DANE OSOBY DO KONTAKTU (osoba, którą należy powiadomić w przypadku wypadku) Imię i nazwisko Numer telefonu USTALONE PRAWO DO RENTY LUB EMERYTURY (wype...
11 downloads
26 Views
111KB Size
DANE OSOBY DO KONTAKTU (osoba, którą należy powiadomić w przypadku wypadku) Imię i nazwisko Numer telefonu
USTALONE PRAWO DO RENTY LUB EMERYTURY (wypełniają obowiązkowo wszyscy)
Czy została Panu/Pani przyznana emerytura lub renta? (w odpowiednim polu wstawić krzyżyk) Emerytura [ ] Renta zdrowotna [ ] Renta rodzinna [ ] Nie [ ] Czy pobiera Pan/Pani rentę lub emeryturę? (w odpowiednim polu należy wstawić krzyżyk) Emeryturę [ ] Rentę zdrowotną [ ] Rentę rodzinną [ ] Nie [ ] Stopień niepełnosprawności (wypełniają obowiązkowo wszyscy) - należy dołączyć kopię orzeczenia o stopniu Okres na jaki został orzeczony stopień niepełnosprawności (wypełniają osoby posiadające orzeczenie) Orzeczony stopień niezdolności do pracy (grupa inwalidzka, stopień niezdolności do pracy, okres na jaki jest orzeczony)
OSOBY NIE PODLEGAJĄCE OBOWIĄZKOWO UBEZPIECZENIOM EMERYTALNYM I RENTOWYM (wypełniają obowiązkowo wszyscy)
Jestem osobą uczącą się i nie ukończyłem(am) 26 lat (w odpowiednim polu wstawić krzyżyk) Nie [ ] Tak [ ] Nazwa i adres szkoły / uczelni oraz numer legitymacji (załączyć ksero legitymacji) Nazwa i adres: Nr legitymacji:
OSOBY PROWADZĄCE WŁASNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ (wypełniają obowiązkowo wszyscy)
Prowadzę własną działalność gospodarczą (w odpowiednim polu wstawić krzyżyk) Tak [ ] Nie [ ]
OSOBY ZATRUDNIONE W INNYCH ZAKŁADACH PRACY (wypełniają obowiązkowo wszyscy)
Jestem zatrudniony (a) w innym zakładzie pracy na podstawie umowy o pracę i otrzymuję z tego tytułu wynagrodzenie w kwocie nie niższej od minimalnego wynagrodzenia za pracę w rozumieniu odpowiednich przepisów (wypełniają obowiązkowo wszyscy) (w odpowiednim polu wstawić krzyżyk) Tak [ ] Nie [ ]
UWAGA W roku podatkowym łączne 50% koszty uzyskania przychodów (z praw autorskich) nie mogą przekroczyć ½ kwoty stanowiącej górną granicę pierwszego przedziału skali podatkowej. Tak wynika z art. 22 ust. 9a updof. Zatem w 2014 r. roczny limit 50% kosztów uzyskania przychodów wynosi 42.764,00 zł (1/2 z 85.528,00 zł). Oświadczam, że powyższe zgłoszenie wypełniłem(am) zgodnie z prawdą. Jestem świadomy(a), że podanie nieprawdziwych informacji może skutkować konsekwencjami prawnymi, w tym w szczególności obowiązkiem wynagrodzenia szkody poniesionej z tego tytułu przez firmę. Ponadto zobowiązuję się zawiadamiać Pracodawcę (Zleceniobiorcę) o wszelkich zmianach niezwłocznie od ich wystąpienia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu administrowania nimi przez firme w myśl Ustawy z 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz.U.Nr 133 poz. 883.
...............................................
............................................................................
Miejscowość i data
Czytelny podpis Zleceniobiorcy
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY ZLECENIOBIORCY Dokładnie i czytelnie wypełnić wszystkie punkty, pola, drukowanymi literami
DANE PERSONALNE Imiona (pierwsze i drugie) Nazwisko Data i miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Nazwisko rodowe PESEL NIP Seria i numer dowodu osobistego Obywatelstwo Numer karty pobytu Seria i numer paszportu Urząd Skarbowy (nazwa) NFZ (nazwa oddziału) Adres e-mail Numer telefonu
IDENTYFIKATOR DO CELÓW PODATKOWYCH (właściwe zaznaczyć krzyżykiem) PESEL [ ]
NIP* [ ]
*za pomocą NIP-u rozliczają się osoby prowadzące działalność gospodarczą, będące na podstawie odrębnych ustaw płatnikiem składek ubezpieczeniowych, będące zajerestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług.
DANE ADRESOWE – ADRES ZAMELDOWANIA (jeżeli adres zamieszkania i korespondencji jest taki sam jak adres zameldowania, należy wpisać „jak wyżej“
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
DANE ADRESOWE – ADRES ZAMIESZKANIA Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
DANE ADRESOWE – ADRES DO KORESPONDENCJI Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
ADRES WŁAŚCIWY DO PIT (właściwe zaznaczyć krzyżykiem) Adres zameldowania [ ]
Adres zamieszkania [ ]
Adres do korespondencji [ ]
WYPŁATA WYNAGRODZENIA Nazwa banku Nr konta
X
X
X
X
X
X