Skan 16.10.2017

·,'H:l Uv i.i ro

'.· · •

·• YCZHf lm. dr. l

11

dy .

Óo60J~9 5;

~.zy~j__ ~ ~N~!Jes:rowej ;~~ 4o.o. , . 90-21 7 t6dt , ut Ste-''--

2

~~;:~~~9"g1'l'i~ -6~tł0:J, .

p~-~~~

ISTO

J

RIA CHOROBY

.

./7

Oddział

V/..ĆV L('."~=::Zd'2:__

~clR'ADNI

,Rg' u n~w1.~~ f.E2 ~ff 12

f\iazwisko ......

H

/

NIP

NFZ

Nr karty ···· ······ ···· ··············· ··

IA#?Głok lą~kł~

~;~_z;~:~~i·~·.·:.i~·-·_·K..W L..201

N1:.o...'&f/Cw.J;(1.1:..'.............. Imię ....../.f./.~~/.rf-...... Rok ur. .d.ą, .. f.'<2....&."/&1eć:

M

2 ")

ćo/a/4ą. . . .f . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr tel. .f.fl/.f.!6„f?./..e-mail ............................................. Miejsce pracy ........... f~ .~....,'((J.,.....f .....~.ftf..~l.!.q~ .......................Zawód w::~~~:;ny ········ ····· ···· ... ....... ................. . Adres ...........

!

ubezpieczony

nie'.Jbezpieczony

I

I

Symbclgrupyprodukcji

bierny samo· leczony i usług pła cący bezpłatn ie (wpisać odpowiedn ią cyfrę) :-:----:--'--:----:--l--..........:--1............:_ __J (zy~n>'

D ..

,

G..:..r_u_p....:.a_k_ r w-i--r-----,-R-h---7

U:JOwazniam do uzyskania dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci ................. .. ........................................ ................................................... ............................................

j

Data

Wywi ad, objawy, rozpoznanie, leczenie uwagi i podpis iekarza

podpis lekarza

Nr statystyczny choroby

Czy pierwsz~ N iezdol ność zachorowa nie ..-!o .._.3 ,...,

N-

•.vp i sać

lub

I!

tai-:'' ł, 'l

,:11 e ·

·

i-- ·

·-/

: I 00-00

j ł

str-:ina 1

C

..• f i1

'!lit ::,

'2.

l

.. • 1 -.. • '< .... i ii'

j

o!!. ::,

i1

I-

i

1,.. il

li!:

li'

:::: ~

.,.

ii'

i.. ::,

ii'

3

,-

Nazwisko , ,m,ę ·············· Data

......... .... ........ ······· . ·············................................ ....... Nr reiestru . 1 yw,ad obja · •• · · ·· · · · ·· · • · ··· ·· · · · • · · W ' ':'_Y, rozpozna nie, leczenie Nr sta tyCzy pierwsze Niezdolne uwag, 1 podpis lekarza styczny zachorowanie do prac

wrta ć tak" ub „ńie"

choroby

od-do

ck )

I '

..,

uL · (JL · L

--~-==-------

- ---- --=----=

/'1az·.,, isl(o i ir.1i ę ..... ······················· .......... ... ...................., .................... ......... .... ····· Nr rejestru ........................ .... . I

I

na - ta

Wywiad, obJiawy, rozpoznanie, leczenie uwagi i podpis lekarza

t

'

L-.--r, ,_

I

...

i

~ z : _ C...,

I

I

I

I

b~ ~

I

r

I

CfV

I I

L

I!7~ i

I

o~--A/

h1-lj)

<----

~

Z> ·.,

...___-

~ c__,-'1

.I

1

I

i

I

I

1

i f

-. i i

i

I i !

1

i

i

I I

-.

._

~

I

". :

~,

l i

I

I I

I

i

i

I

1:-

,, ..

I

l I I

I

(I;?w·.~, :'\//.., , J

I

I

I

i

L

ł

!

I

I

I i

Niezdoi~ c") , , / ' '"se do pracy i od do

I

I

i

i

I

II

~~~ ~ i

A,

/ltti-.

.

wpisać ,,ta.k·· I lub nie'· !

I'

I

i

Ć, l-:._.,

C

zy p,erw sz!= Izacnorowanie

Nr statyst yczny choro by

I I

! i

I

I

'

I

!

I

i i i

I