Rekomendacje-Dzieci-z-grup-ryzyka

Dzieci z grup ryzyka. Organizacja programu oceny rozwoju. Zalecenia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Neonatologii Opracowano dla Kliniki Neonatologii UM w Poznaniu. Autor: dr med. Bogumiła Stoińska

Dzieci z grup ryzyka to dzieci, których rozwój ze względu na stan po urodzeniu oraz nieprawidłowy przebieg okresu noworodkowego wymagają szczególnej opieki i obserwacji najczęściej przekraczającej 3 rok życia. Do najważniejszych czynników ryzyka zaburzonego rozwoju zaliczyć należy noworodki: 1. z bardzo małą urodzeniową masą ciała (od 1000-1500g) 2. z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (poniżej 999g) 3. urodzone >37 tygodnia ciąży z masą ciała <10 percentyla (IUGR) 4. ocenione wg skali Apgar <5 punktów w 5-tej min. życia 5. leczone przedłużoną sztuczną wentylacją 6. z wadami wrodzonymi, zespołami genetycznymi 7. z niedotlenieniem okołoporodowym (pH ńę < 7,10; BE ó< -10) ę 8. z zespołem aspiracji smółki 9. z hiperbilirubinemią 10. z hipoglikemią 11. z zakażeniem wewnątrzmacicznym, zwłaszcza z grupy TORCH 12. z zespołami neurologicznymi: drgawki, zaburzenia napięcia mięśniowego, krwawienia śródczaszkowe, encefalopatia niedotlenieniowoniedokrwienna, nieprawidłowy zapis EEG 13. z przewlekłą chorobą płuc 14. z podejrzeniem lub rozpoznaniem retinopatii wcześniaków Dzieci o bardzo małej i ekstremalnie małej urodzeniowej masie ciała stanowią grupę „dzieci ryzyka nieprawidłowego rozwoju”. Częste zaburzenia w rozwoju w tej grupie z mózgowym porażeniem dziecięcym włącznie, wskazują na konieczność nie tylko leczenia, ale wczesnego zapobiegania powikłaniom poprzez odpowiedni nadzór po wypisaniu dziecka ze szpitala, stymulację rozwoju i wczesną rehabilitację medyczną. 1

W poradni pracują lekarze specjaliści z zakresu neonatologii i pediatrii, neurolog dziecięcy. Psycholog dziecięcy z umiejętnością oceny rozwoju dzieci w wieku od 0-3 lat, logopeda oraz zespół fizjoterapeutów. Logopeda w poradni zajmuje się dziećmi z zaburzeniami i opóźnieniem w rozwoju mowy, wcześniej w oddziale prowadzi stymulację odruchu ssania głównie u wcześniaków oraz uczy mamy jak prawidłowo karmić dzieci mające problemy (obniżone napięcie mięśniowe, wady w obrębie jamy ustnej). Podobnie zespół fizjoterapeutów prowadzi w oddziale noworodków stymulację ruchową oraz wczesne usprawnianie u dzieci z zaburzeniami napięcia mięśniowego. Uczy mamy opieki nad wcześniakiem, odpowiedniej gimnastyki, masażu, układania dziecka tak aby bezpiecznie i odpowiednio stymulować jego rozwój ruchowy. Cel badań kontrolnych : - wczesna prognoza rozwojowa, kierowanie do dalszej diagnostyki oraz leczenia specjalistycznego, podjęcie wczesnego usprawniania u dzieci z zaburzeniami rozwojowymi - porady dla rodziców dzieci z nieprawidłowym rozwojem, pomoc lekarza, psychologa i terapeuty w rozwiązywaniu powstałych problemów Współpraca zespołu specjalistów neonatologów, pediatrów, chirurgów dziecięcych, neurologów, okulistów, audiologów, psychologa, logopedy, fizjoterapeutów jest podstawą funkcjonowania poradni, umożliwia rozwiązywanie wielu problemów zdrowotnych u dzieci ryzyka. Każdy noworodek kwalifikowany jest wg czynników ryzyka nieprawidłowego rozwoju oraz patologii okresu noworodkowego do programu wczesnego usprawniania. Ocena dzieci po wypisie ze szpitala obejmuje: 1) ocenę stanu ogólnego zdrowia dziecka, wzrastanie i jego trend wg siatek centylowych (długość, masa ciała, obwód głowy, klatki piersiowej). Uwaga: zjawisko „doganiania procesu wzrastania” do przeciętnej populacji rówieśników następuje u wcześniaków skrajnie niedojrzałych między 18. a 36. miesiącem życia, u części z nich w okresie znacznie późniejszym. Przebieg wzrastania zależy od pozycji centylowej dziecka przy urodzeniu i determinuje jego potencjał rozwojowy. 2) ocenę wzroku (badanie okulistyczne, w tym badanie dna oka zgodnie z zaleceniami okulisty) 2

3) ocenę słuchu (za pomocą słuchowych potencjałów wywołanych) 4) ocenę mowy i motoryki 5) ocenę rozwoju psychoruchowego na podstawie testu Brunet-Lezine lub Bayley Scale of Infant Development II (BSID II). 6) kompleksowe badanie po ukończeniu 2-giego miesiąca życia: morfologia z rozmazem, badanie ogólne moczu, usg przezciemiączkowe u dzieci z krwawieniem śródczaszkowym w okresie noworodkowym oraz usg stawów biodrowych. Osiągnięcia rozwojowe oceniamy wg podstawowych sfer rozwojowych: 1. lokomocji i kontroli postawy 2. koordynacji wzrokowo-ruchowej, 3. mowy, 4. kontaktów społecznych. (Tabele „kamienie milowe” rozwoju ruchowego kontaktów społecznych dziecka) Wybrane podstawowe „kamienie milowe” w rozwoju ruchowym dziecka: Sprawność (kamienie milowe) czas osiągnięcia umiejętności samodzielnie siedzi przez chwilę 4-8 mies. przewraca się z pleców na brzuch 5-10 mies. posadzony siedzi pewnie 5-9 mies. siada samodzielnie 6-11 mies. podciąga się do stania 6-12 mies. raczkowanie 9-12 mies. stoi samodzielnie 9-16 mies. wykonuje3 kroki samodzielnie 9-17 mies.

średni czas 5,3 mies. 6,4 mies. 6,6 mies. 8,3 mies. 8,6 mies. 10,8 mies. 11,0 mies. 11,7 mies

Podstawowe kamienie milowe w rozwoju mowy i kontaktów społecznych u dziecka: kolejne umiejętności (kamienie milowe)

czas pojawienia się umiejętności

odpowiada uśmiechem na uśmiech

2-3

śmieje się głośno i gaworzy (aa, guu, de)

4-5

gaworzy wymawiając sylaby np. „ma-ma” bez

7-8

zrozumienia wymawia 1-sze słowa dwusylabowe ze

9-11

zrozumieniem (np.: ma-ma; ba-ba) naśladuje czynności np.: „pa-pa”, „kosi-kosi”

9-10

wymawia 1-sze 2-3 słowa dwusylabowe

12-16

(mama, tata, baba) 3

Mówi około 8 słów; sygnalizuje potrzeby

18-24

fizjologiczne

Ocenę rozwoju u wcześniaków prowadzi się według tzw. „wieku skorygowanego” do ukończenia przez dziecko 2 roku życia. Powyżej 2-3 roku życia dzieci urodzone przedwcześnie powinny osiągnąć rozwój podobny do swoich rówieśników urodzonych o czasie (czyli w przewidywanym terminie porodu). Wiek skorygowany obliczamy odejmując od wieku metrykalnego (daty urodzenia) brakujące tygodnie do terminu porodu. Rozwój niemowlęcia w pierwszym roku życia: 1-szy miesiąc: przyjmuje ułożenie płodowe ze zgiętymi kończynami, energicznie zgina je i prostuje ułożony na brzuszku potrafi przez chwilę utrzymać głowę, pociągany do pozycji siedzącej nie utrzymuje jeszcze główki na hałas, światło odpowiada gwałtownym odrzuceniem rączek i prostowaniem paluszków (tzw. odruch moro) uspakaja się przy dotyku, głaskaniu, spokojnym głosie 2-gi miesiąc: leżąc na brzuszku przez chwilę dobrze utrzymuje główkę wodzi wzrokiem za kolorową zabawką po raz pierwszy uśmiecha się wydaje gruchające dźwięki („aa” „ee”) 3-ci miesiąc: leżąc na brzuchu utrzymuje głowę przez 1 minutę pociągane do pozycji siedzącej kontroluje i utrzymuje głowę przy oparciu o podłoże zgina nogi koordynuje wzrok ze słuchem, wodzi za grzechotką i obraca głowę w jej kierunku odpowiada uśmiechem i głosem na twarz mamy, taty 4-ty miesiąc: 4

polożony na brzuchu podpiera się na przedramionach i na długo unosi głowę bawi się rączkami wyciąga rączki do grzechotki nie utrzymuje jednocześnie dwóch zabawek śmieje się radośnie i odpowiada na zaczepki wymawia głoski podobne do „ww”, „ff”, „ss” itp. 5-ty miesiąc: potrafi obracać się z pleców na boki na brzuchu opiera się na dłoniach, czasami utrzymuje ciężar na jednej ręce sięga obydwoma rączkami po zabawkę reaguje na dźwięki odróżniając surowy ton od radosnego wymawia sylaby „ghee”, „ra”, „de” 6-ty miesiąc: próbuje samodzielnie siedzieć kula się z brzucha na plecy i odwrotnie chwyta małe przedmioty całą powierzchnią dłoni i przekłada z ręki do ręki odróżnia osoby znajome od obcych obraca się za szeleszczącym papierem 7-my miesiąc: potrafi samodzielnie siedzieć bawi się nóżkami trzymany pod paszkami podskakuje z radością („sprężynuje”) trzyma dwa przedmioty w dwóch rączkach, precyzyjnie obraca zabawkę w ręce, szuka jej wzrokiem gdy mu upadnie dużo gaworzy zmieniając głośność i intonację 8-my miesiąc: obraca się wokół własnej osi, podciąga się do siadania, podpiera się rączką gdy traci równowagę (siedzi ze zgiętymi plecami tzw. siad scyzorykowy) sprawnie obraca i manipuluje zabawką trzymaną w rękach obserwuje bacznie otoczenie używa gestów mających stałe znaczenie np. wyciąga rączki gdy chce by wziąć go na ręce 5

prawie cały czas coś „mówi” do siebie, potrafi szeptać 9-ty miesiąc: próbuje pełzać lub raczkować samodzielnie siada z leżenia na boku, siedzi około 1 minuty stoi trzymane za rączki celowo upuszcza przedmiot kojarzy dźwięki będące słowami z ich znaczeniem np. „pa, pa” powtarza dwa razy tę samą sylabę np. „ma-ma” „ta-ta” 10-ty miesiąc: samo siada z wyprostowanymi nogami i plecami próbuje wstawać przy meblach, stoi małe przedmioty wkłada do pojemnika trzymanego w drugiej rączce zaczyna rozumieć mowę, kojarzy przedmioty, osoby i czynności z ich nazwą pewne czynności wykonuje nie tylko dla przyjemności, ale także dla aprobaty dorosłych 11-ty miesiąc: potrafi siedzieć dobrze utrzymując równowagę (tzw. siad prosty) zaczyna raczkować chodzi bokiem trzymając się mebli chwyta precyzyjnie drobny przedmiot kciukiem i palcem wskazującym (tzw. chwyt pensetowy) samodzielnie je ciasteczka i pije z kubeczka rozumie zakazy 12-ty miesiąc przyjmuje pozycję pionową , próbuje samodzielnie stać stawia pierwsze niepewne kroki podaje przedmiot do ręki lubi być samodzielne wypowiada pierwsze słowa ze zrozumieniem np. mama, dada

6