Skan 16.10.2017 (2)

~azw isko i im i ę

Wywiad, objawy, rozpoznanie, leczenie uwagi i podpis lekarza

Data

Jc__q

I

Yal --

tz ,P1erwsze zac orowanie

1

Nr statystyczny choroby

wfiisać . tak"

ub „rile"

ti- I

al, )

0~

/2

;

I

I O'1,1--~

- l lk I l e__

0 /'-

-:-Cf f bl'--

7 ~ ..... ,

Cfa ·

i

~

f)

V 1

·(/!A : , .,..

Ofv 4 - r4. ::1 .-L ~1 MED (UN Eim. dr. l. Rydygiercsp. z o.~. ~ lO!l

...

· L

c_

c_

i/1--.,

l l

(-')

'--

1

· .· ,(s ę; , "'e.estrcwej 00000:::~ 694 ·, .:.zy:HOD,' IIA. 90-21 7 Łódz. ul. Ste:1,n;a 13 ~ - ____l____J

S!:'0:' 3

'\'I - .'. ,'\~·

. :> 7 2:-17 -53-5 39

REGO'I 472 252265 . . ~rz 1 chocn,a - Srod m1eście (05). _ • ..·. , . LOOZ. ~I. Prochn,ka 11, tel. 42-633-26-.:6

2

~0';: ·

<"· .

ł

.11..y1: ·

0

1" ~'i..,,~

- ------ __i_~ -~-==-==" ...c==-=-=c.c.-=-==

l'iaz...,vis1
Wywiad, objawy, rozpoznanie, leczenie uwagi i podpis lekarza

Data \

I I

Ć/'1.,-v-'z::.<--, '

VV""<'--I

I \I

r ~

-~ l-fl-

V) ;._.--

b~~

o~--A/

--

fnf'..___ u,

1----

\__.,

J'"'

"t> ,

~

j \uo . rile"

~

.

~ !

I

"'

i

I

~

de nracv ,.. , od do

W O!SaC Lak

- n~L ~\--

I½.

/111~

N i ezdobość

Czy pierwsz~ zacn_or'?w_ani.~

:!I

c.rv

I

i'

- ~ - - :....=

c,{.,~,-

L-,,y,'-

Ć,{......:-./

I

/1~

(U--<:;~

LDr~

I

Nr rejestru i Nr statystyczny choroby

==--=

i

!

!

I

I

I

L Jr

~-.crr:s I;-". '

! i

•'

....

'

!

•