[S8] Sem ww, L i H

Stany przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych u dzieci Magdalena Ćwiklińska Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej UJ CM Kierownik: profesor dr hab. Walentyna Balwierz

Plan I części: • • • • • • • • • • • •

anatomia i fizjologia ww chłonnych dlaczego węzły się powiększają? kiedy węzeł jest powiększony? limfadenopatia: miejscowa- lokalna- uogólniona przyczyny limfadenopatii odczynowa limfadenopatia limfadenopatia w schorzeniach układowych nowotworowe przyczyny limfadenopatii zespoły niedoborów odporności diagnostyka kiedy spieszyć się z diagnostyką? zasady kwalifikacji węzła chłonnego do weryfikacji

 węzły powierzchowne – głębokie  zwykle łączą się w grupy  tylko węzły powierzchowne są dostępne palpacji, powiększone stają się widoczne  u osoby zdrowej wyczuwalne są jedynie niektóre z nich: ww podżuchwowe, pachowe oraz pachwinowe  węzły głębokie zwykle przylegają do dużych pni naczyniowych znajomość zakresu drenowania dla poszczególnych regionalnych ww chłonnych ułatwia poszukiwanie przyczyn ich powiększenia (np. ww pachwinowe: kończyna dolna, narządy płciowe zewnętrzne, krocze, odbyt,

Fizjologia węzłów chłonnych • rolą układu immunologicznego jest rozpoznawanie obcych Ag (patogeny, komórki nowotworowe, obce tkanki) i wywoływanie odpowiedzi immunologicznej • grudki chłonne są miejscem aktywacji i proliferacji limfocytów B w odpowiedzi na Ag plazmocyty wytwarzające Ig, komórki pamięci

• komórki immunokompetentne opuszczają ww, patrolują tkanki i narządy, gotowe niszczyć znane im Ag

Jak często? Dlaczego najczęściej? • powiększenie węzłów chłonnych – stwierdza się u około 50% badanych dzieci • najczęściej – fizjologiczny wyraz reaktywności immunologicznej w wieku dziecięcym

Dlaczego najczęściej się powiększają? • węzły chłonne – jeden z najważniejszych elementów bariery ochronnej ustroju • powiększenie węzłów chłonnych to przede wszystkim * zwiększenie masy komórkowej – zwiększenie liczby: komórki siateczki, limfocyty, histiocyty, komórki plazmatyczne, granulocyty, komórki nowotworowe rzadziej: * zwiększenie utkania łącznotkankowego

Kiedy węzeł jest powiększony? • Powiększony węzeł chłonny – jeśli jego największy wymiar przekracza 1 cm • Wyjątki  węzły chłonne zauszne, nadobojczykowe, dołu łokciowego: > 0,5 cm



węzły chłonne pachwinowe > 1,5 cm

limfadenopatia: miejscowa regionalna - uogólniona? * miejscowa – jeden region anatomiczny - zwykle spowodowana przez zakażenia i stany zapalne

* regionalna – obejmuje 2 lub 3 regiony * uogólniona – obejmuje 4 lub więcej regionów - zakażenia krwiopochodne, choroby nowotworowe, choroby spichrzeniowe

Przyczyny powiększenia ww chłonnych: • odczynowe (infekcyjne) • • • • •

w chorobach układowych jatrogenne w rozrostach nowotworowych zespoły limfoproliferacyjne wrodzone niedobory odporności

• inne rzadsze przyczyny • stany imitujące powiększenie ww chłonnych

I. Odczynowe powiększenie węzłów Odczynowe niespecyficzne powiększenie węzłów chłonnych B. Zakażenia 1. 2. 3.

Miejscowe – ma związek z zakażeniem obecnym w regionie spływu chłonki Uogólnione (bakteriemia, wiremia) Zapalenie węzłów chłonnych z tendencją do rozmiękania i tworzenia przetok - gruźlica, - tularemia, - choroba kociego pazura, - nieswoiste ropne zapalenie węzłów chłonnych

Jakie zakażenia? • Bakteryjne Gronkowce, paciorkowce, bruceloza, dżuma, salmonelloza, błonica, kiła pierwotna i wtórna

• Wirusowe EBV, CMV, HSV, HZV, HIV, odra, różyczka, gorączka trzydniowa, zakażenia adenowirusami

• Chlamydie • Pierwotniakowe – toksoplazmoza, toksokaroza, leiszmanioza, trypanosomatoza • Grzybice – histoplazmoza, coccidioidomycocis

• Robaczyce - włośnica

II. Choroby układowe • Autoimmunologiczne * reumatoidalne zapalenia stawów * toczeń rumieniowaty układowy * zapalenie skórno-mięśniowe * choroba Sjögrena * choroba Stilla

• Choroby alergiczne • Choroby spichrzeniowe i metaboliczne choroba Gauchera, choroba Niemanna-Picka choroba Fabry’ego, choroba tangierska, ostra hipertryglicerydemia , choroba Kimura • Limfadenopatia silikonowa • Choroba przeszczep przeciw biorcy (cGvHD)

III. Jatrogenne przyczyny: • poszczepienne • choroba posurowicza • nadwrażliwość na leki: – – – – – – –

pochodne hydantoiny i karbamazepiny (Tegretol) Prymidon Sulfosalazyna Kaptopril Allopurinol Cefalosporyny Pirymetamina - ODSTAWIĆ LEK!

IV. Choroby rozrostowe • • • • •

Chłoniak Hodgkina (choroba Hodgkina) Nieziarnicze chłoniaki złośliwe Białaczki Zespoły mielodysplastyczne Przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych – zwojak zarodkowy, guzy lite tkanek miękkich, guzy jąder

• Histiocytoza komórek Langerhansa

V. Rzadsze zespoły limfoproliferacyjne (nie chłoniaki) • • • • • •

Limfadenopatia angioimmunoblastyczna Ziarniniakowatość limfomatoidalna Choroba Castlemana Choroba ciężkich łańcuchów Sinus histiocytosis z masywną limfadenopatią Zespół limfoproliferacyjny sprzężony z chromosomem X

VI. Wrodzone i nabyte zespoły niedoborów odporności • -

Wrodzone: zespół Wiskotta-Aldricha CVID zespół hyper IgM przewlekła choroba ziarniniakowa

• Nabyte

Zespół Chediac-Higashi •

A/rec neutrofile: olbrzymie ziarnistości – duże lizosomy, zaburzenie chemotaksji, degranulacji ziarnistości z uwalnianiem enzymów lizosomalnych i lizy bakterii neutropenia + albinism + fotofobia + opóźnienie rozwoju + hepatosplenomegalia + nawracające zakażenia Staphylococcus aureus

U większości dzieci w drugiej dekadzie życia choroba ulega zaostrzeniu nacieczenie przez atypowe limfocyty i histiocyty wątroby, śledziony , OUN.. Leczenie: antybiotyki, profilaktyczne stosowanie Biseptolu, dużych dawek witaminy C oraz interferonu , przeszczepianie szpiku kostnego poważne rokowanie , przyczyną zgonów: krwotoki i ciężkie zakażenia

Przewlekła choroba ziarniniakowa Rzadka choroba, dziedziczenie w sposób recesywny sprzężony z płcią/A rec

upośledzona zdolność neutrofilów do zabijania i niszczenia bakterii katalazo-dodatnich - skutkiem niedoboru oksydazy NADPH i upośledzenia produkcji H2O2 potrzebnego do niszczenia bakterii  sfagocytowane bakterie i grzyby pozostają żywe we wnętrzu komórek (chronione przed działaniem antybiotyków i układu odpornościowego)  bakterie pozostające we wnętrzu komórek przenoszone są do komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego różnych narządów, gdzie tworzą rozsiane zmiany ziarniniakowe – ropnie narządowe od 1-2 r.ż.  nawracające zakażenia: Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Aerobacter aerogenes oraz grzyby (Aspergillus)

Przewlekła choroba ziarniniakowa • pierwsze objawy (chłopcy) we wczesnym dzieciństwie (2 r. ż.) – powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych – nawracające ropne zakażenia skóry i dróg oddechowych – ropne zapalenia kości i szpiku, małych kości dłoni i stóp – ropnie wątroby i węzłów chłonnych z przetokami – wysypki skórne – zapalenia błony śluzowej jamy ustnej z owrzodzeniami – zakażenia dróg moczowych i zwężenia moczowodów spowodowane przez ziarniniaki – przewlekłe biegunki i zwężenia różnych odcinków przewodu pokarmowego, np. odźwiernika i jelita grubego • Badania: niedokrwistość i leukocytoza, wysokie IgG, test z NBT • Leczenie: leki przenikające do wnętrza leukocytów (np. Biseptol, rifampicyna), koncentrat granulocytarny – w razie wystąpienia powikłań: sterydy, leczenie chirurgiczne – przeszczepienie szpiku kostnego

VII. Inne rzadsze przyczyny limfadenopatii • sarkoidoza • przewlekłe zapalenie skóry • zespół Kawasaki

Limafadenopatia czy guz?? • • • • • • •

obrzęk ślinianek torbiel przewodu tarczowo-językowego guzy nowotworowe promienica naczyniaki limfatyczne włókniaki/włókniakomięśniaki tłuszczaki malformacja limfatyczna

Diagnostyka limfadenopatii: wywiad • czas trwania powiększenia węzłów chłonnych i tempo narastania zmian • objawy towarzyszące – gorączka, poty nocne, utrata masy ciała, świąd skóry, osłabienie, zmiany na skórze, kaszel, bóle • przebyte ostatnio choroby i dolegliwości • obecność chorób przewlekłych • zażywane leki, szczepienia ochronne, antybiotyk? • podróże, kontakt ze zwierzętami, kontakt z chorymi na choroby zakaźne • ogólne samopoczucie

Diagnostyka: badanie fizykalne • ocena stanu ogólnego dziecka • skóra: cechy stanu zapalnego, objawy skazy krwotocznej, wysypka, guzki • ocena stanu uzębienia • badanie laryngologiczne • ocena wielkości wątroby i śledziony

Badanie węzłów chłonnych: • Badanie wszystkich regionów węzłowych:  położenie, wielkość, symetria, bolesność i konsystencja ww  ruchomość węzłów chłonnych względem siebie, skóry i podłoża, tworzenie pakietów  stan skóry ponad węzłami chłonnymi – cechy stanu zapalnego, przetoki?  cechy chełbotania?

Limafenopatia: diagnostyka laboratoryjna: • Morfologia krwi z rozmazem • Wskaźniki stanu zapalnego – OB, CRP • • • •

aminotransferazy, jonogram krwi mocznik, kreatynina, kwas moczowy, LDH odczyn tuberkulinowy testy serologiczne w kierunku: - toksoplazmozy - CMV, EBV, HSV, HIV, adenowirusów, różyczki - kiły, brucelozy • przeciwciała przeciwjądrowe i przeciw-DNA • badania immunologiczne • badanie szpiku kostnego

Limfadenopatia – diagnostyka obrazowa • rtg klatki piersiowej!!! • USG węzłów chłonnych – ocena rozmiarów, struktury ww chłonnych ognisk martwicy, rozmiękania

• USG jamy brzusznej

SZPITAL??? • TK klatki piersiowej i jamy brzusznej - w zależności od wskazań

• Badanie MRI – w zależności od wskazań

Co daje USG?  badanie „przyjazne”, łatwo dostępne  obiektywna ocena wielkości, liczby, wyglądu ww  jednoznacznie różnicuje torbiel, ropień

Limfadenopatia – co robić? • zebrać wywiad • zbadać dziecko, ocenić: stan ogólny liczbę, wielkość, lokalizację powiększonych ww chłonnych, obecność innej patologii • zlecić badania podstawowe (morfologia, OB., CRP, USG, rtg klatki..)

Przyczyna? Nasilenie? Ciężkość objawów? Leczyć jeśli cechy infekcji: antybiotyk o szerokim spectrum i dom? Szpital?? Hematolog?? • może pomóc: radiolog, chirurg

• UMÓWIĆ DO KONTROLI!!

Praktyczne uwagi • Postępowanie diagnostyczne zależy od danych uzyskanych z wywiadu, lokalizacji powiększonych węzłów chłonnych, dynamiki zmian, innych stwierdzonych objawów

• Powiększenie węzłów chłonnych okolicy szyi – wykluczenie zmian zapalnych w obrębie jamy ustnej, uszu, zatok, górnych dróg oddechowych - zdjęcie klatki piersiowej !!! • Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych – zdjęcie klatki piersiowej !!! - podejrzenie guza śródpiersia

• Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie lewej – USG jamy brzusznej !!! – podejrzenie przerzutu drogą chłonną z jamy brzusznej [ductus thoracicus]

Praktyczne uwagi: • krótki wywiad (2 tygodnie) • długi (około roku)

zwykle odczynowe ww

• sterydy – przeciwwskazane z wyjątkiem:  ciężkiego przebiegu mononukleozy,  ostrego zapalenia krtani

Praktyczne uwagi: • Powiększenie węzłów chłonnych z cechami stanu zapalnego, zwłaszcza w okolicy szyjnej, bez niepokojących objawów w badaniu fizykalnym, patologii w morfologii krwi i bez guza śródpiersia – włączenie leczenia antybiotykiem

w ciągu 2-3 tygodni w większości przypadków nienowotworowego powiększenia węzłów chłonnych – powrót do prawidłowych rozmiarów

Praktyczne uwagi: różnicowanie odczynowe • • • • • •

bolesne/tkliwe miękkie skóra może być zmieniona przetoki chełbotanie USG: „odczynowe”

nowotworowe • niebolesne • twarde, gumiaste • skóra niezmieniona

• „zatarta struktura” „pakiety”

Kiedy kwalifikować węzeł do oceny histopatologicznej?

 utrzymujące się lub postępujące powiększenie węzłów chłonnych mimo leczenia antybiotykiem przez 2-3 tygodnie - zwłaszcza, jeśli wymiar przekracza 2,5 cm

Zasady kwalifikacji do biopsji: • u dzieci nie zaleca się wykonywania biopsji cienkoigłowej węzłów chłonnych – wyniki niemiarodajne • węzeł chłonny powinien być pobrany w całości i poddany badaniu histopatologicznemu oraz innym badaniom specjalistycznym (immunohistochemia) • do oceny należy pobrać największy węzeł chłonny, z najbardziej „podejrzanej” lokalizacji - najniżej na szyi - ww pachwinowe mogą być niemiarodajne diagnostycznie (często obecne zmiany niespecyficzne)

Biopsja węzła - Cito!  powiększeniu węzłów chłonnych towarzyszą:  objawy ogólne (utrata masy ciała, gorączki bez infekcji)  powiększenie wątroby i/lub śledziony  zaburzenia w morfologii krwi  guz śródpiersia  powiększone węzły chłonne w jamie brzusznej (biopsja szpiku - węzła)  nietypowa lokalizacja: nadobojczykowo, dół łokciowy, kolanowy (obrazowanie w TK)

Stany przebiegające z powiększeniem wątroby i/lub śledziony u dzieci Magdalena Ćwiklińska Klinika Onkologii i Hematologii UJ Collegium Medicum, Kraków Kierownik Kliniki: prof dr hab. Walentyna Balwierz

Plan II części: • • • • • • • • •

kiedy wątroba jest powiększona? przyczyny hepatomegalii anatomia i fizjologia śledziony kiedy śledziona jest powiększona? dlaczego najczęściej? przyczyny splenomegalii co to jest hipersplenizm? postępowanie diagnostyczne kiedy spieszyć się z diagnostyką?

Powiększenie wątroby • u małych dzieci dolny brzeg wątroby może być wyczuwalny 1- 2 cm poniżej prawego łuku żebrowego w linii środkowo-obojczykowej • wątroba jest badalna u około 50% dzieci poniżej 10 r.ż. • tak jak śledziona jest ruchoma oddechowo

• każde dziecko z istotnie powiększoną wątrobą wymaga diagnostyki szpitalnej

Przyczyny hepatomegalii: • • • • • • • • •

zakaźne (wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty) metaboliczne anatomiczne nowotworowe zastoinowe (kardiogenne) autoimmunologiczne toksyczne polekowe inne rzadkie (mukowiscydoza, niedokrwistość megaloblastyczna, talasemie)

I. Zakaźne przyczyny hepatomegalii • wirusowe zapalenie wątroby: duża, miękka, tkliwa/bolesna, czasem żółtaczka, transaminazy, badania wirusologiczne • posocznica: gorączka, morfologia krwi z rozmazem, markery zapalne (CRP), posiewy krwi - powiększona także śledziona

II. Metaboliczne przyczyny hepatomegalii • choroby spichrzeniowe: glikogenozy, choroba Niemanna-Picka, choroba Wilsona, galaktozemia, tyrozynemia, wrodzona nietolerancja fruktozy • niedobór alfa 1-antytrypsyny • cukrzyca • hiperwitaminoza A • całkowite żywienie pozajelitowe • wyniszczenie, otyłość • hemosyderoza

III. Anatomiczne przyczyny hepatomegalii

• • • •

atrezja dróg żółciowych zarośnięcie dróg żółciowych zespół Budda-Chiariego zamykające zapalenie żył (veno-oclusive disease)

IV. Nowotworowe przyczyny hepatomegalii • Złośliwe guzy: hepatoblastoma hepatocarcinoma

AFP

• białaczka, chłoniak złośliwy • • • •

przerzuty np. neuroblastoma chłoniak guz Wilmsa histiocytoza komórek Langerhansa naczyniaki

V. Zastoinowe przyczyny hepatomegalii kardiogenne

• zastoinowa niewydolność krążenia • zaciskające zapalenie osierdzia • tamponada serca (płyn w worku) ciężki stan, sinica centralna, duszność, bladość, obrzęki obwodowe, tachycardia, mała amplituda RR

VI. Autoimmunologiczne przyczyny hepatomegalii • przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie wątroby • kolagenozy np. toczeń • AIDS

VII. Toksyczne przyczyny hepatomegalii: • zatrucie grzybami • leki: halotan, acetaminofen, fenytoina, kw walproinowy

Budowa śledziony • Miazga czerwona – tkanka łączna siateczkowata, bogata w liczne naczynia włosowate elipsoidalne (naczynia włosowate, otoczone fagocytami) oraz zatoki śledzionowe (naczynia włosowate o nieciągłej błonie podstawnej przepełnione są morfotycznymi elementami krwi).

• Miazga biała – składa się z limfocytów B, tworzących pierwotne grudki chłonne oraz wtórne grudki chłonne (zbudowane z ośrodka rozmnażania i pasa zagęszczenia – mantle zone), otoczone grubą strefą brzeżną – miejsce wejścia limfocytów i antygenów oraz ich interakcji z komórkami prezentującymi antygen

Funkcja śledziony • największy narząd limfatyczny • fagocytoza oraz niszczenie bakterii, mikroorganizmów i prezentacja obcych antygenów (zwłaszcza bakterie z otoczką polisacharydową – niszczenie bez udziału przeciwciał) • gromadzenie (pooling) elementów komórkowych krwi (akumuluje do 1/3 całej puli płytek krwi w warunkach fizjologicznych), – niszczenie „starych” erytrocytów – granulocyty - tylko w przypadku splenomegalii

• eliminacja komórek nieprawidłowych lub opłaszczonych przeciwciałami • funkcja hemodynamiczna

Opór w lewym podżebrzu - różnicowanie • splenomegalia • powiększenie nerki • powiększenie lewego płata wątroby Rzadko u dzieci: • guz jelita grubego • guz/torbiel ogona trzustki

Powiększenie śledziony (splenomegalia) • Śledziona może być badalna poniżej lewego łuku żebrowego u niemowląt i małych dzieci (1/3 noworodków, 10% małych dzieci) • Śledziona może być badalna u dzieci do ok. 3 -4 r.ż. • W warunkach fizjologicznych badalna śledziona jest miękka, gładka, niebolesna, badalna nie więcej niż 1 – 2 cm poniżej lewego łuku żebrowego • U dzieci starszych śledziona z reguły nie jest badalna; jeżeli śledziona jest badalna w badaniu fizykalnym, zwykle wskazuje to na jej 2 – 3 krotne powiększenie

Najczęstsze przyczyny splenomegalii • zwiększona stymulacja antygenowa

(zakażenia) • zaburzenia układu immunologicznego • nadmierne niszczenie komórek (hemoliza)

Przyczyny splenomegalii: • • • • • •

zakaźne schorzenia hematologiczne choroby rozrostowe (nowotworowe) metaboliczne (choroby spichrzeniowe) naczyniowe – nadciśnienie wrotne anatomiczne

I. Infekcyjne przyczyny splenomegalii hyperplazja układu chłonnego i siateczkowośródbłonkowego  bakteryjne – posocznica, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenie salmonella, tularemia, gruźlica, bruceloza  wirusowe – CMV, EBV, HSV, HIV, hepatitis A, B, C, odra, różyczka, Coxackie  krętki – kiła, borelioza, leptospiroza  riketsje – gorączka Gór Skalistych, Rocky Mountain fever, tyfus plamisty (Rickettsia prowazekii)  grzybicze – rozsiana histoplazmoza, zakażenia Candida, blastomykoza, coccidiomykoza  pierwotniakowe - malaria, toksoplazmoza, leischmanioza, toksokaroza, schistosomatoza

II. Hematologiczne przyczyny splenomegalii  anemie hemolityczne a/ wrodzone – sferocytoza, talasemia, anemia sierpowatokrwinkowa, niedobór kinazy pirogronianowej b/ nabyte (NAIH) NAIH  długotrwałe niedokrwistości – np. niedobór żelaza  rzadkie schorzenia z hematopoezą pozaszpikową – osteopetroza, mielofibroza  choroby mieloproliferacyjne (czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość pierwotna)

III. Rozrostowe przyczyny splenomegalii Nienowotworowe  Histiocytoza komórek Langerhansa Nowotworowe:  Białaczki  Chłoniaki zajęcie śledziony w chłoniaku

IV.Metaboliczne przyczyny splenomegalii • choroby spichrzeniowe – Gauchera, Niemanna-Picka, glikogenoza typ IV, amyloidoza, mukopolisacharydoza • sarkoidoza • porfiria • wrodzone zwłóknienie wątroby

IV.Naczyniowe przyczyny splenomegalii związane z zastojem krwi (nadciśnieniem wrotnym)  blok przedwątrobowy: niedrożność żyły wrotnej, zakrzepica żyły wrotnej lub śledzionowej, malformacje naczyniowe (przetoki tętniczo-żylne)  wewnątrzwątrobowy: marskość wątroby (żółciowa, pozapalna, w przebiegu chorób metabolicznych, VOD)  blok nadwątrobowy: zespół Budda-Chiariego, prawokomorowa niewydolność krążenia, zaciskające zapalenie osierdzia

V. Przyczyny immunologiczne splenomegalii • choroba posurowicza, GvHD • choroby tkanki łącznej (toczeń trzewny układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjorgena) • pospolity zmienny niedobór odporności (CVID) • autoimmunologiczny zespół limfoproliferacyjny (ALPS)

V. Pierwotne choroby śledziony • guzy łagodne – naczyniaki limfatyczne, hemangioma, hamartoma • cysty – prawdziwe i rzekome • krwiaki spowodowane urazem (podtorebkowe)

VI. Inne, rzadkie przyczyny • ropień • torbiel bąblowca

Uwagi praktyczne • splenomegalia jest zwykle OBJAWEM choroby systemowej, a nie chorobą śledziony • powiększenie śledziony w badaniu USG bez potwierdzenia badaniem fizykalnym nie powinno być podstawą do dalszej diagnostyki • oceniaj zawsze stan ogólny i samopoczucie dziecka

• stwierdzenie powiększenia śledziony wymaga diagnostyki, której tryb uzależnia: jej wielkość, stan ogólny dziecka, wywiad, objawy towarzyszące

Hipersplenizm • pancytopenia wynikająca z nadmiernego niszczenia krwinek w śledzionie • przyczyną: sekwestracja i nadmierne niszczenie krwinek przez makrofagi śledzionowe • zwykle dotyczy to wszystkich linii komórkowych • zwykle wiąże się z powiększeniem śledziony, ale nie ma ścisłej zależności między jego nasileniem a stopniem powiększenia śledziony.

Diagnostyka hepato/splenomegalii: wywiad • powikłania okresu noworodkowego (posocznica, cewnikowanie naczyń pępowinowych) • miejsce zamieszkania i podróże (infekcje tropikalne) • urazy • występowanie żółtaczki, anemii • choroby serca (zapalenia płuc, rozwój) • przebyte zabiegi chirurgiczne • przetoczenia preparatów krwiopochodnych • przebyte zapalenie wątroby • pochodzenie etniczne • wywiad rodzinny (anemie, kamica żółciowa, splenektomia)

Diagnostyka hepato/splenomegalii– wywiad: • • • • •

gorączka – charakter (wysoka? stała? nawracająca?) przebyte infekcje narażenie na toksyny (lakiery, farby, pestycydy), leki żółtaczka (kolor moczu) objawy ogólne – bóle kostne, osłabienie, apatia, utrata masy ciała • bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka • występowanie krwawień i objawów skazy krwotocznej

Na ile sprawa jest pilna?? wiek pacjenta tempo narastania objawów ich nasilenie (wielkość H i L, konsystencja) stan ogólny samopoczucie, aktywność stan odżywienia objawy towarzyszące (objawy septyczne, czerwone flagi onkologiczne, degradacja neurologiczna, objawy nadciśnienia wrotnego)

Na co przede wszystkim zwrócić uwagę w badaniu fizykalnym? – powiększenie śledziony – wielkość w cm pod łukiem, przekraczanie linii środkowej, kształt, konsystencja, tkliwość – współistnienie powiększenia wątroby i węzłów chłonnych – objawy posocznicy – objawy skazy krwotocznej – objawy niewydolności krążenia – gorączka

Badanie fizykalne- szczegółowo  skóra – bladość, żółtaczka, rumień guzowaty, naczyniaki, zadrapania, teleangiektazje, poszerzenie żył szyjnych, sińce, wybroczyny, wysypka  głowa - mikrocefalia, wodogłowie  oczy - pierścień Kaysera-Fleischera, zmętnienie rogówki, zaćma, zapalenie tęczówki/naczyniówki, teleangiektazje  nos - polipy  jama ustna - pęknięcia śluzówki, naczyniaki, zapalenie jam ustnej, zapalenie dziąseł

Badanie fizykalne- szczegółowo (cd)  klatka piersiowa - nieprawidłowe zjawiska osłuchowe, płyn w opłucnej, duszność, szmery nad sercem  jama brzuszna - ból brzucha, naczynia żylne, wodobrzusze, nerki wielotorbielowate  kończyny i stawy - objawy zapalenia stawów, ból kości i stawów, zaburzenia wzrastania  badanie neurologiczne - drżenia, dystonia, splątanie, odruchy, postępujące pogorszenie stanu neurologicznego lub utrata nabytych umiejętności, zaburzenia widzenia

Hepato/splenomegalia – badania laboratoryjne – morfologia z rozmazem, retikulocyty, o Coombsa – markery stanu zapalnego: OB., CRP, RF – posiewy krwi, moczu – ocena funkcji nerek i wątroby – badania immunologiczne – badania wirusologiczne i mykologiczne – specjalistyczne testy w kierunku wrodzonych chorób metabolicznych

Hepato/splenomegalia – dgn obrazowa • USG: ocena węzłów chłonnych, narządów jamy brzusznej, krążenia wrotnego (Doppler) • ewentualne badania w kierunku żylaków przełyku • CT jamy brzusznej • Rtg klatki piersiowej • Ekg, ECHO serca

Hepato/splenomegalia – dgn inwazyjna badania cytologiczne i histopatologiczne • biopsja aspiracyjna szpiku kostnego, ewentualnie trepanobiopsja szpiku • biopsja węzłów chłonnych • biopsja wątroby • biopsja śledziony (ograniczone znacznie diagnostyczne a wysokie ryzyko powikłań!)

Przypadek 1 • 5-miesięczny chłopiec A.J. do tej pory zdrowy • 10 maja 2014: hospitalizacja z powodu „Zapalenia oskrzeli, duszność” • wywiad: od 2 dni: kaszel, gorączka 38,5 • przy przyjęciu: stan dość dobry, dyskretna duszność, świsty, zaczerwienione gardło, H4, L2 • 4 dni hospitalizacji w oddziale pediatrycznym • USG: niejednorodny obszar w wątrobie: 5,5 x 6 cm

Przypadek 1: dgn • GOT- 42 GPT- 24 U/l bili- 4.6 umol/l LDH- 581 U/l kwas moczowy- 255 umol/l Na- 139 K5,3 mmol/l • protr- 103%N INR- 1,0 APTT- 32,3 sek • AFP: 33 770 ng/ml • beta HCG: < 5,0 mIU/ml • badania wirusologiczne: wirusy hepatotropowe ujemne w IgM

Diagnostyka?

W miązszu prawego płata wątroby w segmentach VIII, V widoczna zmiana guzowata o płatowatych obrysach, hypodensyjna dość jednorodna poza niewielkim obszarem płynowym, bez zwapnień. W segm. VI w przyleganiu lub w łączności z w/o obecny drugi guz o podobnej morfologii Wymiary guzów 36 x 32 x 40 mm (…) Wn: Guz dobrze unaczyniony ograniczony jest jedynie do wątroby i obejmuje dwie przylegające sekcje - prawą przednią (segm. VIII i V) i prawa tylną (segm.VII i prawdopodobnie także segm. VI) , płatowa budowa przemawia za guzem o charakterze naczyniowym - śródbłoniak krwionośny, naczyniak? Typ wzmocnienia guza może wskazywać na HBL.

Przypadek 2 • 11-letnia dziewczynka hospitalizowana 6.09.2012 po kontroli morfologii w rejonie • w wywiadzie: od połowy sierpnia ból pr stawu biodrowego, ograniczenie ruchomości, wysiek w USG stawu, kaszel, stany podgorączkowe • przy przyjeciu: stan dobry, H-2, L-7 • morfologia: Ht- 28,0% Hb- 9,3 g/dl RBC- 3 240 000 WBC- 284 000 plt- 1 747 000/mm3 rozmaz: blasty- 1, prom-12. mielo-19, meta-1, p-15, s-31, eo-8, b-2, l-6, m-5%

Diagnostyka?? • USG j brzusznej: Wątroba niepowiększona, jednorodna . Pęcherzyk żółciowy niepowiększony, cienkościenny, bezkamiczy. Drogi żółciowe nieposzerzone. Trzustka i przestrzeń zaotrzewnowa przesłonięte przez gazy jelitowe. Śledziona znacznie powiększona wlk. 187x66 mm, bez zmian ogniskowych,jednorodna. We wnęce śledziony, duża śledziona dodatkowa wlk. 35x29 mm. Nerki prawidłowej wielkości i położenia (prawa dł. 107 mm, lewa dł. 98 mm), o prawidłowym zróżnicowaniu korowo - rdzeniowymi echogramie, bez zmian ogniskowych, bez cech zastoju w UKM. (…) • Mielogram: szpik bogatokomórkowy, blasty: 3,5% erytrobl- 2,5%, mileloidalny: 85,5% • Kariotyp: 46, XX, t(9;22) – obecność chromosomu Philadelphia w analizowanych mitozach • FISH:w 95% analizowanych komórkach stwierdzono obecnośc fuzji ABL1/BCR

Uwagi końcowe Hepato/splenomegalia jest objawem wielu jednostek chorobowych, różniących się dynamiką przebiegu i stopniem zagrożenia dla dziecka – od łagodnych zakażeń i niedokrwistości z niedoboru żelaza, po choroby nowotworowe i letalne choroby metaboliczne