielnie ugotowane i upieczone, produkty nieprzetworzone, 111

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ produkty kupione u „sprawdzonych” rolników, w „specjalnych” sklepach, ‒ posiłki przygotowane, zgodnie zasadami łączenia lub niełączenia produktów. W rezultacie dieta cierpiących na ortoreksję nie jest prawidłowo zbilansowana i powoduje liczne niedobory. Konsekwencją ortoreksji, oprócz zaburzeń odżywiania, są nieprawidłowe relacje społeczne. Osoba koncentrująca się na przygotowywaniu posiłków zaniedbuje kontakty rodzinne i towarzyskie. Jeśli już zdarzy się osobie chorej na ortoreksję spożywać posiłek wspólnie z innymi osobami, którzy nie jedzą „odpowiednich” jej zdaniem produktów, często demonstruje wobec nich postawę wyższości. Z tego też powodu chory nie bierze udziału we wspólnych posiłkach, ponieważ mogą zawierać produkty niedozwolone w jego mniemaniu. Cechą charakterystyczną ortoreksji jest także to, iż cierpiący na nią starannie żują każdy kęs pożywienia oraz przygotowują potrawy w specjalnych naczyniach, według określonych receptur, np. nie łącząc ze sobą niektórych produktów. Odmiennie niż w przypadku anoreksji, binge eating disorder oraz bulimii, ortoreksja nie została do tej pory wpisana do klasyfikacji chorób. Zagrożenie ortoreksją należy podejrzewać, gdy osoba odpowiada twierdząco na 5 z poniższych 9 pytań: 1. Czy planowanie posiłków i zakupów zajmuje ci więcej niż 3 godziny dziennie? 2. Czy planujesz dziś, co będziesz jadł jutro? 3. Czy kupiłeś w ciągu ostatnich 12 miesięcy co najmniej kilka książek na temat diet i zdrowego odżywiania? 4. Czy codziennie liczysz liczbę spożytych kalorii? 5. Czy zakupy robisz zwykle w sklepach z ekologiczną i/lub zdrową żywnością? 6. Czy zdarza ci się nie pójść na jakąś imprezę lub wyjść z niej wcześniej z powodu niezdrowego menu? 7. Czy czujesz się winny, gdy zjesz coś niezdrowego? 8. Czy lubisz jadać samotnie? 9. Czy zdecydowanie unikasz spożywania posiłków w restauracjach, pubach, barach? 26

10.3.2. Bigorexia nervosa (bigoreksja) Bigoreksja (Bigorexia nervosa, Muscle dysmorphia).To zaburzenie, które polega na obsesyjnym dbaniu o wygląd zewnętrzny ciała w kontekście muskulatury. Osoby chore, w przeważającej większości mężczyźni, posiadają nieadekwatny do rzeczywistości obraz własnego ciała. Nieadekwatność przejawia się w postrzeganiu swego ciała jako szczupłego, mimo znacznego i widocznego rozrostu muskulatury. Osoby chorujące na bigoreksję twierdzą, że ich ciało, mimo ciągłych i wyczerpujących ćwiczeń sylwetki i stosowania odpowiedniej w ich mniemaniu diety, jest wątłe, chude i nieumięśnione. Osoby te odczuwają silny wewnętrzny przymus bycia atrakcyjnym za wszelką cenę – kosztem zdrowia, kontaktów towarzyskich i rodzinnych. W celu uzyskania szybkiego i znacznego przyrostu masy mięśniowej, oprócz wspomnianych intensywnych ćwiczeń fizycznych, stosują specjalną wysokobiałkową dietę, przyjmują substancje anaboliczne oraz suplementy diety. Osoba cierpiąca na bigoreksję ciągle się waży i mierzy obwód mięśni. Bigoreksja wywołuje wiele różnego rodzaju konsekwencji zdrowotnych. Do najczęstszych zaliczyć należy: szybki przyrost masy mięśniowej, obrzęki twarzy i nóg, sińce, trądzik, rozstępy, przebarwienia skóry oraz łysienie. Oprócz wspomnianych problemów dotyczących wyglądu zewnętrzne26

Woronowicz B.: Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia. Wyd. Media Rodzina. Poznań 2009, s. 524.

112 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

go, znacznie poważniejszymi skutkami są dolegliwości spowodowane przyjmowaniem dużej ilości sterydów: obkurczanie się jąder, choroby prostaty, impotencja, choroby serca i nerek, a nawet uszkodzenia chromosomów. Choć kobiety znacznie rzadziej chorują na bigoreksję, to w ich przypadku chorobie towarzyszy obniżanie się tonu głosu, nadmierne owłosienie, zaburzenia cyklu menstruacyjnego oraz zahamowanie wzrostu, jeśli sterydy są przyjmowane w wieku dojrzewania27. Oczywiste są również konsekwencje psychologiczno-społeczne. Osoby chore na bigoreksję przejawiają zachowania agresywne, a brak zadowolenia z niewystarczającej masy mięśniowej powoduje częste rozdrażnienie i apatię, co może prowadzić do depresji. Problemy natury seksualnej pojawiające się na skutek przyjmowania sterydów rodzą frustrację i są często przyczyną konfliktów z partnerem czy małżonkiem, ciągłe zaś przebywanie na siłowni nie sprzyja prawidłowym relacjom rodzinno-towarzyskim.

10.3.3. Anarchia żywieniowa Anarchia żywieniowa (chaos żywieniowy). To zaburzenie odżywiania przejawiające się w niewłaściwym spożywaniu posiłków. Zaburzenie to występuje obecnie bardzo często, ponieważ sprzyja mu istnienie rozlicznych restauracji typu fast food, w których można zjeść tani i szybki posiłek. Prawidłowemu spożywaniu posiłków nie sprzyja ponadto nieregularny tryb pracy oraz nagromadzenie zajęć w szkole czy na uczelni, między którymi są tylko krótkie przerwy. W rezultacie zostaje zaburzona częstotliwość spożywania posiłków, czas ich trwania oraz ich liczba. Stąd też anarchia żywieniowa charakteryzuje się tym, że: ‒ brak jest spożywania tradycyjnych 3 posiłków, ‒ posiłki nie są spożywane w regularnych odstępach czasowych, ‒ preferowane są pokarmy zimne (ciepłe trzeba dłużej przygotowywać i wymagają dłuższego czasu na konsumpcję), ‒ praktykowane jest pojadanie, chrupanie, skubanie pokarmów typu chipsy, batoniki, paluszki, ciasteczka, ‒ spożywający nie posługuje się sztućcami, brak jest stołu i zastawy – pokarmy są konsumowane na stojąco, na leżąco (w łóżku), w marszu, ‒ je się palcami z tekturowych podkładek lub z plastikowych pojemników, ‒ brak jest celebracji spożywania posiłków – odpowiedniej atmosfery, towarzystwa, rozmowy.

10.3.4. Pica Jest to zaburzenie odżywiania polegające na zjadaniu, żuciu, lizaniu produktów, które nie są przeznaczone do jedzenia i nie mają wartości odżywczych lub są wręcz szkodliwe. Aby zdiagnozować to zaburzenie osoba musi jeść niewłaściwe produkty co najmniej przez miesiąc, przy czym zachowanie to musi być nieadekwatne do wieku. Osoby z tym zaburzeniem jedzą piasek, kredę, włosy, plastik, ołówki, tynk, ziemię a także substancje toksyczne: farbę, papier, węgiel, a nawet igły czy drut. Pica jest najczęstsza wśród dzieci w wieku 12–24 miesięcy, ale może występować również u kobiet w ciąży (zazwyczaj zanika po porodzie). Przyczynami mogą być: niedobory pokarmowe, zwłaszcza jeśli chodzi o żelazo i cynk oraz niedożywienie/głód (spożywanie gliny w celu kompensacji niedoborów żelaza nosi nazwę geophagii). Jeśli występuje u dzieci może być symptomem zaburzeń rozwoju, upośledzenia umysłowego schizofrenii lub autyzmu, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD). Traktowanie picy jako jednostki chorobowej zależy od kultury, ponieważ niektóre kultury dopuszczają 27

Wycisk J., Ziółkowska B.: Młodzież przeciwko sobie. Zaburzenia odżywiania i samouszkodzenia – jak pomóc nastolatkom w szkole. Wyd. Difin. Warszawa 2010, s. 85.

113

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

spożywanie substancji, które w innych są niejadalne czy zakazane. Konsekwencje zdrowotne mogą być łagodne lub bardzo poważne, zależy to od ilości i rodzaju spożytej substancji28. Bibliografia 1. Anoreksja i bulimia psychiczna. Red. Józeflik B. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 1999. 2. Common myths about eating disorders. National Eating Disorders Association. New York 2004. Dostępny w Internecie: www.nationaleatingdisorders.org/uploads/file/toolkits/NEDA-TKE-A03-commonMythis.pdf [dostęp: 17.06.2012]. 3. http://emedicine.medscape.com/article/914765-overview [dostęp: 14.06.2012]. 4. http://kidshealth.org/parent/emotions/behavior/pica.html# [dostęp: 14.06.2012]. 5. Woronowicz B.: Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia. Wyd. Media Rodzina. Poznań 2009. 6. Wycisk J., Ziółkowska B.: Młodzież przeciwko sobie. Zaburzenia odżywiania i samouszkodzenia – jak pomóc nastolatkom w szkole. Wyd. Difin. Warszawa 2010.

28

Dokładniejsze informacje na ten temat można znaleźć na stronach internetowych: http://emedicine.medscape.com/article/914765-overview [dostęp: 14.06.2012] oraz: http://kidshealth.org/parent/emotions/behavior/ /pica.html# [dostęp: 14.06.2012].

114

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

11. FIZYCZNE CZYNNIKI RYZYKA ZDROWOTNEGO Karolina Lau 11.1. Wprowadzenie Oprócz środowiskowych chemicznych i biologicznych czynników ryzyka zdrowotnego można wyróżnić środowiskowe czynniki fizyczne, które również mają istotny wpływ na nasze zdrowie. Należą do nich: mikroklimat, hałas, wibracje, pole elektromagnetyczne, promieniowanie, prąd elektryczny oraz oświetlenie.

11.2. Mikroklimat Na mikroklimat składają się: temperatura, wilgotność i ruch powietrza, promieniowanie jonizujące oraz ciśnienie atmosferyczne. Obecnie większość czasu spędzamy w pomieszczeniach: w domu, w pracy, w samochodzie. Mikroklimat pomieszczeń zamkniętych odgrywa zatem – oprócz warunków zewnętrznych – istotną rolę w oddziaływaniu na nasze zdrowie. Powietrze w pomieszczeniach o podwyższonej temperaturze, wysokiej wilgotności i niewielkim ruchu powietrza przyczynia się do wystąpienia bólów głowy, uczucia duszności i zwiększonej potliwości. Zbyt niska temperatura narusza trofikę tkanek, może wywołać trwały skurcz naczyń krwionośnych, powodując odmrożenia, obniża ogólną odporność organizmu, zwiększając podatność na infekcje. Objawami przegrzania jest natomiast zaczerwienienie skóry, przyśpieszone tętno i oddech, dreszcze, wymioty i zawroty głowy. Duża wilgotność powietrza pogarsza możliwość utraty ciepła, gdyż utrudnia parowanie. Higieniczne znaczenie wilgotności można sprowadzić do: ‒ ‒ ‒ ‒

kształtowania pogody, klimatu oraz mikroklimatu, zwłaszcza pomieszczeń zamkniętych, wpływania na wydajność pracy i stopień zmęczenia, oddziaływania na proces termoregulacji ustroju poprzez wpływ na bierną i czynną wymianę ciepła, wpływania na tempo rozmnażania, rozwój i żywotność mikroorganizmów szkodliwych dla zdrowia oraz trwałość produktów spożywczych, ‒ oddziaływania na stan zdrowia człowieka w środowisku o wysokiej wilgotności (> 80% – częstsze występowanie choroby gośćcowej, nerwobólów, nieżytów górnych dróg oddechowych, < 30% wysuszenie błon śluzowych). Wysoka temperatura przy suchym powietrzu jest łatwiej znoszona, ze względu na możliwość oddawania ciepła przez parowanie. Przy silnym ruchu powietrza dochodzi do wysychania śluzówek i skóry. Wielu autorów opisuje korelacje pomiędzy czynnikami mikroklimatu i zjawiskami chorobowymi. Zauważono istotną sezonową zmienność występowania zawałów serca, szczególnie zaznaczoną u ludzi starszych (> 70 r.ż.). W miesiącach zimowych odnotowywano o 32 proc. więcej zawałów niż w lecie. Związek między temperaturą powietrza a ryzykiem zawału ma kształt litery U. Optymalna temperatura wynosi 23,3°C, natomiast zarówno przy wyższych, jak i niższych temperaturach ryzyko zawału zwiększa się. Z kolei związek między wilgotnością powietrza a zapadalnością na zawał serca jest liniowy – im większa wilgotność, tym ryzyko zawału jest większe. Występowanie zwałów serca wiąże się także ze zmianami ciśnienia atmosferycznego. Zależność między ciśnieniem atmosferycz115

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

nym a incydentami wieńcowymi przyjmuje kształt litery V. Najmniejsze ryzyko zawału występuje przy ciśnieniu 1016 hPa. Zwiększenie lub zmniejszenie ciśnienia o 10 hPa zwiększa częstość incydentów wieńcowych odpowiednio o 11 i 12%. Gwałtowne zmiany jonizacji z ujemnej na dodatnią, do jakich dochodzi podczas burzy, oraz tzw. wiatry fenowe (halny, polak, chinook) również przyczyniają się do zwiększenia częstości incydentów sercowo-naczyniowych. Wiele omówionych czynników składających się na mikroklimat wpływa także na nasilenie objawów innych chorób, np. choroby wrzodowej, reumatoidalnego zapalenie stawów czy infekcji górnych dróg oddechowych.

11.3. Hałas Rozwój cywilizacji związany jest nieodzownie z komunikacją, technologią i procesami produkcyjnymi będącymi źródłem hałasu. Hałasem nazywamy wszelkie niepożądane, dokuczliwe i nieprzyjemne lub szkodliwe drgania ośrodka sprężystego, które za pośrednictwem powietrza oddziałują na narząd słuchu oraz inne elementy organizmu człowieka. Wyróżnić można trzy główne grupy hałasu według jego źródła: hałas przemysłowy, komunikacyjny oraz komunalny. Ludzie żyjący w dużych miastach doświadczają uciążliwości związanych z hałasem niemal 24 godziny na dobę. Dźwiękiem w węższym sensie nazywamy takie drgania ośrodka, których częstość należy do zakresu odbieranego przez ludzkie ucho. Jest ono najbardziej czułe na dźwięki o częstotliwości 16–2000 Hz. Ultradźwięki (> 20 kHz) obejmują drgania powyżej zakresu słyszalnego, które w cieczach i ciałach stałych nie przekraczają kilku MHz. Infradźwięki (< 16 Hz) z kolei, to drgania poniżej zakresu słyszalnego przez ucho ludzkie. Poziom dźwięków powyżej 100 dB jest nieprzyjemny dla ucha, a powyżej 120 dB sprawia wyraźny ból. Narząd słuchu wykazuje pewne zdolności adaptacyjne, jednakże przy silnym i długotrwałym narażeniu na hałas nie są one wystarczające. Długotrwałe narażenie na hałas prowadzi początkowo do zmęczenia, następnie trwałego ubytku słuchu, aż w końcu do jego utraty. Skutkiem ekspozycji na hałas jest przemęczenie, rozdrażnienie, szum w uszach i zawroty głowy. Ubytki słuchu mogą wynikać z: 1. Bezpośredniego mechanicznego uszkodzenia aparatu słuchu (błona bębenkowa, młoteczek i kowadełko). Uszkodzenie to może być np. skutkiem pęknięcia błony bębenkowej. 2. Metabolicznego przemęczenia komórek słuchowych ślimaka w aparacie Cortiego. Glutaminian, będący neurotransmiterem sygnału słuchowego, powstający w wyniku nadmiernego pobudzenia komórek słuchowych, wykazuje działanie neurotoksyczne. 3. Zmian w systemie naczyniowym ślimaka, np. powstałych wskutek przewlekłych chorób metabolicznych lub chorób układu krążenia. 4. ,,Rekreacyjnej ekspozycji”, pod pojęciem której należy rozumieć jeżdżenie szybkimi, głośnymi pojazdami (motorówki, motocykle, samochody wyścigowe) oraz głośne słuchanie muzyki w dyskotece i przy użyciu słuchawek. Największy problem stanowi hałas związany z przemysłem. Biorąc pod uwagę istotność kryterium, jakim jest czas, można zastosować skalę Hansena, która pozwala ocenić, czy szkodliwość hałasu jest: ‒ ‒ ‒ ‒

minimalna – okresowe narażenie na działanie hałasu o poziomie głośności 60–90 dB, mała – stałe narażenie w granicach 60–90 dB, średnia – okresowe narażenie nieznacznie przekraczające 90 dB, duża – stałe narażenie znacznie przekraczające 90 dB. Z badań epidemiologicznych wynika, że hałas o określonym natężeniu wpływa na:

‒ negatywną ocenę snu > 40 dB, 116

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

irytację > 42 dB, zaburzenia snu > 55 dB, ubytki słuchu > 70 dB, występowanie nadciśnienia > 70 dB, występowanie niedokrwiennej choroby serca > 70 dB, odruchowe skurcze mięśni szyi i gałek ocznych > 75 dB, zawężenie pola widzenia, zmiany percepcji kolorów > 120 dB, zaburzenia zmysłu równowagi > 125 dB.

Przebywanie w zbyt hałaśliwych miejscach może być także psychicznym stresorem i wywoływać wiele skutków charakterystycznych dla stanów napięć psychicznych. Do tych skutków można zaliczyć: rozdrażnienie, skłonność do konfliktów, bezsenność. Ciekawym zagadnieniem jest także wpływ hałasu na komunikację werbalną, która jest niemożliwa przy poziomie hałasu > 100 dB. Porozumiewanie się za pomocą słów jest możliwe przy poziomie hałasu: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

95–100 dB za pomocą krzyku, 80–95 dB rozmowa jest bardzo utrudniona, 60–75 dB rozmowa podniesionym tonem głosu, 30–55 dB rozmowa normalnym tonem głosu, 0–30 dB szeptem.

Szczególnych warunków wymaga praca biurowa, przy wykonywaniu której maksymalny poziom dźwięku A wynosi według polskiej normy 55 dB, przy czym: ‒ w pomieszczeniach do pracy umysłowej wymagającej silnej koncentracji uwagi – 35 dB, ‒ w pomieszczeniach administracyjnych bez wewnętrznych źródeł hałasu – 40 dB, ‒ w pomieszczeniach administracyjnych z wewnętrznymi źródłami hałasu – 45 dB. Poziom dźwięku A, jaki nie powinien być przekroczony w ciągu 8-godzinnego dziennego wymiaru czasu pracy na innych niż ,,biurowe” stanowiskach pracy wynosi 85 dB. Ludzie tracą słuch z wiekiem, co związane jest z naturalnym procesem starzenia się organizmu. Ubytek słuchu wyrażony w decybelach [dB] przestawia się następująco: – w wieku 20 lat (1,3 dB), – 30 lat (7,4 dB), – 40 lat (12,7 dB), 50 lat (18,0 dB), – 60 lat (27,4 dB), – 70 lat (36,7 dB), – – 80 lat (44,0 dB). Istotne jest, że skłonne do działania synergistycznego czynniki środowiskowe znacznie przyczyniają się do utraty słuchu. Zwielokrotnienie ryzyka utraty słuchu może występować przy równoczesnym narażeniu na czynnik fizyczny, jakim jest hałas oraz środowiskowe czynniki chemiczne, np. osoby narażone na przewlekłe działanie hałasu – 4 razy częściej tracą słuch, osoby narażone na rozpuszczalniki organiczne – 5 razy częściej, a narażeni na oba te czynniki aż 11 razy częściej.

11.4. Wibracje Drgania mechaniczne (częstotliwości > 0,5 Hz) są odbierane przez mechanoreceptory. W zależności od miejsca przekazywania energii wibracyjnej do organizmu człowieka wyróżnić można: ‒ drgania o działaniu miejscowym, najczęściej oddziałujące na organizm człowieka poprzez kończyny górne (wytwarzane np. przez takie narzędzia, jak młot pneumatyczny lub wiertarka udarowa), ‒ drgania o oddziaływaniu ogólnym, przenikające przez nogi, miednicę, plecy, klatkę piersiową itd. (odbierane z podłoża; podłogi, ruchomej platformy, drogi szlaku komunikacyjnego lub siedziska w autobusach, tramwajach i pociągach). 117

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Skutki energii wibracji Energia wibracji może powodować: ‒ uszkodzenia układu kostnego, szczególnie stawów i dysków, w przypadku drgań o dużej amplitudzie nawet pęknięcia kości lub zmiażdżenie tkanek stawowych, ‒ drętwienie i mrowienie kończyn, bóle oraz zawroty głowy, bezsenność, rozdrażnienie, a także osłabienie pamięci, ‒ zespół nieswoistych objawów chorobowych, powstałych na skutek drgań miejscowych, tzw. zespół wibracyjny, obejmujący zmiany w układzie nerwowym, naczyniowymi i ruchowym. Najczęstszą postacią zespołu wibracyjnego jest postać naczyniowa (tzw. ,,choroba białych palców”), objawiająca się napadowymi zaburzeniami krążenia krwi w palcach rąk. Charakterystyczna jest też nadwrażliwość na działanie chłodu (palce rąk szybko marzną, drętwieją, bolą po ogrzaniu – – zbielenie szybko ustępuje, następuje zaczerwienienie skóry, tępy ból przez kilka minut). Poza drganiami związanymi z narażeniem zawodowym specyficznych grup, takich jak: szlifierze, ślusarze, drwale, stolarze, robotnicy drogowi czy niegdyś stomatolodzy, istotny problem stanowią drgania komunikacyjne. Kierowcy zawodowi stanowią odrębną grupę narażoną na wibracje o charakterze ogólnym. Na działanie takich wibracji narażony jest każdy, kto korzysta z samochodu oraz komunikacji miejskiej, jeżdżąc autobusami, tramwajami lub pociągami. Kinetoza (choroba lokomocyjna, choroba ruchu) to zespół objawów odczuwanych podczas podróży dowolnymi środkami transportu: samochodem, statkiem, samolotem lub koleją, a także jako następstwo kołysania i szybkiego obracania. Przyczyna choroby lokomocyjnej znajduje się w mózgu, w trakcie podróży odbiera on sprzeczne sygnały z błędnika i z narządu wzroku. Błędnik, będący narządem równowagi, przekazuje sygnał o poruszaniu się, natomiast oczy przekazują informacje sprzeczne – np. że siedzimy. W takiej sytuacji mózg uruchamia reakcje obronne, które objawiają się zawrotami głowy, nudnościami, niekiedy gwałtownymi wymiotami, spadkiem ciśnienia krwi, zaburzeniami pracy serca, bólami mięśni i stawów oraz ogólnym osłabieniem i zmniejszeniem koordynacji ruchów.

11.5. Pole elektromagnetyczne (EM) Pole elektromagnetyczne powstaje na skutek różnicy potencjałów między dwoma punktami przestrzeni. Zmiana natężenia pola elektrycznego powoduje powstanie pola magnetycznego, które z kolei indukuje pole elektryczne. Pobudzenie to rozchodzi się z prędkością światła i nosi nazwę fali elektromagnetycznej. Indukcja pola magnetycznego jest podstawową wielkością wektorową opisującą pole magnetyczne. W układzie SI jednostką indukcji magnetycznej jest tesla [T] = [N/A x m]. Indukcja magnetyczna jest wartością zależną od własności materiału, natomiast wielkością charakteryzującą pole magnetyczne nieuwzględniającą rodzaju materiału jest natężenie pola magnetycznego. Mierzone jest ono w amperach na metr [A/m], z kolei jednostką natężenia pola elektrycznego jest wolt na metr [V/m²]. Do naturalnych źródeł promieniowania elektromagnetycznego zalicza się skorupę ziemską, promieniowanie kosmiczne oraz słońce. Sztuczne pola elektromagnetyczne wytwarzane są natomiast w urządzeniach zasilanych najczęściej prądem zmiennym (50 lub 60 Hz), np. w nadajnikach telewizyjnych i radiowych, telefonii bezprzewodowej, piecach indukcyjnych stosowanych do topienia i obróbki metali, elektrycznych zespołach trakcyjnych (tramwaje, metro, pojazdy kolejowe), radarach wojskowych, monitorach CRT (zasilane prądem stałym). Skutki zdrowotne, jakie wywołuje pole elektromagnetycznego są kwestią sporną dla wielu autorów prac badawczych. Prawdopodobnie może ono powodować:

118

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ zaburzenia laktacji u matek, u osobników płci męskiej zmiany degeneracyjne w nabłonku nasiennym i zaburzenia spermatogenezy (wg badań na szczurach), ‒ zmianę przepuszczalności błon komórkowych, ‒ objawy pobudzenia układu parasympatycznego: zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie akcji serca (badania na zwierzętach i pracownikach narażonych zawodowo na działanie fal elektromagnetycznych), ‒ zaburzenia pobudzenia i hamowania w OUN, które mogą prowadzić do powstania stanów nerwicowych, ‒ natężenia rzędu 10–100 V/m² zwiększają wrażliwość na leki neurotropowe, ‒ u kobiet skrócenia cyklu menstruacyjnego z jednoczesnym wydłużeniem okresu krwawienia, ‒ zmętnienie rogówki i soczewki (zaćma), ‒ przypuszcza się, że pola magnetyczne wolnozmienne (50–60 Hz) występujące w pobliżu transformatorów dużej mocy i linii przesyłowych wysokiego napięcia mogą zwiększać ryzyko zapadalności oraz rozwoju nowotworów złośliwych. Niektóre badania (Johansson) łączą bóle głowy, zaburzenia koncentracji i bezsenność z emisją fal radiowych. Przeciwnicy tej teorii twierdzą, że tzw. „alergia elektryczna” ma podłoże psychiczne i wywołuje ją strach przed promieniowaniem.

11.6. Promieniowanie Istnieją dwa pierwotne źródła promieniowania: przestrzeń kosmiczna (0,28 mSv/rok – na poziomie morza; w Zakopanem dawka będzie o 50% wyższa niż w Gdańsku) oraz skorupa ziemska (średnio 0,36 mSv/rok). Różne rodzaje promieniowania wytwarzane są w gwiazdach, niektóre stanowią również składową promieniowania docierającego do Ziemi. W środowisku bytowania człowiek styka się także z promieniowaniem pochodzącym ze spożywanych pokarmów i wody pitnej (uran, tor, ołów 210, polon 210, potas 40, węgiel 14) oraz promieniowaniem z rozpadu radonu (podziemia kopalń, materiały budowlane, intensywne spalanie gazu ziemnego). Wskutek tego ciała wszystkich ludzi promieniują, a dawka z tych źródeł ,,wewnętrznych” w naszych organizmach wynosi 0,33 mSv/rok. Promieniotwórczość jest zjawiskiem emisji cząstek elementarnych z jądra atomu. Ich samorzutna emisja, zachodząca w przyrodzie (jąder atomowych o określonej liczbie protonów i neutronów) to tzw. promieniotwórczość naturalna. Łącznie ze wszystkich źródeł promieniowania naturalnego człowiek otrzymuje średnio 2,4 mSv/ rok. Natomiast bombardowanie jąder atomowych neutronami, protonami, cząstkami alfa lub fotonami – wymuszające promieniowanie – traktowane jest jako promieniotwórczość sztuczna (aparaty rentgenowskie, akceleratory oraz reaktory jądrowe). Dwukrotna noblistka Maria Skłodowska-Curie (odkrycie radu i polonu) wraz z mężem oraz Henrim Becquerelem (odkrycie zjawiska promieniotwórczości) przyczynili się do rozwoju badań nad promieniowaniem: α, β i γ. ‒ Promieniowanie α – ma zasięg kilku centymetrów w powietrzu i zatrzymuje je zwykła kartka papieru. Cząstki alfa, czyli jądra atomów helu są wytwarzane przez jądra pierwiastków promieniotwórczych, takich jak uran i rad. ‒ Promieniowanie β ˉ/+ – jeden z rodzajów promieniowania wysyłanego przez promieniotwórcze jądra atomu; składa się z elektronów lub pozytonów. Ponieważ masa cząstek β jest ponad siedem tysięcy razy mniejsza od masy cząstek α, mają one o wiele większy zasięg niż cząstki promieniowania α i zatrzymuje je blacha aluminiowa. ‒ Promieniowanie γ – krótkofalowe promieniowanie elektromagnetyczne o energii kwantu większej od 50 keV, emitowane np. przez promieniotwórcze lub wzbudzone jądra atomu podczas przemian

119

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

jądrowych. Przenika kartkę papieru, blachę aluminiową, a nawet blachę ołowianą. Im fala krótsza, tym energia promieniowania jest większa. Ponadto można wyróżnić także promieniowanie Roentgena (tzw. promieniowanie X). Przypadkowe odkrycie dokonane w 1895 roku przez Wilhelma Konrada Roentgena zmieniło historię naszej cywilizacji. Odkryte przez niego promieniowanie stanowi podstawę wielu dziedzin nowoczesnej medycyny, w tym wczesnej diagnostyki i badań profilaktycznych (np. mammograficzny aparat rentgenowski). Dzięki promieniom X człowiek mógł po raz pierwszy zobaczyć wnętrze ciała bez konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego. Działanie pól elektromagnetycznych jest najbardziej intensywne w sąsiedztwie urządzeń elektrotermicznych, elektrochemicznych i medycznych. Narażenie na szkodliwe dawki promieniowania jest zatem również związane z wykonywaną pracą, szczególnie w przemyśle wydobywczym (np. górnicy), energetyce jądrowej i medycynie.

11.6.1. Ocena narażenia na promieniowanie Jednostką miary radioaktywności był tradycyjnie kiur (Ci), nazwany tak na pamiątkę Marii Curie-Skłodowskiej, która odkryła rad. Jeden kiur jest wielkością określającą liczbę rozpadów atomów w ciągu 1 sekundy w 1 gramie czystego radu. Zwykle jednak mamy do czynienia ze znacznie mniejszymi wielkościami, które mierzymy w jednostkach zwanych pCi (picokiur – milionowa część jednej milionowej kiura). W układzie SI jednostką aktywności jest 1 Bq (bekelerel) = 1 rozpad/s. Agencja Ochrony Środowiska (Environment Protection Agency – EPA) w USA zaproponowała limit radioaktywności dla wody pitnej równy 5 pCi na litr. W Polsce i UE obowiązuje limit całkowity dla promieniowania typu α = 0,1 Bq/dm³ i dla promieniowania typu β = 1 Bq/m³. Miarą wielkości narażenia człowieka na działanie promieniowania jonizującego jest dawka równoważna lub dawka skuteczna. Jednostką, w której określane są te dawki jest siwert (Sv), w praktyce stosuje się milisiwerty (1 mSv = 0,001 Sv) i mikrosiverty (1 µSv = 0,000001 Sv). Jednorazowa dawka śmiertelna LD3050, powodująca chorobę popromienną i po 30 dniach zgon 50% napromieniowanej populacji, oceniana jest na 4–6 Sv. Skutki szkodliwego działania promieniowania jonizującego można podzielić na: 1. Skutki deterministyczne (niestochastyczne), czyli takie, których zarówno częstość, jak i stopień ciężkości zwiększają się wraz z dawką promieniowania. Można określić dla nich dawkę progową. Należą do nich np. wszystkie dobrze znane powikłania w radioterapii. 2. Skutki stochastyczne, czyli te, których częstość występowania ulega jedynie zwiększeniu wraz ze wzrostem dawki. Są to zjawiska probabilistyczne. Nie istnieje dla nich dawka progowa. Należą do nich np. nowotwory złośliwe. Ustalenie szkodliwości małych dawek, porównywalnych z dawką tła naturalnego, na tle wielu innych przyczyn wywołujących podobne skutki jest praktycznie niemożliwe. Ponadto, żywe komórki mają naturalną zdolność regeneracji niewielkich uszkodzeń radiacyjnych, którą zapewne nabyły, obcując z promieniowaniem naturalnym przez tysiące lat. Uważa się nawet, że małe dawki mogą być pożyteczne dla organizmu człowieka, a zjawisko to określa się mianem hormezy radiacyjnej. Przykładem mogą być wody lecznicze w uzdrowiskach Lądka Zdroju które zawierają Rn-222 o aktywności sięgającej 2500 Bq/l. Dawka graniczna (efektywna) promieniowania jonizującego z innych źródeł niż naturalne w Polsce wynosi 1 mSv/rok dla osób z ogółu ludności oraz 20 mSv/rok dla osób narażonych zawodowo. Europejska Wspólnota Energii Atomowej będąca twórcą Traktatu Euroatom wspiera rozwój ener-

120

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

getyki jądrowej. Obecnie energia jądrowa jest jednym z najczęściej branych pod uwagę źródeł energii alternatywnej.

11.6.2. Promieniowanie UV Innym rodzajem promieniowania jest promieniowanie słoneczne (nadfiolet). Około 40% tej energii mieści się w zakresie widzialnym (dł. fal 400–760 nm), 59% to promieniowanie podczerwone (dł. fal > 760 nm), a tylko 1% stanowi promieniowanie nadfioletowe, czyli UV (dł. fal 100–400 nm). Promieniowanie UVA i UVB stanowi 95% promieni UV na Ziemi, gdyż UVC nie dociera do niej ze względu na silne pochłanianie przez parę wodną w troposferze, a przede wszystkim przez ozon stratosferyczny. Pochmurna pogoda pochłania ten rodzaj promieniowania, natomiast największe narażenie oczu na promienie UV występuje w warunkach jego odbicia w wodzie – odbija się ok. 10% promieni UV, piasku – ok. 25% i śniegu – 80%. Najwięcej potwierdzonych naukowo skutków dla zdrowia człowieka stwarza promieniowanie UVB. Skutki promieniowania UVB

‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

Do skutków promieniowania UVB zalicza się: rumień skóry, oparzenia II stopnia (pęcherze na skórze, odwodnienie, przegrzanie, dreszcze), nowotwory skóry – głównie czerniaki, mogą być zlokalizowane także na wargach lub gałkach ocznych, nowotwory nie-czerniakowe (mięsiste, wystające narośle, przebarwienia skóry), utrata wzroku na skutek katarakty, osłabienie układu odpornościowego, zwiększona podatność na infekcje.

11.7. Prąd elektryczny Wypadki z prądem elektrycznym dzieli się na dwa rodzaje: ‒ wypadki z prądem o niskim napięciu (poniżej 1000 V), ‒ wypadki z prądem o wysokim napięciu (powyżej 1000 V). Najbardziej rozpowszechnionym środkiem przenoszenia energii elektrycznej jest prąd zmienny o częstotliwości 50 Hz i napięciu 400/230 V. Większość wypadków elektrycznych, czyli porażeń i oparzeń ludzi, zdarza się, gdy człowiek ma styczność z urządzeniami elektroenergetycznymi prądu zmiennego. Działanie prądu na organizm ludzki może być pośrednie lub bezpośrednie. Działanie pośrednie powstaje bez przepływu prądu przez ciało człowieka i powoduje takie urazy, jak: ‒ groźne dla życia oparzenia ciała łukiem elektrycznym, a także metalizacja skóry spowodowana osadzaniem się roztopionych cząstek metalu, ‒ uszkodzenia wzroku wskutek dużej jaskrawości łuku elektrycznego, ‒ oparzenia ciała wskutek pożarów wywołanych zwarciem elektrycznym lub spowodowane dotknięciem nagrzanych elementów. Działaniem bezpośrednim nazywamy porażenie elektryczne wskutek przepływu prądu elektrycznego przez ciało ludzkie. Do porażenia prądem elektrycznym dochodzi, gdy człowiek styka się jednocześnie z dwoma punktami znajdującymi się pod różnymi potencjałami, zamykając w ten sposób 121

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

obwód elektryczny. Poprzez oddziaływanie na układ nerwowy oraz w wyniku elektrolizy krwi i płynów fizjologicznych porażenie elektryczne może wywołać wiele zmian fizycznych, chemicznych i biologicznych w organizmie, a nawet spowodować śmierć człowieka. Objawy porażenia elektrycznego Porażenie elektryczne może się objawiać następująco: ‒ zaburzenia wzroku, słuchu i zmysłu równowagi, ‒ odczuwanie bólu przy przepływie prądu, kurczami mięśni (skurcz mięśni dłoni może uniemożliwić uwolnienie się porażonego od źródła prądu), ‒ migotanie komór sercowych, które może doprowadzić do zgonu, ‒ utrata przytomności, ‒ zatrzymanie oddechu, zaburzenia krążenia krwi, ‒ oparzenia skóry i wewnętrznych części ciała, do zwęglenia włącznie. Bezpośrednio po rażeniu prądem, tzn. po przerwaniu przepływu prądu, może wystąpić wstrząs elektryczny, objawiający się drżeniem ciała lub kończyn, bladością, przerażeniem, nadmiernym wydzielaniem potu, stanem apatii lub euforii. Może również wystąpić obrzęk mózgu i utrata przytomności, połączona z zatrzymaniem krążenia krwi i brakiem oddechu. Skutki te mogą się ujawnić także po pewnym czasie – od kilku minut do kilku miesięcy. Specyficznym rodzajem porażenia prądem jest rażenie piorunem. Na ciało człowieka, w czasie tysięcznych części sekundy działa prąd stały o natężeniu kilku tysięcy amperów. Prawdopodobieństwo rażenia piorunem zwiększa się w miejscach eksponowanych, takich jak np. szczyty gór, pojedynczo stojące drzewa, wieże lub w okolicy linii przesyłowych (telefonicznych i energetycznych). Podczas burzy nie należy trzymać w rękach metalowych przedmiotów, nie wolno biegać, ryzykowne jest również przebywanie w jeziorach i rzekach. Po rażeniu piorunem występują objawy podobne jak w przypadku porażenia prądem o wysokim napięciu. Może dojść m.in. do oparzenia, uszkodzenia narządów wewnętrznych, utraty przytomności, zatrzymania oddechu oraz krążenia, a przy upadku z wysokości mogą dodatkowo wystąpić uszkodzenia mechaniczne, np. złamania czy zranienia.

11.8. Oświetlenie Oświetlenie jest to stosowanie światła (promieniowania widzialnego) w celu zapewnienia widoczności przedmiotów i otoczenia. Oprócz poprawy widoczności, oświetlenie ma także istotne znaczenie dla naszego samopoczucia i zdrowia. Celem oświetlenia jest zapewnienie komfortu widzenia oraz efektywności wykonywanych czynności. Niewłaściwe oświetlenie stanowisk pracy prowadzi do nadmiernego zmęczenia narządu wzroku, dolegliwości wzroku, spadku wydajności pracy, może także powodować pogłębienie wad wzroku. Czynnik ten występuje na każdym stanowisku pracy, dlatego pracodawcy są zobowiązani do zapewnienia oświetlenia elektrycznego o parametrach zgodnych z polskimi normami (Obwieszczenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 roku w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tj. Dz. U. z 2003 r., Nr 169, poz. 1650). Bibliografia 1. Dilaveris P., Synetos A., Giannopoulos G., Gialafos E., Pantazis A., Stefanadis C.: Climate Impacts on Myocardial infarction deaths in the Athens Territory: the CLIMATE study. Heart 2006; 92: s. 1747–1751.

122

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

2. Harazin B., Zieliński G.: Zawodowa ekspozycja na miejscowe wibracje w Polsce. Medycyna Pracy 2004; 55(3): s. 217–225. 3. http://www.atom.edu.pl/index.php/bezpieczenstwo/male-dawki-promieniowania.html [dostęp: 11.06.2012]. 4. http://www.paa.gov.pl/?frame=11.2 [dostęp: 11.06.2012]. 5. http://www.prad-organizm.yoyo.pl/Szkodliwe%20dzialanie%20pradu%20elektrycznego.php [dostęp: 11.06.2012]. 6. Krawczyk A., Łada-Tondyra E.: Pole elektromagnetyczne w medycynie – historia pierwszych eksperymentów. Bezpieczeństwo Pracy 2011; 01: s. 24–26. 7. Obwieszczenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy. Dziennik Ustaw z 2003 r., Nr 169, poz. 1650. 8. Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego. Dziennik Ustaw z 2005 r., Nr 20, poz. 168. 9. Siemiański M.: Środowiskowe zagrożenia zdrowia. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa 2007. 10. Zdrowie a skażenie środowiska i jego minimalizacja. Red. Brzóska M.M. i wsp. Fundacja ,,Życie w zdrowiu”. Białystok 1999.

123

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

12. ŚRODOWISKOWE CHEMICZNE CZYNNIKI RYZYKA ZDROWOTNEGO Karolina Lau 12.1. Wprowadzenie Człowiek, jak wszystkie inne organizmy żywe, będące elementem ekosystemu, oddziałuje na niego, ale też doświadcza oddziaływania środowiskowych czynników ryzyka wpływających na zdrowie. Wraz z rozwojem techniki i komunikacji głównymi źródłami czynników szkodliwych dla zdrowia stały się substancje pochodzenia antropogenicznego. Według największej na świecie bazy danych związków chemicznych CAS Registry obecnie znanych jest ludzkości 65 milionów substancji organicznych i nieorganicznych. Przykłady najpowszechniej wykorzystywanych przedstawiono w tabeli I. Szacuje się, że ich liczba wzrasta o ok. 12 tysięcy na dobę. Teoretycznie liczba substancji chemicznych może rosnąć nieskończenie, ze względu na niezliczone reakcje, w jakie wchodzą związki chemiczne. Tabela I. Przykłady organicznych i nieorganicznych substancji chemicznych Postać w warunkach otoczenia

Chemiczne substancje nieorganiczne

Chemiczne substancje organiczne

1

2

3

Gazy

amoniak

metan

bromowodór

etylen

chlor

acetylen

chlorowodór

naftalen

tlenek węgla siarkowodór

Pary

kwas siarkowy

alkohol metylowy

kwas azotowy

benzen

pary rtęci

chlorek metylu chloroform cykloheksan formaldehyd

Aerozole w postaci mgły

kwas siarkowy

Aerozole w postaci pyłów

tlenki metali i sole

oleje mineralne – –

Smoliste

wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne

kwas solny Roztwory

roztwory soli wodorotlenków itp.

124

–

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

cd. tab. I 1 Zawiesiny

2

3 –

mleko wapienne metale ciężkie (oprócz rtęci)

Substancje stałe

–

węgiel azbest

Rozpuszczalniki

woda

ciekłe alkany

skroplony amoniak

etery alifatyczne dioksan disiarczek węgla

Substancje chemiczne zaburzają gospodarkę hormonalną i wpływają na układ sercowo-naczyniowy oraz wykazują między innymi właściwości neurotoksyczne, rakotwórcze i teratogenne. Na podstawie publikowanych obserwacji klinicznych i badań epidemiologicznych można rozpatrywać toksyczne działanie na człowieka między innymi takich chemicznych substancji, jak rozpuszczalniki organiczne, halogenowe pochodne węglowodorów, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA), pestycydy fosforoorganiczne, tlenek węgla (CO) i dwutlenek węgla (CO2).

12.2. Rozpuszczalniki organiczne Substancje zaliczane do tej grupy najczęściej znajdują się w benzynie, nafcie, klejach, farbach i lakierach. Rozpuszczalniki aktywują oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową, co może objawiać się przewlekłą reakcją stresową. Objawy zatrucia Rozpuszczalniki wywołują zaburzenia przeważnie nietrwałe, gdyż zazwyczaj nie mają zdolności kumulowania się w organizmie. Efekty są zależne od rodzaju substancji i jej stężenia. Niektóre zmiany mogą być jednak nieodwracalne, co może dawać objawy i obraz zatrucia przewlekłego. Przewlekłe działanie powoduje duże zmiany osobowości, zwłaszcza w sferze oceny własnego postępowania. U przewlekle narażonych pojawiają się luki pamięciowe, zmienność nastrojów oraz zmniejszenie zdolności do uczenia się. Opisano także zjawisko dwukrotnie większej podatności na choroby psychiczne. Wielokrotnie powtarzające się ekspozycje OUN na rozpuszczalniki mogą doprowadzić nawet do przewlekłej, toksycznej encefalopatii. W obrazie zatrucia występuje depresja, poprzedzona czasem euforią, zmienność afektywna oraz niewielka lub brak gotowości do zapamiętywania. Wiele rozpuszczalników organicznych po wielokrotnej ekspozycji wywołuje uszkodzenie nerwów obwodowych, polineuropatię a także zaburzenia rzekomonerwicowe.

12.3. Halogenowe pochodne węglowodorów Są to jedne z najbardziej niebezpiecznych dla ludzi trucizn antropogenicznych. Są one produktami przemysłu chemicznego, procesów spalania węgla i paliw ropopochodnych, ale także ostatnim produktem spalania śmieci i odpadów w gospodarstwach domowych. Stosowane są w rolnictwie jako pestycydy i herbicydy. Są wszechobecne w globalnym ekosystemie. Są trwałe, pozostają w środowi125

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

sku nierozłożone przez setki lat. Do organizmów ludzi przedostają się głównie drogą pokarmową z wodą, żywnością i cząsteczkami brudu. W skład tej grupy wchodzą: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

polichlorodibenzo-p-dioksyny (PCDD), polichlorowanebifenyle (PCB), polichlorodibenzofurany (PCDF), polichloronaftaleny (PCN), polichlorodifenyloetery (PCDE), dichlorodifenylotrichloroetan (DDT), chlorowcowe pochodne dienów (HEODD), heksachlorobenzeny.

Związki te łatwo kumulują się w tkance tłuszczowej i lipidach błonowych. Ich największe stężenie u ssaków stwierdza się w tkance nerwowej. Dzięki swojej lipofilności z łatwością uszkadzają, głównie mielinę. Opisano ich efekt demielinizacyjny oraz degenerację aksonów zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym. Objawy zatrucia Długotrwałe środowiskowe narażenie na halogenowe pochodne węglowodorów powoduje dysfunkcje behawioralne, głównie u dzieci. Opisano efekty ich prenatalnego i postnatalnego neurotoksycznego działania, ale związki te nie pozostają obojętne także dla osób dorosłych. Powodują dysfunkcje polegające na opóźnieniu rozwoju intelektualnego, upośledzeniu pamięci krótkotrwałej, a tym samym utrudnieniu procesu uczenia się.

12.4. Dioksyny – polichlorodibenzo-p-dioksyny (PCDD) Ze względu na początkową fazę utajoną zatrucia szczególną uwagę poświęca się dziś możliwości zatrucia dioksynami. W organizmie człowieka okres połowicznego rozpadu wynosi 14 lat, w glebie ok. 100 lat. Najbardziej znaną ze swoich wysoce toksycznych właściwości jest 2,3,7, 8-tetradibenzo-p-dioksyna (2,3,7,8-TCDD). Masowe zatrucie związane z narażeniem na 2,3,7, 8-TCDD miało miejsce na skutek awarii reaktora w Seveso we Włoszech 10 lipca 1976 roku. Związki te zaburzają przepływ informacji międzykomórkowej i hormonalnej, powodując raka. Główną drogą dostawania się dioksyn do organizmu człowieka jest pożywienie (nawet w 90%), a miejscem kumulacji tkanka tłuszczowa. Według ustaleń WHO z 1998 roku tolerowana przez organizm ludzki dawka dzienna dioksyn przyjmowana wraz z pożywieniem nie może przekraczać 4 pg-TEQ/kg masy ciała/dzień (0,004 ng-TEQ/kg/dzień). Ich szkodliwe działanie polega na zakłóceniu funkcji wydzielania wewnętrznego hormonów sterydowych, co skutkuje obniżeniem płodności, trudnościami w zajściu i utrzymaniu ciąży, a nawet bezpłodnością. Mogą też powodować zakłócenia procesu replikacji kodu genetycznego. Szczególnie narażone są dzieci w wieku 1–5 lat, gdyż przyjmują trzykrotnie większą ilość dioksyn niż dorośli, co może wiązać się z ich większą podatnością na infekcje. Objawy zatrucia dioksynami Charakterystyczne jest występowanie tzw. chloracne; trwałej, bolesnej wysypki alergicznej, której towarzyszą bóle głowy, zmęczenie, rozdrażnienie i chroniczna słabość. Ten stan może utrzymywać się przez okres 30 lat po ekspozycji, a na skórze mogą pozostawać głębokie blizny. 126

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

12.5. Polichlorowane bifenyle (PCB) Są to wszechobecne substancje, stanowiące szczególne zagrożenie, gdyż są wykrywane niemal we wszystkich elementach ekosystemu. Niewystarczająca jest wciąż wiedza na temat skutków środowiskowego, długotrwałego, chronicznego narażenia na PCB. Toksyczne właściwości tych związków prowadzą między innymi do zaburzania równowagi układu hormonalnego. Związki te zaliczamy do grupy tzw. Endocrine Disruptors – EDs, tj. czynników egzogennych zdolnych do pobudzania bądź hamowania określonych receptorów. W historii odnotowano przynajmniej dwa przypadki masowych zatruć, które dostarczyły informacji na temat skutków narażenia na PCB. Masowe zatrucia tymi związkami poprzez spożycie skażonej żywności miały miejsce w Japonii w 1968 roku – tzw. choroba Yusho oraz na Tajwanie w 1979 roku – tzw. choroba Yu-cheng. W obu przypadkach doszło do zatrucia olejem ryżowym, zanieczyszczonym PCB.

12.6. Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA) Zanieczyszczenia środowiska są emitowane najczęściej do powietrza atmosferycznego. Następnie mogą być deponowane w różnych elementach środowiska, ulegać degradacji lub włączeniu do łańcucha pokarmowego. Najlepiej poznanym z tej grupy związków jest 3, 4 bezno-α-piren, stanowiący główny czynnik rakotwórczy dymu tytoniowego. W przypadku bezno-α-pirenu czas potrzebny do uzyskania równowagi pomiędzy deponowaniem i eliminacją wynosi od 2 do 3 lat. Żywność stanowi główną drogę pobierania WWA. Zgodnie z opinią WHO ryzyko wystąpienia dodatkowego nowotworu przewodu pokarmowego na poziomie 1 dodatkowego przypadku choroby nowotworowej na 100 tys. osób może się pojawić, gdy stężenie benzo-α-pirenu w wodzie pitnej kształtuje się na poziomie 0,002 µg/l. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że istnieje korelacja pomiędzy wielkością narażenia na WWA i występowaniem nowotworów płuc. Istnieją dwie możliwości oceny ryzyka powstawania dodatkowych nowotworów płuc w wyniku ekspozycji na WWA: 1. Popularna w Stanach Zjednoczonych: przewiduje wykonanie oznaczeń w powietrzu 16 związków z grupy WWA podejrzanych o działanie rakotwórcze, a następnie szacowanie ryzyka na podstawie równoważników działania toksyn w odniesieniu do benzo-α-pirenu. 2. Zaakceptowana przez WHO: pozwala na określenie ryzyka tylko na podstawie stężenia benzo-α-pirenu w powietrzu. Ryzyko jednostkowe dla mieszaniny WWA określa się w przypadku stężenia benzo-α-pirenu wynoszącego 1 ng/m3 na 8,7 x 10-5.

12.7. Pestycydy fosforoorganiczne Po raz pierwszy ,,pestycydy” zastosowano jako napar z tytoniu w celu tępienia mszyc. W ciągu tylko ostatnich 20 lat liczba chemicznych środków ochrony roślin wzrosła ponad czterokrotnie, tym samym zrewolucjonizowały one praktykę rolniczą oraz przyczyniły się do wzrostu wydajności roślin. Przy stałym wzroście ludności na świecie, a także problemie niedożywienia dotyczącym 1/3 globu pozyskanie środków umożliwiających wzrost produkcji w rolnictwie, ogrodnictwie i leśnictwie wydaje się sprawą o pierwszorzędnym znaczeniu. Trzeba mieć jednak na uwadze bezpieczeństwo chemiczne, ze względu na silne działanie toksyczne pestycydów, ze względu na ich dużą stabilność i małą polarność cząsteczek. Dioksyny, podobnie jak PCB, są zaliczane do trwałych związków organicznych. Niepolarność powoduje małą rozpuszczalność w wodzie, za to dużą w tłuszczach. Substancje te mogą być akumulowane w tkankach zwierząt i przekazywane na dalsze ogniwa łańcucha pokarmowego, na 127

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

którego końcu znajduje się człowiek. Przy diecie bogatej w tłuszcze zwierzęce wykazano zwiększenie toksyczności niektórych pestycydów – jak np. DDT – o 15%. Uważa się, że dzieci, kobiety ciężarne, alkoholicy i osoby otyłe są bardziej wrażliwi na zatrucia. Objawy zatrucia ostrego Obfite pocenie się, ślinotok, łzawienie, kaszel, wymioty, bóle brzucha, biegunka, zwężone źrenice, zwolniona czynność serca, drgawki, osłabienie mięśniowe, zaburzenia oddychania, śpiączka. Objawy zatrucia przewlekłego W przypadku występowania zjawiska ,,podtruwania” niektórymi stałymi, niskimi dawkami pestycydów objawy narażenia mogą być utajone. Jednak po dłuższym okresie narażenie będzie prowadziło do potęgowania niedomagania i manifestacji objawów. Występować mogą różnorakie zmiany skórne: zaczerwienienie, pokrzywka, zmiany rumieniowe.

12.8. Tlenek węgla (CO) Tlenek węgla jest bezbarwnym, bezwonnym i niedrażniącym gazem. Ma nieco mniejszą gęstość od powietrza. Jako produkt spalania paliw (czad) powstaje jednak w mieszaninie z ciężkim dwutlenkiem węgla, co sprawia, że spaliny mają sumaryczną gęstość większą od powietrza i gromadzą się w dolnych partiach pomieszczeń. W naturze występuje w gazach kopalnianych. Jest stosowany w wielu procesach przemysłowych. Toksyczne działanie tlenku węgla wynika z jego większego od tlenu (250–300 razy) powinowactwa do hemoglobiny, zawartej w erytrocytach krwi. Tworzy połączenie zwane karboksyhemoglobiną (CO + Hb → COHb), które jest trwalsze niż służąca do transportu tlenu z płuc do tkanek oksyhemoglobina (połączenie tlenu z hemoglobiną). Dochodzi więc do niedotlenienia tkanek, co w wielu przypadkach prowadzi do śmierci. Już wdychanie powietrza ze stężeniem 0,16% objętościowego CO, powoduje zgon po dwóch godzinach. Objawy zatrucia CO Pierwszymi objawami zatrucia jest silny ból głowy, nudności, wymioty, kaszel, bóle kończyn górnych i dolnych. Charakterystyczne jest osłabienie, znużenie oraz zaburzenia orientacji i zdolności oceny zagrożenia. W razie silnego narażenia może dojść do śpiączki i/lub śmierci.

12.9. Dwutlenek węgla (CO2) Jest gazem bezbarwnym, pozbawionym zapachu, niepalnym, cięższym od powietrza, ulega sublimacji. W przyrodzie występuje w stanie wolnym lub związanym. Dwutlenek węgla powstaje w procesie spalania węgla, ropy naftowej i gazu ziemnego. Do atmosfery CO2 dostaje się również jako produkt naturalnych procesów rozkładu materii organicznej. Odgrywa rolę w procesie wymiany gazowej w organizmie. Niedobór CO2 powoduje chwilowy bezdech i spłycenie oddychania. Jego nadmiar prowadzi do kwasicy oddechowej.

128 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

12.10. Trudności w oszacowaniu faktycznego poziomu narażenia na szkodliwe substancje chemiczne Oszacowanie toksycznego działania środowiskowych poziomów większości ksenobiotyków na pojedyncze organizmy, gatunki i całe ekosystemy, czy też udowodnienie bezpośredniego związku między narażeniem na daną substancję a powstaniem określonego efektu zdrowotnego, jest zadaniem niezwykle złożonym i trudnym. Wynika to między innymi z takich względów, jak: ‒ ‒ ‒ ‒

bardzo niskie stężenia ksenobiotyków w różnych elementach środowiska, trudności w oszacowaniu dawki progowej dla danego efektu toksycznego, wielokierunkowość mechanizmów działania pojedynczych substancji, abiotyczne i biotyczne przemiany, którym ksenobiotyki podlegają w środowisku zewnętrznym i w organizmie człowieka, prowadzące do powstawania nowych, często nieznanych związków, ‒ trudności w wyborze, interpretacji i ekstrapolacji wyników badań laboratoryjnych in vivo i in vitro na warunki rzeczywiste, ‒ interakcje toksykologiczne (np. synergizm, antagonizm) między substancjami toksycznymi po ich dostaniu się do organizmu. Wpływ chemicznych czynników środowiska na organizm jest zależny także od: rodzaju substancji, jej formy fizycznej, drogi wchłaniania, dawki, czasu ekspozycji oraz sposobu jej metabolizowania. Rodzaje toksykologicznych interakcji Rodzaje toksykologicznych interakcji, jakie mogą wystąpić między różnymi substancjami chemicznymi, opisano w dalszej części tego podrozdziału. Synergizm – określa współdziałanie dwóch lub kilku związków, prowadzące do jednokierunkowego zwiększania działania biologicznego (farmakologicznego, toksykologicznego). ‒ Synergizm addycyjny (sumowanie, addycja) – w mieszaninie siła działania jest równa sumie działań indywidualnych poszczególnych składników (np. depresyjny wpływ morfiny i skopolaminy na OUN). ‒ Synergizm hiperaddycyjny (potencjalizacja, potęgowanie) – w mieszaninie zwiększenie siły działania jest znacząco większe, niż wynikałoby to z prostego sumowania działań indywidualnych składników (np. potencjalizacja hepatotoksycznego działania tetrachlorku węgla przez izopropanol). Antagonizm – określa przeciwstawne działanie dwóch lub kilku związków chemicznych, osłabiających lub znoszących swoje działanie. ‒ Antagonizm funkcjonalny (fizjologiczny, czynnościowy) – dwa związki działają przeciwnie na tę samą czynność organizmu bez względu na mechanizm ich działania i punkt uchwytu (przeciwstawne działanie ośrodkowe amfetaminy i fenobarbitalu). ‒ Antagonizm chemiczny – dwa związki reagują ze sobą, dając produkt nietoksyczny (np. chelatowanie metali toksycznych przez dimerkaptopropanol (BAL). ‒ Antagonizm dyspozycyjny – dwa związki wzajemnie modyfikują procesy wchłaniania, biotransformacji, rozmieszczenia, penetracji i wydalania z organizmu, prowadząc do ograniczenia stężenia w miejscu działania lub skrócenie czasu bezpośredniego kontaktu (np. węgiel aktywowany, stosowany jako odtrutka, ogranicza wchłanianie).

129

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ Antagonizm receptorowy (specyficzny) – dwa związki, agonista i antagonista, konkurują o ten sam receptor (np. atropina i acetylocholina w zakresie wiązania z receptorem muskarynowym).

12.11. Zapobieganie zagrożeniom i ograniczanie emisji szkodliwych substancji chemicznych Polska lista normatywów higienicznych obejmuje następujące kategorie najwyższych dopuszczalnych stężeń (rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 listopada 2002 roku w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z 2005 r., Nr 217, poz. 1833 ze zm., Dz. U. z 2005 r., Nr 212, poz. 1769): ‒ NDS (najwyższe dopuszczalne stężenie) – wartość średnia ważona stężenia, którego oddziaływanie na pracownika w ciągu 8-godzinnego dobowego i przeciętnego tygodniowego wymiaru czasu pracy, określonego w Kodeksie pracy, przez okres jego aktywności zawodowej nie powinno spowodować ujemnych zmian w jego stanie zdrowia oraz w stanie zdrowia jego przyszłych pokoleń. ‒ NDSCh (najwyższe dopuszczalne stężenie chwilowe) – wartość średnia stężenia, które nie powinno spowodować ujemnych zmian w stanie zdrowia pracownika, jeżeli występuje w środowisku pracy nie dłużej niż 15 minut i nie częściej niż 2 razy w czasie zmiany roboczej, w odstępie czasu nie krótszym niż 1 godzina. ‒ NDSP (najwyższe dopuszczalne stężenie pułapowe) – wartość stężenia, które ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia pracownika nie może być w środowisku pracy przekroczona w żadnym momencie. Ustawodawstwo europejskie zawiera określoną strukturę środków służących zapobieganiu lub zmniejszaniu narażenia pracowników na substancje niebezpieczne. Eliminowanie Najlepszym sposobem ograniczenia ryzyka związanego z substancjami niebezpiecznymi jest wyeliminowanie potrzeby używania tych substancji przez zmianę procesu lub produktu, w którym ta substancja jest używana. Zamiana Jeżeli wyeliminowanie nie jest możliwe, zamiana lub zastąpienie substancji niebezpiecznej lub procesu mniej niebezpiecznym procesem lub substancją w danych warunkach stosowania jest następną w kolejności opcją. Ograniczanie Jeżeli nie można zapobiec narażeniu pracowników na zagrożenie, należy wprowadzić środki ograniczające, aby zredukować ryzyko dla zdrowia pracowników.

12.11.1. Eliminowanie i zamiana Każde możliwe do uniknięcia narażenie na substancje niebezpieczne należy wyeliminować. Zamiana z jednej substancji na inną to proces przebiegający w trzech etapach:

130

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Zidentyfikowanie alternatyw Etap ten można także określić jako ustalenie wszystkich dostępnych opcji. Polega na ustaleniu alternatywnych metod procesu (w celu całkowitego wyeliminowania potrzeby używania substancji) i alternatywnych substancji zastępczych (jeśli wyeliminowanie nie jest możliwe). Jeśli zastępowana substancja jest używana w często stosowanym procesie, takim jak malowanie natryskowe lub odtłuszczanie, liczba dostępnych opcji prawdopodobnie będzie większa. Porównanie alternatyw Należy przeprowadzić ocenę ryzyka dla wszystkich alternatyw, w tym dla używanej substancji lub procesu, a później porównać wyniki. Należy sprawdzić odnośne ustawodawstwo krajowe dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy, a także ustawodawstwo dotyczące ochrony środowiska i bezpieczeństwa produktów, aby upewnić się, czy opcje te są zgodne z prawem i zgodne z procesem oraz ustalić standardy minimum, których należy dotrzymać. Podjęcie decyzji Decyzję należy podjąć na podstawie wymagań nałożonych w przepisach, możliwości technicznych, potencjalnych implikacji dla jakości produktów, kosztów, w tym wymaganych inwestycji i szkolenia w używaniu nowego produktu. Związki rakotwórcze i mutageny należy zastąpić w takim zakresie, w jakim to jest technicznie możliwe! W niektórych państwach członkowskich przepis ten dotyczy również substancji działających toksycznie na funkcje rozrodcze. Należy również pamiętać o procedurach konserwacji i potencjalnych zagrożeniach wynikających z wypadków. Substancja zamknięta w systemie może stwarzać wysokie ryzyko, gdy dojdzie do jej emisji podczas wypadku. Zmiana procesu Potrzebę użycia substancji lub wytwarzanie odpadu (np. wyziewów spawalniczych) można wyeliminować, zmieniając dany proces lub unikając jego zastosowania. Narażeniu na związki uczulające skórę można zapobiec przez zmiany w procesie produkcyjnym, na przykład przez wprowadzenie technik bezdotykowych, stosowanie indywidualnych ochronników, np. rękawic, zaprojektowanie opakowań materiałów w taki sposób, aby przypadkowy kontakt był wyeliminowany. Zmiana substancji Jeśli nie można zmienić procesu produkcyjnego, należy podjąć próbę wyeliminowania narażenia na substancje, które: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

zwiększają ryzyko pożaru i wybuchu, prowadzą do znacznego narażenia pracowników, skutkują narażeniem wielu pracowników, są lotne, np. lotne związki organiczne, rozpraszają się w powietrzu (aerozole, pyły), powodują poważne niebezpieczeństwo dla zdrowia, np. trucizny, czynniki korozyjne i środki drażniące, 131

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ powodują przewlekłe zagrożenia dla zdrowia, takie jak alergeny, substancje toksyczne dla funkcji rozrodczych i inne, ‒ są objęte określonymi przepisami krajowymi, nakładającymi ograniczenia na używanie w miejscu pracy, ‒ już były przyczyną problemów w danym zakładzie (problemów zdrowotnych, wypadków lub innych zdarzeń), ‒ wywołują choroby zawodowe, ‒ wprowadzają konieczność stałego nadzoru zdrowia (badań medycznych pracowników), ‒ mogą być wchłaniane przez skórę, ‒ wymagają stosowania osobistego wyposażenia ochronnego ograniczającego pracowników (np. ochrony dróg oddechowych). Korzyści wynikające z zamiany Wyeliminowanie zastosowania substancji niebezpiecznej lub jej wymiana na substancję mniej niebezpieczną odbywa się z korzyścią dla każdego w procesie. Wyeliminowanie lub zastąpienie może umożliwić: a) b) c)

doraźną i długofalową poprawę zdrowia pracowników narażonych na substancję niebezpieczną, ograniczenie zanieczyszczenia środowiska, ograniczenie kosztów przedsiębiorstwa przez: ‒ ‒ ‒ ‒

obniżenie absencji chorobowej, obniżenie wydatków na środki ograniczające, redukcję kosztów zgodności z przepisami ochrony środowiska, oszczędność środków przeznaczanych na ochronę przeciwpożarową i przeciwwybuchową.

Substancje uczulające Czynniki uczulające mogą powodować uczulenie alergiczne w stężeniach niższych od tradycyjnie ustalonych najwyższych dopuszczalnych stężeń na stanowisku pracy. Nawet bardzo niewielkie narażenie na czynniki uczulające może wywoływać alergiczne objawy oddechowe u pracowników, którzy już są uczuleni. Z tego powodu związki uczulające należy zastępować wszędzie tam, gdzie to jest możliwe. Ograniczanie Jeżeli wyeliminowanie lub zamiana nie są możliwe, należy zastosować następującą hierarchię ograniczania: 1. Odpowiednio zaprojektować procesy produkcyjne i środki ograniczające, używać odpowiednich urządzeń i materiałów, aby zredukować uwalnianie substancji niebezpiecznych, na przykład przez obudowanie procesu emitującego substancję lub zapewnienie lokalnej wentylacji wyciągowej. 2. Zastosować zbiorcze ochronne środki zaradcze u źródła zagrożenia, takie jak wentylacja, oraz odpowiednie środki organizacyjne, takie jak zminimalizowanie liczby narażonych pracowników, czasu trwania i intensywności narażenia. 3. Zastosować indywidualne środki ochrony, takie jak sprzęt ochrony osobistej, tam gdzie narażenia nie można uniknąć innymi środkami.

132

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

4. Zminimalizować stężenie narażenia, jego czas, częstotliwość i liczbę narażonych pracowników. Ustalić, czy istniejące środki ostrożności są wystarczające, czy może należy zrobić więcej. Sprawdzić, czy dostępne są wzorcowe instrukcje i wytyczne. W przypadku zmiany procedur pracy należy ocenić zmianę narażenia. Zarządzanie emisjami u źródła Zarządzanie emisjami u źródła to najlepszy sposób ograniczania narażenia. Należy uwzględnić uporządkowane zapobieganie emisjom pyłów i aerozoli przez: 1. Zmodyfikowanie procesów pracy. Unikanie procedur pracy wytwarzających pyły, aerozole lub opary. 2. Używanie substancji w mniej szkodliwej postaci, np. jako granulek lub past zamiast proszków lub cieczy. 3. Używanie systemów zamkniętych do napełniania i przenoszenia, np. substancji sproszkowanych lub włókien. 4. Ograniczanie narażenia przez skuteczną hermetyzację, lokalną wentylację wyciągową, dygestoria, wentylację ogólną, osłony przeciwbryzgowe i inne osłony, a także innego rodzaju usprawnienia w miejscu pracy. 5. Sporządzenie planu konserwacji i sprzątania, w tym częstotliwości, metod czyszczenia oraz używanych urządzeń. Zamiast mioteł stosować metody czyszczenia na mokro lub odkurzacze. Środki ochrony osobistej Jeżeli narażeniu nie można zapobiec w inny sposób, należy używać osobistego sprzętu ochrony dróg oddechowych jako uzupełnienia innych możliwych do zrealizowania środków ograniczających. Sprzęt ten powinien być zgodny z przepisami UE. 1. Należy dobrać takie środki ochrony, które są najodpowiedniejsze dla danego zadania lub narażenia. Podejmując decyzję o doborze należy korzystać ze wskazówek przekazanych przez producenta. 2. Respirator powinien być używany przez jednego pracownika, bez udostępniania go innym osobom. 3. Regularnie używany sprzęt należy utrzymywać w dobrym stanie i czyścić go po użyciu. Należy odpowiednio wymieniać filtry i sprawdzać sprzęt pod kątem usterek technicznych i innych uszkodzeń. 4. Dobierając, nosząc, konserwując i wymieniając sprzęt osobisty, taki jak rękawice, należy zachować staranność. 5. Dostępne są ogólne instrukcje doboru rękawic i odzieży. 6. Nawet same rękawice i obuwie ochronne mogą wywoływać alergie, szczególnie jeżeli są wykonane z gumy lateksowej lub skóry barwionej substancjami zawierającymi chrom. Należy unikać ich używania. 7. Należy przygotować pisemne procedury regularnego czyszczenia, dezynfekcji, składowania, przeglądów, napraw, usuwania i konserwacji respiratorów. Bibliografia 1. 2. 3. 4.

http://osha.europa.eu/pl/sector/agriculture/ds#prevention [dostęp: 11.06.2012]. http://www.cas.org/expertise/cascontent/registry/regsys.html [dostęp: 11.06.2012]. http://www.niehs.nih.gov/health/topics/agents/endocrine/index.cfm [dostęp: 11.06.2012]. http://www.pzh.gov.pl/oldpage/biblioteka/roczniki/54/suplement/Sesja_tematyczna_2.pdf [dostęp: 11.06.2012].

133

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

5. Ishida T., Masuzaki Y., Nishimura Y., Yamada H.: Effects of dioxins on the reproduction and development in mammals and the mechanism: up-to-date progress of study. Fukuoka Igaku Zasshi 2003; 94(5): s. 183– –195. 6. Mniszek W.: Narażenie na substancje chemiczne w kontekście zarządzania ryzykiem. Instytut Medycyny Pracy. Sosnowiec 2008, 63–68.

7. Seńczuk W., Bogdanik T.: Toksykologia współczesna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2005, s. 451–459. 8. Struciński P., Ludwicki J.K., Góralczyk K., Czaja K., Hernik A.: Środowiskowe narażenie na polichlorowane bifenyle – Wybrane aspekty zdrowotne. Zakład Toksykologii Środowiskowej. Państwowy Zakład Higieny. Dostępne w Internecie: http://www.pcb.pl/zdr_narazenia_na_pcb.shtml [dostęp: 11.06.2012]. 9. Yoshimura T.: Yusho in Japan. Ind. Health 2003; 41(3): s. 139–148.

134

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

13. METALE CIĘŻKIE Karolina Lau 13.1. Wprowadzenie Metale ciężkie, podobnie jak wiele innych chemicznych substancji, mogą występować naturalnie w środowisku oraz trafiać do niego jako rezultat działalności człowieka. Źródła zanieczyszczeń środowiska wspomnianymi metalami mogą w związku z tym być: ‒ Naturalne – obieg i migracja metali ciężkich w naturalnym środowisku przyrodniczym związane są głównie z takimi procesami, jak: wietrzenie skał, erupcja wulkanów, parowanie oceanów, pożary lasów, procesy glebotwórcze. ‒ Antropogeniczne – występując jako składniki końcowych produktów oraz uboczne skutki procesów produkcyjnych w różnych gałęziach przemysłu. Skażenie nimi środowiska jest związane także z komunikacją (spaliny) oraz gospodarką komunalną. Bardzo duże zagrożenie stanowią wysypiska odpadów, gdzie duże ilości metali kumulują się w glebie, stanowiąc przez wiele lat zagrożenie zdrowotne po wprowadzeniu ich do środowiska. Problem stanowi także energetyka oparta na spalaniu węgla kamiennego i brunatnego oraz kopalnictwo rud i hutnictwo. Metale ciężkie można podzielić także na: ‒ Metale niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmów, tzw. mikroelementy (należą do nich np. Zn, Cu, Fe, Cr3+). ‒ Metale całkowicie zbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmów, wykazujące działanie toksyczne (należą do nich np. Pb, Cd, Hg, Cr, Ni).

13.2. Ołów (Pb) Ołów jest miękkim metalem barwy szarej, spotykanym najczęściej w postaci rud cerusytu i galeny. Stosowany jest do wyrobu blachy, drutu, produkcji elektrod w akumulatorach, czcionek drukarskich, farb drukarskich, zapałek. Chociaż stosowanie stearynianu ołowiu jest zakazane, plastyfikator ten bywa wciąż wykrywany w wielu przedmiotach użytku domowego oraz w zabawkach dla dzieci. Tetraetyloołów jako środek przeciwstukowy odkryty w 1922 roku był aż do połowy lat 90. XX wieku składnikiem stosowanej benzyny. Kurz (w domach i na ulicach) oraz gleba mogą zawierać wysokie stężenia ołowiu, szczególnie w okolicach zakładów przemysłowych emitujących ten pierwiastek. Maksymalna ilość ołowiu przyjmowana przez organizm dzieci przypada na drugi rok życia; przy czym ilość ołowiu pobierana latem jest wyższa niż zimą. Spożywanie posiłków brudnymi rękami i wkładanie brudnych przedmiotów do buzi przez dzieci zwiększa ilość tego pierwiastka w ich organizmie. Zwiększone narażenie może być związane także ze zjawiskiem spaczonego łaknienia, zwanym ,,pica”, objawiającym się apetytem na przedmioty niebędące żywnością (np. ziemia, tynk, węgiel), obserwowanym najczęściej u małych dzieci i kobiet w ciąży. Do organizmu człowieka ołów dostaje się poprzez układ oddechowy, z pożywieniem i wodą. Najbardziej, bo w około 50% wchłaniany jest przez układ oddechowy. Zatrucia ostre objawiające się gorączką, niewydolnością krążenia i śmiercią wskutek obrzęku mózgu, mające miejsce w przypadku 135

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

silnego narażenia zawodowego, zdarzają się dziś stosunkowo rzadko, natomiast nadal problemem są zatrucia przewlekłe. Istotną kwestią jest narażenie na ołów u dzieci, gdyż badania przeprowadzone metodą metaanalizy udowodniły bezsprzeczny związek narastającego stężenia Pb we krwi z malejącym IQ. Podobną zależność potwierdzają badania przeprowadzone na zwierzętach, u których udowodniono dodatnią korelację pomiędzy stężeniem Pb w krwi pępowinowej ciężarnych samic a późniejszym rozwojem ich potomstwa. Upośledzenie rozwoju nerwowego u dzieci może powstać już w wyniku narażenia na ołów w okresie płodowym lub w okresie wczesnego dzieciństwa. Poza zmniejszeniem IQ, ołów – przechodząc przez barierę krew–mózg – hamuje aktywność enzymów biorących udział w syntezie neuroprzekaźników, co opóźnia proces synaptogenezy, a także zaburza mechanizm zapamiętywania i uczenia się. Objawia się to opóźnionym rozwojem psychoruchowym (dziecko później podnosi głowę, później siada, później zaczyna mówić itd.). Uszkodzenia, które powstały w życiu płodowym lub we wczesnym dzieciństwie mogą objawiać się przez całe życie. Badania wskazują także na pogorszenie słuchu u dzieci narażonych na ołów, polegające na upośledzeniu słyszenia szczególnie wyższych dźwięków. Narażenie na ołów może być związane także ze skłonnością dzieci do agresji oraz problemami wychowawczymi. Ołów w organizmie osoby dorosłej może powodować: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

uszkadzanie procesów syntezy hemoglobiny, negatywy wpływ na funkcjonowanie szpiku kostnego i wątroby, obniżanie stężenia witaminy D w organizmie, zmiany we krwi i naczyniach, poprzez łączenie się z grupami enzymów i białek, obniżenie stężenia żelaza w organizmie, wywołując anemię.

Zabsorbowany ołów dostaje się bezpośrednio do krwi i tkanek miękkich, a następnie jest powoli rozprowadzany do kości. Akumulują one ten pierwiastek podczas większej części życia i mogą po wielu latach stanowić źródło endogeniczne Pb na skutek mechanizmu ponownego uwalniania z kości. Ponowne uwalnianie do krwi i tkanek miękkich ołowiu zmagazynowanego w kościach może następować z wiekiem (kiedy procesy kościogubne, przeważają nad procesami kościotworzenia). Odłożony w szkielecie ołów, może zostać uaktywniony również w określonych stanach fizjologicznych i patologicznych, na przykład podczas ciąży i laktacji, u chorych na osteoporozę oraz nadużywających alkoholu. Z organizmu ludzkiego związki ołowiu są wydalane przede wszystkim z moczem (76%), kałem (16%), potem (8%) oraz mlekiem kobiecym. Objawy zatrucia przewlekłego Do najbardziej charakterystycznych i najczęściej spotykanych objawów należy bladoszare zabarwienie skóry o żółtawym odcieniu tzw. cera ołowicza. Zmiany te powstają w wyniku skurczu tętniczek i włośniczek w skórze oraz wskutek rozwijającego się uszkodzenia krwinek czerwonych, co prowadzi do niedokrwistości. Charakterystyczny jest też tzw. rąbek ołowiczy czyli niebiesko-czarna obwódka na dziąsłach powstająca w wyniku osadzania się siarczku ołowiu. Występują także objawy w postaci kolki ołowiczej powodującej ostre, silne skurcze mięśni gładkich jelit, trwające kilka minut, zwykle w nocy, wywołujące silne bóle, obfite poty, biegunkę i wymioty. Napadom towarzyszy przyspieszenie czynności serca, skąpomocz i białkomocz oraz spadek temperatury ciała. Ołów powoduje skurcz naczyń mózgowych, wywołując wiele ciężkich zaburzeń, m.in. encefalopatię. Inne objawy stwierdzane w mniejszym lub większym nasileniu to: zmęczenie, zwiększona pobudliwość nerwowa, brak łaknienia, zaparcie, upośledzenie przyswajania pokarmów i metaliczny posmak w ustach, drżenie kończyn oraz wzmożenie odruchów ściągniętych.

136

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

13.3. Kadm (Cd) Jest metalem śladowym, miękkim i ciągliwym, koloru srebrzystobiałego. Dostaje się do organizmu poprzez układ oddechowy lub pokarmowy, a odkłada się głównie w nerkach i wątrobie. Toksyczne działanie tego pierwiastka jest zależne nie tylko od jego stężenia w powietrzu lub żywności, lecz także od czasu narażenia na jego działanie. Jeden papieros zawiera 1–2 mikrogramy kadmu, przy czym przeszło 70% przechodzi do wdychanego dymu. Według obliczeń zatrucie śmiertelne u ludzi przy stężeniu kadmu wynoszącym 10 mg/m3 powietrza następuje po upływie 5 godzin. Dawki kadmu powodujące ostre oraz i przewlekłe zatrucia wpływają niekorzystnie na układ odpornościowy organizmu, a objawy opisano przy okazji masowych zatruć. Jednym z takich przypadków były zatrucia w prowincji Toyama w Japonii, gdzie uprawiano ryż na polach nawożonych ściekami o dużej zawartości kadmu, pochodzącymi z zakładów przemysłowych. Ludzie zamieszkujący te tereny spożywali ryż, w którym zawartość kadmu dochodziła do 1 μg/g. Wskutek gromadzenia się tego pierwiastka, rozwijała się choroba itai-itai, której typowe objawy to: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

ubytek niezbędnych związków mineralnych z kości i ich zniekształcenie, nadmierna łamliwość kości, charakterystyczny kaczy chód, silne bóle w okolicy lędźwiowej i mięśniach, ciężkie uszkodzenia nerek, u chorych obserwowano zaburzony metabolizm wapnia, fosforu, witaminy D oraz cukromocz.

Objawy zatrucia ostrego Pojawienie się kompleksu metalotioneina: Kadm w surowicy jest sygnałem toksycznej fazy działania tego metalu i następuje po osiągnięciu stężenia 100 μg Cd/g nerki. W przypadku ostrego zatrucia występuje gorączka, ból głowy, duszność, ból opłucnowy w klatce piersiowej, zapalenie spojówek, ból gardła, kaszel rozwijający się w ciągu 4–12 godzin od narażenia. Zależnie od wielkości narażenia może rozwinąć się toksyczny obrzęk płuc, który może doprowadzić do zgonu. Powikłaniem toksycznego obrzęku płuc może być odoskrzelowe zapalenie płuc lub zapalenie oskrzeli z utrzymującymi się przez dłuższy czas zaburzeniami wentylacji i dyfuzji gazów. Pierwszym objawem spożycia związków kadmu jest ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy z wymiotami, biegunką i bólem w jamie brzusznej, bóle głowy i mięśni, a w ciężkich zatruciach dodatkowo objawy uszkodzenia nerek. Przyczyną śmierci najczęściej bywa ostra niewydolność krążenia. Objawy zatrucia przewlekłego W przewlekłym narażeniu na kadm narządem krytycznym są nerki (najczęstszym objawem jest białkomocz). Obserwuje się także rozedmę i rozmiękanie kości, a z innych objawów przewlekłego narażenia – przewlekły nieżyt błony śluzowej nosa, uczucie ogólnego rozbicia, bóle żołądka, spadek masy ciała, niekiedy przewlekły nieżyt oskrzeli. Kadm jest potencjalnym czynnikiem rakotwórczym.

13.4. Chrom (Cr) Jest twardym, srebrnoszarym metalem o błękitnym odcieniu, występującym w postaci rud chromitu i krokoitu. Materiały zawierające chrom w swoim składzie, z jakimi człowiek spotyka się na co dzień to m.in. cement (hipoalergiczny, nie zawiera Cr6+), środki wybielające, niektóre farby i lakie137

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

ry, środki wybielające i skóry garbowane chromowo. Krokoit (chromian ołowiu), stosowany jako żółty pigment, jest powszechnie używany ze względu na jaskrawą barwę i odporność na fotodegradację. Inne pigmenty oparte na chromie to np. czerwień chromowa (zasadowy chromian ołowiu) i zieleń tlenkowa. W warunkach przemysłowych związki chromu występują pod postacią par i mgieł wchłanianych do organizmu ludzkiego drogą oddechową. Niedobór chromu Niedobór tego pierwiastka (na 3+ stopniu utlenienia) może mieć wpływ na rozwój cukrzycy u dorosłych oraz chorób układu krążenia. Chrom jest obecny w centrach aktywnych wielu enzymów i jest niezbędnym do życia mikroelementem. Ułatwia przenikanie glukozy z krwi do komórek. Zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę, reguluje prawidłowe stężenie glukozy we krwi. Zmniejsza ryzyko zawału serca i rozwoju miażdżycy, ponieważ obniża stężenie całkowitego cholesterolu i jego frakcji LDL (tzw. zły cholesterol), zwiększa natomiast ilość HDL (tzw. dobry cholesterol). Nadmiar chromu Nawet niewielkie ilości chromu na 6+ stopniu utlenienia mają działanie szkodliwe dla zdrowia człowieka. Metal ten jest najczęstszą przyczyną zawodowego wyprysku kontaktowego u pracowników budowlanych. Większe stężenia chromu sześciowartościowego mają działanie toksyczne, mutagenne i kancerogenne. Chrom sześciowartościowy posiada zdolność penetracji błon komórkowych i przedostawania się do wnętrza komórki, gdzie ulega redukcji do chromu trójwartościowego, który sam nie jest w stanie dostać się do wnętrza komórek, uwalniając przy tym uszkadzające błonę elektrony. Sam chrom trójwartościowy, znajdujący się we wnętrzu komórki, tworzy związki kompleksowe, między innymi z DNA, uszkadzając go tym samym, co może prowadzić w rezultacie do powstania nowotworu. Związki chromu – ze względu na swoje właściwości utleniające – działają żrąco na skórę i błony śluzowe. Objawy związane z narażeniem na chrom Wskutek dłuższego kontaktu z chromem, na skórze palców rąk, a zwłaszcza fałdów paznokciowych dłoni oraz przedramion powstają wykwity rumieniowe, wypryski i owrzodzenia. Podobne zmiany mogą pojawiać się na błonie śluzowej i mogą powodować perforacje przegrody nosowej, ropny nieżyt nosa i zapalenie zatok bocznych nosa. Długotrwała ekspozycja na pył dwuchromianowy może prowadzić do marskości płuc, zmian w mięśniu sercowym, owrzodzenia dwunastnicy, a nawet raka układu oddechowego (płuc i oskrzeli).

13.5. Arsen (As) W postaci naturalnej występuje jako arsenopiryt. Związki arsenu są używane jako środki konserwujące w przemyśle garbarskim, środki do nasycania drewna, fungicydy i insektycydy (w ujęciu historycznym). Poza tym związki arsenu były szeroko stosowane w medycynie m.in. w leczeniu łuszczycy, kiły, chorób tropikalnych powodowanych przez pełzaki zimnicy, świdrowce. W latach 70. XX wieku zaczęto stosować tlenek arsenu (III) w leczeniu choroby nowotworowej, między innymi ostrej białaczki.

138

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Arsen i jego związki wchłaniają się przez układ oddechowy w postaci pyłu, dymu lub gazu, przez przewód pokarmowy oraz przy bezpośrednim kontakcie przez skórę. Rozpuszczalne sole arsenu są wchłaniane z błon śluzowych i przez układ oddechowy. Główne depozyty arsenu znajdują się w kościach, wątrobie, nerkach i skórze. Szczególne powinowactwo wykazuje wobec keratyny – składnika włosów, paznokci i naskórka. Jedną z najczęstszych przyczyn ostrych zatruć arsenem jest przyjęcie go w celach samobójczych albo morderczych. Zatrucia przemysłowe mają charakter przewlekły i zdarzają się przy pracach związanych z wytapianiem rud lub bezpośrednim kontakcie tego pierwiastka ze skórą. Arsen jest trzecim metalem pod względem neurotoksyczności. Jego związki uszkadzają śródbłonek naczyń włosowatych bariery krew–mózg, obniżając jej szczelność i ułatwiając przenikanie tego metalu do komórek nerwowych. W neuronach inaktywuje wiele enzymów, głównie takich, jak oksydazy, dehydrogenazy i monoaminooksydazy, przez co zaburza procesy stabilizacji potencjału błonowego neuronów oraz syntezę neuroprzekaźników. Początkowo występują dysfunkcje behawioralne, dające takie objawy, jak: uczucie zmęczenia, utrata inicjatywy, zaburzenia rozwoju intelektualnego i emocjonalnego. W miarę wzrostu zatrucia pojawiają się zaburzenia nerwów czaszkowych (zmysłów smaku i zapachu). Inne dysfunkcje neurologiczne to zaburzenia ruchowe, czuciowe i niedowłady. Objawy zatrucia arsenem Uszkodzenie skóry, podrażnienie błon i perforacja przegrody nosowej, zapalenie spojówek, bóle głowy, nudności, biegunki, wymioty, przebarwienia skóry, nadmierne zrogowacenie skóry na dłoniach i pod stopami, pękanie paznokci, owrzodzenia skóry (przy bezpośrednim działaniu), przyjęcie przez pot woni czosnku, ogólne osłabienie, rozwijające się zmiany w mięśniu sercowym i wątrobie. Narażenie na bardzo toksyczny związek, jakim jest arsenowodór, daje objawy: bólu i zawrotów głowy, duszności, lekkiej sinicy i wymiotów, suchości w gardle, bólu w okolicach nerek i wątroby, wylewów krwi w różnych częściach ciała, bezmoczu. Arsenowodór wchłania się przez drogi oddechowe, przedostając się do krwi przenika do krwinek czerwonych. Pojawia się methemoglobinemia i niedokrwistość, powodując niewydolność krążenia, uszkodzenie kory nadnerczy i ośrodkowego układu nerwowego. Przerywając narażenie na arsen można doprowadzić do wyleczenia osoby eksponowanej na jego działanie, jednak zdrowotnym skutkiem odległym jest to, że system odpornościowy już zawsze może być nadwrażliwy na związki arsenu i manifestować to reakcją alergiczną. Związki arsenu mają udowodnione działanie kancerogenne, które przy narażeniu zawodowym może być przyczyną raka płuc.

13.6. Rtęć (Hg) Jest jedynym metalem występującym w warunkach normalnych w stanie ciekłym. Najczęściej spotykaną jego formą jest minerał cynober, kalomel i rtęć rodzima. Pierwiastek ten stosowany jest w koprodukcji aparatów pomiarowych, takich jak termometry czy barometry. Organiczne związki rtęci znalazły także zastosowanie w medycynie jako środki moczopędne, bakteriobójcze i konserwujące. W latach 1953–1970 w Japonii nad zatoką Minamata doszło do zatrucia rtęcią u ponad 1000 mieszkańców wybrzeża żywiących się głównie rybami. Przyczyną było odprowadzanie ścieków zawierających rtęć z fabryki aldehydu octowego koncernu „Chisso” do zatoki morskiej (w procesie produkcyjnym używano katalizatora zawierającego rtęć). Po wielu badaniach, ostatecznie w 1968 roku 139

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

udowodniono, że rtęć wylewana do wody utworzyła w organizmach planktonu i ryb związki alkilowe, które wywołały u ludzi charakterystyczne syndromy choroby układu nerwowego, nazwane chorobą Minamata. Najczęściej opisywano efekty środowiskowego narażenia na metylortęć. Znane są również zatrucia rtęcią metaliczną w postaci jej par. Toksyczne są również sole rtęci I oraz sole rtęci II. Jony rtęci przenikają barierę krew–mózg i kumulują się w OUN, w którym mają w kilkakrotnie wyższe stężenia niż w innych narządach (nerki, wątroba). Jony rtęciowe należą do trucizn protoplazmatycznych, łatwo wiążą się z białkami, z grupami tiolowymi reszt cysteinowych. Wiążą się ponadto z grupami sulfhydrylowymi enzymów, hamując ich biologiczną aktywność. W OUN hamują syntezę takich neuroprzekaźników, jak acetylocholina czy aminy katecholowe. Ośrodkowy układ nerwowy w okresie płodowym i w pierwszych 36 miesiącach życia jest szczególnie wrażliwy na neurotoksyczne działanie tego pierwiastka. Opisywano uszkodzenia mózgu płodów, których matki nie objawiały żadnych symptomów zatrucia rtęcią, natomiast u ich dzieci stwierdzano drżenia kończyn. Rtęć i jej związki wchłaniają się równie szybko wszystkimi drogami: drogą oddechową, pokarmową oraz przez skórę. Objawy zatrucia ostrego Charakteryzuje się metalicznym smakiem w ustach, ślinotokiem, obrzękiem i krwawieniem dziąseł oraz ciemną obwódką siarczku rtęciowego na dziąsłach i wargach. Występuje także owrzodzenie warg i policzków, obrzęk węzłów chłonnych i ślinianek. Osoba zatruta może odczuwać utratę apetytu, nudności i wymioty. Objawami są też krwawe biegunki oraz wrzody żołądka i dwunastnicy. Już po tygodniu w przypadku ostrego zatrucia może nastąpić śmierć z powodu mocznicy. Objawy zatrucia przewlekłego W początkowym stadium obserwuje się objawy widoczne w jamie ustnej, podobne do objawów w zatruciu ostrym. Potem jednak pojawia się wiele dodatkowych objawów w postaci: drżenia rąk, powiek, warg i języka. Charakterystyczna jest swoista pobudliwość objawiająca się wybuchowością na przemian z nieśmiałością. Osobami bardziej narażonymi na toksyczne działanie rtęci są kobiety w ciąży, osoby w młodym wieku oraz osoby z chorobami nerek i wątroby.

13.7. Nikiel (Ni) Metal występujący w stanie stałym, należący do grupy metali przejściowych w układzie okresowym, odporny na ścieranie. Sieć krystaliczna niklu posiada właściwość absorpcji atomów wodoru. Cecha ta wykorzystywana jest jako katalizator w wielu procesach, m.in. w hydrogenizacji (chemicznym utwardzaniu) tłuszczów. Stopy niklu i miedzi są stosowane do wyrobu monet, sztućców, armatury hydraulicznej itp. Używany jest również często do produkcji oprawek okularów, co może powodować alergie kontaktowe u osób nadwrażliwych na nikiel. Podobne objawy mogą być związane także z noszeniem biżuterii zawierającej ten metal w swoim składzie. Narażenie zawodowe na nikiel dotyczy między innymi galwanizerów, jubilerów, kasjerek, pielęgniarek i lekarzy zabiegowych. Najbardziej toksycznym związkiem jest tetrakarbonylek niklu. Wnikanie tego związku następuje poprzez drogi oddechowe oraz skórę.

140

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Objawy ostrego zatrucia Bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, uszkodzenie błon śluzowych oskrzeli i kaszel. Dolegliwości te mogą ustąpić, jednak po kilku godzinach lub dniach może pojawić się duszność, ból w klatce piersiowej, sinica, skrajne osłabienie, delirium, zapalenie płuc. Objawy zatrucia przewlekłego Zatrucia przewlekłe niklem i jego solami objawiają się podrażnieniem spojówek, błony śluzowej górnych dróg oddechowych, owrzodzeniem przegrody nosa. Pojawiają się swędzące wypryski na skórze (alergie skórne). Stwierdzone są również objawy dychawicy oskrzelowej i pylicy płuc. Niektóre związki niklu wywierają działanie kancerogenne, powodując najczęściej raka płuc.

13.8. Glin (Al) Glin w postaci metalicznej jest powszechnie stosowany przez człowieka. Występuje w żywności lub ma z nią bezpośredni kontakt, np. poprzez opakowania w przemyśle spożywczym. Wykorzystuje się go też powszechnie jako składnik wielu leków, m.in. przeciw biegunce, przy nadkwasocie, chorobie wrzodowej czy jako środek przeciwwymiotny. Ogólna dostępność oraz postępujące zakwaszenie środowiska przyrodniczego stanowią potencjalne czynniki wpływające na wzrost mobilności tego metalu, a zarazem jego toksycznego działania na organizm ludzki. Źródłami tego metalu dla człowieka są także dodatki stosowane w żywności w celu przedłużenia trwałości czy polepszenia walorów smakowych (np. sole glinowe). Zawartość glinu w produktach pochodzenia zwierzęcego zależy od: rodzaju paszy, jakości wody pitnej oraz od zdolności danego gatunku do kumulacji glinu w tkankach i narządach. Stężenie glinu w produktach pochodzenia roślinnego uwarunkowane jest przede wszystkim rodzajem podłoża, jakością wód podziemnych, stopniem zakwaszenia gleb oraz zdolnością absorpcji i retencji glinu przez rośliny. Rosnące zakwaszenie środowiska naturalnego wpływa na zwiększenie zawartości tego metalu np. w roślinach, które są składnikiem diety ludzi i zwierząt.

13.9. Dopuszczalne pobranie i ocena narażenia Dla metali ciężkich określa się bezpieczne poziomy narażenia określane za pomocą: ‒ ADI (Acceptable Daily Intake) – dopuszczalne dzienne spożycie wyrażone w mg/kg masy ciała, określające maksymalną ilość substancji, która zgodnie z aktualnym stanem wiedzy może być przez człowieka pobierana codziennie z powietrzem, żywnością i wodą do picia (wszystkimi drogami) przez całe życie bez negatywnych skutków dla zdrowia. ‒ PTWI (Provisional Tolerance Weekly Intake) – tymczasowe dopuszczalne tygodniowe pobranie danego pierwiastka lub związku toksycznego ze wszystkich źródeł, bez szkody dla zdrowia. Ustalone przez Komitet Ekspertów FAO/WHO wartości PTWI dla niektórych metali ciężkich i arsenu (półmetal) określone zostały w następujących stężeniach: ‒ ‒ ‒ ‒

Pb 0,025 mg/kg m.c., Cd 0,007 mg/kg m.c., Hg 0,005 mg/kg m.c., As 0,025 mg/kg m.c.

141

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Jednostkowe narażenie na substancje chemiczne, w tym metale ciężkie, ocenia się za pomocą ich poziomu w materiale biologicznym. Biologiczna ocena narażenia (Biological Assessment of Exposure) – ocena narażenia na substancje chemiczne dokonywana na podstawie ich oznaczeń w próbkach materiału biologicznego, pobranych ze środowiska lub od osób narażonych (krew, mocz, powietrze wydechowe, kał, pot, łzy, włosy oraz materiał z biopsji i autopsji). Stężenia substancji toksycznych lub ich metabolitów umożliwiają ocenę ekspozycji (stężenie w powietrzu, wchłoniętą dawkę) lub prawdopodobieństwo wystąpienia skutków zdrowotnych. Biologiczna ocena narażenia obejmuje także zmiany biochemiczne w organizmie, pod warunkiem że są one związane z narażeniem.

13.10. Sposoby ograniczania narażenia środowiskowego na metale ciężkie Ograniczenie środowiskowego narażenia na metale ciężkie jest związane po pierwsze z ograniczeniem emisji tych substancji do środowiska za pomocą stosowania przez przedsiębiorców najlepszych dostępnych technologii – BAT (Best Available Technologies) i zintegrowanych zasad ochrony środowiska. Efektywność tych rozwiązań może zapewnić stosowanie działań na każdym etapie produkcji, tzn.: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

wydobycia surowca, transportu surowca do punktu przeróbki, przetwarzania surowca, eksploatacji urządzeń procesu technologicznego, wykorzystania produktu, zagospodarowania surowców wtórnych, odpadów, ścieków i osadów ściekowych, ograniczenia emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego, zagospodarowania zużytego produktu itp.

Na każdym etapie cyklu życia produktu należy tak prowadzić działania, aby ograniczyć lub całkowicie wyeliminować emisję szkodliwych substancji do środowiska oraz zminimalizować powstawanie odpadów już u źródła. Ze względu na trwałość metali ciężkich w środowisku niezbędne jest również podjęcie działań związanych z rekultywacją i bioremediacją terenów najbardziej nimi zanieczyszczonych. Rekultywacja – przywracanie wartości użytkowych i przyrodniczych terenom (przede wszystkim leśnym i rolniczym) zdewastowanym i zdegradowanym przez działalność człowieka. W przypadku metali ciężkich stosowane są najczęściej metody fizykochemiczne, np. ekstrakcja, strącanie, wymiana jonowa, procesy membranowe i in. Bioremediacja – bioodzysk jest określana jako użycie biologicznych układów w celu redukcji wielkości zanieczyszczenia powietrza, wody i gleby lub transformacji rożnego rodzaju zanieczyszczeń w formy mniej szkodliwe. Jest zespołem zabiegów stymulujących charakterystyczne, dla określonego środowiska, mikroorganizmy do usuwania chemicznych zanieczyszczeń (w tym metali ciężkich), głównie z gleby i wód gruntowych. Fitoremediacja – fitoodzysk jest metodą polegającą na wykorzystywaniu zdolności niektórych gatunków roślinnych do akumulowania m.in. metali ciężkich w ilościach przekraczających potrzeby pokarmowe roślin. Zdolność pobierania zanieczyszczeń, w tym metali ciężkich, przez mikroorganizmy stanowi podstawę procesów biotechnologicznych służących ochronie środowiska. Do powszechnie stosowa-

142

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

nych metod biologicznych zalicza się procesy przebiegające na złożu biologicznym oraz wykorzystanie osadu czynnego. Złoże biologiczne tworzą mikroorganizmy zasiedlające błonę biologiczną na materiale, przez który przesączają się ścieki. Ich rola polega na adsorbowaniu zanieczyszczeń zawartych w ściekach i rozkładaniu ich w warunkach tlenowych. Warunkiem odpowiedniej pracy złoża biologicznego jest: ‒ istnienie odpowiedniej ilości błony biologicznej, ‒ łatwy dostęp tlenu do całej objętości złoża. Osad czynny jest wysoko wyspecjalizowaną biocenozą, na którą składają się zarówno mikroorganizmy: bakterie, grzyby, pierwotniaki, jak też takie zwierzęta tkankowe, jak wrotki i nicienie. Przyjmuje się, że najbardziej istotnym składnikiem osadu czynnego są bakterie. Efektywność oczyszczania zależy w dużej mierze od aktywności tych organizmów. Ta szczególna ich rola jest związana przede wszystkim z bardzo korzystnym stosunkiem powierzchni komórek bakteryjnych do ich objętości, a tym samym dużą ich powierzchnią czynną. Do mikroorganizmów, dzięki którym możliwe jest usuwanie metali ciężkich ze ścieków, osadów ściekowych, odpadów stałych czy terenów nimi skażonych, zalicza się: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

bakterie, drożdże, promieniowce, pleśnie, grzyby (bez kapeluszowych), glony (bez plechowych).

Biosorpcja – usuwanie metali ciężkich z udziałem mikroorganizmów jest możliwe dzięki mechanizmom: ‒ powierzchniowego wiązania metali przez reaktywne polimery i makrocząsteczki obecne w osłonach komórkowych, ‒ wewnątrzkomórkowego wiązania metali. Oporność drobnoustrojów na metale ciężkie wynika z obecności systemów komórkowych umożliwiających wydalanie metali na zewnątrz, bioakumulację lub przemiany enzymatyczne prowadzące do powstawania mniej toksycznych form metali. Przykłady zdolności mikroorganizmów do biosorpcji określonych metali ciężkich: ‒ Pseudosomonas aureginosa i Streptomyces clavuligerus: Hg, ‒ Pseudosomonas aureginosa, Aspergillus sp., Fucus vesiculosus i Ascophyllum nodosum: Pb, ‒ Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Pseudosomonas sp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris: Cd, ‒ Streptomyces rimosus, Fusarium flocciferum, Eclonia maxima: Ni. Konwencjonalne technologie oczyszczania gruntów wymagają transportu dużych ilości gruntu skażonego substancjami toksycznymi, w tym metalami ciężkimi, bioremediacja zaś posiada tę zaletę, że może być zastosowana w miejscu skażenia (in situ) i nie wymaga zastosowania żadnych skomplikowanych urządzeń. Rzadziej stosowana jest metoda (ex situ), wymagająca przemieszczenia np. zanieczyszczonego gruntu w inne miejsce, gdzie będzie odbywał się proces usuwania zanieczyszczeń. Bibliografia 1. Bioremediacja metali ciężkich i innych zanieczyszczeń gleby. http://www.parasit.amp.edu.pl/seminars/1Wl-2/W-3.pdf [dostęp: 11.06.2012].

143

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

2. http://www.pzh.gov.pl/page/fileadmin/user_upload/biblioteka/roczniki_PZH/pelne/59/2008%2059%203.pdf [dostęp: 11.06.2012]. 3. Kubica M.: Bioremediacja – metoda uzdrawiania środowiska. Aura 2000; 6: SIGMA-NOT, s. 9. 4. Marchetti C.: Molecular Targets of Lead in Brain Neurotoxicity. Neurotoxicity Research 2003; 5(3): s. 221– –236. 5. Seńczuk W., Bogdanik T.: Toksykologia współczesna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2005. s. 362–427. 6. Sygit M.: Zdrowie publiczne. Oficyna Wolters Kluwer Business. Seria akademicka. Warszawa 2010.

144 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

14. EPIDEMIOLOGIA WSPÓŁCZESNA Urszula Marcinkowska 14.1. Epidemiologia jako nauka Określenie „epidemiologia” po raz pierwszy zostało użyte w Madrycie w 1802 roku w celu opisania nauki zajmującej się epidemiami. To pierwotne znaczenie ewoluowało przez lata i do dnia dzisiejszego włączono w zakres tej nauki wiele różnych chorób i urazów, które dotyczą różnych grup ludności. Epidemiologia ulega ciągłym przemianom i rozwojowi, zgodnie z przeobrażeniami, jakim podlega medycyna i środowisko życia człowieka. Zmianie ulega także przedmiot badań epidemiologicznych. Choroby ostre, zakaźne, które kiedyś stanowiły większość schorzeń spotykanych u człowieka i były przyczyną wielkich epidemii i pandemii dziesiątkujących miliony ludzi oraz zmieniających bieg historii, dzięki wynalezieniu szczepionek i antybiotyków zajmują teraz dalsze miejsce w patologii chorób. Obecnie przeważają choroby przewlekłe, stąd pole zainteresowań epidemiologii uległo zmianie i w konsekwencji epidemiologia zajmuje się badaniem: ‒ badaniem czynników prozdrowotnych i antyzdrowotnych, ‒ badaniem chorób zakaźnych i niezakaźnych (w krajach bogatych, rozwiniętych badania epidemiologiczne koncentrują się głównie wokół chorób niezakaźnych) Powyższe zmiany są widoczne także w sposobie definiowania epidemiologii. O ile pierwsze definicje zwracały uwagę głównie na występowanie chorób, o tyle współczesne podkreślają znaczenie czynników związanych ze zdrowiem. Dla porównania warto przytoczyć dwie definicje: ‒ klasyczną, autorstwa McMahona i Pughe’a (1970 r.), według której epidemiologia jest nauką o rozprzestrzenianiu się chorób i czynnikach wpływających na częstotliwość występowania chorób w populacji ludzkiej, ‒ współczesną, stworzoną przez Lasta (2001 r.), zgodnie z którą epidemiologia to nauka o występowaniu i determinantach czynników oraz wydarzeń związanych ze zdrowiem w określonych populacjach, wykorzystywana w monitorowaniu problemów zdrowotnych. Zatem, co warto podkreślić, współczesna epidemiologia zajmuje się w równym stopniu determinantami zdrowia, jak też czynnikami wpływającymi na powstawanie chorób. Epidemiologia zajmuje ważne miejsce w medycynie. Razem z podstawowymi dyscyplinami medycznymi (anatomią, fizjologią, mikrobiologią, fizjologią itd.) oraz dyscyplinami klinicznymi (interną, chirurgią, ginekologią, ortopedią itd.) tworzy tzw. triadę medyczną, czyli trzon medycyny. Między elementami triady istnieje sprzężenie zwrotne.

14.2. Związek epidemiologii z innymi dziedzinami nauki Epidemiologia jest nauką syntetyczną, interdyscyplinarną (wielodyscyplinarną), co oznacza, że w celu wyjaśnienia zjawiska wykorzystywane są w niej elementy innych gałęzi nauki. Należą do nich: 145

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

1. Demografia, czyli nauka o ruchu (wertykalnym i horyzontalnym) ludności. W epidemiologii korzysta się przede wszystkim z takich wskaźników demograficznych, jak: ‒ ‒ ‒ ‒

przeciętna długość trwania życia, przeciętne dalsze trwanie życia, przyrost naturalny, płodność, rodność, umieralność.

2. Statystyka, która pozwala na opracowywanie danych z badań według wzorów matematycznych. 3. Psychologia – pozwala analizować określone zjawiska z uwzględnieniem: ‒ ‒ ‒ ‒

zachowań człowieka, nawyków, upodobań, cech osobowościowych, subiektywnej jakości życia.

4. Socjologia – jako nauka o zbiorowościach ludzkich wyjaśnia zjawiska zdrowotne dzięki odniesieniom do: ‒ kultury, religii, obyczajów społecznych, ‒ stylu życia propagowanego w danej grupie, ‒ wartości obecnych w danej grupie społecznej. 5. Ekonomia – dzięki niej wyjaśnić można: ‒ różnice w dostępie do usług zdrowotnych, ‒ różnice w preferowanym stylu życia. Epidemiologia stanowi bazę dla zdrowia publicznego – obie dyscypliny są ze sobą nierozerwalnie złączone. Dane epidemiologiczne są wykorzystywane w działalności instytucji zdrowia publicznego. Metody analizy epidemiologicznej są używane do definiowania, identyfikowania, klasyfikowania oraz wyjaśniania problemów zdrowotnych. Interdyscyplinarność epidemiologii wpływa również na źródła danych epidemiologicznych. Wskazać należy dwa zasadnicze rodzaje źródeł: ‒ pierwotne – dane zbierane są w trakcie postępowania epidemiologicznego zgodnie ze stworzonym na potrzeby badania narzędziem badawczym (np. ankietą, do której pytania układał autor badania), ‒ wtórne – dane są zbierane przez różnego rodzaju instytucje, które nie mają nic wspólnego z medycyną, np. przez Główny Urząd Statystyczny lub przez inne niż medycyna dyscypliny naukowe, takie jak demografia czy socjologia; informacje uzyskane w ten sposób są wykorzystywane przez epidemiologię w postępowaniu badawczym.

14.3. Badania epidemiologiczne Każde badanie epidemiologiczne posiada określony schemat, według którego przebiega. Można go opisać za pomocą następujących etapów postępowania: Etap 1. Ujęcie problemu – wyznaczenie celu badań. 1. 2.

146

Przegląd dostępnych faktów z interesującego nas problemu badawczego. Określenie celu badań, czyli udzielenie odpowiedzi na pytanie: co dane badanie ma wnieść do istniejącego stanu wiedzy medycznej?

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Etap 2. Wybór i określenie populacji badanej – w badaniach opisowych lub dobór osób do grupy kontrolnej i badanej. Etap 3. Wysunięcie podstawowej hipotezy, czyli przypuszczenia naukowego, które będzie poddawane weryfikacji. Hipoteza to stwierdzenie zawierające proponowane założenie mówiące o charakterze związków łączących dane zmienne; to wstępne założenie, twierdzenie, które ma wyjaśnić zaobserwowane fakty. Etap 4. Stworzenie planu badań: 1. Wybór metody badawczej, która będzie stosowana. 2. Wybór narzędzi, czyli określenie konkretnej formy zbierania danych, np. czy zastosuje się autorski kwestionariusz ankiety, czy kwestionariusz wystandaryzowany. 3. Ustalenie porządku czynności badawczych. Etap 5. Przeprowadzenie badań, czyli zebranie danych. Etap 6. Opracowywanie uzyskanego materiału: 1. Przygotowanie danych do analizy. 2. Segregowanie uzyskanych danych polegające na: klasyfikacji, ocenieniu ich wartości oraz wyeliminowaniu danych zbędnych i niekompletnych. 3. Opracowanie statystyczne uzyskanych danych. Etap 7. Sprawdzanie hipotezy, czyli dokonanie porównania wniosków ze wstępnymi założeniami. Etap 8. Wyprowadzenie wniosków. Etap 9. Podsumowanie badań, polegające na określeniu, co dany proces badawczy wniósł do istniejącego stanu wiedzy. W trakcie postępowania/badania epidemiologicznego powstaje diagnoza epidemiologiczna, która charakteryzuje się następującymi prawidłowościami: ‒ jej celem jest ocena/monitoring aktualnego i prognozowanego stanu zdrowia populacji, ‒ podmiotem badania epidemiologicznego jest populacja, czyli grupa osób podobna pod względem cech badanych, znajdująca się w danym miejscu w określonym czasie, ‒ pomiary prowadzi się za pomocą standaryzowanego (ujednoliconego) kwestionariusza, ‒ osobą prowadzącą badania nie musi być lekarz, ale np. specjalista zdrowia publicznego, ‒ analizowana populacja składać się może zarówno z osób zdrowych, jak i chorych. Istnieje wiele typów badań epidemiologicznych, wśród których za najczęstsze uznać należy: badania opisowe, analityczne oraz eksperymentalne.

14.4. Badania opisowe Stanowią podstawowy i najstarszy rodzaj badań stosowanych w epidemiologii. Pozwalają na opis badanego zjawiska pod kątem ilościowym. Badania opisowe zawierają charakterystykę zjawisk zdrowotnych lub tych, które wpływają na zdrowie. Grupą badaną jest określona zbiorowość, zróżnicowana pod względem płci, wieku, miejsca zamieszkania, stosunku do pracy zawodowej, sytuacji materialnej, stanu cywilnego, grupy etnicznej itp. Należy podkreślić, że epidemiologia opisowa nie określa czynników ryzyka, ani nie wskazuje grup narażonych na wystąpienie danego zjawiska. Jeśli wnioski tego typu powstają po przeprowadzeniu badań opisowych, nie stanowią ostatecznych prawidłowości, a jedynie wstęp do dalszych badań – – analitycznych lub eksperymentalnych.

147

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Podstawą analiz w epidemiologii opisowej jest tzw. triada opisowa, czyli odpowiedź na pytania: kto? gdzie? kiedy?, a zatem określenie: ‒ występowania zjawisk zdrowotnych, pro- i antyzdrowotnych w populacji, w zależności od cech społeczno-demograficznych osób ją tworzących, ‒ przestrzennego wykrywania wspomnianych wcześniej zjawisk, ‒ zmian pojawiania się wspomnianych wcześniej zjawisk, w zależności od czasu. Odpowiedź na pytanie kto? zawiera charakterystykę badanych osób pod względem cech, które omówiono dokładniej w dalszej części tego podrozdziału. Płeć ‒ jest źródłem różnic w zapadalności na niektóre choroby, np. nowotwory, ‒ określa różnice w korzystaniu z działań profilaktycznych i leczniczych ochrony zdrowia (np. mężczyźni rzadziej korzystają z badań przesiewowych), ‒ określa zachowania w zdrowiu i chorobie u mężczyzn oraz kobiet (np. kobiety częściej opiekują się chorymi członkami swych rodzin), ‒ określa zachowania pro- i antyzdrowotne podejmowane przez mężczyzn i kobiety (np. kobiety bardziej dbają o swoje zdrowie), ‒ wskazuje częstość i trwanie ekspozycji na czynniki sprzyjające oraz szkodzące zdrowiu (np. mężczyźni mają większą skłonność do ryzyka i częściej są ofiarami wypadków). Wiek ‒ pozwala na przyporządkowanie danych jednostek chorobowych do określonego przedziału życia człowieka (np. choroby wieku dziecięcego, choroby wieku podeszłego), ‒ umożliwia określenie zachowań pro- i antyzdrowotnych w zależności od okresu życia (np. nawyki żywieniowe kształtują się w okresie wczesnego dzieciństwa). Poziom wykształcenia, który wpływa na: ‒ styl życia (większą aktywność fizyczną wykazują osoby z wykształceniem wyższym), ‒ korzystanie z usług medycznych, ‒ świadomość zagrożeń zdrowotnych. Stan cywilny, który wpływa na: ‒ umieralność – notuje się jej niższe wskaźniki wśród osób pozostających w stałych związkach (zarówno małżeńskich, jak i konkubinatach), ‒ subiektywnie odczuwaną jakość życia i zdrowia – największe zadowolenie odnotowuje się wśród mężczyzn pozostających w stałych związkach, ‒ niektóre konkretne wskaźniki stanu zdrowia, np. masę ciała: kobiety przybierają na wadze po ślubie, mężczyźni natomiast po rozwodzie, a większy odsetek chorób psychicznych odnotowuje się u osób samotnych.

148

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Grupa etniczna, której znajomość pozwala określić: ‒ postrzeganie zdrowia, choroby i śmierci w zależności od kultury (np. kremacja zwłok jako forma pochówku), ‒ kulturowe uwarunkowania przerywania ciąży, antykoncepcji, transplantacji, eutanazji, ‒ zasady opieki nad osobami chorymi, ‒ czynniki narażenia w zależności od stylu życia określonego przez kulturę (np. wśród rasy żółtej osteoporoza zdarza się najczęściej). Sytuacja społeczno-ekonomiczna Określana jest poprzez wykonywany zawód oraz poziom dochodów. Osoby zamożniejsze lepiej się odżywiają, częściej korzystają z usług medycznych, także z prywatnych, ale jednocześnie są częściej narażone na sytuacje stresogenne związane z wykonywaniem swej pracy. Odpowiedź na pytanie gdzie? opisuje daną populację badaną lub analizowane zjawisko poprzez określenie miejsca. Możliwe jest wówczas zawężenie terytorialne danego zjawiska. Najczęściej opisu dokonuje się, dzieląc zasięg terytorialny na: ‒ ‒ ‒ ‒

wieś–miasto (przy czym miasta również dzieli się pod względem liczby mieszkańców), dzielnica–miasto–region, kraj–kontynent, kontynent–glob.

Odpowiedź na pytanie kiedy? wskazuje z kolei na uwarunkowania czasowe danego zjawiska. Zgodnie z tym kryterium można wyodrębnić zmiany: ‒ sezonowe (związane np. ze zmianą pór roku – nasilenie objawów depresji w okresie wczesnowiosennym i jesiennym), ‒ sekularne, długofalowe (określane zmianami kalendarzowymi – np. zwiększona częstotliwość zachorowań na alergię w ostatnim dziesięcioleciu).

14.5. Badania analityczne W badaniach analitycznych analizuje się wpływ czynnika/czynników na wystąpienie, zaostrzenie, przebieg lub częstość występowania określonych chorób. Odpowiadają zatem na pytanie: dlaczego?, czyli poszukują związków przyczynowo-skutkowych. Badania analityczne mogą mieć charakter retrospektywny (wyjaśnień obecnego zjawiska poszukuje się w przeszłości) lub prospektywny (obiektem badań są uwarunkowania mogące występować w przyszłości). Badania retrospektywne to badania kliniczno-kontrolne (case-control study), poprzez które ma być wyjaśniony związek przyczynowo-skutkowy między narażeniem na dany czynnik a zachorowaniem na daną chorobę. W celu wykrycia tych powiązań porównuje się grupę badanych chorujących na daną chorobę do grupy kontrolnej osób, które na nią nie chorują, pod względem występowania przypuszczalnego czynnika wywołującego chorobę. Badanie jest prowadzone najczęściej w placówkach medycznych (stąd nazwa kliniczno-kontrolne) i polega na analizie zjawiska z perspektywy przeszłości. Źródłem danych są dokumenty medyczne – karty pacjentów, dokumentacja medyczna, sprawozdania z przeprowadzonych badań przesiewowych oraz kwestionariusze i wywiady. Niestety, co jest głównym mankamentem badań retrospektywnych, zjawiska mające miejsce w przeszłości mogą być trudno odtwarzalne. Z jednej strony materiałem badawczym są dokumenty, które mogą ulec zniszczeniu, są niekompletne lub niewłaściwie wypełniane (dlatego tak ważne jest 149

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej przez lekarzy). Z drugiej natomiast – osoby badane lub ich rodziny mogą nie udzielać miarodajnych odpowiedzi. Wyróżnia się w tym przypadku dwa rodzaje błędów: ‒ subiektywizm, czyli nieudzielanie odpowiedzi na pytania dotyczące przeszłości, ponieważ wydarzenia z przeszłości zostały zapomniane lub pytana osoba nie przykładała do nich wagi i nie potrafi ich odtworzyć, ‒ eufemizm – polega na celowym udzielaniu nieprawdziwych odpowiedzi, ponieważ pytana osoba boi się kompromitacji, ośmieszenia lub konsekwencji prawnych czy finansowych, które mogą wynikać z ujawnienia określonych faktów z jej życia. Dzięki badaniu retrospektywnemu można określić relację między ekspozycją a narażeniem, czyli czynnikiem działającym w przeszłości, zanim osoba zachorowała na interesującą nas chorobę. Na podstawie uzyskanych danych można obliczyć iloraz szans (OR – odds ratio), czyli np. prawdopodobieństwo zachorowania na daną chorobę po wystąpieniu określonego czynnika/czynników. Zalety badania kliniczno-kontrolnego: ‒ ‒ ‒ ‒

niski koszt, można je stosować w chorobach rzadkich, można wyjaśnić w trakcie jednego badania kilka hipotez, stosunkowo krótki czas wykonywania badania. Wady badania kliniczno-kontrolnego:

‒ ‒ ‒ ‒

niemiarodajność uzyskanych danych – osoby badane mogą zataić niektóre fakty, pojawiają się czynniki zakłócające w postaci współistnienia podobnych objawów innych chorób, zazwyczaj nieliczna grupa osób poddanych badaniu, występowanie błędów w interpretacji uzyskanych danych.

Badania prospektywne to badanie typu kohortowego (badanie długofalowe – follow up) – – pozwalają na dokonanie oceny występowania danego zjawiska, choroby w zależności od ekspozycji na prawdopodobny czynnik ryzyka. Porównanie pojawienia się choroby w grupie narażonej i nienarażonej pozwala wskazać związek przyczynowo-skutkowy między czynnikiem narażenia a wystąpieniem choroby. W badaniu tym nie zostają podjęte żadne działania, które mogłyby wpłynąć na zachowanie osób badanych. Na podstawie uzyskanych informacji można wyliczyć ryzyko względne, które wyraża stosunek zapadalności w grupie narażonej do zapadalności w grupie nienarażonej. Zalety badań kohortowych: ‒ pozwalają wykrywać związki przyczynowo-skutkowe, ‒ dają możliwość wykrycia dodatkowych powiązań, nieuwzględnionych w hipotezach początkowych, ‒ oceniają ryzyko wystąpienia określonego zjawiska w zależności od narażenia, ‒ badacze mają kontrolę nad przebiegiem badania (monitorują na bieżąco proces zbierania danych). Wady badań kohortowych: ‒ ich przeprowadzenie jest drogie, ‒ konieczna jest duża próba badana (w trakcie trwania badań osoby badane mogą się z nich wycofać, wyjechać lub też umrzeć), ‒ narażenie na dany czynnik może ulec zmianie.

150

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

14.6. Badania eksperymentalne Celem badań eksperymentalnych jest określenie i pomiar skutku interwencji. W badaniu, podobnie jak w przypadku badań analitycznych, biorą udział dwie grupy: badana i kontrolna. Wyróżnić można 3 rodzaje badań eksperymentalnych: 1. Randomizowane badania kontrolne, w których bada się działanie nowych leków lub procedur terapeutycznych. Obserwacją przeprowadza się w warunkach sztucznych, laboratoryjnych. Jest to badanie kliniczne prowadzone z udziałem ludzi w celu odkrycia lub weryfikacji klinicznych, farmakologicznych skutków działania jednego lub wielu badanych produktów, lub w celu zidentyfikowania działań niepożądanych jednego lub większej liczby badanych produktów, lub śledzenia wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania jednego lub większej liczby badanych produktów, mając na względzie ich bezpieczeństwo i skuteczność29. Osoby biorące udział w badaniu dobierane są na zasadzie randomizacji, czyli doboru losowego i – co oczywiste – muszą być do sobie podobne pod względem wielu cech. W trakcie prowadzenia eksperymentu w postaci testowania nowego leku bierze się pod uwagę jeszcze jedno kryterium doboru próby – tym razem chodzi o podział osób biorących udział w badaniu na grupę badaną i kontrolną. Stosuje się tu dwie zasady: próby ślepej i próby podwójnie ślepej. Podczas testów zazwyczaj grupie badanej podaje się testowany lek, natomiast grupie kontrolnej – placebo. Próba ślepa polega na tym, iż zarówno członkowie grupy badanej, jak i kontrolnej nie wiedzą, jaką substancję (lek czy placebo) dostają. Celem takiej procedury jest wyeliminowanie autosugestii (tzw. efektu oczekiwania) podczas odpowiedzi na pytania o działanie podawanej substancji. Natomiast próba podwójnie ślepa ma miejsce wówczas, gdy o przyjmowanej substancji nie wiedzą ani osoby biorące udział w eksperymencie, ani osoba, która podaje im tę substancję. Pozwala to z kolei na unikniecie sugestii ze strony badacza. 2. Badania terenowe – są to eksperymenty prowadzone w naturalnym środowisku życia danej populacji badanej osób zdrowych. Dzieli się ją na grupę badaną i kontrolną, przy czym grupa badana poddawana jest działaniu określonego czynnika, aby zapobiec wystąpieniu określonych skutków zdrowotnych. 3. Środowiskowe próby interwencyjne – określona cześć populacji lub – w miarę możliwości – cała populacja, jest poddawana eksperymentowi. Najczęściej w ten sposób wdrażane są nowe działania w zakresu profilaktyki i promocji zdrowia. Niezależnie od formy eksperymentu, istotne jest zwrócenie uwagi na wymogi etyczne, które muszą być spełnione w każdym badaniu. Zasady, które powinny obowiązywać w badaniach klinicznych są zawarte w tzw. Deklaracji Helsińskiej z 1964 roku przyjętej przez Światowe Zgromadzenie Lekarzy (World Medical Association – WMA). Zgodnie z nimi: 1. Każde badanie z udziałem ludzi powinno posiadać podstawy naukowe. 2. W przypadku, gdy jest to niezbędne, powinno być poprzedzone badaniami laboratoryjnymi i badaniami z udziałem zwierząt. 3. Z każdego badania powinien istnieć protokół. 4. Protokół badania powinien być zatwierdzony przez niezależną (od osoby wykonującej badanie i sponsora) komisję bioetyczną. 5. Osoby poddane badaniu należy poinformować o celu, metodzie, ryzyku i potencjalnych korzyściach badania. 29

Badania kliniczne. Organizacja, nadzór i monitorowanie. Red. Walter M. Wyd. Oinpharma. Warszawa 2004, s. 21.

151

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

6. Uczestnik badania powinien wyrazić zgodę na piśmie. 7. Osoba prowadząca badanie musi posiadać odpowiednie kwalifikacje. 8. Badacz (i sponsor) ponoszą odpowiedzialność za bezpieczeństwo pacjenta w badaniu30. Zasady badań eksperymentalnych z udziałem człowieka regulują także artykuły od 41 do 50 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Szczególne znaczenie mają dwie podstawowe zasady: świadomej i dobrowolnej zgody oraz zdecydowanej przewagi potencjalnych korzyści nad ryzykiem poniesionym w trakcie badania. Świadoma zgoda oznacza, że uczestnicy eksperymentu muszą być dokładnie poinformowani o wszystkich szczegółach eksperymentu, korzyściach i zagrożeniach. Natomiast dobrowolność zgody polega na tym, iż niedopuszczalne są jakiekolwiek naciski, groźby lub manipulacja ze strony organizatorów i przeprowadzających badanie. Co istotne, każda osoba poddawana eksperymentowi może wycofać swoją zgodę na każdym etapie eksperymentu. Mimo stosowania powyższych reguł, w praktyce często pojawiają się następujące dylematy moralne: 1. Bezpieczeństwo stosowanego eksperymentu i testowanego produktu – proces testowania może się okazać szkodliwy dla biorących w nim udział osób; objawy mogą być zarówno odwracalne, jak i nieodwracalne; mogą ponadto mieć charakter długofalowy i ujawnić się po zakończeniu eksperymentu. 2. Podawanie grupie kontrolnej placebo – osoby te nie są leczone, a zatem pozbawione możliwości skorzystania z określonej terapii. 3. Ograniczanie wolności człowieka poddawanego badaniu. Pamiętać należy, że również w odniesieniu do eksperymentów dokonywanych na zwierzętach istnieją określone wymogi etyczne. Cierpienie zwierząt powinno być ograniczone do minimum, a eksperyment powinien być uzasadniony pod względem poznawczym i/lub praktycznym. Obowiązujące w chwili obecnej przepisy prawne nakazują uzyskanie zgody odpowiedniej komisji na przeprowadzenie eksperymentu na zwierzętach. Komisja kwestionuje i odrzuca wniosek o wydanie zgody, jeśli wyniki eksperymentu można z góry przewidzieć lub był już w przeszłości wielokrotnie wykonywany. Bibliografia 1. Badania kliniczne. Organizacja, nadzór i monitorowanie. Red. Walter M. Wyd. Oinpharma. Warszawa 2004. 2. Epidemiologia w zdrowiu publicznym. Red. Bzdęga J., Gębska-Kuczerowska A. Wydawnictwo Naukowe PZWL. Warszawa 2010. 3. Handbook of Epidemiology. Red. Ahrens W., Pigeot I. Springer Verlag. Berlin-Heidelberg 2005. 4. International Epidemiological Association. Dostępne w Internecie: http://www.ieaweb.org/ [dostęp: 18.06.2012].

30

Walter M.: Międzynarodowe uregulowania badań klinicznych – Deklaracja Helsińska. Zasady Dobrej Praktyki Badań Klinicznych (GCP). Międzynarodowa Konferencja do spraw Harmonizacji (ICH). W: Red. Walter M.: Badania kliniczne. Organizacja, nadzór i monitorowanie. Wyd. Oinpharma. Warszawa 2004, s. 49–50.

152

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

15. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH Jadwiga Jośko-Ochojska 15.1. Epidemie, które zmieniły bieg historii Przed XX wiekiem prawie każda choroba zakaźna była zagrożeniem życia jednostki i mogła być katastrofą dla populacji. Niektóre wielkie epidemie nie tylko uszczupliły liczbę mieszkańców planety, lecz także zmieniły bieg dziejów. Epidemia ospy Zanim biali odkrywcy ruszyli na podbój Nowego Świata, kontynent amerykański zamieszkiwany był przez około 100 milionów rdzennej ludności. Okazało się, że była ona całkowicie pozbawiona odporności na choroby, które w Europie już nie siały takiego spustoszenia, a najgroźniejszą z nich była ospa. W ciągu kilku następnych stuleci epidemie chorób zawleczonych tam przez konkwistadorów zabiły ponad 95% autochtonów. Skończyła się na zawsze historia, kultura i cywilizacja całych populacji. Kiedy Edward Jenner w 1796 roku stworzył pierwszą szczepionkę przeciwko ospie, zagrożenie tą chorobą, wpływającą w przeszłości na bieg historii także w Europie, okazało się możliwe do zmniejszenia. Masowe szczepienia prowadzone pod nadzorem WHO doprowadziły w rezultacie do całkowitego wyeliminowania ospy na świecie. Epidemia grypy hiszpanki Duża zmienność genetyczna wirusa grypy prowadzi do powstawania co kilkadziesiąt lat bardzo groźnych szczepów, które wywołują pandemie. Pandemia grypy hiszpanki panowała w latach 1918–1919. Była to jedna z największych pandemii w historii ludzkości, w przebiegu której zachorowało ok. 500 mln ludzi, co stanowiło wówczas 1/3 populacji świata, w tym ofiar śmiertelnych było około 100 milionów. Nie była to typowa grypa stwierdzana masowo na przełomie jesieni i zimy. Spowodował ją wirus A/H1N1 powodujący wcześniej grypę tylko u ptaków. Nietypową cechą tej pandemii był odwrócony profil wiekowy jej ofiar. Umierali przede wszystkim ludzie młodzi i w średnim wieku, podczas gdy zwykle na grypę umierają dzieci, osoby starsze i z osłabioną odpornością. W relacjach z pandemii podkreślano, że liczba zgonów w młodszym wieku czterokrotnie przekraczała liczbę zgonów wśród osób starszych. Epidemia dżumy W połowie VI w. Cesarstwo Bizantyjskie zostało nawiedzone przez epidemię dżumy dymieniczej. Nie ustrzegł się jej wówczas nawet sam cesarz Justynian I (stąd nazwa „dżuma Justyniana”). W Konstantynopolu zmarło wówczas około 40% mieszkańców. Kilkaset lat później, bo w XIV wieku, w Europie siała postrach kolejna wielka epidemia dżumy, zwana „czarną śmiercią”. Zabiła wówczas połowę mieszkańców kontynentu. Ostatnia wielka epidemia dżumy w Europie wybuchła w Marsylii 153

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

w 1720 roku. Pochłonęła ponad 80% mieszkańców miasta, czyli ok. 100 tys. osób. Przyjmuje się, że od tego czasu dżuma w Europie Zachodniej wygasła. Choć 1720 rok jest datą graniczną dla Europy Zachodniej, to jednak w Europie Środkowo-Wschodniej epidemie dżumy pojawiały się nawet w XIX wieku, a w skali globalnej w połowie XIX wieku miała miejsce tzw. „trzecia pandemia” (po „dżumie Justyniana I” i „czarnej śmierci”), podczas której w samych tylko Indiach i Chinach zmarło 12 milionów ludzi. W przeciwieństwie do ospy – nie udało się całkowicie wyeliminować dżumy, jednak obecnie medycyna jest w stanie ją wyleczyć, zwłaszcza jeśli zostanie wykryta we wczesnym stadium. Epidemia żółtej febry Wraz z afrykańskimi niewolnikami przewożonymi do Nowego Świata pojawiły się tam nowe choroby, m.in. żółta febra, która przez długo była jedynie endemiczną chorobą zachodniej Afryki. Tamtejsi mieszkańcy, chociaż łatwo ulegali zakażeniom, nie umierali tak często jak biali, Indianie czy Azjaci. Także ta choroba wpłynęła na historię świata, gdyż cesarz Napoleon, snujący plany podboju Ameryki Północnej, wysłał do francuskich posiadłości w Ameryce (obszary Karaibów, część Ameryki Środkowej, Meksyk, Nowy Orlean i środkowo-zachodnia część Ameryki Północnej, rozciągająca się na północ aż do Kanady) armię interwencyjną liczącą 33 tys. żołnierzy. Po wylądowaniu na Karaibach większość z nich, około 29 tys. zostało zabitych przez żółtą febrę. Napoleon był tak zaskoczony skalą katastrofy, że uznał zamorskie terytoria za niewarte kolejnych strat. W 1803 roku Francja sprzedała nawet część swoich posiadłości (m.in. Luizjanę) traktowanym protekcjonalnie Stanom Zjednoczonym. Gdyby jednak powiodły się pierwotne plany cesarza, całkiem możliwe, że dziś w Ameryce mówiono by po głównie po francusku.

15.1.1. Czy świat czekają nowe epidemie? Chociaż powszechnie sądzi się, że w minionym stuleciu najgroźniejsze choroby zakaźne zostały pokonane, to jednak kolejne przypadki odkrywania zabójczych wirusów i bakterii każą w to powątpiewać. Zagrożeń nowymi epidemiami niełatwo się pozbyć, tym bardziej iż osiągnięcia współczesnego świata, takie jak urbanizacja czy dynamiczny system pozwalający na szybkie przemieszczanie się ludzi po całym obszarze globu obiektywnie sprzyjają powstawaniu nowych zagrożeń. W krajach o wysokim poziomie higieny zarazki najłatwiej rozprzestrzeniają się drogą kropelkową. Powstają zmutowane, zjadliwe wirusy, które stanowią potencjalne zagrożenie. Osiągnięcia cywilizacyjne ułatwiają też przenoszenie się i kolonizację nowych obszarów przez organizmy przenoszące patogeny. W sposób zaskakujący pojawiają się w nowym środowisku np. nieznane tam dotąd owady przenoszące patogeny, z którymi trudno walczyć. Prawdziwym niebezpieczeństwem byłaby groźna choroba roznoszona np. przez muchy, mrówki czy nietoperze. Wciąż niezwykle efektywnym dla drobnoustrojów sposobem rozprzestrzeniania się są kontakty płciowe. Można przypuszczać, że liczba chorób wenerycznych będzie nadal rosła, choć nie każda z nich musi być tak groźna jak AIDS. Zagrożenia wynikają również z szybkich procesów mutacji. Należy oczekiwać, że przez zmiany genotypu powstaną nowe, niebezpieczne zarazki, w wyniku mutacji dzisiejszych chorobotwórczych szczepów bakterii i wirusów, bądź z przeszczepów odzwierzęcych. Mikroorganizmy mutują tak szybko, że naukowcy ledwie nadążają z opracowywaniem nowych szczepionek, stosowanie zaś coraz to nowych leków pozostawia nisze dla ewolucji zarazków uodporniających się na nie. W warunkach szpitalnych powstają szczepy bakterii oporne na większość znanych antybiotyków. Zakażenia we154

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

wnątrzszpitalne stają się coraz większą plagą, lecz prawdziwy problem pojawi się, gdy zarazki te skolonizują populację generalną. Co gorsza, w wyniku częstego stosowania antybiotyków połączonego z przerywaniem kuracji jeszcze przed całkowitym wyleczeniem, uruchamiany zostaje proces odwrotny do szczepienia człowieka. W tym wypadku uodparnia się zarazek, który zyskuje odporność na stosowane wobec niego środki. W ten sposób powstają silnie lekooporne odmiany chorób uważanych już za opanowane, jak gruźlica, na którą corocznie zapada 8 milionów osób. Epidemiologiczny wyścig zbrojeń trwa i nic nie wskazuje na to żeby miał się szybko skończyć. Istnieje jeszcze problem powracających, lokalnych epidemii cholery w Ameryce Południowej oraz trądu i dżumy w Indiach. Znane od dawna choroby, jak np. ospa, nie zostały tam wytępione i pomimo szczepień – z powodu ograniczonych środków na ochronę zdrowia – dochodzi wciąż do powstawania nowych ognisk epidemicznych.

15.2. Współczesne problemy epidemiologiczne chorób zakaźnych Przełom w zwalczaniu epidemii chorób zakaźnych miał miejsce w pierwszej połowie XX wieku. Postęp naukowy w medycynie zaowocował wynalezieniem nowych leków, środków antyseptycznych i dezynfekcyjnych. Rozpoczęto też masowe stosowanie szczepionek, poprawiły się warunki higieniczne, wzrosła świadomość wpływu odżywiania się i czystości na stan zdrowia. Opracowano i zastosowano szczepionki oraz szczepienia ochronne ludności. Kiedy w 1928 roku A. Fleming odkrył penicylinę, rozpoczęła się era antybiotyków. Wydawało się, że ludzkość pokonała choroby zakaźne, jednakże dziś wiadomo już, że eliminacja czynników zakaźnych ze środowiska człowieka jest niemożliwa. Pojawiają się nowe choroby zakaźne, takie jak: HIV/AIDS, zespół ostrej niewydolności oddechowej (SARS), tzw. świńska grypa, natomiast znane wcześniej choroby mogą przybierać nowe niebezpieczne formy, jak np. gruźlica wielolekooporna czy odporny na metycylinę gronkowiec złocisty. Dzisiejszy świat wcale nie jest wolny od epidemii. Malaria, gruźlica, cholera czy AIDS każdego roku zabijają miliony ludzi, a opanowanie ich wymaga ogromnych nakładów finansowych.

15.3. Wybrane nowe choroby zakaźne Erlichioza W Polsce pojawiła się nowa choroba – erlichioza, wywołana przez riketsję Ehrlichia chaffensis, przenoszoną przez kleszcze, która w ciężkich przypadkach może prowadzić do śmierci (w 2–3%). Większość przypadków erlichiozy monocytowej zarejestrowano w USA, choć opisano także zachorowania w Afryce i Europie. Objawy są nieswoiste (gorączka, bóle głowy, bóle mięśni, itp.), lecz w ciężkich przypadkach dochodzi do niewydolności nerek i niewydolności oddechowej. Kryptosporydioza Występuje u dorosłych i u dzieci, wywołana jest przez chorobotwórczego pierwotniaka należącego do sporowców – Cryptosporidium parvum. Choroba szerzy się drogą fekalno-oralną, a głównym objawem u ludzi ze sprawnym układem odpornościowym jest samoograniczająca się biegunka. U osób z upośledzoną odpornością, np. chorych na AIDS, zakażenie może być długotrwałe i zagrażające życiu. 155

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Wirusowe gorączki krwotoczne (Viral Hemorrhagic Fevers – VHF) Wirusowe gorączki krwotoczne stanowią ważną grupę wśród nowo pojawiających się zakażeń. W Polsce nie odnotowano rodzimych zachorowań na żadną ze znanych gorączek krwotocznych, jednak częste podróże zagraniczne naszych obywateli stwarzają stałą możliwość zawleczenia tych chorób do naszego kraju. Do zakażenia wirusami gorączek krwotocznych może dochodzić poprzez styczność z chorym człowiekiem, styczność z gryzoniami, ich wydzielinami lub odchodami, albo na skutek przeniesienia przez wektory, które najczęściej są reprezentowane przez komary bądź kleszcze. Wśród wirusowych gorączek krwotocznych najbardziej rozpowszechniona jest denga. Postępowanie w przypadku podejrzenia gorączki krwotocznej zależy w dużej mierze od prawidłowego określenia czynnika etiologicznego. Należy podkreślić, że pierwszą wskazówką co do czynnika etiologicznego są odbyte przez chorego podróże. Wykrycie w Europie (Austria) osób zakażonych w Azji Wschodniej gorączką krwotoczną denga, szybkie rozprzestrzenianie się tej choroby na Kubie oraz w Ameryce Południowej, rozprzestrzenianie się zakażenia hantawirusem Puumala w okręgu Penza w Rosji, a także pojawienie się w Malezji nowego zoonotycznego wirusa Nipah (rodzina Paramyxoviridae), który spowodował wybuch epidemii zapalenia mózgu (1998–1999 r.), powodującego dużą śmiertelność (40%), wskazuje na konieczność rozpowszechniania wiedzy o tych zagrożeniach. Władze sanitarne wielu krajów zdają sobie sprawę z ryzyka przeniesienia wirusów gorączek krwotocznych (Marburg, Lassa, Ebola) lub innych rzadkich chorób do Europy, dlatego organizują szkolenia dla lekarzy. Odbywają się one również w Polsce. Chikungunya Chikungunya jest chorobą wirusową przenoszoną przez komary Aedes albopictus i Aedes aegypti. Występuje ona w Afryce, południowo-wschodniej Azji i na subkontynencie indyjskim. Ostatnie duże epidemie tej choroby wystąpiły na Mauritiusie, wyspie Réunion, Mayotte i w niektórych regionach Indii. W Europie do tej pory rejestrowano głównie przypadki zawleczone. Rodzime przypadki na terenie Europy po raz pierwszy stwierdzono w północno-wschodnich Włoszech w sierpniu 2007 roku. W wyniku zakażenia pojawia się wysoka gorączka, ostre bóle stawów i ból głowy. Zwykle nie jest to choroba śmiertelna, większość pacjentów powraca do zdrowia po kilku dniach do kilku tygodni. Jersinioza Jersinioza jest chorobą odzwierzęcą, wywołaną przez pałeczki z rodzaju Yersinia. U ludzi może mieć ona charakter ostry lub przewlekły. U osób chorych dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego, w tym biegunka, bóle brzucha, czasem wymioty oraz gorączka. Na skutek zakażenia może dochodzić również do reaktywnego zapalenia stawów, zmian skórnych, rumienia guzowatego. SARS W 2003 roku świat poznał nowego wirusa. SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome – zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej) po raz pierwszy pojawiło się w 2002 roku w Chinach. Choroba rozprzestrzenia się drogą kropelkową, jednak nie da się także wykluczyć, że może rozprze-

156

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

strzeniać się poprzez kontakt z wydzielinami i przedmiotami z otoczenia pacjenta. SARS to pierwsza tak poważna epidemia w XXI wieku. W Polsce odnotowano kilka przypadków podejrzanych i jeden przypadek prawdopodobny. Poważnej pandemii udało się uniknąć dzięki zdecydowanym działaniom WHO i CDC (Amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom) oraz zmuszeniu Chin do współpracy z zachodnimi laboratoriami. Chociaż 5 lipca 2003 roku WHO ogłosiło, że epidemia SARS została powstrzymana na świecie, to w dalszym ciągu służby sanitarno-epidemiologiczne kontynuują działania zapobiegawcze i profilaktyczne w tym zakresie, tym bardziej, że SARS jest chorobą śmiertelną w około 10%. „Ptasia” grypa – wirus H5N1 Ptasia grypa jest chorobą zakaźną zwierząt, powodowaną przez wirusy atakujące ptaki i rzadziej świnie. Wirusy wywołujące tę chorobę są wysoko specyficzne dla poszczególnych gatunków zwierząt, jednakże w rzadkich przypadkach przekraczają barierę gatunku i mogą atakować ludzi. Spośród kilku tego rodzaju wirusów w największej liczbie przypadków wystąpił wirus H5N1, powodując choroby i śmierć ludzi. W odróżnieniu od infekcji grypy sezonowej, wywołującej u większości ludzi najczęściej niegroźne objawy oddechowe, zarażenie wirusem H5N1 skutkuje agresywnym przebiegiem klinicznym z gwałtownym przebiegiem i złą prognozą. Skumulowana liczba potwierdzonych przypadków grypy ptaków (H5N1) u ludzi, które zgłoszone zostały do WHO (stan na 22 listopada 2011 r.) wynosi: 570 osób, z których 335 zmarło. „Świńska” grypa – wirus A/H1N1 Niepokojąca jest informacja o tym, że śmiertelny wirus A/H1N1 jest już zdolny do przenoszenia się z człowieka na człowieka. 11 czerwca 2009 roku WHO ogłosiła najwyższy, piąty stopień zagrożenia, oznaczający pandemię. Trwała ona do 10 sierpnia 2010 roku, kiedy WHO ogłosiła koniec pandemii wirusa A/H1N1. Natomiast w styczniu 2011 roku Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (ESCMID – European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease) ostrzegło, że w wielu krajach Europy trwa epidemia grypy i duża część zachorowań związana jest z zakażeniem wirusem grypy A/H1N1. Liczbę zachorowań znacznie przewyższającą normę odnotowano m.in. w Wielkiej Brytanii, Francji, Rosji i na Ukrainie. HIV/AIDS AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) jest zespołem nabytego niedoboru odporności, który stanowi końcową fazę zakażenia wirusem HIV. Pierwsze doniesienia o występujących wśród homoseksualistów przypadkach niespotykanego na tak dużą skalę upośledzenia odporności pochodzą z przełomu 1980 i 1981 roku. Na przełomie 1983 i 1984 roku okazało się, że czynnikiem etiologicznym choroby jest retrowirus znany obecnie pod nazwą HIV (Human Immunodefficiency Virus). Szacuje się, że w 2007 roku na świecie 33 miliony osób było zarażonych wirusem HIV. Epidemia ta w Europie ma charakter niejednorodny i nawet w sąsiadujących z Polską państwach przybiera zdecydowanie różne formy. W Europie Środkowej i Skandynawii pozostaje na stałym poziomie, a do nowych zakażeń dochodzi tam najczęściej już nie drogą iniekcji środków psychoaktywnych, ale poprzez kontakty seksualne. Z kolei w Europie Wschodniej, głównie na terytorium Federacji Rosyjskiej, na Ukrainie i w państwach bałtyckich, obserwuje się lawinowy wzrost zakażeń HIV i umieral157

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

ności na AIDS głównie w populacji osób stosujących środki psychoaktywne w iniekcjach. Sytuacja w tych państwach przybrała zatrważające rozmiary, zbliżone swoją wielkością do rozmiarów epidemii w krajach afrykańskich. W zamożnych krajach zachodnich epidemia ta, na przekór złowieszczym przepowiedniom z lat 80., nie rozprzestrzeniła się poza pierwotnie określone grupy ryzyka: homoseksualistów, narkomanów stosujących dożylnie środki odurzające, wielokrotnych biorców krwi, podczas gdy w Afryce zachorowania dotyczą w sposób proporcjonalny obu płci i nie obserwuje się zależności ich występowania od określonych zachowań. W Polsce od początku epidemii w 1985 roku do 31 lipca 2011 roku zanotowano 14.725 osób zakażonych ogółem, 5.849 zakażonych w związku z używaniem narkotyków, 2.623 zachorowań na AIDS, z czego 1.103 chorych zmarło.

15.4. Choroby zakaźne – powracające problemy Gruźlica Gruźlica jest najczęstszą przyczyną zgonów spośród wszystkich chorób zakaźnych!!! Choroba ta pozostaje wciąż istotnym problemem zdrowotnym w skali globalnej. Obecnie szacuje się, że 1/3 populacji ludzkiej zakażona jest prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Każdego roku rejestrowanych jest 8–9 milionów nowych zachorowań i 2 miliony zgonów z powodu gruźlicy, co plasuje ją wśród wiodących przyczyn chorobowości i umieralności z powodu wszystkich chorób zakaźnych. Światowa Organizacja Zdrowia przewiduje, że przy zachowaniu obecnego trendu, do 2015 roku niemal miliard ludzi zakazi się prątkiem gruźlicy, około 200 milionów zachoruje, a 35 milionów umrze z tego powodu. Cholera Cholera rozprzestrzeniła się na terenie Zimbabwe w 2008 roku i trwa do dnia dzisiejszego. Zaczęła się rozprzestrzeniać na sąsiadujące z Zimbabwe kraje: Botswanę, Mozambik, Zambię, RPA. Rząd w Harare ogłosił stan zagrożenia narodowego i poprosił o międzynarodową pomoc. Mimo to 11 grudnia 2008 roku prezydent Robert Mugabe stwierdził, iż w jego kraju choroba ta nie występuje. Największa epidemia cholery ostatnich lat miała miejsce na Haiti, po tragicznym trzęsieniu ziemi, które doszczętnie zniszczyło karaibski kraj. W październiku 2010 roku zaczęto notować pierwsze przypadki zachorowań na tę chorobę. W ciągu kilku miesięcy od kataklizmu nie udało się zapewnić godziwych warunków higienicznych we wszystkich rejonach kraju, m.in. czystej wody pitnej. Do marca 2011 roku zanotowano ponad 252 tysiące przypadków, które spowodowały śmierć u 4672 pacjentów. W 2010 roku umarło z powody cholery 300 000 osób. Malaria Jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób pasożytniczych na świecie. W drugiej połowie lat 90. XX wieku zarejestrowano 300–500 milionów ludzi chorych. Rocznie z powodu malarii umiera 1,5–2,7 mln osób. W Afryce, Azji i Ameryce Południowej zapadalność na malarię wzrosła 158

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

wskutek osłabienia akcji przeciwepidemicznej, oporności zarodźców malarii na leki i odporności komarów na środki dezynfekcyjne. Trąd 30 stycznia 2012 roku minął 59 Międzynarodowy Dzień Trędowatych. W latach 80. wprowadzono, podobnie jak w gruźlicy, skojarzone leczenie trądu, dające bardzo dobre efekty. Niestety, z 15 milionów osób chorujących na całym świecie, jedynie około 3 miliony chorych jest w trakcie leczenia. Należy jednak podkreślić ogromny postęp, jaki uzyskano w zwalczaniu tej choroby w ciągu ostatnich 15 lat. Liczba zarejestrowanych przypadków trądu została zredukowana w tym okresie o 89%, a liczba krajów, w których choroba ta pozostaje wciąż problemem zdrowia publicznego zmniejszyła się z 122 do 15. Mimo to, w 15 krajach trąd pozostaje nadal istotnym problemem społecznym, a chorobowość w 6 wysoce endemicznych krajach wynosi 3,9/10 000. Obecnie występowanie trądu ogranicza się głównie do krajów usytuowanych w pasie tropikalnym. W 15 krajach choroba ta pozostaje nadal ważnym problemem społecznym. Wspomniane kraje charakteryzują się: populacją > 1 mln mieszkańców, chorobowością > 1/10 000 i liczbą zachorowań > 100 przypadków trądu rocznie. Spośród tych krajów sześć można uznać za hiperendemiczne. Skupiają one 83% światowej liczby zachorowań i 88% światowej liczby nowo wykrytych przypadków omawianej choroby. Spośród nich najbardziej zagrożone trądem są Indie skupiające 64% zachorowań i 78% nowo wykrytych przypadków w skali świata. Kiła W ostatnich latach dane epidemiologiczne z całego świata wskazują na wzrost liczby zachorowań na tę jednostkę chorobową. W 2007 roku w Polsce zgłoszono 915 zachorowań na wszystkie postacie kiły. W dalszym ciągu rodzą się w Polsce dzieci z kiłą wrodzoną, spada liczba wykonywanych badań serologicznych w kierunku kiły. Niedostateczne rozpoznawanie kiły utajonej związane jest także z ograniczeniem wykonywania badań przesiewowych w kierunku kiły krwiodawców i ciężarnych. Stąd też dane o zachorowaniach są niepełne. Istotne znaczenie ma również bardzo zła sytuacja epidemiologiczna w krajach byłego Związku Radzieckiego, gdzie wskaźniki zapadalności przewyższają wielokrotnie wskaźniki notowane w Polsce. Wzrosła liczba chorych na kiłę na Białorusi, w Republice Mołdawii, Federacji Rosyjskiej, na Ukrainie do ponad 250/100 tys. mieszkańców. Choroby zakaźne przenoszone drogą płciową Choroby przenoszone drogą płciową – STD (Sexually Transmitted Diseases) należą do schorzeń zakaźnych i obejmują ponad 20 jednostek chorobowych powodowanych przez bakterie, wirusy, grzyby lub pasożyty. Cechą wspólną dla tych chorób jest fakt, że przenoszone są one podczas stosunku płciowego. Do najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową należą: ‒ ‒ ‒ ‒

chlamydioza, niespecyficzne zapalenie cewki moczowej, rzeżączka, kiła, 159

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

rzęsistkowica, grzybica narządów płciowych, opryszczka narządów płciowych, kłykciny kończyste, HIV, wszawica i świerzb.

W skali światowej rocznie na choroby przenoszone drogą płciową zapada około 330 mln ludzi. Najbardziej rozprzestrzenione są: rzęsistek pochwowy (120 mln), chlamydia (50 mln) oraz rzeżączka (25 mln.) chorych. Bibliografia 1. http://www.pis.gov.pl/?dep=350 [dostęp: 15.06.2012]. 2. Janaszek W.: Perspektywy eliminacji trądu w świecie. Szczepienia ochronne a leczenie etiotropowe. Przegl. Epidemiol. 2002; 56: s. 577–586. 3. Report on the global AIDS epidemic. 2008, UNAIDS [dostęp: 15.06.2012]. 4. Rudkowski Z.: Choroby zakaźne. Medycyna Praktyczna Pediatria 2001; 02: s. 135. 5. Zieliński A., Rosińska M., Gut W.: Gorączki krwotoczne – epidemiologia i klinika. Przegl. Epidemiol. 2003; 57: s. 639–654.

160 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

16. EPIDEMIOLOGIA I PROFILAKTYKA CHORÓB NIEZAKAŹNYCH Janusz Kasperczyk 16.1. Wprowadzenie Rozwój cywilizacyjny wpływa na stałą zmianę warunków życia. Powoduje to konieczność przystosowywania metod i zakresu profilaktyki, promocji zdrowia oraz medycyny naprawczej do nowych wyzwań. Postępy w wymienionych dziedzinach przyczyniły się do zwiększenia średniej długości życia, poprawy jego jakości oraz skuteczniejszej kontroli nad chorobami. Uważa się, iż w 95% za ten postęp odpowiedzialna jest profilaktyka i promocja zdrowia, a jedynie w 5% medycyna naprawcza. Przez lata społeczność międzynarodowa koncentrowała się głównie na walce z chorobami zakaźnymi (np. AIDS). W tym czasie, nieco zapomniane choroby niezakaźne, zaczęły dominować w statystykach zgonów. Aż 2/3 zgonów jest efektem właśnie tych chorób (wg WHO w 2008 roku – 36 mln zgonów na świecie co daje 63% ogółu zgonów). Tradycyjnie choroby te uważano za domenę krajów bogatych (niektóre z nich zyskały nawet miano „cywilizacyjnych”), co miało wynikać ze zmian, jakie dokonały się w stylu życia obywateli tam mieszkających, tymczasem prawie 80% (29 mln) zgonów z powodu chorób niezakaźnych przypada na kraje o niskim lub średnim dochodzie narodowym. Cztery główne grupy chorób (sercowo-naczyniowe, nowotwory, zaburzenia oddechowe oraz cukrzyca) odpowiadają za 30 100 000 zgonów (80% wszystkich zgonów powodowanych przez choroby niezakaźne) na świecie (ryc. 10). 18000000

Liczba zgonów

16000000 14000000

choroby sercowonaczyniowe

12000000

nowotwory

10000000 8000000 6000000 4000000

zaburzenia oddechowe cukrzyca pozostałe niezakaźne

2000000 0 Źródło: Światowa Organizacja Zdrowia, 2008, Dostępne w Internecie: www.int/research/en [dostęp: 12.06.2012].

Ryc. 10. Liczba zgonów z powodu chorób niezakaźnych na świecie.

Prognozy nie są optymistyczne, WHO szacuje dalszy wzrost o 17% w obecnej dekadzie, w 2030 roku liczba zgonów z powodu omawianych chorób ma wynieść 52 mln rocznie. 161

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

16.2. Definicja Przewlekłe choroby niezakaźne (Non Comunicable Diseases – NCD), to takie, które nie są wywoływane przez czynniki zakaźne (bakterie, wirusy, priony, itp.). Ich etiologia jest wieloczynnikowa, wpływ mają m.in. styl życia (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, niezdrowy sposób odżywiania się, brak ruchu), środowisko, czynniki genetyczne. Najczęściej stwierdzane choroby niezakaźne to: choroby układu krążenia (miażdżyca, choroba wieńcowa, udar mózgu, zawał serca, nadciśnienie tętnicze i inne), nowotwory, cukrzyca, otyłość, osteoporoza, alergie. W Polsce wśród 3 najczęstszych przyczyn zgonów („triada śmierci”) obecne są, podobnie jak na całym świecie, te same choroby (ryc. 11): ‒ 46% – choroby sercowo-naczyniowe (u mężczyzn 41%, u kobiet 52%), ‒ 25% – nowotwory złośliwe (u mężczyzn 26%, u kobiet 23%), ‒ 6% – zewnętrzne przyczyny urazów i zatruć (u mężczyzn 9%, u kobiet 3%).

pozostałe 23%

choroby sercowonaczyniowe 46%

zewnętrzne przyczyny zgonu 6%

nowotwory złośliwe 25% Źródło: Główny Urząd Statystyczny, 2008. Dostępne w Internecie: www.stat.gov.pl [dostęp 12.06.2012].

Ryc. 11. Triada śmierci w Polsce.

Konsekwencje chorób niezakaźnych są poważne – osobiste, emocjonalne, społeczne oraz ekonomiczne. Hamują one rozwój gospodarczy, zwiększają koszty leczenia, zmniejszają produktywność i powodują znaczące straty w dochodzie narodowym. Przyczyniają się do ubożenia jednostek, rodzin i społeczeństwa. Należy również wspomnieć, że choroby te atakują duży odsetek ludzi w najbardziej produktywnym wieku – rocznie umiera na świecie z ich powodu 9 mln osób przed 60 rokiem życia. Powstaje swego rodzaju błędne koło – bieda przyczynia się do przewlekłych chorób niezakaźnych, a choroby te potęgują biedę. Szacuje się, że w ciągu najbliższych 20 lat walka z omawianymi chorobami pochłonie na świecie 30 bln dolarów, czyli 48% całego PKB. Można bez przesady ocenić, że niektórym państwom grozi katastrofa – zdrowotna, społeczna i przede wszystkim ekonomiczna. Przewlekłe choroby niezakaźne podwójnie godzą w ich rozwój, po162

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

wodując każdego roku miliardy dolarów strat w dochodzie narodowym oraz spychając miliony ludzi na krawędź ubóstwa – powiedziała w swym wystąpieniu dyrektor generalna WHO dr Margaret Chan.

16.3. Profilaktyka Zgony z powodu chorób niezakaźnych są tym tragiczniejsze, że większości można byłoby uniknąć. Metody prewencji są od dawna dobrze znane, ale niestety nie są stosowane na odpowiednią skalę. Trzeba również pamiętać, iż jedyną skuteczną metodą jest prewencja. Mimo rozwoju medycyny, większości przewlekłych chorób niezakaźnych nie można całkowicie wyleczyć – miażdżyca, cukrzyca, POCHP, astma – medycyna naprawcza oferuje wiele, ale na pewno nie wyleczenie. Osoba która zachorowała, będzie chorować do końca życia, generując olbrzymie koszty. WHO do koniecznych działań prewencyjnych zalicza: ‒ restrykcyjne działania antynikotynowe – wyższe podatki, zakaz reklamy, zakaz palenia w miejscach publicznych, ‒ promocja aktywności fizycznej, ‒ promocja wartościowej diety – normy zawartości soli, ograniczenie spożycia cukrów prostych, zakaz promocji niezdrowej żywności i napojów wśród dzieci, ‒ ograniczenie spożycia alkoholu, ‒ poprawa dostępu do podstawowej opieki medycznej. W realizację powyższych celów powinny być zaangażowane rządy państw poprzez wprowadzenie surowszej polityki prewencyjnej. Niestety, z rożnych powodów te działania są niewystarczające. Wśród najczęstszych przyczyn wymienia się m.in. konflikt interesów (wpływ lobby producentów, dochody z akcyzy), opór społeczeństwa przed zmianami, względy społeczne (np. zamknięcie nieekologicznej fabryki jest powodem utraty pracy i dochodu pracowników). Wdrożenie działań edukacyjnych, optymalnych kosztowo rozwiązań prewencyjnych oraz efektywne dostosowanie systemu opieki zdrowotnej do rzeczywistych potrzeb osób cierpiących na choroby niezakaźne może przyczynić się do poważnego zmniejszenia przedwczesnej śmiertelności. Światowa Organizacja Zdrowia powołała do życia Światową Sieć do Spraw Walki z Chorobami Niezakaźnymi (The Global Noncommunicable Disease Network – NCDnet). Zadaniem tej organizacji, popieranej przez wiele międzynarodowych instytucji (Bank Światowy, Światowe Forum Ekonomiczne, Światową Federację Serca, Międzynarodową Federację ds. Walki z Cukrzycą oraz Międzynarodową Unię przeciw Nowotworom), jest koordynacja działań krajów, instytucji i organizacji pozarządowych w skutecznej profilaktyce, promocji oraz leczeniu przewlekłych chorób niezakaźnych. Zwrócono również uwagę na kraje rozwijające się, gdzie mimo ogromnej skali problemu i związanych z tym kosztów, działania zapobiegawcze są znacznie mniej rozpowszechnione w porównaniu z krajami bogatymi.

16.4. Część szczegółowa 16.4.1. Choroby układu sercowo-naczyniowego Są to choroby dotyczące narządów i tkanek układu krążenia (serce, tętnice i żyły). Ze względu na zmiany stylu życia, wynikające z rozwoju cywilizacyjnego, stały się one dominującą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych, stąd też zaczęto je zaliczać do chorób cywilizacyjnych. Do chorób

163

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

układu krążenia zalicza się między innymi31: miażdżycę, chorobę niedokrwienną serca z zawałem serca, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, udar mózgu. Ich objawami mogą być: duszność, obrzęki, sinica, omdlenia, bóle i zawroty głowy. Epidemiologia Według WHO na świecie rocznie z powodu chorób układu krążenia umiera około 17 mln osób. W Polsce umieralność z tego powodu wynosi 46,6 osób/10 000 ludności32, w tym z powodu: choroby nadciśnieniowej 1,6/10 000; choroby niedokrwiennej serca z zawałem serca 12,5/10 000; choroby naczyń mózgowych 9,5/10 000; miażdżycy 8,7/10 000. W naszym kraju 41% mężczyzn umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych (45,4/10 000), kobiet – 52% (47,8/10 000). Czynniki ryzyka Czynniki ryzyka chorób układu krążenia dzieli się na zależne (modyfikowalne) i niezależne: Czynniki ryzyka niezależne (niemodyfikowalne): ‒ ‒ ‒ ‒

płeć męska, wiek (ryzyko rośnie w wiekiem), uwarunkowania genetyczne (rodzinne występowanie chorób układu krążenia), niski status społeczno-ekonomiczny. Czynniki ryzyka zależne:

‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

błędy żywieniowe, nadwaga, otyłość brzuszna, zaburzenia lipidowe (głównie wysoki poziom cholesterolu LDL), nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, cukrzyca typu 2, nadużywanie alkoholu, mała aktywność fizyczna, hiperglikemia, stres i napięcie psychiczne.

Profilaktyka Profilaktyka opiera się na zwalczaniu lub minimalizowaniu czynników ryzyka z grupy modyfikowalnych. W przypadku obecności czynników ryzyka niepoddających się kontroli, pozostają działania objęte profilaktyką II rzędu (wczesne wykrywanie).

31 32

Nie wymieniono tu wszystkich chorób układu krążenia, a jedynie te, które mają związek z tematem rozdziału. Dane zaczerpnięto z Rocznika statystycznego 2009 r. Dostępne w Internecie: http://www.stat.gov.pl/cps/rde/ /xbcr/gus/PUBL_re_rocznik_statystyczny_rp_2009.pdf [dostęp: 12.06.2012].

164

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Możliwe działania ‒ stosowanie zasad prawidłowego żywienia (głównie: właściwa kaloryczność, unikanie tłuszczów nasyconych, cholesterolu, soli kuchennej, cukrów prostych), ‒ zaprzestanie lub ograniczenie palenia tytoniu, ‒ odpowiednia do wieku i stanu zdrowia regularna aktywność fizyczna, ‒ radzenie sobie ze stresem, ‒ okresowe badania lekarskie (głównie: pomiar ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu, glikemii, masy ciała).

16.4.2. Nowotwory33 Jest to grupa chorób, w których charakterystyczną cechą wspólną jest niekontrolowany podział i rozrost własnych komórek organizmu. Zależnie od cech charakterystycznych nowotwory dzieli się na łagodne i złośliwe. Epidemiologia Jest to druga – po chorobach układu sercowo-naczyniowego – przyczyna zgonów. W Polsce choroba nowotworowa odpowiedzialna jest za 25,2 zgonów na 10 000 ludności. Czynniki ryzyka W patogenezie nowotworów dominującą rolę (około 70%) odgrywają czynniki poddające się kontroli, wchodzące w skład szeroko rozumianego stylu życia (ryc. 12).

Sposób odżywiania 35%

Tytoń 30%

Wirusy 10%

Inne 6% Zanieczyszczenia Promieniowa2% nie 3%

Alkohol 3%

Zach. seksualne i Narażenie reprodukcyjne zawodowe 7% 4%

Ryc. 12. Wpływ różnych czynników na powstawanie nowotworów.

33

Rozdział zawiera jedynie skrótowe informacje, więcej szczegółów czytelnik znajdzie w oddzielnym rozdziale niniejszej książki.

165

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Czynniki ryzyka rozwoju choroby nowotworowej zależą od konkretnego rodzaju nowotworu. Największe znaczenie mają: ‒ sposób odżywiania (kancerogeny pokarmowe, substancje promujące, ale warto zaznaczyć, że spożywanie niektórych pokarmów działa ochronnie – witaminy, antyoksydanty, mikro- i makroelementy), ‒ narażenie na dym tytoniowy – jest to jeden z najistotniejszych pojedynczych czynników ryzyka, możliwy co całkowitej eliminacji, ‒ uwarunkowania genetyczne – szacunek dość szeroki – 5 do 20%, dziedziczony może być nie tyle nowotwór, ile predyspozycja, muszą istnieć dodatkowe czynniki wywołujące, np. środowiskowe, ‒ zakażenia wirusowe. Profilaktyka Jak wspomniano wcześniej, większość czynników ryzyka poddaje się kontroli. Kształtowanie właściwych zachowań należy zacząć już od najmłodszych lat, ponieważ im dłużej działać będą czynniki ryzyka, tym większa istnieje szansa rozwoju nowotworu. Nie bez znaczenia jest również to, że trwałe zmiany stylu życia można osiągnąć jedynie u osób młodych. Do działań profilaktycznych mogą być zaliczone: ‒ profilaktyka wczesna: edukacja w zakresie czynników ryzyka, nauka unikania ich, ‒ profilaktyka I rzędu: eliminacja czynników ryzyka nowotworów lub ograniczanie ich wpływu (odpowiednia dieta, bez kancerogenów, promotorów, bogata w błonnik, witaminy, walka z paleniem tytoniu, unikanie nadmiernej ekspozycji na słońce, szczepienia przeciw wirusom onkogennym), ‒ profilaktyka II rzędu: wczesne wykrywanie nowotworów i odpowiednie leczenie, ‒ profilaktyka III rzędu: rehabilitacja po leczeniu, nauka unikania czynników ryzyka, które wywołały wyleczony już nowotwór. W 2002 roku Amerykańskie Towarzystwo Nowotworowe przedstawiło zalecenia profilaktyczne w odniesieniu do nowotworów zależnych od stylu życia: ‒ należy jeść jak najwięcej pokarmów pochodzenia roślinnego, nieprzetworzonych warzyw i owoców (unikać warzyw smażonych, frytek i chipsów), pić niesłodzone soki warzywne i owocowe, ‒ należy wybierać pełnoziarniste produkty zbożowe (pieczywo, płatki śniadaniowe, makarony) i niełuskany ryż; unikać jedzenia słodyczy, ‒ należy ograniczyć spożycie mięsa czerwonego – najlepiej zastąpić je rybami, drobiem, fasolą; przygotowując potrawy mięsne, należy unikać smażenia; zdrowsze jest gotowanie i pieczenie, ‒ należy dążyć do utrzymania prawidłowej masy ciała, wybierając produkty niskotłuszczowe i niskokaloryczne; zaleca się rezygnację z żywności typu fast food.

16.4.3. Cukrzyca Jest to niejednorodna grupa chorób metabolicznych, których zasadniczym powodem jest defekt produkcji lub działania (insulinooporność) insuliny. Efektem jest hiperglikemia, która może prowadzić do ostrych (m.in. kwasica ketonowa) lub przewlekłych powikłań (mikroangiopatia, makroangiopatia i wynikające z nich zmiany w narządach: nerki, oczy, układ nerwowy, układ krążenia). Efektem źle leczonej cukrzycy może też być: miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, stopa cukrzycowa, udar mózgu, spadek odporności, zmiany skórne.

166

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

W zależności od patogenezy chorobę tę dzieli się na: ‒ cukrzycę typu I (insulinozależna) – powodem jest pierwotne, niedostateczne wydzielanie insuliny przy zachowanej wrażliwości na nią tkanek, ‒ cukrzycę typu II – najczęstsza postać (około 95% chorych na cukrzycę) wynikająca z insulinooporności tkanek, ‒ cukrzycę ciężarnych – efekt zmian hormonalnych w czasie ciąży, pojawia się u zdrowych dotąd kobiet i ustępuje po porodzie, ‒ inne. Epidemiologia Szacuje się, że około 5% populacji choruje na cukrzycę, w 95% jest to cukrzyca typu II. Liczba takich osób szybko rośnie – w 1995 roku było ich 125 mln, a szacunki wg WHO wskazują, że do 2025 roku będzie 240 mln. Co roku rozpoznaje się 7 mln nowych przypadków. Należy również pamiętać, że przynajmniej połowa osób obciążonych cukrzycą typu II jest jeszcze niezdiagnozowana. Według CDC, biorąc pod uwagę wzrost zachorowalności na cukrzycę, można mówić o epidemii. W Polsce z powodu cukrzycy umiera 1,8 osób na 10 000 (1,5 wśród mężczyzn, 2,0 wśród kobiet). Liczby te nie uwzględniają zgonów z powodu powikłań cukrzycy, klasyfikowanych do innych grup (np. choroba niedokrwienna serca). Jest to narastający problem, ocenia się, że za 10 lat więcej ludzi będzie umierać z powodu powikłań cukrzycy niż z powodu chorób układu krążenia. Czynniki ryzyka ‒ cukrzyca typu I – predyspozycje genetyczne, wydaje się, że czynnik środowiskowy odgrywa istotną rolę – infekcje wirusowe, stres oraz ekspozycja środowiskowa może ujawnić chorobę (badania na bliźniętach jednojajowych), ‒ cukrzyca typu II – uwarunkowania genetyczne, wiek (osoby starsze), otyłość, zwłaszcza brzuszna, nieracjonalne odżywianie (duże spożycie cukrów prostych). Profilaktyka W przypadku cukrzycy typu I możliwości profilaktyczne są ograniczone w zasadzie do profilaktyki II rzędu (m.in. profilaktyczna kontrola glikemii), sugeruje się jednak, iż ryzyko zachorowania można obniżyć poprzez karmienie piersią oraz profilaktykę ostrych infekcji wirusowych. Dużo większe możliwości profilaktyczne są w przypadku cukrzycy typu II: ‒ zmiany w diecie: odpowiednie rozłożenie posiłków w ciągu doby (co najmniej 3, optymalnie 5), ograniczenie ilości tłuszczu i cukrów prostych, kaloryczność odpowiednia do wydatku energetycznego, odpowiednia zawartość błonnika, witamin antyoksydacyjnych, ‒ systematyczna aktywność fizyczna odpowiednia do wieku i stanu fizjologicznego, ‒ normalizacja i utrzymanie należnej masy ciała, ‒ unikanie alkoholu, papierosów, zanieczyszczeń środowiska, ‒ systematyczne badania profilaktyczne (kontrola stężenia glukozy w surowicy).

16.4.4. Osteoporoza Jest to układowa, uogólniona choroba szkieletu charakteryzująca się postępującym ubytkiem masy kostnej, osłabieniem jej struktury przestrzennej i zwiększoną podatnością na złamania. Począt167

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

kowo choroba przebiega bezobjawowo, następnie pojawiają się bóle kości długich (przy obciążeniu) i złamania (najczęściej kompresyjne złamania kręgów, złamania szyjki kości udowej, itp.). Chorobę można podzielić na: ‒ osteoporozę pierwotną (występuje u obu płci w każdym wieku, ale zwykle rozwija się u kobiet po menopauzie i u mężczyzn w podeszłym wieku), ‒ osteoporozę wtórną (jest wynikiem działania niektórych leków lub następstwem niektórych chorób). Epidemiologia Osteoporoza jest chorobą społeczną. Szacuje się, że w Polsce choruje na nią 6,2 mln osób, z tym, że w pełni zdiagnozowana jest u 2,2 mln osób (1,3 mln kobiet, 0,9 mln mężczyzn). Analizy badań densytometrycznych kręgosłupa wykazały, że w populacji szczecińskiej osób powyżej 50 roku życia osteoporoza występuje u 27% kobiet i u 13% mężczyzn, natomiast w populacji warszawskiej u 25% kobiet i u 29% mężczyzn. Rocznie około 14 tys. złamań jest klasyfikowanych jako efekt tego schorzenia. Najwyższą zachorowalność na osteoporozę obserwuje się w Hong Kongu, krajach skandynawskich, Anglii, Szwajcarii i przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych. Ponieważ osteoporoza jest głównie schorzeniem ludzi starszych, a społeczeństwo krajów wysoko rozwiniętych starzeje się, przewidywany jest znaczny wzrost częstości powikłań tej choroby i związanych z tym kosztów. Czynniki ryzyka Wśród czynników ryzyka wymienia się: płeć żeńską, wiek po 65 roku życia, uwarunkowania genetyczne, szczupłą budowę ciała, przekwitanie, nieprawidłową dietę (ubogą w wapń, witaminę D3 oraz białko), długotrwałe unieruchomienie, spożywanie alkoholu, palenie papierosów, niektóre leki, niską aktywność fizyczną. Profilaktyka Biorąc pod uwagę fizjologiczny rozwój kości o profilaktyce należy zacząć myśleć przed uzyskaniem szczytowej masy kostnej (30–35 r.ż.). Jedynie wtedy można uzyskać odpowiednie uwapnienie. Po tym okresie profilaktyką można osiągnąć spowolnienie utraty wapnia z kości. ‒ aktywność fizyczna – im większe obciążenie kośćca w czasie jego rozwoju, tym większe uwapnienie, ‒ odpowiednia ilość wapnia w diecie – podaż w czasie wzrostu i później (hamowanie utraty), ‒ fosfor – wpływa na gospodarkę wapniową, ważne jest zachowanie odpowiedniego stosunku wapnia do fosforu w diecie, ‒ witamina D3 – utrzymuje w prawidłowych granicach stężenie wapnia w organizmie, wpływa na jego resorpcję w jelicie cienkim, ‒ śladowe składniki mineralne (Zn, Mn, Cu), ‒ odpowiednia podaż energii i białka w okresie wzrostu stymuluje uwapnienie kości, ale po zakończeniu wzrostu nadmiar białka sprzyja utracie wapnia. W wieku starszym działania skupiają się wokół spowolnienia utraty wapnia z kości (dieta, ruch, witaminy) oraz na profilaktyce przeciwurazowej.

168

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

16.4.5. Alergie34 Jest to grupa chorób, w których podłożem jest patologicznie zmieniona odpowiedź organizmu na antygeny. Podczas gdy dla większości ludzi te antygeny są obojętne, u chorego na alergię reakcja na nie jest wyjątkowo silna, niewspółmierna do działającego czynnika. Epidemiologia Choroby alergiczne z racji ustawicznego wzrostu liczby dotkniętych nimi osób (około 35% społeczeństwa) zwane są już epidemią XXI wieku. Najczęściej wykrywaną odmianą jest pyłkowica (katar sienny) stwierdzana u 20% populacji oraz astma oskrzelowa (alergiczna) – 5–8% osób. Biorąc pod uwagę znaczną częstość rozpoznań oraz niepokojące prognozy, alergie stają się istotnym problemem zdrowotnym generującym koszty zarówno finansowe, jak i osobiste. Czynniki ryzyka Do czynników ryzyka zalicza się: predyspozycje genetyczne, infekcje, brak karmienia piersią, zanieczyszczenie środowiska (czynniki chemiczne, dym tytoniowy), czynniki biologiczne (alergeny pleśni, roztoczy kurzu domowego). Profilaktyka Znanych jest wiele czynników, których modyfikacja zmniejsza ryzyko wystąpienia alergii. Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie tej choroby, można przyjąć, że praktycznie każda osoba należy do grupy ryzyka. Kluczowa wydaje się eliminacja znanych alergenów (roztocza kurzu domowego, pleśń), unikanie kontaktu z substancjami, które wywołują niepokojące objawy (np. pokarmy, sierść zwierząt, pyłki roślin), eliminacja dymu tytoniowego, minimalizowanie ryzyka wczesnych infekcji u dzieci (do 6 miesiąca ograniczać kontakt z innymi dziećmi, potem unikać osób chorych). Reasumując, działania profilaktyczne można podzielić na 4 etapy: 1. Profilaktyka wczesna – edukacja nt. czynników ryzyka i możliwości ich unikania. 2. Profilaktyka pierwotna – zapobieganie alergizacji (osoby zagrożone, ale nie uczulone). 3. Profilaktyka wtórna (minimalizacja ryzyka rozwoju alergii poprzez ograniczenie kontaktu z alergenami, dotyczy osób zdrowych, uczulonych, ale jeszcze bez objawów klinicznych). 4. Profilaktyka późna – złagodzenie przebiegu alergii i zapobieganie jej powikłaniom (identyfikacja i eliminacja alergenów, farmakoterapia).

16.4.6. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP, COPD) Jest to choroba, u której podłoża leży postępujące i niecałkowicie odwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe wynikające z uszkodzenia oskrzelików i rozedmy miąższu płucnego. Epidemiologia Dokładne dane na temat częstości występowania POChP są niedostępne ze względu na dużą liczbę nierozpoznanych wczesnych etapów choroby. Z badań przesiewowych wynika, iż od 8 do 10% 34

W rozdziale omówiono jedynie niektóre rodzaje alergii.

169

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

osób dorosłych po 30 roku życia oraz około 25% osób po 40 roku życia ma ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych, sugerujące początkowe stadia POChP. Znacznie częściej wspomniane zaburzenia obserwowane są u palaczy. WHO szacuje liczbę osób chorych na świecie na 210 mln i przewiduje iż w 2030 roku choroba ta stanie się 4 przyczyną zgonów. W Polsce z powodu POChP umiera 2,6% mężczyzn i 1,3% kobiet (łącznie 15 tys. zgonów/rok). Koszty leczenia, hospitalizacji, absencji chorobowej już w tej chwili stanowią znaczący odsetek budżetu ochrony zdrowia (w Unii Europejskiej – 4,7 mld euro). Czynniki ryzyka Najczęstszym powodem jest narażenie na dym tytoniowy. Dodatkowymi czynnikami ryzyka są: predyspozycje genetyczne, narażenie na zanieczyszczenia powietrza, narażenie zawodowe (pyły, dym z palenisk, zwłaszcza w przypadku spalania biomasy), stres oksydacyjny, niski status społeczno-ekonomiczny. Profilaktyka Działania profilaktyczne wynikają bezpośrednio z czynników ryzyka: ‒ walka z czynnym i biernym narażeniem na dym tytoniowy jest zarówno działaniem zapobiegającym rozwojowi choroby, hamującym jej rozwój, spełnia także niebagatelną rolę w profilaktyce zaostrzenia objawów; ‒ ograniczenie szkodliwego wpływu środowiska: przestrzeganie norm prawnych dotyczących emisji i narażenia (np. osobiste środki ochronne u pracowników) na zanieczyszczenia powietrza, wprowadzenie i egzekwowanie surowszych przepisów dotyczących emisji zanieczyszczeń z gospodarstw domowych (zakaz palenia śmieci i liści w warunkach domowych, ekologiczne źródła energii cieplnej), higiena pomieszczeń mieszkalnych (odpowiednia wentylacja); ‒ szczepienia przeciw grypie, Streptococcus pneumoniae zwłaszcza u osób po 65 roku życia; ‒ kontrolne badania spirometryczne, zwłaszcza u osób z grupy ryzyka (palacze, osoby starsze).

16.4.7. Niepełnosprawność Jest to narastający problem we wszystkich krajach wysoko rozwiniętych, powodujący znaczne obciążenie ekonomiczne, zdrowotne i społeczne. Nie istnieje jedna, powszechnie uznana definicja niepełnosprawności. Definicja wg Unii Europejskiej Niepełnosprawną jest osoba, która z powodu urazu, choroby lub wady wrodzonej ma duże trudności albo nie jest zdolna wykonywać czynności, które osoba w tym samym wieku zazwyczaj jest zdolna wykonywać. Definicja wg Organizacji Narodów Zjednoczonych Osoba niepełnosprawna oznacza człowieka niemogącego samodzielnie, częściowo lub całkowicie zapewnić sobie możliwości normalnego życia, na skutek wrodzonego lub nabytego upośledzenia sprawności fizycznych lub psychicznych.

170

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadza następujące pojęcia niepełnosprawności, uwzględniając stan zdrowia człowieka: ‒ Niesprawność (Impariment) – każda utrata sprawności lub nieprawidłowość w budowie czy funkcjonowaniu organizmu pod względem psychologicznym, psychofizycznym lub anatomicznym. ‒ Niepełnosprawność (Disability) – każde ograniczenie bądź niemożność (wynikające z niesprawności) prowadzenia aktywnego życia w sposób lub zakresie uznawanym za typowe dla człowieka. ‒ Ograniczenie w pełnieniu ról społecznych (Handicap) – ułomność określonej osoby wynikająca z niesprawności lub niepełnosprawności, ograniczająca lub uniemożliwiająca pełną realizację roli społecznej odpowiadającej wiekowi, płci oraz zgodnej ze społecznymi i kulturowymi uwarunkowaniami. Niepełnosprawność może być: somatyczna, psychiczna, społeczna. Jest to pewnego rodzaju stan przejściowy pomiędzy zdrowiem a chorobą. Obecnie uważa się, że niepełnosprawność jest problemem społecznym, a nie tylko osobistym. Epidemiologia Szacuje się, że na świecie żyje ponad 650 milionów osób niepełnosprawnych, co stanowi około 10% całej populacji. W Polsce, wg danych z Narodowego Spisu Powszechnego z 2002 roku liczba osób niepełnosprawnych wynosiła blisko 5,5 mln, w tym około 4,5 mln posiadało prawne potwierdzenie faktu niepełnosprawności, a 4,3 mln spośród nich stanowiły osoby w wieku 15 lat i więcej. W 2010 roku liczba osób niepełnosprawnych prawnie w wieku produkcyjnym wynosiła około 2,1 mln, co stanowiło 8,6% ludności w tym wieku. Wśród niepełnosprawnych w Polsce mężczyźni stanowią 47,9 a kobiety 52,1%. Czynniki ryzyka Istotne dla tworzenia programów profilaktycznych jest poznanie przyczyn niepełnosprawności. Najczęściej, bo w 97%, są to problemy nabyte (choroby – 85%, urazy, wypadki, zatrucia – 12%), natomiast czynniki genetyczne, wrodzone – jedynie 6%, a przyczyny skojarzone – 2%. Wśród zasadniczych przyczyn niepełnosprawności w krajach wysoko rozwiniętych wymienia się: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

starzenie się społeczeństwa (główna przyczyna), wypadki, urazy, zatrucia, choroby genetyczne i wrodzone, choroby stawów, tkanki łącznej i układu mięśniowo-kostnego, choroby cywilizacyjne (cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego, nowotwory, choroby układu nerwowego, choroby psychiczne), choroby wynikające z patologii społecznych (alkoholizm, narkomania, nikotynizm, nieudane próby samobójcze, prostytucja), choroby wynikające z ubóstwa (gruźlica, niedożywienie), nowe zagrożenia epidemiologiczne (HIV, choroba Creutzfelda-Jakoba), kataklizmy i katastrofy (powodzie, wojny).

171

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Profilaktyka W działaniach profilaktycznych należy podkreślić wymienione wcześniej przyczyny niepełnosprawności. Wynika z nich, że wszelkie opisane w poprzednich podrozdziałach działania profilaktyczne dotyczące chorób niezakaźnych są również profilaktyką niepełnosprawności. Niestety, nie jest możliwa całkowita eliminacja czynników ryzyka, więc z jednej strony należy rozwijać działania profilaktyki III rzędu (rehabilitacja i przywracanie sprawności), z drugiej natomiast przygotować się systemowo na wzrost liczby osób niepełnosprawnych (świadczenia, miejsca pracy, infrastruktura, ale również nastawienie społeczne, zwłaszcza w rejonach wiejskich). Szacunki są niepokojące, gdyż wg WHO wkrótce niepełnosprawni będą stanowić 25% społeczeństwa. Bibligrafia 1. Biuro Pełnomocnika Rządu ds. Osób Niepełnosprawnych. Dostępne w Internecie: http://www.niepelnosprawni.gov.pl [dostęp: 12.06.2012]. 2. Bloom D.E., Cafiero E.T., Jané-Llopis E., Abrahams-Gessel S., Bloom L.R., Fathima S., Feigl A.B., Gaziano T., Mowafi M., Pandya A., Prettner K., Rosenberg L., Seligman B., Stein A., Weinstein C.: The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. World Economic Forum. Geneva 2011. 3. Choroby wewnętrzne. Red. Kokot F. T. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2006. 4. Czupryna A., Poździoch S., Ryś A., Włodarczyk W.C.: Zdrowie Publiczne. T. 1. Wyd. Vesalius. Kraków 2000. 5. Epidemiologia. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Red. Jabłoński L. Wyd. Folium. Lublin 1999. 6. Główny Urząd Statystyczny. Dostępne w Internecie: http://www.stat.gov.pl [dostęp: 12.06.2012]. 7. Grundy S.M., Pasternak R., Greenland P. Smith S., Fuster V.: Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and American College of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34(4): s. 1348–1359. 8. Narodowy Program Wczesnego Rozpoznawania i Profilaktyki Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc. Dostępne w Internecie: http://www.igichp.edu.pl/uzup/pochp/index.html [dostęp: 12.06.2012].

172

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

17. NOWE ZAGROŻENIA EPIDEMIOLOGICZNE W XXI WIEKU – NOWE CHOROBY, BIOTERRORYZM Janusz Kasperczyk 17.1. Wprowadzenie Jeszcze nie tak dawno w strukturze zgonów dominowały choroby zakaźne. Z tego powodu przeciętna długość życia nie przekraczała 40 lat. Najczęstszymi chorobami były znane także i dziś: gruźlica, czerwonka, ospa, dur brzuszny, cholera. Poznanie dróg szerzenia się zakażeń i biologii drobnoustrojów sprawiło, że możliwe stało się opracowanie odpowiedniej profilaktyki i leczenia, które obejmowało: ‒ poprawę warunków życia i odżywiania, ‒ dbałość o warunki sanitarne i higienę, ‒ nowe metody leczenia, immunizację i chemioterapię, antybiotykoterapię. Działania te – głównie jednak profilaktyka – doprowadziły do znacznego spadku liczny zgonów z powodu chorób zakaźnych. Zmianie uległo również społeczne nastawienie do chorób zakaźnych. Zaczęły być bagatelizowane, niestety nawet przez kadrę fachową. Sądzono, że dzięki rozwojowi nowoczesnej medycyny, farmakologii, inżynierii genetycznej, udało się opanować większość chorób od wieków nękających ludzkość. Wyeliminowano czarną ospę, polio, ograniczono ogniska tyfusu, cholery, czerwonki. Był to niewątpliwy sukces, ale bardzo szybko okazało się, że miejsce opanowanych chorób, zajęły inne, budzące nie mniejszy strach. Odkryto i zidentyfikowano wiele nowych patogenów o nieznanej dotychczas postaci (np. priony). Efektem tego były pojawiające się od lat 90. wątpliwości w skuteczność antybiotykoterapii. Coraz rzadziej mówi się obecnie o możliwości całkowitej kontroli zakażeń, o której do niedawna panowało powszechne przekonanie. Do problemów z naturalnie powstającymi zagrożeniami dołącza się jeszcze działalność człowieka, który z jednej strony od wieków starał się wykorzystać chorobotwórcze właściwości drobnoustrojów do walki z innymi ludźmi, izolując, hodując czy wręcz tworząc patogeny o niespotykanych w naturze właściwościach, z drugiej natomiast poprzez swoją niefrasobliwość przyczyniał się i nadal przyczynia do przyspieszenia ewolucji drobnoustrojów chorobotwórczych (nieracjonalne stosowanie antybiotyków, środków odkażających, hodowle zwierząt w stadach liczących po kilka tysięcy osobników, co stwarza dogodne warunki do ewolucji drobnoustrojów). Zapomina się również o tym, że problem chorób zakaźnych został opanowany w krajach rozwiniętych, bogatych, podczas gdy w biedniejszych rejonach nadal stanowi istotną przyczynę zgonów. Choroby te mogą dotrzeć (i coraz częściej docierają) do nas za sprawą sprawnego i szybkiego transportu, w którym ogromna liczba podróżujących ludzi stanowi wektor zakażenia.

17.2. Źródła nowych zagrożeń W ciągu ostatnich lat odkryto na całym świecie około 30 nowych, nieznanych przedtem patogenów. Dotychczas nie stwierdzono powstania całkowicie nowego wirusa, czy bakterii w warunkach naturalnych, zazwyczaj jest to stopniowa ewolucja. Stworzenie patogenu „od podstaw” jest możliwe 173

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

w warunkach laboratoryjnych. Można wtedy zaplanować i wytworzyć patogen o specyficznych właściwościach, najczęściej jednak na bazie istniejących już drobnoustrojów. Takie działanie polega najczęściej na uzjadliwieniu, wytworzeniu odporności na antybiotyki lub inne, powszechnie stosowane środki ochronne, zmianie cyklu życiowego w taki sposób, aby formy przetrwalnikowe były trwalsze, łatwiejsze do uzyskania, rozpowszechnienia. Manipulacja materiałem genetycznym prowadzona jest w lepiej wyposażonych laboratoriach cywilnych, dzięki czemu „nowe” bakterie mogą być stosowane w przemyśle, nie wiadomo jednak, jakie manipulacje przeprowadzane są w laboratoriach wojskowych.

17.2.1. Uwolnienie z naturalnych rezerwuarów W warunkach naturalnych występuje trudna do określenia liczba jeszcze nieodkrytych drobnoustrojów, które w sprzyjających warunkach mogą wywołać epidemię. Drobnoustroje te zazwyczaj wywołują endemicznie występujące zachorowania. Trudno jest ocenić potencjał chorobotwórczy tych drobnoustrojów, ale skoro potrafią przetrwać i rozwijać się na słabo zaludnionych obszarach, to zapewne może być on duży. Drobnoustroje te mogą potencjalnie stworzyć duże zagrożenie po przeniesieniu do wrażliwej populacji na terenach gęsto zaludnionych. Konieczność podejmowania bardzo zdecydowanych kroków w przypadku najmniejszego podejrzenia zagrożenia jest zatem uzasadniona. Działania takie mogą wydawać się przesadzone, ale brak wiedzy co do ryzyka w konkretnym przypadku uzasadnia takie postępowanie. Jako przykład zlekceważenia zagrożenia można podać epidemię HIV – z lokalnej afrykańskiej endemii stała się ogólnoświatową epidemią, która wymknęła się spod kontroli. Obecnie istotnym problemem jest szybkość komunikacji – w kilkanaście godzin można dotrzeć w najdalsze zakątki świata, przenosząc lokalne drobnoustroje, często zupełnie nieświadomie (kiedyś, gdy podróż trwała tygodniami, nie było to możliwe – choroba lub zgon przerywały podróż). Do tego dołącza się moda na odwiedzanie egzotycznych zakątków świata, a także niezbyt rozsądne działania naukowców pozyskujących lokalne drobnoustroje i transportujących je do laboratoriów w kraju35.

17.2.2. Uwrażliwienie populacji Epoka masowych szczepień przeciwko ospie, durowi plamistemu, czerwonce już minęła. Jest to spowodowane brakiem takiej konieczności (poprawa warunków higienicznych, brak źródeł zakażenia). Po kilku, kilkunastu latach wytworzona odporność wygasa lub w ogóle się nie pojawia (np. osoby młode w ogóle nie były szczepione przeciw ospie prawdziwej, u szczepionych odporność wygasa po ok. 10–25 latach). Podniesienie standardów higienicznych powoduje również, że nie mamy naturalnie wytworzonej odporności na popularne niegdyś drobnoustroje (stąd zatrucia pokarmowe podczas podróży do rejonów o niższych standardach higienicznych). Należy również wspomnieć, że każdy rejon ma swoją specyficzną florę bakteryjną, do której trzeba się przystosować, przebywając na tym terenie. Problem ten nie wynika z niskich standardów higienicznych (choć częściowo tak), tylko z odmienności saprofitycznej flory bakteryjnej. Ponieważ większość ludzi nie jest już odporna na popularne niegdyś patogeny – mogą one stać się potencjalną bronią biologiczną lub spowodować epidemię w razie przypadkowego uwolnienia do środowiska (np. wirus ospy).

17.2.3. Ewolucja Jest to naturalna właściwość wszystkich organizmów, dzięki której uzyskują one nowe właściwości umożliwiające im przetrwanie, szybsze rozprzestrzenianie się. Zmienia się również człowiek, 35

Znane są przypadki nieumyślnego uwolnienia tak pozyskanych drobnoustrojów, m.in. w Atlancie.

174

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

ale biorąc pod uwagę długość cyklu życiowego, jego ewolucja jest bardzo powolna w porównaniu z drobnoustrojami. Niestety, sami często przyczyniamy się do przyspieszenia ewolucji drobnoustrojów w niekorzystnym dla nas kierunku – nieodpowiednie stosowanie antybiotyków, środków odkażających36 powoduje selekcję szczepów opornych, które mogą szybciej się rozwijać ze względu na brak konkurencji innych drobnoustrojów.

17.2.4. Inżynieria genetyczna (laboratoria wojskowe) Znane są możliwości laboratoriów cywilnych, w których modyfikuje się materiał genetyczny istniejących drobnoustrojów w celu wytworzenia pożądanych cech. Równie łatwo można uzyskać cechy niebezpieczne, użyteczne do celów militarnych. Pojawiły się doniesienia o udanej syntezie całego wirusa Polio, który wykazywał zakaźność. Wskazuje to na ogromne możliwości współczesnej mikrobiologii. Z pewnością nie mniej zaawansowane techniki stosowane są w laboratoriach wojskowych, które są poza jakąkolwiek cywilną kontrolą (fragmentaryczne doniesienia o „wojskowych” szczepach wąglika, ospy). Techniki rekombinacji genetycznej są na szczęście zbyt skomplikowane dla organizacji terrorystycznych. Czynione są jednak próby uzyskania zjadliwych patogenów „przez przypadek”, mieszając różne drobnoustroje, w nadziei, że dojdzie do samoistnego wykształcenia się pożądanych cech.

17.2.5. Choroby odzwierzęce Drobnoustroje mogą przenosić się ze zwierząt na człowieka na skutek modyfikacji ich genomu, co jest naturalnym procesem ewolucyjnym. Wystarczy dodać, że AIDS, SARS i wiele innych, ostatnio odkrytych chorób pierwotnie dotyczyło zwierząt. Nie zawsze udaje się stwierdzić, co było tego powodem – ewolucja drobnoustroju czy człowieka. Na szczęście jest to dość trudny proces wynikający z dużych różnic międzygatunkowych. Dzięki temu bakterie i wirusy charakteryzują się dość dużym „przywiązaniem” do swojego gospodarza. Niestety, transmisja międzygatunkowa drobnoustrojów ułatwiona jest poprzez działalność człowieka. Hodowanie zwierząt w olbrzymich stadach może stać się pewnego rodzaju laboratorium genetycznym, w którym wirusy zwierzęce, stykając się z wirusami ludzkimi (od hodowców), mogą wymienić się materiałem genetycznym i stać się zjadliwe dla człowieka. Tym tłumaczy się pochodzenie popularnych ostatnio chorób odzwierzęcych (SARS, ptasia grypa, świńska grypa).

17.3. Strach przed nieznanym Mimo tak wielu zagrożeń, opisanych w poprzednich rozdziałach, należy zachować rozsądek i nie poddawać się panice podsycanej przez media. Niestety, bardzo często dziennikarskie doniesienia nie oddają rzeczywistej sytuacji, a obiektywne dane epidemiologiczne prezentowane są w sposób wyolbrzymiający problem, aby wywołać sensację i strach u czytelników. Potencjalnie w każdym kraju narażeni jesteśmy na wiele czynników mogących zagrozić naszemu życiu bądź zdrowiu (wypadki, urazy, choroba niedokrwienna serca, nowotwory). Choroby te są dominującą przyczyną zgonów, ale są to problemy stare, znane, do których jesteśmy przyzwyczajeni, nie stają się one więc obiektem sensacyjnych doniesień prasowych. Inaczej było w 2003 roku z epidemią SARS, która pochłonęła „tylko” 700 ofiar na świecie, ale ze względu na strach, była przez wiele miesięcy obiektem mniej lub bardziej sensacyjnych artykułów w codziennej prasie. W Polsce można zetknąć się z wieloma zagrożeniami

36

Przykładem takiego działania może być np. powszechne stosowanie środków antybakteryjnych w kosmetykach, ubraniach, itp.

175

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

(wścieklizna, borelioza, kleszczowe zapalenie mózgu czy nawet zwykła, sezonowa grypa), a mimo to choroby zakaźne są przyczyną zaledwie 0,5% wszystkich zgonów. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała pierwszą dziesiątkę światowych wrogów zdrowia, na której znalazły się: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

niedowaga (głód) – 6 mln zgonów dzieci rocznie, brak zabezpieczenia przeciw chorobom przenoszonym drogą płciową, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu – 4 mln zgonów rocznie, alkohol – 1,7 mln zgonów rocznie, brak warunków higienicznych i sanitarnych, skażona woda, niedobór żelaza, zanieczyszczenie powietrza w mieszkaniach dymem z paliw stałych, wysokie stężenie cholesterolu, otyłość. Brak jest na tej liście chorób zakaźnych!

Inny dokument wydany przez WHO i CDC wymienia najczęstsze przyczyny zgonów, a pierwsze 3 miejsca zajmują w nim: ‒ choroby serca i naczyń, ‒ nowotwory, ‒ zmiany mózgowo-naczyniowe. Dokumenty te wskazują na rangę problemu, zwłaszcza w porównaniu z liczbą zgonów spowodowanych przez nowe zagrożenia epidemiologiczne. Jeśli chodzi o same choroby zakaźne, to wg WHO najczęściej zgony są wynikiem: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

infekcji dróg oddechowych (3 950 tys.), HIV/AIDS (2 870 tys.), biegunek (2 000 tys.), gruźlicy (1 640 tys.), malarii (1 120 tys.), i innych – poniżej 750 tys.

Na szczycie listy znajdują się zatem choroby zakaźne dobrze znane, które nie wywołują u nas strachu, a jednak to właśnie z ich powodu na świecie dużo ludzi umiera. W przypadku nowych, nieznanych wcześniej zagrożeń największym problemem utrudniającym ocenę rzeczywistego ryzyka jest strach przed nieznanym i fragmentaryczna wiedza. Strach może spowodować wiele nieuzasadnionych kroków, często wbrew zdrowemu rozsądkowi i logice. Niestety, takie nastawienie wykorzystują środki masowego przekazu, goniąc za sensacją celowo wyolbrzymiają skalę zagrożenia, beznadziejność sytuacji, często pomijając przy tym istotne fakty, jeśli nie pasują one do sensacyjnego tonu audycji. Nie można jednak ignorować pojawiających się zagrożeń. Nowe choroby mogą mieć ogromny potencjał i rozwinąć się w ogólnoświatową epidemię, czego dowodem jest epidemia AIDS.

17.4. Bioterroryzm Bioterroryzm jest to prowadzenie działań terrorystycznych z użyciem biologicznych środków masowego rażenia. Jest uważany za szczególnie niebezpieczny ze względu na: ‒ niski koszt wytwarzania, 176 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ ‒ ‒ ‒ ‒

produkcję i magazynowanie łatwo utajnić, produkcja nie wymaga skomplikowanej technologii, sposób działania broni biologicznej, nie jest natychmiast wykrywana, jej wytwarzanie leży w zasięgu możliwości nie tylko poszczególnych krajów, lecz także ugrupowań terrorystycznych.

Historia bioterroryzmu jest tak stara jak ludzkość. Niewiele zachowało się zapisków, gdyż walka z użyciem broni biologicznej zawsze uważana była za sposób mało honorowy. Celem terrorystów jest dezorganizacja życia, panika, strach (ataki pozorowane lub o małej skuteczności), nie są one problemem samym w sobie, ale działają destrukcyjnie na państwo, jego funkcjonowanie, morale ludzi, są przyczyną poważnych strat finansowych. Atak może być skierowany na: wojsko (obecnie rzadko), ludność cywilną (główny cel ataku), uprawy lub hodowle zwierzęce. Wytworzenie broni biologicznej jest stosunkowo proste, nie wymaga dużych nakładów finansowych, również sam atak z użyciem drobnoustrojów jest łatwy do przeprowadzenia, moment ataku jest przy tym niewidzialny i trudny do identyfikacji. Wystarczy mały, sportowy samolot, dostęp do systemów wentylacyjnych, wodociągowych, a sami terroryści mogą być zabezpieczeni przed działaniem drobnoustroju (szczepienia, osłona antybiotykowa, strój ochronny). Specjaliści uważają, że obecnie najprawdopodobniej użyto by do ataku pałeczek wąglika, dżumy, wirusów ospy, Ebola, Marburg lub spreparowanych wirusów grypy.

17.4.1. Historia bioterroryzmu Okres przed I wojną światową – przed rozwojem mikrobiologii Dzięki obserwacjom człowiek nauczył się wykorzystywać różne patogeny, nie zdając sobie sprawy z ich istnienia. Z najczęściej stosowanych metod można wymienić: zatruwanie studni sporyszem, ciemiernikiem, zatrute zakażonymi tkankami strzały, przerzucanie zwłok ludzi zmarłych na dżumę, cholerę do oblężonych miast. W XVI wieku pojawiło się pierwsze naukowe opracowanie na temat stosowania broni biologicznej. Okres I wojny światowej Zaczęła rozwijać się mikrobiologia, poznano przyczyny chorób zakaźnych. W czasie I wojny światowej stosowano na masową skalę broń chemiczną, ale również biologiczną, przeciwko koniom, bydłu (wąglik, nosacizna, pryszczyca); przeciw ludziom (dżuma, tężec). Głównymi celami ataku były wodociągi, żywność i pasza dla zwierząt. II wojna światowa Większość państw rozpoczęła pracę nad bronią biologiczną. W okresie międzywojennym rozpoczęło się sztuczne modelowanie właściwości mikroorganizmów do potrzeb wojskowych. Najaktywniej prace prowadzono w ZSRR, Niemczech i Japonii.

177

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Okres po II wojnie światowej Rozpoczął się wyścig zbrojeń, większość państw, w tym głównie USA, ZSRR stworzyły ogromne kombinaty (np. firma Biopreparat – 55 tys. pracowników) zajmujące się badaniami i produkcją broni biologicznej. Prowadzono badania nad bronią ofensywną, doskonalono także obronę przed atakiem. W 1972 roku ONZ wydało Konwencję o zakazie prowadzenia badań, produkcji i gromadzenia broni biologicznej oraz toksynowej, a także nakaz jej zniszczenia. Oficjalnie broń tę zniszczono, ale prace trwały do lat 80., a w Rosji do 1992 roku37. Nie wszystkie jednak państwa podporządkowały się konwencji. Historia najnowsza Po okresie największej popularności (do lat 70. XX w.) broń ta nie jest już oficjalnie wykorzystywana. Problemem stali się wykwalifikowani pracownicy likwidowanych zakładów (szacunkowo w ZSRR 200 tys. wysoko wykwalifikowanej kadry, która z dnia na dzień straciła pracę), brak nadzoru nad likwidowanymi zakładami (aparatura, odczynniki, zgromadzone zapasy). Niestety, światowe mocarstwa, po wprowadzeniu wspomnianych konwencji, większość aparatury produkcyjnej i zapasów gotowej broni sprzedały do krajów trzeciego świata, gdzie jest najprawdopodobniej nadal przechowywana. Tzw. klasyczna broń biologiczna jest dużym zagrożeniem, ale możliwym do opanowania. Problemem jest natomiast postęp inżynierii genetycznej, który może dostarczyć nowych, niebezpiecznych narzędzi: ‒ Broń genetyczna (etniczna) – wg doniesień w RPA stworzono bakterię działającą selektywnie na podstawie pigmentacji skóry. U osób o ciemnym zabarwieniu skóry powodowała bezpłodność. Potencjalnie możliwe jest tworzenie nowych leków lub patogenów skierowanych na populację o określonym genotypie. ‒ Genomika funkcjonalna (proteomika) – poznanie funkcji genów i przewidywanie produktów przez nie wytwarzanych umożliwia projektowanie i syntezę leków na poziomie molekularnym, ale też toksyn. Możliwe jest obecnie projektowanie molekuł o założonym z góry działaniu, np. letalne czynniki binarne – pojedynczo nieszkodliwe, działając wspólnie – uśmiercają komórkę. ‒ Agroterroryzm, ekoterroryzm – hodowle i uprawy są kulturami wsobnymi, bardzo podatnymi na tego typu ataki. Użycie takiej broni mogłoby mieć katastrofalne skutki socjoekonomiczne.

17.5. Zasady postępowania z nową, nieznaną chorobą/atakiem bioterrorystycznym W przypadku stwierdzenia nieznanej jednostki chorobowej lub ataku bioterrorystycznego od szybkości prawidłowej diagnozy zależy nie tylko życie chorej osoby, lecz także bezpieczeństwo i zdrowie innych ludzi. Bardzo ważna jest też odpowiednia organizacja służb medycznych, ratowniczych, laboratoriów; wyraźne określenie kompetencji oraz ustalenie procedur postępowania. Takie podejście umożliwia szybkie działanie oraz minimalizowanie strat. Dochodzenie epidemiologiczne może pomóc wykryć źródło i rodzaj patogenu. Pozwala również opracować i wprowadzić odpowiednie środki zaradcze oraz zweryfikować ich skuteczność. Pod37

Oficjalne zakończenie produkcji przez prezydenta Rosji B. Jelcyna.

178

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

czas dochodzenia najpierw potwierdza się epidemiczny przebieg choroby, na podstawie danych klinicznych, laboratoryjnych oraz epidemiologicznych przeprowadza się dokładne rozpoznanie oraz określa się zestaw cech charakterystycznych (przypadek wzorcowy). Następnie określa się, w jaki sposób epidemia się rozprzestrzenia, jakie są powiązania pomiędzy przypadkami i weryfikuje się dotychczasowe wyniki. Dalszy etap polega na opracowaniu środków prewencji i wprowadzeniu ich w życie, monitorując przy tym, czy i w jaki sposób wpływają one na przebieg epidemii. Atak bioterrorystyczny charakteryzuje wiele cech odróżniających go od naturalnie rozwijającej się epidemii: pojawia się nagle znaczna liczba zachorowań o nieustalonej etiologii, większość chorujących jest na tym samym etapie rozwoju choroby (przy naturalnych drogach zakażania spotkać można wszystkie formy ewolucji zakażenia – od początkowych aż po stany zejściowe). Zazwyczaj można się spodziewać ciężkiego, nietypowego przebiegu (drobnoustrój modyfikowany, inne niż naturalne drogi narażenia – np. aerozol), nikłej odpowiedzi na rutynowe leczenie. Choroby mogą być znane, ale występować w nienaturalnym czasie (np. grypa latem), nienaturalnym miejscu (np. gorączki krwotoczne w Polsce), przenoszą się atypowymi drogami (np. droga aerogenna w postaci płucnej wąglika). Nie można całkowicie przeciwdziałać skutkom użycia broni biologicznej, ponieważ szczepionki czy zasady postępowania opracowano tylko dla niektórych znanych patogenów; antybiotyki zazwyczaj są bezskuteczne (antybiotykooporność lub wirus). Konieczne i możliwe działania ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

stworzenie podstaw prawnych jasno określających zadania i kompetencje poszczególnych służb, opracowanie procedur postępowania w razie zagrożenia, organizacja systemu szybkiego wykrywania, nadzoru epidemiologicznego, organizacja i szkolenie służb ratowniczych oraz diagnostycznych, akcja informacyjna i szkolenia zarówno wśród personelu fachowego, jak też wśród społeczeństwa, działania wywiadu i kontrwywiadu – informacja o narażeniu, kontrola obrotu czynnikami patogennymi.

Tradycyjne metody diagnostyki bakteriologicznej (hodowla, izolacja, antybiogram, itp.) są zbyt czasochłonne w przypadku ataku, dlatego też stosuje się metody immunologiczne. W Polsce grupy szybkiego reagowania przygotowane są do pobierania próbek na miejscu, wstępnej analizy. Następnie materiał jest transportowany do laboratorium referencyjnego. Postępowanie z ofiarami domniemanego lub potwierdzonego ataku bioterrorystycznego oraz z osobami podejrzanymi o zachorowanie na nieznaną chorobę zakaźną powinno być prowadzone zgodnie z ogólnymi zasadami postępowania na oddziałach zakaźnych. Mikroorganizmy użyte jako broń zazwyczaj nie są bardziej zakaźne, ani nie przenoszą się z człowieka na człowieka. Standardowe środki i procedury ochronne ‒ izolacja chorych wg zaleceń dla wysokozakaźnych chorób przenoszonych drogą kropelkową (lub grupowanie podobnych przypadków, gdy liczba ich jest duża), ‒ unikanie kontaktu z płynami fizjologicznymi, zakażonym sprzętem, prawidłowa utylizacja lub odkażanie sprzętu, ‒ używanie rękawiczek, maseczek, okularów ochronnych, częste mycie i odkażanie rąk, identyfikacja narażonych pracowników,

179

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ dekontaminacja (zniszczenie odzieży, kąpiel, w razie zgonów – postępowanie ze zwłokami wg wytycznych), ‒ walka z paniką, strachem wśród ludności (fachowa pomoc psychologów, szkolenia lekarzy, informacje w mediach) oraz wśród personelu fachowego. O skuteczności działań (wygaszanie epidemii czy obrona przed atakiem) w zasadzie nie decyduje rodzaj patogenu (zjadliwość, łatwość zakażenia), ale poziom edukacji sanitarnej, dyscyplina społeczeństwa oraz skuteczność działania służb sanitarnych i wywiadowczych.

17.6. Część szczegółowa 17.6.1. Bruceloza Jest to przewlekła, zakaźna choroba odzwierzęca wywoływana przez gram ujemne bakterie tlenowe. Do zakażenia dochodzi przez kontakt i pokarmy (wody płodowe chorych zwierząt, mleko). Narażeni są głównie weterynarze, hodowcy zwierząt. Objawy pojawiają się 6–12 dni po zakażeniu, wyróżnia się postać durową, gruźliczą lub gośćcową. Choroba może przebiegać w postaci ostrej lub przewlekłej, w 6% kończy się śmiercią. Możliwe jest zastosowanie jako broń biologiczna (głównie agroterroryzm) w formie aerozolu, chorują również ludzie (przebieg podobny jak w postaci naturalnej). Leczenie: antybiotyki w postaci ostrej, leczenie postaci przewlekłej jest trudne, dobierane indywidualnie. Profilaktyka: eliminacja i utylizacja chorych oraz padłych zwierząt (leczenie i szczepienie jest zabronione), odkażanie chlewów i wybiegów dla zwierząt. Ludzie chorzy nie stanowią zagrożenia (izolacja niepotrzebna).

17.6.2. Cholera Ostra i zaraźliwa choroba biegunkowa występująca na południu Azji i w Afryce wywoływana gram ujemną bakterią – przecinkowcem cholery (Vibrio cholerae). Do zakażenia dochodzi poprzez bezpośredni kontakt z chorym, nosicielem lub pokarmem bądź wodą skażonymi ludzkimi odchodami. Możliwe jest celowe skażenie ujęć wody lub pokarmów. Po kilku godzinach od zakażenia (maksymalnie do 5 dni) rozwija się ostra biegunka z wymiotami, bez gorączki i bólów brzucha. Objawy trwają 2–7 dni. Śmierć następuje w wyniku odwodnienia. Rozpoznanie przeprowadza się na podstawie testów mikrobiologicznych, podczas epidemii rozpoznanie jest łatwe – wystarczy obraz kliniczny. Leczenie szpitalne – objawowe: nawadnianie doustne i pozajelitowe oraz antybiotyki. Śmiertelność dochodzi do 20% leczonych (zazwyczaj 1% przy prawidłowym leczeniu) i do 50% przy braku leczenia. Profilaktyka: ochrona ujęć wody, higiena podczas przy produkcji żywności, badania na nosicielstwo. Higiena: mycie rąk, owoców. Kwarantanna osób chorych lub podejrzanych o kontakt bądź nosicielstwo. Dla osób wybierających się w rejony zagrożone zalecana jest szczepionka.

17.6.3. Dżuma Jest to endemiczna, ostra choroba bakteryjna (Yersinia pestis) gryzoni (szczury, wiewiórki), która może być przeniesiona na ludzi przez pchły. Przebiega w postaci dymieniczej (zapalny obrzęk węzłów chłonnych), posocznicowej, płucnej (pierwotnej i wtórnej). Od czasów starożytnych opisano kilkadziesiąt dużych epidemii dżumy, które spowodowały w niektórych regionach znaczne (do 80%) zmniejszenie populacji ludności. Stosowana od XIV wieku jako broń biologiczna – zakażone gryzonie 180

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

lub pchły (postać dymienicza) bądź aerozol bakteryjny powodujący ciężką infekcję układu oddechowego. Skuteczność wynika z dużej wrażliwości populacji oraz dużej śmiertelności. W okresie zimnej wojny prowadzono intensywne prace nad selekcją najbardziej zjadliwych pałeczek dżumy (głównie w USA i w ZSRR). Leczenie: antybiotyki, tym skuteczniejsze, im wcześniej zostaną podane; sterydy. Profilaktyka: unikanie kontaktu z dzikimi, martwymi gryzoniami, unikanie możliwości pogryzienia przez gryzonie; zwalczanie gryzoni, pcheł, obowiązkowa izolacja i leczenie chorych. Dostępna jest szczepionka, ale jest ona nieskuteczna w razie narażenia na aerozol bakteryjny. Bakteria jest wrażliwa na popularne środki dezynfekcyjne i wysoką temperaturę.

17.6.4. Enterotoksyna gronkowcowa Egzotoksyna produkowana przez gronkowca złocistego, odporna na temperaturę, będąca przyczyną popularnych zatruć pokarmowych od łagodnego do średniociężkiego przebiegu. Stosowana jako broń biologiczna w formie aerozolu. Przy takim narażeniu objawy pojawiają się po upływie 3–12 godzin i trwają do 2 tygodni. Przebieg inny niż w typowych zatruciach – nagły początek choroby, objawy rzekomogrypowe, ból zamostkowy, nudności, wymioty, wysoka temperatura i odwodnienie, w skrajnych przypadkach może dojść do wstrząsu anafilaktycznego o różnym nasileniu. Diagnostyka: obserwacje kliniczne i epidemiologiczne, wykrywanie swoistych przeciwciał oraz samej enterotoksyny. Leczenie objawowe. Profilaktyka: brak szczepionki (w opracowaniu), izolacja nosicieli gronkowca, zalecenia higieniczne podczas produkcji żywności.

17.6.5. Jad kiełbasiany Jest to jedna z najsilniejszych neurotoksyn, wytwarzana jest przez Clostridium botulinum. Działa poprzez trwałe zablokowanie płytki nerwowo-mięśniowej (porażenie skurczu mięśni, w tym oddechowych). Może powstać w glebie, osadach dennych zbiorników wodnych oraz niewłaściwie wytwarzanych i przechowywanych konserwach mięsnych, rybnych oraz jarzynowych (przetwory domowe). Główne znaczenie ma spożycie skażonych pokarmów. Toksyna klasyfikowana jako dogodna broń biologiczna – rozpylenie w formie aerozolu (szczególnie szyby wentylacyjne) wywołuje objawy podobne jak przy zatruciu doustnym. Mimo znacznego zaawansowania prac nad wytwarzaniem toksyny brak jest dowodów na wykorzystanie jej podczas działań wojennych. Objawy: początkowo zmęczenie, nudności, wymioty, porażenia wiotkie, nieostre widzenie, duszność przy zachowanym czuciu i świadomości. Objawy rozpoczynają się po 12–36 godz. od spożycia lub 24–72 godz. od narażenia oddechowego. Do zgonu dochodzi w wyniku porażenia mięśni oddechowych. Diagnostyka: trudna, metody immunoenzymatyczne, radioimmunologiczne. Leczenie: prowadzi się w warunkach szpitalnych, stosuje się surowicę, w przypadku masowych zatruć – mechaniczna wentylacja do momentu ustąpienia objawów (aż do wytworzenia nowych zakończeń nerwowo-mięśniowych, co trwa 2–3 miesiące). Profilaktyka: prawidłowe przygotowywanie zapasów, konserw, uodpornienie czynne anatoksyną.

181

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

17.6.6. Ospa prawdziwa (czarna ospa) Niegdyś bardzo powszechna choroba o dużej zakaźności i śmiertelności wywołana wirusem ospy prawdziwej (2 odmiany: Variola minor i Variola maior); została całkowicie zlikwidowana za pomocą szczepionek38. W 1980 roku WHO ogłosiło deklarację o całkowitej eradykacji ospy i wstrzymano szczepienia. Wirusy ospy oficjalnie przechowywane są tylko w 2 laboratoriach na świecie: w USA i w Rosji. Drogi szerzenia się: rezerwuarem jest chory człowiek (zakaźność od momentu wystąpienia gorączki). Do zakażenia dochodzi drogą oddechową, poprzez kontakt z płynami fizjologicznymi i wysiękiem z krost. Pojedyncza, chora osoba może stanowić zagrożenie dla całej populacji. Śmiertelność u osób nieszczepionych sięga 30%39 (u szczepionych 3%). Objawy: po 7 do 17 dniach od zakażenia występują gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, później wysypka przechodząca w strupy. Diagnostyka: charakterystyczny obraz kliniczny, izolacja wirusa na zarodkach kurzych, metody serologiczne; rozpoznanie może być jednak trudne ze względu na brak praktyki wśród lekarzy oraz małe prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia (praktycznie wyłącznie atak bioterrorystyczny). Wirus stosowany od dawna (pierwsze wzmianki z 1763 r.) jako broń biologiczna, ryzyko nadal istnieje – najprawdopodobniej szczepem zmutowanym, bardziej zjadliwym (wiele krajów prowadziło zaawansowane prace nad modyfikacjami wirusa). Leczenie: objawowe ze względu na brak terapii swoistej, szczepienie (także u zakażonych). Personel musi być zaszczepiony, a postępowanie z osobą chorą nie różni się od procedur stosowanych w przypadku wysoce zakaźnych chorób przenoszonych drogą kropelkową. Profilaktyka: szczepienia umożliwiły znaczne ograniczenie, a następnie całkowitą eradykację ospy. W 1980 roku zaprzestano szczepień, obecnie ludzkość jest znów wrażliwa na zakażenie (odporność po szczepieniu trwa od 10 do 25 lat). Szczepionki przechowywane są w Szwajcarii, nie jest znana ich skuteczność (długi czas przechowywania, nieznana skuteczność wobec zmutowanych „wojskowych” wirusów). Stany Zjednoczone w 2001 roku opracowały nowy, skuteczniejszy typ szczepionek, ale na razie nie użyto go w praktyce ze względu na niewielkie ryzyko zachorowania i powikłania poszczepienne. W stosunku do osób podejrzanych lub chorych na ospę stosuje się bezwzględną kwarantannę.

17.6.7. Pryszczyca (FMD – Foot and mouth disease) Jest to ostra, bardzo zaraźliwa wirusowa (wirus pryszczycy – Picornavirus aphtae) choroba zwierząt. Podlega ona z urzędu zgłaszaniu i zwalczaniu. Występuje na całym świecie i jest uważana za najgroźniejszą chorobę zwierząt (wrażliwe są m.in. bydło, trzoda chlewna, owce, kozy, bawoły, renifery, wielbłądy, dziki oraz przeżuwacze dziko żyjące), powoduje ogromne straty ekonomiczne, paraliżuje handel światowy40. Wirus wydalany jest z mlekiem, śliną, kałem. Zakażenie szerzy się poprzez kontakt pośredni i bezpośredni (drogą kropelkowa), za pośrednictwem ludzi, zwierząt i roślin, artykułów spożywczych, samochodów, nawierzchni dróg, targowisk, przedmiotów, z wiatrem. Objawy u zwierząt: gorączka, zmiany w obrazie krwi, choroba przebiega w postaci łagodnej i złośliwej. Diagnostyka: obraz kliniczny, badania immunologiczne.

38

Ostatni znany przypadek ospy prawdziwej zanotowano w 1978 roku (w Polsce w 1963 r. we Wrocławiu). W niektórych odmianach sięga do 95%. 40 Epidemia w 2001 roku w Wielkiej Brytanii spowodowała konieczność uboju 4 mln zwierząt. 39

182

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Leczenie: jest prawnie zabronione, zarażone stado oraz wszystkie wrażliwe na pryszczycę zwierzęta znajdujące się w ognisku choroby poddaje się ubojowi. Pryszczyca u ludzi: zakażenie jest trudne, ale możliwe w przypadku bezpośredniego kontaktu lub spożywania zakażonego mleka. Objawy: gorączka, bóle głowy i kręgosłupa, zaczerwienienie błony śluzowej jamy ustnej, wymioty, pęcherze na wargach, języku, policzkach. Przebieg choroby jest łagodny, nie dochodzi do powikłań ani zgonu i kończy się wyzdrowieniem w ciągu 8 do 14 dni.

17.6.8. Ptasia grypa Jest to choroba ptaków występująca na całym świecie, wywoływana przez kilka rodzajów wirusów, największe znaczenie ma szczep H5N1. Prócz ptaków chorują: łaskuny, tygrysy, świnie, koty, psy, a także ludzie. Szczep H5N1 odkryto po raz pierwszy w 1997 roku w Hong Kongu, epidemia ptactwa domowego wybuchła w 2003 roku i objęła praktycznie całą Azję i północną część Afryki. Zjadliwość wirusa ogranicza jego rozprzestrzenianie (chory ptak nie może przemieszczać się na znaczne odległości). Zarażenie ludzi jest możliwe wyłącznie od chorych ptaków (pióra, padłe zwierzęta, mięso, jaja; zarażenie się jest przy tym dosyć trudne). Nie można zarazić się od osoby chorej41. Objawy: u ludzi przypominają grypę, w cięższych przypadkach dołącza się niewydolność oddechowa oraz zapalenie płuc. Leczenie: jak w przypadku zwykłej grypy: objawowe, leki przeciwwirusowe. Profilaktyka: unikanie chorych ptaków, ich odchodów (nawet przy myciu, np. okien, samochodu, itp.), piór, unikanie kontaktu surowego mięsa ptasiego i jaj z gotowymi produktami; mycie rąk oraz narzędzi po każdym kontakcie z surowymi produktami drobiowymi.

17.6.9. Rycyna Jest to silnie toksyczna, stabilna, ciekła lub krystaliczna, łatwo dostępna substancja białkowa (odpady po przetworzeniu nasion rącznika zawierają do 5% rycyny), łatwo też jest ją izolować. Stosowana od I wojny światowej jako broń chemiczna, później przez organizacje terrorystyczne oraz wywiad (m.in. KGB). Ekspozycja: drogą wziewną, doustną (skażenie żywności, wody), parenteralną (iniekcje). Objawy ogólne: gwałtowne wymioty, biegunka, przekrwienie narządów wewnętrznych, aglutynacja krwinek. Dawka śmiertelna wynosi 3 μg na 1 kg m.c. W miejscu skażenia uszkadza komórki (zmiany zapalne, martwica, zaburzenia replikacji DNA). Rozpoznanie: na podstawie objawów (ale trudne, bo są one podobne do zatruć np. pestycydami); badania immunohistochemiczne. Leczenie: jest mało skuteczne: przy zatruciach wziewnych – terapia ARDS, zatrucia doustne – – płukanie żołądka, leczenie objawowe. Profilaktyka: immunizacja.

17.6.10. SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome – zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej) Jest to zespół ostrej niewydolności oddechowej wywołanej koronarowirusem RNA, prawdopodobnie pochodzenia odzwierzęcego (łaskun chiński). Pierwsze przypadki odnotowano w Chinach w 2002 roku. Choroba rozprzestrzenia się drogą kropelkową, możliwe jest też zakażenie od osoby chorej. 41

Udokumentowano 1 przypadek zarażenia się od chorego człowieka.

183

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Objawy: zespół atypowego, ostrego zapalenia płuc przebiegającego z wysoką gorączką, kaszlem, bólami głowy, utratą apetytu, wysypką, biegunką. Początkowo objawy przypominają zwykłą grypę. Śmiertelność wynosi 4–6%. Leczenie: rygorystyczna izolacja chorych, leczenie objawowe, przeciwwirusowe (skuteczność nieustalona), w przypadku niewydolności oddechowej – respirator. Obecnie nie opracowano szczepionki. Rokowanie dobre – większość osób zdrowieje. Profilaktyka: badania u podróżnych, kwarantanna, izolacja chorych.

17.6.11. Świńska grypa To choroba zakaźna świń, nazwa „świńska grypa” jest niesłusznie używana w odniesieniu do zakażeń u ludzi powodowanych wirusem A/H1N1. Prawidłowa nazwa to grypa A/H1N1 lub grypa meksykańska (genom wirusa składa się ze zmutowanych genomów grypy ptasiej, świńskiej i ludzkiej). Od dawna opisywane były jedynie pojedyncze przypadki zakażeń w wyniku bezpośredniego kontaktu ze świniami. W 2009 roku potwierdzono przypadki zakażeń wirusem A/H1N1 u ludzi (Kalifornia, Teksas)42. W czerwcu 2009 WHO ogłosiło pandemię trwającą do sierpnia 2010 roku. Objawy przypominają zwykłą grypę (gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, kostno-stawowe, uczucie wyczerpania, brak apetytu, itp.). Leczenie: większość osób zdrowieje samoistnie, dostępna jest szczepionka (nadal na etapie badań klinicznych) oraz leki przeciwwirusowe (zalecane też w profilaktyce poekspozycyjnej), jednak nowe szczepy wirusa są niewrażliwe na niektóre, stosowane wcześniej leki. Profilaktyka: dokładne i częste mycie rąk wodą oraz mydłem, przy braku bieżącej wody – – odkażanie rąk środkami na bazie alkoholu; unikanie kontaktu z chorymi i przedmiotami, których używali; odkażanie lub mycie przedmiotów oraz elementów wyposażenia dotykanych przez osoby chore (lub potencjalnie chore): klamki, krany, poręcze itp.; stosowanie jednorazowych maseczek, chusteczek (po użyciu wyrzucić do kosza, ręce umyć); osoby u których wystąpiły objawy grypy powinny telefonicznie skontaktować się z lekarzem i w miarę możliwości unikać kontaktów z innymi ludźmi.

17.6.12. Tularemia Jest to wysoko zakaźna choroba wykrywana głównie na terenach leśnych, chorują gryzonie, a przenoszona jest przez kleszcze i muchy. Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z zakażonymi zwierzętami, wodą, żywnością, owadami. Od dawna jest badana jako broń biologiczna. Uzyskano szczepy odporne na antybiotyki oraz rozwinięto technikę rozsiewania aerozolu. Objawy: do zakażenia dochodzi przez skórę, błony śluzowe, układ pokarmowy, płuca. Choroba atakuje węzły chłonne, płuca, śledzionę, wątrobę, nerki; tworzą się liczne ropnie. W razie ataku bioterrorystycznego stwierdza się głównie postać płucną i durową: objawy w 3–5 dni od zakażenia. Śmiertelność wynosi 5–60%, zależnie od zjadliwości. Rozpoznanie: Jest to choroba rzadko spotykana, więc trudna do zdiagnozowania, brak testów; rozpoznaje się na podstawie objawów oraz badań mikrobiologicznych. Leczenie: antybiotykoterapia, nie ma potrzeby izolacji chorych (nie przenosi się z człowieka na człowieka), dekontaminacja standardowymi środkami odkażającymi. Profilaktyka: likwidacja zakażonych zwierząt, przestrzeganie zasad higieny w kontaktach ze zwierzętami, szczepienia.

42

Pierwszy potwierdzony przypadek w Polsce odnotowano w maju 2009 roku.

184

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

17.6.13. Wąglik Jest to rzadko naturalnie występująca zoonoza powodowana przez Gramm dodatnią laseczkę Bacillus anthracis (wrażliwe są m.in. bydło, owce, konie, kozy). W warunkach naturalnych do zakażenia dochodzi przez uszkodzoną skórę, drogą pokarmową, wziewną od zakażonych zwierząt, produktów zwierzęcych. U ludzi może wystąpić jedna z 3 postaci – skórna, płucna lub jelitowa. Postać płucna może rozwinąć się w zasadzie wyłącznie w wyniku ataku bioterrorystycznego. Objawy postaci płucnej: po upływie 2–60 dni od zakażenia objawy grypopodobne, żołądkowo-jelitowe, potem nagła niewydolność oddechowa; śmiertelność wynosi 75–97%. Wąglik jako broń biologiczna był badany i stosowany od dawna. Charakteryzuje się nieograniczoną trwałością spor, łatwym zakażaniem drogą wziewną, dużą śmiertelnością (1–2 g – 70 ofiar; 50 kg – 2,5 mln). Produkcja jest jednak niebezpieczna, trudno jest również wytworzyć w warunkach „domowych” skuteczny aerozol. Diagnostyka: posiew krwi (długo wynik ujemy), PCR, ELISA, charakterystyczne objawy. Leczenie: antybiotykoterapia (w postaci płucnej niewielki wpływ na rokowanie). Profilaktyka: antybiotykoterapia, szczepionka, dekontaminacja, zwalczanie wąglika u zwierząt, zabijanie i palenie chorych zwierząt, badanie mięsa i innych surowców zwierzęcych.

17.6.14. Wirusowe gorączki krwotoczne (np. gorączka krwotoczna Ebola, denga, żółta febra) Jest to grupa chorób wirusowych spotykanych na wszystkich kontynentach, najbardziej rozpowszechnione są w Afryce, Ameryce Południowej i Azji. W Europie zachorowania są niezwykle rzadkie (zazwyczaj zakażenia przywleczone). Prawdopodobne jest użycie wirusów jako broni biologicznej. Do zakażenia dochodzi od chorych zwierząt (gryzonie, małpy) poprzez ukąszenie kleszcza lub komara. Możliwe jest również zakażenie poprzez kontakt z odchodami lub na drodze kropelkowej43. Objawy: pojawiają się po upływie około tygodnia od zakażenia: wysoka gorączka, bóle głowy, stawów, kości, nudności, wymioty, biegunka; później krwotoki z układu pokarmowego i moczowego, wybroczyny na skórze; uszkodzenie wątroby, śledziony; 70–90% ludzi umiera w ciągu kilku dni. Diagnostyka trudna, zwłaszcza w rejonie występowania (brak sprzętu). Leczenie: brak skutecznych leków i szczepionki, stosuje się leki przeciwwirusowe oraz leczenie objawowe. Profilaktyka: unikanie ukąszeń owadów, zachowanie higieny, izolacja osób chorych i mających styczność z chorym. Wirus ginie w 60o C oraz pod wpływem popularnych środków odkażających. Bibliografia 1. Ball S.: Sars i inne nowe epidemie. Wyd. Medyk Sp. z o.o. Warszawa 2003. 2. Chomiczewski K., Kocik J., Szkoda M.T.: Bioterroryzm. Zasady postępowania lekarskiego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2002. 3. Choroby zakaźne zwierząt domowych z elementami zoonoz. Red. Winiarczyk S., Grądzki Z. Wyd. Państwowego Instytutu Weterynaryjnego. Lublin 2002. 4. Mierzejewski J.: Bioterroryzm. Postępy Mikrobiologii 2001; 40(3): s. 279–285. 43

Jest to zależne od rodzaju wirusa.

185

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

5. Prusakowski M.: Bioterror – Jak nie dać się zabić. Wyd. Tower Press. Gdańsk 2001. 6. Zdrowie UE – Bioterroryzm. Dostępne w Internecie: http://ec.europa.eu/health-eu/my_environment/ /bio_terrorism/index_pl.html [dostęp: 12.06.2012]. 7. Zdrowie UE – Inne choroby zakaźne. Dostępne w Internecie: http://ec.europa.eu/health-eu/health_ problems/other_infectious_diseases/index_pl.html [dostęp: 12.06.2012]. 8. Zieliński K.W.: Patologia obrażeń i schorzeń wywołanych współczesną bronią w działaniach wojennych i terrorystycznych Wyd. MON. Warszawa 2010.

186

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

18. EPIDEMIOLOGIA I PROFILAKTYKA WYPADKÓW, URAZÓW I ZATRUĆ Janusz Kasperczyk 18.1. Wprowadzenie Według danych Światowej Organizacji Zdrowia, wypadki, urazy i zatrucia stanowią trzecią przyczynę zgonów, po chorobach układu sercowo-naczyniowego i nowotworach. W zestawieniach statystycznych często grupa ta nazywana jest zewnętrzne przyczyny urazów i zatruć. Grupa ta obejmuje przede wszystkim wypadki komunikacyjne, spowodowane przez żywioły, utonięcia, śmiertelne zatrucia, ugryzienia lub użądlenia, jak również działania nieprzypadkowe, np. samobójstwa i zabójstwa. Zgodnie z definicją CDC: Uraz jest to intencjonalne lub nieintencjonalne uszkodzenie bądź zniszczenie tkanki wskutek działania energii termicznej, mechanicznej, elektrycznej, chemicznej, lub z powodu braku tlenu lub ciepła. Rozróżnia się urazy: ‒ mechaniczne, np. złamania, zranienia, ‒ termiczne, np. oparzenia, odmrożenia, ‒ chemiczne, np. zatrucia.

18.2. Epidemiologia Liczba zgonów powodowana przez wypadki, urazy i zatrucia jest niewielka w porównaniu z pozostałymi najczęstszymi przyczynami (ogółem 6% zgonów; 9% u mężczyzn i 3% u kobiet)44, mimo to należy pamiętać, iż jest to główna przyczyna zgonów mężczyzn w wieku 1–45 lat i kobiet w wieku 1–35 lat. Z powodu urazów ginie największa liczba osób w wieku 5–24 lat i jest to ponad połowa spośród wszystkich przyczyn zgonów. Liczba tzw. potencjalnych lat straconych (years of potential life lost) z powodu urazów, wypadków i zatruć jest trzykrotnie większa od wartości lat straconych z powodu nowotworów czy chorób serca45. W Polsce co 20. osoba uległa wypadkowi w ciągu ostatnich 12 miesięcy, najczęściej były to osoby młode (10–19 lat), znacznie częściej poszkodowani byli mężczyźni niż kobiety. Do wypadków dochodzi zazwyczaj: ‒ w domu, w czasie wolnym – 925,5 tys. poszkodowanych, w tym 510,2 tys. mężczyzn i 415,3 tys. kobiet, ‒ na drogach (490,8 tys. osób poszkodowanych w wypadkach drogowych, w tym 337,3 tys. mężczyzn i 210,8 tys. kobiet), ‒ 326,9 tys. osób uległo wypadkowi w pracy (w tym 238 tys. mężczyzn, 88,8 tys. kobiet), 44 45

Według danych GUS z 2008 roku. Ginąca w wypadku młoda osoba teoretycznie miała przed sobą więcej lat życia niż umierająca na zawał serca osoba starsza.

187

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ 198,7 tys. w czasie nauki (żłobek, przedszkole, szkoła, uczelnia) w tym 123,6 tys. mężczyzn i 75,2 tys. kobiet. W większości przypadków korzystano z pomocy medycznej (wypadki w pracy, szkole, domu), stosunkowo rzadziej w przypadku zdarzeń drogowych (jedynie 3/5 poszkodowanych). Częściej korzystano z pomocy medycznej, jeśli wypadkowi uległo dziecko, dużo rzadziej potrzebowały jej osoby dorosłe. Spośród osób leczonych w szpitalach 14% mężczyzn i 6% kobiet znajdowało się tam z powodu urazów i zatruć. Należy również pamiętać, że wypadki, urazy i zatrucia są istotną przyczyną niepełnosprawności46.

18.3. Kontrola i profilaktyka Programy kontroli i profilaktyki obejmują: wypadki drogowe, urazy zawodowe, urazy w domu, urazy w miejscach wypoczynku, intencjonalne wypadki, czyli zabójstwa i samobójstwa, gwałty oraz seksualną przemoc, wypadki wśród dzieci, systemy pomocy doraźnej i rehabilitacji; systemy bezpieczeństwa, programy prewencji urazów. Prewencja urazów jest to zaplanowane i usystematyzowane działanie zmierzające do wyeliminowania lub zmniejszenia ryzyka wystąpienia oraz ich skutków. Aby działanie było skuteczne, musi obejmować wymienione poniżej elementy: ‒ prewencja pierwotna – przeciwdziałanie pojawieniu się lub wyeliminowanie zagrożenia (inaczej profilaktyka), ‒ prewencja wtórna lub drugiego stopnia, czyli działanie zmierzające do zredukowania stopnia zagrożenia, ‒ prewencja trzeciego stopnia, czyli działanie zmierzające do przywrócenia utraconej sprawności zdrowotnej i powrót pacjenta do społeczeństwa (inaczej rehabilitacja). Przed wdrożeniem programów profilaktycznych należy przeprowadzić analizę epidemiologiczną, obejmującą profil urazowości badanej populacji, dzięki której uzyskuje się informację o częstotliwości, rodzaju, przyczynach i skutkach urazów oraz określa się grupy wysokiego ryzyka wystąpienia urazu (grupa docelowa dla działań interwencyjnych). Zasadniczym celem działań profilaktycznych jest wzrost bezpieczeństwa oraz redukcja liczby osób poszkodowanych w urazach. Prowadzone działania mogą dotyczyć zachowań indywidualnych lub grupowych poprzez edukację, czyli redukcję zachowań ryzykownych, umiejętność korzystania z niebezpiecznych technologii; działania legislacyjne obejmujące regulacje prawne dotyczące sytuacji niebezpiecznych oraz zastosowanie postępu technologicznego w konstruowaniu bezpieczniejszego otoczenia. Efekty programów profilaktycznych są zazwyczaj odsunięte w czasie od działań i wyrażają się w redukcji liczby zgonów, interwencji medycznych czy niepełnosprawności wynikających z wypadków, urazów oraz zatruć. Jedną z możliwości oceny skuteczności profilaktyki jest pomiar wiedzy na temat sytuacji wysokiego ryzyka (można do nich zaliczyć np. poruszanie się na drogach), umiejętności posługiwania się niebezpiecznymi technologiami (np. środki ochrony roślin, samochód, narzędzia elektryczne, itp.).

46

Szczegóły znajdzie czytelnik w rozdziale o chorobach niezakaźnych.

188

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

18.4. Urazy chemiczne (zatrucia) Ostre zatrucia substancjami chemicznymi, w tym także biologicznymi (naturalnymi) toksynami, są obecnie bardzo częste, prawdopodobnie częstsze niż w przeszłości. Wynika to z jednej strony z ogromnej liczby, szacowanej na kilkanaście milionów, substancji chemicznych, z drugiej – dostęp do tych substancji jest względnie łatwy. Wystarczy wspomnieć, że w samym gospodarstwie domowym używanych jest znacznie więcej środków chemicznych niż kiedyś, a wiele z nich jest toksycznych lub żrących (podchloryn sodowy, ług sodowy, pestycydy zawarte w środkach czyszczących, do udrożniania rur, czy w środkach owadobójczych). Do tego dochodzą produkty o nieustalonym ryzyku, najnowsze doniesienia naukowe mogą budzić niepokój: teflon, pojemniki na żywność z tworzyw sztucznych, środki przeciwpalne zawarte w meblach, itp. Nie wywołują one wprawdzie toksyczności ostrej, ale narażenie na te substancje (lub produkty ich degradacji) wiąże się z występowaniem zaburzeń hormonalnych czy nowotworów. Praktycznie nie ma substancji biologicznie obojętnej, nietoksycznej dla człowieka. W myśl klasycznej toksykologii to dawka powoduje, że dana substancja staje się trucizną. Każdy związek chemiczny może negatywnie oddziaływać na ludzkie zdrowie zależnie od dawki, stężenia, nasilenia czy czasu trwania ekspozycji. Truciznami mogą więc być substancje uznawane za bezpieczne (spożycie dużej ilości wody, chlorku sodowego, itp.). Tzw. klasyczne trucizny (arszenik, cyjanek, itp.) odgrywają już mniejszą rolę, a znane są głównie z filmów. Istotne znaczenie mają powszechnie używane środki, jak np. alkohol czy leki. Najczęstszymi przyczynami zatruć są leki (61%), alkohole (12%), tlenek węgla (8%), pestycydy (6%), rozpuszczalniki i środki żrące – po 3%, grzyby (2%) oraz pozostałe – 5% ogółu zatruć. Trucizna jest to substancja organiczna lub nieorganiczna, która po wprowadzeniu do organizmu wywołuje w nim uszkodzenia, zaburzenia czynności fizjologicznych lub/i śmierć. Działanie trucizn może być: 1. Odwracalne – zaburzenia funkcji organizmu wracają do norm fizjologicznych po przerwaniu narażenia i eliminacji trucizny z ustroju. 2. Nieodwracalne – zaburzenia zostają lub wręcz nasilają się po zakończeniu ekspozycji. Niektóre z efektów działania mogą być nieodwracalne, np. uszkodzenie płodu, mutacje, wady rozwojowe, nowotwory, złośliwe, marskość wątroby, rozedma płuc. Dla oceny bezpieczeństwa istotna jest dawka: 1. Dawka graniczna (progowa) – najmniejsza ilość trucizny, która wywołuje zauważalne efekty. 2. Dawka lecznicza – wykazuje korzystne działanie poprzez ukierunkowane (zamierzone) zaburzenie homeostazy, formalnie rzecz biorąc, leki są truciznami, które w pewnych stężeniach zaburzają funkcjonowanie organizmu w pożądanym kierunku. 3. Dawka toksyczna – obserwuje się objawy zatrucia oraz odwracalne zaburzenia czynnościowe organizmu. 4. Dawka śmiertelna – powoduje nieodwracalne uszkodzenia organizmu i śmierć. Ze względu na różną wrażliwość organizmów, częściej stosuje się pojęcie dawki śmiertelnej dla określonego odsetka populacji (najczęściej 50% lub 100%) w określonym czasie.

189

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Zatrucia ze względu na szybkość rozwoju zmian można podzielić na: ‒ ostre – szybki rozwój zmian, niemal zaraz po wprowadzeniu trucizny do organizmu, objawy toksyczne lub śmierć występują w przeciągu 24 godz., ‒ podostre – mniej gwałtowne, często po kilkukrotnych dawkach, ‒ przewlekłe – małe dawki trucizny, aplikowane często (zazwyczaj zawodowe). Zatrucia ostre ze względu na przyczynę można podzielić na: ‒ rozmyślne (samobójcze, zabójcze) około 65,4% wszystkich hospitalizowanych z powodu zatruć, umiera zazwyczaj 2,3% zatrutych, ‒ przypadkowe około 32,7% hospitalizowanych z powodu zatruć, umiera 2,1%, ‒ zawodowe – około 1,9% hospitalizowanych z powodu zatruć, umiera 4,4%.

18.4.1. Zatrucia rozmyślne Największa liczba ostrych zatruć samobójczych zdarza się w Polsce u ludzi w wieku 20–34 lat (słaba odporność psychiczna, stres, kłopoty rodzinne, kłopoty w pracy czy szkole). Liczba zatruć w ostatnich latach rośnie w grupie 45–54 lat (utrata pracy, trudności w odnalezieniu się na rynku pracy). Do zatruć rozmyślnych najczęściej używane są leki (barbiturany, leki uspokajające, przeciwbólowe). Niegdyś popularnym środkiem był gaz świetlny (duża zawartość tlenku węgla), obecnie zastąpiony praktycznie nietoksycznym gazem ziemnym. Zatruciom często towarzyszy upojenie alkoholowe. Zatrucia rozmyślne obecnie rzadziej niż kiedyś kończą się śmiercią, ze względu na rygory w obrocie substancjami toksycznymi oraz lepiej zorganizowaną pomoc medyczną (wykrywanie, leczenie zatrucia i późniejsze leczenie psychiatryczne).

18.4.2. Zatrucia przypadkowe Są nadal ważnym problemem, ponieważ ulegają im nie tylko pojedyncze osoby, lecz także duże grupy osób. Mogą przybierać charakter ostry, ale najczęściej są przewlekłe. Jako przyczyny wymienia się: pomyłkowe podanie leków, przedawkowanie, przedawkowanie względne, defekty enzymatyczne, zatrucia chemikaliami używanymi w gospodarstwie domowym, spożywanie skażonej żywności.

18.4.3. Zatrucia zawodowe Dochodzi do nich zazwyczaj w wyniku nieprzestrzegania zasad BHP. Zatrucia te mogą dotyczyć pojedynczych osób oraz dużych grup, mogą być ostre lub przewlekłe. Stosunkowo często objawów zatrucia nie obserwuje się zaraz po zdarzeniu, efekty rozwijają się przez dłuższy czas. Do zatruć ostrych dochodzi najczęściej w wyniku awarii urządzeń lub pomyłki ludzi.

18.4.4. Ośrodki toksykologiczne Ze względu na rozwój przemysłu, dużą liczbę i różnorodność substancji toksycznych oraz częstszy kontakt ludzi z takimi substancjami, na początku lat pięćdziesiątych XX wieku zaczęły wyodrębniać się wyspecjalizowane jednostki, nazywane później Ośrodkami ostrych zatruć. Do ich zadań należy: ‒ leczenie chorych – specjalistyczne leczenie wymagające odpowiedniego sprzętu, leków i doświadczenia,

190

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ prowadzenie całodobowej informacji telefonicznej – udostępnianie lekarzom informacji na temat składu substancji, jej działania oraz leczenia w przypadku zatrucia, czyli wszelkich informacji, które mogą być przydatne w akcji ratunkowej lub postępowaniu z osobą zatrutą, ‒ tworzenie i uzupełnianie banku informacji na temat wszelkich związków chemicznych stosowanych w przemyśle, handlu czy gospodarstwie domowym: dane o jakościowym i ilościowym składzie, działaniu toksycznym, objawach klinicznych, zalecanym leczeniu.

18.5. Wypadki komunikacyjne Do wypadków komunikacyjnych zalicza się: wypadki drogowe, katastrofy samolotowe, katastrofy kolejowe oraz katastrofy morskie.

18.5.1. Wypadki drogowe Wypadek drogowy to zdarzenie w ruchu drogowym, w którym bierze udział jeden lub więcej uczestników ruchu drogowego, w wyniku którego uczestnik ruchu drogowego został ranny lub doszło do jego śmierci. Za ranną ofiarę wypadku drogowego uznaje się osobę, która w jego wyniku doznała obrażeń ciała i otrzymała pomoc lekarską. Za śmiertelną ofiarę wypadku drogowego uznaje się osobę zmarłą w wyniku doznanych obrażeń na miejscu lub w ciągu 30 dni od zdarzenia. W Polsce rocznie w wypadkach drogowych ginie 3907 osób, a 48 952 jest rannych47. Szacuje się, że na świecie w wyniku wypadków ginie 1,2 mln osób rocznie, a 30–50 tys. odnosi obrażenia48. W Polsce ginie 10 osób na 100 wypadków i jest to trzy razy więcej niż wynosi średnia europejska. Główne przyczyny wypadków drogowych ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

cechy psychofizyczne kierowców, zły stan techniczny pojazdu, zły stan techniczny nawierzchni, zła organizacja ruchu, nieprzestrzeganie zasad kodeksu drogowego, niewłaściwe zachowanie innych użytkowników dróg, a zwłaszcza przechodniów, zmieniające się warunki atmosferyczne.

Do wypadków dochodzi najczęściej przy świetle dziennym (64% wypadków), w nocy na nieoświetlonej drodze (12%), w nocy, na drodze oświetlonej (11%), o zmroku lub świcie (8%) i w nocy na drodze niedostatecznie oświetlonej (5%). Zdarzenia drogowe mają miejsce zazwyczaj na nawierzchni suchej (64%), jedynie w 28% na nawierzchni mokrej, 7% – na oblodzonej, 0,2% – zanieczyszczonej błotem, olejem itp. Większość wypadków ma miejsce przy dobrej pogodzie (66%), 14% – – przy pochmurnej, 14% – przy deszczowej, 3% – gdy pada śnieg lub grad, po 1% – gdy są obecne mgła, silny wiatr lub oślepiające słońce. Powyższe zestawienia wskazują, że powszechne opinie o zasadniczym wpływie złych warunków drogowych na powstawanie wypadków drogowych są błędne. Wprawdzie złe warunki odpowiedzialne są za wzrost liczby drobnych zdarzeń (stłuczki itp.), ale utrudnienia w ruchu powodują, że kierowcy jeżdżą wtedy ostrożniej, rzadziej dochodzi do poważnych kolizji.

47 48

Informacje wg danych GUS z 2010 roku. Informacje wg ONZ.

191

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Rodzaj samochodu sprawcy ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

samochód osobowy – 72,6%, samochód ciężarowy – 10,5%, rower – 8,7%, motocykl – 3,2%, motorower – 1,6%, autobus – 1,2%.

Rodzaje wypadków drogowych ‒ najechania na pieszego – 40%, ‒ zderzenia pojazdów – 42,7%, w tym: 23,1% – zderzenie pojazdów boczne; 10,6% – zderzenie pojazdów czołowe; 9% – zderzenie pojazdów tylne, ‒ najechanie na słup, drzewo itp. – 11,8%, ‒ wywrócenie się pojazdu – 4,5%. Rytm wypadków drogowych Najwięcej wypadków ma miejsce w październiku – 9,7% ogólnej liczby, najmniej – w lutym – 5,4% ogólnej liczby, co wynika z mniejszego natężenia ruchu oraz zazwyczaj większego doświadczenia kierowców, którzy decydują się na jazdę zimą. Najwięcej wypadków ma miejsce w piątki, a w ciągu dnia najniebezpieczniejsze są godziny od 15oo do 20oo. Najmniej wypadków zdarza się w godzinach nocnych pomiędzy północą, a godziną piątą rano. Przyczyny wypadków drogowych Do wypadków drogowych dochodzi najczęściej z dwóch przyczyn: 1. Z winy kierującego: niedostosowanie prędkości do warunków ruchu, nieudzielenie pierwszeństwa przejazdu, nieprawidłowe wyprzedzanie, omijanie, wymijanie, przejeżdżanie przejść dla pieszych, skręcanie, zatrzymywanie, postój pojazdów, cofanie, jazda po niewłaściwej stronie drogi, wjazd przy czerwonym świetle, nieprzestrzeganie innych znaków i sygnałów, niezachowanie bezpiecznej odległości między pojazdami, gwałtowne hamowanie, jazda bez wymaganego oświetlenia, zmęczenie, zaśnięcie, ograniczenie sprawności motorycznej, jazda pod wpływem alkoholu. 2. Z winy pieszego: stanie, leżenie na jezdni, chodzenie nieprawidłową stroną jezdni, wejście na jezdnię przy czerwonym świetle, nieostrożne wejście na jezdnię przed jadący pojazd bądź zza pojazdu lub przeszkody, nieprawidłowe przekraczanie jezdni, przebieganie, przekraczanie w miejscu niedozwolonym, dzieci do lat 7 – zabawa na jezdni, wtargnięcie na jezdnię.

18.6. Wypadki, katastrofy lotnicze Z katastrofą lotniczą mamy do czynienia, jeżeli następstwem zdarzenia jest śmierć, obrażenie ciała ze skutkiem śmiertelnym lub uznanie osoby za zaginioną, gdy akcja poszukiwawcza została zakończona, śmierć jakiejkolwiek osoby znajdującej się na pokładzie statku powietrznego (z wyłączeniem tych przypadków, gdy śmierć lub obrażenia ciała powstały z przyczyn naturalnych albo wywołanych przez poszkodowanego). 192 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Mimo dramatycznych doniesień z miejsc katastrof, samolot pozostaje najbezpieczniejszym środkiem transportu. Według międzynarodowych statystyk prawdopodobieństwo poniesienia śmierci podczas lotu samolotem jest 27 razy mniejsze niż podczas tak samo długiej podróży koleją, 165 razy mniejsze, niż podczas jazdy samochodem i 2200 razy mniejsze niż podczas jazdy rowerem. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że najbardziej niebezpiecznymi momentami jest start i lądowanie. Tak więc powyższe porównania mają sens jedynie przy długich dystansach podróży. W 2008 roku odnotowano 109 katastrof lotniczych (w 2006 r. – 77)49. Zmalała jednak liczba ofiar w tym okresie: z 855 w 2006 do 502 osób w 2008 roku. Spadek liczby ofiar śmiertelnych nastąpił pomimo wzrostu o 6% liczby przewiezionych pasażerów. W 2007 roku odnotowano dokładnie 0,75 wypadku samolotu zachodniej konstrukcji na każdy milion wykonanych lotów. Reasumując, jeden zabity przypadał na 7,7 mln przewiezionych pasażerów. Przyczyny katastrof lotniczych ‒ błędy w pilotażu, nagła niedyspozycja pilota – tzw. czynnik ludzki (jest on odpowiedzialny za 55% wypadków lotniczych w lotnictwie komunikacyjnym i 75% wypadków w lotnictwie wojskowym), ‒ trudne warunki meteorologiczne – ok. 4% wypadków lotniczych, ‒ awarie techniczne statków – reszta.

18.7. Wypadki i katastrofy kolejowe Wypadek kolejowy to niezamierzone, nagłe zdarzenie lub ciąg zdarzeń z udziałem pojazdu kolejowego, powodujące negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska. Zalicza się do nich: kolizje, wykolejenia, zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy będący w ruchu, pożar pojazdu kolejowego oraz zdarzenia na przejazdach kolejowych. Liczba wypadków kolejowych w Polsce w 2008 roku wyniosła 360 (428 w 2007 r.). Ich przyczyny można podzielić na: ‒ ‒ ‒ ‒

wypadki techniczne – 75 zdarzeń w 2008 roku (wady techniczne lokomotyw, wagonów), wypadki pracownicze (z winy człowieka) – 29 zdarzeń w 2008 roku, wypadki na przejazdach – 249, wypadki te stanowiły ok. 69% ogółu wypadków z pociągami, pozostałe – 7.

Przyczyny wypadków w ruchu kolejowym ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

49

zły stan techniczny nawierzchni (torowiska), zły stan techniczny pojazdu kolejowego z napędem, zły stan techniczny wagonów, przyjęcie pociągu na zajęty tor, przekroczenie dozwolonej prędkości, niezatrzymanie przed sygnałem „stój”, zbiegnięcie wagonów, użytkownicy dróg.

Informacje podane wg Zrzeszenia Międzynarodowego Transportu Lotniczego.

193

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Katastrofy kolejowe zdarzają się stosunkowo rzadko. Jednak ze względu na liczbę przewożonych pasażerów, wielkość i różnorodność niebezpiecznych ładunków (chemiczne, toksyczne, łatwopalne i inne) skala i rozmiar zagrożeń są duże.

18.8. Katastrofy i wypadki w ruchu wodnym Katastrofa morska – każdy wypadek morski, w którym ginie wiele osób lub zostaje utracony, czy też uszkodzony w znacznym stopniu statek, bądź lub zostaje wyrządzona duża szkoda w środowisku naturalnym. Corocznie na świecie rejestruje się około 300 poważniejszych wypadków na morzu (na Bałtyku w 2002 roku zdarzyły się 62 wypadki). W 83% katastrofy te są spowodowane zaniedbaniem lub innym czynnikiem ludzkim, w 14% przyczyną jest awaria sprzętu lub aparatury pomiarowej, pozostałe przyczyny to warunki pogodowe. Około 1/3 wypadków kończy się zatonięciem jednostek (najczęściej na obszarze Oceanu Spokojnego). Najniebezpieczniejsze są jednostki supertankowców (jednostki starego typu). Około 78% kolizji z ich udziałem kończy się wyciekiem ropy naftowej. Rocznie w katastrofach i kolizjach ruchu wodnego ginie ponad 3000 ludzi, z czego ok. 73% stanowią załogi jednostek osobowych lub prywatnych jachtów. Bibliografia 1. Aviation Safety Network. Dostępne w Internecie: http://aviation-safety.net [dostęp: 12.06.2012]. 2. Czupryna A., Poździoch S., Ryś A., Włodarczyk W.C.: Zdrowie Publiczne. T. 2. Wyd. Versalius. Kraków 2001. 3. Główny Urząd Statystyczny. Dostępne w Internecie: http://www.stat.gov.pl [dostęp: 12.06.2012]. 4. Komenda Główna Policji. Dostępne w Internecie: www.policja.pl [dostęp: 12.06.2012]. 5. Toksykologia współczesna. Red. Bogdanik T., Seńczuk W. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2005. 6. Urząd Lotnictwa Cywilnego. Dostępne w Internecie: http://www.ulc.gov.pl/ [dostęp: 12.06.2012].

194

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

19. PROFILAKTYKA CHORÓB NOWOTWOROWYCH Jadwiga Jośko-Ochojska, Janusz Kasperczyk, Karolina Lau, Urszula Marcinkowska 19.1. Epidemiologia chorób nowotworowych w Polsce i na świecie Choroby nowotworowe są bardzo rozpowszechnione we współczesnym świecie. Stanowią w krajach wysokorozwiniętych, po chorobach układu krążenia, drugą co do częstości przyczynę zgonów.

19.1.1. Źródła danych W Polsce rejestracja nowotworów złośliwych prowadzona jest od 1963 roku. Do rejestracji zachorowań i zgonów służy karta zgłoszenia nowotworu złośliwego MZ/N-1a50. Dokument ten zawiera dane osobowe pacjenta oraz podstawowe informacje o nowotworze: rozpoznanie kliniczne, histologiczne, stadium zaawansowania, metoda i rodzaj leczenia, data pierwszego rozpoznania choroby, data i miejsce zgonu, data ostatniej informacji. Przez wiele lat jakość i kompletność zbiorów pozostawały na dosyć niskim poziomie, utrudniając systematyczne liczenie wskaźników przeżyć. Aktualnie szacuje się, iż rejestry obejmują jedynie około 88% przypadków. Pozostałe, niezbędne dane uzyskiwane są z: ‒ Głównego Urzędu Statystycznego (struktura ludności wg płci i wieku, zgony z powodu nowotworów, tablice trwania życia), ‒ Wojewódzkich Centrów Zdrowia Publicznego (dane dotyczące ochrony zdrowia), ‒ placówek służby zdrowia (dokumentacja medyczna), ‒ Krajowego Rejestru Nowotworów (epidemiologia nowotworów złośliwych w Polsce), ‒ WHO, Globocan, Eurocim, Eucan, CIFC, Eurocare, Cancer Mondial oraz innych źródeł dostępnych w Internecie (epidemiologia nowotworów złośliwych na świecie).

19.1.2. Dane światowe W 2008 roku51 na świecie odnotowano 12 662 600 nowych przypadków nowotworów złośliwych (181,6/100 tys. ludzi) (tab. II). Regionami o największej zapadalności są Europa Zachodnia, Ameryka Północna, Australia (> 326/100 000), najrzadziej nowotwory złośliwe rozpoznawane są w Afryce i na Bliskim Wschodzie (ryc. 13). Najczęściej rozpoznawanymi nowotworami złośliwymi na świecie są rak płuca, prostaty, jelita grubego, żołądka oraz wątroby (tab. II, ryc. 15). Co roku z powodu nowotworów na świecie umiera 7 564 800 osób (106,1/100 000) (tab. II). Najczęściej zgony z powodu chorób nowotworowych odnotowuje się w regionie azjatyckim, najrzadziej – afrykańskim (ryc. 14), a nowotwór będący najczęściej przyczyną zgonu to rak płuca (ryc. 15).

50 51

Dz. U. z 2005 r., Nr 178, poz. 1482 z dn. 16.09.2005 roku. Najświeższe dostępne dane (za rok 2009 dostępne będą pod koniec 2011 r.).

195

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Tabela II. Nowotwory złośliwe na świecie Parametr

Mężczyźni

Kobiety

Razem

3 402 841

3 347 220

6 750 061

Zapadalność na nowotwory (tys.)

6617,8

6044,7

12 662,6

Współczynnik zapadalności standaryzowany dla wieku52

203,8

165,1

181,6

Ryzyko zachorowania na nowotwór przed 75 r.ż.53

21,2%

16,5%

18,7%

Umieralność z powodu nowotworów (tys.)

4219,6

3345,2

7564,8

Współczynnik umieralności standaryzowany dla wieku

128,6

87,6

106,1

Ryzyko zgonu z powodu nowotworu przed 75 r.ż.

13,4%

9,1%

11,2%

Populacja (tys.)

5 najczęstszych nowotworów na świecie

nowotwór płuca

nowotwór piersi

nowotwór płuca

nowotwór prostaty

nowotwór j. grubego

nowotwór piersi

nowotwór j. grubego

nowotwór j. grubego

nowotwór żołądka

nowotwór szyjki macicy

nowotwór wątroby

nowotwór płuca

nowotwór prostaty

nowotwór żołądka

nowotwór żołądka Źródło: International Agency for Research on Cancer. France Lyon 2010. Dostępne w Internecie: http://globocan.iarc.fr [dostęp: 16.10.2011].

52

53

Współczynnik jest to liczba nowych przypadków lub zgonów na 100 000 osób na rok. Współczynnik standaryzowany dla wieku jest teoretycznym współczynnikiem dla populacji o standardowej strukturze wieku. Standaryzacja jest niezbędna do porównań populacji różniących się wiekiem, ponieważ ma on istotny wpływ na ryzyko zachorowania na nowotwór. Ryzyko zachorowania lub zgonu z powodu nowotworu przed 75 rokiem życia – jest to prawdopodobieństwo zachorowania lub zgonu wyrażone jako liczba nowo narodzonych dzieci (na 100) które mogą się spodziewać zachorowania/zgonu z powodu nowotworu przed osiągnięciem 75 roku życia (w razie braku innych przyczyn zgonu).

196

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Źródło: International Agency for Research on Cancer. France Lyon 2010. Dostępne w Internecie: http://globocan.iarc.fr [dostęp: 16.10.2011].

Ryc. 13. Standaryzowany dla wieku współczynnik zapadalności na nowotwory złośliwe (na 100 000 osób; dla obu płci łącznie; w każdym wieku).

Źródło: International Agency for Research on Cancer. France Lyon 2010. Dostępne w Internecie: http://globocan.iarc.fr [dostęp: 16.10.2011].

Ryc. 14. Standaryzowany dla wieku współczynnik umieralności (na 100 000 osób; dla obu płci łącznie; w każdym wieku).

197

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Źródło: International Agency for Research on Cancer. France Lyon 2010. Dostępne w Internecie: http://globocan.iarc.fr [dostęp: 16.10.2011].

Ryc. 15. Standaryzowany dla wieku współczynnik zapadalności oraz umieralności z powodu nowotworów złośliwych na świecie (na 100 000 osób; dla obu płci łącznie).

19.1.3. Polska W Polsce w 2008 roku rozpoznano 140 800 przypadków nowotworów złośliwych (222,9/100 000), częściej rozpoznawano je u mężczyzn niż u kobiet (tab. III). Ogółem, najczęściej rozpoznawanymi są nowotwory płuca, prostaty, jelita grubego. Wspomniane wcześniej nowotwory oraz rak piersi są również dominującą przyczyną zgonów w Polsce (tab. III; ryc. 16). Tabela III. Nowotwory złośliwe w Polsce Parametr Populacja (w tys.)

Mężczyźni

Kobiety

Razem

18 389

19 714

38 104

Zapadalność na nowotwory (tys.)

75,9

64,9

140,8

Współczynnik zapadalności standaryzowany dla wieku

280,5

185,5

222,9

Ryzyko zachorowania przed 75 r.ż. (%)

29,4%

19,7%

23,9%

Umieralność z powodu nowotworów (tys.)

52,0

40,6

92,6

Współczynnik umieralności standaryzowany dla wieku

187,7

102,6

137,4

Ryzyko zgonu z powodu nowotworu przed 75 r.ż.

19,9%

11,1%

15,0%

nowotwór płuca nowotwór prostaty nowotwór j. grubego nowotwór pęcherza nowotwór żołądka

nowotwór piersi nowotwór j. grubego nowotwór płuca nowotwór macicy nowotwór jajnika

nowotwór płuca nowotwór j. grubego nowotwór piersi nowotwór prostaty nowotwór pęcherza

na

nowotwór

5 najczęstszych nowotworów w Polsce

198

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Źródło: International Agency for Research on Cancer. France Lyon 2010. Dostępne w Internecie: http://globocan.iarc.fr [dostęp: 16.10.2011].

Ryc. 16. Standaryzowane dla wieku współczynniki zapadalności i umieralności z powodu 20 najczęstszych nowotworów w Polsce z podziałem na płeć.

19.1.4. Zmiany w czasie Z porównania danych historycznych z aktualnymi wynika, że skala problemu narasta. W 1963 roku zmarło z powodu nowotworów złośliwych 34 500 osób, a w 2008 roku aż 92 600 osób. Wzrost jest znacznie szybszy w populacji mężczyzn. W 1963 roku zmarło około 17 000 mężczyzn (14% ogółu zgonów u mężczyzn) i 17 500 (16% ogółu zgonów) kobiet. Trendy czasowe współczynników umieralności z powodu chorób nowotworowych w ostatnich dziesięcioleciach są bardzo zróżnicowane w poszczególnych grupach wiekowych: 0–19 lat – współczynniki umieralności zmniejszyły się w ostatnich 30 latach ‒ Stosunkowo rzadka przyczyna zgonu (w ostatniej dekadzie około 7% zgonów u dzieci). ‒ Poziom umieralności w Polsce jest nieco wyższy niż w innych rozwiniętych krajach Europy.

199

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

20–44 lata – zmniejszają się w ostatnim dziesięcioleciu ‒ Częstsza przyczyna zgonów w porównaniu z resztą UE. ‒ Umieralność z powodu nowotworów złośliwych ogółem w tej grupie wiekowej u mężczyzn wzrastała do połowy lat 80., od tego czasu notuje się znaczący spadek wartości współczynników umieralności. ‒ U młodych kobiet wartość współczynników utrzymywała się na dość stałym poziomie między 1960 a 1990 rokiem, natomiast od początku lat dziewięćdziesiątych obserwuje się istotny spadek wartości współczynników. Obecnie jednak udział nowotworów jako przyczyny zgonu systematycznie rośnie. 45–64 lata – zmniejszają się w ostatnim dziesięcioleciu ‒ Druga przyczyna zgonów wśród mężczyzn od ponad trzydziestu lat, po chorobach układu krążenia, bardzo szybko rosnąca umieralność do początku lat 90., po 1991 roku brak wzrostu, pierwsze oznaki tendencji spadkowej. ‒ Pierwsza przyczyna zgonów wśród kobiet (45%) – przed chorobami układu krążenia. W połowie lat 60. odsetek zgonów nowotworowych utrzymywał się na podobnym poziomie jak odsetek zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia (około 30–35%). Od początku lat 90. spada częstość zgonów z powodu chorób układu krążenia, a stąd relatywnie rośnie częstość zgonów nowotworowych. Po 65 roku życia – utrzymuje się stały wzrost współczynników umieralności, ale tylko u mężczyzn ‒ Mężczyźni: stały przyrost umieralności. ‒ Kobiety: umieralność wykazuje pewien wzrost, szczególnie od 1975 roku. ‒ Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że czynnikiem decydującym o znacznym wzroście zagrożenia nowotworami złośliwymi w Polsce po II wojnie światowej było rozprzestrzenienie zachowań torujących drogę procesowi nowotworowemu, przede wszystkim zwyczaju palenia papierosów. ‒ Szacunki epidemiologiczne wskazują, że w 1990 roku prawie 60% zgonów z powodu nowotworów złośliwych u mężczyzn w średnim wieku wynikało z palenia tytoniu.

19.1.5. Prognoza Szacunki epidemiologiczne wskazują, że liczba zachorowań i zgonów z powodu nowotworów złośliwych będzie nadal rosła, szczególnie w grupie powyżej 65 roku życia oraz u mężczyzn. Wzrost ten wynika ze zwiększenia się liczby ludności, zmian w strukturze wieku (starzenie się społeczeństwa), wzrostu ekspozycji na czynniki rakotwórcze, rozpowszechnienia zachowań sprzyjających rozwojowi nowotworów (głównie palenia tytoniu) oraz wąskiego zakresu i niskiej jakości badań przesiewowych.

19.2. Stres a profilaktyka raka Rak to ponad 100 różnych jednostek chorobowych o etiologii wieloczynnikowej. Badacze z różnych ośrodków onkologicznych świata poszukują między innymi zależności pomiędzy psychiką 200

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

a chorobami nowotworowymi. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ostrzegła, że stres to najbardziej szkodliwy czynnik zagrażający zdrowiu współczesnego człowieka i po raz pierwszy użyła nazwy światowa epidemia stresu. Raport European College of Neuropsychopharmacology (ENCP) z 12.09.2011 roku podaje informację, że 165 mln (38%) Europejczyków każdego roku cierpi na zaburzenia psychiczne i choroby mózgu, takie jak depresja, napady lęku, bezsenność oraz demencja. Zaburzenia te niewątpliwie przyczyniają się do spadku odporności i mają związek nie tylko z zachorowalnością na raka, lecz także z gorszym przebiegiem samej choroby. Samo postawienie diagnozy choroby nowotworowej, która nadal w naszej świadomości wiąże się z utratą życia, sprawia że dochodzi do zaburzeń nastroju, zaburzeń lękowych i depresji. Wspomniane objawy stwierdza się u blisko 50% chorych onkologicznie. W dalszym etapie leczenia, jeżeli stosowana jest chemioterapia, to występują objawy psychopatologiczne poprzez działanie neurotoksyczne leków i również może dojść do zaburzenia funkcji poznawczych. Zjawisko to dotyczy znacznego odsetka chorych, a w przypadku kobiet z rakiem piersi zaburzenia funkcji poznawczych obserwuje się u blisko 50% pacjentek.

19.2.1. Stres kontrolowany i niekontrolowany a choroba nowotworowa Zmiany biochemiczne w czasie stresu są przede wszystkim wynikiem stanu emocji lub innych zjawisk psychogennych, czyli zjawisk ośrodkowych, wywołanych działaniem stresora. U pacjentek z guzem nowotworowym piersi zaobserwowano, że istnieje zasadnicza różnica w stężeniach hormonów stresu i ekspresji naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka (VEGF) w zależności od tego, czy mamy do czynienia ze stresem kontrolowanym, czy niekontrolowanym. W stresie niekontrolowanym (w którym dominuje poczucie bezradności) dochodzi do wzmożonego wydzielania kortyzolu, który jest miernikiem stresu i innych glikokortykosteroidów oraz do wzmożonej ekspresji VEGF, znamiennie większej niż w przypadku stresu kontrolowanego. Skutkiem takich zmian jest negatywny wpływ kortyzolu na ośrodkowy układ nerwowy, włącznie z powstawaniem objawów depresji, a co za tym idzie – braku motywacji do zdrowienia oraz spowodowane wysoką ekspresją VEGF powiększanie się guza i powstawanie przerzutów nowotworowych. W przypadku choroby nowotworowej szczególnie ważny jest stan psychiczny pacjentów, stan emocjonalny, nadzieja na wyzdrowienie i motywacja do zmagania się z chorobą. W sytuacji stresu kontrolowanego chory przejmuje kontrolę nad swoim życiem i dokonuje poważnych zmian dotyczących wszystkich sfer, począwszy od zmiany diety poprzez porzucenie wszelkich nałogów do zmiany hierarchii wartości i zwrócenia szczególnej uwagi na kontakty z bliskimi. Stężenie hormonów stresu jest wtedy stosunkowo niskie, a ekspresja VEGF nie grozi tak bardzo wzrostem guza. W takiej sytuacji objawy choroby są łatwiejsze do udźwignięcia i powrót do zdrowia jest – statystycznie rzecz biorąc – bardziej prawdopodobny. W sytuacji jednak, kiedy chory uważa, że rozpoznanie raka jest równoznaczne z wydaniem na niego wyroku śmierci i godzi się na to, będąc przekonanym, że i tak nic nie da się już zrobić, dochodzi do biernej akceptacji zastanego stanu rzeczy. Wówczas wpływ psychiki zaznacza się wyraźnie, a hormony stresu i VEGF szybko przyczyniają się do progresji choroby. Na początku naszej ery Galen (130–200 r. n.e.) jako pierwszy zwrócił uwagę na to, że kobiety zamknięte w sobie, melancholijne i smutne częściej chorują na raka piersi. Obecnie uważa się, że istnieje osobowość nowotworowa (T. Morris i S. Greer), tzw. osobowość typu C, która charakteryzuje się przede wszystkim głębokim i skrywanym przeżywaniem negatywnych emocji, brakiem asertywności, cierpliwością i uległością wobec zewnętrznych autorytetów. Psycholog H. J. Eysenck twierdzi, że elementy osobowości typu C najsilniej predysponujące do raka, to: wypieranie emocji negatywnych i poczucie bezradności (stres niekontrolowany). 201

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Biorąc pod uwagę fakt, że można wyróżnić cały wachlarz emocji negatywnych (złość, furia, wściekłość, uraza, gniew, irytacja, oburzenie, animozja, niechęć, obraźliwość, wrogość, szał, zemsta, zawiść, nienawiść) należy mieć świadomość, że przede wszystkim mogą się one pojawiać bardzo często w codziennym życiu, a poprzez to, że wpływają negatywnie na nas samych i nasze otoczenie, należy wypracować sobie sposoby radzenia z nimi. Wiadomo już, że negatywne emocje, przewlekły i silny stres to czynniki hamujące neurogenezę w hipokampie. Poprzez wzrost stężenia glikokortykosteroidów, stres przyczynia się do atrofii dendrytów komórek piramidalnych CA3, hamując w ten sposób neurogenezę w zakręcie zębatym i hipokampie. Pociąga to za sobą dalsze reperkusje w postaci zaburzeń pamięci i koncentracji oraz zaburzeń wielu stanów emocjonalnych, za które odpowiada hipokamp. Zwiększa się w ten sposób także podatność na depresję. Te same czynniki przyczyniają się do atrofii neuronów w korze przedczołowej oraz wpływają na rozrost dendrytów w jądrach migdałowatych. Konsekwencje to lęk, strach, smutek, brak możliwości rozpoznawania dobra i zła, zanik uczuć wyższych, agresja, itd. Dochodzi wówczas także do wzrostu wydzielania cholecystokininy w mózgu, która jest odpowiedzialna za ataki paniki. Ulegając własnym negatywnym emocjom, poddajemy się stresowi, który niszczy nas fizycznie. Łatwo teraz zrozumieć, że w momencie, kiedy doświadczamy negatywnych emocji, wiadomość o ciężkiej chorobie może jedynie pogorszyć istniejący już stan, dlatego należy przywiązywać tak duże znaczenie do radzenia sobie ze stresem. W badaniach naukowych dotyczących stresu zwraca się uwagę również na to, stres i negatywne emocje są bardzo ściśle związane z odczuwaniem bólu. U pacjentów po zabiegu operacyjnym, w zależności od tego, czy są w stresie kontrolowanym czy niekontrolowanym, odczuwanie bólu przebiega odmiennie. Pacjenci w stresie niekontrolowanym są zdani całkowicie na personel medyczny i poddają się biernie interwencjom medycznym. Bezradność, którą przy tym odczuwają, pogłębia dodatkowo złe samopoczucie i depresję. Natomiast osoby w stresie kontrolowanym mają poczucie wpływu na swą sytuację życiową, a gdy pojawi się ból, są w stanie go kontrolować. Ponadto pacjenci w stresie kontrolowanym zużywają znacząco mniej leków przeciwbólowych i czas ich hospitalizacji jest krótszy.

19.2.2. Stres a układ immunologiczny Stan wyuczonej bezradności, czyli stres niekontrolowany, wywiera negatywny wpływ na stan zdrowia poprzez zmniejszenie aktywności układu immunologicznego. Stres, przyczyniając się do immunosupresji, powoduje gwałtowne powiększanie się guza i rozwój przerzutów nowotworowych. Spada stężenie interferonu , zmniejsza się liczba limfocytów B, limfocytów TC, komórek NK i interleukin (1, 4, 6, 8, 10). W przewlekłym stresie dochodzi także do zaburzeń w funkcjonowaniu osi podwzgórze– –szyszynka. Zmniejsza się wtedy stężenie wydzielanej melatoniny, której brakuje w stresie na tyle, że również przyczynia się do immunosupresji, a dodatkowo do zaburzeń rytmów biologicznych, w tym zaburzeń snu, prowadząc do bezsenności i depresji. Dostępne doniesienia z badań nad wpływem terapii poznawczo-behawioralnej sugerują pozytywny wpływ terapii na stan układu immunologicznego. Wykazano wzrost proliferacji limfocytów T u osób poddanych takiej terapii. Wzrost aktywności komórek NK, CD 16 i CD 57 zaobserwowano u pacjentów chorujących na czerniaka złośliwego poddawanych terapii poznawczo-behawioralnej w porównaniu z osobami chorymi, które nie uczestniczyły w sesjach terapeutycznych. Niewydolny

202

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

układ immunologiczny jest z jednej strony ważnym czynnikiem biorącym udział w zachorowaniu na raka, z drugiej natomiast poważną przeszkodą w zdrowieniu.

19.2.3. Stres a proces apoptozy Apoptoza – nazywana inaczej programowaną śmiercią komórki – to bardzo ważny proces autodestrukcji, regulowany genetycznie. Umożliwia on organizmom wyższym kontrolowanie liczby komórek w trakcie dojrzewania, pozwala także usunąć komórki uszkodzone lub zmienione nowotworowo. W ostatnich latach w badaniach nad nowotworami wzrosło zainteresowanie apoptozą oraz zaburzeniami przebiegu cyklu komórkowego jako istotnymi czynnikami przyczyniającymi się do powstawania i rozwoju nowotworów. Zapoczątkowanie apoptozy wymaga aktywacji wielu genów, m.in. p-53, mdm2, bcl-xS, bax i hamowania ekspresji innych np. bcl-2, bclxL. Uważa się, że spośród wszystkich znanych białek, bcl-2 jest najsilniejszym inhibitorem apoptozy. W stresie ekspresja genu bcl-2 nie jest hamowana, ale wręcz przeciwnie – aktywowana, co przyczynia się do hamowania apoptozy. Mechanizm tego zjawiska jest związany z wpływem katecholamin i endoteliny-1 na powstawanie hipoksji. Wzmożona ekspresja onkogenu bcl-2 z jednej strony zwiększa wówczas ekspresję VEGF, z drugiej strony natomiast hamuje apoptozę.

19.2.4. Stres a angiogeneza nowotworowa Angiogeneza to wieloetapowy proces tworzenia nowych naczyń krwionośnych na bazie już istniejących. Odgrywa ona kluczową rolę w wielu zjawiskach fizjologicznych i patologicznych, w tym w angiogenezie nowotworowej pełniącej rolę zarówno w progresji choroby, jak i w powstawaniu przerzutów. Indukcja angiogenezy nowotworów może przebiegać w dwojaki sposób: ‒ komórki nowotworowe wydzielają w warunkach niedotlenienia VEGF, który działa stymulująco na migrację i podziały komórek śródbłonka, ‒ mutacje wielu genów prowadzą do powstawania tzw. fenotypu angiogennego, czyli stanu, w którym komórki nowotworowe w stały, konstytutywny sposób wydzielają czynniki angiogenne stymulujące komórki śródbłonkowe. W wyniku obu procesów komórki nowotworowe aktywują swoiste czynniki angiogenne (głównie VEGF), stymulujące migrację i podziały komórek śródbłonkowych. Do uzyskania pełnego fenotypu angiogennego niezbędne jest jednak dodatkowe zahamowanie aktywności niektórych czynników angiostatycznych (np. angiostatyny). Powstanie fenotypu angiogennego towarzyszy przejściu raka in situ w nowotwór inwazyjny (złośliwy). Związek stresu z angiogenezą jest bezpośredni, a poprzez angiogenezę stres związany jest pośrednio z nowotworami. Przyczynia się on bowiem do niedotlenienia poprzez katecholaminy, endotelinę-1, hipoksję, wzmożoną ekspresję HIF1 i VEGF. Powstające wówczas nowe naczynia, odżywiając guz, przyczyniają się do jego wzrostu i zapoczątkowania przerzutów nowotworowych. Poprzez swój negatywny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, hamujący wpływ na układ immunologiczny i apoptozę oraz nadmierną angiogenezę stres przyczynia się do progresji procesu nowotworowego.

203

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

19.3. Narkomania, alkoholizm i nikotynizm jako czynniki ryzyka chorób nowotworowych – możliwości zapobiegania 19.3.1. Narkomania a nowotwory Coraz częściej zwraca się uwagę na znaczenie substancji uzależniających psychicznie i fizycznie w powstawaniu nowotworów. Model takiego działania jest prosty: środek uzależniający wprowadza do organizmu substancję rakotwórczą, która powoduje zmiany w strukturze DNA (inicjacja). Dalszy przebieg zmian może, choć nie musi, być zgodny z uniwersalnym modelem powstawania nowotworów. Zmiany w DNA promują się na powierzchnię komórki (promocja), by wreszcie po osiągnięciu stanu nieodwracalności (konwersja) przejść w etap progresji. W tym momencie rak powoduje dezorganizację struktury ważnych życiowo narządów, doprowadzając do śmierci. Uzależnienie od narkotyków i towarzyszące temu zaburzenia odporności są dodatkowym czynnikiem ryzyka powstawania nowotworów. Osoby uzależnione od narkotyków (szczególnie HIV pozytywne) częściej chorują na: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

chłoniaka złośliwego (100 x częściej), mięsaka Kaposi, ziarnicę złośliwą, raka płuca, raka krtani, raka szyjki macicy, raka odbytu.

Model: narkotyk–HIV–nowotwór Infekcja retrowirusem HIV powoduje odblokowanie w DNA onkogenu FES. Efektem tego jest z jednej strony wzrost produkcji interleukiny 6, odpowiedzialnej za proliferację limfocytów B, z drugiej natomiast wzrost produkcji interleukiny 10, która powoduje immunosupresyjne zachowanie się limfocytów T odpowiedzialnych za odporność komórkową. Takie działanie wbudowanego w system DNA wirusa HIV doprowadza do zaburzenia równowagi immunologicznej z tendencją do rozrostu tkanki chłonnej. Patologicznym efektem wspomnianego działania jest powstanie chłoniaka. Typowym przykładem nieco innego patomechanizmu jest mięsak Kaposiego. Infekcja wirusem HHV-8 komórek błon śluzowych i skóry doprowadza do powstania mięsaka na skutek braku nadzoru immunologicznego ze strony zainfekowanych wirusem HIV limfocytów T. Zarówno badania molekularne, jak i epidemiologiczne potwierdziły, że zaburzenia nadzoru immunologicznego związane z infekcją HIV stukrotnie zwiększają ryzyko zachorowania na chłoniaki (non Hodgkin lymphoma) i są podstawową przyczyną mięsaka Kaposiego. Niektórzy autorzy badań wskazują na częstsze występowanie wśród narkomanów także ziarnicy złośliwej i nowotworów odbytnicy. Palenie marihuany Marihuana zawiera więcej substancji smolistych niż papierosy. Ponadto dym wdychany przez osobę palącą marihuanę jest na ogół wciągany głębiej niż papierosowy i trzymany w płucach przez dłuższy czas. Liście marihuany są spalane do samego końca, gdzie poziom substancji smolistych jest już bardzo wysoki. Wiele rakotwórczych substancji obecnych w dymie papierosowym powstaje również podczas spalania marihuany. Ponieważ substancja ta jest środkiem zabronionym, niemożliwe jest 204

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

kontrolowanie zawartości takich dodatków, jak grzyby, pestycydy itp. Raporty medyczne sugerują, że marihuana może powodować, oprócz nowotworów płuc, również raki czerwieni wargowej i krtani.

19.3.2. Alkohol jako promotor choroby nowotworowej Chociaż nie ma dowodów na to, że alkohol sam w sobie jest czynnikiem rakotwórczym, może wykazywać działanie synergistyczne, wzmacniając rakotwórcze działanie innych substancji chemicznych. Wśród osób, które zarówno piją, jak i palą, ryzyko raka jamy ustnej, tchawicy czy przełyku jest 35 razy większe niż u osób, które ani nie piją, ani nie palą. Wyniki ostatnich badań wskazują ponadto, że nawet tak niewielka ilość alkoholu, jak dwa drinki dziennie redukuje do zera jakikolwiek dobroczynny wpływ „prawidłowej” diety, zmniejszającej ryzyko raka okrężnicy. Rezultaty te sugerują, że dieta obejmująca duże ilości świeżych warzyw i owoców, bogata w kwas foliowy i witaminy z grupy antyoksydacyjnej, zmniejsza ryzyko wystąpienia raka okrężnicy. Spożywanie alkoholu może znieść to ochronne działanie, a także nasilić ryzyko choroby nowotworowej w wyniku redukcji stężenia antyoksydantów w organizmie. Nowotwory górnych dróg oddechowych Wśród intensywnie pijących alkoholików zapadalność na raka przełyku jest większa niż w populacji ogólnej. Ryzyko choroby nowotworowej zwiększa się proporcjonalnie do wzrostu spożycia alkoholu. Szacuje się, iż 75% przypadków raka przełyku w Stanach Zjednoczonych można przypisać chronicznemu nadużywaniu alkoholu. Niemal 50% przypadków raka jamy ustnej, gardła i krtani wiąże się z nadmiernym piciem. Rak krtani stanowi jeden z poważniejszych problemów onkologicznych w Polsce, przede wszystkim u mężczyzn. W ostatnim 30-leciu nowotwory złośliwe krtani charakteryzowały się jednym z najszybszych rocznych przyrostów umieralności na nowotwory złośliwe u mężczyzn oraz umiarkowanym i wzrastającym z niskiego poziomu wyjściowego przyrostem umieralności u kobiet. Ludzie, którzy przez dłuższy czas spożywają duże ilości alkoholu, należą – w porównaniu z abstynentami – do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na wymienione wcześniej rodzaje nowotworów złośliwych. Jeżeli osoby te nie tylko piją, lecz także palą, ryzyko zapadnięcia na raka znacznie wzrasta.

19.3.3. Nikotynizm a nowotwory Substancje kancerogenne w dymie tytoniowym W dymie tytoniowym znajduje się od 40 do 50 substancji o udowodnionym działaniu rakotwórczym, oprócz tego z 4000 tysięcy substancji toksycznych część jest kokancerogenami. Właściwość ta jest nabywana przez substancje dopiero po wniknięciu do komórki i metabolicznych przekształceniach w formę aktywną biologicznie. Do kancerogenów fazy cząsteczkowej dymu tytoniowego zalicza się między innymi: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

N-nitrozonornikotynę, nitrozopiperydynę, nitrozopirolidynę – powodujące raka przełyku, polon-210 (radioaktywny), związki niklu, związki kadmu – powodujące raka płuc, Nitrozoaminy – powodujące raka trzustki, B-naftyloaminę, x-aminofluoren, 205

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ ‒ ‒ ‒

x-aminostylben, o-toluidynę, n-nitrotoluen, di-n-butylonitrozoaminę – powodującą raka nerek i pęcherza moczowego.

Nikotyna natomiast i jej metabolity – jak wynika z dotychczasowych badań – nie mają takich właściwości. Kancerogeny sprzyjają powstawaniu nowotworów, wchodząc w reakcję ze związkami organicznymi i oddziałując na różne struktury komórkowe. Związki te z DNA mogą powodować specyficzne mutacje w genach, pełniących funkcje ochronne związane z rozwojem nowotworów, np. gen p53) i protoonkogenach (np. ras). Największe znaczenie ma gen K-res, którego mutacje powodują zaburzenia różnicowania się komórek i zaburzenie apoptozy (naturalnej śmierci komórki). Mutacje takie spotyka się w 50% przypadków raka jelita grubego i niemal we wszystkich przypadkach raka trzustki. Tego typu mutacje wykrywane są już w stanach przedrakowych, co świadczy o tym, że występują już we wczesnym etapie kancerogenezy. Ich częstość jest większa u chorych palących papierosy i dodatkowo pijących alkohol. Rak przełyku, płuc, żołądka, trzustki i pęcherza moczowego to najczęstsze nowotwory odtytoniowe. Rak płuca Palenie 20 papierosów dziennie zwiększa 20–25-krotnie ryzyko zachorowania na raka płuca. Rzucenie palenia stopniowo zmniejsza ryzyko powstania tego nowotworu, ale dopiero po 15 latach jest ono zbliżone do ryzyka u osób niepalących. Cygara i fajka także zwiększają ryzyko raka płuca, choć w mniejszym stopniu niż papierosy. Warto także dodać, że bierne wdychanie dymu tytoniowego również zaliczane jest do głównych przyczyn nowotworów płuc u osób niepalących, w tym u dzieci! Układ pokarmowy i moczowy Palenie powoduje też zwiększenie ryzyka wystąpienia raka żołądka (o ok. 50–60%), raka trzustki (ok. trzykrotnie) oraz raka jelita grubego. Palenie tytoniu jest jednym z najlepiej udowodnionych czynników powstawania nowotworu pęcherza moczowego, odpowiedzialnym za 50–65% przypadków u mężczyzn oraz 20–30% przypadków u kobiet. Układ moczowy odpowiada za wydalanie z ustroju zbędnych produktów przemiany materii oraz substancji szkodliwych dla organizmu. Skoncentrowane trucizny pozostają w pęcherzu do czasu ich wydalenia. Nim to nastąpi, działają na nabłonek wyścielający pęcherz, co prawdopodobnie skutkuje jego przemianami w kierunku nowotworowym.

19.4. Badania profilaktyczne stosowane w onkologii Powstanie nowotworu, czyli karcinogeneza, ma postać procesu. Składają się na nią 3 etapy: ‒ inicjacja – pod wpływem kancerogenu lub spontanicznie następuje pojedyncza mutacja komórki, ‒ promocja – zmutowana komórka dzieli się, zaburzona jest ekspresja genów i zwiększa się proliferacja komórek nowotworowych, ‒ progresja – występują kolejne zaburzenia w obrębie komórek, są to przede wszystkim zmiany w kariotypie, zmutowane komórki namnażają się szybko i tworzą się przerzuty. Znajomość etapów karcinogenezy oraz czynników ją inicjujących i przyspieszających podstawowe znaczenie dla prowadzenia badań profilaktycznych w onkologii. Zazwyczaj proces powstawania nowotworu jest rozłożony w czasie (trwa od kilku do kilkunastu lat), jednakże nie zawsze jest to 206

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

prawidłowością – niektóre nowotwory rozwijają się w ciągu kilku miesięcy. Gdy nowotwór ma dobrze poznaną etiologię oraz określony w przybliżeniu czas od momentu inicjacji do pojawienia się objawów klinicznych, kwalifikuje się do badań przesiewowych.

19.4.1. Istota badań przesiewowych Badania przesiewowe, czyli screening, są specyficznym rodzajem badań, których podstawowym celem jest wyprzedzenie choroby, zanim pojawią się jej objawy kliniczne. Badania screeningowe mogą być: wielokierunkowe, gdy w trakcie jednego badania można wykryć kilka cech patologicznych, przypadkowe – polegają na wykryciu zmian patologicznych przy okazji wykonywania innego badania oraz celowane – prowadzi się je w celu wykrycia konkretnej nieprawidłowości/choroby. Badania przesiewowe w onkologii są badaniami celowanymi. Screening obejmuje jedynie wybrane choroby. By dana jednostka chorobowa podlegała badaniom przesiewowym musi spełniać następujące kryteria: 1. Powinna być istotnym problemem zdrowotnym w wymiarze jednostkowym i społecznym. 2. Musi być znana naturalna historia choroby. 3. Od momentu zainicjowania zmian patologicznych do pełnego obrazu choroby musi upłynąć odpowiednio długi czas. 4. Możliwe jest zdiagnozowanie choroby we wczesnym stadium. 5. Koszty przeprowadzonego screeningu są znacznie mniejsze niż koszty leczenia choroby w stadium objawowym. Badania screeningowe są oparte na odpowiednich testach diagnostycznych. Muszą być one specjalnie skonstruowane, by ich przeprowadzenie przyniosło zamierzone efekty. Test w screeningu powinien się cechować: 1. Akceptowalnością – musi być aprobowany przez osoby, wobec których się go stosuje. 2. Dokładnością (trafnością) – rezultaty uzyskane w wyniku stosowania testu powinny być zgodne ze stanem faktycznym i poprawnie oddzielać osoby chore od zdrowych; o trafności testu świadczą dwie miary: czułość i swoistość. Czułość polega na ujawnianiu w badanej populacji wszystkich osób chorych, czyli posiadających wynik dodatni, natomiast swoistość to wynik ujemny u osób zdrowych i jak najmniejsza liczba wyników fałszywie dodatnich, czyli klasyfikujących osoby zdrowe jako chore. 3. Rzetelnością (powtarzalnością) – pozwala ona na ponowne przeprowadzenie testu w tej samej grupie badanych i uzyskanie u nich tych samych wyników (należy jednak przyjąć założenie, że stan zdrowia badanych oraz sposób interpretacji danych nie uległy zmianie). 4. Bezpieczeństwem – badanie nie może wpływać na stan zdrowia badanych osób. 5. Dostępnością – osoby, dla których jest przewidziany test, mają możliwość wykonania go bez utrudnień (musi istnieć odpowiednio duża liczba placówek i osób wykonujących badania). 6. Prostotą – konstrukcja testu powinna być prosta. 7. Efektywnością ekonomiczną. Badania screeningowe w onkologii obejmują obecnie jedynie 3 rodzaje nowotworów: raka piersi, szyjki macicy i jelita grubego. Ubolewać należy, że nie dotyczą jednego z najbardziej śmiertelnych nowotworów, czyli raka płuc oraz nowotworów żołądka czy prostaty, których wykonanie nie nastręczałoby wiele trudności.

207

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

19.4.2. Badania przesiewowe pod kątem raka szyjki macicy W celu wykrycia zmian patologicznych w obrębie szyjki macicy stosuje się cytologię. Badaniem tym, zgodnie z zaleceniami komitetu ekspertów Unii Europejskiej i polskiego Ministerstwa Zdrowia, są objęte kobiety w wieku 25–60 lat. Test stosowany w badaniu jest tani, prosty i dostępny, natomiast dla badanych kobiet jest on bezpłatny. Wzorcowym krajem, w którym cytologia wykonywana podczas screeningu przyniosła najlepsze rezultaty jest Finlandia – umieralność z powodu raka szyjki macicy spadła tam o ponad 80%. Pewne zastrzeżenia budzi przedział wiekowy kobiet objętych badaniem – osoby przed 25 oraz po 60 roku życia są pomijane. Dlatego warto przytoczyć uregulowania amerykańskie dotyczące screeningu cytologicznego – badania przesiewowe rozpoczyna się tam wśród kobiet 18-letnich lub po 3 latach od rozpoczęcia pochwowych stosunków seksualnych i wykonuje je co rok. Kobiety znajdujące się w grupie wysokiego ryzyka (obecność HPV oraz występowanie raka szyjki w rodzinie) powinny wykonywać cytologię corocznie lub nawet – jeśli to konieczne – co 6 miesięcy. Uzyskane wyniki screeningu podlegają zestandaryzowanej interpretacji. Przez wiele lat dominowała 5-stopniowa klasyfikacja Papanicolaou. Zgodnie z nią można było uzyskać następujące rezultaty: ‒ Grupa I – wynik prawidłowy, ‒ Grupa II – występowanie komórek charakterystycznych dla stanów zapalnych i zmian zanikowych (u kobiet starszych), ‒ Grupa III – obecność komórek nieprawidłowych (dysplastycznych), które cechują poważne zmiany zapalne lub obecność HPV, ‒ Grupa IV – pojedyncze komórki atypowe, zmiana złośliwa ograniczająca się do nabłonka (rak in situ), ‒ Grupa V – liczne komórki atypowe, nowotwór złośliwy, inwazyjny. Obecnie jednak w większości krajów przyjęto system klasyfikacji Bethesda, z 2001 roku, gdzie: ASC – oznacza nieprawidłowy wynik cytologii z obecnością komórek atypowych w niektórych komórkach nabłonka płaskiego szyjki macicy. ASC dzieli się na: ‒ ASC-US: atypowe komórki nabłonka płaskiego (ASC) o nieokreślonym stopniu złośliwości, ‒ ASC-H: stadium ASC, w którym nie można wykluczyć obecności zaawansowanych zmian w obrębie nabłonka płaskiego szyjki macicy, ‒ LSIL: obejmuje obecność łagodnej dysplazji w obrębie nabłonka płaskiego szyjki macicy, ‒ HSIL: obejmuje zmiany dużego stopnia w obrębie nabłonka płaskiego szyjki macicy, ‒ ICC: inwazyjny rak szyjki macicy. Porównując obie skale należy zwrócić uwagę, że skala Bethesda w podpunkcie ASC-H sugeruje obecność zmian zaawansowanych, a tym samym zaleca zwiększoną czujność kobiety i lekarza prowadzącego oraz częstsze wykonywanie cytologii lub innych badań uzupełniających diagnozę.

19.4.3. Badania przesiewowe pod kątem raka piersi Podstawą badań screeningowych w kierunku raka piersi jest mammografia. W Polsce badaniu temu są poddawane kobiety w wieku 50–69 lat z częstotliwością co 2–3 lata. W grupie zwiększonego ryzyka badanie należy wykonywać co rok lub co półtora roku.

208 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Dzięki mammografii uzyskuje się zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi średnio o 30%. Nie jest to jednak badanie uniwersalne, przeznaczone dla kobiet w każdym wieku. W przypadku kobiet młodszych, do 35 roku życia lub kobiet mających tzw. „gęste piersi” czułość mammografii spada i lepszym badaniem jest zastosowanie USG piersi lub rezonansu magnetycznego.

19.4.4. Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego Podstawą badań przesiewowych są w przypadku raka jelita grubego badania stolca na krew utajoną i kolonoskopia. Diagnostyce powinny się poddawać osoby w wieku 50–69 lat. Zazwyczaj podstawą jest badanie na krew utajoną, w przypadku jej stwierdzenia wykonuje się kolonoskopię, która jest skuteczniejszą metodą, jednakże ze względu na niską akceptowalność nie jest podstawowym narzędziem wykrywania zmian nowotworowych. Jeśli doszło do zachorowania na raka jelita grubego u krewnego pierwszego stopnia, pierwszą kolonoskopię powinno się wykonać w 40 roku życia. Wcześniejsze, bo w wieku 20–25 lat wykonanie kolonoskopii zaleca się osobom z zespołem Lyncha. Kobietom należącym do grupy zwiększonego ryzyka zaleca się wykonywanie po 35 roku życia dopochwowego USG. Mimo, iż największą umieralność w Polsce odnotowuje się wśród mężczyzn z powodu raka płuc oraz raka prostaty, nowotwory te nie są objęte badaniami przesiewowymi. Okazuje się bowiem, że najnowsze badania nie potwierdzają hipotezy, że screening zmniejsza umieralność z powodu obu nowotworów. W celu wczesnego wykrycia nowotworu płuca stosuje się badanie tomograficzne. Natomiast w przypadku raka stercza stosuje się badanie per rectum oraz określa się stężenie markera PSA u mężczyzn w wieku 50–70 lat (gdy w wywiadzie rodzinnym stwierdzono zachorowanie na raka prostaty, badania te przeprowadza się u mężczyzn od 40 r.ż.).

19.4.5. Inne badania stosowane w profilaktyce onkologicznej Zalicza się do nich: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

samoobserwację i samokontrolę, wywiad rodzinny, badania laboratoryjne, badania genetyczne, inne badania specjalistyczne, szczepionki.

Samoobserwacja obejmuje systematyczny monitoring własnego ciała przez każdego człowieka. Żadna osoba nie powinna bagatelizować nietypowych zmian czy objawów. Ze szczególną czujnością należy podchodzić do: ‒ niegojących się ran, ‒ zmian w wyglądzie brodawek i znamion, ‒ pojawiających się znamion lub guzków o nieregularnym kształcie, nietypowym kolorze, z wydzieliną, ‒ trudności w połykaniu, uczucia pełności w nadbrzuszu, ‒ niewytłumaczalnej utraty masy ciała i osłabienia, ‒ nieprawidłowego krwawienia z dróg rodnych, ‒ powiększonych węzłów chłonnych, ‒ krwiomoczu, ‒ naprzemiennych zaparć i biegunki, wzdęć, śluzu w stolcu, ‒ długotrwałego kaszlu czy chrypki. 209

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Co ważne, powyższe zmiany powinny być przedmiotem obserwacji ze strony pacjenta, ale właśnie na nie zwracać uwagę powinien zwłaszcza lekarz rodzinny, od którego przede wszystkim zależy dalsza diagnostyka. Samokontrola dotyczy głównie samobadania piersi przez kobiety. Powinno ono być przeprowadzane systematycznie co miesiąc, w tym samym dniu cyklu menstruacyjnego (optymalnie 3–7 dni po zakończeniu miesiączki) przez kobiety od 20 roku życia. Co jednak istotne – w żadnym wypadku samobadanie nie może zastępować regularnych wizyt ginekologicznych i badań mammograficznych! Wywiad rodzinny – pozwala na określenie indywidualnego ryzyka zachorowania na nowotwór poprzez prześledzenie historii rodziny pod względem zachorowań na nowotwory. Największą rolę odgrywają zachorowania wśród krewnych pierwszego i drugiego stopnia. Badania laboratoryjne – za ich pomocą można rozpoznać wiele nowotworów. Badania laboratoryjne mogą być prowadzone wyłącznie w celu zdiagnozowania nowotworu, gdy oznaczane są markery nowotworowe lub stężenia hormonów, mogą też mieć formę rutynowych badań kontrolnych, takich jak np. morfologia. Marker nowotworowy (antygen surowiczy) to oznaczana we krwi substancja wytwarzana przez komórki nowotworowe sugerująca rozwój nowotworu lub innej choroby nienowotworowej. Do najczęściej stosowanych markerów pozwalających stwierdzić nowotwór zalicza się: CA 125 (rak jajnika), AFP (rak wątroby, jajnika, jądra), CEA (rak jelita grubego), PSA (rak prostaty), CA 19-9 (rak trzustki, rak żołądka). Badania genetyczne pozwalają określić ryzyko zachorowania na nowotwór poprzez przeprowadzanie testów genetycznych. Najpowszechniejsze testy stosowane są wobec: genu BRCA1 (ryzyko zachorowania na raka piersi), genu CHEK2 (ryzyko zachorowania na raka piersi, prostaty, jajnika, nerek, tarczycy), genu NOD2 (ryzyko zachorowania na raka jajnika, jelita grubego i piersi), genu HNPCC (zachorowanie na raka jelita grubego), APC (rak jelita), RET (siatkówczak). Inne badania specjalistyczne – obejmują: tomografię pozytonową (PET), rezonans magnetyczny (MMR) oraz tomografię komputerową (TK). Szczepionki – obejmują przede wszystkim preparaty chroniące przed wirusem HPV odpowiadającym za 75% przypadków raka macicy. Podawanie szczepionki zaleca się dziewczętom i kobietom od 11 do 26 roku życia, które nie rozpoczęły jeszcze współżycia płciowego. Bibliografia 1. Bollentino R.C.: Cancer. In A Watkin's Mind-body medicine: A clinicians guide to Psychoneuroimmunology. Churchill Livingstone. New York 1997. 2. Ciaramella A., Poli P.: Assessment of depression among cancer patients: The role of pain, cancer type and treatment. Psych Oncol. 2001; 10: s. 156–165. 3. Cohen S.: Social Relationships and heath. American Psychologist 2004; 59: s. 676–684. 4. European Cervical Cancer Assoctiation. Dostępne w Internecie: www.ecca.info [dostęp: 11.06.2012]. 5. Główny Urząd Statystyczny. Dostępne w Internecie: www.gus.gov.pl [dostęp: 11.06.2012]. 6. http://ec.europa.eu/health-eu/my_lifestyle/drugs/index_pl.html [dostęp: 11.06.2012]. 7. Hubert G.: Życie a nowotwory. Państwowy Instytut Wydawniczy. Warszawa 1991. 8. International Agency for Research on Cancer. Lyon 2010. Dostępne w Internecie: http://globocan.iarc.fr [dostęp: 16.10.2011 r.]. 9. Izdebski P.: Psychologiczne aspekty przebiegu choroby nowotworowej piersi. Wyd. Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego. Bydgoszcz 2007. 10. Krajowy Rejestr Nowotworów. Dostępne w Internecie: http://epid.coi.waw.pl/krn/ [dostęp: 11.06.2012].

210

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

11. Kwiatkowski F., Abrial C., Gachon F.: Stress, cancer et rythme circadien de la melatonine. Pathol. Biol. 2005; 53(5): s. 269–272. 12. Motyl T.: Apoptoza – śmierć warunkująca życie. Postępy Biol. Komorki 1998; 25: s. 315–334. 13. National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism. Alcohol Alert 1993; 21. Dostępne w Internecie: http://www.niaaa.nih.gov [dostęp: 11.06.2012]. 14. Onkologia w praktyce. Red. Deptała A. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2006. 15. Razavi D., Delvaux N., De Brier F.: Adaptation et trouble psychiatriques. W: Red. Razavi D., Delvaux N. Psycho-oncologie. Le cancer, le malade et sa famille. Masson Paris 2002 16. Uchitomi Y., Mikami I., Nagai K.: Depression and psychological distress in patients during the year after curative resection of non-small cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 2003; 21: s. 69–77. 17. Wiśniewski T., Makarewicz R., Ziółkowska E., Rystok D., Żekanowska E.: Angiogeneza nowotworowa – – mechanizmy, czynniki regulujące, leki. Onkologia Info 2009; 6(5); s. 172–178. 18. Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów. Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie. Dostępne w Internecie: www.onkologia.org.pl [dostęp: 11.06.2012].

211

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

20. SZPITALNE CZYNNIKI RYZYKA ZDROWOTNEGO Karolina Lau 20.1. Wprowadzenie Z definicji szpital jest to zakład zamkniętej opieki zdrowotnej, charakteryzujący się stałą gotowością przyjęcia i umieszczenia w nim chorego oraz zapewniający przebywającemu w nim pacjentowi całodobową, wszechstronną i wykwalifikowaną opiekę medyczną, polegającą na pielęgnacji, obserwacji, rozpoznawaniu i leczeniu. Do ról i funkcji, jakie spełnia współczesny szpital, można zaliczyć: 1. Pielęgnowanie chorych – przez większość autorów jest ona stawiana na pierwszym miejscu z dwóch podstawowych powodów: po pierwsze, jest to historycznie uzasadnione, albowiem niegdyś szpitale spełniały wyłącznie taką rolę (równocześnie będąc swoistymi hospicjami); po drugie, wynika to z ogromnej roli tej dyscypliny medycznej, zwłaszcza na oddziałach zabiegowych, gdzie bez fachowej pielęgnacji trudno sobie wyobrazić jakiekolwiek pozytywne efekty nawet najbardziej mistrzowskiego zabiegu operacyjnego. Warto także pamiętać, że osoby przebywające długo w szpitalu są narażone na takie konsekwencje unieruchomienia, jak powstawanie odleżyn. 2. Diagnostykę i leczenie – działalność tę można rozpatrywać w różnych zakresach. Jednym z nich jest udzielanie pomocy doraźnej – realizacją tego zakresu zajmuje się szpitalny oddział pomocy doraźnej, współpracujący lub w niektórych wypadkach zastępujący działalność Stacji Pogotowia Ratunkowego. ‒ Realizacja zadań z zakresu »otwartej opieki zdrowotnej« – (choć z definicji szpitala wynika, że jest to zakład zamkniętej opieki zdrowotnej) – polega na działalności poradni przyszpitalnych, które również spełniają swe zadania wobec pacjentów leczonych ambulatoryjnie albo wstępnie zakwalifikowanych do późniejszej hospitalizacji, albo już wypisanych ze szpitala z zaleceniem zgłoszenia się na wizytę kontrolną. ‒ Działalność diagnostyczna – oparta jest na istniejącej w obiekcie szpitalnym bazie aparaturowej (pracownie diagnostyczne, np. tomograf komputerowy) i laboratoryjnej. Do tej działalności zaliczyć można również możliwość natychmiastowej konsultacji medycznej przez innych specjalistów (szpitale wielospecjalistyczne). ‒ Czynności bezpośrednio związane z leczeniem zasadniczym oraz rehabilitacją poleczniczą – – zalicza się do nich wszelkie formy działalności lekarskiej (np. wykonanie interwencyjnego zabiegu operacyjnego, zlecenie odpowiedniej farmakoterapii), pielęgniarskiej (np. zmiana opatrunków, podawanie leków), psychologicznej (np. terapia indywidualna lub grupowa), rehabilitacyjnej (np. fizykoterapia, kinezyterapia, muzykoterapia, choreoterapia) oraz socjalnej (np. wnioski rentowe czy sanatoryjne). Szpital musi być ponadto miejscem, które – mimo spełniania tak wielu funkcji – zapewni ochronę pacjentów, personelu oraz osób odwiedzających go przed narażeniem na czynniki mikrobiologiczne, niosące ryzyko zakażeń szpitalnych. Już na początku XIX wieku profesor J.P. Frank, specjalista chorób wewnętrznych opisał tzw. ,,gorączkę szpitalną”, spowodowaną przepływem powietrza szpitalnego, zawierającego dużo ,,miazmatów” roznoszących chorobę od jednego do drugiego chore212

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

go. Umieralność pacjentów oddziałów chirurgicznych wynosiła wówczas 60–80%. W obecnych czasach chirurgia nadal jest związana z najwyższym odsetkiem pacjentów z zakażeniami szpitalnymi. Kolejne miejsca pod względem liczby zakażeń wewnątrzszpitalnych zajmują oddziały: ginekologii, chorób wewnętrznych i noworodków. Rodzaje zakażeń związanych z pobytem w szpitalu, dzieli się według kryterium, jakim jest pochodzenie czynnika etiologicznego na: ‒ endogenne – zakażenia wywołane przez drobnoustroje obecne w tkankach pacjenta przed przybyciem do szpitala lub drobnoustroje oportunistyczne kolonizujące skórę, bądź błony śluzowe, ‒ egzogenne – zakażenia wywołane przez drobnoustroje pochodzenia szpitalnego (od innych chorych lub od personelu pracującego w szpitalu), wprowadzone do organizmu pacjenta podatnego na zakażenia podczas badań diagnostycznych, zabiegów terapeutycznych lub pielęgnacyjnych. Drugim wyznacznikiem jest kryterium oceny epidemiologicznej. Zgodnie z nim zakażenia dzieli się na: ‒ endemiczne – stałe występowanie niewielkiej liczby (na poziomie akceptowalnym) zachorowań spowodowanych skażeniem charakterystycznym dla określonych oddziałów, ‒ epidemiczne – nagły wzrost zapadalności na chorobę zakaźną (inwazyjną) pacjentów oddziału lub całego szpitala, spowodowaną czynnikiem, który nie występował dotychczas na danym terenie. Epidemiolodzy szacują, że w Polsce każdego roku zakażeniom szpitalnym ulega 500–700 tys. osób, 20–30% zakażeń szpitalnych to zakażenia epidemiczne, a według WHO 11–13% jest pośrednią lub bezpośrednią przyczyną zgonu. Do głównych czynników etiologicznych zakażeń szpitalnych należy zaliczyć: 62% bakterie, 9% wirusy, 9% grzyby, 4% prątki gruźlicy, 16% inne. Przypadek wystąpienia zakażenia epidemicznego może być kwalifikowany jako: ‒ potwierdzony – objawy kliniczne, potwierdzenie laboratoryjne, udowodniony związek epidemiologiczny, ‒ prawdopodobny – objawy kliniczne bez potwierdzenia laboratoryjnego, potwierdzony związek epidemiologiczny, ‒ podejrzany – częściowo może spełniać kryteria kliniczne oraz kryteria czasu i miejsca, ale nie ustalono związku epidemiologicznego.

20.2. Czynniki zwiększające ryzyko zakażeń szpitalnych Do czynników, które wpływają na zwiększone występowanie zakażeń szpitalnych u (wszystkich) pacjentów należy zaliczyć: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

niedobory odporności, schorzenia współistniejące z chorobą będącą przyczyną hospitalizacji – np. cukrzyca, wiek (dzieci poniżej 1 r.ż.), długotrwałe stosowanie antybiotykoterapii oraz nadużywanie antybiotyków o szerokim spektrum – – cefalosporyny III generacji, inwazyjne procedury diagnostyczne, lecznicze oraz pielęgnacyjne – cewniki naczyniowe obwodowe i centralne, cewnik moczowy, żywienie parenteralne (pozajelitowe), badania endoskopowe, przerwanie ciągłości tkanek: zabiegi operacyjne, oparzenia, długotrwałe lub wielokrotne hospitalizacje: kolonizacja przewodu pokarmowego i układu oddechowego szczepami szpitalnymi, ograniczenie diagnostyki mikrobiologicznej, ograniczenie liczby zlecanych badań, 213

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ stosowanie leków bez wskazań (antybiotykoterapia w zakażeniach wirusowych), ‒ zbyt krótki czas terapii i/lub hospitalizacji. Przyczyny zwiększonego ryzyka zakażeń szpitalnych w klinikach oraz oddziałach chirurgii i transplantologii: ‒ zwiększone powinowactwo bakterii do stosowanych materiałów, na których tworzą się kolonie, wskutek wstępnej adhezji, podczas której dochodzi do zaangażowania struktur receptorowych bakterii, prowadzącego do trwałego zasiedlenia przez drobnoustroje np. powierzchni przeszczepu, ‒ stopniowe uwalnianie i rozprzestrzenianie się w organizmie komórek tworzących kolonie, ‒ niekorzystny wpływ na fagocyty oraz humoralne czynniki obronne gospodarza wysokocząsteczkowych związków wielocukrowych, wytwarzanych przez wiele typów bakterii, ‒ trwałe zaburzenia funkcji pochłaniania wewnątrzkomórkowego i zmniejszony metabolizm tlenowy granulocytów, co jest związane z wprowadzaniem do organizmu obcych materiałów medycznych (ciał obcych). Monitoring ,,poszpitalny” zakażonych lub podejrzanych o zakażenie Szacuje się że istnieje około 20% zakażeń „powypisowych”. Terminem tym określa się sytuację, kiedy infekcja rozwija się np. u pacjenta wypisanego w trzeciej dobie po operacji. W przypadku niektórych operacji, takich jak np. założenie endoprotezy stawu biodrowego, wystąpienie zakażenia w ciągu następnych 12 miesięcy również kwalifikowane jest jako szpitalne.

20.3. Zakażenia szpitalne noworodków Oddziały ginekologiczno-położnicze, trakty porodowe oraz oddziały patologii noworodka, ze względu na swoich specyficznych małych pacjentów, wymagają szczególnych warunków, aby zminimalizować ryzyko narażenia na drobnoustroje chorobotwórcze. Dodatkowym obciążeniem obarczone są noworodki z niską masą urodzeniową. Im niższa masa ciała, tym większa częstość zakażenia krwi i większa zapadalność na zakażenia szpitalne. O zakażeniu szpitalnym u noworodka można mówić, jeżeli wystąpi ono powyżej 72 godz. życia i nie można udowodnić, że infekcja była obecna przed przyjęciem matki do szpitala. Częstość występowania zakażenia krwi ze względu na niską masę urodzeniową: ‒ od 1000 do 1500 g – u 10% dzieci, ‒ poniżej 1000 g – u 35% dzieci, ‒ poniżej 750 g – u 50% dzieci. Inne czynniki wpływające na podwyższone ryzyko wystąpienia zakażeń u noworodków to: ‒ niedojrzała skóra, zbyt obfite nawilżanie skóry zwiększa ryzyko rozwoju i namnażania się niekorzystnych mikroorganizmów (nie zaleca się stosowania oliwki do nawilżania skóry noworodków i niemowląt), ‒ urazy skóry i błon śluzowych związane ze stosowanym leczeniem oraz pielęgnacją: cewniki dożylne, moczowe, sondy, dreny, ‒ niedojrzałość błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz motoryki jelit, ‒ nieprawidłowa kolonizacja przewodu pokarmowego, ‒ niedojrzałość narządów i układów (szczególnie układu immunologicznego), ‒ ciężki stan ogólny spowodowany przez chorobę podstawową,

214

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ trudne do pokrycia wysokie zapotrzebowanie energetyczne (szczególnie u wcześniaków żywionych pozajelitowo). Główne czynniki etiologiczne zakażenia krwi u noworodków to: Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli.

20.4. Zatrucia i zakażenia pokarmowe Prawne regulacje w tej kwestii znajdują się w Ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 roku o bezpieczeństwie żywności i żywienia, w której szpital jest określony jako zakład zbiorowego żywienia, typu zamkniętego, gdzie organizuje się żywienie dla pacjentów i personelu. Przestrzeganie zasad higieny i używanie żywności, której jakość jest odpowiednia to w szpitalu zagadnienie szczególnie istotne ze względu na fakt, że osoby chore i/lub będące w trakcie terapii leczniczej obniżającej odporność są szczególnie podatne na zatrucia oraz zakażenia pokarmowe. Najczęstsze przyczyny zakażeń związanych ze skażeniem żywności: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

przygotowywanie posiłków z dużym wyprzedzeniem, przechowywanie gotowych posiłków w temperaturze otoczenia, zaniechanie podgrzania schłodzonego posiłku do wysokiej temperatury, używanie skażonych surowców, nieprzestrzeganie terminów przydatności do spożycia, niedostateczna obróbka termiczna mięsa i przetworów mięsnych, niewłaściwe warunki rozmrażania żywności, skażenia krzyżowe między żywnością surową i gotowaną, przetrzymywanie gotowanych potraw w temperaturze poniżej 63°C, skażenie żywności przez personel zajmujący się przygotowaniem posiłków.

Przebieg zatruć i zakażeń pokarmowych u pacjentów jest o wiele cięższy niż w populacji generalnej. Jeżeli wystąpi epidemia lub zachodzi jej podejrzenie, Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych jest zobligowany do podjęcia właściwych działań, których punktem wyjściowym jest wykrycie źródła zakażenia.

20.5. Zakażenia wodopochodne Woda jest powszechnie stosowana w szpitalu. Używana jest w celu zapewnienia warunków higienicznych i zdrowotnych pacjentom oraz personelowi (nawilżacze powietrza, klimatyzatory, instalacje z wodnymi chłodniami wentylatorowymi). Niezbędna jest także w procedurach medycznych (nebulizatory, respiratory, itd.). Zła jakość wody, błędne rozwiązania instalacji wodnych oraz brak działań zapobiegawczych w kwestii ochrony wody przed mikroorganizmami chorobotwórczymi może prowadzić do zakażeń. Legionelloza, choroba wywołana przez zakażenie pałeczkami Legionella spp., według amerykańskich badań odpowiada za 1–40% zapaleń płuc nabytych w szpitalu. Pacjenci szczególnie podatni na zakażenie bakteriami typu Legionella spp. to przede wszystkim: ‒ osoby po przeszczepach, z chorobami nowotworowymi, otrzymujące kortykosteroidy oraz pacjenci laryngologiczni i okulistyczni lub w trakcie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów, ‒ chorzy z osłabionym układem odpornościowym: z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, dializowani, po zabiegach chirurgicznych, ‒ osoby w podeszłym wieku, 215

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ osoby uzależnione od alkoholu i/lub nikotyny, ‒ osoby przebywające długo w środowisku, w którym jest obecny aerozol wodno-powietrzny. Legionelloza nabyta w szpitalu jest szczególnym zagrożeniem ze względu na cięższy przebieg niż choroba nabyta poza środowiskiem szpitalnym. W razie zakażenia szpitalnego wyższa jest także śmiertelność w tej chorobie – sięga nawet powyżej 50%. Ciężki przebieg zakażeń szpitalnych i wysoka śmiertelność są charakterystyczne także dla zakażeń innymi drobnoustrojami, dlatego tak ważny jest sprawny monitoring oraz działania minimalizujące ryzyko ich wystąpienia. Rezerwuarami bakterii z rodzaju Legionella spp. w obiektach służby zdrowia są: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

systemy dystrybucji wody ciepłej i zimnej, baseny, wanny i urządzeni do hydromasażu, turbiny dentystyczne, urządzenia klimatyzacyjne z nawilżaczem wodnym, urządzenia do wspomagania oddychania, inhalatory, stacje dializ.

Najkorzystniejsze warunki do rozwoju bakterii z rodzaju Legionella spp. zapewnia temperatura poniżej 40°C, brak cyrkulacji powietrza, obecność osadów (kamień na bateriach prysznicowych) i biofilmu. Jeżeli w szpitalu stosowane są nawilżacze powietrza, powinny być poddawane systematycznej kontroli i działaniom, które zapobiegają powstawaniu zanieczyszczeń mikrobiologicznych. Do takich procedur należy sprawdzanie: ‒ ‒ ‒ ‒

czy stosowana jest woda w temperaturze nieprzekraczającej 20°C, czy woda jest całkowicie wymieniania, a nie tylko uzupełniania, czy przy każdej wymianie wody urządzenie jest czyszczone z osadu i wypłukiwane, czy wszystkie elementy urządzenia są okresowo poddawane dezynfekcji.

20.6. Jakość powietrza wewnątrz pomieszczeń szpitalnych W drugiej połowie XIX wieku dr J. Lister podjął pierwsze próby wykazania związku między cząsteczkami znajdującymi się w powietrzu a powstawaniem zakażeń. Były to pierwsze badania prowadzące do zakończenia ,,miazmatycznej” teorii chorób zakaźnych. Jednakże, jeszcze do początku XX wieku, kiedy to zaczęła się rozwijać antyseptyka (mycie i dezynfekcja rąk) uważano, że to wyłącznie zanieczyszczone dłonie personelu medycznego są przyczyną zakażeń szpitalnych. Szpitalne czynniki ryzyka zdrowotnego to jednak nie tylko zasady związane z higieną personelu, ale także warunki sanitarne powietrza, wody i wyposażenia pomieszczeń zakładów opieki zdrowotnej. Dużą rolę w stworzeniu warunków do rozwoju drobnoustrojów odgrywa mikroklimat. Na czynniki mikroklimatu wewnątrz pomieszczeń zamkniętych składają się: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

wilgotność względna powietrza, temperatura (dopuszczalny zakres temperatur), ruch powietrza w strefie przebywania ludzi, czystość powietrza (chemiczna i mikrobiologiczna), natężenie rozproszonych w nim zapachów.

Pacjentom w szpitalu należy zapewnić warunki komfortu cieplnego, na który wpływa temperatura powietrza, temperatura otaczających przegród, wilgotność powietrza (wpływająca na potliwość) 216

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

oraz prędkość przepływu powietrza. Człowiek, zależnie od tego, jak intensywna jest jego aktywność fizyczna zużywa w ciągu doby od kilkuset do kilku tysięcy metrów sześciennych powietrza. Zużywanie tak dużej objętości powietrza sprawia, że nawet niewielkie stężenia szkodliwych czynników mogą powodować poważne skutki dla zdrowia. Aby pacjentom, czyli osobom o obniżonej odporności, zapewnić powietrze dobrej jakości, wolne od czynników chorobotwórczych, w placówkach opieki zdrowotnej wykorzystuje się systemy wentylacyjne i klimatyzacyjne. Należy odróżnić skuteczną klimatyzację od systemów wentylacji działających nieprawidłowo. Cele skutecznej wentylacji 1. Osiąganie maksymalnej czystości powietrza w pomieszczeniu lub w strefie chronionej pomieszczenia. 2. Dostarczenie czystego powietrza w taki sposób, aby emitowane w pomieszczeniu zanieczyszczenia trafiały jak najszybciej do strumienia powietrza usuwanego z pomieszczenia do strefy chronionej. 3. Nieprawidłowa wentylacja pomieszczeń, a także zagrożenie związane z zanieczyszczoną instalacją, przyczyniają się do wzrostu stężeń czynników chorobotwórczych: pyłów, bakterii, wirusów, grzybów pleśniowych oraz szkodliwych związków chemicznych, takich jak gazy anestezjologiczne, CO2 i radon. W latach 30. ubiegłego wieku badacze C. Wells i E.D. Riley odkryli istnienie związku epidemiologicznego pomiędzy liczbą zakażeń prątkami gruźlicy a skutecznością wentylacji. Zanieczyszczenia pyłowe Pyły mogą zawierać zarówno cząstki nieorganiczne (cząstki stałe spalin, pyły przemysłowe oraz mineralne, popioły), jak i organiczne (martwe cząstki organiczne roślin i zwierząt, które też mogą być czynnikiem zakaźnym). Aerozol pyłowy to na ogół cząstki o średnicy od 0,01 do100 µm, przy czym im cząstka jest mniejsza, tym bardziej jest niebezpieczna, bo trafia bezpośrednio do płuc, jako tzw. pył respirabilny. Większe cząsteczki pyłu, o wymiarach kilkunastu mikrometrów zatrzymywane są w jamie nosowo-gardłowej, gdzie mogą uszkadzać błony śluzowe lub ,,torować drogę” drobnoustrojom chorobotwórczym. Duża ilość zanieczyszczeń pyłowych zazwyczaj jest związana ze zwiększonym poziomem zanieczyszczeń mikrobiologicznych powietrza. Grzyby i bakterie o średnicy 0,2– –100 µm stanowią ok. 10% całkowitej masy drobnoustrojów w powietrzu, a najdrobniejszymi biocząstkami są wirusy (0,02–0,2 µm). Mikroorganizmy są przenoszone na fragmentach złuszczonego naskórka, włóknach odzieży lub kropelkach wody. Mikroorganizmy przenoszone przez powietrze

‒ ‒ ‒ ‒

Mikroorganizmami przenoszonymi przez powietrze mogą być: bakterie: Acinobacter, Bacillus anthracis, Cardiobacterium, Mecobacterium spp., Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, grzyby: Alternaria alternata, Aspergillus sp., Cladosporium sp., Fusarium, Penicyllium spp., wirusy: Adenoviruses, Coronaviruses, wirusy ospy wietrznej, odry, grypy, rotawirusy, endospory, zarodniki i toksyny wytwarzane przez bakterie oraz grzyby.

Do pomieszczeń szpitalnych o szczególnych wymaganiach higienicznych należą: blok operacyjny, w tym sale operacyjne przeznaczone do transplantacji, zabiegów ortopedycznych, oddziały patologii noworodka, leczenia rozległych oparzeń, sale dla osób z obniżoną odpornością immunologiczną, oddziały intensywnej terapii, jałowe działy sterylizacji i aptek szpitalnych oraz pracownie 217

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

płynów infuzyjnych. W tych pomieszczeniach o stopniu przenoszenia mikroorganizmów decydują również elementy wnętrz, takie jak np. oświetlenie sztuczne. Lampy operacyjne, wydzielające dużo ciepła, mogą oddziaływać na strumień przepływającego powietrza, dlatego nie należy ich umieszczać na obszarach zwiększonej emisji, na przykład bezpośrednio nad głowami personelu.

20.7. Bielizna szpitalna i łóżko pacjenta Zakażenia egzogenne, najczęściej przenoszone pomiędzy pacjentami przez bakterie, które trafiły na ręce personelu, to około 20–40 przypadków zachorowań. Do skażenia rąk personelu dochodzi poprzez kontakt bezpośredni z pacjentami oraz w sposób pośredni, wskutek kontaktu ze skażonymi powierzchniami, np. z aparaturą medyczną lub drobnym sprzętem medycznym. Bielizna pochodząca z zakładów opieki zdrowotnej powinna być traktowana jak zakaźna, czyli zanieczyszczona drobnoustrojami, w związku z czym musi być poddana dezynfekcji. W skład bielizny szpitalnej wchodzą: bielizna pościelowa, ubrania robocze i ochronne, fartuchy, ubrania operacyjne, ręczniki, piżamy, pokrowce na sprzęt, koszule porodowe, obłożenia chirurgiczne (serwety, prześcieradła operacyjne), koce i materace. Do drobnoustrojów najczęściej zanieczyszczających bieliznę szpitalną i łóżko pacjenta zalicza się: pałeczki jelitowe i enterokoki (bakterie pochodzenia pokarmowego), gronkowce, np. MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus), tlenowe laseczki Bacillus oraz Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes (odpowiedzialne za zakażenia ropne). Środowisko łóżka szpitalnego pod względem wilgotności i temperatury zapewnia bardzo dobre warunki do rozwoju drobnoustrojów. Dodatkowe ryzyko ,,rozsiania” drobnoustrojów zachodzi podczas zmiany bielizny pościelowej. Aby zapobiec narażeniu pacjentów na podwyższone stężenia tych drobnoustrojów w powietrzu, czynność ta powinna być wykonywana (o ile to możliwe) podczas nieobecności pacjentów w sali. Zaleca się zmianę bielizny pościelowej przynajmniej 2 razy w tygodniu, jeśli nie jest to wcześniej konieczne, ze względu na jej zabrudzenie, skażenie krwią, wydzielinami bądź wydalinami. Rezerwuarami drobnoustrojów chorobotwórczych są ponadto urządzenia sanitarne, sprzęty (balkoniki, wózki, kule), dzwonek alarmujący przy łóżku pacjenta oraz pilot do telewizora. Odzież ochronna personelu medycznego Odzież ochronna powinna chronić pracownika przed kolonizacją mikroorganizmów lub zakażeniem. Niejednokrotnie może ona sama w sobie stanowić rezerwuar drobnoustrojów, stwarzając dodatkowe zagrożenie dla pozostałej części personelu, pacjentów, osób odwiedzających szpital. Do skażenia odzieży dochodzi przeważnie wskutek kontaminacji drobnoustrojami obecnymi w powietrzu, w czasie badania pacjenta, który kaszle, krwawi lub ma zakażoną skórę. Personel, który zajmuje się osobami z rozpoznanym zakażeniem lub chorobą zakaźną, powinien korzystać z odzieży jednorazowego użytku. W niektórych krajach (np. w Wielkiej Brytanii) dopuszcza się pranie odzieży szpitalnej w domu, ale nie zawsze gwarantuje to zapewnienie właściwej czystości mikrobiologicznej.

20.8. Dezynfekcja i sterylizacja Poniżej przedstawiono podstawowe pojęcia z tego zakresu wraz z krótkim ich objaśnieniem. Antyseptyka – dosłownie oznacza ,,zapobieganie gniciu” – postępowanie odkażające, mające na celu niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, w zakażonych ranach. 218

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Aseptyka – postępowanie mające na celu dążenie do jałowości pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych i innych przedmiotów w celu niedopuszczenia drobnoustrojów do określonego środowiska, np. otwartej rany operacyjnej. Dekontaminacja – proces prowadzący do usunięcia lub zabicia drobnoustrojów, dzięki któremu używane przedmioty są bezpieczne dla zdrowia. Na proces ten składają się: czyszczenie, dezynfekcja i sterylizacja. Higiena rąk ma istotne znaczenie podczas przeprowadzania dekontaminacji, zapobiegając wtórnemu skażeniu materiału lub sprzętu medycznego na etapie przygotowania, dezynfekcji i sterylizacji, aż do momentu jego użycia. Czyszczenie – gruntowne usuwanie widocznych zabrudzeń wraz ze znaczną częścią drobnoustrojów. Prawidłowo przeprowadzony proces oczyszczania zmniejsza liczbę drobnoustrojów o 70– –80%, choć usunięte z bielizny czy odzieży dalej pozostają w formie aktywnej biologicznie i mogą zanieczyszczać wodę lub inne elementy, na których pozostały. Dezynfekcja – proces, w wyniku którego ulegają niszczeniu formy wegetatywne drobnoustrojów w odkażonym materiale. Dezynfekcja eliminuje formy wegetatywne, ale nie zawsze formy przetrwalnikowe drobnoustrojów. W przeciwieństwie do antyseptyki – dotyczy przedmiotów i powierzchni użytkowych. Sterylizacja – pełne reprocesowanie, mające zasadniczy wpływ zarówno na kondycję instrumentarium, jak i bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjentów oraz personelu. W wyniku prawidłowo przeprowadzonej sterylizacji następuje zniszczenie zarówno wegetatywnych, jak i przetrwalnikowych form mikroorganizmów. Sterylność – prawdopodobieństwo przeżycia nie więcej niż 1 na milion komórek lub cząstek czynnika biologicznego.

20.9. Czynniki zakaźne przenoszone przez krew Podczas II wojny światowej doszło do masowych zachorowań na zapalenie wątroby wśród amerykańskich żołnierzy, którym przetaczano osocze. Czynnikiem zwiększającym ryzyko takich zakażeń był wówczas zły stan higieniczny szpitali oraz nieefektywny sposób sterylizacji.

20.9.1. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW-B) Jest to najbardziej zaraźliwy wirus spośród znanych patogenów człowieka, ponieważ do zakażenia dochodzi już po wprowadzeniu 0,00004 ml zakażonej krwi. Wirus HBV w porównaniu z wirusem HIV jest sto razy bardziej zakaźny! Inkubacja wirusa trwa stosunkowo długo, bo do 6 miesięcy, objawy pojawiają się dopiero pod koniec tego okresu. Najczęściej HBV nie wywołuje objawów ostrego zapalenia i jako bezobjawowa infekcja może prowadzić do przewlekłego nosicielstwa. Powikłaniami takiej postaci choroby są marskość lub pierwotny rak wątroby. Wirus może dostawać się do krwiobiegu w związku z takimi procedurami medycznymi, jak: ‒ ekspozycja na zakażoną krew w trakcie operacji, hemodializa, iniekcja skażoną igłą, dożylne przetaczanie krwi, ‒ poród, infekcja przechodzi z zakażonej matki na dziecko. Poza wymienionymi wyżej sposobami zakażenia oraz stosunkami płciowymi nie ma innej możliwości przeniesienia wirusa HBV, który nie występuje w kale, ślinie ani w łzach. Ocenia się, że do około 60% zakażeń HBV w Polsce doszło w zakładach służby zdrowia i były to zakażenia szpitalne, natomiast u dzieci w niektórych rejonach odsetek ten dochodził nawet do 80%.

219

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Przyczyny zakażenia

‒ ‒ ‒ ‒

Do przyczyn zakażenia wirusem HBV w zakładach opieki zdrowotnej należy zaliczyć: brak nawyku personelu służby zdrowia do przestrzegania zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, brak autoklawów do sterylizacji ciepłem wilgotnym o temperaturze co najmniej 112°C, sterylizacja suchym, gorącym powietrzem jest mało efektywna w usuwaniu HBV, stosunkowo mała liczba sprzętu medycznego do badań, np. endoskopów czy sprzętu drobnego – co nie pozwala na długotrwałą, skuteczną sterylizację.

Polska od niedawna należy do krajów o niskim stopniu zapadalności na WZW-B (4/100 tys. populacji generalnej), co można zawdzięczać obowiązkowym szczepieniom oraz stosowaniu wyższych standardów dotyczących zabiegów z naruszeniem ciągłości tkanek.

20.9.2. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV) Wirus HCV przenoszony jest – podobnie jak HBV – głównie drogą parenteralną, poprzez przerwanie ciągłości tkanek (skóry, spojówki i błony śluzowe). Do zakażenia może też dojść w trakcie przetaczania krwi lub preparatów krwiopochodnych. Wirus HCV jest uważany za głównego sprawcę potransfuzyjnych zapaleń wątroby. Obecnie sytuacja uległa w tej kwestii poprawie, dzięki stosowaniu coraz doskonalszych technik badań (skrócenie okienka serologicznego, wczesne wykrywanie zakażeń) krwiodawców w stacjach krwiodawstwa.

20.9.3. Zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) Wirus HIV może być przenoszony zarówno w preparatach zawierających elementy upostaciowane krwi, jak i w preparatach osoczowych. Za dawkę zakażającą przyjmuje się 0,4 ml krwi zakażonej. Na infekcję narażeni są szczególnie wielokrotni biorcy krwi. Może ona nastąpić, gdy dochodzi do bezpośredniego kontaktu materiału zakażonego z uszkodzoną skórą lub błonami śluzowymi. Inną drogą jest wprowadzenie wirusa przez korzystanie z niesterylnych przyrządów medycznych, np. podczas zabiegów stomatologicznych, chirurgicznych lub położniczych. Inne typy wirusów, których jedną z dróg szerzenia jest krew, to: wirusy z rodziny Herpesviridae typu HHV-4 (wirus Epsteina-Barra), HHV-5 (wirus cytomegalii) i HHV-8 (wirus mięsaka Kaposiego).

20.9.4. Bakterie jako szpitalny czynnik ryzyka przenoszony przez krew Bakterie przenoszone przez krew można podzielić na: Endogenne ‒ ‒ ‒ ‒

Treponema palladium (kiła), Borrelia burgdorferi (choroba z Lyme), Brucella malitensis (bruceloza), Yersinia enterocolitica (jersinioza) – jest najczęstszym powikłaniem stwierdzanym po przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych.

Egzogenne ‒ Staphylococcus spp. (gronkowiec złocisty), ‒ Pseudomonas spp. (zapalenie płuc), ‒ Riketsje (tyfus plamisty, gorączka Q). 220

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

20.10. Ryzyko zakażenia wirusowymi zapaleniami wątroby pracowników służby zdrowia Poza podwyższonym ryzykiem zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby w środowisku szpitalnym dla pacjenta, należy wziąć pod uwagę także narażenie personelu medycznego, które przyczynia się do uznania go za grupę podwyższonego ryzyka występowania WZW. Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że globalnie na ok. 35 mln pracowników medycznych 3 mln narażone są na przezskórny kontakt z krwiopochodnymi organizmami patogennymi, z czego aż 2 mln osób – na wirusy HBV, 0,9 mln – na HCV i 170 tys. – na HIV. Według danych OSHA (U.S. Department of Labor Occupational Safety & Health Administration), co roku odnotowuje się do 800 tys. przypadkowych zakłuć, najczęściej w salach pacjentów. Skutkiem takich zdarzeń jest ok. 40% infekcji HBV i HCV oraz 4,4% infekcji HIV odnotowanych wśród populacji pracowników opieki medycznej. W polskiej służbie zdrowia obserwuje się obecnie spadek zakażeń HBV, co wynika z wprowadzania regulacji prawnych i restrykcji w zakresie stanu sanitarnego oraz procesów sterylizacji ZOZ. Obowiązek szczepienia pracowników medycznych, noworodków, jak też liczne akcje profilaktyczne w znacznym stopniu przyczyniły się do zmniejszenia zakażeń tym typem wirusa. Niepokojący jest jednak stały wzrost liczby zakażeń wirusowym zapaleniem wątroby typu C, co prawdopodobnie wynika z rozwoju transplantologii i znacznie częstszego wykonywania w Polsce przeszczepów oraz transfuzji. Bibliografia 1. Czynniki zakaźne przenoszone przez krew. Red. Brojer E. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego. Warszawa 2008. 2. Hermanowska-Szpakowicz T., Zajkowska J.M., Pancewicz S.A., Kondrusik M., Grygorczuk S.: Wirusowe zakażenia szpitalne – problem współczesnego szpitalnictwa. Przeg. Epidemiol. 2003; 57: s. 321–327. 3. Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa. Red. Jethon R., Grabowski A. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2011. 4. Nelson D.I., Concha-Barrientos M., Driscoll T.: The global burden of selected occupational diseases and injury risks: Methodology and summary. Am. J. of Ind. Med. 2005; 48(6): s. 400–418. 5. Profilaktyka zakażeń szpitalnych – bezpieczeństwo środowiska szpitalnego. Red. Pawińska A. Wyd. Medyczne alfa-medica press. Bielsko-Biała 2011.

221

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

21. ZAPOBIEGANIE I PRZYCZYNY ZAKAŻEŃ W GABINETACH STOMATOLOGICZNYCH. GABINET STOMATOLOGICZNY JAKO OGNIWO ŁAŃCUCHA EPIDEMIOLOGICZNEGO Karolina Lau 21.1. Wprowadzenie W gabinetach stomatologicznych pacjenci są narażeni na infekcje wywołane drobnoustrojami obecnymi: ‒ ‒ ‒ ‒

we krwi, na błonie śluzowej jamy ustnej, w tkance zęba, w wydzielinie układu oddechowego innych pacjentów.

Każdy materiał biologiczny pacjenta gabinetu stomatologicznego należy traktować jako potencjalnie zakażony! W gabinecie stomatologicznym może dojść do przeniesienia zakażeń: ‒ z pacjenta na lekarza stomatologa, ‒ z lekarza stomatologa na pacjenta, ‒ z jednego pacjenta na drugiego. Najczęściej drobnoustroje chorobotwórcze przenoszone są na zanieczyszczonych rękach lub rękawiczkach personelu medycznego, narzędziach, sprzęcie medycznym (unit stomatologiczny, aparat RTG), innych powierzchniach (np. fotel dentystyczny) oraz przez wodę i powietrze.

21.2. Podział gabinetu stomatologicznego na strefy zagrożenia zakażeniem Ryzyko wystąpienia infekcji przez bardzo długi czas było łączone jedynie ze szpitalami, w których codziennie wykonywanych jest wiele zabiegów medycznych na pacjentach o obniżonej odporności. Obecnie wiadomo, że mikroorganizmy chorobotwórcze stanowią zagrożenie we wszystkich placówkach medycznych niezależnie od wielkości i profilu świadczonych usług. Prawdopodobieństwo powstania zakażenia zależy jednak od wielu czynników: Stopień zagrożenia infekcją ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

rodzaju wykonywanych usług medycznych, stopnia inwazyjności procedur medycznych, ilości i czasu wykonywanych procedur, dokonania odpowiedniej oceny ryzyka infekcji, doboru najwłaściwszych metod dekontaminacji, wykonywania procedur dekontaminacji z najwyższą odpowiedzialnością i starannością.

222

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Podstawowe znaczenie w odpowiednim zapobieganiu zakażeniom ma prawidłowa ocena stopnia ryzyka wystąpienia infekcji. Oceny takiej pozwala dokonać tzw. klasyfikacja Spauldinga. Doktor E. Spaulding był szefem Departamentu Mikrobiologii Uniwersytetu Medycznego w Temple i jako pierwszy zaproponował podział stref i wyposażenia jednostek medycznych ze względu na ryzyko wystąpienia infekcji. Klasyfikacja ta została zaakceptowana przez CDC (Centers of Disease Control and Prevention) – amerykańską organizację zajmującą się opracowywaniem metod zapobiegania zakażeniom. Cztery fazy ryzyka według klasyfikacji Spauldinga ‒ Strefa A – wysokiego ryzyka – sprzęt inwazyjny naruszający ciągłość tkanek i mający kontakt z ranami oraz naturalnie jałowymi jamami ciała wraz z błonami śluzowymi. ‒ Strefa B – średniego ryzyka – sprzęt mający kontakt z nieuszkodzonymi błonami śluzowymi, sprzęt przeznaczony dla pacjentów z chorobami zakaźnymi oraz sprzęt zanieczyszczony materiałami organicznymi, powierzchnie dotykowe (często dotykane przez personel i pacjentów). ‒ Strefa C – niskiego ryzyka – sprzęt kontaktujący się ze zdrową skórą chorego. ‒ Strefa D – minimalnego ryzyka – powierzchnie i wyposażenie znajdujące się w otoczeniu pacjentów, które nie ma bezpośredniego kontaktu z ranami, np. podłogi, ściany.

21.3. Podstawy prawne zapobiegania zakażeniom w gabinecie stomatologicznym Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r., Nr 234, poz. 1570) nakłada na kierowników i personel obowiązek podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się i rozprzestrzenianiu zakażeń oraz chorób zakaźnych. Należeć tu będzie w szczególności: ‒ ocena ryzyka wystąpienia infekcji (np. zgodnie z klasyfikacją Spauldinga), ‒ opracowanie, wdrożenie oraz nadzór nad procedurami sanitarno-higienicznymi, np. dekontaminacji skóry, powierzchni i narzędzi medycznych, ‒ zastosowanie odpowiednich działań zapobiegawczych, w tym: dobór odpowiednich technik dezynfekcji, sterylizacji oraz wyposażenie gabinetu w preparaty dezynfekcyjne, a także materiały do sterylizacji, ‒ edukację personelu w zakresie zapobiegania zakażeniom. Wszystkie te zadania są obowiązkiem kierowników placówek medycznych i właśnie kierownicy są osobami odpowiedzialnymi za skuteczność akcji zapobiegania zakażeniom (nikt nie może ich zwolnić z tego obowiązku). Postępowanie zapobiegające szerzeniu się drobnoustrojów chorobotwórczych wymaga stosowania się do ściśle określonych algorytmów zachowań. Odnoszą się one między innymi do: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

postępowania ze strzykawką ciśnieniową, postępowania z końcówkami stomatologicznymi, postępowania z drobnymi narzędziami stomatologicznymi, postępowania z narzędziami stomatologicznymi po zabiegu, sposobu postępowania z narzędziami do diagnostyki jamy ustnej, higienicznego mycia i odkażania rąk, chirurgicznego mycia i odkażania rąk, sposobu nałożenia i zdjęcia jałowych rękawiczek (do zabiegu aseptycznego), 223

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ ‒ ‒ ‒

sposobu nałożenia i zdjęcia jałowych rękawiczek (do zabiegu operacyjnego), sposobu korzystania z pojemnika na ostre narzędzia, sposobów przygotowania roztworów dezynfekcyjnych, sposobu postępowania z narzędziami chirurgicznymi. Ponadto:

‒ użycia rękawiczek zależnie od wykonywanych czynności, ‒ stosowania odpowiedniej metody sterylizacji w stosunku do różnych elementów wyposażenia gabinetu, ‒ przestrzegania zasad doboru preparatów dezynfekcyjnych ze względu na miejsce i zakres działania: (B) – bakteriobójcze, (Tbc) – prątkobójcze, (F) – grzybobójcze, (V) – wirusobójcze, (S) – sporobójcze, ‒ przestrzegania czasu przechowywania wyjałowionych elementów wyposażenia gabinetu, ‒ postępowanie w razie kontaktu skóry i błon śluzowych z materiałem zakaźnym. Kontakt z materiałem biologicznym pacjentów, podczas którego może dojść do przerwania ciągłości tkanek lub uszkodzenia błony śluzowej osoby zakażonej wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Oprócz zagrożenia przeniesienia infekcji podczas bezpośredniego kontaktu z krwią lub śliną podczas zabiegów stomatologicznych, istnieje niebezpieczeństwo zakażenia się przez oddzielone tkanki i narządy człowieka żywego lub zmarłego. Drobnoustroje mogą znajdować się także w aerozolu wodno-powietrznym wytwarzanym podczas borowania zębów, płukania ran, wirowania materiału zakaźnego, elektrokoagulacji itp. W razie zranienia się podczas pracy należy: ‒ natychmiast umyć ręce pod bieżącą ciepłą wodą z płynnym mydłem (w razie braku wody należy odkazić ręce preparatem antyseptycznym do higieny odkażania rąk), ‒ nie tamować upływu krwi, ‒ dużą ranę należy odkazić 3% roztworem wody utlenionej, a małą roztworem alkoholowym, ‒ założyć jałowy opatrunek, najlepiej wodoodporny, ‒ skierować poszkodowanego pracownika do lekarza odpowiedzialnego za postępowanie poekspozycyjne (np. lekarza zakładowego lub specjalisty chorób zakaźnych), ‒ w razie ekspozycji prawdopodobnej lub ewidentnej należy zgłosić wypadek przy pracy. Po każdej ekspozycji na materiał biologiczny (uznawany za potencjalnie zakaźny) należy: ‒ usunąć materiał biologiczny z powierzchni skóry za pomocą gazy oczyszczonej, nasączonej środkiem do odkażania rąk (ew. ręcznikiem jednorazowym lub chusteczką nasączoną środkiem antyseptycznym), a następnie dwukrotnie przetrzeć zanieczyszczoną okolicę preparatem do higienicznego odkażania rąk; nie należy osuszać odkażanych powierzchni, ‒ jeśli materiał biologiczny dostanie się do oczu, należy przepłukać je wodą lub 0,9% NaCl, przy otwartych powiekach, ‒ jeśli materiał zakaźny dostanie się do ust, należy po wypluciu przepłukać usta kilkanaście razy czystą wodą, ‒ skierować poszkodowanego pracownika do lekarza odpowiedzialnego za postępowanie poekspozycyjne, tak jak w wypadku zranienia. Należy wykonać testy: antygen HBs, przeciwciała anty-HCV, anty-HIV lub inne w zależności od rodzaju zakażenia osoby, od której doszło do potencjalnego przeniesienia. U osób z dodatnim wynikiem testu HBs należy jak najszybciej, w pierwszych godzinach po ekspozycji, zastosować swoiste postępowanie profilaktyczne. Ryzyko nabycia zakażenia HBV u osoby wrażliwej wynosi 30% i jest

224 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

wysokie w porównaniu z innymi czynnikami zakaźnymi, ze względu na wysokie stężenie tego wirusa w jednym mililitrze krwi nosiciela. Testy anty-HCV należy wykonać od razu po ekspozycji na kontakt z zakażonym materiałem, a następnie po 3 miesiącach. Zakażenie nie musi się rozwinąć od razu, a ponowne wykonanie testu jest niezbędne, aby było możliwe ewentualne wdrożenie wczesnego leczenia. W razie podejrzenia, że pracownik medyczny miał kontakt z materiałem biologicznym, pochodzącym od pacjenta zakażonego HIV, należy: ‒ skierować poszkodowanego pracownika do placówki specjalistycznej (kliniki chorób zakaźnych, poradni specjalistycznej dla chorych na AIDS i nosicieli HIV), ‒ zaproponować osobie potencjalnie zakażonej zrobienie badań serologicznych anty-HIV; testy wymagają zgody osoby, której mają dotyczyć oraz zachowania w tajemnicy faktu badania, a także jego wyniku, ‒ rozważyć zastosowanie leków przeciwwirusowych. Jeśli wynik testu jest ujemny, należy powtórzyć badanie po 3, a następnie po 6 miesiącach od ekspozycji. Ujemny wynik po 6 miesiącach od ekspozycji pozwala na uznanie osoby za niezakażoną i zakończenie obserwacji. Bibliografia 1. Ciuruś M.J.: Zapobieganie zakażeniom w gabinetach zabiegowych a jakość usług medycznych. Poradnik praktyczny. Wyd. Adi. Łódź 1999. 2. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. z 2008 r., Nr 234, poz. 1570. 3. Weremko M., Polz D., Polz-Dacewicz M.: Kontrola zakażeń w gabinecie stomatologicznym. Magazyn Stomat. 2006; 6: s. 92–94. 4. Żyśko-Christ D., Kałahurka A.: Dezynfekcja i sterylizacja w gabinecie stomatologicznym. Magazyn Stomat. 2003; 3: s. 91–92.

225

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

22. HIGIENA KOMUNALNA Karolina Lau 22.1. Wprowadzenie Najważniejszym aspektem związanym ze środowiskiem komunalnym są odpady, których ilość wzrasta w zastraszającym tempie. Z definicji odpady komunalne to stałe i ciekłe odpady powstałe w gospodarstwach domowych, obiektach użyteczności publicznej, w tym nieczystości gromadzone w zbiornikach bezodpływowych oraz porzucone wraki pojazdów mechanicznych, z wyjątkiem odpadów niebezpiecznych z zakładów opieki zdrowotnej i weterynaryjnej. Odpady niebezpieczne, to odpady, które ze względu na swoje pochodzenie, skład chemiczny, biologiczny oraz inne właściwości stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia ludzi lub środowiska. Do takich odpadów zaliczamy: ‒ zużyte baterie, akumulatory itp. (zbiórki w obiektach użyteczności publicznej), ‒ odpady zawierające rtęć (aparatura pomiarowa, w tym termometry rtęciowe przyjmowane w aptekach), ‒ pozostałości oraz opakowania po farbach i lakierach (nie są segregowane), ‒ rozpuszczalniki organiczne, ‒ środki czyszczące i wybielające oraz ich opakowania (wrzucane są z innymi odpadami ,,do jednego worka”), ‒ pestycydy i opakowania po nich (jak wyżej), ‒ opakowania po aerozolach i środkach do dezynfekcji, ‒ odpady zawierające oleje oraz środki i smary do konserwacji metali, ‒ przeterminowane lub częściowo wykorzystane leki (wyrzucane w gospodarstwach domowych, trafiają na wysypiska śmieci z innymi odpadami komunalnymi), ‒ zużyte opatrunki, strzykawki, pieluchy (zawierają potencjalnie zakaźny materiał biologiczny). Prognozy zakładające stały przyrost objętości odpadów komunalnych w ciągu roku o 2,5% zakładają podwojenie ich ilości w 2030 roku w stosunku do roku 2010. W związku z rosnącym konsumpcjonizmem należy przy tym wziąć pod uwagę, że roczny przyrost odpadów zapewne także wzrośnie, co w konsekwencji pogorszy tę prognozę. Niezbędne są działania mające na celu ograniczenie ilości odpadów poprzez: ‒ minimalizację powstających odpadów, ‒ selekcję w miejscu powstawania odpadów, ‒ stosowanie najlepszych dostępnych technologii do produkcji dóbr (małoodpadowych lub bezodpadowych), ‒ wielostronne wykorzystanie wtórne odpadów, ‒ skuteczne programy kształtujące świadomość i dobre nawyki wśród wszystkich ludzi. Osobną grupę stanowią odpady z działalności służb medycznych, do których zalicza się: ‒ narzędzia chirurgiczne i zabiegowe oraz ich części, ‒ tkanka i jej resztki wraz z pojemnikami i konserwantami służącymi do jej przechowywania, 226

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ inne odpady, których zbieranie i składowanie podlega specjalnym przepisom ze względu na zapobieganie infekcjom (materiały opatrunkowe, bielizna szpitalna), ‒ przeterminowane i wycofane z użytku leki oraz chemikalia. Unieszkodliwianie tego typu odpadów możliwe jest tylko w specjalnych spalarniach odpadów, w temperaturze spalania ok. 3000°C.

22.2. Nadzór i kontrola stanu wód, gleb i powietrza atmosferycznego System oddziaływania odpadów na środowisko; wodę, glebę i powietrze musi podlegać ustawicznej ocenie i kontroli. Nadzór nad gospodarką i składowaniem odpadów komunalnych, niebezpiecznych oraz szpitalnych, a także nad przestrzeganiem przepisów dotyczących unieszkodliwiania odpadów sprawują Wojewódzkie Inspektoraty Ochrony Środowiska oraz sekcje higieny komunalnej Wojewódzkich/Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych. Do zadań sekcji higieny komunalnej należą ponadto: ‒ kontrole stanu sanitarnego miast gmin, obiektów i urządzeń, ‒ nadzór nad higieną środowiska naturalnego, ‒ nadzór sanitarny nad wodą przeznaczoną do spożycia oraz kontrole urządzeń przeznaczonych do zaopatrywania w nią ludzi, ‒ nadzór nad wodami przeznaczonymi do celów rekreacyjnych – kąpieliskami, basenami, zalewami, ‒ nadzór sanitarny nad przewozem, grzebaniem i ekshumacją zwłok, ‒ prowadzenie pomiarów stężenia tlenku węgla i natężenia hałasu w mieszkaniach prywatnych (w przypadku skarg lokatorów), ‒ jakościowa ocena ciepłej wody pod kątem obecności bakterii Legionella spp. w szpitalach, hospicjach i zakładach opiekuńczo-leczniczych (jako wodopochodnego czynnika największej liczby przypadków zakażeń wewnątrzszpitalnych). Drugą instytucją kontrolną jest Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska i jego wydział ochrony środowiska odpowiadający za monitorowanie stanu środowiska. Do jego zadań należy głównie prowadzenie badań stanu: powietrza atmosferycznego gleb, wód, roślin, powietrza atmosferycznego, ścieków i odpadów.

22.3. Powietrze atmosferyczne Zanieczyszczenia powietrza są główną przyczyną zagrożeń środowiska. O zanieczyszczeniu można mówić, gdy w składzie powietrza obecne są ksenobiotyki (gazy, ciecze i ciała stałe) niebędące jego naturalnymi składnikami lub też występujące w stężeniach nieodpowiadających naturalnemu składowi atmosfery ziemskiej. Są one szczególnie trudne do wyeliminowania ze względu na swą transgraniczność. Zanieczyszczenia powietrza można podzielić na: ‒ gazowe i pyłowe – tlenki węgla (CO i CO2), siarki (SO2 i SO3) oraz azotu (NOx), amoniak (NH3), fluor, węglowodory (łańcuchowe i aromatyczne), a także ich chlorowe pochodne, fenole, ‒ cząstki stałe nieorganiczne i organiczne (pyły), np. popiół lotny, sadza, włókna azbestu, ‒ pyły z produkcji cementu, pyły metalurgiczne, związki ołowiu, miedzi, chromu, kadmu i innych metali ciężkich, ‒ mikroorganizmy – wirusy, bakterie i grzyby, których rodzaj lub liczba odbiega od składu naturalnej mikroflory powietrza, 227

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ kropelki cieczy, np. kwasów, zasad, rozpuszczalników. Źródłem ich emisji jest postępująca industrializacja, wzrost liczby ludności, przemysł energetyczny oraz transport. Można je podzielić na punktowe (np. komin), liniowe (np. szlak komunikacyjny) i powierzchniowe (np. otwarty zbiornik z lotną substancją). Najpoważniejszymi skutkami zanieczyszczenia powietrza są: dziura ozonowa, efekt cieplarniany, smog przemysłowy i kwaśne deszcze. Dziura ozonowa – za jej powstawanie odpowiedzialne są freony, które zmniejszają stężenie ozonu w stratosferze. Powłoka ozonowa chroni organizmy żywe przed szkodliwym promieniowaniem UV. Jej ubytek zwiększa między innymi podatność na oparzenia i nowotwory skóry. Efekt cieplarniany to wzrost koncentracji gazów cieplarnianych (głównie dwutlenku węgla, metanu, ozonu i freonów) w atmosferze, który prowadzi do podwyższenia średniej temperatury na Ziemi. W wyniku ocieplenia dochodzi do topnienia lodowców, podniesienia poziomu morza, wymierania gatunków oraz intensyfikacji ekstremalnych zjawisk pogodowych. Prawdopodobnie efekt cieplarniany może wpływać na naturalnie powtarzające się na Ziemi okresy zimna (glacjały) i okresy ocieplenia klimatu (interglacjały). Smog – w wyniku antropogenizacji środowiska powstają dwa rodzaje smogu: ‒ Smog zimowy »londyński« (redukujący) – cechują go wysokie stężenia SO2 i NOx, kwaśnych aerozoli i drobnocząsteczkowych pyłów oraz wysoka wilgotność powietrza. Konsekwencje zdrowotne: nasilenie się stanów bronchospastycznych u ludzi z nadwrażliwością drzewa oskrzelowego oraz pogorszenie stanu zdrowia, a nawet zgony ludzi starszych, z chorobami krążeniowo-oddechowymi. ‒ Smog letni »Los Angeles« (utleniający) – charakteryzuje się wysokim stężeniem ozonu, aldehydów, ketonów i innych związków tlenoorganicznych, które w wyniku procesów fotochemicznych powstają w miastach, w warunkach bezchmurnej pogody, niskiej wilgotności powietrza oraz dużego natężenia ruchu samochodowego. Konsekwencje zdrowotne: podrażnienie oczu, nosa, gardła, kaszel, ból głowy, ogólny dyskomfort. Grupami szczególnie wrażliwymi na działanie tego typu smogu są dzieci i osoby starsze. Kwaśne deszcze – smog może prowadzić do lokalnych opadów kwaśnego deszczu, zawierającego trujące kwasy (siarkowy i azotowy) powstałe z reakcji gazów wyemitowanych do atmosfery z wodą. Kwaśne deszcze mają negatywny wpływ na środowisko, przyczyniając się do niszczenia lasów oraz zakwaszania gleby i wód.

22.3.1. Zanieczyszczenie powietrza a skutki zdrowotne Wpływ zanieczyszczeń powietrza na środowisko może obejmować krótkotrwałe oddziaływanie zanieczyszczeń o dużym stężeniu lub długotrwałe działanie zanieczyszczeń o małym stężeniu; zwykle obserwuje się wzmożone jednoczesne działanie wielu zanieczyszczeń. Dopuszczalne stężenia zanieczyszczeń powietrza są ustalane odrębnie dla obszarów specjalnie chronionych (tereny uzdrowisk, parków narodowych, rezerwatów przyrody i parków krajobrazowych) oraz pozostałych obszarów. Dodatkowe przepisy prawne regulują dopuszczalny stopień zanieczyszczenia powietrza na stanowiskach pracy (patrz rozdz. – Środowiskowe chemiczne czynniki ryzyka zdrowotnego). Dane szacunkowe dotyczące zanieczyszczeń powietrza wskazują na ich jednoznaczną korelację z liczbą zgonów: ‒ wzrost emisji SO2 o 1 g/m3 powoduje dodatkowe zgony 39 osób w przeliczeniu na 1 milion mieszkańców, ‒ wzrost zawartości pyłu  PM 2,5 o 1 µg/m3 powoduje dodatkowe zgony 85 osób/1 mln mieszkańców, ‒ wzrost zawartości 226 Ra o 3,7 mBq/m3 powoduje dodatkowe zgony 150 osób/1 mln mieszkańców. 228

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Do chorób związanych z wdychaniem zanieczyszczonego powietrza zaliczane są: ‒ Pylice – należące do chorób zawodowych, w której pyły mineralne takich materiałów, jak azbest, węgiel lub talk powodują upośledzenie czynności oddechowej, bliznowacenia, co z kolei prowadzić może do wtórnej niewydolności serca, nowotworów płuc oraz do gruźlicy. ‒ Dychawica oskrzelowa – jest chorobą, której istotą jest stan zapalny prowadzący do ograniczenia przepływu w drogach oddechowych (na skutek skurczu oskrzeli i gromadzenia się w nich gęstego śluzu), powodującego nawroty świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściśnięcia klatki piersiowej i kaszlu, głównie w nocy oraz nad ranem. Z patofizjologicznego punktu widzenia jest przewlekłą chorobą zapalną. U dzieci często ma podłoże alergiczne. ‒ Alergie – reakcja alergiczna, którą definiuje się jako specyficzny rodzaj nietolerancji na obce białko. Następuje ona w wyniku nadwrażliwości układu immunologicznego, który zaczyna produkować ciała odpornościowe IgE. Najczęściej objawia się napadami kichania i lejącym, wodnistym katarem, któremu towarzyszą objawy ze strony spojówek w postaci świądu, światłowstrętu i uporczywego łzawienia. Mogą również wystąpić wypryski alergiczne i inne reakcje skórne. U niektórych osób uczulonych objawy nasilają się sezonowo (alergie na pyłki i roztocza).

22.4. Woda Woda słona stanowi 97% światowych zasobów wodnych. Człowiek nie może pić takiej wody, a usuwanie soli z wody bywa długotrwałe i kosztowne. Spośród światowych zasobów wody 2% to lodowce na Biegunie Północnym i Południowym. Zaledwie 1% światowych zasobów wody stanowi woda słodka, którą używamy do picia i utrzymania higieny, a także do procesów ogrzewania i chłodzenia oraz w przemyśle i rolnictwie. Zasoby wodne są zatem bardzo ograniczone, a marnotrawstwo i wzrastająca liczba urządzeń wykorzystujących ją do swej pracy dodatkowo je pomniejszają. Źródłami zanieczyszczeń wody mogą być między innymi: ‒ transport samochodowy, kolejowy, morski i śródlądowy, ‒ ścieki przemysłowe i komunalne (gospodarcze, miejskie), będące głównym źródłem zanieczyszczenia wód powierzchniowych, ‒ zanieczyszczenia przemysłowe – wody zużyte w zakładach produkcyjnych i usługowych w wyniku procesów technologicznych, ‒ wody kopalniane – zasolone, o dużych stężeniach chlorków i siarczanów, ‒ wody odpływowe ze składowisk odpadów komunalnych, tzw. odcieki (wielokrotnie bardziej zanieczyszczone niż ścieki miejskie, wykazujące dużą zmienność mikroflory), ‒ wody z terenów rolniczych – nawozy i pestycydy (zawierające toksyczne związki azotu i fosforu), ‒ wody z opadów atmosferycznych – np. tzw. kwaśne deszcze, ‒ wody roztopowe. Stan czystości wód powierzchniowych jest podzielony według 5 klas określających ich jakość i zdatność do spożycia: Klasa I – wody bardzo dobrej jakości Spełniają wymagania określone dla wód powierzchniowych wykorzystywanych do zaopatrzenia ludności w wodę pitną. Wymagają jedynie prostego uzdatniania fizycznego (filtracja i dezynfekcja), ze względu na brak wskaźników świadczących o wpływie zanieczyszczeń antropogenicznych.

229

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Klasa II – wody dobrej jakości Spełniają większość wymagań określonych dla wód powierzchniowych wykorzystywanych do zaopatrzenia ludności w wodę przeznaczoną do spożycia. Wymagają uzdatniania fizycznego i chemicznego (utlenianie wstępne, koagulacja, flokulacja, dekantacja, filtracja, dezynfekcja). Wartości biologicznych wskaźników jakości wody wykazują niewielki wpływ oddziaływań antropogenicznych. Klasa III – wody zadowalającej jakości Spełniają wymagania określone dla wód powierzchniowych przeznaczonych do spożycia, w przypadku ich uzdatniania sposobem właściwym dla wód klasy II, przy czym wartości biologicznych wskaźników jakości wody wykazują zanieczyszczenia antropogeniczne o umiarkowanym stopniu. Klasa IV – wody niezadowalającej jakości Spełniają wymagania określone dla wód powierzchniowych przeznaczonych do spożycia, w przypadku ich uzdatniania sposobem wysokosprawnego uzdatniania (fizyczne i chemiczne, w szczególności utlenianie, koagulacja, flokulacja, dekantacja, filtracja, adsorpcja na węglu aktywnym, dezynfekcja). Wartości biologicznych wskaźników jakości wody wskazują na zanieczyszczenia antropogeniczne, w wyniku których zachodzą zmiany ilościowe i jakościowe w populacjach biologicznych. Klasa V – wody złej jakości Nie spełniają wymagań dla wód powierzchniowych przeznaczonych do spożycia. Wartości biologicznych wskaźników jakości wody wskazują na zanieczyszczenia antropogeniczne, mające wpływ na zanik występowania znacznej części populacji biologicznych. W związku z ciągłym wzrostem zapadalności na choroby nowotworowe istotnym problemem stają się także substancje rakotwórcze w wodzie z kranu: akrylamid, arsen, benzen, benzo(a)piren, bromiany bromodichlorometan, chlorek winylu, chloroform, 1,2-dichloroetan, epichlorhydryna, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, formaldehyd i inne. Do chemicznych wskaźników określających właściwości wody zalicza się: ‒ BZT 5 – biologiczne zapotrzebowanie na tlen, czyli ilość tlenu wymagana do utlenienia związków organicznych przez mikroorganizmy (bakterie aerobowe). Wartość tę uzyskuje się w wyniku pomiaru zużycia tlenu przez badaną próbkę wody lub ścieków w ciągu 5 lub 20 dób (oznaczając to odpowiednio BZT 5 lub BZT 20). Pośrednio określa się w ten sposób stężenie substancji organicznej podatnej na biodegradację. ‒ ChZT – chemiczne zapotrzebowanie na tlen, czyli ilość tlenu pobranego z utleniaczy, takich jak np. dichromiany (Cr2O72-), jodany (V) (IO3-) lub manganiany (VII) (MnO4-), na utlenienie związków organicznych i niektórych nieorganicznych do najwyższego stopnia utlenienia. Stosowane jako miara zanieczyszczeń w wodzie i ściekach. Badanie wody pod kątem skażenia bakteriologicznego obejmuje: ‒ ocenę ogólnej liczby bakterii w 36ºC ± 2ºC i w 22ºC ± 2ºC, ‒ bakterie grupy coli (Escherichia coli), w tym Escherichia coli pochodzenia kałowego, ‒ paciorkowce kałowe (Enterokoki), 230

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ ‒ ‒ ‒ ‒

Clostridium perfringens oraz clostridia redukujące siarczyny, gronkowce koagulazo-dodatnie, Pseudomonas aeruginosa, bakterie Salmonella spp., bakterie z rodzaju Legionella spp. Cechy fizyczne i organoleptyczne określają, jaka powinna być woda zdatna do spożycia:

‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

bezbarwna, bez zapachu, bez smaku, klarowna, ew. mętność – 1, temperatura – 7–11°C, czysta pod względem bakteriologicznymi chemicznym (mieścić się w normach), zawierać dostateczną ilość składników niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu (np. mikroelementów), ‒ nie powinna się cechować dużą twardością.

22.5. Gleba Na lądzie gleba i przyziemna część atmosfery tworzą naturalne siedlisko roślin, zwierząt i człowieka. Gleba jest ośrodkiem życia i spełnia wiele istotnych funkcji w ogólnym procesie życia na Ziemi, między innymi produkcyjną, retencyjną, sanitarną oraz naturalnego filtra. Poza funkcją produkcyjną, którą spełnia dzięki tworzeniu podłoża bogatego w substancje odżywcze dla roślin, gleba tworzy ogromnych rozmiarów naturalny zbiornik retencyjny dla zasobów wodnych. Dzięki żyjącym w glebie drobnoustrojom spełnia ona również ważną funkcję sanitarną i uczestniczy w niezbędnym dla ciągłości życia na Ziemi procesie rozkładu (mineralizacji) martwych resztek organicznych, wpływając w ten sposób na obieg pierwiastków w środowisku. Dzięki właściwościom sorpcyjnym gleba spełnia funkcję naturalnego filtra, pochłaniając między innymi. związki toksyczne. Degradacja i dewastacja gleby to obniżenie się (degradacja) lub całkowita utrata (dewastacja) wartości użytkowej gruntu, w wyniku niekorzystnych zmian rzeźby terenu, gleby, warunków wodnych i szaty roślinnej. Przyczyną zachodzących zmian może być działalność człowieka (przemysłowa, bytowa, rolnicza) lub działanie sił przyrody (erozja, pożary, susze, trzęsienia ziemi). Do antropogenicznych przyczyn degradacji i dewastacji gleb zaliczane są: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

eksploatacja kopalin; odkrywkowa i podziemna, wylesienie; karczowanie lasów, składowanie odpadów; wysypiska śmieci, rolnictwo – koncentracja nawożenia mineralnego i malejące nawożenie organiczne, techniczna zabudowa powierzchni, nieprawidłowe melioracje wodne.

Przyczyny naturalne degradacji gleby nie są tak niebezpieczne dla środowiska, a ich skutki łagodzone są przez procesy samonaprawcze. Do takich przyczyn należą: ‒ ‒ ‒ ‒

pożary, erozja, susze, wystąpienie wód z koryta rzeki, 231

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ trzęsienia ziemi. Pustynnienie i stepowienie to procesy spowodowane postępującym niedostatkiem wody w glebie i w przyziemnej części atmosfery. Nadmierne wylesianie i odwodnienie terenu oraz intensywne rolnictwo to główne czynniki stepowienia krajobrazu (w tym gleby). Przyczyny i skutki tego procesu są następujące: ‒ ‒ ‒ ‒

nieregularne i mało obfite opady atmosferyczne, intensywny spływ powierzchniowy, bez wnikania wody do gleby, zwiększone parowanie z powierzchni gruntu, pozbawienie ziemi należytej okrywy roślinnej, np. lasów, stepów, sawann, w celu stworzenia wielkich monokultur roślinnych, ‒ nadmierne użytkowanie (do celów przemysłowych i komunalnych) wód powierzchniowych oraz podziemnych. Przyczyną stepowienia może być również efekt cieplarniany, spowodowany nadmierną emisją CO2, metanu oraz freonów. Najczęstsze zanieczyszczenia chemiczne gleby

‒

‒ ‒ ‒ ‒ ‒

Do najczęstszych zanieczyszczeń chemicznych gleby należą: związki siarki (SO2, SO3, H2SO4, H2S), zakwaszenie gleby hamuje rozwój organizmów glebowych; w bardzo kwaśnym środowisku rośliny tracą zdolność przyswajania składników pokarmowych (np. N, Ca, P, K), związki sodu (NaCl, Na2SO4, Na2CO3), przyczyniają się do zasolenia gleby, związki azotowe (amoniak, azotany), fluor, chlor, sód i potas, ropa naftowa i jej pochodne, związki metali ciężkich, głównie ołowiu (Pb), kadmu (Cd), cynku (Zn), rtęci (Hg), substancje radioaktywne, np. stront 90, cez 137.

Wszystkie te substancje, przenikając z gleb do roślin, a następnie do organizmów zwierząt i człowieka, powodują skażenie wszystkich ogniw łańcucha pokarmowego Degradacji gleby można przeciwdziałać sposobami agrotechnicznymi, np. poprzez wapnowanie gleb kwaśnych. Gleby zdegradowane częściowo lub całkowicie oraz grunty zdewastowane przez górnictwo i składowanie odpadów powinny być zrekultywowane. Przez rekultywację należy rozumieć nadanie gruntowi walorów użyteczności, gdyż przywrócenie go do pierwotnego stanu najczęściej bywa niemożliwe. Bibliografia 1. Brzóska M.M., Gałażyn-Sidorczuk M., Jabłoński J., Jurczak M., Kleszczewska E., Kleszczewski T., Kulikowska-Karpińska E., Łukasiewicz-Hussain A., Moniuszko-Jakoniuk J., Puzanowska-Tanasiewicz H., Rogalska J., Wołyniec E., Zwierz K.: Zdrowie a skażenie środowiska i jego minimalizacja. Cz. II. Fundacja ,,Życie w zdrowiu”. Białystok 1999. 2. http://greenworld.serwus.pl/gleba/gleba.htm [dostęp: 11.06.2012]. 3. http://wiedza.ekologia.pl/zanieczyszczenia/Zanieczyszczenia-powietrza-oddychac-zatrutym-powietrzem, 11030.html [dostęp: 11.06.2012]. 4. Rozporządzenie Ministra z dnia 20 kwietnia 2010 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz. U. z 2010 r., Nr 72, poz. 466).

232

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

5. Siemiański M.: Środowiskowe zagrożenia zdrowia. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa 2007. 6. Sygit M.: Zdrowie publiczne. Oficyna Wolters Kluwer Business. Seria akademicka. Warszawa 2010. 7. Ustawa z dnia 14 marca 1985 roku o Państwowej Inspekcji Sanitarnej; tekst ujednolicony (Dz. U. z 2006 r., Nr 122, poz.851 z późn. zm.).

233

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

23. HIGIENA SZKOLNA I HIGIENA ŚRODOWISKA PRACY Urszula Marcinkowska 23.1. Higiena szkolna Najkrócej mówiąc, higiena szkolna zajmuje się zagadnieniami z obszaru ochrony zdrowia dzieci i młodzieży podczas ich pobytu w szkole oraz zagrożeniami związanymi z tym pobytem i aktywnością (umysłową oraz fizyczną) ucznia. W tradycyjnym ujęciu do zadań higieny szkolnej należało monitorowanie stanu czystości osobistej dzieci, wpajanie im nawyków higienicznych, dbanie o właściwe wyposażenie sal i właściwe miejsca pracy ucznia, o oświetlenie, ogrzewanie sal. Osoby zajmujące się higieną szkolną miały ponadto czuwać nad systematycznym przeprowadzaniem bilansów zdrowotnych uczniów dotyczących rozwoju fizycznego dziecka (dokonywano pomiaru masy ciała, wzrostu, ostrości wzroku, słuchu oraz rozpoznawano wady postawy, nie zajmując się jednocześnie rozwojem intelektualnym i emocjonalnym dziecka). Obecnie powyższy zestaw jest uzupełnieniem dla podstawowego celu higieny szkolnej, jakim jest wzmacnianie potencjału zdrowotnego dzieci i młodzieży w sytuacji edukacji szkolnej. W związku z tym współcześnie działania z zakresu higieny szkolnej skupiają się przede wszystkim na: ‒ higienie procesów nauczania i uczenia się (dbanie o efektywność tych procesów i minimalizowanie liczby szkodliwych dla zdrowia ucznia sytuacji związanych z jego pobytem w szkole), ‒ zapewnieniu optymalnych warunków sanitarno-higienicznych środowiska szkolnego, ‒ zapewnieniu optymalnych warunków do prawidłowej aktywności fizycznej ucznia poprzez odpowiednią liczbę godzin zajęć wychowania fizycznego oraz ich właściwą formę, ‒ wychowaniu prozdrowotnym, a przede wszystkim na promocji zdrowego stylu życia, ‒ zapewnieniu warunków do harmonijnego rozwoju psychofizycznego ucznia, ‒ zapewnieniu bezpieczeństwa, głównie zdrowotnego uczniom i nauczycielom podczas pobytu w szkole. Większość zadań należących do obszaru działania higieny szkolnej znajduje się w aktach prawnych, które regulują określone aspekty przebiegu nauki szkolnej. Przede wszystkim uregulowaniu podlega usytuowanie budynku szkolnego i jego wyposażenie: 1. Teren, na którym znajduje się budynek szkoły oraz obiekty szkolne, np. boiska, powinien być usytuowany z daleka od głównych tras komunikacyjnych i ogrodzony. 2. Teren działki powinien składać się z co najmniej 25% powierzchni zielonej. 3. Teren szkolny powinien być wyposażony w boisko szkolne o niepylącej nawierzchni oraz plac rekreacyjny. 4. Budynek szkoły powinien być wykonany z takich materiałów oraz w taki sposób, aby nie stanowił zagrożenia zdrowia i bezpieczeństwa osób go użytkujących. Zatem nie może być wykonany z toksycznych materiałów, znajdować się na obszarze niebezpiecznego promieniowania oraz nieprawidłowego usuwania dymu i spalin, a także nieczystości i odpadów. Nie może ponadto być w nim wilgoci oraz ograniczonego dostępu do świtała słonecznego. 5. Bramy i furtki należy zabezpieczyć się we właściwy sposób, który uniemożliwi wtargnięcie uczniów na jezdnię. 234

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

6. Budynek szkoły powinien być wyposażony w podjazd, tak by w zajęciach mogły uczestniczyć osoby niepełnosprawne. W budynkach wielokondygnacyjnych należy zainstalować windę. 7. Szkoła musi mieć dostęp do bieżącej wody; w toalecie jedna umywalka powinna przypadać na 25 uczniów, toaleta zaś na 20 uczniów, uczniowie muszą mieć zapewniona ciepłą wodę, mydło i ręczniki. W łazienkach znajdujących się w pobliżu sal gimnastycznych wskazana jest instalacja pryszniców. 8. Temperatura w klasach powinna wynosić 18–20°C, a w pozostałych pomieszczeniach o kilka stopni mniej (sale gimnastyczne, szatnie) lub więcej (w łazienkach z prysznicami). 9. Sale lekcyjne muszą mieć odpowiedni metraż, tak by na jednego ucznia przypadało nie mniej niż 1,25–1,50 m2. 10. Wysokość ławek i krzeseł musi być dostosowana do wzrostu ucznia. Oprócz wymienionych wymogów natury technicznej, istnieją uregulowania dotyczące organizacji zajęć szkolnych: 1. Zajęcia szkolne powinny być równomiernie rozłożone w ciągu tygodnia. 2. Poszczególne przedmioty w ciągu dnia powinny być również racjonalnie rozplanowane – zasadą jest, by przedmioty wymagające zwiększonego wysiłku intelektualnego, takie jak np. matematyka, umieszczać na początkowych lekcjach w danym dniu (zaleca się je na 2 lub 3 godzinie lekcyjnej, aczkolwiek jedno z liceów wprowadziło zajęcia z matematyki przede wszystkim na pierwszej lekcji i osiągnięto znaczące postępy uczniów w nauce tego przedmiotu), natomiast przedmioty łatwiejsze w późniejszych godzinach. 3. Sprawdziany najlepiej przeprowadzać od wtorku do czwartku, gdyż wówczas wydajność umysłowa uczniów jest najbardziej optymalna; w piątek następuje spadek wydolności. 4. Konieczne jest robienie przerw między zajęciami, a w młodszych klasach także w ich trakcie; czas czynnej uwagi u dzieci młodszych wynosi 20 minut, natomiast u dzieci starszych – 20–30 minut (u osób dorosłych nieznacznie wzrasta). 5. Lekcje powinny być dopasowane do wieku i możliwości fizycznych oraz intelektualnych dzieci – – często poza zmęczeniem umysłowym, dochodzi także do zmęczenia fizycznego, zwłaszcza mięśni i kręgosłupa, co jest spowodowane długotrwałym siedzeniem w ławce. 6. W klasach młodszych powinno być więcej przerw niż w klasach starszych; należy wprowadzać mikropauzy złożone z ćwiczeń oddechowych lub pojedynczych ćwiczeń ruchowych. 7. Jednostka lekcyjna powinna trwać od 30 do 60 minut. Uczeń spędza przeciętnie 1/3 swojego dobowego czasu w szkole; mimo to higiena procesu nauczania w warunkach polskiej szkoły rodzi wiele zastrzeżeń. Wątpliwości budzi przede wszystkim marginalizowanie treści prozdrowotnych w programach nauczania przedmiotów przyrodniczych. Niewłaściwym zjawiskiem jest poza tym hałas w szkołach podczas przerw (dla porównania – w sali lekcyjnej podczas lekcji wynosi on ok. 40 decybeli, natomiast w trakcie pauz jest nawet kilkakrotnie wyższy). Kolejną nieprawidłowością są zaniedbania dotyczące odżywiania dzieci i młodzieży w szkołach. Jak wynika z raportu Najwyższej Izby Kontroli – w 87% szkół prowadzących sklepiki oraz 75% szkół posiadających automaty spożywcze oferowano produkty o niskiej wartości odżywczej, typu: chipsy, słodkie napoje gazowane, napoje energetyzujące, jedna trzecia szkół nie zapewniała uczniom możliwości zjedzenia obiadu, a sklepiki z żywnością typu fast food znajdowały się także między innymi w czterech z ośmiu szkół posiadających tytuł Szkoła promująca zdrowie. Ponadto rada żadnej ze

235

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

sprawdzanych przez nich gmin nie skorzystała z prawa do podjęcia uchwały zabraniającej sprzedaży niezdrowych produktów54. Nie bez znaczenia jest niewłaściwie wykorzystywany czas pozaszkolny, o którym zupełnie nie mówi się podczas zajęć szkolnych. Uczniowie po powrocie do domu spędzają go przed komputerem lub uczęszczają na wiele zajęć pozalekcyjnych, które powodują zmęczenie. Na uwagę zasługuje też przeciążenie tornistrów uczniów. Zgodnie z zaleceniami krajowego konsultanta w dziedzinie pediatrii ciężar tornistra nie powinien przekraczać 10% masy ciała ucznia i być rozłożony symetrycznie do pionowej osi ciała. Ponadto tornister powinien posiadać równe, szerokie, z możliwością regulacji długości szelki, usztywnioną ściankę przylegającą do pleców, przegródki umożliwiające rozłożenie przedmiotów: większych bliżej pleców, a cięższych w dole tornistra. Tymczasem ciężar tornistra często dochodzi do 1/5 masy ciała ucznia lub też uczniowie rezygnują z noszenia plecaków na rzecz toreb noszonych na jednym ramieniu. Jednak najpoważniejszą wadą jest ograniczanie zakresu działań i liczby personelu związanego z medycyną szkolną – brakuje lekarzy pediatrów, pielęgniarek szkolnych oraz środków finansowych na regularne funkcjonowanie gabinetów lekarskich i stomatologicznych w szkołach. Niewłaściwa higiena procesu nauczania skutkuje poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi, do których należą przede wszystkim wady postawy ciała, które ma 90% dzieci (dane Instytutu Matki i Dziecka). Najczęściej stwierdzanymi wadami są: plecy płaskie, plecy okrągłe, plecy wklęsłe i plecy wklęsło-okrągłe oraz skolioza. Gdzie: plecy okrągłe oznaczają głowę pochyloną nadmiernie, plecy wklęsłe – mocno wypięty brzuch, plecy wklęsło-okrągłe – brzuch wypięty, a plecy pochylone do przodu, plecy płaskie – kręgosłup zbyt prosty, co nie pozwala na odpowiednią amortyzację wstrząsów powstających podczas chodzenia i biegania, natomiast boczne skrzywienia kręgosłupa to skoliozy. Dbałość o właściwą postawę ciała jest najistotniejsza właśnie w tym okresie, gdy dziecko chodzi do szkoły. Zgodnie bowiem z teorią kształtowania się postawy ciała człowieka, można wyróżnić dwa zasadnicze okresy: 1. Pierwszy okres krytyczny przypadający na wiek 6–7 lat, który wynika ze zmiany trybu życia dziecka. Dziecko jest dyscyplinowane pod względem aktywności ruchowej i przechodzi ze swobodnego w dużej mierze, indywidualnie regulowanego systemu ruchu, wysiłku i odpoczynku do narzuconego kilkugodzinnego systemu przebywania w pozycji siedzącej, statycznej w szkole. 2. Drugi okres krytyczny przypadający na wiek pokwitania, który polega na intensywnym wzroście ciała (tzw. skok pokwitaniowy). Najpierw następuje wzrost kończyn dolnych, a w rok później tułowia. Skutkuje to zmianą dotychczasowej równowagi – zmieniają się proporcje ciała oraz istniejący układ środków ciężkości ciała. Obecne w latach dzieciństwa czucie i nawyk postawy są nieadekwatne do zmienionych warunków morfologicznych; siła mięśni odpowiedzialnych za postawę ciała jest niewystarczająca do jej stabilizacji (szczyt przyrostu masy mięśniowej następuje dopiero po 14 miesiącach od szczytu wzrostu wysokości ciała). Obserwując wtedy nastolatków często ma się wrażenie, jakoby mieli zbyt okrągłe plecy i głowę nadmiernie pochyloną do przodu oraz zbyt ciężką w stosunku do szyi. Koniec okresu dojrzewania wyznacza równocześnie ponowne kształtowanie się prawidłowej postawy ciała – ostatecznie formuje się odcinek lędźwiowy kręgosłupa i rozwija się tkanka mięśniowa55.

54

Alarmujący raport NIK na temat dzieci. Szkoły i samorządy zawodzą. Dostępne w Internecie: http://biznes. onet.pl/alarmujacy-raport-nik-szkoly-i-samorzady-nie-reagu,18515,4908079,1,onet-wiadomosci-detal [dostęp: 20.11.2011]. 55 Kutzner-Kozińska M.: Korekcja wad postawy. WSiP. Warszawa 1986.

236

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

Kolejną konsekwencją niewłaściwej higieny procesu nauczania są coraz częściej stwierdzane nadwaga i otyłość, jako rezultat siedzącego trybu życia, zwalniania dziecka z zajęć wychowania fizycznego oraz obecności w sklepikach szkolnych żywności typu fast food, a także słodyczy. Inną konsekwencją są dolegliwości natury psychologicznej i społecznej, w postaci zachowań agresywnych (bójki, udział młodzieży w czynnościach sprzecznych z prawem), autodestrukcyjnych (samookaleczenia i samobójstwa) oraz brak umiejętności radzenia sobie ze stresem. Bardzo istotnym skutkiem jest także nabywanie przez dziecko niewłaściwych zwyczajów, będących elementami stylu życia, które ulegają ugruntowaniu w życiu dorosłym (np. brak aktywności fizycznej, odpowiedniej ilości snu, regularnego spożywania posiłków).

23.2. Higiena pracy W pracy spędzamy znaczną część czasu dobowego. Ważne zatem jest, by była ona satysfakcjonująca oraz nie zagrażała naszemu zdrowiu. Stąd też wykonywanie każdego rodzaju działalności zawodowej powinno być zgodne z kwalifikacjami pracownika, dostosowane do jego możliwości umysłowych oraz fizycznych. Ponadto praca powinna być zorganizowana w odpowiedni sposób. Czynności niebezpieczne dla zdrowia i życia pracownika powinny być w miarę postępu technologicznego zastępowane pracą urządzeń. Pracodawca powinien zapewniać optymalne warunki do wykonywania pracy. Zarówno pracownicy, jak i pracodawca muszą przestrzegać przepisów BHP. Zbagatelizowanie powyższych kwestii skutkuje występowaniem wypadków przy pracy, chorób zawodowych, a w rezultacie absencją chorobową i społeczno-ekonomicznymi konsekwencjami w postaci konieczności wypłacania odszkodowań oraz rent.

23.3. Choroby zawodowe – rodzaje, przyczyny, sposób orzekania Choroba zawodowa to dolegliwość spowodowana działaniem czynników szkodliwych znajdujących się w środowisku pracy lub związana ze sposobem wykonywania pracy, która została ujęta w urzędowym wykazie chorób zawodowych. Przyczyny chorób zawodowych ‒ Pyły przemysłowe (zawierające azbest, krzemionkę, włókna syntetyczne i mineralne). ‒ Toksyczne substancje chemiczne (metale ciężkie, rozpuszczalniki organiczne, substancje powodujące uczulenia, substancje drażniące, gazy drażniące, gazy duszące). ‒ Substancje rakotwórcze (wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, związki arsenu, chromu, niklu, benzen). ‒ Czynniki fizyczne (hałas, promieniowanie, niskie lub wysokie ciśnienie atmosferyczne, niska lub zbyt wysoka temperatura, niewłaściwe oświetlenie). ‒ Czynniki biologiczne (grzyby, wirusy, bakterie, pasożyty). ‒ Czynniki związane ze sposobem wykonywanej pracy (nadmierne obciążenie kręgosłupa, napięcie mięśni, monotonia wykonywanych czynności, przeciążenie układu kostno-szkieletowego czy narządu głosu). ‒ Poza tymi, które zostały wymienione w poprzednich podpunktach, do czynników szkodliwych związanych z wykonywaną pracą, choć nieuwzględnionych w stosunku do chorób zawodowych, zaliczyć należy czynniki społeczne: nieprawidłowe relacje pracownik – pracownik lub pracownik – – przełożony, mobbing, molestowanie seksualne oraz te, które wynikają z nieprawidłowego zarzą237

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

dzania procesem pracy (nadmiar obowiązków, niewłaściwa organizacja pracy, brak przerw w pracy, niewykwalifikowana kadra zarządzająca). Jak dowodzi praktyka, diagnostyka chorób zawodowych jest często trudnym i skomplikowanym procesem. Utrudnienia te wynikają z następujących powodów: ‒ Nieswoistości objawów klinicznych. ‒ Braku rzetelnej i kompletnej dokumentacji medycznej potwierdzającej u pacjenta związek dolegliwości z wykonywaną pracą. ‒ Niewłaściwej interpretacji wyników badań. ‒ Braku danych dotyczących szkodliwości czynników obecnych w wykonywanej przez daną osobę pracy. ‒ Minimalizowania uzyskanych informacji medycznych o stanie zdrowia pracujących przez zarządzających przedsiębiorstwem. ‒ Nieznajomości przepisów z zakresu prawa pracy oraz BHP. ‒ Ograniczonego dostępu do badań z zakresu medycyny pracy. ‒ Wiele chorób nie ma określonego precyzyjnie okresu pojawienia się objawów, co skutkuje niemożnością przyporządkowania dolegliwości do schorzeń zawodowych, a tym samym utrudnia staranie się o świadczenia należne z jej tytułu. Procedura orzekania o chorobie zawodowej składa się z kolejnych etapów: 1. Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej ‒ Dotyczy pracownika lub byłego pracownika (w okresie zatrudnienia w narażeniu zawodowym lub po zakończeniu pracy w narażeniu, stosownie jednak do okresu, jaki został określony w wykazie chorób zawodowych). ‒ Podejrzenie choroby zawodowej u pracownika zgłasza: pracownik, pracodawca, lekarz, lekarz stomatolog lub lekarz weterynarii (w przypadku pracownika pracującego z chorymi zwierzętami). ‒ Podejrzenie choroby zawodowej zgłasza się właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu oraz właściwemu inspektorowi pracy (właściwemu – tzn. ustalonemu według miejsca, w którym praca jest lub była wykonywana przez pracownika, lub według krajowej siedziby pracodawcy). 2. Procedury orzekania ‒ Państwowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, kieruje pracownika na badanie w celu rozpoznania choroby zawodowej do jednostki orzeczniczej I stopnia, czyli do: poradni i oddziału chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy lub katedry, poradni i kliniki chorób zawodowych akademii medycznych, lub przychodni i oddziału chorób zakaźnych poziomu wojewódzkiego w zakresie chorób zawodowych zakaźnych i inwazyjnych, lub jednostki organizacyjnej zakładu opieki zdrowotnej, w której nastąpiła hospitalizacja w zakresie rozpoznawania chorób zawodowych u pracowników hospitalizowanych z powodu wystąpienia ostrych objawów choroby. ‒ Właściwym do orzekania o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania jest lekarz spełniający określone przepisami wymagania kwalifikacyjne, zatrudniony w jednostce orzeczniczej I lub II stopnia. ‒ W jednostce orzeczniczej I stopnia lekarz wydaje orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej (podstawą są: przeprowadzone badania lekarskie, dokumentacja medyczna pracownika, dokumentacja przebiegu zatrudnienia i ocena narażenia zawodowego). 238

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

‒ Jeśli pracownik nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego w orzecznictwie I stopnia, może złożyć wniosek o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia (wniosek należy złożyć w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego z orzecznictwa I stopnia). Jednostkami orzeczniczymi II stopnia są: od orzeczeń wydanych przez lekarzy zatrudnionych w przychodniach i oddziałach chorób zakaźnych poziomu wojewódzkiego: katedry, poradnie oraz kliniki chorób zakaźnych i inwazyjnych akademii medycznych, a w odniesieniu do gruźlicy także jednostki badawczo-rozwojowe prowadzące rozpoznawanie i leczenie gruźlicy; od orzeczeń wydanych przez lekarzy zatrudnionych w pozostałych jednostkach orzeczniczych I stopnia: przychodnie, oddziały i kliniki chorób zawodowych jednostek badawczo-rozwojowych w dziedzinie medycyny pracy. Orzeczenie II stopnia jest ostateczne. 3. Uzyskanie świadczeń przysługujących z tytułu choroby zawodowej ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒

Świadczenia przysługujące z tytułu choroby zawodowej mogą mieć postać: Zasiłku chorobowego. Świadczenia rehabilitacyjnego. Zasiłku wyrównawczego (dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu). Jednorazowego odszkodowania dla poszkodowanego pracownika. Jednorazowego odszkodowania dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty. Renty z tytułu niezdolności do pracy. Renty szkoleniowej, gdy orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie, spowodowaną chorobą zawodową. Renty rodzinnej dla członków rodziny zmarłego uprawnionego do renty z tytułu choroby zawodowej.

Najczęstsze grupy chorób zawodowych obejmują: choroby narządu głosu, pylice płuc, choroby zakaźne lub pasożytnicze, ubytek słuchu, choroby skóry. Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie chorób zawodowych według poszczególnych działów gospodarki (form działalności), można stwierdzić, że najczęściej stwierdza się je w leśnictwie (choroby pasożytnicze lub zakaźne oraz zespół wibracyjny), górnictwie (pylice, ubytek słuchu, zespół wibracyjny), produkcji metali (pylice płuc, zespól wibracyjny, nowotwory złośliwe) oraz rolnictwie i łowiectwie (choroby zakaźne lub pasożytnicze, astma oskrzelowa)56, a także oświacie i budownictwie. Województwem, w którym w latach 2005–2008 odnotowano najwyższy poziom współczynnika zapadalności na choroby zawodowe na 100 000 pracujących jest województwo śląskie. Bibliografia 1. Centralny Rejestr Chorób Zawodowych. Instytut Medycyny Pracy w Łódzi. Dostępne w Internecie: http://old.imp.lodz.pl/organizacje/sytuacja.htm [dostęp: 18.06.2012]. 2. Kordacka D.: Bezpieczeństwo pracy i ergonomia. T. 1 i T. 2. Centralny Instytut Ochrony Pracy. Warszawa 1999. 3. Kutzner-Kozińska M.: Korekcja wad postawy. WSiP. Warszawa 1986.

56

Na podstawie Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych. Dostępne w Internecie: http://old.imp.lodz.pl/organizacje/sytuacja.html [dostęp: 18.06.2012].

239

Podręcznik zakupiony przez J. Kucharczyk - nr zamówienia 889

24. WYKAZ RYCIN I TABEL Ryciny Ryc. 1. Wpływ reakcji stresowej na choroby układu krążenia ......................................................................... 36 Ryc. 2. Aterogenne działanie reakcji stresowej ................................................................................................ 38 Ryc. 3. Wpływ reakcji stresowej na chorobę niedokrwienną serca .................................................................. 40 Ryc. 4. Rola stresu w patogenezie nadciśnienia tętniczego .............................................................................. 41 Ryc. 5. Perystaltyka przewodu pokarmowego w przewlekłym stresie ............................................................. 43 Ryc. 6. Rola stresu w patogenezie owrzodzeń żołądka .................................................................................... 44 Ryc. 7. Rola stresu w patogenezie zaparć ......................................................................................................... 46 Ryc. 8. Rola stresu w patogenezie Colitis ulcerosa .......................................................................................... 47 Ryc. 9. Stres i choroba – błędne koło ............................................................................................................... 49 Ryc. 10. Liczba zgonów z powodu chorób niezakaźnych na świecie .............................................................. 161 Ryc. 11. Triada śmierci w Polsce ..................................................................................................................... 162 Ryc. 12. Wpływ różnych czynników na powstawanie nowotworów ................................................................ 165 Ryc. 13. Standaryzowany dla wieku współczynnik zapadalności na nowotwory złośliwe (na 100 000 osób; dla obu płci łącznie; w każdym wieku) ..................................................................................... 197 Ryc. 14. Standaryzowany dla wieku współczynnik umieralności (na 100 000 osób; dla obu płci łącznie; w każdym wieku) ................................................................................................................................ 197 Ryc. 15. Standaryzowany dla wieku współczynnik zapadalności oraz umieralności z powodu nowotworów złośliwych na świecie (na 100 000 osób; dla obu płci łącznie) ...................................................... 198 Ryc. 16. Standaryzowane dla wieku współczynniki zapadalności i umieralności z powodu 20 najczęstszych nowotworów w Polsce z podziałem na płeć ............................................................................ 199

Tabele Tabela I. Przykłady organicznych i nieorganicznych substancji chemicznych .............................................. 124 Tabela II. Nowotwory złośliwe na świecie ..................................................................................................... 196 Tabela III. Nowotwory złośliwe w Polsce ....................................................................................................... 198

240 Dzieło może być wykorzystywane tylko na użytek własny, do celów naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzedaż