KWESTIONARIUSZ DLA ZLECENIOBIORCY-PDF

ss

dasd

KWESTIONARIUSZ DLA ZLECENIOBIORCY 1.

Dane firmowe80-51880000

wypełnić drukowanymi literami

Imię ( imiona ) i nazwisko

..................................................................................................................................................... 2.

Numer ewidencyjny (PESEL)

3.

Data i miejsce urodzenia……………………………..………………………………………………………………………………………………

4.

Imiona rodziców…………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.

Adres zameldowania: …………………………………………………………………………………………………………………………………. (kod pocztowy, miasto, ulica, nr) ………………………………………………………………………………….…………………………….. Adres zamieszkania(jeśli inny): ……………………………………………………………………………………………………………………. Adres korespondencyjny(jeśli inny): ……………………………………………………………………………………………………………. Telefon ………………………………………...

6.

Proszę o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w ramach NFZ moich członków rodziny (jednocześnie oświadczam, że nie są ubezpieczeni z innego tytułu):

imię i

adres

stopień

data

nazwisko

zamieszkania

pokrewieństwa

urodzenia

PESEL

stopień niepełnosprawności

7.

Urząd Skarbowy (nazwa i adres) …………………………………………………………………………………………………..................

8.

Odział NFZ (województwo) ……………………………………………………………………………………………………………………….…

9.

przekazywanie mojego wynagrodzenia na konto w banku ……………………………………………………………….…. : -

-

10. Jestem emerytem: tak/nie

-

-

-

-

jestem rencistą : tak/nie

11. Stopień niepełnosprawności – zaznacz właściwie: 0- □ osoba, nie posiadająca orzeczenia o niepełnosprawności 1- □ osoba, która ma orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności 2- □ osoba, która ma orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności 3- □ osoba, która ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności Okres na jaki orzeczony został stopień niepełnosprawności od …………………………….… do …………………………………

Nr świadczenia emerytalnego: ………………………………………………………………………………………………………………………… Nr świadczenia rentowego: .…………………………………………………………………………………………………………………………….

ss

dasd

Dane firmowe80-51880000

12. PODSTAWA WYŁĄCZENIA Z OBOWIĄZKOWYCH UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH Informuję, że jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę u INNEGO pracodawcy a moje wynagrodzenie z umowy o pracę jest równe lub większe niż kwota najniższego wynagrodzenia. TAK / NIE

............................................................................................................................ ........................................................................................................................... Nazwa zakładu pracy i termin końca umowy

Jestem studentem (ką) w wieku do ukończenia 26 lat lub uczniem/ uczennicą szkoły ponadpodstawowej /nr leg. szkolnej lub studenckiej/. TAK / NIE

.................................................................................................................................. ...................................................................................................................... Nazwa szkoły / uczelni / nr legitymacji

Świadczę usługi na podstawie INNEJ umowy zlecenia na rzecz INNEGO zleceniodawcy niż Firmie i odprowadzam już składkę ZUS z tytułu umowy zlecenia. TAK / NIE

........................................................................................................................... ............................................................................................................................

Nazwa innego zleceniodawcy

Prowadzę własną działalność gospodarczą i z tego tytułu odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne. TAK / NIE

............................................................................................................................

............................................................................................................................ Nazwa firmy / nr w ewid. dział. gosp.

NIE SPEŁNIAM ŻADNEGO Z PODANYCH WYŻEJ WARUNKÓW I TYM SAMYM PODLEGAM OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIOM SPOŁECZNYM TAK / NIE Deklaracja:

1)

Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1 i 2 są zgodne z dowodem osobistym seria .................. nr …………………… wydanym przez…………………………………………………….….……lub innym dowodem tożsamości ……………………………. …………………..………………. ważnym do ………………………………………

2)

Oświadczam, że wszystkie powyżej podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Jestem świadomy że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą spowodować stratę finansową firmy a w konsekwencji pociągnięcie mnie do odpowiedzialności finansowej i prawnej. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń woli które byłby niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

3)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych firmy. Dane są chronione zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. Oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych.

Oświadczenie o niekaralności Ja niżej podpisany …………………………………..………………. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam iż korzystam z pełni praw publicznych i nie byłem/am karany/a za przestępstwo popełnione umyślnie (w tym przestępstwo skarbowe)

................................................. (miejscowość i data)

…………………………………………….. (podpis zleceniobiorcy)