weterynaria_2005_02_str58kulawizna u koni cz1

K ONIE

WETERYNARIA WETERYNARIA

PRAKTYCE WWPRAKTYCE

Paweł Golonka Szpital dla koni, Gliwice

Kulawizna u koni PODSTAWY DIAGNOSTYKI – CZ. I W dzisiejszych czasach obserwuje się w Polsce żywiołowy rozwój jeździectwa, a zmiana sposobu użytkowania koni oznacza również pojawienie się rzadko do tej pory obserwowanych schorzeń, wśród których jednymi z najważniejszych są schorzenia ortopedyczne. Prawidłowo postawiona diagnoza umożliwia określenie rokowania oraz wybór metody leczenia (4, 5, 6). Jestem głęboko przekonany, że w ortopedii leczenie ma sens głównie wówczas, kiedy można jednoznacznie określić strukturę anatomiczną będącą przyczyną bolesności, a następnie zastosować leczenie miejscowe, leczenie ogólne traktując jedynie jako wspomagające. Nieumiejętność postawienia rozpoznania zmusza lekarza do stosowania leczenia ogólnego, którego efektywność jest jednak zwykle znikoma. Pomimo tego, że nastąpił bardzo szybki rozwój techniki medycznej, co nie ominęło również weterynarii, podstawy diagnostyki od lat pozostają niezmienne. Rzetelna wiedza, wnikliwe i cierpliwe badania kliniczne, z następowym badaniem radiologicznym, ewentualnie również ultrasonograficznym, są w większości przypadków absolutnie wystarczające do postawienia prawidłowej diagnozy. Ponieważ od dawna pracuję z końmi sportowymi, przedstawię schemat badania, jakim posługuję się w ortopedii. Powstał on jako kompilacja metod, które poznałem pracując w klinikach dla koni w Niemczech, wiedzy zaczerpniętej z literatury oraz moich własnych doświadczeń.

Najlepiej, gdy badanie kulawizny przebiega zawsze według tego samego schematu (6, 10). Kolejność poszczególnych czynności powinna być automatyczna, co pozwoli uniknąć chaotyczności badania. Jeśli przykładowo zaczniemy je od wykonania znieczulenia diagnostycznego, pominąwszy badanie czółkami kopytowymi, możemy nie być w stanie ustalić najprostszej przyczyny kulawizny, jaką jest ropne zapalenie tworzywa kopytowego, czyli tzw. ropa w kopycie.

WYWIAD Właściciele na ogół chętnie opowiadają o kulawiźnie swojego wierzchowca i możliwych jej przyczynach. Czasami są to informacje bardzo cenne. Np. jeśli koń poślizgnął się kończyną tylną (miedniczną) i natychmiast po tym nastąpiła kulawizna, może to sugerować uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego w stawie udowo-piszczelowym. Niekiedy jednak są to dane błędne i każdorazowo muszą być wnikliwie analizowane. Do zazwyczaj zadawanych pytań należą te o wiek, rasę i sposób użytkowania. Istotne jest ustalenie, jak długo trwa kulawizna i czy pojawiła się nagle. Należy też ustalić, czy kulawizna miała miejsce już wcześniej, a w trakcie ruchu nasila się albo zmniejsza. Bardzo ważne jest, kiedy koń ostatnio był kuty (2, 3). Choroba może być przewlekła, jeśli epizody kulawizny zdarzały się w przeszłości, ale jeśli koń okulał po raz pierwszy tuż po rozczyszczeniu lub okuciu, można podejrzewać zagwożdżenie albo zbyt mocne zebranie rogu podeszwowego

Fot. 1. Obrzęk koronki prawej przedniej kończyny towarzyszący zapaleniu stawu kopytowego

58

Fot. 2. Obrzęk pochewki ścięgnowej prawej tylnej kończyny spowodowany zapaleniem pochewki i przykurczem więzadła pierścieniowego

przez kowala. Jednakże zdarza się, że zwierzęta mające problemy zwyrodnieniowe w stawach palca lub trzeszczce kopytowej kuleją parę dni po kuciu. Ból wywołany jest długotrwałym utrzymywaniem kończyny w stanie zgięcia, przybijaniem podkowiaków młotkiem i innymi czynnościami wykonywanymi podczas kucia.

OGLĄDANIE KONIA W SPOCZYNKU W zasadzie należy zwrócić uwagę na wszystkie szczegóły anatomiczne, jednak trudno je dokładnie omawiać. Może być to deformacja zarysu ścięgien zginaczy albo obrzęk koronki, jak również charakterystyczna postawa, jaką koń przyjmuje przy ochwacie. Najczęściej jednak nie znajdujemy żadnych zmian anatomicznych. Uwaga: nawet zauważenie wyraźnej deformacji nie oznacza od razu znalezienia przyczyny kulawizny. Przykładem może być koń z nakostniakami na śródręczu, który został przywieziony do szpitala ze wskazaniem do usunięcia kości rysikowych. Ponieważ badanie palpacyjne odnośnych struktur nie wywoływało reakcji bólowej, przed zabiegiem wykonano znieczulenie diagnostyczne nerwów dłoniowych. Koń przestał kuleć. Wykonane zdjęcia RTG palca wykazały znaczne zmiany zwyrodnieniowe w trzeszczce kopytowej. Zmiany kostne śródręcza były stare, wygojone i to nie one były przyczyną kulawizny. Niewykonanie wnikliwego badania klinicznego zaowocowałoby przeprowadzeniem niepotrzebnego

Fot. 3. Kopyto ochwatowe, charakterystyczne pierścienie towarzyszą przewlekłemu procesowi chorobowemu

MARZEC-KWIECIEŃ • 2/2005

K ONIE

Fot. 4. Próba zginania przedniej kończyny obejmująca palec i nadgarstek

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

Fot. 5. Próba zginania stawu pęcinowego i palca przedniej kończyny

zabiegu chirurgicznego, sprawieniem koniowi zbędnego bólu oraz niewyleczeniem właściwego schorzenia.

OGLĄDANIE KONIA W RUCHU Poza przypadkami, kiedy koń bardzo wyraźnie kuleje w stępie lub nie obciąża kończyny w ogóle, badanie kulawizny przeprowadzamy w kłusie. Jest to jedyny symetryczny ruch konia. Badanie powinno odbywać się na równym i twardym podłożu, a wszystkie próby muszą być wykonane w tych samych warunkach. Nie można początkowo oglądać zwierzęcia w kłusie na trawie, a po próbach zginania – na asfalcie. Lekarz nie może wyrobić sobie porównania poszczególnych prób, jeśli nakazał ich przeprowadzanie na różnym podłożu. Wyjątkiem jest porównawcze badanie konia na miękkim podłożu, o czym za chwilę. Prosimy opiekuna zwierzęcia o ruszenie konia stępem po linii prostej od nas i po kilku taktach stępa polecamy mu ruszyć kłusem. Następnie oglądamy zwierzę kłusujące w naszym kierunku. Ważne przy tym jest, aby wodze bądź uwiąz były dostatecznie długie i nie krępowały ruchów głowy. Koń ma być pozbawiony derki oraz ochraniaczy. W tym czasie możemy zorientować się, na którą nogę kuleje. Nie trzeba tego tłumaczyć lekarzom mającym wystarczającą praktykę kliniczną, natomiast dla młodego adepta sztuki weterynaryjnej określenie, na którą nogę koń utyka, może okazać się bardzo trudne. Koń może kuleć na: a) kończynę przednią, b) kończynę tylną, c) więcej niż jedną kończynę. W przypadku kulawizny kończyny piersiowej sprawa jest w miarę prosta. Patrzymy na głowę zwierzęcia. Koń stawiając na ziemię chorą kończynę podnosi głowę do góry. Stara się w ten sposób

Fot. 6. Próba zginania tylnej kończyny obejmująca wszystkie stawy

odbarczyć kończynę, natomiast stawiając zdrową opuszcza głowę. Często właściciele informują lekarza, że koń „upada” na którąś nogę, uważając opuszczenie głowy za towarzyszące obciążaniu chorej kończyny. Nie należy pozwolić się tym zasugerować, co wydaje się, że niestety niekiedy ma miejsce. Kulawizna kończyny miednicznej: tu sprawa jest trudniejsza, ponieważ trudno jest opowiedzieć, jak zobaczyć kulawiznę zadu. Teoretycznie przy stawianiu chorej kończyny na podłoże biodro po tej stronie jest wyżej niż gdy stawiana jest kończyna zdrowa. Mając jednakże do czynienia z wieloma studentami mogę powiedzieć, że te kulawizny trzeba po prostu samemu dostrzec. Większość ma z tym początkowo trudności, lecz zwykle to kwestia czasu i ilości obejrzanych kulejących koni. Rada praktyczna: jeśli nie istnieje możliwość natychmiastowego skonsultowania się z lekarzem mającym większe doświadczenie, a istnieją wątpliwości co do kończyny, na którą koń kuleje, można przeprowadzić próby zginania wszystkich. Różnica w obciążaniu kończyny chorej po próbie zginania może być tak duża, że rozpoznanie właściwej nogi nie będzie nastręczało problemów. Lekarz może poprosić opiekuna zwierzęcia o kilkakrotne bieganie wraz z koniem. Lepiej upewnić się kilka razy, niż diagnozować niewłaściwą kończynę. Lekarz nie musi postawić diagnozy szybko, natomiast z całą pewnością powinien się starać, aby postawić diagnozę prawidłową! „Pewne rozpoznanie podstawą leczenia” – jak napisał pan profesor Eustachy Szeligowski w „Weterynaryjnej diagnostyce chirurgicznej Kulczyckiego” (7). Kiedy ustalimy właściwą kończynę, dalsze badanie rozpoczynamy od kopyta. Należy sprawdzić tętnienie w tętnicach

Fot. 7. Próba zginania tylnej kończyny wykluczająca staw skokowy

palcowych i porównać je z tętnieniem w drugiej nodze. Wzmożone tętnienie często towarzyszy stanom zapalnym w obrębie puszki kopytowej. Badanie czółkami kopytowymi ma na celu wykazanie ewentualnego miejsca największej bolesności podeszwy w miejscu gromadzenia się ropy. Bolesność strzałki kopytowej podczas ugniatania czółkami może towarzyszyć zarówno uszkodzeniu samej strzałki, jak i schorzeniu trzeszczki kopytowej leżącej tuż ponad strzałką. Uciskanie czółkami kopytowymi przedniej części podeszwy i okolicy tuż przed grotem strzałki może wywołać ból w przypadku ochwatu. Początkowo nie musi to dotyczyć obu kończyn. Zdarza się, że choroba rozwija się w jednej kończynie lub najpierw w jednej, a dopiero później w drugiej (2, 3, 6). Jeśli badanie z pomocą czółek kopytowych przyniosło wynik ujemny, przystępujemy do dalszej części badania.

PRÓBY ZGINANIA Zgięcie kończyny i przytrzymanie jej w tej samej pozycji przez około minutę wywołuje bolesność w chorym stawie lub stawach, co manifestuje się zwiększeniem kulawizny w kłusie po prostej, którym koń musi ruszyć natychmiast po wykonanej próbie. W przypadku kończyny piersiowej wykonujemy dwie próby zginania – niską oraz wysoką. Podczas tej pierwszej trzymając dłonią za kopyto zginamy kończynę w stawie pęcinowym tuż nad ziemią. W ten sposób staw nadgarstkowy jest prawie wyprostowany i nie bierze udziału w próbie. Można różnicować niską próbę zginania na obejmującą jedynie staw pęcinowy i obejmującą wszystkie trzy stawy palca (5). Wydaje mi się jednak, że interpretacja wyników jest bardzo subiektywna. Chodzi o to, że trzymając za kopyto działamy mimowolnie mocniej, niż zginając sam staw pęcinowy. Jeśli niska próba zginania cd. na str. 64

60

MARZEC-KWIECIEŃ • 2/2005

K ONIE

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

cd. ze str. 60

VETER BAG traditional

64

sprawia, że koń w kłusie kuleje bardziej, to mówimy o dodatnim wyniku tej próby, a jej wynik sugeruje, że schorzenie dotyczy któregoś ze stawów palca lub stawu pęcinowego. Wykonanie wysokiej próby zginania sprawia, iż zgięty jest również staw nadgarstkowy. Jeśli dopiero ta próba przynosi wynik dodatni, może chodzić o problem dotyczący okolicy nadgarstka. Tak jest w teorii. W praktyce dodatni wynik próby zginania sam w sobie nie może być podstawą rozpoznania! Kończyna miedniczna: wykonujemy próbę, przy której kończyna wyciągnięta jest jak do kucia, zgięty jest staw pęcinowy, a wyprostowany skokowy. Dodatni wynik tej próby może świadczyć o procesie toczącym się w stawie pęcinowym lub stawach palca. Niekiedy bolesność jest jednak wywołana również w przypadku schorzeń kolana. Druga próba, którą wykonujemy badając kończynę miedniczną, polega na zgięciu wszystkich stawów i trzymaniu nogi za kopyto pod kłodą. Dodatni wynik tej próby, zwłaszcza przy ujemnym wyniku pierwszej z wyżej opisanych, świadczy o możliwym uszkodzeniu stawu skokowego. Interpretacja wyników musi być przeprowadzona bardzo ostrożnie i z całą pewnością wymaga badań uzupełniających. Próba przeprostowania kończyny piersiowej polega na tym, że chorą nogę ustawiamy kopytem na drewnianym klinie, tak aby doszło do przeprostowania kończyny. Po minucie prosimy opiekuna o ruszenie wraz z koniem kłusem. Zwiększenie kulawizny po tej próbie traktuje się jako wskazujące na schorzenia trzeszczki kopytowej (6, 8, 9). W przypadku tych schorzeń konie reagują rozmaicie – niektóre zwiększają kulawiznę po próbie zginania, inne zaś mocniej kuleją po próbie klinowej. Po wykonanych próbach zginania wykonujemy badanie konia na miękkim podłożu. Prosimy opiekuna o przeprowadzenie konia kłusem po podłożu miękkim i porównujemy wyniki z kłusem po podłożu twardym. Zwykle, jeśli koń mocniej kuleje na twardym podłożu, to kulawizna dotyczy puszki kopytowej lub kości i stawów, a gdy na podłożu miękkim, to tkanek miękkich. Wynika to oczywiście z tego, że na twardej nawierzchni jest dużo gorsza amortyzacja, dlatego bolesność kości koń będzie odczuwał w sposób wzmożony. Natomiast podczas ruchu po miękkim podłożu, np. piasku, zapadające się w niego piętki będą powodowały nadmierne naciągnięcie ścięgien oraz mięśni zginaczy, które najczęściej ulegają uszkodzeniom wśród tkanek miękkich. Do wyjątków mogą należeć zwierzęta, u których występuje

podotrochleoza i towarzyszy temu płaskie oraz długie kopyto. Zwiększony ucisk ścięgna zginacza głębokiego na trzeszczkę kopytową zwiększy ból podczas ruchu po miękkim podłożu. Kiedy już zróżnicowaliśmy kulawiznę w zależności od podłoża, oglądamy konia w kłusie na lonży. Przyjmuje się, że w przypadku, kiedy koń kuleje mocniej idąc chorą nogą wewnątrz koła, mamy do czynienia z kulawizną tzw. podporową. Dotyczy ona obwodowych części kończyny, tj. od kopyta do nadgarstka w przypadku kończyny piersiowej i od kopyta do stawu skokowego w przypadku kończyny miednicznej. W sytuacji, w której kulawizna nasila się, gdy pacjent idzie chorą nogą na zewnątrz od lonżujacego, mówimy o kulawiźnie wykrokowej, której przyczyną są procesy zachodzące wzwyż od stawu nadgarstkowego lub skokowego. Zdarzają się jednak wyjątki (wbrew pozorom dość często). Badałem kiedyś konia, u którego stwierdziłem zapalenie stawu pęcinowego potwierdzone znieczuleniem diagnostycznym. Koń ten kulał tylko idąc chorą kończyną na zewnątrz od lonżującego. Poza tym podobne zjawisko może mieć miejsce w przypadkach schorzeń (1, 2, 6, 10): – trzeszczki kopytowej, – przyśrodkowych więzadeł stawu kopytowego, – Mc II itd. ‰ Badanie palpacyjne chorej kończyny i znieczulenia diagnostyczne omówione zostaną w drugiej części artykułu. Literatura 1. Butler J.A., Clinical radiology of the horse, Berlin 1996. 2. Colahan P.T., Equine medicine and surgery, 4th edition, Goleta1991. 3. Rooney J.M., The lame horse, 1998. 4. Ross M.W., Diagnosis and management of lameness in the horse, 2003. 5. Speirs, Clinical examination of the horse, 1997. 6. Stahshak T.S., Adams’ lahmheit bei Pferde, 4 aufl, Hannover 1989. 7. Szeligowski E., Weterynaryjna diagnostyka chirurgiczna Kulczyckiego, Warszawa 1993. 8. White/Moore, Current techniques in equine surgery and lameness, 1998. 9. Wissdorf H. i inni, Praxis-orientierte anatomie des Pferdes, Hannover 1998. 10. Vogel C., The complete performance horse: feeding, fitness, lameness, preventing medicine, 1998.

lek. wet. Paweł Golonka Szpital dla koni 44-121Gliwice ul. Starogliwicka 105 MARZEC-KWIECIEŃ • 2/2005