Wywiad-i-Badanie-fizykalne

Wywiad

Mateusz Piątek, III rok

Dane: Piotr Klenart lat 58 1. Dolegliwość główna Pacjent przyjęty na oddział dnia 6 czerwca 2017r. w trybie planowym, w celu diagnostyki nasilających się sezonowo zmian rumieniowych na skórze kończyn dolnych i tułowia . 2. Przebieg choroby Pacjent skarży się na nawracające od 10 lat w okresie wiosennym zmiany rumieniowe na kończynach dolnych, brzuchu, oraz plecach z towarzyszącymi im bolesnymi i swędzącymi, twardymi obrzękami. Objawy początkowo utrzymywały się od 2 do 3 tygodni, od 3 lat utrzymują się dłużej, aż do 2,5 miesięca. 3. Choroby towarzyszące - Nadciśnienie tętnicze, zdiagnozowane 4 lata temu, leczone farmakologicznie, ustabilizowane . Pacjent pozostaje pod kontrolą lekarza rodzinnego

4. Leki - Lacipil - Claritine - Nebilenil - Hydrochloratidine - Kaldcjum - Altacet w okładach 5. Przebyte choroby i operacje 20 lat temu przebyte zapalenie wyrostka robaczkowego. Pacjent hospitalizowany, leczony, tylko antybiotykami. 4 lata temu, usunięcie polipów jelita grubego wykrytych w trakcje kolonoskopii . Pacjent pozostaje pod kontrolą poradni gastroenterologicznej. 6. Używki Pacjent niepalący. Zgłasza okazyjne spożywanie alkoholu, w postaci około 1 piwa tygodniowo. Wypija do 5 herbat dziennie. Kawy nie pije. 7. Alergie Pacjent nie zgłasza żadnych alergii ani nadwrażliwości 8. Szczepienia Szczepienia zgodnie z kalendarzem szczepień

9. Wywiad socjalny Pacjent mieszka w domu jednorodzinnym z żoną . Warunki mieszkalne określa na bardzo dobre. Pracuje w tartaku, oraz na gospodarstwie rolnym. - Matka zmarła rok temu w wieku 81 lat na zapalenie płuc w przebiegu niewydolności serca - Ojciec zmarł na zawał serca 10. Dieta Zbilansowana Badanie fizykalne 1. Badanie ogólne Pacjent przytomny, świadomy, zorientowany co do miejsca i czasu. Mowa prawidłowa. Ułożenie ciała dowolna, chód prawidłowy Wzrost: 170cm Masa ciała: 98kg Tętno: 70ud./min Ciśnienie: 150/85 mmHg Częstość oddechów: 15/min Budowa ciała pykniczna, odżywienie dobre 2. Skóra Skóra o prawidłowym zabarwieniu, prawidłowo i równomiernie ocieplona, przeciętnie wilgotna, prawidłowo napięta. Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta, odżywienie prawidłowe. Brak blizn i patologicznej siatki żylnej. Obecne rozległe, łuszczące się, różowe zmiany rumieniowe na obu podudziach, brzuchu i plecach. Ponadto okrągła,różowa, blada w środku, zmiana na lewym ramieniu. 3. Węzły chłonne Węzły chłonne prawidłowe, niebolesne. Nie dostępne w badaniu , niepowiększone. 4. Głowa i szyja Czaszka: wysklepiona prawidłowo, palpacyjnie i opukowo niebolesna, odgłos opukowy prawidłowy. Stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki prawidłowy. Oczy: Ustawione prawidłowo, podążają za ruchem, oczopląsu nie stwierdza się, spojówki blade, białkówki niezażółcone, źrenice symetryczne okrągłe, prawidłowo reagujące na światło. Nos: Drożny, symetryczny, brak patologicznej wydzieliny Małżowiny uszne: Osadzone i ukształtowane prawidłowo, wyrostki sutkowate i skrawki, niebolesne. Bez wycieków Jama ustna: Gardło delikatnie przekrwione, migdałki niepowiększone, brak trzonowców i przedtrzonowców po stronie lewej, ponadto liczne plomby po leczeniu próchnicy. Język

różowy, wilgotny, ruchomy prawidłowo Szyja: Symetryczna, tarczyca niewyczuwalna 5. Klatka piersiowa Wysklepiona symetrycznie, bez zniekształceń, prawidłowo ruchoma, tor oddechowy piersiowy Oddech miarowy, o częstości 15/min, bez cech duszności Wypuk nad polami płucnymi, jawny, symetryczny Drżenia głosowe zachowane, symetryczne Osłuchowo, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny Serce: Czynność miarowa o częstości 70 uderzeń/min., tony serca średnio głośne, bez dodatkowych zjawisk osłuchowych. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne Tętno obwodowe: zgodne z akcja serca, napięte i wyczuwalne na tętnicach obwodowych RR: 70/min. 6. Jama brzuszna Brzuch wysklepiony do poziomu klatki piersiowej, symetryczny, niebolesny, napięty prawidłowo, bez oporów patologicznych. Przepukliny nie stwierdza się. Wątroba niepowiększona, śledziona i nerki niewyczuwalne. Objawy: Chełmońskiego, Goldflama i Blumberga ujemne. Perystaltyka prawidłowa, wypuk bębenkowy Narządy moczowo-płciowe prawidłowo rozwinięte i o prawidłowej budowie 7. Układ kostno-stawowy Kręgosłup prawidłowo ruchomy, uciskowo niebolesny, nadmierna lordoza lędźwiowa Kończyny o budowie prawidłowej, symetryczne, kończyny dolne obrzęknięte, obrzęk twardy, skóra nadmiernie napięta. Obrysy stawów prawidłowe, ruchomość zachowana 8. Badanie neurologiczne Odruchy fizjologiczne prawidłowe, brak odruchów patologiczny, stan psychiczny w normie.