You Can Drive -2

DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (Vehicle owners - first name and surname or company name)

Tomasz Majka POLISA nr

432000113948

(Insurance Policy number) OKRES UBEZPIECZENIA (Insurance term)

OD (from)

17.08.2014

DO (to)

16.08.2015

SUMA GWARANCYJNA (Guarantee sum)

minimalna ustawowa

WYSOKOŚĆ SKŁADKI (Premium amount)

250 PLN

POTWIERDZENIE ZAWARCIA UBEZPIECZENIA: (Confirmation of insurance contract conclusion)

Obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego. (THIRD PARTY LIABILITY INSURANCE obligatory liability insurance for mechanical vehicle owners) Niniejszy dokument jest potwierdzeniem spełnienia obowiązku zawarcia ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego za szkody powstałe w związku z ruchem tego pojazdu, wynikające z Ustawy z dnia 22.05.2003r., Dz. U. nr 124 poz. 1152 z 2003r. (This document constitutes a confirmation of fulfilling the obligation of a mechanical vehicle owner to obtain liability insurance coverage for claims as aresult of vehicle motions, pursuant to the Act of 22 May 2003, Journal of Laws No. 124, item 1152 of 2003.) PODPIS UBEZPIECZYCIELA (Signature)

DATA ZAWARCIA UMOWY: (date of issue)

11.08.2014

Adam Roman Członek zarządu

DANE UBEZPIECZONEGO I WSPÓŁUBEZPIECZONEGO (Vehicle owners - first name and surname or company name)

Tomasz Majka --DANE POJAZDU (Vehicle information) Marka, Model i Typ (Vehicle make, model & Typ)

FIAT Siena 1.4 EL

Nr rejestracyjny (Registration number) Nr nadwozia (body/chassis number)

RKR2L85 SUF17800003017803

Rok produkcji (Year of production)

1998

W PRZYPADKU SZKODY ZADZWOŃ: (If you had an accident Call us)

801 55 50 50 / +48 58 555 50 50

OBSŁUGA KLIENTA: (Customer service)

www.youcandrive.pl / +48 58 555 50 60

www.youcandrive.pl Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia Spółka Akcyjna z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, 81-731 Sopot, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000024812; NIP 585-000-16-90, o kapitale zakładowym 185.980.900,- zł, który został opłacony w całości.