Semana 1 de Psicoterapia Breve

SEMANA 1

Psicoterapia Breve e Intervención en crisis MTRA. PSIC. MIRENCHU PAULA COTO

El modo de salir, es a través de la puerta... ¿Por qué solo unos pocos eligen utilizar esta salida? .... Confucio

https://youtu.be/T7Q645yCaHE (Fecha de consulta: 14 junio 2016)

1.- Psicoterapia Breve

Se ha observado que actualmente muchos de los tratamientos psicológicos son breves, siendo esto más por defecto que por diseño, ya que en ocasiones y por múltiples causas, el paciente abandona el tratamiento antes de alcanzar los objetivos terapéuticos. Sin embargo, si el tratamiento está diseñado para ser de tiempo limitado estaremos hablando de otra cosa. Podríamos pensar que en la práctica clínica lo que muchos pacientes reciben es terapia “breve” por una gran cantidad de razones, entre las que se encuentran los problemas económicos para continuar con el tratamiento, la imposibilidad de dedicar ciertas horas al proceso terapéutico, tardanza en lograr objetivos, el motivo de consulta ya no preocupa, cambio de

ciudad del paciente o el terapeuta, entre otras muchas. Algunos clínicos consideran la terapia sin límite de tiempo o ilimitado como la única opción de tratamiento, evaluando desde ese punto de vista a las terapias breves. Hablar de breve o no breve conlleva gran cantidad de ideas preestablecidas, que hacen que se perciban las diferentes terapias como algo negativo o positivo, superficial o profundo, apresurado o pausado, que hace que se nombren calificativos dependiendo de la perspectiva que se tenga. El término de terapia breve está cargado emocionalmente para muchos clínicos. Muchas de las terapias de tiempo limitado no podríamos considerarlas breves particularmente. “Lo que las distingue

es el abierto reconocimiento de que el marco terapéutico necesita incorporar y usar el tiempo como un recurso de la terapia. La restricción de tiempo proporciona a cada terapia un principio, medio y final definitivos, tiene el efecto de evitar que una terapia quede sin objetivo y se vaya a la deriva hacia un final que es incierto y a menudo insatisfactorio”. (Coren, A., 2001) La Psicoterapia Breve, de tiempo y objetivos limitados y en consecuencia Focal, surge de la voluntad que los profesionales de la salud mental tienen de dar respuestas clínicas a las necesidades de los contextos en los que trabajan, sin embargo es mucho más que una “solución” a

a las deficiencias de los métodos, es una nueva opción estratégica con técnicas propias y tácticas específicas. (Ávila, 1999) El marco de referencia es el Psicoanálisis, pero modificado en varios ejes:  Brevedad o limitación del tiempo por exigencia del contexto y para usarse como un operador.  Focalización como estrategia.  Lectura contextual de la demanda y de la respuesta que se puede ofrecer.  Actividad tanto del terapeuta como del paciente.  Selección de los pacientes con capacidad para participar en su cambio.

¿A qué nos referimos con tiempo limitado? El trabajo de corto plazo puede ir desde una sensación hasta el trabajo semanal por un año, por lo tanto existe una amplia variación en la duración de las terapias entre los terapeutas de tiempo limitado. El punto importante es que hay límite de tiempo prefijado desde el inicio del tratamiento, el uso de este marco es el que le da a la terapia focal su aspecto distintivo. Las circunstancias parecieran moverse hacia un mundo donde los factores económicos, las ayudas terapéuticas financiadas por terceras instancias y sobretodo las preferencias de los pacientes, juegan un papel importante, por lo que es prioritario que los clínicos estemos atentos a

estas necesidades y evaluemos constantemente el trabajo que ofrecemos. “Estar bajo la sentencia de la finalización… …concentra maravillosamente el material.” David Malan

1.1. Definición Una psicoterapia intenta comprender el efecto que tiene la percepción sobre el sentimiento y el comportamiento, así como modificar percepciones y respuestas derivadas de estas. Las distorsiones del pasado se reestructuran por medio del yo intacto del paciente a través del aprendizaje, desaprendizaje y reaprendizaje de experiencias tempranas traumáticas y constantemente repetidas.

En la práctica de psicoterapia breve, el terapeuta debe iniciar de un conjunto de hechos firmemente asentados y de hipótesis bien fundamentadas. Debido a la brevedad, es necesario un máximo orden en cuanto a la precisión del pensamiento y la mayor economía en la intervención. Con el propósito de comprender lo que es la psicoterapia breve, realizaré un marco basado en el criterio de algunos autores que más influido en esta modalidad:

Para Barten: “Es una técnica activa, focalizada, con una meta prevista, circunscrita, mantenida cálidamente, de acción orientadora, relativa a la adaptación actual”. (1971)

o Cuando hablamos de actividad, tanto el terapeuta como el paciente van a ser activos, trabajando de forma más incisiva y activa que la habitual, por la urgencia y las limitaciones de tiempo y de recursos. Esta es una razón por la que esta estrategia no se podrá utilizar con cualquier paciente y en cualquier situación clínica y estructural, siendo de gran importancia la selección de los pacientes.

o Focalización, de manera que se debe detectar y elegir uno o varios focos lo antes posible. Es concentrar un haz de luz con una lupa, que dirige la luz sobre un punto de la superficie, donde, si es un material inflamable, probablemente se provocará combustión. “El común denominador esencial de las psicoterapias breves con orientación psicoanalítica es el concepto del “focus”, la concentración en un breve periodo de tiempo de resolución de un conflicto específicamente identificado o la búsqueda de una meta específicamente identificada”. (Bellak y Small, 1970)

Para Nemiah:  “Acomodación de los conceptos y procedimientos psicoanalíticos a una técnica terapéutica que aporta cambios psicológicos significativos en un tiempo menor que el requerido con los métodos clásicos”. (Ávila, 2009)

Cuando llegamos a este campo de lo breve, se requiere una inevitable re-acomodación de conceptos.  “Definición de los procedimientos de tratamiento” de una manera que permite: o Su rápida transmisión formadora o Fijar criterios claros de selección de pacientes adecuados.

 “Da más opción a comprobar” empíricamente la efectividad de esta modalidad de psicoterapia”. (Nemiah, 1976)

o Si tenemos un procedimiento más estructurado, acotado, organizado en sus estrategias y técnicas y en el que todo, desde la selección de los pacientes que entran en tratamiento y que los procedimientos están relativamente más ordenados, aumentará los métodos de investigación con los que podremos poner a prueba diferentes hipótesis.

La psicoterapia focal desde el punto de vista psicodinámico, es una forma de tratamiento breve en donde se visualiza un objetivo (denominado foco) y se trabaja sobre éste el resto de las sesiones. Solo se interpretan aquellos aspectos que facilitan y realizan el trabajo dentro del foco elegido. Foco, por lo tanto, será el problema concreto sobre el que privilegiadamente se va a centrar la atención y esfuerzos del terapeuta y del paciente en las sesiones. La utilidad del foco es establecer sin ambigüedades, un objetivo asequible en la psicoterapia breve.

La psicoterapia focal de tiempo limitado recoge aportaciones teóricas del psicoanálisis y las aplica al tratamiento de forma focal y más breve en el tiempo de aplicación, de tal manera que en un contexto de gran presión asistencial se beneficie al mayor número de enfermos posibles. Tiene la particularidad de que en su desarrollo se conservan una serie de principios del trabajo psicoanalítico, pero lo que se modifica es que se busca un foco conflictivo prototípico de la persona que sufre.

Múltiples autores entre los que se destaca Stekel, F. Deutsh, Alexander, French, Wolberg, Bellak, Small y Malan, han señalado la conveniencia de focalizar, es decir centrar la labor terapéutica en una determinada área, síntoma o problema del paciente que se denomina foco y que adquiere prioridad a lo largo del tratamiento que por ello es llamado terapia focal. (Braier, 1984) “Es responsabilidad del terapeuta identificar inicialmente un foco y proponerlo para su abordaje preferencial, pero es trabajo de la pareja en interacción el aceptar y elaborar tal plan y alcanzar suficientemente la meta terapéutica”. (Mitchell, 1993)

El foco se construye, desarrolla y transforma en el campo de la intersubjetividad, durante el proceso terapéutico en función de lo aceptado por la diada particular terapeuta-paciente en el encuadre común de la alianza de trabajo. (Dunn, 1995) Los fines de la terapia focal consisten generalmente en lograr una mejoría en lo que atañe a determinados síntomas del paciente, tomando en cuenta el abordaje de conflictos subyacentes a los mismos. No se suele contemplar, como por el contrario sucede con el tratamiento psicoanalítico, la posibilidad de curación de la enfermedad “de base”, en cambio sí, además de la mejoría sintomática, modificaciones conductuales y la recuperación en el paciente de desenvolvimiento. Es por tanto, una psicoterapia de objetivos limitados.

Conceptos básicos en Psicoterapia Breve  También conocida como “Psicoterapia Focal”, “Psicoterapia no regresiva”, “Psicoterapia de Tiempo Limitado”, “Psicoterapia de Insight”, “Psicoterapia Interpretativa”, “Psicoterapia de Urgencia”  Surge en EEUU e Inglaterra como una necesidad frente a la gran presión asistencial en los centros hospitalarios.  Psicoterapia con un número limitado de sesiones (entre 10, 15 o 22) que trata de problemas actuales y está dirigida a sujetos con suficiente capacidad yoica.  El terapeuta desempeña un rol más activo y no se fomentan la regresión ni la dependencia.

Se describe un continuo de psicoterapias, en el cual un extremo está el Psicoanálisis y el otro la Intervención en Crisis:

Psicoanálisis

Psicoterapia Psicoanalítica Abierta

Psicoterapias Breves con orientación Psicoanalítica

Intervención en Crisis

Las psicoterapias breves de orientación psicoanalítica:  Buscan modificaciones en niveles más cercanos a la conciencia.  Tiempos y objetivos limitados, se elige un foco con el cual trabajar.  Objetivos suelen plantearse en términos de superación de síntomas y problemas actuales de la realidad del paciente.  La duración suele fijarse previamente.

1.2. Historia de la Terapia Breve

 Joseph Breur Médico con grandes preocupaciones psicoterapéuticas naturales. Descubre, al tratar a sus pacientes mentales, de manera natural la importancia de la cura por la palabra y los efectos de la implicación emocional y vivencial en la recuperación de sus pacientes. Estaba más centrado que Freud en la atención inmediata al paciente: “Vamos a ensayar y a probar esta técnica con el paciente, usemos todo lo que creamos que le puede ayudar” (Coren, 2003)

 Sigmund Freud … Psicoanálisis Fue el primer psicoterapeuta breve. Se creía que la hipnosis era eficaz porque la mejoría dependía de que el paciente recordara algo que había sido excluido del pensamiento o la experiencia consciente. Pero cuando Freud notó que no todos los pacientes podían ser hipnotizados, desarrolló el método catártico, en donde el paciente se acostaba en el diván y a menudo con una suave presión en la frente y la activa insistencia del terapeuta, los recuerdos y sentimientos “olvidados” eran recordados; estas técnicas llegaron a convertirse en las precursoras del psicoanálisis.

Sin embargo, tales tratamientos de inicio y experimentales fueron breves, orientados al síntoma y se apoyaban fuertemente en la intervención activa del terapeuta. En esto se parece mucho a las terapias focales modernas, las cuales consideran como temas centrales la brevedad, el nivel de actividad terapéutico y el tener una meta central organizadora. (Coren, 2003) El modelo terapéutico propuesto por Freud en “Sobre la psicoterapia de la histeria” (1985) constituye un precedente insoslayable en la actual terapia focal psicoanalítica, descrita por D.H. Malan (1963). Es posible considerar que las psicoterapias que Freud practicaba en la primera mitad de la década de 1890 eran no sólo terapias breves y de objetivos

limitados sino también focalizadas, en el sentido de la técnica misma. En la traducción que realiza Etcheverry de la obra freudiana se encuentran términos vinculables a la noción de foco y a la labor de la focalización: “Ahora era preciso hallar la causa de ese dolor y en estado influido, en nada pudo ella ayudarme. Concentrada y bajo la presión de mi mano, cuando le pregunté si se le ocurría y veía algo, se decidió por el ver y empezó a describirme sus imágenes visuales” S. Freud, Sobre la psicoterapia de la histeria.

Cuando las circunstancias lo exigían, llegó a hacer algunos “análisis rápidos”; el primer ejemplo es el caso de Katherine a la que hace un micro-tratamiento de un día estando de vacaciones en la montaña, a la que Freud ayudo positivamente. Con Bruno Walters, director de orquesta con un cuadro de parálisis histérica del brazo derecho con quien hizo un tratamiento con el que logró la recuperación en 6 sesiones. Con Gustav Mahler quien quería resolver su impotencia antes de casarse, Freud le dedicó una sesión única de 4 horas, también con éxito. Con el “hombre de los lobos”, Freud toma una decisión que podría considerarse centralmente relacionada con las estrategias focales y de tiempo limitado: fija una fecha de terminación para provocar

un efecto positivo para el tratamiento, que ayuda a salir del “impasse” terapéutico en el que se encontraba el caso. (Bellak, 2000) Para Freud siempre fueron importantes los resultados “prácticos” de la terapia, esto es, si los síntomas habían sido eliminados o no. “En la terapia están en juego metas prácticas, la eliminación del estado doliente en su totalidad” (Freud, 1985)

 Otto Rank … Terapia de la Voluntad Quien por una época fue la mano derecha de Freud, fue el primero en señalar la fecha de terminación como forma de trabajo habitual. Sostenía que la terapia, como la vida, terminaría en algún momento y que en la hora de la terapia surgirían las cuestiones de la separación y la individuación. Concebía al paciente y al terapeuta dentro de una relación, la cual debería de terminar algún día; la aceptación de esto se convirtió en el ingrediente principal de cualquier terapia exitosa. Se animaba al paciente a individuarse y separarse del proceso terapéutico, siendo este elemento el que resulta curativo.

Rank estuvo entre los primeros que abrazaron un modelo del desarrollo basado en el psicoanálisis, en lugar de uno delimitado por ideas de curación médica. Recomendó:  Poner énfasis en las experiencias y en las relaciones presentes.  Estar atento en la transferencia, sobretodo en la relación con el apego primario a la madre, en vez de resaltar cualquier manifestación sexual o agresiva de las “pulsiones o instintos”

 Fijar una fecha de finalización para terapia.  Explorara abiertamente los sentimientos, pensamientos y sus resistencias clínicas, en relación con la díada terapéutica. Pensaba, debido a su creencia en el trauma del nacimiento y la vida intrauterina, que la mayoría de los pacientes escogerían entre 7 y 9 meses de duración para su tratamiento, repitiendo el periodo original de gestación. La individuación, meta final de la terapia, podía ser mejor abordada al aceptar y trabajar con tiempo limitado, punto de vista similar al que mantiene James Mann, quien sostiene que fijar un límite de tiempo ayuda al paciente a aceptar la realidad del tiempo finito.

 Sandor Ferenczi … Psicoterapia Relacional Le dio un valor especial a la actividad y a la implicación del terapeuta y el paciente. Ferenczi al igual que Rank, su antiguo colaborador (Ferenczi y Rank 1925), estaba preocupado por la creciente pasividad terapéutica, por la intelectualización (temía que el psicoanálisis se estuviera convirtiendo en una disciplina académica y pedagógica) y por la creciente ausencia de todo contacto afectivo entre el paciente y el terapeuta. Creyendo que al poner primordial importancia en la experiencia emocional de la terapia se lograrían terapias más

cortas, desafiando la creencia de que el terapeuta debía ser una pantalla en blanco, levantando cuestionamientos a la neutralidad terapéutica. Sugirió que la actividad terapéutica podía enmendar las fallas parentales tempranas, subrayando la importancia del proceso en la terapia. Ferenczi recomendó intervenciones activas y flexibles. En su Diario Clínico de 1932, presenta la idea de reconocer la mutualidad de la experiencia que tiene lugar en el tratamiento y del compromiso recíproco paciente-terapeuta. No se trata del análisis mutuo que Ferenczi ensayó y descartó, sino la importancia que tiene la asociación de experiencia como proceso específico que tiene lugar en el encuentro analítico en la propia relación terapéutica.

S. Ferenczi y O. Rank juntos en el año 1925, aportaron “Desarrollos en Psicoanálisis” en el cual están presentes dos ideas que serán muy importantes para lo que resultará ser la terapia focal:  La terapia como re-experiencia de los conflictos en la relación terapéutica (Experiencia emocional correctora). Lo que sucede aquí y ahora es una re-experienciación en lo actual, en la relación terapéutica de los conflictos arcaicos.  El trauma del nacimiento, que aunque parcialmente desechada después, ayudará a destacar la importancia de manejar adecuadamente la separación paciente-terapeuta, como uno de los elementos clave en los tratamientos.

La detección, manejo y adecuada elaboración de la ansiedad de separación será un elemento prioritario y a abordar en la terapia focal.

 Wilhem Stekel Médico, lo que hoy llamaríamos sexólogo, que proponía un método directivo en el que el terapeuta funcionaba como una especie de consejero de plan de vida. Centró su atención en las problemáticas sexuales, en especial la patología sexual no grave. Escribió un libro de casuística que se hizo famoso en su tiempo y la idea clínica que Stekel manejaba era realizar una intervención incisiva, a corto plazo y muy centrada focalmente en el problema.

 Abraham Kardiner Investigadores, psico-socíólogos, antropólogos, como Kardiner entre otros, trabajaron con soldados que presentaban neurosis de guerra o traumáticas con los que había que hacer intervenciones rápidas, lo que abrió el escenario de la posteriormente llamada “Intervención en crisis”, aplicándose en el incendio de la discoteca de Coconut Grove, dando la primera intervención en una catástrofe con técnicas incisivas y focales.

 Franz Alexander y Thomas French … La Escuela de Chicago Aportaciones pioneras en la Escuela de Chicago. Percibieron su trabajo como una extensión de los modelos más vinculados a Ferenczi y Rank, con quienes comparten la creencia de que los problemas están relacionados con deficiencias previas en lo ambiental y en la crianza. Consideraban que lo cambiante en la terapia era la terapia emocional y no lo correcto de la interpretación. La terapia debía de ser una experiencia emocionalmente intensa y breve. La “Experiencia Emocional Correctiva”, estaba basada en volver a experimentar un viejo conflicto. Se requería del “Principio de Flexibilidad”, adaptando el

procedimiento a la diversidad de casos. Recomiendan que el tratamiento se interrumpa por periodos. Consideran que lo que los pacientes hacían entre sesiones, era tan importante como lo que pasaba en ellas, organizándolas con flexibilidad, lo cual ayudaba a que el paciente se independizara y reconociera problemas de la vida real fuera del consultorio.

El trabajo de Alexander y French, junto a los de Ferenczi y Rank, ofrecen un esquema coherente de cómo los conceptos psicoanalíticos podían ser usados en terapias más cortas. Su trabajo se puede considerar como un nexo entre los primeros tratamientos psicodinámicos y las modernas aproximaciones de tiempo limitado.

Los puntos importantes son:  El concepto de flexibilidad terapéutica.  La necesidad de hacer una valoración y establecer metas terapéuticas.  La importancia de las metas focales que implican desatención benigna de otros materiales terapéuticos.  La manipulación de “intervalos” entre sesiones, la cual precede la importancia que los terapeutas breves contemporáneos dan al “marco terapéutico”.  La aceptación inicial de Alexander y French, entre otros, de que el significado del marco temporal debía ser reconocido e incluido en el proceso del tratamiento.

 Ver la transferencia como no neurótica y la importancia de la relación terapéutica-presente-real. Esto sirve para disminuir los elementos “irracionales” de la transferencia y resalta la orientación hacia la realidad del tratamiento.  La necesidad del eclecticismo terapéutico, dependiendo de las necesidades del paciente.  El uso del presente como vínculo con el pasado, en vez de cómo consecuencia de él.  La importancia de la influencia, el nivel de actividad y la dirección.  La recomendación de que el terapeuta pueda dejar de ser una escucha pasivo, para convertirse en un participante, un observador activo o ambos.

 James Mann … Psicoterapia de Tiempo Limitado Su idea central, es confrontar a la persona con la aceptación del paso del tiempo y la pérdida, por lo que no acepta pacientes con trastorno límites graves, dependientes o aquellos con dificultad para enfrentar la evolución de la vida, por ejemplo: adolescencias prolongadas.

Establece 12 sesiones con fechas y tiempo prefijado e inmodificable haciendo presente la presión del tiempo. A la terminación, Mann le llama estado afectivo debido a que es una experiencia propia de cómo lo afrontamos y resolvemos, ya que la terminación se conecta con las ansiedades de separación y abandono así como, la ansiedad de muerte. El terapeuta es un acompañante empático que está con el paciente a través de la elaboración de todas las separaciones vitales.

 Leopold Bellak…Psicoterapia breve y de emergencia Fue el padre formal de los procedimientos de psicoterapia breve y de psicoterapia focal, que siguen hasta nuestros días. Es quien hace las primeras formulaciones de la Psicoterapia Breve y de Emergencia (BEP), poniéndolas en práctica en Nueva York en el servicio de urgencias que dirigía en un conocido hospital; modelo en el que se desplegarán muchos conceptos y procedimientos que remiten ya al núcleo de la psicoterapia focal moderna.

Psicoterapia Breve y de Emergencia (BEP) en donde el conflicto actual o síntoma es visto como un intento de resolver problemas, en un lapso de 5 o 6 sesiones, más una de seguimiento. El foco general está puesto en las características del trastorno actual y urgente. Se intenta alcanzar una comprensión rápida, lo más completa posible de la dinámica del paciente, para introducir variables que propicien la adaptación actual más favorable. Se establece como foco inicial: lograr una comprensión precisa de por qué el paciente busca ayuda ese día en concreto buscando establecer la causalidad y continuidad entre el presente y el pasado, lo que nos proporciona una visión de los síntomas como un intento de resolver los problemas y enfrentarse con la ansiedad, el conflicto y el déficit.

El terapeuta hace anamnesis completa con enfoque psicodinámico y estructural, dispone de un plan esquemático de áreas y métodos de intervención secuenciados. Trabaja con la transferencia, la alianza terapéutica y el contrato, haciendo énfasis en la evaluación de las funciones del yo. Los pacientes son seleccionados con criterios amplios, pero no son pacientes pasivos, con poca capacidad de insight. Se realiza una evaluación de las funciones y capacidades adaptativas del yo. Se trata de establecer la continuidad entre los síntomas presentes, los problemas de personalidad y los conflictos o déficit, en términos del sí mismo y de los objetos.

La psicoterapia breve y de emergencia se focaliza en lo que ha sido pobremente aprendido y lo que debe ser reaprendido y desaprendido, ya que el tratamiento es un intento de adquirir habilidades para enfrentarse con conflictos que existen en la realidad y logra también reparar provisiones defectuosas. La esencia de la psicoterapia breve y de emergencia no es el número de sesiones (habitualmente 6: 5 + 1) sino el acercamiento sistemático y focalizado. El foco es el conflicto actual y urgente, extraído de la anamnesis completa, convertida en historia narrativa que incluye lo somático, lo medico, lo dinámico y lo estructural.

 Michael Balint…Psicoterapia Psicoanalítica Focal y Breve Fue psicoanalizado por Ferenczi y compartía con él la creencia de que los pacientes intentaban obtener, en terapia, el amor incondicional que les había sido negado en la infancia: “la búsqueda del objeto primario de amor”. Preparó un taller de psicoterapia focal en Tavistock Clinic. La terapia focal de Balint desarrolla más a fondo temas que tan solo fueron esbozados tanto por Ferenczi como por Alexander: el desarrollo de la relación entre paciente y terapeuta. El taller fue precursor en el uso de una forma de valoración, la cual enfatizaba la calidad específica de la relación médico-paciente,

los aspectos sobresalientes de la entrevista inicial y la relevancia de tener metas focales, que al estar bien definidas, definieron la atención selectiva y la desatención selectiva, en especial con las relaciones interpersonales. El taller de psicoterapia focal, con interés en desarrollar una terapia mucho más breve que el psicoanálisis clásico, donde los resultados deberían ser similares a los de un tratamiento psicoanalítico, que fueran estables, aceptando que no a todos los pacientes se les puede abordar con este modelo, existiendo posibilidad de fracaso. Propone método y técnica sistematizado, estando dispuestos a modificar algunas de las técnicas tradicionales del psicoanálisis.

El origen del “modelo Tavistock” radica en el conflicto focal que Balint recupera para definir lo central de su estrategia de trabajo. En la Clínica Tavistock de Londres, Balint diseño una formación para trabajadores sociales y médicos de atención primaria que auxiliaran a sus pacientes en la comprensión psicológica de síntomas físicos, y desplegaran estrategias de ayuda en problemas de carácter y desajuste matrimonial (taller de terapia focal), donde se formalizo la estrategia de terapia

focal de tiempo limitado, que posteriormente sería perfeccionada por su colaborador David Malan (Ávila, A. 2009). La entrevista inicial es clave para el esquema de trabajo, ya que tiene como finalidad principal observar como el terapeuta trata al paciente y viceversa, decidir la idoneidad del caso donde se estudia, cómo se ha producido la derivación por la cual el caso llega al terapeuta, dónde se detecta los sesgos de origen, las cargas afectivas, las trascendencias desplazadas y otros fenómenos importantes como el aspecto, la actitud del paciente, las quejas, el motivo aparente para hacer la consulta, los antecedentes personales y familiares y la imagen que el paciente tiene de sí mismo y de los otros lo que nos

lleva a establecer la relación entre el trastorno que presenta el paciente, el conflicto focal sobre el que se puede centrar la intervención y la viabilidad de la terapia. En el método Balint se hace un informe de las sesiones donde se realiza un seguimiento del progreso de la terapia, actitudes, contribuciones, tendencias y relación terapeuta/paciente, intervenciones del terapeuta, objetivo focal, desenlace de la sesión y reflexiones.

Se puede trabajar con pacientes con neurosis obsesiva, perversión, paranoia subyacente y paranoia controlada precariamente por las defensas obsesivas.

Balint propone 5 criterios de selección: el paciente debe dar la impresión de que va a colaborar con nosotros en el tratamiento (alianza terapéutica), el paciente debe de estar más motivado al cambio que a la adaptación patológica, el paciente debe de ser capaz de aceptar interpretaciones de prueba, los informes de diagnóstico y terapéutico deben confirmarse mutuamente y se debe de encontrar el foco no más allá de la tercera o cuarta sesión. El tratamiento dura entre 20 y 30 sesiones y las actividades del terapeuta están restringidas a intervenciones interpretativas de manera que lo que no se relaciona con el foco no se interpreta.

 Peter Sifneos … Psicoterapia de supresión de ansiedad Diferencia los tratamientos a corto plazo en supresores de ansiedad y provocadores de ansiedad. Su técnica de provocar ansiedad se basa en un cuidadoso criterio de selección, en una temprana y activa interpretación de la transferencia y en la confrontación. Da poca atención a la finalización. No usa el encuadre de una fecha de finalización definitiva. No se fija ningún límite de tiempo, pero desde el principio se informa al paciente que el tratamiento solo dura algunos meses y se le anima a compartir la responsabilidad de la decisión de cuándo finalizar.

En este modelo Sifneos usaba de 4 a 10 sesiones donde el foco estaba dirigido por la ansiedad y la manera en que el paciente la afrontaba, de esta forma el paciente tenía un conocimiento racional de lo que se iba a hacer y del objetivo del tratamiento. El terapeuta era un instructor que edifica y apoya la resistencia.

La terapia provocadora de ansiedad es aplicable a cualquier paciente con síntomas neuróticos bien circunscritos, apunta a un cambio dinámico limitado, exaltando la resolución del problema y la intervención en crisis. La terapia supresora de ansiedad está dirigida al paciente más perturbado y su naturaleza es más de apoyo.

Insatisfecho con el modelo de supresión de ansiedad por ser una estrategia paliativa que no aportaba ganancias duraderas y procuraba un alivio transitorio, Sifneos propone el modelo STAPP (Psicoterapia breve de provocación de ansiedad), donde piensa en utilizar el incremento de la ansiedad como un elemento de movilización de las defensas a favor del propio paciente. Se trabaja con estructuras neuróticas relativamente bien organizadas, como máximo de 20 sesiones (que suelen durar de 12 a 16 sesiones) de 45 minutos una vez por semana, con un foco dinámico del conflicto nuclear mismo que se obtiene a través de la asociación libre del paciente.

Sifneos utiliza la historia sexual como una especie de nivel expresivo sobre las diferentes conflictivas y problemáticas estructurales, por lo que los pacientes idóneos deben presentar conflicto edípico no resuelto, duelo no elaborado y temas focales de carácter sexual. Propone cinco criterios de selección sin los cuales el paciente no es apto para el tratamiento: o El paciente debe de ser capaz de circunscribir los problemas presentados.

o El paciente debe de haber mantenido por lo menos una relación significativa en la infancia o El paciente debe entablar una relación flexible con el terapeuta, mostrándose capaz de experimentar y expresar de manera apropiada los sentimientos positivos y negativos. o El paciente debe de ser medianamente inteligente y poseer sutileza psicológica para comprender las interacciones psicoterapéuticas. o Es el criterio que se considera más importante, el paciente debe de estar motivado para cambiar y no esperar que la psicoterapia alivie su síntoma. (Sifneos, 1993)

Una de las objeciones que el mismo Sifneos admite, es que el criterio de selección ha abarcado sobretodo a pacientes que “están tan sanos que no necesitan ningún tratamiento en lo absoluto”. Sifneos contrasta la terapia provocadora de ansiedad con la terapia supresora de ansiedad, la cual involucra a pacientes menos saludables, quienes podrían incomodarse por la postura “confrontativa” de la primera; se dirige a pacientes más perturbados – y por ende preedípicos – es de naturaleza más “alentadora” e incluye manipulación ambiental, tranquilizar y si fuera necesario medicar.

 David Malan …Psicoterapia Breve

Trabajó con Michel Balint en el taller de terapia focal de Tavistock Clinic. En la entrevista inicial se buscaba un objetivo y se intentaba hacer una interpretación tentativa, lo cual medía la idoneidad inicial del paciente para el trabajo breve, para facilitar la formación de una alianza terapéutica y se volvió piedra angular del proceso de valoración.

En este modelo se trabaja con dos o tres entrevistas diagnósticas y de prueba para comprobar si el paciente es capaz de trabajar en un contexto de intervención focal y limitada en tiempo. Excluye patologías graves de carácter. No hay un número de sesiones fijo (entre 20 y 30), pero si se fija la terminación del tratamiento mediante una fecha o un límite. El terapeuta elige un foco específico durante la terapia de prueba (foco de conflicto) y un foco latente (foco de la terminación) el cual se refiere al trabajo elaborativo de la ansiedad de separación.

En este modelo, existen dos tipos de criterios de exclusión:  Criterios absolutos de exclusión: intentos serios de suicidio, adicción actual a drogas o alcoholismo crónico, hospitalizaciones de larga duración, síntomas obsesivos o fóbicos crónicos incapacitantes, acting out mayor como autolesiones y conducta impulsiva.  Criterios dinámicos de exclusión: son criterios de exclusión que son susceptibles de ser trabajados con el paciente y dependerá del contacto y la comunicación con el terapeuta, la motivación del paciente ante el tratamiento, las defensas, la temática y la posibilidad de encontrar un foco.

En el modelo de Malan, el terapeuta es un psicoanalista que interpreta la resistencia y la transferencia, trabaja la dependencia y la depresión, promueve el insight como factor curativo y la idealización deriva de la transferencia ambivalente. Malan trabaja con el : Triángulo del insight de Tomas French que pasa a ser llamado triángulo del conflicto donde se le añade el triángulo de las relaciones. De central importancia para esta técnica era la clarificación y la interpretación del triángulo del insight o de personas, vínculo de tres vías entre la relación de aquí y ahora con el terapeuta, los sentimientos similares que habían dirigido hacia personas significativas del pasado del paciente y el problema tal y como se

manifestaba en sus actuales relaciones. El conflicto actual era con frecuencia asociado con el factor precipitante que llevó al paciente al tratamiento y era observable en la relación terapéutica. El conflicto histórico – o nuclear – puede ser el resultado de “experiencias” traumáticas tempranas, constelaciones familiares o patrones repetitivos”. Mientras más cercanos estaban los conflictos actual y nuclear, era mejor el pronóstico. El triángulo del insight se vincula con otro triángulo psicoanalítico – aquel del impulso, la defensa resultante y la consecuente ansiedad.

Malan pensaba de los límites de tiempo: “Dan a la terapia un inicio, un medio y un final definitivos – como la apertura, el medio y el final del juego en el ajedrez – ayudan a concentrar el material del paciente y el trabajo del terapeuta, además previenen que la terapia se vuelva difusa y sin dirección y que derive en involucramiento a largo plazo” (Groves, 1996) A pesar del límite de tiempo, al paciente se le daba a entender que sobre una base adecuada podía visitar al terapeuta después de que la terapia hubiera terminado. En contraste con otros enfoques, Malan no cree que esto comprometa el impacto emocional de la finalización. Reconoció que los desenlaces eran cruciales y deberían de

incorporarse en el tratamiento. Creía que la necesidad de actividad terapéutica provenía de la necesidad de mantener la terapia enfocada. La actividad incluía “interpretación selectiva, atención selectiva y desatención selectiva”. Los resultados que obtuvo usando técnicas no muy distintas a las de los tratamientos analíticos de tiempo ilimitado, sugieren que los efectos benéficos fueron bastante más allá del simple alivio del síntoma; incluía un entendimiento de los conflictos dinámicos subyacentes y su origen.

Triángulo de las relaciones Otros significativos Presente o pasado reciente

Transferencia Aquí y ahora con el terapeuta

Otros significativos Pasado lejano, figuras parentales

Triángulo del conflicto

DEFENSAS

ANSIEDADES

DESEOS Impulso / Afecto escondido

 Habib Davanloo … Modelo de desactivación del inconsciente La psicoterapia intensiva de corto plazo de Davanloo incluye muchas de las técnicas clínicas de Sifneos y Malan, incluyendo el uso de interpretaciones tentativas para poner a prueba la motivación del paciente y su capacidad o su voluntad para trabajar por un breve periodo y de una forma analítica intensiva. Sugiere que la respuesta del paciente a un periodo de terapia de prueba es el mejor indicador de su idoneidad para el tratamiento.

Su técnica se centra en trabajar directamente la resistencia mediante técnicas de confrontación muy incisivas, con el propósito de desactivar rápidamente defensas muy arraigadas y crónicas. La duración del tratamiento puede ir desde una única sesión prolongada e intensa hasta 40, aunque la media es de 25 sesiones video-grabadas donde el foco es específico para cada paciente. Se trabaja constantemente la resistencia buscando provocar una intensa reacción de enojo en el paciente para forzarlo a ponerse en contacto con sus sentimientos y emociones en relación con el presente y el pasado.

Davanloo, describió que la terapia de prueba “sirve para abrir el inconsciente”. El aspecto más importante de este periodo de terapia de prueba, es llegar a conocer y confrontar la resistencia del paciente (a menudo evidenciada por pasividad, retraimiento y vaguedad) en especial, en relación con las manifestaciones en la transferencias. Esto con frecuencia moviliza la ira, contra la cual hay defensas pero produce más material vinculado con el conflicto central del paciente. Entonces se hace un vínculo triangular similar entre el material del paciente con relación al terapeuta (T), figuras significativas en la vida actual del paciente (A) y personas significativas en el pasado (P), llamándolo el triángulo de las personas (TAP) como en Malan, éste se

considera relacionado con el triángulo terapéutico más, el “triángulo de conflicto”, el cual es similar al triángulo de impulso-defensa-ansiedad de Malan, llamándolo el triángulo (DAI) (Defensa – afecto – impulso). Entre más congruencia haya entre estos dos triángulos (TAP y DAI), más probable es que el tratamiento sea efectivo. Mientras más temprano puedan hacerse las interpretaciones en el triángulo de personas, más corto será el posible tratamiento. El terapeuta formula el problema que se presentó en relación con los triángulos terapéuticos, ello permite que paciente y terapeuta coincidan en el objetivo para el tratamiento al final del periodo de la terapia de prueba.

Lo que es más evidente en el trabajo de Davanloo, es el ataque directo e implacable a la pasividad, al retraimiento y a la vaguedad del paciente, mismas que se consideran sus opciones defensivas. La aceptación de estos incómodos sentimientos, sin ninguna consecuencia negativa en la terapia, fortalece la alianza terapéutica e incrementa la motivación del paciente, quien comparte la responsabilidad por el tratamiento, y los sentimientos y conductas escondidos en la terapia son activamente señalados al paciente.

El terapeuta, es un crítico que confronta directamente la resistencia yoica con el triángulo del conflicto y de las relaciones. Es un método valioso para pacientes resistentes que no avanzan con ningún otro método, pacientes con patologías neuróticas crónicas, fóbicos y obsesivos de larga duración o personalidades masoquistas, siempre que respondan positivamente a la sesión de terapia de prueba. No es un método para adictos, psicóticos ni orgánicos. (Davanloo, H., 1992)

 Lester Luborsky … Psicoterapia psicoanalítica expresiva y de apoyo Contribuyó con el Manual Técnico de Psicoterapia Expresiva y de Apoyo en 1984. Es una terapia focalizada y define el foco como tema central de conflicto relacional. Le da importancia a la transferencia a la que se accede tras crear una adecuada alianza de trabajo.

 Hans Strupp – J. Binder … Psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado … Grupo Vanderbilt Aunque al inicio no estaba dirigido en particular hacia la terapia de tiempo limitado, el patrón maladaptativo cíclico (PMC) del grupo Vanderbilt (Binder y Strupp, 1991; Strupp y Binder, 1994; Levenson, 1995) ha llevado a la articulación de una psicoterapia dinámica de tiempo limitado (PDTL), la cual subraya el modelo interaccional del psicoanálisis contemporáneo.

La suposición central de la PDTL es que las dificultades del paciente provienen de las relaciones interpersonales trastornadas, las cuales se aprendieron en el pasado y se mantienen en el presente. El paciente, con el terapeuta como un observador participativo, vuelve a representar estas dificultades en la terapia. El objetivo puede ser amplio, como un rasgo de personalidad, aunque se asume que hay un patrón primario y no identificado de la relación.

En el centro de ello está el PMC, que es un modelo funcional de conducta y acción, en su origen delineado por Peterfreund (1983) y definido como: “Un patrón central o sobresaliente de roles interpersonales, al cual los pacientes se lanzan inconscientemente; los roles complementarios en los que lanzan a otros; las secuencias interaccionales maladaptativas, expectativas autoderrotantes, apreciaciones negativas de sí mismo y los afectos desagradables que resultan”

Estas categorías, junto con la contratransferencia del terapeuta, proveen una imagen de la principal forma interpersonal en el que el paciente se relaciona. La formulación de la problemática del paciente se hace en el contexto del PMC. De particular importancia, son las representaciones internas de sí mismo y otros, las interacciones con otros y el efecto que éstas tienen en sus propias creencias.

Una de sus principales aportaciones, son los indicadores negativos que permiten hacer una evaluación precoz de los factores que pueden contribuir a los fracasos terapéuticos, llegando a la conclusión, que los terapeutas con experiencia no son mejores ni más eficientes con los pacientes difíciles que los terapeutas sin experiencia, quienes podían desplegar actitudes empáticas y buenas capacidades de comunicación. Este método le da énfasis a las capacidades del terapeuta, sus estrategias de comunicación y meta-comunicación. Los terapeutas con mejores estrategias son menos vulnerables a los efectos negativos, son menos hostiles y controladores y generan una retroalimentación más cercana.

Antes el tratamiento era de 25 o 30 sesiones, ahora se planifica una terapia 20 sesiones que habitualmente son 14 o 12 sesiones, argumentando que se reduce a la mitad la tasa de abandono cuando la terapia se planifica, respecto de aquellas que se encuadran como de duración no definida. Se aceptan pacientes que no han sido aceptados en otros modelos.

Se establece un foco limitado e interpersonal con metas y tiempo limitado, se evita favorecer la regresión, se controla la dependencia del paciente, se trabaja en el aquí y el ahora ya que los estilos disfuncionales fueron aprendidos en el pasado pero se mantienen presentes y se reproducen en la relación con el terapeuta. La principal meta es proporcionar una nueva experiencia al paciente, misma que ha de ser diferente y más funcional que el patrón relacional desadaptativo al que está acostumbrado.

El enfoque de la terapia se deriva del psicoanálisis, pero también comienza a hacer uso de las relaciones objetales y de las teorías psicológicas del yo. Al examinar y alentar el pensar sobre la interacción entre los autoconceptos y sobre cómo confeccionan las relaciones con otras personas, también acoge algunas ideas cognitivo – conductuales.

 Hanna Levenson … Patrón relacional desadaptativo cíclico: PMC Lo que nos lleva a aceptar a un paciente en PMC es la presencia de una incomodidad emocional que quiere decir que el paciente sufre por sus sentimientos y/o conducta y tiene cierta conciencia de ella y que puede desplegar un mínimo de confianza básica. El PMC articula 4 categorías: actos de si mismo, expectativas del paciente de las reacciones ajenas, actos de los otros hacia uno mismo y actos del sí mismo hacia uno mismo.

Los conflictos se manifiestan en las relaciones interpersonales fundamentales que mantiene la persona. La mayoría de los problemas tienen que ver con déficits de la propia identidad y de la propia estima.

1.2.1. Principales Escuelas de Psicoterapia Breve Se han realizado diferentes clasificaciones de la psicoterapia focal y de tiempo limitado debido a la proliferación de modelos. La siguiente clasificación es realizada por el Dr. Alejandro Ávila, quien plantea una clasificación “que intenta traducir con claridad un ámbito algo confuso”: (Ávila, A., 2009)  Corte existencial-evolutivo: Son psicoterapias donde lo más importante es la toma de conciencia del ciclo vital, sus ciclos y sus crisis no resueltas. Entre sus autores encontramos a James Mann.

 Corte estructural: Este grupo de psicoterapias, se apegan al marco teórico del psicoanálisis o a la psicoterapia analítica convencional de larga duración. La diferencia estriba en que se elige trabajar con un solo conflicto. Entre sus autores encontramos a Malan y Sifneos.  Corte relacional: En este grupo se asume que la patología debe de abordarse desde el modelo del déficit. La experiencia que se viva en la terapia puede desempeñar un papel transformador al permitir superar déficits evolutivos que impedían el aprendizaje. Entre sus autores encontramos a Hans Strupp, Jeffrey Binder, Vanderbilt y Levenson.

 Corte mixto o no claramente clasificables: Son aquellas psicoterapias donde se “combinan estrategias o intentan conciliar los planteamientos basados en el psicoanálisis con los derivados de otras teorías en un dirección integradora” (Ávila, A. 2004).

1.3 El paradigma de la solución de problemas La necesidad de una psicoterapia breve se debe a:  La fuerte demanda de tratamiento en la población que posee una mayor conciencia del origen bio-psico-social de los trastornos mentales.  La exigencia social de los servicios psicoterapéuticos que se valoran en términos de costo-beneficio.

 Las características y posibilidades de los marcos institucionales de tratamiento, lo que generalmente obliga a una estrategia que asuma limitaciones en el tiempo y en los objetivos.  La aceptación de que diferentes condiciones clínicas y trastornos psicopatológicos requieren abordajes más específicos. Por lo que hay que tomar en cuenta el qué, cómo y por qué de nuestras elecciones de intervención.

Por lo tanto, la psicoterapia breve es: a) Una interacción social delimitada y focalizada (conflicto central del paciente), que consiste principalmente en los enunciados formulados por un terapeuta y su cliente dentro de un consultorio. (Shazer, 2004) b) Una interacción verbal o de alguna otra manera simbólica de un terapeuta con un paciente, guiada por una serie de conceptos integrados ordenadamente y dirigidos hacia un cambio beneficioso en el paciente. (Bellak, 1980)

c) Se restringe a unas pocas sesiones de tratamiento, es decir, de una a 6 o 12 sesiones terapéuticas (queda establecido por el encuadre) de 45 a 50 minutos. d) La psicoterapia breve, se concentra en un breve periodo de tiempo en la resolución de un conflicto específicamente identificado, o en la búsqueda de una meta concreta. e) El encuadre debe explicitar la fecha de finalización con lo que se da énfasis en la transitoriedad de la relación, proporciona esperanza y fomenta un sentido de autonomía en el paciente.

f) Debido al límite de tiempo, en ocasiones al no desarrollarse el insight y la elaboración, el terapeuta a través de su experiencia debe de inventar alternativas, por lo que generalmente se aplica a situaciones de crisis o emergencia. g) El terapeuta tiene que estar alerta a la comunicación significativa para decidir la intervención más fructífera en cuanto a las circunstancias de la vida real y el yo del paciente. h) Formula soluciones como objetivo compartido por el terapeuta y el cliente, de manera que una secuencia de enunciados formulados entre el terapeuta y el paciente conduzcan a una solución.

i) Existe un determinismo (estructura básica de la psicoterapia y el psicoanálisis) donde cada acto tiene una causa, por lo que el terapeuta debe buscar las causas precipitantes en sucesos recientes y causas subyacentes en el pasado histórico del individuo. j) La psicoterapia breve es un tratamiento para síntomas o desadaptaciones que exigen un alivio rápido debido a su naturaleza destructora o peligrosa. Por lo que la meta de la psicoterapia breve, se limita a quitar o reducir un síntoma determinado y no a reconstruir la personalidad. .

k) La meta es ayudar al paciente a través de la intervención hasta que ocurra un cambio espontáneo que habilite al paciente a continuar funcionando y que quizá logre otros resultados deseables. l) Durante la terapia breve, la transferencia positiva se procura y se mantiene desde el principio hasta el final, teniendo como finalidad la extirpación o mejoría del síntoma. Así el terapeuta representa una persona benigna, servicial, interesada y participante. m) En la psicoterapia de tiempo limitado se debe reconocer la universalidad del conflicto separación-individuación y el sufrimiento asociado con el mismo, así como, el reconocimiento por parte del paciente de la necesidad de aceptar sus experiencias y de explorar sus sentimientos, para aliviar su

sufrimiento. n) La obtención de mejorías en la situación vital del paciente como una consecuencia de su readaptación. o) Tanto el terapeuta como el paciente tendrán que ser activos debido a la limitación del tiempo y los recursos. Esta es la razón por la que no se puede usar esta estrategia con cualquier paciente y en cualquier situación clínica o estructural. El terapeuta deberá apegarse a la neutralidad, la asociación libre y la atención flotante. p) Es importante la selección de pacientes, por lo que utilizamos estrategias para poner a prueba la capacidad que el paciente tiene para participar en su cambio a corto plazo. (Ávila, A., 2009)

q) La psicoterapia breve esta contraindicada en psicosis, psiconeurosis, sociopatías y generalmente en narcisismo.

Aunque la mayoría de las aportaciones teóricas a la psicoterapia breve provienen del psicoanálisis, se trabaja con conceptos de otras teorías:

1.- Psicología de Gestalt: Se enfocaron en la percepción, donde las imágenes son percibidas como un todo y no como la suma de sus partes. La relación de la Gestalt con la psicoterapia breve en cuanto al aprendizaje, es que el material ordenado debidamente para el paciente, eliminará las equivocaciones que la rutina o la práctica monótona, pueden sustituirse o reducirse considerablemente con el insight, y que es importante captar un problema o una situación más importante que la repetición frecuente.

2.- Conductismo: Propone el esquema del estímulo – respuesta para el análisis de la conducta, donde el estímulo impacta mental e influye en el organismo para que se genere una respuesta. Para la psicoterapia breve, la modificación de la conducta es el resultado del aprendizaje. La dinámica de la psicoterapia breve se basa en el aprendizaje adquirido mediante el insight, es decir, hay una súbita percepción de conexiones, acompañada por cambios efectivos.

En el diagnóstico de la psicoterapia breve, lo que interesa son los factores emocionales que llevaron a la instauración y al sostenimiento o refuerzo de la conducta sintomática, por lo que el terapeuta debe enfocarse en los refuerzos del procedimiento psicoterapéutico que aseguren que la respuesta recién adquirida perdurará.

3.- Terapia cognitivo – conductual: El psicólogo analiza e interviene en patrones de pensamiento distorsionados o sistemas de creencias disfuncionales, corrigiendo las emociones, conductas y/o respuestas fisiológicas. La técnica terapéutica se orienta a una reestructura cognitiva. Este tipo de terapia implica cambios en tiempos más cortos y con un criterio de terapia breve y puntual, donde se focaliza el presente en la problemática planteada y en la solución.

La terapia cognitivo-conductual, se basa en el principio de que las emociones del ser humano, su personalidad, su pensamiento y su lenguaje, están determinados por los principios de aprendizaje.

4.- Psicología Humanista: Consideraban que se deben estudiar las experiencias subjetivas como el amor y el odio. La psicoterapia breve humanista se utiliza como estrategia terapéutica en la elaboración de duelo.

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