8_Finansowanie ochrony zdrowia (FSP) 2015

2015-04-01

Finansowanie ochrony zdrowia

Finansowanie ochrony zdrowia Dr Agnieszka Bem Finanse Służb Publicznych

System ochrony zdrowia • System ochrony zdrowia to organizacje, instytucje oraz zasoby (materialne i ludzkie), które są przeznaczane na działania zdrowotne. • Działania zdrowotne to bardzo szerokie pojęcie, obejmujące nie tylko świadczenia zdrowotne dla pacjentów ale również zadania w obszarze zdrowia publicznego. • Zadaniem systemu ochrony zdrowia jest przede wszystkim:

• Podstawowym zadaniem finansów publicznych jest finansowanie dóbr publicznych. • Choć w świetle teorii finansów publicznych, świadczenia zdrowotne nie są czystym dobrem publicznym tylko dobrem o charakterze społecznym, finansowanie ochrony zdrowia, w węższym lub szerszym zakresie, stało się zadaniem finansów publicznych we wszystkich krajach świata, niezależnie od poziomu rozwoju społeczno-gospodarczego. • Ochrona zdrowia ma kluczowe znaczenie dla dobrobytu społeczeństw, a problemy wynikające z procesów demograficznych i postępu technologicznego, stawiają przed systemem ochrony zdrowia coraz to nowe wyzwania

System ochrony zdrowia • Współcześnie na świecie funkcjonują trzy podstawowe systemy finansowania usług zdrowotnych: • model powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (Bismarck’a), • model zaopatrzeniowy (Beveridg’a lub Siemaszki), • model rezydualny (rynkowy).

• zapewnienie dostępu do świadczeń zdrowotnych, w oparciu o potrzeby zdrowotne a nie zasoby finansowe, • utrzymanie wysokiej jakości świadczeń, • zapewnienie stabilności finansowej całego systemy, poprzez zrównoważenie dochodów i wydatków.

Model powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego • Model powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego to model mniej lub bardziej zdecentralizowany, w którym państwo ogranicza się do ogólnego nadzoru oraz tworzy ramy prawne dla działalności całego systemu. • Finansowanie systemu oparte jest na składce ubezpieczeniowej. Dostęp do systemu jest ograniczony do kręgu osób ubezpieczonych. • W modelu tym tworzone są wspólnoty ubezpieczonych, zarządzające funduszami, oparte o kryterium zawodowe, terytorialne, branżowe i dochodowe. • Przyjmują one na siebie rolę organizatora świadczeń zdrowotnych i zawierają kontrakty na świadczenie usług z ich wytwórcami. • Obowiązuje zasada równoważenia wydatków i dochodów. • Zakres oferowanych świadczeń jest zależny od posiadanych środków. Powstaje więc zwykle konieczność ustalenia podstawowego, gwarantowanego pakietu usług. • Uzupełnieniem systemu są ubezpieczenia prywatne, najczęściej o charakterze suplementarnym.

Model zaopatrzeniowy • Model zaopatrzeniowy jest modelem opartych na sektorze publicznym. • Najważniejszą zasadą jest więc zapewnienie bezpieczeństwa socjalnego wszystkim obywatelom poprzez oferowanie powszechnego dostępu do świadczeń wszystkim obywatelom na podstawowym poziomie. • Usługi są świadczone przez publiczną służbę zdrowia - państwo przyjmuje więc na siebie rolę płatnika i usługodawcy. Spełnia również funkcje kontrolne w systemie. • Uzupełnieniem świadczeń dostarczanych w ramach publicznej służby zdrowia mogą być usługi świadczone przez usługodawców prywatnych. • Występuje również alternatywne finansowanie w formie dobrowolnych prywatnych ubezpieczeń. • Taki model jest często nazywany modelem Beveridg’a, w odróżnieniu od socjalistycznego modelu Siemaszki.

1

2015-04-01

Model Cecha

System rezydualny • Dominującą cechą systemu rezydualnego jest zasada odpowiedzialności jednostki za swoje zdrowie. • Państwo przyjmuje aktywną rolę jedynie w obszarze zdrowia publicznego oraz w odniesieniu do osób, znajdujących się w szczególnej sytuacji: osób najuboższych, korzystających z opieki pomocy społecznej, starszych, dzieci. • W odniesieniu do zdrowia indywidualnego państwo przyjmuje postawę neutralną. Decyzja o ubezpieczeniu jest więc wyborem jednostki. • W praktyce w systemie tym zwykle występuje, ze względu wysokie koszty ubezpieczenia, silne powiązanie z rynkiem pracy. • Powoduje to pozostawanie dużych kręgów społeczeństwa poza systemem ubezpieczeniowym - stopień bezpieczeństwa socjalnego jest niski.

System ochrony zdrowia

rezydualny

Główne źródło finansowania

składki obowiązkowego ubezpieczenia

prywatne ubezpieczenia zdrowotne, publiczne programy dla określonych grup

budżet centralny z podatkami

budżet państwa, środki przekazywane na potrzeby zdrowotne nie są realnie powiązane z potrzebami zdrowotnymi

Kryterium dostępu do świadczeń

składka ubezpieczeniowa

składka ubezpieczeniowa

wolny dostęp dla wszystkich obywateli

wolny dostęp do bezpłatnej opieki zdrowotnej na tych samych zasadach

dominujący w przypadku osób w brak lub opieka całkowicie wieku niewielki udział zapewniona przez produkcyjnym, sektora państwo, ścisła publiczny dla osób prywatnego rejonizacja w wieku poprodukcyjnym tworzenie ram organizacja prawnych, tworzenie ram nadzór nad systemem, systemu, regulacja rynku, prawnych, kontrola monopol na zatrudnienie dostarczanie Rola państwa funkcjonowania kas ubezpieczenie i wynagrodzenie usług, kontrola osób starszych i w chorych pracowników funkcjonowania szczególnych sytuacjach

Udział sektora prywatnego

równowaga między sektorem prywatnym i publicznym

System ochrony zdrowia

• Nazywając grupy podmiotów występujące w systemie zdrowia, można wyróżnić dwa podmioty: • pacjentów, • świadczeniodawców (lekarze, przychodnie, szpitale).

• Przy obecnym rozwoju medycyny i wzroście kosztów oraz stopniu skomplikowania pojedynczych procedur medycznych, konieczne okazało się wprowadzenie do systemu „trzeciej strony” – czyli płatnika.

• Te dwie grupy tworzą najprostszy system finansowania opieki zdrowotnej.

Płatnik

•

opłaty Świadczeniodawca

zaopatrzeniowy Beveridge’a Siemaszki

ubezpieczeniowy

Pacjent świadczenia

• W tak zbudowanym systemie, pacjenci płacą za uzyskane świadczenia zdrowotne bezpośrednio świadczeniodawcom (lekarzom, szpitalom), a dostęp do usług zdrowotnych jest uwarunkowany posiadaniem odpowiednich zasobów finansowych.

System ochrony zdrowia • Rolą „trzeciej strony” – płatnika, jest gromadzenie środków finansowych od potencjalnych pacjentów i finansowanie świadczeń od podmiotów prowadzących działalność medyczną. • Ponieważ potrzeba skorzystania ze świadczeń medycznych z perspektywy pacjenta ma w większości przypadków charakter losowy, płatnik pełni funkcję ubezpieczyciela (pobierającego składki, tworzącego wspólnotę ryzyka i jego podział, wypłacającego środki w przypadku wystąpienia zdarzenia losowego) niezależnie od jego formy prawno-organizacyjnej. • Podstawową funkcją płatnika jest rozłożenie ryzyka na wszystkie osoby uprawnione do świadczeń. • Dzięki temu osoby, które wymagają bardziej intensywnej lub specjalistycznej opieki, mogą ją otrzymać, a koszty tej opieki rozkładają się na całe społeczeństwo.

składki, podatki, opłaty

finansowanie świadczeń współpłacenie Świadczeniodawca

Pacjent świadczenia

System ochrony zdrowia • Świadczeniodawcy w sektorze opieki zdrowotnej reprezentują bardzo zróżnicowaną grupę pod względem wielkości, czy zakresu realizowanych zadań. • Świadczeniodawcą jest zarówno stomatolog przyjmujący pacjentów we własnym gabinecie, jak i wysokospecjalistyczne szpitale kliniczne. • Podmioty funkcjonujące w sektorze medycznym dzieli się najczęściej na następujące grupy w oparciu o kryterium roli, jaką spełniają w systemie: • podstawowa opieka zdrowotna (lekarze rodzinni – pierwszego kontaktu), • specjalistyczna ambulatoryjna opieka zdrowotna (lekarze specjaliści – przychodnie) oraz specjalistyczna zamknięta, lub inaczej stacjonarna opieka zdrowotna (szpitale), • wysokospecjalistyczna (kliniki, centra zdrowia).

2

2015-04-01

System ochrony zdrowia

System ochrony zdrowia

• Dodatkowo w sektorze ochrony zdrowia można wymienić segmenty związane m.in. z: • rehabilitacją (świadczeniodawcy i dostawcy sprzętu), • farmaceutykami, • opieką pielęgnacyjną

System ochrony zdrowia

System ochrony zdrowia Gromadzenie środków

Gospodarstwa domowe

Nabywanie świadczeń

Podsystem finansowania systemu zdrowia

Pracodawcy

Zagranica

• Kolejnym podmiotem współtworzącym system zdrowia są władze publiczne - ich główną rolą jest ustanawianie reguł funkcjonowania systemu, norm technicznych świadczenia usług zdrowotnych, nadzór nad działalnością płatników i świadczeniodawców, tworzenie wieloletnich planów zdrowotnych. • W większości krajów państwo współuczestniczy również w procesie edukacji personelu medycznego przez uczelnie wyższe oraz edukację zawodową. • W wielu krajach agencje rządowe występują jako płatnicy lub świadczeniodawcy. Ważnym elementem składowym systemu zdrowia są organizacje zrzeszające świadczeniodawców oraz samorządy lekarskie, najczęściej ich rolą jest wzmacnianie pozycji konkurencyjnej świadczeniodawców wobec płatników.

Jednostka zbierająca środki

Jednostka finansująca świadczenia

(collecting agency)

(financing agent)

Instytucje rządowe i samorządowe

Schemat

przepływ środków

finansowania

Ś W I A D C Z E N I O D A W C Y

• Porównanie wydatków na ochronę zdrowia państw o różnych systemach zdrowotnych wymaga – ze względu na różny sposób finansowania – stosowania odpowiednich mierników. • Właściwą ocenę stanu finansowania mogą dać porównania międzynarodowe poszczególnych mierników, których zadaniem jest określenie poziomu finansowania ochrony zdrowia: • wydatki na ochronę zdrowia wyrażone w % PKB, • wydatki na ochronę zdrowia per capita, USD PPP, • wydatki publiczne na ochronę zdrowia per capita, USD PPP, • wydatki bezpośrednio ponoszone przez pacjenta (out-of-pocket), USD PPP.

regulacje i zasady: gromadzenia środków, podziału ryzyka, nabywania świadczeń i uprawniania do swiadczeń Źródło: OECD, Eurostat, WHO, Revision of the System of Health Accounts. Proposal Unit 9&10. The accounting of health financing, OECD, Paryż 2009, s. 7.

Wydatki p.c. (PPP USD)

Wydatki na zdrowie (%PKB) United States United Kingdom Switzerland Sweden Spain Poland Mexico Italy Hungary Greece Germany France Finland Denmark Czech Republic 0

5

10

15

20

Stany Zjednoczone Wielka Brytania Szwajcaria Szwecja Hiszpania Polska Norwegia Holandia Włochy Węgry Grecja Niemcy Francja Dania Czechy Kanada Austria Australia

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

3

2015-04-01

Finansowanie ochrony zdrowia • Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wyróżnia cztery zasadnicze źródła finansowania świadczeń zdrowotnych. Są nimi: • płatności bezpośrednie, • ogólne dochody budżetowe, • ubezpieczenie społeczne, • ubezpieczenia prywatne.

Finansowanie ochrony zdrowia Kraje Finlandia, Grecja, Irlandia, Włochy, Szwecja, Hiszpania, Wielka Brytania Dania, Portugalia

Austria, Belgia, Francja, Niemcy, Luksemburg

Holandia

Dominujący system finansowy Publiczny: dochody podatkowe

Najważniejsze dodatkowe źródła finansowania Prywatne dobrowolne ubezpieczenia, bezpośrednie opłaty

Publiczny: dochody Bezpośrednie opłaty podatkowe Publiczny: obowiązkowe Prywatne dobrowolne ubezpieczenia ubezpieczenia, bezpośrednie opłaty, publiczne dochody podatkowe Mieszane: obowiązkowe Publiczne: system podatkowy ubezpieczenia społeczne i bezpośrednie opłaty prywatne dobrowolne ubezpieczenia

Źródło: Suchecka J., Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej, Oficyna Wolters Kluwer, Warszawa 2010

Finansowanie ochrony zdrowia • Współpłacenie (cost-sharing) może przybierać różne formy, z których najczęściej spotykane to: • współpłatnośc • współubezpieczenie • udział własny (franszyza) •

Finansowanie ochrony zdrowia • Współpłatność (co-payment) oznacza stałą (kwotowo) opłatę za każde wykorzystane świadczenie. Najczęściej pojawia się jako zryczałtowana opłata za wizytę u lekarza pierwszego kontaktu, za konsultację specjalistyczną, za udzielenie pomocy w sytuacjach nagłych lub za dzień pobytu w szpitalu. • Współubezpieczenie (co-insurance) oznacza, że pacjent opłaca stały, określony procentowo udział w koszcie całkowitym, a ubezpieczyciel płaci pozostałą część kosztów świadczenia. Współubezpieczenie jest stosowane w przypadku każdego rodzaju świadczeń – zarówno ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. • Udział własny (deductible) oznacza, że pacjent płaci koszty usług zdrowotnych do określonej (najczęściej rocznie) wysokości. Po osiągnięciu tej kwoty koszty dalszego leczenia przejmuje płatnik.

Finansowanie ochrony zdrowia

Finansowanie ochrony zdrowia

• Najczęstszą przyczyną wprowadzenia współpłacenia jest próba zmniejszenia konsumpcji świadczeń przez pacjentów. • W przypadku pełnego pokrywania kosztów świadczeń zdrowotnych przez płatnika, usługa medyczna z punktu widzenia pacjenta jest darmowa. • Dodatkową korzyścią może być wygenerowanie dodatkowych środków w ramach systemu zdrowia, pochodzących z dopłat pacjentów. • Głównych ryzykiem związanym z współpłaceniem jest możliwość powstania barier dochodowych w dostępie do świadczeń zdrowotnych wśród najbardziej wrażliwych grup (dzieci, osoby starsze, najubożsi, osoby przewlekle chore). • Dlatego zwykle podczas wprowadzania metody współpłacenia do systemu zdrowia występują różne formy ograniczenia obciążenia finansowego gospodarstw domowych. • Mogą one przyjmować formę zwolnienia części ubezpieczonych całkowicie lub częściowo z obowiązku dopłaty lub wprowadzenia maksymalnych limitów dopłat powiązanych z dochodami.

• Ogólne dochody budżetowe (podatki bezpośrednie, pośrednie i inne źródła zasilania budżetu) są podstawą finansowania opieki zdrowotnej w modelu zaopatrzeniowym. • Najprostszy schemat zakłada finansowanie przez władze publiczne systemu opieki zdrowotnej przez metody budżetowe. • W bardziej rozwiniętych systemach istnieją płatnicy (zwykle publiczni), którzy otrzymują od władz środki, za które nabywają lub wytwarzają świadczenia dla obywateli. • Współczesne modele finansowania świadczeń są najczęściej mozaiką różnych rozwiązań dlatego w innych modelach dlatego finansowanie z budżetu państwa występować może w każdym modelu. • Bardzo często z tego źródła finansowane są zadania z zakresu zdrowia publicznego, publiczna służba krwi, lub, jak w przypadku Polski, świadczenia wysokospecjalistyczne, takie jak przeszczepy.

4

2015-04-01

Finansowanie ochrony zdrowia • Ubezpieczenia społeczne w finansowaniu opieki zdrowotnej oznaczają konieczność opłacania składek ubezpieczeniowych, które są przeznaczane na nabywanie świadczeń opieki zdrowotnej. • Opłacanie składek jest podstawą do otrzymywania świadczeń zdrowotnych a wysokość składki jest proporcjonalna do wysokości dochodów ubezpieczonego. • Składka nie jest powiązana w żaden sposób ze stanem zdrowia ubezpieczonego. • Ubezpieczenie społeczne ma najczęściej charakter powszechny i obowiązkowy a możliwość wyjścia z powszechnego systemu, jeśli istnieje, jest zazwyczaj bardzo ograniczona. Rozwiązania polskie takich sytuacji nie przewidują. • Dzięki objęciu systemem całego społeczeństwa istnieje możliwość rozłożenia ryzyka na całą populację – pojawia się więc redystrybucja dochodów pomiędzy osobami o wyższych dochodach lub niższych potrzebach zdrowotnych a osobami o gorszej sytuacji ekonomicznej lub wyższych potrzebach zdrowotnych.

Finansowanie ochrony zdrowia • Cechą charakterystyczną ubezpieczeń prywatnych jest oparcie składki na indywidualnej ocenie ryzyka, czyli stanu zdrowia, wieku (z wyjątkiem prywatnych grupowych ubezpieczeń zdrowotnych). • W ramach składki prawo do świadczeń ma wyłącznie osoba ubezpieczona, objęcie członków rodziny wymaga zapłacenia dodatkowej składki. • Prywatne ubezpieczenie jest zazwyczaj korzystne dla osób młodych, o dobrym stanie zdrowia, samotnych o wysokich dochodach. To powoduje, że w przypadku ubezpieczeń prywatnych często dochodzi do zjawiska „zbierania śmietanki” (cream-skimming). • Prywatne ubezpieczenia w bardzo ograniczonym stopniu umożliwiają rozproszenie ryzyka, ponieważ dochodzi do niej wyłącznie w obrębie osób ubezpieczonych przez jeden podmiot. • Ponieważ wysokość składki zależy od oceny ryzyka nie dochodzi do redystrybucji dochodów pomiędzy ubezpieczonymi, co jest charakterystyczne dla ubezpieczeń społecznych.

Wynagrodzenie świadczeniodawców • opłata za usługę (fee for service – FFS) – płatność następuje w umówionej kwocie za wykonaną usługę, przy czym każdy przypadek jest traktowany identycznie, bez względu na skomplikowanie (w ramach jednej usługi); • zapłata wg grupy diagnostycznej (diagnosis related group – DRG, jednorodne grupy pacjentów JGP) – płatność za hospitalizację pacjenta (najczęściej), przy czym każdy przypadek podlega zaklasyfikowaniu do określonej stawki, następuje przez podanie charakterystycznych dla danego pacjenta informacji (rozpoznanie choroby, wykonane procedury medyczne, stan ogólny pacjenta) do specjalistycznego programu narzucanego przez płatnika (czasami algorytm może być nieznany świadczeniodawcy). Liczba wykonanych badań i zabiegów nie wpływa bezpośrednio na wysokość płatności, może jedynie „przesunąć” pacjenta do innej grupy; • zapłata za czas leczenia (per diem) – stosowana w szpitalach, zakładach opiekuńczo-leczniczych – wielkość płatności zależy od czasu pobytu pacjenta na oddziale (liczba tzw. osobodni);

Finansowanie ochrony zdrowia • Prywatne ubezpieczenia zdrowotne to metoda finansowania opieki zdrowotnej, która zakłada istnienie trzeciej strony – płatnika, który z jednej strony pobiera składki od ubezpieczonych, z drugiej nabywa dla nich świadczenia. W przeciwieństwie do ubezpieczeń społecznych zwykle: • nie istnieje przymus ubezpieczenia, • płatnik jest podmiotem prywatnym (for-profit lub not-for profit), • składka ubezpieczeniowa ma charakter kwotowy, • poziom składki zależy od wysokości ryzyka.

Finansowanie ochrony zdrowia • Prywatne ubezpieczenia zazwyczaj pełnią funkcję: • substytucyjną (substitutive) – jeśli możliwa rezygnacja z powszechnego zabezpieczenia społecznego, w powiązaniu z obowiązkiem wykupienia ubezpieczenia prywatnego lub w przypadku osób nieobjętych publiczną służbą zdrowia. Ten typ ubezpieczenia jest również podstawą systemu rezydualnego; • komplementarną (complementary) – w tym przypadku ubezpieczenie prywatne obejmuje świadczenia niedostępne w systemie publicznym lub pokrywa koszty dopłat do świadczeń udzielanych w ramach publicznej służby zdrowia; • suplementarną (supplementary) – prywatne ubezpieczenia zdrowotne funkcjonują obok systemu publicznego, zapewniając dostęp do świadczeń przysługujących teoretycznie z racji uczestnictwa w systemie publicznym, ale praktycznie niedostępnych ze względu na np. limity świadczeń, kolejki do lekarzy, brak swobodnego wyboru świadczeniodawcy itp.

Wynagrodzenie świadczeniodawców • stawka kapitacyjna (per capita) - stałe okresowe płatności za zakontraktowany wachlarz usług za 1 pacjenta, bez względu na liczbę faktycznie zrealizowanych świadczeń; często stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej; • opłata ryczałtowa – za gotowość do świadczenia usług. Wysokość i sposób kalkulacji mogą być ustalane według uznania płatnika – np. liczby łóżek, personelu; • wynagrodzenie – w przypadku gdy następuje pionowa integracja płatnika ze świadczeniodawcą, a personel jest zatrudniany na podstawie umów o pracę. To podstawowa forma wynagradzania w systemie zaopatrzeniowym.

5

2015-04-01

Konstrukcja systemu

Źródła finansowania

• Silnie scentralizowany i finansowany przez budżet państwa system opieki zdrowotnej oparty na modelu Siemaszki został w 1999 r. zastąpiony przez system obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, dodatkowo dofinansowywany z budżetu państwa oraz z budżetów samorządów terytorialnych • Udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz ich finansowanie jest wyraźnie oddzielone:

• • • • • •

• Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) – główny płatnik w systemie – odpowiada za finansowanie ochrony zdrowia oraz zawieranie umów z publicznymi i niepublicznymi świadczeniodawcami • Ministerstwo Zdrowia (MZ) odgrywa kluczową rolę w wytyczaniu polityki zdrowotnej oraz posiada kompetencje regulacyjne • Składki ubezpieczeniowe, ponoszone w całości przez pracowników, pobierane są przez instytucje pośredniczące, a następnie odprowadzane do NFZ i przekazywane 16 wojewódzkim oddziałom NFZ

składki na ubezpieczenie zdrowotne budżet państwa budżet JST prywatne ubezpieczenia dotacje UE przeznaczone na inwestycje bezpośrednie opłaty ponoszone przez pacjentów

Udział wydatków publicznych i OOP w wybranych krajach 30,5

Szwajcaria Luksemburg

59,7 11,4 84 15,4

Austria

77,7 20

Belgia

75,1 22,2

Polska

72,2 23,7

Węgry Niemcy Czechy

Struktura wydatków na ochronę zdrowia

4% 7%

1% 6%

Administracja ochrony zdrowia i ubezpieczenia zdrowotne Inwestycje

69,7 13,1 76,9 14,4 84

Narodowy Fundusz Zdrowia • państwowa jednostka organizacyjna • spełnia funkcję płatnika – finansuje świadczenia zdrowotne dla ubezpieczonych ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego

Usługi lecznicze Profilaktyka i zdrowie publiczne Artykuły medyczne

30% 50% 2%

Długoterminowa opieka pielęgnacyjna Pomocnicze usługi opieki zdrowotnej

6

2015-04-01

Przychody ze składki na ubezpieczenie zdrowotne

Przychody ze składek (NFZ) (tys. PLN)

• Wielkość przychodów składkowych z ubezpieczenia zdrowotnego jest zależna od poziomu trzech głównych elementów: • stopy składki, • podstawy wymiaru naliczenia składki, • liczby ubezpieczonych opłacających składkę

70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Struktura przychodów ZUS

Wzrost składki wg źródeł, inflacja i PKB

60% 50% 40% 30% 20% 10% Pozostałe

Od osób wykon. umowy zlecenia lub umowy agencyjne

Od służb mundurowych

Od bezrobotnych i osób pob. zasiłek przedemeryt.

Od emeryturów lub rencistów

Od osób prow. działalność gosp.

Od pracowników

0%

Struktura wydatków na świadczenia zdrowotne NFZ w 2012 roku 2,98% 1,08% 3,19%

1,64%

podstawowa opieka zdrowotna

2,60%

ambulatoryjna opieka specjalistyczna

12,39%

2,33%

8,03%

6,05%

leczenie szpitalne leczenie stomatologiczne refundacja cen leków rezerwy

13,60%

świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny

2,91%

50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% -30%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

wzrost składki ZUS PKB

wzrost składki KRUS inflacja

Wydatki budżetowe • wydatki budżetowe na ochronę zdrowia: • świadczenia wysokospecjalistyczne • ratownictwo medyczne • wydatki na opiekę zdrowotną (dla osób nieubezpieczonych • zdrowie publiczne • administrowanie ochroną zdrowia • programy polityki zdrowotnej państwa • edukację (szkolnictwo medyczne)

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień rehabilitacja lecznicza

43,21%

świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej pozostałe

7

2015-04-01

Wybrane wydatki z budżetu państwa (w mln zł)

Finansowanie z budżetu państwa

7,17%

0,41%

0,55%

Programy zdrowotne 37,47%

Finansowanie świadczeń innym niż ubezpieczeni

Szpitale kliniczne

Programy polityki zdrowotnej

Ratownictwo medyczne

Publiczna służba krwi

Składki na ubezpieczenie zdrowotne

727,02 655,81

643,11 534,53

Ratownictwo medyczne Świadczenia wysokospecjalistyczne Dotacje do KRUS Dotacje do ZUS

Wydatki z budżetu państwa na składki 2,2% 0,5% 0,6% 24,1%

80,60 91,28 0,35 3,00 0,00

0,01%

54,39%

277,50

Rolnicy (KRUS)

6,5%

Bezrobotni bez zasiłku (powiat) Osoby pobierające zasiłki wychowawcze (ZUS)

ogółem

w tym majątkowe

Wydatki JST na ochronę zdrowia • JST są organami założycielskimi dla większości przychodni ambulatoryjnych oraz szpitali powiatowych i wojewódzkich • ponoszą odpowiedzialność za gospodarkę finansową samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w przypadku, gdy zakłady te generują stratę, której nie są w stanie pokryć we własnym zakresie • wydatki na ochronę zdrowia kształtują się one na poziomie 0,8% - 2% wydatków ogółem w gminach oraz miastach na prawach powiatów, 4,5% w powiatach i około 10% w województwach samorządowych

Świadczeniobiorcy pomocy społecznej (gmina) Żołnierze

66,1%

Wydatki JST na ochronę zdrowia • Wydatki JST na zdrowie obejmują trzy obszary: • opiekę zdrowotną • zdrowie publiczne • opiekę społeczną

Pozostałe

Wydatki JST na ochronę zdrowia Izby wytrzeźwień Staże i specjalizacje medyczne Składki na ubezpieczenia zdrowotne Przeciwdziałanie alkoholizmowi Zwalczanie narkomanii Programy polityki zdrowotnej Medycyna pracy Ratownictwo medyczne Lecznictwo ambulatoryjne Lecznictwo psychiatryczne ZOL i ZPO Szpitale kliniczne Szpitale ogólne 0

200 400 600 800 1 0001 2001 4001 600

8

2015-04-01

Wydatki JST na ochronę zdrowia

Wydatki gmin (mln) Izby wytrzeźwień

15%

35%

gminy

Przeciwdziałanie alkoholizmowi

MNPP

Programy polityki zdrowotnej

Zwalczanie narkomanii

Ratownictwo medyczne

powiaty

Lecznictwo ambulatoryjne ZOL i ZPO

27%

województwa

Szpitale ogólne

23%

0

Wydatki MNPP (mln)

50

100

150

200

250

300

350

Wydatki powiatów

Izby wytrzeźwień

Składki na ubezpieczenia zdrowotne

Składki na ubezpieczenia zdrowotne

Programy polityki zdrowotnej

Przeciwdziałanie alkoholizmowi Zwalczanie narkomanii

Ratownictwo medyczne

Programy polityki zdrowotnej Ratownictwo medyczne

Lecznictwo ambulatoryjne

Lecznictwo ambulatoryjne ZOL i ZPO

Szpitale ogólne

Szpitale ogólne 0

50

100

150

200

250

Wydatki województw samorządowych

0

100

200

300

400

Zakład opieki zdrowotnej (ZOZ) • ZOZ jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych utworzonym w celu realizacji świadczeń zdrowotnych, promocji zdrowia, prowadzenia badań naukowych, realizacji zadań dydaktycznych • świadczenia mogą być udzielane nieodpłatnie, z częściową odpłatnością lub odpłatnie

Staże i specjalizacje medyczne Przeciwdziałanie alkoholizmowi Medycyna pracy Ratownictwo medyczne Lecznictwo ambulatoryjne Lecznictwo psychiatryczne Szpitale ogólne 0

100 200 300 400 500 600 700 800

9

2015-04-01

Zakład opieki zdrowotnej (ZOZ) • szpitale, zakłady opiekuńczo-lecznicze, zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze, sanatoria, prewentoria, hospicja stacjonarne • przychodnie, ośrodki zdrowia, poradnie, ambulatoria • pogotowie ratunkowe • medyczne laboratoria diagnostyczne • pracownie protetyki stomatologicznej i ortodoncji • zakłady rehabilitacji leczniczej • żłobki • stacje sanitarno-epidemiologiczne • jednostki organizacyjnej publicznej służby krwi

SPZOZ • SPZOZ może uzyskiwać środki finansowe: • z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy • na realizację programów zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i programu • Zintegrowane Ratownictwo Medyczne • na realizację programów współfinansowanych ze środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej • z wydzielonej działalności gospodarczej innej jeżeli statut zakładu przewiduje prowadzenie takiej działalności; • z darowizn, zapisów, spadków oraz ofiarności publicznej, także pochodzenia zagranicznego na realizację innych zadań określonych odrębnymi przepisami

SP ZOZ • SP ZOZ samodzielnie decyduje o podziale zysku • ujemny wynik nie może być podstawą do zaprzestania działalności, zwłaszcza jeżeli inny podmiot nie może przejąć jego zadań • w przypadku likwidacji, zobowiązania przejmuje organ założycielski

Rodzaje zakładów  publiczny ZOZ – utworzony przez: - ministra lub centralny organ administracji państwowej - wojewodę - JST - publiczną uczelnię medyczną lub uczelnię dydaktyczną i badawczą - Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego  niepubliczny ZOZ – utworzony przez: - pracodawcę - fundację, związek zawodowy, samorząd zawodowy lub stowarzyszenie - kościół lub związek wyznaniowy - inną krajową lub zagraniczną osobę prawną, spółkę niemającą osobowości prawnej Forma  jednostka budżetowa prawna  instytucja gospodarki budżetowej (minister lub centralny organ administracji państwowej)  samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej  spółka  fundacja Forma  samodzielny ZOZ – odrębna jednostka organizacyjna posiadająca osobowość organizacyjna prawną  niesamodzielny ZOZ – część innej jednostki organizacyjnej lub jednostka podległa Kryterium Założyciel

SP ZOZ • JST mogą bezpośrednio ingerować w działalność SPZOZ dopiero gdy podmioty te są w stanie upadłości. • wspomaganie finansowe na etapie wcześniejszym, np. w przypadku znacznego wzrostu kosztów i zmniejszenia przychodów od płatnika, zagrożenia płynności itp., jest praktycznie niemożliwe

• SPZOZ mogą otrzymywać dotacje budżetowe jedynie w przypadku: • klęsk żywiołowych • na inwestycje • na pokrycie kosztów kształcenia i podnoszenia kwalifikacji pracowników • na promocję zdrowia i programy zdrowotne, • na realizację zadań w zakresie zapobiegania chorobom i urazom

Zadłużenie w służbie zdrowia • szeroko określona samodzielność z ograniczoną odpowiedzialnością za konsekwencje sprzyjają zadłużaniu się w sposób niekontrolowany • proces zadłużania się, w szczególności szpitali publicznych, był i jest politycznie tolerowany • co kilka lat podejmowane są decyzje oddłużające bez zmiany mechanizmów prowadzących do tego procesu

10

2015-04-01

Struktura zobowiązań ogółem

Przyczyny zadłużania się sektora Publiczno-prawne

28%

36%

• bilansowe niedofinasowanie sektora zdrowotnego • brak odpowiedniego nadzoru właścicielskiego

Leki i materiały medyczne Sprzęt i aparatura Enegria, woda, gaz Usługi obce

15% 8%

Wobec pracowników Pozostałe

7%

2% 4%

Komercjalizacja - zalety funkcjonowania w formie spółki • przejrzysty nadzór • efektywny sposób zarządzania • przejrzystą gospodarkę finansową zarówno w zakresie zarządzania wewnątrz jednostki jak i jej funkcjonowania w otoczeniu, • kwestie pracownicze • spółka kapitałowa zagrożona niewypłacalnością może skorzystać z przepisów o postępowaniu naprawczym, w przypadku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jest to niemożliwe.

11