AssecoPolandSA,Płatnik,9.01.001 AssecoPolandSA,Płatnik,9.01.001 9.01.001 Z U S P D R A DEKLARACJA ROZLICZENIOWA 05. ZNAK I NUMER DEC. POKONTR.I. DANE ...
10 downloads
20 Views
38KB Size
9.01.001
ZUS P DRA 3
I. DANE ORG. 01. TER.PRZYS.DEK I RAP. 03.
02. ID DEKLARACJI
04.
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 01. NUMER NIP
01
DEKLARACJA ROZLICZENIOWA 05. ZNAK I NUMER DEC. POKONTR. 12.2013
9471425956
02. NUMER REGON
POLA: 03. - DATA NADANIA (WYPEŁNIA ZUS) 04. - NALEPKA R (WYPEŁNIA ZUS) 04. RODZAJ 03. NUMER PESEL 100542324 72103000502 DOKUMENTU 06. NAZWA SKRÓCONA
05. SERIA I NUMER DOKUMENTU 07. NAZWISKO
INVEST TRAVEL SERVICES 08. IMIĘ PIERW.
09. DATA URODZENIA
04. BUDŻET PAŃSTWA 05. PFRON
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
06. FUNDUSZ 0,00 0,00 0,00 0,00 KOŚCIELNY 07. KWOTA SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE, KTÓRE POWINIEN PRZEKAZAĆ PŁATNIK
1020,80
V. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ PODLEGAJĄCYCH ROZLICZENIU W CIĘŻAR SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE 01. KWOTA WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ 03. KWOTA WYPŁACONYCH Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA 0,00 0,00 WYPADKOWEGO 02. KWOTA WYNAGRODZENIA 04. KWOTA WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ NALEŻNEGO PŁATNIKOWI 0,00 0,00 FINANSOWANYCH Z BUDŻETU PAŃSTWA OD WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO 05. ŁĄCZNA KWOTA DO POTRĄCENIA 0,00 VI. ROZLICZENIE CZĘŚCI IV. I V. 01. KWOTA DO ZWROTU PRZEZ ZUS 02. KWOTA DO ZAPŁATY PRZEZ PŁATNIKA 1020,80 0,00 VII. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 03. KWOTA NALEŻNYCH 01. KWOTA NALEŻNYCH 02. KWOTA NALEŻNYCH SKŁADEK FINANSOWANA SKŁADEK FINANSOWANA SKŁADEK FINANSOWANA 510,25 0,00 PRZEZ FUNDUSZ KOŚCIELNY PRZEZ PŁATNIKA PRZEZ UBEZPIECZONYCH 04. KWOTA NALEŻNYCH 05. KWOTA NALEŻNYCH 06. KWOTA NALEŻNEGO SKŁADEK FINANSOWANA SKŁ DO PRZEKAZANIA WYNAGR. DLA PŁATNIKA 0,00 510,25 Z BUDŻETU PAŃSTWA PRZEZ PŁATNIKA 07. KWOTA DO ZAPŁATY 510,25 VIII. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA FP I FGŚP 01. KWOTA NALEŻNYCH 02. KWOTA NALEŻNYCH 03. KWOTA SKŁADEK NA FUNDUSZ PRACY SKŁADEK NA FGŚP DO ZAPŁATY 78,40 3,20 IX. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA FUNDUSZ EMERYTUR POMOSTOWYCH 01. LICZBA PRACOWNIKÓW, ZA 02. LICZBA STANOWISK PRACY KTÓRYCH JEST OPŁACANA W SZCZEG. WARUNKACH LUB SKŁADKA NA FEP O SZCZEG. CHARAKTERZE
0,00 0,00 81,60
03. SUMA NALEŻNYCH SKŁADEK NA FEP
X. DEKLARACJA DOCHODU (DOTYCZY OSÓB, KTÓRE OPŁACAJĄ SKŁADKI WYŁĄCZNIE ZA SIEBIE) 03. PODSTAWA WYMIARU 01. KOD TYTUŁU 02. PODSTAWA WYMIARU SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE UBEZPIECZENIA SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA CHOROBOWE EMERYTALNE I RENTOWE 04. PODSTAWA WYMIARU 06. INFORMACJA 05. PODSTAWA WYMIARU SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE O PRZEKROCZENIU ROCZNEJ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE WYPADKOWE PODSTAWY WYMIARU SKŁADEK ZDROWOTNE XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA EMERYT. I RENT. 01. DATA WYPEŁNIENIA
13.01.2014
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W FORMULARZU SĄ ZGODNE ZE STANEM PRAWNYM I FAKTYCZNYM. JESTEM ŚWIADOMY(-MA) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY. PODPIS PŁATNIKA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ ORAZ PIECZĄTKĘ PŁATNIKA POTWIERDZAJĄCE DANE ZAWARTE NA PIERWSZEJ STRONIE DOKUMENTU NALEŻY UMIEŚCIĆ NA GÓRZE DRUGIEJ STRONY DOKUMENTU.
Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwot z poz. VI.02, poz. VII.07 , poz. VIII.03, poz. IX.03 lub wpłacania ich w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 t. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
Asseco Poland SA, Płatnik, 9.01.001
Asseco Poland SA, Płatnik, 9.01.001
III. INNE INFORMACJE 02. WNIOSEK O DOFIN. SKŁ. 03. STOPA % ZA OS. NIEPEŁNOSPRAWNE SKŁ. NA UBEZP. 1,93 01. LICZBA 3 0 Z PFRON I B.P. WYPADKOWE UBEZPIECZONYCH IV. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE ORAZ ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA A. KWOTA SKŁADEK B. KWOTA SKŁADEK C. SUMA KWOT SKŁ. D. KWOTA SKŁADEK E. KWOTA SKŁADEK F. SUMA KWOT SKŁ. NA UBEZP. EMERYT. NA UBEZP. RENTOWE NA UBEZP. EMERYT. NA UBEZPIECZENIE NA UBEZPIECZENIE NA UBEZP. CHOROB. WYPADKOWE I WYPADKOWE I RENTOWE CHOROBOWE 01. SUMY SKŁADEK 624,64 256,00 880,64 78,40 61,76 140,16 SKŁADKI FINANSOWANE PRZEZ: 02. UBEZPIE312,32 48,00 360,32 78,40 0,00 78,40 CZONYCH 0,00 03. PŁATNIKA 312,32 208,00 520,32 61,76 61,76
9.01.001
ZUS P RCA I. DANE ORGANIZ.
01. IDENTYFIKATOR RAPORTU
IMIENNY RAPORT MIESIĘCZNY O NALEŻNYCH SKŁADKACH I WYPŁACONYCH ŚWIADCZENIACH
01 12.2013
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
9471425956
01. NUMER NIP
02. NUMER REGON
100542324
03. NUMER PESEL
06. NAZWA SKRÓCONA
05. SERIA I NUMER DOKUMENTU 07. NAZWISKO
72103000502
04. RODZAJ DOKUMENTU
INVEST TRAVEL SERVICES 08. IMIĘ PIERW.
09. DATA URODZENIA III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSÓB UBEZPIECZONYCH 01. NAZWISKO
03. TYP
02. IMIĘ PIERWSZE
04. IDENTYFIKATOR
A.
BUGDAŁ
MONIKA
P
80103005281
B.
PODSIADŁA
ANNA
P
87040202124
C. D.
UBEZP. UBEZP. RENTOWE EMERYTALNE KWOTA SKŁ. KWOTA SKŁ. FINANS. PRZEZ FINANS. PRZEZ
01. KOD TYTUŁU UBEZPIECZENIA 02. INFORMACJA O PRZEKROCZENIU 03. WYMIAR CZASU PRACY 04. PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI NA UBEZP. EMERYTALNE I RENTOWE 05. UBEZPIECZONEGO 06. PŁATNIKA 07. BUDŻET PAŃSTWA
.
A.
UBEZP. CHOROBOWE KWOTA SKŁ. FINANS. PRZEZ
B.
01 10 0 0
001 001
001 001
1600,00
1600,00
156,16 156,16
156,16 156,16
24,00 104,00
24,00 104,00
1600,00
1600,00
39,20
39,20
1600,00
1600,00
30,88
30,88
0,00
0,00
510,40
510,40
C.
D.
08. PFRON 09. FUNDUSZ KOŚCIELNY 10. UBEZPIECZONEGO 11. PŁATNIKA 12. BUDŻET PAŃSTWA 13. PFRON 14. FUNDUSZ KOŚCIELNY
15. PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE CHOROBOWE 16. UBEZPIECZONEGO 17. PŁATNIKA 18. BUDŻET PAŃSTWA 19. PFRON 20. FUNDUSZ KOŚCIELNY
. 21. PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE WYPADKOWE 22. UBEZPIECZONEGO 23. PŁATNIKA 24. BUDŻET PAŃSTWA
UBEZP. WYPADKOWE KWOTA SKŁ. FINANS. PRZEZ
01 10 0 0
25. PFRON 26. FUNDUSZ KOŚCIELNY
27. KWOTA OBNIŻENIA PODST. WYM. SkŁ. NA UBEZP. SPOŁ. Z TYTUŁU OPŁACANIA SKŁ. W RAMACH P P E 28. ŁĄCZNA KWOTA SKŁADEK
V.ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
UBEZP. ZDROW. KWOTA SKŁ. FIN. PRZEZ
01. PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 02. PŁATNIKA 03. BUDŻET PAŃSTWA 04. UBEZPIECZONEGO 05. FUNDUSZ KOŚCIELNY
1380,64
1380,64
124,26 0,00
124,26 0,00
KWOTA WYPŁ. ZASIŁKU
VI. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ FINANSOWANYCH Z BUDŻETU PAŃSTWA 01.RODZINNEGO 02.WYCHOWAWCZEGO 03.PIELĘGNACYJNEGO
04. ŁĄCZNA KWOTA WYPŁ. ZASIŁKÓW
0,00 0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00 0,00
VII. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01. DATA WYPEŁNIENIA
13.01.2014
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W FORMULARZU SĄ ZGODNE ZE STANEM PRAWNYM I FAKTYCZNYM. JESTEM ŚWIADOMY(-MA) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY. PODPIS PŁATNIKA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ ORAZ PIECZĄTKĘ PŁATNIKA POTWIERDZAJĄCE DANE ZAWARTE NA PIERWSZEJ STRONIE DOKUMENTU NALEŻY UMIEŚCIĆ NA GÓRZE DRUGIEJ STRONY DOKUMENTU.
Asseco Poland SA, Płatnik, 9.01.001
Asseco Poland SA, Płatnik, 9.01.001
IV. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE
9.01.001
ZUS P RZA I. DANE ORGANIZ.
01. IDENTYFIKATOR RAPORTU
IMIENNY RAPORT MIESIĘCZNY O NALEŻNYCH SKŁADKACH NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01 12.2013
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 01. NUMER NIP
9471425956
100542324
02. NUMER REGON
03. NUMER PESEL
06. NAZWA SKRÓCONA
05. SERIA I NUMER DOKUMENTU 07. NAZWISKO
72103000502
04. RODZAJ DOKUMENTU
INVEST TRAVEL SERVICES 08. IMIĘ PIERW.
09. DATA URODZENIA III.I DANE IDENTYFIKACYJNE OSÓB UBEZPIECZONYCH 01. NAZWISKO
02. IMIĘ PIERWSZE
JAKUBOWSKA
A.
MONIKA
03. TYP
04. IDENTYFIKATOR
P
72103000502
B. C. D. E.
A.
02. PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI
2908,13
KWOTA NAL. SKŁADEK FINANS. PRZEZ
IV.I NALEŻNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01. KOD TYTUŁU UBEZPIECZENIA
B.
C.
D.
E.
F.
05 10 0 0
03. PŁATNIKA 04. BUDŻET PAŃSTWA 05. UBEZPIECZONEGO
261,73
06. FUNDUSZ KOŚCIELNY
0,00
III.II DANE IDENTYFIKACYJNE OSÓB UBEZPIECZONYCH 01. NAZWISKO
03. TYP
02. IMIĘ PIERWSZE
04. IDENTYFIKATOR
G. H. I. J. K. L. IV.II NALEŻNA SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01. KOD TYTUŁU UBEZPIECZENIA
G.
H.
I.
V. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
01. DATA WYPEŁNIENIA
13.01.2014
J.
K.
L.
KWOTA NAL. SKŁADEK FINANS. PRZEZ
02. PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI 03. PŁATNIKA 04. BUDŻET PAŃSTWA 05. UBEZPIECZONEGO 06. FUNDUSZ KOŚCIELNY
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W FORMULARZU SĄ ZGODNE ZE STANEM PRAWNYM I FAKTYCZNYM. JESTEM ŚWIADOMY(-MA) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY. PODPIS PŁATNIKA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ ORAZ PIECZĄTKĘ PŁATNIKA POTWIERDZAJĄCE DANE ZAWARTE NA PIERWSZEJ STRONIE DOKUMENTU NALEŻY UMIEŚCIĆ NA GÓRZE DRUGIEJ STRONY DOKUMENTU.
Asseco Poland SA, Płatnik, 9.01.001
Asseco Poland SA, Płatnik, 9.01.001
F.
