KP wzor

TYLKO DO CELOW SZKOLENIOUTYCH

WNIOSEK

o

przvznanie Kart"v Polaka

Cel skladarla $niosku:

tr'-,"--.-,,,

!

"-..."-""

!

""-.,.."

l \\lAcA: Po|' s rubrrkach naIcĄ |]lclninć cZ)tclni. pismcm drukorYanym'

ł jfą'ku

polskim

N'7$]\|o lrrrsśzl(z|m

AI

NKOVS

TANI

oz o3 19gs IlK"- [ł' E irr,a, ,r, r'i'-

plrlq!1lql

l|ó'Ń|+.'..

'

BYcz i I

I

I

I

UKRA|ŃsKtE P OL S KA .rrJn,trtlr poLl.irlu r'lminkE!ct

o B Wó

D .!ł!:!!r psd.!!]!!!a!!!!!!!!!]

I WA

N

irrAo,',,J tl n.go

AI FIR A

- izn n

7 910 0 '

NK

110t5

U

PASZPORT

serir i nunr.. dokunrcnni

AP2 5 2 4 5 6

0

l

!

R

A

N]

I(RAI

NA

I CZNY

Dal. \rd.iindÓLunr.ntu

,il',

di

rz di'oro

Data

\r'źioś.idokunlentu

,jl"i ljl'i

z di'rto

TYTKO DO CELOW SZKOLENIOUTYCH

TYLKo Do GELóW szKoLENtol^IYcH

! BRoN|SŁAW

slrEFAN JA

NK

O]

WS K

l

i

l

^*" !'**"'

I I I

ll

ll

I

D

*k ! !b- tr '-""

Połrełieńs.'o !**

llll

.rllllll

!-*-

!--*'

LWóW, 14.03.2oo8r.

lol2 / ol4l

TYtKo Do cEtow szKoLENlolńIYGH