Formularz upoważnienia do ubezpieczenia zdrowotnego w HollandZorg Ja, pracownik, upoważniam Sherpa International Force z Venlo, aż do odwołania do: ...
16 downloads
11 Views
336KB Size
Formularz upoważnienia do ubezpieczenia zdrowotnego w HollandZorg
Ja, pracownik,
upoważniam Sherpa International Force z Venlo, aż do odwołania do:
- zawarcia w moim imieniu umowy Ubezpieczenia podstawowego HollandZorg jako ubezpieczonego od chwili rozpoczęcia zatrudnienia oraz do przekazania koniecznych do tego danych, m.in. numeru BSN/numeru socjalno-fiskalnego oraz odebrania polisy; - do wypowiedzenia umowy lub wyłączenia z Ubezpieczenia podstawowego HollandZorg od dnia zakończenia zatrudnienia, chyba że istnieje obowiązek kontynuacji ubezpieczenia; - umowy Ubezpieczenia dla pracowników tymczasowych Zero Ryzyka w HollandZorg od chwili rozpoczęcia zatrudnienia oraz do przekazania koniecznych do tego danych, oraz odebrania polisy; - do przyjmowania w moim imieniu wypłacanych przez HollandZorg kwot na podstawie wyżej wymienionych ubezpieczeń, a następnie do ich przekazywania min; - do terminowej zapłaty dla HollandZorg składek należnych za Ubezpieczenie podstawowe HollandZorg oraz, jeżeli dotyczy, Ubezpieczenia dla pracowników tymczasowych Zero Ryzyka w HollandZorg.
udzielam Sherpa International Force pozwolenia na:
- potrącanie lub rozliczanie kwot składek należnych z tytułu Ubezpieczenia podstawowego HollandZorg oraz, jeżeli dotyczy, Ubezpieczenia dla pracowników tymczasowych Zero Ryzyka w HollandZorg z kwotami i wynagrodzeniami wypłacanymi dla mnie i przechowywanie w tym celu (kopii) mojej polisy.
Należna składka wynosi od 18 lat: Ubezpieczenie podstawowe HollandZorg Ubezpieczenie dla pracowników tymczasowych No Risk I Ubezpieczenie dla pracowników tymczasowych No Risk II Razem należne składki na tydzien
21,25 EUR 1,15 EUR 0,00 EUR 22,40 EUR
Jeżeli potrącenia lub rozliczenia są prawnie zabronione, udzielam Sherpa Packaging & Logistics B.V. upoważnienia do automatycznego pobierania składki z mojego rachunku IBAN;
- udzielanie mi pomocy przez pracowników wskazanych przez Sherpa International Force w sprawach administracyjnych związanych z ubezpieczeniami oraz wgląd we wszystkie konieczne do tego dane, wraz z informacjami o moim zdrowiu, jeżeli jest to konieczne do załatwiania spraw administracyjnych.
udzielam HollandZorg pozwolenia na przesłanie polisy oraz pozostałych zawiadomień drogą elektroniczną.
To upoważnienie i pozwolenie dla Sherpa International Force kończą się: w dniu zakończenia Ubezpieczenia podstawowego HollandZorg oraz zamknięcia spraw administracyjnych powiązanych z okresem ubezpieczenia lub w dniu cofnięcia przeze mnie na piśmie danego upoważnienia i pozwolenia.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Machtigingsformulier zorgverzekering bij HollandZorg
Ik, werknemer,
machtig hierbij Sherpa Packaging & Logistics B.V. te Venlo, om namens mij, tot wederopzegging:
- De HollandZorg Basisverzekering bij HollandZorg voor mij als verzekeringnemer te sluiten met ingang van het dienstverband en de daarvoor benodigde gegevens, waaronder mijn BSN / sofinummer aan HollandZorg te verstrekken en de polis in ontvangst te nemen; - de HollandZorg Basisverzekering op te zeggen of de afmelding te verzorgen per datum van uitdiensttreding, tenzij de zorgverzekeringsplicht doorloopt; - een Uitzendpolis No Risk bij HollandZorg voor mij te sluiten met ingang van het dienstverband en daarvoor de benodigde gegevens aan HollandZorg te verstrekken en de polis in ontvangst te nemen; - door HollandZorg uit te keren bedragen in relatie tot de hierboven genoemde verzekering(en) namens mij in ontvangst te nemen en vervolgens aan mij uit te keren; - de door mij verschuldigde premie voor de HollandZorg Basisverzekering en, indien van toepassing, de Uitzendpolis bij HollandZorg tijdig aan HollandZorg te voldoen.
geef hierbij Sherpa Packaging & Logistics B.V. toestemming om:
- de door mij verschuldigde premie voor de HollandZorg Basisverzekering en, indien van toepassing, de Uitzendpolis bij HollandZorg in te houden op of te verrekenen met aan mij uit te keren bedragen en mijn loon en daarvoor (een kopie van) mijn polis te bewaren.
De verschuldigde premie vanaf 18 jaar bedraagt: HollandZorg Basisverzekering € 21,25 Uitzendpolis No Risk I € 1,15 Uitzendpolis No Risk II Totaal verschuldigde premie per week
€ 0,00 € 22,40
Voor zover inhouding of verrekening op grond van de wet niet is toegestaan, verleen ik Sherpa Packaging & Logistics B.V. een machtiging tot het automatisch incasseren van mijn IBAN van de premie.
- de daarvoor door Sherpa Packaging & Logistics B.V. aangewezen medewerkers mij te laten ondersteunen met de administratie van de verzekering(en) en daarbij inzage te hebben in alle noodzakelijke gegevens, inclusief gegevens over mijn gezondheid, voor zover noodzakelijk ten behoeve van het voeren van de administratie.
geef hierbij HollandZorg toestemming voor het versturen van de polis en overige mededelingen langs elektronische weg.
Deze machtiging en toestemming aan Sherpa Packaging & Logistics B.V. eindigen: op de dag dat de HollandZorg Basisverzekering is geëindigd en de administratie van de verzekerde periode is afgerond; of op de dag dat ik deze machtiging en toestemming schriftelijk heb opgezegd.
[pierwsze litery imion]: D. Burdyl [data urodzenia]: 16-05-96 [nr sofi]: 626984038
Data: 29-12-16
Miejscowość: Venlo
Podpis elektroniczny Dokument został podpisany droga elektroniczna, po wprowadzeniu kodu TAN. W podpisie elektronicznym określone zostało przez kogo dokument został podpisany oraz w jakim dniu. Podpis elektroniczny gwarantuje, że tekst tego dokumentu pozostaje bez zmian, a każda zmiana treści dokumentu spowoduje, że podpis będzie nieważny. Podpisy można wyświetlić przy otwarciu dokumentu w programie Adobe Reader. Aplikację Adobe Reader można ściągnąć za darmo. W innym oprogramowaniu niż Adobe Reader podpisy elektroniczne są często niewidoczne.
Podpis 1
Osoba zatwierdzajaca: Dariusz Burdyl Data: 29 gru 2016 16:20:16 (GMT +01:00) Powód: Zatwierdzam Numer telefonu komórkowego: +48539101647 Kod referencyjny: c81e97373e7a49f4b86fd48efd01f351-1
Podpis 2
Sherpa VENLO, S. Affar Data: 29 gru 2016 16:20:49 (GMT +01:00) Powód: Zatwierdzam Kod referencyjny: c81e97373e7a49f4b86fd48efd01f351-2