Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DZIECI

Wstęp Etiologia Zatrzymania Zatrzymania Oddychania i Krążenia Charakterystyka Pacjenta Pediatrycznego Pediatrycznego Cele: Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien umieć:
Omówić i porównać etiologię zatrzymania oddychania i krążenia u dzieci i dorosłych
Omówić rokowanie w zależności od pierwotnej i wtórnej przyczyny zatrzymania krążenia
Znać specyfikę anatomii, fizjologii i stanu neurologicznego niemowlęcia i dziecka

ETIOLOGIA ZATRZYMANIA ODDYCHANIA I KRĄŻENIA Etiologia zatrzymania oddychania i krążenia jest różna u dzieci i dorosłych i wynika z różnic fizjologicznych, anatomicznych i odmiennej patologii. Te różnice ulegają zmianom podczas dzieciństwa od momentu urodzenia i okresu noworodkowego poprzez okres niemowlęctwa, dzieciństwa (wliczając w to okres dojrzewania) do momentu osiągnięcia dojrzałości. Pierwotne zatrzymanie krążenia wynikające z zaburzeń rytmu takich jak migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VF/VT) jest częstsze u dorosłych, początek wtedy jest nagły, nieprzewidywalny i jest odzwierciedleniem pierwotnej choroby serca. W tej sytuacji wymagana jest natychmiastowa defibrylacja, a z każdą minutą, która upływa od utraty świadomości do momentu wykonania defibrylacji, szansa na powrót spontanicznego krążenia maleje o10%. Wtórne zatrzymanie oddychania i krążenia jest częstsze u dzieci i jest ono odbiciem wyczerpania się możliwości organizmu w przypadku urazu lub choroby leżącej u podstawy zaburzenia (Rycina 1) Rytmem poprzedzającym zatrzymanie krążenia jest najczęściej bradykardia prowadząca do asystolii lub aktywność elektryczna bez tętna. Rytmy te nie wynikają pierwotnie z choroby serca, ale z zaburzeń jego funkcji spowodowanych ostrym niedotlenieniem tkanki mięśnia sercowego powodującej jego dysfunkcję. Może ono wynikać z niewydolności oddechowej i niedostatecznego natlenowania lub z powodu ciężkiej hipotensji spowodowanej

niewydolnością krążenia. Początkowo organizm uruchamia fizjologiczne mechanizmy adaptacyjne mające na celu ochronę serca i mózgu przed hipoksją i prowadzące do skompensowania niewydolności oddechowo-krążeniowej. Jednakże wraz z nasileniem się stopnia niewydolności lub uszkodzenia w wyniku urazu, organizm traci zdolność do utrzymania tych mechanizmów. Mówimy wtedy o zdekompensowanej niewydolności oddechowej lub krążeniowej w zależności od tego, co było pierwotną przyczyną, obie też mogą występować równocześnie. Wspólne występowanie niewydolności oddechowej i krążeniowej pojawia się wraz z pogarszaniem się stanu dziecka i prowadzi do niewydolności oddechowokrążeniowej i w efekcie do zatrzymania oddychania i krążenia (Rycina 1).

Skompensowana niewydolność oddechowa

Skompensowana niewydolność krążenia

Zdekompensowana niewydolność oddechowa

Zdekompensowana niewydolność krążenia

Niewydolność krążeniowo-oddechowa Zatrzymanie krążenia i oddychania

Powrót spontanicznego krążenia

Śmierć

Niewydolność wielonarządowa

Pełny powrót do zdrowia

Ponowne zatrzymanie krążenia lub śmierć

Rycina 1 Konsekwencje powstałe w wyniku nieleczonej, postępującej niewydolności oddechowej i krążeniowej u niemowląt i dzieci.

EPLS 1

Wstęp

ROKOWANIE Rokowanie po resuscytacji z powodu zatrzymaniu oddychania i krążenia jest złe, zwłaszcza, jeśli czas trwania zatrzymania krążenia był przedłużony. Dlatego kluczowe znaczenie ma rozpoznawanie objawów poprzedzających i wdrożenie właściwych interwencji. Rozpoznanie i rozpoczęcie resuscytacji dziecka w stanie zatrzymania oddechu (jako ostatnie stadium zdekompensowanej niewydolności oddechowej), ale z zachowanym krążeniem łączy się z długoterminowym przeżyciem w granicach 50-70%. Jednakże dla dziecka z zatrzymaniem krążeniowo-oddechowym w mechanizmie asystolii szansa na przeżycie bez ubytków neurologicznych jest poniżej 5%. Różne etiologie chorób dziecięcych w porównaniu z chorobami dorosłych wynikają z ich różnic fizjologicznych i anatomicznych. Te różnice można rozpatrywać w kontekście kolejności postępowania z: A - Airway -drogi oddechowe, (Ac - wraz z unieruchomieniem szyjnego odcinka kręgosłupa w przypadku poważnego urazu), B Breathing -oddychanie, C - Circulation - krążenie i D Disability – stan świadomości. Zapamiętanie schematu ABCD ułatwi ustalenie priorytetów w kluczowych krokach postępowania z każdym dzieckiem. Takie podejście ratuje życia.

CHARAKTERYSTYKA PACJENTA PEDIATRYCZNEGO

że głowa ma tendencję do przyginania się do tułowia w pozycji na plecach, co łatwo prowadzi do niedrożności miękkich tkanek w obrębie krtani. Wraz z wiekiem głowa staje się proporcjonalnie mniejsza w stosunku do klatki piersiowej, szyja się wydłuża, a krtań staje się bardziej odporna na ucisk z zewnątrz. U niemowlęcia twarz i usta są małe i stosunkowo duży język łatwo prowadzi do niedrożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka. Dno jamy ustnej również łatwo poddaje się uciskowi, dlatego wymagana jest ostrożność przy manewrach udrażniania górnych dróg oddechowych, w przeciwnym razie łatwo jest doprowadzić do niedrożności na tym poziomie.

Krtań Krtań u niemowlęcia jest położona wyżej niż u osoby dorosłej (u której znajduje się na poziomie 6.-7. kręgu szyjnego), nagłośnia jest w kształcie litery U i wystaje w kierunku gardła pod kątem 45º, struny głosowe są krótkie. U dzieci poniżej 8. roku życia krtań ma kształt lejka z najwęższym miejscem na poziomie chrząstki pierścieniowatej. U dzieci starszych krtań ma kształt cylindryczny, który przechodzi na oskrzele główne. Te anatomiczne zależności mają znaczenie kliniczne w następujących sytuacjach:




Drogi oddechowe (A) Nos i gardło W momencie urodzenia szczyt nagłośni znajduje się na poziomie pierwszego kręgu szyjnego, tzn. jest on ułożony wysoko i skierowany w kierunku przednim. W skutek tego łatwo dochodzi do niedrożności dróg oddechowych spowodowanych obrzękiem tkanek miękkich. Niemowlę fizjologicznie oddycha nosem przez pierwsze 6 miesięcy, dlatego przy niedrożności nosa ( np.: z powodu nadmiernego wydzielania śluzu w czasie infekcji dróg oddechowych) może zużywać tak znaczną ilość energii, że w konsekwencji może to doprowadzić do niewydolności oddechowej. Zaburzenie w drożności na poziomie nosa może być również spowodowane anomaliami anatomicznymi takimi jak niedrożność nozdrzy tylnych ( niedostateczny rozwój nozdrzy niezapewniający należytej drożności) lub poprzez założoną sondę żołądkową lub plastry, które mogą spowodować zatkanie otworów nosowych.

Wzajemny stosunek głowy i szyi Głowa u niemowlęcia jest duża w porównaniu z resztą ciała. Dodatkowo stosunkowo duża potylica powoduje,

EPLS 2











U małych dzieci w przypadku częściowej niedrożności dróg oddechowych spowodowanej ciałem obcym nie wolno stosować manewrów mających na celu usunięcie ciała obcego, gdyż może to doprowadzić do całkowitej niedrożności. Ciało obce może w rzeczywistości zostać wprowadzone niżej do najwęższego miejsca krtani mającej lejkowaty kształt tzn. na poziom chrząstki pierścieniowatej. Po wprowadzeniu łyżki laryngoskopu może być stosunkowo trudne utrzymanie na niej dużego języka a jego przemieszczenie się ku tyłowi może powodować niedrożność dróg oddechowych zwłaszcza, że nagłośnia i krtań są położone wysoko. Dogłowowe położenie krtani powoduje powstanie ostrego kąta pomiędzy częścią ustną gardła a głośnią. Dlatego trudne jest uwidocznienie głośni w laryngoskopii bezpośredniej. Uzyskanie dobrej widoczności może być łatwiejsze po zastosowaniu łyżki prostej zamiast krzywej. Włożenie rurki intubacyjnej może być utrudnione z powodu problemów w uzyskaniu całkowitej widoczności, dlatego że spoidło przednie strun głosowych jest położone wyżej niż spoidło tylne. U dzieci poniżej 8. roku życia można używać rurki bez mankietu uszczelniającego, ponieważ rozmiar rurki jest wyznaczony przez najwęższą część górnych dróg oddechowych a mianowicie poziom chrząstki pierścieniowatej. Prawidłowo dobrany rozmiar rurki intubacyjnej tworzy dostateczne

uszczelnienie w tej okolicy pozwalające na wentylację dodatnimi ciśnieniami wdechowymi bez zbytniego przecieku dostarczanego powietrza wokół rurki. Zbyt mała rurka intubacyjna prowadzi do zbyt dużego przecieku wokół niej, co jest połączone z nieefektywną wentylacją. Do niedawna zabronione było stosowanie rurek z mankietem u dzieci poniżej 8. roku życia. Jednakże dowody wskazują, że rurki intubacyjne z mankietem uszczelniającym mogą być używane u małych dzieci pod warunkiem prawidłowo dobranego rozmiaru rurki i kontrolowania ciśnienia w mankiecie (patrz Rozdział 3). Niemowlę w porównaniu do dorosłego ma proporcjonalnie wąskie drogi oddechowe, co czyni je szczególnie podatnymi na obrzęk. Bezwzględna średnica dróg oddechowych jest również mniejsza i w związku z tym infekcje układu oddechowego są obarczone proporcjonalnie wyższą zachorowalnością i śmiertelnością u dzieci niż u dorosłych. Efekt spowodowany obrzękiem dróg oddechowych można przedstawić przy pomocy prawa Poiseuille’a, które pokazuje za pomocą wzoru zależność pomiędzy oporem gazu przepływającego przez rurę (R) do długości rury (l), lepkości gazu (ν) i promienia rury (r):

8lv R= 4 r Dlatego niewielkie zmniejszenie średnicy dróg oddechowych ma olbrzymi wpływ na przepływ tlenu i dwutlenku węgla przez płuca.

Oddychanie (B) Po urodzeniu płuca są niedojrzałe z całkowitą powierzchnią pęcherzyków płucnych wynoszącą 3 m2 w porównaniu z 70 m2 u osoby dorosłej. Od momentu urodzenia do okresu dojrzałości dziesięciokrotnie wzrasta liczba pęcherzyków płucnych. U wcześniaków w momencie urodzenia może być utrudnione utrzymanie otwartych pęcherzyków płucnych, co jest skutkiem niedoboru surfaktantu. W takiej sytuacji może być wymagana podaż surfaktantu egzogennego by utrzymać otwarte i drożne pęcherzyki płucne. Mechanika oddychania również zmienia się wraz z wiekiem – u niemowląt żebra są podatne i elastyczne, mięśnie międzyżebrowe stosunkowo słabe i mało efektywne w porównaniu z przeponą. Jest ona głównym mięśniem oddechowym u niemowląt, jej ruch ku dołowi w czasie wdechu pociąga klatkę piersiową w kierunku jamy brzusznej, co powoduje zassanie na zasadzie próżni powietrza do górnych dróg oddechowych i do płuc. Mechaniczne przeszkody utrudniające prawidłowe kurczenie się przepony, których przyczyna leży w jamie brzusznej (rozdęcie żołądka, odma otrzewnowa lub

niedrożność jelit) lub w płucach (nadmierne rozdęcie z powodu zapalenia oskrzelików, astmy lub aspiracji ciała obcego) może prowadzić do nieefektywnej wentylacji. U starszych dzieci mięśnie międzyżebrowe są bardziej rozwinięte i mają znaczący udział w mechanice oddychania. Żebra stają się skostniałe i pełnią funkcję solidnej podpory jak również tworzą sztywną konstrukcję mniej podatną na zapadanie się w czasie zaburzeń oddychania. W czasie niewydolności oddechowej może u młodszych dzieci występować znaczne zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych i mostka z powodu większej podatności klatki piersiowej, co nie jest aż tak wyraźne u starszych dzieci.

Krążenie (C) Objętość krwi krążącej u noworodka wynosi 80 ml/kg i zmniejsza się wraz z wiekiem do 60-70 ml/ kg u osoby dorosłej. Dla noworodka o wadze 3 kg objętość ta wynosi 240 ml, dla 6-miesięcznego niemowlęcia o wadze 6 kg objętość krwi krążącej wynosi 480 ml. Te liczby pokazują, że dzieci są bardzo wrażliwe na utratę płynów, a całkowita objętość płynów ustrojowych jest niewielka. Nic dziwnego, że z powodu biegunki rocznie umierają miliony dzieci na całym świecie.

Stan świadomości (D) Jedną z trudności w postępowaniu z bardzo małymi dziećmi jest ich brak zdolności do komunikacji i wyrażania uczuć. Podczas opieki należy podjąć wszelkie wysiłki by okazać choremu lub rannemu dziecku sympatię i współczucie. Nie jest trudno wyobrazić sobie jak bardzo może być przerażone dziecko, które czuje się źle, jest przywożone do szpitala przez zmartwionych rodziców, znajduje się w nieznanym otoczeniu, gdzie obcy ludzie mogą robić rzeczy, które nie są przyjemne. Świadomość łagodzi lęk, dlatego tak ważne jest wytłumaczenie wszystkiego dziecku jasno i dokładnie. Jeśli to możliwe, wyjaśnienia muszą być przedstawione w sposób zrozumiały dla dziecka. Należy pozwolić zostać rodzicom wraz z dziećmi nawet podczas wykonywania zaawansowanych procedur medycznych. Obecność rodziców w tej sytuacji pozwoli na zmniejszenie lęku i obaw u dziecka i zredukowanie poziomu stresu zarówno u dziecka jak i u rodziców. Zdolność dzieci do komunikowania się na ogół rozwija się wraz z wiekiem. Należy jednak pamiętać, że szczególnie w trakcie odczuwania bólu, w stresie i lęku dziecko może cofnąć się do zachowań odpowiednich dla młodszej grupy wiekowej. Należy wziąć to pod uwagę podczas wykonywania bardziej szczegółowego badania stanu neurologicznego pacjenta pediatrycznego. Z powodu słabszej możliwości komunikacji dla dzieci poniżej 5. roku życia używa się zmodyfikowanej skali Glasgow.

EPLS 3

Wstęp

Wiek i masa ciała Kolejną różnicą pomiędzy dziećmi a dorosłymi są ich wielkość zmieniająca się wraz z wiekiem. W związku z tym masa ciała jest istotnym parametrem, ponieważ u dzieci leki są przepisywane w zależności od masy ciała pacjenta. W sytuacji zagrożenia życia nie ma czasu na ważenie pacjenta. Następujący wzór przewiduje przybliżoną masę ciała dziecka w zależności od wieku wyrażonego w latach (pomiędzy 1. a 10.rokiem życia):

Masa ciała(kg)= 2x [wiek w latach+4] Istnieją również inne nieocenione przyrządy takie jak taśma Broselow. Przedstawia ona zależność długości ciała dziecka do jego masy ciała. Zaznaczone są również na niej w odpowiednich przedziałach dawki leków resuscytacyjnych obliczone na należną masę ciała. Wyszczególniony jest także rozmiar sprzętu, który dobiera się w zależności od dziecka. Taśma jest bardziej dokładna w oszacowaniu masy ciała niż powyższy wzór. Jednakże, niezależnie od obranej metody, zasadnicze znaczenie ma wystarczające zapoznanie się z się z jedną z nich, aby osoba udzielająca pomocy dziecku umiała daną metodę użyć szybko i poprawnie.

PRZYCZYNY ŚMIERCI I JEJ ZAPOBIEGANIE W okresie noworodkowym najczęstszą przyczyną śmierci są wrodzone anomalie rozwojowe, za nimi kolejną przyczyną są powikłania okołoporodowe a następnie zespół nagłej śmierci noworodków SIDS

(Sudden Infant Death Syndrome). W okresie niemowlęcym wrodzone zaburzenia są wciąż wiodącą przyczyną śmierci, za nimi następne w kolejności to choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, choroby infekcyjne i urazy. Najwyższa śmiertelność u dzieci w wieku przedszkolnym jest związana z urazami, następna przyczyna to wrodzone anomalie, choroby układu sercowo-naczyniowego i nowotwory złośliwe. U dzieci w wieku szkolnym urazy są znowu najczęstszą przyczyną zgonów z blisko połową przypadków i ponownie duża liczba zgonów jest spowodowana nowotworami złośliwymi. W grupie wiekowej pomiędzy 15 a 24 rokiem życia różnice są jeszcze bardziej skrajne: samobójstwa i samookaleczenia stanowią drugą, a morderstwa trzecią, co do częstości występowania przyczynę śmierci. Przyczyny zgonów są zróżnicowane w zależności od grupy wiekowej. Pozwala to na wprowadzenie programów zapobiegawczych. Programy te zależą od połączenia trzech dziedzin: edukacji, zmniejszenia zagrożeń w środowisku i wprowadzenia aktów prawnych dotyczących bezpieczeństwa. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni być włączeni we wprowadzanie podstawowych zasad zapobiegania urazom: tzw. prewencja pierwotna (zapobieganie wypadkom np.: użycie bezpiecznych materiałów na placach zabaw), prewencja wtórna (zmniejszenie skutków wypadków np.: zachęcanie do noszenia kasków rowerowych) i prewencja trzeciorzędowa (zmniejszenie konsekwencji wypadków poprzez polepszanie skuteczności działania zespołów ratowniczych udzielających pomocy np.: poprzez branie udziału w kursach takich jak EPLS). Prewencja trzeciorzędowa jest zilustrowana za pomocą łańcucha przeżycia, obrazującego, jak w sposób skoordynowany osiągnąć najlepszą opiekę w stanach zagrożenia życia.

Rycina 3 Łańcuch przeżycia Europejskiej Rady Resuscytacji może mieć zastosowanie u pacjenta pediatrycznego. Pierwsze ogniwo odnosi się do rozpoznawania uleczalnego problemu (np.: niewydolność oddechowa lub krążeniowa) i wołania o pomoc ( tzn. po 1 minucie BLS u dzieci); drugie ogniwo mówi o wczesnym rozpoczęciu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych, trzecie o wykonaniu defibrylacji, jeśli jest wskazana, a ostatnie ogniwo odnosi się do opieki poresuscytacyjnej szczególnie skierowanej na ochronę mózgu.

EPLS 4

Spodziewana śmierć i śmierć nieoczekiwana Niekiedy dziecko może być w takim stanie, że należy przyjąć, iż resuscytacja w tej sytuacji nie będzie dla niego korzystna. Opieka nad takim dzieckiem i jego rodziną wymaga współczucia i rozważenia innych metod postępowania (opieka paliatywna). Śmierć dziecka dla rodziców, krewnych i personelu medycznego, którzy się nim opiekują jest skrajnie smutnym wydarzeniem. Ta ostatnia grupa obejmuje zarówno personel przedszpitalny jak i pracujący w szpitalu. Po śmierci pacjenta istotną rzeczą jest stworzenie możliwości porozmawiania i omówienia wszystkich spraw, uczuć i emocji, które pojawiły się podczas opiekowania się dzieckiem. Każdy członek zespołu powinien mieć możliwość uzyskania pomocy i rady od kolegów, lekarzy pierwszego kontaktu, pracowników socjalnych i lekarzy medycyny pracy, jeśli czuje, że jest mu ona potrzebna (patrz rozdział 11). Kilka tygodni po śmierci dziecka rodzice powinni zostać zaproszeni, aby móc porozmawiać z ordynatorem. Daje to im możliwość zadania wszelkich pytań i uzyskania informacji na temat wszystkich prowadzonych badań. Oczywiście, jeśli jakiekolwiek pytania pojawiły się przed tym terminem, również należy na nie odpowiedzieć.

kończy się sukcesem. Wczesne interwencje oparte na schemacie ABCD zmniejszą ilość nagłych i niespodziewanych zgonów. Kurs EPLS ma na celu dostarczenie i przygotowanie do schematycznego postępowania, dzięki któremu możliwe będzie zapewnienie optymalnej opieki wszystkim dzieciom.

Podsumowanie

• • • •

U dzieci znacznie częstsze jest zatrzymanie krążenia i oddychania jako wtórne do pierwotnej choroby lub urazu Poznanie i wdrożenie schematu badania ABCD u chorego dziecka zapobiega doprowadzenia do zatrzymania krążenia i oddychania Drożność dróg oddechowych, oddychanie, krążenie i stan świadomości mają odmienne cechy charakterystyczne u dzieci i dorosłych Prewencja pierwotna (zapobieganie wypadkom), prewencja wtórna (złagodzenie skutków wypadków) i prewencja trzeciorzędowa (lepsza opieka medyczna w stanach zagrożenia życia) musi być opracowana zgodnie z konkretnymi przyczynami zgonów w zależności od badanej grupy wiekowej

Ważne jest poczucie, że zapewniono dziecku najlepszą opiekę i że nie każda resuscytacja

EPLS 5

Wstęp

BIBLIOGRAFIA 1. Black K, Barnett P, Wolfe R, Young S. Are methods used to estimate weight in children accurate? Emergency Medicine 2002; 14:160-165. 2. Engdahl J, Bang A, Karlson BW, Lindqvist J, Herlitz J. Characteristics and outcome among patients suffering from out of hospital pediatric cardiopulmonary arrest of non-cardiac etiology. Resuscitation 2003; 57:33-41. 3. Foltin G, Martin S, Tunik M et al. Developing prehospital advanced life support for children: The New York City experience. Pediatr Emerg Care. 1990;6:141-144. 4. Goetting-MG. Progress in pediatric cardiopulmonary resuscitation. Emerg Med Clin N Am. 1995; 13:291-319. 5. Horisberger T, Fischer JE, Fanconi S. Oneyear survival and neurological outcome after pediatric cardiopulmonary resuscitation. Int Care Med 2002;28;365-368. 6. Li G, Tang N, DiScala C et al. Cardiopulmonary resuscitation in pediatric trauma patients: survival and functional outcome. J Trauma. 1 999;47:1 -7. 7. Mogayzel C, Quan L, Graves JR et al. Out-of hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med. 1995;25:484-491. 8. Richman PB, Nashed AH. The etiology of cardiac arrest in children and young adults: special considerations for ED management. Am J Emerg Med 199;17:264-270 9. Sacchetti A, Lichenstein R, Carracio CA et al. Family member presence during pediatric emergency department procedures. Pediatr Emerg Care. 1996;12:268-271. 10. Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE et al. A prospective , population-based study of the demographics, epidemiology, management and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1999;33:74-184. 11. Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD, Lewis RJ. A prospective, population-based study of the epidemiology and outcome of out of- hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 2004;114:157-164.

EPLS 6

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Zagrożenia Życia ROZDZIAŁ

Cele: Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć:
Opisać, jak rozpoznać dziecko w stanie zagrożenia życia
Opisać i omówić prawidłowy oraz nieprawidłowy stan układu oddechowego
Opisać i omówić prawidłową funkcję oraz zaburzenia w układzie krążenia
Zdefiniować, czym jest wstrząs
Wybrać kolejność postępowania u dziecka w stanie zagrożenia życia w oparciu o badanie ABC Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone jest u dzieci złym rokowaniem. Wczesne rozpoznanie i prawidłowe postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia powinno zapobiec zatrzymaniu pracy serca oraz czynności oddechowej, co zmniejsza związaną z tym umieralność i zachorowalność. W rozdziale tym zostało opisane, jak dokonać szybkiej oceny stanu dziecka oraz jak rozpoznać wskazówki i objawy związane z niewydolnością oddechową i krążeniową (wstrząsem), które zarówno same jak i wspólnie mogą prowadzić do zatrzymania krążenia i oddychania. Ocena dziecka w stanie zagrożenia życia i odpowiednie z nim postępowanie zawiera się w punktach ABC:

A – Airway -drożność dróg oddechowych

oddechowych z i do płuc oraz wymiana tlenu i dwutlenku węgla poprzez barierę pęcherzykowowłośniczkową. Wentylacja minutowa (główny czynnik determinujący usuwanie dwutlenku węgla) zależy od objętości oddechowej (ilość powietrza, która dostaje się z każdym oddechem do płuc) i częstości oddechów.

Wentylacja minutowa = objętość oddechowa x częstość oddechów Do prawidłowej wentylacji potrzebny jest niewielki wysiłek oddechowy; częstość oddechów zmienia się w zależności od wieku (patrz Rycina 1.1 i 1.2), zależy też od występowania pobudzenia, niepokoju lub gorączki. Dlatego też bardziej istotna niż jednorazowa, jest ciągła ocena częstości oddechów oraz jej zmienność w czasie. Objętość oddechowa przy oddechu spontanicznym pozostaje wartością stałą przez całe życie i wynosi 7-9 ml/kg. Można ją ocenić jakościowo poprzez osłuchiwanie płuc, słuchając jak powietrze dociera do wszystkich obszarów płuc oraz poprzez obserwację ruchów ściany klatki piersiowej obecnych podczas oddychania.

WIEK (w latach)

Częstość oddechów (oddechy/min)

poniżej 1

30-40

2-5

24-30

5-12

20-24

powyżej 12

12-20

B – Breathing - oddychanie C – Circulation - krążenie Do schematu ABC można jeszcze dołączyć punkt D – Disability wyrażający ocenę stanu świadomości, dopełniając tym samym pełną ocenę niewydolności układu krążenia i oddechowego.

ROZPOZNANIE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ Prawidłowa funkcja układu oddechowego Aby prawidłowa funkcja układu oddechowego została zachowana wymagany jest transport gazów w drogach

Rycina 1.1 Częstość oddechu w zależności od wieku dziecka

Mechanizm zaburzeń oddychania Ostra niewydolność oddechowa może nastąpić na skutek każdej jednostki chorobowej, która zaburza transport powietrza do i z płuc i tym samym zmienia wydalanie dwutlenku węgla (wentylacja) oraz wymianę gazową przez błonę pęcherzykowo – włośniczkową (natlenienie). Niewydolność wentylacji minutowej zwana także hipowentylacją pęcherzykową jest związana ze zwiększonym poziomem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (paCO2). Może być to spowodowane zmniejszeniem częstości oddechów (np. po przedawkowaniu opioidów) lub zmniejszoną objętością oddechową ( np.: niedrożność dróg oddechowych,

EPLS 7

Rozdział 1

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

choroby z zaburzeniem przewodnictwa nerwowo mięśniowego). Zaburzenia dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej są zazwyczaj spowodowane nagromadzeniem się płynu w pęcherzykach, w wyniku, czego obniża się prężność tlenu w krwi tętniczej oraz zwiększa się sztywność tkanki płucnej (tzn. płuca są mniej podatne). Obniżenie prężności O2 stymuluje ośrodek oddechowy i zwiększa częstość oddechów; w tym samym czasie zwiększa się wysiłek oddechowy, ponieważ zwiększa się częstość oddechów oraz narasta sztywność tkanki płucnej. Sinica centralna pojawia się, kiedy poziom saturacji O2 jest < 80% (co oznacza, że nieutlenowana hemoglobina stanowi > 5g/dl). Jej brak zwłaszcza u pacjentów z anemią nie oznacza, że poziom O2 jest prawidłowy. Zwiększone stężenie dwutlenku węgla może powodować tachykardię, obkurczenie naczyń i wysokie i chybkie (pulsujące) tętno, lecz nie są to niezawodne objawy. Zaburzenia częstości oddechów można podzielić na zbyt szybkie (tachypnoe), zbyt wolne (bradypnoe), lub ich brak ( apnoe). Tachypnoe lub bradypnoe może być związane z niedomogą oddechową, stanem klinicznym odzwierciedlającym zwiększony wysiłek oddechowy, często powiązany z próbami zwiększenia objętości oddechowej.

Stan kompensacji oddechowej (wyrównanie) Do mechanizmów kompensacyjnych zalicza się zwiększenie częstości oddechów, gdy objętość oddechowa jest zmniejszona, lub próby zwiększenia objętości oddechowej, gdy częstość oddechów jest zbyt mała. Zaburzenia w układzie oddechowym są związane ze zwiększeniem rzutu serca (głównie poprzez zwiększenie częstości pracy serca) dla poprawy wymiany gazowej i polepszenia perfuzji tkankowej.

Objawy zaburzeń oddychania:






granicach normy poprzez zwiększenie wysiłku oddechowego. Dlatego ważne jest, aby ocenić, czy stan dziecka jest stabilny lub czy też bliska jest dekompensacja w kierunku niewydolności. Do takiej oceny potrzebna jest znajomość objawów zaburzeń i/lub niewydolności układu oddechowego. Kiedy systemy kompensacyjne zawiodą pogorszenie następuje bardzo szybko, a nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania jest wysoce prawdopodobne. Objawy ostrzegawcze to obniżony stan świadomości, hipotonia, zmniejszenie wysiłku oddechowego, sinica lub głęboka bladość pomimo dostarczania tlenu, spocona skóra i bradykardia (patrz Rycina 1.9.).

OCENA UKŁADU ODDECHOWEGO: DROGI ODDECHOWE i ODDYCHANIE Drogi oddechowe (A) Dla prawidłowego transportu powietrza i właściwej wentylacji minutowej drogi oddechowe dziecka muszą być udrożnione i dające się utrzymać w stanie drożnym. Jeśli istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, a nie są one zabezpieczone, może dojść do powstania niedrożności (np. u nieprzytomnego dziecka oddychającego spontanicznie język może zapaść się ku tyłowi w ten sposób zatykając drogi oddechowe). Częstość oddechów i wysiłek oddechowy mogą się zwiększyć w przypadku częściowej (i całkowitej) niedrożności dróg oddechowych. Z tego powodu podczas oceny drożności dróg oddechowych, PAMIĘTAJ, że ruchy klatki piersiowej nie oznaczają drożnych dróg oddechowych. Drożność musi być oceniana poprzez potwierdzenie ruchu powietrza, osłuchanie klatki piersiowej i usłyszenie szmerów oddechowych.

Użycie dodatkowych mięśni oddechowych Zwiększenie częstości oddechów

Oddychanie (B)

Zwiększenie częstości pracy serca

Częstość oddechów Hiperkapnia (zwiększona prężność dwutlenku węgla we krwi tętniczej) oraz / lub hipoksja odzwierciedla zdolność dziecka do kompensacji chorób układu oddechowego.

Niewydolność oddechowa Z punktu widzenia fizjologii niewydolność oddechowa jest definiowana, jako niezdolność układu oddechowego do utrzymania PaO2 > 60mmHg (= 9 kPa) przy, 21% O2, co daje SpO2 na poziomie 90% lub PCO2 < 60 mm Hg (= 9 kPa). Wymaga to badania gazometrycznego krwi tętniczej, co u dzieci może być trudne i niemiarodajne. Ponadto dziecko z zaburzeniami oddychania może być w stanie utrzymać parametry gazometryczne w

EPLS 8

U niemowląt tachypnoe może być pierwszym objawem zaburzeń wentylacji. Tachypnoe bez cech zaburzeń oddychania (ciche tachypnoe) może mieć przyczynę pozapłucną (np.: w niewydolności krążenia, cukrzycowej kwasicy ketonowej, zatruciu salicylanami, niewydolność nerek). Zmiany częstości oddechów w czasie są bardzo istotne, wzrost częstości oddechowej odzwierciedla zwiększoną fizjologiczną kompensację z powodu pogorszenia się czynności oddechowej. Nagłe zmniejszenie częstości oddechów u dziecka w ciężkim stanie jest wysoce znaczącym objawem i może okazać się wydarzeniem przedterminalnym. Do przyczyn zmniejszenia częstości

oddechów można zaliczyć hipotermię, wyczerpanie lub depresję ośrodkowego układu nerwowego. Zmęczenie jest zawsze ważnym objawem u dzieci: niemowlę z częstością oddechów 80 oddechów/min męczy się bardzo szybko i nagłe zmniejszenie tej częstości jest źle rokujące.

Wysiłek oddechowy Zwiększony wysiłek oddechowy u dzieci objawia się poprzez: przyśpieszoną częstość oddechów, wciąganie międzyżebrzy, wcięcia mostka oraz okolic podżebrowych, udział dodatkowych mięśni oddechowych, poruszanie skrzydełkami nosa, krótkie nagłe ruchy głową w górę i w dół oraz zaciąganie mięśni przedniej ściany klatki piersiowej. Taki obraz może pojawić się u dzieci z rozwijającą się chorobą układu oddechowego taką jak niedrożność dróg oddechowych lub choroby pęcherzyków płucnych. Podczas gdy wzrasta wysiłek oddechowy wzrost rzutu serca jest proporcjonalnie niewystarczający do wzrostu pracy mięśni oddechowych, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonej produkcji dwutlenku węgla. Kiedy wysiłek oddechowy przewyższa zdolność transportu tlenu do tkanek, dochodzi do powstania metabolizmu beztlenowego a do kwasicy oddechowej dołącza się kwasica metaboliczna (w wyniku wzrostu poziomu kwasu mlekowego) Retrakcja Retrakcję można często obserwować u niemowląt i małych dzieci posiadających znaczną podatność ściany klatki piersiowej. Stopień retrakcji wskazuje na ciężkość zaburzeń układu oddechowego. U dzieci powyżej 5 roku życia, kiedy ściany klatki piersiowej już nie są tak podatne, retrakcja wskazuje na znaczne pogorszenie czynności oddechowej dziecka. Kiwanie głową w górę i w dół oraz oddechy paradoksalne Podczas zwiększonego wysiłku oddechowego mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy może pełnić funkcję dodatkowego mięśnia oddechowego.

Rycina 1.2 Zdekompensowana niewydolność oddechowa u dziecka z niedomogą oddechową (retrakcja pod- i międzyżebrzy, okolicy wyrostka mieczykowatego, ruchy skrzydełek nosa) oraz zmniejszona interakcja z opiekunami.

U niemowląt może to spowodować naprzemiennie ruchy głową do góry i do dołu przy każdym oddechu, zmniejszając skuteczność wentylacji. Oddechy paradoksalne to opaczne ruchy jamy brzusznej podczas wdechu: dochodzi wtedy do jej rozprężenia, a ściany klatki piersiowej ulegają retrakcji podczas skurczu przepony. Prowadzi to do nieefektywnej wentylacji, ponieważ objętość oddechowa jest zmniejszona z powodu zwiększonego wysiłku mięśni oddechowych. Odgłosy wdechowe i wydechowe Fizjologicznie, drogi oddechowe znajdujące się powyżej klatki piersiowej (poza jej obrębem) zwężają się, a drogi oddechowe poniżej (w obrębie klatki piersiowej) rozszerzają się podczas fazy wdechowej. Ten układ ulega odwróceniu podczas fazy wydechowej. Obserwując, czy i kiedy patologiczny odgłos pojawia się, możemy określić miejsce obturacji. Odgłos o wysokiej tonacji słyszany w trakcie wdechu (stridor) jest charakterystyczny dla częściowej obturacji górnych dróg oddechowych leżących poza klatką piersiową i jest wynikiem szybkiego i turbulentnego przepływu powietrza przez zwężony górny odcinek tchawicy. Dwufazowy stridor (wdechowy i wydechowy) wskazuje na obturację w górnym odcinku tchawicy. Gdy miejsce obturacji znajduje się dystalnie (w dolnym odcinku tchawicy) odgłos staje się głównie wydechowy. Świsty (wydechowy, wydłużony odgłos słyszalny bez lub przy pomocy stetoskopu) wskazuje na zwężenie na poziomie dolnych dróg oddechowych, zazwyczaj na poziomie oskrzeli lub oskrzelików (wewnątrz klatki piersiowej). Odgłos staje się głośniejszy, kiedy drogi oddechowe ulegają zwężeniu, aż do znacznego zmniejszenia przepływu. Zanikający odgłos może wskazywać na całkowitą obturację lub wyczerpanie dziecka. Stękanie Stękanie jest słyszalne głównie u noworodków, ale też czasami u niemowląt i małych dzieci. Jest to dźwięk generowany podczas wydechu powietrza przez częściowo zamkniętą głośnię i wynikający z próby wytworzenia dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego, aby zachować spoczynkową objętość płuc. Stękanie może pojawić się u niemowląt w stanach, które predysponują do zapadania się pęcherzyków płucnych i utraty objętości płuc (np.: odma opłucnowa, zapalenie płuc, niedodma, zespół ostrego wyczerpania oddechowego). Stękanie obserwuje się podczas chorób górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenia mięśnia sercowego, ciężkich zakażeń takich jak posocznica oraz zapalenie opon mózgowordzeniowych, a także w przypadku niedrożności jelit. Stękanie jest objawem poważnej choroby.

Objętość oddechowa: Skuteczność oddychania Rozprężanie klatki piersiowej można ocenić przy pomocy oglądania, palpacji, opukiwania i osłuchiwania. Oglądanie i badanie palpacyjne powinno ujawnić

EPLS 9

Rozdział 1

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

symetrię rozprężenia się klatki piersiowej. Opukiwanie jest przydatne w wykryciu obszarów zapadniętej tkanki płucnej (stłumienie) lub obszarów, w których odgłos opukowy jest nadmiernie jawny, tak jak w przypadku odmy. Osłuchiwanie klatki piersiowej pomaga określić objętość powietrza przechodzącego podczas oddechu przez drogi oddechowe. Szmer pęcherzykowy powinien być dobrze słyszalny nad całymi polami płucnymi. Szczegółowe osłuchiwanie wszystkich obszarów klatki piersiowej, zwłaszcza okolic pachowych powinno ujawnić udzielone szmery oddechowe z innych obszarów (odma opłucnowa, niedodma). Pomocne jest osłuchiwanie porównawcze obu stron klatki piersiowej. Niesłyszalny (zniesiony) szmer pęcherzykowy jest źle wróżącym objawem krytycznie zmniejszonej objętości oddechowej.

Natlenienie: Sinica i bladość Sinica jest zmiennym objawem niewydolności oddechowej. Jest ona najbardziej widoczna na błonie śluzowej jamy ustnej i na łożyskach paznokci. Sinica ograniczona tylko do kończyn jest zwykle spowodowana niewydolnością układu krążenia (sinica obwodowa) bardziej niż niewydolnością oddechową (sinica centralna). Hipoksja może także spowodować obkurczenie naczyń, bladość powłok skórnych będzie wówczas maskować sinicę.

Saturacja krwi tętniczej musi być mierzona przy użyciu pulsoksymetru przy podejrzeniu niewydolności oddechowej, nawet w przypadku braku sinicy.

Definicje Wstrząs Wstrząs jest stanem, w którym przepływ krwi i tym samym dowóz składników odżywczych do tkanek nie pokrywa zapotrzebowania metabolicznego. Niewystarczające dostarczanie substratów metabolicznych takich jak tlen, glukoza i usuwanie metabolitów komórkowych prowadzi do powstania metabolizmu beztlenowego, gromadzenia się kwasu mlekowego oraz uszkadzania komórek. Wstrząs może pojawić się podczas zwiększonego, prawidłowego lub zmniejszonego rzutu serca lub ciśnienia tętniczego krwi. Wstrząs możemy określić, jako skompensowany lub zdekompensowany. Wstrząs skompensowany jest wczesną fazą wstrząsu bez hipotonii. Pomimo prawidłowej wartości ciśnienia tętniczego krwi występują objawy zaburzeń perfuzji, tachykardia, zmniejszona perfuzja obwodowa (bladość skóry), słabo wyczuwalne tętna na obwodzie, tachypnoe i oliguria. Wstrząs zdekompensowany ma miejsce, gdy dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi i upośledzenia perfuzji przez życiowo ważne narządy (serce i mózg).

Rzut serca CO = HR x SV CO - rzut serca HR - częstość pracy serca

Poziom świadomości: przytomność Dziecko niedotlenione i/lub z nadmiarem CO2 we krwi może stać się pobudzone lub senne podczas narastania niewydolności oddechowej. Efektem końcowym będzie utrata przytomności. Rodzice mogą zgłaszać, że dziecko nie zachowuje się tak jak zwykle, lub nie reaguje na bodźce. Klinicysta musi ocenić stopień przytomności poprzez próbę nawiązania kontaktu wzrokowego i/lub oceny odpowiedzi na głos lub stymulację bólową.

SV - objętość wyrzutowa= ilość krwi wyrzucana do krążenia w czasie każdego skurczu

Ciśnienie tętnicze BP = CO x SVR BP – ciśnienie tętnicze SVR – systemowy opór naczyniowy

MONITOROWANIE Pulsoksymetr jest nieocenionym urządzeniem w ocenie niewydolności oddechowej i powinien być systematycznie używany do przezskórnego pomiaru saturacji (wysycenia) krwi tętniczej tlenem (SpO2). Wskazania pulsoksymetru są mniej adekwatne, kiedy saturacja spada poniżej 70%, we wstrząsie i/lub, gdy we krwi znajduje się karboksyhemoglobina lub methemoglobina.

ROZPOZNAWANIE WSTRZĄSU EPLS 10

Obciążenie wstępne jest to objętość krwi wypełniająca mięsień sercowy; obciążenie następcze jest głównie odzwierciedleniem oporu naczyniowego. Przyspieszenie czynności serca może pomóc w utrzymaniu prawidłowego rzutu w sytuacji, gdy obniża się pojemność wyrzutowa serca (SV). Skurcz naczyń (tzn. wzrost oporu naczyniowego) może pomóc utrzymać ciśnienie tętnicze w obliczu spadku rzutu serca. Te dwa mechanizmy kompensacyjne tłumaczą wczesne objawy wstrząsu skompensowanego: tachykardię i obniżone ukrwienie (perfuzję) skóry. Ukrwienie narządów zależy zarówno od rzutu serca, jak i od ciśnienia krwi (głównie

średniego tętniczego). Niektóre czynniki będące pod wpływem lub mające wpływ na rzut serca mogą być łatwo zmierzone (HR i BP), natomiast inne ( SV i SVR) muszą być ocenione pośrednio poprzez zbadanie amplitudy i wypełnienia tętna i ocenę stopnia perfuzji narządowej (stan świadomości, nawrót włośniczkowy, temperatura powierzchni ciała oraz o ile to możliwe diurezę). Obniżony opór naczyniowy możemy podejrzewać, gdy ciśnienie rozkurczowe jest poniżej wartości prawidłowej dla wieku. (Patrz Rycina 1.6)

Etiologia wstrząsu Wstrząs może być wywołany przyczyną kardiologiczną lub oddechową. Większość dzieci z utrzymującym się wstrząsem bez względu na etiologię ma w jakimś stopniu zaburzoną funkcję układu krążenia wymagającą więcej niż jednego sposobu postępowania (tzn. zaopatrzenia dróg oddechowych, wspomagania oddychania i krążenia).

Wstrząs hipowolemiczny charakteryzuje się spadkiem objętości krwi krążącej (preload). Może być wynikiem znacznej utraty płynów, tak jak w przypadku odwodnienia lub krwawienia.

Wstrząs dystrybucyjny Wstrząs dystrybucyjny charakteryzuje się nieadekwatną dystrybucją krwi, wówczas przepływ jest niewystarczający w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek. Częstą przyczyną jest anafilaksja lub posocznica, kiedy to płyny przemieszczają się z układu krążenia do otaczających tkanek. Pomimo, że rzut serca jest w niewydolności krążenia zwykle obniżony, wstrząs septyczny i anafilaktyczny może się charakteryzować zwiększonym rzutem serca. W tym przypadku opór naczyniowy jest obniżony, a dziecko sprawia wrażenie, że ma zachowane prawidłowe ukrwienie z dobrze napiętym tętnem na obwodzie i zwiększoną amplitudą tętna (różnica między skurczowym, a rozkurczowym ciśnieniem tętniczym krwi). Nawet przy zwiększonym rzucie serca oraz na pozór dobrej perfuzji, zapotrzebowanie metaboliczne nie jest w pełni zaspokojone z powodu braku równowagi pomiędzy przepływem naczyniowym krwi, a zapotrzebowaniem tkanek. Ten rodzaj wstrząsu jest trudny do zdiagnozowania w swojej wczesnej fazie. Dokładne zbadanie dziecka oraz ocena gazometrii krwi tętniczej może być konieczne dla rozpoznania wstrząsu dystrybucyjnego.

Wstrząs kardiogenny Wstrząs kardiogenny jest wynikiem dysfunkcji mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu.

Obciążenie wstępne

Pojemność wyrzutowa serca

Obciążenie następcze

Rzut serca

Kurczliwość

Częstość pracy serca

Zależności pomiędzy parametrami wpływającymi na rzut serca oraz parametrami wpływającymi na ciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze

Systemowy opór naczyniowy

Parametry mierzone bezpośrednio Parametry oceniane klinicznie

Rycina 1.3 Zależności w układzie krążenia

EPLS 11

Rozdział 1

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

Wstrząs z ucisku Wstrząs z ucisku (obstrukcyjny) jest dysfunkcją mięśnia sercowego wynikającą z ucisku uniemożliwiającego napełnienie się i/lub wyrzut krwi z serca (odma prężna, zarostowe zapalenie osierdzia, tamponada serca).

Objętość wyrzutowa maleje wraz z hipowolemią. Początkowo częstość pracy serca i opór naczyniowy wzrastają, aby utrzymać ciśnienie tętnicze krwi w granicach normy. Kiedy zawiodą mechanizmy kompensacyjne, pojawia się hipotonia i objawy dekompensacji. Tachykardia będzie się utrzymywać do momentu, w którym wyczerpie się stymulujące działanie katecholamin na serce. Początek spadku ciśnienia jest we wstrząsie hipowolemicznym stosunkowo późnym objawem (pojawia się po utracie 40% objętości krwi krążącej).

Rycina 1.4 Zdekompensowana niewydolność krążenia u dziecka z zakażeniem meningokokowym z objawami dekompensacji (zaburzenia świadomości).

OCENA UKŁADU SERCOWO – NACZYNIOWEGO: NACZYNIOWEGO: KRĄŻENIE Ocena układu sercowo-naczyniowego musi być dokonywana systematycznie po ocenie świadomości, ocenie dróg oddechowych i oddychania (patrz wyżej).Zaopatrzenie dróg oddechowych i oddychania powinno mieć miejsce przed oceną krążenia.

Częstość pracy serca Częstość pracy serca wzrasta, aby sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu metabolicznemu tkanek. Tachykardia zatokowa jest częstą reakcją na niepokój lub gorączkę, ale także występuje w hipoksji, hiperkapnii, hipowolemii lub w odpowiedzi na ból. Noworodki mają ograniczone rezerwy mięśnia sercowego, dlatego zwiększają one rzut serca przede wszystkim przyśpieszając częstość skurczów serca bardziej niż zwiększając pojemność wyrzutową. Rozwijająca się u nich bradykardia jest pierwszą reakcją na hipoksję, za to u starszych dzieci tachykardia będzie objawem początkowym. Jeśli wzrost częstości skurczów mięśnia sercowego nie wystarcza na utrzymanie prawidłowego utlenowania tkanek, hipoksja i kwasica dadzą w rezultacie bradykardię, która wskazuje na bezpośrednie zagrożenie zatrzymaniem krążenia i oddychania.

Ciśnienie tętnicze Mechanizmy kompensacyjne dla zachowania rzutu serca mimo zmniejszonego wypełnienia układu krążenia to:






Obkurczenie naczyń Tachykardia Zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego

EPLS 12

Bez względu na rodzaj wstrząsu spadek ciśnienia tętniczego jest objawem dekompensacji organizmu i musi być natychmiast leczony, ponieważ grozi zatrzymaniem krążenia i oddychania. Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej dolnej granicy normy (Rycina 1.7) wskazuje na konieczność poszukiwania innych objawów wstrząsu. Jeśli wstrząs jest potwierdzony; musi być natychmiast leczony.

Wypełnienie tętna Ponieważ tachykardia jest wczesnym, ale niespecyficznym objawem wstrząsu, natomiast hipotensja jest specyficznym, ale późnym objawem potrzebne są inne wskaźniki, aby rozpoznać wstrząs we wczesnej jego fazie. Pojemność wyrzutową serca można ocenić na podstawie badania palpacyjnego amplitudy tętna (na tętnicy szyjnej, pachowej lub udowej). Wraz ze spadkiem pojemności wyrzutowej serca, maleje także amplituda tętna. Amplituda tętna odzwierciedla różnicę między ciśnieniem skurczowym, a rozkurczowym. We wstrząsie fala tętna zmniejsza swoją amplitudę, wówczas staje się ono nitkowate, a ostatecznie niewyczuwalne. Amplituda tętna na obwodzie (tętnicy ramiennej, promieniowej, piszczelowej) zmniejsza się znacznie gwałtowniej niż na głównych tętnicach. Może być pomocne porównanie tętna na tętnicy obwodowej i centralnej. Tętno obwodowe może być osłabione poprzez obkurczenie naczyń z powodu gorączki, zimna lub niepokoju. Zanikające tętno na głównych pniach tętniczych jest sygnałem ostrzegawczym zagrażającego zatrzymania krążenia i oddychania.

Perfuzja obwodowa Opór naczyniowy systemowy można oszacować poprzez badanie nawrotu włośniczkowego, temperatury ciała (patrz poniżej) i ciśnienia rozkurczowego (BP).

Wiek

>30 dni

5 lat

14 lat

Częstość oddechów

30

20

14

Czynność serca

130

100

70

Podczas oceny nawrotu włośniczkowego kończyna powinna znajdować się na poziomie serca (lub nieco, powyżej), aby zapobiec zastojowi naczyń żylnych. Zmniejszona perfuzja skóry jest wskaźnikiem obwodowego obkurczenia naczyń, jest to wczesny objaw wstrząsu. Innym objawem obwodowego obkurczenia naczyń jest oziębienie rozpoczynające się w obrębie kończyn, a kiedy stan się pogarsza postępuje w kierunku tułowia. Marmurkowa skóra, bladość oraz obwodowa sinica to inne objawy obniżonej perfuzji skóry obserwowanej podczas zmniejszania się rzutu serca.

Rycina 1.5 Częstość oddechów i czynność serca w zależności od wieku

Obciążenie wstępne Ocena kliniczna obciążenia wstępnego pomaga różnicować wstrząs kardiogenny od innych postaci wstrząsu oraz ocenić efekt podawania płynów dożylnych. U zdrowego dziecka żyły szyjne są prawie niewidoczne, a brzeg wątroby jest wyczuwalny na maksymalnie 1 cm poniżej łuku żebrowego. Jeśli obciążenie wstępne zbytnio wzrasta (tak jak w przeciążeniu płynowym, lub niewydolności serca), żyły szyjne rozszerzają się, wątroba powiększa się oraz zmiany wilgotne (trzeszczenia) mogą być słyszalne nad płucami.

Mózg: stan świadomości Przytomność Objawy obniżonej perfuzji mózgowej zmieniają się w zależności od natężenia i czasu trwania niedokrwienia. Jeśli początek niedokrwienia mózgu jest nagły (tak jak w zaburzeniach rytmu) pierwszym objawem może być utrata przytomności, drgawki lub poszerzenie źrenic. Jeśli niedokrwienie postępuje powoli (jak w niewydolności układu krążenia lub oddechowego) można zaobserwować takie objawy jak: pobudzenie, letarg, senność oraz drażliwość. Postępujący wstrząs powoduje następujące zmiany w stanie świadomości(wymienione w kolejności oraz dla łatwiejszego zapamiętania przedstawione jako akronim /ang./– AVPU).

Perfuzja narządowa Ukrwienie narządów zależy od rzutu serca oraz ciśnienia perfuzji. Skóra, nerki oraz mózg najlepiej odzwierciedlają stopień ukrwienia narządów.







Skóra U zdrowego dziecka skóra jest ciepła, sucha, różowa od stóp do głowy chyba, że temperatura otoczenia jest niska. Nawrót włośniczkowy jest wykorzystywany do oceny perfuzji, jeśli jest wydłużony to jest to wczesny objaw rozwijającego się wstrząsu. Ocenia się go po uciśnięciu obszaru skóry przez ok.5 sekund (np. opuszka palca lub na powierzchni mostka). Po zwolnieniu ucisku kolor powinien powrócić po mniej niż 2 sekundach.

A – alert - przytomny V – voice – odpowiadający na głos P – pain - odpowiadający na ból U –unresponsive - nieodpowiadający na żaden bodziec

Nerki Zmniejszenie diurezy godzinowej (<1 ml/kg/godz.) jest wskaźnikiem nieprawidłowej perfuzji nerek we wstrząsie i może być użyte do monitorowania skuteczności leczenia.

BP(mmHg) skurczowe

BP (mmHg) rozkurczowe

BP (mmHg) średnie

Wcześniak poniżej 1kg

39-59

16-36

24-43

Noworodek 3 kg

50-70

25-45

33-53

Noworodek 4 dniowy

60-90

20-60

33-70

Niemowlę 6 m-cy

87-105

53-66

64-79

Dziecko 2 lata

95-105

53-66

67-79

Dziecko 7 lat

97-112

57-71

70-84

Nastolatek

112-128

66-80

81-96

Wiek

Rycina 1.6 Wartości prawidłowego ciśnienia tętniczego (BP) w zależności od wieku

EPLS 13

Rozdział 1

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

Ciśnienie krwi skurczowe

w ( mm Hg)

Prawidłowe

Dolna granica

> 60

50-60

80

70

1-10 lat

90+2x wiek w latach

70+2x wiek w latach

>10 lat

120

90

Wiek 0-1 miesiąc 1-12 miesięcy

Rycina 1.7 Prawidłowa wartość i dolna granica ciśnienia tętniczego skurczowego (BP) w zależności od wieku

TAK

Przytomne?

Ocena dróg oddechowych

NIE

Drożne i zabezpieczone? Zagrożone niedrożnością? Niedrożne Stabilizuj / udrożnij drogi oddechowe

Udrożnij drogi oddechowe

TAK

Ocena oddychania

Oddechy?

Częstość oddychania Objętość oddechowa Wysiłek oddechowy Natlenowanie Natlenienie/ Wspomagana wentylacja

NIE

Wentylacja

TAK

Ocena krążenia Częstość rytmu serca Ciśnienie tętnicze Objętość tętna Perfuzja obwodowa Obciążenie wstępne

Dostęp naczyniowy/ Płyny/ Leki inotropowe

Ocena stanu przytomności AVPU

Rycina 1.8 Szybka ocena ABC i schemat postępowania.

EPLS 14

Tętno?

NIE

Uciskanie klatki piersiowej

SZYBKA OCENA WG SCHEMATU ABC

OBJAWY NIEPOKOJĄCE

Czynność układu oddechowego

A. Drożność dróg oddechowych Czy drogi oddechowe są Drożne i zabezpieczone? Czy są zagrożone? Czy są niedrożne?

B. Ocena oddychania











Częstość oddechów Objętość oddechowa Rozprężanie się klatki piersiowej Szmery oddechowe Odgłosy dodatkowe (stridor, świsty, chrząkanie) Wysiłek oddechowy Poruszanie skrzydełek nosa Wciąganie wcięcia mostka, międzyżebrzy i okolicy podżebrowej Użycie mięśni dodatkowych Paradoksalne ruchy klatki piersiowej Natlenienie Sinica i bladość SpO2






Nasilona tachypnoe, bradykardia, bezdech, łapanie powietrza Brak szmerów oddechowych Stękanie





Zmniejszenie wysiłku oddechowego ZMĘCZENIE




Sinica pomimo tlenu





Znaczna tachykardia, bradykardia Hipotensja




Pocenie się





Obniżony poziom świadomości Hipotonia (obniżone napięcie mięśniowe)

Czynność układu krążenia

C. Ocena układu krążenia











Czynność serca / częstość pracy serca Ciśnienie tętnicze Amplituda tętna: centralne / obwodowe i tętno Obecność / brak Amplituda Perfuzja obwodowa Nawrót włośniczkowy Temperatura powierzchni ciała (granica oziębienia) Kolor skóry (marmurkowa) Obciążenie wstępne Wypełnienie żył szyjnych Brzeg wątroby Wilgotne rzężenia w płucach Perfuzja nerkowa: diureza

D. Stan świadomości AVPU ( zobacz w tekście) Rozpoznawanie rodziców Kontakt z otoczeniem Napięcie mięśniowe Wielkość źrenic

Rycina 1.9 Szybka ocena ABC

EPLS 15

Rozdział 1

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

ROZPOZNANIE

NIEWYDOLNOŚCI NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIOWO - ODDECHOWEJ Niewydolność krążeniowo-oddechowa jest końcowym połączeniem obu niewydolności, zarówno układu krążenia, jak i układu oddechowego. Jest stanem poprzedzającym zatrzymanie krążenia i oddychania.

Dostarczanie tlenu DO2 = CaO2 x CO DO2 = dostarczanie tlenu (ml/min) CaO2 = tętnicza zawartość tlenu (ml/min) CO

= rzut serca

Dostarczanie tlenu O2 ( DO2) do komórek jest uwarunkowane poprzez zawartość tlenu w krwi tętniczej i rzut serca. Zawartość tlenu w krwi tętniczej (CaO2) jest uwarunkowana ilością krążącej hemoglobiny, saturacją oraz powinowactwem tlenu do hemoglobiny.

Zawartość tlenu w krwi tętniczej

CaO2 = Hb x 1,34 x SO2 CaO2 = tętnicza zawartość tlenu (ml/min) Hb

= stężenie hemoglobiny (g/l)

1.34 = zdoność przenoszenia tlenu przez 1 g hemoglobiny (ml O2/g Hb) SO2

= Saturacja tlenem hemoglobiny (pomiędzy 0 a 1 wyliczona z procentowej wartości saturacji)

Jeśli zarówno zawartość tlenu lub rzut serca zmniejszą się bez kompensacji ze strony innego parametru, czyli dostarczonego tlenu, zmniejszy się utlenowanie tkanek. W niewydolności oddechowej spadek CaO2 może być skompensowany poprzez wzrost rzutu serca. Zmniejszenie rzutu serca, jak to ma miejsce we wstrząsie, nie może być skompensowane poprzez wzrost zawartości tlenu, dlatego też towarzyszy temu natychmiastowy spadek ilości tlenu dostarczanego do tkanek. Równie ważne jest porównanie objętości dostarczonego tlenu z zapotrzebowaniem na tlen, które może być podwyższone (jak we wstrząsie septycznym). We wstrząsie ze zmniejszeniem rzutu serca, dobrze natlenowana krew krąży zbyt wolno, aby zaspokoić potrzeby metaboliczne. W niewydolności oddechowej, słabo natlenowana krew krąży prawidłowo lub szybciej niż zwykle. W obu przypadkach dostarczanie tlenu nie jest wystarczające i pojawia się kwasica mleczanowa.

EPLS 16

Do objawów niewydolności krążeniowo - oddechowej zaliczamy zmianę stanu świadomości, hipotonię, tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach centralnych oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie częstości oddechów, łapanie powietrza i bezdechy to objawy końcowe poprzedzające nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania. Jeśli pojawi się którykolwiek z niżej wymienionych objawów, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie postępowanie:













Nietypowe zachowanie Śpiączka lub zmiany w stanie świadomości Wyczerpanie z powodu zaburzeń oddychania Sinica Tachypnoe ( RR powyżej 60 oddechów/min) HR> 180 /min lub HR < 80 /min u dzieci poniżej 1 roku życia HR> 160/min lub HR < 60/min u dzieci powyżej 1 roku życia Gorączka z wybroczynami Rozległy uraz lub poparzenia dotyczące około 15% powierzchni ciała Drgawki

Szybka ocena stanu pacjenta musi mieć miejsce u każdego dziecka, u którego podejrzewamy niewydolność oddechową, krążeniową lub niewydolność obu tych układów.

POSTĘPOWANIE POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W STANIE NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA Dokonując szybkiej oceny wg. schematu ABC (Rycina 1.8 i 1.9) można zaklasyfikować dziecko jako: stabilne, w stanie skompensowanej niewydolności oddechowej lub krążeniowej, w stanie zdekompensowanej niewydolności oddechowej lub krążeniowej lub w stanie niewydolności krążeniowo-oddechowej. Jeśli badanie przedmiotowe jest nieprzekonujące, należy wdrożyć dalsze badania, lecz nie powinny one opóźniać podstawowego postępowania i stabilizacji stanu pacjenta. (Patrz ryc. 1.8). Istotnym jest regularna ocena stanu dziecka zwłaszcza, jeśli zmiany mają miejsce po wdrożonym leczeniu.

Skompensowana niewydolność oddechowa lub krążeniowa

Niewydolność krążeniowokrążeniowooddechowa

Dziecko w stanie zagrożenia życia ma zwiększone zapotrzebowanie na tlen, dlatego powinno się postępować z nim w sposób delikatny, ale nie tracąc czasu. Należy podać tlen w sposób dobrze tolerowany przez dziecko. Ważne jest zapewnienie dostępu dożylnego (zwłaszcza w niewydolności krążenia), ale należy zwrócić szczególną uwagę na zminimalizowanie bólu i stresu z tym związanego. Powinno być wdrożone nieinwazyjne monitorowanie (pulsoksymetria) oraz ciągły zapis podstawowych czynności życiowych dziecka.

Do objawów niewydolności krążeniowo oddechowej zaliczamy zmianę stanu świadomości, hipotonię, tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach centralnych oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia, spadek ciśnienia, zwolnienie częstości oddechów, łapanie powietrza i bezdech to objawy poprzedzające nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania.

Podsumowanie • •

•

Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone jest u dzieci złym rokowaniem Wczesne rozpoznanie i leczenie dziecka w stanie zagrożenia życia jest najważniejsze, aby uniknąć doprowadzenia do zatrzymania krążenia i oddychania oraz zmniejszenia śmiertelności i chorobowości Należy używać algorytmu szybkiej oceny ABC do oceny i leczenia dziecka w stanie zagrożenia życia

Rycina 1.10 Postępowanie z dzieckiem ze skompensowaną niewydolnością oddechową. Tlen jest podawany dziecku w sposób, który ma nie wywołać u niego lęku.

Niedrożność Niedrożność dróg oddechowych Dziecko zazwyczaj przyjmuje pozycję optymalną dla utrzymania drożności dróg oddechowych. Jeśli stan dziecka jest stabilny, powinno być pozostawione z rodzicami, którzy mogą pomagać podawać tlen, minimalizując jakikolwiek stres lub niepokój. Należy unikać karmienia, natomiast każdy wzrost temperatury ciała powinien być odpowiednio leczony, aby zmniejszyć zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne.

Zdekompensowana niewydolność oddechowa Pierwszym krokiem jest kontrola i udrożnienie dróg oddechowych, następnie podanie tlenu w maksymalnym możliwym stężeniu. Wentylacja powinna być kontrolowana początkowo przy pomocy maski i worka samorozprężalnego poprzedzając wykonanie intubacji, jeśli jest ona konieczna.

Zdekompensowana niewydolność układu krążenia Po wykonaniu czynności dotyczących A i B jak przedstawiono powyżej, należy natychmiast zapewnić dostęp donaczyniowy w celu podaży płynów (ostrożnie w niewydolności mięśnia sercowego) i jeśli to konieczne leki działające na naczynia krwionośne. Tlen należy podawać w maksymalnym możliwym stężeniu.

EPLS 17

Rozdział 1

EPLS 18

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne Resuscytacyjne ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:











Rozumieć, że zapobieganie zatrzymaniu krążenia jest sprawą priorytetową podczas zaopatrywania dzieci chorych i po urazach Wiedzieć, że wczesne wdrożenie efektywnych Podstawowych Zabiegów Resuscytacyjnych (BLS) z powiadomieniem służb ratownictwa a następnie wdrożeniem Zaawansowanych Zabiegów Resuscytacyjnych (włączając w to stabilizację stanu pacjenta, transport i rehabilitację) to kluczowe etapy, których celem jest zredukowanie śmiertelności i zachorowalności w przypadkach zatrzymania krążenia i oddechu Znać sekwencji poszczególnych kroków w postępowaniu w pediatrycznym BLS i zadławieniu (FBAO) Rozumieć powody stosowania różnych technik BLS u niemowląt i dzieci

Uwaga: za wyjątkiem, gdzie wyraźnie to stwierdzono terminem dziecko określa się w tym rozdziale zarówno niemowlęta (<1 roku życia) jak i dzieci (od 1 roku życia do pokwitania) Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) to złożone czynności i umiejętności, które bez użycia dodatkowych przyrządów, pozwalają na rozpoznanie osoby z zatrzymaniem krążenia lub oddechu i zyskanie czasu zanim ofiara otrzyma bardziej zaawansowane leczenie. BLS powinien być rozpoczęty najszybciej jak to możliwe. Jego głównym celem jest zapewnienie wystarczającego natlenowania, aby zapobiec uszkodzeniu mózgu i innych życiowo ważnych narządów. Znajomość zasad BLS oraz praktyczna umiejętność prowadzenia resuscytacji przez wszystkich obywateli byłaby sytuacją idealną. Sekwencja postępowania w BLS jest nazywana resuscytacją krążeniowo-oddechową (RKO). BLS jest bardziej efektywny, jeśli ratownik jest biegły w jego wykonywaniu, ale nawet nie do końca doskonała RKO daje lepsze rezultaty niż nie podejmowanie RKO w ogóle. BLS może być wykonywany bez żadnych dodatkowych przyrządów, ale wydychane powietrze zawiera tylko 16-

17% tlenu. Tlen (najlepiej nawilżony) powinien być dostarczony jak najszybciej każdemu dziecku z zatrzymaniem krążenia. Przeszkoleni pracownicy służby zdrowia muszą umieć wentylować workiem samorozprężalnym z maską twarzową (z tlenem) i wdrożyć taką wentylację tak szybko jak tylko sprzęt jest dostępny. Jednak wentylacja workiem samorozprężalnym z maską twarzową wymaga większych umiejętności niż wentylacja usta-usta lub usta-maska i powinna być wykonywana tylko przez personel, który był uczony tej techniki wentylacji. BLS z dodatkowymi przyrządami obejmuje użycie worka samorozprężalnego z maską twarzową (zobacz rozdział 3), przedmiotów chroniących przed bezpośrednim kontaktem z poszkodowanym i użycie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED zobacz rozdział 6 i 7).

WPROWADZENIE W postępowaniu z dziećmi z zapaścią, istnieje wiele kluczowych czynników zwiększających szanse na przeżycie i dobry wynik końcowy. Najważniejsze jest wczesne rozpoznanie i optymalne postępowanie u dzieci, u których występują objawy niedomogi oddechowej lub niewydolności krążenia. Zapobieganie zatrzymaniu krążenia poprzez optymalne postępowanie w przypadku niedomogi oddechowej lub niewydolności krążenia poprawi rokowanie (zobacz rozdział 1). Zawsze będzie pewna grupa dzieci, u których nie można przewidzieć ani zapobiec zatrzymaniu krążenia lub oddechu. Niemniej jednak, dla tych dzieci wczesny, BLS, szybkie powiadomienie odpowiednich służb ratowniczych i późniejsze wdrożenie Zawansowanych Zbiegów Resuscytacyjnych są kluczowe w zmniejszeniu śmiertelności i zachorowalności. BLS może być wykonywany bez żadnych dodatkowych przyrządów. Dla celów BLS, niemowlęciem nazywamy dzieci do 1. roku życia, a terminu dziecko używamy dla pacjentów pomiędzy 1. rokiem życia a okresem pokwitania. Niewłaściwe i niepotrzebne jest formalne ustanawianie początku pokwitania, jeśli ratownik jest przekonany, że pacjentem jest dziecko, powinien użyć wytycznych dla pacjenta pediatrycznego. Pojedynczy ratownicy bez wykształcenia medycznego powinni stosować identyczną sekwencję BLS jak dla dorosłych, za wyjątkiem wykonania u dzieci 5. wstępnych oddechów ratowniczych (preferowane postępowanie) i prowadzenia czynności resuscytacyjnych przez 1 minutę zanim udadzą się po pomoc (jeśli są sami). Sekwencja opisana poniżej ma

EPLS 19

Rozdział 2

Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne

zastosowanie dla ratowników z wykształceniem medycznym, którzy zwykle pracują w zespołach. Chociaż BLS może być łatwo przyswojony nawet przez 6. latków jest złożoną umiejętnością psychomotoryczną. Wymaga nie tylko odpowiedniego i efektywnego nauczania z użyciem specjalnie zaprojektowanych manekinów pediatrycznych, ale również częstego uaktualniania i odświeżania umiejętności i technik.

SEKWENCJA SEKWENCJA DZIAŁAŃ W PODSTAWOWYCH ZABIEGACH RESUSCYTACYJNYCH RESUSCYTACYJNYCH U DZIECI Jeśli jest obecny więcej niż jeden ratownik, jeden z nich powinien natychmiast poszukać pomocy i powiadomić zespół ratownictwa medycznego, inni natomiast rozpoczynają BLS. W przypadku pojedynczego ratownika istotne jest, aby BLS był wykonywany przez jedną minutę zanim rozważy on pozostawienie dziecka i wezwanie pomocy. Uzasadnienie powyższego opiera się głównie na dwóch przesłankach:

Bezpieczeństwo W warunkach pozaszpitalnych, najpierw zapewnij bezpieczeństwo sobie, następnie dziecku. Na przykład, jeśli istnieje konieczność wykonywania RKO w pobliżu drogi, upewnij się, że jest to bezpieczna lokalizacja. W przypadku urazu, dziecko nie powinno być przemieszczane. Może to być jednak konieczne, jeżeli istnieje zagrożenie dla ratownika albo dla poszkodowanego. Traktuj wszystkie płyny ustrojowe jako potencjalne źródło zakażenia. Używaj rękawiczek i innych środków chroniących przed kontaktem z poszkodowanym, używaj worka samorozprężalnego z maską twarzową, jeśli to tylko możliwe. Ratownik podchodząc do dziecka, zanim jeszcze je dotknie, powinien szybko poszukać jakichkolwiek wskazówek świadczących o przyczynie tego nagłego zdarzenia. To może mieć wpływ na dalsze postępowanie z poszkodowanym (np. podejrzenie urazu głowy/kręgosłupa zrodzi konieczność stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa).

Stymulacja

1.

Większość zatrzymań krążenia u dzieci wynika z hipoksji i dlatego natychmiastowe natlenowanie (poprzez BLS) jest najpilniejszą potrzebą

Ważnym elementem w postępowaniu z dzieckiem z zapaścią jest ocena jego reakcji, ponieważ nie musi ono być w stanie zagrożenia życia.

2.

Najczęstszym zaburzeniem rytmu serca obserwowanym w zatrzymaniach krążenia u dzieci jest znaczna bradykardia przechodząca w asystolię, dlatego skuteczny BLS jest ważniejszy niż szybki dostęp do defibrylatora.

Odpowiedź dziecka, które wydaje się być nieprzytomne powinna być oceniona na podstawie reakcji na bodziec słowny i delikatną stymulację. Nigdy nie należy potrząsać dzieckiem. Właściwym manewrem (zapewniającym również częściową stabilizację kręgosłupa szyjnego) jest ustabilizowanie głowy poprzez położenie ręki na czole dziecka, drugą ręką można potrząsnąć za ramię lub delikatnie pociągnąć włosy. W tym samym czasie głośno należy zawołać dziecko po imieniu, powiedzieć, aby się obudziło, albo zapytać się: „czy coś się stało"?

Mimo tego, że przypadki, kiedy pierwotnym zaburzeniem rytmu w zatrzymaniu krążenia u dzieci jest migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna są rzadkie mogą się jednak zdarzyć. Jeśli taka sytuacja jest prawdopodobna, na przykład nagłe zatrzymanie krążenia przy świadkach u dziecka ze znanym schorzeniem dotyczącym serca, wówczas wynik postępowania zależy od wczesnej defibrylacji. W takim przypadku preferowanym postępowaniem będzie zawiadomienie służ ratowniczych przed rozpoczęciem BLS i użycie AED, jeśli jest dostępny. BLS powinien być wykonywany „krok po kroku” (Rycina 2.1 i 2.20). Kolejność działań jest ważna, ponieważ niewłaściwe wykonanie jednej czynności może wpływać na nieskuteczność następnej wykonywanej czynności

Bezpieczeństwo Stymulacja Wołanie o pomoc Drogi oddechowe Oddech Krążenie Ponowna ocena Rycina 2.1 Sekwencja pediatrycznego BLS

EPLS 20

Jeżeli dziecko odpowiada poruszając się, płacząc lub mówiąc, dalsze działania mogą nie być konieczne. Powinno się powtarzać ocenę stanu klinicznego dziecka i zwracać uwagę na potencjalne zagrożenia i jeśli zajdzie potrzeba poszukać odpowiedniej pomocy. Jeżeli dziecko nie reaguje, przejdź do kolejnych kroków BLS tak jak to opisano poniżej.

Wołanie o pomoc. Zawołaj o pomoc i podejmij natychmiast BLS. Nie zostawiaj na tym etapie dziecka, aby wezwać pomoc. Jeżeli dostępne są jeszcze inne osoby, które mogą wezwać zespół ratownictwa medycznego upewnij się, że potrafią one przekazać następujące informacje:


dokładne określenie miejsca zdarzenia




numer telefonu, z jakiego wzywa się pomocy




rodzaj wypadku lub zdarzenia (niemowlę znalezione z zatrzymaniem krążenia podczas snu, porażenie prądem elektrycznym, wypadek samochodowy…)





liczba i wiek poszkodowanych – np. czy poszkodowanymi są dzieci

U starszych dzieci konieczne będzie większe odchylenie głowy (pozycja węsząca) (Rycina 2.4 i 2.5).

ciężkość i powaga sytuacji – np. czy dziecko wymaga ALS

Połóż opuszki palców drugiej ręki na kostnej części żuchwy dziecka i unieś podbródek ku górze.

Osoba wzywająca pomoc zespołu ratownictwa powinna zakończyć rozmowę tylko, jeśli dostanie takie polecenie od dyspozytora odbierającego wezwanie. Takie działanie ma zapewnić, że zostaną przekazane wszystkie konieczne informacje. Osoba aktywująca system ratownictwa medycznego powinna wrócić na miejsce zdarzenia i zapewnić ratownika, że pomoc została wezwana. Ta sekwencja czynności powinna zostać wykonana nawet, jeśli do wezwania zespołu ratownictwa medycznego używa się telefonu komórkowego.

Ważne jest, aby palcami drugiej ręki nie uciskać miękkich tkanek pod podbródkiem, ponieważ może to zablokować drogi oddechowe dziecka poprzez przesunięcie języka do tyłu i do góry.

POJEDYNCZY RATOWNIK AKTYWACJA SYSTEMU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO PO 1 MINUCIE BLS DZIECI I OFIARY UTONIĘCIA W KAŻDYM WIEKU

Rycina 2.3 Odgięcie głowy i uniesienie żuchwy u niemowlęcia

NAJPIERW AKTYWACJA SYSTEMU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO W CELU WCZESNEJ DEFIBRYLACJI W KAŻDYM WIEKU: NAGŁA UTRATA PRZYTOMNOŚCI PRZY ŚWIADKACH WIĘKSZA ILOŚĆ RATOWNIKÓW 1 RATOWNIK WYKONUJE BLS, 1 RATOWNIK W TYM SAMYM CZASIE AKTYWUJE SYSTEM RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

Rycina 2.2 Wzywanie zespołu ratownictwa medycznego w zależności od okoliczności zatrzymania krążenia.

Rycina 2.4 Odgięcie głowy i uniesienie żuchwy u małego dziecka

Drogi oddechowe Udrożnienie dróg oddechowych U nieprzytomnych dzieci język zwykle przynajmniej częściowo zamyka drogi oddechowe. Dlatego, ratownik musi najpierw udrożnić drogi oddechowe. Można to osiągnąć na dwa sposoby: Odgięcie głowy-uniesienie podbródka Jest to prosty i skuteczny manewr. Podejdź do dziecka z boku, połóż jedną rękę na czole dziecka i delikatnie odchyl głowę do tyłu. U niemowląt (<1 roku życia) głowa powinna znajdować się w pozycji neutralnej (oś uszu powinna być równoległa z osią klatki piersiowej) (Rycina 2.3).

Rycina 2.5 Odgięcie głowy i uniesienie żuchwy u dziecka

EPLS 21

Rozdział 2

Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne

Poświeć do 10 sekund na oglądanie, słuchanie i wyczucie oddechu. Jeśli dziecko oddycha spontanicznie i efektywnie, utrzymuj drożność dróg oddechowych i wezwij pomoc. Jeżeli nie ma podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego, ułóż dziecko w pozycji bezpiecznej (patrz niżej)

Jeśli dziecko nie oddycha efektywnie lub wydaje pojedyncze westchnięcia, zacznij oddechy ratownicze.

Rycina 2.6 Wysunięcie żuchwy Wysunięcie żuchwy To jeden z najskuteczniejszych sposobów udrażniania dróg oddechowych u dzieci i metoda z wyboru, jeśli podejrzewamy uraz kręgosłupa szyjnego. Ułóż ręce po obu stronach głowy dziecka. Dwa albo trzy palce każdej ręki powinny być położone pod kątami żuchwy dziecka, a następnie unosi się żuchwę do góry, kciuki opieramy delikatnie na kościach policzkowych. Łokcie ratownika powinny spoczywać na podłożu, na którym leży dziecko, aby ułatwić wykonanie tego manewru.

Rycina 2.7 Sprawdzanie oddechu u niemowląt: patrz, słuchaj i czuj, głowa w pozycji neutralnej

Inspekcja dróg oddechowych Niezależnie od sposobu udrożnienia dróg oddechowych, ważne jest sprawdzenie czy w jamie ustnej nie znajduje się ciało obce. Palce do jamy ustnej możemy włożyć, jeżeli widoczne jest w niej ciało obce i jesteśmy pewni, że możemy je usunąć jednym delikatnym ruchem palca. Ryzyko spowodowania uszkodzenia tkanek miękkich lub dalszego przesunięcia ciała obcego powoduje, że nigdy nie wolno podejmować próby usunięcia ciała obcego „na ślepo”. (Postępowanie w przypadku zadławienia (FBAO) zostało omówione w dalszej części tego rozdziału).

Rycina 2.8a Sprawdzanie oddechu u małego dziecka: patrz, słuchaj i czuj, głowa w pozycji „węszącej”

Kiedy udrożniono i oceniono drogi oddechowe (A), ratownik powinien przejść do kolejnego punktu, Oddychanie (B).

Ocena Oddychania: patrz, słuchaj i czuj Udrożnij drogi oddechowe (tak jak opisano powyżej) i poszukuj oznak spontanicznego oddychania. Ułóż swój policzek kilka centymetrów ponad ustami i nosem poszkodowanego i spójrz na ciało dziecka. W tej pozycji poszukuj unoszenia i opadania klatki piersiowej, nasłuchuj szmerów oddechowych i staraj się wyczuć na swoim policzku ruch powietrza (Rycina 2.7 i 2.8).

EPLS 22

Rycina 2.8b Sprawdzanie oddechu u dziecka: patrz, słuchaj i czuj, głowa w pozycji „węszącej”

Oddychanie Oddechy ratownicze Powinno się dostarczyć pięć początkowych oddechów ratowniczych. Każdy oddech powinien być dostarczony wolno (przez około 1-1,5 sekundy). To maksymalizuje ilość tlenu dostarczaną do płuc dziecka i minimalizuje ryzyko rozdęcia żołądka. Zwiększ ilość tlenu i zmniejsz ilość dwutlenku węgla obecnego w twoim wydychanym powietrzu poprzez głęboki wdech przy każdym oddechu ratowniczym. Technika usta-usta i nos Jest to metoda zalecana w celu dostarczania wydychanego powietrza podczas oddechów ratowniczych u niemowląt. Ułóż swoje usta nad ustami i nosem niemowlęcia tak, aby uzyskać szczelność i wdmuchnij powietrze tak jak opisano to powyżej. (Rycina 2.9 i 2.10) Jeżeli nie jest to możliwe ratownik może wdmuchiwać powietrze albo przez usta, albo przez nos niemowlęcia. W tym drugim przypadku usta muszą być zamknięte, aby zapobiec ucieczce powietrza.

Technika usta-usta U dzieci umieść swoje usta ponad ustami dziecka tak, aby zapewnić szczelność. Zaciśnij nozdrza ręką bliższą czoła dziecka, aby zapobiec ucieczce powietrza przez nos (Rycina 2.11).

Rycina 2.11a Oddechy ratownicze u małego dziecka techniką usta-usta, z zaciśniętym nosem

Rycina 2.11b Oddechy ratownicze u dziecka techniką usta-usta, z zaciśniętym nosem Celem wykonywanych oddechów ratowniczych jest dostarczenie wydychanego powietrza (około 16-17% tlenu) do płuc dziecka. Ratownik musi dostosować ciśnienie i objętość wydechu do charakterystyki poszkodowanego dziecka, tak, aby uniknąć rozdęcia jego żołądka. Efektywność oddechów ratowniczych można ocenić jedynie poprzez obserwowanie unoszenia się i opadania klatki piersiowej; ważne jest, aby obserwować ruch klatki piersiowej przy każdym wdechu. Jeżeli przy oddechu ratowniczym nie obserwuje się unoszenia klatki piersiowej, ratownik musi poprawić udrożnienie dróg oddechowych przed kolejnym wdechem. Jeśli pomimo ponownego udrożnienia dróg oddechowych, nie udaje się zaobserwować unoszenia klatki piersiowej przy ponownym oddechu ratowniczym, powinno się rozważyć prawdopodobieństwo zadławienia i przejść do uciskania klatki piersiowej. (Postępowanie w zadławieniu omówiono w dalszej części rozdziału). Ryciny 2.9 i 2.10 Oddechy ratownicze u niemowląt techniką usta-usta i nos.

Po dostarczeniu wstępnych oddechów ratowniczych ratownik powinien przejść do kolejnego punktu – Krążenie (C).

EPLS 23

Rozdział 2

Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne

Krążenie Oceń oznaki krążenia/oznaki życia Po udrożnieniu dróg oddechowych i dostarczeniu efektywnych oddechów ratowniczych, konieczne jest ustalenie czy dziecko wymaga prowadzenia ucisków klatki piersiowej (ECC). Standardowa metoda oceny krążenia, wykonywana przez ratowników z wykształceniem medycznym, polega na stwierdzeniu obecności lub braku tętna na tętnicy centralnej. U niemowląt, zalecanym miejscem badania tętna są tętnica ramienna lub tętnica udowa (Rycina 2.12). U dzieci jest to tętnica szyjna (2.13). Ocena tętna może być trudna, dlatego zalecana jest jednoczasowa obserwacja dziecka tak, aby dostrzec jakiekolwiek oznaki życia, włączając w to poruszenie się, kaszel, albo prawidłowy oddech (nie oddechy agonalne) Na ocenę krążenia można poświęcić maksymalnie 10 sekund.

Jeżeli tętno jest obecne lub zaobserwowano oznaki krążenia, ratownik powinien ponownie ocenić oddech. Jeżeli nadal brak efektywnych spontanicznych oddechów, kontynuuj oddechy ratownicze z częstością 12-20 oddechów na minutę. Oddech i krążenie powinny być często sprawdzane, a BLS, jeśli jest to wskazane, kontynuowany, do momentu przybycia zespołu ratownictwa medycznego, lub momentu, w którym dziecko zacznie oddychać spontanicznie. Jeżeli powrócił efektywny spontaniczny oddech i nie ma podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego dziecko należy ułożyć w pozycji bezpiecznej (patrz sekcja „Pozycja bezpieczna” w dalszej części rozdziału). Jeżeli brak oznak krążenia (brak tętna i/lub brak oznak krążenia, lub tętno jest bardzo wolne (poniżej 60/min) z objawami niedostatecznej perfuzji obwodowej, lub masz wątpliwości, rozpocznij uciskanie klatki piersiowej.

Zasady uciskania klatki piersiowej. Uciski klatki piersiowej to seryjne, rytmiczne uciskania przedniej ściany klatki piersiowej, powodujące przepływ krwi do życiowo ważnych narządów, tak, aby podtrzymać ich funkcje do momentu powrotu spontanicznego krążenia. Aby były efektywne, dziecko musi być położone na plecach, na twardej, płaskiej powierzchni, tak, aby utrzymywać głowę w pozycji zapewniającej drożność dróg oddechowych.

Rycina 2.12 Badanie tętna na tętnicy ramieniowej i obserwacja oznak życia u niemowlęcia

Rycina 2.14 Lokalizacja wyrostka mieczykowatego, w miejscu połączenia dolnych żeber Miejsce uciskania klatki piersiowej U wszystkich niemowląt i dzieci, uciskaj klatkę piersiową w dolnej połowie mostka. Aby uniknąć uciskania nadbrzusza, zlokalizuj wyrostek mieczykowaty, w kącie, gdzie dolne żebra łączą się z mostkiem, i uciskaj mostek jeden palec powyżej od tego miejsca (Rycina 2.14)

Rycina 2.13 Badanie tętna na tętnicy szyjnej u dziecka

EPLS 24

Celem ucisków klatki piersiowej jest uciskanie klatki piersiowej na głębokość równą 1/3 wymiaru przedniotylnego klatki piersiowej, poświęcając równy czas na ucisk i dekompresję klatki piersiowej. Częstość ucisków klatki piersiowej powinna wynosić około 100/min (przerwy spowodowane wentylacją powodują, że

rzeczywista częstość wynosi około 60-80/min). Noworodki wymagają nieco większej częstości uciskania klatki piersiowej – około 120/min (Rozdział 13).

Uciski klatki piersiowej u niemowląt (ECC)

Technika dwóch palców Jest to rekomendowana metoda wykonywania masażu pośredniego serca u niemowląt przez pojedynczego ratownika. Ratownik powinien ułożyć dwa palce jednej ręki ponad dolną połową mostka (jak powyżej). Mostek powinien być uciskany na głębokość równą 1/3 wymiaru klatki piersiowej w spoczynku. Podczas fazy rozprężenia, po każdym uciśnięciu klatki piersiowej ratownik zwalnia nacisk na klatkę piersiową utrzymując jednak palce w prawidłowym miejscu na mostku. Pod koniec serii 15 uciśnięć, palce są zdejmowane z mostka, aby wykonać uniesienie podbródka dla efektywnego udrożnienia dróg oddechowych i dostarczenia dwóch oddechów ratowniczych.

Rycina 2.16 Uciskanie klatki piersiowej u niemowląt: technika z użyciem kciuków

Uciski klatki piersiowej u dzieci Umieść nasadę jednej ręki bezpośrednio nad dolną połową mostka w jego osi długiej (Rycina 2.17). Palce powinny być uniesione znad klatki piersiowej, tak, aby zapewnić uciskanie klatki piersiowej tylko przez nasadę ręki. Umieść ramiona dokładnie nad klatką piersiową dziecka, wyprostuj rękę w stawach łokciowych i użyj ciężaru swojego ciała tak, aby ucisnąć klatkę piersiową na jedną trzecią jej głębokości (Rycina 2.17). W fazie rozprężania zwolnij ucisk na klatkę piersiową, ale pozostaw rękę w miejscu ucisku na klatce piersiowej. Pod koniec każdych z 15 ucisków dostarcz dwa oddechy ratownicze.

Rycina 2.15 Uciskanie klatki piersiowej u niemowląt: technika dwóch palcy

Technika dwóch rąk, technika z użyciem kciuków Jest to metoda zalecana przy dwóch ratownikach. Ułóż przy sobie kciuki nad dolną połową mostka niemowlęcia (jak wyżej). U bardzo małych niemowląt kciuki mogą leżeć na sobie. Ręce ratownika powinny obejmować klatkę piersiową i stanowić podparcie dla pleców (Rycina 2.16). Dostarczaj uciski, tak jak to opisano powyżej przy technice dwóch palców.

Rycina 2.17 Uciskanie klatki piersiowej u małych dzieci: technika jednej ręki

U większych dzieci i w przypadku mniejszych ratowników, łatwiejsze może być użycie dwóch rąk do uciskania klatki piersiowej (Rycina 2.18). Powinno przykładać się dużą wagę do jakości uciskania klatki piersiowej do jej 1/3 głębokości.

EPLS 25

Rozdział 2

Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne

odległości a niemowlę jest na tyle małe, że ratownik może umieścić je na swojej ręce, powinien on prowadzić RKO, idąc do telefonu, lub powinien, co minutę zatrzymać się, położyć niemowlę/dziecko na ziemi i prowadzić RKO przez minutę, zanim wyruszy w dalszą drogę. Jeżeli dziecko jest zbyt duże by je przemieścić, ratownik musi pozostawić dziecko i zawiadomić zespół ratownictwa medycznego, a następnie wrócić i podjąć BLS tak szybko jak to możliwe. Czas trwania RKO Resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie powinna być przerywana, chyba, że
u dziecka pojawią się oznaki spontanicznej wentylacji lub krążenia
przybędzie dodatkowa pomoc, która przejmie resuscytację
ratownik będzie zbyt wyczerpany by kontynuować RKO.

UŻYCIE AUTOMATYCZNEGO DEFIBRYLATORA ZEWNĘTRZNEGO ZEWNĘTRZNEGO (AED) U DZIECI

Rycina 2.18 Uciskanie klatki piersiowej u dzieci: technika dwóch rąk Stosunek ucisków do wentylacji (C:V) Stosunek ucisków do wentylacji stosowany u dzieci w każdym wieku wynosi 15:2. Dla ułatwienia pojedynczy ratownik bez wykształcenia medycznego uczony jest stosunku C:V równego 30:2, zgodnego z BLS dorosłych. Ratownicy z wykształceniem medycznym mogą również używać tego stosunku, jeśli są sami, zwłaszcza, jeżeli sprawia im trudność „przechodzenie” pomiędzy wentylacją a uciskaniem klatki piersiowej. U noworodków, bezpośrednio po porodzie większą uwagę przykłada się do wentylacji, dlatego zalecany stosunek ucisków do wentylacji wynosi 3:1 (zobacz rozdział 13).

Ponowna ocena Uciskanie klatki piersiowej musi być prawidłowe i wywoływać falę tętna na tętnicach centralnych. Po jednej minucie, przerwij na krótko swoje działania, aby ocenić AB i C (oznaki życia) i aby upewnić się, że system ratownictwa medycznego został powiadomiony.

Aktywacja systemu ratownictwa medycznego Jeżeli wezwano zespół ratownictwa medycznego, kontynuuj BLS, przerywając go tylko, jeżeli będzie to wskazane (zobacz poniżej) Jeżeli jest pojedynczy ratownik i nie udało się uzyskać pomocy innych osób, musi on wezwać zespół ratownictwa medycznego. Jeżeli poszkodowanym jest niemowlę lub małe dziecko ratownik może być w stanie przenieść go do miejsca, gdzie będzie mógł, wezwać zespół ratownictwa medycznego, a następnie powrócić do RKO. Jeżeli środki łączności znajdują się w dalszej

EPLS 26

Przeczytaj Rozdział 7 (Elektroterapia). Standardowe AED powinno być użyte u dzieci powyżej 8 roku życia. AED ze specjalną przystawką pediatryczną powinno być użyte u dzieci między 1 a 8 rokiem życia. Jeżeli nie jest to możliwe użyj takiego AED, jakie jest dostępne.

Etapy użycia AED u dzieci 1. Upewnij się, że ty, poszkodowany i osoby postronne są bezpieczne. 2. Rozpocznij RKO zgodnie z wytycznymi pediatrycznymi. Jeżeli obecnych jest dwóch lub więcej ratowników jeden z nich powinien wezwać pomoc i dostarczyć AED, jeśli jest ono dostępne w pobliżu miejsca zdarzenia. Pojedynczy ratownik powinien wezwać pomoc i dostarczyć AED po jednej minucie RKO, W żadnym z tych przypadków nie podłączaj AED przed upływem jednej minuty RKO 3. Włącz defibrylator i podłącz elektrody (pediatryczne elektrody, jeśli to konieczne). Jeżeli jest więcej niż jeden ratownik, RKO powinno być kontynuowane, kiedy elektrody są podłączane 4. Podążaj za głosowymi/wizualnymi komendami 5. Upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego w momencie, kiedy AED wykonuje analizę rytmu 6. Jeżeli wskazane jest wyładowanie:




upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego (Rycina 2.19) naciśnij przycisk wyładowania zgodnie z zaleceniami kontynuuj RKO

7. Jeżeli wyładowanie nie jest wskazane



natychmiast podejmij RKO kontynuuj zgodnie z głosowymi/wizualnymi komendami

8. Kontynuuj RKO do momentu:


przybycia pomocy i przejęcia resuscytacji




kiedy poszkodowany zacznie oddychać prawidłowo




wyczerpania ratownika

Rycina 2.19 Użycie AED poprzedzających dziecka po 1 minucie BLS.

EPLS 27

Rozdział 2

Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne

Reaguje

BEZPIECZEŃSTWO STYMULACJA WOŁANIE O POMOC

Jeśli reaguje obserwuj

Nie reaguje

UDROŻNIJ DROGI ODDECHOWE TAK

OCENA ODDYCHANIA nie oddycha

5 ODDECHÓW RATOWNICZYCH

Jeżeli prawidłowe tętno, kontynuuj A i B oraz monitoruj C

OCENA KRĄŻENIA OZNAKI ŻYCIA/OCENA TĘTNA NA TĘTNICY CENTRLANEJ Brak oznak krążenia

UCISKANIE KLATKI PIERSIOWEJ 15:2 SKOORDYNOWANE Z WENTYLACJĄ

KONTYNUUJ RKO PRZEZ 1 MINUTĘ

PONOWNA OCENA KONTYNUUJ JEŻELI KONIECZNE

AKTYWACJA SŁUŻB RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

Rycina 2.20 Algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) u dzieci

EPLS 28

Ułóż w pozycji bezpiecznej

Brak ruchów klatki piersiowej Ponownie udrożnij drogi oddechowe Brak efektu? Pomiń ocenę krążenia

NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH ODDECHOWYCH SPOWODOWANA CIAŁEM OBCYM (ZADŁAWIENIE) Rozpoznawanie zadławienia Kiedy ciało obce dostaje się do dróg oddechowych dziecka, reaguje ono natychmiast kaszlem i próbuje je wykrztusić. Spontaniczny kaszel wydaje się być bardziej skuteczny i bezpieczny aniżeli jakikolwiek inny rękoczyn wykonywany przez ratownika. Niemniej jednak, jeśli dziecko nie kaszle, albo kaszel jest nieefektywny a ciało obce powoduje całkowitą niedrożność dróg oddechowych, to bardzo szybko dojdzie do uduszenia. Tylko wtedy, gdy kaszel staje się nieefektywny wymagane jest szybkie podjęcie zdecydowanych działań mających na celu usunięcie ciała obcego (Rycina 2.21). Większość przypadków zadławienia u niemowląt i dzieci zdarza się podczas zabawy lub podczas jedzenia posiłków w obecności opiekunów. Zatem większość tych wypadków zdarza się przy świadkach i interwencje są zwykle podjęte, kiedy dziecko jest przytomne. Niedrożność dróg oddechowych spowodowana ciałem obcym charakteryzuje się nagłym początkiem zaburzeń oddychania z towarzyszącym kaszlem, charczeniem lub świstem/stridorem. Podobne objawy i symptomy mogą towarzyszyć innym przyczynom niedrożności dróg oddechowych, takimi jak zapalenie nagłośni lub podgłośniowe zapalenie krtani. Wymagają one jednak innego postępowania. Zadławienie podejrzewamy, jeśli:


początek jest nagły




brak innych objawów choroby




w wywiadzie występują wskazówki alarmujące ratownika, np. posiłek lub zabawa małymi przedmiotami tuż przed początkiem objawów Główne objawy zadławienia Zdarzenia przy świadkach Kaszel/dławienie Nagły początek Informacja z wywiadu o połknięciu lub zabawie małym przedmiotem Nieefektywny kaszel Kaszel efektywny Niemożność mówienia Płacz lub słowna Cisza lub bezgłośny odpowiedź na pytania kaszel Głośny kaszel Niemożność oddychania Może nabrać powietrza Sinica przed kaszlem Postępująca utrata W pełni reagujący przytomności

Ryc. 2.21 Oznaki niedrożności dróg oddechowych spowodowanej ciałem obcym.

Bezpieczeństwo i wezwanie pomocy Bezpieczeństwo jest nadrzędne. Ratownik powinien zwrócić uwagę, aby nie narażać siebie na zagrożenie i rozważyć najbardziej bezpieczny sposób postępowania z zadławionym dzieckiem





Jeśli dziecko kaszle efektywnie, żadne dodatkowe działania nie są potrzebne. Zachęcaj dziecko do kaszlu i nieustannie obserwuj Jeśli kaszel jest nieefektywny lub taki się staje, natychmiast wołaj o pomoc i oceń stan świadomości dziecka.

Zadławienie u przytomnego dziecka





Jeśli dziecko jest nadal przytomne, ale nie kaszle lub kaszel jest nieefektywny, wykonaj uderzenia w okolicę międzyłopatkową Jeśli uderzenia w okolicę międzyłopatkową nie usuną przyczyny zadławienia, wykonaj uciśnięcia klatki piersiowej u niemowląt, a u dzieci uciśnięcia nadbrzusza. Zabiegi te powodują wytworzenie „sztucznego kaszlu” i mają na celu usunięcie ciała obcego poprzez zwiększenie ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej.

Uderzenia w okolicę międzyłopatkową U niemowląt:













Ułóż dziecko twarzą i głową w dół, tak, aby do usunięcia ciała obcego wykorzystać siłę grawitacji Siedzący lub klęczący ratownik powinien być w stanie bezpiecznie podtrzymywać dziecko na swoim kolanie Podeprzyj głowę niemowlęcia kładąc kciuk jednej ręki na kącie żuchwy po jednej stronie, a po drugiej stronie żuchwy jeden lub dwa palce tej samej ręki Nie uciskaj na miękkie tkanki pod żuchwą, bo może to nasilić niedrożność dróg oddechowych Wykonaj do 5 mocnych uderzeń w plecy nasadą jednej ręki w okolicę międzyłopatkową (Rycina 2.22) Celem jest próba usunięcie niedrożności za każdym pojedynczym uderzeniem a nie wykonanie wszystkich 5 uderzeń

U dzieci powyżej 1 roku życia


Uderzenia w okolicę międzyłopatkową są bardziej efektywne, jeśli dziecko będzie ułożone głową w dół

EPLS 29

Rozdział 2





Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne

małe dziecko, podobnie jak niemowlę, może być ułożone wzdłuż kolan ratownika jeśli to nie jest możliwe, utrzymuj dziecko nachylone do przodu i wykonaj od tyłu uderzenia w okolice międzyłopatkową

Jeśli uderzenia w okolice międzyłopatkową są nieskuteczne, a dziecko jest nadal przytomne, wykonaj u niemowląt uciśnięcia klatki piersiowej, a u dzieci uciśnięcia nadbrzusza. Nie wolno wykonywać uciśnięć nadbrzusza (manewru Heimlicha) u niemowląt.

Uciśnięcia klatki piersiowej u niemowląt









Obróć dziecko na wznak głową skierowaną w dół. Aby to bezpiecznie wykonać, połóż dziecko na wolnym przedramieniu i obejmij ręką jego potylicę (Rycina 2.23 i 2.24)

Rycina 2.24 Podczas wszystkich manewrów, drogi oddechowe są cały czas otwarte za pomocą ręki

Podtrzymuj dziecko leżące głową skierowaną w dół na twoim przedramieniu opartym o udo Wyznacz miejsce jak do uciskania klatki piersiowej (dolna połowa mostka około szerokość jednego palca powyżej wyrostka mieczykowatego) Wykonaj 5 uciśnięć klatki piersiowej (Rycina 2.25) podobnie jak przy uciskach klatki piersiowej, ale wykonuj je gwałtowniej i z mniejszą częstotliwością.

Rycina 2.25 Uciskanie klatki piersiowej u przytomnego niemowlęcia

Uciśnięcia nadbrzusza nadbrzusza u dzieci powyżej roku
Rycina 2.22 Uderzenia w okolicę międzyłopatkową u przytomnego niemowlęcia







Stań lub uklęknij za dzieckiem, ułóż swoje ramiona pod ramionami dziecka i obejmij jego tułów Zaciśnij rękę w pięść i ułóż ją pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym Chwyć ją drugą ręką i mocno pociągnij ręce do siebie i ku górze (Rycina 2.26) Powtórz tę czynność do 5 razy Upewnij się, że nie uciskasz wyrostka mieczykowatego lub dolnych żeber, bo może to doprowadzić do urazu jamy brzusznej

Po wykonaniu uciśnięć klatki piersiowej lub nadbrzusza ponownie oceń stan dziecka Rycina 2.23 Obróć niemowlę twarzą do siebie umieszczając swoją wolną rękę wzdłuż jego pleców, a drugą obejmując jego potylicę

EPLS 30




Jeśli przedmiot nie został usunięty i poszkodowany jest wciąż przytomny, konieczne jest wykonywanie sekwencji uderzeń w okolicę międzyłopatkową i uciśnięcia klatki piersiowej (u niemowląt) lub uciśnięcia nadbrzusza (u dzieci)





Należy zadzwonić lub wysłać kogoś po pomoc, jeśli ona jeszcze nie dotarła Na tym etapie działań nie należy zostawiać dziecka samego

Jeśli przedmiot został usunięty, oceń stan kliniczny dziecka. Istnieje możliwość, że fragmenty ciała obcego mogły pozostać w drogach oddechowych i spowodować powikłania. W razie jakichkolwiek wątpliwości konieczne jest zasięgnięcie porady medycznej. Uciśnięcia nadbrzusza mogą spowodować powstanie obrażeń wewnętrznych, dlatego każdy poszkodowany leczony w ten sposób powinien być zbadany przez lekarza.

Niedrożność dróg oddechowych spowodowana przez ciało obce u nieprzytomnego dziecka






Jeśli dziecko z niedrożnością dróg oddechowych spowodowaną przez ciało obce jest nieprzytomne lub traci przytomność, połóż je na twardej, płaskiej powierzchni Zadzwoń lub wyślij kogoś po pomoc, jeżeli ta nadal nie jest obecna Na tym etapie działań nie zostawiaj dziecka samego, postępuj jak opisano poniżej:

Otwarcie ust



otwórz usta i poszukaj widocznych ciał obcych jeśli widzisz jakiekolwiek, podejmij jednorazową próbę usunięcia poprzez wygarnięcie palcem

Nie usuwaj nic na ślepo ani nie powtarzaj próby wygarnięcia-może to spowodować wepchnięcie ciała obcego głębiej do krtani i być przyczyną urazu.

Oddechy ratownicze



Udrożnij drogi oddechowe, a następnie podejmij próbę wykonania 5 oddechów ratowniczych Oceń efektywność każdego wdechu: jeśli wdech nie spowoduje uniesienia się klatki piersiowej, popraw pozycję głowy i udrożnienie dróg oddechowych przed wykonaniem następnej próby.

Rycina 2.26 Uciśnięcia nadbrzusza u przytomnego dziecka

Postępowanie w niedrożności dróg oddechowych spowodowanej przez ciało obce u dzieci Oceń stopień niedrożności

Nieefektywny kaszel

Efektywny kaszel

Nieprzytomny

Przytomny

Zachęcaj do kaszlu

Udrożnij drogi 5 wdechów Rozpocznij resuscytację 15:2

5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową 5 uciśnięć klatki piersiowej u niemowląt nadbrzusza u dzieci >1 r.ż.

Kontynuuj ocenę w celu rozpoznania pogorszenia w kierunku nieefektywnego kaszlu lub poprawy i ustąpienia niedrożności

Ryc. 2.27 Algorytm postępowania w przypadku niedrożności dróg oddechowych spowodowanej ciałem obcym u dzieci

EPLS 31

Rozdział 2

Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne

Uciski klatki piersiowej i resuscytacja krążeniowokrążeniowooddechowa















Podejmij 5 prób wykonania oddechów ratowniczych, jeżeli nie spowodują one żadnej reakcji (poruszanie się, kaszel, spontaniczny oddech), przejdź do uciśnięć klatki piersiowej Wykonuj kolejne kroki resuscytacji krążeniowooddechowej (patrz wyżej) przez około minutę zanim wezwiesz zespół ratownictwa medycznego (jeśli nikt tego nie zrobił wcześniej) Podczas udrażniania dróg oddechowych w celu wykonania kolejnych oddechów ratowniczych, skontroluj jamę ustną czy nie jest widoczne ciało obce




można łatwo przewrócić na plecy dla wykonania BLS jeśli to konieczne

Przykładową pozycję bezpieczną można wykonać następująco: Ratownik klęka obok dziecka. Wyprostowuje jego ramiona i nogi. Usuwa okulary i inne ostre lub masywne przedmioty (np. klamry do włosów, przedmioty z kieszeni, itp.), poluźnia również odzież wokół szyi dziecka. Następnie ocenia drożność dróg oddechowych i udrażnia je jeśli jest taka potrzeba. Układa bliższą jemu rękę dziecka równolegle wzdłuż ciała (Rycina 2.28).

Jeśli widzisz ciało obce podejmij próbę usunięcia poprzez jednokrotne wygarnięcie palcem Jeśli wydaje się, że niedrożność spowodowana przez ciało obce została usunięta sprawdź i udrożnij drogi oddechowe w wyżej opisany sposób. Jeśli dziecko nadal nie oddycha wykonaj oddechy ratownicze Jeśli dziecko zaczyna odzyskiwać przytomność i wykazywać spontaniczne, efektywne oddechy, ułóż je w pozycji bezpiecznej i obserwuj oddychanie i stan świadomości do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego.

Rycina 2.28 Początkowe ułożenie kończyn Chwyta dalszą rękę i pociąga ją do siebie w poprzek ciała dziecka, układając ją naprzeciw jego policzka (Rycina 2.29). Drugą ręką zgina w kolanie dalszą nogę dziecka (Rycina 2.30).

POZYCJA BEZPIECZNA Nieprzytomne dziecko z drożnymi drogami oddechowymi i ze spontanicznym oddechem powinno być ułożone w pozycji bezpiecznej na boku o ile nie ma do tego przeciwwskazań (np. podejrzenie urazu odcinka szyjnego kręgosłupa). Celem pozycji bezpiecznej jest zapewnienie, że:



Język nie cofa się do gardła i nie powoduje niedrożności dróg oddechowych

Rycina 2.29 Przemieszczenie ręki dalszej

Mniejsze jest ryzyko aspiracji wymiotów lub wydzielin do płuc

Uciskając na kolano, ratownik powinien delikatnie obrócić dziecko w swoim kierunku (Rycina 2.30).

Nie ma powszechnie zaakceptowanego sposobu układania w pozycji bezpiecznej. Reguły układania w pozycji bezpiecznej zapewniają, że dziecko:


ułożone jest w pozycji jak najbardziej zbliżonej do prawdziwego ułożenia na boku




ma utrzymywaną drożność dróg oddechowych




może być łatwo obserwowane i monitorowane




jest stabilne i nie ma możliwości przewrócenia się





może bez trudu usuwać z jamy ustnej wydzieliny/wymioty nie ma uciśniętej klatki piersiowej, aby nie utrudniać oddychania

EPLS 32

Rycina 2.30 Zgięcie nogi dalszej

Należy sprawdzić, czy ręka, która była ułożona naprzeciw policzka nie wywiera niepożądanego ucisku na twarz (Rycina 2.32).

Oczekując na przybycie pomocy powinno się często oceniać oddech i krążenia dziecka. W razie pogorszenia stanu klinicznego dziecka, powinno ono być natychmiast delikatnie obrócone na plecy a ratownik powinien szczegółowo ocenić ABC. Trzeba zwrócić uwagę na to, że niemowlęta mogą potrzebować podparcia za pomocą małej poduszki lub zrolowanego koca położonego pod plecami dziecka celem utrzymania go w pozycji bezpiecznej i uniknięcia obrócenia na plecy.

Rycina 2.31 Przewrócenie dziecka na bok

Podsumowanie

Głowa, jeżeli jest to konieczne, aby zapewnić drożność dróg oddechowych, może być w niewielkim stopniu odgięta do tyłu (Rycina 2.33).

• • •

• • •

Rycina 2.31 Sprawdzenie braku ucisku

Ratownik musi zawsze upewnić się, co do swojego bezpieczeństwa zanim rozpocznie BLS Stosunek uciśnięć do wentylacji to 15:2 u wszystkich dzieci BLS powinien być prowadzony przez pełną minutę, zanim pojedynczy ratownik opuści dziecko, aby wezwać pomoc (jedynym wyjątkiem są rzadkie sytuacje, kiedy podejrzewa się pierwotną przyczynę sercową) Jeżeli dostępne jest AED, podłącz je po jednej minucie BLS u dzieci powyżej pierwszego roku życia Użyj reduktora/przystawki u dzieci od 1 do 8 roku życia Pomoc w zadławieniu u przytomnych niemowląt polega na uderzeniach w okolicę międzyłopatkową i uciśnięciach klatki piersiowej, a u dzieci na uderzeniach w okolicę międzyłopatkową i uciśnięciach nadbrzusza. U nieprzytomnych dzieci nie stosuj tych rękoczynów, ale przejdź natychmiast do resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Rycina 2.32 Pozycja bezpieczna

EPLS 33

Rozdział 2

Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne

BIBLIOGRAFIA 1. Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in RKO under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002;54:147-57. 2. Babbs SF, Nadkarni V. Optimizing chest compression to rescue ventilation ratios during one-rescue RKO by professionals and laypersons : children are not just little adults. Resuscitation 2004;61:173-81. 3. Berg, R. A., R. W. Hilwig, et al. "Simulated mouth-to-mouth ventilation and chest compressions (bystander cardiopulmonary resuscitation) improves outcome in a swine model of prehospital pediatric asphyxial cardiac arrest." Crit Care Med 1999; 27(9): 1893-1899. 4. Berg, R. A., R. W. Hilwig, et al. "Bystander" chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless "cardiac arrest"." Circulation 2000;101(14): 1743-1748. 5. Dorfsman ML, Menegazzi JJ et al. Twothumbs versus two fingers chest compression in an infant model of prolonged cardiopulmonary resuscitation. ACad Emerg Med 2000;7:1077-82 6. Dorph E, Wik K, Steen PA. Effectiveness of compressionventilation ratios 5:1 and 2:15 in simulated single rescuer paediatric resuscitation. Resuscitation 2002;54:259-64 7. Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests: epidemiology and outcome. Resuscitation 1995;30:141-50. 8. Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury. Pediatrics 1994;94:137-42. 9. Safranek DJ, Eisenberg MS, Larsen MP. The epidemiology of cardiac arrest in young adults. Ann Emerg Med 1992;21:1102-6. 10. Turner I, Turner S, Armstrong V. Does the compression to ventilation ratio affect the quality of RKO: a simulation study. Resuscitation 2002;52:55-62.

EPLS 34

Zaawansowane Metody Udrażniania Udrażniania Dróg Oddechowych Oddechowych I Wentylacji ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:
Zrozumieć znaczenie skutecznego udrażniania dróg oddechowych i wentylacji
Omówić różne sposoby podaży tlenu ich znaczenie
Porównać różne metody skutecznego utrzymywania drożności dróg oddechowych
Porównać różne przyrządy do wentylacji
Zrozumieć jak używać worka samorozprężalnego z maską, aby zapewnić skuteczną wentylację u dzieci
Znać różne techniki intubacji wykonywane u dzieci i którą z nich należy stosować w zależności od sytuacji
Omówić wskazania do konikotomii

utrzymania drożności dróg oddechowych. Nie wolno zmuszać dziecka do położenia się lub do przyjęcia pozycji, która mu nie odpowiada, gdyż stres i niepokój mogą nasilić pracę oddechową i tym samym zwiększyć zużycie tlenu. Wszelkie ruchy powinny być wykonywane spokojnie, a rodziców należy zachęcać do pozostania z dzieckiem.

Dziecko nieprzytomne U nieprzytomnego dziecka oddychającego spontanicznie głównym problemem są niezabezpieczone drogi oddechowe, ponieważ istnieje ryzyko, że język zapadnie się i uniedrożni drogi oddechowe (Rycina 3.1).Dodatkowo dziecko nie będzie w stanie usunąć wydzielin, wymiocin i krwi z górnych dróg oddechowych. Prawidłowe natlenianie będzie osiągalne tylko w przypadku zachowanej drożności dróg oddechowych.

Udrażnianie dróg oddechowych Manewry udrażniające drogi oddechowe (odgięcie głowy i uniesienie brody lub wysunięcie żuchwy) powinno się wykonać tak jak w przypadku podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (patrz Rozdział 2) (Rycina 3.2 i 3.3). Należy uważać, aby nadmiernie nie odgiąć (Rycina 3.4) lub zbytnio nie przygiąć (Rycina 3.5) szyi oraz aby nie uciskać na tkanki miękkie poniżej żuchwy, ponieważ to może nasilić niedrożność.

Umiejętne postępowanie z drogami oddechowymi i wentylacja (oddychanie) jest najwyższym priorytetem w każdej resuscytacji bez względu na wiek pacjenta i przyczynę zatrzymania oddychania lub i oddychania i krążenia. To stwierdzenie jest szczególnie prawdziwe u dzieci, gdzie hipoksja i kwasica jako wtórne do niewydolności oddechowej są zazwyczaj prostą drogą prowadzącą do zatrzymania oddychania i krążenia. Dlatego zasadnicze znaczenie ma wczesne rozpoznanie i właściwe postępowanie w przypadku ewentualnej niewydolności oddechowej. W rozdziale tym zostaną opisane sposoby postępowania z dzieckiem w stanie niewydolności oddechowej w zależności od jego stanu fizycznego.

Rycina 3.1 Kiedy dziecko traci przytomność, język zapada się ku tyłowi i powoduje niedrożność dróg oddechowych

UTRZYMANIE DROŻNOŚCI DRÓ DRÓG ODDECHOWYCH Dziecko przytomne Jeśli chore lub ranne dziecko oddycha spontanicznie i wydolnie, należy je pozostawić w wygodnej pozycji, najlepiej, jeśli to będzie pozycja, którą dziecko samo wybierze, gdyż taka jest zazwyczaj najlepsza dla

Rycina 3.2 Po 1 roku życia odgięcie głowy poprawia drożność dróg oddechowych (właściwy rękoczyn)

EPLS 35

Rozdział 3

Zaawansowane Metody Udrażniania Dróg Oddechowych I Wentylacji

umieszczonego z boku cewnika, który można okresowo zatykać, pozwoli na kontrolowanie ciśnienia ssania, które u niemowląt nie powinno przekraczać 80-120 cm H2O. Przenośne urządzenia do ssania można używać w zestawach pozaszpitalnych i są one zazwyczaj zasilane bateriami lub za pomocą ręcznej lub nożnej pompki.

Przyrządy do udrażniania dróg oddechowych Rycina 3.3 Odgięcie głowy z towarzyszącym uniesieniem żuchwy dodatkowo poprawia drożność dróg oddechowych, (poprzez uniesienie przedniej części języka -właściwy rękoczyn)

Rycina 3.4 Nadmierne odgięcie głowy prowadzi do niedrożności dróg oddechowych

Rurki ustno-gardłowe Mają zastosowanie w uzyskaniu drożności pomiędzy podstawą języka a tylną ścianą gardła. Dostępne są w kilku rozmiarach od 00 (dla wcześniaków) do 4-5 (dorosły)(Rycina 3.6). Prawidłowo dobrana rurka mierzona na twarzy dziecka sięga od siekaczy (lub miejsca, gdzie one być powinny) do kąta żuchwy (Rycina 3.7). Jeśli zastosuje się źle dobraną rurkę ustno-gardłową, może to spowodować uraz, wywołać skurcz krtani lub nasilić niedrożność. U dzieci rurkę należy zakładać zgodnie z krzywizną używając szpatułki lub łyżki laryngoskopu, aby przycisnąć język do dna jamy ustnej. Ma to dodatkową zaletę, gdyż pozwala na uwidocznienie części ustnej gardła i częściową kontrolę przy wprowadzaniu rurki. U starszych dzieci można zastosować metodę taką jak u dorosłych ( wprowadzenie do momentu aż koniec rurki dotknie podniebienia miękkiego i obrócenie jej o 180º).

Rycina 3.5 Przygięcie głowy prowadzi do niedrożności dróg oddechowych Rycina 3.6 Rurki ustno-gardłowe

Odsysanie Gardło jest często zablokowane przez wydzielinę, wymiociny, krew lub czasami przez ciało obce (Patrz Rozdział 2). Standartowe urządzenie do odsysania w sali reanimacyjnej zawiera wejście do próżni zainstalowane w ścianie zazwyczaj z możliwością regulacji ujemnego ciśnienia, rezerwuar, przewód do ssania i odpowiednią końcówkę. Cewniki z końcówką sztywną i o dużej średnicy takie jak cewnik Yankauer dostępne są zarówno w rozmiarach pediatrycznych jak i dla dorosłych i są one przydatne w usuwaniu wymiocin i gęstej lub obfitej wydzieliny. Giętkie cewniki do ssania są bardziej przeznaczone dla niemowląt i małych dzieci, ponieważ są mniej traumatyczne, ale mają ograniczone możliwości. Zastosowanie trójnika Y lub otworu

EPLS 36

Rycina 3.7 Dobieranie właściwego rozmiaru rurki ustno-gardłowej (od siekaczy do kąta żuchwy).

Rurka ustno-gardłowa zapobiega zapadaniu się języka i miękkich tkanek szyi i tym samym uniedrożnieniu górnych dróg oddechowych. (Rycina 3.8).

WSPOMAGANIE WSPOMAGANIE WENTYLACJI Dostarczanie tlenu

Rycina 3.8 Założona rurka ustno-gardłowa Rurki ustno-gardłowe można stosować tylko u pacjentów głęboko nieprzytomnych. U przytomnych dzieci mogą one często sprowokować wymioty lub wywołać skurcz krtani. Założenie rurki ustno-gardłowej nie likwiduje ryzyka aspiracji treścią pokarmową z żołądka.

Rurki nosowo-gardłowe Rurki te wyprodukowane są z miękkiej gumy lub silikonu i po wprowadzeniu wytwarzają połączenie pomiędzy nozdrzem a nosową częścią gardła (Rycina 3.9). Najmniejsze rozmiary pediatryczne nie są powszechnie dostępne, ale zamiennie można używać skróconych rurek intubacyjnych (agrafkę należy przeprowadzić w poprzek zewnętrznego końca rurki, aby zapobiec wpadnięciu jej do nozdrza). Prawidłową długość rurki wyznacza odległość od czubka nosa dziecka do skrawka ucha i rurka powinna pasować do nozdrza nie powodując jego zblednięcia. Średnicę rurki można oszacować porównując ze średnicą piątego palca ręki dziecka. Drogi oddechowe muszą być nawilżone przed wprowadzeniem rurki i przy wkładaniu należy ją wprowadzać delikatnym ruchem obrotowym w kierunku podstawy nosa. Nie należy kierować rurki ku górze, gdyż może to spowodować uraz lub krwawienie. Rurki nosowo-gardłowe są lepiej tolerowane przez przytomne dzieci niż rurki ustno-gardłowe. Rurki nosowo-gardłowe są przeciwwskazane, jeżeli podejrzewane jest złamanie podstawy czaszki.

Tlen należy dostarczyć w najwyższym dostępnym stężeniu. Obawy związane z toksycznością tlenu nigdy nie powinny stanąć na przeszkodzie stosowania wysokich przepływów tlenu w resuscytacji. Tlen należy dostarczyć z ujścia w ścianie, lub z przenośnego źródła, przez przepływomierz mogący zapewnić przepływ co najmniej 15 l/min. Idealnie, jeśli tlen byłby nawilżony aby zapobiec wysuszeniu śluzówki i ogrzany aby nie doszło do hipotermii i skurczu oskrzeli. W celu dostarczenia tlenu można zastosować kilka metod.

Przepływ obok twarzy dziecka Można zachęcić rodziców, aby dmuchali tlenem z cewnika nad nosem i ustami dziecka. Metoda ta nie przestraszy dziecka, ale nie zapewni wysokiego stężenia tlenu w powietrzu wdechowym, dlatego ma zastosowanie tylko w łagodnej niewydolności oddechowej.

Rycina 3.10 Postępowanie w skompensowanej niewydolności oddechowej. Tlen podawany w sposób niewywołujący lęku u dziecka

Wąsy tlenowe Są one dostępne w różnych rozmiarach od noworodkowego aż dla pacjenta dorosłego. Ilość dostarczanego tlenu zależy głównie od przepływu tlenu i oporu w drogach nosowych. Przepływ tlenu powyżej 3 l/min działa drażniąco i nie zwiększa dalszego stężenia dostarczanego tlenu. Przeważnie nie jest możliwe, aby osiągnąć FiO2 powyżej 40-60%. Wąsy tlenowe są zazwyczaj najlepiej tolerowane przez dzieci przedszkolne.

Budka tlenowa nad głową dziecka

Rycina 3.9 Założona rurka nosowo-gardłowa

Chociaż ta metoda może być użyteczna u małych niemowląt, gdyż pozwala na wiarygodny pomiar i kontrolę dostarczanego FiO2 jego temperaturę i stopień nawilżenia, jednak ze względu na trudność w szybkim dostaniu się do głowy i dróg oddechowych nie jest ona właściwa jako metoda dostarczania tlenu w resuscytacji.

EPLS 37

Rozdział 3

Zaawansowane Metody Udrażniania Dróg Oddechowych I Wentylacji

Namiot tlenowy Jego zastosowanie jest ograniczone, ponieważ przeszkadza w dobrej obserwacji i dostępie do dziecka. Stężenie tlenu jest niskie i spada za każdym razem, kiedy namiot jest otwierany w celu uzyskania dostępu do dziecka.

Prosta maska tlenowa Prosta maska tlenowa bez rezerwuaru jest w stanie dostarczyć tlen o stężeniu nie większym niż 60% (zależy od przepływu tlenu i objętości minutowej dziecka), ponieważ powietrze atmosferyczne dostaje się przez otwory wdechowe. Aby zapobiec oddechowi zwrotnemu, przepływ tlenu musi wynosić co najmniej 6 l/min.

Maska tlenowa z rezerwuarem Maski te, jeśli wyposażone są w zastawki jednokierunkowe pomiędzy rezerwuarem i maską i w zastawki zakrywające otwory wdechowe, aby zapobiec oddechowi zwrotnemu, mogą dostarczyć tlen o stężeniu 95% lub wyższym przy przepływie tlenu 12-15 l/min(Rycina 3.11, 3.12 i 3.13). Zawsze należy używać dużych przepływów tlenu, aby zapobiec zapadaniu się rezerwuaru. Maska tlenowa z rezerwuarem jest pierwszym postępowaniem w resuscytacji u dziecka oddychającego spontanicznie; inne metody opisane powyżej mogą być stosowane, jeśli nie są wymagane wysokie stężenia tlenu.

Rycina 3.11 Maska twarzowa: podczas wdechu, dzięki jednokierunkowym zastawkom z obu stron, tlen jest podawany z rezerwuaru i źródła tlenu

Rycina 3.12 Maska twarzowa: podczas wydechu, jednokierunkowe zastawki pozwalają na wydech powietrza i zabezpieczają przed jego ponownym wdechem

EPLS 38

Rycina 3.13 Maska twarzowa: po usunięciu zastawek jednokierunkowych, możliwe jest dostawanie się powietrza podczas wdechu

Maski twarzowe Maski używane są jako łącznik pomiędzy dzieckiem a ratownikiem (wentylacja usta-maska) lub pomiędzy dzieckiem a zestawem do wentylacji ( worek samorozprężalny- maska). Maski używane do wentylacji usta-maska mają zazwyczaj anatomiczny kształt, i wypełniony powietrzem mankiet uszczelniający, czasem wyposażone są w dodatkowy port do podłączenia źródła tlenu; dostępne są w jednym rozmiarze. Aby utrzymać dobrą szczelność i zapewnić prawidłowe wdmuchiwane powietrza do płuc podczas wentylacji usta-maska niejednokrotnie trzeba maskę trzymać oburącz. Kiedy obróci się ją odwrotnie można jej używać do wentylacji niemowląt. Maski twarzowe używane wraz z workiem samorozprężalnym mają zapewnić dobre przyleganie wokół ust i nosa, należy przy tym uważać, aby nie uciskać gałek ocznych (Rycina 3.14). Preferowane są maski z jak najmniejszą przestrzenią martwą, powinny one być również przezroczyste, aby móc obserwować kolor dziecka i ewentualne wymioty, jeśli się pojawią. Istnieje wiele rozmiarów tych masek oraz dwa typy: anatomiczna i okrągła. Maski okrągłe wykonane są z miękkiego plastiku z otoczką uszczelniającą lub bez niej i zapewniają dobrą szczelność przy wentylacji niemowląt i małych dzieci. Maski o kształcie anatomicznym powinny być używane dla starszych dzieci i dorosłych.

Rycina 3.14 Usta i nos powinny być zakryte przez dobrze dobraną maskę twarzową

Wentylacja workiem samorozprężalnym ężalnym z maską samorozpr Pierwszym krokiem w postępowaniu z dzieckiem w stanie zdekompensowanej niewydolności oddechowej jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. Jeśli drogi oddechowe są drożne, ale oddech nadal jest niewydolny, należy rozpocząć wentylację workiem samorozprężalnym z maską z 100% tlenem w maksymalnym przepływie.

Rycina 3.16 Worek samorozprężalny (500ml) bez rezerwuaru (dopływ powietrza zmniejsza FiO2)

Worek samorozprężalny Zasady obsługi worka samorozprężalnego są proste: podczas ściskania worka ręką ratownika powietrze kierowane jest przez zastawkę jednokierunkową do maski i stąd do płuc pacjenta (Rycina 3.19 i 3.20). Jeśli ucisk zostaje zwolniony worek ze względu na swoją plastyczność automatycznie się napełnia przez dodatkowy otwór powietrzem z rezerwuaru. Podczas tej fazy (wydechu) pierwsza zastawka automatycznie się zamyka zapobiegając wystąpieniu oddechu zwrotnego. Takie worki mają niezależny wlot do tlenu i rezerwuar. Bez rezerwuaru jest prawie niemożliwe dostarczenie większych stężeń tlenu niż 50-60%, ale z wystarczająco dużym rezerwuarem możliwe jest osiągnięcie stężenia tlenu nawet 85-98%. Worki samorozprężalne występują w trzech rozmiarach: 250 ml, 450-500 ml (Rycina 3.15 i 3.16) i 1600-2000 ml (Rycina 3.17 i 3.18). Najmniejszy jest zazwyczaj nieefektywny dla celów resuscytacji nawet dla noworodka po urodzeniu, ponieważ wtedy wymagana jest przedłużona faza wdmuchiwania powietrza podczas pierwszych wdechów. Dwa najmniejsze rozmiary są zazwyczaj wyposażone w zastawkę bezpieczeństwa regulującą ciśnienie wdechowe ustawioną do wartości 35-40 cm H20. Ma to na celu zabezpieczenie płuc przed uszkodzeniem zbyt dużymi ciśnieniami (Rycina 3.15). Podczas resuscytacji może być konieczne użycie ciśnień wyższych niż zwykle, wtedy należy zablokować zastawkę (należy sprawdzić udrożnienie dróg oddechowych przed zablokowaniem zastawki). W większości worków samorozprężalnych (choć nie we wszystkich) niemożliwe jest wspomaganie spontanicznego oddechu, ponieważ tlen jest dostarczany tylko jeśli zastawka zabezpieczająca przed oddechem zwrotnym jest otwarta (Rycina 3.19). Otwarcie tej zastawki następuje tylko podczas ściskania worka. Jeśli worek nie jest ściśnięty, dziecko nie może spontanicznie oddychać i nie jest w stanie wygenerować ciśnienia wystarczającego do otwarcia zastawki.

Rycina 3.15 Worek samorozprężalny (500ml) z rezerwuarem (najwyższe FiO2)

Rycina 3.17 Worek samorozprężalny (1000ml) z rezerwuarem (najwyższe FiO2)

Rycina 3.18 Worek samorozprężalny (1000ml) bez rezerwuaru (dopływ powietrza zmniejsza FiO2)

Worki i układy anestezjologiczne Działania worków anestezjologicznych zależy od przepływu gazów, które je napełniają. Otwarty koniec układu musi być utrzymywany pomiędzy dwoma palcami, co umożliwia wdmuchiwanie lub ucieczkę gazów, podczas gdy pozostałymi palcami wywiera się nacisk na worek, co z kolei umożliwia wentylację pacjenta. Przez worek musi przepływać odpowiednio duży strumień gazów, aby zapobiec oddechowi zwrotnemu (co najmniej trzykrotna objętość minutowa pacjenta tzn. więcej niż 30 ml/kg x ilość oddechów). Worki anestezjologiczne dają możliwość wyczucia podatności płuc i pozwalają na stosowanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego. Ze względu na w/w przyczyny i ograniczenia worki samorozprężalne są preferowane w trakcie resuscytacji, chyba że ratownik ma doświadczenie w stosowaniu worka anestezjologicznego.

Technika wentylacji workiem samorozprężalnym z maską Prawidłowa technika wentylacji workiem samorozprężalnym z maską jest podstawową umiejętnością dla każdego członka personelu medycznego pracującego z dziećmi. Nawet w sytuacji, kiedy konieczne jest rozważenie intubacji, prawidłowa technika może zapewnić skuteczną wentylację u większości dzieci do momentu przybycia wykwalifikowanej pomocy.

EPLS 39

Rozdział 3

Zaawansowane Metody Udrażniania Dróg Oddechowych I Wentylacji

Aby osiągnąć najbardziej skuteczną wentylację należy poszukiwać optymalnej pozycji dla udrożnienia dróg oddechowych. Często oznacza to kilkukrotne zmiany w położeniu głowy i szyi, aby znaleźć najlepsze warunki do wentylacji. U niemowląt najlepszą pozycją dla udrożnienia dróg oddechowych jest pozycja neutralna, w której dwa palce ratownika delikatnie unoszą żuchwę, przy czym należy uważać, aby nie uciskać na miękkie tkanki podbródka (Rycina 3.19 i3.20). Nadmierne odgięcie szyi nasili objawy niedrożności dróg oddechowych.

Rycina 3.22 Wentylacja workiem samorozprężalnym u dziecka (worek jest zwolniony podczas wydechu)

Do wykonywania wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego z maską konieczne jest użycie dwóch rąk. Maskę należy trzymać w jednej ręce i równocześnie utrzymywać zmodyfikowane wysunięcie żuchwy, drugą ręką należy ściskać worek.

Rycina 3.19 Wentylacja workiem samorozprężalnym u niemowlęcia (worek jest ściskany podczas wdechu)

Jeśli obecnych jest dwóch ratowników, jeden z nich zapewnia uniesienie żuchwy upewniając się, że maska dobrze przylega do twarzy, podczas gdy drugi ratownik wykonuje wentylację. Jest to szczególnie przydatne u pacjentów urazowych, u których przeciwwskazane jest nadmierne odgięcie lub przygięcie szyi. Ułożenie głowy również może być korygowana tak, aby znaleźć optymalną pozycję do wentylacji. Należy uważnie obserwować unoszenie się klatki piersiowej, co świadczy o skutecznej wentylacji. Jeśli nie ma podejrzeń, że został uszkodzony szyjny odcinek kręgosłupa, niewielkie wygięcie szyi może być stosowane u dzieci pomiędzy 1.a 2. rokiem życia. Można użyć wałka położonego pod szyją, aby udrożnić drogi oddechowe (jeśli brak jest cech urazu).

Rycina 3.20 Wentylacja workiem samorozprężalnym u niemowlęcia (worek jest zwolniony podczas wydechu) U dzieci powyżej 1. roku życia niewielkie wygięcie szyi może być pomocne, również ułatwieniem może być uniesienie bródki za pomocą dwóch lub trzech palców (Rycina 3.21 i 3.22).

Rycina 3.21 Wentylacja workiem samorozprężalnym u dziecka (worek jest ściskany podczas wdechu)

EPLS 40

Często konieczne jest zastosowanie rurki ustnogardłowej lub nosowo-gardłowej podczas wentylacji workiem samorozprężalnym z maską, aby zapewnić utrzymanie drożności dróg oddechowych. Nadmierna wentylacja jest szkodliwa (objętość, częstość oddechów, ciśnienie wdechowe).

Rycina 3.25 Rycina 3.23-3.24 Maska jest trzymana przy użyciu techniki liter E – C z jednoczesnym udrożnieniem dróg oddechowych. Literę E formują położone na żuchwie palce 3, 4 i 5, literę C kciuk i palec wskazujący na masce W zatrzymaniu krążenia hiperwentylacja zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej i obniża przepływ wieńcowy i płucny. W związku z tym może pogorszyć przeżywalność. Może również zmniejszać objętość wyrzutową, spowodować rozdęcie żołądka, doprowadzić do powstania pułapki powietrznej i przecieku powietrza. U pacjentów z urazem głowy hiperwentylacja może pogorszyć rokowanie neurologiczne. Częstość oddechów powinna wynosić od 12-20/min z objętością oddechową wystarczającą jedynie na widoczne uniesienie się klatki piersiowej i umożliwiającą osłuchiwanie szmerów oddechowych. Przydatne może być również monitorowanie częstości pracy serca i saturacji obwodowej.

Manewr Sellicka (ucisk (ucisk na chrząstkę pierścieniowatą) Z powodu stosunkowo wysokich ciśnień wdechowych, które są czasem konieczne w resuscytacji, powietrze dostaje się do żołądka powodując jego rozdęcie, co zwiększa ryzyko wymiotów i aspiracji do płuc. Zastosowanie manewru Sellicka ma na celu uniknięcie rozdęcia żołądka i refluksu oraz aspiracji treści pokarmowej do płuc. Polega to na delikatnym uciskaniu za pomocą dwóch palców chrząstki pierścieniowatej (pierścień leżący tuż poniżej chrząstki tarczowatej) (Rycina 3.25 i 3.26). Chrząstka pierścieniowata zostaje lekko przemieszczona dogrzbietowo, co powoduje uciśnięcie przełyku i zapobiega rozdęciu żołądka w ten sposób chroniąc drogi oddechowe. Nie wolno wykonywać tego manewru, jeśli dziecko zaczyna aktywnie wymiotować, ponieważ może to doprowadzić do rozerwania przełyku. W przypadku urazu szyjnego odcinka kręgosłupa, należy cały czas wykonywać stabilizację w osi.

Rycina 3.26 Manewr Sellicka wykonywany podczas wprowadzania laryngoskopu. Ręka pod szyją zabezpiecza przed zgięciem kręgosłup szyjny

INTUBACJA INTUBACJA DOTCHAWICZA Jest to najbardziej bezpieczny i skuteczny sposób zapewnienia drożności dróg oddechowych. Dodatkowo pozwala na optymalną kontrolę ciśnień w czasie wentylacji włącznie z PEEP, zapobiega rozdęciu żołądka w dużej mierze zabezpieczając przed aspiracją treści pokarmowej do płuc oraz ułatwia wentylację w trakcie wykonywania uciśnięć klatki piersiowej. Nie dla wszystkich członków personelu medycznego pracujących z dziećmi intubacja jest umiejętnością kluczową. Jest to umiejętność trudna do nauczenia i wykonywania u dzieci, wymagająca umiejętności praktycznych nabytych nie tylko na manekinach, ale i w sali operacyjnej pod nadzorem anestezjologa. W niektórych sytuacjach jak np.: uraz głowy lub uraz szyjnego odcinka kręgosłupa wielokrotnie powtarzane próby intubacji mogą pogorszyć stan dziecka. W tych przypadkach wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego z maską jest bardziej odpowiednia, aby utrzymać prawidłowe natlenowanie pacjenta do momentu przybycia osoby z odpowiednim doświadczeniem w używaniu zaawansowanych technik udrażniania dróg oddechowych.

EPLS 41

Rozdział 3

Zaawansowane Metody Udrażniania Dróg Oddechowych I Wentylacji

Wskazania Intubację dotchawiczą należy rozważyć w sytuacji, kiedy wentylacja workiem samorozprężalnym z maską nie jest wystarczająco efektywna, drogi oddechowe są niezabezpieczone lub przewiduje się przedłużoną wentylację wspomaganą. Najczęstsze wskazania to:












Istnienie poważnej anatomicznej lub funkcjonalnej przeszkody w utrzymaniu drożności górnych dróg oddechowych.

Wcześniaki: 2.5 do 3.0 mm ID ( lub tydzień ciąży / 10) Noworodki urodzone w terminie: 3.0 do 3.5 mm ID Niemowlęta < 1. roku życia: 4.0 do 4.5 mm ID Dzieci powyżej 1. roku życia: właściwy rozmiar rurki intubacyjnej można obliczyć ze wzoru:

 Wiek(w latach)  +4 4  

Potrzeba ochrony dróg oddechowych przed aspiracją treści żołądkowej. Potrzeba stosowania wysokich ciśnień, aby zapewnić odpowiednie natlenowanie. Przewidywana przedłużona wentylacja mechaniczna Potrzeba odsysania tchawicy lub oskrzeli Niestabilność lub wysokie prawdopodobieństwo, że jedno ze wskazań wymienionych powyżej pojawi się przed lub w trakcie transportu.

Zastosowanie odpowiedniej taśmy ( np.: taśmy Broselow) dla ustalenia rozmiaru rurki intubacyjnej w zależności od długości ciała dziecka jest bardziej precyzyjne niż powyższy wzór. Aby ustalić głębokość, na jaką należy wprowadzić rurkę, aby umieścić ją w prawidłowym położeniu w tchawicy, można użyć poniższego wzoru: Dla rurki wprowadzanej przez usta: głębokość (cm)=

 Wiek (w latach)    + 12 2  

Nadmierny wysiłek oddechowy prowadzący do wyczerpania.

Lub do 12 roku życia potrojona średnica wewnętrzna.

Sprzęt Dla rurki wprowadzanej przez nos: głębokość (cm)=

 Wiek (w latach)    + 15 2  

Rurki intubacyjne W pomocy przedszpitalnej u dzieci do 8. roku życia preferowane są rurki intubacyjne bez mankietu uszczelniającego (do 5,5 średnicy wewnętrznej- internal diameter, ID) U tych dzieci poziom chrząstki pierścieniowatej jest najwęższym miejscem dróg oddechowych i spełnia rolę „naturalnego mankietu”. W szpitalu, w sytuacjach takich jak słaba podatność płuc, wysokie opory w drogach oddechowych lub duży przeciek w okolicy głośni można używać rurek z mankietem pod warunkiem zwrócenia należytej uwagi na położenie, ciśnienie i wielkość mankietu. U noworodków należy unikać rurek z mankietem uszczelniającym. Średnica rurki musi być stała na całej jej długości. Niektóre rurki mają oznaczenia przy końcu wskazujące głębokość, na którą należy wprowadzić rurkę przez struny głosowe, aby umieścić ją w połowie tchawicy.

Wybór rurki intubacyjnej Rozmiary rurek są wyznaczane przez średnicę wewnętrzną (ID w mm).

EPLS 42

Te obliczenia nie zwalniają przed klinicznym i radiologicznym potwierdzeniem położenia rurki intubacyjnej. Jakkolwiek położenie rurki intubacyjnej w nosie może być bardziej bezpieczne, jeśli przewiduje się przedłużone zaintubowanie pacjenta, intubacja przez usta jest szybsza i mniej skomplikowana i prawie zawsze jest preferowana podczas resuscytacji. Prowadnica Prowadnica utrzymuje kształt rurki podczas intubacji. Musi być dobrana w zależności od rozmiaru rurki intubacyjnej i tak umocowana, aby jej koniec nie wystawał poza dystalny koniec rurki intubacyjnej (aby uniknąć urazu tchawicy).

Łyżki krzywe preferowane są u dzieci i nastolatków ( numer 0,1,2 dla niemowląt i dzieci, 3,4 dla nastolatków i dorosłych) i są one tak zaprojektowane, aby ich koniec był umieszczony w dołku nagłośniowym (Rycina 3.16). Oba typy łyżek są dostępne w kilku rozmiarach i wybór odpowiedniej długości dokonuje się na podstawie wieku dziecka lub odległości pomiędzy kącikiem ust a chrząstką tarczowatą. W razie wątpliwości należy pamiętać, iż możliwe jest zaintubowanie łyżką, która jest za długa, ale nie jest to możliwe w przypadku łyżki za krótkiej. Sposób postępowania Przed oraz w trakcie intubacji należy monitorować częstość pracy serca (ryzyko wystąpienia odruchowej bradykardii) i saturację krwi za pomocą pulsoksymetru (możliwość wczesnego wykrycia hipoksji). Pulsoksymetria nie jest pewną metodą, jeśli perfuzja obwodowa jest niewystarczająca (zatrzymanie krążenia, wstrząs). Rycina 3.27 Rurki intubacyjne z mankietem i bez, prowadnica i prowadnica w rurce intubacyjnej (zwróć uwagę, że prowadnica nie wystaje poza koniec rurki intubacyjnej) Laryngoskop Laryngoskop składa się z rękojeści z umieszczonymi w niej bateriami, źródła światła i łyżki. Należy go zawsze sprawdzić przed użyciem i mieć dostępne części zapasowe. Istnieją dwa typy łyżek: krzywa i prosta (Rycina 3.28). Rola obu jest taka sama: przytrzymać język i tak przesunąć nagłośnię, aby można było zobaczyć struny głosowe. Wybór łyżki zależy od indywidualnych upodobań i doświadczenia ratownika, ale dobrym wskaźnikiem jest przedstawiony poniżej limit wieku. Łyżki proste (numer 0 i 1) są preferowane do stosowania u niemowląt (< 1. roku życia) i noworodków i są tak zaprojektowane, aby swoją końcówką mogły przytrzymać nagłośnię, co umożliwi zobaczenie strun głosowych (Rycina 3.14). Łyżka może być również umieszczona w rowku pomiędzy nasadą języka a nagłośnią. Zaletą uniesienia nagłośni na łyżce jest fakt, że nie zasłoni ona strun głosowych( Rycina 3.15).

Rycina 3.27 Laryngoskop z łyżką prostą i zakrzywioną

Należy sprawdzić niezbędny dostępny sprzęt przed intubacją:


Leki.




Worek samorozprężalny z maską, źródło tlenu.




Laryngoskop, łyżki, rurki intubacyjne w odpowiednich rozmiarach dla danego dziecka (należy mieć również rurki o 0.5 numeru większe i 0.5 mniejsze niż należna).




Prowadnica, kleszczyki Magilla.




Urządzenie do ssania




Taśmę lub plaster do stabilizacji rurki




Kapnograf

Szybka intubacja (Rapid Sequence Intubation – RSI) W trakcie zatrzymania krążenia, gdy dziecko jest nieprzytomne, do wykonania intubacji nie jest wymagana sedacja lub analgezja w przeciwieństwie do wielu innych nagłych sytuacji. Na technikę szybkiej intubacji składa się indukcja za pomocą anestetyku, aby można łatwo i bezpiecznie wykonać intubację w sytuacji krytycznej. Indukcja zmniejsza wystąpienie skutków ubocznych u częściowo przytomnych pacjentów a mianowicie: hipoksji, bólu, zaburzeń rytmu, wzrostu ciśnienia systemowego i wewnątrzczaszkowego, urazu dróg oddechowych, refluksu i aspiracji treści pokarmowej do płuc oraz urazu psychicznego. Przez cały czas należy zapewnić odpowiednie natlenowanie, jeśli potrzeba, również za pomocą wentylacji wspomaganej. Minimum 3 minuty oksygenacji zapewnią odpowiednie rezerwy tlenowe na czas intubacji. Można podać atropinę, aby zapobiec odruchowej bradykardii, a następnie natychmiast leki sedacyjne, analgetyki i krótko działające leki

EPLS 43

Rozdział 3

Zaawansowane Metody Udrażniania Dróg Oddechowych I Wentylacji

zwiotczające, aby ułatwić wykonanie nieurazowej intubacji (Patrz dodatek do Rozdziału 5). Osoba wykonująca technikę szybkiej intubacji musi mieć spore doświadczenie w intubacji i wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego z maską, ponieważ po podaniu leków sedacyjnych i zwiotczających dziecko przez chwilę nie będzie samodzielnie oddychać. Należy wcześniej rozważyć alternatywne metody zaopatrzenia dróg oddechowych w przypadku gdyby intubacją w/w techniką się nie powiodła.

Technika intubacji Przed rozpoczęciem intubacji należy zastosować wentylację 100% tlenem za pomocą worka samorozprężalnego z maską oraz wykonać manewr Sellicka. Jeśli w czasie intubacji pojawi się bradykardia lub hipoksja, intubację należy przerwać i ponownie wentylować pacjenta 100% tlenem. Atropina podana dożylnie przed rozpoczęciem intubacji zmniejsza ryzyko wystąpienia odruchowej bradykardii. Jednakże ochrona przed wystąpieniem bradykardii może utrudnić wykrycie hipoksji, dlatego ważne jest, aby podczas całej procedury intubacji była prowadzona ciągła ocena saturacji za pomocą pulsoksymetru. W czasie zatrzymania krążenia lub podczas występowania rytmów, które nie dają perfuzji, intubację należy wykonać, jak tylko będzie dostępny sprzęt.

Rycina 3.29 Wprowadzanie laryngoskopu poczynając od prawej strony

Rycina 3.30 Trakcja w linii prostej pozwala uniknąć uszkodzenia dziąseł, zębów lub warg

U dzieci powyżej 2. roku życia odgięcie głowy i szyi (pozycję „węszącą”) można uzyskać poprzez podłożenie poduszki pod ramiona dziecka. Warunkiem jest brak podejrzeń o uszkodzeniu szyjnego odcinka kręgosłupa. Intubacja przez usta jest preferowana podczas resuscytacji, ponieważ jest łatwiejsza i szybsza do wykonania niż intubacja przez nos. Laryngoskop należy trzymać w lewej ręce. Łyżkę wprowadza się do ust od prawego kącika a następnie przesuwa się ją do linii środkowej (Rycina 3.29 i 3.30). Następnie łyżka jest przesuwana w kierunku nasady języka ( w dołek nagłośniowy pomiędzy nagłośnią a nasadą języka, co powoduje uniesienie nagłośni) równocześnie przemieszczając język na lewą stronę (Rycina 3.32).Rękojeść laryngoskopu unoszona jest ku górze zgodnie z jej długą osią bez wykonywania rotacji.

Rycina 3.31 Laryngoskopia

Wskutek tego ruchu, czyli uniesienia do góry nasady języka i nagłośni, można tę ostatnią uwidocznić. Ruchy podważające górne dziąsło (wykonywanie dźwigni przyp. tłum.) zamiast prostego wyciągu mogą uszkodzić zęby, dziąsła, wargi i upośledzić uwidocznienie nagłośni (Rycina 3.30). Rurkę intubacyjną należy wprowadzić od prawego kącika ust. Przy dobrze uwidocznionym wejściu do krtani, rurka musi być widoczna podczas przesuwania jej przez struny głosowe (Rycina 3.31 i 3.32).

EPLS 44

Rycina 3.32 Obraz głośni i strun głosowych w bezpośredniej laryngoskopii

Próby intubacji nie powinny powinny trwać dłużej niż 30 sekund Jeśli pojawi się spadek saturacji lub bradykardia, intubację należy przerwać. Jeśli nie ma możliwości monitorowania saturacji, intubację trzeba przerwać w momencie pojawienia się sinicy, bladości lub bradykardii (AS<60/min lub gwałtowny spadek częstości pracy serca). W którejkolwiek z w/w sytuacji lub po upływie 30 s. należy powrócić do wspomaganej wentylacji do momentu, aż stan dziecka ulegnie poprawie.

Podczas intubacji przez nos potrzebne będą kleszczyki Magilla, aby wprowadzić rurkę do krtani. Intubacja tą techniką zajmuje więcej czasu i jeśli kleszczyki są za duże może to utrudnić uwidocznienie głośni. Nigdy nie używa się prowadnicy podczas intubacji przez nos. Zachorowanie a nawet zgon może być wynikiem nieprawidłowego umieszczenia rurki intubacyjnej lub hipoksji powstałej w wyniku wielokrotnych prób umiejscowienia rurki w prawidłowym położeniu. Po przejściu rurki intubacyjnej przez struny głosowe i usunięciu prowadnicy, należy podłączyć worek i wentylować pacjenta tlenem o najwyższym dostępnym stężeniu. Jeśli używana jest rurka z mankietem uszczelniającym, należy wypełnić mankiet aż do ustąpienia przecieku (ciśnienie o wartości ok.20 cm H2O). W sytuacji, gdy niedoświadczona osoba stanie wobec faktu, że dziecko będzie miało oczywiste wskazania do intubacji lub osoba ta będzie próbować i nie zaintubuje dziecka, wielokrotne próby prawdopodobnie tylko pogorszą stan pacjenta. W takim przypadku:




Należy zawołać osobę bardziej doświadczoną w intubacji Powrócić do wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego z maską i czekać na pomoc Jeśli są problemy z w/w sposobem wentylacji, trzeba zastosować technikę wentylacji przez dwóch ratowników.

Potwierdzenie prawidłowego położenia rurki intubacyjnej Położenie rurki intubacyjnej jest sprawdzane kilkoma metodami, ponieważ żadna z nich jako pojedyncza nie jest 100% pewna w każdej sytuacji.


Obserwacja przyspieszania częstości pracy serca do wartości odpowiedniej dla wieku (lub pozostanie w zakresie prawidłowym)










Obserwacja wzrostu wartości SpO2 do oczekiwanej lub jej ustabilizowanie Obserwacja symetrycznego unoszenia się klatki piersiowej podczas wentylacji dodatnimi ciśnieniami Osłuchiwanie klatki piersiowej po obu stronach w okolicach pachowych Osłuchiwanie braku odgłosów bulgotania nad żołądkiem Obserwacja braku rozdęcia żołądka Pomiar końcowowydechowego dwutlenku węgla u dziecka z rytmem perfuzyjnym Zdjęcie klatki piersiowej

Gdy tylko potwierdzone zostanie prawidłowe położenie rurki, należy ją przymocować za pomocą plastra po uprzednim osuszeniu skóry lub oczyszczeniu jej przy pomocy gazy i odpowiedniego płynu. Przy podejrzeniu intubacji do przełyku należy usunąć rurkę i kontynuować wentylację workiem z maską lub sprawdzić położenie rurki w laryngoskopii bezpośredniej. Jeśli podczas osłuchiwania występuje asymetria, szczególnie gdy ściszenie jest obecne po lewej stronie, należy ostrożnie wycofywać rurkę co ok. 0.5 cm, aż do momentu usłyszenia symetrycznych szmerów oddechowych. Jeśli usłyszy się szmery po obu stronach, oznacza to, że uprzednio rurka była włożona do prawego oskrzela głównego. W sytuacji, gdy stan zaintubowanego pacjenta zaczyna się pogarszać, należy rozważyć kilka możliwości, które dla łatwiejszego zapamiętania ułożone są w akronim od ang. słowa „DOPES”. Więcej szczegółów dotyczących postępowania w przypadku odmy prężnej zostało przedstawionych w rozdziale 9 „Urazy u dzieci” Inne przyczyny pogarszania się stanu dziecka lub niedostatecznej wentylacji obejmują:


Rurka jest za mała ze znaczącym przeciekiem




Objętość oddechowa jest za mała




Otwarta jest zastawka ciśnieniowa u pacjenta ze słabą podatnością płuc (np.: pacjent po epizodzie tonięcia).

Displacement – przemieszczenie się rurki intubacyjnej (przypadkowa ekstubacja lub rurka w prawym oskrzelu głównym)

Obstruction – zatkanie się rurki Pneumothorax – odma prężna Equipment – niesprawny sprzęt (sprawdź źródło tlenu, worek, respirator...)

Stomach – żołądek ( rozdęcie może wpływać na pracę przepony)

EPLS 45

Rozdział 3

Zaawansowane Metody Udrażniania Dróg Oddechowych I Wentylacji

TRUDNE DROGI ODDECHOWE W niektórych sytuacjach (np.: uraz twarzy, zapalenie nagłośni, malformacje w zakresie dróg oddechowych...) wentylacja dziecka za pomocą worka samorozprężalnego z maską będzie nieskuteczna, a intubacja przy zastosowaniu typowej techniki będzie nadzwyczajnie trudna lub niemożliwa do wykonania. Pomoc eksperta musi być wcześnie wezwana, jeżeli tylko jest ona dostępna. W niektórych szpitalnych zestawach dostępna jest intubacja fiberoskopowa i może być ona wykonana w niektórych przypadkach. W innych sytuacjach i w zależności od specjalistycznej wiedzy osoby wykonującej procedurę można rozważyć dwie różne techniki.

Maska krtaniowa (LMA) Urządzenie to jest stosowane u nieprzytomnych pacjentów i jest szeroko rozpowszechnione na salach operacyjnych jako sposób na prowadzenie efektywnej wentylacji i oksygenacji. LMA składa się z giętkiej rurki z mankietem w kształcie maski na końcu, która jest wprowadzana przez usta, umieszczana nad wejściem do krtani aż do momentu wyczucia oporu (Rycina 3.33). Następnie mankiet wypełnia się powietrzem zapewniając tym samym uszczelnienie wokół wejścia do krtani, a dystalna część rurki znajduje się tuż nad strunami głosowymi. W czasie resuscytacji dopuszczalne jest użycie maski krtaniowej przez ratowników doświadczonych w jej stosowaniu zwłaszcza w sytuacji, w której nie dało się zaintubować z powodu niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowanych nieprawidłową budową. Aczkolwiek nie jest ona zalecana jako postępowanie z wyboru w resuscytacji u dzieci.

Rycina 3.34 Zakładanie maski krtaniowej

Konikotomia Konikotomia jest środkiem ostatecznym wskazanym w sytuacji, kiedy intubacja i inne techniki zawiodły w udrażnianiu górnych dróg oddechowych (obrzęk krtani, niedrożność spowodowana ciałem obcym, masywny uraz twarzy...). Tracheostomia z dostępu chirurgicznego powinna być zarezerwowana dla sprawnych chirurgów, ponieważ jest trudną techniką obarczoną ryzykiem wystąpienia kilku poważnych powikłań takich jak: krwawienie, uszkodzenie krtani, błędne wprowadzenie do śródpiersia, odma podskórna i inne. Konikotomię należy wykonać wenflonem o dużym świetle ( G 12 lub G 14). Cewnikiem połączonym ze strzykawką nakłuwa się przezskórnie błonę pierścienno-tarczową (tuż poniżej chrząstki tarczowatej u niemowląt) pod katem 45º od strony głowy. Tchawica jest położona tuż pod skórą, aspiracja powietrza potwierdza prawidłowe położenie cewnika. Po usunięciu igły cewnik wenflonu łączy się poprzez łącznik od rurki intubacyjnej w rozmiarze 3.0 lub 3.5 z workiem samorozprężalnym lub od razu z trójkanałową zastawką bezpośrednio połączoną ze źródłem tlenu pod wysokim ciśnieniem. Tlen jest podawany w czasie 1 sekundy (wdech) i usuwany jest w czasie 4 sekund (wydech). Ilość tlenu podawana tą techniką w l/min równa jest wiekowi dziecka w latach (max. 6 l/min) (jest to tzw. jetventilation –przyp. tłumacza).

Rycina 3.33 Maska krtaniowa Rycina 3.35 Anatomia krtani

EPLS 46

Cewnik wenflonu ma niewielkie światło, lecz bardzo duży opór. Objętość oddechowa dostarczana tą drogą jest niewielka, nie ma również znaczącego usuwania dwutlenku węgla. Konikotomia zapewnia tylko czasowe natlenienie do momentu ostatecznego zaopatrzenia drożności dróg oddechowych. W takiej sytuacji należy zapewnić specjalistyczną pomoc tak szybko jak to możliwe.

wykonania zdjęcia klatki piersiowej i osłuchiwania w celu potwierdzenia położenia rurki intubacyjnej w tchawicy a nie w prawym głównym oskrzelu. Niski poziom lub brak końcowowydechowego dwutlenku węgla świadczy o nieprawidłowym położeniu rurki intubacyjnej szczególnie, jeśli obserwuje się rozdęcie żołądka. Od tej reguły istnieją dwa następujące wyjątki. W czasie zatrzymania krążenia niewykrycie końcowowydechowego dwutlenku węgla nie świadczy o nieprawidłowym położeniu rurki intubacyjnej, spowodowane jest to występującym wtedy niewielkim przepływem płucnym u dzieci. A zatem jeśli w trakcie zatrzymania krążenia nie wykryje się dwutlenku węgla, należy potwierdzić położenie rurki intubacyjnej metodami klinicznymi i/lub za pomocą laryngoskopii bezpośredniej. Poziom wydychanego dwutlenku węgla może również być bardzo niski w przypadku małego rzutu serca (zwłaszcza u niemowląt).

Rycina 3.36 Cewnik połączony przez łącznik od rurki intubacyjnej o rozmiarze 3 lub 3,5 mm

MONITOROWANIE Pulsoksymetria Rozpoznanie hipoksji za pomocą objawów klinicznych jest trudne i niezbyt wiarygodne. Pulsoksymetria umożliwia ciągłą ocenę saturacji krwi obwodowej i jest cenną nieinwazyjną metodą umożliwiającą monitorowanie dziecka z niewydolnością oddechową. Zapewnia wczesne rozpoznanie hipoksji i powinna być stosowana w czasie stabilizacji i transportu dziecka w stanie zagrożenia życia. Precyzyjny odczyt wymaga odpowiednio wyczuwalnego przepływu obwodowego krwi i jeśli perfuzja obwodowa jest upośledzona, pulsoksymetria może być niemiarodajna lub niemożliwa do odczytania. Ma to miejsce w zatrzymaniu krążenia lub we wstrząsie z bardzo upośledzoną perfuzją obwodową.

Ciągła kapnografia za pomocą urządzeń elektronicznych pokazuje falę kapnograficzną wydychanego dwutlenku węgla w czasie fazy wydechu. Detektory kolorymetryczne również mają zastosowanie. Zmiany są widoczne poprzez zmianę koloru wskaźnika. Opisywano wyniki fałszywie dodatnie w sytuacji, gdy detektor został zanieczyszczony kwaśną zawartością żołądka lub lekami o kwaśnym odczynie (np.: adrenalina) i kolor pozostał niezmieniony. Wynik fałszywie ujemny występuje, gdy wydychany dwutlenek węgla jest poniżej progu czułości wskaźnika (np.: w astmie z nasilonym skurczem oskrzeli).

POSTĘPOWANIE POSTĘPOWANIE W NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ Rozpoznanie skompensowanej i zdekompensowanej niewydolności oddechowej poprzez ocenę wysiłku i wydolności oddechowej oraz objawy niewystarczającej pracy oddechowej zostały opisane w rozdziale 1. Algorytm przedstawiony poniżej opisuje kolejność postępowania w sytuacji stwierdzenia niewydolności oddechowej u dziecka (Rycina 3.37).

Końcowowydechowy Końcowowydechowy dwutlenek węgla Monitorowanie końcowowydechowego dwutlenku węgla jest zalecaną metodą potwierdzenia położenia rurki intubacyjnej u dzieci i niemowląt ważących powyżej 2 kg. Po wykonaniu sześciu oddechów zastępczych (aby usunąć dwutlenek węgla będący w przełyku i żołądku) można przypuszczać, że wydychany dwutlenek węgla pochodzi z płuc, a nie z innego, nieprawidłowego położenia rurki intubacyjnej. Jednak ocena końcowowydechowego dwutlenku węgla nie zastąpi

EPLS 47

Rozdział 3

Zaawansowane Metody Udrażniania Dróg Oddechowych I Wentylacji Częstość oddechów: przyspieszona/wolna

Zwiększony wysiłek oddechowy

BIBLIOGRAFIA 1. Bhende MS, Thompson AE, Cook SR et al. Validity of a disposable end-tidal CARBON DIOXIDE detector in verifying

Zmniejszona objętość oddechowa

endotracheal tube placement in infants and children. Ann Emerg Med 1992; 21:142-145.

Bladość, sinica pomimo tlenu

2. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an endtidal carbon dioxide detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics 1995; 95:395-399.

Zmiana częstości rytmu serca 3. Gerardi MJ, Sacchetti AD, Cantor RM et al. Rapid-Sequence

Zmiana poziomu świadomości Wyczerpanie

Intubation in the pediatric patient. Ann Emerg Med 1996; 28:5574. 4. Mc-Gill J. Cricothyroidotomy in the emergency department. Ann Emerg Med 1982; 11: 361-364.

Niewydolność oddechowa

5. Mc Gowan P, Skinner A. Preoxygenation: the importance of a good face mask seal. Br J Anaesth 1995; 75:777-778. 6. Petrack EM, Hollinger I. Teaching rapid-sequence intubation to

Wentylacja workiem samorozprężalnym z maską 100 % tlen

pediatric physicians: a pilot course. Resuscitation 1994; 28:215219. 7. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of the stomach contents during induction of anesthesia. Lancet 1961;

Jeśli drogi nie są zabezpieczone Konieczność przedłużonej wentylacji

2:404-406. 8. Silverman SM, Culling RD, Middaugh RE. Rapid sequence oral intubation. Anesthesiology 1990; 73:244-248. 9. Walls RM. Rapid-sequence intubation in the head trauma. Ann

Intubacja

Emerg Med 1993; 22:1008-1013. 10. Yamamoto LG, Yim GK, Britten AG. Rapid sequence

Rycina 3.37 Objawy zdekompensowanej niewydolności oddechowej i algorytm postępowania

Podsumowanie •

Umiejętność zabezpieczenia dróg oddechowych jest kluczowa do osiągnięcia skutecznej resuscytacji dziecka

•

Wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego z maską jest pierwszym skutecznym postępowaniem u dziecka z niewydolnością oddechową

•

Intubacja dotchawicza jest związana z możliwością wystąpienia wielu powikłań, dlatego powinna być zarezerwowana tylko dla osób doświadczonych w stosowaniu tej techniki.

EPLS 48

anesthesia induction for the emergency intubation. Pediatr Emerg Care 1990; 6:200-2 13.

Dostęp donaczyniowy ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:
Rozróżnić drogi dostępu do układu krążenia i omówić ich właściwe zastosowanie


Omówić wady i zalety różnych dróg

dostępu do krążenia oraz możliwość wystąpienia potencjalnych powikłań

Po zaopatrzeniu dróg oddechowych i wentylacji w następnej kolejności uwaga zostaje skierowana na krążenie. Uzyskanie dostępu donaczyniowego jest kluczowe w trakcie pierwszych kilku minut resuscytacji, ale nie powinno to przerywać uciskania klatki piersiowej i wentylacji. Można to osiągnąć poprzez uzyskanie obwodowego dostępu dożylnego lub dostępu doszpikowego. Dostęp doszpikowy ma wszystkie zalety centralnego dostępu dożylnego, ale jest znacznie łatwiejszy i szybszy do uzyskania. Centralny dostęp dożylny wymaga doświadczonego operatora, zazwyczaj wymagane jest więcej czasu, aby go uzyskać i dlatego nie jest zalecany jako dostęp pierwszego rzutu w trakcie początkowego etapu resuscytacji. Z tego powodu dostęp doszpikowy jest pierwszorzędowym dostępem w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie asystolii i aktywności elektrycznej bez tętna (PEA), gdzie podaż adrenaliny jest postępowaniem z wyboru (patrz rozdział 5). W czasie wstrząsu zdekompensowanego dostęp do krążenia powinien również być uzyskany w czasie krótszym niż 5 min.

(patrz Rozdział 5).

DOSTĘP DOSZPIKOWY Jest to dostęp donaczyniowy z wyboru w sytuacji zatrzymania krążenia i wstrząsu zdekompensowanego zwłaszcza u dzieci poniżej 6. roku życia. Powinien zostać utrzymany do momentu uzyskania dostępu dożylnego. Jest to prosty sposób na uzyskanie dostępu do układu krążenia, a specjalnie zaprojektowane igły czynią z niego szybką i łatwą metodę. Uzyskanie tego dostępu jest wskazane w sytuacji, gdy nie powiodły się trzy próby uzyskania dostępu dożylnego obwodowego lub próby zajęły te więcej niż 90 sekund. Jak już wcześniej wspomniano jest to dostęp z wyboru w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie asystolii i PEA. Tą drogą mogą być podawane leki, płyny i preparaty krwiopochodne.

Sprzęt Istnieją dwa typy igieł zaprojektowanych do infuzji doszpikowych.

1. Igły trójkątne z otworem na końcu i dwoma otworami na bokach, które muszą być wprowadzone ręcznie. Rozmiary w zależności od wieku są następujące:


Noworodki-dzieci do 6 miesięcy = 18G




Dzieci w wieku od 6-18 miesięcy = 16G




Dzieci powyżej 18 miesiąca = 14G

Gdy tylko zostanie zabezpieczony dostęp do krążenia należy pobrać odpowiednią ilość krwi na badania takie jak: elektrolity, glukoza, morfologia z posiewem. Próbki należy pobrać przed podażą płynów, zabezpieczenie ich nie powinno opóźniać podaży adrenaliny lub innych leków czy płynów resuscytacyjnych. Odpowiedni bolus płynów można podać przez strzykawkę lub wlew kroplowy, następnie należy zapisać ilość podanych płynów. Wszystkie leki podawane do układu krążenia należy przepłukać bolusem 2 - 5 ml soli fizjologicznej. Leki takie jak lidokaina, adrenalina, atropina i nalokson mogą być podawane do rurki intubacyjnej, jeśli brak jest dostępu dożylnego. Jednakże preferowana jest podaż leków drogą dożylną bądź doszpikową, gdyż wchłanianie z płuc może być zmienne

Rycina 4.1 Igła do wkłuć doszpikowych

EPLS 49

Rozdział 4

Dostęp donaczyniowy

2. Pistolet wstrzeliwujący igłę w kość na odpowiednią, ustaloną wcześniej głębokość (0.5 do 1.5 cm u dzieci w zależności od wieku i miejsca założenia wkłucia).

może to przyczynić się do rozwinięcia zespołu przedziałowego.

Jeśli nie ma innej możliwości, można użyć igieł do pobierania szpiku lub punkcji lędźwiowej.

Wprowadzenie igły doszpikowej

Anatomiczne punkty orientacyjne Punkty anatomiczne miejsc wkłuć doszpikowych są następujące:





U dzieci poniżej 6. roku życia: przednioprzyśrodkowa powierzchnia kości piszczelowej 2-3 cm poniżej guzowatości piszczeli. U dzieci w 6. roku życia i starszych: na przyśrodkowej stronie kości piszczelowej 3 cm powyżej kostki przyśrodkowej

1.

Zidentyfikuj miejsce wkłucia.

2.

Oczyść skórę roztworem alkoholowym.

3.

Znieczul nasiękowo miejsce wkłucia roztworem 1% lidokainy aż do okostnej (należy to wykonać u przytomnych dzieci, można pominąć, jeśli dziecko jest nieprzytomne).

4.

Ustabilizuj nogę trzymając ją ręką niedominującą (nie trzymaj dłoni pod kończyną).

5.

Umieść igłę pod kątem 90º do powierzchni skóry.

6.

Wprowadzaj igłę mocnym rotacyjnym ruchem (wkręcaj) pod kątem 90º do momentu, aż poczujesz, że igła przeszła przez część korową kości. Igła powinna zostać wprowadzona na głębokość około 1-2 cm.

7.

Po usunięciu prowadnika przyłącz trójnik połączony ze strzykawką i ze źródłem płynu. Zaaspiruj krew lub podaj bolus soli fizjologicznej, aby potwierdzić prawidłowe położenie wkłucia. Nie powinien być widoczny żaden obrzęk tkanki podskórnej. Próbki krwi na morfologię, mocznik, elektrolity i próbę krzyżową powinny zostać pobrane przed podażą płynów lub leków pod warunkiem, że nie opóźni to ich podania.

8.

Podłącz wypełnioną 50 ml strzykawkę.

9.

Podaj bolus płynów.

Lub


Na bocznej stronie kości udowej 3 cm powyżej kłykcia bocznego

Ryc.4.2 Anatomia kości długiej Poprzez umieszczenie igły w tych miejscach unika się uszkodzenia chrząstek wzrostowych w kościach długich (przynasadach). Igła przy zakładaniu przechodzi przez okostną, część korową kości i dochodzi do jamy szpikowej (Rycina 4.2).

10. Gdy tylko igła zostanie umieszczona w jamie szpikowej jej pozycja jest stabilna i nie wymaga oklejenia.

Powikłania





Wynaczynienie: jest rzadko spotykanym powikłaniem widocznym wtedy, gdy płyn przeniknie to tkanek. Jednakże przejściowy obrzęk jest często obserwowany i zazwyczaj wynika on z przemieszczenia się płynu z jamy szpikowej poprzez perforację i naczynia limfatyczne do tkanek otaczających kość. Jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie wynaczynienia, należy przerwać infuzję płynów do szpiku i zaaspirować niewielką ilość. Zwykle płyn jest podbarwiony na różowo w kolorze uzyskanej próbki szpiku. Zator: Istnieje niewielkie ryzyko (<1%), że tłuszcz lub szpik kostny spowodują zator przy krótkoczasowym stosowaniu igieł doszpikowych

Ryc.4.3 Niemowlę: technika kaniulacji doszpikowej




Infekcja: tak jak przy zapaleniu szpiku kostnego

Nie należy zakładać wkłucia doszpikowego w miejscu zakażonej skóry, rany, lub w kończynę lub kość miednicy w lub powyżej miejsca złamania, ponieważ




Zespół przedziałowy




Złamanie

EPLS 50




Martwica skóry

Infuzja doszpikowa powinna zostać zastąpiona klasyczną infuzją dożylną, gdy tylko stan dziecka ulegnie stabilizacji.

OBWODOWY DOSTĘP DOŻYLNY Obwodowa żyła może być użyta jako dostęp, jeśli jest dobrze widoczna lub jest wyczuwalna pod skórą i ma odpowiedni rozmiar. Najczęstsze miejsca dla obwodowego dostępu dożylnego u dzieci to grzbietowa strona dłoni, grzbiet stopy i dół łokciowy.

Powikłania, jakie obserwuje się w zabezpieczaniu dostępu do żyły głównej górnej (tzn. przez żyłę podobojczykową lub żyłę szyjną wewnętrzną) są następujące: krwiak opłucnej, odma opłucnowa, tamponada serca, zaburzenia rytmu, porażenie przepony, zespół Hornera oraz nakłucie tętnicy szyjnej. Natomiast powikłania, które mogą wystąpić w trakcie zabezpieczania dostępu do żyły głównej dolnej (tzn. przez żyłę udową) to: perforacja jelita, krwiak okolicy pachwinowej, krwiak okolicy zaotrzewnowej, zapalenie septyczne stawu biodrowego i zakrzepica żyły nerkowej.

Żyła udowa

Należy wybrać kaniulę o największym świetle dla danej żyły i zaraz po wprowadzeniu należy ją ustabilizować.

CENTRALNY DOSTĘP DOŻYLNY Centralny dostęp dożylny jest najlepszy do prowadzenia ciągłej infuzji leków inotropowych, leków drażniących naczynia krwionośne np.: potasu oraz do monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego. Umożliwia on również szybkie przetaczanie dużych objętości płynów, a co do leków resuscytacyjnych zapewnia szybki początek działania i ich wysoki poziom we krwi. Skurcz naczynia i wynaczynienie jest mniej prawdopodobne w przypadku żył centralnych w porównaniu z żyłami obwodowymi. Jednakże założenie centralnego dostępu dożylnego u dziecka wymaga doświadczenia i może być czasochłonne.

Założenie centralnego dostępu dożylnego w trybie pilnym Wymagany jest następujący sprzęt:



Roztwór alkoholowy Lidokaina 1% do wykonania znieczulenia miejscowego wraz ze strzykawką 2 ml i igłą 23G.U przytomnych dzieci należy rozważyć znieczulenie ogólne.




Strzykawka z solą fizjologiczną




Nici chirurgiczne




Zestaw do infuzji




Plaster




Rycina 4.4 Anatomia okolicy pachwinowej

Anatomia okolicy pachwinowej Miejsce to jest wykorzystywane najczęściej do wykonania dostępu w trakcie resuscytacji krążeniowooddechowej, ponieważ odległość od głowy i klatki piersiowej pozwala na kaniulację naczynia bez przerywania zabezpieczania drożności dróg oddechowych i wentylacji. Jest to również miejsce, w którym powikłania występują najrzadziej. Technika zakładania dostępu tą drogą jest najlepiej opanowana przez doświadczonych klinicystów.

Wkłucie typu wenflon w rozmiarze 20 G lub większym. Należy użyć tego typu wkłucia, aby umożliwić masywne przetoczenie płynów i podaż leków. Można je później wykorzystać do założenia dostępu centralnego metodą Seldingera.

Powikłania Podstawowe powikłania obejmują: krwiak, niedrożność żyły, zakrzep, zakrzepowe zapalenie żył, zator powietrzny i sepsę.

Ryc.4.5 Właściwe ułożenie w celu wprowadzenia cewnika do żyły udowej

EPLS 51

Rozdział 4

Dostęp donaczyniowy

Technika zabiegu 1.

Umieść nogi pacjenta w niewielkiej rotacji zewnętrznej

2.

Zdezynfekuj skórę okolicy wkłucia

3.

Zidentyfikuj miejsce nakłucia (Ryc. 4.4 i 4.5). Żyła udowa jest położona przyśrodkowo w stosunku do tętnicy. Jeśli tętnica nie jest wyczuwalna palpacyjnie, miejsce założenia dostępu odpowiada punktowi w połowie odległości pomiędzy kolcem biodrowym górnym przednim a spojeniem łonowym. Podczas uciskania klatki piersiowej można wyczuć pulsowanie na tętnicy i żyle udowej.

4.

Jeśli dziecko ma zachowane czucie bólu, wykonaj znieczulenie miejscowe miejsca wkłucia 1% roztworem lidokainy. U przytomnego dziecka należy rozważyć znieczulenie ogólne.

5.

Połącz zestaw do nakłucia z igłą i ze strzykawką wypełnioną solą fizjologiczną, wprowadź pod kątem 45º kierując igłę dogłowowo i lekko skośnie dokładnie nad żyłą i trzymaj strzykawkę w osi blisko ciała dziecka.

6.

Wprowadzaj igłę i od momentu, gdy koniec igły znajdzie się pod skórą cały czas odciągaj tłoczek strzykawki.

Podsumowanie •

Preferowane drogi dostępu do krążenia to obwodowy dostęp dożylny i dostęp doszpikowy.

•

W przypadku zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii lub PEA należy natychmiast założyć dostęp doszpikowy

•

Droga dożylna lub doszpikowa jest preferowana w stosunku do drogi dotchawiczej.

•

Założenie centralnego dostępu dożylnego wymaga umiejętności, żyła udowa jest tutaj drogą preferowaną

BIBLIOGRAFIA 1. Boon JM, Gorry DLA, Miering JH, Finding an Ideal Site for Intraosseous Infusion Tibia: An Anatomical Study. Clinical Anatomy 2003; 16:15–18. 2. Chiang VW, Baskin MN. Uses and complications of central venous catheters inserted in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2000; 16:230-232.

7.

Zaprzestań wprowadzania igły, gdy tylko krew pojawi się w strzykawce.

8.

Delikatnie usuń igłę ze strzykawką pozostawiając cewnik w żyle.

cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1990; 19:26-30.

9.

Zabezpiecz koniec cewnika, aby nie dopuścić do utraty krwi.

resuscitation. Arch Dis. Child. 2000; 83: 87.

10. Potwierdź położenie cewnika poprzez aspirację krwi. Jeśli krew się pojawi, przepłucz cewnik solą fizjologiczną i połącz z trójnikiem uprzednio wypełnionym solą fizjologiczną. 11. Przyszyj cewnik do skóry i dobrze zabezpiecz oklejając plastrem.

3. Emerman CL, Bellon EM, Lukens TW et al. A prospective study of femoral versussubclavian vein catheterization during

4. Fisher R, Prosser D: Intraosseous access in infant

5. Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D et al. Five-year experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults. Ann Emerg Med. 1993; 22:1119-1124. 6. Glaeser PW, Losek JD. Emergency intraosseous infusions in children. Am J Emerg Med. 1986; 4:34-36. 7. Orlowski JP. Emergency alternatives to intravenous access. Intraosseous, intracheal, sublingual, and other-site drug administration. Pediatr Clin N Am. 1994; 41:1183-1199. 8. Stovroff M, Teague WG: Intravenous access in infants and children. Pediatr Clin North Am. 1998; 5: 373-393

EPLS 52

Rodzaje Wstrząsu, Płyny Płyny i Leki ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:

Wstrząs hipowolemiczny występuje wtedy, gdy dochodzi do dużej utraty płynów bez dostatecznego ich uzupełnienia. Pojawia się to w następujących sytuacjach klinicznych:


biegunka z odwodnieniem




wymioty


Wymienić rodzaje płynów używanych w leczeniu dziecka we wstrząsie




uraz




oparzenia


Wiedzieć jak ocenić zapotrzebowanie na płyny podawane w bolusach




kwasica ketonowa w cukrzycy


Umieć przedyskutować obraz kliniczny różnych rodzajów wstrząsu


i w jaki sposób je przetoczyć


Opisać zastosowanie leków takich jak: adrenalina, atropina, wodorowęglan sodu, glukonian wapnia, nalokson, adenozyna, amiodaron


Szybka intubacja i leki stosowane w

trakcie szybkiej intubacji podane są w załączniku.

WSTRZĄS Wstrząs jest stanem klinicznym, w którym przepływ krwi i dostarczanie do tkanek substancji odżywczych nie zaspokaja potrzeb metabolicznych. Niemożność dostarczenia do tkanek wymaganej ilości substratów energetycznych (tzn. tlenu i glukozy) oraz usuwania metabolitów komórkowych prowadzi do przejścia na metabolizm beztlenowy, gromadzenia kwasu mlekowego i uszkodzenia komórki. Wstrząs może być określony jako skompensowany i zdekompensowany (patrz Rozdz.1). Wstrząs jest definiowany jako stan niedostatecznej perfuzji tkankowej.

Wstrząs septyczny i anafilaktyczny wynikają z połączenia dwóch czynników: rozszerzenia łożyska naczyniowego i zwiększonej przepuszczalności naczyń z ucieczką płynów do przestrzeni pozanaczyniowej tzn. do otaczających tkanek. We wstrząsie neurogennym utrata napięcia ściany naczyń prowadzi do niskiego ciśnienia tętniczego krwi mimo resuscytacji dużymi objętościami płynów. Jako powikłanie może pojawić się przeciążenie płynami; dlatego też wskazane jest rozważne zastosowanie leków inotropowych w celu zwiększenia napięcia ścian naczyń, oraz całkowita ilość podanych płynów musi być dokładnie monitorowana. Wstrząs septyczny, anafilaktyczny i neurogenny określane są jako wstrząsy dystrybucyjne. Wstrząs dysocjacyjny występuje w sytuacji niedostatecznego przenoszenia tlenu przez krew, np. w zatruciu tlenkiem węgla oraz w anemii. Resuscytacja płynowa powinna byś ograniczona we wstrząsie kardiogennym, gdyż problemem jest tu niemożność pompowania przez serce odpowiedniej objętości krwi krążącej. Wstrząs jest leczony zgodnie ze schematem ABC (Adrogi oddechowe, B- oddychanie, C- krążenie), z resuscytacją płynową jako składową dotyczącą krążenia.

Rodzaje wstrząsu:


Hipowolemiczny (najczęstszy u dzieci)




Dystrybucyjny: o

Septyczny

o

Anafilaktyczny

o

Neurogenny




Dysocjacyjny




Kardiogenny

PŁYNY STOSOWANE WE WSTRZĄSIE Płyny są używane w resuscytacji w celu przywrócenia objętości krwi krążącej oraz zapewnienia perfuzji życiowo ważnym narządom. Jest to kluczowe dla zapewnienia wymiany tlenu i dwutlenku węgla oraz utrzymaniu prawidłowych warunków metabolicznych. Nie ma ewidentnej przewagi w zastosowaniu koloidów lub krystaloidów.

EPLS 53

Rozdział 5

Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki

Płyny są wstępnie podawane jako bolus 20 ml/kg dożylnie lub doszpikowo. Dziecko należy ponownie ocenić i, jeśli objawy wstrząsu utrzymują się nadal, należy podać kolejny bolus 20 ml/kg. Po tym bolusie, jeśli objawy wstrząsu są nadal obecne, może być konieczne przetoczenie masy erytrocytarnej zwłaszcza w sytuacjach urazowych. Krew powinna być podana jako koncentrat krwinek czerwonych – KKCz (15 ml/kg), do których dodawany jest roztwór krystaloidu w ilości 10 ml/kg, ogrzany do temperatury ciała. Może być też podawana jako pełna ogrzana krew (20 ml/kg).

Koloidy

Podanie zimnej krwi może spowodować hipotermię. Należy rozpoznać i leczyć przyczynę, dla której stosuje się resuscytację płynową. Należy wielokrotnie oceniać stan dziecka wg. schematu ABC i w razie zaistnienia skompensowanego lub zdekompensowanego wstrząsu, można powtarzać podaż bolusu (-ów) płynu.

Produkty krwiopochodne

Krystaloidy Są łatwo dostępne i niedrogie. Nie powodują reakcji alergicznych, ale są mniej skuteczne od koloidów w zwiększaniu objętości krążącej, gdyż bardzo łatwo przechodzą do przestrzeni śródkomórkowej; tylko 20-25 % z przetoczonej objętości pozostaje w przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Cztero- do pięciokrotnie większa objętość pierwotnego niedoboru płynów musi być przetoczona, aby skompensować deficyt krążeniowy; może to być źle tolerowane z uwagi na możliwe współistniejące choroby płuc czy serca, co w efekcie może doprowadzić do obrzęku płuc. Krystaloidy są wskazane u pacjentów, którzy mają deficyt płynów w przestrzeni śródmiąższowej lub u pacjentów z niedoborami elektrolitowymi, czyli oparzonych lub odwodnionych. Przykładowe krystaloidy:


Mleczan Ringera




Roztwór Hartmana




Fizjologiczny roztwór soli (0.9%)

Duże objętości soli, ale nie mleczanu Ringera, mogą powodować wystąpienie hiperchloremicznej kwasicy. Należy unikać wlewu płynów zawierających duże ilości potasu, zwłaszcza przy anurii i oligurii, gdyż może to doprowadzić do hiperkaliemii. Glukozy nigdy nie powinno się stosować do uzupełniania krążącej objętości, gdyż może to prowadzić do hiperglikemii, a tym samym do diurezy osmotycznej. Powoduje to wzrost produkcji moczu, a w rezultacie utratę płynów z łożyska naczyniowego. Roztwory glukozy powinny być używane do korygowania hipoglikemii po oznaczeniu poziomu glukozy w surowicy krwi, podawane w ilości 5-10 ml/kg 10% roztworu glukozy. Zaraz po infuzji należy skontrolować poziom glikemii, aby upewnić się, że wartość jest w zakresie normy.

EPLS 54

Koloidy pozostają dłużej w przestrzeni wewnątrznaczyniowej i są bardziej skuteczne od krystaloidów w zwiększaniu objętości krążącej. Są jednak droższe i mogą powodować wystąpienie reakcji alergicznych. Przykłady koloidów to roztwór albuminy ludzkiej 5 lub 4.5% (w Polsce 5% lub 20%-przyp.tłum.), świeżo mrożone osocze, żelatyna, modyfikowane skrobie i dekstrany (Tab. 5.1).

Produkty krwiopochodne powinny być podawane tylko wtedy, gdy istnieją określone wskazania związane z utratą krwi lub koagulopatią. Zawsze należy mieć na uwadze ryzyko podania dziecku potencjalnie zakażonej krwi. Dziecko po urazie, które nie odpowiedziało na podwójny bolus płynów w ilości 20 ml/kg potrzebuje transfuzji krwi oraz pilnej konsultacji chirurga, aby ustalić źródło krwawienia i leczyć przyczynę utraty krwi. Czasami konieczne jest przetoczenie krwi 0 Rh - bez próby krzyżowej zwłaszcza w sytuacjach głębokiego wstrząsu z aktywnym krwawieniem. Nie należy podawać masy erytrocytarnej razem z glukozą, gdyż doprowadzi to do hemolizy.

PODAWANIE PŁYNÓW WE WSTRZĄSIE Zwiększenie objętości krążącej jest wskazane, gdy dziecko prezentuje objawy wstrząsu hipowolemicznego, takie jak: obniżone ciśnienie krwi, zmniejszone wypełnienie tętna, zmniejszona perfuzja skóry, bladość lub marmurkowatość skóry, zimne kończyny, wydłużony czas nawrotu włośniczkowego, zmieniony stan świadomości, oliguria. Nawet 40- 60 ml/kg płynów może być potrzebne podczas pierwszej godziny resuscytacji, większe zapotrzebowanie świadczy o wstrząsie opornym na leczenie i należy wówczas poszukiwać źródła czynnego krwawienia lub utraty płynów i właściwie je leczyć. Pomoc chirurgiczna jest konieczna, aby znaleźć i leczyć źródło utraty krwi. W takiej sytuacji hemostaza, najczęściej chirurgiczna, może być jedynym sposobem leczenia skutecznie ratującym życie. We wstrząsie septycznym resuscytacja płynowa jest konieczna, gdyż rozszerzenie naczyń może być bardzo znaczne i może występować stan względnej hipowolemii. W takiej sytuacji przetoczenie 60-80 ml/kg płynu może być niezbędne w pierwszej godzinie resuscytacji; większe ilości (100-200 ml/kg) mogą być konieczne w ciągu pierwszych kilku godzin. To zwiększone zapotrzebowanie na płyny wynika ze wzmożonej przepuszczalności naczyń i zmniejszonego ich napięcia, co z kolei wymaga zwiększenia objętości toczonych płynów, aby wypełnić przestrzeń wewnątrznaczyniową.

ALBUMINY

ŻELATYNA

DEKSTRANY

HYDROKSY-ETYLOWANA SKROBIA

Cechy

Produkt krwiopochodny, np.: albumina

Hydrolizat kolagenu wołowego

Polisacharydy

Amylopektyny

Stężenie (%)

4-5

3-4

6-10

6-10

Okres półtrwania

24- 36 h

6h

6- 24 h

8- 24 h

Maksymalna ilość (ml\kg\dobę)

Nieogranczona

Nieogranczona

20

20

Działania niepożądane

Anafilaksja (rzadko)

Reakcja anafilaktoidalna

Anafilaksja

Koagulopatia

(estryfikowane hydroksyetylowymi grupami)

(h)

Inne działania

Anafilaksja (rzadko) Koagulopatia zakłócająca próbę krzyżową, dlatego próbki krwi na próbę krzyżową powinny być pobrane przed podażą dekstranów

Podwyższony poziom amylazy w surowicy krwi, zwiększona osmolarność przy niewydolności nerek

Rycina 5.1: Przykłady koloidów Wstrząs neurogenny może się objawiać niskim ciśnieniem tętniczym, które nie wzrasta pomimo resuscytacji płynowej. Jego występowanie sugerują inne nieprawidłowe objawy neurologiczne i wymaga on podawania leków inotropowych obkurczających naczynia. Leki te mogą być również wskazane u dzieci ze wstrząsem septycznym. Wstrząs kardiogenny wynika z upośledzonej pracy serca jako pompy. Resuscytacja płynowa może być konieczna, ale odpowiedź na bolus płynowy powinna być uważnie monitorowana (tzn. ocena obciążenia wstępnego, wypełnienie żył szyjnych, ocena brzegu wątroby, osłuchiwanie płuc). Płyny muszą być przetaczane w zatrzymaniu krążenia, gdy wstrząs hipowolemiczny jest jego prawdopodobną przyczyną. Jednak masywne toczenie płynów może być szkodliwe zarówno w tych okolicznościach jak i u pacjenta po resuscytacji. Mierzenie ciśnienia krwi ma małą wartość w określeniu stanu hemodynamicznego, gdyż ciśnienie krwi pozostaje prawidłowe we wstrząsie skompensowanym, zaczyna się obniżać we wstrząsie zdekompensowanym. Celem leczenia wstrząsu jest niedopuszczenie do wstrząsu zdekompensowanego, gdyż może to doprowadzić do wstrząsu nieodwracalnego i śmierci.

LEKI UŻYWANE W TRAKCIE TRAKCIE RESUSCYTACJI Adrenalina (epinefryna) Adrenalina jest endogenną katecholaminą z silnym działaniem pobudzającym receptory alfa i beta -1 i 2adrenergiczne. Efekt alfa adrenergiczny powoduje skurcz naczyń trzewnych i skórnych i gruczołów śluzowych, co prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Efekt beta-1 i beta-2 adrenergiczny powoduje zwiększenie częstości pracy i zwiększoną siłę skurczu serca, rozkurcz mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych i rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli. Efekt farmakologiczny jest zależny od dawki. W nagłym zatrzymaniu krążenia efekt naczynioskurczowy zależny od receptorów alfa-1 jest najważniejszym działaniem farmakologicznym adrenaliny, ponieważ powoduje zwiększenie perfuzji wieńcowej i zwiększenie dostarczania tlenu do mięśnia sercowego w czasie zewnętrznego uciskania klatki piersiowej. Adrenalina podwyższa rozkurczowe ciśnienie krwi poprawiając perfuzję wieńcową, co jest warunkiem kluczowym skutecznej resuscytacji.

EPLS 55

Rozdział 5

Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki

Inne korzystne efekty



Podniesienie skurczowego ciśnienia krwi Zwiększenie szans na powrót rytmu w czasie resuscytacji krążeniowo- oddechowej




Zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego




Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego






Zwiększenie spontanicznie stymulowanej czynności skurczowej serca Zwiększenie amplitudy migotania komór Zwiększenie natężenia migotania komór a tym samym wzrasta prawdopodobieństwo skutecznej odpowiedzi na defibrylację (tzn. powrót prawidłowego rytmu).

Wskazania do podania adrenaliny:





Nagłe zatrzymanie krążenia Bradyarytmia pomimo uprzedniego prawidłowego natlenowania i wentylacji Hipotensja w przebiegu anafilaksji Hipotensja z normowolemią ( terapia drugiego rzutu)

Najczęściej obserwowanymi rytmami u pacjenta pediatrycznego z zatrzymaniem krążenia są asystolia i bradyarytmia (patrz Rozdział 6). Adrenalina może wygenerować rytm perfuzyjny u tych dzieci. Ponieważ działanie katecholamin może być obniżone w kwasicy, należy pilnie obserwować natlenowanie pacjenta, jego wentylację i krążenie (ABC). Katecholaminy są inaktywowane przez roztwory zasadowe i dlatego nigdy nie powinny być podawane równocześnie przez jeden dostęp dożylny z wodorowęglanem sodu. Jeżeli jest planowane użycie obu tych leków, należy oddzielić ich podaż bolusem 2-5 ml fizjologicznego roztworu soli.

Dawkowanie w zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych Asystolia, czynność elektryczna bez tętna (PEA), migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna wymagają takich samych dawek.

10 mcg/kg adrenaliny = 0.1ml/kg roztworu 1: 10 000 (1 mg/10 ml) drogą dożylną (i.v.) lub doszpikową (i.o.) 100 mcg/kg adrenaliny = 0.1 ml/kg roztworu 1:1000 (1 mg/1 ml) drogą dotchawiczą

Dawkowanie u noworodków Maksymalna dawka wynosi 30 mcg/kg roztworu 1:10 000 podana drogą dożylną.

EPLS 56

Droga dotchawicza nie jest zalecana, ale jeśli jest wykorzystana, może być konieczność zastosowania wyższych dawek (do 100 mcg/kg). Duże dawki adrenaliny zwiększają ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych u noworodków, zwłaszcza u wcześniaków (patrz Rozdz.12). Adrenalina jest podawana, co 3-5 min lub co 2 pętle 2minutowej resuscytacji krążeniowo - oddechowej (RKO) zgodnie z algorytmem ALS (patrz Rozdział 6). Obie drogi zarówno dożylna jak i doszpikowa są równie skuteczną drogą podania adrenaliny. U dziecka, które wcześniej nie miało założonego dostępu dożylnego, droga doszpikowa jest drogą z wyboru, gdyż jest szybka i efektywna. Jeżeli nie można uzyskać dostępu do układu krążenia, można użyć drogi dotchawiczej do podania leków, jednak nie da się tu przewidzieć ostatecznego stężenia leków we krwi, ponieważ tempo wchłaniania tą drogą jest zmienne. Adrenalina powinna być szybko wstrzyknięta przez cewnik do odsysania o malej średnicy, którego koniec jest poniżej końca rurki intubacyjnej lub bezpośrednio do rurki i następnie przepłukana bolusem soli fizjologicznej w ilości 1-2 ml. Większe dawki adrenaliny podawane drogą dożylną nie są już standardowo polecane, gdyż nie zwiększają one przeżycia po nagłym zatrzymaniu krążenia ani nie poprawiają efektu neurologicznego po epizodzie NZK. Okres półtrwania adrenaliny jest krótki (2 min) i dawki należy powtarzać aż do uzyskania pożądanego efektu. Z tego powodu czasami stały wlew dożylny adrenaliny może czasem być pomocny już po odzyskaniu spontanicznego krążenia. Efekt hemodynamiczny jest zależny od dawki: Wlew z zastosowaniem małych dawek (<0.3 mcg/kg/min) powoduje efekty beta-adrenergiczny, podczas gdy wlew dużych dawek (>0.3 mcg/kg/min) powoduje zależny od receptorów alfa skurcz naczyń.

Środki ostrożności Bolusy adrenaliny powinny być podawane przez zabezpieczony dostęp dożylny obwodowy lub drogą doszpikową. Infuzja adrenaliny powinna być podawana preferencyjnie centralnym dostępem dożylnym, gdyż w razie wydostania się adrenaliny poza naczynie może powodować ona znaczne niedokrwienie i martwicę tkanek. Wlew adrenaliny w dużych dawkach może powodować znaczny skurcz naczyń i co za tym idzie mocno upośledzony przepływ krwi w kończynach, krezce jelit i w nerkach. Adrenalina powoduje tachykardię i może nasilać lub powodować występowanie ektopowych ognisk pobudzeń komorowych.

Atropina Siarczan atropiny zmniejsza napięcie nerwu błędnego powodując przyspieszenie pracy rozrusznika zatokowego i przyspieszenie przewodzenia w węźle przedsionkowo komorowym co sumarycznie daje efekt zwiększenia częstości pracy serca.

Wskazania Zapobieganie lub leczenie odruchowej bradykardii spowodowanej intubacją. Nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii z załamkami P (po uprzednim podaniu adrenaliny).

Dawkowanie Rekomendowana dawka to 20 mcg/kg z minimalną dawką 100 mcg. Zanotowano wystąpienie efektu paradoksalnego po zastosowaniu mniejszych dawek. Maksymalna dawka wynosi 3 mg. Może być podawana drogą dożylną, doszpikową, dotchawiczą (wówczas dawka jest potrójna).

Środki ostrożności Paradoksalna bradykardia po dawce mniejszej niż 100 mcg. Podczas intubacji atropina może maskować bradykardię z powodu niedotlenienia.

Dwuwęglan sodu Dwuwęglan sodu nie jest lekiem pierwszego rzutu w nagłym zatrzymaniu krążenia. Badania wykazały, że standardowe jego stosowanie nie poprawiło wyników leczenia pacjentów po NZK. Ponieważ dwuwęglan sodu podnosi stężenie dwutlenku węgla w osoczu w czasie resuscytacji, podaż jego może spowodować nasilenie istniejącej kwasicy oddechowej, która może być przyczyną NZK. Powoduje on ponadto paradoksalnie nasilenie wewnątrzkomórkowej kwasicy, co pogarsza funkcje komórek, np. dysfunkcja komórek mięśnia sercowego może być spowodowana kwasicą w miocytach.

Wskazania Dlatego też priorytetem w leczeniu NZK u dzieci jest postępowanie zgodne ze schematem ABC z udrożnieniem dróg oddechowych, 100 % tlenem, wspomaganą wentylacją, prawidłową perfuzją narządów dzięki zewnętrznemu uciskaniu klatki piersiowej, podawaniu płynów i dożylnym lub doszpikowym podawaniem adrenaliny. Kiedy to wszystko jest zapewnione można rozważyć podanie dwuwęglanu sodu u dzieci z długo trwającym NZK lub NZK z głęboką kwasicą metaboliczną. Czas trwania kwasicy i jej głębokość będą miały wpływ na decyzję o podaniu

dwuwęglanów; optymalnie podaż tego leku należy monitorować gazometrią mieszanej krwi żylnej.

Dawkowanie 1mEq/kg= 1mmol/kg (1ml/kg 8.4% roztworu) jest podawane jako wstępna dawka dożylnie lub doszpikowo. Decyzja o podawaniu kolejnych dawek powinna być oparta na podstawie analizy gazometrii mieszanej krwi żylnej.

Dwuwęglan sodu jest dostępny jako roztwór 4.2% (1mEq lub 1mmol= 2 ml) i 8.4% (1 mEq lub 1 mmol= 1 ml); słabszy roztwór jest używany u noworodków i dzieci do 3 miesiąca życia., aby zmniejszyć ładunek osmotyczny.

Środki ostrożności Gazometria krwi tętniczej nie oddaje żylnego czy tkankowego pH, stąd należy oceniać gazometrię mieszanej krwi żylnej. Nadmierna podaż dwuwęglanu sodu może mieć kilka niepożądanych skutków:






alkaloza metaboliczna w osoczu powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo, powodując upośledzone dostarczanie tlenu do tkanek przesunięcie potasu do wnętrza komórek obniżenie poziomu zjonizowanego wapnia w osoczu




obniżenie progu migotania komór




hipernatremia




hiperosmolarność krwi

Wapń Wapń Wapń jest niezbędny do skurczów mięśnia sercowego. Jednakże jego rutynowe stosowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia nie poprawiło wyników leczenia pacjentów po NZK. Kilka badań dostarczyło dowody na akumulację wapnia w cytoplazmie komórek tuż przed ich śmiercią. Po okresie niedokrwienia, w czasie reperfuzji, wapń w cytoplazmie komórek wydaje się przyczyniać do ich martwicy.

Wskazania Podawanie wapnia w czasie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych nie jest zalecane. Jest on wskazany tylko w leczeniu udokumentowanej hipokalcemii, hiperkalemii, hipermagnezemii i przedawkowaniu blokerów kanałów wapniowych.

EPLS 57

Rozdział 5

Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki

Środki ostrożności Nagłe wstrzyknięcie wapnia może spowodować wystąpienie bradyarytmii i asystolii u pacjentów leczonych preparatami digoksyny. Określona dawka powinna być podawana w powolnym wstrzyknięciu przez centralny dostęp dożylny, ponieważ wapń może powodować chemiczne oparzenie, jeżeli przedostanie się poza naczynie do otaczających tkanek.

Glukoza Niemowlęta mają duże zapotrzebowanie na glukozę i małe zapasy glikogenu. W czasie zwiększonego zapotrzebowania na energię niemowlęta mogą łatwo popaść w hipoglikemię w czasie śpiączki, wstrząsu i niewydolności oddechowej. Z tego powodu poziom glikemii powinien być u dzieci ściśle monitorowany. Ponieważ hipoglikemia jest także przyczyną drgawek, u dziecka, u którego wystąpił napad drgawkowy konieczne jest wykonanie przyłóżkowego pomiaru glikemii najszybciej jak to możliwe. Glukoza jest głównym źródłem energii dla kardiomiocytów, dlatego kurczliwość mięśnia serca może być upośledzona w hipoglikemii. Kliniczne objawy hipoglikemii i wstrząsu mogą być bardzo podobne: niedociśnienie, tachykardia, zmniejszona perfuzja obwodowa i pocenie. Ścisły pomiar poziomu glikemii u chorego dziecka lub dziecka po urazie jest kluczowy i może być wykonywany przyłóżkowo. Badania wykazały zależność pomiędzy hiperglikemią a niekorzystnym wynikiem neurologicznym leczenia u dzieci, które uległy podtopieniu lub urazowi mózgowemu. Ważne jest, aby korygować hipoglikemię unikając jednocześnie rozwinięcia się hiperglikemii.

Wskazania Udokumentowana hipoglikemia.

Dawkowanie 5-10 ml/kg 10% glukozy ( 5 ml= 0.5 g glukozy). Glukoza jest dostępna jako roztwór 10 % ( 5 ml= 0.5 g glukozy) lub jako roztwór 20 % ( 5 ml= 1 g glukozy).

Środki ostrożności Po zakończonej resuscytacji ciągły wlew dożylny glukozy jest preferowany od podania bolusu hipertonicznej glukozy. Powtarzane epizody hiperglikemii mogą zwiększać osmolarność krwi z ryzykiem wystąpienia diurezy osmotycznej. Istnieje również ryzyko krwawień dokomorowych u

EPLS 58

wcześniaków, jeżeli używa się bolusów płynów hipertonicznych. Ponadto wydostanie się hipertonicznej glukozy poza naczynie do otaczających tkanek, może spowodować ich martwicę.

Nalokson Nalokson jest lekiem szybko działającym (2 min po podaniu dożylnym). Ma działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów opioidowych z czasem działania około 45 min. Przy przedawkowaniu leków takich, jak metadon (który posiada formę o powolnym uwalnianiu), może być konieczne zastosowanie stałego wlewu dożylnego z naloksonu, aby przeciwdziałać ciągłemu działaniu opioidu.

Wskazania Objawowe przedawkowanie leków opioidowych (kliniczne objawy śpiączki, niewydolności oddechowej, zwężenie źrenic, niedociśnienie i zmniejszona perfuzja obwodowa).

Dawkowanie Zalecana dawka początkowa u dzieci poniżej 5 roku życia to 100 mcg/kg (maksymalnie 2 mg), a u dzieci powyżej 5 roku życia 2 mg drogą dożylną, doszpikową lub domięśniową. Jeżeli są wskazania, nalokson można podawać z częstością co 3 min. Może być konieczne zastosowanie stałego wlewu dożylnego, jeżeli podejrzewane jest zatrucie dużą dawką opioidów. Szybkość wlewu może się różnić od 10-160 mcg/kg/h i miareczkuje się ją aż do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.

Środki ostrożności Poważne powikłania po stosowaniu naloksonu są rzadkie (<2%). Jednakże, jeżeli nalokson jest używany w celu nagłego przerwania działania opioidów, może dojść do poważnych powikłań (obrzęk płuc, arytmie komorowe, drgawki i nadciśnienie).

Adenozyna Adenozyna jest endogennym nukleotydem, który powoduje bardzo krótkotrwały blok przedsionkowokomorowy, utrudniając przez to przewodzenie impulsu dodatkową drogą w mechanizmie re-entry w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego. Ta dodatkowa droga przewodzenia jest odpowiedzialna za większość częstoskurczów nadkomorowych u dzieci. Adenozyna jest bardzo szybko metabolizowana przez erytrocyty i jej okres półtrwania wynosi tylko 10 s. Z tego powodu adenozynę należy podawać szybko i tak blisko

serca jak to tylko możliwe przez dojście centralne lub obwodowe w górnej kończynie. Zaraz po niej należy podać bardzo szybko bolus soli fizjologicznej. Działania niepożądane (zaczerwienienie skóry, ból głowy, niedociśnienie, skurcz oskrzeli, lęk, poczucie nadchodzącego zagrożenia) są krótkotrwałe ze względu na krótki okres półtrwania leku.

Dawkowanie Pacjent musi być stale monitorowany podczas podawania leku. Dawka wynosi 100 mcg/kg w bardzo szybkim bolusie drogą dożylną lub doszpikową (maksymalnie 6 mg) i następnie należy podać w bardzo szybkim bolusie sól fizjologiczną 3-5 ml. Druga dawka może być podwojona (maksymalnie 12 mg).

Środki ostrożności Dzieci leczone teofiliną są mniej wrażliwe na działanie adenozyny. Należy używać jej ostrożnie u dzieci po przeszczepie serca.

Amiodaron Amiodaron jest niekompetecyjnym blokerem receptorów adrenergicznych o złożonym działaniu. Doustna forma nie wchłania się dobrze, lecz forma dożylna jest z sukcesem stosowana w leczeniu tachyarytmii.

PODAWANIE PODAWANIE LEKÓW i PŁYNÓW Podawanie leków jest kluczowe w leczeniu nagłego zatrzymania krążenia. Po podaniu każdego leku zawsze należy podać w szybkim wstrzyknięciu 2-5 ml soli fizjologicznej, aby upewnić się, że lek dotrze do krążenia centralnego. Optymalna droga podawania leków w nagłym zatrzymaniu krążenia to droga dożylna i doszpikowa (patrz Rozdz. 4). Różnica w centralnym i obwodowym dostępie dożylnym u dzieci jest prawdopodobnie mniej istotna niż u dorosłych i pozwala na właściwe dostarczanie leków. Droga doszpikowa jest preferowana od drogi dotchawiczej. Dopóki nie ma zabezpieczonej drogi dożylnej lub doszpikowej, można dotchawiczo podawać leki rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak adrenalina, atropina i nalokson. Optymalne dawkowanie leków drogą dotchawiczą jest nieznane ze względu na bardzo dużą różnorodność stopnia wchłaniania leku przez pęcherzyki płucne, ale dane z badań na zwierzętach dowodzą, że leki drogą dotchawiczą powinny być podawane przy resuscytacji w większych dawkach, stąd zalecane są wyższe dawki adrenaliny (patrz wyżej). Leki podawane dotchawiczo należy przepłukać 1-2 ml soli fizjologicznej. Należy następnie pięciokrotnie przewentylować pacjenta workiem samorozprężalnym w celu lepszego rozproszenia leku w płucach.

Wskazania Jest to lek z wyboru w leczeniu opornego na defibrylację migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna. Jest również wskazany do leczenia częstoskurczów nadkomorowych i ektopowych pobudzeń komorowych po zabiegach kardiochirurgicznych.

Dawkowanie W migotaniu komór opornym na defibrylację podaje się 5 mg/kg dożylnie w bolusie. Można tą dawkę powtórzyć aż do całkowitej dawki 15 mg/kg/dobę.

Środki ostrożności W częstoskurczu nadkomorowym amiodaron powinien być podawany powoli (20-60 min), aby uniknąć spadku ciśnienia. Ciśnienie tętnicze krwi i EKG powinny być stale monitorowane w czasie podawania leku. To działanie niepożądane jest rzadsze przy używaniu rozpuszczalnika wodnego. Inne rzadkie, ale poważne działania niepożądane to bradykardia i wielokształtny częstoskurcz komorowy.

Środki ostrożności W czasie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych roztwory zawierające sól fizjologiczną są preferowane w celu rozcieńczania leków (np. ciągły wlew dożylny katecholamin), ponieważ hiperglikemia jest związana z gorszym rokowaniem neurologicznym. Optymalnie katecholaminy powinny być podawane przez odrębną linię dożylną, ciągła infuzja katecholamin może być konieczna w czasie resuscytacji dzieci (patrz Rozdz. 11).

ANEKS: LEKI STOSOWANE W SZYBKIEJ SZYBKIEJ INTUBACJI (RAPID SEQUENCE INTUBATIONINTUBATION- RSI) W nagłym zatrzymaniu krążenia, kiedy dziecko jest nieprzytomne, nie jest potrzebna sedacja i analgezja, jednakże jest ona wymagana w wielu innych sytuacjach klinicznych. Na szybką intubację składa się wprowadzenie do znieczulenia z zastosowaniem leków ułatwiających wykonanie i zabezpieczenie intubacji dotchawiczej w sytuacjach zagrożenia życia. Zmniejsza to niepożądane efekty u pacjenta przytomnego. Spontaniczny oddech jest utrzymywany aż do momentu znieczulenia i zwiotczenia, a jeżeli stan dziecka na to pozwala, unika się wentylacji workiem

EPLS 59

Rozdział 5

Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki

samorozprężalnym z maską twarzową przed wykonaniem intubacji. Pomaga to uniknąć napełnienia żołądka powietrzem i zmniejsza ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia. Przed intubacją podaje się 100% tlen przez 3 minuty, aby zapewnić prawidłowe natlenienie dziecka w czasie intubacji, którą należy rozpocząć zaraz po podaniu leków znieczulających i zwiotczających. Można podać atropinę, aby przeciwdziałać odruchowej bradykardii podczas intubacji i zaraz po niej należy podać lek nasenny,

przeciwbólowy i krótkodziałający lek zwiotczający, co ułatwi wykonanie bezurazowej intubacji (Rycina 5.2). Należy jak najszybciej prosić o pomoc doświadczonego lekarza do asysty przy potencjalnie trudnych drogach oddechowych (np: duży obrzęk twarzy lub krtani, uraz twarzy, zapalenie nagłośni).

Działanie

Lek

Dawka

Działania korzystne

Działania niepożądane

Sedatywne / nasenne (brak

Etomidat

200-300 mcg/kg

Szybki początek działania, bez

Bolesny przy iniekcji dożylnej,

działania przeciwbólowego)

działania na oddychanie i bez

mioklonie, wyhamowanie

efektu hemodynamicznego

rdzenia nadnerczy przy ciągłej

Szybki początek działania,

Spadek ciśnienia przy

obniża ciśnienie

hipowolemii, zmniejszona

infuzji Thiopental

1.5-3 mg/kg (max. 5 mg/kg)

wewnątrzczaszkowe wskazany

kurczliwość mięśnia

w urazach głowy i w

sercowego, skurcz krtani

drgawkach bez hipowolemii Midazolam

Diazepam

50-300 mcg/kg

200-300 mcg/kg

Szybki początek działania i

Depresja oddechowa, spadek

względnie krótkotrwały efekt

ciśnienia przy hipowolemii

Dłuższy czas działania niż

Depresja oddechowa

midazolam Nasenne

Propofol

1-2 mg/kg

Szybki początek działania i

Bolesny przy iniekcji dożylnej,

krótkotrwały efekt

depresja oddechowa spadek ciśnienia

Przeciwbólowe i sedatywne-

Morfina

100 mcg/kg

Silne działanie

odtrutka- nalokson

Niedociśnienie, depresja oddechowa

Sufentanyl

0.3-0.5 mcg/kg

Bardzo silne działanie

j/w + Sztywność klatki piersiowej

Znieczulenie zdysocjowane

Fentanyl

1-5 mcg/kg

Bardzo silne działanie

Ketamina

1-2 mg/kg

Brak działania na oddychanie,

j/w +Sztywność klatki piersiowej Pobudzenie, wzrost ciśnienia

rozszerzenie oskrzeli, silne

wewnątrzczaszkowego,

działanie przeciwbólowe

obniżony nastrój; zawsze należy kojarzyć z benzodiazepiną

Zwiotczające mięśnie

Rokuronium

1 mg/kg

Atracurium

0.5 mg/kg

Sukcynylocholina

1-2 mg/kg

szkieletowe

Szybki początek działania

Uwalnia histaminę

(60-90 s)

(Sch)

Drżenia pęczkowe, którym Szybki początek działania (45 s), krótki efekt

można przeciwdziałać podaniem wcześniej 1/10 dawki wekuronium lub Sch Niewskazane u niemowląt, u oparzonych, przy tężcu, przy porażeniu kończyn dolnych, hiperkalemii, jaskrze, zdiagnozowanym niedoborze cholinesterazy

Rycina 5.2. Różne leki stosowane do szybkiej intubacji (dawki i wskazania do podawania powinny być zgodne z protokołem miejscowym) EPLS 60

Podsumowanie •

Wstrząs jest definiowany jako stan niedostatecznej perfuzji tkankowej.

•

Rodzaje wstrząsu: hipowolemiczny (najczęstszy), anafilaktyczny, septyczny, neurogenny, dysocjacyjny, kardiogenny.

•

• •

• •

BIBLIOGRAFIA 1. AAP Commitee on drugs. Naloxone dosage and route of administration for infants and children: addendum to emergency drug doses for infants and children. Pediatrics. 1990; 86:484. 2. Abdulla R, Young et al. The pediatric cardiology Pharmacopeia. Pediatr Cardiol. 1997; 18:162-183.

Resuscytacja płynowa rozpoczyna się od podania 20 ml/kg krystaloidów lub koloidów; w zależności od odpowiedzi klinicznej można podawać kolejne bolusy płynów i/lub produkty krwiopochodne.

3. Carcillo JA, Davis AL, et al Role of early fluid resuscitation in

Po każdym bolusie stan dziecka musi być ponownie oceniony zgodnie ze schematem ABC

5. Dauchot P, Gravenstein JS. Effects on atropine on the

Główne leki używane w zatrzymaniu krążenia to adrenalina i amiodaron podawane dożylnie lub doszpikowo

1971; 12:274-280

Adenozyna jest używana w częstoskurczach nadkomorowych

resuscitation. Circulation. 1984; 69:181-185.

Należy unikać hipo- i hiperglikemii

outcome from pediatric cardiac arrest. Ann Emerg Med.1991;

pediatric septic shock. JAMA. 1991; 266:1242-1 245. 4. Carpenter TC, Stenmark KR. High-dose epinephrine is not superior to standard dose epinephrine in pediatric in-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 1997; 99:403-408.

electrocardiogram in different age groups. Clin Pharmacol Ther

6. Ditchey RV, Lindenfels JA. Potential adverse effects of volume loading on perfusion of vitals organs during closed-chest

7. Goetting MG, Paradis NA. High-dose of epinephrine improves 20:22-26. 8. Graf W, Brutocao D, et al. Admission glucose level as a predictor of survival and neurological outcome in pediatric submersion victims. Ann Neurol.1991; 30:473-477. 9. Losek JD. Hypoglycaemia and the ABC’s (sugar) of pediatric resuscitation. Ann Emerg Med 2000; 35:43-46. 10. Michaud LJ, Rivara LP, et al. Elevated initial blood glucose levels and poor outcome following severe brain injuries in children. J Trauma. 1991; 31:1356-1 362. 11. Sherman BW, Munger MA, et al. High-dose versus standarddose epinephrine treatment of cardiac arrest after failure of standard therapy. Pharmacotherapy. 1997; 17:242-247. 12. Tenebein M. Continuous naloxone infusion for opiate poisoning in infancy. J Pediatr. 1988; 105:645-648, 1988.

EPLS 61

Rozdział 5

EPLS 62

Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:
Opisać prawidłowe EKG i zmienność rytmu serca związane z wiekiem

Ten rozdział stanowi przegląd zaburzeń rytmu serca i związanych z nimi stanów wymagających pilnego leczenia.

PRAWIDŁOWY ELEKTROKARDIOGRAM


Rozpoznać różne rodzaje zagrażających życiu zaburzeń rytmu 1. serca


Odróżnić rytmy do defibrylacji i rytmy niedefibrylacyjne oraz znać ich leczenie

Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca u dzieci częściej są wynikiem jak przyczyną nagłej chororby. Odmiennie niż u dorosłych, u których pierwotną przyczyną jest choroba serca, u dzieci niewydolność oddechowa i/lub krążeniowa prowadzące do niedotlenienia, kwasica i/lub niskie ciśnienie krwi tętniczej są najczęstszymi przyczynami zaburzeń rytmu serca. Dzieci z kardiomiopatią, zapaleniem mięśnia sercowego lub po zabiegu kardiochirurgicznym z powodu wady serca są obarczone zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Zaburzenia elektrolitowe lub leki, w dawkach terapeutycznych albo toksycznych mogą również być przyczyną zaburzeń rytmu serca. W sytuacjach nagłych u dzieci, udzielajacy pomocy musi w pierwszej kolejności udrożnić drogi oddechowe, zapewnić optymalną wentylację i natlenowanie pacjenta, a w dalszej kolejności zaopatrzyć układ krążenia. Monitorowanie elektrokardiograficzne powinno być częścią oceny układu krążenia. Potwierdza ono obecność zaburzeń rytmu serca i pozwala na obserwowanie zmian rytmu serca w odpowiedzi na zmiany w stanie pacjenta lub prowadzone leczenie.

Rycina 6.1 Prawidłowe EKG Pierwszy załamek (załamek P) odpowiada depolaryzaji przdsionków. Zespół QRS przedstawia depolaryzację komór, natomiast repolaryzacja odzwierciedlona jest w ocinku ST i załamku T (Rycina 6.1) EKG wyraża tylko rozprzestrzenianie się pobudzenia elektrycznego przez serce. Nie niesie ze sobą informacji na temat skuteczności skurczu mięśnia sercowego, perfuzju tkankowej czy stanu ogólnego dziecka. Decyzje co do leczenia mogą być podjęte tylko po szczegółowej ocenie stanu klinicznego dziecka. Lecz pacjenta a nie monitor. Podczas oceny EKG ważne jest rozpoznanie ewewntualnych arkefaktów zapisu. Odłączenie elektrod może symulować asystolię, wibracje przenoszone przez elektrody (np. podczas transportu) mogą przypominać zapis migotania komór. (Rycina 6.2)

Rycina 6.2 Zakłócenia w EKG mogą naśladować asystolię lub migotanie komór

EPLS 63

Rozdział 6

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia

Wiek

Średnia

Czuwanie

Głęboki sen

Noworodek – 3miesięc życia (m)

140

85-205

80-140

3 m – 2 lata (l)

130

100-190

75-160

2l – 10l

80

60-140

60-90

>10l

75

60-100

50-90

Rycina 6.3 Prawidłowa częstość pracy serca w zależności od wieku i fazy czuwanie/sen Zapis częstości pracy serca wyświetlany na monitorze, może również być mylący. W razie wątpliwości, zawsze lepiej zbadać tętno ręcznie.

W przypadku, kiedy pozycja elektrody jest prostopadła do osi depolaryzacji przedsionków, załamek P nie jest widoczny na monitorze. Prawidłowa częstość pracy serca różni się w zależności od wieku i stanu świadomości, występowania gorączki lub bólu (Rycina 6.3). Zobacz również uproszczone tablele z prawidłowymi, w zależności od wieku, wartościami częstości rytmu serca, oddechu i wartości ciśnienia tętniczego krwi (rozdział 1).

Brak tętna jest związany z asystolią, aktywnością elektryczną bez tętna (PEA), migotaniem komór (VF) lub częstoskurczem komorowym bez tętna (VT) i wymaga natychmiastowego podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR). Bradykardia jest najczęściej wynikiem niedotlenienia, kwasicy i ciężkiej niewydolności krążeniowej i może poprzedzać zatrzymanie krążenia. Bradykardia z zdekompensowanym wstrząsem wymaga natychmiastowego leczenia z natlenowaniem i jeżeli częstość pracy serca pozostaje mniejsza od 60/minutę, zewnętrznego masażu serca (ECC). Te czynności powinny być przedsięwzięte przed użyciem leków (adrenalina, atropina) albo środków takich jak stymulacja serca. Tachykardia może wynikać z prawidłowej reakcji organizmu na ból, gorączkę, czy lęk, co jest przyczyną wystąpienia tachykardii (przyspieszenia) zatokowej (ST) lub też może być wynikiem zaburzeń rytmu takich jak częstoskurcz nadkomorowy (SVT) i częstoskurcz komorowy (VT). Dwie ostatnie nazywamy tachyarytmiami. U dzieci najczęściej występuje SVT. Tylko SVT, któremu towarzyszą objawy wstrząsu wymagają pilnych interwencji. Jeżeli układ krążenia jest stabilny, powinno się pilnie przekazać dziecko do odpowiedniego specjalisty, takiego jak kardiolog dziecięcy.

Postępowanie u dzieckiem z arytmią 1. Czy pacjent ma tętno?

Rycina 6.4 Ułożenie elektrod do monitorowania EKG

ZABURZENIA RYTMU SERCA Zaburzenia rytmu serca związane z niewydolnością krążenia można podzielić następująco: Brak tętna = zatrzymanie krążenia Wolna częstość tętna = bradykardia (rzadkoskurcz) Szybka częstość tętna = tachykardia (częstoskurcz)

Po ocenie i zabezpieczeniu A i B, krócej niż przez 10 sekund powinna być oceniona obecność lub brak tętna, jednocześnie szukamy oznak krążenia (oddech, kaszel czy ruch). 2. Czy pacjent jest we wstrząsie skompensowanym lub zdekompensowanym? Jeżeli tętno jest obecne, udzielający pomocy powinien ocenić prawidłowość perfuzji. W tym celu oceniamy stopień przytomności, wypełnienie tętna, przepływ przez skórę (czas nawrotu włośniczkowego, temperatura skóry), obciążenie wstępne (brzeg wątroby, wypełnienie żył szyjnych), ciśnienie tętnicze krwi, częstość oddechu i diurezę. 3. Czy częstość pracy serca jest szybka czy wolna? Opierając się na prawidłowych wartościach częstości pracy serca możemy zidentyfikować tachykardię lub bradykardię.

EPLS 64

Wiek

Tachykardia

Bradykardia

< 1 roku

>180 bpm

<80 bpm

>1 roku

>160 bpm

<60 bpm

4. Czy zespoły QRS są szerokie czy wąskie? Jeżeli zespoły QRS są wąskie (<0,08s) tachykardia jest pochodzenia nadkomorowego. Jeżeli zespoły QRS są szerokie (>0,08s) to, chociaż u dzieci bardziej prawdopodobne jest ich pochodzenie nadkomorowe, to arytmia powinna być traktowana jako pochodzenia komorowego chyba, że udowodni się jej nadkomorowe pochodzenie.

RYTMY TOWARZYSZĄCE TOWARZYSZĄCE ZATRYMANIU KRĄŻENIA Najczęstszym rytmem towarzyszącym zatrzymaniu krążenia u dzieci jest bradykardia, która degeneruje do asystolii. Początkowymi rytmami serca zarejestrowanymi u dzieci, u których doszło do zatrzymania krążenia w warunkach zewnątrzszpitalnych, Oddziału Ratunkowego i w warunkach szpitalnych były asystolia lub różne formy bradyarytmii często z szerokimi zespołami QRS. Częstoskurcz komorowy bez tętna i migotanie komór częściej stwierdzano u pacjentów z wrodzonymi wadami serca. Im starsze dziecko tym bardziej prawdopodobne jest, że rytmem towarzyszącym zatrzymaniu krążenia będzie migotanie komór. W zatrzymaniu krążenia u dzieci początkowe postępowanie obejmuje (Ryciny 6.12 i 6.13).

A (drogi oddechowe) Otwórz i utrzymuj drożne drogi oddechowe.

B (oddychanie) Dostarcz pięć oddechów ratowniczych za pomocą worka samorozprężalnego z maską (BVM) używając możliwie najwyższego stężenia tlenu.

C (krążenie) Oceń oznaki krążenia i rytm serca (sprawdź obecność tętna na dużej tętnicy, przez nie więcej niż 10 sekund). Rozpocznij uciskanie klatki piersiowej i kontynuuj na przemian z wentylacją dodatnim ciśnieniem w stosunku 15: 2 (30:2 przy jednym ratowniku). Rozpocznij monitorowanie rytmu serca podłączając kardiomonitor; ręczny lub automatyczny defibrylator. Zapewnij dostęp donaczyniowy tak szybko jak to możliwe. Kiedy brak oznak krążenia powinno się rozróżnić dwa typy rytmów (patrz Rycina. 6.12 i 6.13):

Rytmy niedefibrylacyjne (Nie (Nie VF/VT) 1.

Asystolię charakteryzuje całkowity brak czynności elektrycznej i mechanicznej serca (Rycina 6.5); brak jest jakiejkolwiek czynności komór, ale sporadycznie w EKG może być widoczna czynność przedsionków. Ważne jest szybkie sprawdzenie sprzętu, wzmocnienia i wybranego odprowadzenia EKG (łyżki/elektrody).

2.

Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) jest stanem klinicznym, charakteryzującym się zorganizowaną czynnością elektryczną i brakiem wyczuwalnego tętna. Często jest odzwierciedleniem krytycznego stanu mięśnia sercowego, przy znacznym jego niedotlenieniu i kwasicy, krótko przed wystąpieniem asystolii. W EKG często obserwuję się wolną czynność serca, z szerokimi zespołami QRS, u dziecka, które narażone było przez długi czas na niedotlenienie lub niedokrwienie.

Rycina 6.5 Asystolia

Rycina 6.6 Grubofaliste migotanie komór

EPLS 65

Rozdział 6

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia

Rycina 6.7 Drobnofaliste migotanie komór

Rycina 6.8 Częstoskurcz komorowy PEA może wystąpić w wyniku odwracalnych przyczyn, skutkujących nagłym upośledzeniem rzutu serca. Ważne jest wykluczenie i leczenie tych potencjalnie odwracalnych przyczyn (patrz algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci).

Rytmy defibrylacyjne (VF/VT bez tętna) 1.

2.

Adrenalina podana dożylnie może być powtórzona, co 3-5 minut; w praktyce oznacza to jej podawanie, co każdą drugą pętle algorytmu (Rycina 6.13).

Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia (4H i 4T) powinny być zidentyfikowane i leczone. Niektóre z nich (np. hipowolemia, odma prężna, tamponada osierdzia) mogą być, chociaż w części skorygowane poprzez podanie bolusa płynów w ilości 20 ml/kg izotonicznego roztworu krystaloidów.

Częstoskurcz komorowy bez tętna (VT) nie występuje często u dzieci. Charakteryzuje się regularnym rytmem komór o częstości 120-400 uderzeń na minutę i szerokimi zespołami QRS w zapisie, ale tętno jest niewyczuwalne (Rycina 6.8). Przyczyny są podobne do tych powodujących migotanie komór i jest to również rytm zatrzymania krążenia.

Leczenie VF i VT bez tętna (rytmy defibrylacyjne)

RKO i Adrenalina są kluczowe w postępowaniu w zatrzymaniu krążenia z towarzyszącą asystolią lub PEA.







Po 2 minutach, przerwij na chwilę, aby sprawdzić rytm serca na monitorze. Jeżeli na monitorze rytm jest nieobecny (asystolia) lub brak zmiany rytmu zatrzymania krążenia, podejmij natychmiast RKO. Jeżeli jest obecny zorganizowany rytm, spróbuj wyczuć tętno.

Migotanie komór (VF) jest chaotyczną, zdezorganizowaną serią depolaryzacji (Rycina 6.6 i 6.7), w której łatwo dostrzegalna jest nieprawidłowość załamków i zespołów. Skurcz komór nie występuje, w związku z tym nie ma fali tętna. VF występuje w 3,8-19% zatrzymań krążenia u dzieci, częstość występowania wzrasta z wiekiem. VF jest rytmem zatrzymania krążenia i może wystąpić w przypadku znacznego niedotlenienia, niedostatecznej perfuzji wieńcowej, w nabytej lub wrodzonej wadzie serca, w zaburzeniach elektrolitowych, hipotermii lub zatruciu lekami (np. digoksyna, trójcykliczne antydepresanty).

Leczenie asystolii i PEA (rytmy niedefibrylacyjne)







Rozpocznij RKO i podaj adrenalinę tak szybko, jak tylko uzyskasz dostęp donaczyniowy. Zalecana dawka adrenaliny przy podaniu dożylnym to 10mcg/kg (0,1ml/kg roztworu 1:10000). Jeżeli nie ma dostępu naczyniowego, a założona jest rurka intubacyjna można podać 100 mcg/kg dotchawiczo, do czasu uzyskania dostępu dożylnego/doszpikowego (maksymalnie jeden raz).

EPLS 66

Odma prężna i tamponada osierdzia będą także wymagały ostatecznego leczenia (patrz Rozdział 9). Powinna zostać zmierzona temperatura ciała dziecka i natychmiast wykonane (idealnie przy łóżku) badania glukozy, elektrolitów i stanu gospodarki kwasowozasadowej.

Najważniejszym czynnikiem determinującym przeżycie w tych rytmach zatrzymania krążenia jest szybka defibrylacja (zobacz Rozdział 7). Defibrylacja powinna zostać wykonana, kiedy tylko dostępny jest defibrylator. Wentylacja, natlenowanie, uciskanie klatki piersiowej i dostęp dożylny powinny być wykonane szybko, ale nie mogą opóźniać defibrylacji.



Dostarcz jedno wyładowanie 4J/kg. Bez oceny rytmu, ani badania tętna natychmiast podejmij RKO. Po 2 minutach, przerwij na chwilę, aby sprawdzić rytm serca na monitorze/defibrylatorze. Jeżeli na monitorze nadal widoczny jest rytm defibrylacyjny, dostarcz kolejne wyładowanie (4J/kg) i przez kolejne 2 minuty prowadź RKO

Rycina 6.9 Bradykardia zatokowa

Rycina 6.10 Blok przedsionkowo komorowy III stopnia (całkowity)














Pod koniec 2 minut, przerwij na chwilę, aby sprawdzić rytm serca na monitorze. Jeśli zorganizowany rytm nie został przywrócony podaj Adrenalinę w dawce 10 mcg/kg i natychmiast dostarcz trzecie wyładowanie 4J/kg. Adrenalina będzie rozprowadzona po krążeniu podczas RKO podjętej po trzeciej defibrylacji RKO powinna być kontynuowana przez kolejne 2 minuty, ale tym razem, jeśli nadal na monitorze widoczne jest VF/VT bez tętna podaj dożylny bolus 5mg/kg amiodaronu, przed czwartą defibrylacją. Jeżeli dziecko pozostaje w VF/VT bez tętna, defibrylacje energią 4J/kg powinny być rozdzielane 2 minutami RKO, natomiast adrenalina powinna być podawana, co każdą drugą pętlę defibrylacja -2 minuty RKO. Jeśli po 2 minutach od defibrylacji sprawdzany jest rytm i na monitorze pojawia się rytm niedefibrylacyjny i jest on zorganizowany spróbuj zbadać tętno. Nie próbuj badać tętna podczas 2 minut RKO po defibrylacji chyba, że pacjent zamanifestuje oznaki powrotu spontanicznego krążenia. Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania powinny być poszukiwane i korygowane (4H i 4T). Jeśli defibrylacja była skuteczna, ale VF/VT bez tętna nawrócił, powinna być podjęta RKO, podany amiodaron i dostarczona defibrylacja taką samą energią, która była skuteczna, w przywróceniu rytmu. Należy rozpocząć ciągły wlew amiodaronu (patrz Rycina 6.13)

BRADYARYTMIA Objawowa bradykardia u dzieci często jest spowodowana przez niewydolność oddechową lub krążeniową. Niedotlenienie, kwasica, niskie ciśnienie tętnicze krwi, hipotermia i hipoglikemia mogą tłumić normalną czynność serca i zwalniać przewodzenie w tkankach serca (Rycina 6.9). Niedotlenienie powinno być brane pod uwagę jako przyczyna chyba, że udowodni się, że jest inaczej. Sporadycznie nadmierna stymulacja nerwu błędnego (np. wywołana przez odsysanie lub w czasie intubacji) lub uraz ośrodkowego układu nerwowego mogą powodować bradykardię. Niemowlęta i dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych są obciążone zwiększonym ryzykiem dysfunkcji węzła zatokowego lub bloku przedsionkowo-komorowego, wtórnego do uszkodzenia węzła przedsionkowokomorowego lub innych części układu bodźcoprzewodzącego (Rycina 6.9). Wszystkie wolne rytmy powodujące niestabilność hemodynamiczną powinny być natychmiast leczone.

Leczenie bradykardii Istotna klinicznie bradykardia jest definiowana, jako częstość pracy serca <60/min lub nagłe obniżenie częstości pracy serca powodujące niewystarczającą perfuzję systemową. Wymaga ona natychmiastowego leczenie nawet, jeśli ciśnienie tętnicze krwi jest prawidłowe. Wstępne leczenie powinno, tak jak zawsze, rozpocząć się udrożnieniem dróg oddechowych i zapewnieniem optymalnego natlenowania 100% tlenem i wentylacji dodatnim ciśnieniem. Uciskanie klatki piersiowej jest konieczne, jeśli rytm serca nie przyspieszy powyżej 60/min i są objawy niewydolności krążenia lub doszło do zatrzymania krążenia (Rycina 6.15 Algorytm leczenia zaburzeń rytmu serca). Szczególnie ważne jest to u niemowląt, u których rzut serca bardziej zależy od częstości jego pracy, jak od objętości wyrzutowej. Jeśli stan dziecka nie ulegnie szybkiej poprawie, przystąp do podania leków. Tlen jest lekiem pierwszego rzutu, następnym jest adrenalina. EPLS 67

Rozdział 6

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia

Atropina jest wskazana, jeśli podejrzewaną przyczyną bradykardii jest wzmożona aktywność nerwu błędnego. Adrenalina powinna zostać podana, jeżeli nie ma natychmiastowej poprawy po atropinie. Czasami, w przypadku bradykardii spowodowanej przez całkowity blok serca lub dysfunkcję węzła zatokowego pilna stymulacja serca może uratować życie. Stymulacja nie jest jednak pomocna w bradykardii wtórnej do uszkodzenia mięśnia sercowego przez niedotlenienie/niedokrwienie czy do niewydolności oddechowej; nie wykazano również jej skuteczności w leczeniu asystolii.

TACHYARYTMIA

Częstoskurcz zatokowy (ST) Wywiad

Częstość pracy serca

Załamek P

Tachykardia (częstoskurcz) jest definiowana jako częstość pracy serca większa od spodziewanej dla wieku (Rycina 6.3) U dzieci z szybką czynnością serca, ważnym jest ustalenie w pierwszej kolejności czy rytm jest zatokowy czy nieprawidłowy (pozazatokowy). W nieprawidłowych rytmach, w rozróżnieniu pomiędzy częstoskurczem z wąskimi a szerokimi zespołami QRS, pomocne może być EKG, jednak kliniczne objawy niewystarczającej perfuzji będą wskazywać konieczność pilnego leczenia w obu typach arytmii.

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS Częstoskurcz zatokowy (przyspieszenie zatokowe-ST) Jest to najczęściej występujący częstoskurcz u dzieci. Może być fizjologiczny np. podczas płaczu, wysiłku fizycznego czy stresu (rozdrażnienie-gorączka-ból) lub być odpowiedzią organizmu (mechanizm kompensacyjny) na patologiczny stan taki jak niewydolność oddechowa, hipowolemia, sepsa czy niedokrwistość. W zapisie EKG, każdy zespół QRS jest poprzedzony załamkiem P, a zespoły QRS i załamki T mają prawidłowy charakter. Zwykle częstoskurcz zatokowy (ST) nie przekracza 200220/min i występuje zmienność rytmu pomiędzy poszczególnymi pobudzeniami serca. Początek i ustępowanie tego częstoskurczu jest stopniowe. Zwykle ST ustępuje w momencie leczenia jego przyczyny, na przykład leczenie bólu lub gorączki czy wlew płynów w przypadku w hipowolemii. Leczenie antyarytmiczne nie jest wskazane.

EPLS 68

Wskazówki: gorączka, utrata płynów, krwi <220/min u niemowląt <180/min u dzieci Obecne / prawidłowe >200 trudne do zaobserwowania

Częstoskurcz nadkomorowy (SVT)

Niespecyficzna >220/min u niemowląt >180/min u dzieci Brak załamków P/ nieprawidłowe

Tak Zmienność R-R Początek / Koniec

Zmienne w zależności od stymulacji

Nie

Stopniowe

Nagłe

Rycina 6.11 Różnice kliniczne i w zapisie EKG pomiędzy ST a SVT

Częstoskurcz nadkomorowy (SVT) Częstość pracy serca >220/min u dzieci poniżej 1 roku życia, lub >180/min u dzieci starszych niż 1 rok, w dużym stopniu wskazuje na możliwość wystąpienia częstoskurczu nadkomorowego. SVT jest najczęstszą pierwotną arytmią u dzieci. Jest to napadowy, regularny rytm z wąskimi zespołami QRS, wywołany przez mechanizm nawrotny (re-entry) poprzez dodatkową drogę przewodzenia lub poprzez drogi przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Przyspieszona czynność serca wywołuje podrażnienie, płaczliwość, męczliwość, utratę apetytu i kołatanie serca oraz może prowadzić niewydolności krążenia i wstrząsu zwłaszcza u młodszych niemowląt. Rozróżnienie pomiędzy ST a SVT może być trudne. Wywiadowi wskazującemu na hipowolemię (np. odwodnienie lub krwotok), zakażenie itp. zwykle towarzyszy ST, w przypadku SVT brak jest w wywiadzie uchwytnych i ułatwiających rozpoznanie informacji. W SVT brak jest załamków P, a jeśli są, to są one nieprawidłowe; jednakże identyfikacja załamków P może być trudna zarówno w ST jak i SVT przy częstości przekraczającej 200/min. W SVT nie ma zmienności pomiędzy kolejnymi pobudzeniami (stały odstęp R-R). Zarówno wystąpienie i ustąpienie SVT jest nagłe (Rycina 6.11).

Nie odpowiada?

Podejmij RKO Podaj tlen / Wentyluj

Wezwij Zespół Resuscytacyjny

RKO 15:2 Do przybycia defibrylatora

Oceń rytm

Defibrylacyjny

Niedefibrylacyjny

(VF/VT bez tętna)

(PEA/Asystolia)

RYTMY Podczas RKO: • Lecz potencjalnie odwracalne przyczyny* • Sprawdź położenie elektrod i kontakt • Uzyskaj/sprawdź dostęp i.v./i.o. drożność dróg/ tlen • Nie przerywaj uciskania klatki po zabezpieczeniu dróg oddechowych • Podaj Adrenalinę, co 2 pętlę • Rozważ: Amiodaron, Atropinę, Magnez

1 Defibrylacja 4J/kg lub AED (z reduktorem, jeśli wskazane)

Natychmiast podejmij

Natychmiast podejmij

RKO 15:2 przez 2 minuty

RKO 15:2 przez 2 minuty

*Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia: 4H Hipoksja Hipowolemia Hipo/hiperkalemia/ zab. metaboliczne Hipotermia

4T Odma prężna (Tension pneumothorax) Tamponada serca Toksyny (zatrucia) Tromboembolia (zatorowość)

Rycina 6.12 Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci

EPLS 69

Rozdział 6

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia

BRAK OZNAK ŻYCIA I TĘTNA: OCEŃ RYTM

Podejmij RKO, podaj tlen, wentyluj Podłącz monitor/defibrylator Rozpocznij APLS

VF/VT

Nie VF/VT

Migotanie komór (VF) Częstoskurcz komorowy bez tętna

Asystolia Aktywność Elektryczna bez tętna Głęboka bradykardia

Defibryluj 4J/kg

Adrenalina 10mcg/kg iv/io

BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA RKO przez 2 minuty

RKO przez 2 minuty

Oceń rytm Zmień ratownika

Oceń rytm Zmień ratownika

Defibryluj 4J/kg

RKO przez 2 minuty

RKO przez 2 minuty

Oceń rytm Zmień ratownika

Oceń rytm Zmień ratownika

Adrenalina 10mcg/kg iv/io co każdą 2 pętlę

Defibryluj 4J/kg

RKO przez 2 minuty Oceń rytm Zmień ratownika

Amiodaron 5 mg/kg iv/io

Rys. 6.13 Algorytm postępowania w zatrzymaniu krążenia u dzieci.

EPLS 70

Leczenie tachykardii zatokowej. Tachykardia zatokowa jest leczona poprzez korygowanie wywołującej ją przyczyny. Nigdy nie należy próbować leczyć jej jako zaburzenia rytmu.

Leczenie częstoskurczu nadkomorowego Stabilne hemodynamicznie dzieci powinny zostać przekazane do odpowiedniego specjalisty np. kardiologa dziecięcego. Oceń dziecko wg schematu ABC i odpowiednio je zaopatrz. Można spróbować wykonać manewry na nerwie błędnym, aby poprzez stymulację przywspółczulną zwolnić przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i pozwolić tym samym na powrót prawidłowego rytmu zatokowego. U niemowląt i młodszych dzieci można to osiągnąć poprzez krótkotrwałe położenie worka z lodem na twarzy. U dzieci, można wykonać jednostronny masaż zatoki szyjnej lub próbę Valsalvy. Próbę Valsalvy można wykonać prosząc dziecko, aby dmuchało powietrze przez cienką rurkę lub przez wylot strzykawki w taki sposób, aby wypchnąć tłoczek. Ucisk na gałki oczne jest przeciwwskazany u dzieci, gdyż grozi urazem oczu.

Jeśli dziecko prezentuje objawy niewydolności krążenia, manewry na nerwie błędnym są dopuszczalne, jeśli nie opóźniają one kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Jeżeli dziecko jest niestabilne hemodynamicznie szczególnie, jeżeli obniżony jest stopień świadomości, pomijamy manewry na nerwie błędnym a przystępujemy natychmiast do kardiowersji elektrycznej. Jeżeli jest założony dostęp dożylny/doszpikowy, a dziecko jest przytomne, ale niestabilne hemodynamicznie spróbuj podać najpierw adenozynę. Podaj szybki bolus dożylny 0,1 mg/kg a następnie przepłucz 3-5 ml soli fizjologicznej. Adenozyna musi być podawana przez żyłę położoną możliwie jak najbliżej serca, ponieważ po dostaniu się do krwi jest bardzo szybko metabolizowana przez enzymy erytrocytów.

Rys. 6.15 Częstoskurcz nadkomorowy

Jeżeli pierwsza dawka jest nieskuteczna, można ją podwoić (0,2 mg/kg). Pojedyncza dawka nie powinna przekraczać 6 mg przy pierwszym podaniu i 12 mg przy drugim. Jeśli nie ma dostępu dożylnego, lub podanie adenozyny nie przywróciło rytmu zatokowego, u dzieci niestabilnych hemodynamicznie, wskazane jest wykonanie kardiowersji elektrycznej (zsynchronizowanej z załamkiem R). (Rycina 6.16 Algorytm leczenia zaburzeń rytmu). Jeśli dziecko jest przytomne, konieczne jest znieczulenie lub sedacja. Pierwsza energia kardiowersji SVT wynosi 1J/kg, następna, jeżeli jest potrzebna wynosi 2J/kg. Jeżeli druga kardiowersja jest nieskuteczna, powinien zostać podany amiodaron, pod nadzorem kardiologa lub intensywisty dziecięcego, przed trzecią próbą kardiowersji. Werapamil jest przeciwwskazany w częstoskurczach nadkomorowych u dzieci, ponieważ może wywołać ciężkie niedociśnienie i doprowadzić do zatrzymania krążenia.

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS U dzieci, częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest rzadko spotykany i bardziej prawdopodobne jest jego pochodzenie nadkomorowe niż komorowe. U dzieci niestabilnych hemodynamicznie, jednakże, powinien on być traktowany jako częstoskurcz komorowy (VT) chyba, że udowodni się, że jest inaczej. VT występuje najczęściej u dzieci z chorobą serca (np. po operacjach kardiochirurgicznych, z kardiomiopatią, z zapaleniem mięśnia sercowego, z zaburzeniami elektrolitowymi, z wydłużonym odstępem QT, z cewnikami wewnątrzsercowymi). VT charakteryzuje regularny rytm >120/min z szerokimi zespołami QRS (>0,08s), albo bez załamków P, albo z załamkami P niezwiązanymi z zespołami QRS (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe).

EPLS 71

Rozdział 6

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia

Postępowanie w podejrzeniu zaburzeń rytmu serca u dzieci (podejście ABC, O2, dostęp naczyniowy, Szukaj i lecz 4H i 4T)

ALS Algorytm

Nie

Oznaki krążenia

Tak

Zdekompensowany wstrząs?

Tak

Nie

Szukaj pomocy specjalisty Rozważ manewry na n. błędnym Rozważ adenozynę Oceń ponownie

Jeśli niemonitorowany podłącz monitor

Bradykardia?

Potwierdź natlenowanie

Tachykardia

Zatokowa?

Wąskie QRS?

Szerokie QRS?

Lecz przyczynowo Adrenalina (rozważ Atropinę, jeżeli prawdopodobna stymulacja n. błędnego)

Adenozyna?

Ryc. 6.16 Algorytm leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci.

EPLS 72

Kardiowersja?

Leczenie Jeżeli nie ma tętna lub oznak krążenia, lecz VT tak jak VF, defibrylując. Jeśli pacjent ma zachowane tętno i występują kliniczne objawy wstrząsu, leczeniem z wyboru jest zsynchronizowana kardiowersja (energie takie same jak w SVT). Jeżeli druga kardiowersja jest nieskuteczna lub VT nawraca, rozważ podanie amiodaronu po konsultacji z kardiologiem dziecięcym Rycina 6.15 Algorytm leczenia zaburzeń rytmu serca). Jeżeli pacjent jest stabilny hemodynamicznie powinno się go przekazać do odpowiedniego specjalisty. Regularnie monitoruj i oceniaj stan dziecka. W oparciu o wywiad chorobowy, stan dziecka i rozpoznanie na podstawie EKG, stabilne hemodynamicznie dziecko z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS może być leczone tak jak SVT manewrami na nerwie błędnym lub adenozyną (jeśli udowodnione jest nadkomorowe pochodzenie częstoskurczu – przyp. tłumacza). Poza tym, opcją leczenia może być amiodaron, ponieważ jest wskazany zarówno w stabilnym VT jak i SVT.

BIBLIOGRAFIA 1. Benson, D., Jr., W. Smith, et al. Mechanisms of regular wide QRS tachycardia in infants and children. Am J Cardiol 1982;49: 1778-1788 2. Burri, S., M. I. Hug, et al. Efficacy and safety of intravenous amiodarone for incessant tachycardias in infants. European Journal of Pediatrics. 2003;162: 880-884 3. Cobb, L. A., C. E. Fahrenbruch, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation." JAMA 1999; 281: 1182- 1188 4. Herlitz, J., J. Engdahl, et al. . Characteristics and outcome among children suffering from out of hospital cardiac arrest in Sweden. Resuscitation 2005;64: 37-40 5. Hoffman, T. M., D. M. Bush, et al. Postoperative junctionale ectopic tachycardia in children: incidence, risk factors, and treatment. Ann Thorac Surg 2002 ;74: 1607-11 6. Jacobs, I. G., J. C. Finn, et al. CPR before defibrillation in out-ofhospital cardiac arrest: a randomized trial. Emerg Med Austral 2005 17: 39-45 7. Kudenchuk, P. J., L. A. Cobb, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 341: 871-878 8. Losek, J. D., E. Endom, et al. Adenosine and pediatric supraventricular tachycardia in the emergency department:

Podsumowanie

multicenter study and review." Ann Emerg Med 1999;33: 185-191 9. Mogayzel, C., L. Quan, et al. Out-of-hospital ventricular

•

Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca są częściej wynikiem jak przyczyną ostrej choroby

•

Zaburzenia rytmu i zatrzymanie krążenia u dzieci są rzadziej związane z pierwotną patologią serca, częściej natomiast wynikają z niewydolności oddechowej lub krążeniowej prowadzących do niedotlenienia, kwasicy, niedociśnienia i wstrząsu.

•

Najczęstszym rytmem zatrzymania krążenia u dzieci jest bradykardia przechodząca w asystolię.

•

ST ma zawsze przyczynę, która powinna być leczona. Nigdy nie, lecz ST jako zburzenie rytmu samego w sobie

•

SVT jest najczęstszą arytmią u dzieci. Manewry na nerwie błędnym, adenozyna i kardiowersja mogą być użyte do leczenia SVT.

•

VT bez tętna i VF częściej zdarzają się u dzieci z wrodzonymi wadami serca.

fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med 1995; 25: 484-491 10. Reis, A. G., V. Nadkarni, et al. A prospective investigation into the epidemiology of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Utstein reporting style. Pediatrics . 2002;109: 200-9 11. Somberg, J. C., S. J. Bailin, et al. Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for incessant ventricular tachycardia. Am J Cardiol 2002; 90:853-9 12. Wik, L., T. B. Hansen, et al. Delaying Defibrillation to Give Basic Cardiopulmonary Resuscitation to Patients with Out-ofHospital Ventricular Fibrillation: A Randomized Trial. Journal of the American Medical Association 2003; 289: 1389-1395

EPLS 73

Rozdział 6

EPLS 74

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia

Defibrylacja i Kardiowersja ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:
Zrozumieć wskazania do defibrylacji i kardiowersji.
Zrozumieć wskazania do defibrylacji i kardiowersji.
Opisać jak wykonać bezpieczną defibrylację używając zarówno defibrylatora manualnego jak i Automatycznego Defibrylatora Zewnętrznego( AED).
Zidentyfikować czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji i kardiowersji.

WPROWADZENIE Użycie defibrylatora jest procedurą raczej rzadko stosowaną w pediatrii, ponieważ rytmy do defibrylacji występują stosunkowo niezbyt często. W przeciwieństwie do dorosłych, gdzie migotanie komór (VF) jest najczęściej występującym zaburzeniem rytmu w zatrzymaniu krążenia, u dzieci pojawia się ono w mniej niż 20% przypadków. Występowanie częstoskurczu komorowego bez tętna (VT) jako rytmu zatrzymania krążenia jest równie rzadkie.

DEFIBRYLACJA Defibrylacją nazywa się przepływ przez mięsień serca prądu elektrycznego prowadzącego do jednoczesnej depolaryzacji krytycznej jego masy, co pozwala na przywrócenie spontanicznej aktywności elektrycznej przez tkankę mięśnia sercowego. Dostarczona dawka energii elektrycznej powinna ograniczać do minimum uszkodzenie mięśnia sercowego. Przepływ prądu elektrycznego zależy od wybranej energii (J) oraz od oporu przepływu przez klatkę piersiową (impedancja transtorakalna). Jeśli impedancja jest wysoka, należy zwiększyć wartość energii.




Ilość oraz czas, jaki upłynął od poprzednich wyładowań (powodują zmniejszenie impedancji)




Ułożenie łyżek na ścianie klatki piersiowej




Siła przyłożenia łyżek do ściany klatki piersiowej




Grubość ściany klatki piersiowej oraz otyłość

Rodzaje defibrylatorów Defibrylatory mogą być automatyczne ( Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny - AED) lub sterowane manualnie. Inny podział rozróżnia defibrylatory, które mogą generować wyładowania jednofazowe lub dwufazowe. Defibrylatory manualne oferują dostarczenie odpowiednich energii, wymaganych dla pacjenta począwszy od noworodka. Muszą one być dostępne w szpitalach oraz w innych miejscach, w których prowadzona jest opieka nad dziećmi obarczonymi ryzykiem zatrzymania krążenia. AED mają odgórnie zaprogramowane wszystkie parametry włącznie z dawkami energii. Defibrylatory powinny być regularnie sprawdzane zgodnie z lokalnym protokołem.

Defibrylator jednofazowy Defibrylatory jednofazowe nie są już obecnie produkowane, lecz nadal wiele z nich pozostaje w użyciu. Urządzenia te dostarczają prąd jednobiegunowy (przepływający jednokierunkowo) i z tego powodu zazwyczaj wymagane są wyższe dawki energii.

Defibrylator dwufazowy Istnieją dwa główne typy fali dwufazowej, ale brak jest ewidentnych dowodów na przewagę jednego typu fali nad drugim. Jakkolwiek istnieje znaczna ilość danych potwierdzających, że defibrylatory dwufazowe są bardziej skuteczne niż jednofazowe. Defibrylatory dwufazowe dostarczają impuls prądu, który przepływa w kierunku wartości dodatniej, po czym płynie w przeciwnym kierunku w trakcie określonego czasu wyładowania. Skuteczność pierwszego wyładowania w długo trwającym VF/VT jest wyższa dla fali dwufazowej, aniżeli dla jednofazowej. Defibrylacja prądem o fali dwufazowej powoduje mniejszą dysfunkcję mięśnia sercowego po wyładowaniu.

Czynniki wpływające na impedancję transtorakalną:


Wartość wybranej energii




Wielkość łyżek




Substancja przewodząca pomiędzy łyżkami, a skórą

Łyżki a elektrody samoprzylepne Defibrylator manualny może być obsługiwany za pomocą klasycznych łyżek lub przy użyciu elektrod

EPLS 75

Rozdział 7

Defibrylacja i Kardiowersja

samoprzylepnych. Ten drugi sposób jest często określany jako defibrylacja „hands-free” (bez użycia rąk - przyp. tłum.) Elektrody samoprzylepne są bezpieczne, efektywne i ogólnie preferowane w stosunku do klasycznych łyżek do defibrylacji. Mają podobną impedancję do klasycznych łyżek i dlatego są tak skuteczne. Elektrody samoprzylepne również ułatwiają szybsze dostarczenie wyładowania w trakcie trwających zabiegów resuscytacyjnych.

jest umieszczana tuż poniżej prawego obojczyka, a druga w okolicy pachowej lewej (Rycina 7.2). Podczas stosowania klasycznych łyżek należy wybrać możliwie największe dostępne, co pozwoli na maksymalny kontakt ze ścianą klatki piersiowej. Jednakże zarówno elektrody samoprzylepne jak i podkładki żelowe nie mogą się stykać. Podczas dostarczania energii przy użyciu klasycznych łyżek należy dokładnie je dociskać, aby zapewnić dobry kontakt za ścianą klatki piersiowej ( siła nacisku 3 kg u dzieci ważących < 10 kg, a 5 kg u starszych dzieci).

Podczas stosowania klasycznych łyżek wymagane jest nałożenie na ścianę klatki piersiowej dwóch osobnych podkładek żelowych, aby zapewnić dobry kontakt pomiędzy łyżkami a ścianą klatki i zredukować impedancję (Rycina 7.1). Mają one tendencję do spadania ze ściany klatki piersiowej podczas jej uciśnięć i trzeba je wymieniać. Dodatkowo mogą doprowadzić do rzekomej asystolii w zapisie EKG, ponieważ żel elektrolitowy zostaje spolaryzowany, co powoduje, iż po defibrylacji pogarsza się jego przewodnictwo. Zjawiska tego nie opisuje się w przypadku użycia elektrod samoprzylepnych.

Ryc. 7.2 Pozycja łyżek lub elektrod samoprzylepnych u niemowląt

Ryc. 7. 3 Pozycja przednio-tylna łyżek u niemowląt Rycina 7.1 Ułożenie podkładkach żelowych

łyżek

pediatrycznych

na

Podczas stosowania defibrylatora manualnego z łyżkami może być również używany żel elektrolitowy. Jest to metoda mniej zalecana z powodu potencjalnej możliwości rozlania się żelu pomiędzy łyżkami podczas prowadzenia uciśnięć, co może doprowadzić do powstania łuku elektrycznego. Należy unikać użycia żelu sonograficznego (który jest słabym przewodnikiem), gazy nasączonej solą fizjologiczną (która ma zmienne przewodnictwo i istnieje ryzyko powstania łuku elektrycznego pomiędzy łyżkami) i gazy nasączonej alkoholem (ryzyko poparzenia).

Położenie łyżek - elektrod Łyżki powinny być tak umieszczone, aby serce znajdowało się pomiędzy nimi, co umożliwi przepływ prądu przez mięsień sercowy. Zazwyczaj jedna łyżka

EPLS 76

Ogólnie łyżki dla niemowląt ( około 4,5 cm średnicy) są zalecane dla dzieci o wadze <10 kg. Jeśli łyżki niemowlęce są niedostępne, należy zastosować pozycję przednio-tylną.

Dawka energii Nie jest znana idealna dawka energii do wykonania bezpiecznej i efektywnej defibrylacji u dzieci. Przy zastosowaniu defibrylatora manualnego (zarówno o jedno- jak i dwufazowym typie fali) energia 4 J/kg powinna być dostarczona z każdym wyładowaniem. Maksymalna dawka dla pierwszego wyładowania wynosi 360 J (jednofazowy) i 150-200 J (dwufazowy), a dla następnych wyładowań 360 J (jednofazowy) i 200 J (dwufazowy) tak jak w wytycznych dla pacjentów dorosłych. Jeśli nie jest dostępny żaden defibrylator manualny, powinno się użyć AED przystosowanego do wykrywania rytmów defibrylacyjnych u dzieci. ( Patrz niżej w podrozdziale o AED). Byłoby najlepiej, gdyby ten AED

był wyposażony w urządzenie redukujące dawki energii do niższych wartości energii odpowiednich dla dzieci pomiędzy 1. – 8. rokiem życia (50-75J). W sytuacji nagłej, kiedy taki rodzaj AED nie jest dostępny, można zastosować AED dostarczające dawki energii odpowiednie dla dorosłych. Dla dzieci ważących więcej niż 25 kg (powyżej 8. roku życia) standardowy AED z normalnymi łyżkami jest odpowiedni. Należy pamiętać, że AED nie mogą być używane do kardiowersji.

doprowadziły do skorygowania rekomendacji dostarczania raczej jednego wyładowania niż sekwencji trzech. Zawierają one:





Bezpieczeństwo Nadrzędną sprawą jest zarówno bezpieczeństwo ratownika jak i pacjenta. Należy wziąć pod uwagę poniższe czynniki: 1.

2.

Tlen - należy usunąć każde urządzenie z wolnym wypływem tlenu (maskę z tlenem, wąsy tlenowe) i umieścić je w odległości przynajmniej 1metra od dziecka. Można pozostawić worek samorozprężalny lub przewód tlenowy połączony z rurką intubacyjną. Jeśli zostaną one rozłączone, muszą być odsunięte na odległość przynajmniej metra od ściany klatki piersiowej dziecka. Podczas kardiowersji jest szczególnie ważne, aby dziecko w stanie ciężkim pozostawić podłączone do respiratora w trakcie dostarczania energii. Dzieci te mają zachowane spontaniczne krążenie, które potencjalnie umożliwia prawidłowe utlenowanie krwi.

3.

Suche powierzchnie – należy obawiać się mokrego ubrania lub mokrej powierzchni. Jeśli jest to konieczne, należy osuszyć klatkę piersiową pacjenta przed defibrylacją.

4.

Kontakt – Należy upewnić się, że nikt nie dotyka pacjenta bezpośrednio lub pośrednio włącznie z łóżkiem pacjenta, wózkiem i płynami podawanymi dożylnie.

5.

Należy upewnić się, że łyżki/ elektrody nie dotykają metalu (np.: biżuterii) lub innych rzeczy takich jak przezskórne leki lub podkładki do elektrokoagulacji.

6.

Należy być pewnym, że osoba obsługująca defibrylator jest zaznajomiona ze sprzętem i wydaje jasne decyzje co do bezpieczeństwa zarówno całemu zespołowi jak i jakimkolwiek świadkom.

7.

Należy być ostrożnym, jeśli umieszcza się łyżki lub elektrody u pacjentów z rozrusznikiem serca lub wszczepionym kardiowerterem - defibrylatorem. Łyżki należy umieścić co najmniej w odległości 12 cm od stymulatora, aby zminimalizować ryzyko oparzenia mięśnia sercowego. U dzieci może to wymagać zastosowania metody przednio – tylnej.

Porównanie pojedynczej defibrylacji z sekwencją sekwencją trzech defibrylacji Chociaż nie opublikowano wyników badań porównujących pojedynczą defibrylację z sekwencją trzech defibrylacji, istnieje wiele czynników, które

Częstsze i krótsze przerwy w uciskaniu klatki piersiowej są połączone ze zmniejszonym prawdopodobieństwem zmiany VF w inny rytm co tym samym powoduje spadek przeżywalności. Skuteczność pierwszego wyładowania jest > 90% i dlatego nieskuteczność przemiany VF sugeruje bardziej potrzebę RKO niż kolejnej defibrylacji.

Defibrylator manualny manualny Defibrylatory manualne mają kilka zalet w porównaniu z AED i dlatego muszą być łatwo dostępne we wszystkich placówkach ochrony zdrowia nawet, jeśli niedaleko znajduje się AED. Te zalety są następujące: 1.

Personel wykwalifikowany w obsłudze defibrylatora może rozpoznać zaburzenie rytmu i jeśli uzna za konieczne wykonać defibrylację szybciej niż trwałaby analiza rytmu przez AED.

2.

Dodatkowe udogodnienia pozwalające na zastosowanie różnych sposobów leczenia takie, jak kardiowersja czy zewnętrzna stymulacja.

3.

Możliwość wyboru wartości energii.

Rycina 7.4 Bezpieczna defibrylacja

Sekwencja postępowania podczas wykonywania defibrylacji przy zastosowaniu defibrylatora manualnego 1.

Potwierdź zatrzymanie krążenia i rozpocznij lub kontynuuj RKO.

2.

Włącz defibrylator (upewnij się, że jest w trybie niezsynchronizowanym) i w czasie krótkiej przerwy w uciśnięciach klatki piersiowej potwierdź obecność

EPLS 77

Rozdział 7

Defibrylacja i Kardiowersja

rytmu defibrylacyjnego (przy użyciu łyżek, elektrod samoprzylepnych). 3.

4.

Umieść odpowiednie samoprzylepne elektrody (dla dorosłych lub dziecięce) lub podkładki żelowe na klatce piersiowej dziecka – jedną poniżej prawego obojczyka, drugą w linii środkowo-pachowej lewej. Upewnij się, że się nie stykają. Drugi ratownik (ratownicy) powinni kontynuować RKO podczas umieszczania elektrod lub podkładek. Jeżeli używasz łyżek defibrylatora, wybierz właściwy rozmiar łyżek (pediatryczne dla dzieci< 10 kg, lub łyżki przeznaczone dla dorosłych u dzieci >10 kg) i przyłóż je pewnie do podkładek żelowych.

5.

Wybierz odpowiednią energię: 4J/kg.

6.

Usuń przepływ tlenu w obrębie strefy defibrylacji i przerwij uciskanie klatki piersiowej.

7.

Wydaj komendę „ODSUNĄĆ SIĘ” głośnym tonem, w tym czasie dokonaj szybkiego sprawdzenia czy nikt nie dotyka pacjenta, lub jego łóżka i naładuj elektrody samoprzylepne lub łyżki defibrylatora (Rycina 7.4).

8.

Rozejrzyj się i potwierdź, że wszyscy się odsunęli.

9.

Sprawdź monitor, czy jest na nim VF/VT i wykonaj wyładowanie.

10. Jeśli używasz łyżek defibrylatora, umieść je z powrotem na defibrylatorze i natychmiast powróć do resuscytacji krążeniowo-oddechowej (rozpoczynając od uciśnięć) bez oceny rytmu czy sprawdzania tętna.

Kardiowersja jest stosowana w leczeniu objawowego SVT lub VT z tętnem. Postępowanie jest takie samo jak w przypadku defibrylacji (opisane powyżej), z kilkoma dodatkowymi istotnymi różnicami:



















11. Kontynuuj RKO przez dwie minuty, następnie przerwij na chwilę, aby ocenić zapis EKG. 12. Jeśli na monitorze jest VF/VT, powtórz kroki od 610 i wykonaj drugie wyładowanie. 13. Kontynuuj RKO przez dwie minuty, następnie przerwij na chwilę, aby ocenić zapis EKG. 14. Jeśli nadal na monitorze utrzymuje się VF/VT podaj adrenalinę 10mcg/kg i.v./i.o., przepchnij bolusem soli fizjologicznej, wykonaj trzecią defibrylację i kontynuuj RKO (jak powyżej). 15. Jeśli nadal utrzymuje się VF/VT powtarzaj całą sekwencję podając adrenalinę 10mcg/kg po kolejnych wyładowaniach (co około cztery minuty). 16. Po trzech wyładowaniach rozważ amiodaron 5 mg/kg i.v./i.o.

EPLS 78

Tryb synchronizacji musi być włączony. Należy upewnić się, że wzmocnienie zapisu EKG jest wystarczające, aby defibrylator mógł zidentyfikować załamek R. Początkowa dawka energii jest niższa i wynosi 1,0 J/kg i może być zwiększona do 2 J/kg, jeśli nadal utrzymuje się zaburzenie rytmu. Dla niektórych urządzeń, aby mogło pracować w trybie synchronizacji, może okazać się konieczne podłączenie elektrod EKG. Osoba obsługująca defibrylator musi być świadoma, że istnieje niewielkie opóźnienie pomiędzy naciśnięciem przycisku (-ów) wyzwalających energię a dostarczeniem energii, ponieważ urządzenie potrzebuje czasu na zidentyfikowanie załamków R. Z tego powodu konieczne jest przytrzymanie przycisku (-ów) dopóki załamek R nie zostanie zidentyfikowany przez urządzenie i wyładowanie nie zostanie właściwe dostarczone. Niektóre urządzenia wymagają ponownego wybrania opcji synchronizacji, jeśli konieczne jest wykonanie następnej kardiowersji. Inne zaś pozostają na opcji synchronizacji pierwotnie wybranej. Ma to potencjalne znaczenie dla dalszego bezpiecznego użycia sprzętu defibrylator pozostający na opcji synchronizacji nie będzie gotowy natychmiast do wykonania defibrylacji jeśli zaistnieje konieczność leczenia VF. Dlatego personel powinien być przeszkolony, aby zawsze pozostawić defibrylator na trybie niezsynchronizowanego wyładowania.

Gdy tylko zostanie rozpoznane zaburzenie rytmu serca wymagające kardiowersji, należy rozważyć sedację w zależności od poziomu świadomości i stanu hemodynamicznego dziecka.

Sekwencja postępowania podczas wykonywania kardiowersji 1.

Włącz defibrylator i uruchom tryb synchronizacji

2.

Umieść samoprzylepne elektrody lub podkładki żelowe na klatce piersiowej dziecka, jedną z nich poniżej prawego obojczyka, drugą w linii środkowopachowej lewej i upewnij się, że się nie stykają,

3.

Jeżeli używasz łyżek defibrylatora, wybierz łyżki pediatryczne dla dzieci< 10 kg, lub łyżki przeznaczone dla dorosłych u dzieci >10 kg i przyłóż je pewnie do podkładek żelowych

KARDIOWERSJA Kardiowersja jest depolaryzującym wyładowaniem prądu stałego, zsynchronizowanym z załamkiem R elektrokardiogramu. Tym samym unika się dostarczenia energii w czasie refrakcji względnej cyklu serca (okres refrakcji komór), Jest to kluczowe dla zminimalizowania ryzyka wystąpienia VF.

Przytomny pacjent musi być znieczulony ogólnie lub poddany sedacji przed wykonaniem kardiowersji.

4.

Wybierz odpowiednią energię (pierwsze wyładowanie 1 - 2 J/kg)

5.

Usuń przepływ tlenu w obrębie strefy defibrylacji.

6.

Wydaj komendę „ODSUNĄĆ SIĘ” głośnym tonem, w tym czasie dokonaj szybkiego sprawdzenia czy nikt nie dotyka pacjenta lub jego łóżka i naładuj elektrody samoprzylepne lub łyżki defibrylatora (Rycina 7.4).

7.

Rozglądnij się i potwierdź, że wszyscy są odsunięci.

8.

Sprawdź monitor, czy jest na nim rytm wymagający kardiowersji i wykonaj wyładowanie.

9.

Konieczne jest przytrzymanie przycisku uwalniającego energię aż do pojawienia się załamka R, który zostanie rozpoznany przez urządzenie i wówczas energia zostanie dostarczona.

10. Sprawdź zapis na monitorze. Jeśli rytm uległ normalizacji, umieść łyżki na defibrylatorze i ponownie oceń pacjenta. 11. Jeśli zaburzenie rytmu utrzymuje się nadal, powtórz sekwencję z podwójną dawką energii (kolejna dawka wynosi 2 J/kg). Po dwóch wyładowaniach elektrycznych, jeśli tachykardia się nadal utrzymuje lub brak jest odpowiedzi na leczenie, należy rozważyć podanie leków antyarytmicznych. Kardiowersja i defibrylacja mają większe szanse powodzenia, jeśli hipoksja, kwasica, hipotermia i hipoglikemia zostały wcześniej wyrównane ( sprawdź 4H i 4T).

AED u dzieci Obecnie dostępne AED zostały szczegółowo sprawdzone na okoliczność wykrywania zaburzeń rytmów serca u dorosłych. Zaprogramowano je na podstawie bazy danych zaburzeń rytmu u dorosłych i prób klinicznych u dorosłych i dzieci. Są one bardzo dokładne w analizie rytmu w obu grupach pacjentów. Nowe urządzenia są dwufazowe, mimo to jednofazowe AED nadal pozostają w użyciu. Standartowe AED stosowane u dorosłych mogą być używane u dzieci powyżej 8. roku życia. Idealnie, gdyby AED wyposażone w reduktor zmniejszający energię były stosowane u dzieci pomiędzy 1. a 8. rokiem życia lub do około 25 kg masy ciała. Dostarczają one niższą energię ( typowo 50-75 J) w porównaniu do standartowych AED (150-200J w urządzeniu dwufazowym i 360 J w jednofazowym). Jeśli zarówno reduktor energii jak i defibrylator manualny nie są dostępne, można zastosować niezmodyfikowane AED u dzieci powyżej 1. roku życia (Rycina 7.6). Górna granica dawki bezpiecznej defibrylacji nie jest znana, lecz dawka wyższa niż maksymalna poprzednio rekomendowana, czyli 4 J/kg prowadziła do efektywnej defibrylacji u dzieci bez wyraźnych skutków ubocznych. Dlatego też dawka do 9 J/kg jest do zaakceptowania ponieważ defibrylacja jest jedynym efektywnym leczeniem VF/VT. Dzieci poniżej roku mają szybszą czynność pracy serca, która mogłaby zaburzać rozpoznanie rytmu defibrylacyjnego. Ponadto u nich w czasie zatrzymania krążenia częściej występuje rytm niedefibrylacyjny niż defibrylacyjny. W skutek tego nie ma wystarczających dowodów, aby rekomendować lub nie stosowanie AED u niemowląt poniżej 1. roku życia.

AUTOMATYCZNE DEFIBRYLATORY ZEWNĘTRZNE ZEWNĘTRZNE AED są poręcznymi urządzeniami zasilanymi przez baterie. Są one niezawodne i skomputeryzowane i coraz częściej są używane zarówno przez osoby z wykształceniem medycznym jak i bez niego. Są one dostępne jako urządzenia półautomatyczne oraz wyjątkowo jako w pełni zautomatyzowane. Wszystkie AED analizują zapis EKG osoby poszkodowanej, aby wykryć rytm wymagający dostarczenia niezsynchronizowanego wyładowania elektrycznego i wykonać je. W urządzeniach półautomatycznych dojdzie do wyładowania tylko wtedy, jeśli ratownik postępuje zgodnie z komendami wydawanymi przez AED i naciśnie stosowny przycisk. Niektóre półautomatyczne modele dostępne dla osób z wykształceniem medycznym mają dodatkowe udogodnienie dla ratownika dające możliwość narzucenia trybu postępowania urządzeniu i wykonanie defibrylacji niezależnie od komend wydawanych przez AED.

Sekwencja użycia AED 1.

Upewnij się, że ty, poszkodowany i pozostali świadkowie zdarzenia są bezpieczni.

2.

Rozpocznij BLS. Jeśli jest dwóch lub więcej ratowników, jeden kontynuuje RKO, podczas gdy drugi wzywa pomoc i przynosi AED, jeśli jest ono dostępne na miejscu zdarzenia. Jeśli jest jeden ratownik, powinien udać się po pomoc i przynieść AED po minucie RKO, chyba że NZK z przyczyn kardiologicznych jest bardziej prawdopodobne.

W każdym innym przypadku nie podłączaj elektrod AED przed wykonaniem RKO przez jedną minutę. 3.

Włącz AED i naklej elektrody ( pediatryczne, jeśli są dostępne). Gdy jest więcej niż jeden ratownik, RKO powinna być prowadzona do chwili naklejenia elektrod.

4.

Postępuj zgodnie z poleceniami głosowymi/wizualnymi.

5.

Upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego w chwili prowadzenia analizy rytmu przez AED

EPLS 79

Rozdział 7

6.

Jeżeli wyładowanie jest wskazane:




7.

upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego

• Podłącz AED tak szybko jak to jest możliwe u każdego dziecka bez oznak krążenia powyżej 1 roku życia

naciśnij przycisk defibrylacji zgodnie z poleceniem

• Nie opóźniaj resuscytacji krążeniowooddechowej, aby użyć AED.

kontynuuj RKO

• Idealnie byłoby gdyby urządzenie było przetestowane szczególnie w rozpoznawaniu zaburzeń rytmu u dzieci

Jeżeli wyładowanie nie jest wskazane:



8.

Defibrylacja i Kardiowersja

niezwłocznie podejmij RKO kontynuuj postępowanie zgodnie z poleceniami głosowymi/wizualnymi

Kontynuuj RKO do momentu gdy:


przybędą wykwalifikowane służby medyczne i przejmą akcję ratowniczą




poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać




ulegniesz wyczerpaniu

• Jeśli AED z urządzeniem obniżającym energię lub manualny defibrylator nie jest dostępny, AED stosowane u dorosłych bez modyfikacji może być użyte u dzieci powyżej 1. roku życia

Ryc. 7.6. Wskazówki dla zastosowania AED u dzieci

Podsumowanie

Rycina 7.5 Defibrylacja przy użyciu Automatycznego defibrylatora zewnętrznego Elektrody do AED umieszcza się w tym samym miejscu co łyżki defibrylatora manualnego ( tzn. jedną na prawo od mostka poniżej obojczyka, drugą w linii środkowopachowej po lewej stronie klatki piersiowej). Aby poprawić skuteczność, ta druga elektroda powinna być umieszczona zgodnie z długą osią ciała. Elektrody powinny być wygładzone, aby upewnić się, że nie ma pod nimi powietrza, co mogłoby zmniejszyć skuteczność defibrylacji. Pomimo, że elektrody są oznaczone jako prawa i lewa (lub mają rysunki z prawidłowym umieszczeniem), nie ma żadnego znaczenia, jeśli zostaną zamienione. Dlatego, jeśli zostaną błędnie naklejone, nie wolno ich odklejać i naklejać ponownie, bo jest to stratą czasu i może spowodować również gorszą przyczepność elektrod po zamianie.

EPLS 80

•

Do wykonania defibrylacji można zastosować różne typy urządzeń, a potencjalny użytkownik musi znać urządzenie, którego używa.

•

Podczas używania defibrylatorów bezpieczeństwo ma kluczowe znaczenie.

•

Wczesna defibrylacja jest jedynym skutecznym postępowaniem w przywróceniu spontanicznego krążenia u pacjentów z VF lub VT bez tętna.

•

W leczeniu VF/VT należy zastosować defibrylację.

•

SVT i VT z tętnem jest leczone poprzez wykonanie kardiowersji

BIBLIOGRAFIA 1. Atkinson, E., B. Mikysa, et al. Specificity and sensitivity of automated external defibrillator rhythm analysis in infants and children. Ann Emerg Med 2003;42: 185-96. 2. Berg, R. A., F. W. Chapman, et al. Attenuated adult biphasic shocks compared with weightbased monophasic shocks in a swine model of prolonged pediatric ventricular fibrillation. Resuscitation 2004; 61: 189-197. 3. Berg, R. A., R. A. Samson, et al. Better outcome after pediatric defibrillation dosage than adult dosage in a swine model of pediatric ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005;45: 786-9. 4. Clark, C. B., Y. Zhang, et al. Pediatric transthoracic defibrillation: biphasic versus monophasic waveforms in an experimental model. Resuscitation 2001;51: 159-63. 5. Faddy, S. C., J. Powell, et al. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: A meta analysis of randomized controlled trials. Resuscitation 2003;8: 9-16. 6. Jorgenson D, Morgan C, Snyder D, et al. Energy attenuator for pediatric application of an automated external defibrillator. Crit Care Med 2002;30:S145-7. 7. Rossano, J. Q., L. Schiff, MA. Kenney MA. Atkins DL. "Survival is not correlated with defibrillation dosing in pediatric out-ofhospital ventricular fibrillation." Circulation 2003 ;108: IV-320-321. 8. Samson, R., R. Berg, et al. Use of automated external defibrillators for children: an update. An advisory statement from the Pediatric Advanced Life Support Task Force, International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003;57: 23743. 9. Schneider, T., P. R. Martens, et al. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 2000;102: 1780-1787.

EPLS 81

Rozdział 7

EPLS 82

Defibrylacja i Kardiowersja

Rola Zespołu Resuscytacyjnego ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:
Zrozumieć rolę, jaką pełni kierownik zespołu resuscytacyjnego.
Wymienić kolejno zadania, jakie należy wykonać, aby przeprowadzić resuscytację dziecka


Znać rolę każdego z członków zespołu.

Ostatecznie kierownik zespołu podejmuje decyzję, kiedy zakończyć resuscytację. Weźmie on również udział w spotkaniu, na którym dana resuscytacja zostanie omówiona i przedstawi on pełne sprawozdanie z przeprowadzonej akcji.

ZADANIA W czasie resuscytacji dziecka muszą być wykonywane określone czynności. Powinny one być przeprowadzone zgodnie ze schematem ABC i mogą zawierać poniższe procedury

Ocena stanu świadomości

KIEROWNIK ZESPOŁU RESUSCYTACYJNEGO Od momentu, kiedy będzie dostępny odpowiedni sprzęt oraz wykwalifikowany personel medyczny należy zastąpić podstawowe zabiegi resuscytacyjne wdrożeniem zaawansowanych metod. Członek personelu medycznego najbardziej doświadczony w resuscytacji pediatrycznej powinien kierować resuscytacją dając jasno do zrozumienia, że będzie przewodził zespołowi. Polecenia powinny być wydawane tylko przez niego, aby uniknąć zamieszania. Członek zespołu, do którego zostało skierowane polecenie, powinien je powtórzyć, aby potwierdzić, że w pełni zrozumiał zadanie, jakie ma do wykonania. Każde wykonane zadanie należy zameldować kierownikowi zespołu. Idealnie byłoby, gdyby mógł on nadzorować resuscytację kierując zespołem i koordynując jego pracę. Zapewnia i gwarantuje on bezpieczeństwo zarówno personelowi jak i dziecku. Porozumiewa się z innymi członkami zespołu, co do objętego celu i decyzji, jakie podejmuje. Tak szybko jak to jest możliwe, szef zespołu zbiera krótki wywiad (AMPLE) i informuje rodziców o resuscytacji i możliwym rokowaniu. Informacja musi być szczera, jasno powiedziana i przekazana wszystkim zainteresowanym. Jeśli zarówno zespół jak i rodzice się zgodzą, mogą oni pozostać z dzieckiem podczas resuscytacji (patrz. Rozdz.13).

Drożność dróg oddechowych (A) i oddychanie (B)


Udrożnienie dróg oddechowych




Podanie 100% tlenu w wolnym przepływie




Stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa




Odsysanie nosa i gardła




Wentylacja 100% tlenem za pomocą worka samorozprężalnego z maską




Intubacja dotchawicza




Umocowanie rurki intubacyjnej




Odsysanie z rurki intubacyjnej




Odbarczenie odmy prężnej

Krążenie (C)






Wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej Podłączenie monitora (elektrody do EKG, czujnik saturacji, ciśnienie tętnicze krwi, pomiar końcowowydechowego CO2) Przyniesienie defibrylatora i postawienie przy łóżku pacjenta




Wykonanie defibrylacji lub kardiowersji




Założenie dostępu donaczyniowego




Pobranie próbek krwi do badań






Zamówienie koncentratu krwinek czerwonych (KKCZ) Przygotowanie i podaż płynów Przygotowanie i podaż leków do podawania w bolusach

EPLS 83

Rozdział 8




Rola Zespołu Resuscytacyjnego

Przygotowanie i podaż leków do podawania w ciągłej infuzji




Założenie sondy do żołądka.

ROLE Każdy członek zespołu musi zostać przydzielony do wykonywania określonych zadań wyznaczonych przez kierownika zespołu. Nie ma idealnych zaleceń, co do liczby osób, ale kierownik zespołu plus trzy lub cztery osoby stanowią odpowiednią liczbę do przeprowadzenia resuscytacji.











Jedna osoba odpowiedzialna jest za drogi oddechowe, inny członek zespołu może jej pomagać (np.: w udrażnianiu dróg oddechowych, stabilizacji kręgosłupa szyjnego, odsysaniu dróg oddechowych, podawaniu rurki intubacyjnej, umocowywaniu rurki i ocenie oddychania...) Kolejna osoba lub dwie odpowiedzialna jest za uciskania klatki piersiowej, wykonywanie defibrylacji i ocenę krążenia Jedna lub dwie osoby zajmują się uzyskaniem dostępu dożylnego lub doszpikowego, przygotowaniem i podaniem leków i płynów

Dostęp donaczyniowy, płyny i leki Dostęp donaczyniowy należy zapewnić w czasie nieprzekraczającym pięciu minut od momentu rozpoczęcia resuscytacji. Jeśli nie da się uzyskać natychmiast dostępu dożylnego obwodowego lub centralnego, konieczne jest wprowadzenie igły doszpikowej. Leki oraz płyny wypełniające łożysko naczyniowe mogą być podawane tą drogą w zależności od wskazań i stanu klinicznego dziecka (patrz Rozdz. 4 i 5).

Ponowna ocena Ponowna ocena dziecka powinna być wykonywana wielokrotnie przez kierownika zespołu, aby porównać ją z informacjami otrzymanymi od członów zespołu przeprowadzającego resuscytację. Jeśli istnieje taka możliwość należy w sposób ciągły oceniać tętno na tętnicy udowej, aby kontrolować jakość uciśnięć klatki piersiowej.

KOMUNIKACJA Komunikacja z rodzicami, zespołem i oddziałem Intensywnej Opieki Pediatrycznej powinna być zainicjowana przez kierownika zespołu jak tylko będą ku temu możliwości.

Rolą czwartej osoby jest notowanie kolejności działań, które mają miejsce podczas przeprowadzania resuscytacji.

SCHEMAT SCHEMAT ABC Natlenienie i wentylacja wentylacja Należy udrożnić drogi oddechowe i wentylować pacjenta dodatnimi ciśnieniami z tlenem o maksymalnym dostępnym stężeniu.

Podsumowanie •

Kierownik zespołu resuscytacyjnego koordynuje i dowodzi akcją resuscytacyjną.

•

On też informuje rodziców lub opiekunów.

•

W czasie resuscytacji dziecka jest do spełnienia wiele zadań. Powinny one być wykonywane zgodnie ze schematem ABC.

•

Każdy członek zespołu ma wyznaczoną jedną rolę podczas resuscytacji i o swoich działaniach powinien informować kierownika zespołu.

•

Idealnie byłoby, aby co najmniej kierownik zespołu plus trzy osoby stanowiły zespół przeprowadzający resuscytację.

Podłączenie monitora Należy ocenić rytm serca przy użyciu monitora lub poprzez zastosowanie łyżek defibrylatora (patrz Rozdz. 6). Powinno się jednocześnie zbadać tętno na tętnicy centralnej, poszukiwać oznak krążenia i oceniać rytm na monitorze. Jeżeli istnieje taka konieczność, należy rozpocząć uciskania klatki piersiowej postępując zgodnie z algorytmem (patrz Rozdz. 2 i 6). Członkowie zespołu wykonujący uciskania klatki piersiowej powinni zmieniać się co dwie minuty (podczas tej przerwy wykonuje się szybką ocenę rytmu na monitorze) aby zapobiec zmęczeniu i zmniejszeniu skuteczności uciśnięć.

EPLS 84

•

BIBLIOGRAFIA 1. British Medical Association. Decisions Relating to Cardiopulmonary Resuscitation: a joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) and the Royal College of Nursing. J Med Ethics 2001;27:310-316 2. Dowd, M. D., C. McAneney, et al.. Maximizing the sensitivity and specificity of pediatric trauma team activation criteria. Acad Emerg Med 2000;7:1119-1125. 3. Hourihan F , G Bishop , K M Hillman , K Daffurn. The Medical Emergency Team: a new strategy to identify and intervene in highrisk patients. Clinical Intensive Care1995; 6:269. 4. Lanoix R, Golden J. The facilitated pediatric emergency resuscitation room. J Emerg Med 1999;17:363-366. 5. Palmisano, J. M., O. A. Akingbola, et al. Simulated pediatric cardiopulmonary resuscitation: Initial events and response times of a hospital arrest team. Respiratory Care 1994;39: 725-729 6. Sugrue M, Seger M, Kerridge R, Sloane D, Deane S.A prospective study of the performance of the trauma team leader. J Trauma. 1995 Jan;38(1):79-82 7. Tibballs, J., S. Kinney, et al. Reduction of paediatric in-patient cardiac arrest and death with a medical emergency team: preliminary results. Arch Disease Childhood. 005;90:1148-1152

EPLS 85

Rozdział 8

EPLS 86

Rola Zespołu Resuscytacyjnego

Urazy u dzieci ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:


Zrozumieć zasady postępowania wg schematu AcBCDE




Unieruchomić kręgosłup szyjny




Omówić zastosowanie Badania Wstępnego i Badania Dalszego




Omówić postępowanie z dzieckiem po urazie




Omówić priorytety postępowania w urazach głowy, kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej, brzucha i kończyn




Zrozumieć odmienność oparzeń i utonięć i znać najważniejsze etapy leczenia

Urazy są wiodącą przyczyną śmierci i kalectwa u dzieci powyżej 1 roku życia na całym świecie. Urazy tępe są spotykane w 80% przypadków urazów u dzieci, z tej liczby dwie trzecie dotyczy mózgu. Ten rodzaj urazu towarzyszy 75% śmierci spowodowanej wypadkami. Obrażenia u dzieci różnią się od spotykanych u dorosłych, z powodu różnej odpowiedzi fizjologicznej i anatomicznej na uraz. U dzieci występuje względnie mniejsza masa mięśniowa, mniejsza ilość tkanki podskórnej, natomiast żebra i inne kości są bardziej elastyczne. Oznacza to, że u dzieci większa część energii urazu jest przenoszona do głębiej leżących narządów takich jak płuca (często bez złamań żeber) lub tych znajdujących się w jamie brzusznej (z uszkodzeniem narządów trzewnych). Należy zatem zawsze podejrzewać uszkodzenie narządów wewnętrznych, ponieważ pomimo działania dużych energii, obrażenia zewnętrzne mogą być niewidoczne. Dlatego też konieczne jest zebranie wywiadu dotyczącego mechanizmu urazu oraz rozważenie klinicznych następstw działającej siły i sposobu jej rozproszenia w ciele dziecka. Szczególnie ważne w postępowaniu z dzieckiem po urazie jest podjęcie właściwych czynności resuscytacyjnych natychmiast po zidentyfikowaniu zagrożeń. Czynności te powinny być wykonywane w sposób uporządkowany, tak, aby przyniosły jak największe korzyści. Ten schemat postępowania składa się z:

•

Badania Wstępnego (AcBCDE) i resuscytacji

•

Badania Dalszego

•

Doraźnego leczenia stanów nagłych

•

Ostatecznego leczenia

Podstawowe zasady resuscytacji dzieci po urazie są podobne do stosowanych u dzieci w stanie zagrożenia życia, jednak istnieje kilka ważnych różnic, które opisano w tym rozdziale.

BADANIE WSTĘPNE Upośledzenie drożności dróg oddechowych, niewydolność oddechowa i wstrząs mogą współistnieć po urazie. Systematyczna szybka ocena (Badanie Wstępne) pozwala na rozpoznanie stanów zagrażających życiu i może być zapamiętana jako schemat AcBCDE (Rycina.9.1). Ocena dziecka po urazie powinna być wykonana i ukończona w czasie pierwszych minut badania.

Lecz najpierw to, co zabija jako pierwsze Ac (Airway/C-spine) – Drożność dróg oddechowych i stabilizacja kręgosłupa szyjnego B (Breathing) – Oddychanie: natlenowanie, wentylacja, zaopatrzenie odmy prężnej C (Circulation) – Krążenie i zabezpieczenie zewnętrznych krwawień D (Disability) – Ocena neurologiczna: (AVPU, źrenice) E (Exposure) – Ekspozycja i otocznie: zdjęcie odzieży, rozpoznanie okoliczności i następstw wypadku Rycina 9.1 Badanie Wstępne Odma prężna, która jest stanem zagrożenia życia, musi być rozpoznana podczas oceny oddychania i leczona przed rozpoczęciem badania układu krążenia.

Drożność dróg oddechowych i stabilizacja kręgosłupa szyjnego w osi Drogi oddechowe Jeżeli podejrzewany jest uraz kręgosłupa szyjnego należy udrożnić drogi oddechowe tylko poprzez manewr uniesienia brody lub wysunięcia żuchwy (Rycina 9.2),

EPLS 87

Rozdział 9

Urazy u dzieci

stabilizując równocześnie kręgosłup szyjny. Jeżeli jest to nieskuteczne, dodatkowo należy delikatnie odgiąć głowę do tyłu aż do momentu udrożnienia dróg oddechowych. Jama ustna powinna być oczyszczona z odpadków, krwi, wymiocin i innych wydzielin poprzez delikatne odessanie pod kontrolą wzroku. Konieczne może się okazać użycie rurki ustno-gardłowej, ale należy przy tym pamiętać, że nie zapewnia ona ochrony na wypadek wymiotów i może dojść do zaaspirowania treści pokarmowej do dróg oddechowych. Jeżeli dziecko toleruje rurkę ustno-gardłową, oznacza to, są zniesione odruchy gardłowe i należy rozważyć intubację. W przypadku poważnych obrażeń intubację wykonuje się celem zabezpieczenia dróg oddechowych. Jeżeli jest ona niemożliwa do wykonania, alternatywą jest chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych (patrz Rozdział 3).

Właściwy rozmiar jest dobierany przez pomiar odległości pomiędzy kątem żuchwy, a górną częścią mięśnia czworobocznego w neutralnym ułożeniu głowy (Rycina 9.3). Liczba palców, jaka może być umieszczona w tej przestrzeni jest porównywana ze znacznikami na kołnierzu szyjnym (Rycina 9.4). Ten sam ratownik powinien dobrać właściwy rozmiar kołnierza i ostrożnie wsunąć go pod rękoma osoby stabilizującej kręgosłup i utrzymującej drożność dróg oddechowych (Rycina 9.4).

Rycina 9.3 Dobieranie rozmiaru kołnierza szyjnego podczas stabilizacji kręgosłupa szyjnego

Rycina 9.2 Wysunięcie żuchwy

Stabilizacja kręgosłupa szyjnego w osi Obrażenia kręgosłupa szyjnego nie są częste u dzieci, jeżeli jednak zostaną one przeoczone i dziecko nie jest odpowiednio zabezpieczone, może doprowadzić to do tragicznych konsekwencji w postaci całkowitego porażenia, porażenia czterokończynowego lub śmierci. Odcinek szyjny rdzenia kręgowego powinien być utrzymywany w jednej linii z pozostałą częścią rdzenia tak, aby nie dopuścić do powstania dalszych uszkodzeń.

Rycina 9.4 Dobieranie właściwego rozmiaru kołnierza szyjnego Tylna część kołnierza szyjnego jest wsunięta za szyję przy utrzymaniu stabilizacji kręgosłupa szyjnego w osi (Rycina 5). Kołnierz jest ostrożnie dopasowany dookoła szyi (Rycina 9.6), a następnie zapięty z przodu (Rycina 9.7).

Rycina 9.2 pokazuje manewr wysunięcia żuchwy z głową będącą w pozycji neutralnej i ze stabilizacją kręgosłupa szyjnego, bez odgięcia czy przygięcia kręgosłupa szyjnego (tzn. rdzeń kręgowy utrzymywany jest w jednej linii). Ręczna stabilizacja kręgosłupa musi być utrzymana do momentu założenia kołnierza usztywniającego.

Dobieranie rozmiaru kołnierza szyjnego Kołnierz szyjny musi być dokładnie dopasowany. Jeśli jest on zbyt mały, głowa może zostać przygięta, a jeśli jest za duży, szyja porusza się w każdym kierunku, a kręgosłup szyjny nie jest unieruchomiony.

EPLS 88

Rycina 9.5 Umieszczenie kołnierza szyjnego dookoła szyi z utrzymywaną stabilizacją kręgosłupa szyjnego

Rycina 9.8 Pełne unieruchomienie dziecka urazowego na desce

Rycina 9.6 Umieszczenie kołnierza szyjnego dookoła szyi z utrzymywaną stabilizacją kręgosłupa szyjnego

Rycina 9.9 Pełne unieruchomienie niemowlęcia w materacu próżniowym Dopiero po zakończeniu tych czynności, ratownik utrzymujący stabilizację głowy może uwolnić ręce. Zanim kołnierz zostanie zapięty, należy zbadać szyję poszukując nadmiernie wypełnionych żył szyjnych, przemieszczenia tchawicy, ran lub rozedmy podskórnej. Jeśli to możliwe, powinno się stosować kołnierz, który umożliwia obserwację tchawicy. Dobrze dopasowany kołnierz szyjny powinien umożliwić otwarcie ust na około 2 cm celem ewakuacji treści w przypadku wymiotów.

Rycina 9.7 Założony kołnierz szyjny Podczas dopasowywania kołnierza szyjnego dookoła głowy cały czas utrzymana jest stabilizacja kręgosłupa szyjnego. Po zapięciu kołnierza, ręce ratownika są umieszczane na zewnątrz i utrzymują drożność dróg oddechowych oraz stabilizują kręgosłup w osi. Po obu stronach głowy umieszczane są worki z piaskiem oraz dwa paski lub dwie taśmy, jedną w poprzek czoła dziecka, drugą w poprzek dolnej części kołnierza szyjnego. Końce taśm są wyprostowane i przyczepiane do stabilnych części podłoża, które się nie poruszą (nie do prześcieradła) (Rycina 9.8). U małych niemowląt ten sposób nie jest możliwy do wykonania, w tej sytuacji można użyć materiał próżniowy (Rycina 9.9).

Można zaprzestać stabilizacji kręgosłupa szyjnego, tylko wtedy, jeżeli wykluczono obrażenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego w badaniu neurologicznym. Rutynowo wykonane zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie wyklucza uszkodzeń neurologicznych rdzenia, do których może dojść pomimo braku zmian w badaniach radiologicznych (SCIWORA).

B – Oddychanie i wentylacja Skuteczność oddychania i wentylacji musi być oceniona po udrożnieniu dróg oddechowych i podaniu tlenu w wysokim stężeniu, jeśli jest to wskazane (patrz Rozdz.3). Jeżeli oddech jest nieefektywny, należy go wspomóc poprzez zastosowanie wentylacji workiem samorozprężalnym z maską twarzową z podłączonym źródłem 100% tlenu. Jeżeli zaistnieją wskazania, należy wykonać intubacje dotchawiczą (Rycina 9.10). Rzadko może wystąpić konieczność chirurgicznego zaopatrzenia dróg oddechowych.

EPLS 89

Rozdział 9

Urazy u dzieci

•

Niewystarczające natlenowanie przy wentylacji workiem samorozprężalnym z maską

•

Zatrzymanie oddechu

•

Niewydolność oddechowa (hipowentylacja i hipoksja pomimo podaży 100% tlenu)

•

Skala Glasgow <8/15 lub „P” lub „U” w skali AVPU

•

Konieczność przedłużającej się lub kontrolowanej wentylacji

•

Wiotka klatka piersiowa

•

Konieczność płukania dróg oddechowych (np. uraz inhalacyjny)

Rycina. 9.10 Wskazania do intubacji Intubacja jest procedurą wymagającą specjalistycznych umiejętności i często asysty drugiej osoby do stabilizacji kręgosłupa szyjnego podczas jej wykonywania. Jest to szczególnie istotne, jeśli dla umożliwienia intubacji usunięty został kołnierz szyjny czy worki z piaskiem służące stabilizacji kręgosłupa szyjnego. Szczególnie ważne podczas próby intubacji jest zachowanie unieruchomienia kręgosłupa szyjnego w linii bez odginania głowy. Preferowanym sposobem intubacji pacjentów urazowych jest intubacja przez usta. Próba intubacji przez nos może doprowadzić do odgięcia głowy (dodatkowy uraz kręgosłupa szyjnego), uszkodzenia migdałka gardłowego (towarzyszące krwawienie), a w przypadku obrażeń podstawy czaszki do bezpośredniego uszkodzenia mózgu. Podczas szybkiej intubacji powinien być zastosowany rękoczyn Sellicka (patrz Rozdz.3), aby nie dopuścić do przedostania się treści żołądkowej do dróg oddechowych.

Hiperwentylacja Nie powinna być stosowana w przypadku pacjentów z urazami głowy, ponieważ hipokapnia powoduje obkurczenie naczyń zaopatrujących mózg i nasilenie niedokrwiennego uszkodzenia OUN. Tętnicze pCO2 powinno być utrzymywane w zakresie prawidłowych wartości (35-45mmHg lub 4,6-6 kPa).

żołądkowej są usta (z powodu ryzyka złamań kości twarzoczaszki oraz jej podstawy). Po założeniu sondy czy to przez usta czy przez nos, konieczne jest sprawdzenie jej położenia.

C – Krążenie i kontrola krwotoków Ocena stanu układu krążenia i przywrócenie prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego są kluczowymi elementami postępowania z dzieckiem we wstrząsie krwotocznym / hipowolemicznym. Regułą jest zabezpieczenie dwóch dostępów naczyniowych u dzieci, które doznały poważnych obrażeń. Równocześnie należy pobrać próbkę krwi na badanie próby zgodności krzyżowej i na inne badania laboratoryjne. Utrata krwi jest najpowszechniejszą przyczyną wstrząsu u dzieci po urazach. Natomiast w przypadku oparzeń dochodzi do utraty płynów poprzez oparzoną powierzchnię. Utrata krwi może być widoczna w krwawieniach zewnętrznych i niewidoczna w krwawieniach wewnętrznych.

Krwotok urazowy Każde widoczne krwawienie z naczynia powinno być kontrolowane bezpośrednim uciśnięciem poprzez cienką warstwą opatrunku, nawet wtedy, gdy krwawienie wydaje się mało nasilone (początkowe ochronne obkurczenie naczyń). W każdych okolicznościach powinno się stosować rękawice ochronne. Kleszczyki naczyniowe i opaski uciskowe nie powinny być używane, za wyjątkiem niemożliwego do opanowania krwawienia w przypadku amputacji urazowej. Otwarte załamania mogą być przyczyną dużej utraty krwi. Unieruchomienie złamanej kończyny (ponowne ułożenie w pozycji anatomicznej) zmniejsza utratę krwi. Złamaniom miednicy lub zamkniętym złamaniom kości długich może dodatkowo towarzyszyć uszkodzenie tkanek miękkich i wynaczynienie krwi. Jeżeli objawy hipowolemii występują mimo kontroli krwawień zewnętrznych i dziecko nadal wymaga resuscytacji płynowej, należy wykluczyć krwawienie wewnętrzne, które może doprowadzić do śmierci dziecka. Konieczne jest włączenie chirurgów do opieki nad każdym dzieckiem po urazie.

Rozdęcie żołądka Znaczne rozdęcie żołądka może wystąpić w następstwie połykania powietrza, wentylacji workiem samorozprężalnym z maską, czy nieszczelności wokół rurki dotchawiczej. Osłabia to ruchy przepony i upośledza wentylację. Rozdęcie żołądka zwiększa ryzyko wystąpienia wymiotów i aspiracji treści żołądkowej. Po zaintubowaniu pacjenta powinno się wprowadzić sondę do żołądka. W przypadku obrażeń twarzoczaszki drogą z wyboru do założenia sondy

EPLS 90

Przyczyny krwotoków wewnętrznych Przyczynami zagrażających życiu krwotoków wewnętrznych są krwawienia do klatki piersiowej, zaotrzewnowe (towarzyszące złamaniom miednicy) i do jamy brzusznej. Krwawienie do jamy brzusznej (występujące w przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych takich jak śledziona) mogą manifestować się objawami

otrzewnowymi, wzdęciem brzucha (które nie ustępuje po założeniu sondy żołądkowej), cechami niewydolności krążenia i wstrząsem. Odsysanie przez sondę żołądkowa treści podbarwionej krwią lub żółcią również może sugerować krwawienie i obrażenia wewnątrz jamy brzusznej.

Należy oceniać również odpowiedź na zastosowane leczenie, aby rozpoznać konieczność dalszych interwencji.

Krwawienie do jamy brzusznej może także przebiegać skąpoobjawowo, dlatego w takich przypadkach należy zachować duża dozę ostrożności i podejrzliwości.

Podstawą leczenia wstrząsu jest dożylne wypełnienie łożyska naczyniowego płynami. Dostęp dożylny można zapewnić zakładając dwie krótkie kaniule o szerokim świetle do żyły obwodowej, dostęp doszpikowy lub dostęp do żyły udowej (patrz Rozdz. 4)

Izolowane zamknięte złamanie kości długiej może przebiegać z utratą krwi, ale rzadko towarzyszy mu wstrząs hipowolemiczny. Urazom głowy nie towarzyszy hipowolemia i w przypadku występowania wstrząsu hipowolemicznego powinno się poszukiwać innych źródeł krwawienia.

Ocena stopnia utraty krwi Ocena utraty krwi (i stopnia ciężkości wstrząsu hipowolemicznego) oparta jest na ocenie częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego, obwodowego tętna, przepływu obwodowego (nawrót włośniczkowy i temperatura skóry), stanu świadomości i częstości oddychania. Objętość utraconej krwi ma związek ze zmianami tych parametrów. Wstrząs hipowolemiczny może być oceniony w skali od I do IV, gdzie stopień I jest najłagodniejszy, a IV najcięższy (Rycina 9.11). Dziecko powinno być poddawane nieustannej ocenie, ponieważ mogą wystąpić nagłe zmiany w stanie układu krążenia, takie jak rozwinięcie się krwotoku wewnętrznego (np. krwawienia do jamy brzusznej).

Dostęp dożylny

Leczenie wstrząsu hipowolemicznego W łagodnym lub średnio nasilonym wstrząsie hipowolemicznym (stopień I i II) podawany jest bolus 20 ml/kg krystaloidu lub koloidu. Dziecko powinno być ponownie ocenione, a jeżeli objawy wstrząsu są nadal obecne, należy podać kolejny bolus 20 ml/kg płynu. Jeśli po tym dziecko nadal pozostaje we wstrząsie, podaje się koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) w objętości 15 ml/kg z 10 ml/kg krystaloidu ogrzane do temperatury ciała, lub 10 ml/kg ogrzanej krwi pełnej. Podanie zimnego roztworu spowoduje wystąpienie u dziecka hipotermii. Wstrząs w stadium III lub IV będzie prawdopodobnie wymagał natychmiastowego podania 40 ml/kg krystaloidu lub koloidu ( w dwóch bolusach po 20 ml/kg), z następczym podaniem krwi (tak jak opisano powyżej) (Rycina 9.11). Jeżeli krew zgodna grupowo lub pełna próba zgodności nie jest możliwa do otrzymania w ciągu 10 minut, wówczas powinno się podać krew lub KKCz Grupy 0 Rh ujemnej.

Stopień I-II

Stopień III

Stopień IV

Utrata krwi (% objętości)

<25%

25-40%

>40%

Częstość pracy serca

Nieznacznie przyspieszona

Umiarkowanie przyspieszona

Tachykardia

Skurczowe ciśnienie krwi

Prawidłowe lub podwyższone

Prawidłowe lub obniżone

Obniżone

Wypełnienie tętna obwodowego

Prawidłowe/zmniejszone

Umiarkowanie zmniejszone

Bardzo znacznie zmniejszone

Prawidłowa/wydłużony

Umiarkowanie wydłużony

Bardzo znacznie wydłużony

Chłodna, blada

Zimna, marmurkowa

Zimna, blada

Częstość oddechów

Nieznacznie przyspieszony

Bardzo znacznie przyspieszony

Oddechy agonalne

Stan świadomości

Nieznacznie pobudzony

Apatyczne

Perfuzja obwodowa Czas nawrotu włośniczkowego Perfuzja obwodowa Temperatura skóry

Bradykardia

Westchnięcia Reagujące tylko na ból Nieprzytomne

Rycina 9.11 Kliniczne objawy wstrząsu hipowolemicznego w zależności od stopnia (procentowej wielkości utraty krwi krążącej)

EPLS 91

Rozdział 9

Urazy u dzieci

Postępowanie chirurgiczne może być jedynym skutecznym środkiem opanowania krwawienia szczególnie, jeżeli nie ma zadowalającej odpowiedzi na bolus płynowy 40 ml/kg podawanego wraz z krwią lub KKCz, albo w przypadku, kiedy do utrzymania prawidłowych parametrów fizjologicznych koniecznie są powtarzane przetoczenia. Konieczna jest konsultacja doświadczonego chirurga celem ustalenia wskazań do operacyjnego zatamowania krwawienia wewnętrznego. Nie są zalecane hipertoniczne roztwory soli lub opóźniona resuscytacja płynowa u dzieci z urazami tępymi i hipotensją.

D – Ocena stanu neurologicznego Stanu neurologiczny dziecka oceniany jest na podstawie poziomu świadomości zgodnie ze skalą AVPU, badania reakcji źrenic na światło (odruch bezpośredni i mimowolny) i ułożenia ciała dziecka. AVPU odnosi się do odpowiedzi (poziomu przytomności) dziecka na bodziec, tak jak poniżej:


A (Alert) – Przytomne




V (Voice) – Głos




P (Pain) – Ból




U (Unresponsive) – Brak reakcji na jakąkolwiek stymulację.

Odpowiedź na bodziec bólowy jest równoważna 8 punktom wg skali Glasgow (zobacz Rycina 9.15), kiedy zostają zniesione odruchy obronne przed zadławieniem się i istnieje ryzyko aspiracji treści żołądkowej do płuc. Należy wówczas rozważyć intubację pacjenta w celu zabezpieczenia dróg oddechowych. Bardzo istotna jest ocena źrenic i ich reakcja na światło oraz zbieżność i akomodację. Jednostronne poszerzenie źrenic towarzyszące urazowi głowy może wskazywać na obecność masy wewnątrzczaszkowej po stronie szerszej źrenicy, a dziecko może wymagać pilnego przekazania do ośrodka neurochirurgicznego. Ocenione musi być również ułożenie ciała dziecka: ramiona zgięte w kierunku tułowia odpowiadają pozycji odkorowania, natomiast ramiona wyprostowane są objawem odmóżdżenia. Obydwie te pozycje są bardzo niepokojące, a pacjent wymaga intensywnego leczenia patologii, która do nich doprowadziła. Parametry czynności życiowych i stan neurologiczny dziecka muszą być odnotowywane w typowy sposób, a ich wyniki interpretowane w odniesieniu do stanu klinicznego. Celem Badania Wstępnego jest rozpoznanie ciężkich urazów głowy, które mogą wymagać pilnej interwencji neurochirurgicznej lub użycia specjalistycznych technik intensywnej terapii.

EPLS 92

W Badaniu Wstępnym ocena neurologiczna ograniczona jest do oceny źrenic (wielkość, symetria, reakcja na światło), ustalenia stanu świadomości wg skali AVPU (patrz powyżej) lub Glasgow (jeśli łatwo ją wykonać). Jeżeli istnieje taka konieczność należy uzyskać konsultację neurochirurgiczną.

E – Ekspozycja Należy zdjąć lub rozciąć w odpowiedni sposób ubranie z dziecka, aby podczas Badania Dalszego możliwa była ocena wszystkich obrażeń. Aby nie przeoczyć uszkodzenia żadnej okolicy ciała dziecka, jego ciało przetacza się z boku na bok. Daje to możliwość oceny dziecka od głowy do palców stóp, tak z przodu, jak i z tyłu. Po zakończeniu Badania Dalszego należy dziecko okryć, ponieważ ze względu na dużą powierzchnię ciała w stosunku do masy, stosunkowo szybko dochodzi do utraty ciepła. Pomocne w zapobieganiu wychłodzeniu dziecka są promienniki ciepła i ciepłe koce. Hipotermia może być szkodliwa, zwłaszcza w obecności poważnego urazu głowy.

BADANIE DALSZE Badanie Dalsze jest pełnym badaniem całego ciała dziecka, włączając to jego tylną powierzchnię odsłoniętą za pomocą przetoczenia. Jego celem rozpoznanie nie wykrytych dotychczas obrażeń. Niezmiernie ważne jest wówczas uwzględnienie informacji uzyskanych z oceny mechanizmu urazu (jak działające na pacjenta siły), gdyż pozwalają ukierunkować postępowanie badającego. Badanie Dalsze może zostać rozpoczęte tylko wtedy, jeżeli wszystkie bezpośrednio zagrażające życiu obrażenia zostały zaopatrzone. Objawy czynności życiowych odnoszące się do AcBCD powinny być regularnie oceniane podczas i po wykonaniu Badania Dalszego, a pogorszenie się stanu klinicznego dziecka wymaga natychmiastowego powtórzenia Badania Wstępnego. W warunkach przedszpitalnych, badanie powinno być ograniczone do Badania Wstępnego, aby wykluczyć zagrażające życiu obrażenia przed i podczas transportu do szpitala.

Przetaczanie Celem przetaczania jest utrzymanie kręgosłupa dziecka w osi ciała podczas badania tylnej powierzchni ciała. Przetaczanie dziecka wymaga udziału 4-5, zaś dla niemowlęcia 3 osób i ostatecznie zależy od rozmiarów ciała (zobacz Rycina 9.11). Każdy członek zespołu, który bierze udział w przetaczaniu musi znać swoje zadania.

Rycina 9.12 Przetaczanie dziecka z urazem przy 5 członkach zespołu

Kierujący akcją, który zajmuje się unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi powinien, jeszcze przed rozpoczęciem tego manewru upewnić się, czy pozostali ratownicy rozumieją swoje funkcje. Instrukcje o poruszaniu dzieckiem wydawane przez kierującego akcją powinny być jednoznaczne i zrozumiałe. Członek zespołu nie zaangażowany w przetaczanie dziecka bada dotykając tylną powierzchnię ciała dziecka od głowy, poprzez klatkę piersiową i brzuch, wzdłuż kręgosłupa, ogląda okolicę odbytu i kończy na tylnej powierzchni kończyn dolnych. Osoba ta daje również jasny komunikat o zakończeniu badania po wykonaniu swoich czynności. Kontrolowany powrót do pozycji na wznak jest prowadzony przez dowodzącego akcją. Dziecko powinno być zawsze informowane, co się z nim dzieje nawet, jeśli wydaje się, że jest nieprzytomne. Starsze, przytomne dzieci na bieżąco informuje się i wyjaśnia konieczność pełnego badania. Aby uniknąć zakłopotania powinno im się zaoferować zastępcze ubranie lub koce.

Wywiad Krótki wywiad pomaga w postępowaniu z dzieckiem i może być zapamiętany jako akronim AMPLE (Rycina 9.13). Należy ustalić Alergie (uczulenia), szczególnie na leki, które mogą być użyte (np. penicylina), jak również zapytać o zażywane w przypadku chorób przewlekłych (padaczka, cukrzyca czy astma) medykamenty (leki), gdyż mogą one mieć duży wpływ na postępowanie z dzieckiem. Przeszłość medyczna dziecka może wytłumaczyć pewne objawy (jak spastyczność), niemniej powinno się jednak wykluczyć ich pourazowe następstwo. Im krótszy czas od urazu do Lunchu (posiłku), tym większe ryzyko wymiotów i potencjalnej aspiracji i konieczne może być wykonanie

manewru Sellicka, podczas intubacji w celu zabezpieczenia dróg oddechowych (patrz Rozdział 3). Pytanie o Ewentualne zdarzenia/zagrożenia daje informację o sile urazu i potencjalnych konsekwencjach klinicznych.

AMPLE Alergie (uczulenia) Medykamenty (leki) Przeszłość medyczna (przebyte choroby) Lunch (ostatni posiłek) Ewentualne zdarzenia (otoczenie, historia wypadku i mechanizm urazu) Rycina 9.13 Mnemotechniczny zapis zebrania wywiadu w Badaniu Dalszym (AMPLE)

RTG Rutynowe badania radiologiczne stanowią część Badania Dalszego i są to zdjęcia:


klatki piersiowej (A-P)




miednicy (A-P)




kręgosłupa szyjnego (boczne)

Spiralna tomografia komputerowa (TK) jest często elementem badania radiologicznego i umożliwia uzyskanie obrazu kręgosłupa szyjnego. Badanie takie (np. KT głowy) wykonuje się po ukończeniu Badania Dalszego. Badanie RTG jakiejkolwiek kończyny musi być odłożone do czasu, aż stan kliniczny dziecka będzie stabilny i ukończone będzie Badanie Dalsze. Zdjęcia powinny być wykonane w projekcji A-P i bocznej, tak, aby nie pominąć żadnego złamania.

EPLS 93

Rozdział 9

Urazy u dzieci

Pediatryczna skala urazu (Paediatric Trauma Sroce)

Jeżeli ostateczne leczenie musi być przeprowadzone w ośrodku specjalistycznym, może okazać się konieczne przetransportowanie dziecka.

Zalecane jest rejestrowanie urazów z użyciem skali urazu. Chociaż żadna skala urazu nie jest do końca wiarygodna, Pediatryczna Skala Urazu (Rycina 9.14) jest szeroko używana i odzwierciedla odmienny charakter urazów u dzieci. Jej przewagą jest to, że zawiera w sobie element wieku. Dzieci z wynikiem >8pkt. mają zwykle łagodniejsze obrażenia, natomiast dzieci, które po urazie otrzymują <0pkt. cechuje wysoka śmiertelność. Skala urazu może stanowić pomoc przy ocenie dwóch lub większej liczby pacjentów (triage).

Transport Zespół zamierzający transportować dziecko, powinien skontaktować się z ośrodkiem docelowym i poinformować o stanie klinicznym dziecka (podając szczegóły dotyczące podejrzewanych obrażeń, wywiadu AMPLE, dotychczas wykonanych procedur i zastosowanego leczenia). Należy również uprzedzić o spodziewanym czasie przybycia oraz zakomunikować konieczność zaangażowania dodatkowych specjalistów (pewna część personelu może pełnić dyżur „pod telefonem”). Zespół transportujący dziecko musi być w stanie poradzić sobie z każdym problemem, jaki może napotkać podczas transportu, np. upośledzenie drożności dróg oddechowych, niewystarczająca wentylacja lub problemy krążeniowe. Krwawienie zewnętrzne musi być kontrolowane przed i w czasie transportu. Zapewnić należy pewny dostęp donaczyniowy lub doszpikowy. Parametry oceny ABCD muszą być oceniane w sposób ciągły. Jeżeli istnieją wskazania, transport należy zorganizować natychmiast, unikając zbędnych badań i leczenia, zapewniając oczywiście na jego czas bezpieczeństwo i minimalizując ryzyko pogorszenia stanu dziecka.

PILNE LECZENIE Pilne leczenie nie jest tak naglące jak procedury wykonywane podczas fazy AcBCDE. Jest ono jednak niemniej ważne i musi mieć miejsce w pierwszych godzinach. W przeciwnym przypadku, może dojść do niekorzystnych, zagrażających życiu stanów lub powikłań grożących nieodwracalnymi uszkodzeniami kończyn.

ANALGEZJA SEDACJA (patrz Rozdz.5) Jest to niezbędny element w postępowaniu z dzieckiem po urazie. Zwróć uwagę, że hipoksja i hipowolemia mogą spowodować zachowania agresywne lub zmianę stanu świadomości.

Idealny zespół zajmujący się dzieckiem po urazie składa się z anestezjologa (dziecięcego), intensywisty (dziecięcego), medyka ratunkowego (idealnie dziecięcego medyka ratunkowego), doświadczonego chirurga (dziecięcego) i dziecięcej pielęgniarki ze specjalizacją urazową. Rolę kierownika zespołu powinien pełnić lekarz najbardziej doświadczony w urazach u dzieci. Inni specjaliści mogą okazać się niezbędni w postępowaniu z dzieckiem po urazie, szczególnie po Badaniu Dalszym, jak np. konsultacja neurologiczna w przypadku objawów uszkodzenia OUN.

LECZENIE OSTATECZNE Leczenie ostateczne jest końcowym etapem w systematycznym podejściu do urazów. Raport z oceny i wykonanych procedur oraz odpowiednie przekazanie chorego są konieczne do zapewnienia optymalnego leczenia. Zmienne

+2

+1

-1

Drożność dróg oddechowych

Norma

Zdolny do utrzymania w stanie drożnym

Niezdolny do utrzymania w stanie drożnym

OUN

Przytomny

Splątany

Śpiączka

Masa ciała (kg)

>20

10-20

<10

Systemowe ciśnienie krwi (mmHg)

>90

50-90

<50

Otwarte rany

Brak

Niewielkie

Znaczne

Uszkodzenia szkieletu

Brak

Złamania zamknięte

Złamania otwarte/liczne złamania

Rycina 9.14 Pediatryczna Skala Urazu Punkty +2, +1, -1 przyznawane są za każdą ze zmiennych. Suma punktów daje wynik w granicach od -5 do +12pkt.

EPLS 94

OBRAŻENIA MÓZGU MÓZGU Urazy głowy u dzieci są odpowiedzialne za 70% zgonów w pierwszych 48 godzinach po urazie.

Badanie











Wywiad dotyczący urazu (mechanizm urazu, utrata przytomności, bóle głowy, wymioty, amnezja, drgawki). Ocena ogólna, AcBCDE, zasinienia, uszkodzenia (otarcia) naskórka, złamania, inne zmiany takie jak wyciek krwi z przewodów słuchowych, wyciek z nosa lub patologiczne objawy ogniskowe. Pediatryczna skala oceny Glasgow (Rycina 9.15) musi być włączona do Badania Dalszego (szczególnie ważne jest jej wykonanie przed sedacją i zaintubowaniem dziecka). Oprócz tego należy wykonać pełne badanie neurologiczne gdyż użycie środków zwiotczających do indukcji znieczulenia, może spowodować zanik pewnych objawów różnicowych dla patologii w układzie nerwowym.

powodując śmierć; wynika to z tego, że czaszka ma niewielką zdolność do rozszerzenia się. PCŚ powinno być szybko rozpoznane i leczone (najlepiej jest mu zapobiegać). Klinicznie objawia się podwyższonym ciśnieniem tętniczym, bradykardią zaburzonym torem oddychania określanym jako oddech Chaine-Stocksa (szybki, głęboki oddech z przerwami). Te objawy określa się triadą Cushinga.

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia PCŚ, należy podjąć opisane poniżej działania. 1.

Nie należy wykorzystywać jako dostępu centralnego żył szyjnych wewnętrznych, ponieważ może to utrudniać spływ żylny z mózgu, a utrudnienie spływu żylnego z mózgu może przyczynić się do wystąpienia lub pogłębienia już występującego PCŚ.

2.

Zakładając, że nie ma objawów niedociśnienia tętniczego, należy nieznacznie unieść głowę i klatkę piersiową (15-450), co ułatwi spływ żylny. Powinno unikać się zginania ciała, w celu zapewnienia tego uniesienia, aby chronić rdzeń kręgowy. W przypadku niedociśnienia pacjent musi być ułożony płasko tak, aby zoptymalizować ciśnienie tętnicze krwi.

3.

Średnie ciśnienie tętnicze powinno być utrzymywane powyżej prawidłowych wartości w zależności od wieku (50. percentyl – patrz Rozdział 1), tak, aby zabezpieczyć ciśnienie perfuzji mózgowej.

4.

Poziom PaCO2 powinien być utrzymywany pomiędzy 35 a 45 mmHg (4,6-6,0 kPa), czyli w granicach normy. Hiperwentylacja powinna być stosowana z wielką ostrożnością, tylko w przypadku wystąpienia PCŚ.

5.

W przypadku objawów PCŚ, należy poddać mannitol, w dawce 0,25 g/kg dożylnie lub doszpikowo przez 20 minut, a dawki można powtórzyć do maksymalnej 1g/kg. Konieczne jest monitorowanie diurezy i założenia cewnika do pęcherza moczowego (w przypadku urazu dróg moczowych poprzez nakłucie nadłonowe).

6.

Konieczne jest unikanie hiperglikemii i hipoglikemii.

7.

W razie potrzeby powinno się zwalczać drgawki, za pomocą benzodiazepin lub innych leków przeciwdrgawkowych.

Badanie ABCDE należy regularnie powtarzać.

Leczenie Pierwotne uszkodzenie mózgu ma miejsce podczas urazu i zwykle jest nieodwracalne. Agresywne leczenie musi być wdrożone, aby zapobiec uszkodzeniom mózgu wtórnym do:





niedotlenienia spowodowanego przez niedostateczną wentylację, niedrożność dróg oddechowych, stłuczenie płuca lub aspirację, drgawki (bez lub z towarzyszącą hipoglikemią) niedokrwieniem, które towarzyszy hipotensji, ogniskowemu lub uogólnionemu obrzękowi mózgu, krwiakowi nadtwardówkowemu lub podtwardówkowemu.

Hipoksji należy zapobiegać poprzez prawidłową wentylację BVM 100% tlenem i jeśli jest to wskazane, wczesne zastosowanie intubacji dotchawiczej. Przyczyna hipoksji musi być również rozpozna i leczona. Wtórnym uszkodzeniom mózgu można również zapobiegać poprzez unikanie zbyt niskich wartości ciśnienia systemowego, hipoglikemii oraz przez leczenie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (PCŚ) PCŚ spowodowane np. przez obrzęk mózgu może prowadzić do wklinowania mózgu przez otwór wielki,

Wstrząs hipowolemiczny w urazach mózgu Izolowane urazy głowy zwykle nie powodują wstrząsu. W przypadku wstrząsu hipowolemicznego, należy rozważyć krwawienie wewnętrzne. Wykluczenia wymagają obrażenia klatki piersiowej, brzucha, miednicy i złamania kości długich.

EPLS 95

Rozdział 9

Urazy u dzieci

Otwieranie oczu (E4) Punkty

0 – 1 r.ż.

>1 roku życia

4

Spontanicznie

Spontanicznie

3

Na krzyk

Na głos

2

Na ból

Na ból

1

Brak reakcji

Brak reakcji

Najlepsza odpowiedź słowna (V5) Punkty

0 – 2 r. ż.

2 – 5 lat

>5 lat

5

Odpowiedni płacz, uśmiech

Odpowiednie słowa i wyrazy

Zorientowany, odpowiada

4

Płacze

Nieodpowiednie słowa

Splątany

3

Nieodpowiedni płacz

Płacz/krzyk

Niewłaściwe słowa

2

Charczenie

Odgłosy charczenia

Niezrozumiały

1

Brak reakcji

Brak reakcji

Brak reakcji

Najlepsza odpowiedź ruchowa (M6) Punkty

0 – 1 r. ż.

> 1 roku życia

6

Porusza się spontanicznie i adekwatnie

Wypełnia polecenia

5

Lokalizuje ból

Lokalizuje ból

4

Zgięcie na ból

Zgięcie na ból

3

Odkorowana

Odkorowana (zgięciowa)

2

Odmóżdżeniowa

Odmóżdżeniowa (wyprostna)

1

Brak reakcji

Brak reakcji

Rycina 9.15 Pediatryczna Skala Glasgow Punkty przyznawane są za poszczególne kategorie. Wynik otrzymuje się przez sumowanie (3-15). Wynik poniżej 8 wskazuje na poważne uszkodzenie neurologiczne.

EPLS 96

Uszkodzenia owłosionej skóry głowy (w pewnych przypadkach ostre krwiaki nadtwardówkowe u noworodków) mogą prowadzić do znacznej utraty krwi, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę przy oglądaniu tej okolicy. Najczęstszą przyczyną zgonu w urazach jest wstrząs hipowolemiczny, ma to miejsce dużo wcześniej zanim dojdzie do zgonu z powodu PCŚ. Wlew płynów i przetoczenie krwi w celu leczenia wstrząsu hipowolemicznego są konieczne nawet wtedy, gdy współistnieje on z urazem mózgu. Aby zapobiegać wtórnemu uszkodzeniu mózgu wynikającemu ze wstrząsu hipowolemicznego, należy utrzymywać prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi, a gdy cel ten zostanie osiągnięty, płyny należy podawać rozważnie - nadmierne przetaczanie płynów może nasilić obrzęk mózgu.

Badanie zmian urazowych w mózgu Pacjenci stabilni hemodynamicznie mogą być poddaniu badaniu komputerowemu głowy. Niemniej jednak sprzęt konieczny do resuscytacji i członkowie zespołu resuscytacyjnego powinni być szybko dostępni, gdyż stabilny stan pacjenta, może ulec nagłemu pogorszeniu. Obrazy KT mogą pomóc w rozpoznaniu stanów, które wymagają leczenia, jak:









złamania kości czaszki (złożone i z wgnieceniem kości czaszki, włączając w to złamania podstawy czaszki, którym towarzyszy ryzyko zakażenia w 0,4 do 5% przypadków), krwiaki śródczaszkowe (nadtwardówkowe, większość krwiaków podtwardówkowych, część stłuczeń i krwawień podpajęczynówkowych), przemieszczenie struktur istoty białej lub szarej w linii środkowej, oznaki obrzęku mózgu lub PCŚ (brak bruzd, zapadnięte komory, wypełnienie zbiorników podstawy).

Krwiaki nadtwardówkowe są nagłym stanem wymagającymi szczególnie pilnej ewakuacji. Podejrzenie o tą patologię mogą nasuwać jednostronne rozszerzenie źrenicy, utrata przytomności, po której występuje obustronne poszerzenie źrenic i bradykardia powstałe wskutek nagłej ekspansji krwiaka nadtwardówkowego prowadzącego do wklinowania mózgu.

Podwyższone ciśnienie tętnicze Podwyższone ciśnienie tętnicze z towarzyszącą bradykardią i nieregularnym oddechem (triada Cushinga) nasuwa podejrzenie PCŚ. Podwyższonego ciśnienia tętniczego nie należy leczyć z zastosowaniem leków przeciwnadciśnieniowych. Należy natomiast

wdrożyć odpowiednie postępowanie w celu leczenia PCŚ.

Hiperglikemia Hiperglikemia nasila zmiany niedokrwienne w mózgu. Należy unikać podaży roztworów zawierających glukozę podczas resuscytacji, za wyjątkiem leczenia udokumentowanej hipoglikemii. W tym celu konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy w surowicy.

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ Zagrażające życiu stany, takie jak otwarta odma opłucnowa, odma prężna, masywny krwiak opłucnowy, wiotka klatka piersiowa i tamponada serca mogą być rozpoznane i leczone podczas Badania Wstępnego. Jeżeli stan dziecka pogarsza się podczas Badania Dalszego lub w późniejszym czasie, z powodu jednego z tych stanów, należy powtórzyć Badanie Wstępne.

Odma opłucnowa Odma opłucnowa to stan, w którym powietrze dostaje się do jamy opłucnowej (przestrzeń pomiędzy płucami, a ścianą klatki piersiowej), powodując ucisk płuca i upośledzenie wentylacji. Wszystkie rodzaje odmy można rozpoznać na podstawie badana klinicznego. Wyróżnia się trzy główne rodzaje odmy: prosta, otwarta i prężna. Niewydolność oddechowa może być spowodowana przez każdą z nich.

Prosta odma opłucnowa Odpowiada ona stanowi, w którym ograniczona ilość powietrza dostaje się do jamy opłucnowej i powoduje zapadnięcie się płuca, bez znacznych objawów hemodynamicznych. Założenie drenażu klatki piersiowej jest konieczne tylko, gdy dziecko wymaga wentylacji; w takim przypadku odma prosta mogłaby przekształcić się w odmę prężną. Niewielka odma prosta może zostać rozpoznana dopiero podczas Badania Dalszego lub w badaniu obrazowym (np. RTG klatki piersiowej) i może być leczona zachowawczo, pod warunkiem, że dziecku zapewni się ciągłe monitorowanie parametrów życiowych, na wypadek pogorszenie stanu klinicznego.

Prężna odma opłucnowa W sytuacji, kiedy powietrze jest wtłaczane do jamy opłucnowej (ograniczonej przestrzeni) bez możliwości ucieczki, następuje jego nagromadzenie powodując wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej. To ciśnienie zwykle prowadzi do przesunięcia śródpiersia na stronę przeciwną klatki piersiowej i wywiera ucisk na duże

EPLS 97

Rozdział 9

Urazy u dzieci

naczynia, upośledzając powrót żylny np. z żyły głównej górnej i dolnej (powodując „wstrząs mechaniczny”) z następczym spadkiem systemowego ciśnienia krwi. Ciśnienie w żyłach szyjnych jest podwyższone, jeśli nie ma towarzyszącej hipowolemii. Objawy


Hipoksja




Wstrząs mechaniczny




Brak/osłabione szmery oddechowe po stronie odmy




Poszerzone żyły szyjne




Przemieszczenie tchawicy w stronę przeciwną do odmy prężnej

1.

Udrożnienie dróg oddechowych

2.

100% tlen przez maskę twarzową lub wentylację workiem samorozprężalnym z maską

4.

Otwarta odma opłucnowa jest wynikiem rany penetrującej. W jej przypadku słyszalny może być odgłos zasysanego powietrza. Ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej i ciśnienie atmosferyczne wyrównują się kiedy dziecko nabiera powietrza, wytwarza ujemne ciśnienie w klatce piersiowej (prawidłowo umożliwia to wentylację płuc), a przez otwór w ranie do jamy opłucnowej wdziera się do niej powietrze.

Objawy:

Leczenie:

3.

Otwarta odma opłucnowa




Penetrująca rana klatki piersiowej (zbadaj przód i tył klatki piersiowej)




Słyszalny przepływ powietrza przez ranę




Upośledzona ruchomość klatki piersiowej po stronie odmy




Ściszenie szmerów oddechowych po stronie odmy




Nadmiernie jawny (bębenkowy) odgłos opukowy po stronie odmy

Obarczenie odmy prężnej igłą z kaniulą (torakocenteza) - nakłucie II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej po stronie odmy prężnej. Po usunięciu z kaniuli igły, słyszalny powinien być syk uciekającego powietrza, co prowadzi do obniżenia ciśnienia w jamie opłucnowej. Kaniulę pozostawia się otwartą.




1.

Udrożnienie dróg oddechowych

Po ukończeniu Badania Wstępnego zakłada się do jamy opłucnowej dren (patrz Umiejętności).

2.

100% tlen przez maskę twarzową lub wentylację workiem samorozprężalnym z maską

3.

Zabezpieczenie rany opatrunkiem zastawkowym (np. gaza z wazeliną), przyklejonym do rany z trzech stron, tak, aby umożliwić wydostawanie się podczas wydechu uwięzionego powietrza i zapobiec przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnowej podczas wdechu.

4.

Założenie drenu do klatki piersiowej po stronie odmy, ale z dala od miejsca zranienia.

Jeżeli stan dziecka pogarsza się po obarczeniu odmy igłą, mogło dojść do ponownego nagromadzenia się powietrza w jamie opłucnowej, doprowadzając do narastania prężności odmy (np. z powody zagięcia się kaniuli). Konieczne jest wówczas powtórzenie procedury obarczenie igłą.

Może dojść do rozwinięcia się odmy prężnej z odmy otwartej

Leczenie:

Jeżeli jest obecna odma prężna, należy ją odpowiednio leczyć. Jeśli dziecko wymaga wentylacji dodatnimi ciśnieniami, wówczas założenie drenu do klatki piersiowej jest konieczne i powinno być wykonane tak szybko jak to możliwe.

Masywny krwiak opłucnej Jest wynikiem gromadzenia się krwi w klatce piersiowej spowodowanego przez uszkodzenie miąższu płuca, często z towarzyszącym uszkodzeniem naczyń płucnych lub ścian klatki piersiowej. Rycina 9.16 Odbarczenie odmy opłucnowej: założenie cewnika w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej po stronie odmy

EPLS 98

Krwiak opłucnej może zgromadzić znaczną część krwi krążącej dziecka.

Objawy:


Hipoksja




Wstrząs hipowolemiczny




Ściszenie szmerów oddechowych po stronie krwiaka




Ściszony odgłos opukowy po stronie krwiaka




Żyły szyjne mogą być zapadnięte (nie są nadmiernie lub prawidłowo wypełnione)

Leczenie: 1.

Udrożnienie dróg oddechowych

2.

100% tlen przez maskę twarzową lub wentylację workiem samorozprężalnym z maską

3.

Założenie dwóch dostępów dożylnych o dużym świetle lub dwóch dostępów doszpikowych

4.

Wlew płynów (20ml/kg) bolus(y)

5.

Założenie drenu do jamy opłucnowej

Ponieważ utrata krwi przez dren może być bardzo gwałtowna, przed założeniem drenu muszą być dostępne płyny i zabezpieczony dostęp dożylny. W przypadku wstępnego zdrenowania z jamy opłucnowej krwi w ilości 20ml/kg i jej dalszej utraty przez dren wymagającej ciągłego przetaczania, konieczne może być wykonanie torakotomii.

Wiotka klatka piersiowa Powstaje, jeżeli dojdzie do złamania dwóch lub więcej żeber, w dwóch, lub większej ilości miejsc. Nie ma wówczas połączenia uszkodzonych żeber z klatką piersiową i nie poruszają się one z pozostałą częścią klatki piersiowej podczas wdechu i wydechu. Z powodu bólu, może dojść do hipowentylacji i rozwinięcia się niewydolności oddechowej. Tę sytuację rzadko spotyka się u dzieci, dzięki dużej elastyczności ścian klatki piersiowej.

Tamponada serca Tamponada serca, jest częściej wynikiem urazu penetrującego niż urazu tępego. Dlatego, tamponada nie jest często spotykana w urazach u dzieci. Wypływająca z/przez uszkodzoną ścianę serca krew wypełnia worek osierdziowy. Powoduje to ograniczenie przestrzeni dla kurczącego się serca i wystąpienie „wstrząsu mechanicznego”.

Inne urazy klatki piersiowej rozpoznawane podczas Badania Dalszego

Złamania żeber Złamania żeber są zawsze poważne u dzieci i wskazuje na poważny uraz klatki piersiowej. Należy wówczas podejrzewać dodatkowe obrażenia narządów klatki piersiowej i brzucha. Złamania górnych żeber (1-3) i obojczyka wskazują na możliwość uszkodzenia dużych naczyń, śródpiersia i oskrzeli. Złamaniom środkowych żeber (4-9) towarzyszy stłuczenie płuca i krwiak opłucnej, podczas gdy złamania dolnych żeber łączą się z urazami śledziony i wątroby. Konieczna jest właściwa analgezja i badanie w poszukiwaniu dodatkowych obrażeń, takich jak obrażenia narządów klatki piersiowej i brzucha.

Stłuczenie płuca Występuje często u dzieci, nawet w przypadku braku złamań. Stłuczenie płuca wskutek rozerwania kapilar płucnych i wypełnienia pęcherzyków płucnych krwią prowadzi do hipoksji. Leczenie opiera się na natlenowaniu, konieczna bywa również intubacja dziecka. Przydatne jest wczesne rozpoczęcie leczenia z właściwą analgezją i fizjoterapią oddechową.

Urazy drzewa oskrzelowego Rozdarcie drzewa oskrzelowego jest związane z odmą i krwiakiem opłucnej z towarzyszącą rozedmą podskórną. Powinno być podejrzewane w sytuacji ciągłego, dużego przecieku powietrza po założeniu drenu do jamy opłucnowej.

Uraz dużych naczyń Obrażenia te szybko prowadzą do zgonu, wyjątkiem są sytuacje, kiedy wyciek jest ograniczony przez utworzenie krwiaka podprzydankowego. Pacjenta może prezentować objawy wstrząsu. Szczególnie poszerzony cień śródpiersia na zdjęciu klatki piersiowej powinien budzić podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń. Konieczne jest wówczas pilne leczenie chirurgiczne.

Urazowa przepuklina przeponowa Urazowa przepuklina przeponowa częściej ma miejsce przy urazach jamy brzusznej i częściej występuje po stronie lewej. Rozpoznanie można postawić na podstawie wysłuchiwania szmerów perystaltyki przy osłuchiwaniu klatki piersiowej oraz obrazu pętli jelitowych w klatce piersiowej na zdjęciu rentgenowskim. Konieczne jest wówczas leczenie chirurgiczne.

EPLS 99

Rozdział 9

Urazy u dzieci

OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ Możliwości potwierdzenia lub wykluczenia krwawienia wewnątrz jamy brzusznej bez dodatkowych badań są niewielkie, a często towarzyszy ono urazom tępym. Jeżeli dane z wywiadu albo z badania (jak wzrost obwodu brzucha albo stłuczenie jego ściany) nasuwają podejrzenie uszkodzenia narządów jamy brzusznej, konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna z badaniem ultrasonograficznym, w celu wykluczenia obecności wolnego płynu w jamie brzusznej.

nieprawidłowe położenie sondy żołądkowej (jak w urazowej przepuklinie przeponowej)


USG może wykazać obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej, rozdarć narządów jamy brzusznej takich jak wątroba i śledziona




Diagnostyczna punkcja jamy otrzewnowej nie jest wiarygodnym wskaźnikiem krwawienia do jamy otrzewnej u dzieci




Badanie KT jamy brzusznej jest badaniem z wyboru, jednak kierować na nie należy tylko dzieci stabilne hemodynamicznie, gdyż możliwości prowadzenia resuscytacji w oddziałach radiologii są mocno ograniczone. Każdemu dziecku z urazem kierowanemu do badania KT powinien towarzyszyć odpowiednio wyposażony zespół medyczny potrafiący prowadzić resuscytację.

Badanie Objawy wskazujące na uszkodzenia narządów jamy brzusznej obejmują:


stłuczenie ściany brzucha

Leczenie




siniaki, otarcia lub otwarte rany ściany brzucha




wzdęcie brzucha




ból brzucha lub barku




objawy otrzewnowe

Część obrażeń narządów jamy brzusznej u dzieci może być leczona nieoperacyjnie, zakładając, że jest ustanowiony nadzór doświadczonego chirurga, gotowego do interwencji zabiegowej w razie pogorszenia stanu pacjenta. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są urazy penetrujące, perforacja jelit, oporny na leczenie wstrząs hipowolemiczny (niereagujący na resuscytację płynową).




wstrząs hipowolemiczny bez reakcji na resuscytację płynową

Delikatne badanie brzucha może ujawnić tkliwość lub obronę mięśniową w pewnych obszarach, nasuwając podejrzenie krwawienia do jamy brzusznej. Ważne jest, aby pamiętać, że badanie palpacyjne, opukiwanie i osłuchiwanie może nie ujawnić krwawienia do jamy brzusznej. Drenaż zawartości żołądka i pęcherza moczowego może pomóc w badaniu, zmniejszając ciśnienie w jamie brzusznej, ułatwiając zbadanie zasinienia, otarć i penetrujących ran brzucha. Badanie ginekologiczne przez pochwę powinno być wykonywane, tylko przy zaistnieniu wskazań, przez specjalistę, z doświadczeniem w leczeniu obrażeń narządów płciowych. Ujście zewnętrzne cewki moczowej i moszna powinny zostać zbadane w kierunku obecności krwi. Badanie „per rectum” powinno być wykonane tylko raz, w trakcie Badania Dalszego, najlepiej przez chirurga, który jest odpowiedzialny za decyzję o konieczności leczenia operacyjnego.

Badania





Badania krwi: morfologia, badanie próby zgodności (krzyżówka), poziom mocznika, amylazy, elektrolity i przyłóżkowe oznaczenie poziomu glukozy w surowicy Badania RTG: na podstawie wykonanych zdjęć, klatki piersiowej i miednicy można podejrzewać uraz jamy brzusznej, np. wolne powietrze pod kopułą przepony, obrzęk tkanek miękkich i

EPLS 100

OBRAŻENIA KOŚCI KOŚCI Urazy kości rzadko zagrażają życiu dziecka; ich obecność nie może zakłócać postępowania z dzieckiem po urazie według schematu AcBCDE. Kilka zagrażających życiu uszkodzeń układu szkieletowego wymaga leczenia podczas Badania Wstępnego i dalszego. Są to: 1.

Zmiażdżenie brzucha i miednicy

2.

Całkowita lub częściowa urazowa amputacja kończyny

3.

Otwarte złamanie kości długiej

Zmiażdżenie brzucha i miednicy Zmiażdżenie brzucha i miednicy przebiega ze wstrząsem hipowolemicznym opornym na resuscytację płynową do czasu ustabilizowania złamań kości miednicy i zatamowania krwawienia z uszkodzonych naczyń. Można to osiągnąć za pomocą zewnętrznych stabilizatorów miednicy lub operacyjnie. W każdym przypadku konieczne jest pilne zaopatrzenie chirurgiczne. Przy podejrzeniu złamania miednicy należy unikać wielokrotnego badania jej stabilności, gdyż może to nasilić krwawienie.

Doraźne leczenie urazów naczyń kończyny

Amputacja urazowa W całkowitej amputacji urazowej utrata krwi zazwyczaj jest ograniczona dzięki występującemu w krótkim czasie kurczowi naczyń krwionośnych. W częściowej amputacji, może wystąpić znaczne krwawienie, ponieważ nie zawsze dochodzi do obkurczenia uszkodzonych naczyń i konieczne jest ich pilne zaopatrzenie. Dziecko może wymagać leczenia z powodu wstrząsu hipowolemicznego. Jeżeli to możliwe należy unikać zakładania opasek uciskowych, a krwawiące naczynie należy ucisnąć bezpośrednio przez gazę. Amputowana kończyna powinna być zabezpieczona w sterylnym worku umieszczonym następnie w wodzie z lodem.

1.

Resuscytacja płynowa bolusami 20 ml/kg płynów, po AcB z hemostazą widocznych krwawień

2.

Leczenie przeciwbólowe

3.

Wyprostowanie i unieruchomienie kończyny w szynie (jeżeli ból narasta po unieruchomieniu należy wykluczyć niedokrwienie lub zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych)

Zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych

Są one oczywiste do rozpoznania i wymagają natychmiastowego leczenia ze względu na towarzyszące im krwawienie. Dziecko może być we wstrząsie hipowolemicznym i stan ten należy odpowiednio leczyć. Krwawiące naczynia należy ucisnąć bezpośrednio przez gazę. Unieruchomienie kończyny w jej prawidłowej pozycji anatomicznej może pomóc w ograniczeniu krwawienia. W tego typu urazach konieczna jest pomoc doświadczonego ortopedy.

Dochodzi do niego wówczas, gdy ciśnienie śródmiąższowe jest wyższe od ciśnienia we włośniczkach tkanek znajdujących się w przedziałach między powięziami. Wynikiem tego jest miejscowe niedokrwienie mięśni. Może mieć to miejsce np. w okrężnych oparzeniach kończyny górnej. Oparzenie upośledza powrót żylny z kończyny (w której maksymalne ciśnienie żylne wynosi 10-15 mmHg). Ciągły dopływ do tego miejsca krwi tętniczej, której ciśnienie jest wyższe, powoduje nagromadzenie krwi w mięśniach przedramienia i wzrost ciśnienia. Jest ono przenoszone do tkanek przez łożysko włośniczkowe i prowadzi do niedokrwienia mięśnia z martwicą komórek.

Kończyny

Objawy:

Masywne otwarte złamania kości długich

Kończyny powinny być zbadane w poszukiwaniu zasinień, obrzęku, zniekształcenia, otarć i objawów świadczących o otwartych złamaniach. Delikatne badanie palpacyjne pomoże w znalezienia miejsc tkliwych, w ocenie temperatury skóry i czasu nawrotu włośniczkowego. Ważne jest, ażeby ocenić i zanotować stan unerwienia i ukrwienia kończyny, szczególnie dystalnie od miejsca urazu oraz podjąć odpowiednie działania (np. brak tętna obwodowo od złamania nadkłykciowego, może być zagrożeniem dla kończyny chyba, że zostanie prawidłowo zaopatrzone).

Ocena stanu ukrwienia kończyny opiera się na ustaleniu







obecności i wypełnienia tętna obwodowego dystalnie od miejsc urazu – czy tętno jest dobrze wyczuwalne? czasu nawrotu włośniczkowego, temperatura skóry – różnice w porównaniu z resztą kończyny czucia i czynności ruchowa kończyny - stan neurologiczny kończyny dużych zasinień lub krwiaków – mogą nasuwać podejrzenie uszkodzenia naczyń, szczególnie, jeżeli powiększają się.




Ból, narastający przy pasywnym naciąganiu mięśnia




Zaburzenia czucia




Obrzęk




Osłabienie siły mięśniowej

Tętno zanika dystalnie tylko wtedy, gdy ciśnienie wewnątrz przedziałów komórkowych rośnie powyżej ciśnienia tętniczego. Wstępnym leczeniem jest usunięcie jakichkolwiek ściskających opatrunków. Konieczna może być interwencja chirurgiczna w postaci fasciotomii - nacięcia powięzi w celu uratowania kończyny. (Nieleczony zespół ciasnoty międzypowięziowej, może doprowadzić do ostrego niedokrwienia kończyny wskutek zaciśnięcia naczyń tętniczych – przyp. tłum.).

Uraz kręgosłupa szyjnego Dziecko w przeciwieństwie do dorosłego ma względnie dużą głowę, niedojrzałe trzony kręgów (z mniejszą odpornością na rozciąganie), przez które przebiega rdzeń kręgowy, mocne elastyczne więzadła międzykręgowe, giętkie torebki stawowe i tkanki miękkie na szyi łatwo poddające się ściskaniu.

EPLS 101

Rozdział 9

Urazy u dzieci

wykonywana przez osobę z bardzo dużym doświadczeniem. Wymaga ona pomocy drugiej osoby, która ustabilizuje kręgosłup szyjny w linii na czas intubacji.

W związku z tym, że struktury te są giętkie, uraz kręgosłupa szyjnego może wystąpić bez widocznych odchyleń w badaniu radiologicznym (SCIWORA). Chociaż urazy kręgosłupa szyjnego nie są częste, kręgosłup szyjny musi pozostać unieruchomiony, aż do momentu wykluczenia w badaniu neurologicznym uszkodzenia rdzenia kręgowego.

3.

Cechy:


Liczne poważne urazy




Poważne obrażenia głowy, szyi lub grzbietu







Każdy uraz z towarzyszącymi siłami deceleracji, jak w przypadku wypadków samochodowych z dużymi prędkościami Upadek z wysokości

Metyloprednizolon w dużej dawce (30mg/kg) z późniejszym wlewem 5,4 mg/kg/h przez 23 godziny może poprawić wyniki leczenia po urazie rdzenia kręgowego. To leczenie musi być rozpoczęte w ciągu 3 pierwszych godzin po urazie. (nim podasz przeczytaj http://www.trauma.org/spine/steroids.html przyp. tłum.)

Kołnierz usztywniający może być usunięty, u w pełni przytomnego dziecka z całkowicie prawidłowym badaniem neurologicznym. Prawidłowy obraz badania rentgenowskiego nie wyklucza urazu kręgosłupa i uszkodzenia rdzenia kręgowego (SCIWORA).

Przytomne dzieci mogą skarżyć się na ból w okolicy urażonych kręgów.

OPARZENIA (URAZ TERMICZNY)

W badaniu należy ocenić sześć P:


Pobolewanie (ból)

Oparzenia opisuje się za pomocą oceny:




Pozycja







Paraliż




Parestezje




Priapizm




Powiek opadanie (ptosis- z powodu uszkodzeń w górnym odcinku szyjnym)

Jeżeli obecny jest ból, tkliwość lub obrzęk w okolicy kręgosłupa, należy wykluczyć uszkodzenie rdzenia kręgowego, nawet przy braku objawów neurologicznych. Przydatnym narzędziem diagnostycznym jest rezonans magnetyczny, chociaż jego wykonanie nie jest pilne.





Leczenie 1.

2.

Opiera się ono na schemacie AcBCDE. Niedrożność dróg oddechowych jest częsta u tych pacjentów i żeby ją zaopatrzyć, należy użyć manewru wysunięcia żuchwy, aby uniknąć ruchów kręgosłupa szyjnego. Jeżeli nie udaje się udrożnić dróg oddechowych tylko tym manewrem, należy stopniowo nieznacznie odchylać głowę, aż do momentu uzyskania efektu. Celem tych działań jest zapewnienie prawidłowej wentylacji i natlenowanie dziecka. Do pełnego unieruchomienia szyi konieczne jest użycie odpowiednio dobranego kołnierza usztywniającego, worków z piaskiem i ustabilizowanie w dwóch miejscach taśmami. Jeżeli występuje niewydolność oddechowa lub zagrożona jest drożność dróg oddechowych należy wspomagać wentylację. Intubacja jest czynnością wymagającą dużych umiejętności i powinna być

EPLS 102

Głębokości. Powierzchowne (pierwszy stopień oparzenia objawia się zazwyczaj zaczerwienieniem podobnym do zaczerwienienia po oparzeniu słonecznym) i częściowa grubość skóry (drugi stopień z pęcherzami na skórze, ale nadal pozostaje ona różowa lub marmurkowa), oba stopnie są bolesne. Skóra oparzona na całej grubości ( trzeci stopień oparzenia) jest biała lub osmalona i ponieważ receptory bólowe w skórze właściwej zostały zniszczone, nie daje doznań bólowych. Lokalizacja. Oparzenia twarzy, dłoni, stóp i krocza są zawsze poważne, są leczone w specyficzny sposób uwarunkowany stopniem ich głębokości. Powierzchnia oparzenia. Powierzchnia oparzenia powinna być obliczona na podstawie schematów pediatrycznych. Schematy te pokazują zmiany w procencie powierzchni oparzonej w zależności od wieku. Zmiany te dotyczą głowy, kończyn, tułowia i całego ciała. Użyteczną metodą szybkiego obliczania powierzchni oparzonej jest założenie, że dłoń dziecka z rozłożonymi palcami stanowi 1% powierzchni ciała. Reguła dziewiątek nie może być stosowana u dzieci poniżej 14 roku życia.

A-Drogi oddechowe Górne drogi oddechowe mogą stać się niedrożne z powodu urazu termicznego lub chemicznego podrażnienia przez szkodliwe czynniki. Jeśli szybko dochodzi do obrzęku, równie szybko dochodzi do niedrożności, a podejrzewanie takiej sytuacji powinno prowadzić do natychmiastowej decyzji o intubacji,

opóźnienie tej decyzji może spowodować, że intubacja będzie niemożliwa do wykonania.

B-oddychanie W bardzo ciężkich przypadkach może dojść do okrężnych oparzeń klatki piersiowej, które ograniczają jej ruchomość. Nacięcia odbarczające mogą być konieczne, aby zmniejszyć efekt sztywnej klatki piersiowej. Cząsteczki zainhalowane w trakcie pożaru mogą przyczynić się do wystąpienia zaburzeń oddychania i muszą być usunięte przy pomocy odsysania po intubacji lub za pomocą bronchoskopii.

Określenia takie jak suche lub mokre tonięcie, przytopienie i ciche toniecie nie powinny być dłużej stosowane.

PODSTAWOWE ZABIEGI ZABIEGI RESUSCYTACYJNE Bezpieczeństwo (Safety (Safetyfety-S)

Jeśli pojawiają się objawy wstrząsu, niezbędna jest resuscytacja płynowa (20 ml/kg płynów izotonicznych) ( patrz Rozdz. 1)

Własne bezpieczeństwo jest zawsze sprawą nadrzędną. Należy próbować uratować dziecko bez wchodzenia do wody. Można starać się je dosięgnąć za pomocą kija lub elementu ubrania, rzucając linę, rzutkę ratunkową lub używając łodzi. Jeśli wejście do wody jest konieczne, należy wziąć ze sobą przedmiot unoszący się na wodzie. Dziecko należy wydobyć z wody jak najszybciej i najbezpieczniej. Należy wyciągnąć poszkodowanego z wody w pozycji horyzontalnej, aby uniknąć hipotensji po tonięciu i zapaści sercowo-naczyniowej.

Dzieci z oparzeniami rzędu 10% powierzchni ciała lub większej wymagają oprócz dobowego zapotrzebowania dodatkowej ilości płynów obliczanej wg. wzoru:

Drogi oddechowe (A)

C-Krążenie

%powierzchni oparzonej x masa ciała (kg) x 4 ml/ dzień Prowadzenie dokładnego bilansu płynów jest konieczne w postępowaniu z dzieckiem poparzonym.

Leczenie bólu Każde dziecko z jakimkolwiek typem oparzenia poza niewielkim powinno dostać morfinę dożylnie lub doszpikowo w dawce 0,1 mg/ kg miareczkowaną w zależności od potrzeb dziecka.

Zaopatrzenie ran Rany oparzeniowe należy zaopatrzyć tak szybko jak to możliwe, aby zapobiec infekcji. Należy ustalić, czy dziecko jest należycie zabezpieczone przed infekcją tężca, czy też będzie wymagało podania szczepionki przeciwtężcowej.

TONIĘCIE Toniecie jest reakcją objawiającą się pogorszeniem się funkcji układu oddechowego wynikającej z zanurzenia (głowa i wejście do dróg oddechowych znajdują się pod powierzchnią wody) lub podtopienia ( całe ciało jest w wodzie) w wodzie lub innej cieczy. Dziecko może umrzeć lub przeżyć epizod tonięcia. Najczęstszą konsekwencją tonięcia determinującą dalsze postępowanie jest hipoksja. Czas trwania hipoksji jest kluczowym czynnikiem determinującym rokowanie.

Uraz szyjnego odcinaka kręgosłupa jest rzadki, a utrzymanie stabilizacji kręgosłupa szyjnego w wodzie jest trudne do wykonania. Dlatego też unieruchomienie kręgosłupa szyjnego nie jest wskazane chyba, że istnieje możliwość wystąpienia groźnych urazów ( np.: nurkowanie, zjeżdżalnie wodne). Należy udrożnić drogi oddechowe. Nie ma potrzeby oczyszczania dróg oddechowych z wody u ofiar tonięcia, ponieważ tylko niewielka ilość jest aspirowana i ta woda zostaje wchłonięta przez płuca do krążenia centralnego.

Oddychanie (B) Jeśli ratownik jest wykwalifikowany w tym zakresie, powinien rozpocząć oddechy ratownicze w wodzie. W innej sytuacji, oddechy ratownicze rozpoczną się po wydobyciu dziecka z wody lub w płytkiej wodzie. Jeśli po udrożnieniu dróg oddechowych brak jest spontanicznego oddechu, należy rozpocząć oddechy ratownicze.

Krążenie (C) Jeśli brak jest oznak zachowanego krążenia lub nie ma tętna, należy rozpocząć uciśnięcia klatki piersiowej. Jeśli temperatura głęboka jest poniżej 30ºC, a u dziecka występuje zatrzymanie krążenia w rytmie defibrylacyjnym, można wykonać tylko trzy próby defibrylacji dopóki temperatura głęboka nie wzrośnie do wartości powyżej 30ºC.

EPLS 103

Rozdział 9

Urazy u dzieci

ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE







Drożność dróg oddechowych i oddychanie (AB) Należy podać tlen o wysokim przepływie podczas wstępnej oceny dziecka oddychającego spontanicznie. Jeśli hipoksja utrzymuje się nadal, można zastosować nieinwazyjne metody wentylacji lub CPAP. U dzieci nieodpowiadających na tego typu postępowanie i z obniżonym poziomem świadomości należy rozważyć wczesną intubację (patrz Rozdz.3).

Krążenie (C) W przypadku hipotermii (temperatura głęboka <30ºC) należy zastosować maksymalnie trzy defibrylacje i wstrzymać podaż leków dopóki temperatura nie osiągnie wartości >30ºC. Konieczna jest ocena krążenia w kierunku wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego, jeśli są wskazania podanie bolusa płynu, należy jednak unikać nadmiernej ich podaży.

Hipotermia Należy aktywnie ogrzewać dziecko dopóki temperatura głęboka nie osiągnie wartości 32-34ºC. Następnie powinno się szczególnie unikać hipertermii (tzn. >37ºC) podczas dalszego pobytu dziecka na oddziale intensywnej terapii.

DZIECKO MALTRETOWANE Dziecko maltretowane może prezentować różne typy urazu psychicznego. Jest to tylko jeden aspekt maltretowania dziecka, inne zawierają głodzenie, więzienie w domu, obwinianie dziecka, maltretowanie emocjonalne lub seksualne, rozmyślne zatrucie. Przemoc w rodzinie może być źródłem urazu. Pracownicy medyczni powinni zwracać uwagę na wskazówki, które mogą naprowadzić na to rozpoznanie, a w szczególności:





Wywiad nie zgadza się z badaniem klinicznym, częste zmiany opinii, objawy niezgodne z etapem rozwoju motorycznego dziecka lub nieprawdopodobnie skomplikowane Czas od momentu wystąpienia urazu do momentu zgłoszenia się do szpitala jest niewytłumaczalnie długi.

EPLS 104




Uraz się powtarza (np: spiralne złamanie spowodowane wykręcaniem kończyny, siniaki, obrażenia na skórze) Reakcje i odpowiedzi rodziców mogą być niewspółmierne (przesadnie agresywne, pozornie obojętne lub z dużą dawką lęku) Opowieści opowiadane przez rodziców lub opiekunów są rozbieżne.

Urazy należy zaopatrzyć zgodnie ze schematem AcBCDE. Dziecko powinno być hospitalizowane i chronione przed potencjalnym powtórzeniem się urazu. Rodzice powinni spotkać się z ordynatorem, najlepiej by było, z osobą najbardziej doświadczoną w takiej sytuacji.

Podsumowanie •

Urazy są najczęstszą przyczyną zgonów u dzieci.

•

U dzieci obserwuje się inne niż u dorosłych typy urazów.

•

•

•

Postępowanie z dzieckiem po urazie musi być systematyczne i oparte na zasadach AcBCDE podczas Badania Wstępnego

BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA 1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Course. 4th ed. Chicago, III: American College of surgeons. 1992, 2. Bivings HG, Ford S, Bezmalinocic Z, Price HM, Williams JL. The effect of axial traction during orotracheal intubation of the trauma victim with an unstable cervical spine. Ann Emerg Med. 1988; 17: 25-29. 3. Cooper A, Barlow B, Davidson L, Relethford J, O’Meara J,

Ac – Udrożnienie dróg oddechowych z unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi

Mottley L. Epidemiology of pediatric trauma: importance of

B – ocena oddychania

318: 125-135.

C – ocena krążenia

5. Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Hayes C,

D – ocena świadomości

Sheinberg MA, Villareal CA, Narayan RK, Grossman RG. Effect of

E – ekspozycja i środowisko

head elevation on intracranial pressure, cerebral perfusion

Lecz najpierw to, co zabija jako pierwsze – zaopatruj grożące życiu obrażenia, jeśli tylko je znajdziesz.

population-based statistics. J Pediatr Surg. 1993; 28, 229-305. 4. Cramer KE. The pediatric polytrauma patient. Clin Orthop. 1995;

pressure, and cerebral flow in headinjured patients. J Neurosurg. 1992; 76:207-211. 6. Garcia WF, Gotschall CS, Eichelberger MR, Bowman LM. Rib

Leczenie dziecka z urazem jest multidyscyplinarne, konsultacja doświadczonego chirurga musi być dostępna natychmiast

fractures in children: a marker of severe trauma. J Trauma. 1990;

•

Badanie Dalsze obejmuje pełne badanie od głowy do stóp oraz przód i tył pacjenta.

injury related to patient’s age: a longitudinal prospect study of adult

•

W Badaniu Dalszym pamiętaj o zebraniu wywiadu wg AMPLE.

•

Przetaczanie pacjenta wymaga skoordynowanych działań, podczas których, dowodzący akcją kontroluje unieruchomienie kręgosłupa szyjnego w osi.

• •

•

Jeżeli stan dziecka pogarsza się, powtórz Badanie Wstępne. Drożność dróg oddechowych może się gwałtownie pogorszyć u dziecka z poparzeniami w zakresie górnych dróg oddechowych.

30:695-700. 7. Luerssen TG, Klauber MR, Marshall LF. Outcome from head and pediatric head injury. J Neurosurg. 1988; 68: 409-41 6. 8. McKoy C, Bell MJ. Preventable traumatic death in children. J Pediatric Surg. 1983; 18:505-508. 9. Moraine JJ, Berre J, Melot C. Is cerebral perfusion pressure a major determinant of cerebral blood flow during head elevation in comatose patients with severe intracranial lesion. J Neurosurg. 2000; 92:606-614. 10. Meixenberger J, Baunach S, Amschler J, Dings J, Roosen K. Influence of body position on tissue- O2, cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in patients with acute brain injury. Neurol res. 1997; 19:249-253.

Do obliczenia ilości procentowej powierzchni oparzenia należy użyć schematu pediatrycznego, reguła dziewiątek ma zastosowanie tylko u pacjentów powyżej 14 roku życia.

11. Nakayama DK, Copes WS, Sacco W. Differences in trauma

•

Rany oparzeniowe należy zaopatrzyć tak szybko jak to możliwe, aby zapobiec infekcji.

Pediatr Surg. 1987; 22: 14-18.

•

Dzieci podtopione powinny być wyciągnięte z wody w możliwie najszybszy i najbezpieczniejszy sposób.

•

Należy wdrożyć BLS tak szybko jak to możliwe

•

Tlen o wysokim przepływie powinien być podany, jeśli dziecko oddycha spontanicznie.

•

U dziecka po urazie trzeba umieć rozpoznać zespół dziecka maltretowanego.

care among pediatric and non pediatric trauma centers. J Pediatr Surg. 1992; 27: 427-431. 12. Tepas JJ III, Mollit D0L, Talbert JL, Bryant M. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. J

13. Pang D, Pollack IF. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children: the SCIWORA syndrome. J Trauma. 1989; 29: 654-664. 14. Pollack MM, Alexandre SR, Clarke N, Ruttiman UE, Tesselaer HM, Bachulis AC. Improved outcome from tertiary center pediatric intensive care: a state-wide comparison of tertiary and nontertiary care facilities. Crit Care Med. 1991; 19: 150-159. 15. White RJ , Likavec MJ . The diagnosis and initial management of head injury N Engl J Med. 1992; 327: 1507-1511 16. Winkelman C. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion pressures in traumatically brain-injured patients. Am J Crit Care. 2000; 9: 373-380.

EPLS 105

Rozdział 9

EPLS 106

Urazy u dzieci

Sytuacje Szczególne w Resuscytacji Pediatrycznej ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:











Rozpoznać i omówić różne sytuacje szczególne, które mogą mieć miejsce w resuscytacji pediatrycznej Zrozumieć i omówić w jaki sposób dochodzi do upośledzenia w drożności dróg oddechowych i wentylacji w takich stanach jak: zapalenie krtani i tchawicy (krup), zapalenie nagłośni, zapalenie oskrzelików (bronchiolitis), niedrożność tracheostomii, śpiączka, drgawki Zrozumieć i omówić w jaki sposób dochodzi do upośledzenia w układzie krążenia w przebiegu anafilaksji lub odwodnienia Opisać różne sposoby leczenia powyższych zaburzeń postępując zgodnie ze schematem ABCD

jak RSV (respiratory syncytial virus) czy adenowirusami daje podobny obraz kliniczny. Większość dzieci chora na krup jest leczona w domu, podczas gdy te z niewielkim nasileniem zaburzeń oddechowych mogą wymagać przyjęcia do szpitala i leczenia wspomagającego. Kortykosteroidy są stosowane w celu zmniejszenia obrzęku krtani. Niewielka liczba dzieci może wymagać intubacji z powodu wyczerpania i niewydolności oddechowej.

Drogi oddechowe Drożność dróg oddechowych jest zagrożona, gdy zaczyna pojawiać się obrzęk. Może on rozwinąć się tylko częściowo lub prawie całkowicie powodując skrajną niedrożność.

Oddychanie Oddychanie: wzrasta częstość oddechów i zwiększa się wysiłek oddechowy wprost proporcjonalnie do nasilenia stopnia niedrożności dróg oddechowych.

Krążenie Krążenie: pozostaje bez zmian aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej.

Postępowanie U dzieci zatrzymanie krążenia i oddychania jest przeważnie wtórne w stosunku do urazu i choroby, i jego rokowanie jest złe. Dlatego też strategie postępowania w rozpoznaniu i leczeniu chorób mogą być pomocne w zapobieganiu rozwinięcia się niewydolności narządowej i zatrzymania krążenia i oddychania (patrz Rozdział 1). Niewydolność oddechowa lub / i krążeniowa są zawsze pierwszym etapem równi pochyłej i do prawidłowego postępowania w tej sytuacji nie jest wymagana precyzyjna diagnoza. Jakkolwiek w szczególnych okolicznościach wiedza na temat chorób może dokładnie pomóc we właściwym postępowaniu i tym samym poprawić szanse wyleczenia.

ZAPALENIE KRTANI I TCHAWICY (KRUP)

Udrożnij drogi oddechowe, jeśli istnieje taka konieczność Podaj 100% tlen i rozpocznij wentylację workiem samorozprężalnym z maską, jeśli są wskazania. Intubacja może być wyzwaniem, dlatego powinno się poprosić o wykwalifikowaną pomoc (doświadczony zespół i / lub laryngolog umiejący wykonać tracheostomię) Z powodu obrzęku krtani może być wymagana rurka intubacyjna o mniejszym rozmiarze niż obliczona wg. wzoru (wiek/4 + 4) lub wybrana na podstawie taśmy (np.: Broselow - przyp. tłum.). Niewydolność oddechowa jest spowodowana niedrożnością górnych dróg oddechowych i ulega ona poprawie, gdy drogi oddechowe są odpowiednio zaopatrzone.

ZAPALENIE NAGŁOŚNI

Krup jest definiowany jako zespół ostrych klinicznych objawów ze świstem wdechowym, szczekającym kaszlem, chrypką i zaburzeniami oddychania o różnym stopniu nasilenia. Ostry krup wirusowy (zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli - laryngotracheobronchitis) jest najczęstszą formą krupu i jest odpowiedzialny za ponad 95% stanów zapalnych krtani i tchawicy.

Jest to nasilony obrzęk nagłośni i tkanek otaczających spowodowany głównie przez zakażenie Haemophilus influenzae typu B i w przeważającej mierze występuje u dzieci pomiędzy 1. a 6. rokiem życia. Obecnie występuje rzadko z powodu szczepień w okresie niemowlęcym.

Wirus paragrypy jest najczęstszym patogenem, ale zakażenie innymi wirusami dróg oddechowych takimi

Typowo nagle pojawia się wysoka gorączka, dzieci są ospałe, blade i mają toksyczny wygląd. Dziecko

EPLS 107

Rozdział 10

Sytuacje Szczególne w Resuscytacji Pediatrycznej

zazwyczaj siedzi nieruchomo z otwartymi ustami i wysuniętą brodą. Może występować nadmierne ślinienie wynikające z niemożności połknięcia śliny.

u dzieci powyżej 1.roku życia. Jak do tej pory brak jest specyficznego leczenia, postępowanie jest głównie objawowe.

Drogi oddechowe

Drogi oddechowe

Drogi oddechowe: obrzęk nagłośni prowadzi do ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych.

Może pojawić się niedrożność przewodów nosowych z powodu wydzieliny.

Całkowita niedrożność jest fatalna w skutkach i może pojawić się w przypadku braku leczenia lub przy niepokojeniu dziecka np.: przy próbie zbadania mu gardła, zmuszaniu go do położenia się lub przy wykonywaniu innych czynności mogących wystraszyć dziecko takich jak: założenie dostępu dożylnego lub wykonywanie zdjęcia bocznego szyi.

Oddychanie Oddychanie: występuje zwiększenie częstości oddechów i zwiększony wysiłek oddechowy, ściszony lub chrapliwy głos, cichy świst oddechowy i niewielki kaszel lub brak kaszlu. Niewydolność oddechowa jest spowodowana niedrożnością górnych dróg oddechowych.

Krążenie Krążenie Krążenie pozostaje bez zmian aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej. Niewłaściwe postępowanie może doprowadzić do nagłego zatrzymania krążenia i oddychania.

Postępowanie Dziecko należy pozostawić wraz z rodzicami mając je pod ścisła obserwacją w trakcie przygotowań do zabezpieczenia jego dróg oddechowych poprzez intubację wykonywaną w odpowiednich warunkach przez doświadczony zespół. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych decydujące jest uzyskanie normalizacji oddychania. Dlatego też stosowanie antybiotyków dożylnych przynosi doskonałe wyniki. Gdy dojdzie do zatrzymania oddychania i krążenia należy rozpocząć wentylację workiem samorozprężalnym z maską i kontynuować ją aż do momentu wykonania intubacji lub uzyskania chirurgicznego dostępu do dróg oddechowych.

ZAPALENIE OSKRZELIKÓW OSKRZELIKÓW (BRONCHIOLITIS) Zapalenie oskrzelików jest częstą i poważną infekcją układu oddechowego występującą u niemowląt i w 75% przypadków wywołaną przez RSV (respiratory syncytial virus). Pozostałą część zachorowań wywołują wirusy paragrypy, grypy i adenowirusy. Pojawia się głównie zimą i jest przyczyną hospitalizacji 1-2% niemowląt. Dziewięćdziesiąt procent pacjentów jest w wieku 1-9 miesięcy, infekcja ta rzadko występuje

EPLS 108

Postępowanie Jeśli wydzielina ogranicza przepływ powietrza, należy delikatnie odessać nos dziecka.

Oddychanie Proces zapalny powoduje obrzęk drobnych dróg oddechowych i wzrost wydzielania prowadzący do hipoksji i hiperkapnii oraz zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji. Mogą również wystąpić bezdechy i wyczerpanie.

Postępowanie Połączenie tych wszystkich czynników może stworzyć konieczność zastosowania wentylacji mechanicznej, aczkolwiek wiele dzieci może radzić sobie dzięki zastosowaniu wentylacji w trybie CPAP, podczas którego ciągłe dodatnie ciśnienie jest dostarczane przez dobrze dopasowane zestaw ( kaniule do nosa lub maskę twarzową). W wielu ośrodkach wentylacja nieinwazyjna jest postępowaniem z wyboru u niemowląt z niewydolnością oddechową w przebiegu zapalenia oskrzelików. Zastosowanie wentylacji mechanicznej jest konieczne u < 2% niemowląt przyjętych do szpitala z powodu którejkolwiek przyczyny: nawracających bezdechów, wyczerpania i hipoksji spowodowanych niedrożnością drobnych dróg oddechowych utrzymujących się pomimo zastosowania nieinwazyjnej wentylacji.

Krążenie Krążenie Krążenie pozostaje bez zmian aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej.

ŚPIĄCZKA Poziom świadomości może ulec zmianie w trakcie choroby, urazu lub zatrucia. Zmienia się on począwszy od stanu czuwania (A ang. alert) poprzez senność (niewielkie obniżenie świadomości i wzrost ilości godzin snu) ale z odpowiadaniem na głos (V ang. voice) następny etap to odpowiadanie tylko na ból (P ang. pain) aż ostatecznie występuje stan nieprzytomności (U ang. unconsciousness) (bez reakcji). Poziomy świadomości można zapamiętać poprzez angielski akronim AVPU.

Drogi oddechowe Należy rozważyć możliwość wystąpienia niedrożności dróg oddechowych przy zaburzeniach świadomości. Wraz z narastaniem śpiączki język i tkanki miękkie mają tendencję do zapadania i powodowania niedrożności. Gdy dziecko jest głęboko nieprzytomne i nie ma odruchu kaszlowego lub odruchu z tylnej ściany gardła może również u niego dojść do zachłyśnięcia.

Oddychanie Oddychanie: śpiączka może prowadzić do zwolnienia częstości oddechów i/lub niedostatecznej pracy oddechowej.

Postępowanie Należy udrożnić drogi oddechowe i utrzymać drożność za pomocą różnych manewrów i przyrządów (tzn. rękoczyny udrażniające drogi oddechowe, rurki nosowogardłowe, ustno-gardłowe lub rurka intubacyjna). Jeśli wymagane jest zabezpieczenie dróg oddechowych przed aspiracją treści pokarmowej, konieczne jest zaintubowanie pacjenta, w taki sposób, aby uniknąć wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zwykle oznacza to konieczność zastosowania szybkiej indukcji (RSI)

Krążenie Krążenie Musi być ocenione i odpowiednio zaopatrzone. Zaburzenia krążenia mogą pojawić się w związku z przyczyną śpiączki (wstrząs hipowolemiczny w cukrzycowej kwasicy ketonowej, wstrząs septyczny, wstrząs hipowolemiczny w przypadku urazu) i powinny być wyrównywane i leczone w odpowiedni do przyczyny sposób.

DRGAWKI Stan świadomości należy ocenić i leczyć jego zaburzenie dopiero po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia; są to uniwersalne priorytety również w przypadku drgawek.

Drogi oddechowe Drożność dróg oddechowych jest zagrożona lub są one niedrożne. Niedrożność w górnym odcinku dróg oddechowych może być spowodowana wydzielinami lub spadkiem napięcia mięśni języka.

ubocznego działania depresyjnego na ośrodek oddechowy tych leków.

Krążeni Krążenie Krążenie pozostaje zwykle bez zmian, aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej, chyba, że przyczyna drgawek (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z towarzyszącym wstrząsem, uraz głowy ze wstrząsem hipowolemicznym) oddziałuje bezpośrednio na układ krążenia.

ZABURZENIA ODDECHOWE U DZIECKA Z TRACHEOSTOMIĄ Zaburzenia te mogą pojawić się w wyniku niedrożności tracheostomii prowadząc do nieskutecznej wentylacji. Rurkę tracheostomijną należy usunąć i wymienić na nową. Gdy nie ma czystej rurki, należy rozpocząć wentylację przez otwór tracheostomijny do momentu oczyszczenia rurki. Jeśli górne drogi oddechowe dziecka są drożne, być może będzie możliwe wdrożenie wentylacji przez usta i nos przy zastosowaniu standardowego worka samorozprężalnego z maską, podczas gdy otwór tracheostomijny pozostaje zatkany.

ANAFILAKSJA ANAFILAKSJA Anafilaksja jest rzadką, ale zagrażającą życiu uogólnioną lub systemową reakcją nadwrażliwości obejmującą kilka układów. Najczęściej wywoływana jest przez leki (np. antybiotyki, aspirynę, niesterydowe leki przeciwzapalne), lateks, owady posiadające żądło (tzn. z rzędu Hymenoptera takie jak: szerszeń, osa, pszczoła) i pokarmy (np. owoce morza, orzeszki ziemne). Należy ją rozważyć, kiedy objawy dotyczą dwóch lub więcej układów (skóry, układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, nerwowego i pokarmowego).

Drogi oddechowe Istnieje ryzyko, że staną się lub są niedrożne. U dziecka słyszalny jest świst krtaniowy (stridor) i objawy niewydolności oddechowej z powodu obrzęku krtani i tkanek miękkich.

Oddychanie Niewydolność oddechowa również może być spowodowana skurczem oskrzeli.

Oddychanie

Krążenie Krążenie

Niewydolność oddechowa rozwija się z powodu niedrożności dróg oddechowych lub obniżenia stopnia świadomości i zwolnienia napędu oddechowego. Zatrzymanie oddechu może rozwinąć się z powodu depresji ośrodkowego układu nerwowego; ta sytuacja jest bardziej prawdopodobna, jeżeli dziecko otrzyma leki przeciwpadaczkowe (np. benzodiazepiny), w postępowaniu doraźnym w drgawkach, z powodu

Krążenie rozszerzenie naczyń powoduje względną hipowolemię nasilaną przez ucieczkę płynów do przestrzeni pozanaczyniowej w wyniku wzrostu przepuszczalności naczyń.

Skóra Skóra: zaczerwienienie, bladość, pokrzywka

EPLS 109

Rozdział 10

Sytuacje Szczególne w Resuscytacji Pediatrycznej

ODWODNIENIE

Postępowanie 1.

Usuń substancje podejrzane o wywołanie reakcji alergicznej (np.: antybiotyk, przetaczaną krew)

2.

Udrożnij drogi oddechowe

3.

Podaj 100% tlen, a jeśli istnieje taka konieczność, wspomagaj wentylację workiem samorozprężalnym z maską. Rozważ wczesną intubację szczególnie u dzieci z obrzękiem języka, warg, jamy ustnej, gardła i chrypką. Obowiązkowe jest wezwanie doświadczonego anestezjologa.

4.

Podaj adrenalinę domięśniowo każdemu dziecku z objawami wstrząsu, obrzękiem dróg oddechowych lub z wyraźnie zaznaczoną dusznością.

Dawkowanie adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000 we wstrząsie anafilaktycznym Domięśniowo

Ampułko Strzykawka Epipen

Niemowlęta < 6 m-cy

50 µg (0.05 ml)

> 6 m-cy do 6. r. ż.

120 µg (0.12 ml)

150 µg

6 -12 r. ż.

250 µg

300 µg

>12 r. ż.

500 µg

300 µg

Odwodnienie jest spowodowane narastającą utratą płynów i / lub zmniejszoną podażą, której nerki nie są w stanie wyrównać. Wstrząs hipowolemiczny jest wynikiem utraty mechanizmów utrzymujących homeostazę krążenia centralnego. Głównymi przyczynami odwodnienia u dzieci są: oparzenia, urazy (patrz rozdział 9), zaburzenia w układzie pokarmowym i kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy. Objawy odwodnienia poprzedzają wystąpienie objawów wstrząsu. Umiarkowane i ciężkie odwodnienie wymaga precyzyjnego uzupełnienia niedoboru płynów i monitorowania poziomu jonów w surowicy krwi. W kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy po wstępnej resuscytacji płynowej należy ostrożnie uzupełniać niedobory, w przeciwnym razie może dojść do przewodnienia i obrzęku mózgu.

Drogi oddechowe Są drożne jeśli tylko poziom świadomości nie jest obniżony

Oddychanie Wzrasta częstość oddechów, co ma na celu skompensowanie kwasicy w przebiegu odwodnienia, ketokwasicy lub wstrząsu

Rycina 10.1 Dawkowanie Adrenaliny w anafilaksji

Krążenie Krążenie

5.

Oceń objawy wstrząsu (częstość pracy serca i 4 P – patrz rozdział 1)

6.

Powtórz dawkę adrenaliny przy braku poprawy stanu klinicznego Podaj leki antyhistaminowe (chlorphenamina) 1-6 rok życia 2,5-5 mg domięśniowo lub powoli dożylnie 6-12 rok życia 5-10 mg domięśniowo lub powoli dożylnie >12 roku życia 10-20 mg domięśniowo lub powoli dożylnie

Rozważ również podanie ranitydyny w dawce 1 mg/kg 7.

8.

Jeśli brak jest zmian w klinicznych objawach wstrząsu i brak odpowiedzi na leki, podaj krystaloidy dożylnie w dawce 20 ml/kg. W wypadku nasilonych bądź nawracających objawów i u pacjentów z astmą, podaj hydrokortyzon 1-6 rok życia 50 mg domięśniowo lub powoli dożylnie 6-12 rok życia >12 roku życia

EPLS 110

100 mg domięśniowo lub powoli dożylnie 100-500 mg domięśniowo lub powoli dożylnie

Postępowanie Podaj 100% tlen, a jeśli istnieje taka konieczność, wspomagaj wentylację workiem samorozprężalnym z maską. Zapewnij dostęp donaczyniowy i podaj bolus płynów (20 ml/kg) według zapotrzebowania określonego przez regularną ocenę pacjenta (patrz Rozdział 5).

DZIECI WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ OPIEKI U krytycznie chorych dzieci istnieje wysokie ryzyko zatrzymania oddychania i krążenia z powodu ich choroby pierwotnej lub ze względu na wdrożone leczenie np. pooperacyjne powikłania po operacjach kardiochirurgicznych. W grupie najwyższego ryzyka są dzieci, które przebyły zatrzymanie krążenia.

ZABURZENIA ZABURZENIA ELEKTROLITOWE Niektóre zaburzenia elektrolitowe mogą wywołać zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia i oddychania lub mogą spowodować, że resuscytacja będzie mniej skuteczna. W niektórych przypadkach można rozpocząć leczenie spodziewanych zaburzeń elektrolitowych w oparciu o objawy kliniczne przed otrzymaniem wyników laboratoryjnych.

2.

Podać wodorowęglan sodu (w kwasicy lub niewydolności nerek)

3.

Podłączyć wlew glukozy z insuliną

4.

Wykonać hemodializę

Jeśli u dziecka stwierdza się jedynie podwyższony poziom jonów potasu w surowicy krwi, trzeba usunąć potas z organizmu poprzez: 1.

Diuretyki: furosemid

2.

Żywice jonowymienne (calcium resonium podane doustnie lub doodbytniczo). Początek działania występuje późno, ale leczenie można rozpocząć w początkowej fazie, natychmiast po stwierdzeniu podwyższonego stężenia jonów potasu

3.

Salbutamol podany w nebulizacji lub dożylnie

4.

Wodorowęglan sodu, jest bardziej skuteczny przy towarzyszącej kwasicy

5.

Hemodializę lub dializę otrzewnową.

POTAS Przyczyny hiper- i hipokaliemii zostały przedstawione na Rycinie 10.2. Różnica stężeń jonów potasu pomiędzy płynem wewnątrzkomórkowym i zewnątrzkomórkowym warunkuje przewodnictwo w komórkach mięśnia sercowego i tym samym ich kurczliwość. Nawet niewielki wzrost poziomu jonów potasu w surowicy krwi może spowodować osłabienie przewodnictwa i zmniejszyć kurczliwość mięśnia sercowego. Wartość pH krwi tętniczej ma bezpośredni związek ze stężeniem jonów potasu: w kwasicy stężenie jonów potasu wzrasta (0,5 – 1,1 mmol/l na każde obniżenie wartości pH o 0,1), a w zasadowicy maleje (0,3 mmol/l na każdy wzrost wartości pH o 0,1)

Hiperkaliemia Znaczna hiperkaliemia (K+ > 7 mmol/l) objawia się osłabieniem siły mięśniowej, niedrożnością porażenną, zatrzymaniem oddechu i zaburzeniami przewodzenia w mięśniu sercowym prowadzącymi do wystąpienia zaburzeń rytmu serca i ostatecznie do zatrzymania krążenia. Fałszywie dodatni wysoki poziom jonów potasu może być wynikiem hemolizy krwi wynikającej z trudności w uzyskaniu próbki krwi włośniczkowej do badań. Typowe związane z hiperkaliemią zmiany w zapisie EKG zależą zarówno od poziomu jonów potasu jak i towarzyszącemu tempowi wzrostu stężenia jonów. Początkowo obserwuje się uniesienie załamka T, a następnie wraz ze wzrostem stężenia jonów potasu w surowicy krwi, przechodzenie w rytm komorowy i migotanie komór.

Postępowanie Leczenie hiperkaliemii zależy od szybkości narastania objawów i stanu klinicznego dziecka. Jeśli dziecko ma zatrzymanie krążenia lub zapis EKG sugeruje toksyczny poziom jonów potasu, należy: 1.

Podać dożylnie chlorek wapnia jako bolus lub u dziecka bez zatrzymania krążenia wlew w czasie 2 5 min, aby zmniejszyć toksyczny wpływ wysokiego stężenia jonów potasu na błonę komórek mięśnia sercowego

Hiperkaliemia

Hipokaliemia

Niewydolność nerek ( ostra / przewlekła) Kwasica Niewydolność nadnerczy Zespół nadnerczowopłciowy Nadmierna podaż Zażywanie leków oszczędzających potas Rozpad komórek (guz) Rabdomioliza Hemoliza Masywne przetoczenia

Utrata przez przewód pokarmowy (biegunka, wymioty) Zasadowica Utrata płynów Pierwotny hiperaldosteronizm Leki diuretyczne Hipomagnezemia Niedożywienie Niedostateczne spożycie

Rycina 10.2 Przyczyny zaburzeń poziomu potasu.

Hipokaliemia Hipokaliemia Hipokaliemia (K+ < 3.5 mmol/l) objawia się osłabieniem mięśni, zaparciami, parestezjami i tężyczką. Znaczna hipokaliemia (<2.5 mmol/l) może spowodować zatrzymanie krążenia, wystąpienie zagrażających życiu zaburzeń rytmu (migotanie komór, częstoskurcz komorowy, aktywność elektryczna bez tętna lub asystolia), paraliż, rabdomiolizę, niedrożność porażenną i alkalozę metaboliczną.

Postępowanie Leczenie hipokaliemii (K+ 2.5 - 3.5 mmol/l) obejmuje wczesne rozpoznanie przyczyny zaburzenia. Pacjenci leczeni digoksyną są szczególnie narażeni na pojawienie się zaburzeń rytmu serca w przebiegu hipokaliemii.

EPLS 111

Rozdział 10

Sytuacje Szczególne w Resuscytacji Pediatrycznej

Na leczenie znacznej hipokaliemii (<2.5 mmol/l) lub hipokaliemii towarzyszącej zaburzeniom rytmu serca składa się powolny, ostrożnie podawany, wlew jonów potasu (preferowany centralny dostęp dożylny) pod kontrolą zapisu EKG.

Hipokalcemia

Najlepiej wykonywać to na oddziale Intensywnej Terapii Pediatrycznej lub na oddziale zwiększonego nadzoru, ponieważ istnieje ryzyko zatrzymania krążenia spowodowanego zaburzeniami rytmu serca. Wlew chlorku potasu z szybkością przepływu 0.5 mmol/kg/godz. jest podawany do momentu ustąpienia arytmii i / lub wzrostu stężenia jonów potasu do poziomu > 3.5 mmol/l. Może być konieczne zastosowanie maksymalnej dawki od 2 do 3 mmol/kg. Podaż jonów potasu należy ograniczyć, gdy tylko dojdzie do ustabilizowania się stanu klinicznego dziecka.




Niedobór witaminy D




Oporność na witaminę D




Hipoproteinemia




Zatrucie fosforanami

WAPŃ Hiperkalcemia Hiperkalcemia zazwyczaj objawia się jako długo trwająca anoreksja, złe samopoczucie, utrata masy ciała, niedobór wzrostu i wymioty. Inne objawy to: drgawki, śpiączka, poliuria, odwodnienie, hipokaliemia, bradykardia, nadciśnienie tętnicze i zmiany w zapisie EKG (skrócenie odstępu QT, poszerzenie zespołów QRS, blok przedsionkowo-komorowy). Przyczyny


Nadczynność przytarczyc




Hiperwitaminoza D lub A




Idiopatyczna hiperkalcemia niemowląt




Nowotwory złośliwe




Przedawkowanie diuretyków tiazydowych




Choroby układu kostnego

Leczenie hiperkaliemii należy rozpocząć natychmiast po wystąpieniu objawów.

Postępowanie Początkowe postępowanie obejmuje resuscytację płynową, w tym celu jest stosowana sól fizjologiczna. Należy podać podwójne zapotrzebowanie podstawowe w zależności od stopnia odwodnienia, czynności mięśnia sercowego i pod kontrolą ciśnienia tętniczego krwi pozwalającego na znaczącą podaż płynów. Konieczne jest monitorowanie zarówno poziomu jonów wapnia jak i magnezu. U pacjentów nadmiernie nawodnionych skuteczny może okazać się furosemid, aczkolwiek u dzieci z niewydolnością nerek i oligurią konieczne jest wykonanie dializy.

EPLS 112

Przyczyny:


Niedoczynność przytarczyc (zespół di George’a, niedobór magnezu, rodzinnie,...)

Objawy:


Nadmierne pobudzenie neuronalne




Drgawki




Świst krtaniowy




Krzywica




Zmiany w zapisie EKG: wydłużenie odstępu QT, blok przedsionkowo-komorowy, migotanie komór.

Inne niespecyficzne objawy to: wymioty, osłabienie mięśni i drażliwość.

Postępowanie Leczenie nasilonej hipokalcemii (bez hipomagnezemii) obejmuje dożylne lub doszpikowe podanie chlorku wapnia a następnie ewentualną suplementację doustną. Hipokalcemia może także występować razem z hipomagnezemią i w tej sytuacji wymagane jest również uzupełnienie niedoboru jonów magnezu.

Podsumowanie •

Zapalenie krtani i tchawicy (krup) jest definiowane jako zespół ostrych klinicznych objawów ze świstem wdechowym, szczekającym kaszlem, chrypką i zaburzeniami oddychania o różnym stopniu nasilenia, którym towarzyszy zmniejszenie drożności górnych dróg oddechowych

•

Zapalenie nagłośni jest to nasilony obrzęk nagłośni, który może być przyczyną całkowitej niedrożności górnych dróg oddechowych

•

Zapalenie oskrzelików jest częstą infekcją układu oddechowego i jest przyczyną hospitalizacji 1-2% niemowląt każdego roku

•

Odwodnienie jest spowodowane narastającą utratą płynów i / lub zmniejszoną podażą, która może prowadzić do rozwinięcia wstrząsu hipowolemicznego

•

Reakcja anafilaktyczna na pokarmy, leki lub lateks jest sytuacją zagrażającą życiu prowadzącą do upośledzenia drożności dróg oddechowych, wentylacji i krążenia. Leczenie polega na postępowaniu zgodnie ze schematem ABC, domięśniowym podaniu adrenaliny i podaniem leków antyhistaminowych.

•

Hiperkaliemia może prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń rytmu

•

Bolus chlorku wapnia zmniejsza toksyczny wpływ wysokiego stężenia jonów potasu na błonę komórek mięśnia sercowego

EPLS 113

Rozdział 10

EPLS 114

Sytuacje Szczególne w Resuscytacji Pediatrycznej

Opieka Poresuscytacyjna i Transport ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:







Rozumieć wagę stabilizacji poresuscytacyjnej i co za tym idzie potrzebę tworzenia zespołów wielodyscyplinarnych. Umieć przedyskutować znaczenie analgezji i sedacji Wymienić kluczowe badania po resuscytacji Wymienić listę czynności w przygotowaniu pacjenta do transportu i potencjalnych problemów, które mogą pojawić się w czasie transportu

Celem resuscytacji jest przywrócenie spontanicznego krążenia, późniejsze leczenie dziecka ma na celu przywrócenie wszystkim niezbędnym do życia narządom prawidłowej funkcji. Duża grupa dzieci, które przeżyły resuscytację, umiera później lub przeżywa z poważnymi następstwami neurologicznymi. Celem opieki poresuscytacyjnej jest utrzymanie dziecka w jak najlepszym stanie i niedopuszczenie do wtórnych uszkodzeń narządów (patrz Rycina11.1) aby unikać w ten sposób zwiększenia zachorowalności i śmiertelności. •

Hipoksyjno - niedokrwienna encefalopatia

•

Niedokrwienne uszkodzenie serca

•

Hipoksyjne uszkodzenie płuc

•

Ostra niewydolność nerek

•

Koagulopatia

•

Niedokrwienne zapalenie wątroby

•

Ostre uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego

Rycina 11.1 Wtórne uszkodzenia narządów

Stabilizacja układu oddechowego Celem postępowania z układem oddechowym w opiece poresuscytacyjnej jest zapewnienie prawidłowej wentylacji i natlenowania bez dalszego uszkadzania płuc. Szczególnie hipokapnia i hipoksja mogą pogorszyć rokowanie i powinno się ich szczególnie unikać.

Ocena Należy regularnie powtarzać ocenę funkcji układu oddechowego. Najczęstszym powikłaniem poresuscytacyjnym dotyczącym tego układu jest nagromadzenie się wydzieliny powodującej niedrożność rurki intubacyjnej, intubacja oskrzela, przypadkowa ekstubacja i odma opłucnowa. Powinno się prowadzić ciągłą ocenę za pomocą pulsoksymetrii oraz monitorować wartość końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla. Należy wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej, aby wykluczyć chorobę płuc oraz sprawdzić położenie rurki intubacyjnej.

Leczenie Zaintubowane dziecko nawet, jeżeli częściowo wykazuje własną aktywność oddechową może być rozintubowane tylko po przyjęciu na Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej. Ekstubacja przed transportem jest nierozsądna, ponieważ może to doprowadzić do gwałtownego pogorszenia się stanu dziecka. Dziecko może być wentylowane manualnie używając worka samorozprężalnego podłączonego do rurki intubacyjnej lub mechanicznie przy pomocy respiratora. Typowe wstępne parametry ustawienia respiratora są przedstawione na Rycinie11.2. Monitorowanie musi być kontynuowane po rozpoczęciu mechanicznej wentylacji. • • •

STABILIZACJA PO RESUSCYTACJI Stabilizacja po resuscytacji może obejmować całe spektrum działań z zakresu intensywnej terapii. W tym rozdziale omówione zostaną te, które są wymagane tuż po resuscytacji oraz te, które zapewnią bezpieczne przekazanie pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej (OITD).

• • • •

Wentylacja objętościowa objętość oddechowa = 7-10 ml/kg Wentylacja ciśnieniowa szczytowe ciśnienie 20 - 25 cm H2O Częstość oddechów (zależna od wieku) -1-6 miesięcy: 30-40 oddechów/min -6 miesięcy -2 lata: 25-30 oddechów/min -2-5 lat: 20-25 oddechów/min -5-10 lat: 15-20 oddechów/min ->10lat: 15 oddechów/min stosunek I/E 1:2 PEEP: 3-5 cm H2O Maksymalne ciśnienie wdechowe: 35-40 mmHg FiO2: rozpocząć od 1 i zmniejszać do wartości <0.6

Rycina 11.2 Wstępne parametry ustawienia respiratora (wentylacja kontrolowana ciśnieniem lub objętością)

EPLS 115

Rozdział 11

Opieka Poresuscytacyjna i Transport

Stabilizacja układu krążenia Celem stabilizacji układu krążenia jest uzyskanie prawidłowej perfuzji narządów i natlenowania tkanek. Optymalnie czas nawrotu włośniczkowego powinien być krótszy niż 2 s, częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze krwi i częstość oddechów powinny być utrzymywane w granicach prawidłowych dla danego wieku. Prawidłowa wartość diurezy u dzieci to >1 ml/kg/h.

Ocena Natychmiast po powrocie wyczuwalnego tętna na tętnicach centralnych, krążenie musi być oceniane poprzez wartość częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego krwi, wypełnienia tętna, perfuzji obwodowej (czas nawrotu włośniczkowego, kolor skóry), obciążenia wstępnego (wypełnienie żył szyjnych, brzeg wątroby), diurezy oraz monitorowania EKG i OCŻ. Ciągłe monitorowanie EKG jest kluczowe, ze względu na dużą częstość występowania zaburzeń rytmu serca po resuscytacji. Systemowe ciśnienie krwi jest pośrednim wskaźnikiem perfuzji narządów i może być mierzone co kilka minut nieinwazyjnie przy pomocy manometru, lub w sposób ciągły, jeżeli założony jest krwawy pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Ośrodkowe ciśnienie żylne daje pośrednią informację na temat nawodnienia pacjenta i funkcji prawej komory, jednak jego pomiar nie jest priorytetem w czasie początkowej fazy resuscytacji.

Leczenie Okres po resuscytacji jest odpowiednim momentem na ocenę równowagi płynowej dziecka i na przywrócenie prawidłowej objętości krążącej. Krystaloidy (sól fizjologiczna, płyn Hartmana), syntetyczne koloidy (dekstrany, polimery) albo produkty krwiopochodne są powszechnie używane w resuscytacji płynowej (patrz Rozdz. 5). Typowa ilość płynów podawanych to 20 ml/kg w ciągu 10-60 min, w zależności od nasilenia wstrząsu hipowolemicznego. •

•

•

•

Dopamina 3-10 mcg/kg/min efekt inotropowy >10 mcg/kg/min efekt inotropowy i wazopresyjny Dobutamina 5-20 mcg/kg/min efekt inotropowy, chronotropowy, naczyniorozszerzający (zmniejsza naczyniowy opór obwodowy) Adrenalina 0.1-0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i chronotropowy >0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny wazopresyjny Noradrenalina 0.1-2 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny wazopresyjny. Efekt wazopresyjny jest zależny od dawki

Rycina 11.3 Działanie katecholamin i ich dawkowanie.

EPLS 116

Koncentrat krwinek czerwonych może być potrzebny w sytuacji masywnego krwawienia (patrz Rozdz. 10). Dopamina, dobutamina, adrenalina (epinefryna), noradrenalina (norepinefryna) są najczęściej używane w opiece poresuscytacyjnej (patrz Rycina 11.3). Są one podawane w ciągłym wlewie dożylnym i mogą być rozpuszczane w soli fizjologicznej lub glukozie, jednak nie powinny być mieszane z roztworami o odczynie zasadowym. Katecholaminy powinny być podawane przez osobny dostęp dożylny, najlepiej przez centralny. W resuscytacji krążeniowo-oddechowej sól fizjologiczna jest bardziej preferowana od glukozy, gdyż hiperglikemia przyczynia się do niedokrwienia mózgu. Ciągła terapia katecholaminami może być wymagana i stanowić część trwającej resuscytacji dziecka. Rycina 11.3 przedstawia w sposób uproszczony różne efekty działania leków w zależności od ich dawki. Należy bardzo uważać, aby nie popełnić błędu w czasie przygotowywania ciągłego wlewu katecholamin. Dlatego muszą istnieć ścisłe reguły w przygotowywaniu dawek i rozcieńczeń.

Przygotowanie katecholamin Istnieje kilka reguł przygotowania (np.: reguła trójek albo stałego stężenia). Każdy członek zespołu powinien wiedzieć jak przeliczyć i przygotować roztwór katecholaminy w oparciu o wybrany wzór (regułę). Stałe stężenie Zawsze przygotowuje się takie samo stężenie i tempo podawania miareczkuje w zależności od wagi dziecka. Ta reguła jest prosta do zapamiętania i unika się w niej pomyłek związanych z liczeniem. Adrenalina, Noradrenalina Rozpuść 1mg w 50 ml tempo wlewu (w ml/h) =ciężar ciała (kg)/3= 0.1 mcg/kg/min. Dopamina, Dobutamina Rozpuść 50 mg w 50 ml tempo wlewu (w ml/kg) =ciężar ciała (kg)/3= 5 mcg/kg/min. Przykład: 6kg niemowlę Adrenalina: 1 mg rozpuszczone w 50 ml soli fizjologicznej Tempo wlewu 2 ml/h= 0.1 mcg/kg/min Tempo wlewu 4 ml/h= 0.2 mcg/kg/min Dopamina: 50 mg rozpuszczone w 50 ml soli fizjologicznej Tempo wlewu 2 ml/h= 5 mcg/kg/min. Tempo wlewu 4 ml/h= 10 mcg/kg/min.

Stabilizacja neurologiczna Mózg jest narządem najbardziej podatnym na uszkodzenie w przebiegu niedotlenienia i niedokrwienia. Może on ulec uszkodzeniu na skutek bezpośredniego urazu, hiper - lub hipoglikemii, hipokapnii, drgawek lub podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Celem jest unikniecie wtórnych uszkodzeń mózgu, zapobiegając niedociśnieniu i nadciśnieniu, poprzez utrzymywanie prawidłowej wentylacji i natlenienia oraz zapobieganie nieprawidłowym poziom glukozy w surowicy krwi, hipokapni i drgawkom.

Narządy krezkowe (przewód pokarmowy i wątroba) mogą ulec uszkodzeniu z powodu niedokrwienia i hipoksji po nagłym zatrzymaniu krążenia. Uszkodzenie bariery błony śluzowej przewodu pokarmowego może przyczynić się do niewydolności wielonarządowej. Leczenie w fazie poresuscytacyjnej powinno polegać na zapewnieniu prawidłowej objętości krążącej oraz na podawaniu leków chroniących błonę śluzową żołądka (blokery receptorów H2 – takich jak ranitydyna lub blokerów pompy H+ (protonów) takich jak omeprazol).

Ocena Po resuscytacji należy przeprowadzić szybką ocenę neurologiczną, aby udokumentować poziom świadomości pacjenta ( AVPU) lub zastosować skalę Glasgow, ocenić reaktywność źrenic i objawy ogniskowe. Należy regularnie powtarzać ocenę stanu neurologicznego.

Leczenie Barbiturany, kortykosteroidy, blokery kanałów wapniowych i wiele innych sposobów terapii były proponowane jako leczenie zapobiegające lub minimalizujące uszkodzenia mózgu po zatrzymaniu krążenia. Jedynie łagodna hipotermia okazała się być skuteczna. Jeżeli po nagłym zatrzymaniu krążenia dziecko pozostaje w stanie śpiączki, ochłodzenie go do 32-34º C temperatury wewnętrznej na okres 12-24 godzin może przynieść korzyść. Hipotermia musi być stosowana tylko w OITD i pacjent musi być przy tym uważnie oceniany i monitorowany w sposób ciągły. Ogrzewanie musi być bardzo powolne. Dziecko po skutecznie przeprowadzonej resuscytacji po epizodzie nagłego zatrzymania krążenia nie powinno być czynnie ogrzewane chyba, że jego głęboka temperatura jest niższa niż 32ºC. Gorączka po nagłym zatrzymaniu krążenia również wiąże się z niekorzystnym rokowaniem neurologicznym, który nasila się z każdym stopniem wzrostu temperatury powyżej 37ºC. Z tego powodu gorączka powinna być leczona bardzo agresywnie. Leczenie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (obniżenie do dolnej granicy ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla i podawanie mannitolu) powinno być wdrażane tylko po konsultacji ze specjalistą.

SEDACJA I ANA ANALGEZJA (Patrz Rozdział 5) Zapobieganie i leczenie bólu oraz zapewnienie właściwego poziomu świadomości jest bardzo ważne. Czynniki, które należy wziąć pod uwagę są następujące





















Intubacja dziecka z niewydolnością oddechową musi być wykonana w sedacji, analgezji i być może w zwiotczeniu. Nigdy nie należy podawać leków zwiotczających bez upewnienia się, że dziecko jest znieczulone i takie pozostanie na okres intubacji. Ból nigdy nie jest uzasadniony żadnymi medycznymi okolicznościami. Nie należy dopuścić do wystąpienia pobudzenia u dziecka zaintubowanego, zwłaszcza na czas transportu. Trzeba poddać pacjenta sedacji, aby lepiej tolerował rurkę intubacyjną, by poprawić jego komfort, ułatwić wentylację i uniknąć powikłań. Niektóre leki wywołują sen, lecz nie eliminują bólu. Dlatego ważne jest, aby również zapewnić właściwą analgezję. Jest wiele leków sedatywnych, przeciwbólowych i zwiotczających, jednak dobrze jest zaznajomić się z wąską grupą leków, znać wskazania do ich stosowania, działania korzystne i niepożądane. Mimo, że niektóre z tych leków są stosowane na Oddziałach Intensywnej Terapii jako ciągłe wlewy dożylne, poza tymi oddziałami łatwiejsze jest podawanie ich w formie bolusów. Należy wielokrotnie oceniać pacjenta, aby być pewnym, że działanie tych leków nie minęło. Sedacja nie jest konieczna w głębokiej śpiączce.

Stabilizacja innych narządów Funkcję nerek można ocenić poprzez ocenę diurezy i poziomów mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Leczenie jest nastawione na zapewnienie prawidłowej objętości krążącej, jest to konieczne do zapewnienia wystarczającej perfuzji nerkowej. Diuretyki pętlowe są wskazane tylko wtedy, gdy diureza jest wciąż mała pomimo resuscytacji płynowej.

EPLS 117

Rozdział 11

Opieka Poresuscytacyjna i Transport

•

Gazometria i równowaga kwasowozasadowa

•

Elektrolity (sód, potas, chlorki, wapń)

•

Glukoza

•

Kwas mlekowy (wskazany)

•

Morfologia

•

Parametry funkcji nerek (mocznik, kreatynina)

•

Parametry funkcji wątroby

•

Parametry krzepnięcia

•

Grupa krwi

•

RTG klatki piersiowej

•

Inne zdjęcia rentgenowskie w zależności od wskazań (głowa, kręgosłup szyjny, miednica, kończyny)

Rycina 11.4 Ważne badania w opiece poresuscytacyjnej

TRANSPORT

7. Sprawdzić sprzęt (sprzęt resuscytacyjny, monitory, pompy infuzyjne, respiratory, złącza elektryczne, akumulatory, inkubatory, system ogrzewania w karetce, zbiorniki z tlenem) i leki na czas transportu. 8. Wybrać najlepszy środek transportu, wybór ten będzie zależał od stanu i wieku dziecka, odległości i czasu przybycia do OITD i warunków pogodowych 9. Wybrać doświadczony zespół do transportu. Po resuscytacji zagrożenie poważnymi powikłaniami jest duże, stąd potrzeba wykwalifikowanego zespołu ratunkowego (patrz Rycina 11.5). Najmniejszy zespół to kierowca (znający drogę do OITD i swoją lokalizację) oraz jeden lekarz i pielęgniarka, z których obydwoje są wykwalifikowanymi ratownikami w zakresie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci i noworodków oraz znają sprzęt znajdujący się w karetce i umieją się sprawnie nim posługiwać. 10. Kliniczna ocena i monitorowanie muszą być nieustannie kontynuowane w czasie transportu •

Problemy z monitorowaniem i artefakty

Po wstępnej resuscytacji na miejscu zdarzenia (zewnątrz- lub wewnątrzszpitalnie), pacjent musi być przetransportowany do Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej. Przed i w trakcie transportu, pewne okoliczności należy wziąć pod uwagę:

•

Drogi oddechowe: możliwość ekstubacji i przemieszczenia się rurki intubacyjnej. Niedrożność rurki z powodu zatkania krwią lub wydzielinami

•

Brak zapasów tlenu

1. Ustabilizować dziecko. Jeżeli nagłe zatrzymanie krążenia występuje nadal lub nawraca, dziecko nie może być transportowane. Jest szczególnie ważne, aby zaintubować i wentylować dziecko, jeżeli występuje niewydolność oddechowa.

•

Popsuty system ssania

•

Utrata dostępu dożylnego

•

Niestabilność hemodynamiczna

•

Ból i pobudzenie

2. W sposób pewny zabezpieczyć drogi oddechowe. Należy zaintubować dziecko, jeżeli jest to potrzebne i potwierdzić położenie rurki przy pomocy osłuchiwania, oceny końcowo -wydechowego stężenia CO2 oraz RTG klatki piersiowej (jeżeli dostępne) oraz przymocować rurkę. Należy odessać wydzieliny z dróg oddechowych przed transportem i w trakcie. 3. Zapewnić bezpieczny dostęp dożylny i pobrać próbki krwi do badań laboratoryjnych (patrz Rycina 11.4). 4. Ustabilizować złamania i zabezpieczyć rany (patrz Rozdz.10). Należy zapobiegać ruchom w trakcie transportu (założyć kołnierz szyjny i ustabilizować dodatkowo w dwóch miejscach, jeżeli podejrzewa się uraz kręgosłupa szyjnego, złamania należy zabezpieczyć szynami). 5. Rozważyć założenie sondy do żołądka i cewnika do pęcherza moczowego 6. Skontaktować się z Oddziałem Intensywnej Terapii Dziecięcej i poinformować o stanie dziecka, przebiegu klinicznym i leczeniu. Należy upewnić się, że rodzice dziecka są w pełni poinformowani o stanie dziecka i że zapewniono im transport do tego oddziału.

EPLS 118

Rycina 11.5 Możliwe problemy w czasie transportu

Podsumowanie •

Resuscytacja nie kończy się wraz z powrotem spontanicznego krążenia, lecz musi trwać do momentu ustabilizowania funkcji ważnych dla życia narządów

•

Celem opieki poresuscytacyjnej jest zminimalizowanie zachorowalności i śmiertelności.

•

Należy nadal oceniać i leczyć pacjenta zgodnie ze schematem ABC

•

Zapobieganie bólowi i zapewnienie prawidłowej sedacji po resuscytacji powinno być sprawą nadrzędną

•

Dziecko po skutecznej resuscytacji znajdujące się w hipotermii, u którego powróciło spontaniczne krążenie nie powinno być aktywnie ogrzewane chyba, że temperatura głęboka jest poniżej 32ºC.

•

Gorączka musi być agresywnie leczona

•

Po wstępnej resuscytacji na miejscu zdarzenia (zewnątrz- lub wewnątrzszpitalnie) dziecko musi być bezpiecznie przetransportowane do Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej - OITD

BIBLIOGRAFIA 1. Cray SH, Heard CM. Transport for paediatric intensive care. Measuring the performance of a specialist transport service. Paediatr Anaesth. 1995; 5:287-92. 2. Cullen ML. Pulmonary and respiratory complications of pediatric trauma. Respir Care Clin N Am. 2001; 7:59-77. 3. DEbillon T, Daoud P, Durand P et al. Wholebody cooling after perinatal asphyxia : a pilot study in term neonates. DevMed Child Neurol 2003;45:17-43 4. Fallat ME, Hardwick VG. Transport of the injured child. Semin Pediatr Surg.1995;4:88-92. 5. Helm M, Hauke J, Lampl L. A prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury. Br J Anaesth. 2002; 88:345-9. 6. High K, Yeatman J. Transport considerations for the pediatric trauma patient. J Emerg Nurs. 2000; 26:346-51. 7. Hurford WE. Sedation and paralysis during mechanical ventilation. Respir Care. 2002; 47:334-6. 8. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002; 346:549-46. 9. Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook of Pediatric and Neonatal Transport Medicine. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia, 2002. 10. Kost S, Arruda J. Appropriateness of ambulance transportation to a suburban pediatric emergency department. Prehosp Emerg Care. 1999; 3:187-90. 11. Venkataraman ST. Intrahospital transport of critically ill children – should we pay attention? Crit Care Med. 1999; 27:694-5. 12. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable outcome. Arch Intern Med 2001;161:2007-12.

EPLS 119

Rozdział 11

EPLS 120

Opieka Poresuscytacyjna i Transport

Resuscytacja Noworodka ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:


Umieć ocenić noworodka po urodzeniu.




Zrozumieć jak ważne jest zapobieganie utracie ciepła i wiedzieć jak temu zapobiec.




Wiedzieć jak udrożnić drogi oddechowe u noworodka.




Wiedzieć, jak rozprężyć i upowietrznić płuca noworodka.




Zrozumieć rolę uciskania klatki piersiowej w trakcie resuscytacji.




Wiedzieć jak uzyskać dostęp donaczyniowy u noworodka i jakie leki oraz płyny mogą być potrzebne.




Omówić niektóre etyczne dylematy, które mogą pojawić się w trakcie resuscytacji noworodka.

Resuscytacja noworodka różni się pod wieloma względami od jakiejkolwiek innej resuscytacji prowadzonej na innym etapie życia. Przechodzenie przez kanał rodny jest dla płodu doświadczeniem związanym z hipoksją, gdyż w trakcie porodu znacząca wymiana gazowa odbywająca się przez łożysko jest zablokowana na okres 50-75 sekund trwania przeciętnego skurczu. Większość dojrzałych noworodków dobrze to toleruje i zaczyna oddychać lub płakać w ciągu 90 sekund po urodzeniu. Bardzo niewiele wymaga resuscytacji nawet po urodzeniu drogą cięcia cesarskiego. Jednakże każdy noworodek powinien być po urodzeniu indywidualnie oceniony, ponieważ 5-10% z nich będzie wymagało pewnej formy pomocy.

FIZJOLOGIA Większość płynu owodniowego otaczającego płód w macicy jest produkowana przez płuca płodu. Podczas porodu płód musi zmienić się z organizmu oddychającego dzięki matce za pośrednictwem łożyska w dziecko oddychające samodzielnie za pomocą płuc. W czasie trwania porodu dokładnie w odpowiednim momencie płuca płodu muszą zostać opróżnione z płynu, wypełnione powietrzem a ich naczynia krwionośne wypełnione dużą ilością krwi.

Przygotowanie do rozpoczęcia i sam początek porodu zapowiada gwałtowny wzrost poziomu hormonów u matki, który płodowi nakazuje przestawić się z produkcji płynu w płucach na jego absorpcję. Podczas przechodzenia płodu przez kanał rodny niewielka ilość płynu jest wydalana przez usta, jednak większość jest szybko absorbowana przez drzewo oskrzelowe i pęcherzyki płucne podczas pierwszych kilku wdechów. Większość dzieci zaczyna oddychać w ciągu minuty lub dwóch po odcięciu pępowiny, przypuszczalnie jest to indukowane hipoksją. Pierwsze oddechy generują ujemne ciśnienia o wartości rzędu -50 mmHg i -100 cm H2O. Te ciśnienia wydają się być konieczne dla pokonania napięcia powierzchniowego i pierwszorazowego rozprężenia płuc wypełnionych płynem, są one znacznie wyższe niż uzyskiwane podczas prawidłowego oddychania. Noworodek urodzony o czasie ważący 3 kg może oczyścić płuca z około 100 ml płynu w czasie kilku sekund w ten sposób ustanawiając czynnościową pojemność zalegającą.

PRZYGOTOWANIA DO RESUSCYTACJI Idealnie byłoby, gdyby dzieci rodziły się w odpowiednim, specjalnie przygotowanym do tego miejscu i niezależnie czy to jest w szpitalu, na sali porodowej czy też w domu, powinien być przy tym obecny pracownik medyczny z doświadczeniem z zakresu resuscytacji noworodka. Jednakże zdarzają się nieoczekiwane porody i ten rozdział ma na celu przygotowanie czytelników do resuscytacji noworodka w środowisku poza łonem matki. Zasady postępowania są takie same, niezależnie gdzie się dziecko urodzi, jednakże warunki środowiskowe i poziom doświadczenia specjalistycznego personelu zaangażowanego w poród będzie różna.

PERSONEL I JEGO SZKOLENIE W wielu przypadkach da się przewidzieć przed porodem, że dziecko będzie miało trudności po urodzeniu i może wymagać resuscytacji. Jednakże przewidzenie konieczności resuscytacji zanim dziecko się urodzi nie zawsze jest możliwe i dlatego należy być przygotowanym do resuscytacji w trakcie każdego porodu. Dlatego najlepiej, gdy przynajmniej jedna osoba biegła w zakresie resuscytacji noworodka jest obecna przy każdym porodzie. Osoba doświadczona w intubacji dotchawiczej noworodków powinna być zawsze łatwo dostępna przy porodach obarczonych niskim ryzykiem i najlepiej byłoby, aby była obecna przy porodzie

EPLS 121

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

obarczonym wysokim ryzykiem konieczności resuscytacji noworodka. Niektórzy pracownicy ochrony zdrowia mogą spotkać się z niespodziewanym porodem i być zmuszeni do zaopatrzenia noworodka bez natychmiastowego dostępu do urządzeń i środków oddziału noworodkowego. Powinni oni być przeszkoleni w zakresie resuscytacji noworodka i odświeżać te umiejętności. W niektórych krajach pracownicy ochrony zdrowia, którzy mogą być odpowiedzialni za opiekę nad noworodkiem, mają obowiązek odbycia kursu ALS ( kurs specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych), który zawiera zestaw wykładów i ćwiczeń praktycznych w zakresie resuscytacji noworodka. W warunkach przedszpitalnych podjecie decyzji czy jest czas na transport rodzącej kobiety do szpitala, czy też bezpieczniej będzie pozostać na miejscu i prowadzić poród, może być bardzo trudne. Umiejętność prawidłowej oceny matki w czasie porodu jest także częścią każdego programu edukacyjnego czy kursu skupiającego się na opiece nad noworodkiem poza salą porodową.

PRAKTYCZNE UWAGI W RESUSCYTACJI Większość dzieci nie potrzebuje żadnej pomocy, aby zacząć oddychać po urodzeniu, jedyne, czego wymagają, to położenia ich bezpośrednio na klatce piersiowej matki i okryciu, aby zapobiec wychłodzeniu. Gdy już dziecko zostanie ocenione, dalsze postępowanie w resuscytacji jest kwestią oceny A- dróg oddechowych, B- oddychania i C- krążenia i Dewentualnych leków. ABCD, dokładnie w tej kolejności.

ETAPY W RESUSCYTACJI RESUSCYTACJI Zegar Należy zanotować godzinę porodu, lub włączyć stoper w sali reanimacyjnej, aby być w stanie dokładnie podać czas interwencji oraz czas polepszenia się stanu dziecka.

Pomoc Należy rozważyć czy będzie potrzebna pomoc. Im wcześniej wezwie się pomoc, tym wcześniej ona przybędzie.

Zapobieganie utracie ciepła Noworodki źle znoszą wychłodzenie, zwłaszcza wcześniaki i noworodki niedotlenione. Hipotermia obniża prężność tlenu we krwi tętniczej, wzmaga kwasicę metaboliczną i komplikuje przebieg resuscytacji. Szczególną uwagę należy zwrócić na zapobieganie utraty ciepła poprzez:

EPLS 122










Wcześniejsze ogrzanie otoczenia. Posiadanie przygotowanych wcześniej ciepłych ręczników. Ochronę dziecka przed przeciągiem. Osuszenie donoszonego noworodka natychmiast po porodzie, usunięcie mokrych ręczników i okrycie głowy i ciała dziecka oprócz twarzy świeżym ciepłym ręcznikiem. Ułożenie dziecka na ciepłej powierzchni i pod rozgrzanym wcześniej promiennikiem jeśli jest on dostępny.

Ocena wzrokowa Większość noworodków nie wymaga żadnych zabiegów resuscytacyjnych po porodzie oprócz zapewnienia im ciepła. Dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym, które nie płaczą lub nie oddychają spontanicznie będą wymagały wdrożenia pewnych interwencji. Dodatkowe interwencje mogą być potrzebne w sytuacji, gdy dziecko pokryte jest smółką oraz przy znaczącej niedojrzałości noworodka, o czym będzie wspomniane w dalszej części rozdziału.

OCENA NOWORODKA Po osuszenia dziecka należy ocenić jego stan poprzez sprawdzenie:


napięcia mięśniowego




koloru skóry




oddychania




częstości pracy serca

Podczas fizjologicznego porodu powtarzające się skurcze macicy przerywają wymianę gazową przez łożysko wywołując tym samym pewien poziom hipoksji u płodu. Znacząca hipoksja tłumi ośrodek oddechowy, dlatego dziecko może urodzić się wiotkie, może nie oddychać i może prezentować utrzymującą się sinicę. Hipoksja również wywołuje spadek częstości pracy serca, z tego powodu u dziecka może wystąpić bradykardia. U ciężko niedotlenionych dzieci dochodzi do skurczu naczyń obwodowych, aby zapewnić lepszy przepływ przez życiowo ważne narządy, co powoduje, że dziecko wydaje się blade. Podczas resuscytacji należy regularnie oceniać noworodka.

Napięcie mięśniowe Należy sprawdzić, czy dziecko ma prawidłowe napięcie mięśniowe, czy też jest wiotkie jak szmaciana lalka. Bardzo wiotkie dziecko jest nieprzytomne i wymaga resuscytacji.

Kolor skóry Powinno się ocenić kolor skóry na tułowiu, ustach i języku. Zdrowe noworodki zaraz po urodzeniu mają sinice centralną, ale ich skóra staje się różowa się w czasie jednej lub dwóch minut. Utrzymująca się sinica na dystalnych częściach kończyn i nawrót włośniczkowy trwający dłużej niż dwie sekundy są prawidłowe i można je zignorować. Natomiast przetrwała sinica centralna jest nieprawidłowa.

Oddychanie Należy zwrócić uwagę na częstość i jakość oddechów. Większość dzieci zaczyna oddychać regularnie w czasie do trzydziestu sekund od momentu urodzenia. Prawidłowa czynność oddechowa zaraz po porodzie często objawia się jako głośny płacz. Bezdech, nieregularny oddech lub łapanie powietrza są nieprawidłowe.

umieścić pod promiennikiem ciepła, gdzie będzie można prowadzić dalsze działania.

RESUSCYTACJA A = Drożność dróg oddechowych Głowa noworodka jest większa w stosunku do reszty ciała ze szczególnie dużą potylicą, co powoduje przygięcie szyi do klatki piersiowej gdy dziecko leży w pozycji na plecach (Rycina12.1b) Udrożnić drogi oddechowe należy poprzez utrzymanie głowy w pozycji neutralnej (Rycina12.1a i 12.2) Należy unikać zbyt nadmiernego przygięcia lub odgięcia głowy gdyż obie pozycje mogą powodować niedrożność górnych dróg oddechowych (Rycina12.1b i c).

Częstość Częstość pracy serca Najłatwiej ocenić częstość pracy serca poprzez osłuchanie klatki piersiowej przy pomocy stetoskopu lub poprzez palpacyjne badanie tętna u podstawy pępowiny. Niekiedy nawet u zdrowego dziecka można nie wyczuć tętnienia pępowiny ani też częstość tętnienia na tętnicy pępowinowej nie zawsze oddaje właściwą częstość pracy serca, nie zawsze jest wiarygodna. Jeśli przy badaniu pępowiny na całej długości nie wyczuwa się tętna lub jest ono wolne, należy najpierw sprawdzić częstość pracy serca poprzez osłuchiwanie zanim stwierdzi się że jest ono prawdziwą wartością.

Rycina12.1a Właściwe ułożenie: głowa w pozycji neutralnej (lekko odchylona)

Częstość pracy serca może być oszacowana poprzez pomnożenie liczby uderzeń serca w czasie 6 sekund przez liczbę 10. Zazwyczaj jest łatwo stwierdzić czy częstość pracy serca jest raczej wolna (poniżej 60) czy szybka (powyżej 100). Nie ma potrzeby policzenia dokładnej wartości. Częstość pracy serca poniżej 100 jest patologią.

APGAR Ocena w skali Apgar w 1. i 5. minucie życia jest szeroko stosowaną metodą oceny stanu noworodka, jednak nie powinna być używana do podejmowania decyzji o resuscytacji.

Rycina12.1b Niewłaściwe ułożenie: zgięcie szyi

DECYZJE O RESUSCYTACJI Dziecko, które oddycha prawidłowo, ma szybką częstość pracy serca, które nie ma sinicy centralnej i ma prawidłowe napięcie mięśniowe nie wymaga żadnych interwencji i można dać go mamie. Można je położyć na klatce piersiowej lub brzuchu matki, nie okrytego, bezpośrednio na jej ciele, po czym oboje należy okryć kocem Dziecko, które nie oddycha prawidłowo, ma wolną częstość pracy serca, pozostaje sine, blade lub wiotkie należy osuszyć, okryć i jeśli warunki na to pozwalają,

Rycina12.1c Niewłaściwe ułożenie: zbyt duże odgięcie głowy

EPLS 123

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

opóźnienie w rozpoczęciu samodzielnego oddychania lub być przyczyną kurczu głośni.

B = Oddychanie i stymulacja U większości noworodków rutynowe osuszenie dziecka zapewnia wystarczającą stymulację do zainicjowania oddychania. Do innych metod bezpiecznej stymulacji zaliczamy pocieranie pleców lub drażnienie podeszwy stóp noworodka. Jeśli brak jest odpowiedzi na stymulację dotykiem trwającą kilka sekund, należy rozpocząć wentylację dodatnim ciśnieniem wraz z tlenem w miarę potrzeby. Jeśli dziecko nie zacznie natychmiast oddychać samodzielnie, należy udrożnić drogi oddechowe noworodka i rozpocząć rozprężanie płuc dodatnimi ciśnieniami wdechowymi. Rycina 12.2 Pozycja neutralna z uniesieniem bródki Złożony ręcznik o grubości 2-3 cm położony pod ramionami dziecka może być pomocny w utrzymaniu głowy dziecka w pozycji neutralnej. U dzieci wiotkich może dojść do opadania żuchwy i zapadania się języka, co powoduje niedrożność na poziomie gardła. W tej sytuacji wysunięcie żuchwy pomoże unieść język do góry i udrożnić drogi oddechowe (Rys.12.3) Założenie rurki ustno-gardłowej również może być skuteczne.

Rycina12.3 Ułożenie głowy w pozycji neutralnej z manewrem wysunięcia żuchwy Jeśli stwierdza się obecność gęstej smółki, a dziecko jest nieprzytomne, najlepiej ją usunąć na tym etapie (patrz niżej przy opisie dotyczącym smółki). Głowa dziecka powinna być obrócona na bok i tylko widoczna gęsta treść powinna być usunięta poprzez delikatne odessanie nosogardła przy pomocy gruszki lub cewnika do odsysania 12-14 Fr. Wydzielina powinna być dokładnie usunięta, najlepiej pod kontrolą wzroku, najpierw z jamy ustnej, a następnie z jamy nosowej, ograniczając czas odsysania do 5 sekund; w przeciwnym razie może to wywołać odruchowy bezdech lub bradykardię poprzez odruch z nerwu błędnego. Aby uniknąć uszkodzenia tkanek miękkich ujemne ciśnienie ssania nie powinno przekraczać 100 mmHg. Zbyt energiczne odsysanie gardła może spowodować

EPLS 124

Odpowiednie rozprężenie płuc jest najważniejszym i często jedynym krokiem koniecznym do skutecznej resuscytacji. Wyrównywanie hipoksji, kwasicy i bradykardii zależy od efektywnego wypełnienia przez tlen lub powietrze pęcherzyków płucnych zalanych płynem. Ponadto właściwe wypełnienie stymuluje produkcję surfaktantu i ułatwia wytworzenie się czynnościowej objętości zalegającej.

Rozprężanie płuc Nie zostały dotychczas określone optymalne ciśnienie, czas trwania wdechu i przepływ niezbędny dla uzyskania wystarczającej czynnościowej objętości zalegającej. Dla pierwszych kilku wdechów utrzymanie ciśnienia z wydłużonym czasem wdechu do 2-3 s może pomóc w rozprężeniu płuc. Należy rozważyć możliwość wystąpienia urazu objętościowego płuc przy utrzymanym przedłużonym ciśnieniu wdechowym. Większość dzieci odpowie gwałtownym wzrostem częstości pracy serca, gdy tylko ich płuca ulegną rozprężeniu. U dzieci urodzonych u czasie można to osiągnąć poprzez wentylację dodatnim ciśnieniem wdechowym o wartości 30 mmHg i zatrzymania na wdechu przez 2-3 sekundy około 5 razy. Wzrost częstości pracy serca na tym etapie wskazuje na skuteczne upowietrznienie płuc. Jeśli wzrasta częstość pracy serca, wówczas wystarczy tylko delikatna wentylacja o częstości około trzydziestu oddechów na minutę do momentu, gdy dziecko nie zacznie samodzielnie oddychać. Jeśli na początku jedyną odpowiedzią jest łapanie powietrza, należy kontynuować wentylację do momentu powrotu prawidłowego oddechu.

Brak wzrostu częstości pracy serca Jeśli na tym etapie resuscytacji częstość pracy serca nie wzrasta, najbardziej prawdopodobną przyczyną jest niepełne upowietrznienie i rozprężenie płuc. Jest to niezbędne do wdrożenia dalszych procedur. Jeśli częstość pracy serca nie wzrasta, jedynym sposobem, aby określić, czy zostało osiągnięte właściwe

rozprężenie płuc jest obserwacja biernych ruchów klatki piersiowej podczas wentylacji

Jeśli brak biernego unoszenia się klatki piersiowej przy wentylacji 1.

Należy ponownie przyłożyć maskę i sprawdzić czy osiągnięto w ten sposób szczelne przyleganie

2.

Poprawić ułożenie głowy

3.

Zwiększyć ciśnienie wdechowe i czas trwania wdechu

4.

Wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy samodzielnie lub przy pomocy drugiej osoby

5.

Rozważyć użycie rurki ustno-gardłowej

6.

Użyć laryngoskopu aby skontrolować gardło i sunąć widoczną wydzielinę przy pomocy cewnika do odssysania o dużym świetle

7.

Rozważyć alternatywne metody wspomagania wentylacji

energiczne i wywierane na mostek, a nie na przylegające żebra. Jeśli ręce osoby ratownika są zbyt małe i nie mogą objąć klatki piersiowej lub objęcie klatki utrudniałoby inne czynności podczas resuscytacji, jak np.: cewnikowanie żyły pępowinowej, wówczas można alternatywnie zastosować metodę uciskania dwoma palcami. Wymaga to ułożenia dwóch palców na mostku pod odpowiednim kątem w stosunku do klatki piersiowej, podczas gdy druga ręka podtrzymuje plecy noworodka (patrz. Rozdz.2). W obu metodach klatka piersiowa powinna być energicznie i szybko uciskana na głębokość odpowiadającą około jednej trzeciej wymiaru przedniotylnego, głębokość uciśnięć powinna być wystarczająca do wygenerowania wyczuwalnego tętna. Ani na chwilę nie należy odrywać kciuków lub palców od klatki piersiowej, ale powinno się pozwolić ścianie klatki piersiowej na powrót do neutralnej pozycji pomiędzy uciśnięciami.

Jeśli obserwuje się widoczne unoszenie się klatki piersiowej, a częstość pracy serca nadal nie wzrasta, należy rozważyć uciskania klatki piersiowej.

C = KRĄ KRĄŻENIE Uciskanie klatki piersiowej Wsparcie układu krążenia poprzez uciskanie klatki piersiowej jest skuteczne tylko wtedy, jeśli wcześniej udało się rozprężyć odpowiednio płuca dziecka. Uciskanie klatki piersiowej rzadko jest konieczne w resuscytacji noworodka (tylko 0,03- 0,12 % noworodków wymaga uciskania klatki piersiowej). W rzeczywistości bradykardia i asystolia u noworodka powstają prawie zawsze jako wynik niewydolności oddechowej, hipoksji i kwasicy tkankowej. Zatem właściwa wentylacja jest konieczna dla skuteczności resuscytacji nawet w niewydolności krążenia i jest wystarczająca dla przywrócenia czynności życiowych u większości noworodków.

Rycina12.4 Technika dwóch kciuków i rąk obejmujących klatkę piersiową

Uciśnięcia powinno się rozpocząć tylko, jeśli częstość pracy serca jest mniejsza niż 60/min, mimo trwającej 30. sekundowej efektywnej wentylacji dodatnimi ciśnieniami z zastosowaniem 100 % tlenu. Zaleca się dwa sposoby wykonywania uciśnięć klatki piersiowej u noworodka. Technika polegająca na uciskaniu klatki piersiowej dwoma kciukami, podczas gdy pozostałe palce obu dłoni obejmują klatkę piersiową. Wydaje się ona mieć tę przewagę, iż generuje wyższe maksymalne ciśnienie skurczowe i wyższe ciśnienie w tętnicach wieńcowych (Rycina12.4). Jeden z ratowników, znajdujący się przy głowie noworodka, może zajmować się drożnością dróg oddechowych i oddychaniem, podczas gdy drugi znajdujący się w nogach dziecka wykonuje uciśnięcia klatki piersiowej. Kciuki umieszcza się ponad dolną 1/3 mostka natomiast pozostałe palce dłoni obejmują klatkę piersiową, podtrzymując plecy. Uciśnięcia powinny być

Rycina12.5 Wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego z maską w połączeniu z techniką uciskania klatki piersiowej za pomocą dwóch kciuków

EPLS 125

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

Uciskanie klatki piersiowej jest zawsze prowadzone w połączeniu z wentylacją, w ten sposób, aby stosunek uciśnięć do wentylacji wynosił 3:1, czyli około z 90 uciśnięć i 30 oddechów tak, aby uzyskać około 120 czynności/minutę (Rycina12.5). Należy jednak pamiętać, że jakość uciśnięć i wentylacji jest ważniejsza niż ich ilość. Należy unikać jednoczesnego uciskania i wentylacji.

D = Leki i płyny Niewielka liczba dzieci może nie odpowiadać na leczenie pomimo prawidłowego rozprężenia płuc i efektywnego uciskania klatki piersiowej. Może być to efektem nagromadzenia się kwasu mlekowego i/lub wyczerpaniem się zapasów glikogenu w mięśniu sercowym. W takiej sytuacji stymulacja miokardium za pomocą adrenaliny, odwrócenie kwasicy w mięśniu sercowym przy użyciu dwuwęglanu sodu i dostarczenie energii pochodzącej z glukozy może przynieść pożądany skutek.

Adrenalina/Epinefryna Wskazaniem do podania adrenaliny jest częstość pracy serca utrzymująca się poniżej 60/min po 30 sekundach prowadzenia właściwej wentylacji i uciśnięć klatki piersiowej. Adrenalina jest podawana, aby zwiększyć pracę mięśnia sercowego poprzez zwiększenie ciśnienia perfuzji w naczyniach wieńcowych w ten sposób zwiększając dostarczanie tlenu do serca. Zalecana dawka dożylna adrenaliny wynosi 10-30 mcg/kg (0,1 – 0,3 ml/kg w rozcieńczeniu 1:10 000). Wyższe dawki adrenaliny nie powinny być stosowane, ponieważ mogą powodować przedłużające się nadciśnienie systemowe i krwawienie wewnątrzczaszkowe. Droga dotchawicza nie jest zalecana, natomiast, jeśli się ją używa, może być konieczne zastosowanie większych dawek (do 100 mcg /kg). Z obawy na to, iż wyższe dawki adrenaliny mogą prowadzić do przedłużającego się nadciśnienia systemowego i dalszego krwawienia wewnątrzczaszkowego, oraz z powodu niewielkiej ilości wyników badań zakłada się, że wyższe dawki adrenaliny nie powinny być stosowane u noworodków, a szczególnie u wcześniaków. Adrenalina może być podawana drogą dotchawiczą, ale jest mało prawdopodobne, aby standardowe dawki były skuteczne u noworodków, a z kolei wyższe dawki (100mcg/kg) po wchłonięciu się są stosunkowo niemożliwe do oceny.

Resuscytacja płynowa Podczas nagłego porodu, resuscytacja płynowa jest wskazana w leczeniu podejrzewanej lub potwierdzonej

EPLS 126

hipowolemii, szczególnie, jeśli obecne są objawy niewydolności krążenia (patrz Rozdz. 1) i odpowiedź na podaną adrenalinę jest niewystarczająca. Krystaloidy (sól fizjologiczna) są płynami stosowanymi z wyboru. Jeśli podejrzewane jest wystąpienie znacznego krwawienia, przetoczenie napromieniowanej, pozbawionej leukocytów krwi grupy „0” Rh minus jest leczeniem z wyboru. Jeśli taka krew nie jest natychmiast dostępna, izotoniczne krystaloidy są preferowane bardziej niż roztwory albumin. Należy podać dożylnie lub doszpikowo bolus płynów w ilości 10 ml/kg w czasie 5-10 minut. Dokładną objętość i czas podawania należy uzależnić od nasilenia wstrząsu hipowolemicznego. Ideałem byłoby stopniowe uzupełnianie niedoboru objętości, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego. Dawka może być powtórzona w oparciu o dalszą kliniczną ocenę stanu noworodka i obserwację poprawy parametrów życiowych.

Wodorowęglan sodu Istnieje ograniczona ilość danych, aby zalecać rutynowe stosowanie wodorowęglanów sodu podczas resuscytacji noworodka. Jest on używany podczas przedłużającego się zatrzymania krążenia niereagującego na inne leczenie, tylko wówczas, gdy są właściwie zabezpieczone drogi oddechowe, oddychanie i krążenie. Można podać dożylnie lub doszpikowo dawkę 1-2 mEq/kg (1-2 mmol/kg); należy to robić wolno (ponad 2 min, tak, aby zmniejszyć działanie uboczne związane z hipertonicznością roztworu).

Glukoza Mięsień sercowy nie może pracować bez glukozy i zapasów glikogenu, który jest obecny w sercu w momencie urodzenia a zanika po porodzie. Można spróbować zastosować glukozę, szczególnie, gdy brak jest odpowiedzi na podaną adrenalinę i dwuwęglany. Dawka glukozy to 2,5 ml/kg roztworu 10%. Glukoza taka jest wystarczająco skoncentowana, aby dostarczyć bolus energii do serca. Dalsza objawowa hipoglikemia, jeśli wystąpi, lepiej odpowie na leczenie za pomocą ciągłej infuzji 10% glukozy, niż na powtarzalne bolusy. Glukozy nigdy nie wolno podawać do rurki intubacyjnej.

DOSTĘP DONACZYNIOWY Noworodek może wymagać dostępu donaczyniowego do podawania leków i płynów infuzyjnych. Na sali porodowej można użyć kilku dróg dostępu donaczyniowego, jednak najczęściej zalecaną droga podawania leków i płynów w trakcie resuscytacji jest żyła pępowinowa, ponieważ zwykle udaje się ją łatwo odnaleźć i założyć do niej cewnik. (Rycina12.6).

W przypadku, jeśli konieczne jest podanie płynów i leków, a próby uzyskania dostępu donaczyniowego są nieudane, skuteczną alternatywą może być dostęp doszpikowy, mimo że doświadczenie w zakresie jego stosowania u noworodków jest nadal ograniczone (patrz Rozdz.4). Nie jest już obecnie zalecana u noworodków droga dotchawicza.

Rycina12.6 Pępowina z dwiema tętnicami o grubych ścianach i jedną cienkościenną żyłą

WENTYLACJA PRZY UŻYCIU MASKI (patrz (patrz Rozdział 3) Maski używane do wentylacji dziecka w okresie noworodkowym powinny mieć szeroki miękki brzeg, który zapewni dobre przyleganie do twarzy dziecka. Maska powinna wygodnie przylegać obejmując nos i usta dziecka bez uciskania na gałki oczne lub zbytniego zachodzenia na brodę. Zastawki bezpieczeństwa worków samorozprężalnych są zależne od przepływu, a generowane ciśnienie może przekraczać wartość ciśnienia określoną przez producenta. Na podstawie badań na modelu technicznym stwierdzono, że określone ciśnienie wdechowe i długi czas wdechu lepiej da się osiągnąć przy użyciu układu T niż przy zastosowaniu worka samorozprężalnego, aczkolwiek kliniczne implikacje tego faktu, nie są do końca jasne. Worek anestezjologiczny wymaga większego doświadczenia w zastosowaniu aniżeli worek samorozprężalny. Worek samorozprężalny, worek anestezjologiczny i układ T są tak zaprojektowane, aby można było regulować ciśnienie wentylacji.

SMÓŁKA Płód pod wpływem stresu może wydalić smółkę do płynu owodniowego. Jest to bardziej prawdopodobne, gdy dziecko jest bardziej dojrzałe. Podczas przebywania w macicy dziecko ma okresy „oddychania”, ale ten normalny wysiłek oddechowy nie jest wystarczający do spowodowania aspiracji gęstej smółki do płuc płodu. Jednakże, jeśli dziecko w macicy cierpi z powodu pewnego stopnia niedotlenienia wtedy może przechodzić z fazy pierwotnego bezdechu do etapu łapania powietrza. Ten odruch łapania powietrza jest

wystarczająco silny, aby spowodować zaaspirowanie gęstej smółki do tchawicy. Dawniej sądzono, że próba odessania smółki z ust i nosa dziecka, gdy tylko głowa pojawi się w kroczu, może być pomocna. Stąd nazywano to odsysaniem okołoporodowym. Duże wieloośrodkowe badania kliniczne wykazały, że ta procedura nie zabezpiecza przed wystąpieniem zespołu aspiracji smółki. Na podstawie podobnych randomizowanych badań klinicznych wiadomo również, że przymusowa intubacja żywotnych dzieci urodzonych z wód płodowych z dodatkiem gęstej smółki z zamiarem odessania ich z tchawicy również nie jest skuteczna jako zabezpieczenie przed wystąpieniem zespołu aspiracji smółki. Jakkolwiek, jeśli noworodek urodzi się z wód płodowych z dodatkiem gęstej smółki i nie jest żywotny (tzn. częstość pracy serca <100 na minutę), nie oddycha spontanicznie i ma obniżone napięcie mięśniowe (właściwe dla noworodka napięcie oznacza, że dziecko wykazuje ruchy spontaniczne lub w pewnym stopniu zgina kończyny), należy natychmiast skontrolować jamę ustną w celu usunięcia znalezionej tam smółki. Jeśli dziecko nie reaguje, a czynność została wykonana poprawnie, należy szybko zaintubować dziecko i odessać jakąkolwiek smółkę znajdującą się poniżej strun głosowych. Jeśli pojawi się głęboka bradykardia konieczne jest prowadzenie wentylacji dodatnimi ciśnieniami nawet, jeśli część smółki nadal pozostaje w drogach oddechowych. Po oczyszczeniu dróg oddechowych należy założyć cewnik do żołądka, aby odessać połkniętą smółkę i tym samym zabezpieczyć przed ryzykiem aspiracji.

Gęsta wydzielina Gęsta wydzielina np: krew, śluz z okolic szyjki macicy, smółka może spowodować niedrożność dróg oddechowych. Jeśli istnieje takie podejrzenie, należy otworzyć usta dziecka i skontrolować jamę ustną przy użyciu laryngoskopu. Każda gęsta wydzielina może być usunięta za pomocą delikatnego odsysania gardła gruszką lub cewnikiem do odsysania od 12 do 14 Fr. Należy unikać wpychania cewnika głębiej, jeśli nie można tego kontrolować wzrokiem. Stymulowanie podstawy języka, krtaniowej powierzchni nagłośni lub samego wejścia do krtani może spowodować kurcz krtani i bradykardię.

PODAWANIE TLENU Optymalne stężenie tlenu w resuscytacji noworodka nadal jest nieznane. Nawet badania eksperymentalne i kliniczne przyniosły obawy o występowanie potencjalnych działań niepożądanych wywołanych 100 % tlenem na fizjologię układu oddechowego, krążenie mózgowe oraz potencjalne uszkodzenia tkanek spowodowanymi przez wolne rodniki. Z drugiej strony istnieją obawy o uszkodzenie tkanek wynikające z braku

EPLS 127

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

tlenu w trakcie i po asfiksji. W obecnych standardach postępowania nadal używa się 100% tlenu, mimo, że niektórzy klinicyści wybiorą niższe stężenia tlenu lub użyją powietrza atmosferycznego. Jeśli tlen nie jest łatwo dostępny powinno się prowadzić wentylację powietrzem. Suplementacja tlenem jest zalecane u noworodków, u których występuje sinica centralna, mimo prawidłowej spontanicznej czynności oddechowej i częstości pracy serca > 100/min. Tlen 100% w wysokim przepływie powinien być podawany przez maskę twarzową, worek napełniany przepływem tlenu, maskę tlenową, namiot tlenowy lub za pomocą dłoni ułożonej wokół przewodu tlenowego. Z drugiej strony tlen nie może być podawany w sposób pewny poprzez worek samorozprężalny z maską trzymany przy twarzy bez jego ściskania, jeśli worek wyposażony jest w zastawkę jednokierunkową (patrz Rozdz. 3). Tlen powinien być podawany w przepływie od 4-8 l/min. Monitorowanie saturacji w czasie resuscytacji może być pomocne dla zmniejszenia ryzyka hiperoksji szczególnie u wcześniaków. Zdrowe noworodki urodzone o czasie wymagają ok. 20 minut, aby osiągnąć saturację o wartości 95%.

INTUBACJA INTUBACJA DOTCHAWICZA DOTCHAWICZA Praktycznie w każdym przypadku jest możliwe prowadzenie resuscytacji przy użyciu worka samorozprężalnego z maską. Czasami jednak może okazać się to nieskuteczne i wówczas wymagana jest intubacja dotchawicza. W bardzo rzadkich sytuacjach jak np.: resuscytacja dziecka z przepuklina przeponową zastosowanie intubacji dotchawiczej jest preferowane.

Powinno się używać rurek intubacyjnych o jednolitej średnicy wewnętrznej aniżeli rurek, których średnica zmniejsza się ku końcowi. Większość noworodkowych rurek intubacyjnych posiada w pobliżu końca czarny znacznik. Kiedy znajduje się on na poziomie strun głosowych, wówczas koniec rurki znajduje się w połowie długości tchawicy. Odpowiednia głębokość położenia rurki dotchawiczej przy intubacji przez usta może być ustalona za pomocą następującej reguły:

*Głębokość wprowadzenia rurki dotchawiczej mierzona do poziomu górnej wargi w (cm) = masa ciała (kg) + 6cm

Intubacja dotchawicza jest typowo wykonywana przez usta za pomocą laryngoskopii bezpośredniej. Jeśli używana jest prowadnica, wówczas nie może ona wystawać poza koniec rurki intubacyjnej, ponieważ może to spowodować uszkodzenie tkanek miękkich. Zaleca się użycie prostych łyżek do laryngoskopu (rozmiar 0 dla wcześniaków i rozmiar 1 dla noworodków donoszonych). Kolejność postępowania w intubacji jest następująca:






Czas, w którym wykonana zostanie intubacja, zależy od dostępności osoby intubującej i jej umiejętności. Rozmiar sprzętu używanego do udrażniania dróg oddechowych może być ustalony na podstawie wagi urodzeniowej lub wieku ciążowego (patrz Tab. 12.6.) Rozmiar rurki intubacyjnej mm ID (średnicy wewnętrznej)

Waga (g)

Wiek ciążowy (tygodnie)

Głębokość umieszczenia rurki (cm)*

2,5

<1000

<28

6,5-7

3

10002000

28-34

7-8

3-3,5

20003000

34-38

8-9

3,5-4

>3000

>38

>9










Rozmiar rurki intubacyjnej w (mm) = wiek ciążowy w tygodniach/10

Rycina 12.7 Wskazówki doboru rozmiaru rurek tchawicznych używanych do intubacji

EPLS 128







Lekko odegnij głowę dziecka. Trzymając laryngoskop w lewej ręce wprowadź łyżkę laryngoskopu do jamy ustnej noworodka od prawej strony i następnie delikatnie wprowadź ją głębiej. Przemieść język na lewą stronę poprzez przesuwanie łyżki laryngoskopu na bok podczas wprowadzania jej do ust. U dzieci język jest słabo przytwierdzony do dna jamy ustnej i można się łatwo ześlizgnąć łyżką centralnie do jamy ustnej ponad językiem. Zidentyfikuj nagłośnię, która uwidoczni się nad podstawą języka. Krtań znajduje się dokładnie za nią. Delikatnie wprowadź końcówkę łyżki w dołek pomiędzy podstawą języka a nagłośnią - dołek nagłośniowy. Pozwoli to unieść nagłośnię umożliwiając zobaczenie wejścia do krtani. Delikatny ucisk od zewnątrz na chrząstkę pierścieniowatą może ułatwić uwidocznienie wejścia do krtani. Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce w płaszczyźnie poziomej delikatnie wprowadź koniec rurki pomiędzy strunami głosowymi. Wprowadź rurkę do krtani na głębokość około 1,5 – 2 cm, czyli czarny znacznik na końcu rurki jest dokładnie widoczny przy przechodzeniu przez struny głosowe. Przytrzymaj mocno rurkę intubacyjną na wysokości górnego dziąsła podczas wysuwania łyżki laryngoskopu.








Połącz rurkę intubacyjną z odpowiednim, sprawdzonym układem do wentylacji. Sprawdź, na jakiej głębokości umieszczona jest rurka poprzez odczytanie wskaźnika umieszczonego na rurce na poziomie górnej wargi dziecka. Zabezpiecz rurkę.

Skuteczność intubacji i prawidłowe położenie rurki intubacyjnej musi być niezwłocznie ocenione poprzez











Stwierdzenie wzrostu częstości pracy serca Osłuchiwanie nad ustami i nosem dziecka -jeśli słyszalny jest duży przeciek podczas wdechów oznacza to, że rurka jest w przełyku. Obserwację symetrycznego i prawidłowego poruszania się ściany klatki piersiowej. Osłuchiwanie pól płucnych w poszukiwaniu symetrycznych szmerów oddechowych, szczególnie w okolicy pachowej. Nie powinno stwierdzać się szmerów podczas osłuchiwania nadbrzusza. Obserwację poprawy koloru skóry i/lub spontaniczne oddechy. Jeśli jest dostępny, podłączenie detektora wydychanego CO2, dla zweryfikowania prawidłowego położenia rurki intubacyjnej. Jeśli stwierdza się obecność CO2, oznacza to, że rurka jest w tchawicy, brak wydychanego CO2 zdecydowanie sugeruje umieszczenie rurki w przełyku. Jednakże przy braku lub przy obniżonej perfuzji płucnej lub niedrożności na poziomie tchawicy można stwierdzić wynik fałszywie ujemny pomimo prawidłowego położenia rurki w tchawicy.

Rycina12.8 Wentylacja przy użyciu układu T

W przypadku wątpliwości, czy rurka przeszła przez głośnię, można wprowadzić laryngoskop i ponownie ocenić. Jeśli stan noworodka pogorszy się, należy usunąć rurkę, wentylować przy użyciu worka samorozprężalnego z maską, aż do momentu ustabilizowania się stanu dziecka, kiedy będzie można podjąć kolejną próbę intubacji. Ostatecznie, jeśli noworodek ma pozostać zaintubowany, należy wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej dla potwierdzenia prawidłowego umiejscowienia rurki intubacyjnej.

UKŁAD T Skuteczna wentylacja może być prowadzona przy pomocy układu T dającego możliwość regulacji ciśnienia (Rycina 12.8 i 12.9). Maska twarzowa jest połączona z zastawką ciśnieniową. Dostarczane ciśnienie jest regulowane poprzez zastawkę bezpieczeństwa, najlepiej, gdy jest ona wyposażona w manometr. Dzięki tym układom łatwo i stale można osiągać zamierzone ciśnienia i czasy wdechu.

Rycina12.9 Wentylacja przy użyciu układu T

MASKA KRTANIOWA (LMA) Maska krtaniowa była używana z powodzeniem w resuscytacjach dzieci urodzonych o czasie lub prawie o czasie. Istnieje mało danych dotyczących zastosowania i skuteczności LMA, gdy konieczne staje się uciskanie klatki piersiowej, u małych wcześniaków i noworodków urodzonych z płynu owodniowego podbarwionego smółką. Sugeruje się, że maska krtaniowa używana przez odpowiednio wyszkolony personel medyczny może być skuteczną alternatywą dla zabezpieczenia

EPLS 129

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

drożności dróg oddechowych podczas resuscytacji noworodka szczególnie, jeśli nieskuteczna jest wentylacja workiem samorozprężalnym z maską, lub nie udaje się zaintubować noworodka. Niemniej jednak, rutynowe użycie maski krtaniowej w sytuacji nagłego porodu nie może być obecnie zalecane a maska krtaniowa nie może zastąpić intubacji dotchawiczej w celu odessania smółki.

CHLOROWODOREK NALOKSONU Nalokson jest kompetencyjnym antagonistą receptorów opioidowych odwracającym depresję układu oddechowego spowodowaną opioidami. Ściśle mówiąc, nie jest to lek resuscytacyjny i przed podaniem naloksonu należy przeprowadzić pełne postępowanie wg. schematu ABC. W literaturze jest opisany jeden przypadek, w którym podanie naloksonu wywołało pogorszenie stanu noworodka, którego matka była uzależniona od opiatów. Na tej podstawie przypuszcza się, że nalokson może przyspieszyć wystąpienie zespołu odstawienia u noworodka. Najprawdopodobniej największa skuteczność naloksonu występuje po podaniu domięśniowym dawki 100 mcg/kg. Wydłuża to czas połowicznego rozpadu tego leku tym samym zbliżając go do czasu połowicznego rozpadu dla opioidów co pozwala na uniknięcie konieczności powtarzania kolejnych dawek.

WCZEŚNIACTWO Wcześniactwo znacznie zwiększa prawdopodobieństwo, że dziecko będzie wymagało pewnej formy pomocy przy urodzeniu. Ta pomoc rokuje większą nadzieję w przypadku, gdy jest tylko wsparciem dla wątłych i słabych noworodków, niż gdy jest pełną resuscytacją prawie martwych dzieci. Wcześniaki są narażone na szybką utratę ciepła, mają słabsze płuca, obniżone napięcie mięśniowe, mniejsze rezerwy i mniejszą zdolność do produkcji surfaktantu. U wcześniaków urodzonych znacznie przed terminem (tzn. poniżej 28 tygodnia ciąży) rutynowe osuszenie i owinięcie może być niewystarczające dla utrzymania odpowiedniej temperatury. U tych noworodków, skuteczniejszym postępowaniem jest ich ułożenie pod promiennikiem ciepła i owinięcie w folię spożywczą, z pominięciem twarzy, bez uprzedniego osuszania. Godne uwagi jest to, iż wszystkie czynności resuscytacyjne mogą być wykonywane bez usuwania folii. W przypadku przedłużającej się resuscytacji należy się upewnić, że dziecko nie uległo przegrzaniu. Większość wcześniaków z bezdechem może być skutecznie wentylowana z wykorzystaniem początkowego ciśnienia wdechowego o wartości 20-25 cm H2O, natomiast niektóre z nich mogą wymagać wyższych ciśnień wdechowych. Gdy tylko zostanie

EPLS 130

osiągnięte właściwe rozprężenie płuc, należy kontynuować wentylację przy użyciu niższych ciśnień najlepiej połączonych z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym, co pozwoli na zapewnienie właściwej objętości oddechowej z mniejszym ryzykiem uszkodzenia niedojrzałych płuc. Intubacja z wyboru noworodków ważących <1000 g jest częstą praktyką w niektórych ośrodkach neonatologicznych. Inne ośrodki preferują podejście nieinwazyjne stosując ciągłe dodatnie ciśnienie przez maskę lub wąsy tlenowe. Jeśli konieczne jest zastosowanie ciągłej wentylacji, utrzymanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP - Positive End Expiratory Pressure) może być korzystnym rozwiązaniem. Podobnie używane bywa stosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP Continous Positive Airway Pressure) u spontanicznie oddychających wcześniaków po resuscytacji.

TRANSPORT NOWORODKA Po resuscytacji noworodka konieczna jest ciągłe monitorowanie i przewidywanie możliwych powikłań, aż do bezpiecznego transportu do ośrodka neonatologicznego. Noworodki transportowane w kontrolowanych warunkach, przez wykwalifikowane służby medyczne docierają do celu w lepszym stanie klinicznym, cechuje je wyższa temperatura ciała, mniejsza hipotensja oraz mniejsza kwasica, w porównaniu z tymi transportowanymi przez niedoświadczony zespół. Niższe są także śmiertelność, chorobowość oraz czas hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Podczas transportu bezwzględnie konieczne jest ciągłe monitorowanie czynności życiowych. Należy szczególną uwagę zwrócić na ryzyko wystąpienia przypadkowej ekstubacji oraz ryzyko przemieszczenia się ewentualnych drenów założonych do klatki piersiowej. Rurka intubacyjna i dostęp donaczyniowy muszą być dokładnie zabezpieczone. Należy unikać hipotermii i hipoglikemii. Ostatecznie ważna jest również właściwa komunikacja i zapewnienie komfortu członkom rodziny (patrz. Rozdz. 13)

OPIEKA PORESUSCYTACYJNA PORESUSCYTACYJNA Noworodki, które wymagały resuscytacji mogą być niestabilne lub ich stan może się pogarszać. Kiedy uzyska się prawidłową wentylacja i krążenie, noworodek powinien być przeniesiony do ośrodka specjalistycznego, w którym może być dalej monitorowany i leczony. Zarówno hiperglikemia jak i hipoglikemia są związane z niekorzystnym rokowaniem neurologicznym, dlatego stężenie glukozy we krwi powinno być utrzymane na prawidłowym poziomie. U niemowląt z podejrzeniem znacznego niedotlenienia były prowadzone doświadczenia z zastosowaniem umiarkowanej leczniczej hipotermii ogólnoustrojowej lub wybiórczej dla mózgu. Dowody w oparciu o badania na

zwierzętach oraz ograniczone badania kliniczne z udziałem ludzi sugerują, że takie postępowanie pozwoli zmniejszyć stopień uszkodzenia mózgu u niemowląt. Jak do tej pory brak wystarczających dowodów, aby zalecić rutynowe stosowanie indukowanej hipotermii u tych pacjentów.

WYPOSAŻENIE •

Płaska powierzchnia do ułożenia na niej noworodka

•

Promiennik ciepła

•

Ciepłe ręczniki do osuszenie i owinięcia dziecka (lub odpowiednia folia dla wcześniaków)i

•

Źródło powietrza/ tlenu o przepływie powyżej 5 l/min

•

Worek anestezjologiczny lub układ T z możliwością regulacji ciśnienia

•

Maski twarzowe do wentylacji rozmiar 00 i 0/1

•

Układ ssący z cewnikami o dużej średnicy (12 lub 14 Fr lub Yankauers)

•

Rurki ustno-gardłowe

•

Rurki intubacyjne dla noworodków w rozmiarach (2.0), 2.5, 3.0, 3.5, i 4.0

•

Prowadnice

•

Dwa laryngoskopy z prostymi łyżkami rozmiary 0 i 1

•

Detektor CO2

•

Sondy żołądkowe ( 8 i 10 Fr)

•

Jednorazowe rękawiczki

•

Strzykawki, zestawy do wkłuć dożylnych, igły różnych rozmiarów

•

Plastry samoprzylepne

•

Zacisk do pępowinowy i nożyczki

•

Zestaw do nagłego cewnikowania naczyń pępowinowych

•

Zestaw do nagłego odbarczenia odmy opłucnowej

•

Monitor EKG i pulsoksymetr

•

Adrenalina – 100 mcg/ml (1 mg w 10000)

•

Dwuwęglan sodu – 0,5 mmol/ml (4,2%)

•

Sól fizjologiczna (0,9%)

•

Glukoza 10%

ETYKA W pewnych okolicznościach, w trakcie lub bezpośredni po porodzie, może być rozważane zarówno nie podjęcie, jak i zaprzestanie resuscytacji noworodka, np.: w przypadku skrajnego wcześniactwa i obecności poważnych wad wrodzonych. Międzynarodowe i lokalne protokoły powinny określać postępowanie w takich trudnych sytuacjach. W wielu krajach dopuszczalne jest nie podejmowanie resuscytacji na sali porodowej w przypadku niemowląt z potwierdzonym wiekiem ciążowym < 23 tygodnia lub wagi urodzeniowej < 400g, bezmózgowia lub potwierdzonej trisomii 13. lub 18. chromosomu. Natomiast resuscytacja jest prawie zawsze wskazana u dzieci od 25 tygodnia ciąży wzwyż oraz u tych z większością wad wrodzonych. Podjęcie decyzji o prowadzeniu lub zaprzestaniu resuscytacji może być trudne w innych warunkach np. w Oddziale Ratunkowym, kiedy wywiad przedporodowy może być niepełny lub niewiarygodny. Kiedy rokowanie jest niepewne lub informacje o ciąży i stanie dziecka są niekompletne, zalecane jest wdrożenie resuscytacji. Pozwoli to na zebranie bardziej kompletnych informacji i da okazję do porozmawiania z rodziną. Jeżeli jest to możliwe, to w sytuacji związanej z niepewnym rokowaniem i wysokim ryzykiem poważnej choroby w przypadku przeżycia, ideałem byłoby sprawdzenie i potwierdzenie woli rodziców, co do resuscytacji noworodka oraz wsparcie ich. W rzeczywistości badania wskazują, że rodzice chcieliby odgrywać istotniejszą rolę w podejmowaniu decyzji o resuscytacji i kontynuowaniu podtrzymywania czynności życiowych ciężko chorych noworodków. Zaprzestanie dalszych wysiłków resuscytacyjnych może być właściwe, jeżeli resuscytacja noworodka z zatrzymaniem krążenia nie skutkuje przywróceniem spontanicznego krążenia po 10 minutach nieprzerwanej prawidłowej resuscytacji. Przeżycie lub przeżycie bez ciężkiego upośledzenia jest bardo mało prawdopodobne w tej sytuacji.

Tabela 12.10. Podstawowy sprzęt niezbędny w trakcie resuscytacji noworodka

EPLS 131

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

NARODZINY

Oddycha lub płacze? Dobre napięcie mięśniowe? Poród o czasie? Płyn owodniowy przejrzysty?

TAK

Rutynowa opieka Zapewnij ciepło Osusz Oczyść drogi oddechowe, jeśli to konieczne

NIE

Zapewnij ciepło Udrożnij drogi oddechowe* Osusz, stymuluj, repozycja Oczyść drogi oddechowe, jeśli to konieczne

Oceń oddech, częstość pracy serca i kolor skóry

Oceń kolor

Rozważ podanie tlenu, na którymkolwiek etapie, jeśli sinica nie ustępuje

Bezdech lub HR<100/min

Rozpocznij wentylację dodatnim ciśnieniem przez 30 s*

HR<60/min

Zapewnij efektywną wentylację płuc* Następnie rozpocznij uciskanie klatki piersiowej przez 30 s

HR<60/min

*rozważ intubację

Kontynuuj uciskanie klatki piersiowej Rozważ podanie adrenaliny Rozważ podanie płynów

Rycina 12.11 Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u noworodków

EPLS 132

Podsumowanie Podsumowanie

BIBLIOGRAFIA 1. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ The pediatric endtidal carbon

•

Hipoksja jest prawie zawsze obecna u noworodka wymagającego resuscytacji

•

Przynajmniej jedna osoba wyszkolona w zakresie resuscytacji noworodka powinna być obecna przy każdym porodzie

•

Jeden pracownik medyczny doświadczony w zakresie intubacji dotchawiczej powinien być obecny przy porodzie wysokiego ryzyka

•

Zestaw do resuscytacji noworodka powinien zawsze być dostępny

•

Należy rozpocząć od oceny poprzez oglądanie noworodka:

−

płacz lub spontaniczna czynność oddechowa

hypothermia in neonatal encephalopathy: efficacy outcomes. Pediatr Neurol 2005;32:11-7.

−

napięcie mięśniowe

6. Ellemunter H, Simma B, Trawoger R et al Intraosseous lines in

−

smółka obecna w płynie owodniowym lub na skórze

−

cechy niedojrzałości

•

Jednoczesna ocena koloru skóry, oddechu i czynności pracy serca wskazuje na potrzebę zabiegów resuscytacyjnych

•

Początkowe konieczne interwencje to: ogrzanie, osuszenie dziecka i oczyszczenie (udrożnienie) dróg oddechowych

dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol. 1999; 19:110- 113. 2. Burchfield DJ. Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol. 1999; 26:683-691. 3. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD. Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998; 78:F112-F115. 4. Davis PG, Tan A, O'Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004;364:1329-33. 5. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate

preterm and full term neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 80:F74-F75. 7. Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH. Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth weight infant: the Vermont Oxford Network experience. Pediatrics. 1999; 104:428-434. 8. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001;49:299-305. 9. Finer NN, Carlo WA, Duara S, et al. Delivery room continuous positive airway pressure/positive endexpiratory pressure in

•

Właściwa wentylacja dodatnim ciśnieniem wdechowym jest kluczowa dla efektywnej resuscytacji

extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics 2004;114:651-7.

•

Uciskanie klatki piersiowej jest rzadko konieczne

•

Wentylacja dodatnim ciśnieniem może być właściwie zapewniona przez worek samorozprężalny z maską lub układ T

laryngeal mask airway in nor-mal and low birth weight infants. Anesth Analg. 1999; 89:642-643.

•

•

Wcześniactwo znacznie zwiększa prawdopodobieństwo konieczności pomocy przy urodzeniu. Należy natychmiast wezwać pomoc doświadczonego profesjonalisty Głęboka bradykardia lub asystolia niereagująca na prawidłową wentylację, natlenowanie i zewnętrzne uciskanie klatki piersiowej wskazuje na konieczność użycia leków z najczęściej stosowaną adrenaliną.

10. Gandini D, Brimacombe JR. Neonatal resuscitation with the

11. Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study. Pediatrics.1998; 102:885-892. 12. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, et al A. randomized, controlled trial of two-thumb vs twofinger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 1997; 1:65-67. 13. Probyn ME, Hooper SB, Dargaville PA, et al. Positive end expiratory pressure during resuscitation of premature lambs rapidly improves blood gases without adversely affecting arterial pressure. Pediatr Res 2004;56:198-204. 14. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, et al. Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001;21:284-7. 15. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004;114:361-6. 16. Probyn ME, Hooper SB, Dargaville PA, et al. Positive end expiratory pressure during resuscitation of premature lambs rapidly improves blood gases without adversely affecting arterial pressure. Pediatr Res 2004;56:198-204.

EPLS 133

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

17. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, et al. Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001;21:284- 7. 18. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004;114:361-6. 19. Shankaran S, Laptook A, Wright LL, et al. Whole-body hypothermia for neonatal encephalopathy: animal observations as a basis for a randomized, controlled pilot study in term infants. Pediatrics 2002;110:377-85. 20. Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B. Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet 2002;266:105-7. 21. Trevisanuto D, Ferrarese P, Zanardo V, Chiandetti L. Laryngeal mask airway in neonatal resuscitation: a survey of current practice and perceived role by anaesthesiologists and paediatricians. Resuscitation 2004;60:291-6. 22. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004;364:597-602. 23. Vohra S, Roberts RS, Zhang B, et al. Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: A randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004;145:750-3. 24. Wiswell TE Meconium in the Delivery Room Trial Group: delivery room management of the apparently vigorous meconiumstained neonate: results of the multicenter collaborative trial. Pediatrics 2000; 105:1-7

EPLS 134

Rozważania Etyczne w Resuscytacji Dzieci i Noworodków ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:


Omówić zagadnienia prawne i etyczne związane z resuscytacją pacjenta pediatrycznego




Omówić wskazania do nie podejmowania resuscytacji i skutki takiej decyzji




Przedyskutować rozważania dotyczące zaprzestania czynności resuscytacyjnych




Omówić rolę zaangażowania bliskich w proces resuscytacji

POJĘCIA I ZASADY ETYCZNE Etyka jest nauką, która zajmuje się próbą zrozumienia działań człowieka poprzez aspekt moralny. Etyka medycyny, zajmuje się zasadami etycznymi, które wpływają na zachowania pracowników medycznych. Zasady etyczne nie są stałe, ale zmieniają się w czasie i różnią się w zależności od społecznej i kulturowej charakterystyki danej grupy ludzi. W przeszłości etyka praktyki medycznej była wywodzona w myśl zasady Hipokratesa „czyń dobro i unikaj krzywdy” i nie dociekała w ogóle opinii pacjenta. Ostatnio uznano nadrzędną rolę pacjenta (rodziców lub opiekunów w przypadku dzieci) w procesie podejmowania decyzji. Obecnie etyka medycyny oparta jest na czterech kluczowych zasadach.

Autonomia Osobą, która musi podjąć ostateczną decyzję dotyczącą procedur i leczenia jest odpowiednio poinformowany, kompetentny, mający pełne prawa do ich podejmowania pacjent. Ta zasada wymaga, aby cały personel medyczny wspierał aktywny udział pacjenta w leczeniu i podejmowaniu przez niego decyzji. W odniesieniu do pacjentów pediatrycznych, podstawową rzeczą jest upewnienie się, że rodzice/opiekunowie zostali właściwie poinformowani i w pełni rozumieją stan kliniczny dziecka, plan leczenia i jego różne opcje zanim podejmą stosowne decyzje. Jeżeli pacjent nie ma pełni praw do podejmowania decyzji z powodu wieku lub zaburzeń stanu psychicznego, rodzice/opiekunowie muszą podjąć taką decyzję w jego imieniu. Pacjent ma prawo do poufności: lekarzowi wolno informować tylko

pacjenta i osoby, którym pacjent udzielił takiego prawa. Jedynym wyjątkiem od tej reguły jest sytuacja, gdy mamy do czynienia ze zdarzeniem kryminalnym i kiedy nie poinformowanie odpowiednich władz może skutkować wystawieniem na niebezpieczeństwo dobra społecznego.

Działanie w imię korzyści pacjenta Wszystkie działania medyczne muszą kierować się dobrem pacjenta. Ta zasada oznacza, że pacjentowi są zaoferowane wszystkie możliwe procedury diagnostyczne i każdy potencjalnie przynoszący korzyści sposób leczenia.

Sprawiedliwość Wszyscy pacjenci muszą być traktowani w równy sposób. Konieczne jest oferowanie opieki tej samej jakości dla wszystkich, bez dyskryminacji ze względu na płeć, rasę, religię czy czynniki socjoekonomiczne, a także zagwarantowanie równych szans i racjonalnego podziału środków. Dodatkowo działania medyczne muszą być zgodne z prawem cywilnym i karnym.

Nie czynienie krzywdy Działania personelu medycznego nie mogą przynosić krzywdy. Należy unikać leczenia, które szkodzi. Należy dokładnie ocenić potencjalne korzyści i szkody proponowanego leczenia, a także korzyści, jakie może ono przynieść pacjentowi. Powinno być stosowane tylko leczenie o udowodnionej skuteczności.

ETYCZNE ASPEKTY RESUSCYTACJI DZIECI Zatrzymanie krążenia i inne stany zagrożenia życia mogą wystąpić w sposób nieprzewidywalny. Może nie być szansy przedyskutowanie sposobów leczenia z dzieckiem lub jego rodzicami/opiekunami przed zdarzeniem. W takich okolicznościach trudno stosować zasadę autonomii dziecka i pracownik medyczny musi podjąć decyzję o resuscytacji. W takim przypadku, zgoda na zabiegi ratujące życie jest zgodą domniemaną. W przypadku dzieci, informacje powinny zostać przekazane rodzicom/opiekunom, chyba, że nie pozwala na to charakter zdarzenia. Jeżeli rodzice/opiekunowie są obecni, mogą być poinformowani w czasie trwania resuscytacji, jeśli natomiast nie są obecni, wszystkie wydarzenia muszą być szczegółowo opisane w dokumentacji medycznej

EPLS 135

Rozdział 13

Etyka w Resuscytacji

dziecka. W pewnych przypadkach, może wystąpić konflikt interesów pomiędzy rodzicami, lub mogą oni nie wyrazić zgody na odpowiednie i skuteczne leczenie, powołując się na przekonania religijne lub innej natury. W takiej sytuacji lekarz musi podjąć decyzję, która będzie chronić najlepiej pojęty interes dziecka, będzie przy tym wymagana interwencja prawna. Konieczna w takim przypadku jest wnikliwa i szczegółowa dokumentacja włączając w to powody podjętej decyzji. Dorastający pacjenci mogą stanowić źródło szczególnych konfliktów i wątpliwości odnośnie ich pełnego prawa do decyzji, poufności czy właściwego poinformowania.








ETYKA A RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO ODDECHOWA ODDECHOWA Kiedy rozpoczynać resuscytację Czynności resuscytacyjne powinny być podjęte w następujących przypadkach:










Nagłe i nieoczekiwane zatrzymanie krążenia i oddechu Krótkotrwające zatrzymanie krążenia. Jeżeli od zatrzymania krążenia do podjęcia resuscytacji upłynęło 30 minut lub więcej, lub są pewne biologiczne oznaki śmierci, resuscytacja nie powinna być podejmowana, za wyjątkiem utonięcia i/lub hipotermii. Zatrzymanie krążenia wywołane potencjalnie odwracalną przyczyną. Choroba nie terminalna. Resuscytacja nie jest wskazana, jeżeli zatrzymanie krążenia jest końcowym i naturalnym zdarzeniem w procesie umierania, kiedy wyczerpano wszystkie dostępne sposoby leczenia. Prawo do umierania w godności powinno zostać uszanowane. Jeżeli nie istnieje deklaracja „nie podejmowania resuscytacji” („Do not attempt resuscitation” DNAR)




Nie ma ryzyka dla ratownika




Jeżeli masz wątpliwości, podejmij resuscytację!





Podstawowe i zaawansowane zabiegi resuscytacyjne były kontynuowane, przez co najmniej 20 minut, bez objawów powrotu spontanicznego krążenia. Jednak zabiegi resuscytacyjne powinny być kontynuowane u dzieci: w hipotermii, w przypadku zatrucia, utrzymującego się migotania komór, w przypadku, kiedy do zatrzymania krążenia dojdzie u dzieci monitorowanych inwazyjnie (kiedy można w sposób ciągły oceniać ciśnienie przepływu wieńcowego, zapewniając w ten sposób, że podczas masażu serca generowany jest rzut zapewniający odpowiednią perfuzję życiowo ważnych narządów), u których zespół resuscytacyjny rozważy w oparciu o specyficzne przesłanki, że wysiłki resuscytacyjne powinny być kontynuowane. Resuscytacja była skuteczna i przywrócono spontaniczne krążenie i oddech. U noworodków wydano odpowiednie wytyczne (patrz również Rozdz.13).

Międzynarodowe ustalenia są zgodne, że śmierć pnia mózgu jest ekwiwalentem śmierci osoby. Kiedy doszło do śmierci pnia mózgu, jedyną przesłanką do podtrzymywania funkcji życiowych są dalsze badania lub czynności pozwalające na przeszczep narządów. W takich okolicznościach, jeśli dojdzie do zatrzymania czynności serca, podejmowanie resuscytacji jest niewłaściwe. Deklaracja DNAR wymaga pewnych rozważań:







Resuscytacja powinna być zakończona, jeśli:







Są pewne objawy śmierci biologicznej.




Ratownik jest wyczerpany lub grozi mu niebezpieczeństwo.




EPLS 136

Ustalono deklarację „nie podejmowania resuscytacji”.

Deklaracja Deklaracja nie podejmowania resuscytacji (DNAR) (DNAR)

Kiedy zakończyć czynności resuscytacyjne




Są inni poszkodowani, którzy mają potencjalnie większe szanse na przeżycie i równocześnie wymagają zabiegów resuscytacyjnych.

Przewidywanie zatrzymania krążenia. Deklaracja musi być wyrażona przed zatrzymaniem krążenia, w porozumieniu z lekarzem leczącym, innymi pracownikami ochrony zdrowia i rodziną pacjenta. Prognozy i oczekiwania odnośnie jakości życia. Uzyskanie świadomej zgody, biorąc pod uwagę warunki i potrzeby etyczne. Deklaracja DNAR musi mieć formę pisemną i być dołączona do dokumentacji medycznej dziecka. Deklaracja DNAR może być w każdej chwili odwołana. Deklaracja DNAR musi współistnieć z opieką paliatywną. Deklaracja DNAR musi być regularnie rewidowana

Dawstwo narządów Prośba o zgodę na dawstwo narządów do celów transplantacji powinna być wyrażona po stwierdzeniu śmierci pnia mózgu dziecka, lub w celu transplantacji zastawek serca w przypadku śmierci serca. Kontakty z rodziną potencjalnego dawcy organów powinna cechować wrażliwość i szacunek. Często prośba o dawstwo narządów jest akceptowana, jeżeli przedstawi się ją jako pomoc innym dzieciom. Procedura dawstwa narządów nie może zakłócać procesu żałoby, jaki przechodzi rodzina dziecka. Przeciwwskazaniami do pobrania narządów są:


Uzależnienie od substancji podawanych dożylnie




Zakażenie




Choroby metaboliczne




Nowotwory z wyjątkiem niektórych nowotworów mózgu, o których wiadomo, że nie dają przerzutów

Rodzice dzieci chorujących przewlekle mogą być przyzwyczajeni do obecności podczas procedur medycznych i często są również obecni w czasie resuscytacji swoich dzieci.

Przekazywanie informacji rodzicom Kiedy dziecko umiera, obowiązkiem osoby kierującej resuscytacją jest poinformowanie o tym rodziców dziecka. Jest to zawsze trudne zadanie, szczególnie, jeżeli rodzice nie byli obecni podczas resuscytacji. Poniższe zasady mogą ułatwić proces informowania rodziców:




OBECNOŚĆ RODZICÓW W CZASIE RESUSCYTACJI Większość rodziców chciałaby być obecna w czasie resuscytacji ich dziecka. Obserwując działania resuscytacyjne i widząc wszystkie wykonywane czynności mogą zobaczyć, że zrobiono wszystko, co było możliwe. Wykazano, że rodziny, które były obecne w czasie śmierci dzieci, doświadczają mniejszego lęku i przygnębienia, lepiej przystosowują się i łagodniej przechodzą proces ubolewania po śmierci bliskiej osoby, kiedy oceniano ten czas z perspektywy kilkunastu miesięcy. Obecność rodziców w miejscu resuscytacji może pomóc pracownikom medycznym zachowywać się w sposób jak najbardziej profesjonalny, poprzez przypominanie o tym, że pacjent, którego resuscytują to istota ludzka i członek rodziny. Szansa obserwowania czynności resuscytacyjnych dziecka powinna być zaoferowana rodzicom, którzy powinni wspólnie z zespołem podjąć taką decyzję. Jeżeli zadecydują, że chcą zostać, oddelegowany członek zespołu powinien przebywać z nimi i tłumaczyć czynności wykonywane podczas resuscytacji w sposób pełen empatii. Jest on również odpowiedzialny za to, żeby rodzice nie zakłócali procesu resuscytacji. Jeżeli jest to stosowne, powinno się pozwolić rodzicom na fizyczny kontakt z dzieckiem, a jeśli jest to możliwe powinno się pozwolić rodzicom na bycie z ich umierającym dzieckiem w ostatnich chwilach jego życia. Osoba kierująca czynnościami resuscytacyjnymi decyduje, kiedy przerwać zabiegi resuscytacyjne, a ta decyzja powinna być przekazana rodzicom w sposób delikatny i ze zrozumieniem.


















Wybierz odpowiednie otoczenie (zapewniające prywatność) na czas rozmowy. Ustal z pewnością, kto jest kim w rodzinie i ich związek z dzieckiem. Wyjaśnij w sposób niebudzący wątpliwości, że dziecko nie żyje (użyj dokładnie słów „nie żyje”). Wiadomość powinna być przekazywana z empatią, współczuciem i sympatią. Szczegóły okoliczności towarzyszących śmierci dziecka powinny być przekazane w sposób zrozumiały. Używaj imienia dziecka. Zachęcaj rodziców do zobaczenia i zostania z dzieckiem. Powinni być zachęceni do dotknięcia i przytrzymania dziecka. W czasie rozmowy powinna być zachowana profesjonalna postawa medyczna, z prostym i zrozumiałym wytłumaczeniem faktów, a jednocześnie powinna być współczująca, powinny być rozpoznane potrzeby emocjonalne rodziców. Szczególnie w przypadku śmierci nagłej, niewytłumaczalnej lub wywołanej wypadkiem, poinformuj rodziców, że w takich przypadkach rutynowo informowana jest policja. Zgoda na badanie pośmiertne powinna być uzyskana od rodziców, tylko wtedy, gdy pozwala na to ich stan emocjonalny. Zapytaj o jakiekolwiek wymagania religijne. Nie domniemaj rozpoznania, wyjaśnij, że patolodzy spróbują ustalić pewną diagnozę. Ustal czas kolejnego spotkania w celu dyskusji i przekazania dalszych informacji.

Sprawdź


Nazwisko i adres rodziców.




Datę urodzenia zmarłego dziecka.




Czas przybycia do oddziału ratunkowego




Czas zgonu.

EPLS 137

Rozdział 13

Etyka w Resuscytacji

Sprawdź


Pediatrę lub lekarza rodzinnego, podając adres miejsca, do którego udają się rodzice i dane do kontaktu z nimi.




Pracownika socjalnego.




Osoby, o których poinformowanie proszą rodzice dziecka.




Zanotuj wszystkie te informacje w dokumentacji dziecka i upewnij się, że jest ona bezpiecznie przechowywana.

BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA 1. Beckman AW, Sloan BK, Moore GP, et al. Should parents be present during emergency department procedures on children, and who should make that decision? A survey of emergency physician and nurse attitudes. Acad Emerg Med 2002;9:154-8. 2. Boie ET, Moore GP, Brummett C, Nelson DR. Do parents want to be present during invasive procedures performed on their children in the emergency department? A survey of 400 parents. Ann Emerg Med 1999;34:70-4. 3. Horisberger T, Fischer JE, Fanconi S. One year survival and neurological outcome after pediatric cardiopulmonary

Podsumowanie

4. Powers KS, Rubenstein JS. Family presence during invasive

•

Etyka usiłuje zrozumieć ludzkie działania w aspekcie moralnym.

•

W obecnej etyce medycyny, cztery główne zasady to: autonomia, działanie na korzyść pacjenta, sprawiedliwość i nie czynienie krzywdy.

•

Informacje muszą być przekazywane dziecku i jego rodzicom/opiekunom.

•

Większość rodziców chciałaby być obecna podczas resuscytacji ich dziecka.

•

resuscitation. Int Care Med. 2002; 28: 365-368.

Jeśli dziecko umiera, obecność podczas resuscytacji pomaga rodzicom w przeżywaniu żałoby.

procedures in the pediatric intensive care unit: a prospective study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 1999;153:9558 5. Lung.1993; 22:46-546. Meyers TA, Eichhorn DJ, Guzzetta CE, et al. Family presence during invasive procedures and resuscitation. Am J Nurs 2000;100:32-42; quiz 3. 7. Sacchetti A, Lichenstein R, Carraccio CA, Harris RH. Family member presence during pediatric emergency department procedures. Pediatric Emergency Care 1996;12:268-71 8. Robinson SM, Mackenzie-Ross S, Campbell Hewson GL, Egleston CV, Prevost AT. Psychological effect of witnessed resuscitation on bereaved relatives.[comment]. Lancet 1998;352:614-7Sharp M.C., Strauss R.P., Lorch R.C. Communicating medical bad news : parents’ experiences and preferences. J Pediatr. 1992; 121 :539-46 9. Taylor N, Bonilla L, Silver P, Sagy M. Pediatric procedure: do parents want to be present? Crit Care Med 1996;24:A131Tsai E. Should family members be present during cardiopulmonary resuscitation? N Engl J Med. 2002; 346:1019-1 021 10. Woolley H, Stein A, Forest GC, et al.. Imparting the diagnosis of life threatening illness in children. BMJ.1989; 298:1623-6 11. Youngblut J.M., Shiao S.Y.P.. Child and family reactions during and after pediatric ICU hospitalization: a pilot study. Heart

EPLS 138