Powyższe oświadczenie wypełniłem/am zgodnie z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy...
5 downloads
19 Views
130KB Size
INFORMACJE OSOBOWE ZLECENIOBIORCY (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) DANE OSOBOWE
pieczątka lub nazwa firmy
IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO IMIĘ OJCA / IMIĘ MATKI PESEL/ MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO TELEFON KONTAKTOWY ADRES DO KORESPONDENCJI
ADRES ZAMELDOWANIA
(jeśli ten sam co zameldowania nie wypełniać)
KOD POCZTOWY / POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA / NUEMR DOMU / MIESZKANIA POWIAT GMINA / DZIELNICA WOJEWÓDZTWO URZĄD SKARBOWY NAZWA / ADRES UPRAWNIENIA DO EMERYTURY / RENTY Mam ustalone / nie ustalone* prawo do emerytury / renty* NR / DATA NABYCIA ORGAN WYDAJĄCY
nazwa/ulica/nr/miasto/kod pocztowy
UPRAWNIENIA - PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ KSEROKOPIE ZAŚWIADCZENIE KWALIF. POF/PZT* NUMER I DATA DO BADAŃ
NR POZWOLENIA NA BROŃ
UKOŃCZENIE KURSU IMPREZ MAZOWYCH
JESTEM ZATRUDNIONY/A NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ/UMOWY ZLECENIA/ NIE JESTEM ZATRUDNIONY W ŻADNYM PODMIOCIE/JESTEM STUDENTEM - do 26 roku życia.*
Moje miesięczne wynagrodzenie brutto nie przekracza / przekracza / jest równe* minimalnemu wynagrodzeniu. OSOBA KTÓRĄ NALEŻY ZAWIADOMIĆ W RAZIE WYPADKU IMIĘ I NAZWISKO / ADRES / TELEFON * niepotrzebne skreślić
Powyższe oświadczenie wypełniłem/am zgodnie z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Jednocześnie zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania zleceniodawcy o każdej zaistniałej zmianie w przedmiocie niniejszego oświadczenia. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie postępowania sprawdzającego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 182, poz. 1228) Potwierdzam, że zapoznałem(łam) się z treścią regulaminów, obowiązkami i ryzykiem, które wiąże się z wykonywaną umową zlecenia oraz zasadami przed zagrożeniami. Potwierdzam, że zostałem(łam) zapoznany(na) z zakresem informacji objętych tajemnicą służbową przekazaną mi w związku z wykonywaniem przeze mnie usług na podstawie umowy zlecenia. Oświadczam, że nie są mi znane przeciwwskazania zdrowotne uniemożliwiające bądź utrudniające wykonanie przeze mnie umowy zlecenia na rzecz Zleceniodawcy. Niniejszym upoważniam Płatnika skladek do złożenia deklaracji zgłoszeniowych do ubezpieczeń zdrowotnych i społecznych bez mojego podpisu. Wyrażam zgodnę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach zatrudnieniowych, płacowych, ubezpieczeniowych, podatkowych i emerytalalno-rentowych.
Data i podpis osoby przyjmującej
Data i podpis osoby składającej kwestionariusz