Stres a zdrowie i terapia

Stres a zdrowie i terapia zaburzeń stresowych Stres w kontekście zaburzeń psychicznych i wybranych technik terapeutycznych Dr K. Golonka

Stresory psychospołeczne i trauma w etiologii zaburzeń psychicznych Stresory psychospołeczne odgrywają ważną rolę w patogenezie wszystkich zaburzeń z DSM-5, jako czynniki etiologiczne mają znaczenie tylko w kilku z nich. Ekspozycja na stresor o skrajnym nasileniu (trauma) wymagana jest do rozpoznania czterech zaburzeń: 1. 2. 3. 4.

Zaburzenia stresowego pourazowego Zaburzenia stresowego ostrego Reaktywnego zaburzenia więzi Zaburzenia polegającego na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych

Zaburzenie stresowe pourazowe Konieczna ekspozycja na takie zdarzenie, z którym łączy się śmierć lub groźba utraty życia, poważny uraz, przemoc seksualna Charakterystyczna są: • uporczywe, okresami nasilające się objawy związane z traumą (np. natrętne wspomnienia związane z traumą, dręczące marzenia senne, przebłyski, cierpienie w sytuacji ekspozycji na bodźce przypominające o zdarzeniu) • unikanie bodźców związanych ze zdarzeniem • niekorzystane zmiany poznawcze i nastroju związane z traumą (np. negatywne poglądy na temat siebie i świata, przesadne obwinianie siebie i innych, poczucie odosobnienia, negatywny stan emocjonalny, niemożność doświadczania pozytywnych uczuć) • wyraźne zmiany w pobudliwości i reaktywności. Symptomatologia podobna do obrazu klinicznego zaburzenia stresowego pourazowego, ale w postaci ostrej - objawy ustępują w ciągu jednego miesiąca (zaburzenie stresowe ostre).

Stresor a zaburzenia psychotyczne Silny stresor psychospołeczny może wywołać: 1) krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne, 2) amnezje dysocjacyjne i 3) zaburzenia konwersyjne (zaburzenia z czynnościowymi objawami neurologicznymi). Krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne – wtedy, gdy w odpowiedzi na ekstremalny stresor pojawiają się objawy psychotyczne, które przemijają w ciągu jednego miesiąca. Jeśli osoba po przebytej traumie nie potrafi odtworzyć istotnych faktów autobiograficznych, można podejrzewać amnezję dysocjacyjną. Zmiany w zakresie ruchów dowolnych i funkcji zmysłów pod wpływem psychospołecznego stresora, nieodpowiadające żadnemu znanemu schorzeniu neurologicznemu, wskazują na zaburzenia konwersyjne.

Zaburzenia adaptacyjne rozpoznaje się wtedy, gdy nieprawidłowa reakcja na stresor powoduje znaczące cierpienie i upośledzenie funkcjonowania, a obraz kliniczny nie odpowiada żadnemu innemu określonemu zaburzeniu psychicznemu wg DSM-5.

Przykład: Jeśli stwierdzamy reakcję depresyjną w odpowiedzi na utratę pracy lub dowiedzenie się o ciężkiej chorobie, tj. obraz kliniczny spełnia wszystkie kryteria epizodu depresyjnego, to należy rozpoznać to zaburzenie; w lżejszych klinicznie istotnych przypadkach reaktywnej depresji można posłużyć się rozpoznaniem zaburzenia adaptacyjnego z nastrojem depresyjnym. Po utracie bliskiej osoby może być rozpoznanie przewlekłe, złożone zaburzenie związane z przeżywaniem żałoby – uporczywa, przewlekła i nieprawidłowa reakcja żalu; objawy takie jak: tęsknota za utraconą osobą, żal po jej utracie, smutek i cierpienie związane ze stratą, uporczywe wspominanie zmarłej osoby, rozpamiętywanie okoliczności jej śmierci nie ustępują w ciągu 12 miesięcy.

STRES/STRESOR  „normalna” reakcja: niezbyt długa, adekwatna do bodźca JEŚLI: reakcja jest wyrazem nieprawidłowego przystosowania się i przesady w porównaniu z tym, czego można było się spodziewać  ZABURZENIA ADAPTACYJNE

JEŚLI: objawy jako reakcja na stresor spełniają kryteria określonego zaburzenia psychicznego  określone zaburzenie psychiczne (np. zaburzenie depresyjne większe) JEŚLI: stresorem jest śmierć ukochanej osoby i objawy takie jak tęsknota i smutek po śmierci, głęboki żal, emocjonalne cierpienie, uporczywe rozmyślania o zmarłej osobie i rozpamiętywanie okoliczności jej śmierci trwają ponad 12 miesięcy  PRZEWLEKŁE I ZŁOŻONE ZABURZENIE ZWIĄZANE Z PRZEŻYWANIEM ŻAŁOBY JEŚLI: zamiany w zakresie ruchów dowolnych i zmysłów po ekspozycji na stresor  ZABURZENIA KONWERSYJNE ZE STRESOREM PSYCHOLOGICZNYM

cd. JEŚLI: niezdolność do odtworzenia ważnych informacji autobiograficznych po ekspozycji na stresor  AMNEZJA DYSOCJACYJNA JEŚLI: objawy psychotyczne w odpowiedzi na poważny stresor, które ustępują w ciągu jednego miesiąca  KRÓTKOTRAWŁE ZABURZENIE PSYCHOTYCZNE Z SILNYM STRESOREM

JEŚLI: w wywiadzie skrajny brak opieki, np.: zaniedbanie potrzeb społecznych, deprywacja społeczna, częste zmiany opiekunów, wychowywanie w warunkach uniemożliwiających kształtowanie trwałych więzi oraz: 1) u dziecka utrwalone cechy: brak zahamowania w nawiązywaniu kontaktów z obcymi dorosłymi; przesadne spoufalanie się w wypowiedziach i zachowaniu; gotowość odejścia z obcym dorosłym  ZABURZENIE POLEGAJĄCE NA NADMIRNEJ ŁATWOŚCI NAWIĄZYWANIA STOSUNKÓW SPOŁECZNYCH 2) Utrwalone cechy tłumienia emocji wobec dorosłych opiekunów; uporczywe zakłócenia funkcjonowania społecznego i emocji (np. bardzo ubogie reakcje emocjonalne, niezrozumiałe przejawy drażliwości, smutku i lęku)  REAKTYWNE ZABURZENIE WIĘZI

cd. JEŚLI: ekspozycja na traumatyczny stresor (np. na sytuację zagrażającą życiu), po której pojawi się reakcja charakteryzująca się natrętnymi objawami, unikaniem bodźców kojarzonych ze zdarzeniem, niekorzystnymi zmianami poznawczymi i nastroju, zmianami pobudliwości i aktywności  ZABURZENIE STRESOWE OSTRE JEŚLI: jw. i czas trwania tej reakcji wynosi powyżej jednego miesiąca  ZABURZENIE STRESOWE POURAZOWE

Lęk jako nieadekwatna reakcja – diagnostyka różnicowa zaburzeń lękowych

 stresor: oddzielenie się od tych, do których osoba jest silnie przywiązana; reakcja: nadmierny lęk, nieodpowiedni do etapu rozwoju  SEPERACYJNE ZABURZENIE LĘKOWE  stresor: sytuacje społeczne, w których oczekuje się posługiwania się mową; reakcja: uporczywa niemożność mówienia  MUTYZM SELEKTYWNY  stresor: kontakt z konkretnym obiektem lub sytuacją; reakcja: przesadny, nieuzasadniony lęk  FOBIA SWOISTA

Lęk jako nieadekwatna reakcja – diagnostyka różnicowa zaburzeń lękowych Fobia swoista (prosta) - wszystkie fobie, z wyjątkiem fobii społecznych i agorafobii, zaliczane są do swoistych. Np: - fobie zwierząt, np. arachnofobia (lęk przed pająkami), rodentofobia (lęk przed gryzoniami) - fobie związane ze środowiskiem naturalnym (głównie z przyrodą nieożywioną), np. brontofobia (lęk przed burzą), antlofobia (lęk przed powodzią), selenophobia – lęk przed pełnią księżyca - fobie typu „krew – iniekcja – rana”, np. hematofobia (lęk przed krwią), aichmofobia (lęk przed igłami, strzykawkami, ostrymi przedmiotami) - fobie sytuacyjne, np. klaustrofobia (lęk przed przebywaniem w zamkniętej przestrzeni), amaksofobia (lęk przed jazdą samochodem) - inne fobie, np. triskaidekafobia (lęk przed trzynastką), koulrofobia (lęk przed klaunami).

Lęk jako nieadekwatna reakcja – diagnostyka różnicowa zaburzeń lękowych  stresor: sytuacje społeczne, w których osoba narażona jest na ocenę innych; reakcja: nieadekwatny lęk, strach przed oceną innych, obawy przed wystąpieniami publicznymi  SPOŁECZNE ZABURZENIE LĘKOWE (FOBIA SPOŁECZNA)  stresor: ? (napad pojawia się nagle, nieoczekiwanie; „jak grom z jasnego nieba”); reakcja: nawracające, niespodziewane napady paniki, po których pojawiają się obawy przed następnymi napadami oraz zmiany zachowania z tym związane; towarzyszą bardzo silne reakcje fizjologiczne  ZABURZENIE PANICZNE

Lęk jako nieadekwatna reakcja – diagnostyka różnicowa zaburzeń lękowych  stresor: sytuacje lub miejsca, z których nie można łatwo i bez zawstydzenia się wydostać w razie wystąpienia objawów podobnych do napadów paniki lub innych objawów uniemożliwiających sprawne działanie; typy sytuacji: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

korzystanie ze środków komunikacji publicznej przebywanie na otwartych przestrzeniach przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach stanie w kolejce przebywanie w tłumie znalezienie się samemu poza domem;

reakcja: strach i silne unikanie stresorów wywołujących AGORAFOBIA (gdy co najmniej 2 sytuacje związane z agorafobią; jeśli jedna sytuacja (np. wysokości) lub kilka powiązanych ze sobą sytuacji (np. fobie środków transportu: fobia windy i samolotu), wówczas: fobia swoista

Lęk jako nieadekwatna reakcja – diagnostyka różnicowa zaburzeń lękowych

 stresor: wiele stresorów typowych dla innych zaburzeń lękowych; reakcja: nadmierny, nieadekwatny lęk i obawy, utrzymujące się co najmniej

przez

6

miesięcy



ZABURZENIE

LĘKOWE

UOGÓLNIONE (GAD – Generalized Anxiety Disorder): obawy dotyczą często spraw codziennego życia, np. odpowiedzialności za wykonywaną

pracę,

stanu

zdrowia

członków

rodziny,

sytuacji

materialnej, a także drobniejszych kwestii, np. porządków w domu, spóźnienia się na umówione spotkanie.

Lęk jako naturalna reakcja na stres (stratę/sytuacje zagrożenia/wyzwania) Reakcje i obawy w znacznym zakresie podlegają kontroli; nie są na tyle intensywne, by powodować klinicznie znaczące cierpienie, dyskomfort lub upośledzenie funkcjonowania; są adekwatne do stresora w odniesieniu do intensywności i czasu jego trwania (lęk/strach). Reakcja jest adekwatna do bodźca wywołującego; jest przemijająca, uruchamia działania dostosowujące się, zaradcze (w zależności od stylów radzenia sobie ze stresem), które prowadzą do powrotu do równowagi. Funkcjonalny lęk pozwala na przetrwanie organizmu, poradzenie sobie z sytuacją trudną/zagrożeniem/wyzwaniem i na adaptację do otoczenia.

Model ABC Alberta Ellisa

A (activating event) sytuacja/stresor

B (beliefs) przekonania

C (consequences) konsekwencje

Model ABC Alberta Ellisa

A (activating event)

B (beliefs)

sytuacja/stresor

przekonania

OBJAWY FIZJOLOGICZNE

EMOCJE

ZACHOWANIA

C (consequences) konsekwencje

Intensywność lęku a pierwotna i wtórna ocena poznawcza

postrzegane prawdopodobieństwo x postrzegane koszty/dotkliwość przewidywanego niebezpieczeństwa przewidywanego niebezpieczeństwa

LĘK =

postrzegana możliwość poradzenia sobie

+

postrzegana możliwość uzyskania pomocy

(Salkovskis i Wahl, 2005)

Wybrane techniki poznawczo-behawioralne w radzeniu sobie ze stresem • Eksperymenty behawioralne - planowane, bazujące na doświadczeniu działania, oparte na eksperymentowaniu lub obserwacji, wynikają z poznawczego sformułowania problemu; celem jest uzyskanie nowych informacji, które mogą pomóc m.in. w sprawdzeniu prawdziwości istniejących przekonań pacjentów o nich samych, innych i świecie • Rozwiązywanie problemów • Trening umiejętności społecznych • Techniki oparte na uważności – obserwacja i akceptacja wewnętrznych przeżyć bez osądzania, weryfikowania czy modyfikowania

Wybrane techniki poznawczo-behawioralne w radzeniu sobie ze stresem • Stopniowane zadania (oswajanie się ze stresem) • Ekspozycja (jeśli lęk i unikowe strategie radzenia sobie, nie ma możliwości zweryfikowania czy bodziec jest zagrażający, czy jesteśmy w stanie poradzić sobie ze stresorem  utrwalanie wzorców zachowań)

• Odgrywanie ról (pozwala przyjąć inną perspektywę, nabrać dystansu do swoich przekonań, emocji i zachowań) • Technika wykresu odpowiedzialności)

kołowego

(ustalenie

celów,

ustalenie

• Wyobrażenia i wizualizacje (oswajanie z sytuacją trudną, np. łączenie sytuacji trudnej/zagrażającej z sytuacją bezpieczną, komfortową)

Wybrane techniki poznawczo-behawioralne w radzeniu sobie ze stresem • Techniki relaksacyjne, np. progresywna relaksacja mięśni (trening Jacobsona), trening autogenny Schultza*, praca nad oddechem, wizualizacje – u niektórych osób podczas relaksacji występuje paradoksalny efekt wzbudzenia – wzrost napięcia i lęku; zaburzenia uwagi w technikach relaksacyjnych (do 40% osób może odczuwać uczucia dyskomfortu podczas treningu relaksacji i/lub treningu autogennego – Strifel, 2000)

• Biofeedback* • Neurofeedback

• Technika relaksacji–desensytyzacji przy neurobiofeedbacku  Analiza przykładów

TECHNIKI RELASKACYJNE – trening autogeniczny

 Wprowadzenie: nastawienie, warunki otoczenia i ubioru, pozycja/postawa

 Relaksacja  Ćwiczenie ciężkości  Ćwiczenie ciepła  Ćwiczenie serca  Ćwiczenie oddechu  Ćwiczenie splotu słonecznego  Ćwiczenie czoła