Agur A. - Grant. Atlas Anatomii

ATLAS A n n e

M. R.

ANATOMII A g u r

i

Mi n g

f

J.

Lee

Atlas anatomii Wydanie pierwsze polskie

1 Klatka piersiowa 1 1

2

Brzuch 85

3 Miednica i krocze 169

4

Grzbiet 235

5

Kończyna dolna 301

6

Kończyna górna 413

7

Głowa 519

8

Szyja 639

9

Nerwy czaszkowe 703

Indeks rzeczowy 735

Okolica piersiowa Sutek

2

4

Szkielet klatki piersiowej

10

Połączenia klatki piersiowej Ściana klatki piersiowej

18

Jama klatki piersiowej

26

Narządy klatki piersiowej Opłucna i osierdzie Płuca

15

28

30

33

Oskrzela i segm enty oskrzelowo-płucne Śródpiersie

42

Sklepienie jam y opłucnej Przepona

44

45

Unerwienie płuc Serce

46

47

Naczynia serca Łuk aorty

56

Osierdzie

58

52

Serce i zastawki serca

61

Układ bodźcotwórczo-przewodzący serca Śródpiersie górne

66

Śródpiersie tylne i górne Skany RM D o s tro n y

36

78

70

65

2

O

ROZDZIAŁ 1 /

k o l ic a p ie r s i o w a

Incisura iugularis

Klatka piersiowa

M. stern o cle id o m a sto id e u s

Pars clavicularte m usculi pectoral is M. trap ezius

M deltoideus Fossa infraclavicularis

A re a ve nae cephalicae Axilla

Pars sternocostalis m usculi pectoral is m aioris

M. serratus anterior

M .o bliq uus externus abdom inis

i?í J

Struktury powierzchowne klatki piersiowej u mężczyzny. Widok od przodu

Podczas zginania i przywodzenia odwiedzionych ram ion wbrew zew nętrznem u oporowi, szczególnie widocz­ ny jest mięsień piersiowy większy {m. pectoralis maior) i w łókna części obojczykowej mięśnia naram iennego {parsclavicularismusculideltoidei). ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Część mostkowo-żebrowa (pars sternocostalis) mięśnia piersiowego większego rozpoczyna się na rękojeści i trzonie mostka {manubrium et corpus sterni), a część obojczykowa {pars clavicularis) na przyśrodkowej części powierzchni przedniej obojczyka. 2. Fałd pachowy przedni (plica axillaris anterior) jest utworzony przez dolny brzeg mięśnia piersiowego większego. 3. Trójkąt obojczykowo-piersiowy (trigonum clavipectorale), widoczny na pow ierzchni skóry jako d ó ł podobojczykowy {fossa infraclavicularis), jest ograniczony od góry przez obojczyk (clavicula), bocznie przez mięsień naram ienny {m. deltoideus) i przyśrodkowo przez mięsień piersiowy większy (m. pectoralis maior).

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 1

Klatka piersiowa

/

O

3

k o l ic a p ie r s i o w a

Nn. supraclaviculares (C3 C4)

Clavicula

Trlgonum clavlpectorale V. cephallca

N. Intercostobrachlalls (Th2)

Fascia subcutanea

Rr. anteriores et posteriores nervorum cutaneorum laterallum (Th3-Th5)

Rr. anteriores nervorum cutaneorum lateralium

Fascia pectoral Is M. serratus anterior

M. obllquus externus abdominis

Nn. cutanel anteriores

1.2

Okolica piersiowa (regio pectoralis) u mężczyzny po odpreparowaniu skóry. W idok od przodu i od strony bocznej

Po stronie prawej mięsień szeroki szyi (platysma), sięgający do II lub III żebra, odcięto wysoko łącznie z nerwa­ mi nadobojczykowymi. Po stronie lewej mięsień ten uniesiono i odchylono ku górze tak, aby uwidocznić jego powierzchnię wewnętrzną. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Przez półprzezroczystą powięź piersiową (fascia pectoralis) widoczne są w łókna mięśnia piersiowego więk­ szego (m. pectoralis maior). 2. Między mięśniem piersiowym większym a mięśniem naram iennym (m. deltoideus) widoczna jest część oboj­ czyka, która nie posiada przyczepów mięśni. Część ta pokryta jest jedynie skórą i podskórnie leżącym mięś­ niem szerokim szyi. 3. Żyła odprom ieniow a (v. cephalica) uchodzi do żyły pachowej (v. axillaris) w obrębie trójkąta obojczykowo-piersiowego (trigonum clavipectorale). 4. Skóra okolicy piersiowej jest unerwiona przez nerwy nadobojczykowe (nn. supraclaviculares - C3-C4) i gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych (nn. intercostales - Th2-Th6). Splot ramienny (plexus brachialis - C5-Thl) nie oddaje w tej okolicy gałęzi skórnych.

D o s tro n y

4

S

utek

ROZDZIAŁ ] / Klatka piersiowa

M. pe ctora lis m aior

Fascia pe cto ra lis

B ursa re trom am m aria

Lig. su spensonum

D uctus lactiferi

T ela a d ip o sa

A

1.3 A.

Okolica piersiowa {regio pectoralis) u kobiety po odpreparowaniu skóry

Przekrój strzałkowy. B. Widok od przodu.

ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Z płatów gruczołu sutkowego (lobi glanclulae mammae) odchodzi 15-20 przewodów mlecznych {chictus lactiferi). Przew ody mleczne schodzą się prom ieniście i uchodzą w obrębie brodaw ki sutkowej {papilla mammae). W końcowym odcinku przewody te objęte są otoczką brodaw ki sutkowej {areola mammae). 2. W ięzadła wieszadłowe sutka (ligamento suspensoria mammae) rozciągają się m iędzy powięzią piersiową ffascia pectoralis) a skórą. 3. Powięź piersiowa pokrywa mięsień piersiowy większy (m. pectoralis maior). 4. Tkanka łączna, leżąca między powięzią piersiową a powierzchnią tylną sutka, pozwala na przesuwanie się sutka po powięzi piersiowej. Tkanka ta nazywana jest kaletką zasutkową (bursa retromammaria).

D o s tro n y i

R O Z D Z IA Ł

1 /

Klatka piersiowa

S

5

utek

C lavicula

M. de ltoideu s

V. cephalica

M. pectoralis maior

M. latissimus dorsi

Areola m am m ae

M. se rratus ant,

B ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

5. Sutek (mamma) leży m iędzy drugim a szóstym żebrem. Wyrostek pachowy (processus axillaris) gruczołu sut­ kowego sięga do jamy pachowej (cavum axillare). 6. Mięsień piersiowy większy (m. pectoralis maior) i mięsień najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi) tworzą od­ pow iednio przednią i tylną ścianę jam y pachowej. 7. Żyła odprom ieniow a (v. cephalica) uchodzi do głębiej leżącej żyły pachowej (v. axillaris) w obrębie trójkąta obojczykowo-piersiowego (trigonum clavipectorale).

D o s tro n y

6

S

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

utek

A. su b cla via A. thoracica lateralis

A. a x illa ris

A. thoracica Interna Rr. m a m m a rii la te ra le s arteriae thoracica e lateralis Rr. p e rfora ntes arteriae th o ra cica e intem ae

Rr. m a m m a rii la te ra le s ram orum cutaneorum lateral ¡um (a. intercostalls posterior)

arte ria s th o ra cica e inter nae

1.4

Tętnice sutka. W idokod przodu

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Tętnice, które biegną do sutka od strony kw adrantu górno-przyśrodkowego i górno-bocznego, zaopatrują również powierzchnię tylną sutka. 2. Gałęzie tętnic zaopatrujących sutek tworzą obfitą sieć zespoleń. 3. Gałęzie sutkowe przyśrodkowe (ir. mammarii mecliales), zaopatrujące przyśrodkową część sutka, odchodzą od gałęzi przeszywających (ir. perforantes) tętnicy piersiowej wewnętrznej (a. thoracica interna). Gałęzie sutkowe boczne (rr. mammarii laterales), zaopatrujące boczną część sutka, odchodzą od tętnicy piersiowej bocznej (a. tho­ racica lateralis), która jest gałęzią tętnicy pachowej (a. axiUaris). Dodatkowym źródłem unaczynienia sutka są ga­ łęzie sutkowe boczne (rr. mammarii laterales), odchodzące od gałęzi skórnych bocznych (rr. cutanei laterales), które pochodzą od tętnic międzyżebrowych tylnych (aa. intercostales posteriores). Porównaj z ryciną 1.20.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł

1 /

S

Klatka piersiowa

utek

Nodi lym phatici su praclaviculares

T runcus subclavius de xter Nodi lym phatici a p lc a le s --------------------------------------------Vas ly m p h a tlc u m --------------------------------------------------

Nodl lym phatici ce ntrales

Nodi lymphatici interpectorales

Nodl lym phatici laterales Nodi lymphatici pectorales

Nodi lymphatici parasternales

Nodi lym phatici su bscapular es

| Naczynia i węzły chłonne sutka. Widok od przodu Chłonka z sutka i z kończyny górnej jest zbierana przez pięć grup węz­ łów chłonnych: a) węzły chłonne piersiowe (nodi lymphatici pectorales), leżące w zdłuż dolnego brzegu mięśnia piersiowego mniejszego (m. pectoralis mi­ nor); b) węzły chłonne podłopatkow e (nodi lymphatici subscapulares), leżące wzdłuż tętnicy i żyły podłopatkowej (a. et v. subscapidaris); c) węzły chłonne ram ienne (nodi lymphatici brachiales), leżące w zdłuż dalszego odcinka żyły ramiennej (v. brachialis); d) węzły chłonne środkowe (nodi lymphatici centrales), otoczone tkanką tłuszczową w pobliżu podstawy jamy pachowej (cavum axillare); e) węzły chłonne szczytowe (nodi lymphatici apicales), leżące w zdłuż żyły pachowej (v. axillaris) między obojczykiem a mięśniem piersio­ wym mniejszym.

D o s tro n y

G łów ną drogą odpływ u chłonki z sutka są węzły chłonne pachowe, które odprowadzają chłonkę do pnia podobojczykowego {truncus sub­ clavius). Pień podobojczykowy uchodzi do kąta żylnego, utworzonego w miejscu połączenia się żyły podobojczykowej (v. subclavia) i żyły szyjnej wewnętrznej (v. iugularis interna). Chłonka z przyśrodkowej części sutka uchodzi do w ęzłów chłonnych przymostkowych (nodi lymphatici parasternales), które leżą w zdłuż naczyń piersiowych we­ w nętrznych. Dostęp chirurgiczny do węzłów chłonnych przymostkowych je s t trudny. W przepadku zatoru w obrębie u kła d u chłonnego, na p rzy k ła d spowodowanych procesem nowotworowym, chłonka m oże sp ływ a ć inną dro­ gą - k u dołowi, w zdłuż prz.edniej ściany brzucha - do węzłów chłonnych p a c h ­ winowych (n o d i lymphatici inguinales) tub do węzłów chłonnych drugiego sutka.

8

S

utek

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

Nisze po usunięciu tkanki tłuszczowej

Tela adiposa

Textus glandularis et stroma Lig. Suspensorium

mammae

Ductus lactlferl Papilla mammae

I Sutek (m am m a). Widok od przodu Sutek leży na powięzi piersiowej i pod względem wielkości i kształtu wykazuje duże zmienności. Po ustaniu laktacji gruczoł sutkowy (glándula tnatntnae) zbudowany jest przede wszystkim z tkanki tłuszczowej zlokalizo­ wanej w obrębie płatów gruczołu sutkowego (7obi glandulae mammae), oddzielonych od siebie przegrodam i łącznotkankowymi. Aby uwidocznić łącznotkankowe przegrody międzyzrazikowe, wyłuszczono na tępo tkan­ kę tłuszczową. ZW RÓ Ć UWAGĘ:

1. Przewody mleczne (duduś ladifen) uchodzą w obrębie brodawki sutkowej (papilla mammae). 2. Tkanka gruczołowa leży w obrębie włóknisto-siateczkowatego zrębu. Więzadło wieszadłowe sutka (lig. Suspen­ sorium mammae) rozciąga się od zrębu do głębiej położonych warstw skóry. Zmiany nowotworowe sutka mogą do­ prowadzić do zwłóknienia wiązadła wieszadłowego sutka. Brak elastyczności tego wiązadła wywołuje zagłąbienia na po­ wierzchni skóry, nazywane „skórką pomarańczy". W przypadku nacieku nowotworowego, obejmującego także powiąż piersiową, może dojść do utraty ruchomości sutka wzglądem mięśnia piersiowego wiąkszego.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

Vi

A i

l '

-----

1.7

Diagnostyka radiologiczna sutka

A. Galaktografia. Przewód mleczny nastrzyknięto środkiem cieniującym, uwidaczniając jego dopływy. Zwróć uwagę na uwidocznioną torbiel (cystis) w obrębie sutka (C). B. Mammograiia - obraz prawidłowy. Zwróć uwagę na uwi­ docznione utkanie łącznotkankowe sutka. Tkanka tłuszczo­ wa stanowi naturalny kontrast dla tkanki łącznej i gruczo­ łowej. Zrąb gruczołu, który zmienia się z wiekiem i podczas laktacji, nie przepuszcza prom ieni rentgenowskich. Zwróć uwagę na mięsień piersiowy większy (P) i węzeł chłonny pachowy (L).

10

S

z k ie l e t k l a t k i p ie r s io w e j

R O Z D Z IA Ł 1

/

Klatka piersiowa

Szkielet klatki piersiowej A. Widok od tyłu. B. Widok od przodu. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Szkielet klatki piersiowej składa się z 12 kręgów piersiowych (verte­ brae thoracicae), 12 par żeber (costae) i chrząstek żebrowych (cartilá­ gines costales) oraz mostka (sternum). 2. Każde żebro łączy się stawowo z kręgosłupem (columna vertebralis). 3. Chrząstki żebrowe siedmiu górnych żeber łączą się bezpośrednio z mostkiem, stąd nazywane są żebrami prawdziwym i (costae verae).

D o s tro n y

Chrząstki VIII, IX i X żebra łączą się ze sobą oraz z chrząstką żebra VII, stąd nazywane są żebrami rzekomymi (costae spuriae). Chrząst­ ki żebra XI i XII nie łączą się z mostkiem, stąd nazywane są żebra­ mi wolnymi (costaefluitantes). 4. W odcinku przykręgowym wszystkie żebra kierują się ku dołowi. W odcinku przymostkowym żebra od III do X kierują się ku górze.

R O Z D Z IA Ł

1 /

Klatka piersiowa

S

11

z k ie l e t k l a t k i p ie r s io w e j

V e rte b ra th o ra c ic a I C o s ta I

C lavicula

Scapula

M anubrium sterni C osta II A n g u lu s sterni

A rticu latio costochondralis

C o rp u s sterni

P rocessus xiphoideus

C arti lago co stalis

C osta VIII

CostaX

B

5. Otwór górny klatki piersiowej (apertura thoracis superior) znajduje się między jamą klatki piersiowej (cavitas thoracis) a nasadą szyi. Otwór górny klatki piersiowej jest ograniczony przez trzon pierwszego krę­ gu piersiowego (corpus vertebrae thoracicae I), pierwsze żebra (costae I) i ich chrząstki oraz wcięcie szyjne rękojeści mostka (incisura iugularis manubrii sterm). 6. Koniec mostkowy (extremitas sternalis) obojczyka (clavicula) osłania część przymostkową pierwszego żebra, co utrudnia badanie palpacyjne tego żebra. 7. Łatwo można zlokalizować II żebro, ponieważ chrząstka II żebra, na wysokości kąta mostka (angulus sterm), łączy się z mostkiem. Wypu­

D o s tro n y

kły ku przodow i kąt mostka powstaje w miejscu połączenia rękojeści (manubrium sterm) i trzonu mostka (corpus sterm). Porównaj z ryciną 1.11 A i B. 8. Podążając kolejno ku dołow i i bocznie od żebra drugiego, możemy zlokalizować żebra od III do X. Łuk żebrowy (arcus costalis) tworzą połączone ze sobą chrząstki od VII do X żebra. W dolnej, tylno-bocznej części klatki piersiowej m ożna wyczuć palpacyjnie XI i XII żebro. 9. Łopatka (scapula) łączy się z obojczykiem stawem barkowo-obojczykowym (articulatio acromioclauicularis). Kąt górny (angulus superior) ło­ patki leży na wysokości I I żebra, a kąt dolny (angulus inferior) - na wyso­ kości VII żebra.

S

12

R O Z D Z IA ł 1 /

z k ie l e t k l a t k i p ie r s io w e j

Klatka piersiowa

Żebra (costae) A. Żebra typowe i nietypow e (costae typicae et atypicae). W i­ dok od tyłu.

C osta I

Facies a rticu la ris ca pitis costae su perio r

Crista ca pitis costae Facies articularis ca pitis costae inferior

A ng ulus co stae

C osta VI

Facies interna

Facies externa

C osta VIII

Fovea p ro cartilagina co stali Sulcus costae

C osta XI

C osta XII

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł

1 /

Klatka piersiowa

S z k ie l e t

k l a t k i p ie r s io w e j

13

B. Żebro I. Widok od góry ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

A N T E R IO R

Sulcus venae subclaviae Sulcus arteriae subclaviae

Tuberculum musculi

C osta I

ŻEBRA TYPOWE (III-X) reprezentowane są na rycinie przez żebro VI i VIII. 1. Głowa żebra (caput costae) jest trójkątna i ma dwie powierzchnie stawowe (facies articularis capitis costae superior et inferior), oddzielone od siebie grzebieniem głowy żebra (crista capitis costae). 2. Guzek żebra (tubercutum costae) ma powierzchnię stawową (facies articu!aris tubercuti costae). 3. Bruzda żebra (sulcus costae) chroni żyłę międzyżebrową (v. intercostalis), tętnicę międzyżebro­ wą (a. intercostalis) i nerw międzyżebrowy (n. intercostalis). 4. Część tylna trzonu żebra (corpus costae) jest zaokrąglona, część przednia jest spłaszczona, a na końcu mostkowym występuje miseczkowata powierzchnia do połączenia z chrząstką żebrow ą (cartilago costalis). ŻEBRA NIETYPOWE (I, II, XI i XII).

anterioris

5. Żebro I (costa I) jest najkrótsze, najszersze i najbardziej zakrzywione. Głowa pierwszego żebra ma pojedynczą powierzchnię stawową. 6. Żebro II (costa II) ma guzowatość mięśnia zębatego przedniego (tuberositas musculi seirati anterioris) i słabo zaznaczoną bruzdę żebra. 7. Żebra XI i XII (costae X I et XII) nazywane są żebrami wolnymi (costae fuctuantes). Przednie końce tych żeber nie mają przyczepów mostkowych i zwężają się ku przodowi. Głowa żebra XI i XR ma pojedynczą powierzchnię stawową. N a żebrach tych nie występuje guzek żebra.

P O S TE R IO R

ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

8. Żebro I ma guzek mięśnia pochyłego przedniego (tuberculum musculi scaleni anterioris). 9. Do przodu od guzka mięśnia pochyłego przedniego leży bruzda żyły podobojczykowej (sul­ cus venae subclaviae), a do tyłu -b ru zd a tętnicy podobojczykowej (sulcus arteriae subclaviae).

Foramen processus transversi

A rcu s v e rtebrae

Tuberculum anterlus Tuberculum posterius

Corpus vertebrae

VERTEBRA CERVICALIS

Zmienności w obrębie żeber A. Żebro szyjne (costa ceiyicalis). Żebro szyjne jest nadliczbowym że­ brem, wytworzonym po jednej lub po obu stronach 7 kręgu szyjnego. Najczęściej żebro szyjne zostaje uw idocznione w badaniu radiologicz­ nym, ale czasami jest tak duże, że można je wyczuć w badaniu palpacyjnym. To dodatkowe żebro może uciskać na najniższy korzeń splotu ramiennego, objawiając się klinicznie w postaci zaburzeń czuciowych i mchowych nerwu łokciowego (zespół żebra szyjnego). B. Żebro dwugłowe (costa bicipitalis). Czasami dochodzi do częściowe­ go zrośnięcia dwóch pierwszych żeber. Podobnie, dojść może do czę­ ściowego zrośnięcia żebra szyjnego z pierwszym żebrem.

s tro n y

C-. Żebro rozdwojone (costa biflda). W idoczne na rycinie żebro HI roz­ dziela się w części przedniej na dwie części. Część górna łączy się stawowo z bocznym brzegiem pierwszego segmentu mostkowego (sternebra I) trzonu mostka (porównaj z ryciną 1.11A). Część dolna roz­ dwojonego żebra łączy się z mostkiem na wysokości połączenia I i II segmentu mostkowego (sternebra I et II).

14

S z k ie l e t

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

k l a t k i p ie r s io w e j

Incisura iugularis Incisura claviculaos

C artílago co stalis I M anubrium sterni

M anubrium sterni

A ngulus sterni

A ng ulus sterni Incisurae costales

Incisurae costales

C orpus C orpus sterni (ste rn ebrae)

S yn cho ndrosis xip h o ste m a lis

Processus xiph oideus

S ternebrae

S yn cho ndrosis x ip h o ste m a lis

Processus xiph oideus

Foram en sternale

| M ostek (sternum) A. Widok od strony bocznej. B. W idok od przodu. C. Otwór mostkowy (foramen sternale). Widok od przodu. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Wcięcie szyjne (incisura iugularis) znajduje się m iędzy wcięciami obojczykowymi (inicisurae claviculares). Przez skórę w tym miejscu można wyczuć tchawicę. 2. Kąt mostka (angulus sterm) znajduje się w miejscu połączenia rękoje­ ści i trzonu mostka. Jest to p u n k t orientacyjny, pozwalający na loka­ lizację II żebra. 3. Trzon mostka (corpus sterni) składa się z czterech połączonych seg­ m entów m ostkowych (sternebrae). P oprzeczne linie, wyznaczające miejsca połączenia segmentów, widoczne są na przedniej powierzchnitrzonu.

D o s tro n y

4. Ostry, dolny koniec trzo n u jest wyczuwalny w miejscu połączenia z wyrostkiem m ieczy ko watym (processus xiphoideus). Przemieszczenie wyrostka mieczykowatego może uszkodzić leżącą pod nim wątrobę. 5. Siedem chrząstek żebrowych łączy się stawowo z mostkiem we wcię­ ciach żebrow ych (incisurae costales). C hrząstka żebra II łączy się w miejscu połączenia I segm entu mostkowego z rękojeścią, a chrząst­ ka żebra VII w miejscu połączenia IV segm entu mostkowego z wyro­ stkiem mieczyko watym. 6. Widoczny na rycinie C otwór mostkowy (foramen sternale) jest wynikiem zaburzeń procesu kostnienia. Otwór taki może być błędnie rozpoznany ja ­ ko rana postrzałowa.

R O Z D Z IA Ł 1

/

Klatka piersiowa

P o ł ą c z e n ia

1.12 Cartílago costalls I

15

k l a t k i p ie r s io w e j

Stawy m ostkowo-żebrowe, stawy m iędzychrząstkowe i staw m ostkowo-obojczykowy

A. Stawy mostkowo-żebrowe (articulationes sternocostales) i stawy międzychrząstkowe (articulationes interchondrales).W idok od przodu. Po stronie pra­ wej usunięto więzadła, ochrzęstną i okostną. Mo­ stek jest częstym miejscem biopsji szpiku. Podczas punkcji, aby pobrać z warstwy gąbczastej szpik ko­ stny, przebija się cienką warstwę korową mostka.

Symphysis manubriosternalis

ZWRÓĆ UWAGĘ:

Lig. intraarticulare

Perichondrium

Artlculatlo sternocostalls

Liggsternocostalia radiata

Foramen sternale

1. Po stronie lewej widoczne są włókna ochrzęstnej chrząstek żebrowych łączące się z więzadłami m ostkow o -żebrow ym iprom ienistym i (ligg. ster­ nocostalia radiata). 2. W idoczne są trzy typy połączeń: a) chrząstkozrost (synchondrosis) - występujący między chrzą­ stką żebrową I a rękojeścią mostka oraz między chrząstką żebrową V I I a trzonem mostka, b) spo­ jenie (symphysis) - występujące w miejscu połą­ czenia rękojeści i trzonu mostka, c) połączenia maziowe (iuncturae synoviales) - w pozostałych połączen iach mostkowo-żebrowych i międzychrząstkowych. B. Staw mostkowo-obojczykowy (articulado sternoclavicularis). W idok od p rzodu. Staw mostkowo-obojczykowy jest jedynym połączeniem między szkieletem kończyny górnej i szkieletem osiowym. Ponieważ staw mostkowo-obojczykowy’jest wzmocniony pizez wiązadła oraz krążek stawowy, znacznie częściej dochodzi do złamania obojczyka niż do przemieszczenia końca mostkowego obojczyka.

Artlculatlo Interchond rails

Cartílago costalls VII

ZWRÓĆ UWAGĘ (PO STROME PRAWET):

Lig. co stoxipho id eum a n te rius

Lig. sternocla viculare

Clavicula

3. W ięzadło mostkowo-obojczykowe przednie (lig. steroclaviculare anterius) dodatkowo wzmacnia torebkę stawową od przodu. 4. W ięzadło międzyobojczykowe (lig. interclaviculare) łączy końce przyśrodkowe obu obojczyków i wzmacnia górną część stawu mostkowo-obojczykowego. 5. Krótkie więzadło żebrowo-obojczykowe (lig. costodaviculare) łączy chrząstkę żebrową żebra I z dolną powierzchnią obojczyka (clavicula). ZWRÓĆ UWAGĘ (PO STROME LEWET):

6. Aby uwidocznić krążek stawowy (discus articula­ ras), który przylega u góry do obojczyka, a u do­ łu do chrząstki żebrowej I, usunięto torebkę stawown(capsulaarticularis). 7. Powierzchnia stawowa mostkowa (facies articularis stemalis) obojczyka jest większa niż powierz­ chnia stawowa w obrębie wcięcia obojczykowego (Incisura clavicularis) mostka.

B

P o ł ą c z e n ia

16

R O Z D Z IA Ł

k l a t k i p ie r s io w e j

Facies a rticu la ris su p e rio r Fcvea costalis superior

1 /

Klatka piersiowa

Stawy żebrow o-kręgow e

(,articulationescostovertebrales) Fovea co s ta lis p ro ce ssu s tran sve rsi

A. Widok od strony bocznej. B. Widok od strony tylno-bocznej. C. Stawy żebrowo-poprzeczne. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Processus tra n sve rsu s Th7

Arti cu latió co stotran sversa rium

Fovea costalis inferior

C osta VII Processus sp in osus

Facies articu la ris su p e rio r

Fovea co stalis processus transversi

Crista capitis costae

Corpus Processus sp in osus

Costa VII

D o s tro n y

1. Staw żebrowo-kręgowy (articulatio costovertebralis) składa się ze stawu głowy żebra (articulatio capitis costae) oraz stawu żeb­ ro wo-poprzecznego (articulatio costotransversaria). Staw głowy żebra stanowi połączenie powierzchni stawowej (górnej i dol­ nej) głowy żebra oraz dołków żebrowych (fovea costalis supe­ rior et inferior) dwóch sąsiednich trzonów kręgów - odpowied­ nio dołka żebrowego dolnego i górnego. Staw żebrowo-poprzeczny stanow i połączenie pow ierzchni stawowej guzka żebra z dołkiem żebrowym wyrostka poprzecznego (fovea co­ stalisprocessus tmtisversi). 2. W obrębie głowy żebra wyróżniamy dwie powierzchnie sta­ wowe. Powierzchnia stawowa górna głowy żebra jest mniej­ sza i łączy się z dołkiem żebrowym dolnym trzonu wyżej le­ żącego kręgu. Powierzchnia stawowa dolna głowy żebra jest większa i łączy się z dołkiem żebrowym górnym trzonu kręgu 0 takim samym num erze jak num er żebra. 3. Grzebień głowy żebra (crista capitis costae) oddziela od siebie powierzchnie stawową górną i dolną głowy żebra. 4. Powierzchnia stawowa guzka żebra łączy się z wyrostkiem poprzecznym kręgu o tym samym numerze. 5. N a rycinie C przedstawiono rodzaje ruchów w stawach żebrowo-poprzecznych. G órne stawy żebrowo-poprzeczne (I-VII) uczestniczą w ruchach obrotowych żeber, natomiast dolne sta­ wy (VIII, IX, X) - w ruchach ślizgowych żeber. Ruchy ślizgowe pozwalają zwiększyć wymiar poprzeczny klatki piersiowej 1brzucha.

R O Z D Z IA Ł 1

/

Klatka piersiowa

P o ł ą c z e n ia

k l a t k i p ie r s io w e j

17

A N T E R IO R

Lig. long itudina le anterius Lig. ca pitis co sta e radiatum

Lig. co stotran sversa rium su pe ri us

Lig. ca pitis co stae intraarticulare

co stotran sversa rium laterale

P rocessus tra n sve rsu s

costotransversarium

S

V -

*•'

C o rp u s v e rte b ra e

A N T E R IO R

1.14

W ięzadła staw ów żebrow o-kręgow ych

A. Widok od strony bocznej. B. Widok od góry. ZWRÓĆ. UWAGĘ (A):

1. Więzadło promieniste głowy żebra (lig. capitis costae radiatum) łączy głowę żebra z trzonam i dwóch kręgów i położonym między nimi krążkiem międzykręgowym (discus intervertebralis). 2. Więzadło żebrowo-poprzeczne górne (lig. costotransversańum superius) łączy grzebień szyjki żebra (crista colli costae) z wyrostkiem p o ­ przecznym (processus transversus) wyże] leżącego kręgu. 3. Więzadło śródstawowe głowy żebra (lig. capitis costae intraarticulare) łączy grzebień głowy żebra (crista capitis costae) z krążkiem między­ kręgowym.

D o s tro n y

ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

4. Aby uwidocznić powierzchnie stawowe i więzadła, przecięto trzon kręgu (corpus vertebrae), wyrostek poprzeczny, wyrostek stawowy górny (processus articularis superior) oraz elementy żeber. 5. W ięzadło żebrow o-poprzeczne (lig. costotransversarium) łączy po­ w ierzchnię tylną szyjki żebra (collum costae) z wyrostkiem p o ­ przecznym . 6. Więzadło żebrowo-poprzeczne boczne (lig. costotransversarium latera­ le) łączy niestawową część guzka żebra (tuberculum costae) z wierz­ chołkiem wyrostka poprzecznego. 7. Kolorem niebieskim oznaczono powierzchnie stawowe stawów żebiowo-kięgowych(articulationescostovertebrales).

18

Ś c ia n a

posterior M. scalenus

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

k l a t k i p ie r s io w e j

V. a x illa ris A. a x illa ris Plexus b ra ch ia lis

m edius an te rior

V. su bclavia M. sternothyroideus IS M .ste rno hyo id eus IS

N. in tercostalis I Nodus lym phaticus parasternal is

A, e tv . thoracica interna

Mm. intercostales externi

Membrana intercostalis exte rn a e t m m . intercostales interni

M. transversus thoracis

1.15

Przednia ścian a k la tk i p ie rs io w e j. W id o k o d przodu

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Naczynia piersiowe wewnętrzne (a. et w . thoracicae internae) biegną ku dołowi w pobliżu brzegu bocznego mostka, oddając gałęzie mię­ dzyżebrowe przednie (rami intercostales anteriores). 2. Oznaczone kolorem zielonym węzły chłonne przymostkowe (nocli lymphatici parasternales) zbierają chłonkę z przestrzeni międzyżebro­ wych, z części żebrowej opłucnej ściennej i przepony oraz z przy­ środkowej części sutka. Jest tojedna z. dróg rozprzestrzeniania się prze­ rzutów nowotworów sutka do płuc i śródpiersia. D o s tro n y

M. se rra tu s an te rior

3. N aczynia podobojczykow e (a. et v. subclavia), ch ro n io n e przez „poduszkę" z mięśnia podobojczykowego (m. subclavias), wciskają się między żebro I i obojczyk. 4. Ochrzęstną chrząstki III i IV żebra nacięto w kształcie litery H, aby . usunąć fragment chrząstki. Chirurg w podobny sposób wyłuszczp żebro Z okostnej w czasie torakotomii. Z tak pozostawionej okostnej regeneruje się ż.ebro.

R O Z D Z IA Ł 1

/

Klatka piersiowa

Ś c ia n a

k l a t k i p ie r s io w e j

19

A. subclavia M. scalenus anterior V. brachlocephallca M. sternothyroldeus

M. sternohyoldeus

V. et a. thoraclca Interna

Nn. Intercostales 11et 111

Mm. Intercostales interni

M. transversus thorads

M. transversus abdominis

Ściana przednia k la tk i piersiow ej. W idok od tyłu ZW RÓ Ć U W AG Ę:

1. Mięsień poprzeczny klatki piersiowej (m. transversus thorads) prze­ chodzi poniżej w mięsień poprzeczny brzucha (m. transversus abdo­ minis). Mięśnie te stanow ią najgłębszą warstwę trzech płaskich mięśni ściany klatki piersiowej i ściany brzucha. 2. Tętnica piersiowa w ew nętrzna (a. thoradca interna) odchodzi od tęt­ nicy podobojczykowej (a. subdavia). Poniżej drugiej chrząstki żeb­

D o s tro n y

rowej towarzyszą jej dwie żyły, a powyżej jedna żyła piersiowa wewnętrzna. Ż yła ta uchodzi do żyły ramienno-głowowej (v. brachiocephalica). 3. D olne odcinki naczyń piersiowych w ew nętrznych są przykryte przez mięsień poprzeczny klatki piersiowej (m. transversus thorads), a górne odcinki tych naczyń stykają się z opłucną ścienną (pleura parietalis). O płucną ścienną usunięto.

Ś

20

R O Z D Z IA Ł

c ia n a k l a t k i p ie r s io w e j

1 /

Lig. co stotran sversa rium laterale

A ng ulus costae

R a m u s d o rs a lis n e rv ith o ra c ic i

V .,a. e t n. intercostalis

Ramus co la te ra lis nervi th o ra cici

M. intercostal is intim us

M. intercostalis Internus

Processus tran sve rsu s M em brana Intercostalis interna

mm

M. Intercostalis externus

O dcinki przykręgow e dolnych przestrzeni m iędzyżebrow ych. W id ok od ty łu

Aby uwidocznić mięśnie dźwigacze żeber (mm. levatores costarum), odcięto mięsień biodrowo-żebrowy (m. iliocostalis) i mięsień najdłuższy (m. longissimus). W VIII i X przestrzeni międzyżebrowej usunięto częściowo mięśnie międzyżebrowe zew nętrzne (mm. intercostales externi) i uw idoczniono w ten sposób leżącą głębiej błonę międzyżebrową w ewnętrzną (membrana intercostalis interna). Błona międzyżebrowa w ew nętrzna prze­ dłuża się w mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne (mm. intercostales interni). Aby uwidocznić naczynia między­ żebrowe i nerw międzyżebrowy, usunięto mięsień dźwigacz żebra w IX przestrzeni międzyżebrowej. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Naczynia i nerw międzyżebrowy widoczne są między w ięzadłem żebrowo-poprzecznym i przezroczystą opłucną ścienną, a następnie wnikają m iędzy mięsień międzyżebrowy w ew nętrzny i najgłębszy (m. interco­ stalis intimas). 2. Bruzda żebra w niewielkim stopniu chroni nerw międzyżebrowy (n. intercostalis), ponieważ leży on najni­ żej z trzech struktur pęczka naczyniowo-nerwowego. G ałąź poboczna nerwu międzyżebrowego (ramus col­ la tera lis nervi intercostalis) odchodzi w pobliżu kąta żebra. W czasie wykonywania punkcji igłę należy wkłuwać przy górnym brzegu żebra, aby uniknąć uszkodzenia nerwu i naczyń międzyżebrowych. Nakłucie należy wykonać na tyle wysoko, aby ominąć również, gałąź poboczną nerwu międzyżebrowego. D o s tro n y

Klatka piersiowa

r R O Z D Z IA Ł 1 /

Ś

Klatka piersiowa

c ia n a k l a t k i p ie r s io w e j

R. cu ta n e u s la te ra lis nervi Intercostalls

M. Intercostalls externus

Mm. Intercostales Interni

Mm. Intercostales Intimi

M. Intercostalls Internus

N. Intercostalls

M. o b liqu us Internus ab dom inis

I

------------------ -

Odcinki przednie dolnych przestrzeni m iędzyżebrow ych. W id o k od przodu ZW RÓĆ UW AG Ę:

1. Włókna mięśni międzyżebrowych zew nętrznych (mm. intercostales extern) i w łókna mięśnia skośnego ze­ wnętrznego brzucha (m. obliquus externas abdominis) biegną w kierunku dolno-przyśrodkowym . 2. Mięśnie międzyżebrowe w ewnętrzne {mm. intercostales interni) przy końcach przestrzeni międzyżebrowych IX, X i XI przechodzą w mięsień skośny wew nętrzny brzucha (m. obliquus internas abdominis). 3. Nerwy międzyżebrowe (nn. intercostales) położone są głębiej, pod mięśniami międzyżebrowymi w ew nętrz­ nymi, ale powierzchownie w stosunku do mięśni międzyżebrowych najgłębszych. Z przodu klatki piersio­ wej nerwy te leżą powierzchownie w stosunku do mięśnia poprzecznego brzucha {m. transversus abdominis) i mięśnia poprzecznego klatki piersiowej (m. transversus thoracis). 4. Nerwy międzyżebrowe biegną równolegle do żeber i chrząstek żebrowych. W dalszym odcinku nerwy 7 i 8 podążają ku górze, 9 biegnie prawie poprzecznie, a 10 kieruje się ku dołow i, w kierunku pępka. N er­ wy te, unerwiając skórę, zachodzą na siebie dachówkowato.

D o s tro n y

21

22

Ś c ia n a

R O Z D Z IA Ł

k l a t k i p ie r s io w e j

R. ventral is Processus transversus

R. dorsalis.

1 /

Klatka piersiowa

nervi thoracici

G anglion spinale Lig. co stotran sversa rium superlus M. intercostalis externus

Lig. capitis costae radiatum Mm . intercostales intim i

M. subcostal is

M em brana intercostalis interna

Lig. longitudinale an te rius V .,a . e tn . intercostalis

Rr. collatérales Rr. com m u nicantes T runcus sym pathicus

s

N. sp la nchn icus m inor

-----------------

I O dcinki przykręgow e przestrzeni m iędzyżebrow ych. W id ok od przodu Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. M ięśniami podżebrowym i (mm. subcostales) nazywamy mięśnie m ię­ dzyżebrowe najgłębsze (mm. intercostales intimi), które przechodzą przez dwie przestrzenie międzyżebrowe. 2. Mięsień m iędzyżebrowy zew nętrzny (m. intercostalis externus) wi­ doczny jest jedynie w najwyższej przestrzeni międzyżebrowej. 3. Błona międzyżebrowa w ew nętrzna (membrana intercostalis interna), widoczna w środkowej przestrzeni międzyżebrowej, łączy się przy­ środkowo z w łóknam i w ięzadła żebrow o-poprzecznego górnego (lig. costotransversarium superius).

D o s tro n y

4. W najniższej przestrzeni międzyżebrowej widoczne są kolejno od góry: żyła międzyżebrowa (v. intercostalis), tętnica międzyżebrowa (a. intercostalis) i nerw międzyżebrowy (n. intercostalis). Widoczne są także ich gałęzie poboczne (rr. collatérales). 5. W górnej części ryciny widoczny jest nerw piersiowy (n. thoracicus). Gałąź brzuszna (r. ventralis) tego nerwu krzyżuje więzadło żebrowo-poprzeczne górne od przodu, a gałąź grzbietowa (r. dorsalis) - od tyłu. 6. Nerwy międzyżebrowe łączą się z pniem współczulnym (truncus sym­ pathicus) za pomocą gałęzi łączących (rr. communicantes). Nerw trzewny mniejszy (n. splanchnicus minor) jest gałęzią odcinka piersiowego pnia współczulnego.

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

Ś c ia n a

23

k l a t k i p ie r s io w e j

R. dorsalis arteriae intercostalis po steriorls R. dorsalis nervi spinalis R. ventralis rtervi intercosta lis

A in tercostalis posterior

Membrana Intercostalis interna

M, Intercostalis extemus

Pleura panetalis

R. cutanetts lateralis

Tmncus sympathicus

M intercostalis intimus M, intercostale internus

Fascia endothoracica M. transversus thoracis

M em brana intercostalis externa A th o ra cica interna R- cu tá neos a n te rior

1.20

intercostalis a n te rior

Przestrzeń międzyżebrowa. Przekrój poprzeczny

Po prawej stronie schematu przedstawiono nerwy, a po lewej - tętnice. ZW RÓĆ UW AG Ę:

1. Widoczne są trzy warstwy mięśni: (a) mięśnie międzyżebrowe ze­ wnętrzne i błona międzyżebrowa zew nętrzna, (b) mięśnie między­ żebrowe wewnętrzne i błona międzyżebrowa wewnętrzna, (c) mięś­ nie międzyżebrowe najgłębsze i mięśnie poprzeczne klatki piersio­ wej oraz łącząca je powięź wewnątrzpiersiowa (fascia endothoracica). 2. Gałąź grzbietowa nerwu rdzeniow ego unerw ia mięśnie głębokie grzbietu i skórę okolicy kręgosłupa. 3. Nerwy międzyżebrowe są gałęziami brzusznym i nerwów rdzenio­ wych od Thl do T h ll; gałąź brzuszna nerwu rdzeniowego Thl2 jest nazywana nerwem podżebrowym (n. subcostalis).

D o s tro n y

R,

R, pe rfo ra tu s a n te rior

4. G órne naczynia i nerwy międzyżebrowe biegną między środkową a najgłębszą warstwą mięśni; niżej leżące naczynia i nerwy między­ żebrowe zajmują odpow iednie przestrzenie w ścianie brzucha, tak jak pokazano na ryc. 1.18. 5. Tętnice międzyżebrowe tylne (aa. intercostales posteriores) są gałęzia­ mi aorty (górne dwie przestrzenie są zaopatryw ane przez tętnice pochodzące od tętnicy międzyżebrowej najwyższej - gałąź pnia żebrowo-szyjnego); gałęzie międzyżebrowe przednie (rr. intercostales arteriores) odchodzą od tętnicy piersiowej wewnętrznej (a. thoracica interna).

24

Ś c ia n a

k l a t k i p ie r s io w e j

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

Mm. intercostales — extern i M anubrium sterni

M em brana intercostalis externa Mięśnie usunięto C orpus sterni M. intercostalis externus

M. intercostalis internus

M m . intercostales interni

W idok od strony bocznej

M. tranversus thoracis M m . in te rc o sta le s ., intim i

L M m . su bco sta le s W ido k od przodu

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 1 / Klatka piersiowa

25

M. se rratus posterior su perior

M. levator co sta rum

M. se rratus posterior inferior

Tabela 1.1

Mięśnie ściany kla tk i piersiowej

Mięśnie

Przyczep górny

Przyczep dolny

Unerwienie

Działanie3

międzyżebrowe zewnętrzne

dolna krawędź wyżej leżącego

górna krawędź niżej leżącego

n. m iędzyżebrowy

podnoszą żebra

żebra

żebra

dolna krawędź wyżej leżącego

górna krawędź niżej leżącego

n. m iędzyżebrowy

o b niżają żebra

żebra

żebra

dolna krawędź wyżej leżącego

górna krawędź niżej leżącego

n. m iędzyżebrowy

prawdopodobnie

żebra

żebra

międzyżebrowe wewnętrzne

międzyżebrowe najgłębsze

poprzeczny klatki piersiowej

podżebrowe

dźwigacze żeber

zębaly tylny górny

tylna powierzchnia dolnej

powierzchnia w ew nętrzna chrząstki

części mostka

że b ro w e j II-VI

w ew nętrzna powierzchnia niższych

górna krawędź żebra leżącego

żeber w pobliżu ich kąta

2 lub 3 przestrzenie niżej

wyrostki poprzeczne kręgów

między guzkiem a kątem

Th7~Th11

niżej leżącego żebra

w ięzadło karkowe, w yrostki kolczyste

gó rna krawędź żeber II-IV

podnoszą żebra n. m iędzyżebrowy obniżają żebra n. m iędzyżebrowy podnoszą żebra gałęzie grzbietow e nerwów C8-Th11 podnoszą żebra nerwy międzyżebrowe 2-5 podnoszą żebra

kręgów C7-Th3 zębaty tylny dolny

w yrostki kolczyste kręgów Th 11-L2

dolna kraw ędź że ber VIII-XII w pobliżu ich kąta

gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych piersiowych 9-12

obniżają żebra

lAfezystkie mięśnie międzyżebrowe nadają przestrzeniom międzyżebrowym pewną sztywność, chroniąc je przed wybrzuszaniem w fazie wydechu i zapadaniem się w fazie wdechu. Pomimo licznych badań elektromiograficznych trudno jest określić, jaką rolę odgrywają mięśnie międzyżebrowe i pomocnicze mięśnie oddechowe w ruchach żeber.

D o s tro n y

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

26

O stium pharyngeum tu b a e auditivae Cavum nasi

U kład o d d e ch o w y A. Podział układu oddechowego. B. Opłucna (pleura) i jama opłucnej. C. Serce (cor) i płuca (pulmones). Przekrój czołowy. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Palatum Lingua

Pars nasalis

Epiglottis

Pars laryngea

Pars oral Is

Trachea

Bronchus principalis dex. Lobus sup. Pulm o dex.

ijgbug m édius

1. Płuca są otoczone opłucną. Między opłucną trzewną (pleura ■\isceraiis), pokrywającą płuca, a opłucną ścienną (pleura parietalis), wyściełającą jamę klatki piersiowej, znajduje się jam a opłucnej (cavitas pleuralis). Blaszka trzew na przechodzi w blaszkę ścienną w obrębie korzenia p haryngis płuca (radix pulmonis). 2. Jama opłucnej, występująca między opłucną trzewną a ścienną, jest przestrzenią potencjalną, zawierającą niewielką ilość płynu. W przy­ Larynx padku zapadnięcia się płuca (lakjak na rycinie B) objętośćjam y opłucnej siępowiększył i może zawieraćpowietrze, krew itp. 3. Ze względu na lewostronne położenia serca ja­ ma opłucnej lewa jest mniejsza niż jama opłucnej prawa. 4. Opłucna ścienna składa się z części żebrowej (pa rscosta lis), przeponowej (parsdiaphragmatica), Bronchus śródpiersiowej (pars mediastinalis) oraz osklepka prin cip a lis sin, opłucnej (cupuia pleurae). Zwróć uwagę na zachyłekżebrow o-przeponow y (recessus costodiaLobus sup. phragmaticus) między częścią żebrową i przepo­ Pulm o sin. nową opłucnej ściennej. Lobus inf. C avilas pleurae

Lobus Inf

R ecessus co stodlaph rag m atlcu s

PŁU C O W Y P E ŁN IO N E

PŁUCO ZA PA D N IĘTE

C upula pleurae

C upuia pleurae Pleura co stalis

Pleura m ediastinalis

Pulm o sin. Pleura parietalis

Radix pulm onis I

I

Pleura dlap hra gm atlca

Pleura m ediastinalis

R ecessu s c o stodiaph rag m aticu s

D o s tro n y

1 / Klatka piersiowa

Ja m a

27

k l a t k i p ie r s io w e j

| Śródpiersie (mediastinum)

Mediastinum superlus

A P odział śródpiersia. Widok od strony bocznej. B i C. Serce i p łuca. Przekroje poprzeczne. ZW RÓ Ć UW AG Ę

Mediastinum anterlus

Mediastinum posterius

1. Śródpiersie zlokalizowane jest m iędzy prawym a lewym wor­ kiem opłucnej. 2. Śródpiersie przednie leży m iędzy trzonem mostka od przodu a osierdziem w łóknistym od tyłu. 3. Śródpiersie środkowe znajduje się między trzonam i kręgów a tylną powierzchnią osierdzia włóknistego. 4. Śródpiersie środkowe znajduje się między śródpiersiem przed­ nim a tylnym. 5. Śródpiersie górne ograniczone jest od góry przez otwór gór­ ny klatki piersiowej, od d o łu przez płaszczyznę poziomą bie­ gnącą przez kąt mostka i dolny brzeg trzonu kręgu Th4, od p rzodu przez rękojeść mostka, a od ty łu przez cztery górne kręgi piersiowe.

anterlus

Processus «phoideus medium

posterius

Sternum

Pleura vlsceralls Pericardium flbrosum Pleura parletalls

cer Cavltas pleuralls

Oesophagus

V. azygos ductus thoraclcus

Aorta

Corpus vertebrae Th7

D o s tro n y

N arządy

28

R O Z D Z IA Ł 1

k l a t k i p ie r s io w e j

A. carotis com m unis lis V. Iugularls Interna

d

/

Klatka piersiowa

A p e x p u lm o n is C oste I

A. e t v. su bclavia

C oste IV

Atrium cordis dextrum Inclsura cardiaca pu lm onis slnlstrl

A pe x cordis

C osta VI

Diaphragma

1.23

K latka p iersiow a. W id o k od przodu

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Szczyt płuca (apex pulmonis) znajduje się na poziomie szyjki żebra I. Dolny brzeg płuca leży w linii środkowo-obojczykowej na pozio­ mie żebra VI, a w linii pachowej środkowej na poziomie żebra VIII. 2. Widoczne jest wcięcie sercowe płuca lewego (Incisura cardiaca pul­ monis sinistri), a także odchylenie opłucnej ściennej od płaszczyzny pośrodkowej na stronę lewą w okolicy wcięcia. 3. Rzut opłucnej ściennej na ścianę klatki piersiowej znajduje się: w li­ nii środkowo-obojczykowej na wysokości stawu żebrowo-chrząstD o s tro n y

kowego VIII, w linii pachowej środkowej na poziom ie żebra X, a w liniach przykręgowych - na poziomie szyjki żebra XII. 4. Koniuszek serca (apex cordis) leży w linii środkowo-obojczykowej w przestrzeni międzyżebrowej V. 5. Prawa granica serca, tw orzona przez prawy przedsionek, biegnie łukow ato w zdłuż prawego brzegu mostka. 6. G ałęzie łuku aorty przechodzą przez otw ór górny klatki piersiowej (apertura

thoracis superior).

[ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

29

N A R Z Ą D Y K LA TK I P IER SIO W EJ

Clavicula

Costa I

Processus coracoldeus

V. cava superior

Arcus aortae

A. pulmonalis

Auricula sinistra

Alrium cordis dextrum

Ventriculus cordis sin. Diaphragma

Apex cordis

Rentgenogram k la tk i piersiow ej projekcja tylno-przednia (P-A). Porównaj z ryc. 1.23. 1. Widoczny jest trzon pierwszego kręgu piersiowego (Thl) oraz p o ­ łączenie stawowe trzonu kręgu T hl z żebrem I. Zebro I wytwarza luk, skierowany wypukłością w stronę boczną, a w części przedniej krzyżuje od dołu koniec mostkowy obojczyka. 2. Prawa kopuła przepony leży wyżej niż lewa.

D o s tro n y

3. Sylwetka serca po prawej stronie tworzona jest przez prawy przedsio­ nek serca (atrium coráis áextrum). Powyżej widoczna jest mniejsza wy­ pukłość, wytworzona przez cień żyły głównej górnej (v. cava superior). 4. Sylwetka serca po lewej stronie tworzona jest przez cień: łuku aor­ ty (arcus aortae). pnia płucnego (tivncus pulmonalis). uszka lewego (aurícula sinistra) - słabo zaznaczony na praw idłow ym zdjęciu RTG oraz przez cień komory lewej (ventriculus coráis sinister).

O

30

Granice płuc i o p łu cne j A. Widok od przodu. B.

D o s tro n y

p ł u c n a i o s ie r d z ie

ROZDZIAŁ 1 / K latka piersiowa

ROZĘ ROZDZIAŁ 1 /

Klatka piersiowa

O

p ł u c n a i o s ie r d z ie

C lavicula

Lo bussup. pu lm onis sinistri

L o b u sin f. pu lm onis sinistri

Płyn w ja m le opłucnej

Gaster

Lien

C. Widok od strony lewej. D. Skan RM. E. Widok od strony prawej. Prześledź obrys p łu ca pokrytego opłucną trzewną (różowe) i obrys opłucnej ściennej (niebieski), który obserwuje się podczas spokojnego oddechu. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Szczyt płuca (apex pulmonis) i osklepek opłucnej (cupula pleurae) sięgają do wysokości szyjki żebra I. 2. G órna granica płuca i górna granica opłucnej pokrywają się ze sobą do wy­ sokości IV chrząstki żebrowej. N a tym poziomie na brzegu przednim płuca lewego widoczne jest wcięcie sercowe (incisura cardiaca pulmonis sinistri). Wcięcie sercowe biegnie poziomo w zdłuż żebra IV do linii środkowo-obojczykowej, a następnie zatacza łuk, kierując się do poziom u żebra VI. 3. Granica opłucnej ściennej biegnie bocznie od VI chrząstki żebrowej i leży w linii środkowo-obojczykowej na wysokości VIII żebra, w linii pachowej środkowej - na wysokości X żebra, a w linii łopatkowej - na wysokości XII żebra i wyrostka kolczystego kręgu Thl2. 4. D olna granica opłucnej ściennej leży o dwa żebra niżej niż dolna granica płuc. 5. Szczeliny skośne obu płuc rozpoczynają się na wysokości wyrostka kol­ czystego kręgu Th2 i biegną do przodu w kierunku VI chrząstki żebrowej. Szczelina poziom a płuca prawego (fissura horizontalis pulmonis dextri) od­ chodzi od linii szczeliny skośnej (fissura obliqua) na wysokości IV żebra i biegnie w zdłuż tego żebra w kierunku mostka. Porównaj widok od stro­ ny bocznej (C) i skan RM (D).

D o s tro n y

32

O płucna i

o s ie r d z ie

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

N. va gus dex. A. subclavia dextra

N. laryngeus re currens

N. vagus sin. Lobus sup. pulm onis dextrl

N. phrenlcus Lobus sup. pu lm onis slnlstrl

Pericardium serosum (lam ina parletalls) Fissura horlzontalls

Lobus medlus pulm onis dextrl Fissura obliqua

Fissura obliqua Ungula pulm onis slnlstrl

Lobus Inf. pulm onis dextrl

Lobus Inf. pulm onis slnlstrl

Diaphragm a

1.26

Narządy kla tki piersiow ej. W idok od przodu

Usunięto osierdzie w łókniste i blaszkę ścienną osierdzia surowiczego, aby uwidocznić serce i naczynia. ZW R Ó Ć U W A G Ę

1. Prawe płuco składa się z trzech płatów ; p ła t górny jest oddzielony od płata środkowego przez szczelinę poziomą, a p ła t środkowy od płata dolnego przez szczelinę skośną. 2. Płuco lewe m a dwa płaty, górny i dolny, oddzielone szczeliną skoś­ ną. Brzeg przedni płuca lewego odsunięto bocznie w celu ukazania

D o s tro n y

nerw u przeponowego, przechodzącego do przodu od korzenia p łu ­ ca, oraz nerw u błędnego, leżącego do przodu od łu k u aorty i do ty­ łu od korzenia płuca. 3. Prawy nerw b łęd n y przechodzi do p rzo d u od prawej tętnicy podobojczykowej, gdzie oddaje nerw krtaniowy wsteczny oraz w łókna do splotów: przełykowego, sercowego i płucnego.

Klatka piersiowa

R O Z D Z IA Ł 1 /

P łuca

33

Lobus sup.

Lobus sup. Fissura obliqua Fissura ob liqu a Fissura horizontal^ pulmonis dextri Lobus inf.

Lobus médius

Incisu ra ca rdiaca p u lm o n is sinistri

Lobus inf.

PULMO DEXTER

P U L M O S IN IS T E R

A

Lobus su p . Lo bus sup.

Fissura o b liq u a

Fissura ob liq u a

Lobus m édius

Lobus inf.

Lo bus inf.

P U LM O S IN IS T E R

1.27

Płuca

A. Widok od strony bocznej. B. W idok od tyłu.

I

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. 2.

Prawe płuco ma trzy płaty, a lewe dwa. W górnym płacie (u góry) p łuca lewego widoczne jest wcięcie ser­ cowe (incisura cardiaca puhnonis sinistri).

D o s tro n y

PU LM O DEXTER

3. Widoczne są: szczelina skośna i poziom a płuca prawego oraz szcze­ lina skośna p łu ca lewego; szczeliny charakteryzują się dużą zmien­ nością osobniczą. 4. Płuca mają: ostry brzeg przedni i zaokrąglony brzeg tylny. 5. W idoczne są wyciski żeber na powierzchniach: przedniej i bocznej płuc.

Płuca

34

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

A pe x

Sulcus a rte riae su bclaviae de xtrae

Im pressio tra ch e a lis

S u lc u s v e n a e brach io cep halicae

S u lc u s v e n a e a z y g o s

S u lc u s c o s ta e I

Fissura obliqu a

M argo ant. - B ro n c h u s p rin c ip a lis de x.

S u lcu sve n a e c a v a e su p e rio ris

A .p u lm o n a lis

Impressio cardiaca

V .p u lm o n a lis

Im pressio oesoph age ale

R ssura horizontalis

Lig. pulm onale

S u lcu sve n a e cavae inferioris

Fissura ob liqu a

Facies diap h ra g m a tic a M argo inf.

i

------ —-------

I Powierzchnia śró d p ie rsio w a (przyśrodkow a) p łu ca praw ego ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. N a utrwalonym preparacie płuc widoczne są wyciski struktur, z któ­ rymi płuco styka się bezpośrednio. Podstawa płuca (basis pulmonis) le­ ży na kopule przepony; powierzchnia żebrowa (facies costalis) ma wy­ ciski żebrowe. N a powierzchni śródpiersiowej (facies mediastinalis) wi­ doczne są również zagłębienia wytworzone przez naczynia. 2. Korzeń płuca (raclii pulmonis) leży w centralnej części powierzchni śródpiersiowej. W ięzadło płucne (Ugamentum pulmonale) biegnie od korzenia płuca ku dołowi.

Do strony

3. Wycisk przełykowy (impressio oesophageale) leży do tyłu od korzenia płuca i więzadła płucnego. W ięzadło płu cn e oddziela wycisk prze­ łykowy od bruzdy żyły głównej dolnej (sulcus venae cavae inferioris). 4. Widoczna na preparacie szczelina skośna nie rozdziela całkowicie płatów płuca, a na preparacie przedstawionym na rycinie 1.29 płaty są całkowicie rozdzielone przez tę szczelinę.

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

Apex

Im pressio trachea lis e t oe soph age a

Sulcus arte riae subclaviae sinistrae

Sulcus ao rtic u s

Im pressio costae i

Fissura obliqua

A. pulm onalis

A. bronchialis Bronchus principalis sinister M argo ant. W . pulm onales

Im pressio ca rdiaca Sulcus ao rticus ■

Lig. pulm onale ■ Incisura cardiaca pu lm on is sinistri

Im pressio oe soph age ale

Ungula pulm onis sinistri

Fissura obliqua

M argo inf.

Ésa

Powierzchniaśródpiersiowa (przyśrodkowa) płuca lewego

ZW ROC UW AG Ę:

1. Więzadło płucne (ligamentum pulmonale), które jest zdwojeniem blasz­ ki opłucnej, odchodzi od dolnej części korzenia płuca (radix pulmonis). 2. Wycisk przełykowy (impressio oesophageale) leży m iędzy b ru zd ą aor­ ty (sulcus aorticus) a dolnym końcem w ięzadła płucnego. 3. Szczelina skośna (fissura obliqua) oddziela całkowicie oba p ła ty p łu ­ ca lewego.

D o s tro n y

4. Struktury tworzące korzeń płuca układają się w podobny sposób w obrębie płuca prawego, jak i lewego. Najwyżej znajduje się tętnica płucna, do tyłu od niej leży oskrzele główne. Żyła płucna górna leży do przodu od oskrzela głównego, a żyła płucna dolna do dołu od niego. Oskrzele płatow e górne praw e (bronchus lobaris superior dexter) odchodzi od oskrzela głównego prawego (bronchus principalis dexter) w obrębie korzenia płuca i leży powyżej tętnicy płucnej. Stąd też oskrzele to nazywane jest oskrzelem nadtęt niczym.

36

R O Z D Z IA Ł

O S K R Z E L A IS E G M E N T Y O S K R Z E L O W O -P Ł U C N E

1 /

Klatka piersiowa

Trachea

Bronchus prin cipalis sin.

Bronchus principalis dex.

Bronchus lobaris sup. d e x .

B ronchus lobaris sup. s in . B ronchus lobaris inf. sin.

Bronchus lobaris m edius

Bronchus lobaris inf. dex.

Drzewo oskrzelowe. W idok od przodu ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Tchawica (trachea) dzieli się na oskrzele głów ne prawe i lewe (bron­ chus principáis dexter et sinister). 2. Oskrzele główne prawe jest krótsze, szersze i leży bardziej pionow o niż lewe, stąd też ciała obce częściej trafiają do tego oskrzela. 3. Oskrzele głów ne praw e, przed wejściem do w nęki p łu c a , oddaje oskrzele płatow e górne prawe (bronchus lobaris superior dexter), a po wejściu do wnęki płuca - oskrzele płatow e środkowe (bronchus loba­ ris medius) i oskrzele płatow e dolne praw e (bronchus lobaris inferior dexter). 4. Oskrzele główne lewe (bronchusprincipáis sinister) dzieli się na oskrzele płatowe górne lewe (bronchus lobaris superior sinister) i oskrzele p ła to ­ we dolne lewe (bronchus lobaris inferior sinister). Oskrzele płatow e gór­ ne lewe oddaje oskrzele języczkowe górne i dolne (bronchus lingularis superior et inferior) do języczka płuca lewego (lingula puhnonis sinistri). 5. Oskrzela płatow e tw orzą trzeciorzędow e rozgałęzienia w postaci oskrzeli segm entowych (bronchi segmentóles). N a rycinie oskrzela segmentowe oznaczono kolorami.

Do strony

PULMO DEXTER Lobus superior □

Segmentom apicale

□

Segmentum posterius

I.

. I Segmentum anterius

PULMO SINISTER Lobus superior

Lobus medius

J

□

] Segmentum anterius

n

■ i Segmentum mediale

Segmentum superius □

Segmentum basale anterius Segmentum basale mediale seu cardiacum

□

Segmentum basale laterale

I

j Segmentum basale posterius

Segmentum lingulare superius Segmentum lingulare inferius

Segmentum laterale

Lobus inferior

Segmentum apicoposterius

Lobus inferior □ □

Segmentum superius Segmentum basale anterius ■ Segmentum basale mediale seu cardiacum

O '

Segmentum basale laterale Segmentum basale posterius

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

O skrzela

i s e g m e n t y o s k r z e l o w o -p ł u c n e

37

Clavicula

Apex pulmonis

Trachea

Cewnik w tchawicy

Arcus aortae Bronchus segmentalis apicalis

Bronchus segmentalis apicoposterior

Bronchus lobaris sup. dex.

Bronchus lobaris sup. sin. Bronchus lobaris medius Bronchus lobaris inf. sin.

Bronchus lobaris inf. dex.

Pęcherzyki powietrza w dnie żołądka

Diaphragma (prawa kopuła)

Bronchus se gm entalis ap icalis (lobus sup.)

Bronchus segmentalis ant. (lobus sup.)

Bronchus se gm entalis post, (lobus sup.)

Bronchus segmentalis lat. (bbus medius)

Bronchus se gm entalis sup. (lobus inf.)

Bronchus segmentalis med. (lobus medius)

Bronchus se gm entalis basalis post, (lobus inf.) Bronchus se gm entalis basalis lat. (lobus inf.)

Bronchus segmentalis basalis ant. (lobus inf.)

Bronchus se gm entalis ba salis m ed. (lobus inf.)

Ifr iB

M anubrium sterni Bronchus s e g ­ m entalis ant. (lobus sup.) Bronchus lingularis sup. (lobus sup.) Bronchus lingularis inf. (lobus sup.) Cor

Diaphragm a

Bronchogram

A. Bronchogram drzewa oskrzelowego. Projekcja tylno-przednia (P-A).

D o s tro n y

Trachea

B. W idok od strony prawej. C. W idok od strony lewej.

Bronchus segmentalis apicoposterior (lobus sup.) Bronchusseg­ mentalis sup. (lobus inf.) Bronchus segmentalis basalis post, (lobus inf.) Bronchus segmentalis basalis lat. (lobus inf.) Bronchus seg­ mentalis basali ant. e t med. (lobus inf.)

O skrzela

38

i s e g m e n t y o s k r z e l o w o -p ł u c n e

D E XTER

R O Z D Z IA Ł 1

/

Klatka piersiowa

S IN IS T E R

B ronch us se gm entalis a p icoposte rior Bronchus se gm entalis apicalis Lobus sup,

B ronchus se gm entalis ant.

Bronchus se gm entalis post.

Lobus sup.

Bronchus s e gm entalis ant. B ronch us lingularis sup. Bronchus lingularis inf. Lobus m edius

B ronch us se gm entalis lat,

B ronchus se gm entalis sup.

B ronch us se gm entalis m ed. B ronchus se gm entalis sup.

B ronch us segm entalis basalis ant.

B ronchus se gm entalis basalis ant. Lobus

inf.

B ronchus se gm entalis basalis m ed. B ronchus se gm entalis basalis lat. B ronchus se g m e n ta lis basalis post.

B ronch us segm entalis basalis m ed. B ronchus segm entalis basalis lat. B ronchus segm entalis basalis post.

I Oskrzela se g m e n tow e i se g m e n ty oskrzelow o-ptucne A. Oskrzela segmentowe (bronchi segméntales). W idok od przo d u . W yróżnia się 10 trzeciorzędo­ wych oskrzeli segmentowych po stronie prawej i 8 po stronie lewej. Zwróć uwagę, że po stronie le­ wej oskrzele szczytowe i tylne tworzą oskrzele segmentowe szczytowo-tylne (bronchas segmentalis apicoposterior). B. W idok od przodu. C. W idok od tyłu.

Do strony

Lobus inf.

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

O skrzela

i s e g m e n t y o s k r z e l o w o -p ł u c n e

D. Widok od strony bocznej. E. Widok od strony przyśrodkowej. F. Widok od dołu. Kolorami ozna­ czono fragmenty płuc, które są wentylowane przez oskrzela trzeciorzędowe. Segment oskrzelowo­ -płucny (segtnentum bronchopulmonale) składa się z fragmentu wentylowanego płuca oraz zaopatrują­ cego go oskrzela trzeciorzędowego, naczynia tętniczego i żylnego. Segmentowa resekcja płuca polega na chirurgicznym oddzieleniu i usunięciu tych stł-uktur. Podczas przygotowywania preparatów wyprepa­ rowano oskrzela trzeciorzędowe i wypełniono je lateksem. Każdy z segmentów w ypełniono różnym kolorem lateksu, aby ukazać segmentowe zróżnicowanie drzewa oskrzelowego. D o s tro n y

39

O skrzela

40

■

|

ROZDZIAŁ 1 / K latka piersiowa

i s e g m e n t y o s k r z e l o w o -p ł u c n e

Oskrzela i żyły płucne. W idok od stro n y przyśrodkow ej

Bronchus se gm entalis post.

B ronchus se gm entalis apicalis

A. Płuco prawe. B. Płuco lewe. Żyły płucne (fioletowe) płuca w ypełniono lateksem, oskrzela (szare) w ypełniano pow ietrzem pod niskim ciśnieniem aż do całkowitego wyschnięcia, przez co zachow ano ich n atu raln y kształt. Opisano oskrzela trzeciorzędowe (segmentowe).

B ronchus segm entalis sup.

B ronchus segm ental is ant.

B ronchus s e g m entalis lat.

Bronchus se gm entalis m ed.

Bronchus ap icalis

Bronchus post. Bronchus segm entalis superior

Bronchus se gm entalis basalis ant.

B ronchus se gm entalis ap icoposte rior Bronchus se gm entalis basalis m ed. Bronchus se gm entalis ant.

Bronchus lingularis sup.

Bronchus lingularis inf.

B ronchus seg m ental is basalis ant.

B

Bronchus segm entalis basalis post.

D o s tro n y

Bronchus segm entalis basalis lat.

Bronchus se gm entalis basalis med

Bronchus se gm entalis basalis lat. Bronchus segm entalis basalis post.

RO ZD ZIA Ł 1

/

O skrzela

Klatka piersiowa

i s e g m e n t y o s k r z e l o w o -p ł u c n e

41

Bronchus post. (Bil)

Bronchus segmentalis aplcalls (Bl)

Bronchus aplcalls (Bl) Bronchus segmentalis aplcoposterlor (BI+BII)

Bronchus segmentalis post. (Bil)

Bronchus segmentalis ant. (Bill)

Bronchus segmentalis sup. (BVI)

Bronchus segmentalis superior

Bronchus llngularls sup. (BIV)

Bronchus llngularls Inf. (BV)

Bronchus segmentalis basalls post. (BX) Bronchus segmentalis med. (BV)

Bronchus segmentalis basalls post. (BX) Bronchus segmentalis basalls ant.

segmentalis basalls med. (BVII)

(BVIII)

Bronchus segmentalis basalls lat.

Bronchus segmentalis basalls lat. (BIX)

(BIX)

Bronchus se gm entalis

Bronchus se gm entalis

basalism ed.

basalis ant.

(B VIII)

(BVII)

Tętnice oskrzelow e i p łu cn e . W id o k od przodu Płuco prawe. B. Płuco lewe. ¡Tętnice płucne (niebieskie) w ypełniono lateksem, a oskrzela (szare) wypełniono powietrzem i preparow ano tak jak na ryc. 1.33. Trachea

Bronchus lobarls sup. dex.

A. pulmonalis sin

A. pulmonalis dex. Bronchus lobarls sup. sin. Bronchus lobarls medlus Bronchus lobarls Inf. dex.

1.35

Bronchus lobarls Inf. sin.

Topografia oskrzeli i tętnic płucnych. Widok od przodu

fTętnica płucna prawa (a. pulmonalis dextra) leży w obrębie korzenia płuca między oskrzelem płatow ym górnym prawym (bronchus lobaris superior dexter) a oskrzelem płatow ym środkowym (bronchus lobaris medius). Tętnica płucna lewa (a. pulmonalis sinistra) przechodzi łukiem do przodu od oskrzela głównego lewego (bronchus principalis sinister).

Do strony

M -B Angiogram tętnic płucnych Zwróć uwagę na cewnik umieszczony w prawej komorze i pniu p łu c­ nym (TP). Pień płucny rozdziela się na dłuższą tętnicę płucną prawą (a. pulmonalis dextra, APD) i krótszą tętnicę płucną lewą (a. pulmonalis sini­ stra, APS); gałęzie tętnicy płucnej prawej i lewej towarzyszą odpowia­ dającym im oskrzelom segmentowym.

Ś

42

RO ZD ZIA Ł 1 / Klatka piersiowa

r ó d p ie r s ie

M. longus colli

O esopha gus A, subclavia M. scalenus ant. V .,n . e ta . intercostalis

C lavicula V. subclavia T runcus brach io cep haiicus

R. co m m u nicans

A th o ra cica interna V. brach io cep halica dextra

N. vagus G anglion sym p athicum

V. brach io cep halica sinistra V. th o ra cica interna

T ru n c u s sym p athicus

N. phrenicus A, pericardiaco phrenica Pleura m ediastinalis (b rzeg o d cię ty)

Cavitas pericardiaca _ Bronchus lobaris m edius V. pulm onalis inf.

Pleura co stalis (b rzeg od cię ty)

V. cava inf. N. sp la nchn icus m aior

1.37

V.azygos

Ś ró d piersie . S trona prawa

Usunięto większość części żebrowej i śródpiersiowej opłucnej ściennej, aby uwidocznić leżące poniżej struktury. Porównaj z pow ierzchnią śródpiersiową płuca prawego na ryc. 1.28. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Prawa strona śródpiersia jest „stroną niebieską", zawierającą głów­ nie żyły - żyłę nieparzystą i łu k żyły nieparzystej (v. et arcus venae azygos) oraz żyłę głów ną górną (v. cava superior). 2. Po usunięciu opłucnej śródpiersiowej fpleura mediastinalis) uw idocz­ niono biegnący do przepony nerw przeponow y (n. phrenicus).

Do strony

Tela adiposa

O esopha gus e t plexus oe soph aga lis

3. W idoczna jest tchawica (trachea) i przełyk (oesophagus). 4. Nerw b łędny prawy wchodzi do śródpiersia w zdłuż przyśrodkowe­ go obwodu tchawicy, przechodzi przyśrodkowo od łuku żyły nie­ parzystej, a następnie wzdłuż bocznej powierzchni przełyku kieruje się ku tyłowi. 5. W idoczny jest pień w spółczulny (truncus sympathicus) i jego zwoje, nerw trzew ny większy (nervus splanchnicus maior) oraz splot przeły­ kowy (plexus oesophagea lis).

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

Ś

43

r ó d p ie r s ie

A. ¡ntercostalls suprema

A. e t v. su bclavia

G anglion sym p athlcum e t tru n cu s sym pathlcus

V ., a. e tn . ¡ntercostalls

D uctus thoraclcu s A. subclavia O esophagus

A. carotis communis slnlstra A. e tv . thoracica Interna

V. Intercostalis sup. slnlstra Arcus aortae N. vagus

V. brachiocephalica slnlstra N. phrenicus sin

N. laryngeus reccurenssln. Llg. arterlosum

Cavitas perlcardlaca Pleura mediastinalis (brzeg odcięty)

A. pulmonalls slnlstra

Pleura costalls (brzeg odcięty)

R. communlcans

Bronchus lobarls Inf. V. pulmonalls Inf.

Rr. communicantes

Truncus sympathlcus

Tela adiposa Oesophagus N. splanchnicus malor

1.38

Śródpiersie. Strona lewa

Porównaj z powierzchnią śródpiersiową płuca lewego na ryc. 1.29. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Lewa strona śródpiersia jest „stroną czerwoną", zawierającą głów­ nie tętnice - łuk aorty (arcus aortae) i część aorty zstępującej (aorta descendeos), tętnicę szyjną wspólną lewą (a. carotis communis sini­ stra) oraz tętnicę podobojczykową (a. subclavia). 2. Po usunięciu opłucnej uwidoczniono nerw przeponowy (n. phreni­ cus), który przechodzi do przodu od korzenia płuca.

Do strony

3. N a pow ierzchni bocznej przełyku widoczny jest przewód piersio­ wy (ductus thoracicus). 4. Nerw b łęd n y lewy przechodzi do tyłu od korzenia płuca, a następ­ nie oddaje nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens). Nerw krtaniowy wsteczny w okolicy więzadła tętniczego (lig. arteriosum) przechodzi do tyłu pod łukiem aorty. 5. Pień współczulny (truncus sympathicus) łączy się z nerwami między­ żebrowymi za pom ocą gałęzi łączących (rr. communicantes).

44

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

A. e t v. th o ra cica interna

S ternum

V. brach io cep halica dextra N. phrenicus

Pleura sternalis

M. scalenus ant. A. subclavia

V. cava sup.

Ansa subclavia N. laryngeus recurrens dex, A rcu s aortae

M. scalenus minimus

N. va gus dex. Trach ea

Plexus brachialis (truncus inf.) O esopha gus M. scalenus m édius V. intercostalis sup. A, intercostalis suprem a

T runcus sym pathicus

M. intercostalis internus

N., v., a. intercostalis

Pericardium

1.39

S kle p ie n ie k la tk i piersiow ej

A. Sklepienie klatki piersiowej po usunięciu opłucnej. Widok od dołu. ZWRÓĆ UWAGĘ (A): M eso oesopha gus Aorta

Pleura

1. Widoczny jest jedynie pierwszy odcinek tętnicy podobojczykowej (a. subclavia), przy­ słoniętej przez żebro I (costa I). 2. Widoczna jest tętnica i żyła piersiowa wewnętrzna {a. e t v . thoracica interna). 3. Pętla podobojczykowa (ansa subclavia), odchodząca od pnia w spółczulnego, oraz nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens), odchodzący od nerwu błędnego, przechodzą do tyłu pod tętnicą podobojczykową. 4. Widoczny jest pień dolny splotu ram iennego (truncus inferior plexus brachialis).

m ediastinalis

B. Krezka przełyku. Prawa i lewa część śródpiersiowa opłucnej ściennej tworzy między dolną częścią przełyku a aortą grzbietową krezkę przełyku (rnesooesophagus). B D o s tro n y

R O ZD ZIA Ł 1 /

Klatka piersiowa

P rzepo na

Pleura sternalls n sinistra Recessus costomedlastlnalls Tela adiposa

Pencardium

Pleura sternalls dextra Rr. mammarü mediales et w. commltantes

N. phrenlcus sin

M .transversus thoracis

M. obllquus externus abdominis

N. phrenlcus dex. V. cava Int.

Vv. hepatlcae

Centrum tendlneum Centrum tendlneum

M. latlsslmus dorsl Pleura dlaphragmatlca Recessus costodiaphragmaticus

M. se rratus post. Int.

Pleura costalls Oesophagus^ Aorta I

| Przepona i osierdzie A. Widok od góry po usunięciu opłucnej przeponowej.

T runcus

Ug. co stotran sve rsa rium

D uctus th o ra clcu s

sym p athlcus

V. azygos N. s p la n ch n lc u s

Fibrae a ffe re n te s Fibrae effere ntes

Nn. phrenlcl (fibrae afferentes et efferentes)

ZWROC UWAGĘ (A):

1. Worek osierdziowy leży na przedniej części przepony. Większa część worka osierdziowego (2/3) znajduje się na lewo od płaszczyzny pośrodkowej. Najniższy p u n k t jam y osierdziowej znajduje się w części przedniej, po stronie lewej, w miejscu lokalizacji koniuszka serca. 2. Widoczne są ujścia żył wątrobowych do żyły głównej dolnej. 3. Do przodu od osierdzia leży linia przyczepu do m ostka prawej i lewej opłucnej ściennej (opłucna mostkowa). Mostkowe linie przyczepu obu opłucnych nie łączą się jednak w p łasz­ czyźnie pośrodkowej. 4. Do tyłu od osierdzia prawa i lewa opłucna, między przełykiem i aortą, łączą się, wytwarzając krezkę przełyku (mesooesophagus). 5. Widoczny jest zachyłek żebrow o-przeponow y (recessus costodiaphragmaticus) i żebrowo-śródpiersiowy (recessuscostomediastinalis). 6. Opłucna żebrowa przechodzi w opłucną śródpiersiową w zdłuż powierzchni bocznej kręgosłupa. B. Unerwienie przepony.

Do strony

Pericardium

N, intercostalis VI et VII (fibrae afferents) in parte peripherica diaphragmatis

46

U

ROZDZIAŁ 1 / K latka piersiowa

n e r w ie n ie p ł u c

N. vagus sin N. v a g u s dex. N. phrenicus sin.

N. phrenicus dex. Rr. cardiaci

Plexus pu lm on alis

N. va g u s sin.

1.41

Unerwienie płuc. Widok od przodu

ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Splot płucny leży do przodu i do ty łu od korzenia płuca. W łókna przywspółczulne do tych splotów pochodzą od prawego i lewego nerwu błędnego. W łókna w spółczulne, niewidoczne na preparacie, pochodzą od zwojów piersiow ych (2-5) praw ego i lewego p n ia współczulnego.

D o s tro n y

2. Prawy i lewy nerw błędny biegną ku dołowi i poniżej splotu płucnego tylnego i oddająwłókna do splotu przełykowego (p!exusoesophageus). 3. Gałęzie ze splotu płucnego biegną do p łu c w zdłuż oskrzeli i naczyń płucnych. 4. Nerwy przeponow e biegną do przepony, przechodząc do przodu od korzenia płuca.

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

S

erce

47

Rzut serca na ścianę k la tk i piersiow ej i m iejsca o słu ch iw a n ia zastaw ek. W id ok od przodu IZWROC UWAGĘ:

1. Górna granica serca biegnie skośnie, łącząc chrząstki żebrowe III żebra. Prawa granica serca biegnie łu k o w ato w zd łu ż praw ego brzegu mostka, dochodząc do 6 lub 7 stawu żebrowo-chrząstkowego. Dolna granica serca powyżej środka ścięgnistego przep o n y i schodzi ku dołow i, dochodząc do koniuszka serca w V przestrze­ ni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.

2. Pod pojęciem miejsc osłuchiwania rozumie się miejsca, w których tony serca są najlepiej słyszalne przezstetoskop. 3. Miejsca osłuchiwania aorty ipniapłucnego znajdują się w IIprzestrzeni międzyżebrowej odpowiednio po stronie prawej (A) i lewej (P) w linii przymostkowej; miejsce osłuchiwania zastawki trójdzielnej (T) znajduje się w V lub VIprzestrzeni międzyżebrowej przy lewym bizegu mostka; zastawka dwudzielna, czyli mitralna (M) jest najlepiej s ł y s z a l n a w pobli­ żu koniuszka serca, w Vptzestrzeni międzyżebrowej lewej, w linii środkowo-obojczykowej.

48

S

RO ZD ZIA Ł 1 / Klatka piersiowa

erce

A. carotls communis sinistra Truncus brachlocephalicus

A subclavia sinistra

V. brachiocephallca sinistra V brachiocephalics dextra

Lig, arteriosum

V cava sup. A, pulmonaris sinistra Aorta ascendeos V. pulmonalis sinistra sup. V, pulmonalis sinistra Inf.

Truncus pulmonalis

A, pulmonalis dextra A uricula sinistra

V, pulmonalis dextra sup V, pulmonalis dextra inf.

Atrium cordis dextrum

Ventriculus sin, Margo dex. cordis Sulcus coronarius

Margo sin. oordls Ventriculus dex

Sulcus Interventricularls ant. V. cava inf. Apex cordis

A

m

i

Margo inf. cordis

Serce i w ie lk ie naczynia

A. Widok od przodu. B. Widok od tyłu. ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Prawy, lekko w ypukły obrys serca u tw o rzo n y jest przez praw y przedsionek serca (atrium cordis dextrum). Linia prawego obrysu ser­ ca biegnie od żyły głównej górnej (v. cava sup.) do żyły głównej dol­ nej (v. cava inf.). Powiększenie prawego przedsionka uwidacznia się w po­ staci uwypuklenia prawego obiysu serca. 2. Dolny obrys serca jest utw orzony przez komorę praw ą (ventriculus dexter) i niewielką część kom ory lewej (ventriculus sinister).

D o s tro n y

3. Lewy obrys serca jest utw orzony przez kom orę lewą (ventriculus si­ nister) i m ałą część uszka lewego (auricula sinistra). Powiększenie lewej komory uwidacznia się w postaci przesunięcia koniuszka serca (apex cor­ dis) w stronę lewą. 4. Miejsce podziału pnia płucnego (truncus pulmonalis) na tętnicę płuc­ ną praw ą i lewą (a. pulmonalis dextra et sinistra) znajduje się p o d łu ­ kiem aorty. 5. W ięzadło tętnicze (lig. arteriosum) leży m iędzy tętnicą p łu cn ą lewą a łukiem aorty.

R O Z D Z IA Ł 1 / Klatka piersiowa

S

49

erce

A. carotis com m unis sinistra T ru n c u s b ra ch io ce p h a lic u s

A. su b c la v ia s in is tra

V. b ra ch io cep halica d e xtra A rcu s ao rtae A rc u s v e n a e a z yg o s Lig. arte riosu m

Rr. lobi su perio ris A . p u lm o n a lis s in is tra

V. ca va su p.

A. p u lm o n a lis d e xtra

V. pulm onalis sinistra

V. p u lm o n a lis dextra

S ulcus coron arius A triu m co rd is de xtrum

V e n tric u lu s sin.

V. c a v a inf.

/W R Ó Ć

Sulcus

Ventriculus

in terventricu la ris post.

(jeXi

UW AG Ę ( B ) :

6. W widoku od tyłu widoczna jest większa część przedsionka lewego (atrium cordis sinistrum) oraz część komory lewej (ventriculus sinister). Komora prawa (ventriculus dexter) i przedsionek prawy (atrium cordis dextrum) są m ało w idoczne. 7. Prawe i lewe żyły płucne (w. pulmonales dextrae et sinistrae) uchodzą do lewego przedsionka. 8. Tętnice płucne (aa. pulmonales) biegną równolegle nad żyłam i p łu c­ nymi. Linia łącząca obie tętnice płucne przebiega skośnie ku dołow i i w stronę prawą, dlatego korzeń p łu ca prawego leży niżej niż koizeń płuca lewego.

D o s tro n y

9. Łuk aorty (arcus aortae) przebiega nad korzeniem p łu ca lewego, a łu k żyły nieparzystej (arcus venae azygos) nad korzeniem p łu ca prawego. 10. Łuk aorty zagina się ku górze, do ty łu i w stronę lewą. Przesunięcie w lewą stronę jest spowodowane przebiegiem przełyku i tchawicy. 11. Między przedsionkiem lewym a kom orą lewą widoczna jest bruzda wieńcowa (sulcus coronarius).

50

S

N .v a g u s

R O Z D Z IA Ł 1 /

erce

A, ca rotis co m m u nis

Trach ea

Klatka piersiowa

A. c a ro tis c o m m unis N .v a g u s

V. iu g u la ris in te rn a N. ph ren icus —

V. iu g u la ris intern a N. phrenicus

V. su b cla via — V. su b cla via Truncus b rach io cep halicus V. b ra ch io cep halica sinistra V. brach io cep halica dextra

N. ph ren icusA, th o ra cica interna V. ca va s u p .

R a d ix p u lm o n is

C a rtíla g o c o s ta lis II

N. phrenicus

P ars d e xtra diap hra gm atis

1.44

T o p o g ra fia w o rk a o s ie rd z io w e g o .W id o k o d przodu

Na preparacie nacięto spojenie rękojeści mostka (symphysis manubriosternalis), aby w późniejszym etapie całkowicie odsłonić worek osierdziowy. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Worek osierdziowy leży do tyłu od trzonu mostka (corpus stenn), między kątem mostka (angulus stenn) u góry i chrząstkozrostem wyrostka mieczykowatego (synchondrosis xiphosternalis) u dołu. Oko­ ło dwie trzecie worka osierdziowego leży na lewo od płaszczyzny pośrodkowej.

Do strony

Pars sinistra diap hra gm atis

2. Serce graniczy od przodu z mostkiem i śródpiersiem przednim (me­ diastinum anterius), a od tyłu z kręgosłupem i śródpiersiem tylnym (mediastinumposterius). Podczas masażu zewnętrznego serca mostek ob­ niża się o 4-5 cm, wymuszając wypływ krwi z serca do wielkich naczyń. 3. Tętnica piersiowa wewnętrzna (a. thoracica interna) biegnie wzdłuż bocznego brzegu mostka. 4. Nerw przeponowy (n. phrenicus) przebiega na powierzchni osierdzia. 5. N a preparacie uwidoczniono również układ topograficzny nerwów i naczyń w obrębie otworu górnego klatki piersiowej.

Klatka piersiowa

R O Z D Z IA Ł 1 /

S

R. e t n. ca rd ia cu s ce rvica lis inferior (r. co m m u n is va g o s ym p a th icu s )

V. brachiocephalica dextra

^

51

erce

A, carotis com m unis sinistra

N. va gus sin. A, subclavia sinistra R. ca rd ia c u s cervical is inferior A rcu s ao rtae

A rcus venae azygos N. laryngeus re curre ns Lig. arte riosu m

A, pu im on aiis sinistra

Plexus puim onaiis Pericardium

A uricula sinistra Auricula dextra Sulcus term inalis R. interventricu ia ris ant. arte riae co ron ariae sinistrae V. co rd is m agna A, co ron aria dextra

Vv. cardiacae a n te riore s

Pericardium

D iaphragm a

Powierzchnia m ostkow o-żebrow a (facies sternocostalis) i w ie lk ie naczynia serca ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Od p rzodu w idoczne jest cale uszko prawe (aurícula dextra) oraz niewielki fragment uszka lewego (aurícula sinistra); uszka chwytają i obejmują od tyłu pień płucny (truncus pulmonalis) oraz aortę wstę­ pującą (aorta ascendeos). 2. Więzadło tętnicze (lig. arteriosum) biegnie od miejsca odejścia tętni­ cy płucnej lewej (a. pulmonalis sinistra) do łuku aorty (arcus aortę). 3. Tętnica wieńcowa praw a (a. coronaria dextra) biegnie w bruździe wieńcowej (sulcus coronarias), a gałąź m iędzykom orow a przednia

Do strony

tętnicy wieńcowej lewej (ramus interventricuiaris anterior arteriae co­ ronariae sinistrae) biegnie w bruździe międzykom orowej przedniej (sulcus interventricuiaris anterior). 4. N erw b łę d n y lewy (n. vagus sinister) biegnie do przodu od łuku aorty, a następnie do tyłu korzenia płuca. Nerw krtaniowy wstecz­ ny lewy (nervus laryngeus recurrens sinister) biegnie bocznie od więzadła tętniczego (lig. arteriosum) i zawraca pod łukiem aorty.

52

N a c z y n ia

R O Z D Z IA Ł 1

serca

/

Klatka piersiowa

U J j Tętnice w ieńcow e (arteriae coronariae) A. Widok od przodu. B. Widok od strony tylno-dolnej. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Prawa tętnica wieńcowa, biegnąca w bruździe wieńco­ wej (sulcus coronarius), dociera do tylnej powierzchni ser­ ca, gdzie zespala się z gałęzią okalającą (ramus circumflexus) lewej tętnicy wieńcowej. Od prawej tętnicy wieńco­ wej odchodzi gałąź węzła zatokowo-przedsionkowego (ramus nodi sinuatiialis), która zaopatruje przedsionek prawy i węzeł zatokowo-przedsionkowy (nodus sinuatrialis); główną gałęzią zaopatrującą znaczną część przed­ niej ściany komory prawej jest gałąź brzeżna prawa (ra­ mus marginalis dextra); gałąź w ęzła przedsionkow o-komorowego (ramus nodi atrioventricularis) odchodzi w pobliżu tylnego krańca przegrody międzykomorowej; gałąź m iędzykom orowa tylna (ramus interventricularis post.), znajdująca się w bruździe międzykomorowej tyl­ nej, tworzy zespolenia z gałęzią międzykomorową prze­ dnią tętnicy wieńcowej lewej. 2. Lewa tętnica wieńcowa (a. coronaiia sinistra) dzieli się na gałąź okalającą (ramus circumflexus), która przecho­ dzi w kierunku tylnej powierzchni serca, gdzie tworzy zespolenia z tętnicą wieńcową prawą oraz gałęzią mię­ dzykomorową przednią (ramus interventricularis ant.). Pochodzenie gałęzi węzła zatokowo-przedsionkowego jest zm ienne; może ona stanowić gałąź lewej tętnicy wieńcowej. 3. Przegroda m iędzykom orowa (septum interventriculare) zaopatryw ana jest przez gałęzie przegrodow e tętnic wieńcowych: przednie 2/3 przez tętnicę wieńcową le­ wą, a tylna 1/3 przez tętnicę wieńcową prawą.

Do strony

Arcus aortae

V. cava sup. A. pulm onalis sinistra R. nodl sinuatriáis A. coronaria sinistra

V. pulm onalis dextra sup. e t inf.

R, circumflexus

A coronaria dextra

R. nodi atrioventricularis

R, interventri­ cularis ant.

R. interventri­ cularis post. R. marginalis dex.

iO Z D Z IA Ł

1

/

Klatka piersiowa

A coronaria dextra

Ft, mterventricularis post.

A. co ron aria sinistra

R. circumflexus

R. interventricularis ant.

I K oronarografia Prawa (A i B) i lewa (C i D) tętnica wieńcowa. Rzut skośny.

Do strony

53

54

N

ROZDZIAŁ 1 / K latka piersiowa

a c z y n ia s e r c a

V a lvu la s e m ilu n a ris s in is tra (C ) A. co ron arla d e x tra (R C )

A . c o ro n a ria s in is tra (LC )

R. circum flexus InterventNcularis post. R. in te rv e n tric u la ris a n t.

R. m arginalis dex.

Krążenie w ie ń c o w e . W id o k od przodu A. Unaczynienie serca. Istnieją liczne zm ienności naczyń występujące w obrębie tętnic wieńcowych. W większości przypadków prawe i le­ we tętnice wieńcowe biorą równy u d ział w dostarczaniu krwi (wy­ równany typ zaopatrzenia). B. Angiogram gałęzi łu k u aorty. Zwróć uwagę na łu k aorty (AR), aortę wstępującą (AA), zastawkę aorty (C),

D o s tro n y

tętnicę wieńcową lewą (LC) i tętnicę wieńcową prawą (RC). C. Domi­ nująca tętnica wieńcowa lewa. W ok. 15% przypadków tętnica wieńco­ wa lewa oddaje gałąź międzykom orową tylną, odchodzącą od gałęzi okalającej. D. Pojedyncza tętnica wieńcowa. E. G ałąź okalająca odcho­ dzi z prawej zatoki aorty.

R O Z D Z IA Ł 1 /

1.49

Klatka piersiowa

N a c z y n ia

55

serca

Żyły serca

A. Widok od przodu. B. Widok od strony tylno-dolnej. V. ca rdiaca m agna

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Zatoka wieńcowa (sinus coronarius) jest głównym na­ czyniem żylnym zbierającym krew ze ścian serca; znajduje się ona po stronie tylnej w bruździe przedsionkowo-komorowej (wieńcowej) i uchodzi do przed­ sionka prawego. 2. Żyły sercowe: wielka, średnia i m ała, żyła skośna przedsionka lewego i żyła tylna komory lewej są za­ sadniczymi naczyniami uchodzącymi do zatoki wień­ cowej; żyły sercowe przednie uchodzą bezpośrednio do przedsionka prawego. 3. Żyły sercowe towarzyszą tętnicom wieńcowym i ich gałęziom, np. żyła m iędzykom orowa przednia bieg­ nie wraz z gałęzią międzykom orow ą przednią, a ży­ ła międzykomorowa tylna (żyła sercowa średnia) to ­ warzyszy tętnicy międzykomorowej tylnej itd. 4. Żyły sercowe najmniejsze uchodzą bezpośrednio do przedsionków i komór.

V interventricu la ris a n l

V. m a rg in a lis . sinistra

V. ve ntriculi sinistri posterior

Sinus co ronarius

V co rdis parva

V. ca rdiaca m edia (V. interventricu la ris posterior)

Do strony

Ł uk

56

A, carotis co m m u nis de xtra (RC) A. s u b cla via de xtra (RS)

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

ao rty

A, ca ro tis co m m u nis sinistra (LC) \

T runcus brach io cep halicus (BT)

A. s u b c la v ia sinistra (LS)

A rcu s a o rta e (AR)

T runcus thyroce rvica l is A orta d e s c e n d e n s (D A )

A orta a s ce n d e n s (AA)

A. th o ra cica int.

1.50

G a łę z ie łu k u a o rty . W id o k o d p rzo d u

A. Łuk aorty. B. Angiogram aorty. Zwróć uwagę na aortę wstę­ pującą (AA), luk aorty (AR), aortę zstępującą (DA). W idoczny jest pień ram ienno-głow ow y (B T ), rozgałęziający się na tętnicę podobojczykową prawą (RS) i szyjną wspólną praw ą (RC) oraz tętnicę podobojczykową lewą (L S ) i szyjną w spólną lewą (LC), które odchodzą bezpośrednio od luku aorty.

| Z m ie nn o ść odejścia gałęzi łu k u aorty. W id o k od przodu Najczęstszy przypadek (65%) przedstaw iono na ryc. 1.50A Rzadziej spotykane miejsca odejścia przedstaw iono na ryc. A i B. W 27% przy­ padków tętnica szyjna wspólna lewa odchodzi od pnia ram ienno-gło-

D o s tro n y

wowego. C. W 2,5% przypadków od łu k u aorty odchodzą cztery tęt­ nice. D. W 1,2% przypadków od luku aorty odchodzi prawy i lewy pień ramienno-głowowy.

1

^ROZDZIAŁ 1 /

Ł uk

Klatka piersiowa

ao rty

57

Oesophagus

Łuk aorty A. Zmienności. Podwójny łu k aorty u żaby, praw ostronny łu k aorty u ptaka, lewostronny łuk aorty u ssaków, w tym u człowieka. B. Zm ienność w postaci podwójnego łuku aorty. Podwójny łu k aorty, tak jak u żaby. W tym rzadkim przypadku przełyk i tchawica prze­ chodzą przez „pierścień aorty". C . Tętnica podobojczykowa prawa „zaprzełykowa". Tętni­ ca ta powstaje jako ostatnie odgałęzienie łu k u aorty, przechodzące do ty łu za przełyk i tchawicę. Poniew aż brakuje naczynia, w okół którego zawraca praw y nerw krtaniowy wsteczny, nerw te n biegnie bezpośrednio do krtani.

D o s tro n y

58

R O Z D Z IA Ł

O s ie r d z ie

1 /

Klatka piersiowa

Aorta T runcus pulm onalis V. cava sup. Sinus tran sve rsu s pericardii

P lica v e n a e ca va e s in is tra e Vv. p u lm o n a le s d e x tra e

A trium co rd is dextrum

Vv. p u lm o n a le s s in is tra e

V. cardiaca m agna Sulcus interatrlalis V. obliqua atrü sinistri

Sinus obliquus pericardii

R. circum flexus arteriae coronariae sinistrae V. ca va inf.

Ventriculus co rd is sin. A. co ron aria dextra

V. c a rd ia c a pa rva Sinus co ron arius Ven triculus co rd is dex. V. ca rdiaca m edia R. ¡nterventricularis post.

Serce i w o re k osierdziow y A. Serce (cor). Widok od strony tylno-dolnej. B. W nętrze worka osier­ dziowego. Widok od przodu. C. Przekrój czołowy. Serce wyjęto z wor­ ka osierdziowego. Serce jest pokryte blaszką trzewną (lamina visceralis seu epicarclium) osierdzia surowiczego (pericardium serosum); worek osier­ dziowy podszyty jest blaszką ścienną (lamina parietalis) osierdzia suro­ wiczego. ZWRÓĆ UWAGĘ: (A):

1. Widoczna jest cała podstawa serca (basis cordis), czyli powierzchnia tylna i część powierzchni przeponowej (facies diaphragmatica). 2. Żyła główna górna (v. cava sup.) i większa od niej żyła główna dolna (v. cava inf) dochodzą do górnej i dolnej granicy prawego przedsionka. 3. Przedsionek lewy (atrium sinistntm) stanowi większą część powierzch­ ni tylnej. 4. Tętnice wieńcowe w tym przypadku są nietypowe, między innymi lewa oddaje gałąź m iędzykom orową tylną. 5. Gałęzie żył sercowych w miejscu skrzyżowania z tętnicam i wieńco­ wymi zwykle przebiegają powierzchownie. 6. Blaszka trzewna osierdzia surowiczego pokrywa serce w okolicy wielkich naczyń i przechodzi w blaszkę ścienną osierdzia surowi­ czego, pokrytą osierdziem włóknistym. D o s tro n y

7. Obcięty brzeg osierdzia surowiczego odgina się w okolicy wielkich naczyń (miejsce przejścia blaszki trzewnej w ścienną) tętniczych (pnia płucnego i aorty) oraz żylnych (żyły głównej górnej i dolnej, żył płucnych). ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

8. Przy wyjmowaniu serca przecięto 8 naczyń: dwie żyły główne, czte­ ry żyły płucne, dwie tętnice (aorta wstępująca i pień płucny). 9. Zatoka skośna osierdzia (sinus obliguus pericardii) ograniczona jest od przodu blaszką trzewną osierdzia surowiczego, okrywającą le­ wy przedsionek (A), od tyłu blaszką ścienną, stanowiącą wyściółkę osierdzia włóknistego, od góry i bocznie odgięciem osierdzia suro­ wiczego w pobliżu czterech żył płucnych oraz żył głównych górnej i dolnej. 10. Zatoka poprzeczna osierdzia (sinus transversus pericardii) jest ogra­ niczona z przodu blaszką trzewną osierdzia surowiczego, okrywa­ jącą tylną część pnia płucnego i aorty, a z tyłu przez blaszkę trzew­ ną okrywającą przedsionki (A). 11. W ierzchołek worka osierdziowego znajduje się blisko przejścia aor­ ty wstępującej w luk aorty.

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

O s ie r d z ie

V.

59

Lig. arte riosu m

T runcus pulm onalis

Sinus tra n sve rsu s pe ricardii

V. pulm onalis dextra s u p . e t inf.

V. p u m o n a lis s in is tra su p e rio r e t interior

P ericardium fib ro s u m e t lam ina parietalis pericardii

12 Żyła główna górna znajduje się częściowo w ewnątrz, a częściowo na ze­ wnątrz osierdzia, natom iast w ięzadło tętnicze p ołożone jest całkowicie na zewnątrz. ZW R Ó Ć U W A G Ę (C ):

13. Osierdzie w łókniste {pericardium fibrosum) w ysłane jest dwuw arstw ow ym błoniastym workiem, zwanym osierdziem surowiczym {pericardium serosum). 14. Blaszka ścienna osierdzia surowicznego ściśle przylega do osierdzia w łóknis­ tego, a jednocześnie jest przedłużeniem trzewnej blaszki, czyli nasierdzia, któ­ ra pokrywa serce wraz z początkowym odcinkiem wielkich naczyń krwionoś­ nych. Niewielka ilość płynu surowiczego znajdująca się między trzewną i ścien­ ną blaszką ułatwia ruchy serca wewnątrz worka osierdziowego.

Do strony

Lamina parietalis Lamina viscerale (epicardium)

Pericardium serosum

60

O s ie r d z ie

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

A orta de scendcens

O esopha gus

N. vagus sin.

[ £ £ ] Topografia tyln e j pow ierzchni w o rka osierdziow ego . W id ok od przodu Usunięto osierdzie w łókniste i blaszkę ścienną osierdzia surowiczego do tyłu i bocznie od zatoki skośnej osierdzia. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Przełyk tworzy bruzdę w części p łu c a praw ego. 2. Aorta wyciska bruzdę w części p łu ca lewego.

D o s tro n y

3. N erw y b łęd n e tworzą sploty na przełyku. 4. Przełyk na tym preparacie jest nadm iernie wygięty w praw o; zwy­ kle przylega do aorty.

61

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

V. ca va

M usculi pectinati

Crista term ináis

V álvu la s in u s c o ro n a rii V. cava inf. e tv a lv u la v e n a e c a va e in fe rio ris

Ostium a trioventricu la re dextrum

P rz e d s io n e kp ra w y.W id o kp rze d n io -b o czn y A. Wnętrze prawego przedsionka. B. Droga dopływu. ZW RÓĆ U W AG Ę:

1. Gładka część ściany przedsionka została utw orzona przez włączenie prawego rogu zatoki żylnej, część pofałdowana pow stała z pierwotnego przedsionka. 2. Grzebień graniczny (crista terminalis), zastawka żyły głównej dolnej (valvula venae cavae inferio­ ris) i zastawka zatoki wieńcowej (valvula sinus coronarii) oddzielają powierzchnię gładką od po­ fałdowanej. 3. Mięśnie grzebieniaste (tnusculi pectinati) odchodzą do przodu od grzebienia granicznego, przypo­ minając grzebień do włosów z gęstymi zębami. N a tylno-bocznej ścianie powierzchni zewnętrznej przedsionka prawego, nad grzebieniem granicznym, między żyłą główną górną i dolną znajduje się bruzda graniczna (sulcus terminalis). N a tej rycinie bruzda ta nie jest widoczna. 4. Żyła główna górna i dolna oraz zatoka wieńcowa uchodzą w obrębie części gładkiej przedsion­ ka prawego. Żyły przednie komory prawej (w . ventriculi clextii anteriores) i żyły sercowe naj­ mniejsze (w . carcliacae minimae) - na rycinie niewidoczne - także uchodzą w obrębie przedsion­ ka prawego. 5. W obrębie części przedniej przedsionka prawego znajduje się ujście przedsionkowo-komorowe prawe (ostium atrioventriculare dextrum) w postaci zastawki trójdzielnej (vaha tricuspidalis). 6. Rye. B: krew z żyły głównej górnej płynie w kierunku zastawki trójdzielnej, podczas gdy krew z żyły głównej dolnej płynie w kierunku dołu owalnego (fossa ova lis).

D o s tro n y

S

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

erce i za staw ki serca

T runcus pulm onalis A orta V. cava su p.

V alva trun ci pulm onalis

Conus a rte riosu s

M usculi papillares septales

Septum interventricu la re

T rabeculae carneae

Cuspis ant. M. papillaris post. Cuspis septalis

Trabecula se ptom arg in alis

Chordae tend ine ae

Cuspis post, valvae tric u s p id a lis M. papillaris ant.

1.56

K om ora prawa

A Wnętrze prawej komory. W idok przednio-dolny. B. O dpreparow ana prawa zastawka przedsionkowo-kom orowa (trójdzielna). ZW R Ó Ć U W A G Ę

1. Wejście do prawej komory, czyli ujście przedsionkow o-kom orow e prawe (zastawka trójdzielna), jest położone do tyłu, a wyjście, czyli ujście pnia płucnego, jest położone do przodu. 2. Poniżej ujścia pnia płucnego znajduje się gładka ściana w kształcie lejka (stożek tętniczy); pozostała część ściany kom ory nie jest gładka, gdyż występują tu beleczki mięśniowe. 3. Beleczki m ięśniow e (trabeculae carneae) przyjmują k ształt w ałów , mostków lub palczastych w ypustek zwanych mięśniami brodawkowatymi. Mięsień brodawkowaty przedni odchodzi ze ściany przed­ niej, tylny (niewidoczny) ze ściany tylnej, a kilka m ałych mięśni brodawkowatych przegrodowych ze ściany tworzonej przez przegrodę międzykomorową.

D o s tro n y

4. Beleczka przegrodowo-brzeżna, tutaj gruba, odchodzi od przegrody międzykomorowej do podstawy mięśnia brodawkowatego przedniego. 5. Struny ścięgniste przechodzą od w ierzchołka mięśni brodawkowatych do w olnych brzegów oraz do pow ierzchni komorowych p ła t­ ków zastawki trójdzielnej. 6. W yróżniamy trzy p łatk i zastawki pnia płucnego: prawy (D), lewy (S) i przedni (A). 7. Jak w idać na ryc. B, każdy mięsień brodawkowaty kontroluje sąsia­ dujące brzegi dwóch płatków .

R O Z D Z IA Ł 1

/

Klatka piersiowa

S

63

erce i zastaw ki serca

Valva a o rta e (valvula se m iluna ris po st.)

T runcus pulm onalis

O stium a rte ria e co ro n a ria e sinistra e

S inus a o rta e Valvula se m ilu n a ris d e xtra

A n u lu s fib ro s u s

S eptum interventricu ia re (pars m em branácea)) Valva m itra lis (c u s p is a n t.)

C hordae tend ine ae

Septum interventricu ia re (pars m uscuiaris) M. p a pillaris ant. M. p a pillaris post.

T ra b e c u la e ca rneae

O stium a trio v e n tricu la re sinistru m

A p e x co rd is

A, co ron aria dextra

A, coronaria sinistra

N odulus

Sinus ao rtae

1.57

Lunula

K om ora lewa

Wnętrze lewej komory. B. Przekrój p o dłużny zamkniętej zastawki aorty. C. Rozłożona zastawka aorty.

A.

ZW RÓĆ U W AG Ę:

1. Lewa komora ma kształt stożkowaty. 2. Droga dopływu, czyli ujście przedsionkowo-komorowe lewe (ostium atrioventriculare sinistrutn) z zastawką mitralną (vaha mitralis) znaj­ duje się u dołu, a droga odpływ u (ujście aorty) u góry. 3. Ściana lewej komory jest cienka w pobliżu koniuszka serca, gruba w części środkowej oraz cienka i włóknista (nieelastyczna) u ujścia aorty. 4. Beleczki mięśniowe (trabeculae carneae), tak jak w prawej komorze, tworzą wały, mostki i mięśnie brodawkowate (tnusculi papillares).

D o s tro n y

5. Dwa duże mięśnie brodawkowate, przedni ze ściany przedniej i tyl­ ny ze ściany tylnej, kontrolują, za pomocą strun ścięgnistych (chordae tendineae), sąsiadujące połowy dwóch płatków zastawki mitralnej. 6. Płatek przedni zastawki mitralnej znajduje się między drogę dopły­ wu (ujście m itralnej a drogą odpływ u (ujście aorty). 7. N a ryc. B i C. zastawka aorty, podobnie jak zastawka pnia płucnego, ma trzy płatki półksiężycowate. W obrębie zastawki aorty wyróżnia­ my płatek półksiężycowaty: prawy (D), tylny (P) i lewy (S). Każdy ma włóknistą grudkę (nodulus valvulae semilunaris) w punkcie środ­ kowym wolnego brzegu oraz pole cienkiej tkanki łącznej, zwane obłączkiem, po każdej stronie grudki. Kiedy zastawka jest zamk­ nięta, grudka i obłączek spotykają się pośrodku.

S

64

R O Z D Z IA Ł 1

erce i z a s t a w k i ser c a

Klatka piersiowa

/

Sinus tra n sve rsu s pe ricardii Sinus ob liqu us pe ricardii

V a lvu la e s e m ilu n a re s s in is tra e (S )

A uricula sinistra

Valvula se m ilu n a ris p o st. (P) valvae a o rta e (noncoronaria)

V e n tric u iu s sin.

A trium dextrum

A uricula dextra V a lvu la s e m ilu n a ris a n t. (A) (valva tru n ci pulm onaiis) V entri cu iu s dex.

V a lvu la s e m ilu n a ris (D ) d e x tra (valva a o rta e ) Valvula s e m ilu n a ris d e x tra (D) (valva tru n ci pulm onaiis)

Serce. Widok od góry Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Komory leżą z przodu, a przedsionki z tyłu. 2. Początkowe odcinki aorty i pnia płucnego, które prow adzą krew z komór, są umiejscowione do przodu od przedsionków i naczyń do­ prowadzających (żyła główna górna i żyły płucne). 3. Aorta i pień płucny zamknięte są we wspólnej osłonce utworzonej z osierdzia surowiczego (pericardium serosum) i częściowo objęte przez uszka przedsionków. 4. Zatoka poprzeczna osierdzia (sinus transversus pericardii) przecho­ dzi łukiem do tyłu od aorty i pnia płucnego i do przodu od żyły głównej górnej oraz górnego ograniczenia przedsionków. 5. Wyróżniamy trzy płatki zastawki aorty i pnia płucnego; ich nazwy są pochodzenia rozwojowego, jak przedstaw iono na ryc. 1.59.

T runcus arte riosu s

Valvula sem ilunaris post. Valva a o rta e

A, coronaria sinistra Valva tru n d pulm onaiis Pericardium serosum

P ła tki zastaw ki a o rty i pnia p łu cn e g o N azw y płatków związane są z rozwojem: pień tętniczy (truncus arte­ riosus) z czterem a p łatk am i (A) rozdziela się, tworząc dwie zastawki, każdą z trzem a p łatk am i (B). Serce podlega częściowemu obrotowi w stronę lewą od swojej osi, co prow adzi do u k ład u płatków pokaza­ nego na ryc. C. Brak całkowitego zamknięcia zastawki nazywa się niedo­ mykalnością; połączenie płatków powoduje zwężenie (stenosis).

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

U kład

65

b o d z c o t w ó r c z o -p r z e w o d z ą c y s e r c a

V. ca va su p .

W . p u lm o n a le s sin istra e

N odus sinuatrialis

Nodus atrioventricularis

A trium co rdis sinistrum

Ostium sinus coronarü Fasciculus atrioventricu la ris

Crus dextrum e t crus sinistrum

- S eptum Interventrlculare

Paries ve ntriculi sinistri

M. pa p illa ris a n t.

Rr. subend oca rdiales T rabecula se p to m a rg in a lis

i

-----------------

| Układ bodźcotwórczo-przewodzący serca. Przekrój czołowy ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Węzeł zatokowo-przedsionkowy (noclus sinuatrialis, SA) znajduje się w ścianie prawego przedsionka w pobliżu końca przedniego bruzdy granicznej (sukus terminalis) i przechodzi w zdłuż przedniej części ujś­ cia żyły głównej górnej. Węzeł SA inicjuje skurcz serca i wyznacza rytm pracy serca. Jest on zaopatrywany przez gałąź węzła zatokowo-przedsionkowego (r. nodi sinuatrialis), która odchodzi zwykle od tętnicy wieńcowej prawej, choć może odchodzić od tętnicy wieńco­ wej lewej. 2. Impuls rozchodzi się w zdłuż ściany przedsionka, aż dotrze do węzła przedsionkowo-komorowego (nodus atrioventricularis, AV) w przegro­ dzie międzyprzedsionkowej (septum interatriale), tuż powyżej ujścia zatoki wieńcowej (sinus coronarius). W ęzeł AV jest zaopatryw any przez tętnicę węzła zatokowo-przedsionkowego (r. nodi atrioventricularis), odchodzącą zwykle od tętnicy wieńcowej prawej w tylnej części dolnego brzegu przegrody międzyprzedsionkowej. 3. Pęczek przedsionkowo-komorowy (fasciculus atrioventricularis, AV), zaopatrywany zwykle przez tętnicę wieńcową prawą, odchodzi od węzła AV w części błoniastej przegrody międzykomorowej (septum intervenriculare) i dzieli się na odnogę prawą i lewą (crus dextrum et sinistrum), biegnące po obu stronach części mięśniowej przegrody mię­ dzykomorowej. D o s tro n y

4. Prawa odnoga pęczka biegnie w przegrodzie międzykomorowej do przedniej ściany komory, następnie w zdłuż beleczki przegrodowo-brzeżnej (trabecula septomarginalis) do mięśnia brodawkowatego przedniego; impuls rozchodzi się w obrębie ściany komory prawej przez sieć odgałęzień prawej odnogi (gałęzie podwsierdziowe). 5. Lewa odnoga pęczka leży pod wsierdziem po lewej stronie przegrody międzykomorowej i rozgałęzia się, wchodząc do przedniego i tylnego mięśnia brodawkowatego oraz oddaje gałęzie podwsierdziowe (rr. subendocardiales) do lewej komory, co pozwala na przechodzenie im­ pulsu w zdłuż ściany lewej komory. Odnogi pęczka są zwykle zaopa­ trywane przez tętnicę wieńcową lewą, z wyjątkiem tylnej gałęzi od­ nogi lewej, która jest zaopatrywana przez obie tętnice wieńcowe. 6. Uszkodzenia w obrąbie układu przewodzącego serca (cząsto na skutek miażdżycy tętnic wieńcowych) prowadza do zaburzeń skurczu mięśnia. Uszkodzenie węzła AVpowoduje „blok serca", fala pobudzenia przedsion­ ków nie dochodzi do komór, które zaczynają się kurczyć zgodnie z włas­ nym, wolniejszym rytmem. Uszkodzenie jednej z gałęzi powoduje „blok odnóg i pęczka", w którym pobudzenie schodzi w dół, wzdłuż nieuszko­ dzonej odnogi, powodując skurcz tej komory; impuls następnie rozszerza się do drugiej komory, powodujcie późniejszy, asynchroniczny skurcz..

Ś

66

R O Z D Z IA Ł 1

r ó d p ie r s ie g ó r n e

/

Klatka piersiowa

T rachea

T runcus b ra ch io cep halicus

O esophagus

A. su b c la v ia sin istra V brachiocephalica dextra

A. ca rotis com m unis sinistra

Cupula pleurae

V. brachiocephalica sinistra ' C o s ta l

A. et v. thoracica interna

Pericardium fib ro s u m

Topografia w ie lkic h naczyń i tchaw icy. W id o k o d p rzo d u A. Żyłyramienno-głowowe (w. brachiocephalicae, BD i BS) tworzą żyłę główną górną (v. cava sitp., VCS), do której od tyłu dochodzi również łuk żyły niepa­ rzystej (VA). B. Aorta wstępująca (aorta ascendens, AA) i łuk aorty (arcus aortae, Arc. A). C. Tętnice płucne (aa. pulmona­ les, APDiAPS). D. Węzły chłonne (m di tymphatici, L) w miejscu rozdwojenia tchawicy (T).

Ś ró d piersie g órne. I - s tru k tu ry pow ierzchow ne. W id o k od przodu Odcięto mostek i żebra oraz usunięto opłucną. U dorosłego człowieka nie można zobaczyć tak wyraźnej grasicy; jest ona duża do okresu dojrzewania, następnie stopniowo zanika i zostaje zastcjpiona przez tłuszcz i tkankę włókniste;. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Grasica (thymus) leży w śródpiersiu górnym, w dolnej części styka się z workiem osierdziowym, a w górnej części dochodzi do nasady szyi (w tym przykładzie dalej niż zazwyczaj). 2. P odłużna szczelina dzieli grasicę na dwa asymetryczne płaty, większy prawy i mniejszy lewy; te dwie oddzielone rozwojowo części m ożna łatw o oddzielić. 3. Unaczynienie grasicy. Gałęzie grasicze odchodzą od tętnic piersiowych wewnętrznych, żyły ucho­ dzą do żyły ramienno-głowowej i żył piersiowych w ew nętrznych oraz żył łączących się u góry z żyłam i tarczowymi dolnymi.

D o s tro n y

L

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

A, carotis co m m u n is dextra

67

Nn. laryngei re curre ntes

O esophagus N. va gus

N .v a g u s A, subclavia sinistra

N. phrenicus

A, thoracica interna e t n. phrenicus

A, ca rotis co m m u nis sinistra

C upula pleurae

Truncus brachiocephalicus

V. brachiocephalica sinistra e t dextra

N. vagus N. laryngeus recurrens

C osta I

Rr. ca rdiaci Lig. arte riosu m

V. cava sup.

P ericardium

163

N. phrenicus

Śródpiersie górne. II - nasada szyi. Widok od przodu

Usunięto grasicę. ZW RÓĆ UW AG Ę:

1. Duże żyły leżą do przodu od dużych tętnic. 2. Łuk aorty kieruje się ku tyłowi, a nerwy przechodzą po jego lewej stronie. 3. Więzadło tętnicze znajduje się na zewnątrz worka osierdziowego, z nerwem krtaniowym wstecznym lewym po lewej stronie, a gałę­ ziami nerwu błędnego i gałęziami współczulnymi powierzchowne­ go splotu sercowego po prawej stronie.

D o s tro n y

Plexus pulm onalis ant. A. pulm onalis sinistra

4. Prawy nerw b łędny przechodzi do przodu od tętnicy podobojczykowej prawej, tam oddaje nerw krtaniow y wsteczny (n. laryngeus recurrens) i następnie kieruje się przyśrodkowo, docierając do tcha­ wicy i przełyku. 5. Lewy nerw b łę d n y krzyżuje od p rzo d u łu k aorty i oddaje nerw krtaniowy wsteczny, który zawraca pod łukiem aorty, kierując się między tchawicą a przełykiem do krtani. Lewy nerw błędny prze­ chodzi od tyłu do korzenia płuca. 6. Lewy nerw przeponow y leży do przodu od lewego nerwu błędnego.

68

Ś

R O Z D Z IA Ł 1

r ó d p ie r s ie g ó r n e

/

Klatka piersiowa

T runcus brach io cep halicus N. la ry n g e u s re c u rre n s

O es o p h a g u s

N. va g u s

N. va g u s

A. subclavia

A. subclavia

C upula pleurae

------------------------------- Rr. ca rd ia c i

Rr. ca rd ia c i

A rcus venae azygos A rcu s aortae

Nodi lym phatici

L ig.arte riosu m

Plexus p u lm on alisant.

O esopha gus

N. va g u s sin.

A orta

ÉIITEl Śródpiersie górne. III - tętnice płucne. Widok od przodu ZWRÓĆ UWAGĘ: 1. Pień płucny (truncus pulmonalis) dzieli się na tętnicę płucną prawą (a. pulmonalis dextra) i tętnicę p łu c n ą lewą (a. pulmonalis sinistra). Tętnica płucna prawa przechodzi poniżej rozdwojenia tchawicy i oddzielona jest od przełyku przez węzły chłonne.

D o s tro n y

2. Gałęzie sercowe nerwu błędnego i nerwy sercowe współczulne biegną wzdłuż tchawicy i tworzą splot sercowy.

Ś

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

C olum na ve rte b ra lis ■

r o d p ie r s ie g ó r n e

N. va gus O esopha gus

M. longus colli Cupula pleurae

N. laryngeus re ccu re n s “

D uctus th o ra cicu s Trachea

A rcu s a o rta e

venae •azygos Rr. bronchiales

N. v a g u s

O esopha gus

Aorta

Bronchi intrap ulm o nales

o \\

Pharynx

°

o

Pharynx

-rO

Ś ro d p ie rs ie g ó rn e . IV - rozd w oje nie tc h a w ic y i oskrzela. W id o k od przodu ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Widoczne są cztery struktury, które przebiegają równolegle: tchawica, przełyk, nerw krtaniowy wsteczny i przewód piersiowy. Przełyk uwypukla się na lewo od tchawicy, nerw krtaniowy wsteczny leży w kącie między tchawicą i przełykiem , a przewód piersiowy na lewo od przełyku. 2. Łuk aorty biegnie do tyłu i na lewo od tych czterech struktur, a łuk żyły nieparzy­ stej do przodu i na prawo od nich. 3. Tchawica pochyla się lekko na prawo; w związku z tym oskrzele prawe układa się bardziej poziom o niż oskrzele lewe i pień oskrzela prawego jest krótszy i szerszy. Oskrzele główne prawe (bronchus principalis dexter) oddaje pierwszą gałąź w posta­ ci oskrzela płatow ego górnego prawego (bronchus lobaris superior dexter) w odległo­ ści ok. 2,5 cm od rozdwojenia tchawicy (bifurcatio tracheae). Pierwsza gałąź oskrzela głównego lewego (bronchus principalis sinister), czyli oskrzele płatow e górne lewe (bronchus lobaris superior sinister), odchodzi znacznie dalej, w odległości 5 cm od rozdwojenia tchawicy. 4. U-kształtne pierścienie tchawicze są najczęściej rozwidlone; pierścień przy rozdwo­ jeniu tchawicy jest V-kształtny. 5. Tętnice oskrzelowe zaopatrują tchawicę i podążają w zdłuż drzewa oskrzelowego, zaopatrując oskrzela, tkankę płucną i węzły chłonne.

D o s tro n y

*

A s tilx J a v ia

S T A D IU M W CZESNE

STAD IU M PÓŹNE

Gaster

VI Ductus arteriosus

W ie lkie naczynia i nerwy Schem at wyjaśnia asymetryczny przebieg prawego i lewego nerw u krtaniow ego wstecznego (E l, IV, VI to embrionalne łuki aorty).

Ś

70

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

r ó d p ie r s ie t y l n e i g ó r n e

O esopha gus

A. ve rtebralis Truncus co stocervica lis Truncus thyreocervicalis

A. th o ra cica interna

Truncus brach io cep halicus

A. subclavia sinistra A- carotis communis sinistra Arcus aortae

A rcus venae azygos

Nodi lymphatlci tracheobronchiales Brochi sinistri

Bronchi dextri

A orta

D uctus th o ra cicu s

Q IZ J

Przełyk, tchaw ica i aorta. W id o k o d p rzo d u

ZW RÓ Ć U W AG Ę D ia p h ra g m a

Cisterna chyli

D o s tro n y

^

1. Łuk aorty (arcus aortae) wygina się do tyłu na lewo od tchawicy i przełyku, a łu k żyły nieparzystej (arcus venae azygos) zagina się do p rzodu i na praw o od tych struktur; każ­ dy łu k zagina się nad korzeniem płuca. 2. O d p rzo d u część piersiowa przełyku styka się od góry do d o łu z: tchawicą (przez całą jej długość), prawym i lewym oskrzelem, węzła­ mi chłonnym i tchawiczo- oskrzelowymi dol­ nym i (niewidoczne) i na końcu z przeponą. 3. Powyżej poziom u łu k u aorty przełyk wysta­ je nieco spoza lewego obwodu tchawicy.

R O Z D Z IA Ł 1

/

Ś

Klatka piersiowa

71

r ó d p ie r s ie t y l n e i g ó r n e

A. ce rvica lis p ro fu n d a A. intercostaiis suprema T runcus co sto ce rvicalis G landula thyroidea C o s ta l

A rcus aortae Lig. arte riosu m Aa. coronariae Rr. bronchiales sinistrae Rr. bronchiales

Rr. o e soph age aies A. intercostaiis post. Aa. intercostales po steriores

A . s u b c o s ta iis Rr. oesophageaies D iaphragm a

T runcus co e lia cu s A. p h re n ic a inf. (r. sin.)

A. g á s tric a sinistra A, intercostaiis suprem a

A. th y ro id e a inf.

D uctus th o ra cicu s

U n a c z y n ie n ie tc h a w ic y i p rze łyku A. Gałęzie części piersiowej aorty. Widok od przodu. Tętnice przepo­ nowe górne (aa. phrenicae superiores) odchodzące z dolnej części aorty piersiowej nie zostały tutaj pokazane. Te m ałe naczynia zaopatrują tyl­ ną i górną powierzchnię przepony. Zauważ, że tętnica: międzyżebrowa najwyższa (a. intercostaiis suprema) (1), międzyżebrowa tylna (a. intercostaiis posterior) (2-11) i podżebrowa (a. subcostalis) (12) są parzyste. B. Widok od strony lewej i przodu. C. Widok od strony prawej i przodu.

V .a z y g o s

R. b ro n c h ia lis d e x te r

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Rr. oesophageaies

/ / A. ph re n ic a inf. (r. sin .)

A. ga stn ca sin istra

c D o s tro n y

'

y /

1. Nieparzyste, leżące pośrodkow o gałęzie oskrzelowe i przełykowe (rr. bronchiales et oesophageaies) części piersiowej aorty zstępującej (aorta descendens) zaopatrują tchawicę, oskrzela i przełyk. 2. Łańcuch zespoleń tętniczych na powierzchni przełyku jest utworzo­ ny przez: (a) od góry - gałąź prawą i lewą tętnicy tarczowej dolnej (a. thyroidea inferior), gałęzie tętnicy międzyżebrowej najwyższej pra­ wej (a. intercostaiis suprema dextra), (b) nieparzyste gałęzie pośrodkowe od aorty oraz (c) od dołu - gałęzie tętnicy żołądkowej lewej (a. gástrico sinistra) i lewej tętnicy przeponowej dolnej (a. phrenica inferior). 3. Prawe gałęzie oskrzelowe zwykle odchodzą od górnych gałęzi oskrzelowych lewych lub od 3 prawej tętnicy międzyżebrowej tyl­ nej (a. intercostaiis posterior) lub też bezpośrednio od aorty piersio­ wej. Widoczna na tej rycinie gałąź oskrzelowa prawa odchodzi od 5 prawej tętnicy międzyżebrowej tylnej.

Ś

72

R O Z D Z IA Ł 1

r ó d p ie r s ie t y l n e i g ó r n e

/

Klatka piersiowa

Truncus iugularis Truncus Iugularis sinister D uctus lym phaticus dexter D uctus thoracicu s T runcus subclavius dexter

T runcus su b d a v lu s sinister

Truncus b ronchom ed ia stin alis dexter

V brach io cep halica sinistra V. subclavia

V. brach io cep halica dextra

T runcus bronchom ed ia stin alis sinister

V. cava sup.

V in tercostalls sup. sinistra

Vas lym phaticum V .a z y g o s

Vas lym phaticum

Ductus thoracicus

/

'

A orta thoracica

Vas lym phaticum

D iaphragm a

V. cava Inf. O esophagus

| Przewód piersiowy. W idok od przodu Aorta zstępująca jest przesunięta nieco w lewo, a żyła nieparzysta nie­ co w prawo. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Przewód piersiowy (ductus thoracicus): (a) biegnie ku górze w zdłuż kręgosłupa między żyłą nieparzystą (v. azygos) a aortą piersiową (aor­ ta thoracica), (b) w miejscu połączenia śródpiersia tylnego i górnego przechodzi na lewo do nasady szyi, a tam (c) przechodzi łukiem w kierunku bocznym i uchodzi w miejscu połączenia żyły szyjnej we­ wnętrznej (v. iugularis interna) iżyłypodobojczykowej (v. subclavia). 2. Przewód piersiowy w śródpiersiu tylnym występuje w postaci sieci, która rozdziela się, by ponownie połączyć się na szyi. Do strony

3. Przewód piersiowy zbiera chłonkę z przestrzeni międzyżebrowych po obu stronach kręgosłupa przez szereg przew odów zbiorczych. Zbiera także chłonkę ze śródpiersia tylnego. 4. Przewód piersiowy zakręca w stronę boczną, zbierając chłonkę z pnia szyjnego lewego, podobojczykowego lewego i oskrzelowo-śródpiersiowego lewego. 5. Przewód chłonny prawy (ductus lymphaticus dexter) jest bardzo krótki i zbiera chłonkę z pnia szyjnego prawego, podobojczykowego prawe­ go i oskrzelowo-śródpiersiowego prawego.

Klatka piersiowa

R O Z D Z IA Ł 1 /

Ś

73

r ó d p ie r s ie t y l n e i g ó r n e

Truncus sympathicus (pars cervicalis) Oesophagus Ganglion cervlcothoraclcum (ganglion stellatum) N. v a g u s s in .

Plexus cardlacus superficialis

Truncus sympathicus (pars thoracica)

N. laryngeus recurrens sin.

Rr. communicantes

Plexus a o rticus

N. Intercostalls N. vagus dex. (odcięty)

Plexus oe soph age alis

N. splanchnicus maior

Diaphragma T runcus va g a lis an t. t post.

Ganglion coeliacum Truncus coeliacus N. splanchnicus

maior minor imus

Truncus sympathicus (pars lumballs)

Lig. arcua tu m m ediale

Diaphragma (crus sinistrum)

Nerwy autonom iczne kla tki piersiow ej. W id o k od przodu ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Prawy i lewy pień w spółczulny (truncus sympathicus) przechodzą do tyłu od w ięzadła łukow atego przyśrodkow ego (lig. arcuatum medíale) przepony. 2. Duży zwój szyjno-piersiowy (ganglion cervicothoracicum) powstaje z połączenia zwoju szyjnego dolnego (ganglion cervicale inferías) i pierwszego zwoju piersiowego (ganglion thoracicum I). 3. Ciała komórek w spółczulnych zlokalizowane są w rogu bocznym istoty szarej rdzenia kręgowego w neurom erach od Tl do L2 lub L3; włókna przedzwojowe biegną do pnia współczulnego przez korze­ nie brzuszne (radices ventrales), nerwy rdzeniowe (nervi spinales) i ga­ łęzie łączące (rami communicantes). Z części piersiowej pnia w spół­ czulnego biegną w łókna do części szyjnej i lędźwiowej. W łókna z części piersiowej zaopatrują narządy klatki piersiowej za pomocą Do strony

splotów (np. sercowego, przełykowego) oraz oddają gałęzie do zwo­ jów zlokalizowanych w jamie brzusznej w postaci nerwów trzewnych: większego, mniejszego i najniższego (n. splanchnicus maior, mi­ nor et imus), a także do nerwów międzyżebrowych (nervi intercosta­ les) przez gałęzie łączące. 4. Kolorem zielonym oznaczono nerw b łędny (n. vagus sinister) i jego gałąź - nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens), które odda­ ją w łókna przywspółczulne do splotów (kolor fioletowy): płucnego (plexus pulmonalis), sercowego (plexus cardiacus) i przełykowego (ple­ xus oesophageus). N a rycinie widoczny jest lewy nerw błędny, nato­ miast prawy nerw błędny odcięto w pobliżu splotu przełykowego. 5. Nerwy b łę d n e po przejściu przez rozwór przełykowy (hiatus oeso­ phageus) przepony wytwarzają pień b łęd n y p rzedni i tylny (truncus vagalis anterior et posterior).

Ś

74

r ó d p ie r s ie t y l n e i g ó r n e

R O Z D Z IA Ł

1 /

Klatka piersiowa

M. scalenus m édius

Plexus b rach ia lis

M. sc a le n u s ant.

A, carotis co m m u nis sin.

Truncus brach io cep haiicus

G anglion sym p a th icu m

Rr. co m m u nicantes

V.a zygo s

Trach ea

O esophagus (o dcięty)

D uctus th o ra cicu s

A orta thoracica Truncus sy m p a th icu s (pars thoracica ) N. sp la nchn icus m aior O esopha gus N. spianchnicus m in or

V. ca va inf.

1.71

Ś ró dpiersie tyln e . W id o k od przodu

Po stronie prawej częściowo usunięto opłucną ścienną. U sunięto także fragment przełyku od miejsca rozwidlenia tchawicy do przepony. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1.

Część piersiowa pnia współczulnego (tnmcus sympathicus) leży do przodu od głów żeber; zwoje pnia współczulnego łączą się z nerwami międzyżebrowymi za pom ocą gałęzi łączących (rr. communicantes).

D o s tro n y

2. Nerw trzewny większy (n. splanchnicus maior) prow adzi w łókna po­ chodzące ze zwojów piersiowych od 5 do 10, a nerw trzewny mniej­ szy - w łókna ze zwojów piersiowych 10 i 11. Oba nerwy zawierają w łókna przedzwojowe i czuciowe w łókna trzewne. 3. Żyła nieparzysta (v. azygos) przechodzi do przodu od naczyń między­ żebrowych oraz po prawej stronie od przewodu piersiowego i aorty.

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

Ś

75

r ó d p ie r s ie t y l n e i g ó r n e

L o b u ss u p .

T runcus sy m p a th icu s

extern us M. intercostalis

Aorta

intim us V.azygo s internus

Rr. com m unicantes Lo bus in f. V. intercostalis posterior A, intercostalis posterior N. intercostalis

Pleura parietalis (odcięta)

D uctus thoracicus V. hem iazygos

N. spianchnicus m aior

V. a z y g o s

M edulla spinalis Diaphragm a

1.72

Ś ródpiersie tyln e i p łu ca . W id ok od ty łu

Usunięto odcinek piersiowy kręgosłupa oraz po stronie prawej ścianę klatki piersiowej. Po stronie lewej żebra i mięśnie międzyżebrowe usu­ nięto aż do kątów żeber. Po strome prawej częściowo usunięto opłucną ścienną, aby uwidocznić opłucną płucną pokrywającą płuco prawe. ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Żyła nieparzysta (v. azygos) leży po prawej stronie, a żyła nieparzysta krótka (v. hemiazygos) po stronie lewej. Żyła nieparzysta krótka ucho-

D o s tro n y

dzi do żyły nieparzystej, przekraczając zwykle linię pośrodkową na wysokości Th9 (na tym preparacie nieco wyżej). N a przedstawionym preparacie nie występuje żyła nieparzysta dodatkowa. Zamiast niej obecne są trzy żyły międzyżebrowe tylne, które uchodzą bezpośred­ nio do żyły nieparzystej. 2. Aorta piersiowa (aorta thoracica) leży naprzeciw lewego płuca (palmo sin.), częściowo osadzona w opłucnej ściennej (pleuraparietalis).

76

Ś r ó d p ie r s ie

tylne i g órne

I Żyły nieparzyste. W id o k o d przodu P O R Ó W N A J Z RYC . 1.741 Z W R Ó Ć U W A G Ę :

1. Żyła nerkowa lewa (v. renalis sinistra) leży do przodu od aorty, a żyła ramienno-głowowa lewa (v. brachiocephalica sinistra) - do przodu od trzech gałęzi łuku aorty; te dwie żyły prowadzą krew z lewej strony ciała na prawą i dalej do prawego przedsionka. 2. Wzdłuż kręgosłupa i do przodu od nie­ go biegną równolegle dwie żyły. Po stronie prawej jest to żyła nieparzysta (v. azygos), której dopływy łączą się z do­ pływami żyły głównej dolnej (v. cava inferior), a po stronie lewej - żyła niepa­ rzysta krótka (v. hemiazygos), która posia­ da zespolenia z żyłą nerkową lewą (v. renalis sinistra). Obie żyły nieparzyste zbierają krew odpowiednio od prawych i lewych żył międzyżebrowych tylnych. 3. N a tym preparacie żyła nieparzysta krótka (v. hemiazygos), żyła nieparzysta krótka dodatkowa (v. hemiazygos accessoria) i żyły międzyżebrowe tylne gór­ ne (w . intercostales posteriores superio­ res) po stronie lewej wyjątkowo łączą się ze sobą. 4. Żyła nieparzysta krótka krzyżuje krę­ gosłup na poziomie Th9, a żyła niepa­ rzysta krótka dodatkowa na poziomie Th8 i obie uchodzą do żyły nieparzy­ stej; widoczne są cztery kanały łączące system żył nieparzystych. 5. Żyła nieparzysta przechodzi na pozio­ mie Th4 nad korzeniem prawego płuca i uchodzi do żyły głównej górnej (v. ca­ va superior).

V. brach io cep halica dextra

R O Z D Z IA Ł 1 /

Klatka piersiowa

V. brachiocephalica sinistra

V. intercostalis su perio r sinistra A rcus aortae

V. c a v a s u p .

V. a z yg o s

V. ¡ntercostalis post.

V. he m ia zyg o s accessoria

V. he m ia z yg o s

Pleura parietalls (odcięta)

R ecessus costodlaphragm atlcus

D iaphragm a

Truncus coeliacus A. mesenterica

sup.

D o s tro n y

ROZDZIAŁ 1 / Klatka piersiowa

Ś

77

r ó d p ie r s ie t y l n e i g ó r n e

D uctus th o ra cicu s W . in tercostales posterio res:

1

V. in te rc o s ta lis s u p . sinistra V. cava su p.

A. in te rc o s ta lis s u p . d e xtra

5 V en a o b liq u a a trii sinistri

V .a z y g o s

V. he m ia z yg o s a c ce s so ria

V. he m iazygo s

V. s u b c o s ta lis ------------------------W . lum b ales: V. re n a lis sin istra

V. ca va inf.

3 V. iu m b a iis a s ce n d e n s

V. iliolum balis

V. iliaca c o m m u n is d e xtra V. iliaca c o m m u n is sin istra

Żyła nieparzysta i nieparzysta k ró tk a , żyły m iędzyżebrow e tyln e i żyły lędźw iow e. W id ok od przodu ZW RÓĆ UW AG Ę:

1. System ży ł nieparzystych pełni zasadniczą rolą dla krążenia obocznego w przypadku niewydolności ży ł głównych. 2. Żyły lędźwiowe (w. lumbales) leżą bezpośrednio do przodu od trzo­ nów żeber i prowadzą krew z tylnej ściany jamy brzusznej oraz ze struktur położonych przy kręgosłupie (kręgosłup, rdzeń kręgowy, opony itd.) do żyły głównej dolnej (v. cava inf); gałęzie żył lędźwio­ wych posiadają zespolenia ze splotami żylnymi kręgowymi. 3. Żyły lędźwiowe wstępujące (w. lumbales ascendens) łączą żyły biodro­ we wspólne (w . iliacae communes) z żyłam i lędźwiowymi; łączą się D o s tro n y

również z żyłam i podżebrowymi, stanowiąc korzenie boczne żyły nieparzystej i nieparzystej krótkiej. 4. Korzenie przyśrodkowe żyły nieparzystej i nieparzystej krótkiej, które nie występują stale, odchodzą od żyły głównej dolnej i żyły nerkowej lewej. 5. Żyły międzyżebrowe tylne prawe uchodzą do żyły nieparzystej i żyły międzyżebrowej górnej prawej; żyły międzyżebrowe tylne lewe uchodzą do żyły nieparzystej krótkiej, żyły nieparzystej krót­ kiej dodatkowej i żyły międzyżebrowej górnej lewej.

78

S

kany

RM

R O Z D Z IA Ł 1

/

Klatka piersiowa

Cl

V. Iugularls Interna

DM E

Muscull dorsl profundi Oesophagus

LCC UJ LL LS LV M PM

A. carotis communis slnlstra V. Iugularls Interna slnlstra Pulmo sinister A. subclavia slnlstra A. vertebralls slnlstra Manubrium sternl M. pectoralls malor

RBC V. brachlocephallca dextra RC A. carotlca communis dextra RL Pulmo dexter RSV V. subclavia dextra

K latka piersiow a. Skany RM (A-F). Przekroje poprzeczne

D o s tro n y

RV

A. vertebralls dextra

Sc

Medulla spinalis

SP ST T TH T3 T4

Processus splnosus A rticulât» sternoclavlcularis Trachea Thymus Corpus vertebrae (Th3) Corpus vertebrae (Th4)

U

R O Z D Z IA Ł 1

/

Klatka piersiowa

S

kany

RM

79

AA

Aorta ascendens

Al

R. ¡nterventrlcularis ant.

AZ DA DM E IT LA

V .azygos Aorta descendens Muscull dorsl profundi Oesophagus A. et v. thoraclca Interna Atrlum slnlstrum

LC LL LM

A. coronaria slnlstra Pulmo slnlster Bronchus prlnclpalls sin.

LPA LPV PT RA RL

A. pulmonalls slnlstra V. pulmonalls slnlstra Truncus pulmonalls Atrlum dextrum Pulmo dexter

RM Bronchus lobarls medlus RPA A. pulmonalls dextra RPV V. pulmonalls dextra S Sternum SC Medulla splnalls SVC V. cava superior T7 T8

D o s tro n y

Corpus vertebrae (Th7) Corpus vertebrae (Th8)

80

D o s tro n y

S

kany

RM

R O Z D Z IA Ł 1

/

Klatka piersiowa

AZ CA

V .azygos Valvula semilunaris dextra

DA DM E

Aorta descendens M. erector splnae Oesophagus

HR

Caput costae

HZ IT IVS LA LL

V. hemiazygos Vasa thoracica Interna Septum Interventrlcularls Atrium slnlstrum Pulmo sinister

LV LPV

Ventrculus sinister V. pulmonalls sinistra

P

Percardlum

PI PM RA

Truncus pulmonalls M. papillaris Atrium dextrum

RL RPV

Pulmo dexter V. pulmonalls dextra

RV S

Ventrlculus dexter Sternum

SC T9 T10

Medulla spinalis Corpus vertebrae thoracalls (Th9) Corpus vertebrae thoracalls (Th10)

R O Z D Z IA Ł 1

/

81

Klatka piersiowa

AA AR CD LD LL

Aorta ascendens Arcus aortae Recessus costodiaphragmaticus Pars sinistra diaphragmae Pulmo sinister

LU LV

Auricula sinistra Ventriculus sinister

PT

Truncus pulmonalis

RA RD

Atrium dextrum Pars dextra diaphragmae

RL RV

Pulmo dexter Ventriculus dexter

Klatka piersiowa. Skany RM w płaszczyźnie czołowej (A-D) D o s tro n y

ROZDZIAŁ 1 / K latka piersiowa

Arcus aortae V. azygos Truncus brachiocephalicus Aorta descendens

IVC LA LD LL LPA

V. cava inferior Atrium sinistrum A. carotis communis sinistra Pars sinistra diaphragmatis Pulmo sinister A. pulmonalis sinistra

LV PT

Ventriculus sinister Truncus pulmonalis

RA

Atrium dextrum

1— O o

AA AZ BT DD

RBC V. brachiocephalica dextra RCC A. carotis communis dextra RD Pars dextra diaphragmatis RL Pulmo dexter SVC V. cava superior T

Trachea

R O Z D Z IA Ł 1 /

83

Klatka piersiowa

AR

Arcus aortae

AS DA F IVC LA LBC

Aorta ascendens Aorta descendens Tela adlposa V. cava Inferior Atrium slnlstrum V. brachlocephallca sinistra

LCC A. carotis communis sinistra LL Pulmo sinister LS A. subclavia sinistra LV Ventrlculus sinister P Pericardium RA RL

Atrium dextrum Pulmo dexter

RM

Bronchus principalis dexter

RPA A. pulmonalls dextra RV Ventrlculus dexter SVC V. cava superior

A

f

fi ii

LL LCC LBC

^

LS

AR

RPA AS

LA RV

I

/ LV

B

r______

1.77

D d s tro n y

Klatka piersiow a. Skany RM w płaszczyźnie strza łkow ej

ZDZ

W prowadzenie

06

Przednia i boczna ściana jam y brzusznej Okolica pachwinowa Jądra

96

102

Otrzewna Żołądek

106 112

Pień trzewny

114

Wątroba i pęcherzyk żółciowy Ż yław rotna Śledziona

116

126 129

Dwunastnica i trzustka Jelita

I30

I34

Tętnica krezkowa górna

138

Tętnica krezkowa dolna

I40

S truktury tylnej ściany jam y brzusznej Nerki

90

142

I46

Tylna ściana jam y brzusznej i splot lędźwiowy Przepona

15 4

Nerwy autonomiczne

155

Węzły i naczynia chłonne USG jam y brzusznej

162

Aorta i żyła główna dolna Skany RM

16 5

160

164

86

W

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

p r o w a d z e n ie

C lavicula

A pex pu lm on is dextri

Fissura

-------------------------------------------- Pulm o sin.

horizontalis pulm onis dextri Incisura cardiaca . , pulm onis simstri

D ia p h ra g m a --------------------------------------------------r a

-------------------------------------------- A pe x co rd is

H e p a r----------------------------------------------------

S plen

Pancreas (rzut) Vesica biliaris G a s te r

D uodenum (rzut)

C olon tran sve rsu m

C olon asce n d e n s

Intestinum tenue C aecum

S pina iliaca ant. sup.

C olon de sce nden s

Vesica urinaria

|_ N a rz ą d y ja m y brzusznej i k la tk i piersiowej IA.

Widok od przodu.

D o s tro n y

n

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

87

-4 s

Scapula Fissura obliqua

Fissura obliqua

Diaphragma (pars dextra)

Diaphragma (pars sinistra) Glandula suprarenalls sinistra

A pp end ix ve rm ifo rm is

Colon sigmoldeum

Rectum

Vesica urinaria

B.

Widok od tylu.

D o s tro n y

W

88

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

p r o w a d z e n ie

C a v ita s nasi C a v ita s o ris

P a rs n a s a lis

Lingua

P ars o ra lis

pharyngis

Larynx P ars cervical is

Trachea

O esopha gus P ars thoracica Pars ab d o m i­ nalis __ G a s te r

Flexura sin istra co li

Vesica bilia ris

Colon transversum

Colon transversum

Colon descendens C olon ascen dens

Ieiunum Ileum

Ostium ile oca ecale C aecum A pp end ix ve rm ifo rm is

C olon sigm oide um R ectum

i

-----------------

I Jama

brzuszno-miedniczna. Widok od przodu

A. U kład trawienny. G łowa w przekroju strzałkowym zwrócona do bo­ ku. U kład trawienny (systema digestorium) rozciąga się od szpary ust do odbytu i składa się z jamy ustnej (cavitas oris), gardła (pharynx), przełyku (oesophagus), żołądka (gaster), jelita cienkiego (intestinum tenue), jelita gmbego (intestinum crassum) oraz kanału odbytu (canalis analis). Jelito cienkie składa się z dwunastnicy (duodenum), jelita czczego (ieiunum) i jelita krętego (ileum). W skład jelita grubego (intestinum crassum) wcho­ dzi kątnica (coecum), wyrostek robaczkowy (appendix vermiformis), okrężnica wstępująca (colon ascendens), okrężnica poprzeczna (colon transversum), okrężnica zstępująca (colon descendens), okrężnica esowata (colon sigmoideum) oraz odbytnica (rectum). Do narządów dodatkowych ukła­ du trawiennego zaliczamy: wątrobę (hepar), pęcherzyk żółciowy (vesica biliaris), śledzionę (splen) i trzustkę (pancreas). B. Śledziona, trzustka, dwunastnica i nerki. N arządy uwidoczniono po usunięciu żołądka, wą­ troby, okrężnicy poprzecznej, otrzewnej oraz tkanki tłuszczowej.

D o s tro n y

G landula su pra ren alis dextra

C auda C orpus C ollum Caput

D uodenum

U reter

B

Pancreas

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

G. Szkielet. D. Mięśnie ściany tylnej jam y brzusznej oraz splot lędź­ wiowo-krzyżowy. E. Aorta brzuszna. F. U kład moczowy.

D o s tro n y

89

P

90

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

r z e d n ia i b o c z n a ś c ia n a j a m y b r z u s z n e j

Nn. intercostobrachiales (Th2, Th3) M. pe ctora lis m aior

N. thoracicu s longus

Papilla m am m ae

M. se rratus ant.

M. latissim us dorsi

Rr. po steriores nervorum cu ta neorum lateralium

Rr. an te riore s nervorum cu ta neorum lateralium (Th6, Th7, Th8)

M. ob liqu us e xte rnu s ab dom inis A p o neu rosis m usculi ob liqu i exte rni ab dom inis

U m bilicus

R. cu ta neus lateralis nervi iliohypogastrici

R. cu ta neus lateralis _ nervi subcostal is (Th 12) Spina iliaca ant. sup.

A

2.3

Tułów. Widok od strony bocznej

A. W warstwie powierzchownej widać mięsień skośny zewnętrzny brzucha (m. obliquus externus abdominis) i nerwy skórne boczne (nn. cutanei laterales). Zwróć uwagę, jak w łókna mięśnia zębatego przed­ niego (m. serratus ant.) wnikają między w łókna mięśnia skośnego ze­ wnętrznego brzucha. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

P r z e d n ia

91

i b o c z n a ś c ia n a j a m y b r z u s z n e j

M. biceps brachii M. triceps brachii

M. pectoralis maior

M, latissimus dorsi

M. serratus anterior Linea alba M. obliquus extemus abdominis

M. rectus abdominis Umbilicus

B. A natom ia pow łok brzucha. C . D erm atom y. D erm atom to pow ierzchnia skóry zaopatryw ana czuciowo przez korzeń grzbietow y jednego nerw u rdzeniow ego. Sąsiadujące pola m ogą się n a k ła d a ć , szczególnie w przypadku wąskich, blisko położonych derm atom ów (np. Th2, Th3 i Th4).

I AA . Widok W ir t n l

Cutis Aponeurosis musculi ' obliqui externi abdominis

Spina iliaca ant. sup.

Lamina profunda ■ fasciae superficialis abdominis

Lig inguinale .Rynienka’ Fascia lata

W

łm ć /"

m riÈ N M UfCWWM

b rz u c h a

od przodu. B. Przekrój strzał­

kowy.

Aponeurosis musculi obliqui externi abdominis

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Powięź brzucha łączy się z powięzią szeroką (fascia lata). Około 1,5 cm po­ niżej więzadła pachwinowego (lig. in­ guinale) powięź tworzy „rynienkę", koń­ Funiculus spermaticus czącą się w powierzchownej warstwie krocza. Lig. inguinale 2. Powięź brzucha przechodzi na prącie „Rynienka'' i powrózek nasienny (funiculus sper­ maticus). dalej na mosznę i do tyłu, łą­ Ramussup. ossis pubis cząc się z blaszką głęboką powięzi po­ wierzchownej krocza (lamina profunda fasciaesupeificiałisperinei).

Funiculus spermaticus Fascia lata

Lamina profunda fasciae superficialis perinei

r

B la s z k a g łę b o k a p o w ię z i p o w ie r z c h o w n e j

Lamina adiposa superficialis fasciae superficialis

3. W ięzadło pachwinowe jest rozpięte między kolcem biodrowym przednim górnym (spina iiiaca ant. sup.) a guz­ kiem łonowym (tubercuium pubicum); więzadło to jest utworzone przez dol­ ny brzeg rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznegobrzucha(apo/;eMroA/A»;Msculiobliquiexteniiabdom inis).

D o s tro n y

P r z e d n ia

92

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

i b o c z n a ś c ia n a j a m y b r z u s z n e j

A n ato m ia p o w ło k ściany przedniej ja m y brzusznej. W id o k od przodu Z W R Ó Ć U W A G Ę:

1. Kresa biała (linea alba) rozciąga się przez całą długość ściany przedniej jamy brzusznej od wyrostka mieczykowatego (processus xiphoideus) do spojenia łonowego (sym­ phisis pubica). Kresa biała utworzona jest przez krzyżują­ ce się włókna rozcięgien mięśni: skośnego zew nętrzne­ go brzucha (m. obliquus externus abdominis), skośnego wewnętrznego brzucha (m. obliquus interims abdominis) oraz mięśnia poprzecznego brzucha (m. transversus ab­

M.serratusant

dominis).

2. Mięsień prosty brzucha (m. rectus abdominis) przyczepia się do kości łonowej oraz do wyrostka mieczykowatego i chrząstek V, VI i VII żebra. 3. Kresę półksiężycowatą (linea semilunaris) wyznacza bocz­ ny brzeg mięśnia prostego brzucha. 4. Smugi ścięgniste (intersectiones tendineae), biegnąc p o ­ przecznie, dzielą mięsień prosty brzucha. Smugi te przy­ legają do przedniej blaszki pochewki mięśnia prostego brzucha (lamina ant. yaginae musculi recti abdominis) i rzadko penetrują całą grubość mięśnia.

M. obliquus externus abdominis M. rectus abdominis

Linea semilunaris

Linea alba

Umbilicus

Lig. inguinale

Tabela 2.1 Główne mięśnie przedniej i bocznej ściany brzucha Mięśnie

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

mięsień skośny zewnętrzny brzucha

powierzchnie zewnętrzne żeber V-XII

kresa biała, guzek łonowy, przedni odcinek grzebienia biodrowego

sześć dolnych nera/ów rdzeniowych^ piersiowych oraz nera/ podżebrowy

mięsień skośny wewnętrzny brzucha

powięź piersiowo-lędźwiowa, dolne granice żeber (X-XII), 7, przednie grzebienia biodrowego, kresa biała, kość łonowa boczna część więzadła pachwinowego przez sierp pachwinowy

mięsień poprzeczny brzucha

powierzchnie wewnętrzne chrząstek żebrowych (7-12), powięź piersiowo-lędźwiowa, grzebień biodrowy, '/, boczna część więzadła pachwinowego

kresa biała, rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, grzebień łonowy, grzebień kości łonowej przez sierp pachwinowy

mięsień prosty brzucha

spojenie tonowe, grzebień tonowy

wyrostek mieczykowaty mostka, chrząstki żebrowe (5-7)

D o s tro n y

gałęzie brzuszne sześciu dolnych " - • nera/ów rdzeniowych piersiowych oraz pierwszego lędźwiowego

gałęzie brzuszne sześciu dolnych nerwów rdzeniowych piersiowych

Czynność

tworzą tłocznię brzuszną, - podtrzymują narządy wewnętrzne, zginają i obracajątułów

tworzy tłocznię brzuszną, podtrzymuje narządy wewnętrzne

zgina tułów, tworzy tłocznię brzuszną

(R O Z D Z IA Ł 2

/

Brzuch

P R Z E D N IA I B O C Z N A Ś C IA N A J A M Y B RZUSZN EJ

93

M .serratusant.

C artílago co sta lls V

Lamina ant. yaginae m uscull recti ab dom inis

Lamina ant. yaginae musculi recti abdom inis

M. re ctus ab dom inis

N .cutane us lateralis (Th10)

M. o b liqu us externus ab dom inis

M .o bllq uus externus abdom inis

Intersectiones tendineae R". anteriores nervorum cutaneorum lateralium

Spina Iliaca ant. sup.

Apo neu rosis m uscull obllqul externl ab dom inis A. et v. clrcum flexa Ilium superficialis

Fascia su p e rficia lis ab dom inis

A. et v. epigástrica superficialis

Flbrae Intercrurales

A. et v. pudenda externa

N. Illolngulnalls Funiculus sp erm atlcus

V. saphena magna

2.6

P rze d n ia ścia n a ja m y brzusznej, w a rs tw a powierzchowna. W id ok od przodu

A. Przednia ściana jamy brzusznej. Blaszka przednia pochewki mięśnia prostego brzucha po stronie lewej została odsunięta do boku. B. Pierś­ cień pachwinowy powierzchowny. Pierścień pachwinowy powierzchow­ ny (anulus inguinaUs superficialis) jest skośnym trójkątnym otworem d łu ­ gości od 2 do 3 cm. W centralnym punkcie pierścienia pachwinowego powierzchownego rzutuje się guzek łonow y (tuberculum pubicum).

M. o b liq u u s

M rectus

Internus a b dom inis

abdom inis

M .o b llq u u s exte rnu s ab dom inis

ZW RÓĆ U W AG Ę (A ):

1. Gałęzie skórne przednie (od Th8 do Thl2) przebijają mięsień prosty brzucha i przednią blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha, a gałę­ zie skórne przednie ThlO zaopatrują okolicę pępka. 2. Tkanka tłuszczow a zw iązana z powięzią pow ierzchow ną zawiera 3 gałęzie tętnicy udowej (a. femoralis): tętnicę okalającą biodro powierz­ chowną (a. circumfiexa ilium superficialis), tętnicę nabrzuszną powierz­ chowną (a. epigástrico superficialis) i tętnicę sromową zewnętrzną po­ wierzchowną (a. pudenda externa superficialis) oraz dopływy żyły odpisz czelowej (v. saphena magna). 3. Przez pierścień pachwinowy pow ierzchow ny przechodzi powrózek nasienny (funiculus spermaticus) i nerw biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis). D o s tro n y

A p o n e u ro s is m uscull obllqul externl ad dom lnls

Llg. Inguinale Crus laterale '

Flbrae Intercruales

P r z e d n ia

94

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

i b o c z n a ś c ia n a j a m y b r z u s z n e j

M. pe cto ra lis m aior M. se rratus ant. M. re ctu s ab dom inis

C a rtíla g o c o s ta lis V II

A. ep ig á strica sup.

Lam ina a n t. ya g in a e m usculi recti ab dom inis

La m ina p o s t, y a g in a e m usculi re cti ab dom inis

Line a alba

Poziom przekroju w id o c z n e g o na ryc. B

M .tra n s v e rs u s a b dom inis Nn. cu ta nei laterales (rr. an te riore s)

M. ob liq u u s exte rnu s a b dom inis

M. ob liqu us internus a b dom inis Spina iliaca a n t. sup. Poziom przekroju w id o c z n e g o na ryc. C

M. o b liqu us intern us a b dom inis

Linea arcuata A, ep ig á strica inf.

N. ilioh ypog astricus

N. ilioinguinalis

H ia tu ssa p h e n u s

M. rectus a b dom inis

Fragm ent preparatu przedstaw ionego na rye. D

Funiculus sp erm aticus

V. s a p h e n a m a g n a -

A

2.7

P rz e d n ia ś c ia n a ja m y b rz u s z n e j.w a rs tw a g łę b o k a

A. Widok od przodu. Po stronie prawej usunięto większość mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (m. obliquus externus abdominis). Po stronie lewej usunięto mięsień prosty brzucha (m. rectus abdominis) i odpreparowano mięsień skośny wewnętrzny brzucha (m. obiiquus intemus abdominis). Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Włókna mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha biegną poziomo na wysokości kolca biodrowego przedniego górnego (spina iliaca ant. sup.); powyżej kolca włókna biegną skośnie ku górze, a poniżej kolca - skośnie ku dołowi. Do strony

2. Kresa łukow ata (linea arcuata) znajduje się na poziomie kolca biod­ rowego przedniego górnego. 3. Zespolenie m iędzy tętnicą nabrzuszną górną (a. epigástrico sup.) i dolną (a. epigástrico inf.) łączy pośrednio naczynia tętnicze kończy­ ny górnej i kończyny dolnej (łączy tętnicę podobojczykową z tętnicą biodrową zewnętrzną). Przy wolno narastającym zwężeniu aoiiy to ze­ spolenie może stanowić istotną drogę krążeniaobocznego. 4. Kresa biała (linea alba), widoczna na skórze w postaci rowka w linii pośrodkowej przedniej, jest podskórnym pasm em włóknistym roz­ ciągającym się od mostka do spojenia łonowego.

P

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

B. Przekrój poprzeczny pochewki mięśnia prostego brzucha (vagina mu­ sculi recti abdominis) powyżej pępka, na poziomie oznaczonym na ryc. A. C. Przekrój poprzeczny pochewki mięśnia prostego brzucha poniżej pęp­ ka, na poziomie oznaczonym na ryc. A. ZWRÓĆ UWAGĘ (B I C):

1. Rozcięgna mięśni skośnego zewnętrznego i skośnego wewnętrznego brzucha oraz mięśnia poprzecznego brzucha mają budowę dwuwarst­ wową. 2. Włókna rozcięgien mięśni brzucha krzyżują się w obrębie kresy białej (lineaalba). 3. Powyżej pępka zarówno przednia, jak i tylna blaszka pochewki mięś­ nia prostego brzucha (lamina ani. et post. yaginae musculi recti abdomi­ nis) ma budowę trójwarstwową. Blaszka przednia składa się z dwóch M. rectus abdom inis

Aponeurosis m usculi obllqul externl ab dom inis A po neu rosis m usculi obllqul interni abdom inis (pars su perficialis e t profunda)

Cutis Fascia superficialis M. obliquus externus abdom inis M. obliquus internus abdom inis M. transversus a b dom inis

A poneurosis m usculi transversi abdom inis Peritoneum

95

r z e d n ia i b o c z n a ś c ia n a j a m y b r z u s z n e j

części rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i częś­ ci powierzchownej rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha. W blaszce tylnej znajdują się trzy warstwy rozcięgien: część głęboka rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego i dwie części rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha. 4. Poniżej pępka wszystkie rozcięgna przechodzą do przodu od mięśnia prostego brzucha. Blaszka tylna pochewki mięśnia pros­ tego brzucha kończy się w kresie łukowatej {linea arcuata). Poniżej kresy powięź poprzeczna (fascia transversalis) styka się z tylną po­ wierzchnią mięśnia prostego brzucha. D. Blaszka tylna pochewki mięśnia prostego brzucha i kanał pach­ winowy (canalis inguinalis). Widok od przodu. Przedstawiony frag­ ment preparatu jest zaznaczony na ryc. A. Po stronie prawej: mięsień skośny zewnętrzny brzucha wraz z rozcięgnem odcięto w celu odsłonięcia nerwu biodrowo-podbrzusznego (n. iliohypogastricus)oraznerwubiodrowo-pachwinowego(n. ilioinguinalis). Powrózek nasienny (funiculus spermaticus) przesunięto przy­ środkowo w celu odsłonięcia gałęzi płciowej nerwu płciowo-udovrego(r.genitalisnervigenitofemoralis). Po stronie lewej: mięsień skośny wewnętrzny brzucha odpreparowano i odsunięto do boku, ukazując włókna mięśnia poprzecznego brzucha. Usunięto także część powrózka nasiennego, aby uwidocz­ nić biegnące łukowato i zaginające się przyśrodkowo włókna two­ rzące sierp pachwinowy (faix inguinalis). nazywany również ścięg­ nem łączącym (tendo coniuctivus). Osłonki powrózka nasiennego: (a) powięź nasienna wewnętrzna (fascia spennatica interna), pochodząca z powięzi poprzecznej; (b) mięsień dźwigacz jądra (m. cremaster) ijego powięź (fascia cremasterica). pochodzące z mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i po­ przecznego brzucha; (c) powięź nasienna zewnętrzna (fascia sperma tica externa), pochodząca z mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.

Peritoneum Tela adiposa extraperitonealis

Fascia transversalis

N. thoracicus XII M . obliquus externus abdom inis M. obliquus internus abdom inis

A. epigástrica Inf. N. Illohypogastrlcus

M. obliquus Internus abdominis M. transversus abdominis N. iliohypogastricus

R. ascendes arterlae clrcumflexae Ilium profundae N. ¡lo n guina lis Fascia lata

Rr. fem orales nervi genitofem oralis Hiatus saphenus Vagina fem oralis

R. genitalis nervi genitofem oralis

V.saphena magna

D o s tro n y

R. genitalis nen/l genitofemoralis (ad musculum cremasterem) Anulus Ingulnalls profundus R. genitalis nervi geni­ tofemoralis (ad scrotum) A. cremasterlca Falx Ingulnalls Fascia spermatlca Interna M, cremaster Fascia sperm atica externa

96

O

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

k o l ic a p a c h w in o w a

Spina iliaca an t. sup. A p o n e u ro s is m usculi o b liqu i externi ab d o m in is

Lig. inguinale

Fibrae intercrurales

A. e t v. fe m o ra lis Spina iiiaca ant. inf. C rus m ediale Bruzda m ięśnia lędźw iow ego w iększego

Em inentia iliop ubica

A nu lu s inguinalis s u perficialis

A ce ta bulum

C rus laterale Lig. pe ctin eum

A nu lu s fe m o ra lis

T u b erculum pubicum

Lig. lacunare

V/

S pina iliaca ant. sup.

Lig. inguinale

inguinalis

Więzadło pachwinowe po prawej stronie miednicy. Widok od przodu i nieco od dołu ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. W ięzadło pachw inow e (lig. inguinale) u tw o rzo n e jest p rzez d o l­ ne „podwinięte" włókna rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. 2. Włókna międzyodnogowe (fibrae intercrurales), w tym przypadku dob­ rze rozwinięte, zapobiegają rozchodzeniu się odnóg pierścienia pach­ winowego powierzchownego fcrara a« 3. Włókna więzadła pachwinowego zaginają się ku dołowi tuż przed guzkiem łonow ym (tuberculum pubicum) i przyczepiają się do grzebie­ nia kości łonowej (pecten ossispubis) jako w ięzadło rozstępowe (lig. lacunare). Więzadło to tworzy przyśrodkowe ograniczenie pierścienia udo­ wego (anulusfemoralis), przez który może przechodzićprzepuklina udowa (herniafemoralis). 4. Włókna więzadła grzebieniowego (lig. pectineum) biegną poziomo w zdłuż grzebienia kości łonowej (pecten ossis pubis).

S itus herniae fe m o ra lis o b tu ratoria e

Lig. lacunare M em brana obturatoria

Lokalizacja wrót przepukliny. Widok od przodu i od dołu Zwróć uwagę na trzy istotne klinicznie lokalizacje wrót przepuklin oraz struktury je ograniczające. Porównaj z ryc. 2.8.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

O

97

k o l ic a p a c h w in o w a

M .o bliq uus externus abdom inis M .o bliq uus internus abdom inis Crista iliaca Linea alb a N. iliohypogastricus

Spina iliaca ant. sup Faix in g u in a lis

N. ilioinguinaiis Lig. fu n d ¡form e penis Aponeurosis musculi obliqui externi abdom inis

Lig. reflexum

Lig. inguinale C ru s m ediale M. cremaster C rus latera le Hiatus saphenus Nodi lymphatici inguinales A nu lu s in g u in a lis su p e rficia lis

Funiculus sp e rm a ticu s

2.10

O kolica p a chw in o w a u mężczyzny - I. W id o k o d przodu

A. Okolica pachwinowa. Część rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (m. obliquus externus abdomi­ nis) odcięto, a powrózek nasienny (funiculus spermaticus) częściowo usunięto. B. Mięsień skośny wewnętrzny brzucha (m. obliquus interims abdominis) oraz sierp pachwinowy (falx inguinalis). Dolne w łókna mięśnia skośne­ go wewnętrznego brzucha zaginają się łukowato ku dołowi i przyczepiają do kości łonowej w zdłuż podobnie biegnących włókien mięśnia poprzecznego brzucha (m. transversas abdominis). Rozcięgna tych mięśni tworzą ścięgno łączące, nazywane sierpem pachwinowym (falx inguinalis).

M. obliquus Internus ab dom inis et aponeurosis M. o b liq u u s exte rnu s ab dom inis

ZW RÓĆ U W A G Ę (A ):

1. Więzadło procowate prącia (lig. junciforme penis) dochodzi do miejsca połączenia części wolnej i przytwier­ dzonej prącia. 2. Więzadło zagięte (lig. reflexum), utworzone przez w łókna rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, leży do przodu od sierpa pachwinowego. Sierp pachwinowy łączy rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrzne­ go i poprzecznego brzucha, stąd też określa się go jako ścięgno łączące lub ścięgno wspólne. 3. Jedynie dwie struktury biegną między mięśniem skośnym zewnętrznym a wewnętrznym brzucha. Są to: nerw biodrowo-podbrzuszny (n. iliohypogastricus) i nerw biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinaiis), pochodzą­ ce z gałęzi brzusznej pierwszego nerwu lędźwiowego (LI). Są to nerwy czuciowe. 4. N a wysokości kolca biodrowego przedniego górnego (spina ilica ant. sup.) grube włókna mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha biegną poziomo, na wysokości grzebienia kości biodrowej biegną przyśrodkowo i ku górze, a na wysokości więzadła pachwinowego przyśrodkowo i ku dołowi. 5. Mięsień dźwigacz jądra (m. cremaster) pokrywa powrózek nasienny i wypełnia łukowatą przestrzeń między sierpem i więzadłem pachwinowym. 6. N a poziomie pępka, tuż przy bocznym brzegu mięśnia prostego brzucha, rozcięgno mięśnia skośnego ze­ wnętrznego brzucha łączy się z rozcięgnem mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha. W okolicy nadłonowej ścięgna te łączą się w płaszczyźnie pośrodkowej. D o s tro n y

A p o n e u ro sis m usculi ob liqu i externi ab d o m in is

Fabc inguinalis

98

O

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

k o l ic a p a c h w in o w a

Textus c o n n e c tictîvu s laxus M .o b liq u u s intern us a b dom inis

N. iliohypogastricus A. e tv . circum flexa ilium profunda

M. tran sve rsu s abdom inis

A p o n e u ro s is m usculi ob liqu i exte rni a b dom inis

N. ilioinguinalis M. obliquus internus abdom inis A p o n e u ro s is m usculi ob liqu i interni ab dom inis

Fascia transversalis

A. ep ig ástrica inf.

Aponeurosis m usculi ob ig u j externi abdom inis

F ascia tra n sve rsa lis

F a lx in g u in a lis M. crem aster

Crista pubica

Fascia sperm atica interna (anulus inguinalis profundus)

Pecten ossis pubis

Funiculus s p e rm a ticu s A. e tv . crem asterica

[ O kolica p a c h w in o w a mężczyzny - II. W id o k o d przodu Mięsień skośny wew nętrzny brzucha (m. obliquus internus abdominis) oraz powrózek na­ sienny (funiculus spermaticus) odsunięto. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Włókna mięśnia poprzecznego brzucha (m. transversus abdominis) w tej okolicy biegną przyśrodkowo i ku dołow i. Podobnie układają się w łókna rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego i wewnętrznego brzucha. 2. Skośna, wewnętrzna pow ierzchnia sierpa pachwinowego (falx inguinalis) przyczepia się do grzebienia łonow ego (crista pubica), natom iast część poprzeczna biegnie bocznie i przyczepia się do grzebienia kości łonowej (pecten ossis pubis). 3. Sierp pachwinowy (falx inguinalis) łączy się z powięzią poprzeczną (fascia transversalis). 4. Nerw biodrowo-podbrzuszny (n. iliohypogastricus) i biodrowo-pachwinowy (n. ilioingui­ nalis) zaopatmją mięsień skośny wewnętrzny i poprzeczny brzucha. 5. Powięź poprzeczna (fascia transversalis) tw orzy powięź nasienną w ew nętrzną (fascia spermatica interna). W obrębie powięzi poprzecznej, bocznie od naczyń nabrzusznych dolnych, znajduje się pierścień pachw inow y głęboki (anulus inguinalis profundus). 6. Jądra (testes) są zaopatrywane przez tętnicę jądrow ą (a. testicularis); tętnicę nasieniowodu (a. ductus deferentis) oraz tętnicę mięśnia dźwigacza jądra (a. cremasterica), która jest gałęzią tętnicy nabrzusznej dolnej (a. epigástrica inf).

D o s tro n y

O

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

99

k o l ic a p a c h w in o w a

M. tran sve rsu s ab d o m in is

M. obliguus internus abdominis

A. e t v. testicularis

Funiculus spermaticus

Spina iliaca ant. sup.

D uctus de fe ren s

M. transversus abdominis M. transversus abdominis Lig. inguinale

Anulus inguinalis profundus

Fascia transversalis Tela adiposa extraperitoneal is A. etv. epigástrica inf.

R. pubicus R. femoralis nervi genitofemoralis

A. e tv. circumflexa ilium profunda

Falx inguinalis A. e tv . iliaca externa

Tuberculum pubicum '

A. cremasterlca

Nodi lymphatici inguinales profundi A. e tv. femoralis

T 2 .1?

Okolica pachwinowa u mężczyzny - III. Widok od przodu

Część pachwinowa mięśnia poprzecznego brzucha (m. transversus ab­ dominis) i powięź poprzeczna (fascia traimwsalis) zostały częściowo odcięte, a powrózek nasienny (funiculus spermaticus) usunięty. Porów­ naj z ryc. 2.11. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Powyżej w ięzadła pachwinowego leży tkanka tłuszczow a, która stanowi dolne ograniczenie jamy otrzewnej. Tkanka ta leży znacz­ nie bliżej części przyśrodkowej niż części bocznej w ięzadła pach­ winowego. 2. Pierścień pachwinowy głęboki (anulus inguinalis profundus) leży po­ wyżej więzadła pachwinowego (lig. inguinale), w połowie odległo­ D o s tro n y

ści między kolcem biodrowym przednim górnym (spina iliaca ant. sup.) a guzkiem łonow ym (tuberculum pubicum). 3. Naczynia jądrowe (a. et v. testicularis) i nasieniowód (ductus defe­ rens), na preparacie odsunięte, wspólnie przechodzą przez pier­ ścień pachwinowy głęboki. 4. Tętnica i żyła biodrowa zewnętrzna (a. et v. iliaca communis) oraz ka­ n a ł pachw inow y (canalis inguinalis) stykają się ze sobą. 5. Jedyne odgałęzienia tętnicy biodrowej zewnętrznej to tętnica okalają­ ca biodro głęboka (a. circumflexa ilium profunda) i tętnica nabrzuszna dolna (a. epigástrico inf). Zwróć również uwagę na gałąź do mięśnia dźwigacza jądra (a. cremasterica) i gałąź łonową (r. pubicus) tętnicy nadbrzusznej dolnej (a. epigástrico inf).

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

100

Spina iliaca an te rior su perio r

Tela a d ip o sa s u bcu tan ea

Fascia su p e rficia lis a b dom inis

Fibrae in te rcrurales N. ilioinguinalis Tela a d ip osa C rus m ediale A nu lu s Inguinalis su p e rficia lis

T ub erculum pubicum

Rr. arteriae ligam enti teretis uteri

Lig. inguinale Rima pudendl C rus laterale

R. ge nitalis nervi g e n itofem oralis

Lig. tere s uteri Labium m alus pudendl

2.13

K anał pachw inow y u ko b ie ty

Etapy preparow ania kanału pachwinowego u kobiety (A-D). Widok od przodu. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. N a ryc. A: pierścień pachwinowy powierzchowny (anuhts inguinalis superficialis) i jego odnogi - boczna oraz przyśrodkowa (crus late­ rale et mediale) - są połączone przez w łókna międzyodnogowe (fibriae intercrurales). 2. S truktury przechodzące przez pierścień pachw inow y pow ierz­ chowny to: (a) więzadło obłe macicy (lig. teres uteri), (b) przylegają­ ca tkanka tłuszczowa, (c) gałąź płciow a nerwu płciow o-udow ego (r. genitalis nervi genitofemoralis) i (d) tętnica w ięzadła obłego maci­ cy (h. ligamenti teretis uteri).

3. Nerw biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis) przebija odnogę przy­ środkową pierścienia pachwinowego powierzchownego. 4. N a ryc. B: w łókna mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha, które u mężczyzny tworzą mięsień dźwigacz jądra, nie przekraczają linii pierścienia pachw inow ego powierzchownego (porównaj z ryc. A). 5. N a ryc. C: więzadło obłe macicy po wyjściu z kanału pachwinowe­ go dzieli się na pasma i wnika do wargi sromowej większej (labium maius pudendi). 6. N a ryc. D widoczne jest bliskie sąsiedztwo tętnicy i żyły biodrowej zewnętrznej (a. etv. iliaca externa) oraz kan ału pachwinowego.

D o s tro n y

i

O

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

k o l ic a p a c h w in o w a

Fascia superficialis abdominis Aponeurosis musculi obliqui externi abdominis

M. obliquus internus abdominis Fibrae musculi obliqui interni abdominis et musculi transversi abdominis („musculus cremaster")

N. ilioinguinalis

Tela adiposa

Aponeurosis musculi obliqui externi Pars inf. ligam enti te re tis uteri

M. obliquus internus abdominis A n u lu s inguinalis profundus

Fascia transversalis

Lig. tere s uteri

Lig.teres uteri et a. ligamenti teretis uteri

R. genitalis nervi g e nitofem oralis

A. e tv . ep ig ástrica inf.

M. obliquus ab dom inis

M. transversus abdominis Fascia transversalis

A. etv. circumflexa ilium profunda

Falx inguinalis

Tuberculum pubicum A. et v. iliaca externa

D o s tro n y

102

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

Ją d r a

M. o b liqu us internus ab dom inis (odsunięto) Aponeurosis m usculi obliqui externi abdom inis (odcięty)

M. transversus abdominis e t aponeurosis musculi transversi abdom inis A rcus m usculi transversi abdom inis

M. obliquus internus abdom inis

Fascia transversal is Fascia sp erm atica interna M. crem aster e t fascia crem asterica

Faix inguinalis M. crem aster Lig.

S u sp e n so riu m

Fascia sp erm atica externa

p e n is

M. crem aster e t fascia crem asterica Fascia sperm atica interna

Tunica vaginalis testis (lam ina parietalis) E pididym is

Tunica vaginalis testis (lam ina visceralis)

A. testicularis

O słonki pow rózka nasiennego i ją d ra A. Widok od przodu. B. Rozpreparowane osłonki jądra. Widok od przodu.

D uctus deferens Funiculus sp erm aticus Vv. testiculares

Z W R Ó Ć U W A G Ę (A, PO S TR O N IE LEW EJ):

Plexus pa m p in iform is D uctus deferens A.

te s tic u la ris

Fascia sp erm atica interna Tunica vaginalis testis

D o s tro n y

1. Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego (m. obliquus extemus abdo­ minis) nacięto i odgięto, odsłaniając głębiej położony mięsień skośny wewnętrzny brzucha (m. obliquus interims abdominis). Powięź nasien­ na zewnętrzna (fascia spermatica externa) pochodzi z rozcięgna mięś­ nia skośnego zewnętrznego brzucha. 2. N a preparacie nacięto i odsunięto brzegi mięśnia skośnego wewnętrz­ nego brzucha (m. obliquus interims abdominis) po stronie lewej wyko­ nano okienko, by uwidocznić głębiej położony mięsień poprzeczny brzucha (m. transversus abdominis) ijego rozcięgno. Mięsień poprzecz­ ny brzucha i jego rozcięgno uwypuklają się bocznie, tworząc łuk nad powrózkiem nasiennym (funiculus spermaticus), natomiast od strony przyśrodkowej włókna tego mięśnia chowają się za powrózek. 3. Mięsień dźwigacz jądra (m. cremaster) ijego powięź (fascia cremaste­ rica) pochodzą z mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha. 4. Powięź poprzeczna (fascia transversalis) zagina się i przechodzi w po­ więź nasienną wewnętrzną (fascia spermatica interna). 5. Wszystkie osłonki pokrywające jądro (testis) rozpreparowano, uka­ zując kolejno: powięź nasienną zewnętrzną, mięsień dźwigacz jądra i jego powięź, powięź nasienną wewnętrzną, blaszkę trzewną i ścien­ n ą osłonki pochwowej jądra (lamina visceralis et parietalis tunicae vagi­ nalis testis).

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

103

A. ep ig ástrica inf.

A. um bilicalis (pars oclusa)

M. rectus abdom inis

C om ponente funiculi sperm atici

Scrotum

K anał pachw inow y, pow rózek nasienny i ją d ra o ra z p rz e p u k lin y p a c h w in o w e A. Przekrój w płaszczyźnie poziomej. Moszna i jądra zostały uniesione do poziomu pierścienia pachwinowego powierzchownego. B. Przepu­ klina pachwinowa skośna (hernia inguinalis obliqua). C. Przepuklina pachwinowa prosta (hernia inguinalis recia). ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Ściana brzucha składa się z ośmiu warstw i tworzy trzy uwypukle­ nia: mosznę (scrotum), pow rózek nasienny (funiculus spermaticus) i osłonki powrózka nasiennego (tunicaefuniculi spermatici). 2. Powięź nasienna zew nętrzna (fascia spermatica externa) pochodzi z powięzi m ięśnia skośnego zew nętrznego brzucha (m. obliquus extern usabdomin is). 3. Mięsień dźwigacz jądra (m. cremaster) i jego powięź (fascia cremaste­ rica) pochodzą z mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha (m. obli­ quus internus abdominis) i mięśnia poprzecznego brzucha (m. trans­ versus a bdom in is). 4. Powięź nasienna w ew nętrzna (fascia cremasterica interna) pochodzi z powięzi poprzecznej (fascia transversalis). 5. Osłonka pochwowa jądra (tunica vaginalis testis) pochodzi z otrzew­ nej (peritoneum). 6. Błona kurczliwa (tunica dorios) składa się z: (a) powięzi podskórnej (fascia subcutanea), która przechodzi w pozbawioną tłuszczu tkankę podskórną brzucha, (b) włókien mięśniówki gładkiej, nazywanych mięśniem błony kurczliwej (m. darlos). 7. Pierścień pachwinowy głęboki (anulus inguinalis profundus) znajduje się bocznie od tętnicy nabrzusznej dolnej (a. epigástrico inf). Przez pier­ ścień pachwinowy głęboki przechodzą przepukliny pachwinowe skośne. Wo­ rek przepuklinowym układa się wzdłuż, przybiegli powrózka nasiennego (B). Przepukliny pachwinowe proste przebijają się bezpośrednio przez, ścianę brzucha przyśrodkowo od tętnicy nabrzusznej dolnej (C).

D o s tro n y

1

Peritoneum

2

Tela a d ip osa extraperitonealis

3

Fascia tran sve rsa lis

4

M. tran sve rsu s abdom inis

5

M. ob liqu us internus abdom inis

6

A poneurosis m usculi obliqui externi abdom inis

7

T ela a d ip osa su bcu tan ea

8

Cutis

T

Descensus testis

104

Ją d r a

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

U yH Cisterna chyli A orta Nodi lym phatici preaortici

O d p ły w c h ło n k i z ją d e r i m oszny. W id o k o d przodu

Chłonka z jąder odpływa do węzłów chłonnych aortalnych bocznych (nodi lymphatici laterales) i przedaortalnych (nodi lymphatici preaoiiici). Naczynia chłonne rozpoczynają się tuż pod osłonką pochwową jądra i w miąższu jądra, a następnie biegną w powrózku nasiennym (funicu­ lus spermaticus) w zdłuż naczyń jądrowych i kierują się w okolicę ściany aorty. Chłonka z moszny (scrotum) odpływa do węzłów chłonnych po­ wierzchownych pachwinowych (nodi lymphatici inguinales superficiales).

A. te sticu la ris

A. testicularis Nodi lym phatici aortlcl laterales A. iliaca com m unis dextra

Nodi lym phatici i ingu in ale ssu perficiales A. cre m asterlca A. fe m o ra lis

A. testicularis

Testis

A. du ctus de fe ren tis

U m

Ją d ra i p o w ró z e k n a sie n n y

A. Unaczynienie jąder. Widok od tyłu. Zwróć uwagę na trzy zespolenia tętnicze. Żyły układają się w trzech podłużnych grupach: (a) w okół tętnicy jądrowej (a. te­ sticularis), (b) przyśrodkowo od nasięniowodu (ductus deferens) i jego tętnicy (a. ductus deferentis) oraz (c) bocznie od nasieniowodu. Zwróć uwagę, że najądrze (epididymis) leży nieco bocznie, a nasieniow ód leży przyśrodkowo i do tyłu od jądra. B. Jądro (testis). Wi­ dok od strony bocznej. Osłonkę pochwową jądra (tu­ nica vaginalis testis) nacięto podłużnie, by uwidocznić jamę otaczającą jądro od przodu i od strony bocznej, rozciągającą się między jądrem i najądrzem w postaci zatoki najądrza (sinus epididymidis). Zwróć uwagę, że najądrze układa się do tyłu i bocznie od jądra. W ten sposób można ustalić, do której strony ciała należy ją­ dro (najądrze układa się po stronie prawej prawego ją­ dra i po stronie lewej lewego jądra). C. O słonki p o ­ wrózka nasiennego. Widok od strony bocznej. D. N a­ jądrze. Widok od strony bocznej. Zwróć uwagę na osiem przewodzików odprowadzających jądra (ductuli efferentes testis), które łączą się w najądrzu, nad górnym biegunem jądra. E. Budowa jądra i najądrza. Przekrój strzałkowy. Zwróć uwagę na stożkowate płaciki jądra, w których znajdują się cewki nasienne kręte (tubuli semimferi contorii). Każdy z 250 płacików zawiera 2 lub 3 cewki nasienne proste (tubuli semimferi recti) grubo­ ści włosa, łączą się w śródjądrzu (mediastinum testis) i tworzą sieć jądra (rede testis). D o s tro n y

D uctus deferens

Ją d r a

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

Funiculus sp erm aticus Fascia sperm atica interna M usculus crem aster e t fascia crem asterica

A p p e n d ix e p id id ym is C aput epididym idis

Fascia sp erm atica externa A pp end ix te stis Lobuli ep id id ym id is

Corpus epididymidis

Ductuli efferentes testis

Sinus epididym idis

Cauda epididym idis

Lamina parietal is tun ica e vaginalis te stis

D uctus de fe ren s

Ductus deferens C aput epididym idis Ductuli effere ntes testis Lobuli e p id id ym id is Rete testis D uctuli e ffe re n te s te stis Lam ina v iscera lis Lam ina parietal is

Tunica vaginalis testis

C avitas serosa scroti Tubuli sem iniferi contorti

Cauda C orpus e p id id ym id is

D D o s tro n y

Tunica albuginea Cauda

C orpus

e p id id ym id is

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

O trzew na

106

V .azygos

Pars thoracica aortae

Ductus thoracicus O esopha gus V. cava inf. P ericardium

Recessus costodiaphragm aticus

Lig. fa lcifo rm e hepatis

Lig. te res hepatis

Vesica biliaris

M. obliquus externus abdom inis

Jam a brzuszna

M. obliquus internus abdom inis

A. Zawartość jam y brzusznej (cavitas abdominis). W idok od przodu. B. Od­ cięta ściana przednia jam y brzusznej (pozostała część ściany, będąca uzu­ pełnieniem , widoczna jest na ryc. A). Widok od tyłu. Zwróć uwagę na przy­ czep w ięzadła sierpowatego wątroby (lig.falciforme hepatis) i więzadła obłe­ go wątroby (lig. teres hepatis) do ściany brzucha. W ięzadło obłe wątroby jest pozostałością po żyle pępkowej. Wię­ zadło pępkowe pośrodkowe (lig. umbilicale medianum) jest pozostałością moczownika, w ięzadło pępkowe przyśrodkowe (lig. umbilicale medíale) jest pozostałością płodowej tętnicy pępkowej. W ięzadło pępkowe bocz­ ne (lig. umbilicale laterale) jest utw orzone przez tętnicę nabrzuszną dolną (a. epigástrico inf).

M. transversus abdom inis M. rectus abdom inis

D iaphragm a

R ecessus co sto d la p h ra g m a tlcu s Llgam entun fa lcifo rm e hepatis Lig. te re s hepatis U m bilicus Lamina post, m uscull recti abdom inis Linea a rcua ta

A. ep ig ástrica inf.

M. rectus abdom inis

D o s tro n y

Lig. um bilicale m ediale Lig. um bilicale m edlanum

Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. W ięzadło sierpowate wątroby i w ięzadło obłe wątroby pozostawiono na brzegu wolnym wątroby. Odcięto przyczepy do powierzchni tyl­ nej ściany przedniej jam y brzusznej oraz do przepony, znajdujące się w płaszczyźnie pośrodkowej. Przyczepy wątrobowe tych więzadeł znajdują się na praw o od płaszczyzny pośrodkowej i ograniczają przemieszczanie się wątroby w stronę prawą. 2. Pęcherzyk żółciowy (vesica biliaris) widoczny jest pod dolnym brze­ giem wątroby. 3. Mięsień skośny wewnętrzny brzucha (m. obliquus intermis abdominisĄ jest najgrubszym spośród trzech mięśni brzucha. 4. Zachyłek żebrowo-przeponow y (recessus costodiaphragmaticus) jamy opłucnowej oddziela przeponę (diaphragma) i trzewia części górnej jam y brzusznej od ściany tułow ia. 5. Dwie trzecie worka osierdziowego znajduje się po lewej stronie płasz­ czyzny pośrodkowej. Część worka osierdziowego, która osłania ko­ niuszek serca, jest najniższą i najbardziej w lewą stronę wysuniętą częścią osierdzia, która leży tuż nad żołądkiem .

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

107

O trzew na

O esopha gus

Gaster

Diaphragma

Costa '\/ll

V. portae hepatis

Foramen omentale Duodenum Vesica biliaris

Recessus costodiaphragmaticus Arcus arteriosus curvaturae malorls (a. gastroomentalls dextra et sinistra)

Costa X Costa XI _ (cartílago costalis) Colon transversum

1 Omentum malus M. transversus abdominis O esophagus

Omentum minus

L ig .v e n o s u m -

Żołądek i sieci A. Sieć większa (omentum maius) i sieć mniejsza (omentum minus). Wi­ dok od przodu. Ż ołądek w ypełniono pow ietrzem . Zarys usuniętej le­ wej części wątroby zaznaczono kropkami. B. Sieć mniejsza. N a ryci­ nie widoczne są dwa strzałkowe przekroje wątroby. Pierwsze cięcie wykonano na wysokości szczeliny w ięzadła żylnego ffissura ligamenti venosi), drugie - na prawym brzegu wrót wątroby (porta hepatis). Oba przekroje połączono dodatkow ym cięciem w płaszczyźnie czołowej. Zwróć uwagę, że sieć mniejsza może być uw ażana za krezkę dróg żółciowych, które leżą na jej wolnym brzegu. ZW R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Podczas rozwoju część odźw iernikow a (pars pylorica) żo łąd k a przechodzi na stronę prawą i leży ku dołow i oraz do tyłu od p ę­ cherzyka żółciowego (vesica biliaris). 2. Górna, czyli pierwsza, część dwunastnicy (pars superior duodeni) znaj­ duje się do tyłu od otworu sieciowego (foramen omento le). Ta część dwunastnicy uwypukla się do przodu i prawie zasłania otwór sie­ ciowy, który stanowi wejście do torby sieciowej (bursa omentalis). 3. Podążając za pęcherzykiem żółciow ym (vesica biliaris) ku górze, dotrzemy do brzegu wolnego sieci mniejszej. Pęcherzyk żółciowy wskazuje drogę do otworu sieciowego, który leży do tyłu od brze­ gu wolnego sieci mniejszej. D o s tro n y

V. portae hepatis

Gaster

Ductus ch oledochus

Ductus choledochus Vesica biliaris

Duodenum

4. Sieć mniejsza biegnie od krzywizny mniejszej (curvatura minor) żo­ łądka i części początkowej dw unastnicy do szczeliny więzadła żyl­ nego i wrót wątroby. 5. Sieć mniejsza jest mocniejsza na wolnym brzegu; pozostała część jest cieńsza i często zawiera liczne otwory, przez które widoczny jest p ła t ogoniasty (lobus caudatus) wątroby. 6. Sieć większa zwisa z krzywizny większej (curvatura maior) żołądka. 7. Prawa kopuła przepony leży wyżej niż lewa.

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

O trzew na

108

Diaphragm a A rea nuda hepatis

Recessus sup. bu rsa e o m en ta lis

A orta

Omentum minus

Bursa om en ta lis

Peritoneum viscerale

T runcus co elia cus

M esocolon transversum

Colon transversum

P ancreas

A. m ese nterlca sup.

Peritoneum parietale

P ancreas

Recessus Inf. bursae omentalis

D uodenum

M esenterium

maius Excavatlo re ctouterln a

Intestinum tenue

Rectum Uterus

Ja m a otrzew nej A. Jama otrzewnej (caritas peritonealis) i torba sie­ ciowa (bursa omentalis). Przekrój pośrodkowy.

Vesica urinaria

Symphysis pubica

Vagina U rethra

D o s tro n y

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Największy zachyłek jam y otrzewnej nazywa­ ny jest torbą sieciową. 2. Strzałka przechodzi przez otwór sieciowy z jamy otrzewnej do torby sieciowej. 3. Zachyłek górny (recessus superior) torby sieciowej znaj­ duje się między wątrobą (hepar) a tylnym przyczepem przepony. 4. Zachyłek dolny (recessus inferior) torby sieciowej znajduje się między dwiema podwójnymi blaszkami sieci większej. U dorosłych zachyłek dolny nie sięga niżej niż okrężnica poprzeczna. Jest to spowodowane sklejeniem się dwóch podwójnych blaszek otrzewnej po urodzeniu. 5. Krezka jelita cienkiego (mesenterium) jest fałdem łączącym jelito cienkie (intestinum tenue) z tylną ścianą jamy brzusznej. 6. W pizipadku przebicia ściany jelita, gazy jelitowe i zawartość jelita przedostają się do jamy otizewnej. Prowadzi to do zapalenia otizewnej (peritonitis).

109

O trzew na

RO ZD ZIA Ł 2 / B rzuch

B. Torba sieciowa, przekrój strzałkowy pośrodkowy.

SUPERIOR

Recessus sup. bursae om en ta lis

Foram en om entale

Omentum minus

POSTERIOR

ANTERIOR P ancreas

Ga ster

Bursa om en ta lis

| Torba sieciowa, przekrój poprzeczny. W idok od dołu

M esocolon transversum

Strzałka prow adzi z jam y otrzewnej (cavitasperitonealis) przez otwór sieciowy do jej największego zachyłka, nazywanego torbą sieciową.

Colon transversum

ZWRÓĆ UWAGĘ

1. W ięzadła żołądkow o-śledzionow e i śledzionowo-nerkowe mocują śledzionę m iędzy żo łądkiem i nerką. W ięzadła te tworzą pęczek prowadzący naczynia do i z wnęki śledziony. 2. W ięzadła żołądkow o-śledzionow e i śledzionowo-nerkowe są podwójnymi blaszkami otrzewnej, tworzącymi lewe ogra­ niczenie torby sieciowej. Blaszka w ew n ętrzn a składa się z otrzewnej wyściełającej torbę sieciową, a blaszka zewnętrz­ na to otrzewna wyściełająca jam ę otrzewnej.

Recessus inf. bursae omentalis O m entum m alus

INFERIOR

O m entum m inus

G aste r Lig. ga strosplenlcum

ANTERIO R

Peritoneum viscerale Trias A. hepática propria D uctus ch o ledochus hepática V. po rtae hepatls

Peritoneum parietale

Foramen om entale

Lig. splenorenale Peritoneum parietale

POSTERIOR Ren dex.

D o s tro n y

V. cava ¡nf.

A orta

Ren sin.

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

O trzew na

110

Lig. fa lcifo rm e hepatis O esopha gus Lobus ca udatus A . h e p á tic a c o m m u n in is Plica ga stro p a n cre a tica sinistra

A. e tv . g á s tric a s in is tra

Lobus quadratus

Foramen om entale (widoczny zgłębnik)

Vesica biliaris Duodenum Ren

Lig. sp ie norenale

A. e tv . g a stro o m e n ta lls sinistra

Flexura dextra coli

Colon transversum

Lig. gastrocolicum (a. e tv . g a s tro o m e n ta lis d e x tra )

A. e tv . c ó lic a m edia A. e tv . m e s e n te ric a su p.

T o rb a s ie c io w a . W id o k o d przodu Przecięto w płaszczyźnie strzałkowej ścianę przednią torby sieciowej, którą stanowi żołądek i dwie sieci z naczyniami biegnącymi w zdłuż krzywizn żołądka. Oba brzegi cięcia zostały odsunięte do boków i od­ gięte tak, aby uwidocznić płaszczyznę cięcia. Z W R Ó Ć U W A G Ę:

1. Trzon żołądka (corpus gastricum) znajduje się po stronie lewej, a część odźwiernikowa (pars pylorica) żołądka oraz część górna dwunastnicy (pars superior duodem) - po stronie prawej.

D o s tro n y

2. Nerka prawa (ren dexter) tworzy ścianę tylną zachyłka wątrobowo-nerkowego. Sondę do torby sieciowej w prow adzono przez otwór sieciowy. 3. Trzustka (pancreas) leży prawie poziom o na tylnej ścianie torby sie­ ciowej.

O trzew na

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

111

Lig. triangulare sinistrum O esopha gus

A. et v. gástrica sinistra

A. e tv . gástrica (ta tra Truncus coeliacus

Lig. splenorenale i(a. e tv . splenica) Lig. gastrocolicum

A. e t v. gastroom entalis sinistra

V. m ese nterica inf. V. te sticu la ris sinistra

A, m ese nterica sup.

A. etv. gastroom entalis dextra

A. e t v. có lica m edia

A, e t v. có lica de xtra

V. ileocolica A. e tv . coiica m edia accesoria

2.23

Tylna ściana to rb y sie cio w e j. W id o k od przodu

Usunięto większą część otrzewnej tylnej ściany jamy brzusznej oraz większą część trzustki. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Sonda przechodzi przez otwór sieciowy (foramen omenta le). 2. Przełyk (oesophagus) zaopatrują gałęzie przełykow e naczyń żo łąd ­ kowych lewych (a. et v. gástrico sinistra) oraz przedni i tylny pień błędny (tnmcus vagalis ant. et post.). 3. Pieńtrzewny (tnmcus coeliacus) oddaje tętnicę żołądkową lewą (a. gá­ strico sinistra), biegnącą łukiem ku górze, tętnicę śledzionową (a. sple-

D o s tro n y

nica), biegnącą spiralnie w lewą stronę oraz tętnicę wątrobową wspól­ ną (a. hepatica communis), która kieruje się w stronę prawą i przecho­ dzi do przodu od żyły wrotnej wątroby (v. portae hepatis). 4. Żyła wrotna wątroby powstaje do tyłu od szyjki trzustki z połączenia żyły krezkowej górnej (v. mesenterica sup) i pnia żylnego, który jest utworzony z żyły śledzionowej (v. splenica) i żyły krezkowej dolnej (v. mesenterica inf). N a tym preparacie wyjątkowo żyła wrotna wątro­ by powstaje z połączenia żyły śledzionowej i pnia żylnego, który utw orzony jest z żyły krezkowej górnej i żyły krezkowej dolnej.

Ż

112

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

ołądek

Incisura cardiaca

O esopha gus Fundus ga stricu s

Pars cardiaca

Lig. gastrosplenicum

C urvatura g á strica m inor

C orpus g a stricum Incisura an g u la ris O m entum m inus

Duodenum

C urvatura gá strica m aior

Pylorus O m entum m aius A ntrum pyloricum

O stium ca rdiacum

M. sp h in cte r pyloricus

Plicae ga sthcae

Żołądek A. Powierzchnia zew nętrzna. Widok od przodu. B. Powierzchnia w ew nętrzna (widoczna błona śluzowa, usunięto ścianę przednią). C. Odźwiernik widziany od strony dwunastnicy. „ m , ZW R O C UW AGĘ:

C anal is pylori cu s

A n tru m pyloricum

1. Miejsce przejścia przełyku w żołądek zwykle zlokalizowane jest na lewo od linii pośrodkowej, na wysokości 11 kręgu piersiowego. Odźwiernik (pylorus) zwykle zlokalizowany jest na pozio­ mie 1 kręgu lędźwiowego, na prawo od linii pośrodkowej, w płaszczyźnie przezodźw iernikowej (planum transpyloricum). 2. Wcięcie kątowe (incisura angularis) oddziela trzon (corpus gastricum) od części odźwiernikowej (pars pylorica) żołądka. W miejscu połączenia żołądka z dw unastnicą okrężny pierścień w łókien mięśniowych tworzy mięsień zwieracz odźwiernika (m. sphincter pyloricus). 3. Sieć mniejsza (omentum minus) przyczepia się do krzywizny mniejszej (curvatura minor) żołądka. Sieć większa (omentum maius) przyczepia się do krzywizny większej (curvatura maior) żołądka, począwszy od więzadła żołądkowo-śledzionowego (lig. gastrosplenicum). 4. W zdłuż krzywizny mniejszej żołądka występuje kilka po dłużnych fałdów (plicae gastricae), które rozciągają się od przełyku do odźwiernika. W pozostałej części żołądka śluzówka jest pom arsz­ czona, gdy żołądek jest pusty. 5. Odźwiernik otwiera się do górnej części dwunastnicy (pars superior duodenl). Pierwsze 4 cm dw una­ stnicy nie mają fałdów okrężnych, choć śluzówka może być tu pofałdow ana. Do strony

Pars pylorica

Ostium pyloricum Duodenum

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

Ż ołądek

P rocessus tra n sve rsu s Fundus gastricus

O esopha gus

Fala perystaltyczna V e s ic a bilia ris Plicae gastricae

B ulbus duodeni Pylorus

Curvatura maior

A ntrum pylori cum

Intestinum crassum Bańka przełykow a

D iaphragm a G a s te r

Radiogram przełyku. Widok od strony bocznej Przełyk wypełniony papką barytową. Bańka przeI łykowa (przeponowa) jest rozciągliwą częścią prze­ łyku, widzianą jedynie na radiogramach.

Fundus gastricus

B ulbus duoden i Bulbus duodeni

C urvatura m inor

Pylorus

Incisura a n gularis

Antrum pyloricum Duodenum

P ylorus A ntrum pyloricum

D uodenum P licae gastricae

B

Radiogramy żołądka, jelita cienkiego, pęcherzyka żółciowego A. Żołądek, jelito cienkie i pęcherzyk żółciowy. Widok od przodu. B. Radiogram żołądka i jelita cienkiego po połknięciu papki barytowej. Wi­ dok od przodu. Zwróć uwagę na podłużne fałdy błony śluzowej, wcię­ cie kątowe (Incisura angulariś’) , falę perystaltyczną (strzałki), odźwiernik (pyloruś), bańkę dwunastnicy (ampulla duodeni), obecność papki bary­ D o s tro n y

towej w obrębie jelita cienkiego oraz położenie pęcherzyka żółciowe­ go (vesica biliariś) w stosunku do części górnej dwunastnicy {pars sup. duodeni). C. Radiogram odźwiernika i bliższego odcinka dwunastnicy. Widok od przodu.

P ie ń

114

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

trzew ny

A. gástrica sinistra

R. sin. e td e x arteriae hepaticae propriae

A, splenica

A, gastroomentalis sinistra A. gástrica dextra

A. hepática com m unis

A. g a stro d uodenalis

C ew nik

A. ga stroo m e ntalis de xtra

Arteriogram pniatrzewnego. W ld O k O d p iZ O d U

Rr. oesophagales

Zwróć uwagę na tętnicę wątrobową wspólną (a. hepático communis), kręty przebieg tętnicy śledzionowej (a. splenica) oraz tętnicę żołądkową lewą (a. gástrico sinistra). W idoczna jest również tętnica żołądkowo-sieciowa praw a (a. gastroomentalis de­ xtra), która biegnie w zdłuż krzywizny większej żołądka (curvaturagástrico maior). Porównaj z ryc.

TTruncus ru n c u s coeliacus co elia cus R R. s¡n sin. eett ¿ex arteriae arte riae dex. he paticae propriae hepaticae

A, A- cystica cystica

2 28 i 2 29

Arterie gastricae breves A, gá strica dextra A. hepatica propria

Gałęzie pniatrzewnego. Widok od przodu

A. ga strod uode nalis

A

Pień trzewny (truncus coeliacus) jest gałęzią aorty brzusznej (aorta abdominalis) odchodzącą tuż p o ­ niżej rozworu aortowego (hiatus aorticus) przepo­ ny. Pień trzewny ma z reguły od 1 do 2 cm długo­ ści i dzieli się na: tętnicę żołądkową lewą, tętnicę wątrobową wspólną i tętnicę śledzionową. Tętni­ ca wątrobowa wspólna dzieli się na tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (a. gastroduodenalis) oraz na tętnicę wątrób ową właściwą (a. hepatica propria).

D o s tro n y

su pra duo dena l i s ------A. ga stroo m e ntalis sinistra

A orta

A, p a n creaticodu oden alis sup.

A, ga stroo m e ntalis d e xtra

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

115

Splen Aa. gastricae breves

A. gá strica sinistra

A. hepática co m m u nis

A s Plenica

A. gá strica dextra

A. ga stroduodenalis

A 5upraduodenalis

A. gastroom entalis sinistra

A. ga stroom entalis dextra

2.29

T ętnice żo łą d ka i śledziony. W id o k od przodu

Usunięto błonę surowiczą (tunica serosa) i b ło n ę mięśniową (tunica muscularis) żołądka, odsłaniając zespolenia drobnych naczyń krwio­ nośnych w utkaniu podśluzow ym (tela submucosa). ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1.Łuk tętniczy krzywizny mniejszej (arcus arteriosus curvaturae minoris) żołądka jest utw orzony przez większą z reguły tętnicę żołąd­ kową lewą (a. gastrica sinistra) i mniejszą tętnicę żołądkow ą prawą (a. gastrica dextra). 2. Łuk tętniczy krzywizny większej (arcus arteriosus curvaturae maioris) żołądka jest w równym stopniu utw orzony przez tętnicę żołądkowo-sieciową prawą i lewą (a. gastroomentalis dextra et sinistra).

D o s tro n y

Tętnice tworzące zespolenie w obrębie łuków nie zespalają się ze sobą pełn y m światłem, co na rycinie podkreślono za pomocą prze­ rywanych linii występujących w obrębie obu łuków. 3. Widoczne są zespolenia między gałęziami łuków tętniczych w war­ stwie podśluzówkowej w 1/ } odległości między krzywizną mniejszą a większą. 4. Od końcowego odcinka tętnicy śledzionowej (a. splenica), tuż przy śledzionie, odchodzi cztery lub pięć drobnych tętnic żołądkowych krótkich (a. gastricae breves). Tętnica żołądkowo-sieciowa lewa (a. gas­ troomentalis sinistra) tuż przy wnęce śledziony oddaje również tętnice żołądkowe krótkie.

W

116

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

ą t r o b a i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

Lig. co ron arium

Lig. triangulare sinistrum

Lobus hepatis dex. Lobus hepatis sin.

Lig. fa lc ifo rm e hepatis

Lig. tere s hepatis

Vesica biliaris

Wątroba. Widok od przodu A. Wątroba. B. Topografia wątroby. Usunięto je­ lito czcze (ieiunum), jelito kręte (ileum), okrężnicę wstępującą (colon ascendens), okrężnicę poprzecz­ ną (colon transyersum) oraz okrężnicę zstępującą (colon clescenclens). Schemat topograficzny wątroby umieszczono na stronie książki tak, aby można było po odwróceniu strony zobaczyć powierzch­ nię tylną i dolną (ryc. 2.31B). Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Widoczny jest prawy i lewy p ła t wątroby (lo­ bus hepatis dex. et sin.) oraz oddzielające je w ięzadło sierpowate wątroby (lig. falciforme hepatis). 2. Więzadło obłe wątroby (lig. teres hepatis) leży w wolnym brzegu więzadła sierpowatego wą­ troby i objęte jest jego blaszkami. Więzadło obłe jest zarośniętą żyłą pępkową (v. umbilica­ lis). która w okresie życia płodowego prowadzi utlenowaną krew z łożyska do wątroby. 3. Więzadło sierpowate wątroby odcięto od przy­ czepu przeponowego i od przyczepu na przed­ niej ścianie jamy brzusznej. Dwie warstwy otrzewnej, tworzące to więzadło, rozdzielają się na powierzchni przeponowej wątroby, tworząc blaszkę przednią więzadła wieńcowego (lig. co­ ronarium) oraz więzadło trójkątne prawe i lewe. 4. D no pęcherzyka żółciowego (fundus 't’esicae biliaris) jest widoczne poniżej brzegu dolnego wątroby.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

W

117

ą t r o b a i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

Lig. triang ulare sinistrum

Powierzchnia trzewna i przeponowa wątroby. W idok od tyłu

O m entum m inus

A . Wątroba. B. Topografia wąIm pressio troby. Widok od tylu. Przecięto oe soph age ale więzadła wątroby. Wątrobę odLobus wrócono tak, aby ukazać po- hepatis sin wierzchnię trzewną i przepono­ wą od strony dolnej i tylnej. WiIm pressio _ dok od tyłu i dołu pokazano na gastrica schemacie książki z num erem strony 2, a na stronie z num e­ rem 3 przedstaw iono schemat narządów sąsiadujących z wą­ trobą od tyłu. Strzałka przecho- A- hepatica propria dzi przez otwór sieciowy. D uctus

A rea d ia p h ra g m a tic a

V. ca va inf.

Area suprarenalis

_ Area renalis Processus caudatus

ch oledochus ZW R Ó Ć U W A G Ę (A ):

Porta hepatis

l.N a powierzchni trzewnej po­ la przylegania w idoczne są wyciski: (a) przełyku (impressio oesophageale), żołądka (impressiogastrica), odżwie.rmk 2i(impressio pylorica) i dwunastnicy (impressio duodenalis); (b) okrężnicy poprzecznej (impressio cólica) (c) prawej nerki i prawego gruczołu nadnerczowego (impressio ren a lis etsuprarenalis dextra). Pęcherzyk żółciowy (vesica biliaris) przylega do okrężnicy poprzecz­ nej i dwunastnicy. 2. Od strony tylnej widoczne są: (a) pole na­ gie (area nuda), na którym leży żyła głów­ na dolna, (b) płat ogoniasty (lobus cauda­ tus) oraz, (c) wycisk przełyku. 3. Płat ogoniasty jest oddzielony od p ła ta czworobocznego (lobus quadratus) przez wrota wątroby i łączy się z prawym p ła ­ tem wątroby za pomocą wyrostka ogonia­ stego (processuscaudatus). 4. Pole nagie ma kształt trójkątny; jego ogra­ niczeniem jest w ięzadło wieńcowe, ota­ czające je z trzech stron. Lewa strona pola nagiego znajduje się między żyłą główną dolną i płatem ogoniastym. W ierzchołek pola nagiego tworzony jest przez więza­ dło trójkątne prawe, które powstaje z p o ­ łączenia blaszki górnej i dolnej w ięzadła wieńcowego.

V. portae hepatis A re a _

Lobus hepatis dex. Area duodenalis

pylorica Lobus gu adratus

Vesica biliaris Lig. fa lcifo rm e hepatis Lig. te re s hepatis

Area cólica

Lig. fa lc ifo rm e hepatis Lig. triang ulare sinistru m

Lig. co ron arium

Recessus sup.

V .ca va

ZW R Ó Ć U W A G Ę (B):

5. Blaszka tylna w ięzadła wieńcowego od­ gina się od wątroby, przechodząc na prze­ ponę, prawą nerkę i praw e nadnercze. W chirurgii i anatomii strukturę tę nazywa sięwięzadłemwątrobowo-rrerkowym. 6. Blaszka tylna, kierując się przyśrodkowo, krzyżuje żyłę główną dolną. 7. Blaszka tylna, przechodząc na stronę le­ wą, staje się górnym ograniczeniem za­ chyłka górnego torby sieciowej, by na­ stępnie skręcić ku dołow i jako blaszka tyl­ na sieci mniejszej.

D o s tro n y

Lig. fa lc ifo rm e hepatis Lig. triangulare sinistrum

Lobus ca udatus O m entum m inus

P rocessus ca udatus

Lig. triang ulare de xtrum

W

118

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

ą t r o b a i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

Lig. tere s hepatis

Vesica bilians

A. cystica (r. superficialis) Ductus hepaticus sin. Ductus cysticus R. sin. venae portae hepatis R. dex. venae portae hepatis Ductus hepaticus com m unis

R. sin. arteriae hepaticae propriae

R. dex. arteriae hepaticae propriae

Lig. venosum

Ductus choledochus

V. portae hepatis

A. hepática com m unis

Vesica biliar is

Wrota wątroby i tętnica pęcherzykowa. Widok od dołu Więzadła wątroby przecięto, a brzeg dolny w ątroby uniesiono jak na schemacie obok.

D uctus ch oledochus A, hepática propria V. po rtae hepatis V, um bilicalis (lig teres hepatis)

ZWRÓĆ. UWAGĘ

1. Płat ogoniasty wątroby tworzy ograniczenie górne otworu sieciowe­ go i leży m iędzy żyłą w rotną w ątroby a żyłą głów ną dolną. 2. Topografia struktur w obrębie w rót wątroby: przew ód wątrobowy wspólny po stronie prawej, tętnica wątrobowa właściwa po strom e lewej i żyła w rotna w ątroby z tyłu. 3. Kolejność struktur w obrębie w rót w ątroby od p rzodu do ty łu jest następująca: przewód, tętnica, żyła. 4. Gałąź lewa żyły wrotnej wątroby i gałąź lewa tętnicy wątrobowej właściwej, biegnąc do płata lewego wątroby, zaopatrują p ła t czwo­ roboczny i ogoniasty. Strukturą, która tow arzyszy im w drodze, jest przewód wątrobow y lewy. 5. Więzadło obłe w ątroby biegnie do lewej gałęzi żyły w rotnej. W ię­ zadło żylne, kierujące się do żyły głównej dolnej, w idoczne jest po stronie przeciwnej. 6. Tętnica pęcherzykowa odchodzi od gałęzi prawej tętnicy w ątrobo­ wej właściwej, następnie dzieli się na gałęzie: pow ierzchow ną i g łę­ boką. Z kolei gałęzie te tw orzą na odpow iednich pow ierzchniach pęcherzyka żółciowego drzewkowate struktury naczyniowe. 7. Przewód pęcherzykowy u swego początku przebiega esowata.

Lobus quadratus

Lobus dexter

Lobus caudatus

V, cava inf,

Ductus venosus (lig. venosum )

Więzadło obłe i więzadło żylne wątroby. Powierzchnia trzewna wątroby. Widok od dołu Więzadło obłe wątroby (lig. teres hepatis) jest pozostałością żyły pępko­ wej, prowadzącej utlenowaną krew z łożyska do płodu. Więzadło żylne (lig. yenosum) jest pozostałością przewodu żylnego (ductus venosus), który prowadzi krew z żyły pępkowej do żyły głównej dolnej z pominięciem części żylnej krążenia dużego.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

W

119

ą t r o b ą i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

Lobus quadratus

Fossa vesicae biliaris

D uctus hepaticus sin. | R. sin. venae portae hepatis

D uctus hepaticus dex R. dex. venae portae hepatis R. dex. arteriae hepaticae propriae

R. sin. et r. Interm edlus arteriae hepaticae propriae

A cystica A. hepatlca com m unis

D uctus cystlcus

V. gástrica sinistra

D uctus ch oledochus

A. ga stroduodenalls R. profundus arteriae cystlcae

P ancreas A. et v. gástrica dextra

D uodenum

Naczynia we wrotach wątroby. Powierzchnia wątrobowa pęcherzyka żółciowego oraz dół pęcherzyka żółciowego. Widok od przodu. Wątrobę odsunięto ku górze Pęcherzyk żółciowy odpreparow ano od d o łu pęcherzyka żółciowego, a następnie odsunięto go na praw ą stronę i do dołu. ZW RÓĆ. U W A G Ę

1. We wrotach wątroby widoczne są liczne zespolenia tworzone przez gałąź prawą tętnicy wątrobowej właściwej. 2. Gałąź głęboka tętnicy pęcherzykowej (r. profundus arteriae cysticae) tworzy na pow ierzchni wątrobowej zespolenia z gałęzią pow ierz­ chowną (r. superficialis arteriae cysticae) tętnicy pęcherzykowej. G a­ łąź głęboka oddaje gałęzie do d o łu pęcherzyka żółciow ego (wi­ doczne przecięte naczynia tętnicze i żylne).

D uctus

3. Sieć tętnicza pęcherzyka żółciow ego charakteryzuje się tym, że większość tętniczek leży na pow ierzchni wątrobowej pęcherzyka żółciowego, a większe pnie tętnicze leżą powierzchownie. 4. Liczne drobne tętniczki zaopatrujące zew nątrzw ątrobow e drogi żółciowe odchodzą od sąsiadujących pni tętniczych. 5. Kilka zespoleń tętniczych poch o d zi od różnych gałęzi żołądko­ wych i trzustkowych, biegnących w kierunku wrót wątroby. 6. Większości tętnic towarzyszą żyły.

Ductus hepaticus

D uctus hepaticus sin.

D uctus hepaticus dex.

A. cystlca

C . 24%

Zmienność tętnicy pęcherzykowej Tętnica pęcherzykowa odchodzi najczęściej od gałęzi prawej tętnicy wątrobowej właściwej, w kącie między przew odem żółciowym wspólnym a przew odem pęcherzykowym i nie krzyżuje przew odu żółciowego wspól­ nego (A i B). W przypadkach, gdy tętnica pęcherzykowa odchodzi od gałęzi lewej tętnicy wątrobowej właści­ wej, niem al zawsze krzyżuje ona zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe od p rzo d u (C). D o s tro n y

sin-

W

120

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

ą t r o b a i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

Lobus caudatus Ductus hepaticus V. portae hepatis R. sin. arteriae hepaticae propriae

I D uctus ch o ledochus Ductus cysticus

D iaphragm a

H epar

Peritoneum (odcięta) Excavatio hepatorenalis A rea cólica

P ancreas

Vesica biliaris

Peritoneum Paries ant. abdom inis M em brana areolaria V. et a. testicularis

A. m ese nteries inf. Ureter

Triada wrotna i pęcherzyk żółciowy Biały zgłębnik um ieszczono w otw orze sieciowym. U su n ięto sieć mniejszą i okrężnicę poprzeczną, otrzewną odcięto w zd łu ż prawego brzegu dwunastnicy, natom iast dw unastnicę odchylono do przodu. A Uwidoczniono przewód żółciowy w spólny {ductus choledochus). B. Topografia pęcherzyka żółciowego. Przekrój strzałkowy. Zwróć uwagę, że pęcherzyk żółciowy przylega do powierzchni trzewnej wątroby, okrężnicy poprzecznej oraz górnej części dwunastnicy. ZW R Ó Ć TJTOYj Ę (A ):

1. Otwarto przestrzeń, w której widoczne są dwie błony łącznotkankowe; pierwsza z nich pokrywa tylną powierzchnię części zstępującej dwunastnicy i głowę trzustki, a druga pokrywa od p rzo d u aortę, żyłę główną dolną, naczynia nerkowe i tłuszcz okołonerkowy. 2. Aby odnaleźć otwór sieciowy, należy: (a) podążać w zdłu ż górnego Do j°{^a™cze™azasłęb ieniaw 4trobow o-nerkow ego(excavatiohepatore-

nalis), a następnie przyśrodkowo w kierunku wyrostka ogoniastego wątroby, który tworzy górne ograniczenie otworu sieciowego; żyła główna dolna tworzy ograniczenie tylne otworu sieciowego; (b) po­ dążać w zd łu ż pęcherzyka żółciowego w stronę przew odu pęcherzy­ kowego (ductus cysticus) i dotrzeć do wolnego brzegu sieci mniej­ szej, który tworzy ograniczenie przednie otworu sieciowego. 3 Spośród trzech głów nych stru k tu r leżących w przedniej ścianie otw oru sieciowego żyła w rotna znajduje się najbardziej z tyłu, tętni­ ca w ątrobowa właściwa leży z lewej strony, a przew ód żółciowy wspólny z prawej. 4. Często, tak jak na tym preparacie, gałąź prawa tętnicy wątrobowej właściwej odchodzi od tętnicy krezkowej górnej (ryc. 2.46).

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

W

121

ą t r o b a i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

R. sin. arteriae hepaticae propriae A. hepatica propria A. gastroduodenalis

Foramen omentale (z umiesz­ czoną sondą) R. dex. arteriae hepaticae propriae Ductus choledochus

Facies post. capitis pancreatis

V.et a. renalis dextra

Arcus arteriosus pancreaticoduodenalis posterior

mesenterica sup.

r

2.37

Przewód żółciowy wspólny -II. Widok od tyłu

Rycina przedstaw ia dalszą sekcję p rep a ra tu z poprzedniej strony; dwunastnicę wraz z głową trzustki odgięto do przodu i na lewo. Otwór sieciowy poszerzono do dołu; otrzewną ścienną pokrywającą trzustkę i dwunastnicę w większości usunięto. Częściowo usunięto otrzewną ścienną pokrywającą aortę i żyłę główną dolną. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Przewód żółciowy wspólny (duduś choledochus) biegnie w bruździe na tylnej pow ierzchni głowy trzustki. 2. Przewód żółciowy wspólny uchodzi na wysokości wnęki nerkowej (hilumrenale). 3. Żyła główna dolna i żyła w rotna wątroby leżą blisko siebie. Między nimi znajduje się tylko otwór sieciowy. W tym miejscu można wykonać zespolenietypu „bokdoboku"celemodbarczeniakrążeniawrotnego. Do strony

4. Tętnice proste z towarzyszącymi żyłami i naczyniami chłonnymi bie­ gną od łuku trzustkowo-dwunastniczego tylnego do dwunastnicy. 5. Spośród dwóch tętnic trzustkowo-dw unastniczych tylnych tworzą­ cych łu k trzustkowo-dw unastniczy tylny - dolna odchodzi od tęt­ nicy krezkowej górnej, natom iast górna, na tym preparacie, odcho­ dzi od gałęzi prawej tętnicy wątrobowej właściwej (r. dex. arteriae hepaticae propriae). Tętnica trzustkowo-dwunastnicza górna tylna (a. pancreaticoduodenatis sup. posterior) odchodzi zwykle od tętnicy żołądkow o-dw unastniczej. 6. Żyła trzustkowo-dw unastnicza górna tylna (v. pancreaticoduodenatis sup. posterior) uchodzi do żyły wrotnej wątroby. 7. Żyła nerkowa praw a (v. renalis dextra) jest krótka, a tętnica nerko­ wa praw a jest długa. Tętnica nerkowa prawa biegnie do tyłu od żyły głównej dolnej.

122

W

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

ą t r o b a i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

Ductus hepaticus

sin.

D uctus hepaticus sin.

Ductus hepaticus dex.

Ductus hepaticus dex.

Ductus hepaticus com m unis

Ductus hepaticus co m m u nis D uctus ch oledochus

Ductus choledochus

D uctus pancreaticus

Ductus pancreaticus (częściow o zakontrastowany)

D renT D uodenum

B

"/•'. J Radiogramy dróg żółciowych. Widok od przodu K ontrast p o d an o przez cewnik T um ieszczony w drogach żółciowych po wycięciu pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii). W górnej części jam y brzusznej uw idoczniono drogi żółciowe po podaniu kontrastu (zdjęcie A). Drogi żółciowe na zbliżeniu (zdjęcie B).

D uctus hepaticus dex.

Collum veslcae billarls

Ductus hepaticus sin. C orpus veslcae billarls

Ductus hepaticus co m m u nis

| Przewody w ą tro b o w e d o d a tko w e Przewody wątrobowe dodatkowe są częstą zmiennością, stwierdz.aną zwykle śródoperacyjnie. Mogą one być przyczyną komplikacji podczas zabiegu operacyjnego lub powikłań po zabiegu. Spośród 95 zbadanych pę­ cherzyków żółciowych 7 p osiadało dodatkow y przewód wątrobowy. W 4 przypadkach przewód dodatkowy uchodził do przewodu wątrobowego wspólnego w pobliżu przewodu pęcherzykowego (A), 2 uchodziły do przew odu pęcherzykowego (B), natom iast 1 tw orzył dodatkow e połączenie przewodu pęcherzykowego i przewodu wątrobo­ wego wspólnego.

Collum ve sicae billarls

Fundus veslcae biliaris

Ductus cysticus

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP)

D uctus ch o le d o ­ chus

D uodenum

l

A. Przewód pęcherzykowy. Przewód pęcherzyko­ wy (ductus cysticus) leży zwykle po prawej stronie przew odu wątrobowego wspólnego (ductus hepa­ ticus communis) i uchodzi do niego tuż powyżej części górnej dw unastnicy (pars sup. duodeni). Dłu­ gość i p o łożenie przew odu pęcherzykowego są zm ienne. B. Części pęcherzyka żółciowego.

----------------------------------------------------------------------------------

Pęcherzyk żółciowy zagięty i podwójny A. Pęcherzyk żółciowy zagięty. B. Pęcherzyk ż ó ł­ ciowy podwójny.

Do strony

W

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

ą t r o b a i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

123

R. s in is te ra c c e s o riu s (variatio)

A, cystica A. he p á tic a propria

A, gástrica sinistra

V e s ic a b ilia ris A, g a strod uode nalis

E S I! Wewnątrzwątrobowy przebieg żyły wrotnej wątroby, tętnicy wątrobowej i dróg żółciowych. Widok od przodu Wewnątrzwątrobowy układ gałęzi żyły wrotnej wątroby, tętnicy w ątro­ bowej i dróg żółciowych można przyjąć za dychotomiczny, z niewielki­ mi wyjątkami dotyczącymi lewej gałęzi żyły wrotnej wątroby. Zwróć uwagę na segmentowy u k ła d wymienionych naczyń. G ałęzie tętnicy pęcherzykowej nie należą do krążenia wewnątrzwątrobowego. Gałęzie te zaopatrują powierzchnię pęcherzyka żółciowego i przew odu pęche­ rzykowego. R. sin. arteriae hepaticae propriae

R .s in .a rte ria e he paticae propriae

R .s in .a rte ria e hepaticae propriae

A, gá strica dextra

¡¡m

Zmienności lewej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej. Widok od przodu

W niektórych przypadkach lewa gałąź wątrobowa odchodzi jako gałąź tętnicy żołądkowej lewej. Czasami występuje tęt­ nica dodatkowa odchodząca od lewej gałęzi tętnicy wątrobo­ wej właściwej.

R. d e x. arte riae he paticae propriae

R d e x. arteriae hepaticae propriae

R. d e x. arteriae he paticae propriae A. h e p á tic a propria

2.44

A. h e p á tic a propria

A. h e p á tic a propria

V. portae hepatis

R. de x. arteriae hepaticae propriae V. portae hepatis

Zmienność położenia tętnic wątrobowych. Widok od przodu

W badaniu 165 zw łok wyróżniono 5 typów położenia tętnic wątrobowych: A. G ałąź prawa tętnicy wątrobowej właściwej krzyżuje brzusznie drogi żółciowe (24% przypadków); B. G ałąź prawa tętnicy wątrobowej właściwej krzyżuje grzbietowo drogi żółciowe (64%); C. G ałąź praw a odchodzi od tętnicy krezkowej górnej (12%); Gałąź prawa tętnicy wątrobowej właściwej krzyżuje od p rzo d u (D. 91%) lub od ty łu (E. 9%) żyłę w rotną wątroby.

Do strony

W

124

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

ą t r o b ą i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

S eg m e ntum a n te riu s su periu s

S eg m e ntum m ediale su p e riu s

Segmental laterale 1

S eg m e ntum po sterius su periu s

Segmenty wątroby Ap Br Widok od przodu. A,, B,. Widok od tyłu i od dołu. Wątroba jest podzielona czynnościowo na dwie części. Podział dotyczy segmentów wrotnych wątroby, zaopatrywanych przez prawą i le­ wą gałąź żyły wrotnej wątroby oraz dwie gałęzie tętnicy wątrobowej właściwej, a także drenowa­ nych przez przewód żółciowy. Część lewa i pra­ wa wątroby są oddzielone płaszczyzną przecho­ dzącą przez dół pęcherzyka żółciowego i wycisk żyły głównej dolnej. Każdy płat jest podzielony na segmenty, oznaczone kolejnymi cyframi, jak na ryc. Aj i A„ lub nazwami własnymi, jak na ryc. Bj i B,. Segment I widoczny jest tylko w prezentacji tylno-dolnej (A,).

sijpei us Segmentum laterale Inferlus

S egm entum posterius Inferlus

/

Segm entado portails hepatls

sinistra

S eg m e ntum m edíale Inferlus S eg m e ntum an te rius inferius

i

S egm entum an te rius inferius S eg m e ntum /" p o s te riu s ------ r~~ < inferius

S eg m e ntum m ediale inferius

S egm entum . m ediale su periu s ▼— \

S eg m e ntum po sterius su periu s

Segm entum laterale inferius Segmentum I laterale superius 1

P rocessus ca udatus V. hepática dextra

V. hepática sinistra e t interm edia

2 3 V. po rtae hepatis T ria s D uctus ch o le d o c h u s hepática A, hepática propria

Vesica biliaris

Do strony

Lobus Lobus ca udatus ca udatus (p ars sinistra) (p a rs dextra)

Segmenty naczyniowe wątroby. Widok od przodu

K ażdy segm ent w ątroby jest zaopatryw any przez jedną4 gałąź żyły wrotnej wątroby, tętnicy wątrobowej właściwej i dróg żółciow ych. Ż y ły w ątrobow e nie wykazują układu segm entow ego, lecz leżą m iędzysegm entow o, drenując przylegające części segmentów.

W

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

125

ą t r o b a i p ę c h e r z y k ż ó ł c io w y

V. cava inf.

V. hepática dextra

he pa- - V. hepática interm edia ticae V. hepática sinistra

A, hepática propria D uctus ch oledochus V. portae hepatis G órna, odcięta i od sunięta część w ątro by

P łaszczyzna przekroju

Lig. te re s hepatis

Przekrój wątroby w płaszczyźnie poziomej ZW R O C U W AG Ę:

1. W takim przekroju widoczna jest tkanka łączna okołonaczyniowa otaczająca gałęzie żyły wrotnej wątroby, gałęzie tętnicy wątrobowej, dróg żółciowych i naczynia chłonne. 2. Widoczne są trzy żyły wątrobowe, uchodzące wachlarzowato do żyły głównej dolnej.

V. po rtae hepatis

Miąższ wątroby

V. hepática interm edia e t sinistra

V. hepática dextra

Diaphragma

Do strony

Ultrasonografii obrazujący żyły wątrobowe Porównaj zdjęcie z przekrojem wą­ troby na ryc. 2.47. Głowicę USG usta­ wiono pod łukiem żebrowym w kie­ runku przepony.

Ż yła

126

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

w rotna

V. cava inf. Lobus hepatis sin. Lobus hepatis dex. V. gástrica sinistra Gaster

Vv. gastricae breves

V. portae hepatis V. splenica V. gástrica dextra

V. pancreática

V. gastroomentalis sinistra et dextra

Pancreas V. pancreaticoduodenalis

V. mesenterica inf.

V, mesenterica sup. V. colica media Colon descendens V. colica dextra V. colica sinistra

Colon ascendens

V. ileocolica W. sigmoideae

V. appendicularis Colon sigmoideum Caecum

Appendix vermiformis

V. rectalis sup. Rectum

2.49

Dopływy żyły głównej dolnej. Widok od przodu

Z W R Ó Ć U W A G Ę:

1. Żyła wrotna wątroby (v. portae hepatis) zbiera krew z przewodu p o ­ karmowego, śledziony, trzustki, pęcherzyka żółciowego - do na­ czyń zatokowych wątroby; następnie krew uchodzi do żył wątrobo­ wych, które są bezpośrednim i dopływami żyły głównej dolnej. 2. Żyła wrotna wątroby powstaje do tyłu od szyjki trzustki z połączęnia żyły krezkowej górnej (v. mesenterica sup.) i żyły śledzionowej (v. spienića) oraz żyły krezkowej dolnej (v. mesenterica inf), uchodzącej w okolicy ich połączenia. W tym miejscu do żyły wrotnej wątroby uchodzi żyła żołądkowa lewa (v. gástrico sinistra). Do żyły wrotnej wątroby zwykle uchodzi również żyła żołądkowa prawa, żyła pęcherzykowa oraz jedna lub dwie żyły dwunastnicze lub trzustkowe. 3. Żyła śledzionowa prowadzi krew żylną z żyły krezkowej dolnej, żołądkowo-sieciowej lewej (v. gastroomentalis sinistra), żył żołądkowych krótkich (w . gastricae breves) oraz żył trzustkowych (w . pancreaticae). D o s tro n y

Ż yła żołądkowo-sieciowa prawa (v. gastroomentalis dextra), żyła trzustkowo-dwunastnicza (v. pancreaticoduodenalis), żyły jelita cienkigo (w . ieiunales), żyły krętnicze (w . ileales), żyła okrężnicza prawa (v. colica dextra) oraz żyła okrężnicza środkowa (v. colica media) ucho­ dzą do żyły krezkowej górnej. 5 Ż yła krezkowa dolna powstaje ze splotu odbytniczego jako żyła odbytnicza górna (v. rectalis sup.), która krzyżując naczynia biodro­ we wspólne przechodzi w żyłę krezkową dolną. D opływ am i żyły krezkowej dolnej są żyły esicze (w . sigmoideae) i żyła okrężnicza le­ wa (v. colica sinistra) . 6 We wrotach wątroby żyła w rotna wątroby dzieli się na gałąź lewą i prawą. Gałąź lewa (r. sinister) prow adzi głównie krew z żyły krez­ kowej dolnej, żyły śledzionowej oraz żył żołądkowych. G ałąź prawa (r. dexter) prowadzi krew z żyły krezkowej górnej.

4.

r

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

127

V.azygos

V.oesophagea

Oesophagus

V. cava inf.

G aste r

V. gástrica sinistra

Żylaki przełyku

V. paraumbilicalis

B

(C) Umbiliculus

2.50 (D) C olon

epigastricae V. rectalissup.

V. rectalis media

V. rectalis inf.

A nu s

D o s tro n y

Krążenie oboczne żyły w rotn e j w ątroby. Z espolenia z żyłam i g łó w n y m i. W id o k od przodu

A. Krążenie oboczne żyły wrotnej wątroby (circulatio collateralis yenaeportaehepatis). N a rycinie do­ pływy żyły wrotnej wątroby zaznaczono kolorem ciemnoniebieskim, natom iast żyłę główną dolną oraz żyły zespoleniowe kolorem jasnoniebieskim. Przy nadciśnieniu wrotnym (np. w marskościwątroby) krew z Żyły wrotnej nie przepływa swobodnie przezwątrobę. Drobne zepolenia poszerzająsię i nas­ tępnie powstają żylaki, które mogą pękać. Pokazano następujące zespolenia między układem żyły wrot­ nej wątroby a układem żył głównych: (A) zespole­ nia przełykowe - między żyłami przełykowymi, uchodzącymi do żyły nieparzystej (dopływ żyły głównej dolnej), a żyłą żołądkową lewą (dopływ żyły wrotnej); żylakiptzełyku uwidoczniono na radio­ gramie B; (B) zespolenia odbytnicze - między żyła­ mi odbytniczymi, w obrębie których żyły środko­ we i dolne uchodzą do żyły głównej dolnej, nato­ miast żyła odbytnicza górna przechodzi w żyłę krezkową dolną (dopływ żyły wrotnej); wskutek poszerzenia tych naczyń powstają guzki krwawnicze odbytu, czyli hemoroidy; (C) zespolenia pępkowe m iędzy żyłam i okołopępkow ym i (dopływ żyły wrotnej) a żyłami nabrzusznymi; poszerzenie tych naczyń doprowadza do powstania „głowy Meduzy", ponieważpowierzchnia zespoleniaprzypomina głowę mitologicznej Meduzy; (D) zespolenia zaotrzewnowe (ścienne) - między drobnymi odgałęzieniami żył okrężniczych (dopływ żyły wrotnej) a żyła­ mi zaotrzewnowymi. B. Żylaki przełyku. Zwróć uwagę na rozszerzone żyły przełykowe.

Curvatura gástrica maior

Trias hepatis Lobus caudatus hepatis Ren sin. et glándu­ la suprarenalis

Diaphragma

Recessus costodiaphragmaticus

Lobus dex. hepatis

Recessus costodiaphragmaticus

Vesica biliaris

Lig. gastrosplenicum (odcięte)

A. et v. splenica Cauda pancreatis

Corpus pancreatis

Colon transversum Mesocolon transversum

Omentum

maius

Ściana tyln a to rb y sie ciow ej. W id ok od przodu Sieć większą (omentum maius) i w ięzadło żołądkow o-okrężnicze (lig. gas trocolicum) odcięto w zd łu ż krzywizny większej (curvatura maior) żołądka, a żołądek odsunięto do góry.

Diaphragma Lig. triangulare dextrum

Recessus costodiaphragmaticus

Truncus vagal is posterior A. gástrica sinistra

Lig. phrenicocolicum

A. gastroomentalis sinistra

Omentum minus

A. etv. splenica

Pylorus

Omentum maius

2.52

Loża żołądka. Widok od przodu

Usunięto żołądek oraz w większości otrzewną torby sieciowej pokrywającą lożę żołądka, a także otrzewną ścienną pokrywającą dolną część nerki i trzustkę. Trzustka na tym preparacie jest niezwykle krótka. Zrosty otrzewnej widoczne między śledzioną a przeponą są stosunkowo częste. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

2.53

129

Lewa nerka i gruczoł nadnerczowy. W id o k o d przodu

Facies diaphragmatica

Śledzionę (spień) i więzadło śledzionowo-nerkowe (lig. splenorenale) p rze­ sunięto do przodu, pociągając równo­ cześnie naczynia śledzionowe i ogon trzustki. Torebkę tłuszczową nerki czę­ ściowo usunięto.

Costa IX

Mm. inter­ costales

ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Naczynia nerkowe i lewy gruczoł nadnerczowy są oddzielone od ner­ ki cienką warstwą tkanki tłuszczo­ wej. 2. Bliskie położenie żyły śledzionowej i Żyły nerkowej lewej jest wykorzysty­ wane w chirurgii do odbarczenia nad­ ciśnienia wrotnego przez, wytworzenie zespolenia między wymienionymi na­ czyniami.

Fades renahs

Costa X

Diaphragma

A. e t v. splenica

CostaXI Tela adiposa subperitonealis parietis abdominalis

A. renalis et venae renales Costa XII

A, renalis accesoria Ureter

A. et v. gastrica brevis Lig. gastro­ A. etv. gastroomensplenicum talis sinistra Extremitas posterior

Margo sup.

2.54

Śledziona. Powierzchnia trzewna

ZW R Ó Ć UW AG Ę:

1. Brzeg górny (margo superior) i dolny (margo inferior) śle­ dziony oddziela pow ierzchnię trzew ną (facies visceralis) od powierzchni przeponowej (facies diaphragmatica). 2. N a brzegu górnym śledziony widoczne są charaktery­ styczne wcięcia. 3. Lewe ograniczenie torby sieciowej we wnęce śledziony sięga do więzadła śledzionowo-nerkowego (lig. splenore­ nale) i żołądkowo-śledzionowego (lig. gastrosplenicum). 4. Widoczne są wyciski narządów przylegających do śle­ dziony. 5. Oś długa śledziony leży równolegle do żeber IX-XI. Tylko znacznie powiększona śledziona jest wyczuwalna w badaniu palpacyjnym poniżej lewego łuku żebrowego (ryc. 2.1A i B).

D o s tro n y

Lig. splenorenale” (a. etv. splenica, cauda pancreatis).

Margo inf.

Extremitas ant.

130

D

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

w u n a s t n ic a i t r z u s t k a

V. po rtae hepatis

Nodi lym phatici Rr. oe soph age al es

A, hepatica propria

A, e t v. ga strica sinistra

D uctus ch o le d o c h u s

A, su pra duo dena lis

P ylorus

A, gastrod uode nalis

A, pancreaticoduodenal is su p. ant.

A, gastroom entalis dextra A. e tv . splenica

A. pancreaticoduodenalis inf. ant.

A, e t v. co lica m edia

A. e t v. co lica de xtra A, e tv . m ese nterica sup.

A M esentenum (odcięta)

A. e t v. ileocolica

I

A, e tv . ga strica sinistra

-----------------

2.55

Dw unastnica i trz u s tka

V. portae hepatis

A. Widok od przodu. B. W idok od tyłu. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Dwunastnica otacza głowę trzustki; część górna dw unastnicy (pars superior) - na preparacie uniesiona - przechodzi do tyłu, ku górze i na praw o. P ozostałe trzy części dw un astn icy okalają trzu stk ę. W pobliżu miejsca połączenia części poziomej (pars horizontalis - 3) z częścią wstępującą (pars ascendens - 4) dw unastnicę krzyżują od góry naczynia krezkowe górne, zstępujące do przodu od wyrostka haczykowatego trzustki i wnikające do korzenia krezki. Naczynia krezkowe górne mogą uciskać na dwunastnicę, co może spowodować p o ­ szerzenie części bliższych dwunastnicy (część 1, 2, 3). 2. Ogon trzustki widoczny na preparacie jest krótki, najczęściej docho­ dzi on do śledziony. 3. Pień trzewny leży do tyłu od górnego brzegu trzustki i oddaje: (a) tęt­ nicę żołądkow ą lewą (a. gastrica sinistra), która biegnie do góry, w stronę ujścia wpustowego żołądka i wchodzi do sieci mniejszej, (b) tętnicę śledzionową (a. splenica), która biegnie w lewo, (c) tętnicę wą­ trobową wspólną (a. hepatica communis), która leży po prawej stronie i oddaje tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (a. gastroduodenalis). 4. N a ryc. B uwidoczniono końcowy fragment pierwszej części dw unast­ nicy. Przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus) biegnie w szcze­ linie w obrębie tylnej części głowy trzustki.

Ductus choledochus A. e t v. splen

V. m ese n­ te rica inf.

A, m esenterica sup.

A. pancreaticodu ode nalis inf. post. e t a. p a n creaticodu ode nalis inf. ant. (w spólny pień)

N odus lym pha ticu s

D o s tro n y

A, hepatica propria

D

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

131

w u n a s t n ic a i t r z u s t k a

A. g á s tric a s in is tra G a s te r (u n ie s io n y k u g ó rz e )

T runcus co elia cus

A. g á s tric a d e xtra A a. g a s tric a e b re ve s A, hepática com m unis e t a. hepática propria

A. s p le n ic a A. g a stro o m e n ta lis sinistra

A, gastrod uode nal is A, gastroom entalis dextra

A. pancreaticodu oden alissup . ant.

Arcus pa n creaticodu oden alis ant.

D uodenum

A. m e s e n te ric a s u p . R. a rte ria e ie iu n a lis p rim a e d u o d en oieiuna lis A. c ó lic a m edia Rr. du oden ales

A a .ie iu n a le s

2.56

Unaczynienie trzustki, dwunastnicy i śledziony. W idok od przodu

A. Pień trzewny (truncus coeliacus) i tętnica krezkowa górna (a. mesenterica sup). B. Tętnice trzustkowe i trzustko wo-dwunastnicze. ZW R O C UW AGĘ:

T T runcus co elia cus

A. gá strica . . . sinistra \

A. pancreática dorsalis / /

/ /

. . . A. s p le n ic a

. /

y

A. g a s tro o m e n ta lis ■ sinistra

A. h e patica c o m m u n is e ta . h e p a tic a propn a

A. gastroom entalis dextra

A. p a n c re á tic a inf.

A rcus duodenalls anterior

A. ie iu n a lis p rim a

A rcu s p a n creatlcodu ode nalls posterior

D o s tro n y

A. m esenterlca sup.

1. N arządy przedstawione na schemacie są zaopatrywane przez tętnicę wątrobową wspólną, śledzionową i krezkową górną. 2. Od tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej (a. gastroomentalis dextra) odchodzi kilka gałęzi zadwunastniczych. 3. Tętnica trzustkowo-dwunastnicza górna przednia (a. pancreaticocluoclenalis sup. ant.), która odchodzi od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej (a. gastrocluoclenalis), oraz tętnica trzustkowo-dwunast­ nicza dolna przednia (a. pancreaticoduoclenalis inf ant.), która od­ chodzi od tętnicy krezkowej górnej (a. mesenterica sup.), tworzą łuktrzustkowo-dwunastniczy przedni (arcuspancreaticoduodenalis anterior). Łuk ten leży do przodu od głowy trzustki. Analo­ gicznie tętnica górna tylna i dolna tylna tworzą łuk trzustkowo-dwunast niczy tylny (arcuspancreaticoduodenalisposterior), leżą­ cy do tyłu od trzustki. Tętnica trzustkowo-dwunastnicza dolna przednia i dolna tylna odchodzą od wspólnego pnia. 4. N a powierzchni przedniej i tylnej trzustki widoczne są prosto odchodzące od obydwu łuków gałęzie dwunastnicze (rami duode­ nales), odpowiednio unaczyniające część zstępującą (pars descendens), część poziomą (pars horizontalis) i część wstępującą (pais ascendens) dwunastnicy. 5. Naczynia zaopatrujące trzustkę pochodzą od tętnicy wątrobowej wspólnej (a. hepatica communis), tętnicy żołądkowo-dwunastniczej (a. gastroduodenalis), łuku trzustkowo-dwunastniczego przed­ niego i tylnego, tętnicy śledzionowej (a. splenica) oraz tętnicy krezkowej górnej (a. mesentericasup.).

D w u n a s t n ic a

132

i

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

trz u s tk a

Drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe i przewody trzustkowe. Widok od przodu

Rr. fossae vesicae biliaris D uctus hepaticus

Rr. lobi q u adrati hepatis D uctus lobi sinistri hepatis

Tunica mucosa vesicae biliaris Plica spiralis (w przewodzie pęcherzykowym )

D uctus lobi caudati hepatis D uctus hepaticus

Collum vesicae biliaris

co m m u nis D uctus ch oledochus

Ductus pancreaticus accessorius Uszkodzona powierzchnia dwunastnicy Pars descendens duodeni

Z W R Ó Ć U W AG Ę:

Lobi hepatis

1. Błona śluzowa pęcherzyka żółciowego {tunica mu­ cosa vesicae biliaris) ma pofałdowaną powierzchnię 0 strukturze plastra miodu, podczas gdy przewód pęcherzykowy {ductus cysticus) ma strukturę zato­ kową, a błona śluzowa tworzy spiralny fałd (za­ stawkę spiralną). 2. Przewód wątrobowy lewy {ductus hepaticus sinister) 1 prawy {ductus hepaticus dexter) zbierają żółć z wą­ troby; przewód wątrobowy wspólny (ductus hepati­ cus communis) łączy się z przewodem pęcherzyko­ wym {ductus cysticus) tuż powyżej dwunastnicy i tworzy przewód żółciowy wspólny {ductus choledochus). 3. Przew ód żółciow y w spólny zstępuje do tyłu od części górnej dwunastnicy i przewodu trzustkowe­ go dodatkowego {ductus pancreaticus accesorius) i łą­ czy się z przewodem trzustkowym {ductus pancrea­ ticus). Obydwa przew ody uchodzą wspólnie na brodaw ce większej dw unastnicy fpapilla duodeni maior). Porównaj zryc. 2.58. 4. Przewód trzustkowy dodatkowy łączy się z prze­ wodem trzustkowym. Trzustka przylega do ściany dwunastnicy w okolicy ujścia przewodu trzustko­ wego dodatkowego i nie daje się usunąć bez uszko­ dzenia ściany dw unastnicy. Przewód trzustkowy i przewód żółciowy wspólny w nielicznych przy­ padkach uchodzą oddzielnie na brodawce większej dwunastnicy.

A m pulla hepatopancreatica Ducti hepatici D uctus hepaticus co m m u nis

Fałd okalający Plica longitudinalis

brodaw ki większej dw unastnicy

Papilla duodeni m aior

Papilla duodeni

duodeni

D uctus cysticus

D uctus ch oledochus

D uctus pa ncreaticus a c cessoriu s

D uctus pa ncreaticus

Brodawka dwunastnicy, powierzchnia wewnętrzna części zstępującej dwunastnicy

Papilla duodeni m aior Endoskop

I ZW R Ó Ć UW AG Ę:

| Brodawka większa dwunastnicy fpapilla duodeni maior) leży w obrębie dwunastnicy około 9 cm od odźwiernika. Fałd okalający otacza brodaw­ kę większą dwunastnicy od góry, fałd podłużny dwunastnicy {plica longitudinalis duodeni) leży poniżej. Brodawka mniejsza dwunastnicy fpapilla duodeni minor), na której uchodzi przewód trzustkowy dodatkowy, leży do przodu i powyżej brodawki większej. Wyraźnie widoczne są fałdy okrężne fplicaecirculares). Do strony

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) Zwróć uwagę n a przebieg przew odów trzustkowych, które biegną esowato, odginając się w kierunku przednim i tylnym.

D

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

133

w u n a s t n ic a i t r z u s t k a

Vesica blllarls

G a ste r

Ductus choledodius

G a ste r

D uctus ch oledochus P an cre as (pars dorsalis) P ancreas (pars ve n tra lis)

V. cava inferior

Ductus — pancreaticus accessorius

Pars de sce nden s duodenl

Ductus pancreaticus

Aorta

dorsale Peritoneum Pancreas (pars dorsalis) D uctus ch o le d o c h u s Pancreas (parsventralls)

M esenterium ve ntrale

P aries abdom inalis anterior

2.60

Peritoneum

M esenterium v e n tra le Ductus p a ncreaticus accessorius

B

Ductus pancreaticus

Rozwój przewodów trzustkowych

Aby zrozumieć zmienności przewodów trzustkowych, przeanalizuj ryciny przedstawiające poszczególne stadia rozwoju trzustki w wi­ doku od przodu (ryciny górne) i w przekrojach poprzecznych (ryciny dolne). A. Z dw unastnicy niezależnie od siebie powstaje zawiązek pierwotny brzuszny (mniejszy) wspólnie z przew odem żółciowym wspólnym oraz zawiązek pierwotny grzbietowy (większy). B. Część

zstępująca (2) dwunastnicy obraca się w zdłuż osi długiej, przesuwając zawiązek brzuszny i przewód żółciowy wspólny do ty łu od zawiązka grzbietowego. C. Segment łączący scala przewód grzbietowy i brzusz­ ny, po czym koniec dwunastniczy przew odu grzbietowego zanika, a głów ną drogą odpływ u staje się przewód brzuszny.

D uctus pa ncreaticus D uctus pa ncreaticus a c ce s so riu s

D uctus pa ncreaticus a c cessoriu s

Ductus dorsalis prim arius

p a ncreaticus

Ductus pancreaticus D uctus pa ncreaticus D uctus ventralis prim arius

Zmienności przewodu trzustkowego Najczęściej spotykane zm ienności przew odu trzustkowego: A. Przew ód trzustkowy dodatkowy, który utracił łączność z dwunastnicą. B. Przew ód trzustkowy dodatkowy jest na tyle szeroki, by odbarczyć zam knięty prze­ w ód trzustkowy. C. Przew ód trzustkow y dodatkowy może zastępować przew ód trzustkowy. D. Przetrwały pierw otny przew ód trzustkowy grzbietowy pozostaje bez połączenia z pierw otnym przew odem brzusznym. b o s tro n y

134

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

J e l it a

O m entum m aius (uniesiona)

C olon tran sve rsu m

A p p e n d ic e s om entai es

Flexura dextra coli

C olon descendens

Taenia coli

Peritoneum parietale

Colon ascendens Haustra coli

C aecum

Appendix verm iform is V e s ic a urin aria A, epigástrica inf.

M. re ctus abdom inis

2.62

Jelito cie n kie i je lito g ru b e . W id ok od przodu

A. Jelita i uniesiona sieć większa. B. Okrężnica zstępująca (colon descen­ dens) i okrężnica esowata (colon sigmoicleum) oraz krezka jelita cienkiego (mesenterium). ZW R Ó Ć . U W A G Ę (A ):

1. Liczne pętle jelita czczego (ieiunum) i jelita krętego (ileum) mają w su­ mie około 6 m długości. 2. Jelito cienkie (intestinum tenue), przechodząc w jelito grube (intestinum crassum), łączy się z jelitem ślepym, czyli kątnicą (caecum). 3. Jelito kręte (ileum) uniesiono tak, aby w prawym dolnym kwadrancie uwidocznić wyrostek robaczkowy (appendix vermiformis). Wyrostek ro­ baczkowy zwykle leży do tyłu od jelita ślepego (położenie zakątnicze) lub, jak w tym przypadku, zwisa nad płaszczyzną wchodu miednicy. 4. Do cech wyróżniających jelito grube należą: (a) charakterystyczne u ło ­ żenie, tworzące „obramowanie" jelita cienkiego, (b) taśmy okrężnicy (taeniae coli) lub podłużne pasma mięśniowe, (c) wypuklenia okrężni­ cy (haustra coli), (d) przyczepki sieciowe (appendices ornentaies). D o s tro n y

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

5. Zgięcie dwunastniczo-czcze znajduje się po lewej stronie płaszczyzny pośrodkowej. 6. Korzeń krezki jelita cienkiego rozszerza się wachlarzowato i rozciąga się na całą długość jelita czczego i krętego. 7. Okrężnica zstępująca, najwęższa część jelita grubego, rozciąga się od zgięcia lewego okrężnicy (flexura sinistra coli) do wchodu miednicy, gdzie przechodzi w okrężnicę esowatą. 8. Okrężnica zstępująca leży wtórnie zaotrzewnowo, a okrężnica esowa­ ta posiada swoją krezkę (mesocolon sigmoicleum). Okrężnica esowata przechodzi w odbytnicę (rectum) w miejscu, w którym zanika krezka okrężnicy eso wat ej.

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

135

J e l it a

O m entum m alus

C olon transversum

M esenterium

Colon descendens

lunctura duodenoieiunalis A orta

Colon sigmoideum

Mesocolon sigmoideum

Plicae

semilunares coll

T a e n ia coll

Haustra coli

C

Je lito . Pow ierzchnia w e w nętrzna A. Jelito czcze (ieiunum), odcinek bliższy. Fałdy okrężne są wysokie, gęsto ułożone i często się dzielą. B. Jelito kręte (ileum), część bliższa. Fałdy okrężne są ruskie i stopniowo coraz rzadsze. Średnica jelita jest mniejsza, a ściana cieńsza. C . Jelito kręte (ileum), część dalsza. Fałdy okrężne nie występują. Grudki chłonne samotne (folliculi lymphatici soD o s tro n y

litarii) są widoczne w ścianie jelita. D. Okrężnica poprzeczna (colon transversum). Fałdy półksiężycowate okrężnicy (plicae semilunares coh) i taśmy okrężnicy (taeniae coli) tworzą charakterystyczne wyniosłości na gładkiej ścianie jelita.

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

J e l it a

H epar

A rcu s costalls

Flexura d e xtra coli

Wlew kontrastowy jelita grubego. Zdjęcia RFG A. Rzut przednio-tylny. Badanie z podwójnym kontrastem. Siarczan ba­ ru pokrywa ściany jelita (rozszerzonego przez powietrze) i umożliwia uwidocznienie rzeźby śluzówki i wypukleń okrężnicy. C - jelito ślepe (caecum). A - okrężnica wstępująca (colon ascenclens). H - zgięcie prawe okrężnicy (fleximi coli dextra). T - okrężnica poprzeczna (colon transversum). S - zgięcie lewe okrężnicy (flexura coli sinistra). D - okrężnica zstę­ pująca (colon descendens). G - okrężnica esowta (colon sigmoideum). R odbytnica (rectum). U - wypuklenia okrężnicy (haustra coli). B. Rzut przednio-tylny. Badanie z pojedynczym kontrastem. Wlewka barytowa wypełnia jelito grube. Zwróć uwagę na położenie zgięcia prawego (wą­ trobowego) okrężnicy względem jej zgięcia lewego (śledzionowego). C. Rezonans magnetyczny jamy brzusznej. Płaszczyzna czołowa.

D o s tro n y

Intestinum tenue

Intestinum crassum

S ym physis pubica

J e l it a

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

137

2.65

—

H austra coli

P ow ierzchnia w ew nętrzna je lita ślepego i u ch ytekje lita krętego (uchyłek Meckela). W id o k od przodu

Jelito ślepe w ypełniono pow ietrzem , wysu­ szono, a następnie wykonano preparat. ZW R Ó Ć UW AGĘ: O stium ileale

D iverticulum

O stium a p p e n d ic is v e rm ifo rm is

1. Brodawka krętnicza (papilla ilealis) zamyka ujście krętnicze (ostium ileale); warga górna, czyli krętniczo-okrężnicza (labruni superius seu ileocolicum), zwisa nad wargą dolną, czyli krętniczo-kątnicza,(labrum inferiusseu ileocaecale), i tworzy fałd biegnący okrężnie od obu końców zastawki. 2. Delikatny fałd śluzówki zamyka górną część ujścia wyrostka robaczkowego. 3. Uchyłek jelita krętego (diveiliculum ilei), tzw. uchyłek Meckela, wstępuje u 1-2% populacji. Uchyłek ten (3-6 cm) jest pozostałością po bliż­ szej części pęcherzyca żółtkowego. Zazwyczaj znajduje się około 50 cm od ujścia krętniczo-katniczego. Zapalenie uchyłka jelita krętego daje objawy podobne do zapalenia wyrostka robacz­ kowego.

A p p e n d ix ve rm ifo rm is

r

£ ¡£ 1 Unaczynienie okolicy krętniczo-kątniczej. Widok od przodu

R .a s c e n d e n s A. illeocolica

ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Wyrostek robaczkowy (appendix yermifonnis) leży na wolnym brzegu krezki wyrostka robaczkowe­ go (mesoappendix), natom iast tętnica wyrostka ro­ baczkowego (a. appendicularis) u nasady tej krezki. 2. Leżąca z przodu taśma wolna okrężnicy (taenia libera coli), która prowadzi do wyrostka robaczkowego, jest drogowskazem dla ch irurga. 3. Fałd krętniczo-kątniczy dolny (na preparacie bez tętnic) biegnie od jelita krętego (ileum) do krezki wyrostka robaczkowego (mesoappendh;). 4. Fałd krętniczo-kątniczy górny to fałd naczyniowy kątnicy.

R. ile alis A. ca eca lisan t. e t post. Recessus iieocaecalis e t plica iieocaecalis

M eso app endix

A, appendicularis

A pp end ix ve rm ifo rm is

Wyrostek robaczkowy. Widok od przodu Schemat częstości występowania różnych lokalizacji wyrostka robaczkowego. Podobnie ja k wskazówki zegara wyrostek robaczkowy może być długi lub krótki i może zajmować dowolne położenie, na jakie pozwala mu jego długość.

D o s tro n y

T

138

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

ę t n ic a k r e z k o w a g ó r n a

A p p e n d ic e s om en ta l es

T a e n ia c o li

Incisura se m iluna ris

Aa. rectae

A nastom osis accesoria

A. ap pe n d icu la ris e t a p p e n d ix v e rm ifo rm is

Tętnica krezkowa górna. Widok od przodu Otrzewna została częściowo usunięta. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Tętnica krezkowa górna (a. mesenterica sup.) kończy się zespoleniem z tętnicami jelita krętego (aa. ileales), które odchodzą od tętnicy krętniczo-okrężniczej(Yz. ileocolica). 2. Odgałęzienia tętnicy krezkowej górnej: (a) po stronie lewej odchodzi 12 lub więcej tętnic jelita czczego (aa. ieiunales) i krętniczych (aa. ilea­ les); tętnice te łączą się ze sobą i tworzą arkady, od których jako tętni­ ce proste (aa. rectae) dochodzą do jelita cienkiego; (b) po stronie pra­ wej odchodzi tętnica okrężnicza środkowa (a. colica media), kręrniczoD o s tro n y

-okrężnicza (a. ileocolica) i często, lecz nie w tym przypadku, niezależ­ na tętnica okrężnicza praw a (a. colica dextra); naczynia te tworzą zespolenia, z których powstaje tętnica brzeżna okrężnicy (a. marginalis coli), oddająca tętnice proste (aa. rectae) dojelita grubego; (c) dwie tętni­ ce trzustkowo-dwunastnicze dolne odchodzą bezpośrednio od głów­ nego pnia tętnicy krezkowej górnej lub wspólnie z pierwszą tętnicą je­ lita czczego. 3. Taśmy okrężnicy (taeniae coli), wypuklenia okrężnicy (haustra coli) oraz przyczepki sieciowe (appendices omentales) różnicują jelito grube od gładkościennego jelita cienkiego.

T

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

139

ę t n ic a k r e z k o w a g ó r n a

Powietrze w okrężnicy poprzecznej

A. mesenterlca sup.

A. marginalis coli

Powietrze w okrężnicy wstępującej

Aa. Ielunales

A. cólica dextra

A. ileocoMca Cewnik

Papilla

ilealis

Arteriogram tętnicy krezkowej górnej. Rzut przednio-tylny Porównaj z ryc. 2.68, by odnaleźć gałęzie tętnicy krezkowej górnej. Zwróć uwagę na widoczne pętle zespoleń.

Aa. rectae Aa. rectae Tkanka tłuszczowa A. mesenterlca sup.

Arkady tętnicze

Arkady tętnicze Aa. rectae

Aa. ielunales

Fenestrae Arkady tętnicze

Jelito czcze i kręte. Cechy zewnętrzne Porównaj średnicę, grubość ściany, liczbę arkad tętniczych, długość na­ czyń prostych, obecność przezroczystych (bez tkanki tłuszczowej) p o ­ wierzchni brzegu krezkowego oraz tkankę tłuszczową zachodzącą na ścianę jelita. D o s tro n y

A rte rio g ra m tę tn ic y krezkowej górnej. Tętnice je lita czczego, arkady tętnicze i naczynia proste. Rzut przednio-tylny

140

T

ę t n ic a k r e z k o w a d o l n a

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

A orta

s ig m o id e a e

A. iliaca co m m u n is dextra

Punkt krytyczny'

Tętnica krezkowa dolna Odcięto krezkę jelita cienkiego przy korzeniu krezki, usuwając jelito czcze (ieiunum) i kręte (ileum). Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Tętnica krezkowa dolna (a. mesenterica inf.) biegnie do tylu od dwu­ nastnicy około 4 cm nad rozdwojeniem aorty; krzyżując lewą tętnicę biodrową wspólną, przechodzi w tętnicę odbytniczą górną.

D o s tro n y

2. Od tętnicy krezkowej dolnej odchodzi tętnica okrężnicza lewa oraz liczne tętnice okrężnicy esowatej. Ostatnie dwie tętnice okrężnicy esowatej są gałęziam i tętnicy odbytniczej górnej. 3. Miejsce zespolenia ostatniej tętnicy okrężnicy esowatej (od tętnicy krezko­ wej dolnej) określa się mianem punktu krytycznego; tętnica ta posiada nieliczne zespolenia łączące ją z, tętnicą odbytniczą górną albo nie posiada ich w ogóle.

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

T ę t n ic a

141

kr ezk o w a do lna

R. ascendens arteriae colicae sinistrae

Pelvis renalls dextra

A. mesenterica inf.

Ureter dex.

R. descendens arteriae colicae sinistrae Powietrze w okrężnicy wstępującej

Colon descendens

Aa. sigmoideae

Cewnik

A. rectalis sup.

Osłona na gonady

Arteriogram tętnicy krezkowej dolnej. Rzut przednio-tylny Porównaj z ryc. 2.72. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Tętnica okrężnicza lewa (a. colica sinistra) biegnie w stronę lewą w kierunku okrężnicy zstępującej i dzieli się na gałąź zstępującą oraz wstępującą. 2. Tętnice okrężnicy esowatej (arteriae sigmoideae), w liczbie od 2 do 4, zaopatrują okrężnicę esowatą.

D o s tro n y

3. Tętnica odbytnicza górna (a. rectalis superior), będąca przedłuże­ niem tętnicy krezkowej dolnej, zaopatruje odbytnicę. Końcowe ga­ łęzie tętnicy odbytniczej górnej zespalają się z gałęziami tętnicy odbytniczej środkowej (a. rectalis media) i tętnicy odbytniczej dolnej (a. rectalis inferior), odchodzącym i od tętnicy biodrowej wewnętrz­ nej (a. iliaca interna).

S truktury

142

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

t y l n e j ś c ia n y j a m y b r z u s z n e j

C olon tran sve rsu m

Omentum maius

lunctura duodenoieiunalis

A. cólica m edia (w krezce okrężnlcy poprzecznej)

leiunum Mesenterium (przecięta)

Flexura dextra coli Duodenum

Aorta

A. ileocolica

A. mesenterica inf.

Colon ascendens

M. psoas maior

Appendices omentales Colon descendens Taenia coli Colon sigmoideum

Mesocolon sigmoideum Caecum

A. epigástrica inf. Pars distalis ilei A. umbilicalis (pars oclusa)

ł

-----------------

EBS

Otrzewna tylnej części jamy brzusznej. Widok od przodu

Sieć większą (omentum maius) wraz z okrężnicą poprzeczną (colon trans­ versum) i krezką okrężnicy poprzecznej (mesocolon transversum) odchy­ lono ku górze. Porównaj z ryc. 2.75. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Zgięcie dwunastniczo-czcze (flexura duodenoieiunalis) jest położone na lewo od płaszczyzny pośrodkowej, tuż poniżej nasady krezki okręż­ nicy poprzecznej. 2. Pierwszych kilka centymetrów jelita czczego (ieiunum) zstępuje ku dołowi i na stronę lewą, do przodu od nerki lewej. Ostatnich kilka centymetrów jelita krętego (ileum) wstępuje ku górze i na praw o, opuszczając jamę miednicy. D o s tro n y

3. Korzeń krezki jelita cienkiego (radix mesenterii), długości około 15-20 cm, rozciąga się między zgięciem dwunastniczo-czczym a przejściem jelita krętego w jelito ślepe (caecum). Krezka układa się wachlarzowato w liczne fałdy, osiągając obwodowo przy brzegu jelita czczego i kręte­ go około 6 m długości. 4. Jelito grube (intestinum crassum) tworzy 3,5 boku kwadratu, formując obramowanie wokół jelita krętego i czczego. Prawe obramowanie two­ rzy jelito ślepe oraz okrężnicą wstępująca (colon ascendens), obramowa­ nie górne - okrężnicą poprzeczna, a obramowanie po stronie lewej okrężnicą zstępująca (colon descendens) oraz okrężnicą esowata (colon sigmoideum). Końcowy odcinek okrężnicy esowatej stanowi pozostałą '/, boku dolnego. 5. Wyrostek robaczkowy (appendix vermiformis) usunięty chirurgicznie.

S truktury

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

t y l n e j ś c ia n y j a m y b r z u s z n e j

143

C olon tran sve rsu m M eso colon tran sve rsu m

A. có lica m edia

A, pancreaticoduodenal is Pancreas

leiunum

D uodenum A. có lica sinistra

V. e t a m esenterica sup

C olon descendens

A, e t v. m esenterica inf.

A. ileocoiica

A. e tv . testicularis Nodus lym phaticus pa racolicus Ureter

M . p s o a s m a io r

Plexus n y poga stricus sup.

C aecum

Aa. sigm oide ae

M esocolon sigm oide um

Ileum

A p p e n d ic e s om en ta le s

C olon sigm oide um

Tylna ściana jam y brzusznej. W idok od przodu Ten sam preparat widoczny na ryc. 2.74. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Dwunastnica przed skrzyżowaniem z naczyniami krezkowym gór­ nymi jest szeroka, a w odcinku dalszym węższa. 2. Tętnice jelita czczego (arteriae ieiunales) oraz jelita krętego (arteriae ileales) - na rycinie odcięte - odchodzą z lewego obwodu tętnicy krezkowej górnej; tętnica okrężnicza prawa (a. colica dextra) na tym preparacie jest gałęzią tętnicy krętniczo-okrężniczej (a. ileocolica). 3. Po stronie prawej widoczne są w ęzły chłonne krezki okrężnicy (nocli lymphatici mesocolici), obok okrężnicy w ęzły przyokrężnicze (nocli D o s tro n y

łymphatici paracolici) oraz węzły w zdłuż tętnicy krętniczo-kątniczej, które odprowadzają chłonkę do węzłów położonych brzusznie od trzustki. 4. Analizując płaszczyzny czołowe, należy stwierdzić, że jelita oraz naczynia jelitowe leżą do przodu od naczyń jądrowych, z kolei na­ czynia jądrowe leżą do przodu od nerek, ich naczyń oraz moczowodów. 5. Splot podbrzuszny górny leży w obrębie rozdwojenia aorty (bifurcatio aortae) oraz do przodu od lewej żyły biodrowej wspólnej (v. iliaca communis), trzonu 5 kręgu lędźwiowego i 5 krążka międzykręgowego.

144

S truktury

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

t y l n e j ś c ia n y j a m y b r z u s z n e j

Area nuda hepatls

Area lobl caudatl hepatls Oesophagus et a. gástrica sinistra

Glandula suprarenalls dextra

Area gástrica Area splenica Radix mesocolonl transversl

Area lobl dextri hepatls

Area cólica descendentls

Duodenum Area coll ascendentls

Ren sinister

Ren dexter Area ¡elunl

Area ¡elunl Radix mesenterü

A

U reter

V .e ta . mesenterlca sup.

Llg. fa lclfo rm e Llg. triang ulare slnlstrum

Recessus sup. omentalls

Llg. coronarlum

Llg. splenorenale

Llg. triangulare

Glandula suprarenalls sinistra

V. renalls dextra

Ureter dex

V. renalls sinistra

V. et a. testlcularls dextra

V. et a. testlcularls sinistra

Trias Caput pancreatis

leiunum

Duodenum

c Do strony

Rr et verae Intestinales

Położenie narządów w tylnej części jam y brzusznej. Widok od przodu A. Dwunastnica i trzustka. B. Dwunastnica i trzust­ ka usunięte. C . Dwunastnica i trzustka odpreparowane z preparatu (A). ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. N arządy pokryte otrzewną zaznaczono kolorem żółtym. 2. Widoczne jest położenie nerek w stosunku do nad nerczy (glándula suprarenalis) , pola nagiego (area nu­ da) wątroby, okrężnicy (colon), dwunastnicy (duode­ num), żołądka (gaster), trzustki {pancreas) oraz śle­ dziony (splen). 3. N a ryc. A w idoczna jest linia przyczepu krezki okrężnicy poprzecznej do trzonu trzustki (corpus pancreatis) i ogona trzustki (cauda pancreatis); na­ rządy przylegające do odpow iednich powierzchni prawej i lewej nerki oznaczono m ianem „pole' (area). 4. N a ryc. A przy wskazanym strzałką otworze sie­ ciowym (foramen omentale) widoczny jest prawy gruczoł nadnerczowy (glándula suprarenalis dextra). 5. N a ryc. B trzy części więzadła wieńcowego wątro­ by (lig. coronarium hepatis) przyczepione są do prze­ pony, z wyjątkiem miejsc, w których znajduje się żyła główna dolna (v. cava inf), nadnercze i nerka. 6. N a ryc. B i C naczynia jelitowe leżą w płaszczyźnie położonej do przodu od płaszczyzny naczyń jądro­ wych; naczynia jądrowe z kolei leżą do przodu od płaszczyzny nerek, ich naczyń oraz moczowodów.

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

S truktury

t y l n e j ś c ia n y j a m y b r z u s z n e j

G anglion co ella cum e t tru n cu s co elia cus

145

T runcus vagalls post. (hiatus oe soph age us)

Plexus phrenlcus A phrenica Interior W . he patlcae —

A. phrenica Interior

Recessus costodlaphragm atlcus

Glandula suprarenalls

Costa X

Glandula suprarenalls Diaphragm a

A. m esenterlca superior

M. transversus ab dom inis A. subcostalls e t nervus su bco sta lls

Truncus sym pathlcus ■ M. obllquus externus abdominis

M. qu ad ra tu slu m b o ru m N. Illohypogatrlcus e t Illolngulnalls

M obllquus Internus abdominis M. transversus abdom inis

A. e t v. m esenterlca Inferior

M. Illacus N. c u ta n e u s fermons lateralis

A. e tv . testlcularls

M. psoas m alor N. fe m o ra lis

U reter

Pars psoatlca fascia e Illacae N. g e n ltofem oralls A. e t v. te stlcu la rls A. e t v. Illaca externa D uctus deferens

2.77

Trzewia i naczynia tylnej ściany jamy brzusznej

A Duże naczynia, nerki, nadnercza. W idok od przodu. B. Położenie lewej żyły nerkowej i poziomej częś­ ci dwunastnicy w stosunku do aorty i tętnicy krezkowej górnej. W idok od strony bocznej. ZWRÓĆ. UWAGĘ

1. Aorta brzuszna jest krótsza i węższa od żyły głównej dolnej. 2. Pień trzewny (truncus coeliacus) jest otoczony splotem trzew nym (plexus coeliacus) i zwojami trzew nym i (ganglia coeliaca). Zwoje trzew ne otrzymują gałęzie z pnia tylnego nerw u błędnego. 3. Tętnica krezkowa górna (a. mesenterica sup.) odchodzi poniżej pnia trzewnego. 4. N a ryc. B: lewa żyła nerkowa i dwunastnica są wciśnięte m iędzy aortę, leżącą z tyłu, a tętnicę krezko­ w ą górną, leżącą z przodu. 5. Tętnica krezkowa dolna odchodzi około 4 cm powyżej rozdwojenia aorty i krzyżuje lewe naczynia bio­ drowe w spólne, a następnie przechodzi w tętnicę odbytniczą górną. 6. Nerki leżą do przo d u od części lędźwiowej przepony, rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha (apo­ neurosis musculi transversi abdomims), mięśnia czworobocznego lędźwi (musculus quadratus himbonim) i mięśni lędźwiowych. Żyła nerkowa lewa odprow adza krew z lewego jądra, lewego gruczołu nadnerczowego oraz lewej nerki. Tętnice nerkowe leżą do ty łu od ży ł nerkowych. 7. Moczowód (ureter) krzyżuje tętnicę biodrow ą zew nętrzną nieco poniżej rozdwojenia tętnicy biodrowej wspólnej. Unaczynienie m oczow odu pochodzi z trzech głównych źródeł: (a) z tętnicy nerkowej - od góry, (b) z tętnicy pęcherzowej - od d o łu , oraz (c) z tętnicy biodrowej wspólnej bądź z aorty. 8. Naczynia jądrowe krzyżują moczowód od p rzodu i biegną z nasieniowodem (cludus cleferens), przecho­ dząc wspólnie przez pierścień pachwinowy głęboki (anulus inguinalis profundus). D o s tro n y

Truncus coeliacus

A A e t v. renalis sinistra

A, m e s e n te ric a _______

sup. Pars horizontalis duodenl Inte stin u m _______I j tenue V s.

<

// Aorta

N

146

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

erki

Extrem itas su p

M argo m edialis F acie s a n t.

Labium a n te riu s et po sterius

A. re n a lis

V. re n a lis S inus renalis

M argo m edialis

Facies p osterior

E xtrem itas inf.

U reter

Nerka prawa. Widok od przodu

Zatoka nerkowa. Widok od przodu i od strony przyśrodkowej

ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. We wnęce nerki (hilum renale), stanowiącej wejście do zatoki nerkowej (sinus renalis), znajdują się w kolejności od przodu do tyłu: żyła, tętni­ ca oraz miedniczka nerkowa (pelvis renalis) lub moczowód (ureter). 2. Gałąź tętnicy nerkowej często biegnie do tyłu od miedniczki nerko­ wej. 3. Koniec górny (extremitas snp.) nerki jest zwykle szerszy od końca dolnego (extremitas inf) nerki i znajduje się bliżej płaszczyzny pośrodkowej.

Nerka. Przekrój czołowy

Zatoka nerkowa to podłużnie przebiegająca szczelina po przyśrodkowej stronie nerki; zawiera ona miedniczkę nerkową i naczynia nerkowe.

C olum nae re nales

C alix renalis minor

ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Stożkowate piram idy nerkowe (pyramides renales) rozchodzą się pro­ mieniście od zatoki nerkowej do powierzchni nerki. Zaokrąglony szczyt piramidy tworzy brodawkę nerkową (papilla renalis), która objęta jest kielichem nerkowym (calix renalis), do którego z brodawki spływa mocz ostateczny. Piramidy, na przekroju prążkowane, tworzą rdzeń nerki, za­ wierający pętle nefronu i kanaliki zbiorcze. 2. Kora nerkowa (cortex renalis) tworzy zewnętrzną trzecią część miąższu nerki. Wnika ona w obręb rdzenia nerkowego (medulla renalis) między piram idy nerkowe w postaci słupów nerkowych (columnae renales). Widoczna na przekroju kora nerkowa ma strukturę ziarnistą i zawiera kłębuszki oraz kanaliki kręte. Tętnice międzypłatowe (aa. interlobares) biegną w obrębie słupów nerkowych. 3. Moczowód jest drogą odpływ u m oczu z miedniczki nerkowej; do miedniczki nerkowej wiodą dwa lub trzy kielichy nerkowe większe (calices renales maiores). Każda nerka m a 7-14 kielichów nerkowych mniejszych (calices renales minores), odprowadzających mocz do kie­ lichów nerkowych większych. D o s tro n y

Papilla renalis

C alix renalis m aior

Pelvis renalis P yram ides renales Ureter C ortex renalis

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

N

147

erki

Segmentum superius

m jg

G a łę z ie tę tn ic y n e rk o w e jw z a to c e n e rk i. W id o k o d s tro n y p rzy ś ro d ko w e j

Około 25% nerek może posiadać dwie, trzy, a nawet cztery tętnice nerkowe odchodzące od aorty. Takie dodatkowe naczynia wchodzą do miąższu nerki przez zatokę albo przez dolny lub górny koniec nerki.

Tętnice se g m e n tow e A. W idok od przodu. B. W idok od tyłu. Tętnica nerkowa dzieli się na pięć gałęzi, z których każda zaopatruje jed en segment nerki. Tylko tętnica segm entu górnego i tętnica seg­ m e n tu dolnego zaopatrują całą grubość nerki. G ałąź tylna tętnicy nerkowej przechodzi powyżej m iedniczki nerkowej, dochodząc do swojego segmentu. D o s tro n y

N

148

R O Z D Z IA Ł 2 /

erki

Brzuch

Aa. arcuatae C o s ta XI e t XII

A. interlob ularis

Aa. interlob are s E xtre m ita s su p . A. lobaris A. se gm enti posterions

A. su pra ren alis

A. renalis

A. interlob aris A. interlobaris

E xtrem itas inf.

B

H - I l Odgałęzienia tętnic segmentowych A. Preparat korozyjny tętnicy segmentu tylnego nerki. B. Arteriogram tętnicy nerkowej. Projekcja przednio-tylna. Z W R Ó Ć U W AG Ę :

1. Tętnica segmentowa oddaje tętnicę płatow ą do każdej piram idy, z kolei tętnica płatow a dzieli się na dwie lub trzy tętnice m iędzypłatowe (aa. interlobares).

2. W pobliżu połączenia kory z rdzeniem tętnice łukowate (aa. arcuatae) odchodzą pod kątem prostym od głównych pni; tętnice łukowate nie tworzą zespoleń. 3. Od tętnic łukow atych (czasem od tętnic międzypłatowych) odcho­ dzą tętnice międzypłacikowe, które wnikają do kory nerki.

C o s ta XII C a lix re n a lis m in o r

C apsula fib ro s a

C a lix re n a lis m a io r P elvis re n a lis C o rte x renalis

C a lix renalis m inor

M edulla renalis U reter Pow ietrze w św ie tle je lita

C olum na renalis

C a lix re n a lis m aior

Pelvis re n a lis

Papilla re n a lis --------P yram is re nalis — O s sa cru m

R adius m e du llaris

U reter

C ew nik w pę cherzu m oczow ym

2.85

Kielichy nerkowe

A. Pielogram. Środek kontrastowy uwidacznia poszczególne odcinki dróg odprowadzających mocz. Brodawki nerkowe (papillae renales), za­ znaczone strzałkami, objęte są przez kielichy nerkowe mniejsze (calices renales minores), uchodzące do kielichów nerkowych większych (calices Co spfi&lgy maiores); kielichy nerkowe większe tworzą miedniczkę nerkową

(pelvis renalis), której przed łu żen iem jest moczowód (ureter). Moczowód biegnie do d o łu w kierunku pęcherza moczowego (vesica urinaria) w zdłuż wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych. B. Widok od przodu. Aby uwidocznić miedniczkę nerkową i kielichy nerkowe, usu­ nięto wargę przednią zatoki nerkowej.

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

B V e s ic a u rin a ria

V. ca va inf.

U re te r dex.

U re te rsin

U reter dex.

Wady rozwojowe nerki i moczowodu. Widok od przodu A. Rozszczep m iedniczki nerkow ej, typ rozgałęziony. M iedniczki nerkowe zostały zastąpione przez dwa długie kielichy nerkowe więk­ sze, leżące częściowo w ew nątrz, a częściowo na zew nątrz zatoki nerkowej. B. M oczow ód dw udzielny lub podw ójny (ureter bifidus) może występować jednostronnie bądź dw ustronnie. Dw udzielność może być całkowita lub częściowa. C. M oczowód zlokalizowany za żyłą głów ną dolną (v. cava inf). Moczowód biegnie początkowo do

D o s tro n y

tyłu, a następnie do p rzodu od żyły głównej dolnej. D. Nerka podkowiasta (ren unguliformis). Prawa i lewa nerka łączą się swoimi górny­ mi lub dolnymi końcami. E. Ektopia miedniczna nerki (ectopia renis). N erka miedniczna nie posiada torebki tłuszczowej i może występo­ w ać jedno- lub obustronnie. Przy porodzie może być przyczyną koli­ zji porodowej i ulec uszkodzeniu.

T ylna

150

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

ś c ia n a j a m y b r z u s z n e j i s p l o t l ę d ź w io w y

Tylna ś cia n a ja m y brzusznej - 1. W idok od strony bocznej i od tyłu Mięsień najszerszy grzbietu częściowo usunięto. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Mięsień skośny zewnętrzny brzucha (m. obliquiis externus abdominis) ma wolny, skośny tylny brzeg, przyczepiający się od końca żebra XII do połowy grzebienia biodrowego. 2. Mięsień skośny wewnętrzny brzucha (m. obliquiis interims abdominis) przyczepia się do tyłu od mięś­ nia skośnego zewnętrznego brzucha. 3. Trójkąt lędźwiowy (trigonum lumbale) leży mię­ dzy mięśniem skośnym wew nętrznym brzucha a mięśniem zębatym tylnym dolnym (m. seiratus posterior infetior).

M. se rratus post. Int. Costa XI

T rigonum lum bale

M. ob liqu us internus abdom inis Fascia th oraco lu m b aris R. cutaneus lateralis nervi Th 12 R. cutaneus lateralis nervi L1 Rr. do rsa le s nervorum L1.L2, L3 (ram i cutanei)

M. se rratus post. inf.

Costa XI

T y ln a ś c ia n a ja m y brzusznej - II. W idok od strony bocznej i od tyłu Mięsień skośny zewnętrzny brzucha nacięto i odsunięto do bo­ ku, a mięsień skośny wewnętrzny brzucha nacięto i przesunię­ to przyśrodkowo. Mięsień poprzeczny brzucha (m. transversus abdominis) i jego rozcięgno uw idoczniono w miejscu wejścia nerwu podżebrowego (Thl2) i nerwu biodrowo-podbrzusznego (LI). Nerwy te oddają gałęzie ruchowe i gałęzie skórne boczne, a następnie przechodzą do przodu między mięśniem skośnym wew nętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha.

N. su bco sta lls (T h12) M .o b llq u u s externus ab dom inis M. ob liqu us internus ab dom inis M. tran sve rsu s abdom inis et aponeu rosis m usculi transversi ab dom inis N ilioh ypog astricus (L1)

D o s tro n y

T ylna

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

151

ś c ia n a j a m y b r z u s z n e j i s p l o t l ę d ź w io w y

Tylna ścia n a ja m y brzusznej - III. W id o k od stro n y bocznej i od tyłu Rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha przecięto m iędzy nerw em podżebrow ym (n. subcostalis) a nerwem biodrowo-podbrzusznym (n. iliohypogastricus), bocznie od skośnego brzegu mięśnia czworo­ bocznego lędźwi (m. ąuadralus lumborum). Uwidocz­ niono w ten sposób tkankę tłuszczową zaotrzewnową otaczającą nerkę. Powięź nerkowa (fascia renalis) znajduje się w tkance tłuszczowej; część tkanki tłusz­ czowej wewnątrz powięzi nerkowej jest określana jako torebka tłuszczowa (capsula adiposa), natomiast tkanka tłuszczowa leżąca na zewnątrz powięzi ner­ kowej jest określana jako ciało tłuszczowe przynerkowe (corpusadiposumpararenale).

M. e re cto r spinae Fascia lum baris (lam ina ant. e t posterior)

Corpus ad ip osum pararenale Fascia re nalis M. q u adratus lum borum

2.90

Tylna ś c ia n a ja m y brzusznej oraz n e rki. Przekrój poprzeczny, w id o k od góry

ZW RÓĆ UW AGĘ:

1. Powięź nerkowa (fascia renalis) jest od­ dzielona od torebki włóknistej nerki przez torebkę tłuszczową (capsula adiposa), któ­ ra przechodzi w tkankę tłuszczową znaj­ dującą się przy wnęce nerkowej (hilum renalis). 2. Zewnętrznie do powięzi nerkowej leży ciało tłuszczowe przynerkowe (corpus ad­ iposum pararenale); powięź nerkowa obej­ muje też nadnercza. 3. Część lędźwiowa powięzi biodrowo-lędźwiowej (parspsoaticafasciae iliopsoae) p o ­ krywa mięsień lędźwiowy większy (m. psoas maior), który łączy się z powięzią mięśnia czworobocznego lędźwi. 4. Powięź mięśnia czworobocznego lędźwi przechodzi bocznie w blaszkę przednią powięzi piersiowo-lędźwiowej (lamina ant.fasciaethoracolumbaris). 5. Powięź piersiowo-lędźwiowa składa się z dwóch blaszek i pokrywa mięśnie głę­ bokie grzbietu (mm. dorsi profunda).

D o s tro n y

Peritoneum

P ars psoatica fa s c ia e iliacae

Fascia tra n s v e rs a lis

Fascia renalis (lam ina ant.)

M .p s o a s m aior

C orpus adiposum pararenale M. transversus abdom inis M. obliquus internus abdom inis M. obliquus externus abdom inis

C orpus ad iposum pararenale F ascia re n a lis (lam ina posterior) M. latissim us dorsi

M m . dorsi profund a

Fascia th o ra c o lu m b a ris (lam ina a n t. e t p o s te rio r)

M. q u adratus lum borum

152

T ylna

ś c ia n a j a m y b r z u s z n e j i s p l o t l ę d ź w io w y

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

Hiatus oe soph age us Diaphragm a Hiatus ao rticus

Lig. arcuatum m ediale

Lig. arcua tu m laterale

C osta XII

C rus sinistrum

N. subcostalis

iliohypogastricus

M . psoas m aior

M . quadratus lum borum N. ilioinguinalis M. tran sve rsu s ab dom inis

N. obturatorius M. iliacus T runcus lum bosacralis N. cutaneus fe m o ris lateralis

T runcus sym pathicus

N. ge nitofem oralis

N. ischiadicus ' N. fe m o ra lis M. psoas m aior R. ge nitalis nervi ge nitofem oralis

Splot lędźwiowy oraz przyczepy kręgowe przepony. Widok od przodu ZWRÓĆ UWAGĘ (MIĘŚNIE):

1. Mięsień poprzeczny brzucha (m. transversus abdominis) przechodzi w rozcięgno w zdłuż linii biegnącej ku dołowi od zakończenia XII żebra. 2. Boczny brzeg mięśnia czworobocznego lędźwi (m. guadratus lumborum) ma skośny przebieg. Powięź tego mięśnia jest zgrubiała i two­ rzy więzadło łukow ate boczne (lig. arcuatum laterale) u góry oraz więzadło biodrowo-lędźwiowe (lig. iliolumbale) u dołu. 3. Mięsień biodrowy (m. ihacus) leży poniżej grzebienia biodrow ego (cristailiaca). 4. Mięsień lędźwiowy większy (m. psoas maior) powyżej grzebienia biod­ rowego biegnie do w ięzadła łukow atego przyśrodkowego, które jest utworzone przez zgrubiałą część lędźwiową powięzi biodrowo-lędźwiowej. ZWRÓĆ UWAGĘ (NERWY):

5. Nerw podżebrowy (Thl2) przechodzi do tyłu od więzadła łukowatego bocznego i biegnie ku dołowi od XII żebra (równolegle z tętnicą). 6. N a bocznym brzegu mięśnia lędźwiowego większego w idoczne są cztery nerwy. Nerw biodrowo-podbrzuszny (n. iliohypogastricus) układa

Do strony

się w charakterystyczny, przedstawiony na rycinie sposób. Nerw biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis) i nerw skórny boczny uda (n. cutaneusfemoris lateralis) mają przebieg zmienny. Nerw udowy (n.femoralis) wchodzi między mięsień biodrowy (m. ihacus) a mięsień lędźwiowy większy (m. psoas maior). 7. N erw płciow o-udow y (n. genitofemoralis) przebija od przodu mięsień lędźwiowy większy i jego powięź. 8. N erw zasłonow y (n. obturatorius) i jego gałąź L4, która łączy się z L5, tworzą pień lędźwiowo-krzyżowy (truncus lumbosacralis), widoczny na brzegu przyśrodkowym mięśnia lędźwiowego większego. Pień lędź­ wiowo-krzyżowy, krzyżując skrzydło kości biodrowej, zstępuje do miednicy mniejszej. 9. Pień w spółczulny wstępuje do jamy brzusznej z mięśniem lędźwio­ wym większym do tyłu od w ięzadła łukow atego przyśrodkowego. Pień współczulny zstępuje na trzonach kręgów i krążkach międzykręgowych w zdłuż przyczepu mięśnia lędźwiowego większego i wchodzi do miednicy. Gałęzie łączące (rr. communicantes) pnia współczulnego biegną do tyłu razem z tętnicami lędźwiowymi lub w niewielkiej odle­ głości od nich i dochodzą do nerwów lędźwiowych.

Tylna

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

153

ś c ia n a j a m y b r z u s z n e j i s p l o t l ę d ź w io w y

Tabela 2.2

Nerwy splotu lędźwiowego

1 i 2. N erw bio d ro w o -p a ch w in o w y ( n . b io d ro w o -p o d b rzu s zn y fn .

ilio in g u in a lis )

ilio h y p o g a s t r ic u s )

i nerw

pow stają

z ga łę zi brzusznej pierw sze go nerw u lędźw iow ego (L 1), w c h o d z ą d o ja m y brzusznej d o ty łu o d w ię za d ła łuko w ate go p rzyśro dkow e go oraz z s tę p u ją ku d o ło w i i bocznie, d o przodu o d m ięśnia czw o ro b o czn e g o lędźw i; prze b ija ją m ięsień

N su bco sta lis

po przeczny brzu ch a w pobliżu ko lca b iod row e go przedniego g ó rn e g o (spina

ilia c a a n t . s u p ) , a

na stępnie przechodzą

przez m ię sień sk o śn y w e w n ę trzn y i ze w nętrzny brzucha,

N iliohypogastricus (1)

za opatrując s k ó rę o k o lic y na dłonow e j i pachw inow ej. N ilioing unalis (2)

3. N erw sk ó rn y b o czn y uda (n .

c u t a n e u s f e m o r is la t e r a lis ,

L2, L3)

bieg nie ku do ło w i i bocznie na m ięśniu biod row ym i przechodzi na u d o p o d w ię za d łe m pa chw inow ym przyśro dkow o o d kolca bio d ro w e g o prze d n ie g o g ó rn e g o ; za opatruje on skórę przednio-

M psoas m aior Truncus et gangion trunci sym p athici

-b ocznej pow ierzchni uda. T ru n c u s lum b o sa cra lis (7)

M. iliacus

4. N erw u d o w y (fem orafe, L2-L4) w yc h o d z i z bocznego brzegu m ięśnia lędźw iow e go w ię ks ze g o i za opatruje m ięsień biodrowy o raz pro sto w n ik i staw u kolanow ego.

N. cutaneus fem oris lateralis (3)

R. ge nitalis e t fe m o ra lis nervi ge n ito fe m o ra lis (5)

N. ge nitofem oralis (5)

5. N e rw p łc io w o -u d o w y fn .

g e n i t o f e m o r a li s ,

L 1 , L2) przebija

p rze d n ią po w ierzchnię m ięśnia lędźw iow e go w iększego i bieg n ie ku d o ło w i d o ty łu od pow ięzi te g o m ięśnia; nerw ten bo czn ie od tę tn ic y biod row e j w sp ólnej i tę tn ic y biodrow ej

N. isch ia d icu s

N. o b tu ra to riu s (6)

zew nętrznej dzieli się na gałąź p łc io w ą fr. gałąź u d o w ą f r . f e m o r a l i s ) .

g e n ita lis )

oraz

6. N erw za sło n o w y (L2-L4) w ychodzi z przyśro dkow e go brzegu m ięśnia lędźw iow e go i za opatruje m ięśnie przyw odziciele uda. 7. Pień lędźw iow o -krzyżow y (L4-L5) przechodzi nad skrzydłem ko ści krzyżow ej i zs tę p u je d o m iednicy, gdzie razem z gałęziam i brzusznym i nerw ów krzyżow ych S 1-S 4 tw o rzy sp lo t krzyżowy.

Tabela 2 .3 Główne mięśnie tylnej ściany jam y brzusznej M ię s ie 4

mięsień lędźwiowy

P rz y c z e p p o c z ą tk o w y

większy®

w yrostki poprzeczne kręgó w lędźwiowych;

P rz y c z e p k o ń c o w y

U n e i w t e n ie

C zyn n o ść

krętarz m niejszy

gałęzie mięśniowe

zgina w stawie biodrowym

trzo ny kręgó w Th 12-L5 oraz leżące m iędzy

(s p lo t lędźw iow y L2-L4)

nim i krążki m iędzykręgow e

(wraz z m ięśniem biodrowym ), zgina bocznie w obrębie kręgosłupa lędźwiowego, zgina tu łó w

mięsień biodrow y8

mięsień czw oroboczny lędźwi

nerw udow y (L2-L4)

zgina udo, stabilizuje staw biodrowy;

d ó ł biodrow y (g ó m e 2/ 3) , skrzydła kości krzyżowej,

krętarz m niejszy (pow ierzchnia poniżej);

w spom aga czynność mięśnia lędźwiowego

w ięzadło krzyżow o-biodrow e przednie

śc ię g n o m , lędźw iowego w iększego

w iększego

brzeg d o ln y żebra XII

w ięzadło biodrow o-lędźwiowe

gałęzie m ięśniow e (L1-L4);

(część przyśrodkow a)

oraz grzebień biodrow y

n. podżebrow y(Th12)

oraz w yrostki poprzeczne

(w arga w ew nętrzna)

zgina bocznie kręgosłup; ustala XII żebro podczas fa zy w dechow ej

kręgów lędźwiowych L1-L4 "Mięsień lędźwiowy większy ( m . psoas maior) oraz m. biodrowy (m . iliacus) są opisywane wspólnie podczas omawiania ruchu zgięcia wsławię biodrowym. Mięsień biodrowo-lędźwiowy ( m . iliops oas) jest głównym zginaczem uda przy ustalonym tułowiu oraz silnym zginaczem tułowia przy ustalonym udzie (np. podczas wykonywania tzw. brzuszków).

D o s tro n y

P

154

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

rzepo na

Pars sternalis

Fissura ante rom ed ia na ' Fissura a n te ro la te ralis

Pars co stalis

Foram en venae ca vae

Hiatus oe sophageus

Lig. arcuatum medianum Hiatus ao rticus

Fissura m usculi psoae m aioris

Ligarcuatum mediale

T rigonum lum bocostale

arcuatum laterale M. qu a d ra tu s lum borum

Q j3 | Przepona. Widok od dołu

C rus de xtrum Crus slnlstrum

Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Środek ścięgnisty (centrum tendineum) przepony ma kształt koniczy­ ny i stanowi wstawkę rozcięgna w obrębie mięśnia. 2. Widoczne są przyczepy mięśniowe: z przodu na wewnętrznej p o ­ wierzchni wyrostka mieczykowatego (processus xiphoideus), bocznie na dolnych sześciu chrząstkach żebrowych (YH-XH) oraz z tyłu na górnych trzech trzonach kręgów lędźwiowych. Ostatnie z wymie­ nionych tworzą prawą i lewą odnogę przepony. Łączą się one do przodu od rozworu aortowego (hiatus aorticus), tworząc w ięzadło

łukow ate pośrodkowe (lig. arcuatum medianum). Zgrubienie powięzi mięśnia lędźwiowego większego i mięśnia czworobocznego lędźwi (więzadło łukow ate przyśrodkowe i boczne) tworzą również przy­ czep początkowy przepony. 3. Po stronie lewej preparatu, bocznie od więzadła łukowatego bocz­ nego, w idoczny jest trójkąt lędźwiowo-żebrowy, który może być miejscem przepukliny, przez którą zawartość jamy brzusznej prze­ mieszcza się do jamy opłucnej.

Lig. arcua tu m m edianum S ternum T runcus co elia cus

A hepática co m m u nis

D iaphragm a V. cava inf.

—

A gastroriu otíe nalis

" A. renalis sinistra

O esopha gus A orta

A. renalis dextra

Truncus co elia cus A. m esenterica sup.

A. splenica

C rus sinistru m

A. mesenterica sup.

A orta

B

Przepona. Widok od strony bocznej A. Otwory przepony. W przeponie istnieją trzy duże otwory umożli­ wiające przejście struktur z klatki piersiowej do jam y brzusznej: (a) otwór żyły głównej dolnej (foramen yenae cavae), najbardziej z przodu, na poziomie Th8, po prawej stronie płaszczyzny pośrodkowej; (b) rozwór p ^ o e ły ^ ę w y (hiatus oesophageus), pośrodku, na poziomie ThlO, po stro­

nie lewej; (c) rozwór aorto wy (hiatus aorticus), przez który aorta prze­ chodzi do ty łu od kręgowych przyczepów przepony w linii pośrodko­ wej, na poziomie Thl2. B. W ięzadło łukow ate pośrodkowe i gałęzie aor­ ty. Widok od przodu.

N

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

e r w y a u t o n o m ic z n e

155

Miejsca rzutowania bólutrzewnego H epar, ve sica biliaris e t du oden um (w skutek po dra żnienia przepony) I Duodenum, caput pancreatis

G a s te r

Veäca biliaris Hepar Appendix I

Intestinum tenu e (kolor różow y)

verm iform is ]

Caecum |

V esica bilia ris

S p le n -------------

i

I

H epar

C olon sig m oide um

e t colon

i ascendens

Ren e t u reter

A. Widok od przodu. B. Wi­ dok od tyłu. Ból trzewny ma różne natężenie, od tępego aż po ostty. Jest on trudny do zlo­ kalizowania. Ból promieniuje do części ciała zaopatrywanej przezsomatycznewłókna czu­ ciowe z tego samego segmen tu rdzeniakręgowego, który otrzy mujewłókna czucia trzewnego (autonomiczne) z danego na­ rządu. Bóljest in terpretowany przezośrodkikorowemózgujako siln epodrażfl ien iepowierzchniskóty zaopatrywanejprzez korzeń grzbietowy danego seg­ mentu. Zjawisko to nazywa się bólem trzewnym odniesionym.

Tabela 2 .4 S egm entalne unerwienie narządów wewnętrznych i ich miejsca rzutowania (pola H eada). Ból trzewny odniesiony Rdzeń kręgowy

Narząd ¿żołądek

przednie

Th6-Th9 lub Th10

Poiesegmentoweorazprzykładkiiniczny okolica nadbrzuszna, okolica podżebrowa lewa (np. w rzód żołądka)

dwunastnica

nerwy błędne, przedzwojowe włókna współczulne przez nerwy trzewne większe dochodzą do zwoju trzewnego i krezkowego górnego

Th5-Th9 lub Th10

głowa trzustki

nerw błędny oraz nerwy trzewne piersiowe

Th8-Th9

część dolna okolicy nadbrzusznej (np. zapalenie trzustki)

jelito cienkie (jelito czcze i kręte)

pień błędny tylny, przedzwojowe włókna współczulne przez nerwy trzewne większe dochodzą do zwoju trzewnego

Th5-Th9

okolica pępkowa (np. niedrożność jelitow a)

część bliższa okrężnicy

nerw y błędne, przedzwojowe w łókn a w sp ółczulne przez

Th10-Th12

okolica ło n o w a (np. W rzodziejące zapalenie okrężnicy)

L1-L3

okolica pachwinow a lewa (np. zapalenie okrężnicy

okolica nadbrzuszna (np. w rzód dwunastnicy), okolica nadłopatkow a oraz okolica tylna szyi (np. przy pe rfora cji)

nerw y trzew ne w iększe dochodzą do zw oju trzew nego krezkow ego górnego i krezkow ego dolnego część dalsza okrężnicy

unerw ienie przyw spółczulne części dalszej okrężnicy pochodzi z nerw ów trzew nych m iednicznych,

esow atej)

nerw ów podbrzusznych oraz sp lo tu podbrzusznego dolnego śledziona

sp lo t trzewny, głów nie nerw y trzew ne większe

Th6-Th8

okolica podżebrowa lewa (np. zawał śledziony)

w łókn a w sp ółczulne i przyw spółczulne ze sp lo tu krezkowego

Th10

okolica pępkow a oraz okolica pachwinowa prawa

górnego, w łókna aferentne tow arzyszą nerw om wyrostek robaczkowy

sp lo t trzew ny (w łókna w spółczulne), nerw błędny wąlrcba i pęcherzyk żółciow y

D o s tro n y

Th6-Th9

okolica nadbrzuszna oraz okolica podżebrow a prawa,

(włókna przyw spółczulne) oraz nerw przeponow y prawy

ściana tylna klatki piersiowej lub okolica prawego barku

(w łókna czuciow e)

(przez podrażnienie przepony)

nerw y pochodzące ze splotu nerkow ego (zawierające w łókna nerka i moczowód

(np. zapalenie w yrostka robaczkowego)

w spółczulnym do 10 segm entu rdzenia kręgow ego

Th11-T h12

krótkie m ięśnie grzbietu, okolica lędźwiowa,

w spółczulne i przyw spółczulne) oraz trzew ne w łókn a czuciowe

ból prom ieniuje do okolicy pachwinowej oraz okolicy

z nerw ów trzew nych piersiow ych i lędźwiowych oraz z nerwu

m oczow o-płciowej

błędnego

(np. kam ica nerkowa lub m oczowodowa)

156

N

R O Z D Z IA Ł 2 /

e r w y a u t o n o m ic z n e

Brzuch

Rr. gastrici tru n ci vagalis a n te rioris

D iaphragm a G aster (o d cię ty brzeg)

Rr. ga strici tru n ci vagalis posteriores

W tókna w sp ó łczu ln e zaopatrujące żotądek N. splanchnicus

G anglion co elia cum T runcus co elia cus

G anglion m ese ntericu m superlus e t a. m ese nterica sup.

G anglion ao rtlcorenale Plexus renalls Ganglion mesentericum inferius et a. m esenterica inf.

Plexus Interm esenterlcus

Truncus sym pathicus et ganglion trunci sym pathici

Nn. splanchnlcl lum bales

Plexus hypoga stricus sup.

N. hypogastricus

A. ¡Haca interna Plexus hypogastricus inf. Nn. sp la nchn ici pelvlni

A. iliaca externa

N. ischiadicus

N .p u d e n d u s

A u ton o m iczn e u n e rw ie n ie ja m y brzusznej A. Zwoje nerwowe i sploty autonom iczne w jam ie brzusznej i m iedni­ cy. Widok od przodu. B. Schemat splotów nerwowych i zwojów jam y brzusznej. Widok od przodu. N erw y w spółczulne i przyw spółczulne krzyżują się w sieci splotów nerwowych do przodu od aorty; oba typy włókien oplatają gałęzie aorty brzusznej; w ew nętrzna struktura n er­ wowa splotów jest zm ienna i tru d n o jest wyizolować poszczególne ro ­ dzaje włókien autonomicznych. D o s tro n y

ZW R O C UW AGĘ:

1. Widoczne są połączenia splotów na aorcie brzusznej; pień trzewny, tętnica krezkowa górna, tętnica krezkowa dolna oraz okolice mię­ dzy tym i naczyniam i otoczone są siecią w łókien nerwowych. Sieć ta tw orzy liczne sploty, n p . splot trzewny, splot krezkowy górny, splot międzykrezkowy i splot krezkowy dolny. Sploty biegną w zd łu ż ga­ łęzi aorty i docierają do narządów , nosząc nazwy tętnic, w zd łu ż któ-

R O Z D Z IA Ł 2 /

Brzuch

NERWY" A U T O N O M IC Z N E

157

m aior N. sp la nchn lcus —

G landula suprarenalls sinistra

m in or

G anglion aortlcorenale

¡m us

Plexus renalls

Ganglion m esenterlcum superlus e ta . m ese nterlca sup .

A. renalls sinistra

Plexus Interm esenterlcus Nn. splanchnlcl lum bales

G anglion m esenterlcum Inferlus e t a. m esenterlca Int. Plexus ureterlcus, plexus te stlcu la rls seu ovarlcus Plexus hypoga stricus sup.

T runcus sym p athlcus e t ganglion tru n cl sym pathlcl

B

A. ¡Haca co m m u n is sinistra e t plexus Illacus

Nn. hypogastrici (do splotu po dbrzuszneg o do ln ego)

rych biegną, n p . splot nerkowy, splot jądrow y, splot jajnikowy, splot żołądkowy i splot pęcherzykowy. Splot podbrzuszny górny (plexus hypogastricus sup.) na wysokości rozdwojenia aorty łączy się ze splo­ tem podbrzusznym dolnym (plexus hypogastricus inf.) przez nerw podbrzuszny prawy i lewy (w. hypogastricus dexter et sinister). 2. Korzeń w spółczulny pochodzi od w łókien przedzw ojow ych (ner­ wów trzewnych) prawego i lewego pnia w spółczulnego. Są to nerwy trzewne piersiowe: większy, mniejszy i najmniejszy z klatki piersio­ wej oraz nerwy trzew ne lędźwiowe z jam y brzusznej. N erw trzew ny większy pochodzi ze zwojów piersiowych od 5 do 9, nerw trzew ny mniejszy ze zwojów piersiowego 10 i 11, nerw trzew ny najmniejszy pochodzi z 12 zwoju piersiowego. N erw y trzew ne lędźwiowe p ocho­ dzą z czterech zwojów lędźwiowych. 3. Współczulne nerwy trzewne tworzą synapsy w zwojach przedaortalnych, n p. nerw trzew ny większy kończy się w zwoju trzewnym, nerw trzewny mniejszy - w splocie nerkow ym (zwój aortalno-nerkow y), nerwy trzewne lędźwiowe - w splocie międzykrezkowym i splocie podbrzusznym górnym. N erw trzew ny większy przebija zwykle od­

D o s tro n y

nogę przepony na poziomie pnia trzewnego, nerw trzewny mniejszy znajduje się ku dołow i i bocznie od poprzedniego, a pień współczulny zstępuje w raz z m ięśniem lędźwiowym większym. 4. Pień w spółczulny leży na trzonach kręgów i zstępuje w zdłuż przed­ niego brzegu mięśnia lędźwiowego większego; pień jest wąski w miej­ scu wejścia do jam y brzusznej, jego zwoje są tu słabo zaznaczone. O d pnia odchodzi do przodu i przyśrodkowo około sześciu nerwów lędźwiowych. 5. W łókna przyw spółczulne drogą przedniego i tylnego pnia błędnego (a wcześniej drogą prawego i lewego nerw u błędnego) są doprowadza­ ne do początkowej i środkowej części przewodu pokarmowego (żołą­ dek, jelito cienkie, jelito ślepe, okrężnica wstępująca oraz prawe 1/ i okrężnicy poprzecznej). Nerwy trzewne miedniczne, pochodzące z gałę­ zi brzusznych nerwów krzyżowych (S2, S3 i S4), oddają gałęzie przy­ w spółczulne do końcowej części przew odu pokarmowego (lewa '/, część okrężnicy poprzecznej, okrężnica zstępująca, okrężnica esowata, odbytnica) oraz do narządów miednicy.

r

£ £ £ ] Nerwy błędne wjamie brzusznej

Plexus sym p athicus, v. portae hepatis e t r. sinister arteriae he paticae propriae

A. Widok od przodu i od tyłu. B. Pnie błędne. Widok od przodu. Zwoje i splot trzewny oraz n ad n er­ cza. W idok od przodu i od góry.

O m entum m inus (o d cię ty brzeg) Rr. hepatici T runcus vagalis post, (nervus vagus dex.) T runcus vagalis ant. (nervus vagus sin.) O esophagus

D uctus hepaticus co m m u nis

A, hepática de xtra G a s te r

A. gá strica sinistra Rr. co elia ci trun ci vagalis posterioris

A. hepática co m m u nis Pancreas

A, gá strica sinistra

A, g a stro d uodenalis

A. gá strica dextra

H iatus oe sophageus T runcus vagalis posterior

A. phrenica inf. de xtra et plexus phrenicus

A. phrenica inf. sinistra e t plexus phrenicus

Glandula suprarenalis dextra

R. co elia cus

A, gá strica sinistra A. capsularis Glandula suprarenalis sinistra

T runcus co elia cus

A, renal is sinistra A. renal is dextra e t plexus renal is

co e lia cu m dex. A o rta

D o s tro n y

G anglion co elia cum sin.

A. te sticu la ris sinistra

N

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

159

e r w y a u t o n o m ic z n e

G land ula su p ra re n a lis (gruczoł- odsunięty)

A. phrenica inf. N. sp la n ch n icu s m a io r e t m in o r

G anglion co elia cum

R. c o m m un ¡cans ve n a m ca va m in teriorem c u m ve n a a z yg o s

Ug. arcuatum m ediale

Cisterna chyli V. c a v a inf. (odsunięta)

A orta Rr. com m u nicantes G anglion sym p athicum

P rocessus tra n sve rsu s (L3)

N. sp la nchn icus lum balis

Processus tran sve rsu s (L4)

Nodus lym pha ticu s

U reter M . p s o a s m in o r (te n d o ) V. c a v a inf. A. ilia c a c o m m u n is Vasa [ym p h a tica

Nerwy trzewne, zwój trzewny, pień wspólczulny Odsunięto prawy gruczoł nadnerczowy (glándula suprarenalis dextra), nerkę (ren), moczowód (ureter) oraz okrężnicę (colon). Żyłę główną dol­ ną przesunięto przyśrodkowo, trzecią i czwartą żyłę lędźwiową usu­ nięto. Zwróć uwagę, że nerwy trzewne są w łóknam i przędz wojowymi pochodzącymi od części piersiowej pnia współczulnego. Nerw trzew­ ny większy (n. splanchnicus maior) pochodzi ze zwojów od 5 do 9, a mniejszy (n. splanchnicus minor) ze zwojów od 10 do 11. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Widoczne są nerwy trzewne (nervi splanchnici), pień wspólczulny (truncus sympathicus) i żyła łącząca, które przechodzą przez szeroką na tym preparacie szczelinę w prawej odnodze przepony (crus dextrum diaphragmatis). D o s tro n y

2. N erw trzew ny większy przebija odnogę przepony na poziomie pnia trzewnego (truncus coeliacus) i kończy się w zwoju trzewnym (ganglion coeliacum); nerw trzew ny mniejszy, biegnie bocznie od nerwu trzewnego większego i kieruje się ku dołowi, kończąc się w zwoju aortalno-nerkowym (ganglion aoiiicorenale). 3. Pień w spólczulny leży na trzonach kręgów; jego zwoje są słabo wykształcone. Liczne gałęzie łączące dochodzą od tyłu i od strony bocznej, natom iast nerwy trzewne lędźwiowe (nn. splanchnici lum­ bales) odchodzą od przodu i od strony przyśrodkowej. 4. Prawostronne węzły chłonne lędźwiowe i naczynia chłonne odpro­ wadzają chłonkę do zbiornika mleczu (cisterna chyli).

160

W l, z ł y

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

i n a c z y n ia c h ł o n n e

Nodi lym phatici (A):

I

coeliaci

|

pancreaticosplenici

| ^ gastroomentales | gastrici |

mesenterici

I

pylorici

Q pancreaticoduodenale

Nodi lym phatici (B ):

pancreaticosplenici | |

coeliaci mesenterici sup. pylorici

2.98

Spływ chfonki. Widok od przodu

A. Żołądek, jelito cienkie. B. Śledziona i trzustka. C. Jelito grube. D. Wą­ troba i nerki. Strzałki wskazują kierunek odpływu chłonki; każda grupa węzłów chłonnych oznaczona jest innym kolorem. Chłonka pochodząca z węzłów chłonnych brzusznych jest odprowadzana do zbiornika mle­ czu (cisterna chyli) -bańkow ato rozszerzonego dolnego końca przewodu Do strony

piersiowego. Przewód piersiowy zbiera chłonkę powstającą poniżej po­ ziomu przepony oraz z lewej nadprzeponowej strony ciała. Przewód piersiowy uchodzi do u kładu żylnego w miejscu połączenia się żyły podobojczykowej lewej i żyły szyjnej wewnętrznej lewej - w tzw. kącie żylnym (angulus venosus). Porównaj z ryc. 1.69.

W

ęzły

i

n a c z y n ia c h ł o n n e

Nodi lym phatici (C ): | !| | □ | □

paracolici m esenterici superio res m esenterici inferiores co lici m edii ileocoiici ao rtici laterales

_ J a p p e n d ic u la re s | | co elia ci

Nodi lym phatici (D ):

n

phrenici

|

hepatici

l | cysticus |

co elia ci

1

ao rtici laterales

161

162

USG

R O Z D Z IA Ł 2 /

JAMY BRZUSZNEJ

Ao CA D H IVC K L LHV LPV

V

y

7

Brzuch

Aorta Truncus coeliacus Diaphragma Hllum renale V. cava Inf. Ren Hepar

V. hepatlca slnlstra R. sin. venae portae hepatls LRA A. renalls slnlstra LRV V. renalls slnlstra MHV V. hepatlca media P Pancreas PC Confluens portails PV V. portae hepatls PVB R. venae portae hepatls RHV V. hepatlca dextra RPV R. dex. venae portae hepatls SMA A. mesenterlca sup. SV V. splenica

R O Z D Z IA Ł 2 /

D o s tro n y

Hrzuch

______

USC

JAM Y BRZUSZNEJ

163

164

A orta

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

i żyła g łó w n a d o ln a

2.100 Aorta brzuszna, A. ph ren ica inf.

gałęzie aorty brzusznej

Lig. arcua tu m m edlanum T runcus co elia cus

A. W idok od tyłu. B. W idok od przodu. ZWROC UWAGĘ:

A. su bco sta lis

A. su pra ren alls

1. Nieparzyste gałęzie trzewne: pieńtrzew ny (Thl2), tętnica krezkowa górna (LI), tętnica krezkowa dolna (L3). 2. Parzyste gałęzie trzewne: tętnice nadnerczowe (LI), tętnice nerkowe (LI), tętnice jajnikowe lub jądrowe (L2). 3. Parzyste gałęzie ścienne: tętnice podżebrowe (Thl2), tętnice przeponow e dolne (Thl2), tętnice lędźwiowe (L1-L4). 4. N ieparzysta gałąź ścienna, tętnica krzy­ żowa pośrodkowa, powstaje na wysoko­ ści kąta p o d ziału aorty.

A. m ese nterica sup. A. rena|is renalis A'

Arenalis Aa. lum bales

A. te stlcu la rls seu ovarlca

A. m esenterica Inf.

Opis do ryc. 2.102 V hepática dextra hepatlca m edia V. phrenica Inf.

V. hepatlca slnlstra V. phrenica Inf.

V. suprarenalls

R. ad venam

V. su prarenalls R. ad venam azygos

azygos

Ao

Aorta

PC

BAo

B lfu rcatlo aortae

PH

C a p u tp a n c re a tls

CA

Truncus co elia cus

PT

Cauda pancreatls

D

Diaphragm a

PU

DB

Bulbus duodenl

De Do

C olon d e sce n d e n s Duodenum

DBM

M m . dorsl profundi

GE

lunctura

IVC

V .L 1

UL

V .L1 V. renalis slnlstra V. renalis dextra

LK V. L3

V. testlcularls seu ovarlca V .L 4

V. te stlcu la rls seu ovarlca V. L2

V .L 3

C onfluens portalls

Processus unclnatus pancreatls

Py

Pylorus M. rectus abdom inis RC

C rus dextrum Lobus Inf. pu lm onis dextrl

ga stroe soph aga lls

RL

Lobus dex. hepatls

V. cava Inf.

RRA

A. renalis dextra

Lobus Inf. pu lm onis

SA

A. splenica

slnlstrl

Sl

Intestinum tenue

Ren sin.

SM A A. m esenterica sup.

LL

Lobus sin. hepatls

SMV V. m esenterica sup.

LRV

V. renalis slnlstra

Sp

Spien

MHV V. hepatlca m edia

St

G aster

P

Pancreas

SV

V. splenica

Pa

Antrum pylorlcum

Tc

C olon transversum

V .L 4

V. ¡Haca co m m u nis

V. ¡Haca Interna

V. Illolum balls

V. Iliaca externa V. sa cra lls m ediana

D o s tro n y

2.101

Żyła główna dolna i jej dopływy. Widok od przodu

Dopływy żyły głównej dolnej (v. cava inf.) odpowiadają gałęziom aorty brzusznej (aortaabdominalis).Zw róć uwagę na żyły biodrowe wspólne (w . ilicae communes), żyły lędźwiowe (w. lumbales), prawą żyłę jądrową lubjajnikową(V. testicularisdextraseuv.ovarica dextra), żyiynerkow e(vv. renales), żyłęnieparzystąfu azygos), praw ążyłęnadnerczow ą(v. suprarenalis dextra), dolne żyły przeponowe (w . phrenicae inf.) oraz żyły wątrobowe(vv. hepaticae).

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

S

kany

RM

2.102 Skany RM jamy brzusznej

D o s tro n y

165

ROZDZIAŁ 2 / Brzuch

166

2 .103

D o s tro n y

Skany RM ja m y brzusznej. Płaszczyzny poprzeczne

Skany

R O Z D Z IA Ł 2 / Brzuch

AC AF

C olon ascendens Pow ietrze 1 poziom y płynów w ob ręb ie żołądka

Ao

Aorta

Az

V .a z y g o s

CA

T runcus co elia cus

CC

C artilago costalis

CD

D uctus cysticus

CHA

A. hepatica com m unis

CHD

D uctus hepaticus co m m u nis

CL

Lobus ca udatus hepatis

DBM M m . dorsi profundi DC

C olon de sce nden s

D2

D uodenum , pars descendens

D3

D uodenum , pars horizontalis

E

O esophagus

FL

Lig. fa lcifo rm e

GB

Vesica biliaris

HA

A. hepatica

Hz

V. hem iazygos

IVC

V. cava inf.

LC

C rus sinistrum diap hra gm atis

LG

G landula suprarenalis sinistra

LHV

V. hepatica sinistra

UL

Lobus inf. pu lm onis sinistri

L K R e n s in . LL

Lobus sin. hepatis

LRV

V. renalis sinistra

MHV V. hepatica media P

D o s tro n y

Pancreas

PA

A ntrum pyloricum

PB

C orpus pancreatis

PC

C onfluens portalis

PF

Tela ad ip osa perirenalis

PH

C aput pancreatis

RM

PS

M. psoas m aior

PT

C auda pancreatis

PU

P rocessus uncinatus pancreatis

PV

R. de xter venae portae hepatis

QL

M. qu adratus lum borum

R

Costa

RA

M. rectus abdom inis

RC

C rus de xtrum diap hra gm atis

RF

Tela adiposa re trope ritonea lis

RG

G landula su prarenalis dextra

RHV

V. hepatica dex.

RIL

Lobus inf. pulm onis dextri

R K R endex. RL

Lobus dex. hepatis

RP

Pelvis renalis

RPV

V. portae

RRA

A. renalis dextra

RRV

V. renalis dextra

RU

U reter dex.

S

Processus spinosus

SA

A. splenica

SC

M edulla spinalis

SF

Flexura coli sinistra

SI

Intestinum tenue

SM A A. m esenterica sup. SM V V. m esenterica sup. Sp

Splen

St

G aster

SV

V. splenica

T11

Th11

T12

Th 12

TC

C olon transversum

TOP

P rocessus transversus

Xp

Processus xiphoideus

167

168

S

kany

R O Z D Z I A Ł 2 / Brzuch

RM

SA SMA

ABo

B lfurcatlo aortae

Ac

Colon ascendens

10

M. ob llqu us Internus

P

Pancreas

SI

abdom lnls

PS

M. psoas m alor

SM A A. m ese nterica sup.

Ao

Aorta

IVC

V. cava Inf.

CA

Truncus coellacus

LDD

D iaphragm a (pars slnlstra)

R C V V. collca dextra

V. portae hepatls

SM M V. m esenterica Inf. SMV V. m ese nterica sup.

CIA

A. Illaca com m unls

LU

Pulm o sln. (lobus Int.)

RDD

D iaphragm a (pars dextra)

Sp

D

Duodénum

LK

Ren sln.

RIL

Pulm o dex. (lobus Int.)

St

Dc

C olon descendens

LL

Lobus sln. hepatls

RK

Ren dex.

SV

V. splenica

Lobus dex. hepatls

TA

M. transversus abdom lnls

PV

E

O esophagus

LRA

A. renalls slnlstra

RL

EO

M. obllquus externus

LRV

V. renalls slnlstra

R R A A. renalls dextra

abdom lnls

MHV V. hepática m edia

M |j£ ]

1 Do strony

SA

A. splenica

Skany RM jam y brzusznej. Płaszczyzny czołowe

Intestinum tenue

Spien G aster

ROZDZIAŁ

Miednica VI • P s 0 m

a

i

0

krocza

* Miednica kostna **♦ Dno miednicy

170

176

•> Narządy m iednicy męskiej v Odbytnica

178

16 I

*!* Pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne ‘• ' Tętnice

184

I88

’•* Splot lędźwiowo-krzyżowy

191

* Unerwienie m iednicy męskiej

195

* Naczynia i węzły chłonne miednicy męskiej ’•* Narządy m iednicy żeńskiej Macica, ja jn ik i, pochwa

198

202

v Unerwienie miednicy żeńskiej

206

Naczynia i węzły chłonne miednicy żeńskiej *•* Narządy krocza

210

’* Krocze u mężczyzny 213 **ł Krocze u kobiety

D o s tro n y

196

220

*•* Skany RM miednicy i krocza męskiego

226

* Skany RM miednicy i krocza żeńskiego

230

208

r s

R O Z D Z IA Ł 3 /

170

Miednica i krocze

O s ilium

R am us su perior ossis pubis A ce ta b u lu m

Foram en ob tu ra tu m

Ram us inferior ossis pubis M ie d n ic a m ę żc zyz n y Processus articu la r is su p e rio r

A rticu la tio sacroiliaca

Canalis sacralls

C rista iliaca

Spina iliaca an te rior su perio r Spina iliaca a n te rior interior Em inentia iliop ubica

Pecten ossis pubis

Bruzda dla m ięśnia biod row o -iędźw i ow ego

T ub erculum pubicum

Tabela 3.1 Różnice między miednicą męską i żeńską Miednica

Męska

Żeńska

budowa ogólna

gruba, ciężka

cienka, lekka

m iednica większa

głęb oka

płytka

m iednica m niejsza

w ąska i g łę b o ka

szero ka i płytka

otw ór gó rny m iednicy

serco w aty

ow alny lub okrąg ły

otw ór dolny m iednicy

m niejszy

w ię ks zy

łu k ło n o w y i kąt podłonow y

w ąski

szeroki

otw ór zasłonow y

okrągły

ow alny

panewka

duża

m ała

D o s tro n y

Ram us su perio r ossis pubis

Różnice w budowie męskiej i żeńskiej miednicy A. M iednica u m ężczyzny. W idok od przodu. B. M iednica u m ężczyzny. W idok od góry.

ROZDZIAŁ 3 / M iednica i krocze

M

Ala ossis sa cri (m a rgo an te rior)

171

ie d n ic a k o s t n a

Prom ontorium A rticu la tio sa cro iliaca

Linea arcua ta Spina ischiadica

P ecten ossis pubis

C. Miednica u kobiety. W idok od przodu. D. Miednica u kobiety. Widok od góry.

C rista pubica S ym physis pubica

C avitas abdom inopelvina

M ie d n ic a m n ie js z a i m ie d n ic a w ię k s z a . P rze krój s trz a łk o w y Miednica większa (oznaczona kolorem zielonym ) utw orzona jest przez tale­ rze kości biodrow ych (ala ossis ilu) łącznie z d o ła m i biodrow ym i (fossae ilicae) oraz przez skrzydła kości krzyżowej (ala ossis sacri). M iednica mniejsza (ozna­ czona kolorem czerw onym ) jest utw orzona przez w ew nętrzne pow ierzchnie: kości krzyżowej (os sacrum), kości guzicznej (os coccygis), kości kulszow ych (ossa ischii), kości łonow ych (ossa pubis) oraz części kości biodrow ych leżących poniżej kresy łukowatej (linea arcuata). G órna linia przeryw ana w yznacza p łasz­ czyznę w chodu m iednicy (planum aditus pelvis), w obrębie której znajduje się otwór górny m iednicy (apertura pelvis superior). D olna linia przeryw ana w yzna­ cza płaszczyznę w ychodu m iednicy (planum exituspelvis), w obrębie której wy­ stępuje otwór dolny m iednicy (apertura pelvis inferior). M iednica mniejsza ogra­ nicza przestrzeń tw orzącą k an a ł m iednicy (canalispelvis). W pozycji anatom icz­ nej kolec biodrow y p rzedni górny (spina iliaca anterior superior) oraz przednia powierzchnia spojenia łonow ego (symphysis pubica) leżą w tej samej płaszczyź­ nie czołowej.

Do strony

Spina iliaca a n te rio r su perio r

Os sacrum

T ub erculum pubicum Os coccygis Sym physis pubica

172

M

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

ie d n ic a k o s t n a

P rocessus co stalis ve rtebrae L5

Lig. longitudinale anterius

Crista iliaca Lig. ilioium bale Lig. sacroiliacum an te rius

Spina iliaca a n te rior su perio r

Spina iliaca a n te rior inferior

Foram en isch ia dicum m aius

Lig. sa cro co ccyg e u m anterius

Lig. sa cro tu berale e t lig. sacrospinale

Lig iliofem orale C aput fe m o r is ____ (torebka staw ow a usunięta) — « ---------------• Lig. pubofem orale

w M em brana o b tu ra to ria

Sym physis pubica

B

Miednica i więzadła miednicy A.

D o s tro n y

W ięzadła m iednicy. W idok od p rzo d u . B. Lokalizacja m iednicy u osobnika żywego. W idok od p rzo d u .

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

M

ie d n ic a k o s t n a

Lig. ilioiumbale

Lig. su praspinale

Lig. sacroiiiacum p o sterius

Spina iliaca posterior su perio r

Foram en ischiadicum m aius

Lig. sa cro co c cyg e u m posterius

Lig. sacrospinale

Lig. ischiofem orale

Foram en isch ia dicum m inus Lig. sa cro tu berale T ub er ischiadicum

C.

D o s tro n y

W ięzadła m iednicy. W idok od ty łu . D. Lokalizacja m iednicy u osobnika żywego. W idok od tylu.

174

M

R O Z D Z IA Ł 3 /

ie d n ic a k o s t n a

A. iliaca interna

U reter

T ru n c u s lum bosacralis

N. o b tu ra to riu s R. ve ntral is S2 M. pirifo rm is

Lig. lacunare e t lig. pe ctin eum M. gluteus m axim us

U rethra N. do rsa lis penis ^ et a. do rsa lis penis

. . A. perinealis et n. perinealis

A. re ctal is inferior e t n. an alis in ferior

A, iliaca interna

R. ve ntral is L5 M. o b tu ra to riu s internus e t fascia

R. ve n tra lis S1 A rcu s te n d in e u s m usculi levator is ani

N. obturatorius, a. e tv. obturatoria

R. ve ntralis S2 M. piriform is

Spina ischiadica

M. isch io co cc yg e u s

M. iliococcygeu s

H iatus urogenitalis

M .p u b o c o c c y g e u s

M. p u b orectalis Rectum

D o s tro n y

Miednica i krocze

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

M

ie d n ic a k o s t n a

175

Hiatus urogenitalis Symphysis pubica

M pubococcygeu5

Canalis obturatorius M, obturatonus internus et fascia Corpus perineale

M iliococcygeus

R ectum

M puborectalis Arcus tendineus musculi levatoris anl

Corpus anococcygeum M ischiococcygeus Foramen Ischladicum m aius Os sacrum

Fossa Iliaca Crista iliaca

M. sphincter am externas Llg. anococcygeum

Lig sacrospinale

M. ischiococcygeus

Tabela 3.2 Mięśnie ścian kanału miednicy i przepony miednicy" Mięsień

Przyczep początkowy

mięsień zasłaniacz wewnętrzny

pow ierzchnia krzyżow o-m iedniczna

Przyczep końcowy

Unerwienie

Czynność

gałęzie brzuszne L5, S 1 , S2

obraca udo na zewnątrz; bierze udział w utrzymaniu głowy kości udowej w panewce

gałęzie brzuszne S1 i S2

obraca udo na zewnątrz, odwodzi uda; bierze udział w utrzymaniu głowy kości udowej w panewce

tworzy przeponę miednicy, stanowi miejsce podparcia narządów miednicy, przy wzroście ciśnienia w jam ie brzusznej sta­ nowi miejsce dodatkowego oporu

kości biod row e j, kość kulszowa, błona zasłonow a

mięsień gruszkowaty

pow ierzchnia m iedniczna kości

-k rę ta rz większy kości udowej

krzyżowej (S 2-S4), brzeg górny otw oru kulszow ego w iększego oraz w ię za d ło krzyżow o-guzow e

mięsień dźwigacz odbytu (mięsień łonowo-guziczny, mięsieńłonowo-odbytniczy, mięsień biodrowo-guziczny)

trzon kości łonow ej, łukścięgnisty mięśnia dźwigacza odbytu, kolec kulszowy

ciało kroczowe, kość guziczna, więzadło odbytowo-guziczne, ściana pochwy lub gruczołu krokowego, odbytnica i kanał odbytu

gałęzie nera/u S4 oraz nera/ sromowy

mięsień kulszowo-guziczny

kolec kulszowy

boczny brzeg dolnych kręgów krzyżowych

gałęzie nerw ów S4 i S5

■Por. ryc. 3.20,3.21,3.22.

—

D no MiEDNicy

176

R O Z D Z IA Ł 3 /

Miednica i krocze

Sym physis pubica

f e

a

Przepona miednicy u kobiety. Widok od góry

Usunięto narządy miednicy mniejszej, aby uwidocznić mięsień dźwigacz odbytu (m. levator am) oraz m ięsień kulszow o-guziczny (m. ischiococcygeus). ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Widoczne są mięśnie przepony miednicznej (musculi diaphragmatis pelvis). 2. Przedstaw iono położenie pęcherza m oczowego (vesica urinaria), pochwy (vagina) i odbytnicy (rectum). D o s tro n y

3. Nerw zasłonowy (n. obturatorius) biegnie w zdłuż bocznej ściany mied­ nicy i przechodzi na udo przez otwór zasłonowy (foramen obturatum). 4. Pierścień udowy (anulus femoralis) jest wejściem do kanału udowego (canalis femoralis) - porów naj ryc. 5.12. Pierścień udowy jest miejscem zmniejszonego oporu przedniej ściany brzucha. W jego obrąbie może dojść do wytworzenia się przepuklin udowych (herniaefemorales) , czyli przemieszcze­ nia się tizewijamy btzusznej (częstojelita cienkiego) do kanału udowego.

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

D

no

M IE D N IC Y

177

Os sa cru m

N .a d m usculum levatorem ani et m usculum ischiococcygeum

M. puborectalis

Nitka odciągająca odbytnicę M . le v a to r ani

M. pu boprostaticus

U rethra

______________

S ym physis pubica

Przepona miednicy u mężczyzny. Widok od góry Usunięto narządy m iednicy mniejszej oraz przecięto kości miednicy w płaszczyźnie poziomej, aby uwidocznić mięsień dźwigacz odbytu (m. levator am) oraz mięsień kulszowo-guziczny (m. ischiococcygeus). ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Przyczep mięśnia łonowo-guzicznego (m. pubococcygeus) znajduje się na kości łonowej, mięśnia kulszowo-guzicznego (m. ischiococcygeus) na kolcu kulszowym, a mięśnia biodrowo-guzicznego (m. iliococcygeus) na łuku ścięgnistym mięśnia dźwigacza odbytu (arcus tendineus musculi levatoris ani). Mięsień łonowo-guziczny jest dużym i silnym mięśniem, natomiast w łókna mięśnia biodrowo-guzicznego są słabo rozwinięte. Mięsień kulszowo-guziczny stanowi część więzadła krzy­ żowo - ko lc owego (lig. sacrospin ale). 2. Mięsień łonowo-guziczny ma wolny brzeg przedni, a mięsień kul­ szowo-guziczny brzeg tylny. Szczeliny na brzegach mięśnia biodro­ wo-guzicznego są zamknięte przez b łony łącznotkankowe.

Do strony

3. M ięsień łonow o-sterczow y (m. puboprostaticus) stanow i przednią część mięśnia łonowo-guzicznego (m. pubococcygeus), leżącą u męż­ czyzny tuż przy gruczole krokowym. U kobiety mięsień łonowo-pochwowy (m. pubovaginatis) stanowi przednią część mięśnia łonowo-gu­ zicznego, przylegającą do pochwy. 4. Cewka moczowa (urethra), przebijając mięśnie łonow o-guziczne, przechodzi do p rzodu od odbytnicy m iędzy przednim i brzegami mięśnia dźwigacza odbytu. Mięsień zwieracz zewnętrzny cewki mo­ czowej (m. sphincter urethrae extemus) otacza cewkę moczową. Mię­ dzy przednim i brzegami mięśni łonowo-guzicznych widoczny jest mięsień poprzeczny głęboki krocza (m. transversusperineiprofunclus). 5. Gałęzie brzuszne nerwów krzyżowych S3 oraz S4 zaopatrują mię­ sień dźwigacz odbytu i mięsień kulszowo-guziczny. Mięsień dźwigacz odbytu jest zaopatrywany również przez gałęzie kroczowe ner­ wu sromowego (n. pudendus). Por. ryc. 3.22A.

I

N arządy

178

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

m ie d n ic y m ę s k ie j

Spatium subarach noideu m

Filum term inale

Excavado re ctovesicalis Peritoneum Spatium retropubicum et tela adiposa

Fascia re ctoprostatica Pars p rostatica urethrae

Lig. puboprostaticum

M. levator ani

Pars intermedia uterthrae

M. pu borectalis

Ampulla urethrae

M. sp hincter ani internus

Pars spongiosa urethrae

C olum nae anales

Praeputium Glans penis Fossa navicularis urethrae Tunica vaginalis testis (lamina parietalis et visceralis)

pars subcutanea M. bu lbospongiosus M em brana perinei '

pars superficialis

M. sp hincter ani externus

Ductus deferens

pars profund a

M. sp hincter urethrae externus et m. transversus perinei profundus

C analis inguinalis

Ureter

Vesica urinaria

Miednica mężczyzny

V esicula sem inalis

Sym physis pubica Prostata U rethra

A. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej. B. N arządy m oczowo-płcio­ we. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej. Z W R Ó Ć UW AG Ę:

1. Lekko wypełniony pęcherz moczowy (T’esica urinaria) spoczywa na odbytnicy. Część sterczowa cewki moczowej (pars prostatica urethrae) zstępuje pionow o przez w ydłużony gruczoł krokowy, natom iast krótka część pośrednia (błoniasta) cewki moczowej (pars intermedia urethrae) przechodzi przez błonę krocza (membrana periner). Część gąbczasta cewki moczowej (pars spongiosa urethrae) rozszerza się, w obrębie opuszki prącia tworząc bańkę cewki moczowej (ampuUa urethrae), a w obrębie żołędzi prącia (glans penis) d ó ł łódkow aty cewki moczowej (fossa navicularis urethrae). Skurcz mięśnia opuszkowo-gąbczastego opróżnia cewkę moczową. 2. Niezależny od woli mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu (m. sphinc­ ter ani internus) nie sięga tak nisko jak zależny od woli mięsień zwie­ racz zewnętrzny odbytu (m. sphincter ani externus). Mięśnie te oddzie­ lone są od siebie blaszką powięzi. D o s tro n y

G landula b u lb ourethra lis

Fossa navicularis urethrae Epididym is

D uctus de fe ren s

Testis

3. W płaszczyźnie pośrodkowej, między pęcherzem moczowym a od­ bytnicą, występują dwie blaszki powięzi odbytniczo-sterczowej (fa­ scia rectoprostatica). Po obu stronach powięź zawiera nasieniowód (ductus deferens), pęcherzyk nasienny (vesicula seminalis) oraz naczy­ nia pęcherzyków nasiennych (porównaj z rye. 3.14B). 4. Aby uw idocznić jądro, przecięto osłonkę pochwową jądra (tunica vaginalis testis).

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

N arządy

m ie d n ic y m ę s k ie j

17 9

j Otrzewna pokrywająca narządy m iednicy u mężczyzny. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej Otrzewna (peritoneum) przechodzi: ze (1) ściany przedniej jam y brzusz­ nej na (2) kość łonową, na (3) górną powierzchnię pęcherza moczowego, 2 cm ku dołowi na (4) tylną powierzchnię pęcherza moczowego, na (5) górny brzeg pęcherzyków nasiennych, do tyłu od (6) linii zagłębienia odbytniczo-pęcherzowego, na (7) odbytnicę, przekształcając się w (8) krezkę okrężnicy esowatej (mesocolon).

F un iculus sp e rm a ticu s

M. adductor long us

Spatium re tropu bicum Lig. p u boprostaticum

M. adductor brevis

A,, v. e t n. fem oralis

M. pe ctin eus

Os pubis

Plexus ve nosus prostaticus Prostata M. o b tu ra to riu s externus M. pu borectalis

M. obturatorius internus

Os ischii

A, e t v. pudenda interna, N. p u d e n d u s

M. glu te u s m axim us M. re ctus a b dom inis Vesica urinaria

F un iculus sp e rm a ticu s

A. e t v. fe m o ra lis

Os pubis Lig. ca p itis fe m o ris Caput fem oris M. obturatorius internus

D uctus de fe ren s Vesícula se m in a lis

Os ischii M. gemellus superior

N. ischiadicus

Lig. sacrospinale

R ectum

M. gluteus maxim us

Miednica u mężczyzny. Przekroje poprzeczne A. Przekrój poprzeczny przez gruczoł krokowy. B. Przekrój poprzeczny przez pęcherz moczowy. D o s tro n y

B O s co ccy g is

N arzady

180

R O Z D Z I A Ł 3 / Miednica i krocze

m ie d n ic y m ę s k ie j

Taenia coli

Colon sigm oideum

Plexus hypogastricus superior V. Iliaca com m unis sinistra

A. iliaca interna Ureter N. genitofemoralis

M. iliopsoas

Fossa pa rarectalis

\. e tv . testicularis in fascia

A. etv. circumflexa ilium profunda -

Ductus deferens A. ductus deferents

Excavado rectovesicalis

Fossa paravesicalis

Fascia spermatica interna A. epigástrica inferior A. crem asterica

A

G landula suprarenalls sinistra

Lig. um bilicale m ediale (pars oclusa arte riae um bilicalis)

Ren sinister

U reter

E ftU

Narządy miednicy męskiej

A. Miednica mężczyzny. Widok od przodu i od góry. B. Wstępowanie nerek i zstępowanie jąder. Widok od przodu. Rycina wyjaśnia, dlaczego moczowód w trakcie rozwoju krzyżowany jest w jamie brzusznej przez naczynia jądrowe, a w jamie miednicy przez nasieniowód. ZW R Ó Ć U W AG Ę (A):

1. Okrężnica esowata (colon sigtnoideum) rozpoczyna się na wysokości le­ wego grzebienia biodrowego, a kończy w linii pośrodkowej, do przo­ du od trzonu 3 kręgu krzyżowego przechodząc w odbytnicę (rectum). 2. Przypominająca odwróconą literę „V" krezka okrężnicy esowatej (me­ socolon sigtnoideum) mocuje okrężnicę do ściany miednicy. 3. N a odbytnicy taśmy okrężnicy (taeniae coli) występują jedynie w od­ cinku górnym, w postaci dwóch szerokich pasm: jedno na powierzch­ ni przedniej, drugie na powierzchni tylnej. 4. Splot podbrzuszny górny (plexus hypogastricus superior) leży na roz­ dwojeniu aorty, do przodu od żyły biodrowej wspólnej lewej (v. iliaca communissinistra). 5. Przylegający do otrzewnej moczowód (ureter) krzyżuje naczynia bio­ drowe zewnętrzne i zstępuje do przodu od tętnicy biodrowej wewnę­ trznej (a. iliaca interna). Nasieniowód (ductus deferens) i jego tętnica D o s tro n y

A. testicularis

D uctus de fe ren s T estis

Vesica urinaria Prostata

S tad iu m późniejsze

S tad iu m w cześniejsze

również przylegają do otrzewnej. W swoim przebiegu krzyżują na­ czynia biodrowe zewnętrzne, a następnie łukow ato owijają się dooko­ ła tętnicy nabrzusznej dolnej (a. epigástrica inferior) i dołączają do po­ zostałych struktur powrózka nasiennego. 6. Nerw płciowo-udowy (n. genitofemoralis) leży na części lędźwiowej po­ więzi biodrowo-lędźwiowej (fascia iliopsoas). W idoczne po stronie bocznej dwie gałęzie udowe (rami femorales) tego nerwu są nerwami skórnymi, natomiast leżąca przyśrodkowo gałąź płciowa (ramus geni­ talis) unerwia ruchowo mięsień dźwigacz jądra, po czym staje się ner­ wem skórnym.

R O Z D Z IA Ł 3 / M iedn ica i krocze

O

d b y t n ic a

R. ve ntralls S2 R. ve ntralls S3

M .c o cc yg e u s Nn. sp la nchn ici lum bales Rr. ad rectum R. ad m usculum levatorem ani D uctus de fe ren s V esícula sem inalis

M .p u b o co c cyg e u s (m ięsień częściow o od cięty) M. pu borectalis M. sp hincter ani externus (pars superficialis e t pars profunda)

C orpus perineale

pars subcutanea pars su perficialis

M. sp hincter ani externus

pars profunda M. bu lb ospo ngiosus

3.10

Mięsień dźwigacz odbytu

A. Mięsień dźwigacz odbytu. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej. Z preparatu widocznego na ryc. 3.6A usunięto odbytnicę, k an ał odby­ tu oraz opuszkę prącia. W łókna podskórne mięśnia zwieracza zew nę­ trznego odbytu odsunięto kleszczykami. B. Mięsień łonow o-odbytniczy (m. puborectalis). W idok od strony bocznej. M. łonow o-odbytniczy otacza na kształt litery „U " połączenie odbytowo-odbytnicze (iunctio anorectalis), wzmacniając krzywiznę zgięcia odbytow o-odbytniczego ('flexura anorectalis). ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. W łókna części pow ierzchow nej m ięśnia zw ieracza zew nętrznego odbytu łączą się z ty łu z w łóknam i części głębokiej, a w łókna w ar­ stwy głębokiej łączą się z w łóknam i mięśnia łonowo-odbytniczego. Mięsień łonow o-odbytniczy tworzy uwypuklenie na granicy odbyt­ nicy i k an ału odbytu. 2. Mięsień łonow o-guziczny (m. pubococcygeus) odcięto, aby usunąć ka­ n a ł odbytu, do którego częściowo jest on przymocowany. 3. N asieniow ód (ductus deferens) i pęcherzyk nasienny (vesícula sem ina lis) zataczają łuk, dostosowując się do kształtu odbytnicy. D o s tro n y

Rectum

Os coccygis

Symphysis pubica

M. puborectalis ■- Paries canalis analis

O

182

R O Z D Z I A Ł 3 / Miednica i krocze

d b y t n ic a

Plica transversalis recti inferior

Tunica m ucosa C o lum na an alis

V álvu la a n a lis

S in u s an alis Linea a n ocutan ea P ecte n an alis

Plexus venosus rectalis

M. sphincter anl Internus

Tunica m u scularis (stratum circulare) Tunica m uscularis ______ (stratum longitudinale) /■

M. pu borectalls

Pars su bcu tan ea

Septa fibroelastica

i

-----------------

I M ięśnie zwieracze od bytu i ka n a ł odbytu A. Powierzchnia wewnętrzna. B. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu (m. sphincter ani interims) jest zgrubieniem wewnętrznej, okrężnej warstwy mięśniowej kanału odbytu. 2. Mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu (m. sphincter ani externas) skła­ da się z trzech części: głębokiej, powierzchownej oraz podskórnej. Włókna części głębokiej przeplatają się w części tylnej z w łóknam i mięśnia łonowo-odbytniczego (m. puborectalis). 3. Warstwa p odłużna b łony mięśniowej odbytnicy oddziela mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu od mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu i kończy się w tkance podskórnej oraz w skórze odbytu. 4. Słupy odbytnicze (columnae anales) to pionowe fałdy błony śluzowej kanału odbytu w liczbie od 5 do 10, oddzielone w dolnym odcinku za pomocą zastawek odbytniczych (vahmlae anales). Słupy odbytnicze za­ wierają splot żylny odbytniczy (plexus venosas rectalis). D o s tro n y

Pecten a n alis

5. Grzebień odbytniczy (pecten analis) jest gładką powierzchnią, pokrytą nabłonkiem jednowarstwowym płaskim , która znajduje się między zastawkami odbytniczymi u góry a dolnym brzegiem mięśnia zwiera­ cza w ew nętrznego u odbytu u do łu . M iędzy b ło n ą śluzową jelita a warstwą brodawkowatą skóry właściwej znajduje się strefa przej­ ściowa odbytu (zona transitionalis analis). 6. Kresa odbytowo-skórna (linea anocutanea) jest utw orzona przez linię biegnącą nieregularnie u podstawy zastawek odbytniczych. W tym miejscu błona śluzowa jelita przechodzi w grzebień odbytniczy. Włók­ na czuciowe trzewne leżą bliżej kresy odbytowo-skórnej, natomiast włókna czuciowe somatyczne dalej od niej. Chłonka z części bliższej kanału odbytu odpływa do węzłów chłonnych przyodbytniczych (nodi lymphatici para recta les), natomiast z części dalszej - do węzłów chłon­ nych pachwinowych powierzchownych (nodi lymphatici inguinales su­ perficiales).

R O Z D Z IA Ł 3

/

Miednica i krocze

O

A, rectalis su perio r

A. rectal is su perio r A, re ctalis m edia

R am us d e x te r

183

d b y t n ic a

Plica tran sve rsa lis recti superior V. rectal is superior

R am us s in is te r

A. rectalis m edia

A. rectalis media

V. rectalis m edia

M. o b tu ra to riu s internus M . le v a to ra n i

V. pudenda interna

A. pudenda interna M. levator ani

A .p u d e n d a interna V. re ctalis inferior A. re ctalis inferior

M. sp hincter ani extern us

Plexus ve n o s u s re ctalis internus C a n a lis a n alis

Canalis analis

Plexus ve nosus re cta lis extern us

Odbytnica i kanał odbytnicy A. Tętnice. W idok od przodu. B. Żyły. Przekrój w płaszczyźnie czołowej. C. Nerwy. Widok od przodu. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Odgałęzienia prawej i lewej gałęzi tętnicy odbytniczej górnej (a. rectalis superior) skośnie otaczają odbytnicę. 2. Tętnice odbytnicze środkowe (aa. rectales mediae), odchodzące od tęt­ nic biodrowych wewnętrznych (aa. iliacae intemae), są zwykle małe. Widoczna na tym preparacie prawa tętnica odbytnicza środkowa zaopatruje mniejszy obszar niż lewa. 3. Tętnice odbytnicze dolne (aa. rectales inferiores) odchodzą od tęt­ nic sromowych wewnętrznych (aa. pudendae intemae).

T runcus sym p athlcus Nn. sp la nchn lcl lum bales Ramus co m m u nlcans grlseus Plexus hypogastricus superior

Z W R O C U W A G Ę (B):

4. Odpływ krwi żylnej odbywa się drogą żył odbytniczych: gór­ nych, środkowych i dolnych. Między żyłam i odbytniczymi wy­ stępują liczne zespolenia. 5. Splot żylny odbytniczy (plexus venosus rectalis) otacza odbytnicę i składa się ze splotu wewnętrznego, który leży pod błoną śluzową odbytnicy, oraz splotu zewnętrznego, leżącego na zewnątrz błony mięśniowej ściany odbytnicy. 6. Żyły odbytnicze górne uchodzą do krążenia wrotnego, natomiast pam¡ środkowe i dolne do krążenia żyły głównej dolnej. Ż yły odbytni- ve ntrales cze stanowią w ażną drogę krążenia obocznego dla żyły wrotnej. Zylakowate uwypuklenia splotu odbytniczegowewnętrznegonazywa się guzkami krwawniczymi wewnętrznymi', guzki krwawnicze zewnętrzne Ndotycząsplotu zewnętrznego. puden

Nn. hypogastrlcl Nn. splan­ chnlcl sacrales Plexus hypogastricus Inferior Nn. splanchnlcl pelvlcl

dus Z W R Ó Ć U W A G Ę (C ):

7. Prawa strona ryciny: Zależny od woli mięsień zwieracz zewnętrz­ ny odbytu oraz skóra okolicy odbytu unerw ione są przez nerw odbytowy dolny (n. analis inferior), który jest gałęzią nerwu sromo­ wego (S2, S3, S4). 8. Lewa strona ryciny: unerwienie przyw spółczulne pochodzi z nerwów trzewnych m iednicznych (S2, S3, S4), a unerwienie w spółczulne z nerwów podbrzusznych od splotu podbrzusznego gór­ nego oraz nerwów trzewnych krzyżowych od 2 i 3 krzyżowego zwoju w spółczulnego. W łókna w spółczulne i przyw spółczulne mieszają się i tworzą na bocznej ścianie odbytnicy splot podbrzuszny dolny (plexus hypogastricus inferior). W łókna splotu dochodzą do ściany odbytnicy i unerwiają ruchowo niezależny od woli m ię­ sień zwieracz wewnętrzny odbytu.

Do strony

N. an alis Inferior U n erw ien ie au tonom iczne w spółczuł ne przyw spółczulne

C

|

m ieszane

U nerw ienie so m atyczne

P

184

R O Z D Z IA Ł 3

ę c h e r z m o c z o w y , g r u c z o ł k r o k o w y , p ę c h e r z y k i n a s ie n n e

T ela a d ip o sa s u bperito nealis A, e tv . ep ig ástrica inferior

/

Miednica i krocze

Lig. um bilicale m ediale (pars oclusa a rte riae um bilicalis) Lig. um bilicale m edianum (urachus)

■N. fe m o ra lis M . p s o a s m a io re tm . ilia c u s A. e tv . iliaca e x te rn a U reter

A, e tv . testicularis

D uctus d e fe re n s

V esícula se m ina lis A rc u s te n d in e u s m u s c u li le va to risa n i Spatium re tropu bicum N. pu dend us A, pudend a interna Fossa isch io analis

A, bulbi penis (przebijająca bło n ę krocza)

G landulae b u lb o u re th ra le s (w przedziale głę b o kim krocza)

A

R am i pe rinea le s nervi cu ta nei fe m o ris po sterioris

M. bu lb ospo ngiosus

Miednica męska. Przekrój w płaszczyźnie czołowej. Widok od tyłu A. Przekrój do przodu od odbytnicy. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Tętnica nabrzuszna dolna (a. epigástrica inferior) z towarzyszącymi ży­ łami wnikają do pochewki mięśnia prostego brzucha (m. rectus abdomi­ nis) i wytwarzają fałd pępkowy boczny (plica umbilicalis lateralis). Część zamknięta oraz struna tętnicy pępkowej (pars oclusa et chorda arteriae umbilicalis) tworzą fałd pępkowy przyśrodkowy (plica umbilicalis me­ dia lis). F ałd pępkowy pośrodkowy (plica umbilicalis mediana) zawiera więzadło pępkowe pośrodkowe (lig. umbilicale medianum), które jest pozostałością moczownika (urachus) występującego u zarodka. 2. Nerw udowy (n. femoralis) leży między mięśniem lędźwiowym więk­ szym a biodrowym. U kłada się on na części lędźwiowej powięzi biodrowo-lędźwiowej, która przyczepia się do kresy łukowatej. Naczynia

Do strony

biodrowe zew nętrzne leżą pod częścią lędźwiową powięzi biodrowo- lędźwiowej. 3. N asieniow ód i m oczowód przylegają do otrzewnej. Przy pęcherzu moczowym moczowód biegnie razem z naczyniami pęcherzowymi, objętymi powięzią odbytniczo-sterczową (fascia rectoprostatica). 4. Mięsień dźwigacz odbytu wraz z pokrywającymi go blaszkami powię­ zi oddziela przestrzeń załonow ą (spatium retropubicum) od d ołu kulszowo-odbytowego (fossa ischioanalis). Zwróć uwagę na wolne przed­ nie brzegi mięśnia dźwigacza odbytu. 5. Gruczoły opuszkowo-cewkowe (glandulae bulbourethrales) i tętnica opu­ szki prącia (a. bulbi penis) leżą nad b ło n ą krocza (membrana perinei). 6. Mięsień zasłaniacz w ewnętrzny (m. obturatorius internus), opuszczając kieszonkę kostno-powięziową, zakręca pod kątem prostym.

R O Z D Z IA Ł 3 /

Miednica i krocze

P echerz

m o c z o w y , g r u c z o ł k r o k o w y , p ę c h e r z y k i n a s ie n n e

B.

185

W ięzadła pępkowe. Widok od tyłu.

R egio um bilicalis

Lig. jm bilicale medianum Lig. um bilicale m edíale Linea arcuata M. re c tu s a b d o m in is A, ep ig á strica inferior

D uctus de fe ren s Vesica urinaria U reter V esícula se m ina lis Prostata

D uctus de fe ren s D uctus de fe ren s

Ureter

U reter

Vesícula sem inalis

Am pulla d u ctu s d e fe ren tis

D uctus eiaculato rius D uctus eiaculato rius

A Pars interm ed ia urethrae

Fascia rectoprostatica

Pęcherzyki nasienne i g ru czo ł krokow y A. Rozciągnięty pęcherzyk nasienny (vesícula seminalis). Pęcherzyk nasienny jest krętym przew odem , zawierającym liczne uwypuklenia. P odobne uw ypuklenia występują w bańce nasieniow odu (ampulla ductus deferentis). B. Pęcherz moczowy, nasieniow ód, pęcherzyki n a ­ Do strony

sienne oraz gruczoł krokowy (prostata). Widok od dołu. Lewy pęche­ rzyk nasienny i nasieniow ód otw arto odcinając warstwę podłużną. Usunięcie warstwy gruczołu krokowego pozwoliło uwidocznić prze­ w ód wytryskowy (ductus eiaculatorius).

186

P

ę c h e r z m o c z o w y , g r u c z o ł k r o k o w y , p ę c h e r z y k i n a s ie n n e

R O Z D Z IA Ł 3

/

Miednica i krocze

| Gruczoł krokowy. Widok od tyłu ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Ductus deferens

Fascia rectoprostatica

D uctus e iaculato rius

Spatium retropubicum

1. Przewód wytryskowy (ductus eiaciiltitorius) powstaje w miejscu, w którym przewód wydalający pęcherzyka na­ siennego łączy się z bańką nasieniowodu (ampułki ductus deferentis). 2. Łagiewka sterczowa (iilriculus prostalicus) leży między końcami dwóch prze­ wodów wytryskowych. Te trzy struk­ tury uchodzą do części sterczowej cewkimoczowej (parsprostaticaurethrae). 3. Przewodziki gruczołu krokowego (duc­ tuli prostatici) uchodzą najczęściej do zatoki sterczowej (sinus prostaticus).

Ductuli prostatici

M. levatorani

Pars intermedia urethrae

U triculus prostaticus

U reter

D uctus de fe ren s Vesica urinaria

A m pulla du ctus de fe re n tis

Sym physis pubica

Vesícula se m ina lis Ductus eiaculato rius

Pars prostatica urethrae

Pars interm ed ia urethrae

B ulbus penis

3.16

Pęcherz moczowy, gruczoł krokowy oraz nasieniowód

A. Przekrój strzałkowy. Przew ód wytryskowy (ok. 2 cm) powstaje z połączenia nasieniowodu i przew odu wydalającego pęcherzyka na­ siennego. Przewód wytryskowy biegnie do przodu i ku dołowi, przecho­ dzi przez miąższ gruczołu krokowego i uchodzi do części sterczowej cewki moczowej na wzgórku nasiennym (colliculus seminalis). B. Przekrój

Do strony

M em brana perinei

strzałkowy. Zwróć uwagę na części cewki moczowej: część sterczową (A), część pośrednią (błoniastą) (B), część gąbczastą (C) oraz na mięś­ nie: zasłaniacz wew nętrzny (D) i dźwigacz odbytu (£), a także na bło­ nę krocza (F) i gruczoł krokowy (P).

ROZDZIAŁ 3 / Miednica i krocze

P Ę C H E R Z MOCZOWY, G R U C ZO Ł KROKOWY, PĘCHERZYKI N A S IE N N E

187

P o w ie r z c h n ia w e w n ę tr z n a Ductus deferens

p ę c h e r z a m o c z o w e g o u m ę żc zy zn y i c z ę ś ć s te r c z o w a c e w k i m o c z o w e j.

Ostium ureter is

W id o k o d p rz o d u

Plica interureterica

Odcięto ścianę przednią pęcherza moczowego, gru­ czołu krokowego i cewki moczowej. Odcięto także część ściany tylnej pęcherza moczowego - w zdłuż prawego m oczowodu oraz fałdu międzymoczowodowego. Fałd międzymoczowodowy (plica interurete­ rica) biegnie w zdłuż górnego brzegu trójkąta pęche­ rza (trigonum vesicae) i łączy oba moczowody. ZWRÓĆ UWAGĘ:

Facies inferolateralis vesicae urinaria©

Ostium urethre internum vesicalis —

Sinus prostaticus e t co lliculus sem inalis

prostaticus_

Plexus venosus

U triculus p rostaticus

C rista urethral is Pars interm edia urethrae

P rostata

Pars spongiosa urethrae

1. Moczowód prawy nie uchodzi na ścianie pęcherza moczowego pod kątem prostym , lecz przeszywa ścianę skośnie. Prowadzi to do wytworzenia w ob­ rębie ujścia moczowodu (ostium ureteris) pewnego rodzaju szczelinowatej zastawki, która znajduje się w odległości 2A cm od ujścia lewego moczowodu. 2. W obrębie trójkąta pęcherza moczowego (trigo­ num vesicae) b ło n a śluzowa pęcherza moczowego jest gładka, natom iast pofałdow ana w części po­ zostałej. Różnica widoczna jest szczególnie przy opróżnionym pęcherzu moczowym. 3. Ujście łagiewki sterczowej leży na szczycie wzgór­ ka nasiennego na grzebieniu cewki moczowej. Po obu stronach ujścia łagiewki sterczowej leżą ujścia przewodów wytryskowych. 4. N a tym preparacie początkowy odcinek grzebie­ nia cewki moczowej znajduje się nieco wyżej niż zwykle, natom iast odcinek końcowy rozdwaja się niżej niż zwykle. 5. Torebka stercza (capsula prostatica) otacza splot żylny sterczowy (plexus venosus prostaticus).

V esica urinaria (6)

Sym physis pubica (1)

U rethra (w św ietle cewki w idoczne złog i) (2) Prostata (7) Urethra et m. sp hincter urethrae internus (3)

io

>

Ductus eiaculatorius (8) Ductus deferens (9)

Zw apniałe złogi w ob ręb ie w zgórka nasiennego (4)

V esicula sem inalis (10)

Urethra (5)

Paries recti (11) Rectum (12)

12 13

V.Ætofru

Przekrój poprzeczny i u ltra so n o g ra fia m ie d n icy m ęskiej N a zdjęciu ultrasonograficznym głowicę w prow adzono przez odbytnicę tak, aby uw idocznić położony do przodu gruczoł krokowy. Przewody obwodowej części gruczołu uchodzą do zatok sterczowych, przew o­ dy części środkowej (wewnętrznej) - do zatok sterczowych oraz na w zgórku nasiennym . D uża obwodowa część gruczołu jest częstym miejscem występowania nowotworów złośliwych gruczołu krokowego. Powiększona środkowa część gruczołu przemawia za łagodną zmianą nowotworową.

Do strony

Gtowica USG (13)

188

T

R O Z D Z I A Ł 3 / M iednica i krocze

ę t n ic e

A. iliaca c o m m u n is A. ilio lu m b a lis

A. iliaca interna

A. sacralis lateralis

A. iliaca externa

A. obturatorla | A. glútea

A. clrcumflexa ilium profunda

inferior

A. vesicalis Inferior A. epigástrica Inferior

N.pudendus Lig. umblllcale mediale (chorda et pars oclusa arteriae umbilicalis)

A. pudenda Interna

A. rectalls media (odcięte końce)

Aa. vesicales superiores

Vesica urinaria Prostata

Ramus prostatlcus arteriae veslcaiis inferloris

Przekrój strzałkowy pośrodkowy miednicy męskiej

A. Iliaca communis

A. iliolum balis A. ¡Haca Interna A. sacralis A. iliaca externa

iriorr a glutea s u peno inferior ic r j'

A. ob tu ratoria

A. circumflexa ilium profunda A. uterina

A. epigástrica inferior

-

Lig. umbilicale medíale (chorda et pars oclusa arteriae umbilicalis)

N .pudendus A. pudenda interna

A. rectalis media

A. vagmalis

Aa. vesicales superiores

Rectum

Vesica urinaria

Vagina

Przekrój strzałkowy pośrodkowy miednicy żeńskiej D o s tro n y

J

T ę t n ic e

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

189

Tabela 3.3 Tętnice miednicy3 Tętnica

Miejsce odejścia

Przebieg

Zakres unaczynienia

t. nioarowa wewnętrzna

t. biodrowa wspólna

krzyżuje kresę graniczną wchodząc do kanału miednicy

narządyjamy miednicy, mięśnie pośladkowe oraz krocze

pień przedni tętnicy biodrowej wewnętrznej

t. biodrowa wewnętrzna

przechodzi do przodu 1dzieli się na gałęzie trzewne oraz tętnicę zasłonową

narządyjamy miednicy oraz mięśnie przedziału przyśrodkowego uda

pępkowa

pleń przedni tętnicy biodrowej wewnętrznej

po krótkim przebiegu w obrębie miednicy kończy się jako tętnica pęcherzowa górna

górna część pęcherza moczowego u kobiet, naslenlowód u mężczyzn

t. zasłonowa

pleń przedni tętnicy biodrowej wewnętrznej

biegnie do przodu i ku dołowi wzdłuż ściany bocznej miednicy

mięśnie przepony miednicy, kość biodrowa, głowa kości udowej

t. pęcherzowa górna

gałąź części bliższej tętnicy pępkowej

przechodzi na górną część pęcherza

górna część pęcherza moczowego

t. nasieniowodu

t. pęcherzowa dolna

biegnie zaotrzewnowo do nasieniowodu

naslenlowód

t. pęcherzowa dolna

pień przedni tętnicy biodrowej wewnętrznej

biegnie zaotrzewnowo do dolnej części pęcherza moczowego

pęcherz moczowy, pęcherzyk nasienny i gruczoł krokowy

t. odbytnicza środkowa

pleń przedni tętnicy biodrowej wewnętrznej

zstępuje ku odbytnicy

pęcherzyk nasienny, gruczoł krokowy i odbytnicai

t. sromowa wewnętrzna

pleń przedni tętnicy biodrowej wewnętrznej

opuszcza miednicę przez otwór kulszowy większy 1 przechodząc przez otwór kulszowy mniejszy, dociera do krocza

mięsień: gruszkowaty, kulszowo-guzlczny, dźwlgacz odbytu oraz mięśnie pośladkowe

moczowego

t. maciczna

pleń przedni tętnicy biodrowej wewnętrznej

biegnie przyśrodkowo na mięśniu dźwlgaczu odbytu do podstawy wlęzadła szerokiego

macica, więzadło szerokie 1obłe macicy, jajowód 1 pochwa

t. pochwowa

t. maciczna

w stronę pochwy zstępuje od granicy między trzonem a szyjką macicy

pochwa, dolna część pęcherza moczowego

t. jądrowa lub jajnikowa

aorta brzuszna

zstępuje biegnąc zaotrzewnowo; t. jądrowa

jądro lub jajnik

przechodzi przez pierścień pa chw inow y g łę b o ki; t. ja jnikow a krzyżuje brzeg m ie dnicy 1w obrębie w lęza dła w le sz a d ło w e g o ja jn ika biegnie w stro n ę p rzyśro dkow ą do jajnika pień tylny tę tn icy biodrow ej w ew nętrznej

t. biod row a w ew nętrzna

biegnie do tyłu 1oddaje gałęzie ścienne

ściana m ie dnicy 1 okolica pośladkow a

t. biodrowo-lędźwiowa

pleń tylny t. biodrow ej w ew nętrznej

w stę p u je ku górze do przodu od staw u krzyżow o-blodrow eg o oraz do tyłu

czw o ro b o czn y lędźwi oraz

od naczyń biod row ych w sp ólnych

og on koński w kanale kręgow ym

m ięsień: biodrow y, lędźw iow y w iększy,

1 m ięśnia lędźw iow ego w iększego tętnice krzyżowe boczne (górna i dolna) "Zwróć uwagę na ryciny na poprzedniej stronie.

D o s tro n y

pleń tyln y t. biod row e j w ew nętrznej

biegnie na pow ierzchni m ięśnia gruszkow a teg o

m ięsień gruszkow a ty 1 ka nał kręgow y

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

T ę t n ic e

190

Arteriogram tętnic biodrowych. Rzut przednio-tylny

Aorta

Kontrast podano do aorty na wysokości kręgów lędźwio­ wych. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

A. iliaca c o m m u n is

1. Aorta dzieli się na prawą i lewą tętnicę biodrową wspól­ ną (do przodu od trzonu kręgu L4). 2. Tętnice biodrowe wspólne dzielą się na tętnice biodrowe wewnętrzne i zewnętrzne do przodu od stawu krzyżowo-biodrowego, na wysokości krążka międzykręgowego L5-S1. 3. Elipsą zaznaczono miejsce zwężenia tętnicy biodrowej wspól­ nej prawej.

A. s a c ra lis m ediana A. g lú te a s u p e rio r A. iliaca intern a A. iliaca e x te rn a

A. fe m o ra lis

A. ob turatoria A. fem oralis profunda

A. iliaca c o m m u n is --------------------U reter

A. ilia c a in te rn a

M A. g lú te a s u p e rio r

A. e tv . te sticu laris

Ściana boczna miednicy męskiej. Przekrój strzałkowy

A. glútea inferior

A. p u d e n d a in te rn a

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

N. sp la nchn icus pelvicus

A. ve s ic a lis in fe rio r e ta . re c ta lis m e d ia

Ductus deferens e t a. ductus deferentis A. um bilicalis (pars oclusa) A. e tv . obturatoria accessoria (zm ienność) N. obturatorius e tv . obturatoria

D o s tro n v

1. Moczowód oraz nasieniowód bie­ gną podotrzew now o, krzyżując naczynia biodrowe zewnętrzne, tętnicę pępkow ą oraz naczynia zasłonowe i nerw zasłonowy. 2. Moczowód krzyżuje tętnicę bio­ drową zewnętrzną u jej począt­ ku, a nasieniowód krzyżuje tęt­ nicę biodrową zewnętrzną u jej końca, na wysokości pierścienia pachwinowego głębokiego. 3. N a tym preparacie brak jest typo­ wego odejścia tętnicy zasłonowej. Zmienność polega na tym, że tęt­ nica zasłonowa występuje tu ja­ ko tętnica zasłonowa dodatkowa. Odchodzi ona od tętnicy nabrzusznej dolnej. Z dwóch żył zasłono­ wych widocznych na preparacie jedna towarzyszy tętnicy zasłono­ wej dodatkowej, a druga uchodzi typowo do żyły biodrowej we­ wnętrznej mimo braku towaizyszącej ję j tętnicy.

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

S

191

p l o t l ę d ź w io w o - k r z y ż o w y

A . ilio lu m b a lis T runcus sym p athicus et ga nglion sym p athicum A. e t v. iliaca interna

R am i c o m m u n ic a n te s

A. s a c ra lis la te ra lis interior

N. ob tu ratoriu s

Rami a d m usculum p iriform e m

N. gluteus su perio r A . pudend a intern a Rami a d m u sc u lu m quadratum fe m o ris N. ischiadicus Rami a d m u sc u lu m obturatorium internum A. g lu te a in te rio r N. p u d e n d u s Nn. sp la nchn ici pelvici

R am i ad m u sc u lu m leva to re m ani e t m usculum isch io coccyge um

Plexus co ccy g e u s

| Splot krzyżowy i splot guziczny

Ram i m u sc u la re s e t ra m i c u ta n e i

A Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. B. W idok od przodu. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1.Pień współczulny (truncus sympathicus) i jego zwoje oddają gałęzie łączące szare (rami communicantes gtisei) do wszystkich nerwów krzyżowych (nn. sacrales) oraz do nerwu guzicznego (n. coccygeus). 2. Dolna część gałęzi brzusznej (ramus ventralis) nerwu lędźwiowego L4 łączy się z gałęzią brzuszną nerwu lędźwiowego L5 i razem tw orzą pień lędźwiowo-krzyżowy (truncus lumbosacralis). 3. Gałęzie brzuszne Si i S2 zaopatrują mięsień gruszkowaty (m. piriformis), gałęzie brzu­ szne S3 i S4 unerwiają mięsień kulszowo-guziczny (m. ischiococcygeus) i mięsień dźwigacz odbytu (m. levator am). Każda z gałęzi S2, S3, S4 oddaje w łókna do nerwów trzewnych miednicznych (nn. splanchnici pelvici). 4. Nerw kulszowy (n. ischiadicus) powstaje z gałęzi brzusznych L4, L5, Si, S2 i S3, nerw sro­ mowy (n. pudendus) z gałęzi brzusznych S2, S3 i S4, a splot guziczny (plexus coccygeus) z gałęzi brzusznych S4, S5 i CO. 5. Tętnica biodrowo-lędźwiowa (a. iliolumbalis) towarzyszy gałęzi brzusznej L5, a gałęzie tętnic krzyżowych bocznych (aa. sacrales latérales) - gałęziom brzusznym nerwów krzy­ żowych (nn. sacrales). Tętnica pośladkowa górna (a. glutea superior) przechodzi z tyłu między nerwami Ł5 i Si. Położenie tej tętnicy jest zm ienne. 6. Widoczna na rye. B tętnica pośladkowa górna i dolna (a. glutea superior et inferior) prze­ szywają splot krzyżowy (plexus sacralis), a następnie kierują się ku tyłowi. Tętnica sromo­ wa wewnętrzna (a. pudenda interna) biegnie do przodu i do d ołu w stronę kolca kulszowego (spina ischiadica). D o s tro n y

R am us v e n tra lis L5 R am us v e n tra lis L4 N. ob tu ratoriu s — A. g lu te a su p e rio r T runcus lum bosacralis A. g lu te a in te rio r N. ischiadicus

N.p u d e n d u s e ta . p u d e n d a interna M. ischiococcygeus Nn. splanchnici pelvici

192

S

R O Z D Z I A Ł 3 / Miednica i krocze

p l o t l ę d z w io w o -k r z y z o w y

A. iliaca interna

U re te r

T runcus lum b o s a cra lis

N. o b tu ra to rius

Ram us v e n tra l is S 2

D uctus de fe ren s A. e tv . epigástrica inferior

M. piriform is

Lig. lacunare e t lig. pectineum

M. gluteus m axim us M em brana perinei

A, rectal is inferior e t n. a n a lis in fe rio r U rethra

Ściany miednicy mniejszej. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej

A. d o rs a lis pe nis e t n. d o rs a lis penis

A. p e rin e a lis e t n. p e rin e a lis

A. Mięśnie przepony miednicy oraz gałęzie nerwu sromowego (n. pu­ dendus). B. W ięzadła i nerw zasłonowy (n. obturatorius). C. Nerw sro­ mowy. Widok od strony bocznej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Mięsień zasłaniacz w ewnętrzny (m. obturatorius internus) pokrywa boczną ścianę miednicy i opuszcza miednicę mniejszą przez otwór kulszowy mniejszy (foramen ischiadicum minus). Mięsień gruszkowaty (m. piriformis) pokrywa tylną ścianę miednicy i przechodzi przez otwór kulszowy większy (foramen ischiadicum maior). Mięsień kulszowo-guziczny (m. ischiococcygeus) znajduje się na przedniej p o ­ wierzchni więzadła krzyżowo-kolcowego (lig. sacrospinale). Mięsień łonowo-guziczny (m. pubococcygeus), głów na część mięśnia dźwigacza odbytu (m. levator ani), przyczepia się do trzonu kości łonowej (corpus ossis pubis). 1. Nerw, tętnica i żyła zasłonowa opuszczają miednicę mniejszą przez otwór zasłonowy (foramen obturatum). Tętnica sromowa wewnętrzna (a. pudenda interna) i nerw sromowy opuszczają miednicę przez otwór kulszowy większy, a powracają przez otwór kulszowy mniejszy. N a­ stępnie w obrębie powięzi zasłonowej biegną do przodu w kanale sromowym(canalispudendalis). D o s tro n y

O s sacrum F oram en isch ia dicum m aius

Kierunek przebiegu włókien m. piriformis

Lig. sacrospinale

Lig. sacrotuberale F oram en ob tu ratum Foram en ischiadicum m inus Kierunek prze b ie g u w łó kie n m. ob tu ra to riu s internus

I

R O Z D Z IA Ł 3

/

S

Miednica i krocze

p l o t l ę d ż w io w o - k r z y z o w y

193

Foram en

ischiadicum maius

N. o b tu ra to riu s

Os sacrum

Ligam enta sa cro iliaca an te riora M. ob tu ratoriu s intern us e t fascia

Os pubis A p e x ossis co ccy g is

B

F oram en isch ia d icu m m inus

M em brana o b tu ra to ria M. glu te u s m axim us Lig. p u bicum inferius T ub er ischiadicum

ZW RÓ Ć U W A G Ę (B):

3. Od kości guzicznej (os coccygis) i dolnej części kości krzyżowej (os sa­ crum), od tyłu i od strony bocznej, do guza kulszowego (tuber ischiadi­ cum) biegnie więzadło krzyżowo-guzowe (lig. sacrotuberale), natom iast do kolca kulszowego biegnie więzadło krzyżowo-kolcowe (lig. sacrospinale). Górna część kości krzyżowej łączy się z kością biodrową za pom o­ cą więzadeł krzyżowo-biodrowych przednich (ligamenta sacroiliaca ante­ riora). 4. Otwór kulszowy większy i mniejszy znajdują się powyżej i do przodu od więzadła krzyżowo-guzowego. Otwór kulszowy większy leży powy­ żej, a otwór kulszowy mniejszy poniżej więzadła krzyżowo-kolcowego. 5. Od przodu i od strony bocznej usunięto z przestrzeni kostno-powięziowej mięsień zasłaniacz w ew nętrzny (m. obturatorius internus), uw i­ daczniając kość kulszową i bło n ę zasłonow ą (membrana obturatoria). Wejściem do p rzestrzen i kostno-pow ięziow ej jest otw ór kulszowy mniejszy, przez który mięsień zasłaniacz w ewnętrzny opuszcza jamę miednicy. N a powierzchni kości widoczne są bruzdy utworzone przez jego ścięgno. 6. Powięź mięśnia zasłaniacza wewnętrznego jest przymocowana w zdłuż linii biegnącej od nerwu zasłonowego (n. pudendus) u góry, do więzadła krzyżowo-guzowego u dołu oraz do tylnego brzegu trzonu kości kulszowej od tyłu.

Plexus sacral is

N. pudendus

N. analis inferior

ZW RÓĆ U W A G Ę (C ):

7. W przebiegu nerwu sromowego m ożna wyróżnić 5 odcinków. Nerw ten biegnie w obrębie: m iednicy (pelvis), okolicy pośladkowej (regio glutealis), kanału sromowego (canalis pudendalis), b łony krocza (mem­ brana perinei), a kończy się na grzbiecie prącia (dorsum penis). 8. Nerw sromowy dzieli się na: nerwy odbytowe dolne (nn. anales infe­ riores), nerwy kroczowe (nn. perineales) i nerw grzbietowy prącia (n. dorsalis penis).

\

Ram i su perficiales

C N. do rsa lis penis

D o s tro n y

Rami profundi

Nn. perineales

194

S

p l o t l ę d ź w io w o - k r z y ż o w y

R O Z D Z IA Ł 3

/

Miednica i krocze

M. quadratus lum borum N. ilioh ypog astricus (L1)

R am us

N .ilio in g u in a lis ( H )

N. o b tu ra to riu s (L 2 , L3, L4)

Crista iliaca

Truncus lum bosacralis (L 4 ,L 5 )

Truncus sym pathicus

N. cu ta neus fe m o ris latera lis (L2, L3)

N. ischiadicus

N .p u d e n d u s (S2, S3, S4)

Ram us fe m o ra lis nervi g e n itofem oralis (L 1 , L2)

Ram us g e n ita lis nervi ge nitofem oralis (L 1 .L 2 )

N. fem oralis (L 2, L3, L4)

N. ischiadicus (L 4 ,L 5 ,S 1 ,S 2 ,S 3 )

(L 2, L3 , L4)

Splot lędźwiowo-krzyżowy. Widok od przodu Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Pień lędźwiowo-krzyżowy (tnmcus lumbosacralis) łączy splot lędźwio­ wy oraz splot krzyżowy. 2. Gałęzie brzuszne nerwów Thl2, L I, L2, L3 i L4 tworzą splot lędźwio­ wy (plexus lumbalis), a gałęzie brzuszne nerwów L4, L5, SI, S2 i S3 tworzą splot krzyżowy (plexus sacra lis). 3. Nerw kulszowy (n. ischiadicus) biegnie do tyłu i przechodzi do okolicy pośladkowej przez otwór kulszowy większy.

D o s tro n y

4. N erw udow y (n. femoralis) dzieli się na gałęzie końcowe w trójkącie udow ym tuż poniżej w ięzadła pachwinowego (lig. inguinale). 5. N erw zasłonow y (n. obturatorius), razem z tętnicą i żyłą zasłonową, przechodzi przez otwór zasłonowy i zaopatruje grupę przyśrodkową m ięśni ud a oraz skórę przyśrodkowej pow ierzchni uda. 6. G ałęzie łączące tworzą połączenia między zwojami pnia współczulnego (ganglia trunci sympathici) a gałęziam i brzusznym i nerwów rdze­ niowych tworzących splot lędźwiowo-krzyżowy (plexus lumbosacralis).

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

U n e r w ie n ie

195

m ie d n ic y m ę s k ie j

A. renalis dextra A. re n a lis s in is tra

T ru n c u s sy m p a th icu s e t g a n glion sym p athicum A . iliaca c o m m u n is dextra N. hypoga stricus d e xte r (3)

Plexus h y p o g a stricu s inferior (5)

Nn. sp la nchn ici pelvici (pars parasym pathica) (4)

A orta

Plexus h y p o g a stricu s su p e rio r (1) N. hypoga stricus sinister (o d cię to część końcową)

T runcus lum bosacralis

Nn. sp la nchn ici sa cra le s (pars sym p athies) (2) N. ischiadicus

V e s ic a urin a ria e t p le x u s v e s ic a lis

P rostata e t ple xu s prostaticus (6)

Rectum Plexus re ctalis

N .p u d e n d u s

N. a n a lis in fe rio r

Nn. pe rinea le s

N. d o rs a lis p e n is

3.24

Unerwienie miednicy i narządów płciowych męskich. Widok od przodu

A. Unerwienie autonom iczne i somatyczne. B. Unerwienie autonom iczne jąder, nasieniowodów, gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych. ZW RÓĆ UW AGĘ:

1.Do splotów autonom icznych miednicy zaliczamy: splot podbrzuszny dolny (plexus hypogastricus inferior), splot pęcherzowy (plexus vesicalis), splot odbytniczy środkowy (plexus rectalis medius) oraz splot sterczowy (plexus prostaticus). Sploty miednicy składają się z włókien współczulnych i przyw spółczulnych. Nerwy podbrzuszne prawy i lewy łączą splot podbrzuszny górny (plexus hypogastricus superior) ze splotem podbrzusznym dolnym. 2. Prawy i lewy splot podbrzuszny dolny oddaje gałęzie do niżej leżących splotów wtórnych: do splotu pęcherzowego, który zaopatruje pęcherz moczowy, pęcherzyki nasienne i nasieniowód, do splotu odbytniczego środkowego, który zaopatruje odbytnicę, oraz do splotu sterczowego, który zaopatruje gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, ciało gąbczaste i ciała jamiste prącia oraz cewkę moczową. 3. Przywspółczulne nerwy trzew ne m iedniczne (nn. splanchnici pelvici) odchodzą od gałęzi brzusznych nerwów S2, S3 i S4 i prowadzą w łókna ruchowe dla okrężnicy zstępującej, okrężnicy esowatej, odbytnicy i na­ rządów miednicy oraz w łókna rozszerzające naczynia prącia. 4. Współczulne nerwy trzewne krzyżowe (nn. splanchnici sacrales) biorą początek z pnia w spółczulnego (truncus sympathicus) i łączą się ze splotem podbrzusznym dolnym. Włókna te zwężają naczynia i uner­ wiają narządy płciowe. D o s tro n y

Plexus testicularis

5. Nerw sromowy (n. pudendus), gałąź splotu krzyżowego (plexus sacralis), powstaje z gałęzi brzusznych nerwów S2, S3 i S4 i jest czę­ ścią somatycznego u k ład u nerwowego. Nerw sromowy unerwia okolicę krocza.

N a c z y n ia

196

i w ę z ł y c h ł o n n e m ie d n ic y m ę s k ie j

N od i ly m p h a tic i: □ |

ao rtici laterales m esenterici inferiores iliaci co m m u nes iliaci inter ni iliaci externi

I

inguinales su perficiales

I

inguinales profundi

I

sacral es

|

pararectales

| Naczynia i w ęzły ch ło n ne w o brębie m iednicy m ę skie j. W id ok od przodu A. Prącie, moszna i część gąbczasta cewki moczowej B. Odbytnica. D o s tro n y

Miednica i krocze

R O Z D Z IA Ł 3 /

N od i ly m p h a tic i: ao rtic i laterales H m ese nterici in feriores ] iliaci co m m u nes y

iliaci inter ni iliaci externi

□ I

inguinales su perficiales | inguinales profund i

^

sa cra l es

■ p a rarectales

C. Moczowód, pęcherz moczowy, gruczoł krokowy i cew­ ka moczowa męska. D. Jądro, nasieniowód, gruczoł kroko­ wy oraz pęcherzyki nasienne. D o s tro n y

198

N

a r z ą d y m ie d n ic y

ż e ń s k ie j

R O Z D Z IA Ł 3 /

Miednica i krocze

A p p e n d ix ve rm ifo rm is

Lig. S u s p e n s o riu m ovarii Lig. latum uteri

A, epigástrica inferior Plica u m b ilic a le _____ m ediale

Lig. teres uteri C e rvix uteri Plica re ctouterin a e t excavatio re cto u te rin a Excavatio vesicouterina

Pars p o ste rio r fo rn ic is vaginae

C orpus an ococcyg eum Spatium retropubicum e tte la a d ip o sa M . le v a to r ani

Urethra Lig. pubicum inferius

A m pulla recti Labium m inus pudendi

C a n a lis a n alis

Labium m aius pudendi

26

Miednica żeńska. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej pośrodkowej

Macicę (uterus) przecięto w płaszczyźnie pośrodkowej i przedstaw iono na rycinie tak, aby płaszczyzna cięcia odpow iadała płaszczyźnie strzał­ kowej pośrodkowej. Takie ułożenie macicy jest obserwowane niezwy­ kle rzadko. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Jajowód (tuba uterina) ijajnik (ovarium) leżą na bocznej ścianie miednicy. 2. Macica (uterus) jest zgięta w miejscu połączenia trzonu (corpus uten) z szyjką (cer\ń; uten). Szyjka macicy otwiera się na przedniej ścianie pochwy i posiada krótką, okrągłą wargę przednią (tabium anterius) oraz długą, cienką wargę tylną (tabium posterius).

D o s tro n y

3. Ujście macicy (ostium uten) znajduje się na poziomie górnego brzegu spojenia łonowego (porównaj z rye. 3.33C). 4. Część przednia sklepienia pochwy (fornix yaginae) znajduje się w od­ ległości ok. 1 cm od zagłębienia odbytniczo-macicznego (excavatio rec­ touterina). Część tylna sklepienia pochwy na długości ok. 1 cm pokry­ ta jest otrzewną zagłębienia odbytniczo-macicznego. 5. Cewka moczowa (długości ok. 3 cm), pochwa i odbytnica leżą rów­ nolegle do siebie i do płaszczyzny w chodu miednicy. Przy opróżnio­ nym pęcherzu moczowym macica leży względem tych struktur pod kątem zbliżonym do kąta prostego.

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

N

199

a r z ą d y m ie d n ic y ż e ń s k ie j

U reter U reter M eso colon sigm oide um

A. e tv . o v a rica

Ug. S u s p e n s o riu m o v a rii

Tuba uterina —

Excavatio re ctouterin a e t plica rectouterina

Ug. iatum uteri —

Lig. o v a rii____ proprium

Lig. la tu m uteri T u b a u te rin a

Ug. teres uteri Lig. tere s uteri

R ectum T u b a u te rin a

E xcavatio ve sicouterina A, ep ig ástrica inferior P lica v e s ic a lis tra n sve rsa

P ro ce s su s va g in a lis (ujście otw arte )

F ossa p a ra v e s ic a lis U g.

u m b ilic a le

m e d ia le

Lig.

u m b ilic a le

m e d ia n u m

Miednica mniejsza u kobiety. Widok od góry ZW RO C UW AGĘ:

1. Macica (uterus) położona jest asymetrycznie. N a tym preparacie jest przesunięta w lewo. 2. Prawe więzadło obłe macicy (lig. teres uten) na tym preparacie jest dłuższe od lewego. W ięzadło obłe macicy u kobiet ma taki sam podotrzew now y przebieg jak nasieniowód u mężczyzn. 3. N a wolnym brzegu więzadła szerokiego macicy (lig. latum uten), w 4/ 5 przyśrodkowej części znajdu je się jajowód (tuba uterina). Boczną, pozostałą część wolnego brzegu więzadła szerokiego macicy sta­ nowi więzadło wieszadłowe jajnika (lig. Suspensorium ovarii), w którym biegną naczynia jajnikowe. 4. Naczynia jajnikowe (a. et v. ovarica) w pobliżu m oczowodu (ureter) krzyżują naczynia biodrowe zewnętrzne (a. et v. iliaca externa).

Otrzewna pokrywająca narządy płciowe żeńskie. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej Otrzewna (peritoneum) przechodzi: ze (1) ściany przedniej jamy brzusz­ nej, na (2) kość łonową, na (3) górną powierzchnię pęcherza moczowe­ go, na (4) powierzchnię pęcherzową macicy (zagłębienie pęcherzowo-maciczne), na (5) dno i trzon macicy, część tylną sklepienia pochwy i ścianę pochwy, między (6) odbytnicą i macicą (zagłębienie odbytniczo-maciczne), na (7) ścianę przednią oraz ściany boczne odbytnicy (8), przekształcając się ku tyłowi w krezkę okrężnicy esowatej (mesocolon).

D o s tro n y

Lig. tere s uteri

N arządy

200

m ie d n ic y ż e ń s k ie j

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

A orta V. cava inferior

A. ovarica

M. psoas mai or

C olon sigm oide um

U reter dexter

M esocolon sigm oideum A. iliaca interna

A. iliaca externa

Lig. teres uteri Lig. latum uteri A. uterina

Fundus uteri Lig. tere s uteri

T rig onum ve sicae

M. o b tu ra to riu s externus

C rus cl ¡tor id is (koniec od cięty)

’ V estibu lu m ya ginae

Narząay płciowe żeńskie. Widok od przodu i od góry Usunięto część kości łonow ych, przednią część pęcherza moczowego oraz po prawej strome preparatu: jajowód (tuba uterina), jajnik (ova­ rium), w ięzadło szerokie macicy (lig. latum uteri) oraz otrzewną pokry­ wającą boczną ścianę miednicy. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Tętnica maciczna (a. uterina) biegnie w zd łu ż podstaw y w ięzadła szerokiego macicy, a następnie wstępuje w zd łu ż brzegu macicy (margouteri).

D o s tro n y

2. Tętnice pochwowe (aa. vaginales), które odchodzą od tętnicy macicznej, zaopatrują szyjkę macicy (cervix uteri) oraz ścianę przednią pochwy. Tętnice pochwowe, które odchodzą od tętnicy biodrowej wewnętrznej (a. iliaca intenta), zaopatrują ścianę tylną pochwy. 3. Prawy moczowód (ureter) krzyżuje tętnicę biodrową zewnętrzną (a. iliaca externa) w miejscu podziału tętnicy biodrowej wspólnej (a. iliaca communis). Zwróć uwagę na bezpośrednią bliskość prawego moczowodu oraz szyjki macicy i części bocznej sklepienia pochwy. W tym miejscu moczowód krzyżuje tętnicę maciczną.

R O Z D Z IA Ł 3

/

Miednica i krocze

N

a r z ą d y m ie d n ic y ż e ń s k ie j

201

Plexus hypoga stricus superior A, e tv . iliaca com m unis sinistra U reter A, e t v. m esenterica inferior

lleum A. e tv . ova rica e t plexus ovaricus

M eso app endix

Radix m esosigm oidei Plica ile oca ecalis

A iliaca externa A pp end ix v e rm ifo rm is A, iliaca interna

U reter T uba uterina (o dsunięto)

A. uterina

Lig. latum uteri

A. ep ig á strica inferior

Lig. tere s uteri U reter

R ectum Trigon urn vesicae

Moczowód w miednicy żeńskiej. Widok od przodu i od góry ZW ROC UW AGĘ:

1. Naczynia i nerwy zaopatrujące jajnik (ovarium) krzyżują lewy moczo­ wód (ureter). Korzeń krezki okrężnicy esowatej (radix mesosigmoidei) przypomina kształtem odwróconą literę „V" i znajduje się do przodu od lewego moczowodu. Jest to punkt orientacyjny przy śródoperacyjnym poszukiwaniu lewego moczowodu. 2. Lewy m oczow ód krzyżuje tętnicę biodrow ą zew nętrzną (a. iliaca externa) w miejscu podziału tętnicy biodrowej wspólnej (a. iliaca com­ munis), a następnie zstępuje do przodu od tętnicy biodrowej wewnę­ D o s tro n y

trznej (a. iliaca interna). M oczow ód p o ło żo n y jest pod otrzewną, wchodzi do miednicy i biegnie poniżej więzadła szerokiego macicy, gdzie krzyżuje go tętnica maciczna (a. uterina). 3. Do przodu od żyły biodrowej wspólnej lewej znajduje się splot podbrzuszny górny (plexus hypogastricus superior) oraz kilka naczyń chłonnych. 4. N a tym preparacie wyrostek robaczkowy (appendix vermiformis) położonyjest do tyłu od jelita krętego.

ROZDZIAŁ 3 / Miednica i krocze

M A C IC A , JA JN IK I, POCHWA

202

Lig.

S u s p e n s o riu m

ovarll Tuba uterina Tuba u te r in a -----------Ostium abdom inale tubae uterinae

Lig. teres uteri

A. uterina Llg. latum uteri A. vaginalis A. uterina U reter (zawiera kamień)

Ureter A. vaginalis

Trigonum veslcae Rectum Fasda superior diaphragm atis pelvis M. levator ani

Zgłębnik w świetle _ cewki m oczowej Labium m inus pudendl A

Labium

m alus

pudendl

ug. S u sp e n so riu m

A. ovarlca

ovarll

Tuba uterina

Lig. teres uteri

M esosalpinx O varium M esovarium Lig. tere s uteri

A. uterina

M esom etrlum Tuba uterina A. uterina

Ureter

Macica i więzadło szerokie macicy A. Macica (uterus). Widok od przodu. U sunięto kość łonową i pęcherz moczowy (z wyjątkiem trój­ kąta pęcherza moczowego). Zwróć uwagę na ułożenie moczowodów, trójkąta pęcherza moczowego oraz cewki moczowej w stosunku do asymetrycznie położonej macicy i pochwy. N a preparacie wi­ doczne jest od przodu ujście brzuszne lewego jajowodu (ostium abdominale tubae uterinae). B. Więzadło szerokie macicy (lig. kitum uteri). Widok od przodu i od strony bocznej. Widoczne przekroje w płaszczyźnie strzałkowej pokazują krezki, które opisuje się przedrostkiem „meso-". Słowa salpinx i metro pochodzą zjęzyka greckiego (salpinx - trąbka, rura, metro - macica). D o s tro n y

O varium

Przekrój strzałkow y przyśro dkow y

Przekrój strzałkow y boczny

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

M

a c ic a , j a j n ik i , p o c h w a

203

A m pulla Isthm us tubae uterinae

T ub a uterin a Lig. te re s uteri

tu b a e u terin ae

Infundibulum tubae uterinae

Fim briae tubae uterinae Lig. su sp e n so riu m ovarii

A. e t v. ov a rica

A

M esosalpinx C ervix uteri

M esovarium

Lig. latum uteri O stiu m uteri F u n d u s uteri

U g . te re s uteri

su spe nsorium

Lig. o varii p ro p riu m O varium Tuba uterina

A. o v a rica R am us o v a ric u s arte riae uterinae

C ervix uteri A. uterina C a n a lis c e rv ic is u teri

R am i va g in a le s a rte riae uterinae

C e rvix u te ri (p o rtio va g in a lis c e rvicis) A. va g in a lis

V ag in a

M a cica , ja jo w o d y ¡ja jn ik i Macica, jajowody i jajniki A. Widok od tyłu. B. Unaczynienie. Widok od przodu. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A):

1. Po lewej stronie preparatu: usunięto więzadło szerokie macicy (lig. latam uten), aby uwidocznić jajowód (tuba uterina), więzadło obłe macicy (lig. teres uteti) oraz więzadło właściwe jajnika (lig. ovarii pro­ prium); odsłonięte struktury są przym ocowane do ściany macicy w miejscu przejścia trzonu (corpus uten) w dno macicy (fundus utai). 2. Po prawej stronie preparatu: krezka macicy i jajowodu tworzy więza­ dło szerokie macicy; jajnik przymocowany jest (a) do więzadła szero­ kiego macicy swoją własną krezką (mesovarium), (b) do macicy za po­ mocą więzadła właściwego jajnika, (c) w pobliżu brzegu miednicy za pomocą więzadła wieszadłowego jajnika (lig. suspensorium ovarii), w którym biegną naczynia jajnikowe. Część więzadła szerokiego ma­ cicy powyżej mesovarium nazywamy krezką jajowodu (mesosalpinx). D o s tro n y

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

3. Po lewej stronie preparatu: aby ukazać szyjkę macicy (cervix utai), szczelinowatą jamę macicy (cavitas uteri) i cienką warstwę błony mięś­ niowej - mięsień maciczny (myometrium), usunięto część ściany maci­ cy z więzadłem obłym macicy oraz ścianę pochwy. 4. Po prawej stronie preparatu: tętnica jajnikowa (a. ovarica), która od­ chodzi od aorty, oraz tętnica maciczna (a. uterina), która odchodzi od tętnicy biodrowej wewnętrznej, zaopatrują jajnik, jajowód i macicę oraz zespalają się w zdłuż brzegu macicy, w obrębie więzadła szero­ kiego macicy. Tętnica maciczna zaopatruje trzon i dno macicy oraz oddaje gałęzie pochwowe (rr. vaginales), zaopatrujące szyjkę macicy i pochwę. Tętnica pochwowa (a. vaginalis) łączy się z gałęziami poch­ wowymi tętnicy macicznej.

204

M

R O Z D Z I A Ł 3 / Miednica i krocze

a c ic a , j a j n ik i, p o c h w a

ANTERIOR

V esica urinaria (w ypełnion y) (1) Fundus uteri (5) V a g in a (2 ) Endom etrium

INFERIOR

SUPERIOR

C ervix uteri (3)

( 6)

Intestinum crassum (4)

(7)

M yom etrium

POSTERIOR

Fundus uteri

T ub a uterin a

C orpus uteri

C avitas uteri

O stium an atom icum uteri internum Isthm us uteri C ervix uteri Canalis ce rvicis uteri

Fornix ya ginae

Miednica żeńska. Ultrasonografia i histerosalpingografia A. Ultrasonogram w płaszczyźnie strzałkowej i schemat obrazu USG. Linia oznacza płaszczyznę obrazu USG. Cyfry na obrazie ultrasonograficznym odpowiadają strukturom opisanym na schemacie. B. Histerosalpingogram. Kontrast został podany przez kaniulę (C) przez ujście macicy. VS - wziernik w obrębie pochwy. Trójkątna jam a macicy jest jasno zarysowana. Kontrast przedostał się przez jajo­ wody (oznaczone grotami strzałek) lejka jajowodu i uwidocznił się po obu stronach w jamie otrzew­ nowej. C. Macica. Przekrój w płaszczyźnie czołowej.

D o s tro n y

O stium uteri V ag in a

ROZDZIAŁ 3 / Miednica i krocze

M

Lig. um bilicale

a c ic a , j a j n ik i , p o c h w a

Lig. um bilicale m edianum

205

M. rectus a b dom inis S ym p h ysis Lig. laterale vesicae (o dpreparow ane i od cięte) V. do rsa lis profunda clito ridis

L ig .la te ra le ve sica e Lig. te re s uteri

Lig. pubovesicale

A, vesicalis superior

A. e tv . ep ig ástrica inferior

A, vesicalis inferior e t a. vaginalis

A nulus inguinalis profundus Fascia superior diap hra gm atis pelvis

Ureter

A rcu s tendineus fasciae pelvis A. e t v. obturatoria

Lig. S usp e nso riu m

Fascia ob turatoria

ovarii A, ovarica

Spatium vesicouterinum Pochew ka podbrzuszna

Pars iliaca fascia e iliopsoae

Pars psoatica fascia e iliopsoae

A, e tv . iliaca externa

M. psoas m aior A. e t v. iliaca interna

A, uterina

A, rectal is S patium presacrale m edia (spatium re trorectale)

3.34

Powięź m iednicy. U m ocow anie szyjki m a cicy i g ó rn ej części pochw y

S patium re ctova ginal e

Fascia presa cra lis

ANTERIOR Sym physis pubica Spatium re tropu bicum (otw arta)

A. Zawartość miednicy i powięź miednicy. W idok od góry. B. Schemat więzadeł powięzi i przedziałów krocza. W idok od góry.

Lig. pubovesicale

ZW R Ó Ć. U W A G Ę :

1. Powięź ścienna miednicy pokrywa mięsień zasłaniacz wew nętrzny i mięsień dźwigacz odbytu. Powięź trzew na miednicy otacza narzą­ dy miednicy, rozpoczynając się po obu stronach łukiem ścięgnistym powięzi m iednicy (arcus tendineusfasciaepelvis). 2. Od przodu łu k ścięgnisty powięzi m iednicy utw orzony jest przez w ięzadłałonow o-pęcherzow e(ligamentapubovesicalia). 3. Podotrzewnowa przestrzeń łącznotkankowa miednicy składa się z m a­ cierzy łącznotkankowej otaczającej narządy miednicy. Warstwa ta łą­ czy się z blaszką trzewną i ścienną powięzi miednicznej. Przedłuże­ niem tej warstwy jest łącznotkankowa płyta podbrzuszna, zawierająca naczynia biegnące ze ściany bocznej do trzewi miednicy oraz moczowód, a u mężczyzn dodatkowo nasieniowód. 4. Więzadłowe przedłużenie łącznotkankowej płyty podbrzusznej sta­ nowią: więzadło boczne pęcherza moczowego (lig. lateraie vesicae), więzadło podstawowe (lig. cardinale), zwane również w ięzadłem p o ­ przecznym szyjki (lig. transversum cervicis), stanowiące podstaw ę więzadła szerokiego macicy, oraz z tyłu - słabiej zaznaczona blaszka zawierająca naczynia odbytnicze środkowe. D o s tro n y

Lig. cardinale (lig. tran sve rsu m cervicis)

A rcus tendineus fasciae pelvis Lig. cardinale (lig. transversum cervicis) Lig. rectouterinum Fascia rectosacralis Spatium presacrale seu retrorectale (otw arta)

POSTERIOR

206

U n e r w ie n ie

R O Z D Z I A Ł 3 / M iednica i krocze

m ie d n ic y ż e ń s k ie j

Nodus lym phaticus

\ m acica przesunięta O s sacrum N. hypogastricus dexter e t sinister

Nn. sp la nchn ici sa cra le s

Ug. S u s p e n s o riu m

Rami ve ntrales S3, S4 nn. splanchnici pelvici)

ovarii

Tela subperitonealis

1. 2. 3. 4.

Sym physis pubica Vesica urinaria U terus Rectum

Vesica urinaria

N. hypoga stricus d e xter

T runcus sym pathicus e t ganglia tru n ci sym pathici

Os sacrum Ram us ventralis S3

Ram us ventralis S4

Plexus hypoga stricus inferior de xter e t ganglion Plexus uterovaginalis

O s co ccygis Vesica urinaria

R ectum

D o s tro n y

Excavatio e t plica re ctouterin a

R O Z D Z IA Ł 3 /

Miednica i krocze

U n e r w ie n ie

m ie d n ic y ż e ń s k ie j

207

Truncus sym p athie us

Nn. sp la n ch n ic i lu m bales

Plexus h y p o g a strlcu s su p e rio r

N, h ypoga strious dexter

N n sp la nchn ici sa cra le s ------Nn, sp la n ch n ic i pe lvici -------Plexus h y p o g a strlcu s Inferior P le xu s ve sica lis □

Pars sym p athies ¡1 P ars pa ra sym p a th ica |

Plexus

T runcus s y m p a th lcu s e t g a n glion sym p athicum

3.35

Unerwienie autonomiczne miednicy żeńskiej

A. Przekrój pośrodkowy. Odbytnica i tkanka podotrzewnowa odsunięte do przodu. B. Przekrój pośrodkowy. Tkan­ ka podotrzewnowa usunięta (jest to następne stadium sekgi preparatu widocznego na ryc. A). Splot podbrzuszny dolny prawy oddaje gałęzie do niżej leżącego splotu maciczno-pochwowego (plexus uterovaginahs) , który zaopatruje macicę, jajowody, pochwę, cewkę moczową, gruczoły przed­ sionkowe większe oraz włókna rozszerzające naczynia łech­ taczki i opuszki przedsionka. C. Unerwienie moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej. Widok od przodu. D. Unerwienie macicy, pochwy, jajowodów i jajników. ZW R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Odbytnicę i podotrzewnową tkankę łączną włóknistą luź­ ną pociągnięto do przodu, odsłaniając nerwy trzewne miedniczne, włókna przywspółczulne oraz prawy nerw pod­ brzuszny. 2. Nerwy trzewne miedniczne (nn. splanchnici pelvici) po­ chodzą z gałęzi brzusznych nerwów S2, S3 i S4 i zawie­ rają włókna ruchowe dla narządów miednicy i okrężnicy esowatej oraz w łókna rozszerzające naczynia łech­ taczki i opuszki przedsionka. 3. Nerwy trzewne krzyżowe (nn. splanchnici sacrales) p o ­ chodzą z pnia współczulnego i łączą się ze splotem podbrzusznym dolnym. D o s tro n y

Plexus interm esenterlcus Nn sp la nchn ici lum bales

Plexus hypogastrlcus su perio r

N. h ypoga stncu s dexter N .s p la n c h n lc u s sa cra lis

Plexus ovaricus Nn. sp la nchn ici p e lv ic i--------P lexus h yp o g a strio u s Inferior

R O Z D Z IA Ł 3 /

Nodi lym phatici: □

ao rtic i laterales I

m esenterici inferiores

|

iliaci interni

□

iliaci co m m u nes

□

iliaci externi

13

inguinales su perficiales

|

inguinales profundi

|

sa cra le s

|

pararectal es

Miednica i krocze

R O Z D Z IA Ł 3 /

Miednica i krocze

Nodi lym phatici:

n I □

a o rtici laterales m esenterici inferiores iliaci co m m u nes

|

iliaci interni

□

iliaci externi

| H |

inguinales su perficiales inguinales profundi sa cra le s

| | pararectal es

C. Odbyt. D. Zew nętrzne narządy płciowe żeńskie Do stronv

K obieta

M ężczyzna W id o k od dołu (A-E)

M. sp hincter urethrae extern us M. co m p re s so r urethrae G landula bulb ourethra lis M. transversus perinei profund us

M. sp hincter u rethro vag in alis

A, e tv . d o rsa lis penis, n. do rsa lis penis A, e t v. do rsa lis clito ridis, n. dorsalis clito rid is A, e tv . perinealis (przykryte przez bło n ę krocza)

Krocze męskie i żeńskie. Widok od dołu Błona krocza jest przebijana przez cewkę m oczow ą (i pochw ę u ko­ A. Mięsień dźwigacz odbytu. B. Mięsień zwieracz zewnętrzny cewki biet) od przodu, a przez odbytnicę od ty łu . M ocna b ło n a krocza jest moczowej (m. sphincter urethrae extemus), mięsień zwieracz cewkoworozpięta m iędzy gałęziam i kulsz owo - łonow ym i i oddziela przedział -pochwowy (m. sphincter urethrovaginalis) oraz m ięsień zaciskający powierzchowny krocza od p rzed ziału głębokiego. N aczynia krocza są cewkę moczową (m. compressor urethrae). C. Błona krocza i naczynia. D. Odnogi oraz opuszka prącia i łechtaczki. E. Mięśnie przedziału p o ­ przykryte b ło n ą krocza. U kobiety gruczoły przedsionkow e większe leżą do ty łu od opuszki przedsionka. wierzchownego krocza. F. Struktury krocza. Ilustracje ukazują war­ stwy krocza, począwszy od warstwy głębokiej do powierzchownej. Do strony

R O Z D Z IA Ł 3 /

Miednica i krocze

N

211

ar ządy krocza

C orpus clito rid is U rethra C orpus cavem osum penis — C orpus sp ongiosum penis ■C r u s B ulbus G la n d iia ve stib ula ris m aior

D

K o b ie ta

M ę żc zyz n a

U rethra O stium urethrae externum O stium yaginae

M usculi co m p a rtim en ti s u p erfic ia lis perinei: M. ischiocavernosus M. bulb ospo ngiosus M. tran sve rsu s perinei su perficialis C orpus p e rin e a le ----------

Anus ---------------

E

F

D o s tro n y

M. sp hincter ani externus

N arządy

212

R O Z D Z IA Ł 3 /

kro cza

Miednica i krocze

Tabela 3 .4 Mięśnie krocza Mięsień

Przyczeppoczątkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

mięsień zwieracz od bytu zew nętrzny

skóra i pow ięź w o k ó ł od bytu,

cia ło kroczowe

nerw y od b yto w e dolne

Czynność

męża. św iatło kanału od bytu,

kość guziczna przez

w ra z z m ięśniem

w ię za d ło odbytow o-guziczne

o p uszkow o-gąb cza stym um ocow uje i utrzym uje cia ło gąbczaste

m ięsień opuszkow o-gąbczasty

u mężczyzny: m ięsień w zw odu

u m ężczyzny: szew p o śro dko w y

u mężczyzny: cia ło gąbczaste prącia

krocza, pow ierzchnia brzuszna

i ciała jam iste prącia,

i w ytrysku ; u kobiety:

opuszki prącia i cia ło kroczow e;

pow ięź głę b o ka prącia;

zwiera ujście pochwy,

u kobiety: cia ło kroczow e

u kobiety: ciała ja m is te łe ch ta czki

m ięsień w zw odu łe ch ta czki

od n o g a prącia lub łe ch ta czki

głó w n y m ięsień w zw odu

m ięsień kulszow o-jam isty

prącia lub łe ch ta czki przez ucisk na od nogi prącia gałąź głę b o ka nerwu kroczow ego

lub łe ch ta czki

i gałąź nerw u srom ow eg o mięsień poprzeczny po w ierzchow ny

pow ierzchnia w ew nętrzna

c iało kroczow e

p o dtrzym u je cia ło kroczowe

krocza

gałęzi kulszow o-łonow ej

szew krocza, cia ło kroczowe

um ocow uje cia ło kroczow e

— oraz guz kulszow y (tylko cz ę ść m ięśnia zaciskającego mięsień poprzeczny głęb oki krocza

i m ięsień zw ieracz ze w nętrzny od b ytu

ce w kę m oczow ą)

u kobiety: zwęża cew kę m oczową

mięsień zwieracz zew nętrzny

otacza ce w kę m oczową; u mężczyzn

cewki m oczowej

je g o część gó rna rów nież obejm uje

i po chw ę; u mężczyzny: zwęża

koniec do ln y gruczołu krokow ego;

część po śre d n ią (błoniastą)

u ko biet rów nież ob e jm u je pochw ę

cew ki m oczow ej

3 .3 8

V esica urinaria Prostata M. sp hincter urethrae e x te rn u s 1

M. co m p re s so r urethrae

Vesica urinaria M. sp hincter urethrae externus M. co m p re s so r urethrae M. tran sve rsu s perinei profundus M. s p h in c te r u re th ro va g in a lis2

D o s tro n y

U rethra V a g in a

M ięsień zw ieracz zew nętrzny cew ki m oczowej, m ięsień zaciskający cewkę m oczową oraz m ięsień zw ieracz cew kow o-pochw ow y. W idok od strony bocznej

A. U mężczyzny. Mięsień zwierający cewkę moczową przypom ina rurkę. N iektóre w łókna mięśnia otaczają część błoniastą (pośrednią) cewki moczowej, a inne rozciągają się od podstaw y pęcherza, pokrywając od przodu i od strony bocznej część sterczową cewki mo­ czowej. Mięsień ten nazywany jest mięśniem zwiera­ czem zew nętrznym cewki moczowej (m. sphincter ure­ thrae externus)} B. U kobiety. Mięsień zwierający cewkę moczową składa się z: (1) części górnej, rozciągającej się od podstawy pęcherza moczowego (mięsień zwie­ racz zewnętrzny cewki moczowej), (2) części biegnącej w d ó ł i bocznie do gałęzi kości kulszowych (mięsień zaciskający cewkę moczową) oraz (3) pęczka mięśnio­ wego otaczającego pochwę i cewkę moczową (mięsień zwieracz cewkowo-pochwowy).2

R O Z D Z IA Ł 3 /

Miednica i krocze

K

213

ro cze u m ę żc zyzn y

F a scia s u p e rfic ia lis p e rin e i

Nn. scrotales posteriores A. scrotalis posterior R am us p e rin e a lis nervi cu ta n e i fe m o ris posterions

M. bu lb ospo ngiosus M. isch io cave rn osus

M em brana perinei

M .tra n s v e rs u s perinei su perficialis

M. sp hincter ani

internus extern us

C analis pudendalis

N .a n a lis in fe rio r

N .a n a lis in fe rio r Fossa isch io analis

Krocze u mężczyzny. Widok od dołu

M . le v a to ra n i

ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Ujście kanału odbytu (canalis analis) znajduje się pośrodku trójkąta odbytowego i jest otoczone przez m ięsień zwieracz zew nętrzny odbytu (m. sphincter ani extemus). Po obu stronach ujścia znajdują się doły kulszowo-odbytowe (fossae ischioanales). 2. Powierzchowne w łókna mięśnia zwieracza zew nętrznego odbytu umocowują odbyt do środka ścięgnistego krocza z przodu oraz do kości guzicznej z tyłu (na tym preparacie do skóry nad kością guziczną). 3. D ół kulszowo-odbytowy jest ograniczony od strony przyśrodkowej przez mięsień dźwigacz odbytu (m. levator ani), od strony bocznej przez powięź mięśnia zasłaniacza wewnętrznego, od tyłu przez mię­ sień pośladkowy wielki (m. glutens maximus), pokrywający więzadło krzyżowo-guzowe (lig. sacrotuberale), natomiast od przodu przez błonę kiocza(membranaperinei).

D o s tro n y

R am us p e rin e a lis ne rvi S 4

4. Nerwy odbytowe dolne (nn. anales inferiores) opuszczają kanał sro­ mowy (canalis puclenclalis) i razem z gałęzią kroczową od gałęzi brzusznej nerwu rdzeniowego krzyżowego S4 unerwiają mięsień zwieracz zew nętrzny odbytu. U sunięto gałęzie skórne, zaopatrują­ ce okolicę odbytu. G ałąź owijająca się w okół brzegu mięśnia po­ śladkowego wielkiego zastępuje nerw skórny przeszywający. 5. Powięź pow ierzchow ną krocza, zwaną dawniej powięzią Collesa, przecięto w linii pośrodkowej i odpreparow ano od przyczepu do b ło n y krocza, a następnie odsunięto. 6. Nerwy skórne i tętnica leżą w przedziale powierzchownym krocza (compartimentum supeificialeperinei). 7. W przedziale pow ierzchow nym krocza znajdują się trzy parzyste mięśnie krocza: opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus), kulszowo-jamisty (m. ischiocavernosus) oraz poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversusperineisupetficialis). 8. Uwidoczniono trójkątną część błony krocza.

214

K

R O Z D Z IA Ł 3 /

rocze u m ężczyzny

Miednica i krocze

Prostata

M. sphincter ani internus

Fascia

M .pu b o co ccy g e u s (m . levator ani) Pars profund a Pars su perficialis

M. sp hincter ani externus

Pars su bcu tan ea

Fascia ob tu ratoria

A M. ilio c o cc yg e u s (m . levator ani)

Fossa ischioanalis

F un iculus V. dorsalis p e nis

C orpus ca vernosum penis

s p e rm a ticu s

M. o b tu ra to riu s e xte rnu s A. e t vena fe m o ra lis, n. fe m o ra lis

M m . adductores

M . re c tu s fe m o ris

M. sa rtorius M. te n s o r fascia e latae

M. vastus lateralis

M. iliopsoas M. va stu s interm ed lu s

M. a d d u c to r m agnus

U rethra m asculina B ulbus penis

N. isch ia dicus

Fossa ischioanalis

M. q u adratus fe rn oris M . gluteus m axim us

D o s tro n y

M.

p u b o re cta lis (m . levator ani)

T ub er ischiadicum C analis anaiis

K

ROZDZIAŁ 3 / Miednica i krocze

Lig. pu boprostaticum

215

ro cze u m ę żc zyzn y

Prostata

Fascia re cto p ro sta tica

M levator prostatae M. sp hincter ani R ectum Membrana fib ro e la stica (między zew nętrznym a wewnętrznym m ięśniem zwieraczem od bytu)

M. tran sve rsu s perinei p rofund us (odcięty)

M. s p h in cte r ani extem us

T ub er ischiadicum

Skóra do okota od bytu

M. iliococcygeu s M. sp h in cte r ani exte rnu s

Lig. sa cro tu berale

M. isch io coccyge us

A p e x o s s is c o c c y g is

| Preparat krocza u mężczyzny A. Mięsień zwieracz zew nętrzny odbytu (m. sphincter ani externus). Widok od dołu. B. Przekrój poprzeczny. C. Mięsień dźwigacz odbytu (m. levator ani), mięsień kulszowo-guziczny (m. ischiococcygeus) oraz uwidoczniony gruczoł krokowy (prostata). Widok od dołu. ZW RÓĆ UW AGĘ:

1. Mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu, zależny od naszej woli, składa się z trzech części: (a) części podskórnej (pars subcutanea), otaczającej ujście kanału odbytu (canalis analis), (b) części powierzchownej (pars superficialis), która umocowuje odbyt (anus) w płaszczyźnie pośrodkowej do ciała kroczowego (corpus perineale), znajdującego się z przodu, (c) części głębokiej (pars profunda), która tworzy szeroką, okrężną warstwę. 2. N a ryc. A (obok) nacięto i odsunięto część powierzchowną i głęboką mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu. Widoczna jest warstwa le­ żąca głębiej, składająca się z tkanki łącznej włóknistej luźnej oraz

D o s tro n y

włókien mięśnia dźwigacza odbytu. Przecięto zewnętrzną, podłużną warstwę mięśniową odbytnicy i uwidoczniono warstwę wewnętrz­ ną, której zgrubiałe, okrężne w łókna tworzą mięsień zwieracz we­ w nętrzny odbytu (m. sphincter ani interims). 3. W olne przednie brzegi mięśni dźwigaczy odbytu, łączące się do przodu od kanału odbytu, odciągnięto ku tyłowi, aby uwidocznić gruczoł krokowy. 4. N a rye. C: Warstwa podłu żn a b łony mięśniowej odbytnicy (stratum longitudinale tunicae muscularis recti) wraz z powięzią oraz mięsień dźwigacz odbytu wraz z powięzią tworzą włóknisto-sprężystą błonę, biegnącą między mięśniem zwieraczem zewnętrznym a wewnętrz­ nym odbytu. Przegrody odchodzące od tej b łony przechodzą przez m ięsień zwieracz w ew nętrzny odbytu do warstwy podśluzowej i przez mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu do skóry, a także two­ rzą przegrodę międzymięśniową odbytu, kierując się ku dołowi od mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.

216

K ro cze

u m ęzczyzny

Miednica i krocze

R O Z D Z IA Ł 3 /

Anulus inguinalis superficialis

Fascia sp e rm a tica e x te rn a

A. testicularis

N. ilioinguinalis M. crem aster

N. genitofem oralis Lig.

S u s p e n s o riu m p e n is

Ductus d e fe re n s V. d o rsa lis penis profunda

Plexus pam piniform is

A, d o rsa lis penis et n. do rsa lis penis

Epididym is Fascia sp e rm a tica externa T estis

G ians penis

Naczynia i nerwy prącia oraz powrózek nasienny Z W R Ó Ć UW AG Ę:

1. Usunięto powięź powierzchowną prącia (fascia penis superficialis), od­ słaniając leżącą w linii pośrodkowej żyłę grzbietową głęboką prącia (vena clorsalis penis profunda) z towarzyszącymi jej obustronnie tętnica­ mi i nerwami grzbietowymi prącia (aa. et nn. dorsales penis). Trójkątne więzadło wieszadłowe prącia (lig. Suspensorium penis) przyczepia się do spojenia łonowego i łączy się z w łóknam i powięzi głębokiej prącia (fasciapen isprofun da). 2. Po lewej stronie preparatu widoczny jest powrózek nasienny (funiculus spermaticus), który przechodzi przez pierścień pachwinowy p o ­ wierzchowny (anulus inguinalis superficialis), pociągając za sobą włók­ na powięzi nasiennej zewnętrznej (fascia spermatica externa) odchodzą­ ce z brzegów pierścienia pachwinowego powierzchownego. Nerw D o s tro n y

biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis) zaopatruje skórę nasady prą­ cia oraz powierzchnię przednią moszny, a naczynia mięśnia dźwigacza jądra zaopatrują osłonki pow rózka nasiennego oraz mięsień dźwigacz jądra (m. cremaster). 3. Po prawej stronie preparatu usunięto osłonki powrózka nasiennego i jądra oraz rozdzielono zawartość powrózka nasiennego. W skład powrózka nasiennego wchodzą: nasieniowód (ductus deferens) wraz z naczyniami, tętnica jądrowa (a. testicularis), którą wypreparowano z otaczającego ją splotu żylnego wiciowatego (plexus pampiniformis), gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego (ramus genitalis nervi genitofe­ moralis) oraz w łókna mięśnia dźwigacza jądra. Naczynia chłonne oraz autonom iczne w łókna nerwowe, które także wchodzą w skład po­ wrózka nasiennego, nie zostały pokazane.

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

K ro cze

u m ęzczyzny

217

Korzeń prącia. W id ok od dołu

V. do rsa lis profunda N. do rsa lis

C orpus cavernosum penis

penis

A. do rsa lis

A. Przekrój poprzeczny przez odnogi (ciura penis) oraz opuszkę prącia (bulbus penis). Cewka moczo­ wa (urethra) jest poszerzona w obrębie opuszki prącia. B. Przekrój poprzeczny przez opuszkę prą­ cia. Odnogi prącia usunięto. Opuszkę przecięto głębiej niż na ryc. A. Po lewej stronie preparatu błonę krocza (membrana perinei) częściowo usunię­ to, uwidaczniając przestrzeń głęboką krocza (spa­ tium profundum perinei).

A, profund a penis

Pars

spongiosa urethrae

s p ongiosum penis

V. dorsalis ' profunda A. dorsalis N. dorsalis

Penls

Lig. tran sve rsu m perinei

Pars sp ongiosa urethrae

A. profunda penis

ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

1. W łókna b ło n y krocza zbiegają się w opuszce prącia i umocowują ją do łuku łonowego. 2. Cewka moczowa przylega do grzbie­ towej powierzchni opuszki prącia. 3. Przegroda w opuszce prącia świadczy o parzystości tego narządu w trakcie rozwoju. 4. Prącie otrzymuje krew tętniczą z tęt­ nicy opuszki prącia (a. bulbi penis), na tym preparacie podwójnej, z tętnicy głębokiej prącia (a. profunda penis), która zaopatruje odnogi prącia, oraz z tętnicy grzbietowej prącia (a. dorsalis penis), która kończy się w żołędzi prą­ cia. Żyła grzbietowa głęboka prącia (v. dorsalis profunda penis) kończy się w splocie żylnym sterczowym (plexus venosas prosîaTicus).

D o s tro n y

A. bulbi penis accessorla Bulbus penis A. bulbi penis

g

K

218

N . e t a . d o rs a lis p e nis

R O Z D Z IA Ł 3 /

ro cze u m ę żc zyz n y

V. d o rs a lis s u p e rfic ia lis p e n is

Miednica i krocze

A n a s to m o s is v e n a ru m C orona glandis

P reputium

O stium urethra e exte rnu m

A C utis

Fascia p e n is p ro fu n d a

C o rp u s s p o n g io s u m p e n is e t p a rs s p o n g io s a u re th ra e

N a c zyn ia i n e rw y o k a la ją c e p rą cia

Frenulum p repu tii

O stium urethra e externum

C orona glandis

Septum glandis Corpus cavernosum penis

G ia n s p e n is

Valvula fo s s a e navicularis

Pars spongiosa urethra e Frenulum p repu tii

B1

F ossa na vicu la ris urethrae

Lacuna u re th ralis m agna

O stia glan du larum m ucosarum

Cavernae corporis spongiosi Fossa navicularis urethrae

C orpus sp ongiosum penis

C utis

B2

£££|

Prącie

A. Widok od strony bocznej. Odcięto trzy warstwy okrywające prącie i napletek. B. Przekroje poprzeczne. Przekrój górny wykonano w czę­ ści bliższej, przekrój dolny w części dalszej żołędzi prącia, jak zazna­ czono na schemacie. C. Powierzchnia w ew nętrzna części gąbczastej cewki moczowej. Wykonano podłużne cięcie po stronie brzusznej prą­ cia. Nacięto także cewkę moczową, uwidaczniając powierzchnię grzbie­ tową wnętrza cewki moczowej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Napletek {preputium) powstaje z przedłużenia skóry prącia. 2. Tkanka łączna w łóknista luźna, zwana powięzią pow ierzchow ną prącia {fascia penis superficialis), wnika do napletka i zawiera żyłę D o s tro n y

grzbietową powierzchowną prącia (v. dorsalis supeificialis penis). Ży­ ła grzbietowa powierzchowna prącia rozpoczyna się w obrębie na­ pletka i uchodzi do żyły odpiszczelowej. W obrębie żołędzi prącia żyła grzbietowa powierzchowna tworzy zespolenia z żyłą grzbieto­ wą głęboką. 3. Powięź głęboka prącia {fascia penis profuncla) kończy się w żołędzi prącia {glans penis). 4. N a preparacie widoczne są duże dopływy żyły grzbietowej głębo­ kiej prącia, cienkie tętnice towarzyszące oraz liczne, skośnie biegną­ ce nerwy. 5. Nerwy i naczynia znajdujące się na wysokości szyjki żołędzi wnika­ ją do żołędzi prącia.

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

K

3.44

Ureter sinister Ureter de xter

219

ro cze u m ężczyzny

Narządy moczowo-płciowe męskie

A. Część dolna układu moczowo-płciowego. Widok od strony bocznej. B. Preparat ciał jamistych i ciała gąbczastego prącia. Widok od strony bocznej. Ciała jamiste oddzielono od ciała gąbczastego, zachowując naturalne krzywizny narządów.

Ductus de fe ren s — — — s inister Ductus de fe ren s __ dexter

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. C iała jam iste (corpora cavernosa) są umocowane w miejscu, w którym więzadło wieszadłowe prą­ cia (lig. Suspensorium penis) przyczepia się do spo­ jenia łonowego. 2. C iało gąbczaste (corpus spongiosum) rozpoczyna się z tyłu od opuszki prącia i sięga z przodu do żołędzi prącia. Żołądź prącia przylega do przed­ nich końców ciał jamistych na kształt czapeczki.

Vesícula se m ina lis ** dextra

Pars interm edia urethrae

B ulbus penis Radix penis C rura penis

C orpus sp ongiosum C orpus penis

C orpus ca ve r nosum , de xtrum e t sinistru m

Glans penis

C orpus ca vernosum penis

C rura penis

C rus sinistru m C rus de xtrum

Pars interm edia urethrae Corona gland is

B ulbus penis Gians penis C orpus sp ongiosum penis

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 3

220

3.45

/

Miednica i krocze

Krocze żeńskie - 1. Widok od dołu

ZWROC. UWAGĘ (PRAWA STRONA PREPARATU):

ZWROC UWAGĘ (TEWA STRONA PREPARATU):

1. Długie, palczaste wyrostki tkanki tłuszczowej leżą pod tkanką pod­ skórną i wnikają do warg sromowych większych (labia maiora pudendi). 2. Więzadło obłe macicy (lig. teres uteri) kończy się rozgałęzionym i wypustkami w powięzi leżącej powierzchownie w stosunku do palczastych wyrostków tkanki tłuszczowej. Naczynia sromowe zewnę­ trzne krzyżują palczaste wyrostki tkanki tłuszczowej.

3. U sunięto większość palczastych wyrostków tkanki tłuszczowej. 4. Naczynia i nerwy sromowe tylne (S2, S3) łączą się z gałęzią kroczo­ wą nerwu skórnego tylnego uda (ramus perinealis nervi cutaneifemoris posterioris - Si, S2, S3) i biegną do przodu w pobliże wzgórka ło ­ nowego (mons pubis). N aczynia łączą się z naczyniami sromowymi zew nętrznym i, a nerwy dochodzą do nerwu biodrow o-pachw inow ego (n. ilioinguinalis - LI).

Lig. tere s uteri

A. e t v. pudenda externa

N. ilioing uinalis

A. e tv . pudenda externa

T ela a d ip osa

Labium m aius (odcięta pow ierzchnia)

R. p e rin e a lis nervi cutanei fe m o ris posterioris

A .,v . e tn n . labiales po steriores

V asa tra n s v e rs a p e rin e i

Fossa isch io analis

S T R O N A PRAWA

S T R O N A LEWA

Krocze żeńskie - II. Widok od dołu Z W R O C U W A G Ę:

1.Na wzgórku łonow ym znajduje się zgrubienie tkanki tłuszczowej, a głębiej leżą wyrostki palczaste tkanki tłuszczowej objęte torebką. Od kresy białej i spojenia łonowego odchodzi w ięzadło wieszadłowe łechtaczki (lig. Suspensorium clitoridis). 2. Napletek łechtaczki (preputium clitoridis) w kształcie kaptura otacza­ jącego łechtaczkę i przednie odcinki warg sromowych mniejszych (labii minores pudendi) łączą się, tworząc wędzidełko łechtaczki (fre­ nulum clitoridis). 3. Odpreparow ano powierzchownie trzy parzyste mięśnie: opuszko­ wo-gąbczasty (m. bulbospongiosus), kulszowo-jamisty (m. ischiocaver-

D o s tro n y

nosus) i poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversus superfi­ cialis perinei), aby odsłonić błonę krocza (membrana perinei). Mięsień opuszkowo-gąbczasty pokrywa opuszkę przedsionka. U płci męs­ kiej mięśnie opuszkowo-gąbczaste łączą się w szwie pośrodkowym krocza, a u płci żeńskiej rozdzielone są przez ujście pochwy. 4. D robne p u n k ty ujść przew odów przycewkowych znajdują się po obu stronach poniżej ujścia zewnętrznego cewki moczowej (ostium urethrae externum). 5. Zachyłek przedni d ołu kulszowo-odbytowego leży powyżej przepo­ ny moczowo-płciowej.

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

K

221

r o c z e u k o b ie t y

Lig. te re s uteri

Tela ad ip osa

Lig. Suspensorium clito ridis G lans clito rid is

Preputium clito rid is

Fascia lata Frenulum c lito rid is

Ostium urethrae exlernum M. bu lb o sp o n g io su s O stium yaginae

M. isch io cave rn osus

M. tran sve rsu s perinei su perficialis

M em brana perinei Fossa ischioanalis R ecessus a n te rior fossae ischioanalis

Łechtaczka. Widokod dołu

ditoridis

D o s tro n y

Trzon łechtaczki składa się z dwóch połączonych ciał jamistych. Umocowany jest on za pom ocą w ięzadła wieszadłowego łechtaczki (lig. Suspensorium clitoridis) i przykryty żołędzią łechtaczki (gians clitoridis). O dnogi łechtaczki (crura clitoridis) są przykryte przez p a­ rzysty m ięsień kulszowo-jamisty. O puszki przedsionka (bulbi vestibuli) i spoidło opuszek (commissura buiborum) u p łci męskiej są reprezentow ane przez opuszkę prącia i trzon ciała gąbczastego. U płci żeńskiej struktury te nie wchodzą w skład łechtaczki i nie przechodzi przez nie cewka moczowa.

222

K

r o c z e u k o b ie t y

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

Sym physis pubica

V. d o rs a lis s u p e rfic ia lis c lito rid is

♦ A. e t n. d o rsa lis clito rid is

C litoris C ru s c lito rid is

M. b u lb ospo ngiosus O stium ure th ra e externum

B ulbus ve stib uli O stium ya ginae Ram i a rte ria e e tv e n a e p u d e n d a e in te rn a e

P a rie s y a g in a e

M em brana perinei

M . le v a to r ani

Glandula ve stib ula ns m aior M. bulbospongiosus

M . le va to r ani

3.48

Krocze żeńskie - III. Widok od dołu

Po stronie prawej przecięto i odsunięto mięsień opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus) , a po stronie lewej usunięto znacznie większą część tego mięśnia. Po stronie lewej usunięto częściowo opuszkę przedsionka. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Żołądź łechtaczki przesunięto na prawo, uwidaczniając wnikające naczynia i nerwy grzbietowe łechtaczki. 2. Opuszki przedsionka (bulbi vestibuli) są oddzielone pochwą i tworzą dwa wydłużone pasma leżące po obu stronach ujścia pochwy. Zbu­

D o s tro n y

A nus

dowane są one z tkanki przypominającej utkanie ciała gąbczastego prącia. 3. Żyły łączą opuszki przedsionka z żołędzią łechtaczki. 4. Po prawej stronie preparatu, na tylnym końcu opuszki znajduje się gruczoł przedsionkowy większy i jest on przykryty mięśniem opuszkowo-gąbczastym. G ruczoł ten posiada długi (ok. 1,9 mm) przewód, który uchodzi w przedsionku pochwy. 5. Po stronie lewej preparatu odcięto błonę krocza, odsłaniając w ten spo­ sób ścianę pochwy.

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

K ro cze

223

u k o b ie t y

Tela adiposa Preputium clitoridis

Fascia lata Crus clito rid is Bulbus ve stib u l i (o dcięta pow ierzchnia) N .e t a. dorsalis clitoridis

M embrana perinei (odcięty koniec)

M .tra n s v e rs u s perinei profund us G la n d u la v e s tib u la ris m a io r e t du ctus

V .,a . e t n. pudendus internus

3.49

Fossa isch io analis

Krocze żeńskie - IV. Widok od dołu

Usunięto opuszki przedsionka (z wyjątkiem ich łonowych końców). Pozostawiono gruczoły przedsionkowe większe i ich przewody. Bło­ nę krocza usunięto, pozostawiając jej część brzeżną. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Mięsień poprzeczny głęboki krocza (m. tramyersus perinei profundus) widoczny jest po obu stronach jako cienkie prążkowane pasmo.

D o s tro n y

2. Nerw i tętnica grzbietowa łechtaczki biegną do przodu, oddając ga­ łęzie do opuszki i odnogi łechtaczki. 3. Gruczoły przedsionkowe większe leżą w przedziale powierzchow­ nym krocza.

224

K ro cze

R O Z D Z IA Ł 3 /

u k o b ie t y

Miednica i krocze

S ym physis pubica

M .o b tu ra to riu s externus

Clitoris (o d cię ty koniec)

M. sp hincter urethro vag in aiis

O stium urethra e externum

Labium m inus pudendi (odcięta pow ierzchnia) Ostium vaginae Paries yaginae M. pubovaginalis

V

M. levator ani

■-

A., v. e tn n . pudendae internae Tuber ischiadicum

M. ischiococcygeus C orpus perineale

M. gluteus m axim us

M. s p h in cte r ani exte rnu s C orpus a n ococcyg eum A nus

Krocze żeńskie - V. Widok od dołu Usunięto błonę krocza i mięsień poprzeczny głęboki krocza. ,, ZW RO C UW AGĘ.

1.

Przednie części mięśnia dzwigacza odbytu stanowią mięsnie łonowo-pochwowe, które łączą się do tyłu od ujścia pochwy.

D o s tro n y

2. Mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej obejmuje cewkę mo­ czową i przechodzi na pochwę. ^ Odcięto wargi sromowe mniejsze {¡abium minus pudendi), które otacza.ą prze(jsionek pochwy J

R O Z D Z IA Ł 3 /

Miednica i krocze

K ro cze

U rethra

225

u k o b ie t y

A e t v. fe m o ra lis

V agina

V. saphena magna

M. re ctus fe m o ris Nodi lym phatici M. tensor fasciae latae

C rus clito rid is

M. pectineus

M. vastus lateralis Os fe m o ris

Mm. adductores

N. ischiadicus

Os ischii

M. gluteus m axim us

Fossa ischioanalis

M. pu borectalis

R ectum

M. o b tu ra to riu s internus

S ym physis pubica

A. e t v. fe m o ra lis

U rethra V ag in a Rectum Os ischii

C o rp u s anococcyg eum

M. gluteus m axim us

M. pu borectalis o b tu ra to r ius exte rnu s

M. o b tu ra to r ius internus

Przekroje poprzeczne krocza żeńskiego A. Przekrój przez pochw ę, cewkę m oczow ą i odnogi łechtaczki. B. Przekrój przez pochw ę i cewkę moczową u podstaw y pęcherza m o ­ czowego.

D o s tro n y

226

SKANY

RM M IE D N IC Y

I KRO C ZA M ĘSK IEG O

R O Z D Z IA Ł 3 /

Miednica i krocze

A

A

B C D E

B

I

------------------

3.52

D o s tro n y

Skany RM m ie d n icy i krocza m ę skie go w płaszczyźnie poprzecznej

RP

Sc

FV

Fń

DF

Pec

c

A Ad

Anus Mm. adductores

C Cav

Ramus Ischlopublcus Corpus cavernosum penis

CC

M. Ischlococcygeus

Cox Cr DF EA EV

Os coccygls Crus penis A. profunda femorls A. ¡Haca externa V. ¡Haca externa

F

Os femorls

FA FN

A. femoralls N. femoralls

FV GT GV

V. femoralls Trochanter malor V. glútea superior

HdF 1 IA IAF IE IL IR IP IS IT

Caput femorls Corpus ossls Ischii A. ¡Haca Interna Fossa Ischloanalls A. et v. epigástrica Inferior M. Illacus Ramus Inferior ossls pubis M. Iliopsoas Spina Ischladlca Tuber Ischladlcum

IV LA

V. ¡Haca Interna M. levator anl

Max M. gluteus maxlmus Med M. gluteus medlus Min M. gluteus minimus OE M. obturatorlus externus Ol M. obturatorlus Internus OV A., v. et n. obturatorlus P Prostata

D

D o s tro n y

Pec

M. pectlneus

Plr PR

M. piriformis M. puborectalls

Ps PV

M. psoas malor A. et v. rectalls Inferior

QF R RA RF RP Sar Sc

M. rectus femorls Rectum M. rectus abdominis M. rectus femorls Radix penis M. sartorlus Funiculus spermatlcus

SR SG

Os sacrum Colon slgmoldeum

SM

A. e tv. sigmoidea

Sn SP

N. Ischladlcus Ramus superior ossls pubis

SV

Vesícula semlnalls

Sy U UB VI

Symphysis publca Urethra Vesica urinaria M. vastus Intermedlus

I

228

SKANY

RM

R O Z D Z IA Ł 3 /

M IE D N IC Y I KROCZA M ĘSK IEG O

A

&

A Ad

Anus M m . a d d u cto re s

CA

A. iliaca com m unis

Cav

C orpus cavernosum

CV DC EA

penis C orpus sp ongiosum penis V. iliaca com m unis Colon de sce nden s A. Iliaca externa

EV

V. Iliaca externa

FA FV

A. fe m o ra lis V. fe m o ra lis

Cs

LA

IR

Skany RM m iednicy i krocza m ęskiego w płaszczyźnie czołowej

LA LS OE Ol

M. levator ani T ru n c u s lum bosacralis M . ob tu ra to riu s externus M. o b tu ra to riu s internus

P

Prostata M. p e ctin e u s

PS Pu PV

M. psoas m aior Os pubis A. e t v. ve sicalis su perio r

Sac SG

Os sa cru m C olon sigm oide um

Pec

R

Rectum

HdF

Caput fe m o rls

SV

IL

M. Illacus

Sy

Sym physis

In

Intestinum tenue

U

Urethra

IR

A., v. et n. rectalls

UB

Vesica urinaria

Inferior

D o s tro n y

Miednica i krocze

Vesicula sem inalis pubica

A

A nu s

B

Bulbus penis

Cav

C orpus cavernosum penis

C

Os coccygis

es

C orpus spongiosum penis

P

Prostata

PP

Plexus venosus prostaticus

R

Rectum

RA

M. rectus abdom inis

RF

Tela adiposa retropubica

RVP

Excavatio rectovesical is

S4

Nn. sacrales

S

O s sacrum

SV

Vesica sem inal is

Sy

Sym physis pubica

UB

Vesica urinaria

Skan RM m ied n icy i krocza m ę skie go w płaszczyźnie strzałkow ej

P lexus venosus p ro s ta tic u s f 1) O bszar hipo echo ge niczny (2)

O bszar hiperechog e n iczn y (3)

Paries recti (4) R ectum (5)

Złogi w świetle cewki moczowej (6) M. sphincter urethrae internus (7)

Ducti eiaculatorii (8 )

Głowica ultradźwię­ kowa (9)

V e s ic a urinaria (1) Urethra O bszar hipo echo ge niczny (2)

O b s za r hiperechoge niczny (3) Paries recti (4) Rectum (5)

Przezodbytnicza ultrasonografia gruczołu krokowego. Przekroje poprzeczne (osiowe) A. U ltrasonograficzny obraz p ra w id ło w e g o g ru czołu krok ow ego u m ło d e g o m ężczyzny. B . Łagod n y rozrost stercza. N a ryc. B zw róć uwagę na pow iększoną strefę hipoechogeniczną, która zwykle pojawia się po 30 r.ż • Ozna­ czenia cyfrowe na schematach odpow iadają ozn aczen iom na sonogramach.

D o s tro n y

(6)

„Capsula chirurgica"

(7)

B

I

C orpus uteri

C

Cervix uteri

Cox

Os coccygis

E

Endom etrium

F

Fundus uteri

M

M yom etrium

PV

Plexus venosus vaginalis

R

Rectum

RA

M. rectus abdom inis

Sc

Os sacrum

Sy

Sym physis pubica

UB

Vesica urinaria

V

Vagina

vu

Excavatio vesicouterina

-----------------

3.56

Skan RM m ie d n icy żeńskiej w płaszczyźnie strza łkow ej

1 STRONA PRAWA

2

.

J 7 1

STRONA LEWA

-

3^

9 *

6

J r ■

4

no

8 „

• I

5 — J i * ----- 1» M M lf i.

-rff -

'

Ultrasonografia miednicy żeńskiej A. Poprzeczne (osiowe) przezbrzuszne sonogramy macicy i jajników. B. Strzałkowy przezbrzuszny sonogram lewego jajnika. Linie na schematach pokazują płaszczyznę sonogram u. Oznaczenia liczbowe na schematach odpowiadają oznaczeniom na sonogramach. N a ryc. B zwróć uwagę na dojrzewający pęcherzyk jajnikowy. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

SKANY

RM

M IE D N IC Y I KROCZA ŻEŃ SK IEG O

232

S kA N Y

RM

R O Z D Z IA Ł 3 /

M IE D N IC Y I KROCZA ŻE Ń SK IEG O

A

Anus

OE

M. o b tu ra to rlu s externus

Ac

A ce ta bulum

01

M. o b tu ra to rlu s Internus

Ad

M m . ad ductores

Ov

AS

Spina ¡Haca a n te rior su perior

OV

D

ta

L

E

Ovarium A. e t v. ob tu ratorla

Pec

M. pectlneus

EA

A. ¡Haca externa

PIR

M. piriform is

EV

V. Iliaca externa

Pm

M em brana perlnel

FA

A. fem oralis

Pu

Os pubis

C

C

Miednica i krocze

Ramus Ischlopublcus

FN

N. fem oralis

PV

FV

V. fem oralis

QF

Plexus venosus vaginalis

HFe

C aput fem orls

R

Rectum

1

Os Ilium

RA

M. re ctus abdom inis

M. gu adratus fem orls

IAF

Fossa Ischloanalls

RL

Llg. teres uteri

IE

A. e t v. ep ig ástrica Inferior

Sc

Os sacrum

In

Intestinum

SP

Ramus su perio r ossls pubis

IP

M. Iliopsoas

Sy

Sym physis publca

IT

Tuber Ischladlcum

U

Uterus

LA

M. levator anl

UB

Vesica urinaria

LM

Labia m alora pudendl

Ur

Urethra

M

M yom etrium

V

Vagina

Max

M. gluteus m axlm us

Ve

V estlbulum yaglnae

R O Z D Z IA Ł 3 / Miednica i krocze

SKANY

RM

• J IA 1

V a V v MMk T

\K >

MfJt* Z

V

J m H

PM

U

A

Skany RM miednicy żeńskiej w płaszczyźnie czołowej

D o s tro n y

233

M IE D N IC Y I KROCZA ŻEŃSKIEG O

BL

Llg. latum uteri

E

Endometrium

F FU HFe

Folllculus Fundus uteri Caput femorls Os Ilium

HA IIV IS

A. Illaca Interna V. Illaca Interna M. sphincter urethrae Internus

LS M 0

Truncus lumbosacralls Myometrium Ovarium

OE

M. obturatorlus externus

01 M. obturatorlus Internus P M. pectlneus PM Membrana perlnel S Colon slgmoldeum Sc Os sacrum SI

Artlculatlo sacrolllaca

Ut U UB

Uterus Urethra Vesica urinaria

V

Vagina

ROZDZIAŁ .■ >

n

7 K

ł

- .I

Kręgosłup i kręgi 236 Kręgi szyjne 244 Kręgi piersiowe 248 Kręgi lędźwiowe 250 Kość miedniczna 253 Staw krzyżowo-biodrowy 258 Anom alie kręgów 260 Więzadła m iednicy 262 Więzadła kręgosłupa i krążki międzykręgowe Sploty żylne kręgosłupa 269 Grzbiet

270

Okolica podpotyliczna 280 Stawy czaszkowo-kręgowe i tętnica kręgowa Rdzeń kręgowy 286 Derm atom y i m iotom y 296 Skany RM

D o s tro n y

298

236

K

R O Z D Z IA Ł 4 /

ręgosłup i kręgi

Grzbiet

Medulla spinalis V e rte b ra e ce rvica le s (7)

Foramina intervertebral ia Liquor , cerebro­ spinalis in spatwm subarachnoid e im

verte­ brales

V e rte b ra e lum bales (5)

Tela adiposa

coxae Os sacrum

spatium epidurale

B

O s co ccy g is

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 4 /

237

Grzbiet

V e rte b ra e cervicales

V e rte b ra e thoracica e

Kręgosłup A. Widok od strony bocznej B. Skan RM (przekrój strzał­ kowy). W idok od strony bocznej. C. W idok od ty łu . D. Widok od przodu. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Kręgosłup (cohimna vertebralis) składa się z 24 kręgów przedkrzyżowych oraz z dwóch kości pow stałych w wy­ niku zrośnięcia kręgów krzyżowych (kość krzyżowa, os sacrum) i guzicznych (kość guziczna, os coccygis). Spośród 24 kręgów przedkrzyżowych 7 tworzy część szyjną, 12 kręgów piersiowych łączy się z żebrami, a 5 tworzy część lędźwiową kręgosłupa. 2. Kręgi piersiowe, tworzące tylną ścianę klatki piersiowej, oraz kość krzyżowa z guziczną, tworzące tylną ścianę ja­ my miednicy, układają się w krzywizny w ypukłe do ty­ łu. Odcinek szyjny i lędźwiowy, dla utrzym ania stabilno­ ści kręgosłupa, tworzą krzywizny w ypukłe do przodu (ryc. A i B). 3. Wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego (atlas, Cl) są szeroko rozstawione. Odległość między wyrostkami p o ­ przecznymi kręgu C7 jest prawie identyczna jak w Cl. Odległość między wyrostkami poprzecznym i kręgów od C2 do C6 jest mniejsza. Odległość m iędzy wyrostkami poprzecznymi zmniejsza się stopniowo od T hl do Thl2. W okolicy lędźwiowej odległość ta jest nąjwiększa w ob­ rębie L3 (ryc. C iD ). 4. N a ryc. A widoczne są otwory międzykręgowe (foramina intervertebralia), przez które nerwy rdzeniowe (nervi spina­ les) opuszczają kanał kręgowy (canalis vertebralis). Wyróż­ nia się 8 par nerwów szyjnych, 12 par piersiowych, 5 lędź­ wiowych, 5 krzyżowych i jeden do dwóch nerwów guzicz­ nych (por. ryc. 4.52). 5. N a ryc. B widoczne są rozmiary i kształt trzonów kręgów, kierunek wyrostków kolczystych oraz rdzeń kręgowy (meduUa spina lis) w obrębie kanału kręgowego.

D o s tro n y

V e rte b ra e lum bales

-y?

0 fl P 7 '< 'S \ f

Os sa cru m (5 ve rtebrae sa cra le s)

Os co ccygis (4 ve rte b ra e co ccygeal es)

K

238

R O Z D Z IA Ł 4

ręgosłup i kręgi

C u rv a tu ra e :

/

Grzbiet

C o lu m n a v e rte b ra lis :

K yp hosis thoraca l is

K yp hosis sa cra lis

I Krzywizny krę g o s łu p a . W id o k od stro n y bocznej. I A. Płód. B. Osobnik dorosły. Kręgi szyjne (vertebrae cervicales) są oznaI czone kolorem czerwonym, kręgi piersiowe (vertebrae thoracicae) brązo| wym, kręgi lędźwiowe (vertebrae hmibales) żółtym , a kość krzyżowa (os sacrum) i kość guziczna (os coccygis) pom arańczowym . Z W R Ó Ć U W A G Ę:

1.Na ryc. A widać krzyw iznę kręgosłupa p ło d u , która przyjmuje kształt litery „C". Krzywizna ta jest wypukła do tyłu. 2. Krzywizna tylna piersiowa (kyphosis thoracalis) i tylna krzyżowa (ky­ phosis sacralis) są krzywiznami pierwotnymi. Krzywizna przednia szyj­ na (lordosis cervicalis) i przednia lędźwiowa (lordosis lumbalis) są krzy­ wiznami wtórnymi, które rozwijają się dopiero po urodzeniu. Krzywiz­ D o s tro n y

na przednia szyjna rozwija się, kiedy dziecko zaczyna podnosić głowę, a krzywizna lędźwiowa - kiedy dziecko zaczyna chodzić. 3. Cztery krzywizny kręgosłupa osobnika dorosłego (widoczne na ryc. B) składają się z: (a) krzywizny przedniej szyjnej (między kręgami Cl i Th2), która jest w ypukła do przodu, (b) krzywizny tylnej pier­ siowej (między kręgiem Th2 i Thl2), która wypukłością skierowana jest do tyłu, (c) krzywizny przedniej lędźwiowej (między T h l2 i sta­ wem lędźwiowo-krzyżowym), wypukłością skierowanej do przodu, oraz (d) krzywizny tylnej krzyżowej (między stawem lędźwiowo­ -krzyżowym a w ierzchołkiem kości guzicznej), która wypukłością skierowana jest do tyłu.

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

K

239

ręg o s łu p i kręgi

Połówki rozw ijającego się tuku kręgow ego

r MS

P łytka nasadow a usunięta z kręgu leżącego pow yżej

É Q 1

Rozwój kręgów

P rocessus a rticu la ris su perio r ( k rę g u le ż ą c e g o niżej)

A. Budowa kręgu now orodka. W idok od góry. U now orodka kręg składa się z trzech części kostnych (dwóch połów ek łu k u kręgowego i części centralnej) połączonych chrząstką szklistą. B. Skan TK (przekrój poprzeczny). Zauważ trzy części kostne kręgu i środek kontrastowy w okół rdzenia kręgowego (M S), któ­ ry wypełnia worek opony twardej. C. Kręg w p ełn i ukształtow any. W idok od góry. W 2 r.ż. połów ki każdego łu k u kręgowego zaczynają się łączyć ze sobą od okolicy lędźwiowej do szyjnej kręgosłupa. Ok. 7 r.ż. łuki zaczynają się łączyć z częścią centralną w kolejności od okolicy szyjnej do lędźwiowej. D. Ośrodki kostnienia (rycina górna - widok od strony bocznej, rycina środkowa i dolna widok od dołu). W czasie dojrzewania w tórne ośrodki kostnienia (O) pojawiają się na szczycie wyrostka kolczystego i wyrostków poprzecznych. Płytki nasado­ we trzonów składają się z warstwy chrząstki szklistej i otaczającego ją pierście­ nia kostnego. E. Trójwymiarowa rekonstrukcja kom puterowa kręgu. W idok od dołu. Wtórne ośrodki kostnienia ulegają połączeniu w 18 r.ż. D o s tro n y

240

K ręgosłup

R O Z D Z IA Ł 4 /

i kręgi

Grzbiet

V e rte b ra cervicalis

V e rte b ra lum balis

V e rte b ra sac ral is

Homologiczne części kręgów. Widok od przodu Z W R Ó Ć U W AG Ę :

1. N a rysunku oznaczono: kolorem białym część ośrodkową kręgu {pars centralis), kolorem ciemno różowym łuk kręgu {arcus vertebrae), kolo­ rem różowym wyrostek poprzeczny {processus transversus) oraz kolo­ rem żółtym żebro fcosta) lub jego odpowiednik. 2. W odcinku piersiowym żebro jest elementem wolnym. W odcinku szyj­ nym i lędźwiowym żebro reprezentowane jest przez przednią część D o s tro n y

wyrostka poprzecznego, natomiast na kości krzyżowej przez odcinek przedni części bocznej {pars lateralis). 3. Głowy żeber w okolicy piersiowej łączą się stawo wo z powierzchnia­ mi trzonów kręgów do tyłu od połączeń neuralno-ośrodkowych (iuncturae neurocentrales). Nie łączą się one z częścią ośrodkową kręgu, lecz z łukiem kręgowym.

R O Z D Z IA Ł 4

/

Grzbiet

K ręgosłup

241

i kręgi

P rocessus sp in osus

Lam ina - arcus ve rte b ra e

P rocessus a rticu la ris inferior e t fa c ie s a rticu la ris inferior P rocessus tra n sve rsu s

Partes arcus ve rtebrae

P ediculus a rcu s — v e rtebrae

Facies a rticu la ris su perio r

C orpus ve rte b ra e

Incisura ve rte b ra lis su perio r Processus articularis superior

Pediculus arcus vertebrae

Processus transversus Corpus vertebrae

Incisura vertebralis Inferior Facies articularis inferior

^£1

Lamina arcus vertebrae

Cechy typowego kręgu

A. Widok od góry. B. Widok od strony bocznej. Typowy kręg (na ryci­ nie widoczny drugi kręg lędźwiowy) składa się z następujących części: 1. Trzonu kręgu (corpus vertebrae), tworzącego część przednią kręgu, którego funkcją jest przenoszenie ciężaru ciała. Jak większość kości długich, trzon kręgu w części środkowej jest węższy, a w części bocznej poszerzony. Obie części boczne posiadają pow ierzchnie stawowe, a w czasie rozwoju - chrząstki nasadow e. 2. Łuku kręgu (arcus vertebrae), położonego do tyłu od trzonu kręgu. Wspólnie z trzonem tworzą ograniczenie otw oru kręgowego (fora­ men vertebrate). Otwory kręgowe tworzą wspólnie k anał kręgowy (canatis vertebralis), który zawiera rdzeń kręgowy (medulla spinalis). Łuk kręgu chroni rdzeń kręgowy. Po obu stronach łu k kręgu łączy się z trzonem za pom ocą zaokrąglonej nasady (pediculus arcus verte­ brae). N asady łączą się z tyłu z dwom a płaskim i p łytkam i (laminae arcusveriebrae). D o s tro n y

3. Trzech wyrostków - dwóch poprzecznych (w obrębie kręgów lędź­ wiowych - wyrostki żebrowe) i jednego kolczystego; wyrostki te sta­ nowią miejsca przyczepu mięśni i p unkty podparcia dźwigni u ła ­ twiających ruchy kręgosłupa. 4. Czterech wyrostków stawowych (processus articulares), dwóch gór­ nych i dwóch dolnych. Każdy z wyrostków stawowych posiada po­ wierzchnię stawową. Wyrostki stawowe są skierowane ku górze i do d ołu od łuku kręgu i zwracają się odpowiednimi powierzchniami sta­ wowymi do sąsiednich wyrostków stawowych kręgu leżącego powy­ żej i poniżej. Kierunek ustawienia powierzchni stawowych jest wy­ znaczany przez rodzaj ruchów między sąsiadującymi kręgami oraz zabezpiecza on kręgi przed ruchem ślizgowym do przodu.

242

K

R O Z D Z IA Ł 4

ręgosłup i kręgi

T ub erculum an te riu s Foram en proce ssu s tran sve rsi

Grzbiet

S ulcu s nervi sp in alis

Tub erculum po sterius Processus tran sve rsu s

/

."rusztow anie staw ow e " V e rte b ra e cervicales

V e rte b ra e th o racicae

m am m illaris Processus

a cce sso riu s tra n sve rsu s

Cechy i mchy kręgów. Widok od góry (po lewej) i od strony bocznej (po prawej) Z W R O C U W AG Ę:

1. Cechą charakterystyczną kręgów szyjnych jest obecność otworu wy­ rostka poprzecznego (foramen processus transversi). Cechą kręgów piersiowych jest obecność powierzchni żebrowych dla połączenia że­ ber. Brak obu powyższych cech jest charakterystyczny dla kręgów lędź­ wiowych. 2. Trzony kręgów szyjnych i lędźwiowych mają większy wymiar po­ przeczny niż przednio-tylny, a otwory kręgowe (foramina vertebralia) charakteryzują się trójkątnym kształtem. W obrębie kręgów piersio­ wych oba wymiary są zbliżone, a otwór kręgowy jest okrągły. Po­ wierzchnia górna trzonu kręgów szyjnychjest wklęsła i kończy się za­ krzywionymi ku górze hakami trzonu (uncus corporis). Powierzchnia dolna kończy się wygięciem ku dołow i części przedniej trzonu kręgu. Powierzchnie górne i dolne trzonów kręgów piersiowych i lędźwio­ wych są płaskie. 3. Wyrostek poprzeczny (processus transversus) w odcinku szyjnym kie­ ruje się bocznie, ku dołowi i do przodu, kończąc się guzkiem przed­ nim i tylnym (tuberculum anterius et posterius) oraz wytworzoną mię­ dzy nimi bruzdą nerwu rdzeniowego (sulcus nervi spinalis). W odcin­ ku piersiowym masywny wyrostek poprzeczny kieruje się bocznie, ku tyłowi i ku górze. Posiada on dołek żebrowy (fovea costalis proces­ sus transversi) dla połączenia stawowego z guzkiem żebra. W odcinku Do strony

lędźwiowym, biegnący bocznie, długi i sm ukły wyrostek to wyrostek żebrowy (processus costiformis). Wyrostek poprzeczny zredukowany jest do małego guzka znajdującego się u nasady wyrostka żebrowego. 4. Wyrostek kolczysty (processus spinosus) w odcinku szyjnym jest roz­ dwojony, w odcinku piersiowym przypomina rylec, natomiast w od­ cinku lędźwiowym wygląda jak prostokątna blaszka. 5. Wyrostki stawowe (processus articulares) w odcinku szyjnym wspólnie tworzą „cylindryczne rusztowanie". W okolicy piersiowej i lędźwio­ wej powierzchnie stawowe górne leżą do tyłu od nasady łuku kręgu, a powierzchnie stawowe dolne do przodu od blaszki łuku kręgu. Po­ wierzchnie stawowe górne w odcinku szyjnym są skierowane głównie ku górze, w odcinku piersiowym ku tyłowi, a w odcinku lędźwio­ wym przyśrodkowo. Zmiany ustawienia płaszczyzn powierzchni sta­ wowych od odcinka szyjnego do piersiowego następują stopniowo, na­ tomiast ustawienie płaszczyzny między odcinkiem piersiowym a lędź­ wiowym następuje gwałtownie. 6. Ruchy oznaczono na rycinie strzałkami. We wszystkich trzech odcin­ kach wyrostki stawowe pozwalają na zginanie do przodu, do tylu i w bok. Kręgi szyjne pozwalają na ruchy obracania bocznego i przy­ środkowego (rotatio lateralis et media lis), kręgi piersiowe pozwalają na ruchy obrotowe, a kręgi lędźwiowe - na ruchy obrotowe w ograni­ czonym zakresie.

I

Ruchy kręgosłupa A. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego zgiętego do przodu. Rzut boczny. B. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego zgiętego do tyłu. Rzut boczny. C. Zdję­ cie RTG kręgosłupa lędźwiowego zgiętego w stronę boczną. Rzut przednio-tylny.

244

K ręgi

A tlas

R O Z D Z IA Ł 4 /

szyjne

Grzbiet

A rcu s a n te rio r T ub erculum a n te rlus

lunctura uncovertebrale

Processus transversus

T ub erculum an te riu s S u lcu s ne rvi s p in a lis T ub erculum po sterius

U ncus c o rp o ris

T ub erculum ca roticum

lunctura uncovertebrale Uncus corporis ve rtebrae C5

Pediculus arcus vertebrae

4.8

Kręgosłup szyjny

A. Połączenia stawowe kręgów szyjnych. Widok od przo­ du. B. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. Rzut przednio-tylny. C. Połączenia stawowe kręgów szyjnych. Widok od strony bocznej. D. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. Rzut boczny. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A , B ):

C o s ta l Processus transversus (Th2) C lavicula

Processus spinosus (Th2)

D o s tro n y

1. G órne pow ierzchnie trzonów kręgów od C3 do C7 mają po stronie bocznej zwrócone ku górze haki trzo­ nu, które tworzą połączenia hakowo-kręgowe (iundurae uncovertebm!es) z kręgiem leżącym powyżej (stawy Luschki). 2. N a ryc. B w obrębie tchawicy (trachea) widoczne są granice drogi oddechowej (czarne, oznaczone grotem strzałki). 3. N a ryc. B widoczne jest rusztowanie stawowe, składają­ ce się z wyrostków stawowych oraz zachodzący na jego obraz cień wyrostków poprzecznych (obszar oznaczo­ ny prostokątem ).

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

K ręgi

245

szyjne

Tub erculum an te riu s atiantis (A) T ub erculum po sterius

P rocessus sp in osus

C olum na p roce ssu s articu la ris

Tuberculum anterius processus transversi (C3, C4, C5, C6)

Lam ina arcus ve rtebrae

T ub erculum caroticum

Processus sp in o su s

C

Dens axis A rcu s po ste rio r (C1)

Angulus m andibulae

P rocessus a rticu la ris inferior P rocessus a rticu la ris su perio r ZW R O C U W A G Ę (C , D ):

4. Trzony kręgów szyjnych od 2 do 7 zo­ stały ponumerowane. 5. Łuk przedni (arcus anterior) kręgu szczy­ towego (A) wysunięty jest do p rzo d u od zagiętej płaszczyzny łączącej przednie brzegi trzonów kręgów. 6. Wyrostek kolczysty kręgu C7, czyli krę­ gu wystającego (vertebra prominens), nie dzieli się (processus spin osus nonbifidus). 7. Wyrostki kolczyste kręgów szyjnych rozdwajają się.

Do strony

A rticu la tio zyg a p o p h ysia lis P rocessus sp in osus (C7)

Os hyoideum

246

K

R O Z D Z IA Ł 4 /

r ę g i szyjne

T ub erculum posterius

Arcus posterior

M ie jsce przyczepu w ię za d ła p o p rzecznego kręgu szczyto w e go

Sulcus arte riae ve rte b ra lis

- Facies a rticu la ris su p e rio r

M assa lateralis

Foram en p ro ce ssu s tran sve rsi P rocessus tra n sve rsu s

Fovea de n tis ■ T ub erculum an te rius

A rcus anterior

Processus a rticu la ris interior Processus tran sve rsu s Foram en p roce ssu s tran sve rsi

Facies a rticu la ris su perio r Axis D e n s axis

P rocessus sp in osus

T ub erculum posterius Processus transversus Sulcus nervi sp in a lis

C3 U ncus c o rp o ris

T ub erculum an te rius

Kręgi szyjne. Widok od góry ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Kręgi od C3 do C6 są typowymi kręgami szyjnymi (vertebrae cervicales typicae), nato ­ miast kręgi Cl, C2 i C7 zalicza się do nietypowych kręgów szyjnych (vertebrae cervica­ les atypicae). 2. Wymiar poprzeczny trzonów typowych kręgów szyjnych jest większy niż wymiar strzałkowy. Wysokość trzonów z przodu i z tyłu jest taka sama. Ich górne powierzch­ nie mają po stronie bocznej haki trzonów , które przypominają oparcia fotela. Stano­ wią one powierzchnie tworzące połączenia hakowo-kręgowe. Zmiany zwyrodnieniowe w obrąbie tych stawów powodują zwężenie kanału kręgowego (ucisk na rdzeń kręgowy) i otwoi-u wyrostkapoprzecznego (ucisk na tętnicę kręgową). 3. Kręg szczytowy nie posiada trzonu. Trzon został przyłączony do kręgu obrotowego w postaci zęba kręgu obrotow ego (dens axis). Łuk przed n i (arcus anterior) kręgu szczytowego leży do przodu od zęba kręgu obrotowego i łączy się z nim za pom ocą stawu szczytowo-obrotowego pośrodkowego (articulado atlantoaxialis mediana). 4. Otwory kręgowe są duże i mają kształt trójkąta. 5. Wcięcia kręgowe górne (incisurae vertebrales superiores) i dolne (incisurae vertebrales in­ feriores) nie różnią się głębokością. 6. Wyrostki kolczyste są krótkie i rozdwojone. Wyjątek stanowi wyrostek kolczysty krę­ gu szczytowego, który jest zredukow any do guzka tylnego (tuberculum posterius) oraz wyrostek kolczysty kręgu wystającego (vertebra prominens, C l), który jest długi i niepodzielony (processus spinosus nonbifidus). Wyrostek kolczysty kręgu obrotowego jest masywny. 7. Wyrostki poprzeczne są krótkie i posiadają otwór wyrostka poprzecznego (foramen processus transversi). N a wyrostku poprzecznym znajduje się bruzda nerwu rdzenio­ wego (sulcus nervi spinalis), ograniczona od przodu oraz od tyłu przez guzek przedni i tylny (tuberculum anterius et posterius). Wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego i siódmego kręgu szyjnego są dość długie, a guzek tylny jest znacznie większy niż guzek przedni. Guzek tylny kręgu obrotowego jest również większy niż guzek przed­ ni, ale wyrostek poprzeczny tego kręgu jest krótki.

Do strony

P rocessus articu la ris

interior s u perio r

T ub erculum caroticum

T ub erculum an te rius (szczątkow y)

G rz b ie t

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

247

K R Ę G ! SZYJNE

A rcu s a n te rio r

T ub erculum anterius Fovea d e n tis

O tw ór dla zęba kręgu ob ro to w e g o

Facies a rticu la ris su perior Lig. tran sve rsu m atlantis Massa lateralis Processus tran sve rsu s Foram en ve rte b ra le

Foram en processus transversi Sulcus arte riae ve rtebralis A rcu s posterior

A tlas

T ub erculum po sterius

Facies articu la ris a n te rior

C orpus ve rtebrae

Facies a rticu la ris su perio r D ens P rocessus tran sve rsu s Foram en p roce ssu s tran sve rsi Foram en ve rte b ra la e Processus a rticu la ris inferior

Lam ina arcus ve rte b ra e

A x is

P rocessus sp in o su s

Kręg szczytowy i obrotowy. Widok od góry ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Duży otwór kręgowy kręgu szczytowego jest podzielony przez więzadło poprzeczne kręgu szczytowego (lig. transversum atlantis) na dwie części: otwór tylny, w którym znajduje się rdzeń kręgowy (medulla spi-

nalis), oraz mniejszy otwór przedni, w którym znajduje się ząb kręgu obrotowego (dens axis). 2. Ząb kręgu obrotowego łączy się stawowo do przodu z łukiem przed­ nim kręgu szczytowego (arcus anterior atlantis) oraz do tyłu z więzadłem poprzecznym kręgu szczytowego.

Staw szczytowo-obrotowy A. Zdjęcie RTG w ykonane przez otwarte usta. Rzut przednio-tylny. B. Staw szczytowo-obrotowy. W idok od przodu. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1.

Staw szczytow o-obrotow y składa się z dw óch stawów bocznych (articulationes atlantoaxiales laterales) i jednego stawu pośrodkow ego (articulatioatlantoaxialismediana).

Do strony

2. Trzon kręgu obrotowego (2) posiada ząb (D), skierowany ku górze, który leży między częściami bocznymi (massae laterales) kręgu szczy­ towego (A). Ząb łączy się stawowo z łukiem przednim kręgu szczyto­ wego, tworząc staw szczytowo-obrotowy pośrodkowy przedni. 3. Stawy szczytowo-obrotowe boczne występują między częścią bocz­ ną kręgu szczytowego (Cl) a pow ierzchnią stawową górną kręgu obrotowego (C2).

K

248

R O Z D Z IA Ł 4

r ę g i p ie r s io w e

—

Th1 -T h 4

—

T h 5 -T h 8

/

Grzbiet

W

Kręgi piersiow e A. W idok od strony bocznej. B. W idok od góry.

W

ZWRÓĆ UWAGĘ:

T h9 -T h 12

Processus m am m illaris' Processus accessorius Processus" transversus

Do strony

l] -

1 2 i.

1. Cztery środkowe kręgi piersiowe to kręgi typowe. Cztery górne kręgi mają pewne cechy kręgów szyjnych, a cztery dolne - kręgów lędź­ wiowych. Cechą charakterystyczną dla kręgów szyjnych, widoczną w obrębie kręgu T hl, jest obecność haków trzonu oraz wyraźnie za­ znaczone wcięcia kręgowe górne. Do cech kręgów lędźwiowych obec­ nych w obrębie kręgu Thl2 zalicza się skierowane bocznie powierzch­ nie stawowe (facies articulares laterales) wyrostka stawowego dolnego oraz obecność wyrostka suteczkowatego (processus mammillaris), do­ datkowego (processus accessorius)iżebiowego (processus costiformis). 1. Wysokość trzonu kręgu jest mniejsza z przodu niż z tyłu. Powierzch­ nie dolna i górna trzonu kręgu są płaskie. Powierzchnia trzonu (przej­ mującego ciężar ciała) zwiększa się stopniowo od T hl do Thl2. Czte­ ry środkowe kręgi piersiowe mają trzon w kształcie trójkąta, a jego wymiar poprzeczny i przednio-tylny są prawie równe. Wymiar po­ przeczny trzonów zwiększa się w kierunku kręgów szyjnych oraz lędź­ wiowych. 3. W obrębie dziewięciu górnych kręgów piersiowych na każdym trzo­ nie kręgu występują dwie powierzchnie stawowe w postaci dołka żeb­ rowego górnego i dolnego (fovea costalis superior et inferior). Kręgi ThlO, T h ll i Thl2 mają tylko jedną powierzchnię stawową w pobliżu nasady łuku kręgowego. 4. Otwory kręgowe w obrębie kręgów piersiowych są okrągłe i zmieniają kształt na trójkątny w kierunku kręgów szyjnych i lędźwiowych. 5. Wyrostki kolczyste czterech środkowych kręgów są długie, ustawio­ ne prawie pionow o i zachodzą na siebie dachówkowato. Wyrostki kolczyste kręgów 1, 2, 11 i 12 są ustawione bardziej poziom o, nato­ miast wyrostki kolczyste kręgów 3, 4, 9 i 10 ułożone są skośnie. 6. Długość wyrostków poprzecznych zmniejsza się stopniowo od 1 do 12 kręgu piersiowego. D ołki żebrowe wyrostka poprzecznego (faveaecos­ tales processus transversi) w obrębie kręgów Thl-Th7 są wklęsłe i skie­ rowane do przodu, natomiast w obrębie kręgów Th8-Thl0 - płaskie i skierowane ku górze.

R O Z D Z IA Ł 4 /

Do strony

Grzbiet

K ręgi

p ie r s io w e

250

K

r ę g i l ę d ź w io w e

R O Z D Z IA Ł 4

/

Grzbiet

P rocessus

| Kręgi lędźwiowe A. Widok od góry. B. Widok od tyłu. C. Widok od strony bocznej. D. Zdjęcie RTG. Widok od strony bocznej. ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Poprzeczny wymiar trzonów kręgów lędźwiowych jest większy niż ich wymiar przednio-tylny. Trzony kręgów LI i L2 są wyższe w czę­ ści tylnej, natomiast trzony kręgów L4 i L5 są wyższe z przodu. Kręg L3 to kręg przejściowy o równej wysokości trzonu. 1. Otwory kręgów lędźwiowych są m ałe, kształtu trójkątnego, a jego ką­ ty są zaokrąglone. Kąty boczne otworu kręgowego 5 kręgu lędźwio­ wego są ostro zaznaczone.

Do strony

3. Wcięcia kręgowe górne (incisurae vertebrales superiores) są płytkie. 4. Wyrostki kolczyste są duże i mają kształt prostokątnych płytek, leżą­ cych w płaszczyźnie strzałkowej. 5. Wyrostki żebrowe (processus costales) biegną w płaszczyźnie poziomej, są długie i wąskie. Wyrostek żebrowy kręgu L3 jest najdłuższy. Wy­ rostek żebrowy kręgu L5 jest przesunięty nieco bardziej do przodu, jego nasada znajduje się raczej na trzonie niż na łuku kręgu. Jest on stożkowaty, a jego wierzchołek kieruje się w górę. N a stronie bocznej wyrostka stawowego górnego znajduje się wyrostek suteczkowaty (processus mammillaris), który stanowi miejsce przyczepu początkowe­ go mięśnia wielodzielnego (m. multifidus). Wyrostek dodatkowy (pro-

R O Z D Z IA Ł 4

/

Grzbiet

Kręgi

251

l ę d ź w io w e

F

A rticu la tio zygapophysialis

DS

Discus interverteb ralis

IA

P rocessus a rticu la ris inferior

IV

Foram en intervertéb rale

P

P ediculus arcu s vertebrae

SA

P rocessus a rticu la ris su perio r

SP

P rocessus sp in osus

T h1 2-L 5 C o rp u s ve rte b ra e

cessus accessorius), który jest miejscem przyczepu końcowego mięśnia najdłuższego, znajduje się u nasady wyrostka żebrowego. 6. Powierzchnie stawowe wyrostków stawowych zwrócone są do sie­ bie, przy czym powierzchnia stawowa przyśrodkowa (facies articularis media lis) wyrostka stawowego górnego łączy się z powierzchnią sta­ wową boczną (facies articidaris lateralis) wyrostka stawowego dolnego wyżej leżącego kręgu. 7. Wyrostki stawowe dolne (processus articulares inferiores) w obrębie krę­ gu LI znajdują się blisko siebie. Odległość między wyrostkami stawo­

Do strony

wymi dolnymi w obrębie kręgów lędźwiowych stopniowo się zwięk­ sza, tak że w obrębie kręgu L5 są one rozstawione szeroko. Ich po­ wierzchnie stawowe boczne kierują się nieco bardziej do przodu. 8. Kąt połączenia lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa znajduje się na wy­ sokości wzgórka (promontorium) kości krzyżowej. 9. Otwory międzykręgowe są ograniczone od góry i od dołu przez nasa­ dy łuków kręgowych, od przodu przez trzony kręgów i krążki między­ kręgowe, a od tyłu przez wyrostki stawowe.

252

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

Processus articularis superior L1

C osta XII Processus articularis inferior L1

Facies articularis Lamina arcus ve rtebrae

Corpus vertebrae L3

Pediculus arcus ve rtebrae L3

M. psoas m aior (b rzeg boczny)

Processus spinosus L4

Processus co stiform is L5

Processus costalis L5

Ala ossis sacri

Articulatio sacroiliaca (linia stawowa przednia i tylna)

Foram ina sa cra lia

iÉ ô T

Zdjęcie RTG dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego. Rzut przednio-tylny

ZWROC UWAGĘ:

1. Widoczne jest połączenie stawowe żebra z kręgiem piersiowym Thl2. 2. Widoczne są trzony i wyrostki pięciu kręgów lędźwiowych. Elipsą zaznaczono wyrostek kolczysty kręgu L5 oraz nasadę łuku kręgu L3. Kreskami oznaczono górne i dolne brzegi blaszek łuku kręgu L2.

Do strony

3. W idoczny jest esowaty przebieg linii stawu krzyżowo-biodrowego. 4. W idoczny jest brzeg boczny prawego i lewego mięśnia lędźwiowe­ go większego.

R O Z D Z IA Ł 4 /

253

K O Ś Ć M IE D N IC ZN A

Grzbiet

Ala ossis sacri ( 1)

Crista iliaca (18)

Os ilium (2)

Articulatio sacroiliaca (3)

Spina Iliaca anterior superior (17) Spina iliaca anterior inferior^ 16 )

Spina ischiadica ( 4 )

Fossa acetabuli ( 15 )

Ramus superior ossis pubis (5)

Trochanter maior (14) Linea intertrochantenca (6) Collum femorisj 13 ) Tuber ischiadicum (7) Trochanter minor (12) Foram en ob tu ratum (8)

pubica ( 10)

M iednica. W id ok od przodu A. Zdjęcie RTG miednicy. B. M iednica (pelvis) i staw biodrow y (articulatio coxae).

Do strony

254

4.16

R O Z D Z IA Ł 4 /

K O Ś Ć M IE D N IC ZN A

Processus a rticu la ris su perio r

Kość krzyżowa i kość guziczna

A. Widok od przodu. B. Widok od strony bocznej. C. Widok od tyłu. D. Kość krzyżowa u osobnika m łodego. Widok od przodu.

C rista sa cra l is lateralis

B a s is o s s is s a c ri

Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Trzony pięciu kręgów krzyżowych są oddzielone przez cztery kresy poprzeczne (lineae transversae), które kończą się bocznie czterema pa­ rami otworów krzyżowych przednich (foramina sacralia anteriora). 2. Otwory krzyżowe leżą równolegle, po obu stronach trzonów kręgów krzyżowych. Otwory krzyżowe przednie od strony przyśrodkowej są ostro zaznaczone, natom iast od strony bocznej ich brzegi są w yżło­ bione przez gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych. 3. Kość guziczna (os coccygis) składa się z czterech kręgów. Pierwszy p o ­ siada wyrostki poprzeczne i rożki guziczne (cornua coccygei). Pozostałe trzy kręgi są zrośnięte ze sobą i tworzą guzkowate zgrubienia. Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

4. W części górnej i przedniej kości krzyżowej znajduje się powierzch­ nia uchowata (facies auricularis), która łączy się stawowo z powierzch­ nią uchowatą kości biodrowej. 5. W części tylnej i górnej kości krzyżowej znajduje się guzowatość kości krzyżowej (tnberositas ossis sacri), będąca miejscem przyczepu więzadeł: krzyżowo-biodrowych przednich (ligamento sacroiliaca anteriora) i krzyżow o-biodrowychm iędzykostnych( ligantentasacroiliacainterossea). 6. W części dolnej kości krzyżowej znajduje wierzchołek kości krzyżowej, który łączy się stawowo z zakrzywioną ku tyłowi kością guziczną. D o s tro n y

C ornu sa cra le e t co rnu co ccygeum Processus tra n sve rsu s

El

Grzbiet

R O Z D Z IA Ł 4

/

Grzbiet

K O Ś Ć M IE D N IC ZN A

255

Canalis sacralis

Facies a rticu la ris posterior

Facies a u ricu laris C rista sa cra lis m ediana

T uberositas ossis sacri C rista sa cra lis interm edia

F oram ina sa cra lia posteriora

C rista sa cra lis lateralis

H iatus sa cra lis

C ornu sacrale e t cornu co ccygeum

Processus tra n sve rsu s

ZW RO C. U W A G Ę (C ):

7. Kręgi krzyżowe 4 i 5 nie posiadają wyrostka kolczystego ani blaszek łuku kręgowego. 8. Wyrostki stawowe górne (processus articulares superiores), grzebień krzyżowy pośredni (crista sacralis intermedia) oraz rożki krzyżowe (cornua sacralia) i guziczne (cornua coccygei) są częściami homologicz­ nymi. 9. W poprzek kanału krzyżowego m ożna przeprow adzić prosty zgłęb­ nik - od dolnego tylnego do przedniego otworu krzyżowego. ZW RÓĆ. U W A G Ę (D ) :

10. Zawiązki żeber zlewają się ze sobą w okresie dojrzewania płciow e­ go. Trzony kręgów krzyżowych zlewają się począwszy od dolnego do górnego w wieku 17-18 lat, ostatecznie łącząc się w 23 r.ż. Szcze­ lina między trzonam i 2 i 3 kręgu może występować do 24 r.ż., nato ­ miast między trzonam i 1 i 2 kręgu nawet do 33 r.ż. D o s tro n y

□

256

R O Z D Z IA Ł 4 /

K O Ś Ć M IE D N IC Z N A

Grzbiet

C ris ta iliaca

Spina ilia c a a n te rio r s u p e rio r

S p in a ilia c a a n te rio r in fe rio r

Linea a rc u a ta Em inentia iliop ubica Spina iliaca po ste rio r su perio r S p in a iliaca posterior inferior

P e cte n o s s is p u b is

R am us s u p e rio r o s s is p u b is Incisu ra is c h ia d ic a m a io r

Spina isch ia dica

Incisu ra isch ia d ica m in o r

C o rp u s o s sis p u b is

Tuber isch ia dicum

R am us in fe rio r o s s is p u b is

R am us o s s is isch ii

A

Q H

Kośćmiedniczna

A. Widok od strony przyśrodkowej. B. Widok od strony bocznej. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Każda kość m iedniczna składa się z trzech kości: biodrowej (os ilium), kulszowej (os ischii) i łonowej (os pubis). 2. Kość biodrowa stanowi górną, szerszą część kości miednicznej i two­ rzy górną część panewki (acetabulum). Głęboka panewka, znajdująca się na powierzchni zewnętrznej kości miednicznej, łączy się z głową kości udowej. D o s tro n y

3. Kość kulszowa tworzy tylno-dolną część panewki i kości miednicznej. 4. Kość łonowa tworzy przednią część panewki i przednio-przyśrodkową część kości miednicznej. 5. W pozycji anatomicznej kolec biodrowy przedni górny (spina iliaca anterior superior) i guzek łonowy (tuberculum pubicum) leżą w tej samej płaszczyźnie czołowej, a kolec kulszowy (spina ischiadica) i górny brzeg spojenia łonowego - w tej samej płaszczyźnie poziomej.

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

6. Powierzchnia w ew nętrzna trzonu kości łonowej (corpus ossis pubis) skierowana jest do góry. Panewka (acetabuium) skierowana jest w stronę boczną i do dołu.

D o s tro n y

K O Ś Ć M IE D N IC ZN A

257

7. Otw ór zasłonow y (foramen obturatum) znajduje się u d ołu i przyśrodkowo od panew ki,

S

258

R O Z D Z IA Ł 4 /

t a w k r z y ż o w o -b i o d r o w y

AJa ossis sacri

A rticu la tio sa cro iliaca (przednia linia staw u)

A rticu la tio sacroiliaca (tylna linia staw u)

Staw krzyżowo-biodrowy A. Zdjęcie RTG. Rzut przednio-tylny. B. Skan TK. Płaszczyzna poprzeczna. Staw krzyżowo-biodrowy oznaczono strzałkami. Powierzchnie stawowe kości biodrowej i krzyżowej mają nie­ regularne kształty, co powoduje częściowe klino­ wanie się kości. Linia stawu krzyżowo-biodrowego biegnie skośnie. Płaszczyzna części przed­ niej stawu znajduje się bocznie w stosunku do płaszczyzny części tylnej.

For am ina sacralia

Pare latera lis

Ligam enta M . psoas sa cro ilia ca M. iliacus m aior interossea

B Do strony

C analis sa cra lis

A la ossls sacrl

Grzbiet

Os Ilium

R O Z D Z IA Ł 4 /

S taw

Grzbiet

k r z y z o w o - b io d r o w y

259

Os sacrum. Widok od strony bocznej

Os coxae. Widok od strony środkowej

A

Os ilium Ligam enta sa cro iliaca posteriora Ligam enta sa cro iliaca Interossea A rticu la tio sacroiliaca

Ligam enta sa cro iliaca anteriora Lig. sacro tu berale Os sa cru m

Lig. sacrospinale Spina Ischladlca

r______

¡ Więzadła i powierzchnie stawowe stawu krzyżowo-biodrowego A. Powierzchnie stawowe. Widok od strony przyśrodkowej i bocznej. B. Przekrój czołowy. Zwróć uwagę na jamę stawu krzyżowo-biodro­ wego. Mocne w ięzadła krzyżowo-biodrowe międzykostne (ligamento sacroitiaca interossea) położone są do przodu od w ięzadeł krzyżowo-biodrowych tylnych (ligamento sacroitiaca posteriora) i składają się z krótkich włókien łączących guzowatość kości krzyżowej (tuberositas ossis sacn) z guzowatością kości biodrowej.

D o s tro n y

Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Pow ierzchnia uchow ata (facies auricularis), na rycinie oznaczona kolorem niebieskim znajduje się w obrębie kości krzyżowej i bio­ drowej. 2. Chropow ate powierzchnie, które znajdują się u góry i do tyłu od pow ierzchni uchowatych (na rycinie oznaczone kolorem pom arań­ czowym), są miejscem przyczepu więzadeł krzyżowo-biodrowych międzykostnych.

4.20

Anomalie kręgów

A. Kręgi połow icze(hem ivertebrae). W idok od przodu. Brak prawej p o ­ łowy kręgu piersiowego 3 oraz sąsiadującego żebra. Lewa blaszka ł u ­ ku kręgowego i wyrostek kolczysty zlały się z kręgiem 4, co doprow a­ dziło do zmniejszenia lewego otw oru międzykręgowego. Zwróć uw a­ gę na obecność bocznego skrzywienia kręgosłupa (scoliosis). B. Brak łuku tylnego w obrębie kręgu szczytowego. W idok od d o łu . T rzon p o ­ łączył się z prawą i lewą połow ą łu k u kręgu, lecz tylny łu k kręgu nie złączył się w linii pośrodkowej tylnej. C. Kościozrost (synostosis) kręgu szyjnego C2 i C3. W idok od strony bocznej. D. Skostniałe w ięzadła żółte. W idok od góry. Ostre narosła kostne wyrastają zwykle z powierzch­ ni dolnej blaszek i wrastają do więzacleł żółtych, przez co redukują ich d łu ­ gość. Dlatego teżpodczaszgiącia kręgosłupa może dojść do ich rozerwania. Zwyrodnienie zesztywniające kręgosłupa (sponclylosis) występuje w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Z m iany są najbardziej nasilone w obrębie T h ll. E. Lumbalizacja. W idok od p rzodu. Kręg krzyżowy 1 nie jest całkowicie zrośnięty z kością krzyżową (lumbalizacja kręgu krzyżowe­ go). Częściej jednak piąty kręg lędźwiowy częściowo zrasta się z k o ­ ścią krzyżową (sakralizacja kręgu lędźwiowego). D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 4 /

A

Grzbiet

261

n o m a l ie k r ę g ó w

Processus spinosus L4

S p o n d y lo s is

✓ S pondylolisthesis

Os sacrum sacralis

Pedlculus arcus vertebrae Pars Interartlcularls

Processus artlcularls su perio r

S p o n d y lo s is

Processus artlcularls Interior

C analis sacralis Processus transversus S pondylolysis

E

4.21

Kręgoszczelina i kręgozmyk

A. Przekrój strzałkowy (po lewej). W idok od tyłu (po prawej). Piąty kręg lędźwiowy (L5) ma skośne uszkodzenie, kręgoszczelinę (spondylolysis) przechodzącą śródstawowo przez staw wyrostków stawowych (articulatio zygapophysialis). Uszkodzenie to może powstać w wyniku urazu bądź stanowić wadę rozwojową. Staw wyrostków stawowych występuje między górnym a dolnym wyrostkiem stawowym. Trzon kręgu L5 jest przemieszczony dodat­ kowo w kierunku przednim, co doprowadza do kręgozmyku (spondylolisthe­ sis). B. Zdjęcie RTG. R zut boczny. Linia przeryw ana przebiegająca

D o s tro n y

n

przez krawędzie tylne kręgu L5 i kość krzyżową uwidocznia przesu­ nięcie kręgu L5 do przodu (kierunek przemieszczenia oznaczono strzał­ ką). C. Zdjęcie RTG. Rzut skośny. Zwróć uwagę na widoczną sylwetkę psa. „Głowę psa" tworzy wyrostek poprzeczny, jego „oko" - nasada łu ­ ku kręgu, a „ucho" - wyrostek stawowy górny. Pas przejaśnienia prze­ chodzący przez „szyję. " psa to kręgoszczelina, natomiast przesunięcie kręgu w kierunku przednim (strzałka) to kręgozmyk.

R O Z D Z IA Ł 4

W lĘ Z A D Ł A M IE D N IC Y

262

/

Grzbiet

Lig. longitudlnale anterius

Lig. ilioium bale

Crista iliaca

Spina iliaca anterior superior

Ligam enta sacroiliaca anteriora

Lig. iliofem orale Lig. pu bofem orale M em brana o b tu ra to ria

4.

Więzadła kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i krzyżowym oraz więzadła miednicy

A. Widok od przodu. B. W idok od tylu. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Więzadła biodrowo-lędźwiowe ligamenta iliolumbalia) łączą kość biod­ rową i wyrostek poprzeczny kręgu L5. Część lędźwiowo-krzyżowa tych więzadeł schodzi na skrzydła kości krzyżowej i łączy się z więzadłam ikrzyżow o-biodrow ym iprzednim if ligamentasacroiliacaanteriora). 2. W ięzadła krzyżowo-guziczne: przednie i tylne (lig. sacrococcygeum anterius etposterius), odpowiadają w ięzadłom p odłużnym : p rzed n ie­ mu i tylnem u (lig. longitudinale anterius et posterius) w pozostałych stawach międzykręgowych.

D o s tro n y

3. W ięzadła krzyżowo-biodrow e tylne (ligamenta sacroiliaca posteriora) występują m iędzy kością krzyżową a guzowatością kości biodrowej. Ich krótkie w łókna przebiegają m iędzy pow ierzchnią grzbietową ko­ ści krzyżowej a guzowatością kości biodrowej. W łókna długie bieg­ ną m iędzy pow ierzchnią grzbietową kości krzyżowej a kolcem biod­ rowym tylnym górnym. 4. W ięzadła krzyżowo-biodrowe przednie pokrywają powierzchnię przed­ nią stawu krzyżowo-biodrowego.

R O Z D Z IA Ł 4 /

263

W lĘ Z A D Ł A M IE D N IC Y

Grzbiet

Ligg. su pra spina lia

Lig. iliolum bale Ligamenta sacroiliaca posteńora

Spina iliaca posterior superior

Foram en ischiadicum maius

Lig. sacrospinale Spina ischiadica

Lig. ischiofem orale Lig. sacro tu berale

5.Więzadło krzyżowo-guzowe (lig. sacrotuberale) łączy kość krzyżową, biodrową i guziczną z guzem kulszowym. W ięzadło krzyżowo-kolcowe (Hg. sacrospinale) łączy kość krzyżową i kość guziczną z kolcem

D o s tro n y

Tuber ischiadicum

F oram en ischiadicum minus

kulszowym. Oba w ięzadła przekształcają dwa wcięcia kulszowe w otwór kulszowy mniejszy i większy (foramen ischiadicum minus et maius).

R O Z D Z IA Ł 4

W lĘ Z A D Ł A KR ĘG O SŁU PA I K R Ą ŻK i M IĘD ZY K R Ę G O W E

264

Incisura ve rte b ra lis su perio r Processus a rticu laris su perior

Foramen intervertéb rale

D iscus interverteb ral is (anulus f ibro sus)

A rticu iatio zygap ophysialis (capsula a rticu la ris)

L ig .fla v u m

A nu lu s fib ro s u s (odprepa row a ny)

Processus a rticu la ris inferior

A inferior

Więzadła kręgosłupa i krążek międzykręgowy A. Widok od strony bocznej. N a wysokości położonego niżej krążka międzykręgowego usunięto warstwę powierzchowną w celu uwidocznienia kierunku przebiegu włókien. B. Schemat budow y krążka międzykręgowego. Widok od przodu. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Pierścień w łóknisty (anulus fibrosus) składa się z warstwy równoleg­ łych włókien, które krzyżują się z w łóknam i kolejnej warstwy. 2. Otwór międzykręgowy (foramen intervertébrale), utw orzony przez wcię­ cie kręgowe górne i dolne (incisura vertebralis superior et inferior), jest ograniczony od dołu i góry przez nasady łuku kręgowego (pediculus ar­ cus vertebralis), od przodu przez krążek międzykręgowy i trzony połą­ czonych przez ten krążek dwóch kręgów, a z tyłu przez torebkę stawu wyrostków stawowych i część wyrostków stawowych połączonych przez tę torebkę. Przednia część torebki stawu wyrostków stawowych jest wzmocniona przez brzeg boczny więzadła żółtego (lig.flavum). 3. N a schemacie B widoczne jest wnętrze krążka międzykręgowego wy­ pełnione włóknisto-galaretowatą miazgą amortyzującą wstrząsy, zwa­ ną jądrem miażdżystym (nucleus pulposus). W procesie starzenia jąclro miażdżyste w coraz większym stopniu ulega zwłóknieniu i zawiera coraz, mniej wody. D o s tro n y

C orpus vertebrae

Discus interverteb ralis

A nu lu s fib ro s u s

C orpus ve rtebrae Epiphysis

/

Grzbiet

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

W lĘ Z A D Ł A KRĘG OSŁUPA I K R ĄŻKI M IĘD ZY K RĘ G O W E

265

Lig. su p ra sp in a le

Lig. interspinale

L ig .fla v u m C apsula articu la ris articu la tio n is zy g ap ophysialis

Plica synovialis

C au da eq u in a Plexus v e n o s u s vertebralis internus

Facies intervertebralis (usunięto ją d ro m iażdżyste)

Anulus fib ro s u s

C au da eq u in a R a m u s ve n tra lis nervi sp in a lis

G an glion sp in ale N. sp in a lis

Ram us d o rsa lis nervi spinalis Ram us m eningeus

P rocessus sp in osus A nulus fib rosus Ram us ad articu la tio n e m zygap ophysialem R am us m u sc u la ris

R a m u s a d a n u lu m fib rosum disci intervertebral is

Ram i cu ta nei

4.24

Krążek międzykręgowy i więzadła kręgosłupa

A. Przekrój poprzeczny. Widok od góry. Usunięto jądro miażdżyste, aby uwidocznić powierzchnię chrząstki nasadowej. B. Unerwienie połączeń kręgów i krążka międzykręgowego. Widok od tyłu i od strony bocznej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. W części tylnej pierścienia włóknistego liczba włókien okrężnych się zmniejsza. 2. Widoczne jest przedłużenie więzadeł: żółtego (lig. flavutn), międzykolcowego (lig. interspinalis) i nadkolcowego (lig. supraspinalis) oraz torebki stawu wyrostków stawowych. 3. Fałdy maziowe (plicae synoviales) zawierają wyściółkę tłuszczową. 4. W zdłuż kanału kręgowego biegną sploty żylne kręgowe (plexus venorumvertebrales). D o s tro n y

5. W przestrzeni podpajęczynówkowej (spatium subarachnoideum) znaj­ duje się ogon koński (cauda equina). Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

6. Unerwienie czuciowe stawów wyrostków stawowych pochodzi od biegnącego przyśrodkowo nerwu, który odchodzi od gałęzi grzbie­ towej nerwu rdzeniowego. 7. Jedna trzecia części zewnętrznej pierścienia włóknistego otrzymuje unerwienie czuciowe i ruchowe. Tylno-boczny odcinek pierścienia w łóknistego unerw iony jest przez nerwy odchodzące od gałęzi brzusznej nerwu rdzeniowego, a odcinek tylny przez nerwy odcho­ dzące od gałęzi oponowej (ramus meningeus) nerwu rdzeniowego.

266

R O Z D Z IA Ł 4 /

W lĘ Z A D Ł A KR ĘG OSŁUPA I K R Ą ŻK I M IĘD ZY K R Ę G O W E

Processus articularte su perior

Cavitas articu la ris articu la tio n is zygapophysialis

Lig. flavum

Lamina

Lig. long itudina le po sterius

N ucleus pu lposus

Corpus vertebrae

Discus intervertebral is

D o s tro n y

A nu iu s fib ro s u s

Lig. long itudina le a n te rius

Grzbiet

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

267

W lĘ Z A D Ł A K R ĘG OSŁUPA I K R ĄŻKI M IĘD ZY K R Ę G O W E

A nu lu s fib ro s u s

Pediculus a rcu s vertebrae

A. e t v. interverteb ralis

Lig. long itudina le po sterius

B Więzadło podłużne przednie i tylne A. Więzadło podłużne przednie (lig. longitudinale anterius) i więzadło żółte (Ug.flavum). Widok od przodu. Usunięto trzony kręgów Th9-Thll (widoczne na ryc. B). Pozostawiono częściowo nasady łuków kręgów. B. Więzadło podłużne tylne (lig. longitudinaleposterius). Widok od tyłu. ZWRÓĆ. UWAGĘ (A):

1. W ięzadła p o d łu ż n e przednie i tylne są w ięzadłam i trzonów krę­ gów. W ięzadła żółte są w ięzadłam i łuków kręgów. 2. Więzadło podłużne przednie składa się z mocnych, szerokich, włók­ nistych pasm umocowanych do przodu od krążka międzykręgowe go i trzonów kręgów. W ięzadło to posiada otwory dla tętnic i żył biegnących do i od trzonów. 3. Więzadła żółte utw orzone są z w łókien sprężystych i leżą między sąsiadującymi blaszkami łuków kręgów. W łókna biegnące w prze­ ciwnych kierunkach spotykają się i przeplatają wzajemnie w płasz­ czyźnie pośrodkowej. W ięzadła biegną bocznie do wyrostków sta­ D o s tro n y

wowych, gdzie zlewają się z torebkam i stawów wyrostków stawo­ wych. Ku górze w ięzadła żółte wzmacniają błonę szczytowo-potyliczną tylną (membrana atlantooccipitalis posterior). ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

4. W ięzadło p o d łu żn e tylne jest napiętym , lecz słabym pasmem, które biegnie od krążka do krążka i łączy powierzchnie tylne trzonów, tworząc gładką, przednią ścianę kanału kręgowego. 5. Przy każdym krążku międzykręgowym w ięzadło podłużne tylne oddaje i otrzymuje w łókna, przybierając kształt rombu. 6. W ięzadło p o d łu żn e tylne u d ołu kończy się na powierzchni przed­ niej kości krzyżowej, a u góry przechodzi w mocną błonę pokry­ wającą (membrana tectoria). 7. Żyły międzykręgowe (vv. intervertébrales) odprowadzają krew ze splotów żylnych kręgowych do żył: kręgowych, międzyżebrowych, lędźwiowych i krzyżowych bocznych.

R O Z D Z IA Ł 4 /

W lĘ Z A D Ł A KR ĘG O SŁU PA I K R Ą ŻK I M IĘ D ZY K R Ę G O W E

268

Lig. longitudinale posterius

Lig. longitudinale anterius

Lig. flavum

N ucleus pu lp osus (p rzem ie szczenie w kierunku kanału)

Lig. in terspinale Jam a po usunięciu ją d ra m iażdżącego

A nu lu s fib ro s u s

Lig. su pra spina le Facies in tervertéb ral is

ve ntral is et do rsa lis nervi sp in alis N ucleus p u lp osus (p rzem ie szczenie w kierunku trzo n ó w ) Dura m ater sp in alis

Canal is plexus ve nosus ve rte b ra l is

LEU

Część lędźwiowa kręgosłupa. Przekrój pośrodkowy

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Usunięto jądro miażdżyste praw idłow ego krążka m iędzy L2 i L3, pozostaw iono pierścień w łók­ nisty. 2. Więzadło żółte biegnie od górnego brzegu blaszki łu k u kręgu do dolnego brzegu blaszki łu k u kręgu znajdującej się powyżej oraz rozciąga się bocznie do otworów międzykręgowych. 3. Więzadło międzykolcowe, zawierające nieliczne w łókna elastyczne, łączy dolne i górne brzegi dwóch sąsiednich wyrostków kolczystych. 4. Więzadło nadkolcowe sięga w części dolnej do L4 lub L5. 5. Kaletka widoczna m iędzy wyrostkami kolczystymi L3 i L4 jest praw dopodobnie wynikiem n a­ wykowego przeprostu, powodującego stykanie się wyrostków kolczystych. 6. Zmiany zwyrodnieniowe zlokalizowane są w dwóch miejscach. Jądro miażdżyste krążka między L I i L2 uwypukla się przez tylną część pierścienia włóknistego. Nerwy rdzeniowe narażone są na ucisk przez jądro miażjdżyste wypchnięte poza rozerwany pierścień włóknisty. Najczęściej przepuklina krążka międzykręgowe­ go występuje między L5 a SI. W drugim przypadku jądro miażjdżyste między L3 i L4 wydostaje się do trzonu wyżej i niżej leżącego kręgu przez przerwany pierścień włóknisty i powierzchnię międzykręgową.

D o s tro n y

V ertebrae lum bales

Grzbiet

ROZDZIAŁ 4 / Grzbiet

S

plo ty żyln e kręgo słupa

269

Sploty żylne kręgowe A. Przekrój pośrodkowy. B. Przekrój poprzeczny przez trzo n kręgu lędźwiowego. W idok od góry. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1.Żyły kręgosłupa tw orzą sploty żylne kręgowe zew nętrzne i w e­ w nętrzne (plexus venosi vertebrales exterui et interni), które łączą się między sobą, z żyłam i segmentalnymi oraz z układem żyły wrotnej. Zakażenia i zm iany now otw orow e (np. gruczołu krokowego lub piersiowego) mogą rozprzestrzeniać się od ży ł segm entalnych i ży­ ły wrotnej do żył kręgowych i następnie lokalizować się w obrębie kręgosłupa, rdzenia kręgowego, m ózgu oraz czaszki. 2. Widoczny jest splot żylny kręgowy w ew nętrzny (plexus venosus vertebralis intem us). K anał kręgowy zawiera cienkościenne żyły, pozba­ wione zastawek, które koszykowato otaczają oponę tw ardą rdzenia kręgowego i w ięzadło podłużne tylne. W splocie tym m ożna w yróż­ nić przednie i tylne p odłużne kanały, nazywane zatokam i żylnymi. W obrębie czaszki splot żylny kręgowy w ew nętrzny łączy się przez otwór wielki z zatoką potyliczną i podstawną. W każdym segmen­ cie rdzenia kręgowego splot otrzymuje żyły od rdzenia kręgowego (venae spinales) iż y ły p o d staw n o -k ręg o w e (venae basivertebmles) z trzonów kręgów. Krew ze splotu jest odprow adzana przez żyły międzykręgowe (w . intevertebrales), przechodzące przez otw ory międzykręgowe i krzyżowe do żył kręgowych, międzyżebrowych, lędźwiowych i krzyżowych bocznych. 3. W idoczny jest splot żylny kręgowy zew nętrzny (plexus venosus vertebralis externus). Ż y ły odprow adzające krew z trzo n ó w kręgów tworzą niewielki splot żylny kręgowy zew nętrzny przedni, a żyły przechodzące przez w ięzadła żó łte - dobrze w ykształcony splot żylny kręgowy zew nętrzny tylny. W odcinku szyjnym sploty te łąD o s tro n y

V. basivertebralis

czą się z ży łą potyliczną i ży łą szyjną głęboką, które otrzymują krew z zatoki esowatej oraz ży ł w ypustowych sutkowych i kłykcio­ wych. W odcinku piersiowym, lędźwiowym i krzyżowym na p o ­ szczególnych segm entach krew jest odprow adzana ze splotów żylnych odpow iednio do żyły nieparzystej lub nieparzystej krótkiej, ży ł lędźwiowych wstępujących i ży ł krzyżowych bocznych.

G

270

R O Z D Z IA Ł 4

r z b ie t

/

Grzbiet

M argo m edial is scapulae

M. trapezius tran s­ ve rsa

M m . rhom boidei

M. te re s m aior

M. latissim us dorsi

M. e re c to r spinae

S p in a iliaca posterior su perior

Anatomia struktur powierzchownych grzbietu. Widok od tyłu Z W R O C U W AG Ę:

1. Uniesiono kończyny górne, dokonując przesunięcia łopatek po ścianie klatki piersiowej, co umożliwiło uw idocznienie mięśni równoległobocznych (m. rhomboideus maior et minor). 2. W obrębie mięśnia czworobocznego (m. trapezius) wyróżnia się część zstępującą (pars descendens), poprzeczną (pars transversa) oraz wstę­ pującą (pars ascendens).

D o s tro n y

3. Mięsień najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi) i mięsień obły więk­ szy (m. teres maior) stanowią tylne ograniczenie d ołu pachowego (fossa axillaris). 4. G łęboka, pośrodkow a bruzda oddziela bocznie położone wypukło­ ści mięśnia prostownika grzbietu (m. erector spinae). 5. Zagłębienia wskazują położenie kolców biodrowych tylnych górnych (spina iliaca posterior superior), które zwykle znajdują się w płaszczyź­ nie stawu krzyżowo-biodrowego.

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

271

M. o c cipitalis A. occip ita lis — Nodi lym phatici o c cipitales

N. occip ita lis m aior (ram us do rsa lis C2) N. o c cip ita lis te rtiu s (ram us dorsalis C3)

M. rh om boide us m inor M. rh om boide us m aior ^

M. de ltoideu s

M. trapezius (pars transversa)

M. trapezius (pars ascendens) Trigonum auscultationis

Rami cutanei po steriores

Rami cutanei laterales (ram i posteriores) M. o b liq u u s externus ab d o m in is

Fascia tho ra co lu m b a lis

Fascia m usculi glutei m edii

Ramus cu ta neus lateralis nervi ilioh ypog astrici (ram us L1)

Nervi clun iu m superio res e t ram us cu ta n e u s posterior (L1-L3)

M. gluteus m axim us

Powierzchowne mięśnie grzbietu. Widok od tyłu Po stronie lewej odsunięto mięsień czworoboczny (m. trapezius). Uwi­ doczniono dwie warstwy: mięsień czworoboczny i mięsień najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi) oraz mięsień dźwigacz ło p atk i (m. levator

D o s tro n y

scapulae) i mięśnie rów noległoboczne: mniejszy i większy (m. rhomboi­ deus minor et maior). Mięśnie te wspomagają umocowanie kończyny górnej do tułowia.

272

G

R O Z D Z IA Ł 4

r z b ie t

/

Grzbiet

M. se m isp in alis ca pitis

M. stern o cle id o m a sto id e u s M. sp le nius ca pitis M. leva to r sc apu lae

M. tra p e ziu s (o d cię ta pow ierzchnia) M. rh om boide us m inor

M. rh om b o id e u s m aior

M, se rra tu s a n te rior

Fascia th o ra c o lu m b a lis A ng ulus costae

M. ob liqu us exte m u s a b dom inis

Trig onum lum bale

A p o n e u ro sis m usculi tran sve rsi a b dom inis

’V \

M. gluteus m édius

C rista iliaca

Mięśnie pośrednie grzbietu. Widok od tyłu

1M. gluteus m axim us

Odcięto większą część mięśnia czworobocznego oraz mięśnia najszerszego grzbietu. ZW R O C UW AGĘ:

1. Po stronie prawej widoczne są oba mięśnie równoległoboczne (m. rhomboideus maior et minor) i mięsień dźwigacz łopatki (m. levator scapulae), a także sięgający powyżej linii przyczepu mięśnia równoległobocznego mniejszego mięsień zębaty tylny górny (m. serratus posteriorsuperior). 2. Po stronie lewej usunięto mięśnie równoległoboczne, unosząc ponad ścianę klatki piersiowej brzeg przyśrodkowy (margo medialis) łopatki. Widoczne są rozwidlające się pasma mięśnia dźwigacza łopatki. D o s tro n y

3. Mięsień zębaty tylny górny i dolny (m. serratus posterior superior et inferior) tworzą warstwę pośrednią mięśni grzbietu, które biegną od wyrostków kolczystych kręgów do żeber. Te dwa mięśnie przebie­ gają w przeciwnych kierunkach i są pom ocniczym i mięśniami odde­ chowymi. 4. Powięź piersiowo-lędźwiowa (fascia thoracolumbalis) biegnie bocznie do kątów żeber. U góry staje się cienka, biegnąc do przodu od mięś­ nia zębatego tylnego górnego. U dołu wzmocniona jest przez mięsień najszerszy grzbietu oraz mięsień zębaty tylny dolny.

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

273

M. se m isp in alis capitis M. stern o cle id o m a sto id e u s M, sternocle id om astoideu s

M. sp le nius ca pitis

M. levator scapu lae

M. leva to r sca p u la e

M . sp le nius ce rvicis

M. iliocostalis cervicis

M . lo n g is sim u sth o ra cis

M. iliocostalis th o ra cis

M . sp in a lis

M. spinalis

M. longis-

M. erector spinae

M. ilio­ co stalis

R am i d o rsa le s ne rvo rum spinalium C o s ta X

M. iliocostalis lum borum

A p o n e u ro s is m usculi tran sve rsi abdom inis

M. gluteus m edius

M. g lu te u s m axim us

Głębokie mięśnie grzbietu: mięśnie płatowate i mięsień prostownik grzbietu. Widok od tyłu ZW RÓĆ UW AGĘ:

1. Mięsień płatowaty głowy (m. splenius capitis) posiada przyczep na wyrost­ ku sutkowatym (processus mastoideus) iprzykrytyjest mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym (m. sterocleidomastoideus). Mięsień płatowaty szyi (m splenius cervicis) rozpoczyna się na wyrostkach poprzecznych kręgów szyjnych C1-C3, do przodu od mięśnia dźwigacza łopatki. 2. Po stronie prawej. Widoczny jest mięsień prostow nik grzbietu, leżą­ cy m iędzy w yrostkam i kolczystymi po stronie przyśrodkowej oraz między kątami żeber po stronie bocznej. P odłużne pasma mięśniowe układają się w trzy grupy: leżący bocznie mięsień biodrowo-żebrowy (m. iliocostalis), leżący pośrodku mięsień najdłuższy (m. longissimus) oraz leżący przyśrodkowo mięsień kolcowy (m. spinalis). 3. Po stronie lewej. Mięsień kolcowy, najcieńszy i położony najbardziej przyśrodkowo z pasm mięśni prostownika grzbietu, biegnie od wyrost­ D o s tro n y

ków kolczystych kręgów położonych poniżej do wyrostków kolczystych kręgów położonych powyżej i przyczepia się na zmiennej wysokości do kręgów szyjnych. Mięsień najdłuższy, stanowiący pasmo pośrednie (pas­ mo przyśrodkowe m. krzyżowo-grzbietowego), odsunięto do boku, by pokazać jego przyczepy końcowe do wyrostków poprzecznych i żeber. Nie jest widoczna część mięśnia, która biegnie do odcinka szyjnego ig ło ­ wy, czyli mięsień najdłuższy szyi i głowy (m. longissimus cervicis et capi­ tis). Mięsień biodrowo-żebrowy, położony najbardziej bocznie, składa się z trzech części: mięśnia biodrowo-żebrowego lędźwi (m. iliocostalis lum­ borum), mięśniabiodrowo-żebrowego klatki piersiowej (m. iliocostalis tho­ racis) i mięśnia biodrowo-żebrowego szyi (m. iliocostaliscervicis). Przycze­ py końcowe mięśnia biodrowo-żebrowego szyi znajdują się na guzkach tylnych dolnych kręgów szyjnych.

G

274

R O Z D Z IA Ł 4 /

r z b ie t

Grzbiet

M. sp le nius ca pitis (o dcięty koniec) M. se m isp in alis ca pitis M. sp le nius ca pitis e t ce rvicis (o d c ię ty koniec)

M, se m isp in alis ca pitis Trig onum su boccip itale

M. long issim u s ca pitis M. sp le nius cervicis (o dcięty koniec)

M. se m isp in alis

P rocessus sp in osus

P rocessus tra n sve rsu s

M m . levatores co star um (lon gus e t brevis)

R am us d o rs a lis nen/i sp in a lis

M. m ultifid us

M . intercostal is externus

A p o n e u ro s is m usculi tran sve rsi ab d o m in is

M. e re c to r spinae (o d cię ty koniec)

M. m ultifid us

M. glu te u s m axim us

I

----------------

» Głębokie mięśnie grzbietu: mięsień półkolcowy i mięśnie wielodzielne. Widok od tyłu ZWRÓĆ UWAGĘ:

P

1. W obrębie głębokich mięśni grzbietu mięsień półkolcowy (m. semispina­ lis), mięśnie wielodzielne (mm. multifidi) i mięśnie skręcające (mm. rota­ tores) stanowią grupę mięśni poprzeczno-kolcowych (mm. transversospi­ nales). Ich włókna biegną skośnie w kierunku górno-przyśrodkowym, od wyrostków poprzecznych do wyrostków kolczystych, w kolejnych coraz głębszych warstwach. Włókna mięśnia półkolcowego przekracza­ ją ok. 5 przestrzeni międzyżebrowych, włókna mięśni wielodzielnych ok. 3 przestrzenie międzyżebrowe, a włókna mięśni skręcających - jed­ ną lub dwie. 2. Mięśnie półkolcowe klatki piersiowej, szyi oraz głowy (m. semispina^ lis thoracis, cervicis et capitis) rozciągają się od dolnej części klatki

piersiowej do czaszki. Mięsień półkolcowy głowy jest bardzo silnym prostow nikiem , który posiada przyczepy początkowe na dolnych kręgach szyjnych i górnych piersiowych, a przyczepy końcowe na kości potylicznej, między kresą karkową górną a dolną. 3. Mięśnie wielodzielne (mm. multifidi) rozciągają się od kości krzyżowej do wyrostka kolczystego kręgu obrotowego. W łókna rozpoczynają się w okolicy lędźwiowo-krzyżowej od rozcięgna mięśnia prostownika grzbietu oraz od kości krzyżowej i wyrostków suteczkowatych krę­ gów lędźwiowych, a kończą się przyczepami na wyrostkach kolczy­ stych kręgów lędźwiowych, piersiowych oraz szyjnych (C7-C2).

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

G

275

r z b ie t

M m . levatores co staru m C osta lum bal is

Lig. lum bocostaie M m . intertransversarii Fascia thoraco lu m b alis, lam ina posterior (o dcięty koniecji Aponeurosis m uscuii ___ transversi abdom inis Ramus dorsalis nervi spinalis

M. quadratus lum borum

Lamina an te rior fasciae thoraco lu m b alis

A po neu rosis m uscuii transversi abdom inis Lamina posterior fascia e thoraco lu m b alis

M. ob liqu us externus abdom inis

M. erector splnae (ścięgnisty początek) M . m ultifid us

Spina iliaca posterior su perior

i

A p o neu rosis m uscuii e re c to r is splnae (pozostałości)

-------------------------------------

Ł g jJ

Grzbiet: mięśniewielodzielne, mięsieńczworobocznylędżwiipowięźpiersiowo-lędżwiowa.Widokodtyłli

ZWRÓĆ UWAGĘ:

l.P o stronie prawej usunięto mięsień prostow nik grzbietu. Blaszka przednia powięzi piersiowo-lędźwiowej {lamina anteriorfasciae thoracolumbalis) w postaci wachlarza jest przyłączona do końców wyrost­ ków poprzecznych. Widoczne jest krótkie żebro lędźwiowe. Porów­ naj z ryc. 4.35.

D o s tro n y

2. Po stronie lewej usunięto blaszkę tylną powięzi piersiowo-lędźwio­ wej (lamina posteriorfasciae thoracolumbalis). W idoczny jest skośnie biegnący brzeg boczny mięśnia czworobocznego lędźwi oraz jego brzeg przyśrodkowy, znajdujący się w przedłużeniu mięśni międzypoprzecznych(M»7. intertransversarii).

276

G

R O Z D Z IA Ł 4 /

r z b ie t

Grzbiet

Lig. costotran sversa rium su periu s

Processus tran sve rsu s

R a m u s d o rs a lis n e rv ith o ra c ic i C ollum costae

M m . rotatores

Tuberculum costae

breves et longi M. intercostal is extern us

M. levator

Lig. costotransversarium su periu s

co stae longus

Lig. costotransversarium laterale

Lig. costotransversarium posterius

Lig. long itudina le po sterius

I

—-----------------

Mięśnie skręcające i więzadła żebrowo-poprzeczne. Widok od tyłu ZWRÓĆ UWAGĘ:

l.Z trzech warstw mięśni poprzeczno-kolcow ych grzbietu (mięśnie półkolcowe, wielodzietne, skręcające), mięśnie skręcające leżą naj­ głębiej i są najkrótsze. Biegną one od podstaw y wyrostka poprzecz­ nego do góry i przyśrodkowo, przyczepiając się do miejsca połącze­ nia wyrostka poprzecznego oraz blaszki łuku kręgu powyżej leżące­ go kręgu. N iektóre z mięśni, tzw. mięśnie skręcające długie, mijają jeden kręg.

D o s tro n y

2. Mięśnie dźwigacze żeber przechodzą od wierzchołka wyrostka kol­ czystego do dołu, przyczepiając się do żebra leżącego poniżej. Inne mięśnie, tzw. dźwigacze żeber długie, mijająjedno żebro. 3. W ięzadło żebrowo-poprzeczne górne (lig. costotmnsversarium superius) rozdziela się bocznie na dwie warstwy, między którymi leży mięsień dźwigacz żeber i mięsień międzyżebrowy zewnętrzny. Gałąź grzbie­ towa nerwu piersiowego przechodzi do tylu od tego więzadła. 4. Silne więzadło żebrowo-poprzeczne boczne (lig. costotransversarium superius) łączy guzek żebra z wierzchołkiem wyrostka poprzecznego.

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

G

277

r z b ie t

P ars p s o a tica fa s c ia e iiiopsoae

Lamina a n te rio r fascia e thoraco lu m b alis (fascia m uscuii quad rati lum borum )

A po neu rosis m uscuii transversi ab d o m in is

A po neu rosis m uscuii transversi abdom inis

M .obliquus internus abdom inis M. o b liqu us extern u s ab dom inis

■ L a m ina m edia

M. latissim us dorsi M . in te rtra n s v e rs a n u s M . in te rs p in a lis

Fascia Lam ina posterior thoracolum balis P rocessus tra n sve rsu s

M. e re c to r spinae (ro z cię g n o początkow e)

4.35

_

M ięśnie g rzb ie tu . Przekrój poprzeczny

A. Przekrój na wysokości kręgosłupa lędźwiowego. Po stronie lewej mięśnie w idoczne są wew nątrz swych kom ór lub przedziałów ; po stronie prawej komory są puste. B. Przekrój na wysokości kręgosłupa piersiowego. Widoczne trzy pasma mięśnia prostownika grzbietu oraz trzy warstwy mięśni poprzeczno-kolcowych.

Mm. M semiM. e re c to r spinae M. spinalis

ZW RÓĆ UW AGĘ:

1. Rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha (aponeurosis muscuii transversi abclominis) rozdziela się na dwie silne blaszki powięzi piersiowo-lędźwiowej: przednią i tylną, które obejmują mięśnie głębokie grzbietu. 2. Blaszka tylna powięzi piersiowo-lędźwiowej wzmocniona jest przez mięsień najszerszy grzbietu, a w części górnej przez mięsień zębaty tylny dolny. 3. Blaszki powięzi pokrywają mięsień czworoboczny lędźwi (m. quadratus lumborum) oraz mięsień lędźwiowy większy i mniejszy (m. psoas mcuor et minor). 4. Mięśnie: międzypoprzeczne, najdłuższy oraz czworoboczny lędźwi posiadają przyczepy na wyrostkach poprzecznych.

D o s tro n y

Mm. rotatores

M m .tra n sv e rs o sp in a ie s

M. longissim us M. iliocostaiis

M. se rratus posterior su perio r

M. tra p e ziu s M. latissim us dorsi

Tabela 4.1 Właściwe mięśnie grzbietu“ Mięśnie

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

więzadło karkowe i wyrostki poprzeczne kręgów od C7 do T3 lub T4

m. płatow aty głowy: włókna biegnądo góry i bocznie do wyrostka sutkowatego kości skroniowej i bocznej trzeciej części kresy karkowej górnej kości potylicznej; m. płatowaty szyi: guzki tylne wyrostków poprzecznych kręgów C1-C3 lub C4

działając samodzielnie: zginają kręgosłup bocznie w stronę działających mięśni; działającwspólnie, prostujągłowę I szyję

rozpoczyna się silnym ścięgnem od tylnej części grzebienia biodrowego, powierzchni tylnej kości krzyżowej, wyrostków kolczystych kręgów krzyżowych i dolnych lędźwiowych oraz wlęzadła nadkolcowego

m. biodrowo-żebrowy: lędźwi, klatki piersiowej i szyi włókna biegnądo góry do kątów dolnych żeber I wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych; m. najdłuższy: klatki piersiowej, szyi i głow y włókna biegną ku górze, do żeber między guzkami I kątami żebra, do wyrostków poprzecznych w odcinku szyjnym I piersiowym I wyrostka sutkowatego kości skroniowej; m. kolcowy: klatki piersiowej, szyi i głow y włókna biegnądo góry do wyrostków kolczystych górnej części odcinka piersiowego I do czaszki

działając obustronnie: prostują kręgosłup I głowę; podczas zgięcia kręgosłupa kontrolująruchy poprzez stopniowe wydłużanie swoich włókien; działając jednostronnie: zginają kręgosłup bocznie

Unerwienie"

Czynność

Warstwa powierzchowna mięsień płatowaty

Warstwa pośrednia mięsień prostownik grzbietu

gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych

Warstwa głęboka - mięśnie długie mięśnie półkolcowe rozpoczynają się na wyrostkach poprzecznych kręgów piersiowych I szyjnych

m. półkolcowyklatkipiersiowej, szyi i głow y włókna biegnądo góry I przyśrodkowo I przyczepiają się do kości potylicznej oraz wyrostków kolczystych odcinka piersiowego I szyjnego, rozpościerając się na długości 4-6 kręgów

prostuje głowę oraz odcinek piersiowy I szyjny kręgosłupa oraz obraca kręgi w kierunku przeciwnym

m. wielodzielny odchodzi od kości krzyżowej I biodrowej, wyrostków poprzecznych T1-T3 i wyrostków stawowych C4-C7

włókna biegnądo góry I przyśrodkowo do wyrostków kolczystych, rozpościerając się na długości 2-4 kręgów

ustala kręgi podczas ograniczonych ruchów kręgosłupa

mięśnie skręcające odchodzą od wyrostków poprzecznych kręgów; najlepiej rozwinięte w odcinku piersiowym

włókna biegnądo góry I przyśrodkowo I przyczepiają się do miejsca połączenia blaszki łuku kręgu z wyrostkiem poprzecznym tego samego kręgu lub do wyrostka kolczystego leżącego wyżej kręgu, rozpościerając się na długości 1-2 kręgów

stabilizują kręgi podczas ograniczonych ruchów prostowania i obracania kręgosłupa

mięśnie mlędzykolcowe

powierzchnie górne wyrostków kolczystych kręgów szyjnych i lędźwiowych

dolne powierzchnie wyrostków kolczystych kręgów leżących powyżej kręgu początkowego

gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych (rami dorsales nervorum spinalium)

wspomagają prostowanie i ruchy obrotowe kręgosłupa

mięśnie mlędzypoprzeczne

wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych i lędźwiowych

wyrostki poprzeczne sąsiednich kręgów

wspomagają zgięcie boczne kręgosłupa; działając obustronnie, ustalają kręgosłup

mięśnie dźwlgacze żeber

wierzchołki wyrostków poprzecznych kręgów C7 I Th1 -Th11

przechodzą ku dołowi i bocznie, przyczepiają się do żeber między guzkiem a kątem tego żebra

gałęzie grzbietowe i brzuszne nerwów rdzeniowych (rami dorsales et ventrales nervorum spinalium) gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych C8-Th11 (rami dorsales nervorum spinalium C8- Th 11)"

mięśnie poprzeczno-kolcowe

Warstwa głęboka - mięśnie krótkie

unoszą żebra, wspomagają wdech; pomagająw zgięciu bocznym kręgosłupa

aZob. ryc. na następnej stronie. bMięśnie grzbietu w większości są unerwiane przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych, ale kilka z nich jest unerwionych przez gałęzie brzuszne. Mięśnie międzypoprzeczne odcinka szyjnego są zaopatrywane przez gałęzie brzuszne. cDawniej sądzono, że mięśnie dźwigacze żeber unerwiane są przez gałęzie brzuszne. Współczesne badania dowiodły, że mięśnie te unerwiane są przez gałęzie grzbietowe.

Do strony

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

279

M. se m isp in alis ca pitis Linea nuchae su perio r M. long issim u s ca pitis

P rotuberantia o ccip ita lis externa

M. sem ispinalis capitis

M. long issim u s ce rvicis Lig. nuchae

M. spieni us capitis M. iliocostalis cervicis

M. se m isp in alis ca pitis M. splenius cervicis M. se m isp in alis ce rvicis

M. iliocostalis th o ra cis Mm. rotatores M. long issim u s th o ra cis

M. se m isp in alis thoracis

M. sp in alis th o ra cis

M. iliocostalis th o ra cis Mm. levatores costarum

M. long issim u s lum borum

M . iliocostalis lum borum

M m .m u ltifid i

M . e re c to rspinae

D o s tro n y

M m . intertransversarii

O

280

R O Z D Z IA Ł 4

k o l ic a p o d p o t y l i c z n a

A p o n e u ro s is ep icran ia lis

/

Grzbiet

Line a n u c h a e s u p e rio r

M. o c cipitalis

Protuberantia o c cipitalis externa A. o c cipitalis M. o b liq u u s ca pitis su perior N. occip ita lis m aior (C2)

M. longissim us ca pitis M. d ¡gastricus

M. o b liq u u s ca p itis su perio r

a

M. rectus ca pitis po ste rio r m inor

N. su boccip ital is (C1)

Tuberculum po sterius atlantis

M. o b liqu us ca p itis inferior N. s p in a lis C 2

W rectus ca p itis p o sterior mait P ro ce s su s s p in o s u s ax

M. se m isp in alis ca pitis

M. lorgissim us capitis

N. s p in a lis C 3

N. s p in a lis C 4 M m . interspinales

V, cervical is profunda M. se m isp in alis ca pitis

P rocessus sp in osus ve rte b ra e (C7)

4.36

Okolica podpotyliczna - I. Widok od tyłu

Usunięto mięsień czworoboczny, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz mięśnie płatow ate. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Mięsień półkolcowy głowy (m. semispinalis capitis) jest najsilniejszym prostownikiem głowy i szyi, tworzącym tylną ścianę okolicy podpotylicznej. Jest on przebity przez nerw potyliczny większy (C2, gałąź grzbietowa). N a tej wysokości ma on wolny brzeg przyśrodkow y i boczny. Prawy mięsień półkolcowy odcięto i odsunięto bocznie. 2. Nerw potyliczny większy (n. occipitalis maior), biegnie do tyłu, p ro ­ wadząc w łókna do dolnego brzegu mięśnia skośnego dolnego g ło­ wy, dokoła którego się zawija. Podążając w zdłuż dolnego brzegu te­ go mięśnia, przyśrodkowo od nerwu, m ożna dotrzeć do wyrostka

D o s tro n y

kolczystego kręgu obrotowego. Podążając bocznie, można dotrzeć do wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego. 3. Do wyrostka kolczystego kręgu szczytowego przyczepia się pięć parzys­ tych mięśni: mięsień skośny dolny głowy, mięsień prosty tylny większy głowy, mięsień półkolcowy szyi, mięsień wielodzielny i mięsień międzykolcowy. Ostatnie dwa mięśnie są w większości ukryte pod mięś­ niem półkolcowym szyi. 4. Żyły potyliczne, biegnące w zdłuż nerwu podpotylicznego (Cl, gałąź grzbietowa), wychodzą w obrębie trójkąta podpotylicznego, gdzie łą­ czą się z żyłą szyjną głęboką. 5. Trójkąt podpotyliczny jest ograniczony przez trzy mięśnie: mięsień skośny dolny głowy, mięsień skośny górny głowy i mięsień prosty tyl­ ny większy głowy.

Grzbiet

R O Z D Z IA Ł 4 /

O

k o l ic a p o d p o t y l i c z n a

281

M. tra p e ziu s

M. sem ispinalis ca pitis

M . re ctus ca pitis po ste rio r m inor

A. occipitalis M. sternocleidomastoideus

N. sp in alis C1

M .obliquus capitis superior

M. re ctus ca pitis p o ste rio r m aior

M. longissim us capitis

M em brana a tla n to o c cip ita lis posterior

M. obliquus capitis inferior

Processus tran sve rsu s, C1 A. ve rte b ra l is

N. occipitalis m aior Processus tran sve rsu s, C2 G anglion sp in ale, C2

M. sem ispinalis ca pitis

M. se m isp in alis ce rvicis M. spienius M. interspinalis W id o k od tyłu

M. rectus capitis anterior Processus transversus a tlantis A xis

M. re ctus ca pitis lateralis

M. trap ezius

M. lo n g u s ca pitis

M. longus collii

C o rp u s ve rte b ra e Th1 M. longus colli

W id o k od przodu

Tabela 4 . 2

Mięśnie działające

Zakres ruchów w staw ie szczytow o-potylicznym

m

staw sz czyi o w o -p o ty liczny

1 s z c z y to w e

o b ro to w y

{articulatio atla ntoo ccip italis):

Z g ię c ie

P r o s to w a n ie

Z g ię c ie b o c z n e

mięsień długi głow y

m ięsień prosty g ło w y tylny większy i mniejszy

m ięsień m ostkow o-obojczykow o-sutkow y

mięsień prosty przedni głow y

m ięsień skośny głow y górny

m ięsień skośny gło w y górny i dolny

włókna przednie m ięśnia m ostkow o-obojczykow o-sutkow ego

m ięsień pó łkolcow y głow y

m ięsień prosty g ło w y boczny

m ięsień płatow aty głow y

m ięsień najdłuższy głow y

m ięsień najdłuższy głow y

m ięsień płatow aty głow y

m ięsień czw oroboczny Ruchy obrotow e w staw ie szczytow o-obrotow ym

(articulatio atlanto axialis)'

C z y n n o ś ć p o t e js a m e j s tr o n ie 0

C z y n n o ś ć p o s tr o n ie p r z e c iw n e j

mięsień skośny g ło w y dolny

m ięsień m ostkow o-obojczykow o-sutkow y

mięsień prosty głow y tylny, w iększy i mniejszy

mięsień półkolcow y głow y

mięsień najdłuższy głow y mięsień płatow aty głow y Tiuchy w tych stawach są ruchami sprzężonymi. Ruch w obrębie jednego stawu pociąga za sobą ruchy w sławach szczytowo-obrotowych bocznych. bStrona, która wykonuje obrót.

D o s tro n y

282

O

R O Z D Z IA Ł 4 /

k o u c a p o d p o t y l ic z n a

Grzbiet

P rotuberantia o c cip ita lis externa

M. re ctus ca pitis po ste rio r m inor

V. auricularis posterior A, e tv . o c cipitalis M. spienius ca p itis (o d cię ty koniec) Vv. o c cipitales

M. re ctus ca p itis po ste rio r m aior M. o b liq u u s ca p itis su perio r

R am us d e sce n d e n s arte riae Tuberculum po sterius atlantis N. occip ita lis m aior P rocessus sp in osus bifid u s axis

R am us d o rs a lis ne rvi s p in a lis C1 A rcu s p o ste rio r atlantis M. ob liq u u s ca p itis inferior R a m u s d o rs a lis ne rvi s p in a lis C 2 (n. o c cip ita lis m aior) M. long issim u s ca pitis M. se m isp in alis ce rvicis

M. se m isp in alis ca p itis M. se m isp in alis ca pitis R a m u s d o rs a lis nervi s p in a lis C 3

M. sp ie nius ca pitis

V. e t a. ce rvica lis profunda Lig. nuchae R a m u s d o rs a lis nervi sp in a lis C4 R a m u s d o rs a lis nervi sp in a lis C 5 M. tra p e ziu s M. se m isp in alis cervicis

4.37

Okolica podpotyliczna - II. Widok od tyłu

Po stronie lewej preparatu mięsień półkolcowy głowy odsunięto do bo­ ku, po strome prawej mięsień odcięto. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. W okolicy podpotylicznej znajdują się 4 parzyste struktury: dwa mięś­ nie proste - mięsień prosty tylny mniejszy i większy głowy (m. rectiis capitis posterior minor et maior), dwa mięśnie skośne - mięsień skośny górny i dolny głowy (m. obliquus capitis superior et inferior), dwa ner­ wy - gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych: nerw podpotyliczy (n. suboccipitatis, C l), prowadzący w łókna ruchowe, i nerw potylicz­ ny większy (n. occipitalis maior, C2), prowadzący w łókna czuciowe, oraz dwie tętnice - potyliczna (a. occipitalis) i kręgowa (a. vertebralis). 2. Więzadło karkowe (lig. nuchae), które stanowi szyjną część więzadła nadkolcowego, jest grubą strukturą włóknistą, umieszczoną w płasz­ czyźnie pośrodkowej, przyczepioną do wyrostków kolczystych krę­ gów szyjnych oraz grzebienia potylicznego zewnętrznego. Tylny brzeg

D o s tro n y

tego w ięzadła stanowi miejsce przyczepu mięśnia czworobocznego i biegnie ku górze do guzowatości potylicznej zewnętrznej (inion). 3. Mięsień prosty tylny mniejszy głowy przyczepia się do guzka tylnego (tuberculum posterius) kręgu szczytowego i w tym miejscu leży do przo­ du od mięśnia prostego tylnego większego głowy, który przyczepia się do wyrostka kolczystego kręgu obrotowego. 4. Nerw podpotyliczny (gałąź grzbietowa, Cl) zaopatruje trzy mięśnie ograniczające trójkąt podpotyliczny oraz mięsień prosty tylny większy głowy. 5. Gałąź zstępująca tętnicy potylicznej łączy się z tętnicą głęboką szyi [a. cervicalisprofunda), gałęzią tętnicy podobojczykowej. 6. Mięsień najdłuższy głowy (m. longissimus capitis) jest jedyną częścią mięśnia prostownika grzbietu (m. erector spinae), która sięga do czaszki. 7. Luk tylny (arcus posterior) kręgu szczytowego tworzy podstawę trójką­ ta podpotylicznego.

S taw y

Grzbiet

R O Z D Z IA Ł 4 /

c z a s z k o w o - k r ę g o w e i t ę t n ic a k r ę g o w a

283

M em brana a tla ntooccipita lis an te rior Capsula articularis a rtic u la tio n s atlantooccipitalis Lig. long itudina le anterius

A tla s

Capsula a rticu la ris a rticu la tion is atlantoaxialis M em brana a tlantoaxialis a n te rior

Os o ccipitale

M em brana a tla n to o c cip ita lis p osterior

T ub erculum po sterius atlantis

S ulcus arte riae ve rtebralis

Capsula a rticu la ris M em brana atlantoaxia lis posterior P rocessus spinosus bifid us axis

4.38

Więzadła stawów: szczytowo-potylicznego i szczytowo-obrotowego oraz tętnica kręgowa

A. Widok od przodu. B. Widok od tyłu. C. Widok od tyłu, tętnica kręgowa. ZW RÓĆ UW AGĘ:

1.Na ryc. A: więzadło podłużne przednie (lig. longitudinale anterius) łączy się w linii pośrodkowej z błoną szczytowo-potyliczną przednią (membrana atlantooccipitalis anterior) i zbłonąszczytow o-obrotow ąprzednią (we»;¿ra­ na atlantoaxialisanterior), abocznie zpowierzchniami stawowymi. 2. N a ryc. B: błona szczytowo-potyliczna tylna (membrana atlantooccipitalis posterior) leży między otworem wielkim (foramen magnum) a powierzchnią górną łuku tylnego kręgu szczytowego. Błona szczytowo-obrotowa tylna (membrana atlantoaxialisposterior) leży między powierzchnią dolną łuku tylnego kręgu szczytowego i blaszką kręgu obrotowego. W ięzadła żółte (ligamentaflara) stanowią przedłużenie obu tychbłon. 3. N a ryc. C: tętnice kręgowe wchodzą do czaszki przez otwór wielki, gdzie łączą się ze sobą i tworzą tętnicę podstawną (a. basilaris). D o s tro n y

A, basilaris

M em brana te cto ria A. ve rtebralis (przechodząca przez fora m en processus transversi) A rcu s posterior atlantis A xis

284

S taw y

c z a s z k o w o - k r ę g o w e i t ę t n ic a k r ę g o w a

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

M em brana te cto ria (o d cię ty koniec)

Sulcus sinus sigm oidei

Lig. alare

Lig. c ru cifo rm e atlantis (fasciculi longitudinales e t lig. transversum atlantis) Foram en p roce ssu s tra n sve rsi

— Axis M em brana te cto ria (o d cię ty koniec)

T ub erculum an te rius atlantis

Cavitas a rticu la ris

Dens axis

Facies a rticu la ris su p e rio r atlantis

Lig. tran sve rsu m atlantis

Sulcus arte riae ve rte b ra l is

Canalis ve rte b ra lis Tub erculum po sterius atlantis Processus sp in osus

Stawszczytowo-potyliczny i stawszczytowo-obrotowy

Pars basilar is ossis occipitalis

A. Widok od tyłu. B. W idok od góry. C. Przekrój pośrodkow y przez ząb, widok od strony bocznej.

Dura m ater spinalis M em brana

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. N a ryc. A widoczne są w ięzadła skrzydłow ate (ligamenta alaria) i więzadło krzyżowe kręgu szczytowego (lig. cruciforme atlantis), które skła­ da się z pęczków p o d łu żn y ch (fasciculi longitudinales) oraz w ięzadła poprzecznego kręgu szczytowego (lig. transversum atlantis). 2. N a ryc. B: duży otw ór kręgowy kręgu szczytowego jest pod zielo n y przez więzadło poprzeczne kręgu szczytowego na dwie części. W więk­ szym otworze, położonym do tyłu, znajduje się rdzeń kręgowy; w otwo­ rze mniejszym, położonym do przo d u od w ięzadła, leży ząb kręgu obrotowego. 3. Na ryc. C widoczne są kolejne warstwy, ułożone od tyłu do przodu: opona tw arda, w ięzadło p o d łu ż n e tylne (lig. longitudinale posterius), przedłużające się ku górze w błonę pokrywającą (membrana tectoria), więzadło krzyżowego kręgu szczytowego oraz w ięzadło w ierzchołka zęba (lig. apicis dentis), które rozciąga się od w ierzchołka zęba do kości potylicznej. D o s tro n y

an te rior A rcu s a n te rior atlantis

Dens axis

Lig. longitudinale an te rius

M em brana tectoria Lig. a p ic is de ntis Fasciculi longitudinales ligam enti cruciform is atlantis (pars superior) Lig. transversum atlantis Fasciculi longitudinales ligam enti cruciform is atlantis (pars inferior) Lig. longitudinale posterius

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

S taw y

c z a s z k o w o - k r ę g o w e i t ę t n ic a k r ę g o w a

C o r s a m. -Sella, e

285

N. cranialis III

N. cranialis IV M iejsce przejścia nerwu trójdzie ln ego

N. cranialis V N. cranialis VI N. cranialis VII

N. interm edius

N. c ra n ia lis VIII N. cranialis IX

N. cranialis X et XI N. cranialis XI (pars spinalis)

M em brana tectoria

N. cranialis XII

Fasciculi longitudinales ligam enti cru cifo rm is atlantis (pars superior)

Llg. alare

N. spinalis C1 Lig. transversum atlantis Lig. atlantoaxlale accessoriu s

Fasciculi longitudinales ligam enti cru cifo rm is atlantis (pars inferior) Ramus do rsa lis nervi spinalis C1 A rcus posterior atlantis

M em brana te cto ria

4.40

Stawy czaszkowo-kręgowe i tętnica kręgowa

A. W idok od tyłu. B. W idok od strony bocznej. ZWRÓĆ. UWAGĘ

1. Więzadło poprzeczne kręgu szczytowego, które m a kształt łuku, wraz z pęczkami podłużnym i tworzy w ięzadło krzyżowe, ciągnące się od kręgu szczytowego do kości potylicznej. 2. W ięzadła skrzydłow ate biegną od pow ierzchni bocznych szczytu zęba kręgu obrotowego ku górze, do ty łu i bocznie, do pow ierzchni przyśrodkowych kłykci kości potylicznej. W ięzadła te znajdują się do p rzo d u i powyżej od w ięzadła krzyżowego kręgu szczytowego. 3. U w idoczniono miejsca przejścia przez oponę tw ardą ostatnich 10 par nerw ów czaszkowych i pierwszej pary nerw ów rdzeniow ych szyjnych. Ich numeracja przebiega w kolejności od góry ku dołow i. Prawie w jednej linii pionowej leżą nerw y zaopatrujące mięśnie oka (III, IV i VI) oraz nerw zaopatrujący mięśnie języka (XII), a także ko­ rzeń brzuszny (ruchowy) pierwszego nerw u rdzeniowego Cl. 4. N a ryc. B: tętnica kręgowa odchodzi od tętnicy podobojczykowej i przechodzi przez otw ory wyrostków poprzecznych sześciu gór­ nych kręgów szyjnych. D o s tro n y

A. facial Is

A. carotis com m unis

A. thoracica Interna A. subclavia T runcus thyrocervlcalls

R

286

R O Z D Z IA Ł 4 /

dzeń kręg o w y

Grzbiet

N. a c cessoriu s (ra d ix spinalis) N. sp in alis C1

A rachn oidea m ater spinalis (w yściełająca op o n ę tw ardą) G anglion spinale (rad ix dorsalis)

P ediculus arcu s ve rtebrae

M edulla spinalis (intum escen tia cervical is) Fila ra dicularia d o rsa lis N. spinalis (C8) Lig. d e nticula tu m

M usculi intercostales externi

N. intercostalis N. sp in alis (Th5) Pleura parietalis N. in tercostalis (ram us ve ntralis nervi thoracici)

Rami co m u n ica n te s

T ru n c u s sym p athicus

4.41

Rdzeń kręgowy. Widok od tyłu

W celu ukazania kanału kręgowego (canalis vertebralis) usunięto łuki kręgów oraz część tylną kości krzyżowej. Przecięto i otwarto od tyłu worek opony twardej, aby uwidocznić rdzeń kręgowy (medulla spinalis) i korzenie nerwów rdzeniowych.

Ram us dorsalis nervi spinalis

R am us do rsa lis nervi spinalis

M usculi intercostales intimi M edulla spinalis (intum escen tia lum bosacralis)

N. sp in alis L1

C onus m edullaris

ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Rdzeń kręgowy kończy się między kręgami L i a L2, a opona tw arda na wysokości S2. 2. Po stronie prawej: (a) żebra łączą się stawowo z wyrostkami poprzecznymi kręgów pier­ siowych, (b) nerwy międzyżebrowe (gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych piersiowych) przechodzą do tyłu do mięśni międzyżebro­ wych najgłębszych, (c) gałęzie grzbietowe ner­ wów rdzeniowych unerwiają mięśnie głębo­ kie grzbietu. 3. Po stronie lewej: (a) widoczne sploty: ramien­ ny (plexus brachialis), lędźwiowy (plexus lumbalis) i krzyżowy (plexus sacralis) utw orzone przez gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych, (b) usunięto od tyłu żebra i mięśnie międzyże­ browe, aby uwidocznić opłucną ścienną (pleu­ ra parietalis) i pień współczulny (truncus sympathicus), (c) zwoje rdzeniowe (korzenie grzbie­ towe) leżą w otworach międzykręgowych i są ograniczone od góry i od dołu przez nasady łuków kręgów. D o s tro n y

M. tran sve rsu s a b dom inis

C auda equina

fw. psoas m aior Dura m ater spinalis (zakończenie w o rka o p o n y tw ardej)

Foram ina sacralia an te riora e t ram i ve n tra le s nervorum spinalium

Filum term inale

S tro n a lew a

S tro n a p ra w a

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

R dzeń

287

kręgow y

Sectiones transversae medullae spinalis

C analis ce ntralis

Lig. d e nticula tu m

Funiculus posterior (FP) C ornu posterius

Posterior

Funiculus lateralis (FL)

C ornu anterius

Nervi sp in ales __ ce rvica le s A n te rio r

Funiculus a n te rior (FA)

»­

Fissura m ediana anterior Pars cervical is medullae spinalis

Spatium su bdurale

Ria ra dicularia dorsalia

G anglion spinale

medullae spinalis

>Nervi spinales thoracici

Spatium su b a rach noideu m

Pars lumbalis medullae spinalis C ornu po sterius

C ornu an te rius Pars sacra lis medullae spinalis

Nervi sp in ales ___ lum bales Meninges: I ] Dura m ater spinalis EH A rachnoidea m ater spinalis J

Ra m ater spinalis

C auda equina Nervi spinales sa cra le s e t n .c o c c y g e u s

A

D o s tro n y

4.42

Segm ent szyjny, piersiowy i krzyżowy rdzenia kręgowego

A. Rdzeń kręgowy i opony. W idok od tyłu. B. Rdzeń kręgowy. Przekroje poprzeczne.

288

R

R O Z D Z IA Ł 4 /

dzeń kręgo w y

Grzbiet

S ubstantia grísea m edullae spinalis S ubstantia alba m edu llae sp in alis

Dura m ater splnalls A ra chn oidea m ater spinalis

Pla m ater spinalis

Pla m ater splnalls Lig. d e nticula tu m Fila radicularia dorsalla Fila radicularia ventralla G angllon spinale N. splnalls

A ra chn oidea m a te r sp in alis Dura m ater spinalis

Ram us dorsalis nervi spinalis Ram us ve ntralis nervi spinalis N. spinalis

C ornu po sterius (substa ntia g risea) Radix dorsalis G anglion spinale

C ornu latera le (s u b s ta n tia grisea)

Rami co m m u nicantes

Ramus dorsalis nervi spinalis

G anglion sym p athicum Radix ve n tra lis

Ramus ventra is so no'.s

Ramus com mi* i nicans / / a lb u a i/

Radix ventraliSy N. spinalis C ornu an te riu s (substa ntia g ris e s

N ervu s so m a tic u s se nso rius

R am us co m m um cans g rise u s

m otonus

N e rv u s s y m p a th ic u s ■ se n so riu s G an glion sym p h a ticu m M .s ke le ti

m otorius ™

“

po stsyna pticus _

Budowa nerwów rdzeniowych A. Widok od przodu. B. Widok od góry. C. Elementy typowego nerwu rdzeniowego. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Worek opony twardej składa się z opony twardej rdzenia (dura mater spinalis) i opony pajęczej rdzenia (arachnoidea mater spinalis). Opona miękka rdzenia (pia mater spinalis) pokrywa rdzeń kręgowy i po stronie bocznej tworzy więzadło ząbkowane (lig. denticulatum), które oddziela korzenie grzbietowe i brzuszne (radices dorsales et ventrales). 2. Płyn mózgowo-rdzeniowy (liquor cerebrospinaiis) znajduje się między oponą miękką i pajęczą w przestrzeni podpajęczynówkowej (spatium subarachnoideum). 3. Po obu stronach rdzenia kręgowego występują brzuszne i grzbietowe Do strón^enie nerwów rdzeniowych. Włókna nerwowe korzeni grzbieto­

wych przenoszą impulsy czuciowe do ośrodkowego układu nerwowe­ go, a włókna nerwowe korzeni brzusznych przekazują impulsy rucho­ we z ośrodkowego układu nerwowego do części obwodowej. 4. Przy każdym segmencie kilka nici korzeniowych łączy się, tworząc korzenie brzuszne i grzbietowe. 5. Zwój rdzeniowy (ganglion spinale), który zawiera ciała komórkowe neuronów czuciowych, tworzy zgrubienie w obrębie korzenia grzbie­ towego. 6. Korzenie brzuszne i grzbietowe łączą się, tworząc nerw rdzeniowy. 7. Opony twarda i pajęcza przedłużają się w pochewki, które otaczają nerwy opuszczające rdzeń kręgowy.

R O Z D Z IA Ł 4 /

Rożen

Grzbiet

289

kręgow y

Rdzeń kręgowy wewnątrz opon. Widok od tyłu R adix dorsalis nervi spinalis

Lig. denticulatum

Radix ve ntralis nervi spinalis

Radix dorsalis nervi spinalis

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. W ięzadło ząbkow ane biegnie jak taśm a po obu stronach rdzenia kręgowego i za pomocą silnych, przypominających zęby wyrostków mocuje rdzeń do opony twardej między ko­ lejnymi korzeniami nerwowymi. 2. K orzeń brzuszny leży do p rzo d u od w ięzadła ząbkowane­ go, a korzeń grzbietowy do tylu od niego. 3. Korzenie brzuszne i grzbietowe każdego nerwu opuszczają oponę tw ardą przez oddzielne otwory. 4. Nici korzeniowe różnych korzeni grzbietowych układają się w linię wejścia do rdzenia. 5. Jedna nić korzeniow a dolnego lewego korzenia grzbieto­ wego opuszcza swój w łasny korzeń i dołącza do korzenia leżącego powyżej.

Medulla spinalis

Dura m ater spinalis

Dens (u w ypu klenie o p o n y tw a rd e j)

Arachnoldea mater

T ub erculum iugulare

spinalis

N. g lo ssoph arynge us

N. hypoglossus

N. hypoglossus

Radix ve ntralis nervi sp in alis C1

A. ve rtebralis

Lig. de nticula tu m

N. accessorius, pars spinalis

Radix dorsalis nervl spinalis C2

É r .j.i

Struktury kanału kręgowego widziane przez otwór wielki. Widok od góry i tyłu

ZW RO C U W AG Ę

1. W idoczne z przo d u uw ypuklenie n ad zębem kręgu obrotowego tworzy w ięzadło poprzeczne kręgu szczytowego, które ciasno zata­ cza łu k do ty łu od zęba kręgu obrotowego. 2. Przez otwór wielki (foramen magnum) w ew nątrz opon przechodzą: rdzeń kręgowy, tętnice kręgowe, korzenie rdzeniow e nerw u do d at­ kowego (NC XI) oraz najwyższy ząb w ięzadła ząbkowanego.

Do strony

3. N erw podjęzykow y (N C XII) p rze ch o d zi przez o p o n ę tw ard ą przez dwa otwory, tak jak w idoczne jest to po stronie lewej. Po stronie prawej otwory te znajdują się blisko siebie. 4. N a tym preparacie pierwszy nerw rdzeniow y Cl nie posiada ko­ rzenia tylnego.

R O Z D Z IA Ł 4 /

290

Grzbiet

P ediculus a rcu s ve rte b ra e (u sun ię ty)

Ramus ventral is nervi spinalis Ramus dorsalis nervi spinalis

C orpus ve rte b ra e

Discus intervertéb ral is Dura m ater spinalis

Dolny koniec w orka opony twardej i pajęczej

G anglion spinale Ramus dorsalis nervi spinalis

Ramus ve ntralis / nervi spinalis

Filum term inale (pia e t dura m ater spinalis)

Część dolna worka opony twardej - I. Widok od tyłu U sunięto tylną, część kręgów lędźwiowych i krzyżowych. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Dolna granica worka opony twardej znajduje się na pozio­ mie kolca biodrowego tylnego górnego (trzon 2 kręgu krzy­ żowego). Opona twarda przedłuża się w nić końcową (filum terminale). 2. Zwoje rdzeniowe lędźwiowe znajdują się w otworach międzykręgowych, a zwoje krzyżowe, nieco asymetrycznie le­ żą wewnątrz kanału krzyżowego. 3. Gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych są mniejsze niż gałęzie brzuszne. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

M edulla spinalis

R a d ix d o rsa lis nervi s p in a lis

R

dzeń kręgo w y

D ura m a te rs p in a lis A ra c h n o id e a m a te rs p in a lis

Ligam enta de nticula ta

Ram us ra dicularis ve n a e s p in a lis

291

■ —

Pediculus arcus vertebrae

C onus m edu llaris

Fila ra d ic u la ria d o rs a lia C orpus ve rte b ra e L2

Filum te rm in a le

C au da eq u in a

Ś rodek kontrastow y w przestrzeni podpajęczynów kow ej (spatium subarachnoideum ) w ob ręb ie pochewki korzeniowej (vagina radicularis) obejm ującej korzenie nerwu rdzeniow ego C au da e q uina in liquore ce reb rospinal i

Spatium su b a rach noideu m

i

P ediculus arcus v e rte b ra e L5 Processus a rticu la ris su perio r ossis sacri

Fila ra d icu la ria nervi spinalis in liquore cerebrospinali

C isterna lum baris

4.47

Część dolna worka opony twardej - II. Widok od tyłu

A. Otwarta dolna część worka opony twardej (dura mater). Widok od tyłu. B. Mielogram odcinka lędź­ wiowego kręgosłupa (pars lumbalis columnae vertebralis). Środek kontrastowy podano do przestrzeni podpajęczynówkowej (spatium subarachnoideum). C. Dolny koniec rdzenia kręgowego (medulla spinalis). Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Dolny brzeg więzadła ząbkowanego (lig. denticulatum) względem kręgosłupa położony jest asyme­ trycznie, na zmiennej wysokości. 2. Gałąź korzeniowa żyły rdzeniowej (ramus radicularis venae spinalis) towarzyszy korzeniowi grzbie­ towemu nerwu rdzeniowego L i. 3. Stożek rdzeniowy (conus meduUaris) stanowi zwężony, dolny koniec rdzenia kręgowego. Przecho­ dzi on do dołu w błyszczącą nić końcową (filum terminale). N ić końcowa biegnie razem z korzenia­ mi brzusznymi i grzbietowymi nerwów rdzeniowych, tworzącymi ogon koński (cauda equina). 4. Opona pajęcza rdzenia (arachnoidea mater spinalis) zamyka przestrzeń podpajęczynówkową, nato ­ miast przestrzeń podtw ardów kow a (spatium subdurale) znajduje się między oponą twardą rdzenia a oponą pajęczą rdzenia. Z W R Ó Ć U W A G Ę (C ):

5. U osobnika dorosłego rdzeń kręgowy kończy się zwykle na poziomie krążka międzykręgowego między kręgami L i i L2. 6. Przestrzeń podpajęczynówkowa kończy się zwykle na poziomie krążka międzykręgowego między S i i S2, a w niektórych przypadkach niżej. 7. Zmienności: u 95% populacji rdzeń kręgowy kończy się między trzonam i kręgów lędźwiowych L i i L2, u 3% - na wysokości dolnej połowy powierzchni tylnej trzonu kręgu piersiowego Thl2, a u 2% populacji - na powierzchni tylnej trzonu kręgu lędźwiowego L3. D o s tro n y

M edulla spinalis Conus m edullarls

R lum term inale Spatium subarachnoideum (liquor cerebrospinalis et radices nervorum splnallum )

292

R

R O Z D Z IA Ł 4

dzeń kręgo w y

/

Grzbiet

M edulla spinalis

N. sp in alis

Pia m a te r s p in a lis D ura m a te r sp in a l i

Fila ra d ic u la ria v e n tra lia

R am us do rsa lis

A ra ch n o id e a m a te r spinalis R am us v e n tra lis P lexu s v e n o s u s v e rte b ra lis in te rn u s C orpus ad ip osum e p id ura le (e xtra durale)

V. h e m ia z y g o s A. intercostalis posterior Lig. long itudina le an te rius

N. sp in alis

Foramen intervertéb rale

A o rta de sce n d e n s

Ram i c o m m u n ic a n te s D uctus th o ra cicu s P rocessus tra n sve rsu s

V .a z y g o s

Vena intercostalis

A rteria N ervus

T ru n c u s sy m p a th icu s

r

4.48

Rdzeń kręgowy i struktury przedkręgowe. Widok od przodu i od strony bocznej

Usunięto górne kręgi w obrębie kręgosłupa, aby uwidocznić rdzeń krę­ gowy i opony rdzenia. Z W R Ó Ć U W A G Ę:

1. N a lewo od linii pośrodkowej biegnie aorta zstępująca (aorta descen­ dens) oraz przewód piersiowy (ductiis thoracicus), a na praw o od linii pośrodkowej znajduje się żyła nieparzysta (v. azygos). 2. Po prawej stronie trzonów kręgowych biegnie żyła nieparzysta, a po ich stronie lewej - żyła nieparzysta krótka (v. hemiazygos). 3. Widoczna jest część piersiowa pnia w spółczulnego (pars thoracica trunci sympathici) i jego zwoje (ganglia trunci sympathici). Gałęzie łą­ czące (rami communicantes) łączą zwoje pnia w spółczulnego z ner­ wem rdzeniowym (n. spina lis).

D o s tro n y

4. Opona tw arda rdzenia (dura mater spinalis) i opona pajęcza rdzenia (arachnoidea mater spinalis) tworzą wspólnie worek opony twardej rdzenia kręgowego, który otacza rdzeń kręgowy i łączy się z po­ chewką nerwu rdzeniowego. 5. O pona miękka rdzenia (pia mater spinalis) pokrywa rdzeń kręgo­ wy, a elem entem mocującym są w ięzadła ząbkowane (ligamenta denticulata). 6. Przestrzeń między oponą tw ardą a ścianą kanału kręgowego wypeł­ niona jest przez: ciało tłuszczowe nadtw ardów kow e (corpus adiposum epidurale sen extradurale), splot żylny kręgowy w ew nętrzny (plexus venosus vertebralis interims) i tkankę łączną w łóknistą luźną.

R

Grzbiet

R O Z D Z IA Ł 4 /

293

dzeń kręgo w y

A. cerebri posterior

Unaczynienie rdzenia kręgowego

A. cerebelli superior

A. Unaczynienie. Widok od przodu. B. Unaczy­ nienie. Widok od tyłu. C. Naczynia tętnicze i od­ pływ krwi żylnej. Przekrój w płaszczyźnie p o ­ przecznej.

A. basilaris

A vertebralis

A. spinalis anterior

Z W R Ó Ć U W AG Ę:

A, spinalis posterior

A. vertebralis

A. cervical Is ascendens

A. medullaris segmentalis anterior A. cen/icalis ascendens

Aa. medulläres segméntalas

posteriores

Aa. intercostales posteriores

Aa. intercostales posteriores Aa. medulläres segméntalas

A. radlcularis magna (zwana tętnicą Adamkiewicza) Aa. medulläres segméntales anteriores

posteriores

A, lumbalis A. lumballs

Cauda equina

Plexus venosus ve rte b ra lis Internus po sterior

1. Rdzeń kręgowy jest zaopatrywany przez trzy tętnice: tętnicę rdzeniową przednią (a. spinałis anterior) i dwie tętnice rdzeniowe tylne (aa. spi­ nales posteriores). 1. Tętnice rdzeniowe segmentowe przednie i tylne (aa. medulläres segméntales anteriores etposteriores) tworzą nieregularne zespolenia z tętnicami rdze­ niowymi tylnymi i tętnicą rdzeniową przednią. W miejscach, w których tętnice te nie występują, korzenie brzuszne i grzbietowe nerwów rdzenio­ wych zaopatrywane są przez tętnice korzeniowe (aa. radiculares). Tętnice korzeniowe nie łączą się z tętnicami rdzeniowymi. 3. Tętnica korzeniowa przednia (a. radicularis ante­ rior), zwana wielką (a. radicularis magna) lub też tętnicą Adamkiewicza, u 65% populacji wystę­ puje po stronie lewej. Zaopatruje o n a3/ , rdzenia kręgowego. 4. Żyły w obrębie rdzenia kręgowego towarzyszą tętnicom . Żyły rdzeniowe (w . spinales) biegną w zdłuż rdzenia i zespalają się ze sobą. Odprowa­ dzają krew za pomocą 12 (czasem mniej) przed­ nich i tylnych żył rdzeniowych i korzeniowych. Żyły te łączą się ze splotem żylnym kręgowym w ew n ętrzn y m (plexus venosus vetiebralis inter­ nus), który leży w przestrzeni nadtwardówkowej.

A. splnalls p osterior

V. radicularis se gm entalis posterior

A. m edullaris se gm entalis posterior Rete arterlosum piale

Rete venosum piale

A. m edullaris se gm entalis anterior

N. splnalls N. splnalls V. Intervertebralls

Ramus splnalls

V. radicularis se gm entalis an te rior

A. splnalls anterior

Plexus venosus ve rte b ra lis Internus an te rior

Venae spinales an te riore s

V. baslvertebralls

ANTERIO R

D o s tro n y

R

294

Corpus vertebrae:

R O Z D Z I A Ł 4 / G rzbiet

dzeń kręg o w y

C o rp u s v e rte b ra e :

Nervl: Cl

N ervi:

C1

S egm enta cervical ia

S eg m e nta cervical ia

S egm enta thoracica S egm enta th o ra cica

Seg m e nta lum balia S eg m e nta sa cra l ia

S eg m e nta lum balia

S egm enta coccygea

C a u d a e q u in a

S eg m e nta sa cra lia

Filum te rm in a le

S egm enta coccygea

4.50

Przestrzeń podpajęczynówkowa

A. Rdzeń kręgowy u 12 tyg. p ło d u . Przekrój w płaszczyźnie strzałko­ wej. B. Rdzeń kręgowy u osobnika dorosłego. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. We wczesnym etapie rozwoju płodow ego rdzeń kręgowy i kanał kręgowy są prawie równej długości. K anał kręgowy rośnie d łu ­ żej niż rdzeń. Nerwy rdzeniowe, podążając za właściwymi im otwora­ mi międzykręgowymi, zstępują w dół kanału kręgowego, wydłużając

D o s tro n y

się. Wewnątrz k an ału przebiegają coraz bardziej skośnie. Rdzeń kręgo­ wy kończy się na wysokości L2. Pozostałe nerwy rdzeniowe podążają do otworów międzykręgowych, tworząc ogon koński (cauda equina). Przestrzeń podpajęczynówkowa kończy się na wysokości S2. Nakłucie lędź­ wiowe (punctio lumbalis) w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego wy­ konuje się zwykle między kręgami L 3 a S2.

R O Z D Z IA Ł 4 /

RDZEŃ KRĘGOM

Grzbiet

Ramus dorsalis (o d cię to koniec)

Ram us do rsa lis (o d cię to koniec)

Ramus ventralis R am us ve ntralis

N. axillaris N. m usculocutaneus

N. radial is N. m edianus N. ulnaris

N. radial is

N. ulnaris

Ramus superficialis nervi radial is

Ramus profundus nervi radial is

N. interosseous anterbrachi posterior

Ramus superficialis nervi radialis N. ulnaris N. m edianus

N. o b tu ra to riu s N. fem oralis N. ischiadicus N .s a p h e n u s N. fib u la ris (peroneus) co m m u nis N. fib u la ris (peroneus) com m unis N. tib ia lis

N. fib u la ris (peroneus) su perficialis

N. fib u la ris (peroneus) . su p e rficia lis

N. fib u la ris (peroneus) profund us

N. fib u la ris (peroneus) profundus

N. plantaris m edialis

N. plantaris lateralis

Obwodowy (somatyczny) układ nerwowy A. W idok od tyłu. B. W idok od przodu. D o s tro n y

D

296

R O Z D Z IA Ł 4 /

e r m a t o m y i m io t o m y

Radix ve ntralis

.

M yotom us

Grzbiet

Derm atom us

-----------------| Dermatomy A. Widok od tyłu. B. Widok od przodu. C. Widok od strony bocznej. Dermatom (dermatomus) to obszar skóry unerwiany przez jeden grzbie­ towy (czuciowy) korzeń nerwu rdzeniowego. W obrębie głowy i tu ło ­ wia segmenty rozmieszczone są poziomo, z wyjątkiem Cl, który nie posiada składnika czuciowego. W obrębie kończyn od C5 do Thl i od L3 do S2 dermatomy tworzą grupy pasm, które biegną od linii pośrodkowej tułowia do tyłu w kierunku kończyn. Sąsiednie derm atom y na­ kładają się na siebie, np. obszar unerw ienia każdego segmentalnego nerwu rdzeniowego nakłada się na obszar nerwu sąsiedniego. W rezul­ tacie uszkodzenia jednego korzenia nerwu rdzeniowego nie następuje z n ie s i e n i e c z u c i a . Dopiero gdy’ dwa iub więcej kolejnych korzy ni grzbieto­

wych nerwów rdzeniowych zosianie uszkodzonych , Tracą one swoje funkcje.

D o s tro n y

i

------------------

[

• Unerwienie segmentalne: dermatomy i miotomy. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej - schemat

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

D

297

e r m a t o m y i m io t o m y

M iotom y A. Obracanie przyśrodkowe (rotatio media lis) i obracanie boczne (rotatio lateralis) w stawie ram iennym (aiiiculatio humen) i w stawie biodrow ym (aiiiculatio coxae) oraz przywodzenie (adductio) i odwodzenie (abductio) w stawie ramiennym i w stawie biodrowym. Widok od przodu. B. Zginanie (flexio) oraz prostowanie (extensio) w stawie łok­ ciowym (aiiiculatio cubiti) oraz w stawie prom ieniow o­ - nadgarstkowym (aiiiculatio radiocarpalis). Widok od stro­ ny bocznej. C. N aw racanie (pronatio) oraz odwracanie (supinatio) przedramienia. Widok od przodu. D. Zginanie oraz prostowanie w stawie ramiennym, w stawie biodro­ wym i w stawie kolanowym (aiiiculatio genus), zginanie grzbietowe (flexio dorsalis) oraz zginanie podeszwowe (flexio plantaris) w stawie skokowo-goleniowym (aiiiculatio talocruralis). Widok od strony bocznej. M iotomy to mięśnie szkieletowe unerwiane przez korzenie brzuszne (ruchowe) nerwów rdzeniowych (ryc. 4.55). Podczas roz­ woju embrionalnego przyległe miotomy łączą się i po­ wstają mięśnie unerwione przez jeden lub dwa segmentalne nerwy rdzeniowe. N a rycinie uproszczono podział miotomów tak, aby wykazać ich związek z zakresem ru­ chów w stawach kończyny górnej i dolnej. D o s tro n y

M io to m y Pars oc cip ita lis P ars ce rvica lis

Pars th o ra cica

4.55 P ars lum balis Pars co ccygea

Miotomalne części somrtów

W rozwoju em brionalnym mięśnie tułow ia i kończyn mają początkowo charakter segm entarny. W czasie rozwoju niektóre seg­ menty łączą się i zanika wyraźny ich podział (z wyjątkiem mięśni międzyżebrowych klat­ ki piersiowej).

S

298

kany

RM

R O Z D Z IA Ł 4 /

Grzbiet

B

CSF

D

Obrazowanie rdzenia kręgowego A i B. Trójwymiarowe obrazy komputerowe czę­ ści szyjnej kręgosłupa (pars cervicalis columnae vertebralis): (A) od przodu i (B) od tyłu. C i D. RM odcinka szyjnego kręgosłupa wykonano w sek­ wencji Tl. Przekrój w płaszczyźnie czołowej. Wi­ dok od tyłu.

D o s tro n y

A AA AT C1-T1 CSF D FJ IV

Tuberculum anterlus Arcus anterior atlantls Tuberculum anterlus atlantls Vertebrae Liquor cerebrospinalis In spatlum subarachnoldeum

La Lu M MP P PA

Lamina arcus vertebrae Pulmo Medulla oblongata Processus mastoldeus Tuberculum posterius Arcus posterior atlantls

SF SP St T TOP

Facles artlcularls superior atlantls Processus splnosus M. sternocleldomastoldeus Foramen processus transversl Processus transversus

Dens axis Artlculatlo zygapophyslalls Discus Intervertebralis

PT S Sc

Tuberculum posterius atlantls Medulla spinalis Muscull scalenl

UV VA VC

Połączenie hakowo-kręgowe A. vertebralls Canalls vertebralls

ROZUZIAŁ 4 / Grzbiet

299

E

F

Arcus anterior atlantis AA AT Tuberculum anterlus atlantis C3-Th4 Corpora vertebrarum

FM FT HA

Foramen magnum Foramen processus transversi V. hemiazygos

0 OP P

Os occipitale Protuberantia occipitalis externa M. psoas maior

SN SP Sp

N. spinalis Processus spinosus Spien

Cb Cr

Cerebellum Crus diaphragmatis

1 IF

Concha nasalis inferior Facies artlcularls Inferior C1

PA PT

Arcus posterior atlantis Tuberculum posterius atlantis

St T

Gaste r Trachea

CSF

Liquor cerebrospinalis in spatlum subarachnoldeum

IV L

Discus intervertebralis Hepar

RK RL

Ren dexter Pulmo dexter

Ton VB

Lingua Corpus vertebrae

Ct D

Tonslila cerebelli Dens axis

LK LL

Ren sinister Pulmo sinister

SC SF

Medulla spinalis Flexura sinistra coli

VR 1

Ramus ventralis Pars nasalis pharyngis

DR E

Ramus dorsalis Oesophagus

M MP

Medulla oblongata Processus mastoideus

SG SI

Glandula suprarenalis Intestinum tenue

2 3

Pars oralis pharyngis Pars laryngea pharyngis

E. Trójwymiarowe obrazy podstawy czaszki i kręgu szczytowego (atlas) (Cl). Widok od tyłu i od dołu. F. RM odcinka szyjnego kręgosłupa (pars ceryicalis cohtmnae yetlebralis) i górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa D o s tro n y

(pars thoracica columnae yetlebralis). Sekwenqa Tl, płaszczyzna strzałkowa. Widok od strony bocznej. G i El. RM odcinka piersiowego kręgosłupa i rdzeń kręgowy (meclulla spinalis). Sekwencja Tl, płaszczyzna czołowa.

R O Z D Z IA Ł 4 /

300

Grzbiet

I. RM odcinka szyjnego kręgosłu­ p a (pars cenncalis) w y k o n a n e w sekwencji T l. Przekrój osiowy (poprzeczny). J. RM odcinka pier­ siowego k ręgosłupa (pars thora­ cica) w ykonane w sekwencji Tl. Przekrój osiowy (poprzeczny). K. RM odcinka lędźwiowego kręgo­ słu p a (pars lumbalis) wykonane w sekwencji T l, w płaszczyźnie osiowej (poprzecznej) Ł. RM od­ cinka piersiowego i górnej częś­ ci odcinka lędźwiowego kręgo­ słupa wykonane w sekwencji Tl, w płaszczyźnie strzałkowej. M. RM odcinka lędźwiowego kręgo­ słupa wykonane w sekwencji Tl, w płaszczyźnie strzałkowej.

A

T ub erculum an te rius

AF

Facies a rticu la ris

Ao

Aorta

CE

Cauda equina

CM

C onus m edullaris

CSF

Liquor ce reb rospinalis in sp atiu m su barach noideu m

D

Fiium ra diculariu m dorsalis

DS

S accus durae m atris

E

C orpus ad ip osum epiduraie

FJ

A rticu la tio zygapophysialis

(e xtra durale) H

C ap ut costae

IV

D iscus interverteb ralis

L

Lamina arcu s ve rtebrae

N

N. sp in alis in fo ra m in e

P

T ub erculum po sterius

Pe

P ediculus a rcu s vertebrae

SC

M edulla spinalis

intervertebrali

Sp

Processus sp in osus

T

T ub erculum costae

Th4-L5 C orpora ve rte b ra ru m TS

M usculi tran sve rso spina le s

V

Filum ra diculariu m ve ntralis

VA

A. ve rte b ra l is in fo ra m in e

VB

C orpus ve rtebrae

proce ssu s transversi

D o s tro n y

R

O

K oś ci 3 0 2 Naczynia Nerwy

306

309

Okolica pachwinowa i tró jk ą t udowy 312 Część przednia i przyśrodkowa uda 318 Cz ęś ć b o c z n a u d a 3 2 7

Okolica pośladkowa i część tylna uda 328 Staw biodrow y

336

Dół podkolanowy 344 Staw kolanowy

348

Przyczepy mięśni części przedniej i bocznej podudzia 362 Część przednia i boczna podudzia oraz grzbiet stopy 3 6 4 Grzbiet stopy 368 Przyczepy mięśni przedziału tylnego podudzia 372 Część tylna podudzia 374 Podeszwa stopy 382 Staw skokowo-goleniowy oraz stawy stopy 38 9 Wady rozwojowe kości 40 6 Skany RM 407 D o s tro n y

Kości

302

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

Crista Ilíaca Fossa Iliaca

Tifcerculum ¡liacum Spina iliaca anterior superior

Eminentia illopubica Ramus superior ossis publs

Splna ilíaca anterior Inferior

Tuberculum pubicum Crista pubica

Caputfemoris

Pecten ossls pubis

Trochanter malar

Corpus ossls publs

Lriea Intertrochanterica Trochanter minor Ramus Ischlopubicus —

Symphysis pubica

Foramen obturatum

Tuberositas tibiae Collum fibulae

Femur

Margo anterior

Facies medialis

Facies lateralis

Tuberculum adductoris Patella

Epicondylus medialis

Tibia

Eplcondylus lateralis Condylus lateralis

Condylus medialis

Apex capitis fibulae

Condylus medalis et lateralis

Caput fibulae Collum fibulae

Tuberositas tibiae

Tibia

Fibula

Malleolus lateralis

Malleolus medialis

A Calcaneus Os cuboldeu m

Talus Os navlculare Ossa cunelform la

Ossa m etatarsi

Kości kończyny dolnej A. Widok od przodu.

Phalanx proxim alis Phalanx dlstalls

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kości

Kończyna dolna

303

Crista iliaca

Spina iliaca posterior su perio r

Tuberculum iliacum

Spina iliaca posterior inferior Incisura ischiadica m aior C ollum fe m o ris

Spina ischiadica

T ro ch a n te r m aior

Incisura ischiadica

C rista inte rtro ch a n te rica Tuber ischiadicum T roch anter m inor T ub ero sita s glutea Linea pectinea

Linea aspera

Femur Linea m uscuii soiei Fibula Kresa pionow a

Linea su pra con dylaris m edialis T ub erculum ad ductoris

C on dylus m edialis

Linea su p ra co n d yla ris lateralis Facies poplítea Tibia

Fossa intercond ylaris

C on dylus lateralis

C on dylus _ m edialis

C ondylus lateralis A pe x ca pitis fib u la e “ C ap ut fib u la e

Linea m uscuii solei

Tibia

“ C ollum fib ulae

Fibula

M alleolus m edialis

M alleolus lateralis

Kresa pionow a C a lca n e u s T a lu s

B. W ido k od ty łu .

O s naviculare

Os cu boideu m

Ossa cu neiform ia O ssa m etatarsi Phalanx proxim alis Phalanx m edia Phalanx distal is

D o s tro n y

O ssa digitorum

Kości

304

R O Z D Z I A Ł 5 / Kończyna dolna

C a p u tfe m o ris

Rozwój kości kończyny dolnej T ro ch a n te r m alor

A. Kości kończyny dolnej now orodka. W idok od przodu. Kość miedniczna (os coxae) występuje w po­ staci trzech pierwotnych części: kości biodrowej, kulszowej i łonowej. Trzony kości długich są całkowicie skostniałe. Widoczny jest początek kostnienia nasad niektórych kości. Są to: nasada dalsza kości udowej, nasada bliższa kości piszczelowej, kość piętowa, kość skokowa i kość sześcienna. B. Nasady końca bliższego kości udowej. Widok od tyłu. N asada głowy kości udowej zaczyna kostnieć w 1 r.ż., krętarz większy kostnieje przed 5 r.ż., a krętarz mniejszy przed 14 r.ż. Kości te całkowicie zrastają się z trzonem przed ukoń­ czeniem 18 r.ż., zawsze przed 20 r.ż. C i D. Pośmiert­ ne zdjęcie RTG noworodka w projekcji przednio-tylnej. Przedstawia ono strukturę kości udowej i biodro­ wej. Część kostna - kolor biały, część chrzęstna kolor szary.

D o s tro n y

Troch anter m inor

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

A

5.3

Kość udowa. Przekrój czołowy i przekroje poprzeczne

A. Przekrój w płaszczyźnie czołowej. B. Przekroje w płaszczyz­ nach poprzecznych. Przekroje w zdłuż całej kości pokazują różni­ ce w grubości między istotą zbitą (substantia compacta) a istotą gąbczastą (substantia spongiosa). Przedstawiają one także rozmiar jamy szpikowej (cavitas meduUaris).

D o s tro n y

306

N

R O Z D Z I A Ł 5 / Kończyna dolna

a c z y n ia

V. saphena m agna V. circum flexa ilium su perficialis

V. fe m o ra lis N. fib u la ris (peroneus) co m m u n is

N. cutaneus fem oris posterior

V. ep ig ástrica su perficialis V. pudenda externa su perficialis

V . s a p h e n a pa rva V. sa phen a m agna V. cutanea fe m o ra lis lateralis

V. cutanea fe m o ra lis m edialis

Venae pe rfora ntes Venae pe rfora ntes

V. s a p h e n a parva N. su ralis

V en ae perfora ntes

V. sa phen a m agna e tn .s a p h e n u s

M alleolus m edialis V. perforans M alleolus lateralis V en ae pe rfora ntes

Naczynia i węzły chłonne powierzchowne kończyny dolnej A. Widok od tyłu. B. Widok od przodu i od strony przyśrodkowej. Naczynia chłonne powierzchowne towarzyszą żyłom odpiszczelowej i odstrzałkowej (v. saphena magna et parva) oraz ich gałęziom. Biegną na blaszce powierzchownej powięzi szerokiej (fascia lata). Naczynia chłonne biegnące w zdłuż żyły odpiszczelowej (v. saphena magna) uchodzą do węzłów chłonnych pachwi­ nowych powierzchownych (nocli tymphatici inguinales superficiales), natom iast naczynia chłonne towarzyszące żyle odstrzałkowej (v. saphena pana) uchodzą do węzłów chłonnych podkolanowych (nocli tymphatici popliteales). Z węzłów chłonnych pachwino­ wych powierzchownych chłonka kieruje się do węzłów chłonnych pachwinowych głębokich i biodrowych zewnętrznych (nocli tymphatici iliaci externi). Chłonka z węzłów chłonnych podkolanowych spływa do węzłów chłonnych pachwinowych głębokich za pośrednictwem naczyń chłonnych głębokich towarzyszących naczyniom krwionośnym głębokim.

Do strony

R O Z D Z IA Ł 5 /

307

Kończyna dolna

Żyły powierzchowne kończyny dolnej A. Widok od p rzodu i od strony przyśrodkowej. B. Wi­ dok od tyłu. C. W idok od strony bocznej. D. W idok od strony przyśrodkowej. Żyły powierzchowne kończyny dolnej (venae superficiales membri inferioris) leżą w obrę­ bie tkanki tłuszczowej podskórnej. Żyły te często ulegają poszerzeniu, ich przebieg staje się kręty, a zastawki niewy­ dolne. W takich warunkach dochodzi do tworzenia się żyla­ ków. Miejsca, w których żyły przeszywające (venae per­ forantes) przebijają blaszkę głęboką pow ięzi szerokiej i tworzą połączenia żył powierzchownych z żyłam i głę­ bokimi, zaznaczonostrzałkam i.

Nodi lym phatici inguinales su perficiales (superolaterales)

Nodi lym phatici inguinales profundi Hiatus sa phenus Nodi lym phatici ingu in ale s su perficiales (inferiores)

V. fe m o ra lis Nodi lymphatici popliteales

V , saphena m agna V. poplítea

Patella V. saphena parva

V. saphena parva

M alleolus m edial is N. sural is

A rcu s ve nosus d o rsa lis pedis

M alleolus lateralis

V. d ig ita lis do rsa lis pedis

V. saphena magna

Malleolus medialis

* A rcu s venosus d o rsa lis pedis

Do strony

308

N

a c z y n ia

i

----------------------

5 2 3

Tętnice kończyny dolnej

I A. W idok od przodu. B. W idok od tyłu.

Do strony

ROZDZIAŁ 5 / K ończyna dolna

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

309

Rami dorsales: Nn. clunium su p e rio re s

Nn. clun iu m m edii

S1 S2 S3

N cu ta n e u s pe rfora ns

Ramus cutaneus lateralis nervi iIiohypog astr ici

Rami posteriores nervi cutanei fe m o ris lateralis Nn. clunium inferiores et n. cutaneus fem oris posterior

Ram us cu ta neus nervi o b tu ra to rii N. cutaneus fem oris lateralis

Rami cutanei a n te rio re s m ediales nervi fe m o ra lis

N. cu ta n e u s fe m o ris posterior

N. cutaneus surae lateralis (o d n. fib u la ris com m unis)

N .s a p h e n u s

N. cutaneus surae m edialis

Ram us com m unicans fibularis a d nervum cutaneum surae lateralis Ram us nervi sapheni N. suralis et n. cutaneus dorsalis lateralis

Rami calcanei m ediales nervi tib ia lis N. plantaris lateralis N. plan taris m edialis

U

Unerwienie skóry kończyny dolnej

A. Widok od przodu. B. Widok od tyłu. N a rycinie nerw skórny przyśrodkowy łydki (n. cutaneus surae medialis) łączy się powyżej kostki bocznej z gałęzią łączącą strzałkową (ramus communicansfibularis) ner-

Do strony

wu skórnego bocznego łydki (n. cutaneus surae lateralis), tworząc nerw łydkow y (n. suralis). Lokalizacja miejsca połączenia jest zmienna. N a preparacie widocznym na rycinie zespolenie występuje nisko.

N

310

R O Z D Z I A Ł 5 / Kończyna dolna

erw y

M .p s o a s m aior

N. o b tu ra to riu s N. fe m o ralis

M. iliacus

M. re ctus fe m o ris M, o b tu ra to riu s exte m u s

M sa rtorlus

M a d d u c to r brevis

M, a d d u cto r kxig us M.

vastus lateralis

M. a d ductor m agnus M. vastus interm ed iu s

A

M. articu la n s genus M. gracilis

M. vastus m edial is

M. te n so r fascia e latae M. gluteus m edius M. gluteus m inim us

N. gluteus superior

N. gluteus inferior ad m usculum gluteum m axim um

5.8

Unerwienie mięśni kończyny dolnej

A. Nerw udowy (n. femoralis) i nerw zasłonow y (n. obturatorius). Nerw udow y widoczny jest po stronie lewej ryciny, a nerw zasłonowy po stronie prawej. Widok od przodu. B. Korzenie nerwu kulszowego (n. ischiadicus) w obrębie m ie­ dnicy. Widok od przodu.

Do strony

M. ob tu ra to riu s internus M quadratus te m o ris

Pars fib u la ris N. ischiadicus Pars tib ia lis

5 / Kończyna dolna

N

erw y

N. ischiadicus

M . se m itend in osus

C ap ut long um m uscull bicip ltls fe m o rls M . sem itend in osus M, a d d u c to r m agn us M . se m im em brano sus

N . tib ia lis

M. g a strocnem ius M .p o p llte u s

C ap ut breve m uscull b id p itis fe m o rls

N. fib u la ris com m unis M. plantaris M. ga stro c n e m iu s

M. soleus

M. fle x o r dig ito ru m longus

M . tib ia lis posterior

M . fle x o r hallucis longus

N. plantaris lateralis N p lan taris m ed ialis M. a b d u c to r hallucis Ml, fle x o r dig ito ru m brevis M . fle xo r hallucis brevis M, lum brlcalis II

C. Nerw strzałkowy wspólny (n. fibularis communis). W idok od przodu. D. Nerw kulszowy (n. ischiadicus). W idok od tyłu.

Do strony

Pozostałe m ięśnie po deszw y stop y

O

312

k o l ic a p a c h w in o w a i t r ó j k ą t u d o w y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

Nodi lym phatici inguinales superficiales superolatera le s

Nodi lym phatici inguinales profundi

Nodi lym phatici inguinales superficiales inferiores

V. saphena magna

5.9

Węzły chłonne pachwinowe

A. Zdjęcie RTG w projekcji przednio-tylnej po podaniu kontrastu. B. Wypreparowane węzły chłonne. Widok od przodu. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Węzły chłonne pachwinowe (nodi lymphatici inguinales) układają się w: (a) pasmo bliższe równoległe do więzadła pachwinowego (węzły chłonne powierzchowne pachwinowe górno-boczne), (b) pasmo dal­ sze w pobliżu i w zdłuż żyły odpiszczelowej (węzły chłonne powierz­ chowne pachwinowe dolne), (c) łańcuch dwóch lub trzech węzłów chłonnych po stronie przyśrodkowej żyły udowej (węzły chłonne pa­

Do strony

chwinowe głębokie) - jeden poniżej rozworu odpiszczelowego i jeden lub dwa wewnątrz kanału udowego. 2. Luźne zespolenia między naczyniami chłonnym i. Około 24 naczyń odprowadzających opuszcza węzły chłonne i przechodzi pod więzadłem pachwinowym do węzłów chłonnych biodrowych zewnętrz­ nych (nodi lymphatici iliaci exterm). Większość z nich towarzyszy tętni­ cy i żyle udowej, a pozostałe przechodzą przez kanał udowy (canalis femoralis). Niektóre naczynia chłonne przebiegają w obrębie pochewki udowej, inne poza nią (por. ryc. 5.11 i 5.12).

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

O

313

k o l ic a p a c h w in o w a i t r ó j k ą t u d o w y

Tętnice i żyły powierzchowne okolicy pachwinowej. Widok od przodu Tętnice okolicy pachwinowej są gałęziam i tętnicy udowej (a. femoralis), a żyły są dopływ am i żyły odpiszczelowej (v. saphena magna).

A, e tv . c ’i rcum flexa ilium superficialis

Tela ad ip osa lam inae s u perficialis fascia e latae

A, e t v. ep ig á strica superficialis

A, e tv . pudenda externa superficialis

Fascia lata

Vagina fe m o ra lis

Lig. inguinale

N. ilioinguinalis

M argo fa lcifo rm is V. saphena m agna

Fascia lata

A, ep ig ástrica su p e rficia lis

Rozwór odpiszczelowy. W idok od przodu

R. fe m o ra lis nervi g e nitofem oraiis

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Przez rozwór odpiszczelowy (hiatus saphenus) występujący w obrębie powięzi szerokiej przechodzi żyła odpiszczelowa (v. saphena magna). Żyła odpiszczelowa uchodzi do żyły udowej (v. femoralis), która leży między blaszkami powięzi szerokiej. 2. Brzeg sierp o waty (margo falciformis) posiada w łókniste wzmocnienie w postaci rogu górnego i dolnego. 3. Ż yła odpiszczelowa wytwarza łu k nad rogiem dolnym i uchodzi do żyły udowej; czasami ujście tej żyły znajduje się 1-2 cm powyżej rogu dolnego. D o s tro n y

v.

saphena m agna

Fascia sperm atica externa Nodi lym phatici inguinales profundi

O

314

R O Z D Z I A Ł 5 / Kończyna dolna

k o l ic a p a c h w in o w a i t r ó j k ą t u d o w y

Pars psoatica fascia e iliopsoae

N. ge nitofem oralis

Spina iliaca anterior superior

N .cutane us fem oris lateralis M. sartorlus

A. ep ig ástrica Inferior Fascia Iliopsoas N. fem oralis

M argofalciform ls

B A. crem asterlca et r. genitalis nervi g e nitofem oralis Vasa lym phatlca

V. saphena m agna

Powięź szeroka A. Nerw udowy (n. femoralis) i pochewka udow a (vagina femora lis). Wi­ dok od przodu. Od górnego brzegu w ięzadła pachwinowego (lig. ingu­ inale) odcięto trzy płaskie mięśnie ściany brzucha. Od brzegu dolnego więzadła odcięto i odsunięto powięź szeroką. Z powięzi szerokiej usu­ nięto brzeg sierpowaty (margo falcifonnis). Tętnicę nabrzuszną dolną (a. epigástrico inferior) przesunięto przyśrodkowo. B. Naczynia i nerw u d o ­ wy. Przekrój poprzeczny. Ścięgno mięśnia lędźwiowego większego (m. psoas tnaior) oddziela tętnicę udow ą od stawu biodrowego (articulado

A N T E R IO R Fascia Iliopsoas

fe m o ra lis

p ł

Ä

LA TE R A LIS

v7|

Vasa lym phatlca In Canale fem orall V ag in a fem oralis Fascia Illopectlnea

coxae). ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Część lędźwiowa (pars psoatica) stanowi przyśrodkow ą część pow ię­ zi biodrowo-lędźwiowej (fascia iliopsoas). Część lędźwiowa przecho­ dzi na udo do przodu od mięśnia biodrowego (m. iliacus). Powięź biodrowo-lędźwiowa leży do tyłu od w ięzadła pachwinowego. 2. Naczynia biodrowe zew nętrzne biegną przez przestrzeń zewnątrzotrzewnową jamy brzusznej, która w ypełniona jest tkanką łączną włóknistą luźną. Tkanka ta poniżej w ięzadła pachwinowego tworzy wokół naczyń delikatny worek w kształcie komina, nazywany p o ­ chewką udow ą (vagina femoralis). 3. Pochewka udow a zawiera tętnicę udow ą (a. femoralis), żyłę udow ą (v. femoralis) i naczynia chłonne. Nerw udowy (n,femoralis) leży do ty­ łu od powięzi biodrowo-lędźwiowej i nie jest objęty pochewką udową. 4. Do przodu od pochewki udowej znajduje się brzeg sierpowaty, który jest częścią blaszki powierzchownej powięzi szerokiej. Blaszka głęboka D o s tro n y

MEDIALIS Tendo e t bursa m uscull psoae m alorls

Articulatio

coxae

M. pectlneus

POSTERIOR

powięzi szerokiej przechodzi przyśrodkowo w powięź biodrowo-łon o w ą ( f a s c i a U i o p e c t in e a ) .

5. Część lędźwiową powięzi biodrowo-lędźwiowej przebijają jedna lub dwie gałęzie odcinka bliższego nerwu płciow o-udow ego (n. genitofe­ moralis). N erw skórny boczny uda (n. cutaneusfemoris lateralis) prze­ bija powięź biodrow o-lędźw iow ą najczęściej w pobliżu kolca biod­ rowego przedniego górnego (spina iliaca anterior superior).

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

O

315

k o l ic a p a c h w in o w a i t r ó j k ą t u d o w y

A. circum flexa ilium su p e rficia lis

An u lus fe m o ra lis

Lig. inguinale Lig. lacu nare

V ag in a fe m o ra lis

V asa lym p h a tica in Canale fe m o ra l i

A, ep ig ástrica su perficialis

Fascia iliop ectinea Fascia sp e rm a tica externa A. pudenda externa

V. saphena m agna

5.13

Pochewka udowa, kanał udowy i pierścień udowy. Widok od przodu

Odcięto brzeg sierpowaty (margo falcifonnis) rozworu odpiszczelowego (hiatus saphenus). ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Widoczny na rycinie róg górny brzegu sierpowatego łączy się z więzadłem pachwinowym (lig. inguinale) i z w ięzadłem rozstępowym (lig. lacunare). 2. Brzeg przyśrodkowy rozworu odpisze żelowego utworzony jest przez powięź pokrywającą mięsień grzebieniowy (m. pectineus) i powięź biodrowo-łonową (fascia iliopectinea). Powięź biodrowo-łonowa prze­ chodzi do tyłu od pochewki udowej.

3. W obrębie pochewki udowej m ożna wyróżnić trzy przedziały: (a) przedział boczny dla tętnicy, (b) przedział środkowy dla żyły i (c) przed ział przyśrodkow y z naczyniam i chłonnym i, który nazywa­ my k an ałem udow ym (canalis inguinalis). N a preparacie każdy przed ział otwarto p o d łu żn y m cięciem. 4. Wejście do kanału udowego (canalis femoralis), czyli pierścień udo­ wy (anulus femoralis), ogranicza: przyśrodkowo - więzadło rozstę­ powe, od p rzodu - w ięzadło pachwinowe, od tyłu - mięsień grze­ bieniowy i jego powięź, a bocznie - żyła udowa.

SUPERIOR

V. cava Inferior

C u s p is va lvulae V. fem oralis

V. iliaca interna

M argo falcifo rm is

LATERALIS

M ED IA LIS

Lig. inguinale

V. saphena magna

INFERIOR

Zastawki części bliższej żyły udowej. Widok od przodu A. Budowa zastawek. Zastaw ka żylna (válvula venosa) składa się zwykle z dwóch płatków. Zastawki żylne zapobiegają cofaniu się krwi, umożliwiając jednocześnie jej przepływ w kierun­ ku serca. B. Częstość w ystępowania zastawek żylnych (%).

D o s tro n y

O

316

R O Z D Z IA Ł 5 /

k o l ic a p a c h w in o w a i t r ó j k ą t u d o w y

Kończyna dolna

Spina iliaca a n te rio r su perio r

M. iliopsoas Lig. ingu in ale ' A. circum flexa ilium profunda

N. c u ta neus fe m o ris lateralis

A nul us fe m o ra lis Lig. lacunare M. pectineus e t fa sc ia iliopectinea

A. circu m fle xa ilium su p e rficia lis

T ub erculum pubicum

N., a. e tv . fe m o ra lis

A, profund a fe m o ris

R am us a n te rio r nervi ob tu ratorii A. perfora ns I M. a d d u cto r longus

M. sa rto riu s M. gracilis

M. re ctus fe m o ris V. sa phen a m agna T ra ctu s iliotibialis Rami c u ta n ei an te rio re s interm ed ii e t m ediales

5.15

Trójkąt udowy. Widok od przodu

A. Zawartość trójkąta udow ego (trigonum femorale). B. Tętnica udow a (a.femoralis).

Spina iliaca a n te rio r su p e rio r Lig. inguinale T ub erculum pubicum

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Ograniczenia trójkąta udowego: (a) górne - w ięzadło pachw inow e (lig. inguinale), które biegnie od kolca biodrowego przedniego górnego (spina iliaca anterior superior) do guzka łonow ego (tubercu­ lum pubicum); (b) boczne - brzeg przyśrodkow y mięśnia krawieckiego (m. sartorius); (c) od strony przyśrodkowej - brzeg przyśrodkow y mięśnia przywodziciela długiego (m. adductor longus). N ie­ którzy autorzy za przyśrodkow e ograniczenie trójkąta uważają brzeg boczny mięśnia przyw odzi­ ciela długiego. W ierzchołek trójkąta udow ego leży w miejscu połączenia brzegu przyśrodkow ego i bocznego trójkąta. 2. Tętnica i żyła udow a leżą do przodu od powięzi pokrywającej mięsień biodrow o-lędźw iow y (m. iliopsoas) i grzebieniowy (m. pectineus). N erw udow y (n.femoralis) leży do ty łu od tej powięzi. 3. Tętnica udow a leży w połow ie odległości m iędzy kolcem biodrow ym przed n im górnym a guz­ kiem łonow ym . Tętnica udow a przestaje być w idoczna w miejscu, w którym brzeg przyśrodkow y mięśnia krawieckiego krzyżuje brzeg boczny mięśnia przyw odziciela długiego. Tętno na tętnicy udowej jest wyczuwalne tuż poniżej więzadła pachwinowego w połowie odległości między kolcem biodro­ wym przednim górnym i guzkiem łonowym. 4. N a rycinie gałąź przednia nerw u zasłonow ego (ramus anterior nervi obturatorii) jest dobrze widocz­ na, ponieważ sąsiadujące brzegi mięśni grzebieniowego i przywodziciela długiego nie stykają się ze sobą. D o s tro n y

A. fem oralis

W ejście d o kanału przyw odzi ciel i - M. a d d u cto r longus W ie rz c h o łe k trójką ta udow ego

M. sa rtorius

Tuberculum adductoris

R O Z D Z IA Ł 5 /

O

Kończyna dolna

k o l ic a p a c h w in o w a i t r ó j k ą t u d o w y

Lig. inguinale M. sa rtorius M. te n s o r fascia e latae

N. A. fe m o ra lis V.

T ractus iliotibial is

M. iliacus M. psoas m aior A nu lu s inguinalis superficialis V. e t a. circum flexa fe m o ris m edial is M, pectineus

A. circum flexa fe m o ris lateralis A, e tv . profund a fe m o ris

M. a d d u cto r longus M. gracilis V. e t a. fe m o ra lis

Ramus ad m usculum va stum m edialem

N.saphenus

M. re ctus fe m o ris

M. sa rtorius

M . va stu s lateralis

5.16

Dno trójkąta udowego. Widok od przodu

U sunięto fragment mięśnia krawieckiego (m. sartorius), naczyń udow ych i nerwu udowego (n. femoralis). ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. W dnie trójkąta udowego występują dwa zagłębienia: płytsze zagłębienie u podstawy, głębsze - w okolicy wierzchołka. Jest ono otoczone pochyłymi ścianami: boczną i przyśrodkową. 2. W okolicy wierzchołka trójkąta udowego do kanału przywodzicieli (canalis adductorius) wchodzą cztery naczy­ nia (tętnica i żyła udowa oraz tętnica i żyła głęboka uda) oraz dwa nerwy (gałąź do mięśnia obszernego przy­ środkowego i nerw udowo-goleniowy). K anał przywodzicieli leży pod mięśniem krawieckim (m. sartorius).

D o s tro n y

318

C zęść

R O Z D Z IA Ł 5 /

p r z e d n ia i p r z y ś r o d k o w a u d a

Kończyna dolna

M. psoas m in or M. iliacus M. psoas m ai or Spina iliaca a n te rio r su perio r

Tuberculum pubicum

M. pectineus

Mm. ad ductores (7)

M. s a rto r iu s (i) M. adductor longus

M. gracilis M. rectus fe m o ris (2)

Tractus Iliotibialis

M . v a s tu s la te ra lis (3) M. vastus m edialis (6)

Mięśnie przedziału przedniego i przyśrodkowego uda - I A. Anatomia struktur powierzchownych uda (numery odnoszą się do struktur widocznych na rye. B). Widok od przodu i strony przyśrodkowej. Mięsień czworogłowy uda (m. quadriceps femoris), który składa się z mięśnia obszernego bocznego, obszernego przyśrodkowego, obszernego pośredniego i mięśnia prostego uda, przyczepia się do rzepki (patella) oraz do guzowatości kości piszczelowej (tuberositas tibiae) za pomocą więzadła rzepki (lig. p a ­ tellae). Mięsień obszerny przyśrodkowy (m. vastus medialis) przy­ czepia się do podstawy rzepki i do "2/ } bliższej przyśrodkowej części jq powierzchni. Mięsień obszerny boczny (m. vastus latera­ lis) przyczepia się głównie do podstawy rzepki, a w niewielkiej części do jej powierzchni bocznej. B. G rupa powierzchowna mięś­ ni przedziału przedniego i przyśrodkowego uda (compartimentum femoris anterius et mediale). Widok od p rzo d u . D o s tro n y

Patella (4)

Llg. pa te llae (5)

M sa rtorius

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

C z ę ś ć p r z e d n ia

i

p rz y ś ro d k o w a uda

319

Tabela 5.1 Mięśnie przedziału przedniego uda Mięsień

Przyczep początkowy (bliższy)

Przyczep końcowy (dalszy)

Unerwienie’

powierzchnie boczne trzonów kręgów Th12-L5 i krążki międzykręgowe; wyrostki poprzeczne wszystkich kręgów lędźwiowych

krętarz mniejszy

gałęzie brzuszne nera/ów lędźwiowych (L 1 , L2 i L3)

grzebień biodrowy, dół biodrowy, skrzydło kości krzyżowej, więzadła krzyżowo-biodrowe przednie

ścięgno mięśnia lędźwiowego większego, krętarz mniejszy i kość udowa poniżej niego

kolec biodrowy przedni górny i przednia część grzebienia biodrowego

pasmo biodrowo-piszczelowe nera/ pośladkowy górny (L 4 i L5) przyczepiające się do kłykcia bocznego kości piszczelowej

kolec biodrowy przedni górny i górna część wcięcia kulszowego większego poniżej kolca

górna część przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej

Czynność

m ięsień b io d ro w o -lę d ź w io w y

mięsień lędźwiowy większy

mięsień biodrowy

m ięsień n a p in a c z p o w ię zi s ze ro k ie j u d a

m ięsień k ra w ie c k i

'

działając wspólnie, zginają udo - w stawie biodrowym i stabilizują ten staw1.

nera/ udowy (L2 i L3)

1

_

nera/ udowy (L2i L3)

odwodzi, obraca do wewnątrz i zgina udo w stawie biodrowym; pomaga utrzymać wyprostowany staw kolanowy, stabilizując pionową postawę ciała zgina, odwodzi i obraca na zewnątrz udo - działając na staw biodrowy; zgina podudzie, działając na staw kolanowy1

m ięsień c z w o ro g ło w y u d a

mięsień prosty uda

mięsień obszerny boczny

mięsień obszerny przyśrodkowy

kolec biodrowy przedni dolny i powierzchnia kości biodrowej nad panewką krętarz większy i warga boczna kresy chropawej kresa międzykrętarzowa i warga przyśrodkowa chropawej kości udowej

podstawa rzepki oraz guzowatość piszczeli - za pomocą więzadła rzepki

nera/ udowy (L2, L3 i L4)

prostuje kończynę dolną wstawię kolanowym; mięsień prosty uda dodatkowo stabilizuje staw biodrowy oraz zgina staw biodrowy razem z mięśniem biodrowo-lędźwiowym

przednia i boczna powierzchnia trzonu kości udowej mięsień obszerny p o ś r e d n i

__________________________________________________________________________________________

IMumery wskazują na segmenty rdzenia kręgowego, z których pochodzą nerwy (np. L1, L2, L3 wskazują że nerwy zaopatrując mięsień biodrowo-lędźwiowy pochodzą z 1, 2 i 3 segmentu odcinka lędźwiowego rdzenia kręgowego). Tłustym drukiem (L1, L2) oznaczono główne segmenty unerwiające. Uszkodzenie jednego lub większej liczby segmentów lub korzeni ruchowych, które z nich wychodzą powoduje porażenie unerwianego przez nie mięśnia. bMięsień lędźwiowy większy jest także mięśniem anlygrawitacyjnym. Pomaga kontrolować zmiany położenia tułowia i utrzymuje pionową postawę ciała. °Nazwa mięśnia krawieckiego (łac. s a rto r- krawiec) pochodzi stąd, że cztery czynności, jakie wykonuje ten mięsień, odbywają się przy zakładaniu nogi na nogę w pozycji siedzącej, dawniej powszechnie spotykanej u krawców pod­ czas pracy.

D o s tro n y

320

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

C Z Ę S C P R Z E D N IA I P R Z Y Ś R O D K O W A UDA

M. iliacus

M. pe ctin eus M. sa rtorius

M. rectus fe rn oris

M. a d d u cto r longus M. gracilis

M. gluteus m inim us M. vastus lateralis

M. iliopsoas brevis

M. vastus m edial is M. a d d u cto r m agnus M. o b tu ra to riu s exte rnu s

M. vastus inter m édius

M. articu la ris genus

M. a d d u cto r m agnus

T ractus iliotibial is

M. bicepsfemoris Ug. patellae

Miejsca przyczepów mięśni kończyny dolnej A. W idok od przodu.

D o s tro n y

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

C zęść

p r z e d n ia i p r z y ś r o d k o w a u d a

M. gluteus médius M. glu te u s m axim us M. gluteus m inim us M. te n s o r fasciae latae

M. sa rto r ius M. re ctu sfe m o ris M. gluteus m edius M. qu adratus fem oris

M m . gem elli C a p u t longum m usculi b ic ip itis fe m o ris

M. vastus lateralis

M. se m itend in osus M. gluteus m axim us

M . a d d u c to r m agnus

M. a d d u cto r magnus

M. se m im em brano sus

M. a d d u cto r brevis

M. vastus interm edius

M. vastus lateralis

C ap ut breve m usculi b icip itis fe m o ris

M .a d d u c to r m agnus C ap ut m ediale m usculi ga strocnem ii

M. plantaris C ap ut laterale m usculi gastrocnem ii

M. se m im em brano sus

M. popliteus M. soleus

B. N a rycinie przedstaw iono przyczepy mięśni przedziału przednie­ go (tab. 5.1), przyśrodkow ego (tab. 5.2) i tylnego (tab. 5.3) uda oraz przyczepy mięśni pośladkowych (tab. 5.4). W idok od tyłu.

Do strony

322

C zęść

R O Z D Z IA Ł 5 /

p r z e d n ia i p r z y ś r o d k o w a u d a

Kończyna dolna

U. iliacus

M. tensor fasciae latae

M. rectus fem oris (odcięty) M. a d d u cto r long us (odcięty)

M. gluteus m inim us

M. a d d u cto r brevis

M. pectineus (odcięty)

M, ad d u cto r long us (odcięty)

Tractus iliotibialis

M. gracilis

M. vastus interm edius M. a d d u cto r m agnus

M. vastus lateralis

M. vastus m edial is

M. sa rto riu s (odcięty)

M. rectus fem oris (odcięty) M eniscus m edial is

Lig. patellae

M. sartorius

Do strony

5.19

Mięśnie przedziału przedniego i przyśrodkowego uda - II. Widok od przodu

A. W arstwa głęboka m ięśni p rz e d z ia łu przedniego i przyśrodkowego uda. Usunięto środkowe części brzuśców mięśnia krawieckiego (m. sartorius), mięśnia prostego uda (m. rectusfemoris), mięśnia grzebieniowego (m. pecti­ neus) i mięśnia przywodziciela długiego (m. adductor longus). B. Przyczep mięśnia obszernego przyśrodkowego ibocznego (m. vastus medialis et lateralis) do powierzchni rzepki (patella).

R O Z D Z IA Ł 5 /

C zęść

Kończyna dolna

323

p r z e d n ia i p r z y ś r o d k o w a u d a

M. iliopsoas

A. circum flexa fe m o n s m edialis

M. p e ctin e u s

M. a d d u cto r longus A. profunda fe m o ris

M a d d u cto r rnacpus

M. gracilis A, fe m o ra lis Ram us sa phenus

Tabela 5.2 Mięśnie przedziału przyśrodkowego uda Mięsień

Przyczep bliższy

Przyczep dalszy?

Unerwienie0

Czynność

mięsień grzebieniow y

górna gałąź kości łonow ej

kresa grzebieniowa kości udowej

nerw udow y (L2 i L3),

przywodzi i zgina udo, wspomaga

poniżej krętarza m niejszego

lub gałąź od nerwu

o b rót uda do wewnątrz

zasłonow ego mięsień przywodziciel długi

mięsień przywodziciel krótki

trzon kości łono w e j, poniżej

środkow a część kresy

gałąź przednia nerwu zasłonow ego

grzebienia łono w e go

chropawej kości udowej

(L2, L 3 i L 4 )

przywodzi udo

trzo n i gałąź dolna kości łonow ej

kresa grzebieniowa i bliższa część

nerw zasłonow y (L2, L3 i L4)

przywodzi udo i częściowo je zgina

zgina udo, a część w stawie biodrowym

kresy chropaw ej kości udowej mięsień przywodziciel wielki

mięsień sm ukły

gałąź dolna kości łono w e j, gałąź kości

guzow atość pośladkowa,

kulszowej (część przednia) i guz

kresa chropawa, kresa nadkłykciowa

kulszowy

przyśrodkowa (część przednia),

częśćprzednia:nerw zasłonow y (L2, L3 i L4); część kulszowo-podkolanowa:

guzek przywodziciela

część piszczelowa nerwu

(część kulszowo-podkolanowa)

kulszowego (L4)

górna część powierzchni

nerw zasłonow y (L2 i L3)

trzon i gałąź dolna kości łonow ej

przyśrodkowej kości piszczelowej

przywodzi udo, część przednia kulszowo-podkolanowa prostuje je

przywodzi udo, zgina kolano i wspom aga obrót do wewnątrz

mięsień zasłaniacz zew nętrzny

brzeg otw oru zasłonow ego i błona zasłonow a

d ó ł krętarzow y kości udowej

nerw zasłonow y (L3 i L4)

obraca udo na zewnątrz, stabilizuje głow ę kości udowej w panewce

Pięć pierwszych mięśni w tabeli to mięśnie przywodziciele uda, chociaż ich działanie jest bardziej złożone (np. działają także jako zginacze w stawie biodrowym podczas zgięcia w sławie kolanowym i są aktywne podczas chodzenia), dorównaj z ryc. 5.22, przedstawiającą przyczepy mięśni. bPorównaj ztab. 5.1.

Do strony

CzĘSC P R Z E D N IA I P R Z Y Ś R O D K O W A UDA

324

R am us ischiopubicus

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

A. ¡Haca co m m u nis A. iliaca interna A. iliaca externa

A. ob tu ratoria

M. pectineus A. fem oralis T ub er ischiadicum

A. profunda fermons

M. adductor longus A. fe m o ra lis

Linea aspera Aa. perforantes et m. adductor m agnus M. gracilis Linea su pra con dylaris m edialis T ub erculum ad ductoris

Struktury przedziału przyśrodkowego uda. Widok od przodu A. Przyczepy mięśni. B. Warstwa powierzchowna. C. Warstwa pośred­ nia. D. Warstwa głęboka. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Każdy z mięśni przedziału przyśrodkowego uda przyczepia się li­ niowo do kresy chropawej na tylnej pow ierzchni trzonu kości u d o ­ wej. Wszystkie te mięśnie przyw odzą ud o . Ze względu na różne miejsca przyczepów każdy z nich wykazuje także inne działanie, np. mięsień grzebieniowy zgina udo, a mięsień sm ukły zgina podudzie i obraca je do w ew nątrz (por. tab. 5.2). Wszystkie w ymienione mięś­ nie są aktywne podczas chodzenia oraz biorą udział w utrzym aniu równowagi ciała. 2. Ryc. A. Przyczepy mięśni przywodzicieli uda zlokalizowane na tyl­ nym obwodzie trzonu widziane są od przodu przez „przezroczystą" kość udową. Najbardziej przyśrodkow o (kolor zielony) przyczepiają się mięśnie: grzebieniowy (wyżej) i przywodziciel długi (niżej). M ię­ sień przywodziciel wielki (kolor czerwony) przyczepia się najbar­ dziej bocznie, chociaż część jego ścięgna biegnie przyśrodkowo i do­ chodzi do guzka przywodziciela (tubercuhnn adductoris) - część kulszowo-podkolanowa. Przyczep mięśnia przywodziciela krótkiego (kolor niebieski) znajduje się między przyczepami poprzednich mięśni. 3. Ryc. B. W warstwie powierzchownej znajdują się: mięsień grzebienio­ wy, mięsień przywodziciel długi i mięsień smukły. Tylko mięsień smu­ kły omija kość udową i przyczepia się do przyśrodkowej powierzchni części bliższej kości piszczelowej.

Do strony

4. Ryc. C. M ięsień przyw odziciel krótki (musculus adductor brevis) przyczepia się do górnej części kresy chropawej (linea aspera). 5. Ryc. D. Mięsień przywodziciel wielki (musculus adductor magnus) le­ ży najgłębiej, przyczepia się najbardziej bocznie do trzo n u kości udowej. Przez jego rozcięgno przechodzą tętnice przeszywające (arteriae perforantes). Tętnica udow a przechodzi przez rozwór przywo­ dzicieli (hiati4s adductorius) m iędzy ścięgnem mięśnia przywodziciela wielkiego a kością udową. Unaczynienie: 6. Ryc. C. Tętnica zasłonowa (a. obturatoria), gałąź tętnicy biodrowej we­ wnętrznej (a. iliaca interna), przechodzi przez otwór zasłonowy (fora­ men obturatum). Tętnica ta dzieli się na gałąź przednią i tylną, które ze­ spalają się ze sobą oraz z sąsiednimi tętnicami. G ałąź przednia zaopa­ truje mięśnie przedziału przyśrodkowego uda. G ałąź tylna zaopatruje przedział tylny mięśni uda i oddaje gałąź panewkową, dochodzącą do głowy kości udowej. 7. Ryc. B i D. Tętnica biodrowa zewnętrzna (a. iliaca externa) przechodzi w tętnicę udową (a. femoralis) na wysokości więzadła pachwinowego (lig. inguinale). Początkowy odcinek tętnicy udowej leży w trójkącie udowym (trigonum femorale). N astępnie tętnica biegnie w kanale przy­ wodzicieli (canalis adductorius) i zaopatruje mięśnie zginacze i przywodziciele uda. Tętnica udowa po przejściu przez rozwór przywodzicieli (hiatiis adductorius) wchodzi do d ołu podkolanowego (ibssa poplitea) i staje się tętnicą podkolanową (a. poplitea).

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

C zęść

S pina iliaca a n te rio r su perio r

M. iliacus

N., a., v. fe m o ra lis

p r z e d n ia i p r z y ś r o d k o w a u d a

325

M, o b liq u u s internus a b dom inis

N. ilioh ypog astricus

N. ilioing uinalis A . c irc u m f le x a fe m o ris m e d ialis M. pectineus M. a d d u cto r longus

M. sa rtorius

M. gracilis M. a d d u cto r brevis

M. re ctus fe m o ris

A, profunda fe m o ris M. a d d u c to r brevis R. d e s c e n d e o s a rte ria e circ u m fle x a e fe m o ris lateralis

R. c u ta n e u s nervi o b tu ra to ri

M . va stu s la te ra lis

M. va stu s in te rm e d iu s

R. a d m u sc u lu m v a s tu m m edialem N .s a p h e n u s A. fe m o ra lis

M. a d d u c to r m agnus M. re ctus fe m o ris

M. sa rto rlu s

M . v a s tu s m e d ia lis

N. s a p h e n u s , v. c o m m ita n s e tr. s a p h e n u s

V. s a p h e n a m a g n a

I Przedział przedni i przyśrodkowy uda ZW RÓ ĆUW AG Ę:

1. Kończyna dolna obrócona do boku. 2. Nerw udowy (n. femoralis) po przejściu na udo dzieli się na kilka gałęzi. 3. Tętnica udowa (a. femoralis) leży między dwoma obszarami unerwie­ nia ruchowego: obszarem nerwu zasłonowego (n. obturatorius), p o ło ­ żonego przyśrodkowo, i obszarem nerwu udowego, leżącego bocznie. Żaden z nerwów ruchowych nie krzyżuje tętnicy udowej od przodu. Jedynie od tyłu tętnica udowa jest krzyżowana przez gałąź nerwu udowego biegnącą do mięśnia grzebieniowego. 4. W kanale przywodzicieli tętnicy udowej towarzyszą: gałąź zaopatru­ jąca mięsień obszerny przyśrodkowy oraz nerw udowo-goleniowy (n. saphenus). N erw udowo-goleniow y, gałąź odpiszczelow a tętnicy

Do strony

zstępującej kolana oraz towarzysząca jej żyła opuszczają kanał przy­ wodzicieli między mięśniem krawieckim a mięśniem smukłym. 5. Tętnica głęboka uda (a. profunda femoris) odchodzi z tylnego obwodu tętnicy udowej około 4 cm poniżej więzadła pachwinowego (lig. ingu­ inale) i wchodzi pod mięsień przywodziciel długi. Oddaje ona tętnicę okalającą udo przyśrodkową i boczną (a. circumflexafemoris medialis et lateralis) oraz tętnice przeszywające (aa. perforantes), które przebijają mięsień przywodziciel wielki i kierują się do tylnej części uda. Zarów­ no tętnica udowa, jak i tętnica okalająca udo boczna oddają gałęzie zstępujące, które wchodzą w skład sieci stawowej kolana (rete articula­ re genus).

326

C zęść

p r z e d n ia i p r z y ś r o d k o w a u d a

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

A. e t v. iliaca externa

M. psoas m aior

M. piriform is Lig. sacrospinale

M. obturatorius internus

M. isch io coccyge us A, pudenda interna

M. gluteus m axim us

M. se m ite n d inosus

M. se m im em brano sus M .sartorius

M. b ic e p s fe m o ris

M. vastus medialis

M. se m itend inosus

C aput m ediale m usculi ga strocnem ii

M. soieus

Do strony

Przedział przyśrodkowy mięśni uda. Widok od strony przyśrodkowej A. Topografia mięśni: krawieckiego (m. saiiorius), smukłego (m. gracilis) i półścięgnistego (m. semitendinosus). B. Gęsia stopa po­ wierzchowna {pes cmserinus superficialis) utworzona jest przez przy­ czepy końcowe mięśnia krawieckiego (S), smukłego (G) i półścię­ gnistego (T) do powierzchni przyśrodkowej końca bliższego kości piszczelowej. Przyczepy początkowe tych mięśni znajdują się w różnych częściach kości biodrowej. Wszystkie trzy mięśnie zgi­ nają kończynę w stawie kolanowym. Mięsień krawiecki dodatko­ wo odwodzi i obraca udo na zewnątrz, natomiast mięsień smukły przywodzi i obraca udo do wewnątrz. C. Gęsia stopa powierz­ chowna znajduje się na kości piszczelowej. Wszystkie trzy ścięgna przechodzą w cienkie rozcięgna. Włókna rozcięgna mięśnia kra­ wieckiego leżą powierzchownie w stosunku do rozcięgien obu pozostałych mięśni.

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

C zęść

boczna uda

Pars a p oneu rotica fa sc ia e gluteae (1)

M, tensor fa sc ia e latae (8) M. gluteus m axim us (2)

M. re ctus fe m o ris

Tractus iliotibialis

M. biceps fe m o ris (3)

T ractus ilio tibialis (6)

C aput laterale m usculi gastrocnem ii (4)

Lig. patellae (5)

B

5.23.

Mięśnie uda. Widok od strony bocznej

A. Część boczna uda. B. A natom ia struktur powierzchownych (num ery odnoszą się do struktur opisanych na ryc. A). Tylny brzeg pasma biodrowo-piszczelowego (tractus iliotibialis), które stanowi zgrubienie powięzi sze­ rokiej, przyczepia się do kłykcia bocznego (condylus lateralis) kości piszczelowej. Ścięgno mięśnia dwugłowego uda (tendo musculi bicipitisfemoris) przyczepia się do głowy strzałki. (P) - rzepka (patella).

D o s tro n y

O

328

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

k o l ic a p o ś l a d k o w a i c z ę ś ć t y l n a u d a

M. gluteus m édius

M. gluteus m axim us (6)

N. ischiadicus

M. ad d u cto r m agnus T ractus iliotibialis (5) M. se m itendinosus Caput longum

5

1

4

M. se m im em brano sus ( 1) Caput breve

N. fib u la ris co m m u nis

N. tibialis

M. biceps te rr o ris t

M. gracilis N. tibialis

Mięśnie okolicy pośladkowej i tylna część uda - I. Widok od tyłu A. Anatom ia struktur powierzchownych (nu­ mery odnoszą się do struktur pokazanych na ryc. B). B. W arstw a pow ierzchow na m ięśni okolicy pośladkowej i tylnej części uda.

M. plantaris N. fib u la ris com m unis Caput

C ap ut m ediale m uscuii ga strocnem ii (2)

laterale m uscuii ga strocnem ii (3)

Tabela 5.3 Mięśnie przedziału tylnego uda Mięsień3

Przyczep

p oczątków /

mięsień półścięgnisty

Przyczep

końcow /

powierzchnia przyśrodkowa części górnej kości piszczelowej - guz kulszowy

mięsień półbłoniasty

mięsieńdwugłowyuda

nerw piszczelowy (L5, S1 i S2)

część tylna kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej głowa długa: guz kulszowy; głowa krótka: kresa chropawa i kresa nadkłykdowa boczna kości udowej

aTrzy mięśnie określane sąjako mięśnie kulszowo-podkolanowe. bPorównaj z ryc. 5.18, przedstawiającą przyczepy mięśni. cPorównajztab. 5.1.

D o s tro n y

Unerwieniec

powierzchnia boczna głowy strzałki; ścięgno rozdzielone jest przez więzadło poboczne strzałkowe kolana

gło w a d łu g a : nerw piszczelowy (L5, S1 i S2); g ło w a kró tk a : nerwstrzałkowy wspólny (L5, S1 i S2)

Czynność prostują udo w stawie biodrowym; działając na staw kolanowy, zginają podudzie I obracająje do wewnątrz; mogą prostować tułów, przy zgiętym udzie I podudziu działając na staw kolanowy, zgina podudzie I obraca je na zewnątrz; działając na staw biodrowy prostuje udo (np. podczas chodzenia)

R O Z D Z IA Ł 5 /

O

Kończyna dolna

329

k o l ic a p o ś l a d k o w a i c z ę ś ć t y l n a u d a

M. gluteus m édius

M. piriform is

M. o b tu ra to rlu s Internus et m m . gem elll

N. Ischiadicus

M. q u a d ra tu sfe m o ris

M. a d d u cto r m agnus

M. piriform is (P) N. ischiadicus

Pars tlb la lls ( r)

N. Ischiadicus

M. gluteus m axim us

Tractus Illotlblalls M. bice ps fe m o ris

Mięśnie kulszowo-podkolanowe

M. se m itend in osus

M. sem im em branosus

M. plantaris

M. popliteus

M. soleus

Caput m ediale m usculi ga strocnem ii

D o s tro n y

C aput laterale m usculi ga strocnem ii

Mięśnie okolicy pośladkowej i tylna część uda - II. Widok od tyłu A. Odsunięto mięsień pośladkowy wielki (m. ghdern maximus), aby ukazać mięśnie okolicy pośladkowej i części tylnej uda. B. Miejsce iniekcji domięśniowej w obrębie pośladków. Iniekcje wykonuje się w górno-bocznym kw adrancie pośladka,

unikając w Ten sposób ryzyka

uszkodzenia nerwu kulszowego. C. Wzajemne położenie nerwu kulszowego (n. ischiadicus) i mięśnia gruszkowatego (m. pirifonnis). Analizując 640 przypadków stwierdzono, że w 87,3% (rycina gór­ na) część piszczelowa i strzałkowa nerwu kulszowego przechodzą pod mięśniem gruszkowatym, w 12,2% (rycina po prawej) część strzałkowa przebija mięsień gruszkowaty, a w 0,5%- (rycina dolna) część strzałkowa przebiega nad mięśniem gruszkowatym.

O k o l i c a p o ś la d k o w a

330

i

część ty ln a uda

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

M. gluteus m inim us

M. te n s o r fascia e latae

M. piriform is

M. gluteus m edius (odcięty)

M. obturatorius internus e t mm. gemellii Tuber ischiadicum M. q u a d ra tu sfe m o ris

M ięśnie ku lszow o-podkolanow e

M. gluteus m axim us

M. adductor m agnus Tractus iliotibial is

Caput breve m usculi b ic ip itis fe m o ris V. e t a. poplítea

M. vastus m edial is

Caput longum m usculi b ic ip itis fe m o ris (odcięta)

Tuberculum ad d u cto ris

M. sem im em branosus

M. plantaris

Lig. po piiteum ob liquum M, popliteus

M. soleus

D o s tro n y

Mięsień prcywodziciel wielki. Widok od tyłu Mięsień przywodziciel wielki (m. adductor magnus) jest du­ żym mięśniem, składającym się z dwóch części: jedna należy do grupy przywodzićieli uda, druga - do grupy mięśni kulszowo-podkolanowych. Część przywodząca zaopatrywana jest przez nerw zasłonowy (n. obturatorius). Jej przyczep początkowy znajduje się na gałęzi kulszowo-łonowej {ra­ mus ischiopubicus). Przyczep końcowy znajduje się na kresie chropawej (linea aspera) i kresie nadkłykciowej przyśrodko­ wej (linea supracondylaris medialis) kości udowej - porównaj z ryc. 5.20. Część kulszowo-podkolanowa mięśnia przywodziciela wielkiego przyczepia się na guzie kulszowym (tu­ ber ischiadicum), a przyczep końcowy stanowi palczaste ścięgno na guzku przywodzićiela (tuberculum adductoris). Część ta unerw iona jest przez nerw kulszowy.

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

O

331

k o l ic a p o ś l a d k o w a i c z ę s c t y l n a u d a

lute u *

Os Ilium

Caputfem orls

minimus médius

M. gluteus

m axi m us

5.27

M ięśnie pośladkow e

A-C. W idok od ty łu i od strony bocznej. D. Przekrój w płaszczyźnie czołowej.

Tabela 5 .4 M ięśnie o ko lic y p o śladkow ej Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy1

mięsień pośladkowy wielki

powierzchnia pośladkowa talerza większość włókien kończy się w paśnerw pośladkowy dolny (L5, S1 i S2) kości biodrowej do tyłu od mie biodrowo-piszczelowym, kresy pośladkowej tylnej, które przyczepia się do kłykcia powierzchnia grzbietowa kości krzyżowej bocznego kości piszczelowej; i guzicznej orazwięzadło krzyżowo-guzowe niektóre włókna przyczepiają się do guzowatości pośladkowej kości udowej

działając na staw biodrowy prostuje i obraca udo na zewnątrz; przy pochyleniu ciała do przodu stabilizuje udo i pomaga w prostowaniu tułowia

mięsień pośladkowy średni

powierzchnia pośladkowa kości biodrowej między kresą pośladkową przednią i tylną

odwodzi i obraca udo do wewnątrz; stabilizuje miednicę na kończynie obciążonej, kiedy kończyna przeciwstawna jest uniesiona

powierzchnia boczna krętarza większego nem pośladkowy górny (L5 i S1)

mięsień pośladkowy maty

powierzchnia pośladkowa kości biodrowej powierzchnia przednia krętarza między kresą pośladkową przednią i dolną większego

mięsień gruszkowaty

powierzchnia miedniczna kości krzyżowe i więzadło krzyżowo-guzowe

mięsień zastaniacz wewnętrzny

powierzchnia wewnętrzna błony zasłonowej i otaczające ją kości

mięśnie bliźniacze górny i dolny

bliźniaczy górny: kolec kulszowy bliźniaczy dolny: guz kulszowy

mięsień czworoboczny uda

brzeg boczny guza kulszowego

Unerwienie

brzeg górny krętarza większego

gałęzie brzuszne S1 i S2

powierzchnia przyśrodkowa krętarza większego1

nerw dla mięśnia zasłaniacza wewnętrznego (L5 i S1); mięsień bliźniaczy górny: tak jak mięsień zastaniacz wewnętrzny; mięsień bliźniaczy dolny: tak jak mięsień czworoboczny uda

guzek czworoboczny na grzebieniu międzykrętarzowym kości udowej i poniżej niego

nerw dla mięśnia czworobocznego u d a (L 5 iS 1 )

Czynność

wyprostowane udo obracają na zewnątrz, a zgięte udo odwodzą stabilizujągłowę kości udowej w panewce

obraca udo na zewnątrz, stabilizuje głowę kości udowej w panewce1

aPorównaj z ryc. 5.18, przedstawiającą przyczepy mięśni. bPorównajztab. 5.1. cMięśnie bliźniacze łączą się ze ścięgnem mięśnia zaslan iacza wewnętrznego i tworzą ścięgno, które przyczepia się do krętarza większego kości udowej. “istnieje 6 mięśni obracających udo na zewnątrz: mięsień gruszkowatyfm. p irifo rm is), zastaniacz wewnętrzny (obturator in tern u s), mięśnie bliźniacze (górny i dolny) (m . g e m e lli s u p e rio r e t in ferio r), mięsień czworoboczny uda (m . q u a ­ d ra tu s fem o ris) i mięsień zastaniacz zewnętrzny ( m . o b tu ra to r e xte rn u s). Wszystkie te mięśnie stabilizują także staw biodrowy.

Do strony

332

O

R O Z D Z IA Ł 5 /

k o l ic a p o ś l a d k o w a i c z ę ś ć t y l n a u d a

Kończyna dolna

M, gluteus m axim us A, glútea su perio r M. piriform is A. glútea inferior e t n. gluteus inferior A. pudenda interna N .p u d e n d u s

M. o b tu ra to riu s internus e t m m . gem elii

Nervus ad m usculum o b tu ra to riu m internum A. circum flexa fe m o ris m edial is Lig. sa cro tu beraie Bursa tro c h a n te rica m usculi glutei m axim i

N. cu ta neus fe m o ris posterior

Bursa tro ch a n te rica m usculi vasti lateralis

A. circum flexa fe m o ris m edial is M. a d d u c to r m agnus C ap ut long um m usculi b icipitis fe m o ris A. pe rfora ns I M .s e m ite n d in o s u s M. se m im e m b ra n o su s

N ervus a d m usculum

se m im em brano sum se m itend in osum ad d u cto re m m agnum

A, pe rfora ns II

C ap ut breve m usculi bicip itis fe m o ris

5.28

Mięśnie okolicy pośladkowej i część tylna uda - III. Widok od tyłu

Mięsień pośladkowy wielki (m. glutem maximus) rozcięto u góry i u dołu zgodnie z przebiegiem włókien. Część środkową mięśnia usunięto pozo­ stawiając dwa fragmenty w celu identyfikacji nerwów. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Mięsień pośladkowy wielki jest jedynym mięśniem przykrywającym krętarz większy. Mięsień ten tworzy rozcięgno, pod którym znajduje się kaletka maziowa, umożliwiająca przesuwanie się mięśnia po krętarzu większym oraz po rozcięgnie mięśnia obszernego bocznego (m. vastus lateralis). Między mięśniem obszernym bocznym a guzem kulszowym może występować znacznie mniejsza kaletka maziowa. 2. Nerw pośladkowy dolny (n. gluteus inferior) przebija mięsień poślad­ kowy wielki, dzieląc się w jego obrębie na dwie główne gałęzie.

Do strony

3. Mięsień pośladkowy średni (m. gluteus medius) przykrywa mięsień pośladkowy m ały (m. gluteus minimus) i leży powyżej mięśnia gruszkowatego (m. pirifonnis). 4. Nerw kulszowy (n. ischiadicus) przechodzi poniżej mięśnia gruszkowatego i krzyżuje: powierzchnię grzbietową kości kulszowej, mięsień zasłaniacz w ew nętrzny (m. obturatorius externus) i mięśnie bliźniacze {mm. gemelli), mięsień czworoboczny uda (m. quadratus femoris) oraz mięsień przywodziciel wielki (m. adductor magnus). Po stronie przy­ środkowej nerwu kulszowego odchodzą gałęzie, które zaopatrują mięś­ nie kulszowo-podkolanowe i część mięśnia przywodziciela wielkiego. Po stronie bocznej odchodzi tylko gałąź do głowy krótkiej mięśnia dwugłowego uda (caput breve musculi bicipitisfemoris).

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

O K O L IC A POŚLADKO W A I CZĘŚĆ TYLNA UDA

333

Spina iliaca posterior su perio r M. gluteus m inim us

A. glutea su perio r e t n. glu te u s su perio r Lig. sacro tu berale

M, gluteus m édius

N. pudendus A, pudenda interna N. ad m usculum ob tu ra to riu m internum

M. gem ellus superior M. o b tu ra to r internus M. ge m e llus inferior Trochanter maior M, o b tu ra to r externus

A pe x ossis co ccy g is

A. circum flexa fe m o ris m edialis

N. gluteus inferior e t a. g lutea inferior N. cu ta neus fe m o ris posterior

M. gluteus m axim us

C aput longum m uscuii b icipits fe m o ris N. cu ta neus fe m o ris posterior

M. se m itend in osus M. se m im em brano sus

A. pe rfora ns I

Septum in te rm usculare

M. a d d u cto r m ag nus M. gracilis

A. pe rfora ns II

M. se m im em brano sus

Caput breve m uscuii bicipits fe m o ris

M. sem itendinosus C aput longum m uscuii bicipits fem oris

5.29

Mięśnie okolicy pośladkowej i tylna część uda - IV. Widok od tyłu

Usunięto 1/ 1 bliższe mięśnia pośladkowego wielkiego oraz część mięś­ nia pośladkowego średniego i trzech mięśni kulszowo-podkolanowych. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Naczynia pośladkowe górne i nerw pośladkowy górny przechodzą powyżej mięśnia gruszkowatego (w. piriformis). Wszystkie inne na­ czynia i nerwy biegną poniżej tego mięśnia. 2. Tętnica pośladkowa górna (a. glutea superior) oddaje gałąź powierz­ chowną i głęboką. Gałąź powierzchowna zaopatruje mięsień poślad­ kowy wielki (m. gluteus maximus), natomiast gałąź głęboka dzieli się

D o s tro n y

na gałąź górną, która zespala się z okolicznymi tętnicami, oraz gałąź dolną, która zaopatruje mięsień pośladkowy średni i mały. 3. Tętnica pośladkowa dolna (a. glutea ińferior) zaopatruje pośladek, bliższą część uda i nerw kulszowy. 4. Mięsień pośladkowy wielki składa się z pasm równoległych włó­ kien. Mięsień ten jest w kształcie rombu i przykryty jest cienką blasz­ ką powięzi. 5. Mięsień pośladkowy średni (m. gluteus medius) przyczepia się także do pokrywającej go silnej i grubej blaszki powięzi.

334

O

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

k o l ic a p o ś l a d k o w a i c z ę ś ć t y l n a u d a

Crista iliaca Spina iliaca p o sterior su perio r O s ilium

Ligam enta sacroiliaca dorsalia

lig. breve

p osterior

lig. longum

Linea glutea Inferior

Spina iliaca p osterior inferior

Capsula a rticu la ris

Foramen ischiadicum m aius Lig. sacrospinale e t spina ischiadica

Foramen ischiadicum m inus

A pe x ossis co ccy g is T roch anter m aior Lig. sa cro tu berale P rocessus fa icifo rm is

T ub er ischiadicum T ro ch a n te r m inor

5.30

Kość miedniczna i więzadła okolicy pośladkowej. Widok od tyłu

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. W ierzchołek kości guzicznej leży powyżej poziom u guza kulszowego (tuber ischiadicum) iponiżej wierzchołka kolca kulszowego (spina ischiadica). 2. Brzeg dolny mięśnia czworobocznego uda (m. ąuadratus femoris) znajdu­ je się na poziom ie dolnego brzegu guza kulszowego i krzyżuje krętarz mniejszy (trochanter minor). 3. W pozycji anatomicznej brzeg boczny nerwu kulszowego leży w p o ło ­ wie odległości między pow ierzchnią boczną krętarza większego a p o ­ wierzchnią przyśrodkow ą guza kulszowego. D o s tro n y

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

O

335

k o l ic a p o ś l a d k o w a i c z e s c t y l n a u d a

m usculum gluteum m axim um

Foram en ischiadicum m aius

Os ischii

A rte ria e pe rfora ntes

Capsula articularis a rticu la tion is coxae M. piriform is

N. tib ia lis lis I N. fibularis com m unis lis I

M. gem ellus superior

A . poplítea

M. gemellus inferior M. obturatorius externus M. psoas m aior M. obturatorius externus M. pectineus M. adductor longus

A. glútea inferior m edialis lateralis

M. obturatorius internus A, circum flexa fe m o ris

M. gluteus m axim us T u b e r ischiadicum

Aa. pe rfora ntes arteriae profundae fem oris Hiatus adductorius

Mięśnie zasłaniacze. Widok od tyłu ZW R Ó Ć UW AGĘ:

M. adductor m agnus A, su p e rio r m edialis e t lateralis genus

M .popliteus

5.31

A. inferior m edialis e t lateralis genus

Unaczynienie tylnej części uda. Widok od przodu

A. Nerw kulszowy (n. ischiadicus). B. Tętnica głęboka uda (a. profundafemoris). Zwróć uwagę na zespolenia w obrębie tętnic. D o s tro n y

T ro ch a n te r m inor

1. Mięsień zasłaniacz w ew nętrzny (m. obturatorius internus) i mięśnie bliźniacze (mm. ge­ melli) wypełniają przestrzeń m iędzy m ięśniem gruszkowatym (m. piriformis) leżącym u góry a m ięśniem czworobocznym u d a (m. quadratusfemoris) leżącym u dołu. 2. Mięsień zasłaniacz zew nętrzny (m. obturatorius externus) biegnie skośnie, poniżej szyjki kości udowej, do miejsca przyczepu końcowego na brzegu przednim i dolnym otworu zasłonowego. 3. D olna część guza kulszowego znajduje się na wysokości krętarza mniejszego.

336

S

R O Z D Z IA Ł 5 /

t a w b io d r o w y

Kończyna dolna

Spina iliaca a n te rio r su p e rio r

Labrum a c e ta b u la re Spina iliaca a n te rio r inferior C aput fe m o ris I M. pectineus A rcus iliop ectineus M. re ctus fe m o ris

Lig. pectineum T ub erculum pubicum

Lig. iliofem orale R. a n te rio r e t posterior nervi o b tu ra to r i i

T ro ch a n te r m aior

Linea inte rtro ch a n te rica

Staw biodrowy A. Widok od przodu. B. W idok od tylu. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. G łow a kości udowej (caput femoris), w idoczna przyśrodkow o od w ięzadła biodrow o-udow ego (lig. iliofemorale), jest skierow ana do góry, do przodu i przyśrodkow o. W miejscu występowania kaletki podścięgnowej biodrowej (bursa subtendinea iliaca) torebka stawowa jest słaba lub - jak na tym preparacie - niepełna. Torebka w zm ac­ niana jest przez ścięgno mięśnia lędźwiowego większego. 2. W ięzadło biodrowo-udowe m a kształt odwróconej litery „Y". U góry przyczepia się pod przyczepem mięśnia prostego uda. W ięzadło biodrowo-udowe napina się podczas obrotu uda do wewnątrz. 3. Mięsień grzebieniowy (m. pectineus) jest cienki, a jego powięź łączy się z w ięzadłem grzebieniowym (lig. pectineum). D o s tro n y

M. o b tu ra to riu se x te rn u s

R O Z D Z IA Ł 5 /

S taw

Kończyna dolna

b io d r o w y

Caput reflexum m usculi recti fe m o ris

Lig. iliofem orale

Lig. ischiofem orale

T roch anter maior - Zona orbicularis

Collum fem oris

Pilca synovialis

Lig. sacrospinale e t spina Ischladlca

M. o b tu ra to rlu s Internus

B

M. psoas m alor e t tro c h a n te r m inor

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B):

4. W łókna torebki stawowej napinają się i skracają podczas prostow ania i obrotu uda do wewnątrz. 5. W części dolnej b ło n a m aziow a wystaje spod torebki w łóknistej i tw orzy kaletkę podścięgnow ą m ięśnia zasłaniacza w ew nętrznego (bursa subtendinea musculi obturatorii intemi). We wcięciu kulszowym mniejszym (Incisura ischiadica minor) występuje duża kaletka kulszowa mięśnia zasłaniacza wew nętrznego (bursa ischiadica musculi obtu­ ratorii intemi). Ścięgno tego mięśnia w obrębie wcięcia kulszowego mniejszego zawraca pod kątem prostym i przyczepia się do krętarza mniejszego (trochanter minor).

D o s tro n y

338

S taw

R O Z D Z IA Ł 5 /

b io d r o w y

Kończyna dolna

A. lig a m e n ti ca p itis fe m o ris

Lig. ca p itis fe m o ris Lig. tran sve rsu m acetabuli C ap ut fe m o ris

R am us a c e ta b u la ris Ram us p o ste rio r

Troch anter m aior

A. o b tu ra to ria

R am us a n te rio r

C o rp u s o s s is p u b is

M em brana o b tu ra to ria

5.34

Naczynia krwionośne dołu panewki i więzacłło głowy kości udową

A. Tętnica zasłonowa (a. obturatoria). Widok od przodu i od strony bocznej. Staw biodrowy (ariiculatio coxae) prze­ mieszczono tak, aby odsłonić więzadło głowy kości udo­ wej (lig. capitis femoris). Tętnica zasłonowa dzieli się na ga­ łąź przednią i tylną (ramus anterior et posterior). Od gałęzi tylnej odchodzi gałąź panewkowa (ramus acetabularis), a od niej z kolei tętnica więzadła głowy kości udowej (a. liga­ menti capitis femoris), która razem z żyłą biegnie w obrębie więzadła głowy kości udowej. B. Gałąź panewkowa tętnicy i żyły zasłonowej. Widok od strony bocznej. Gałęzie pa­ newkowe tętnicze i żylne wchodzą do dołu panewki (fossa acetabuli) przez wcięcie panewki (Incisura acetabuli) i dzielą się w podściółce tłuszczowej. G ałęzie te rozchodzą się promieniście do brzegów panewki i wnikają do otworów odżywczych.

D o s tro n y

Fossa ac e ta b u li

Foram en nu tricium

R. acetabularis

A. e tv . lig a m e n ti ca pitis fe m o ris

Lig. ca pitis fe m o ris

B

R O Z D Z IA Ł 5

/

Kończyna dolna

S

t a w b io d r o w y

339

O s ilium (przekrój w płaszczyźnie czotowej)

Spina iliaca anterior superior

A. iliaca externa

C aput fe m o ris Cartílago articularis

Capsula fib ro s a Zona orbicularis

Fossa acetabuli

M em brana synovialis Lig. iliofem orale

Lig. inguinale

A. ob turatoria

A. circum flexa fe m o ris lateralis

Lig. capitis fem oris

Capsula fib ro sa A, circum flexa fem oris lateralis

A. ligam enti ca pitis fem oris Labrum acetabulare

M em brana s y n ovialis

A. fem oralis

Ramus ascendens

M. iliopsoas Coilum fe m o ris

Ramus transversus

R etinaculum synovialis

fe m o ris m edialis

A. circum flexa fe m o ris m edialis

Ram us descendens

A, profunda fe m o ris Fem ur Retinacula synoviales

A M. ad d u cto r longus

M. pectineus Caput fem oris

C ollum fe m o ris

Unaczynienie głowy kości udowej A -C .

W idok od przodu. D. W idok od ty łu i od d o łu .

ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Gałęzie tętnicy okalającej u do bocznej i przyśrodkowej (a. circumflexafemoris lateralis et medialis) leżą w zd łu ż tylno-gómej i tylno-dolnej pow ierzch n i szyjki kości udow ej. N aczynia te biegną w obrębie troczków torebki maziowej. C Aby uw idocznić naczynia, usunięto w większości troczki torebki maziowej (retinacula synoviales). 2. Gałęzie tętnicy okalającej udo przyśrodkowej i bocznej bie­ gną poniżej głowy kości udowej. N aczynia te zespalają się z gałęziami tętnicy w ięzadła głowy kości udowej, a w obrę­ bie trzo n u kości udowej z tętnicam i zaopatrującym i jam ę szpikową. 3.W ięzadło głowy kości udowej (lig. capitis femoris) zawiera zwykle tętnicę w ięzadła głowy kości udowej, będącą gałęzią tętnicy zasłonowej. Tętnica wnika do głowy kości udowej tylko wtedy, kiedy ośrodek kostnienia rozszerza się w kierunku dołka głowy kości udowej (12-14 r.ż.). G ałąź ta w 20% przypadków nigdy nie powstaje. 4. Przy złamaniu szyjki kości udowej naczynia krwionośne zaopatrujące głową kości udowej ulegają uszkodzeniu. Najcząściej zostaje uszkodzona tętnica okalająca udo przyśrodkowa, która zaopatruje głównie głowę i szyjkę kości udowej. W niektórych przypadkach bliższą część głowy kości udowej zaopatruje jedynie tętnica więzadła głowy kości udowej. W wyni­ ku uszkodzenia naczyń krwionośnych dochodzi do martwicy aseptycznej kości.

D o s tro n y

R. arte riae circum flexae fe m o ris lateralis C orpus fe m o ris Cavitas m edu llar is

R. arteriae circum flexae fe m o ris m edialis

Lig. e t a. ligam enti ca p itis fem oris

340

S

R O Z D Z IA Ł 5 /

t a w b io d r o w y

S p in a iliaca a n te rior su perio r

Kończyna dolna

O s ilium

S yn cho ndrosis acetabuli

Os pubis S p in a iliaca a n te rior inferior

O s is c h ii

M. rectus fem oris

Lig. ¡M e m ó ra le Labrum a cetabulare

Facies lunata

Lig. tran sve rsu m acetabuli

M em brana synovialis _ fossae acetabuli Lig. capitis fem oris

£ Tuber ischiadicum

""

Crista ob tu ratoria

A

5.36

Panewka stawu biodrowego

A. Panewka stawu biodrow ego. Widok od strony bocznej. B. Kość miedniczna (os coxae) dziecka. Widok od strony bocznej. Trzy kości tworzące kość m iedniczną powstają w obrębie panewki z trójpromieniowej płyty chrzęstnej, tworzącej chrząstkozrost (synchondrosis acetabuli). Około 12 r.ż. w trzech ram ionach chrząstki pojawia się jeden lub więcej pierw otnych ośrodków kostnienia (centrum ossificationis primarium). W tórne ośrodki kostnienia pojawiają się w okresie dojrze­ wania płciowego w zdłuż grzebienia kości biodrowej, w obrębie kolca biodrowego przedniego dolnego, guza kulszowego oraz spojenia ło ­ nowego. Dopiero w 23 r.ż. następuje ostateczne połączenie wszyst­ kich elementów. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Więzadło poprzeczne panewki (lig. transversum acetabuli) jest roz­ pięte nad wcięciem panewki (incisura acetabuli).

Do strony

2. D o rąbka panewki (limbus acetabuli) przyczepia się obrąbek panew­ kowy (labrum acetabulare). Obrąbek panew kow y razem z więzadłem poprzecznym panew ki tworzą zam knięty pierścień chrzęstno-włóknisty, który obejmuje głowę kości udowej. 3. Powierzchnia stawowa ma kształt litery „C" i nazywana jest po­ wierzchnią księżycowatą (facies luna ta). 4. Podściółka tłuszczow a i naczynia krwionośne leżące w dole pa­ newki (fossa acetabuli) pokryte są b ło n ą maziową, która przyczepia się do brzegu chrząstki stawowej. 5. W ięzadło głowy kości udowej (Hg. capitisfemoris) stanowi wypust­ kę b ło n y maziowej, która wciska się między głowę kości udowej a panewkę. Wypustka ta pokryta jest pasm am i tkanki łącznej włók­ nistej. W łókna przyczepiają się u góry do dołka głowy kości udo­ wej, a u d ołu do w ięzadła poprzecznego panewki i brzegów wcię­ cia panew ki. Tętnica w ięzadła głow y kości udowej przechodzi przez wcięcie panew ki i wnika do w ięzadła głowy kości udowej (porównaj z ryc. 5.34).

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

S

341

t a w b io d r o w y

M. re ctus fe m o ris Lig. iliofem orale

Facies lunata

Fossa acetabuli

Incisura acetabuli M. pe ctin eus M. se m im em brano sus M. a d d u cto r longus M. gracilis

C ap ut long um m usculi bicip itis fe m o ris

M. a d d u c to r brevis

M. se m ite n d in o su s ■ M. q u a d ra tu s fe m o ris

M. a d d u c to r m agnus M. a d d u c to r m agnus M. o b tu ra to ri us extern us

A

M. pirifo rm is Fovea ca pitis fe m o ris

M. obturatonus internus e t m m gem elli

M. gluteus m édius

M. gluteus m inim us

Bruzda m ięśnia zasłaniacza zew nętrznego

M vastus lateralis Lig. iliofem orale

M iliopsoas

M. adductor magnus M. iliopsoas

M va stus m edialis M. pe ctin eus

M. gluteus m aximus

M. a d d u c to r brevis M. vastus in te rm edius M. va stu s m edialis

Mięśnie przyczepiające się w okolicy panewki stawu biodrowego i części bliższej kości udowej A. Okolice panewki. W idok od strony bocznej. B. Koniec bliższy kości udowej. W idok od przodu. C. Koniec bliższy kości udowej. W idok od tylu.

Do strony

M. vastus lateralis

342

S

R O Z D Z IA Ł 5

t a w b io d r o w y

/

Kończyna dolna

O s ilium C artílago articu la ris Capsula fib ro s a

Labrum a c e ta b u la re Zona orb icu la ris Fossa acetabuli R etinacula synoviales

Lig. c a p ltlsfe m o ris

Staw biodrowy. Przekrój w płaszczyźnie czołowej ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Beleczki kostne kości biodrowej biegną w kierunku głow y kości udowej zgodnie z liniam i największego ciśnienia. Beleczki kostne, które je krzyżują, biegną zgodnie z liniami największego napięcia. 2. Linia nasadowa głowy kości udowej znajduje się wewnątrz torebki stawowej. 3. Więzadło głowy kości udowej (lig. capitis femoris) jest wypustką błony maziowej rozpoczynającą się przy wcięciu panewki w miejscu, w któ­ rym błona maziowa przechodzi na więzadło poprzeczne panewki. 4. Więzadło głowy kości udowej napina się podczas przyw odzenia kończyny w stawie biodrowym, np. przy krzyżowaniu nóg.

Labrum a cetabulare M em brana synovialis R etinacu la synoviales

Zdjęcie RTG stawu biodrowego. Rzut przednio-tylny ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Kość udowa: G - krętarz większy (trochanter maior); L - krętarz mniej­ szy (trochanter minor); I - grzebień m iędzykrętarzow y (crista intertrochanterica); F - dołek głowy kości udowej (fovea capitisfemoris) dla więzadła głowy kości udowej (lig. capitis femoris). Kość miedniczna: A strop panewki; P - część tylna rąbka panew ki (limbus acetabuli); T - cień w kształcie łezki pow stał w wyniku nałożenia się struktur w obrębie dolnego brzegu panewki.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

Tela adiposa e t nodi lym phatici in Canale fem orali

S taw

b io d r o w y

V. fe m o ra lis (2)

A. fem oralis N. fe m o ra lis (3) Funiculus sp erm aticus

M. iliopsoas e t fascia iliopsoas (■4) M. sa rto riu s (5)

Lig. lacunare M. pectineus e t fascia m usculi p e c tin e if 1)

re ctus fe m o ris (6) M. tensor fasciae latae (7)

V. e t a. ob tu ratoria N. ob tu ra to riu s(7 5 )

Lig. iliofem oraie (8) Lig. ca pitis fe m o ris Caput fe m o ris (14) M. giuteus m edius (9) M. o b tu ra to r ius internus (13)

T ractus iliotibialis

Bursa ischiadica m usculi ob tu ratorii inter ni

T roch anter m aior (10)

A. e tv , pudenda interna N. pu d e n d u s

M. gem ellus su perior

M. gluteus m a x im u s ( ii) A, e tv . glútea inferior N. cutaneus fem oris posterior N. isch ia d icu sf

12)

Udo. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej na poziomie stawu biodrowego A. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. B. Skan RM (numery odpo­ wiadają strukturom na ryc. A). Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Błona włóknista (membranafibrosa) torebki stawowej jest gruba w okol­ icy więzadła biodrowo-udowego, a cienka do tyłu od kaletki i ścięgna mięśnia lędźwiowego większego. 2. Pochewka udowa, która otacza tętnicę i żyłę udową, węzły i naczy­ nia chłonne oraz tkankę tłuszczową, nie jest przym ocow ana z wyjąt­ kiem części tylnej, która leży m iędzy m ięśniem lędźwiowym więk­ szym (m. psoas maior) a m ięśniem grzebieniow ym (m pectineus) i przyczepia się do torebki stawu biodrowego. 3. Żyła udowa (v. femoralis) biegnie w rynience między mięśniem lędź­ wiowym większym a mięśniem grzebieniowym. N erw udow y (n. femo­ ralis) leży między mięśniem biodrowo-lędźwiowym apow ięziąbiodrowo-lędźwiową.

D o s tro n y

343

344

D

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

ół podko lano w y

S U P E R IO R

M . sem im em branosus

( 1j

M. biceps fem orls (6)

R. com m unicans cum vena glútea Inferior

N. tibialis V. poplítea

M. sartorius A. poplítea M. gracilis LA TE R A LIS M. se m ltendlnosus (2) N. fib ularis co m m u nis

M E D IA LIS

N. cutaneus surae lateralis

V. saphena parva

N. cutaneus surae m edlalls

R. com m unicans fib u la ris Caput laterale m usculi gastrocnem ii (5)

Caput m edlale m uscull ga strocnem ll (3)

M. so le u sf4 J

A B

IN FER IO R

| Dot podkolanowy. Widok od tyłu A. Anatomia struktur powierzchownych dołu podkolanowego. Mięśnie grupy kulszowo-podkolanowej oddalają się od siebie: mięsień dwugłowy uda (m. bicepsfemoris) w kierunku strzałki, a mięsień półbłoniasty (m. se­ mimembranosus) i mięsień półścięgnisty (m. semitendinosus) w kierunku ko­ ści piszczelowej. Przyczepy głowy przyśrodkowej i bocznej mięśnia brzu­ chatego łydki (caput mediate et laterale musculi gastrocnemii) znajdują się pod odcinkami dalszymi mięśni grupy kulszowo-podkolanowej. Zazna­ czono romboidalny kształt dołu podkolanowego. Numery odnoszą się do struktur oznaczonych na rye. B. B. Warstwa powierzchowna.

D o s tro n y

ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Dwie głowy mięśnia brzuchatego łydki są częściowo przykryte: od strony przyśrodkowej przez mięsień półbłoniasty i mięsień półścię­ gnisty, a od strony bocznej przez mięsień dwugłowy uda. 2. Ż yła odstrzałkow a (v. saphenaparva) biegnie m iędzy dwiema głowa­ m i mięśnia brzuchatego łydki. Głębiej od żyły leży nerw skórny przyśrodkow y łydki (n. cutaneus surae medialis), który prow adzi w łókna czuciowe od nerw u piszczelowego (n. tibialis). Żyła podkolanowa (v. poplitea) leży do przodu od nerw u piszczelowego i do ty­ łu od tętnicy podkolanowej. 3. N erw strzałkow y w spólny (n. fibularis communis) biegnie w zdłuż brzegu tylnego mięśnia dwugłowego uda. N a tym preparacie nerw te n oddaje dwie gałęzie skórne.

D ół p o d k o la n o w y

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

345

SUPERIOR

M. gracilis

M. se m itend in osus

M. bice ps fe m o ris

M. se m im em brano sus

N. tib ia lis

N. fib u la ris co m m u nis

N. suralis R. ad ca p u t m edialem m uscull ga strocnem ll

R. ad ca p u t lateralem m usculi gastrocnem ii et r. ad m usculum soleum M. plantaris LA T E R A LIS

MEDIALIS R. ad m usculum po pliteum M. popllteus

Tendo m uscull plantarll

M. soleus

C aput laterale m usculi ga strocnem ii

C aput m edlale m uscull ga strocnem ll

INFERIOR

Unerwienie w obrębie dołu podkolanowego. Widok od tyłu O dsunięto od siebie dwie głowy mięśnia brzuchatego łydki. ZW RÓ Ć U W AG Ę

1. Nerw skórny przyśrodkowy łydki, odchodzący od nerw u piszczelo­ wego łączy się z gałęzią łączącą strzałkową i tworzy nerw łydkowy (n. suralis). Zwykle połączenie to występuje 5-8 cm powyżej kostki bocznej, a na tym preparacie na wysokości do łu podkolanowego.

Do strony

2. Wszystkie gałęzie ruchowe w tej okolicy odchodzą od nerwu pi­ szczelowego. Jedna g ałąź o d ch o d zi po stronie przyśrodkowej, a wszystkie pozostałe po stronie bocznej. Z tego powodu dojście operacyjne od strony przyśrodkowej jest bezpieczniejsze.

D ół p o d k o la n o w y

346

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

S U P E R IO R

M. gracilis C aput longum m usculi b ic ip itis fe m o ris

M. se m itend in osus

C aput breve m usculi b ic ip itis fe m o ris

M. se m im em brano sus

S eptum interm usculare fe m o ris laterale

A, poplltea V. po plitea N. tib ia lis

N. fib u la ris co m m u n is

M ED IA LIS

M. bice ps fe m o ris

A. su perio r m edial is genus

A, su p e rio r lateralis genus M. se m itend in osus L A T E R A LIS M. se m im em brano sus

Caput laterale m usculi ga strocnem ii

Bursa m usculi se m im em brano si

m

C aput m ediale m usculi g a strocnem i

M. plantaris A. inferior lateralis genus

M. popliteus A. inferior m edialis genus

R. ad m usculum po pliteum

M. po pliteus

M. soleus M. plantaris

M. gastrocnem ius

IN FER IO R

I

-----------------

k m

Warstwa głęboka dołu podkolanowego. Widok od tyłu

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Mięśnie różnią się grubością. 2. Tętnica podkolanowa (a. poplitea) leży na dnie dołu podkolanowe­ go (fossa poplitea), utw orzonego przez kość udową, torebkę stawu kolanowego i mięsień podkolanow y (m. popliteus). W obrębie dna

Do strony

dołu podkolanowego tętnica podkolanowa oddaje gałęzie kolanowe, a następnie - na wysokości łuku ścięgnistego mięśnia płaszczkowatego (arcus tendineus musculi solei) - dzieli się na tętnicę piszczelową przednią (a. tibialis anterior) i tętnicę piszczelową tylną (a. tibialispos­ terior).

R O Z D Z IA Ł 5 /

D ół p o d k o la n o w y

Kończyna dolna

M. plantaris M. a d d u c to r m ag nus Bursa su btendinea m uscuii ga strocnem ii m edialis

Caput laterale m uscuii ga strocnem ii

C aput m ediale m uscuii ga strocnem ii

Lig. co llatérale f¡bulare Lig. co llatérale tibiale

Bursa m uscuii poplitei

Lig. co llatérale tib ia le

M. se m im em brano sus

M. popliteus

M. se m im em brano sus e t fa sc ia m uscuii poplitei

M. soleus

Przyczepy mięśni okolicy podkolanowej. Widok od tyłu

Do strony

348

S taw

R O Z D Z IA Ł 5 /

kolanow y

Kończyna dolna

M. a d d u cto r m agnus

A, poplítea

A . s u p e rio r m e d ialis g e n u s

A. s u p e rio r la te ra lis g e n u s

A. s u ra lis A. m e d ia g e n u s M. sem im em branosus

A. in fe rio r la te ra lis g e n u s

5.45

A. in fe rio r m edialis g e n u s M. popliteus

Sieć stawowa kolana

A. Widok od tyłu. B. Widok od przodu i od stro­ ny przyśrodkowej. C. Widok od przodu i od stro­ ny bocznej. ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

A .tib ia lis a n te rio r

A. tib ia lis p o s te rio r

M .s o le u s

I

D o s tro n y

1. Tętnica podkolanowa (nastrzyknięta lateksem) biegnie od rozworu przywodzicieli (Ińatus adductorius) ku dołowi, do dolnego brzegu mię­ śnia podkolanowego, gdzie dzieli się na tętnicę piszczelową przednią i tylną. 2. W idoczne są trzy struktury leżące do przodu od tętnicy podkolanowej (a. poplitea) od przo­ du: (a) okostna kości udowej, (b) torebka sta­ wowa i (c) mięsień podkolanowy (pokryty powięzią mięśnia podkolanowego). 3. Tętnice górne i dolne kolana - przyśrodkowe i boczne, odchodzące od tętnicy podkolanowej, obejmują staw kolanowy. Jedynie tętnica dolna boczna kolana (a. inferior lateralis genus) krzy­ żuje ścięgno mięśnia podkolanowego. Tętnica środkowa kolana (a. media genus) jest jedyną tętnicą, która nie bierze udziału w tworzeniu sie­ ci stawowej kolana.

R O Z D Z IA Ł 5 /

S taw

Kończyna dolna

ko lanow y

349

M. a d d u c to r m agnus M. va stu s m edial is M em brana synovialis capsulae articularis

A, d e sce n d e n s genus

A, su p e rio r m edialis genus

A. su perio r lateralis genus

M. bice ps fe m o ris Lig. co lla té ra le tib ia le

M em brana synovialis ca psu lae articu la ris

M eniscus m edialis

Lig. patellae

Pars interna m em branae fib ro sa e („lig. coronarium ")

A. inferior m edialis genus

Lig. co llatérale fi bu lare A. inferior lateralis genus"

M eniscus lateralis, pars interna m em branae fib rosae („lig. coronarium ")

Lig. patellae

Lig. co llatérale tib ia le A, re curre ns tib ia lis a n te rior

ZW R Ó Ć U W A G Ę (B, C ):

4. Od góry i od strony przyśrodkowej biegnie tętnica zstępująca kolana (a. descendens genus), odchodząca od tętnicy udowej (a. femoralis). Od dołu i od strony bocznej biegnie tętnica wsteczna piszczelowa przed­ nia (a. recurrens tibialis anterior), odchodząca od tętnicy piszczelowej przedniej (a. tibialis anterior).

D o s tro n y

5. Tętnica dolna boczna kolana (a. inferior lateralis genus) biegnie wzdłuż łąkotki bocznej (meniscus lateralis). Podobna, ale nieposiadająca nazwy tętnica towarzyszy łąkotce przyśrodkowej (meniscus medialis).

S taw

350

R O Z D Z IA Ł 5 /

ko lanow y

Kończyna dolna

M. a d d u cto r m agnus

M. gastrocnem ius Lig. collatérale tibiale

M. a d d u cto r m ag nus A. su perio r m edialis genus M. ga strocnem ius

M. se m im em brano sus

Lig. co llatérale tibiale Pars interna m em branae fibrosae („lig . coronarium ") (częściow o usunięty brzeg)

M. sem im em branosus

A. inferior m edialis genus

Lig. patellae

M. gracilis

M. sa rtorius '

M. se m itendinosus

Lig. collatérale tibiale

M. gracilis M. sa rtorius M. se m itendinosus Fascia m usculi poplitei

A N T E R IO R

M. va stus interm edius

S U P E R IO R

INFERIO R

M. a rticu la ris genus M. a d d u cto r m agnus

Staw kolanowy. Widok od strony przyśrodkowej A. Część więzadła pobocznego piszczelowego (lig. collatérale tibiale), przypominająca bandaż, przyczepia się do nadkłykcia przyśrodkowe­ go kości udowej. Linia przebiegu więzadła pobocznego piszczelowego jest przedłużeniem linii przebiegu ścięgna mięśnia przywodziciela wielkiego (m. adductor magnus). W ięzadło to krzyżuje od przodu przy­ czep mięśnia półbłoniastego (m. semimembranosus) i tętnicę dolną przy­ środkową kolana (a. inferior medialis genus). Trzy ścięgna (mięśnia kra­ wieckiego, smukłego i półścięgnistego) krzyżują od przodu w ięzadło

Do strony

poboczne piszczelow e. B. Miejsca przyczepów m ięśni i w ięzadeł w obrębie kości. C. Mięsień stawowy kolana (m. articularis genus) leży głęboko pod mięśniem obszernym pośrednim (m. vastus intermedius). Zbudow any jest z włókien odchodzących z powierzchni przedniej ko­ ści udowej i przyczepiających się do torebki stawowej stawu kolano­ wego. Mięsień ten napina torebkę stawową podczas prostowania sta­ wu kolanowego.

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

S taw

kolanow y

351

Septum interm usculare fem oris laterale

M. ga strocnem ius Lig. co l laterale fib u la re M. gastrocnem ius

M. popliteus

Tractus iiiotibiaiis

M. bice ps fe m o ris N. fibularis com m unis

Lig. co l laterale fib u la re

Tendo m usculi bicipitis fe m o ris

Lig. patellae M eniscus lateralis

5.47

Część boczna kolana. Widok od strony bocznej

A. Preparat. B. Przyczepy mięśni i więzadeł. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Między skórą a błoną maziową znajduje się grube pasm o biodrow o-piszczelow e (tractus iiiotibiaiis), które usztyw nia w ysuniętą część stawu kolanowego. 2. O dsunięto mięsień dw ugłow y uda (m. biceps femoris) i odsłonięto struktury odchodzące od nadkłykcia bocznego (epicondyhts media-

Do strony

lis) kości udowej. Od góry i od tyłu leży mięsień brzuchaty łydki (m. gastrocnemius), od d ołu i od przodu - mięsień podkolanowy (m. popliteus). Między nimi znajduje się więzadło poboczne strzałkowe, które krzyżuje mięsień podkolanow y (m. popliteus). 3. T ętnica dolna bo czn a kolana (a. inferior lateralis genus) biegnie wzdłuż łąkotki bocznej.

S

352

R O Z D Z IA Ł 5 /

taw kolanow y

FE

Patella

Epicondylus latera lis

[

C on dylus lateralis

Em inentia in te rc o n d yla ris

C on dylus m edialis e t lateralis

C ollum fib u la e

M. q u a d ric e p s fe m o ris

B ursa su p ra p a te lla ris

C on dylus m edialis

Lig. pa te llae

Em inentia in te rc o n d yla ris C on dylus m edialis

Zdjęcia RTG stawu kolanowego A. Zdjęcie RTG. Rzut przednio-tylny. B. Zdjęcie RTG zgięte­ go stawu kolanowego. Rzut boczny. FE - kość udow a (fe­ mur); T - kość piszczelowa (tibia); F - strzałka (fibula); A wierzchołek głowy strzałki (apex capitisfibulae); S - trzeszczka (os sesamoideum); P - rzepka (patella).

Do strony

Kończyna dolna

Kończyna dolna

R O Z D Z IA Ł 5 /

S taw

353

ko lanow y

SUPERIOR

Patella M em brana fib ro sa capsulae a rticu la ris

Plica synovialis

T ra ctu s iliotibialis

M em brana synovialis

Lig. co llatérale tibiale C artilago a rtic u ia ris -----------

C ondylus m edlaiis

Plica synovialis in fra p a te lla ris -------

Plicae alares —

M eniscus m edlaiis

C orpus ad ip osum in frap atella re — Plica synovialis

C artilago a rticu ia ris

M em brana fib ro s a ca psu lae a rticu ia ris

C artilago a rticu ia ris P atella

B ursa prepa te llaris

IN FE R IO R

[¡J J U

Otwarty staw kolanowy. Widok od przodu

Aby uwidocznić jamę stawu kolanowego, przecięto skórę, rzepkę i to ­ rebkę stawową. Staw kolanowy w zgięciu. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Grubość chrząstki stawowej rzepki jest nierów nom ierna. 2. F ałd maziowy podrzepkowy (plicasynovialis infrapatellaris) przypom i­ na częściowo złożony namiot. Jego wierzchołek przyczepia się do do­

Do strony

łu m iędzykłykciow ego kości udowej (fossa intercondylarisfemoris), a podstawa skierowana jest do wierzchołka rzepki (apex patellae). 3. W wyniku złamania rzepki kaletka prz,edrzepkowa (bursa prepatellaris) może połączyć się z.jam ą stawowa. 4. Po stronie bocznej kłykcia kości udowej chrząstka stawowa (cartila­ go articularis) przechodzi w b ło n ę maziową (membrana synovialis).

354

S taw

R O Z D Z IA Ł 5 /

ko lanow y

Kończyna dolna

Facies patellaris Bruzda dla łą ko tk i przyśrodkow ej

Bruzda dla łą ko tk l bocznej W cięcie dla w ięzadła krzyżow ego przedniego Lig. cruclatum posterius

Lig. cruclatum anterius T endo m usculi poplitei

M eniscus m edialis Pars interna m em branae fib ro sa e („lig . co ron arium ") (częściow o usunięty brzeg)

M eniscus lateralis Pars interna m em branae fib ro sa e („lig. co ron arium ") (częściow o usunięty brzeg) Lig. co llatérale fib ulare

M. sa rtorius

M. b ic e p s fe m o rls

Apex patellae Area extra-articularis Pars inferior ( 1)

Pars m edlalls (2)

Pars su perio r (3)

Tendo m uscull q u a d rlc lp ltls fe m o rls

5.50

Powierzchnie stawowe i więzadła stawu kolanowego

A. Odsunięto rzepkę i uw idoczniono staw kolanowy w zgięciu. W idok od przodu. B. Koniec dalszy kości udowej. W idok od p rzo d u i od do­ łu. C. Staw kolanowy. W idok od góry. Powierzchnie stawowe kości piszczelowej. D. Powierzchnia stawowa rzepki. W idok od tylu. Uwi­ doczniono trzy parzyste części pow ierzchni stawowej rzepki (część górna, środkowa i dolna), które łączą się stawowo z pow ierzchnią rzepkową (faciespatellarisfem oris) kości udowej, podczas ruchów: (1) prostowania, (2) niewielkiego zgięcia i (3) zgięcia. Część pionow a p o ­ wierzchni stawowej rzepki (4) podczas pełnego zgięcia stawu styka się z obszerną powierzchnią stawową ograniczającą brzeg przyśrodkow y wcięcia międzykłykciowego kości udowej.

Do strony

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. N a kłykciach kości udowej w miejscu połączenia pow ierzchni sta­ w ow ych rzepki i piszczeli znajdują się zagłębienia dla w ięzadeł krzyżowych. Powierzchnia stawowa kłykcia bocznego jest mniejsza niż pow ierzchnia stawowa kłykcia przyśrodkowego. 2. W obrębie części przednio-bocznej d o łu międzykłykciowego znajdu­ je się wcięcie dla w ięzadła krzyżowego przedniego.

R O Z D Z IA Ł 5 /

S

Kończyna dolna

355

taw kolanow y

Facies p a te llaris

Bruzda Bruzda

13 mm

C ondylus lateralis

C ondylus m edialis

A rea ligam enti cru cia ti an te rio ris

Lig. cru cia tu m po sterius

Pars inferior Lig. cru cia tu m an te rius Pars vertical is m edialis Pars m edialis M eniscus m edialis Pars su p e rio r

LATERALIS M eniscus lateralis

Lig. tran sve rsu m genus

MEDIALIS

D

Obrazy radiologiczne części rzepkowo-udowej stawu kolanowego A. RM stawu kolanowego. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. B. Zdjęcie RTG rzepki. Staw kolanowy w zgięciu. FE kość udowa; FP - ciało tłuszczowe podrzepkowe; P - rzepka; PJ - część rzepkowo-udow a stawu kolanowego.

Do strony

356

S

R O Z D Z IA Ł 5 /

taw kolanow y

Kończyna dolna

| Więzadła stawu kolanowego. Widok od tyłu ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Epicondylus m edialis

H k

Fossa intercondylaris

E pico ndylu s latera lis

Lig. cru cia tu m an te rius

Lig. m eniscofem ora le posterius

M eniscus m edialis Lig. collatérale tibiale Lig. cruciatum posterius

1. Więzadło poboczne piszczelowe (lig. collatérale ti­ biale) łączy się z łąkotką przyśrodkową (meniscus medialis). W ięzadło poboczne strzałkowe (lig. collateralefibulare) oddzielone jest od łąkotki bocznej (meniscus lateralis) przez ścięgno mięśnia podkolanowego (usunięte) - porównaj z ryc. 5.50A 2. W ięzadło krzyżowe tylne (lig. cruciatum poste­ rius) łączy się z łąkotką boczną pasmem włókien tworzących w ięzadło łąkotkowo-udowe tylne. Więzadło krzyżowe tylne przyczepia się do po­ wierzchni wewnętrznej kłykcia przyśrodkowe­ go kości udowej. Więzadło krzyżowe przednie (lig. cruciatum anterius) odchodzi od powierzch­ ni wewnętrznej kłykcia bocznego kości udowej.

M eniscus lateralis

Lig. c o lla té ra le fib u la re

C apsula a rticu la ris (a rticulatio tib io fibularis)

C ap ut fib u la e A rea m u sc u li p o p lite i

Więzadła krzyżowe A. Więzadło krzyżowe tylne (lig. cruciatum posterius). Widok od strony bocznej. B. W ięzadło krzyżowe przednie (lig. cruciatum anterius). Wi­ dok od strony przyśrodkowej. N a ryc. A i B kość udow a przecięta w płaszczyźnie strzałkowej. U sunięto połowę kości łącznie z fragmen­ tem bliższym odpowiedniego więzadła pobocznego. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. N a ryc. A: więzadło krzyżowe tylne zabezpiecza kość udową przed ześlizgiwaniem się jej z kości piszczelowej do przodu, szczególnie gdy staw kolanowy ustawiony jest w zgięciu. 2. N a ryc. B: w ięzadło krzyżowe przednie zabezpiecza kość udow ą przed ześlizgiwaniem się jej z kości piszczelowej do tyłu. Kiedy sto­ pa przylega do podłoża, np. gdy kończyna dolna jest ustalona, wię­ zadło krzyżowe przednie zapobiega nadm iernem u prostow aniu sta­ wu kolanowego oraz ogranicza obrót przyśrodkowy kości udowej.

Do strony

Femur

Lic. cruciatum posterius

Lig. cruciatum anterius

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

S

357

taw ko lano w y

A re a in te rc o n d y la ris a n te rio r

T ub erculum Intercondylare laterale

Tub erculum Intercondylare m ediale

C ondylus lateralis (facies articu la ris superior)

C ondylus m edlalls (fa d e s a rticu la os su perio r)

A

Area intercond ylaris posterior

Pars interna m em branae fib ro sa e („lig. co ron arium ") Lig. cruciatum anterius Tractus iliotibialis

M eniscus m edialis

M eniscus lateralis

Kaletka w ięzadła poboczneg o piszczelow ego

Lig. co llatérale fib ulare

Tendo musculi poplite!

Pars interna m em branae fib ro s a e („lig . co ron arium ")

Lig. m eniscofem ora le posterius Lig. cruciatum posterius

B

5.54

Więzactta krzyżowe i łąkotki

A. Miejsca przy czep u w ięz ad e ł do kości piszczelow ej. W idok od góry. B. Łąkotki. W idok od góry. ZW RÓ Ć W A G Ę

1. Kolorem zielonym oznaczono miejsca przyczepów w ięzadeł krzy­ żowych. Kolorem fioletowym oznaczono miejsca przyczepu łąkotki przyśrodkow ej, a p o m a ra ń cz o w y m miejsca p rzy czep u łą k o tk i bocznej. 2. Pow ierzchnia stawowa kłykcia bocznego kości piszczelowej jest okrągła, bardziej płaska i krótsza w w ymiarze przednio-tylnym niż powierzchnia stawowa kłykcia przyśrodkowego, która jest owalna, głębsza i dłuższa. 3. Łąkotki przyczepiają się do kości piszczelowej za pomocą miękkich pasm łącznotkankowych. N arażona na ucisk część łąkotki, która znaj-

Do strony

duje się m iędzy kością udow ą a piszczelową, jest twarda, sztywna i zbudow ana z chrząstki. 4. Łąkotki dopasowują się do kształtu pow ierzchni, na której się znaj­ dują. Przyczepy rogów łąkotki bocznej położone są blisko siebie, a jej „w ięzadło w ieńcow e" luźno przylega. Dzięki tem u łąkotka może swobodnie ślizgać się do p rzo d u i do ty łu na płaskim kłykciu bocznym kości piszczelowej. Przyczepy rogów łąkotki przyśrodko­ wej p o ło żo n e są dalej od siebie. Takie położenie ogranicza ruchy w obrębie wklęsłego kłykcia przyśrodkow ego kości piszczelowej. 5. W idoczna jest kaletka m iędzy długą a krótką częścią więzadła po­ bocznego piszczelowego (przyśrodkowego) stawu kolanowego.

358

S

R O Z D Z IA Ł 5 /

taw ko lano w y

M .q u a d ric e p s fe m o ris

Fczmu-C Bursa su p ra p a te lla ris

Caput laterale musculi gastrocnem ii (mięsień uniesiony)

Bursa su bcu tan ea prepatel laris

Lig. collatérale fibulare

M eniscus lateralis

Lig. patellae

C apsula a rticu la ris (a rticulatio tib io fibuiaris)

M. biceps fem oris (mięsień odsunięty ku dołowi)

Tractus iliotibial is (m ięsień od sunięty ku do ło w i)

Staw piszczelowo-strzałkowy. Widok od przodu i od strony bocznej A. Odmiana skośna stawu. B. O dm iana poziom a stawu. Funkcje sta­ wu piszczelowo-strzałkowego: (a) zmniejsza i przenosi siły skręcające występujące w stawie skokowo-goleniowym; (b) zmniejsza siły wystę­ pujące podczas skrętu bocznego kości piszczelowej oraz (c) stanowi element podporowy. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. N a ryc. A: powierzchnie stawowe są nachylone do siebie pod kątem większym niż 20°. Im większy kąt nachylenia, tym mniejsza p o ­ wierzchnia przylegania stawowego. W odm ianie poziomej stawu obrót w stawie piszczelowo-strzałkowym występuje podczas zgięcia grzbietowego stopy. Strzałka przemieszcza się do przodu podczas zgięcia stawu kolanowego, natom iast podczas prostow ania kieruje się ku tyłowi. 2. N a ryc. B: do tyłu od brzegu bocznego kości piszczelowej łączą się stawowo dwie prawie płaskie, poziom o ustawione powierzchnie.

Do strony

Nastrzyknięta jama stawu kolanowego. Widok od strony bocznej Do jamy stawowej wstrzyknięto lateks i utrw alono go kwasem octowym. U w idoczniono i w ypreparow ano poszerzoną toreb­ kę maziową. Odsunięto ku górze mięsień brzuchaty łydki (m. gastrocnemius). N atom iast mięsień dwugłowy uda (m. bicepsfemoris) i pasm o biodrowo-piszczelowe (tractus UiotibiaUs) prze­ sunięto ku dołow i. N a tym preparacie mieszanka lateksu znaj­ duje się także w jam ie stawowej stawu piszczelowo-strzałkowego. ZWRÓĆ UWAGĘ:

Patella

M. popliteus

Kończyna dolna

1. Torebka stawowa: (a) od góry przyczepia się ok. 3 cm powy­ żej rzepki i tworzy kaletkę nadrzepkową; leży na tkance tłusz­ czowej, po której ślizga się podczas ruchów stawu; (b) od tyłu sięga aż do przyczepu mięśnia brzuchatego łydki; (c) na stro­ nie bocznej zakręca ku dołowi do nadkłykcia bocznego kości udowej, gdzie przyczepia się ścięgno mięśnia podkolanowego i więzadło poboczne strzałkowe; (d) od dołu uwypukla się po­ niżej łąkotki bocznej, zachodząc na kość piszczelową (uwi­ doczniono po usunięciu „więzadła wieńcowego"). 2. Część boczną stawu kolanowego wzmacniają mięsień dwu­ głowy uda i pasm o biodrowo-piszczelowe. 3. N a preparacie uw idoczniono kaletkę podskórną przedrzepkową (bursa subcutanea prepatellaris), która pokrywa rzepkę.

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

S

359

taw kolanow y

Caput m ediale musculi gastrocnem ii C aput laterale m usculi ga strocnem ii

Bursa subtendinea m usculi ga strocnem ii m edialis

M. sem im em branosus Lig. co llatérale fib ulare

Bursa m usculi se m im em branosi M eniscus lateralis M eniscus m edialis M. po pliteus Lig. cruciatum posterius M. bice ps fe m o ris

R ecessus su bpop liteus

Nastrzykniętajama stawu kolanowego. Widok od tyłu

M. popliteus

Uniesiono obie głowy mięśnia brzuchatego łydki (m. ga­ strocnemius). U sunięto część mięśnia podkolanowego (m. popliteus), am ięsieńdw ugłow yuda^m . bicepsfemoris) od­ sunięto ku dołowi. Z W R Ó Ć UW AGĘ:

1. W ięzadło krzyżowe tylne uw idoczniono od ty łu bez otwierania torebki maziowej (jamy stawowej). 2. Przyczep m ięśnia b rzuchatego łydki ogranicza część bliższą torebki maziowej.

Tabela 5.5 Kaletki stawu kolanowego Kaletki nadrzepkowa (rye. 5.53)

Miejscewystępowania

Kaletka

m iędzy pow ierzchnią przednią kości udowej

m ięśnia pó łbłoniastego (ryc. 5.55)

a ścięgnem mięśnia czw orogłow ego uda

Miejscewystępowania m iędzy g łow ą przyśrodkow ą mięśnia brzuchatego łydki a ścięgnem mięśnia półbłoniastego oraz m iędzy ścięgnem mięśnia półbłoniastego a kłykciem przyśrodkowym ko śd piszczelowej

zachyłek podkolanow y (ryc. 5.55)

m iędzy ścięgnem m ięśnia podkolanow ego

podskórna przedrzepkowa (ryc. 5.53) leży m iędzy skórą a przednią powierzchnią rzepki

a kłykciem bocznym kości piszczelowej gęsia (ryc. 5.20)

oddziela ścięgna m ięśnia krawieckiego,

podskórna podrzepkow a (ryc. 5.57A) leży m iędzy sk ó rą a guzowatością piszczelową

sm ukłego i półścięgnistego mięśnia brzuchatego łydki

leży pod przyczepem bliższym ścięgna głow y

przyśrodkowa (ryc. 5.55)

przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki

Do strony

podrzepkowa głęboka (ryc. 5.57A)

leży m iędzy więzadłem rzepki a przednią pow ierzchnią kości piszczelowej

360

S

Fem ur

R O Z D Z I A Ł 5 / Kończyna dolna

ta w kolanow y

Lig. cruciatum po sterius (7) Lig. cruciatum an te rius (6)

Meniscus lateralis (1) Lig. collatérale fib ulare (2) A rticu latio tibiofibularis Caput fib u la e (3)

Lig. collatérale tib ia le (5) M eniscus m edial is (4) T ibia Kaletka m aziow a w ięza dła p o boczneg o p iszcze low e go

5.58

Przekrój w płaszczyźnie czołowej oraz RM stawu kolanowego

A. Przekrój w płaszczyźnie czołowej. D ół międzykłykciowy kości udowej, kość piszczelowa i strzałka. B. RM dołu międzykłykciowego kości udowej i kości piszczelowej. C. RM kości strzałkowej oraz kłykci kości udowej i piszczelowej. N um ery na skanach RM odnoszą się do struktur na rye. A. VM - mięsień obszerny przy­ środkowy (m. vastus media lis); EL - linia nasadowa (linea epiphysialis); I T - pasmo biodrowo-piszczelowe (tractus iliotibialis); FC - kły­ kieć kości udowej; BF - mięsień dwugłowy uda (m. bicepsfemoris); S T - mięsień półścięgnisty (m. semitendinosus); LG - głowa boczna mięśnia brzuchatego łydki (caput laterale muscuU gastrocnemii); MG - głowa przyśrodkowa mięśnia brzuchatego łydki; P V - żyła podkolanowa (v. poplitea); PA - tętnica podkolanowa (a. poplitea); F tkanka tłuszczowa w dole podkolanowym; M F - więzadło łąkotkowo-udowe (lig. meniscofemorale).

Do strony

R O Z D Z IA Ł 5 /

S taw

Kończyna dolna

Tendo musculi quadricipitis femoris (1)

M. biceps fem oris

Patella (2) Tela adiposa in fossa poplítea (11)

C avitas articulationis genus Corpus adiposum in fra p a te lla re ^J Lig. patellae (i Bursa infrapatellar profunda

Capsula fib ro s a

(10)

M em brana synovialis Lig. cruciatum po sterius (9) Lig. cruciatum a n te riu s (8)

Bursa subcutanea infrap atella ris

C aput laterale m usculi ga strocnem ii

Tuberositas tibiae (6) M. po pliteus (7)

D o s tro n y

361

Kolano. Przekrój strzałkowy i skany RM w płaszczyźnie strzałkowej

Bursa suprapatellar is (3)

Bursa subcutanea prepatel laris

kolanow y

A. Przekrój przez boczną część d o łu międzykłykciowego (fossa intercondylaris). B. Skan RM przez część przyśrodkową d ołu między­ kłykciowego kości udowej. C. Skan RM przez kłykieć przyśrodko­ wy (condylus medialis) kości udowej i piszczelowej. Numeracja na skanach RM odnosi się do struktur widocznych na ryc. A. S M mięsień półbłoniasty (m. semimembranosus); S T - mięsień półścięgnisty (m. semitendinosus); MG - głow a przyśrodkow a mięśnia brzuchatego łydki (caput mediale muscułi gastrocnemii); VM - mię­ sień obszerny przyśrodkowy (m. vastus medialis); P F - tkanka tłusz­ czowa uda; SF - tkanka tłuszczowa nadrzepkowa; A M - róg przed­ ni łąkotki przyśrodkowej; P M - róg tylny łąkotki przyśrodkowej; P V - tętnica i żyła podkolanowa.

P

362

R O Z D Z IA Ł 5 /

r z y c z e p y m ię ś n i c z ę ś c i p r z e d n ie j i b o c z n e j p o d u d z ia

Kończyna dolna

M. q u a d ric e p s fem oris T ractus iliotibialis M. sartorius M. biceps fem oris

M. gracilis

M. se m ltend ln osus

M. fib u la ris longus

M. extensor d lgltoru m longus M. tib ia lis an te rior

Kości podudzia. Przyczepy mięśni przedziału przedniego i bocznego podudzia A. Kość piszczelowa (tibia) i strzałka (fibula) oraz grzbiet stopy (dorsum pedis). Widok od przodu. B. Strzałka. Wi­ dok od strony bocznej. C. O ddzielono kość piszczelową i strzałkę, ukazując odpowiadające sobie powierzchnie stawowe tych kości.

M. fib u la ris brevis

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

M. fib ularis tertius

M. exte nsor hallucis longus

M. extensor d lg lto ru m brevis

M. fib u la ris brevis

M. fib ularis tertius

M. extensor hallucis brevis

extensor dlgltorum longus et aponeurosis dorsalis

D o s tro n y

M. exte nsor hallucis longus

1. Powierzchnia boczna strzałki jest lekko skręcona, a jej koniec bliższy skierowany nieco bocznie. Koniec dal­ szy ma w części tylnej wgłębienie i zwrócony jest ku tyłow i. Kostka boczna (malleolus lateralis) służy jako bloczek dla ścięgien mięśni: strzałkow ego długiego i krótkiego (m. fibularis longus et brevis). 2. Nerw strzałkowy wspólny (n. fibularis communis) i je­ go gałęzie końcowe docierają do pow ierzchni kości strzałkowej. 3. W obrębie strzałki znajdują się dwie m ałe powierzch­ nie - jedna, na końcu bliższym, stanowi powierzch­ nię stawową dla kości piszczelowej, a druga, na koń­ cu dalszym, to pow ierzchnia więzozrostu piszczelow o-strzałkow ego (synclesmosis tibiofibularis). Poniżej pow ierzchni więzozrostu znajduje się duża trójkątna pow ierzchnia stawowa kostki bocznej (facies articularis malleoli lateralis). Łączy się ona z powierzchnią ko­ stkową boczną (facies malleolaris lateralis), która zaj­ muje prawie całą szerokość wyrostka bocznego kości skokowej (processus lateralis tali). 4. Powierzchnia przyśrodkowa (facies medialis) strzałki, nazywana czasami powierzchnią prostowników, zwę­ ża się ku dołowi i ku górze. W odcinku bliższym zwę­ żenie to przechodzi w linię. 5. Brzeg międzykostny (margo interosseus) kości piszczelo­ wej i brzeg międzykostny strzałki to miejsce przyczepu błony międzykostnej goleni (membrana interossea cruris). Brzegi te oddzielają grupę mięśni prostowników (leżą­ cych z przodu) od grupy mięśni zginaczy (leżących z ty­ łu). Oba te brzegi rozszerzają się ku dołowi w trójkątne pole więzozrostu piszczelowo-strzałkowego (synclesmosis tibiofibularis). Podczas chodzenia strzałka przesuwa się ku dołowi i bocznie, przez co napina błonę międzykostną goleni.

R O Z D Z IA Ł 5 /

P rzyczepy

Kończyna dolna

363

m ię s n i c z ę ś c i p r z e d n ie j i b o c z n e j p o d u d z ia

A pe x ca p itis fib ulae

N. fib u la ris co m m u nis

Facies articu la ris ca p itis fib ulae

C aput fibulae

Facies articularis fibularis

— C oiium fibulae

N. fib u la ris p rofund us ■ M argo an terior

M argo anterior

M. extensor dig ito ru m longus N. fib u la ris su perficialis

F acies m edialis

M .fib u la ris te rtiu s

■ M. tib ia lis anterior

M. exte nsor hallucis longus

M. fib u la ris longus

M argo interosseus

M. tib ia lis posterior

M argo interosseus

M. tibialis posterior

M argo posterior

C rista m edialis

M. fib u la ris brevis

M argo an te rior

M. fle x o r ha llucis longus

Incisura fibularis Pole w ięzo zro stu piszczelow o-strzałkow ego

Pole po dskórn e trójką tn e ■

Sulcus m alieolaris

M alleolus lateralis

1

Ą

A pe x ca p itis fib ulae —* M. bice ps fe m o ris

M. fib u la ris longus —

— Lig. co llatérale f ¡bulare C ollum fib ulae

N. fib u la ris su perficialis -

N. fibularis profund us

B D o s tro n y

Area syndesm osis tibiofibularis

Facies a rticu la ris m alleoli lateralis

Facies malieolaris lateralis Talus

Fossa m alleoli lateralis (area lig am enti ta lo fib u la ris po sterion s) A rea ligam enti ca lcaneo fibu la ris

N. fib u la ris c o m m u n is

A rea syndesm osis tib io fib u la ris

C alcaneus

364

C zęść

R O Z D Z IA Ł 5 /

p r z e d n ia i b o c z n a p o d u d z ia o r a z g r z b ie t s t o p y

Kończyna dolna

N. fibularis communis Caput fibulae

M. vastus lateralis

U. sem i­ m em branosus

M. fibularis longus M. biceps te m o r is

M. semitendinosus C aput fib ulae

M. fibularis brevis

C aput laterale m usculi ga strocnem ii

Caput mediale musculi gastrocnem ii

musculi fibularis

M. soleus

Tendo musculi fibularis

M. fibularis brevis

M. fib u la ris longus M alleolus lateralis

Część boczna podudzia i stopy A. Anatomia struktur powierzchownych. Widok od tyłu i od strony bocznej. B. Mięśnie. Widok od przodu i od strony bocznej. C. Nerw strzałkow y w spólny (n. fibularis communis). W idok od strony bocznej.

Tabela 5.6 Mięśnie przedziatu bocznego podudzia Mięsień

Przyczeppoczątkowy

Przyczep końcowy

mięsień strzałkowy długi

głow a strzałki i górne 2/ 3 powierzchni

podstawa I kości śródstopia

bocznej trzonu strzałki

i kość klinowata przyśrodkowa

mięsień strzałkowy krótki

dolne 2/ 3 powierzchni bocznej strzałki

powierzchnia grzbietowa guzowatości V kości śródstopia

"Porównaj z tab. 5.1.

D o s tro n y

Unerwieniea

Czynność

nerw strzałkow y powierzchowny

nawracanie i słabe zgięcie

(L5, S1 i S2)

podeszwowe stopy

R O Z D Z IA Ł 5

/

Kończyna dolna

C zęść

365

p r z e d m ą i b o c z n a p o d u d z ia o r a z g r z b ie t s t o p y

Tractus iliotibialis

T en do m usculi bicip itis fe m o ris — w r f j

N. fib u la ris co m m u nis

Patella

Lig. collatérale fib ulare (usunięto powięź)

M. g a strocnem ius

Fascia cruris M. fib u la ris longus

M. so le us M. tib ia lis an te rior

M. exte nsor dig ito ru m longus N. fib u la ris s u p e rfic ia lis

M. fib u la ris brevis M. e xte nsor hallucis longus

Mięśnie podudzia i stopy. Widok od przodu i od strony bocznej ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Przyczepy dw óch mięśni strzałkowych: oba przyczepiają się do pow ierzchni bocznej strzałki - mięsień strzałkowy długi (m.fibularis longus) d o 1/ 3bliższej, a mięsień strzałko­ wy krótki (m. fibularis brevis) do V3 środkowej powierzchni trzonu. W miejscu, w którym zachodzą one na siebie, mię­ sień strzałkowy krótki leży bardziej z przodu. 2. Mięsień strzałkow y długi przechodzi na stopę, owijając się w okół kości sześciennej (os cuboideum), a następnie biegnie przyśrodkow o na boczną stronę podstaw y I kości śródstopia (basis ossis metacarpalis I) i kości klinowatej przyśrodkowej (os cuneiforme mediale). 3. Nerw strzałkowy wspólny (n. fibularis communis) przylega do szyjki strzałki (collum fibulae) pod mięśniem strzałkowym długim. W tym miejscu jest on podatny na uszkodzenia. Po­ nieważ nerw ten zaopatruje mięśnie prostowniki i nawracacze, jego uszkodzenie powoduje opadanie stopy i trudności w jej nawracaniu.

D o s tro n y

Ten do ca lcaneu s

M . e xte n s o r hallucis brevis

M. fibularis longus

M , extensor digitorum brevis

M. extensor d igitoru m longus M. fibularis brevis

M. fib u la ris te rtiu s

366

C zęść

p r z e d n ia

i bo czna

R O Z D Z I A Ł 5 / Kończyna dolna

p o d u d z ia o r a z g r z b ie t s t o p y

Lig. patellae

A, tib ia lis a n te rior

N. fib u la ris profund us

Fascia cruris

R. va scu laris nervi fib u la ris profund i M. extensor d igitoru m longus

M. tib ia lis a n te rio r

5.63

Podudzie. Widok od przodu i od strony bocznej

O dpreparow ano mięśnie, aby uwidocznić tętnicę piszczelową prze­ dnią (a. tibialis anterior) i nerw strzałkowy głęboki (n. fibularis pro­ fundus).

M. fib u la ris te rtiu s M. e x te n so r ha llucis long us

R. va scu laris nervi fib u la ris profund i

R. perforans a rte riae fib u la ris R etinaculum m usculoru m exte nsorum inferius

R. lateralis ad a rticu ia tion em e t m usculum extensorem d igitoru m brevem

R. m edialis ad articu ia tio n e s e t d igitum I e t II

Tabela 5.7 Mięśnie przedziału przedniego podudzia Mięsień

Przyczeppoczątkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie3

Czynność

mięsień piszczelowy przedni

kłykieć boczny i górna połowa

powierzchnie przyśrodkowa i dolna

nerw strzałkow y głęboki (L4 i L5)

zgięcie grzbietow e i odwracanie

pow ierzchni bocznej kości

kości klinowatej przyśrodkowej

piszczelow ej

i podstawa pierwszej kości

stopy

śródstopia mięsień prostownik długi palucha

mięsień prostownik długi palców

środkow a część powierzchni przedniej

część grzbietow a podstaw y paliczka

prostow anie palucha, zgięcie

strzałki oraz b łon y m iędzykostnej

dalszego palucha

grzbietow e stopy

kłykieć boczny kości piszczelowej

środkow e i dalsze paliczki czterech

i górne 3/4 powierzchni przedniej

palców (o d strony bocznej) (ll-V)

"

nerw strzałkow y głęboki

prostow anie palców ll-V i zgięcie

(L5 i S1)

grzbietow e stopy

błony m iędzykostnej goleni mięsień strzałkow y trzeci

dolna trzecia część powierzchni

powierzchnia grzbietow a podstawy

zginanie grzbietowe stopy

przedniej strzałki i błony

piątej kości śródstopia

w stawie skokowo-goleniowym

międzykostnej

i wspom aganie odwracania stopy

"Porównaj z unerwieniem segmentalnym, tab. 5.1

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

Tractus iliotibial is

C zęść

p r z e d n ia i b o c z n a p o d u d z ia o r a z g r z b ie t s t o p y

Tętnice i nerwy części przedniej i bocznej podudzia oraz grzbietu stopy

Lig. patellae A. re cu rre n s tib ia lis a n te rio r R. m uscularis ad m usculum tib ia le m an te rio re m (nervus fib u la ris p rofund us)

C aput fib u la e

Tub ero sita s tibiae

N. fib u la ris co m m u nis

367

A. Widok od przodu i od strony bocznej. Usunięto mięśnie prze­ działu przedniego podudzia, a mięsień strzałkowy długi (m. fibularis longus) częściowo wycięto. B. Staw piszczelowo-strzałkowy (articulatio tibiofibularis) i więzozrost piszczelowo-strzałkowy (syn­ desmosis tibiofibularis) oraz tętnice podudzia. Widok od przodu. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

M argo a n te rio r M. fib u la ris longus Facies lateralis tibiae

M em brana interossea c ru ris

Facies a n te rio r fibulae

N. fibularis su p e rficia lis M. fibularis brevis

N. fib u la ris p rofund us

1. Tętnica piszczelowa p rzednia (a. tibialis anterior), nerw strzał­ kowy w spólny (n. fibularis communis) oraz ich gałęzie leżą bezpośrednio na podłożu kostnym; zachowano je przy odpreparow yw aniu mięśni. 2. U w idoczniono nerw strzałkow y wspólny. Można do niego dotrzeć do tyłu od głowy strzałki (caputfibulae). Gałęzie tego nerw u są widoczne w zdłuż szyjki oraz trzonu strzałki pod mięśniem strzałkowym długim. 3. Tętnica piszczelowa przednia przechodzi do komory przed­ niej podu d zia po przyśrodkowej stronie szyjki strzałki (collum fibulae). N erw strzałkow y głęboki (n. fibularisprofundus) bieg­ nie wzdłuż bocznego obwodu tętnicy. 4. N erw strzałkowy pow ierzchow ny (n. fibularis superficialis) bie­ gnie w zdłuż przedniego brzegu mięśnia strzałkowego krótkie­ go (m. fibularis brevis). N erw strzałkowy powierzchowny kieru­ je się na pow ierzchnię troczka prostowników, gdzie oddaje gałęzie skórne.

A. tib ia lis a n te rio r

A rticu la tio tib io fib u la ris R etinaculum m usculoru m exte nsorum su periu s

R. pe rfora ns arte riae fib ularis

N. fibularis co m m u nis A. tib ia lis a n te rior

M em brana intero sse a cru ris

M. fib u la ris longus A. m alleolaris a n te rio r m edialis A, m alleolaris a n te rior lateralis Retinaculum m usculorum fib u la riu m inferius

A, tarsal is lateralis

R. pe rfora ns a rte riae fib u la ris

A. d o rsa lis pedis M. exte nsor d ig ito ru m brevis

A. arcuata

B

M. fib u la ris brevis

Rr. p e rfo ra n te s

Aa. d ig itales do rsa le s

Do strony

Aa. m e tatarsales do rsa le s

Syndesm osis tib io fib u la ris

368

G

R O Z D Z IA Ł 5 /

r z b ie t s t o p y

Kończyna dolna

R etinaculum m usculorum extensorum superius

M. exte nsor dig ito ru m longus M. extensor hallucis longus M alleolus lateralis (8)

M alleolus m edialis (7)

M. fib u la ris te rtiu s M. tib ia lis a n te rior (6)

R etinaculum m usculorum extensorum inferius

N. fib u la rls profundus M . exte nsor hallucis brevis f 1) A. do rsa lis pedis (m iejsce w yczuw alnego tętna oznaczono na ryc. A num erem 5)

M. fibularls tertlus (2)

M. extensor ____________ d igitoru m longus (3)

M. extensor d igitoru m brevis

M. extensor hallucis longus (4)

M. interosseus dorsalis I

Apo neu rosis dorsalis

A p o neu rosis dorsalis

A

Grzbiet stopy. Widok od góry A. Anatomia struktur powierzchownych stopy (num ery odnoszą się do struktur oznaczonych na ryc. B). Ścięgno mięśnia prostownika długiego palucha (m. extensor hallucis longus, 4) posiada przyczep końcowy na podstawie paliczka dalszego palucha (basis phalangis distalis hallucis). Ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego (tendo musculi tibialis anterioris, 6) przestaje być widoczne w miejscu swojego przyczepu na kości klinowatej przyśrodkowej i podstawie pierwszej kości śródstopia. Tętno na tętnicy grzbietowej stopy (a. dorsalis pedis, 5) jest wyczuwalne bocznie od ścięgna mięśnia prostownika długiego palucha, nad powierzchnią grzbietową kości łódkowatej, w połowie odległości między kostką ptzyśrodkową (7) i bocz­ ną (8). B. Odcięto żyłę grzbietową stopy (v. dorsalis pedis) i nerw strzał­ kowy głęboki (n. fibularis profimdus). C. Kości. D. Unaczynienie. Łuk grzbietowy stępu utw orzony jest przez tętnicę grzbietową stopy (a. do­ rsalis pedis), która ponadto zasila łu k podeszwowy głęboki (arcus plan­ taris profimdus) utw orzony przez tętnicę podeszwową przyśrodkow ą oraz boczną (a. plantaris medialis et lateralis).

Do strony

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1.N a wysokości stawu skokowo-goleniowego (articulatio talocruralis) tętnica grzbietowa stopy (a. dorsalis pedis) i nerw strzałkow y głęboki (n. fibularis profimdus) leżą w połow ie odległości m iędzy kostką boczną i przyśrodkową. 2. W obrębie grzbietu stopy (dorsum pedis) tętnica grzbietowa stopy jest krzyżowana przez mięsień prostow nik krótki palucha (m. exten­ sor hallucis brevis) i wnika między dwie głowy mięśnia międzykostnego grzbietowego I (m. interosseus dorsalis I). 3. Troczek dolny mięśni prostow ników (retinaculum musculorum exten­ sorum inferius) krzyżuje ścięgna mięśni p rzed ziału przedniego od przodu i od strony przyśrodkowej.

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

G

369

r z b ie t s t o p y

T ub er calcanei

S ulcus te n d in is m usculi fle x o ris ha ilucis longi T u b erculum laterale A rea pro parte profund a ligam enti tib io fib u la ris p o sterion s

T u b e rcu lu m m ediale

Facies su perio r

Facies m alleolaris lateralis M. extensor d igitoru m brevis Os cu boideu m

Facies m alleolaris m edialis Talus T u b e ro sita s ossis navicularis

Sulcus te n d in is m usculi fib u la ris longi T ub ero sita s ossis m etatarsal is V

O s naviculare

M. fib u la ris brevis

Ossa cu neiform ia (m e diale, interm ed iu m e t laterale)

M .fib u la ris te rtiu s

Ossa m etatarsi (l-V)

M. e xte nsor ha ilucis brevis

Aponeurosis dorsalis

F asciculus m edianus

M. e xte nsor ha ilucis longus

Fasciculi laterales

R. perforans arteriae fibularis

5.66

Zmienność tętnicy grzbietowej stopy. Widok od strony bocznej

Tętnica grzbietowa stopy (a. dorsalispedis) stosunkowo rzadko stanowi przedłużenie gałęzi przeszywającej tętnicy strzałkowej (ramus perforans arteriae fibularis). Tego typu zm ienność przedstaw iono na preparacie. W takich przypadkach tętnica piszczelowa przednia (a. tibialis anterior) nie dochodzi do stawu skokowo-goleniowego (articulatio talocruralis) lub występuje w postaci drobnego naczynia.

Do strony

A. d o rsa lis pedis R. calcaneus

G

370

R O Z D Z I A Ł 5 / Kończyna dolna

r z b ie t s t o p y

V. saphena parva N. sural is T en do calcaneus Lig. tib io fib u la re anterius Lig. ta io fibulare an te rius

R etinaculum m usculorum extensom m inferius

M. exte nsor dig ito ru m longus M exte nsor d igitoru m brevis

M. fib u la ris tertius

Retinaculum m usculorum fibularium superius Lig. calcaneofibulare_ M. a b d u cto r d igiti m inim i M. fi bu la r is brevis R etinaculum m usculorum fib ularium inferius

A

A rticu la tio su btalaris

Vagina tend inis m usculi tib ia lis a n te rioris

'A rtic u la tio ca lc aneo cub oidea M. fib u la ris longus

R etinaculum m usculorum extensorum inferius

V agina tendinum m usculi extensoris dig ito ru m longi Vagina te n d in is m usculi exte nsoris hallucis longi M. exte nsor hallucis brevis

Vagina com m unis tendinum m usculorum fib ularium

M. fibularis longus

{1)

M. exte nsor

B

Do strony

M. fib u la ris brevis (2)

dig ito ru m brevis (3)

M. fib u la ris tertius

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

G

r z b ie t s t o p y

371

C

5.67

Pochewki maziowe i ścięgna na poziomie stawu skokowo-goleniowego. Widok od strony bocznej

A Ścięgna w okolicy stawu skokowo-goleniowego. W idok od strony bocznej. Aby uw idocznić topografię stawów: skokowo-goleniowego (articulatio talocrnralis), skokowo-piętowego (articulatio talocalcanea) oraz piętowo-sześciennego (articulatio catcaneocuboidea), usunięto struktury powierzchowne. B. Pochewki ścięgien (yaginae tendinum). W idok od przodu i od strony bocznej. Do tyłu od kostki bocznej (malleolus latera­ lis) ścięgna mięśni strzałkowego długiego i krótkiego (m. fibularis longus et brevis) są otoczone wspólną pochewką maziową (vagina commu­ nis tendinum musculorum flbularium). Pochewka ta do tyłu od bloczka strzałkowego (trochlea fibularis) dzieli się na dwie odnogi - po jednej dla każdego ścięgna. N um ery w nawiasach odnoszą się do oznaczeń na ryc. C. C. Anatomia struktur powierzchownych okolicy stawu sko­ kowo-goleniowego i stopy. Widok od strony bocznej. N a zdjęciu wi­ doczny jest leżący pod skórą brzusiec mięśnia prostownika krótkiego palców (m. extensor digitorum brevis, 3). Poniżej pochewki ścięgien mięś­

nia prostow nika długiego palców (vagina tendinum musculi extensoris digitorum longi) biegną ścięgna tego mięśnia (4), kończąc się jako rozcięgna grzbietowe (aponeurosis dorsalis) palców. Ścięgna mięśni strzałko­ wego długiego (m. fibularis longus, 1) i krótkiego (m. fibularis brevis, 2) owijają się za kostką boczną (malleolus lateralis, L). ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. W ięzadło piętow o-strzałkow e (lig. calcaneofibulare) leży do przodu od w ierzchołka kostki bocznej, co pozwala utrzym ać ścięgna mięś­ ni strzałkow ych i zapobiega ich ześlizgiwaniu się do przodu. 2. Troczek dolny mięśni strzałkow ych (retinaculum musculorum fibularium inferius) przyczepia się do pow ierzchni bocznej kości piętowej (calcaneus). Troczek ten u k ład a się w jednej linii z troczkiem dol­ nym prostow ników (retinaculum musculorum extensorum inferius).

P rzyczepy

372

m ię ś n i p r z e d z ia ł u t y l n e g o p o d u d z ia

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

Tuberculum adductoris

Apex capitis fibulae

- Caput fibulae Collum fibulae

Linea musculi solei

Kresa pionowa

Fibula

Facies lateralis

Sulcus malleolaris

m. tibialis posterior m, flexor dlgitorurn

S ulcus

m. fibularis brevis

malleolaris m. fibularis longus

Malleolus medialis Malleolus lateralis Tuberculum metíale Tuberculum laterale Sustentaculum tali Area bursae tendinis calcanei Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi Processus medialis tuberis calcanei

Area tendinis calcanei Area subcutanea Processus lateralis tu b e ris calcanei

Do strony

Kości podudzia. W id o k od tyłu

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

P rzyczepy

m ię ś n i p r z e d z ia ł u t y l n e g o p o d u d z ia

C ap ut m ediale m usculi ga stro c n e m ii

M. plantaris

C ap ut laterale m usculi gastrocnem ii

M. se m im em brano sus

M. popliteus

M. sol eus

M. tib ia lis posterior

M. fle xo r d igitoru m longus

M. fle x o r hallucis longus

M. fib u la ris brevis

i

------------------

5.69

D o s tr o n y

Kości podudzia i miejsca przyczepu mięśni. Widok od tyłu

A rea bu rsa e te n d in is calcanei T en do ca lcaneu s

373

374

C zęść

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

t y l n a p o d u d z ia

M. se m itend in osus M. bice ps fe m o ris (8) M. se m im em brano sus (1) N. tib ia lis M. gracilis M. va stus m edialis

N. fib u la ris co m m u nis

M. sa rtorius

N. cu ta neus su rae m edialis

C ap ut lateraie m usculi ga stro cn e m ii (7)

C ap ut m ediale m usculi ga stro cn e m ii (2)

M. so le us (6)

M. fib u la ris long us (5)

M. fib u la ris brevis (4) M. fle x o r dig ito ru m longus T en do ca lcaneu s (3) M. tib ia lis po ste rio r R etinaculum m usculoru m fle xo ru m ■

R etinaculum m usculorum fib ularium superius

Przedziałtylny podudzia, warstwa powierzchowna. Widok od tyłu A. A natom ia struktur pow ierzchow nych. L - kostka boczna (malleolus lateralis). N um ery odnoszą się do struktur oznaczonych na rye. B. B. Warstwa powierzchowna.

D o s tr o n y

R O Z D Z IA Ł 5 /

C zęść

Kończyna dolna

t y l n a p o d u d z ia

M. biceps fe m o ris

M. sem itend in osus

M. se m im em brano sus

V. poplitea N. tib ia lis C aput laterale m uscuii ga strocnem ii

C ap ut m ediale m uscuii ga strocnem ii

N. fib u la ris co m m u nis A. e t v. inferior m edial is genus

M. soleus

M. gastrocnem ius

M. fib u la ris longus

M. fib u la ris brevis M. fle x o r dig ito ru m longus M. tib ia lis posterior

—

M. fle x o r hallucis longus

T en do calcaneus

C. W arstwa powierzchowna. Częściowo usunięto brzuśce mięśnia brzuchatego łydki (m. gastrocnemius) tak, aby uwidocznić przyczep bliższy mięśnia płaszczkowatego (m. soleus). N a powyższym preparacie nie występuje mięsień po de szwowy (m. plantaris).

D o s tr o n y

375

376

C

R O Z D Z IA Ł 5 /

z ę ś ć t y l n a p o d u d z ia

Kończyna dolna

N. tib ia lis M. se m im em branosus M. popliteus

N. fib u la ris co m m u nis

Fascia m usculi poplitei M .s o le u s

M. fle xo r d igitoru m longus A, tib ia lis posterior N. tib ia lis

Fibula M. tib ia lis posterior A. fib u la ris

Fascia su bcu tan ea

Przedział tylny podudzia, warstwa głęboka. Widok od tyłu Fascia m usculi fle xo ris ha llucis longi

A. O dcięto ścięgno piętow e {tendo calcaneus seu Achillis). Cięciem w kształcie podkow y usunięto część mięśnia brzuchatego łydki i mięś­ nia płaszczkow atego (m. soleus). ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

R etinaculum m usculorum flexorum M. tib ia lis posterior M. flexor digitoru m longus

N. e ta . p la n ta ris m edialis N. e ta . plantaris lateralis

D o s tr o n y

T en do ca lca n e u s seu A ch illis

1. W idoczny jest duży mięsień zginacz długi palucha {m.flexor hallucis longus) oraz mniejszy od niego mięsień zginacz długi palców (m.fle­ xor digitorum longus). Tętnica piszczelowa tylna {a. tibialis posterior) i nerw piszczelowy (n. tibialis) biegną ku dołow i między tymi dwo­ ma m ięśniam i na powięzi mięśnia piszczelowego tylnego (m. tibialis posterior). 2. Blaszka głęboka powięzi goleni {lamina proflmda fasciae cruris), która leży pod mięśniem płaszczkowatym (m. soleus) oraz ścięgno piętowe {tendo calcaneus) hamują ruchy w stawie skokowo-goleniowym {articulatio talocruralis). Blaszka ta łączy się przyśrodkowo z blaszką po­ wierzchowną powięzi goleni (lamina superficialisfasciae cruris), tworząc troczek zginaczy {retinaculum musculorum flexorum).

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

C zęść

377

t y l n a p o d u d z ia

A, e tv. poplítea M. se m im em brano sus M. biceps fem oris N. fib u la ris com m unis

M. popliteus et n. ad musculum popliteum

M sa rtorius

M. soleus

M gracilis M. sem itend in osus

A. et v. tibialis anterior

Septum interm usculare cruris posterius

M. soleus

N. tib ia lis

M. tib ia lis posterior 3t n. ad m usculum tibialem posteriorem

A. fibularis

M. flexor hallucis longus

M. fle x o r d igitoru m longus

M. tib ia lis posterior

B. Odcięto część mięśnia płaszczkow atego (m. soleus). O dsunięto do boku mięśnie zginacze długie: palców i palucha (m. flexor digitorum longus et m. flexor hallucis longus) oraz częściowo usunięto tętnicę piszczelową tylną (a. tibialis posterior).

A. etv. tib ia le s po steriores

Z W R O C U W A G Ę (B ):

1. Mięsień piszczelowy tylny (m. tibialis posteńor) przykryty jest mięśniem zginaczem długim palców i mięśniem zginaczem długim palucha. 2. Tętnica strzałkowa (a. flbularis) przykryta jest mięśniem zginaczem długim palucha. 3. Nerw do mięśnia piszczelowego tylnego odchodzi wspólnie z ner­ wem do mięśnia podkolanowego (m. popliteus), a nerw do mięśnia zginacza długiego palców biegnie z nerwem do mięśnia zginacza długiego palucha. 4. W dole podkolanow ym (fossa poplitea) nerw piszczelowy (n. tibialis) leży do ty łu od tętnicy podkolanowej, natom iast w okolicy kostki przyśrodkowej biegnie do p rzodu od tętnicy piszczelowej tylnej.

D o s tr o n y

R etinaculum m usculoru m fi exorum

Fascia m uscuii fle xoris hallucis longl

Tendo calcaneus

378

C zęść

R O Z D Z I A Ł 5 / Kończyna dolna

t y l n a p o d u d z ia

Caput laterale musculi gastrocnemii (odcięty)

Tendo musouli plantaris

M, popliteus M. popliteus M, soleus Caput mediale musculi gastrocnemll (odcięty)

M tibialis posterior

M. flexor digitorum longus

M flexor hallucis

Malleolus medlalis Terdo calcaneus Tendo calcaneus (odcięte)

Tabela 5.8 Mięśnie przedziału tylnego podudzia M ięsień

Przyczep początkow y

Przyczep końcow y

Unerwienie3

G łów na czynność

Warstwa powierzchowna mięsień brzuchaty łyd ki

mięsień płaszczkowaty

g ło w a boczna: część boczna kłykcia

zgina stopę podeszwowo w stawie

bocznego kości udowej; g ło w a

skokowo-goleniowym , podnosi piętę

przyśrodkow a: powierzchnia

podczas chodzenia i zgina podudzie

pod kolanowa kości udowej,

w stawie kolanowym

powyżej kłykcia przyśrodkow ego

powierzchnia tylna kości piętowej

część tylna g ło w y strzałki, górna

za pom ocą ścięgna piętowego

— nerw piszczelowy (S1 i S2) zgina stopę podeszwowo

czw arta część powierzchni tylnej

w stawie skokowo-goleniowym

kości strzałkow ej, kresa mięśnia

i stabilizuje podudzie

płaszczkow atego i brzeg przyśrodkow y kości piszczelowej mięsień podeszwowy

koniec dolny kresy nad kłykciowej

w spom aga m ięsień brzuchaty

bocznej kości udowej i w ięzadło

łydki w zginaniu podeszwowym

pod kolanowe skośne

stopy w stawie skokowo-goleniowym oraz w zginaniu w staw ie kolanowym

Warstwa głęboka mięsień pod kolanowy

powierzchnia boczna kłykcia

powierzchnia tylna kości piszczelowej

bocznego kości udowej i łąkotka

powyżej kresy m ięśnia płaszczkowatego

nerw piszczelowy (L4, L5 i S1)

lekko zgina staw kolanowy, odblokow ując go w początkowej fazie ruchu; napina torebkę

boczna

staw ow ą mięsień zginacz długi palucha

dolne 2/ 3 tylnej powierzchni strzałki

podstawa paliczka bliższego palucha

zgina paluch we w szystkich stawach

i dolna część błony m iędzykostnej

i zgina stopę podeszwowo w stawie

goleni

skokowo-goleniowym ; wzm acnia — nerw piszczelowy (S2 i S3)

część przyśrodkow ąłuku podłużnego stopy

mięsień zginacz długi palców

część przyśrodkowa powierzchni

podstawa paliczka dalszego czterech

tylnej kości piszczelowej

palców od strony bocznej (ll-V)

zgina cztery palce strony bocznej i zgina stopę podeszwowo w stawie

poniżej kresy mięśnia

skokowo-goleniow ym ; w zm acniałuk

płaszczkow atego oraz za

podłużny stopy

po m o cą szerokiego ścięgna do strzałki mięsień piszczelowy tylny

błona m iędzykostna g o le n i,

guzow atość kości łó d k o w a te j,

powierzchnia tylna kości piszczelowej

kości klinowate i kość sześcienna

skokowo-goleniowym i o d w ra c a ją

poniżej kresy m ięśnia płaszczkow atego i tylna

oraz podstawy II, III i IV kości śródstopia

na zew nątrz

powierzchnia strzałki aPor. tab. 5.1, unerwienie segmentalne.

D o s tr o n y

nerw piszczelowy (L4 i L5)

zgina stopę podeszwowo w stawie

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

C zęść

379

t y l n a p o d u d z ia

Arteriogram tętnicy podkolanowej. Rzut skośny ' A. fe m o ra lis

ZWRÓĆ UWAGĘ:

A. s u p e rio r m e d ialis g e nus

A. poplítea

A. in fe rio r m e d ialis g e nus

1. Tętnica udow a (a. femoralis) przechodzi w tętnicę podkolanow ą (a. poplitea) w ścięgnistym rozworze mięśnia przywodziciela wielkiego, zwanym rozworem przywodzicieli (Ińatus adductorius). 2. Gałęzie tętnicy podkolanowej zaopatrują skórę, mięśnie i staw kolanowy. Tęt­ nica podkolanowa biegnie kolejno: na kości udowej, na torebce stawu kolano­ wego i mięśniu podkolanowym , a następnie w kącie dolnym dołu podkolanowego (fossa poplitea) dzieli się na tętnicę piszczelową przednią i tylną (a. tibialis anterior etposterior). 3. Tętnica piszczelowa przednia zaopatruje mięśnie przedziału przedniego pod­ udzia i staw skokowo-goleniowy, przechodząc na wysokości stawu skokowo-goleniowego w tętnicę grzbietową stopy (a. dorsalis pedis). 4. Tętnica piszczelowa tylna zaopatruje mięśnie przedziału tylnego podudzia i dzieli się na tętnicę podeszwową przyśrodkową i boczną (a. plantaris medialis et lateralis). Tętnica strzałkowa (a. fibularis), główna gałąź tętnicy piszczelowej tylnej, zaopa­ truje mięśnie przedziału tylnego i bocznego podudzia.

A. p o plitea A. tib ia lis p o s te rio r

A. tib ia lis a n te rio r A . tib ia lis a n te rio r

A. po plitea

■A. fib u la ris

M. popliteus A. fib u la ris

A. tib ia lis a n te rio r

A. tib ia lis p o s te rio r

A . tib ia lis p o s te rio r M. fle xor h a llu c is lo n g u s

A. p la n ta ris latera lis

R am us co m m u n ic a n s

A. pla n ta ris m edialis ' A. d o rs a lis pe dis ' A rc u s p la n ta ris p ro fu n d u s

R am us p e rfo ra n s

A. tib ia lis p o s te rio r R am us ca lc a n e u s

Zmienności w przebiegu tętnic części tylnej podudzia. Widok od tyłu A. Brak tętnicy piszczelowej tylnej. Kompensacyjne powiększenie średnicy tętnicy strzałkowej znaleziono w ok. 5% przypadków. B. Wysoki podział tętnicy podkola­ nowej. Tętnica piszczelowa przednia biegnie na tym preparacie do przodu od mięś­ nia podkolanowego. Taką zmienność opisano w ok. 2% przypadków. D o s tr o n y

380

C zęść

R O Z D Z IA Ł 5 /

t y l n a p o d u d z ia

Kończyna dolna

N. saphenus

V. s a p h e n a m agn a

Fascia su bcu tan ea

Lamina pro fu n d a fascia e cruris

M. fle xor dig ito ru m longus

M. fle xo r hallucis longus

M. fle xo r hallucis longus

A, tib ia lis posterior N. tib ia lis

M. tib ia lis posterior M alleolus m edialis T en do calcaneus

Lig. d e ltoideu m

M. fle xo r digitoru m longus M. tib ia lis posterior

Bursa M. g u adratus plantae P a rs fib ro s a y a g in a e s y n o v ia lis te n d in is m usculi fle x o ris hallucis longi S uste ntaculum tali Retinaculum m usculorum fle xorum

P rzyczep m ięśnia odw odziciela palucha

T u b e rcu lu m m ediate tali

Ram i ca lc a n e i m ediates

M. abductor hallucis e t n. ad musculum ab ductorem hallucis A, e t n. p la n ta ris m e d ialis N. e t a. plantaris lateralis

5.74

N. ad m usculum fle xo re m d ig ito ru m brevem

KanaT kostki przyśrodkowej

A. Widok od strony przyśrodkowej. Usunięto tylną część mięśnia odwo­ dziciela palucha (m. abductor hallucis). B. Schemat przebiegu ścięgien przechodzących do tyłu od kostki przyśrodkowej (malleolus medialis). Wi­ dok od strony przyśrodkowej. ZWRÓĆ. UWAGĘ (A, B):

1. Tętnica piszczelowa tylna (a. tibialis posterior) i nerw piszczelowy (n. tibialis) leżą między mięśniem zginaczem długim palców (m. flexor digitorum longus) a mięśniem zginaczem długim palucha (m. flexor hallucis longus). Ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha dzielą się na powierzchni warstwy włóknistej pochewki na gałęzie podeszwowe przyśrodkowe i boczne. D o s tr o n y

2. Ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (m. tibialis posterior) i mięśnia zginacza długiego palców znajdują się w oddzielnych pochewkach i le­ żą do tyłu od kostki przyśrodkowej. Tętno na tętnicy piszczelowej tylnej można wyczuć nieznacznie do tyłu od kostki przyśrodkowej i dwóch wyżej wym ien ionychścięgien. 3. Ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego i zginacza długiego palców owijają się wokół kostki przyśrodkowej jak na bloczku, natomiast mię­ sień zginacz długi palucha owija się wokół podpórki kości skokowej (sustentaculum tali). 4. Nerw podeszwowy przyśrodkowy i boczny (n. plantaris medialis et late­ ralis) leżą wewnątrz widełek utworzonych przez tętnicę podeszwową przyśrodkową iboczną (a. plantaris medialis et lateralis).

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

C zęść

t y l n a p o d u d z ia

381

T en do ca lca n e u s

N. tibialis, v. e ta . tib ia lis po sterior

M. fle xo r dlg lto ru m longus

M. flb u la rls brevis

M. flb u la rls longus

M. tib ia lis posterior

M alleolus m edialis

Lig. tib io fibulare posterius

Pars profund a ligam enti tib io fib u la ris posterioris M alleolus lateralis

Lig. de ltoideu m

Lig. talofib ula re posterius Lig. ca lcaneo fibu la re M. tib ia lis posterior M. flexor d ig ito ru m longus T en do ca lcaneu s M. a b d u cto r hallucis

A., w . e tn n . p la n ta re s

M. qu a d ra tu s plantae

C. Widok od tyłu. Z W R Ó Ć U W A G Ę (C ):

5. Mięsień zginacz długi palucha (m. flexor haUucis longus) znajduje się w połow ie odległości m iędzy kostką przyśrodkową i boczną (malleo­ lus medialis et lateralis). Ścięgna mięśnia zginacza długiego palców (m. flexor digitorum longus) i mięśnia piszczelowego tylnego (m. tibia­ lis posterior) znajdują się przyśrodkowo od niego, a ścięgna mięśnia strzałkowego długiego i krótkiego (m. flbularis longus et brevis) leżą bocznie od niego. 6. Przejście na stronę podeszwową naczyń i nerwów podeszwowych, mięśnia zginacza długiego palców, mięśnia zginacza długiego palu­ cha oraz części mięśnia piszczelowego tylnego znajduje się pod mięś­ niem odwodzicielem palucha (m. abductor hallucis). Mięsień czworo­ D o s tro n y

boczny podeszwy (m. quadratus plantae) tworzy miękką „poduszkę" dla naczyń i nerwów. 7. Tętnica piszczelowa tylna (a. tibialis posterior) i nerw piszczelowy (n. ti­ bialis) leżą przyśrodkowo od mięśnia zginacza długiego palucha w od­ cinku bliższym i dalszym, a po rozdwojeniu się - do tyłu i bocznie od niego. 8. Najsilniejszymi w ięzadłam i stawu skokowo-goleniowego (articulado talocruralis), które zabezpieczają kości podudzia przed przemieszcza­ niem do przodu, są: część piszczelowo-skokowa tylna więzadła trójgraniastego (pars tibiotalaris posterior ligamenti deltoidei), część piszczelowo-piętowa w ięzadła trójgraniastego (pars tibiocalcanea ligamenti deltoidei), w ięzadło skokowo-strzałkowe tylne (lig. talofibulare poste­ rius) oraz w ięzadłopiętow o-strzałkow e (lig. calcaneofibulare).

382

P odeszw a

R O Z D Z IA Ł 5 /

stopy

Kończyna dolna

M. fle xo r digitorum longus M. fle xo r hallucis longus

Pars fibrosa yaginae synovialis dig itorum pedis

J f i

A rte riae m etatarsales plantares

Lig. metatarsale transversum superficiale

A. plantaris profunda A a .e tn n . digitales p lan tares

A rcu s plantaris profundus A rcus plantaris superficialis A. plantaris m edialis

A, plantaris lateralis

A. tib ia lis po sterior

Ramus calcaneus

Fascia plantaris

Aa. e t nn. plantares laterales (rami cutanei)

A a .e tn n . plantares m ediales (ram i cutanei)

R. ca lcaneu s nervi e t arteriae plantaris m edialis A, do rsa lis pedis A. plantaris profunda Rami pe rfora ntes Tela adiposa

M. a b d u cto r d igiti m inim i

B

Struktury powierzchowne strony podeszwowej stopy Porównaj rozcięgno podeszw ow e (aponeurosis plantaris), część przyśrodkową i boczną powięzi podeszwowej, na­ czynia i nerwy palców z odpowiadającymi im struktura­ mi w obrębie powierzchni dłoniowej ręki (ryc. 6.63 i 6.64).

D o s tro n y

M. fle x o r digitoru m brevis

A. plantaris lateralis

M. a b d u cto r hallucis

Unaczynienie tętnicze stopy A. Tętnice podeszwowe (aa. plantares). B. Przekrój poprzeczny na wysokości podstaw kości śródstopia. Tętnica podeszwowa boczna (a. plantaris lateralis) biegnie początkowo między 1 i 2 warstwą mięśni, a dalej między warstwą 3 i 4. Warstwy mięśni oznaczono kolorami: zielonym - warstwę pierwszą, pomarańczo­ wym i szarym - drugą, brązowym - trzecią, fioletowym - czwartą.

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

P odeszw a

383

stopy

Aa. e t nn. digitales plantares com m unes M. flexor hallucls longus Nn. d ig itales plantares co m m u nes

Ramus co m m u nlcans

M, lum brlcalls I

M .fle x o r d igiti m inim i M. fle xor hallucls brevis

W arstw a pierw sza m ię ś n i podeszwy, nerwy i tę tn ice palców

M. ab d u cto r hallucls j

ZW RÓĆ UW AGĘ:

1. Do mięśni tej warstwy zalicza się: mięsień odwodziciel palca małego (m. abductor digiti minimi), mięsień zginacz krótki palców (m. flexor digitorum brevis) i mięsień odwodziciel palucha (m. abductor hallu cis). 2. Odsunięto lub częściowo usunięto rozcięgno pode­ szwo we (aponeurosis plantaris) i powięź oraz część mięśnia zginacza krótkiego palców, aby ukazać p o ­ więź pokrywającą ten mięsień. 3. Nerwy podeszwowe wspólne i właściwe palców ( n e ­ rw digitales plantares communes et proprii), które odcho­ dzą od nerwu podeszwowego bocznego i przyśrod­ kowego, podobnie jak odpowiadające im nerwy d ło ­ niowe palców, odchodzące od nerwu łokciowego ipośrodkowego, zaopatrują odpowiednio 1 '/, i 3 '/, palca.

A poneurosis plantaris (odsunięte)

Tabela 5.9 Mięśnie podeszwy - warstwa pierwsza Mięsień

Przyczeppoczątkowy

Przyczep końcowy

mięsień odwodziciel palucha (1)

w yrostek przyśrodkow y guza piętowego,

powierzchnia przyśrodkowa

troczek zginaczy i rozcięgno

podstawy paliczka bliższego

podeszw ow e

palucha

w yrostek przyśrodkow y guza piętowego,

obie strony paliczków środkow ych

rozcięgno podeszwowe I przegrody

palców ll-V

mięsień zginacz krótki palców (2)

Unerwienie

Czynność odwodzi I zgina paluch

nerw podeszwowy przyśrodkowy (S2 i S3)

zgina palce ll-V

m lędzym lęśnlow e mięsień odwodziciel palca m ałego (3)

w yrostek przyśrodkow y I boczny

powierzchnia boczna podstawy

nerw podeszwowy boczny

guza piętow ego, rozcięgno

paliczka bliższego palca V

(S2 i S3)

podeszwowe i przegrody m iędzym ięśniow e

D o s tro n y

odwodzi i zgina palec V

1)

384

P o deszw a

R O Z D Z IA Ł 5 /

stopy

Kończyna dolna

M. soleus

Tendo m usculi gastrocnem ii

T endo calcaneus

M. flexor hallucis longus

M. flexor digitorum longus

M. tibialis posterior Calcaneus

M. tibialis a n te rior

M. fib u ia ris long us

Tuberositas ossis navicularls M. fib u ia ris brevis M. qu adratus plantae (1) M. fle xo r dig ito ru m longus Fasciculus te n d in is m uscuii fle xo ris hallucis longl

M. fle x o r hallucis longus

M usculi lu m bricale s (2)

5 .7 8

Warstwa druga mięśni podeszwy

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Do mięśni tej warstwy zalicza się: mięsień zginacz długi pa­ lucha (m. flexor hallucis longus), mięsień zginacz długi palców (m. flexor digitorum longus), cztery mięśnie glistowate (muscu­ li lumbricales) oraz mięsień czworoboczny podeszwy (m. qua­ dratus plantae). 2. Mięsień zginacz długi palców na wysokości kostki przyśrod­ kowej biegnie powierzchownie i krzyżuje ścięgno mięśnia pisz­ czelowego tylnego (m. tibialis posterior). N a wysokości guzo­ watości kości łódkow atej {tuberositas ossis navicularis) krzyżuje od strony podeszwowej ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha. 3. Cztery mięśnie glistowate (musculi lumbricales) przyczepiają się po stronie przyśrodkowej palców II-V.

Tabela 5.10 M ięśnie podeszw y - w a rstw a druga M ię s ie ń

mięsień czworoboczny podeszw y (1)

P rz y c z e p p o c z ą tk o w y

P rz y c z e p k o ń c o w y

U n e r w ie n ie

Czvhnúéó

powierzchnia przyśrodkowa I brzeg boczny

brzeg tylno-boczny ścięgna mięśnia

nerw podeszwowy boczny

w spom aga m ięsień zginacz

powierzchni podeszwowej kości piętowej

zginacza dług ie go palców

(S2 i S3)

dług i palców w zginaniu

ścięgna m ięśnia zginacza długiego

część przyśrodkowa rozcięgna

pierwszyodstronyprzyśrodkowej(l):

zginają paliczki bliższe oraz

palców

grzbietow ego palców

nerw podeszwowy przyśrodkowy

prostują paliczki środkowe

palców ll-V mięśnie glistowate (2)

(S2 i S3);

trzyod stronybocznej( tl-iV): nerw podeszwowy boczny (S2 i S3)

D o s tro n y

i dalsze palców II-V

R O Z D Z IA Ł 5 /

385

Kończyna dolna

Kanał ko stki przyśrodkow ej i brzeg przyśrodkowy stopy A. Trzeszczki (ossa sesamoidea) palucha. Pow ierzchnia podeszwowa. Trzeszczki łączą się ze sobą i leżą po obu stronach grzebienia I kości śródstopia. B. Pozycja stopy w czasie chodu. Widok od strony przy­ środkowej. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Kiedy pięta jest uniesiona, palce przylegają do podłoża. 2. Trzeszczki (ossa sesamoidea) są strukturam i pom ocniczym i dla kości śródstopia I; tworzą podporę, która powoduje wyższe położenie tej kości. 3. Mięsień czw oroboczny podeszw y (m. ąuadratus plantae) w ypełnia przyśrodkowe wydrążenie pow ierzchni podeszwowej kości stopy. 4. Mięsień czw oroboczny podeszw y tw orzy połączenie z m ięśniem zginaczem długim palców. Mięsień ten działa jak cum a, która m o­ dyfikuje skośne pociąganie ścięgien tego mięśnia. 5. Mięsień zginacz długi palucha wykorzystuje trzy bloczki: bruzdę na powierzchni tylnej końca dalszego kości piszczelowej, bruzdę w obrę­ bie wyrostka tylnego kości skokowej (sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi) oraz bruzdę o tej samej nazwie położoną poniżej pod­ pórki kości skokowej.

M. flexor hallucis longus M. flexor digitorum longus M. tibialis posterior

-

Tendo calcaneus seu Achillis

M. tib ia lis a n te rior O s m e ta ta rs a le l

M. tib ia lis posterior C rista

Os sesam oideum m edial e

M. qu adratus plantae

O s se sam oide um latera le

M. fle xo r d igitoru m longus V a g in a te n d in is m u sc u li fle x o ris hallucis longi M . fle x o r h a llu c is lo n g u s

M. lum bricalis I M . fle x o r h a llu c is b re vis

Os se sam oide um

D o s tro n y

P

386

R O Z D Z IA Ł 5 /

o d e s zw a stopy

5.80

Kończyna dolna

Warstwa trzecia mięśni podeszwy stopy

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

V aginae fib ro s a e tend inu m dig ito ru m pedis

Lig. m etatarsale transversum profund um M. adductor hallucis - ca put transversum - (3)

M. a d d u cto r hallucis - c a p u t ob liq u u m (2)

M. flexor digiti m inimi (4)

C aput latera le C ap ut m ediale

Ramus profundus arterlae e t nervi plantaris lateralis

fl6X0r hallucis brevis (1) —

1.D o m ięśni tej warstwy zalicza się: m ięsień zginacz palca m ałego (m. flexor digiti minimi), mięsień przywodziciel palucha (m. adductor hallucis) i mięsień zgi­ nacz krótki palucha (m. flexor hallucis brevis). 2. O dsunięto do boku mięśnie warstwy 1.: mięsień odw odziciel palca m ałego (m. abductor digiti minimi) i m ięsień odwodziciel palucha (m. abductor hallucis), a m ięsień zginacz krótki palców (m. flexor digitorum brevis) odcięto w pobliżu przyczepu początkowego. Z warstwy 2 usunięto mięsień zginacz długi palców (m. flexor digitorum longus) i m ięśnie glistowate (mm. lumbricales) oraz odcięto mięsień czworoboczny pode­ szwy (m. quadratus plantae). 3. N erw podeszw ow y boczny i tętn ica podeszw ow a boczna (n. et a. plantaris lateralis) biegną m iędzy 1 i 2 warstwą mięśni, kierując się bocznie; ich gałęzie głę­ bokie biegną w stronę przyśrodkow ą m iędzy mię­ śniam i warstwy 3 i 4.

M. fle x o r hallucis longus M. fle x o r d ig ito ru m longus A. e t n. plantaris lateralis N. p lan taris m edialis M. abductor digiti m inim i

M. a b d u cto r hallucis

M. q u adratus plantae

M. fle xor d igitoru m brevis Aponeurosis plantaris

Tabela 5.11 Mięśnie podeszwy - warstwa trzecia M ię s ie ń

P rz y c z e p p o c z ą tk o w y

P rz y c z e p k o ń c o w y

U n e r w ie n ie

C zyn n o ść

mięsień zginacz krótki palucha ( 1 )

pow ierzchnie podeszwowe

obie stro ny podstawy paliczka

nerw podeszwowy przyśrodkow y

zgina w stawie

kości sześciennej

bliższego palucha

(S2 i S3)

śródstopno-paliczkow ym

i kości klinowatych mięsień przywodziciel palucha

g ło w a s k o ś n a ( 2 )

palucha

:podstawy

kości śró d s to p ia ll-IV;

ścięgna obu g łów przyczepiają się do

gałąź głęboka nerwu podeszwowego

odw odzi paluch

g ło w a p o p r z e c z n a ( 3 ) :

strony bocznej podstaw y paliczka

bocznego (S2 i S3)

wzm acnia łu k

w ięzadła podeszwowe staw ów

bliższego palucha

poprzeczny stopy

śródstopno-paliczkow ych mięsień zginacz krótki palca m a łe g o ^

podstawa kości śródstopia V

podstawa paliczka bliższego palca V

gałąź powierzchowna nerwu

zgina w stawie

podeszw ow ego bocznego (S 2 i S3)

śródstopno-paliczkow ym palca V i wspom aga zginanie te g o palca

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

P odeszw a

387

stopy

Warstwa czwarta mięśni podeszwy ZW RÓ Ć UW AGĘ:

M. fle xo r dig ito ru m longus

1. Do mięśni tej warstwy zalicza się: 3 mięśnie m ię­ dzykostne podeszw ow e i 4 grzbietowe (musculi interossei plantares et dorsales) - w części przedniej stopy - oraz ścięgna mięśnia strzałkowego długie­ go (tendo musculiflbularis longi) i m ięśnia piszczelo­ wego tylnego (tendo musculi tibia lis posterions) w części tylnej stopy. 2. W celu uwidocznienia warstwowego układu mięśni podeszw y z 3 pierw szych w arstw pozostaw iono: mięsień odwodziciel palca m ałego (m. abductor digiti minimi) i mięsień zginacz krótki palca małego (m.flexor digiti minimi) oraz mięsień odwodziciel palucha (m. abductor hallucis) i mięsień zginacz krótki palu­ cha (m.ftexorhallucis brevis). 3. M ięśnie m iędzykostne podeszw ow e przyw odzą palce IH-V do linii przechodzącej przez drugą kość śródstopia i drugi palec, podczas gdy mięśnie mię­ dzykostne grzbietowe odwodzą palce od tej linii.

M. fle xo r d ig ito ru m brevis

C apita ossium m etatarsaliu m Lig. plantare

Caput mediale Caput laterale

M. fle x o r d igiti m inim i brevis

M ' flexor hallucis brevis

Ścięgno początkow e

A p o n e u ro sis plan taris fa scicu lu s lateralis

M. tib ia lis posterior

Lig. ca lcaneonaviculare plantare

Lig. plantare longum

M. a b d u cto r hallucis

M. fle xo r digitoru m brevis A poneurosis plantaris

Tabela 5.12 Mięśnie podeszwy - warstwa czwarta M ię s ie ń

P rz y c z e p p o c z ą tk o w y

P rz y c z e p k o ń c o w y

U n e r w ie n ie

C zyn n o ść

mięśnie m iędzykostne podeszwowe

podstawa i strona przyśrodkowa

powierzchnie przyśrodkowe podstaw

przywodzą palce (II-IV)

(3 mięśnie: P1-P3)

kości śródstopia III-V

paliczków bliższych palców III-V

zginają w stawach śródstopno-paliczkowych — nerw podeszwowy boczny (S2 i S3)

mięśnie m iędzykostne grzbietowe

sąsiadujące powierzchnie kości

(4 mięśnie: D1-D4)

śródstopia kV

DV.

powierzchnia przyśrodkowa

paliczka bliższego palca II; od

D 2 do D 4:

powierzchnia boczna

p a licz kó w ll-IV

D o s tro n y

odw odzą palce (II-IV) i zginają w stawach śródstopno-paliczkowych

388

P o deszw a

stopy

ROZDZIAŁ 5 / Kończyna dolna

M. fle x o r digitoru m brevis M .fle x o r d ig ito ru m iong us

M. fle x o r hallucis Iongus

M, a d d u c to r hallucis M. fle xo r hallucis brevis

M, a b d u cto r hallucis M . fle x o r hallucis brevis M. abductor digiti m inim i M. fle xor digiti m inim i

M. fib u la ris Iongus M. adductor hallucis M. tib ia lis a n te rio r

M. fle xor digiti m inim i Sulcus tendinis m u s c u ii. fib ularis longi Tuberositas ossis cu boidei

M. tib ia lis po ste rio r

T u b ero sita s ossis navicularis O ssa sesam oidea ossis m etatarsi I

T uberculum an te rius C a p u t tali

S uste ntaculum tali

C apita ossium m etatarsalium ll-V

M. quadratus plantae

M. abductor ditgiti m inim i

Sulcus te n d in is m uscuii fle xo ris hallucis longi

M. fle x o r dig ito ru m brevis plantaris

Kości stopy. Widok od strony podeszwowej A. Przyczepy m ięśni. B. Pola obciążeń. M asa ciała jest p rzenoszona przez kość piszczelową i strzałkę na kość skokową, następnie na guz piętowy, na głow y kości śródstopia H-V oraz na trzeszczki palucha.

D o s tro n y

T ub er calcanei

R O Z D Z IA Ł 5 /

S taw

Kończyna dolna

s k o k o w o - g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

389

C artílago epiphysialis

Plicae synoviales

Epiphysis

O s m etatarsi I

A

Cartílago epiphysialis

Plicae synoviales

Os m etatarsi II

E piph ysis

Epiphysis calcanei

5.83

Przekroje strzałkowe przez stopę

A. Stopa dziecka 4-letniego. B. Stopa dziecka 10-letniego. ZW RÓ Ć U W AG Ę

1. W obrębie stopy m łodszego dziecka (ryc. A) nasady kości długich (kości piszczelowej, kości śródstopia i paliczków) kostnieją jak ko­ ści krótkie, z ośrodkam i kostnienia w obrębie chrząstki (kostnienie śródchrzęstne). Proces ten objął już pow ierzchnię większych kości stępu. 2. W obrębie stopy starszego dziecka (ryc. B) doszło do skostnienia grzbietowych i podeszw ow ych pow ierzchni wszystkich kości stę­ pu, a chrząstka nasadow a zachow ała się tylko na pow ierzchniach stawowych. D o s tro n y

3. Ośrodek kostnienia w obrębie guza kości piętowej, w miejscu przy­ czepu ścięgna piętowego (tendo calcaneus) i rozcięgna podeszwowe go (aponeurosisplan taris), zrasta się z trzonem m iędzy 6 a 10 r.ż. 4. Kostnienie kości śródstopia I przebiega podobnie jak kostnienie pa­ liczków, czyli 2 ośrodek kostnienia znajduje się w obrębie podsta­ wy, a nie w obrębie głowy, jak w drugiej i kolejnych kościach śród­ stopia. 5. G uz piętowy, trzeszczki pierwszej kości śródstopia oraz głowy ko­ ści śródstopia II-V (na preparacie w idoczna jest II) podtrzymują łu k p o d łu ż n y stopy. Część przyśrodkow a łu k u podłużnego jest wyższa i bardziej ruchom a niż boczna.

S taw

390

s k o k o w o -g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

C orpus tali

Ossa cu neiform ia T u b erculum laterale

Ossa m etatarsi

Lig. ca lcaneo fibu la re

P ha la nges

m etatarsi Troch lea fib u la ris

C ap ut ossis m etatarsi

m etatarsi

T u b ero sita s ossis m etatarsal is V

Lig. d e ltoideu m S ulcus te n d in is m usculi fle xo ris hallucis longi

M. a b d u c to r hallucis M . fle xo r hallucis brevis

O s se sam oide um m ediale

an te rio r

T ub ero sita s ossis

navicularis C ap ut tali S uste ntaculum tali

M. a b d u c to r hallucis

Kości stopy. Widok od strony przyśrodkowej i od strony bocznej A, Widok od strony bocznej. Część boczna łuku podłużnego stopy składa się z kości piętowej, koś­ ci sześciennej oraz IV i V kości śródstopia. B. W idok od strony przyśrodkowej. Część przyśrodko­ wa łuku podłużnego stopy składa się z kości: piętowej, skokowej, łódkowatej, 3 kości klinowatych oraz I, II i m kości śródstopia.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

S taw

s k o k o w o -g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

391

i

i

i

Zdjęcie RTG stopy i stawu skokowo-goleniowego A. Staw skokowo-goleniowy (articidatio talocruralis). Projekcja przyśrod­ kowa. B. Staw skokowo-goleniowy. Projekcja przednio-tylna. C. Projek­ cja boczna stawu skokowo-goleniowego. D. Stopa. Projekcja boczna. M kostka przyśrodkowa (malleolus media lis); L - kostka boczna (malleolus la­ teralis); T - kość skokowa (talus); Ca - kość piętowa (calcaneus); S - pod­ pórka kości skokowej (sustentaculum tali); N - kość łódkowata (os naviculare); Cu - kości klinowate (ossa cuneifonnia); Cb - kość sześcienna (os cuboideum); M T - kości śródstopia (ossa metatarsi); T T - zatoka stępu (sinus tarsi);A - ścięgno piętowe (tendo calcaneus seu Achillis); F - tkanka tłusz­ czowa; grot strzałki - nałożone na siebie kość piszczelowa (tibia) i strzał­ ka (fibula); F T - więzozrost piszczelowo-strzałkowy (syndesmosis tibiofibularis); FHT - mięsień zginacz długi palucha (m. flexor hallucis longus); E M - mięśnie prostowniki (musculi extensores).

D o s tro n y

S taw

392

R O Z D Z IA Ł 5 /

s k o k o w o -g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

Kończyna dolna

U. fib u la ris b re vis

Facies m e d ialis M em brana interossea cruris

Pole podskórne trójkątne

M alleolus m edlalls Lig. tibiofibulare anterius

Lig. deltoideu m Lig. talofibulare anterius

Lig. talocalcaneum interosseum Lig. talo n a v ic u la re do rsa le Lig. blfurcatum

O s cu boideu m

O s cu neiform e laterale

O s n a viculare

Ligam enta cu neon avicu la r ¡a dorsal ¡a

Os cu neiform e m ediale (1) Ligam enta tars o m e ta ta rs a lia dorsal ¡a

Ligamenta m etatarsal ia dorsal ¡a

O s m etatarsi i

| Staw skokowo-goleniowy oraz więzacłta grzbietu stopy A. Więzadła. Widok od przodu i od góry. Stopę w stawie skokowo-goleniowym (articulatio talocruralis) zgięto podeszwowo, usunięto przednie w łókna torebki. B. Torebkę stawową stawu skokowo-goleniowego w ypełniono płynem . Widok od przodu. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Włókna błony międzykostnej goleni (membrana interossea cruris) i w ięzadeł piszczelowo-strzałkowych układają się tak, że mięśnie ham ują ruchy strzałki ku do­ łowi, pozwalając na jej nieznaczne ruchy ku górze. 2. Słabe więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie (lig. tibiofibulare anterius) sto­ sunkowo łatw o ulega uszkodzeniu.

Lig. tib io fibulare an te rius

M. tib ia lis posterior

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

3. Błona maziowa przechodzi na szyjkę kości skokowej (collum tali). 4. Powierzchnie stawowe przednie kości skokowej i kości piętowej są w ypukłe, dzięki czemu stopa w stawie poprzecznym stępu (articulatio tarsi transversa) m o­ że być nawracana i odwracana. 5. Ścięgna przebiegające w pobliżu podpórki kości skokowej (sustentaculum tali) układają się w następujący sposób: ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha (m. flexor hallucis longus) znajduje się pod podpórką, ścięgno mięśnia zginacza długiego palców (m. flexor digitorum longus) od jej strony przyśrodkowej, a ścięg­ no mięśnia piszczelowego tylnego (m. tibialis posterior) nad nią, w pobliżu więzadła trój graniastego (lig. deltoideum). D o s tro n y

Lig. ta loca lca neu m interosseum

M. fle xo r d ig ito ru m longus M. fle xo r hallucis longus

R O Z D Z IA Ł 5

/

Kończyna dolna

S taw

s k o k o w o - g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

393

Lig. tib io fib u la re posterius

Lig. ta lo fib u la re posterius M alleolus m edlalls M alleolus lateralis T a lu s

Lig. ta lo fib u la re posterius

pars tib io ta laris Partes llgam entl d e ltoldel pars tib io calcan ea

Sulcus te n d in is m usculi fle xo ris hallucis longi

Lig. ca lcaneo flbu la re

A rea bursae te n d in is calcanei

Tendo ca lcaneu s

Staw skokowo-goleniowy. Widok od tyłu A. Preparat. B. Torebkę stawową stawu skokowo-goleniowego w ypełniono płynem . Zwróć uwagę na bruzdę dla mięśnia zginacza długiego palucha (sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi). M ięsień krzyżuje staw skokowo-goleniowy od tyłu. Zauw aż także bruzdy wy­ tw orzone na pow ierzchniach tylnych obu kostek. Każ­ da z nich zawiera po dwa ścięgna.

Sulcus tendinis m usculi fle xoris hallucis longi

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Część tylna stawu skokowo-goleniowego jest wzmoc­ niona przez biegnące poprzecznie w łókna w ięzadła piszczelow o-strzałkow ego tylnego /lig. tibiofibulare posterius) i w ięzadła skokow o-strzałkow ego tylnego (Hg. talofibulareposterius). 2. W ięzadło pięto w o -strzałk o w e (lig. calcaneoflbulare) stabilizuje staw skokowo-goleniowy. Część piszczelow o-skokowa tylna (pars tibiotalaris posterior) i część piszczęlowo-piętowa (pars tibiocalcanea) w ięzadła trójgraniastego (lig. deltoideum) stabilizują go od strony przyśrodkowej. 3. Bruzda dla mięśnia zginacza długiego palucha (sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi) znajduje się m iędzy guzkiem przyśrodkow ym i bocznym (tuber­ culum tnediale et laterale) wyrostka tylnego kości sko­ kowej i p rzed łu ża się pod podpórkę kości skokowej (sustentaculum tali). D o s tro n y

Bruzda dla ścięgna m ięśnia

piszczelow ego tyln e g o

Lig. tib io fibulare posterius

zginacza d łu g ie g o palców

Pars tib io ca lca n e a iigam enti d e ltoidei

Bruzda dla P^trzałkowego długiego ścięgna m ięśnia | strzałkowego krótkiego Lig. talofibulare posterius

S uste ntaculum tali Lig. calcaneofibulare Area bursae te n d in is calcanei

Area tend inis calcanei

Tuberculum laterale T u b erculum m ediale

B

S taw

394

s k o k o w o -g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

Bruzda dla m ięśnia piszczelow ego tylneg o

C ollum tali Ten do ca lcaneu s

Lig. talonaviculare do rsa le

O s cu neiform e m ediale (I)

S ulcu s te n d in is m usculi fle xo r is hallucis longi Bursa te n d in is calcanei

C alca neus

5.88

Pars tib io ta la ris po ste rio r llgam enti d e ltoidei m ediale

L*g. ca lc aneo naviculare plantare

O s naviculare Pars tib io navicu la r is ligam enti d e ltoidei

-IP I_LT £ulb e rcu lu m

Pars tib io ca lca n e a ligam enti d e ltoidei Sustentaculum tali

C

W ięzadła stawu skokow o-goleniow ego. W id ok od strony przyśrodkowej

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Z kanału kostki przyśrodkowej (sulcus malleolaris media lis) usunięto mięsień piszczelowy tyl­ ny (m. tibialisposterior). W idoczne w ięzadło trójgraniaste (lig. deltoideum) i w ięzadło piętowo-łódkow epodeszw ow e (Hg. calcaneonaviculareplantare). 2. W ięzadło trójgraniaste jest przyczepione u góry do kostki przyśrodkowej oraz poniżej do kości skokowej, kości łódkowatej i kości piętowej.

Lig. tib io fib u la re anterius

T alus

5.89

Lig. ta io fibu la re anterius Lig. talonaviculare do rsa le Os naviculare Lig. b ifurcatum : lig. ca lcaneo naviculare e t lig . ca lca n e o cu b o id e u m

M alted us lateralis

Lig. calcaneofibulare

C alca neus Lig. ta loca lca neu m Lig. taloca lca neu m Lig. ca lca n e o cu b o id e u m laterale interosseum do rsa le

D o s tro n y

O s cu boideu m

Więzadta stawu skokowo-golenio­ wego. Widok od strony bocznej

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Stopę zgięto podeszwowo w sta­ wie skokowo-goleniowymfi/rfict/latio talocruralis) i uw idoczniono część trzonu kości skokowej. Sto­ pa w pozycji odwróconej, przy­ wiedzionej i zgiętej podeszwowo - inwersja (imersio). 2. Więzadła łączące kość piętową z kością łódkow atą, kością sko­ kową i strzałką ograniczają prze­ suwanie się kości piętowej ku ty­ łowi.

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

S taw

s k o k o w o -g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

M alleolus lateralis

395

M alleolus m edialis

Fossa m alle oli la te ra lis

Suicus te n d in is m usculi fle xo ris hallucis longi

A rea pro parte profunda ligam enti tib io fib u la ris po sterioris

F acie s m a lle o la ris m e d ialis

Facies m a lle o la ris la te ra lis

C ap ut tali

C orpus tali Facies su perio r tro chleae tali C oiium tali F acies su p e rio r trochleae tali

Facies m alle olaris lateralis

Facies m alleolaris m edialis

Caput tali Facies a rticu la ris

Tuberculum laterale

(c a p u t tali)

c

Sulcus tendinis musculi fle xoris hallucis longi Tuberculum mediale

5.90

Powierzchnie stawowe stawu skokowo-goleniowego

A. Kość skokową odpreparow ano od kości goleni. Widoczne są od dołu powierzchnie stawowe kości piszczelowej i strzałki oraz widocz­ na od góry powierzchnia górna bloczka kości skokowej (facies superior trochleae tali). Ta ostatnia powierzchnia jest szersza z przodu, w wyni­ ku czego kostki przyśrodkowa i boczna, które obejmują kość skoko­ wą po obu stronach, są odpychane przy zginaniu grzbietowym sto­ py. Pozycja stopy podczas pełnego zgięcia grzbietowego jest stabil­ na, w przeciwieństwie do pozycji pełnego zgięcia podeszwowego. W zgięciu podeszwowym, kiedy kości goleni łączą się stawowo z węż-

D o s tro n y

szą, tylną częścią pow ierzchni stawowej górnej kości skokowej, możli­ we są niewielkie ruchy przywodzenia i odwodzenia, co prowadzi do braku stabilności stawu w tej pozycji. B. Kość skokowa. Widok od strony bocznej. Zwróć uwagę na leżącą po stronie bocznej trójkątną p ow ierzchnię kostkow ą boczną dla p o łączen ia stawowego z po­ wierzchnią stawową kostki bocznej. C. Kość skokowa. Widok od stro­ ny przyśrodkowej. Zwróć uwagę na powierzchnię w kształcie prze­ cinka dla połączenia stawowego z powierzchnią stawową kostki przy­ środkowej.

S taw

396

R O Z D Z IA Ł 5 /

s k o k o w o -g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

Syndesm osis tlb lo flbularls Dolna granica podskórnej tkanki tłuszczow ej

M alleolus m edlalls ( M j M alleolus lateralis (L)

ü g .d e lto id e u m ffi,) M. tib ia lis p o s te rio r (11)

Llg. ta lo flb u la re po sterius ( 1) S ustentaculum tall (9) M. fle xo r hallucls longus (8) M. flb u la ris brevis (2) M. fle x o rd lg lto ru m lo n g u s ffO j M. a b d u cto r hallucls longus (7)

M. flb u la ris longus (3)

N. e t a. plantaris m edlalls Processus m edlalls M. q u adratus plantae N. e t a. plantaris lateralis M. a b d u cto r dlgltl m inim i (4) M. fle xo r dlg lto ru m brevis Apo neu rosis plantaris (6)

Capsula adiposa (5)

5.91

Przekrój czołowy i RM stawu skokowo-gdeniowego

A. Przekrój czołowy. B. Skan RM w płaszczyźnie czołowej (numery na ryc. B odnoszą się do struktur oznaczonych na ryc. A). ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Kość piszczelowa spoczywa na kości skokowej, a ta z kolei na kości piętowej. Między kością piętową a skórą znajduje się kilka otorbionych „poduszek" tłuszczowych. 2. Kostka boczna (malleolus lateralis) sięga niżej niż kostka przyśrodkowa (malleolus medialis). 3. Więzozrost piszczelow o-strzałkow y jest słabym pasmem więzadłowym. 4. Więzadło skokowo-piętowe międzykostne (lig. talocalcaneum interosseum) oddziela staw skokowo-piętowy (articulatio talocalcanea seu subtalaris) od stawu skokowo-piętowo-łódkowego (articulatio talocalcaneonavicularis). 5. Podpórka kości skokowej (sustentaculum tali) jest bloczkiem dla mięśnia zginacza długiego palucha (m. flexor hallucis longus) i miejscem przyczepu części piszczelowo-piętowej w ięzadła trójgranias t e g o (pars Tibiocalcanea Ugamenti delToidei).

D o s tro n y

Kończyna dolna

R O Z D Z IA Ł 5 /

S taw

Kończyna dolna

s k o k o w o - g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

397

A. tib ia lis a n te rior e t n. fib u la ris p rofund us (4) M. exte nsor hallucis long us (3) M. tib ia lis a n te rio r (2)

M extensor d igitoru m longus (5)

M. fib u la ris te rtiu s (5)

N .s a p h e n u s V. sa phen a m agna

(1)

M alleolus m edialis (M) M alleolus lateralis (L)

Lig. d e itoideu m

Lig. ta lo f i bulare posterius

M. tib ia lis po ste rio r (13)

U. fle x o r dig ito ru m longus (12)

M. fib u la ris brevis (6) M. fib u la ris longus (7)

T ub erculum m ediale

Przekrój poprzeczny i RM staw u sko ko w o -g o le n io w e go

N. sural is A. tib ia lis p o s t e r io r e t n. tib ia lis

V. saphena parva (8) R. m edialis (arterla e t nervus)

A. Przekrój poprzeczny. B. Skan RM w płasz­ czyźnie poprzecznej (numery na ryc. B odno­ szą się do struktur oznaczonych na ryc. A).

M. fle xo r hallucis longus (10) T ub erculum laterale Ten do ca lcaneu s (9)

ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Trzon kości skokowej (corpus tali) ma klino­ waty kształt i jest objęty przez kostki bocz­ ną i przyśrodkową. Obie kostki są z nim połączone za pomocą więzadła trójgraniastego (lig. deitoideum) i więzadła skokowostrzałkowego tylnego (lig. taioflbuiare poste­ rius). co zapobiega przemieszczaniu się ko­ ści do przodu. 2. Ścięgno mięśnia zginacza długiego palu­ cha leży w pochewce (vagina tendinis inusculi flexoris hallucis longi) m iędzy guz­ kiem bocznym a przyśrodkowym (tuber­ culum laterale et medíale) wyrostka tylnego kości skokowej (processus posterior tali). 3. Do tyłu od kostki bocznej leżą dwa ścięg­ na mające wspólną pochewkę. Do tyłu od kostki przyśrodkowej znajdują się również dwa ścięgna, lecz każde z nich leży w osob­ nej pochewce. 4. Blaszka głęboka troczka zginaczy powsta­ je z warstwy włóknistej pochewek ścięgien. Blaszka ta oddziela naczynia piszczelowe tylne i nerw piszczelowy od mięśnia zgina­ cza długiego palucha i mięśnia zginacza długiego palców. 5. N a powierzchni ścięgna piętowego m oż­ na znaleźć m ałą kaletkę podskórną pięto­ wą (bursa subcutánea calcaned). Duża, sta­ le występująca kaletka ścięgna piętowe­ go (bursa tendinis calcanei) leży pod tym ścięgnem. Kaletka ta zawiera duży fałd maziowy. 6. Tętnica piszczelowa przednia i towarzy­ szący jej nerw znajdują się pośrodku częś­ ci przedniej stawu skokowo-goleniowego. Dwa ścięgna leżą przyśrodkowo, a dwa bocznie od tych struktur.

D o s tro n y

Lamina profunda fasciae cruris Tub er calcanei

Bursa te n d in is calcanei Bursa su bcu tan ea ca lcanea

A

S ta w

398

R O Z D Z IA Ł 5 /

s k c w o w o g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

Kończyna dolna

Os m etatarsi Ligamenta m etatarsalia plantaría

Ligam enta tarsom etatarsalia plantaría

Os c u n e ifo rm e m ediale Ligamenta tarsom etatarsalia plantaría

Os cuboideu m M. tibialis an te rior

Tendo m usculi fib u la ris longi Os naviculare

Llg. calcaneo cub oideum plantare (seu lig. plantare breve)

Lig. calcaneo naviculare plantare

Lig. plantare longum S ustentaculum tall

M alleolus m edialis

M. tib ia lis posterior

Sulcus te n d in is m usculi fle xo ris hallucis longi

Calcaneus

[*££J| Więzacłła podeszwy - I. Widok od strony podeszwy ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Widoczne są przyczepy końcowe trzech długich ścięgien: mięśnia strzałkowego długiego (m. fibularis longus), mięśnia piszczelowego przedniego (m. tibialis anterior) i mięśnia piszczelowego tylnego (m. tibialisposterior). 2. Ścięgno mięśnia strzałkowego długiego krzyżuje podeszwę, biegnąc w bruździe kości sześciennej (sulcus tendinis musculifibularis longi) do przodu od jej guzowatości (tuberositas ossis cuboidei), a następnie przy­ czepia się do podstawy I kości śródstopia. Pod tym ścięgnem przebie­ gają niektóre włókna więzadła podeszwowego długiego (lig. plantare longum), tworząc dla ścięgna włóknisty mostek. Podobnie jak mięsień piszczelowy przedni, ścięgno mięśnia strzałkowego długiego przycze­ pia się zwykle do kości klinowatej przyśrodkowej. Mięsień strzałko­ D o s tro n y

wy długi nawraca, odwodzi i zgina stopę, uczestnicząc w ewersji sto­ py (eversio). Ścięgno tego mięśnia w odcinku goleniowo-stępowym znajduje się w pochewce wspólnej mięśni strzałkowych (vagina mu­ sculorum fibularium communis), gdzie biegnie razem ze ścięgnem mięś­ nia strzałkowego krótkiego. W obrębie podeszwy, biegnąc poprzecz­ nie, objęte jest pochewką podeszwową (vagina plantaris tendinis mu­ sculi fi bulans longi). 3. Część włókien ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (tendo musculi tibialis posterioris) rozszerza się w achlarzowato, obejmując kości leżą­ ce do przodu od stawu poprzecznego stępu (articulado tarsi transver­ sa). Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego (tendo musculi tibialis po­ sterioris) uczestniczy w inwersji stopy.

R O Z D Z IA Ł 5

/

Kończyna dolna

S

t a w s k o k o w o -g o l e n i o w y o r a z s t a w y s t o p y

399

Więzadła podeszwy - II. Widok od strony podeszwy A. Warstwa głęboka. B. Kostny łańcuch obciążeń dla głowy kości skokowej. Widok od strony podeszwowej (po strome lewej). Kości i w ięzadła. W idok od strony podeszwowej (po stronie prawej). Głowa kości skokowej jest podtrzym ywana przez więzadło piętow o-łódkow e podeszw ow e (lig. calcaneonaviculare plantare) i ścięgno m ięśnia piszczelowego tylnego (tendo musculi tibialis posterioris).

Os m etatarsi

Ligam enta ✓ tarsom etatarsalia plantaría Ligam enta m etatarsalia plantaría

ZW RÓĆ UW AGĘ:

1. W ięzadło piętow o-sześcienne podeszw ow e (lig. cakaneocuboideum plantare) i piętow o-łódkow e p o ­ deszwowe (lig. calcaneonaviculare plantare) są więzadłam i dolnym i stawu poprzecznego stępu (arti­ culado tai-si transversa). 2. W ięzadła części przedniej stopy biegną ku tyłow i po obu stronach długiej osi III kości śródstopia i kości klinowatej bocznej. W ten sposób nacisk na I kość śródstopia, jaki powstaje w obrębie palucha w czasie chodu, przenoszony jest na kość łódkowatą i skokową - bezpośrednio przez kość klino­ watą przyśrodkow ą, a p o śred n io przez II kość śródstopia i kość klinowatą pośrednią oraz przez III kość śródstopia i kość klinowatą boczną. 3. Nacisk z IV i V kości śródstopia przenoszony jest bezpośrednio na kość sześcienną i kość piętową. 4. Kości tworzące łuk p o d łu ż n y boczny stopy prze­ mieszczają się ku tyłow i dzięki sąsiadującym więzadłom.

Os cuneiform e medíale Ug. c u n eocubo id eum plantare

Ligam enta cuneonavicularia plantarla

Lig. cuboideo naviculare plantare

Os naviculare

Lig. calcaneonaviculare plantare

L¡g. ca lcaneo cub oideum plantare (s e u lig . p la n ta re breve )

Sustentaculum tali

Tub erculum an te rius calcanei

C a lca n e u s

Lig. ca lcaneocuboideum plantare (seu lig . pla n ta re breve)

Lig. calcaneonaviculare plantare

Lig. de ltoideu m

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 5 / K ończyna dolna

S T A W S K O K O W O -G O LE N lO W ï' O R A Z S T A W / STOFY

400

Phalanx distalis

Phalanx m edia

Phalanx proxlm alis

Ossa m etatarsi (I-V) e t ossa dig ito ru m (phalanges) O ssa m etatarsi

O s cu n e ifo rm e m ediale O s cu n e ifo rm e Interm edium O s c u n e ifo rm e laterale Ossa tarsi (pars an te rior)

O s cu b o ld e u m O s naviculare

C ap ut tali C ollum tali

C o rp u s tall Ossa tarsi (pars po sterior)

Calcaneus

L A TE R A LIS

M E D IA L IS

M E D IA L IS

LA TE R A LIS

Facies artioularls calcanea an te rior Facies a rticu la ris ta la ris an te rior

Facies artioularls pro llgam entl calcaneonavlcularl plantarl

Facies a rticu la ris talaris m edia

Facies artioularls ca lcanea m edia Lig. taloca lca neu m interosseum

Lig. talocalcaneum interosseum Facies articularis calcanea po sterior

Facies articu la ris talaris posterior

T uberculum laterale Sulcus tendinis m usculi fle xoris hallucis longi Tuberculum m ediate

D o s tro n y

S iodełkow ata część tylna, po kryta tk a n k ą tłu szc zo w ą Facies plan taris tali

R O Z D Z IA Ł 5 /

S taw

Kończyna dolna

s k o k o w o - g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

401

T a b e la 5.13 S taw y sto p y Sfaw

Typ stawu

Powierzchnie stawowe

Torebka stawowa

Więzadła

Ruchy

staw skokowo-piętowy

staw płaski

dolna powierzchnia trzonu kości skokowej i górna powierzchnia kości piętowej

warstwa włóknista torebki stawowej jest przyczepiona do brzegów powierzchni stawowych

więzadło skokowo-piętowe przyśrodkowe, boczne i tylne

odwracanie i nawracanie stopy

staw skokowo-piętowo-łódkowy część skokowo-łódkowa ■ staw kulisty

głowa kości skokowej łączy się stawowo z kością piętową i łódkowatą

warstwa włóknista torebki stawowej niekompletnie otacza staw

więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe, które podtrzymuje głowę kości skokowe

możliwy jest ruch ślizgowy i obrotowy

staw piętowo-sześdenny

staw płaski

odcinek przedni kości piętowej łączy się stawowo z tylną powierzchnią kości sześciennej

warstwa włóknista torebki stawowej otacza staw

więzadło piętowo-sześdenne (grzbietowe), więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe, więzadło podeszwowe długie

inwersja i ewersja

stawy stępowo-śródstopne

stawy płaskie

część przednia kości stępu łączy się stawowo z podstawami kości śródstopia

warstwa włóknista torebki stawowej otacza staw

więzadła stępowo-śródstopne grzbietowe, podeszwowe i międzykostne

ruchy ślizgowe

stawy międzyśródstopne

stawy płaskie

podstawy kości śródstopia łączą się stawowo między sobą

warstwa włóknista torebki stawowej otacza każdy staw

więzadła międzyśródstopne grzbietowe, podeszwowe i międzykostne

możliwe są niewielkie ruchy poszczególnych kości

stawy śródstopno-paliczkowe

stawy kłykciowe

głowy kości śródstopia łączą się stawowo z podstawami paliczków bliższych

warstwa włóknista torebki stawowej otacza każdy staw

więzadła poboczne wzmacniają torebkę stawową po każdej stronie, więzadła podeszwowe wzmacniają podeszwową część torebki

zginanie, prostowanie, w pewnym stopniu przywodzenie i odwodzenie oraz obwodzenie

stawy międzypaliczkowe

stawy zawiasowe

głowa paliczka łączy się stawowo z podstawą paliczka

warstwa włóknista torebki stawowej otacza każdy staw

więzadła poboczne i podeszwowe

zginanie i prostowanie

Kości stopy i staw skokowo-piętowy A. Kości stopy (ossa pedis). W idok od strony grzbietow ej. B. P o ­ wierzchnie stawowe stawu skokowo-piętowego (articulatio talocalcanea). Powierzchnie stawowe po stronie podeszwowej kości skokowej i pow ierzchnie stawowe po stronie grzbietowej kości piętowej p rzed­ stawiono jak na zwróconych do siebie stronach książki. Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

1. Staw skokowo-piętowy należy do stawów płaskich. Odpowiadają­ ce sobie pow ierzchnie stawowe nie są d o kładnym i odbiciam i lu­ strzanym i, np. jedna jest szersza niż druga. 2. Kość skokowa jest częścią: (a) stawu skokowo-goleniowego oraz (b) stawu skokowo-piętowo-łódkowego. 3. W stawie skokowo-goleniowym (articulatio taiocruraiis) możliwe są tylko ruchy zginania (flexio) i prostow ania (extensio). W stawie sko­

D o s tro n y

kow o-piętow o-łódkow ym (articulatio talocalcaneonavicularis) wystę­ pują ruchy ewersji i inwersji. 4. Staw skokowo-piętowy jest oddzielony przez zatokę stępu od sta­ wu skokow o-piętow o-łódkow ego (zatoka stępu = bruzda kości pię­ towej + bru zd a kości skokowej). 5. N a rycinie widoczne są: w ypukła powierzchnia stawowa skokowa tylna (facies articularis talaris posterior), wklęsła powierzchnia stawo­ wa skokowa środkowa i przednia (facies articularis talaris media et an­ terior) oraz wklęsła powierzchnia stawowa kości łódkowatej. Wszyst­ kie te powierzchnie stawowe mają swoje odpowiedniki na kości sko­ kowej.

402

S taw

R O Z D Z IA Ł 5 /

s k o k o w o - g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

Kończyna dolna

M. tib ia lis an te rior

Tendo calcaneus

P lica syn o v ia lis

Lig. talo n a v ic u la re do rsa le Lig. tib io f ¡bulare anterius Lig. ca lcaneo naviculare C aput taii Lig. bifurcatum Lig. talofibulare anterius Bursa tendinis calcanei

O ssa cu n e ifo rm ia

Lig.

calcaneofibulare

Lig. talocalcaneum interosseum

M. fib u la ris longus M. fib u la ris brevis

Lig. ca lca n e o cu b o id e u m dorsale C alcaneus e t o s cu boideu m

5.96

Ruchy inwersji i ewersji stopy

Ruchy ewersji i inwersji stopy są możliwe w obrębie stawu skokowo-piętowego, skokow o-piętow o-łódkow ego i poprzecznego stępu. A. Stopa. Widok od strony tylnej i bocznej. Stopa w inwersji pozwala uwidocznić powierzchnie stawowe i napięte w ięzadła. B. Tylna i przy­ środkowa część stopy z usuniętą kością skokową. Widok od góry. C. Tylna część stopy z usuniętą kością skokową. W idok od góry i od strony bocznej. Zwróć uwagę na gładką powierzchnię stawową tylną, środkową i przednią na kości piętowej, powierzchnię stawową więza­ dła piętowo-łódkowego podeszwowego (facies articularis ligamenti calcaneonavicularis plantaris) oraz gładką powierzchnię na kości łódkow atej, która tworzy panewkę dla kości skokowej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Widoczne są: (a) powierzchnia stawowa skokowa tylna na kości pięto­ wej, (b) powierzchnia stawowa skokowa przednia na kości piętowej, (c) głowa kości skokowej. Wszystkie te powierzchnie są wyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Ponieważ inwersja stopy jest zazwyczaj p o ­ łączona ze zgięciem podeszwowym w stawie skokowo-goleniowym, widoczna jest również (d) powierzchnia górna i obie powierzchnie kost­ kowe bloczka kości skokowej. 2. Więzadła: skokowo-strzałkowe przednie i piętowo-sześcienne grzbie­ towe to słabe pasma, które łatw o ulegają rozerwaniu. W ięzadło roz­ dwojone i skokowo-łódkowe są dobrze napięte. Silne więzadło piętowo-strzałkowe nie przyczepia się do „w ierzchołka" kostki bocz­ nej, ale do gładkiej pow ierzchni leżącej do przodu od wierzchołka. W związku z tym w ierzchołek kostki może brać udział w utrzym y­ waniu ścięgien mięśni strzałkowych. D o s tro n y

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

3. Wypukła powierzchnia stawowa skokowa tylna kości piętowej jest od­ dzielona strukturam i więzadłowymi wewnątrz zatoki stępu od wklę­ słych powierzchni stawowych skokowych przedniej i przyśrodkowej. 4. W szerszej, bocznej części zatoki stępu występują: (a) silne więzadło skokowo-piętowe międzykostne (lig. talocalcaneum interosseum), (b) przyczep troczka prostowników (retinaculum musculorum extensorum), który biegnie przyśrodkowo między w ięzadłem skokowo-piętowym międzykostnym i bocznym (lig. talocalcaneum interosseum et la tera le). 5. Staw skokowo-piętowy (articulatio subtalaris) posiada w łasną jamę stawową, podczas gdy stawy skokowo-łódkowy (articulatio talonavicularis) i skokowo-piętowy przed n i (articulatio talocalcanea anterior) mają wspólną jam ę stawową. 6. Przestrzeń m iędzy kością łódkow atą a powierzchnią stawową sko­ kową środkową, znajdującą się na podpórce skokowej, jest wypeł­ niona w ięzadłem piętow o-łódkow ym podeszwowym, którego środ­ kowa część tworzy powierzchnię stawową pokrytą chrząstką. 7. Ściana przyśrodkowa panewki dla głowy kości skokowej jest wzmoc­ niona przez część w ięzadła trójgraniastego, które łączy się z więza­ d łem piętow o-łódkow ym podeszwowym. Ściana boczna jest utwo­ rzona przez powierzchnię stawową części piętowo-łódkowej więza­ dła rozdwojonego (facies articularis partis calcaneonavicularis ligamenti bifurcati). 8. N a brzegach chrząstek stawowych leżą charakteryzujące się dużą zmiennością osobniczą fałdy maziowe; niektóre z nich zawierają tkan­ kę tłuszczową.

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

S taw

s k o k o w o - g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

403

Os cu boideu m

Lig. b ifurcatum T ub ero sita s ossis navicularis Lig. calcaneo naviculare plantare Facies a rticu la ris ta la ris a n te rior

Lig. d e ltoideu m

Lig. ta loca lca neu m interosseum M. tib ia lis po ste rio r

R etinaculum m usculoru m extensorum (m iejsce przyczepu)

S uste ntaculum tali Facies articu la ris ta la ris m edia Lig. ta loca lca neu m laterale

Lig. ta loca lca neu m interosseum

Lig. ca lcaneo fibu la re Sulcus te n d in is m usculi fle xo ris hallucis longi Facies articu la ris ta la ris posterior

Ten do calcaneus

B

Lig. calcaneo naviculare plantare Lig. de ltoideu m

M. tib ia lis po ste rio r M. fle x o r dig ito ru m longus N. plan taris m edialis Lig. calcaneonaviculare laterale A. tib ia lis po ste rio r M. fle x o r hallucis longus

Lig. cuboldeonavlculare dorsale

N. plantaris lateralis

Lig. talocalcaneum interosseum T endo ca lcaneu s

C alca n e u s

—

Lig. calcaneocuboideum dorsale

Os cuboideum Lig. ca lcaneo fibu la re

M. fibularis longus M. abductor digiti minimi

c D o s tro n y

404

S taw

s k o k o w o -g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

C orpus tali

Collum ta li

C ap ut tali

S ustentaculum tall Tuberositas ossis navicularis

P O S TE R IO R

A N T E R IO R

B

Staw poprzeczny stępu A. Kości stopy (ossa pedis). Widok od strony przyśrodkowej. B. Powierzchnie stawu poprzecznego stępu (articu­ la tio tarsi transversa). W skład tego połączenia wchodzi staw skokowo-piętowo-łódkowy (articulado talocalcaneonavicularis) i piętowo-sześcienny (articulado calcaneocuboidea). N a rycinie przedstaw iono, na wzór stron w książ­ ce, powierzchnie kości łódkowatej i sześciennej widziane od tyłu oraz pow ierzchnie kości skokowej i piętowej widziane od przodu. Czarna strzałka przechodzi przez zatokę stępu, w której znajduje się w ięzadło skokowo-piętowe międzykostne {lig. talocalcaneum interosseum).

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 5 /

S taw

Kończyna dolna

405

s k o k o w o -g o l e n io w y o r a z s t a w y s t o p y

A

M E D IA L IS

M E D IA L IS

L A T E R A L IS

Facies a rticu la ris cu boidea

Os navícuiaré''

Os cLiboideum

Tuberositas ossis navicularis

A N T E R IO R

L A T E R A L IS

P O S T E R IO R

M E D IA L IS

MEDIALIS

LA T E R A L IS Area ossis cunelform ls medlalls

Area ossis m etatarsi II Area ossis cunelform ls lateralis

;uboideu

A N T E R IO R

P O S TE R IO R

| Staw klinowo-łódkowy, staw sześcienno-łódkowy i stawy stępowo-śródstopne A. Kości stopy (ossa pedis). W idok od strony bocznej. B. Powierzchnie stawu klinowo-łódkowego (articulatio cuneonavicularis)isześcienno-iód]iowego(articulatiocuboideonavicularis). N arycinieprzedstaw iono,naw zórstron książki, kość łódkow atą w w idoku od przodu, trzy kości klinowate (oznaczone 1, 2, 3) i kość sześcienną w w i­ doku od tyłu. C. Powierzchnie stawów stępowo-śródstopnych. N a rycinie, jak na stronach książki, przedsta­ w iono kość sześcienną i trzy kości klinowate w w idoku od p rzo d u oraz w w idoku od ty łu podstawy pięciu ko­ ści śródstopia (oznaczone I, II, III, IV, V). D o s tro n y

W

406

R O Z D Z IA Ł 5 /

ady ro zw o jo w e kości

Kończyna dolna

Patella

Femur

Fabella

Fibula

Tibia

Ostrlgonum

Os naviculare

Os cuboideum

Tendo musculi tibialis posteriorls

Wady rozwojowe kości A. Rzepka dw udzielna. Widok od tyłu. Czasami górno-boczny fragment rzepki kostnieje niezależnie i pozostaje oddzielony. B. Trzeszczka (fabella). Widok od strony bocznej. Trzeszczka w obrębie głowy bocznej mięśnia dwubrzuścowego łydki obecna była w 21,6% spośród 116 badanych przypadków. C. Kość trójkątna (os trigonum). Wi­ dok od góry. Guzek boczny (tnberculum laterale) w obrębie wyrostka tylnego kości skokowej (processus posterior tali) posiada w łasny ośrodek kostnienia. Kostnienie w tym miejscu rozpoczyna się między 7 a 13 r.ż. Jeśli nie nastąpi połączenie z trzonem kości skokowej (corpns tali), tak jak w przypadku kości po lewej stronie ryciny, oddzielony guzek nazywany jest kością trójkątną. Taką zm ienność opisano w 7,7% spośród 558 badanych stóp dorosłych osob­ ników, przy czym w 22 parach stóp zm ienność taka występowała obustronnie, a w 21 - jednostronnie. D. Trze­ szczka w obrębie mięśnia piszczelowego tylnego (m. tibialis posterior). Widok od tyłu. Trzeszczkę taką znaleziono w 23%' spośród 348 przebadanych dorosłych osobników. E. Trzeszczka w obrębie mięśnia strzałkowego długiego. Widok od strony bocznej. Sytuację taką obserwowano w 26%' spośród 92 przebadanych stóp. N a preparacie jest ona dwudzielna, a mięsień strzałkowy długi ma dodatkowy przyczep do V kości śródstopia. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

S

kany

407

RM

V. femoralis et n. saphenus

e tv . profund a fe m o ris

A. fe m o ra lis e t n. a d m u sc u lu m va stu m m e d ia le m Tractus iliotibial is

R. a n te rio r e t po ste rio r nervi ob turatorü

H IÜ Ü J Przekrój poprzeczny uda A. Przekrój poprzeczny uda lewego. B. Schemat. AB - mięsień przywodziciel krótki (m. adductor brevis); AL - mięsień przywodziciel długi (m. adductor longus); A M - mięsień przywodziciel wiel­ ki (m. adductor magnus); BFL - głowa długa mięśnia dwugłowego uda (caput longum musculi bicipitis femoris); BFS głowa krótka mięśnia dwugłowego uda (caput breve musculi bicipitisfemoris); G mięsień smukły (m. gracilis); RF - mię­ sień prosty uda (m. rectus femoris); S mięsień krawiecki (m. sartorius); S M mięsień półbłoniasty (m. semimembrano­ sus); SF - mięsień półścięgnisty (m. semitendinosus); VI - m ięsień obszerny pośredni (m. vastus intermedins); VL mięsień obszerny boczny (m. vastus la­ teralis); VM - mięsień obszerny przy­ środkowy (m. vastus media lis).

M. se m im em brano sus

M. gluteus m aximus M. se m ltend ln osus

N. Ischladlcus C aput longum m usculi b icipitis fe m o ris

Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Płaszczyzna przekroju znajduje się poniżej wierzchołka trójkąta udowego (trigonum femorale), około 10-15 cm od głowy kości udowej. 2. Mięsień smukły (m. gracilis) przylega do wolnego, przyśrodkowego brzegu mięśni przywodzicieli. 3. Mięsień przywodziciel długi (m. adductor longus) leży między naczyniam i udow ym i a głębokimi uda. 4. Mięsień przywodziciel krótki (m. adductor brevis) leży między gałęzią przednią a tylną nerwu zasłonowego (ramus anterior et posterior nervi obturatorii). 5. Mięsień obszerny pośredni (m. vastus intermedius) rozpoczyna się na przednio-bocznej powierzchni trzonu kości udowej. Mięsień obszerny przyśrodkowy (m. vastus media lis) pokrywa powierzchnię przyśrodkową, ale nie ma na niej swego przyczepu początkowe­ go. Mięsień obszerny pośredni (m. vastus intemedius) jako jedyny przyczepia się do tej powierzchni, natom iast inne mięśnie przyczepiają się do kresy chropawej (linea aspera) i jej przedłużenia. W odcinku bliższym mięsień obszerny boczny jest stosunkowo duży. Z W R Ó Ć U W A G Ę (B):

6. Mięśnie uda dzieli się na trzy grupy. Każda z grup posiada odm ienne unerwienie i róż­ ni się od innych czynnością. 7. G rupa przednia jest unerwiana przez nerw udowy (n. femoralis), a jej podstawowa czyn­ ność to prostowanie w stawie kolanowym. 8. G rupa przyśrodkowa przywodzi udo i unerw iana jest przez nerw zasłonowy (n. obturatorius). 9. G rupę tylną, która zgina podudzie w stawie kolanowym, unerwia nerw kulszowy (n. ischiadicus).

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 5 /

408

AB AL

Kończyna dolna

M. adductor brevis M. adductor longus

AM M. adductor magnus BFL Caput longum muscull blclpltls femorls BFS Caput breve muscull blclpltls femorls DF A. e tv. profunda femorls F Femur FA

A. femoralis

FV G GM

V. femoralis M. gracilis M. gluteus maxlmus

GSV V. saphena magna RF M. rectus femorls S SM SN

M. sartorlus M. semimembranosus N. Ischladlcus

ST

M. semltendlnosus

TFL VI VL VM

M. M. M. M.

tensor fasciae latae vastus Intermedlus vastus lateralis vastus medlalls

A

/

A

VI

VL FA

FV

i

\\ AM

5.101

RM uda. Przekrój poprzeczny, sekwencja T1

A Przekrój bliższy. B. Przekrój dalszy. B

D o s tro n y

M. tibialis anterior

N. fib u la ris profundus, a. e tv . tib ia lis a n te rio r

M. e xte nsor dig ito ru m longus e t m. fib u la ris tertius S eptum interm usculare c ru ris an te rius

N. fib u la ris su perficialis

M em brana interossea cruris

M. fib u la ris brevis M . fle xo r digitorum longus

M, fib u la ris longus A, e tv . tibialis posterior e tn . tib ia lis

S eptum interm usculare cru ris posterius

Lamina profund a fascia e cru ris

M. fle xo r hallucis longus

V. e ta . fib u la ris

M . plantaris

Fascia m usculi ga stro cn e m ii

5.102

Przekrój poprzeczny podudzia

A. Przekrój podudzia lewego. B. Schemat. 1. N a ryc. A widoczna jest powięź mięśnia brzuchatego łydki (m. gastrocnemius). Głowa boczna i przyśrodko­ wa mięśnia brzuchatego łydki (caput laterale et mediate musculi gastrocnemii) widoczne są na ryc. B. 2. Przedział podudzia przedni (compartimentum cruris anterius), na ryc. B oznaczony kolorem brązowym, jest ograniczony przez kość piszczelową (tibia), błonę międzykostną goleni (membrana interossea cruris), strzałkę (fibula), przegrodę międzymięśniową przednią goleni (septum intermusculare cruris anterius) oraz powięź go­ leni (fascia cruris). Przedział prostowników podudzia zawiera naczynia piszczelowe przednie, nerw strzałko­ wy głęboki (n. fibularis profundus), mięsień piszczelowy przedni (m. tibialis anterior, TA), mięsień prostownik długi palucha (m. extensor hallucis longus, EHL) oraz mięsień prostownik długi palców (m. extensor digitorum longus, EDL). Ponieważ ściany tego przedziału nie są rozciągliwe, wzrost ciśnienia w tejprzestrzeni w następstwie niedokrwienialuburazmoże doprowadzićdo martwicy mięśni. 3. Przedział podudzia boczny (compartimentum cruris laterale), nazywany również przedziałem mięśni strzałkowych (na ryc. B oznaczony kolorem jasnobrązowym) ograniczony jest przez strzałkę, przegrodę międzymięśniową przednią i tylną podudzia (septum intermusculare cruris anterius et po­ sterius) oraz przez powięź goleni. Przestrzeń ta zawiera nerw strzałkowy powierzchowny (n. fibularis supeificialis) oraz mięsień strzałkowy długi (FE) i strzałkowy krótki (FB). 4. Przedział podudzia tylny (compartimentum cruris posterius), na ryc. B oznaczony kolorem jasno- i ciemnozielonym, jest ograniczony przez kość pisz­ czelową, błonę międzykostną goleni, strzałkę, przegrodę międzymięśniową tylną goleni oraz powięź goleni. Przedział ten jest podzielony przez dwie czołowo ustawione przegrody na 3 mniejsze przestrzenie. Przestrzeń położona najgłębiej zawiera mięsień piszczelowy tylny (TP). Przedział pośredni zawiera mięsień zginacz długi palucha (FELE), mięsień zginacz długi palców (FDL), naczynia piszczelowe tylne i nerw piszczelowy. Przedział najbardziej powierzchowny zawiera mięsień płaszczkowaty (SOL), mięsień brzuchaty łydki (MG - głowa przyśrodkowa, LG - głowa boczna) i mięsień podeszwowy (P).

Do strony

S

410

kany

RM

RO ZD ZIA Ł 5 / Kończyna dolna

C A

AV

A. et v. tibialis anterior et n. fibularis profundus EDL M. extensor digitorum longus EHL M. extensor hallucis longus F Fibula FB M. fibularis brevis

FDL M .flexor digitorum longus FHL M. flexor hallucis longus FL M. fibularis longus G M. gracillis GSV V. saphena magna LG Caput laterale musculi gastrocnemii MG P

Caput mediale musculi gastrocnemii M. popliteus

SOL SSV

M. soleus Vena saphena parva

T TA TC TP TY

5.103

RM. Przekrój poprzeczny (osiowy) podudzia, sekwencja T1

A. Przekrój bliższy. B. Przekrój środkowy. C. Przekrój dalszy.

D o s tro n y

Tibia M. tibialis anterior Tendo calcaneus M. tibialis posterior N. tibialis, a. et v. tibialis posterior

R O Z D Z IA Ł 5 /

Kończyna dolna

S

kany

411

RM

AB

M. a d d u cto r brevis

AL

M. ad d u cto r longus

AM

M. ad d u cto r m agnus

BF

M. biceps fem oris

F

Femur

G

M. gracilis

H

C aput fem oris

OE

M. o b tu ra to r externus

S

M. sartorius

UB

Vesica urinaria

VL

Vastus lateralis

A

RM czołowy kończyny dolnej B. Podudzie.

D o s tro n y

CF

Caput fibulae

MG

Caput m ediate m uscull gastrocnem ll

MM

M alleolus m edialis

P

M. popliteus

Sol

M. soleus

T

Tibia

Ta

Talus

r o z d

;

Kończyna a

.¿«I V l ■

d 0e c tó r a i

v tnaioy.

■'•S z k i e l e t 4 1 4

•i* N a c z y n i a 41 8 ❖

Neiwy

422

❖ Okolica piersiowa 426 ❖ Splot ramienny i naczynia pachowe 429

*> Obręcz piersiowa 440 *> Mięśnie powierzchowne grzbietu i pierścień rotatorów 442 *♦* Ramię 4 4 7 *•* Staw ramienny 454 '♦* Dół łokciow y 46 0 ❖ Okolica łokciow a tylna 464 *•' Staw łokciow y 466 *** Tętnice przedramienia 473 *•* Część przednia przedramienia 474 Część tylna przedramienia 480 '♦* Część przednia nadgarstka i ręki 484 Część tylna nadgarstka i ręki 496 *•* Część boczna nadgarstka i ręki 502 *♦’ Część przyśrodkowa nadgarstka i ręki 505 Kości nadgarstka i ręki 506 Stawy nadgarstka i ręki 508 Skany RM 5 I4 D o s tro n y

m a io r

❖ Mięsień zębaty przedni 439

414

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

Processus coracoldeus

Angulus superior

Acromion Extremitas sternalls

Tuberculum minus Tuberculum maius

C lavicula Sulcus intertubercularis

Scapula Margo medialis

Collum chlrurglcum

Angulus inferior Margo lateralis

Tuberositas deltoldea

H um erus

Crista supraeplcondylarls medialis

Crista supraeplcondylarls lateralis

Epicondylus lateralis Epicondylus medialis

Capitulum himeri

Trochlea humeri Caput radii Processus coronoideus Tuberositas radii

Tuberositas ulnae

Pars superior margo anteriorls (linea obliqua anterior) Tuberositas pronatorla R a d iu s

Tuberositas pronatoria

Caput ulnae Processus styloideus radii

’rocessus styloideus ulnae Ossa carpi

Ossa metacarpi Phalanx proxlmalis Phalanx proxim alis (I)

Phalanx distalis —

Phalanx mecía (II)

Ossa digitorum

Phalanx distalis (III)

Kości kończyny górnej A Widok od przodu. B. Widok od tyłu (por. zdjęcia RTG - 6.82).

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

S z k ie l e t

Kończyna górna

415

Angulus superior C lavicula Spina scapulae A rticu la tio a c ro m ioclavicularis A crom ion A n g u lu s ac ro m ia lis T u b erculum m aius C ap ut hum eri C ollum ch irurgicum

T u b ero sita s d e ltoidea

S ulcu s nervi radialis

Humerus

C rista su pra e p ico n d yla ris lateralis

E picondylus lateralis C ap ut radii E picondylus m edialis O lecrano n Pars su p e rio r m argo po ste rio n s (linea ob liqu a p o sterior) M argo po sterior

T ub ero sita s prona to ria

Radius

C ap ut ulnae P rocessus stylo id e u s ulnae

T ub erculum do rsa le

P rocessus styloideu s radii

O ssa carpi

O ssa m etaca rpi Phalanx proxim aiis Phalanx proxim aiis (I) Ossa digitorum

Phalanx m edia (II) Phalanx distal is (III)

D o s tro n y

Phalanx distal is

S

416

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

z k ie l e t

C lavicu la

Humems

E plcondylus m e d ia lis R a d iu s

Processus coracoideus

A crom ion

M argo m edialis

S c a p u la

A ng ulus inferior

Kostnienie kości kończyny górnej. Widok od przodu A. Kości noworodka. Trzony kości długich (ossa tonga) i łopatki (scapu­ la) są skostniałe. N asady (epiphyses), kości nadgarstka (ossa carpi), wy­ rostek kruczy (processus coracoicleus), brzeg przyśrodkowy łopatki (mar­ go medialis scaputae) i wyrostek barkowy (acromion) znajdują się w sta­ dium chrzęstnym (nie są w idoczne na ryc. A). B. N asady. Części nasadowe kości oznaczono kolorem ciem nopom arańczow ym . Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

1. Końce kości długich posiadają jeden lub kilka ośrodków kostnienia (punctnm ossificationis). Rozwój nasad obojczyka (clavicula), kości ramiennej (humerus), kości promieniowej (radius), kości łokciowej (ulna), kości śródręcza (ossa metacarpi) i paliczków (phalanges) trwa od uro­ dzenia do ok. 20 r.ż. Do strony

2. W m omencie połączenia nasady i trzonu ustaje aktywny wzrost ko­ ści. Czasami kilka ośrodków kostnienia łączy się i tworzy jedną ca­ łość, która następnie zrasta się z trzonem . Ma to miejsce w przypad­ ku kostnienia końca bliższego kości ramiennej. W obrębie tej kości około 7 r.ż. trzy ośrodki kostnienia (głowy, guzka większego i guz­ ka mniejszego) zlewają się w jednolitą nasadę wtórną, która następ­ nie zrasta się z trzonem przed 24 r.ż. 3. Choć obojczyk jest jedną z pierwszych kości, które rozpoczynają proces kostnienia, to część nasadowa obojczyka zrasta się z trzonem jako ostatnia z nasad kości długich (ok. 31 r.ż.). N asada wyrostka barkowego łopatki może występować jeszcze u osób dorosłych.

S z k ie l e t

417

ffc = £ >

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

(2 1

Kostnienie kości ręki

A. K ostnienie kości nadgarstka, śródręcza i paliczków. W idok od przodu. B. Zdjęcie RTG - kostnienie kości. Projekcja przednio-tylna (A-P). ' ' ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Paliczki (phalanges) posiadają pojedyncze nasady w końcach bliż­ szych. 2. Kości śródręcza (ossa metacarpi) - od II do V - mają pojedyncze n a­ sady w obrębie końców dalszych. Podobnie jak paliczki, pierwsza kość śródręcza (I) posiada nasadę w końcu bliższym. Dodatkow a, wcześnie kostniejąca nasada może pojawić się w obrębie końca dal­ szego I kości śródręcza lub końca bliższego II kości śródręcza. 3. Kość główkowata zaczyna kostnieć wkrótce po urodzeniu. N a ryci­ nie przedstaw iono spiralę kostnienia kości nadgarstka. G rot strzał­ ki wskazuje kierunek kostnienia, a liczby przybliżony wiek dziec­ ka, w którym rozpoczyna się ten proces. Z arów no kolejność, jak D o s tro n y

i wiek rozpoczęcia kostnienia zależy od płci dziecka i różnic indy­ widualnych. Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

4. Zdjęcie RTG ręki wykonane dla ustalenia wieka kostnego dziecka. 5. U góry: 2,5-letnie dziecko. Kość księżycowata (os lunatum) uległa skostnieniu i obecna jest dalsza nasada kości promieniowej {epiphy­ sis distalis radii, R). C - kość główkowata (os capitatum); H - kość haczykowata (os hamatum); Tq - kość trójgraniasta (os triąuetrum); L - kość księżycowata (os lunatum). 6. U dołu: 11-letnie dziecko. Wszystkie kości nadgarstka (ossa carpi) uległy skostnieniu. S - kość łódeczkow ata (os scaphoideum); Td kość czworoboczna mniejsza (os trapezoideum); Tz - kość czworo­ boczna większa (os trapezium); grot strzałki - kość grochowata (os pisiforme). W idoczne jest także skostnienie nasady dalszej kości łok­ ciowej (U).

R O Z D Z IA Ł 6 /

N aczynia

Kończyna górna

Nodi lym phatici deltopectorales (¡nfraclaviculares)

V. cephalica

D irectio ad nodos lym pha tico s axil lares

V. basilica Nodi cu b ita le s V. mediana cubltl

V. cephalica

V. m ediana cu biti V. pe rfora ns

V. m ediana a n te bra chii

V. cephalica

Vv. pe rfora ntes

Żyły powierzchowne, naczynia i węzły chłonne kończyny górnej A. Spływ chłonki z kończyny górnej. Widok od przodu. B. Żyły powierzchowne kończyny górnej. Widok od przodu. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Naczynia chłonne powierzchowne powstają ze splotu chłonne­ go palców, d ło n i i grzbietu ręki. Naczynia te biegną wraz z ży­ łami powierzchownymi (w. superficiales) kończyny górnej. Na­ czynia chłonne głębokie towarzyszą tętnicom kończyny górnej (por. ryc. 6.5). Strzałki wskazują miejsca, w których żyły prze­ szywające (w . perforantes) przebijają pow ięź ram ienia (fascia brachii) i łączą żyły powierzchowne z żyłami głębokimi koń­ czyny górnej.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

N a c z y n ia

M

(C t

419

Vv. digitales dorsales W . digitales palm ares

Arcus venosus digiti dorsalis

W. intercapitiiares

Vv. intercapitulare s

Vv. pe rfora ntes

W . m etacarpales d o rsa le s V. perforans Rete venosum do rsa le m anus

V. basilica

W . perforantes V. basilica V. cephalica

V. cephalica

C. Żyły pow ierzchow ne ręki (po lewej - w idok od strony grzbie­ towej, po prawej - w idok od strony dłoniowej). D. Spływ chłonki z ręki. W idok od strony grzbietowej.

Rete venosum do rsa le m anus

D o s tro n y

V. basilica

R O Z D Z IA Ł 6 / Kończyna górna

420

A. transversa cervicis

A. subclavia A suprascapularis

Truncus thyrocervicalis A., vertebralls

A. axillare

A. carotis commune dextra ct sinistra Truncus brachioccphalicus

A thoracoacromialls

Arcus aortao posterior A, circumflexa humeri

A thoracica interna anterior

Ramus deltoldeus A. thoracica lateralis

A. brachialis

A, profunda brachii

A. collateral^ ulnaris superior

A. collaterals ulnaris Inferior

A, recurrens radlalis A. recurrens ulnaris anterior et posterior A Interossea communis

A. radialS

A. ulnarS A. Interossea anterior

Arcus palmaris profundus

Arcus palmaris superficiale

Tętnice kończyny górnej. Widok od przodu

D o s tr o n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

N

Kończyna górna

421

a c z y n ia

A. transversa ce rvicis A, su pra sca pularis M. levator scapu lae

M. te re s m aior

M. rhom boideus m inor Ram us d e ltoideu s

A. brachia lis

A. axillaris A. profund a brachii A, circum flexa scapulae (ram us arteriae su b sca p u la ris)

Rami ad arte rias intercostales

A. collateral is ul naris superior

A. collateral is ulnaris inferior

M. te re s m aior

A. co i late ralis ra diaiis

Ram us posterior Ram us an te rior

anterior posterior

A. recurrens ulnaris

A. u Inaris oom m unis A. radiaiis

antenor

A. interossea

po sterior

A interossea an te rior

Rete cárpale palm are

interossea a n te rior A. radiaiis Ram us ca rp a lis d o rsa lis

A rcu s pal m aris profund us Aa. m etacarpales pa lm ares A rcus palm aris su p e rficia lis Aa. d ig itales — p alm ares co m m u nes

c

Rete carpale dorsale Rr. pe rfora ntes Aa. m etacarpales do rsa le s

Aa. digitales pa lm ares propriae

Zespolenia tętnicze A. Sieć łopatkow a (rete scapulare). W idok od ty łu . B. Sieć stawowa łok­ cia (rete articulare cubiti). W idok od przo d u . C. Sieć tętnicza ręki (po le­ wej - widok od strony dłoniowej, pośrodku - widok od strony bocz­ nej, po prawej - w idok od strony grzbietowej). D o s tro n y

A. dorsalis pollicis

Aa. digitales do rsa le s A. dorsalis indicis

N

422

R O Z D Z IA Ł 6 /

erw y

| Nerwy skórne kończyny górnej

Nn supra claviculares (C 3. C4)

A. Widok od przodu. B. Widok od tyłu. Ist­ nieje pięć gałęzi końcowych splotu ramiennego: nerw mięśniowo-skórny (n. musculo­ cutaneus), nerw pośrodkow y (n. medianus), nerw łokciowy (n. ulnaris), nerw promienio­ wy (n. radialis) i nerw pachowy (n. axillaris). Pierwsze cztery nerwy oddają skórne gałę­ zie do ręki. Z pęczka tylnego odchodzi pięć nerwów skórnych. N erw skórny ramienia boczny górny (n. cutaneus brachii lateralis superior) jest gałęzią nerw u pachow ego. Pozostałe gałęzie pęczka tylnego są gałęzia­ mi nerwu promieniowego. Są to: nerw skór­ ny ramienia tylny (n. cutaneus brachii poste­ rior), nerw skórny ram ienia boczny dolny (n. cutaneus brachii lateralis inferior), nerw skórny przedram ienia tylny (n. cutaneus an­ tebrachii posterior) i gałąź pow ierzchow na (ramussupeificialis).

N. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris) N. inter costobrachialls

N, cutaneus brachii m edialis

N. cu ta neus brachii lateralis Inferior (n. radialis) N- cu ta n e u s an te b ra ch ii m edialis

N, cu ta neus a n tebrach ii posterior {n. radialis)

R. posterior

N. cu ta neus an te bra chii lateralis (n. m usculocu ta neus)

N cutaneus an te bra chii p o sterior {n. radialis)

N, cutaneus antebrachii lateralis

N .cutaneus a n te b ra ch ii m edialis

R. posterior R. a n te rior

R. a n te rior

R. superficialis nervi radialis

R. dorsalis nervi ulnaris

N. ulnaris N. m edianus

N N. m usculocu ta neus N. \ radialis

D o s tro n y

Kończyna górna

Rr cutanei palm ares

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

423

Nn, supraclaviculares (C3, C4)

N, cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris) N. Intercostobrachlalls

N, cutaneus brachii posterior (r. nervi radialis) N cutaneus brachii lateralis inferior (n. radlalls)

Rami cutanei nervi radlalis

N. cutaneus antebrachii posterior (n, radlalls)

R, posterior nervi cutanei antebrachii lateralis

R. superficialis nervi radlalls R. dorsalis nervi ulnarls

D o s tro n y

424

N

R O Z D Z IA Ł 6 /

erw y

Kończyna górna

N ervi spinales

| Unerwienie mięśni kończyny górnej

Nervi spinales

C3 C4

C3 C4

A. Nerw po środkowy (n. medianus) i nerw mięś­ niow o-skórny (n. musculocutaneus). W idok od przodu. B. Nerw łokciowy (n. ulnaris). W idok od przodu.

M. co racobrach ia l is

N. m usculocutaneus

M. biceps brachii

N. ulnaris

M. brachialis

M. p rona to r te re s

M. prona to r tere s

M .fle xo r ca rp i radialis M. fle x o r ca rp i ulnaris

M. palm aris longus

M.fle xo r pollicis longus

M. fle xo r dig ito ru m profund us (potow a ło k c io w a - d o palców 4, 5)

M. fle xo r dig ito ru m su perficialis

M. fle x o r did ito ru m profund us (potow a prom ieniow a - d o palców 2, 3) M. pronator qu adratus

M m . interossei pa lm ares 1m. thenaris M m . lum bricales (d o pa lców 2 ,3 )

M. a d d u cto r pollicis

M m . hypothenaris

M m . interossei do rsa le s

B

D o s tro n y

M. palm aris brevis

M m . lum bricale s (d o pa lców 4, 5)

R O Z D Z IA Ł 6 / Kończyna górna

425

C. Unerwienie mięśnia piersiowego większego i mniejszego (nerw piersiowy przyśrodkowy i boczny). Widok od przodu. D. Nerw promie­ niowy (n. radialis). Widok od tyłu.

M. levator scapulae N ervi spinales

M m . rh om boide i M, supraspinatus M. infraspinatus

M. de ltoideu s M, te re s m inor M. su bscapularis N. axillaris N. radialis

M. latisslm us dorsi C aput laterale m usculi tricip itis brachii

M. tere s m alor

C ap ut longum m usculi tricip itis brachii M. brachioradialis

C ap ut m ediate m usculi tric ip itis brachii

M. extensor carpi radialis longus

M .anconeus M . supinator

M. exte nsor ca rp i radialis brevis N . interosseus antebrachii posterior

N ervi spinales M. exte nsor ca rp i ulnaris M .e xte n s o r d ig iti m inim i

M, e xte nsor dig ito ru m

medialis

M. pe cto ra lis m ira r M. pe ctora lis m alor N. ulnaris N. m edianus

D o s tr o n y

M. extensor pollicis brevis M. extensor pollicis longus

Nn. pe ctora le s laterales

N. m usoulccutaneus

M, abductor pollicis longus

M. extensor indicis

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

426

Epicondylus medialis humeri

M. bice ps brachii

M. tric e p s brachii

M. pectoral is m aior

Pars sternocostalis M. te re s maior

M. latissim us dorsi

M. se rratus anterioi A rea lineae albae M. ob liqu us exte rnu s a b dom inis M. re ctus ab dom inis

U m bilicus

Anatomia struktur powierzchownych pachy i przednio-bocznej części tułowia

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

427

Kończyna górna

Warstwa powierzchowna tułowia. Widok od strony bocznej ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1.Zęby mięśnia zębatego przedniego (m. serratus anterior) wchodzą palczasto między włók­ na mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha ( m. obliąu us extern us a bdom in is). 2. N erw piersiowy dłu g i (n. thoracicus longus), unerwia mięsień zębaty przedni i leży na bocz­ nej (powierzchownej) powierzchni tego mięś­ nia. Nerw tenjestnarażony na uszkodzenie w wy­ niku ran kłutych oraz podczas zabiegów chirur­ gicznych (np. radykalnejmastektomii). 3. Widoczne są przednie i tylne odgałęzienia gałęzi skórnych bocznych (piersiowych) ner­ wów międzyżebrowych.

Nn. intercostobrachiales (Th2, Th3)

Papilla m am m ae

M. se rratus an te rior N. th o ra cicu s longus

M. iatissim us dorsi

Rami cu ta nei laterales (ram i an te riore s) (Th6, Th7, Th8)

Rr. cu ta nei laterales (ram i posteriores)

M. o b liq u u s externus ab dom inis

Lam ina a n te rio r va ginae m usculi re cti ab dom inis

U m bilicus

R. cu ta neus lateralis nervi iliohypogastrici

R. cu ta neus lateralis nervi su b co sta lis (Th 12)

D o s tro n y

Spina iliaca a n te rio r su perio r

428

O

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

k o l ic a p ie r s io w a

Rr. acro m ia le s arteriae e t venae th o ra co a cro m ia lis M. p e cto ra lis m inor V. ce phalica e t r. d e ltoideu s a rte riae th o ra co a cro m ia lis

N. pe cto ra lis m edialis A. th o ra co a cro m ia lis N. pe ctora lis lateralis R. clavicularis a rte riae th o ra co a cro m ia lis Fascia cla v ip e c to ra lis Pars clavicularis m usculi pe cto ra lis m aioris

P e c t o r a l ^-9 ma ior

6.11

Ograniczenie przednie jamy pachowej i powięź obojczykowo-piersiowa

A. W idok od przo d u . Odcięto część obojczykową (pars clavicularis) mięśnia piersiowego większego (m. pectoralis maior). W celu zidentyfikowania nerwów pozostaw iono dwa fragmenty mięśnia (w kształcie sześcianów). B. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Część powięzi obojczykowo-piersiowej (fascia clavipectoralis) powyżej mięś­ nia piersiowego mniejszego (m. pectoralis minor) jest przeszyta przez nerw piersiowy boczny (n. pectoralis lateralis) i towarzyszące mu naczynia. 2. Ż yła odprom ieniow a (v. cephalica) biegnie przez trójkąt obojczykowo-piersiowy (trigonum clavipectorale) i pow ięź obojczykowo-piersiową. 3. N erw piersiowy przyśrodkow y (n. pectoralis medialis) przechodzi przez mię­ sień piersiowy mniejszy i powięź obojczykowo-piersiową. 4. U w idoczniono trójwarstwowy przyczep mięśnia piersiowego większego. 5. N a ryc. B: powięź obojczykowo-piersiową otacza mięsień piersiowy mniej­ szy i mięsień podobojczykowy (m. subclavias), a następnie przyczepia się do obojczyka (clavicula).

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

S p l o t r a m ie n n y i n a c z y n ia p a c h o w e

429

M. sternocleidomastoideus V. iugularis interna V. iu g u la ris e x te rn a Vv. su p ra s c a p u la re s

V. iugularis a n te rio r

V. tra n s v e rs a ce rv ic is

M . p e c to ra lis m in o r

M. d e ltoideu s

M . p e c to ra lis m a io r

V. ce p h a lica

arteriae brachialis M .s u b c la v iu s

Extrem itas sternal is claviculae V e n a s u b d a v ia

Żyłyjamy pachowej. Widok od przodu ZWROC UWAGĘ:

1. Żyła odłokciowa (v. basilica) uchodzi do żyły pachowej (v. axillaris). Żyła pachowa przechodzi w żyłę podobojczykową (v. subclavia). Żyła podobojczykową do tyłu od końca mostkowego obojczyka łą­ czy się z kolei z żyłą szyjną wewnętrzną (v. iugularis interna), gdzie tworzą żyłę ramienno-głowową (v. brachiocephalica). 2. N a preparacie widocznych jest w postaci wybrzuszeń ponad 40 za­ stawek żylnych. Zwróć uwagę na trzy zastawki żyły pachowej i jed­ ną w obrębie żyły podobojczykowej, która jest ostatnią zastawką żylną przed sercem.

D o s tro n y

3. Żyły towarzyszące tętnicy ramiennej łączą się w części środkowej ja­ my pachowej (cavum axillare) i uchodzą do żyły pachowej. 4. Żyła odpromieniowa (v. cephalica) jest na tym preparacie rozdwojo­ na i uchodzi do żyły pachowej oraz do żyły szyjnej zewnętrznej (v. iugularis extema). 5. N a preparacie widoczne są trzy żyły nadłopatkow e (w . suprascapu­ lares): jedna z nich przebiega pod więzadłem poprzecznym łopatki górnym i uchodzi do żyły pachowej, a dwie przebiegają nad tym w ięzadłem i uchodzą do żyły szyjnej zewnętrznej. 6. W obrębie jamy pachowej występują liczne naczynia żylne.

430

S P L O T R A M IE N N Y I NACZYNIA PACHOW E

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

N. m usculoV. cephalica

Ramus ad m usculum N. pe ctora l is lateralis

longum musculi bicipitis brach ii

N. m edianus N. ulnaris N. cutaneus antebrachii m e d ia l is' N. su bscapularis interior N. th o raco dorsalis

A. th o ra cica lateralis N. pe ctora lis m edial is

N. th o ra cicu s long us

6.13

Zawartość jamy pachowej. Widok od przodu

Odsunięto mięsień piersiowy większy (m. pectoralis maior) oraz usunię­ to powięź obojczykowo-piersiow s^ffascia davipectoratis). ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Ograniczenie przednie jamy pachowej stanowią dwa mięśnie warstwy głębokiej: mięsień podobojczykowy (m. subdavius) i mięsień piersiowy mniejszy (m. pectoralis minor). 2. Tętnica pachowa (a. axillaris) biegnie do tylu od mięśnia piersiowe­ go mniejszego, w odległości około 1,5 cm od wierzchołka wyrostka kruczego. 3. Żyła pachowa (v. axillaris) leży przyśrodkowo od tętnicy pachowej. 4. W odcinku bliższym splotu ramiennego (plexus brachialis) widoczny jest korzeń boczny nerwu pośrodkowego. Korzeń ten prowadzi w łók­

D o s tro n y

na od pęczka bocznego. Od pęczka bocznego odchodzi także nerw mięśniowo-skórny (n. musculocutaneus). Korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego odchodzi od pęczka przyśrodkowego. Od tego pęczka odchodzi również nerw łokciowy (n. ulnaris). Oba korzenie nerwu pośrodkowego, nerw mięśniowo-skórny, nerw łokciowy oraz nerw skórny przyśrodkowy przedram ienia (n. cutaneus antebrachii media lis), uniesiono za pom ocą drenu. Korzeń boczny nerwu pośrodkowego może występować w postaci kilku włókien. 5. G ałąź do mięśnia kruczo-ram iennego (ramus coracobrachialis) odcho­ dzi w obrębie jamy pachowej. 6. Powyżej obojczyka pozostawiono fragment (w kształcie sześcianu) części obojczykowej mięśnia piersiowego większego.

R O Z D Z IA Ł 6

/

Kończyna górna

S

p l o t r a m ie n n y i n a c z y n ia p a c h o w e

431

A. subscapularis N. axillans N. su pra sca pularis A. thoraco acrom ia lis

N. pectoralis lateralis

A. circumflexa humeri anterior et posterior

M. subclavlus Fasciculus posterior A. thoracica suprema

N. intercostobrachialis M. subscapularis et n. subscapularis superior

Caput longum muscull trlclpltls brachll et r. nervi radlalls N. cutaneus brachll posterior

M. serratus anterior et n. thoradcus longus

N. radialis A. circumflexa scapulae

M. teres m aloret n. subscapularis Interior'

M. latlsslmus dorsl et n. thoracodorsalls

1

-----------------

I Ograniczenie przyśrodkowe i tylne jamy pachowej. Widok od przodu Odcięto mięsień piersiowy mniejszy (nr. pectoralis minor) oraz uniesio­ no pęczek boczny i przyśrodkowy splotu ram iennego (fasciculus late­ ralis et meclialis plexus brachialis). Częściowo usunięto żyłę pachową (v. axillaris). ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Pęczek tylny (fasciculus posterior) i jego gałęzie końcowe - nerw promieniowy (n. radialis) i pachowy (n. axillaris), leżą do tyłu od tętnicy pachowej (a. axillaris). 2. Widoczne są nerwy, które zaopatrują 3 mięśnie stanowiące ograni­ czenie tylne jamy pachowej: (a) nerw piersiowo-grzbietowy (n. thoracodorsalis), który zaopatruje mięsień najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi) i wnika w obręb mięśnia ok. 1 cm od jego wolnego brzegu, w połowie odległości między ścianą klatki piersiowej a odwiedzio­ nym ramieniem; (b) nerw podłopatkow y górny (n. subscapularis su­ perior), który biegnie równolegle do nerwu piersiowo-grzbietowego,

D o s tro n y

lecz powyżej niego; (c) nerw podłopatkow y dolny (n. subscapularis inferior), który biegnie także równolegle do nerwu piersiowo-grzbietowego (a), lecz poniżej niego, i zaopatruje mięsień podłopatkowy (m. subscapularis) i obły większy (m. teres maior). 3. Nerw piersiowy długi (n. thoradcus longus), zaopatrujący mięsień zę­ baty przedni (m. serratus anterior), w całym swym przebiegu przyle­ ga do tego mięśnia. W części górnej może być częściowo odsunięty od niego przez tkankę tłuszczową. 4. N erw nadłopatkow y (n. suprascapularis) biegnie w kierunku pod­ stawy wyrostka kruczego (processus coracoideus). 5. Tętnica nadłopatkow a (a. suprascapularis), największa gałąź tętnicy pachowej (a. axillaris), na tym preparacie odchodzi wyżej niż zwy­ kle. Zazwyczaj odchodzi ona przy dolnym brzegu mięśnia podłopatkowego.

S

432

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

p l o t r a m ie n n y i n a c z y n ia p a c h o w e

Rr. cu ta nei laterales (p ectorales) nervorum ¡ntercostallum II e t III (ram i an teriores)

M. co racobrach la lls M. pe ctora lls m alor C aput breve m uscull blclpltls brachü

—

M. pe ctora lls m inor R. cu ta neus lateralis nervi Intercostalls III

A. thoracica lateralis M. brachlalls N. m edlanus

M usculus e t n. subscapularls M. se rratus anterior e t n. th o ra clcu s longus

M. co racobrach la lls N. m usculocutaneus

N. thoraco dorsalls et m. latlsslm us dorsl A. subscapularls

V. cephallca

A. clrcum flexa scapulae et n. su bscapularls Inferior Rr. cutanei laterales (p ectorales) nervorum ¡ntercostallum III et IV (ram i posteriores)

M .d elto ld eus

N. radlalls e ta . profunda brachü M teres maior

N. ad ca p u t longum m uscull trlc lp ltls brachü e t n. cu ta neus brachü posterior Nn. Intercostobrachlales N. ulnarls A. brachlalls e tv . basilica

6.15

M. pe ctora lls m alor M. pectoralls minor

Jama pachowa

A Widok od d ołu. B. Przekrój poprzeczny.

Sulcus Intertubercularls

ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Ograniczenia jam y pachowej: (a) przednie: mięsień piersio­ wy większy, mięsień piersiowy mniejszy, mięsień podobojczykowy - na preparacie widoczne są jedynie mięśnie pier­ siowe; (b) tylne: mięsień podłopatkow y, mięsień najszerszy grzbietu, mięsień obły większy; (c) przyśrodkowe: mięsień zębaty przedni; (d) boczne: mięsień kruczo-ramienny i bruz­ da międzyguzkowa kości ram iennej przykryta m ięśniem dwugłowym ramienia. 2. N a ryc. A pochew ka pachow a w raz z zaw artością oraz nerwy skórne krzyżują mięsień najszerszy grzbietu. Bocz­ nie od tych struktur biegnie jedyny nerw unerwiający g ło ­ wę długą mięśnia trójgłowego ramienia. 3. N a ryc. A w idoczny jest pęczek naczyniow o-nerw ow y, który zawiera naczynia i nerwy kończyny górnej otoczone pochewką pachową. D o s tro n y

M, serratus anterior H um erus Costa

M. teres malor

M. latlsslmus dorsl M. subscapularis S capula

R O Z D Z IA Ł 6 /

S

Kończyna górna

M. co racobrach ia l is e t bu rsa m usc u li co racobrach ia lis

p l o t r a m ie n n y i n a c z y n ia p a c h o w e

M. pe ctora l is m a io r

V a g in a a x illa ris A . e tv . a x illa ris

F as cicu li p le x u s b ra c h ia lis M . s e rra tu s a n te rio r e t n e rv u s th o ra c ic u s lo n g u s

L a b ru m g le n o id a le (3 ) I Bursa su b te n d in e a m usculi su bscapularis

— M . s u b s c a p u la ris (6 )

M. d e ltoideu s (8)

M. in fra s p in a tu s (7) e t b u rsa s u b te n d in e a m usculi infraspinati

6.16

Rr. infraspinati a rte ria e , v e n a e e t nervi su p ra sca p u la ris

C artílago a rticu la ris (4) C a p u t h u m e ri (5)

P rzekrój p o prze czn yi RM s ta w u ra m ie n n e g o ¡ja m y p a ch o w e j

A. Przekrój poprzeczny (numery w nawiasach odnoszą się do struktur oznaczo­ nych na ryc. B). B. Skan RM. Przekrój poprzeczny. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (m. biceps brachu) kieruje się z przodu. Głowę krótką mięśnia dwugłowego ramienia, mięsień kruczo-ramienny (m. coracobrachialis) i mięsień piersiowy mniejszy (m. pectoralis minor) odcięto tuż poniżej ich przyczepów do wyrostka kruczego. 2. Torebka włóknista stawu ram iennego w części przedniej jest grubsza, a w części tylnej jest cienka i częściowo wzmocniona przez ścięgno mięśnia podgrzebieniowego (m. infraspinatus). 3. Płytkie wydrążenie stawowe (cavilas glenoidalis) pogłębione jest przez obrąbek stawowy (labrum glenoidale). 4. Widoczne są kaletki maziowe (bursae synoviales): (a) kaletka podnaram ienna (bur­ sa subdeltoidea) - między mięśniem naram iennym a guzkiem większym; (b) kalet­ ka podścięgnowa mięśnia podłopatkow ego (bursa subtendinea musculi subscapula­ ris) - między ścięgnem mięśnia podłopatkow ego a łopatką; (c) kaletka mięśnia kruczo-ramiennego (bursa musculi coracobrachialis) - między mięśniem kruczo-ramiennym a podłopatkow ym . 5. G órna część jamy pachowej jest ograniczona od tyłu przez mięsień podłopatkowy i łopatkę, przyśrodkowo przez mięsień zębaty przedni, mięśnie międzyżebro­ we i żebra, a od przodu przez mięsień piersiowy większy i mniejszy. Jedynie przednie ograniczenie nie zawiera elementów kostnych. 6. Pochewka pachowa otacza pęczek naczyniowo-nerwowy, który zawiera tętnicę i żyłę pachową oraz 3 pęczki splotu ramiennego. Pochewka pachowa wraz z za­ wartością otoczona jest przez tkankę tłuszczową jamy pachowej. D o s tro n y

433

S

434

R O Z D Z IA Ł 6 /

p l o t r a m ie n n y i n a c z y n ia p a c h o w e

Kończyna górna

M. sternocleidomastoideus

M. trap ezius Incisura iugularis M. pe ctora lis m in or Caput breve m usculi bicipitis brachii M. co racobrach ia lis

M. supraspinatus M anubrium sterni

M. subscapularis A ng ulus sterni

M. pectoralis m aior

M. latissim u sdo rsi

M. tere s m aior C orpus sterni

Caput mediale musculi tricipitis brachii

M .d eito id eus

M. coracobrachialis

M. brachial is

P rocessus xiph oideus

-----------------

ł

| Kości okolicy piersiowej i pachowej oraz przyczepy mięśni. Widok od przodu ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Wzdłuż poziomej linii obojczyka przyczepiają się następujące mię­ śnie: od przodu - naram ienny (m. deltoideus) i część obojczykowa mięśnia piersiowego większego (m. pectoralis maior), a od ty łu czworoboczny (m. trapezius) i mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus). 2. N a kości ramiennej mięśnie przyczepiają się w zdłuż linii p io n o ­ wych. Od strony bocznej są to mięśnie: nadgrzebieniowy (m. supra -

D o s tro n y

spinatus), piersiowy większy i część obojczykowa mięśnia naramiennego, natom iast od strony przyśrodkowej mięśnie: podlopatkowy (m. subscapularis), najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi) i obły większy (m. teres maior). 3. Mięsień piersiowy większy posiada „sierpowaty" przyczep do oboj­ czyka, mostka oraz do 5 i/lu b 6 chrząstki żebrowej. 4. Mięsień piersiowy mniejszy na tym preparacie przyczepia się do III, IV i V żebra. Zwykle przyczep rozciąga się od II do VI żebra.

R O Z D Z IA Ł 6 /

S

Kończyna górna

A. thoracoacrom ialis

A. axillaris

A. circum flexa hum eri

435

p l o t r a m ie n n y i n a c z y n ia p a c h o w e

posterior A. subclavia

anterior

Cewnik

A. su bscapularis A. circum flexa scapulae

A. thoracica lateralis Ramus d e lto id e u s arteriae profund ae brachii

A. profund a brachii

A. thoraco dorsalis

A. thoracica interna A. brachial is

Jama pachowa. Arteriogram. Rzut przednio-tylny

M. te re s m aior

A. circumflexa hum eri po sterior

A n a sto m o sis

A. profunda brachii

A. brachialis

59.6%

16.6%

B Zmienności w przebiegu tętnic. Widok od przodu A. Nerw pośrodkowy (n. medianus) i tętnica ram ienna (a. brachialis). Zmienności anatomiczne tych struktur wynikają z rozwoju ontogenetycznego. W badaniach 307 kończyn obie pierwotne tętnice przetrwa­ ły w 5% przypadków, tylna w 82%, a przednia w 13%. B. Tętnica okalająca ramię tylna (a. circumflexa humeri posterior) i tętnica głęboka D o s tro n y

ram ienia (a. profunda brachu). N a rycinie przedstaw iono 4 miejsca odejścia tętnicy okalającej ramię tylnej i tętnicy głębokiej ramienia. Inne miejsca odejścia tych tętnic stwierdzono w 2,9% przypadków. Zbadano 235 przypadków.

S

436

R O Z D Z IA Ł 6 /

p l o t r a m ie n n y i n a c z y n ia p a c h o w e

Kończyna górna

Ganglion spinale (radix dorsalis) Ramus dorsalis Radix dorsalis Ramus ventralis Radix ventralis

Trunci - superior, medius et inferior

Divisiones anteriores

C5

Lig. coracoclaviculare C6

Rami ventrales Lig. coracoacromiale C8

T1

Discus articularis articulationis sternoclavicularis

Lig. costoclaviculare

N. radial is N. medianus N. ulnaris N. axillaris N. musculocutaneus

Rr. terminales

S p lo t ram ienny. W id o k od przodu ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Korzenie grzbietowe i brzuszne (radices dorsales et ventrales) łączą się poza obszarem zwoju i tworzą krótki, „mieszany" nerw rdzeniowy (n. spinalis). Nerw rdzeniowy dzieli się na mniejszą gałąź grzbietową (ramus dorsalis) i większą gałąź brzuszną (ramus ventralis). Pięć gałęzi brzusznych tworzy splot ram ienny (plexus brachialis). 2. Wchodzące w skład splotu gałęzie brzuszne łączą się i tworzą 3 pnie (trunci) splotu ramiennego. 1. Nervy grzbietow y ło p a tk i ( n . d o r s a l i s s c a p u l a e ) 2. N erw nadtopatkow yt n . s u p r a s c a p u l a r i s ) 3. Nervy podobojczykovyy (n . s u b c l a v i u s ) 4. Nerw piersiowy długi f n. t h o r a c i c u s l o n g u s ) 5. Nerw piersiowy b o czn y! o . p e c t o r a l i s l a t e r a l i s ) 6. Nerw piersiowy przyśrodkow y ( n . p e c t o r a l i s m e d i a l i s ) 7. Nervy skórny przyśrodkow y ram ienia (n . c u t a n e u s b r a c h i i m e d i a l i s ) 8. Nerwskórny przyśrodkow y przed ram ienia! o . c u t a n e u s a n t e b r a c h i i m e d i a l i s ) 9. Nervy podłopatkow y g ó rn y ! n . s u b s c a p u l a r i s s u p e r i o r ) 10. Nerwpiersiow o-grzbietow yC n. t h o r a c o d o r s a l i s ) 11. Nerw podłopatkow y d o ln y Nr. s u b s c a p u l a r i s i r i f e r i o r )

Rami ventrales N. axillaris

N. m usculocu ta neus

Zauważ, że 3 nerwy (mięśniowo-skórny, pośrodkowy i łokciowy) są ułożone w kształt litery „M". Ponadto zwróć uwagę na części tylne (PD) i przednie (AD).

N. radialis

N. m edianus

D o s tr o n y

3. Każdy pień rozdziela się na część przednią i tylną (divisio anterior et posterior). 4. Z sześciu utw orzonych w ten sposób części powstają 3 pęczki: boczny, przyśrodkow y ltyln y (fascicu lus la tera lis, medialis etposterior). 5. Trzy pęczki (boczny, przyśrodkowy i tylny) leżą do tyłu od mięśnia piersiowego mniejszego i tworzą gałęzie końcowe.

Tabela 6.1 Gałęzie splotu ramiennego Pochodzenie

Przebieg

Obszar zaopatrywania

nerw grzbietowy łopatki (1)

gałąź brzuszna korzenia C5 z częściowym udziałem C4

przebija mięsień pochyły środkowy, zstępuje poniżej mięśnia dźwigacza łopatki i wchodzi w warstwę głębokąmięśni równoległobocznych

unerwia mięśnie równoległoboczne i czasami zaopatruje również mięsień dźwigacz łopatki

nerw piersiowy długi (4)

gałęzie brzuszne korzeni C5-C7

zstępuje do tyłu od gałęzi C8 i Th1 i przechodzi poniżej na powierzchnię zewnętrzną mięśnia zębatego przedniego

unerwia mięsień zębaty przedni

nerw podobojczykowy (3)

pień górny prowadzący włókna od korzeni C5 i C6, a często także C4

zstępuje do tyłu od obojczyka oraz do przodu od splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej

unerwia mięsień podobojczykowy i staw mostkowo-obojczykowy

nerw nadłopatkowy (2)

pień górny prowadzący włókna od korzeni C5 i C6, a często także C4

przechodzi bocznie przez trójkąt tylny szyi, przez wcięcie łopatki pod więzadłem poprzecznym łopatki górnym

unerwia mięsień nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy oraz staw ramienny

pęczek boczny prowadzący włókna od korzeni C5-C7

przebija powięź obojczykowo-piersiową, dochodząc do warstwy głębokiej mięśni piersiowych

unerwia mięsień piersiowy większy i wysyła gałąź do nerwu piersiowego przyśrodkowego, który unerwia mięsień piersiowy mniejszy

pęczek boczny prowadzący włókna od korzeni C5-C7

wchodzi w warstwę głęboką mięśnia kruczo-ramiennego i biegnie między mięśniem dwugłowym ramienia a mięśniem ramiennym

unerwia mięsień kruczo-ramienny, ramienny i mięsień dwugłowy ramienia; jego przedłużeniem jest nerw skórny boczny przedramienia

nerw pośrodkowy

korzeń boczny będący przedłużeniem pęczka bocznego, prowadzący włókna od korzeni C6 i C7; korzeń przyśrodkowy będący przedłużeniem pęczka przyśrodkowego, prowadzący włókna od korzeni C8 i Th1

korzeń boczny łączy się z korzeniem przyśrodkowym, tworząc nerw pośrodkowy, który biegnie bocznie od tętnicy pachowej

unerwia mięśnie zginacze przedramienia (z wyjątkiem mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka, części łokciowej mięśnia zginacza głębokiego palców i pięciu mięśni ręki)

nerw piersiowy przyśrodkowy (6)

pęczek przyśrodkowy prowadzący włókna od korzeni C8 i Th1

przechodzi między tętnicą i żyłą pachową i wchodzi w warstwę głęboką mięśnia piersiowego mniejszego

unerwia mięsień piersiowy mniejszy i część mięśnia piersiowego większego

nerw skórny przyśrodkowy ramienia (7)

pęczek przyśrodkowy prowadzący włókna od korzeni C8 i Th1

biegnie wzdłuż strony przyśrodkowej żyły pachowej, leży w sąsiedztwie nerwu międzyżebrowo-ramiennego

zaopatruje skórę okolicy przyśrodkowej ramienia

nerw skórny przyśrodkowy przedramienia (8)

pęczek przyśrodkowy prowadzący włókna od korzeni C8 i Th1

biegnie pomiędzy tętnicąa żyłą pachową

zaopatruje skórę okolicy przyśrodkowej przedramienia

końcowa gałąź pęczka przyśrodkowego prowadzącego włókna od korzeni C8 i Th 1 , a często także od C l

przechodzi w dół okolicy przyśrodkowej ramienia i biegnie do tyłu od nadkłykda przyśrodkowego kości ramiennej, następnie dociera na przedramię

unerwia 1 i '/, mięśni zginaczy przedramienia, większość krótkich mięśni ręki i skórę łokciowej części ręki, dochodząc do osi przechodzącej przez palec 4 na dłoni i do osi przechodzącej przez palec 3 na grzbiecie ręki

gałąź pęczka tylnego prowadzącego włókna od korzeni C5 i C6

przechodzi do tyłu i wchodzi w mięsień podłopatkowy

nerw piersiowo-grzbietowyf 10)

gałąź pęczka tylnego prowadzącego włókna od korzeni C6-C8

wychodzi między górnym a dolnym nerwem podłopatkowym, biegnie w dół i bocznie do mięśnia najszerszego grzbietu

nerw podłopatkowy dolny f i i J

gałąź pęczka tylnego prowadzącego włókna od korzeni C5 i C6

przechodzi w dół i bocznie, poniżej tętnicy i żyły podłopatkowej do mięśnia podłopatkowego i obłego większego

unerwia dolnączęść mięśnia podłopatkowego i mięsień obły większy

nerw pachowy

gałąź końcowa pęczka tylnego prowadzącego włókna od korzeni C5 i C6

przechodzi na tylną część ramienia przez otwór pachowy boczny' razem z tętnicą okalającą ramię tylną, następnie owija się wokół szyjki chirurgicznej kośd ramiennej; oddaje nerw skórny boczny ramienia

unerwia mięsień obły mniejszy i mięsień naramienny, staw ramienny i skórę nad częścią dolną mięśnia naramiennego

nerw promieniowy

gałąź końcowa pęczka tylnego prowadzącego włókna od korzeni C5-C8 i C11

zstępuje do tyłu od tętnicy pachowej; układa się w bruździe nerwu promieniowego razem z tętnicągłęboką ramienia i przechodzi między głową długą a przyśrodkową mięśnia trójgłowego ramienia

unerwia mięsień trójgłowy ramienia, mięsień łokciowy, mięsień ramienno-promieniowy i mięśnie prostowniki przedramienia; zaopatruje skórę tylnej części ramienia i przedramienia przez nerw skórny tylny ramienia i przedramienia

Naw C zę ś ć n a d o b o jc z y k o w e s p lo tu

C zęść p o d o b o jc z y k o w a s p lo tu

nerw piersiowy boczny (5)

nerw mięśniowo-skórny

nerwłokciowy

nerw podłopatkowy górny (9)

Xttwór pachowy boczny ( f o r a m e n a x il la r e l a t e r a l e ) jest ograniczony od góry przez mięsień podłopatkowy ( m . s u b s c a p u la ń s ) i mięsień obły mniejszy ( m . przyśrodkowo przez głowę długą mięśnia trójgłowego ramienia ( c a p u t l o n g u m m u s c u l i t r i c i p i t i s b r a c h i i ) i bocznie przez kość ra m ie n n h u m e r u s ) .

D o s tr o n y

te r e s m in o r ),

unerwia część górną mięśnia podłopatkowego

unerwia mięsień najszerszy grzbietu

od dołu przez mięsień obły większy ( m .

t e r e s m a io r ) ,

438

S

R O Z D Z IA Ł 6 /

p l o t r a m ie n n y i n a c z y n ia p a c h o w e

A, circumflexa humeri posterior N. axillaris

Kończyna górna

N. musculocutaneus Fasciculus lateralis Fasciculus medialis

ÿàW V N. musculocutaneus M. subclavius

M. serratus anterior et n. thoracicus longus

Caput longum musculi et ramus nervi radialis Caput mediale musculi tricipitis brachii etrr. nervi radialis

i

M. latissimus dorsi et n. thoracodorsalis

" --- --------------------

Tylne ograniczenie jamy pachowej, nerw mięśniowo-skómy i pęczek tylny. Widok od przodu Mięsień piersiowy większy i mniejszy (m. pectoralis maior et minor) od­ sunięto do boku, pęczek boczny i przyśrodkowy ffasciculus lateralis et medialis) odgięto ku górze, a naczynia oraz nerw łokciowy i pośrodkowy usunięto. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. N a wierzchołku wyrostka kruczego znajduje się przyczep początko­ wy mięśnia kruczo-ramiennego (m. coracobrachialis) i głowy krótkiej mięśnia dwugłowego ramienia (caput breve musculi bicipitis brachii). Przyczep końcowy mięśnia kruczo-ramiennego znajduje się w p o ło ­ wie trzonu kości ramiennej. 2. Nerw mięśniowo-skórny (n. musculocutaneus) przebija mięsień kruczo-ramienny, zaopatruje go, następnie oddaje gałęzie ruchowe do mięśnia dwugłowego ramienia (m. biceps brachii) i mięśnia ram iennego (m. brachialis) i kończy się jako nerw skórny boczny przedram ienia (n.cutaneusanterbrachii lateralis). 3. Pęczek tylny splotu (fasciculus posterior) powstaje z połączenia 3 części tylnych splotu i zaopatruje 3 mięśnie ograniczające jamę pachową od

D o s tr o n y

tyłu, a następnie oddaje gałęzie końcowe w postaci nerwów: promie­ niowego i pachowego. 4. Nerw promieniowy oddaje w obrębie jamy pachowej gałąź do głowy długiej mięśnia trójgłowego ramienia oraz gałąź skórną. N a tym pre­ paracie widoczna jest również gałąź do głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego. Nerw promieniowy biegnie razem z tętnicą głęboką ra­ mienia (a. profunda brachii) w spiralnej bruździe nerwu promieniowe­ go kości ramiennej. 5. Nerw pachowy (w. axillaris) razem z tętnicą okalającą ramię tylną (a. circumflexa humeri posterior) przechodzi przez otwór pachowy boczny (foramen axillare laterale). Otwór ten jest ograniczony od góry przez mięsień obły mniejszy i mięsień podłopatkow y, od dołu przez mię­ sień obły większy, bocznie przez kość ram ienną i przyśrodkowo przez głowę długą mięśnia trójgłowego ramienia. Tętnica okalająca łopatkę (a. circumflexa scapulae) przechodzi przez otwór pachowy przyśrodkowy (foramen axillare mediale).

R O Z D Z IA Ł 6 /

M

Kończyna górna

M. scalenus médius M. scalenus anterior M. levator scapulae

439

ię s ie ń z ę b a t y p r z e d n i

N. intercostobrachiaiis

R. c u ta n e u s la te ra lis p e c to ra lis (ramus anterior et posterior)

A, e tv . subclavia

IM. a c c e s so riu s

(NC XI)

N, th o ra cicu s fongus Anqulus superior scapulae Lig. coracoacromiale

6.22

Angulus inferior scapulae

Mięsień zębaty przedni i mięsień podfopatkowy

A. Pozycja odwiedzenia (abductio). Widok od strony bocznej. B. Przy­ czep mięśnia podłopatkow ego (czerwony) i zębatego przedniego (nie­ bieski) w obrębie łopatki. Widok od przodu. ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Mięsień zębaty przedni (m. serratus anterior), który tworzy ograni­ czenie przyśrodkowe jamy pachowej, posiada szeroki przyczep do ośmiu (na tym preparacie do dziewięciu) górnych żeber w linii środkowo-obojczykowej oraz brzegu przyśrodkow ego ło p a tk i. W łókna przyczepiające się do żebra I oraz łuku między I a II że­ brem biegną do kąta górnego (angulus superior) łopatki. W łókna od II i III żebra rozdzielają się i kończą wąskim przyczepem na brzegu przyśrodkow ym łopatki. Pozostałe w łókna (od IV do IX żebra), które tworzą główną masę tego mięśnia, biegną do kąta dolnego (angulus inferior) łopatki, gdzie kończą się ścięgnistym przyczepem.

D o s tr o n y

M. serratus posterior inferior

2. Nerw piersiowy długi, zaopatrujący mięsień zębaty przedni, pro­ wadzi w łókna z gałęzi brzusznych C5, C6 i C l. Włókna pochodzą­ ce od gałęzi brzusznych C5 i C6 przebijają mięsień pochyły środko­ wy (m. scalenus medius) i pojawiają się bocznie od splotu ramiennego, a w łókna C7 biegną do tyłu od tego splotu. Nerw przylega do mięśnia zębatego przedniego na całej jego długości. 3. Mięsień obły większy (m. teres maior) przylega do brzegu bocznego mięśnia podłopatkow ego (m. subscapularis). Oba te mięśnie są zao­ patrywane przez nerw podłopatkow y. 4. Splot ramienny i tętnica podobojczykowa widoczne są między mięś­ niem pochyłym przednim (ni. scalenus anterior) a pochyłym środko­ wym (m. scalenus medius). Żyłę podobojczykową (v. subclavia) od­ dziela od tętnicy podobojczykowej mięsień pochyły przedni.

440

O

Lig. acromioclaviculare superius

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

b r ę c z p ie r s io w a

Lig. coracoclaviculare

I-----Lig. trapezoideum

Lig. inter claviculare Lig. conoideum

Lig. sternoclavicuiare anterius C o s ta I

Lig. transversum

, Clavicula

P ro c e s s u s coracoideus

Lig . coracoacromiale

humeri \

M. subscapularis

Lig costoclaviculare

Discus articularis

Manubrium sterni

M. pectoralis minor M. biceps brachii

Obręcz kończyny górnej

Caput breve Caput1 longum

A. Obręcz kończyny górnej. W idok od przodu i od góry. B. Staw barkowo-obojczykowy. W idok od góry. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Obręcz kończyny górnej (cingulum membri superioris) składa się ze stawu mostkowo-obojczykowego (articulatio sternoclavicularis), sta­ wu barkowo-obojczykowego (articulatio acromioclayicularis) i stawu ramiennego (articulatio humeri). Ruchom ość obojczyka jest istotna dla swobodnego ruchu kończyny górnej. 2. Staw mostkowo-obojczykowy jest jedynym stawem łączącym koń­ czynę górną z tułow iem . Krążek stawowy (discus articularis) dzieli jamę stawu mostkowo-obojczykowego na 2 części i przyczepia się u góry do obojczyka, a u do łu do pierwszej chrząstki żebrowej. Krą­ żek ten zapobiega górnym i przyśrodkow ym przem ieszczeniom obojczyka. 3. Mocne w ięzadło kruczo-obojczykowe (lig. coracoclaviculare), składa­ jące się z w ięzadła czw orobocznego (lig. trapezoideum) i w ięzadła stożkowatego (lig. conoideum), zapewnia stabilność stawu barkow o-obojczykowego. W ięzadło to zapobiega przem ieszczaniu się łopatki w kierunku przyśrodkowym, a wyrostka barkowego ku dołow i. 4. Więzadło kruczo-barkowe (lig. coracoacromiale) wspólnie z wyrostkiem barkowym i wyrostkiem kruczym tworzy sklepienie zapobiegające przemieszczaniu się ku górze głowy kości ramiennej ku górze. 5. N a ryc. B: brzeg przyśrodkow y wyrostka barkowego łopatki posia­ da małą, owalną pow ierzchnię stawową obojczykową (facies articula­ ris clayicularis), która łączy się z podobnej wielkości pow ierzchnią stawową barkową (facies articularis acromialis) obojczyka.

C lavicu la Acromion

Processus coracoideus Lig. coracoclaviculare

| Ruchy ło p a tk i A. U noszenie (eleyatio). B. O puszczanie (depressio). C. Wysuwanie (protrusio). D. Cofanie (retractio). E. U noszenie z rotacją zewnętrzną wydrążenia stawowego. F. O puszczanie z rotacją w ew nętrzną wy­ drążenia stawowego. E lem enty w ykropkow ane wskazują pozycję wyjściową każdego ruchu.

D o s tr o n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

O

441

b r ę c z p ie r s io w a

M. trapezius (pars descendens) M. levator sc a p u la r M. pe ctora l is m inor M. trap ezius (p ars ascen dens)

Mm. rhom boidei

M. se rratus an te rior (pars interior)

B. W id o k od przodu

A. W id ok od ty łu

M. se rratus a n te rior (p a rs interior)

W id o k od tyłu

M. pe ctora l is m in or M. trap ezius tra n sve rsa ) Mm, rh om boide i M. latissim us dorsi

M. se rratus a n te rior

C. W idok od góry

D . W id ok od tyłu

W id o k od przodu

M. trapezius (pars descendens)

M. levator scapu lae

O ś ob rotu

M. pe ctora l is m inor

M. trap ezius (pars ascendens)

D o s tro n y

Mm. rhom boidei

M. latissim us dorsi

M. se rratus an te rior (pars interior) E. W id ok od tyłu

W id ok od góry

F. W id o k od przodu

W id o k od tyłu

M

442

R O Z D Z IA Ł 6 /

ię ś n ie p o w ie r z c h o w n e g r z b ie t u i p ie r ś c ie ń r o t a t o r ó w

Kończyna górna

M. occip ito fro n a ta iis (venter occipitalis) N. o c cip ita lis m aior (r. d o rsa lis C2) A. occip ita lis lis Nodi lym pha tici oc cip ita lesss N. occip ita lis te rtiu s (r. d o rsa lis C3) M. trap ezius (pars de sce nden s) M. levator scapulae

N. o c cip ita lis m inor (r. ve ntralis C2)

M. rh om boide us m in or M. rhom boideus m aior

Rr. cu ta nei ra m oru m do rsa lium M . tra p e ziu s (pars transversa)

M. deltoideus

M. trap ezius (pars ascendens)

T rig onum au scu ltatio nis

N. accessorius (NC XI) Rr. cu ta nei ram orum dorsalium

M. trapezius (odgięty)

M. latissim us dorsi

Lamina po sterior fasciae thoraco lu m b alis

Rr cu ta nei laterales (ram i po steriores) M . ob liqu us externus abdom inis

Trigonum lum bale

Fascia glútea

M. gluteus m axim us

R. cu ta neus lateralis nervi ilioh ypog astrici (ram us ve ntralis L1)

Nn. ciun iu m su perio res (rr. cu ta nei ram orum do rsa lium L 1 , L2 e t L3)

Nerwy skórne grzbietu i dwie pierwsze warstwy mięśni. Widok od tyłu Mięsień czworoboczny (m. trapezius) odpreparow ano i od­ sunięto do boku. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Gałęzie skórne odchodzą od gałęzi grzbietowych ner­ wów rdzeniowych. 2. Mięsień czworoboczny i mięsień najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi) stanow ią pow ierzchow ną warstwę mię­ śni, natom iast mięsień dźwigać z łopatki (m. levator sca­ pulae) i m ięśnie ró w n o leg ło b o czn e (mm. rhomboidei) warstwę głęboką. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

M

ię ś n ie p o w ie r z c h o w n e g r z b ie t u i p ie r ś c ie ń r o t a t o r ó w

443

M. ste rn o cle id om astoi deus M .le v a to r scapulae M . tra p e ziu s (pars de sce nden s) M. rh om b o id e u s m inor M. su pra spina tus M. tra p e ziu s (p ars transversa)

M. rh om b o id e u s m aior

M .d e ito id e u s M. infraspinatus M. te re s m aior

M. te re s m inor

M . tric e p s brach ii

C ap ut longum m usculi tricip itis brachii

M. te re s m aior M. trap ezius (p ars ascen dens)

M. latissim us dorsi

Fascia th o ra co iu m b a lis M . ob liqu us externus a b dom inis

Tabela 6.2 Mięśnie powierzchowne grzbietu Mięsień mięsień czworoboczny

Przyczeppoczątkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

Główna czynność

przyśrodkow a trzecia część kresy karkowej

boczna trzecia część obojczyka,

korzeń rdzeniowy nerwu dodatkow ego

unosi, cofa i obraca łopatkę;

górnej; guzow atość potyliczna zewnętrzna,

w yrostek barkowy i grzebień łop a tki

(NC XI) i nerw y szyjne (C3 i C4)

w łókna górne unoszą

w ięzadło karkowe, w yrostki kolczyste

przyśrodkowe co fa ją a dolne

kręgów C7-Th12

opuszczająłopatkę; w łókna górne i dolne działają razem przy obrocie łop a tki ku górze

mięsień najszerszy grzbietu

w yrostki kolczyste sześciu dolnych kręgów piersiow ych, powięź piersiowo-lędźwiowa,

dn o bruzdy m iędzyguzkowej kości ram iennej

nerw piersiow o-grzbietow y (C6, C7 i C8)

prostuje, przywodzi i obraca przyśrodkowo kość ram ienną unosi ciało na ramionach

grzebień biodrow y i 3 lub 4 dolne żebra

ja k podczas wspinaczki mięsień dźwigacz łopa tki

guzki tylne w yrostków poprzecznych

część górna brzegu przyśrodkowego

nerw grzbietow y ło p a tk i (C5)

unosi łop a tkę i ustawia jej wydrążenie

kręgów C1-C4

ło p a tk i

i nerw y szyjne (C3 i C4)

stawowe ku dołowi przez skręcenie łopatki

mięsień rów noległoboczny

mniejszy: w ięza dło karkowe i w yrostki

brzeg przyśrodkow y ło p a tk i od poziom u

nerw grzbietow y łopa tki

cofa ło p a tk ę i obraca ją przyśrodkowo,

mniejszy i w iększy

kolczyste kręgów C 7-Th 1;

grzebienia ło p a tk i d o kąta dolnego

(C4 i C5)

opuszczając wydrążenie stawowe;

większy: w yrostki kolczyste kręgów Th2-Th5

stabilizuje ło p a tk ę na ścianie klatki piersiowej

mięsień naram ienny

boczna trzecia część obojczyka, w yrostek

guzow atość naram ienna kości

barkow y i grzebień łop a tki

ram iennej

n erw pachow y (C 5 i C6)

częśćobojczykowa:zgina i obraca ramię do wewnątrz; część barkowa: odwodzi ramię; częśćgrzebieniowa: prostuje i obraca ram ię na zewnątrz

D o s tro n y

444

M

R O Z D Z IA Ł 6 /

ię ś n ie p o w ie r z c h o w n e g r z b ie t u i p ie r ś c ie ń r o t a t o r ó w

Kończyna górna

¡71

A. transversa cervicis N. a c cessoriu s (NC XI)

A. su pra sca pularls Llg. coracoclavlculare C lavicula

A crom ion

M. de ltoideu s

A M. rh om boideus m inor

Angulus su p e rio r scapu lae

M .s e rra tu s an te rior

Spina scapulae

6.26 A. ve rtebralis

Truncus thyroce rvica lis

A. O ddzielono w łókna części poprzecznej mięśnia czworobocznego (m. trapezius) na poziomie kąta górnego (angulus superior) łopatki. Cię­ cie przeprow adzono bocznie w zdłuż grzebienia łopatki (spina scapu­ lae). B. Tętnica nadłopatkow a (a. suprascapularis) i grzbietowa łopatki

A. transversa cervicis

A. e t n. su pra sca pularis M. levator scapulae

M. supraspinatus (odcięty)

B

D o s tro n y

(a. dorsalis scapulae). ZW R Ó Ć UW AGĘ:

C lavicu la A crom ion

A. dorsalis scapulae

Okolica nadłopatkowa. Widok od tyłu i od góry

1. Nerw dodatkowy (n. accessorius, NC XI) krzyżuje kąt górny łopatki. 2. Tętnica poprzeczna szyi (a. transversa cervicis) dzieli się przy brzegu mięśnia dźwigacza łopatki (m. levator scapulae) na gałąź powierz­ chowną i głęboką. G ałąź powierzchowna biegnie razem z nerwem dodatkowym , a gałąź głęboka (na preparacie niewidoczna) razem z nerwem grzbietowym łopatki (n. dorsalis scapulae), który zaopatru­ je mięśnie równoległoboczne (tnusculi rhomboidei). 3. Tętnica nadłopatkow a biegnie do tyłu od obojczyka (clavicula), a na­ stępnie przechodzi nad więzadłem poprzecznym łopatki górnym (lig. transversumscapulaesuperius). 4. Nerw nadłopatkow y (n. suprascapularis) przechodzi pod więzadłem poprzecznym łopatki górnym.

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

445

M IĘ Ś N IE P O W IER ZCHO W N E GRZBIETU I PIERŚCIEŃ ROTATORÓW

Capsula articu la ris articu la tio n is hum eri T en do m usculi su bscapularis Tub erculum maius

Tendo m usculi supraspinati

Processus co racoideu s

Lig. coracohum erale

M. p e cto ra lis m inor Lig. coracoacrom iale

Tendo m usculi infraspinati Lig. transversum scapulae superius

Facies articularis clavicular is

M. su bscapularis Angulus acrom ialis

A

Mięsień nadgrzebieniowy, nerw nadłopatkowy i grzbietowy łopatki A. M ięsień nadgrzebieniow y (m. supraspinatus). W idok od góry. B. N erw nadłopatkow y (n. suprascapularis) i nerw grzbietowy łopatki (n. dorsalis scapulae). W idok od tyłu.

A. transversa œnrvicis A, e t n. su pra sca pularis M. levator

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Lig. conoideu m N. e ta . dorsalis scapulae

Lig. trap ezo -

Lig. coracoclaviculare

M. rhom boideus minor

A ngulus acrom ialis M. rhom boideus m aior

Spina scapulae Fossa infraspinata

Angulus inferior

D o s tro n y

1. Powierzchnia stawowa obojczykowa (facies articularis claviculańs) na wyrostku barkow ym łopatki jest m ała, owalna i skośnie ustawiona. 2. Trójkątne w ięzad ło kruczo-barkow e (lig. coracoacromiale) tworzy sklepienie między brzegiem bocznym wyrostka kruczego a wyrost­ kiem barkow ym łopatki. Przyczep barkow y tego więzadła znajduje się m iędzy pow ierzchnią stawową obojczykową a wierzchołkiem wyrostka barkowego. 3. Część w łókien ścięgna mięśnia piersiowego mniejszego (m. pectoralis minor) rozdziela w ięzadło kruczo-barkowe na dwie odnogi i przy­ czepiając się na guzku większym (tuberculum maius) kości ramiennej, tworzy część przednią w ięzadła kruczo-ramiennego (lig. coraco­ humerale). 4. Mięsień nadgrzebieniowy przechodzi poniżej więzadła kruczo-barkowego i leży między mięśniem naram iennym (m. deltoideus) od góry a torebką stawu ram iennego od d o łu . M ięsień nadgrzebieniowy i w łókna części barkowej mięśnia naram iennego biorą udział w od­ w odzeniu stawu ramiennego. Część barkowa mięśnia naramiennego stanowi najcieńszą warstwę tego mięśnia.

446

M

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

ię s n ie p o w ie r z c h o w n e g r z b ie t u i p if r s c ie ń r o t a t o r ó w

Pierścień m ięśni ro ta to ró w Angulus su perio r

A. W idok od tylu. B. W idok od przodu.

M. su praspinatus

Spina scapulae

M. infraspinatus

Angulus su perio r

Facies a rticu la ris clavicularis

A crom ion Capsula articularis articu la tion is humeri

M. teres

Lig. transversum humeri

Tendo capitis longi m uscuii bicipitis brachii

A ngulus inferior

M. su bscapularis

A ng ulus inferior

Tabela &3 Męśrie pieréderia rofatorów Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

Główna czynność

mięsień nadgrzebieniowy

dół nadgrzebieniowy

wierzchołek guzka większego kości ramiennej

nerw nadłopatkowy (C4, C5 i C6)

wspomaga mięsień naramienny w odwodzeniu ramienia i stanowi część pierścienia rotatorów9

mięsień podgrzebieniowy

d ó ł podgrzebieniow y

część środkowa guzka w iększego

nerw nadłopatkow y (C5 i C6) ob racają ramię na zewnątrz;

kości ramiennej

pom agają utrzymywać głow ę kości mięsień obły mniejszy

część górna brzegu bocznego łopa tki

część dolna guzka w iększego kości

nerw pachowy (C5 i C6)

ram iennej w panewce stawowej

nerw podłopatkow y dolny (C6 i C7j

przywodzi i obraca ramię do wewnątrz

ramiennej mięsień obły większy

mięsień podłopatkowy

powierzchnia grzbietow a łopa tki w okolicy

warga przyśrodkowa bruzdy

kąta dolnego

m iędzyguzkowej

d ó ł podłopatkow y

guzek m niejszy kości ramiennej

nerwy podłopatkow e (C5, C6 i C7)

przywodzi i obraca ramię do wewnątrz; pomaga utrzym ywać głow ę kości ramiennej w panewce stawowej

aMięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, otHy mniejszy i podłopatkowy tworząIzw. pierścień rotatorów. Zasadniczą funkcją pierścienia rolatorów jest utrzymywanie głowy kości ramiennej w panewce stawowej podczas ruchów w stawie ramiennym.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

6.29

Kończyna górna

447

R a m ię

Ram ię. W id ok od stro n y bocznej

A. A natom ia stru k tu r p o w ierzchow ­ nych. B. P reparat (num ery w naw ia­ sach odnoszą się do struktur oznaczo­ nych na ryc. A).

1

M. deltoideus

(1)

longum (8) C ap ut latera le (7)

U. biceps brachii (2)

M. brachialis (3)

3

M. trice p s brachii M. brachioradialis

E pico ndylu s latera lis (6)

M. extensor carpi radialis longus (4)

O lecrano n (5) —

A

B

Fascia m uscuii an cone i e tte n d o co m m u n is m uscuii exte nsoris

Tabela 6.4 Mięśnie ramienia Mięsień mięsień dw ugłow y ram ienia

mięsień ram ienny

mięsień kruczo-ram ienny

Przyczeppoczątkowy głowa krótka: wierzchołek w yrostka kruczego

i powięź przedram ienia przez

głowa długa: guzek nadpanew kowyłopatki

rozcięgno m ięśnia dw ugłow ego

część dalsza pow ierzchni przedniej kości

w yrostek ło kc io w y i guzow atość

ram iennej

kości łokciow ej

Główna czynność odwraca przedram ię i przy odwróconym

guzow atość kości prom ieniowej

łopatki;

w ierzchołek w yrostka kruczego łopa tki

Unerwienie

Przyczep końcowy

przedram ieniu zgina je — nerw m ięśniow o-skórny (C 5 i C6)

część środkow a powierzchni

zgina przedram ię

nerw m ięśniow o-skórny (C5, C 6 i C7)

zgina i przywodzi ramię

przednio-przyśrodkow ej kości ram iennej mięsień tró jg ło w y ramienia

głowa długa: guzek podpanew kowyłopatki; głowa boczna: powierzchnia tylna kości

w yrostek ło kc io w y i powięź

nerw prom ieniow y (C6, C 7 i C8)

przedram ienia

prostuje przedram ię (jest głównym prostow nikiem przedramienia);

ram iennej powyżej bruzdy nerwu

głow a długa stabilizuje głowę

prom ieniow ego;

odwiedzionej kości ramiennej

głowaprzyśrodkowa:powierzchnia tylna trzonu kości ram iennej poniżej bruzdy nerwu prom ieniow ego mięsień łokcio w y

nadktykieć boczny kości ram iennej

boczna powierzchnia w yrostka łokcio w e g o i górna część powierzchni tylnej kości łokciow ej

D o s tro n y

nerw prom ieniow y (C7, C8 i Th1)

wspom aga m ięsień trójgłow y ramienia; stabilizuje staw łokciow y

R a m ię

448

N. su p ra sca p u la ris A nastom osis a rte ria e su p ra sca p u la ris e t arte riae circum flexae scapulae

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

M. infraspinatus

Capsula fib ro s a articu la tio n is hum eri

N. cu ta neus brachii lateralis su perio r

Foramen axillare mediale: A. circum flexa scapulae

Foramen axillare laterale: A. circum flexa hum eri posterior e t n. a x illa ris

N. radiaiis e t a. profunda brachii

6.30

Okolica łopatkowa i naramienna. Widok od tyłu

Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Mięsień podgrzebieniowy (m. infraspinatus), mięsień obły mniejszy (m. teres minor) oraz część grzebieniowa mięśnia naram iennego (m. deltoideus) biorą u dział w obracaniu na zewnątrz kości ramiennej. 2. Głowa długa mięśnia trójgłowego ram ienia (caput longum muscidi tricipitis brachii) przechodzi m iędzy m ięśniem obłym mniejszym, który obraca kość ram ienną na zewnątrz, a mięśniem obłym więk­ szym (m. teres maior), obracającym ją do wewnątrz.

D o s tro n y

3. Głowa długa mięśnia trójgłowego ramienia oddziela otwór pacho­ wy boczny (foramen axillare laterale) od przyśrodkow ego (foramen axillaremediale). 4. N erw nadłopatkow y (n. suprascapularis) i pachowy (n. axillaris) pro­ wadzą w łókna z C5 i C6 oraz zaopatrują po 2 mięśnie. N erw n adło­ patkow y zaopatruje m ięsień nadgrzebieniow y (m. supraspinatus) i podgrzebieniowy, natom iast nerw pachowy - mięsień obły mniej­ szy i naram ienny (m. deltoideus). Oba nerwy zaopatrują staw ramien­ ny; gałęzie skórne oddaje tylko nerw pachowy.

R O Z D Z IA Ł 6 /

6.31

R a m ię

Kończyna górna

449

Mięsień trójgłowy ramienia. Widok od tyłu

A. Mięsień trójgłowy ramienia (m. triceps bra­ chu) i towarzyszące mu nerwy. B. Anatomia struktur powierzchownych. R - mięśnie równoległoboczne (mm. rhomboidei); TM - m ię­ sień obły większy (m. teres maior); LD - m ię­ sień najszerszy grzbietu (m. ¡atissimus dorsi). Numery w nawiasach odnoszą się do struk­ tur oznaczonych na ryc. A.

M. deltoideus (1)

ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Głowa długa leży najbardziej przyśrodko­ wo i przyczepia się do guzka podpanewkowego łopatki. Głowę boczną częściowo od­ cięto i odsunięto do boku tak, aby ukazać jej przyczep do kości ramiennej. Głowa przy­ środkowa kończy się w warstwie głębokiej wspólnego ścięgna mięśnia trójgłowego ra­ mienia (tendo musculi tricipitis brachu). Ścięg­ no to przyczepia się do wyrostka łokciowego (olecranon) kości łokciowej i powięzi przed­ ramienia. 2. N erw prom ieniow y (n. radialis) biegnie w bruździe nerwu prom ieniowego między przyczepami głowy przyśrodkowej i bocz­ nej mięśnia trójgłowego ramienia. 3. Nerw pachowy (n. axillaris) przechodzi przez otwór pachowy boczny (foramen axillare late­ rale) i zaopatruje mięsień naramienny (>»• deltoideus) oraz obły mniejszy (m. teres minor). 4. Nerw łokciowy (n. ulnaris) biegnie w zdłuż brzegu przyśrodkowego mięśnia trójgłowe­ go ramienia.

M. infraspinatus (2)

M. subscapularis N. axillaris A, circum flexa hum eri posterior Foram en axillare laterale M. deltoideus N radialis

Caput m ediale

(3)

C ap ut m ediale

R am i m usculares ad

Caput laterale C ap ut laterale

(4)

C ap ut m ediate e t m .a n co n e u s

N. cutaneus brachii lateralis inferior

M. triceps brachii

A, p ro fu n d a brachii

N. cu ta neus antebrachii posterior Caput longum m usculi tric ip itis brachii (6)

M. brachial is

trice brachi

M. brachioradialis

M. exte nsor carpi radialis longus N. ulnaris

O lecranon (5) Apo neu rosis m uscuii tric ip itis brachii

B D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

450

N. m edianus A. brachialis

A. col lateral is ul naris inferior

Caput breve

N. m usculocu ta neus

Kończyna górna

P rocessus co racoideu s

M. brach ia lis

A

A poneurosis musculi bicipitis brachii

po sterior

M. tric e p s brachii ca p u t m ediale

A p o n e u ro s is m usculi bicipitis brachii

Epicondylus m edialis

D o s tro n y

R. co m m u m cans ulnaris A. co lla te ra lis ulnaris su perio r

M. brachialis

Area septi interm uscularis m edialis

M. biceps brachii

S ulcus m edialis m usculi b icipitis brachii

M. trice p s brachii (capu t iongum ) et r. m uscularis nervi radialis

M .d e lto id e u s

M. trice p s brachii

M. su bscapularis

M. tere s m aior M. latissim us dorsi

T rig onum clavipectorale

M. pe ctora lis

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

451

R a m ię

R am ię. W id o k o d s tro n y p rz y ś ro d k o w e j A. Preparat. B. Anatomia struktur powierzchownych. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. W przedziale przednim ramienia znajdują się 3 mięśnie: mięsień dwugłowy ramienia (m. biceps brachii), mięsień ramienny (m. brachialis) i mięsień kruczo-ramienny (m. coracobrachialis), a w przedzia­ le tylnym - mięsień trójgłowy ramienia (m. triceps brachu). Przegro­ da międzymięśniowa przyśrodkowa (septum intermusculare mediale) oddziela te dwie grupy mięśni w dalszych2/ } ramienia. 2. Przyśrodkowo od wierzchołka wyrostka kruczego łopatki, biegnie tętnica pachowa. Przechodzi ona w tętnicę ramienną, która w odcin­ ku bliższym biegnie w zdłuż pow ierzchni przyśrodkowej mięśnia kruczo-ramiennego, a w odcinku dalszym na powierzchni przedniej mięśnia ramiennego. 3. Nerw pośrodkowy (n. medianus) biegnie razem z tętnicą ram ienną i krzyżuje ją, przechodząc ze strony bocznej na przyśrodkową.

4. N erw łokciowy (n. ulnaris) biegnie w zdłuż przyśrodkowego obwo­ du tętnicy ramiennej, przechodzi do tyłu od przegrody międzymięśniowej przyśrodkow ej i zstępuje w zdłuż głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego ramienia. N astępnie nerw ten biegnie w obrę­ bie bruzdy nerwu łokciowego, która leży do tyłu od kłykcia przy­ środkowego kości ramiennej. Jest to miejsce dostępne w badaniu palpacyjnym. 5. G ałąź łącząca (ramus communicans ulnaris) nerwu promieniowego, zaopatrująca głowę przyśrodkową mięśnia trójgłowego ramienia, oraz tętnica poboczna łokciowa górna (a. collateralis ulnaris superior) biegną razem z nerwem łokciowym. 6. N a preparacie widoczny jest nerw mięśniowo-skórny (n. musculocutaneus), który zaopatruje mięsień kruczo-ramienny i biegnie wzdłuż bocznego obwodu tętnicy ramiennej, a następnie między mięśniem dwugłowym ramienia a mięśniem ramiennym. Częściej jednak nerw ten przebija mięsień kruczo-ramienny.

-*■

cephalica A. b ra ch ia lis

N. m edian us

N. cutaneus antebrachii m edialis

V. basilica

N. m usculocu ta neus N. cu ta neus an te bra chii lateraiis

M. co racobrach ia lis

Septum interm usculare latera le

N. ulnaris Dopływ żyły odłokciow ej

N. cu ta neus a n te bra chii posterior

N. radialis A. e tv . profund a brachii

A. co llateralis ulnaris su perio r

Przekrój ramienia w płaszczyźnie poprzecznej ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Trzon kości ramiennej (humerus) jest prawie okrągły. N a tym poziomie jego warstwa korowa jest najgrubsza. 2. Przedział tylny ram ienia zawiera trzy głowy mięśnia trójgło­ wego ram ienia (m. triceps brachii). 3. Nerw promieniowy i towarzyszące mu naczynia przylegają do kości ramiennej. 4. Nerw mięśniowo-skórny i towarzyszące mu naczynia biegną w przegrodzie między mięśniem dwugłowym ramienia i mięś­ niem ram iennym . 5. Nerw pośrodkowy (n. medianus), przechodząc na stronę przy­ środkową, krzyżuje tętnicę ram ien n ą i żyły towarzyszące. Nerw łokciowy (n. ulnaris) przechodzi do ty łu na przyśrodko­ wą stronę mięśnia trójgłowego ramienia. Żyła odłokciowa (v. basilica), która na preparacie widoczna jest jako dwa naczynia, przebija powięź ramienia. D o s tro n y

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

452

M . b ic e p s b r a c h ii ( c a p u t b re v e ) e t m . c o r a c o b r a c h ia lis

M . p e c to r a lis

M . s u p ra s p in a tu s M . s u b s c a p u la ris M . s u b s c a p u la r is

M . la tis s im u s d o rs i M . s e r r a tu s a n te r io r

M . te re s m a lo r

M . p e c to ra lls m a lo r

M . d e lto id e u s

M. co racobrach ia lis

| Kości kończyny górnej, widoczne miejsca przyczepów mięśniowych

M. brachialis

A. Widok od przodu (przyczepy mięśni do kości przedramienia pokazano na ryc. 6.54 i w tab. 6.6).

M . b ra c h io ra d la lls

M . e x te n s o r c a rp i ra d ia lis lo n g u s

M . p r o n a t o r te r e s T e n d o c o m m u n is m u s c u lo r u m f le x o r u m

T e n d o c o m m u n is m u s c u lo ru m e x te n s o ru m

M . b ra c h ia lis M . fle x o r d ig ito r u m s u p e r fic ia lis

M . b ic e p s b ra c h ii e t b u rs a b lc lp lto r a d la lls

A D o s tro n y

M . p r o n a to r te r e s ( c a p u t u ln a re )

R

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

453

a m ię

M. supraspinatus M. deltoideus M. levator scapulae

M. infraspinatus M. rh om boideus m inor

M. teres minor

C aput longum M. infraspinatus

M. triceps brachii

laterale

M. rhom boide us m aior

M. deltoideus

m aior

M. brachial is

B. W idok od tylu (przyczepy mięśni do kości przedram ienia przed­ stawiono na s. 480 i 481 oraz w tab. 6.7).

M. trice p s brachii (capu t m ediale)

M. trice p s brachii M .a n co n e u s

D o s tro n y

S

454

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

t a w r a m ie n n y

Lig. coracoacromiale a c rom ioclaviculare Lig. co racoclaviculare

Tuberculus m aius

Bursa su b te n d inea m usculi subscapularis

Lig. iransversum hum eri

V a g in a syn o v ia lis m usculi b icipitis brachii

Tendo ca pitis longi m usculi b icipitis brachii

A crom ion M. deltoideus

Staw ramienny B u rs a s u b a c ro m ia lis M. supraspinatus

51 mm

Tendo capitis longi m usculi b icipitis brachii

N . a x illa ris A . c ir c u m fle x a h u m e ri p o s t e r io r

F o ra m e n a x illa re la te ra le

M. tricep s brachii (caput longum )

D o s tro n y

M. tere s m aior

A. Torebka stawowa oraz w ięzadła stawu barkowo-obojczykowego. W idok od przodu i od strony bocznej. B. Przekrój w płaszczyźnie czołowej. Widok od tyłu. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Przyczepy czterech mięśni pierścienia rotatorów chronią to­ rebkę stawową (kolor fioletowy), nie dopuszczając do jej p rzem ieszczenia na guzek większy i mniejszy kości ra­ mie nnej. D olna część torebki sięga do szyjki chirurgicznej kości ramie nnej. 2. Torebka stawowa ma dwie wypustki: (a) w miejscu, w któ­ rym tworzy pochewkę maziową dla ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłow ego ram ienia (tendo capitis longi musculi bicipitis brachii), w kanale kostno-włóknistym oraz (b) poni­ żej wyrostka kruczego, gdzie tworzy kaletkę podścięgnową mięśnia podłopatkow ego (bursa subtendinea musculi subscapulariś) między ścięgnem mięśnia podłopatkow ego a brzegiem wydrążenia stawowego łopatki.

R O Z D Z IA Ł 6

/

S taw

K o ń czyn a g ó rn a

455

r a m ie n n y

Rr. acram iales a rte riae su pra sca pularis

Angulus acrom ialis R. a crom ialis arte riae tho ra co a cro m ia lis Lig. a c rom ioclaviculare Processus co ra c o id e u s Lig. co ra c o a c ro m ia le

Perforatio Ten do m usculi su pra spina ti e t ca psu la a rticu la ris articu la tio n is hum eri

Perforatio

Processus coracoideus Tendo ca pitis longi m usculi bicipitis brachii (widziane w ob ręb ie rozerwanej torebki) Bursa subacrom ialis (odcięta)

M. te re s m inor

Kaletka podbarkowa. Widok od strony bocznej A. Kaletka podbarkow a. B. Zużycie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Kaletkę nastrzyknięto fioletowym lateksem. 2. Pod pojęciem „kaletka podbarkow a" {bursa subacromialis) rozumie się także kaletkę podnaram ienną {bursa subdeltoidea), ponieważ obie te kaletki są zwykle ze sobą połączone. 3. N ad kaletką leżą: mięsień naram ienny (m. deltoideus), wyrostek bar­ kowy {acromion), w ięzadło kruczo-ram ienne {lig. coracohumerale) i staw barkow o-obojczykowy /articulatio ac/x>miocUivicularis). 4. Guzek większy kości ramiennej i ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego leżą p o d kaletką. 5. Kaletka podbarkow a m oże sięgać głębiej pod wyrostek barkowy; może także, wskutek zużycia, łączyć się ze staw em ram iennym i stawem barkowo-obojczykowym (B). D o s tro n y

6. G ałęzie barkow e tętnicy piersiowo-barkowej {a. thoracoacromialis) i tętnicy nadłopatkow ej {a. suprascapularis) łączą się, tworząc sieć barkow ą (rete acromiale). 7. Na ryc. B: w wyniku uszkodzenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (m. supraspinatus) i leżącej pod nim torebki stawu ramiennego doszło do połą­ czenia jamy kaletki podbarkowej i stawu ramiennego (articulatio humen). Część wewnątrztorebkowa ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia {tendo musculi bicipitis brachii) ściera się {a nawet przeciera), wskutek czego po­ zostaje jedynie część ścięgna leżąca w obrębie bruzdy międzyguzkowej. Zbadano 94 stawy. W żndnym przypadku spośród 18 stawów u osób po­ niżej 50 r.ż. nie stwierdzono perforacji torebki stawowej. W 4 przypad­ kach spośród 19 osób między 50 a 60 r.ż• i u 23 spośród 57 osób powyżej 60 r.ż. wykryto perforację torebki stawu ramiennego. W 11 przypadkach ubytek występował obustronnie, a w 14 jednostronnie.

456

S

R O Z D Z IA Ł 6 /

t a w r a m ie n n y

Kończyna górna

Lig. coracoacromiale

Labrum g le n oidale

C avitas g le n o id a lis P rocessus coracoideu s Lig. co racohu m e rale T en do ca pitis long i m usculi bicipitis brachii

C aput long um m usculi tric ip itis brachii

M argo lateralis

♦ A n g u lu s in fe rio r

[2 9

Wydrążenie stawowe. Widok od strony bocznej

Z W R Ó Ć U W A G Ę:

1. N ad wydrążeniem stawowym (cavilas glenoidalis) znajduje się skle­ pienie stawu ramiennego. Sklepienie to utw orzone jest przez wyro­ stek kruczy (processus coracoideus), w ięzadło kruczo-barkowe (Hg. coracoacromiale) i wyrostek barkowy (acromion). Sklepienie zabez­ piecza głowę kości ramiennej przed przemieszczeniem jej ku górze. 2. Głowa długa mięśnia trójgłowego ramienia (caput longum musculi tricipitis brachii) przyczepia się tuż poniżej wydrążenia stawowego.

D o s tro n y

3. G łow a długa mięśnia dwugłowego ramienia (caput longum musculi bicipitis brachii) przyczepia się tuż powyżej wydrążenia stawowego. W części bliższej przechodzi w wargę tylną obrąbka stawowego (labrum glenoidale), natom iast w części dalszej przebiega do przodu od głowy kości ramiennej, nie osłaniając jej od góry. 4. Ustawienie łopatki powoduje, że kość ramienna podczas przemiesz­ czenia do d ołu przechodzi na powierzchnię żebrową łopatki.

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

S taw

457

r a m ie n n y

B u rsa s u b a c ro m ia lis

Tendo m usculi supraspinati e t capsula artlcu la rls artlcu la tlo n ls hum eri

O tw ór prow adzący d o kaletki podłopatko w ej

M. biceps brachii (caput longum )

M. infraspinatus

Lig. glenohum erale superlus

Tendo musculi subscapularis

M. tere s m inor M. biceps brachii (ca p u t breve) Caput longum m usculi tricip itis brachii (m iejsce przyczepu początkow ego)

Lig. glen ohum erale m edium Lig. glenohum erale inferius N. axillaris

A. circum flexa hum eri posterior

M. su bscapularis

Więzadła obrąbkowo-ramienne i pierścień rotatorów. Widok od strony bocznej M. te re s m aior (m iejsce przyczepu początkow ego)

A cro m io n

M. su pra spina tus Processus co ra c o id e u s

Cavitas glen oidalis

M. infraspinatus

M. su bscapularis

M. te re s m inor

Angulus inferior

A. Mięśnie pierścienia rotatorów i łopatka. B. Schemat pierścienia rotatorów. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Torebka stawowa jest w zm ocniona od przodu przez 3 więzadła obrąbkow o-ram ienne (ligamentaglenohumeralia), które rozpoczyna­ ją się na kości ramiennej i razem ze ścięgnem głowy długiej mięś­ nia dwugłowego ram ienia przyczepiają się na guzku nadpanewkowym. 2. Kaletka podbarkow a (bursa subacromialis) znajduje się poniżej wy­ rostka barkowego i mięśnia naram iennego oraz powyżej ścięgna mięśnia nadgrzebieniow ego (tendo musculi supraspinati). 3. Cztery krótkie mięśnie pierścienia rotatorów (nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkow y) krzyżują toreb­ kę stawu ram iennego, stabilizując głowę kości ramiennej w jej pa­ newce. 4. N erw pachowy (n. axillaris) i tętnica okalająca ramię tylna (a. circwnflexa humeri posterior) przylegają do dolnej części torebki sta­ wowej. 5. Wejście do kaletki podłopatkow ej znajduje się powyżej i poniżej w ięzadła obrąbkow o-ram iennego środkowego (lig. glenohumerale medium). Kilka fałdów maziowych znajduje się nad wydrążeniem stawowym.

S taw ramienny

458

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

Lig. co racoacrom iale M em brana fib rosa capsulae a rticu la ris

M. biceps brachii (capu t longum )

Lig. glenohum erale su periu s

Lig. glenohum erale m edium

6.39

Wnętrze stawu ramiennego, widok od tyłu

Staw ramienny. Widok od tyłu. U sunięto fragment części tylnej toreb­ ki stawowej i głowy kości ramiennej. ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Wyeksponowano na tym preparacie w ięzadła obrąbkowo-ramienne (ligamenta glenohumeralia), które nie są widoczne na powierzchni ze­ wnętrznej torebki stawu ramiennego. 2. Więzadła obrąbkowo-ramienne i ścięgno głowy długiej mięśnia dwu­ głowego ramienia przyczepiają się wspólnie na guzku nadpanew kowym łopatki.

D o s tro n y

3. Wąskie w ięzadło obrąbkowo-ramienne górne (lig. glenohumerale su­ perius) leży równolegle do ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. W ięzadło obrąbkow o-ram ienne środkowe (lig. glenohumerale me­ dium) posiada wolny brzeg od strony przyśrodkowej, ponieważ ka­ letka podścięgnowa mięśnia podłopatkow ego (bursa subtendinea musculi subscapularis) łączy się z jam ą stawową poniżej i powyżej tego więzadła. W ięzadło obrąbkowo-ramienne dolne (lig. glenohumerale inferius) przechodzi na wargę przednią obrąbka stawowego.

R O Z D Z IA Ł 6 /

S taw

Kończyna górna

A rticu la tio A crom ion

acrom ioclavicularis

Processus co racoideu s

T ub erculum maius A rticu la tio hum eri

M. d e ltoideu s

C ollum ch iru rg icu m

Tub erculum infraglenoidale Tela ad ip osa axillaris

M argo lateralis scapulae

Obrazowanie stawu ramiennego A. Zdjęcie RTG. B. RM - przekrój czołowy. A - wyrostek barkowy (acromion); C - obojczyk (clavicula); GT - guzek większy (tnberculum maius); H - głowa kości ramiennej (ca­ pul humeri); TR - mięsień czworboczny (m. trapezius); SP mięsień nadgrzebieniowy (m. supraspinatus); S V - naczynia i nerw nadłopatkow y (vasa et n. suprascapularis); GF - wy­ drążenie stawowe (cavitas glenoiclalis); S - łopatka (scapula); SB - mięsień podłopatkow y (m. subscapularis); TM - mięsień obły mniejszy (m. teres minor); LB - głowa długa mięśnia dwugłowego ram ienia (caput longum musculi bicipitis bra­ chu); D - mięsień naram ienny (m. deltoideus); QS - otwór p a­ chowy boczny (foramen axillare laterale).

D o s tro n y

459

r a m ie n n y

0 . Spina , sca p u la e

C |a v ic u |a

M argo su perio r sc a p u |ae

A ng ulus su p e rio r scapu lae

Tuberculum costae I

460

R O Z D Z IA Ł 6 /

Fasda m usculi bicipitis brachii

V. cephalica

Kończyna górna

N. cu ta neus an te b ra ch ii m edialis

V. basilica

Nodus lym pha ticu s cu bita lis

N. cutaneus antebrachii lateralis V. m ediana cu biti

Dół łokciowy - I. Widok od przodu V. basilica ZW R Ó Ć UW AGĘ:

V. pe rfora ns A p o n e u ro s is m usculi bicipitis brachii V. m ediana antebrachii

V. cephalica

D o s tro n y

1. Trójkątny d ó ł łokciowy (ióssa cubitalis) leży po­ niżej zgięcia łokciowego. 2. Żyły powierzchowne przedram ienia, czyli żyła odprom ieniowa (v. cephalica), żyła pośrodkowa łokcia (v. mediana cubiti), żyła odłokciowa (v. basiiica) i ich połączenia, mają zm ienny układ. Na preparacie układ ich przybiera kształt litery „M". 3. Żyła pośrodkowa łokcia jest oddzielona od tętnicy ramiennej (a. brachiaiis) jedynie przez rozcięgno mięśnia dwugłowego ramienia (aponeurosis mus­ culi bicipitis brachii). Porównaj z ryc. 6.43. 4. Bocznie od rozcięgna mięśnia dwugłowego ra­ m ienia {aponeurosis musculi bicipitis brachii) leży żyła przeszywająca, która łączy żyłę pośrodkową łokcia z układem żył głębokich. 5. Żyły odpromieniowa i odłokciowa leżą odpowied­ nio w bruździe bocznej i przyśrodkowej mięśnia dwugłowego ramienia (sulcus lateralis et medialis musculi bicipitis brachii). Nerw skórny boczny przed­ ramienia (n. cutaneus antebrachii lateralis) widocz­ ny jest w bruździe bocznej mięśnia dwugłowego ramienia tuż powyżej zgięcia łokciowego. Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia (n. cutaneus antebrachii medialis) biegnie pod powięzią w bruź­ dzie przyśrodkowej mięśnia dwugłowego ramie­ nia; w połowie długości ramienia przebija powięź i dzieli się na gałęzie końcowe.

D oł ł o k c i o w

R O Z D Z J A Ł 6 / K ończyna górn a

461

y

Fascia subcutanea brachii

Fascia brachialis

Fascia m usculi bicipitis brachii

M. brachialis

V. basilica

R. arteriae co lla te ra ls ulnarls superlorls A. co llaterals ulnarls Interior

N. cutaneus antebrachü lateralis

A. brachialis e t w. com itantes

N. medianus

M. brachioradialis M. pronator teres Tendo m usculi bicipitis brachii

V. perforans

Aponeurosis musculi bicipitis brachii

Dólłokciowy - II. Widok od przodu D ó ł łokciow y (fossa cubitalis) jest ogran iczo n y bocznie przez grupę mięśni prostow ników (głów­ nie przez m ięsień ram ienno-prom ieniow y), a przy­ środkowo przez mięśnie zginacze (głównie przez mięsień naw rotny obły). Mięśnie te biegną ku do­ łowi, tworząc w ierzchołek d o łu łokciowego. ZWRÓĆ UWAGĘ

1.Ż yła przeszywająca (v. perforans) przebija p o ­ więź ram ienną w okolicy w ierzchołka d o łu łok­ ciowego. 2. Ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia (tendo musculibicipitis brachii), tętnica ramienna(ć7. brachialis) i nerw pośrodkowy (n. m edianus) stanowią trzy główne składniki do łu łokciowego. 3. Ścięgno mięśnia dwugłowego ram ienia, docho­ dząc do miejsca swojego przyczepu końcowego, skręca w stronę promieniową, natom iast rozcięgno tego mięśnia kieruje się w stronę łokciową. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 / Kończyna górna

D ó ł ł o k c io w y

462

N. m usculocu ta neus

S eptum in te rm u scu la re m ediale

A. c o lla te ra lis u ln a ris in te rio r N. ra dialis

N. u lna ris

M. brachioradialis

M. extensor carpi radialis longus

T e n d o m u sc u li b ic ip itis b ra ch ii A. b ra ch ia lis N. m e dian us M. prona to r te re s

R. profundus nervi ra dialis A. re curre ns ra dialis

A. ulnaris

[• J jj M. extensor carpi radialis brevis

R. superficialis nervi radialis

M. p rona to r tere s (c a p u t ulnare)

Dół łokciowy - III. Widok od przodu

U su n ięto część m ięśnia dw ugłow ego ram ienia. D ó ł łokciowy otw arto szerokim cięciem tak, aby uwidocznić w obrębie jego dna mięsień ramienny (m. brachiatis) i mięsień odwracacz (m. supinator). ZWRÓĆ UWAGĘ:

A. radialis

M . fle x o r c a rp i ra dialis

D o s tr o n y

1. Gałąź głęboka (r. profundus n em radialis) nerwu promieniowego przebija mięsień odwracacz. 2. Tętnica ram ienna (a. brachiaJis) leży między ścię­ gnem mięśnia dwugłowego ramienia a nerwem pośrodkow ym (n. medianus). Dzieli się ona na dwie gałęzie o porównywalnej średnicy: tętnicę łokciową (a. ulnaris) i tętnicę prom ieniow ą (a. radialis). 3. N erw pośrodkow y (n. medianus) zaopatruje mięś­ nie zginacze. Wszystkie gałęzie ruchowe, z wy­ jątkiem gałęzi do głowy łokciowej mięśnia naw rotnego obłego (m. pronator teres), odchodzą od strony przyśrodkowej nerwu. 4. Nerw promieniowy (n. radialis) zaopatruje mięś­ nie p rostow niki. Wszystkie gałęzie ruchowe, z wyjątkiem gałęzi do mięśnia ram ienno-prom ieniow ego (m. brachioradialis), odchodzą od strony bocznej nerwu. N a preparacie nerw pro­ m ieniow y odsunięto w stronę boczną, co daje mylne wrażenie, że jego gałęzie biegną w stronę przyśrodkow ą.

R O Z D Z IA Ł 6

/

Kończyna górna

D

463

ó ł ł o k c io w y

M. te re s m alor

V. cephallca

A. brachialis A. brachialis

A. ulnaris

Fascia brachialis

Ramus com unlcans N. m edlanus A. ulnaris „supe rficia lis" A. radlalls

A. radlalls

M, b ice p s brachll N. ulnaris A co l lateral Is ulnaris su perio r

P rocessus su pra eplco ndylarls

P rocessus su p ra e p lco n d yla ris Hum erus A brachialis

N, m edlan us

M. pronator teres

Caput long um

M. biceps brachü

Caput breve

Zmienności. Widok od przodu i od strony przyśrodkowej A. Tętnica łokciowa „powierzchowna". Tętnica łokciowa {a. ulnaris) mo­ że leżeć powierzchownie na mięśniach zginaczach. Ta nietypowa lokaliza­ cja jesT bardzo istotna w przypadku iniekcji dożyinych w obrębie dobu ło kcio ­

wego. B. Nietypowy, wysoki podział tętnicy ramiennej(^i7. brachialis). Na preparacie nerw pośrodkowy (n. meclianus) biegnie między tętnicą pro­ mieniową a łokciową. C. Wyrostek ponadnadkłykciow y (processus supraepicondylaris) kości ramiennej. Wyrostek ten połączony jest z nadkłykciem przyśrodkowym {epicondylus mediaUs) za pomocą włóknistego pasma. Przez utworzony w ten sposób otwór przechodzi nerw pośrod­ kowy. Razem z nim może przebiegać także tętnica ramienna. D. Trzecia głowa mięśnia dwugłowego ramienia.

D o s tr o n y

Caput tertlum m uscull blclpltls brachü

O

R O Z D Z IA Ł

k o l ic a ł o k c io w a t y l n a

6

/

Kończyna górna

Okolica łokciowa tylna - 1 ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Mięsień trójgłowy ramienia (w. tríceps brachu) biegnie do po­ wierzchni górnej wyrostka łokciowego (olecranon), a przez powięź pokrywającą mięsień łokciowy (fascia musculi anconei) przyczepia się do brzegu bocznego tego wyrostka. 2. Powierzchnia tylna nadkłykcia przyśrodkowego (epicondylus medialis), nadkłykcia bocznego (epicondylus lateralis) i wyrostka łokciowego są wyczuwalne przez skórę. 3. Nerw łokciowy (n. ulnaris), także wyczuwalny przez skórę, leży tuż pod powięzią, w bruździe nerwu łokciowego, do tyłu od nadkłykcia przyśrodkow ego. Poniżej nadkłykcia wnika głębiej między obie głowy mięśnia zginacza łokcio­ wego nadgarstka (m. flexor carpí ulnaris). 4. Jedna z dwóch głów mięśnia zginacza łokciowego nadgar­ stka odchodzi od ścięgna wspólnego mięśni zginaczy, dru­ ga od brzegu przyśrodkowego wyrostka łokciowego i brze­ gu tylnego trzonu kości łokciowej. M. brachioradialis

M. extensor carpi radialis longus

R. posterior arteriae re curre ntis ulnaris

Tendo com m unis m usculorum extensorum

O lecranon

A poneurosis m usculi tricip itis brachii Fascia m usculi anconei

M .fle x o r ca rpi ulnaris ----------

M , tric e p s b ra c h ii

M. brachlalls

Bursa intratendinea olecrani

M em brana flb ro sa capsulae artlcu la rls Tela adlposa

Trochlea humeri M em brana synovialis Bursa subtendlnea olecrani

6.46

D o s tro n y

Kaletki maziowe łokcia. Przekrój strzałkowy

R O Z D Z IA Ł 6 /

O

Kończyna górna

465

k o l ic a ł o k c io w a t y l n a

triceps ii

Septum interm usculare m ediale

S eptum interm usculare laterale

N. ulnaris M. a n cone us (o dsu nięty)

M. e xte nsor ca rpi ulnaris

Lig. co llatérale ulnare

M. fle xo r d igitoru m su perficialis

A. re cu rre n s ulnaris (ram us po sterior)

Lig. annulare radii

A. interossea re curre ns

M. fle x o r d igitoru m profund us

M. an cone us

M. fle xor carpi ulnaris

M. su p in a to r

N. intero sse us p o sterior

M .e x te n so r ca rpi ulnaris

Okolica łokciowa tylna - Il Usunięto dolną część mięśnia trójgłowego ramienia. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. N erw łokciowy (n. ulnaris) biegnie pod powięzią, w przedziale tyl­ nym ramienia, przylegając do mięśnia trójgłowego ram ienia (m. tri­ ceps brachii). N astępnie nerw ten przechodzi do tyłu od nadkłykcia przyśrodkowego (epicondylus medialis) kości ramiennej. W dalszym odcinku przylega do w ięzadła pobocznego łokciowego (lig. collaté­ rale ulnare) i wnika między mięsień zginacz łokciowy nadgarstka (m. flexor carpi ulnaris) a mięsień zginacz głęboki palców (m.flexor digitorum profundus). 2. Gałęzie bliższe nerwu łokciowego unerwiają czuciowo staw łokcio­ wy, a ruchowo mięsień zginacz łokciowy nadgarstka oraz łokciową D o s tro n y

połow ę mięśnia zginacza głębokiego palców (m. flexor digitorum profundus). 3. Błona maziowa od strony bocznej wysuwa się ku dołowi w kierun­ ku w ięzadła pierścieniowatego kości promieniowej (lig. anulare ra­ dii). W tym p o ło ż en iu staw jest pokryty m ięśniem łokciowym i ścięgnem wspólnym m ięśni prostow ników , łącznie z mięśniem prostow nikiem łokciowym nadgarstka (m. extensor carpi ulnaris). 4. N erw m iędzykostny tylny przedram ienia (n. interosseus antebrachii posterior) jest p rzedłużeniem gałęzi głębokiej nerwu promieniowe­ go. N erw ten widoczny jest na pow ierzchni mięśnia odwracacza (m. supinator), tuż poniżej głowy kości promieniowej (caput radii).

S taw

466

R O Z D Z IA Ł 6 /

ł o k c io w y

A

Crista su pra epico ndylaris lateralis

Kończyna górna

B

Crista su pra e p ico n d yla ris m edialis

Fossa ol écran i E picondylus m edialis E picondylus lateralis O lecranon C apitulum hum eri Troch lea hum eri C ap ut radii

C ollum

Processus co ron oideus A rticu la tio ra dioulna ris proxim alis Ulna

D o s tro n y

Kości okolicyłokciowej i ich obrazowanie A. W idok od przodu. B. W idok od tylu. C. Zdjęcie RTG stawu łokciowego. Projekcja przednio-tylna (A-P).

467

R O Z D Z IA Ł 6 / Kończyna górna

M. tricep s

C nsta

M. trice p s brachii

M. brachioradialis M em brana fibrosa capsulae articular is T rochlea humeri

Incisura trochlearis Caput C oiium T ub ero­ sitas —

F humeri

trochlearis

D. W idok od strony przyśrodkowej. E. W idok od strony bocznej. F. Zdjęcie RTG stawu łokciowego. Projekcja boczna. G. R M stawu łokciowego. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej.

D o s tr o n y

radii

S

468

t a w ł o k c io w y

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

R ecessus

| Jama stawowa stawu łokciowego A. Jama stawowa stawu łokciowego. Jamę stawową w ypełniono żywicą syntetyczną. Usunięto błonę włóknistą torebki stawowej, pozostawiając błonę maziową. Widok od przodu. B. Panewka stawu ramienno-łokciowego. Widok od góry. Panewkę stawową stawu promieniowo-łokciowego bliższego tworzy wcięcie promieniowe (Incisura radia lis) kości łok­ ciowej oraz w ięzadło pierścieniowate kości promieniowej ligamentnm anulare radu), które przyczepia się do brzegów tego wcięcia. Panewka D o s tr o n y

stawowa ma kształt miseczki (jest szeroka u góry i wąska u dołu). Część włókien więzadła pierścieniowatego kości promieniowej, dołączając do w ięzadła pobocznego prom ieniow ego (ligamentnm collatérale radiale), p r z y c z e p ia się do k o ś c i r a m ie n n e j. Zwichnięcie głow y kości promieniowej przy pociągnięciu podczas m chów nawracania ręki i przedram ienia je s t częs­ Tym urazem u dzjeci . Część w ięzadła pierścieniowatego zostaje uwięziona m ię­ dzy głow ą kości prom ieniowej a głó w ką kości ram iennej .

R O Z D Z IA Ł 6 /

S taw

Kończyna górna

T en do m usculi bicip itis brachii N. cu ta neus a n te bra chii lateralis

469

ł o k c io w y

A p o neu rosis m usculi bicip itis brachii A brachiaiis

N. m edianus

N. radialis

M. brach io rad ia iis

M. brachialis

M. exte nsor ca rp i ra dialis longus

M. p ro n a to r tere s

Capsula a rticu la ris Troch lea hum eri

C apitulum hum eri

T en do co m m u n is m usculorum fle xorum

T en do co m m u nis m usculoru m exte nsorum

N. ulnaris Lig. co llatérale ulnare

Fascia brachialis

M. fle x o r ca rp i ulnaris

M .a n c o n e u s

Bursa su bcu tan ea olecran i

O lecrano n

Plica synovialis Plica synovialis

C ap ut radii

Stawłokciowy. Przekrój poprzeczny ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. N erw prom ieniow y (n. radialis) przylega do torebki stawu łokciowe­ go, nerw łokciowy (n. ulnaris) do w ięzadła pobocznego łokciowego, natom iast nerw pośrodkow y (w. medianus) oddzielony jest od torebki stawu łokciowego przez m ięsień ram ie nny (m. brachialis). 2. W okół obw odu stawowego (circumferentia articularis) głow y kości promieniowej w idoczne są fałdy maziowe (plicae synoviales), zawiera­ jące tkankę tłuszczową, które wypełniają pozastaw owe zagłębienia wcięcia bloczkowego (incisura trochlearis) kości łokciowej. 3. M iędzy w yrostkiem łokciow ym a skórą znajduje się kaletka p o d ­ skórna łokcia (bursa subcutanea olecrani). D o s tr o n y

Processus co ron oideus

470

S taw łokciowy

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

T en do m usculi bicipitis brachii M em brana interossea an te bra chil

C horda obliqua Epicondylus m edialis

T ra ctu s a n te rior

T ra ctu s posterior

Lig. collatérale ulnare

T ra ctu s o b liqu us

A P rocessus co ro n o id e u s

O lecranon

C apitulum hum eri Caput radu

E picondylus lateralis

Incisura tro c h le a ris

B Lig. co llatérale radiale

6.51

Lig. a n ulare radii

Więzadła poboczne stawu łokciowego

A. W ięzadło poboczne łokciowe (lig. collatérale ulnare). Widok od strony przyśrodkowej. Silny powrózek pasma przedniego (tractas anterior) w ięzadła pobocznego łokciowego napina się podczas prostow ania w stawie łokcio­ wym. Słabe, w achlarzowato spłaszczone pasm o tylne (tractas posterior) napina się podczas zgięcia stawu. W łók­ na pasma skośnego (tractas obliquas) pogłębiają panewkę dla bloczka kości ramiennej. B. W ięzadło poboczne prom ieniow e (lig. collatérale radiale). Widok od strony bocznej. To płaskie więzadło łączy się z w łóknam i więza­ dła pierścieniowatego kości promieniowej (lig. anulare radii), a jego w łókna powierzchowne docierają także do kości promieniowej.

D o s tro n y

S taw

R O Z D Z IA Ł 6 / Kończyna górna

B. Pronatio

A. Supinatio

6.52

Staw promieniowo-łokciowy bliższy i dalszy

A. Zdjęcie RTG. Projekcja przednio-tylna. Przedramię w położeniu od­ w róconym . B. Zdjęcie RTG. Projekcja przednio-tylna. Przedram ię w położeniu nawróconym. Zwróć uwagę, że podczas m chu nawraca­ nia kość prom ieniow a krzyżuje kość łokciową.

D o s tro n y

471

ł o k c io w y

472

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

S taw łokciowy

A, co llateralis ulnaris su perior

A, pro fu n d a braohli

A. co lla te ra lis ulnaris in fe rio r

A. b rach ia lis A. re cu rre n s ulnaris (r. a n te rio r e t po ste rio r)

A. re curre ns radialis

A Interossea posterior

A. interossea co m m u nis

A, ulnaris A. radialis A. intero sse a a n te rio r

A rcu s p a lm aris p rofund us

■A rcus palm aris s u p e rfic iä is

Tabela 6 . 5 Tętnice p rz e d ra m ie n ia Tętnica tętnica promieniowa

Początek

Przebieg

odchodzi od tę tn icy ram iennej w dole

przykryta m ięśniem ram ienno-prom ieniow ym , kieruje się ku do ło w i i bocznie; w odcinku dalszym przebiega po bocznej

łokcio w ym ja k o cieńsza gałąź końcowa

stronie ścięgna m ięśnia zginacza prom ieniow ego nadgarstka; następnie owija się w o k ó ł kości prom ieniowej, krzyżując dn o dołka prom ieniow ego (tabakierki anatom icznej), przebija powięź i łączy się z gałęzią d łon io w ą g łęb oką tę tn icy łokcio w ej, Iw orząc łu k dłon io w y głęboki

tętnica łokciowa

odchodzi od tę tn icy ram iennej w dole

kieruje się ku do ło w i i przyśrodkowo, przykryta m ięśniem nawrotnym ob łym , m ięśniem dłoniow ym d ług im i zginaczem

łokcio w ym ja k o grubsza gałąź końcowa

powierzchow nym palców; dochodzi d o brzegu przyśrodkow ego przedram ienia i biegnie w zdłuż te g o brzegu w kierunku nadgarstka; na na dgarstek tętnica przechodzi nad troczkiem zginaczy, następnie oddaje gałąź dłoniow ą g łę b o ką do łu k u dłoniow ego głębokiego; w końcowym odcinku łą cz y się z gałęzią pow ierzchow ną tę tn icy prom ieniowej, tw orząc łu k dłoniow y powierzchowny

tętnica wsteczna prom ieniowa

boczna gałąź tę tn icy prom ieniow ej,

na m ięśniu odw racaczu kieruje się ku górze, a następnie biegnie m iędzy mięśniem ram ienno-prom ieniowym i mięśniem

odchodzi w pobliżu je j początku

ram iennym

gałąź przednia i tylna

odchodzi od tę tn icy łokcio w ej poniżej stawu

gałąź przednia tę tn icy w stecznej ło kcio w e j kieruje się ku górze, a gałąź tylna przechodzi ku górze i ku tyłow i; obie łą cz ą

tętnicy wstecznej łokciow ej

łokciow ego

się z gałęzią przednią i ty ln ą tę tn icy pobocznej łokcio w ej dolnej

tętnica międzykostna wspólna

odchodzi od tę tn icy łokciow ej tuż poniżej

po krótkim przebiegu dzieli się na tętnicę m iędzykostną przednią i tylną

podziału tę tn icy ram iennej tętnica międzykostna przednia i tylna

D o s tro n y

gałęzie tę tn icy m iędzykostnej w spólnej

biegną w zdłuż przedniej i tylnej pow ierzchni błony m iędzykostnej przedram ienia

473

T ętnice przedram ienia

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

co llateralis ulnaris inferior

brachial is

O lecranon Incisura tro c h le a ris A. recurrens radialis P rocessus co ron oideus Lig. anulare radii re curre ns ulnaris

A. radialis

Tuberositas ulnae

A, interossea posterior

interossea co m m u nis

T ub ero sita s radii com m unis anterior

A, interossea an te rior ulnaris

Linea o b liqu a an te rior

A. interossea

posterior

M argo posterior Facies m edialis M argo anterior M argo an te rior Facies anterior Facies an te rior A. radialis

M argo interosseus M argo interosseus M em brana interossea antebrachii

R. pal m aris superficialis arteriae radialis Tuberositas pronatoria

A rcus pal m aris profundus A rcus pal m aris su perficialis

Caput ulnae

P rocessus styloideu s radii

i

Processus styloideus ulnae Discus articularis

‘-----

6.53

Tętnice przedramienia

A. Tętnice przedram ienia (arteriogram) Projekcja przednio-tylna. B. Połączenia kości przedram ienia. Tętnice m iędzykostne. W idok od przodu. Kość łokciowa i promieniowa są połączone w stawie promie niowo-łokciowym bliższym za pom ocą w ięzadła pierścieniowatego kości promieniowej (lig. anulare radii), a w stawie prom ieniow o-łok­ ciowym dalszym za pom ocą krążka stawowego (disciis articularis).

D o s tro n y

Trzony tych kości łączy błona międzykostna przedramienia (membrana interossea antebrachii). U kład jej w łókien umożliwia przenoszenie naci­ sku z ręki i kości promieniowej na kość łokciową. Błona międzykostna przedram ienia przyczepia się do brzegów międzykostnych kości pro­ mieniowej i łokciowej, częściowo przechodząc na powierzchnie trzo­ nów tych kości.

C ześć

474

R O Z D Z IA Ł 6 / Kończyna górna

p r z e d n ia p r z e d r a m ie n ia

r

2 J

Kości przedramienia i ręki. Przyczepy mięśni. Widok od przodu

M. brachioradialis

M. exte nsor carpi radiaiis longus

Przyczepy m ięśni m iędzykostnych (4 grzbieto­ wych oraz 3 dłoniow ych) zaznaczono kolorem. Przyczepy początkowe m ięśni m iędzykostnych dłoniowych oznaczono dodatkowo literą P. Pomi­ nięto miejsca przyczepów początkowych 3 mięśni kłębu oraz 2 mięśni kłębika.

M. p rona to r tere s Tendo com m unis m usculorum flexorum

T endo com m unis m usculoru m extensorum

M, flexor d igitoru m superficialis M. brachialis M. p rona to r te re s (ca p u t ulnare) M. bice ps brachii

M. su pinator

M. fle xo r dig ito ru m su perficialis

M. p rona to r te re s

M. fle xo r pollicis longus

M. pro n a to r guadratus

M. fle xo r d ig ito ru m profund us

M, p ro n a to r qu adratus

M. brachioradialis M. a d d u c to r pollicis (ca p u t ob liqu um ) M .fle xo r carpi radiaiis M. a b d u cto r po llicis longus M. op p o n e n s pollicis

M. fle x o r ca rpi ulnaris M, a b d u cto r d igiti m inim i L pisoham atum Lig. piso m e ta carpeu m M. exte nsor carpi ulnaris M. op p o n e n s d ig iti m inim i

M. fle xó r""j p0 ||¡c ¡s k rev¡s M. a b d u cto r | M. a d d u cto r pollicis M. fle xo r po llicis longus

M. a b d u cto r d igiti m inim i M. fle xo r digiti m inim i brevis

M usculi interossei M. a d d u cto r p o llicis (c a p u t transversum ) M. fle x o r dig ito ru m su perficialis M. fle xo r d ig ito ru m profund us

D o s tr o n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

W arstw a 1

C Z Ę Ś C P R Z E D N IA P R Z E D R A M IE N IA

475

W arstw a 4

W a rs tw a 3

W a rs tw a 2

Tabela 6 .6 Mięśnie przedziału przedniego przedramienia Mięsień mięsień

nawrotny o b ły (PT)

mięsień zginacz nadgarstka

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

nadkłykieć przyśrodkow y kości ramiennej

powierzchnia boczna trzonu kości

i w yrostek dziobiasty kości łokciow ej

prom ieniowej

nadkłykieć przyśrodkow y kości ramiennej

podstawa II kości śródręcza

Unerwienie

Czynność zgina i nawraca przedramię

— n e rw pośrodkowy (C6 i C7) zgina i odwodzi rękę

promieniowy (FCR) mięsień dłoniow y dług i (PLj

nadkłykieć przyśrodkow y kości ramiennej

część dalsza troczka zginaczy

nerw pośrodkowy (C7 i C8)

i rozcięgno dłoniowe mięsień zginacz nadgarstka

głowa ramienna: kłykieć przyśrodkowy

kość grochow ata, haczyk kości

łokciow y (FCUj

kości ram iennej;

haczykowatej i V kość śródręcza

zgina przedramię i stawy ręki oraz napina rozcięgno dłoniowe

nerw łokcio w y (C7 i C8)

zgina i przywodzi rękę

nerw pośrodkowy (C7, C8 i Th1)

zgina paliczki środkowe palców 2-5;

głowa łokciowa: w yrostek łokciow y i brzeg tylny kości łokciow ej mięsień zginacz palców

głowa ram ienno-łokciowa: nadkłykieć

trzony paliczków środkowych

powierzchowny (FDS)

przyśrodkow y kości ram iennej,

palców ll-V

działając silniej, zgina paliczki bliższe

w ięzadło poboczne łokciow e

i rękę

i w yrostek dziobiasty kości łokciow ej;

głowa promieniowa: brzeg przedni końca bliższego kości prom ieniowej mięsień zginacz palców

bliższe 3/4 powierzchni przedniej

podstawy paliczków dalszych

część przyśrodkowa: nem łokciow y

zgina paliczki dalsze palców 2-5;

głęboki (FDP)

i przyśrodkowej kości łokcio w ej,

palców ll-V

(C8 i Th1);

pomaga w zginaniu ręki

część boczna: nerw pośrodkowy (C8 i Th1)

błona m iędzykostna przedram ienia

mięsień zginacz długi kciuka

powierzchnia przednia kości prom ieniowej

(FPL)

i przylegająca część błony m iędzykostnej

podstawa paliczka dalszego kciuka

mięsień nawrotny czworoboczny

dalsza czwarta część powierzchni

dalsza czwarta część powierzchni

(PQ)

przedniej kości łokciow ej

przedniej kości prom ieniowej

D o s tr o n y

zgina kciuk nerw m iędzykostny przedni od "nerw u pośrodkowego (C8 i Th1)

nawraca przedramię; włókna głębokie łączą kość prom ieniową i łokciow ą

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

C Z Ę Ś C P R Z E D N IA P R Z E D R A M IE N IA

476

Mięśnie powierzchowne przedziału przedniego przedramienia. Rozcięgno dłoniowe. Widok od przodu

M. biceps brachii M. brachialis

Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Tętnica ram ienna (a. brachialis) leży w dole łokciowym między ścięg­ nem mięśnia dwugłowego ram ienia (tendo musculi bicipitis brachu) a nerwem pośrodkowym (n. medianas). Tętnica ram ienna dzieli się na tętnicę promieniową i łokciową. 2. N a przedram ieniu tętnica promieniowa leży między dwiema grupa­ mi mięśni o odm iennym unerwieniu. Nerw promieniowy (n. radialis) zaopatruje mięśnie znajdujące się bocznie od tętnicy promieniowej, natomiast nerw pośrodkowy i łokciowy zaopatrują mięśnie leżące po jej stronie przyśrodkowej. Tętnica prom ieniow a rozdziela obszary unerwienia, a więc nie jest krzyżowana przez żaden z nerwów ru­ chowych. 3. W obrębie nadgarstka tętnica promieniowa przebiega bocznie od ścięg­ na mięśnia zginacza nadgarstka promieniowego (tendo musculi flexotis carpi radia lis), a tętnica łokciowa bocznie od ścięgna mięśnia zginacza nadgarstka łokciowego (tendo musculi flexotis carpi ulnaris). 4. Mięsień ramienno-promieniowy (m. brachioradialis) leży w bocznej czę­ ści przedziału tylnego przedramienia. Przykrywa on częściowo tętnicę promieniową, która w dalszym odcinku leży powierzchownie. 5. Do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej przyczepiają się czte­ ry mięśnie części powierzchownej przedziału przedniego przedram ie­ nia: mięsień nawrotny obły (m. pronator teres), mięsień zginacz nadgar­ stka promieniowy (m. flexor carpi radialis), mięsień dłoniowy długi (m. palmatis longus), mięsień zginacz nadgarstka łokciowy (m. flexor carpi ulnaris). 6. N a preparacie mięsień dłoniow y długi posiada nietypowy brzusiec w części dalszej. Zwykle ma on długie ścięgno oraz niewielki brzu­ siec w miejscu przyczepu mięśni zginaczy. Ścięgno mięśnia d łonio­ wego długiego przedłuża się na d ło ń jako rozcięgno dłoniow e (apo­ neurosis palmatis). W ok. 14% analizowanych przypadków mięsień dłoniowy długi nie występował.

A. brach ia lis N. m edlanus

M. brachialis

N. m usculocu ta neus

M. prona to r teres

A p o n e u ro s is m usculi bicipitis brachii

A. ra d ia lis

M. brach io rad ia lis

M . fle x o r c a rp i radialis

M. palm aris longus

A. ra dialis

R. su perficialis nervi ra d ia lis

M . fle x o r c a rp i u lna ris

M. fle xor dlgltoru m su perficialis

M .fle x o r p o llic is lo n g u s

M. p rona to r quadratus

M. a b d u cto r pollicis longus

R. p a lm a ris s u p e rfic ia lis

A a. e tn n . d ig ita le s pa lm ares co m m u nes Lig. m etacarpale transversum su perficiale

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

C Z Ę S C P R Z E D N IA P R Z E D R A M IE N IA

Mięsień zginacz powierzchowny palców i struktury towarzyszące. Widok od przodu

477

N. ulnaris M. bice ps brachii A. brachialis N. m edianus

M. tricep s brachii

ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Mięsień zginacz pow ierzchow ny palców (m. fle ­ xor digitorum superficialis) posiada skośny przy­ czep. 2. T ętnica łokciow a (a. ulnaris) krzyżuje od ty łu mięsień zginacz pow ierzchow ny palców, a na­ stępnie biegnie dalej, wspólnie z nerw em łokcio­ wym. 3. Nerw łokciowy (n. ulnaris) biegnie pionowo ku do­ łowi, w zdłuż brzegu przyśrodkowego mięśnia zginacza powierzchownego palców. Jest on widoczny między tym mięśniem a mięśniem zginaćzem łok­ ciowym nadgarstka (m. flexor carpi ulnaris) dzięki odsunięciu od siebie brzuśców obu mięśni. 4. Mięsień zginacz powierzchowny palców jest zao­ patrywany przez nerw po środkowy (n. medianus). W części bliższej przedram ienia nerw pośrodkowy przylega do powierzchni tylnej mięśnia zginacza powierzchownego palców, natom iast w od­ cinku dalszym leży na jego bocznym brzegu. 5. Ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego pal­ ców dla palców 3 i 4 leżą obok siebie i powierz­ chownie w stosunku do ścięgien dla palców 2 i 5. 6. N a preparacie widoczna jest tętnica towarzysząca nerwowi po środkowe m u (a. comitans nervi mediani), która jest przetrw ałym naczyniem płodow ym .

M. pronator teres M. fle xor carpi radialis M. brach io rad ia lis R am us su perficialis

M, brachialis

N. radialis R am us profund us

R. ad m usculum flexorem carpi ulnarem R. ad m usculum fle xorem digitorum profundum

A. re curre ns radialis

A. ulnaris

M. su pinator

N. ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

M. p ro n a to r te re s

N. e ta . ulnaris A. radialis

M. fle xor digitorum superficialis M. fle xo r d ig ito ru m su perficialis (ca p u t radiale)

M. flexor d igitoru m profundus

M. p rona to r guadratus M .fle x o r po llicis longus

Ramus dorsalis renty ulnaris

M. p ro n a to r q u a d ratus

Ram us ca rp a lis pal m ar is

Ramus ca rpa lis dorsalis

M. fle xo r digitoru m profundus

Ram us pa im aris su p e rficia lis A, co m itans nervi m ediani Lig. ra dioca rpa le palm are

M .fle x o r ca rp i radiaiis

D o s tro n y

N. m edianus

M. paimaris longus

478

C zęść przednia przedram ienia

R O Z D ZIA Ł 6 / Kończyna górna

M. brachialis M. brachioradialis Ten do m usculi b icipitis brachii A. brachialis N. m edianus

N. radialis l“ R a™ s profund us 1 Ramus su perficialis

M. fle x o r dig ito ru m su perficialis M. extensor carpi radialis longus

N. interosseus an te bra chii an te rior

M. extensor carpi radialis brevis M. supinator

A. recurrens ulnaris (ram us posterior) A. interossea an te rior

M. pronator teres

M. fle xor carpi ulnaris A. e t n. ulnaris

M. flexor digitorum superficialis (odcięto głow ę prom ieniow ą) Tendo digiti III, IV, V M. flexor pollicis longus

T en do d ig iti li

M. fle xo r digitoru m profundus

A. radialis R. d o rsa lis nervi ulnaris M. prona to rqu adratus

R. ca rp a lis do rsa lis

R adius Lig. radiocarpale palm are

O s pisiform e N. m edianus

Retinaculum fle xorum M. opponens pollicis M. flexor poiiicis brevis M. abductor pollicis brevis

D o s tro n y

R. paim aris p rofund us arteriae ulnaris e t r. p rofund us nervi ulnaris M. o p p o n e n s digiti m inim i M. a b d u c to r d igiti m inim i

| Warstwa głęboka mięśni zginaczy. Widok od przodu ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Dwa mięśnie warstwy głębokiej zginaczy: mięsień zginacz długi kciuka (m.flexor pollicis longus) i mięsień zginacz głęboki palców (m. flexor digitorum prófundus) od­ chodzą od pow ierzchni przedniej kości promieniowej, kości łokciowej i b łony międzykostnej przedram ienia. Przyczepy mięśnia zginacza długiego kciuka i mięśnia zginacza głębokiego palców znajdują się na kości pro­ mieniowej i łokciowej poniżej przyczepów mięśnia zgi­ nacza pow ierzchow nego palców, a powyżej przycze­ pów mięśnia naw rotnego czworobocznego. 2. Nerw pośrodkowy w dole łokciowym krzyżuje od przo­ du tętnicę łokciową, a w okolicy nadgarstka przechodzi pod troczkiem zginaczy (retinaculumflexorum). 3. N adkłykieć przyśrodkowy (epicondylus media lis) chroni nerw łokciowy w okolicy łokciowej, natom iast w okoli­ cy nadgarstka nerw ten jest chroniony przez kość grochowatą (os pisiforme). 4. Nerw łokciowy przechodzi na przedramię do tyłu od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, gdzie wytwarza bruzdę nerwu łokciowego. N a przedramieniu dołącza do tętnicy łokciowej i układa się razem z nią na powierzchni przedniej mięśnia zginacza głębokiego palców. N a wyso­ kości nadgarstka przechodzi na powierzchnię dłoniową nad troczkiem zginaczy, układając się bocznie od kości grochowatej. Nerw łokciowy zaopatruje mięsień zginacz łokciowy nadgarstka i część przyśrodkową mięśnia zgina­ cza głębokiego palców. W dolnej części przedramienia, powyżej nadgarstka, oddaje gałąź grzbietową. 5. Od tętnicy łokciowej odchodzą: tętnica wsteczna łokcio­ wa (a. recurrens ulnaris), tętnica międzykostna wspólna (a. interossea communis), gałąź nadgarstkowa grzbietowa (ramus carpalis dorsalis) oraz gałęzie mięśniowe. 6. Cztery mięśnie glistowate (mm. lumbricales), oznaczone na rycinie jako L1-L4, rozpoczynają się na ścięgnach mięśnia zginacza głębokiego palców.

C zęść przednia przedram ienia

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

479

T ela a d ip o s a

N. radialis Epicondylus m edialis

M. bice ps brachii e t bursa bicipitora dialis R am us profundus N. ulnaris

N. radialis R am us s u perficialis

N. intero sse us an te b ra ch ii a n te rio r M. su pinator A. in te ro s s e a c o m m u n is

Line a o b liq u a a n te rio r N. intero sse us an te b ra ch ii a n te rio r e t a. in te ro s s e a a n te rio r

M . fle x o r c a rp i u ln a ris

M . fle x o rp o llic is lo n g u s

M. fle xo r d lgltoru m profund us

M. brachioradialis

Warstwa głęboka mięśni zginaczy. Widok od przodu

M. pronator quadratus

A. ra dialis

% 'K

■“

j

M. abductor p o llic is _____________________ J longus R etinacu lu m flexo rum ------------- ,

D

I

M im

/ /

c

^

N. m edlanus

'

“

Os plslform e

* 1 ^ . . --------- N ^e t a u|nar¡s

M. ab d u cto r digiti m inim i M .o p p o n e n s pollicis M .o p p o n e n s dlgiTi m inim i

D o s tro n y

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Ścięgna mięśni: zginacza głębokiego palców i zginacza długie­ go kciuka, przechodząc przez kanał nadgarstka, zbliżają się do siebie. Po przejściu przez ten kanał rozchodzą się wachlarzowato w kierunku paliczków dalszych. 2. Mięsień dwugłowy ramienia (m. biceps brachu) przyczepia się do pow ierzchni przyśrodkowej kości promieniowej i dlatego może odwracać przedram ię. Mięsień nawrotny obły (m. prona­ tor teres) przyczepia się do powierzchni bocznej kości promie­ niowej i dlatego nawraca przedram ię. 3. G ałąź głęboka nerwu prom ieniow ego (ramus profundus nervi radialis) przebija i unerwia mięsień odwracacz (m. supinator). 4. N erw międzykostny przedram ienia przedni (n. interosseus antebrachii anterior) oraz tętnica międzykostna przednia (a. interossea anterior) układają się na błonie międzykostnej przedramie­ nia między m ięśniem zginaczem długim kciuka a mięśniem zginaczem głębokim palców.

C zęść tylna przedram ienia

480

R O Z D ZIA Ł 6 / Kończyna górna

Tendo communis musculorum extensorum M, triceps bractili et bursa subtendinea musculi tricipitis brachii

M. anconeus

M, supinator

M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus

M extensor poili cis longus M. pronatorteres M. abductor pollicis longus

M. extensor Indicts M, extensor pollicis brevis M brachioradialls M. extensor carpi radialls brevis M, extensor carpi radlalis longus M. extensor carpi ulnaris M interosseus dorsalis I M. Interosseus dorsalis IV M,extensor pollicis brevis M, extensor pollicis longus

Musculi interossei

^

Aponeurosis dorsalis

Widok od tylu

Tabela 6.7 Mięśnie tylnego przedziału przedramienia Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

Główne działanie

mięsień ramlenno-promlenlowy

bliższe 7:, grzebienia nadkłykclowego bocznego kości ramlennej

powierzchnia boczna końca dalszego kości promieniowej

nerw promieniowy (C5, C6 I C7)

zgina przedramię w stawie łokciowym

mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka

grzebień nadkłykdowy boczny kości ramlennej

podstawa kości śródręcza II

nerw promieniowy (C6 I C7)

mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka

nadkłykieć boczny kości ramlennej

podstawa kości śródręcza III

mięsień prostownik palców

nadkłykieć boczny kości ramlennej

rozclęgna grzbietowe palców ll-V

prostują I odwodzą rękę w stawie “ "promlenlowo-nadgarstkowym

mięsień prostownik palca małego

nadkłykieć boczny kości ramlennej

rozclęgno grzbietowe palca V

mięsień prostownik łokciowy nadgarstka

nadkłykieć boczny kości ramlennej I tylny brzeg trzonu kości łokciowej

podstawa kości śródręcza V

gałąź głęboka nerwu promieniowego (C7 i C8)

nerw międzykostny tylny —przedramienia (C7 I C8), gałąź nerwu promieniowego

prostuje palce ll-V w stawach śródręczno-paliczkowych; prostuje rękę w stawie promlenlowo-nadgarstkowym prostuje V palec w stawach śródręczno-pallczkowym I międzypaliczkowych prostuje I przywodzi rękę w stawie promlenlowo-nadgarstkowym C ią g d a ls zy n a str. 4 8 1

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

C zęść

Kończyna górna

481

t y l n a p r z e d r a m ie n ia

Tabela 6.7 Mięśnie tylnego przedziału przedramienia (cd.) , Mięsień mięsień łokcio w y

Przyczep bliższy

Przyczepdalszy

Unerwienie

Głównedziałanie

nadkłykieć boczny kości ramienne]

powierzchnia boczna w yrostka łokcio w e g o i górna część tylnej powierzchni kości łokciow ej

nerw prom ieniow y (C7, C8 i Th 1)

wspom aga mięsień trójgłowy

nadkłykieć boczny kości ram iennej,

boczna, tylna i przednia powierzchnia

gałąź głęb oka nerwu

odwraca przedram ię (odwracając

w ięza dło poboczne prom ieniow e,

bliższej trzeciej części kości

prom ieniow ego (C 5 i C6)

kość prom ieniową)

w ięzadło pierścieniowate,

prom ieniow ej

podczas prostowania stawu łokciow ego, stabilizuje staw łokciow y

mięsień odw racacz

grzebień m ięśnia odwracacza na kości łokciow ej mięsień odwodziciel długi kciuka

pow ierzchnia tylna kości łokciow ej i prom ieniow ej, błona m iędzykostna

podstawa 1kości śródręcza

odwodzi i prostuje kciuk w stawie nadgarstkowo-śródręcznym

przedram ienia mięsień prostow nik krótki kciuka

pow ierzchnia tylna kości prom ieniowej

podstawa paliczka bliższego kciuka

i błona m iędzykostna przedram ienia mięsień prostow nik długi kciuka

środkow a trzecia część powierzchni

w stawie nadgarstkowo-śródręcznym prostuje paliczek dalszy kciuka

tylnej kości ło kcio w e j i błona

w staw ach śródręczno-paliczkowym

międzykostna przedram ienia

i m iędzypaliczkowych

mięsień prostow nik wskaziciela

pow ierzchnia tylna kości łokciow ej

małego

i błona m iędzykostna przedram ienia

D o s tro n y

podstaw a paliczka dalszego kciuka

prostuje paliczek bliższy kciuka nerw m iędzykostny tylny przedram ienia (C7 i C8)

rozcięgno grzbietow e wskaziciela

prostuje palec 2 i wspom aga prostow anie ręki

C zęść

482

R O Z D Z I A Ł 6 / K oń czyn a górn a

t y l n a p r z e d r a m ie n ia

M. anconeus

M. brach io rad ia lis M. exte nsor carpi radialis longus

M m . partis lateralis co m p artim ent! po sterion s antebrachü

M. exte nsor carpi radialis brevis

M. extensor digltorum

M. extensor dlgltl m inim i

M. extensor__________ » carpi ulnaris

B * * M. a b d u cto r polllcls longus M. e xte nsor polllcls brevis

M. extensor indicis M. extensor pollicis longus

Retinaculum extensorum

R. carpalis dorsalis arteriae ulnaris

Rete carpale dorsale

A. radialis (fovea radialis) R. ca rpa lis dorsalis a rte riae radialis Aa. do rsa le s polllcls

Rr. perforantes A. dorsalis indicis Aa. m etacarpales dorsales

\ Mięśnie przedziału prostowników Aa. digitales dorsales

przedramienia. Widok od tyłu ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Aby uwidocznić tętnice, przecięto i odsunięto leżące na p o d ło ż u kostnym ścięgna m ięśni prostow ników pal­ ców. 2. N a tylnych pow ierzchniach kości nadgarstka nie przy­ czepia się żaden mięsień. 3. Tętnica prom ieniow a wnika m iędzy dwie głowy mięś­ nia międzykostnego grzbietowego I.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

C zęść

t y l n a p r z e d r a m ie n ia

Ramus profundus nervi radialis M . an cone us

M. brachioradialis

R. po ste rio r arte riae re cu rre n tis ulnaris

Rr. nervi interossei an te rb ra ch ii po sterion s

M. extensor carpi radialis longus M .e xtensor carpi radialis brevis N. interosseus antebrachii posterior e t a. interossea posterior

M .e x te n s o r d ig ito ru m M. prona to r tere s

M .e x te n s o r d igiti m inim i M. e xte nsor ca rpi ulnaris

M. ab d u cto r pollicis longus

M. exte nsor pollicis brevis M. e xte nsor indicis

Warstwa głęboka przedziału prostowników przedramienia. Widok od strony bocznej i od tyłu ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Między mięśniem prostow nikiem prom ieniow ym nadgar­ stka krótkim (m. extensor carpi radialis brevis) a m ięśniem prostownikiem palców (m. extensor digitorum) widoczne są trzy „grzbietowe m ięśnie kciuka": m ięsień odw odziciel długi kciuka (m. abductor pollicis longus), mięsień prostow­ nik krótki kciuka (m. extensor pollicis brevis) i m ięsień p ro ­ stownik długi kciuka (m. extensor pollicis longus). 2. W części bliższej przedram ienia rozsunięto mięśnie w okoli­ cy nadkłykcia bocznego, uwidaczniając w ten sposób mięsień odwracacz (m. supinator) oraz „grzbietowe mięśnie kciuka". 3. Gałąź głęboka nerwu promieniowego zaopatruje mięsień ramienno-promieniowy oraz mięsień prostownik promieniowy nadgarstka długi i krótki. G ałąź głęboka nerwu prom ienio­ wego, która poniżej głowy kości promieniowej przebija mię­ sień odwracacz, przechodzi w nerw m iędzy kostny tylny przedram ienia (n. interosseus anterbrachii posterior), który za­ opatruje pozostałe mięśnie przedziału prostowników. 4. Ścięgna trzech „grzbietowych m ięśni kciuka" biegną do trzech kości długich: do I kości śródręcza oraz do bliższego i dalszego paliczka kciuka.

D o s tro n y

M. exte nsor pollicis longus R etinaculum extensorum Rete c a rp a le do rsa le

A. radialis (fovea radialis)

A rte riae dorsales pollicis A. do rsa lis indicis

A. radialis indicis M. ad d u cto r pollicis M. interosseus d o rsa lis i

484

C

R O Z D Z IA Ł 6 /

z ę ś ć p r z e d n ia n a d g a r s t k a i r ę k i

Kończyna górna

T he nar H ypothenar

O s pisiform e M iejsce badania tę tn a na tę tn ic y promieniowej

T endo m usculi fle xo ris carpi ulnaris T en do m usculi fle xoris carpi radialis

T en do m usculi palm aris longi

M pa lm aris longus N. m edianus Os pisiform e M. a b d u cto r p o llicis longus M. fle xo r carpi ulnaris A. radialis N. e t a. ulnaris M. fle xo r ca rpi radialis

M. fle x o r d igitoru m su perficialis

■ Anatomia struktur powierzchownych nadgarstka. Widok od przodu A. A natom ia struktur pow ierzchow nych (S - ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego palców). B. Schemat okolicy nadgarstka. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

C zęść

485

p r z e d n ia n a d g a r s t k a i r ę k i

R. re c c u re n s nervi m ediani ad m úsculos thenarl

T u b e rcu lu m ossis scaphoidei M .fle x o r carpi radialis Os pisiform e M. ab d u cto r pollicis longus M .f le x o rc a rp i u ln a ris

N. e ta . u ln a ris R am us d o rs a lis nervi uln a ris

M. fle xor d igitoru m superficialis

N. m edianus e t r. p a lm a ris ne rvi m ed ia n i M .fle x o r po llicis longus

A. ra d ia lis (r. c a rp a lis pa lm aris e tr. p a lm a ris s u p e rfic ia lis ) R. s u p e rfic ia lis nervi ra dialis

M. brachloradlalls M. palm aris longus

I

^ Á I

Okolica nadgarstka. Widok od przodu

| ZW R Ó Ć UW AGĘ:

I. Linia dalsza cięcia wykonanego na preparacie przebiega poprzecznie i przechodzi przez kość grochowatą (os pisiforme), do której przycze­ pia się mięsień zginacz łokciowy nadgarstka (m. flexor carpi ulnaris), oraz przez guzek kości łódeczkowatej (tubercuhim ossis scaphoidei), na którym przyczepia się ścięgno mięśnia zginacza nadgarstka prom ie­ niowego (tendo musculiflexoris carpi radia lis). 2. Ścięgno mięśnia dłoniow ego długiego (tendo musculi palmaris longi) dzieli linię dalszego cięcia mniej więcej w połow ie. Po bocznej stro­ nie ścięgna mięśnia dłoniow ego długiego, nieco głębiej, leży nerw pośrodkowy (n. medianus).

I

D o s tro n y

3. Tętnica prom ieniow a w chodzi pod ścięgno mięśnia odwodziciela długiego kciuka (m. abductor pollicis longus). 4. Tętnica łokciowa i nerw łokciowy wchodzą pod ścięgno mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka, którego powierzchowne włókna końcowe łączą się z troczkiem zginaczy (retinaculumflexorum). 5. Ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego palców (tendo musculi flexoris digitorum superficialis) dla palców 3 i 4 leżą bardziej powierz­ chownie niż ścięgna tego mięśnia dla palców 2 i 5. 6. G ałąź wsteczna nerwu pośrodkowego, unerwiająca mięśnie kłębu, leży w odpreparow anym okienku, którego środek znajduje się ok. 2,5-4 cm poniżej guzka kości łódeczkowatej.

R O ZD ZIA Ł 6 / Kończyna górna

C zęść przednia nadgarstka i ręki

486

Aa. d ig ita le s pa lm ares propriae e t nn. d ig itales palm ares proprii

Vagina fib ro s a d ig ito ru m m anus

S patium vo la re m ediale Aponeurosis palm aris

Fasda hypothenaris volare laterale

Fascia thenaris M. palm aris brevis

Tendo m uscuii palm aris longi

A

| Powięź dłoniowa powierzchowna ręki i rozcięgno dłoniowe A. Rozcięgno dłoniow e (aponeurosis palmaris). Widok od przodu. B. Przedziały ręki. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. C. Topografia przestrzeni międzypowięziowych ręki. Widok od przodu. ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Powięź dłoniowa powierzchowna ręki na wyniosłości kłębu (thenar) i kłębika (hypothenar) jest cienka i deli­ katna. Powięź ta jest grubsza w części środkowej, gdzie tworzy rozcięgno dłoniowe, oraz w obrębie pal­ ców, gdzie wytwarza pochewki włókniste palców ręki (yaginaefibrosae digitorum manus). 2. Rozcięgno dłoniow e w części dalszej dzieli się na cztery p o d łu żn e pasma, które przechodzą na palce (fascicu li longi tudina les). ZWRÓĆ UWAGĘ (B I C):

3. Trzy przedziały mięśniowe ręki to: (a) przedział mię­ śni kłębu (muscuii thenaris) - oznaczony kolorem nie­ bieskim, objęty powięzią kłębu, (b) przedział mięśni kłębika (muscuii hypothenaris) - oznaczony kolorem zielonym , objęty powięzią kłębika, oraz położony między nim i (c) przedział mięśni środkowych ręki (muscuii volae) - oznaczony kolorem pom arańczo­ wym, objęty od przodu rozcięgnem dłoniowym, a od ty łu powięzią pokrywającą mięśnie międzykostne, mięsień przywodziciel kciuka, w ięzadła dłoniow e i w ięzadło poprzeczne głębokie śródręcza. 4. Między ścięgnami zginaczy a powięzią pokrywającą mięśnie środkowe ręki znajdują się dwie potencjalne przestrzenie - przestrzeń środkowa ręki boczna (spa­ tium votare laterale) oraz przestrzeń środkowa ręki przyśrodkowa (spatium volare medíale). D o s tro n y

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

487

C zęść przednia nadgarstka i ręki

Aa. d ig itales pa lm ares propriae e t nn. d ig itales palm ares proprii

M. lum bricalis II (u n ie s io n y w c e lu u w id o c z n ie n ia ry n ie n k i d la te g o m ię śnia)

F asciculus lo ng itudina lis a p o n e u ro s is palm aris

A p o n e u ro s is palm aris (przyczep dłoniow y)

M. interosseus dorsalis I (p rzykryty powięzią)

R yn ie n ka d la m ię śn ia glisto w a te g o IV

Fascia m usculi ad d u cto ris pollicis

— Fascia then aris

Fascia h y pothen aris

A p o n e u ro s is palm aris M. palm aris brevis

I

-----------------

J

Rozcięcpro dłoniowe. Naczynia i nerwy palców. Widok od przodu

ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Część włókien rozcięgna dłoniow ego (aponeurosis palmaris) tworzy pasm a pod łu żn e (fasciculi longitudinales), które biegną do palców. Pozostałe w łókna tworzą w łóknisto-siateczkow ate blaszki, prze­ chodzące do tyłu do w ięzadeł dłoniow ych (por. ryc. 6.71), a w czę­ ści bliższej do powięzi pokrywającej mięśnie międzykostne. W ten sposób dochodzi do wytworzenia w obrębie części dalszej powierzch­

D o s tro n y

ni dłoniowej ręki odrębnych kanałów włóknistych dla: (a) ścięgien zginaczy długich oraz (b) mięśni glistowatych, naczyń i nerwów palców. 2. M arszczenie skóry w obrębie palców jest spowodowane brakiem odpowiedniej ilości podskórnej tkanki tłuszczowej. 3. Powięź pokrywająca mięsień przywodziciel kciuka przechodzi na powięź pokrywającą mięsień międzykostny I.

488

C zęść

R O Z D Z IA Ł 6 /

p r z e d n ia n a d g a r s t k a i r ę k i

Kończyna górna

A. ra d ia lis in d icis

M . lu m b ric a lis l Vagina fib ro s a d ig ito ru m m anus M . in te ro s s e u s d o rs a lis I M. fle xo r d ig ito ru m su perficialis

A a. e tn n . dig itales pa lm ares

- M. ad d u cto r pollicis

M. fle xor pollicis brevis

M. a b d u cto r d ig iti m inim i

A p o n e u ro s is palm aris

R re ccu ren s nervi m ediani

M. a b d u cto r pollicis brevis

M .p a lm a ris b re vis

M. a b d u clo r pollicis longus N .e ta . u ln a ris O s pisiform e

—

R. p a lm a ris s u p e rfic ia lis

R. c a rp a lis d o rs a lis R. d o rs a lis ne rvi u ln a ris

A. ra d ia lis M . p a lm a ris lo n g u s

M . fle x o r c a rp i u ln a ris

i

-

| Powierzchnia dłoniowa ręki. Warstwa powierzchowna. Widok od przodu Usunięto skórę, powięź dłoniow ą powierzchowną ręki, rozcięgno d ło ­ niowe oraz powięź kłębu i kłębika. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

l.Ł uk dłoniowy powierzchowny (arcus palmaris supetficialis) powstaje z połączenia końcowego odcinka tętnicy łokciowej z gałęzią dłoniową powierzchowną (r. palmaris superficialis) tętnicy promieniowej. Aby uwidocznić łuk dłoniow y powierzchowny, usunięto skórę, powięź dłoniową powierzchowną ręki, rozcięgno dłoniowe oraz powięź k łę­ bu i kłębika. Zachowano mięsień dłoniowy krótki, który również p o ­ D o s tro n y

krywa ten łuk. Luk dłoniowy powierzchowny znajduje się na tym sa­ mym poziomie co naczynia i nerwy palców oraz gałąź wsteczna ner­ wu pośrodkowego. 2. Cztery mięśnie glistowate leżą głębiej od naczyń i nerwów palców. 3. Wystająca kość grochowata chroni nerw łokciowy i tętnicę łokciową w miejscu ich przejścia na powierzchnię dłoniow ą ręki. 4. Tętnica i nerw dłoniow y palców biegną w zdłuż przyśrodkowego i bocznego brzegu pochewek w łóknistych palców ręki (yaginaefibrosae digitorum manus).

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

C zęść przednia nadgarstka i ręki

489

A, digitalis palm aris propria

A, prin cep s pollicis

A, digitalis pa lm aris co m m u nis

Arcus p a lm aris su p e rficia lis A rcu s pa lm aris p rofund us

R. palm aris p ro fu n d u s arte riae ulnaris A . ra d ia lis A. u lna ris

A. digitalis dorsalis

m

i

Unaczynienie ręki

A. Arteriograiii ręki. Projekcja przednio-tylna. B. Łuki dłoniow e. W idok od przodu. N a preparacie ukazano łuki d łoniow e ręki. Zwykle łu k d łoniow y pow ierz­ chowny (arcus palmaris superficialis) jest zam ykany przez gałąź dłoniow ą powierzchowną tętnicy prom ie­ niowej (r. palmaris superficialis arteriae radialis) (widocz­ ne na arteriogramie). N a tym preparacie łu k dłoniow y pow ierzchow ny jest zam ykany przez tętnicę głów ną kciuka {a. princeps pollicis). Łuk dłoniow y głęboki two­ rzy tętnica prom ieniowa wraz z gałęzią dłoniow ą głę­ boką tętnicy łokciowej (r. palmaris profundus arteriae ulnaris). Tętnica prom ieniow a przechodzi na powierz­ chnię dłoniow ą ręki między podstawą I i II kości śródręcza oraz między dwiema głowami mięśnia międzykostnego I (m. interosseus I) i m ięśniem przywodzicielem kciuka (m. adductor pollicis). D o s tro n y

A, digitalis palm aris propria

A rcu s pa lm aris su perficialis

R. profundus nervi ulnaris R. p a lm a ris pro fu n d u s a c cesorius A. princeps pollicis A rcu s palm aris profundus R. p a lm a ris profundus

A. ra d ia lis

N. ulnaris A . u ln a ris

R. p a lm a ris ne rvi m edian i

B

C zęść przednia nadgarstka i ręki

490

R O ZD ZIA Ł 6 / Kończyna górna

Tabela 6 .8 Mięśnie ręki Mięsień

Przyczep początkowy

mięsień odwodziciel krótki kciuka

troczek zginaczy, guzek kości łódeczkowatej 1guzek kości czworobocznej większej

_ mięsień zginacz krótki kciuka mięsień przeciwstawiacz kciuka

Przyczep końcowy

Unerwienie

brzeg boczny podstawy paliczka — bliższego kciuka

Główna czynność odwodzi kciuk, bierze udział w przeciwstawianiu kciuka

gałąź wsteczna nera/u pośrodkowego (C 8 1Th1)

zgina kciuk

brzeg boczny 1 kości śródręcza troczek zginaczy 1guzek kości czworobocznej większej

przeciwstawia kciuk w kierunku osi przechodzącej przez palec 3 I obraca kciuk do wewnątrz przywodzi kciuk

— mięsień przywodziciel kciuka

głowa skośna: podstawa II i III kości śródręcza, kość główkowata i sąsiadujące

brzeg przyśrodkowy podstawy paliczka bliższego kduka

gałąź głęboka nerwu łokciowego (C8 i Th1)

z nią kości nadgarstka;

głowa poprzeczna: powierzchnia przednia mięsień odwodziciel palca małego mięsień zginacz krótki palca małego mięsień przeciwstawiacz palca małego mięsień glistowaty 1 i II

podstawy III kości śródręcza kość grochowata

__ haczyk kości haczykowatej 1 troczek zginaczy

strona przyśrodkowa podstawy — paliczka bliższego palca V

odwodzi palec V zgina paliczek bliższy palca V

gałąź głęboka nera/u łokciowego (C 8 iT h 1 ) brzeg przyśrodkowy V kości śródręcza

przesuwa V kość śródręcza do przodu i obraca do wewnątrz, ustawiając palec V w pozycji przeciwstawnej do kciuka mięśnie glistowate 1 i 2: nerw pośrodkowy (C8 i Th1);

dwa boczne ścięgna mięśnia zglnacza głębokiego palców

zginają palce w stawach śródręczno_ paliczkowych i prostują w stawach międzypaliczkowych

strony boczne rozcięgien grzbietowych paliczków bliższych palców ll-V mięsień glistowaty III 1IV

trzy przyśrodkowe ścięgna zglnacza głębokiego palców

mięśnie mlędzykostne grzbietowe MV

skierowane do siebie powierzchnie dwóch sąsiednich kości śródręcza (D)

mięśnie mlędzykostne dłoniowe I-II s tro n y

powierzchnie dłoniowe II, IV i V kości śródręcza (P)

mięśnie glistowate 3 i 4: gałąź głęboka nera/u łokciowego (C 8 i Th 1) rozcięgna grzbietowe palców i podstawy paliczków bliższych palców ll-IV rozcięgna grzbietowe palców i podstawy paliczków bliższych palców II, IV i V

— gałąź głęboka nera/u łokciowego (C8 i Th1) —

----

odwodzą palce od osi przechodzącej przez palec III i wspomagają działanie mięśni glistowatych przywodzą palce do osi przechodzącej przez palec III i wspomagają działanie mięśni glistowatych

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

491

C zęść przednia nadgarstka i ręki

Ligamenta cutanea (lig. Clelandi)

N. digitalis palmaris proprius N. digitalis palmaris proprius

M. flexor digitorum profundus

Musculi lumbricales (I-IV) M, lumbricalis II

M. abductor digit! minimi

M. lumbricalis I

M. flexor digiti minimi brevis M. adductor pollicis

M. opponens digiti minimi

M. flexor pollicis brevis

N. medianus (rami lumbricales I et I) R. communicans Ramus recurrens nervi mediani

Rr. nervi ulnaris

R. su perficialis R. profundus

M. opponens pollicis

R. palmaris profundus arteriae ulnaris Retinaculum tle M. abductor pollicis brevis

N. e ta . ulnarls M. a b d u cto r pollicis longus

6.67

Powierzchnia dłoniowa ręki. Warstwa powierzchowna. Nerw łokciowy i nerw pośrodkowy. Widok od przodu

Mięśnie kłębu i kłębika, mięśnie glistowate, nerw łokciowy i nerw pośrodkowy. B. Mięśnie glistowate.

A.

ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Trzy mięśnie kłębu (musculi thenaris): mięsień zginacz krótki kciuka (m. flexor pollicis brevis), mięsień odwodziciel krótki kciuka (m. ab­ ductor pollicis brevis) i m ięsień przeciw staw iacz kciuka (m. opponens pollicis) oraz trzy mięśnie kłębika (musculi hypothenaris): mięsień zginacz krótki palca małego (m. flexor digiti minimi brevis), mięsień odwodziciel palca m ałego (m. abductor digiti minimi) i mięsień prze­ ciwstawiacz palca małego (m. opponens digiti minimi) przyczepiają się do troczka zginaczy i do czterech kości nadgarstka, biorących udział w tworzeniu bruzdy nadgarstka. 2. Nerw pośrodkowy (n. medianus) zaopatruje pięć mięśni (trzy mię­ śnie kłębu i dwa mięśnie glistowate) oraz skórę części prom ienio­ wej dło ni i palców do osi palca IV. D o s tr o n y

3. Nerw łokciowy (n. ulnaris) zaopatruje wszystkie pozostałe mięśnie krótkie ręki (trzy mięśnie kłębiku, dwa mięśnie glistowate, mięśnie międzykostne oraz mięsień przywodziciel kciuka). Unerwia rów­ nież skórę części łokciowej d ło n i i palców do osi palca IV oraz od­ daje gałąź łączącą do nerwu pośrodkowego. 4. Od bocznego obwodu nerwu pośrodkowego na brzegu dalszym trocz­ ka zginaczy odchodzi gałąź wsteczna, która unerwia mięśnie kłębu. Gałąź ta leż)’powierzchownie, dlatego możnają łatwo uszkodzić.

5. N a ryc. B: cztery mięśnie glistowate rozpoczynają się na bocznych obwodach ścięgien mięśnia zginacza głębokiego palców i przycze­ piają się na bocznych częściach rozcięgna grzbietowego palców. Dwa przyśrodkowe mięśnie glistowate (III i IV) posiadają dodatko­ we głowy, rozpoczynające się na przyśrodkowych obwodach ścię­ gien mięśnia zginacza głębokiego palców biegnących do palców III i IV.

492

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

C zęść przednia nadgarstka i ręki

V a g in a e sy n o v ia le s d ig ito ru m m a n u s (m. fle x o r d igitoru m su perficialis e t profundus)

A rte ria M esotendineum V a g in a sy n o v ia lis tend inis (lam ina parietalis e t la m in a v is c e ra lis )

M .fle x o rp o llic is lo n g u s

Vagina communis m usculorum fle xorum (m . fle xor digitoru m superficialis e t profundus)

M. a b d u cto r poll id s longus M . e x te n s o r p o llic is b re vis M . fle x o r c a rp i ra d ia lis

M .fle x o rp o llic is lo n g u s

6.68

Pochewki maziowe powierzchni dłoniowej ręki

A. Pochewki maziowe ścięgien zginaczy długich palców. Widok od przodu. B. Schemat pochewki maziowej ścięgna (vagina synovialis ten­ díais). Ścięgno, które objęte jest pochewką maziową, posiada krezkę (mesotendon). Krezka pochewki maziowej doprowadza naczynia. Krez­ ki mięśnia zginacza długiego kciuka oraz mięśnia zginacza głębokiego i powierzchownego palców (por. ryc. 6.69) wytwarzają fałdy, zwane pętami ścięgien (vincula tendinum). ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Przedstaw iono dwa układy pochew ek maziowych: (a) pochew ki bliższe: pochewki ścięgien nadgarstka (yaginae tendinum cárpales), le­ żące pod troczkiem zginaczy i (b) pochewki dalsze: pochewki m a­ ziowe palców ręki (yaginae synoviales digitorum manus), objęte p o ­ chewkami włóknistymi palców. D o s tr o n y

2. Pochewki maziowe ścięgien nadgarstka, pom im o odrębności rozwo­ jowych, łączą się ze sobą, tworząc pochewkę wspólną mięśni zgina­ czy (vagina communis musculorum flexorum). Zwykle przylega do niej pochewka ścięgna mięśnia zginacza długiego kciuka (vagina tendinis musculi flexotis pollicis longi). Pochewka wspólna mięśni zginaczy się­ ga ok. 1-2,5 cm powyżej troczka zginaczy. W obrębie kciuka i palca małego, w odcinku dalszym pochewki te przedłużają się w pochewki palców. 3. Każda z pochewek palców rozciąga się od końca bliższego rozcięgna dłoniowego (aponeurosis palmaris) do podstawy paliczka dalszego. 4. Aby chronić ścięgna mięśni zginaczy, które leżą na uwydatnionym brzegu przednim powierzchni stawowej nadgarstkowej kości promie­ niowej, część grzbietowa pochewki wspólnej mięśni zginaczy sięga wyżej (linia przerywana) niż widoczna część dłoniowa.

R O Z D Z IA Ł 6 /

Kończyna górna

C z ę ś ć p rz e d n ia n a d g a r s t k a

i

rę k i

483

A. radialis indicis Aa. m etacarpales palm ares

Aa. d ig itales palm ares co m m u nes

A rcu s palm aris su p e rficia lis A rcu s palm aris p rofund us R. palm aris p rofund us a rte riae ulnaris

R. palm aris superficialis arteriae radialis

A. ulnaris A. radialis Aa. digitales palm ares propriae A. radialis indicis Aa. digitales palm ares co m m u nes Aa. m etaca rpa le s palm ares M. a b d u cto r d ig iti m inim i ---------M. fle xo r d ig iti m inim i brevis M. a b d u cto r poll id s brevis

M. o p pone ns digiti m inim i

M .fle x o r poll id s brevis

R. profundus nervi ulnaris Arcus palm aris p rofund us

M . o p p o n e n s pollicis T en do m usculi fle x o ris p o llicis longi

R. palm aris profund us arte riae ulnaris et r. profundus nervi ulnaris

A rcu s pa lm aris p ro fu n d u s - ra m us re curre ns O s trap ezium

Lig. pisoham atum R. palm aris su perficialis A, ulnaris R. carpal is palm aris R. ca rpa lis palm aris M. fle xo r d ig ito rum profund us

N. m edianus

M. fle xo r dig ito ru m su p e rficia lis

M .fle xo r ca rp i ulnaris M. pa lm aris longus

6.69

M. fle xo r ca rpi radialis A, radialis

Powierzchnia dłoniowa ręki. Warstwa głęboka. Widok od przodu

A. Łuk dłoniow y głęboki (arcus palmaris profundus) i mięsień przywodziciel kciuka (m. addactorpollicis). B. Łuki dłoniow e. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Ścięgno mięśnia zginacza długiego kciuka (tendo musculi f!exorispo­ llicis longi) zawija się skośnie w okół mięśnia zginacza pro m ien io ­ wego nadgarstka (m.flexor carpi radialis). 2. Łuk dłoniowy głęboki powstaje z połączenia tętnicy promieniowej z gałęzią dłoniow ą głęboką tętnicy łokciowej (r. palmaris profitndus arteriae u In aris). D o s tr o n y

3. G łow a poprzeczna i skośna mięśnia przywodziciela kciuka przy­ czepiają się do przyśrodkowej pow ierzchni paliczka bliższego kciu­ ka. W obrębie ścięgna znajduje się zwykle trzeszczka. Tętnica pro­ mieniowa przechodzi na powierzchnię dłoniową ręki między gło­ wami mięśnia przywodziciela kciuka. 4. Widoczny na ryc. B łuk dłoniow y głęboki leży na poziomie pod­ staw kości śródręcza. Łuk dłoniow y powierzchowny leży niżej.

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

C zęść przednia nadgarstka i ręki

494

M .fle x o r d igitoru m profundus

Lig. palm are

V a g in a fib ro s a d ig ito ru m m a n u s

Lig. palm are M. flexor digitoru m profund us

Vagina fib ro s a d ig ito ru m m anus

M. fle xo r dig ito ru m su perficialis

Lig. m etacarpeum tran sve rsu m p rofund um

Przyczep rozcięgna dłon io w e go d o w lę z a d ła dło n io w e g o

Lig. m etacarpeum tran sve rsu m profund um

Lig. palm are

Lig. co llatérale

Rr. a rticu la res

Rr. a d m u sc u lu m lu m b ric a le IV

w

^

ß

v

Vi 1#

^

S t

W RÜ Fw

R. p ro fu n d u s nervi u ln a ris -

ra dialis

J F

T

^ H a m u lu s o s s is h a m a ti Ligam entum

p iso h a m a tu m p iso m e ta carpeu m [j>¡ -

—

I f/

■?

c u l u m T— J — 77

) / i , f 1Y *Ä 1

\ f c lO X O lT U Q i r

A

Tubfo s sistra p e zii T ub erculum

_ , , , , . j r ^ ^ — ■ — ' T u b e rc u lu m ossis scaph oid ei

-9

-

»

/

M .fle x o rc a rp iu ln a ris

1

^ rnedianus i

^

f

,

i

' % N . u ln a ris

C a p su la a rtic u la ris - a rtic u la tio ca rpo m e ta carpal is pollicis

i

_

O s pisiform e ------------ -— -

L ? am i Pe rfo ra n te s

Lig. ra dloca rpa le palm are R am us s u p e rfic ia lis ne rvi u ln a ris

T

-

M. prona to r qu adratus ----------------------------------------

^ ----------- M .fle x o rc a rp ira d ia lis "<

# 7

-------------------- M ' a b d u cto r polllcls longus

M. brach io rad ia lis

I---------------------------------------------

| Powierzchnia dłoniowa ręki i palców. Nerw łokciowy. Warstwa głęboka. Widok od przodu Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Nerw łokciowy biegnie nad troczkiem zginaczy, a nerw pośrodkowy pod troczkiem zginaczy. 2. Mięsień zginacz promieniowy nadgarstka biegnie ku dołowi do przo­ du od II kości śródręcza i guzka kości łódeczkowatej (tuberculum ossis scaphoidei). 3. Mięsień zginacz łokciowy nadgarstka poniżej kości grochowatej prze­ chodzi w więzadło grochowo-haczykowe (ligamentum pisohamatum) i więzadło grochowo-śródręczne (ligamentum pisometacaipeum). 4. Wyróżnia się 4 mięśnie międzykostne grzbietowe (D I-IV) i 3 mięśnie międzykostne dłoniowe (P I-III). D o s tr o n y

5. Nerw łokciowy w swoim przebiegu krzyżuje haczyk kości haczyko­ watej (hamulus ossis hamati) i oddaje gałąź głęboką (r. profundus) do trzech mięśni kłębika, wszystkich siedmiu mięśni międzykostnych, dwóch przyśrodkowych mięśni glistowatych (III i IV) oraz do mięśnia przywodziciela kciuka. G ałąź powierzchowna (r. superficialis) tego nerwu zaopatruje mięsień dłoniowy krótki oraz czuciowo i1/, palca od strony łokciowej powierzchni dłoniowej ręki. 6. W ięzadło poprzeczne głębokie śródręcza (lig. metacarpeum transversum profundum) łączy więzadła dłoniowe (iigg. palmatia). Do przodu od niego przechodzą mięśnie glistowate. Mięśnie międzykostne prze­ chodzą do tyłu od więzadła poprzecznego głębokiego śródręcza.

R O Z D Z IA Ł 6 /

495

C z ę ś ć przednia nadgarstka i ręki

Kończyna górna

O ś palca II!

V incu la brevia

M e m brana synovialis A po neu rosis dorsalis

A p o n e u ro s is do rsa lis

Tendo m uscuii fle xo ris d ig ito ru m superficialis

M ocow anie więzadła dłoniow ego w obrębie pierścienia rozcięgna grzbietow ego

Pierścień rozcięgna g rzbietow eg o

M .lu m b ric a lis ll

M.lumbricalisll

M. interosseus d o rs a lis II

M. interosseus d o rsa lis III

T en do m uscuii e x te n s o ris d ig ito ru m

T en do m uscuii fle xo ris digitoru m p rofund um

M . in te ro s s e u s d o rs a lis II

Mięśnie międzykostne A. Mięśnie międzykostne dłoniow e (mm. interossei palmares). Widok od przodu. B. Mięśnie międzykostne grzbietowe (mm. interossei dorsa­ les). Widok od przodu. C. Rozcięgno grzbietowe palca III. Widok od strony bocznej. D. Rozcięgno grzbietowe palca III. Widok od strony grzbietowej. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Wyróżnia się 3 półpierzaste mięśnie międzykostne dłoniowe i 4 pie­ rzaste mięśnie międzykostne grzbietowe. W zdłuż palca III przebiega oś ręki, w stosunku do której mięśnie międzykostne dłoniowe przy­ D o s tro n y

wodzą, a mięśnie międzykostne grzbietowe odwodzą palce (ryc. A iB). 2. Mięśnie międzykostne dłoniowe i grzbietowe przechodzą do tyłu od więzadła poprzecznego głębokiego śródręcza i kierują się do podsta­ wy paliczka bliższego oraz do rozcięgna grzbietowego palców (ryc. C i D). Mięśnie, które przyczepiają się do podstawy paliczka bliższe­ go, odwodzą i przywodzą palce. Natom iast mięśnie, które przycze­ piają się do rozcięgna grzbietowego palców, zginają je w stawie śródręczno-paliczkowym i prostują w stawie międzypaliczkowym.

496

R O Z D Z IA Ł 6 /

C zęść tylna nadgarstka i ręki

Kończyna górna

Nn. m a tricis unguinis

Nn. d ig itales pa lm ares p ro p rii ne rvi u ln a ris

Nn. digitales pa lm ares proprii nervi m ediani

N n. d ig ita le s d o rs a le s ne rvi u ln a ris Nn. digitales dorsales nervi radialis

R am us d o rs a lis ne rvi uln a ris

Unerwienie skóry ręki A. Nerwy zaopatrujące skórę grzbietu ręki. R. s u p e rfic ia lis ne rvi ra d ia lis ZW R Ó Ć UW AGĘ:

N. cu ta neus antebrachii posterior

D o s tro n y

1. Nerw promieniowy (n. radialis) i gałąź grzbietowa ner­ wu łokciowego (r. dorsalis nenń ulnaris) zaopatrują pra­ wie równom iernie i symetrycznie skórę powierzchni grzbietowej ręki i palców. Nerw promieniowy zaopa­ truje skórę promieniowej połowy powierzchni grzbieto­ wej ręki oraz 21/ , palca (sięgając do paliczka bliższego). Gałąź grzbietowa nerwu łokciowego zaopatruje skórę łokciowej połowy powierzchni grzbietowej ręki (sięga­ jąc do paliczka bliższego). Unerwienie skóry powierz­ chni grzbietowej po stronie łokciowej palca IV pocho­ dzi również z nerwu łokciowego, ale z jego gałęzi dło­ niowej. 2. Powierzchnia grzbietowa skóry paliczków dalszych trzech środkowych palców (II, III, IV), łącznie z ma­ cierzą paznokcia (matrix unguis), jest zaopatrywana przez nerwy dłoniow e właściwe palców (nn. digitales palmares proprii), które są gałęziam i nerwu pośrodkowego i gałęzi dłoniowej nerwu łokciowego. 3. N erw y zaopatrujące pow ierzchnię grzbietową pal­ ców tworzą liczne zespolenia.

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

C zęść tylna nadgarstka i ręki

C

B. D ło ń i grzbiet ręki. Gałęzie skórne nerwów. Po stronie lewej - powierzchnia dłoniow a, po stro­ nie prawej - powierzchnia grzbietowa. C. Zmienności unerw ienia skóry grzbietu ręki.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 6 /

C zęść tylna nadgarstka i ręki

498

T ub erculum dorsale

M. exte nsor digiti m inim i (6)

M .e xte n s o r carpi ulnaris M . e x te n s o r H o n g u s c a rp i ra d ia l is (3 ) |

b r e v ¡s

M. extensor poiiicis lo n g u s f 1)

M. abductor poiiicis long us (2) M. extensor po iiicis brevis (2)

T ub erculum do rsa le radii e t retinaculum extensorium

D o s tro n y

(4)

r~M . exte nsor dig ito ru m (5) |JVI. exte nsor indicis (5)

R etinaculum extensorum

Kończyna górna

C zęść tylna nadgarstka i ręki

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

6.73

499

Pochewki maziowe powierzchni grzbietowej nadgarstka

A. Pochewki maziowe (vaginae synoviales). B. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej (numery odpowiadają strukturom oznaczonym na ryc. A). ZW RÓ Ć UW AGĘ:

l.W sześciu kostno-włóknistych przedziałach, przykrytych troczkiem prostowników, znajduje się sześć pochewek. Zawierają one dziewięć ścięgien: w pochewce 1 i 2 - ścięgna „grzbietowych mięśni kciuka", w pochewce 3 i 4 - ścięgna prostowników nadgarstka, a w pochewce 5 i 6 - ścięgna prostowników nadgarstka i palców.

2. Troczek prostow ników jest w zm ocniony przez pasma z powięzi przedram ienia. 3. Ścięgno mięśnia prostownika długiego kciuka skręca poniżej guzka grzbietowego kości promieniowej i biegnie skośnie nad ścięgnami mięśnia prostownika promieniowego długiego i krótkiego nadgarstka, dochodząc do kciuka.

Grzbiet ręki. Gatęzie tętnicy promieniowej Aa. digitales dorsales

A. d o rsa lis indicis . m etacarpales dorsales

Aa. d o rsa le s pollicis Rete carpale dorsale

A . ra d ia lis (fo v e a ra d ia lis )

A. interossea anterior

M. exte nsor dig ito ru m brevis

Grzbiet ręki. Mięsień prostownik krótki palców N iekiedy na grzbiecie ręki występuje mięsień prostownik krótki palców, zwykle w postaci pojedynczej głowy.

D o s tro n y

500

R O Z D Z IA Ł 6 /

C Z Ę Ś Ć TYLNA N A D G A R STK A I RĘKI

Kończyna górna

A p o n e u ro s is dorsalis

M. exte nsor indicis

- V. intercapitalis

Corpus ossis m etacarpi 11

M. interosseus dorsalis I

M. exte nsor dig iti m inim i

A. radiaiis

M. extensor carpi ra diaiis longus R. dorsalis nervi ulnaris M. extensorcarpi radiaiis brevis R etinaculum exte nsorum

R. superficialis nervi radiaiis

M. extensor p o iiicis longus

M. exte nsor ca rp i ulnaris

M. exte nsor p o iiicis brevis

M. exte nsor indicis M. exte nsor d ig iti m inim i

M. a b d u cto r p o iiicis longus

M .e xte n s o r d igitoru m

Troczek prostowników oraz ścięgna na powierzchni grzbietowej ręki ZWROC UWAGĘ:

l.N a powierzchni grzbietowej ręki widoczne są ścięgna mięśnia prostow­ nika promieniowego nadgarstka długiego i krótkiego (m. extensor carpi radiaiis longus et brevis), mięśnia prostownika palców (m. extensor digito­ rum), mięśnia prostownika palca małego (m. extensor digiti minimi) i mięś­ nia prostownika łokciowego nadgarstka (m. extensor carpi ulnaris).

D o s tro n y

2. Troczek prostow ników (retinaculum extensorum) stanowi pogrubiałą

część powięzi przedram ienia. Troczek biegnie od bocznej powierzch­ ni kości promieniowej skośnie w d ó ł do wyrostka rylcowatego kości łokciowej, kości grochowatej i trójgraniastej. 3. W części bliższej nadgarstka pasma troczka prostow ników łączą się ze ścięgnami mięśni prostow ników palców. 4. Trzon II kości śródręcza nie jest pokryty ścięgnami mięśni prostowników.

Vincula brevia

M e m brana synovialis

V incu la longa

A p o n e u ro s is do rsa lis A p o neu rosis dorsalis

M. fle xo r digitorum superficialis

U m ocow anie w ięzadła d łon io w e go d o pierścienia rozcięgna grzbietow ego

Pierścień rozcięgna grzb ie to w e g o

M. lum bricalis II

M. lum bricalis II

M. in te ro s s e u s d o rsa lis II

M e xte nsor d ig ito ru m

M. fle xo r digitoru m profundus

M. exte nsor digitorum

Rozcięgno grzbietow e palca 3 A. Widok od strony bocznej. B. Powierzchnia grzbietowa. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Mięśnie międzykostne (mm. interossei) przyczepiają się do podstawy paliczków bliższych oraz do rozcięgna grzbietowego palców. 2. Mięsień glistowaty II (m. lumbricalis II) przyczepia się po prom ienio­ wej stronie rozcięgna grzbietowego za pierścieniem rozcięgna grzbie­ towego.

3. Pierścień rozcięgna grzbietowego, który przykrywa głowę kości śródręcza, łączy się z rozcięgnem dłoniow ym . Pierścień ten stabili­ zuje ścięgno prostow nika palców oraz rozcięgno grzbietowe. 4. Rozcięgno grzbietowe rozszerza się na podstawy paliczka środko­ wego i dalszego.

Pasm o środkow e P a sm o b o c z n e ro zcię g n a g rz b ie to w e g o

A rticu la tio

rozcięgna grzbietow eg o

\

A p o n e u ro s is dorsalis Phalanx pro xim a lis

Vagina fib ro s a dig ito ru m m anus Lig. retinaculare

Lig. retinaculare

V agina fib ro s a d igitoru m m anus

Więzadło troczkowe. Widok od strony bocznej A. Palec w położeniu wyprostowanym. B. Palec w położeniu zgiętym. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Więzadło troczkowe (lig. retinaculare) jest delikatnym pasm em włók­ nistym, które biegnie od paliczka bliższego i pochewki włóknistej palców. Krzyżuje ono skośnie paliczek środkowy oraz dwa stawy międzypaliczkowe (bliższy i dalszy), a następnie łączy się z rozcięg­ nem grzbietowym i przyczepia do paliczka dalszego. D o s tro n y

2. W ięzadło troczkowe, napinając się podczas zgięcia w stawie międzypaliczkowym dalszym, doprow adza do zgięcia palca w stawie międzypaliczkowym bliższym. 3. W ięzadło troczkowe, napinając się podczas prostowania w stawie międzypaliczkowym bliższym, doprow adza do prawie całkowite­ go wyprostowania palca w stawie międzypaliczkowym dalszym.

R O Z D Z IA Ł 6 /

C zęść boczna nadgarstka i ręki

5 0 2

Kończyna górna

M. a d d u cto r pollicis

M . in te ro s s e u s d o rs a lis I

A. ra d ia lis in d icis

A. prin cep s pollicis

.................... ............................... A. ra d ia lis (fo v e o la ra d ia lis )

V agina te n d ln u m m usculorum extensorum carpi radlallum '

t v i ;— h i

W m lftr . h it I I d

1

Br ;

Fovea radialis M. abductor pollicis longus

\ ' ' ML

M. extensor po llicis brevis

uI w—

< V » '

M

—

M .e x te n so r carpi ra d ia lis brevis

R .c a rp a lis d o rs a lis

' M .e x te n so r p o llicis longus M. extensor carpi radialis longus

W. cepbalicae pollic is et v. cephalica indicis

R superficialis nervi radiais

Część boczna ręki A. Dołek promieniowy - struktury napowięziowe. B. D ołek prom ie­ niowy - warstwa powierzchowna.

I

ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Dołek promieniowy (foveoIa radia lis) stanowi zagłębienie u podstawy kciuka. Popularna nazwa „tabakierka anatom iczna" ma związek ze zwyczajem nasypywania tabaki w to zagłębienie. 2. Dołek promieniowy jest krzyżowany przez żyły powierzchowne, które są dopływami żyły odpromieniowej (v. cephalica), a także przez nerwy skórne. 3. Żyły przeszywające oraz gałęzie stawowe nerwu prom ieniow ego przebijają powięź przedramienia.

ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

1. D ołek prom ieniow y jest ograniczony trzem a d łu g im i ścięgnami „grzbietowych mięśni kciuka". 2. Tętnica promieniowa, która biegnie między dwiema głowami mięśnia międzykostnego grzbietowego I, oraz towarzyszące jej żyły krzyżują dno dołka promieniowego. 3. Nerw łokciowy zaopatruje leżącą między kciukiem a palcem wska­ zującym część bliższą mięśnia przywodziciela kciuka oraz mięsień międzykostny grzbietowy I.

C zęść boczna nadgarstka i ręki

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

503

V

-V V \ a

M. a d d u cto r po llicis ( 1) M. abductor pollicis brevis

M. intero sse us d o rs a lis I (2 )

M, exte nsor po llicis long us (3) Capsula a rticu la ris a rticu la tio n is „ c a rp o m e ta ca rpalis pollicis M . e xte nsor ca rpi ra dlalis brevis

M. exte nsor carpi radialis long us P rocessus stylo id e u s radii

C. D ołek promieniowy - warstwa głęboka. D. Anatomia struktur po­ wierzchownych ręki. H - głowa kości łokciowej (caput ulnae); E - ścię­ gna m ięśnia prostow nika długiego palców; A - dołek promieniowy N um ery w nawiasach odnoszą się do struktur oznaczonych na ryc. C. M . fle xo r carpi radialis

M. brach io rad ia lis

Do s tr o n y

Z W R Ó Ć U W A G Ę (C ):

l.S taw prom ieniow o-nadgarstkow y (articulatio radiocarpalis) znajduje się powyżej kości łódeczkowatej, a staw śródnadgarstkowy (articu­ latio mediocarpalis) poniżej tej kości. 2. N a preparacie widoczna jest torebka stawowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka (articulatio carpometacarpalis pollicis). 3. Część włókien ścięgien mięśnia odwodziciela kciuka krótkiego (m. ab­ ductor pollicis brevis) i mięśnia przywodzićiela kciuka (m. adductor pollicis) łączy się z rozcięgnem grzbietowym.

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

C zęść boczna nadgarstka i ręki

504

Phalanx distalis digiti II M. extensor pollicis longus

1

M. interosseus d o rsa lis i

M. a d d u cto r p o llicis

M. extensor pollicis brevis

Os m etacarpi I

M. abductor p o iiicis longus

M. interosseus do rsa lis i M. exte nsor ca rpi radialis longus

Phalanx proxim alis digiti I

1

Os , m etaca rpi I O s trap ezium

O s trap ezium O s sc aph oid eum ------ 1 O s scaph oid eum

Os trapezoideum O s lunatum —

Bruzda

Processus styloideu s radii m ięśnia odw odziciela d łu g ie g o kciuka mięśnia prostow nika krótkiego kciuka

T ub erculum dorsale

mięśnia prostow nika d łu g ie g o na dgarstka mięśnia prostow nika kró tkie g o na dgarstka mięśnia prostow nika d łu g ie g o kciuka

E. Kości ręki. Przyczepy mięśni. F. Zdjęcie RTG ręki. W idok od strony bocznej. ZWROC UWAGĘ (E):

. . . . . . . . . . . 1. Kolorem czerwonym i ciemnoniebieskim oznaczono mieisca przy, . , . . ^ mięśniowych. . czepów „ f . . . . . . . . . 2. Kolorem jasnoniebieskim oznaczono pow ierzchnie stawowe.

Do strony

3. D ołek prom ieniow y jest ograniczony w części bliższej przez wyrostek rylcowaty kości prom ieniow ej (processus styloideus radii), a w części dalszej przez podstaw ę I kości śródręcza (basis ossis metacarpiI). 4. D no d o łk a prom ieniow ego utw orzone jest przez dwie kości znajdu. . . . . , . , +1 , ,, , , , , , jące się po prom ieniow ej stronie nadgarstka - kosc łodeczkow atą '-i " czw oroboczną u : \ i kosc większą.

C zęść p r z y ś r o d k o w a n a d g a r s t k a i rę k i

ROZDZIAŁ6 / K ończyna górn a

505

M. abductor digiti minimi

Os m etaca rpl V

M .o p p o n e n s dlgltl m inim i

m etacarpl

M. ab d u cto r d lgltl m inim i M. extensor carpi ulnaris

R etinaculum extensorum

M .fle x o r carpi ulnaris R. dorsalis nervi ulnaris

R. carpalis do rsa lis arteriae ulnaris M. fle xor carpi ulnaris

M. extensor carpi ulnaris

Lig. plsom etacarpeum M. extensor carpi ulnaris

Os pisiform e

R. dorsalis nervi ulnaris

M .o ppo nens digiti m inimi

Os ham atum Os triq u e tru m

Lig. plsoham atum

M. abductor digiti mlnlml M. flexor carpi ulnaris Os pisiform e

Processus s tyloideu s ulnae

Os lunatum

V. basilica

V. basilica

6.80

Część łokciowa ręki

A Warstwa pow ierzchow na. B. Warstwa głęboka. C. Miejsca przy­ czepów mięśniowych. ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Widoczne są żyły powierzchowne oraz żyły przeszywające. 2. G ałąź grzbietowa nerw u łokciowego (r. dorsaJis nervi ulnaris), która zaopatruje skórę, pojawia się do ty łu od mięśnia zginacza łokcio­ wego nadgarstka. ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

1. W zdłuż pow ierzchni przyśrodkowej kości łokciowej oraz w zdłuż brzegu przyśrodkow ego ręki p rzep ro w ad zo n o p o d łu ż n e cięcie, które wyznacza dwa obszary unerwienia ruchowego. Mięsień zginacz łokciowy nadgarstka, mięsień odwodziciel palca m ałego oraz

Do strony

m ięsień przeciwstawiacz palca m ałego unerw ione są przez nerw łokciowy, natom iast mięsień prostow nik łokciowy nadgarstka jest unerw iony przez nerw międzykostny tylny przedramienia. 2. U sunięto żyły powierzchowne, tętnice oraz nerwy skórne. Pozosta­ w iono gałęzie mięśniowe nerwów. ZWRÓĆ UWAGĘ (C):

1. W idoczne są miejsca przyczepów mięśniowych. 2. M ięsień prostow nik łokciowy nadgarstka przyczepia się do podsta­ wy V kości śródręcza bezpośrednio, a mięsień zginacz łokciowy nadgarstka po śred n io - przez kość grochow atą i w ięzadło grochowo-śródręczne.

Kości nadgarstka

506

R O Z D Z IA Ł 6 /

i ręki

Tuberositas phalangis distalis (powierzchnia chropowata)

M, flexor digltorum profundus Phalanx distali: yaginae fibrosi musculi flexoris digltorum superficialis

Caput phalangis mediae

Area yaginae fibrosi Caput phalangis proximalis

Os metacarpi V

Caput Tuber­ — culum

Os trapezoideum Hamulus ossis hamatl Os plslfarme

Tuberculum ossls trapezii

Os triquetrum Tuberculum ossls scapholdei Os lunatum

Tuberositas phalangis distalis (powierzchnia gładka) Phalanx distalis Ossa digltorum

Phalanx media Phalanx proximalis

Caput ossis meta carpi Corpus ossis metacarpi

Os metacarpi

Basis ossls metacarpi

Os capitatum

Os trapezoideum

Os hamatum

Os trapezium Ossa carpi Os scaphoideum

Os triquetrum

Os lunatum

6.81

Kości ręki

A. W idok od strony dłoniow ej. B. Grzbiet ręki. Osiem kości nadgarstka tworzy dwa szeregi. W szeregu dalszym leżą: kość haczykow ata (os hamatum), kość głów kow ata (os capitatum), kość czw oroboczna większa (os Trapezium) i kość czw oroboczna m niej­ sza (os trapezoideum). Kość czw oroboczna większa tw orzy staw siodełkow y z pierwszą kością śródręcza. W szeregu dalszym leżą: kość łódeczkow ata (os scaphoideum), kość księżycowata (os lunatum), kość trójgraniasta (os triquetrum) i kość grochow ata (os pisiforme). Kość grochow ata leży na kości trójgraniastej. Do strony

Kończyna górna

R O Z D Z IA Ł 6 /

fe s »

Kończyna górna

Kości nadgarstka

i ręki

Zdjęcia RFG kości nadgarstka i ręki

A. Zdjęcie RTG ręki - projekcja przednio-tylna. B. Trójwy­ miarowa rekonstrukcja kości ręki (litery odpowiadają struk­ turom oznaczonym na ryc. A). C. Skan R M nadgarstka przekrój w płaszczyźnie czołowej. A - krążek stawowy (cliscus articularis); } - staw prom ieniow o-łokciow y dalszy (lite ­ ry odpowiadają strukturom zaznaczonym na ryc. A).

Ossa d igltoru m

Os m etacarpl (caput, corpus e t basis)

Ham Jus ossis h a m a b fH j O striqu etrum

(Tq) Os trapezium

O s plsiform e (P) Processus styloideus u ln a e iS u )

(Tz)

Os ca p ita tu m (C) Os scaphoideum (S)

Caput

Os lunatum (L)

ulna e(Hu)

Processus styloideus radli (Sr) Inclsura ulnarls radli

D o s tro n y

507

508

S taw y

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

nadg a r stk a i ręki

Os trapezium

Tuberculum ossis scaphoidei Os pisiforme Os ca pita tum e t lig. intercarpale palm are Os triquetrum A rticu latio radiocarpalis

A rticu la tio intercarpale

W ięzadtowy brzeg krążka

Os lunatum e t lig. intercarpale palm are Processus styloideu s radii

Processus styloideus ulnae A rticulatio radioulnaris distalis Recessus sacciform is interior

T en do m uscuii ab d u cto ris poliicis longi

M. e xte nsor carpi u I na ri s

M. extensor digiti m inim i

| Więzadła stawu promieniowo-łokciowego dalszego, stawu promieniowo­ - nadgarstkowego i stawów międzynadgarstkowych. Widok od przodu Ręka jest ustaw iona w przeproście. Zwróć uwagę na silne w ięzadła dłoniow e, które biegną od kości promie­ niowej do ułożonych w dwóch szeregach kości nadgar­ stka. Ułożenie włókien więzadeł dłoniowych i grzbieto­ wych powoduje, że podczas odw racania i nawracania ręka podąża w kierunku kości promieniowej.

M. exte nsor d igitoru m M. exte nsor indicis M. extensor po liicis longus M. e xte nsor ca rp i radialis longus M. exte nsor carpi radialis brevis

Processus styloideus ulnae

Area disci articu la r is

C aput ulnae

6.84

M. extensor p o liicis brevis M. a b ductor poliicis longus

Koniec dalszy kości promieniowej ¡łokciowej. Widok od dołu

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. W obrębie końca dalszego kości łokciowej znajdują się cztery struktury: głowa kości łokciowej (caput ulnae), pole przyczepu krążka stawowego (area disci articularis), w yrostek rylcowaty kości łokciowej (processus styloideus ulnae) oraz bruzda ścięgna mięśnia prostow nika łokciowego nadgarstka. 2. Bruzdy dla ścięgien mięśni prostow ników na pow ierzchni grzbietowej końca dalszego kości przedram ienia. Por. ryc. 6.73, na której widoczne są ścięgna w obrębie pochew ek maziowych. D o s tro n y

S taw y

R O Z D Z IA Ł 6 / Kończyna górna

nadg arstka i ręki

509

M .fle x o r ca rp i radialis

Os pisiform e

Os lunatum

Os scaph oid eum O s triq u e tru m M em brana fib ro sa Plica synovialis

P rocessus styloideus ulnae

P rocessus s tyloideu s radii

Discus a rticu la ris

E xtrem itas d istal is radii

Brzeg w ięza dło w y przedni krążka staw ow e go

Powierzchnie stawowe stawu promieniowo-nadgarstkowego. Torebkę stawowąotwarto od przodu 1. Powierzchnie stawowe bliższe kości łódeczkowatej i księżycowatej są prawie jednakowej wielkości. 2. Kość księżycowata łączy się stawowo z kością prom ieniow ą i krąż­ kiem stawowym. Podczas przyw odzenia nadgarstka z krążkiem stawowym łączy się także kość trójgraniasta. T ub erculum do rsa le

w ię za d ło w y tyln y ( krążka staw ow ego

i

W ięzadłowy przyczep _ krążka staw ow ego

^

Area A re a

ossis lu n a t i B rzeg w ięzadłow y, przedni krążka staw ow ego

Discus articularis

D o s tro n y

Wobrębie krążka stawowego orazsąsiadującej n ierówn ejpowierzchn i ko ści księiycowatej często występuje ubytek . 4.Wpobliżustawupromieniowo-nadgarstkowego(2zrhcM/ahbra<#ocarpalis) znajduje się staw kości grochowatej ( articulatio ossispisiform is). 3.

ZWROC UWAGĘ:

if .

O B s is

ScaP h o ‘ i d e i

Processus styloideus radli

Krążek stawowy stawu promienbwo-łokciowego. Widok od dołu Krążek stawowy (discus articularis) łączy się z końcem dalszym kości prom ieniow ej i łokciowej. W obrębie trójkątnej p rzestrzeni m iędzy głową kości łokciowej (caput ulnae) a kością księżycow atą (os scaphoideum) krążek stawowy jest twardy, zbudow any z chrząstki włóknistej, posiada gładką powierzchnię i zwykle, tak jak na tym preparacie, szczelinę. Części więzadłowe krążka stawowego są miękkie i elastyczne.

510

S taw y

Kończyna górna

R O Z D Z IA Ł 6 /

nadg a r stk a i ręki

T u b erculum ossis trap ezii

N. m edianus Ham ulus o s s is h a m a ti

Os tra p e ziu m

C analis carpi

O s tra p e z o id e u m

O s h a m a tu m (H)

(Tz)

{Td)

O s ca p ita tu m (C) P lica s y n o v ia lis O s lu n a tu m (L)

O s triq u e tru m (T g )

O s scaph oid eum (S) Os pisiform e (P)

T u b erculum ossis sca p h o id e i

lU S

[•

Powierzchnie stawowe stawu śród nadgarstkowego. Torebkę stawową otwarto od przodu

Litery w nawiasach odnoszą się również do struktur oznaczonych na ryc. 6 .88 . ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Częściowo odpreparow ano troczek zginaczy (retinaculum flexorum). 2. Kość czworoboczna większa (os trapezium) i kość czworoboczna mniejsza (os trapezoideum) tworzą wspólnie esowatą panewkę stawową dla kości łódeczkowatej (os scaphoideum). Kość główkowata (os capitatum) i haczyko­ wata (os hamatum) tworzą wspólnie główkę stawową dla kości łódeczko­ watej, księżycowatej (os lunatum) i trójgraniastej (os triquetrum). Powierz­ chnia stawowa kości trójgraniastej załamuje się na wysokości końca gór­ nego kości haczykowatej, aby dopasować się do pow ierzchni stawowej kości księżycowatej. Słabe w łókna części bliższej troczka zginaczy rozcią­ gają się od ruchomej kości grochowatej do kości łódeczkowatej. Silniejsze włókna części dalszej rozpięte są między haczykiem kości haczykowatej a guzkiem kości czworobocznej większej.

Lig. m etacarpale interosseum A rticu la tio ca rp o m e ta ca r palls d igiti m inim i Lig. co llatérale carpi ulnare Discus articu la ris

6.88

D o s tro n y

Nadgarstek i ręka. Przekrój w płaszczyźnie czołowej. Widok od przodu

Os m etacarpi A rtlcu ia tio carpom etacarpalis pollicis Ligam entum co llatérale carpi radiale A rtlcu ia tio radlocarpalls A rticu la tio ra diouina ris distalis

Radius

Kończyna górna

R O Z D Z IA Ł 6 /

S taw y

511

nadg arstka i ręki

Os trap ezo id eum

O s tra p e z iu m

(Tz)

O s ha m atum (H) T u b e rc u lu m ossis sc aph oid el H am u Ius o s s is ha m ati (HH) Sulcus O s pisiform e (P)

Tub erculum ossis capitati Os ca p ita tu m (C)

O striq u e tru m

(Tq) Os scaph oid eum (S) O s luna tum

6 .8 9

Kości nadgarstka i podstawy kości śródręcza. Widok od przodu

W celu uwidocznienia pow ierzchni stawowych kości nadgarstka usunięto więzadła dłoniow e. W ięzadła grzbietowe pozostawiono. A. Otwarte stawy: m iędzynadgarstkow e i nadgarstkow o-śródręczne. B. Schemat powierzchni stawowych stawu nadgarstkowo-śródręcznego (ozna­ czenia literowe jak na ryc. A). ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1.Kość prom ieniow a stanowi oparcie dla dwóch kości szeregu bliższego (łódeczkowatej i księżycowatej). Te z kolei są oparciem dla trzech kości szeregu dalszego nadgarstka (czworobocznej większej, czworobocznej mniejszej i główkowatej) i końca górnego kości haczykowatej. Cztery kości szeregu dalszego tworzą podporę dla pięciu kości śródręcza. Kość trójgraniasta nie ma podparcia. 2. Troczek zginaczy przyczepia się do struktur leżących na zewnętrznych brzegach nadgarstka: kości grochowatej, haczyka kości haczykowatej, guz­ ka kości łódeczkowatej i guzka kości czworobocznej większej. 3. Kość trójgraniasta ma oddzielną powierzchnię stawową dla połączenia z kością grochowatą. 4. Kość główkowata łączy się stawowo z trzema kośćmi śródręcza - II, III i IV. 5. Kość śródręcza II łączy się stawowo z trzema kośćmi nadgarstka - kością czworoboczną większą, kością czworoboczną mniejszą oraz kością głów­ kowatą. 6. Zakres wykonywanych ruchów w stawach nadgarstkowo-śródręcznych 2 i 3 jest nieznaczny. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem sio­ dełkowym, a stawy nadgarstkowo-śródręczne 4 i 5 należą do stawów za­ wiasowych. D o s tro n y

(L)

(Td)

512

R O Z D Z I A Ł 6 / Kończyna górna

S tawy nadgarstka i ręki

A rticu la tio interp halang ealis proxim alis

P ha la nx m e d ia P halanx dista lis

A rticu la tio interphalangealis distalis

Phalanx p ro xim a lis

Pasm o dolne Lig. collatérale Pasm o gó rne

Lig. palm are

Lig. palm are Os m etacarpi

Więzadła poboczne stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych. Widok od strony bocznej A. Staw śródręczno-paliczkowy (articulatio metacarpophalangealis) i staw międzypaliczkowy dalszy (articulatio intenphalangealis distalis) w p o ło ­ żeniu wyprostowanym. B. Staw międzypaliczkowy dalszy ustawiony w zgięciu. C. Staw śródręczno-paliczkowy ustawiony w zgięciu. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Między podstawą paliczka bliższego a głową kości śródręcza znaj­ duje się chrzęstno-w łóknista płytka w ięzadła dłoniow ego, która przymocowana jest przez słabą, wachlarzowatą część w ięzadła p o ­ bocznego (A). Wklęsła podstaw a paliczka bliższego obraca się na głowie kości śródręcza.

D o s tro n y

2. Silne pasmo górnej części więzadła pobocznego stawu śródręczno-paliczkowego przyczepia się do bocznej powierzchni głowy kości śródręcza. Pasmo to podczas prostowania palców rozluźnia się, a pod­ czas zginania - napina. 3. Podobne więzadła występują w stawach międzypaliczkowych. Pa­ liczki bliższe i środkowe są spłaszczone w kierunku przednio-tylnym, a na ich końcach dalszych znajdują się dwa m ałe kłykcie, two­ rzące z podstaw am i paliczków stawy zawiasowe. Dlatego w bliż­ szych i dalszych stawach międzypaliczkowych ręki występują tylko ruchy zgięcia i prostowania.

S tawy nadgarstka i ręki

ROZDZIAŁ 6 / Kończyna górna

6.91

C hw ytność ręki

A. Luźny, swobodny chwyt. B. M ocny chwyt. W stawach nadgarstkow o-śródręcznych 2 i 3 pod­ czas chwytu ruchy odbywają się w niewielkim zakresie. Stawy nadgarstkow o-śródręczne 4 i 5 tw orzą powierzchnie stawu zawiasowego, w którym w niewielkim zakresie wykonywane są ru ­ chy zgięcia i prostow ania. M ożna to zaobserwować podczas chwytania przedm iotów o stożkowa­ tym kształcie (na przykład kieliszka do szam pana). Kości śródręcza 4 i 5 podczas wykonywanego ruchu zgięcia umożliwiają chwyt i zaciśnięcie pięści na pręcie.

6.92

Prostowanie nadgarstka podczas chwytania

A. Ręka w yprostowana. B. Chwytanie przedm iotu. Podczas chwytania p rzedm iotu stawy śródręczno-paliczkowe i stawy międzypaliczkowe są zgięte. Przy ruchu chwytnym dochodzi do jed n o ­ czesnego prostow ania w stawie promieniow o-nadgarstkow ym . Jeżeli podczas chwytu nie nastąpi ruch prostow ania w tym stawie, chwyt będzie słaby i niepewny. Mięsień prostow nik prom ienio­ wy nadgarstka długi i krótki oraz mięsień prostow nik łokciowy nadgarstka współdziałają ze sobą.

D o s tro n y

513

SKANY RM

514

R O Z D Z IA Ł 6 /

BB BC BR

M. biceps brachü M. brachlalls M. brachloradlalls

Ml

Caput longum musculi tricipitis brachü Septum intermusculare brachü

BS BV

V. basilica A. e tv . brachlalls, nervl plexus

MT

mediale Caput mediale musculi trlclpltls

CV D F H L

brachlalls V cephallca M deltoldeus Tela adlposa axillae Plumerus Pulmo

brachü PMI M. Pectoralls minor M. pectoralls malor SA M. serratus anterior M. subscapularls Caput breve musculi blclpltls

LAT LHB LI

LT

PMj SC SHB

Caput laterale musculi trlclpltls brachü Caput longum musculi b lc p tls

T TL

brachü Tuberculum deltoldeum M. teres malor et m. latlsslmus

brachü Septum Intermusculare brachü laterale

™ TR

dorsl M. teres minor M. triceps brachü

A

B i

----------------------------

6 .9 3

Skany RM ramienia. Przekroje w płaszczyźnie poprzecznej

A. Część bliższa ram ienia. B. Część środkowa ramienia. C. Część dalsza ramienia.

D o s tro n y

Kończyna górna

R O Z D Z IA Ł 6 /

S

Kończyna górna

hany

515

RM

AN

M .a n co n e u s

APL

M. a b d u cto r pollicis longus

AV

A. et v. interossea anterior, n. in tero sse usan te bra chii anterior

BB

M. bice ps brachii

BR

M, brachioradialis

a/

A. e tv . brachial is

CV

V. cephalica

ECRB M. extensor carpi radialis brevis EC R L M. extensor carpi radialis longus ECU

M. extensor carpi ulnaris

HD

M. extensor digitorum

EPB

M. exte nsor pollicis brevis

EPL

M. extensor pollicis longus

RDR

M. fle x o r carpi radialis

FCU

M .fle xo r carpi ulnaris

FDP

M. fle x o r digitoru m profundus

FDS

M. fle xo r digitoru m superficialis

FPL

M. fle xo r pollicis longus

IN T

M em brana interossea antebrachii

PQ FT

M. prona to r qu adratus M. prona to r tere s

R

Radius

W

A. e t v. radialis

SP

M. su pinator

U

Ulna

U/

A , v. e t n. ulnaris

SkanyRM przedramienia. Przekroje w płaszczyźnie poprzecznej A.

D o s tro n y

Część bliższa przedram ienia.

B.

Część środkowa przedram ienia. C. Część dalsza przedram ienia.

S

516

kany

R O Z D Z IA Ł 6 /

RM

Kończyna górna

N. m edianus (3) R etinaculum fle xo riu m (2) M. palm aris longus (1)

/ M. fle xo r p o llicis longus (4) M usculi th e n a ris (5)

A. ulnaris (19)

M. fle xo r carpi radialis (6)

N. u ln a ris (19) M. fle xo r d igitoru m s u p e r fic ia l (7 8 ) H am ulus ossis ham ati (HH)

Os trap ezium

M. extensor p o llicis brevis (7) M. a b d u cto r p o llicis longus (8)

M. fle xo r d igitoru m p ro fu n d u s f 17)

M. extensor po llicis long us (9)

M usculi hypothenaris (16)

A. radialis (

O s tra p e zo id e u m

O s ha m a tu m

10) (Tz)

M. exte nsor carpi radialis long us ( e tb r e v is ( 1 2)

M. exte nsor d igiti m inim i (14)

m

(Tm)

11)

(H) O s ca pita tum (C)

M. exte nsor d ig ito ru m f M. e xte nsor indicis

13)

O s p is ifo rm e fP J

Skany RM kanału nadgarstka. Przekroje w płaszczyźnie poprzecznej A. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej w części dalszej k an a łu nadgarstka. B. Skan R M - część dal­ sza k an ału nadgarstka. C. Skan R M - część bliższa kan ału nadgarstka. D. Kości szeregu dalszego (po lewej) i bliższego (po prawej) nadgarstka. N um ery i litery na skanach R M odpowiadają strukturom oznaczonym na ryc. A i D.

S kany RM

ROZDZIAŁ 6 / K ończyna górn a

517

M. lu m b rica lis ( 1), p O e x o r d igitoru m a. e t n. digitalis su p e rficia lis (10) p a lm aris co m m u nis (2)

M. fle xo r pollicis lo n g u s ^ J

M. fle xo r digitoru m p ro fu n d u s (9)

M. a b d u cto r po llicis brevis (5) M. fle xo r pollicis brevis

Arteria princeps pollicis

M. a b d u cto r d ig iti m in im i (8)

Os sesam oideum (6)

M .o p p o n e n s d igiti minimil

M. extensor pollicis longus

A. dorsalis pollicis A, radialis indicis

Przestrzeń p o dścięg nista

6 M. fle xo r dig ito ru m su perficialis Vagina fib ro s a d ig italis m anus

M. fle x o r digitoru m pro fu n d u s N ervus Arteria Ven a

digitalis palm aris

Ligam enta cutanea

A p o n e u ro s is dorsalis

Skany RM ręki A. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej na wysokości mięśnia przywodziciela kciuka. D 1 -D 4 - mięśnie międzykostne grzbietowe; P 1-P 3 - mięśnie międzykostne dłoniow e; I - V - kości śródręcza. B. Skan RM. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej na wysokości mięśnia przywodziciela kciuka. C. Skan RM. Przekrój ręki w p ła ­ szczyźnie czołowej. Liczby i litery odpowiadają strukturom oznaczonym na ryc. A. F T - ścięgna mięśni zginaczy w kanale nadgarstka; TFl - mięśnie kłębu; P - kość grochowata; FI - haczyk kości haczykowatej; Tm - kość czworoboczna większa; I - m ięśnie m iędzykostne; A - E - paliczki bliższe. D . Paliczek bliższy. Przekrój w p ła sz­ czyźnie poprzecznej. Do strony

OZDZIAŁ 7

Głowa V

Im

y /

Czaszka 520 Twaiz i sklepienie czaszki 532 Tętnica oponowa środkowa 538 Opony i zatoki żylne 539 Nerwy czaszkowe 542 Mózgowie i przestrzenie płynu mózgowo-rdzeniowego 544

7

57

Półkule mózgu 546 Pień mózgowia 554 Móżdżek 556 Unaczynienie mózgowia 558 Dół środkowy czaszki 562 Oczodół i gałka oczna 566 Okolica przyuszniczo-żwaczowa 576 Staw skroniowo-żuchwowy 579 Dół podskroniowy 582 Dół skrzydłowo-podniebienny 588 Język 590 Podniebienie twarde i m iękkie 594 Zęby 596 Nos 600 Zatoki przynosowe 606 Ucho 614 Naczynia i węzły chłonne głowy i szyi 627 Skany RM 629

C zaszka

520

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Czaszka.

W id ok od przodu A. Kości czaszki. B. D iagram kości czaszki. Oczodół (patrz też ryc. 7.42).

Linea tem poralis superior et inferior

S utura fro n ta lis

G labella

Sutura squam osa

N asion

S utura internasalis

Lamina perpe ndicularis ossis ethm oida lis Arcus zygom aticus Vom er

/

i

m

Spina nasalis a n te rior

n

r

S utura interm axillaris

Ramus m andibulae

A ngulus m a n d ib u la e -------------

S ym physis m andibulae

M argo inferior m andibulae

T ub erculum m entale

A Do strony

P rotuberantia m entalis

R O Z D Z IA Ł 7 /

C zaszk a

Głowa

521

Os parietale

Incisura supraorbitalis Arcus su p e rciliaris M argo supra orb italis Cavitas orbitalis Processus zygom aticus

Os te m p o ra le

Processus fro n ta lis

Os sp heno id ale O s lacrím ale

P rocessus fro n ta lis m axillae

Foram en zygom aticofacial e

M argo infrao rbitalis

Foramen infraorbitale

Os zygomaticum Cavitas nasalis

Os nasale Concha nasalis inferior

Fossa canina

Maxilla Fossa incisiva Processus alveolaris m axillae

Pars alveolaris m andibulae •

Foram en m entale Linea ob liqu a

Mandibula

B D o s tro n y

522

C zaszka

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Bregm a

t

a

l

Lambda

G labella

Nasion

O s nasale Os lacrím ale

A pe rtura piriform is Protuberantia occipitalis externa - inion

Spina nasalis anterior A sterion M eatus acusticus externus Pars tym panica ossis tem poralis

P rocessus m astoideus s tyloideu s

Ram us m andibulae (m a rgo posterior)

^an d i b u l ^ A ng ulus m andibulae

ŃEEM A.

D o s tro n y

Czaszka. Widok od strony bocznej

Kości czaszki. B. Diagram kości czaszki.

M argo inferior m and ib ulae

.

Protuberantia m entalis

R O Z D Z IA Ł 7 /

C zaszka

Głowa

T ub er parietale

523

Pars sq am osa Linea te m p o ra lis

ossis te m p o ra lis

Qi i n o r i n r at i n f a r i n r

S utura co ron alis

Ala m ai or ossis sp h eno id alis

T ub er fro n ta le

Processus zygom aticus ossis fron ta lis

Processus fron ta l is ossis zygom atici C rista lacrim alis posterior Sutura lam bdoidea

Processus frontalis m axillae

Linea nu chae su perio r

Foram en zygom aticofacial e

P rotuberantia occip ita lis externa

Fossa canina

Processus alveolaris maxillae P rocessus m astoide us ossis te m p o ra lis Pars alveolaris m andibulae

Pars tym p a n ic a ossis te m p o ra lis P rocessus ossis te m p o ra lis

Foram en mentale

Ram us m and ib ulae

Tuberculum m entale

P rocessus co ro n o id e u s m a n d ib ulae

D o s tro n y

Linea ob liqu a

C orpus m and ib ulae

Czaszka

524

R O Z D Z IA Ł 7 /

Sutura sa gittalis

Lam bda

S utura lam bdo id ea

S utura pa rietom astoide a Linea nu chae su perio r S utura oc cip ito m a sto id e a

P rotuberantia e t crista occip ita lis externa

Processus m astoide us

Linea nuchae inferior

A

C ondylus occip ita lis

S ulcu s sinus pe trosi su perio ris

Sulcus sinus pe trosi inferioris □

I 1 □

O s parietale O s o c cipitale M andibula O s tem porale

H O s sphenoidale

D o s tro n y

Sulcus sinu s sigm oide i

Głowa

R O Z D Z IA Ł 7

/

525

C za szk a

Głowa

Processus clinoideus posterior

D orsum sellae

Im pressio trigem inalis

M eatus acusticus internus

C livus Apertura canaliculi vestibul i

Foram en iugulare

C C on dylus occip ita lis

F oram en

co ndylaris

hypoglossi

» P rocessus m astoideus

m agnum

Dół tylny czaszki. Widok od tyłu A. Kości czaszki widziane od tyłu (norma occipitalis). B. Kości i zatoki d ołu tylnego czaszki. U sunięto łuskę potyliczną (squama occipitalis). C. Struktury kostne dołu tylnego czaszki (fossa cranii posterior). Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. W ypukła powierzchnia zew nętrzna części tylnej czaszki utw orzona jest przez: kości ciemieniowe, kość potyliczną i części sutkowe ko­ ści skroniowych. Lambda jest to pośrodkow o położony punkt wy­ stępujący w miejscu połączenia się szwu strzałkowego (sutura sagittalis) i szwu węgłowego (sutura lambcloiclea). 2. Kresa karkowa górna (linea nuchae superior) biegnie od wyniosłości potylicznej zewnętrznej (protuberantia occipitalis externa) do wyrostka sutkowego kości skroniowej (processus mastoideus ossis temporalis). D o s tro n y

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B , C):

3. T rzon kości klinowej ku tyłow i wytwarza płytkę kostną, nazywaną grzbietem siodła (clorsum sellae). G órno-boczne kąty grzbietu siodła tworzą wyrostki pochyłe tylne (processus clinoiclei posteriores). 4. Stok (clirus) jest pochyłą pow ierzchnią, która występuje między grzbietem siodła a otworem wielkim (foramen magnum). Stok w czę­ ści dolnej jest utw orzony przez część podstawną kości potylicznej (pars basilaris ossis occipitalis), a w części górnej przez trzon kości kli­ nowej. 5. Bruzda zatoki esowatej (sulcus sinus sigmoiclei) i bruzda zatoki ska­ listej dolnej (sulcus sinus petrosi inferioris) biegną do otworu szyjne­ go (foramen iugulare).

526

C zaszk a

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Os frontale Pars o rb ¡tal is ossis fro n ta lis

C rista galli O s ethm oida le

Lam ina crib ro sa

Ala m in or

ossis sp heno id alis

C orpus A la m aior Processus clinoideus anterior

Dorsum sellae

Sulcus arteriae m eningeae m ediae

Pars sq am osa

ossis tem poralis

Pars petrosa Processus clinoideus posterior

Sulcus sinus petrosi inferioris

Pars basilaris

Sulcus sinus petrosi superioris

Pars lateralis

S qu am a occip ita lis

Sulcus sinus sigm oidei

ossis occipitalis

—

Sulcus sinus transversi

P rotuberantia occip ita lis interna

O s pa rietale

Sulcus sinus sa g itta lis su p e rio ris

O s o c cip ita le

Podstawa czaszki wewnętrzna. Widokod góry A. Doły podstawy wewnętrznej czaszki. B. Kości czaszki. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. D ół przedni czaszki (fossa cranii anterior) utw orzony jest przez trzy kości: pow ierzchnię oczodołow ą kości czołowej (facies orbitalis ossis frontalis), blaszkę sitową kości sitowej {lamina cribrosa ossis ethmoidalis) oraz skrzydła mniejsze kości klinowej (alae minores ossis sphenoidalis).

D o s tro n y

2. Kość potyliczna składa się z: części podstawnej {pars basilaris), pra­ wej i lewej części bocznej oraz łuski potylicznej (squama occipitalis). 3. W yrostki poch y łe p rzed n ie {processus clinoidei anteriores) na skrzydle mniejszym kości klinowej oraz wyrostki pochyłe tylne {processus dinoidei posteriores) na grzbiecie siodła stanowią miejsce przyczepu na­ m iotu m óżdżku (tentorium cerebelli).

R O Z D Z IA Ł 7

Głowa

/

C zaszka

527

C rista fro n ta lis Foram en caecum C rista galli

Foram en ethm oida le a n te rius

Lamina cribrosa Canal is o p ticu s

S pina eth m o id a lis Fissura orb ita lis superior

P rocessus clinoideus anterior

Sulcus op ticu s

Foram en rotundum

T u b erculum sellae

Sulcus carotlcus Foram en ovale

Fossa h ypoph ysialis

Processus clinoideu s posterior

Foram en splnosum

D orsum se llae

Im pressio trigem inalis Sulcus sinus petrosi superioris

Foram en lacerum

M eatus acusticus internus C livus C analis nervi hypoglossi Foram en iugulare

Foram en m agnum

Sulcus sinus tran sve rsi Fossa ce reb ella ris

C rista occip ita lis interna P ro tu b e ra n te o c cipitalis Interna

B Fossa c e re b ra lis ZW R Ó Ć U W A G Ę (S T R U K T U R Y P O Ł O Ż O N E W P Ł A S Z C Z Y Ź N IE PO ŚR O D KO W EJ, B ) :

4. W dole przednim czaszki (fossa cranii anterior) znajduje się grzebień czołowy (crista frontalis) i grzebień koguci (crista galli), do których przyczepia się sierp mózgu (falx cerebri). Między nim i leży otwór śle­ py (foramen cecum), przez który zwykle przechodzi żyła łącząca zato­ kę strzałkową górną (sinus sagittalis superioris) z żyłam i zatoki czoło­ wej (sinusfrontalis) i nasady nosa (radix nasi). 5. W dole środkowym czaszki (fossa cranii media) znajduje się siodło tu ­ reckie (sella turcica), w obrębie którego wyróżnia się: guzek siodła D o s tro n y

(tuberculum sellae), d ó ł przysadki (fossa hypophysialis) i grzbiet siodła (dorsum sellae). 6. W dole tylnym czaszki (fossa cranii posterior) wyróżnia się: stok (clivus), otwór wielki (foramen magnum), d ó ł móżdżkowy (fossa cerebella­ ris) i grzebień potyliczny w ew nętrzny (crista occipitalis interna), do

którego przyczepia się sierp m óżdżku, oraz wyniosłość potyliczną wew nętrzną (protuberantia occipitalis interna). Bocznie od wyniosłości potylicznej wewnętrznej biegną bruzdy zatok poprzecznych.

R O Z D Z IA Ł 7 /

528

A.

Projekcja przednio-tylna czaszki

Zdjęcie RTG czaszki A. RTG czaszki w projekcji przednio-tylnej. B. RTG czaszki w projekcji bocznej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Sr - szczelina oczodołow a górna (fissura orbitalis superior); S - skrzydło mniejsze kości klinowej (ala minor ossis sphenoidalis); T - pow ierzchnia górna części skalistej kości skroniowej (pars petro­ sa ossis temporalis). 2. Przegrodę nosa tworzą blaszka pionowa kości sitowej (E) i lemiesz (V). W części bocznej nosa znajdują się m ałżow ina nosowa dolna (concha nasalis inferior) i m ałżow ina nosowa środkowa (I). 3. C - grzebień koguci (crista gaili); F - zatoka czołow a (sinus frontalis); M - zatoka szczękowa (si­ nus maxillaris). 4. Ząb kręgu obrotowego (D) oraz części boczne kręgu szczytowego (A) nakładają się na część tw arzową czaszki. D o s tro n y

Głowa

R O Z D Z IA Ł 7

/

C zaszka

Głowa

B. Projekcja boczna czaszki

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

5. Zatoki przynosowe (sinus paranasales): czołowa (F), sitowa (E), klinowa (S) i szczękowa (M). 6. H - dół przysadki (fossa hypophysialis), w którym znajduje się przysadka. 7.T- część skalista kości skroniowej widoczna jako intensywny cień; Mc - kom órki sutkowe. 8. L - dno dołu przedniego czaszki widoczne jest w postaci dwóch linii. Niewidoczne natom iast są powierzchnie oczodołowe kości czołowej (prawa i lewa). 9. Mn - bruzdy dla gałęzi naczyń oponowych środkowych. 10. A - łuk kręgu szczytowego. N - część nosowa gardła.

D o s tro n y

529

530

R O Z D Z IA Ł 7 /

C zaszka

Głowa

Fonticulus a n te rior Sutura fro n ta lis S utura fro n ta lis seu m etopica T ub er fro n ta le

Fonticulus a n te rior

S utura coronalis

S utura sa gittal is

T u b e rp a rie ta le

Fonticulus posterior

Sutura lam bdoidea

O s o c cipitale Sutura internasalis

Sutura interm axillaris

S ym p h ysis m and ib ulae

A Czaszka noworodka

T u b e rp a rie ta le

A. Widok od przodu. B. Widok od góry. C. Wi­ dok od strony bocznej.

Fonticulus a n te rio r

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

T ub er fro n ta le

Fonticulus a n te rolateralls

M a x illa

M andibula

C Fonticulus posterolateralls

D o s tro n y

M em brana tym panlca e t m eatus a c u s tic u s extern us

1. Czaszka now orodka jest bezzębna. Wyrostki zębodołow e żuchwy i szczęk zawierają jedynie zawiązki zębów. 2. Szczęka i żuchwa są m ałe, a kąt żuchwy jest roz­ warty. Dlatego gałąź i trzon żuchwy ustawione są prawie w jednej linii. Brzeg dolny żuchwy znajduje się na poziomie otworu wielkiego. 3. W stosunku do części twarzowej czaszki oczo­ d oły są duże. U now orodka część twarzowa stanowi V, czaszki, a u dorosłego V3 4. Spojenie żuchwy (symphysis mandibulae) osta­ tecznie kostnieje w 2 r.ż., a szew czołowy (suturafrontalis) w 6 r.ż. 5. Guz kości ciemieniowej, podobnie jak guz kości czołowej, ma kształt stożka. Proces kostnienia, rozpoczynający się w obrębie tych guzów, nie objął jeszcze 4 kątów kości ciemieniowej. Okoli­ ce te są błoniaste i tworzą ciemiączka (fonticuh), które pokrywa okostna czaszki (pericranium), a od strony wewnętrznej opona tw arda (Aura mater). Ciemiączka zarastają zwykle ok. 2 r.ż. 6. Wyrostek sutkowy nie rozwija się przed 2 r.ż. 7. Przewód słuchowy zewnętrzny jest krótki. 8. U noworodka b ło n a bębenkowa leży powierz­ chownie w stosunku do powierzchni czaszki.

B

A

Radiogramy czaszki dziecka A i C. Trójwymiarowa rekonstrukcja czaszki trzyletniego dziecka. W i­ dok od przodu (A) i od strony bocznej (C). B i D. Zdjęcia RTG czaszki półrocznego dziecka. Projekcja przednio-tylna (B) i boczna (D). A kąt żuchwy (angulus mandibulae); X - szczęka (maxilla); M - spojenie żuchwy (symphysis mandibulae); S S - szew strzałkow y (sutura sagittalis); L - szew węgłowy (sutura lambdoidea); P - guz ciemieniowy (tuber parietale); B - trzon żuchwy (corpus mandibulae); C - szew wieńcowy Do strony

(sutura corona lis); F - kość czołowa (osfrontale); T - kość skroniowa (os temporale); S - kość klinowa (os sphenoidale); Z - kość jarzmowa (os zygomaticum); Y - wyrostek sutkowy (processus mastoideus); O - kość po­ tyliczna (os occipitale); N - kość nosowa (os nosale); SO - szczelina oczodołow a górna (fissura orbitalis superior); 10 - szczelina oczodoło­ wa dolna (fissura orbitalis inferior). Strzałkam i oznaczono zarys części

błoniastej kości ciemieniowej.

R O Z D Z IA Ł 7 /

T w arz i sklepienie czaszki

532

Głowa

Fascia te m p o ra lis

M. te m p o ra lis

M. orb icu la ris oculi

D uctus pa rotideu s

M. bu ccinator

A. fa c ia lis Fossa re trom an dibularis V. fa c ia lis

M. d ¡gastricus (venter posterior)

G landula su b m a n d ib u la ris M, stern o cle id o m a sto id e u s

fr/ l

Mięśnie głowy. Widok od strony bocznej

ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Mięsień skroniowy (m. temporalis) i mięsień żwacz (m. masseter) zaopa­ trywane są przez nerw trójdzielny. Należą one do mięśni żuciowych (musculi masticatores), które zamykają szparę ust (lima oris). Część włókien mięśnia skroniowego rozpoczyna się na powięzi skroniowej. 2. Mięsień okrężny oka (m. orbicularis ocuh) i mięsień policzkowy (m. buc­ cinator) zaopatrywane są przez nerw twarzowy. Mięsień okrężny oka D o s tro n y

zamyka szparę powiekową oka. Mięsień policzkowy nie pozwala na nadm ierne gromadzenie pokarm u w obrębie przedsionka jamy ustnej. 3. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus) jest głównym zginaczem głowy i szyi. Mięsień ten ogranicza od tyłu okolicęprzyuszniczo-żw aczow ^(regioparotideomasseterica). 4. Tętnica twarzowa (a. facialis) przechodzi nad ślinianką podżuchwową (glándula submandibularis), natom iast żyła twarzowa (v. facialis) przebiega na pow ierzchni tej ślinianki.

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

T warz

i s k l e p ie n ie c z a s z k i

533

R. fro n ta lis arteriae tem poralis superficialis

M. fro n ta lis

V. supraorbital is

M. co rrugatorsup erciiii M. orbicularis oculi N. auriculotem poral is (N C V )

M. proce rus M. levator labii su perio ris alaeque nasi

A, e tv . te m p o ra lis su perficialis

M. nasalis (pars transversa) Ramus lateralis nasi

A rcu s zygom aticus

A, transversa fa cie i

M. levator labii superioris D uctus pa rotideu s M. levator anguli oris M. zygom aticus maior A. facialis V. fa cia lis ■ M. m entalis

M. de p re sso r an guli o ris

M. d e p re sso r labii inferior is

Mięśnie i tętnice twarzy. Widok od strony bocznej ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Mięśnie twarzowe (m usculifaciales) są powierzchownymi zwieracza­ mi i rozwieraczami szpary powiek, szpary ust i nozdrzy przednich. Wszystkie te mięśnie zaopatrywane są przez nerw twarzowy (NC VII). 2. M ięśnie tw arzow e są m ięśniam i m im icznym i; leżą w okół oczu, uszu, nosa i ust oraz w obrębie wargi górnej, wargi dolnej, brody i policzków. 3. Tętnica tw arzowa krzyżuje trzo n żuchw y przy p rze d n im brzegu mięśnia żwacza, przechodzi w odległości ok. 1 cm od kąta ust i leży głębiej i do przodu od żyły twarzowej. Żyła twarzowa biegnie w li­ nii prostej od kąta przyśrodkowego oka do kąta żuchwy.

D o s tro n y

4. N erw uszno-skroniow y kieruje się ku górze razem z naczyniami skroniowymi powierzchownymi. 5. W obrębie twarzy tętno wyczuwalne je s t na tętnicy twarzowej i skronio­ we] powierzchownej. N a tętnicy twarzowej tętno wyczuwa się w okolicy dolnego brzegu żuchwy, gdzie naczynie zawija się wokół. N a tętnicy skroniowej powierzchownej tętno wyczuwa się do przodu od ucha, w miejscu, gdzie naczynia krzyżuję łukjarzm ow y.

6. M ięsień żw acz i m ięsień skroniow y (pokryty pow ięzią skroniową) należą do m ięśni żuciowych i są zaopatryw ane przez nerw trój­ dzielny.

T w arz i sklepienie czaszki

534

R O Z D Z IA Ł 7

/

Głowa

M. auricularis superior et anterior

A. temporalis superficialis

M. orbicularis oculi

N. auriculotemporalis (NCV)

Musculus auricularis posterior

M. zygomaticus maior

V en a

Nodus lymphaticus

A. transversa faciei

N ervus

Arteria

Ductus parotideus Glandula parotidea

N. buccal is M. buccinator

N. auricularis magnus

M. depressor anguli oris

V. iugularis externa A. facialis V. facialis

Topografia gałęzi nerwu twarzowego i naczyń w odniesieniu do ślinianki przyusznej i przewodu ślinianki przyusznej. Widok od strony bocznej Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Przewód ślinianki przyusznej (ductus parotideus) krzyżuje mięsień żwacz w odległości ok. 1 cm poniżej łuku jarzmowego, a następnie przebija mięsień policzkowy (ni buccinator). Zapalenie ślinianki (paroti­ ditis) najczęściej spowodowane jest infekcja wirusową (np. świnka). Torebka ślinianki przyusznej ściśle przylega do miąższu, dlatego obrzęk tego gruczołu jest bolesny.

2. Nerw twarzowy (NC VII) oddaje w łókna ruchowe do mięśni mimicz­ nych. Gałęzie nerwu twarzowego po przejściu przez śliniankę przyuszną dzielą się promieniście, a następnie zespalają się ze sobą, oraz z gałęziami nerwu trójdzielnego. Nerw twarzowy dzieli się na gałęzie: skroniowe (T), jarzmowe (Z), policzkowe (B) oraz gałąź brzeżną żu­ chwy (M), gałąź szyi (C) i nerw uszny tylny (n. auricularis posterior). Podczas zabiegów operacyjnego wycięcia ślinianki (parotidektomia) lub zabie­ gów wjej okolicy należy zwrócić szczególną uwagę, by prawidłowo rozpoznać i odpreparować nerw twarzjowy, ze względu na możjiwośćjego uszkodzenia.

Mięsień okrężny oka. Widok od przodu N a rycinie przedstawiono części: powiekową (P) i oczodołową (O) mię­ śnia okrężnego oka. Część powiekowa delikatnie zamyka szparę po­ wiek, a część oczodołowa silnie zaciska powieki. Część łzowa (pars la­ crimalis) mięśnia okrężnego oka (niewidoczna na rycinie) znajduje się do tyłu od woreczka łzowego i bierze u d ział w rozprow adzaniu łez.

D o s tro n y

Galea a p oneu rotlca M. fro n ta lis

R. tem poralis

M. o rb icu la ris ocull M. occipitalis M. nasal Is

R. zygom atlcus

N .aurlcularls posterior

. levator labli su perlo rls M. orb icu la ris oris

N. facialis et fora m en stylom astoldeum

R. buccalls M . bu ccinator

B

G landula parotldea

R. m a n d ib u la e m arg lnalls

R, ce rvlca lls ' Platysm a

Gałęzie nerwu twarzowego. Mięśnie mimiczne. Warstwy zewnętrzne sklepienia czaszki A. W idok od strony bocznej. B. W idok od przodu i od strony bocznej. ZWROC UWAGĘ

1. Jedną z najczęstszych przyczyn porażenia nerwu twarzowego jest zapalenie tego nerwu w okolicy otw oru rylcowo-sutkowego. C ho­ rzy z porażeniem lub uszkodzeniem obwodowym nerw u tw arzo­ wego (porażenie Bella) nie mogą zam knąć powiek ani szpary ust. Cechą charakterystyczną jest opadnięty kąt ust po stronie p o ra­ żenia, czemu towarzyszy upośledzenie żucia oraz trudności w p o ­ łykaniu pokarm u, jak również wyciek śliny z kąta ust po stronie

uszkodzenia. Rogówka po stronie porażenia nie jest zwilżana Izami, co może skutkować jej owrzodzeniem. 2. N a ryc. B przedstaw iono warstwy sklepienia czaszki. Skóra jest po­ łączona ściśle z czepcem ścięgnistym (galea aponeurotica), który po stronie bocznej przyczepia się do czaszki, a z p rzodu i z ty łu do mięśnia potyliczno-czołowego (z p rzo d u - do brzuśca czołowego, a z ty łu - do brzuśca potylicznego). W wyniku uszkodzenia naczyń mózgu krew wynaczynia się i przemieszcza do przodu pod czepiec ścięgnisty, czego objawem mogą być zasinienia okolicy powiek (krwiaki oku­ larowe).

Tabela 7.1 Mięśnie mimiczne Mięsień‘

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Czynność

mięsień czołowy

rozclęgno naczaszne

skóra czoła

mięsień okrężny oka

brzeg przyśrodkow y oczodołu, w lęzadło powiekowe

skóra w o kó ł brzegu oczodołu; tarczka powieki

zamyka powieki

chrząstki nosa

odciąga skrzydła nosa (części boczne)

unosi brwi I skórę czoła

przyśrodkowe I kośćłzow a mięsień nosowy

górny brzeg dołu nadkłow ego szczęki

od przegrody nosa mięsień okrężny ust

niektóre w łókna odchodzą blisko płaszczyzny

błona śluzowa warg

pośrodkowej szczęki u góry I żuchwy u dołu; pozostałe w łókna od chodzą z głębokiej powierzchni

ściska I wysuwa wargi (np. zaciska je podczas gwizdania I ssania)

skóry mięsień dźwlgacz wargi górnej

w yrostek czotow y szczęki I okolica podoczodotowa

skóra wargi górnej I chrząstka skrzydłowa nosa

mięsień szeroki szyi

powięź powierzchowna m ięśnia czw orobocznego

żuchwa, skóra policzka, kąt ust I mięsień

opuszcza żuchwę I napina skórę dolnej części

I okolica piersiowa

okrężny ust

tw arzy I szyi

żuchwa - łę ki zębodotow e siekaczy I kła

skóra brody

wysuwa w argę do ln ą

żuchwa, szew skrzydłow o-żuchw ow y oraz w yrostki

kąt ust

przyciska policzek do zębów trzonowych, w ten sposób w spom aga żucie; usuwa powietrze z jam y ustnej (np. podczas gry na Instrumencie dętym)

mięsień brćdkow y mięsień policzkowy

zębodotow e szczęki I żuchwy

‘Wszystkie wymienione mięśnie zaopatrywane są przez nerw twarzowy.

D o s tro n y

unosi w argę, rozszerza nozdrza I unosi kącik ust

536

R O Z D Z IA Ł 7 /

T w arz i sklepienie czaszki N. su pra troch le aris (N C V ,)

M. co rrugator supercilii

Głowa

Lig. palpebrale m ediale

N . s u p ra o rb rta lis ( N C V , )

M. levator palpebrae su perior is

S eptum orbita le N . lacrim a lis ( N C V , ) )

G landula iacrim a iis

Lig. palpebrale laterale Tarsu s s u p e rio r Tarsus inferior

Septum orbita le Ramus zygom aticofacialis nervi zy g o m a tici (N C V 2))

M. zy g o m a ticu s m aior M . le v a to r a n g u li o ris

N. infraorbital is (N C V2)

C orpus ad ip osum buccae

N. b u c c a lis (N C V 3) M. m asseter Platysm a M. de pre sso r an guli o ris M. orb icu la ris oris (m . in c is iv u s la b ii in fe rio ris )

N. m e n ta lis (N C V 3)

A

M. de p re sso r labii inferioris e t m . d e p re s s o r a n g u li o ris (o d s u n ię te )

M. m entalis

7.13

Gałęzie skórne nerwu trójdzielnego. Powieki oraz mięśnie mimiczne

A. Twarz. Widok od przodu. B. Przegroda oczodołowa i powieka. Wi­ dok od przodu. ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Widoczne są gałęzie skórne nerwu ocznego (n. ophthalmicus) (NC Vj), szczękowego (n. maxillaris) (NC V,) i żuchwowego in. mandibularis) (NCV5). 2. Przecięto trzy mięśnie: A - mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa (m. levator labii supeńońs aleque nasi); B - mięsień dźwigacz wargi górnej (m. levator labii supeńońs) i C - mięsień jarzmowy mniejszy (m. zygomaticusminor).

3. Ciało tłuszczowe policzka (coipus adiposum buccae) w ypełnia prze­ strzeń ograniczoną przez mięsień policzkowy, od strony przyśrodko­ wej, a od strony bocznej przez gałąź żuchwy i mięsień żwacz. 4. Więzadło powiekowe przyśrodkowe (lig. palpebrale mediate) biegnie do przodu od woreczka łzowego (saccus lacrimalis) i przyczepia tarczki powiekowe (dolną i górną) do wyrostka czołowego szczęki. 5. Schemat na rye. B przedstawia tarczkę powiekową górną (S) i dolną (I) oraz ich przyczepy. Brzegi zewnętrzne przyczepiają się do przegrody oczodołowej, a brzegi rzęskowe są wolne. 6. Tarczki powiekowe są um ocowane za pom ocą w ięzadeł powieko­ wych tarczek przyśrodkowego i bocznego.

Do strony

M. levator palpebrae su perio ris

N. supra orb itaiis N. su pra troch le aris S accus lacrim alis

Ram i p a lp e b ra le s nervi lacrim a lis

Lig. palpebrale m ediaie

Lig. palpebrale laterale R am us z y g o m a tico fa cia lis nervi zy g o m a tici

N. infratrochlearis

S eptum orbitale

N. infrao rbitalis

B 7. Przegroda oczodołow a (septum orbitale) przyczepia się do brzegu oczodołowego (margo orbita lis), a w odcinku przyśrodkowym tego brzegu przyczepia się do grzebienia łzowego tylnego kości łzowej, który leży do tyłu od woreczka łzowego. 8. W achlarzowate rozcięgno mięśnia dźwigacza powieki górnej (m. le­ vator palpebrae supeńońs) przyczepia się do pow ierzchni przedniej i brzegu górnego tarczki powiekowej górnej.

R O Z D Z IA Ł 7 /

T warz

Głowa

537

i s k l e p ie n ie c z a s z k i

N. supraorbitalis

a u riculotem po ralis (NC V ,) N, su pra troch le aris R. zygom ati cotem poralis

N op hthalm icus (N C V ,)

R. su p e rio r nervi lacrim alis

N . m axillar is (NC V) R zygom aticofacialis

N infratrochlea ris R n a s a lis extern us

N, infrao rbitalis N, bu cca lis (N C V,)) N, a u rlcularls m agnus (C 2, C3) N. m e n ta lis (N C V ,)

Nervi cutanei:

N. transversus colll (C2. C8)

□

NCV,

□

NCV,

□

NCV.

A

| Nerwy skórne twarzy i sklepienia czaszki A. Widok od przodu.

I

B.

Widok od góry.

N. su p ra tro ch le a ris (NC V,)

A. supratrochlearis

Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

l.N erw oczny (NC V,) zaopatruje okolicę wyniosłości czołowo-nosowej, która występuje w rozwoju em brionalnym . N erw szczękowy (NC V,) zaopatruje wyniosłość szczękową, a nerw żuchwowy (NC V,) wyniosłość żuchwową. Nerwy te zaopatrują wszystkie warstwy skó­ ry i błonę śluzową w obrębie wyniosłości w płaszczyźnie pośrodkowej (np. sierp mózgu, przegrodę nosową i przegrodę języka). 2. Gałęzie nerwu nadoczodołowego (n. supra orbita lis) i uszno-skroniowego (n. auriculotemporalis) dzielą się w obrębie tylnej części sklepie­ nia czaszki. 3. Nerw policzkowy (n. buccalis) zaopatruje skórę i błonę śluzową po­ liczka aż do kąta ust. 4. Nerw oból nerwu trójdzielnego (neuralgia trigeminalis) je s t wynikiem uszkodzenia kom ponentu czuciowego tego nerwu. W ystępuje w postaci nagłych a taków bardzo silnego bólu w obrębie twarzy. Etiologia tego scho­ rzenia nie je s t m a n a , choć może być związana z. uciskiem g a łęzi tego ner­ wu przez, naczynia krwionośne. Nerwoból najczęściej pochodzi Z. włókien nerwu żuchwowego.

N. s u p ra o rb ita lis (N C V ,)

A. supraorbitalis

R am us zygom ati co te m p o ra lis (N C V 2)

N. a u ricu lo te m p o ­ ra lis (N C V ,)

A. tem poralis superficialis

N. occipitalis m inor (C 2, C 3)

A. auricularis posterior

N, o c cipitalis m a g n u s (C2)

•N. occipitalis tertius (C3)

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B):

5. Tętnice zaopatrujące sklepienie czaszki tw orzą liczne zespolenia. Gałęzie tętnicy ocznej - tętnica nadoczodołow a i nadbloczkowa (ob­ szar tętnicy szyjnej wewnętrznej) zespalają się z tętnicą skroniową powierzchowną, tętnicą uszną tylną i tętnicą potyliczną (obszar tęt­ nicy szyjnej zewnętrznej). 6. W wyniku uszkodzenia sklepienia czaszki dochodzi do masywnego krwo­ toku, ponieważ, uszkodzone naczynia tętnicze w obrębie sklepienia czaszki nie są uciskane. Ponieważ kości sklepienia czaszki są słabo ukrwione, nie dochodzi do ich martwicy. Do strony

B

7. Sklepienie czaszki zaopatrują (kolejno od przodu ku tyłowi) następują­ ce nerwy: NC VPNC V,, NC V„ nerw potyliczny mniejszy (gałęzie brzuszne nerwów C2 i C3), nerw potyliczny większy i nerw potylicz­ ny trzeci (gałęzie grzbietowe nerwów C2 i C3). Gałąź brzuszna pierw­ szego nerwu szyjnego (Cl) nie prowadzi włókien czuciowych.

538

7.15

R O Z D Z IA Ł 7

T ętnica oponow a środkow a

Sulcus ce ntralis (rz u t n a p o w ie rz c h n ię cz a sz ki)

Anatomia struktur powierzchownych czaszki. Widok od strony bocznej

Schemat przedstawia rzut tętnicy oponowej środkowej (kobr czerwony) oraz zatok żylnych (kolor niebieski) na ze­ wnętrzną powierzchnię czaszki. Lokalizacja tych naczyń na powierzchni zewnętrznej czaszki jest możliwa dzięki nawierceniu niewielkich otworów od strony bruzd, wy­ żłobionych przez te naczynia na powierzchni wewnętrz­ nej czaszki.

Głowa

R. a n te rio r arteriae m eningeae m ediae

R. po sterior a rte riae m eningeae m ediae Pterion Dojście do dołu śro d ko w e g o czaszki Nasion

ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Skrzydlak (pterion) znajduje się w odległości 2 palców ku górze od łuku jarzmowego i w odległości kciuka ku dołowi od wyrostka czołowego kości jarzmowej (w przybliżeniu 4 cm powyżej punktu środkowego łuku jarzmowego). W tym miejscu przebiega gałąź przednia tętnicy oponowej środkowej. 2. Grzebień nadsutkowy (crista supramastoiclea) jest p o ło ­ żony mniej więcej na wysokości dna dołu środkowe­ go czaszki. Nawiercenie otworu poniżej grzebienia i powyżej kolca nadprzewodowego umożliwia doj­ ście do jamy sutkowej (antrum mastoideum), natomiast otwór nawiercony powyżej grzebienia sutkowego umożliwia dojście do dołu środkowego czaszki. 3. Widoczne są: zatoka poprzeczna (T) i zatoka esowata (S). V. diploica tem poralis posterior

/

C rista su pra m a stoidea

P rotuberantia o c cipitalis externa D o jś c ie d o ja m y s u tk o w e j

Spina su pra m e atica

M eatus a custicus extern us

V. d iploica te m p o ra lis a n te rior V. d iploica fro n ta lis

V. diploica occipitalis

R. a n te rio r arte riae m ening eae m ediae R. p o sterior arteriae m ening eae m ediae A. m e n ín g e a m edia (p rz e ch o d zą ca przez otw ór kolcow y)

A. ca ro tis externa A. m e n ín g e a m edia

Żyły śródkościa. Widok od strony bocznej Usunięto warstwę zew nętrzną istoty zbitej czaszki, aby odsłonić kana­ ły dla żył śródkościa (w . diplocae) w obrębie istoty gąbczastej. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Widoczne są cztery (parzyste) żyły śródkościa: żyła śródkościa czoło­ wa, uchodząca do żyły nadoczodołowej we wcięciu nadoczodołowym; żyła śródkościa skroniowa przednia, uchodząca do zatoki klinowo-ciemieniowej oraz żyła śródkościa skroniowa tylna i żyła śródkościa po­ tyliczna, które uchodzą do zatoki poprzecznej lub do żył powierz­ chownych. 2. Zespolenia między krążeniem zewnętrzczaszkowym i wewnątrzczaszkowym mogę prowadzić do przenoszenia zakażeń z obszaru sklepienia cza­ szki na opony i mózgowie.

3. Żyłom śródkościa nie towarzyszą tętnice. Do s tr o n y

A, te m p o ra lis su p e rficia lis

A. m axilla ris

Tętnica oponowa środkowa, przekrój strzałkowy przez czaszkę ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Tętnica oponowa środkowa biegnie do przodu i boku w bruździe na części skalistej kości skroniowej, a następnie dzieli się na gałąź przednią i tylną. 2. G ałąźprzednia biegnie do przodu i do góry. N a wysokości skrzy diaka tętni­ ca często ulega przerwaniu, co prow adzi do pow stania krw iaka zewnątrzoponowego.

3. G ałąź tylna biegnie do tyłu, żłobiąc bruzdy na pow ierzchni wewnę­ trznej kości ciemieniowej i łuski kości skroniowej.

R O Z D Z IA Ł 7

/

Głowa

O pony i zatoki żylne

539

C utis Sinus saglttalis superior

Textus connectivus

W arstwy sklepienia czaszki

Galea ap onerotlca G ranulationes arachnoideae

Textus co nnectivu s flb ro s u s laxus

Pericranium

Cortex cerebri

Faix cerebri Dura m ater A rachn oidea

A. cerebri ■ (spatlum subarachnoldeum )

Pia

Sinus saglttalis inferior

Sinus sagittalis su perio r V. ce reb ralis Flem atom a subduralis

Calvaría

Flem orrhagia su barach noidea Arteria

Arachn oidea m ater

Pia mater

A. m eníngea Dura m ater

Flem atom a C alvaría Dura m ater

7.18 A. Sklepienie czaszki oraz opony mózgowia. Przekrój czołowy. B. Krwo­ tok wewnątrzczaszkowy. Przekroje czołowe. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Ośrodkowy układ nerwowy otoczony jest przez trzy warstwy opon. Opona twarda (Aura mater) zawiera zatoki żylne i leży najbardziej zewnętrznie. O pona pajęcza (arachnoidea mater) styka się z oponą twardą i przechodzi nad bruzdam i kory mózgowej. O pona miękka (pia mater) tworzy delikatną błonę naczyniową i leży najgłębiej, po­ krywając bruzdy i zakręty kory mózgowej. 2. M iędzy oponam i występują trzy przestrzenie oponowe. Przestrzeń nadtw ardów kow a (spatium epidurale) znajduje się m iędzy kośćmi czaszki a oponą tw ardą - jest to przestrzeń potencjalna (staje się przestrzenią rzeczywistą, jeżeli grom adzi się w niej krew). P rze­ strzeń podtw ardów kow a (spatium subduraie) znajduje się m iędzy oponą tw ardą a oponą pajęczą i jest również przestrzenią p o te n ­ cjalną. Przestrzeń podpajęczynówkowa (spatium subarachtioideum) znajduje się m iędzy oponą pajęczą a oponą miękką i zawiera p ły n mózgowo-rdzeniowy. D o s tro n y

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B): 3. K rw iaki

nadtwardówkowe (po lewe/J powstaję na sk u tek krwawienia Z uszkodzonej tętnicy oponowej środkowej. K rw iaki podtwardówkow e (pośrodku) powstaję na skutek krwawienia z uszkodzonej żyły mózgo­ wej w miejscu j e j ujścia do zatoki strzałkow ej górnej . K rw otok do p rz e ­ strzeni podpajęczynów kow ej (po praw ej) je s t spow odowany krw aw ie­ niem, np. na skutek pęknięcia tętniaka .

R O Z D Z IA Ł 7 / Głowa

O pony i zatoki żylne

540

A N T E R IO R

7.19

Dura m ater - lam ina externa Dura m a te r - lam ina Interna A rachn oldea m ater

Powierzchnia zewnętrzna opony twardej i ziarnistości pajęczynówki. Widok od góry

U sunięto sklepienie czaszki. W płaszczyźnie strzałkowej pośrodkowej częściowo usunięto grube pokrycie zatoki strzałkowej górnej, część pokrycia um ocow ano szpilkami. Bocznie od zatoki strzałkowej górnej odgięto cienkie pokrycia dwóch zachyłków bocznych(lacunaelaterales).

Sinus sa glttalls su perio r

ZWRÓĆ UWAGĘ

an te rior p osterior

R. arteriae e t w. m eningeae m ediae

G ra nulationes arach noidea e (n acięto i od sunięto op o n ę tw ardą)

1. Po stronie prawej p rep a ra tu odsunięto do p rzo d u fragment opony twardej. O tw arto w te n sposób przestrzeń podtw ardówkową. Przez oponę pajęczą widoczne są także zakręty ko­ ry mózgu. 2. Tętnica oponowa środkowa leży w kanale żylnym (żyły opo­ nowej środkowej), który rozciąga się ku górze do zachyłka bocznego (lacuna lateralis). Przez zachyłek boczny do zatoki strzałkowej górnej uchodzi jeden lub kilka kanałów żylnych. 3. Ziarnistości pajęczynówki (granulationes arachnoideae), które znajdują się w zachyłkach bocznych resorbują p ły n mózgowo­ -rdzeniowy z przestrzeni podpajęczynówkowej do części żylnej u k ła d u krążenia.

Lacuna lateralis

G ra nulationes arach noidea e PO S TE R IO R

Wypustki opony twardej. Przekrój strzałkowy Sinus sa g ltta lls su p e rio r V. m agna cerebrl Faix cerebrl A. ce reb rl posterior G ra nulationes arach noidea e

W . ce rebrales

A. ce reb rl an te rior

Sinus fro n ta lis

C rista galll

A. ca ro tis Interna

Diaphragm a sellae

Sinus rectus

Faix ce reb elll

A. co m m u nlcans posterior Aa. ce reb ella res su periores A. basllarls

Tentorium ce reb elll

D o s tro n y

Aae ve rtebrales

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

O

541

po ny i zato ki żylne

S in u s s a g itta lis s u p e rio r Faix c e re b ri

S in u s s a g itta lis in fe rio r

V. su pra orb italis

V. m agn a c e re b ri Sinus re ctus V. o p h ta lm ic a s u p e rio r

T en to rium ce reb elli S inus tra n sve rsu s S inus p e tro su s su p e rio r e t interior

S inus ca vernosus V. o p h ta lm ic a in fe rio r

Faix c e re b e lli

Plexus p terygo id eus

Sinus oc cip ita lis

V. m a xilla ris V. fa c ia lis

Sinus sig m o id e u s

P le xu s v e n o s u s v e rte b ra lis

P lexu s b a silla ris

A

1

Zatoki żylne opony twardej A. Przekrój strzałkowy. B. Zdjęcie RTG (wenogram). Projekcja przednio-tylna. C - spływ zatok (confluens sinuum); T - zatoka poprzecz­ na (sinus tmnsversus); S - zatoka esowata (si­ nus sigmoideus); I - żyła szyjna wewnętrzna (v. iuguimis interna). C. Zdjęcie RTG (wenogram). Projekcja boczna. ZW RÓĆUW AGĘ:

1. Zatoka strzałkow a górna (sinus sagittalis superior) biegnie w zdłuż brzegu górnego sierpa mózgu (faix cerebn), natom iast zaB toka strzałkowa dolna (sinus sagittalis infe­ rior) w zdłuż jego brzegu dolnego. Żyła wielka mózgu (v. magna cere­ bn) łączy się z zatoką strzałkową dolną i tworzy zatokę prostą (sinus rectus). Zatoka prosta biegnie do miejsca połączenia sierpa mózgu (faix cerebn) z nam iotem m óżdżku (tentorium cerebelli). Zatoka poty­ liczna (sinus occipitalis) biegnie w zdłuż brzegu tylnego sierpa móżdż­ ku (faix cerebelli). 2. Zatoka strzałkow a górna odprow adza krew do prawej zatoki p o ­ przecznej, następnie do prawej zatoki esowatej i ostatecznie do pra­ wej żyły szyjnej wewnętrznej. Z zatoki prostej krew płynie w podob­ ny sposób, lecz zwykle kieruje się do lewej zatoki poprzecznej, naD o s tro n y

c stępnie do lewej zatoki esowatej i ostatecznie do lewej żyły szyjnej wewnętrznej. 3. Zatoka jamista łączy się z żyłam i twarzy przez żyły oczne i splot żylny skrzydłowy i jednocześnie odprow adza krew do zatoki skali­ stej górnej i dolnej. 4. Splot podstawny (plexus basillaris), podobnie jak zatoka potyliczna, łączy zatoki skaliste dolne obu stron, a następnie przechodzi ku do­ łowi, tworząc zespolenie ze splotem żylnym kręgowym wewnętrz­ n ym (plexus venosus vertebralis intenius).

N

542

R O Z D Z IA Ł 7 /

erw y czaszkow e

Bulbus o lfa cto riu s Fissura longitudinalis cerebri T ractus o lfa cto riu s

Polus tem poralis

Sulcus lateralis

Substantia perforata a n te rior

Infundibulum Corpus m am m illare

N. tro c h le a ris (N C IV) M esencephalon Radix sensoria Radix m otoria

N. trig e m in u s (N C V )

N. a b d u ce n s (N C VI) P edunculus cerebellaris m edius

N. fa cia lis (NC VII) N. inter m edius (NC Vila) N . v e s tib u lo c o c h le a ris (N C VIII)

Plexus ch oroideus ventriculi quarti

Oliva

Recessus lateralis ventriculi quarti

N. g lo ssoph arynge us (N C IX) N. va gus (NC X)

N. hypoglossus (NC XII)

C erebellum

Radix cranialis Radix spinalis

Rami ve ntrales nervi C1

7.22

Podstawa mózgowia i miejsca wyjścia nerwów czaszkowych

ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Widoczne miejsca wyjścia 12 p a r nerwów czaszkowych. 2. N a preparacie nie uw idoczniono nerwów węchowych, które kończą się w opuszce węchowej. 3. Miejsce wyjścia nerw u podjęzykowego (NC XII) znajduje się m iędzy piram idą a oliwką. Miejsce wyjścia leży w jednej linii z miejscem odejścia korzeni brzusznych pierwszego nerwu szyjnego (Cl).

D o s tro n y

N. accessoriu s (N C XI)

Głowa

R O Z D Z IA Ł 7 / Głowa

N erwy czaszkowe

543

Sinus sa gittalis su perior

Nervi olfactorii

N. op ticu s (NC II) A. op hthalm lca o lfactorlu s

B ulbus T ractus

A. carotis Interna

N. oculom otorlus (NC III) Infundibulum A. basilaris N. o p hthalm icus (NC V,) N. trochlearis (NC IV)

N. m a x illa ris (N C V „) N. m andibularis (NC V,)

N. abducens (NC VI) A. m eningea m edia

Ganglion trigem inale ■

N. facialis (NC VII) N.vestlbulocochlearis (NC VIII)

N. glossopharyngeus (N C IX) N. trigem inus (NC V) Sinus petrosus su perio r A. vertebralis N .v a g u s ( N C X ) N. hypoglossus (NC XII) Sinus sigm oide us

N. accessoriu s (NC XI) radix spinalis Tentorium cerebelll

N. accessoriu s (NC XI)

Sinus tran sve rsu s

Sinus sa gittalis Interior Sinus rectus

S inus sa gittalis su perio r

Nerwy i naczynia wewnętrznej podstawy czaszki. Widok od góry ZWROC UWAGĘ

1. Po stronie lewej preparatu odpreparow ano fragment opony tw ar­ dej, aby uw idocznić zwój trójdzielny i trzy gałęzie nerw u trójdziel­ nego oraz zatokę esowatą. U sunięto także nam iot m óżdżku, aby uwidocznić zatokę poprzeczną, zatokę esowatą oraz zatokę skalistą górną. D o s tro n y

2. Płaty czołowe znajdują się w dole przednim , płaty skroniowe - w do­ le środkowym, a pień mózgowia i móżdżek - w dole tylnym czaszki. 3. N a preparacie w idoczne są miejsca przejścia 12 par nerwów cza­ szkowych oraz tętnic: szyjnych wew nętrznych oponowych środko­ wych, kręgowych i tętnicy podstawnej.

Foram en interventricu la re A dh esio interthalam ica Plexus ch oro id eus Tha la m u s Truncus co rp o ris callosi

Splenium c o rp o ris callosi

Septum pellucidum S ulcus p a rietooccipitalis Genu co rp o ris callosi

G landula pinealis (c o rp u s pineale) Sulcus ca lcarinu s (korow y o ś ro d e k w zroku )

Fornix

C om m issura a n te rior A qu edu ctu s m esencephali H ypothalam us C erebellum V e n tricu lu s qu artus T ru n c u s encephali

A p e rtu ra m ediana

Sulcus ce ntralis G yrus praecentra lis G yrus p o stcentralis

Sulcus lateralis

Lobus parietalis

Lobus frontalis

Gyrus angularis et supram arginal is (czuciowy ośrodek m owy)

Pars triang ularis (ru c h o w y ośro d e k m owy)

Lobus occipitalis Lobus temporalis

C erebellum

M edulla ob lo ngata

Mózgowie niebieski). Zwróć uwagę na: b ru zd y i zakręty kory m ózgu (sulci et gyri A. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej. B. Widok od strony bocznej. C. Płaty mózgu. Widok od strony bocznej. Mózg dzieli się na płaty (lo-cerebri), części pnia mózgowia (tnincus encephali), rdzeń przedłużony (medulla oblongata), m ost (pons), śródm ózgow ie (mesencephalon) oraz bi cerebn), które są określane w zależności od nazw kości pokrywy czaszki. Wyróżnia się zatem płat: czołowy (kolor różowy), ciemieniowy m óżdżek (cerebellum). (kolor pomarańczowy), potyliczny (kolor zielony) oraz skroniowy (kolor Do strony

R O Z D Z IA Ł 7 / Głowa

M ózgowie i przestrzenie płynu mózgow o -rdzeniow ego

545

10

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 12. 13. 14.

V en triculus lateralis dexter et sinister Foram en Interventrlculare V en triculus tertius A qu edu ctu s m esencephall V entriculus quartus A pertura m ediana A pe rturae laterales Canalls centralis Spatium subarachnoideum G ranulationes arachnoideae Sinus saglttalls superior V. m agna cerebri Sinus rectus C onfluens slnuum

Przestrzenie płynu mózgowo-rdzeniowego A. Krążenie p ły n u m ózgowo-rdzeniowego. W idok od strony bocznej. B. Komory mózgowia. W idok od góry. ZWRÓĆ UWAGĘ

1. W mózgowiu w yróżnia się 4 kom ory zawierające i wytwarzające p ły n mózgowo-rdzeniowy. Dwie kom ory boczne (ventriculi latera­ les) leżą w obrębie kresom ózgow ia. N ieparzysta kom ora trzecia (ventriculus tertius) leży w m iędzym ózgowiu. Komora czwarta jest rów nież nieparzysta (ventriculus quartus) i leży w obrębie ty ło mózgowia (most, m óżdżek i rdzeń p rze d łu żo n y ). 2. P ły n m ózgow o-rdzeniow y (liquor cerebrospinalis) w ytw arzany jest przezsplotynaczyniów kow e kom ór (plexuschoroideivenlticulorum ). P ły n te n przedostaje się z kom ór bocznych przez otwór międzykom orow y (foramen intetrentriculare) do kom ory trzeciej, a następnie za pośrednictw em w odociągu śródm ózgowia (aqueductus mesencephali) do kom ory czwartej. Z kom ory czwartej p ły n m ózgow o-rdze­ niowy przechodzi przez otwór przyśrodkow y i otw ory boczne do p rzestrzeni podpajęczynówkowej (spatium subarachnoideum ). P ły n m ózgowo-rdzeniow y jest resorbow any przez ziarnistości pajęczynówki (granulationes arachnoideae) i uchodzi do zatokżylnych opo­ ny twardej (głównie do zatoki strzałkowej górnej).

D o s tro n y

Cornu frontale V e n tricu lu s lateralis

Cornu tem porale Pars centralis

Trigonum collatérale Aqueductus m esencephall

Cornu occipitale

Sulcus centralis

Sulcus praecentralis

Sulcus po stcentralis

Sulcus pa rietooccipitalis

Pars tria n g u la ris Pars orb ita l is Pars o p e rc u la ris S ulcu s latera lis Lobulus parietalis inferior

Fibrae as so c ia tio n e s breves

Corona Fasciculus longiłudinalis superior

radiota

irus temporal superior Lobus temporalis

Pars tria n g u la ris

B

7.26

Przekroje warstwowe powierzchni górno-bocznęj półkul mózgu. Widok od strony bocznej

N a preparatach uw idoczniono kolejne warstwy półkul mózgu, począwszy od powierzchni górno-bocznej (A); następnie stopniowo odsłonięta bar­ dziej przyśrodkowe warstwy (B-F). A. Bruzdy i zakręty powierzchni górno-bocznej półkuli mózgu (facies superolateralis hemispherii cerebri). Zakręt mózgu (gyrus cerebri) jest uwypukleniem powierzchni półkuli, zbudowanym z dwóch części. Część zewnętrzną zakrętu tworzy istota szara (kora mózgu), a część wewnętrzną - istota biała. Rowkowate zagłębienia między zakrętami to bruzdy mózgu (sulci cerebri). Bruzdy i zakręty mózgu powstają w okresie życia płodowego, a na krótko przed urodzeniem widoczne jest ich ostateczne rozmieszczenie, takie jak występuje u osobników dorosłych. Po urodzeniu rozwój kory mózgowej związany jest z tworzeniem dodatkowych pofałdowań. Tworzenie trzeciorzędowych bruzd i zakrętów mózgu znacznie utrudnia identyfikację podsta­ wowych bruzd i zakrętów. B. N a preparacie widoczne są zakręty skroniowe poprzeczne (gyri temporales transversi), wyspa (insula) oraz pęczek podłużny górny (fasciculus longituclinalis superior). Usunięto korę oraz część w łókien otaczających bruzdę boczną (sulcus lateraliś). Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

1. Pęczek podłużny górny (fasciculus longituclinalis superior), będący wiązką długich włókien, łączy obszary korowe płatów : czołowego, ciemienio­ wego i potylicznego; jego dolna część, zwana pęczkiem łukow atym , łączy p łaty czołowy i skroniowy. 2. Zakręt skroniowy poprzeczny jest położony na tylnej ścianie bruzdy bocznej. 3. Płat wyspowy - wyspa - jest zlokalizowany w dnie bruzdy bocznej. Do strony

Claustrum Fasciculus uncinatus

F asciculus o c cip ito fro n ta lis Inferior

Bulbus olfactorius Tractus olfactorius Corpus amygdaloideum G enu te m p o ra le

C. Pęczek haczykowaty (fasciculus uncinatus), pęczek potyliczno-czołowy dolny {fasciculus occipitofrontalis inferior) i torebka zewnętrzna (capsula externa). D. Jądro soczewkowate (nucleus lentiformis) i wieniec promienisty (corona radiota). Usunięto pęczek czołowo-potyliczny dolny, pęczek haczykowaty i toreb­ kę zewnętrzną. E. Jądro ogoniaste (nucleus caudatus), jądro soczewkowate i torebka wewnętrzna (capsula interna). Usunięto ścianę boczną komory bocznej, część obwodową torebki wewnętrznej, spoidło przednie (commissura anterior) i część górną jądra soczewko wat ego. F. Komora boczna (ventriculus lateralis), hipokamp (hippocampus) i międzymózgowie (diencephalon). Usunięto jądro soczewkowate, torebkę wewnętrzną, pozostawiając głowę jądra ogoniastego. Z W R Ó Ć U W A G Ę (C ):

4. Pęczek haczykowaty łączy p ła t czołowy z płatem skroniowym, a pęczek potyliczno-czołowy dolny łączy p ła t potyliczny, skroniowy i czołowy. 5. Torebka zewnętrzna składa się z włókien rzutowych (projekcyjnych). Przyśrodkowo od tych w łókien leży jądro soczewkowate, a bocznie przedmu­ rze (claustmm). Z W R Ó Ć U W A G Ę (D ) :

6. Wieniec promienisty jest utw orzony przez układające się na kształt korony w łókna rzutowe, łączące wyższe i niższe poziomy strukturalne ośrodko­ wego u kładu nerwowego. 7. Włókna promienistości wzrokowej (radiado optica) przewodzą impulsy z prawej połowy siatkówki każdego oka. Włókna promienistości biegnące najbar­ dziej skroniowo (kolanko skroniowe) przewodzą impulsy z dolnej części siatkówki każdego oka. Spoidło przednie łączy prawy i lewy płat skroniowy. Do strony

Pars centralis ventriculi lateralis Caput nuclei caudati Corpus nuclei caudati

Cornu frontale ventriculi lateralis Cornu occipitale ventriculi lateralis

G lobus

pallidus C a lca r avis

P utam en

Plexus choroideus

Nucleus lentiformis

Commissura anterior Corpus amygdaloideum

Cauda nuclei caudati

Hippocampus

Cornu temporale ventriculi lateralis

Septum pellucidum

Pars centralis ventriculi lateralis

Columna fornicis

Crus fornicis

Rr. venae profundae cerebri

Cornu frontale ventriculi lateralis

C a lca r avis

Commissura anterior

Cornu occipitale ventriculi lateralis

Caput nuclei caudati Crus cerebri N. opticus Trlgonum collatérale Fimbria fornicis

F

Hippocampus

Tractus opticus

Corpus amygdaloideum

ZW RÓĆ. U W A G Ę (E):

8. Torebka wew nętrzna leży przyśrodkowo, do ty łu i ku dołow i od jądra soczewkowatego. Jądro soczewkowate składa się z części bocznej, nazy­ wanej skorupą (putamen), oraz z części przyśrodkowej, tworzącej gałkę bladą (globus pallidus). Jądro ogoniaste łączy się z ciałem migdałowatym w pobliżu końca rogu dolnego komory bocznej. 9. Kształt jądra ogoniastego przypom ina literę „C". Jądro ogoniaste biegnie ku tyłow i i przyśrodkow o w stosunku do w łókien torebki wewnętrznej. Jądro to tworzy ścianę boczną rogu przedniego, ścianę dolną części środkowej i ścianę góm o-boczną (górną) rogu dolnego kom ory bocznej. ZW RÓĆ. U W A G Ę (F):

10. Hipokamp (hippocampus) leży w obrębie ściany dolno-przyśrodkowej rogu dolnego kom ory bocznej. 11. Sklepienie (fornix) leży przyśrodkow o w stosunku do hipokam pa. W łókna sklepienia biegną w zd łu ż przyśrodkowego brzegu hipokam pa w kie­ runku linii pośrodkowej; następnie w łókna zakręcają, tworząc łu k w ypukły ku przodow i, który biegnie w zd łu ż dolnego brzegu przegrody prze­ zroczystej. W łókna te tuż przed otworem m iędzykom orowym w chodzą do międzymózgowia i kończą się w ciałach suteczkowatych. 12. Ostroga ptasia (calcar avis) stanowi wyniosłość w obrębie rogu tylnego komory bocznej, utw orzoną przez bruzdę ostrogową na powierzchni przyśrodkowej mózgu. D o s tro n y

Sulcus cinguli

Ram us m arginalis

Sulcus co rp o ris callosi Sulcus hippocam pi Sep tu m pellucidu m Fornix Foram en in te rv e n tricu la re Polus fro n ta lis G yrus p a raterm in alis C om m issura a n te rio r T ra c tu s o lfa c to riu s Lobus occipitalis

C hiasm a op ticu m N. o p ticu s

Gyri oc cip ito te m p o ra l es Sulcus col lateral is

Sulcus p a rie to o c cip ita lis S ep tu m pellucidu m Stria m edu llaris thalam i

G landula pinealis Fornix Sulcus calcarinus R ostrum c o rp o ris callosi

C om m issura a n te rio r

C om m issura posterior

Sulcus h y p othalam icus Lam ina te rm in a lis

Polus o c cipitalis

H ypothalam us C hiasm a op ticu m

C o rp u s

Forceps

m am m illare

m aior

G yru s pa rah ip poca m palis

Przekroje warstwowe powierzchni przyśrodkową półkuli mózgu Przekroje w ykonano usuwając warstwy z pow ierzchni przyśrodkowej półkuli (A) i stopniowo przechodząc w kierunku bocznym (B, D i E). A. Bruzdy i zakręty pow ierzchni przyśrodkowej półkuli. W idok od strony przyśrodkowej. B. Obręcz (cingulum). W idok od strony przyśrodkowej. N a przekroju usunięto w łókna kojarze­ niowe krótkie. C. Ciało m odzelowate (corpus callosum). W idok od góry. Pień ciała modzelowatego (truncus corporis callosi) łączy obie półkule mózgowe. Kleszcze mniejsze (forceps minor) le­ żą w pobliżu kolana ciała modzelowatego (genu corporis callosi) i łączą p ła ty czołowe. Kleszcze większe (forceps maior) leżą w pobliżu p ła ta ciała m odzelowatego (spieniam corporis callosi) i łą­ czą p łaty potyliczne. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Ciało m odzelowate jest zbudow ane z dzioba (rostrum corporis callosi), kolana, pnia i p łata. 2. Zakręt obręczy (gyrus cinguh) i zakręt przyhipokam pow y (gyrus parahippocampalis) należą do p ła ta limbicznego (lobus limbicus). 3. Płacik okołośrodkow y (lobulus paracentralis), leżący na pow ierzchni przyśrodkowej mózgu, łączy zakręt przedśrodkow y (gyrus praecentralis) z zakrętem zaśrodkowym (gyrus postcentra­ lis) przy końcu przyśrodkow ym bruzdy środkowej (sulcus centralis). Z W R Ó Ć U W A G Ę (B):

4. Obręcz to długi pęczek w łókien leżący w obrębie kory zakrętu obręczy i zakrętu przyhipokampowego. 5. Ściany kom ory trzeciej (ventriculus tertius) są utw orzone przez wzgórze (thalamus) i p o d ­ wzgórze (hypothalamus). D o s tro n y

op tica

A N T E R IO R

C om m lssura an te rior Fasciculus m am m illothalam icus

Septum pe llucidum Glandula pinealis

Columna formlcls Corpus mammlllare A q u aed uctus m esencephall

Infundlbulum Crus cerebri

Fornix

Plexus ch o ro id e u s ve n trlcu ll lateralis

G yrus p a rah ip poca m palis

H ippocam pus

Sulcus hlpp ocam p alls G yrus de ntatu s

Ependym a

Stria term cnalls

Area subcallosa Sulcus calcarinus C om m issura an te rior Radiatio optlca C orpus a m yg daloideu m C auda nuclei caudatl

D. Sklepienie (fornix), pęczek suteczkowo-wzgórzowy (fasciculus mammillothalamicus), kleszcze mniejsze i większe. Widok od strony przyśrodkowej. Usunięto obręcz i część ściany bocznej komory trzeciej. E. Jądro ogoniaste i torebka w ew nętrzna. Widok od strony przyśrodkowej. U sunięto międzymózgowie i wyściółkę komory bocznej z wyjątkiem miejsc, w których przykrywa ona jądro ogoniaste i ciało m igdałow ate. ZW R Ó Ć U W A G Ę (D ):

6. Kleszcze mniejsze i większe są odpow iednio przednią i tylną częścią ciała modzelowatego. 7. Sklepienie rozpoczyna się w okolicy hipokam pa, a kończy w ciele suteczkowatym. Sklepienie biegnie do przodu od otworu międzykomorowego i do tyłu od spoidła przedniego. 8. Pęczek suteczkowo-wzgórzowy rozpoczyna się w ciele suteczkowatym, a kończy w jądrach przednich wzgórza (nuclei anteriores thalanu). ZW R Ó Ć U W A G Ę (E):

9. Jądro ogoniaste składa się z głowy, trzonu i ogona. P rzedłużeniem jądra ogoniastego sąjądra ciała migdałowatego. 10. Ciało migdałowate leży do przodu od rogu dolnego komory bocznej i tworzy część haka (uncus). 11. Obicie (tapetum) jest utw orzone przez w łókna promienistości ciała modzelowatego (radiatio corporis callosi). Obicie wyściela ściany rogu tylnego i dolnego komory bocznej. 12. Prążek krańcowy ( stria terminalis) przewodzi impulsy z jąder ciała migdałow atego do podwzgórza. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 7 / Głowa

P ółkule

C orpus callosum

551

m ózgu

Foramen ¡nterventriculare C ornu fro n ta le ve ntrlcull lateralis

Septum p e llu rid u m '

Caput nuclei caudatl

- N ucleus lentlform ls N ucleus ca udatus

Crus anterlus

Fornix

G enu Crus posterius V. thalam ostrlata

/

Capsula Interna

Pars retrolentlform ls

T ub erculum anterlus thalam l Pulvinar

v e n trlc u ls tertlus

C om m issura posterior

G landula plnealls

T rig onum Colllculus habenull su perio r

Jącko ogoniaste i soczewkowate A. Lokalizacja jąder podkorowych, kom ór bocznych i torebki wewnętrznej. W idok od ty łu i od góry. U w idoczniono powierzchnię górną międzymózgowia, usuwając półkule mózgowe. Pozostawiono przednią część ciała modzelowatego, dolną część przegrody przezroczystej, torebkę we­ w nętrzną oraz jądro ogoniaste i soczewkowate. Po prawej stronie prep aratu na wysokości otw oru międzykomorowego w ykonano cięcie pozio­ me przez wzgórze, jądro ogoniaste i soczewkowate. B. Schemat jąder podkorowych. W idok od strony bocznej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A):

1. Otwór międzykom orowy leży m iędzy guzkiem przednim wzgórza (tuberculum anterius thalami) a sklepieniem. 2. Poduszka (puhnnar) stanowi skierowaną ku tyłow i część tylną wzgórza. 3. G łow a jądra ogoniastego, ciało m odzelowate i przegroda przezroczysta tworzą ściany rogu przedniego komory bocznej. 4. Torebka w ew nętrzna składa się z kolana oraz z części: przedniej, tylnej, zasoczewkowej i podsoczewkowej. D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 7 / Głowa

P ółkule mózgu

552

Stria terminalis N

Pars centralis ventriculi lateralis

Nucleus caudatus Nuclei reticulares 1

Corpus callosum

Capsula interna

Fornix Capsula extrema — Nucleus anterior thalami Claustrum

Nucleus medialis thalami Nucleus lateralis thalami

Capsula externa —

Fasciculus mammillothalamicus Insula

Nucleus lentiformis

Fasciculus lenticularis

Putam en

Fornix

Globus pallidus medialis et lateralis

Adhaesio interthalamica

Tractus Ventriculus opticus tertius

Cornu temporale ventriculi lateralis

Corpus amygdaloideum

Pes hippocampi

Pars centralis ventriculi lateralis

Stria terminal is Fornix

Nucleus caudatus

Insula V. interna cerebri

Stria terminal is

Recessus suprapinealis Cauda nuclei caudati Commissura posterior Cornu temporale ventriculi lateralis

Substantia nigra Decussatio tegmentalis anterior

Hippocampus Crus cerebri Gyrus dentatus Fornix

Do strony

Nuclei , corporis . . . gemculati lateralis

Nuclei corporis ., . ; , . Nucleus gemculati , „ „ ruber medians

Przekroje czołowe mózgu A. Przekrój w części środkowej m iędzym ózgow ia. B. Przekrój na w ysokości przejścia śródm ózgow ia w m ięd zy m ó zg o wie.

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

P ółkule mózgu

553

Caput nuclei caudati

Insula

Cavum septi peilucidi Cornu frontale ventriculi lateralis Septum pellucidum

Claustrum Capsula extrema

Capsula externa Sulcus lateralis

Columna fornicis

Foramen interventriculare Stria terminal is Ventriculus tertius

Putamen

Nucieus

Globus palli dus

lentiformis

Capsula interna: 1. Crusanterius 2. Genu 3- Crus posterius

Nuclei habenulares Cauda nuclei caudati Colliculus superior Plexus choroideus Corpus pineale Cornu occipitale ventriculi lateralis

Sulcus calcarinus Stria optica

Aa, centrales anteromediales

Aa centrales anterolaterales

Aa centrales posteromediales

Aa, centrales posterolaterales

Przekrój poprzeczny przez wzgórze, jądro ogoniaste i soczewkowate A. Torebka wewnętrzna. B. Unaczynienie torebki wewnętrznej, jąder podkorow ych i wzgórza.

Do strony

P ie ń

554

R O Z D Z IA Ł 7 /

m ó z g o w ia

Głowa

Nucleus lentiformis

Nucleus caudatus Columna fornicis dextra et sinistra

Chiasma Commissura anterior N. opticus (NC II) Substantia perforata anterior

Infundibulum

Corpus mammillare Tractus opticus

Substantia perforata posterior Radiatio optica Corpus genicuiatum lateraie

N. oculomotorius (NC III) —

Radix sensoria Radix motorla

N. trigeminus (NCV) —

Crus cerebri

N. vestibularis

N. facialis (NC VII)

N. cochlearis

N. vestibulocochlearis (NC VIII)

N. glossopharyngeus (NC IX)

\ Pień mózgowia

Oliva Corpus restiforme

Pyramis

Medulla oblongata

Usunięto móżdżek, prawą półkulę mózgu i większą część lewej półkuli mózgu, aby uwidocznić pień mózgowia.

Decussatio pyramidum

A. Widok od przodu. B. Widok od strony bocznej. C. W idok od tyłu. Colliculus

ZW R0C W A G Ę (A): Corpus pineale

Brachium colliculi inferioris

Corpus genicuiatum mediale Corpus genicuiatum laterale

Colliculus Inferior Lemniscus medialis Lemniscus lateralis Fornix

PedunciJus cerebellarls superior Redinciius cerebellaris Inferior et corpus restiforme

ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

Pedunculus cerebellaris medus

anterior

Tractus splnalls nervi trigemini Tuberculum gracile Tuberculum cuneatum

N. opticus N facialis (NC VII)

Radix motoria et radix sensoria nervi trigemini

N. vestibularis N, cochlearis

Do strony

1. P ień mózgowia składa się z rdzenia przedłużonego, mostu i śródmózgowia. 2. Piramida rdzenia przedłużonego (pyra­ mis medullae oblongatae) znajduje się na powierzchni brzusznej rdzenia przedłu­ żonego. Skrzyżowanie piramid (decussatio pyramidum) utw orzone jest przez prze­ chodzące na przeciwną stronę włókna drogi korowo-rdzeniowej bocznej. 3. N erw trójdzielny jest nerwem miesza­ nym (czuciowo-ruchowym). 4. W idoczna jest odnoga mózgu, a także nerw okoruchowy (NC. III), który wy­ chodzi z dołu międzykonarowego (fosa interpeduncularis).

Infundibulum

N. vestibulocochlearis (NC VIII)

5. N erw przedsionkowo-ślimakowy (NC VIII) składa się z nerwu przedsionko­ wego i nerwu ślimakowego. 6. N a powierzchni rdzenia przedłużonego uwidoczniono pasmo rdzeniowe nerwu trójdzielnego (tractus spinalis nervi trigemitu). Jądro tego pasma powoduje uwy­ puklenie się włókien, widoczne na po­ wierzchni jako guzek popielaty (tubercuiutn cinereum). 7. N a preparacie widoczne są trzy konary móżdżku: górny, środkowy i dolny. 8. N a bocznej powierzchni śródmózgowia w idoczna jest wstęga przyśrodkow a iboczna (lemniscus medialis et iateraiis).

R O Z D Z IA Ł 7 /

P

Głowa

555

ie ń m ó z g o w ia

Fornix Ventriculus tertius Trigonum habenulare

Commissura habenularum

Pulvinar Corpus geniculatum mediale

Pedunculus cerebri Corpus geniculatum laterale

Brachium colliculi inferioris Colliculus inferior

Lemniscus medialis

Eminentia mediana

Lemniscus lateralis

Colliculus facialis Pedunculus cerebellans

N. vestibularis N. cochlearis Sulcus limitans

N. vestibulocochlearis (NC VIII)

Velum medulläre inferius

Nuclei cochleares

Tuberculum cuneatum Tuberculum gracile

Nuclei vestibulares

Fasciculus gracilis Fasciculus cuneatus

Trigonum nervi hypoglossi Trigonum nervi vagi Area postrema

Oliva

ZWRÓĆ UWAGĘ (C):

9. N a pow ierzchni grzbietowej rdzenia występuje pęczek sm ukły (fasciculus gracilis) i pęczek klinow aty (fascicu­ lus cuneatus). 10. G uzek sm ukły (tuberculum gracile) i guzek klinow aty (tuberculum cuneatum) są grzbietowym uwypukleniem jąder: klinow atego (nucleus cuneatus) i sm ukłego (nucleusgracilis). 11. D no kom ory czwartej m a regularny kształt, porów nyw any do rom bu, stąd jego nazwa: d ó ł równoległobocz­ ny (fossa rhomboidea). Bocznie od bruzdy granicznej w obrębie pola przedsionkow ego (area vestibularis) p o ło ­ żone są jądra przedsionkow e (nuclei vestibulares) i jąd ra ślimakowe (nuclei cochleares), a przyśrodkow o od niej - trójkąt nerw u podjęzykowego (trigonum nervi hypoglossi), trójkąt n erw u b łę d n eg o (trigonum nervi vagi) i w zgórek tw arzow y (colliculusfacialis). 12. W zgórki górne (colliculi superiores) i wzgórki dolne (colliculi inferiores) tw orzą pow ierzchnię grzbietową śródmózgowia.

D o s tro n y

Substantia nigra Nucleus ruber

Velum medulläre inferius

Colliculus superior

Velum Ventriculus Pedunculus medulläre quartus cerebellaris supe ri us superior Pedunculus cerebellaris medius Pedunculus cerebellaris inferior Flocculus

Lobus anterior Fissura prima

Nodulus Tonsilla Lobus posterior Vermis

Lobus posterior Fissura horizontalis

Vermis

7.32

Móżdżek

A. Widok od góry. B. Widok od dołu. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. N a ryc. A: robak (vermis) łączy prawą i lewą półkulę m óżdżku. Szczelina pierwsza (fissura prima) oddziela p ła t przed n i m óżdżku (lobus cerebelli anterior) od p ła ta tylnego m óżdżku (lobus cerebelliposterior). 2. N a ryc. B: p ła t kłaczkowo-grudkowy (lobusflocculonodularis) jest najstarszą rozwojowo częścią m óżdżku i skła­ da się z kłaczka (flocculus), konara kłaczka (pedunculus flocculi) i grudki (nodulus Dennis). Wpuklenie migdałka móżdżku (tonsilla cerebelli) do otworu wielkiego powoduje ucisk rdzenia przedłużonego.

Fissura prima Coiiiculus superior

Nuclei accessorii nervi ocuiomotorii

Nucleus ruber Substantia nigra

N. oculomotorius (NC III) Tonsilla N. trigeminus (NC V) N. intermedius (NC Vila)

Flocculus

N. facialis (NC VII) N. vestibulocochlearis (NC VIII)

Kolejne przekroje warstwowe móżdżku. Widok od strony bocznej Uwidoczniono powierzchnię boczną półkul móżdżku (A), a następnie stopniowo odpreparowywano warstwy w kierunku przyśrodkowym (B-D). A. Móżdżek i pień mózgowia. Zwróć uwagę na szczelinę pierwszą, oddzielającą p ła t przedni od tylnego, a także na kłaczek oraz na ułożenie migdałków móżdżku w stosunku do rdzenia przedłużonego. B. Konar środkowy móżdż­ ku. Po usunięciu bocznej części płacików półkuli móżdżku uwidoczniono włókna konara środkowego móżdżku.

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

M

557

ó żdżek

Fissura prima Peduncuius cerebellar is superior

Collicuius inferior Collicuius superior

Lemniscus medialis

Lemniscus lateralis

Radix motoria Radix sensoria

nervi trigemini

N. intermedius Flocculus

N. facialis (NC VII) N.vestibulocochlearis (NC VIII)

Peduncuius cerebellaris superior

Fissura prima

Mesencephalon

Tuberculum cuneatum

Fasciculus fastigiobulbaris

Fasciculus cuneatus

Pedunculus cerebellaris inferior

Flocculus Plexus choroideus ventriculi quarti

C. Konar dolny m óżdżku (pedunculus cerebellaris inferior). W łókna konara środkowego m óżdżku (pedunculus cerebellaris medius) prze­ cięto do ty łu od nerwu trójdzielnego i usunięto tak, aby uwidocz­ nić konar dolny m óżdżku. D. K onar górny m óżdżku (pedunculus cerebellaris superior) i jądro zębate (nucleus dentatus). W łókna kona­ ra dolnego m óżdżku przecięto tuż nad usuniętym wcześniej kona­ rem środkowym m óżdżku i odpreparow ano, aż do uwidocznienia istoty szarej jądra zębatego. N astępnie uw idoczniono leżące głębo­ ko, p o d łu żn e bruzdy jądra zębatego. U sunięto wszystkie p łaty p ó ł­ kuli móżdżku. D o s tro n y

D Plexus choroideus ventriculi quarti

Flocculus

U naczynienie mózgowia

558

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Lobus frontalis

A. cerebri anterior

Bulbus et tractus olfactorius A. comm unicans anterior

Corpus callosum

A, cerebri anterior

A. cerebri media N. opticus (NC II) A, communicans posterior Lobus temporalis N. oculomotorius (NC III) A, carotis interna

N. trigeminus (NCV)

A, cerebri posterior A. basilaris A, labyrinthi

A, cerebelli superior

A. inferior anterior cerebelli A, inferior posterior

N. abducens (NC VI)

A. vertebralis

N . ve stib u lo co c h le a ris (N C VI11) N. facialis (NC VII)

N. accessorius (NC XI) N. vagus (NC X) N. glossopharyngeus (NC IX) A, spinalis anterior N. hypoglossus (NC XII)

7.34

Podstawa mózgowia i koto tętnicze mózgu. Widok od dołu

Usunięto część lewego p ła ta skroniowego, aby ukazać tętnicę środko­ wą mózgu (a. cerebri media) w obrębie bruzdy bocznej. Aby ukazać tę t­ nice przednie mózgu (arteriae cerebri anteriores) oraz ciało modzelowate (corpus callosum) odsunięto p łaty czołowe. ZW R Ó Ć UW AG Ę:

1. Mózgowie jest zaopatrywane w krew tętniczą przez 3 naczynia tętni­ cze: tętnicę szyjną w ewnętrzną prawą i lewą (a. carotis interna) oraz tęt­ nicę podstawną (a. basilaris). Tętnica podstawna powstaje z połączenia dwóch tętnic kręgowych. Te 3 tętnice tworzą na podstawie mózgowia

D o s tro n y

koło tętnicze mózgu (circulas arteriosus cerebri). Koło tętnicze mózgu jest utw orzone przez tętnice tylne mózgu (arteriae posteriores cerebri), tętnice łączące tylne (arteriae communicantes posteriores), tętnice szyjne wewnętrzne, tętnice przednie mózgu i tętnice łączące przednie (arteriae communicantes anteriores). Segmenty naczyniowe, tworzące koło tętni­ cze mózgu, wykazują liczne zmienności. 2. Móżdżek (cerebellum) jest zaopatrywany w krew tętniczą głównie przez gałęzie tętnic kręgowych (arteriae vertébrales) i tętnicy podstawnej (a. basilaris).

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

A

7.35

Zdjęcia RTG. A rte rio g ra m y

A. Tętnica szyjna wewnętrzna. Arteriogram. Projekcja przednio-tylna. B. Tętnica szyjna wewnętrzna. Arteriogram. Projekcja boczna. C . Tęt­ nica kręgowa. Arteriogram. Projekq'a boczna. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A , B):

1. Literą / oznaczono kolejne segmenty tętnicy szyjnej wewnętrznej: część szyjną (pars cenńcalis) - przed wejściem do czaszki, część skalistą (pars petrosa) - w obrębie kości skroniowej, część jamistą (pars cavernosa) - w zatoce jamistej, część mózgową (pars cerebrolis) - w przestrzeni podpajęczynówkowej. 2. Widoczne są: A - tętnica przednia mózgu (a. cerebri anterior) i jej gałęzie, M - tętnica środkowa mózgu (a. cerebri media) i jej gałęzie oraz O - tętnica oczna (a. ophthahnica). Z W R Ó Ć U W A G Ę (C ):

3. Tętnica kręgowa (a. vertebralis), biegnąc na powierzchni łuku tyl­ nego kręgu szczytowego, zatacza łuk (1) przed przebiciem opony twardej. 4. Tętnica kręgowa po wejściu do czaszki przez otwór wielki, znaj­ duje się w przestrzeni podpajęczynówkowej (2). 5. Widoczna tętnica dolna tylna móżdżku (a. inferior posterior cerebelh) (3). 6. Widoczna tętnica dolna przednia móżdżku (a. inferior anterior cerebeüi) (4). 7. Tętnica podstaw na (a. basUaris) powstaje z połączenia prawej i le­ wej tętnicy kręgowej (5). 8. Widoczna tętnica górna m óżdżku (a. cerebeUi superior) (6). 9. Widoczna tętnica tylna mózgu (a. cerebri posterior), oddająca gałę­ zie do płatów potylicznych i skroniowych (7). 10. Widoczne tętnice łączące tylne (arieriae communicantesposteriores) (8).

D o s tro n y

U n a c z y n ie n ie

m ó z g o w ia

559

U n a c z y n j e n ie

560

R O Z D Z IA Ł 7 /

m o z g o w ia

Głowa

Unaczynienie półkul mózgu

Arteria cerebri anterior (segmentum A2)

Arteria striata medialis distal is Arteria cerebri anterior (segmentum A1) Arteria ophthalmica Arteria carotis interna

Arteria cerebri media Arteria hypophysial is superior et inferior Arteria cerebri

Arteriae centrales posterolaterales

Arteria cerebelli supenor Arteriae pontis Arteria labyrinthi A, basilaris Arteria inferior anterior cerebelli

A vertebralis

Arteria inferior posterior cerebelli

Arteria spinalis anterior

D o s tro n y

Arteria communicans antenor

Arteriae centrales anteromediales

A. Kolo tętnicze mózgu. Widok od d o łu . B. Półkula mózgu. Widok od strony bocznej. C. Półkula mózgu. Widok od strony przyśrod­ kowej. Półkule mózgu są zaopatryw ane w krew tętniczą przez tęt­ nice przednie mózgu (arteriae cerebri anteriores) i tętnice środkowe mózgu (arteriae cerebri mediae), odchodzące od tętnic szyjnych we­ w nętrznych, jak również przez tętnice tylne mózgu (arteriae cerebri posteriores) odchodzące od tętnicy podstaw nej (a. basilaris). N a schemacie przedstaw iono obszary zaopatryw ane przez trzy tętni­ ce: tętnicę przednią m ózgu (kolor zielony), tętnicę środkową mózgu (kolorfioletowy) oraz tętnicę tylną mózgu (kolor żółty).

Arteriae centrales anterolaterales (rami proximales laterales striati)

U n a c z y n ie n ie

R O Z D Z IA Ł 7 / G łowa

m ó z g o w ia

561

POSTERIOR

POSTERIOR

ANTERIOR ANTERIOR

POSTERIOR

ANTERIOR

ANTERIOR Arteria cerebri posterior (pars postcommunicalis, segmentum P2) Arteria cerebri posterior I (pars praecommunicalis, | _ segmentum P1) /

POSTERIOR

® Arteria cerebeiii superior

Arteria inferior anterior cerebeiii Arteria inferior posterior cerebeiii

Arteriae pontis (rami laterales longes) Arteriae pontis (rami laterales breves)

Arteria vertebralis Arteriae pontis (rami mediates)

^

Arteria cerebri anterior

I

Arteria cerebri media

7.37 ANTERIOR

D o s tro n y

Arteria spinalis anterior

Arteria spinalis posterior

Unaczynienie pnia mózgowia. Przekrój poprzeczny

A. Przekrój przez rd zeń p rzed łu żo n y na wysokości dolnego brzegu oliwki. B. Przekrój przez rdzeń p rzed łu żo n y w części środkowej oliwki. C. Przekrój przez rdzeń p rzed łu żo n y na wysokości górnego brzegu oliwki. D . Przekrój na wysokości m ostu. E. Przekrój na wysokości śródmózgowia.

D ół ś r o d k o w y c z a sz k i

562

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Colliculus inferior N. trochlearis (NC IV)

N. facialis (NC VII) N. vestibulocochlearis

N. glossopharyngeus (NC IX)

A rticu latio

N.vagus(NCX) N. accessorius (NCXI) N. accessorius (N C X I)radices spinales Processus iugularis Musculus rectus capitis lateralis

Ramus dorsalis nervi spinalis C1

Ramus ventralis nervi spinalis C1 Processus transversus atiantis

Articulatio atlantoaxialis lateralis

Musculus intertransversarius

Ramus ventralis

Ramus dorsalis

Arteria vertebral is Ganglion spinale C2

nervi spinaiisC2

7.38

Nerwy czaszkowe. Widok od tyłu

Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1.Nerw bloczkowy (NC IV) wychodzi po stronie grzbietowej śródmózgowia tuż poniżej wzgórków dolnych. N erw trójdzielny (NC V) zmierza w kierunku wejścia do szczelinowatego otworu jamy zwoju trójdzielnego (cavum trigeminale). Nerw twarzowy (NC VII) i nerw przedsionkowo-ślimakowy (NC VIII) biegną do przewodu słuchowego wewnętrznego. Nerw językowo-gardłowy (NC IX) przechodzi przez otwór szyjny razem z nerwem błędnym (NC X) i nerwem dodatko­ wym (NC XI), ale wytwarza w oponie twardej oddzielny otwór. Nici korzeniowe nerwu dodatkowego wychodzą asymetrycznie po obu stronach z rdzenia przedłużonego i rdzenia kręgowego. 2. N a preparacie nie jest widoczny nerw odwodzący (NC VI). Nerw podjęzykowy (NC XII) leży do p rzodu od korzeni rdzeniow ych nerwu dodatkowego oraz powyżej tętnicy kręgowej.

Do strony

3. Mięsień prosty głowy boczny (m. rectiis capitis lateralis) łączy wyro­ stek poprzeczny kręgu szczytowego i wyrostek szyjny kości potylicz­ nej. Mięsień ten rozwojowo należy do mięśni międzypoprzecznych. 4. Tętnica kręgowa po przejściu przez otwory wyrostków poprzecz­ nych kręgów szyjnych kieruje się ku tyłow i, tworząc na powierzch­ ni górnej kręgu szczytowego bruzdę tętnicy kręgowej (sulcus arteriaevertebralis). 5. Gałąź grzbietowa pierwszego nerwu rdzeniowego szyjnego (nerw podpotyliczny) przechodzi m iędzy tętnicą kręgową a łukiem tyl­ nym kręgu szczytowego. G ałąź brzuszna tego nerwu łukow ato ota­ cza torebkę stawu szczytowo-potylicznego. 6. W przebiegu drugiego nerwu rdzeniowego szyjnego występuje du­ ży zwój rdzeniowy, a także gruba gałąź grzbietowa (nerw potylicz­ ny większy) oraz cienka gałąź brzuszna.

D ół ś r o d k o w y czaszk i

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

A rte ria cerebri posterior

563

Processus cllnoldeu s posterior

A rte ria ca rotis

|nfu nd lbu lu m

Colllcull superiores Processus cllnoldel anteriores

N. supratrochlearls Colllcull Inferiores

N. trochlearls (NC IV)

A. cerebelll superior

N. supraorbltalls

(V,)

Radix sensoria nervl trigem ini (NC V)

M. levator palpebrae superlorls N. fron ta lis (V,)

G anglion trlgem lnale

N. lacrim alis (V,) N. abducens (NC VI)

N. petrosus m alor N. o c ulom otorlus (NC III) N. pe trosu s m inor N. trochlearls (NC IV) A. m eníngea m edia

Fissura orbltalls superior

Foramen rotundum

Foramen ovale

7.39

Nerwy i naczynia dołu środkowego czaszki - I. Widok od góry i boku

A Struktury powierzchowne d o łu środkowego czaszki. B. Schemat struktur powierzchownych d o łu środkowego czaszki. O dpreparow ano nam iot m óżdżku (tentorium cerebelli), aby uw idocznić nerw blocz­ kowy i nerw trójdzielny w dole tylnym czaszki. Częściowo usunięto oponę tw ardą w obrębie d o łu środkowego czaszki. U sunięto także kostne sklepienie oczodołu. ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Widoczny jest zwój trójdzielny (ganglion trigeminale) oraz 3 gałęzie nerw u trójdzielnego: nerw oczny (n. ophthalmicus), nerw szczęko­ wy (n. maxillaris) i nerw żuchwowy (n. mandibularis). Do strony

2. N erw oczny (NC Vj) kieruje się lekko ku górze w okolicę nerwu bloczkowego (NC IV), a następnie dzieli się na nerw czołowy (n. frontalis) i łzow y (n. lacrimalis). Oba te nerwy, w raz z nerwem bloczkowym, biegną do p rzo d u i przechodzą przez szczelinę oczo­ dołow ą górną tuż p o d kostnym sklepieniem oczodołu. 3. N erw szczękowy (NC V2) biegnie do p rzodu i przechodzi do dołu skrzydłow o-podniebiennego przez otwór okrągły. 4. N erw żuchwowy (NC V,) zstępuje do d o łu podskroniowego przez otwór owalny.

D ół ś r o d k o w y c z aszk i

564

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Processus clinoidei posteriores

N. oculomotorius (NC

Infundibulum N. opticus Mesencephalon

Tentorium cerebelli

N. trochleah s (NC IV) Processus cllnoldeus anterior

-

O twór ja m y zwoju trójdzielnego

N. nasociliaris NCV,

N. fron ta lis e t n. lacrim alis

A. ca rotis interna

N. ab duce ns (NC VI) N. m axillaris (NC V„) N. pe trosus m alor

Radix m otoria

N. m andlbularls (NC V.

H ypophysis

Infundibulum

Dura m ater

Radix sensoria N. trigem inus (ganglion trigem inale)

D iaphragm a sellae

A. ophtalm ica Processus cllnoldeus a n te rior (PCA)

A. carotis interna (ACI) N. ophtalm icu s(N C V ,)

Fossa hypophysialis

Canalis opticus PCA

N. o culom otorius (N C III)

N. tro ch le a ris (NC IV)

N. maxillaris (NC V„)

Sinus sphenoldalls

N. abducens (NC VI) Sinus cavernosus

S in u s

spheno-

idalis

Dura m ater

NCV,

Nerwy i naczynia dołu środkowego czaszki - II A Struktury głębokie d o łu środkowego czaszki. W idok od góry i od strony bocznej. W idoczne gałęzie nerw u trójdzielnego. N erw trójdziel­ ny wyjęto z otworu jam y zwoju trójdzielnego i odciągnięto do przodu. Nerw bloczkowy odgięto do p rzodu i przyśrodkowo. B i C. Przekroje czołowe przez zatokę jamistą. W idok od tyłu. ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1.Zwój trójdzielny jest oddzielony od nerw u skalistego większego i tętnicy szyjnej wewnętrznej przez blaszkę opony twardej. 2. Część ruchowa nerw u trójdzielnego krzyżuje jego zwój i kieruje się do nerwu żuchwowego (V3). 3. Nerw oczny (Vj) oddaje nerw nosowo-rzęskowy (n. nasociliaris) i ra­ zem z nerwami N C III, N C IV i N C VI przechodzi przez szczelinę oczodołową górną. 4. Wyrostek pochyły przedni leży m iędzy nerw em ocznym (Vj) a tę t­ nicą szyjną wewnętrzną. N erw okoruchowy (NC IV) biegnie poniżej tego wyrostka. Do strony

5. N erw odw odzący (N C VI) kieruje się p o d kątem prostym do szczytu części skalistej kości skroniowej, a następnie biegnie pozio­ m o, układając się bocznie od tętnicy szyjnej wewnętrznej. 6. Tętnica szyjna w ew nętrzna biegnie esowata. ZWRÓĆ UWAGĘ (B, C):

7. Zatoka jamista leży po obu stronach zatoki klinowej i d ołu przysadki. 8. Ściana boczna zatoki jamistej wytwarza pochewki dla nerwów cza­ szkowych: III, IV, Vj i V,. 9. N erw odwodzący (NC VI) oraz splot tętnicy szyjnej wewnętrznej (na preparacie niewidoczny) otacza tętnicę szyjną w ewnętrzną w jej przebiegu przez zatokę jamistą. Zakrzepica zatoki jamistej może do­ prowadzić do uszkodzenia tych struktur. 10. Z pow odu silnych wygięć w esowatym przebiegu tętnicy szyjnej wewnętrznej widoczny jest podwójny przekrój tej tętnicy. Tętnica szyjna w ew nętrzna i nerw okoruchowy (NC III) przylegają do wy­ rostka pochyłego przedniego.

R O Z D Z IA Ł 7 / G łow a

D ół ś r o d k o w y c z asz k i

565

B u lb u s o lfa c to riu s

Hypophysis (Infundlbulum ) D iaphragm a sellae

T ractus o lfactoriu s Sulcus prechiasm atis

A. ca rotis interna

A. com m u nlcans posterior Processus clinoideus an terior e t posterior

A. cerebri posterior N. tro c h le a ris (NC IV)

N. trigem inus (N C V)

N. oculo m o to riu s (NC llli Tentorium cerebell

A. ce reb ella ris superior Nucleus ruber

Cerebellum Colliculus superior Nucleus nervi oculom otorii

A qu edu ctu s m ese nce pha1

A Dół środkowy i tylny czaszki A. S truktury znajdujące się w linii pośrodkow ej. W idok od góry. U sunięto przodom ózgow ie, wykonując cięcie poprzeczne na wysokości śródmózgowia. Po prawej stronie nacięto nam iot m óżdżku i odgięto rozcięte części. B. Tętnica szyjna w ew nętrz­ na i k an a ł tętnicy szyjnej. Przekrój czołowy. W idok od ty łu . U widoczniono przebieg tętnicy szyjnej wewnętrznej w kanale tętnicy szyjnej i w obrębie zatoki jamistej. Przebieg tętnicy szyj­ nej w ew nętrznej od pow ierzchni dolnej części skalistej kości skroniowej do szczytu kości przypom ina odwróconą literę „L". Tętnica ta w chodzi do jam y czaszki na górnym brzegu otw oru w ew nętrznego k an a łu tętnicy szyjnej (apertura interna canaiis carotici), a jej przebieg przybiera kształt litery „S". Zwróć uw a­ gę na położenie tej tętnicy w stosunku do nerw u ocznego, okoruchowego, bloczkowego i odwodzącego. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A):

1. W przeponie siodła występuje okrągły otwór dla szypułowatego lejka przysadki. 2. Nerw okoruchowy (NC III) biegnie między tętnicą tylną mózgu a tętnicą górną m óżdżku, a następnie kieruje się do przodu i układa się bocznie od wyrostka pochyłego tylnego. 3. Po prawej stronie w idoczny jest nerw bloczkowy (N C IV), który zatacza łu k w zd łu ż pow ierzchni bocznej śródm ózgo­ wia i układa się poniżej wolnego brzegu nam iotu m óżdżku. Uw idoczniono również nerw trójdzielny (NC V), który prze­ bijając oponę tw ardą wytwarza otwór prowadzący do jam y zwoju trójdzielnego. Do strony

Processus clinoideus anterior

Fissura orbltalls superior

Canaiis opticus

N, opticus Fossa cranli meda

N. oculomotorius Dorsum sellae N. trochlearis

CanaNs caroticus

N.abducens

Synchondrosis sphenopetrosa (foramen lacerum) A. carotis interna et plexus caroticus internus

Processus styloideus

566

R O Z D Z I A Ł 7 / G łowa

O czodół i gałka oczna

Foram en ethm oida le a n te rius e t posterius C a n a lis o p tic u s

In cisu ra s u p ra o rb ita lis

Fossa glandulae lacrimalis

Spina tro c h le a ris Os nasale

Ala minor et maior ossis sphenoidalis

Os lacrím ale Rssura orbitalis superior et interior

Crista lacrim alis anterior

Crista lacrim alis posterior

Fossa sa cci lacrim alis

Processus orbita lis ossis palatini

Sutura canalis ¡nfraorbitalis

Foram en ¡i

7.42

Oczodół. Widok od przodu

ZW R Ó Ć U W A G Ę

1. Czworokątne wejście oczodołow e (adilus orbitalis) jest utw orzone przez kość czołową, szczękową i jarzmową. 2. D ół woreczka łzowego jest położony m iędzy grzebieniem łzowym przednim (crista lacrimalis anterior) w yrostka czołow ego szczęki a grzebieniem łzowym tylnym (crista lacrimalis posterior) kości łzowej. 3. Oczodół ma kształt piramidy. N a szczycie oczodołu leży kanał wzro­ kowy. 4. Ściana górna o cz o d o łu (sklepienie) jest u tw o rzo n a p rzez p o ­ wierzchnię oczodołową kości czołowej. 5. Ściana dolna oczodołu (dno) jest utw orzona przez pow ierzchnie oczodołowe kości jarzmowej i trzonu kości szczękowej. N a ścianie

Do strony

tej w idoczna jest bruzda podoczodołow a, która przechodzi w kanał podoczodołow y, kończący się otworem podoczodołow ym . 6. Ściana boczna jest utw orzona przez wyrostek czołowy kości jarzm o­ wej i skrzydło większe kości klinowej; stanowi najbardziej masywną ze ścian. 7. Szczelina oczodołowa górna i dolna wspólnie przyjmują kształt zna­ ku matem atycznego „>". 8. Ściana przyśrodkowa jest utw orzona przez kość łzową i powierzch­ nię oczodołową kości sitowej; stanowi najdelikatniejszą ścianę oczo­ dołu. 9. Przez otwór widoczny w obrębie d o łu gruczołu łzowego (fossa glan­ dulae lacrimalis) przechodzi gałąź łącząca tętnicę oponową środkową i tętnice łzowe.

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

O c z o d ó ł i g a łk a o c z n a

567

Oczodół po odpreparowaniu struktur powierzchownych. Widok od przodu

Tendo musculi obiiqui superioris N. supraorbitalis Os frontale

N. supratrochlearis —

M. rectus superior Pars fibrosa Tunica conjunctiva

Pars cartilagínea

Trochlea

U sunięto powieki, przegrodę oczodołu, mię­ sień dźwigacz powieki górnej oraz częściowo tkankę tłuszczową oczodołu. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

G landula lacrim alis

M. rectus medial is

M. rectus lateralis

Canaliculus lacrimalis Saccus lacrimalis

M. rectus inferior Ductus nasolacrimalis Ramusad musculum obliquum interiorem Os zygomaticum

Processus frontalis maxillae

1. W idoczne są przyczepy 4 mięśni prostych oka. 2. Ścięgno mięśnia skośnego górnego leży na chrzęstnym bloczku, który jest umocowany przez w łókna więzadłowe bezpośrednio do tyłu od górno-przyśrodkowego kąta wejścia do oczodołu. 3. N a brzegu tylnym mięśnia skośnego dolnego widoczny jest nerw zaopatrujący ten mięsień. 4. G ruczoł łzowy jest położony przyśrodkowo od kostnej ściany oczodołu oraz bocznie od gałki ocznej i mięśnia prostego bocznego oka.

■ ------ N. infraorbital is (NC V2)

M. obliquus inferior

jFui

Widoczne Pupilla przez rogówkę L Iris Angulusoculi lateralis Tunica coniunctlva bul bi

Plica semilunaris

Carúncula lacrimalis

i

Punctum lacrímale

------------------

I Anatom ia stru ktu r powierzchownych oka i narządu-łzowego.Widokod przodu A. Struktury pow ierzchow ne. B . N arząd łzowy. Łzy są wydzielane przez gruczoł łzowy (L) położony w górno-bocznym kącie oczodołu. Łzy z przewodzików odprowadzających (ductuli excretorii) spływają ko­ rytkiem łzowym (rivus lacrimalis) do jeziorka łzowego (lacus lacrimalis), obmywając gałkę oczną. Następnie przez punkty łzowe znajdujące się w górnej i dolnej powiece łzy są odprowadzane kanalikami łzowymi (C) do woreczka łzowego (S). Woreczek łzowy łączy się z przewodem nosowo-łzowym (N), który uchodzi do przewodu nosowego dolnego (I). Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Twardówka (selera) to biała, włóknista, tw arda, zew nętrzna war­ stwa gałki ocznej. Odchylono dolną powiekę, aby uwidocznić re­

D o s tro n y

fleks świetlny na spojówce, ciągnący się od przedniej powierzchni gałki ocznej do powierzchni wewnętrznej powieki. 2. Przez przezroczystą rogówkę (cornea) widoczna jest tęczówka, po­ środku której znajduje się otwór nazywany źrenicą (pupilla). 3. Powieka górna i dolna łączą się w kącie przyśrodkowym oraz w kącie bocznym oka, tworząc ograniczenie szpary powiekowej (rima palpe­ brarum). 4. Strzałka pokazuje położenie punktu łzowego dolnego. 5. W pobliżu kąta przyśrodkow ego oka znajduje się pionowy fałd spojówki, zwany fałdem półksiężycowatym. 6. W kącie przyśrodkowym oka leży mięsko łzowe (carúncula lacrimalis).

O

568

R O Z D Z IA Ł 7 /

czo dó ł i gałka o czna

Głowa

M. obliquus superior et n. ethmoidal is anterior Trochlea

A. ethmoidalis anterior et cellulae ethmoidales anteriores A. et n. supraorbital is

M. rectus medialis et n. infratrochlearis M. rectus superior

Sinus frontalis M. levator

M. levator palpebrae superior is et lacertus muscuii recti lateralis

palpebrae superior is M. rectus superior Arteria N ervus G landula

Glandula lacrimalis et n. lacrimalis

lacrimalis

Nervi ciliares longi

M. rectus lateralis

N. frontalis N. trochlear is (NC IV) A, ethmoidal is posterior et cellulae ethmoidales posteriores

N. abducens (NC VI) Nervi ciliares breves Ganglion ciliare

Processus clinoideus anterior

N. nasociliaris Ramus superior (NC A. cerebri media A. carotis interna

7.45

A. cerebri anterior

Oczodół. Widok od góry

A. Odpreparowano struktury powierzchowne. B. Wypreparowano struk­ tury głębokie. ZW R Ó Ć UW AG Ę (PRAW Y O C Z O D Ó Ł N A RYC. A ):

1. Usunięto część oczodołową kości czołowej. 2. Mięsień dźwigacz powieki górnej leży na mięśniu prostym górnym oka. 3. Nerwy: bloczkowy, czołowy i łzowy leżą tuż pod sklepieniem oczo­ dołu. 4. Widoczne są gałęzie tętnicy ocznej: nadoczodołow a, łzowa, sitowa przednia i tylna. ZW R Ó Ć UW AG Ę (LE W Y O C Z O D Ó Ł N A RYC. A ):

5. Odgięto i odciągnięto ku tyłow i mięsień dźwigacz powieki górnej i mięsień prosty górny. 6. Gałąź górna nerwu okoruchowego (NC III) zaopatruje mięsień p ro ­ sty górny i mięsień dźwigacz powieki górnej. 7. Widoczny jest mięsień skośny górny i zaopatrujący go nerw blocz­ kowy (NC IV). 8. Widoczny jest mięsień prosty boczny oka i zaopatrujący go nerw odwodzący (NC VI).

D o s tro n y

A. communicans anterior

9. Nerw łzowy biegnie na powierzchni górnej mięśnia prostego boczne­ go i oddaje gałęzie unerwiające spojówkę oraz skórę powieki górnej. Nerw łzowy oddaje gałąź łączącą z nerwem jarzmowym (ramus com­ municans cum neiyo zygomatico). Gałąź ta zaopatruje gruczoł łzowy w przywspółczulne włókna wydzielnicze pochodzące z nerwu pośred­ niego (NC Vila). 10. Zwój rzęskowy leży między mięśniem prostym bocznym i nerwem wzrokowym (NC II). Od zwoju odchodzą liczne nerwy rzęskowe krótkie. 11. Nerw nosowo-rzęskowy oddaje dwa nerwy rzęskowe długie. Ner­ wy te tworzą miedzy sobą zespolenia i łączą się z nerw am i rzęsko­ wymi krótkimi. Z W R Ó Ć U W A G Ę (PRAW Y O C Z O D Ó Ł N A RYC. B):

12. Nerwy do 4 mięśni prostych (górny, przyśrodkowy, dolny, bocz­ ny) dochodzą od strony ich powierzchni gaikowych, a nerwy do 2 mięśni skośnych (górny i dolny) - od strony ich brzegów (krawę­ dzi). N ie uw idoczniono mięśnia prostego górnego ani mięśnia sko­ śnego dolnego.

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

O czo dół

N. ethmoidalis an te rior

569

i g ałka oczna

Cellulae ethmoidal es anteriores (4) Trochlea

N. infratrochiearis

M n h l i m u ic

M. levator palpebrae superioris

M . rectus medialis (3)

M . rectus lateralis ( 2) Lacertus musculi recti lateralis G landula lacrimalis (5)

Rami glandulares nervi lacrimalis

Nervi ciliares longi

Ramus ad musculum obliquum inferiorem (NC III)

Nervi ciliares breves

Ganglion ciliare

Rami nervi

N. nasociliaris N. ethmoidalis posterior

oculomotorii (NC III) M. obliquus superior et NC IV

N. opticus etvagina externa nervi optici ( 1)

ZWRÓĆ UWAGĘ (LEWY O C ZO D Ó Ł N A RYC. B):

13. G ałka oczna zajmuje przednią połow ę oczodołu. 14. Zwój rzęskowy leży z tyłu między mięśniem prostym bocznym i po­ chewką nerwu wzrokowego. Do zwoju dochodzi gałąź od nerwu no­ sowo-rzęskowego (włókna czuciowe i współczulne) oraz od nerwu zaopatrującego mięsień skośny dolny, która prowadzi w łókna przywspółczulne do mięśnia zwieracza źrenicy i mięśnia rzęskowego. Ze zwoju wychodzą nerwy rzęskowe krótkie (odcięto). 15. Nerw nosowo-rzęskowy oddaje: gałąź do zwoju rzęskowego (krzy­ żuje ona nerw wzrokowy), dwa nerwy rzęskowe długie (zaopatrują czuciowo gałkę oczną i rogówkę) oraz nerw sitowy tylny (zaopatruje zatokę sitową i kom órki sitowe tylne). N erw nosowo-rzęskowy dzieli się ostatecznie na nerw sitowy przedni i nerw podbloczkowy. C. Skan RM oczodołu (oznaczone struktury są identyczne z zaznaczo­ nymi na ryc. B). Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej.

C

D o s tro n y

M. rectus lateralis et NC VI

O czo dół

570

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

i g ałka o czna

N. fro n ta lis N. lacrim alis Nervi cilia res breves V agina externa nervl op tlcl M. rectus su perior

M. levator pa lpebrae superioris

G anglion ciliare Glandula lacrim alis

N. nasociliaris

Saccus co niunctivalis e t du ctuli excre to rii M. rectus lateralis et n. ab ducens M. re ctus inferior Ramus Inferior (NC III)

Foramen rotundum

A. sphenopalatina A. et n. m axiilaris

A. e t n. infrao rbitalis

M. ob liqu us inferior e t ram us ad m usculum ob liqu um interiorem

Struktury oczodołu po usunięciu ściany górnej i bocznej. Widok od strony bocznej 13. Przerwanie części szyjnejpnia współczulnego powoduje porażenie górne­ go mięśnia tarczkowego, zaopatrywanego przez włókna współczulne, co jest przyczyną opadania powieki. Objaw ten jest elementem zespołu Hor­ nera, na który składają się ponadto zwężenie źrenicy i zaczerwienienie. Po stronie twarzy dotkniętej schorzeniem występuje również wzmożona cie­ płota i wysuszenie skóry.

ZW R Ó Ć U W A G Ę

1.Zwój rzęskowy otrzymuje w łókna: czuciowe od nerw u nosowo-rzęskowego (gałąź nerwu ocznego), współczulne ze splotu tętnicy szyjnej wewnętrznej (drogą tętnicy ocznej) oraz przywspółczulne od nerwu okoruchowego (drogą gałęzi zaopatrującej mięsień skośny dolny). 2. G ałkę oczną zaopatruje od 9 do 10 nerwów rzęskowych krótkich (nerviciliares breves).

V. ce ntralis retinae M. levator pa lpebrae su perio ris M. rectus superior

M. o b liq u u s su perio r

A rteria ce ntralis retinae

NCIV Fasciculi nervi o p t ic i---------

Ramus superior (NC III)

A. ophthalm ica Ramus inferior (NC III) Vagina Interna nervl optlcl

M. rectus lateralis M. re ctus m edlalls

Spatlum Intervaglnale subarach noldea le NCVI

Ganglion clllare

Vagina externa nervl op tici M. rectus inferior

M. ob liqu us Inferior

Nerwy oczodołu. Widok od przodu ZW R Ó Ć U W A G Ę

1. Nerw wzrokowy leży w obrębie pochewek utw orzonych przez opo­ nę miękką, oponę pajęczą i oponę twardą. 2. Cztery mięśnie proste odchodzą od pierścienia ścięgnistego wspólnego (annulus tendineus communis), który otacza pochewkę nerw u w zroko­ wego, nerw odwodzący (NC VI) oraz gałąź górną i dolną nerw u okoD o s tro n y

Dura m ater

ruchowego (NC III). N erw nosowo-rzęskowy (na tym preparacie niewidoczny) jako jedyna gałąź nerw u ocznego przechodzi przez pierścień ścięgnisty wspólny. N erw bloczkowy (NC IV) przylega do ściany górnej oczodołu. 3. N erw bloczkowy (NC IV) zaopatruje mięsień skośny górny, nerw odwodzący (NC VI) zaopatruje mięsień prosty boczny, natomiast pozostałych pięć mięśni gałki ocznej zaopatruje nerw okoruchowy (NC III). G ałąź górna tego nerw u zaopatruje mięsień dźwigacz p o ­ wieki górnej i mięsień prosty górny, a gałąź dolna - mięsień prosty przyśrodkowy, mięsień prosty dolny i mięsień skośny dolny. 4. N erw okoruchowy, za pośrednictw em zwoju rzęskowego, prowa­ dzi w łó k n a przyw spółczulne do m ięśnia rzęskowego i mięśnia zwieracza źrenicy.

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

O

571

czo dó ł i g ałka o czna

M. levator palpebrae superioris

M. orbicularis oculi ( 1)

M. rectus superior (8)

C M. tarsalis superior

Tela adiposa, pars interna (7)

Tarsus superior

Bulbus oculi (2)

Saccus coniunctivalis

Septum orbitale

Vagina externa nervi optici (6)

M. tarsalis inferior

Spatium intervaginale subarachnoideale (6) Vagina fibrosa M. obliquus inferior (3) Tela adiposa, pars externa (4 )

M. levator palpebrae superioris M. orbicularis oculi (pars palpebralis) M. tarsalis superior

Tarsus Glandulae tarsales

Tunica conjunctiva palpebrarum

Glandula ciliaris Cilium

Zawartość oczodołu i powieka górna. Przekrój strzałkowy A. Zawartość o czodołu (obszar zaznaczony ram ką przedstaw iono w powiększeniu na ryc. C). B. SkanR M oczodołu. Przekrój strzałkowy. Num ery odnoszą się do struktur opisanych na ryc. A. S - żyła oczna górna; M - zatoka szczękowa; za pom ocą niepełnego okręgu zakreślono pęjl^ąg^jjierw u wzrokowego. C. Powieka górna. Powieka składa się

z części rzęskowej, leżącej pow ierzchow nie oraz tarczkowej, leżącej głębiej. Część rzęskowa jest pokryta skórą, zawiera w łókna części po­ wiekowej mięśnia okrężnego oka oraz rzęsy. Część tarczkowa pokryta jest spojówką. Tarczki stanowią szkielet powiek i zawierają gruczoły łojowe, które uchodzą na brzegu powieki.

572

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

O C Z O D O Ł I GAŁKA O CZNA

M. re c tu s s u p e rio r

7.49

Gałka oczna i przyczepy mięśni

A. Przyczepy 4 mięśni prostych. W idok od przodu. B. Przyczepy 2 mięśni skośnych. W idok od tyłu. ZW R Ó Ć U W A G Ę Selera Tunica coniunctiva (odcięta)

M. rectus lateralis

M .rectus medialis

1. Spojówka n ad twardówką jest luźna i pofałdow ana, natomiast nad rogówką stanowi ściśle przylegającą do niej warstwę. 2. O dpreparow ano 4 mięśnie proste, odsłaniając ich przyczepy do przedniej części gałki ocznej, w odległości ok. 6-8 m m do ty łu od miejsca przejścia twardówki w rogówkę. 3. Dwa mięśnie skośne przyczepiają się do tylno-bocznego kwadrantu gałki ocznej. M ięsień skośny dolny leży p o d m ięśniem prostym dolnym. '

Pupilla

M rectus superior Iris

M. obllquus superior M. rectus inferior

Vagina externa nervi optici

M. rectus lateralis

M. rectus medialis

Spatium Intervaglnale subarachnoldeale N. opticus

M. rectus Inferior

Tabela 7.2 Mięśnie gałki ocznej Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

dźwlgacz powieki górnej

skrzydło mniejsze kości klinowej, do góry 1do przodu od kanału wzrokowego

tarczka 1skóra powieki górnej

nerw okoruchowy; warstwa głęboka (mięsień tarczkowy górny) jest zaopatrywana przez włókna współczulne

prosty górny prosty dolny prosty boczny prosty przyśrodkowy

pierścień śclęgnisty wspólny —

— trzon kości klinowej

skośny górny

skośny dolny

D o s tro n y

twardówka, blisko przejścia w rogówkę

przednia część dna oczodołu

—

nerw okoruchowy nerw odwodzący

ścięgno przechodzi przez pierścień śclęgnisty wspólny lub bloczek, następnie zmienia kierunek przebiegu 1wnika w twardówkę, poniżej przyczepu mięśnia prostego górnego

nerw okoruchowy nerw bloczkowy

twardówka, przyśrodkowo od przyczepu mięśnia prostego bocznego

nerw okoruchowy

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

O czo dół

M.obliquus inferior M. obliquus superior M. rectus lateralis

M. rectus medialis Mm. adductores

573

i g ałka o czna

Mm. abductores

M. rectus superior M. rectus inferior

Mm. elevatores

M oblquus inferior

M. oblquus superior

M. rectus superior

Mm. depressores

M. rectus inferior

M. rectus superior

Mm. rotatores mediales

M. obliquus superior

Mm. rotatores

M. obliquus superior (inferior) M. rectus superior (inferior) M. rectus inferior M. obliquus inferior

Mm. rotatores laterales

£ £ ¡¡1 Ruchy gałki ocznej wokół osi pionowej, poziomej i przednio-tylnej A. Oś pionow a. W idok od góry. B. Oś poziom a. W idok od góry. C, Oś przednio-tylna. W idok od góry i od przodu. N a przykładzie p ra­ wej gałki ocznej przedstaw iono rodzaje ruchu. Spośród 6 mięśni gałki ocznej mięśnie proste: boczny i przyśrodkowy poruszają gałką oczną tylko w zdłuż jednej osi, natom iast pozostałe mięśnie - w zd łu ż wszy­

stkich trzech osi. D odatkow o mięśnie skośne wysuwają gałkę oczną do przodu, a mięśnie proste coląjąjąw głąb oczodołu. Do prawidłowej klinicznej oceny czynności mięśni gałki ocznej niezbędne jest zbadanie czynności każdego mięśnia w punkcie stanowiącym maksimum jego motliwościruchowych.

Tabela 7.3 Ruchy mięśni gałki ocznej Mięsień

prosty górny

Oś pionowa

Oś pozioma

Czynność 0 s p rz e d n i o - ty ln a

Badanie kliniczne (prosi się pacjenta, by spojrzał...)

unosi

przywodzi

obraca przyśrodkowo

w górę i w bok

prosty dolny

obniża

przywodzi

obraca bocznie

w dót i w bok

skośny górny

obniża

odwodzi

obraca przyśrodkowo

w dóf i do środka

skośny dolny

unosi

odwodzi

obraca bocznie

w górę i do środka

D o s tro n y

574

O czo dół

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

i g ałka o czna

Cornea

A ng ulus irid o co rn e a lis Tęczówka (odsunięta) S in u s v e n o s u s sc le ra e C o rp u s cilia re P rocessus cilia res

C orpus cilia re

Fibrae zo n u lares (lig. Suspensorium lentis)

S in u s v e n o s u s sc le ra e

M. re ctus lateralis

A rte ria e e t w . co niunctivales

Corpus vitreum

Pars optica retinae D iscus nervi op tici

V acjna externa nervi optici

Choroidea

M acula lutea / /

S patium intervagina le su barachncxdeale A rte ria e et w . ciliares

V. e t a. ce n tra lis retinae N, opticus

V. episcleralis

A rte riae cilia res po ste rio re s breves e t v. cilia ris p o ste rio r brevis

V. vorticosa

V. ep isclera lis Lam ina ch o ro id o ca p illa ris A, cilia ris po ste rio r longa A. e t v. ce n tra lis retinae A. e tv . pialis

7.51

A, e tv . d u ra e m atris

Prawa gałka oczna. Przekrój poprzeczny

A. Budowa gaiki ocznej. B. N aczynia gałki ocznej. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Gałka oczna (bulbus oculi) jest zbudow ana z trzech warstw. Warstwę zewnętrzną stanowi b ło n a w łóknista gałki ocznej (tiinica fibrosa bulbi), utw orzona przez tw ardów kę (selera) i rogówkę (cornea). W ar­ stwę środkową tw orzy b ło n a naczyniow a (tunica vasculosa bulbi), zbudowana z naczyniówki (choroidea), ciała rzęskowego (corpus cilia­ re) i tęczówki (iris). Warstwę w ew nętrzną stanow i błona w ew nętrz­ na gałki ocznej (tunica interna bulbi). Błona w ew nętrzna zawiera część w zrokową siatków ki, składającą się z części barw nikow ej (stratum pigmentosum) i z części nerwowej (stratum nervosum). 2. Do struktur biorących udział w załam yw aniu światła należy: (a) ro ­ gówka, (b) ciecz w odnista (humor aquosus), która w ypełnia komorę przednią (camera anterior), leżącą do przodu od źrenicy, oraz kom o­ rę tylną (camera posterior), leżącą do tyłu od źrenicy, (c) soczewka (lens) oraz (d) ciecz szklista (humor vitreus) - przezroczysta galareto­ D o s tro n y

A rte ria e cilia res po ste rio re s breves e tv . ciliaris p o ste rio r brevis

w ata substancja wypełniająca ciało szkliste leżące m iędzy soczewką a siatkówką. 3. Tętnica środkowa siatkówki (a. centralis retinae), gałąź tętnicy ocznej, jest tętnicą końcową. Naczyniów ka jest zaopatryw ana przez 6 z 8 tętnic rzęskowych. N aczyniów ka odżywia pozbaw ioną naczyń ze­ w nętrzną warstwę siatkówki. Dwie tętnice rzęskowe tylne długie (po jednej na każdą stronę gałki ocznej) biegną m iędzy twardówką i naczyniówką, gdzie łączą się z tętnicam i rzęskowymi przednim i, które odchodzą od gałęzi mięśniowych. 4. Ciecz w odnista jest wytw arzana przez wyrostki rzęskowe i odżywia beznaczyniową siatkówkę i soczewkę. Ciecz w odnista odpływ a do zatoki żylnej tw ardów ki, zwanej kanałem Schlemma. W przypadku utrudnionego odpływu cieczy wodnistej ciśnienie w komorach oka wzra­ sta, co doprowadza do jaskry (glaucoma). 5. Cztery do pięciu żył wirowatych uch o d zi do żył rzęskowych tyl­ nych i żył ocznych.

Głowa

R O Z D Z IA Ł 7 /

O czo dół

575

i gałka o czna

Badanie dna oka. Oko prawe A rteriola tem poralis retinae superior

ZW RÓĆUW AGĘ:

1. Tarcza nerwu wzrokowego, zwana plamką ślepą, to owalny obszar zbudow any z w łókien nerwowych. W idoczne są naczynia siatkówki, rozchodzące się prom ieniście ze środka tarczy. Żyły siatkówki są szersze niż tętnice. 2. Tętnica środkowa siatkówki (gałąź tętnicy ocznej) wchodzi do nerwu wzrokowego z tyłu gałki ocznej, a następnie dzieli się na gałąź górną i dolną. Każda z tych gałęzi dzieli się na gałąź przyśrodkową (no­ sową) i boczną (skroniową). 3. Plam ka żó łta (macula lutea) stanow i okrągły, cie­ mniejszy obszar położony na prawo od tarczy ner­ wu wzrokowego. Gałęzie naczyniowe siatkówki się­ gają do plam ki żółtej, ale nie dochodzą do jej części środkowej, czyli dołka środkowego (fovea centralis). 4. D ołek środkow y stanow i zagłębienie w obszarze najlepszego widzenia. Jest to miejsce pozbaw ione naczyń, odżywiane przez naczyniówkę.

A. su pra troch le arls

Vénula tem poralis retinae superior

Discus nervi optlcl Macula lutea

Vénula tem poralis retinae Inferior Arteriola tem poralis retinae Inferior

A. supra orb ltalls A. c ilia ris a n te rio rlo n g a A. zy g o m atlcofaclalls

A. d o rs a lis nasi

A. zyg o m a tlco te m p o ra lls

Naczynia oka

anterior A. ethm oldalls

A. c e n tra lis re tin a e p o s te rio r

A. Tętnica oczna. Widok od góry. B. Żyły oczne. Widok od strony bocznej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

A. m e n in g e a m e d ia

A. a c rim a is A. c ilia ris p o s te rio r lo n g a

A. ca ro tis Interna

A. ophthalm lca

V. su pra orb ltalls V. o p h th a lm ic a s u p e rio r

1. Tętnica oczna, która jest gałęzią tętnicy szyjnej wewnętrznej, wchodzi do gałki ocznej przez kanał wzrokowy i objęta jest oponową pochewką nerwu wzrokowego. Tętnica oczna za­ opatruje całą zawartość oczodołu. 2. Tętnica środkowa siatkówki jest gałęzią końcową tętnicy ocznej. Ze względu na końcowy charakter zaczopowanie tych na­ czyń (np.przezzakrzep)objawiasięcałkowitąjednostronnąślepotą. 3. Sześć gałęzi tętniczych przechodzi poza gałką oczną. Są to: (a) tętnica nadbloczkowa oraz (b) tętnica nadoczodołowa biegnące do okolicy czołowej, (c) tętnica grzbietowa nosa biegnąca do okolic twarzy, (d) tętnica łzowa - do powieki (a przez swoją gałąź jarzmową także do policzka i okolicy skroniowej), (e) tętnica sitowa przednia i (f) tętnica sitowa tylna - biegnące do jamy nosowej. Tętnice przechodząc po­ za gałką oczną, posiadają liczne połączenia z gałęziami tęt­ nicy szyjnej zewnętrznej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

D roga odpływ u d o zatoki jam iste j

V. o p h th a lm ic a in fe rio r

V. fa c ia lis

D o s tro n y

4. Żyła oczna górna i dolna stanowią istotne miejsce zespolenia między krążeniem wewnątrz- i zewnątrzczaszkowym, ponie­ waż z jednej strony uchodzą do zatoki jamistej, a z drugiej łą­ czą się z żyłą twarzową i nadoczodołową. 5. Żyła oczna górna biegnie z tętnicą oczną ijej gałęziami. 6. Ż yła oczna dolna biegnie w zdłuż dolnej ściany oczodołu i uchodzi do zatoki jamistej (może się ona także łączyć z ży­ łą oczną górną przed ujściem do zatoki). Ponieważ tyka środ­ kowa siatkówki uchodzi do zatoki jamistej, zakrzepowe zapalełńe Żył uchodzących do tej zatoki może być powodem przedostania się zakrzepu do żyły środkowej siatkówki. Wykrzepianie się w małych żyłach siatkówki prowadzi do powolnej, bezbolesne] utraty wzroku.

O

576

k o l ic a p r z y u s z n ic z o - ż w a c z o w a

R O Z D Z IA Ł 7

/

Głowa

N. a u rlc u lo te m p o ra lls

A. e t v. tem poralis su perficialis

Rami tem porales nervi facialis

Nodi lym phatici praeauriculares

A. transversa faciei

D uctus parotideus

N. facialis

G landula parotidea

N. auricularis posterior

A. stylom astoidea Ram us colli nervi facialis Ramus digastricus nervi facialis A. au ricularis posterior

Venter posterior m uscull dlga strlcl

V. re trom an dlbularls

M. sternocle id om astoideu s N. accessorius, n. vagus et n. hypoglossus

O ko lica p rzyu szn iczo -żw aczo w a - I. W id o k od s tro n y b oczn ej

(Porównaj ryc. 7.10, która przedstawia struktury pow ierzchow ne). ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Nerw twarzowy (n. facialis - N C VII) w ychodzi z otworu rylcowo-sutkowego, biegnie ku dołow i ok. 1 cm, a następnie zakręca do przodu i wnika w obręb ślinianki przyusznej {glándula parotidea). 2 .G ałąź dw ubrzuścow a (ramus digastricus), odchodząca od nerw u twarzowego, zaopatruje brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego.

D o s tro n y

3. Tętnica rylcow o-sutkow a (a. stylomastoidea) odch o d zi od tętnicy usznej tylnej (a. auricularis posterior) i towarzyszy nerwowi twarzo­ w em u w otworze rylcowo-sutkowym. 4. G ałąź szyi (ramus colli) nerwu twarzowego i żyła zażuchwowa (v. retromandibuiaris) przechodzą na pow ierzchni brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuścowego. 5. W ęzły chłonne przedm ałżow inow e (nodi lymphatici praeauriculares) leżą do p rzo d u od m ałżow iny usznej.

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

O

k o l ic a p r z y u s z n ic z o -z w a c z o w a

Ramus a u ricularis a n te rior arte riae te m p o ra lis su perficialis

577

M. tem poralis

Ramus zygom aticotem poralis nervi zygom atici

Rami au riculares arte riae au ricularis po sterion s N. au ricularis m agnus Os zygom aticum (częściow o odcięta)

Ramus a u ricularis nervi vagi — N. m assetericus e ta . m asseterica

Lig. la te ra le (a rticu la tio te m p o ro m a n d ib u la ris)

Processus coronoideus m andibulae Ductus parotideus Processus m astoideus

M. styloh yoideu s

V enter po ste rio r m usculi dig a strici

N. accessoriu s V. iugu la ris interna

A, facialis

Ramus stern o cle id o m a sto id e u s a rte riae o c cip ita lis

M. m ylohyoideus

N .v a g u s

Radix su p e rio r ansae ce rvica lis

N. hypoglossus A, ca ro tis externa

Okolica przyuszniczo-żwaczowa - I I . W idok od strony bocznej ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Brzusiec tylny m ięśnia dw ubrzuścow ego (venłer posterior musculi di­ gastrici) w ychodzi i biegnie przyśrodkow o od w yrostka sutkowego i od kąta żuchwy. 2. Przyśrodkow o od brzuśca tylnego m ięśnia dw ubrzuśc owego biegną: żyła szyjna w ew nętrzna (v. iugularis interna), tętnica szyjna w ew nę­ trzn a (a. carotis interna), tętnica szyjna zew nętrzna (a. carotis externa) i jej gałęzie: tętnica językowa (a. lingualis), tętnica tw arzowa (a. facia­ lis) i tętnica potyliczna (a. occipitalis) oraz nerwy: b łę d n y (n. vagus N C X), dodatkow y (n. accessorius - N C XI) i podjęzykowy (n. hypo­ glossus- N C X I I ) . 3. Mięsień skroniowy (m. temporalis) przyczepia się do w yrostka dziobiastego żuchwy. D o s tro n y

O

578

k o l ic a p r z y u s z n ic z o -ż w a c z o w a

R O Z D Z I A Ł 7 / Głowa

D iscus a rtic u laris articu ia tio n is tem p o ro m a n d ib u la ris

M eatus a c u sticu s e x te m u s

R amus a u ricularis nervi vagi N. a u riculotem po ralis Rami pa rotidei nervi a u riculotem po ralis Processus styloideu s M. stylog lossus

N. facialis

A, occip ita lis Ramus styloh yoideu s nervi fa cia lis

A. ca ro tis externa

Ramus di g a stricus nervi facia lis Processus tran sve rsu s atlantis

M. styloh yoideu s

N. glossoph arynge us V en te r p o sterior m uscuii dig a strici

N. accessoriu s

A, pharyngea ascen dens

V. iugularis interna N. v a g u s

A, ca ro tis interna

R am us ste rn o c le id o m a sto id e u s a rte riae occip ita lis

A ng ulus m andibulae A. ca rotis externa

N hypoglossus

A, ca rotis externa Radix su p e rio r ansae ce rvica lis

Okolica przyuszniczo-żwaczowa - III. W idok od strony bocznej O dsunięto brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego, nerw twarzowy i jego gałąź dwubrzuścową, aby uw idocznić mięsień rylcowo-gnykowy (m. stylohyoideus), zaopatm jący go nerw i tętnicę szyjną zewnętrzną. Z W R Ó Ć UW AGĘ:

1. W linii łączącej wyrostek sutkowy i kąt żuchwy leży wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego. 2. Przyśrodkowo od wyrostka rylcowatego i do przodu od wyrostka poprzecznego kręgu szczyto­ wego leżą: żyła szyjna w ew nętrzna, tętnica szyjna w ew nętrzna, nerw językowo-gardłowy (NC IX), nerw b łęd n y (NC X), nerw dodatkow y (NC XI) oraz nerw podjęzykowy (NC XII). 3. Tętnica szyjna w ew nętrzna i zew nętrzna są oddzielone od siebie wyrostkiem rylcowatym. 4. Dwa nerwy biegnące w kierunku języka to: (a) nerw językowo-gardłowy (n. glossopharyngeus N C IX), który biegnie powyżej poziom u kąta żuchw y i przechodzi m iędzy tętnicą szyjną zewnę­ trzną a wewnętrzną; (b) nerw podjęzykowy (n. hypoglossus - N C XII), który biegnie poniżej po­ ziom u kąta żuchw y i przechodzi pow ierzchow nie w stosunku do tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej. N erw podjęzykowy biegnie pow ierzchow nie w stosunku do wszystkich gałęzi tęt­ nicy szyjnej zewnętrznej, oprócz tętnicy potylicznej i jej gałęzi rylcowo-sutkowej. 5. G ałąź uszna nerwu błędnego (ramus auricularis nervi vagi) i nerw uszno-skroniowy (n. auriculotem­ poralis) unerwiają przewód słuchowy zewnętrzny i zew nętrzną powierzchnię b ło n y bębenkowej. 6. Podczas zabiegów chirurgiczfiych w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego należy zwrócić szczególną uwagę na gałęzie nerwu twarzowego, które znajdują się w pobliżu stawu, oraz na gałęzie nerwu uszno-skroniowego,któregozaopa trują.

D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 7 /

S taw

Głowa

s k r o n i o w o -z u c h w o w y

Fovea pterygoidea

579

Caput mandbulae

Processus coronoideus Collum mancłbulae

Tngonum retromolare

Ungula mandibulae

linea mylohyoldea Spina mentalis

Foramen mandibulae

Sulcus mylohyoideus

Tuberositas pterygoidea

Fovea submandlbularls

Fossa digastrica

Fovea sublingualis

Żuchwa

C

D o s tro n y

A. Powierzchnia zewnętrzna. Widok od strony bocznej. B. Po­ wierzchnia w ew nętrzna. W idok od strony przyśrodkowej. C. Otw ór bródkow y (foramen mentale) w bezzębnej żuchwie. Wi­ dok od strony bocznej. Różnice położenia otworu bródkowego w bezzębnej żuchwie związane są z zanikaniem części zębodołowej po utracie zębów. W żuchwie bezzębnej otwór bródkowy zbliza się do łuku zębodołowego, co prowadzi do bólu, a nawet uszkodzenia nerwu bródkowego zpowodu uciskuprzezprotezę den­ tystyczną.

S taw

580

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

s k r o n i o w o -ż u c h w o w y

C a vita s a rticu la ris . Sinus cavernosus M m . au riculares G anglion trigem inale

M. tem poralis

A. e tv . tem poralis su perficialis

A. ca ro tis interna

Tuba auditiva Nodus lym phaticus parotideus su perficialis

M. levator veli palatini

Rr. nervi fa cia lis

Spina o ssis sp henoidalis

N. au ricuiotem po ralis M. p terygo id eus lateralis A. e tv . transversa fa cie i Nodus lym phaticus pa rotideu s profund us

M. pterygo id eus m edial is C ollum m andibulae

LATERALIS

spheno m andibu ia re e tv . m axillaris M ED IA LIS

Staw skroniow o-żuchw ow y A. Przekrój czołowy. B. Staw skroniowo-żuchwowy i w ięzadło rylcowo-żuchwowe. Widok od strony bocznej. Torebka stawu skroniowo-żuchwowego przyczepia się do brzegów powierzchni stawowej dołu żuchwo­ wego kości skroniowej i w okół szyjki żuchwy. Staw jest wzm ocniony dodatkowo przez więzadło boczne. C. Więzadło klinowo-żuchwowe i rylcowo-żuchwowe. Widok od strony przyśrodkowej. Więzadło klinowo-żuch­ wowe biegnie od kolca kości klinowej do języczka żuchwy, a w ięzadło rylcowo-żuchwowe łączy wyrostek rylcowy z kątem żuchwy. ZW R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Krążek stawowy (discus articularis) przyczepia się bocznie i przy­ środkowo do szyjki żuchwy. Do brzegu przedniego krążka stawo­ wego przyczepia się część mięśnia skrzydłowego bocznego (m. pterygoideus lateralis). D o s tro n y

2. W obrębie dołu żuchwowego część kości skroniowej, która oddziela gło­ wę żuchwy i krążek stawowy od d ołu środkowego czaszki, jest naj­ cieńsza w części środkowej i znacznie grubsza na obwodzie. 3. Kolec kości klinowej (spina ossis sphenoidalis) znajduje się tuż przy przyśrodkowym brzegu d ołu żuchwowego. Bocznie od niego biegną dwie gałęzie nerwu uszno-skroniowego. 4. Trąbka słuchow a (tuba auditiva) posiada szczelinowate światło. Poni­ żej trąbki znajduje się mięsień dźwigacz podniebienia miękkiego (m. levator veli palatini). 5. Blaszka opony twardej oddziela zwój trójdzielny (ganglion trigemina­ le) od tętnicy szyjnej wewnętrznej. 6. Tętnica i żyła szczękowa przechodzą po przyśrodkowej stronie szyj­ ki żuchwy.

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

S taw sk ron iow o -zuchwowy

Incus

581

Cavitas articularis, D iscus articu la ris

C avitas articularis, p ars in ferior T u b e rcu lu m articu la re

M. pterygo id eus lateralis

A N T E R IO R

P O S TE R IO R

MancSbula

P rocessus styloideu s

Staw skroniowo-żuchwowy. Przekrój strzałkowy Schemat (A, B) i obraz RM (C, D) elementów stawu skroniowo-żuchwowego przy zam kniętych i otwartych ustach. W stawie skroniowo-żuchwowym krążek stawowy dzieli jam ę stawową na piętro górne i dolne. W zw iązku z tym występują dwie b ło n y maziow e. Jedna z nich wyściela powierzchnię w ew nętrzną torebki stawowej powyżej,

a druga poniżej krążka. Podczas ziewania lub gryzienia dużych kęsów po­ karmuskurczmięśnia skrzydłowego bocznego może spowodowaćprzemiesz­ czenie głowy żuchwy przed guzek stawowy. Dochodzi w ten sposób do zwichnięcia stawu; w tym położeniu usta pozostaję szeroko otwarte i nie można ich zamknąć. Fossa m a nd ib ularis

T ub erculum articu la re

C aput m a n d ib u la e fH J

Discus articularis (D)

Tabela 7.4 Ruchy w stawie skroniowo-żuchwowym Ruchy

Mięśnie (m.=mięsień, m.=muscuius)

unoszenie (elevatio)

m. skroniowy, m. żwacz (m. masseter), m. skrzydłowy przyśrodkowy (m. pterygoideus media lis)

opuszczanie (depressio)

m. skrzydłowy boczny (m . pterygoideus lateralis), mięśnie nadgnykowe i podgnykowe3 (mm. suprahyoideietmm . infrahyoidei)

wysuwanie (protrusio)

m. skrzydłowy boczny (m . pterygoideus lateralis), m. żw aczf m . m asseter), m. skrzydłow y przyśrodkowy*5

(m . pte ryg o id e u s m edialis) cofanie ( re tra ctio )

m . skron io w yfm . te m p o ra lis )część w łókien tylnych o przebiegu skośnym i prawie poziom ym , m. żw acz (m . m asse te r)

obrót na zewnątrz i do wewnątrz

m. skroniow y (m . te m p o ra lis) poje dnej

(e xo ro ta tio e te n d orota tio)

stronie, m ięśnie skrzydłow e

(m m .p terygoidei) po stronie przeciw nej, m. żw aczf m. m asse te r) aOpuszczanie żuchwy odbywa się zwykle pod wpływem siiy ciążenia - mięśnie wspomagają nich opuszczania w przypadku pokonywania oporu. bGłównym mięśniem działającym podczas wysuwania żuchwy jest mięsień skrzydłowy boczny. Pozostałe dwa mięśnie pełnią rolę wspomagającą.

c Do s tr o n y

Usta z a m k n ię te

D

Usta otw arte

D

582

ół

R O Z D Z IA Ł 7 /

p o d s k ro n io w y

T u b erculum re troarticulare

P rocessus T ub erculum zy g o m a ticu s a rticu la re ossis tem poralis

Pars squam osa ossis tem poralis

Ala m alor o ssis sp heno id alis

Sulcus arteriae te m p o ra lis m ediae Processus te m p o ra lis ossis zygom atici

Crista supram astoldea

M eatus acusticus externus

Spina supram eatica

Facies infratem po ralis

Fissura tym panom astoidea

Facies a n te rio r

Processus m astoideus

Maxilla _

Pars tym panica ossis te m p o ra lis P rocessus styloideus P rocessus co ron oideus

• C aput

C oiium A ng ulus

Ram us |

Incisura m andlbulae

m and lb ulae

7.60

Dół podskroniowy - 1. Widok od strony bocznej

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Gałąź żuchwy tworzy ścianę boczną dołu podskroniowego. 2. Łuk jarzm ow y (arcus zygomaticus) jest utw orzony przez w yrostek jarzm ow y kości skroniowej (processus zygomaticus ossis temporalis) oraz przez w yrostek skroniow y kości jarzmowej (processus tempora lis ossis zygomatici). 3. Wyrostek jarzm ow y kości skroniowej stanowi granicę między d o łem skroniowym (ibssa tempo­ ralis) i dołem podskroniow ym (fossa infratemporalis).

D o s tro n y

Głowa

R O Z D Z IA Ł 7 /

D

Głowa

ół

p o d s k ro n io w y

583

C rista infratem poralis T ub erculum articu la re

Fissura orbitalis inferior

Facies a rtic u laris (fossa m andibularis) Foram en sphenopalatinum pterygopalatina Fissura pterygom axillaris

Processus inferior te g m e n is tym pani Foram ina alveolaria Pars tym p a n ic a ossis te m p o ra lis Processus pyram idalis ossis palatini Foram en sp in osum Spina ossis sp h e n o id a lis

F o ram en ovale

Lam ina la te ra lis proce ssu s pterygo id ei H am ulus p terygo id eus

7.61

Dół podskroniowy - II. Widok od strony bocznej

U sunięto żuchwę i część łuku jarzmowego. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Blaszka boczna wyrostka skrzydłowatego (lamina lateralis processus pterygoidei) tworzy ścianę przyśrodkową dołu podskroniowego. 2. Podążając ku górze w zdłuż tylnego brzegu blaszki bocznej wyrost­ ka skrzydłowatego, m ożna dojść do otworu owalnego (foramen ova­ le), który znajduje się w ścianie górnej dołu podskroniowego (fossa infratemporalis). Do tyłu i bocznie od otworu owalnego, w obrębie kolca kości klinowej, znajduje się otwór kolcowy (foramen spino­ sum). Ściana górna dołu podskroniowego oddzielona jest od dołu skroniowego grzebieniem podskroniow ym (crista infratemporalis). 3. Wyrostek piram idow y (processus pyramidalis) kości podniebiennej oddziela dolną część blaszki bocznej wyrostka skrzydłowatego od

D o s tro n y

pow ierzchni podskroniowej szczęki. G órna część blaszki bocznej wyrostka skrzydłowatego oddzielona jest od kości szczękowej przez szczelinę skrzydłowo-szczękową (fissura pterygomaxillaris), która pro­ wadzi do d ołu skrzydłow o-podniebiennego (fossa pterygopalatina). W ścianie przyśrodkowej d ołu skrzydłowo-podniebiennego znajduje się otw ór klinow o-podniebienny (foramen sphenopalatinum), który prowadzi do jamy nosowej. 4. Przednia i zaokrąglona ściana dołu podskroniowego utworzona jest przez powierzchnię podskroniową szczęki (facies infratemporalis maxil­ lae). W ścianie tej znajdują się dwa (lub więcej) otwory zębodołowe (foramina alveolaria) dla naczyń i nerwów zębodołowych górnych tyl­ nych. W górnej części d ołu podskroniowego znajduje się szczelina oczodołowa dolna (fissura orbitalis inferior).

584

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

D oł podskroniow y

N. m axilla ris

A. tem poralis profunda anterior e t posterior, nn. tem porales profundi

A. infrao rbitalis

N. auriculotem poralis A. a lv e o la ris s u p e rio r p o ste rio r e t nervus alveolaris su p e rio r posterior

A. m asseterica et n. m assetericus

M. pterygoideus lateralis

A, tem poralis superficialis

A. e t n e rv u s b u c c a lis A. m axilla ris D uctus parotideus G landulae bu cca les

A, ca rotis externa

M. bu ccinator

Lig. sp heno m andibu la re Ram i g in g iv a le s inferiores

N. m ylohyoideu s A . e tn . a lv e o la ris in fe rio r

M. p terygo id eus m edialis

N. lingualis

Dół podskroniowy. Struktury powierzchowne. Widok od strony bocznej ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Widoczny jest mięsień skrzydłowy boczny i przyśrodkowy (m. ptery­ goideus latera lis et medialis) oraz mięsień policzkowy (m. buccinator). 2. Nerw szczękowy (n. maxillaris - N C V,) oddaje gałęzie zębodołowe górne tylne (rr. alveolares superiores posteriores). 3. W dole podskroniowym leżą gałęzie czuciowe i ruchowe nerwu żu­ chwowego (n. mandibularis - N C V,). 4. Wykorzystując topografię mięśnia skrzydłowego bocznego w prze­ biegu tętnicy szczękowej, stanowiącej silniejsze odgałęzienie końco­ we tętnicy szyjnej zewnętrznej, wyróżnia się trzy odcinki. W pierw­ szej części tętnica szczękowa oddaje gałęzie towarzyszące gałęziom nerwu żuchwowego - tętnice zębodołow e dolne. W drugiej części oddaje gałęzie do mięśni, a w trzeciej - tętnicę podoczodołow ą (a. D o s tro n y

infraorbitalis) oraz tętnice zębodołowe górne tylne (aa. alveolares supe­ riores posteriores), które towarzyszą gałęziom nerwu szczękowego. 5. M ięsień policzkow y (m. buccinator) przebijają: przew ód ślinianki przyusznej, przew ody gruczołów policzkowych i gałęzie czuciowe nerwu policzkowego. 6. Mięsień skrzydłowy boczny (m. pterygoideus lateralis) rozpoczyna się dwiema głowami. G łow a górna rozpoczyna się na pow ierzchni ze­ wnętrznej blaszki bocznej wyrostka skrzydłowatego oraz na guzie szczęki, a dolna - na pow ierzchni podskroniowej skrzydła większe­ go kości klinowej. Obie głowy kończą się w dołku skrzydłowym (fo­ vea pterygoidea) wyrostka kłykciowego żuchwy oraz na krążku sta­ wowym stawu skroniowo-żuchwowego.

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

D o ł PODSKRONIOWY

585

N. maxillaris

Nn. tem p o ra le s profundi

N. m assetericu s

N. p terygo id eus lateralis

N. m and ib ularis (fo ra m e n ovale)

A. e t n. infraorbitalis R am i a lve olare s superio res posteriores

A. m e n in g e a m e d ia (foram en sp in osum )

A. pa la tina m aior Lam ina lateralis processus pterygoidei

N. au ricu lo te m p o ra lis C ho rda tym pan i

“

Ram i gingivales su periores

Lig. sp heno m andibu la re N. bu cca l is A. m a xilla ris N. a lv e o la rls in fe rio r N. p terygo id eus m edialis A. m a xilla ris

N. m ylohyoideu s

M. p te ryg o id e u s m edialis

M. bu ccinator R am i g in g iv a le s in fe rio re s

N. lingualis

I

-----------------

52121 Dół podskroniowy. Struktury gtębokie. Widok od strony bocznej U sunięto mięsień skrzydłowy boczny oraz większość gałęzi tętnicy szczękowej. ZW RÓĆUW AGĘ:

1. Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy rozpoczyna się w dole skrzy­ dłow ym (fossa pterygoidea), na blaszce bocznej wyrostka skrzydłowatego oraz na wyrostku piram idow ym kości podniebiennej. 2. Tętnica szczękowa (a. maxillaris) i nerw uszno-skroniowy (n. auriculotemporalis) przechodzą m iędzy w ięzadłem klinow o-żuchw owym a szyjką żuchwy. 3. Nerw żuchwowy (NC V,) wchodzi do dołu podskroniowego przez otwór owalny, razem z gałęzią dodatkową tętnicy oponowej środ­ kowej (r. accessoriusarteriaemeningeaeaccessoriae). 4. Tętnica oponowa środkowa (a. meningea media) wraz z jednoim ienną żyłą (niewidoczna na rycinie) przechodzą przez otwór kolcowy. 5. Nerw zębodołowy dolny (n. aheolaris inferior) i nerw językowy (n. lingualis) biegną w d ó ł na mięśniu skrzydłowym przyśrodkowym. D o s tro n y

Od nerwu zębodołowego dolnego odchodzi nerw żuchwowo-gnykowy (n. mylohyoideus), który zaopatruje mięsień żuchwowo-gnykowy i brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego. Nerw języko­ wy łączy się ze struną bębenkową (chorda tympam), która prowadzi wydzielnicze w łókna przywspółczulne i w łókna smakowe z części pośredniej nerwu twarzowego (NC VIIa). 6. Widoczne są nerwy zaopatrujące 4 mięśnie żuciowe (mięsień żwacz, mięsień skroniowy oraz mięsień skrzydłowy boczny i przyśrodko­ wy). Nerw policzkowy (gałąź nerwu żuchwowego) prowadzi włók­ na czuciowe, natom iast w łókna ruchowe do mięśnia policzkowego wysyła nerw twarzowy za pomocą gałęzi policzkowych. 7. Gałęzią końcową nerwu żuchwowego (NC V,) jest nerw podoczodołowy (n. infraorbitalis), który przechodzi przez szczelinę oczodo­ łow ą dolną (flssura orbitalis inferior) i biegnie w bruździe podoczodołowej (sulcus infraorbitalis).

Dół p o d s k ro n io w y

586

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Tabela 7.5 Mięśnie żuciowe Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

Czynność

skroniow yfij

powierzchnia dołu skroniowego i blaszka głęboka powięzi skroniowej

wierzchołek i powierzchnia przyśrodkowa wyrostka dziobiastego żuchwy oraz brzeg przedni gałęzi żuchwy

nera/y skroniowe głębokie gałęzie nera/u żuchwowego (NC V,)

unosi żuchwę, zwiera zęby szczęki i żuchwy; włókna tylne cofajążuchwę po wysunięciu

żwacz(2)

dolny brzeg i powierzchnia przyśrodkowa łuku jarzmowego

powierzchnia boczna gałęzi żuchwy i guzowatość żwaczowa

nerw żwaczowy - gałąź nera/u żuchwowego

unosi i wysuwa żuchwę, zwierając w ten sposób zęby szczęki i żuchwy; włókna głębokie cofajążuchwę

skrzydłowy boczny (3)

głowagórna: powierzchnia podskroniowa i grzebień podskroniowy skrzydła większego kości klinowej; głowa dolna: powierzchnia boczna blaszki bocznej wyrostka skrzydłowatego

skrzydłowy przyśrodkowymi

dół skrzydłowy, wyrostek piramidowy kości podniebiennej oraz guz szczęki

dołek skrzydłowy wyrostka kłykciowego nerw skrzydłowy boczny żuchwy, krążek stawowy i torebka gałąź nera/u żuchwowego stawu skroniowo-żuchwowego

działając obustronnie, wysuwają i obniżają żuchwę; działając naprzemiennie jednostronnie mogą wykonywać ruchy obrotowe do wewnątrz i na zewnątrz

guzowatość skrzydłowa

wspólnie z mięśniem żwaczem i skroniowym unosi żuchwę oraz zwiera zęby szczęki i żuchwy; działając obustronnie biorą udział w wysuwaniu żuchwy; działając naprzemiennie wykonują ruchy obrotowe do wewnątrz i na zewnątrz (żucie)

nerw skrzydłowy przyśrodkowy gałąź nerwu żuchwowego

Lingua

Dens molaris Vestibulum oris M. buccinator

Kęs pokarmu

7.64 Corpus mandibulae

M. hyoglossus M. genioglossus

D o s tro n y

Przekrój czołowy przez jamę ustną i mięsień policzkowy. Widok od tyłu

Język (lingua) wraz z mięśniem policzkowym (m. buccinator) utrzym u­ ją pokarm między pow ierzchniam i żucia (facies occlusalis) zębów trzo­ nowych górnych i dolnych. Mięsień policzkowy jest unerwiony przez gałąź policzkową nerwu twarzowego (NC VII), a mięśnie wewnętrz­ ne języka - przez nerw podjęzykowy (NC. XII).

R O Z D Z IA Ł 7 /

587

D ó ł podskroniow y

Głowa

A. te m p o ra lis p ro fu n d a an te rio r e t posterior R am us a c ce s so riu s A. m eníng ea m edia

in fra o rb ita lis

A. ty m p a n ic a a n te rio r A .s p h e n o p a la tin a A. alve olaris su p e rio r posterior

M eatus acusticus extern us

Fossa pterygopalatina

A. au ricu la ris profunda

A. m a xilla ris

A. a lve o la ris in fe rio r

A, tem poralis su perficialis

Foram en m andibulae

A. m axillaris

A. pa la tina de sce nden s

A. a lv e o la ris in fe rio r

Ram us m entalis

A. b u c c a lis

A. c a ro tis e x te rn a

A. m a s s e te ric a

R am us p te ry g o id e u s

Gałęzie tętnicy szczękowej. Widok od strony bocznej A. D ół podskroniowy. B. Żuchwa. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Tętnica szczękowa (a. maxillaris) odchodzi od tętnicy szyjnej ze­ wnętrznej na poziomie szyjki żuchwy. Może ona przechodzić przy­ środkowo lub bocznie od mięśnia skrzydłowego bocznego, który topograficznie dzieli ją na 3 odcinki. 2. Gałęzie pierwszego odcinka przechodzą przez otwory lub kanały kostne. Tętnica uszna głęboka (a. auricularis profunda) biegnie do przew odu słuchowego zewnętrznego, tętnica bębenkowa przednia (a. tympanica anterior) do jamy bębenkowej, tętnica oponowa środ­ kowa (a. meningea media) i gałąź dodatkowa (r. accessorius) do d ołu środkowego czaszki, a tętnica zębodołowa dolna (a. alveolaris infe­ rior) do kanału żuchwy.

3. Gałęzie drugiego odcinka zaopatrują mięśnie żuciowe, oddając tęt­ nicę żwaczową (a. masseterica), tętnice skroniowe głębokie (aa. tem­ porales projundes), gałęzie skrzydłowe (rr. pterygoidei). Mięsień po­ liczkowy jest zaopatrywany przez tętnicę policzkową (a. buccalis). 4. Gałęzie trzeciego odcinka: tętnica zębodołowa górna tylna (a. alveo­ laris superiorposterior), tę tn icap o d o czo d o ło w a (a. infraorbitalis), tęt­ nica podniebienna zstępująca (a. palatina descendens) i tętnica klino­ wo-po dniebienna (a. sphenopalatina) odchodzą przed wejściem do d ołu skrzydłowo-podniebiennego lub w jego obrębie. Tętnica pod­ niebienna zstępująca dzieli się na tętnicę podniebienną większą i tęt­ nice podniebienne mniejsze (a. palatina maior et aa. palatinae minores). Tętnica klinow o-podniebienna dzieli się na tętnice nosowe tylne boczne (arteriae nasalesposteriores latérales) i gałęzie przegrodowe tyl­ n e ( ram iseptalesposteriores).

Nervi te m p o ra le s profund i

N. ophthalm icus (N C V ,) N. m axillaris (N C V 2)

N. au ricu lo te m p o ra lis — N. infraorbitalis N. m a n d ib u la ris (N C V g ) Nervi alveolares superiores posteriores G anglion

Nerw szczękowy i żuchwowy. Widok od strony bocznej Gałęzie nerwu szczękowego (NC V2) i nerwu żuchwowego (NC V3) biegną razem z gałęziam i trzech odcinków tętnicy szczękowej. D o s tro n y

pterygopalatinum N. p a la tinusm aior e tn n . palatini m inores M. pterygoideus lateralis C ho rda tym pan i N. buccalis N. a lve o la ris in fe rio r

N. lingualis

Dût SKRZYDŁOWO-PODNIEBIENNY

588

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

Glandula lacrimalis N. maxiilaris

Ramus meningeus

Ramus communicans cum nervo zygomatico N. zygomaticus N. infraorbitalis

Ramus alveolaris superior anterior Ganglion pterygopalatinum (fossa pterygopalatina) N. palatinus maior et nervi palatini minores Rami alveolares superiores posteriores Ramus alveolaris superior medius Sinus maxiilaris

Ganglion pterygopalatinum N. maxiilaris A. et n. infraorbital is

maxiilaris Ramus alveolaris superior posterior, a. alveolaris superior posterior

N. nasopalatinus

A, sphenopalatina

Ramus nasal is posterior superior lateralis, a. nasalis posterior lateralis A, nasalis posterior inferior lateralis

Septum nasi

N. palatinus maior et nn. palatini minores, a. palatina descendens (canalis pterygopalatinus)

Canalis pterygopalatinus

Arteriae palatinae minores et nervi palatini minores

N. petrosus maior

N. facialis (NC VII)

Ganglion geniculi Palatum durum N. maxiilaris

N. infraorbitalis

Ganglion pterygopalatinum Processus mastoideus N. palatinus maior et nn. palatini minores

Foramen stylomastoideum Membrana tympanica

D o s tro n y

A. palatina maior et n. palatinus maior

N. petrosus profundus

| Dółskrzydłowo-podniebienny A. N erw szczękowy (n. maxillańs). W idok od strony bocznej. B. N erw y nosow o-podniebienne (nn. nasopalatini) oraz nerw podniebienny większy i nerw y p o dniebienne mniejsze (n. palatinus m aior et nn. palatini minores). W idok od ty łu . Przekrój czaszki przez jam y nosowe, d ó ł skrzydłow o-podniebienny i kanał podniebienny większy. C. N erw k an a łu skrzydłowego (n. canalispterygoidei). W idok od strony bocznej. D. D ó ł skrzydłow o-podnie­ bienny. W idok od p rzo d u po odpreparow aniu części kości oczo­ dołu. E. N erw szczękowy. W idok od p rzo du po odpreparowaniu części kości oczodołu i zatoki szczękowej.

Dot sk rz y d ło w o -p o d n ie b ie n n y

Głowa

R O Z D Z IA Ł 7 /

Fissura orbitalis superior

589

Sinus frontalis

Foramen rotundum Labyrinthus ethmoidalis (cellula ethmoidalis)

Canalis pterygoideus

Canalis palatovaginalis Canalis palatinus maior

Processus pterygoideus

Fissuraorbitalisinferior Foramen sphenopalatinum Septum nasi

Sinus maxillaris ZWRÓĆ UWAGĘ (E):

1.Nerw szczękowy (n. maxUaris - NC V,) wchodzi do dołu skrzydłowo-podniebiennego (fossa pteiygopalatina) przez otwór okrągły (foramen rotundum). 2. W obrębie dołu skrzydłowo-podniebiennego od nerwu szczękowego odchodzą: nerwy skrzydłowo-podniebienne (nn. pterygopalatim), które stanowią korzeń czu­ ciowy zwoju skrzydłowo-podniebiennego (ganglion pterygopalatinum), oraz nerw jarz­ mowy (n. zygomaticus), który dzieli się na gałąź jarzmowo-twarzową (r. zygomaticofacialis) i jarzmowo-skroniową (r. zygomaticotemporalis). 3. Nerw szczękowy opuszcza dół skrzydło­ wo-podniebienny przez szczelinę oczodo­ łową dolną, stając się nerwem podoczodołowym (n. infra orbitalis). . ,,,,,, . , 4. Włókna czuciowe nerwu szczękowego, ktore zaopatrują jamę nosową, podniebienie, migdałki, zęby oraz dziąsła wychodzą ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego. Włók­ na te przechodzą przez zwój skrzydłowo-podniebienny jedynie „tranzytem", ponie­ waż są w istocie dendrytami komórek two­ rzących zwój trójdzielny. 5. Włókna przywspółczulne do zwoju skrzyd­ łowo-podniebiennego prowadzi nerw ska­ listy większy, tworząc w końcowym odcin­ ku, razem z nerwem skalistym głębokim (prowadzącym włókna współczulne), nerw kanału skrzydłowego (n. canalis pterygoidei). Włókna zazwojowe biegną do gruczołu łzowego przez gałąź łączącą z nerwem jarzmo­ wym (r.communicanscumnerwzygomatiko).

D o s tro n y

N. lacrimalis etglandula lacrimalis

N. canalis pterygoidei

N. pharyngeus Rami nasales posteriores superiores laterales etn. nasopalatinus

N' zygomaticus: r zygomaticotemporalis etr.zygomaticofacialis

Ganglion pterygopalatinum N. palatinus mabr ert nervi palatini minores Nervi alveolares superiores

N. infraorbitalis

R O Z D Z IA Ł 7 /

J ęzyk

590

M. constrictor pharyngis superior

Głowa

Lamina praevertebralis fasciae cervicalis

Arcus palatopharyngeus Cavitas pharyngis

N. accessorius, V. iugularis interna

M. longus capitis

N. vagus

M. sternocleidomastoideus

Glandula parotidea Vagina carotica .. hypoglossus M. digastricus (venter posterior)

V. retromandibuiaris N. glossopharyngeus

M. stylohyoideus

A. carotis externa A, carotis interna

M. styloglossus

Ganglion cervicale superius

M. pterygoideus medialis

Spatium parapharyngeum Tonsilla palatina

N. alveolaris inferior

Ram us m andibulae

M. masseter

N. lingualis

M. stylopharyngeus V. facialis

M. constrictor pharyngis superior

Glandulae buccales M. palatoglossus (arcus palatoglossus) A. facialis M. buccinator

i

-----------------

K Z Ü 3 Jama ustna i grzbiet języka A. Jama ustna (cavitas oris). Przekrój poprzeczny. B. Grzbiet języka. Widok od góry. ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Mięsień żwacz (m. masseter) przyczepia się do powierzchni bocznej kąta żuchwy (guzowatość żwaczowa), natomiast mięsień skrzydłowy przyśrodkowy (m. pterygoideus medialis) - do powierzchni przyśrod­ kowej kąta żuchwy (guzowatość skrzydłowa). Tuż poniżej mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego biegnie nerw językowy (n. lingualis). 2. G ardło (pharynx) jest spłaszczone w płaszczyźnie przednio-tylnej. Migdałek podniebienny (tonsilla palatina) leży na bocznej ścianie gardła. Loża m igdałka podniebiennego jest utw orzona przez mię­ sień zwieracz górny gardła (m. constrictor pharyngis superior) i mię­ sień po dniebienno-gardło wy (m. palatopharyngeus). 3. Przestrzeń zagardłowa (spatium retropharyngeum), na tym preparacie otwarta od góry, pozwala na skurcze i rozkurcze gardła podczas poły­ kania. Przestrzeń ta jest zamknięta od strony bocznej przez pochewkę naczyń szyjnych (vagina carótica) i ograniczona od tyłu przez blaszkę przedkręgo wąp o więzi szyi (lam in apraevertebralisfasciaecervicalis). 4. N a wyrostku rylcowatym (processus styloideus) przyczepia się mięsień rylcowo-gnykowy (m. stylohyoideus) unerwiony przez nerw twarzowy (NC VII), mięsień rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus) unerwiony przez nerw językowo-gardłowy (NC IX), oraz mięsień rylcowo-językowy (m. styloglossus) unerwiony przez nerw podjęzykowy (NC XII).

Epiglottis Tonsilla linguaSs M. palatopharyngeus Tonsilla palatina

M. palatoglossus Foramen caecum linguae Sulcus terminalls Papillae val latae Papillaefoliatae Papillae filiformes

ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

5. Otwór ślepy języka (foramen cecum linguae) jest górnym zakończe­ niem pasma tarczowo-językowego (tractus thyroglossus), które stano­ wi pozostałość pierwotnego przew odu tarczowo-językowego (duc­ tus thyroglossus). Otwór ten leży w miejscu połączenia się ram ion bruzdy krańcowej (sulcus terminalis). Bruzda krańcowa oddziela to­ pograficznie 2/ 3 przednie od '/, tylnej części języka. D o s tro n y

Papillae conicae

Papillae fungiformes

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

Język

Glandula lingualis anterior

591

M. longitudinale superior

Apex linguae ■

Foramen caecum linguae

Glandula sublingualis

Tonsllla lingualis Spina mentalis

Os hyoldeum

Platysma M. dlgastrlcus M. mylohyoideus M. genlohyoldeus

| Język i dno jamy ustnej. Przekrój strzałkowy. Widok od strony przyśrodkowej z w ró ć u w a g ę

1.

2.

Język jest narządem zbudow anym głównie przez mięśnie. Mięśnie zew nętrzne zmieniają położenie, a mięśnie w ew nętrzne zmieniają kształt języka. N a preparacie widoczny jest mięsień bródkowo-językowy (mięsień zew nętrzny języka) oraz mięsień p o d łu żn y górny (mięsień w ew nętrzny języka).

G ru czo ł językowy p rzed n i jglandula lingualis anterior) przykryty jest w arstw ą m ięśni. Przew ody wyprowadzające tego gruczołu otwierają się poniżej języka i nie są w idoczne na tym preparacie,

Processus styloldeus

Lig. stylohyoldeum M. styloglossus

M. genloglossus

M. hyoglossus

Mandibula ' Os hyoldeum

Tabela 7.6 Mięśnie zewnętrzne języka Mięsień’

Przyczep początkowy

bródkowo-językowy

górna powierzchnia kolca bródkowegc

Przyczep końcowy

Unerwienie

Czynność obniża język; jego część tylna wysuwa język

gnykowo-językowy

trzon 1 róg większy kości gnykowej

grzbiet języka 1trzon kości gnykowej

rylcowo-językowy

wyrostek rylcowaty 1wlęzadło rylcowo-gnykowe

brzeg 1część dolna języka

obniża 1cofa język — nerw podjęzykowy (NC XII)

‘ Mięsień podnleblenno-językowy, patrz tab. 7.7.

D o s tro n y

cofa język 1podciąga go ku górze, tworząc rynienkę dla pokarmu podczas połykania

ROZDZIAŁ 7 /

J ęzyk

592

Głowa

Glandula submandibularis (pars profunda) M. p te ryg o id e u s m edialis

M. stylog lossus

N. glossoph arynge us G landula sublingualis Plica sublingualis

M. stylop harynge us

Lig. styloh yoideu m M. c o n s tric to r pharyngis m édius

N. hypoglossus A, lingualis

M. hyoglossus M. genioglossus

Os hyoideum M. m ylohyoideus

— -------------

I Ślinianka podjęzykowa i podżuchwowa. Widok od strony przyśrodkowej Odpreparowano język. Zachowano położenie mięśnia bródkowo-gnykowego (m. geniohyoideus) i mięśnia zwieracza środkowego gardła (m. con­ strictor pharyngis medius) oraz fragment odciętego brzegu błony śluzowej. Z przodu preparatu widoczny jest przecięty mięsień bródkowo-gnykowy (m. genioglossus), u dołu - przecięty mięsień gnykowo-językowy (m. hyoglossus), a z tyłu - mięsień rylcowo-językowy (m. styloglossus). ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1. Nerw językowy (n. lingualis) biegnie między mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym (m. pterygoideus medialis) a gałęzią żuchwy (ramus mandibulae), następnie krzyżuje od dołu przewód ślinianki podżuchwowej (ductus submandibularis).

2. Nerw podjęzykowy (n. hypoglossus) jest oddzielony od tętnicy języko­ wej (a. lingualis) przez mięsień gnykowo-językowy (m. hyoglossus). 3. Część głęboka ślinianki podżuchwowej leży w kącie między nerwem językowym a przew odem ślinianki podżuchwowej. Obie te struktury oddzielają ją od ślinianki podjęzykowej (glandula sublingualis). 4. Ujście przew odu ślinianki podżuchwowej (ductus submandibularis) widoczne jest na przednim końcu fałdu podjęzykowego (plica sub­ lingualis). 5. Przewód ślinianki podżuchwowej przylega do powierzchni przyśrod­ kowej ślinianki podjęzykowej i łączy się z przewodem dodatkowym (ductus accessorius), biegnącym z części dolnej ślinianki podjęzykowej.

N. laryngeus su perio r (ram us internus)

N. v a g u s -N C X (m ięsień podniebienno-językow y)

N. glossoph arynge us - NC IX (w łókna czuciow e i w łó kn a sm akow e)

Nervi motorii

D o s tro n y

Unerwienie języka. Widok od góry

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

S tre fa przejściow a (N C V II/IX )

N. hypoglossus-N C XII (wszystkie mięśnie z wyjątkiem mięśnia podniebienno-językowego^

7.71

N. lin g u a lis - N C V (w łókna czuciow e) C horda tym pan i (w łókna sm akow e)

Nervi sensorii

1. Ruchowo wszystkie mięśnie języka poza mięśniem podniebienno-językowym są zaopatryw ane przez nerw podjęzyko­ wy (NC XII). 2. Czuciowo (ból, dotyk, ucisk i tem peratura) język zaopatrują: nerw językowy (przednie 2/ , języka), nerw językowo-gardłow y (tylna 1/ , języka) oraz gałąź w ew nętrzna nerwu krta­ niowego górnego, pochodząca od nerwu błędnego (niewiel­ ki obszar języka do p rzodu od nagłośni). 3. Smakowo język zaopatrują: struna bębenkowa, która jest ga­ łęzią nerw u twarzowego (p rzed n ie2/ 3języka), oraz nerw językowo-gardłowy (tylna ' / , języka).

R O Z D Z IA Ł 7

/

593

J ęzyk

Głowa

Mięśnie oraz naczynia żuchwy i podstawy czaszki. Widok od strony przyśrodkowej

Tuba au d itiva

N. lin gua lis e t ch o rd a tym pani

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Mięsień żuchwowo-gnykowy (m. mylohyoicleus) wytwarza w części tylnej gruby, wolny brzeg. 2. Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy leżący przy­ środkowo od gałęzi żuchwy oraz leżący bocznie od niej mięsień żwacz mają taki sam kierunek przebiegu włókien. 3. N a preparacie w idoczne są w łókna biegnące od mięśnia napinacza podniebienia miękkiego (m. tensor veli palatini) do haczyka skrzydłowe­ go (ha mu his pterygoideus). 4. N ad górnym brzegiem mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego widoczny jest nerw językowy (n. lingua lis), który łączy się ze struną bębenko­ wą (chorcla tympani). 5. N ad górnym brzegiem mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego widoczny jest zwój uszny {gan­ glion oticum), który leży poniżej otworu owalne­ go i przyśrodkowo od nerwu żuchwowego (NC V,). Zwój uszny jest zwykle przykryty przez mięsień napinacz podniebienia miękkiego. Zwój uszny otrzymuje w łókna czuciowe z nerwu uszno-skroniowego (NC V,), w łókna w spółczulne ze splotu tętnicy oponowej środkowej oraz przedzwojowe w łókna przywspółczulne z nerwu ska­ listego mniejszego (NC IX). Przez zwój prze­ chodzą w łókna ruchow e nerw u twarzowego do mięśnia napinacza podniebienia miękkiego i mięśnia napinacza struny bębenkowej.

A, carotis interna

M. te n s o r ve li p a la tin i

M. rectus capitis lateralis

H am ulus pterygo id eus

V. iugularis interna A. m axilla ris Processus styloideus

N. lin gua lis

A. ca ro tis extem a Lig. sp henom andibulare N. alveolaris inferior

M. d ¡gastricus (v e n te r po sterior) N. m ylohyoideu s M. d ig a stricu s (venter an te rior)

G ingiva

A . a lv e o la ris in fe rio r e tr. m ylo h y o id e u s N. alve olaris inferior e tr. m ylo h y o id e u s

M . g e n ioglossus M . g e niohyo id eus M. m ylohyoideu s

Mięśnie dna jamy ustnej. Widok od góry ZW R Ó Ć UW AGĘ:

A

M . styloh yoideu s M. d ¡gastricus (venter po sterior) Lig. styloh yoideu m M. co n s tric to r pharyngis m edius O s h y o id e u m (c o rn u m a iu s)

D o s tro n y

1. Leżące poziom o mięśnie bródkowo-gnykowe (musculi genioglossi) rozpostarte są między kol­ cem bródkowym (spina mentalis) a trzonem ko­ ści gnykowej, a ich brzegi boczne stykają się z mięśniem żuchwowo-gnykowym (m. mylohyo­ ideus). 2. Mięsień żuchwowo-gnykowy przyczepia się do kresy żuchwo wo-gnykowej (linea mylohyoidea) żuchwy. Wolny, tylny brzeg tego mięśnia jest gruby w porów naniu z jego brzegiem przed­ nim , który leży w pobliżu miejsca przyczepu mięśnia bródko wo-gnykowego i bródkowo-językowego.

P o d n ie b ie n ie

594

R O Z D Z IA Ł 7 /

t w a r d e i m ię k k ie

Głowa

Canalis incisivus

Os ¡ncisivum

Processus palatinus maxillae

Foramen palatinum maius Foramen palatinum minus

Lam ina horlzontalls

Os palatinum

Lam ina lateralis

Processus Flamulus p terygo id eus pterygoideus Lam ina m edialis

Fossa pterygoidea Vom er Spina nasalis posterior

Papilla Inclslva Plicae palatlnae transversae Raphe palatl Palatum durum

Podniebienie - 1. Widok od dołu

Glandulae palatlnae

| A. Podniebienie kostne. B. Błona śluzowa i gruczoły podniebienne.

Ductus glandularum palatlnarum (ostia)

ZW R Ó Ć U W AG Ę:

1.Na preparacie widoczne są ujścia przewodów gru­ czołów podniebiennych. Po obu stronach podniebie­ nia znajduje się łuk podniebienno-gardłow y (arcus palatopharyngeus). W tylnej części, w linii pośrodkowej, podniebienie miękkie kończy się języczkiem podniebiennym (uyula palatina). 2. Podniebienie składa się z podniebienia twardego (pa­ latum durum) i podniebienia miękkiego (palatum mol­ le). Podniebienie twarde utworzone jest przez blaszkę poziomą kości podniebiennej oraz wyrostek podniebienny szczęki, które są pokryte rozcięgnem podniebiennym (aponeurosis palatina). Podniebienie miękkie zbudowane jest z mięśni pokrytych błoną śluzową. 3. Mięsień napinacz podniebienia miękkiego (m. tensor veli palatim) owija się wokół haczyka skrzydłowego (hamulus pterygoideus) i przyczepia do rozcięgna podniebiennego.

D o s tro n y

—

Palatum molle

Arcus palatoglossus

Tonsllla palatina

Mandibula

M. palatoglossus Glandula parotldea

Uvula palatina

Arcus palatopharyngeus

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

P o d n ie b ie n ie

t w a r d e i m ię k k ie

595

N. nasopalatinus

Podniebienie - II Ramus terminalis arteriae sphenopalatinae

A. Nerwy i naczynia podniebienia. Widok od dołu. B. Nerwy i naczy­ nia podniebienia. Ściana boczna jamy nosowej. Odcięto części tylne m ałżow iny nosowej środkowej i dolnej. U sunięto blaszkę pionową kości podniebiennej, aby uwidocznić naczynia i nerwy podniebienia. ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Palatum durum A. palatina maior N. palatinus maior

Arteriae palatinae minores (a. palatina descendens)

1. Nerw podniebienny większy (n. palatinus maior) unerwia dziąsła i podniebienie twarde. Nerw nosowo-podniebienny (n. nasopalatinus) biegnie do kanału przysiecznego, a nerwy podniebienne mniejsze (nn. palatini minores) - do podniebienia miękkiego. Nerwy nosowo-podniebiennemogcibyćznieczulaneprzeziniekcjeśrodka znieczulającego w okolicy kanału przysiecznego. 2 . Podniebienie twarde zaopatruje tętnica podniebienna większa oraz gałąź końcowa tętnicy klinowo-podniebiennej. Podniebienie mięk­ kie zaopatruje tętnica podniebienna mniejsza oraz tętnica podnie­ bienna wstępująca.

Aponeurosis palatina

Nervi nasopalatini Rami se ptales posteriores sphenopalatinae

A. palatina ascendens

Ganglion pterygopalatinum

Venae palatinae maiores

1 --

Processus pterygoideus (lamina medialis) A. palatina descendens et nervi palatini

M .tensor veli palatini Hamulus pterygoideus

Palatum molle

Fascia pharyngobasilaris M . le va to rve li palatini

Nervi palatini minores

Aponeurosis palatina palati mollis M . uvulae

Glandulae palatinae A rte ria e palatinae m inores A. palatina m aior et nervi palatini m inores e t n. pa la tinus m aior

Tabela 7.7 Mięśnie podniebienia miękkiego Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

dźwigacz podniebienia miękkiego (1)

chrząstka trąbki słuchowej i część skalista kości skroniowej

napinacz podniebienia miękkiego (2)

dól łódkowaty, blaszka przyśrodkowa wyrostka skrzydłowatego, kolec kości klinowej i chrząstka trąbki słuchowej

rozcięgno podniebienne błędnego ze splotu

podniebienno-językowy (rye. 8.43A)

rozcięgno podniebienne

brzeg boczny języka

podniebienno-gardłowy (3)

podniebienie twarde i rozcięgno podniebienne

ściana boczna gardła

języczka(4J

kolec nosowy tylny i rozcięgno podniebienne

błona śluzowa języczka

Epiglottis

D o s tro n y

Unerwienie

Czynność

gałąź gardłowa nera/u błędnego

dźwiga podniebienie miękkie podczas połykania i żucia

nerw skrzydłowy napina podniebienie miękkie przyśrodkowy (gałąź nera/u i otwiera ujście trąbki słuchowej żuchwowego) przechodzący podczas połykania i żucia przez zwój uszny

podnosi tylną część języka i zbliża podniebienie miękkie dojęzyka część czaszkowa nera/u - dodatkowego (NC XI) przez gałąź gardłową nera/u błędnego (NC X)

napina podniebienie miękkie oraz pociąga ścianę gardła do góry, ku przodowi i przyśrodkowo podczas połykania skraca języczek i pociąga go ku górze

Z

596

Maxilla

M andibula

R O Z D Z IA Ł 7 /

ęby

Głowa

UU i i i nn t u Dens molaris secundus

Dens molaris primus

Dens can in us

D e n s in c is iv u s lateralis

Dens incisivus medialis

Ml

ml

A lv e o lu s d e n ta lis d e n tis m o la ris decidui prim i (m 1) D e n s c a n in u s (c ) A re a a lve o li d e n ta lis d e n tis incisivi pe rm ane nti se cun di (12)

B Zęby mleczne A. Poszczególne zęby. B. Zęby dziecka poniżej 2 r.ż. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Wyróżnia się 20 zębów mlecznych - 10 w obrębie żuchwy i po 5 w każdej szczęce. Zalicza się do nich: siekacz przyśrodkowy (dens incisivus medialis) - il, siekacz boczny (dem incisiws lateralis) - i2, kieł (dem caninus) - c, ząb trzonowy pierwszy (dens molaris primus) - ml i ząb trzonowy drugi (dens molaris secundus) - ml. 2. Pierwszymi zębam i m lecznym i są dolne siekacze przyśrodkow e. Wyrzynają się one ok. 6 mies.ż. Jako ostatnie wyrzynają się drugie górne zęby trzonowe - pod koniec 2 r.ż. Trzy korzenie górnych zębów trzonowych i dwa korzenie dolnych zębów trzonow ych są szeroko rozstawione, ponieważ obejmują zawiązki stałych zębów przedtrzonowych. D o s tro n y

3. Zęby mleczne w porównaniu z zębami stałymi są mniejsze i bielsze. Mleczne zęby trzonowe mają bardziej bulwiaste korony i szerzej rozsta­ wione korzenie niż ich odpowiedniki w pokoleniu zębów stałych. Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

4. Zęby mleczne oznacza się m ałym i literam i (il, i2, c, m l, m2), a zęby stałe - du ży m i(II, 12, C, PI, P2, M l, M2, M3). 5. N a żuchwie i szczęce widoczny jest wyrzynający się drugi ząb trzono­ wy (m2), choć kieł (c) jeszcze nie w ykłuł się całkowicie. 6. Korona drugiego zęba trzonowego jest znacznie większa niż pierwszego. 7. N a szczęce widoczny jest zębodół z 3 przegrodami międzykorzeniowymi (sepia inteiradicularia) dla korzeni pierwszego zęba trzonowego (ml). 8. Zęby stałe oznaczono kolorem pom arańczowym . Częściowo widocz­ ne są korony zębów stałych (Ml i M2).

ROZDZIAŁ 7 /

Głowa

8 lat

6-7 lat

M1 M2

12lat

M2 M3

Czas i kolejność wyrzynania się zębów stałych Między 6 a 12 r.ż. wypadają zęby mleczne (oznaczone kolorem bia­ łym), które są zastępowane zębami stałymi (oznaczone kolorem pom a­ rańczowym). A. 6-7 r.ż. Widoczny jest całkowicie wyrżnięty pierwszy ząb stały - pierwszy ząb trzonowy (Ml). Mleczny siekacz przyśrodko­ wy (il) wypadł. Na żuchwie prawie całkowicie wykluł się siekacz przy­ środkowy (II), natomiast jego odpowiednik na szczęce dopiero zstępu­ je do pustego zębodołu. B. 8 lat. Całkowicie wyrżnęły się wszystkie stałe siekacze, z wyjątkiem siekacza bocznego żuchwy, który w ykłuł się częściowo. Zębodół wokół siekacza bocznego na szczęce prawej, jak również na szczęce lewej nie zam knął się całkowicie. N a żuchwie wi­ D o s tro n y

doczny jest jeszcze mleczny lewy siekacz boczny. Jego korzeń nie uległ resorpcji i ząb nie w ypadł. C. 12 lat. Pokolenie dwudziestu zębów mlecznych zostało zastąpione przez dwadzieścia zębów stałych. W wie­ ku 12 lat proces wyrzynania się kła (C) oraz drugiego zęba przedtrzonowego (P2) nie jest w pełni zakończony, a zębodoły tych zębów nie są całkowicie zamknięte. W tym okresie występują już dwa stałe zęby trzonowe (Ml, M2), choć w obrębie szczęki proces wyrzynania się dru­ giego zęba trzonowego (M2) zwykle nie jest całkowicie zakończony. W wieku 12 lat widocznych jest 28 zębów stałych. Ostatni stały ząb, trzeci ząb trzonowy (M3), wyrzyna się później lub wcale.

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

598

Enam elum Corona dentis • D entinum

Cavitas de ntis (cavitas co ron ae)

Cervix dentis

C em entum

Radix dentis • Canalis ra dicis d e n tis

Foram en ap icis d e n tis Dens incisivus

Corona dentis

n i u.a

»UJMIMl

E nam elum Dentinum

Cervix dentis

C avitas d e n tis (cavitas co ron ae)

C em entum

Radix dentis

C an alis radicis de ntis

F oram en ap icis de ntis Dens molaris

E

D D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

ANTERIOR

A N T E R IO R

POSTERIOR

POSTERIOR

[ ¡ ¿ J Zęby stałe Pokolenie zębów stałych składa się z 32 zębów - po 8 w każdej p o ło ­ wie łuku zębowego. Są to: dwa siekacze (dentes incism), jeden kieł (dem caninus), dwa zęby przedtrzonow e (dentes praemotares) oraz trzy zęby trzonowe (dentes motares). A. Przekrój podłużny siekacza i zęba trzono­ wego. B. Wyizolowane zęby. W obrębie żuchwy - siekacze, kieł oraz dwuguzkowe zęby przedtrzonowe są zębami jednokorzeniowymi. Zę­ by trzonowe żuchwy mają dwa korzenie: mezjalny (przedni) i dystalny (tylny). Korzeń mezjalny posiada przeważnie dwa kanały. W obrębie szczęki siekacze oraz kieł są zębami jednokorzeniowymi. Zęby przed­ trzonowe szczęki są jedno- lub dwukorzeniowe. Pierwszy ząb przedtrzonowy zwykle ma dwa korzenie, a drugi ząb przedtrzonowy - je­ den korzeń. N a tym preparacie oba zęby przedtrzonow e są zębami dwukorzeniowymi. Zęby trzonowe szczęk są zębami trójkorzeniowymi. C. Panoram iczne zdjęcie RTG żuchwy i szczęk (pantom ogram ). Brak lewego trzeciego zęba trzonowego (M3) w obrębie żuchwy. D.

Zęby z odpreparow anym częściowo wyrostkiem zębodołowym szczę­ ki i częścią zębodołową żuchwy. Wyeksponowano korzenie. Widok od strony bocznej. Usunięto korzenie drugiego zęba trzonowego (M2) żu­ chwy. Zwróć uwagę na kieł szczęki, który jest najdłuższym zębem z najdłuższym korzeniem. Korzenie trzech zębów trzonowych szczę­ ki dochodzą do dna zatoki szczękowej. Trzeci ząb trzonowy żuchwy i szczęki nie są jeszcze w pełni wykształcone. E. Zwarcie zębów. Wi­ dok od strony bocznej. W zwarciu zęby szczęk (siekacze i kły) przykry­ wają od przodu zęby żuchwy. Wszystkie zęby, z wyjątkiem siekacza przyśrodkowego żuchwy i trzeciego zęba trzonowego szczęki, zwiera­ ją się z pow ierzchniam i dwóch przeciwległych zębów. F. Uzębienie stałe. Siekacze posiadają brzeg sieczny (margo incisatis). W obrębie ko­ rony kła znajduje się 1 guzek; zęby przedtrzonowe posiadają 2 lub 3 guzki, natomiast zęby trzonowe od 3 do 5.

N. maxillaris N. trigem inus N. ¡nfraorbltalls

G anglion trlg e m ln a le

Rami alveolares su p e rio re s po steriores Ram us alve olarls su p e rio r m edlus Raml alve olare s su p e rio re s a n te rio re s

N. m andlbularls N, llngualis N, alveolaris Inferior

Unerwienie zębów. W idok od strony bocznej

Foram en m and lb ulae

N. m entalis

Plexus de ntalls Inferior

D o s tro n y

Zęby szczęki unerw ione są przez nerw zębodołowy górny (n. aheolaris superior), odchodzący od nerwu szczękowego. Zęby żuchwy uner­ wione są przez nerw zębodołowy dolny (n. aheotaris inferior), odcho­ dzący od nerwu żuchwowego.

600

Nos

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Cartílago nasi lateralis Os nasale C a rtilágine s nasales accessoria e

P rocessus fro n ta lis m axillae Cartílago nasi lateralis C a rtilágine s nasales a c c e s s o riae

Cartílago alaris maior (cru s lateralis)

Cartílago septi nasi

Cartílago alaris maior (cru s m edialis)

Cartílago alaris maior T extu s c o n n e c tivu s fib ro s u s laxus

N ares

Cartílago septi nasi

m |¡| Chrząstki nosa. Widok od przodu A. Chrząstki skrzydłowe większe odciągnięto ku dołowi. B. Chrząstki skrzydłowe większe odpreparow ano i odsunięto do boku. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Chrząstki boczne nosa (cartilágines nasi laterales) łączą się z kością noso­ wą i przechodzą w chrząstkę przegrody nosa (cartílago septi nasi). 2. Chrząstki skrzydłowe większe (cartilágines alares maiores) mają kształt litery „U", a ich wolne brzegi są ruchome.

3. Chrząstki dodatkowe nosa (cartilágines nasales accessoriae) znajdują się między chrząstkami bocznymi nosa i skrzydłowymi większymi. 4. Koniec nosa (apex nasi) buduje tkanka łączna włóknista luźna. Chrząst­ ki nosa zbudowane są z chrząstki szklistej, a chrząstki ucha z chrząstki sprężystej.

Sutura fron to nasalis M argo nasalis O s n a sale S p in a n a sa lis Processus fro n ta lis m axillae

O s lacrím a le

Concha nasalis media C on cha n a salis m e d ia

C on cha na salis in fe rio r Vom er

Lam ina p e rp e n d ic u la rs ossis e thm oida l is

S pina nasalis a n te rio r Concha nasalis inferior

A

Vom er

Kości nosa. Widok od przodu A. Otwór nosowy przedni (otwór gruszkowaty). Brzeg otworu noso­ wego przedniego (apertura nasalis anterior) jest ostro zakończony oraz ograniczony przez kości nosowe i szczęki. B. Kości nosowe usunięto. D o s tro n y

W idoczna pow ierzchnia w yrostka czołow ego szczęki (kolor żółty) i kość czołowa (kolor niebieski), które łączą się z kośćmi nosowymi.

Nos

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

601

Sinus fro n ta lis

S inus sp h e n o id a lis V entriculus tertius

M esencephalon

V en triculus quartus Atrium m eatus m edii

M edulla oblongata

A tla s V estibu lu m nasi

Cisterna magna

Axis M edulla spinalis M eatus nasi inferior

m edius R ecessu s sp heno -e thm o ld alls

O stium pharynge um tu b a e auditivae

Qgg

Ściana boczna jamy nosowej

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. Przedsionek nosa (restibulum nasi) znajduje się powyżej nozdrzy przednich, do przodu od przew odu nosowego dolnego. Przedsio­ nek nosa wrysłany jest skórą i w łosam i nozdrzy (ribrissae). 2. Przedsionek przew odu środkowego (alrium m eatus medii) znajduje się powyżej przedsionka nosa, do p rzo d u od przew odu nosowego środkowego. 3. M ałżow ina nosowa środkowa i dolna (concha nasalis m edia el infe­ rior) odchodzą od ściany bocznej i biegną łu k o w ato ku d ołow i i przyśrodkow o. M ałżowdny te dzielą jam ę nosow ą na 3 praw ie równoległe przestrzenie: przew ód nosow y górny, środkowy i dol­ ny. D olny brzeg małżowdny nosowej środkowej biegnie poniżej p o ­ zio m u zatoki klinowej. D olny brzeg m ałżow dny nosowej dolnej

D o s tro n y

kończy się poniżej małżowdny środkowej, tu ż przy ujściu gardło­ wym trąbki słuchowej. 4. M ałżow ina nosowa górna jest m ała i znajduje się do przodu od za­ toki klinowej. 5. D n o jam y nosowej biegnie skośnie ku dołowd i do tyłu, na pozio­ mie kręgu szczytowego. 6. Strop jam y nosowej składa się z pochyłej części przedniej, która od­ pow iada grzbietow i nosa, poziom ej części pośredniej, pionowej części utw orzonej przez p rzednią ścianę zatoki klinowej oraz ze znajdującej się poniżej części łukow atej, która przechodzi w skle­ pienie części nosowej gardła. 7. Most i kom ora czwarta m ózgu znajdują się na poziomie zatoki kli­ nowej.

Nos

602

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

C ellulae ethm oida le s po steriores

Sinus frontalis

Z g łę b n ik przechod zący z zatoki klinow ej d o zachyłka klinow o-sitow ego

Z g łę b n ik przechodzący z zatoki czołow ej d o przew odu nosow ego śro d ko w e g o

Sinus sp henoidalis

Bulla ethm oida lis

Hiatus se m iluna ris

A p e rtu ra d u ctu s na solacrim a lis

7.83

Z g łę b n ik przechod zący z rozw oru p ó łksiężycow ateg o d o zatoki szczękow ej i przebijający jej ścia nę w ob rę b ie przew odu nosow ego d o ln ego

Ściana boczna jamy nosowej - I. Widok od strony przyśrodkowej

A. Przekrój strzałkowy. Odcięto częściowo małżowinę no­ sową górną, środkową i dolną. B. Kości: czołowa - kolorjasnoż/ółty, nosowa - kolor zielony, szczęka - kolorpurpurowy, łzo wa - kolor niebieski, sitowa - kolor żółty, podniebienna - kolor czerwony, klinowa - kolor szary. Zw róć uwagę na strzałki: jedna przechodzi od zatoki czołowej przez przewód czołowo-nosowy do przew odu nosowego środkowego, a druga przez przewód nosowo-łzowy. W błonie pokrywającej rozwór szczękowy może występować dodatkow e ujście zatoki szczękowej. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A):

1. Zatoka klinowa (sinus sphenoidalis), mieszcząca się w trzo­ nie kości klinowej, uchodzi do zachyłka klinowo-sitowego (recessusspheno-ethmoidalis). 2. Komórki sitowe tylne uchodzą do przew odu nosowego górnego. 3. N a preparacie komórka sitowa tylna otwiera się na gór­ nej pow ierzchni puszki sitowej (bulla ethmoidalis). 4. Przewód nosow o-łzow y (ductus nasolacrimalis) uchodzi poniżej małżowiny nosowej dolnej.

D o s tro n y

Strzałka prow adząca z zatoki czołow ej d o przew odu no sow eg o śro d k o w e g o

Hiatus m axi Ilaris Bulla ethm oida lis

C ellulae

ethmoidales posteriores

Sinus sphenoidalis

H iatus se m ilu n a ris S trzałka w przewodzie no sow o-łzow ym (d uctus nasolacrim alis)

Foram en sp henopalatinum M axilla Tunica m ucosa Os palatinum C oncha nasal is inferior

R O Z D Z IA Ł 7 /

Nos

Głowa

603

C oncha nasalis m edia (o dcięta)

C oncha nasalis su perio r

Sinus fro n ta lis

N. o p ticu s A, ca ro tis interna

Strzałka w ujściu zatoki czołow ej

H ypophysis S inus intercavernosus anterior

Plexus basilaris

C rista eth m o id a lis m axillae e t cellulae

Sinus sphenoidalis

Hiatus sem ilunaris Bulla ethm oida lis

A p e rtu ra sinus sp heno id alis

A pertura d u c tu s nasolacrim alis Ostium pharyngeum e t cartílago tubae auditivae

M , tensor veli palatini M . levator veli palatini

V estibulum nasi

Strzałka w ujściu zatoki szczękowej N. palatinus maior et nervi palatini minores

Ściana boczna jamy nosowej - II. Widok od strony przyśrodkowej C rista galli

A. Zatoki przynosowe i przysadka mózgowa. B. Ujścia dodatko­ we zatoki szczękowej.

Sinus fro n ta lis sinister

Crista ethm oida lis

Bulla ethm oida lis Hiatus se m iluna ris

Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Ujście zatoki czołowej (sinus frontalis) znajduje się w jej najniż­ szym punkcie i prow adzi do przew odu nosowego środkowe­ go, przyśrodkow o od rozw oru półksiężycowatego (hiatus semi­ lunaris). 2. Rozwór półksiężycowaty zamyka od przodu komórka sitowa przednia (cellula ethmoidalis anterior); w tylnej części uchodzi do niego ujście zatoki szczękowej (oznaczono strzałką). 3. Zatoka klinowa (sinus sphenoidalis) posiada nieproporcjonalnie duże ujście w stosunku do swej objętości. Z W R Ó Ć U W A G Ę (B):

4. Oprócz pierw otnego ujścia zatoki szczękowej (niewidocznego na tym preparacie) występują 4 dodatkow e, nabyte ujścia, któ­ re powstały w wyniku perforacji błony zaznaczonej na prze­ kroju 7.83B. 5. Przegroda zatoki klinowej zwykle nie biegnie w płaszczyźnie strzałkowej pośrodkowej. Przegroda ta dzieli zatokę klinową na dwie asymetryczne przestrzenie. D o s tro n y

Nos

604

ANTERIOR

R O Z D Z IA Ł 7 /

POSTERIOR

Ściana boczna nosa. Widok przyśrodkowy przekroju przez płaszczyznę pośrodkową

Lamina crlbrosa

Spina nasalls

Foramen sphenopalatinum

Processus pterygoldeus

Processus frontalis

Processus pterygosplnosus Lamina perpendicularis Lamina medialis Lamina horizontalis

Spina nasalis anterior

Hamulus pterygoldeus maior minor

Sinus frontalis

Canalis palatinus

A. ethmoldalls anterior

Arteriae nasales posteriores laterales

Arteriae nasales anteriores laterales

Głowa

Sinus sphenoldalls Rami septales posteriores

ń sphenopalatina

Arteriae nasales posteriores laterales

A. Kości: czołowa - kolor jasnożółty, nosowa - zielo­ ny, szczękowa - fioletowy, łzowa - niebieski, sitowa - żółty, podn ieb ien n a - czerwony, klinowa - szary, m ałżow ina nosowa dolna - jasnobrązowy. Małżowi­ na nosowa górna i środkowa (concha nasalis superior et media) odchodzą od b łęd n ik a sitowego (labyrinthus etlunoidalis) kości sitowej, podczas gdy m ałżo­ wina nosowa dolna (concha nasalis inferior) jest samo­ dzielną kością. D elikatna blaszka pionow a (lamina perpendicularis) kości podniebiennej na brzegu gór­ nym posiada wcięcie, które łączy się z trzonem kości klinowej i tworzy otwór klinowo-podniebienny (foramen sphenopalatinum). B. Tętnice. Ściana boczna jamy nosowej jest zaopatrywana przez tętnice sitowe prze­ dnią i tylną (a. ethmoiclalis anterior et posterior), tętnicę klinowo-podniebienną(a. sphenopalatina), tętnicę podniebienną wstępującą (a. palatina ascendens) oraz gałę­ zie nosowe boczne (rami nasales laterales). Tętnice sito­ we odchodzą od tętnicy ocznej (a. ophtalmica) i wcho­ dzą do jam y nosowej przez blaszkę sitową (lamina cribrosa). Tętnica klinowo-podniebienna odchodzi od tętnicy szczękowej (a. maxillaris). Tętnica podniebien­ na wstępująca oraz gałęzie nosowe boczne odchodzą od tętnicy twarzowej (a. facialis). C. Nerwy. Ściana boczna jamy nosowej jest unerwiona przez gałęzie no­ sowe tylno-boczne nerwu szczękowego (NC V,), nerw podniebienny większy (n. palatinus maior) i nerw sito­ wy przedni (n. etlunoidalis anterior). N abłonek węcho­ wy pokrywa część górną ściany bocznej i przegrody jam y nosowej. Aksony kom órek dwubiegunowych nabłonka węchowego tworzą ok. 20 nici węchowych (fila olfactoria), które wspólnie tworzą nerw węchowy. N erw y węchowe (nervi olfactorii) przechodzą przez blaszkę sitową i wnikają do opuszki węchowej (bulbus olfactorius). Wypustki opon mózgowych otaczają nerwy węchowe w miejscu ich przejścia przez blaszkę sitową. Uszkodzenie opon mózgowo-rdzeniowych prowadzi do wy­ ciekania płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy nosowej. Objaw ten jest nazywany płynotokiem (rinorrhoea cerebro­ spinalis).

Ramus lateralis nasi arteriae facialis

B

Bulbus olfactorius

A. palatina ascendens

Nervi olfactorii

N. maxlllarls

N. ethmoldalls anterior N. canalis pterygoldel

Rami nasales Interni (n. ethmoldalls anterior)

Ganglion pterygopalatinum

Rami alveolares superiores anteriores

Rami nasales posteriores superiores laterales Rami nasales interni (n. infraorbitalis)

N. nasopalatinus minores

C D o s tro n y

N. palatinus maior

N. pharyngeus

R O Z D Z IA Ł 7

/

Nos

Głowa

605

Crista sphenoidal is

Spina nasalis

C artílago alarls m alor (crus

Cartílago vomeronasalis A. ethm oida lis a n te rior

Ą

A, ethmoidalis posterior

Sinus fro n ta lis

S p in a n a sa lis

anterior

Crista nasalis

Crista nasalis

Sinus sphenoidalis

Raml se p ta le s p o ste rio re s arte riae spheno palatinae

Ramus septi nasi arteriae labialis superioris

Przegroda nosa. Widok od strony przyśrodkowej przekroju strzałkowego

• A. labialis superior

Bulbus olfactorius N. ethmoidalis anterior S in u s sp h e n o id a lis

Rami nasales interni n. infraorbitalis

Nervi palatini minores

D o s tro n y

N. palatinus maior

Nervi nasopalatini

A. Kości: nosowa - kolor zielony, czołowa -jasnożpłty, klinowa - szaroniebieski, sitowa - żółty, podniebienna - czerwony, szczę­ ka -fioletowy, lemiesz - brzoskwiniowy, chrząstka przegrody i chrząstki skrzydłowe - szary. Przegrodę nosa dzieli się na część kostną, chrzęstną i błoniastą. Część kostną i chrzęstną (pars ossea et cartilagínea) tworzy blaszka pionowa kości sito­ wej, lemiesz i chrząstka przegrody nosa. Sąsiadujące kości (czołowa, nosowa, szczękowa, podniebienna i klinowa) w nie­ wielkim stopniu uczestniczą w tw orzeniu obwodowej części kostnej. Część błoniastą (pars membranáceo) przegrody tworzą odnogi przyśrodkowe chrząstek skrzydłowych, skóra i tkan­ ka łączna występująca m iędzy końcem nosa i kolcem noso­ wym kości czołowej. B. Tętnice. Krwawienie z nosa (epistaxis) z,dai~z,asię stosunkowo czpstozpowodubogatego unaczynienia b ło­ ny śluzowej jam y nosowej. W większości przypadków przyczyną krwawieniajest urazprzedniej1/ } nosa. Krwawienie może być tak­ że wynikiem stanu zapalnego błony śluzowej jamy nosowej lub nadciśnienia. C. U nerwienie przegrody nosa. Nerw nosowo-podniebienny (n. nasopalatinus), odchodzący od nerwu szczę­ kowego (patrz ryc. 7.85C), zaopatruje tylno-dolne 2/ , prze­ grody, a nerw sitowy przedni (n. ethmoidalis anterior), odcho­ dzący od nerwu ocznego, unerwia jej część przednią.

606

R O Z D Z IA Ł 7 /

Z atoki przynosow e

Głowa

C e llu la e e th m o id a le s D p lo e

P aries m edialis ca nalis o p tici

S inus fro n ta lis d e xte r -

N. o p ticu s A. carotis interna H ypophysis D orsum se llae

S inus fro n ta lis sinister

Z a c h yłe k w o b ręb ie w yrostka po chyłego przed niego W yniosłość nad kanałem tę tn icy szyjnej w ew nętrznej

Strop kanału skrzydłow ego Cartílago nasalis accessoria

S inus sp h e n o id a lis Lam ina m edialis (p ro cessus pterygo id eus)

Pars m e m b ra n a ce a se p ti nasi m axillaris (a ntrum )

Zatoki przynosowe

C e llu la e tn m o id a lis

A. Otwarte zatoki przynosowe (sinus paranasales). Widok od strony przyśrodkowej. B. Odlew zatoki czołowej i szczękowej. Widok od strony przyśrodkowej.

anterior H iatus semilunaris

ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Komórki sitowe (cellulae ethmoidales), oznaczone kolorem niebieskim, są zamknięte od góry przez część oczodołową kości czołowej. 2. Na preparacie komórka sitowa przednia (cellula ethmoidalis anterior), oznaczona kolorem różowym, łączy się ze śródkościem kości czołowej i przechodzi (strzałka) w zatokę czołową. Rozwojowo komórka ta należy do błędnika sitowego, ale funkcjonalnie związana jest z zato­ ką czołową (sinus front a lis). 3. Na tym preparacie zatoka klinowa (sinus sphenoidalis), oznaczona ko­ lorem żółtym, jest stosunkowo duża i rozciąga się ku tyłowi poniżej dołu przysadki mózgowej, aż do grzbietu siodła. Ściana boczna za­ toki klinowej rozciąga się od ściany kanału nerwu wzrokowego (u góry) do ściany kanału skrzydłowego (u dołu). 4. Zatoka szczękowa (sinus maxillaris), oznaczona kolorem fioletowym, ma kształt stożka z wierzchołkiem skierowanym do kości jarzmowej. ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

5. Zatoka czołowa leży nad oczodołem i posiada ujście w obrębie naj­ niższego punktu ściany dolnej. Zatoka szczękowa leży pod oczodo­ łem, a jej ujście znajduje się w najwyższym punkcie ściany przy­ środkowej. D o s tro n y

S inus fro n ta lis

Infundlbulum ethmoldale

C ris ta e th m o id a lis m axillae (cellu la e)

S pina na salis a n te rio r

U jście zatoki szczękow ej

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Z ato ki

607

przynosow e

Sinus fro n ta lis

dexter

sin iste r

Sinus maxillaris

Lobus fro n ta lis

Zatoki przynosowe Crista galli

M. re ctus m edialis

C ellulae ethm oidales B ulbus oculi

Ujście zatoki szczękow ej Sinus m axillaris

C oncha nasalis m edia M eatus nasi m edius C oncha nasalis in ferior

Septum nasi M eatus nasi inferior

D D o s tro n y

A. Zdjęcie RTG. Projekcja przednio-tylna. B. Zdjęcie RTG. Projekcja boczna. F - zatoka czo­ łowa (sinus frontalis); E - komórki sitowe (cel­ lulae ethmoidales); S - zatoka klinowa (sinus sphenoidalis); M - zatoka szczękowa (sinus ma­ xillaris); P - gardło (pharynx). C. Zatoka czoło­ wa i szczękowa (częściowo odpreparow ano ściany przednie). Widok od przodu. D. Skan TK w płaszczyźnie czołowej.

Z ato ki

608

R O Z D Z IA Ł 7 /

przyno sow e

Głowa

Pars nasalis Foram en venae diploicae

S inus fro n ta lis de xter e t sinister

Fovea trochlearis

M argo supra orb italis

Fossa glandulae lacrim alis

P rocessus zygom aticus

Foramen ethm oidale anterius et posterius

Paries su p e rio r ce llularum e th m oida lium

Incisura e th m oida lis

M argo sp heno id alis (area alae m inoris)

Pars orbita lis

C rista gaili

Ala cristae gaili Lam ina crib ro sa

Komórki sitowe (częściowo pokryte przez część oczodołow ą kości czołow ej)

Foram en ethm oidale an te rius e t po sterius

C rista gaili

Lam ina orbitalis

Lamina orbitalis

A rea ossis sphenoidalis

Labyrinthus eth m o id a lis (paries p o sterior)

7.89

Spina ethm oida lis P rocessus uncinatus

Zatoki czołowe i błędnik sitowy

A. Kość czołowa (os frontale). Widok od dołu. B. Kość sito­ wa (os ethmoidale). W idok od góry. C. Kość sitowa (os eth­ moidale). Widok od tyłu. D o s tro n y

p e rp e ndicularis

C oncha nasalis m edia

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

Z ato ki

609

przynosow e

Ala m inor Fissura o rbita l is su p e rio r Sulcus ca r o ticus

Foram en ram us lacrim alis arte ria e m enlngeae m ediae

Paries fo ss a e m a nd lb ularis

Pars sq uam osa ossis tem poralis

Fossa sc aph old ea

Ala m alor S inus sp henoidalis

Spina ossis sp h eno id alis

C analis pterygo id eus

Fossa pterygo id ea C oncha nasalls inferior

Lam ina m edialis et lateralis proce ssu s pterygoidei M. te n s o r veil palatini (lokalizację oznaczono białym kolorem )

Processus pyram idalis

T ub er m axillae

H am ulus p te ryg o id e u s

C analis o p ticu s (N C II)

C ho a n a e

V om er

Lam ina horizontal is ossis palatini

Ala m in or

T ra ctu s o lfa c to riu s

Fissura o rbita l is su p e rio r (N C lii, IV, VI e t V p

Facies te m p o ra lis

Foram en ro tu n d u m (N C V2)

Facies orbital is Facies infratem po ralis

C analis p terygo id eus N. canalis p terygo id ei

Facies m axi Ilaris

Spina ossis sp h eno id alis Lam ina lateralis

Lam ina m edialis Foram en sp in osum (a. m eningea m edia)

Ham ulus pterygo id eus

Foram en ovale (N C V 3)

Incisura pterygo id ea

A p e rtu ra sin u s sp h e n o id a lis

Zatoka klinowa i kość klinowa A. Czaszka. Przekrój czołowy. B. Kość klinowa. Widok od przodu. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Dwa nozdrza tylne (choanae) są oddzielone od siebie przez lemiesz. Powyżej nozdrzy znajduje się zatoka klinowa (sinus sphenoidalis), oznaczona kolorem żółtym. 1. Lokalizację m ięśnia napinacza podniebienia miękkiego (m. tensor velipalatini) oznaczono kolorem białym. Mięsień ten biegnie od kolca kości klinowej (spina ossis sphenoidalis), d o łu łó d k o w atego (fossascap ho idea) i chrząstki trąbki słuchow ej (cartilago tubae auditiyae) do bruzdy haczyka skrzydłowego (sulcus hamuli pterygoidei), a następ D o s tro n y

nie owija się wokół haczyka i przechodzi w rozcięgno podniebienne ( aponeurosis palatina). Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

3. Pierwszych sześć nerw ów czaszkowych (kolor żółty) m a przebieg zw iązany z kością klinową. 4. Nerw szczękowy (n. maxillaris) przechodzi przez otwór okrągły (fora­ men rotundum). N erw k an ału skrzydłowego (n. canalispterygoidei) bie­ gnie przez kanał skrzydłowy (canalis pterygoideus) do dołu skrzydłoyjo-podnicbicnncgoifa&cipterygopalatina).

Z ato ki

610

R O Z D Z IA Ł 7 /

przynosow e

7.91

Głowa

Zatoka szczękowa

A. Widok od strony bocznej. Ścianę przyśrodkową zatoki szczękowej buduje m ałżow ina nosowa dol­ na (kolor pomarańczowy) oraz blaszka pionow a ko­ ści podniebiennej (kolor różowy). Ścianę przyśrod­ kową oczodołu buduje blaszka oczodołowa kości sitowej (kolor żółty), kość łzow a (kolor niebieski), a także wyrostek czołowy szczęki i trzon kości kli­ nowej. Otwór klinow o-podniebienny (foramen sphe­ nopalatinum) łączy jamę nosową z dołem skrzydłow o-podniebiennym (fossapterygopalatina). B. Częś­ ciowo otw arta zatoka szczękowa. W idok od strony przyśrodkowej. C. Otwarta zatoka szczękowa. Wi­ dok od strony przyśrodkowej.

Sinus fro n ta lis Foramen ethm oidale anterius e t posterius Lamina orbital is ossis ethm oidal is Canalis opticus

Foramen rotundum Os lacrim ale

Foram en sphenopalatinum Fossa pterygopalatina Os palatinum

C oncha nasal is inferior

Lamina lateralis Sinus maxillaris Processus pyram idalis

S ulcu s lacrim a lis

A rea ossis e th m oida lis

A rea ossis palatini

Crista ethm oidalis Processus fron ta lis

Crista conchalis

C analis infraorbital is

Paries infratem poralis Sinus m axillaris Paries an te rior Spina nasalis an te rior Sulcus palatinus maior

Crista nasalis

P rocessus palatinus

D o s tro n y

P rocessus alveolaris

Sulcus palatinus m aior

Z ato ki

Głowa

R O Z D Z IA Ł 7 /

611

przyno sow e

A. e t n. supraorbitalis M. levator palpebrae superioris

M. re ctus superior

S inus fro n ta lis

G landuia lacrim a lis Fascia m u sc u la ris

C ris ta g a lli M. o b liq u u s su perio r

Buibus oculi

M. re ctus m edial is M . re c tu s la te ra lis

C ellulae e th m o id a le s

M. obliquus inferior

C o n c h a n a sa lis m e d ia (c e llu la e ) M. rectus inferior H iatus se m ilu n a ris M e a tu s nasi m e d iu s A,, v. e t n. infraorbital is

U jście z a to k i s z czę ko w e j S in u s m a xilla ris M e a tu s nasi in fe rio r e t c o n c h a n a sa lis in fe rio r

S e p tu m nasi Palatum durum

Przekrój czołowy przez prawą połowę głowy. Widok od tyłu ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. W obrębie oczodołu leży gałka oczna (bulbus ocuh). Kształt oczodo­ łu na przekroju czołowym jest zbliżony do okręgu. 2. O czodół od strony bocznej posiada grubą ścianę kostną. Wszystkie pozostałe ściany są cienkie i delikatne. Ściany: górna, przyśrodko­ wa i dolna oczodołu otoczone są przez zatoki przynosowe (czoło­ wą, szczękową i komórki sitowe). 3. Do gałki ocznej przyczepiają się 4 mięśnie proste i 2 mięśnie sko­ śne. Wszystkie te mięśnie, oprócz mięśnia skośnego dolnego, roz­ poczynają się w pierścieniu ścięgnistym wspólnym (annulus tendineus communis).

D o s tro n y

4. Mięsień dźwigacz powieki górnej (m. \evator palpebrae superioris) le­ ży powyżej mięśnia prostego górnego (m. rectus superior). 5. G ruczoł łzowy leży między powięzią mięśnia dźwigacza powieki górnej a kością czołową. 6. Powięź pokrywająca 4 mięśnie proste tworzy okrąg wokół gałki ocznej. 7. Zatoka szczękowa uchodzi do rozworu półksiężycowatego (hiatus semilunaris), który leży na wysokości ściany górnej zatoki. Najniżej położony punkt zatoki szczękowej leży poniżej ściany dolnej jamy nosowej.

Z ato ki

612

R O Z D Z IA Ł 7 /

przynosow e

Głowa

C a rtíla g o nasi la te ra lis

D uctus n a solacrim a lis

C a rtíla g o s e p ti nasi

A. e tn . in fra o rb ita le s S in u s m axilla ris

T e la a d ip o s a

M . te m p o ra lis

M. m asseter V om er A. m axilla ris A. e t n. p a la tin u s m a io r R am i nervi m a n d ib u la ris

Lam ina la te ra lis M. pterygo id eus m edialis M . te n s o r vel i palatini

R am us zy g o m a tic u s C ollum m and ib ulae

T ub a au d itiva

A. te m p o ra lis su perficialis

Tonsilla pharynge alis R ecessus pharyngeus

V. re tro m a n d ib u la ris

N. glossopharyngeus

N .accessorius

S patium parapharyngeum

N. hypoglossus N. v a g u s

T ru n c u s sym p a th icu s

D e n s axis

A, ca ro tis interna V. iu g u la ris in te rn a

7.93

P ro c e s u s s ty lo id e u s et m. stylo p h a ryn g e u s

N. fa c ia lis

Nos i zatoki przynosowe

A. Przekrój poprzeczny. B. Przekrój czołowy. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Chrząstka przegrody nosa (caiiilago septi nasi) łączy się z chrząstka­ mi nosowymi bocznymi (cartilágines nasales laterales). 2. Przewód nosowo-łzowy (cluctus nasolacrimalis) uchodzi do przewo­ du nosowego dolnego (meatus nasa lis inferior). 3. Nerw podoczodołowy (n. infraorbitalis) i tętnica podoczodołow a (a. infraorbitalis) znajdują się u góry i do przodu od zatoki szczękowej. Nerw podniebienny większy (n. palatinas maior) i tętnica podniebienna większa (a. palatina maior) znajdują się do tyłu od tej zatoki. 4. W linii pośrodkowej widoczny jest m igdałek gardłow y (tonsilla pharyngealis). 5. N a ścianie bocznej gardła, do tyłu od ujścia gardłowego trąbki słu­ chowej (ostium pharyngeum tubae auclitivae), znajduje się zachyłek gardłowy (recessus pharyngealis).

D o s tro n y

A p e x p ro c e s s u s m a s to id e i

Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

6. Kość sitowa leży pośrodkow o. Blaszka sitowa tworzy zarówno sklepienie jamy nosowej, jak i środkową część d ołu przedniego czaszki. Pow ierzchnia boczna kom órek sitowych wytwarza bla­ szkę oczodołową, a powierzchnia przyśrodkowa tych komórek m ałżow inę nosową środkową i górną. Blaszka pionowa kości sito­ wej tworzy część kostną przegrody nosa. 7. Cienka blaszka oczodołowa kości czołowej tworzy zarówno ścianę górną oczodołu, jak i dno d ołu przedniego czaszki. 8. Podniebienie tworzy zarówno dno jamy nosowej, jak i sklepienie jamy ustnej. 9. Zatoka szczękowa tworzy dolną część ściany bocznej jamy noso­ wej. M ałżowina nosowa środkowa przysłania rozwór półksiężycowaty, który stanowi miejsce ujścia zatoki szczękowej (strzałka). 10. Mięsień żuchwowo-gnykowy (m. mylohyoideus) łączy prawą i lewą połow ę żuchwy, uczestnicząc w budowie dna jamy ustnej.

R O Z D Z IA Ł 7 /

Z ato ki

Głowa

613

przyno sow e

Sinus sagittalis superior

a) Cutis Tela subcutanea Aponeurosis epicranialis

Warstwy zewnętrzne sklepienia czaszki

b) Spatium subaponeuroticum Pericranium

Cellulae ethmoidales Dura mater Pars orbital is ossis frontalis M. obliquus superior

M. rectus superior

M. levator palpebrae superioris

N. opticus Ala maior M. rectus lateralis

M. et fascia temporalis Concha nasalis superior Concha nasalis media

A. et n. infraorbital is Arcus zygomaticus

Hiatus semilunaris

Sinus maxillaris M. masseter Concha nasalis inferior Meatus nasi inferior

A. palatina maior et n. palatinus maior

Palatum

V. facialis

M. verticalis et transversus linguae Vestibulum oris M. genioglossus M. buccinator Glanduia sublingualis M. geniohyoideus —

A. et n. alveolaris inferior

M. mylohyoideus M. digastricus (venter anterior)

Do strony

U cho

614

Głowa

R O Z D Z IA Ł 7 /

Malleus Incus Stapes

Spina hellcls

Ossicula

auditus

Canales semicirculares

Lamina tragi

Aqueductus vestibull

Cavitas tympanica

Fissura tragl

Cauda helicis

Meatus acusticus externus

Aqueductus cochleae Meatus

Lobulus auriculae

acusticus A N T E R IO R

P O S TE R IO R

Crura antihelicis

internus

Membrana tympanica

Helix Scapha

Cochlea

Fossa triangularis

pars ossea Tuba auditiva

Tuberculum auriculare

Cois hellcis Cancha auñoulae

pars cartilagínea

I le lo

Antihelix M. levatorveli palatini Antitragus

Tragus

B Incisura intertraglca

Canales et ductes semicirculares

Lobulus auriculae

Saccus endolymphaticus Aqueductus vestibuli et ductus endolymphaticus Fenestra vestibuli

Dura mater

Aqueductus cochleae

Stapes

et canaliculus cochleae

Incus

Auris interna

Malleus Os temporale Meatus acusticus

Auris externa

externus

Ductus cochlearis

Membrana tympanica Cavitas tympanica (auris media)

Ucho i małżowina uszna A. Chrząstka (u góry) i powierzchnia (u dołu) m ałżow iny usznej. Wi­ dok od strony bocznej. B. Budowa ucha. Widok od góry. C. Budowa ucha środkowego i wewnętrznego. Przekrój skośny. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Ucho składa się z 3 części: ucha zewnętrznego {auris externa), ucha środkowego {auris media) i ucha wewnętrznego {auris interna). 2. Ucho zewnętrzne składa się z m ałżow iny usznej fauricula) i przewo­ du słuchowego zew nętrznego (meatus acusticus externus), 3. Ucho środkowe {auris media) znajduje się między b ło n ą bębenkową (membrana tympanica) a uchem w ew nętrznym . Trzy kosteczki słu ­ chowe (ossicula auditus): m łoteczek (maliens), kow adełko (incus) i strzemiączko (stapes), są połączone stawowo i tworzą łańcuch kost­ no-stawowy, rozpięty między ścianą boczną a przyśrodkową jamy bębenkowej. Rękojeść m łoteczka (manubrium mailei) przym ocowana jest do błony bębenkowej, stanowiącej ścianę boczną jam y bębenko­ wej. Kowadełko łączy się stawowo z m łoteczkiem i strzemiączkiem. D o s tro n y

Fenestra cochleae Tuba auditiva

Vestibül um

Strzem iączko za pom ocą w ięzadła pierścieniow atego (lig. anulare stapedis) przym ocow ane jest do okienka przedsionka (fenestra vestibuli). Ujście bębenkowe trąbki słuchowej (ostium tympanicum tubae auditiyae) znajduje się na ścianie przedniej jamy bębenkowej. 4. Ucho w ewnętrzne (auris interna) składa się z zamkniętego systemu błoniastych przew odów i pęcherzyków , które nazywa się b łę d n i­ kiem błoniastym (labirynthus membranaceus). Błędnik błoniasty, wy­ p ełniony śródchłonką (endotympha), znajduje się w przestrzeni przychłonkowej (spatium perifymphaticum), wypełnionej przychłonką (perifympha). N a ryc. C, przychłonkę oznaczono kolorem fioletowym. 5. Drgania b ło n y bębenkowej i m łoteczka przenoszone są na kow adeł­ ko i strzemiączko. Strzemiączko przez przyczep do brzegów okien­ ka przedsionka przekazuje drgania na p rzy ch ło n k ę przedsionka. Nieściśliwy płyn, jakim jest przychłonką, przekazuje z kolei drgania na bło n ę bębenkową w tórną (membrana tympanica secundaria), która zamyka okienko ślimaka (fenestra cochleae).

R O Z D Z IA Ł 7

/

Głowa

Fascia temporalis, m. temporalis, ostemporale (pars squamosa) Caput mallei

N. vestibulocochlearis N. facialis Meatus acusticus internus

M. tensor tympani Ostium tympanicum tubae auditivae

Cavitas tympanica

A. carotis Interna Aurls Interna

N.facialis

Sinus petrosus superior Tentorium cerebelll N. vestibulocochlearis

Meatus acusticus internus

Meatus acusticus extern us Canalis semicircularis

anterior

Sinus

petrosus inferior

Tragus

Canalis

semicircularis lateralis

Recessus epitympanicus

N. facialis Vestibulum

Manubrium mallei Membrana tympanica

Cochlea Cavitas tympanica

Budowa ucha A. Przekrój czołowy. Widok od przodu. B. Przekrój czołowy. Widok od tyłu. U cho w ewnętrzne obrysowano linią niebieską, a ucho środ­ kowe - różową. Rycina obok przedstaw ia w powiększeniu struktury ucha środkowego (obszar zaznaczony prostokątem ). ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Przewód słuchowy zewnętrzny (meatus acusticus externus) ma ok. 3 cm długości. Część boczna przewodu posiada ściany zbudowane z chrzą-

Do strony

stki, natom iast ściany części przyśrodkowej przewodu słuchowego zewnętrznego są kostne. Przewód jest najwęższy w pobliżu błony bę­ benkowej. 2. Przewód słuchow y zew nętrzny jest unerw iony przez nerw uszno-skroniowy (n. auriculotemporalis) - od nerwu żuchwowego (n. mandibularis) oraz przez gałąź uszną (ramus auricularis) nerwu błędnego (n. vagus). Drażnienie ściany przewodu słuchowego zewnętrznego może doprowadzić do kaszlu, nudności, a nawet wymiotów. Podobnie ból zęba (obszar nerwu żuchwowego - N C VJ może powodować ból w okolicy ucha (ból odniesiony). 3. Część chrzęstna przew odu słuchowego zewnętrznego pokryta jest cienką warstwą skóry, zawierającą włosy przewodu usznego (tragi) oraz ujścia gruczołów. Część kostna przew odu pokryta jest nabłon­ kiem, pokrywającym okostną, który przechodzi również na błonę bębenkową, stanowiąc jej najbardziej zewnętrzną warstwę. 4. Błona bębenkowa (membrana tympanica) jest ułożona skośnie. Jama bębenkowa jest szersza u góry i węższa u dołu.

R O Z D Z IA Ł 7 /

U cho

616

POSTERIOR

A N T E R IO R Plica maiiearis posterior Pars flaccida — Plica mallearis anterior

P O S T E R IO R

A N T E R IO R

Pars flaccida

Plica mallearis anterior

Plica mallearis----posterior

Processus lateralis mallei Manubrium mallei

Processus lateralis mallei

Manubrium mallei

Głowa

Umbo membranae tympanicae

Kwadrant tylno-dolny

Stożek świetlny

Umbo membranae tympanicae

B

PO S TE R IO R

A N T E R IO R

Lig. mallei laterale Plica mallearis anterior

Processus lateralis mallei

M. tensor tym pan i

Plica maiiearis posterior Crus iongum incudis

Processus cochl eariform is

Eminentia pyramidalis Manubrium maiiei

Promontorium

M. stapedius

Crus posterius stapedis N. tympanicus Fenestra cochleae Cellulae tympanicae

c 7.96

Błona bębenkowa

A. Widok od strony bocznej. B. Widok błony bębenkowej podczas wziernikowania ucha. C. Widok od tyłu i od strony bocznej po usu­ nięciu błony bębenkowej. ZWRÓĆ UWAGĘ (A, B):

1. W obrębie owalnej błony bębenkowej widoczny jest, w puklony do wewnątrz, pępek b ło n y bębenkowej (umbo membranae tympanicae), który odpowiada końcowi rękojeści młoteczka (manubrium mallei). Rękojeść młoteczka rozciąga się do przodu i do dołu, w kierunku środka błony bębenkowej. 2. Powyżej wyrostka bocznego (processus lateralis) m łoteczka znajduje się cienka część wiotka (parsflaccida) błony bębenkowej. Część ta nie posiada włókien prom ienistych ani okrężnych, które występują w części napiętej (pars tensa) błony bębenkowej. Granicę między tymi dwiema częściami błony bębenkowej wyznacza fałd młoteczkowy przedni oraz tylny (plica mallearis anterior et posterior). 3. Powierzchnia boczna błony bębenkowej jest unerwiona przez gałąź uszną nerwu uszno-skroniowego (NC V.) i gałąź uszną nerwu błęd­

Do strony

nego (NC X). Powierzchnia przyśrodkow a jest unerw iona przez ga­ łęzie bębenkowe nerwu językowo-gardłowego (NC IX). 4. Nakłucia błony bębenkowej w celu zdrenowania czy odbarczenia ucha środ­ kowego (np. przy zapaleniu ucha środkowego) dokonuje się w tylno-dolnym kwadrancie - aby uniknąć uszkodzenia struny bębenkowej i kosteczek słu­ chowych. Lokalizacja nakłucia wynika również Z.e słabszego unaczynienia dolnej połowy>błony bębenkowej. ZWRÓĆ UWAGĘ (C):

5. N a preparacie widoczna jest rękojeść m łoteczka i leżąca do tylu od niej odnoga długa (crus longum) kowadełka. 6. Między młoteczkiem i kowadełkiem błona tworzy uwypuklenia, na­ zywane fałdem młoteczkowym przednim i tylnym. W obrębie fał­ dów młoteczkowych biegnie struna bębenkowa. 7. W obrębie wzgórka w idoczna jest b ru zd a (sulcus promontorii) dla nerw u bębenkowego (n. tympanicus), będącego gałęzią nerw u języ­ kowo-gardłowego.

U cho

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

617

Incus

Malleus

Corpus

Collum FVocessus lateralis Crus longum Manubrium

Processus lenticularis

Widok od tyłu i od strony przyśrodkowej

Widok od góry i od strony bocznej

Malleus

Facies articulares articulationis incudomallearls

Incus Corpus

Caput

Stapes

Caput

Crus breve

Crus posterius

-

w

k

"

Crus anterius

'

Widok od góry

Crus longum

Processus lenticularis

Basis

Widok od strony przyśrodkowej

W ido k od strony p rzyśrodko w ej

Kosteczki słuchowe i ucho środkowe A. Kosteczki słuchow e (ossicula auditus). Przekrój czołow y. M - m ło ­ teczek (maileus), I - kow adełko (incus), S - strzem iączko (stapes). B. W yizolowane kosteczkisłuchow e. C. Kosteczki słu ch o w ep rzy zach o ­ w aniu ich wzajemnego p o ło żen ia. W idok od strony przyśrodkow ej. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Głowa młoteczka oraz trzon i odnoga krótka kowadełka leżą w zachyikanadbębenkowym (recessusepitympanicus). 2. Siodełkow ata pow ierzchnia stawowa na głow ie m łoteczka i o d p o ­ wiadająca jej siodłełkow ata pow ierzchnia stawowa na trzo n ie ko­ w adełka tw orzą staw m łoteczkow o-kow adełkow y (articulatio incudomallearis). 3. W yrostek p rze d n i m łoteczka i odnoga krótka kow adełka znajdują się w jednej linii i są przymocowane od przodu i od tyłu za pom o­ cą więzadeł. D o s tro n y

4. Błona bębenkowa przylega do odcinka rękojeści młoteczka, który ro zp o czy n a się na w ysokości w yrostka bocznego, a kończy na w ierzchołku rękojeści. 5.S taw kow adełkow o-strzem iączkow y (ariiculatioincudostapedialis) tw orzy pow ierzchnia stawowa na w ierzchołku odnogi długiej ko­ w adełka oraz pow ierzchnia stawowa głow y strzemiączka. 6. W okresie życia płodow ego otwór m iędzy odnogami a podstawą strzemiączka zawiera tętnicę strzemiączkową (a. stapedia). Otwór ten w okresie późniejszym zam knięty jest przez błonę strzemiącz­ kową (m em brana stapedialis). G órny brzeg podstaw y jest wypukły, a wysokość podstawmy jest większa z przodu niż z tyłu. Obie odno­ gi zawierają b ru zd ę, do której przym ocow ana jest bło n a strzem iączkow a. O dnoga p rzed n ia (crus anterius) jest cieńsza, prosta i przyczepia się do podstaw y strzemiączka na małej powierzchni, natom iast łukow ata odnoga tylna (crusposterius) przyczepia się do podstawy strzemiączka na całej szerokości podstawy.

U cho

618

N. trigeminus (NC V)

R O Z D Z IA Ł 7

/

Głowa

Meatus acusticus internus Tegmen tympani

Sinus cavernosus

Eminentia arcuata N. abducens (NC VI)

Sinus petrosus inferior

N. glossopharyngeus (NC IX) N. vagus (NCX) N. accessorius (NC XI)

Radices nervi accessorii (NC XI)

Cellulae mastoideae

Sinus sigmoideus

[ £ IÜ

Foramen lacerum

Część skalista kości skroniowej, wyniosłość łukowata i pokrywka jamy bębenkowej

Foramen ovale Sulcus nervi petrosi malorls

A. Zatoki opony twardej zlokalizowane w okolicy części skalistej kości skroniowej. Widok od tyłu. B. Kość skroniowa. W idok od góry.

Foramen splnosum

ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. W obrębie śródkościa (diploe) wyrostka sutkowego leżą, wyścielone błonąśluzową, komórki sutkowe (cellulae mastoideae). 1. Powierzchnia tylna części skalistej kości skroniowej jest otoczona przez 3 zatoki opony twardej: zatokę esowatą (sinus sigmoideus) oraz zatoki: skalistą górną i dolną (sinus petrosus superior et inferior). 3. Obie zatoki skaliste - górna i dolna - stanowią drogę odpływ u zatoki jamistej (sinus cavernosus). 4. Zatoka skalista górna biegnie w miejscu przyczepu nam iotu m óżdż­ ku, przechodzi nad nerwem trójdzielnym (NC V) i uchodzi do zatoki esowatej (sinus sigmoideus). 5. Zatoka esowata (sinus sigmoideus) razem z nerwam i czaszkowymi IX, X i XI oraz zatoką skalistą dolną opuszcza czaszkę przez otwór szyj­ ny (foramen iugulare). 6. Nerw odwodzący (n. abducens - N C VI), leżący w pochewce opony twardej, przechodzi przez zatokę skalistą dolną, a następnie skręca i wchodzi w obręb zatoki jamistej. 7. Kanał półkolisty przedni (canalis semicircularis anterior) wytwarza na powierzchni przedniej części skalistej kości skroniowej wyniosłość łukowat afeminentia arcuata). 8. Pokrywka jamy bębenkowej (tegmen tympani) to cienka płytka kostna tworząca sklepienie ucha środkowego. ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

9. N a rycinie widoczne są 3 części kości skroniowej: część łuskow a (pars squamosa), część skalista (pars petrosa) z w yrostkiem sutko­ wym (processus mastoideus) oraz część bębenkow a (pars tympanica). 10. N a preparacie widoczne są bruzdy: zatoki skalistej górnej (sulcus sinus petrosi superioris), zatoki skalistej dolnej (sulcus sinus petrosi inferioris) oraz zatoki esowatej (sulcus sinus sigmoidei). 11. Widoczna jest wyniosłość łukow ata (eminentia arcuata) i pokrywka jamy bębenkowej (tegmen tympani). D o s tro n y

Pars squamosa

Sulcus sinus petrosi superioris Fissura petrosquamosa Tegmen tympani Pars petrosa

Eminentia arcuata Sulcus sinus slgmoldel Processus mastoideus

Meatus acusticus Internus Sulcus sinus petrosi inferioris

12. Przez przew ód słuchow y w ew nętrzny biegną: nerw twarzowy (n. facialis - N C VTI), nerw pośredni (n. intermedins - N C Vila), nerw przedsionkow o-ślim akow y (n. vestibulocochlearis - N C VTII) oraz tętnica b łędnika (a. labyrinthi).

R O Z D Z IA Ł 7

Głowa

/

U cho

619

ANTERIO R

Ganglion geniculi N. petrosus maior Plica mallearis N. petrosus minor Malleus Cochlea N. cochlearis

Articulatio incudomallearis Incus

N. facialis (NC VII)

Plica incudis

N. vestibulocochlearis (NC VIII)

Lig. incudis posterius

N. intermedius (NCVIIa) Fossa incudis N. vestibularis (pars superior) N. facialis POSTERIOR

Canalis semicircularis anterior Prominentia canalis semicircularis lateralis Lig. incudis posterius

7.99

Ucho środkowe i wewnętrzne. Widok od góry

O dpreparow ano pokrywkę jam y bębenkowej (tegmen tympani), aby uwidocznić ucho środkowe. U sunięto także wyniosłość łukow atą (eminentia arcuata), abyukazać kanał półkolisty przedni (canalis semicircula­ ris anterior). Uw idoczniono przebieg nerwu twarzowego i przedsionkowo-ślimakowego w obrębie ucha wewnętrznego. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. W obrębie ucha środkowego (auris media) widoczne są: m łoteczek, kow adełko i fałdy dodatkow e błony śluzowej. 2. N erw twarzowy (n. facialis), nerw pośredni (w. intennedius) i nerw przedsionkow o-ślim akow y (n. vestibulocochlearis) przebijają dno przewodu słuchowego wewnętrznego (fundus meatus acustici interiu). 3. N erw twarzowy, razem z nerw em pośrednim , biegnie do zwoju kolanka (ganglion geniculi). Zwój kolanka leży do tyłu od ślimaka.

D o s tro n y

4. N a wysokości zwoju kolanka nerw twarzowy skręca w prawo, wy­ twarzając kolanko (geniculum); następnie zakręca do tylu i do dołu, układając się wewnątrz kostnego kanału nerwu twarzowego (cana­ lis nervi facialis). Cienka ściana boczna kanału nerwu twarzowego oddziela nerw twarzowy od jam y bębenkowej. 5. Zwój kolanka zawiera kom órki czuciowe - przede wszystkim czu­ cia smaku i praw dopodobnie czucia somatycznego. 6. Przez zwój kolanka przechodzą w łókna nerwu skalistego większe­ go (n. petrosus maior), które prow adzą do zwoju skrzydłowo-podniebiennego (ganglion pterygopalatinum). 7. N erw twarzowy oddaje za kolankiem gałąź łączącą do nerwu ska­ listego mniejszego (n. petrosus minor). Nerw skalisty mniejszy pro­ w adzi w łókna do zwoju usznego (ganglion oticum).

R O Z D Z IA Ł 7

U cho

620

SUPERIOR

y ¡j¡] Ścianyjamy bębenkowej

POSTERIOR Antrum mastoideum

ANTERIO R

ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Pokrywka błony bębenkowej (tegmen tympani) tworzy sklepie­ nie jamy bębenkowej i przedsionka jam y sutkowej. 2. Tętnica szyjna wew nętrzna (a. carotis interna) jest głów nym ele­ m entem ściany przedniej, czyli ściany szyjno-tętniczej (paries caroticus). Ż yła szyjna w ew nętrzna (v. iugnlaris interna) to główna struktura w obrębie dna, czyli ściany żylno-szyjnej (pa­ ries iugnlaris). W obrębie ściany tylnej, czyli sutkowej (paries mastoideus), znajduje się nerw twarzowy (n. facia lis). 3. Część górno-boczna ściany przedniej prow adzi do trąbki słu ­ chowej (tuba auditiva) i mięśnia napinacza b ło n y bębenkowej (m. tensor tympani). W części górno-bocznej ściany tylnej znaj­ duje się wejście do jamy sutkowej (aditus ad antrum). 4. Błona bębenkowa (membrana tympanica) tworzy większą część ściany bocznej jam y bębenkowej. Powyżej b ło n y bębenkowej znajduje się zachyłek nadbębenkow y (recessus epitympanicus), w którym leży większa część m łoteczka i kow adełka. ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

5. Owalna błona bębenkow a ma większy wymiar pionow y niż poziomy. Brzeg b łony jest zbudow any z chrząstki włóknistej. 6. Rękojeść młoteczka jest um ocowana do b łony bębenkowej. Ko­ niec rękojeści wpukla błonę do wewnątrz, widoczne jako pę­ pek błony bębenkowej (umbo membranae tympanicae). 7. Więzadło przednie m łoteczka (lig. mallei anterius) przyczepia się do wyrostka przedniego m łoteczka. 8. Nerw twarzowy leży we w łasnym kanale kostnym. Struna bę­ benkowa odchodzi od nerw u tw arzowego i leży w obrębie dwóch półksiężycowatych fałdów b ło n y śluzowej. N astępnie struna bębenkowa krzyżuje szyjkę m łoteczka powyżej ścięgna mięśnia napinacza błony bębenkowej i biegnie w kierunku wy­ rostka przedniego oraz w ięzadła przedniego m łoteczka. 9. Błona bębenkowa posiada trzy zachyłki: przedni, tylny i górny

M. tensor tympani

Tuba auditiva

A. carotis interna

Bulbus superior venae iugularis

Caput mallei

SUPERIOR

(groty’ saga tek)

Processus anterior

POSTERIOR

Collum mallei

ANTERIO R

Lig. mallei laterale

Lig. mallei anterius

Recessus membranae tympani superior

M. tensor tympani Chorda tympani

Ostium tympanlcum tubae audltlvae

N. facialis et vagina fibrosa

Cellulae pneumatlce

Recessus membranae tympani anterior Recessus membranae tympani posterior M. tensor tympani Cellulae tympanicae

D o s tro n y

Annulus flbrocartllaglneus

Manubrium mallei

Głowa

N. facialis

Tegmen tympani

Przy użyciu wiertła odpreparow ano fragmenty kości i odsłonięto struktury jamy bębenkowej. A. Widok od strony przyśrodkowej. B. Ściana boczna. Widok od strony bocznej.

/

Membrana tympanica

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

U cho

62 1

N. petrosus minor Recessus epitympanicus

Prominentia canalis semicircularis lateralis

Malleus Incus Stapes

N. facialis (NC VII) Aditus ad antrum

Chorda tympani Prominentia canal is facialis M. tensor tympani Plexus tympanicus (promontorium) Eminentia pyramidalis stapedius

Membrana tympanica

N. tympanicus

Tegmen tympani

Aditus

Malleus

ad antrum

Recessus epitympanicus Chorda tympani Incus

M. tensor tympani Membrana tympanica et cavitas tympanica

Tuba auditiva

Antrum mastoideum Cellulae mastoideae

Processus mastoideus N. facialis (NC VII)

Aditus ad antrum V. iugularis interna Cavitas tympanica

A. carotis interna Promontorium Vagina carotica M. tensor tympani

Tuba auditiva Do części nosowej gardła Canalis caroticus

Ścianyjamy bębenkowej N. facialis NCVII

D o s tro n y

Eminentia pyramidalis, , stapes

N. tympanicus Foramen iugulare

A. U sunięto ścianę przednią. Widok od przodu. B. Ściana bocz­ na. W idok od strony przyśrodkowej. C. Ściana przyśrodkowa. W idok od strony bocznej.

R O Z D Z IA Ł 7 /

U cho

622

Głowa

PO S TE R IO R

A N TE R IO R Sinus cavernosus

Cartílago tubae

Sinus sphenoidalis

A, meníngea media N. petrosus minor M. tensor tympani

Processus cochleariformis

Chorda tym pani Membrana tympanica

Processus mastoideus et cellulae mastoideae

A

Ostium pharyngeum tubae auditivae

A. carotis interna N. facialis (NC VII)

V. iugulais interna

A N T E R IO R

D o s tro n y

PO S TE R IO R

P O S TE R IO R

A N T E R IO R

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

U cho

623

N. canalis pterygoidei

A, carotis interna

P O S TE R IO R

Impressio trigeminalis

N. petrosus maior

Sinus sphenoidalis

A N TE R IO R

Cellulae mastoidae

Canalis semicircularis lateralis

Stapes Eminentia pyramidalis Promontorium

N. tympanicus

N. facialis

styloideus Ramus caroticotympanicus

Plexus caroticus internus

7.102

Trąbka słuchowa prawa i jama bębenkowa. Przekrój podłużny

P reparat widoczny na rye. A i B przecięto po d łu żn ie i ukazano jak strony w książce. A. Część boczna. B. Część przyśrodkowa. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Ścianę boczną jam y bębenkowej tw orzy bło n a bębenkowa, rękojeść m łoteczka i struna bębenkowa. 2. W obrębie ściany przyśrodkowej widoczny jest wzgórek (promonto­ rium), który leży nad pierwszym zakrętem ślimaka. N a jego p o ­ wierzchni biegnie nerw bębenkowy (n. tympanicus) i gałęzie szyjno-bębenkowe (rr. caroticotympanici) ze splotu szyjno-tętniczego we­ w nętrznego (plexus caroticus interims), tworzące splot bębenkowy (plexus tympanicus). Splot ten zaopatruje jam ę bębenkową i oddaje nerw skalisty mniejszy (n. petrosus minor).

D o s tro n y

3. Zarów no po stronie przyśrodkowej, jak i bocznej widoczne są na­ stępujące struktury: mięsień dźwigacz podniebienia miękkiego (m. tevator veli palatini), podpierający trąbkę słuchow ą (tuba auditiva), zatoka klinowa (sinus sphenoidalis) oraz leżący poniżej kanał skrzy­ dłow y (canalis pterygoideus), tętnica szyjna w ewnętrzna (a. carotis interna), żyła szyjna w ew nętrzna (v. iugularis interna), nerw twarzo­ wy (n. facialis) oraz nerw skalisty większy i mniejszy (n. petrosus maior et minor). Chrząstka trąbki słuchowej (cartilago tubae auditivae) w części górno-przyśrodkowej tworzy otwartą ku dołowi ry­ nienkę chrzęstną. W części dolno-bocznej chrząstki występuje blaszka błoniasta (lamina membranáceo), która u zu p ełn ia rynienkę i tworzy zam kniętą cewę.

R O Z D Z IA Ł 7 /

U cho

624

Tuba auditiva (pars ossea)

Głowa

A menigea media

Plexus venosus f oram inis ovalis Tuba auditiva (pars cartilagínea)

A, alveolaris superior posterior

Tuba auditiva (lamina membranácea) A, stylomastoidea M. levator veli palatini Lamina lateralis processus pterygoidei

N. facialis (NC VII) V. iugularis interna A carotis interna

M. buccinator

Processus styloideus W. palatinae aseen dens

M, constrictor pharyngis superior Tonsilia palatina Membrana tym pani ca

Ostium tym pani cum tubae auditivae

Aditus ad antrum

Antrum mastoideum

P O S TE R IO R

A N T E R IO R

Isthmus tubae auditivae

Tuba auditiva

N.10

Concha nasal is inferior

Cavitas tympanica Ostium pharyngeum tubae auditivae

Foramen iugulare Processus styloideus A. carotis externa

Recessus pharyngealis M. stylohyoideus Palatum moile M. stylopharyngeus

B

M. constrictor pharyngissuperior

7103 T r ą b k a s łu c h o w a A. Widok od strony bocznej. B. Widok od strony przyśrodkowej. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Trąbka słuchowa (tuba auditiva) biegnie ku górze, do tyłu i bocznie, od części nosowej gardła do jamy bębenkowej. 2. Ujście gardłow e trąbki słuchowej (ostium pharyngeum tubae auditivae) ma kształt owalny i leży do tyłu od małżowiny nosowej dolnej. Do s tro n y

3. Część chrzęstna trąbki słuchowej leży na mięśniu dźwigaczu pod­ niebienia miękkiego. 4. Część kostna trąbki słuchowej przechodzi bocznie od kanału tętnicy szyjnej. Część kostna w miejscu przejścia w część chrzęstną zwęża się i tworzy cieśń trąbki słuchowej (isthmus tubae audityae). Część kostna poszerza się przy ujściu bębenkowym trąbki słuchowej (ostium tympanicum tubae audityae).

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

625

U cho

Impressio trigeminalis Sulcus sinus petrosi superioris

Pars squamosa ossis temporalis

Cochlea Eminentia arcuata

anterior

Cana|es

lateralis posterior

semicirculares

Fossa subarcuata Meatus acusticus mternus Aqueductus vestibul i

Apertura canaiiculi vestibul i

Pars petrosa Processus mastoideus

Sulcus sinus sigmoidei

Fissura petrooccipitalis et sulcus sinus petrosi inferioris

Os temporale

Apertura canalicul, cochleae

A

Meatus acusticus internus

Eminentia arcuata

Antrum mastoideum

Canalis semicircularis anterior

Canalis semicircularis posterior

Meatus acusticus internus

Sulcus sinus sigmoidei

Aqueductus vestibuli Cellulae mastoideae

Canaliculus cochleae

c 7104

Ślimak i kanały półkoliste

A. Część skalista i sutkowa kości skroniowej. W idok od tyłu. B. Loka­ lizacja błędnika kostnego. W idok od góry. C. K anały półkoliste oraz kanalik przedsionka i ślimaka. W idok od tyłu. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Wodociąg przedsionka (aqueductus vestibuli) zawiera przewód śródchłonki {ductus endolymphaticus), który rozszerza się w ślepo zakoń­ czony worek śródchłonki fsaccus endolymphaticus) (patrz ryc. 7.94C). Worek śródchłonki leży m iędzy blaszkami opony twardej, na po­ w ierzchni tylnej części skalistej kości skroniowej. W orek ten zbie­ ra śródchłonkę wytwarzaną przez naczynia włosowate błędnika b ło ­ niastego. 2. Otwór kanalika ślimaka {apertura canaiiculi cochleae) znajduje się w dołku skalistym (fossula petrosa), w którym leży zwój nerwu językowo-gardłowego. Wodociąg ślimaka w ypełniony jest przychłonką D o s tro n y

(perilympha). Biegnie on od schodów przedsionka {scala yestibuh) w zakręcie podstaw nym ślimaka do przestrzeni podpajęczynówkowej nerwu językowo-gardłowego, błędnego i dodatkowego (patrz ryc. 7.94C). Pozwala to na odprow adzenie przychłonki do płynu mózgowo-rdzeniow ego. Jest to dodatkow a droga odpływu przy­ chłonki. 3. K anał półkolisty przedni {canalis semicircularis anterior) jest ustawiony prostopadle do pow ierzchni tylnej części skalistej kości skroniowej i poprzecznie do osi długiej piramidy. K anał półkolisty przedni uwy­ pukla się na powierzchni przedniej części skalistej kości skroniowej jako wyniosłość łukowata {eminentia arcuata). 4. K anał półkolisty tylny {canalis semicircularis posterior) leży w płasz­ czyźnie równoległej do pow ierzchni tylnej części skalistej kości skroniowej i osi długiej piram idy. K anał ten znajduje się w pobliżu bruzdy zatoki esowatej {sulcus sinus sigmoidei).

ROZDZIAŁ 7 /

U cho

626

Głowa

Canalis semicircularis anterior etampullaosseaanterior Canalis semicircularis lateralis et am pulla ossea lateralis Częściowo odpreparowany kanał nerwu twarzowego

Vestibulum et fenestra vestibuli Cupula cochleae

Cochlea

Drugi zakręt Canalis semicircularis posterior et am pulla ossea posterior

Pierwszy zakręt

A

Fenestra cochleae

Ductus semicircularis anterior et ampulla membranácea anterior

Ductus semicircularis lateralis et ampulla membranácea lateralis

Crus membranaceum commune

Ductus cochlearis

Ductus semicircularis posterior et ampulla membranácea posterior

Sacculus

Utriculus Ductus reuniens

B

Saccus endolymphaticus

Błędnik A. Błędnik kostny lewy. W idok od strony bocznej. B. Błędnik b ło n ia­ sty lewy w rzucie na struktury błędnika kostnego. Widok od strony bocznej. ZWRÓĆ. UWAGĘ (A):

1. Błędnik kostny ucha wewnętrznego składa się ze ślimaka (cochlea), znajdującego się z przodu, przedsionka (vestibulum), leżącego przy­ środkowo oraz kanałów półkolistych (canales semicirculares), które leżą z tyłu. 2. Ślimak wykonuje 2,5 zakrętu. Zakręt pierwszy, czyli podstaw ny, le­ ży poniżej ściany przyśrodkowej jam y bębenkowej i łączy się z jam ą bębenkową przez okienko ślimaka. Okienko to jest zam knięte przez błonę bębenkową wtórną. 3. N ad przedsionkiem biegnie kanał nerwu twarzowego. Przedsionek łączy się z jam ą bębenkową przez okienko przedsionka. Okienko to jest zamknięte przez podstawę strzemiączka. 4. Do kanałów półkolistych zalicza się kanał półkolisty przedni, tylny i boczny. Kanał półkolisty przedni i tylny ustawione są pionowo i pro­ stopadle do siebie. K anał półkolisty boczny leży poziomo i prostopa­ dle do obu poprzednich. Każdy kanał półkolisty tworzy w przybliże­ niu 2/ , okręgu i kończy się bańką kostną (ampuUa ossea). K anał p ółko­ listy boczny jest najkrótszy, a kanał półkolisty tylny najdłuższy. D o s tro n y

ZW RÓĆ UWAGĘ (B):

5. Błędnik błoniasty (labyrinthus membranáceas) leży w obrębie błęd n i­ ka kostnego i stanowi zam knięty u k ład przew odów i pęcherzyków, w ypełnionych śródchłonką. Błędnik błoniasty otoczony jest przychłonką. 6. Błędnik błoniasty składa się z 3 części: przew odu ślimakowego (duc­ tus cochlearis) w obrębie błędnika ślimakowego (labyrinthus cochlea ris), woreczka (sacculus) i łagiewki (utriculus) w obrębie błędnika przedsionkowego (labyrinthus vestibularis) oraz przewodów półkoli­ stych (ductus semicirculares). 7. Przewód ślimakowy z jednej strony jest zamknięty, z drugiej nato­ miast łączy się przez przewód łączący (ductus reuniens) z workiem śródchłonki (saccus endolymphaticus) 8. Worek śródchłonki łączy się przez niewidoczny na rycinie przewód łagiewkowo-woreczkowy (ductus utriculosaccularis) z łagiewką. Od tego przew odu odchodzi przewód śródchłonki (ductus endolymphati­ cus), który biegnie w obrębie wodociągu przedsionka i kończy się w worku śródchłonki (saccus endolymphaticus). Trzy kanały półkoli­ ste posiadają 5 ujść do łagiewki.

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

N a c z y n ia

i w ęzły c h ło n n e g ło w y i szyi

627

A. Naczynia i węzły chłonne powierzchowne głowy i szyi. Wi­ dok od strony bocznej. B. Żyły głowy i szyi. Widok od strony bocznej. C. Naczynia i węzły chłonne głębokie. Widok od stro­ ny bocznej. D. Odpływ chłonki z języka. Widok od góry.

V, temporalis superficialis (8)

ZWRÓĆ UWAGĘ:

V. maxillaris

V, auricularis posterior (7)

V. retromandibularls (6)

V. tacialls (11

V. profunda faclel (5) V, Iugularis interna (2) iugularis externa (4)

V, iugularis anterior M. stemocleidomastoldeus (SM) V. subdavia (3)

B D o s tro n y

1. C hłonka z głowy i szyi spływa do węzłów chłonnych głę­ bokich szyi. Węzły te, razem z żyłą szyjną wewnętrzną, le­ żą w pochewce tętnicy szyjnej. 2. C hłonka z węzłów szyjnych głębokich spływa do pni szyj­ nych, które uchodzą do przew odu piersiowego (po stronie lewej) i przew odu chłonnego prawego (po stronie prawej). 3. Węzły chłonne powierzchowne są zgrupowane wokół żyły szyjnej zewnętrznej, żyły szyjnej przedniej, żyły twarzowej i ich dopływ ów . C hłonka z w ęzłów chłonnych powierz­ chownych odpływa do węzłów chłonnych głębokich. 4. Z tylnej języka i ze środkowej części p rzednich2/ , języ­ ka chłonka spływa do węzłów chłonnych po obu stronach szyi (patrz linie ze strzałkami na ryc. D). Złośliwe guzy zloka­ lizowane w tej częścijęzyka źle rokują. 5. Chłonka z wargi górnej i bocznych części wargi dolnej spły­ wa do w ęzłów chłonnych podżuchwowych, podczas gdy chłonka ze środkowej części wargi dolnej i podbródka spły­ wa do węzłów chłonnych podbródkowych.

628

N

R O Z D Z IA Ł 7 /

a c z y n ia i w ę z ł y c h ł o n n e g ł o w y i s z y i

C

O pis d o rye. A, C i D Nodi lymphatici: |

Retropharyngeales

| | Mastoidei

|

Cervicales profundi

J

Parotidei

]

luguloomohyoideus

Buccinatorii

|

lugulodigastricus

Submentales

|

Submental es

"~1 Submandibulares

]

Submandibulares

|

Infrahyoidei

Occipitales

|

| luguloomohyoideus "1 Cervicales superficiales J

D o s tro n y

Cervicales profundi

A Tonsilla pharyngealis P Tonsilla palatina

Głowa

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

Skany

RM

629

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 M E

A

B

C I

7.107

-----------------C z o ło w e s k a n y R M o c z o d o łu

Płaszczyzny przekroju C, B, A na schemacie.

D o s tro n y

M. levator palpebrae superiors M. rectus superior M. rectus lateralis M. rectus inferior M. rectus medial is M. obliquus superior M. obliquus inferior N. opticus Bulbus olfactorius Crista galli Septum nasi Concha nasal is superior Concha nasalis media Concha nasalis inferior Glandula lacrimalis Bulbus oculi Lobus frontalis Lingua A., v. et n. infraorbitalis Sinus maxillaris Ceiiulae ethmoidales

Skany

630

RM

R O Z D Z IA Ł 7 /

N. opticus

M. temporalis

Cellulae ethmoidales Concha nasalis superior

Arcus zygomaticus

Concha nasalis media et meatus nasi medius Sinus maxillaris

M. masseter Concha nasalis inferior et meatus nasi inferior Palatum durum Denies molares Muscuii interni linguae

M. genioglossus Glandula sublingualis

Mandibula

A., v. et n. alveolaris inferior

Hypophysis Corpus sphenoidale

A. carotis interna Paries lateralis sinus cavernosi

M. pterygoideus lateralis

N. mandibularis

M. pterygoideus medialis Nasopharynx

Mandibula

M. masseter

Lingua A., v. et n. lingualis

Glandula submandibularis

Corpus adiposum laryngis Pharynx

7.108

S k a n y R M c z o ło w e g ło w y

Płaszczyzn y przekroju (A , R ) oznaczono na schemacie.

D o s tro n y

A

B

Głowa

R O Z D Z IA Ł 7 /

S

Głowa

kany

RM

631

AGA A. cerebri anterior

M

AH

Cornu frontale

MCA A. cerebri media

B

Truncus corporis callosi

IVD

Mesencephalon

BA

A. basilaris

MO

Medulla oblongata

a/

Pars centralis

OP

Polus occipitalis

C

Collicuius inferior

P

Pons

C1

Tubercuium anterius atlantis

PA

Pharynx

Cal

Sulcus calcarinus

PD

Pedunculus cerebri

Cb

Cerebellum

PI

Glandula pinealis

0G

Gyrus cinguli

PO

Sulcus parietooccipital is

CQ

Aqueductus cerebri

R

Rostrum corporis callosi

CS

Sulcus cinguli

S

Splenium corporis callosi

D Tl

Dens axis Fornix

SC SF

Sulcus frontalis superior

Corpus mammillare

Medulla spinalis

FM

Foramen magnum

SF

Sinus rectus

FP

Polus frontalis

STS

Sulcus temporalis superior

FV

Ventriculus quartus Substantia grisea

SJ T

Velum medulläre superius

GH GC

Genu corporis callosi

To

Tonsilla cerebelli

H

Flypothalamus

TP

Polus temporalis

HC

Caput nuclei caudati

TS

Sinus transversus

I

Infundibulum

W

Substantia alba

IN

Insula

Y

Hypophysis

Thalamus

.

7.109 Skany RM półkul mózgu. Przekrój strzałkowy, sekwencja T1 C D o s tro n y

Płaszczyzny skanów A-C zaznaczone na schemacie.

Skany RM

632

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

A

7.110

S k a n y R M p r z e z p ie ń m ó z g o w ia . P r z e k r ó j p o p r z e c z n y

Warstwy skanów A-C zaznaczone na schemacie. O brazy R M po lewej w sekwencji T l, a obrazy po prawej w sekwencji T2.

Do strony

R O Z D Z IA Ł 7 /

Skany RM

Głowa

633

AICA AM BA CA CB CC Cl

a CP CR CSF DS EB F FC n

SC

g i l

.X -

J l :

3sk i

FL FV G

'V V zZ)LT ' .

V

[

HF HP

1 C

C

IGA ICP IF

IH UV IP IV

L LP MA IVB MC MCP IVD

MO MS

MT MX ND NS

OB OC

OL ON P PA PCA PD PF PG PH PN

D

FY RN SC SCP SE SH SN SS ST SV TG

TL To

TP UN VA VP VT W

E Do

strony

A. inferior anterior cerebelli Meatus acusticus internus A, basilaris Aqueductus mesencephali Corpus ciliare A. carotis communis Colliculi superiores Flemispherium cerebelli sinistrum Cochlea (spatium perilymphaticum) Flemispherium cerebelli dextrum Liquor cerebrospinalis Dorsum sellae Bulbus oculi NC VII et NC VIII Colliculus facialis Telia adiposa fossae infratemporalis Flocculus Ventricuius quartus Substantia grisea Fossa hypophysial is Flippocampus Infundibulum Cisterna interpeduncularis A, carotis interna Pedunculus cerebellaris inferior Concha nasalis inferior Cornu temporale V. iugularis interna Fossa interpeduncularis Vermis-pars inferior Lens M. pterygoideus lateralis Cellulae mastoideae Mandibula Concha nasalis media Pedunculus cerebellaris medius Mesencephalon Medulla oblongata Sinus maxillaris M. masseter Maxilla Nodulus vermis Septum nasi Os occipitale Chiasma opticum Lobus occipitalis N. opticus (NC II) Pons Pharynx A. cerebri posterior Pedunculus cerebri Tela adiposa peripharyngeal is Glandula parotidea Cornu occipitale Auricula Pyramis medullae oblongatae Nucleus ruber Canales semicirculares Pedunculus cerebellaris superior Cisterna chiasmatica Concha nasalis superior Substantia nigra Sinus sagittal is superior Sinus rectus Vermis-pars superior Lingua Lobus temporalis Tonsilla cerebelli M. temporalis Uncus A. vertebralis Vestibül um (spatium perilymphaticum) Corpus vitreum Substantia alba

634

S kany RM

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

A

B

| S k a n y R M p rz e z p ó łk u le m ó z g u . P r z e k r ó j p o p r z e c z n y W arstwy skanów A -F zaznaczone na schemacie. Skan A w sekwencji T2, skany B-F w sekwencji Tl.

C

Do strony

R O Z D Z IA Ł 7 /

S kany R M

Głowa

1

!

AC

Commissura anterior

=

Fornix

MCA A. cerebri media

ACA A. cerebri anterior

PC

Falx cerebri

OL

AH

Cornu frontale

FL

Lobus frontalis

ON

C1

Crus anterius

FM

C2

Genu capsulae internae

Foramen interventriculare

OR OT

C3

Crus posterius

FMa FMi

04

Pars retrolentiformis capsulae internae Cisterna quadrigeminalis Pedunculus cerebri Plexus choroideus

OC CD

CH a CN

Corpus nuclei caudati

OJ

V. magna cerebri

Claustrum

Do strony

Radiatio optica Tractus opticus Putamen

Forceps maior

P PL

Pulvinar

G GL GR HB

Substantia grisea

PN

Nucleus ruber

Globus pallidus

SP ST

Septum pellucidum

Gyrus rectus Commissura habenularum

T

Thalamus

TC

Cauda nuclei caudati

HC

Caput nuclei caudati

TR

IN L

Trigonum collaterale ventriculi lateralis

Nucleus lentiformis

ET

Capsula externa

B(

Capsula extrema

M

F

Lobus occipitalis N. opticus

Forceps minor

LF LV

D

E

635

Insula

Sinus rectus

Sulcus lateralis

TU TV

Tuber cinereum Ventriculus tertius

Ventriculus lateralis

W

Substantia alba

Corpus mammillare

636

S

kany

ROZDZIAŁ 7 / Głowa

RM

A

* s

6

> v

- V

.

*

SV

IV *

A

C

7.112

Skany RM przez półkule mózgu. Przekrój czołowy, sekwencja T2

Płaszczyzny skanów A-F zaznaczone na schemacie.

D o s tro n y

DN

V

R O Z D Z IA Ł 7 /

Głowa

S

AA

A. communicans anterior

LF

Sulcus lateralis

AC

Commissura anterior

LGF

Rssura longitudinalis cerebri

ACA A. cerebri anterior Cornu frontale

IVD

Mesencephalon

03

Corpus nuclei caudati

OT

Tractus opticus Pons

EV

CH

637

RM

MCA A. cerebri media

AH

! c oc

kany

Pars centralis

P

Cerebellum

PGA A. cerebri posterior

Corpus callosum

PH

Plexus choroideus

PICA A. inferior posterior cerebelli

»V

Cornu occipitale

CS

Sinus cavernosus

FY

Pyramis

CT

Tractus corticospinalis

SC

Cisterna chiasmatica

cv

V. magna cerebri

SCA A. cerebelli superior

DN

Nucleus dentatus

SN

Substantia nigra

DS

Diaphragma sellae

SP

Septum pellucidum

F

Fornix

SS

Sinus sagittalis superior

FV

Ventriculus quartus

sr

Sinus rectus

G

Substantia grisea

SV

Vermis-pars superior

HO

Caput nuclei caudati

T

Thalamus

FP

Hippocampus

TC

Cauda nuclei caudati

C

Cisterna interpeduncularis

TL

Lobus temporalis

CA

A. carotis interna

To

Tonsilla cerebelli

IH

Cornu temporale

TR

Trigonum collatérale

IN

Cortex insulae

TS

Sinus transversus

INC

Capsula interna

TT

Tentorium cerebelli

IR

V. interna cerebri

TV

Ventriculus tertius A. vertebral is

IV

Vermis-pars inferior

VA

L

Nucleus lentiformis

W

Substantia alba

L1

Putamen

Y

Hypophysis

L2

Globus pallidus lateralis

L3

Globus pallidus medialis

-m

D

ss ’• y *4. v ^V

MIA

y

/f

i r

« f

: 4

D o s tro n y

s

á

r

«

ROZ

Mięsień szeroki szyi 640 Powięź i okolice szyi 641 Okolica boczna szyi 643 Nerwy i pień wspóiczulny 648 Ż y ły

6511

Okolica przednia szyi 651 T ę tn ic e

6 54

Okolica nadgnykowa 656 Część przednia szyi i gruczoi tarczowy 663 Nasada szyi i przewód piersiowy 670 Podstawa czaszki zewnętrzna 674 Gardle 67 6 M ig d a łk i

Krtań

686

688

Skany RM 698

Do strony

I

640

M

R O Z D Z IA Ł 8 /

ię s ie ń s z e r o k i s z y i

A. Struktury powierzchowne szyi po odpreparow aniu skóry. Widok od przodu. B. Anatomia struktur powierzchownych. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Mięsień szeroki szyi (platysma) leży pod skórą i tworzy cienką warstwę poprzebijaną nerwam i skórnymi. 2. Mięsień szeroki szyi przyczepia się u góry do brzegu dolnego żuchwy oraz do skóry i tkanki podskórnej dolnej części twarzy. U dołu mięsień ten przechodzi w blaszkę pow ierzchow ną p o ­ więzi szyi, która rozciąga się do pierwszego lub drugiego żebra i końca barkowego obojczyka. Blaszka ta pokrywa również górną część mięśnia piersiowego większego i mięśnia naramiennego. 3. Włókna przyśrodkowe mięśnia szerokiego szyi w części górnej krzyżują się w okolicy bródkowej, natom iast w części dolnej bie­ gną do boku, oddalając się od płaszczyzny pośrodkowej. 4. W części górnej w łókna boczne mięśnia szerokiego szyi przecho­ dzą przez dolny brzeg żuchwy i kierują się ku górze, do kąta ust. W części dolnej w łókna boczne pokrywają od przodu i dołu okolicę boczną szyi. 5. Włókna mięśnia bródkowego (m. mentalis), mięśnia obniżacza wargi dolnej (m. depressor labii inferioris) i mięśnia obniżacza kąta ust (m. depressor anguli oris) przeplatają się z w łóknam i mięśnia szerokiego szyi.

D o s tro n y

B

Szyja

Szyja

R O Z D Z IA Ł 8 /

P o w ię ź i o k o lic e s z y i

Ligamentum nuchae ^

POSTERIOR

Arcus vertebrae

Tela subcutanea Lamina prevertebralis M. trapezius

Lamina superficialis fasciae cervicalis

M. scalenus medius Spatium retropharyngeum Nodus lymphaticus

M. scalenus anterior

Cutis

M. longuscolli Vagina carotica

Fascia thyroidea (fascia alaris)

N. vagus

M. omohyoideus

M. stemocleidomastoideus

V. iugularis interna A. carotis communis

M. stemothyroideus

Oesophagus M. sternohyoideus Platysma Lamina pretrachealis

ANTERIOR

Glandula thyroidea Trachea Lamina superficialis

M. longus colli Lig. longitudinale anterius

Mandibula hyoideum Lamina superficialis fasciae cervicalis Tela et fascia subcutanea isthmus glandulae thyroideae

Fascia buccopharyngeal is M. constrictor pharyngis superior

Lamina pretrachealis fasciae cervicalis

Manubrium sterni

Powięź szyi A. Przekrój poprzeczny szyi na wysokości g ruczołu tarczowego (glán­ dula thyroidea). B. Blaszka przedtchaw icza (lamina pretrachealis) i p o ­ chewka naczyń szyjnych (vagina carotica). W idok od strony bocznej. P - gardło (pharynx), L - krtań (larynx), T - tchawica (trachea). ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Powięź szyi składa się z blaszki pow ierzchow nej (lamina superficia­ lis), blaszki przedtchaw iczej i blaszki przedkręgowe]' (lamina prevertebralis). 2. Blaszka pow ierzchow na pow ięzi szyi tw orzy pochew kę dla m ię­ śnia czworobocznego (m. trapezius) i mięśnia mostkowo-obojczykow o-sutkow ego (m. stemocleidomastoideus). D o s tro n y

3. Blaszka p rzed kręg ow a otacza w postaci rękawa kręgosłup wraz z mięśniami przedkręgowymi i głębokimi mięśniami grzbietu. N a po­ ziomie 3 kręgu piersiowego łączy się ona z więzadłem podłużnym przednim . Część blaszki przedkręgowej przechodzi w powięź pachow ^(fascia axillaris). 4. Blaszka przedtchaw icza występuje jedynie w okolicy przedniej szyi i otacza gruczoł tarczowy, tchawicę, gardło oraz przełyk. Blaszka przedtchawicza w odcinku dolnym łączy się z osierdziem włóknistym. 5. Pochew ka naczyń szyjnych zawiera: żyłę szyjną wewnętrzną, nerw b łęd n y oraz tętnicę szyjną wspólną w części dolnej, a tętnicę szyjną w ew nętrzną w części górnej.

642

P

R O Z D Z IA Ł 8 /

o w ię ź i o k o l ic e s z y i

Szyja

Trigonum:

□ □ □ □ □ □

M. digastricus (venter posterior)

submandibulare caroticum musculare omoclaviculare omotrapezoideum submentale

Mandibula

M. sternocleidomastoideus

M. digastricus (venter anterior)

I—

M. omohyoideus (venter superior) M. sternohyoideus

NCXI -----------

Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy biegnie skośnie, dzieląc szyję na okolicę przednią i boczną szyi. Okolica przednia szyi (regio colli anterior) jest ograniczona od p rzo d u linią pośrodkow ą. W jej obrębie wyróżnia się: trójkąt podżuchwowy (trigo­ num submanclibulare), trójkąt tętnicy szyjnej (trigo­ num caroticum), trójkąt mięśniowy (trigonum musculare) i trójkąt podbródkow y (trigonum submentale). W okolicy bocznej szyi (regio colli lateralis) wyróż­ nia się trójkąt łopatkow o-obojczykow y (trigonum omoclayiculare) i trójkąt łopatkow o-czw oroboczny (trigonum omotrapezoideum).

M. trapezius

M. omohyoideus (venter inferior)

| j| |

Okolice szyi. Widok od strony bocznej

Punktyorientacyjne szyi. Widok od strony bocznej.

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Mięsień czworoboczny (m. trapezius) i mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocle­ idomastoideus) przyczepiają się do guzowatości potylicznej zewnętrznej (protuberantia occipitalis externa) i wyrostka sutkowego (processus mastoideus). 2. Wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego (proces­ sus transversus atlantis) to najbardziej wystający spośród wyrostków poprzecznych wszystkich krę­ gów szyjnych. Palpacyjnie jest wyczuwalny mię­ dzy’ kątem żuchwy (angulus mandibulae) a wyro­ stkiem sutkowymi. 3. Trzon kości gnykowej leży w kącie utw orzo­ nym przez dno jam y ustnej i pow ierzchnię przednią szyi. Kość gnykowa leży na wysoko­ ści krążka m iędzykręgow ego występującego między 3 i 4 kręgiem szyjnym. Róg większy ko­ ści gnykowej jest wyczuwalny przy jednoczesnym unieruchomieniu rogu większego tej kości po stronieprzeciwnej. 4. Łuk chrząstki pierścieniowatej (arcus cartilaginis cricoideae) leży na wysokości 6 kręgu szyj­ nego. Łuk ten w porów naniu z łukam i niżej le­ żących chrząstek tchawiczych (cartilágines tra­ chéales) wystaje nieco bardziej do przodu. D o s tro n y

Protuberantia occipitalis externa Processus mastoideus

Processus transversus atlantis

Angulus mandibulae Cornu minus

Cornu maius ossis hyoidei

o s s is hyoidei

Extremitas acromialis claviculae Acromion

Cartílago thyroldea Cartílago crlcoldea

Processus coracoldeus Extrem ¡tas sternalis daviculae

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

O

k o l ic a b o c z n a s z y i

643

Linea nuchae superior N. occipitalis maior

M. auNcularis posterior

A. occipitalis Glandula parotidea M. stemocleidomastoideus

N. auricularis magnus (C2 et C3)

V. iugularis externa

N. occipitalis minor (C2) Ramus colli nervi facialis Trlgonum omotrapezoldeum et fascia cervicalis

Cartílago thyroidea

N.transversus colli (C2 et C3) N. accessorius (NC XI)

Platysma Ramus trapezius (C3, C4)

N. supraclavicularis intermedius Nn. supraclaviculares laterales N. supraclaviculans medialis

Clavicula

8.5

Okolica boczna szyi - I. Widok od strony bocznej

ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Okolica boczna szyi jest ograniczona przez mięsień czworoboczny (m. trapezius), m ięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus) i środkową część obojczyka. Okolica ta opisywa­ na jest jako trójkąt boczny szyi, którego w ierzchołek znajduje się poniżej kresy karkowej górnej, w miejscu połączenia rozcięgien obu ograniczających go mięśni. 2. Mięsień szeroki szyi (odcięty) przykrywa dolną część trójkąta ło patkaw o-czw orobocznego(trigonum om otrapezoideum ). 3. Ż yła szyjna zew nętrzna (v. iugularis exlerna) biegnie pionow o ku dołow i, do ty łu od gałęzi żuchwy, krzyżując od p rzo d u m ięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. N a brzegu tylnym tego mięśnia, D o s tro n y

ok. 2,5 cm powyżej obojczyka, żyła szyjna zew nętrzna przebija bla­ szkę pow ierzchow ną powięzi szyi. 4. W dnie trójkąta bocznego szyi leży blaszka przedkręgowa, która pokrywa mięśnie przedkręgowe. 5. N erw dodatkow y (NC XI) jest jedynym nerwem ruchowym, który leży na powięzi powierzchownej szyi. N erw dodatkowy biegnie w obrębie blaszki powierzchownej powięzi szyi i w odległości ok. 2 cm powyżej obojczyka przebija p o w ierzch n ię tylną mięśnia czworobocznego. 6. N erw y czuciowe (skórne) splotu szyjnego (C2, C3, C4) rozchodzą się prom ieniście z jednego p u n k tu , który znajduje się na brzegu tylnym mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

O

644

R O Z D Z IA Ł 8 /

k o l ic a b o c z n a s z y i

S zy ja

Tabela 8.1 M ięśnie okolicy bocznej szyi M ię s ie ń

P rz y c z e p p o c z ą tk o w y

P rz y c z e p k o ń c o w y

U n e rw ie n ie

C zynność

czworoboczny

przyśrodkowa 1/ 3 część kresy karkowej górnej, guzowatość potyliczna zewnętrzna, więzadło karkowe, wyrostki kolczyste kręgów: szyjnego C7, piersiowych Th1 -Th12, lędźwiowych, grzebień krzyżowy pośrodkowy

koniec barkowy obojczyka, wyrostek barkowy, grzebień łopatki

ruchowo: korzenie rdzeniowe nerwi dodatkowego (NC XI), czuciowo (ból i czucie proprioceptywnie): nerwy C3, CA

unosi, cofa i obraca łopatkę

mostkowo-obojczykowo-sutkowy

powierzchnia boczna wyrostka sutkowego, boczny odcinek kresy karkowej górnej

część mostkowa: powierzchnia przednia rękojeści mostka; część obojczykowa: powierzchnia górna końca mostkowego obojczyka

korzenie rdzeniowe nerwu dodatkowego (NC XI), nerwy C2, C3

działając jednostronnie, zgina głowę do boku oraz obraca szyję tak, że twarz jest zwrócona ku górze i w stronę przeciwną działając obustronnie, zgina szyję

płatowały głowy

dolna część więzadła karkowego, powierzchnia boczna wyrostka wyrostki kolczyste kręgów piersiowych sutkowego, boczna 1/ 3 część kresy karkowej górnej (Th1-Th6)

gałęzie tylne nerwów szyjnych (C3, C4, C5, C6)

zgina głowę i szyję w kierunku bocznym oraz obraca w tę samą stronę, działając obustronnie, prostuje (zgina ku tyłowi) głowę i szyję

dźwigacz łopatki

guzek tylny wyrostka poprzecznego kręgów szyjnych C1-CA

górna część brzegu przyśrodkowego nerw grzbietowy łopatki (C5), łopatki nerwy szyjne (C3, C4)

pochyły tylny

guzek tylny wyrostka poprzecznego kręgów szyjnych C4-C6

powierzchnia górna żebra II

gałęzie przednie nerwów szyjnych (C7, C8)

pochyły środkowy

guzek tylny wyrostka poprzecznego kręgów szyjnych C2-C7

powierzchnia górna żebra I, do tyłu od bruzdy tętnicy podobojczykowej

gałęzie przednie nerwów szyjnych (C3, C8)

pochyły przedni

“P a trz ta b . 8.2.

D o s tro n y

guzek przedni wyrostka poprzecznego guzek mięśnia pochyłego kręgów szyjnych C3-C6 przedniego na żebrze i

gałęzie przednie nerwów szyjnych (C5-C7) _

unosi i obraca łopatkę, obniża panewkę stawową (wydrążenie stawowe) i przesuwa ją do boku zgina szyję do boku, podczas silnego wdechu unosi żebro II

zginanie szyi do boku; podczas — silnego wdechu unosi żebra I

ROZDZIAŁ 8 / S zyja

O

k o l ic a b o c z n a s z y i

645

M. semlsplnalls capitis A. occipitalis

M. splenlus capitis

N. aurlcularls magnus V. Iugularls externa

M. sternocleldomastoldeus

N. transversus colli Nervi ad musculum levatorem scapulae Nervi supraclavlculares M. levator scapulae N. accessorius

V. Iugularls Interna Nervus ad musculum rhomboldeum N. phrenlcus et lamina praevertebralls M. scalenus medlus — Plexus brachlalis

Nervus ad musculum serratum anteriorem

M. scalenus anterior A. transversa colli

M. omohyoldeus

M. pectoralls malor

| Okolica boczna szyi - II. Widok od strony bocznej O d p re p aro w an o stru k tu ry pow ierzchow ne okolicy bocznej szyi. Uw idoczniono część górną dna trójkąta łopatkowo-czworobocznego (trigon um omotrapezoideum ) oraz nerw y ruchow e.

W łókna unerwiające mięsień zębaty przedni (C5, C6, C7) leżą do ty łu od splotu ram iennego. 4. W k ą c ie p r z e d n im

T ró jk ą ta ło p a tk o w o -c z w o r o b o c z n e g o i e t ą d w ie s t r u k t u ­

r y o d u ż y m z n a c z e n iu k lin ic z n y m . S ą to : ( a ) n e rw p r z e p o n o w y (C S , C 4 , ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Część górną dna trójkąta łopatkowo-czworobocznego okolicy bocz­ nej szyi tworzą mięśnie. Począwszy od góry są to: mięsień półkolcowy głowy (m. semispinaJis capitis), mięsień płatow aty głowy (m. spień ius capitis) i mięsień dźwigacz łopatki (m . levator scapulae). 2. N erw dodatkow y (n. accessorius) zaopatruje mięsień czworoboczny i m ięsień m ostkow o-obojczykow o-sutkow y. Biegnie on na p o ­ w ierzchni mięśnia dźwigacza łopatki, oddzielony od niego blaszką przedkręgową (częściowo usuniętą). 3. W idoczne są nerw y p row adzące w łó k n a ruchow e do m ięśnia dźwigacza ło p a tk i (C3, C4) i m ięśni rów noległobocznych (C5). Do strony

C 5 ) , k t ó r y z a o p a tr u je p rz e p o n ę i b ie g n ie p o d b la s z k ę p rz e d k rę g o w ą , oraz. ( b ) ż y t a s z y jn a w e w n ę trz n a , k t ó r a le ż y n a blasz.ce p r z e d k rę g o w e ]. U s z k o ­ d z e n ie

n e rw u p rz e p o n o w e g o p r o w a d z i d o p o r a ż e n ia p r z e p o n y p o

s tro n ie

u r a z u . C z a s a m i w y k o n u je s ię b lo k a d ę n e rw u p rz e p o n o w e g o (n p . p o d c z a s d łu g ie g o z a b ie g u o p e ra c y jn e g o )

w’ c e lu k r ó tk o tr w a łe g o p o r a ż e n ia p r z e p o ­

n y . I n i e k c ji ś r o d k a z n ie c z u la ją c e g o (z w io tc z a ją c e g o ) d o k o n u je s ię w’ ś r o d ­ k o w e j cz ę śc i m ię ś n ia p o c h y łe g o p rz e d n ie g o .

P ow yżej ko ń ca

o b o jc z y k a

s z y jn e j w e w n ę trz n e j,

w y c z u w a ln e je s t p u ls o w a n ie

ż y ły

m o s tk o w e g o w yw o­

ły w a n e s k u rc z a m i p r a w e j k o m o r y s e rca .

P u ls o w a n ie to je s t b a rd z ie j w y ­

c z u w a ln e p r z y

d w u d z ie ln e j.

u s z k o d z e n ia c h

z.astaw’k i

646

O

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

k o l ic a b o c z n a s z y i

M. splenius capitis • Mandibula

M. levator scapulae

Glandula submandibularis

N. accessorius Nervi supraclaviculares M. scalenus medius M. sternocleidomastoideus

Nervus ad musculum rhomboideum

N. phrenicus

M. trapezius

M. scalenus posterior

—

M. scalenus anterior

" N. phrenicus accessorius A. transversa colli

M .serratus anterior etnervi Lamina praetrachealis

C 5 .C 6

V. suprascapularis Clavicula

M.deltoideus V. et a. axillaris

M. pectoral is maior (pars sternocostalis)

8.7

Okolica boczna szyi - III. Widok od strony bocznej

O dpreparowano część obojczykową mięśnia piersiowego większego oraz trzon obojczyka. Uw idoczniono mięsień łopatkowo-gnykowy (m. omohyoicleus) oraz blaszkę przedtchaw iczą (lamina pretrachealis), obej­ mującą ten mięsień. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Między mięśniem łopatkow o-gnykow ym a mięśniem podobojczykowym (m. subclavius) leży blaszka przedtchawicza. 2. Między mięśniem pochyłym przednim (m. scalenus anterior) a m ię­ śniem pochyłym środkowym (m. scalenus medius) leży splot ramien-

D o s tro n y

ny (plexus brachialis). Od gałęzi brzusznej nerwu szyjnego C5 splotu ram iennego odchodzi nerw przeponow y dodatkow y (n. phrenicus accessorius). 3. Między brzegiem tylnym m ięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego a brzegiem przednim mięśnia pochyłego przedniego znajduje się szczelina mięśni pochyłych przednia (fissura musculorum scaleno­ rum anterior).

R O Z D Z IA Ł 8 /

Szyja

O

647

k o l ic a b o c z n a s z y i

M. trapezius M , sternocleidomastoideus M. levator scapulae

Rami nervi cervicalis C5

M. scalenus posterior

A. transversa colli

N. phrenicus

N. phrenicus accessorius — M . scalenus anterior

Ramus nervi cervicalis C6 V. iugularis interna

M. serratusanterior

A. subclavia V, brachiocephalica

N„ a. etv. suprascapularis

Clavicula V. subclavia

M. deltoideus

A. et v. axillaris

8.8

Okolica boczna szyi - IV. Widok od strony bocznej

Odpreparowano struktury powierzchowne. Uwidoczniono splot ra­ mienny (plexus brachialis), tętnicę i żyłę podobojczykową (a. et v. sub­ clavia). ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Na rycinie oznaczono pierwszy odcinek tętnicy pachowej (1) oraz trzeci odcinek tętnicy podobojczykowej [3]. 2. W dnie trójkąta łopatkowo-czworobocznego (trigonum omotrapezoideum) w części dolnej widoczne są mięśnie pochyłe (przedni, środ­ kowy i tylny) oraz mięsień zębaty przedni (m. serratus anterior). 3. Między mięśniem pochyłym przednim a mięśniem pochyłym środ­ kowym leży splot ramienny i tętnica podobojczykową. Na prepara­ cie widoczne są gałęzie brzuszne nerwów szyjnych C5-C8 splotu ramiennego. Gałąź brzuszna nerwu T hl (na preparacie niewidoczna) stanowi najniżej położony korzeń splotu ramiennego i jest przykryta trzecim odcinkiem tętnicy podobojczykowej [3].

D o s tro n y

4. Mięsień pochyły przedni oddziela żyłę podobojczykową od odcin­ ka drugiego tętnicy podobojczykowej [2]. 5. Mięsień podobojczykowy nie ma większego znaczenia dla ruchomości obręczy kończyny górnej. Przy złamaniach obojczyka mięsień ten stano­ wijednak istotny element ochrony naczyńpodobojczykowych. 6. Żyła podobojczykową to najczęstsze miejsce wkłucia w celu wprowadzenia cewnika i uzyskania dostępu do żył głównych. Takiego cewnikowania, Z tzw. tylnego dojścia centralnego, dokonuje się w celu monitorowania ośrodkowego ciśnienia tylnego, podawania płynów uzupełniających i od­ żywczych, lokalizacji elektrod rozrusznika serca oraz uzyskania dostępu do prawej komoiy serca. Dlatego znajomość topografii tyły podobojczykowej, mięśniamostkowo-obojczykowo-sutkowego, obojczyka, żebra 1 orazosklepka opłucnej (patrz ryc. 832) ma tak istotne zpaczenie w praktyce klinicznej.

N

648

R O Z D Z IA Ł 8 / Szyja

e r w y i p ie ń w s p ó ł c z u l n y

Truncus sympathicus N. vagus N. cardiacus cervicalissuperior

M. scalenus médius Rami communicantes

Processus transversus vertebrae C6 A, vertebralis

Processus transversus vertebrae C7 Costa I Ganglion cervicothoracicum : Ganglion cervicale inferius

Truncus sympathicus

Rami communicantes grisei A, subclavia

M. scalenus A, dorsalis anterior scapulae

Ansa subclavia

Cupula pleurae

A. pericardiacophrenica

| Splot ramienny i pień wspótczulny. Widok od przodu A. Po stronie prawej preparatu przesunięto ku dołowi opłucną, a tętni­ cę kręgową (a. vertebralîs) odciągnięto w kierunku przyśrodkow ym . B. Po stronie lewej p re p a ra tu w idoczne jest nietypow e p o ło żen ie n ie­ których struktur. Zwoje pnia współczulnego zajmują bardziej typowe dla siebie p ołożenie. Zwój szyjny dolny (ganglion cervicale inferius) leży między wyrostkiem poprzecznym 7 kręgu szyjnego a żebrem I. Zwój piersiowy 1 (ganglion thoracicum I) leży na wysokości żebra I.

N. laryngeus recurrens dexter

Processus transversus vertebrae C6 et C7

Ganglion cervicale inferius M. scalenus minimus Costa I

N. cardiacus cervicalis inferior et rami vasculares

Ganglion thoracicum I Truncus sympathicus

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Pień dolny splotu ram iennego (truncus inferior plexus brachialis) leży w bruździe na powierzchni żebra I, do tyłu od tętnicy podobojczykowej. Między pniem środkowym a dolnym splotu ramiennego bie­ gnie tętnica grzbietowa łopatki. 2. Od pnia współczulnego (odsuniętego w stronę boczną) odchodzą: gałąź łącząca do nerwu błędnego, gałąź łącząca szara (ramus communicans griseus) do nerw ów szyjnych oraz gałęzie sercowe. D o s tro n y

3. Tętnicę kręgową przesunięto w kierunku przyśrodkowym, tak aby uw idocznić zwój szyjno-piersiowy (ganglion cervicothoracicum). 4. Zwój szyjno-piersiowy oddaje drobne gałęzie do nerwów szyjnych C7 i C8, do nerwu piersiowego Thl oraz do naczyń leżących w po­ bliżu.

R O Z D Z IA Ł 8 / Szyja

N

e r w y i p ie ń w s p ó ł c z u l n y

649

Art¡culatió zygapophysialis (capsula articularis) Processus spinosus

M. intertransversarius anterior et posterior

Ligamentum flavum

Ramus dorsalis M. interspinalis dexter et sinister

Rami ventrales Processus spinosus

Processus transversus C5

Ramus dorsalis Dura mater

Arachnoidea mater

Pia mater —

Processus transversus C6 A. vertebralis

Processus articularis inferior C6

Radix dorsalis

Radix ventralis Ganglion spinale

Ramus dorsalis

A

Medulla spinalis

Ramus medialis

Radix ventralis NI. spinalis

Radix dorsalis

Ramus ventralis Facies articularis superior

Ramus lateralis Ramus dorsalis

N e rw y szyjne

A. Nerwy szyjne. Widok od ty łu i od dołu. B. Topografia rdzenia krę­ gowego (medulla spinalis) i nerwów rdzeniowych (nn. spinales) na wy­ sokości typowego kręgu szyjnego (vertebra cervicalis). W idok od góry. Zmiany zwyrodnieniowe wyrostków stawowych i trzonu kręgu, a szczególnie brzegów bocznychpowierzchn igórnej trzon u kręgu (połączeńhakowo - trzono wych), prowadzą do patologii w obrębie tętnic kręgowych i korzeni nerwów rdzeniowych. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. O pona tw arda rdzenia (dura mater spinalis) przylega do w ięzadeł żółtych (ligamenta flava). Z oponą twardą rdzenia sąsiaduje opona pajęcza rdzenia (arachnoidea mater spinalis). O ponę pajęczą rdzenia od opony miękkiej rdzenia (pia mater spinalis) oddziela przestrzeń podpajęczynówkowa (spatium subarachnoideum), która w ypełniona jest płynem mózgowo-rdzeniowym. 2. Zwój rdzeniow y (ganglion spinale) tw orzy w idoczne zgrubienie ko­ rzenia grzbietowego. Korzenie grzbietowe i brzuszne nerwów rdze­ niowych posiadają oddzielne pochewki opony twardej rdzenia. Ko­ D o s tro n y

Ramus ventralis N. spinalis A. vertebralis

Uncus corporis et facies articularis

Radix ventralis

rzenie nerw u rdzeniowego łączą się i tw orzą pień nerwu rdzenio­ wego. Pień nerw u rdzeniowego, długości ok. 1 cm, dzieli się n a ga­ łąź grzbietow ą oraz b rzu szn ą (ram us dorsalis et ventralis). Gałęzie b rzu szn e nerw ów rdzeniow ych są zn aczn ie większe niż gałęzie grzbietowe. 3. Korzenie i pień nerw u rdzeniowego biegną do ty łu od tętnicy krę­ gowej. G ałąź grzbietowa biegnie do ty łu n a bocznej powierzchni w yrostka stawowego górnego. G ałąź brzuszna leży n a powierzchni górnej w yrostka poprzecznego, gdzie tw orzy bruzdę nerwu rdze­ niowego (sulcus nervi spinalis).

Ż

650

V. supraorbitalis

R O Z D Z IA Ł 8 /

yły

Szyja

V. supratrochlearis ■ V. angularis V. temporalis superficialis V. maxillaris V. retromandibularis

V. occipitalis

R. anterior venae retromandibularis

Bulbus superior venae Iugularis

V. auricularis posterior V. facialis R. posterior venae retromandibularis

N. accessorius

Sinus petrosus Inferior

W. pharyngeales

V. Iugularis externa

R. communlcans

V. transversa cervicis

V. occipitalis V. Iugularis anterior

superior

V. suprascapularls

V. thyroldea

M. omohyoldeus

TüJlü

A

V. Iugularis Interna V. Iugularis externa Bulbus Inferior venae Iugularis V. Iugularis anterior

Vv. thyroideae inferiores

Żyły powierzchowne i głębokie. Widok od strony bocznej A. Żyły powierzchowne. Żyła zażuchwowa (v. retromandibularis) p o ­ wstaje z połączenia żyły skroniowej powierzchownej (v. temporalis su­ perficialis) i żyły szczękowej (v. maxillaris). Żyła szyjna zew nętrzna (v. iugularis externa) powstaje z połączenia gałęzi tylnej żyły zażuchwowej i żyły usznej tylnej (v. auricularis posterior). Ż yła twarzowa (v. facialis) łączy się z gałęzią przednią żyły zażuchwowej i uchodzi do żyły szyj­ nej wewnętrznej. A, mięsień płatow aty głowy (m. splenius capitis); B. mięsień dźwigacz łopatki (m. levator scapulae); C, mięsień pochyły środ­ kowy i tylny (m. scalenus meclius et posterior). B. Żyła szyjna wewnętrzna (v. iugularis interna) i jej dopływy. W początkowym i końcowym odcin­ ku żyły szyjnej wewnętrznej widoczne jest poszerzenie lub opuszka ży­ ły szyjnej. Opuszka górna żyły szyjnej (bulbus superior venae iugularis) jest oddzielona od ucha środkowego płytką kostną, która tworzy ścianę dolną jamy bębenkowej. Opuszka dolna żyły szyjnej {bulbus inferior ve­ nae iugularis), podobnie jak poszerzenie w końcow ym odcinku żyły podobojczykowej, posiada dw upłatkow ą zastawkę, która kontroluje przepływ krwi w kierunku serca. Żyła ram ienno-głow owa (v. brachiocepbalica) i żyła główna górna (v. cava superior) nie posiadają zastawek. C. Topografia nerwu dodatkowgo (n. accessorius), nerwu przeponowego (n. phrenicus) i pętli szyjnej (ansa cetyicalis) oraz dużych naczyń żylnych. N a podstawie 188 przypadków stwierdzono, że nerw dodatkowy krzyżuje żyłę szyjną wewnętrzną od przodu w 70%, a od tyłu w 30% przypadków. Nerw przeponowy (C3, CA i C5) w większości przypad­ ków przechodzi do tyłu od miejsca połączenia żyły podobojczykowej i żyły szyjnej wewnętrznej, jak również do tyłu od żyły ram ienno-głowowej. W niektórych przypadkach gałąź brzuszna C5 lub, jeszcze rza­ dziej, cały nerw przeponowy przechodzi do przodu od żyły podoboj­ czykowej. D o s tro n y

B

V. subclavia Vv. brachiocephalicae

N. accessorius V. iugularis interna

Ansa cervicalis (radix superior et inferior)

N. phrenicus V. subclavia

V. brachiocephalica POŁOŻENIE

POŁOŻENIE

TYPOWE

NIETYPOWE

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

O

651

k o l ic a p r z e d n ia s z y i

N. auricularis magnus N. accessorius (NC XI) Ramisternocleidomastoidei arterlae occipitalis

M. dlgastrlcus (venter anterior) NodI submandibulares V. facialis

V. profunda faciei

A. facialis Ramus marginalis mandibulae nervi facialis V. ¡ugularls Interna Glandula submandibularis M. thyrohyoideus V. thyroidea superior Ansa fRadix superior cervicalis | Radix Inferior

8.12

Okolica przednia szyi - I. Widok od strony bocznej

A. Anatomia struktur powierzchownych. B. Pętla szyjna (ansa cervica­ lis). Gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych Cl i C2 łączą się z ner­ wem podjęzykowym (n. hypoglossus). Po krótkim wspólnym przebie­ gu gałęzie te oddzielają się od nerwu podjęzykowego i tworzą korzeń górny pętli szyjnej (radii superior ansae cervicalis), który przechodzi do przodu od tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej wspólnej. Ko­ rzeń dolny pętli szyjnej (radix inferior ansae cervicalis), utworzony przez gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych C2 i C3, przechodzi do tyłu od pochewki naczyń szyjnych (vagina carotica) i łączy się z korze­ niem górnym po stronie bocznej lub przyśrodkowej żyły szyjnej we­ wnętrznej. Od pętli szyjnej odchodzą gałęzie, które unerwiają mięśnie podgnykowe(ów»?. infrahyoidei).

Ramus sternocleidomastoideus arteriae thyroideae superioris

A. occipitalis

NC XI Ramus sternocleido­ mastoideus

A. facialis A. lingualis

A. carotis interna

C2 C3 Ansa Rad'x interior cervicalis

superior

ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Nerw dodatkowy (n. accessorius) biegnie wzdłuż tylnej powierzch­ ni mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego razem z gałęziami mostkowo-obojczykowo-sutkowymi tętnicy potylicznej. Wspólny przebieg tych struktur rozpoczyna się na brzegu przednim mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. 2. Na wysokości kości gnykowej do żyły szyjnej wewnętrznej (v. iugularis interna) uchodzi żyła twarzowa lub żyła głęboka twarzy. Również kilka innych, mniejszych żył uchodzi na przednim obwo­ dzie żyły szyjnej wewnętrznej. 3. Gałąź mostkowo-obojczykowo-sutkowa tętnicy tarczowej górnej biegnie ku dołowi w pobliżu brzegu górnego mięśnia łopatkowo-gnykowego (m . omohyoideus). Do strony

A. carotis communis Ansa cervicalis

B

N. hypoglossus (NC XII) M. thyrohyoideus M. omohyoideus M. sternohyoideus A. thyroidea superior M. sternothyroideus

V. iugularis interna

4. Żyła zażuchwowa i żyła twarzowa biegną na powierzchni zewnę­ trznej ślinianki podżuchwowej. 5. N a preparacie widoczne są węzły chłonne podżuchwowe (nodisubmandibulares).

O

652

R O Z D Z IA Ł 8 /

k o l ic a p r z e d n ia s z y i

Szyja

M. d ig a s łr ic u s

Os hyoideum M. thyrohyoideus Linea obliqua M. sternohyoideus M. digastricus (venter anterior)

M. omohyoideus

Venter superior M. stemothyroideus

Venter inferior Zawieszka powięziowa ścięgna pośredniego Os hyoideum M. thyrohyoideus M. constrictor pharyngis inferior

Zawieszka powięziowa ścięgna pośredniego

M. omohyoideus

M. sternohyoideus M. sternocleidomastoideus

M. constrictor pharyngis medius

M. hyoglossus M. genioglossus M. chondroglossus

Cornu maius

M. styl ohyoi deus M. thyrohyoideus M. geniohyoideus M. omohyoideus M. mylohyoideus M. sternohyoideus

Cornu minus

Corpus ossis hyoidei

ANTERIOR

Tabela 8.2 Mięśnie nadgnykowe i podgnykowe M ię s ie ń

P rz y c z e p p o c z ą tk o w y

P rz y c z e p k o ń c o w y

U n e rw ie n ie

C zynność

żuchwowo-gnykowy

kresa żuchwowo-gnykowa

trzon i szew kości gnykowej

nerw żuchwowo-gnykowy, gałąź nerwu zębodołowego dolnego (V3)

podczas przełykania i mówienia unosi kość gnykową dno jamy ustnej, język

bródkowo-gnykowy

kolec bródkowy

trzon kości gnykowej

drogą nerwu podjęzykowego (NC XII) pociąga kość gnykową do przodu otrzymuje włókna nerwowe z C1 i góry, skraca dno jamy ustnej i poszerza gardło

rylcowo-gnykowy

wyrostek rylcowaty kości skroniowej

trzon kości gnykowej

gałąź szyi nerwu twarzowego (NC VII) unosi i cofa kość gnykową jednocześnie wydłuża dno jamy ustnej

dwubrzuścowy

b r z u s ie c p rz e d n i: dół dwubrzuścowy, ścięgno pośrednie, przytwierdzone b rz u s ie c ty ln y : wcięcie sutkowe kości za pomocą zawieszki powięziowej skroniowej do trzonu i rogów większych kości gnykowej

b rz u s ie c p rz e d n i: nerw żuchwowo-gnykowy, gałąź nerwu zębodołowego dolnego (NC Vg), b rz u s ie c ty ln y : gałąź nerwu twarzowego (NC VII)

obniża żuchwę przy ustalonej kości gnykowej, unosi kość gnykową i stabilizuje ją podczas przetykania i mówienia

mostkowo-gnykowy

rękojeść mostka i koniec mostkowy obojczyka

trzon kości gnykowej

odchodzące z pętli szyjnej włókna z C1-C3

obniża kość gnykową po jej wcześniejszym uniesieniu podczas przetykania

mostkowo-tarczowy

powierzchnia tylna rękojeści mostka

kresa skośna chrząstki tarczowatej

odchodzące z pętli szyjnej włókna z C 2 iC 3

obniża kość gnykową i krtań

tarczowo-gnykowy

kresa skośna chrząstki tarczowej

dolny brzeg trzonu i rogi większe kości gnykowej

drogą nerwu podjęzykowego (NC XII) obniża kość gnykową i unosi krtań otrzymuje włókna nerwowe z C1

łopatkowo-gnykowy

górny brzeg łopatki w okolicy wcięcia nadłopatkowego

dolny brzeg trzonu kości gnykowej

odchodzące z pętli szyjnej włókna z C1-C3

D o s tro n y

stabilizuje, obniża i cofa kość gnykową

R O Z D Z IA Ł 8

Szyja

/

O

A. carotis externa

653

k o l ic a p r z e d n ia s z y i

Lamina superficialis fasciae cervicaiis

Truncus linguofacialis

M.

stylohyoideus

A. occipitalis

N. hypoglossus A. facialis

N. accessorius Radix superior ansae cervicaiis Ramus sternocleidomastoideus

A. submentalis N. mylohyoideus M. digastricus (venter anterior)

A. carotis interna Zawieszka powięziowa ścięgna pośredniego

A. carotis externa Ansa cervicaiis A. carotis communis V. iugularis interna Ramus sternocleidomastoideus M. sternocleidomastoideus Lamina prevertebralis

M. mylohyoideus Os hyoideum

N. laryngeus superior (ramus internus) M. constrictor pharyngis inferior M. thyrohyoideus N. ad musculum thyrohyoideum N. laryngeus superior (ramus externus)

Tendo musculi omohyoidei

A. thyroidea superior

V. transversa cervicis

M. sternohyoideus M. sternothyroideus

Lamina pretrachealis V. iugularis anterior

M. sternocleidomastoideus

Okolica przednia szyi - II. Widok od strony bocznej ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Ścięgno pośrednie mięśnia dwubrzuścowego (tendo intermedius musculi digastrici) jest przym ocowane do kości gnykowej (os hyoideum) za pom ocą zawieszki powięziowej, która stanowi zgrubiałą część blaszki powierzchownej powięzi szyi (lamina superficialisfasciae cervicalis). Ścięgno pośrednie mięśnia łopatkow o-gnykow ego (tendo intertnedius musculi omohyoidei) jest podobnie przym ocow ane do obojczyka. 2. Tętnica twarzowa (a.facialis) i tętnica językowa (a. lingualis) odcho­ dzą często wspólnym pniem językowo-twarzowym (truncus linguofacialis) i biegną przykryte m ięśniem rylcow o-gnykowym oraz dwubrzuścowym. 3. Mięsień tarczowo-gnykowy (m. thyrohyoideus) i mięsień zwieracz dolny gardła (m. constrictor pharyngis inferior) tworzą ścianę przy­ środkową (dno) trójkąta tętnicy szyjnej (trigonum caroticum) (patrz ryc. 8.3). D o s tro n y

4. Nerw podjęzykowy (n. hypoglossus) krzyżuje powierzchnię zewnę­ trzną dwóch tętnic (tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej), od­ daje dwie gałęzie (korzeń górny pętli szyjnej i nerw do mięśnia tarczowo-gnykowego), a następnie tworząc łuk skierowany wypukło­ ścią ku dołow i, dw ukrotnie krzyżuje pow ierzchnię wewnętrzną brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuścowego. 5. Gałęzie zewnętrzna i wewnętrzna nerwu krtaniowego górnego (ra­ mus extemus et internus neryi laryngei superioris) biegną głębiej w sto­ sunku do tętnicy szyjnej zewnętrznej. 6. Tętnica szyjna wspólna (a. carotis communis) leży w bruździe między tchawicą a pasmem mięśni podgnykowych. Tętnica ta jest najczęstszym miejscem palpacyjnego badania tętna (np. podczas udzielania piei-wszej pomocy). Brak tętna na tej tętnicy świadczy o zatrzymaniu akcji serca.

654

R O Z D Z IA Ł 8 / Szyja

T ę t n ic e

A, temporalis superficialis

Protuberantia occipitalis externa

Ramus descendens arteriae occipitalis

A. facialis

A, carotis interna

A. lingualis A. carotis externa

superior! A (hyroidea inferior |

A. cen/icalis profunda A.vertebralis

A. carotis communis

A, intercostalis suprema -

Truncus costocervicalis

Truncus brachiocephalicus A, thoracica interna

A, intercostalis posterior prima

A. subclavia

A

Ü m

Truncus thyrocervical is

Tętnice szyi

A. Widok od strony bocznej. B. Arteriogram tętnic szyi. Zdjęcie RTG w projekcji skośnej. B, pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus); S, tętnica podobojczykowa (a. subclavia); V, tętnica kręgo­ wa (a. vertebra¡is); /, tętnica piersiowa wewnętrzna (a. thoracica interna); C, pień tarczowo-szyjny (trun­ cus thyrocevicalis); CC, tętnica szyjna wspólna (a. carotis communis); IC, tętnica szyjna w ewnętrzna (a. carotis interna); EC, tętnica szyjna zew nętrzna (a. carotis externa); T, tętnica tarczowa górna (a. thyroidea superior); F, tętnica twarzowa (a.facialis); L, tętnica językowa (a. lingualis); A, tętnica gardłow a wstępu­ jąca (a. pharyngea ascendens). ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Tętnice głowy odchodzą od tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy podobojczykowej. 2. Tętnica kręgowa jest gałęzią tętnicy podobojczykowej, która wchodzi do jamy czaszki przez otwór wielki i pośrednio bierze udział w tworzeniu koła tętniczego mózgu (circulus arieriosus cerebn). 3. Tętnica szyjna wspólna dzieli się na gałęzie końcowe: tętnicę szyjną zewnętrzną i wewnętrzną. Tętnica szyjna wewnętrzna zaopatruje w większości struktury jamy czaszki, a tętnica szyjna zewnętrzna struk­ tury położone na zewnątrz czaszki. Okolicę czoła zaopatrują tętnice nadoczodołowa i nadbloczkowa, będące gałęziami tętnicy ocznej (gałąź tętnicy szyjnej wewnętrznej). 4. Tętnica głęboka szyi (gałąź pnia żebrowo-szyjnego) łączy się z gałęzią zstępującą tętnicy potylicznej i gałęziami tętnicy kręgowej.

D o s tro n y

B

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

T ę t n ic e

655

A. cervicalls ascendens. A. thyroidea inferior A. A. transversa cervicis

Truncus thyrocervi calis

A suprascapularis

Truncus costocervicalis A. subclavia A thoracica

A

Truncus brachiocephalicus

Tuberculum caroticum

A. vertebralis

Truncus costocervicalis

M. scalenus anterior

A. transversa cervicis

Truncus thyrocervical is

A thyroidea inferior

A, thoracica interna

Trm ciis brachiocephalicus

A. carotis communis

A suprascapularis

T ętnica podobojczykow a A Tętnica podobojczykowa i jej gałęzie. Widok od strony bocznej. B. Tętnica kręgowa (a. vertebratis), odcinek początkowy. Widok od przo­ du. Tętnica kręgowa odchodzi z górno-tylnego obwodu tętnicy podobojczykowej. Tętnica ta wchodzi do otworu wyrostka poprzecznego kręgu C6 (rycina powyżej) lub w niektórych przypadkach C5 i bie­ gnie do góry, przechodząc przez otwory wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych. C. Gałęzie trzeciego odcinka [3] tętnicy podoboj-

D o s tro n y

czykowej. Widok od przodu i od strony bocznej. W przebiegu tętnicy podobojczykowej wyróżnia się trzy odcinki wyznaczone położeniem mięśnia pochyłego przedniego. Niektóre gałęzie tętnicy podobojczy­ kowej, odchodząc z drugiego i trzeciego odcinka (najczęściej tętnica grzbietowa łopatki, rzadziej tętnica poprzeczna szyi i tętnica nadłopatkowa), kierują się bocznie i przechodzą przez splot ramienny (por. ryc. 8.8 i 8.32A).

O

656

R O Z D Z IA Ł 8 /

k o l ic a n a d g n y k o w a

Processus mastoideus

Szyja

A. carotis interna A. carotis externa A. facialis

Venter posterior muscull dlgastrlcl

M. hyoglossus

M. mylohyoideus Venter anterior musculi digastrici

N. accessorius (NC XI)

A. lingualis

N. hypoglossus (NC XII)

V. iugularis interna

Os hyoideum

Vagina carotica

A. carotis communis N. vagus (NCX)

M. hyoglossus Venter posterior muscull N. laryngeus superior M. mylohyoideus

N. hypoglossus (NC XII)

A. lingualis

Tendo intermedius musculi digastrici

Cornu maius

Venter anterior musculi digastrici

A. carotis externa

Topografia kości gnykowej, mięśni, naczyń i nerwów. Widok od strony bocznej A. Brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego oraz struk­ tury sąsiadujące. B. Nerw podjęzykowy, gałąź zewnę­ trzna i wewnętrzna nerwu krtaniowego górnego. Rogi większe kości gnykowej (contu maius ossis hyoidei) są ważnym punktem topograficznym dla struktur szyi. C . Zm ienność odejścia tętnicy językowej. Spośród 211 przypadków w 80% tętnica językowa, twarzowa i tar­ czowa górna były samodzielnymi gałęziami tętnicy szyj­ nej zewnętrznej (rycina lewa). W 20% przypadków tęt­ nica językowa i tętnica twarzowa odchodziły od tętnicy szyjnej zewnętrznej wspólnym pniem dolnym (rycina środkowa), bądź wspólnym pniem górnym (rycina pra­ wa). Stwierdzono jeden przypadek odejścia tętnicy języ­ kowej wspólnym pniem z tętnicą tarczową górną. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Uwidoczniono brzusiec tylny mięśnia dw ubrzuśco­ wego, który przyczepia się do wyrostka sutkowego kości skroniowej i do kości gnykowej. 2. Wszystkie naczynia i nerw y okolicy nadgnykowej krzyżują powierzchnię wew nętrzną brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuścowego, z wyjątkiem gałęzi szyjnej (ramus cervicalis) nerwu twarzowego, gałęzi przedniej nerwu usznego wielkiego oraz żyły szyjnej zewnętrz­ nej ijej dopływów. D o s tro n y

Membrana thyrohyoldea

Radix superior ansae cervicalis

Os hyoideum

A thyroidea superior

M. thyrohyoldeus A. carotls communis

R. Internus nervl laryngel superlorls A. laryngea superior

R. externus nervl laryngel superlorls

A . facialis

Interna externa

A, facialis

A. carotis A, thyroidea superior

c om m unis

A. taciafe

A. lingualis

A. lingualis A. lingualis A. thyroidea superior

A. thyroidea superior

R O Z D Z IA Ł 8

/

O

S zy ja

M. mylohyoideus

657

k o l ic a n a d g n y k o w a

A. facialis (odcięta)

N. mylohyoideus et r. mylohyoideus arteriae alveolaris inferioris Glandula et ductus submandibularis

N. hypoglossus A. facialis A. submentalis

N. hypoglossus

M. stylohyoldeus JS M. digastricus (venter posterior) t)

M. digastricus (venter anterior)

N. ad musculum thyrohyoideum

M. mylohyoideus

Os hyoideum

Okolica nadgnykowa - 1. Widok od strony bocznej ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Okolica przednia szyi to przestrzeń zaw arta m iędzy żuchwą (od góry) a m ostkiem (od d o łu ). Kość gnykowa dzieli ją na okolicę nadgnykową i podgnykową. 2. Trójkąt podżuchw ow y (trigonum submandibulare) jest ograniczony od tylu przez mięsień ryle owo-gny ko wy (m. stylohyoideus) i brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego (venter posterior musculi digastrici). N a mięśniach tych biegnie tętnica twarzowa. 3. Trójkąt podżuchw owy jest ograniczony od przodu przez brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego (venter anterior musculi digastrici). N a tym preparacie brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego posiada dodatkow y przyczep na kości gnykowej. 4. D no trójkąta podżuchw owego tworzy mięsień żuchwowo-gnykowy (m, mylohyoideus). D o s tro n y

5. N erw żuchwowo-gnykowy unerwia mięsień żuchwowo-gnykowy i brzusiec przed n i mięśnia dwubrzuścowego. Nerw ten towarzyszy dwóm tętnicom : w odcinku górnym - gałęzi żuchwowo-gnykowej, odchodzącej od tętnicy zębodołowej dolnej (a. aheolaris inferior), a w odcinku dolnym - tętnicy podbródkowej (a. submentalis), która jest gałęzią tętnicy twarzowej. 6. N erw podjęzykowy, ślinianka podżuchw ow a i przewód ślinianki podżuchwowej {glandula et ductus submandibularis) biegną do przo­ du i dochodzą do brzegu tylnego mięśnia żuchwowo-gnykowego. N astępnie wchodzą głębiej i układają się na powierzchni wewnę­ trznej tego mięśnia.

O

658

R O Z D Z IA Ł 8 / Szyja

k o l ic a n a d g n y k o w a

Ramus mandibulae

Ductus sublinguales

N. lingualis

Glandulae labiales N. mylohyoideus et r. mylohyoideus arteriae alveolaris

inferioris

M. pterygoldeus medialis

Glandula submandibularis

Ductus submandibularis

A. lingualis N. M. hyoglossus

Mandibula

M. mylohyoideus

Glandula sublingualis

M. geniohyoideus

M. genioglossus

N. ad musculum thyroideum M. thyroideus

Os hyoideum

Q IS

Okolica nadgnykowa - II. Widok od strony bocznej

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Przecięto mięsień żuchwowo-gnykowy (m. mylohyoideus), aby uwidocznić, że w części przedniej jest znacz­ nie mniej włókien mięśniowych niż w części tylnej. W związku z tym część tylna tego mięśnia jest grubsza i masywniejsza niż część przednia. 2. Ślinianka podjęzykowa (glandula sublingualis) leży w dołku podjęzykowym (fovea sublingualis) żuchwy. Do tyłu od ślinianki podjęzykowej znajduje się część głęboka ślinianki podżuchwowej (pars profunda glandulae submandibularis). 3. Przewody podjęzykowe odchodzą z powierzchni górnej ślinianki podjęzykowej. Przewód większy ślinian­ ki podjęzykowej (ductus sublingualis tnaior) uchodzi na mięsku podjęzykowym (caruncula sublingualis), a przewody mniejsze ślinianki podjęzykowej (ductus sublinguales minores), w liczbie 5 lub 12, uchodzą na fałdzie podjęzykowym (plica sublingualis). 4. Uwidoczniono kilka ślinianek podjęzykowych mniejszych z w łasnymi przewodami. Leżą one do tyłu od ślinianki podjęzykowej większej. N a powierzchni tylnej wargi dolnej widoczne są gruczoły wargowe {glan­ dulae labiales), zaliczane do gruczołów ślinowych mniejszych (glandulaesalivariaeminores). 5. Między gałęzią żuchwy a mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym (m. pteyygoideus medialis) leży nerw ję­ zykowy oraz nerw żuchwowo-gnykowy i gałąź żuchwowo-gnykowa tętnicy zębodołowej dolnej (odcięta). 6. Nerw językowy (n. lingualis) leży między ślinianką podjęzykową a częścią głęboką ślinianki podżuchwo­ wej. Do tego nerwu przyczepia się zwój podżuchw owy (ganglion submandibulare). D o s tro n y

R O Z D Z IA Ł 8 /

O

Szyja

k o l ic a n a d g n y k o w a

659

M. stylohyoideus

R. tonsillaris arteriaefacialis M. styloglossus

M. genioglossus

V. iugularis externa

Venter posterior musculi dl gastrici

A. facialis

N. hypoglossus R. sternocleidomastoideus

A sublingualis Radix superior ansae cervicalis A. carotis externa

A. lingualis N. ad musculum thyrohyoideum

M. geniohyoideus

_

M. mylohyoideus A. thyroidea superior

Oshyoideum

M. thyrohyoideus

M. sternohyoideus M. sternocleidomastoideus M. omohyoideus

Okolica nadgnykowa - III. Widok od strony bocznej Odciągnięto ku górze mięsień rylcowo-gnykowy (m. stylohyoideus), tak aby brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego był punktem odniesienia dla wypreparowanych struktur. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Mięsień gnykowo-językowy (m. hyoglossus) przyczepia się do trzonu i rogu większego kości gnykowej oraz do powierzchni bocznej języka. Mięsień rylcowo-językowy (m. styloglossus) jest krzyżowany przez gałąź migdałkową tętnicy twarzowej i włókna mięśnia gnykowo-językowego. Włókna mięśnia bródkowo-językowego (m. genioglossus) kierują się promieniście do części przedniej języka. Do mięśni zewnętrznych języka należą: mięsień rylcowo-językowy, mięsień gnykowo-językowy i mięsień bródkowo-językowy. 2. Wszystkie mięśnie języka (zewnętrzne i wewnętrzne), z wyjątkiem mięśnia podniebienno-językowego, są unerwiane przez nerw podjęzykowy. Gałęzie nerwu podjęzykowego odcho­ dzą z jego brzegu dolnego. Dlatego należy preparować ten nerw w zdłuż brzegu górnego. 3. Przewód ślinianki podżuchwowej biegnie ku przodow i na powierzchni mięśnia gnykowo-językowego i bródkowo-językowgo; uchodzi na mięsku podjęzykowym. 4. Nerw językowy przylega do żuchwy w jej części tylnej. Owija się wokół przewodu ślinian­ ki podżuchwowej i kończy w obrębie języka. Zwój podżuchwowy (ganglion submandibula­ re) łączy się z nerwem językowym. Gałęzie zazwojowe zaopatrują gruczoły błony śluzowej jamy ustnej.

D o s tro n y

O

660

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

k o l ic a n a d g n y k o w a

M. stylohyoideus et m. di gastricus

M. styloglossus N. glossopharyngeus A, sublingualis M. genioglossus

A, facialis

A, carotis externa

N. hypoglossus

A, carotis interna

M. stylopharyngeus Lig. stylohyoideum

N. hypoglossus (NC XII)

M. constrictor pharyngis medius A. Rr. dorsales linguae et m. genioglossus Cornu maius ossis hyoidei

Ramus stern ocleidomastoideus Ramus cricothyroideus

8.20

Zawieszka powięziowa ścięgna pośredniego, odciągnięta ku dotowi

Okolica nadgnykowa - IV. Widok od strony bocznej

O dsunięto ku górze m ięsień rylcow o-gnykow y (m. stylohyoideus) i brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego (venter posterior musculi digastrici). Przecięto i odsunięto przecięte części nerwu podjęzykowego. Usunięto większą część mięśnia gnykowo-językowego (m. hyoglossus). ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Tętnica językowa (a. lingualis) biegnie przyśrodkow o od mięśnia gnykowo-językowego i dw ukrotnie krzyżuje nerw podjęzykowy. Tętnica językowa biegnie równolegle do rogu większego kości gnykowej, układając się na pow ierzch n i bocznej m ięśnia zw ieracza środkowego gardła (m. constrictor pharyngis medius) i na więzadle rylcowo-gnykowym, a następnie przechodzi na mięsień bródkow o-językowy (m. genioglossus). W odcinku końcowym tętnica wstępuje ku górze w zdłuż brzegu przedniego mięśnia gnykowo-językowego

D o s tro n y

Corpus ossis hyoidei

i częściowo przykryta tym mięśniem ostatecznie kończy się w obrę­ bie języka jako tętnica głęboka języka {a. proficnda linguae). 2. Tętnica językowa oddaje: gałęzie mięśniowe, gałęzie grzbietowe ję­ zyka (rr. dorsales linguae), które biegną aż do migdałka językowego, oraz tętnicę podjęzykową (a. sublingualis), która zaopatruje śliniankę podjęzykową i część przednią dna jam y ustnej. 3. Mięsień rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus) w górnej części jest przykryty mięśniem rylcowo-językowym (m. styloglossus), a w dol­ nej - m ięśniem zwieraczem środkowym gardła. 4. Nerw językowo-gardłowy (NC IX) zwykle biegnie ku dołowi, owija­ jąc się w zdłuż brzegu tylnego mięśnia rylcowo-gardłowego, i prze­ chodzi na jego powierzchnię boczną. N a tym preparacie nerw języko­ w o-gardłow y biegnie głębiej, w zd łu ż pow ierzchni przyśrodkowej mięśnia rylcowo-gardłowego.

R O Z D Z IA Ł 8 /

Szyja

O

661

k o l ic a n a d g n y k o w a

Glandulae linguales

Frenulum linguae A, profunda linguae

W. profundae linguae N. lingualis Glandula sublingualis

Ostium ductus submandibularis

Ductus submandibularis Plica sublingualis Carúncula sublingualis

/* I A, facialis

>.21

A profunda linguae M. longitudinalis inferior

Ślinianki podjęzykowe i tętnica językowa

A. Dno jamy ustnej i powierzchnia dolna języka. B. Prze­ bieg tętnicy językowej. Widok od strony bocznej.

Glandula sublingualis NC XII

ZWRÓĆ UWAGĘ (A):

1. Powierzchnię dolną języka pokrywa błona śluzowa, przez którą prześwitują żyły głębokie języka. 2. Mięsko podjęzykowe (carúncula sublingualis), utw o­ rzone przez zgrubienie ujścia przew odu ślinianki podżuchwowej (ductus submandibularis), znajduje się na przednim końcu fałdu podjęzykowego (plica sub­ lingualis). Ujście przew odu ślinianki podżuchwowej leży po obu stronach w ędzidełka języka (frenulum linguae). ZWRÓĆ UWAGĘ (B):

3. Trzonjęzyka (corpus linguae) unaczynionyjest przez tętnicę głęboką języka (a. profunda linguae). N asadę języka (radix linguae) i m igdałek podniebienny zao­ patrują gałęzie grzbietowe języka (rr. dorsales lingu­ ae), a dno jamy ustnej tętnica podjęzykowa (a. sub­ lingualis). D o s tro n y

M. constrictor pharyngis medius A lingualis A carotis externa M. genioglossus M. hyoglossus

A. sublingualis A. facialis Rami dorsales linguae

M. geniohyoideus A, submentaiis

O

R O Z D Z IA Ł 8 /

k o l ic a n a d g n y k o w a

Szyja

M. mylohyoideus

Rr. arteriae et venae lingualis Mandibula

Raphe mediana

Pars profunda glandiiae submandibularis Pars superficialis glandulae submandibularis

A. facialis

— N. lingualis

N. hypoglossus (NC XII) V. comitans nervi hypoglossi

M. digastricus

8.22 Spina mentalis

Dnojamy ustnej. Widok od dołu

A. M ięsień żuchwowo-gnykowy (m. mylohyo­ ideus). U sunięto brzuśce przednie mięśni dwubrzuścowych. B. Mięsień bródkowo-gnykowy (m.geniohyoideus). Uwidocznionomięsieńżuchwowo-gnykowy lewy i częściowo prawy.

M. geniohyoideus Glandula sublingualis

ZW RÓĆ UWAGĘ (A): Tunica mucosa

A, sublingualis

N. lingualis M. pterygoideus medialis Glandula submandibularis N. hypoglossus (NCXII) Os hyoideum

D o s tro n y

V. comitans nervi hypoglossi

1. Przeponę jamy ustnej tworzy mięsień żuch­ wowo-gnykowy. Mięsień ten przyczepia się do kresy żuchwowo-gnykowej i kości gnykowej. Prawy i lewy mięsień żuchwowo-gnyko­ wy łączą się, tworząc szew pośrodkowy (ra­ phe mediana). 2. Ślinianka podżuchw ow a (glándula subman­ dibularis) podkow iasto obejmuje tylny brzeg mięśnia żuchwowo-gnykowego. 3. Nerw podjęzykowy i żyła towarzysząca ner­ wowi podjęzykowemu (v. comitans nervi hy­ poglossi) biegną nad brzegiem tylnym mię­ śnia żuchwowo-gnykowego. Nerw języko­ wy przylega do żuchwy. ZW RÓĆ UWAGĘ (B):

4. Mięsień bródkowo-gnykow y przyczepia się do kolca bródkowego żuchwy oraz do trzo­ nu kości gnykowej. 5. U w id o czn io n o nerw podjęzykowy, część głęboką ślinianki podżuchwowej i nerw ję­ zykowy. 6. Ślinianka podjęzykowa jest pokryta tkanką łączną. Bocznie od ślinianki widoczna jest b ło n a śluzowa jam y ustnej oraz gałęzie tęt­ nicy podjęzykowej.

R O Z D Z IA Ł 8 /

i

Szyja

C zęść

p r z e d n ia s z y i i g r u c z o ł t a r c z o w y

663

-----------------------

I Okolica praednia szyi - I. Anatomia struktur powierzchownych. Widok od przodu ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Kośćgnykowa (H) leży wkącie utw orzonym przezpłaszczyznę okolicyprzedniej szyi i płaszczyznę dna jam y ustnej. 2. Brzegi przednie pły tek chrząstki tarczowatej (T) łączą się ze sobą i tw orzą w yniosłość krtaniow ą (P). Róg górny (G) jest w yczuw alny w b ad a n iu palpacyjnym. 3. Łuk chrząstki pierścieniowatej (C) leży do p rzodu od chrząstki tchawiczej, na wysokości kręgu szyjnego C6. 4. W idoczna jest pierwsza chrząstka tchawicy (/). 5. G ruczoł tarczowy składa się z płata prawego (LD) i lewego (LS) oraz łączącej je w ęziny (S).

D o s tro n y

6. Podczas intubacji przez,tchawicz,ej (tracheostomia) wykonuje się cięcie poziome lub pionowe skóry okolicy przedniej szyi i tchawicy. Przy cięciu poprzecznym tchawicę nacina się między pierwszą a drugą chrząstką tchawiczą. Cięcie w liniipośrodkowej wykonuje się od drugiej do czwar­ tej chrząstki tchawicy. Mięśniepodgnykowe (mm. infrahyoidei) odsuwa się w stronę boczną, a węzinę gruczołu tarczowego (isthmus glandulae thyroideae) przecina lub przesuwa do góry. Następnie do tchawicy wpro­ wadza się rurkę tracheostonnjną. Tracheostomia umożliwia wentylację u pacjentów niewydolnych oddechowo, z niedrożnością lub obturacją górnych drógoddechowych.

C zęść

664

R O Z D Z IA Ł 8 /

p r z e d n ia s z y i i g r u c z o ł t a r c z o w y

Szyja

Nodus submentalis

A, submentalis

Venter anterior musculi digastrici

— M. mylohyoideus

Lamina superficialis fasciae cervicalis et glándula submandibularis

M. omohyoideus Prominentia laryngea

M. sternohyoideus

R. communicans venam facialem et venam iugularem anteriorem

Lamina superficialis fasciae cervicalis

Lamina pretrachealis

caput sternale caput claviculare

M. sternocieidomastoideus

M. sternothyroideus

Arcus venosus iugularis

Spatium suprasternale

Manubrium sterni

Okolica przednia szyi - II. Struktury powierzchowne. Widok od przodu ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Trójkąt podbródkowy (dno jamy ustnej), lub inaczej okolica nadgnykowa, jest ograniczony przez brzuśce przednie mięśnia dwubrzuścowego. Podstawą tego trójkąta jest kość gnykowa, a dno tworzy mię­ sień żuchwowo-gnykowy. Zawiera on kilka węzłów chłonnych p o d ­ bródkowych (nodi submentales). 2. Okolica podgnykowa m a kształt w ydłużonego rom bu. Od góry jest ograniczona przyczepem mięśnia mostkowo-gnykowego, a od d o łu mięśniem mostkowo-tarczowym.

D o s tro n y

. W przestrzeni nadm ostkowej (spatium suprasternale) leży łu k żylny n ad m ost ko wy (arcus yenosus iugularis), tw orzący zespolenie żył szyjnych przednich, N a preparacie żyła szyjna przednia jest widocz­ na nad obojczykiem, a nie w okolicy środkowej szyi.

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

Część

665

p r z e d n ia s z y i i g r u c z o ł t a r c z o w y

Os hyoideum

M. omohyoideus

Membrana thyrohyoidea

Cartílago thyroldea M. sternohyoldeus

crlcothyroldeum medlanum

Cartílago cricoidea

M .crlcothyroldeus

Cartílago trachealís I R. communicans venam fadalem et venam iugularem anteriorem

Glandula thyroidea

V. thyroidea interior M. sternocleidomastoideus

V. iugularis anterior

M. sternothyroideus Thymus

A

8.25

Incisura iugularis

Okolica przednia szyi - III. Odpreparowano warstwę pośrednią struktur. Widok od przodu

A. Warstwa powierzchowna mięśni podgnykowych. B. Zespolenia żylne. Żyła twarzowa łączy się z żyłą szyjną przednią za pomocą gałę­ zi łączącej ( r . communicans), która biegnie wzdłuż brzegu przedniego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Żyła ta może przypomi­ nać żyłę szyjną wewnętrzną.

M. sternocleidomastoideus V. iugularis externa W.iugulares

ZWRÓĆ UWAGĘ

1. Grasica (thymus) jest powiększona i wystaje nad wcięcie szyjne ogra­ niczające otwór górny klatki piersiowej. 2. Widoczne są dwa powierzchownie leżące mięśnie, które obniżają krtań. Są to: mięsień łopatkowo-gnykowy (brzusiec górny) i mostkowo-gnykowy. D o s tro n y

anteriores

V. iugularis anterior

B

Ramus communicans venam fadalem et venam iugularem anteriorem Arcus venosus iugularis V. iugularis anterior

C

666

z ę ś ć p r z e d n ia s z y i i g r u c z o ł t a r c z o w y

R. internus nervi laryngei superioris

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

M. sternohyoideus (odgięto)

A. carotis externa

R. externus nervi laryngei superioris A. thyroidea superior

M. thyrohyoideus

Ramus sternocleidomastoideus

M.cricothyroideus V. thyroidea superior

M. sternothyroideus

V. thyroidea media Glandula thyroidea V. iugularis interna N.vagus A. carotis communis

A. subclavia

M. sternohyoideus (odgięto) V. thyroidea inferior

A Truncus brachiocephalicus

Okolica przednia szyi - IV. Na preparacie uwidoczniono struktury głębokie. Widok od przodu A. Gruczoł tarczowy (glándula thyroidea). Po stronie lewej odsunięto i odgięto mięśnie łopatkow o-gnykow y (m. omohyoideus) im ostkow o-gnykow y (m. ster­ nohyoideus) i uw idoczniono warstwę głęboką m ięśni podgnykow ych: m ię­ sień mostkowo-tarczowy (m. sternothyroideus) i tarczow o-gnykowy (m. thyro­ hyoideus). Po stronie prawej usunięto mięsień mostkowo-gnykowy. B. Topo­ grafia gruczołu tarczowego i warstwy głębokiej mięśni obniżających krtań.

M. thyrohyoideus Cartílago thyroidea M. sternothyroideus M.cricothyroideus

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Płaty gruczołu tarczowego połączone są ze sobą węziną gruczołu tarczo­ wego (isthmusglandulae thyroideae). 2. Ż yły tarczowe górne, dolne i środkowe (w . thyroideae superiores, inferiores et mediae) odprowadzają krew ze splotów żylnych pow ierzchow nych gru­ czołu tarczowego. 3. Prawy płat gruczołu tarczowego leży do przodu od tętnicy szyjnej wspólnej. 4. Widoczna jest tętnica tarczowa górna i gałąź zew nętrzna nerwu krtanio­ wego górnego (r. externus nervi laiyngei superioris). 5. Czasami występuje gruczoł tarczow y dodatkow y (glándula thyroidea accessoria) lub oddzielny płat gruczołu tarczowego.

D o s tro n y

Cartílago crlcoldea Lobus slnlster glandulae thyroideae Isthmus glandulae thyroideae

R O Z D Z IA Ł 8 /

C zęść

Szyja

667

p r z e o n ia s z y i i g r u c z o ł t a r c z o w y

N. laryngeus superior (ramus internus)

Membrana thyrohyoidea

A. laryngea superior M. constrictor pharyngis inferior

Cartilago thyroidea N. laryngeus superior (ramus externus) M. sternothyroideus (odcięto) A. et v. thyroidea superior

M. cricothyroideus dexter et sinister

Cartilago cricoidea Lig. cricotracheaie Lig. Suspensorium glandulae thyroideae

Poziom przekroju p oprzeczneg o p re ze n to w a n e g o na rye. B Trachea N. laryngeus recurrens

A, carotis communis N. vagus V. iugularis interna

A, carotis communis N .vagus V. iugularis interna

Ductus thoracicus A, subclavia

M. sternothyroideus

Clavicula

Incisura iugularis

l l Q f Okolica przednia szyi - V A. Usunięto gruczoł tarczowy. Widok od przo­ du i od strony bocznej. Przecięto węzinę gru­ czołu tarczowego (isthmus glandulae thyroideae) i odsunięto w stronę boczną płat lewy gruczołu tarczowego. B. Topografia gruczołu tarczowe­ go. Przekrój poprzeczny. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Więzadło wieszadłowe gruczołu tarczowego (lig. suspensorium glandulae thyroideae) u trzy ­ muje i mocuje torebkę włóknistą gruczołu tarczowego do w ięzadła pierścienno-tchawiczego (lig. cricotracheaie) i do chrząstki pierB ścieniowatej (cartilagocricoidea). 2. Lewy nerw krtaniow y w steczny (n. laryngeus recurrens sinister) bie­ gnie ku górze w bruździe wytworzonej m iędzy przełykiem a tcha­ wicą, do tyłu od w ięzadła wieszadłowego gruczołu tarczowego. 3. G ałąź w ew nętrzna nerw u krtaniowego górnego (r. internus nervi laryngei superioris) biegnie w zdłuż górnego brzegu mięśnia zwiera­ cza dolnego gardła (m. constrictor pharyngis inferior), przebija błonę tarczowo-gnykową (membrana thyrohyoidea) i oddaje liczne gałęzie. D o s tro n y

Spatium retropharyngeum

Lamina

preve rtebralis Vagina carotica Glandula thyroidea Lamina praetrachealis N. laryngeus recurrens sinister

4. G ałąź zew nętrzna nerwu krtaniowego górnego (r. externus nervi la­ ryngei superioris) przylega do pow ierzchni bocznej mięśnia zwiera­ cza dolnego gardła. Biegnąc wzdłuż tętnicy tarczowej górnej, gałąź ta układa się do tyłu od przyczepu mięśnia mostkowo-tarczowego. Gałąź zewnętrzna nerwu krtaniowego górnego przebija mięsień zwieracz dolny gardła; w łókna końcowe unerwiają mięsień pierścienno-tarczow y (m. cricothyroideus).

668

C zęść

R O Z D Z IA Ł 8 / Szyja

p r z e d n ia s z y i i g r u c z o ł t a r c z o w y

Plica vocal is Pars infraglottica

M. sternohyoideus

Lig. Suspensorium glandulae thyroideae

M. sternothyroideus

A laryngea inferior N. laryngeus recurrens M. sternocleidomastoideus V. thyroidea media A, carotis communis V. iugularis interna

Platysma

M. omohyoicJeus

N. vagus sinister

M. omohyoideus

Nfcrii lymphatici

N. phrenicus sinister M. scalenus —

-.ntp io-

Plexus bradiialis A, thyroidea inferior

V. iugularis externa Oesophagus

M. longuscolli A. et v. vertebralis A

V.et a. vertebralis

Spatium retropharyngeum Ganglion cervicale inferius

£7

C á ü lC S

Plexus brachialis

M. scalenus médius

B

8.28

Przekrój poprzeczny szyi na wysokości gruczołu tarczowego. Widok od dołu

A. Przekrój poprzeczny szyi. B. Skan RM w płaszczyźnie poprzecznej. ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Gruczoł tarczowy, objęty torebką włóknistą, leży do przodu od p o ­ chewki szyjnej. Można zauważyć asymetryczność płatów gruczołu. Widoczna jest asymetria w położeniu żył szyjnych w ew nętrznych i tętnic kręgowych. D o s tro n y

2. Tętnica i żyła kręgowa leżą między mięśniem długim szyi (m. longus colli) a m ięśniem pochyłym przednim (m. scalenus anterior). 3. Splot ramienny leży między mięśniem pochyłym przednim a mięś­ niem pochyłym środkowym. 4. W ięzadło wieszadłowe gruczołu tarczowego (lig. suspensorium glandu­ lae thyroideae) znajduje się na powierzchni tylnej gruczołu tarczowego. Do tyłu od tego więzadła biegnie nerw krtaniowy wsteczny i tętnica krtaniowa dolna. 1, przełyk (oesophagus); 2. tchawica (trachea); 3, płaty gruczołu tarczowego (lobiglandulae thyroideae); 4, węzina gruczołu tar­ czowego (isthmus glandulae thyroideae) tS^ięsieńm ostkow o-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus); 6, warstwa głęboka mięśni ob­ niżających krtań; 7, tętnica szyjna wspólna (a. carotis communis); 8, żyła szyjna w ewnętrzna (v. iugularis interna); 9, tętnica kręgowa (a. vertebra­ lis); 10, trzon kręgu (corpus vertebrae); 11, rdzeń kręgowy i płyn mózgo­ w o-rdzeniow y (medulla spinalis et liquor cerebrospinalis); 12, warstwa głęboka mięśni grzbietu (mm. dorsiprofundi).

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

C zęść

669

p r z e d n ia s z y i i g r u c z o ł t a r c z o w y

Nodi lymphatici ■

profundi superiores |

profundi inferiores

|

submentales

EU submandibulares □

prelaryngeal es

l |

paratracheales

J

pretracheales

Glandula thyroidea accessoria Lobus pyramidalis Textus thyroideus accessorius

c 8.29

Gruczoł tarczowy i jego zmienności

A. Spływ chłonki z węzłów chłonnych gruczołu tarczowego, krtani i tchawicy. B. W zdłuż przebiegu przewodu tarczowo-językowego (duclus thyroglossus) może występować dodatkowa tkanka gruczołu tarczowego (textus thyroideus accessorius). C. Płat piramidowy (Jobus pyramidalis) lub gruczoł tarczowy bez węziny. U 50% ludzi występuje płat piramidowy gruczołu tarczowego. Płat piramidowy leży w po­ D o s tro n y

bliżu węziny i biegnie w kierunku kości gnykowej, a w niektórych wypadkach dochodzi do niej. Czasami węzina nie występuje i gru­ czoł tarczowy zbudowany jest tylko z prawego i lewego płata. D. Gruczoł tarczowy dodatkowy. Dodatkowy gruczoł zazwyczaj leży między okolicą nadgnykową a łukiem aorty.

N

670

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

a s a d a s z y i i p r z e w ó d p ie r s io w y

V. iugularis interna A. carotis com m unis-------

N. vagus M. scalenusanterior Truncus sympathicus

N. phrenicus R.ascendens__ eta. cervicalisascendens

prevertebralis A. transversa cervicis

Rr. glandulares arteriae thyroideae inferioris

A. dorsalis scapulae

A. suprascapularis Ganglion cervicale medium Truncus thyrocervicalis N. laryngeus recurrens V. verte bralis

A. carotis communis

v e n a 3 u b c l a

A. subclavia

N. laryngeus recurrens Rr. cardiaci cervicales inferiores nervi vagi Clavicula Truncus brachiocephalicus

Articulatio sternoclavicularis

8.30

Nasada szyi, strona prawa preparatu. Widok od przodu i od strony bocznej

Usunięto obojczyk, odcięto tętnicę szyjną wspólną i żyłę szyjną we­ wnętrzną. Odsunięto płat prawy gruczołu tarczowego. 1 ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Do tyłu od stawu mostkowo-obojczykowego prawego leży pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus), który dzieli się na tętni­ cę szyjną wspólną prawą i tętnicę podobojczykową prawą. 2. W odniesieniu do mięśnia pochyłego przedniego (m. scalens anterior) wyznacza się trzy odcinki tętnicy podobojczykowej. W drugim od­ cinku tętnicy podobojczykowej mięsień pochyły przedni oddziela ją od żyły podobojczykowej. Przy brzegu przyśrodkowym mięśnia po­ chyłego przedniego żyła podobojczykową oraz żyła szyjna wewnę­ trzna łączą się i tworzą żyłę ramienno-głowową (v. brachiocephalica). 3. N a leżącym ukośnie mięśniu pochyłym przednim biegną pionowo: (a) tętnica szyjna wspólna, żyła szyjna wewnętrzna i nerw błędny (objęte pochewką szyjną), (b) pień współczulny (do tyłu od tętnicy szyjnej wspólnej poza pochewką szyjną), (c) tętnica szyjna wstępują­ ca (na preparacie widoczne są dwa naczynia), (d) nerw przeponowy (położony najbardziej bocznie). D o s tro n y

4. Nerw błędny prawy krzyżuje pierwszy (1) odcinek tętnicy podobojczy­ kowej. Oddaje on nerw krtaniowy wsteczny prawy i gałęzie sercowe dolne (rr. cardiaci cenńcales inferiores). Nerw krtaniowy wsteczny prawy owija się wokół tętnicy podobojczykowej, zawraca i biegnie ku górze. Przechodzi do tyłu od tętnicy szyjnej wspólnej i kieruje się wzdłuż po­ wierzchni bocznej tchawicy, gdzie oddaje gałęzie tchawicze (rr. trachéa­ les) i gałęzie przełykowe (rr. oesophagei) oraz przyjmuje gałęzie z pnia współczulnego. 5. Widoczny jest odcinek szyjny pnia współczulnego w postaci zwoju szyjnego środkowego. 6. Od pnia tarczowo-szyjnego (truncus thyrocervicalis) odchodzi tętnica tarczowa dolna (a. thyroidea inferior), tętnica poprzeczna szyi (a. trans­ versa cervicis) i tętnica nadłopatkowa (a. suprascapularis). 7. W drugim lub trzecim (3) odcinku tętnicy podobojczykowej odchodzi tętnica poprzeczna szyi, która oddaje tętnicę grzbietową łopatki (a. do­ rsalis scapulae). Żyła kręgowa krzyżuje pierwszy (1) odcinek tętnicy podobojczykowej.

R O Z D Z IA Ł 8

/

N

S z y ja

a s a d a s z y i i p r z e w ó d p ie r s io w y

671

M. constrictor pharyngis inferior

R. externus nervi laryngei superioris

V. eta. thyroidea superior Cartílago thyroidea

Truncus sympathicus M. cricothyroideus

— V. iugularis interna

A. carotis communis Cartílago cricoidea

A. cervicalisascendens Ganglion cervicale medium A. thyroidea inferior

Ganglion vertebrale N. vagus V. thyroidea inferior

Ductus thoracicus

Oesophagus Trachea ’ N. laryngeus recurrens

Clavicula

M. sternothyroideus

Lig. sternoclaviculare anterius

8.31

Nasada szyi. Widok od przodu i od strony lewej

ZWRÓĆUWAGĘ:

1. Odsunięto w stronę boczną żyłę szyjną wewnętrzną, tętnicę szyjną wspólną i nerw błędny. 2. Z ty łu i po stronie lewej tchawicy w idoczna jest pow ierzchnia boczna przełyku. 3. Nerw krtaniowy wsteczny lewy (n. laryngeus recurrens sinister) bieg­ nie ku górze w bruździe wytworzonej między powierzchnią bocz­ ną tchawicy a przełykiem. Nerw ten oddaje gałęzie przełykowe (rami oesophagei) i gałęzie tchawicze (rami trachéales). Z nerwem tym łączą się gałęzie pnia współczulnego. Podczas tyroidektomii lub strumektomii może dojść douszJcodzenia nerwów krtaniowych wstecznych. Nerw krtanio­ wy wsteczny zaopatruje mięsień głosowy (m. vocalis). Uszkodzenie tego nerwuprowadzidoporażeniafałdówgłosowych. 4. Przewód piersiowy (ductus thoracicus) zatacza łuk do tyłu od po­ chewki szyjnej. N a rycinie w idoczny jest odcinek m iędzy p o ­ w ierzchnią boczną p rzełyku a miejscem ujścia przew odu pier­ siowego w kącie żylnym lewym. D o s tro n y

5. Zwój szyjny środkowy składa się z dwóch części. Część pierwsza leży do przodu od tętnicy tarczowej dolnej (a. thyroidea inferior). Część druga nazywana jest zwojem kręgowym (ganglion vertebrale) i leży nad przew odem piersiowym.

N

672

R O Z D Z IA Ł 8 /

a s a d a s z y i i p r z e w ó d p ie r s io w y

Szyja

Oesophagus

Truncus sympathicus-----

M. long us colli et m. longus capitis

A, cervical is ascendens V. vertebralis anterior Tuberculum caroticum (C6) — M. scalenus médius

V et a. vertebralis

M. scalenus anterior

A thyroidea Inferior

A. dorsalis scapulae A. dorsalis scapulae

A. thyroidea inferior

M. scalenus anterior

Truncus thyrocervical is N. phrenicus V. vertebralis Ductus thoracicus

A suprascapularis N. vagus dexter

A. etv. subclavia

A. carotis communis dextra

A subclavia sinistra N. vagus sinister A, carotis communis sinistra

Costa I Cupula pleurae

V. brachiocephalica dextra

_ Truncus brachiocephalicus V. thyroidea inferior

R. thymicus arteriae thyroideae inferioris

y brachiocephalica sinistra

V. iugularis interna V .e ta . thoracica interna

N. phrenicus

8.32

Nasada szyi. Widok od przodu i góry

A. thyroidea inferior A. vertebralis

Nasada szyi. B. Odcinek końcowy przewodu piersiowego ( d u c t u s t h o ­ Przewód piersiowy leży do tyłu od pochewki szyjnej, a następ­ nie zatacza łuk i przechodzi do przodu od tętnicy kręgowej i tętnicy podobojczykowej. Przewód piersiowy uchodzi do żyły ramienno-głowowej lewej w lewym kącie żylnym (miejsce połączenia żyły podobojczykowej z żyłą szyjną wewnętrzną). A.

r a c ic u s ) .

Ductus thoracicus

A. subclavia

ZWRÓĆ UWAGĘ:

1. Osklepek opłucnej ( c u p u la p le u r a e ) uw ypukla się powyżej żebra I i końca mostkowego obojczyka. Tętnica podobojczykowa wytwarza łuk nad osklepkiem opłucnej. Trzeci odcinek tętnicy podobojczyko­ wej i splot ram ienny leżą m iędzy mięśniem pochyłym przed n im a mięśniem pochyłym środkowym. 2. Nerw przeponowy ( n . p h r e n ic u s ) biegnie pionowo ku dołowi w zdłuż powierzchni mięśnia pochyłego przedniego, przechodzi na osklepek opłucnej ( p le u r a ) i krzyżuje od przodu tętnicę piersiową wewnętrzną ( a . t h o r a c i c a in t e r n a ) .

3. W linii pośrodkowej, od przodu ku tyłow i leżą: gruczoł tarczowy, tchawica, przełyk, kręgosłup. 4. Pochewka szyjna leży bocznie od struktur wymienionych powyżej. Pochewka szyjna zawiera tętnicę, żyłę i nerw. Nerw błędny zstępuje po strome bocznej tętnicy szyjnej wspólnej. Tętnica tarczowa dolna ( a . t h y r o id e a i n f e r i o r ) kieruje się przyśrodkowo do gruczołu tarczoD o s tro n y

V. subclavia

N.vagus

N. laryngeus recurrens

V. iugularis interna A. carotis communis

wego, zatacza łuk i dzieli się na gałąź górną i dolną. Nerw krta­ niowy wsteczny wykazuje dużą zmienność przebiegu w stosunku do powyższych struktur. 5. Przy odsuw aniu żyły szyjnej wewnętrznej ku dołow i przemiesz­ czono przew ód piersiowy.

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

N

673

a s a d a s z y i i p r z e w ó d p ie r s io w y

Nervi craniales Tuberculum anterius atlantis

¡

¡

X lIX IX e tlX 1

V. iugularis interna

N. facialis (NCVII)

Processus iugularis M. rectus capitis lateralis Processus mastoideus

M rectus capitis anterior M. rectus capitis lateralis Venter posterior musculi digastrici Processus transversus atlantis Ganglion cervicale superius M. intertransversarius anterior cervicis M, intertransversarius posterior cervicis

M. levator scapulae

C3 Truncus sympathicus M. longuscapitis M. scalenus medius

M. longus colli N. phrenicus Tuberculum caroticum (processus transversus C6) A. vertebralis A. thyroidea inferior A. cervical is ascendens

Ganglion cervicale medium

A. transversa cervicis Ganglion cervicale inferius Truncus costocervicalis A. suprascapularis

Ansa subclavia Truncus thyrocervicalis A. thoracica interna

Okolica przed kręgowa

A. subclavia

Po lewej strome usunięto mięsień d łu ­ gi głowy (m. longus capitis).

A. carotis communis

Truncus brachiocephalicus

Tabela 8.3 Mięśnie przedkręgowe M ię s ie ń

P rz y c z e p p o c z ą tk o w y

P rz y c z e p k o ń c o w y

U n e rw ie n ie

C zynność

długi szyi

guzek przedni kręgu szczytowego lub obrotowego

trzon kręgu Th3, trzony kręgów C1-C3 oraz wyrostki poprzeczne kręgów C3-C6

gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych C2-C6

zgina szyję

długi głowy

część podstawna kości potylicznej

guzki przednie wyrostków poprzecznych kręgów C3-C6

gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych C2-C3

zgina głowę

prosty głowy przedni

część podstawna kości potylicznej do przodu od kłykcia potylicznego

części boczne kręgu szczytowego

wyrostek szyjny kości potylicznej

wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego

prosty głowy boczny

D o s tro n y

zgina głowę gałęzie pętli szyjnej nerwów " rdzeniowych C1 i C2

zgina głowę i pomaga w jej stabilizacji

P

674

R O Z D Z IA Ł 8 /

o dstaw a czaszki zew nętrzna

Szyja

Foramen Incislvum

Processus palatlnus maxillae

Lamina horizontalis

Foramen palatinum maius

Spina nasal is posterior Vomer Choanae

Foramina palatina minora

Hamulus pterygoideus

V

"

'

\ Foramen spinosum Spina ossis sphenoidalis

\

f

m

^

I

Lamina lateralis processus £ --------- pterygoidei

V

y -p r

Fossa mandfoularls ^ Pars tympanica -------- \ *

f M

g - S

S

E

S

V tr W K V ^ . ----------------------------------

---------- Arcus zygomaticus

'

Foramen ovale

Canalis musculotubarius

f — J ---------- Foramen lacerum Tuberculum pharyngeum

Canalis caroticus Processus styloldeus Foramen stylomastoideum

Foramen iugulare

Processus mastoideus Incisura mastoidea Sulcus arteriae occipitalis

Crista occipitalis externa Linea nuchae inferior

Protuberantia occipitalis externa

8.34

Podstawa czaszki zewnętrzna. Widok od dołu

A. Podstawa czaszki zewnętrzna. B. Kości podstawy czaszki. ZW R Ó Ć U W A G Ę :

1. Otwór owalny (foramen ovale) leży u podstaw y blaszki bocznej wy­ rostka skrzydłowatego kości klinowej. 2. Otwór poszarpany (foramen lacerum) leży u podstaw y blaszki przy­ środkowej wyrostka skrzydłowatego kości klinowej. 3. Między otworem zewnętrznym kanału tętnicy szyjnej (apertura externa canalis carotici) a dołem szyjnym fossa iugularis) leży dołek skalisty (fossula petrosa). W obrębie dna dołka skalistego znajduje się otwór doiD o s tro n y

ny kanalika bębenkowego, przez który przechodzi nerw bębenkowy gałąź nerwu językowo-gardłowego (NC IX). N a preparacie dołek ska­ listy i otwór dolny kanalika bębenkowego nie są widoczne. 4. Do kolca kości klinowej (spina ossis sphenoidalis) przyczepia się więzad ło klinowo-żuchwowe (Hg. sphenomandibulare). Do haczyka skrzydło­ wego (hamulus pterygoideus) przyczepia się więzadło skrzydłowo-żuchwowe. Do wyrostka rylcowatego (processus styloideus) przyczepia się więzadło rylcowo-żuchwowe (lig. stylomandibulare) i rylcowo-gnykowe (lig. stylohyoideum).

R O Z D Z IA Ł 8

/

Szyja

P

675

o dstaw a czaszki zew nętrzna

Processus palatinus

M axilla P rocessus alveolaris

O s palatin um

Lamina horizontalis O s zygom aticum

O s sp h en o id ale Lamina m edialis e t lateralis p roce ssu s p terygo id ei

Vom er Processus zygom aticus Fossa scaphoidea Fossa m andibularis

Spina ossis sp heno id alis

P rocessus styloideus

Pars basilaris ossis occipitalis

O s te m p o ra le

Processus mastoideus

Processus iugu la ris

Foram en m agnum Fossa iugu la ris C ondylus

Squam a o c cipitalis Linea nuchae inferior O s o cc ip ita le

Linea nu chae superior

P rotuberantia o c cipitalis externa (inion)

5. Ściana przyśrodkowa dołu żuchwowego i kolec kości klinowej chronię gło­ wę żuchwy przed przesunięciem w stronę przyśrodkową, na przykład pod­ czas uderzenia w żuchwę od strony bocznej. 6. Kolec kości klinowej „chroni" 4 strategiczne punkty: (a) przedni otwór kolcowy dla tętnicy oponowej środkowej, (b) tylny - otwór ze­

D o s tro n y

w nętrzny kan ału tętnicy szyjnej, (c) przyśrodkow y - wejście do ka­ n a łu mięśniowo-trąbkowego oraz (d) boczny - d ó ł żuchwowy dla głow y żuchwy.

G

676

R O Z D Z IA Ł 8

ar dło

M. te n s o r ve li palatini

Lam ina la te ra lis processus pterygoidei

/

Szyja

A. m axillaris Fissura pte ryg o m a xilla ris

N. m a nd ib ularis (N C V3) A. m eníngea m edia

M. levator v e li palatini M. co n stricto r pharyngis su perior

M. stylo g lo s su s

N. g lo ssoph arynge us M . stylo p h a ryn g e u s R aphe pterygo m a ndibu laris N. hypoglossus

M. co n stricto r ph aryngis m edius T en do m usculi dig a strici

M. bu ccinator

N. v a g u s R. intern us nervi larynge i su p e rio ris M. m ylo hyoideu s N. lingualis hyoglossus

M. co n s tric to r pharyngis inferior

M. styloh yoideu s M em brana thyrohyoidea N. laryngeus re curre ns

O esopha gus

Trachea

Lam ina dextra

M. cricothyroideu s R. exte rnu s nervi laryngei su p e rio ris

A

8.35

Gardło. Widok od strony bocznej

A. Mięśnie i nerwy gardła. B. Lokalizaqa mięśni zwieraczy gardła. C. Topografia mięśni i nerwów gardła. Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Wyróżnia się 2 warstwy mięśni gardła. Warstwę zewnętrzną, okrężną, tworzą 3 mięśnie zwieracze gardła (górny, środkowy i dolny). Warstwę wewnętrzną, podłużną, tworzą: mięsień podniebienno-gardłowy (m. paiatophaiyngeus). mięsień rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus) i mięsień trąbkowo-gardłowy (ni. salpingophaiyngeits). 2. Mięśnie zwieracze gardła zachodzą na siebie dachówkowato. Mięsień zwieracz dolny gardła (ni. constrictor pharyngis inferior) przykrywa mięsień zwieracz środkowy gardła (ni. constrictor pharyngis meclius), a mięsień zwieracz środkowy gardła przykrywa mięsień zwieracz górny gardła (ni. constric­ tor pharyngis superior).

3. Między mięśniami gardła znajdują się 4 otwory: a) górny - powyżej mięśnia zwieracza górnego gardła dla mięśnia dźwigacza podniebienia miękkiego i trąbki słuchowej, b) otwór między m ię­ śniem zwieraczem górnym a środkowym gardła dla mięśnia rylcowo-gardłowego, nerwu językowo-gardłowego (NC IX) i więzadła rylcowo-gnykowego, c) otwór między zwieraczem środkowym a dolnym gardła, przez który przechodzi gałąź w ew nętrzna nerwu krtaniowego górnego i tętnica krtaniowa górna, d) dolny - poniżej mięśnia zwieracza dolnego gardła, przez który przechodzi nerw krtaniowy wsteczny. D o s tro n y

Raphe pterygom andibularis

M. constrictor pharyngis superior

M. co nstrictor ph aryngis m edius M. co nstrictor pharyngis inferior

O esopha gus

R O Z D Z IA Ł 8

G

Szyja

/

677

ar d ło

N. m and ib ularis A. m ening ea m edia M. te n s o r veli palatini M. levator veli palatini M c o n s tric to r pharyngis su perio r

Fissura pterygom axillaris

N. fa cia lis

A. m axillaris Lam ina lateralis processus pterygoidei

Processus styloideu s M . d iga stricus M. stylog lossus M. stylo p h a ryn g e u s et NC IX M. styloh yoideu s N C X II M. co n s tric to r ph aryngis m edius

M. bu ccin a to r

R. intern us nervi laryngei su perio ris N .v a g u s

M. m ylohyoideu s T en do m usculi dig a strici

R. exte m u s nervi laryngei su perio ris

M. hyoglossus M. c o n s tric to r ph aryngis in fe rio r M em brana thyrohyoidea

M .c ric o th y ro id e u s N. larynge us re curre ns

Lam ina dextra

O esophagus

T ra ch e a

T a b e la 8 . 4 M ię ś n ie g a r d ła M ię s ie ń

P rz y c z e p p o c z ą tk o w y

P rz y c z e p k o ń c o w y

U n e r w ie n ie

m ięsień zw ieracz g ó rn y ga rdła

haczyk skrzydłow y, szew sk rz y d ło w o -żuchw ow y, część tyln a kresy żu chw ow o -gn yko w ej, b rzeg boczny na sady języka

szew ga rd ła i gu zek g a rd ło w y

w łó kn a nerw u do d a tko w e g o po chod zące z części czaszkow ej, prow ad zone d ro g ą gałęzi g a rd ło w y ch n e rw u b łę d n e g o i s p lo tu g a rd ło w e g o

m ięsień zw ieracz śro d k o w y g a rd ła

w ię za d ło rylcow o-gnykow e , ró g ~ w ię ks zy i ró g m niejszy kości gn yko w e j

C zynn ość

W arstw a ze w n ętrzn a

— szew g a rd ła

m ięsień zw ieracz do ln y g a rd ła

w łó kn a nerw u do datko w e g o , po chod zące z części czaszkow ej, prow adzone d ro g ą gałęzi g a rd ło w y ch nerw u b łę d n e g o — - i sp lo tu g a rd ło w e g o oraz w łó kn a gałęzi zew nętrznej nerw u krta niow ego g ó rn e g o i w łó kn a nerw u krta niow ego w s te c zn e g o

zw ierają ścia nę gardła p o dczas łykania

kresa sk o śn a ch rzą stki tarczow a tej i pow ierzchnia boczna chrząstki pierścien io w ate j

W arstw a w e w n ę trzn a m ięsień po d n ie b ie n n o -g a rd ło w y

p o d niebien ie tw ard e i ro zcięg no podniebien ne

b rzeg tyln y blaszki chrząstki tarc zo w a te j, ściana tyln a części krta niow ej g a rd ła i przełyk

m ięsień trą b ko w o -g a rd ło w y

część ch rzę stna trą b k i słuchow ej

przeplata się z w łó kn a m i m ięśnia p o d n ie bien no-gardłow eg o

m ięsień rylco w o -g a rd ło w y

w yro ste k rylcow aty

brzeg ty ln y i g ó rn y blaszki chrząstta tarczo w a te j razem z m ięśniem p o dniebien no-gardłow ym

Do strony

w łó kn a nerw u do datkow e go, p o chod zące z części czaszkow ej, p row ad zone d ro g ą gałęzi g a rdłow ych nerw u b łę d n e g o i sp lo tu g a rd ło w e g o

gałęzie nerw u ję zyko w o -g a rd ło w e g o

unoszą g a rd ło i krtań podczas po łykania i m ówienia

G

678

R O Z D Z IA Ł 8 /

ar d ło

Szyja

V. iugularis interna A. ca rotis interna

N. glossopharyngeus (NC IX) N. accessoriu s (N C XI) M. sternocle id om astoideu s

P rocessus styloideus M styloh yoideu s V en te r po ste rio r m usculi digastrici

G landula parotidea M. stylop harynge us

M. p te ryg o id e u s m edialis

A ca rotis externa

Raphe pharyngis

N. h ypoglossus (N C XII)

M. c o n s tric to r ph aryngis m edius

G anglion ce rvica le su periu s N. larynge us su p e rio r

C ornu m aius ossis hyoidei

A, ca ro tis co m m u nis

M. c o n s tric to r pharyngis in ferior T ru n c u s sy m p a th icu s e t plexus ca ro ticu s co m m u nis G landula th yro id e a N. va g u s (N C X )

G anglion ce rvica le m edius

A, th yro id e a in ferior

G anglion ce rvica le inferí us N. laryngeus re cu rre n s dexter N. larynge us re cu rre n s sinister

A

8.36

Gardło. Widok od tyłu

A. Mięśnie, nerwy i naczynia gardła. B. Schemat mięśni, nerwów i na­ czyń gardła. Z W R Ó Ć U W A G Ę (A ):

1. Trzy mięśnie zwieracze gardła (górny, środkowy i dolny), które sta­ nowią warstwę zew nętrzną, zachodzą na siebie dachów kow ato. P o ­ wierzchnia tylna ściany tylnej gardła jest płaska, a w niektórych miejscach wklęsła. 2. Mięsień rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus) biegnie od pow ierzch­ ni przyśrodkowej w yrostka rylcowatego w stronę przyśrodkow ą i nieco do przodu i przechodzi między mięśniem zwieraczem gór-

Do strony

O esopha gus

nym a środkowym gardła (patrz prawa strona preparatu). Mięsień rylcowo-gnykowy (m. stylohyoideus) biegnie od pow ierzchni bocznej wyrostka rylcowatego w stronę boczną i nieco do przodu w kierunku kości gnykowej. Przez brzusiec tego mięśnia przechodzi ścięgno po­ średnie mięśnia dwubrzuścowego. N erw językowo-gardłowy owija się wokół mięśnia rylcowo-gardłowego i razem przebijają ścianę tylną gardła. 3. Po stronie lewej p rep aratu widoczne są nerwy czaszkowe (NC IX, X, XI, XII) oraz pień w spółczulny i zwoje szyjne (górny, środkowy i dolny) pnia współczulnego. Widoczne jest także miejsce podziału tętnicy szyjnej wspólnej na tętnicę szyjną w ew nętrzną i zewnętrzną.

R O Z D Z IA Ł 8

/

Szyja

G

679

ar dło

Nervi craniales

B ulbu s su p e rio r ve nae iugularis

P rocessus styloideu s Fascia ph aryngobasilaris

N. facialis (N C VII)

G landula p a rotidea

M. styl ohyoi deus

V en te r po ste rio r m usculi di gastrici

M. d¡gastricus (odcięty) M. stylop harynge us G anglion ce rvica le superius

NC IX

R am i ph aryngei

M. stylop harynge us

N. laryngeus su perio r M. co n stricto r

NC XII

pharyngis su perio r

NCXI

A. ph arynge a a s ce n d e n s G landula su b m a n d ib u la ris

M. sternocle id om astoideu s V. iugularis interna NCX

A. ca rotis

externa interna com m unis

A. ca ro tis co m m u nis

T ru n c u s sy m p a th icu s M. c o n s tric to r pharyngis inferior G landula th y ro id e a

Capsula flb ro s a glandulae thyroldeae G landula parathyrolde a su perio r

G landula parathyrolde a

su perior

CInferior

A. th yroidea Inferior N. laryngeus re curre ns dexter

N. laryngeus re cu rre n s sinister O esophg us Nodi lym pha tlcl

ZW R Ó Ć U W A G Ę (B):

4. Zwężenie gardłow o-przełykow e (constrictio pharyngooesophagealis) znajduje się w miejscu przejścia gardła w przełyk. Zwężenie to jest najwęższym i najmniej podatnym na rozciąganie odcinkiem przewo­ du pokarmowego. 5. Błona włóknista gardła leży między mięśniem zwieraczem górnym gardła a podstawą czaszki. W górnym odcinku b łony włóknistej gar­ dła wyróżnia się powięź gardłow o-podstaw ną (fascia pharyngobasila­ ris). Powięź ta, przyczepiając się do podstaw y zewnętrznej czaszki, mocuje gardło do kości potylicznej. 6. Przez otwór rylcowo-sutkowy (foramen stylomastoideum) przechodzi nerw twarzowy. Przez otwór szyjny przechodzi: żyła szyjna wewnę­

Do strony

trzna oraz trzy nerwy czaszkowe (NC, IX, X, XI). Wyrostki śródszyjne kości skroniowej i potylicznej dzielą otwór szyjny na dwie częś­ ci. W części przednio-przyśrodkow ej tego otworu biegnie NC, IX, a w części tylno-bocznej - NC, X i XI. N erw podjęzykowy (NC, XII) biegnie osobnym kanałem nerwu podjęzykowego. 7. Zwój szyjny górny i pozostała część szyjna pnia współczulnego leżą do tyłu od tętnicy szyjnej wewnętrznej. Ze zwoju szyjnego górnego odcho­ dzą w łókna nerwowe tworzące nerw szyjno-tętniczy wewnętrzny (n. caroticus internus). Nerw ten wchodzi do czaszki razem z tętnicą szyjną wewnętrzną.

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

Gardło

680

C ho anae

S e p tu m nasi

Labium po sterius ostii pharyngel tu b a e auditivae Palatum m olle R ecessu s ph a ry n g e u s U vula p a la tin a Plica sa lp in g o p h a ry n g e a Foram en caecum R ad ix lin g u a e Sulcus te rm in a lis Epiglottis A rcu s pa la to p h a ryn g e u s

A d itu s laryngis

Plica a rye p ig lo ttlca

Incisura intera ryten oidea

R ecessus pirifo rm is M em brana m ucosa e t ca rtílag o cric o id e a

C o n strictio p h aryngo oeso pha gealis G landula th yro id e a

O esopha gus

8.37

Gardło - 1. Widok od tyłu

ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. G ardło rozciąga się od podstaw y czaszki do brzegu dolnego chrzą­ stki pierścieniow atej. Ku dołow i g ardło zwęża się i p rzech o d zi w przełyk. 2. Dolny, wolny brzeg podniebienia miękkiego (palatum molle) przedłu­ ża się w języczek podniebienny (uvula palatina). 3. Wejście do krtani (aditus laryngis) jest ograniczone przez brzeg gór­ ny chrząstki nagłośniowej (cartilago epiglottica). 4. G ardło dzieli się na 3 części: część nosową gardła (pars nasalis pharyngis), część ustną gardła (pars oralis pharyngis) i część krtaniową gardła (pars laryngea pharyngis). 5. Część nosowa gardła - nosogardziel (nasopharynx) - leży powyżej po­ dniebienia miękkiego. W części górnej gardło łączy się przez nozdrza tylne z jamą nosową.

Do strony

6. Część ustna gardła leży między podniebieniem miękkim a krtanią. Jej ścianę przednią tworzy nasada języka ('/, tylna część języka). W części środkowej gardło łączy się z jam ą ustną. 7. W obrębie nasady języka występują grudki chłonne językowe (noduli tymphatici), tworzące nieparzysty m igdałek językowy (tonsilla lingualis). Trzon języka (corpus linguae) stan o w i2/ , przednie, nato­ miast nasada (rado; lingue) ‘/ 3 tylną część języka. Trzon od nasady języka oddziela otw ór ślepy (foramen caecum) i układająca się na kształt litery „V" bruzda krańcowa (sulcus terminalis). 8. Część krtaniowa gardła leży do ty łu od krtani. Wejście do krtani (aditus laryngis) łączy 2 przestrzenie - część krtaniową gardła oraz jamę krtani. Zachyłek gruszkowaty (recessus piriformis) jest oddzie­ lony od wejścia do krtani przez fałd nalewkowo-nagłośniowy (plica ary epiglottica).

G

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

681

ar dło

Fascia pharyngobasilare iugularis interna

M salplngopharyngeu5

N, accessorius

M oonstrictor pharyngé superior M, digastricus M. palatopharyngeus

M levator veil palatini

M. uvUae Uvula palatina Papillae vallatae Tonsilla palatina Radix liguae

Arcus palatopharyngeus M aryepiglotticus

Epiglottis

obliquus"l M aryte n o |(jeus transversus |

M, palatopharyngeus M. crlcoarytenoideus posterior A carotis communis

G landJa thyroidea

Stratum circulare Stratum longitudinale

Tunica muscularis oesophagei

A. thyro dea interior N vagus

N, laryngeus recurrens dexter

Gardło - II. Widok od tyłu Ścianę tylną gardła przecięto w linii pośrodkowej i rozchylono. U w idoczniono głębiej leżące struktury części nosowej, ustnej i krtaniowej gardła. U sunięto bło n ę śluzową tak, aby uw idocznić leżące p o d nią mięśnie.

D o s tro n y

682

G

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

ar dło

Concha nasalis media

Tonsilla ph arynge a C oncha nasalis in fe rio r

T orus tu b a riu s ł f

O stium p h a ry n g e u m tu b a e a u d itiv a e

' - j» Palatum durum

—

—-

. -

.

U

liW

p

n

T o ru s a

'

K

-

J r

leva to rius

R ecessu s ph a ry n g e u s

Palatum m olle

Uvula palatina Arcus palatoglossus

A rcu s p a la top haryng eus

Tonsilla palatina

P ap illae va lla ta e Dorsum linguae N oduli lym phatici (tonsilla lingualis)

C artílago epigtottica

Jama gardła - I. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej ZW RÓ Ć UW AGĘ:

l.W ał trąbkowy (torus tubaiius) przedłuża się w fałd trąbkowo-gardłowy (plica salpingopharyngea). 1. Ujście gardłowe trąbki słuchowej (ostium pharyngeum tubae auditivae) leży około 1 cm do tyłu od m ałżowiny nosowej dolnej. 3. Mięsień dźwigacz podniebienia miękkiego (m. levator veli palatini) tworzy wyniosłość zwaną w ałem mięśnia dźwigacza (torus levatorius). 4. Zachyłek gardłowy (recessus pharyngeus) leży do tyłu od w ału trąbkowego. 5. W okół w ału trąbkowego i w ału mięśnia dźwigacza w idoczne są liczne ujścia przewodów gruczołów śluzowych. 6. M igdałek gardłow y (tonsiUa pharyngea) leży w miejscu przejścia sklepienia gardła (fornix pharyngis) w jego ścianę tylną i pokryty jest błoną śluzową. D o s tro n y

7. W obrębie podniebienia miękkiego w idoczne są ujścia licznych gruczołów podniebiennych (glandulae palatinae). 8. M igdałek podniebienny (tonsiUa palatina) leży między łukiem podniebienno-językowym (arcus palatoglossus) a łukiem podniebienno-gardłowym (arcus palatopharyngeus). N a preparacie powyżej łuki te nie są wyraźnie zaznaczone. 9. Grudki chłonne językowe tworzą migdałek językowy (tonsiUa lingualis). Grudki chłonne posiadają otwór i ślepo kończący się przewód, tworzący zatokę migdałkową. W obrębie zatok migdałkowych częs­ to uchodzą przewody gruczołów śluzowych. 10. Unerwienie czuciowe gardła pochodzi z trzech źródeł. Sklepienie gardła zaopatruje nerw gardłowy, który jest gałęzią nerwu szczę­ kowego. Przedmą część podniebienia miękkiego zaopatrują nerwy podniebienne mniejsze. Część dolną gardła oraz okolicę wejścia do krtani unerwia gałąź wewnętrzna nerwu krtaniowego górnego.

ROZDZIAŁ 8 /

G ardło

S z y ja

683

O stium p h a ry n g e u m tu b a e a u d itiv a e

Pars cartilaginea tuba e auditivae

M . te n s o rv e li pa la tin i

A. p a la tin a a s c e n d e n s arteriae facia lis

Fascia pharyngobasilaris M . le va to rve li palatini

M. salpingopharyngeus

M. pa la tog lo ssu s M. uvulae

V. p a la tina externa R am us to n s illa ris a rte riae fa cia lis Lingua (p ociągnięto do przodu)

I— ~

M. palatopharyngeus

M. co nstrictor p haryngis superior

M. co nstrictor pharyngis m edius

------------------------- ---

I Jama gardła - II. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej Usunięto migdałek podniebienny, migdałek gardłowy oraz błonę ślu­ zową gardła. Powięź gardłowo-podstawna (fascia phaiyngobasilaris) jest grubsza w części górnej i przyczepia się do części podstawnej kości po­ tylicznej. N a preparacie pozostawiono jedynie górny fragment powięzi gardłowo-podstawnej, który widoczny jest nad brzegiem górnym mięś­ nia zwieracza górnego gardła. ZW RÓĆUW AGĘ:

1. Widoczna jest część chrzęstna trąbki słuchowej (cartilago tubae auditivae) i ujście gardłowe trąbki słuchowej (ostium pharyngeum tubae auditivae). 2. Mięsień trąbkowo-gardłowy (m. salpingopharyngeus) biegnie ku dołowi i łączy się z mięśniem podniebienno-gardłowym (m. palatophaiyngeus). 3. Tętnica podniebienna wstępująca (a. palatina ascendens), która odchodzi od tętnicy twarzowej, biegnie do podniebienia miękkiego razem z mię­ śniem dźwigaczem podniebienia miękkiego (m. levator veli palatini). 4. Wyróżnia się 5 parzystych mięśni podniebienia miękkiego. Większość włókien mięśniowych widocznych na przekroju strzałkowym podnie­ bienia miękkiego stanowią w łókna mięśnia napinacza podniebienia D o s tro n y

miękkiego (m. tensor veli palatim) i mięśnia dźwigacza podniebienia miękkiego (m. levator veli palatim). Większość włókien mięśnia języcz­ ka (m. uvulae) rozpoczyna się w rozcięgnie podniebiennym (aponeuro­ sis palatina) na wysokości kolca nosowego tylnego. Mięsień ten ma charakterystyczny kształt zwisającego sopla. Mięsień podniebienno-językowy (m. palatoglossus) zwykle występuje w postaci cienkiego pas­ ma włókien mięśniowych, choć na tym preparacie tworzy wyjątkowo grube pasmo mięśniowe. Ostatnim z mięśni podniebienia miękkiego jest mięsień podniebienno-gardłowy (m. palatophaiyngeus). 5. Aby uwidocznić mięsień podniebienno-gardłowy i mięsień zwieracz górny gardła, usunięto powięź gardłowo-podstawną, wyściełającą dół migdałkowy (fossa tonsillaris), w którym leży migdałek podniebienny. D ół migdałkowy sięga aż do podniebienia miękkiego. 6. Gałąź migdałkowa tętnicy twarzowej jest długim i dużym naczyniem. Żyła podniebienna zewnętrzna (v. palatina externa) biegnie ku dołowi i uchodzi do splotu gardłowego (plexus phaiyngeus). Przebiega ona w pobliżu powierzchni bocznej migdałka podniebiennego, stąd też często nazywana jest żyłą przymigdałkową.

684

G ardło

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

M. te n s o r veli palatini

C horda tym pani N. lingualis

M. p te ryg o id e u s m edial is

M. te n s o r veli palatini Ham ulus pterygo id eus

M. c o n s tric to r pharyngis superior

M. bu ccinator

Raphe p te ryg o m a n d ib u laris

A, palatina ascen dens e t proce ssu s styloideus

M andibula N. lingualis M. m ylohyoideu s

A, facialis

D uctus su bm and ib ula ris

V en te r po ste rio r m usculi digastrici M. c o n s tric to r pharyngis medius

G landula su blin gualis

N. hypoglossus

C ornu m ai us o ssis hyoidei A. lingualis M. hyoglossus Lig. styloh yoideu m C ornu m inus ossis hyoidei

---------------------

r

I Jama gardła - III. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej ZW RÓ Ć . U W A G Ę :

1. Mięsień zwieracz górny gard ła (m. constrictor pharyngis superior) przyczepia się (a) do szwu skrzydłowo-żuchwowego (raphe pterygom andibularis), łącząc się z m ięśniem policzkowym, (b) do części ko­ stnych - haczyka skrzydłowego i blaszki przyśrodkowej wyrostka skrzydłowatego (w górnej części szwu) i do żuchw y (w dolnej czę­ ści szwu) oraz (c) do nasady języka. 2. Łukowate brzegi górny i dolny mięśnia zwieracza górnego gardła biegną w kierunku przyśrodkow ym , aby w linii pośrodkowej p o łą­ czyć się z w łóknam i strony przeciwnej i utw orzyć szew gardła (ra­ phe pharyngis).

3. Mięsień zwieracz środkowy gardła (m. constrictor pharyngis medius) przyczepia się w kącie m iędzy rogiem większym a rogiem mniej­ szym kości gnykowej oraz do w ięzadła ryle owo-gnykowego. N a

D o s tro n y

preparacie w yrostek rylcowy jest wyjątkowo d łu g i i sięga do po­ wierzchni bocznej m igdałka podniebiennego. 4. Tętnica twarzowa biegnie łukow ato nad brzuścem tylnym mięśnia dwubrzuścowego, natom iast tętnica językowa tw orzy łu k pod tym mięśniem. 5. Ścięgno mięśnia napinacza podniebienia miękkiego (tendo m usculi tensoris velip a la tim ) owija się w okół haczyka skrzydłowego. 6. Stm na bębenkowa (chorda tym pani) łączy się z nerw em językowym. N erw językowy na wysokości brzegu tylnego mięśnia skrzydłowe­ go przyśrodkow ego (m. pterygoideus medialis) kieruje się bocznie od tego mięśnia i na preparacie przestaje być widoczny. Nerw języko­ wy ponow nie staje się widoczny dopiero na brzegu przednim mięś­ nia skrzydłowego przyśrodkow ego i biegnie w zdłuż żuchwy.

Gardło

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

685

M. constrictor pharyngls superior M. pa latoglossus

R. tonsillaris arterlae faclalls

■-

M. palatopharyngeus

M. stylog lossus V. palatina externa

■- Glandula subm andlbularls

N. glossoph arynge us

M. hyoglossus M. stylopharyngeus

Lig. styloh yoldeu m M. c o n s tric to r ph aryngls m edlus

Jama gardła - IV. Przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej W ypreparowano struktury głębokie gardła i uw idoczniono struktury d o łu migdałkowego (fossa tonsillaris). Język przesunięto do p rzo d u i odcięto dolną część przyczepu początkowego mięśnia zwieracza górnego gardła. ZW RÓĆ UW AG Ę

1. W łókna mięśnia rylcowo-językowego (m. styloglossus) biegną do trzonu języka, gdzie przeplatają się z w łóknam i mięśnia gnykowojęzykowego (m. hyoglossus). Nerw językowo-gardłowy biegnie do p rzodu od mięśnia rylcowo-gardłowego (m. stylopharyngeus) i u n er­ wia nasadę języka. Mięsień rylcowo-gardłowy biegnie ku dołowi

D o s tro n y

w zd łu ż brzegu przedniego mięśnia podniebienno-gardłowego (m.

palatoph aryngeus). 2 . G ałąź migdałkowa (ramus tonsillaris) tętnicy twarzowej oddaje tęt­ nicę (na preparacie odciętą), która razem z nerwem językowo-gardłow ym zaopatruje nasadę języka. Ślinianka podżuchwowa leży bocznie od gałęzi migdałkowej i żyły podniebiennej zewnętrznej (v. palatina externa). 3 . Mięsień podniebienno-gardłow y i mięsień rylcowo-gardłowy two­ rzą wewnętrzną, p o d łu żn ą warstwę mięśni gardła. Mięśnie zwiera­ cze gardła tw orzą zewnętrzną, okrężną warstwę mięśni gardła.

M

686

R O Z D Z IA Ł 8 /

ig d a ł k i

S z y ja

G la n d u la e p a la tln a e

Palatum durum

A. palatlna m alor e t n. palatlnus m alor A p o neu rosis palatlna

Palatum molle Arcus palatoglossus Arcus palatopharyngeus Tonsilla palatina

Uvula palatina

Jama ustna i migdałki podniebienne. Widok od przodu

Aa. palatlnae m lnores et nn. palatini m lnores M. palatop haryng eus M. palatoglossus M. bu ccinator Raphe pterygo m a ndlbu larls M. c o n stricto r pharyngls su perior

Tonsilla palatina

A. Podniebienie i migdałki podniebien­ ne. B. Migdałki podniebienne. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Gardziel (fauces) stanowi przestrzeń łączącą jamę ustną i jamę gardła. Gar­ dziel jest ograniczona: od góry - przez podniebienie miękkie (palatum molle), od dołu - przez nasadę języka (radix linguae), od strony bocznej - przez łuk podniebienno-językowy (arcuspalatoglossus) i łu k podniebienno-gardłow y (arcus patatophaiyngeuś). T y l n y , w o l n y

brzeg podniebienia miękkiego w płasz­ czyźnie pośrodkowej przedłuża się w jęT yczckpodniebienny (umilapalatina). M. uvulae

2.M igdałekpodniebienny(tonsi!!apa!atina) leży między łukiem podniebienno-

-językowym a łukiem podniebienno-gardłowym. D ół migdałkowy (fossa tonsillaris) utworzony jest przez mię­ sień zwieracz górny gardła (m. const­ rictor phatyngis superior) i mięsień podniebienno-gardłowy (m. palatopharyn­ geus).

3. W obrębie błony śluzowej podniebie­ nia miękkiego występują liczne gru­ czoły podniebienne (gkmdulae palatinae). 4. Podniebienie miękkie składa się z rozcięgnapodniebiennegofaponeurosispalatina), utworzonego przez ścięgno mię­

Palatum m olle

A rcus palatoglossus

A rcus palatop haryng eus Uvula palatlna

T onsilla palatlna

Paries p o sterior partis oralis pharyngls

śnia napinacza podniebienia miękkiego (m. Tensor veli palaTini) oraz z części mię­ śniowej, utworzonej przez mięsień pod­ niebienno-językowy (m.palatoglossus), mięsień podniebienno-gardłowy, mię­ sień języczka (m. umilcie), mięsień napinacz podniebienia miękkiego oraz nie­ widoczny na preparacie mięsień dźwigacz podniebienia miękkiego (m. !evator veli palatini).

D orsum linguae

D o s tro n y

5. Podniebienie twarde i miękkie (palatum durum et molle) zaopatrują naczynia i nerwy podniebienne większe i mniej­ sze, wychodzące odpowiednio przez otwór podniebienny większy i otwory podniebienne mniejsze.

M

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

687

ig d a ł k i

Polus su perio r

P olu s s u p e rio r

Plica sem ilunaris

Fissura intratonsillaris

M argo an te rior

M argo anterior

C ryptae tonslllare s Plica triang ularis

B

Polus Inferior

Polus inferior

[¿JJJ Migdałek podniebienny A. Widok od strony przyśrodkowej. B. Widok od strony bocznej. ZW R Ó Ć U W A G Ę

1. Długa oś migdałka podniebiennego przebiega pionowo. 2. Boczną powierzchnię migdałka pokrywa włóknista torebka migdałkowa (capsula tonsillaris). Między torebką migdałkową a cienką powięzią gardłowo-podstawną (fascia pharyngobasilaris), która wy­ twarza dół migdałkowy, znajduje się tkanka łączna włóknista luź­ na, umożliwiająca wyłuszczenie migdałka podniebiennego. 3. Torebka migdałkowa obejmuje brzeg przedni i część powierzchni przyśrodkowej migdałka w postaci cienkiego fałdu, pokrytego z obu R ecessus pharyngeus

stron błoną śluzową. Górna część tego fałdu nazywana jest fałdem półksiężycowatym (plica semilunaris), a dolna - fałdem trójkątnym ( p t ic a

f r ia /i g ił la r is ) .

4. Na wolnej, przyśrodkowej powierzchni migdałka podniebiennego występuje kilkanaście ujść zatok migdałkowych. Zatoki migdałkowe drenują cały miąższ migdałka, sięgając nawet do torebki migdałkowej. Szczelina śródmigdałkowa(flssuraintratonsillaris) biegnie w kierunku bieguna górnego.

Lamina m em branácea Cartílago tubae auditivae

Concha nasalls Inferior M . te n s o r veli palatini O stium pharyngeum tubae audltlvae

M. levator veli palatini

M. levator veil palatini

Plica salpingopharyngea

M. salpingopharyngeus

A rcus palatoglossus Ram us tonsillaris arteriae palatinae ascendens A rcus pa latopharyngeus

Ramus tonsillaris arte riae facialis

Ramus tonsillaris arteriae facialis

Tonsilla palatina

Etapy zabiegu wycięcia migdałka (tonsillectomia). Przekrój przez gardło w płaszczyźnie pośrodkowej A. Etap 1. Nacięto błonę śluzową wzdłuż łuku podniebienno-językowego, aby wejść bocznie od torebki migdałkowej i przedostać się do przestrzeni wypełnionej tkanką łączną włóknistą luźną. B. Etap 2. D o s tro n y

Uwolniono brzeg przedni migdałka oraz wyłuszczono jego górną część, która sięga do podniebienia miękkiego. Odcięto fragment bło­ ny śluzowej wzdłuż łuku podniebienno-gardłowego.

R O Z D Z IA Ł 8 /

K rtań

688

Szyja

Cornu maius ossis hycidei

Epiglottis

C orpus ossis hyoidei

M em brana thyrohyoidea

Cartílago thyroid ea

P rom inentia laryngea

Lamina sinistra

Lig. crico th yro id e u m m edianum C artílago e p ig lo ttic a C artílago cricoidea C artílago tritíce a

_ . . x . T u b erculum an te rius ca rtila g in is cricoidea e

C ornu su periu s C artílago tra c h e a lis I

P rom inentia laryngea

Cartílago thyroidea

T ub erculum thyroideu m inferius C ornu inferius

Cartílago arytenoidea

Cartílago co rnicu la ta

P rocessus m uscularis

Lamina ca rtilag in is cricoidea e

| Chrzęstny szkielet krtań i. Widok od przodu

C artílago cricoidea

A rcu s ca rtila g in is cricoidea e

D o s tro n y

A. Chrząstki krtani połączone stawowo. B. Rozdzielone chrząstki krtani. Krtań rozciąga się od górnego brzegu chrząstki nagłośniowej (cartílago epiglottica) do dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej (cartílago cricoidea). Kość gnykowa (os hyoideum) nie jest zali­ czana do szkieletu krtani; należy ona do kości trzewioczaszki.

R O Z D Z IA Ł 8

689

Szyja

/

Cornu minus ossis hyoidei

Cornu maius ossis hyoidei

Corpus ossis hyoidei Cartílago tritícea Membrana thyrohyoidea Cornu _ superius Lamina cartilaginis thyroideae

Tuberculum thyroideum superius

Prominentia laryngea

Cartílago thyroidea Linea obliqua

T ub erculum thyroideu m inferius

Lig. cricothyroideum medianum

Cartílago epiglottica

C ornu inferius

Arcus cartilaginis cricoideae

Liq. cricothyroideu m Cartílago crlcoldea

Lam ina ca rtila g in is crlcoldeae T ub erculum laterale ca rtilag in is crlcoldeae

Lig. cricotracheale

Prominentia laryngea

Cratilago trachealis Cartílago thyroidea W id o k o d s tro n y b o c z n e j

Tuberculum thyroideum inferius

Chrząstki krtani. Widok od strony bocznej A. Chrząstki krtani połączone stawowo. B. Rozdzielone chrząstki krtani.

Cornu inferius Cartílago cuneiformls

Cartílago cornículata

ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. N a preparacie róg mniejszy (cornu minus) kości gnykowej nie jest cał­ kowicie skostniały, a chrząstka tarczow ata (cartílago thyroidea) i pierścieniowata (cartílago cricoidea) uległy częściowemu skostnieniu. 2. Płytka prawa i lewa chrząstki tarczowatej łączą się z przodu i tworzą wyniosłość krtaniową (prominentia laryngea). 3. Chrząstka pierścieniow ata posiada w części tylnej płytkę chrząstki pierścieniowatej (lamina cartilaginis cricoideae), a w części przedniej łu k chrząstki pierścieniow atej (arcus cartilaginis cricoideae). G órny brzeg łuku biegnie skośnie do do łu i do przodu. Dolny brzeg łuku chrząstki pierścieniowatej, w porów naniu z pow ierzchnią przednią chrząstek tchawiczych, jest wysunięty do przodu. 4. Błona tarczow o-gnykow a (membrana thyrohyoidea) przyczepia się w zdłuż górnego brzegu płytki chrząstki tarczowatej oraz do dolnego brzegu trzonu (corpus ossis hyoidei) i rogu większego (cornu maius) ko­ ści gnykowej. Błona tarczowo-gnykowa w części tylnej tworzy więzad ło tarczowo-gnykowe (lig. thyrohyoideum). Błonę tę przebijają naczy­ nia krtaniowe górne (a. et v. laryngea superior) oraz gałąź wewnętrzna nerwu krtaniowego górnego (ramus internus nervi laryngei superioris). D o s tro n y

Cartílago arytenoidea

Processus muscularís

Processus vocalís

K

690

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

rtań

C artílago ep ig lo ttica

I Szkielet chrzęstny krtani. Widok od tyłu M em brana thyrohyoidea

Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Chrząstka tarczo wata ( cartílago thyroidea) osłania mniej­ sze chrząstki krtani: chrząstkę nagłośniow ą (cartílago e^zg/otf/ca^orazchrząstkinalewko wate ( cartilágines ary tenoideae), chrząstkirożko wate ( cartilágines corn iculatae) i chrząstki klinowate ( cartilágines cuneiformes). 2. Tylny brzeg chrząstki tarczowatej jest zakończony ro­ giem górnym i dolnym (cornu superius et inferius). Róg dolny łączy się z chrząstką pierścieniowatą i tworzy staw pierścienno-tarczowy (articulatio cricothyroidea). 3. Błona czworokątna (membrana qua dr angularis) łączy boczny brzeg chrząstki nagłośniowej z chrząstką nalewkowatą i rożkowatą.

Cartílago tritíce a

C ornu su perio r ca rtila g in is thyroideae

M em brana qu adrangu ia ris

C artílago cu n e ifo rm is

C artílago co rnicu la ta

Cartílago aryteno id ea

Lig. cricoarytenoideum po sterius e t articulatio cricoaryteno id ea

Facies po sterior m uscularis

C ornu inferius ca rtila g in is thyroidea e

Lig. ce ratocricoide um

M. ce ra to c rico id e u s (variatio)

A rticu la tio cricothyroidea

Lig, cricotra chea le

Cornu m aius C artilágines trachea le s M em brana thyrohyoidea

Ram us intern us nervi laryngé i su perio ris

Raphe pharyngis

Ram us exte rnu s nervi laryngei su perio ris

Capsula fib ro sa gla n d ulae thyroidea e M. cricopharyngeus

superior inferior -

G landulae parathyroideae

A, th yro id e a inferior O esopha gus N. laryngeus recurre ns

Tela subm ucosa oe soph agi

D o s tro n y

Gruczoł tarczowy i nerwy krtaniowe. Widok od tyłu

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Lobus de xter gland ulae thyroidea e

Glandula parathyroidea

gJJ

Nodi lym pha tici pa ratra che ales

1. Gruczoł przytarczyczny górny (glandula parathyroidea superior) leży w obrębie szczeliny na brzegu tylnym p łata tarczycy. Po prawej stronie preparatu oba gru­ czoły przytarczyczne leżą stosunkowo nisko. 2. G ałąź wewnętrzna nerwu krtaniowego górnego (ra­ mus internus nervi latyngei superioris) unerwia błonę śluzową krtani powyżej fałdów głosowych (plicae vocales), natom iast gałąź zew nętrzna tego nerwu (ra­ mus externus nervi latyngei superioris) unerwia mię­ sień zwieracz dolny gardła (rn. constrictor pharyngis inferior) i mięsień pierścienno-tarczowy (rn. cricothyroideus). Nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus re­ currens) unerw ia przełyk, tchawicę, mięsień zwie­ racz dolny gardła (rn. constrictor pharyngis inferior), a następnie w chodzi do krtani. Nerw ten unerwia czuciowo krtań poniżej fałdów głosowych oraz ru­ chowo wszystkie w ewnętrzne mięśnie krtani, z wy­ jątkiem mięśnia pierścienno-tarczowego.

ROZDZIAŁ 8 /

Szyja

K

691

rtań

Epiglottis

Plica a rye p ig lo ttica

. . T ub erculum

M. pala top haryng eus et m. stylop harynge us

R am us in te rn u s nervi laryngei superioris

cu neiform e corniculatum

M. a ryteno id eus C artílago cricoidea

Fascia pharyngo basilaris

M. cric o a ryte n o id e u s posterior

Ram us a n te rio r ne rvi laryngei in ferioris (n. laryngeus recurrens)

C ornu inferius ca rtilag in is thyroideae

M. cric o p h a ry n g e u s

T un ica m u scularis oe soph agi

S tra tum longitudinale S tratum circulare

N. laryngeus re curre ns

8.50

Mięśnie gardła, krtani i przełyku. Widok od tyłu

Usunięto błonę śluzową gardła i przełyku, a po stronie lewej prepara­ tu - mięsień podniebienno-gardłow y (m. palatopharyngeus). Uwidocz­ niono mięśnie zwieracze gardła. ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1.W obrębie błony śluzowej, która pokrywa chrząstkę nagłośniową, widoczne są drobne ujścia przewodów gruczołów śluzowych. 2. Mięsień podniebienno-gardłow y (m. palatopharyngeus) i mięsień rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus) stanowią wewnętrzną, p o d łu ż ­ ną warstwę mięśniową. Przyczepiają się one do powięzi gardłow o-podstawnej (fascia pharyngobasilaris) i do chrząstki tarczowatej. 3. W łókna warstwy w ew nętrznej b ło n y mięśniowej przełyku p rze­ biegają okrężnie. W łókna warstwy zewnętrznej układają się p o ­ dłużnie i mocują przełyk na chrząstce pierścieniowatej. 4. Mięsień zwieracz dolny g ardła (m. constrictor pharyngis inferior) przyczepia się do kresy skośnej (linea obliqua) i guzków chrząstki tarczowatej. Część pierścienno-gardłow a (pars cricopharyngea) sta­ nowi najniżej położone w łókna tego mięśnia - przyczepia się do chrząstki pierścieniowatej i p ełn i funkcję zwieracza gardła. D o s tro n y

5. W łókna mięśnia pierścienno-nalewkowego tylnego (m. cricoaryteno­ ideus posterior) układają się w achlarzow ato. W łókna górne tego mięśnia obracają chrząstkę nalewkowatą w stronę boczną, a włók­ na dolne przesuwają tę chrząstkę ku dołowi. 6. Wyróżnia się mięsień nalewkowy poprzeczny (m. arytenoideus transversus) oraz mięsień nalewkowy skośny (m. arytenoideus obliquus). Część nalewkowo-nagłośniowa (pars aryepiglottica) mięśnia nalewko­ wego skośnego znajduje się w obrębie fałdu nalewkowo-nagłośniowego (plicaaryepiglottica). 7. N erw krtaniow y dolny (n. laryngeus inferior) jest przedłużeniem nerwu krtaniowego wstecznego (n. laryngeus recurrens) i w pobliżu krtani dzieli się na gałąź przednią i tylną. Gałąź przednia (ramus anterior) biegnie do tyłu od stawu pierścienno-tarczowego (articulatiocricothyroidea).

8. G ałąź w ew nętrzna nerw u krtaniow ego górnego (ramus intérims nervi laryngei superioris) przebija błonę tarczowo-gnykową i dzieli się na gałęzie końcowe.

K

692

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

rtań

C artílago thyroidea

Chrząstka tarczowata i mięsień pierścienno-tarczowy. Widok od strony bocznej Mięsień pierścienno-tarczowy (m. cricothyroideus) przy­ czepia się do zewnętrznej powierzchni łuku chrząstki pierścieniowatej. Część prosta (pars reda) tego mięśnia przyczepia się do dolnego brzegu płytki chrząstki tarczowatej, a część skośna (pars obliqua) do brzegu przed­ niego rogu dolnego chrząstki tarczowatej.

Incisura thyroidea su perio r Tuberculum thyroideum superius

Prom inentia laryngea

Linea obliqua

Lam ina

Tuberculum thyroideum inferius

Lig. cric o th yro id e u m m edianum

Cornu inferius

M .c rico th y ro id e u s

C artílago cricoidea

T rachea M em brana thyrohyoidea N. laryngeus recurrens Saccus laryngis N. laryngeus su perio r Zgłębnik

R. internus nervi laryngei su perio ris

Os hyoideum S accus laryngis Membrana thyrohyoidea

R. exte rnu s nervi laryngei superioris

Bursa infrahyoidea

Cartílago thyroidea

Lam ina cartilaginis thyroideae

M. co n stricto r pharyngis inferior (pars cricoph arynge a)

Torbiel kieszonki krtaniowej (laryngocele) A. Widok od przodu. B. Widok od strony bocznej. Torbiel kie­ szonki krtaniowej powstaje wskutek powiększenia woreczka krtaniowego (saccus laryngis). Torbiel ta zachowuje połączenie z jamą krtani. Prowadzi to do uwypuklenia błony tarczowo-gnyk o w e j.

W y p e łn io n a p o w ie tr z e m

tw a r z /ic

n a p o w ie iz c h n i s z y i

c z a s k a s z lu .

D o s tro n y

t o r b ie l k ie s z o n k i k r ta n io w e j m o ż e

w y b r z u s z e n ie ,

s z c z e g ó ln ie

wy -

w id o c z n e p o d ­

T ub erculum anterius ca rtilag in is cricoideae N. laryngeus recurrens

| M ięśnie i nerw y krta n i oraz sta w pierścienno-tarczow y

Epiglottis

Plica glo sso e p ig io ttica m ediana

M. thyro a ryte n o id e u s (pars th yro e p ig lo ttica )

R. in te rn u s nervi larynge i su p e rio ris

S accus laryngis

M. thyro a ryte n o id e u s

Chrząstkę tarczow atą odcięto w płaszczyźnie pośrodkowej i otw arto staw pierścienno-tarczowy. Płytkę prawą chrząstki tarczowatej przesunięto do przodu, uwidaczniając powierzchnię wewnętrzną chrząstki. Od łuku chrząstki pierścieniowatej odpreparow ano mięsień pierścienno-tarczowy. ZW RÓĆUW AGĘ:

M. aryep ig lo tticus C artílago thyroidea M. a ryteno id eus

M. cricoarytenoideus

693

K rtań

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

lateralis posterior

M. cricothyroideu s Facies a rtic u la ris thyroidea

1. Widoczny jest mięsień pierścienno-nalewkowy boczny (m. cńcoaiytenoideus lateralis). 2. Mięsień tarczowo-nalewkowy (m. thyroaiytenoideus) przyczepia się razem z mięśniem nalewko­ wym do bocznego brzegu chrząstki nalewkowate]. W łókna górne mięśnia tarczowo-nalewkowego, które przyczepiają się do chrząstki nagłośniowej, wyróżniane są jako część tarczowo-nagłośniowa {parsthyroepiglottica) tegomięśnia. 3. N a preparacie widoczna jest gałąź wewnętrzna nerwu krtaniowego górnego oraz nerw krtanio­ wy wsteczny.

Facies a rticu la ris cricoidea

N. laryngeus re curre ns

Cartílago e p ig lo ttica

Lig. hyoepiglotticum

Plica arye p ig lo ttica

T u b erculum cu n e ifo rm e Plica vestibularis

C artílago co rn icu la ta

Krtań. Widok od strony bocznej K rtań odcięto powyżej fałdów głosowych w pobliżu płaszczyzny pośrodkowej tak, aby uw idocznić jam ę krtani po stronie lewej. Poniżej fałdów głosowych pre­ parow ano prawą stronę krtani.

C artílago aryteno id ea

Processus muscularis

ZW R Ó Ć UW AGĘ:

1. C iało tłuszczow e k rtan i {corpus adiposum laryngis) oraz gruczoły wypełniają trójkątną przestrzeń m ię­ dzy w ięzadłem gnykowo-nagłośniowym, b ło n ą tar­ czowo-gnykową i chrząstką nagłośniową. 2. N a bocznej pow ierzchni chrząstki pierścieniowatej widoczna jest okrągła powierzchnia stawowa dla ro­ gu dolnego chrząstki tarczowatej. Powyżej znajduje się skośnie leżąca pow ierzchnia stawowa dla chrzą­ stki nalewkowate.. 3. F ałd głosowy (plica vocalis) składa się z w ięzadła głosowego {lig. vocale) i mięśnia głosowego (m. vocalis). Mięsień głosowy uważany jest za część mięśnia tar­ czowo-nalewkowego. D o s tro n y

Ventriculus laryngis

Fovea triangularis Processus v o ca lis

Lig.vocale M.vocalis

Lam ina ca rtila g in is cricoidea e

Facies a rticu la ris thyroidea

Cartilagotrachealisl

C onus elasticus

Lig. cricothyroideum m edianum

A rcu s ca rtilag in is cricoideae

Plica vocalis

694

K

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

rtań

C artílago e p lg lo ttlca

■ Lig. thyroeplglottlcum Petiolus e p ig lo ttid is

S

y i

Ug. crico th yro id e u m m edianum

C artílago thyroídea

Lig .vo c a le

C on us elasticus

L ig .cric o th yro id e u m posterius

A rcus ca rtilag in is cricoidea e

C artílago co rnicu la ta

Processus vocalís C artílago arytenoldea

Ug. cricoaryteno id eum posterius

A pex ca rtilag in is aryteno íd eae P rocessus m uscularís

C artílago cricoidea

Chrzęstny szkielet krtani. Widok od góry

T ub erculum ep íglottícum C ornu m aíus Plica ve stib ula ris

Krtań. Widok od góry ZW R Ó Ć UW AGĘ:

Plica aryepiglottica Recessus piriform is

V e n tricu lu s laryngis

Plica vocalís

Tuberculum cuneiform e

Rima g lottid is Tuberculum corniculatum

Corpus ossis hyoidei

Ug. hyoepiglotticum

Cornu m inus —

1. Wejście do krtani (aditus laiyngis) ograniczone jest od przodu przez chrząstkę nagłośniow ą (cartílago epiglottica), a od tyłu przez chrząstki nalew kow ate oraz chrząstki rożkowate połączone ze sobą fałdem międzynalewkowym (plica interarytenoidea). Od strony bocznej wej­ ście do krtani ogranicza fałd nalewkowo-nagłośniowy (plica aiyepiglottica), zawierający górny brzeg chrząstki klinowatej. F ałdy głosowe (plicae i¡ocales) leżą bliżej siebie niż fałdy przedsionko­ we (plicae vestibulares). • Szpara głośni (rim a glottidis) to przestrzeń między fałdami głosowymi. Podczas normalnego oddychania szpara głośni je s t wąska i m a k s zta łt k lin o ­ w a ty r o z s z e r z a się podczas intensywnego oddychania . R óżnice napięcia i d łu ­ gości fa łd ó w głosow ych oraz. szerokości szpaty głośni i siły wydechu p o w odu­ ją zmiany wysokości dźwięku.

8.57

Nagłośnia i więzadło gnykowo-nagłośnbwe. Widok od góry

ZW RÓ Ć UW AGĘ: Cornu maíus

D o s tro n y

Plica glossoep ig lo ttica m ediana

1. W ięzadło gnykowo-nagłośniowe (lig. hyoepiglotticum) łączy kość gnykową z chrząstką nagłośniową. 2. N a preparacie widoczny jest trzon oraz rogi mniejsze i większe kości gnykowej.

R O Z D Z IA Ł 8

K rtań

Szyja

/

695

Epiglottis Cartílago epiglottica Plica a rye p ig lo tti ca

M em brana q u adrangu la ris Lig. ve stib u lä re

T u b erculum cu n e ifo rm e C artílago cu neiform is

Cartílago co rnicu la ta

T ub erculum co rnicu ia tu m

Facies m edialis ca rtilag in is arytenoideae

M. a ryteno id eus

Lig. cricoaryteno id eum posterius Plica ve stib u la ris V e n tric u lu s laryngis P lica v o c a lis

P rocessus vo ca lis ca rtilag in is arytenoideae Lig. vo ca le C onus ela sticu s

Lam ina ca rtila g in is cricoidea e

M em brana m ucosa C artílago tra c h e a lis

8.58

Wnętrze krtani. Widok od tyłu

Tylną ścianę krtani przecięto w płaszczyźnie pośrodkowej i rozchylo­ no. Po lewej stronie p rep aratu pozostaw iono bło n ę śluzową, która pokrywa jam ę krtani, natom iast po prawej stronie preparatu usunięto błonę śluzową i utkanie podśluzow e, odsłaniając szkielet chrzęstny krtani z w ięzadłam i oraz błonę włóknisto-sprężystą krtani (membrana fibroe las tica laryngis). ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Przecięto mięsień nalewkowy (m. arytenoideus) i płytkę chrząstki pierścieniowatej (lamina cartilaginis cricoideae). 2. Wejście do krtani jest ustawione skośnie. Dolne ograniczenie krtani w miejscu przejścia krtani w tchawicę, przy brzegu dolnym chrząstki pierścieniowatej - ustawione jest w płaszczyźnie poziomej. 3. Wyróżnia się 3 piętra krtani: (a) przedsionek krtani (vestíbuhim la­ ryngis), powyżej fałdów przedsionkowych (struny głosowe rzeko­ me), (b) jamę pośrednią krtani (cavitas laryngis intermedia), między fałdami przedsionkow ym i a fałdami głosowymi, oraz (c) jam ę podgłośniową (cavitas infraglottica), poniżej fałdów głosowych. 4. Błona śluzowa jest gładka w części przylegającej do chrząstki nagłośniowej i w ięzadła głosowego, natom iast luźna i pom arszczona w okolicy chrząstek nalewkowatych. 5. Błona w łóknisto-sprężystą krtani (membrana fibroelastica laryngis) składa się z 2 części. Część górną stanowi b ło n a czworokątna (mem-

D o s tro n y

brana quadrangularis), która jest zgrubiała u d o łu , gdzie wytwarza w ięzadło przedsionkowe (lig. vestibuläre). Część dolną błony włóknisto-sprężystej krtani stanow i stożek sprężysty (conus elasticus) rozpoczynający się u d ołu jako silne w ięzadło pierścienno-tarczowe pośrodkow e, a kończący u góry jako w ięzadło głosowe. Pokryta b ło n ą śluzową bło n a w łóknisto-sprężystą krtani wpukla się między w ięzadło głosowe a w ięzadło przedsionkowe i tworzy kieszonkę krtaniową (ventriculus laryngis). 6. Chrząstka klinowata zbudow ana jest z chrząstki sprężystej i pokry­ ta b ło n ą śluzową, zawierającą gruczoły. W pobliżu tylnego końca w ięzadła przedsionkowego chrząstka ta łączy się z chrząstką nalewkowatą. 7. W ięzadło tylne stawu pierścienno-nalew kow ego (Hg. ceratocricoideum posterius) przyczepia się do chrząstki nalewkowatej. Płaska powierzchnia przyśrodkowa chrząstki nalewkowatej jest skierowa­ na do jamy krtani. 8. Podrażnienie nabłonka przedsionka krtani przez ciało obce, na przykład okruch pokarmu, wywołuje kaszel, jeśli nie uda się w ten sposób usunąć ciała obcego, może ono utkwić w szparze głośni, powodując dławienie. Energiczne uciśnięcie ściany przedniej jam y brzusznej (rękoczyn Heimli­ che) powoduje uniesienie przepony, wzrost ciśnienia w płucach i gw ał­ towne wyrzucenie powietrza z tchawicy do krtani. Rękoczyn ten wyko­ nuje się w celu usunięcia ciała obcego.

696

K rtań

W id o k od strony bocznej

W idok od strony bocznej

A. M . cricothyroid eus

W id ok od góry

W idok od strony bocznej

C. M . c ric o a ry te n o id e u s lateralis

W id o k od góry

W idok od tyłu

D o s tro n y

E. M . ary te n o id e u s transversus

R O Z D Z IA Ł 8 /

Szyja

R O Z D Z IA Ł 8

/

Szyja

697

K rtań

Tabela 8.5 Mięśnie krtani3 M ię s ie ń

P rz y c z e p p o c z ą tk o w y

P rz y c z e p k o ń c o w y

U n e r w ie n ie

G łó w n a c z y n n o ś ć

pierścienno-tarczow y (A )

przed nio-b oczna cz ę ść chrząstki pierścieniow atej

d o ln y brzeg ro gu d o ln e g o chrząstki tarczow atej

nerw krta niow y górny, gałąź zew nętrzna

napina i rozciąga fa łd y głosowe

pierścienno-nalew kow y tyln y (B )

pow ierzchnia tylna płytki chrząstki pierścieniow atej

od w odzi fa łd y głosow e

w y ro s te k m ięśniow y chrząstki nalew kow atej

pierścienno-nalew kow y boczny (C)

tu k chrząstki pierścien io w ate j

tarczow o-nalew kow y13 (D)

pow ierzchnia tylna chrząstki tarczow a tej

w yro ste k m ięśniow y chrząstki na lew kow atej

nalewkowy" poprzeczny (E); nalewkowy sk o śn y (F)

je d n a z ch rzą stek nalew kow atych

p rzeciw leg ła chrząstka nalew kow ata

zam yka w e jście d o krtani przez zbliżanie ch rzą stek nalewkowatych

g łoso w y**

kąt m ię dzy p łytka m i chrząstki tarczow a tej

w y ro s te k g ło s o w y chrząstki nalew kow atej

m odeluje napięcie fa łd ó w głosow ych po dczas fona cji

przywodzi fa łd y głosow e

—

nerw krta niow y w steczny

rozluźnia fa łd y głosow e

aLiteryw nawiasach w pierwszej kolumnie odpowiadająrycinom na sąsiedniej stronie. bGórne włókna mięśnia tarczowo-nalewkowego leżąw obrębie fałdu nalewkowo-nagłośniowego, a niektóre z nich dochodządo chrząstki nagłośniowej; włókna te tworzączęśćtarczowo-nagłośniową która rozszerza wejście do krtani. "Niektóre włókna mięśnia nalewkowego skośnego przedłużająsię, tworząc część nalewkowo-nagłośniową. "Ten niewielki mięsień wywodzi się z dolnych, głębokich włókien mięśnia tarczowo-nalewkowego. A N T E R IO R

C artílago thyroidea

S accus laryngis Larynx

Platysm a

Plica ve stib ula ris

M. ste rn o h yo id e u s

M. a ryteno id eus Pharynx

M. om oh yoide us M. thyrohyoideus

S patium retropharyngeum M. co n s tric to r pharyngis inferior

M. ste rn o th y ro id e u s V. facialis A. e t v. thyroidea su perio r N. laryngeus su p e rio r (ram us externus)

T runcus sym pathicus A, ca ro tis com m unis Radix superior ansae cervical is

M. lo n g u s ca pitis

T ub erculum anterius M. scalenus a n te rior

N. vagus V. iugularis interna

N. phrenicus M. sternocle id om astoideu s Plexus cervicalis C5 T uberculum posterius T ub erculum posterius Plexus venosus ve rte b ra lis intern us a n te rio r

M. scalenus m edius N. accessoriu s (ram us externus)

POSTERIOR

Plexus ve nosus v e rte b ra lis exte rnu s po ste rio r

e t w . ve rte b ra le s

Przekrój poprzeczny szyi na poziomie jamy pośredniej krtani. Widok od dołu ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Chrząstka tarczowata osłania gardło i krtań. 2. Mięsień nalewkowy przecięto skośnie, dlatego widoczny jest jako szerokie pasmo. 3. Pochewka szyjna (vagina carotica) zawiera na tej wysokości 3 struk­ tury: tętnicę szyjną wspólną, żyłę szyjną wew nętrzną i leżący z tyłu między nimi nerw błędny. 4. Pień współczulny leży do tyłu i przyśrodkowo od tętnicy szyjnej wspólnej oraz przyśrodkow o od nerwu błędnego. D o s tro n y

5. Przestrzeń zagardłow a (spatium retropharyngeum) znajduje się mię­ dzy blaszką przedtchaw iczą (lamina pretrachealis) powięzi szyi, któ­ ra pokrywa mięsień zwieracz dolny gardła, a blaszką przedkręgową (laminapraevertebralis) powięzi szyi, pokrywającą mięsień długi szyi i mięsień długi głowy. 6. Tętnica kręgowa otoczona jest splotem żylnym, który niżej prze­ chodzi w żyłę kręgową.

S kany

698

RM

R O Z D Z IA Ł 8

/

Szyja

Plica aryep ig lo ttica V estibu lu m la ry n g is f 1 ) Plica ve stib u la ris (2) V e n tricu lu s laryngis (3) Plica vocalis ( 4 )

T rach ea (5 )

C

8.60

Skany RM krtani

A. Skan RM w płaszczyźnie poprzecznej na wysokości chrząstki tarczowatej. B. Skan RM w płasz­ czyźnie poprzecznej na wysokości chrząstki pierścieniowatej. N a rye. A i B: 1 - przełyk (oesopha­ gus); 2 - chrząstka tarczowata (cartílago thyroidea); 3 - płytka chrząstki pierścieniowatej (lamina cartilaginis cricoideae); 4 - mięśnie podgnykowe (mm. infrahyoidei); 5 - tętnica szyjna wspólna (a. carotis communis); 6 - żyła szyjna wewnętrzna (v. iugularis interna); 7 - korzeń brzuszny nerwu rdzenio­ wego (radix ventralis nervi spinalis); 8 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus); 9 - mięsień zwieracz dolny gardła (m. constrictor pharyngis inferior); 10 - trzon kręgu (corpus vertebrae); 11 - rdzeń kręgowy i p ły n mózgowo-rdzeniowy (medulla spinalis et liquor cerebro­ spinalis); 12 - tętnica kręgowa (a. vertebralis). C. Skan RM krtani i tchawicy w płaszczyźnie czoło­ wej (po lewej) i schemat (po prawej). N a rye. C: N um ery w nawiasach na schemacie odpowiadają num erom struktur na skanie RM. 6 - ciało tłuszczowe krtani (corpus adiposum laryngis); 1 - język (lingua); 8 - ślinianka podżuchw owa (glándula submandibularis).

D o s tro n y

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

S kany

RM

I.D e n s

23. M. genioglossus

3. Uvula

24. C orpus adiposum buccae

4. Pars oralis pharyngis

25. G landula subm andibularis

5. M. long us ca p itis e t m. long us colli

26. M uscuii interni linguae

6. M assa latera lis atlantis

27. C orpus ve rtebrae

7. Dens axis

28. Lam ina arcus vertebrae

8. A. ve rte b ra l is

29. M. sem ispinal is cervicis

9. A uricula

30. M. sem ispinalis capitis

10. Radix ve ntral is nervi spinalis

32. M. trapezius

12. S pa tium su barach noideu m

33. M. sternocle id om astoideu s 34. v. iugularis interna

13. Processus m astoideus

35. Bifurcatio carotidis

14. G landula pa rotidea

36. M. levator scapulae

15. A. ca ro tis interna

37 . V. iugularis externa

16. V. re trom an dibularis

38 . A. ca rotis com m unis

17. M. p te ryg o id e u s m edialis

39. Rima g lo ttid is

18. M. m asseter

40. Plica vocalis

19. Ramus m andibulae

4 1 . M. thyrohyoideus

20. C orpus m andibulae

4 2 . C artilago thyroidea

2 1 . M. m ylohyoideu s

Skany RM szyi D o s tro n y

3 1 . M. splenius capitis

11. M edulla spinalis e t liquor ce reb rospinalis

B

22 . M . hyoglossus

2. G landula su blin gualis

8.62

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

S kany RM

700

Głowa i szyja. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej

C utis

Sinus sa g itta lis su perior

Tela subcutanea

M. occipitofrontal is

Pericranium

Tentorium cerebeiii

Fornix S eptum pellucid um

Sinus fro n ta lis

Protuberantia occipitalis externa

Lamina crib ro sa ossis ethm oida l is

Protuberantia occipitalis interna

V estibulum nasi

Fafx cerebeiii

A rcus po ste rio r atlantis

Palatum du rum

Dens axis M. geniohyoideus Epiglottis M. m ylohyoideus Paries po ste rio r pharyngis M andibula Spatium re troph arynge um C artílago thyroidea

Plica vo calis

Lamina ca rti lag inis cricoideae

A rcus ca rti lag in is cricoidea e T rachea G landula thyroidea

S patium su pra stern ale M edulla spinalis T hym us T runcus brach io cep halicus V. brach io cep halica sinistra M anubrium sterni A ng uius sterni

C avitas p le u ra lis ---------

D o s tro n y

O esopha gus

Cavitas pericardiaca Lig. flavum B ronchus principalis dexter

ROZDZIAŁ 8 / Szyja

S kany

RM

701

A

1. Palatum durum

16. D iscus intervertebral is

2. Palatum m olle

17. Processus spinosus

3. M andíbula

18. Spatium subarachnoideum

4. M. ge nioglossus 5. Lingua

e t liq uor cerebrospinalis 19.

Li g. nuchae

6. Pars nasal is pharyngis

20. A rcu s posterior atlantis

7. Pars oralis pharyngis

2 1 . M edulla oblongata

8. Epiglottis

22. Tonsilia cerebelli

9. O s hyoideum

23. Tonsilia pharyngealis

10. Pars laryngea pharyngis

24. M. geniohyoideus

11 .T ra chea

25. Vallecula epiglottica

12. C artílago th yro id e a

26. C artilago tracheal is

13. C artílago aryteno id ea

27. Plica vocalis

14. C artílago cricoidea

28. V en triculus laryngis

15. O esophagus

29. Plica vestibularis

Szyja. Skany RM w płaszczyźnie strzałkowej Struktury na skanach RM opisane są numerami objaśnionymi w tabeli. A. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej przez 3 piętra krtani: przedsionek krtani, jamę pośrednią krtani i jamę podgłośniową. B. Skan RM w płaszczyźnie strzałkowej części ustnej gardła, krtani oraz tchawicy.

D o s tro n y

ROZDZIAŁ

erwy zkowe Chiasm a o p t i cu

iiH et ❖ Podstawa mózgowia 704 *> Jądra nerwów czaszkowych 706 *> Nerwy węchowe (NC I) 708 ❖ Nerw wzrokowy (NC II) 710 *> Nerw okoruchowy (NC III), nerw bloczkowy (NC IV), nerw odwodzący (NC VI) 712 ■> Nerw trójdzielny (NC V) 715 ❖ Nerw twarzowy (NC VII) 720 *> Nerw przedsionkowo-ślimakowy (NC VIII) 722 ■> Nerw językowo-gardłowy (NC IX) 724 ❖ Nerw błędny (NCX) 726 *> Nerw dodatkowy (NC XI) 728 •> Nerw podjęzykowy (NC XII) 729 ❖ Skany RM 732

D o s tro n y

704

P

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

o d s t a w a m o z g o w ia

Bulbus olfactorius

Fissura longitudinalis cerebri T ra ctu s o lfa cto riu s Polus tem poralis

N. o p ticu s (N C II)

Sulcus lateralis ce reb ri T ractus o p ticu s

Substantia perforata an te rior

N. o cu lo m o to riu s (NC III)

Infundibulum C orpus m am m illare N. tro c h le a ris (N C IV)

N. trig e m in u s I Radix sensoria (N C V ) I Radix m otoria P edunculus cerebellaris m edius

Plexus choroideus ventriculi quarti

N. a b d u ce n s (NC VI)

N. fa cia lis (N C VII) N. interm ed iu s (N C V IIa) N. v e s tib u lo c o c h le a ris (NCVIII)

N. hypoglossus (N C XII) N. glossoph arynge us (N C IX) N. va g u s (N C X )

Recessus lateralis ventriculi quarti

R adices craniales R adices spinales

D o s tro n y

N, accessorius (NCXI)

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

P

705

o d s t a w a m ó z g o w ia

Tabela 9.1 W łókna czynnościowe nerwów czaszkowych Nr

Ne.-w

II

nerw wzrokowy

III

nerw okoruchowy

IV

nerw bloczkowy

SSA

GSA

GVA

SVA

GSE

SVE

GVE

nerwy węchowe

9.1

V

nerw trójdzielny

VI

nerw odwodzący

VII

nerw twarzowy

VIII

nerw przedslonkowo-ślimakowy

IX

nerw językowo-gardłowy

X

nerw błędny

XI

nerw dodatkowy

XII

nerw podjęzykowy

■ ■

■

•

•

•

• •

Podstawa mózgowia: lokalizacja nerwów czaszkowych. Widok od dołu

Z W R Ó Ć U W AG Ę:

1. Wyróżnia się 12 par nerwów czaszkowych, które ponum erow ano od przodu ku tyłowi. 2. Nerwy węchowe (nn. ofactorii), niewidoczne na rycinie, wnikają do opuszki węchowej. 3. Korzenie nerwu podjęzykowego (n. hypoglossus) znajdują się m ię­ dzy piramidą a oliwką. Nerwy czaszkowe prow adzą następujące włókna: • Czuciowe somatyczne - GSA (General Somalie Afferent). W łókna te przewodzą impulsy czuciowe ze skóry i b ło n śluzowych. • Czuciowe som atyczne swoiste - SSA (Special Somatic Afferent). Włókna te przewodzą impulsy czucia swoistego - bodźce wzroko­ we, bodźce słuchowe i bodźce z narządu równowagi. • Czuciowe trzew ne - GVA (General VisceraI Afferent). W łókna te przewodzą impulsy czuciowe z narządów wewnętrznych: ślinianki

przyusznej, kłębka szyjnego i zatoki tętnicy szyjnej, ucha środkowe­ go, gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, p łu c, serca, przełyku oraz jelit (do zgięcia lewego okrężnicy). • Czuciowe trzewne swoiste SVA (Special Viscera! Afferent). W łókna te przewodzą impulsy czucia specyficznego: smaku i zapachu. Pobu­ dzenie nerwów węchowych daje początek reakcjom trzewnym i jest również związane z pewnymi odcieniami emocjonalnymi. • Odśrodkowe trzewne - GVE (Genera! Viscera! Efferent). Są to włókna części czaszkowej u k ład u przywspółczulnego. • Ruchowe trzewne swoiste - SVE (Special Viscera! Efferent). Włókna te unerwiają mięśnie wywodzące się z em brionalnych łuków skrzelowych (np. mięśnie gardła i krtani). • Ruchowe somatyczne - GSE (General Somatic Efferent). W łókna te unerwiają mięśnie gałkoruchow e i mięśnie języka.

I Do strony

706

Jądra

nerw ó w czaszkow ych

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

I

Nuclei m otorii

| | Nuclei sensorii

I

] Nuclei parasym pathici U Nuclei sensorii specifici

Nuclei accessorii nervi o c u lom otorii N. oculom otorius (NC III)

N ucleus tra c tu s m esencephalici nervi trigem ini (NC V)

N ucleus nervi o c u lom otorii

N ucleus principalis nervi trigem ini (NC V)

N ucleus nervi tro ch le a ris (NC IV)

N ucleus m otorius nervi trigem ini (N C V)

N ucleus nervi a b d u ce n tis (N C VI)

N ucleus ve stib ula ris (NC VIII)

N ucleus co chlearis anterior e t p o s te rio r (N C VIII)

N ucleus nervi facialis (NC VII)

N ucleus salivatorius su perio r (N C VII) e t inferior (N C IX)

N ucleus am bigu us (NC IX, X, XI)

Nuclei ve stib ula re s (NC Vlii)

Nuclei tractus solitarii (NC VII, IX, X) N ucleus posterior (dorsalis) nervi vagi (NC X) M y e len c ep h a lo n (m edulla ob lo ngata) N ucleus spinalis nervi trigem ini (N C V) N ucleus nervi hypoglossi (N C XII)

M ed u lla spinalis

N ucleus nervi a c cessorii (NC XI)

9.2

J ą d ra

n e rw ó w c z a s z k o w y c h

A. Widok od strony grzbietowej. Na rycinie przedstawiono lokalizację jąder nerwów czaszko­ wych. W jądrach nerwów czaszkowych rozpoczynają się włókna ruchowe lub kończą włókna czuciowe. W łókna wszystkich nerwów, z wyjątkiem nerwu bloczkowego (NC IV), opuszczają mózgowie po stronie brzusznej. B. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej pośrodkowej. Na schema­ cie zaznaczono wewnątrzpniową lokalizację jąder oraz przebieg i miejsca wyjścia włókien ner­ wów czaszkowych.

Do strony

R O Z D Z IA Ł 9

/

Jądra

N e r w y cza szko w e

707

n erw ó w czaszkow ych

Nucleus ruber

Nuclei accessorii nervi o culom otorii

N ucleus nervi o c u lom otorii

Nucleus nervi trochlearis N ucleus tra c tu s m esencephalici nervi trigem ini

N. trigem inus (NCV) N ucleus principalis nervi trigem ini

Radix m otona

N ucleus nervi abducentis Pons

N. ab duce ns (N C VI) _ N ucleus salivatorius su perior e t inferior

N. fa cia lis (N C VII) Nuclei olivares inferiores

N. glossoph arynge us (NC IX)

N ucleus d o rsa lis nervi vagi N ucleus nervi hypoglossi

N. v a g u s (N C X ) N ucleus am bigu us N. hypoglossus (N C XII)

R adices sp in ales nervi accessorii N ucleus spinalis nervi trigem ini

N ucléus nervi accessorii

D o s tro n y

N

708

erw y w ęcho w e

(NC I)

R O Z D Z IA Ł 9

/ Nerwy czaszkowe

C rista gaili B ulbus o lfa cto riu s

A

B ulbus o lfa cto riu s

T ractus

Nerwy węchowe (NC I) A. W idok od przodu. B. Część węchowa (pars olfactoria) b ło n y śluzo­ wej jam y nosowej. W idok od strony bocznej. Pęczki w łókien nerwów węchowych rozpoczynają się w n abłonku węchowym i po przejściu przez blaszkę sitową (lamina cribrosa) tw orzą synapsy z neuronam i opuszki węchowej (bulbus olfactorius). C. Ściana boczna jam y nosowej (cavitas nasi) i przegroda nosa (septum nasi). Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. Przekroje ściany bocznej jam y nosowej i przegrody nosa przedstaw iono jak rozłożone strony książki. S - m ałżow ina nosowa górna (concha nasalis superior); M - m ałżow ina nosowa środkowa (con­ cha nasalis media); I - m ałżow ina nosowa dolna (concha nasalis inferior). Lam ina crib ro sa ossis eth m o id a lis

D o s tro n y

Nn. o lfa cto rii (N C I)

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

S inus fro n ta lis

N e rw y w ę ch o w e

(NC I)

B ulbus T ra ctu s o lfa cto riu s Nn. o lfa cto riu s d f ac to r ii I

709

B ulbus o lfa cto riu s

Sinusfrontalis

Lam ina crib ro sa ossis ethm oida lis

olfactoria tunica e ;osae nasi

Pars olfactoria tunicae mucosae nasi S inus sp h e n o id a lis

XXCQ^s Septum nasi

Paries latera lis nasi

c

T a b e la 9 . 2

N e rw y w ę c h o w e (N C I)

N e rw y

W łó k n a c z y n n o ś c io w e

N e u ro n y p o c z ą tk o w e /S yn a p syko ń c o w e

M ie js c e w y jś c ia n e r w u z c z a s z k i

O b s z a r u n e r w ie n ia

w ęchow e

SVA

ko m ó rki w ę c h o w e /o p u s z k a w ęchow a

o tw o ry blaszki sitow ej kości sitow ej

część w ęchow a b ło n y śluzowej ja m y nosowej, skle pienie ja m y nosow ej, górna część p rze g ro d y nosa i m ałżowina nosowa górna

Do strony

710

N e rw

w zrokow y

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

(N C II)

Bulbus oculi

N. o p ticu s (N C li)

C analis o p ticu s P rocessus clinoideu s anterior Chiasm a op ticu m

T ra ctu s o p ticu s M esencephalon C orpus ge niculatum laterale

T a b e la 9 . 3

N e r w w z r o k o w y ( N C II)

N e rw

W łó k n a c z y n n o ś c io w e

N e u ro n y p o c z ą tk o w e /

M ie j s c e w y j ś c i a n e r w u z c z a s z k i

O b s z a r u n e r w ie n ia

ka n a ł w zro ko w y

przew odzenie im p u lsó w w zro ko w ych z siatkó w ki

Synapsykońcow e

wzrokow y

D o s tro n y

SSA

ko m ó rk i zw o jo w e s ia tk ó w k i/ją d ro ciała ko la nkow a te go bo czn ego

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

N

P o le w id z e n ia Pars te m p o ra lis

P ars n a sa lis

erw w zro kow y

( N C II)

711

P o le w id z e n ia P ars n a salis

Pars te m p o ra lis

Pole w idzenia

Nerw w zrokow y (NC II) A. Nerw wzrokowy (n. opticus). Widok od góry. B. Droga wzrokowa. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. Z siatkówki włókna nerwo­ we drogą nerwu wzrokowego dochodzą do skrzyżowania wzrokowe­ go (chiasma opticum). W obrębie skrzyżowania wzrokowego krzyżują się włókna przewodzące impulsy z nosowej połowy siatkówki. Za skrzyżowaniem wzrokowym włókna skrzyżowane i nieskrzyżowane tworzą pasmo wzrokowe (tractus opticus). Duże strzałki odpowiadają promieniom światła padającym z nosowej (N) i skroniowej (T) poło­ wy pola widzenia. Bodźce świetlne padające z prawej strony pola wi­ dzenia pobudzają receptory lewej strony siatkówki obu gałek ocznych i drogą lewego pasma wzrokowego dochodzą do ośrodków koro­ wych lewej półkuli mózgu. C. Schemat uszkodzeń drogi wzrokowej. Przekroje w płaszczyźnie poprzecznej. Uszkodzenie prawej gaiki ocznej lub prawego nerwu wzrokowego (rycina ugóiy) powoduje ślepotę prawego oka. Uszkodzenie skrzyżowania wzrokowego (rycina środkowa) powoduje ubytek części bocznej pola widzenia obu oczu - niedowidzenie połowicze dwuskroniowe (widzenie tunelowe). Uszkodzenie prawego pasma wzroko­ wego (rycina dolna) powoduje ubytek lewejpołowypola widzenia obu oczu - niedowidzenie połowiczejednoimienne. Tuż za skrzyżowaniem wzroko­ wym leży przysadka. Zmiany rozrostowe w obrębie przysadki mogą obja­ wiać się między innymi ubytkami widzenia.

D o s tro n y

P ole w id ze n ia

712

N erw okoruchow y

( N C III),

n er w blo czko w y

(N C IV),

nerw odw odzący

( N C VI)

R O Z D Z IA Ł 9 / N erw y c7.aM.kuwe

I O b s z a r u n e r w ie n ia n e rw u o k o ru c h o w e g o (N C I I I) , n e rw u b lo c z k o w e g o (N C IV ) o ra z n e rw u o d w o d z ą c e g o (N C V I). W id o k o d s tro n y b o c z n e j

A. Ruchowe włókna somatyczne (GSE) oraz odśrodkowe włókna trzewne (GVE) w obrębie oczodo­ łu. B. Nerwy gałkoruchowe (NC III, IV, VI) i odśrodkowe włókna trzewne. C. Odśrodkowe włókna trzewne - część przywspółczulna (NC III). D. Odśrodkowe włókna trzewne - część współczulna. E. Czuciowe włókna somatyczne (GSA) zaopatrujące gałkę oczną - nerw nosowo-rzęskowy.

M. levator palpebrae su perio ris

M. re ctus su perio r

M. o b liqu us su perio r Ram us su p e rio r nervi o c u lom otorii

N. o p ticu s in vagina externa

A nu lu s te n d in e u s co m m u nis Fissura orb ita lis su perio r N .o cu lo m o to riu s (N C III)

N. tro c h le a ris (N C IV)

P ons

R am us in fe rio r nervi oculom otorii

R am i co m m u n ic a n te s

N. ab d u ce n s G an9 lion trigem inale (N C VI)

M. re ctus

G a n g lio n cilia re

M. re ctus lateralis

T a b e la 9 . 4

M. rectus interior

N e r w o k o ru c h o w y (N C I I I) , b lo c z k o w y (N C IV ), o d w o d z ą c y (N C V l ) a

N $ rw

M ie js c e w y jś c ia n e r w u z c z a s z k i

O b s z a r u n e r w ie n ia

W łó k n a c z y n n o ś c io w e

N e u ro n y p o c z ą tk o w e /S y n a p s y k o ń c o w e

G 8E

ją d ro nerw u o k o ru ch o w e g o

GÆ

ją d ra do da tko w e ne rw u oko ru ch o w e g o (w łókna prze d zw o jo w e )/zw ó j rzęskow y (w łókna zazw ojow e)

bloczkowy (N C IV)

GSE

ją d ro nerw u b loczkow e go

m ięsień sko śn y górny; ruch g a łki ocznej d o d o łu i w kierunku bocznym

odwodzący (N C VI)

GSE

ją d ro nerw u odw odzą ceg o

m ięsień p ro sty boczny; ruch g a łki ocznej w kierunku bocznym

w łó k n a ru ch o w e : m ięśnie - p ro s ty górny, prosty p ro sty d o ln y i przyśro dkow y, m ięsień skośny d o ln y i m ięsień dźw igacz pow ieki gó rne j; unoszenie pow ieki gó rne j oraz ru chy g a łki ocznej d o góry, d o d o łu i w kierunku przyśrodkow ym

okoruchowy (NC III)—

"Patrz także tab. 9.15.

D o s tro n y

~

szczelina oczod oło w a górna

w łó kn a przyw spółczulne: m ięsień zw ieracz źre n icy i m ięsień rzęskowy; zw ężanie źrenicy i akom oda cja

N e rw o k o ru c h o w y

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

(NC III), n e r w

b lo c z k o w y

M . levator palpebrae superioris

(NC IV). n e r w

odw odzący

{NC VI)

M. rectus su perio r

M. o b liqu us su perio r N. ethm oldalls posterior Nn. ciliares

Ramus lon9¡ superior nervi N. nasoclllarls oculomotorii N C IV

A. carotls Interna NCVI

Plexus carotlcus Internus Ramus inferior nervi oculomotorii

lateralis

M. rectus Inferior

M. obliquus Inferior

R. c om m unicans c um g a n g lio ciliare

N. oculom otorious

caroticus internus

Nn, cilia re s breve s

M. sphincter pupillae

Do strony

714

N e rw o k o ru c h o w y

(NC

III), n e r w b lo c z k o w y

(NC IV). n e r w

odw odzący

C ellulae ethm oi dales

(NC VI)

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

Trochlea

rectus

N. ethm oida l is an te rior N. infratrochlea ris Lacertus m usculi recti lateralis

M. re ctus m edial is

Glandula lacrim alis

Rr. glandulares nervi lacrim alis

M. rectus lateralis

Nn. ciliares long i

R. m uscularisa d m usculum obliquum inferiorem

Nn. ciliares breves

Ganglion ciliare

N. nasociliaris

N. ethm oida lis posterior

M. re ctus lateralis e t N C VI Rr. nervi

N

M. ob liqu us su p e rio r e t N C IV

in vagina externa

MRS

ocu lo m o to rii (NC III)

M LPS

M LP S

MRS

N C IV Ramus superior nervi oculom otorii

N C VI

Ram us inferior nervi o c u lom otorii

NCVI

N C III

Mięśnie i nerwy oczodołu A. Oczodół. Widok od góry. B. Struktury anatom iczne tylnego odcin­ ka oczodołu. Widok od przodu. C. Szczelina oczodołowa górna i tyl­ ny odcinek oczodołu. Lokalizacja mięśni gałkoruchowych i nerwów. Widok od przodu. N L, nerw łzowy (n. lacrimalis); NF, nerw czołowy (n. frontalis); NC, nerw nosowo-rzęskowy (n. nasociliaris); M RL, mię­ sień prosty boczny (m. rectus lateralis); M LPS, mięsień dźwigacz po­ wieki górnej (m. levator palpebrae superioris); MOS, mięsień skośny górny (m. obliquus superior); M RS, mięsień prosty górny (m. rectus su ­ perior); M RM , mięsień prosty przyśrodkowy (w. rectus medialis); MRL, mięsień prosty dolny (m. rectus inferior); MOI, mięsień skośny dolny (m. obliquus inferior); GC, zwój rzęskowy {ganglion ciliare).

Do strony

N e r w t r ó jd z ie ln y

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

(NC V)

715

N. frontalis G anglion trigem inale

N. lacrimalis

N. trig e m in u s (N C V

N. nasociliaris

G anglion ciliare

N. zygom aticus N. infraorbitalis

Rr. alveolares su periores posteriores R. alveolaris su perio r m edius Rr. alveolares superiores anteriores G anglion pterygopalatinum N. au ricu io te m p o ra lis

N. buccal is

G anglion oticum C ho rda tym pan i N. ad m uscuium m ylohyoideum N. iingualis N. m entalis

N. alveolaris inferior A

G anglion su bm and ib ula re N ervus: i

□

— -----------------------------

G a łę z ie n e rw u tr ó jd z ie ln e g o (N C V ). W id o k o d s tr o n y b o c z n e j

I H

N, ophthalmicus N. maxillaris N. mandibularis

A. Gałęzie nerwu trójdzielnego (n. trigeminus). B. Gałęzie skórne.

T a b e la 9 . 5 Werw

N e r w tr ó jd z ie ln y (N C V ) W łó k n a c z y n n o ś c i o w e

N e u ro n y p o c z ą tk o w e / Syt i

oczny (N C V ,)

szczękowy (N C V ,)

GSA

GSA

M ie js c e w y jś c ia n e r w u z c z a s z k i

O b s z a r u n e r w ie n ia

końcow e

zw ój nerw u tró jd z ie ln e g o /ją d ro rdzeniow e nerw u trójdzie ln ego, ją d ro g łó w n e nerw u trójdzie ln ego, ją d ro pasm a śró d m ózgow iow eg o nerw u tró jd z ie ln e g o

szczelina o czod oło w a górna

c z u c io w o : ro gów ka, ow łosiona skóra głowy, skóra czoła, grzb ie tu nosa, powieki górnej, błon a śluzow a ja m y nosow ej i zatok przyn oso w ych

o tw ó r o k rą g ły

c z u c io w o : skóra tw arzy na w ysokości szczęki, w a rg a górna, zę b y szczęki oraz błon a śluzowa ja m y nosow ej, zatoki szczękow ej i podniebienia c z u c io w o : sk ó ra na w ysokości żuchwy, w arga

do ln a oraz skóra ok o lic y przyuszniczo-żw aczow ej, zę b y żuchw y, staw skroniow o-żuchw ow y, bło n a śluzow a ja m y ustnej i przednie 2/ g języka

GSA żuchwowy (NC V3> SVE

ją d ro ruchow e nerw u tró jd z ie ln e g o

o tw ó r ow alny

r u c h o w o : m ięśnie żuci owe, m ięsień żuchwowo-

-gnykow y, brzusie c przedni m ięśnia dw ubrzuścow ego , m ięsień napinacz p o d niebien ia m ię kkie g o i m ięsień napinacz b ło n y bębenkow ej

Do strony

716

N

e r w t r ó j d z ie l n y

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

(NC V)

N e rw o czn y (N C V ,) N. su pra orb italis

A. Widok od góry. B. Widok od strony bocznej. N. s u p ra tro ch le a ris N. in fra tro ch le a ris

Glandula lacrim alis

N .e th m o id a lis a n te rio r

N. e th m oida lis p o sterior

Nn. cilia res longi

N. fro n ta lis N. nasociiiaris

R. com m unicans cum nervo zygom atico (fibrae parasym pathicae postganglionales)

N. op ticu s G an g Son cilia re

N. supraorbitalis N. e th m oida lis a n te rio r e t posterior

N. supratrochlearis R. cutaneus nervi lacrim alis

N. fro n ta lis

N .o p h th a lm ic u s (N C V J

Glandula lacrim alis

N. lacrim alis

N. infratrochlea ris N. cilia ris longus N. nasociiiaris

G an glion cilia re

T a b e la 9 . 6

R. com m u nicans cu m nervo zyg o m a tico

G a łę z ie n e rw u o c z n e g o (N C V ,)

O b s z a r u n e r w ie n ia

G a łę z ie

p o przejściu przez szczelinę o c zo d o to w ą g ó rn ą za opatruje cz uciow o (GSA): g a łk ę o c z n ą sp ojów kę, g ru c z o łłz o w y i w o re cz e kłzo w y , b ło n ę ś lu z o w ą ja m y nosow ej i zatoki cz o ło w e j, sk ó rę g rzbietu nosa, pow ieki górnej i czoła oraz sk ó rę g ło w y d o g ra n icy szw u w ie ń c o w e g o

ne rw łzo w y nerw czo ło w y nerw n a doczodo ło w y nerw na dbloczkow y nerw no sow o-rzęskow y nerw y rzęskow e krótkie nerw y rzęskow e dług ie nerw po dbloczkow y ne rw sito w y przed ni i tylny

Do strony

__

R O Z D Z IA Ł 9

/

Nerwy czaszkowe

N

e r w t r ó j d z ie l n y

(NC V)

717

N e r w s z c z ę k o w y (N C V 2) A. Widok od strony bocznej.

G landula lacrim alis G anglion pterygo palatin um R. co m m u nicans cu m nervo zyg o m a tico R. m eningeus N. zygom aticus

Rr. palp ebrales inferiores N. infrao rbitalis

Rr. nasales extern i

Rr. alveolares su p e rio re s an te riore s Rr. alveolares su perio res po steriores

Rr. nasales intern i N. palatinus m aior et m inor

de ntaiis su perio r R. alveolaris su p e rio r m édius S inus m axillaris

R. labialis su perior

Rr. dentales superiores Rr. gingivales

T a b e la 9 . 7 G a ł ę z i e n e r w u s z c z ę k o w e g o ( N C V 2) O b s z a r u n e r w ie n ia

p o przejściu przez otw ór o k rą g ły za opatruje czuciow o (GSA): sk ó rę tw a rzy na w ys o ko ś ci szczę ki i ko ści jarzm o w e j oraz dziąsła i zę b y szczęki, b ło n ę ślu z o w ą ja m y no sow ej, p o d niebien ia i sklepienia g a rd ła oraz b ło n ę śluzow ą ko m ó rek sitow ych, zatoki szczękow ej i klinow ej; w yd zielniczo (GVE): g ru cz o t łzow y, któ ry otrzym uje przyw spótczulne w łó kn a zazw ojowe (zwój sk rzydłow o-pod niebienn y) od g a łę zi łączącej z nerw em ja rzm o w ym

D o s tro n y

G a łę z ie

gałąź oponow a nerw ja rzm ow y gałąź jarzm ow o-tw arzo w a gałąź jarzm ow o-skroniow a gałęzie zę b o d o ło w e górne tylne nerw p o d o cz o d o ło w y gałąź zę b o d o ło w a gó rna środkow a gałęzie z ę b o d o ło w e gó rne przednie ga łę zie pow iekow e dolne ga łę zie nosow e zew nętrzne i wew nętrzne gałęzie w argow e górne nerw p o d niebien ny w iększy gałęzie nosow e tyln e dolne ne rw y po dnie b ie n n e m niejsze gałęzie nosow e tylne g ó rn e boczne nerw y nosow o-pod niebien ne nerw g a rd ło w y

N e r w t r ó jd z ie ln y

718

N. ethm oidalis an te rior

Bulbus olfactorius

(NC V)

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

N. ethm oidalis anterior

Rr. nasales posterbres superiores . laterales

R. nasalis externus nervi ethm oidalis anterioris

N. maxillaris Rr. nasales intern i nervi ethm oidalis an te rioris

N. canalis 'pterygoidei Ganglion pterygopalatinum

R. nasalis ram orum alveolarium superiorum an te rioru m R. nasalis internus nervi infrao rbitalis

Rr. nasales interni nervi infraorbitalis

Rr. nasales posteriores inferiores N. pharyngeus Nn. nasopalatini

N. pa la tinus m aior

B

Nn. palatini m inores

Nn. palatini m inores

Nn. nasopalatini

Paries late ralis nasi

N. palatinus m aior

S e p tu m nasi

B. Jama nosowa (cavilas nasi). Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. Ścianę boczną nosa i przegrodę nosa przedstawiono jak sąsiednie strony książki.

T a b e la 9 . 8

G a łę z ie n e rw u ż u c h w o w e g o (N C V 3)

O b s z a r u n e r w ie n ia

G a łę z ie

p o przejściu przez o tw ó r ow a lny zaopatruje:

gałąź op onow a ne rw policzkow y nerw uszno-skroniow y n e rw zę b o d o ło w y d o ln y gałęzie zębow e dolne nerw bródkow y n e rw ję zy ko w y

c z u c io w o (GSA): zę b y i dziąsła żuchw y, w a rg ę dolną, m ałżow inę u s zn ą przew ó d słu c h o w y zew nętrzny,

pow ierzchnię zew nętrzną b ło n y b ę benkow ej, b ło n ę ślu z o w ą policzka i dna ja m y ustnej, przed nie 2/ g języka; w y d z ie ln ic z e (GVE): śliniankę przyuszną - za p o m o cą z a zw o jo w y ch w łó k ie n p rzyw spółczulnych od zw oju usznego,

śliniankę po dżuchw ow ą i p o d ję z y k o w ą - za p o m o c ą zazw ojow ych w łó k ie n przyw spółczulnych od zw oju podżuchw ow ego; s m a k o w o (SVA): za p o m o c ą czuciow ych w łó k ie n trze w nych sw o istych (SVA) ze stru n y bębenkow ej (2/ 3 przednie języka);

r u c h o w o (SVE); m ięśnie żuci ow e oraz m ięśnie po chod zące z em b rio n a ln y ch łu k ó w skrzel ow ych

Do strony

—

nerw żw aczow y nerw y skron io w e głę b o kie nerw skrzydłow y boczny i przyśro dkow y nerw m ięśnia napinacza po dniebien ia m ię kkieg o nerw żu chw ow o -gn yko w y gałąź d o brzuśca przed niego m ięśnia dwubrzuścow ego nerw m ięśnia napinacza b ło n y bębenkow ej

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

N e r w t r ó jd z ie ln y

Nn. tem porales profundi

(NC V)

N. m assetericus

N. pterygo id eus lateralis e t m edialis

R. m eningeus

M. pterygo id eus laterlis N a u riculotem po ralis

N. buccal is

M. pterygo id eus m edialis

Rr parotidei nervi au riculotem po ralis

N. m ylohyoideus

Rr. de ntale s inferiores

N. lingual is N. alveolans inferior

M m asseter

N, m entalis

Fundus et paries lateralis cavitabs oris priopriae

Lingua

pj C horda tym pani ----------------- N. ah/eolaris inferior C orpus linguae

N lingualis N. m ylohyoideus

N lingualis

Glandula su b lin gualis

D uctus su b m and ib ula ris Ganglion su bm and ib ula re

V en te r posterior m usculi d ig a strici M m ylohyo­ ideus yoi eum

V enter an te rior m usculi diga strici

N e rw ż u c h w o w y (N C V 3)

A. Nerw żuchwowy (n. mandibulańs). Widok od strony bocznej. B. Unerwienie języka. Widok od strony bocznej. Ściana boczna i dno jamy ustnej właściwej. Widok od strony przyśrodkowej. Język odpreparow ano od dna i ściany jamy ustnej właściwej. Powierzchnię boczną języka oraz dno i ścianę boczną jamy ustnej właściwej przedstawiono jak sąsiednie strony książki. D o s tro n y

720

N erw tw arzo w y

(N C VII)

R O Z D Z IA Ł 9 /

Nerwy czaszkowe

V en te r fro n ta lis m usculi occipitofrontalis N. p e tro su s m aior N. canalis pterygoidei G anglion pterygopalatinum

G an glion geniculi

M. o rb icularis oculi

V en te r o c cip ita lis m usculi o c cip ito fro n ta lis

N. petrosus profundus

N. a u ricu la ris p o ste rio r R am us te m p o ra lis

M. bu ccinator

Ram us zyg o m a ticu s R am us bu cca lis

M. o rb icularis oris

C horda ty m pani e t n. lingual is Ram us m arginalis m andibulae

G landula sublingualis R am us colli G landula subm andibularis Platysm a

G anglion su bm and ib ula re

T a b e la 9 . 9 N e r w t w a r z o w y (N C V I I) i n e r w p o ś r e d n i ( N C V I I a ) # N e rw

W łó k n a c z y n n o ś c io w e

N e u ro n y p o c z ą tk o w e /

M i e j s c e w y jś c ia

Synapsykońcow e

n e rw u z cza s zk i

O b s z a r u n e r w ie n ia

gałęzie skroniow e, gałęzie jarzm ow e, gałęzie policzkow e, gałąź brzeżna żuchwy, gałąź szyi, nerw uszny tylny, gałąź dw ubrzuścow a, gałąź rylcow o-gnykow a, nerw strzem iączkow y

SVE

ją d ro nerw u tw arzow ego

o tw ó r rylcow o-sutko w y, ne rw strzem iączkow y ka n a ł ne rw u tw arzow ego

m ięśnie tw arzow e, m ięsień strzem iączkow y, uch o środkow e, m ięsień rylcow o-gnykow y i brzusie c tyln y m ięśnia d w u brzuścow ego

nerw pośredni w łókn a stru ny bębenkow ej

SVA

zw ój k o la n k a /ją d ro pa sm a sa m o tn e g o

ka n a ł ne rw u tw a rz o w e g o / szczelina sk alisto -bę benkow a

przed nie 2/ 3języka, d n o ja m y ustnej i p o d niebien ie

nerw pośredni

G SA

zw ój kolanka /ją d ro rdzeniow e nerw u tró jd z ie ln e g o

nerw po średni w łókn a nerw u skaliste go w iększego

GVA

ją d ro pa sm a s a m o tn e g o

ka n a ł nerw u tw a rz o w e g o /ro z w ó r kanału nerw u s k a lis te g o w iększego

bło n a śluzow a części nosow ej gardła i po dniebien ia

nerw skalisty w iększy struna bębenkow a

GVE

w łó k n a p r z e d z w o jo w e : ją d ro ślinow e górne;

ka n a ł nerw u tw a rz o w e g o /ro z w ó r kanału nerw u sk aliste go w iększego , szczelina sk alisto -bę benkow a

g ru c z o łłz o w y , g ru cz o ły b ło n y śluzowej ja m y nosow ej i podniebienia; ślinianka podżuchow a i podjęzykowa

w ł ó k n a z a z w o j o w e : zw ój s k rzy d ło w o -

-p odn ie bienny, zwój po dżuchw ow y “Patrz także tab. 9.15.

D o s tro n y

skóra przew odu słu c h o w e g o ze w nętrznego

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe N. facialis et meatus acustlcus Internus

N e rw tw a rz o w y

(NC VII)

721 N. lacrimalis

G anglion genicull

Hiatus canalis nervt petrosi maiofis Plexus caroticus Internus / N. petrosus ^ profundus

N. facialis et canalis facialis

N zygomaticus

Glandula lacrimalis

N. canalis pterygoldei

N. stapedius G an glion pterygopalatinum

Processus mastoldeus

N. facialis et foramen stylomastoideum

/

Chorda tympani et fissura petrotympanica

A, carotis interna Chorda tympani

N, linguale

•i,ii Glandula sublingualis

Glandula subm andibularis

Rr temporales

R. zygomaticus

NCV1I

N. lingualis

N. au ricularis , posterior

N. alveolaris inferior N. auricularis posterior

tympani

R. marginalis mandibulae

Gałęzie nerwu twarzowego (NC VII). Widok od strony bocznej A. Twarz. Widok od strony bocznej. Nerw twarzowy (n.facialis) skła­ da się z dwóch części: większej - korzenia ruchowego i mniejszej nerwu pośredniego, który prowadzi w łókna przyw spółczulne i w łók­ na smakowe. Nerw twarzowy biegnie przez przewód słuchowy we­ wnętrzny (meatus acústicas internas), kanał nerwu twarzowego (canalis nervifacia lis) i śliniankę przyuszną (glándula parotidea). W obrębie ka­ nału nerwu twarzowego nerw twarzowy oddaje nerw skalisty więk­ szy (n. petrosus maior), nerw strzemiączkowy (n. stapedius) oraz strunę bębenkową (chorda tympani). Po wyjściu z czaszki przez otwór rylcowo-sutkowy (foramen stylomastoideum) nerw twarzowy oddaje: gałęzie

Do strony

skroniowe (rami temporales), gałęzie jarzmowe (rami zygomatici), gałę­ zie policzkowe (rami buccales), g a łą ź brzeżną żuchwy (ramus marginalis mandibulae), gałąź szyi (ramus colli) i nerw uszny tylny (n. auricularis posterior). B. Obszar unerwienia nerwu twarzowego. Rycina u góry po stronie lewej - kość skroniowa. Rycina u góry po strome prawej - gru­ czoł łzowy (glándula lacrima lis), jam a nosowa (cavitas nasi) i podniebie­ nie (palatum). Rycina u d o łu po stronie lewej - twarz ffacies). Rycina środkowa po stronie prawej - język (lingua). C. Struna bębenkowa i nerw kanału skrzydłowego (n. canalis pterygoidei). Widok od strony bocznej.

722

N

e r w p r z e d s i o n k o w o -ś l i m a k o w y

(NC VIII)

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

ANTER IO R

S ulcus nervi petrosi m ai oris

Pars squam osa

C ochlea

C analis se m icircu la ris an terior C analis se m icircu la ris lateralis C analis se m icircu la ris posterior

Pars pe trosa et p a rs m astoidea

M eatus ac u sticu s internus Foram en m agnum P O S TE R IO R

N. p e tro su s m inor

A N TERIO R N. pe trosu s m aior

G anglion geniculi Plica m aiiearis

C ochlea

R. p e trosu s arte riae m eningeae m ediae

N. co chlearis N. facialis (N C VII)

A rticu la tio incu dom allearis N. ve stib u lo co ch le a n s (N C VIII) Plica incudialis

N. interm ed iu s (N C Vila)

LATERALIS

M eatus a c u sticu s intern us Lig. incu dis su periu s Pars su perio r nervi ve stib ula ris Fossa incudis G enu nervi facia lis N. facia lis e t canalis facialis

G

Lig. incu dis po sterius

C analis se m icircu la ris an te rior

PO STERIOR

Prom inentia canalis se m icircu la ris lateralis

Tabela 9.10 Nerw przedsionkowo-ślimakowy (NC VIII) N e rw

W ł ó k n a c z y n n o ś c io w e

przedsionkow y

ślimakowy

Do strony

SSA

N e u ro n y p o c z ą tk o w e /S y n a p s y k o ń c o w e

M ie js c e w y jś c ia n e r w u z c z a s z k i

O b s z a r u n e r w ie n ia i c z y n n o ś ć

zw ój p rz e d s io n k o w y /ją d ra przedsionkow e

przew ód słu c h o w y w ew nę trzny

narząd rów now agi (p rzew ody półkoliste, ła g ie w ka , w ore cz e k); bodźce związane z po ło żeniem ciała lub rucham i głow y

zw ój s p ira ln y /ją d ra ślim akow e

przew ó d s łu c h o w y w ew nę trzny

narząd spiralny; bodźce słuchow e

R O Z D Z IA Ł 9

/

N

N e r w y c za sz k o w e

e r w p r z e d s i o n k o w o -s l i m a k o w y

Crus

(NC VIII)

723

Pars superior

Canalis semicircularis anterior Ganglion vestibuläre N. vestibularis

a n te rior

Ductus semicircularis

N. cochlearis

posterior

lateralis

N. vestibulocochlearis (NC VIII)

Ganglion cochleare

Cochlea Ampullae membranaceae Canalis spiralis cochleae Utriculus Sacculus Pars inferior

Basis cochleae

Nerw przedsionkowo-ślimakowy (NC VIII) A. Ślimak (cochlea) i kanały półkoliste (ca­ nales semicirculares). W idok od góry. B. Nerw przedsionkowo-ślimakowy (n. vesti­ bulocochlearis) i nerw twarzowy (n.'facialis). Widok od góry. C . N erw y i zwoje, błędnik kostny (labyrinthus osseus) i ślimak. W idok od strony bocznej. Ślimak odw rócono do dołu i w stronę boczną, aby uw idocznić zwój przedsionkowy (ganglion vestibuläre). D. Przekrój osiowy przez ślimak (m ała rycina). Po prawej stronie powiększenie obszaru zaznaczonego ram ką na rycinie małej (kanał i przewód ślimaka). Z W R Ó Ć U W A G Ę (B ):

1. W obrębie przewodu słuchowego wewnętrznego (m ea­ tus acusticus internus) znajduje się nerw twarzowy oraz nerw przedsionkowo-ślimakowy. 2. Nerw twarzowy biegnie w stropie przedsionka do ty­ łu od ślimaka. N a wysokości zwoju kolanka (ganglion geniculi) nerw twarzowy zagina się pod kątem p ro ­ stym w prawo i ku dołowi, tworząc kolanko (geniculum), a następnie kieruje się ku tyłowi i do do łu we­ wnątrz kostnego kanału nerwu twarzowego (canalis

Scala vestibuli Organum spirale

Membrana vestibularis

Membrana tectoria

Cellulae sustentantes (Henseni)

Lamina spiralis ossea Lig. spirale

netyifacialis).

3. Nerw ślimakowy (położony z przodu ) i nerw przed­ sionkowy (położony z tyłu) łączą się w obrębie przewo­ du słuchowego wewnętrznego i tworzą nerw przed­ sionkowo-ślimakowy.

C ellutee - G o n ,:-

N. cochlearis

Z W R O C U W A G Ę (C ):

4. Nerw ślimakowy rozpoczyna się w neuronach zwoju spiralnego. Włókna nerwu przew odzą impulsy z narządu spiralnego (organum spirale) położonego w obrębie przew odu ślimakowego (ductus co­ chlearis).

5. Nerw przedsionkowy składa się z trzech części. W łókna części gór­ nej odchodzą z łagiewki (utriculus) oraz bańki przew odu półkoli­ stego (ampulla membranácea) przedniego i bocznego, w łókna części dolnej - z woreczka (sacculus), a w łókna części tylnej - z bańki przewodu półkolistego tylnego. Z W R Ó Ć U W A G Ę (D ):

6. Przewód ślimakowy jest przew odem spiralnym, przym ocow anym do wewnętrznej i zewnętrznej ściany kan ału ślimaka za pom ocą więzadła spiralnego (lig. spirale). D o s tro n y

Ganglion spirale

pillosae internae

Lamina basilaris

7. Przewód ślimakowy ma na przekroju osiowym kształt trójkątny. Przewód ślimakowy leży m iędzy zew nętrzną ścianą kanału ślima­ ka a blaszką spiralną kostną (lamina spiralis ossea). 8. Sklepienie przew odu ślimakowego jest utw orzone przez błonę przedsionkow ą (membrana vestibularis), a dno przez błonę podstawną (lamina basilaris) i blaszkę spiralną kostną. 9. Bodźce słuchow e odbierane są przez receptory narządu spiralne­ go. N arząd spiralny leży m iędzy b ło n ą podstaw ną a błoną pokry­ wającą (membrana tectoria). 10. N arząd spiralny zawiera włoskow ate kom órki zmysłowe, które odbierają drgania śródchłonki (endolympha) w yw ołane przewodze­ niem fali dźwiękowej. 11. Aksony neuronów zwoju spiralnego tworzą nerw ślimakowy. Dendryty tych neuronów zaopatrują narząd spiralny.

724

N

e r w j ę z y k o w o -g a r d ł o w y

(N C

IX)

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

Rr. pharyngei ad pariem po steriorem N. pe trosu s m inor

N. tym pan icus e t ca naliculus tym pan icus Ram us sinu s ca rotici R. m usculi stylop harynge i

G lom us ca ro ticu m ' Sinus ca ro ticu s

-

Rr. pharyngei et m. co n stricto r pharyngis m edius

B

T a b e la 9 .1 1

N e r w ję z y k o w o - g a r d ło w y (N C I X ) a

N e rw

językow o-gardłow y

aPatrz lakże tab. 9.15.

Do strony

W łó k n a c z y n n o ś c io w e

—

N e u ro n y p o c z ą tk o w e / S y n a p s y k o ń c o w e

M ie js c e w y jś c ia n e r w u z c z a s z k i

O b s z a r u n e r w ie n ia

SVE

ją d ro dw uznaczne

ru cho w o: m ięsień rylcow o-gardłow y

GVE

w łó kn a przedzw ojow e: ją d ro ślinow e dolne; w łó kn a zazw ojow e: zw ój uszny

przyw spółczulne od śro d ko w e w łókna trze w ne: ślinianka przyuszna

GVA

ją d ro pasm a s a m o tn e g o , ją d ro rdzeniow e nerw u tró jd z ie ln e g o /z w ó j g ó rn y

SVA

ją d ro pasm a s a m o tn e g o /z w ó j d o ln y

sm akow o: tylna 1/ gjęzyka

GSA

ją d ro rdzeniow e nerw u trójdzie ln ego/zw ó j dolny

czuci owo: skóra m ałżow iny usznej

— otw ó r szyjny

czucie trzew ne: ze ślinianki przyusznej, kłęb ka szyjnego i zatoki tę tn ic y szyjnej oraz ga rd ła i ucha śro d ko w e g o

R O Z D Z IA Ł 9

/

Nerwy czaszkowe

N

e r w j ę z y k o w o -g a r d ł o w y

(NC (X)

725

N. p e tro su s m inor G anglion oticum N. fa cia lis (N C VII)

Glandula parotidea

P rocessus m astoide us

N. glossoph arynge us (N C IX)

G an glion su p e riu s G anglion inferius

R. sinus ca ro tici

Sinus ca ro ticu s

Os hyoideum

N. petrosus m inor

N e r w ję z y k o w o - g a r d ło w y (N C IX ) A. G ardło i krtań. Widok od strony bocznej. B. Kłębek szyjny (glomus caroticum) i zatoka tętnicy szyjnej (sinus caroticus). Wi­ dok od tyłu. Poszerzona, początkowa część tętnicy szyjnej we­ wnętrznej nazywana jest zatoką tętnicy szyjnej. W obrębie ścia­ ny zatoki tętnicy szyjnej znajdują się wyspecjalizowane zakoń­ czenia baroreceptorów, reagujących na zmiany ciśnienia krwi. Kłębek szyjny znajduje się w miejscu podziału tętnicy szyjnej wspólnej. Kłębek szyjny zawiera chemoreceptory, które reagują na obniżenie we krwi ciśnienia parcjalnego tlenu (pO,) i wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO,). Kłębek szyjny unerwiony jest przez gałąź zatoki tętnicy szyjnej framus sinus carotici) od nerwu językowo-gardłowego oraz przez nerw błęd­ ny i włókna współczulne. C. Nerw językowo-gardłowy. Widok od strony bocznej. D. Gałęzie doprowadzające i odprowadzają­ ce zwoju usznego {ganglion oticum). Widok od strony bocznej. Nerw językowo-gardłowy oddaje nerw bębenkowy (n. tympani­ cus), a następnie przechodzi przez otwór szyjny {foramen iugulare). Nerw bębenkowy biegnie do ucha środkowego i wytwarza splot bębenkowy (plexus tympanicus). Od splotu bębenkowego odchodzi nerw skalisty mniejszy (n. petrosus minor). Nerw ten wychodzi na powierzchni przedniej części skalistej kości skro­ niowej i opuszcza dół środkowy czaszki przez otwór owalny (foramen ovale). Nerw skalisty mniejszy prowadzi przedzwojowe włókna przywspółczulne do zwoju usznego. Zazwojowe włók­ na przywspółczulne łączą się z nerwem uszno-skroniowym (n. auriculotemporalis) i drogą gałęzi tego nerwu prowadzą włókna wydzielnicze do ślinianki przyusznej {glanclula parotidea).

Do strony

Plexus tympanicus

N. facialis (NC VII)

Ganglion trlgeminale

N .n ia n d ib u la ris(N C V ,)

Ganglion oticum

Cellulae m astoideae

N. tympanicus N. auriculotemporalis

Rr. parotidei nervi auriculotem poralis

Glandula parotidea et ductus parobdeus

Nerw

726

błędny

(NC X)

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

N. vagus dexter . pharyngei N. laryngeus superior R. sinus carotici N. laryngeus su perio r

r. Internus r. externus

R. cardlacus cervlcalls superior

N .vagus sinister

N. laryngeus recurrens dexter N. laryngeus recurrens sinister

Rr. cardlacl cervicales Inferiores

Zakres unerwienia nerwu błędnego

Plexus pulmonalis Rr plexus cardiaci

(NCX) ' A. Nerw błędny (n. vagas). Widok

Plexus oesophageus

od przodu. N erw b łę d n y przed przejściem przez otwór szyjny od­ daje gałąź oponową (ramus meningeus) i gałąź uszną (ramus auricularis). W odcinku szyjnym od ner­ wu błędnego odchodzą: gałęzie Rr. gastrici posteriores gardłowe (rami pharyngei), nerw krtaniowy górny (n. laryngeus su ­ Ganglion coellacum perior), nerw krtaniowy wsteczny et plexus coeliacus prawy (n. laryngeus recurrens dex­ ter) oraz gałęzie sercowe szyjne Ganglion mesenterlcum górne idolne (rami cardiaci cervica­ superlus les superiores et inferiores). W od­ cinku piersiowym od nerwu błęd­ Rr. pylorlcus nego odchodzą: nerw krtaniowy wsteczny lewy ( n. laryngeus recur­ rens sinister), gałęzie sercowe pier­ Plexus renalls siowe ( rami cardiaci thoracici), gałę­ zie przełykowe (rami esophageaies) oraz gałęzie oskrzelowe (rami bron­ Flexura hepática coli chiales), które tworzą splot p łu c ­ ny (plexus pulmonalis). W odcinku brzusznym od nerwu odchodzą: gałęzie przełykowe, gałęzie żołąd­ kowe (ramigastrici), gałęzie wątro­ bowe (rant; hepatici), gałęzie nerko­ we (rant; renales) oraz gałęzie trzewne (rami coeliaci). Obszar zaopat­ rzenia przywspółczulnego obejmu­ je jelito cienkie oraz jelito grube aż do zgięcia lewego okrężnicy (flexu­ ra coli sinistra). B. Nerwy gardła, krtani i podniebienia miękkiego. Widok od strony bocznej. C. Topo­ grafia otworu szyjnego. Widok od przodu.

Rr. gastrici anteriores

Plexus splenlcus Plexus pancreaticus Flexura splenica coll

Rr. coeliaci

A Do strony

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

N

erw błędny

(NC X)

727

Gałąź m ięśniow a d o m ięśni podniebienia m ię kkieg o (z w yjątkiem m ięśnia napinacza po dniebien ia m ię kkieg o)

N. vagus

Palatum

Ganglion inferius

N. g lo ssoph arynge us (NC IX) R. pharyngeus N. va g u s (NC X)

A. carotis interna

N. laryngeus su perio r N. acce s so riu s (N C XI) R. sinus carotici G anglion superius

V lugulans interna

N. laryngeus su p e rio r

G anglion inferius

G an glion su periu s

Sinus ca ro ticu s R internus nervi laryngei superions

G anglion inferius

R. e xte rnu s nervi laryngei su perio ris

Vagina carotica R. pharyngeus N. va gus

N. laryngeus superior

N. laryngeus re curre ns

T a b e la 9 . 1 2 N e rw

G anglion su periu s G anglion inferius

NC IX

G anglion su periu s G anglion inferius

NCX

” R. externus

N e r w b łę d n y (N C X ) W łó k n a c z y n n o ś c io w e

błędny

GWE

N e u r o n y p o c z ą tk o w e /S y n a p s y k o ń c o w e

M ie js c e w y jś c ia n e r w u z c z a s z k i

O b s z a r u n e r w ie n ia

ją d ro dw uznaczne

ru chow o: m ięśnie zw ieracze gardła, m ięśnie w ew nę trzne krtani, m ięśnie podniebien ia m ię kkieg o i gardzieli, z wyjątkiem m ięśnia napinacza podniebienia m ię kkieg o, oraz w łókn a poprzecznie prążkow ane g ó rnych 2/ 3 przełyku

w ł ó k n a p r z e d z w o jo w e : ją d ro g rzbietow e

przyw spółczulne odśrodkow e w łókna trze w ne: m ięśnie g ład kie tchawicy, oskrzeli i przew odu pokarm ow ego oraz w łó kn a d o sp lo tó w sercow ych

nerw u błęd nego ; w ł ó k n a z a z w o jo w e : n e uro ny w ścia nach

lub w pobliżu unerw ianych narządów

Do strony

R. internus

— otw ór szyjny

ją d ro pasm a sa m o tn e g o , ją d ro rdzeniow e nerw u tró jd z ie ln e g o /z w ó j gó rny

czucie trzew ne: nasada języka, gardło, krtań, tcha w ica , oskrzela, serce, przełyk, żo łą d e k i je lita

SVA

ją d ro pasm a s a m o tn e g o /z w ó j dolny

czucie sm aku: okolica nagłośni i podniebienia

GSA

ją d ro rdzeniow e nerw u tró jd z ie ln e g o /z w ó j gó rny

czuci owo: skóra m ałżow iny usznej i przew odu s łu c h o w e g o zewnętrznego oraz opona tw a rd a do łu tylneg o czaszki

N

728

erw do datkow y

(NC XI)

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

Radix cranialis nervi accessorii

N. vagus (N C X ) Foram en iugulare

Foram en m agnum

N. accessoriu s (N C X I)

M. sternocle id om astoideu s G ałęzie czuciow e sp lo tu szyjnego (C2-C4) łączące się z nerw em dodatkow ym

M. trapezius Radices po steriores nervorum (C3 i C4) Radix spinalis nervi accessorii (NC XI)

N. acce s so riu s (N C XI)

M .leva to r scapulae

M. scalenus m edius M. scalenus a n te rior Plexus brachialis M. trap ezius

Tabela 9.13

| Nerw dodatkow y (NC XI) A. Nerw dodatkowy (n. accessorius). Widok od tyłu. Korzeń czaszko­ wy (radix crania lis) nerwu dodatkowego prowadzi część włókien ru­ chowych dla nerwu błędnego (n. vagus), do którego się przyłącza. Ko­ rzeń rdzeniowy (radix spinalis) nerwu dodatkowego razem z gałęzią przednią nerwu C2 zaopatruje mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus), a razem z gałęziami przednimi C3 i C4 - mięsień czworoboczny (m. trapezius). B. Nerw dodatkowy. Okolica szyjna boczna (regio cervicalis lateralis). Widok od strony bocznej.

Nerw dod a tko w y (NC XI)

N e rw

W łó k n a c z y n n o ś c io w e

korzenie czaszkow e

¿ME

N e u r o n y p o c z ą tk o w e /S y n a p s y k o ń c o w e

Do strony

GSE

O b s z a r u n e r w ie n ia

otw ór szyjny

ru chow o: m ięśnie po przecznie prążkowane po dniebien ia m ię kkieg o, ga rdła i krtani (d ro g ą w łó ki en nerwu błęd nego )

ją d ro dw uznaczne —

korzenie rdzeniow e

M ie js c e w y jś c ia n e r w u z c z a s z k i

ją d ro nerw u d o d a tko w e g o w rdzeniu kręgow ym

ru chow o: m ięsień m ostkow o-obojczykow o-s u tko w y i m ięsień czw oroboczny

R O Z D Z IA Ł 9 /

N erw y czaszkowe

N

e r w p o d ję zy k o w y

(N C X II)

729

N. hypoglossus (NC X II)

N. v a g u s (N C X ) M. hyoglossus

C1 R. ve ntralis

C3

M. genioglossus

M, geniohyaideus

N. hypoglossus (NC XII)

M. thyrohyoldeus A. ca rotls Interna M. om oh yolde us A nsa cervl calis

radix Inferior radix superior

M. sternoh yoldeu s

M. sternothyrolde us

N e rw p od językow y (N C X II) . W id o k od stron y bocznej

Nerw podjęzykowy (n. hypoglossus) i pętla szyjna (ansa cervicalis). ZW RÓ Ć UW AGĘ:

1. Do nerwu podjęzykowego dołączają czuciowe i ruchowe w łókna z pętli szyjnej (włókna gałęzi brzusznych Cl i C2). 2. Gałęzie oponowe (rr. meningei) nerwu Cl i C2 (włókna czuciowe) zaopatrują oponę twardą dołu tylnego czaszki. 3. Pętla szyjna powstaje z połączenia gałęzi górnej i dolnej pętli szyj­ nej. G ałąź górna pętli szyjnej utw orzona jest przez gałęzie brzuszne

T a b e la

9 .1 4

N e rw

podjęzykowy

N e rw

p o d ję z y k o w y

N ł ó k n a c z y n n o ś c io w e

GSE

(N C

Cl i C2, które na krótkim odcinku biegną razem z nerwem podjęzykowym, a następnie oddzielają się od niego. G ałąź dolną pętli szyjnej tworzą gałęzie brzuszne C2 i C3. Gałęzie odchodzące od p ę­ tli szyjnej zaopatrują mięśnie: bródkowo-gnykowy (m . geniohyoideus), tarczowo-gnykowy (m . thyrohyoideus), łopatkowo-gnykowy (m. omohyoideus), mostkowo-gnykowy (m. sternohyoideus) im ostkow o-tarczow y (m. sternothyroideus).

X II) N e u ro n y p o c z ą tk o w e /S y n a p s y k o ń c o w e

ją d ro nerw u podjęzykow ego

M ie js c e w y jś c ia n e r w u z c z a s z k i

ka nał nerw u podjęzykow ego

O b s z a r u n e r w ie n ia

ru cho w o: w ew nę trzne i zewnętrzne m ięśnie języka (o prócz m ięśnia podniebien no-ję zykow ego )

N

730

e r w p o d ję zy k o w y

{NC XII)

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

Tabela 9 . 1 5 Z w o je przywspółczulne Zwój

P o ło ż e n ie

K o r z e ń p r z y w s p ó ł c z u ln y

K o r z e ń w s p ó łc z u in y

O b s z a r u n e r w ie n ia

( j ą d r o p o c z ą tk o w e ,f

rzęskow y

leży m ię dzy nerw em w zroko w ym a m ię śniem p rostym bocznym , w pobliżu w ie rzch o tka o c zod ołu

gałąź do ln a nerw u o koru cho w e go (jądra do da tko w e nerw u okoru cho w e go)

gałąź ze sp lo tu szyjno-tę tn iczego w ew n ę trzn e g o (w zatoce ja m is te j)

zazw ojow e w łó kn a przyw spółczulne zaopatrują: m ięsień rzęskow y i mięsień zw ieracz źrenicy; zazw ojow e w łókna w sp ó łczu ln e , pochodzące ze zwoju szyjnego gó rne go, za opatrują mięsień rozw ieracz źre n icy i naczynia krw ionośne oka

skrzydłow o-pod niebienn y

leży w do le skrzy d ło w o -p o d n ie b ie n n ym , d o przod u od kanału sk rzy d ło w e g o i poniżej nerw u szczę kow eg o; z nerw em szczękow ym łą c z y się przez gałęzie sk rzydłow o-pod niebienn e

nerw skalisty w iększy gałąź nerw u tw arzow ego (jąd ro ślinow e górne )

n erw skalisty głę b o ki gałąź sp lo tu szyjno-tę tn i czego w ew nę trzne go; w łókn a p o c h o d z ą ze zw o ju szyjnego g ó rn e g o i przechodząc przez zwój skrzyd ło w o -p o d n ie b ie n n y d o łą czają d o gałęzi nerw u szczękow ego

zazw ojow e w łó k n a przyw spółczulne z a o p a tru ją g ru c z o ł łz o w y d ro g ą nerwu jarzm o w e g o ; zazwojowe w łókna w sp ó łczu ln e , po chodzące ze zw oju szyjnego gó rnego, b ie g n ą z gałęziam i zw oju sk rzy d łow o-pod niebienn ego i unerw iają ja m ę no sow ą podniebien ie i g ó rn ą część gardła

uszny

leży poniżej otw o ru ow alnego, m ię dzy m ięśniem na pinaczem podniebienia m ię kkie g o a nerw em żuchw ow ym

nerw bę benkow y (gałąź nerw u ję zy ko w o -g a rd ło w e g o ) tw o rz y sp lo t bębenkow y, o d k tó re g o od chod zi nerw skalisty m niejszy (jądro ślinow e dolne)

w łó kn a ze zw oju szyjnego g ó rn e g o tw orzące sp lo t tę tn ic y oponow ej środkow ej

zazw ojow e w łó kn a przywspółczulne za o p a tru ją śliniankę przyuszną drogą nerw u uszno-skroniow ego; zazwojowe w łó kn a w sp ó łczu ln e ze zwoju szyjnego g ó rne go za o p a tru ją śliniankę przyuszną i u n erw iają je j naczynia krwionośne

podżuchw ow y

zaw ieszony na nerw ie językow ym za p o m o cą dw ó ch kró tkich korzeni, leży na po w ierzchni m ięśnia gn yko w o -językow e go, poniżej przew odu ślinianki podżuchw ow ej

w łó kn a przyw spółczulne nerw u tw arzow ego b ieg ną w strunie bębenkow ej, która zespala się z nerw em językow ym (jądro ślinow e górne)

w łó kn a ze zw oju szyjnego g ó rne go tw orzące s p lo t tę tn ic y tw arzow ej

w łó kn a przyw spółczulne zazwojowe ze zw oju podżuchw ow ego unerw iają śliniankę po d żu c h w o w ą i podjęzykow ą w łó kn a w sp ółczulne unerw iają śliniankę p o d żu c h w o w ą i podjęzykow ą

"“Lokalizacja jąder nerwów czaszkowych - patrz ryc. 9.2.

Do strony

ROZDZIAŁ 9 / N erwy czaszkowe

N e r w p o d ję z y k o w y (N C X II)

731

Tabela 9.16 Uszkodzenia nerwów czaszkowych N e rw

T y p i / l u b s t r o n a u s z k o d z e n ia

O b ja w y

NC I

złam an ie blaszki sitow ej

anosm ia (b ra k w ę c h u ), w yc ie k płynu m ózg ow o-rdzeniow e go z nosa (p rzy przerw aniu o p o n y tw a rd e j)

NCI

uraz o c zo d o łu lub g a łki ocznej; złam ania w ob rę b ie kanału nerw u w zro ko w e g o

b rak reakcji na św iatło - sztyw ność źrenic; ślepota

u cisk na w łó kn a dro g i w zroko w ej; uraz lub za to r w o b ręb ie płata skron io w ego, ciem ieniow e go lub po tylicznego

zaburzenia pola w idzenia

w zro st ciśnienia płynu m ózg ow o-rdzeniow e go NC III

u cisk nerw u sp o w o d o w a n y w g ło b ie n ie m po dnam iotow ym (hakow ym ),

o b rzę k ta rc z y nerw u w zro ko w e g o - tarcza zastoinow a

guzy lub tę tn ia ki w ob ręb ie zatoki jam iste j

brak od ru c h u źreniczneg o po stro nie uszkodzenia, szeroka i sztyw na źrenica; opadanie po w ieki, gałka oczna je s t skierow ana d o do łu i na zewnątrz (zez rozbieżny)

NCIV

przem ieszczenie nerw u w od cin ku pniow ym , złam an ia w ob rę b ie ścia ny górnej oczo d o łu

upośledzenie ruchu g a łki ocznej ku do ło w i i na zewnątrz (zez ku górze); niem ożność patrzenia ró w nocześnie w d ó ł i na zewnątrz

NCV

urazy śc ia n y gó rn e j zatoki szczękow ej prow adzące d o uszkodzenia gałęzi końcow ych (g łó w nie nerw u szczę kow eg o); uszkodzenie nerw u trójdzie ln ego na przykła d w sk u te k zm ian rozrostow ych, tę tn ia kó w lub infekcji

parestezje, utra ta czucia bó lu i do tyku ; brak od ruchu rogów kow ego, porażenie m ięśni żuciow ych (zbaczanie żuchw y w stro n ę porażoną przy otw artych ustach)

NCVI

urazy po dstaw y m ózgow ia lub proce sy ch o ro b o w e w ob rę b ie zatoki jam iste j i o c zo d o łu

zaburzenie od w odzenia g a łki ocznej (zez zbieżny); podw ójne w idzenie przy patrzeniu w kierunku bocznym

NC VII

uraz ok o lic y przyuszniczo-żw aczow ej, guz kąta m ostow o -m óżd żko w ego

porażenie m ięśni tw arzy, niezdolność m arszczenia czoła, niezam ykanie szpary pow iek, op adanie kącika ust

złam anie kości skroniow ej

ob ja w y ja k w yżej, d o d a tko w o uszkodzenia dotyczące nerw u ś lim a kow e go i stru n y bębenkow ej - w ysych anie rogów ki i zniesienie czucia sm aku w o b rę b ie 2/ 3 przed nich języka

udar krw otoczny

n ied ow ła d m ięśni dolnej części tw arzy p o stro nie przeciw nej d o m iejsca uszkodzenia; m ięśnie w yrazow e gó rn e j części tw a rzy nie s ą porażone, poniew aż z a o p a tru ją je za rów n o w łó k n a skrzyżow ane, ja k i nieskrzyżowane

NC VIII

guz nerw u

je d n o s tro n n a po stępująca utra ta słu c h u , szum w uszach, zaw roty g ło w y

N cix s

uszkodzenia pnia m ózgow ia lub g łę b o k ic h stru k tu r szyi

NCX

uszkodzenia pnia m ózgow ia lub g łę b o kich stru k tu r szyi

NCXI

ura zy szyi

porażenie m ięśnia m o stko w o-o bojczykow o -su tkow eg o i górnych w łókien m ięśnia czw oro boczneg o, op adan ie ram ienia

NCXII

urazy szyi; złam ania po dstaw y czaszki

zbaczanie języka w stro n ę porażenia przy je g o w ysuw aniu, nieznaczna dyzartria (zaburzenia arty ku la c ji m ow y)

zniesienie czucia sm aku w tyln e j 1/ 3 części języka, utrata czucia w obrębie podniebienia m iękkiego p o stro nie uszkodzenia, brak od ruchu podniebiennego i g a rd ło w e g o p o stro nie uszkodzenia je d n o s tro n n e porażenie p o dniebien ia m ię kkieg o pow odujące je g o obniżenie, zbaczanie języczka w stro n ę p rze ciw n ą d o uszkodzenia, chrypka z powodu porażenia stru n y głoso w e j, tru d n o ś ci w połykaniu i m ówieniu

Izolowane uszkodzenia nerwu IX występują rzadko. Zwykle dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia NC IX, X i XI, które razem przechodzą przez otwór szyjny ( foramen iugulare).

S kany

RM

R O Z D Z IA Ł 9

/

N e r w y cza szko w e

N. op ticu s

Chiasm a opticum

Tractus o p ticu s

C orpus m am illare

P edunculus ce reb ri

A q u e d u ctu s m esencephali Colliculus su perio r

H ypophysis

NC III in sinu cavernoso Dorsum sellae

N. oculom otorius

Fossa interpeduncularis

P edunculus cerebri A q u e d u ctu s m esencephali

C olliculus inferior

Sinus sphenoidalis

N. m axillaris

Lobus tem poralis

A. ca rotis interna Cavum trigem inale

A. basilaris

N. trigem inus

Pons V entricuius quartus Cerebellum

Skany RM głowy. Nerwy czaszkowe. Do strony

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

S kany

RM

7 33

A, ca rotis interna C erebellum

A, basilaris

in Canale ca rotico N .abducens

Meatus acusticus internus N. facialis N. vestibulocochlearis Ports Ventriculus guartus

V. iugularis interna

Os sphenoidale

A. ve rtebral is

O s occipitale

A, carotis interna

Foramen iugulare N. glossopharyngeus N .vag us N. accessorius M edulla oblongata C erebellum

Aa. ve rte b ra le s

o s occipitale A, carotis interna

V. iugularis interna N. hypoglossus in canale nervi hypoglossi

M edulla oblongata

Cerebellum

ROZDZIAŁ 9 / Nerwy czaszkowe

734

Lobus fro n ta lis

Bulbus olfactorlus B ulbus oculi C ellulae ethm oldales

Sinus m axlllarls

C oncha nasal is m edia

S eptum nasi C oncha nasal is inferior

Skany RM głowy. Nerwy czaszkowe. Przekroje w płaszczyźnie czołowej W odcinku głowowym układu autono­ micznego wyróżnia się cztery zwoje przywspółczulne: rzęskowy, skrzydłowo-podniebienny, uszny i podżuchwowy. Każdy z nich otrzymuje trzy rodzaje włókien: (1) czuciowe (GSA) - od gałęzi nerwu trójdzielnego, (2) przywspółczulne (GVE) - drogą nerwów czaszkowych III, VII lub IX (włókna tworzą w zwojach synapsy) oraz (3) współczulne - z odcinka szyjne­ go pnia współczulnego - które odchodzą od zwojów szyjnych, a następnie tworzą współczulne sploty okołonaczyniowe.

Pedunculus cerebri Lobus tem poralis

Pons N. trigeminus A. basilaris

Aa. vertebrales

B

V en triculus tertius

H ypothalam us

A, ce reb ri posterior

N. oculom otorius A, ce reb elli superior

A, basilaris

N. trigem inus

c

D o s tro n y