Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja nr 7-8

PRAKTYCZNA

&

lipiec–sierpień 2010

Nr 7–8

issn: 2081-187X

cena 25 zł w tym Vat 0%

Wywiad z prof. Haliną Baturą-Gabryel na temat

stanu obecnego w rehabilitacji pulmonologicznej w Polsce

Z praktyki gabinetu

Reedukacja sensoryczna w usprawnianiu pacjentów z uszkodzeniem splotu ramiennego nerwów kończyny górnej

Temat miesiąca:

Kompleksowy przegląd Metody Ortopedycznej Terapii Manualnej Kaltenborna i Evjentha

Fizykoterapia

Terapia falami uderzeniowymi – nowe w fizykoterapii

Przegląd sposobów badania i leczenia pacjentów oraz praktyczna prezentacja metody na przykładzie dolegliwości bólowych stawu barkowego

06 9 772081 187000

PRAKTYCZNA

od redakcji

&

Wydawca: Wydawnictwo FORUM Sp. z o.o. ul. Polska 13, 60-595 Poznań www.praktycznafizjoterapia.pl Redakcja: Wydawnictwo FORUM Sp. z o.o. ul. Polska 13, 60-595 Poznań

Redaktor prowadzący: Maria Jaruga Redaktor naczelny: Bartłomiej Woźniak [email protected] SEKRETARZ REDAKCJI: Marcin Miedzianow [email protected] Redaktor techniczny: Aleksandra Jaworska [email protected] Koordynator wydawniczy: Dagmara Radomirska-Gala [email protected] BUSINESS DEVELOPMENT MANAGER Natalia Wojciechowska [email protected] REKLAMA Żaneta Góralczyk (061) 66 55 102 [email protected] Obsługa klienta i prenumerata: Infolinia 0 801 88 44 22 (061) 66 55 800 Projekt, DTP: MOMO Małgorzata Poraj www.momocreativ.com Druk: Drukarnia Interak Sp. z o.o.

Drodzy czytelnicy

P

rzekazujemy Państwu numer wakacyjny czasopisma „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabi-

litacja”. Na okres wakacyjny

przygotowaliśmy poszerzony numer lipcowo-sierpniowy, który trzymacie właśnie Państwo w rękach. Mam nadzieję, że mimo tak uciążliwych upałów i sezonu urlopowego znajdą Państwo chwilę na lekturę „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”. Tematem miesiąca tego wydania czasopisma jest Metoda Ortopedycznej Terapii Manualnej Kaltenborna i Evjentha. Opracowanie na temat tej metody przygotował dla Państwa mgr Mirosław Dębski – nauczyciel i narodowy przedstawiciel metody OMT Kaltenborn – Evjenth® w Polsce. Autor w sposób szczegółowy i bardzo praktyczny przybliżył czytelnikom założenie diagnostyczne i terapeutyczne tej metody, a kompleksowa prezentacja metody na przykładzie dolegliwości bólowych stawu barkowego w sposób bardzo obrazowy przedstawia techniki stosowane w metodzie OMT Kaltenborna – Evjentha. W numerze tym publikujemy również wywiad z prof. dr hab. med. Haliną Baturą-Gabryel Kierownikiem Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej UM w Poznaniu. Wywiad ten pokazuje,a wręcz obnaża braki, jakie występują w rehabilitacji pulmonologicznej. Zbyt mała możliwość rehabilitacji ambulatoryjnej powoduje, że obowiązek pomocy choremu spada na barki rodziny, której członkowie w większości przypadków nie są specjalistami i osobami wykwalifikowanym do prowadzenia tego typu działań. Pani Profesor zauważyła również fakt, że istniej bardzo mało prywatnych gabinetów fizjoterapeutycznych, które mają w swojej ofercie rehabilitacje pulmonologiczną. Może to jest sygnał, że warto się zastanowić nad wypełnieniem niszy na rynku. Dodatkowo w numerze tym znajdziecie Państwo dwa bardzo ciekawe opisy przypadków, w których autorzy za pomocą bardzo dużej ilości zdjęć przybliżają czytelnikom terapię wybranych pacjentów. Mamy nadzieję że ta nieco inna forma prezentacji przypadków spodoba się Państwu.

nakład: 4 500 egz. Serwis zdjęciowy: Dreamstime

Życzę Państwu przyjemnej lektury nowego numeru. Dr Maria Jaruga Redaktor Prowadząca

lipiec-sierpień 2010

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

1

spis treści

TWARZĄ W TWARZ

4

Pamiętajmy, aby oddychać. Wywiad z prof. dr hab. med. Haliną Baturą-Gabryel na temat pulmonologii i stanu rehabilitacji pulmonologicznej w Polsce

Metoda Ortopedycznej Terapii Manualnej Kaltenborna i Evjentha

TEMAT MIESIĄCA

8

Metoda Ortopedycznej Terapii Manualnej Kaltenborna i Evjentha (mgr Miroslaw Dębski)

Z PRAKTYKI GABINETU

25

Reedukacja sensoryczna w usprawnianiu pacjentów z uszkodzeniem splotu ramiennego i nerwów kończyny górnej (mgr Izabela Majewska, mgr Ewa Lisiewicz, prof. dr hab. Leszek Romanowski, dr Maciej Jaruga, lek. med. Marcin Redman)

31

Rehabilitacja w ginekologii operacyjnej (Magdalena Potoczek)

37

Rehabilitacja w chorobach płuc (mgr Renata Kielnar, dr Adrian Kużdżał)

42

Cieśń kanału nadgarstka (mgr Monika Tiffert)

50

Zespół Cornelii de Lange – obraz kliniczny i terapia (Emilia Mikołajewska)

55

Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu zespołu rzepkowo-udowego (mgr Wojciech Dubaj, dr Adrian Kużdżał, lek. med. Stanisław Kruk)

str.

8

Ortopedyczna Terapia Manualna Kaltenborna i Evjentha to metoda postępowania fizjoterapeutycznego opracowana przez dwóch norweskich fizjoterapeutów: Freddyego M. Kaltenborna oraz Olafa Evjentha.

Pamiętajmy, aby oddychać Wywiad z prof. dr hab. med. Haliną Baturą-Gabryel na temat pulmonologii i stanu rehabilitacji pulmonologicznej w Polsce.

str.

4

Rehabilitacja w chorobach płuc

FIZYKOTERAPIA

61

Fizjoterapia szpitalna po złamaniu wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej (mgr Łukasz Skowron, mgr Piotr Szczepański, mgr Monika Skowron)

67

Podologia funkcjonalna w teorii i praktyce. Kliniczne aspekty funkcjonowania skrócenia mięśnia brzuchatego łydki (cz. 1) (mgr Tomasz Borowski, dr hab. n. med. Wojciech Hagner, Izabela Iwicka)

70

Terapia falami uderzeniowymi – nowe w fizykoterapii (dr Agnieszka Pisula-Lewandowska)

73

Zastosowanie ciepła w likwidacji wzmożonego napięcia mięśniowego i dolegliwości bólowych towarzyszących chorobom zwyrodnieniowym kręgosłupa (mgr Beata Cieślak)

MÓJ GABINET

77

2

Zakres obowiązków magistra rehabilitacji na oddziale szpitalnym (Anna Słowińska)

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

POCHP – przewlekła obturacyjna choroba płuc (łacińska nazwa: morbus obturativus pulmonum chronicum) jest to zespół chorobowy charakteryzujący się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

str.

37

Terapia falami uderzeniowymi – nowe w fizykoterapii Pod koniec XX wieku w latach 90. zaprezentowano w rehabilitacji pierwsze doniesienia na temat wykorzystania pozaustrojowej terapii falami uderzeniowymi.

str.

70

aktualności

Polecamy: PSB dla masażystów. PRAKTYCZNIE, SZCZEGÓŁOWO, BŁYSKAWICZNIE

P IV ŚRODKOWO EUROPEJSKI KONGRES OSTEOPOROZY I OSTEOARTROZY

W

 dniach 29 września – 1 października 2011 r. w Krakowie odbędzie się IV Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy. Celem Kongresu jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy oraz informacji dla lekarzy praktyków w zakresie patofizjologii, diagnostyki oraz leczenia osteoporozy i osteoartrozy. Przewodniczącym komitetu naukowego jest prof. dr hab. med. Edward Czerwiński. Więcej informacji znajdziecie Państwo na stronie www.osteoporoza.pl

Międzynarodowy Kongres Instytutu McKenziego Polska – warszawa 2011 r.

W

 dniach 26–28 maja 2011 r. odbędzie się w Poznaniu Międzynarodowy Kongres Instytutu McKenziego Polska. Wśród prelegentów potwierdzone są już tak znakomite nazwiska jak Ronald Donelson, Michael Adams, Trish Dolan i Stephen May. Głównym organizatorem tego wydarzenia będzie Instytut McKenziego Polska, który dodatkowo będzie obchodził 15-lecie założenia.

odręcznik zawiera najważniejsze informacje z zakresu masażu leczniczego. Czytelnicy znajdą w nim wiadomości dotyczące: diagnostyki i techniki masażu, anatomii, patologii, bólu, a także edukacji pacjenta. Publikacja ta powstała z myślą o studentach i praktykujących masażystach, a jej głównym celem jest dostarczenie im informacji niezbędnych w trakcie codziennej pracy. Kolorowe ilustracje obrazujące poszczególne grupy mięśni oraz oznaczenia działów tematycznych odrębnymi kolorami ułatwiają wyszukiwanie niezbędnych danych. Dodatkową zaletą tego podręcznika jest jego format, gdyż został on wydany w formie kieszonkowego przewodnika.

Przychodnia rehabilitacyjna dla dzieci – otwarta

1

lipca otwarto w Warszawie przychodnie rehabilitacyjną dla dzieci. Przychodnia jest najnowocześniejszą i największą tego typu placówką w Warszawie. Nowy budynek posiada 4 gabinety lekarskie, gabinet psychologa, 3 gabinety logopedy, gabinet terapii zajęciowej, gabinet masażu leczniczego, 19 stanowisk fizykoterapii (elektrolecznictwo, leczenie polem magnetycznym wysokiej i niskiej częstotliwości, światłolecznictwo), gabinet krioterapii, 4 stanowiska hydroterapii, stanowisko ciepłolecznictwa, 4 sale terapeutyczne, 2 duże sale ćwiczeń. Przychodnia gwarantować będzie profesjonalną obsługę oraz umożliwi systematyczne korzystanie ze wszystkich najnowocześniejszych urządzeń w jednym miejscu, bez potrzeby uciążliwego przemieszczania – co jest ogromnie ważne dla rodziców niepełnosprawnych dzieci.

Fizjoterapia – nadal atrakcyjnym kierunkiem studiów

S

tudia na kierunku fizjoterapia jest nadal bardzo atrakcyjna dla świeżo upieczonych maturzystów. Z informacji, które podają uczelnie wyższe, na kierunek fizjoterapia przypada po kilka zgłoszeń na jedno miejsce. Na Uniwersytecie Mikołaja Kopernika oprócz kierunków tradycyjnie najbardziej obleganych, takich jak kierunki lekarskie czy prawo, hitem okazał się również kierunek fizjoterapia, na który wpłynęło ponad 800 podań o przyjęcie. Fizjoterapia oblegana jest również na Uniwersytecie Rzeszowskim gdzie przypada ponad 5 osób na jedno miejsce.

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

3

twarzą w twarz

Pamiętajmy, aby oddychać

– z prof. Haliną Baturą-Gabryel rozmawiamy na temat pulmonologii i stanu rehabilitacji pulmonologicznej w Polsce Wywiad z prof. dr hab. med. Haliną Baturą-Gabryel, Kierownikiem Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej UM w Poznaniu.

Prof. dr hab. med. Halina Batura-Gabryel Kierownik  Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; Wydział Lekarski II; Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej. Wiceprzewodniczący poznańskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Prof. dr hab. med. Halina Batura-Gabryel ukończyła Wydział Lekarski

poznańskiej Akademii Medycznej. Jest internistą i pulmonologiem. Interesuje

się zagadnieniami zakażeń układu oddechowego, w tym szczególnie grzybiczych a także patogenezą, diagnostyką i leczeniem POChP. Jest autorem i współau-

torem wielu prac i doniesień zjazdowych. Zwraca także uwagę na prowadzenie dydaktyki przed - i podyplomowej jako ważnego elementu działalności

akademickiej. Organizuje i prowadzi wiele szkoleń i konferencji. Redagowała podręcznik "Mikologia Lekarska" oraz monografię "POChP - wybrane aspekty diagnostyki i leczenia". Jednocześnie jest praktykującym lekarzem. Stara się

propagować ideę interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego w leczeniu chorób układu oddechowego, takich jak astma, POChP, mukowiscydoza czy rak płuc.

Jest współzałożycielem i wiceprezesem Stowarzyszenia Wspierania Pulmonologii Poznańskiej propagującego wiedzę na temat chorób płuc w szerokich kręgach społecznych.

4

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

twarzą w twarz

Proszę przybliżyć skalę problemu – ilu chorych potrzebuje fizjoterapii i rehabilitacji pulmonologicznej i jakie choroby wymagają tego typu terapii?

Po pierwsze starannej opieki rehabilitacyjnej wymagają pacjenci chorzy na POCHP (Przewlekła Obturacyjna Choroba Płucna). Jest to bardzo duża grupa chorych. W  Polsce liczy około 2 mln osób i jest najliczniejsza wśród chorych obejmowanych opieką pulmonologa. POCHP jest obecnie czwartą przyczyną zgonów na świecie wśród wszystkich przyczyn zgonu. Prognozuje się dalszy wzrost liczby zachorowań i zgonów z powodu tej choroby. Mimo tak złych danych statystycznych, o tej chorobie mówi się jeszcze stosunkowo mało. Dla porównania mamy w Polsce podobną liczbę chorych na cukrzycę i na POCHP, jednak liczba informacji na temat cukrzycy jest stanowczo więcej. Następną grupę, która jest obejmowana opieką rehabilitacyjną stanowią chorzy na raka po zabiegach torakochirurgicznych, dla tych chorych fizjoterapia stanowi bardzo istotną formę terapii. Kolejną grupę stanowią chorzy na mukowiscydozę. Na marginesie dodam, że moja klinika jest jedną z kilku klinik w Polsce, która leczy dorosłych chorych na mukowiscydozę. Są to chorzy, którzy przeszli najpierw przez leczenie pediatryczne i dzięki postępowi w medycynie udało im się dożyć wieku dorosłego, i właśnie w tej grupie fizjoterapia i rehabilitacja jest podstawą terapii. Następną grupę stanowią chorzy z rozstrzeniami oskrzeli i ropniami płuc. W tych grupach bardzo często występują infekcje i konieczna jest ewakuacja wydzieliny, która gromadzi się w płucach, tak samo jak u chorych na mukowiscydozę. Ostatnio też coraz częściej mówi się o chorych ze śródmiąższowym włóknieniem, gdzie walczymy o kondycję układu oddechowego i ogólną kondycję pacjentów. Tak więc te grupy stanowią główną grupę chorych, u których stosuje się fizjoterapię. Oczywiście fizjoterapię wykorzystujemy również u chorych z różnego typu infekcjami. Czy są przygotowane zalecenia, standardy leczenia w pulmonologii i czy rehabilitacja jest tam ujęta?

Istnieją standardy rehabilitacji pulmonologicznej. W POCHP przyjęte są standardy GOLD, które są co roku odnawiane. Odnośnie terapii POCHP rehabilitacja w tych standardach jest bardzo ważną pozycją i stanowi jedną z metod leczenia przedłu-

Okazuje się, że większość z nas nie potrafi oddychać, dolna część klatki piersiowej jest słabo ruchoma. żających życie tych chorych. Leki, które stosuje się w POCHP nie przedłużają życia, nie ma pewnych dowodów klinicznych, aby którakolwiek grupa leków przedłużała życie. Natomiast przewlekła tlenoterapia domowa i rehabilitacja są sposobem na przedłużenie życia chorego, co do których istnieją dowody kliniczne potwierdzające ich skuteczność. Farmakoterapia zmniejsza jedynie objawy i poprawia jakość życia. Standardy GOLD są oczywiście przyjęte w Polsce i leczymy pacjentów chorych na POCHP zgodnie z tymi wytycznymi. Jest to choroba ogólnoustrojowa, która wpływa na cały organizm, tak więc rehabilitacja skupia się również na poprawieniu ogólnego stanu pacjenta. Rozumiem, że te standardy są przyjęte w Polsce, ale czy są realizowane? Chodzi mi głównie o aspekt rehabilitacji. Szczerze mówiąc system rehabilitacji pulmonologicznej w Polsce praktycznie nie istnieje. Nie istnieje struktura takiej rehabilitacji. Rehabilitacja powinna być szpitalna i ambulatoryjna. Odnośnie rehabilitacji szpitalnej to na większości oddziałów pulmonologicznych są fizjoterapeuci, którzy prowadzą rehabilitację w trakcie pobytu w szpitalu, jednak co do rehabilitacji ambulatoryjnej to kwestia ta wypada już znacznie gorzej. W naszej klinice udało się przygotować odpowiednie pomiesz-

czenia do rehabilitacji ambulatoryjnej. Niestety kontrakt na tego typu rehabilitację był bardzo mały. Tak więc teoretycznie jesteśmy przygotowani, jednak po pierwsze kontrakt NFZ był bardzo mały i obecnie już go nie ma, a po drugie sami lekarze nie mają nawyku kierowania na rehabilitację ambulatoryjną. Jest w naszym regionie kilka oddziałów, które mają łóżka do rehabilitacji pulmonologicznej, jednak kontrakty z NFZ są na bardzo niskim poziomie. Tak więc reasumując, tego typu rehabilitacja praktycznie nie istniej, a jeżeli już są ośrodki, to jest ich stanowczo za mało. Zresztą wystarczy popatrzeć na prywatne gabinety rehabilitacji, bez większych problemów można znaleźć gabinety, gdzie można leczyć kręgosłup, stawy i mięśnie, a osobiście nigdy nie spotkałam się z prywatnymi gabinetami rehabilitacji pulmonologicznej. A co z chorymi na mukowiscydozę? W tej chorobie rehabilitacja stanowi bazę terapii. Bez tego leczenia chorzy nie mogą się obyć, wydzielina oskrzelowa musi być codziennie usuwana z płuc. W innym przypadku chory zaczyna się topić we własnych wydzielinach. Tak więc rehabilitacja dla tych pacjentów jest codziennością, ale są to zabiegi wykonywane w domu przez rodzinę pacjenta, która wcześniej jest odpowiednio edukowana i to właśnie na nią spada obowiązek terapii chorego. Chory często musi poddawać się takim zabiegom nawet 3 razy dziennie. Zabiegi polegają na oklepywaniu we właściwych pozycjach ułożenia chorego (tzw. drenaż złożeniowy). Przed tymi zabiegami stosuje się inhalację z lekami rozszerzającymi oskrzela i rozrzedzającymi wydzielinę. Jak widać każdy pacjent musi w domu na własne potrzeby stworzyć odpowiednie zaplecze do przeprowadzania rehabilitacji. Bez takiej rehabilitacji i zabiegów pacjent po prostu by nie przeżył. Oczywiście pacjent musi przyjmować również leki, jednak tak jak już wcześniej wspominałam, jest to leczenie objawowe. Jakie metody, zabiegi są stosowane w trakcie rehabilitacji pulmonologicznej? Najważniejszym celem rehabilitacji oddechowej jest doprowadzenie do złagodzePRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

5

twarzą w twarz

Pacjent musi wiedzieć, jak pobierać leki, szczególnie wziewne, gdyż tylko właściwe oddychanie podczas podawania leku może zagwarantować właściwe efekty.

nia objawów, zminimalizowanie inwalidztwa, poprawa stanu funkcjonalnego do maksymalnego możliwego do osiągnięcia poziomu. Stosuje się ćwiczenia ogólnie wzmacniające, ćwiczenia oddechowe. Konieczna jest edukacja chorych i  ich rodzin. Ćwiczenia oddechowe, które stosuje się w celu poprawienia funkcjonowania układu oddechowego poprzez utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc, zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększenie siły mięśni oddechowych czy pobudzanie do kaszlu. Stosuje się specjalne metody wykrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych. Dodatkowo uczy się pacjentów oddychać! Okazuje się, że większość z nas nie potrafi oddychać, dolna część klatki piersiowej jest słabo ruchoma. I nawet u zdrowych pacjentów można zaobserwować, że do dolnych części płuc dochodzi mało powietrza, a w związku z tym mniej tlenu. Kolejną grupą ćwiczeń są ćwiczenie ogólnousprawniające, fizjoterapeutyczne. Do metod stosowanych w POCHP należy także masaż klasyczny, który zmniejsza napięcie mięśni ściany klatki piersiowej. Chory, który próbuje nabrać większą ilość powietrza powoduje zwiększenie napięcia mięśni, co jednak w dalszym etapie prowadzi do utrudnienia oddychania. Dlatego masaż

6

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

jest tak istotny. Kolejne metody to kinezyterapia, ćwiczenia relaksacyjne, korekcyjne, metody wspomagające usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych. Są również specjalne kamizelki, którymi można zastąpić oklepywanie ręczne. U chorych na POCHP stosujemy specjalne przyrządy, które zwiększają opór oddechowy. Przyrządy, te przedłużają wydech u pacjentów. Istnieje szeroka gama ćwiczeń, które używane są w rehabilitacji pulmonologicznej. Jednak należy pamiętać, aby pacjent miał dobrany indywidualne program rehabilitacji, który jest dostosowany do stopnia zaawansowania jego choroby. Kto przygotowuje zatem program rehabilitacji pulmonologicznej? Osobą odpowiedzialną za przygotowanie odpowiedniego dla danego pacjenta programu rehabilitacyjnego jest fizjoterapeuta, który prowadzi rehabilitację. Na początku przeprowadza bardzo prosty test wysiłkowy – próbę sześciominutowego chodu. Na podstawie tego testu fizjoterapeuta ocenia stan pacjenta, stopień zaawansowania jego choroby i na tej podstawie dobiera odpowiednie ćwiczenia i tworzy kompleksowy, indywidualny program rehabilitacji.

Tak więc nad terapią pacjenta czuwa tylko lekarz prowadzący, czy może jest to zespół różnych specjalistów, w tym fizjoterapeuta? Nad pacjentem czuwa wielodyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzi lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, dietetyk i psycholog. W mojej klinice mamy zespoły, które opiekują się pacjentami z mukowiscydozą i z POCHP. Rolą tych osób oprócz leczenia pacjenta jest również jego edukacja. Pacjent musi wiedzieć, jak pobierać leki, szczególnie wziewne, gdyż tylko właściwe pobieranie leku może zagwarantować dobre wyniki leczenia. Dodatkowo do zadań osób, które wchodzą w skład zespołu terapeutycznego, jest edukacja rodziny pacjenta, tak aby rozumieli istotę rehabilitacji, aby pomagali i wspierali chorego. Ważnym zadaniem każdej osoby z zespołu jest jednak walka o to, aby pacjent przestał palić. Gdyż większość chorób pulmonologicznych zaczyna się od palenia, a głównie POCHP i rak. POCHP jest dodatkowo czynnikiem ryzyka raka niezależnym od palenia tytoniu. Aby kadra rehabilitantów była dobrze wykształcona, nasza klinika podejmuje szereg działań edukacyjnych przed- i podyplomowych z rehabilitacji pulmonologicznej, podczas których uczymy również jak pacjent powinien wdychać lek. Drugim z przedmiotów dla studentów fizjoterapii prowadzonym w naszej klinice jest areozoloterapia. Jak pacjenci podchodzą do rehabilitacji? Chodzi mi o pacjentów, u których rehabilitacja nie jest niezbędna? Wracając do standardów GOLD jest w nich wyraźnie powiedziane, że już w umiarkowanym stopniu choroby należy stosować rehabilitację, a nie tylko w ciężkim stadium, kiedy chory nie ma już wyjścia. Rehabilitacja musi być stosowana jak najwcześniej, niestety jest bardzo mały odsetek pacjentów, którzy stosują się do zaleceń i korzystają z rehabilitacji w fazach umiarkowanych i łagodnych. Często bywa tak, że chorzy w fazie łagodnej nie widzą konieczności brania leków wziewnych, a co dopiero mówić o rehabilitacji. Rozmawiał Marcin Miedzianow

metoda omt kaltenborna i evjentha

Metoda Ortopedycznej Terapii Manualnej Kaltenborna i Evjentha Ortopedyczna Terapia Manualna Kaltenborna i Evjentha to metoda postępowania fizjoterapeutycznego opracowana przez dwóch norweskich fizjoterapeutów: Freddyego M. Kaltenborna oraz Olafa Evjentha.

8

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

metoda omt kaltenborna i evjentha

Metoda OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept® w świecie Ortopedyczna Terapia Manualna Kaltenborna i Evjentha to metoda postępowania fizjoterapeutycznego opracowana przez dwóch norweskich fizjoterapeutów: Freddyego M. Kaltenborna oraz Olafa Evjentha. Przedstawili oni całościowy system badania i leczenia pacjentów z ortopedycznymi dysfunkcjami narządu ruchu zarejestrowany w urzędzie patentowym jako: OMT Kaltenborn – Evjenth Konzept ® (OMT – Orthopädische Manuelle Terapie). Metoda została oparta na dorobku znanych ze swych publikacji lekarzy: dr. Jamesa Cyriaxa i dr. Jamesa Mennella z St. Thomas Hospital w Londynie oraz Alana Stoddarda – lekarza będącego jednocześnie nauczycielem osteopatii w British School of Osteopathy oraz w London College of Osteopathy w Londynie. Te trzy postacie wprowadziły terapię manualną do współczesnej medycyny, dając impuls do rozwoju różnych systemów terapii manualnej: np. metoda Cyriaxa, metoda Maitlanda, metoda Kaltenborna i Evjentha. Freddy Kaltenborn, podobnie jak każdy początkujący fizjoterapeuta, nie był zadowolony z efektów swojej pracy z pacjentami posiadającymi dolegliwości bólowe kręgosłupa. Jego pacjenci opowiadali czasem, iż w przeszłości uzyskali skuteczną poprawę stanu zdrowia korzystając z zabiegów wykonywanych przez osteopatów i chiropraktyków. Głównym miejscem szkoleniowym w Europie, które szkoliło fizjoterapeutów w tych dziedzinach, był właśnie St. Thomas Hospital w Londynie. Zarówno James Mennell jak i James Cyriax na bazie tego szpitala i szkół przyszpitalnych współpracowali zarówno z chiropraktykami z USA jak i z nauczycielami londyńskich szkół osteopatii. Swoją wiedzę przekazywali później nie tylko lekarzom, ale również formującej się w tych czasach grupie zawodowej fizjoterapeutów. Swoich technik dr Mennell uczył fizjoterapeutów już od 1906 r. Freddy Kaltenborn rozpoczął swoją edukację w terapii manualnej w 1950 r. Jego nauczycielami byli zarówno James Mennell, James Cyriax jak i Alan Stoddard. W toku wielu lat współpracy

zdj. 1 Freddy Kaltenborn i Olaf Evjenth podczas spotkania nauczycieli metody w Saragossie

spośród wielu technik badania i leczenia stosowanych we fizjoterapii, medycynie sportowej, medycynie ortopedycznej oraz osteopatii pomogli oni Kaltenbornowi wybrać takie, które najbardziej sprawdzały się w praktyce fizjoterapeutycznej. Na ich bazie Freddy Kaltenborn stworzył system kształcenia fizjoterapeutów nazywany od 1958 r. „Terapią Manualną wg Kaltenborna”. Kształcenie to odbywało się w ramach kursów podyplomowych. W tym samym czasie rozpoczęła się też współpraca z Olafem Evjenthem, który był jednym z uczestników takiego kursu. Efektem tej współpracy było opracowanie metody poszerzonej o nowe techniki badania i leczenia narządu ruchu, którą nazwano „OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept”. Dzięki postępowi w naukach medycznych oraz dzięki wiedzy i doświadczeniu wybitnych specjalistów z zakresu fizjoterapii metoda ta nieprzerwanie ulega doskonaleniu. Duży wpływ odegrali w niej dr Herman Kabat oraz fizjoterapeutki Margaret Knott oraz Doroty Voss, które rozwinęły metodę PNF, na zasadach której oparte zostały nasze techniki rozluźniania i reedukacji mięśni; Oddvar Holten, który

rozwinął Medyczny Trening Terapeutyczny; Lasse Thue, który razem z Olafem Evjenthem rozwinął specjalne programy treningowe oraz sprzęt treningowy wykorzystywany w terapii pacjentów; Geoffrey Maitland z Australii, z którym Freddy odbył wiele dyskusji na temat obu koncepcji terapii manualnej. Na metodę Kaltenborna i Evjentha wpłynęło też wielu innych fizjoterapeutów, a pośród nich: S.V. Paris, R. McKenzie, M. Rocabado, O. Grimsby i B. Mulligan. W 1973 r. Freddy Kaltenborn razem z Olafem Evjenthem, dr. Cyriaxem, dr. Hinsenem i dr. Stoddardem utworzyli „Internationale Seminar fur Orthopaedische Manipulative Terapie” i w ramach tego Seminarium prezentowali swoją metodę w świecie. W 1974 r. Freddy Kaltenborn i Geoffrey Maitland wraz z wykształconymi przez siebie fizjoterapeutami założyli międzynarodowe stowarzyszenie terapeutów manualnych, które przyjęło nazwę „International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists” (IFOMT). Federacja ta stała się później podgrupą „World Confederation of Physical Therapists” (WCPT), a więc organizacji nadzorującej PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

9

metoda omt kaltenborna i evjentha

szkolenie fizjoterapeutów na całym świecie. Standardy metody OMT Kaltenborna i Evjentha stały się podstawą do opracowania standardów IFOMT w kształceniu fizjoterapeutów w Ortopedycznej Terapii Manualnej. IFOMT zmieniła obecnie nazwę na IFOMPT (International Federation of Orthopaedic Manual Physical Therapists). Ortopedyczna Terapia Manualna w wielu krajach stała się już wąską specjalizacją w fizjoterapii ukierunkowaną na badanie i leczenie układu stawowonerwowo-mięśniowego. Aby ujednolicić oraz utrzymywać ciągle odpowiednio wysoki, międzynarodowy poziom kształcenia, grupa ekspertów z IFOMPT cały czas aktualizuje wspomniane standardy nauczania tej specjalizacji. Zawierają one zarówno obowiązujący zakres materiału jak i ilość godzin potrzebną na jego realizację (około 1000 godzin szkolenia obejmujących między innymi kursy praktyczne, pracę z pacjentem pod nadzorem instruktora oraz przygotowanie pracy naukowej). Aby kształcenie w Ortopedycznej Terapii Manualnej było uznane przez IFOMPT, muszą je prowadzić międzynarodowi nauczyciele posiadający już taką specjalizację. W Polsce specjalizacja ta oficjalnie nie istnieje, ponieważ brakowało odpowiedniej kadry instruktorskiej. Freddy M. Kaltenborn przez wiele lat w różnych krajach świata prowadził nauczanie jako nauczyciel Medycyny Ortopedycznej, chiroterapii, osteopatii i ortopedycznej terapii manualnej. Jego książki stały się podręcznikami szkoleniowymi w wielu skandynawskich, zachodnioeuropejskich, australijskich oraz nowozelandzkich szkołach fizjoterapii. W języku polskim ukazały się jego dwa podręczniki w moim przekładzie: „Manualne mobilizacje stawów kończyn” oraz „Kręgosłup – badanie manualne i mobilizacja”. Freddy Kaltenborn precyzyjnie rozpracował sposób badania i leczenia stawów kończyn oraz kręgosłupa. Olaf Evjenth – współtwórca metody, również wieloletni nauczyciel Ortopedycznej Terapii Manualnej – udoskonalił sposób badania i leczenia tkanek miękkich (okołostawowych), stworzył system testów lokalizujących objawy bólowe (książka w języku polskim: „Lokalizacja objawów w obrębie

10

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

kręgosłupa i kończyn” ) oraz udoskonalił techniki manipulacji kręgosłupa tak, by były bezpieczne dla pacjentów. Jego książki opracowane we współpracy z Jernem Hambergiem: „Muscle Stretching in Manual Therapy. Volume 1. The Extremities”, ,, Muscle Stretching in Manual Therapy. Volume 2. The Spinal Column and the T-M Joint” oraz ,, Autostretching” poświęcone są terapii mięśni. Wymienione książki są głównymi podręcznikami w kształceniu podstawowym z terapii manualnej (szkolenie MT). Koncepcja Kaltenborna i Evjentha przeznaczona jest dla dyplomowanych fizjoterapeutów. Nauka w tej dziedzinie odbywa się w ramach szkoleń podyplo-

Freddy M. Kaltenborn przez wiele lat w różnych krajach świata prowadził nauczanie jako nauczyciel medycyny ortopedycznej, chiroterapii, osteopatii i ortopedycznej terapii manualnej. mowych według ściśle określonego programu przygotowanego przez organizację Kaltenborn – Evjenth International. Szkolenia te wyposażają terapeutów w praktyczne umiejętności badania i leczenia manualnego kończyn, kręgosłupa oraz stawów skroniowo-żuchwowych.

Metoda OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept® w Polsce Metoda Kaltenborna i Evjentha trafiła do Polski dzięki zaangażowaniu mgr. Grzegorza Balika, który w 1992 r. uzyskał zgodę Freddyego Kaltenborna na zorganizowanie pierwszej grupy fizjoterapeutów, ma-

jącej się szkolić w tej dziedzinie w ramach szkolenia podstawowego. Szkolenie rozpoczęło się w 1993 r. w Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie, a poprowadził je międzynarodowy instruktor tej metody – Sepp Hesslinger (Niemcy). Lepsze warunki lokalowe spowodowały, że kolejne kursy odbywały się już w AWF w Katowicach. Z powodu bardzo wysokiej opłaty za udział w szkoleniu (kurs czterodniowy kosztował prawie 3 miesięczne wynagrodzenie fizjoterapeuty w szpitalu) całość kształcenia rozciągnęła się w czasie. W 1998 r. certyfikaty MT uzyskało pierwszych 13 osób. Spośród nich Freddy Kaltenborn mianował asystentami do pomocy przy kształceniu następnych grup Grzegorza Balika, Henryka Bareja oraz mnie. Dzięki temu grupy te mogły liczyć więcej osób. Korzystając z pomocy innych instruktorów metody Kaltenborna i Evjentha (Andreas Gatermeier, Matthias Burkert, Christian Gloeck, Heidi Sinz, Gunther Baumeister, Gabriele Fitzner-Otto) rozpoczęliśmy kształcenie poza Katowicami, również w Konstancinie, Ciechocinku, Toruniu oraz Wrocławiu. Program nauczania w Polsce jest taki sam jak w innych krajach świata. W ciągu tych kilkunastu lat wyszkolonych zostało w naszym kraju już kilkuset fizjoterapeutów. Szkolenie podstawowe trwa około 3 lat (256 godzin). Mogą w nim brać udział osoby posiadające prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty. Szkolenie podzielone zostało na 8 czterodniowych kursów (jeden kurs to 32 godziny nauczania). W kwietniu 2001 r. założyciel metody wraz z zarządem ustanowili dla Polski Narodową Reprezentację systemu OMT Kaltenborn – Evjenth Konzept ®. Odpowiedzialni za organizację oraz rozwój systemu w naszym kraju zostali dotychczasowi asystenci, a więc: mgr Grzegorz Balik (Warszawa), mgr Henryk Barej (Sokołów Podlaski) oraz ja. W 2002 r. po długim okresie asystowania zagranicznym nauczycielom razem z Mirosławem Kokoszem (Katowice) zostaliśmy mianowani nauczycielami podstawowych kursów kończynowych. We wrześniu 2006 r. po raz pierwszy w Polsce razem z Aleksandrem Kuczą z Wrocławia zorganizowaliśmy grupę 30

metoda omt kaltenborna i evjentha

fizjoterapeutów posiadających podstawowe wyszkolenie w Terapii Manualnej wraz z którą rozpoczęliśmy specjalizację w „Orthopaedic Manual Physical Therapy” wg standardów IFOMPT. Bezpośredni nadzór merytoryczny nad szkoleniem sprawował prof. Lasse Thue z Norwegii, który jest współzałożycielem organizacji „Kaltenborn-Evjenth International Orthopädische Manuelle Therapie KaltenbornEvjenth Concept”. Jest on również osobą odpowiedzialną za kształcenie w meto-

dzie OMT Kaltenborna i Evjentha na całym świecie. To dzięki niemu szkolenia w ramach tej specjalizacji prowadzone były przez wielu wykwalifikowanych nauczycieli z zagranicy (Niemcy, Austria, Norwegia, Finlandia). Na moją prośbę do programu naszego szkolenia włączyliśmy też elementy badania oraz leczenia z metody Maitlanda. To były pierwsze kursy tej metody w Polsce, a poprowadził je Thomas Hore (Niemcy). Dzięki dużej otwartości z obu stron poszerzyły się nasze

zdj. 2 Narodowa Reprezentacja OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept Od lewej: Henryk Barej, Grzegorz Balik, Mirosław Dębski

zdj. 3 Pierwsza grupa po rozdaniu dyplomów OMT Druga osoba od lewej w pierwszym rzędzie to prof. Lasse Thue

horyzonty w spojrzeniu na problemy pacjenta. Ta wymiana doświadczeń była bardzo ubogacająca. W kwietniu 2008 r. po wcześniej odbytej superwizji (pracy z pacjentem w Centrum Rehabilitacji w Monachium pod nadzorem specjalisty OMT) jako pierwsza osoba z całej grupy pozytywnie zdałem egzamin OMT. Niebawem dołączył do mnie Grzegorz Balik. W listopadzie 2008 r. przy pomocy prof. Lasse Thue zorganizowałem taką superwizję w Polsce. Specjaliści OMT z zagranicy nadzorowali pracę terapeutów manualnych w Klinice Uzdrowiskowej „Pod Tężniami” w Ciechocinku oraz w Centrum Kształcenia i Rehabilitacji w Warszawie. W styczniu 2009 r. w Klinice Uzdrowiskowej „Pod Tężniami” odbył się następny egzamin OMT. To międzynarodowe wykształcenie zdobyło wtedy kolejnych 11 terapeutów. Drugi egzamin dla pozostałej części grupy odbył się w listopadzie 2009 r. we Wrocławiu. Obecnie mamy w Polsce 18 terapeutów, którzy zdobyli to międzynarodowe wykształcenie. Chcąc uzyskać status członka prestiżowej organizacji IFOMPT założyliśmy własne stowarzyszenie o nazwie Polskie Stowarzyszenie Ortopedycznej Terapii Manualnej (PSOMT), którego pierwszym prezesem został mgr Grzegorz Balik. Obecnie trwają czynności związane z rejestracją naszego kraju w IFOMPT. Po uzyskaniu statusu członka planowany jest program ustawicznych szkoleń dających możliwość uzyskania takich samych międzynarodowych kwalifikacji szerokiej liczbie polskich fizjoterapeutów. Warunkiem uczestnictwa w tym programie jest ukończenie szkolenia podstawowego z Terapii Manualnej. Informacje na temat szkoleń podstawowych zamieszczone są na stronie Narodowej Reprezentacji Kaltenborn-Evjenth Konzept: www.terapiamanualna. net.pl. Po uzyskaniu specjalizacji z OMT razem z Grzegorzem Balikiem zostaliśmy mianowani przez Kaltenborn-Evjenth International nauczycielami kursów kręgosłupowych w szkoleniu podstawowym. Spośród najlepszych terapeutów OMT mianowaliśmy następnych asystentów, którzy podążają obecnie naszymi śladami.

mgr Mirosław Dębski

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

11

metoda omt kaltenborna i evjentha

Przegląd sposobów badania i leczenia w metodzie OMT Kaltenborna i Evjentha

T

erapeuta na podstawie zlecenia lekarskiego oraz szczegółowego badania wykonanego wg ściśle określonego schematu dokonuje oceny biomechanicznej oraz funkcjonalnej pacjenta. Ponieważ ortopedyczne dysfunkcje narządu ruchu będące wynikiem przeciążenia, urazów, mikrourazów bądź zapalenia często obejmują wiele różnych tkanek, to w pierwszym rzędzie należy przeprowadzić szczegółową analizę dolegliwości pacjenta (bólu). Dysfunkcja może dotyczyć stawu, nerwu lub mięśnia albo wszystkich tych tkanek jednocześnie. W tym celu, aby nie przeoczyć podczas badania żadnej oceny, poleca się postępowanie według schematycznie ułożonej kolejności z wykorzystaniem wielu precyzyjnych, manualnych testów różnicowych. Schemat ten prezentuje się następująco:

I. BADANIE I.A. Badanie orientacyjne Głównym celem tego badania jest postawienie hipotezy wskazującej na problem wynikający z dysfunkcji narządu ruchu pacjenta. Terapeuta ustala również wskazania i przeciwwskazania do przeprowadzenia dalszego badania i jeśli to możliwe wykonuje testy lokalizujące objawy bólowe. Testy te wykonuje się wtedy, gdy pacjent poprzez ruch swojego ciała lub poprzez stopniowe obciążanie kończyn może sprowokować pojawienie się bólu. Ból ten musi też ustępować bądź się zmniejszać podczas ruchu powrotnego. Terapeuta ustawiając pacjenta przed wystąpieniem bólu i przemieszczając kości

12

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

w stawie w odpowiednim kierunku, wykonuje test prowokujący pojawienie się dolegliwości bólowych. Test prowokujący zawsze potwierdzany jest testem redukującym, który polega na celowym, umiejętnym odchodzeniu od sprowokowanego bólu. Testy te w bardzo szybki i logiczny sposób pomagają odnaleźć staw lub segment w obrębie kręgosłupa odpowiedzialny za ból pojawiający się podczas ruchu. Oczywiście nie wiemy jeszcze dlaczego ten ból tam się pojawia, dlatego też w celu zlokalizowania struktury wywołującej objawy w zlokalizowanej już okolicy (stawie lub segmencie) wykonujemy specyficzne badanie różnych tkanek według ściśle ustalonej kolejności ciągle bacząc na czynniki współistniejące, mogące mieć wpływ na zaistniałą sytuację. Jeżeli dolegliwości bólowe podczas wykonywania ruchu się nie pojawiają to terapeuta od razu przechodzi do badania specyficznego całej okolicy, na którą się pacjent uskarża oraz okolic sąsiednich. Jeśli terapeuta poprzez badanie specyficzne określi tkankę odpowiedzialną za objawy pacjenta to w zależności od jej rodzaju (torebka stawowa, więzadła, nerw, mięśnie) wprowadza specyficzne techniki leczenia tej tkanki. I.B. Badanie specyficzne I.B.1. Wywiad Poprzez wnioskowanie kliniczne następuje ograniczenie diagnostycznych hipotez do najbardziej prawdopodobnych schorzeń. Postawioną hipotezę należy rozwinąć oraz potem potwierdzić poprzez wykonanie badania. Należy zwrócić uwagę na: obecne dolegliwości i ich dotychczasowy przebieg, obecny stan ogólny pacjenta i występujące wcześniej schorze-

nia, wywiad socjalny i rodzinny oraz stan narządów wewnętrznych. I.B.2. Oglądanie Następuje dalsze zawężanie badania. Należy zwrócić uwagę na: postawę, kształty ciała, skórę oraz środki pomocnicze (np. kortezy, kule). I.B.3. Badanie funkcji I.B.3.a. Ruchy czynne i bierne Poprzez ruchy proste (anatomiczne – jednoosiowe służące do badania pomiaru zakresu ruchu w celu kontrolowania w stopniach poprawy ruchomości oraz pomagające w komunikacji między fizjoterapeutami oraz lekarzami) i złożone (funkcjonalne – sprzężone i niesprzężone, wykonywane podczas codziennych czynności) lokalizuje się strukturę, która uległa dysfunkcji oraz określa się jej rodzaj i rozległość (hypermobilność, hypomobilność itp.). I.B.3.b. Translatoryczne ruchy gry stawowej Wykorzystując ruchy linijne: trakcję, kompresję i ślizg, różnicuje się rodzaj uszkodzenia (wewnątrzstawowe i zewnątrzstawowe) oraz ustala się zakres oraz kierunek dysfunkcji stawu (hypermobilność, hypomobilność itp.). I.B.3.c. Testy oporowe Poprzez napięcie mięśni bez ruchu w stawie ocenia się zaopatrzenie uszkodzonego stawu poprzez układ nerwowy, mięśniowy i układ krążenia z określeniem ich stanu. Podczas testu może się okazać, że mięsień jest osłabiony (np. z powodu ucisku korzenia nerwowego) albo w czasie napinania wyzwala objawy bólowe (np. uszkodzenie ścięgna lub przyczepu do kości). Ponieważ mięśnie wykonują ruchy w pew-

metoda omt kaltenborna i evjentha

nych grupach (synergiach), to aby wyizolować jeden mięsień z synergii, wykorzystuje się trzy sposoby: ƒƒ testowanie innej funkcji badanego mięśnia w tym samym stawie, ƒƒ testowanie innej funkcji badanego mięśnia w stawie sąsiednim (mięśnie dwustanowe), ƒƒ testowanie ze zwrotnym hamowaniem (część mięśni wyłącza się z synergii poprzez aktywizowanie mięśni antagonistycznych). I.B.3.d. Bierne ruchy tkanek miękkich Poprzez poruszanie tkankami miękkimi bez ruchu w stawie następuje odróżnianie dysfunkcji tkanek miękkich od dysfunkcji stawu. I.B.3.e. Testy dodatkowe W celu określenia funkcjonalnych zdolności wykonuje się badanie koordynacji, szybkości i wytrzymałości. I.B.4. Palpacja Poprzez dotyk określenie właściwości tkanek: ƒƒ skóra i tkanka podskórna – temperatura, przeczulica, niedoczulica, ƒƒ mięśnie i ścięgna – napięcie, zgrubienia, przyczep do kości, ƒƒ pochewki ścięgien, kaletki maziowe – zgrubienia, obrzęki, krepitacje, ƒƒ stawy – ustawienie kości, wysięk, ƒƒ nerwy i naczynia krwionośne. I.B.5. Badanie neurologiczne i naczyniowe Określenie stanu układu nerwowego dokonuje się poprzez: ƒƒ badanie testów napięciowych nerwów, ƒƒ badanie ruchomości nerwów względem tkanek otaczających, ƒƒ badanie siły mięśni wskaźnikowych, ƒƒ badanie odruchów, ƒƒ badanie czucia w dermatomach. Określenie stanu ukrwienia np. w obrębie kończyn dokonuje się poprzez badanie tętna, a w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa poprzez testowanie tętnicy kręgowej. I.C. Wyniki badań lekarskich Badania obrazowe (Rtg, CT, MRI, USG), badania elektrofizjologiczne, punkcje, badania laboratoryjne, artroskopie są jedynie uzupełnieniem badania klinicznego pacjenta. Są takie sytuacje, w których np. duże zmiany w badaniach obrazowych nie pasują do wyników badania kliniczne-

go pacjenta, posiadającego tylko niewielkie dolegliwości bólowe. Czasem w badaniu obrazowym jeszcze nie widać zmian strukturalnych, a w badaniu klinicznym stwierdza się wyraźną dysfunkcję powiązaną z bardzo dużym bólem. I.D. Diagnoza tymczasowa Jest to diagnoza podsumowująca przeprowadzone powyżej badanie wskazująca na uszkodzoną strukturę (nerw, dysk, torebka stawowa, więzadło, mięśnie), którą należy leczyć za pomocą technik specyficznych. I.E. Próba leczenia W zależności od rodzaju tkanki, jaka uległa dysfunkcji, zastosowanie bezpiecznych, specyficznych technik leczenia z uwzględnieniem ochrony sąsiednich okolic poprzez dobrą stabilizację lub tzw. ryglowanie stawów.

W zależności od rodzaju dysfunkcji stosuje się różne sposoby terapii. I.F. Diagnoza aktualna lub ponowne badanie Jeśli poprzez leczenie próbne uzyska się zmniejszenie objawów pacjenta to diagnoza próbna staje się diagnozą aktualną. Jeśli brak poprawy to terapeuta musi zmienić technikę lub wykonać ponowne badanie. I.G. Testy kontrolne Aby ciągle monitorować zasadność wykonywania technik leczniczych, po każdej z nich wykonywany jest test kontrolny. Może to być ponowne badanie ruchu, który wcześniej wykonywany był z bólem, może to być ponowny pomiar zakresu ruchu lub ponowne badanie oporu końcowego, może to być test tkliwości uciskowej tkanek lub ponowny test oporowy dla mięśni albo w przypadku układu nerwowego kontrola objawów podczas ponownego wykonywania testów napięciowych nerwów lub ponowne badanie przewodnictwa nerwowego. Jeśli technika jest nieskuteczna to szkoda czasu i energii terapeuty, aby ją wykonywać.

II. LECZENIE Wynik całego badania warunkuje podjęcie odpowiedniego leczenia. W zależności od rodzaju dysfunkcji stosuje się różne sposoby terapii. Inne techniki będą stosowane w przypadku leczenia nerwu, inne w przypadku leczenia mięśni, jeszcze inne w przypadku leczenia stawów. Jeżeli dysfunkcja somatyczna związana jest z występowaniem bólu, to wykorzystuje się środki uśmierzające ból (II.A.). Jeśli w badaniu stwierdza się ograniczoną ruchomość stawu (hypomobilność), to należy zastosować środki zwiększające ruchomość (II.B.). Jeśli ruchomość jest za duża (hypermobilność) zastosowanie mają środki zmniejszające ruchomość (I. C.). Zasadniczo we wszystkich rodzajach technik unika się bólu. II.A. Środki uśmierzające ból Jeżeli pacjent odczuwa ból spoczynkowy lub ból podczas ruchu, to w zależności od tkanki, która wyzwala ten ból oraz od natężenia tego bólu podejmuje się następujące środki przeciwbólowe: II.A.1. Unieruchomienie ƒƒ ogólne – leżenie w łóżku w bezbolesnych pozycjach ułożeniowych, np. w przypadku świeżego uszkodzenia dysku itp. ƒƒ miejscowe – gorsety, plastry, opatrunki gipsowe, pasek OMT w przypadku świeżych urazów lub utraty stabilności w wyniku uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego itp. II.A.2. Środki fizykalne: ciepłolecznictwo, hydroterapia, elektroterapia II.A.3. Postępowanie specjalne: ƒƒ ból stawu: trakcja w stopniu I i II w pozycji spoczynkowej bez dochodzenia do wyraźnego zatrzymania na torze ruchu albo szybkie ruchy w bardzo małym zakresie (wibracja, oscylacja), ƒƒ ból nerwu: mobilizacja nerwu bez prowokowania bólu (głównie poprzez ruch nerwu względem tkanek sąsiednich bez jego napinania), ƒƒ ból mięśnia: różne formy masażu, relaksacja poizometryczna, ƒƒ mobilizacja układu współczulnego (gdy nie można działać w rejonie uszkodzenia). PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

13

metoda omt kaltenborna i evjentha

II.B. Środki zwiększające ruchomość w stawach = mobilizacja hypomobilności Jeżeli ból został zniesiony, a ruchomość kości w stawie jest ograniczona, to należy wykonać mobilizację (uruchomienie) skróconych tkanek. Ograniczenie ruchomości określa się mianem hypomobilności. Może być ona spowodowana obkurczeniem torebki stawowej, skróceniem mięśni, zrostem osłonki nerwu z tkankami otaczającymi itp. Przyczynę ograniczenia ruchomości stwierdza się na podstawie manualnych testów różnicujących. Potwierdzenie naszego rozpoznania uzyskuje się w oparciu o testy kontrolne warunkujące celowość dalszej terapii. Aby efektywnie rozciągnąć przykurczone struktury tkankowe, należy na nie oddziaływać w sposób specyficzny. Ze względu na tę specyfikę działania techniki mobilizacyjne (uruchamiające) podzielone zostały na mobilizacje stawów, mobilizacje nerwów oraz mobilizacje tkanek miękkich. II.B.1. Mobilizacja stawów to uruchamianie kostnych członów stawowych, struktur wewnątrzstawowych, torebek stawowych i więzadeł. Jeżeli uraz, mikrourazy, przeciążenie lub stan zapalny doprowadziły do obkurczenia torebki stawowej lub więzadeł (można to stwierdzić przy pomocy specyficznych testów różnicowych), to należy wykonać mobilizację stawu przy pomocy technik prostolinijnych: trakcji lub ślizgu. Chronią one staw podczas uruchamiania przed nadmierną kompresją i podwichnięciem. Czasem nieodzowne jest zastosowanie mobilizacji z szybkim impulsem (manipulacji). Przed wykonaniem techniki staw musi być precyzyjnie ustawiony w przestrzeni (w pozycji spoczynkowej lub poza tą pozycją w zależności od wyników badania), a ruch wyprowadzany jest w określonym kierunku (prostopadle lub równolegle do płaszczyzny leczniczej) i z odpowiednią siłą (trzeci stopień trakcji lub ślizgu). Aby uniknąć powikłań każdy staw posiada określony sposób uruchamiania. Główne zasady uruchamiania (mobilizacji) zostały przedstawione w pkt. III – Zastosowanie biomechaniki. Stosowane dotychczas w kinezyterapii sposoby uruchamiania stawów poprzez ćwiczenia czynne i bierne bądź ćwiczenia redresyjne mogą powodować niestabilność stawu (z powodu wyważa-

14

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

nia stawu tzn. braku centrowania w stawie podczas ruchu rozciągającego) i warunkować powstawanie w przyszłości zmian zwyrodnieniowych (artrozy stawu) będących wynikiem punktowej kompresji powierzchni stawowych podczas rozciągania. II.B.2. Mobilizacja nerwów (opony twardej rdzenia, korzeni nerwowych i nerwów) Podczas poruszania np. kończyną górną nerwy zaopatrujące tę kończynę ulegają napinaniu oraz przemieszczaniu względem innych tkanek. Przemieszczeniu ulegają również poszczególne pęczki włókien nerwowych (aksonów) wewnątrz nerwu. Ruch ten może zostać zaburzony w wyniku zwiększonego nacisku przez tkanki otaczające (osteofit, wypuklina dysku, zbytnio napięty mięsień, blizna) bądź też w wyniku zwłóknień w obrębie nerwu spowodowanych toczącym się tam procesem zapalnym. Jeśli testy napięciowe nerwów potwierdzają wymienione problemy, to w zależności od stanu podrażnienia wprowadzane są stopniowane ruchy uruchamiające. Uzyskując określone ustawienie przestrzenne głowy, tułowia i kończyn można napinać różne struktury nerwowe i prowokować odpowiednie reakcje zarówno diagnostyczne jak i terapeutyczne. Testy różnicowe pomagają odróżnić stan fizjologiczny od patologicznego. Istnieje przypuszczenie, że mobilizacja nerwu może powodować uruchomienie zastojów aksoplazmy w komórce nerwowej przywracając jej zdolność do prawidłowego przenoszenia informacji. Jeżeli ruchomość nerwu jest ograniczona poprzez otaczające go napięte lub skrócone tkanki miękkie, to wykonuje się ich mobilizację (patrz poniżej: II.B.3 Mobilizacja tkanek miękkich). II.B.3. Mobilizacja tkanek miękkich Jeżeli wykonując testy różnicujące stwierdzimy, że ruchomość jest ograniczona poprzez napięte lub skrócone okołostawowe tkanki miękkie (a nie poprzez obkurczoną torebkę stawową i więzadła), to w zależności od potrzeb wykonuje się ich mobilizację tzn. np.: masaż funkcyjny, masaż poprzeczny, poizometryczną relaksację lub rozciąganie (stretching). Masaż funkcyjny to masaż mięśnia oraz innych okolicznych tkanek miękkich podłużnie w stosunku do ich przebiegu w połączeniu z ruchem w stawie. Stosuje się go

zarówno w przypadku dysfunkcji mięśnia jak i stawu. Podczas tego masażu mięsień wraz z okolicznymi tkankami jest ugniatany oraz rozciągany. Masaż ten zmniejsza tkliwość tkanek miękkich, powoduje ich rozluźnienie oraz w zależności od siły docisku poprawia wzajemne przemieszczanie się przylegających do siebie warstw tkanek. Masaż poprzeczny (lub rozcieranie poprzeczne) to punktowe rozcieranie w poprzek przebiegu włókien podrażnionego ścięgna lub brzuśćca mięśnia, przyczepu ścięgna do kości, więzadła itp. Regeneracja tkanki odbywa się w oparciu o następujące efekty: ƒƒ efekt neurofizjologiczny: hamowanie bólu, ƒƒ efekt biochemiczny: po okresie 3–5 minut poprawa ukrwienia i poprawa mobilności, ƒƒ efekt przeciwzapalny: po okresie 15– –20 minut uruchomienie procesu zapalnego umożliwiającego prawidłowe gojenie się tkanek. Relaksacja poizometryczna polega na relaksowaniu (czynnym rozluźnianiu) podrażnionych mięśni po utrzymywaniu ich uprzednio w napięciu izometrycznym. Do relaksacji można wykorzystywać ruchy oddechowe oraz ruchy głowy i gałek ocznych. Rozciąganie (stretching) to rozciąganie mięśnia lub grupy mięśni odbywa się w oparciu o poizometryczną relaksację. Pacjent napina najpierw izometrycznie mięsień lub grupę mięśni, która będzie poddana rozciąganiu, po czym w fazie rozluźnienia terapeuta stara się ten mięsień lub grupę mięśni rozciągnąć, oddalając od siebie ich przyczepy do kości. Po kilku powtórzeniach wymienionej procedury terapeuta dochodzi do takiego zakresu ruchu, w którym mimo dalej utrzymywanego napięcia mięśni nie można już poprzez ich relaksację bardziej oddalić od siebie przyczepów. Wtedy terapeuta utrzymuje to rozciąganie nawet do 2 minut. Na samym końcu rozciągania terapeuta wyzwala izometryczne napięcie mięśni antagonistycznych powodując tym samym odruchowe rozluźnienie mięśni rozciąganych oraz zakodowanie informacji o nowo uzyskanym zakresie ruchu w danym wzorcu ruchowym. Aby utrwalić efekt mobilizacji, pacjentowi poleca się samodzielne wykonywanie

metoda omt kaltenborna i evjentha

odpowiednich ćwiczeń uruchamiających lub utrzymujących uzyskany zakres ruchu. II.C. Środki zmniejszające ruchomość = stabilizacja hypermobilności Jeśli ruchomość w stawie np. z powodu jego nadmiernego rozciągania podczas pracy zawodowej lub urazu jest zwiększona, to taki stan określa się mianem hypermobilnośći (wskazana stabilizacja). Hypermobilność spowodowana jest niewydolnością (rozciągnięciem) biernych stabilizatorów stawu (torebki stawowej i więzadeł). W obrębie stawu hypomobilność może dotyczyć jednego kierunku ruchu, a hypermobilność drugiego kierunku – często w przypadku stawów kręgosłupa. W tradycyjnej kinezyterapii w obrębie kręgosłupa często wykonuje się ćwiczenia mięśni przykręgosłupowych, ale jednocześnie uruchamia się nadruchome już stawy międzykręgowe (hypermobilne), pogłębiając tym samym dysfunkcję pacjenta i powodując jego zniechęcenie do terapii z powodu ciągle utrzymującego się bólu. Przed rozpoczęciem terapii ważne jest więc określenie, z jaką dysfunkcją mamy do czynienia. Jeżeli przy pomocy testów na stabilność stawu stwierdzona zostanie hypermobilność tzn. nadmierna ruchomość, to jako leczenie z wyboru stosuje się trening wzmacniający mięśnie stabilizujące staw oraz ćwiczenia odnawiające propriocepcję. Czasem nieodzowne jest zastosowanie stabilizatorów zewnętrznych w połącze-

niu z ćwiczeniami. Unikać należy ćwiczeń uruchamiających nadruchome już stawy.

II.D. Informacja – instrukcja – trening II.D.1. Informacja – udzielanie pacjentowi dokładnej informacji na temat zaistniałej dysfunkcji somatycznej w celu przekonania go do podjęcia współpracy w leczeniu. II.D.2. Instrukcja – udzielanie pacjentowi instrukcji dotyczącej ochrony narządu ruchu oraz zapobiegania nawrotom dysfunkcji: np. nauczenie prawidłowej postawy w ciągu dnia (szkoła pleców) itp. II.D.3. Trening – ćwiczenie siły mięśniowej, koordynacji, szybkości i wytrzymałości w formie medycznego treningu terapeutycznego. Powyższe działanie obejmuje również autoterapię: automobilizację, autostabilizację, autostretching.

III. ZASTOSOWANIE BIOMECHANIKI Zastosowanie zasad biomechaniki do minimum zmniejsza ryzyko powikłań w leczeniu. Podczas wykonywania ruchów czynnych w stawach odbywa się ruch toczenia z poślizgiem. Jest to kombinacja ruchu toczenia oraz ślizgu. W stawach, które mają bardziej przystające powierzchnie stawowe, występuje więcej komponenty ślizgu (staw biodrowy), natomiast w stawach o mniej przystających powierzchniach stawowych więcej komponenty toczenia (staw kolanowy).

Ryc. 1. Zwiększanie ruchomości (mobilizacja) przy ograniczonym ślizgu

Ryc. 3.Trakcja (po lewej) i ślizg (po prawej)

Aby staw mógł się prawidłowo poruszać ruch ślizgu musi być obecny. Jeżeli ruch ślizgu jest ograniczony (ryc. 1.), a terapeuta zwiększa ruchomość w stawie przy pomocy kątowych ruchów biernych (zginanie, odwodzenie, rotacja), to z lewej strony stawu będzie dochodzić do podwichnięcia (czego wynikiem jest utrata stabilności stawu), a z prawej do kompresji (co może powodować uszkodzenie chrząstki stawowej). Kierunek ruchu ślizgowego w stawie (ryc. 2.) zależy od tego, czy porusza się człon stawowy o wy pukłej, czy też o wklęsłej powierzchni stawowej. Jeśli ustabilizowany jest człon o wklęsłej powierzchni stawowej, a poruszany człon o wypukłej powierzchni stawowej (ryc. 2 A), to ruch ślizgu (mała łukowata strzałka) odbywa się w kierunku przeciwnym do ruchu kości (duża podwójna łukowata strzałka). Jeśli ustabilizowany jest człon o wypukłej powierzchni stawowej, a poruszany człon o wklęsłej powierzchni stawowej (ryc. 2 B), to ruch ślizgu (mała łukowata strzałka) odbywa się w tym samym kierunku co ruch kości (duża podwójna łukowata strzałka). Niniejsza zasada określana jest w podręcznikach jako reguła wklęsło-wypukła Kaltenborna. Zasada ta jest niezmiernie ważna przy uruchamianiu (mobilizacji) stawów z wykorzystaniem technik ślizgowych. Aby do minimum ograniczyć możliwość uszkodzenia stawu podczas

Ryc. 2. Kierunek ruchu ślizgowego w stawie

Ryc. 4. Kierunki badania i leczenia przy pomocy technik prostolinijnych PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

15

metoda omt kaltenborna i evjentha

Podczas każdej terapii wykonywane są testy kontrolne, które warunkują dalszy proces leczenia. jego badania oraz uruchamiania, wykorzystywane są techniki linijne (translatoryczne) (ryc. 3): ƒƒ trakcja – przemieszczanie kości prostopadle do płaszczyzny leczniczej, ƒƒ ślizg – przemieszczanie kości równolegle do płaszczyzny leczniczej. Płaszczyzna lecznicza umieszczona jest na wklęsłej powierzchni stawowej. Kierunki badania i leczenia (mobilizacji) przedstawione są na powyższym schemacie (ryc. 4.) Stabilizowany jest dolny człon stawu, a mobilizowany górny. Należy podkreślić, że podczas ruchu kości kierunek ślizgu wypukłej powierzchni stawowej jest przeciwny do kierunku ruchu kości (ryc. 2.A.). Mobilizację ślizgową wykonuje się wtedy w kierunku przeciwnym do ograniczonego ruchu kości. Wymienione techniki wykonuje się z odpowiednią siłą. Torebka stawowa posiada pewien luz. Wykorzystując odpowiednią siłę podczas linijnego przemieszczania kości w stawie (ruchy translatoryczne: trakcja lub ślizg), luz ten można zmniejszać lub zwiększać. W ten sposób wyodrębniono trzy stopnie trakcji lub ślizgu: I stopień – rozluźnienie: użycie takiej siły, która wyrówna tylko ciśnienie w stawie spowodowane tonusem mięśni lub napięciem przykurczonych struktur z ciśnieniem atmosferycznym; aplikowana siła nie może przemieścić kości względem siebie, ale musi zmniejszyć wzajemny docisk powierzchni stawowych.

16

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

II stopień – napinanie: użycie takiej siły, która spowoduje wybranie luzu torebki stawowej i więzadeł do momentu wyczucia pierwszego wyraźnego zatrzymania stawianego przez rozciągane tkanki na torze ruchu. III stopień – rozciąganie: użycie takiej siły, która spowoduje pokonanie pierwszego zatrzymania stawianego przez rozciągane tkanki i osiągnięcie zatrzymania końcowego (bezboleśnie). Stopień I i II trakcji lub ślizgu wykorzystywany jest do tłumienia objawów bólowych. Stopień III stosuje się do uruchamiania stawów (mobilizacji). Wykonywanie podczas badania technik linijnych w stawie w stopniu I, II, i III określa się w terapii manualnej jako badanie gry stawowej. W stawach objętych dysfunkcją gra stawowa ulega zmianie. Oceniając grę stawową w małych stawach (np. kręgosłupa), łatwo odróżnić hypermobilność od hypomobilności. Badanie rozciągliwości tkanek od momentu wyczucia stawianego przez nie pierwszego oporu do momentu osiągnięcia oporu końcowego nazywa się badaniem oporu końcowego. Może być ono wykonywane zarówno podczas ruchów translatorycznych (linijnych), jak i ruchów kątowych. Rodzaj oporu stawianego na końcu zakresu ruchu przez rozciągane tkanki daje informację o tym, czy rozciągany jest mięsień czy też torebka stawowa. Czasami zmiana oporu końcowego (elastyczności rozciąganej tkanki) może być pierwszym

zwiastunem choroby stawu lub mięśnia. Rozpoznanie tego stanu umożliwia podjęcie wczesnej terapii i szybszej poprawy stanu pacjenta.

IV. LECZENIE PRÓBNE Jeżeli w toku badania (zgodnie z ustalonym schematem i wykorzystaniem testów diagnostycznych i różnicowych) postawiona została tymczasowa diagnoza biomechaniczna, to należy przeprowadzić leczenie próbne. Jeśli leczenie spowodowało poprawę stanu pacjenta (np. zwiększenie ruchomości, zmniejszenie bólu) to przypuszczenia zostały potwierdzone, a postawiona diagnoza staje się aktualną diagnozą biomechaniczną. Podczas każdej terapii wykonywane są testy kontrolne, które warunkują dalszy proces leczenia. Jeśli terapeuta nie uzyska po terapii poprawy stanu pacjenta, to musi od początku przeprowadzić badanie i zweryfikować swoje przypuszczenia. W ten sposób terapia ciągle ukierunkowana jest na przyczynę dysfunkcji pacjenta.

V. ZASADY ERGONOMII DLA TERAPEUTY Metoda OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept® uwzględnia nie tylko poprawne wykonanie terapii, ale troszczy się również o stan zdrowia terapeuty. Ponieważ zawód terapeuty manualnego sprzyja powstawaniu przeciążeń w obrębie narządu ruchu, już od samego początku zwraca się uwagę na: ƒƒ ergonomiczną pozycję podczas pracy: w wykroku lub rozkroku z wyprostowanym odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa, ƒƒ ustawianie się swym ciałem ponad stawem, ƒƒ wykorzystywanie swojego ciężaru ciała, ƒƒ stosowanie pasów stabilizacyjnych i mobilizacyjnych, ƒƒ stosowanie klinów Kaltenborna, ƒƒ stosowanie ruchomych stołów terapeutycznych.

mgr Mirosław Dębski

metoda omt kaltenborna i evjentha

Praktyczna prezentacja Metody Ortopedycznej Terapii Manualnej

Kaltenborna i Evjentha na przykładzie dolegliwości bólowych stawu barkowego

A

 by bardziej przybliżyć sposób postępowania terapeutów metody OMT Kaltenborna i Evjentha, postanowiłem trochę szerzej przedstawić podejście do tak złożonego problemu, jakim są dolegliwości bólowe w okolicy stawu barkowego. Badanie pacjenta odbywa się zgodnie z przedstawionym w poprzedniej części schematem badania. Aby ograniczyć zakres tej prezentacji, pozwoliłem sobie na przedstawienie tylko tych elementów badania, które są najważniejsze. Aby zrozumieć cel wykonywanych przez nas technik, zamieściłem też kilka informacji dotyczących możliwych przyczyn dolegliwości bólowych oraz kilka sposobów różnicowania objawów. Bóle w okolicy stawu barkowego mogą być spowodowane podrażnieniem lub uszkodzeniem różnych tkanek, np. torebek stawowych, mięśni lub nerwów. Aby dokładnie zlokalizować tę uszkodzoną lub podrażnioną tkankę, należy wykonać specyficzne dla niej testy, a potem wykonać jej specyficzne leczenie. W pierwszym rzędzie w badaniu należy wykluczyć udział układu nerwowego w zaistniałej patologii. Jeśli oprócz dysfunkcji struktur układu nerwowego w zaistniałej patologii występują podrażnienia innych tkanek w rejonie barku (mięśnie, torebka stawowa), to najpierw należy zająć się likwidowaniem przyczyn podrażnienia układu nerwowego. W pierwszej części prezentacji postaram się przedstawić sposób badania i lecze-

nia struktur nerwowych, w dalszej części sposób badania i leczenia struktur torebkowo-więzadłowych, a na końcu sposób badania i leczenia mięśni.

BADANIE STRUKTUR UKŁADU NERWOWEGO Aby szybko ocenić stan struktur układu nerwowego należy wykonać: 1. Badanie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa. 2. „Test klucza” (albo „test monety” ) – tkliwość więzadeł nadkolcowych (karkowego). 3. „Test dzwonka” – badanie palpacyjne tkliwości korzeni nerwowych w otworach międzykręgowych. 4. Testy neurodynamiczne i jeśli to konieczne badanie przewodnictwa nerwowego. 5. Badanie trakcji i kompresji osiowej kręgosłupa szyjnego – potwierdzające lub eliminujące uszkodzenia dysku i/ lub korzeni nerwowych.

Ad. 1. Badanie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa Bóle w okolicy stawu barkowego często manifestują się w przypadku schorzeń szyjnego odcinka kręgosłupa. Głównie chodzi o tzw. odcinek szyjny dolny, z którego wychodzą korzenie nerwowe (C5, C6, C7, C8, Th1) tworzące długie nerwy zmierzające do kończyn górnych (m.in. nerw pośrodkowy, promieniowy i łokciowy). Ponieważ korzeń C5 wychodzi pomiędzy kręgami C4–C5, a korzeń Th1 wychodzi po-

między kręgami Th1-Th2 to należy w swym badaniu szczególnie uwzględnić odcinek od kręgu C4 do Th2. Dysfunkcje tego odcinka kręgosłupa to przede wszystkim hypomobilność (zmniejszona ruchomość) lub hypermobilność (zwiększona ruchomość) w segmencie ruchowym, do którego zaliczamy dwa sąsiednie kręgi połączone więzadłami, mięśniami, krążkiem międzykręgowym i dwoma stawami międzykręgowymi wraz z przyległymi strukturami nerwowymi oraz naczyniami krwionośnymi. Zarówno hypomobilność jak i hypermobilność może mieć wpływ na podrażnienie korzeni nerwowych powodując promieniowanie bólu do okolicy stawu barkowego. Hypomobilność jako efekt zablokowania Hypomobilność może być związana z odruchowym zablokowaniem stawów międzykręgowych w wyniku uszkodzenia lub nadmiernego przeciążenia tkanek wspomnianego segmentu ruchowego bądź w wyniku nagłego nieskoordynowanego ruchu, który powoduje nieprawidłowe ustawienie kręgów względem siebie. Zablokowanie polega na zwiększeniu napięcia tkanek wokół stawu (torebka stawowa, mięśnie) prawdopodobnie w celu ochrony przed dalszym uszkodzeniem. Zwiększone napięcie tkanek wokół otworu międzykręgowego powoduje też zwiększenie nacisku na korzeń nerwowy. Staw zablokowany nie ma możliwości swobodnego przemieszczania w przestrzeni. W przypadku obecności na poziomie zablokowania dodatkowych patologii np. wypukliny dyskowej lub zmian zwyrodPRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

17

metoda omt kaltenborna i evjentha

nieniowych narastających w kierunku do otworu międzykręgowego nacisk na korzenie nerwowe może ulec spotęgowaniu. Nacisk ten w pewnych wymuszonych pozycjach (np. w nocy podczas snu) albo podczas poruszania odcinkiem szyjnym kręgosłupa bądź kończyną górną może powodować: ƒƒ zaburzenia w przemieszczaniu struktur nerwowych względem otaczających je tkanek, ƒƒ zaburzenia w adaptacji struktur nerwowych do pojawiającej się wtedy siły ciągu (adaptacja nerwu do jego napinania), ƒƒ zaburzenia w fizjologii struktur nerwowych np. zapalenie w obrębie onerwia (tkanki łącznej otaczającej pęczki włókien nerwowych w nerwie) w wyniku mechanicznego ucisku może powodować ból promieniujący wzdłuż anatomicznego przebiegu nerwu (np. w rejonie barku lub całej kończynie górnej), a jeśli ten ucisk trwa dłużej to zapalenie pokonuje barierę nanerwia i pojawia się również wewnątrz pęczków (w śródnerwiu) powodując zaburzenia przewodnictwa nerwowego. Aby sprawdzić stan korzeni nerwowych oraz ich ruchomość w otworze międzykręgowym i kanale kręgowym, należy wykonać testy napięciowe nerwów. Hypermobilność jako efekt zmian zwyrodnieniowych Hypomobilność może też być wynikiem zmian zwyrodnieniowych w badanym segmencie. Zmiany zwyrodnieniowe są obroną naszego ciała przed nadmierną ruchomością (hypermobilnością). Poszerzenia przylegających do siebie kości dają większą stabilność w segmencie, ale mogą powodować dysfunkcje struktur nerwowych lub sąsiednich odcinków kręgosłupa. Struktury torebkowo-więzadłowe mają wtedy mniejszą elastyczność i ograniczają zakres ruchu kości w stawie. Czasem terapeuta manualny ma trudność z oceną segmentu: czy jest on usztywniony z powodu zmian zwyrodnieniowych, czy też jest zablokowany. W różnicowaniu decydujące znaczenie ma badanie tzw. gry stawowej polegającej na wykonywaniu ruchów wibrujących w bardzo małym zakresie z użyciem jak najmniejszej siły (najczęściej w płaszczyźnie dysku). Jeże-

18

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

li staw jest zablokowany, to na danym poziomie przy użyciu tej minimalnej siły terapeuta nie zaobserwuje ruchu, natomiast w segmentach sąsiednich ruch ten będzie wyczuwalny. Użycie większej siły da odczucie ruchu we wszystkich segmentach (również w zablokowanych). Jeśli segment nie jest zablokowany, ale hypomobilny, to użycie najmniejszej siły podczas badania gry stawowej da podobne odczu-

Wykorzystując specjalne techniki różnicowania terapeuta określa rodzaj tkanki hamującej wykonanie badanego zakresu ruchu. cie ruchu jak w segmentach sąsiednich. Pełen zakres ruchu podczas badania gry stawowej w segmencie hypomobilnym będzie jednak mniejszy niż w segmentach sąsiednich. Wykonanie manipulacji w stawie zablokowanym (szybkie uruchomienie z impulsem) od razu powoduje rozluźnienie odruchowo napiętych tkanek i powrót pełnego zakresu ruchu między kręgami. Rozluźniają się też tkanki w okolicy otworów międzykręgowych. Nacisk na struktury nerwowe jest tym samym mniejszy. Jeśli test napięciowy nerwu był przed manipulacją pozytywny (wskazywał na podrażnienie nerwu), to po manipulacji często nie wykazuje już objawów podrażnienia. Jeśli podrażnienie się zmniejszyło, ale nie do końca, to terapeuta przechodzi w swym leczeniu do mobilizacji struktur nerwowych. Jeżeli staw nie jest zablokowany, ale zakres ruchu jest mniejszy niż w segmencie sąsiednim, to terapeuta, aby poprawić zakres ruchu, stosuje różne techniki mobilizacji (trakcyjne i ślizgowe). Kości oddalane są wtedy od siebie w określonym kierunku do momentu wyraźnego zatrzymania

i trochę dalej. Czas rozciągania w jednej pozycji od 7 sekund do 1,5 minuty. Następnie wykonywany jest test kontrolny i jeśli zakres ruchu się zwiększył, to ta technika ponownie wykonywana jest już w nowej pozycji stawu. Hypermobilność Hypermobilność w obrębie kręgosłupa jest wynikiem rozciągnięcia aparatu torebkowo-więzadłowego i degeneracji krążka międzykręgowego, który w wyniku nadmiernej ilości ruchu w segmencie może ulegać dalszym uszkodzeniom i w efekcie uwypuklaniu się do otworu międzykręgowego lub do kanału kręgowego, powodując ucisk struktur nerwowych. Jeśli w badanym segmencie kręgosłupa obserwuje się: ƒƒ zwiększoną ilość ruchu kątowego i zwiększoną grę stawową, ƒƒ bolesność uciskową więzadeł, ƒƒ pozytywne testy napięciowe struktur nerwowych, ƒƒ bolesność uciskową nerwów, to zwykle możemy być pewni, że krążek międzykręgowy (dysk) na tej wysokości jest już zdegenerowany. Można to potwierdzić badaniem rezonansu magnetycznego (MRI). Rozciągnięcie struktur torebkowo-więzadłowych dokonuje się najczęściej z powodu złych nawyków ruchowych, złej pozycji ciała podczas wykonywanej pracy bądź w wyniku sumujących się mikrourazów lub jednego dużego urazu. Aby ograniczyć pojawienie się nawrotów bólu z powodu hypermobilności, terapeuta w swym programie leczenia dysponuje odpowiednimi wskazówkami dotyczącymi zachowania zasad ergonomii podczas codziennych czynności oraz pozycji ciała w czasie snu. Dodatkowo, aby zapanować nad segmentem hypermobilnym niezbędne są ćwiczenia mięśni, jak najbardziej przylegających do kręgów szyjnych. Wpływ sąsiednich okolic Jak już wcześniej wspominałem korzeń nerwowy może być również drażniony w segmencie hypermobilnym w wyniku nadmiernego przemieszczania się dwóch kręgów i krążka międzykręgowego znajdującego się pomiędzy tymi kręgami. Do takiej hypermobilności bardzo często przyczynia się sztywność (np. zablokowanie – hypomobilność) sąsiednich segmentów lub odcinków kręgosłupa. Sztywność

metoda omt kaltenborna i evjentha

zdj. 1

zdj. 2

W tym celu można posłużyć się tzw. testami szybkimi. Jeśli te testy wskazują na dysfunkcję, to odcinek szyjny należy zbadać szczegółowo wg wspominanego wcześniej schematu. Testy szybkie to np.: A. Rotacja w pozycji siedzącej – test na hypomobilność; B. Prostowanie w dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa – test na hypomobilność; C. Bierny skłon boczny w leżeniu na plecach – test na hypomobilność; D. Gra stawowa w leżeniu na boku – głó­ wny test na hypermobilność i hypomobilność.

Ad. A. Rotacja w pozycji siedzącej (zdj. 1).

zdj. 3

ta powoduje, że globalne ruchy zgięcia, wyprostu i rotacji odcinka szyjnego nadmiernie obciążają segment hypermobilny (ponieważ stwarza on najmniejszy opór podczas poruszania ciałem). Jeżeli zablokowanie dotyczy przejścia szyjnopiersiowego lub odcinka piersiowego to segmenty powyżej zablokowania będą prawie zawsze wykazywały podrażnienie (mięśnie, więzadła, dysk) z powodu nadmiernego ruchu, który niejako kompensuje brak ruchomości niższego odcinka. Należałoby jeszcze wspomnieć o znaczeniu ruchu w górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa. Jeżeli pomiędzy kością potyliczną a C4 dojdzie do zablokowania, to zmiana wzorców ruchu tej części może spowodować zaburzenie w poruszaniu dolną częścią odcinka szyjnego. Najbardziej podatne na zablokowania są segmenty C2–C3 oraz C0–C1. W efekcie zmiana wzorców ruchowych w dolnej części kręgosłupa może spowodować poprzez powtarzający się nacisk podrażnienie korzeni nerwowych. Jeżeli w badaniu klinicznym stwierdzamy dysfunkcję w dolnej części odcinka szyjnego, to należy również dokładnie zbadać część górną tego odcinka, ponieważ biomechanicznie stanowią one jedną całość.

zdj. 4

Nie uruchamiać segmentów hypermobilnych Skoro najczęstszą przyczyną podrażnienia korzeni nerwowych jest zaburzona mechanika odcinka szyjnego kręgosłupa (hypermobilność i hypomobilność w segmencie ruchowym), to w pierwszej kolejności należy precyzyjnie sprawdzić ruchomość tego właśnie odcinka. Nie ma gorszej terapii w obrębie kręgosłupa jeśli hypermobilne już stawy dalej się rozciąga forsując jakiś kierunek ruchu na końcu jego zakresu. Przykładem może być forsowanie wyprostu, mimo iż w obrębie jednego segmentu jest już obecna niestabilność w tym kierunku. Jeśli ruch wyprostu jest rytmicznie powtarzany, to największy zakres tego ruchu koncentruje się w segmencie o najluźniejszym aparacie torebkowo-więzadłowym, a więc w segmencie hypermobilnym. Rozciąganie niestabilnego segmentu nie musi od razu potęgować objawów pacjenta. Objawy te mogą się nasilić dopiero po paru tygodniach lub miesiącach takiego postępowania. Aby nie znaleźć się w takiej sytuacji, terapeuta przed podjęciem decyzji forsowania jakiegoś zakresu ruchu powinien dokładnie zbadać ruchomość pomiędzy poszczególnymi kręgami.

Jeśli rotacja w kierunku bolesnego barku jest mniejsza niż w stronę przeciwną, to może to świadczyć o zablokowaniu w jakimś segmencie ruchowym, skróceniu mięśni lub zwyrodnieniu segmentu ruchowego. Wykorzystując specjalne techniki różnicowania terapeuta określa rodzaj tkanki hamującej wykonanie badanego zakresu ruchu. Do technik tych należy badanie oporu końcowego, poizometryczna relaksacja mięśni i badanie gry stawowej. Techniki te będą opisane w dalszej części artykułu.

Ad. B. Prostowanie w dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa (zdj. 3). Utrzymując zgięcie w górnej części odcinka szyjnego (cały czas cofnięty podbródek pacjenta), palpacyjnie sprawdza się pomiędzy wyrostkami kolczystymi jak prostują się kręgi w dolnej części odcinka szyjnego. Jeśli brakuje tego ruchu, to możliwe, że mamy do czynienia z zablokowaniem.

Ad. C. Bierny skłon boczny w leżeniu na plecach (zdj. 2) Układając głowę pacjenta na swych rękach, a palce wskazujące na stawach międzykręgowych jednego segmentu po obu stronach ciała, terapeuta biernie wykonuje naprzemienne skłony boczne głowy (bez rotacji) w kolejnych segmentach. Jeśli na torze ruchu z jednej strony wyczuwa wyraźny opór (najczęściej po stronie skłonu bocznego), to może to świadczyć o hypomobilności tego stawu. Wykonując manewry różnicujące eliminuje się podejPRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

19

metoda omt kaltenborna i evjentha

wym, naciska na miejsce wyjścia korzeni nerwowych (pomiędzy guzkiem przednim i tylnym wyrostka poprzecznego) z poszczególnych segmentów. Jeżeli po stronie prawej podczas nacisku pojawi się ból miejscowy lub ból promieniujący do barku lub kończyny górnej, a po stronie lewej nacisk nie jest bolesny, to test ten jest pozytywny dla strony prawej. zdj. 5

Ad. 4. Testy neurodynamiczne

zdj. 7

zdj. 8

zdj. 9

zdj. 10

rzenie o hypomobilność stawu po stronie przeciwnej do skłonu bocznego.

Ad. D. Gra stawowa w leżeniu na boku (zdj. 4) Terapeuta utrzymując luźno zwieszoną głowę i szyję pacjenta na swojej dłoni i przedramieniu wykonuje bardzo małe ruchy w płaszczyźnie dysku. Brzeg łokciowy dłoni trzyma zwykle górny kręg w segmencie, a palec wskazujący drugiej ręki sprawdza palpacyjnie ruchomość w segmencie położonym poniżej trzymanego kręgu. Jeśli ruchomość jest dużo większa niż w segmentach sąsiednich, to świadczyć to może o hypermobilności, która może być powiązana z uszkodzeniem dysku. Jeśli terapeuta podczas wykonywania tych nieznacznych ruchów nie wyczuwa od razu ruchomości między kręgami, a wyczuwa ją

20

zdj. 6

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

dopiero po użyciu większej siły, to świadczyć to może o tym, iż stawy w obrębie tego segmentu mogą być zablokowane.

Ad. 2. „Test klucza (monety) ” (zdj. 5) Jest to test nacisku na więzadła nadkolcowe (karkowe) za pomocą klucza lub monety najczęściej na wysokości segmentu hypermobilnego, który w wyniku takiego nacisku daje duże dolegliwości bólowe.

Ad. 3. „Test dzwonka” (zdj. 6) Jest to test uciskowy nerwu na potwierdzenie podrażnienia korzeni nerwowych wychodzących z otworów międzykręgowych. Terapeuta kierując swój palec pod kątem około 45o od strony brzuszno-bocznej w kierunku grzbietowo-przyśrodko-

Testy te polegają na badaniu możliwości przemieszczania się struktur nerwowych (długich nerwów kończyn górnych, korzeni nerwowych, opony twardej rdzenia i rdzenia kręgowego) względem tkanek otaczających (mięśnie, otwór międzykręgowy, kanał kręgowy) oraz ich adaptacji do mechanicznego napinania (ciągu). Uwzględniając anatomiczny przebieg nerwu pośrodkowego (zdj. 7), promieniowego (zdj. 8) i łokciowego (zdj. 9) terapeuta wykonuje standardowe testy napięciowe dla tych nerwów. Jeżeli testy te prowokują pojawienie się objawów bólowych, takich z jakimi pacjent się zmaga, jeśli objawy te nie występują po przeciwnej, zdrowej stronie ciała i jeśli objawy te można potęgować i redukować poprzez ruchy dłoni i odcinka szyjnego kręgosłupa, to można je uznać za pozytywne. Oprócz samego napięcia nerwu testowany jest też ruch nerwu względem tkanek otaczających. Luzując nerw od strony proksymalnej próbuje się wybierać jego napięcie od strony dystalnej i odwrotnie. Jeśli nerw nie ulega przemieszczeniom względem innych tkanek to należy zająć się tkankami, które go uciskają (mięśnie, zablokowanie stawu itp.). Jeżeli nacisk na struktury nerwowe jest długotrwały, to oprócz zaburzeń neurodynamicznych może on doprowadzić do zaburzeń w przewodnictwie nerwowym. W przypadku takich przypuszczeń (wywiad) należy standardowo wykonać badanie odruchów, badanie siły mięśni wskaźnikowych oraz badanie czucia.

Ad. 5. Badanie trakcji (zdj. 10) i kompresji (zdj. 11) osiowej kręgosłupa szyjnego Jeżeli trakcja i kompresja osiowa kręgosłupa szyjnego zmienia objawy bólowe pa-

metoda omt kaltenborna i evjentha

cjenta (np. nasila i zmniejsza ból w rejonie stawu barkowego), to przyczyną tej zmiany może być uszkodzenie dysku oraz/lub korzenia nerwowego. Jeżeli testy napięciowe nerwów nie wykazują podrażnień korzeni nerwowych, to przyczyną tego stanu jest uszkodzenie dysku.

LECZENIE STRUKTUR UKŁADU NERWOWEGO Głównym celem będzie najczęściej: A. Przywrócenie prawidłowej ruchomości w dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa; B. Przywrócenie prawidłowej ruchomości górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa. Wykorzystuje się do tego wspominane wcześniej techniki mobilizacji i manipulacji. (zdj. 12 i 13) C. Poprawa ruchomości oraz poprawa adaptacji do napięcia długich nerwów kończyn górnych poprzez: ƒƒ techniki mobilizacji ślizgowej oraz napięciowej struktur nerwowych, ƒƒ terapię tkanek otaczających struktury nerwowe (mobilizacja stawów, masaż funkcyjny mięśni, rozciąganie mięśni); D. Stabilizacja mięśniowa segmentów hypermobilnych ƒƒ trening mięśni głębokich (mięsień długi głowy i długi szyi) – zdj. 14. – rozciąganie mięśni powierzchownych (mm. pochyłe, część zstępująca mięśnia czworobocznego – zdj. 15., m. dźwigacz łopatki)

BADANIE TOREBKI STAWOWOWEJ STAWU RAMIENNEGO Badanie torebki stawowej np. stawu ramiennego odbywa się głównie w oparciu o: 1. Badanie oporu końcowego poszczególnych zakresów ruchu (elastyczność); 2. Badanie gry stawowej: trakcji, kompresji i ślizgu.

Ad. 1. Badanie oporu końcowego poszczególnych zakresów ruchu (zdj. 16.) Opór końcowy to opór stawiany przez rozciągane tkanki na końcu biernego zakresu ruchu kątowego w badanym sta-

zdj. 11

zdj. 12 Manipulacja ślizgowa do otwarcia stawu międzykręgowego C4-C5 po stronie prawej

zdj. 13 Mobilizacja trakcyjna dla dysku na poziomie C4–C5

zdj. 14

zdj. 15

wie. Podczas dochodzenia do końca wybranego zakresu ruchu pojawia się tak zwane pierwsze wyraźne zatrzymanie (pierwszy wyraźny opór stawiany przez tkanki). Używając większej siły, możemy pokonać ten opór i nieznacznie dalej kontynuować badany ruch aż do pojawienia się tzw. ostatniego zatrzymania. Jakość oporu od pojawienia się pierwszego do ostatniego zatrzymania określana jest mianem oporu końcowego i jest on charakterystyczny dla różnych tkanek. Mięśnie dają miękki opór końcowy narastający na dłuższej drodze, torebka stawowa i więzadła dają opór mocno sprężynujący narastający na krótkiej drodze, naciskające na siebie kości dają opór końcowy twardy bez możliwości sprężynowania. Są to przykłady tzw. oporu końcowego fizjologicznego w zdrowych stawach. Opór

zdj. 16 Badanie oporu końcowego ruchu odwodzenia

końcowy w wyniku patologii może ulec zmianie i wtedy nazywamy go patologicznym. Na końcu zakresu ruchu może pojawić się opór innego rodzaju niż w zdrowej kończynie (bardziej sztywny, mniej sprężynujący – hypomobilność , bardziej miękki, elastycznie sprężynujący – hypermobilnoć). Opór końcowy może też pojawić się za wcześnie (hypomobilność) lub za późno (hypermobilność). Czasem zmiana oporu końcowego torebki stawowej mimo prawidłowego zakresu ruchu jest pierwszym zwiastunem rozpoczynającej się choroby stawu (arthrosis). Jeśli proces chorobowy stawu trwa dłużej i obejmuje całą torebkę stawową, to pojawia się wtedy charakterystyczny dla danego stawu tzw. „wzorzec torebkowy”. W przypadku ostrych dolegliwości bólowych w stawie (arthritis) brak możliPRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

21

metoda omt kaltenborna i evjentha

zdj. 17

zdj. 18

zdj. 19 Ślizg doogonowy

zdj. 20 Ślizg brzuszny

zdj. 21 Ślizg grzbietowy

zdj. 22 Mobilizacja trakcyjna w zgięciu

wości zbadania oporu końcowego. Opór, którego nie możemy sprawdzić, określamy jako „pusty”. Opór końcowy patologiczny należy zawsze porównać z fizjologicznym w zdrowej kończynie.

Ad. 2. Badanie gry stawowej: trakcji, kompresji i ślizgu Gra stawowa to badanie zakresu i elastyczności ruchów translatorycznych (linijnych) w stawie przy rozluźnionych mięśniach. Luz torebki stawowej pozwala na przemieszczenia kości po linii prostej prostopadle lub równolegle do tzw. płaszczyzny leczniczej. Płaszczyzna lecznicza jest związana z położeniem wklęsłej powierzchni stawowej i pomaga ona w ustaleniu kierunku badanego ruchu. W zależności od wielkości użytej siły wyróżniamy tzw. 3 stopnie ruchu:

22

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

ƒƒ stopień I – rozluźnienie – likwidowanie docisku powierzchni stawowych bez ruchu między nimi, ƒƒ stopień II – napinanie – ruch do momentu pierwszego zatrzymania, ƒƒ stopień III – rozciąganie – ruch przekraczający granicę pierwszego zatrzymania do momentu osiągnięcia ostatniego zatrzymania. Badanie gry stawowej polega na płynnym przechodzeniu kolejnych stopni, rejestrując przy tym zakres ruchu i narastanie oporu w czasie poruszania jedną kością względem drugiej ustabilizowanej. Badanie to można wykonać w pozycji spoczynkowej stawu (największy luz torebki stawowej) albo w pozycji submaksymalnego ograniczenia zakresu ruchu kątowego (dla potwierdzenia przyczyny ograniczenia ruchu kątowego). Dla jednolitego porównania badanych

ruchów z obu stron ciała ważne jest wykonanie tego badania przy takim samym kącie ustawienia kości w stawie. W zależności od kierunku prowadzenia ruchu linijnego względem płaszczyzny leczniczej wyróżniamy 3 techniki badania gry stawowej: A. trakcję (zdj. 17) – oddalanie od siebie powierzchni stawowych prostopadle do płaszczyzny leczniczej (daje ogólną informację o elastyczności torebki stawowej) B. kompresję (zdj. 18) – dociskanie do siebie powierzchni stawowych prostopadle do płaszczyzny leczniczej (daje ogólną informację o stanie chrząstki stawowej i błony maziowej) C. ślizg (zdj. 19, 20, 21) – przemieszczanie kości równolegle do płaszczyzny leczniczej (daje dokładną informację o upośledzeniu konkretnego ruchu kątowego) Ruch ślizgu towarzyszy wszystkim ruchom kątowym w stawach. Jeżeli z powodu obkurczonej torebki stawowej dojdzie do ograniczenia ruchu kątowego, to ruchu ślizgowego też będzie mniej. Badając ruch ślizgu, który odpowiedzialny jest za obecność określonego ruchu kątowego (reguła wklęsła i wypukła Kaltenborna), możemy stwierdzić, czy to torebka stawowa ogranicza ruchomość stawu. Ograniczony ruch ślizgowy zawsze towarzyszy torebkowym ograniczeniom zakresu ruchu. Jeżeli ruch ślizgowy jest prawidłowy, a zakres ruchu kątowego jest ograniczony, to powodem ograniczenia nie jest torebka stawowa. Gra stawowa zwiększona przemawia za hypermobilnością stawu, natomiast gra stawowa zmniejszona przemawia za jego hypomobilnością. Czasem konieczne jest różnicowanie przykurczu torebki stawowej z przykurczem mięśni. Pomocne jest wtedy wykonanie wspomnianego wcześniej badania „oporu końcowego” oraz wykorzystanie poizometrycznej relaksacji mięśni.

LECZENIE TOREBKI STAWOWEJ STAWU RAMIENNEGO W zależności od stanu chorobowego stawu głównym celem leczenia będzie walka z bólem lub z przykurczem torebki stawowej. Do leczenia wykorzystuje się te same techniki co do badania gry stawowej, a więc

metoda omt kaltenborna i evjentha

trakcję i ślizg. W leczeniu stawu dla ochrony błony maziowej oraz powierzchni stawowych na tyle, ile to możliwe, eliminuje się element kompresji. W przypadku dużego uszkodzenia chrząstki głównie wykorzystuje się trakcję, ponieważ techniki ślizgowe w swym skrajnym zakresie zawsze powodują docisk powierzchni stawowych. Jeśli ruch w stawie jest bolesny z powodu podrażnienia torebki stawowej (arthritis) to jako leczenie manualne stosuje się mobilizację przeciwbólową (trakcja lub ślizg w stopniu I i II pulsacyjnie). Jeśli dolegliwości bólowe ustąpią, a pozostanie przykurcz torebki stawowej, to głównym leczeniem będzie mobilizacja trakcyjna (zdj.22 i 23) lub ślizgowa (zdj. 24 i 25) w stopniu III polegająca na długotrwałym utrzymaniu w rozciągnięciu włókien kolagenowych torebki (min. 7 sek – do ok. 1,5 minuty w jednej pozycji). Aby uzyskać większy zakres ruchu zgięcia i wyprostu stawu ramiennego, najczęściej wykorzystuje się techniki trakcyjne w zgięciu lub w wyproście. Dla zwiększenia zakresu ruchu odwiedzenia najczęściej wykorzystuje się ślizg doogonowy głowy kości ramiennej lub trakcję w odwiedzeniu. Dla zwiększenia rotacji zewnętrznej ślizg w kierunku brzusznym, a dla zwiększenia rotacji wewnętrznej ślizg w kierunku grzbietowym.

BADANIE MIĘŚNI STAWU BARKOWEGO Struktury mięśniowe (przyczepy, ścięgna, brzuśce mięśni) bada się w oparciu o: 1. testy oporowe 2. testy długości mięśni 3. palpację

Ad. 1. Testy oporowe W badaniu tym wykorzystuje się napięcie izometryczne mięśni bez ruchu w stawie. Test ten służy do oceny siły (0–5), unerwienia, bólu, koordynacji i wytrzymałości mięśni. Objawy bólowe z napinanych mięśni najszybciej można wywołać w pozycji rozciągnięcia (oddalone przyczepy). Maksymalną siłę najprościej sprawdzić w pozycji najbardziej zbliżonych przyczepów. (zdj. 26 i 27)

zdj. 23 Mobilizacja trakcyjna w odwiedzeniu

zdj. 24 Mobilizacja ślizgowa ze stabilizacją pasem

zdj. 25 Mobilizacja ślizgowa ze stabilizacją „bananem”

zdj. 26 Test oporowy dla odwodzicieli

zdj. 27 Test oporowy dla rotatorów zewnętrznych

zdj. 28 Badanie długości głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

Mięśnie podczas wykonywania testów oporowych napinają się w tzw. synergiach mięśniowych, tzn że za jeden ruch odpowiedzialna jest grupa mięśni. Jeżeli podczas napięcia mięśni pojawią się objawy bólowe, to trudno jest powiedzieć, który z tych mięśni jest uszkodzony. Dla wyizolowania mięśnia z synergii mięśniowej mogą posłużyć testy różnicujące: ƒƒ testowanie innej funkcji w tym samym stawie, ƒƒ testowanie innej funkcji w stawie sąsiednim, ƒƒ testowanie funkcji z hamowaniem zwrotnym innych mięśni.

Ad. 2. Testy długości mięśni Wykorzystuje się do tego pozycje, w których przyczepy mięśni są od siebie mak-

symalnie oddalane. Jest to szczególnie ważne w przypadku mięśni rozpostartych ponad kilkoma stawami. (zdj. 28) Mięśnie mogą w wyniku przeciążenia ulegać wzmożonemu napięciu, a jeśli to napięcie trwa długo i mięśnie nie są rozciągane, to do ich skrócenia. Manewrem różnicującym będzie poizometryczna relaksacja mięśni. Jeśli po napięciu izometrycznym mięśnia można bardziej oddalić jego przyczepy, to mięsień był odruchowo napięty.

Ad. 3. Palpacja Jeśli testy oporowe wyzwoliły objawy bólowe podobne do tych, z którymi pojawił się pacjent i jeśli wyizolowaliśmy określony mięsień z synergii mięśniowej, to poprzez obmacywanie można precyzyjnie PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

23

metoda omt kaltenborna i evjentha

zdj. 29 Masaż poprzeczny ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego

zdj. 30 Masaż poprzeczny brzuśca mięśnia nadgrzebieniowego

zdj. 31 Masaż funkcyjny mięśnia czworobocznego części zstępującej

zdj. 32 Masaż funkcyjny mięśnia nadgrzebieniowego

zdj. 33 Stretching mięśnia nadgrzebieniowego

zdj. 34 Autostretching mięśnia czworobocznego części zstępującej

stwierdzić, czy chodzi o zmiany chorobowe w obrębie przyczepu ścięgna do kości, czy też o samo ścięgno. Niektóre mięśnie nie wykazują objawów podrażnienia podczas testów oporowych, ale są bardzo tkliwe przy badaniu palpacyjnym oraz podczas rozciągania (np. m. czworoboczny, m. dźwigacz łopatki).

LECZENIE MIĘŚNI STAWU BARKOWEGO W leczeniu przyczepów mięśni do kości oraz ścięgien wykorzystuje się techniki masażu poprzecznego (różny czas wykonania, w zależności od tego, czy chcemy

poprawić krążenie, czy też działać w stanie chronicznym – zdj. 29). W przypadku zwiększonego napięcia brzuśca mięśnia i jego tkliwości uciskowej stosowany jest masaż funkcyjny (ugniatanie mięśnia w fazie jego rozciągania – zdj. 31 i 32), masaż poprzeczny (zdj. 30) oraz poizometryczna relaksacja, natomiast w przypadku skrócenia mięśnia stosuje się jego rozciąganie (stretching – zdj. 33). W procesie leczenia pacjent otrzymuje informację dotyczącą schorzenia, mającą wyrobić w nim motywację do współpracy, instrukcję co do zachowania się w ciągu dnia i w nocy, pomagającą utrzymać postęp leczenia oraz

gdy to konieczne zalecenia do samodzielnego wykonywania ćwiczeń (ćwiczenia zwiększające ruchomość stawów, autostretching zdj. 34., ćwiczenia stabilizujące).

Bibliografia: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

24

Butler D. S., Mobilisation des Nervensystems, Springer Verlag 1995. M. Shacklock, Neurodynamika kliniczna. Urban&Partner, Wrocław 2008. Evjenth O. i Hamberg J., Muscle Stretching in Manual Therapy. Alfta Rehab Förlag, 82200 Alfta, Sweden. Kaltenborn F. M., Manualne mobilizacje stawów kończyn. Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1999. Kaltenborn F. M., Kręgosłup – badanie manualne i mobilizacja. Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1998. Van den Berg F., Manuelle Therapie – Basiskurs., Skrypt OMT 1994.

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

mgr Mirosław Dębski Specjalista „Orthopaedic Manual Physical Therapy”.

Nauczyciel i narodowy przedstawiciel metody OMT Kaltenborn – Evjenth® w Polsce.

Kierownik Centrum Ortopedycznej Terapii

Manualnej im. prof. Freddyego Kaltenborna w Klinice Uzdrowiskowej „Pod Tężniami” w Ciechocinku.

z praktyki gabinetu

Reedukacja sensoryczna

w usprawnianiu pacjentów z uszkodzeniem splotu ramiennego i nerwów kończyny górnej

Urazy splotu ramiennego i nerwów w zależności od rozległości uszkodzenia powodują nie tylko osłabienie czy utratę funkcji ruchowej kończyny górnej, lecz także doprowadzają do zaburzeń czucia. PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

25

z praktyki gabinetu

U

razy splotu ramiennego i nerwów w zależności od rozległości uszkodzenia powodują nie tylko osłabienie czy utratę funkcji ruchowej kończyny górnej, lecz także doprowadzają do zaburzeń czucia. Zwykle w kilka minut po urazie nerwu rozpoczyna się reorganizacja ośrodków czuciowych w korze mózgu. Zaburzona funkcja somatosensoryczna w obrębie ręki skutkuje brakiem rozpoznawania przedmiotów dotykiem, zdolności manipulowania przedmiotami, ryzykiem urazu oraz, co za tym idzie, w pewnym stopniu utratą kontroli nad kończyną. Reedukacja sensoryczna opiera się na fizjologicznej zdolności komórek nerwowych do regeneracji i prowadzi do poprawy funkcji czuciowej ręki. W celu oceny powrotu wrażliwości czuciowej ręki oraz określenia stopnia utraty czucia uszkodzonego nerwu, przeprowadza się testy wrażliwości czuciowej (progu czuciowego, gęstości unerwienia oraz gnozji dotykowej). Reedukacja sensoryczna jest metodą rehabilitacji lub kombinacją technik stosowaną u pacjentów z zaburzeniami czucia. Reedukacja sensoryczna nie wpływa na regenerację aksonalną czy reinerwację, jest stosowana w celu nauki interpretacji zmienionych impulsów nerwowych docierających do kory mózgowej z części ręki o zaburzonej wrażliwości czuciowej. Celem tego artykułu jest omówienie zasad postępowania i przykładów treningu reedukacji sensorycznej. Opisane zostaną następujące testy neurofizjologiczne: test rozdzielczości czucia, test Moberga, test Marsha oraz włókienkowy test SemmesaWeinsteina, będące zarówno przykładem ćwiczeń z pacjentem, jak i narzędziem oceniającym postępy terapii. Ponadto omówione zostanie zastosowanie „rękawicy dźwiękowej” (Sensor Glove System), w której do reedukacji czucia wykorzystuje się zmysł słuchu. W dobie gwałtownego rozwoju cywilizacji mamy do czynienia z coraz większą motoryzacją społeczeństw oraz automatyzacją pracy. Ujemnym skutkiem tego rozwoju jest częste występowanie uszkodzeń splotu ramiennego – najczęściej w wyniku wypadków motocyklowych (1). Wśród innych, licznych przyczyn uszkodzeń splotu

26

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

wymienić należy: upadki z wysokości, wypadki w przemyśle, wypadki komunikacyjne, urazy sportowe, jatrogenne, urazy po złamaniach górnych żeber i/lub obojczyka (1,2). Natomiast do uszkodzenia nerwów dochodzi głównie w wyniku urazu bezpośredniego, zespołu uciskowego, zmian rozrostowych czy chorób ogólnoustrojowych. Do mechanizmów urazu splotu ramiennego można zaliczyć: trakcję, kompresję (ucisk) oraz zmiażdżenie (1). W mechanizmie trakcyjnym dochodzi do odchylenia głowy i szyi od obręczy barkowej, wówczas uszkodzona zostaje głównie górna część splotu. Natomiast dolna część zwykle ulega uszkodzeniu przy gwałtownym odwiedzeniu i zbliżeniu kończyny do gło-

Dokładna lokalizacja uszkodzenia nie jest łatwa, wymaga ona szerokiej diagnostyki z powodu złożonej budowy splotu ramiennego. wy, na przykład przy zawiśnięciu na kończynie górnej (1). Kompresję na splot ramienny powodować może między innymi krwiak, nadmierna kostnina gojącego się złamania, czy też zmiany rozrostowe (1). Kompresja splotu ramiennego zwykle ma miejsce między obojczykiem a pierwszym żebrem (2). Dokładna lokalizacja uszkodzenia nie jest łatwa, wymaga ona szerokiej diagnostyki z powodu złożonej budowy splotu ramiennego. Ze względu na poziom uszkodzenia Chuang podzielił uszkodzenia splotu ramiennego na: 1. Przedzwojowe uszkodzenie korzeni rdzeniowych; 2. Zazwojowe uszkodzenie nerwów rdzeniowych;

3. Uszkodzenie splotu na poziomie nadi podobojczykowym (okolica pni i ich podziału); 4. Uszkodzenie splotu poniżej obojczyka (okolica pęczków oraz gałęzi końcowych splotu). Podział kliniczny uszkodzeń splotu ramiennego przedstawia się następująco: 1. Typ górny uraz na poziomie C5–C6 (Duchenne`a-Erba); 2. Typ środkowy poziom C7; 3. Typ dolny C8–Th1 (Klumpke`go) (3, 4, 5). U dzieci mechanizm uszkodzenia splotu ramiennego jest podobny jak u osób dorosłych. Do tego urazu dochodzi najczęściej w okresie okołoporodowym z częstotliwością 0,1% do 0,5% żywych urodzeń (1). Do przerwania ciągłości nerwów obwodowych dochodzi najczęściej na skutek bezpośredniego urazu. Sam ucisk na nerw może również spowodować jego uszkodzenie. Seddon wyróżnia trzy typy uszkodzenia nerwów: neuropraksja, axonotmesis i neurotmesis (6). Neuropraksja jest najlżejszym uszkodzeniem nerwu, polegającym na miejscowym zablokowaniu lub osłabieniu przewodzenia, które pozostaje prawidłowe poniżej i powyżej miejsca uszkodzenia. W uszkodzeniu tym ciągłość aksonów jest zachowana. Zablokowanie przewodnictwa spowodowane może być uciskiem lub trakcją nerwu. Z aksonotmesis mamy do czynienia, kiedy ciągłość części aksonów wewnątrz nerwu jest przerwana. Natomiast w neurotmesis dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości nerwu. W wyniku uszkodzenia nerwów oprócz deficytów ruchowych mogą wystąpić zaburzenia czucia o zmiennym obrazie klinicznym, mające szczególne znaczenie dla funkcji ręki. Codziennie za pośrednictwem ręki dociera do naszego mózgu tysiące bodźców, takich jak: ciepło, zimno, kształt i faktura przedmiotów. Po urazie nerwów pacjenci są niezdolni do rozpoznawania bodźców, ich lokalizowania oraz interpretowania (7). Niekiedy nawet najmniejszy dotyk bywa nieprzyjemny dla pacjenta. Przywrócenie wrażliwości czuciowej pośrednio wpływa na lepszą funkcję chwytną ręki, co ma niebagatelne znaczenie w życiu codziennym. Terapia reedukacji sensorycznej znacząco wpływa na popra-

z praktyki gabinetu

wę funkcji ręki (7, 8, 9, 10, 11, 12). Badania wskazują na skuteczność treningu reedukacji w przywróceniu lokognozji po zabiegu rekonstrukcji nerwu pośrodkowego (7). Pomimo obiektywnych badań, wskazujących na skuteczność reedukacji sensorycznej w rehabilitacji nerwów, w praktyce większą uwagę koncentruje się na przywróceniu funkcji motorycznej. Tymczasem zarówno funkcja ruchowa, jak i wrażliwość czuciowa są równie ważne dla prawidłowego funkcjonowania pacjenta (7). Po urazie nerwu dochodzi do czynnościowej reorganizacji ośrodków czuciowych w korze mózgowej. Jest to proces szybko postępujący. Kora mózgu zawiera tak zwaną „mapę czucia”, której dany obszar odpowiada za odbiór i interpretację bodźców dotyku z odpowiadającej mu części ręki. Po urazie korowa reprezentacja dla określonego obszaru ręki ulega zanikowi, staje się nieaktywna i na jego miejsce zaczynają wkraczać sąsiednie ośrodki korowe (13, 14, 15). Uważa się, iż aktywacja korowej reprezentacji ręki może wpływać na utrzymywanie „mapy czuciowej mózgu” (15). Regeneracja nerwu zachodzi bardzo wolno, około 1 mm na dobę (5). Pojawiające się czucie jest nieczytelne, niezrozumiałe dla mózgu. Dlatego w rehabilitacji należy na nowo nauczyć chorego rozpoznawania bodźców. W tym celu można zaangażować inne zmysły (wzrok, słuch, smak, powonienie), by wzmocnić odbiór bodźca dotykowego. Nauka odbioru bodźców i ich interpretacji jest celem treningu reedukacji sensorycznej. Po raz pierwszy termin reedukacji sensorycznej został wprowadzony przez Wynn Parry (1966), która opracowała pierwszy program terapii dla pacjentów po urazach nerwów (16). Następnie Dellon (1981) opisał fizjologiczne podstawy reedukacji oraz przedstawił testy oceniające wrażliwość czuciową ręki, które są jednocześnie formą terapii (9, 10). Trening reedukacji sensorycznej stosowany jest także w usprawnianiu chorych po operacjach replantacji palców, przeniesieniu palców ze stopy na rękę, hemiplegii (10, 17, 18). Duża zdolność regeneracji i plastyczność mózgu cechuje dzieci, u których nawet bez odpowiednich ćwiczeń dochodzi do spontanicznego powrotu niektórych funkcji (7).

Przed przystąpieniem do treningu reedukacji należy ocenić rozległość uszkodzenia nerwu i szanse na powrót funkcji ruchowej i/lub czuciowej.

Reedukacja sensoryczna jest metodą rehabilitacji bądź też kombinacją technik mającą na celu naukę interpretacji zmienionych impulsów nerwowych docierających do mózgu z części ręki o zaburzonym czuciu (7,11,15). Reedukacja nie wywołuje regeneracji aksonalnej czy też reinerwacji. Ma na celu pomóc pacjentowi ponownie nauczyć się rozpoznawać każdy bodziec czuciowy, rozpoznawać przedmioty przez dotyk (stereognozja), wypracować umiejętność lokalizacji dotyku (lokognozja) w procesie regeneracji nerwu po urazie (7). Według Dellona reedukacja sensoryczna dzieli się na dwie fazy: wczesną i późną, i jest ona określana jako klasyczna reedukacja (7,11,15). Faza wczesna rozpoczyna się, kiedy reinerwacja jest zauważalna w opuszkach palców. Z kolei faza późna wprowadzana jest w momencie, kiedy dwupunktowa rozdzielczość jest oznaczalna na poziomie opuszków palców (≤15 mm). Zwykle czucie to pojawia się około 3–4 miesiące po fazie pierwszej (7). Z czasem wskazano inne kryterium podziału faz reedukacji: fazę pierwszą przed pojawieniem się jakichkolwiek oznak reinerwacji oraz fazę drugą – po pojawie-

niu się pierwszych oznak reinerwacji (8). Zwrócono uwagę, że czas rozpoczęcia treningu reedukacji krótko po uszkodzeniu nerwów ma zasadniczą rolę w powrocie czucia (11, 13, 15). Brak powrotu wrażliwości czuciowej w wielu wypadkach tłumaczy się zbyt późnym rozpoczęciem reedukacji sensorycznej, wyczekiwanej do czasu zauważalnej reinerwacji w opuszkach palców (15). Przed przystąpieniem do treningu reedukacji należy ocenić rozległość uszkodzenia nerwu i szanse na powrót funkcji ruchowej i/lub czuciowej. W przypadku poważnych uszkodzeń splotu ramiennego z wyrwaniem korzeni rdzeniowych bądź też w sytuacji całkowitego uszkodzenia nerwu szanse te są znikome. Poniższe przykłady terapii odnoszą się do podziału na fazę przed pojawieniem się reinerwacji i na fazę po jej pojawieniu się.

Faza I – przed pojawieniem się oznak reinerwacji Trening w tym okresie jest kombinacją ćwiczeń poprawiających ruchomość stawów oraz ćwiczeń, które stymulują pojawienie się nowej „mapy ręki” w mózgu, PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

27

z praktyki gabinetu

zdj. 1 Ćwiczenie z terapeutą

zdj. 2 Ćwiczenie samodzielne

zdj. 3 Ćwiczenie z użyciem lustra (13)

A

B ryc. 1. (a) „Rękawica dźwiękowa” (b) pacjent trenujący z miniaturowymi mikrofonami przyczepionymi do palców za pomocą silikonowych pierścieni (15).

28

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

czyli nauki lokalizacji bodźca (13). Ponadto w tym okresie naucza się pacjenta posługiwania się ręką w czynnościach życia codziennego, mając również na uwadze względy bezpieczeństwa. Ćwiczenia w tej fazie polegają na rozpoznawaniu przedmiotów pod kontrolą wzroku, a stopniując trudność, bez jego kontroli. Dotykanie przedmiotów połączone z uważnym ich obserwowaniem powoduje aktywację „mapy ręki” w mózgu.

palców oraz jakie dźwięki wywołuje faktura różnych przedmiotów. W okresie, kiedy pacjent nie stosuje już opatrunku, trening polega na zakładaniu rękawicy dwa razy dziennie po 30 minut i wykonywaniu czynności dnia codziennego bez obciążania (15). Po rekonstrukcji nerwu pośrodkowego oraz łokciowego stwierdzono korzystny wpływ treningu z zastosowaniem Sensor Glove System na powrót czucia dotyku (15).

Praktyczne przykłady ćwiczeń: 1. Lokalizacja dotyku – są to ćwiczenia symetryczne, polegające na równoczesnym dotykaniu tych samych obszarów ręki zdrowej i chorej, pod kontrolą wzroku pacjenta, z udziałem terapeuty (zdj. 1); 2. Lokalizacja dotyku odnerwionego palca – pacjent dotyka palcem wskazującym zdrowej ręki, palca wskazującego chorej ręki pod ścisłą kontrolą wzrokową. Ćwiczenie przeprowadzamy w ten sam sposób dla wszystkich palców z zachowaniem zasady dotyku palca chorej ręki, odpowiadającym mu palcem ręki zdrowej (zdj. 2) (13). 3. Ćwiczenia z użyciem lustra ustawionego pomiędzy prawą i lewą ręką tak, by pacjent widział odbicie zdrowej ręki i jednocześnie wyobrażał sobie, że ruch odbywa się w ręce chorej. Wykorzystując lustro aktywujemy korę czuciową, dając iluzję ruchu lub dotyku (6, 9). 4. Ćwiczenia z „rękawicą dźwiękową” (Sensor Glove System), która generuje sygnał dźwiękowy w momencie dotyku. Trening przy pomocy „rękawicy dźwiękowej” ma na celu naukę lokalizacji czucia i rozróżniania faktury przedmiotów, przy wykorzystaniu zmysłu słuchu. Dźwięk ma na celu wzmocnić bodziec dotykowy, na zasadzie feedbacku (11, 13, 15). Zaleca się rozpoczynanie treningu z zastosowaniem Sensor Glove System już w pierwszych dwóch tygodniach od zabiegu chirurgicznego (15). W czasie unieruchomienia miniaturowe mikrofony przyczepione zostają do grzbietowej strony palców za pomocą silikonowych pierścieni, a pacjent wykonuje bierną stymulację (trening), dotykając palce oraz przykładając do nich przedmioty o różnych fakturach. Ćwiczący ma za zadanie koncentrować się na tym, jaki dźwięk generuje dotyk poszczególnych

Faza II – po pojawieniu się oznak reinerwacji Celem ćwiczeń w tej fazie jest rozróżnianie faktury i kształtu przedmiotów. Zaleca się ćwiczenia w rozpoznawaniu przedmiotu odmiennego od innych podobnych do siebie przedmiotów, np. rozpoznawanie kluczy, monet w piasku itp. Na tym etapie terapii pacjenci uczą się również identyfikować różne przedmioty, takie jak klucze, orzechy, ziarna grochu, monety noszone w torebce lub kieszeni (13). Postępy rehabilitacji oceniamy wykorzystując testy neurofizjologiczne, które mogą być jednocześnie elementem terapii. Przy ich pomocy można oceniać nie tylko wrażliwość czuciową, lecz także to, w jakim stopniu wrażliwość ta przekłada się na funkcję. Obiektywne zbadanie wrażliwości czuciowej jest rzeczą trudną, dlatego też najlepiej jest wykonać kilka testów (6). Proponowane testy to: ƒƒ test Marsha, ƒƒ test rozdzielczości czucia, ƒƒ test wyboru według Moberga ƒƒ test z zastosowaniem włókienek Semmesa-Weinsteina.

1. Test Marsha Jest to test lokalizacji punktu dotyku, sprawdzający gęstość unerwienia. Polega on na dotykaniu poszczególnych obszarów ręki bez kontroli wzroku. Następnie pacjent wskazuje palcem drugiej ręki miejsce, w którym poczuł dotyk. Terapeuta zaznacza prawidłową odpowiedź na schemacie siatkowym (ryc. 2). Jeden punkt jest przyznawany za poprawne wskazanie odpowiedniego kwadrantu ręki, a kolejny za poprawne wskazanie jednego z 23 obszarów dłoni. Maksymalnie można przyznać 46 punktów (7).

z praktyki gabinetu

zdj. 4 Test Marsha.

zdj. 5 Badanie rozdzielczości czucia przy pomocy przyrządu o nazwie „Disk-Criminator”

zdj. 6 Test Moberga

zdj. 7 wykonanie testu włókienkowego

zdj. 8 włókienka semmesa-weinsteina

Ryc. 2 Schemat podziału dłoni na 23 obszary (13).

2. Test rozdzielczości czucia Pozwala na dokładną ocenę gęstości unerwienia ręki. Uważa się, że rozróżnianie dotyku dwupunktowego ma związek ze zdolnością ręki do wykonywania precyzyjnych zadań w rodzaju nakręcania zegarka lub też nawlekania igły (Moberg, 1958). Badanie to wykonywane jest przy pomocy przyrządu o nazwie „Disk-Criminator” lub wyskalowanego spinacza do papieru (zdj. 5). Test ten ma zastosowanie tylko dla opuszków palców, czyli tam, gdzie ten rodzaj wrażliwości czuciowej jest potrzebny (6). Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki normą jest rozdzielczość czucia poniżej 6 mm, wynik zadowalający plasuje się w granicach od 6–10 mm, słaby 11–15 mm. Przy braku różnicowania dwóch punktów czucie zapewnia tylko działanie ochronne, natomiast przy braku odczuwania dotyku mówi się o zniesieniu wrażliwości czuciowej (6). Test statycznego dotyku dwupunktowego polega na jednoczasowym dotykaniu dwóch punktów w układzie podłużnym, przy użyciu minimalnej siły, tak by nie doprowadzić do zblednięcia skóry opusz-

W wyniku uszkodzenia nerwów oprócz deficytów ruchowych mogą wystąpić zaburzenia czucia o zmiennym obrazie klinicznym, mające szczególne znaczenie dla funkcji ręki. ki. Przy badaniu pacjent ma zamknięte oczy. Test rozpoczyna się od odległości między punktami wynoszącej 5 mm. Jeśli odpowiedź pacjenta jest nieprawidłowa, należy zwiększyć odległość dzielącą oba punkty o 1, 2 lub 5 mm (6). Aby wynik badania był obiektywny, badany powinien udzielić 7 prawidłowych odpowiedzi na 10.

Test dynamicznego dotyku dwupunktowego, aby ocenić ruchomy dotyk dwupunktowy badanie prowadzi się w kierunku od lokalizacji proksymalnej do dystalnej, z przyrządem ustawionym początkowo w odległości 8 mm. Po zabiegach rekonstrukcji nerwu powrót zdolności rozróżniania dynamicznego dotyku dwupunktowego pojawia się o kilka miesięcy wcześniej od statycznego dotyku dwupunktowego (6).

3. Test Moberga Jest to test gnozji dotykowej, wymagający obecności funkcji chwytnej ręki. Polega na zbieraniu pod kontrolą wzroku przedmiotów codziennego użytku (klucze, monety, śruby, nakrętki) tak szybko, jak to możliwe. Mierzony jest czas. w jakim ćwiczenie zostało wykonane oraz porównuje się go z czasem tego ćwiczenia wykonanego zdrową ręką (6, 7). Następnie badanie to powtarza się z zasłoniętymi oczami. Badający zwraca uwagę na sposób, w jaki badany manipuluje danym przedmiotem w obrębie ręki o osłabionej wrażliwości czuciowej. Dellon proponuje, by wybierać do badania przedmioty z jednakowePRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

29

z praktyki gabinetu

go materiału (wszystkie drewniane, metalowe czy plastikowe) (6).

4. Test włókienkowy Semmesa-Weinsteina Jest to test progu czuciowego i służy do oceny wrażliwości lekkiego dotyku i głębokiego ucisku. Zaliczany jest do najbardziej obiektywnych testów w badaniu skórnej wrażliwości czuciowej (6). Wrażliwość na lekki dotyk jest potrzebna do wykonywania czynności wymagających dokładnego rozróżniania dotykiem, natomiast czucie głębokiego ucisku jest rodzajem czucia o znaczeniu ochronnym. Test przeprowadza się przy użyciu włókienek nylonowych, z których każde wywiera nacisk o określonej wartości. Najcieńsze wywiera nacisk o sile 4,5 mg, a najgrubsze naciska z siłą 447 g. Badanie zwykle rozpoczyna się od włókienka o symbolu 2,83 (68 mg siła nacisku). Jeśli wrażliwość dotykowa jest obniżona, badanie rozpoczyna się od wyższych wartości. Włókienko przyłożone prostopadle do skóry przyciska się do momentu jego ugięcia, co powoduje wygenerowanie nominalnej dla niego wartości siły nacisku – przytrzymując przez 1–1,5 s. W danym miejscu powtarza się badanie trzykrotnie. Wynik określa się jako dodatni, gdy choć jednej

Planując trening należy zwrócić szczególną uwagę na możliwości pacjenta oraz jego dysfunkcję ruchową i czuciową. z trzech prób wywołuje wrażenie czuciowe u pacjenta. Wynik badania zaznacza się na diagramie siatkowym dłoni, w celu późniejszego porównania postępów fizjoterapii/ /leczenia operacyjnego. Trening reedukacji można intensyfikować poprzez zaangażowanie pozostałych zmysłów: wzroku, słuchu, powonienia (7, 10, 11, 13, 15). Zaleca się, aby pacjent był wypoczęty i wykonywał ćwiczenia reedukacji sensorycznej 4 razy dziennie przez 10-15 minut, w spokojnym, cichym miejscu (7,13). Celem reedukacji sensorycznej jest przywrócenie wrażliwości czuciowej, która może być oceniana za pomocą opisanych testów neurofizjologicznych (6,7). Te-

rapię reedukacji sensorycznej powinno wprowadzać się jak najwcześniej od momentu urazu, by zahamować lub opóźnić szkodliwy proces reorganizacji kory mózgowej, a tym samym zwiększyć szansę na odzyskanie prawidłowego czucia (15). Fizjoterapeuta pracujący z pacjentem po urazie nerwów powinien pamiętać o tym, że utrata funkcji ręki jest olbrzymim kalectwem. Planując trening należy zwrócić szczególną uwagę na możliwości pacjenta oraz jego dysfunkcję ruchową i czuciową. Plan rehabilitacji powinien zatem zawierać nie tylko ćwiczenia mające na celu przywrócenie funkcji ruchowej kończyny, ale również czucie. Odzyskanie prawidłowego czucia jest warunkiem powrotu pełnej funkcji ręki.

mgr Izabela Majewska mgr Ewa Lisiewicz prof. dr hab. Leszek Romanowski dr Maciej Jaruga lek. med. Marcin Redman Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii

i Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Bibliografia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

30

Phani Dantuluri, Sang-Gil Lee, Brachial plexus injuries. Hand Surgery Update. American Society for Surgery of the Hand, 2003; 325-333. Shin A. Y., Kircher M. F., Spinner R. J., Bishop A. T., Treatment options for adult traumatic brachial plexus injuries. David T. W. Chiu, Mihye Choi, A. Lee Dellon, Nerve physiology and repair. Hand Surgery Update. American Society for Surgery of the Hand, 2003; 287-296. Raymond J. Jennett, Theodore J. Tarby, Robert L. Krauss, Erb`s palsy contrasted with Klumpke`s and total palsy: Different mechanisms are involved. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1216-20. Prusinski A., Podstawy neurologii klinicznej. PZWL, Warszawa, 1989. Boscheinen-Moririn J., Conolly W. B., Ręka – postawy terapii. Elipsa-Jaim s.c. Kraków 2003. Andreas F. Mavrogenis, Sarantis G., Spydridonos, Dimitris Antonopoulos, Panayotis N. Soucacos. Effect of sensory re-education after low median nerve complete transcetion and repair. JHS, 2009; 34a: 1210-15. Lorna E. Ramos, Joan P. Zell, Rehabilitation program for children with brachial plexus and peripheral nerve injury. Seminars in Pediatric Neurology, 2000; 7, No 1: 52-57 -7. Dellon AL., Evaluation of sensibility and reeducation of sensation in the hand. Baltimore: Williams and Wilkins, 1981:115-140, 169-246. Dellon Al., Jabaley ME., Reeducation of sensation in the hand following nerve suture. Clin. Orthop 1982; 163:75-79. Slusky D.J., Upper-extremity nerve repair – tips and techniques. A master skill publication. American Society for surgery of the hand 2008; 159-167. Moberg E., Objective methods for determining the functional value of sensibility in the hand. J Bone Joint Surg 1958; 40B: 454-476. Slusky D.J., Upper-extremity nerve repair – tips and techniques. A master skill publication, American Society for surgery of the hand, 2008; 169-178. Slusky D.J., Upper-extremity nerve repair – tips and techniques. A master skill publication, American Society for surgery of the hand 2008; 29-53. Rosen B. , Lundborg G. Enhanced sensory recovery after median nerve repair using cortical audio-tactile interaction. A random multicentre study. Journal of Hand Surgery, 2007; 32E: 1: 31-37. Wynn Parry CB, Salter M. Sensory reeducation after median nerve lesion. Hand 1976; 8: 250-257. Glickman L.T, Mackinnon S.E. Sensory recovery following digital replantation. Microsurgery 1995; 16:578-582. Dellon A.L. Sensory recovery in replanted digits and transplanted toes: a review. J Reconstr Microsurg 1986; 2:123-196.

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

z praktyki gabinetu

Rehabilitacja w Ginekologii Operacyjnej

Zabiegi w obrębie narządu rodnego u kobiet stosuje się zarówno w stanach nagłych, jak i planowo, w przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego. ostępowanie operacyjne zawsze powinno wiązać się z rehabilitacją przed- i pozabiegową, tak jak ma to miejsce w chirurgii ortopedycznej czy kardiochirurgii.

P

awansowania schorzenia oraz innych czynników indywidualnych (wiek pacjentki, stan ogólny, współistniejące choroby ogólnoustrojowe i inne). Rozróżniamy zabiegi operacyjne diagnostyczne oraz terapeutyczne.

Metody operacyjne

Rodzaje dostępu operacyjnego:

W przypadku schorzeń i dysfunkcji układu moczowo-płciowego u kobiet stosuje się przede wszystkim dwa rodzaje zabiegów. Są to operacje przez otwarcie powłok brzusznych (laparotomia) oraz przez kanał rodny (per vaginam). W niektórych wypadkach zabieg wykonuje się laparoskopowo (z użyciem endoskopu i specjalnego układu optycznego). Wybór metody operacyjnej uzależniony jest od rozpoznania, stopnia za-

ƒƒ dostęp brzuszny (cięcie w linii pionowej lub poprzecznej), ƒƒ dostęp przezpochwowy, ƒƒ dostęp laparoskopowy.

Wskazania do operacji przez powłoki brzuszne: ƒƒ guzy jajników i macicy, ƒƒ guzy zapalne przydatków, ƒƒ nowotwory złośliwe macicy i jajnika, ƒƒ mięśniaki macicy,

ƒƒ endometrioza miednicy mniejszej, ƒƒ wady wrodzone narządu rodnego, ƒƒ krwotoki z narządu rodnego, ƒƒ niepłodność jajowodowa, ƒƒ ciąża pozamaciczna, ƒƒ wszelkie wskazania do cięcia cesarskiego ƒƒ i inne.

Do najczęściej stosowanych operacji ginekologicznych przez powłoki brzuszne należą: ƒƒ wycięcie macicy, ƒƒ wycięcie przydatków, ƒƒ wycięcie jajowodu, ƒƒ przecięcie ściany jajowodu (najczęściej laparoskopowo), ƒƒ wycięcie mięśniaków. PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

31

z praktyki gabinetu

Wskazania do operacji przez kanał rodny: ƒƒ zaburzenia statyki narządów rodnych (obniżanie i wypadanie pochwy, macicy), ƒƒ wysiłkowe nietrzymanie moczu (III° nasilenia), ƒƒ nowotwory szyjki macicy, sromu, ƒƒ stany zapalne szyjki macicy, ƒƒ niektóre wady rozwojowe narządów płciowych ƒƒ i inne.

Do najczęściej stosowanych operacji ginekologicznych przez kanał rodny należą: ƒƒ plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy, ƒƒ plastyka szyjki macicy ƒƒ i inne. Zabiegi stosowane w ginekologii operacyjnej możemy również podzielić na operacje planowe oraz ze wskazań nagłych:

Operacje planowe: ƒƒ zaburzenia statyki narządów rodnych, ƒƒ wysiłkowe nietrzymanie moczu, ƒƒ mięśniaki macicy, ƒƒ guzy jajnika ƒƒ i inne.

Operacje ze wskazań nagłych: ƒƒ pęknięcie ciąży ekotopowej, ƒƒ perforacja macicy, ƒƒ martwica mięśniaka macicy, ƒƒ udar jajnika, ƒƒ skręcona torbiel jajnika, ƒƒ ropień jajnika, jajowodu ƒƒ i inne. Do operacji ginekologicznych zaliczyć można również zabiegi na gruczole piersiowym, wymagają one jednak oddzielnego omówienia ze względu na specyfikę rehabilitacji.

Przygotowanie pacjentki do operacji ginekologicznej Odpowiednie przygotowanie rehabilitacyjne pełni istotną rolę w postępowaniu przedoperacyjnym leczenia schorzeń ginekologicznych i powinno być wdrożone w każdym przypadku planowej operacji

32

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

zarówno z dostępu brzusznego jak i pochwowego. Celem rehabilitacji poprzedzającej zabieg jest zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych w zakresie funkcji wszystkich ważnych układów i narządów oraz przygotowanie psychofizyczne pacjentki. Zastosowanie rehabilitacji przedoperacyjnej ułatwia współpracę we wczesnym okresie pooperacyjnym oraz zwiększa świadomość pacjentki odnośnie celu i wagi wykonywanych ćwiczeń.

Celem rehabilitacji poprzedzającej zabieg jest zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych w zakresie funkcji wszystkich ważnych układów i narządów. Rehabilitacja przedoperacyjna powinna zawierać następujące elementy: ƒƒ ćwiczenia ogólnousprawniające, ƒƒ ćwiczenia pobudzające krążenie krwi, ƒƒ ćwiczenia oddechowe, ƒƒ naukę efektywnego kaszlu, ƒƒ naukę bezpiecznej zmiany pozycji w łóżku, ƒƒ naukę pionizacji metodą zmodyfikowaną zależnie od rodzaju zabiegu, ƒƒ bandażowanie kończyn dolnych lub zakładanie elastycznych pończoch u kobiet z żylakami podudzi.

Nauka efektywnego kaszlu w przypadku laparotomii: a) pozycja półsiedząca, kończyny dolne lekko zgięte w stawach biodrowych i kolanowych (rozluźnienie powłok brzusznych), b) stabilizacja ręczna rany pooperacyjnej dłońmi pacjentki (lekkie zbliżenie brzegów rany do siebie), c) wdech nosem, na szczycie wydechu

efektywne odkrztuszenie zalegającej wydzieliny.

Nauka efektywnego kaszlu w przypadku operacji per vaginam: a) stabilizacja mięśni dna miednicy i krocza poprzez wciągnięcie pochwy i odbytu, b) wdech nosem, na szczycie wydechu efektywne odkrztuszenie zalegającej wydzieliny. Nauka bezpiecznej zmiany pozycji w łóżku w przypadku laparotomii. Obroty w łóżku całym ciałem przy rozluźnionych powłokach brzusznych (zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych).

Nauka pionizacji w przypadku laparotomii: Etapy pionizacji: Przed rozpoczęciem pionizacji wskazane jest obniżenie poziomu łóżka tak, aby pacjentka mogła oprzeć stopy o podłogę w pozycji siedzącej ze spuszczonymi nogami a) leżenie tyłem, ręce wzdłuż tułowia, kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, b) delikatne uniesienie pośladków i przesunięcie ich w stronę brzegu łóżka (fizjoterapeuta pomaga delikatnie przesuwając podkład higieniczny, na którym leży pacjentka), c) przesunięcie podudzi i stóp w stronę brzegu łóżka, d) wolne przejście do leżenia bokiem i wysunięcie stóp oraz podudzi poza krawędź łóżka, e) podpór na przedramieniu, podanie drugiej ręki fizjoterapeucie, f) podniesienie tułowia do pozycji siedzącej i spuszczenie nóg poza łóżko, g) podpór na dłoniach z tyłu.

Nauka pionizacji w przypadku operacji per vaginam: Pionizacja w przypadku pacjentek po zabiegach przez kanał rodny odbywa się metodą zmodyfikowaną z pominięciem fazy siadu. Pacjentki nie powinny siadać przez pierwszy tydzień od zabiegu, gdyż powoduje to znaczne obciążenie dna miednicy

z praktyki gabinetu

oraz dyskomfort w okolicy krocza. Wskazane jest obniżenie poziomu łóżka przed rozpoczęciem pionizacji.

1. Laparotomia: ƒƒ Okres I – 0–3 doby ƒƒ Okres II – 4–7 doby ƒƒ Okres III – 8 doba aż do wypisu

Etapy pionizacji I metoda: a) b) c) d)

leżenie tyłem, przejście do leżenia bokiem, wysunięcie stóp i podudzi poza łóżko, podpór na przedramieniu, podanie drugiej ręki fizjoterapeucie, e) podniesienie się do pozycji stojącej z oparciem stóp o podłogę i pominięciem fazy siadu.

Etapy pionizacji II metoda: a) b) c) d) e)

leżenie tyłem, przejście do leżenia bokiem, przejście do klęku podpartego na łóżku, zbliżenie się do brzegu łóżka, spuszczenie kończyn dolnych kolejno na podłogę, f) przejście do pozycji stojącej.

Usprawnianie po operacjach ginekologicznych Wprowadzenie rehabilitacji po operacjach ginekologicznych stanowi ważny element profilaktyki powikłań oraz umożliwia szybszy i łatwiejszy powrót do zdrowia i formy.

Rehabilitacja wewnątrzszpitalna Celem wczesnej rehabilitacji przyłóżkowej jest zapobieganie powikłaniom ze strony układów krążenia, oddechowego, pokarmowego, moczowego, nerwowego oraz układu ruchu, a w przypadku pacjentek po laparotomii dodatkowo przeciwdziałanie zrostom otrzewnej oraz szybsza regeneracja rany pooperacyjnej. Decyzję o rozpoczęciu ćwiczeń podejmuje lekarz prowadzący. Rehabilitację prowadzimy po około 12–24 godzinach od operacji uwzględniając czynniki takie jak wiek i stan ogólny pacjentki, choroby współistniejące, rodzaj i rozległość zabiegu i ewentualne powikłania pooperacyjne. Pierwszym etapem są ćwiczenia w łóżku, następnie, jeżeli nie ma powikłań, pacjentka jest pionizowana. Etapy rehabilitacji możemy podzielić na podokresy z uwzględnieniem rodzaju przebytego zabiegu (wg Kozłowskiej):

ƒƒ leżenie bokiem, ƒƒ leżenie przodem.

I. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe

2. Zabieg per vaginam: ƒƒ Okres I – 0–2 doby ƒƒ Okres II – 3–5 doby ƒƒ Okres III – 6 doba aż do wypisu

Przeciwwskazania do wdrożenia wczesnej rehabilitacji pozabiegowej: ƒƒ wysoka temperatura (powyżej 37,5o C), ƒƒ znaczna utrata krwi (ponad normy), ƒƒ rozejście się rany, ƒƒ zły ogólny stan pacjentki, ƒƒ inne powikłania pooperacyjne, o których decyduje lekarz.

Zasady prowadzenia ćwiczeń: ƒƒ czas ćwiczeń około 15 minut, ƒƒ tempo ćwiczeń umiarkowane, ƒƒ przeplatanie ćwiczeń ruchowych ćwiczeniami oddechowymi.

Rodzaje stosowanych ćwiczeń: ƒƒ oddechowe, ƒƒ izometryczne, ƒƒ synergistyczne, ƒƒ czynne właściwe, ƒƒ w niektórych przypadkach bierne i czynne w odciążeniu.

Pełnią istotną rolę w profilaktyce zakrzepowego zapalenia żył kończyn oraz miednicy, a także zapobiegają zastojom żylno-limfatycznym i obrzękom. Stosuje się przede wszystkim czynne ćwiczenia dystalnych odcinków ciała oraz ćwiczenia izometryczne. W szczególnych przypadkach prowadzi się ćwiczenia w odciążeniu ręką fizjoterapeuty oraz ćwiczenia bierne (kiedy pacjentka nie jest w stanie wykonać ich samodzielnie). Profilaktykę przeciwzakrzepową kontynuuje się podczas wszystkich podokresów rehabilitacji wewnątrzszpitalnej, zarówno w przypadku laparotomii, jak i operacji przez pochwę.

Przykładowe ćwiczenia: a) krążenia stóp na zewnątrz i do środka, b) energiczne zginanie i prostowanie palców stóp, c) łączenie i rozłączanie palców stóp, d) zgięcia podeszwowe i grzbietowe stóp obustronnie,

Pozycje do ćwiczeń w przypadku laparotomii: ƒƒ leżenie tyłem, ƒƒ leżenie bokiem, ƒƒ pozycja półsiedząca ze zgiętymi kolanami, ƒƒ siad ze spuszczonymi nogami i podporem rąk z tyłu, Około 3–4 doby można ułożyć pacjentkę na chwilę na płasko na brzuchu (pod ranę podkłada się poduszkę). Taka pozycja pobudza perystaltykę jelit, pracę narządów wewnętrznych oraz zapobiega tworzeniu się zrostów pooperacyjnych. Warunkiem jest zgoda lekarza, brak powikłań i prawidłowy proces gojenia się rany.

Pozycje do ćwiczeń w przypadku operacji per vaginam: ƒƒ leżenie tyłem, PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

33

z praktyki gabinetu

e) zgięcia podeszwowe i grzbietowe stóp naprzemianstronnie, f) naprzemianstronne zginanie kolan w wolnym tempie i niepełnym zakresie ruchu, g) energiczne rozcieranie dłoni, h) zaciskanie i rozluźnianie pięści, i) zaciskanie dłoni złożonych jak do modlitwy, j) krążenia nadgarstków w obie strony, k) ruchy „wkręcania żarówek” (supinacja i pronacja), l) zginanie i prostowanie łokci z zaciskaniem i rozluźnianiem pięści. Ćwiczenia dystalnych odcinków ciała prowadzimy w formie szybkich, energicznych zaciśnięć pięści i palców stóp lub z kilkusekundowym wytrzymaniem skurczu. Ćwiczenie te mają szczególne znaczenie w przypadku kobiet, u których występuje podwyższone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu zakrzepowego zapalenia żył: ƒƒ żylaki kończyn dolnych, ƒƒ zaburzenia krążenia odwodowego, ƒƒ niewydolność krążeniowa, ƒƒ otyłość, ƒƒ odwodnienie, ƒƒ niewydolność nerek, ƒƒ cukrzyca. U pacjentek z żylakami kończyny dolne są bandażowane przed zabiegiem. Bandaże lub opaski elastyczne utrzymuje się do momentu pionizacji po zabiegu. Powinno się również zastosować elewację kończyn dolnych (ułożenie kończyn powyżej serca na klinie lub zwiniętym kocu).

II. Ćwiczenia oddechowe Stanowią profilaktykę zaburzeń ze strony układu oddechowego. Powikłania oddechowe występują znacznie częściej u pacjentek w podeszłym wieku, palących tytoń, cierpiących z powodu otyłości i żylaków podudzi. W zależności od rodzaju przebytego zabiegu, wieku oraz stanu ogólnego pacjentki stosuje się ćwiczenia oddechowe torem żebrowym, przeponowym oraz mieszanym, a w niektórych przypadkach także oklepywanie klatki pier-

34

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

siowej. Prowadzimy je przez cały pobyt w szpitalu, zarówno u pacjentek po laparotomii (ćwiczenia oddechowe torem piersiowym), jak i po operacji przez pochwę (ćwiczenia oddechowe torem mieszanym).

Przykładowe ćwiczenia oddechowe po laparotomii: 1. Pozycja półsiedząca, kończyny górne wzdłuż tułowia, lekkie zgięcie w stawach biodrowych i  kolanowych. Wdech nosem z jednoczesnym uniesieniem obu kończyn górnych do poziomu barków. Wydech ustami z opuszczeniem kończyn górnych do pozycji wyjściowej. 2. Pozycja półsiedząca, kończyny górne wzdłuż tułowia, lekkie zgięcie w sta-

Powikłania oddechowe występują znacznie częściej u pacjentek w podeszłym wieku, palących tytoń, cierpiących z powodu otyłości i żylaków podudzi. wach biodrowych i  kolanowych. Wdech nosem z jednoczesnym przeniesieniem prawej kończyny górnej za głowę, wydech ustami i powrót do pozycji wyjściowej. Powtórzyć ćwiczenie dla kończyny lewej. 3. Pozycja półsiedząca, ręce skrzyżowane na klatce piersiowej. Wdech nosem z jednoczesnym przeniesieniem ramion do boku, wydech ustami i powrót ramion do pozycji wyjściowej.

Ewakuacja zalegającej wydzieliny: 1. Zastosowanie efektywnego kaszlu, którego uczymy podczas rehabilitacji przed zabiegiem.

2. Ćwiczenia oddechowe nastawione na wydech z oporem. W tym celu prosimy pacjentkę o wzięcie głębokiego wdechu nosem, z wydechem ustami następuje dmuchanie przez rurkę do butelki lub szklanki z wodą. 3. Oklepywanie stosuje się w przypadku znacznego zalegania oraz niektórych powikłań oddechowych. Warunkiem jest brak ogólnych przeciwwskazań do oklepywania.

III. Ćwiczenia mięśni dna miednicy i krocza Stanowią profilaktykę obniżania i wypadania narządu rodnego (pochwy, macicy) i pęcherza moczowego oraz wysiłkowego nietrzymania moczu. Powinny być prowadzone szczególnie u kobiet po operacjach przez kanał rodny, po porodach siłami natury, a także jako kontynuacja leczenia operacyjnego z powodu już istniejących zaburzeń statyki narządów moczowo-płciowych. Nie powinno się pomijać ich również u kobiet po operacjach z dostępu brzusznego i po porodach operacyjnych (kleszczowym, z zastosowaniem próżnociągu, cięciu cesarskim). 1. Początkowo prowadzimy wzmacnianie synergistów mięśni dna miednicy i krocza (mięśni brzucha, pośladków, przywodzicieli ud) w postaci zaciskania kolan, skurczów izometrycznych mięśni brzucha oraz zaciskania pośladków. 2. Następnie wprowadzamy ćwiczenia czynne mięśni dna miednicy i krocza. Leżenie tyłem, kolana zgięte, zaciskanie mięśni wokół cewki moczowej, pochwy i odbytu tak jak przy wstrzymywaniu moczu. Mięśnie brzucha, pośladków i ud powinny pozostać rozluźnione. 3. Kolejnym etapem są czynne ćwiczenia mięśni dna miednicy i krocza w pozycji stojącej. Pacjentkę należy pouczyć, aby nie prowadziła ćwiczeń w formie wstrzymywania strumienia moczu. Może to prowadzić do dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej. U kobiet leczonych operacyjnie z powodu zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej i wysiłkowego nietrzymania

z praktyki gabinetu

moczu stosuje się dodatkowe metody kinezy i fizykoterapeutyczne.

IV. Pionizacja Po wykonaniu serii ćwiczeń w łóżku pacjentka jest pionizowana zgodnie z zasadami wyuczonymi w okresie przedoperacyjnym. Podczas pierwszej pionizacji mogą pojawić się zawroty głowy oraz nudności. W zależności od rodzaju wykonanego zabiegu dołączyć się może ból rany pooperacyjnej (uczucie ciągnięcia), ból krocza, a także krwawienie z dróg rodnych. Jeżeli pionizacja przebiegnie bez powikłań pacjentka wykonuje kilka prostych ćwiczeń, a następnie ograniczony w czasie spacer z asekuracją fizjoterapeuty. Należy zwracać uwagę na prawidłową postawę podczas stania i chodzenia.

Przykładowe ćwiczenia w pozycji siedzącej (laparotomia) i stojącej (per vaginam) ƒƒ ćwiczenia oddechowe, ƒƒ marsz w miejscu, ƒƒ krążenia głowy w obie strony, ƒƒ krążenia barków w obie strony, ƒƒ unoszenie barków, ƒƒ ściąganie łopatek, ƒƒ prostowanie kolan w pozycji siedzącej (laparotomia). Ćwiczenia oddechowe, izometryczne i przeciwzakrzepowe powinny być powtarzane około 2 razy w ciągu dnia (oddechowe kilka razy dziennie). Wskazana jest również częsta zmiana pozycji w łóżku, przewracanie się na boki co około 2–3 godziny.

V. Instruktaż Przed wypisem ze szpitala należy udzielić pacjentce instruktażu odnośnie postę-

powania rehabilitacyjnego w domu oraz zaleceń dotyczących kontynuacji terapii w warunkach ambulatoryjnych i sanatoryjnych. Instruktaż powinien dotyczyć częstotliwości, natężenia oraz doboru odpowiednich ćwiczeń, a w przypadku kobiet po laparotomii dodatkowo zasad pielęgnacji rany (naświetlanie, automasaż). Szczególnie ważna jest motywacja pacjentek podwyższonego ryzyka – kobiet otyłych oraz w podeszłym wieku.

REHABILITACJA AMBULATORYJNA Rehabilitacja wewnątrzszpitalna powinna być kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych. Prowadzone są ćwiczenia: ƒƒ ogólnousprawniające, ƒƒ poprawiające krążenie, ƒƒ oddechowe, ƒƒ mięśni dna miednicy i krocza. Oprócz kinezyterapii stosuje się: ƒƒ masaż blizny pooperacyjnej (u kobiet po laparotomii), ƒƒ automasaż blizny pooperacyjnej, ƒƒ masaż klasyczny powłok brzusznych, ƒƒ naświetlanie rany pooperacyjnej lampą sollux. Masaż blizny pooperacyjnej stosuje się po upływie około 6 tygodni od zabiegu i prowadzi się go w czterech fazach. I. Delikatne głaskanie i rozcieranie dośrodkowo w kierunku blizny – około 3–4 zabiegów. II. Głaskanie, rozcieranie i ugniatanie w obszarze blizny w celu jej rozmiękczenia.

III. Przełamywanie blizny (chwyt między palce wskazujące i kciuki). IV. Rolowanie blizny zakończone głaskaniem.

REHABILITACJA UZDROWISKOWA Kolejnym etapem w procesie usprawniania jest leczenie sanatoryjne. Wskazaniem do rehabilitacji uzdrowiskowej są stany po operacjach doszczętnych, zachowawczych i plastycznych w obrębie narządów płciowych. Przeciwwskazanie stanowią natomiast stany po operacjach z powodu nowotworów złośliwych narządów płciowych.

Korzyści z zastosowania leczenia uzdrowiskowego: ƒƒ ułatwienie wchłaniania płynu wysiękowego i nacieków pooperacyjnych, ƒƒ przyśpieszenie resorpcji szwów, ƒƒ rozciągnięcie i rozluźnienie zgrubień łącznotkankowych i zrostów, ƒƒ uelastycznienie ran pooperacyjnych.

Metody leczenia: ƒƒ naświetlanie lampą sollux, ƒƒ świetlanki Polano, ƒƒ diatermia krótkofalowa, ƒƒ nasiadówki, ƒƒ kąpiele borowinowe, ƒƒ kąpiele jodkowe, solankowe, siarczkowe, kwasowęglowe.

Magdalena Potoczek WSS nr 5 im.św. Barbary

Kliniczny Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej w Sosnowcu

Bibliografia:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Fijałkowski W. i wsp., Rehabilitacja w położnictwie i ginekologii, Wydawnictwo AWF, Wrocław 1998. Günther H. i wsp., Gimnastyka w ginekologii i położnictwie, PZWL, Warszawa 1974. Jankowiak J. i wsp, Fizykoterapia ogólna i kliniczna, PZWL, Warszawa 1968. Kozłowska J., Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie, Wydawnictwo Skryptowe AWF, Kraków 2006. Lewandowski G., Masaż kobiety w ciąży i niemowlęcia, Annał, Łódz 2007. Pisarski T. i wsp., Położnictwo i ginekologia, PZWL, Warszawa 2002. Rosławski A., Woźniewski M., Fizjoterapia oddechowa, Wydawnictwo AWF, Wrocław 2001. Smolarek N. i wsp., Rehabilitacja otyłych pacjentek po operacjach ginekologicznych, „Ginekologia Praktyczna 2009”, 4:13-16. Trzeciak B., Rehabilitacja uzdrowiskowa chorób kobiecych, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego, 1999. PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

35

kongres

I Kongres Instytutu McKenziego Polska maj 2011 r. Warszawa Ist Congress of The McKenzie Institute Poland Piętnastolecie Instytutu McKenziego Polska XXI wiek – kontrowersje wokół medycyny szkieletowo-mięśniowej 15 years of the McKenzie Institute Poland XXI century struggles with musculoskeletal disorders

Komitet Naukowy:

S

am tytuł kongresu “XXI wiek – kontrowersje wokół medycyny szkieletowo-mięśniowej” przedstawia główne tematy będące zainteresowaniem kongresu. Rozpoczynając od patomorfologii a kończąc na diagnozowaniu i leczeniu, zostaną poruszone najważniejsze tematy odnoszące się do patologii kręgosłupa i stawów obwodowych. Dzisiaj wiemy, że istnieje wiele kontrowersji w diagnozowaniu i leczeniu tej grupy pacjentów. Dlatego głównym zagadnieniem kongresu będzie diagnozowanie i terapia w oparciu o rozpoznanie symptomatyczne i patomorfologiczne odnoszące się do medycyny wiarygodnej. Uczestnicy będą mogli posłuchać najlepszych specjalistów ze świata poruszających tematy odnoszące się do medycyny XXI wieku.

Donelson Ronald MD, PhD, President of SelfCare First, Scientific Committee of SPINE May Stephen MA, FCSP, Dip MDT, MSc, PhD Krasuski Marek MD, PhD Żytkowski Andrzej MD, PhD Stengert Tomasz MD, PhD Woźny Adrian PT, Dip MDT, MSc

Główne tematy Kongresu

Stengert Tomasz – Prezes Instytutu McKenziego Polska Kołosowska Agnieszka – Dyrektor ds organizacji kursów Tuz Jacek – Młodszy Instruktor Instytutu McKenziego Tomczakowski Rajmund – Instruktor Instytutu McKenziego Woźny Adrian – Dyplomowany terapeuta Instytutu McKenziego

ƒƒ Etiopatogeneza i patomorfologia zespołów bólowych kręgosłupa i kończyn o podłożu mechanicznym ƒƒ Diagnozowanie układu szkieletowo-mięśniowego ƒƒ Leczenie schorzeń o podłożu mechanicznym

Wśród wykładowców i moderatorów m.in.: Adams Michael BSc, PhD Bogduk Nikolai BSc(MED), MB, BS, PhD, MD, DSc, Dip Anat, Dip Pain Med, FAFRM, FAFMM, FFP(ANZCA) Dolan Patricia BSc, PhD Donelson Ronald MD, PhD, President of SelfCare First, Scientific Committee of SPINE May Stephen MA, FCSP, Dip MDT, MSc, PhD Krasuski Marek MD, PhD Stengert Tomasz MD, PhD Tomczakowski Rajmund Instruktor Instytutu McKenziego Tuz Jacek Młodszy Instruktor Instytutu McKenziego Woźny Adrian PT, Dip MDT, MSc Żytkowski Andrzej MD, PhD

Komitet organizacyjny:

Jednostki organizacyjne: Wydawnictwo Forum Sp. z o.o. The McKenzie Institute International Biuro kongresu: Wydawnictwo FORUM Sp. z o.o. ul. Polska 1360-595 Poznańtel. 061 66 55 800fax 061 66 55 [email protected] Dział reklamy: tel. 061/66 55 786

Szczegółowe informacje oraz możliwość rejestracji dostępne będą wkrótce

36

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

z praktyki gabinetu

Rehabilitacja w chorobach płuc

POCHP – przewlekła obturacyjna choroba płuc (łacińska nazwa: morbus obturativus pulmonum chronicum) jest to zespół chorobowy charakteryzujący się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

O

graniczenie to jest zazwyczaj postępujące, a wynika z nieprawidłowej zapalnej odpowiedzi płuc na wdychanie szkodliwych pyłów i gazów. Najistotniejszą przyczyną tej choroby jest dym nikotynowy, ale także i inne czynniki, takie jak pyły przemysłowe, substancje chemiczne, które również mogą doprowadzić do rozwinięcia się choroby. Spotkać się możemy także z doniesieniami mówiącymi o autoimmunologicznym składniku, który odgrywa istotną rolę w powstawaniu POCHP. Potwierdzeniem tego jest obecność autoprzeciwciał i autoreaktywnych limfocytów T. Czynnik genetyczny ma również wpływ na rozwój tej choroby. Jest to za-

leżność wielogenowa i stosunkowo najlepiej udokumentowany jest wpływ wrodzonego niedoboru α1-antytrypsyny. Wśród innych czynników ryzyka możemy wymienić między innymi: ƒƒ zaburzenia rozwoju płuc w okresie płodowym oraz ich wzrostu po urodzeniu i w okresie dzieciństwa, ƒƒ stres oksydacyjny – powoduje on zarówno bezpośrednie uszkodzenie płuc, jak i późniejsze stany zapalne, ƒƒ częste infekcje w okresie dzieciństwa, bakteryjne oraz wirusowe, ƒƒ niski status społeczno-ekonomiczny. Zmiany patomorfologiczne w płucach w przebiegu POCHP prowadzą do zaburzeń czynnościowych. Początkowo wystę-

pują one zwykle tylko w czasie wysiłku, natomiast w późniejszym okresie choroby również w spoczynku. Charakterystyczne dla tej choroby zmiany patofizjologiczne polegają na: ƒƒ nadmiernym wydzielaniu śluzu, ƒƒ upośledzeniu oczyszczania rzęskowego, ƒƒ ograniczeniu przepływu powietrza przez drogi oddechowe, ƒƒ rozdęciu płuc, ƒƒ upośledzeniu wymiany gazowej, ƒƒ nadciśnieniu płucnym, ƒƒ rozwoju serca płucnego. Objawy POCHP nie są specyficzne. Dominuje duszność, a także przewlekły kaszel i odksztuszanie plwociny (krwiopluPRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

37

z praktyki gabinetu

cie), świszczący oddech, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej. W przypadku zaawansowanego przebiegu choroby może dojść do sinicy spowodowanej spadkiem saturacji. Do innych objawów zaliczamy przyśpieszenie oddechu (tachypnoe), a także obniżenie tolerancji wysiłku. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania spirometrycznego. U osób z objawami POCHP obserwujemy upośledzenie natężonej pojemności życiowej (FVC) poniżej 80% wartości należnej (dostosowanej do płci, wieku, wysokości i masy ciał oraz rasy) oraz zmniejszenie wskaźnika Tiffeneau poniżej 70%. Te dwa czynniki potwierdzają obecność choroby. Leczenie ma charakter objawowy. POCHP jest chorobą nieuleczalną, a wszelkie działania lekarskie mają na celu spowolnienie procesu chorobowego i poprawę komfortu życia pacjenta. Pierwszym i najważniejszym elementem leczenia jest zaprzestanie palenia papierosów. Drugim ważny aspektem leczenia jest odpowiednia farmakoterapia, mająca jedynie charakter objawowy. Poprawia ona komfort życia poprzez łagodzenie objawów choroby, polepsza wydolność podczas wysiłku, zmniejsza częstość zaostrzeń oraz minimalizuje liczbę hospitalizacji. Kolejne ważne punkty leczenia to rehabilitacja, dieta, tlenoterapia oraz w ostateczności leczenie operacyjne.

Ryc.1. Schematyczny spirogram chorego na POCHP obrazujący zmniejszenie parametrów FEV1 i FVC (FEV1 – pojemność wydechowa)

38

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Zmiany funkcjonalne zdolności wysiłkowej i poprawę jakości życia obserwuje się już po 12 tygodniach systematycznie prowadzonych ćwiczeń oporowych i treningu wytrzymałościowego. Rehabilitacja pacjentów z POCHP Rehabilitacja osób z chorobami układu oddechowego nie polega na poprawie czynności płuc, ale na polepszeniu ich funkcjonowania. Ma ona na celu zmniejszenie objawów, zwiększenie tolerancji na wysiłek fizyczny, zoptymalizowanie stanu funkcjonalnego, zwiększenie szans na powrót do normalnego codziennego życia oraz poprawę jego jakości, jak również na redukcję całkowitych kosztów opieki u tych pacjentów poprzez minimalizowanie korzystania z opieki zdrowotnej. Patrząc na te wszystkie aspekty, programy rehabilitacyjne powinny być integralną częścią ogólnego planu leczenia. Właściwe projektowanie programu rehabilitacji zależy od precyzyjnego kwalifikowania do niej pacjentów oraz bardzo szczegółowej oceny klinicznej na podstawie przeprowadzonych badań. Powinniśmy także na samym początku odpowiedzieć sobie na następujące pytania: 1. Czy istnieją wskazania do rehabilitacji pulmonologicznej danego pacjenta oraz czego możemy oczekiwać po terapii? 2. Jakie elementy powinny być uwzględnione w programie dla danego pacjenta oraz jaki będzie dla niego optymalny proces terapeutyczny? Ćwiczenia fizyczne wykonywane u tych pacjentów mają na celu odwrócenie zaburzeń mięśni szkieletowych. Odnoto-

wano u nich zmniejszoną wytrzymałość w znacznie większym stopniu niż siłę. Podczas aktywności fizycznej pacjentów z POCHP męczą się oni bardziej w porównaniu do zdrowych osób. Mięśnie szkieletowe również wydają się być bardziej narażone na stres oksydacyjny (niedotlenienie) oraz na redukcję masy. Utrata beztłuszczowej masy i mięśni szkieletowych są związane ze zmniejszoną zdolnością wysiłkową pacjentów z POCHP. Rehabilitacja tej grupy pacjentów powinna zwracać uwagę na wszystkie wyżej wymienione problemy. Ogólnie opisując praktyczne aspekty treningu wytrzymałościowego dla osób z POCHP, ćwiczenia powinny być wykonywane zgodnie z zasadami jak dla zdrowych osób starszych. Program powinien składać się z rozgrzewki, programu podstawowego (w skład którego wchodzi co najmniej 30 minut czynnego wykonywania ćwiczeń ogólnokondycyjnych) oraz wyciszenia końcowego. Podczas prowadzenia treningu niezbędny jest ścisły nadzór i właściwe monitorowanie pacjenta, zapewniające bezpieczeństwo rehabilitacji. Wraz z poprawą funkcji mięśni szkieletowych obserwujemy również wymierne korzyści fizjologiczne. Ważne jest jednak, aby był on dostosowany do indywidualnych możliwości pacjenta. Powinien być to trening interwałowy z submaksymalnym obciążeniem w granicach 75% szczytowego obciążenia wysiłkiem. Można też wykorzystać, do określenia subiektywnego obciążeń treningowych, zmodyfikowaną 10-stopniową skalę Borga. Zaleca się stosowanie obciążeń w zakresie 4–6 punktów. Trening wytrzymałościowy całego ciała (zalecane marsze i trening rowerowy) jest wykorzystywany w celu poprawy funkcjonalności i szczytowej wydolności wysiłkowej w tej właśnie grupie pacjentów. Inną formą treningu u pacjentów z POCHP jest trening oporowy. Zwiększenie siły mięśni jest ważnym elementem leczenia pacjentów z tą chorobą, gdyż jak wspomniano wcześniej, wielu z nich cierpi z powodu ich osłabienia, co stanowi istotny czynnik w zachorowalności i śmiertelności w przypadku tej jednostki chorobowej. Dodatkowo działania życia codziennego wymagają nie tylko wytrzymałości mięśni, ale i ich siły.

z praktyki gabinetu

Zmiany funkcjonalne zdolności wysiłkowej i poprawę jakości życia obserwuje się już po 12 tygodniach systematycznie prowadzonych ćwiczeń oporowych i treningu wytrzymałościowego. Trening kondycyjny okazał się skuteczny w przypadku pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią POCHP, powodując poprawę parametrów jakości życia, wytrzymałości oraz wydolności wysiłkowej. Najnowsze badania koncentrują się na zwiększaniu wpływu treningu wytrzymałościowego na pacjentów cierpiących z powodu POCHP poprzez łączenie go z innymi metodami leczenia, takimi jak: ćwiczenia odporności układu oddechowego, trening wytrzymałościowy mięśni, wspomaganie wdechu, stosowanie leków rozszerzających oskrzela oraz dodatkowa terapia tlenowa. Połączenie treningu wytrzymałościowego z treningiem siłowym powoduje większy wzrost siły mięśniowej niż podczas stosowania tylko treningu wytrzymałościowego. Uzupełnieniem treningu fizycznego są ćwiczenia oddechowe. Zalecane są także u chorych w okresie zaostrzeń choroby oraz u chorych w terminalnym stadium. Właściwie prowadzona rehabilitacja oddechowa może poprawić wydolność wysiłkową, zmniejszyć uczucie duszności, zredukować ilość zaostrzeń i związanych z tym hospitalizacji, poprawić samopoczucie chorego i zmniejszyć depresję związaną z chorobą. Korzyści z rehabilitacji oddechowej mogą osiągnąć chorzy w każdym stadium POCHP. Do najczęściej stosowanych ćwiczeń oddechowych zaliczyć możemy: ƒƒ naukę oddychania przeponą – polega ona na angażowaniu przepony podczas wdechu. Te ćwiczenia pacjent wykonuje w pozycji siedzącej. Układa on dłonie na dolnych żebrach i wykonuje głęboki wdech nosem, podczas którego dolne żebra podnoszą się do góry wraz z brzuchem. Podczas wydechu wypuszcza powietrze przez usta, a żebra i brzuch wracają do pozycji wyjściowej. Oddech powinien być spokojny, równomierny i głęboki; ƒƒ oddychanie przez zwężone usta – jest to bardzo istotny sposób oddychania. Celem jego jest podniesienie ciśnienia w oskrzelach i zapobieganie uru-

chomieniu wentylowego mechanizmu wentylowego. Chorzy z dominującą rozedmą, która jest jednym z objawów POCHP powinni oddychać przez zwężone usta. Pacjent nabiera powietrze przez nos (przy zamkniętych ustach) i wolno je wydmuchuje przez usta ułożone jak do gwizdania. Wydech powinien być taki długi, aby całe powietrze z płuc zostało usunięte; ƒƒ ćwiczenia wydechu – pacjent siedzi, jedną rękę kładzie na brzuchu, drugą ręką trzyma zapaloną świecę w odległości około 15 cm od twarzy na wysokości ust. Pacjent wydychuje powietrze równomiernie tak, żeby utrzymać jak najdłużej odchylony płomień świecy. Wykonujemy to ćwiczenie przez 3 minuty odsuwając stopniowo, każdego dnia świecę od ust dochodząc do kilkudziesięciu centymetrów. W późniejszym okresie wykonuje je w pozycji stojącej. Zamiast świecy może też wykorzystać kartkę papieru; ƒƒ trening mięśni wdechowych – trening wspomnianych mięśni za pomocą odpowiednich przyborów oporowych (ciężarków, elastycznych gum itp.) lub używając oporu własnych rąk lub rąk terapeuty; ƒƒ nauka pozycji stabilizującej barki – jest to pozycja, która często (szczególnie w czasie napadu duszności) pomaga w oddychaniu. Pacjent siada w lekkim pochyleniu do przodu i opiera się na prostych rękach o uda. Może także przyjąć pozycję stojącą i oprzeć się o brzeg stołu czy innego mebla. Stabilizuje to całą obręcz barkową i ułatwia zaangażowanie w oddech dodatkowych mięśni oddechowych. U pacjentów, u których obserwujemy dużą ilość wydzieliny zalegającej w płucach, dodatkowo możemy zastosować oklepywanie klatki piersiowej, co ułatwi odkrztuszanie. Tę technikę może wykonywać nie tylko fizjoterapeuta, ale sam pacjent lub jego opiekun w wygodnej pozycji ułatwiającej jej odpływ. Oklepywanie zaczynamy zawsze od podstawy klatki piersiowej kierując się wzdłuż żeber do szczytu płuc. Oklepujemy obie strony klatki omijając łopatki, nerki oraz kręgosłup. Oklepywanie wykonujemy lekko zgiętą dłonią łącząc palce i kciuk razem, uzyskując kształt

„łódki”, „miseczki”. Rozpoczynamy oklepywanie w trakcie wydechu chorego stopniowo zwiększając siłę i jego tempo, wprowadzając klatkę piersiową chorego w stan wibracji. Liczba powtórzeń oraz siła, z jaką oklepujemy, powinna być dostosowana indywidualnie do stanu zdrowia chorego. Uważa się, że ćwiczenia fizyczne stanowią podstawę programu rehabilitacyjnego układu oddechowego. Niemniej jednak POCHP jest złożoną chorobą i jego wpływ na stan psychiczny, odżywienie oraz uczestnictwo w życiu codziennym mogą wymagać interwencji także innych sposobów leczenia. Należy pamiętać również o edukacji dietetycznej pacjenta, pomocy socjalnej, terapii zajęciowej oraz poradnictwie psychologicznym z powodu często występującej depresji u tej grupy pacjentów. U pacjentów z POCHP istotne jest utrzymanie prawidłowej masy ciała. U chorych możemy spotkać zarówno nadwagę, jak i niedożywienie (szczególnie w ciężkich stadiach choroby), dlatego należy dążyć do poprawy odżywienia (zwiększenia lub zredukowania częstości posiłków oraz leczenia chorób towarzyszących). Prawidłowa waga oraz prawidłowy sposób odżywiania mają bardzo duży wpływ na rehabilitację ruchową oraz oddechową. Redukcja objętości spożywanych posiłków, unikanie pokarmów wzdymających oraz spożywanie ostatniego posiłku nie mniej niż 3 godziny przed położeniem się spać nie utrudnia pracy przepony. Utrzymanie prawidłowego wskaźnika masy ciała jest ważnym aspektem, gdyż osoby otyłe odczuwają „zadyszkę” podczas wysiłku fizycznego, natomiast osoby wychudzone z powodu osłabionych mięśni mają problemy z oddychaniem. Terapeuci zajęciowi mogą również spełniać ważną rolę w programie rehabilitacji. Mogą oni doradzać pacjentom, w jaki sposób realizo-

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

39

z praktyki gabinetu

wać czynności życia codziennego. Często terapeuci zajęciowi, fizjoterapeuci lub lekarze mogą doradzać, jakie są stosowne dla nich przybory ułatwiające funkcjonowanie pacjenta w domu. Jednym z najważniejszych problemów dotyczących rehabilitacji pacjentów z POCHP jest możliwość wdrożenia rehabilitacji w domu chorego, która nie jest jeszcze refundowana ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Zaletą tego rodzaju usprawniania byłby mały koszt, brak zaangażowanego personelu oraz specjalistycznego sprzętu, a także możliwość ciągłego kontynuowania leczenia w ramach prewencji wtórnej. Dodatkowo wiązałoby się to z większym uczestnictwem samego pacjenta i jego rodziny czy najbliższych osób w całym procesie rehabilitacji. Obszerna edukacja szpitalna i zaangażowanie w nią całego zespołu medycznego pomogłoby nauczyć chorego jak zaplanować trening, jakie dobrać odpowiednie dla siebie formy aktywności fizycznej, które byłyby najbardziej efektywne i bezpieczne, a zarazem poprawiające wydolność ogólną organizmu. Kompleksowa rehabilitacja powinna być nieodłącznym ogniwem leczenia pacjenta z POCHP. Chorzy w każdym stadium choroby odnoszą korzyści z treningu fizycznego, zarówno pod względem poprawy tolerancji wysiłku, zmniejszenia duszności oraz zmęczenia, jak i poprawy stanu psychicznego. Wyniki różnych badań wskazują, iż nawet uczestnictwo w jednorazowym programie rehabilitacji oddechowej z zakresu programów rehabilitacyjnych prowadzonych w szpitalu, w trybie ambu-

40

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

latoryjnym czy w warunkach domowych powodują wymierne korzyści dla pacjenta. Astma oskrzelowa, dychawica oskrzelowa (nazwa łacińska: asthma bronchiale) – jest to przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, wywołująca nadreaktywność oskrzeli. Prowadzi ona do nawracających napadów duszności spowodowanych skurczem oskrzeli, kaszlu oraz uczucia ciężaru w klatce piersiowej, występujących szczególnie w nocy i nad ranem. Objawy te wyciszają się samoistnie lub pod wpływem leczenia. Innym charakterystycznym objawem tej choroby jest świszczący oddech. Choroba ta cechuje się stanem zapalnym dróg oddechowych, zwiększoną wrażliwością oskrzeli na różnego rodzaju czynniki swoiste i nieswoiste, ograniczeniem przepływu powietrza przez oskrzela spowodowanym skurczem mięśni, obrzękiem błony śluzowej oraz wydzielaniem przez gruczoły dużej ilości lepkiego śluzu. Ataki astmy pojawiają się w wyniku: ƒƒ kontaktu z alergenem (pyłki roślin, sierść zwierząt, kurz, pierze, niektóre pokarmy i inne), ƒƒ stresu, ƒƒ wysiłku fizycznego, ƒƒ podczas oddychania zimnym powietrzem, ƒƒ podczas infekcji (bakteryjnych, wirusowych) układu oddechowego. Zatkanie dróg oddechowych jest spowodowane:

ƒƒ zwężeniem oskrzeli (zaciśnięciem mięśni wokół dróg oddechowych), ƒƒ obrzękiem ścian, ƒƒ nadmiernym wydzielaniem śluzu, który zatyka drogi oddechowe.

Leczenie astmy Leczenie astmy oskrzelowej jest ściśle związane ze stopniem zaawansowaniem choroby. Najważniejszym składnikiem leczenia są różnorodne metody leczenia przeciwzapalnego. Głównie leczenie choroby ma charakter objawowy i ze względu na jej przewlekły charakter musi być stosowane systematycznie przez długi czas. Ważnym aspektem leczenia astmy jest unikanie kontaktu z czynnikami wywołującymi napad astmy, co stanowi największy problem w całym procesie leczenia. U niektórych pacjentów stosuje się leczenie odczulające. Powszechnie stosuje się leczenie objawowe aplikując leki rozkurczające oskrzela, a w długotrwałej profilaktycznej terapii, leki przeciwzapalne. W leczeniu astmy duże znaczenie ma także edukacja pacjenta i jego rodziny na temat przebiegu i kontroli choroby, samokontroli objawów, radzenia sobie podczas napadów duszności, unikania szkodliwych czynników ryzyka oraz samej istotności leczenia.

Rehabilitacja pacjentów z astmą oskrzelową Istotną rolę w procesie leczenia ma także odpowiednia rehabilitacja oddechowa. Celem tych ćwiczeń jest nauczenie pacjenta, jak należy zachować się w czasie napadu duszności oraz wzmocnienie mięśni wdechowych. Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy zmniejszyć napięcie klatki piersiowej poprzez wygodną pozycję ułożeniową, masaż lub inne metody terapii. Podczas wykonywania ćwiczeń oddechowych należy: ƒƒ nauczyć pacjenta oddychać torem brzusznym (przeponowym), ƒƒ kontrolować, aby wydech był wykonywany do końca, aby był głęboki i przedłużony (zapewni on automatycznie głęboki wdech), ƒƒ nauczyć chorego pogłębionego oddychania, zwłaszcza w przerwach między ćwiczeniami,

z praktyki gabinetu

ƒƒ wdech zawsze wykonywać nosem, a wydech ustami, ƒƒ utrzymywać stosunek wdechu do wydechu – 3 do 1, ƒƒ wykonać odpowiednią ilość serii w zależności od możliwości pacjenta, ƒƒ ograniczyć ilość powtórzeń w serii od 6 do 8 wdechów i wydechów, ƒƒ ćwiczenia wykonywać przed posiłkiem lub przynajmniej godzinę po posiłku. Głównym celem ćwiczeń oddechowych jest: ƒƒ nauka prawidłowego rytmu oddychania torem dolnożebrowym, ƒƒ edukacja pacjenta pod kątem radzenia sobie podczas napadów duszności, a także ich zapobiegania, ƒƒ usprawnienie układu oddechowego, ƒƒ utrzymanie optymalnej wydolności fizycznej, ƒƒ zachowanie prawidłowej postawy ciała i zapobieganie deformacjom klatki piersiowej (zwłaszcza u dzieci), ƒƒ poprawa ruchomości i kształtu klatki piersiowej, ƒƒ zwiększenie pojemności życiowej i wentylacji płuc, ƒƒ wzmocnienie mięśni oddechowych (głównie przepony) oraz mięśni brzucha. Stosując ćwiczenia oddechowe, należy pamiętać o tym, aby nie stosować ćwiczeń pogłębionego oddychania w narzuconym, wspólnym dla całego zespołu rytmie, niezgodnym z indywidualnym zapotrzebowaniem tlenowym organizmu. Ćwiczenia te powinno się wykonywać we własnym tempie. Nie powinno się także stosować jednorazowo dużej ilości ćwiczeń pogłębionego oddychania, gdyż może to doprowadzić do hiperwentylacji. Chorzy na astmę mogą także wykonywać ćwiczenia związane z intensywnym wysiłkiem. Najlepszym rodzajem treningu jest trening interwałowy (przerywany), składający się z 1–2 minutowego wysiłku i dłuższego czasu przerwy. W okresach wolnych od napadów choroby rehabilitacja oddechowa jest taka sama jak u pacjentów chorych na POCHP z objawami rozedmy płuc. Astma nie jest przeciwwskazaniem do uprawiania sportu, nie należy jednak zapominać o pewnych ograniczeniach związanych z tą chorobą:

ƒƒ należy poprzedzać konkretny trening rozgrzewką, ƒƒ pacjent powinien trenować w formie wysiłku interwałowego, ƒƒ należy wybrać odpowiednią dla siebie dyscyplinę sportową oraz nigdy nie pozostawiać ćwiczącego bez opieki, szczególnie w sportach walki,

Stosując ćwiczenia oddechowe należy pamiętać o tym, aby nie stosować ćwiczeń pogłębionego oddychania w narzuconym, wspólnym dla całego zespołu rytmie. ƒƒ należy ćwiczyć z obciążeniem submaksymalnym rozpoczynając od minimalnych obciążeń, ƒƒ każdy trening powinien być zakończony w formie stopniowego wyciszenia. Do najczęściej zalecanych form aktywności sportowej zaliczyć możemy pływanie, jogging, jazdę na rowerze, wioślarstwo, kajakarstwo, surfing, golf oraz gimnastykę. Nie zaleca się natomiast uprawiania m.in. biegów narciarskich, łyżwiarstwa figurowego, biegów przełajowych, hokeja na lodzie, kolarstwa czy sportów, które narażają pacjenta na kontakt z alergenami (np. jazda konna). Astmatycy mogą, a właściwie powinni brać udział w zajęciach sportowych, oczywiście po konsultacjach z lekarzem i przy pełnej swojej świadomości co do tego, jakie zagrożenia ta choroba niesie. W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się rehabilitacji pacjentów pulmonologicznych, której głównym aspektem jest zwiększenie aktywności fizycznej chorych na choroby układu oddechowego. Minimum 30 minutowy wysiłek fizyczny o umiarkowanej intensywność ma zasad-

nicze znaczenie dla utrzymania dobrego stanu zdrowia. Ostatnie badania wykazały również, jak ważne jest utrzymanie zdrowego i aktywnego fizycznie trybu życia. Okazało się, iż jest to kluczowym elementem warunkującym przeżycie w przypadku POCHP . Inną rzeczą, na którą warto zwrócić uwagę, jest fizykoterapia często wykorzystywana w rehabilitacji pulmonologicznej jako element uzupełniający lub wspomagający terapię oddechową. Głównym ich celem jest zmniejszenia napięcia mięśni w obrębie klatki piersiowej oraz bólu, poszerzanie dróg oddechowych, rozrzedzanie wydzieliny zalegającej w płucach, co ułatwi jej wykrztuszanie. Zabiegi te mogą również powodować zmniejszanie odruchu kaszlu łagodząc przez to jeden z najbardziej uporczywych objawów. W astmie oskrzelowej wykorzystuje się wiele rodzajów zabiegów fizykoterapeutycznych. Możemy wymienić między innymi inhalacje, które działają w różny sposób na układ oddechowy w zależności od rodzaju podawanego w leku (przeciwzapalnie, wykrztuśnie, rozszerzając oskrzela, rozrzedzając wydzielinę itp.). Inne wykorzystywane zabiegi to naświetlanie promieniami podczerwonymi. Powoduje ono rozluźnienie struktur tkankowych, działa przekrwienie, uspokajająco oraz zmniejsza ból. Ultradźwięki, jonoforeza, galwanizacja, prądy diadynamiczne oraz diatermia krótkofalowa powodują między innymi zredukowanie napięcia mięśniowego, działają przeciwbólowo, rozszerzają naczynia krwionośne oraz zmniejszają stany zapalne w układzie oddechowym itp. Podsumowując cały ten rozdział, należy podkreślić, iż rehabilitacja pulmonologiczna powinna się stać dostępna dla wszystkich chorych, którzy jej potrzebują. Wymaga to edukacji pracowników opieki zdrowotnej na wszystkich szczeblach kształcenia w zakresie racjonalnych podstaw, zastosowań i korzyści z kompleksowej rehabilitacji pulmonologicznej.

mgr Renata Kielnar dr Adrian Kużdżał

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

41

z praktyki gabinetu

Cieśń kanału

nadgarstka Cieśń kanału nadgarstka (CKN) jest najczęstszą chorobą ludzkich rąk. Jest mononeuropatią z ucisku i według różnych statystyk dotyczy od 1 do 14% populacji dorosłych ludzi.

ANATOMIA Kanał nadgarstka jest włóknisto-kostnym tunelem, zbudowanym z kości i więzadeł nadgarstka, tworzących przyśrodkową, boczną i tylną ścianę oraz ze ściany przedniej uformowanej przez więzadło poprzeczne nadgarstka i troczek zginaczy. Powięź przedramienia przechodzi w więzadło poprzeczne nadgarstka, które jest oddzielone od rozcięgna przez warstwę tkanki tłuszczowej. Grubość troczka zginaczy nad kanałem nadgarstka jest 10 razy większa niż powięzi przedramienia. Wewnątrz kanału nadgarstka przebiega nerw pośrodkowy wraz z dziewięcioma ścięgnami zginaczami do palców I–V. Nerw pośrodkowy dzieli się w okolicach dystalnego końca troczka na 3 nerwy dłoniowe wspólne i gałąź wsteczną ruchową do mięśni kłębu. Bezpośrednią przyczyną powstania zespołu cieśni kanału nadgarstka jest wzmożone ciśnienie w kanale powodujące ucisk nerwu pośrodkowego, jego niedokrwienie i w rezultacie upośledzenie funkcji nerwu. Najczęstsze przyczyny powstawania objawów składających się na ZCN to: 1. Stany zapalne w obrębie pochewek ścięgien wchodzących w skład kanału nad-

42

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

garstka (np. w wyniku przeciążenia spowodowanego wykonywaną pracą bądź aktywnością fizyczną – stale utrzymywane zgięcie grzbietowe podczas wykonywania pracy, nieprawidłowe pozycje wyjściowe podczas wykonywania ćwiczeń fizycznych, uprawiania dyscyplin sportowych przeciążających nadgarstek, np. jazda na rowerze). 2. Współistnienie dyskopatii szyjnej. U 74% chorych obie te patologie wysterują równocześnie. Prawdopodobnie nerw musi być wstępnie uciśnięty na poziomie kręgosłupa szyjnego, by osłabiony rozwinął się w chorobę obwodową – stwierdzono, że ucisk nerwu w odcinku proksymalnym może predysponować do pojawienia się objawów neuropatii uciskowej w odcinku dystalnym oraz że dwa miejsca ucisku, z których każde samo z siebie nie mogłoby dawać objawów, w połączeniu powodują wystąpienie objawów zespołu uciskowego. Fenomen ten nazwano double crush syndrome. 3. Współistniejące schorzenia, takie jak: sarkoidoza, berolioza, bruceloza, różyczka, błonnica, HIV, cukrzyca, amyloidoza, ciąża, niedobory witamin B1, B6, B12, E lub PP. 4. Urazy – złamanie kości nadgarstka lub nasady dalszej kości promieniowej (wylew krwi w obręb ograniczonej przestrzeni ja-

ką jest kanał nadgarstka powoduje wzrost ciśnienia ww. okolicy). Pojawiają się charakterystyczne objawy choroby: drętwienie, mrowienie i ból palców, głównie kciuka i palca wskazującego, nadwrażliwość na chłód. Ból nasila się nocą, budzi ze snu. Często promieniuje do ręki i karku, podobnie jak w dyskopatii kręgów szyjnych. Potem następuje osłabienie mięśni dłoni (zanik zginacza krótkiego kciuka, odwodziciel krótki kciuka). Trudno ją zacisnąć w pięść, uchwycić uszko filiżanki lub kubka.

GŁÓWNE CZYNNKI RYZYKA ƒƒ Wiek powyżej 40 lat ƒƒ Płeć żeńska ƒƒ Podwyższony wskaźnik BMI ƒƒ Wykonywanie pracy wymagającej powtarzających się ruchów w nadgarstku (głównie zgięcia grzbietowego oraz supinacji) ƒƒ Niektóre choroby ogólnoustrojowe ƒƒ Urazy ƒƒ Miejscowe stany zapalne ƒƒ Palenie tytoniu RÓŻNICOWANE: ƒƒ Dyskopatia szyjna (nie wyklucza istnienia ZCN)

z praktyki gabinetu

zdj. 1 wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego przy zgięciu grzbietowym ręki w nadgarstku w czasie do 1 minuty

zdj. 3 wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego przy zgięciu grzbietowym ręki w nadgarstku wzmocnionym zgięciem palca 2. w czasie do 1 minuty

ƒƒ Choroby naczyniowe – głównie choroba Raynaud ƒƒ Wysoki ucisk na nerw pośrodkowy – na poziomie łokcia, zespół mięśnia nawracacza ƒƒ Polineuropatie ƒƒ Zespół górnego otworu klatki piersiowej ƒƒ RSD (zespół sztywnej ręki) – algodystrofia

BADANIE Pierwszoplanowe znaczenie ma wywiad z pacjentem, z którego wynikają następujące objawy kliniczne: ƒƒ Drętwienie lub mrowienie w obszarze zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy (głównie nadgarstek oraz palce 1–3) ƒƒ Uczucie sztywności i obrzęku ręki ƒƒ Bóle rąk w nocy i drętwienie w ciągu dnia ƒƒ Objawy nasilają się w nocy ƒƒ Z czasem ból pojawia się w ciągu dnia

zdj. 2 ucisk nad nerwem pośrodkowym – wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego po uciśnięciu palcem badanego okolicy bruzdy zgięciowej nadgarstka nad nerwem pośrodkowym w czasie 1 minuty

zdj. 4 wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego przy zgięciu dłoniowym ręki w nadgarstku w czasie do 1 minuty

i może rozszerzać się na ramię i przedramię ƒƒ Następuje utrata precyzji ruchów, osłabienie siły mięśniowej, wypadanie przedmiotów z rąk

TESTY PROWOKACYJNE ƒƒ Test Phalena odwrotny (zdj. nr 1) ƒƒ Test uciskowy (zdj. nr 2) ƒƒ Test naprężenia (zdj. nr 3) ƒƒ Test Phalena (zdj. nr 4) ƒƒ Test mieszany (zdj. nr 5) BADANIA DODATKOWE: ƒƒ USG kanału nadgarstka ƒƒ EMG ƒƒ Rezonans magnetyczny ƒƒ USG USG bardzo precyzyjnie pozwala ocenić stan nerwu pośrodkowego, a tym samym zdiagnozować ZCN. Pogrubienie nerwu pośrodkowego powyżej 9 mm pozwala podejrzewać istnienie ZCN, powyżej zaś 15 mm daje prawie 100% pewności, że

zdj. 5 wywołanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego przy zgięciu dłoniowym ręki w nadgarstku wzmocniony uciskiem palcem badanego okolicy bruzdy zgięciowej nadgarstka nad nerwem pośrodkowym w czasie do 1 minuty

mamy do czynienie z ZCN. Ponadto obraz USG może pokazać, czy występuje spłaszczenie nerwu pośrodkowego, pogrubienie troczków zginaczy, deformacje nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, wzmożone ukrwienie.

EMG Złotym standardem w diagnozowaniu ZCN jest połączenie badania przedmiotowego z badaniem elektroneurofizjologicznym. Badania elektroneurofizjologiczne uważa się za najczulsze badanie, umożliwiające potwierdzenie rozpoznania neuropatii uciskowych. Wskaźnikiem ZCN jest zwolnienie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych nerwu w miejscu przejścia przez nadgarstek. Inne przydatne parametry to wydłużenie latencji końcowej przy prawidłowej szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych, cechy odnerwienia i reinerwacji w badanym mięśniu abduktor pollicis brevis. PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

43

z praktyki gabinetu

MRI (rezonans magnetyczny) Jako badanie o największej rozdzielczości wśród badań obrazowych wydaje się górować nad innymi, szczególnie w rozpoznawaniu ZCN o niewielkim nasileniu lub przy wykrywaniu stanów powodujących ucisk, takich jak stany zapalne pochewek ścięgien lub różnego rodzaju guzy (7).

LECZENIE ƒƒ FIZYKOTERAPIA ƒƒ MASAŻ FUNKCYJNY

ƒƒ NEUROMOBILIZACJE ƒƒ PIR ƒƒ STRETCHING ƒƒ ELEMENTY PNF ƒƒ ĆWICZENIA STABILIZACYJNE ƒƒ NUKA PRAWIDŁOWEGO „UŻYWANIA” NADGARSTAKA W TRAKCIE PRACY I AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ ƒƒ KINESIOLOGY TAPING ƒƒ ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE ƒƒ PRZY NIESKUTECZNEJ FIZJOPTWERAPII TRWAJĄCEJ POWYZEJ 6–12 TYGODNI – LECZENIE OPERACYJNE – ENDOSKOPOWE ODBARCZENIE NERWU POSRODKOWEGO

Opis przypadku Pacjent: zawodnik grupy kolarskiej Body Dry Airco Team, lat 27. Rozpoznanie: Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) Objawy: drętwienia i mrowienia podczas treningów kolarskich, bóle nocne wybudzające ze snu. Uchwytna przyczyna dolegliwości: przeciążenia podczas treningów, hipermobilność stawów nadgarstka. Terapia 4 tyg., 3x w tygodniu.

FIZYKOTERAPIA ƒƒ Laseroterapia

zdj. 6 Biostymulację laserową laserem IR

zdj. 7 Biostymulację laserową laserem IR

zdj. 8 Biostymulację laserową laserem IR – ustawienia parametrów zabiegu

zdj. 10 Nadźwiękawianie okolicy kanału nadgarstka

zdj. 11 Parametry nadźwiękawiania okolicy kanału nadgarstka

ƒƒ Ultradźwięki

zdj. 9 Nadźwiękawianie okolicy kanału nadgarstka. Tkanka nerwowa jest szczególnie wrażliwa na ultradźwięki. Stosuje się tu tylko małe dawki od 0,05 do 0,5 W/cm², które działają zarówno przeciwbólowo, jak i zwiększają szybkość przewodzenia nerwów obwodowych

44

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

z praktyki gabinetu

ƒƒ Terapia wysokonapięciowa

zdj. 13 Parametry terapii wysokonapięciowej dla ZCN

zdj. 12. Terapia przeciwobrzękowa prądem wysokiego napięcia. Prąd wysokonapięciowy (HVPC) jest to jednofazowy prąd impulsowy, w którym bliźniacze impulsy o czasie trwania krótszym od 0,1 ms powtarzane są z częstotliwością od 1 do 100 Hz. Zastosowanie do stymulacji tak krótkiego czasu impulsu wymaga wytworzenia wysokiego napięcia (do 500V) w celu powstania odpowiedniego prądu wywołującego stymulację nerwów. W tkance powstaje bardzo mały prąd średni 1,2-1,5 mA, dzięki czemu nie ma niebezpieczeństwa powstawania uszkodzeń elektrochemicznych w skórze. Terapia prądem wysokonapięciowym stosowana jest szczególnie w leczeniu trudno gojących się ran, a także napięciu mięśniowym, obrzęku i w stymulacji mechanizmów krążenia.

MASAŻ FUNKCYJNY

zdj. 14 Masaż funkcyjny mięśni przedramienia. Rozciąganie grupy zginaczy przedramienia pogłębione biernym zgięciem grzbietowym nadgarstka (wydłużanie przyczepów)

zdj. 16 Masaż funkcyjny mięśni przedramienia

zdj. 15 Masaż funkcyjny mięśni przedramienia

zdj. 17 Masaż funkcyjny mięśni przedramienia PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

45

z praktyki gabinetu

NEUROMOBILIZACJE

zdj. 18 Badanie powierzchni granicznej (tzw. „łoża nerwów” ) – tkanek otaczających układ nerwowy (ścięgien, mięśni, powięzi, naczyń krwionośnych), ustalanie ich związku ze zmianami w dynamice nerwów poprzez wykonywanie ruchów czynnych i biernych stawów nadgarstka i stawów z nimi związanych.

zdj. 19 Badanie biernego ruchu zgięcia grzbietowego nadgarstka – technika otwierania

zdj. 20 Neuromobilizacja nerwu pośrodkowego – nadgarstek i palce rozluźnione, odwiedzenie w stawie ramiennym, staw łokciowy w zgięciu. Zgodnie z zasadą pracy jak najdalej od uszkodzenia – mobilizujemy początkowo poprzez zgięcie boczne szyi, obniżenie łopatki.

zdj. 21 Neuromobilizacja poprzez wyprost stawu łokciowego

zdj. 22 Neuromobilizacja poprzez ruchy nadgarstka przy zgiętym stawie łokciowym.

zdj. 23 Neuromobilizacja nerwu pośrodkowego przy pełnym napięciu

PIR

zdj. 24 PIR – relaksacja poizometryczna zginaczy przedramienia – napięcie zginaczy przy maksymalnym oporze terapeuty przez około 10–20 sekund

46

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

zdj. 25 Bierne rozciągnięcie zginaczy przedramienia przez terapeutę przy rozluźnionych mięśniach pacjenta

zdj. 26 Kolejna faza PIR – pozycja wyjściowa – większe zgięcie grzbietowe nadgarstka – uzyskane poprzednią techniką. Napięcie zginaczy przy maksymalnym oporze terapeuty przez około 10–20 sekund

zdj. 27 Pogłębienie biernego zgięcia w nadgarstku

z praktyki gabinetu

STRETCHING

zdj. 28 Stretching mięśni ramienia przy wykorzystaniu aparatu Redcord Plus

zdj. 29 Stretching mięśni ramienia przy wykorzystaniu stołu terapeutycznego

ELEMENTY PNF

zdj. 30 Elementy PNF – technika „trzymaj – rozluźnij”. Opiera się na PIR. Terapeuta poleca pacjentowi utrzymać pozycję jednocześnie pociągając go w kierunku skróconej grupy mięśniowej przez około 5 sekund.

zdj. 31 Na komendę „rozluźnij” pacjent przestaje oporować, a terapeuta biernie rozciąga przykurczoną grupę mięśniową

ĆWICZENIA STABILIZACYJNE

zdj. 32 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłki. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund. Powtórzyć 5x (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 33 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłki. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund. Zwracamy uwagę na prawidłowe napięcie mięśni brzucha. Powtórzyć 5x (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 34 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłki utrudnione zmniejszeniem płaszczyzny podparcia. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund. Powtórzyć 5x (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

47

z praktyki gabinetu

zdj. 35 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłki oraz dysków korekcyjnych, utrudnione większą płaszczyzną niestabilnego podłoża. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund. Powtórzyć 5x (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 38 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków – „pompka” (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 41 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków – „pompka” – utrudniona nierównoważonym podparciem (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

48

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

zdj. 36 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem piłeczki redondo. Utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sek. Powtórzyć 5x (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 39 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków – „pompka” – utrudniona zmniejszoną płaszczyzną podparcia (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 42 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków – „pompka” – utrudniona nierównoważonym podparciem (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 37 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków – „pompka” (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 40 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków – „pompka” – utrudniona zmniejszoną płaszczyzną podparcia (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 43 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem aparatu Redcord Plus – „wyjście” na ramionach w przód, utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund, zwracając uwagę na prawidłowe napięcie mięśni brzucha (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

zdj. 44 Ćwiczenie stabilizacji nadgarstków z wykorzystaniem aparatu Redcord Plus – „wyjście” w bok, utrzymanie stabilnej pozycji przez 10 sekund, zwracając uwagę na prawidłowe napięcie mięśni brzucha (UWAGA – ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej! )

z praktyki gabinetu

NaUKA PRAWIDŁOWEGO „UŻYWANIA” NADGARSTAKA W TRAKCIE PRACY I AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

ZŁE NAWYKI

zdj. 45 Górny uchwyt na rowerze szosowym – przykład nieprawidłowego, przeciążającego dla nadgarstka ułożenia rąk (zbyt mocne zgięcie grzbietowe)

zdj. 46 Dolny uchwyt na rowerze szosowym – przykład nieprawidłowego, przeciążającego dla nadgarstka ułożenia rąk (zbyt mocne zgięcie grzbietowe)

DOBRY UKŁAD RĄK

zdj. 47 Modyfikacja ułożenia rąk na kierownicy w uchwycie górnym

zdj. 48 Modyfikacja ułożenia rąk na kierownicy w uchwycie górnym

zdj. 49 Modyfikacja ułożenia rąk na kierownicy w uchwycie dolnym

KINESIOLOGY TAPING

zdj. 50–52 Aplikacja kinesiology tapingu odciążająca nadgarstek oraz grupę zginaczy przedramienia

zdj. 53 Gotowa aplikacja

mgr Monika tiffert PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

49

z praktyki gabinetu

Zespół Cornelii de Lange – OBRAZ KLINICZNY I TERAPIA

W praktyce fizjoterapeuty napotykamy nierzadko na zespoły o podłożu genetycznym. Jednym z nich jest Zespół Cornelii de Lange (ang. Cornelia de Lange Syndrome – CdLS). Nazwa CdLS pochodzi od nazwiska pediatry Cornelii Catheriny de Lange, która jako pierwsza opisała dwa przypadki dziewczynek z tym zespołem.

50

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

z praktyki gabinetu

P

odobnego pacjenta opisał w 1916 r. Winfried Brachmann, stąd też w literaturze można spotkać się z nazwą Brachmann de Lange Syndrome (BdLS). Częstotliwość występowania CdLS ocenia się na 1:10000 do 1:30000 urodzeń (w Europie: 1,6–2,2 przypadków na 100 000 urodzeń). W Polsce wykryto do tej pory 105 przypadków, jednak należy zdawać sobie sprawę z możliwości występowania przypadków niezdiagnozowanych. Wynika to głównie z problemów z diagnostyką oraz słabym rozpowszechnieniem informacji o tym zespole. Dodatkowo przypadki łagodnej postaci CdLS mogą stanowić problem diagnostyczny ze względu na subtelność ich objawów. Charakterystyczne cechy Zespołu Cornelii de Lange obejmują: ƒƒ niską masę urodzeniową, ƒƒ małogłowie, ƒƒ nadmierne owłosienie głowy i ciała, ƒƒ długie i gęste rzęsy, ƒƒ wady rozwojowe kończyn, ƒƒ zaburzenia pracy przewodu pokarmowego, ƒƒ wady serca, ƒƒ upośledzenie umysłowe, ƒƒ nieprawidłowości w rozwoju ruchowym.

Obraz kliniczny W przypadku dzieci z CdLS postawiona już na początku trafna diagnoza pozwala uniknąć błędów w procesie leczenia. Znajomość obrazu klinicznego jest tu bardzo

ważna, gdyż pozwala postawić wstępną diagnozę. Obecnie nie ma jednego czytelnie sformułowanego kryterium diagnostycznego i pomyłki w rozpoznaniu mogą wciąż się zdarzać. Rozpoznanie następuje głównie na podstawie objawów klinicznych oraz wykonywanych dodatkowo badań genetycznych. Na obraz kliniczny zespołu u noworodków składają się różne objawy, które mogą występować wszystkie lub w części. Do najważniejszych spośród nich należą: trudności w oddychaniu i karmieniu w wieku niemowlęcym, charakterystyczny wygląd zewnętrzny, skłonność do częstych infekcji dolnych dróg oddechowych, obniżone napięcie mięśniowe tuż po urodzeniu. Do kolejnych objawów, jakie dołączają się później należą: opóźnienie mowy, opóźnienie umysłowe, opóźnienie motoryczne, problemy okulistyczne, nawracające zapalenia spojówek. Bardzo częstymi objawami są również: problemy stomatologiczne związane w głównej mierze z nieprawidłowościami w zakresie budowy twarzoczaszki (wąska szczęka, wady zgryzu). Często spotyka się również niedosłuch, wady serca, refluks żołądkowo-przełykowy, niski wzrost, małą masę, deformacje kończyn górnych, niezstąpione jądra, zaburzenia w zachowaniu (m.in. nadpobudliwość, samoagresja) oraz problemy neurologiczne (m.in. padaczkę). Charakterystyczny wygląd zewnętrzny jest wiodącym elementem podczas rozpoznania niniejszego zespołu. Pomaga w tym bardzo charakterystyczny wygląd twarzy, dający złudzenie pokrewieństwa wszystkich osób chorych na CdLS. Specyficzne cechy twarzyi głowy to: zrośnięte brwi, przerośnięte łuki brwiowe, dobrze podkreślone brwi, długie rzęsy, niska linia włosów, cienkie usta, nisko umieszczone uszy, zapadnięty nos, krótka szyja, (zdj. 1).

Patogeneza

zdj. 1 Osiemnastoletnia pacjentka z CdLS. Źródło: Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 2005, 3: 26.

Wyniki badań klinicznych wskazują, że z CdLS związanych jest wiele fenotypów. Ta różnorodność obrazu klinicznego CdLS doprowadziła do prób stworzenia systemu klasyfikacji w tym zakresie. Bierze on pod uwagę wybrane cechy kliniczne i funk-

cjonalne, jak również typ i charakterystykę mutacji genetycznej. Zasadniczym, ogólnie uznanym podziałem, jest podział na postać klasyczną i łagodną. Najczęściej wymienianą przyczyną CdLS jest podłoże genetyczne. Komórki pobrane od chorych z CdLS charakteryzuje zwiększona wrażliwość na uszkodzenia DNA. Jak dotąd badania prowadzone w tym kierunku stwierdziły obecność mutacji genu NIPBL oraz genów SMC1 i SMC3 jako powodujących fenotyp CdLS. Niemniej jednak ich mutacja nie stanowi przyczyny wszystkich przypadków CdLS, muszą więc być brane pod uwagę inne przyczyny. W literaturze przedmiotu nie podaje się jako przyczyny mutacji zanieczyszczenia środowiska, niemniej jednak po przeanalizowaniu rozmieszczenia dzieci z CdLS odnalezionych w Polsce zwracam uwagę na obecność większego zagęszczenia występowania przypadkówz rozpoznaniem CDLS w rejonach Polski o dużym zanieczyszczeniu (Śląsk, okolice dużych aglomeracji miejskich). Głównym ośrodkiem badań nad CdLS w naszym kraju jest Akademia Medyczna w Gdańsku. Wsparcie dla rodzin dzieci z CdLS zapewnia prężnie działające Stowarzyszenie CdLS – Polska z siedzibą w Żninie.

Terapia Ze względu na mnogość i zróżnicowanie problemów w funkcjonowaniu organizmu leczenie CdLS w głównej mierze jest leczeniem objawowym. Dlatego podstawę stanowi postawienie prawidłowej i możliwie wczesnej diagnozy CdLS. Ze względu na różne kombinacje zaburzeń oraz różny stan funkcjonalny pacjenta konieczna jest indywidualizacja terapii. Wymaga ona współpracy zespołu wielospecjalistycznego. W jego skład wchodzą: genetyk, pediatra, neurolog, internista, kardiolog, gastroenterolog, dietetyk, nefrolog, oftalmolog, chirurgoraz fizjoterapeuta specjalizujący się w rehabilitacji dzieci. Chcąc przedstawić w uproszczeniu problemy i sposoby radzenia sobie z nimi proponuję poniższe zestawienie: ƒƒ Refluks żołądkowo-przełykowy – zaleca się zagęszczanie pokarmu oraz środki farmakologiczne ułatwiające PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

51

z praktyki gabinetu

trawienie treści żołądkowej, a w przypadkach trudnych – leczenie chirurgiczne (laparoskopowe operacje antyrefluksowe). ƒƒ Wady serca – niewielki procent wad wrodzonych serca u dzieci z CdLS wymaga leczenia chirurgicznego. ƒƒ Opóźnienie mowy – najnowsze badania wskazują na brak związku między opóźnieniem mowy a niedosłuchem, co wymusza konieczność tworzenia alternatywnych form komunikacji. ƒƒ Niedosłuch – niedosłuch przewodzeniowy wymaga leczenia zachowawczego, natomiast w przypadku niedosłuchu czuciowo-nerwowego najczęstszym sposobem leczenia jest zaaparatowanie. ƒƒ Zaburzenia okulistyczne – charakterystyczne dla CdLS długie rzęsy mogą powodować, że wyrastają one w okolicy gruczołów tarczkowych, co prowadzi do częstych zapaleń spojówek czy rogówki włącznie z jej owrzodzeniem – w tych przypadkach stosuje się leczenie miejscowe, niekiedy chirurgiczne. ƒƒ Zaburzenia stomatologiczne – są konsekwencją innych zaburzeń, np. uszkodzenia szkliwa jako efekt refleksu żołądkowo-przełykowego. Wskazane jest, by wszelkie czynności stomatologiczne odbywały się w znieczuleniu. ƒƒ Zaburzenia neurologiczne – najczęściej spotykanym u dzieci z CdLS jest padaczka leczona farmakologicznie. ƒƒ Zaburzenia w zachowaniu – najczęściej spotykane to agresja i samoagresja. Najważniejsze w takich sytuacjach jest znalezienie przyczyny powyższego zachowania. Może nim być nowa sytuacja,

52

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Najczęściej wymienianą przyczyną CdLS jest podłoże genetyczne. Komórki pobrane od chorych z CdLS charakteryzuje zwiększona wrażliwość na uszkodzenia DNA. 1. nowe otoczenie, ból zębów, przełyku itp. Skuteczne wydaje się wyeliminowanie czynnika sprawczego oraz w przypadkach skrajnych stosowanie odzieży ochronnej minimalizującej efekt samoagresji. ƒƒ Opóźnienie i zaburzenia ruchowe – zgodnie z literaturą przedmiotu 25% dzieci z zespołem Cornelii de Lange zaczyna chodzić do 18 miesiąca życia, 50% do 2 roku życia, 70% do trzeciego, zaś 95% do 10 roku życia. Tylko 5% dzieci z CdLS nie chodzi. Niemniej jednak istnieje grupa dzieci, które nie osiągają nawet pozycji stojącej lub siedzącej. W cięższych przypadkach dochodzi do nieprawidłowości w napięciu mięśniowym, przykurczów w obrębie mięśni oraz związanych z tym deformacji ciała. Wpływa to bezpośrednio na rozwój ruchowy dziecka. Postępowanie fizjoterapeutyczne polega na wdrożeniu usprawniania ruchowego. Rehabilitacja konieczna jest w większości przypadków. Nabiera ona szczególnie istotnego znaczenia na początku rozwoju dziecka (problemy w uzyskiwaniu kolejnych tzw. kamieni milowych) oraz w przypadkach ciężkich, w których konieczna jest terapia zmian wtórnych (przykur-

2.

3.

4.

5.

6.

czów, deformacji itp.). Niezbędne jest przy tym doświadczenie w rehabilitacji pediatrycznej, a w szczególności w zakresie neurorehabilitacji. Obecnie brak czytelnych wskazań w zakresie stosowania konkretnej metody neurorehabilitacyjnej. Oprócz diagnozy ogromne znaczenie ma znajomość wszystkich współistniejących u dziecka z CdLS problemów medycznych. Dobór oddziaływań fizjoterapeutycznych jest dostosowywanydo potrzeb wynikających z zaobserwowanych problemów. Ze względu na duże zróżnicowanie rodzajów i stopnia deficytów u chorych z CdLS wydaje się, że zaproponowana przeze mnie poniżej strategia postępowania fizjoterapeutycznego jest celowa i uzasadniona: Dyskusja w ramach zespołu wielospecjalistycznego, określająca istniejące problemy medyczne w poszczególnych układach – wyodrębniająca te elementy, które podczas terapii fizjoterapeuta będzie musiał uwzględniać, np. refluks, padaczka, wady serca itp., Identyfikacja mocnych i słabych stron chorego, określenie jego potencjału ruchowego, Określenie priorytetów fizjoterapii, z uwzględnieniem priorytetów i ograniczeń innych specjalistów, Zbudowanie strategii fizjoterapii, z uwzględnieniem priorytetów i możliwości pacjenta oraz koniecznych ograniczeń narzucanych przez innych specjalistów i ich terapię(zabiegi chirurgiczne zaburzające ustalony plan terapii, infekcje, często występujące zapalenia płuc itp.), Strukturyzacja fizjoterapii w czasie dla realizacji celów krótko- i długoterminowych, Ocena efektów i ewentualna korekta przyjętej strategii.

Podsumowanie Syndrom Cornelii de Lange to schorzenie uwarunkowane genetycznie. W Polsce zdiagnozowano dotychczas 105 przypadków. Diagnoza odbywa się na podstawie obrazu klinicznego, w tym głównie na

z praktyki gabinetu

podstawie fenotypu. Uzupełnieniem diagnozy może być badanie genetyczne na obecność mutacji genów NIPBL, SMC1 i SMC3. Specyficzne cechy zespołu obejmują niską masę urodzeniową, nadmierne ciemne owłosienie głowy i tułowia, długie rzęsy, wady rozwojowe kończyn, refluks żołądkowo-przełykowy, wady serca, niedosłuch, opóźnienie rozwoju ruchowego, padaczkę, agresję i samoagresję.

Leczenie i rehabilitacja są głównie objawowe. Mała częstotliwość występowania sprawia, że brakuje dostatecznie dużej ilości badań i nowych rozwiązań problemów medycznych osób z CdLS. Kluczem szeroko pojętej terapii jest szybko postawiona diagnoza, która pozwala na właściwe prowadzenie pacjenta i jego rodziców oraz wdrożenie wielokierunkowej – wielospecjalistycznej terapii i rehabilitacji.

Uwaga – więcej fotografii dzieci z zespołem Cornelii de Lange dostępne są pod adresem internetowym Stowarzyszenia CdLS – Polska www.paluki.pl/cdls

Emilia Mikołajewska 10 Wojskowy Szpital Kliniczny SP ZOZ w Bydgoszczy

Bibliografia: 1. Badoe E., Classical Cornelia de Lange syndrome. Ghana Med. J., 2006, 40(4): 148-50. 2. Barisic I., Tokic V., Loane M. i wsp. EUROCAT Working Group., Descriptive epidemiology of Cornelia de Lange syndrome in Europe. Am. J. Med. Genet. A, 2007, 146 (1): 51-59. 3. Basile E., Villa L., Selicorni A. i wsp., The behavioural phenotype of Cornelia de Lange Syndrome: a study of 56 indyviduals. J. Intellect. Disabil. Res., 2007, 51(9): 671-81. 4. Benson M., Cornelia de Lange syndrome: a case study. Neonatal Netw., 2002, 21(3): 7-13. 5. Bhuiyan Z. A., Zilfalil B. A., Hennekam R. C., A Malay boy with the Cornelia de Lange syndrome: clinical and molecular findings. Singapore Med. J., 2006, 47(8): 724-7. 6. Borck G., Zarhrate M., Cluzeau C. i wsp., Father-to-daughter transmission of Cornelia de Lange syndrome caused by a mutation in the 5’ untranslated region of the NIPBL gene. Hum. Mutat., 2006, 27(8): 731-5. 7. Ellaithi M., Gisselsson D., Nilsson T. i wsp., A case of Cornelia de Lange syndrome form Sudan. BMC Pediatr., 2007, 7:6. 8. Gillis L. A., McCallum J. Kaur M. i wsp., NIPBL mutational analysis in 120 indyviduals with Cornelia de Lange syndrome and evaluation of genotype-phenotype correlations. Am. J. Hum. Genet., 2004, 75(4): 610-23. 9. Grau Carbo J., Lopez Jimenez J., Gimenez Prats M. J. i wsp., Cornelia de Lange syndrome: a case report. Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal., 2007, 12(6): 445-8. 10. Kline A. D., Krantz I. D., Sommer A., Cornelia de Lange syndrome: clinical review, diagnostic and scoring systems, and anticipatory guidance. Am. J. Med. Genet. A., 2007, 143(12): 1287-96. 11. Kline A. D., Grados M., Sponseller P. i wsp., Natural history of aging in Cornelia de Lange syndrome. Am. J. Med. Genet. C. Hemin. Med. Genet., 2007, 145(3): 248-60. 12. Kokot W., Lewalski S., Własne obserwacje okulistyczne w Zespole Cornelii de Lange. Materiały VII Sympozjum Naukowego „Możliwości wspomagania rozwoju osób z zespołami uwarunkowanymi genetycznie”, Wenecja k/Żnina, 2006. 13. Kozłowski J., Wierzba J., Narozny W. i wsp., Auditory function in children with Brachmann-de Lange syndrome. Otolaryngol. Pol., 2006, 60(4): 577-81. 14. Kozłowski J., Wierzba J., Paradowska-Pośpieszalska D. i wsp., Stan narządu słuchu u dzieci z Zespołem Cornelii de Lange. Materiały VII Sympozjum Naukowego „Możliwości wspomagania rozwoju osób z zespołami uwarunkowanymi genetycznie”, Wenecja k/Żnina, 2006. 15. Krantz I. D., McCallum J., DeScipio C. i wsp., Cornelia de Lange syndrome is caused by mutations in NIPBL, the human homolog of Drosophila melanogaster Nipped-B. Nat. Genet., 2004, 36(6): 631-5. 16. Mikołajewska E., Zespół Cornelii de Lange – obraz kliniczny, leczenie i rehabilitacja. Valetudinaria, 2008, 1: 52-56. 17. Mikołajewska E., Zespół Cornelii de Lange. Mag Piel Położ, 2005, 3: 26. 18. Mikołajewska E., Znaleziono gen odpowiedzialny za syndrom Cornelii de Lange. Mag Piel Położ, 2005, 9:36. 19. Nyka W., Jabłońska-Brudło J., Rehabilitacja dzieci z Zespołem Cornelii de Lange. Materiały VII Sympozjum Naukowego „Możliwości wspomagania rozwoju osób z zespołami uwarunkowanymi genetycznie”, Wenecja k/Żnina, 2006. 20. Sarimski K., Infant attentional behaviours as prognostic indicators in Cornelia-de-Lange syndrome. J. Intellect. Disabil. Res., 2007, 51(9): 697-701. 21. Schoumans J., Wincent J., Barbaro M. i wsp., Comprehensive mutational analysis of Swedish Cornelia de Lange syndrome patients. Eur. J. Hum. Genet., 2007, 15(2): 143-9. 22. Selicorni A., Russo S. Gervasini C. i wsp., Clinical score of 62 Italian patients with Cornelia de Lange syndrome and correlations with the presence and type of NIPBL mutation. 23. Strachan T., Cornelia de Lange Syndrome and the link between chromosomal function, DNA repair and developmental gene regulation. Curr. Opin. Genet. Dev., 2005, 15(3): 258-64. 24. Szyca R., Leksowski K., Operacje antyrefluksowe z zastosowaniem techniki laparoskopowej u chorych z Zespołem Cornelii de Lange. Materiały VII Sympozjum Naukowego „Możliwości wspomagania rozwoju osób z zespołami uwarunkowanymi genetycznie”, Wenecja k/Żnina, 2006. 25. Tonkin E. T., Wang T. J., Lisgo S. i wsp., NIPBL encoding a homolog of fungal Scc2-type mister chromatid cohesion proteins and fly Nipped-B, is mutated in Cornelia de Lange syndrome. Nat. Genet., 2004, 36(6): 631-41. 26. Vrouwe M. G., Elghalbzouri-Maghrani E., Meijers M. i wsp., Incerased DNA damage sensitivity od Cornelia de Lange syndrome cells: evidence for impaired recombinational repair. Hum. Mol. Genet., 2007, 16(12): 1478-87. 27. Wierzba J., Zespół Cornelii de Lange, analiza okresu okołoporodowego. Materiały III Ogólnopolskiej Konferencji: Problemy diagnostyki, rehabilitacji i rozwoju dziecka niepełnosprawnego. Lublin 2008. 28. Wierzba J., Selicorni, A., Cornelia de Lange syndrome. W: Lang F. (red.) Encyclopedia of molecular mechanisms of disease. Springer 2009. 29. Wnuk W. (red.), Cornelia de Lange Syndrom. Bez tajemnic. CdLS-Polska, Żnin, 2003. 30. Yan J., Saifi G. M., Wierzba T. H. i wsp., Mutational and genetype-phenotype correlation analyses in 28 Polish patients with Cornelia de Lange syndrome. Am. J. Med. Genet. A., 2006, 140(14): 1531-41. PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

53

z praktyki gabinetu

Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu zespołu rzepkowo-udowego Przedni ból kolana jest najczęstszym problemem z jakim zgłaszają się do lekarza ortopedy młodzi ludzie. Szacuje się, że około 9% aktywnej fizycznie młodzieży cierpi z tego powodu.

P

onad 25% problemów „kolanowych”, jakimi zajmują się kliniki sportowe na świecie, dotyczy urazów zespołu przedniego (rzepokowo-udowego). Zespół rzepkowoudowy oraz jego leczenie zachowawcze (tj. nieoperacyjne), w tym rehabilitacja, zostały dokładnie opisane w Atlasie rehabilitacji ruchowej1 w rozdziale 5.5. Przyparcie rzepki jako chroniczne adaptacyjne przystosowanie stawu rzepkowo-udowego może występować w szerokim zakresie wiekowym. Ból towarzyszący tej chorobie może występować z kilku stron stawu rzepkowo-udowego, najczęściej jednak dotyczy strony bocznej. Źródło objawów bólowych omawianego stawu pochodzi z nieprawidłowego ustawienia rzepki, tkanek miękkich otaczających staw kolanowy, statycznych i/lub dynamicznych stabilizatorów stawu oraz wzmożonego i nadmiernego obciążania stawu, będącego wynikiem uprawiania różnych dyscyplin sportowych. Symptomy nasila[1]

Atlas rehabilitacji ruchowej. red. A. Kużdżał,

Poznań 2009

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

55

z praktyki gabinetu

ją się podczas wchodzenia po schodach lub w trakcie długotrwałego siedzenia ze zgiętymi nogami w kolanach. Dodatkowo pacjenci mogą odczuwać trzeszczenia w stawie z niewielkimi obrzękami. W wywiadzie obecne są epizody ,, uciekania kolana” lub,, poddawania/uginania się kolana”, które należy rozróżniać z problemami więzadłowymi kolana. Rzadko zdarzają się odczucia tzw. ,,blokowania” kolana zwłaszcza u osób o słabej stabilizacji rzepkowej podczas zgięcia kolana. Podczas interwencji chirurgicznej, ucisku lub w wyniku bezpośredniego urazu, szpotawienia kolana lub niestabilności kolana do struktur dających dolegliwości bólowe przedniego przedziału może się dołączyć nerw podkolanowy (nervus saphenus). Jest to najdłuższy czuciowy nerw odchodzący od nerwu udowego, biegnący po przyśrodkowej stronie kolana, oddając gałązki nerwowe unerwiające czuciowo stronę przednio-przyśrodkową piszczeli. To właśnie te odgałęzienia w przypadku ich zapalenia lub częściowego uszkodzenia mogą dawać neurologicznopochodne bóle stawu kolanowego. Troczki znajdujące się w okolicy stawu kolanowego tworzą struktury o kształcie skrzydeł utworzone przez włókna kolagenowe oddawane przez leżące wokół kolana tkanki miękkie. Troczki kolana ze względu na położenie względem rzepki możemy podzielić na boczne i przyśrodkowe. Dzięki ich obecności rzepka łączy się z wieloma sąsiadującymi strukturami, między innymi z kością udową, łękotkami i piszczelą. Boczny troczek jest najgrubszy i najsilniejszy. Zbudowany jest z tkanki łącznej podzielonej na dwie warstwy, głęboką i powierzchowną. Głęboka warstwa łączy rzepkę z mięśniem obszernym bocznym (VL) oraz pasmem biodrowo-piszczelowym (ITB). Powierzchowna warstwa składa się z więzadła rzepkowo-udowego bocznego, głębokich włókien pasma biodrowo-piszczelowego i więzadła rzepkowo-piszczelowego bocznego. Ze względu na głębokie umiejscowienie części włókien tego troczka można przypuszczać, że włókna łączą się z dystalną częścią ścięgna długiej głowy mięśnia dwugłowego uda tworząc ścięgno mieszane. To powiązanie może tłumaczyć dlaczego

56

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

adaptacyjnie skrócone mięśnie kulszowo-goleniowe mogą prowadzić do problemów bólowych przedniego przedziału kolanowego. Skrócenie troczka bocznego jest najczęściej obserwowanym objawem podczas dolegliwości bólowych ze strony stawu rzepkowo-udowego. Ma on duże znaczenie podczas chirurgicznego leczenia dolegliwości ze strony stawu rzepkowo-udowego. Troczek przyśrodkowy jest o wiele cieńszy i słabszy niż troczek boczny. Nie jest więc wystarczającym antagonistą, mającym wpływ na prawidłowe ustawienie rzepki w dole międzykrętarzowym, a przez to także na biomechnikę całego aparatu ruchowego kolana.

społu nadmiernego nacisku powierzchni stawowych rzepkowej i kłykcia bocznego uda. Do operacji kwalifikowani są także pacjenci ze względu na czas występowania dolegliwości bólowej pochodzącej ze stawu rzepkowo-udowego. Operowani są jedynie pacjenci z chronicznymi bólami, u których występuje duże prawdopodobieństwo występowania degeneracyjnych zmian w obrębie struktur włóknistych, które utraciły zdolność odkształcania się, zmniejszając możliwości rehabilitacyjnego leczenia tego zespołu. Ostre stany bocznego przyparcia rzepki dobrze reagują na rehabilitację – czyli leczenie zachowawcze (nieoperacyjne).

Artroskopowe podcięcie troczka bocznego stawu kolanowego

Pomimo dobrze poznanego problemu zespołu bocznego przyparcia rzepki i jego odmian, nadal zaleca się przeprowadzenie przed operacyjnym rozwiązaniem rehabilitacji. Brak efektów leczniczych fizjoterapeutycznego leczenia staje się głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego. W tym przypadku leczenie konserwatywne, jakim jest rehabilitacja, będzie stanowić okres przygotowawczy do operacji i ułatwi proces rekonwalescencji po niej. Rehabilitacja taka powinna skupić się na mobilizacjach manualnych służących rozciągnięciu troczków bocznych i odpowiedniej stymulacji mięśnia czworogłowego uda (należy wzmocnić grupę przyśrodkową – VMO i rozciągnąć grupę poboczną – VLO). Powinno się także skupić na korekcji ustawienia stawów skokowego (nadmiernej pronacji) i biodrowego, zarówno w statyce, jak i dynamice (ruchu). Efektywność rehabilitacji można zwiększyć stosując taping (plastrowanie korekcyjne) i stabilizatory stawu rzepkowo-udowego do ćwiczeń wzmacniających mięśni oraz leki przeciwzapalne i przeciwbólowe.

W badaniu pod kątem operacyjnego uwolnienia troczków rzepki poszukuje się powiązania pomiędzy objawem kompresji bocznej rzepki a towarzyszącym przykurczem troczków bocznych kolana. Brak tego powiązania i wykonanie operacji artroskopowego podcięcia troczków bocznych rzepki wpłynie na zaburzenie artrokinematyki stawu rzepkowo-udowego i zwiększy intensywność już odczuwanych dolegliwości pacjenta. Podczas badania kwalifikującego do operacji należy zwrócić uwagę na mechanizm pracy stawu biodrowego (słabość mięśniową i sztywność stawową), które mają ogromny wpływ na rozwój nieprawidłowego ustawienia rzepki w dole międzykłykciowym. Do głównych czynników mięśniowych zalicza się mięśnie: pośladkowy średni (GM) i pasmo biodrowo-piszczelowe (ITB), którego włókna dystalnego przyczepu będą wplatały się w włókna głębokie i powierzchowne troczka bocznego rzepki. Nadmierne napięcie ITB będzie wpływało na rozwój dynamicznego przyparcia rzepki, które w przeciwieństwie do statycznego przyparcia rzepki nie kwalifikuje pacjenta do tego rodzaju interwencji chirurgicznej. Kwalifikację do zabiegu operacyjnego potwierdza badanie radiologiczne, w którym poszukuje się przesunięcia bocznego i nachylenia rzepki pochodzącego ze skróconego troczka bocznego rzepki i ze-

Interwencja chirurgiczna Poniżej w skrócie przedstawione są bezpośrednie wskazania do operacji artroskopowego uwolnienia troczków: 1. Chroniczne bóle przedniego przedziału kolanowego, które nie reagują na konserwatywne (rehabilitacyjne) leczenie trwające dłużej niż 3 miesiące. 2. Niewielka lub całkowity brak chondrozy stawu rzepkowo-udowego.

z praktyki gabinetu

3. Kąt Q w normie. 4. Przykurczony lub wrażliwy dotykowo troczek boczny z potwierdzonym klinicznie i radiologicznie nachyleniem oraz przesunięciem rzepki do boku. W przypadku występowania poniższych objawów, wyniki operacji podcięcia troczków bocznych mogą być niezadowalające: 1. Zespół bólowy rzepkowo-udowy (ostry ból przedniego przedziału). 2. Ostry stan zapalenia stawu rzepkowo-udowego. 3. Kąt Q większy niż 20o. Pacjenci z niestabilnością stawu rzepkowo-udowego mogą dodatkowo do artroskopowego uwolnienia troczków bocznych potrzebować rekonstrukcji zerwanego troczka przyśrodkowego lub przesunięcia dystalnego przyczepu więzadła rzepki. Według ogólnie przyjętych norm operacji tego typu pacjent operowany jest w pozycji leżenia na plecach, bez żadnych przyrządów podtrzymujących nogę operowaną. Ze względu na niewielką inwazyjność tej procedury operacyjnej opaski uciskające są używane jedynie wtedy, gdy jest to konieczne. Kamera artroskopowa wprowadzana jest przez port przednio-przyśrodkowy. W trakcie operacji kolano jest przepłukiwane płynem artroskopowym. Operatorzy często wbijają od zewnątrz igłę chirurgiczną na wysokości górnej krawędzi rzepki. Cieniutka igła od wewnątrz stawu kolanowego wyznacza krawędź górną troczka bocznego rzepki. Wraz z doświadczeniem chirurdzy artroskopowi mogą rezygnować z tego rodzaju pomocy. Narzędzie chirurgiczne w postaci elektrody (wytwarzającej moc w zakresie 10–12 Watt) wprowadzane jest portem dolnym przednio-bocznym w plastikowej kaniuli (aby zabezpieczyć skórę). Tym narzędziem będzie wykonywane przecięcie troczków bocznych. Operacja wykonywana jest na wyprostowanej w kolanie nodze pacjenta. Cięcie troczków biegnie 1 cm od krawędzi rzepki, w kierunku od dystalnej części do proksymalnej, wykorzystując program cięcia narzędzia chirurgicznego. Przecięciu podlegają troczki boczne zarówno

Pomimo dobrze poznanego problemu zespołu bocznego przyparcia rzepki i jego odmian, nadal zaleca się przeprowadzenie przed operacyjnym rozwiązaniem rehabilitacji.

głęboka, jak i powierzchowna warstwa, także więzadło rzepkowo-piszczelowe. Operator kieruje się podglądem wizualnym i przecina aż do uwidocznienia tkanki tłuszczowej podskórnej. Zakres cięcia powinien obejmować jedynie struktury przykurczone i nie powinien wykraczać poza krawędź górną rzepki. Częściowe podcięcie troczków (często dotyczące podcięcia jedynie więzadła rzepkowo-piszczelowego). Podobnie wykonana jak operacja całkowitego podcięcia troczków. Wskazaniem do tego rodzaju procedury operacyjnej jest rzepka nachylająca się nieprawidłowo na zewnątrz krawędzią górną przy zgięciu w stawie kolanowym do 60o. Operacja przeprowadzana jest przez port górno-boczny. W obu rodzajach operacji po całej procedurze podcięcia kolano jest pasywnie zgięte w pełnym zakresie ruchu (ROM) i potwierdzona zostaje prawidłowa pozycja rzepki bez elementu przyparcia bocznego. Ciałko tłuszczowe podskórne za pomocą specjalnej membrany jest zabezpie-

czone przed przemieszczeniem się poza swoje siedzisko.

Rehabilitacja pooperacyjna Rehabilitacja pooperacyjna rozpoczyna się po 24 h od operacji i wykonywana jest także samodzielnie przez pacjenta w domu w postaci ćwiczeń domowych. Rehabilitacja obejmuje wzmacnianie mięśni zwłaszcza mięśnia czworogłowego uda i utrzymywanie pełnego pasywnego (biernego) zakresu ruchu stawu kolanowego. Kule są konieczne na czas bolesnego obciążania operowanej kończyny i do czasu uzyskania prawidłowego wzorca chodu i odpowiedniej siły mięśniowej. Średnio trwa to 7 dni, może jednak być ze względu na niespełnienie wszystkich warunków przedłużone do 2–3 tygodni.

Program rehabilitacji Faza I (ostra) Czas trwania: 1–2 tygodnie od operacji Cele: zmniejszenie bólu pooperacyjnego, PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

57

z praktyki gabinetu

58

zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego, nauka obciążania operowanej kończyny, stymulacja siły mięśniowej czworogłowego.

Faza II (podostra) Czas trwania: 3 do 4 tygodni po operacji

Po operacji kolana celem rehabilitacji jest zapobieganie utraty siły i masy mięśniowej, zwiększenie elastyczności i wytrzymałości mięśniowej, poprawa propriocepcji, co często jest trudne do realizacji zaraz po operacji artroskopowego uwolnienia troczków bocznych kolana. Zwłaszcza, że procedura ta wiąże się z ryzykiem występowania krwiaka pochodzącego z uszkodzonej tętnicy kolanowej bocznej. Dlatego też zanim podejmie się realizacji głównych celów należy skupić się na zmniejszeniu obrzęku i ewentualnego krwiaka oraz bólu. W tym celu korzystamy z elementów metody PRICE, tj.: kompresja wykonana przy pomocy bandaża elastycznego, schładzanie przy pomocy kompresów schładzających i przerywanego uniesienia kończyny połączonego z biernym ruchem zginania i prostowania kolana; dodatkowo można stosować zabiegi elektryczne zmniejszające odczucie bólowe, tj. TENS lub później elektrostymulację (ES). W dalszej części tej fazy dodaje się do już stosowanych zabiegów mobilizację bierną tkanek okołostawowych kolana, mających także wpływ na zmniejszenie obrzęku stawowego. Mobilizację wykonujemy bardzo delikatnie nie przekraczając bólu i będąc w zakresie oporu tkankowego. Włączamy więc aktywny ruch stopy (często z niewielkim oporem taśmy gumowej Thera Band), ruchy bierne rzepki oraz aplikacje tapingowe według programu McConella. Ta procedura wprowadza rzepkę w niewielkie nachylenie w stronę przyśrodkową, delikatnie rozciągając powstającą bliznę na przeciętym troczku bocznym kolana. Zapewnia nam ona uzyskanie nowej długości troczka bocznego, zapobiega powstawaniu zrostów które mogłyby na nowo obkurczyć tę strukturę powodując nawrót choroby bocznego przyparcia rzepki. Inny rodzaj aplikacji tapingu (plastrowanie korekcyjne) powodujący odciążenie struktur bocznych pozwala na zmniejszenie bólu i dyskomfortu podczas aktywności dnia codziennego i ćwiczeń. Ten rodzaj procedury jest kluczowy także w zmniejszaniu obrzęku i zwiększeniu stabilizacji stawowej. Oba rodzaje tapingu są często stosowane równocześnie.

Cele: kontynuacja zmniejszenia obrzęku i bólu, zwiększanie stabilności stawu rzepkowo-udowego, wprowadzanie treningu funkcjonalnego w celu powrotu do poziomu aktywności sprzed operacji.

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

W momencie zmniejszenia bólu i obrzęku stawu kolanowego, które z reguły dzieje się do 2 tygodni pacjent przechodzi w fazę podostrą. Podczas tej fazy możliwe jest stosowanie technik bardziej bezpośrednich i mocniejszych dla poprawy stanu zoperowanego kolana. Zmiana w leczeniu termoterapią dotyczy włączenia ciepła w zamian za chłodzenie kolana (np. w postaci wilgotnych okładów bądź ultradźwięków) ukierunkowana jest na odprowadzanie szybsze produktów przemiany materii w stawie. Poza tym ciepło wpływa na zwiększenie przepływu krwi w kapilarach naczyniowych i ich przepuszczal-

W momencie zmniejszenia bólu i obrzęku stawu kolanowego, które z reguły dzieje się do 2 tygodni pacjent przechodzi w fazę podostrą. ność. Ma to wpływ na lepsze utlenienie i dostawę substancji naprawczych (odżywczych) do zoperowanych tkanek stawu kolanowego. Zwiększony przepływ kapilarny wpływa także na zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego. Z wyżej wymienionych powodów zmiana termoterapii z fazy ostrej na ciepłą jest kluczowym elementem w tym okresie, ale tylko pod warunkiem, że obrzęk kolana jest pod kontrolą. Jeżeli obrzęk powoduje przemieszczenie rzepki z dołka międzykłykciowego lub pacjent nie jest w stanie podjąć aktywno-

ści mięśnia czworogłowego to uznajemy go za znaczny i nadal chłodzimy kolano. Mobilizacja tkanek miękkich w tej fazie jest drugim ważnym elementem zwiększającym cyrkulację naczyniową, zmniejszającą obrzęk, stymulującą procesy zdrowienia tkanek uszkodzonych i zmniejszającą tkliwość stawu kolanowego. Głęboki masaż może stymulować absorpcję płynu pozastawowego, mobilizacje manualne tkanek miękkich po stronie bocznej stawu kolanowego powinny być zaniechane, aby nie pogarszać urazu pooperacyjnego. Wprowadzenie tego rodzaju działań rehabilitacyjnych jest uzależnione od zmniejszenia znacznej tkliwości palpacyjnej tego rejonu. Elektrostymulacja (ES) jest używana w celu aktywacji mięśnia czworogłowego uda. Dodatkowo poprawia cyrkulację krążeniową rejonu stymulowanego mięśnia, zmniejsza stawowy obrzęk, zwiększa napięcie mięśniowe i kontroluje ból pooperacyjny. Stymulacja pozwala także na aktywację mięśnia czworogłowego przy atrofii powstałej w wyniku unieruchomienia stawu kolanowego. Efektywność tego rodzaju elektroterapii w połączeniu z czynnym napinaniem stymulowanego mięśnia zwiększa efektywność przyrostu siły mięśniowej i masy mięśniowej i pozwala na lepszą kontrolę nerwowo-mięśniową. Powinno się jednak pamiętać, że ES nie może zastąpić kinezyterapii pooperacyjnej.

Program rehabilitacyjny wzmacniający mięśnie Wzmocnienie łańcucha mięśniowego kończyny dolnej jest ważne u pacjentów cierpiących na bóle przedniego przedziału kolana. Nie różni się to więc od potrzeb pacjentów po operacyjnym podcięciu troczków bocznych kolana. Specjalny nacisk kładzie się na wzmocnienie mięśnia czworogłowego uda, a w szczególności jego głowy przyśrodkowej (VMO), której głównym zadaniem jest stabilizacja dynamiczna rzepki w zakresie 0 do 135 stopni zgięcia kolana. Jednak ćwiczenia tej głowy zaleca się w zakresie 20 do 135 stopni zgięcia kolana. Należy jednak pamiętać, że siła mięśniowa nie jest jedynym czynnikiem charakteryzującym skuteczną pracę mięśnia, dochodzą do tego jeszcze wytrzymałość, plastycz-

z praktyki gabinetu

ność i prawidłowa koordynacja z innymi mięśniami kończyny dolnej. Te zdolności zaopatrujemy przez prawidłowe tapowanie do ćwiczeń, ćwiczenia kokontrakcyjne (wspólną pracę mięśni antagonistów) oraz stretching mięśniowy (utrzymywanie rozciągniętego mięśnia w czasie 15 do 25 sekund). Jeżeli pacjent nie jest w stanie podejmować aktywności w łańcuchu zamkniętym (CKC) ze względu na ból, możemy stymulować mięsień poprzez napięcia izometryczne w różnych kątach zgięcia. Zwiększony obrzęk po ćwiczeniach fizycznym możemy kontrolować za pomocą krioterapii (zabiegi z wykorzystaniem bardzo niskich minusowych temperatur). Kolejnym etapem treningu mięśniowego, po ćwiczeniach izometrycznych, jest praca w łańcuchu mięśniowym zamkniętym (CKC), będącym najbliżej funkcjonalnych aktywności kończyny dolnej. Ten rodzaj treningu jest też uznawany za najbezpieczniejszy i najmniej obciążający operowane struktury. Ułatwia także inhibicję antagonistów spowalniających przyrost wartości fizycznych trenowanego mięśnia. Na tym etapie zaleca się stosowanie różnego rodzaju stabilizatorów rzepki, takich jak opaski stabilizujące, taping rzepki, stabilizatory rzepkowe zwiększające możliwości wysiłkowe pacjenta zwiększając stabilność operowanej rzepki. Na potrzeby rehabilitacji operowanej kończyny w gabinecie rehabilitacyjnym zaleca się taping rzepkowy, podczas ćwiczeń domowych elastyczny stabilizator na rzepkę ze względu na brak możliwości tapowania samodzielnego przez pacjenta.

Faza III (zaawansowana) Czas: 5 do 6 tygodni do operacji Cel: samodzielne radzenie sobie pacjenta z obrzękiem i bólem, wprowadzanie aktywności fizycznych ze stabilizacją czynną rzepki, chodzenie bez ograniczeń. W tej fazie pacjent powinien mieć swój ból pod kontrolą, stosując jedynie środki zaopatrzenia ortopedycznego w celu jego zmniejszenia. Nadal można kontynuować zabiegi z poprzedniego okresu, tj. mobilizacja rzepki, stretching, taping do aktywności fizycznych oraz stosować chłodzenie kolana po sesji terapeutycznej. Jednak głównym zadaniem w tej fazie jest

powrót do aktywności sprzed pojawienia się objawów u pacjenta. Ćwiczenia są tu konstruowane ze względu na potrzeby przyszłych sportów i aktywności do jakich pacjent zamierza powrócić. W trakcie wykonywania ćwiczeń pacjent uczy się kontrolować prawidłową pracę rzepki oraz utrzymywać prawidłową liniowość kończyny dolnej. Wskazane są tu ćwiczenia z wykorzystaniem w późniejszym okresie dynamicznych platform stabilograficznych i nierównych podłoży. Nadal kierujemy się bólem i obrzękiem przy konstruowaniu ćwiczeń modyfikując trudność ćwiczenia tak, aby ich nie nasilały. Z czasem jednak zwiększamy trudność wykonywanego ćwiczenia. Poniżej przedstawiono schemat aktywności w łańcuchu zamkniętym, który można stosować u pacjentów po operacji troczków bocznych: 1. Pozycja w wypadzie na nogę operowaną. Pacjent wykonuje ugięcie obu kolan w zakresie 0–30o zgięcia wykonując pracę ekscentryczną mięśnia czworogłowego oraz powrót do 0 stopni pracując koncentrycznie. Czynność ta jest wykonywana naprzemiennie i płynnie bez fazy zatrzymania. Ważne w tym ćwiczeniu jest kontrolowanie prawidłowej pozycji kończyny operowanej oraz obserwacja timingu (sekwencja ruchów) rzepki. 2. „Krzesełko” przy ścianie z utrzymaniem 1 minutowym w różnych kątach zgięcia kolana, trenując wytrzymałość czworogłowego. Zwiększenie obciążenia zależne jest od kąta zgięcia kolan, pracujemy od 0 do 45o (45o jest najtrudniejsze). Praca wykonywana jest na izometrycznym napięciu mięśnia czworogłowego i pozwala kontrolować pacjentowi prawidłowe ustawienie obu kończyn dolnych. 3. Przysiad jednonóż na operowanej kończynie możliwy jest jedynie w zakresie 0–30o. Głębsze przysiady można wykonywać jedynie obunóż przy spełnieniu pewnych zasad: a) obie kończyny są ustawione równolegle do siebie bezpośrednio pod stawami biodrowymi, obie nogi wykonują ruch równomiernie, rzepki podczas ruchu ustawiają się nad śródstopiem,

b) początkowo pracujemy do 90o i możemy rozkładać na poszczególne elementy pracę ekscentryczno-koncentryczno-izometryczną. 4. Funkcjonalny obunożny przysiad z taśmą elastyczną do ćwiczeń zwiększającą obciążenie fazy ekscentrycznej i koncentrycznej. 5. Aktywność wstawania i siadania bez podpierania się. Obciążenie w tym ćwiczeniu zwiększamy poprzez zwiększenie szybkości wykonania oraz poprzez obniżenie miejsca, na którym pacjent ma usiąść. 6. Schodzenie ze schodka zwiększając wysokość stopnia i szybkość wykonania ćwiczenia. Ważna w tym ćwiczeniu jest prawidłowa praca kończyny operowanej. Podczas fazy pełnego obciążenia nogi operowanej pacjent napina izometrycznie mięsień czworogłowy zanim zainicjuje ruch i utrzymuje go do momentu kontaktu z podłożem pięty nogi przeciwnej. 7. Stanie na nodze operowanej ugiętej do 10-20 stopni w kolanie i poprzez ruchy kończyną przeciwną obciążoną napięciem taśmy elastycznej. Nauka prawidłowej reakcji w pełni obciążonej kończyny na zmieniające się czynniki zewnętrzne wytrącające z równowagi. Nogą przeciwną wykonujemy odwiedzenie/przywiedzenie, zgięcie/wyprost w stawie biodrowym prowokując reakcje nastawcze nogi obciążonej. Dodatkowo do ćwiczeń specyficznych można włączyć ćwiczenia ogólnousprawniające, takie jak rowerek stacjonarny, chodzenia na schodku, orbitrek, wioślarz, chodzenie po bieżni. Ćwiczenia izokinetyczne zaleca się wykonywać w jednej serii po 10 powtórzeń, przy maksymalnie dwóch seriach. Ćwiczenia izometryczne maksymalnie 5 powtórzeń. W momencie, kiedy pacjent prawidłowo kontroluje kończynę operowaną w trakcie tych ćwiczeń, można zalecić wykonywanie ich samodzielnie przez pacjenta w domu. Ważne jest jednak uzmysłowienie pacjentowi, iż całkowity powrót do sportowych aktywności może trwać nawet rok. Każde nieprawidłowości, jakie obserwujemy w biomechanice stawu rzepkowo-udoPRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

59

z praktyki gabinetu

wego lub nieprawidłowa praca całej kończyny dolnej, powinny być indywidualnie rozpatrzone i program rehabilitacyjny powinien być zmodyfikowany do potrzeb anatomiczno-fizjologicznych pacjenta.

Powikłania mogące wystąpić po zabiegu operacyjnym Liniowe ustawienie kończyny Procedura operacyjna artroskopowego podcięcie troczka bocznego daje natychmiastowe rezultaty dla prawidłowej orientacji rzepki, jednak nie powoduje zmian w ustawieniu poszczególnych elementów całej kończyny dolnej. Podczas pracy rehabilitacyjnej z pacjentem, terapeuta powinien wziąć pod uwagę różnicę w długości obu kończyn, budowę stóp, wzorzec chodu i elastyczność i siłę innych mięśni kończyny dolnej, które mają znaczenie w utrzymywaniu prawidłowej postawy ciała i równowadze. Informacje te terapeuta może uzyskać poprzez obserwację postawy ciała wnioskując, jak się będzie zachowywać podczas funkcji. Przyjmuje się, że w około 50% przypadków problemy z prawidłowym ustawieniem kończyny pochodzą od mięśnia czworogłowego uda. Inne częste powody to nadmierna pronacja stopy, która wpływa na zwiększenie koślawości i kompensacyjnie rotacji zewnętrznej stopy i piszczeli, co ma wpływ na boczne przesunięcie rzepki w stawie rzepkowo-udowym podczas aktywności. W tym przypadku może być konieczne stosowanie środków zaopatrzenia ortopedycznego nawet po zakończeniu rehabilitacji pooperacyjnej. Ważne jest też zwrócenie uwagi na siłę mięśniową i pozycję stawu biodrowego, które mogą wpływać na zwiększone koślawienie stawu kolanowego, zwiększającego siłę przyparcia rzepki. Szczególną uwagę powinniśmy zwrócić na mięśnie rotatory zewnętrzne i odwodziciele (zwłaszcza pośladkowy średni) stawu biodrowego.

Osłabienie siły mięśnia czworogłowego uda Przyczyn słabości mięśnia czworogłowego upatruje się w nerwowych zaburzeniach jego kontroli. Przyczyną takich

60

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Przyjmuje się, że w około 50% przypadków problemy z prawidłowym ustawieniem kończyny pochodzą od mięśnia czworogłowego uda. zaburzeń może być ból pojawiający się podczas aktywności mięśnia. Podobną słabość mięśniową wywołuje obecność obrzęku wokółstawowego. Zaburzenia w przesyłaniu bodźców z receptorów mechanicznych znajdujących się wokół stawu rzepkowo-udowego poprzez osłabienie propriocepcji stawu kolanowego mogą osłabiać odruchy, a tym samym siłę mięśnia czworogłowego uda. Do pozostałych czynników osłabiających możemy zaliczyć takie mechanizmy jak niewłaściwe metody treningowe oraz ich sposób przeprowadzania, pozycje stawu, wiek i nawet stosowaną farmakoterapię. Ważne jest poznanie przyczyn występowania tego typu dolegliwości, aby skonstruować odpowiednią rehabilitacją zakładającą wykluczenie przyczyny. Zastosowanie pełnej aktywacji mięśnia czworogłowego poprzez prawidłowo skonstruowany program treningowy powinno dać dobry rezultat. Jednak bez świadomej kontroli napięcia mięśnia przez pacjenta może dojść do atrofii i większego osłabienia mięśnia. Jeżeli jednak pomimo świadomego treningu nie ma oczekiwanych efektów powinno się zweryfikować wykorzystywany program i dopasować go do indywidualnych możliwości pacjenta. W przypadku operacji podcięcia troczków ból i obrzęk bardzo często towarzyszy powrotowi do sprawności i szczególnie w tym przypadku należy szczegółowo przeanalizować program wzmacniający poszczególne grupy mięśnia czworogłowego.

Ćwiczenia rehabilitacyjne zalecane do samodzielnego wykonywania w domu Pierwsze dwa tygodnie (1.–2. tydzień) 1. Utrzymywanie nogi w pozycjach elewacyjnych (uniesienie). 2. Schładzanie operowanej kończyny minimum 3 razy dziennie po około 30 minut (zalecane do zastosowania w szczególności po ćwiczeniach). 3. Rozciąganie mięśni łydki i mięśni kulszowo-goleniowych. 4. Delikatne mobilizacje manualne rzepki (według wskazań terapeuty i po przeszkoleniu pacjenta). 5. Ślizg/przesuwanie pięty po ścianie (bierne zginanie kolana do granicy bólu) 10 powtórzeń, 3–4 razy dziennie. 6. Ściskanie piłki między nogami w zgięciu kolana 30–20o (aktywizacja grupy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda). Pięty leżą oparte na ziemi. 20 powtórzeń (bądź do zmęczenia), 3 razy dziennie.

3.–4. tydzień 1. Zwiększenie ilości powtórzeń ćwiczeń z poprzedniej fazy, dwa sety po 10-20 powtórzeń (lub do zmęczenia) 2 razy dziennie. 2. Ćwiczenia w łańcuchu zamkniętym: wypady i przysiady, jak we wskazówkach wcześniejszych, z kontrolą prawidłowego ułożenia kończyny dolnej. 3. Samodzielna aplikacja tapów (plastrów) według wskazówek terapeuty. 4. Kontynuacja stosowania zimna po ćwiczeniach.

5.–6. tydzień 1. Wykorzystywanie tapingu jest minimalizowane podczas wykonywania ćwiczeń z 4.–5. tygodnia. 2. Powrót do deklarowanego sportu poprzez ćwiczenie elementów technicznych z napięciem grupy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda (VMO). Mgr Wojciech Dubaj Dr Adrian Kużdżał Lek med. Stanisław Kruk

fizykoterapia

Fizjoterapia szpitalna po złamaniu wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej Praca przedstawia studium przypadku chorego po złamaniu wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej w następstwie skręcenia stawu kolanowego. Opracowanie analizuje leczenie oraz postępowanie fizjoterapeutyczne w warunkach szpitalnych. Stan po urazie Data urazu: 27.01.2010 r. Mechanizm urazu: pacjent B. – mężczyzna, 36 lat, doznał skręcenia stawu kolanowego podczas jazdy na nartach. Rozpoznanie kliniczne: skręcenie stawu kolanowego lewego, złamanie wyniosłości międzykłykciowej lewej. Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego lewego. Pacjent unieruchomiony w szynie gipsowej.

Ryc.1 i 2 Rtg po urazie

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

61

fizykoterapia

Stan po zabiegu Zabieg: pacjent B. dnia 02.02.2010 r. został poddany otwartej repozycji złamania wyniosłości międzykłykciowej stabilizacją wewnętrzną drutami Kirchnera. Po 5 dniowej hospitalizacji pacjent opuścił szpital.

Ryc.3 i 4 Stan po zabiegu

Po zabiegu pacjent został unieruchomiony na 6 tygodni w ortezie. Zalecono: ƒƒ odciążenie operowanej kończyny – chodzenie o dwóch kulach

Ryc. 5. Unieruchomienie w ortezie

ƒƒ unoszenie kończyny dolnej

Ryc. 6 i 7 Ćwiczenia po zabiegu

62

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

fizykoterapia

ƒƒ napinanie izometryczne mięśnia czworogłowego oraz mięśni pośladkowych

Ryc. 7. Ćwiczenia po zabiegu

ƒƒ ćwiczenia stopy ƒƒ ćwiczenia biernego zgięcia stawu kolanowego na szynie CPM zgodnie z osią stawu w zakresie 0–90o ƒƒ ćwiczenia czynnego zginania w zamkniętym łańcuchu kinematycznym zgodnie z osią stawu w zakresie 0–90o ƒƒ mobilizacja rzepki ƒƒ mobilizacja blizn pooperacyjnych ƒƒ techniki rozluźniające tkanki miękkie ƒƒ ćwiczenia poprawiające czucie głębokie ƒƒ ćwiczenia kokontrakcji ƒƒ zabiegi krioterapii w postaci okładów z lodu, mankietu Cryo-Cuff, ciekłego gazu ƒƒ zabiegi magnetostymulacji

Stan po sześciu tygodniach Po sześciu tygodniach od repozycji pacjentowi zostały usunięte druty Kirchnera

Ryc. 8. Stan przed zabiegiem usunięcia drutów Kirchnera

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

63

fizykoterapia

Fizjoterapia po usunięciu drutów Kirchnera ƒƒ rozpoczęto pełne obciążanie operowanej kończyny (ćwiczenia reedukacji chodu) ƒƒ bierne zginanie stawu kolanowego w zakresie 50–120o na szynie CPM ƒƒ elektrostymulacja m. czworogłowego

Ryc. 9. Ćwiczenia na szynie CPM

Ryc. 10. Ćwiczenia na szynie CPM – ćwiczenia zgięcia w odciążeniu z wykorzystaniem piłki

Ryc. 11. Ćwiczenia czynnego zginania stawu kolanowego w zamkniętym łańcuchu kinematycznym

Ryc. 12. Ćwiczenia czynnego zginania stawu kolanowego na piłce

ƒƒ ćwiczenia oporowe mięśni kulszowo-goleniowych

Ryc. 13. Ćwiczenia oporowe z użyciem piłki

64

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Ryc. 14. Ćwiczenia oporowe z taśmą z zachowaniem osiowości kończyny

Ryc. 15. Ćwiczenia oporowe z taśmą

fizykoterapia

ƒƒ ćwiczenia oporowe mięśnia czworogłowego

Ryc.16. Ćwiczenia oporowe z taśmą

Ryc.17. Ćwiczenia oporowe z taśmą

ƒƒ ćwiczenia czynnego zgięcia stawu kolanowego w zamkniętym łańcuchu kinematycznym

Ryc. 18 i 19 Ćwiczenia zgięcia stawu kolanowego

ƒƒ praca z tkankami miękkimi: mięśniowo-powięziowe rozluźnianie, techniki energizacji tkanek miękkich ƒƒ samodzielne rozciąganie mięśnia czworogłowego

Ryc. 20–22. Mięśniowo-powięziowe rozluźnianie m. czworogłowego

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

65

fizykoterapia

Ryc. 23–24. Mięśniowo-powięziowe rozluźnianie m. czworogłowego

Ryc. 25–26. Samodzielne rozciąganie m. czworogłowego

Techniki tkanek miękkich stosowano również dla innych struktur kończyny dolnej, takich jak mięśnie kulszowo-goleniowe, pasmo biodrowo-piszczelowe, mięśnie łydki. Pacjentowi zalecono również techniki autostrechingu. Podczas terapii szczególną uwagę zwrócono na wykonywanie ćwiczeń poprawiających czucie głębokie. W tym celu wykorzystano piłki o różnym przekroju, poduszki sensomotoryczne, chodzenie po niestabilnym podłożu. U pacjenta zastosowano również aplikacje kinesiology taping. W pierwszej fazie po zabiegu stosowano aplikacje limfatyczne zmniejszające obrzęk i przyspieszające wchłanianie krwiaków. Po kilku

tygodniach od zabiegu wykonywano mechaniczne techniki korygujące ustawienie rzepki oraz techniki powięziowe. Po 14-dniowym pobycie w szpitalu choremu zalecono rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych.

Podsumowanie Chory w drugiej dobie po zabiegu charakteryzował się dużym deficytem ruchomości (wyprost -10˚, zgięcie 50˚), obrzękiem kończyny operowanej, umiarkowanymi dolegliwościami bólowymi. W toku 12 tygodniowego usprawniania uzyskano poprawę zakresu ruchomości (wyprost -2˚, zgięcie 125˚), redukcję obrzęku operowa-

nej kończyny zarówno na obwodzie jak i w okolicy operowanego stawu, zniesienie dolegliwości bólowych. Wykształcono również prawidłowy wzorzec chodu.

Mgr Łukasz Skowron¹ Mgr Piotr Szczepański ¹ Mgr Monika Skowron ² ¹WSS nr 5 im. Św. Barbary Kliniczny

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej w Sosnowcu

²Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

Bibliografia: 1. Letha Y. Griffin, Rehabilitation of the injured knee. 1995 2. Kotulski D., Radło W., Michno P., Złamania wyniosłości międzykłykciowej piszczeli u dzieci, „Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska”, 68 (3), 181-184,2003 3. Salehou R., Pardisnia N., Rehabilitation of tibial eminence fracture. J Can Chiropr Assoc 2007, 51 (2) 99 4. Sieroń A., Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. α – medica press 2002 5. Śmigielski R., Matuszewski S., Zdanowicz U., Mokwa T., Drwęga M., Leczenie artroskopowe ostrych uszkodzeń stawu kolanowego u dzieci. Rocznik dziecięcej chirurgii urazowej 10 (XXXIV), Lublin 2006 6. Materiały kursu „Współczesne metody diagnozy i leczenia tkanek miękkich”. J. Ciechomski 7. Materiały kursu „Kinesiology Taping”. T. Senderek

66

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

fizykoterapia

Stanowiący główną masę mięśniową goleni mięsień brzuchaty łydki wraz z mięśniem płaszczkowatym jest najsilniejszym mięśniem zginającym stopę podeszwowo. Czynność ta ma fundamentalne znaczenie dla chodu, szczególnie w końcowych fazach propulsji stopy.

Podologia funkcjonalna w teorii i praktyce

Kliniczne aspekty funkcjonalnego skrócenia mięśnia brzuchatego łydki (cz. 1)

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

67

fizykoterapia

W

 trakcie chodu bowiem zginacze podeszwowe dociskają stopę do podłoża, co umożliwia przeniesienie masy ciała na śródstopie i palce stóp, a tym samym oderwanie pięty od podłoża. Oprócz ruchu zginania podeszwowego mięsień brzuchaty łydki bardzo silnie supinuje stopę, przeciwstawiając się masie ciała w postawie stojącej, która ustawia stopę w pozycji pronacyjnej. Poza tym mięsień brzuchaty łydki bierze udział w ruchu przywiedzenia stopy w stawie skokowym dolnym. Długość mięśnia brzuchatego łydki uważa się za prawidłową, jeśli bierny zakres ruchu zgięcia grzbietowego stopy przy wyprostowanym stawie kolanowym wynosi ok. 15°. Skrócenie mięśnia brzuchatego łydki obserwuje się u większości osób, począwszy od wieku przedszkolnego do późnej starości. Szczególnie objawia się ono w okresach szybkiego wzrostu kostnego (okres dojrzewania). Skrócenie mięśnia brzuchatego łydki jest najczęściej obustronne, z różnym stopniem skrócenia po stronie lewej i prawej. Badania własne autorów wskazują, że częściej obserwowane jest większe skrócenie po stronie lewej. Przykurczowi mięśnia brzuchatego łydki zwykle towarzyszy skrócenie krótkich mięśni podeszwowych. Stwierdza się go też częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Tło przyczynowe funkcjonalnego skrócenia mięśnia brzuchatego łydki Funkcjonalne skrócenie mięśnia brzuchatego łydki stwierdzalne jest u sporego odsetka osób chodzących. Trudno jednoznacznie określić uniwersalne tło przyczynowe takiego stanu rzeczy. Tym niemniej przyczyn tego zjawiska doszukiwać się można z powodzeniem w uwarunkowaniach filogenetycznych, nadających toniczny charakter temu mięśniowi, a więc i skłonności do jego reaktywności in plus zarówno w czasie obciążenia i działania sił grawitacyjnych, jak i przy braku czynnika zewnętrznego, pobudzającego aktywność tego mięśnia (np. w przypadku siedzącej pozycji w pracy lub przy długotrwałej pozycji leżącej).

68

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Za uwarunkowaniami filogenetycznymi przemawia fakt, że większość ssaków lądowych (z wyjątkiem owadożernych, gryzoni, niedźwiedziowatych i naczelnych) cechuje ewolucyjnie dedykowana palcochodność. Ergonomia chodu człowieka również zdaje skłaniać się ku palcochodności (a właściwie: półstopochodności), a przez to minimalizacji czasookresu fazy kontaktu pięty z podłożem. W prawidłowych warunkach rozwoju fizycz-

Mięsień brzuchaty łydki, poza swoim działaniem zginającym podeszwowo, jest silnym supinatorem stopy. nego, wzbogacanego naturalnie o pozycje i ruch rozciągające mięśnie toniczne kończyny dolnej (np. kucanie, przysiad, chodzenie boso po urozmaiconym podłożu) uwarunkowania filogenetyczne są zrównoważane (stąd np. wśród koczowniczych ludów Afryki praktycznie nieznana jest rwa kulszowa czy choćby nocne kurcze łydek). Jednak aktywność fizyczna współczesnego człowieka, dzięki specyfice jego pracy zawodowej, długotrwałego przebywania w jednej pozycji, siedzeniu na krześle już tej równowagi nie jest w stanie zapewnić. Czynnikiem dodatkowym, którego roli w skróceniu mięśnia brzuchatego łydki nie sposób przecenić, jest chodzenie w obuwiu na wysokim obcasie. Z pewnością czynnik ten przyczynia się do tego, że skrócenie mięśni łydki obserwowane jest zwłaszcza u kobiet. Chodzenie i stanie na wysokim obcasie powoduje zwiększenie obciążenia przodostopia: obcas o wysokości 2,5 cm zwiększa obciążenie przodostopia o 22%, obcas o wysokości 5 cm – o 57%, zaś obcas o wysokości 7,5 cm – o 76%.

Patomechaniczne następstwa skrócenia mięśnia brzuchatego łydki Skrócenie mięśnia brzuchatego łydki przyczynia się do walgizacji pięty oraz powoduje zwiększenie obciążenia śródstopia (ryc. 1.), zwłaszcza w przypadku towarzyszącego skrócenia mięśnia płaszczkowatego. Podczas pozycji stojącej bez obuwia skrócenie mięśnia brzuchatego łydki działa przeprostnie na stawy kolanowe, powodując tym samym dodatkowo zwiększenie ciśnienia (nacisku na podłoże) zlokalizowanego pod piętami (ryc. 2.).

Walgizacja pięty Mięsień brzuchaty łydki, poza swoim działaniem zginającym podeszwowo, jest silnym supinatorem stopy. Jednak z powodu swego przyczepu dystalnego, zlokalizowanego w dolnej części guza piętowego, paradoksalnie, skrócenie tego mięśnia powoduje pronację stopy. Dzieje się tak w wyniku dośrodkowego przemieszczenia się górnej części guza piętowego, wymuszonego uciskiem napiętego ścięgna Achillesa. Dośrodkowe przesunięcie się górnej części guza piętowego powoduje walgizację kości piętowej, której konsekwencją jest przesunięcie środka ciężkości w kierunku dośrodkowym. Ta niekorzystna dla stabilności układu więzadło-stawowego stopy sytuacja, skutkuje dalszymi nieprawidłowościami. Walgizacja pięty powoduje bowiem przemieszczenie punktu podparcia z jej części bocznej na przyśrodkową. Gdy sytuacja ta trwa wystarczająco długo i nie jest prawidłowo rozpoznana i leczona, kompensacyjnie przyczynia się ona do koślawości palucha (hallux valgus) oraz do wytworzenia się osteofitów, zwiększających kostną płaszczyznę podparcia, które przekształcają się w tzw. ostrogę piętową. W prawidłowych stosunkach anatomiczno-biomechanicznych kość piętowa jest przesunięta nieco na zewnątrz w stosunku do kości piszczelowej. Ta nieznaczna koślawość fizjologiczna jest podtrzymywana przez pasma więzadła przyśrodkowego, rozpiętego między kostką przyśrodkową a kośćmi łódkowatą, piętową i skokową, które wspomagane jest działaniem ścię-

fizykoterapia

gna mięśnia piszczelowego tylnego. Funkcja amortyzatora Schwartza – bo taką nosi nazwę ten aparat zabezpieczający prawidłowy kąt piętowo-piszczelowy – zostaje zachwiana w przypadku opisywanych wcześniej zmian patomechanicznych i dochodzi do rozciągnięcia więzadła trójgraniastego oraz zmiany wektora działania mięśnia strzałkowego długiego.

Zwiększenie obciążenia przodostopia Skrócenie mięśnia brzuchatego łydki powoduje ograniczoną możliwość zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, tym samym zwiększając obciążenie przodostopia. Istotną rolę w tym mechanizmie odgrywa tzw. amortyzator Hendrickxa (ryc.

Ryc. 1. Biomechaniczne skutki funkcjonalnego skrócenia mięśnia brzuchatego łydki w obrębie derywacyjnej triady podologicznej „pięta – m. brzuchaty łydki – kolano”

Ryc. 2. Obraz baropodometryczny, przedstawiający zwiększone ciśnienie zlokalizowane pod obiema piętami: większe pod prawą, mniejsze pod lewą (za: Kowalski, C.: Le petit livre rouge du pied, Retinne 2000)

Ryc. 3. Rzut z góry na struktury kostne tworzące tzw. amortyzator Hendrickxa

zdj. 4. Modzelowate zmiany na podeszwowej powierzchni stopy w okolicy głów II i III kości śródstopia stanowiących ramię dźwigni przedniej amortyzatora Hendrickxa

3.), który jest wirtualną strukturą biomechaniczną, składającą się z dwu ramion oraz osi skrętnej (obrotowej). Skośną oś obrotową tworzą kość sześcienna oraz kości klinowe boczna i środkowa; ramiona amortyzatora Hendrickxa stanowią: kość piętowa (ramię tylne dźwigni) oraz II i III kość śródstopia (ramię przednie dźwigni). Całość przypomina drążek skrętny, stąd w zachodniej literaturze podologicznej często określa się tę wirtualną strukturę jako „the torsion bar of Hendrickx”. Skrócone mięśnie łydki oddziałują na tylne ramię dźwigni (które stanowi kość piętowa), podnosząc ją ku górze i tym samym dociskając do podłoża głów II i III kości śródstopia, czyli końce przeciwległego ramienia dźwigni. W początkowym okresie objawia się to pogrubieniem skóry i bolesnymi modzelowatymi zmianami na podeszwowej powierzchni stopy w okolicy głów II i III kości śródstopia (zdj. 4.). Z czasem, w wyniku dalszego obciążania przedniej dźwigni amortyzatora Hendrickxa, dochodzi do obniżania się łuku poprzecznego stopy, a w konsekwencji do jego odwrócenia

Uwagi i spostrzeżenia kliniczne Patrząc w ten sposób na mechanizm powstawania zmian przeciążeniowych w obrębie przodostopia, nieuchronnym staje się weryfikacja celowości wdrażania w przypadku płaskostopia u osób nieobciążonych nadwagą, tzw. ćwiczeń korekcyjnych, stawiających sobie za cel wzmacnianie mięśni podeszwowych (a tym samym, na drodze odruchowej – również i tylnej grupy mięśni goleni), co będzie skutkowało jeszcze większym obciążeniem przodostopia. Również pod znakiem zapytania staje celowość stosowania wkładek ortopedycznych jako monoterapia metatarsalgii, spowodowanej obciążeniem przodostopia, bez uwzględnienia terapii skróconego mięśnia brzuchatego łydki.

mgr Tomasz Borowski, dr hab. n. med. Wojciech Hagner, Izabela Iwicka

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

69

fizykoterapia

Terapia falami uderzeniowymi – nowe w fizykoterapii

Pod koniec XX wieku w latach 90. zaprezentowano w rehabilitacji pierwsze doniesienia na temat wykorzystania pozaustrojowej terapii falami uderzeniowymi.

Z

ostała ona nazwana w skrócie terapią uderzeniową. Terapia ta zyskała zwolenników w wielu krajach na całym świecie, szczególnie w takich gałęziach medycyny jak: chirurgia, ortopedia, medycyna sportowa, reumatologia, dermatologia czy medycyna estetyczna. Chyba najbardziej znana jest jednak ze swojej skuteczności w rozbijaniu kamieni nerkowych (litotrypsje).

70

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

W medycynie sportowej po raz pierwszy zastosowano tę terapię podczas olimpiady w Atlancie w 1996 r. Metody powstawania fali uderzeniowej to: ƒƒ elektrohydrauliczna, ƒƒ elekromagnetyczna, ƒƒ piezoelektryczna, ƒƒ pneumatyczna. Fala uderzeniowa jest falą mechaniczną (o częstotliwości od 16 Hz do 20 MHz), któ-

rej ciśnienie wzrasta od wysokości ciśnienia zastanego w otoczeniu do maksymalnych wartości (około 100 MPa) w bardzo krótkim czasie mierzonym w nanosekundach, aby po zabiegu uzyskać niższe wartości od wyjściowych. Następnie ciśnienie powraca do swoich wartości sprzed zabiegu, a wszystko to zamyka się w cyklu około 10 ms (Stokłosa 2010). Fala uderzeniowa jest generowana poza ciałem człowieka w śro-

fizykoterapia

dowisku wodnym i transmitowana w głąb tkanek na powierzchni styku z ciałem człowieka. Aparat może także wytwarzać uderzeniowe fale skompresowanego powietrza za pośrednictwem znajdujących się w aplikatorze wysoce precyzyjnych komponentów balistycznych (Bauer i Wiecheć 2008). Energia kinetyczna takiego pocisku skompresowanego powietrza zostaje zamieniana na energię akustyczną i – za pośrednictwem przekaźnika fal uderzeniowych – doprowadzona do ciała pacjenta. Energia przekazywana podczas zabiegu zwana jest energią przyłożenia (p). Do tego celu wykorzystuje się specjalistyczne głowice terapeutyczne zwane przekaźnikami uderzeń, które przekazują do ciała pacjenta impulsy fali akustycznej. Najczęściej wykorzystuje się głowice o średnicy 15 mm oraz 6 mm. Falę uderzeniową można podzielić na (Stokłosa 2010): ƒƒ ESWT (Exstracorporeal Shock Wave Therapy) – generuje zogniskowaną falę, ƒƒ RSWT (Radial Shock Wave Therapy) – powstaje fala promienista, ƒƒ PSWT (Planar Shock Wave Therapy) – rozchodzi się płasko. ESWT generuje ciśnienie 10–100 MPa. Przenika ona na głębokość 12,5 cm z głębokością połówkową 6 cm, przy częstotliwości impulsów 1–8 Hz. Ten rodzaj fali powstaje przy wykorzystaniu metody elektrohydraulicznej, elektromagnetycznej albo piezoelektrycznej. RSWT generowane jest przez aparat metodą pneumatyczną. Wnikają 3,5 cm w głąb tkanek przy ciśnieniu 12,3 MPa oraz częstotliwości 1–21 Hz. PSWT wykorzystuje się głównie do leczenia ran i wnika na głębokość około 5,5 cm. Ze względu na przebiegające zjawiska falowe będą one ulegały odbiciu, pochłonięciu i rozproszeniu. Zjawiska te będą uzależnione od ośrodka w jakim się przemieszcza. Rozchodzenia się fali uderzeniowej jest większa od prędkości rozchodzenia się fali akustycznej w materiale (Stokłosa 2009). Ze względu na falowość tego bodźca będziemy obserwowali także zjawisko kawitacji. W zależności od poziomu energii fale uderzeniową dzielimy na (Stokłosa 2010): ƒƒ niskoenergetyczną (LEWST-Low Energy Shock Wave Therapy) < 0,2mJ/mm2

Fala uderzeniowa pobudza tworzenie się nowych naczyń krwionośnych, zwiększenie syntezy tlenku azotu w śródbłonku, powoduje wzrost czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego i rozprzestrzeniania się antygenu jądra komórkowego.

ƒƒ wysokoenergetyczną (HESWT-High Energy Shock Wave Therapy) > 0, 2mJ/ /mm2.

Oddziaływanie biologiczne fali uderzeniowej Pozaustrojowa terapia wykazuje działanie przeciwbólowe, wpływa na metabolizm komórkowy, poprawia przepływ krwi w miejscu zabiegowym, stymuluje regenerację tkanek miękkich (Hołubowicz 2008). Efekt przeciwbólowy uzyskuje się poprzez zwiększenie przepływu krwi, dzięki czemu dochodzi do zmniejszenia odczynu zapalnego. Według kolejnej teorii podczas działania fali uderzeniowej dochodzi do uszkodzenia błony komórkowej, która hamuje przewodnictwo sygnałów bólowych. Efekt analgetyczny tłumaczy się także teorią hamowanego przepustu rdzeniowego. Hiperstymulacja receptorów, na które działa fala uderzeniowa, powoduje hamowanie impulsacji zgodnie z teorią bramki kontrolnej. Fala uderzeniowa pobudza tworzenie się nowych naczyń krwionośnych, zwiększenie syntezy tlenku azotu w śródbłonku,

powoduje wzrost czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego i rozprzestrzeniania się antygenu jądra komórkowego (Stokłosa 2009). Terapia ta jest także wykorzystana w leczeniu trudno gojących się złamań i stawów rzekomych. ESWT powoduje lokalną dekortykację i fragmentację, co w dalszym etapie pobudza proces osteogenezy. Falę uderzeniową stosuje się także u pacjentów z entezopatiami i służy ona do kruszenia zwapnień w tkankach miękkich. Najnowsze wykorzystanie terapii uderzeniowej to walka z cellulitem i miejscową otyłością (Kasprzak i Mańkowska 2008).

Metodyka zabiegu Sposób aplikowania terapii jest podobny do terapii ultradźwiękowych. Na ciało pacjenta nakłada się żel zabiegowy (najczęściej jest to żel do USG). Podczas zabiegu przemieszcza się aplikator, wykonując ruchy okrężne. Naprowadzanie głowicy na obszar terapeutyczny może odbywać się z wykorzystaniem obrazu USG, RTG, fluoroskopii, tomografii komputerowej lub PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

71

fizykoterapia

po wcześniejszej palpacyjnej diagnostyce bólu u pacjenta. Praca aparatu może być impulsowa (działanie na punkty bolesne) lub ciągła przy większych powierzchniach zabiegowych. Poziom energii przyłożenia powinien zostać zawsze dostosowany indywidualnie do wrażliwości pacjenta. Terapię falą uderzeniową zaleca się włączyć do terapii wtedy, gdy inne standardowe metody nie przyniosły oczekiwanego efektu terapeutycznego w okresie 3 miesięcy fizjoterapii. Czas trwania zabiegu 5–10 minut. Zaleca się 1–12 sesji co 3–10 dni.

Przykłady zastosowania W terapii przeciwbólowej zaleca się poziom energii przyłożenia p w granicach 2–4 barów, 2000 uderzeń, częstotliwość

Terapię falą uderzeniową zaleca się włączyć do terapii wtedy, gdy inne standardowe metody nie przyniosły oczekiwanego efektu terapeutycznego w okresie 3 miesięcy fizjoterapii.

5 lub 10 Hz. Liczba zabiegów w serii 3–6. Poprzez oddziaływanie na punkty spustowe można zastosować p od 2–4 barów, ilość uderzeń 2000–6000, częstotliwość 10 Hz. W serii proponuje się 1–12 zabiegów, co 3–5 dni. Aplikując na punkty akupunkturowe proponuje się 10–50 uderzeń na każdy punkt, p 1–2 barów, f 1 lub 5 Hz, liczba zabiegów w serii 6–12 w odstępach co 2–3 dni.

Wskazania do terapii falą uderzeniową: ƒƒ ostroga piętowa, zapalenie powięzi podeszwowej stopy, ƒƒ ból ścięgna Achillesa, ƒƒ zespół mięśnia piszczelowego przedniego, ƒƒ ból ścięgien rzepki (kolano skoczka), ƒƒ ból w przyczepach ścięgna udowego, ƒƒ zespół tarcia proksymalnego pasma biodrowo-piszczelowego,

ƒƒ zapalenie przyczepu ścięgna do krętarza, ƒƒ ból w okolicy pachwiny, ƒƒ bóle stawów barkowych ze zwapnieniami lub bez, ƒƒ zapalenie nadkłykcia (łokieć tenisisty, łokieć golfisty), ƒƒ wyrośla kostne w drobnych stawach dłoni w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów 1°, ƒƒ ból po wewnętrznej stronie nadgarstka, ƒƒ przewlekłe entezopatie, ƒƒ punkty spustowe, ƒƒ staw rzekomy, ƒƒ akupunktura.

Przeciwwskazania to: ƒƒ zaburzenia krzepnięcia krwi (hemofilia), ƒƒ stosowanie leków przeciwzakrzepowych,

ƒƒ zakrzepica, ƒƒ choroba nowotworowa, ƒƒ ciąża, ƒƒ polineuropatia w cukrzycy, ƒƒ ostre stany zapalne, ƒƒ dzieci w okresie wzrostu, ƒƒ terapia kortyzonowa do 6 tygodni przed pierwszą terapią ESWT. Terapia SWT jest dla większości pacjentów bezbolesna i nie wymaga aplikowania znieczulenia oraz stosowania środków farmakologicznych. Dla wrażliwych pacjentów przed zabiegiem można wykonać schładzanie, ale wcześniej należy zdiagnozować miejsca bolesne na ciele pacjenta. Nie obserwuje się efektów ubocznych u większości pacjentów przy przestrzeganiu przeciwwskazań. U wrażliwych pacjentów może pojawić się zaczerwienienie skóry, zwiększony ból, opuchlizna lub wybroczyna. Jest to metoda nieinwazyjna dla pacjenta. Zastosowanie jej w praktyce pozwala na skrócenie okresu rekonwalescencji (np. w medycynie sportowej). Aparaty do terapii falą uderzeniową stanowią ponadstandardowe wyposażenie gabinetów fizykoterapii. Niewątpliwie urozmaicają one ofertę fizjoterapeutyczną, ale cena zakupu takiego urządzenia jest wysoka.

dr Agnieszka Pisula-Lewandowska Doktor nauk o kulturze fizycznej, adiunkt

Zakładu Fizykoterapii i Masażu Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

- Katedra Fizjoterapii; członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Fizykalnej

i Balneoklimatologii; manager w służbie zdrowia; autorka licznych publikacji z zakresu fizykoterapii i masażu

Bibliografia: 1. 2. 3. 4.

Stokłosa K., „Fala uderzeniowa-podstawy teoretyczne i zastosowanie kliniczne”, Rehabilitacja w praktyce, 1,2009,35-37. Mai, „Fale uderzeniowe w sporcie wyczynowym”, Rehabilitacja w praktyce, 4,2008,32-34. Hołubowicz D., „Terapia falą uderzeniową”, Rehabilitacja w praktyce, 3,2008,26-27. Stokłosa K., „Fala uderzeniowa-podstawy teoretyczne i zastosowanie kliniczne” w Fizykoterapia w praktyce pod red. Taradaj J. i wsp., Elamed Wydawnictwo, Katowice 2010. 5. Kasprzak W., Mańkowska A., „Fizykoterapia, medycyna uzdrowiskowa i SPA”, PZWL, Warszawa 2008. 6. Bauer A., Wiecheć M., ,, Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach fizykalnych”, Markmed Rehabilitacja S.C. 2008.

72

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

fizykoterapia

Zastosowanie ciepła w likwidacji wzmożonego napięcia mięśniowego i dolegliwości bólowych towarzyszących chorobom

zwyrodnieniowym kręgosłupa

Ciepłolecznictwo to jedna z metod leczniczych stosowanych w historii medycyny od najdawniejszych czasów. Pomimo ciągłego postępu i wprowadzania nowych technologii w dziedzinie fizykoterapii, czynnik cieplny jest wciąż wykorzystywany i uważany za jeden z najskuteczniejszych, przede wszystkim w likwidowaniu dolegliwości bólowych oraz wzmożonego napięcia mięśniowego.

W

 organizmie człowieka ciepło może być przewodzone (stopniowe przegrzewanie warstw ciała poprzez bezpośrednie zetknięcie z ciałem ogrzanym, np. parafina, fango, ciepłe kompresy) i przenoszone (drogą krążenia krwi), ale także pochłaniane (bez bezpośredniego kontaktu z ciałem ogrzanym, np. naświetlanie promieniami podczerwieni) i wytwarzane (skutkiem przemiany innej energii w cieplną) [ryc. 1.]. Wytwarzanie i oddawanie ciepła w ustroju człowieka regulowane jest szeregiem mechanizmów i procesów, zależnych od układu nerwowego, układu krążenia i od układu dokrewnego. Termoregulację podzielić można na dwie grupy: regulację chemiczną i regulację fizyczną [zdj. 1.]. Jako regu-

lację chemiczną określa się wszystkie procesy wytwarzania ciepła w organizmie, które oparte są na reakcjach biochemicznych, będących źródłem m.in. energii cieplnej. Regulacja fizyczna polega z kolei na oddawaniu ciepła przez organizm głównie drogą przewodzenia i promieniowania przez powierzchowne warstwy tkanek ustroju. Decydującą rolę odgrywają tutaj dwa procesy – wydzielanie potu oraz zmiany stanu czynnościowego sieci naczyń krwionośnych skóry. Bodźce cieplne oddziałując na ustrój wywołują w nim szereg reakcji. Jedną z podstawowych jest odpowiedź ze strony naczyń krwionośnych, którą określa prawo Dastre’a-Morata, zgodnie z którym pod wpływem ciepła naczynia krwionośne skó-

ry ulegają rozszerzeniu, natomiast duże naczynia klatki piersiowej i jamy brzusznej zwężeniu. W miejscu działania energii cieplnej następuje rozszerzenie tętniczek, naczyń włosowatych i żył skóry oraz tkanki podskórnej oraz otwarcie nieczynnych dotąd naczyń włosowatych, co powoduje znaczny wzrost ukrwienia skóry i zwiększenia przepływu krwi. Miejscowe działanie ciepła wpływa również na obniżenie ciśnienia krwi, zwiększenie procesów dyfuzji przez ściany naczyń włosowatych, zmniejszenie napięcia ścian naczyń żylnych, działa przeciwbólowo, rozkurczowo, podrażnia lub osłabia nerwy czuciowe i ruchowe oraz powoduje zmniejszenie napięcia mięśniowego. Drugim rodzajem odczynu na bodźce cieplne jest odczyn ogólny, który powstaje po dostarczeniu organiPRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

73

fizykoterapia

inna energia, np. elektromagnetyczna ogrzewanie

powierzchnia skóry

wytwarzanie promieniowanie cieplne powierzchnia skóry = reGulacja fizyczna

przewodnictwo

przewodnictwo

Ryc.1. Schemat ilustrujący wymianę ciepła u człowieka

zdj. 1

zdj. 2

zmowi dużej ilości ciepła w warunkach utrudniających jego oddawanie, a który wyraża się znacznym podniesieniem temperatury ciała, czyli przegrzaniem. W układzie krążenia stan ten wywołuje obniżenie napięcia ścian naczyniowych oraz zwiększenie ilości związków rozszerzających naczynia, co w efekcie zmniejsza ciśnienie krwi. Przegrzanie powoduje także znaczne zmniejszenie napięcia mięśni. Jak można zauważyć, działanie ciepła na ustrój jest wielokierunkowe, natomiast reakcja organizmu jest zależna od kilku czynników, a mianowicie: natężenia bodźca, tzn. różnicy między temperaturą bodźca a temperaturą organizmu; czasu działania bodźca; możliwości termoregulacyjnych ustroju; zmiany natężenia bodźca w czasie; właściwości fizycznych środowiska wchodzących w bezpośredni kontakt ze skórą, a także powierzchni ciała, na którą bodziec cieplny działa. Im większa ilość energii zostanie pochłonięta, tym odczyn ustroju będzie silniejszy. Przy powtórnym jednak zastosowaniu identycznego bodźca siła odczynu będzie słabsza, co łączy się ze zdolnością przystosowania ustroju – adaptacją.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

zdj. 3

74

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Ciepło, dzięki swojemu działaniu przeciwbólowemu, przeciwzapalnemu oraz zmniejszającemu napięcia mięśniowe znajduje szerokie zastosowanie – w formie różnych zabiegów fizykalnych – w lecze-

niu jednego z najbardziej rozpowszechnionych schorzeń, jakim jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. Siedzący tryb życia, wielogodzinna praca oraz brak aktywności fizycznej spowodowały, iż schorzenie to urosło wręcz do rangi choroby społecznej, która dotyka coraz więcej osób reprezentujących różne grupy wiekowe. U ludzi starszych zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa spowodowane są najczęściej zużywaniem się chrząstki stawowej, mikrourazami oraz nadmiernym bądź nieprawidłowym obciążaniem powierzchni stawowych, które to czynniki przyczyniają się do naturalnego starzenia organizmu. Z kolei u osób młodych przyczyną zmian zwyrodnieniowych były dotychczas: wady wrodzone kręgosłupa, wady postawy ciała, boczne skrzywienie kręgosłupa, urazy, zapalenia kręgów, zmiany struktury krążków międzykręgowych, czy też choroba Scheuermanna. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa mogą dotyczyć kilku struktur: krążków międzykręgowych, trzonów kręgów, stawów międzykręgowych oraz wyrostków kolczystych kręgów. Początek choroby stanowią zazwyczaj niekorzystne zmiany w krążku międzykręgowym, powodujące utratę jego właściwości amortyzacyjnych, co z kolei pociąga za sobą zmiany w innych strukturach i częściach kręgosłupa. Głównymi objawami w przebiegu choroby zwyrodnieniowej są ból, zwiększone napięcie mięśniowe oraz ograniczenie ruchomości. Dolegliwości te uzależnione są od miejsca, w którym doszło do powstania zmian zwyrodnieniowych oraz od stopnia ich zaawansowania. Jeżeli nie dochodzi do ucisku na korzenie nerwów rdzeniowych, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa mogą być klinicznie nieme lub stać się przyczyną niewielkich miejscowych bólów. Natomiast zmiany prowadzące do ucisku lub podrażnienia korzeni rdzeniowych wywołują już szereg objawów w postaci silnych promieniujących bólów do kończyn górnych lub kończyn dolnych, zaburzeń czucia, a nawet niedowładów czy porażeń. Ponadto dochodzi do osłabienia lub braku odruchów ścięgnisto-okostnowych, ograniczeń ruchomości, a także zwiększonego napięcia mięśni przykręgosłupowych. Najczęstszym objawem towarzyszącym chorobie jest ból, który może mieć różny cha-

fizykoterapia

rakter, w zależności od lokalizacji zmian chorobowych i rodzaju patologii (np. ból promieniujący spotykany przy drażnieniu korzenia nerwowego przez wypychane jądro miażdżyste). Wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, które pojawia się w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, chroni uszkodzony odcinek kręgosłupa, a rozległość kurczu stanowi wyznacznik stopnia zaawansowania istniejącej patologii. Stan ten dotyczy nie tylko dużych, powierzchniowo dobrze wyczuwalnych mięśni, ale także tych licznych małych, które również posiadają wrażliwe receptory, czyli końcówki nerwów, reagujące na zmiany w otoczeniu. Nadmierne rozciągnięcia i naderwania są natychmiast rejestrowane i w odruchowej reakcji na nie mięśnie się napinają. Poprzez odruchowe napięcie dochodzi do unieruchomienia danego odcinka, co zabezpiecza go przed drażnieniem elementów nerwowych w czasie jego ruchów. Jednocześnie jednak wzmożone napięcie powoduje zwarcie kręgów, pogłębiając lub utrwalając istniejące już zwężenie otworów międzykręgowych, a co za tym idzie – zaciskanie w nich podrażnionych, obrzękniętych korzeni rdzeniowych. Wytwarza się typowe błędne koło sprzyjające utrzymywaniu się dolegliwości. Jako odruch ochronny na bezpośrednie drażnienie korzeni nerwowych dochodzi także do powstania tzw. skoliozy reflektorycznej, skierowanej najczęściej wypukłością w stronę miejsca drażnienia.

Leczenie ciepłem Stosowanie ciepła jako formy leczenia wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych oraz towarzyszącego mu bólu opiera się na dostarczeniu energii cieplnej z zewnątrz bądź na wzbudzeniu powstania ciepła w tkankach. Doprowadzać do organizmu możemy tzw. „ciepło suche”, np. w postaci termoforu, poduszki elektrycznej czy woreczka z rozgrzanym piaskiem lub tzw. „ciepło wilgotne” przekazywane tkankom za pośrednictwem wody. Natomiast metody pozwalające na powstanie energii cieplnej wewnątrz organizmu to między innymi stosowanie prądów wielkiej częstotliwości czy ultradźwięków.

Stosowanie gorącego powietrza, piasku, parafiny i innych tworzyw Zabiegiem znanym już od czasów prehistorycznych jest kąpiel przy użyciu gorącego, suchego powietrza w tzw. saunie. Po etapie nagrzewania (10–12 min.) z okresowym, krótkim oddziaływaniem dużej wilgotności i dużego natężenia pola elektrycznego, następuje część ochładzania organizmu (5–12 min.) za pomocą kąpieli powietrznej oraz zimnych zabiegów wodoleczniczych (np. kąpiel w wodzie o temp. 18–20˚C). Nagrzewanie ciała,

Zabiegiem znanym już od czasów prehistorycznych jest kąpiel przy użyciu gorącego, suchego powietrza w tzw. saunie. podczas którego temperatura wewnątrz organizmu może osiągnąć 39˚C, a temperatura powierzchni skóry nawet 42˚C, powoduje maksymalne rozszerzenie naczyń krwionośnych, natomiast ochładzanie – w pierwszym momencie zwężenie naczyń, a następnie głębokie przekrwienie. Dwufazowa metodyka korzystania z zabiegu pozwala w pełni osiągnąć efekt całkowitego przegrzania tkanek, czego ważnym skutkiem jest zmniejszenie napięcia mięśniowego towarzyszącego m.in. chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa z objawami korzeniowymi. Rozluźnienie napiętych grup mięśniowych następuje na skutek spadku aktywności motoneuronów gamma i motoneuronów alfa. Nieco innym rodzajem zabiegu są kąpiele parowe (40–50˚C), gdzie gorące powietrze wysycone jest dodatkowo parą wodną. Mogą one obejmować całe ciało (kąpiele całkowite) lub tylko jakąś część

(kąpiele częściowe). Do całkowitych kąpieli parowych należą tzw. kąpiele rusko-rzymskie, które stanowią kombinację kąpieli w gorącym powietrzu (suche ciepło), kąpieli w gorącym powietrzu przesyconym parą wodną (wilgotne ciepło) i następujących po nich zabiegów ochładzających i masażu. Po przegrzaniu ciała i podczas przebywania w powietrzu przesyconym parą wodną następuje zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych i zwiększenie rozciągliwości tkanki łącznej. Podobne kąpiele można przeprowadzić w specjalnych komorach parowych lub odpowiednio skonstruowanych skrzyniach. Częściowe zabiegi parowe można wykonać również przy użyciu tzw. natrysku parowego, który umożliwia kierowanie strumienia pary wodnej o określonej temperaturze (ok. 48˚C) i ciśnieniu na określoną okolicę ciała. Tego rodzaju zabiegi wskazane są szczególnie przy leczeniu przykurczów i zwiększonego napięcia mięśniowego występującego m.in. w spondylozach. Nagrzewanie gorącym piaskiem to kolejna metoda z wykorzystaniem tzw. suchego ciepła. Całkowite kąpiele piaskowe wykonuje się w specjalnych drewnianych wannach lub ze sztucznego tworzywa, wypełnionych odpowiednio wcześniej przygotowanym i podgrzanym do temperatury 40–45˚C suchym piaskiem Do leczenia miejscowego służy natomiast woreczek wypełniony grubym piaskiem, o średnicy ziaren ok. 2–3 mm, który przykłada się na wyznaczoną okolicę. Do miejscowego nagrzewania mogą służyć również inne urządzenia, przydatne bardzo w warunkach domowych, m.in. suszarka do włosów, termofor czy poduszka elektryczna. W aptekach dostępne są także fabrycznie przygotowane okłady w różnej wielkości woreczkach zawierających silikatowe żele (ang. Hot-Pack), które absorbują dużo wody cechującej się dużą pojemnością cieplną. Po podgrzaniu w wodzie o temperaturze 75–80˚C zawija się je kilkoma warstwami suchego ręcznika i nakłada na skórę, na którą oddziałuje temperatura ok. 40˚C. Dużą popularnością w ostatnim czasie cieszy się wykorzystanie miejscowych ciepłych kompresów wielokrotnego użytku (ang. Heat-Wrap) stanowiących ulepszoną wersję Hot-Pack. Działanie preparatu opiera się na emitowaniu PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

75

fizykoterapia

ciepła przez zawarte w nim składniki chemiczne m.in. żelazo, węgiel drzewny, czy np. chlorek sodu [zdj. 2.], który to w wyniku krystalizacji wydziela łagodne i bezpieczne ciepło, oddziałując na ciało w czasie ok. 60 min. [zdj. 3.]. Inną odmianę miejscowych zabiegów ciepłoleczniczych stanowią okłady parafinowe. Dzięki dużej pojemności cieplnej i małemu przewodnictwu cieplnemu parafina długo utrzymuje ciepło (39–41˚C pod okładem) i wolno oddaje je otoczeniu. Pozwala to na stosowanie wyższych temperatur w czasie zabiegu, bez niepożądanego wrażenia wysokiej temperatury i uzyskanie intensywnego przekrwienia tkanek oraz ich rozluźnienia, co w efekcie daje także efekt przeciwbólowy. Efekt ten utrzymuje się po zabiegu 1–2 h.

Zastosowanie wody jako źródła ciepła Ciepłe zabiegi wodolecznicze stanowią przykład tzw. ciepła wilgotnego, które z powodu większego przewodnictwa i konwekcji ciepła przez wodę przenosi się szybciej i intensywniej aniżeli ciepło suche. Jedną z podstawowych form zabiegów wodnych stosowanych w fizykoterapii jest kąpiel całkowita, czyli zanurzenie leżącego w wodzie ciała ponad stawami barkowymi aż do brody. Najlepsze działanie zmniejszające pobudliwość i napięcie mięśni ma kąpiel w wodzie umiarkowanie

ciepłej o temperaturze ok. 37˚C. Nieco silniejszy efekt można uzyskać w tzw. kąpieli przegrzewającej o stopniowo wzrastającej temperaturze wody, której początkowa wartość wynosi 35–36˚C, a końcowa 40 –42˚C. Należy pamiętać, że aby osiągnąć rezultat rozluźnienia napiętych mięśni kąpiel musi trwać odpowiednio długo. Dodatkowym bodźcem, który można wykorzystać w trakcie całkowitego zanurzenia ciała, jest wykonanie masażu podwodnego w formie ruchomych lub stałych natrysków biczowych. Stwarzają one możliwość głębokiego działania strumienia wody na tkanki. Oprócz odruchowego rozluźnienia mięśni pod wpływem ciepłej wody zastosowanie gorącego strumienia natrysku podwodnego powoduje ich maksymalnie możliwe do uzyskania rozluźnienie w kąpieli wodnej. Natryski stałe w postaci spadowej oraz natryski ruchome w formie biczy mają zastosowanie także poza kąpielą wodną. Odpowiednia siła bodźca, zależna m.in. od temperatury, pozwala osiągnąć zamierzony cel. Oprócz typowych natrysków ciepłych i o stopniowo zwiększanej temperaturze, stosuje się niekiedy klasyczny masaż częściowy lub całkowity z równoczesnym niskociśnieniowym natryskiem stałym, wykonywanym za pomocą odpowiedniego urządzenia lub za pomocą natrysku ruchomego. Inną formę zastosowania ciepła w zabiegach wodnych stanowią gorące okłady

lub kompresy parowe. Po miejscowym zastosowaniu tego rodzaju leczenia (30 min.), poprzez nałożenie na wybraną okolicę zmoczonego wcześniej w wodzie (40 –45˚C), a następnie wyżętego płótna lub ręcznika, następuje odruchowe rozluźnienie mięśni oraz uśmierzenie bólu. Po zabiegu zaleca się 0,5 h odpoczynek. Odmianę kompresu parowego stanowią tzw. kataplazmy, czyli okłady z miazgi surowców utrzymujących długo ciepło, np. ziemniaków, siemienia lnianego, kaszy lub kozieradki pospolitej, stosowanych w formie woreczków. Dużym efektem działania, ze względu na głębsze niż przy zwykłych zawijaniach przegrzaniem tkanek, cieszy się tzw. Kneippowski gorący woreczek z sianem (45˚C). W następstwie zwiększonego miejscowego ukrwienia następuje polepszenie trofiki, poprawa przemiany materii, ustępowanie bólu oraz rozkurcz mięśni szkieletowych i gładkich. Szczególnym wskazaniem do leczenia jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, dla której wyróżnia się okłady z woreczka z sianem na kark – w zespole szyjnym oraz okłady na okolicę lędźwiową kręgosłupa – w dolegliwościach spowodowanych zmianami zwyrodnieniowymi z objawami korzeniowymi.

Mgr Beata Cieślak REHA-Studio Poznań

Bibliografia: 1. Gałuszka G., Janiszewski M., Fizykoterapia w leczeniu zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa, „Medycyna Manualna”, 2003, Nr 3-4 2. Gałuszka R., Gałuszka G., Ochwanowska A., Ochwanowski P., Wpływ zabiegów fizykoterapeutycznych na tkanki człowieka, Kwartalnik Ortopedyczny, 2005, zeszyt 57, Nr 1 3. Janiszewski M., Nowakowska A., Biomechaniczne uwarunkowania bólów krzyża, „Medycyna Manualna“, 2001, Nr 1-2 4. Janiszewski M., Nowakowska A., Patomechanika bólów krzyża „Medycyna Manualna“, 2001, Nr 1-2 5. Kidd B.L., Pain mechanisms in musculoskeletal disease, Pain 2005 6. Kinalski R., Kompendium rehabilitacji i fizjoterapii, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2005 7. Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M., Schorzenia i urazy kręgosłupa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001 8. Marciniak W., Szulc A. (Nowakowski A.), Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja, tom 1-2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003 9. Marszałek S., Szapowałow N., Sauna – wpływ na funkcje organizmu i sposób stosowania, „Medycyna Manualna“, 2002, Nr 1-2 10. Mayer J.M., Mooney V., Matheson L.N., Erasala G.N., Verna J.L., Udermann B.E., Leggett S., Continuous low-level heat wrap therapy for the prevention and early phase treatment of delayed-onset muscle soreness of the low back: a randomized controlled trial, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2006, vol 87 11. Mika T., Kasprzak W., Fizykoterapia; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006 12. Stodolny J., Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Epidemia naszych czasów, Wydawnictwo ZL „Natura”, Kielce 1999 13. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G., Fizjoterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006

76

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

mój gabinet

Zakres obowiązków magistra rehabilitacji na oddziale szpitalnym

Zgodnie z obowiązującym stanem prawnym nie ma przepisów, które określają zakres obowiązków pracy magistra rehabilitacji na oddziale szpitalnym.

Z

akres ten określają przepisy prawa pracy. Wszelkie więc wątpliwości odnośnie zakresu obowiązków magistra rehabilitacji znajdziemy w tychże przepisach.

Obowiązek określony w umowie o pracę   Magister rehabilitacji jako pracownik jest zobowiązany wykonywać pracę, która została określona w umowie o pracę lub zwią-

zana jest ze stanowiskiem, na którym pracownik jest zatrudniony. Pracodawca jest zobowiązany zaznajomić pracownika z zakresem jego obowiązków (art. 94 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy; tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.). Poinformowanie pracownika ma istotne znaczenie, gdy pracodawca chce np. zastosować karę porządkową z powodu niewłaściwego wykonania obowiązków (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 listopada 1998 r., sygn. Akt I PKN 428/98.)

Obowiązek zapoznania pracownika z zakresem jego obowiązków może zostać zrealizowany w formie ustnej lub pisemnego przedstawienia zakresu czynności/ /obowiązków. Można zauważyć, że forma pisemna jest wskazana ze względów dowodowych i może posłużyć wykazaniu przez pracodawcę, że spełnił ciążący na nim obowiązek. Jest ona również korzystna dla pracownika, ponieważ wie on dokładnie, jaki jest zakres jego obowiązków. Ważne jest jednak to, że na pracodawcy nie PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

77

mój gabinet

ciąży obowiązek sporządzania na piśmie zakresu czynności pracownika. Może wybrać formę pisemną. Zakres czynności pracownika to wykaz obowiązków indywidualnego pracownika. Powinien on odpowiadać rodzajowi pracy i nie może prowadzić do poszerzenia umówionego rodzaju pracy.  

Obowiązki pracownika   Każdy pracownik jest zobowiązany do przestrzegania postanowień wynikających z art. 100 i art. 210 Kodeksu pracy. Zgodnie z art. 100 § 1. Kodeksu pracy pracownik jest obowiązany wykonywać pracę sumiennie i starannie oraz stosować się do poleceń przełożonych, które dotyczą pracy, jeżeli nie są one sprzeczne z przepisami prawa lub umową o pracę. Ponadto pracownik jest obowiązany w szczególności: ƒƒ przestrzegać czasu pracy ustalonego w zakładzie pracy, ƒƒ przestrzegać regulaminu pracy i ustalonego w zakładzie pracy porządku, ƒƒ przestrzegać przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, a także przepisów przeciwpożarowych, ƒƒ dbać o dobro zakładu pracy, chronić jego mienie oraz zachować w tajemnicy informacje, których ujawnienie mogłoby narazić pracodawcę na szkodę, ƒƒ przestrzegać tajemnicy określonej w odrębnych przepisach, ƒƒ przestrzegać w zakładzie pracy zasad współżycia społecznego.

Przestrzeganie zasad BHP Jednym z podstawowych obowiązków pracownika zgodnie z art. 211 Kodeksu pracy jest przestrzeganie przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. W szczególności pracownik jest obowiązany: ƒƒ znać przepisy i zasady bezpieczeństwa i higieny pracy, brać udział w szkoleniu i instruktażu z tego zakresu oraz poddawać się wymaganym egzaminom sprawdzającym,

Osoby kierujące pracownikami

Jednym z podstawowych obowiązków pracownika zgodnie z art. 211 Kodeksu pracy jest przestrzeganie przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. ƒƒ wykonywać pracę w sposób zgodny z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz stosować się do wydawanych w tym zakresie poleceń i wskazówek przełożonych, ƒƒ dbać o należyty stan maszyn, urządzeń, narzędzi i sprzętu oraz o porządek i ład w miejscu pracy, ƒƒ stosować środki ochrony zbiorowej, a także używać przydzielonych środków ochrony indywidualnej oraz odzieży i obuwia roboczego, zgodnie z ich przeznaczeniem, ƒƒ  poddawać się wstępnym, okresowym i kontrolnym oraz innym zaleconym badaniom lekarskim i stosować się do wskazań lekarskich, ƒƒ niezwłocznie zawiadomić przełożonego o zauważonym w zakładzie pracy wypadku albo zagrożeniu życia lub zdrowia ludzkiego oraz ostrzec współpracowników, a także inne osoby znajdujące się w rejonie zagrożenia, o grożącym im niebezpieczeństwie, ƒƒ współdziałać z pracodawcą i przełożonymi w wypełnianiu obowiązków dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy.

Podstawa prawna: 1. Ustawa Kodeks pracy z dnia 26 czerwca 1974 r. (t.j. Dz.U. z 1998 r., Nr 21, poz. 94 z późn. zm.)

78

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Nie tylko osoby będące pracownikami są obowiązane przestrzegać określonych przepisów prawa. Zgodnie z art. 212 Kodesku pracy osoba kierująca pracownikami jest obowiązana: ƒƒ organizować stanowiska pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy, ƒƒ dbać o sprawność środków ochrony indywidualnej oraz ich stosowanie zgodnie z przeznaczeniem, ƒƒ organizować, przygotowywać i prowadzić prace, uwzględniając zabezpieczenie pracowników przed wypadkami przy pracy, chorobami zawodowymi i innymi chorobami związanymi z warunkami środowiska pracy, ƒƒ dbać o bezpieczny i higieniczny stan pomieszczeń pracy i wyposażenia technicznego, a także o sprawność środków ochrony zbiorowej i ich stosowanie zgodnie z przeznaczeniem, ƒƒ egzekwować przestrzeganie przez pracowników przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, ƒƒ zapewniać wykonanie zaleceń lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad pracownikami.

Spory z pracodawcą We wszelkich kwestiach spornych odnośnie zakresu obowiązków pracownika decydujące znaczenie będą miały zapisy umowy o pracę i zakres obowiązków pracownika. Należy je wyjaśnić na drodze polubownej z pracodawcą, a w razie braku porozumienia oddać spór do rozstrzygnięcia Sądowi Pracy.

Anna Słowińska „Vox Iuris” Doradztwo Prawne Szczecin, al. Wojska Polskiego 63 lok 422, 70-476 Szczecin [email protected]

w następnym numerze

Ponadto w numerze

• Zastosowanie metody PNF w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym

• Zastosowaniu prądów IG we współczesnej fizykoterapii

• Fizjoterapia w Zjednoczonych Emiratach Arabskich

Metoda McKenziego

– zastosowanie w wybranych schorzeniach

• Sposoby terapii zaburzeń limfatycznych – przegląd możliwości terapeutycznych

Z

espoły bólowe kręgosłupa stanowią coraz większy problem w naszym społeczeństwie. Siedzący tryb życia oraz zbyt mała aktywność fizyczna na pewno nie rozwiązuje problemu, który trapi coraz większą grupę ludzi. Farmakoterapia, która jest szeroko stosowana w tego typu dolegliwościach niestety poprawia tylko chwilowo stan pacjenta i znosi jedynie objawy choroby. Dlatego w następnym numerze „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji” przedstawimy szczegółowo wybrane opisy przypadków, w których zastosowano terapię metodą McKezniego, która wyposaża terapeutów w praktyczne umiejętności badania i leczenia różnych zespołów bólowych kręgosłupa. Wiedzą praktyczną oraz swoim doświadczeniem podzielą się z Państwem wybitni specjaliści, którzy w swojej codziennej pracy wykorzystują metodę McKenziego w leczeniu pacjentów.

W czasopiśmie przedstawimy: ƒƒ Opisy przypadków różnych pacjentów wraz z terapią, która została zastosowana ƒƒ Na wybranych przypadkach przedstawimy sposoby diagnostyczne stosowane w metodzie McKenziego ƒƒ Przykłady ćwiczeń wraz z ich praktycznym zastosowaniem w konkretnych sytuacjach PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

79