Zab-metabolizmu-chirurgia-24-04-02

biografia: Czerwinski E.: Zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej, w: Podstawy chirurgii. Podrecznik dla lekarzy specjalizujacych sie w dziedzinie chirurgii ogólnej, tom II, red. Jacek Szmidt oraz Zbigniew Gruca, Marek Krawczyk, Jaroslaw Kuzdzal, Pawel Lampe, Jerzy Polanski, Medycyna Praktyczna, Kraków 2004; 77- 82

Edward Czerwinski Zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej 1. Fizjologia i metabolizm kosci 2. Osteoporoza 2.1. Osteoporoza pierwotna 2.2. Osteoporozy wtórne 2.3. Diagnostyka osteoporozy 2.4. Leczenie osteoporozy 3. Osteodystrofie nerkowe 4. Osteomalacja 5. Inne choroby metaboliczne kosci

1. Fizjologia i metabolizm kosci 1.1. Fizjologia Tkanka kostna jest specyficzna odmiana tkanki lacznej o bardzo wysokiej zawartosci mineralów i duzej wytrzymalosci mechanicznej. Dzieki temu zbudowany z niej szkielet moze spelniac funkcje podporowe i lokomocyjne narzadu ruchu. Kosci sa rezerwuarem mineralów, takich jak: wapn, fosfor oraz pierwiastków sladowych ( magnez, potas, fluor, stront, rad, cynk, zelazo). Mikroskopowo odrózniamy dwa rodzaje tkanki kostnej: kosc beleczkowa (gabczasta) i korowa (zbita). Kregi trzonów, kosci plaskie, nasady kosci dlugich zbudowane sa z kosci beleczkowej, natomiast trzony kosci dlugich z kosci korowej. Kosc beleczkowa zawiera przecietnie 0,26 g/cm3 mineralów, podczas gdy korowa 0,76 g/cm3 , co zapewnia jej wysokie parametry mechaniczne. Kosc jest tkanka zywa, jest ciagle przebudowywana, dostosowuje sie do aktualnych warunków biomechanicznych. Gospodarzem metabolizmu sa komórki kostne. Tkanka kostna jest produkowana przez osteoblasty, które w pierwszym etapie wydzielaja osteoid (tropokolagen, proteoglikany, bialka). W ciagu nastepnych 5-10 dni ulega on mineralizacji poprzez odkladanie sie w nim krysztalów fosforanu wapnia (hydroksypatytów) tworzac nowa kosc. Osteoklasty umozliwiaja przebudowe kosci przez jej niszczenie droga osteolizy. Ubytek wypelniaja natychmiast osteoblasty, zamieniajac sie nastepnie w osteoklasty osadzone trwale w przebudowanej ta droga kosci. Kosc beleczkowa charakteryzuje sie osmiokrotnie szybszym metabolizmem niz kosc korowa. Z tej racji w kosci beleczkowej najwczesniej beda widoczne zmiany chorobowe jej metabolizmu i najszybciej bedzie ona reagowac na leczenie.

1.2. Metabolizm kosci Metabolizm wapnia i jego homeostaza jest kluczowym problem dla organizmu. Az 99% wapnia ustroju zdeponowane jest w kosciach, których jest on podstawowym budulcem (37% masy). Glównym zródlem wapnia w diecie jest mleko i jego przetwory (sery, jogurty, kefiry).

Wapn jest wchlaniany w przewodzie pokarmowym i wydalany w kanalikach nerkowych. Zasadnicza role w utrzymaniu homeostazy wapnia odgrywa aktywny metabolit witaminy D 1,25(OH2 )D3 Jest on niezbedny do wchlaniania wapnia w jelitach oraz jego resorpcji zwrotnej w kanalikach nerkowych. Homeostaza wapniowa kontrolowana jest hormonalnie. Obnizenie poziomu wapnia w surowicy (np. mala podaz, zle wchlanianie) powoduje wydzielanie przez przytarczyce parathormonu (PTH). PTH uwalnia wapn z kosci poprzez pobudzanie osteoklastów. Stymuluje równiez produkcje 1,25(OH2 )D3 z jej substratów w nerkach i watrobie; równoczesnie zwieksza resorpcje zwrotna wapnia w nerkach. Podwyzszenie poziomu wapnia stymuluje komórki C tarczycy do produkcji kalcytoniny (KT). KT dziala bezposrednio na komórki kostne; pobudza osteoblasty, paralizuje osteoklasty. Powoduje zahamowanie wchlaniania wapnia z jelit oraz wzrost jego wydalania z moczem. Receptory KT znajduja sie praktycznie we wszystkich tkankach. W ukladzie nerwowym KT stymuluje wydzielanie beta-endorfin, ma dzialanie p. bólowe, antydepresyjne, pobudza aktywnosc ruchowa. Zaleznie od zaburzen metabolicznych tkanki kostnej moga powstawac nastepujace zespoly chorobowe (rys. 1): a) osteoproza – przewaga niszczenia nad tworzeniem kosci, zmniejszanie sie masy kosci beleczkowej i korowej bez zaburzenia ich mineralizacji (np. osteoporoza postmenopauzalna), b) osteomalacja – zahamowanie mineralizacji tworzonego przez osteoblasty osteoidu. (np. brak wit. D- zespól zlego wchlaniania), c) osteoskleroza – nadmierna mineralizacja osteoidu, d) ostedystrofia – ogniska zarówno osteporozy jak i osteomalacji (np osteodystrofia nerkowa).

2. Osteoporoza (OP) 2.1. Osteoporoza pierwotna (postmenopauzalna, starcza) Przez cale zycie trwa proces tworzenia i niszczenia kosci. Od dziecinstwa do 30 roku zycia przewazaja procesy tworzonej kosci. W dziecinstwie kosci powiekszaja swoja objetosc az do osiagniecia tzw. masy szczytowej, tj. najwiekszej masy w okresie zycia czlowieka. Po tym nastepuja procesy niszczenia kosci. Ma na nie wplyw wiele czynników, z których najistotniejszym jest okres menopauzy u kobiet, kiedy dochodzi do przewagi procesów niszczenia kosci nad jej tworzeniem i dochodzi do utraty masy kosci, srednio 1-2% rocznie. W zaawansowanej osteoporozie u kobiet utrata ta moze siegac nawet 5-10% rocznie. Osobami szczególnie zagrozonymi osteoporoza sa kobiety w okresie menopauzy z powodu drastycznego obnizenia poziomu estrogenów. Poza menopauza czynnikami ryzyka OP sa: wiek, wystepowanie OP w rodzinie, niska podaz wapnia w dziecinstwie i obecnie, palenie papierosów, naduzywanie alkoholu i kawy. Wiele wskazuje na to, ze decydujacy wplyw na powstanie OP maja czynniki genetyczne. Profilaktycznie natomiast dzialaja: dieta bogatowapniowa, utrzymywanie sprawnosci fizycznej, rodze nie potomstwa wraz z karmieniem piersia i picie herbaty. OP wystepuje przecietnie u 10% populacji, w tym u 33% kobiet po 50 roku zycia. Jej zasadniczym powiklaniem sa zlamania. Zyciowe ryzyko wystapienia jakiegokolwiek zlamania u kobiety wynosi 39.7%; w tym: zlamania kregoslupa 15.6%, dalszej nasady kosci promieniowej 16.9%, a blizszego konca kosci udowej (bkku) 17.5% (ryc.1). 2.2. Osteoporozy wtórne

2

OP wtórne stanowia ok. 5% wszystkich postaci osteoporozy. Powstaja w efekcie: a) zaburzen hormonalnych: nadczynnosc przytarczyc, nadczynnosc kory nadnerczy, b) przyjmowania leków: glikokortykosteroidów, l. immunosupresyjnych, p. padaczkowych, c) zespolów uposledzonego wchlaniania. 2.2.1. Osteoporozy w zaburzeniach hormonalnych 2.2.2.1 OP w nadczynnosci przytarczyc Nadczynnosc przytarczyc w 80% jest spowodowana czynnym gruczolakiem, rzadziej rakiem przytarczyc, który wydziela PTH niezaleznie od poziomu wapnia w surowicy. Dlugotrwala hyperkalcemia moze powodowac uszkodzenie nerek, kamice nerkowa, wrzód dwunastnicy i zapalenie trzustki. Zmiany w kosciach wynikaja z nadmiernego pobudzania osteoklastów. Powstaje kosc slabo uwapniona o strukturze plecionkowatej. Obraz radiologiczny uwidacznia torbielowate przejasnienia z ogniskami osteolitycznymi lub osteosklerotycznymi. Zmiana zwykle przebiega lagodnie, ale moze postepowac doprowadzajac do powstania guzów brazowych zwanych „wielkimi iluzjonistami” (great mimicker). Pojawiaja sie one w przynasadach kosci dlugich, jak i w kosciach plaskich. Czesto mylone sa z nowotworami kosci. W 10-20% przypadkach nadczynnosci przytarczyc wystepuje chondrokalcynoza wapnienie chrzastek (np.: spojenie lonowe, lakotki stawu kolanowego). O rozpoznaniu decyduje podwyzszony poziom PTH w surowicy. Usuniecie gruczolaka jest leczeniem z wyboru. 2.2.2.2 Nadczynnosc kory nadnerczy Przyczyna nadczynnosci moze byc gruczolak kory nadnerczy lub posrednio gruczolak przysadki, który stymuluje przerost kory poprzez ACTH. Nadmierny poziom glukokortykosteroidów doprowadza do choroby Cushinga. Obserwuje sie uogólniona osteoporoze o agresywnym przebiegu. W trzonach kregów charakterystyczne sa zalamania dwuwklesle z rozpulchnieniem blaszek granicznych. Glukokortykosteroidy powoduja OP poprzez: a) zmniejszenie wydzielania kalcytoniny, b) hamowanie syntezy 1,25(OH2 )D3 w watrobie i w nerkach, c) obnizenie resorpcji zwrotnej wapnia w nerkach - zwieksza sie kalciuria, d) obnizenie wchlaniania wapnia w jelitach (skutek b), e) wtórna nadczynnosc przytarczyc (skutek b+c). 2.2.2.3. Osteoporoza polekowa OP polekowa wystepuje najczesciej po dlugotrwalym stosowaniu: - glukortykosteroidów, - leków immunosupresyjnych, - leków przeciwpadaczkowych, - hormonów tarczycy, - heparyny, - leków moczopednych ( z wyjatkiem tiazydów). Glukortykosteroidy sa czesto stosowane w lecze niu: reumatoidalnego zapalenia stawów, astmy oskrzelowej, chorób ukladowych tkanki lacznej (toczen ukladowy, guzkowe zapalenie tetnic, zapalenie skórno-miesniowe. 2.2.2.4. Zespoly gastroenetrologiczne Zespoly te powstaja skutkiem zaburzen wchlaniania wapnia w sytuacjach: - zespól zlego wchlaniania wapnia, przy prawidlowym poziomie metabolitów wit. D

3

- stan po resekcji zoladka lub jelit - przewlekle cholangio i hepatopatie powodujace niedobór wit. D

4

2.3. Diagnostyka osteoporozy Osteoporoze nazywamy „cichym zlodziejem kosci”. Przez okres wielu lat chora nie jest swiadoma, ze choroba „okrada” ja z mineralów, nie wystepuja u niej zadne objawy utarty masy kostnej. Chora zaczyna sie garbic (tzw. wdowi garb) i zauwaza zmniejszenie sie wzrostu (plaszcz staje sie dluzszy). Zazwyczaj po latach pojawiaja sie dolegliwosci bólowe, wynikajace z wtórnych zmian zwyrodnieniowych lub zlamania trzonów kregowych. Podstawa diagnostyki osteoporozy jest badanie densytometryczne (ryc.2). Standardem jest pomiar gestosci mineralne kosci (Bone Mineral Density - BMD) w kregoslupie ledzwiowym i blizszym koncu kosci udowej (bkku). Wyniki wyrazone sa w wartosciach bezwzglednych oraz wzglednych, w stosunku do normy. Powszechnie stosuje sie wskaznik „T-score” i „Zscore”. Wskaznik ”Z” oznacza o ile wynik badania danego chorego rózni sie od sredniej BMD dla grupy w tym samym wieku. Wskaznik „T” porównuje ten wynik do BMD grupy w wieku 30-35 lat, kiedy szkielet czlowieka osiaga mase szczytowa kosci. Na podstawie wartosci wskaznika „T” WHO przyjela nastepujace kategorie diagnostyczne: rozpoznanie Norma Osteopenia Osteoporoza Ciezka OP

T-score +1.0 - - 1.0 - 1.0 - -2.4 - 2.5 - 2.5 i jedno lub wiecej zlaman

Badanie radiologiczne wykonujemy w celu diagnostyki róznicowej oraz udokumentowania zlaman, glównie kregoslupa. W tym celu wykonujemy RTG kregoslupa piersiowego i ledzwiowego wg ustalonych zasad. Radiogram uwidacznia zanik kosci beleczkowej, scienczenie kosci korowej oraz jej ewentualne zlamania. W osteoporozie pierwotnej znaczenie badan analitycznych jest niewielkie, ale ich wykonanie jest celowe dla wykluczenia ew. osteoporozy wtórnej i innych schorzen. Oprócz OB (lub CRP), z reguly oznaczamy: poziom wapnia i fosforu w surowicy i w moczu, poziom fosfastazy alkalicznej i kwasnej. Badania nalezy uzupelnic w zaleznosci od wskazan w danym przypadku wynikajacych z wywiadu. Dokladne oznaczenie metabolizmu kosci umozliwiaja tzw. markery obrotu kostnego. Oznaczamy zarówno markery tworzenia i niszczenia kosci. Niestety, ze wzgledu na ich duza zmiennosc i wysokie koszty nie znajduja one zastosowania w praktyce. Sa natomiast bardzo pomocne w badaniach naukowych.

2.3. Leczenie osteoporozy Leczenie osteoporozy ma na celu zapobieganie zlamaniom. Osiagamy to przez zwiekszenie masy kosci, co podnosi ich odpornosc za zlamanie oraz poprzez zapobieganie upadkom. Odrebny problem stanowi leczenie zlaman osteoporotycznych i ich nastepstw przedstawione na koncu rozdzialu. 2.3.1. Leczenie farmakologiczne U kazdej leczonej nalezy zadbac o odpowiednia podaz wapnia i wit. D w diecie. Podajemy zazwyczaj 600 – 1200 mg wapnia w zaleznosci od jego podazy w diecie. Niezbedna do wchlaniania wapnia jest wit. D3 zwana „kluczem do spizarni z wapniem”. Ma to szczególne znaczenie u osób starszych, u których jest zmniejszona jej podaz w pozywieniu oraz gorsze wchlanianie wapnia z przewodu pokarmowego. Ponadto wystepuje: uposledzenie skórnej syntezy wit. D, przetwarzania w watrobie i w nerkach. Przyjmuje sie, ze u osób starszych nalezy podawac ok. 400- 800 jm (10-20µg) wit. D3 dziennie.

5

2.3.1.1. Hormonalna terapia zastepcza (HTZ) Niedobór estrogenów jest glówna przyczyna OP u kobiet w okresie menopauzy. Hormonalna terapia zastepcza (HTZ) przynosi szczególne korzysci w okresie wczesnym po menopauzie. Wykazano, ze zmniejsza ryzyko rozwoju miazdzycy i obniza smiertelnosc kobiet po menopauzie. Wplywa protekcyjnie na narzady moczowo-plciowe i poprawia stan psychiczny. Jest tez jedynym skutecznym sposobem leczenia objawów wypadowych (uderzenia goraca). HTZ powoduje przyrost masy kostnej i zmniejszenie liczbe zlaman kregoslupa. Terapia ta stosowana w pózniejszym wieku jest kwestionowana z uwagi na ryzyko wystapienia powiklan. Leczenie musi byc prowadzone pod scisla kontrola ginekologa ze wzgledu na mozliwe ryzyko wystapienia estrogeno- zaleznego raka piersi. Alternatywe moze stanowic tibolon, syntetycznym sterydem o specyficznym dzialaniu. Ma aktywnosc estrogenowa, i slaba androgenna. Nie wplywa na przerost endometrium, zmiejsza objawy wypadowe i powoduje wzrost masy kostnej. 2.3.1.2. Leki grupy SERM (Selective estrogen receptor modulator- selektywne modulatory receptorów estrogenowych). Leki tej grupy staja sie coraz czesciej stosowane. Dzialaja bowiem jako antagonisci estrogenów na receptory zlokalizowane w sutku i macicy (przez co pozbawione sa negatywnego wplywu na te tkanki), natomiast w kosciach, sercu i watrobie zachowuja sie jak agonisci receptorów estrogenowych. Niezaleznie od pozytywnego wplywu na narzady wewnetrzne powoduja wzrost masy kostnej i zmniejszenie liczby zlaman. 2.3.1.3. Bisfosfoniany Bisfosfoniany sa obecnie najczesciej stosowana grupa leków w OP (etidronian, alendronian, rizedronian, ibandronian). Im nowsza generacja bisfosfonianów, tym wieksza ich skutecznosc dzialania, mniejsza dawka i rzadsze wystepowanie objawów ubocznych. Bisfosfoniany zmniejszaja resorpcje kostna i dzialaja hamujaco na osteoklasty. Zmniejszaja zarówno ryzyko zlamania kregoslupa i bkk udowej. Ze wzgledu na bardzo slabe wchlanianie musza byc zazywane na czczo i popijane tylko woda, a chora nie moze klasc sie przez 30 min. Daja natomiast duze przyrosty masy kostnej – nawet do 8% rocznie. Glównym dzialaniem niepozadanym bisfosfonianów sa objawy dyspeptyczne. Wystepuja one jednak stosunkowo rzadko, zwlaszcza przy stosowaniu nowych generacji tych leków jak np. rizedronianu. Obecnie jest mozliwosc podawania bisfosfonianów 1 raz w tygodniu, a nawet 1 raz w miesiacu. 2.3.1.3. Kalcytonina Kalcytonina jest hormonem peptydowym wydzielanym przez komórki C tarczycy, regulujacym gospodarke wapniowa organizmu. Jej dzialanie biologiczne na kosc odbywa sie glównie prze z hamowanie resorpcji kosci przez osteoklasty. Badania kliniczne udokumentowaly dzialanie dawki donosowej 200 jm, stosowanej w sposób ciagly. Istnieja równiez formy do stosowania podskórnego. Kalcytonina zapobiega zlamaniom kregoslupa natomiast nie jest skuteczna w zapobieganiu zlamaniom bkk udowej. Bezspornie pozytywnym efektem dzialania kalcytoniny jest jej dzialanie przeciwbólowe, co z pewnoscia wplywa na poprawe stanu ogólnego i sprawnosci fizycznej pacjenta. 2.3.1.4. PTH Jakkolwiek endogenny PTH jest hormonem powodujacym resorpcje kosci, to podawany w iniekcjach stymuluje tworzenie kosci. Powstajaca kosc cechuje sie bardzo dobrymi parametrami fizycznym. Preparaty PTH do leczenia osteoporozy nie sa jeszcze dostepne na rynku.

6

2.3.1.5. Fluor Fluor dzieki specyficznemu powinowactwu do hydroksyapatytu tkanki kostnej bardzo silnie symuluje kosciotworzenie. Pozwala osiagnac przyrost BMD nawet o kilkanascie procent. Niestety, nie ma w pelni udokumentowanych danych o zapobieganiu zlamaniom; natomiast sa doniesienia o zlamaniach patologicznych u osób leczonych fluorem. Jest to wynikiem stosowania bardzo duzych dawek fluoru (60-80 mg) podczas gdy jest on efektywny juz od dawki 10 mg.

2.4. Zlamania w osteoporozie Nie leczona osteoporoza nieuchronnie prowadzi do zlaman. Najczesciej wystepuja one w kregoslupie, nastepnie: w zebrach, dalszej nasadzie kosci promieniowej, blizszym koncu kosci ramiennej. Najbardziej niebezpieczne jest zlamanie bkk udowej. Z powodu powiklan umiera po nich w ciagu roku 20 % leczonych, a z tych, którzy przezyja 50% staje sie osobami niepelnosprawnymi. 2.4.1. Zapobieganie zlamaniom Zlamanie konczyn nastepuje praktycznie zawsze skutkiem upadku. Na upadek skladaja sie przyczyny zarówno zewnetrzne (potkniecie sie o przeszkode lub utrata równowagi na sliskiej nawierzchni) jak i wewnetrzne (stan zdrowia). Do najistotniejszych przyczyn wewnetrznych naleza: spadek sprawnosci fizycznej, oslabienie równowagi, niedowidzenie, zaburzenia neurologiczne, koniecznosc zazywania leków uspokajajacych. Eliminacja przyczyn zewnetrznych w domu chorego i na zewnatrz jest mozliwa, choc trudna do przeprowadzenia. Niestety, usuniecie przyczyn wewnetrznych nie zawsze jest wykonalne. 2.4.2. Zasady leczenia zlaman osteoporotycznych Wiekszosc zlaman kregoslupa w osteoporozie jest bezobjawowa. Czesto chora z przerazeniem czyta opisywane przez radiologa zlamania, o których nie wiedziala. Zlamania kregoslupa sa stabilne i nie groza powiklaniami neurologicznymi. Powoduja niestety deformacje (poglebienie kyfozy), dolegliwosci bólowe az do zmniejszenia objetosci klatki piersiowej. Wszystkie zlamania kregoslupa w OP sa kompresyjne. Odrózniamy: zlamania klinowe (obnizenie przedniego brzegu kregu), dwuwklesle (krag rybi), zmiazdzeniowe (obnizenie przedniego i tylnego brzegu kregu). Leczenie ma na celu eliminacje dolegliwosci bólowych i jak najszybsza mobilizacje chorego. W okresie 1. tygodnia zalecamy lezenie, leki p. bólowe. Do pionizacji niekiedy jest konieczny lekki gorset typu Javetta. Wszelkie unieruchomienia w gorsecie gipsowym sa powaznym bledem. Prowadza do dalszego spadku masy kosci, oslabienia sily miesniowej i w konsekwencji, do dalszych zlaman. Nie wolno zapomniec, ze chorej, u której wystapilo juz zlamanie kregoslupa groza, ze zwiekszonym prawdopodobienstwem, kolejne zlamania. W leczeniu zlaman konczyn (fot. 1) staramy sie stosowac oszczedne opatrunki gipsowe (kosc promieniowa) i szybkie uruchomienie z rehabilitacja. Zlamanie kosci promieniowej, zawsze sie zrasta, ale niestety, czesto z wtórna deformacja. W przypadku zlaman sródstawowych, wieloodlamowych nalezy rozwazyc leczenie operacyjne (fiksator zewnetrzny). Zlamania blizszego konca kosci ramiennej zwykle nie wymagaja unieruchomienia z wyjatkiem podwieszki. W zlamaniach bkk udowej obowiazuje leczenie operacyjne. Jezeli zlamanie rokuje zrost, to jest zespalane niezaleznie od wieku (zlamania przykretarzowe, przez– i podkretarzowe). Staramy sie tak zespolic zlamanie, by mozliwe bylo bezposrednie obciazenie operowanej konczyny (DHS, gwózdz Gamma itp.). W zlamaniach podglowowych u osób

7

starszych (pow. 70 lat) z wyboru stosujemy alloplastyke stawu biodrowego. Jezeli stan chorej pozwala, to wybieramy alloplastyke calkowita, a jezeli nie, to czesciowa (najlepiej bipolarna). W sytuacji, gdy stan chorej nie pozwala na zaden zabieg, rezygnujemy z leczenia, pionizujemy chora i decydujemy sie na powstanie stawu rzekomego szyjki kosci udowej.

3. Osteodystrofie nerkowe Przewlekla niewydolnosc nerek jest przyczyna powstawania osteodystrofii nerkowej (ODN). Decydujace znaczenie w patogenezie ODN odgrywa hyperfosfatemia oraz niedobór 1.25(OH)2 D3 . Hyperfosfatemia moze pobudzac wydzielanie PTH posrednio lub bezposrednio. Róznego stopnia niedobór 1.25(OH)2 D3 przyczynia sie do powstawania wtórnej nadczynnosci przytarczyc przez: obnizenie wchlaniania wapnia, zmniejszenie hamowania syntezy PTH oraz przez przerost komórek przytarczyc. Prolifercja osteoklastów jak i osteblastów prowadzi do wytwarzania kosci nieprawidlowej o strukturze wlóknistej, z cechami osteoporozy i osteomalacji.

4. Osteomalacja Osteomalacja jest skutkiem uposledzenia mineralizacji osteoidu. Jej przyczyna jest niedobór witaminy D i wapnia, który obserwujemy w: krzywicy, zespolach uposledzonego wchlaniania, chorobach watroby, osteodystrofiach nerkowych, przy dlugotrwalym glodzie. Radiologicznie stwierdzamy uogólniona osteopenie, resorpcje sródkorowa, strefy LooseraMilkmana (linijne rozrzedzenia struktury kostnej, przypominajace zlamanie, z towarzyszacymi im odczynami odokostnowymi w sasiedztwie). Leczenie polega na podaniu wit. D.

5 Inne choroby metaboliczne 5.1. Choroba Pageta (Osteitis deformans) Choroba Pageta jest skutkiem wzmozenia metabolizmu kosci, zarówno tworzenia jak i niszczenia kosci. Skutkiem tego powstaje kosc niepelnowartosciowa o budowie „welnistej” (woolen bones). Kosc ma wyglad plastra miodu. Cechuje ja zmniejszona wytrzymalosc mechaniczna, co mimo podwyzszonej masy, doprowadza do typowych wygiec kosci dlugich (k. udowej, k. podudzia). Typowo pojawiaja sie zmiany zwyrodnieniowe duzych stawów (staw biodrowy). Etiologia jest nieznana, chociaz istnieja teorie infekcyjne (wirusowe). Wystepuje rodzinnie. Dolegliwosci pojawiaja sie zwykle po 40 roku zycia. W obrazie radiologicznym dominuje pogrubienie warstwy korowej kosci i jej zgabczenie oraz niejednorodna struktura kosci beleczkowej. Poszerzenie warstwy korowej kosci powoduje m.in. zwiekszenie obwodu glowy tak, ze chory zauwaza, iz musi kupowac wieksze kapelusze. Pogrubienie kosci korowej moze prowadzic równiez do zwezenia otworów w kosciach czaszki i uszkodzenia nerwów czaszkowych, szczególnie nerwów sluchowych. W badaniach analitycznych stwierdza sie podwyzszenie fosfatazy alkalicznej i markerów tworzenia i niszczenia kosci. W leczeniu stosuje sie zarówno kalcytonine jak i bisfosfoniany.

5.2. Fluoroza Fluor jest fizjologicznym skladnikiem tkanki kostnej. Cechuje go specyficzne powinowactwo do hydroksyapatytu tkanki kostnej. Zaleznie od dawki moze miec wplyw zarówno korzystny (zapobieganie próchnicy, leczenie osteoporozy) jak i szkodliwy. Nadmierna podaz (20-60 mg) prowadzi do fluorozy. Fluoroza wystepuje endemicznie na obszarach z podwyzszona zawartoscia fluoru w naturalnej wodzie pitnej (10-20 mg/l; norma 0.5 mg/l). Tak duza podaz, poprzez proliferacje tkanki kostnej uciskajacej rdzen kregowy, moze doprowadzac do postaci porazennej fluorozy. W krajach uprzemyslowionych dochodzi do fluorozy przemyslowej przy

8

produkcji aluminium (stapianie kriolitu, zawierajacego fluor), w wytwórniach nawozów sztucznych, przy produkcji szkla i cegiel. O rozpoznaniu decyduje udokumentowanie narazenia, poziom fluoru w moczu, a w przypadkach watpliwych, zawartosc fluoru w kosciach.

5.3. Lamliwosc kosci. Osteogenesis imperfecta (OI) OI powstaje skutkiem zaburzen genetycznych osteblastów, które produkuja niepelnowartosciowy kolagen. Objawia sie najczesciej w dziecinstwie i prowadzi do mnogich zlaman kosci, wtórnych deformacji i zaburzen wzrostu. Dzieci wymagaja nawet kilkunastu zabiegów operacyjnych. Zrost kostny nie jest zaburzony. Lamliwosc kosci wystepuje czasami w postaci poronnej u doroslych, którzy doznaja zlaman pomimo prawidlowych wartosci BMD. Ostatnio w leczeniu OI stosuje sie bisfosfoniany.

Literatura 1. Adams C. J., Hamblen D.L.: Outline of orthopaedics. Churchill Livingstone, Edinburgh, New York, Sydney 2001. 2. Badurski J., Sawicki A., Boczon S.: Osteoporoza. Osteoprint, Bialystok 1994. 3. Badurski J.E.: Zasady diagnostyki osteoporozy i ryzyka zlaman oraz leczenia farmakologicznego. Postepy Osteoartrologii 2001, Nr 12, Supl. 1. 4. Black D.M., Steinbuch M., Palermo L., i wsp.: An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women, Osteoporosis Int. 2001, 12; 519-528. 5. Canale T.S.: Campbelll’s Operative Orthopaedics. Mosby St Louis, New York, Tokyo, 1998. 6. Chesnut CH III, Silverman S., Andriano K., i wsp.: A Randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the PROOF study. Am J Med 2000, 109 (4); 267-276. 7. Czerwinski E., Kukielka R. T.: The value of bone mineral density measurement in the forearm in diagnosing osteoporosis in women. European Congress on Osteoporosis, September 11-15 1998, Berlin. Osteoporosis Int. 1998, vol. 8, Suppl. 3; 72. 8. Czerwinski E., Lankosz W.: Skeletal changes in industrial and endemic fluorosis. Fluoride 1978, 1; 29-33. 9. Czerwinski E.: Ilosciowa ocena zmiana wystepujacych pod wplywem fluoru w kosci korowej i gabczastej oraz ich znaczenie diagnostyczne. Rozprawa Habilitacyjna. Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellonskiego, Kraków 1994. 10. Dega W., Senger A.: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1996. 11. Duthie R.B., Bentley G.: Orthopaedic Surgery. Butler and Tanner Ltd, Frome and London 1983. 12. Harris S. T., Nelson B. W., Genant H.K.: Effects of Risedronate Treatment on Vertebral and Nonvertebral Fractures in Women With Postmenopausal Osteoporosis A Randomized Controlled Trial. JAMA 1999, 282; 1344-1352. 13. Kanis J.A., Gluer C.C.: An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis Int. 2000, 11; 192-202. 14. Kanis J.A., Johnell O., Oden A., i wsp.: Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone 2000, 27, No 5.

9

15. Kanis J.A., Johnell O., Oden A., i wsp.: Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis Int. 2001, 12; 989-995. 16. Lorenc R.S. (red.): Diagnostyka osteoporozy 2000. Osteoforum, Warszawa 2000. 17. Lorenc R.S., Warenik - Szymankiewicz A. (red.): Leczenie osteoporozy, Osteoforum, Warszawa 1999. 18. McClung M.R., Geusens P., Miller P. i wsp.: Effect of Risedronate on the Risk of Hip Fracture in Elderly Women. N Engl J Med. 2001; 333-340. 19. Melton L.J.: Epidemiology of Fractures. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management. Second Edition, 1995; 225-247. 20. Meunier P.J.: Osteoporosis: diagnosis and management. Martin Duniz, grant from SANOFI, 1998. 21. National Osteoporosis Foudation: Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis, Osteoporosis Int. 1998, 8, Suppl. 4. 22. Riggs B.L., Melton L.J.III.: Osteoporosis. Etiology, Diagnosis and management. Raven Pres, New York 1988. 23. Tylman D., Dziak A.: Traumatologia narzadu ruchu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 24. World Health Organization: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843, Geneva 1994.

10

Ilustracje 1. Zlamania kregoslupa w osteoporozie. a) zlamanie klinowe b) dwuwklesle c) zmiazdzeniowe 2. Badanie gestosci mineralnej kosci w osteoporozie metoda DXA. Densytometr calego ciala f- my Hologic (Krakowskie Centrum Osteoporozy) 3. Wynik badania densytometrycznego u chorej nr 62170, TM, lat 57. a) obraz densytometryczny blizszego konca kosci udowej z zaznaczonymi obszarami analizy. (neck, total, trochanter, Ward) b) wykres normy pomiarów densytometrycznych dla grup wiekowych z zaznaczonym wynikiem analizy u pacjenta c) wyniki pomiarów: BMD 2

T-score

Z-score

0,568 0,648 0,472 0,361

-2,5 -2,4 -2,3 -3,2

-1,3 -1,6 -1,5 -1,4

(g/m )

szyjka (neck) total trochanter Ward

4. Zlamanie przezkretarzowe u chorej 5 Fluoroza endemiczna – zmacerowany szkielet z rejonu Penjab w Indiach. Widoczne poszerzenie obrysów kosci i skostnienia wiezadel kregoslupa

Nazwa pliku: Czerwinski Zab metabolizmu 24-04-02.doc

11