Byc lekarzem, byc pacjentem. Ro - Irena A. Stanislawska Wojciech

Plik jest zabezpieczony znakiem wodnym

Redakcja Kry sty na Podhajska, Ewa Jastrun Korekta Ewa Jastrun, Jolanta Ogonowska Projekt okładki Lidia Dańko Obraz na okładce Małgorzata​ Bieńkowska Skład i łamanie Dorota Borkowska Text © by Wojciech Eichelbeger, Irena A. Stanisławska Copy right © for the Polish edition by Wy dawnictwo Czarna Owca, 2013 Wy danie I Wszelkie prawa zastrzeżone. Niniejszy plik jest objęty ochroną prawa autorskiego i zabezpieczony znakiem wodny m (watermark). Uzy skany dostęp upoważnia wy łącznie do pry watnego uży tku. Rozpowszechnianie całości lub fragmentu niniejszej publikacji w jakiejkolwiek postaci bez zgody właściciela praw jest zabronione. ISBN 978-83-7554-750-4

ul. Alzacka 15a, 03-972 Warszawa e-mail: wy [email protected] Dział handlowy : tel. (22) 616 29 36; faks (22) 433 51 51 Zapraszamy do naszego sklepu internetowego: www.czarnaowca.pl Skład wersji elektronicznej: Virtualo Sp. z o.o.

Spis treści

PRZEDMOWA Profesora Jerzego Woy-Wojciechowskiego PRZEDMOWA Profesora Cezarego Szczylika 1. LĘK, BÓL, CIERPIENIE 2. WSTYD 3. DOTYK 4. SŁOWA, DIAGNOZA, PRAWDA 5. TRUDNY PACJENT 6. PACJENT W SZPITALU 7. MŁODY PACJENT 8. ODDANIE BLISKIEJ OSOBY 9. CHOROBY PRZEWLEKŁE I TERMINALNE 10. NARODZINY I UMIERANIE 11. WSPÓŁODCZUWANIE 12. ODPOWIEDZIALNOŚĆ, WYPALENIE Przypisy

PRZEDMOWA Profesora Jerzego Woy-Wojciechowskiego

Z wielkim uznaniem przyjąłem ukazanie się na rynku książki poruszającej ważny, a często trudny temat relacji pomiędzy lekarzami a ludźmi chorymi. Książka zawiera wypowiedzi wybitnego specjalisty Wojciecha Eilchelbergera, absolwenta Wydziału Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego, który w psychoterapii odwołuje się do koncepcji terapii integralnej łączącej psychikę chorego człowieka z jego ciałem, energią i duchowością. Ten czołowy polski psychoterapeuta (po studiach w Instytucie Psychoterapii Gestalt w Los Angeles (1976) i Zen Center of Rochester (1980), będący współtwórcą i dyrektorem Instytutu Psychoimmunologii (IPSI) założonego w 2004 roku w Warszawie) jest idealnym rozmówcą i wybitnym ekspertem. Jego uwagi dotyczące relacji lekarza z pacjentem mogą znaleźć praktyczne zastosowanie w tysiącach gabinetów lekarskich. Z kolei trafne odpowiedzi na nurtujące zarówno lekarzy, jak i pacjentów pytania oraz poruszanie trudnych zagadnień choroby, cierpienia, śmierci mogą w wielu przypadkach odpowiedzieć na drzemiące w naszej świadomości pytania i problemy. Być​ lekarzem, być pacjentem porusza tak ważne zagadnienia jak ból i cierpienie, lęk, który towarzyszy choremu w gabinecie lekarza, zwłaszcza w czasie jego pierwszej wizyty, gdy obawia się usłyszeć najgorsze dla siebie rozpoznanie, a także niebłahy problem wstydu, który nierzadko utrudnia dobry kontakt pacjenta z lekarzem. W oddzielnych rozdziałach omawiane są zachowania młodych chorych, a także pacjentów trudnych oraz zasady postępowania z nimi, a także specyfika leczenia chorych w szpitalu. W innych mówi się o korzyściach w leczeniu, gdy osobie chorej, cierpiącej towarzyszy ktoś mu bliski. Poruszono też zagadnienie empatii oraz tak trudne tematy jak choroby przewlekłe, terminalne, a wreszcie narodziny i śmierć. Żałuję, że książka ta nie ukazała się chociaż pół wieku wcześniej, gdy rozpoczynałem swą praktykę lekarską. Zgadzając się w pełni z sądami i ocenami Autora, miałbym w niej wielkie oparcie w mojej pracy. Zabierając głos, wielokrotnie podkreślałem, jak mało wiemy o psychoterapii. Często też pisałem w wielu felietonach, że w czasie studiów uczymy przyszłych lekarzy psychiatrii, a zbyt mało poświęcamy uwagi psychologii i temu, jak właściwie postępować w relacji z chorymi. Przed laty w czasie wstępnych egzaminów na medycynę zadawano pytania, jak się rozmnaża rozwielitka i który gen jest uszkodzony w zespole Downa, a nie zawsze zwracano uwagę na predyspozycje do zawodu i na to, czy dana osoba może być lekarzem, czy ma do tego powołanie. Bo bycie lekarzem to nie tylko zawód, ale też stałe uzupełnianie wiedzy, postępowanie zgodne z etyką, wrażliwość na cudze cierpienie oraz stałe służenie choremu człowiekowi. Często w mych kontaktach ze studentami i na szpitalnych porannych odprawach z asystentami podkreślałem, że lekarzem jest się zawsze – przez dwadzieścia cztery godziny na dobę, siedem dni w tygodniu, dwanaście miesięcy w roku – od złożenia przysięgi Hipokratesa aż po kres życia. Nie wolno też nigdy zapominać, że nawet w beznadziejnych, terminalnych stanach jest lek, który choremu podaje się przez ucho. Ten lek to NADZIEJA. W książce​ Być​ lekarzem, być pacjentem podkreśla się, jak wielką rolę odgrywa wiedza, ale także serce i stosunek lekarza do chorego człowieka. Hinduska maksyma mówi, że jeżeli nie możesz zostać królem, zostań lekarzem, przywracając zdrowie i darowując serce. Wtedy chorzy będą wdzięczni za leczenie, za serce zaś będą zawsze winni, bo dar serca to prawdziwie królewski dar. Za tę książkę dziękujemy znakomitemu Wojciechowi Eichelbergerowi i Wydawnictwu Czarna Owca. prof. dr hab. n. med. Jerzy Woy-Wojciechowski Prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego

PRZEDMOWA Profesora Cezarego Szczylika

Pierwsze wrażenie – wreszcie ktoś to opisał! Opisał dwa światy funkcjonujące obok siebie. Świat chorego i świat lekarza. Światy, którym w polskiej rzeczywistości nie dane jest się spotkać, gdyż oba nie są nauczone sztuki porozumienia. Pacjent boi się choroby i wszystkiego co się z nią wiąże – szpitala, inwazyjnej diagnostyki, lekarzy, pielęgniarek i salowych. A lekarz? Współczesna Polska po odzyskaniu niepodległości, uwolnieniu się z tyranii nakazowego myślenia burzy dotychczasowe stereotypy. Stereotyp darmowej opieki medycznej, nieomylności lekarzy, wyglądu pacjentów „opakowanych” we wszechobecne szaro-niebieskie szpitalne piżamy, identyczne z tymi w więzieniach i wojsku. Ale nie tylko to wspominam z tej już zamierzchłej przeszłości. Pamiętam moje akademickie podręczniki – wiele z nich przypominało treścią książki telefoniczne; zakuwanie tysięcy terminów, nazw organów, niezliczonych przyczepów mięśni i więzadeł. Rozszerzone i skrócone zalecenia badania lekarskiego, podmiotowego, przedmiotowego. Wszystkiego się nauczyłem, dostałem wybitnie dobre oceny i… Gdy po raz pierwszy stanąłem przy łóżku chorego, zdałem sobie sprawę, że całe to akademickie wyposażenie jest niekompletne. Brak mi języka porozumienia, brak mi wiedzy o drugim świecie, o świecie chorego i cierpiącego pacjenta. Dziś wiem też, że to ja powinienem być profesjonalnie przygotowany do rozmowy z moim pacjentem, że to dla mnie – studenta, a później lekarza – powinny istnieć podręczniki przygotowujące do pracy z chorym. Podręczników dla chorych o tym, jak się przygotować do rozmowy z lekarzem, nie ma. To po mojej stronie, po naszej lekarskiej stronie, jest przygotowanie się do pracy z pacjentem, do rozmów o bólu, strachu, wstydzie, samotności. Może też Państwo nie uwierzycie, ale po przeczytaniu spisu treści stanęło mi przed oczami moje całe zawodowe życie, blisko czterdzieści lat pracy. Czterdzieści lat i świadomość że nikt takiego podręcznika dotychczas nie napisał. Przecież ten podręcznik powinienem dostać właśnie czterdzieści lat temu. Z pewnością byłbym lepszym lekarzem. I uczucie ulgi, katharsis. Wojciech Eichelberger z Ireną Stanisławską opisują wspomniane dwa światy – ze zrozumieniem, empatią i delikatnością. Jest w tej książce mądrość i szacunek. Jest ta książka swoistym memento, zachętą do zastanowienia, refleksji. Dla mnie jest też bardzo osobista, bo wiem, że wszystko, co opisali, jest we mnie gotowe. Polecam tę książkę rektorom i dziekanom wszystkich uczelni medycznych. Od tej książki, od tego podręcznika powinniśmy zaczynać swą przygodę z medycyną. prof. dr hab. n. med. Cezary Szczylik Kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego

1. LĘK, BÓL, CIERPIENIE

Irena A. Stanisławska: Wizycie w gabinecie lekarskim zawsze towarzyszy lęk. Zwłaszcza wtedy, gdy – jako pacjenci – czekamy na diagnozę. Wojciech Eilchelberger: Nie zawsze go sobie uświadamiamy. Natomiast lekarz powinien pamiętać, że pacjent zawsze przychodzi z lękiem, że wizyta u lekarza najczęściej nie jest przyjemnością. Pacjent się boi, ponieważ nie wie, co mu dolega, i może usłyszeć groźną diagnozę: cukrzyca, AIDS, rak, ptasia grypa. Lista takich diagnoz-wyroków jest długa. Dla wielu ludzi spotkanie z lekarzem jest trudniejsze niż z prokuratorem. Tym bardziej że większość idzie do lekarza dopiero w momencie, kiedy są poważnie chorzy. Niewielu robi sobie raz na rok porządny przegląd. Łatwiej nam tak dbać o samochód. Przeglądu nie robimy ze strachu, ponieważ dopóki nie wiemy, że coś nam dolega, możemy się uważać za zdrowych. To prawda. Wielu z nas woli nie znać prawdy i swobodnie budować iluzję na temat swojego dobrego zdrowia. Wypieramy świadomość, że coś jest nie w porządku i do ostatniej chwili ignorujemy alarmujące sygnały ciała. To postawa powszechna – szczególnie wśród mężczyzn. A im większe zaniedbania, tym większy lęk przed diagnozą. Kiedy pierwszy przegląd samochodu robimy po kilku latach eksploatacji, to boimy się, że trzeba będzie wymienić w nim połowę części. Mój lęk wiąże się nie tylko z diagnozą, ale również z tym, że nie wiem, na jakiego lekarza trafię, jaki człowiek będzie siedział po drugiej stronie biurka. I wydaje mi się, że nie jest to tylko mój problem. Niestety to loteria. Bo tak niefortunnie jest zorganizowana podstawowa opieka medyczna. Bardzo niewiele osób ma taki luksus, by przez lata chodzić do tego samego, rodzinnego lekarza, który zna ich historię, przed którym się nie wstydzą i któremu ufają. Czy lekarze mają świadomość, że pacjenci się ich boją? Myślę, że mają, bo przecież sami bywają pacjentami. Ale chyba nie zdają sobie do końca sprawy z głębokości i siły tego lęku. To sprawia, że mogą zachowywać się nie dość empatycznie lub nawet ulegać pokusie wykorzystywania swojej emocjonalnej przewagi i władzy nad pacjentem w sposób dla niego upokarzający. Do ciebie pewnie też przychodzą pacjenci, którzy się boją? Ale to inny rodzaj lęku. Psychoterapia zajmuje się nerwicami i zaburzeniami osobowości. Tu nikomu nie grozi druzgocąca diagnoza. Jak rozpoznać zalęknionych pacjentów? Lekarz może z góry założyć, że boją się wszyscy, którzy do niego przychodzą – zwłaszcza jeśli dawno nie robili badań kontrolnych lub zauważyli jakieś niepokojące objawy. I co lekarz powinien wtedy zrobić? Wziąć to pod uwagę i tworzyć bezpieczny, urealniony, partnerski klimat – spojrzeniem, tonem głosu, gestem, językiem ciała. By wobec przestraszonego pacjenta trafić we właściwy, czysty ton, wybrać drogę środka pomiędzy rozpieszczaniem,

czyli traktowaniem jak dziecko, a dominowaniem, czyli straszeniem. Myślę, że pacjentom powinno się współczuć. Z potocznie rozumianym współczuciem – czyli tym kojarzonym z litością – lepiej uważać, bo jego nadmiar może niepotrzebnie pacjenta zaalarmować: „Skoro mi tak współczują, to widać, że ze mną bardzo źle”. Lekarze muszą sobie uświadomić, że mają do czynienia z człowiekiem zalęknionym, często znajdującym się w stanie emocjonalnej regresji, czyli przeżywającym emocje dziecka, i że ta sytuacja może w nich wyzwolić albo postawę nadmiernie współczującą i paternalizującą, albo agresję i chęć dominacji. Poczucie władzy i przewagi nad pacjentem może demoralizować i sprowadzać na manowce nawet najbardziej czujnych, pracujących pod superwizją psychoterapeutów. Sprzyja temu prowokująca uległością postawa pacjenta, który w relacji z lekarzem odruchowo wybiera raczej bycie dzieckiem niż wzięcie współodpowiedzialności. Zdarza się to wielu lekarzom, ponieważ wydaje im się, że uległy pacjent dziecko pozwoli lepiej kontrolować proces leczenia. To błędne przekonanie, bowiem regresja emocjonalna to nie tylko uległość, lecz także cały arsenał dziecięcych strategii i wybiegów mających na celu zmniejszenie nacisku i kontroli rodziców – niesłuchanie, zapominanie, sabotowanie, kłamanie itp. Proces leczenia przebiega znacznie lepiej, kiedy pacjent współpracuje z lekarzem w relacji dorosły – dorosły, gdyż bierze wtedy większą odpowiedzialność za swoje zachowania, bardziej otwarcie się komunikuje i współpracuje z lekarzem. Psychoterapeuci taką optymalną sytuację współpracy z pacjentem nazywają sojuszem terapeutycznym. Wprawdzie dla lekarza taki pacjent może być partnerem trudniejszym, bo świadomym swoich praw i zadającym wiele pytań, ale końcowy efekt będzie z pewnością wart tego dodatkowego trudu i leczenie da lepsze rezultaty. W sytuacjach stresujących pomagają śmiech i poczucie humoru. Może warto, by lekarz z nich skorzystał? To kwestia wyczucia. Pacjentowi w gabinecie lekarza rzadko jest do śmiechu, należy w sposób taktowny czynić tę sytuację lżejszą, zamiast – jak to się często zdarza – mroczną i przerażającą. Jeśli będziemy się kierować zasadą szacunku i współodczuwania (zamiast bliskiego litości współczucia), czyli nie będziemy robić drugiemu co nam niemiłe – to nie popełnimy błędu. Ale trzeba się liczyć z tym, że niektórzy pacjenci mogą być tak głęboko sytuacją wizyty lekarskiej zregresjonowani, tak lękowi, że nawet najbardziej uprzejma i wspierająca postawa lekarza nic nie zmieni w czasie pierwszej wizyty. Wyjście z regresji może nastąpić tylko wtedy, gdy pacjent kontaktuje się z tym samym lekarzem wielokrotnie. Jeśli jest po najwyżej dwóch wizytach odsyłany do kogoś innego, to zaufanie, otwartość, współodpowiedzialność i sojusz terapeutyczny nie mają szansy się pojawić. Pacjent czuje się jak przerażony lokator dzwoniący po pomoc, bo woda zalewa mu mieszkanie, a recepcjonistka w administracji łączy go co chwila z innym hydraulikiem, któremu wszystko trzeba tłumaczyć od początku. Wszystko to nie sprzyja temu, by lekarze uczyli się panować nad tendencją do zdominowania, przerażenia i upokorzenia pacjentów, a przez nich bywa to odbierane jako okrucieństwo. Myślę, że tendencja do dominacji pojawia się również wtedy, gdy pacjent odczuwa ból. Zdarza się, że słyszy wówczas z ust lekarza: „Niech pan się tak nie mazgai!”. Bo lekarz przeczytał w podręczniku o symptomach tej choroby i uważa, że związany z nią ból jest niewielki. Ja podczas ataku kolki nerkowej usłyszałam od pielęgniarki: „Nie ma prawa panią boleć, ponieważ dostała pani silny lek przeciwbólowy!”. Pielęgniarka nie chciała przyjąć do wiadomości, że ten lek na mnie nie działa. To paternalizowanie pacjentów, traktowanie ich jak dzieci – „Co ty opowiadasz, to nie może boleć” – wbrew dobrym intencjom lekarza, tylko nasila regresję pacjenta. Ból jest ważnym dodatkowym czynnikiem skłaniającym pacjenta do wchodzenia w podporządkowaną, zależnościową relację z lekarzem. Pokłada w lekarzu nadzieję, że ten ból zlikwiduje, tak jak kiedyś robili to rodzice. Silny ból bardzo nas osłabia i uzależnia od każdego, kto nam przyjdzie z pomocą. Nigdy nie dość uwagi, aby tej zależności pacjenta nie używać do reperowania własnego poczucia wartości. Ważne jest też, aby lekarz pamiętał, że każdy może doświadczać bólu inaczej. Oczywiście. Sposób doświadczania bólu jest sprawą bardzo indywidualną. Ludzie, którzy – wydawać by się mogło – histeryzują, w istocie nie udają. Mają taki układ nerwowy, taki próg bólowy. Albo kiedyś, w procesie dorastania, doświadczyli nadmiernego bólu i teraz odczuwają przed nim lęk. Innym powodem takiej nadmiernej reakcji może być lekceważący stosunek opiekunów do bólu, kiedy pacjent był dzieckiem. Ignorowanie bólu przez rodziców sprawia, że dziecko, aby zwrócić ich uwagę i otrzymać pomoc, nieświadomie sygnalizuje ból większy, niż naprawdę odczuwa. I w pewnym momencie rzeczywiście boli bardziej, niż boli.

To znaczy, że odczuwanie bólu jest silnie związane z psychiką, że im bardziej ktoś jest poraniony psychicznie, tym mocniej odczuwa ból? To nie takie proste. Kiedy w dzieciństwie granica wytrzymałości na ból psychiczny i fizyczny zostanie mocno przekroczona, pojawiają się reakcje obronne: znieczulenie i odcięcie lub dysocjacja. Pozwalają one dzieciom przeżyć w ekstremalnie trudnych, bolesnych i zagrażających sytuacjach. Jednak w dorosłym życiu z przerażeniem odkrywają, że są nie tylko odcięte od bólu, ale od czucia w ogóle; że doświadczają życia jakby przez grubą szybę. To chyba dla lekarza trudna sytuacja. Jeżeli symptomem jakiejś choroby jest również ból, a pacjent go nie czuje i o nim nie mówi, wtedy obraz choroby jest zakłócony. Znowu wracamy do atmosfery spotkania w gabinecie. Człowiek, który ma zakłócone albo częściowo zniesione odczuwanie bólu, prędzej dojdzie do ładu sam ze sobą w sytuacji bezpiecznej. Jeśli zaś w gabinecie poczuje się podobnie jak w swoim dzieciństwie, wtedy wyuczone mechanizmy obronne zadziałają jeszcze silniej. Wprawdzie lekarz prócz subiektywnych relacji pacjenta ma do dyspozycji obiektywne dane diagnostyczne, lecz mimo to nie powinien lekceważyć opartej na zaufaniu i szacunku rozmowy z chorym. W takiej rozmowie można bowiem uzyskać informacje często najważniejsze dla diagnozy i strategii dalszego leczenia. Myślę, że trudniejszymi pacjentami są mężczyźni – od pokoleń wychowywani tak, by ciało traktować jak przedmiot, ignorować płynące z niego sygnały. W tym również ból. Na ogólną, ponadpłciową tendencję pacjentów do emocjonalnej regresji, nakłada się cała gama uczuć i postaw przeniesionych z innych sytuacji – czyli tzw. uczuć przeniesieniowych – związanych z płcią i stosunkiem do ciała. Nie dotyczy to wszystkich mężczyzn, ale statystyczny mężczyzna znacznie częściej niż kobieta przejawia przedmiotowy stosunek do własnego ciała, nie uświadamia sobie sygnałów choroby lub je lekceważy albo hipochondrycznie przecenia. Kobiety żyją dłużej, bo na ogół nie lekceważą swoich objawów. Stąd powiedzenie: „Baba choruje, baba choruje, baba choruje… chłop umiera”. Kobiety, którym przez dziesięciolecia coś dolega, wiecznie się badają i leczą, nie przeoczą rozwijającej się choroby, więc przeżywają swoich mężów. Kobiece uwrażliwienie na stany i sygnały ciała bierze się z doświadczeń menstruacyjnych, a także tych związanych z ciążą, karmieniem, macierzyństwem. Większa troska o siebie może też wynikać z większego niż to ma miejsce u mężczyzn poczucia odpowiedzialności za potomstwo. Tymczasem polski etos męski działa w odwrotną stronę. Nie pozwala Polakowi umrzeć w łóżku, lecz w walce, na barykadzie, za sprawę, za ojczyznę, w niewoli, w pojedynku lub w wyniku egzekucji. W zbiorowej podświadomości większości polskich mężczyzn istnieje silne przekonanie, że mają prawo żyć dopóki są użyteczni – a przynajmniej dopóki nie są ciężarem dla otoczenia. Dlatego to trudniejsi pacjenci, którzy często umierają za wcześnie. W związku z tym lekarze powinni być szczególnie czujni, gdy w ich gabinecie pojawia się mężczyzna? Na pewno tak. Statystyczny mężczyzna – w przeciwieństwie do statystycznej kobiety – wykazuje dużą skłonność do dyssymulacji, czyli zaprzeczania objawom. Bywają w tym bardzo przekonujący, a zmęczony lekarz może czuć zrozumiałą pokusę, żeby wziąć to za dobrą monetę i odstąpić od leczenia. Czy lekarze pacjentów mężczyzn traktują mniej delikatnie niż pacjentki? Zależeć to będzie od płci lekarza i od jego lub jej własnych doświadczeń z ojcem. Mężczyzna pacjent ma często równie duże trudności z przyznaniem się do choroby i słabości lekarzowi, jak i lekarce – choć z różnych powodów. Z lekarzem nieświadomie rywalizuje, a lekarce chce się zaprezentować z najlepszej strony. Na dodatek zarówno statystyczny mężczyzna, jak i kobieta mniej ufają lekarce. Tak więc mężczyzna u lekarza ma przechlapane w obie strony: u lekarza rywalizuje i dyssymuluje, a lekarki – zwłaszcza gdy jest młodsza od niego – nie traktuje poważnie i stara się jak najlepiej, czyli najzdrowiej, wypaść. Z kolei kobiety mają mniejszą tendencję do rywalizowania z lekarkami, ale im nie ufają – stąd zapewne słynne: „Przychodzi baba do lekarza… a lekarz też baba”, co sugeruje impas i kryzys zaufania. Ale za to z lekarzem pacjentka – jeśli miała dobre relacje z ojcem – poczuje się bezpiecznie. Może to być jeszcze jeden czynnik, który wpływa na to, że kobiety żyją dłużej od mężczyzn. Czyli mężczyzna idzie do lekarza, który był wychowywany tak samo jak on… …i lekarz odruchowo, podświadomie wspiera dyssymulacyjną postawę pacjenta. Mężczyzna nie będzie się od lekarza

domagał więcej uwagi. Jeśli zwierzy się lekarzowi z jakiejś swojej dolegliwości, a lekarz da mu sygnał, że „właściwie nie ma sprawy” – chętnie to podchwyci. Będzie dzielnym chłopcem, który nie chce wypaść w oczach ojca na „babę” ani sprawić kłopotu mamie. A baba nie odpuści i pójdzie do innego lekarza. Albo temu pierwszemu będzie wiercić dziurę w brzuchu: „Zaraz, chwileczkę, mnie naprawdę tu boli. I jeszcze tu, i tu. Zapomniałam powiedzieć, że mam jeszcze takie objawy… i takie”. W ten sposób kobiety dają lekarzowi znacznie więcej materiału do diagnozy, jednocześnie domagając się troski, na którą lekarz często nie ma czasu. Czy można powiedzieć, że mężczyzna idzie do lekarza dopiero, gdy jego stan jest prawie agonalny? Może nie agonalny, ale często groźny dla życia. Powiedziałeś, że odczuwanie bólu wiąże się ściśle z psychiką. Jest jeszcze cierpienie. Czy ból i cierpienie są tym samym? Czy może cierpienie bardziej dotyczy psychiki? Długotrwały, chroniczny ból staje się cierpieniem, bo wpływa negatywnie na całe nasze życie: na naszą wydolność i sprawność, na relacje z ludźmi, na plany i perspektywy życiowe, na nasz nastrój, poczucie sensu życia, nadzieję i wiarę. Długotrwały ból sprawia, że do bolącego ciała dołącza obolała dusza, i wtedy staje się on bólem egzystencji, czyli cierpieniem. Bóle przejściowe, dające się łatwo uśmierzyć, a nawet te długotrwałe, lecz nie pozbawiające nas nadziei na ulgę, to w egzystencjalnym sensie jeszcze nie cierpienie. Czy lekarz może cierpiącemu pacjentowi pomóc? Może. Gdy da odczuć, że rozumie jego cierpienie i powstrzyma się od dawania lekkomyślnych obietnic. Pacjentom z chorobami przewlekłymi i ich otoczeniu trzeba też doradzać w sprawach czysto praktycznych i psychologicznych, by w miarę łagodnie przeszli proces radykalnej zmiany, jaką w ich życie wniesie ciężka choroba członka rodziny. A może lepiej byłoby skierować cierpiącego pacjenta do psychoterapeuty? Lekarz nie powinien pacjentów z umiarkowanymi problemami natury emocjonalnej czy egzystencjalnej rutynowo odsyłać do psychologa, psychoterapeuty czy kapłana. To burzy wiarygodność lekarza w oczach pacjenta. Rozmowa o cierpieniu nie jest niczym skomplikowanym. Wszyscy doświadczyliśmy jakichś form cierpienia – to nasze wspólne ludzkie doświadczenie. Niewiele trzeba, by zdobyć się na zwykłą ludzką – nie tylko profesjonalną – empatię. To raczej kwestia braku czasu na tego typu rozmowy. Z drugiej strony warto by było w procesie kształcenia lekarzy poświęcić trochę czasu na budowanie umiejętności prowadzenia trudnych rozmów z cierpiącymi pacjentami. A jak to kształcenie miałoby wyglądać? Bardzo praktyczne budowanie umiejętności poprzez trening interpersonalny, analizę przypadków, odgrywanie ról, psychodramę, odwoływanie się do własnych doświadczeń z cierpieniem itp. Podobny trening przechodzą przyszli psychoterapeuci. Warto na to poświęcić trochę czasu i pieniędzy. Korzystny wpływ konstruktywnej emocjonalnej relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem na proces zdrowienia jest w środowisku lekarskim stanowczo niedoceniany.

2. WSTYD

Irena A. Stanisławska: Skoro nie zawsze lekarze zdają sobie sprawę, że pacjent się boi, to podobnie może być ze wstydem. Wojciech Eilchelberger: Może więc przyda się kilka słów o powodach wstydu w gabinecie. Są pacjenci – szczególnie mężczyźni – którzy wstydzą się, że są chorzy. Uważają chorobę za objaw słabości, obwiniają siebie za to, że zachorowali (czasami nie bez racji), a nade wszystko czują, że sprawiają zawód i kłopot swoim najbliższym. To, obok lęku, częsty i ważny powód zbyt późnych decyzji na kontakt z lekarzem oraz dyssymulacji. Taka osoba idzie do lekarza z własnej woli, czy jest zmuszana przez rodzinę? Najczęściej z własnej woli, gdy jest już poważnie zaniepokojona stanem swojego zdrowia. Ale nawet wtedy – tym razem ze wstydu – będzie dyssymulować objawy choroby, udawać, że jest lepiej, niż jest. Często tacy pacjenci cierpią na rodzaj iluzji, wykluczającej ze scenariusza ich życia chorowanie i umieranie. Drugie źródło gabinetowego wstydu to ciało. Dla wielu z nas ciało jest obcym, nieobliczalnym, groźnym żywiołem i źródłem ogromnego zagrożenia. Konsekwencją jest bardzo negatywny, zdystansowny stosunek do ciała i jednoczesny wstyd, że nie byliśmy w stanie nad nim zapanować. Wizyta u lekarza jest wtedy przeżywana przez nas jak wywiadówka w szkole naszego niesfornego, rozczarowującego, zbuntowanego, sprawiającego kłopoty dziecka. Dużo wstydu. Dotyczy to przede wszystkim osób przeczulonych na punkcie swojej wartości, w psychoterapii zwanych narcystycznymi. W najlepszym wypadku oddajemy lekarzowi to niesforne ciało do naprawy, jak popsuty sprzęt, i nie bierzemy za nic odpowiedzialności. Jesteśmy wtedy dla lekarza trudnym, często hipochondrycznym, roszczeniowym pacjentem, nieustannie zgłaszającym reklamacje, domagającym się nowych diagnoz i terapii – bo nasze wyobcowane ciało nigdy nie będzie dla nas dość doskonałe i bezpieczne. Wstydzimy się swojego ciała również dlatego, że odbiega ono od wzorca kreowanego przez media. Pewnie tak też bywa – szczególnie w odniesieniu do młodych kobiet. W dzisiejszych czasach kultu młodego ciała nie jest łatwo pokazywać widoczne objawy starzenia się. Częściej jednak wstydzimy się stanu zaniedbania, do jakiego doprowadziliśmy nasze ciało – bezlitośnie obnażanego w trakcie wizyty u lekarza. U wielu z nas nakłada się to na wcześniejszy, wyuczony w dzieciństwie wstyd przed eksponowaniem ciała w ogóle. Gdy dochodzi do tego jakaś deformacja czy choroba, wstyd staje się czasami nie do przekroczenia. Trudno powiedzieć, ilu ludzi unika wizyt u lekarza, bo nie chce się narazić na wstyd związany z rozbieraniem się i pokazywaniem tego, co chore, a więc jeszcze bardziej zawstydzające, ale to z pewnością niemała liczba. Dotyczy to bardziej kobiet, czy mężczyzn? Kobiety żyją pod znacznie większą presją kultu piękna i młodości – właściwie nie wolno im się starzeć. Mężczyźni są bardziej odporni na tę kulturową presję. Jeśli chodzi o atrybuty ich urody i seksapilu, często bywają przesadnie bezkrytyczni. Ale jest też zdrowy, nienadmiarowy wstyd. Wstyd w naturalny sposób pojawia się w rozwoju dziecka pomiędzy piątym a siódmym rokiem życia. Dziecko zaczyna się wtedy zasłaniać, chować, bronić dostępu do swojego ciała, który przedtem wydawał się opiekunom nieograniczony. To naturalny, dobry proces; prototyp całej gamy zachowań związanych z obroną własnych granic i szeroko pojętej intymności. Tą najbliższą przestrzenią intymną jest oczywiście nasze ciało, a powierzchnia skóry i zwieracze, strzegące dostępu do wnętrza ciała, są pierwszą i najbardziej bronioną granicą. Następną przestrzenną granicą jest przestrzeń powietrzna

wyznaczana zasięgiem rąk i w pewnej mierze nóg. Dlatego podczas rozmowy automatycznie stajemy w bezpiecznej dla nas odległości, a jeśli nasz rozmówca za bardzo się zbliża, czujemy dyskomfort, by nie powiedzieć – zagrożenie. I mamy ochotę się odsunąć, ponieważ druga osoba przekracza granicę naszej przestrzeni. W miarę dorastania granice naszego terytorium rozszerzają się na nasze zabawki, nasze łóżko, nasz pokój, nasz dom, nasz samochód, nasze archiwa i korespondencję, a nierzadko także na naszych partnerów i dzieci. Jednak najbardziej osobistą przestrzenią jest wewnętrzna przestrzeń ciała, do której bronią dostępu zewnętrzne zwieracze. We wczesnym dzieciństwie większości z nas granica zwieraczy bywa często i bez pytania przekraczana przy okazji czynności higienicznych, diagnostycznych i terapeutycznych podejmowanych przez opiekunów i lekarzy. Matka, żyjąca w symbiozie z dzieckiem, bez ceregieli sięga w głąb jego ciała, ponieważ uznaje tę przestrzeń za własną, za przedłużenie samej siebie. Symbioza z matką sprawia, że dziecko lepiej toleruje takie ingerencje ze strony matki niż ze strony innych, obcych mu ludzi. Ale nawet matki powinny być wyczulone na możliwość nadużycia suwerenności ciała swojego dziecka, a co dopiero pielęgniarki czy lekarze. Gdy w dzieciństwie nasze cielesne granice są systematycznie przekraczane, to równolegle w psychice tworzą się zręby syndromu ofiary. Siłowe przekraczanie granic – także w imię dobra dziecka – wywołuje u niego uczucie upokorzenia. Nawet agresywne potrącenie, nie mówiąc o uderzeniu czy biciu, sprawia, że odczuwamy destrukcyjną siłę braku szacunku dla naszych granic i niedopuszczalość takiego zachowania. Częste, długotrwałe przekraczanie fizycznych i psychicznych granic może zniszczyć nasze poczucie godności i wartości, a przy okazji nasz moralny kręgosłup. Wtedy – w dorosłym życiu – trudno nam będzie obronić się przed psychiczną i fizyczną inwazją, zająć stanowisko, zbuntować się, odmówić. W dodatku nieświadomie prowokować będziemy agresję otoczenia w imię mylnego przekonania, że tylko agresja może nas otworzyć. Wstyd i upokorzenie zasiane w dzieciństwie mogą wydać gorzki, masochistyczny, a nawet autodestrukcyjny plon w dorosłym życiu. Nawet z pozoru niewinne doodbytnicze mierzenie temperatury może być gwałtem na dziecku, jeśli z pośpiechu, wielokrotnie przełamywać będziemy naturalny odruch oporu przed taką penetracją. Generalna zasada odnośnie do fizycznych granic jest następująca: nie wolno ich przekraczać, zanim uzyskamy zgodę – i to nie tylko werbalną, lecz także zgodę zwieraczową/mięśniową, czyli rozluźnienie. Wielokrotnie powtarzana inwazja na nasze granice fizyczne często powoduje generowaną przez autonomiczny układ nerwowy – a więc niepoddającą się kontroli – nerwicową reakcję obronną w postaci skurczu zwieraczy i mięśni gładkich atakowanego organu. Wiedzą o tym dobrze pielęgniarki i lekarze przeprowadzający inwazyjne zabiegi diagnostyczne czy lecznicze. Nawet tak proste jak pobieranie krwi. Ile trudnych uczuć przeżywa człowiek, który przychodzi do lekarza! Wstydzi się swojego ciała, tego, że jest chory, że przed obcym człowiekiem musi się rozebrać i poddać ocenie… Ocena lekarska z definicji służy czemu innemu – lekarz ocenia, jak pacjent jest zbudowany, czy ma prosty kręgosłup, jak wygląda jego skóra. Jest to często niezbędne do postawienia diagnozy. Ale pojawia się pytanie, czy zawsze pacjent musi się rozebrać po to, by lekarz przyłożył mu stetoskop do ciała. Przecież stetoskop można włożyć pod bluzkę. Lekarze nie zdają sobie sprawy, że rozebranie się przed obcym człowiekiem wiąże się z przełamaniem granicy wstydu. Dobrze by było dać pacjentowi możliwość wyboru, zapytać: „Czy może się pani rozebrać do połowy, czy mam panią osłuchać bez zdejmowania bluzki?”. Oczywiście, łatwiej jest manewrować stetoskopem, gdy nie ociera się on o ubranie, i łatwiej wtedy wychwycić na przykład zaburzenia rytmu serca, ale warto poświęcić chwilę na negocjacje, by pacjent poczuł, że jego bariera wstydu jest brana pod uwagę. Takie podejście pozwala budować zaufanie w stosunkach między ludźmi. Lekarz może wytłumaczyć, że z powodów technicznych łatwiej mu będzie badać, jeśli pacjent odsłoni tors. Niestety, z reguły w gabinetach lekarskich słyszymy kategoryczne: „Proszę się rozebrać!”. Ta komenda, wypowiadana często tonem rozkazującym, jest sama w sobie upokarzająca. Pewnie lekarze powiedzą, że nie mają czasu na takie ceregiele. Co zyska lekarz, jeżeli uszanuje moją granicę intymności i pomoże mi przełamać wstyd? Przede wszystkim zyska zaufanie i nawiąże z tobą lepszy kontakt. Chciałbym uczulić lekarzy na pacjentów, którzy zbyt łatwo zgadzają się na zbyt wiele, którzy z pozoru demonstrują brak wstydu. Są to ludzie mający słaby kontakt z własnym ciałem, odcięci od ciała. Nie można ich mylić z ekshibicjonistami, którzy czerpią satysfakcję i przyjemność z obnażania się. Pacjenci, o których mówię, to osoby nieczujące swoich granic. Ekshibicjonista czuje granice i przekracza je w określonym celu. Dlaczego lekarz powinien być czujny? Myślę, że powinien raczej być zadowolony – pacjent nie stwarza

niepotrzebnych problemów. Na tym polega szacunek dla granic. Ludzie wrażliwi powinni uważać na tych, którzy zgadzają się na zbyt wiele. I za nich bronić ich granic. A jeżeli oni nie odczuwają żadnego dyskomfortu, nie czują się zażenowani? Tak tylko pozory. Wyparcie lub zaprzeczanie wstydu jest nawykową obroną psychiczną wykształconą we wcześniejszych powtarzających się sytuacjach naruszania granic intymności pacjenta. Dlatego psychoterapeuci są wyczuleni na sytuacje, gdy pacjent na pierwszym spotkaniu mówi wprost o swoich najbardziej intymnych sprawach, dąży do zmniejszenia dystansu czy zmiany relacji profesjonalnej na prywatną. Co ma zatem powiedzieć lekarz, kiedy pacjentka skwapliwie zdejmuje bluzkę? „Niech pani się nie rozbiera, nie ma takiej potrzeby?”. Właśnie tak. Bo może to być pacjentka obciążona syndromem ofiary, bez poczucia własnych granic, która nawykowo poddaje się inwazji i nadużyciu, a nawet je prowokuje. Wtedy taką pacjentkę trzeba obronić przed nią samą. Tym bardziej że takie zachowania często są mylnie interpretowane jako świadome, wyrachowane uwodzenie. Nie rozumiem, czemu to ma służyć. Lekarz – czy tego chce, czy nie chce – wchodzi z pacjentem w relację emocjonalną. Zrozumienie emocji pacjenta pozwala uniknąć sytuacji mimowolnego nadużycia, która rujnuje terapeutyczną skuteczność lekarza. Psychoterapeuci pracujący z generowanym przez nieuświadomione emocje pancerzem mięśniowym ciała, którzy posługują się dotykiem, zawsze pytają pacjenta, czy mogą go dotknąć. Jeśli uzyskają zgodę, sprawdzają reakcję: Jeśli czuje się pani niewygodnie z tym dotykiem, proszę powiedzieć „stop”. Psychoterapeuta zajmuje się psychiką, a lekarza interesuje chory woreczek żółciowy. Mówimy o tym, jak kontaktować się z drugim człowiekiem w sytuacji pomagania. Sytuacja pomagania wymaga klimatu zaufania i szacunku. Klimat ten budujemy wtedy, gdy szanujemy granice drugiego człowieka, nawet jeśli on sam swoich granic nie szanuje. Gdy jakiś nawet bardzo atrakcyjny nieznajomy składa nam propozycję erotyczną: „Możesz zrobić ze mną, co chcesz”, to każdy, kto ma normalną wrażliwość, zaniepokoi się i odmówi. Nie tylko dlatego, że taka propozycja narusza nasze granice, lecz także z niepokoju i niepewności co do stanu psychicznego tej drugiej osoby. Warto zaufać takim naturalnym odruchom. To znaczy, że lekarz nie powinien traktować pacjentów „bezpłciowo”? Nie powinien. Pacjent ma płeć i lekarz ma płeć. Nie wolno tego nie dostrzegać. Oczywiste jest, że jeśli kobieta przyjdzie po poradę do lekarza mężczyzny, będzie się wstydzić bardziej niż wtedy, gdy w gabinecie zastanie kobietę. Zdanie „Proszę się rozebrać” ma w warstwie semantycznej intymny charakter, więc inaczej będzie ono brzmiało w relacji lekarz – pacjentka i lekarka – pacjent niż w sytuacji jednopłciowej. Podobnie z aktem rozbierania się. Zwykle rozbieramy się przed ludźmi, z którymi jesteśmy bardzo blisko – a i z tym wielu miewa trudność. Nie jest łatwo się rozebrać, a co dopiero zrobić to ładnie. Więc parawan jest absolutnie obowiązkowy. Czy lekarz nie powinien uprzedzić pacjenta, co będzie robił? „Teraz przyjrzę się pańskiej nodze. Teraz zbadam odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Proszę się nie niepokoić, bo muszę…”. Wtedy nie działa przez zaskoczenie i pacjent zdąży się psychicznie przygotować. To bardzo ważne, aby przez cały czas badania mówić, co się robi i dlaczego. Taki komentarz uzasadnia i profesjonalizuje dotyk lekarza, co uspokaja pacjenta. Może dobrze by było, żeby lekarz postarał się wczuć w sytuację pacjenta? Nikt nie zbadał tego, jacy ludzie wybierają studia medyczne, a zwłaszcza jak traktują swoje ciała. Lekarz, który nie poddał refleksji własnych doświadczeń związanych z ciałem, swojego stosunku do własnego ciała, bronienia jego granic, będzie miał trudności z uszanowaniem cudzych granic. Bo innych odruchowo traktujemy tak jak siebie; traktujemy tak, jak

sami byliśmy traktowani. Zważmy też, że medycyna uczy przedmiotowego i materialistycznego rozumienia ciała. Radykalną szkołą takiego pojmowania ciała są zajęcia w prosektorium. Z całą pewnością trening i doświadczenia studentów medycyny i lekarzy uprzedmiatawiają i materializują ich stosunek do własnych ciał, co znakomicie utrudnia traktowanie ciała własnego i ciał pacjentów z należytym szacunkiem. Wtedy na wstyd nie ma już miejsca. A gdy nie odczuwamy własnego wstydu, trudno jest empatycznie wczuć się w zawstydzenie pacjenta. Ale na podświadomym poziomie wstyd dotyczy nas wszystkich. Szczególnie gdy interwencja medyczna wiąże się z wtargnięciem do wewnętrznej przestrzeni ciała, bronionej przez zwieracze. Ta sytuacja zawsze wymaga szczególnego taktu i szacunku. Relacja lekarz – pacjent to relacja niesymetryczna związana z wysokim stopniem moralnego ryzyka. Lekarz ma ogromną przewagę nad pacjentem. Trzeba mieć solidne kwalifikacje zawodowe i moralne, żeby tej sytuacji nie wykorzystywać do zaspokajania swoich potrzeb. Ta przewaga jest naprawdę ogromna. Kiedy miałam 17 lat, wycięto mi wyrostek robaczkowy. Lecz nie rana po operacji bolała mnie najbardziej. Pamiętam poranne obchody, kiedy grono lekarskie wraz z grupą niewiele ode mnie starszych studentów mężczyzn przyglądało się mojemu brzuchowi. Z polecenia lekarza górna część piżamy nie mogła zasłaniać piersi, a dolna odsłaniała krocze. Czułam wtedy już nie wstyd, lecz upokorzenie. To ewidentne nadużycie. Pacjent musi mieć prawo do odmowy, a profesor powinien uczulać studentów na delikatność takiej sytuacji. Pamiętam swoją praktykę studencką w prestiżowym szpitalu warszawskim. Wspieraliśmy działania lekarza od strony psychologicznej – rozmawialiśmy z pacjentami. Asystowaliśmy też przy niektórych zabiegach. Dopóki były proste i rutynowe, nie było problemu. Problem pojawił się, kiedy znaleźliśmy się w gabinecie zabiegowym z kobietą, z którą wcześniej rozmawialiśmy o sprawach związanych z jej problemami psychologicznymi, a która miała być poddana zabiegowi rektoskopii. Szybko opuściliśmy gabinet, informując lekarza, że nie czujemy się w tej sytuacji na miejscu. Lekarz uznał naszą reakcję za brak profesjonalizmu i stwierdził: „Jeszcze wiele musicie się nauczyć!”. Przypuszczam, że miał niestety na myśli zanik wrażliwości i szacunku dla granic pacjenta. Czy masz jakąś receptę, by lekarz i pacjent mogli sobie jak najprościej z problemem wstydu poradzić? Największy ciężar odpowiedzialności spoczywa oczywiście na lekarzu, bo to on ma przewagę w relacji i definiuje sytuację. Bardzo pomaga to, czym zajmujemy się w tej rozmowie, czyli rozpoznanie możliwych źródeł komplikacji w relacji z pacjentem. To z kolei umożliwia diagnozę źródeł tych trudności i znalezienie właściwej odpowiedzi. A wszystko ma zmierzać do tego, co w psychoterapii nazywa się urealnieniem sytuacji terapeutycznej. W przypadku badania lekarskiego polega to na uświadomieniu sobie przez obie strony relacji:

że ciało nie jest tu oceniane w kategoriach estetycznych ani erotycznych, lecz wyłącznie z punktu widzenia zdrowia i choroby; że odsłanianie intymnych obszarów ciała służy wyłącznie diagnozie i dotyczy tylko tych obszarów ciała, które są dla niej istotne; że lekarza obowiązuje dyskrecja i tajemnica lekarska, a więc wszystko, co się w gabinecie wydarzy i co zostanie powiedziane, będzie w rzeczowy sposób przekazane wyłącznie do wiadomości tych, którzy są zaangażowani w proces diagnozy i leczenia.

3. DOTYK

Irena A. Stanisławska: Czy dotyk, jako jeden ze zmysłów w kontaktach z innymi ludźmi, w tym również w relacji lekarz – pacjent, ma szczególne znaczenie? Wojciech Eilchelberger: O ile za pomocą innych zmysłów (węchu, wzroku, słuchu) możemy doświadczać czegoś z pewnej odległości, w przypadku dotyku jest to niemożliwe. Żeby zadziałał, nasze ciało musi mieć z czymś lub z kimś bezpośredni kontakt. A więc jest to zmysł szczególny. Wszystkie zmysły pełnią funkcję ostrzegawczą, ale dotyk podnosi alarm, gdy zagrożenie jest bardzo blisko. Często tak blisko, że jest za późno na adekwatną reakcję obronną. Zapewne z tego powodu dotyk jest zastrzeżony dla osób, z którymi czujemy się bezpiecznie, bo wiemy, że potrafią uszanować nasze granice intymności lub mają zezwolenie na ich przekraczanie. Żeby kogoś dopuścić tak blisko, musimy być całkowicie pewni, że osoba ta nie ma złych zamiarów, że nie chce w żaden sposób nas skrzywdzić ani wykorzystać. Pierwszą osobą, która nas dotyka na tym świecie, jest przecież ktoś nam najbliższy, czyli matka. Po porodzie – który także dla rodzącego się jest bolesnym i trudnym doświadczeniem – spotyka nas nagroda: dotyk dłoni i piersi, smak mleka matki w ustach. Potem z dotykiem dzieje się różnie. W zależności od tego, w jakim otoczeniu wzrastamy, jego wyjątkowe znaczenie albo zostaje podtrzymane, albo dotyk zostaje zdewaluowany – i może nas dotykać każdy. Myślę, że w wielu rodzinach ludzie w ogóle się nie dotykają. Z jakichś powodów nie potrafią tego robić. Może dotyk jest dla nich niebezpieczny? Myślę, że w większości rodzin dotyk jest ważny i nie kojarzy się negatywnie. Jeśli jest związany z szacunkiem, poszanowaniem granic i pozytywnymi uczuciami, to staje się bezcennym atrybutem bliskich, uzdrawiających relacji między ludźmi. Jeśli natomiast w naszym wczesnym doświadczeniu dotyk skojarzył się z gniewem, gwałtownością, bólem i upokorzeniem, to w dorosłym życiu możemy reagować na dwa sposoby: albo – wszystko mi jedno, bo i tak nic nie czuję, albo – nie pozwolę się nikomu dotknąć, ponieważ się boję. Do osób z jednej i drugiej grupy trzeba cierpliwie szukać drogi, żeby nie prowokować reakcji obronnej i z pożytkiem dla nich ich dotknąć. A przecież lekarz musi dotykać. To prawda. Ale najpierw warto przynajmniej zapytać, czy można. Lekarze często zbytnio wierzą w magiczną moc gabinetu i białego fartucha, która sama przez się ma sprawić, że pacjent poczuje się bezpiecznie, zaufa i podda każdemu dotykowi. Niestety tak nie jest. Natomiast często bywa tak, że niemający kłopotów z dotykiem, ufny pacjent, traci zaufanie na skutek sposobu, w jaki jest traktowany i dotykany. W dzieciństwie nauczył się, że dotyk związany jest z szacunkiem i troską, więc tego samego oczekuje w gabinecie, a tymczasem zostaje potraktowany jak przedmiot. Pomocny w tej trudnej sprawie byłby krótki kurs masażu, który uczy uważnego, dobrego, szanującego granice, profesjonalnego dotyku. Z pewnością pomógłby studentom i lekarzom pokonać uprzedmiotawiający stosunek do ciała wyniesiony m.in. z prosektorium. Są lekarze, którzy mają opór przed dotykaniem pacjenta. Może bierze się on właśnie z zajęć w prosektorium. Raczej z ich dziecięcych doświadczeń z dotykiem. Może nie byli dotykani albo byli źle dotykani, może dotyk kojarzy się im z przemocą albo z przekraczaniem granic. Związane z dotykiem skracanie dystansu jest wtedy dla nich niebezpieczne. Dobrze by było, gdyby lekarze mieli okazję do głębszej psychologicznej pracy pozwalającej zrozumieć funkcję i znaczenie dotyku w ich własnym życiu. Ale unikanie dotyku nie jest rozwiązaniem. Amerykański chirurg Bernie Siegel w książce Miłość, medycyna i cuda 1 napisał: „Gdy pacjenta przewożono na salę operacyjną, spotkał w holu chirurga, który miał go

operować. Wyciągnął do niego rękę, ale lekarz cofnął swoją. Pomyślał, że chirurg próbuje ochronić dłoń przed jego mocnym uściskiem (bo facet miał 190 centymetrów), więc zamiast tego poprosił o poklepanie po głowie. Ale lekarz znowu cofnął się, mówiąc, że się spieszy, że jest spóźniony i powinien już być na bloku operacyjnym. W tym momencie pacjent ryknął: »Nie zgadzam się, aby ten człowiek mnie operował. Jeżeli on nie chce uścisnąć mi ręki ani poklepać mnie po głowie, nie pozwalam, aby wchodził do mojego mózgu«”. To niewątpliwie świadczy o problemie tego lekarza. Ale nie jego jednego. Zjawisko to jest powszechne. Tak, jakby lekarze nadmiernie obawiali się spersonalizowania relacji z pacjentem i upodmiotowienia go. Dotyk, odruchy empatii czy współczucia, krótka nieformalna rozmowa czynią pacjenta osobą, a nie tylko przypadkiem albo anonimowym, prosektoryjnym ciałem. Zapewne taka postawa lekarzy wynika po części z przepracowania, zbyt dużej liczby pacjentów i taśmowego sytemu pracy. W tym systemie pacjenci przesuwają się przed oczyma lekarza jak niekompletne samochody na taśmie montażowej, którymi za chwilę ma się zająć ktoś inny. Wchodzenie w bliższą, spersonalizowną relację z każdym obiektem na taśmie wydaje się emocjonalnie zbyt kosztowne. Zwłaszcza że znacznej części pacjentów – z różnych powodów – lekarz więcej nie zobaczy. Powierzchowność kontaktu jest w tej sytuacji nawykową strategią obronną lekarza. Ale to, co nawykowe, często bywa przeciwskuteczne. Wbrew pozorom więcej energii kosztuje lekarza bronienie się przed wejściem w kontakt z pacjentem, uporczywe uprzedmiotawianie i powstrzymywanie naturalnych, emocjonalnych odruchów. Izolacja jest zawsze bardziej kosztowna emocjonalnie niż kontakt. Jakże znamienna jest przytoczona przez ciebie wyrazista i dramatyczna reakcja pacjenta na sytuację odmowy kontaktu przez lekarza. Niewielu pacjentów wyrazi swój sprzeciw głośno, ale wszyscy tak potraktowani przeżywają to samo: wycofanie zaufania do lekarza i upokorzenie. Skoro powierzamy lekarzowi nasze zdrowie i życie, to przynajmniej chcielibyśmy spojrzeć mu w oczy i uścisnąć rękę. To ważna i oczywista potrzeba, której nie wolno lekceważyć. Tym bardziej że pacjent wieziony na operację z reguły boi się o życie, więc bierze pod uwagę to, że lekarz może być ostatnią osobą, jaką widzi na tym świecie. Zacytowałam tę historię, ponieważ jako pacjentka uważam, że dotyk jest niezwykle ważny – powoduje, że kontakt z drugim człowiekiem jest bliższy. Odczułam to niezwykle mocno, kiedy podczas obchodu w szpitalu lekarz, rozmawiając ze mną, ciepło dotknął mojej ręki. Według mnie nie ma takiej możliwości, żeby lekarz nie dotykał pacjenta. Lekarz ma do dyspozycji dwa rodzaje dotyku: zawodowy, którego używa w gabinecie w trakcie badań i zabiegów, i dotyk osobisty, którego może używać do emocjonalnej komunikacji z pacjentem. Jak już mówiliśmy, dotyk zawodowy musi uwzględniać podmiotowość i granice pacjenta, ale nie służy do komunikowania jakichkolwiek emocji oprócz szacunku. Najbardziej pożądanym atrybutem profesjonalnego dotyku jest sprawność, pewność i neutralna bezinteresowność. Lekarze, którzy mają kłopot z dotykaniem jako takim, mogą, dotykając pacjenta profesjonalnie, mimo woli przekazać dystans, zniecierpliwienie, czasami niechęć, a nawet obrzydzenie. Dotyk lekarza przypomina wtedy kontakt z drewnianym czy metalowym manipulatorem. Drugi rodzaj dotyku to dotyk osobisty – podstawowy, powszechny w świecie zwierząt i ludzi sposób wyrażania i przekazywania uczuć. Takim dotykiem komunikujemy przede wszystkim dobre intencje i zaufanie. Gdy ktoś dopuszcza nas na odległość, na którą wróg czy agresor nie mógłby się zbliżyć, to odruchowo dotykiem – najczęściej podaniem dłoni i spojrzeniem w oczy – chcemy tej osobie zakomunikować nasze dobre intencje. A potem można pójść dalej i zakomunikować na przykład współczucie i wsparcie, dotykając lekko ramienia, barku czy wierzchu dłoni, czoła, pleców. Takie gesty lekarza dla ludzi chorych i przestraszonych są niesłychanie ważne. Dodają otuchy, budują wiarę i zaufanie i mogą zadecydować o powodzeniu leczenia. Bo, jak to udowodnił w swojej książce Miłość​ i przetrwanie kardiolog Dean Ornish2, miłość, współczucie i ciepło tworzą najlepsze środowisko dla procesu zdrowienia. Kiedyś Marek Kotański w wywiadzie powiedział mi: „Przyjeżdżałem do szpitala na Śląsku i wchodziłem do pokoju dwa metry na dwa. Mieszkało w nim dziecko chore na AIDS, którego przez dwa lata nikt nie dotykał, do którego przychodziły pielęgniarki w ochronnych rękawiczkach. Tylko ja bez żadnego zabezpieczenia brałem je na ręce. Nawet przez moment nie wyobrażałem sobie, że mógłbym dotykać go w rękawiczkach. Nawet gdybym miał się zarazić. Dla mnie było to niepojęte. Nie dlatego, że mam inną skalę wartości. Ja nie jestem bohaterem. Nie jestem żadnym kandydatem na bohatera. Myślę, że jestem kandydatem na człowieka”. Czy zechcesz to skomentować? Nie ma czego komentować. Wszystko zostało powiedziane. Dotyk, bliskość, współczucie dla cierpiących i chorych są życiodajne – szczególnie dla dzieci. Zauważono, że noworodki wcześniaki umieszczone w inkubatorach przeżywały w znacznie wyższym procencie, gdy dotykano kilka razy dziennie ich pleców; jednym palcem i zaledwie przez kilka minut. Wiadomo też, że u dzieci niedotykanych zahamowany zostaje rozwój funkcji sensorycznych, ruchowych, intelektualnych i emocjonalnych. Zaawansowane badania anatomii i funkcji mózgu, podejmowane przez neurologów i neuropsychologów,

pokazują wyraźnie, że część mózgu odpowiedzialna za emocje, zwana mózgiem limbicznym, odgrywa ważną rolę w procesach uczenia się. Nowe połączenia neuronowe w korze mózgowej powstają łatwiej, szybciej i są bardziej trwałe, gdy procesowi uczenia się towarzyszą pozytywne emocje aktywujące część limbiczną mózgu. Okazuje się, że mózg limbiczny aktywowany jest najmocniej poprzez doświadczenia dotykowe, doświadczenia fizycznej bliskości drugiego, pozytywnie nastawionego człowieka. Dopamina, neurohormon wydzielający się w takich sytuacjach, bardzo wspomaga procesy regeneracji organizmu. To naukowe potwierdzenie znanej obserwacji, że tysiące dobrych słów nie uczynią tyle dobrego, co jedno dobre dotknięcie. Słyszałam o terapii taktylnej, która polega na głaskaniu. Jest jeszcze pojęcie dotyku terapeutycznego, który był sposobem uzdrawiania we wszystkich kulturach starożytnych. Myślę, że wielu lekarzy, chociaż mogło się z tym pojęciem nie zetknąć, spotkało się z reakcją pacjentów, którzy mówili im: „Ma pan takie ciepłe, takie kojące ręce”. Profesor medycyny klasycznej Keneth R. Pelletier, od 1990 roku pełniący funkcję prezydenta Amerykańskiej Organizacji Zdrowia, członek założyciel Fundacji Medycyny Alternatywnej, w Poradniku medycyny alternatywnej napisał: „Metoda dotyku terapeutycznego opiera się na starożytnych metodach leczenia, zgodnie z którymi ciało ludzkie jest otoczone i przeniknięte polem energetycznym związanym z uniwersalną energią życia we wszechświecie. Dotyk terapeutyczny nie polega właściwie na kontakcie fizycznym. Trzymając ręce w niewielkiej odległości od ciała pacjenta, terapeuta pomaga w przepływie energii uniwersalnej”. Zwolennicy dotyku terapeutycznego uważają, że technika ta nie wymaga specjalnego daru i każdy z nas posiada pole energetyczne i może nauczyć się, jak swoją energią pokierować. W Stanach Zjednoczonych metodę dotyku terapeutycznego zapoczątkowała w latach siedemdziesiątych XX wieku Dolores Krieger, profesor pielęgniarstwa na Uniwersytecie Nowojorskim. W badaniach z grupą kontrolną z 1973 i 1974 roku stwierdziła, że dotyk terapeutyczny powodował znaczne zmiany w poziomie hemoglobiny u hospitalizowanych pacjentów. W 1990 roku dr Daniel Wirth opisał znacznie szybsze gojenie się ran skóry, co stwierdzono w wyniku przeprowadzonych z grupą kontrolną podwójnie ślepych badań nad dotykiem terapeutycznym. Dotyk terapeutyczny stał się bardzo popularny wśród dyplomowanych pielęgniarek, obecnie w USA naucza go około osiemdziesięciu wyższych szkół i uniwersytetów. Właśnie, oprócz dotyku diagnostycznego i dotyku – powiedzmy – zwykłego, ludzkiego, jest jeszcze dotyk terapeutyczny. To cała dziedzina wiedzy i sztuki dotykania, nastawiona na leczenie, na pomaganie. Podstawową formą tego typu dotyku leczniczego są różnego rodzaju masaże, pomocne w niektórych schorzeniach. Skierowanie na masaż to nic innego, jak przepisywanie dotyku na receptę. Lecz aby dotyk został odczuty jako dobry i leczący, dotykający musi posiadać określone wewnętrzne kwalifikacje. Bojący się dotyku, spięty, blokujący swoje płynące z serca emocje, nie nauczy się terapeutycznego dotyku. Nie trzeba być bioenergoterapeutą o jakiejś nadzwyczajnej energii – wystarczy dotykać z bezinteresowną miłością, szacunkiem i uwagą. Gdy cała nasza uwaga i świadomość choć przez parę sekund skoncentrują się w nasyconym chęcią pomocy i wsparcia dotknięciu, to dotyk będzie leczący. I nie ma w tym żadnych czarów-marów. Taki dotyk – zapewne na mocy pierwszych skojarzeń z powitalnym dotykiem rodziców – zmienia stan umysłu pacjenta, budzi nadzieję, wiarę, wdzięczność i miłość. A gdy umysł jest w takim pozytywnym stanie, ciało staje się ufne, wychodzi ze stresu i włącza układ parasympatyczny, który uruchamia potężne mechanizmy zdrowienia, powrotu do równowagi. Oby dla lekarzy stało się oczywiste, że każdy pacjent – a zwłaszcza pacjent w stanie zagrożenia życia – jest w głębi duszy takim samym dzieckiem, jak to, które Marek Kotański odruchowo wziął na ręce. A jak to jest z dotykiem w rękawiczkach? Dotyk w rękawiczkach jest dotykiem profesjonalnym. Lecz ze względu na to, że może budzić niepokój pacjenta, co do jego stanu lub negatywnego nastawienia lekarza, powinien byś stosowany w sytuacji prawdziwej – medycznie uzasadnionej – konieczności. Zakładanie rękawiczek ze strachu, na wszelki wypadek lub z obrzydzenia zostanie natychmiast wyczute przez pacjenta i bardzo negatywnie zaważy na dalszej relacji z lekarzem. Z wyjątkiem sytuacji oczywistej konieczności użycia rękawiczek najbezpieczniejszym rozwiązaniem jest komentarz lekarza wyjaśniający powód ich użycia. To zabezpieczy pacjenta przed jakąś emocjonalną nadinterpretacją tej sytuacji. Czy są jeszcze inne niebezpieczeństwa związane z dotykiem lekarskim? Mówiliśmy​ już o tym, że dotyk lekarza powinien być neutralny i bezinteresowny. czyli nieobarczony jakąkolwiek intencją zaspokojenia własnych potrzeb, wykorzystania przewagi w relacji z pacjentem. Dotyczy to przede wszystkim potrzeb erotycznych i seksualnych.

Z pewnością​ bywa to trudne w sytuacjach, gdy lekarz wykonuje zabiegi diagnostyczne i lecznicze w okolicach intymnych ciała pacjenta. Takie sytuacje mogą tworzyć w umyśle lekarza złudzenie zażyłości, bliskiego kontaktu, a tym samym przyzwolenia za strony pacjenta na fizyczną bliskość. To​ niebezpieczne złudzenie. Tym bardziej niebezpieczne, że bywa silnie wzmacniane, a nawet prowokowane przez pacjentów z syndromem ofiary: słabo odgraniczonych, z zaburzonym poczuciem cielesnej autonomii. Profesjonalizm, wysokie standardy etyczne i emocjonalna dojrzałość lekarza są w takich sytuacjach nieodzowne. Lekarz​ może sobie nie zdawać sprawy z tego, że tak traktuje pacjenta. To​ prawda, gdy wypiera swoją seksualność lub nie potrafi jej kontrolować. Bywa, że lekarz nie zdaje sobie sprawy z tego, że uwodzi i nadużywa swojego pacjenta, podczas gdy pacjent czuje się już bardzo niekomfortowo. Wszelkie próby zaspakajania potrzeb seksualnych w przestrzeni relacji profesjonalnych są z oczywistych powodów nadużyciem i błędem, za które odpowiada lekarz – także wtedy, gdy jest do tego zapraszany przez pacjenta. Związek seksualny z pacjentem wyklucza możliwość zachowania profesjonalnej, obiektywnej i neutralnej postawy, która jest podstawą każdego procesu skutecznego leczenia. To​ znaczy, że jeśli lekarz dostanie parę sygnałów od pacjentów, że czują się odbierani jako obiekt erotyczny, to nie czas się obrażać… …lecz​ należy się przyjrzeć tej sytuacji i swojemu zachowaniu. Pamiętając o tym, że takie oświadczenie ze strony pacjenta może być też elementem jego strategii uwodzenia lekarza. Uwodzenie bywa u części zarówno pacjentów mężczyzn, jak i kobiet bardzo silną potrzebą. Wielu lekarzy, z którymi miałem do czynienia, twierdzi, że czasami „pacjentki same się o to proszą”. Lekarze kobiety rzadziej przyznają się do takich incydentów, a też – ze względu na lepszą niż mężczyźni kontrolę i mniejszą pobudliwość seksualną – zapewne lepiej sobie z uwodzącymi pacjentami radzą. To jednak realny problem dla lekarzy obu płci. Bo osoby samotne, opuszczone, bez uregulowanego życia seksualnego często w gabinecie lekarskim lokują nadzieję na doświadczenie troski, zainteresowania, intymności – choćby tej związanej z rozbieraniem się – i wrażliwego dotyku. Takie osoby nadmiernie przywiązują się do swoich lekarzy, adorują ich i uwodzą. Brak​ zrozumienia psychologicznego wymiaru tej sytuacji może spowodować, że lekarz propozycję zbliżenia ze strony pacjenta potraktuje poważnie. Cielesny wymiar kontaktu lekarza z pacjentem sprawia, że wyzwanie kontroli, jakiemu muszą sprostać lekarze, jest daleko trudniejsze niż to, przed którym stają psychoterapeuci. W psychoterapii seksualizowanie sytuacji terapeutycznej przez pacjenta jest uznawane za formę oporu, próbę ucieczki z terapii, z relacji z autorytetem. A na​ co powinni w takich sytuacjach uważać lekarze? Z pewnością​ również wśród lekarzy jest jakaś liczba osób wykorzystywanych w dzieciństwie emocjonalnie lub seksualnie. To trzeba o sobie wiedzieć, kiedy pracuje się w zawodach związanych z pomaganiem innym – tym bardziej że ważna część tego procesu odbywa się w cztery oczy. Niebezpieczeństwo polega na tym, że własny nieuświadomiony lub nieprzepracowany syndrom ofiary będzie nas skłaniał do tego, aby, wykorzystując naszą przewagę i władzę, inne osoby czynić swoimi ofiarami. A taka tendencja bezpośrednio zagraża pacjentom. Więc​ co ma zrobić lekarz? Jeśli​ pacjentka uwodzi lekarza albo bardzo się broni przed dotykiem, lekarz powinien do gabinetu zaprosić drugą osobę – pielęgniarkę lub innego lekarza. Wtedy sytuacja przestanie być sytuacją intymną. Być może obecność osoby tej samej płci da pacjentce wsparcie. Sytuacja przestanie być przez nią traktowana jak nadużycie lub okazja do nawiązania erotycznej, seksualnej relacji. Dobrze​ jest też, gdy lekarz daje wyraz temu, co widzi i czuje. Bo jeśli nie skomentujemy uwodzącego zachowania pacjenta, mówiąc na przykład: „Mam wrażenie, że pan lub pani mnie uwodzi” albo: „Widzę, że mój dotyk sprawia pani ogromną przyjemność, ale on nie temu ma służyć. Jesteśmy w gabinecie lekarskim”, to zachęcamy pacjenta do kontynuowania jego gry i stajemy się mimowolnie jego sojusznikiem. Łatwiej​ jest tak powiedzieć psychoterapeucie niż lekarzowi. Wiem.​ Ale rozmawiamy o tym dlatego, żeby pokazać, że w gabinetach lekarskich i w gabinetach psychoterapeutów mamy do czynienia z podobnymi zjawiskami. Dobrze sobie uświadamiać istnienie tych zjawisk i właściwie reagować.

4. SŁOWA, DIAGNOZA, PRAWDA

Irena​ A. Stanisławska: Spotkałam​ się ze stwierdzeniem, że najbardziej bezpośrednim i świadomym środkiem komunikowania się, który wywiera wpływ na innych, są słowa. Wojciech​ Eilchelberger: Ostatnio​ wraca do łask dotyk, empatyczny kontakt fizyczny. Zastosowany we właściwym momencie i we właściwy sposób wpływa na wydzielanie hormonów i neurohormonów sprzyjających zdrowieniu. Stwierdzili to ponad wszelką wątpliwość badacze efektu placebo. Ale słowa trafiają jeszcze głębiej i dlatego czasem mogą spowodować ogromną szkodę, ale też i nadzwyczajną korzyść. Słowa, pojęcia, myśli – to domena psyche, czyli duszy albo świadomości. Niestety, od czasów Kartezjusza nauki biologiczne i medycyna postanowiły zajmować się wyłącznie światem materialnym – do którego zaliczono także ludzkie ciało – a sprawy psyche, umysłu i ducha pozostawiły religii i filozofii. I tak jest do dziś. Współczesna medycyna, nie bacząc na jednoczący ciało i psyche dorobek psychiatrii, psychosomatyki, psychoterapii i neuronauki, nadal za wszelką cenę chce zajmować się wyłącznie materialnym, cielesnym wymiarem człowieka. Dlatego lekarze na ogół nie zdają sobie sprawy z uzdrawiającej lub raniącej mocy słów, przekonań, pragnień, emocji, wiary, nadziei, miłości i dotyku. Wszystkie oddziaływania pozachemiczne, niemolekularne kwalifikują do nieskończenie pojemnej kategorii placebo i pozostawiają psychologom, psychoterapeutom i kapłanom. Ale oni – nawet razem wzięci – często nie są w stanie cofnąć szkód spowodowanych przez nieświadomych mocy słów i gestów lekarzy. Więc​ zastanówmy się nad działaniem słów w praktyce lekarza. Na przykład lekarz mówi do pacjenta: „Proszę o siebie zadbać”… To​ dobry przykład. Lekarz może sobie nie zdawać sprawy, że pojęcia; „zadbać o siebie” albo „zatroszczyć się o siebie” dla większości ludzi ciężko chorujących mogą być puste. Statystyki medyczne potwierdzają oczywiste przypuszczenie, że ludzie ze środowisk gorzej wykształconych, o niższej kulturze pro-zdrowotnej częściej i poważniej chorują, stanowiąc największą grupę spośród korzystających z usług służby zdrowia. Pacjenci ci, gdy byli wymagającymi troski i opieki dziećmi, nie doświadczali ich w wystarczającej mierze, więc nie wiedzą, co znaczy troska. Prędzej zrozumieją: „Proszę się za siebie zabrać” albo „więcej od siebie wymagać”, „postępować zgodnie z zaleceniami” lub wręcz – „robić tak, jak mówię”. Ale czy nie jesteśmy przypadkiem anachroniczni i naiwni, rozmawiając o psychologicznych niuansach relacji lekarz – pacjent w czasach, gdy lekarze z braku czasu już prawie nie rozmawiają z pacjentami i rozwija się tzw. telemedycyna i teleopieka ograniczające kontakt z lekarzem do minimum? Mimo​ to myślę, że lekarz powinien wiedzieć, że to, co i jak mówi, może mieć olbrzymie znaczenie dla pacjenta. Na przykład, że powinien unikać fachowej terminologii. Terminologia​ medyczna jest dla pacjenta niezrozumiała, może więc budzić nieporozumienia i być dowolnie interpretowana. Jeśli czegoś nie rozumiemy, podkładamy znaczenia, które podpowiadają nam nasze przekonania, lęki albo nadzieje. Może to mieć zarówno zaskakująco złe, jak i dobre skutki. Ilustrują to dwie dramatyczne historie opowiedziane przez kardiologa Bernarda Lowna we wstępie do książki Normana Cousinsa The​ Healing heart: antidotes to panic and helplessness (Uzdrawiające​ serce: przeciwdziałanie panice i bezsilności)3. Pewien​ lekarz w czasie obchodu referował stan pacjentki znajdującej się w początkowej fazie syndromu niewydolności krążenia spowodowanego zwężeniem zastawki trójdzielnej. – Jest to klasyczny przypadek S.T. – oznajmił Lownowi. Posłużył się inicjałami łacińskiej nazwy schorzenia Stenosis​ tricuspidalis. Gdy​ tylko lekarz wyszedł, Lown zauważył, że pacjentka zaczęła się czymś dręczyć, jej samopoczucie się pogorszyło. Zrobiono badania; jej płuca, poprzednio czyste, powoli wypełniały się płynem. Zapytał więc ją, co się stało. Otóż zrozumiała ona, że lekarz ocenił jej stan jako terminalny. Wszystkie próby uspokojenia pacjentki, zapewnienia, że jest wręcz przeciwnie, nie zmieniły jej przekonania. Wieczorem kobieta zmarła z powodu ostrej niewydolności krążenia. I druga​ historia, optymistyczna. Podczas obchodu ze studentami Lown zwrócił uwagę na ciężko chorego pacjenta i przy omawianiu jego stanu użył określenia „zdrowy, bardzo głośny trzytaktowy cwał”. Termin „rytm cwałowy” oznacza, że

mięsień sercowy zamiera z powodu znaczącego uszkodzenia i rozciągnięcia się. Właściwie w tym wypadku nie było już nic do zrobienia, a nadzieja na poprawę była niewielka. Aż tu nagle pacjent zaczął zdumiewająco szybko powracać do zdrowia. Przyczyna tego wyjaśniła się parę miesięcy później. Okazało się, że określenie „zdrowy cwał” pacjent zinterpretował pozytywnie. Uznał, że jego serce zachowuje się jak silny koń. To nastawiło go optymistycznie i dodało mu wiary w poprawę zdrowia, która rzeczywiście nastąpiła. Potęga​ słowa polega na tym, że oddziałuje ono na umysł, który w oparciu o nie tworzy wirtualną rzeczywistość, a ciało zostaje w tę rzeczywistość wciągnięte i zachowuje się zgodnie ze scenariuszem pisanym przez umysł. Kobieta pomyślała „stan terminalny” i jej umysł stworzył wirtualną rzeczywistość choroby terminalnej, której nie miała. Można powiedzieć, że choroba została zaindukowana przez słowa, że nastąpiło coś w rodzaju masywnej sugestii hipnotycznej. Kiedy​ studiowałem, na zajęcia z psychologii klinicznej zaproszono hipnotyzera. Wybrał on osobę podatną na sugestię i błyskawicznie wprowadził ją w niezbyt głęboki trans. Potem odsłonił jej przedramię, dotknął go zimną łyżeczką od herbaty i powiedział: „Dotykam pani przedramienia żarzącym się papierosem”. Na skórze zahipnotyzowanej pojawiło się silne, miejscowe zaczerwienienie. Następnie hipnotyzer powiedział: „Za chwilę, w okolicy nadgarstka dotknę pani przedramienia zimną łyżeczką”. Przez sekundę lub dwie dotykał skóry tej kobiety żarzącą się końcówką papierosa, a gdy cofnął rękę, skóra pozostała biała, nietknięta. Czy to nie jest przekonujący dowód na to, że umysł potrafi decydować o tym, co dzieje się z ciałem? Na​ początku XX wieku francuski psychiatra Émile Coué osiągnął znakomite efekty leczenia, poleciwszy swoim pacjentom po kilkaset razy dziennie powtarzać: „Każdego dnia i pod każdym względem czuję się coraz lepiej, lepiej i lepiej”. To,​ o czym mówiliśmy wcześniej, było nieświadomą, spontaniczną interpretacją dokonaną przez umysły osób, które usłyszały coś z ust autorytetu lub hipnotyzera. Teraz mówimy o autosugestii. Autosugestia, jak się zdaje, nie działa tak mocno jak sugestia. Lekarze​ nie zawsze wiedzą, że człowiek niepokojący się o swoje zdrowie i życie znajduje się w delikatnym, otwartym, podatnym na sugestie stanie umysłu – w szoku, w transie. Słowa kierowane do ludzi znajdujących się w takim stanie działają z wielokrotnie większą siłą niż w sytuacjach codziennych. Dlatego – jak to ilustrują podane wyżej przykłady – możliwość masywnej, acz przypadkowej sugestii ze strony lekarza jest wtedy olbrzymia. Lepiej to kontrolować. Tym bardziej że słów wypowiedzianych w takiej sytuacji nie da się już cofnąć. Słowa,​ jakie wypowiada lekarz, ważne są nawet wtedy, gdy pacjent zjawia się w gabinecie z jakąś niegroźną chorobą? Także​ wtedy. Nie tylko słowa, lecz ton głosu, spojrzenie, wyraz twarzy, gestykulacja. Trudno przecenić korzyści, jakie lekarze mogliby osiągnąć w leczeniu swoich pacjentów, gdyby świadomie używali wszystkich psychicznych i werbalnych oddziaływań, by wywołać korzystny stan umysłu pacjenta. Człowiek​ w stanie zagrożenia (szczególnie zagrożenia życia) wpada w stan emocjonalnej regresji, czyli doświadcza emocji i stanu umysłu z okresu swojego dzieciństwa. Wszyscy pamiętamy, jak wielki wpływ wywierały na nas słowa rodziców i dorosłych, gdy byliśmy dziećmi. Widać to wyraźnie podczas psychoterapii, kiedy dorośli ludzie przypominają sobie słowa lub zdania wypowiedziane na ich temat przez rodziców. Mogą być one klątwą, której ciężar waży na całym życiu, albo mogą dodać skrzydeł, głębokiej wiary w siebie i nadziei na dobry los. Słowa lekarza – w czasie spowodowanej zagrożeniem i lękiem regresji emocjonalnej pacjenta – potrafią działać równie mocno. Człowiek​ ma szczególną właściwość – jeżeli usłyszy dziesięć komplementów i jedną negatywną opinię, zapamięta tylko ją. To​ zależy od tego, jak zostało ukształtowane nasze poczucie wartości. Nadmierne wyczulenie na negatywne komunikaty jest związane z niskim poczuciem własnej wartości. Na podstawie wielu badań i obserwacji można postawić uzasadnioną hipotezę, że większość dorosłych ludzi, mających poważne problemy ze zdrowiem, nie czuła się w dzieciństwie dostatecznie lub mądrze kochana przez swoich rodziców. Dlatego mniej siebie cenią, więc albo nie chcą, albo nie potrafią się o siebie troszczyć. Częściej prowadzą niezdrowy tryb życia. Często zapracowują się ponad siły. Łatwiej wpadają w uzależnienia i wyczerpujące konflikty z bliskim i dalszym otoczeniem. Nic dziwnego, że częściej i poważniej niż inni chorują. Jeśli więc lekarz spotyka pacjenta, który często choruje lub stosunkowo wcześnie w swoim życiu poważnie zachorował, to powinien brać pod uwagę możliwość, że ów pacjent miał trudne dzieciństwo. A to znaczy, że nie potrafi troszczyć się o swoje zdrowie, a być może nawet uprawia nieświadomą lub świadomą autodestrukcję. Osoba tak skonstruowana ma silną skłonność do wyłapywania negatywnych informacji na swój temat, wyolbrzymiania ich i nadinterpretowania. A to oznacza, że lekarz musi bardzo dbać o klarowność komunikowania się z takim pacjentem.

Najważniejszy​ jest moment, w którym pacjent po raz pierwszy słyszy swoją diagnozę. Sposób, w jaki ją zinterpretuje, zaważy bowiem na przebiegu całego leczenia. Szczególnie przy pierwszej diagnozie lepiej unikać negatywnych informacji. Przecież często się okazuje, że po kolejnych badaniach diagnoza ulega zmianie. Ale nawet wtedy, gdy diagnoza jest już pewna, trzeba się dobrze zastanowić, jak ją podać. Aby zostawić przestrzeń dla leczącego działania umysłu, lepiej unikać definitywnych sformułowań i druzgocących prognoz. Jak​ powiedzieć o chorobie? Nie używać słów „trudno”, „ciężko”, które brzmią przytłaczająco? Zamiast: „To ciężka choroba”, powiedzieć: „Nie jest to łatwa choroba”? Unikać​ wszelkich kategorycznych słów i określeń. A także języka negatywnego. Psychologowie badający zjawiska związanie z hipnozą już dawno zauważyli, że ludzka podświadomość nie rozumie słowa „nie”. Lepiej więc unikać sformułowań typu: „To nie jest ciężka choroba” i podobnych. W tej sytuacji powiedziałbym tak: „Zastanowimy się, jak sobie z tym poradzić. Trzeba zrobić jeszcze takie i takie badania. Proszę brać ten lek i przyjść za tydzień. Zobaczymy, co dalej”. A pacjent​ na to: „Czy to ciężka choroba? Jakie mam szanse?”. Odpowiedziałbym:​ „W procesie leczenia występuje tak wielka ilość uwarunkowań i czynników, że możliwe jest wyjście z nawet najtrudniejszej sytuacji. Bardzo dużo zależy także od pana. Skupmy się na zrobieniu wszystkiego, co konieczne i możliwe, aby pana organizm najlepiej z tą chorobą sobie poradził”. Znany​ dziennikarz dowiedział się, że ma raka, przez telefon komórkowy, gdy jechał autostradą. Po zrobieniu wszystkich badań opiekujący się nim profesor stwierdził: „Wracamy z dalekiej podróży, bo gdyby nowotwór zaatakował kości, moglibyśmy sobie policzyć, ile panu życia zostało. A tak jest szansa”. To​ bardzo nierozsądne. Dobrze, że trafiło na kogoś, kto był pozbierany i odporny… Kiedy mówić prawdę? I jak? Prawdę trzeba mówić w odpowiednim momencie i w odpowiedni sposób. Jeśli jest to prawda trudna, groźna, moment i sposób powinny zostać bardzo skrupulatnie wybrane. Wiadomość o tym, że człowiek ma raka i jego życiu zagraża poważne niebezpieczeństwo, to nie jest wiadomość o kursie dolara na giełdzie. To wiadomość, która wstrząsa nim do głębi. Pojawiają się wówczas uczucia – strach, rozpacz, przerażenie, smutek, czasami agresja. Rozmowa musi się odbyć w warunkach, które umożliwiają pacjentowi wyrażenie tych uczuć. Czy​ pod wpływem takiej wiadomości ktoś może stracić przytomność lub dostać ataku histerii? Możliwe.​ Ale to zależy od cech charakterologicznych tej osoby. Reakcja bywa bardzo różna. Ale nie możemy wchodzić tu w szczegóły. Bo, po pierwsze, kurs diagnozy psychologicznej wymagałby kilkakrotnie grubszej książki niż ta, a po drugie – lekarze nie mają czasu na psychologiczne diagnozy. Powtórzę​ więc tylko, że aby ograniczyć prawdopodobieństwo pojawienia się niebezpiecznych niespodzianek, czyli trudnych do opanowania reakcji pacjenta, trzeba odpowiednio wybrać miejsce i czas rozmowy. Ogromnie ważne jest, żeby rozmowa odbyła się bez pośpiechu, żeby chory miał chwilę na odreagowanie pierwszych emocji i dojście do jako takiej równowagi. Nie można tego załatwiać przez telefon, esemes czy karteczkę, nie kontrolując okoliczności, w jakich informacja dotrze do pacjenta. Lekarz​ powinien mieć świadomość, że ta pierwsza reakcja pacjenta może i powinna uderzyć w niego. Tę​ świadomość lekarze mają i dlatego właśnie część z nich unika takiej sytuacji. Być może lekarzowi, o którym mówiłaś, wygodniej było zakomunikować diagnozę przez telefon niż podczas bezpośredniej rozmowy w gabinecie. On​ zrobił to na życzenie pacjenta. Na początku powiedział: „Musimy poważnie porozmawiać”. A ponieważ dziennikarz ten czekał na wyniki badań, stwierdził, że chce usłyszeć prawdę od razu. Lekarz spytał: „Gdzie pan jest?”. Usłyszał odpowiedź: „Na autostradzie”. Wtedy poprosił: „To niech pan się gdzieś zatrzyma”. Zastanawiam​ się, w jakim stopniu lekarz może ulec namowom pacjenta. Czy nie powinien powiedzieć: „Spotkajmy się jutro, spokojnie porozmawiamy”. Zdecydowanie​ tak. Ale w sytuacji, jaką wybrał, ostrożność wymagałaby pytania: „Gdzie pan jest i co pan robi?”. Jeśli sytuacja nie jest sprzyjająca, to lepiej powstrzymać się od takiej rozmowy, a nawet od ujawnienia jej powodu i powiedzieć: „Zadzwonię później”. Tak więc lepiej nie zaczynać rozmowy od „Mam dla pana ważną wiadomość”, gdyż wtedy nie ma już odwrotu.

A jak​ ma rozmawiać później? Dobrze​ odwoływać się do możliwych pozytywnych prognoz dotyczących wyleczenia z choroby, dawać nadzieję i wiarę. Lekarz musi być w tym przekonujący, musi brzmieć wiarygodnie. Aby​ brzmieć wiarygodnie, trzeba wierzyć w to, co się mówi. O ile​ wiem, niezwykle rzadko zdarzają się diagnozy zwiastujące ze stuprocentową pewnością rychłą śmierć. Choroba to nie toto-lotek, gdzie można precyzyjnie określić prawdopodobieństwo wygranej lub przegranej. Nadto pacjent, z którym mamy do czynienia, nigdy nie jest statystycznym pacjentem. Statystyczny pacjent nie istnieje. Przed nami jest żywy, nieobliczalny organizm, pozostający w niewyobrażalnej ilości powiązań z otoczeniem i nieustannie podlegający ich wielorakim oddziaływaniom. Z bardzo niewielu z nich zdajemy sobie sprawę. Jeszcze mniej potrafimy precyzyjnie zmierzyć. Czy możemy być kiedykolwiek całkowicie pewni, że ten unikalny organizm należy do statystycznej większości skazanych albo do ułaskawionej mniejszości? Z punktu​ widzenia kwantowej neuronauki i psychologii jest bardzo prawdopodobne, że pacjent na podświadomym poziomie rejestruje wewnętrzny, niekomunikowany wyrok lekarza w jego sprawie. Jeśli lekarz w swoim umyśle nie przesądza sprawy, lecz w duchu poznawczej pokory myśli „nie wiem”, „może”, to z pewnością wpływa pozytywnie na szanse wyleczenia pacjenta. Nie komunikując pacjentowi – ani na świadomym, ani na podświadomym poziomie – nieuchronności skazania lub ułaskawienia, daje mu szansę. Ponieważ jest to uczciwe, więc jednocześnie jest wiarygodne. Poza​ tym lekarze wiedzą, jak działa placebo. Wiedzą, że mogą uzyskać znaczną poprawę stanu zdrowia pacjenta także wtedy, gdy podadzą mu środek biochemicznie obojętny. Pod warunkiem wszakże, że sami będą przekonani o skuteczności tego „leku”. Wtedy nawet do 80% chorych może zareagować wyraźną poprawą stanu zdrowia. Sprzężenie wiary lekarza i pacjenta może więc czynić cuda. Coraz częściej przekonujemy się, że ciało człowieka żyje w zgodzie z rzeczywistością kreowaną przez jego umysł. Jeśli więc lekarze chcą wykorzystać wszystkie dostępne metody przywracania pacjentów do zdrowia, to powinni pamiętać o używaniu słów budujących – a przynajmniej chroniących – wiarę pacjenta w szansę na​ wyzdrowienie. Sprawdzono bowiem, że najbardziej skutecznym, mentalnym wyrazem wiary jest przekonanie o możliwości osiągnięcia​ jakiegoś celu czy rezultatu, a więc w przypadku choroby: „Mogę wyzdrowieć”. Wbrew pozorom, nie: „Na pewno wyzdrowieję” ani też: „Muszę wyzdrowieć”. Zakomunikowanie pacjentowi, że mimo wszystko może wyzdrowieć, jest z punktu widzenia lekarza wyrazem pokory wobec ewentualności zbawiennego działania czynników niedających się w prognozie do końca określić ani przewidzieć. Jednocześnie ma mocne moralne uzasadnienie i jest prawnie bezpieczne. Natomiast​ odebranie choremu nadziei wymaga ze strony lekarza absolutnej pewności i wzięcia ogromnej odpowiedzialności za ukryte działanie mocy słowa, któremu umysł pacjenta może nadać rangę nieodwołalnego wyroku i uruchomić mechanizm samosprawdzającej się przepowiedni. Myślę,​ że ogromnie ważne jest również to, jakich słów używają lekarze przy łóżku nieprzytomnego pacjenta. Przeczytałam, że słuch jest prawdopodobnie ostatnim zmysłem zanikającym po utracie świadomości. Według Henry’ego L. Benetta, psychologa na oddziale anestezjologii Uniwersytetu Kalifornijskiego, nawet pod całkowitą narkozą drogi słuchowe w mózgu mogą nie być zatarte. Informacja działa na poziomie podświadomości i po wybudzeniu pacjenta może wpływać na jego zachowanie, postawę i zdrowie. Chirurg​ David Cheek przez kilkadziesiąt lat prowadził badania nad zjawiskiem świadomości u ludzi poddanych narkozie. Anestezjolog pod koniec operacji mówił: „Panie Smith, pana pęcherzyk żółciowy został pomyślnie usunięty. Nie stwierdzono żadnej poważnej choroby. Nie ma stanu zapalnego w obrębie pola operacyjnego”. Połowa pacjentów, którzy otrzymali tego typu przekaz, nie wymagała po operacji stosowania leków przeciwbólowych. Ich rany goiły się szybciej, prędzej opuszczali szpital. To​ fantastyczny wynik. Wskazuje na to, że pacjent poddany narkozie jest w głębokim transie, podobnym do transu hipnotycznego, więc zachowuje świadomość i funkcje słuchowe. A to znaczy, że słowa, jakie padają z ust lekarzy i zespołu operującego podczas zabiegu, są przez pacjenta rejestrowane na nieświadomym poziomie i działają jak sugestia posthipnotyczna. Tymczasem​ chirurg zachowuje się tak, jakby naprawiał popsutą maszynę. Lekarze​ – może szczególnie chirurdzy – często zapominają, że mają do czynienia z całym człowiekiem; widzą tylko jednostkę chorobową. Dlatego podczas obchodu lekarze nie mówią: „Tu leży pani Kowalska, która cierpi na zapalenie wątroby”, tylko: „Tu mamy zapalenie wątroby” – po czym, ignorując osobę pacjenta, wdają się w fachowe dyskusje nad jego łóżkiem. O ileż lepiej byłoby zamienić najpierw dwa, trzy zdania z pacjentem, a potem go zapytać: „Czy możemy w pana obecności porozmawiać z kolegami o pana dolegliwościach?”. W czasie takiej rozmowy należy pamiętać

o zasadzie, że to, co niezrozumiałe, pacjent zinterpretuje na swoją niekorzyść, więc na zakończenie zamienić z nim parę zdań i odpowiedzieć na jego pytania. To oczywiste, udowodnione w wielu badaniach i znane lekarzom, że pacjenci traktowani z szacunkiem i życzliwością zdrowieją szybciej. Czasami​ lekarz, chcąc zmniejszyć dystans między sobą a pacjentem, zamienia język naukowy na potoczny. Myślę, że z tym trzeba bardzo uważać. Kiedy masażysta, do którego chodziłam, podczas trzeciej wizyty zapytał: „Co pani myśli, że ja cycuszków nie widziałem?”, więcej mnie w swoim gabinecie nie zobaczył. Nie było dla mnie ważne, że inni uważali go za świetnego fachowca. Twoja​ reakcja była tak jednoznaczna, bo to nie był język potoczny. W przytoczonym zdaniu słychać obronę przez atak, lekceważenie i uwodzenie. Lepiej zabrzmiałoby: „Jestem masażystą, oglądam wiele ludzkich ciał i ich dotykam. Na tym polega moja praca. Jeśli jednak czuje się pani z tym, co robię, niekomfortowo, to proszę o wyraźny sygnał, ponieważ nie chcę naruszać pani granic”. W słowie​ „cycuszki” jest oczywisty podtekst erotyczny i brak elementarnego szacunku, nieuprawnione skracanie dystansu. Specjalista, do którego przychodzimy z naszym chorującym ciałem, nie może wypowiadać się w ten sposób nie tylko o piersiach, ale również o innych, całkowicie neutralnych częściach naszego ciała. Forma „nóżki” czy „rączki” też jest w takiej sytuacji niestosowna. Jeszcze​ bardziej powinni uważać urolodzy, ginekolodzy czy androlodzy. Także​ dermatolodzy. Opowiadał mi znajomy o swojej wizycie u dermatologa. Był wtedy nastolatkiem, lecz do tej pory, po dziesięcioleciach, pamięta każdy szczegół. Pojawił się w gabinecie z powodu wysypki napletka. Pani doktor wraz z pielęgniarką były najwyraźniej w trakcie drugiego śniadania. Pacjent, myśląc, że nie dosłyszał wcześniej, że ma poczekać, chciał wyjść z gabinetu. Na to pani doktor, nie przerywając konsumpcji, rzuciła: „Gdzie pan idzie? Niech pan pokaże!”. Chcąc nie chcąc, zawstydzony rozpiął spodnie i wyeksponował chore miejsce. Wysypka była najwidoczniej z tej odległości mało widoczna, bo pani doktor kazała mu się zbliżyć. Gdy w końcu z trudem dotarł w pobliże lekarskiego biurka, usłyszał: „Ale nie tak blisko! Nie widzi pan, że jem śniadanie?!”. To opowieść z czasów komuny, można więc mieć nadzieję, że teraz takie sytuacje się nie zdarzają. Warto ją jednak przytoczyć, ponieważ lekarka popełniła wszystkie możliwe błędy. Na sposób mówienia i dobór słów powinni szczególnie uważać lekarze zajmujący się emocjonalnie wrażliwymi, intymnymi, obszarami ciał pacjentów, by w żadnym razie nie okazywać lekceważenia, zakłopotania czy wstrętu; unikać nuty wyższości, paternalizowania, niesmaku, szyderstwa, a zwłaszcza nastroju zachwytu czy zalotów. Jest​ jeszcze słowo pisane. Bernie Siegel uważa, że ma ono o wiele bardziej niszczące działanie niż słowo mówione. Opisuje ulotkę dołączoną do leku stosowanego w chemioterapii. Według niego zawarta w niej informacja działa wyłącznie w sposób destrukcyjny i nie ma w niej ani słowa o tym, że pomaga w leczeniu: „Powszechnie spotykane objawy uboczne: nudności i wymioty, mogą wystąpić po upływie od jednej do dwóch godzin po podaniu leku i mogą utrzymywać się powyżej 24 godzin. Całkowita utrata włosów występuje po dwóch lub więcej tygodniach stosowania leku i nie jest utratą trwałą. Zmiana barwy moczu (różowa do czerwonej) może wystąpić powyżej 48 godzin po podaniu leku. Spadek liczby krwinek występuje po upływie od jednego do dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia”. A do tego wymieniona była lista mniej powszechnych objawów. Producent​ leku z mocy prawa musi poinformować o wszystkich możliwych skutkach ubocznych, ale jednocześnie powinien się choć trochę postarać o pozytywny PR leku, który wprowadza na rynek. Jednak ciężar przekonania pacjenta – nie strachem lecz nadzieją – do stosowania danego leku spoczywa na lekarzu. Więc​ co lekarz mógłby powiedzieć pacjentowi? Żeby za bardzo nie martwił się działaniami ubocznymi leku opisanymi w ulotce? Lekarz​ jest w trudnej sytuacji. Wyspecjalizowne firmy prawnicze czekają na każdy błąd lekarza. Jeśli nie uprzedzi pacjenta o skutkach ubocznych leku, może zostać przez niego pociągnięty do odpowiedzialności. Ale z drugiej strony, jeśli sprawi, że pacjent będzie zażywał lek, którego się boi, to efekt terapeutyczny będzie w najlepszym razie bardzo ograniczony. Obowiązuje prosta zasada. Umysł pacjenta znajdując się pod wpływem stresu, przełącza cały organizm na tryb mobilizacji lub ucieczki, który blokuje procesy regeneracyjne i układ immunologiczny, a to oznacza, że zdrowienie w tej sytuacji jest praktycznie niemożliwe. Co​ zatem może zrobić lekarz, żeby nie zestresować pacjenta i jednocześnie nie narazić się prawu?

Powinien,​ zgodnie ze swoją wiedzą i sumieniem, odnieść informację z ulotki do konkretnego pacjenta, dbając o to, by mu zaszczepić jak najwięcej wiary w terapię. Aby to osiągnąć, trzeba urealniać możliwość wystąpienia skutków ubocznych i ich dolegliwość, mówiąc: „Dostaje pan lub pani najlepszy dostępny lek. Obowiązkiem producenta jest wymienić wszystkie skutki uboczne, jakie pojawiły się w trakcie badań klinicznych, ale nie wiadomo dokładnie, jaki procent pacjentów zareagował w ten sposób. U części pacjentów skutki uboczne mogą wystąpić w niewielkim stopniu. Jeśli się pojawią – będziemy je minimalizować”. Najważniejsze,​ aby lekarz podkreślił wartość terapeutyczną leku, ponieważ to potrafi kapitalnie wspomagać proces zdrowienia. Natomiast złowroga treść ulotki może sprawić, że pacjent – pozostawiony sam sobie – uzna działania uboczne wywołane przez lek za gorsze od choroby i zrezygnuje z terapii.

5. TRUDNY PACJENT

Irena​ A. Stanisławska: Lekarze​ często narzekają, że pacjent jest „trudny” – namolny, histeryczny, uparty. A już najbardziej przeszkadza im pacjent, który jest dociekliwy, zadaje pytania. Można odnieść wrażenie, że lekarze nie lubią pacjentów… Wojciech​ Eilchelberger: Mówimy​ tutaj o relacji dwóch osób. Trzeba pamiętać, że zarówno pacjent, jak i lekarz są ludźmi (chociaż lekarze czasem o tym zapominają). To, co się między nimi dzieje, zależy od obojga. Każdy​ z nas jest jakiś. Każdy ma cechy charakteru, które wpływają na jakość kontaktu z innymi. Lekarze są w trudnej sytuacji, ponieważ nie uczy się ich o tym, jak kształtują się relacje międzyludzkie i co może się w nich wydarzyć. Psychoterapeuci w tym zakresie przechodzą specjalne szkolenie. Podstawowym elementem ich treningu zawodowego jest poznawanie samego siebie – terapeuta musi być świadomy swoich ograniczeń, swoich zasobów, swoich zranień; tego wszystkiego, co może wpływać na kształt jego relacji z pacjentem. Musi mieć nie tylko świadomość, musi również mieć przepracowane najtrudniejsze własne problemy. Przeciętny lekarz nie ma takiej świadomości ani nie przepracowuje swoich problemów. Mało o sobie wie. W dodatku​ terapeuta uczony jest tego, aby w kontakcie z pacjentem zachowywać bezstronność i w miarę możności „nie wprowadzać w ten kontakt zbyt wiele siebie”. Relacja terapeutyczna jest w dużej mierze zbudowana na tym, że terapeuta wycofuje się i robi miejsce dla pacjenta. I zawsze pamięta o tym, że to on jest dla pacjenta, a nie pacjent dla niego. Niestety,​ wielu lekarzy zachowuje się tak, jakby pacjent był dla nich, a nie odwrotnie. A ta relacja jest z definicji bardzo niesymetryczna. Lekarz ma ogromną przewagę, zachowuje się trochę jak urzędnik: ma mało czasu, musi szybko załatwić sprawę, ponieważ inni czekają. Dlatego wszelkie zakłócenia w sprawnym przebiegu wizyty są natychmiast przyjmowane przez lekarza jako coś bardzo denerwującego. Dla​ lekarza o takim nastawieniu każdy pacjent będzie trudny. W pewnym​ sensie tak. Na pewno lekarz nieświadomy siebie, który nie zdaje sobie sprawy z tego, co wnosi do relacji, ma i takich pacjentów, którzy mu odpowiadają. Prawdopodobnie jednak znacznie więcej tych, których nie lubi. Ale​ przez lekarza, który ma większą samoświadomość i otwartość na ludzi, ci sami pacjenci nie będą odbierani jako trudni. Nie​ znam żadnych wyników badań charakterologicznych przeprowadzonych wśród lekarzy, ale pacjenci narzekają, że lekarze często są apodyktyczni, dominujący, że nie traktują pacjentów z szacunkiem, zachowują się w sposób arogancki, niedelikatny. Jeśli byłaby to statystyczna prawda, to można by wnosić, że z jakichś powodów do zawodu lekarza trafia dużo ludzi z poranionym w dzieciństwie poczuciem wartości i granicami – co sprawia, że jako dorośli wykorzystują swoją przewagę, czyniąc z pacjentów ofiary. Sprawa jest do zbadania. Miejmy nadzieję, że tak nie jest. Ale świadomość władczej pokusy w tym zawodzie jest niezbędna, bo władza i przewaga lekarza nad pacjentem są ogromne. A dobrze to wiemy, że władza potrafi zdemoralizować nawet najlepszych. Spotkałam​ się ze stwierdzeniem, że lekarz to najlepszy zawód, ponieważ każdy – robotnik, polityk, biznesmen – prędzej czy później i tak musi przyjść do niego po pomoc. Bo każdy kiedyś będzie chory. Potraktujmy​ to jako żartobliwe ostrzeżenie przed zagrożeniem zawodową arogancją i pychą. Takie przekonanie może zachęcać ludzi niedowartościowanych do wybierania zawodu lekarza – bo do lekarza wszyscy w końcu pokornie przyjdą i stanie się na jakiś czas najważniejszą osobą także w życiu władców, sędziów i tyranów. Takie​ wielkościowo-wyższościowe przekonania mogą bardzo niekorzystnie wpływać na relacje lekarza z pacjentami. Konkluzja jest taka: osobowość i samoświadomość lekarza decydują o jego relacji z pacjentem, a tym samym o skuteczności leczenia. Jak​ myślisz, jakich pacjentów nie lubią lekarze?

Jeśli​ nasze hipotezy są słuszne, to odpowiedź jest prosta: lekarze nie lubią pacjentów autonomicznych, asertywnych, potrafiących bronić swoich granic, domagających się dostępu do informacji, wymagających tego, co jest zapisane w kodeksie praw pacjenta. To trudni pacjenci nie tylko ze względu na to, że proponują lekarzowi bardziej partnerską relację. Równie trudne jest to, że zajmują więcej czasu, nie dają się zbyć, są nieposłuszni, a lekarze mają za mało czasu, ponieważ system zmusza ich do dbania o liczbę pacjentów, a nie o jakość relacji z nimi. Tymczasem​ badania przeprowadzone w Yale wykazały bezpośrednią zależność między układem immunologicznym a negatywną opinią lekarzy na temat pacjenta. Lekarze nie lubią dociekliwych pacjentów, ale aktywność układu immunologicznego tych pacjentów jest znacząco wyższa od pacjentów biernych, co zwiększa szanse, by wygrali z chorobą. Z punktu​ widzenia psychologii te wyniki można prosto wyjaśnić: prawdopodobnie są to ludzie bardziej autonomiczni, lepiej odgraniczeni, bardziej dojrzali i ogólnie zdrowsi psychicznie. Gdy ludzie tego typu zachorują, to – z reguły – szybciej zdrowieją. Bo zdrowiej żyją i lepiej potrafią się o siebie troszczyć. To nie są pacjenci chętnie powracający do lekarza. Raczej robią wiele, aby unikać powrotów. Lekarze powinni się z istnienia takich pacjentów cieszyć. Niestety,​ przypuszczam, że gdyby spytać lekarzy, jakich pacjentów lubią najbardziej, to odpowiedzieliby zapewne: „Przestraszonych, uległych, niezadających pytań, odpowiadających krótko na pytania lekarza, bez szemrania wykonujących wszystko, co im się zaleci”. Ale​ musimy pamiętać, że do lekarzy przychodzą ludzie z dziedzictwem swojej – często niełatwej – przeszłości. A, jak już wspominaliśmy, wizyta u lekarza może silnie aktywizować uczucia wiążące się z relacją tej osoby z rodzicami i autorytetami. Jeśli relacja pacjenta z rodzicami była trudna i nie została wcześniej uświadomiona ani przepracowana, to jest bardzo prawdopodobne, że lekarz zostanie uwikłany w tzw. przeniesieniowe emocje pacjenta. Tym bardziej że nieświadomie będzie je prowokował, na przykład zachowując się jak rodzic zniecierpliwiony kłopotliwym dzieckiem, bo choruje, nie chce wyzdrowieć i na dodatek zawraca głowę, ciągle o coś pytając; albo zachowując się jak rodzic wystraszony stanem dziecka – z głową pełną dramatycznych przypuszczeń; lub postępując jak nadopiekuńcza, kontrolująca matka, która narusza wszelkie granice intymności i dyskrecji. Lekarz staje się wtedy dla pacjenta kserokopią rodzica, co uaktywnia cały repertuar emocji, przekonań i zachowań pacjenta związanych z tamtą relacją. Część pacjentów podejmie konfrontację z lekarzem przy akompaniamencie niechęci i agresji. Zapewne te uczucia w relacji z rodzicami tłumili, lecz gdy spotykają kogoś przypominającego rodzica, tracą zahamowania i lekarz obrywa za nie swoje winy. Często kontakt z lekarzem prowokuje u pacjenta uległość i strach. Dotyczy to w szczególności pacjentów, którzy pod silną presją swego otoczenia w dzieciństwie przyjęli rolę ofiary. Taki pacjent zachowuje się jak uległe dziecko, zgadza się na wszystko, nie zadaje pytań, stara się sprawić jak najmniej kłopotu: „Ja wiem, że pan doktor ma inne ważne sprawy, właściwie nic mi nie jest, nie chcę zabierać czasu”. Dyssymuluje objawy choroby, udając, że czuje się lepiej niż w rzeczywistości. Psychoterapeuci nazywają taki stan przeniesieniową regresją emocjonalną. To tylko z pozoru łatwy pacjent – w istocie​ trudny do wyleczenia. Jego wyparta agresja do rodziców przejawiać się będzie w postaci biernej, jako sabotowanie zaleceń lekarza i procesu leczenia. Nie​ sądziłam, że tak przenosimy relację rodzic – dziecko. Oj,​ przenosimy, szczególnie na lekarzy. Lekarz ma pozycję autorytetu, czasami wręcz demiurga. Używa rekwizytów i dekoracji kojarzących się z czynnościami higienicznymi, opiekuńczymi i leczniczymi wykonywanymi niegdyś przez rodziców: „Otwórz usta i pokaż gardło”, „Rozbierz się”, „Zmierzymy temperaturę” itp. Ze skaleczeniem biegło się do mamy. Mama dmuchała i natychmiast przestawało boleć. Te skojarzenia są bardzo silne. Więc, nie zdając sobie z tego sprawy, biegniemy do lekarza jak do mamy albo do taty. Do takich, jakich realnie mieliśmy, albo do takich, jakich sobie wymarzyliśmy. Bywa, że mieliśmy rodziców, którzy nie wypełniali funkcji opiekuńczych albo wypełniali je w minimalnym stopniu. Często ich nie było, a jeżeli byli, to zmęczeni i zajęci. Kiedy skaleczyliśmy palec, często słyszeliśmy: „Znowu sobie coś zrobiłeś! Ale z tobą utrapienie! Tylko nie przychodź z tym do mnie!”. Człowiek z taką przeszłością idzie do lekarza z ogromną nadzieją. Idealizuje go, widzi w nim idealnego rodzica, bo ten ma dla niego aż piętnaście minut, a w dodatku zapyta, zainteresuje się, dotknie, a nawet posłucha serca. Takim pacjentom wydaje się, że w gabinecie chwycili Pana Boga za nogi. Są nadmiernie, natrętnie wdzięczni. Trzeba wzmóc czujność, bo łatwo ulec pokusie wykorzystania ich wdzięczności. Z drugiej​ strony – może taka postawa sprzyja zdrowieniu? Patrzymy w lekarza jak w obraz. Mamy takie zaufanie, że pomoże nam nawet placebo. Mogłoby​ zadziałać placebo, ale lekarze ze względów etycznych i prawnych nie mogą decydować się na takie eksperymenty w gabinecie. Ale może uruchomić się tutaj inny mechanizm. W psychoterapii nazywa się to poprawą

przeniesieniową. Pojawia się zazwyczaj na początku procesu terapii i związana jest z idealizacją terapeuty. Z pewnością w relacji z lekarzem też działa ten mechanizm. Terapeuta o tym wie i nie zakończy terapii, uznając przeniesieniową poprawę za prawdziwą, ale nieprzygotowany psychologicznie lekarz może dać się na to nabrać. Na szczęście jest bardziej prawdopodobne, że – spragniony opiekuńczej relacji – pacjent będzie robił wszystko, aby przedłużać kontakt z lekarzem, co oznacza, że bynajmniej nie będzie się ze zdrowieniem spieszył. Raczej będzie znajdował kolejne powody, by jeszcze raz przyjść do swego ukochanego lekarza i przynajmniej przez te 10–15 minut mieć jego uwagę i troskę. Podobne tło mogą mieć zachowania o charakterze nerwicy hipochondrycznej. Jak​ ma więc postępować lekarz w przypadku takiego pacjenta? I co ma zrobić, aby się od niego uwolnić? Połowa​ sukcesu to uświadomić sobie, z kim ma do czynienia. Wtedy lekarz może świadomie wzbogacić swoje interwencje o te z repertuaru psychologa czy nawet psychoterapeuty, współczująco interpretując zachowanie pacjenta i jednocześnie stawiając mu granice. Ściąga takiej rozbudowanej interpretacji mogłaby wyglądać tak: „Widzę, że bardzo panu potrzebna jest mądra troska i uwaga lekarza. Domyślam się, że mogło jej zabraknąć wtedy, kiedy była potrzebna najbardziej. Choć to boli i gniewa, wszyscy musimy rozstać się z nadzieją, że to, co nie wydarzyło się w dzieciństwie, przydarzy nam się w dorosłym życiu. Tu, w gabinecie, też nie wszystko jest możliwe”. Inne​ korzyści z trafnego rozpoznania hipochondryczno-zależnego pacjenta to zapisywanie mu – zamiast silnych – łagodnie działających leków niejako na pociechę, nietraktowanie poważnie wszystkich opisywanych objawów itp. Ma​ traktować takiego pacjenta z przymrużeniem oka? Nie​ z przymrużeniem oka, lecz ze zrozumieniem. Ale​ powinien wysyłać jakieś sygnały, które pozwolą pacjentowi zorientować się, że lekarz to nie dobry tatuś. Może powinien być bardziej oschły? Lekarz​ nigdy nie powinien być oschły, bo może mimo woli zranić kogoś, dla kogo stanowi niezwykle ważny punkt oparcia. Gdy poczuje, że pacjent ma zupełnie nierealistyczne oczekiwania związane z relacją z lekarzem, powinien taktownie zasugerować mu kontakt z psychologiem lub psychoterapeutą. Jeżeli​ pacjent zdecyduje się na taki krok, to przestanie zajmować czas lekarzowi, bo terapeuta będzie mu poświęcał prawie godzinę i rozmawiał o sprawach, które są dla pacjenta istotne i jeszcze nieuświadomione. Skorzysta na tym i pacjent, i lekarz, i relacja między nimi. Kiedy​ pacjent opowiada lekarzowi o całym swoim życiu, a lekarz nie ma ochoty słuchać tego po raz piąty, to może mu delikatnie zasugerować, aby poszedł do psychoterapeuty. Ale co ma zrobić z pacjentem, który nie opowiada o sobie, tylko patrzy w niego jak w obrazek i pyta: „A dlaczego mam wziąć te tabletki, panie doktorze? Najpierw różową czy czerwoną, bo zapomniałem. Niech mi pan jeszcze raz powtórzy”. To​ ten sam typ. I lekarz​ ma mu powiedzieć: „Niech pan idzie do psychoterapeuty?!”. Jeśli​ wcześniej trochę go wysłucha i nawiąże z nim kontakt. Wtedy może powiedzieć na przykład tak: „Widzę, że ma pan potrzebę podzielenia się z kimś swoimi doświadczeniami i przemyśleniami. lecz ja niestety nie mogę poświęcić panu wystarczająco dużo czasu. Rozmowa z psychologiem byłaby z pewnością bardziej satysfakcjonująca. Może niezależnie od naszych spotkań, chciałby pan spotkać się z psychologiem?”. W tej sytuacji ważne jest, by lekarz miał podstawową orientację na temat psychologicznych uwarunkowań takiego pacjenta. Wtedy będzie mógł tak poprowadzić rozmowę, żeby w nieurażający i nieodrzucający sposób skierować pacjenta pod właściwy adres. Chyba coraz więcej lekarzy tak robi. Coraz częściej trafiają do mnie ludzie odsyłani przez lekarzy, ludzie, którzy czasem już dawno temu powinni znaleźć się u psychoterapeuty czy u psychologa. Dla nich chorowanie było strategią zaspokajania w kontakcie z lekarzem potrzeb doznawania opieki i wsparcia. W tej sytuacji zdrowienie byłoby błędem. Jest​ jeszcze pacjent hipochondryk. Czy lekarz może rozpoznać go podczas pierwszej wizyty? Jeśli​ nie podczas pierwszej, to na pewno podczas drugiej. Psycholog, a zwłaszcza psychoterapeuta, zorientowaliby się już podczas pierwszej wizyty, ale lekarz ma inną optykę i jego obowiązkiem jest sprawdzić, czy jego przypuszczenie jest słuszne, czy pacjent jest rzeczywiście somatycznie zdrowy.

Co​ świadczy o tym, że ktoś jest hipochondrykiem? Duża​ ilość różnych objawów, które są często mało spójne – nie układają się w obraz określonej choroby – a ich nasilenie wzmaga się w sytuacjach napięć psychicznych: niedowierzanie wynikom i diagnozom wykluczającym chorobę, przedłużanie wizyt, prośby o kolejne testy i badania diagnostyczne, nadmierna potrzeba sprawowania kontroli nad wszystkimi aspektami swego życia, słaby kontakt ze swoimi uczuciami i ze swoim ciałem… itd. U lekarza​ w ciągu piętnastu minut nie ma czasu na rozmowę… Ale​ po dwóch, trzech wizytach lekarz z pewnością to zauważy. Hipochondria pojawia się często u ludzi w dzieciństwie niedotykanych, niepieszczonych, nieprzytulanych, czyli pozbawionych możliwości zaspakajania naturalnej potrzeby bezpiecznego, relaksującego kontaktu fizycznego z opiekunami. Tym samym, takie dzieci, nie miały okazji, by zaprzyjaźnić się z własnym ciałem i bezpiecznie w nim zamieszkać. Zbyt wiele od nich wymagano i zbytnio ich krytykowano. Dlatego – gdy dorosną – prawie wszystko, co się z ciałem dzieje, jest niezrozumiałe i budzi lęk. Ciało jest dla nich tajemniczą dżunglą, z której co chwila wyłaniają się jakieś zagrażające życiu potwory. Każde ukłucie, piknięcie, napięcie i ból, przez normalnego człowieka traktowane jako zwykłe przejawy życia, dla hipochondryka są powodem do lękowego alarmu. Właściwie​ to pacjent nie trudny, tylko nieszczęśliwy. Im​ bardziej nieszczęśliwy – tym trudniejszy. W relacjach z hipochondrykami lekarz jest często bezbronny i bezradny. Często daje się uwikłać w podejrzenia i lęki pacjenta i sam nie może nabrać pewności, że ma do czynienia z kimś somatycznie zdrowym. Taki pacjent wymaga psychoterapii. Trudno​ cokolwiek tego typu pacjentom poradzić. Bez sensu jest powiedzenie komuś sponiewieranemu w dzieciństwie i traktującemu lekarza jak rodzica: „Nabierz dystansu i zachowuj się jak dorosły”. Terapeuta,​ gdy widzi takiego klienta, stara się nie prowokować przeniesieniowych emocji. Co nie jest trudne, bo zwykłe zachowanie terapeuty, zachowanie zgodne z jego rolą, jest na ogół zupełnie inne niż opiekunów czy rodziców takiego pacjenta. Świadomy sytuacji pacjenta lekarz może więc destabilizować jego nieświadomą grę, na przykład zachęcać pacjenta do stawiania pytań, tam, gdzie to możliwe, dawać mu możliwość dokonywania wyborów, podejmowania decyzji itp. – czyli zachęcać pacjenta, by wchodził w rolę partnerską, i wybijać go z nawyku przeniesieniowej regresji lub agresji. W ten sposób lekarz nawiązuje z pacjentem relację korygującą, poniekąd wychowawczą. W dodatku to nic nie kosztuje, a ułatwia lekarzowi pracę z trudnym klientem. A czy​ pacjent może wychowywać lekarza? Na przykład, jeśli nie będzie mu odpowiadać opryskliwość lekarza, zrezygnować z jego usług i udać się do innego. Kiedy inni pacjenci zrobią to samo, być może lekarz się zmieni? Niestety,​ szanse na zmianę zachowania lekarza pacjenci mają niewielkie. Po pierwsze, jak mówiliśmy wcześniej – spora część pacjentów jest zachwycona, że ktoś poświęcił im choćby 10 minut uwagi i że dostała się do lekarza. Innym nie przyjdzie do głowy, żeby się zbuntować, bo mają za mało pewności siebie. Zawsze pełny gabinet – z punktu widzenia rozwoju osobistego lekarza – nie jest korzystną okolicznością, nie zmusza go bowiem do podjęcia wysiłku wewnętrznej przemiany. Prywatna praktyka lekarza rodzinnego może być w tej sprawie bardziej pomocna. W każdym​ razie traktowanie pacjentów w sposób, który buduje ich poczucie autonomii i współodpowiedzialności za proces leczenia, jest dobre dla obu stron relacji i w dodatku wspomaga proces leczenia. Rozwiązania systemowe powinny wspierać zaistnienie takiej relacji. Czyli więcej czasu dla pacjenta i na przykład anonimowe oceny lekarzy dokonywane przez pacjentów. W Stanach​ Zjednoczonych medycyna konwencjonalna traci na korzyść medycyny niekonwencjonalnej 30% klientów, czyli ogromne sumy pieniędzy. Z badań wynika, że dzieje się tak, ponieważ lekarze i terapeuci niekonwencjonalni mają kilkakrotnie więcej czasu dla każdego pacjenta, inaczej z nim rozmawiają, mają większą wiedzę psychologiczną. A poza tym mają też inną sytuację systemową. Ich gabinety są – na ogół – jak małe osiedlowe sklepiki, gdzie sprzedawcy nie tylko zawierają z klientami transakcje, ale także nawiązują relacje, i dzięki temu ludzie do ich „sklepu” wracają. Terapeuci​ i lekarze medycyny niekonwencjonalnej – jak zbadano – odnoszą biznesowy sukces również dlatego, że komunikują swojemu klientowi wiarę w możliwość wyleczenia i dają mu poczucie sprawstwa w procesie zdrowienia. Tego​ na ogół nie oferuje medycyna konwencjonalna. W tym świecie pacjent jest biernym przedmiotem zupełnie dla niego niezrozumiałej procedury leczniczej, rozgrywającej się wyłącznie na poziomie relacji komórek z molekułami i leczącej chorobę niezależnie od woli, wiary i przekonań, uczuć i emocji pacjenta. Rola lekarza sprowadza się do rozpoznania

choroby i przepisania odpowiedniej molekuły. Dlatego nic – prócz nie dość jeszcze zaawansowanej technologii – nie stoi na przeszkodzie, by lekarzy jak najprędzej zastąpić diagnostycznymi robotami, które w kilkadziesiąt sekund dokonywać będą bezbłędnej diagnozy, kojarzyć ją z odpowiednim zestawem leków i wypluwać z siebie wydrukowaną, czytelną receptę. Czy to jeszcze będzie medycyna?

6. PACJENT W SZPITALU

Irena​ A. Stanisławska: Profesor​ Thomas Delbanco z wydziału medycznego w Harwardzie uważa, że szpitale to, podobnie jak więzienia, instytucje totalitarne. W tych miejscach przebywają dwa rodzaje ludzi – ci, którzy znaleźli się tam wbrew własnej woli, oraz ci, którzy postanowili tam pracować. Wojciech​ Eilchelberger: Interesujące​ porównanie, choć nie do końca trafne. Wprawdzie niewielu pacjentów trafia do szpitala z własnej woli, ale są dwie grupy, które cieszą się z pobytu w szpitalu (podobnie zresztą jest z więzieniem). Dla pierwszej z nich szpital jawi się jako symboliczna, idealna matka: zadba o zdrowie, o jedzenie, o spanie, o zmianę pościeli, a nawet – jeśli trzeba – zmieni pieluchy lub podstawi nocnik. To ludzie, którzy zaznali w swoim życiu minimum troski i wsparcia, często żyją w jakimś rodzinnym piekle lub w samotności. Nic dziwnego, że szpital jest dla nich miejscem wytchnienia, azylem. Jedynym miejscem, w którym mogą zaznać opieki i którego często nie chcą opuścić. Druga​ grupa lubiących szpital to ci, dla których tylko choroba wymagająca hospitalizacji jest wystarczającym uzasadnieniem dla wyłączenia się z codziennej harówki i pozbycia się przynajmniej na jakiś czas ciężaru odpowiedzialności za wszystko i za wszystkich. Chodzi o judymicznych (od dr. Judyma), poświęcających się, nadodpowiedzialnych i zapracowujących się mężczyzn i kobiety. Najwięcej jest jednak osób, które znalazły się w szpitalu na skutek obiektywnej konieczności, a które nigdy nie marzyły, żeby się w nim znaleźć, i chcą ten pobyt ograniczyć do minimum. Należę​ do tej kategorii. Na własnej skórze przekonałam się, jak w takim miejscu potrafi załamać się psychika. Opowiadałam lekarzowi o tym, jak czuje się pacjent, który znalazł się nagle w obcym środowisku, którego budzą skoro świt, każą iść spać, czy ma na to ochotę, czy nie, i którego – przede wszystkim – pozbawiono prawa do intymności. A on mnie kompletnie nie rozumiał! Niestety,​ przepaść, jaka dzieli lekarza i pacjenta w szpitalu, jest często tak wielka, że udaremnia jakąkolwiek komunikację – obie grupy żyją w zupełnie innych światach. To bardzo niebezpieczne, zważywszy na ogromną przewagę władzy i możliwości, jaką lekarze mają nad pacjentami. Dlatego warto, aby w ramach kształcenia studentów medycyny wprowadzić specyficzną formę stażu w szpitalu: każdy przyszły lekarz powinien anonimowo pobyć w szpitalu jako pacjent, by doświadczyć na własnej skórze losu i uczuć swoich przyszłych pacjentów. Niezastąpione ćwiczenia z empatii. Takie​ eksperymenty robiono na Zachodzie. Czytałam wypowiedź lekarza na temat eksperymentu ze studentami medycyny, którzy incognito poddali się hospitalizacji. Wyszli oszołomieni stresem, jaki przeżyli. Byli przerażeni, bierni, pozwalali personelowi traktować się tak, jak nigdy by na to nie pozwolili w normalnych warunkach. Utracili poczucie własnej wartości. Mieli wrażenie, że nie traktowano ich jak ludzi. Ich​ doświadczenie wiąże się z totalitarnym aspektem szpitalnego systemu. Jeśli studenci ci zostali lekarzami, to z pewnością byli bardziej uważni na sytuację pacjentów. Przed​ laty psycholog społeczny Zimbardo przeprowadził – powszechnie znany ze względu na jego przerażające wyniki – eksperyment. Kilkudziesięciu studentów, którzy nie mieli żadnych predyspozycji do zachowań psychopatycznych, podzielono losowo na dwie grupy i zaproszono do zabawy w więzienie. Jedna grupa grała rolę więźniów, druga – strażników. Wszystko odbywało się w przestrzeni zorganizowanej jak więzienie: cele, korytarz, pomieszczenia dla strażników. Nie ustalono żadnych zasad, nie wytyczono żadnego celu. Zostawiono studentów samym sobie, tyle że ich zachowania były rejestrowane. W instrukcji zawarto tylko jedną zasadę: „Więźniowie nie mają żadnych praw. Strażnicy mają wszystkie prawa”. To wystarczyło, żeby po kilku dniach w zachowaniu studentów grających strażników pojawiła się agresja, przemoc i okrucieństwo wobec tych, którzy grali więźniów. Eskalacja​ przemocy była taka, że trzeba było przerwać eksperyment. Wydaje​ się, że czasami w umysłach części personelu sytuacja w szpitalu jest zdefiniowana podobnie: personel ma wszystkie prawa – pacjenci nie mają żadnych. Z eksperymentu Zimmbardo wynika, że bardzo trudno jest kontrolować

swoją arogancję i agresję w tak zdefiniowanej sytuacji. Tym bardziej że w grupie „strażników” działa dodatkowo potrzeba dostosowania się do zasad i nacisku grupy. W szpitalu,​ w którym leżałam, na korytarzu wisiały prawa i obowiązki pacjenta. Między innymi był punkt mówiący o tym, że pacjent ma prawo do intymności. A więc może zwrócić lekarzowi uwagę, że chciałby być badany w sposób intymny, ma prawo zmienić lekarza, a nawet szpital. W rozmowie z lekarzem sceptycznie stwierdziłam: „Ciekawa jestem, jak to będzie z moim prawem do intymności podczas jutrzejszego zabiegu”. A on na to: „Wybrała pani uniwersytecki szpital kliniczny, w związku z tym proszę się nie dziwić, że na obchodzie i przy zabiegach są obecni studenci. Bo studenci muszą się gdzieś uczyć. A w momencie, kiedy pani wybrała taki szpital, wyraziła pani na tę obecność zgodę”. Zdziwiłam się: „Ja wybrałam?! Mnie tu przywiozło pogotowie!”. Spytałam, czy mogę się wypisać na własną prośbę. „Oczywiście, nawet w tej chwili. Podpisuje pani papier i wychodzi za pięć minut. Ale prawa powrotu tutaj pani nie ma!”. Zrozumiałam, że nie mam co dyskutować. Prawa mam. Wiszą na ścianie. Niestety​ lekarze o prawach pacjenta zapominają. Pewnie dlatego że przestrzeganie praw słabszych wydaje się niepotrzebnym kłopotem, którego można uniknąć. Negocjacje i rozmowy z pacjentami zabierają dużo czasu, więc lekarze tego nie robią, dopóki pacjent się nie upomni. A pacjent się nie upomni, bo się boi „strażników”. Szpitale​ trudno poddają się próbom demokratyzacji. Także dlatego, że struktura grupy zawodowej lekarzy jest bardzo hierarchiczna, czasami wręcz – feudalna. Wiadomo, kto kogo ma słuchać, kto wydaje rozkazy, kto komu podlega. Prawie jak w wojsku. To na pewno bywa potrzebne, zwłaszcza w przypadku zagrożenia życia i w różnych innych sytuacjach krytycznych: ktoś musi wziąć odpowiedzialność, ktoś musi szybko decydować, ktoś musi słuchać, wykonywać polecenia i nie dyskutować. W sytuacjach nadzwyczajnych jest to niezbędne. Ale gdy szpital nieustannie działa na zasadzie instytucji wojskowej w czasie wojny, to trudno mu będzie zreformować relacje lekarzy i pacjentów. Bo wtedy pacjent nie jest osobą, tylko chorobą, z którą trzeba walczyć. Więc lekarze walczą z chorobą, a nie zajmują się pacjentem. Pacjent ich nie interesuje. W istocie przeszkadza. Szczególnie wtedy, gdy próbuje się do tej walki włączyć. Dlatego lekarze muszą uznać rzeczywistość, którą potwierdzają dziesiątki badań, że najistotniejszym sojusznikiem w walce, którą prowadzą lekarze, jest pacjent. Od jego dobrego samopoczucia, wiary, zaufania, dobrej relacji z lekarzem, niskiego poziomu stresu w ogromnej mierze zależy zdrowienie. Tylko połączenie sił obu stron relacji może przynieść pożądany rezultat. Na szczęście coraz więcej lekarzy to rozumie. Na​ szczęście nie ma już w szpitalach uniformów w postaci jednakowych piżam i szlafroków. Pacjenci mogą nosić swoje piżamy, mogą przebrać się w dres. Myślę, że lekarze nie zdawali sobie sprawy, że włożenie takiego uniformu często powodowało u pacjenta przygnębienie. To​ były procedury, jakby żywcem wzięte z więziennictwa. Zresztą nawet tam zarzucone od jakiegoś czasu. Wtedy łatwiej jest nie dostrzegać indywidualnych osób i widzieć tylko przypadki, a w więzieniach – osadzonych. Pacjenci​ potrzebują niewiele. Wspomniany przez ciebie Siegel przed przemówieniem, jakie miał wygłosić na rozdaniu dyplomów absolwentom akademii medycznej, zapytał dwóch ciężko chorych pacjentów, co chcieliby tym młodym lekarzom przekazać. Jeden z nich powiedział: „Proszę im powiedzieć, aby pozwolili mnie mówić pierwszemu”, a drugi: „Proszę, aby pukali do drzwi, mówili dzień dobry i do widzenia, i patrzyli mi w oczy, gdy ze mną rozmawiają”. Na​ ogół profesor ze starej, dobrej szkoły powie pacjentowi dzień dobry, porozmawia z nim chwilę jak z człowiekiem. Ale już przestrzeganie zasady „Pozwól mi mówić pierwszemu” jest mało prawdopodobne. Obchód wygląda standardowo. Ordynator podchodzi do łóżka chorego, lekarz prowadzący zdejmuje kartę, czyta: jest to i to, mamy poprawę albo pogorszenie, zaordynowano to i to, czy coś zmieniamy, dziękuję, następny. Jeśli​ lekarze patrzą na pacjenta, to tylko wtedy, gdy mu się pogorszyło. Fakt, że są przepracowani, że mają mało czasu, za dużo pacjentów. Warto jednak zachować w kontakcie z ludźmi, z którymi się wchodzi w tak szczególną, bliską relację, tak głęboko ingeruje w ich ciała i życie, podstawowy wymiar kontaktu i szacunku. Jak​ według ciebie powinien wyglądać obchód? W podręczniku​ dla studentów medycyny Komunikowanie​ się lekarza z pacjentem przeczytałam,​ co lekarz powinien zrobić: podać rękę, zagadnąć, spytać, jak się czuje rodzina. Dobry​ scenariusz. Ale jeśli ktoś się tego wyuczy po to tylko, żeby spełniać jakiś podręcznikowy przepis, to cały wysiłek i tak pójdzie na darmo, bo pacjent bez trudu wyczuje fałsz takiej postawy. Pamiętajmy, że w im gorszym stanie zdrowia jest pacjent, tym bardziej jest wrażliwy na wszelkie przejawy fałszu i lekceważenia. Ale dobrze, że podręcznik zwraca na ten problem uwagę. Student może się zastanowić: może to ważne, skoro ktoś napisał całą książkę na ten temat. Najlepiej byłoby spojrzeć na pacjenta jak na gościa prowadzonego przez nas pensjonatu, który przyjechał ratować swoje zdrowie za

własne odkładane latami w ZUS pieniądze, dzięki którym możemy utrzymać nasz pensjonat i siebie. Badania​ wykazały, że im większą swobodę ma pacjent, tym szybciej wraca do zdrowia. Na ile swobody można, według ciebie, mu pozwolić? W takim​ razie trzeba dać pacjentowi jak najwięcej swobody. Nie zapominając oczywiście o indywidualnych ograniczeniach pacjenta związanych z jego stanem. To jest również ważna wiadomość dla inwestorów i architektów uzgadniających założenia architektonicznego projektu szpitala. Powinno​ być jak najwięcej okien, światła, przyjaznej i przytulnej przestrzeni. W tej​ sprawie ogromnie wiele zmieniło się na korzyść w ostatnich latach: odwiedziny są możliwe prawie na okrągło, pacjenci wychodzą na przepustki, mają telefony komórkowe, dzięki czemu są w nieustannym kontakcie z najbliższymi – to ważny efekt terapeutyczny tego wynalazku. Pamiętam kolejki i gorączkowe poszukiwanie bilonu do zacinających się automatów telefonicznych. Trzeba było być bardzo zdrowym, żeby to wytrzymać. Lekarze​ muszą sobie zdawać sprawę z tego, jakim szokiem społecznym i psychicznym jest – dla większości pacjentów – pobyt w szpitalu i wiążące się z nim izolacja i stres. Trzeba robić wszystko, co możliwe, aby ze środowiska szpitalnego eliminować stresogenne czynniki. Wszyscy lekarze wiedzą, że pacjent w stresie nie wyzdrowieje. W zacytowanym​ przeze mnie podręczniku napisano, że oczekiwania pacjenta zależą od tego, na jakim oddziale leży. Na internistycznym przywiązuje dużą wagę do relacji międzyludzkich (chce rozmawiać z lekarzem), na oddziale chirurgicznym – do kwalifikacji technicznych lekarzy (może nie rozmawiać, ale niech dobrze wykona zabieg). Czy też jesteś tego zdania? Równie​ dobrze może być odwrotnie. Na oddziale chirurgicznym, gdzie pacjenci częściej mierzą się ze śmiercią, boją się, że operacja może się nie udać, spotkanie z lekarzem, który będzie ich operował, jest bardzo ważne. Chce się spojrzeć w oczy człowiekowi, w którego ręce oddajemy nasze życie i zamienić z nim parę słów. Pamiętajmy​ przy tym, że pacjenci, których pobyt w szpitalu urządza, zachowują się jak dzieci. Najczęściej jak dzieci niechcące sprawiać kłopotu i nierzucające się w oczy. Taka postawa pacjenta może być dla lekarza zbyt wygodna i uśpić jego lekarską czujność, co może doprowadzić do zaniedbania takiego pacjenta. Z dwojga złego lepsi są pacjenci-dzieci z postawą roszczeniową, którzy środowisko szpitalne i relację z lekarzem wykorzystują do maksymalnego zaspokojenia swoich sfrustrowanych, dziecięcych potrzeb. Ci na pewno nie pozwolą się zaniedbać. Jednych i drugich trzeba jednak wciągać w relację współodpowiedzialności za leczenie. Ale​ jeśli taki pacjent w ogóle nie chce opuścić szpitala, to jak go wciągnąć we współodpowiedzialność? Zabieganemu​ lekarzowi może być trudno szybko rozpoznać taką sytuację. Optymalnym rozwiązaniem byłaby obecność psychologa klinicznego w zespole każdego większego oddziału szpitalnego. To by bardzo odciążyło lekarzy, a przy okazji zwiększyło przepustowość oddziału, odblokowując szpitalne miejsca dla tych, którzy pilnie ich potrzebują.

7. MŁODY PACJENT

Irena​ A. Stanisławska: Mówiłeś​ sporo o pacjentach zachowujących się jak dzieci. A ja chciałabym porozmawiać o prawdziwych dzieciach. Myślę, że są wyjątkowo trudnymi pacjentami. Powiedziałabym, niezrównoważonymi, ponieważ co chwila wkraczają w kolejną fazę rozwoju fizycznego i emocjonalnego. Wojciech​ Eilchelberger: Pediatria​ przygotowuje lekarzy do radzenia sobie z chorobami wieku dziecięcego, natomiast w niewielkim stopniu, albo wcale, nie przygotowuje do radzenia sobie z emocjonalnymi problemami dzieci pojawiającymi się w trakcie ich nieustannej transformacji. Pediatrom​ bardzo by się przydał rozbudowany kurs psychologii rozwojowej. Przygotowałby ich na to, z jakimi problemami będą się stykać w zależności od wieku pacjentów i jak sobie z nimi radzić, by podczas badań i zabiegów nie traumatyzować mimowolnie małych i młodych pacjentów. To złożony problem i nie będziemy w stanie omówić go przy tej okazji szczegółowo. Zwróćmy​ więc uwagę na rzeczy najważniejsze. Mówiliśmy​ wcześniej o zwieraczach, które symbolizują i realizują biologiczne prawo do obrony wnętrza ciała i regulowania przepływów między ciałem i jego otoczeniem. Ale szanowanie oporu zwieraczy zewnętrznych – broniących dostępu do wnętrza ciała – jest szczególnie ważne w przypadku małych pacjentów. Przynajmniej do początku czwartego roku życia dzieci mają bardzo ograniczoną władzę nad zwieraczami. Nie potrafią ich długo trzymać i nie potrafią ich dowolnie rozluźnić. Szczególnie wobec obcych, dziwnie ubranych osób, w pomieszczeniu pełnym dziwnych sprzętów i urządzeń, czyli w sytuacji zagrożenia, jaką jest wizyta w gabinecie lekarskim. Druga ważna sprawa to zwracanie uwagi na dyskrecję. Dotyczy ona dzieci w okresie dorastania, szczególnie wrażliwych na punkcie swojej autonomii i ćwiczących odgraniczanie się od rodziców. Dlatego dzieci powyżej 16 lat warto pytać, czy chcą obecności rodziców w gabinecie w trakcie badania. Ale​ siedmioletnie dziecko wchodzi do gabinetu z matką, która jest obecna przy badaniu. I to z matką rozmawia lekarz. Dla​ siedmiolatków to nie jest jeszcze problem. Zresztą rodzice do 18. roku życia dziecka mają prawo wiedzieć, jaką diagnozę dostało ich dziecko. Ale na wszelki wypadek – nawet w przypadku siedmiolatków – trudniejsze diagnozy lepiej komunikować rodzicom bez obecności dziecka. Dzięki temu nie narażamy dziecka na kontakt z niezrozumiałą, zagrażającą informacją, którą może dowolnie interpretować na swoją niekorzyść. Na​ pewno należy oszczędzać dziecku – niezależnie od wieku – sytuacji, kiedy dwoje dorosłych rozmawia o nim w jego obecności, by nie poczuło się traktowane jak nieświadomy, nieważny obiekt czyjejś rozmowy. Skoro​ lekarz rozmawia z rodzicami w obecności dziecka, to nie traktuje go wystarczająco poważnie? Nie.​ O kimś dla nas ważnym nie rozmawiamy w jego obecności z innymi, tak jakby go nie było. Poza tym, staramy się mówić językiem dla niego zrozumiałym. To tak jak z obcokrajowcem. Albo mówimy jego językiem, albo tłumaczymy mu rozmowę – szczególnie gdy jego dotyczy. Więc jeśli dziecko jest obecne przy rozmowie lekarza i rodziców, to nie powinno być ignorowane. Jeśli lekarz uważa, że dziecko nie powinno brać udziału w rozmowie na jego temat, to rozmawia tylko z rodzicami, a dziecko czeka na korytarzu. Powiedziałeś​ wcześniej, że dziecko należy traktować z szacunkiem… Propozycja:​ „Poczekaj, proszę, na korytarzu, bo chcę sam na sam porozmawiać z rodzicami” – jest wyrazem szacunku dla granic i możliwości dziecka. To, co dorosły przyjmie jako informację niezagrażającą, dla dziecka może być przerażające.

Szczególnie dotyczy to komentarzy diagnostycznych i prognostycznych. Jeśli zachodzi takie niebezpieczeństwo, lekarz postąpi słusznie, delegując rodziców do zakomunikowania – lub nie – ich dziecku trudnej prawdy. Na​ co jeszcze powinien zwracać uwagę lekarz pediatra w kontakcie z dzieckiem? Na​ wstyd. Nie wiedzieć czemu, lekarze dają dzieciom mniejsze prawo do wstydu niż dorosłym. Powinno być odwrotnie. Dorośli potrafią zrozumieć konwencję badania medycznego i łatwiej im w tej sytuacji się zdystansować i wyłączyć wstyd. Gdy dorosły słyszy: „Proszę się rozebrać”, to zdaje sobie sprawę, że rozbiera się przed lekarzem, aby umożliwić badanie. Dla dziecka w wieku od lat czterech do co najmniej osiemnastu rozbieranie się przed lekarzem jest czymś zawstydzającym, niebezpiecznym i niezrozumiałym. Więc nie należy dzieciom i nastolatkom mówić, że wstyd się wstydzić lekarza, bo wtedy wstydzą się podwójnie. Wielu​ klientów psychoterapii zostało straumatyzowanych ignorowaniem i przełamywaniem wstydu w gabinetach lekarskich. Na przykład dziewczynkę w wieku dwunastu lat, w trudnym okresie pokwitania, w gabinecie dermatologicznym zmusza się do całkowitego rozebrania się; po czym przerażone i zawstydzone dziecko słyszy: „Niech pani zobaczy, co ona tu ma!”. Warto wiedzieć, że dziecko tak potraktowane czuje się upokorzone i zgwałcone. Jedno takie doświadczenie może resztę życia tej osoby naznaczyć autoagresją, odcinaniem i uprzedmiotawianiem własnego ciała. Takich​ badań nie można robić w pośpiechu. Trzeba nawiązać kontakt z małym pacjentem. Wyjaśnić i przekonać do celu i metody badania i ograniczyć diagnostyczne procedury wymagające obnażania się do niezbędnego minimum. Wchodzi​ do gabinetu matka z 13-letnim synem i zaczyna opowiadać, co mu dolega. Oczywiście chce być przy badaniu. Czy lekarz powinien zwrócić jej uwagę, że dobrze by było, aby poczekała na zewnątrz? Czy może intymność jest istotna dopiero w przypadku dziecka 16-letniego? Lekarz​ przede wszystkim powinien zapytać młodego pacjenta, czy zgadza się, żeby matka była obecna przy badaniu. Na ogół rodzice potrafią uhonorować granice, które stawia dziecko. Jeśli tak nie jest, lekarz ma obowiązek o to zadbać i stanąć po stronie pacjenta. Mam​ wrażenie, że dla nastolatka większym wstydem jest rozebranie się przed rodzicem niż przed lekarzem. Czasami​ tak. Szczególnie przed rodzicem drugiej płci. Ale gdy dziecko ma poniżej 18 lat, należy wchodzić do gabinetu razem z nim, by je wspierać. Zwłaszcza gdy lekarz jest przeciwnej płci. Gdyby w trakcie badania lekarz traktował dziecko w niewrażliwy, naruszający jego granice sposób, opiekun dziecka powinien zwrócić mu uwagę. Jeśli​ dziecko jest szczególnie wrażliwe i zawstydzone, najlepiej wejść do gabinetu wcześniej i uczulić lekarza na tę sytuację. Niestety część rodziców ulega autorytetowi lekarza i bierze jego stronę, co dodatkowo traumatyzuje dziecko. Tym większa potrzeba wrażliwości lekarza w kontakcie z dziećmi. Chciałabym​ wrócić do nastolatków. Lekarze nie bardzo wiedzą, jak mają ich traktować. Jeden lekarz zwraca się „proszę pani”, inny mówi na „ty”. Dzieci​ w wieku dorastania są szczególnie wyczulone na bycie traktowanymi z szacunkiem. Dlatego zwracanie się do nich per „pan, pani” może być dobrym pomysłem. Psychoterapeuci​ do pacjentów powyżej 16 lat zwracają się z reguły pan lub pani, mimo że ci czasami protestują. To istotny sygnał, że terapeuta chce budować z młodym pacjentem relację partnerską. Nastolatek​ to „ni pies, ni wydra”. W szpitalach są oddziały dziecięce i oddziały dla dorosłych. Kiedy moja siedemnastoletnia córka po raz pierwszy znalazła się w szpitalu, umieszczono ją na sali z dorosłymi kobietami. Szokiem dla niej był szpital, badania, zastrzyki domięśniowe, ale przy którejś wizycie powiedziała: „Najgorzej jest z tymi starymi babami, które cały czas gadają o chorobach”. Szpital​ jest szkołą życia. Ale z pewnością lepiej by było przy przydzielaniu do sal myśleć o podziałach wiekowych, choć technicznie jest to czasami trudne. Coraz​ więcej dzieci choruje na depresję. Jak pediatra może ją rozpoznać? Dzieci​ w wieku niemowlęcym i przedszkolnym nie zapadają na depresję. Ale jeśli dziecko – nawet w tym przedziale wiekowym – jest przez długie okresy wycofane, płaczliwe i bez energii, nie reaguje na zmieniające się sytuacje, to trzeba małego pacjenta skierować do specjalisty. Pierwszym adresem powinien być psycholog dziecięcy albo poradnia

psychologiczna. Leki psychotropowe w leczeniu zaburzeń emocjonalnych dzieci to ostateczność, którą można brać pod uwagę tylko po dogłębnej diagnozie dziecka i jego środowiska wychowawczego oraz sprawdzeniu skuteczności oddziaływań psychologicznych, takich jak praca z psychologiem dziecięcym, psychoterapia rodzinna, psychoterapia rodziców itp. Dlaczego​ jest tak dużo depresji wśród dzieci? Przyczyny​ na ogół leżą po stronie otoczenia, w jakim wzrasta dziecko: zapracowani, rozdrażnieni, nieobecni rodzice, rodzice uzależnieni, przemoc domowa, brak poczucia bezpieczeństwa ekonomicznego i socjalnego, długotrwałe rozstania z rodzicami podróżującymi za pracą, rozstania rodziców, za dużo czasu spędzanego samotnie przed telewizorem, komputerem itd. A samookaleczenia,​ do których coraz częściej dochodzi i to u coraz młodszych dzieci? Rodzic dziecka z tym problemem najpierw pójdzie do pediatry. Bez​ psychologa tu się nie obędzie. Lekarz powinien wiedzieć, że taka sytuacja wymaga konsultacji psychologa dziecięcego i prawdopodobnie terapii rodzinnej. Samookaleczenia to agresja skierowana na siebie, karanie się za nie swoje winy, odreagowanie gniewu i poczucia krzywdy, których nie można wyrazić wobec krzywdzicieli. To wołanie o pomoc, o troskę. Dyrektor​ National Collaborating Center for Mental Health (Krajowego Centrum Współpracy na Rzecz Zdrowia Psychicznego) mówi: „Zdarzały się przypadki, że pacjentom, którzy zgłosili się na pogotowie z ranami ciętymi, zakładano szwy bez znieczulenia. Pielęgniarki mówiły im, że skoro pocięli się bez znieczulenia, to nie ma powodu, żeby stosować je podczas zakładania szwów”. W takich​ przypadkach lekarze i pielęgniarki powinni postępować zupełnie inaczej. Pamiętać, że dla takiego dziecka jego ciało jest obiektem nienawiści zasługującym na karę. Dodatkowe karanie go zabiegami bez znieczulenia tylko pogarsza sprawę. Takiego pacjenta należy potraktować z wyjątkową troską i miłością, pokazać dziecku, że jego ciało zasługuje na troskę i szacunek. Konieczne jest skierowanie do psychoterapeuty i rozmowa z rodzicami. Jest​ jeszcze coraz powszechniejsza anoreksja. Anoreksję​ rozpoznaje się o wiele łatwiej. Często​ ma bardzo podobne psychologiczne przyczyny jak samookaleczenie się. W przypadku anoreksji psychoterapia jest konieczna. Traktowanie anoreksji jako problemu wyłącznie medycznego jest błędem. Konkluzja jest taka, że szczególnie pediatrzy powinni współpracować z psychologami dziecięcymi, mieć w swoim kalendarzu nazwiska stałych konsultantów, do których mogą odsyłać psychosomatyczne czy psychologiczne przypadki. Jakie​ jeszcze często występujące u dzieci objawy mogą mieć psychosomatyczny charakter? Na​ przykład astma dziecięca. Pamiętam​ pacjenta, który nabawił się astmy, zanim jeszcze poszedł do przedszkola. Był leczony na różne sposoby. Bez skutku. Przyszedł na psychoterapię z innego powodu, ale podczas omawiania jego relacji z rodzicami pojawił się temat astmy. Jako dziecko był często opuszczany przez rodziców. Gdy płakał, rodzice nie brali go na ręce, zostawiali samego w pokoju. Gdy uznali, że dziecko śpi, często wychodzili z domu na towarzyskie imprezy. Dziecko wielokrotnie budziło się w nocy i dostawało ataków płaczu i paniki. To z czasem doprowadziło do astmy. Po uświadomieniu sobie przez pacjenta psychologicznej przyczyny jego choroby, po przepracowaniu lęku przed opuszczeniem i po treningu prawidłowego oddychania astma zniknęła. Ale​ dziecko może dostać psychogennej astmy również z powodu nadopiekuńczości rodziców. Jest ona wtedy wyrazem bezsilności i protestu przeciw naruszaniu granic, nadmiaru jedzenia, głaskania, zbyt częstego zmieniania pieluch, ciągłego zajmowania się nim, huśtania, mówienia do niego na okrągło. Nadmiar opieki staje się dla dziecka przemocą, więc dużo płacze. Niestety, nadopiekuńczy rodzic nie rozumie tego płaczu i nasila swoją opiekuńczość. A opiekuńczość nasila płacz. Płacz powoduje spazm i po jakimś czasie dziecko ma astmę. Wydaje​ mi się, że lekarz podczas wizyty bardzo łatwo rozpozna nadopiekuńczą matkę. Czy powinien jej delikatnie zwrócić uwagę?

Rodzice​ są przekonani, że robią wszystko, co najlepsze, więc trudno im przyjąć do wiadomości, że ich postępowanie może być szkodliwe dla dziecka. Jeśli lekarz coś takiego zauważy, powinien delikatnie zasugerować, że przydałaby się konsultacja psychologa dziecięcego. Normalnie​ lekarz kontaktuje się z jednym pacjentem, pediatra musi kontaktować się z pacjentem i jego rodzicami. To podwójnie trudne. Dlatego​ pediatrzy wymagają szczególnej pomocy. Myślę, że powinno się znaleźć czas i pieniądze, by w trakcie stażu przejść kursy psychologii rozwojowej, a także zdobyć podstawową wiedzę o psychoterapii dzieci i rodzin. Nie po to, żeby stać się terapeutami, lecz po to, żeby zrozumieć, na czym powinna polegać współpraca między nimi a lekarzami dziecięcych dusz.

8. ODDANIE BLISKIEJ OSOBY

Irena​ A. Stanisławska: Bywają​ sytuacje, kiedy bliska nam osoba jest tak chora, że wymaga stałej fachowej opieki. Czy lekarz ma prawo podjąć decyzję o umieszczeniu jej w szpitalu lub w domu opieki? Wojciech​ Eilchelberger: Myślę,​ że nie ma takiej sytuacji, w której jednoznacznie można by coś takiego zaordynować. Bo nawet jeśli lekarz ma do czynienia z człowiekiem umierającym, to przeniesienie go do szpitala wymaga negocjacji i wnikliwej analizy sytuacji w jego rodzinie. Lekarz musi wziąć pod uwagę zarówno osobę chorą, jak i jej bliskich. Jest oczywiście wyjątek. W sytuacji, w której lekarz ma obowiązek ratowania życia, gdy chodzi o zawał albo o ofiarę wypadku, nie pyta rodziny. Nie sądzę zresztą, by w takiej sytuacji ktoś z rodziny zabronił zabrania chorego do szpitala. Ale​ Świadkowie Jehowy z powodów ideologicznych nie pozwalają na transfuzje krwi, nawet jeśli może ona uratować życie. Pojawia się wówczas pytanie, co wtedy zrobić. Lekarz mógłby zapobiec śmierci pacjenta, ale ten jest nieprzytomny, więc nie może podjąć decyzji, a ktoś z rodziny nie wyraża na transfuzję zgody. To​ wyjątkowa sytuacja. Wspomniałem​ o niej dlatego, że lekarz często musi, nie pytając nikogo o zgodę, ratować życie pacjenta. Musi sam podjąć decyzję, na dodatek bardzo szybko. Inna​ jest sytuacja, w której hospitalizacja jest zalecana, ale nie jest bezwzględnie konieczna. Wtedy otwiera się pole do refleksji i analiz psychologicznych. Bo rozstanie z domem, z rodziną, z najbliższymi jest na ogół trudne dla obu stron. Choć zdarzają się sytuacje, że ktoś marzy o tym, żeby pójść do szpitala i wydostać się z jakiegoś domowego piekła. Z punktu widzenia zarówno psychologicznego, jak i medycznego należy w miarę możności unikać sytuacji zabierania pacjenta do szpitala. Bo pacjent w szpitalu jest w stresie, a w stresie trudniej o wyzdrowienie. Służba​ zdrowia powinna mieć takie agendy, które umożliwiają i ułatwiają leczenie domowe, wspierają rodziny w opiece nad chorym. U nas kładzie się nacisk na hospicja jako rozwiązanie problemów osób ciężko chorych i umierających, Ameryka idzie w inną stronę. W niektórych stanach organizuje się naprawdę efektywną pomoc rodzinom, które decydują się zajmować chorym w domu. Taka rodzina dostaje odpowiedni sprzęt i, jeśli zachodzi potrzeba, również pomoc pielęgniarską. Okazuje się, że to rozwiązanie tańsze i lepsze z medycznego punktu widzenia. W domach ludzie częściej i szybciej zdrowieją. Czy​ nawet osoba chora umysłowo lepiej będzie się czuła w domu niż w szpitalu? Chory​ tak. Gorzej bywa z jego otoczeniem. Kiedyś na warszawskim Ursynowie realizowano program „Synapsis”, który rozwijał środowiskową i domową opiekę medyczną nad psychicznie chorymi. Działało to bardzo dobrze. Ale potem zmieniły się wiatry polityczne i postanowiono nie kopiować amerykańskich, burżuazyjnych pomysłów. Oczywiście​ chorzy psychicznie w ostrym stanie nie mogą pozostać w domu, ale gdy są w stanie remisji i biorą leki pod kontrolą lekarską, to jak najszybciej powinni wracać do domu. To sprzyja ich zdrowieniu i zapobiega wpadaniu w stan chroniczny związany z niedostosowaniem społecznym. Kiedy​ lekarz może zaproponować umieszczenie chorego w specjalistycznej placówce? Jeśli​ jest absolutnie pewien, że to leży w interesie pacjenta, i widzi, że rodzina nie będzie w stanie podołać koniecznym zabiegom i intensywnej całodobowej opiece. A alzheimer?​ Lekarze proponują rodzinie, żeby oddała chorego do domu opieki. To​ musi być decyzja całej rodziny. Lekarz powinien najpierw zbadać możliwości uniesienia takiej sytuacji przez rodzinę.

Czyli​ przeprowadzić wywiad środowiskowy. Przynajmniej​ porozmawiać z jednym członkiem rodziny. Sposób zorganizowania służby zdrowia nie ułatwia podejmowania w tych sprawach trafnych decyzji. Miałem​ kiedyś okazję obserwować z bliska pracę lekarza domowego w Anglii i w Niemczech. Mieli sporą liczbę pacjentów, ale znali ich od lat. A także ich rodziny, sytuację życiową i rodzinną. Byli wszechstronnie poinformowani i mogli kompetentnie podejmować decyzje, o których mówimy. Niestety, wygląda na to, że próby wprowadzenia tego modelu w Polsce nie powiodły się. Zanikają też na świecie ze względu na nieustanne przemieszczanie się ludzi. U nas​ taką decyzję podejmuje przypadkowy lekarz, który zetknął się z pacjentem parę razy i nie wie nic o nim, a tym bardziej o jego rodzinie. Ale ponieważ tak to funkcjonuje, co może zrobić lekarz, aby podjąć jak najlepszą decyzję? Znaleźć​ czas na to, żeby porozmawiać chociaż z jednym z członków rodziny. Dostarczyć rzetelnych informacji, jakiego rodzaju obciążenia z tym się wiążą. Zaznaczyć, że byłoby lepiej dla pacjenta, gdyby pozostał w domu, ale jeśli rodzina nie jest w stanie tego unieść, pomóc szukać innego rozwiązania. A jeżeli​ rodzina chce się pozbyć chorego? Jeśli​ lekarz wyczuje, że pacjent jest nielubiany i kłopotliwy dla najbliższych, powinien zaproponować inne rozwiązanie. Oznacza to bowiem, że rodzina wyczerpała swoje fizyczne i emocjonalne możliwości wspierania chorego. Albo nigdy ich nie miała. Nie​ ma sensu tłumaczyć, że dla dobra pacjenta…? Przekonywanie​ przekonanych inaczej, zawstydzanie, straszenie itp. niewiele pomoże. Taki problem wymaga przynajmniej paru spotkań terapii rodzinnej. Zgoda pod naciskiem tylko pogorszy sytuację chorego. Tylko​ oznaki szczerego żalu i smutku rodziny dają nadzieję, że przekonywaniem i oferowaniem pomocy coś wskóramy w sprawie zatrzymania chorego w domu. Zdarza​ się, że kiedy rodzi się dziecko niepełnosprawne, lekarze zaraz po porodzie sugerują matce lub wręcz w apodyktyczny sposób mówią, żeby pozbyła się go dla własnego dobra. Czy lekarz ma prawo aż tak troszczyć się o swoją pacjentkę, by kazać jej zostawić dziecko w szpitalu? Taka​ nieprzemyślana interwencja świadczyłaby o niskim poziomie kompetencji psychologicznej lekarza. Trwała rozłąka matki z dzieckiem powoduje trudne i bolesne konsekwencje, które zaciążą na całym życiu obojga. W pierwszej​ kolejności trzeba zaproponować pomoc psychologiczną dla matki i pomoc techniczną w opiece nad dzieckiem. Psycholog powinien przedyskutować z matką możliwe negatywne konsekwencje decyzji o pozostawieniu dziecka, a także możliwe pozytywne konsekwencje decyzji odwrotnej. Nie mniej ważny jest kontakt z rodziną matki – jeśli się na to zgadza – i określenie stopnia wsparcia, jaki rodzina może zaoferować. Ewentualnie trzeba podjąć pracę psychologiczną z rodziną matki. Bez pomocy psychologa się nie obejdzie. A czy​ lekarz może zasugerować, że jeśli matka zastanawia się nad oddaniem niepełnosprawnego dziecka, to niech podejmie decyzję, gdy dziecko jest w szpitalu? Tylko​ wtedy, jeśli ma absolutną pewność, że stan dziecka, stopień genetycznego uszkodzenia czynią opiekę nad nim zbyt ciężką i ryzykowną dla życia dziecka. Miałem w terapii do czynienia z rodzicami i samotnymi matkami opiekującymi się dziećmi o dużym stopniu niepełnosprawności. Było im tak trudno, że potrzebowały wsparcia psychologicznego. Prawie zawsze słyszałem od nich, że ta sytuacja, mimo że czasami skrajnie trudna, doprowadzała do pożądanej i docenianej transformacji psychicznej i duchowej rodziców. Działo się tak wszakże tylko wtedy, gdy pierwotna decyzja o zatrzymaniu dziecka wynikała z odruchu serca, gdy nie była podjęta pod presją. Skonfrontowany z takimi dylematami moralnymi lekarz powinien pamiętać, że przymus dobra jest w istocie budzącą opór przemocą, że lepiej pozwolić dorosłemu człowiekowi popełnić błąd, niż brać za niego i jego życie odpowiedzialność. Wtedy jest przynajmniej nadzieja, że nauczy się czegoś na swoich błędach. Więc przekonywać, ale nie zmuszać. I unikać moralnego dogmatyzmu. To​ znaczy, że jeśli nastoletnia dziewczyna zachodzi w ciążę, rodzi zdrowe dziecko i chce je oddać, lekarz nie powinien jej przekonywać, by wzięła dziecko do domu?

Jak​ wyżej. Rolą lekarza – podobnie jak psychoterapeuty – jest wspieranie procesu podejmowania decyzji przez pacjenta przez dostarczanie mu rzetelnych informacji. Sytuacja​ jest trudna również z tego powodu, że dziewczyna może być w szoku poporodowym i za jakiś czas może swojej decyzji żałować. Dlatego​ psycholog powinien absolutnie uczestniczyć w procesie podejmowania takich decyzji. Lekarz – nawet gdyby chciał i mógł – nie ma na to czasu. Lekarz nie może arbitralnie decydować za zainteresowanych o tym, co chcą zrobić z odpowiedzialnością wynikającą z więzów krwi. To samo dotyczy decyzji dzieci o oddaniu lub nieoddaniu starego rodzica do domu opieki. Ale​ bywa i tak, że rodzice sami chcą iść do domu opieki. Jeśli​ rodzic jest przy zdrowych zmysłach i chce iść do domu opieki, jak to się teraz ładniej nazywa, to ma do tego prawo i pewnie ma powody. Nie wolno ubezwłasnowolniać starego człowieka. Dzieci​ często nie chcą się na to zgodzić. Podejrzewam, że mogą sobie nie zdawać sprawy z prawdziwej motywacji, jaka nimi kieruje. Tłumaczą to miłością, a ja myślę, że podświadomie obawiają się presji środowiska, tego, jak ocenią je inni. Żądają od lekarza, aby poparł ich decyzję, by przekonał rodzica do pozostania w domu – jakoby dla jego dobra. Lekarz​ nie powinien dawać się wmanipulować w sytuację decydowania w tych sprawach za innych. Nie może pozbawiać ludzi odpowiedzialności za ich życie i ich decyzje. Ma uczestniczyć w tym procesie tylko jako źródło informacji. Jako kompetentny świadek. Decyzję muszą podejmować zainteresowani. To nie jest rola lekarza. On może decydować za innych w sprawach związanych z ich leczeniem (i to nie we wszystkich) oraz ratowaniem życia, i tam, gdzie decyzje pacjentów przekraczają granice prawa. Powiedziałeś,​ że dobrze by było, aby w trudnych rozmowach uczestniczył psycholog. Mam nadzieję, że lekarze nie odbiorą tego jako podważania ich autorytetu, że potraktują to jak cenną pomoc. Bo w momencie, kiedy decydują dwie osoby, ciężar decyzji się rozkłada. Psycholog staje się wsparciem również dla lekarza. Psycholog​ też nie podejmuje decyzji za nikogo. I w razie czego powinien w takich zapędach mitygować lekarza. Choć, zważywszy na nadal powszechny wyższościowy stosunek lekarzy do psychologów, może to być bardzo trudne. Więc korzystając z bezpiecznego pośrednictwa książki, pozwolę sobie zaapelować do lekarzy: Lekarzu, skoro i tak jesteś nadmiernie obciążony pracą i odpowiedzialnością, daruj sobie branie nadmiarowej i niepotrzebnej odpowiedzialności za innych i angażowanie swojego sumienia i mądrości tam, gdzie innym ich brakuje. Pozwól decyzje podejmować zainteresowanym. Skorzystają na tym wszyscy.

9. CHOROBY PRZEWLEKŁE I TERMINALNE

Irena​ A. Stanisławska: Czy​ jest różnica w opiece nad pacjentem chorym na chorobę przewlekłą, a pacjentem chorym na chorobę uważaną za taką, która kończy się śmiercią? Wojciech​ Eilchelberger: Z punktu​ widzenia zdecydowanej większości pacjentów nie istnieją choroby, które nieuchronnie prowadzą do śmierci. Istnieją tylko choroby groźne dla życia. I gdy pacjenci słyszą taką diagnozę, reagują na dwa sposoby: większość ma skłonność do nadzwyczajnej mobilizacji, u mniejszości pojawia się depresja i rezygnacja. Ci pierwsi chcą żyć i podejmują walkę. Nie walkę z chorobą, lecz walkę o życie. Ci drudzy są z jakichś powodów zmęczeni albo rozczarowani życiem. Często nieświadomi swojej autoagresji dawali się wykorzystywać, nadużywali i gnębili własne organizmy. Terminalna diagnoza dobrze wpisuje się w depresyjny lub autodestrukcyjny scenariusz ich życia. Zadaniem lekarza jest wspierać nadzieję pierwszych oraz ograniczać autodestrukcję i budzić nadzieję drugich. Powszechnie wiadomo, że nadzieja sprzyja mobilizacji sił życiowych, a tym samym sprzyja zdrowieniu. Parafrazując zasadę Hipokratesa, można powiedzieć: „Pierwsze – nie odbierać nadziei”. Trzeba przy tym wiedzieć, że nadziei nie wyraża słowo „na pewno”, czyli nie wyraża jej również zdanie: „Na pewno wyzdrowieję”. To pewność, a nie nadzieja. W niezmierzonej przestrzeni krzyżujących się losów i zdarzeń nie sposób być do końca pewnym niczego, prócz zmiany. Można powiedzieć, że pewność jest w niezgodzie z naturą, czyli w języku wierzących – z boskim prawem. Stąd powiedzenie, że Bóg śmieje się z tych, co robią plany. Można powiedzieć, że wiara to zaakceptowana niepewność. Nadzieja, jako nieodrodna siostra wiary, jest uzasadnioną niepewnością tego, że będzie tak, jak wydaje się, że być musi. A miłość – żeby dopełnić komplet – jest entuzjastyczną komunią, zespoleniem z nieustannym procesem zmiany, a także radością z uczestniczenia i tworzenia zachwycającego spektaklu życia. W każdym razie nadziei nie należy mylić z pewnością i dlatego nadzieję wyrażają najlepiej​ słowa: mogę, może, możliwe. Tak więc nadzieję chorego wyraża zdanie: „Mogę wyzdrowieć”. I w tym wszyscy winni są go wspierać. A najbardziej lekarz. Nawet gdy prawdopodobieństwo jest tak niewielkie jak wygrana w lotto. Przecież grający w lotto wiedzą, jak niewielkie mają szanse, ale grają, bo zarazem wiedzą, że mogą wygrać. Nawet tak małe prawdopodobieństwo wygranej nie odbiera im wiary. Więc wypowiedziane do pacjenta zdanie: „Może Pani wyzdrowieć” nie jest nadużyciem ani nieprawdą. Jest naturalnym wyrazem racjonalnej pokory wobec niewiadomego i prawdopodobnego. Tym bardziej że gra o wyzdrowienie nie jest grą losową. Tu wiele od nas zależy, Znacznie więcej niż wypełnienie kuponu w lotto. Formuła „Możesz wyzdrowieć” dobrze się nadaje do sformułowania przez lekarza warunków, których wypełnienie przybliżać będzie możliwość wyzdrowienia. Jeśli pacjent się zmobilizuje, zmieni wiele w swoim życiu, porzuci szkodliwe nawyki itp. – to może wyzdrowieć. Gdy ludzie dowiadują się o chorobie zagrażającej ich życiu, robią rzeczy, które wcześniej były dla nich absolutnie niemożliwe: rzucają palenie po 60 latach, przestają pić, radykalnie zmieniają dietę, zaczynają biegać maratony, poddają się wymagającym, ascetycznym procedurom. Dlatego lekarz powinien powściągać swoje racjonalne, oparte na statystykach podejście do szans na wyzdrowienie, bo wiara i nadzieja ze swojej istoty wymykają się racjonalnej perspektywie. Lepiej mieć pokorę wobec tego, co może wydarzyć się z pacjentem, który walczy o życie. Lepiej mieć nadzieję. Moja​ znajoma zachorowała na czerniaka. Zauważyła wtedy, że niektórzy lekarze nie radzili sobie z własnym lękiem, dlatego nie wiedzieli, jak mają o tej chorobie z nią rozmawiać. Dobrze by było, żeby lekarze, zanim zaczną leczyć, przestali się bać. Zakomunikowanie​ komuś takiej informacji nigdy nie jest łatwe. Lekarz to też człowiek. Oczywiście nie jest dobrze, gdy lekarz czy terapeuta boi się tematu, który omawia z pacjentem. Ale temat śmierci jest najtrudniejszy do przepracowania. W sytuacji, w jakiej znalazła się twoja znajoma, lepiej się spotkać ze szczerą bezradnością i lękiem lekarza niż z przykrywającą lęk i bezradność agresją i okrucieństwem. Mówiliśmy już o tym, że wielu lekarzy ma pokusę demonstrowania swojej władzy i przewagi nad pacjentem, szczególnie gdy komunikuje diagnozę. W kontekście diagnozy choroby terminalnej jest to szczególnie niebezpieczne. Spotkałem i słyszałem o wielu pacjentach straumatyzowanych

diagnozą przedwczesną, niepotwierdzoną, często zupełnie nieuzasadnioną. Dobrze jest takiej diagnozy nie owijać w bawełnę i mówić prawdę prosto w oczy. To zdejmuje z pacjenta napięcie związane z wyobrażeniem jakiejś skrywanej tajemnicy czy niedomówień. Ale wtedy trzeba być absolutnie pewnym tego, co się mówi. Na​ zwykłą, niepomyślną diagnozę pacjenci reagują stresem. Diagnoza terminalna to stres porównywalny tylko z bezpośrednim zagrożeniem życia. Lekarze wiedzą najlepiej, że stres nie sprzyja zdrowieniu, a nadmierny stres powoduje całkowitą dezorganizację obron psychicznych i fizycznych. Trzeba to brać pod uwagę przy komunikowaniu diagnozy. Kiedy​ moja znajoma usłyszała autorytatywną diagnozę, spytała, czy istnieje możliwość pomyłki, czy można powtórzyć badania. Potraktowana została jako klasyczny przypadek pacjenta wypierającego chorobę: „Pani zaprzecza, że ma czerniaka!”. Z psychologicznego punktu widzenia wypieranie choroby przez pacjenta jest dobre, czy złe? Jeśli​ wypieranie ma miejsce, to znaczy, że pacjent nie jest w tej chwili zdolny informacji przyjąć. Trzeba uzbroić się w cierpliwość i znaleźć sposób, by pacjenta pomału doprowadzić do świadomości choroby i zagrożenia, jakie się z nią wiąże. Wypieranie jest przejawem oporu. Gwałtowne i przedwczesne działania lekarza będą tylko ten opór wzmagać. Nawet w chorobach terminalnych czas nie płynie aż tak szybko, by nie znaleźć więcej czasu na to, żeby pomóc pacjentowi przekroczyć obronne wyparcie. Oczywiście, na dłuższą metę lekarz nie może tolerować wypierania, bo pacjent nie będzie współpracował. Czas​ nie płynie szybko? Przecież lekarze krzyczą, że pacjenci przychodzą do nich w trzecim lub czwartym stadium choroby! W leczeniu​ chorób terminalnych zawsze trzeba się spieszyć. Ale trzeba też umieć wybierać mniejsze zło. Można zrozumieć lekarza krzyczącego na pacjenta, który uważa, że nic mu nie jest: „Pan jest ciężko chory, niech pan to w końcu zrozumie, bo inaczej nie będzie pan walczył z chorobą!”. Ale być może danie pacjentowi czasu na wyjście z oporu byłoby lepsze. Bo pacjent, któremu na siłę wtłoczymy tę świadomość, z reguły się załamie. Czy skuteczniejsze będzie leczenie go w stanie błogiej nieświadomości choroby, czy w stanie przerażenia i depresji? Oto jest pytanie. Często​ pacjent pyta: „Dlaczego właśnie ja?”. Co lekarz może odpowiedzieć? „Palił pan papierosy, więc ma pan raka płuc”? Wzbudzanie​ w pacjencie poczucia winy i częstowanie go wyzwalającą poczucie winy, rodzicielską reprymendą osłabi wolę walki o życie. Społeczeństwo​ uważa chorobę nowotworową za śmiertelną, chociaż okazuje się, że większe żniwo zbiera choroba wieńcowa, wobec której lekarze częściej są bezradni. Lekarz powinien powiedzieć pacjentowi, że rak nie jest wyrokiem? Gdy​ pacjent przychodzi w trzecim stadium choroby i ma przerzuty w całym organizmie, to trzeba mu powiedzieć, że sytuacja jest bardzo poważna i wyjście z tego jest mało prawdopodobne, lecz nie wykluczone. Jeśli stan pacjenta nie rokuje w najmniejszym stopniu i jest oczywiste, że umiera, lekarz powinien stanąć na wysokości zadania i poinformować go: „Wszystko wskazuje na to, że pan umiera. Czas przygotować się do odejścia”. W ten sposób lekarz daje pacjentowi szansę na to, by zamiast kurczowo trzymać się życia, sprawiając sobie – a często również najbliższym – więcej cierpienia, zdążył uporządkować swoje sprawy i pożegnać się. A także pozwolić innym pożegnać się z nim. To bardzo ważne. Doktor​ Sherwin B. Nuland – chirurg i wykładowca na Yale University – w książce Jak umieramy4 napisał:​ „W opiece terminalnej musimy wypełnić pojęcie nadziei nową treścią. Obietnica, której jesteśmy w stanie dotrzymać, i nadzieja, którą jesteśmy w stanie dać, to ta, że nie dopuścimy, by człowiek musiał umierać samotnie”. Niestety rzeczywistość wygląda inaczej: „Jest pewien rodzaj opuszczenia, który szczególnie często staje się udziałem pacjentów chorych na nowotwór i który wymaga komentarza. Mam na myśli opuszczenie przez lekarzy. Lekarze rzadko skłonni są się poddać. Jak długo istnieje najmniejsza szansa na rozwiązanie Zagadki, będą walczyć i czasem dopiero interwencja rodziny lub samego pacjenta kładzie kres ćwiczeniu daremnych procedur medycznych. Gdy jednak staje się oczywiste, że nie ma już Zagadki, na której można by się skupić, wielu lekarzy wytraca impet, ich zapał zaczyna stygnąć. Emocjonalnie lekarze jakby znikają, czasami także fizycznie – nagle wokół chorego robi się pusto. Zostać z pacjentem i być świadkiem triumfu nieubłaganej natury, to przyznać się do bezsilności”.

Nic​ dodać, nic ująć. Gdy lekarz jest absolutnie pewny, że pacjent umiera „jedyną nadzieją, którą możemy mu dać, jest obietnica, że nie będzie umierał samotnie”. Dodałbym: i powinniśmy dać. Niestety, dla większości lekarzy choroba jest przeciwnikiem, a pacjent tylko areną, na której rozgrywa się walka. Dlatego gdy lekarz „przegrywa z chorobą”, to z reguły opuszcza pacjenta. Tak jak zawstydzony przegraną sportowiec – schodzi z boiska. Mecz się skończył i lepiej o porażce jak najprędzej zapomnieć. Dopóki pacjent walczy, dopóki wierzy, że ma choćby minimalną szansę na cud, jest otoczony pielęgniarkami, lekarzami, słyszy doping rodziny i znajomych. Gdy – bynajmniej nie przedwcześnie – akceptuje przegraną i godzi się ze śmiercią, nagle zostaje sam. Jakby interesujący mecz się skończył, więc wszyscy przenoszą się na inną arenę, gdzie dzieje się coś interesującego. Z jednej strony to zrozumiałe, że siły i środki medycznego personelu trzeba koncentrować tam, gdzie jest nadzieja na jakieś, choćby najskromniejsze zwycięstwo, ale dla umierającego pacjenta jest to okrutne i bolesne. To najgorszy moment, aby zmęczonego wojownika o przeżycie, człowieka, który przegrał z chorobą, porzucić. Nie jesteśmy na wojnie, a szpital nie jest szpitalem polowym, gdzie takie postępowanie byłoby uzasadnione. Nawet szpital onkologiczny. Drodzy lekarze, nie wstydźcie się przegrywać ze śmiercią. Nie jesteście wszechmocni. Możecie tylko do pewnego momentu przedłużać ludziom życie. Żegnajcie się z umierającymi. Obie strony zasługują na to, aby po walce ze śmiercią spojrzeć sobie serdecznie w oczy. Lekarz​ powinien móc się odwołać do prowadzonych przez psychologów pacjenckich grup wsparcia. Wsparcie ludzi, którzy przechodzą lub przeszli tę samą chorobę, może być bardzo pomocne. To​ doskonała metoda wsparcia, która mogłaby poważnie odciążyć lekarzy w radzeniu sobie z psychicznym tłem sytuacji trudnych dla pacjenta. Grupy wsparcia dla pacjentów powinny działać w każdym szpitalu. Wprawdzie pacjenci leżący na zbiorowych salach spontanicznie swoiste grupy wsparcia tworzą, ale pomoc psychologa i dobrowolność udziału w grupie mają zasadnicze znaczenie dla jej wspierającej funkcji. Rola​ profesjonalnych psychologów jest doceniana tylko wtedy, gdy trzeba doraźnie pomagać ofiarom katastrof i ich rodzinom. A w szpitalach dzieją się często katastrofy co najmniej porównywalne. Jak​ rozwiązać ten problem, kiedy ludzie są w ostatnim etapie choroby? W jakich salach ich umieszczać? Czy mogą leżeć na jednej sali z pacjentem, u którego choroba nowotworowa nie jest bardzo zaawansowana? Jeśli​ mówisz o osobie umierającej, to powszechnie wiadomo, że trudny proces umierania wymaga dyskrecji, spokoju i taktownej obecności bliskich. Trzeba stwarzać do tego godne warunki także w szpitalach, a nie tylko w hospicjach. Pojedynczy pokój dla umierającego jest najlepszym rozwiązaniem. Tylko w takich warunkach mogą się wydarzyć intymne pożegnalne rozmowy i gesty. Każdy umierający na to zasługuje. Dwa najważniejsze momenty życia – narodziny i umieranie – wymagają godnej oprawy. Pożegnania są emocjonalnie i egzystencjalnie ważniejsze niż powitania. Niestety czsto ulegamy pokusie nie konfrontowania się z doniosłością pożegnań – a potem żałujemy tego przez resztę życia. Przeczytałam​ w książce Komunikowanie się lekarza z pacjentem:5 „Pacjent​ w zaawansowanym, terminalnym stadium choroby pragnie: ulgi w cierpieniu, a od lekarza zapewnienia, że zostanie zrobione wszystko, aby nie cierpiał; aby lekarz rozmawiał z nim, uspokajał go; rozmawiał o tym, co się dzieje za oknem; aby go prowokować do mówienia o marzeniach mimo zaawansowanej choroby; pomocy w przygotowaniu rodziny na swoje odejście”. Czy możesz to rozwinąć? Tu​ niczego nie trzeba rozwijać. To prosta, ludzka instrukcja dla lekarzy i personelu. Dlaczego​ umierający pragnie rozmów o tym, co się dzieje za oknem? W ten​ sposób przykuci do łóżka pacjenci żegnają się ze światem, którego nie mogą już zobaczyć. A marzenia?​ W trudnych​ sytuacjach wszyscy chętnie udajemy się do świata marzeń i fantazji. Tym bardziej ludzie cierpiący, godzący się ze śmiercią. To przynosi ulgę. Czy​ dzięki temu jest im łatwiej znosić również ból fizyczny? Oczywiście.​ Trening autogenny, który pomaga się zrelaksować, oparty jest na wymarzonych wizualizacjach. Wyobraź sobie, że leżysz na pięknej łące, pod rozłożystym drzewem, wieje lekki wiatr, czujesz zapach trawy i pobliskiego sosnowego lasu… itd. Takie wyobrażenia generują poczucie bezpieczeństwa, relaksują ciało, znoszą przynajmniej część napięć – to

przynosi ulgę. Umierający​ nie marzy o przyszłości. Przyszłość dla niego nie istnieje. To marzenia dotyczące sytuacji, w jakiej chciałby się znaleźć teraz. Jeśli w pełni sobie to wyobrazi – tę wymarzoną sytuację wykreuje. Marzeniem​ może być zjedzenie lodów czy posłuchanie Mozarta. Skoro​ o ostatnie życzenie pyta się skazanych na śmierć, to tym bardziej powinno się pytać umierających. Skoro skazaniec zasługuje na taki gest współczucia, dlaczego nie umierający w szpitalu? Lekarze muszą jednak uważać, żeby podanie lodów lub papierosa nie zostało uznane przez stróżów prawa za eutanazję. Prawdę mówiąc, nasze rozważania w tej sprawie są chyba bezprzedmiotowe, bo w szpitalach stosujących z mocy prawa lub źle pojmowanej religijnej prawomyślności uporczywą terapię, umierający nie ma prawie szans na przytomną spokojną śmierć, nie mówiąc już o zakomunikowaniu ostatniego życzenia. W szpitalach pacjenci umierają najczęściej jak ciężko znokautowani, nieprzytomni bokserzy na ringu, w świetle jupiterów, w obecności niezdającej sobie sprawy z powagi sytuacji publiczności – bo nikt nie odważył się w porę przerwać nierównej walki. No​ właśnie, a co z przerywaniem uporczywego leczenia? Bernie Siegel uważa, że nawet jeśli lekarstwo jest naprawdę skuteczne, lecz pacjent nie aprobuje go i odrzuca na poziomie podświadomości, to terapię należy przerwać, bo negatywne skutki uboczne przeważają nad pozytywnymi. Między​ pacjentem a lekiem istnieje bardzo intymna, skomplikowana relacja, której często sam pacjent nie rozumie. Ujawnia się to w chęci brania leku lub niezrozumiałej niechęci do jego brania, co decyduje w ogromnej mierze o skuteczności terapii. Niechęć pacjenta do brania określonego leku może podważyć najlepsze oceny jego skuteczności. Liczne badania nad efektem placebo wykazują niezbicie ogromną rolę wiary pacjenta dla efektywności terapii. Na tej samej zasadzie, jeśli pacjent jest przekonany, że lek mu zaszkodzi, to najprawdopodobniej tak się stanie. Lekarz nic na to nie poradzi. Siła umysłu chorego jest większa niż argumenty lekarza. Lekarz​ powinien próbować się dowiedzieć, jakie są ukryte powody, dla których pacjent nie chce brać leku. Może ich być wiele. Często jest to ukryte wotum braku zaufania do lekarza i terapii. Może to też być komunikat nie wprost, że pacjent nie chce dłużej walczyć o życie przy zastosowaniu uporczywej terapii, że chce sensownie i przytomnie przeżyć resztę swoich dni. Taką decyzję pacjenta trzeba uszanować i nie obrażać się na niego, nie traktować go jak zawiedziony trener zawodnika, który nie chce walczyć z przeciwnikiem, z którym nie ma szans. Tym bardziej, że z licznych obserwacji wynika, że stan pacjentów, którzy biorą odpowiedzialność za swoje leczenie lub umieranie w swoje ręce, często bardzo się poprawia, a zdarza się nawet, że dochodzi do regresji choroby. Jeden​ z czołowych japońskich ekspertów medycyny psychosomatycznej – doktor Yujiro Ikemi – zebrał dane o 69 pacjentach, którzy według jego kryteriów doznali spontanicznej regresji raka. Regresja taka nie musi oznaczać, że komórki rakowe zupełnie zanikają. Bywa, że nowotwór rozrasta się anormalnie powoli, ciało pacjenta nie ulega wyniszczeniu i nie ma przerzutów. Jego zdaniem te warunki wystarczą, by stwierdzić spontaniczną regresję. Mechanizm spontanicznej regresji pozostaje nadal tajemnicą, ale z pewnością pojawia się częściej w przestrzeni zagospodarowanej przez niekonwencjonalną medycynę. Warto by się było temu przyjrzeć. Pozytywna​ jest według mnie informacja, że HIV to wirus mało odporny i niełatwo się nim zarazić. Zabija go zwykły domowy wybielacz rozcieńczony z wodą w proporcji 1:10, zabijają go alkohol, perhydrol i lizol. Gdy kroplę płynu zawierającego wirusy HIV w dużym stężeniu wylejemy na blat stołu i pozostawimy do wyschnięcia, po 20 minutach stracą one właściwości zakaźne. Nie zmienia to faktu, że dla wszystkich AIDS jest jednoznaczne z wyrokiem śmierci. To​ nie jest prawda. Stwierdzono wielokrotnie, że organizmy wielu zakażonych potrafią wirusa HIV utrzymać pod kontrolą w fazie inkubacji. To w ogromnym stopniu zależy od ogólnego stanu konkretnego organizmu, pozytywnego stanu umysłu i obecności psychologicznego wsparcia. Tylko​ że po kilku latach brania lekarstw kontrolujących wirus, pacjenci cierpią z powodu ich działań ubocznych. Lekarstwa uszkadzają im różne narządy. Z powodu zdolności HIV do mutacji każda terapia może zawieść. Przychodzi do lekarza pacjent z AIDS i mówi: „Proszę mi powiedzieć, co będzie ze mną dalej”. W jaki sposób lekarz ma przeprowadzić tę rozmowę? Jeśli​ pacjent chce usłyszeć prawdę, lekarz powinien ją zakomunikować, bo dzięki temu pacjent będzie mógł podjąć ważne życiowe decyzje. Powinien zakomunikować ją również najbliższym chorego.

Zadałam​ to pytanie nie bez powodu. Wspomniany już Sherwin Nuland w książce Jak umieramy pisze: „Długo można by wymieniać nazwy chorób związanych z AIDS. A jak to wygląda w praktyce? […] Serce, nerki, wątroba, trzustka i układ pokarmowy w różny sposób cierpią z powodu AIDS, podobnie jak zespoły tkanek, o których rzadziej myślimy jako o narządach: skóra, krew, kości. Wysypki, zapalenie zatok, zaburzenia krzepliwości, zapalenie trzustki, nudności, wymioty, sączące się rany, cuchnący wysięk, zaburzenia widzenia, ból, owrzodzenie przewodu pokarmowego i krwawienie, zapalenie stawów, infekcje pochwy, zapalenie gardła, zapalenie szpiku kostnego, mięśnia serca i zastawek, ropnie nerek i wątroby – to jeszcze nie wszystko. Ta choroba nie tylko wyczerpuje i odbiera ducha. Wielu pacjentów czuje się upokorzonych fizycznymi aspektami swoich męczarni. […] Ocalenie w obliczu takiej śmierci choć cienia godności wydaje się niewyobrażalne”. Nawet​ najbardziej upokarzające, pełne niewyobrażalnego cierpienia życie uznajemy za lepsze od śmierci. Czy słusznie? Czy umierający też tak uważają? Czy aby nie zmuszamy umierających do cierpienia w imię własnego moralnego komfortu? Wprawdzie obowiązkiem lekarza jest robić wszystko, co możliwe, aby życie pacjenta trwało możliwie najdłużej – ale czy za wszelką cenę? Czy nie należałoby uznać prośby chorego o niestosowanie uporczywej terapii, by mógł umrzeć godnie, skoro i tak ma wkrótce umrzeć? To bardzo trudne pytania dotyczące problemu eutanazji, a także samej definicji tego pojęcia. Nie będziemy wchodzić w tę dyskusję. Zauważmy tylko, że im medycyna ma skuteczniejsze metody podtrzymywania życia, tym dyskusja na ten temat staje się bardziej potrzebna. Lekarz w obecnej sytuacji prawnej i moralnej powinien mówić pacjentowi i jego rodzinie całą prawdę o tym, jak będzie wyglądał proces umierania z zastosowaniem uporczywej terapii, aby mogli zadecydować w dostępnym prawnie zakresie o długości jej stosowania. A jeśli​ sam pacjent odmawia leczenia? Jeśli​ jest w pełni władz umysłowych – ma do tego pełne prawo. Może zadecydować, że nie weźmie następnych serii antybiotyków na kolejne zapalenie płuc, bo nie chce brnąć w sytuację beznadziejną. Woli umrzeć szybciej, ale godnie, niż później i w stanie częściowego rozkładu. Lekarz nie ma na to wpływu. Jeśli tylko pacjent jest przytomny i nie jest ubezwłasnowolniony, może na własne życzenie wypisać się ze szpitala. Problem pojawia się wtedy, kiedy pacjent traci możliwość decydowania o sobie. Dlatego warto zawczasu spisać notarialnie tzw. oświadczenie woli, wyznaczające granice uporczywej terapii, które lekarze i rodzina zobowiązani są honorować. A jeśli​ pacjent podłączony do aparatury podtrzymującej życie jest w pełni świadomy i prosi lekarzy o jej odłączenie? Nie​ wiem, na co w tej sprawie pozwala polskie prawo. Ale moralnie właściwe wydaje mi się umożliwienie wyłączenia aparatury podtrzymującej życie osobie, która sobie tego życzy. W poważnej amerykańskiej gazecie przeczytałem jakiś czas temu o młodym człowieku, który na skutek wypadku motocyklowego został kompletnie sparaliżowany. Podłączony do wszystkich możliwych urządzeń, mógł mrugać tylko jedną powieką i poruszać czubkiem języka. Nawiązano z nim kontakt przy użyciu mrugającej powieki. Był przytomny i racjonalny, ale cały czas przekazywał tylko jeden komunikat: „Pozwólcie mi umrzeć”. Rodzina zatrudniła adwokata, który skierował sprawę do sądu. Uzasadnienie​ adwokata brzmiało mniej więcej tak: „Dlaczego człowieka w pełni świadomego, który porozumiewa się ze światem i prosi, by pozwolono mu umrzeć, szpital na siłę utrzymuje przy życiu? Przecież każdy z przebywających poza więzieniami i placówkami służby zdrowia, jeśli naprawdę chce popełnić samobójstwo, może tak zrobić na własną odpowiedzialność. Prawo nie zakazuje samobójstwa, a co nie jest zakazane – jest dozwolone”. Sąd nie mógł odeprzeć tej argumentacji i wydał zaskakujący wyrok: „Jeśli ten pacjent chce umrzeć, powinien mieć możliwość dokonania takiego wyboru”. Ale lekarz nie mógł odłączyć aparatury, bo dokonałby zakazanej eutanazji. Sąd uznał więc, że jeśli pacjent chce umrzeć, musi odłączyć aparaturę sam i w pełni świadomie. Technicy szpitala skonstruowali wyłącznik, który założono sparaliżowanemu pod podniebieniem. By wykluczyć jego przypadkowe użycie, zabezpieczony skomplikowanym kodem przyciśnięć długich i krótkich. Wszyscy myśleli, że użyje go natychmiast. Zrobił to po kilku dniach. Najwyraźniej musiał się przygotować. Lekarze nie dokonali eutanazji. Nie byli zmuszeni działać wbrew swojemu zawodowemu i ludzkiemu sumieniu. Najwyraźniej ta procedura pozwoliła też ominąć zakaz pomocy w samobójstwie lub nie istniał on w stanowym prawie. Tak więc lekarza nie wolno, pod żadnym pozorem, prosić o to, by wziął odpowiedzialność za skrócenie czyjegoś życia. Bo lekarze nie są od tego, żeby zadawać śmierć. Niemniej każdy lekarz w swoim sumieniu powinien podejmować refleksję nad zasadnością przedłużania życia za wszelką cenę. Życie jest darem, którym obdarowany ma prawo dysponować wedle uznania. Może też dobrowolnie zrezygnować z tego daru. Dar nie może być przymusem. Życie pod przymusem zamienia się w torturę, a ten, kto wbrew woli pacjenta to życie podtrzymuje, staje się, siłą rzeczy, katem albo więziennym strażnikiem.​ Dożywotnie życie pod przymusem ma swoje uzasadnienie tylko w przypadku odsiadujących wyroki ciężkich przestępców. Im nie wolno popełnić samobójstwa, bo ich życie ma być karą. Dla uczciwych, Bogu ducha

winnych ludzi życie nie może być karą. A szlachetna misja lekarza nie powinna się zmieniać ani w misję kata, ani w misję więziennego strażnika. Jak wiadomo, nawet najlepsze intencje – gdy pozbawione refleksji i poczucia rzeczywistości – dobrze służą jako nawierzchnia dróg prowadzących do piekła.

10. NARODZINY I UMIERANIE

Irena​ A. Stanisławska: Chwila,​ kiedy człowiek się rodzi, i chwila, kiedy umiera, są w ludzkim życiu najważniejsze… Wojciech​ Eilchelberger: …i są​ to także nasze najważniejsze spotkania z lekarzem. Lekarz wita nas, gdy lądujemy w kosmicznej bazie Ziemia, i żegna, gdy się z niej teleportujemy. Jest – dla większości ludzi – pierwszą i ostatnią osobą, jaką widzą w życiu. Szpital stał się więc bramą życia i śmierci, nową świątynią, a lekarz kapłanem nowej religii. Z tego przede wszystkim powodu zarówno od szpitala, jak i od lekarza tak wiele się oczekuje. Przeczuwamy, że narodziny i śmierć są okolicznościami szczególnymi i doniosłymi, a przychodzący i odchodzący zasługują na szacunek, dobre uczucia i szczególną troskę. W głębi duszy to, że dwa najważniejsze momenty ludzkiego życia wydarzają się w zimnych, anonimowych i mechanicznych dekoracjach szpitala, w asyście obcych ludzi ubranych w gumowe rękawice i uniformy w chłodnych kolorach – ciągle nas zadziwia i zasmuca. Bo powszechna medykalizacja narodzin i śmierci jest wynalazkiem bardzo świeżym. Nie ma nawet stu lat. Dawniej większość ludzi przychodziła na świat i odchodziła z niego w domach, wśród bliskich, i wraz z nimi przeżywała te doniosłe i ostateczne doświadczenia. Niestety medykalizacja sprawiła, że ciąża, narodziny i umieranie, powszechnie i niefortunnie uznane zostały za wprawdzie szczególne, ale jednak choroby, coś, czym powinni zajmować się lekarze i szpitale. W tej sytuacji w ostatnich latach ludzie z wielu części świata zaczęli gremialnie upominać się od szpitali i lekarzy o stosowny szacunek dla narodzin i śmierci. Jednym​ z licznych przejawów nacisku na służbę zdrowia w tej sprawie była akcja „Gazety Wyborczej” sprzed kilku lat „Rodzić po ludzku”. Zapewne zrobiła wiele dobrego, chroniąc rodzące matki przed traktowaniem porodu jak jeszcze jednej, bezdusznej, medycznej procedury. Trzeba przyznać, że wiele szpitali zrobiło ogromne postępy w sprawie rehumanizowania porodu. Trzeba mieć nadzieję, że podobny proces przemiany świadomości pojawi się kiedyś również w sprawie śmierci, że szpitalną śmierć zhumanizujemy. Wróćmy​ do porodu… Poród​ – jak i prowadząca do niego ciąża – to naturalny proces, który powinien odbywać się w domu, wśród bliskich. Odbywa się w szpitalu tylko ze względu na ewentualne komplikacje. Porody domowe w towarzystwie wykwalifikowanej akuszerki są dostępne. Ale niestety, czasy kobiet rodzących w przysłowiowym polu, samodzielnie ogarniających dziecko i po nakarmieniu noworodka powracających z promiennym uśmiechem do ciężkiej pracy chyba już bezpowrotnie minęły. Ilość komplikacji ciążowych i okołoporodowych nie maleje, lecz wzrasta. Część kobiet rodzi w szpitalach dlatego, że są samotne albo ich środowisko rodzinne nie jest w stanie unieść porodu domowego i zaoferować wystarczającego wsparcia. Wygląda więc na to, że szpital będzie coraz bardziej niezbędny dla coraz większej liczby przyszłych matek. Co jednak nie zmienia faktu, że kobiety w czasie porodu odczuwają naturalną, oczywistą i ogromną potrzebę intymności, bezpieczeństwa, całkowitej swobody zachowania i ekspresji uczuć – a często także obecności i wsparcia najbliższych. Dla​ matki i ojca narodziny dziecka są wielkim wydarzeniem, dla lekarzy niekoniecznie. Odbieranie porodu to często męczący obowiązek, związany ze specjalizacją, jaką wybrali. Poród​ zawsze rozgrywa się na granicy życia i śmierci – w dodatku nie jednej osoby, ale co najmniej dwóch. Najbardziej wtedy, gdy przebiega z komplikacjami. Odpowiedzialność i presja, jakim podlega lekarz położnik, są ogromne. Zważmy, że przyjmuje często kilka porodów w ciągu dnia. To wymaga od lekarza wielkiej odporności i dojrzałości. Tym bardziej że większość rodzących uwalnia podczas porodu ekstremalne emocje: lęk, cierpienie, agresję, upokorzenie, bunt, zwątpienie, rozpacz, euforię. Ileż takich emocji w ciągu dnia można znieść? A przecież lekarze nie przechodzą treningu radzenia sobie z emocjami pacjentów. I dlatego próbują je ograniczać, wprowadzają dyscyplinę, skłaniają pacjentki do trzymania emocji na wodzy, zbyt pośpiesznie oferują znieczulenie lub cesarskie cięcie. Takie postępowanie jest oczywiście uzasadnione i wręcz konieczne, gdy rodząca ma napad lękowy, histeryczny lub wpada w hiperwentylację i dysocjację. Ale trzeba uważać na zbytni pośpiech i naprawdę wiedzieć, czy dbamy o właściwy przebieg porodu, czy o własne nerwy. Ograniczanie ekspresji

uczuć rodzącej nie sprzyja jej, nie sprzyja przebiegowi porodu, nie sprzyja też noworodkowi ani właściwej relacji lekarza i pacjentki. Rodzącą w czasie porodu raczej trzeba zachęcać do wyrażania emocji i do krzyku. Ból bywa niewyobrażalny, a krzyk przynosi ulgę, pomaga znosić ból, dodaje odwagi i determinacji, nasila akcję porodową. Dlatego​ żołnierze biegnący do ataku, sportowcy podczas zawodów, adepci i mistrzowie sztuk walki krzyczą! To naturalna potrzeba i reakcja. Jeśli nie będziemy w nią ingerować, poród przebiegnie naturalniej i szybciej. Słyszałem dziesiątki opowieści kobiet, które podczas porodu poczuły się upokorzone, a czasami straumatyzowane emocjami lekarzy przywołujących je do porządku. Gdy lekarzom puszczają nerwy, przechodzą bez pytania na formę „ty”, używają obraźliwych słów, zwrotów i tonu. Rodząca może wtedy usłyszeć: „Przestań histeryzować! Przestań się drzeć! Zamknij się!”. Czasami dostaje klapsa, a nawet uderzenie w twarz. Bo lekarz przedwcześnie uznał, że ma do czynienia z atakiem histerycznym, a nie wiedział, że ataków histerycznych nie wolno przerywać w upokarzający dla pacjenta sposób. Takim​ zachowaniom sprzyja to, że rodzącą traktuje się jak chorą. A chora powinna podporządkować się lekarzowi i dyscyplinie szpitalnej. Jednak z pewnością większość rodzących nie czuje się pacjentkami. To zdrowe, silne, dumne kobiety, dla których szpital jest tylko miejscem świadczenia usług. Nie widzą powodu, żeby wchodzić z lekarzem w relację uzależnienia i podległości, do czego oni tak przywykli. Ale lekarze – dziedzicznie obciążeni postawą wielkościową – nie potrafią tego przyjąć. Tym ważniejsze, by o tym pamiętali. Dodajmy​ jednak, że kobiety podczas porodu potrafią być nieobliczalne – są agresywne, przeklinają… Ależ​ oczywiście! Dlatego lekarze powinni być na to przygotowani i pozwolić rodzącej na odreagowanie napięcia i przynajmniej częściowe uwolnienie się od stresu. Złość osłabia odczuwanie bólu. Lepiej się złościć, niż bać. Nawet​ złorzeczyć lekarzowi? Nawet​ ojcu dziecka i samemu dziecku. I nie należy wówczas rodzącej zawstydzać, wchodzić z nią w dyskusję ani się na nią obrażać. To tylko chwilowe ekstremalne emocje, a nie poglądy. Jak​ ważny jest poród dla dziecka? To,​ co dobre dla matki, jest też dobre dla dziecka. W idealnej wersji kobieta przed porodem powinna być zrelaksowana i rozluźniona. Trzeba jej stworzyć do tego odpowiednie warunki. Jeżeli potrzebuje obecności bliskich, należy na tę obecność pozwolić. Oczywiście, jeśli nie chce rodzić w obecności bliskich, nie wolno jej do tego nakłaniać. Tylko niektóre kobiety chcą, by partner był obecny przy porodzie. Powody są różne: wstydzą się, chcą się czuć całkowicie swobodnie, a także boją się, że w oczach męża mogą stracić atrakcyjność. Trzeba to uszanować. Lekarz powinien zachować bezstronność, niczego nie sugerować, tylko pytać o preferencje i życzenia. Ważna​ jest też rozmowa lekarza z ojcem dziecka, który zgłasza chęć bycia obecnym przy porodzie. Wtedy trzeba poinformować, co go czeka, lecz nie straszyć ani zniechęcać. Raczej wspierać te szlachetne i odważne męskie zamiary. Wracając​ do twojego pytania. Ideałem dla dziecka jest matka zrelaksowana, spokojna, skoncentrowana i zdeterminowana. Ważne więc, by rodząca miała warunki pozwalające się skoncentrować, wyciszyć, zmobilizować – jak sportowiec przed ważnymi zawodami. Lekarz​ i położna powinni widzieć siebie w roli analogicznej do trenera sportowego, który przygotowuje zawodnika do ważnego startu. Cały okres ciąży jest okresem przygotowawczym. Trzeba więc uważać, by nie zrobić czegoś, co tworzyłoby niepotrzebne napięcie psychiczne w naszym zawodniku. Nie zapominając o tym, że dziecko, połączone z matką pępowiną, doświadcza wszystkich jej przeżyć i emocji. A w zawodach o nazwie poród matka i dziecko startują w tandemie. Powodzenie​ zależy od psycho-fizycznej kondycji i współpracy obojga. Dlatego ważna jest też atmosfera areny, na której zawody się odbywają: temperatura, oświetlenie i natężenie hałasu w pomieszczeniu, kolory, klimat dopingu itd. Zważmy, że porody zwierząt odbywają się z reguły w ciemnościach. Zwierzęce matki z gatunku ssaków, mimo że ich dzieci rodzą się „ślepe”, ze sklejonymi powiekami, to jednak szukają ciemnych, cichych miejsc. Prawdopodobnie nie tylko z chęci zapewnienia potomstwu bezpieczeństwa. Wielu położników, poszukujących optymalnego środowiska porodu, namawia do brania przykładu z porodów zwierzęcych. Argumentują, że dziecko przez dziewięć miesięcy ciąży żyło w cieple, ciemności i w ciszy. Nagłe znalezienie się w jaskrawym świetle, na zimnym stole, w hałasie powoduje silny szok. Do tego dochodzi zetknięcie z chłodnymi dłońmi uzbrojonymi w lateksowe rękawiczki, z twardymi przyrządami, czasem z zimną wodą – a gdzieś po drodze może się jeszcze noworodkowi przydarzyć klaps w pupę. Na​ szczęście porody zaczynają być traktowane w większości szpitali tak jak na to zasługują – wyjątkowo. Lekarze przyzwyczajają się do tego, że poród to nie operacja chirurgiczna. Nie lekarz ma mieć wygodnie, lecz rodząca. Że najważniejszy jest komfort matki i dziecka. Że lekarz ma im służyć, ubezpieczać, dbać o to, by wszystko działo się zgodnie z ich potrzebami i przebiegało naturalnie.

Jaki​ wpływ może mieć przebieg porodu na dziecko? Jeśli​ poród ma dramatyczny, nadmiernie bolesny przebieg, to może negatywnie wpłynąć na nasze dalsze życie. Psychologowie i psychoterapeuci twierdzą, że zbyt bolesne i groźne doświadczenia okołoporodowe konstytuują najgłębiej ukrytą, najtrudniejszą do uświadomienia sobie i odreagowania traumę. Może ona zainstalować w umyśle dziecka lęk przed światem, brak zaufania do świata i do ludzi, trudne do usunięcia napięcia w ciele. A poczucie​ winy: „Matka przeze mnie cierpiała”? Może​ tak być, że nieświadomie wszyscy czujemy się winni porodowych cierpień naszych matek. Ale z pewnością syndrom winy pojawia się u dzieci, którym matki opowiadają, jak straszną męczarnią był dla nich poród i jak czuły się upokorzone zachowaniem lekarzy. Lekarze​ raczej uważają, że jednogodzinne dziecko nie jest w stanie niczego zakodować. Dziecko​ jeszcze w brzuchu matki reaguje na jej cierpienie. Jeśli lekarz nie wierzy w psychologię prenatalną, to niech przynajmniej ma świadomość, że matka kiedyś opowie swoim dzieciom o porodzie. Traumatyczne przeżycia i opowieści matek o porodach mogą mieć bardzo negatywny wpływ szczególnie na przyszłe motywacje i zachowania prokreacyjne córek. Warto więc zrobić wszystko, co możliwe, by matki dobrze wspominały swoje porody, by nie zabierano im noworodka nawet wtedy, kiedy są zmęczone i obrażone. Natychmiastowy, wspierający kontakt z piersią matki, jej powitanie, wzruszenie i czułość są nie do przecenienia dla obojga. Dobrze​ pamiętać, że podczas porodu dziecko doświadcza także pierwszego kontaktu z lekarzem i że wszystko, co się w ciągu tych pierwszych chwil między nimi wydarzy, może silnie pozytywnie lub negatywnie wpłynąć na przyszłe relacje nowo narodzonego z lekarzami. U wielu dzieci – a potem dorosłych – niezrozumiały lęk przed lekarzami bierze się z negatywnych doświadczeń okołoporodowych. Doktorzy położnicy, pamiętajcie, że przy porodzie każdym swoim gestem, słowem i emocją kształtujecie przyszłych klientów służby zdrowia. A co​ z tym drugim ważnym dla nas wszystkich momentem? Położnik, mając świadomość, że jego praca wpłynie na dalsze życie dziecka, ma motywację, aby się starać, lecz na przykład lekarz, który jest ateistą, uważa, że umierający odchodzi z tego świata na zawsze. Mówiliśmy​ już o tym, ale w tym kontekście warto przypomnieć, że sposób traktowania umierających przez lekarzy z pewnością w mniejszym stopniu zależy od ich przekonań religijnych, a w większym od ich niezwykle silnego nastawienia na walkę ze śmiercią. Dla lekarza śmierć jest porażką, nie ma już o co walczyć, tu już lekarz nie może nic zrobić ani strzykawką, ani stetoskopem, ani skalpelem, ani pigułką, więc idzie tam, gdzie się jeszcze może przydać – do tych, którzy jeszcze żyją. Poza tym szpital to nie dom ani nie świątynia. Nie jest w stanie zapewnić każdemu umierającemu godziwych warunków umierania. Tym bardziej, że wielu pacjentów – jeśli nie większość – umiera na oddziałach intensywnej opieki. Umierają podłączeni do rurek, kabli i podtrzymujących życie aparatów, jakby byli kosmitami, którzy zbłądzili na wrogą ich życiu planetę. Generalnie w szpitalu wszyscy są tak zajęci walką ze śmiercią, że nie ma tam czasu na umieranie. Umiera się w trakcie walki, w szarży, w ataku – nagle i niespodziewanie. I nawet po bitwie sprzątają nasze ciała w pośpiechu i byle jak, bo bitwa z przeważającymi siłami śmierci nigdy się w szpitalu nie kończy. A ponieważ rodziny chorych ofiarnie uczestniczą w tej batalii po stronie życia, więc umierający mają małe szanse na zabranie do domu i spokojną śmierć wśród najbliższych. Jest, jak jest, ale może niewielkim kosztem dałoby się coś poprawić. Bo skoro lekarze zostali wyniesieni – nie bez własnych starań – do odpowiedzialnej roli strażników życia i kapłanów śmierci, to przynajmniej w jakimś stopniu powinni się starać sprostać wynikającym z tego oczekiwaniom. Tym bardziej że większość ludzi w naszym kręgu kulturowym umiera w szpitalach. Na początek warto tylko założyć i pamiętać, że ostatnie dni i godziny życia są dla umierającego prawdopodobnie najważniejszymi w życiu, że jest to sytuacja dramatyczna i doniosła, prawie zawsze przeżywana przez umierającego świadomie – także wtedy, gdy nie nawiązuje on kontaktu z otoczeniem. Jeśli umierający ma trochę spokoju, to rozstając się z zamierającym ciałem, ma szansę przeżyć zasadniczą przemianę swojej tożsamości i świadomości. To bardzo trudny proces; wymaga czasu, skupienia i inspiracji. Bo niewielu ludzi wie, że nie przydarzają się ciału, lecz że ciało przydarza się im. Lęk i ból towarzyszące temu procesowi są wywołane także tym, że rozstajemy się wówczas ze wszystkimi dotychczasowymi wyobrażeniami na własny temat, z chwilowymi, a także z pozornymi i zapożyczonymi tożsamościami. Będzie lżej i sensowniej umierać w szpitalach, jeśli lekarze ze szlachetną pokorą założą, że skoro wszystkie religie mówią o zbawieniu człowieczej duszy i o tym, że zależy ono w ogromnej mierze od tego, jak przebiega umieranie, to może coś w tym jednak jest. Tym bardziej że ponoć wtedy, i tylko wtedy, możemy w pełni zdać sobie sprawę z błędów i niegodziwości popełnionych w imię naszych fałszywych przekonań. A jeśli znajdziemy okazję, czas, miejsce na odruch żalu i przeprosiny, to doświadczymy wielkiej ulgi, która może okazać się

zbawienna. Wiele zależy od tego, czy lekarz w porę, czyli dostatecznie wcześnie, uzna swoją przegraną w walce o życie pacjenta i poinformuje o tym odważnie zarówno chorego, jak i jego rodzinę. Wtedy warto też zasugerować rodzinie zabranie umierającego do domu. A jeżeli umierający jest nieprzytomny? Przytomność i świadomość to dwie różne rzeczy. Można być nieprzytomnym i świadomym tego, że jest się nieprzytomnym, albo że się śni jakiś sen, a nawet – jak twierdzą ci, którzy przeżyli śmierć kliniczną – można być świadomym śmierci ciała. Tak więc nie można wykluczyć tego, że podstawowa, ponadosobowa świadomość nigdy nie umiera. Być może ta świadomość, by istnieć, nie potrzebuje ciała ani zmysłów? Warto się z tym liczyć, że ludzie nieprzytomni słyszą, odbierają nasze emocje, potrzebują kontaktu i obecności bliskich, choć zapewne raczej tych, którzy potrafią zachować spokój i przyjąć powagę chwili. Czy lekarz powinien zasugerować, by rodzina zrobiła wszystko, aby się z umierającym pogodzić, jeżeli była z nim skłócona? Lekarz to nie kapłan. Rolą lekarza jest powiedzieć: „Zostało państwu niewiele czasu na wspólne bycie i rozmowy”. Tylko tyle. Może w tych trudnych chwilach powinna pomagać specjalnie wyszkolona osoba, psycholog? Przecież trzeba wspierać i umierającego, i jego rodzinę. Istnieje literatura na ten temat, można się też szkolić w tym zakresie. Takie wyszkolone osoby już są – związane z hospicjami. Jest nadzieja, że szpitale też o takich szkoleniach i osobach zaczną myśleć. Wiele daje lektura książek Elizabeth Kübler-Ross6, psycholog zajmującej się procesem umierania.Te książki mogą zmienić nasz sposób widzenia śmierci i panujący na jej temat stereotyp. Kübler-Ross wyróżniła kilka faz umierania. Na początku jest faza buntu, potem faza lęku, faza rezygnacji i, na koniec, faza pogodzenia się. Szczególnie trzy pierwsze fazy mogą uruchamiać silne emocje: gniew, agresję, silny lęk, ogromny smutek, depresję. Faza pogodzenia jest najbliższa śmierci. Pojawia się spokój. Umierający i towarzyszące mu osoby korzystają wtedy najwięcej. We wcześniejszych fazach przy umierającym jest najczęściej lekarz. Powinien być przygotowany na silne emocje umierającego. Te emocje są ważne i naturalne. Nie należy osoby umierającej mitygować, dyscyplinować, traktować z góry. Gdy umierający odejdzie, lekarz często zmuszony jest sprostać emocjom osób przeżywających żałobę. Etnolog, z którym rozmawiałam na temat śmierci, stwierdził, że w tej chwili śmierć jest kompletnie odhumanizowana. Osobę umierającą rodzina odsyła do szpitala. Odwiedza ją, ale ciężar opieki nad nią zrzuca na lekarzy i personel szpitalny. Brałem kiedyś udział w dyskusji, w której jednym z pytań było: „Dlaczego w mediach (szczególnie polskich) nie pokazuje się starości?”. Wygląda na to, że Polacy cierpią na lęk przed starością, próbują zaczarować rzeczywistość, udawać, że starości i śmierci nie ma. Z drugiej strony słyszałem wiele relacji ludzi, którym zdarzyło się towarzyszyć w umieraniu bliskim, i wszyscy mówią to samo: było to jedno z najważniejszych i najpiękniejszych przeżyć w ich życiu. Tak więc stereotyp pokazuje śmierć jako coś okropnego, od czego najlepiej trzymać się z daleka, natomiast indywidualne doświadczenie towarzyszenia umierającemu jest poruszające, dobre i inspirujące. Gdyby szpitale mogły dać w tej sprawie dobry przykład, wszyscy byśmy na tym skorzystali.

11. WSPÓŁODCZUWANIE

Irena A. Stanisławska: Od razu wyjaśnijmy, dlaczego nie współczucie. Wojciech Eilchelberger: Bo współczucie, w przeciwieństwie do współodczuwania, nie opiera się na wspólnocie doświadczeń obu stron relacji. Współczuć możemy komuś, kto cierpi, mimo że jego położenie jest nam całkowicie nieznane i niezrozumiałe. Dlatego współczucie z reguły zawiera w sobie dystans, a nawet element wyższości w stosunku do osoby, którą nim obdarzamy – kojarzy się z litością, żałowaniem, więc często jest przez cierpiących odrzucane jako upokarzające. Współczucie najlepiej wyrażałoby zdanie: Nie wiem i nie rozumiem co się z tobą dzieje, więc czuję się bezradny, ale widzę, że cierpisz, więc żal mi ciebie. Współodczuwanie jest bliskie empatii. Z tym że empatia zakłada przeżywanie tego samego, co przeżywa druga osoba – i w podobnym nasileniu. Wyrażamy empatię, mówiąc: Czuję dokładnie to, co ty czujesz. Natomiast współodczuwanie wyrażałoby na przykład zdanie: Wiem – z własnego doświadczenia – co teraz czujesz, ale nie przeżywam tego tak mocno jak ty, więc mogę ci dać wsparcie. Widać z tego, że współodczuwanie jest takim stanem serca i umysłu, który pozwala doskonale zorientować się w położeniu drugiej osoby i je zrozumieć, przy czym nie pozbawia nas możliwości skutecznego, pomocnego działania. Myślę, że współodczuwanie właśnie, a nie empatia ani współczucie, mogą zasadniczo wzbogacić relację lekarza z pacjentem i korzystnie wpływać na przebieg leczenia. Bernie Siegel powiedział: „Gdy mam ciężki dzień i doznaję poczucia klęski z powodu własnych ograniczeń, idę na oddział intensywnej opieki i siadam przy łóżku najciężej chorego pacjenta. Niezmiennie osoba taka utwierdza mnie po raz kolejny w przekonaniu, że pacjent prosi tylko o moją opiekę, a nie o wyleczenie, i zaczynam czuć się lepiej, wzmacniając swoją naturę ludzką i akceptując ograniczenia. Sugeruję wszystkim lekarzom, którzy desperują z powodu niemożności wyleczenia, aby często zachodzili do najciężej chorych pacjentów i posiedzieli z nimi pół godziny. Gwarantuję wam, że wasi pacjenci uzdrowią was w czasie spędzonym przy nich dzięki swojej sile i odwadze oraz dzięki temu, że nie proszą o wyleczenie, ale że leczy ich wasza troska”. Organizm pacjenta leczy się sam. Lekarz i medycyna mogą mu tylko pomóc. Lekarz nie jest w stanie nikogo uzdrowić bez jego udziału. Jest tylko organizatorem i katalizatorem procesu leczenia. Nawet najlepszy chirurg, który zrobił najdoskonalszy przeszczep, tylko stwarza warunki do tego, żeby pacjent mógł dalej żyć. To oczywiste, ale nigdy nie dość to podkreślać, gdy medycyna zmierza w kierunku automatyzacji i robotyzacji: najlepszy lekarz nie wyleczy pacjenta, jeśli pacjent nie chce być wyleczony. Pacjent, który lekarzowi nie przeszkadza, który – świadomie lub nieświadomie – nie sabotuje procesu leczenia, to minimum niezbędne, by leczenie doszło do skutku. Ale jest jeszcze lepiej, gdy pacjent współpracuje z lekarzem. Nie chodzi o byle jaką współpracę. Współpraca pacjenta jest stopniowalna. Najlepiej, gdy osiągnie poziom entuzjazmu. Entuzjazm pojawia się tylko wtedy, gdy pacjent w pełni zaufa lekarzowi. Co może zrobić lekarz, by wzbudzić zaufanie pacjenta? Nie bać się zbliżyć do bardzo chorych, nierokujących pacjentów. Posiedzieć przy umierającym. Nauczyć się czerpać od tych, którzy spokojnie patrzą śmierci w oczy. Odkrywać w sobie i doceniać zdolność do współodczuwania. O tym właśnie pisze Siegel. Niestety, lekarze uczeni są przez swoich nauczycieli i wykładowców – zapewne w sposób niezamierzony – dystansu, izolacji i unikania współodczuwania z pacjentami. Taka strategia uznawana jest za najlepszy dla lekarzy sposób na przeżycie w często ekstremalnie wymagających okolicznościach, w jakich przychodzi im pracować. Psychoterapeutyczny punkt widzenia proponuje dokładnie odwrotną perspektywę: to utrzymywanie dystansu w relacji

z cierpiącym wymaga wielkiego emocjonalnego wysiłku, uniemożliwia zbudowanie relacji opartej na obustronnym zaufaniu i szacunku, blokuje pozytywną motywację pacjenta do leczenia, pozbawia lekarza dostępu do ważnych dla leczenia informacji – czyli z punktu widzenia skuteczności procesu leczenia jest skrajnie przeciwskuteczne. Izolacja kosztuje dużo energii, bo wymaga ciągłej samokontroli. Właśnie tak. A w dodatku blokuje wymianę i przepływ emocji. Wszyscy to wiemy i czujemy, że pozytywny kontakt z innymi ludźmi nas wzbogaca i dodaje energii. Doktor Larry Scherwitz, badając czynniki ryzyka w chorobie wieńcowej serca, wykazał, że ludzie najbardziej skoncentrowani na sobie (ci, którzy w czasie rozmów najczęściej używali słów „ja”, „mój”, „mnie”) mają największą szansę zachorowania na nią, nawet wtedy, gdy inne czynniki ją powodujące są pod kontrolą. Ci, którzy nie odczuwają bliskiej więzi z innymi ludźmi, mają kłopoty zdrowotne, są bardziej nieszczęśliwi, podatni na stres. Lepiej więc uczyć się kontaktu adekwatnego do sytuacji, w której się pracuje. To zdrowsze dla lekarza (czyni jego pracę bardziej naturalną) i zbawienne dla pacjenta. Uważa się, że im więcej dajesz, tym więcej otrzymujesz. Dostajesz od swoich klientów siłę? Przecież do ciebie też przychodzą ludzie ciężko doświadczeni, chorzy na nowotwory… To zależy od etapu terapii. Gdy terapia się zaczyna, klienci na ogół chłoną obecność i uwagę terapeuty. Obawiają się bardziej otwartego kontaktu, nie ufają jeszcze sytuacji i jej nie rozumieją. Chcą być wyleczeni niejako bez ich udziału, więc chętnie oddaliby się jak bierne przedmioty w ręce terapeuty. W takiej sytuacji zarówno terapeuta, jak i lekarz muszą zrezygnować z przyjemności, jaka się na ogół wiąże z byciem idealizowanym i obdarzanym przez pacjentów nadludzką mocą, i oświadczyć wprost: „Tylko pani sama może się wyleczyć, a ja zrobię wszystko, co możliwe, by w tym dopomóc”. Od tego momentu zaczyna się urealniona relacja z pacjentem i efektywna współpraca, czyli sojusz terapeutyczny lekarza i pacjenta. Czy to daje lekarzowi satysfakcję? Satysfakcja rozkłada się na dwie osoby, ale za to lekarz czuje ogromną ulgę. Każdy bierze odpowiedzialność za to, co do niego należy i co może wykonać. Jasne stają się granice, kompetencje, oczekiwania. Dopiero teraz działa w pełni zasada: „Im więcej dajesz, tym więcej otrzymujesz”. Bo przestajemy dawać ryby i zaczynamy dawać wędki. Taka wymiana dobrze robi także dającym. Potwierdzają to badania przeprowadzone w Centrum Badawczym Uniwersytetu Michigan. Okazało się, że regularne wykonywanie pracy wolontariusza znacząco wydłuża średnią długość życia i ogólną witalność. Inne badania wykazują, że pomaganie zmniejsza ryzyko choroby wieńcowej, wywołuje poczucie szczęścia i spokój umysłu, łagodzi stany depresyjne. Na podstawie prowadzonych przez 30 lat badań grupy absolwentów Harvardu stwierdzono, że altruistyczny styl życia jest w rzeczywistości najważniejszym składnikiem zdrowia psychicznego. Na studentach Harvardu przeprowadzono też doświadczenie, podczas którego pokazywano im film o pracy Matki Teresy z Kalkuty. Podczas jego oglądania poziom przeciwciał IgA gwałtownie u nich wzrastał. Natomiast gdy wyświetlono im film o Attyli, poziom przeciwciał spadał. Skoro sama obserwacja altruistycznych zachowań wywołała taki prozdrowotny efekt, to można sobie wyobrazić, o ile mocniej wpłynęłoby na ich odporność ich własne działanie. Ale nie wymagajmy zbyt wiele od lekarza biegającego z dyżuru na dyżur po oddziałach, na których leży po kilkanaście ciężko chorych osób i po kilka znajdujących się w stanie krytycznym. Przepracowanie i stres nie tylko blokują u większości ludzi zdolność do współodczuwania, lecz wręcz silnie egocentryzują. Myślę, że lekarze boją się współodczuwać z pacjentami z troski o swoją psychiczną równowagę. Angażując się tak mocno, można nie móc przestać myśleć o pacjentach. Wręcz przeciwnie. To wymiana emocjonalna i doprowadzanie do końca sytuacji angażujących emocje pozwala szybciej zapomnieć. Natomiast powstrzymane reakcje, niedokończone gesty, niedokończone zdania, niewyrażone odruchy serca będą się długo wyświetlać na ekranie świadomości i domagać się dokończenia i zamknięcia procesu. No to jak wyrażać współodczuwanie, by nie robić sobie takich zaległości? Wielki psychoterapeuta Milton Erickson zauważył, że współodczuwanie nie polega na pocieszaniu, na uwodzeniu obietnicami, odwracaniu uwagi. Te dość powszechne zachowania wskazują na deficyt współodczuwania, są wyrazem

niechęci do wchodzenia w świat przeżyć cierpiącego człowieka. Erickson zauważył również, że w pewnych międzyludzkich sytuacjach umysł wpada w spontaniczny trans – podobny do transu hipnotycznego, lecz znacznie płytszy. Bliższa obserwacja tego – jak się okazało – dość częstego zjawiska wykazała, że odgrywa ono bardzo ważną, pozytywną rolę, że jest w istocie procesem samoleczenia się, resetowania systemu, zarówno na poziomie psychicznym, jak i somatycznym. Jedną z sytuacji, w których ten dobroczynny, ericksonowski trans się pojawia, jest sytuacja doświadczenia współodczuwania ze strony drugiej osoby. Jeśli nasze przeżycie, potrzeba albo ból zostanie współczująco i wiarygodnie potwierdzony przez drugą osobę, to możliwe się staje tak głębokie wejście w nasze przeżywanie, że trudność, ból, obrona, blokowanie, napięcie zastąpione zostają refleksją, wglądem, wyrażeniem nieuświadamianych wcześniej uczuć, a to usuwa przyczynę cierpienia zarówno na poziomie psychicznym, jak i fizycznym. Na przykład typowa reakcja matki, do której przybiega skaleczone dziecko, wygląda tak: „O Boże! Co ty sobie znowu zrobiłeś?! Pokaż to szybko! Przestań płakać! Już nie boli… już nie boli”. Taka reakcja matki – nerwowa, paniczna, wzbudzająca u dziecka poczucie winy – tylko nasila cierpienie, powoduje dodatkowe napięcie, nie pozwala emocjonalnie dokończyć tej sytuacji. Erickson proponuje coś innego. Kiedy zapłakane dziecko przybiega do matki, ta nie odrywa go od ziemi i nie bierze na ręce. Klęka przy nim, obejmuje ciepło i cicho mówi mu do ucha: „Och, jak to strasznie boli. Tak boli, że nie do wytrzymania. Jakby się nigdy nie miało skończyć”. Dziecko czuje, że matka wie, co ono przeżywa, że rozumie i wspiera w tym przeżywaniu. Dzięki temu świadomość dziecka nie ucieka od bólu, nie definiuje całej sytuacji jako jednoznacznie negatywnej, otwiera się na głębsze przeżywanie i na wsparcie matki. O dziwo, ból i płacz trwają krócej niż w pierwszych opisanych okolicznościach. A jak to się ma do relacji pacjent – lekarz? Większość lekarzy reaguje na dolegliwości pacjentów w duchu pierwszej matki. Tu warto pamiętać, że zapewne 50% objawowych skarg kierowanych do lekarza ma prowokować go do współodczuwania, a nie do gorączkowego działania na rzecz jak najszybszego usunięcia objawu. Jeśli więc lekarz zatrzyma się na minutę przy łóżku chorego i powie: „Wiem, że to bardzo boli”, to może o połowę zniwelować odczucie bólu, a poza tym sprawi, że pacjent przestanie czuć się w tym cierpieniu samotny, co bywa trudniejsze do zniesienia niż samo cierpienie. Może w sytuacji, gdy pacjent czuje ból, lekarz powinien sobie przypomnieć, jak bolała go złamana noga czy ropiejący ząb? Współodczuwanie właśnie na tym polega. Odwołujemy się do własnych doświadczeń związanych z cierpieniem i komunikujemy to doświadczenie w kontekście sytuacji, która właśnie się dzieje. Musi się to odbyć automatycznie i bardzo szybko, ale trzeba uważać, żeby nie zapędzić się w opowiadanie o swoich doświadczeniach. Wtedy pacjent poczuje się zlekceważony i odrzucony. A jak jest z miłością? W swojej książce Siegel cały czas podkreśla, jak ważna jest miłość: „Gdybym poprosił pacjentów o to, by podwyższyli sobie poziom immunoglobulin lub limfocytów typu T killer we krwi, żaden z nich nie wiedziałby, jak to zrobić. Ale jeśli będę w stanie nauczyć ich kochać siebie i innych prawdziwą miłością, to taka zmiana nastąpi automatycznie”. Miłość to wielkie słowo kryjące w sobie wiele znaczeń. Oczywiście Siegel nie mówi tutaj o tzw. miłości sentymentalnej ani o pożądaniu, ani o potrzebie posiadania kogoś bliskiego. Domyślam się, że mówi o miłości jako zdolności do współodczuwania z innymi istotami, o byciu serdecznie zjednoczonym ze światem. Tego rodzaju miłości nie sposób wyrazić w dyskursywnym, opartym na dychotomiach języku. Pewnie dlatego współodczuwanie z cierpiącymi wyraża się najpełniej poprzez skupioną, milczącą i ufną obecność przy łóżku chorego lub umierającego, przez ciepły, wspierający dotyk. Z pewnością taka nasza obecność zostanie z wdzięcznością odebrana przez chorego, doda mu wiary i nadziei, sił do walki z chorobą albo odwagi i spokoju w odchodzeniu. Dalajlama w książce Moc współczucia 7 napisał: „Niezależnie od kwalifikacji lekarza, jeśli tylko okazuje on nam autentyczne współczucie, głęboką troskę i uśmiecha się – czujemy się pewnie. Jeżeli jednak nie jest życzliwy, to nawet gdy jest wielkim autorytetem w swojej dziedzinie, jesteśmy zaniepokojeni. Taka jest natura ludzka”. I o płynących ze współczucia korzyściach: „Współczujący, ciepły, życzliwy człowiek jest zdrowy. Jeżeli rozwiniesz w sobie współczucie i miłującą dobroć, wtedy automatycznie otworzą się twoje wewnętrzne drzwi. Będziesz łatwiej porozumiewać się z innymi ludźmi, a ciepło stworzy pewien rodzaj otwartości. Odkryjesz, że wszyscy ludzie są podobni do ciebie i będziesz mógł łatwiej nawiązać z nimi kontakt. Będziesz bardziej przyjacielski, zniknie potrzeba ukrywania czegokolwiek, a w rezultacie uczucia strachu, niepewności i braku bezpieczeństwa również znikną. Inni będą ci ufać”. Nic dodać, nic ująć. Więc, drodzy nieocenieni doktorzy, nie bójcie się współodczuwać ze swoimi pacjentami. Troska

o innych i współodczuwanie z nimi jest jednocześnie troską i współczuciem dla siebie – uzdrawia obie strony relacji.

12. ODPOWIEDZIALNOŚĆ, WYPALENIE

Irena A. Stanisławska: Porozmawiajmy o odpowiedzialności, jaką biorą na siebie lekarze. Bo to głównie ona sprawia, że pracują w nieustannym stresie. Wojciech Eilchelberger: Tym bardziej że odpowiedzialność lekarza jest olbrzymia na każdym etapie kontaktu z pacjentem: profilaktyki, diagnozy, leczenia, rehabilitacji. Wiąże się ze świadomością, że każda pomyłka może negatywnie wpłynąć na jakość życia pacjenta, a w skrajnych wypadkach spowodować jego śmierć. W istocie odpowiedzialność lekarza zawsze dotyczy życia i śmierci. Bezpośrednio − gdy chirurg dokonuje ryzykownej operacji albo gdy lekarz pogotowia musi natychmiast podjąć trafną interwencję, ratując ofiarę wypadku; pośrednio – gdy lekarz ma do czynienia z chorym chronicznie lub terminalnie. Presja odpowiedzialności lekarza chirurga lub pogotowia jest oczywista, ale to nie znaczy, że można lekceważyć ryzyko i odpowiedzialność, które biorą na siebie lekarze pracujący w przychodniach i w szpitalach. Postawiona przez nich zła diagnoza może bowiem zadecydować o wyborze złego kierunku leczenia. Ale często odpowiedzialność przeradza się w nadodpowiedzialność. Cytowany przeze mnie Bernie Siegel stwierdził: „Lekarze poświęcają bardzo dużo wysiłku, by odgrywać rolę Pana Boga, podczas gdy ta posada jest już zajęta. […] Zaś udawanie Boga prowadzi do samozniszczenia”. To bardzo ważna sprawa. Lekarze mogą brać na siebie zbyt wielką odpowiedzialność z dwóch powodów. Jeden może wynikać z nabytej w dzieciństwie lub w młodości tendencji do brania odpowiedzialności za innych. Na ogół wiąże się to z sytuacją posiadania w rodzinie bliskiej, chorej osoby lub koniecznością wzięcia odpowiedzialności za uzależnionych albo niedojrzałych rodziców lub opiekunów. Ludzie tak ukształtowani często wybierają zawody opiekuńczo-pomocowe: lekarza, pielęgniarki, pedagoga, psychologa itp. Wyniesiona z chaotycznego dzieciństwa i niezaspokojona potrzeba wpływu i kontroli swojego ludzkiego i materialnego otoczenia współwystępująca z nieadekwatnym poczuciem winy − za niepomożenie, nieuratowanie, niewpłynięcie − może się w dorosłości przerodzić w wyczerpujący perfekcjonizm i nadodpowiedzialność, nadopiekuńczość i potrzebę kontroli. Tacy ludzie pracują ponad siły, poświęcają się bezgranicznie i mają tendencje do zamartwiania się. Nagrodą jest dla nich wdzięczność pacjentów. To postawa siłacza, siłaczki. Drugim typem nadodpowiedzialności jest − wynikająca z potrzeby skompensowania poczucia wczesnego niedowartościowania − postawa omnipotetna i wielkościowa. To ją można nazwać złudzeniem bycia Bogiem albo demiurgiem. Daje się ona streścić w przekonaniu, że jesteśmy panami życia i śmierci, zawsze mamy rację, możemy wszystko, nie ma nad nami żadnej wyższej instancji, należy nam się bezwzględne posłuszeństwo, oddanie i szacunek. Taka narcystyczna postawa ujawnia się często z całą mocą, gdy osiągamy wysoki szczebel kariery zawodowej. Ile wysiłku i zabiegów wymaga podtrzymywanie we własnych i cudzych oczach takiego wizerunku, jak trudno przyznać się do jakiegokolwiek błędu, jak wiele dodatkowej odpowiedzialności trzeba brać za podwładnych, którymi się autorytarnie zarządza? Udawanie Pana Boga to wielki dodatkowy wysiłek. Nagrodą są podziw, zachwyt oraz idealizowanie przez pacjentów. Jeśli jednak lekarz pozwoli pacjentowi na idealizowanie siebie, bierze na swoje barki wielki dodatkowy ciężar, bo wyidealizowanemu obrazowi nie sposób dorównać. A narcystyczne potrzeby lekarza mogą skłaniać go do tego, żeby podtrzymywał tę wyidealizowaną relację, zamiast ją urealniać. Zrozumienie własnych potrzeb i ewentualnych predyspozycji do wchodzenia w rolę siłacza lub Pana Boga, rozpoznanie potrzeby wzbudzania wdzięczności albo zachwytu pacjentów, zrozumienie konsekwencji takiej postawy i umiejętność samokontroli – to niezmiernie ważne elementy w psychologicznym przygotowaniu lekarzy do zawodu. Jak rozpoznać, że jesteśmy nadodpowiedzialni? Wsłuchując się w to, co mówią o nas i co z nami robią ludzie z naszego otoczenia. Jedni będą wykorzystywać nasze słabości i ograniczenia, drudzy − bardziej świadomi i przychylni – będą nam je uświadamiać.

Więc jeśli mamy niejasne poczucie, że pozwalamy niektórym ludziom wykorzystywać się, ale szybko o tym zapominamy, gdy doświadczymy wyrazów ich wdzięczności, a jednocześnie inni nam uświadamiają, że robimy zbyt wiele, za bardzo, za długo, że zbyt przejmujemy się wszystkim − to znaczy, że mamy kłopot z postawą siłacza, siłaczki. Jeśli natomiast jesteśmy gotowi poświęcić wiele wysiłku i podejmować duże ryzyko tylko po to, aby wzbudzić podziw, jeśli zabiegamy o popularność, nie potrafimy przyjąć krytyki, otaczamy się idealizującymi nas pochlebcami, musimy błyszczeć lub w inny sposób ściągać na siebie uwagę w każdym towarzystwie i przy każdej okazji, jeśli nie potrafimy słuchać innych, bo czujemy przemożną potrzebę mówienia o sobie − to znaczy, że próbujemy być bogiem. Nasze nieuświadomione, przeniesione z dzieciństwa w dorosłe życie potrzeby mogą bardzo wpływać na sposób, w jaki zachowujemy się wobec innych ludzi. Jest to szczególnie ważne − i bywa niebezpieczne − w zawodach opiekuńczopomocowych, które z tego punktu widzenia można nazwać zawodami wysokiego ryzyka. Ryzyko bierze się ze struktury relacji, w jaką wykonujący tego typu zawody wchodzą z odbiorcami swoich usług. Lekarz, terapeuta, pedagog, a także duszpasterz mają w relacji ze swoimi klientami ogromną przewagę. Z punktu widzenia swoich klientów przedstawiciele tych zawodów dysponują nieosiągalną, hermetyczną wiedzą, wielkimi możliwościami i władzą, dlatego często są idealizowani. Dostawcy usług opiekuńczo-pomocowo lub leczniczych łatwo poczuć się w takiej sytuacji kimś szczególnym, wszechmocnym i wszechwładnym. A stąd tylko krok do nadużycia klientów − czy to przez pokusę przyjęcia zbyt daleko idących dowodów wdzięczności, czy to przez gotowość do budzenia zachwytu i podziwu w − mówiąc oględnie − pozaprofesjonalne sposoby w pozaprofesjonalnych sytuacjach. Najogólniej mówiąc, ludzi pracujących we wszelkich zawodach można podzielić na dwie kategorie: zorientowanych na zadanie (ang. task-oriented) i zorientowanych na zaspokajanie potrzeb swojego ego (ang. ego-oriented). Zorientowani na zadanie doświadczają w pracy mniej stresu, bo w mniejszym stopniu angażują w pracę swoje osobiste potrzeby i emocje, co sprawia, że są mniej rozproszeni, tracą mniej energii, sukces nie przewraca im w głowie, a porażka nie jest dla nich końcem świata. Zorientowani na ego − czyli na siebie − doświadczają więcej stresu, bo prócz trudnego i odpowiedzialnego zadania jakim jest ich praca, muszą dodatkowo troszczyć się o swoje egocentryczne potrzeby oraz prowadzić z otoczeniem trudną grę o podtrzymanie określonej reputacji w jego oczach. Zapewne większość lekarzy należy do grupy task-oriented proffesionals, ale nawet oni powinni wiedzieć o czyhających zagrożeniach, bo tego typu dyspozycje nie są bezwzględnie stałe i w nietypowych sytuacjach możemy stać się nagle osobami ego-oriented. Stres i odpowiedzialność bywają dla części lekarzy tak przytłaczające, że przejawiają oni zrozumiałą − co nie znaczy godną pochwały − potrzebę pozbycia się jej, przerzucenia na innych. Miewają też skłonność do lekceważenia konsekwencji swoich działań i decyzji. Taką niebezpieczną postawę ułatwiają te rozwiązania systemowo-organizacyjne, które rozmywają odpowiedzialność poszczególnych lekarzy wchodzących w kontakt z pacjentem w procesie jego diagnozy i leczenia. Wtedy jakiś błąd zrobiony na wstępnym etapie procesu leczenia może nie zostać skorygowany przez kolejnych specjalistów zajmujących się pacjentem. Zbiorowa, rozmyta odpowiedzialność lekarzy niekorzystnie wpływa na relację lekarz – pacjent. W sprawach tak ważnych jak sprawy zdrowia pacjent ma zrozumiałą potrzebę kontaktu z określonym lekarzem, a nie z bezosobową instytucją. Wyniki badań psychologicznych, którym poddawano lekarzy, sugerują, że często motywacją do wybrania tego zawodu był lęk przed śmiercią, chęć zaprzeczenia śmiertelności. Każde zwycięstwo nad śmiercią utwierdza takich lekarzy w poczuciu siły i odwrotnie – każda śmierć pacjenta jest dla nich osobistą porażką, przypomnieniem własnej nieudolności i śmiertelności. Leczenie staje się wtedy dla nich nałogiem równie destrukcyjnym jak każdy nałóg. Jeżeli ktoś z taką motywacją wszedł do zawodu, lęk będzie mu towarzyszył zawsze, bo taki człowiek nieustannie będzie sprawdzał siebie. Poczucie własnej wartości jest wtedy bardzo niestabilne, bo w walce z chorobami czasami się zwycięża, ale częściej przegrywa. W ostatecznym rozrachunku lekarz jest jednak skazany na przegraną, bo walki z przemijaniem i śmiercią wygrać się nie da. Realistycznie patrząc, misją medycyny jest nie walka ze śmiercią, lecz optymalizowanie procesu nieuchronnego przemijania. Tak więc lekarz obarczający siebie winą za to, że – mimo starań − pacjenci umierają, obciąża swoje sumienie, a tym samym swój organizm ponad miarę. W tym sensie jest nadodpowiedzialny. Pytałam laryngologa, czy w pracy odczuwa lęk. Powiedział, że czuł go wtedy, gdy po raz pierwszy stawiał diagnozę i po raz pierwszy wycinał migdałki. Teraz lęku nie czuje, ale kiedy nie może wyleczyć ropnego zapalenia migdałków, a robi wszystko zgodnie z zasadami, dopada go stres. Ten rodzaj presji jest immanentny dla tego zawodu. Szczególnie dla lekarzy pracujących w przychodniach: kilkudziesięciu pacjentów dziennie, 10−15 minut na wstępną diagnozę i podjęcie decyzji, zapisanie leku lub skierowanie na

dalsze badania. Olbrzymią presję odpowiedzialności − szkodliwą dla lekarzy, pacjentów i relacji między nimi – generuje system wymuszający przyjmowanie jak największej liczby pacjentów w jak najkrótszym czasie, gdy prawie każda decyzja może mieć konsekwencje dla życia człowieka. Nawet gdy lata doświadczenia i rutyna pomagają, to w sprawach tak ważnych jak życie i zdrowie odpowiedzialności nie ubywa − raczej przybywa. Wszystko razem sprawia, że chroniczne napięcie i mobilizacja blokują procesy regeneracyjne organizmu, co prędzej czy później ujawnia się w postaci czynnościowego, somatycznego i psychicznego zaburzenia. Pytanie, czy i jak lekarze sobie z tym radzą? W dodatku zawód lekarza jest przecież powołaniem, misją. To również może być powodem brania na siebie nadmiaru odpowiedzialności. Szczególnie u tych lekarzy, którzy nie przeżywają swojego wyboru i swojego zawodu jako misji. A ponieważ „odgórnie” są do tego zobowiązani, mogą się czuć nieadekwatnie i zadawać sobie pytanie, czy nie powinni zająć się czymś innym. Tym bardziej że ten misyjny charakter zawodu jest często nieuczciwie wykorzystywany przez ustawodawców i administrację jako pretekst do oczekiwania od lekarzy finansowych i czasowych poświęceń. Misyjnego poświęcenia można od lekarzy oczekiwać w sytuacjach nadzwyczajnych: podczas kataklizmów, katastrof, wojen, epidemii, ale w normalnym działaniu, w codziennej praktyce lekarskiej – nie. Oczywiście, dobrze jest pamiętać o tym, że zawód lekarza jest z uzasadnionych powodów nadal postrzegany jako misja − i oby ten rodzaj oczekiwań i presji społecznej nadal był na lekarzy wywierany. Ma to niewątpliwie korzystny wpływ zarówno na autoselekcję kandydatów do tego zawodu, jak i na utrzymywanie wysokich standardów jego wykonywania. Dodatkowo misyjność każdego zawodu zakłada, że jego przedstawiciel powinien żyć w zgodzie z tym, co głosi, i stanowić dla innych wzór do naśladowania. W przypadku lekarza chodzi oczywiście o jakość życia i troskę o zdrowie. Jest to tym ważniejsze, że lekarz − podobnie jak psychoterapeuta czy masażysta − jest narzędziem własnej pracy. Gdy jest niewyspany, wyczerpany, chory, zatruty lub odurzony, może popełnić błąd o poważnych konsekwencjach dla pacjenta. Na wojnie czy w sytuacji kataklizmu brak wystarczającej troski o siebie jest zrozumiały. Ale w warunkach normalnych misja lekarza powinna wyrażać się inaczej. Jeśli traktujemy ją poważnie – a nie jak romantyczny anachronizm − to zapracowywanie się, niekorzystanie z urlopu, zaniedbywanie ruchu, snu i pełnowartościowego odżywiania się, wspieranie się substancjami, które zmieniają świadomość są wyrazem braku nie tylko poczucia misji, lecz także zwykłej zawodowej odpowiedzialności. Praca w stresie nie usprawiedliwia zaniedbywania własnego zdrowia i kondycji, wręcz przeciwnie, powinna nas do troski o siebie jeszcze bardziej mobilizować. A jakie są konsekwencje życia w ogromnym stresie? Najpierw spadek efektywności: błędy, pomyłki, zawalanie terminów, zapominanie o ważnych spotkaniach i sprawach. Potem rozdrażnienie, wybuchy agresji, zaburzenia snu, poranne zmęczenie, napięciowe bóle mięśni, stawów, kręgosłupa. Później zaburzenia łaknienia, spadek libido i zaburzenia seksualne, budzenie się między trzecią a piątą nad ranem. W końcu stan wypalenia energetycznego, który wyłącza nas z życia na co najmniej kilka miesięcy. Lekarz pracujący w państwowej służbie zdrowia jest obciążony ogromną liczbą pacjentów, a co się z tym wiąże − ilością decyzji, które podejmuje, papierów, które musi wypełniać, podpisów, które musi składać. Suma i waga tych wszystkich decyzji oraz wpisane w ten zawód ryzyko niepowodzenia w walce z chorobami sprawiają, że wypalenie zawodowe i stresowe może wśród lekarzy następować szybciej i dawać bardziej dramatyczne symptomy niż na przykład u przeciętnego żyjącego w stresie pracownika korporacji. A jak odróżnić wypalenie od chwilowego przeciążenia? Wypalenie jest stanem groźnym, który w swoim obrazie psychologicznym przypomina depresję lub zespół depresyjnolękowy. Pierwszym symptomem zbliżającego się wypalenia jest częste ziewanie i wzdychanie w ciągu dnia, poczucie braku sił i zdekoncentrowania. Potem niezwiązane z wysiłkiem fizycznym napięciowe bóle mięśni i stawów. Potem budzenie się rano zmęczonym − czasami bardziej zmęczonym niż wtedy, gdy kładliśmy się spać, bo przez całą noc męczyły nas koszmary bądź niepokój o trafność podjętych w pracy decyzji. Później pojawiają się zaburzenia snu: trudno zasnąć, ponieważ alarmujące myśli i emocje podtrzymują fizjologiczny stan mobilizacji, który mimo zmęczenia nie chce się wyłączyć. A towarzyszą temu często rozmyte, z niczym konkretnym niezwiązane rozdrażnienie i niepokój. To one są powodem, że − jeśli uda nam się w końcu zasnąć − to i tak obudzimy się między trzecią a piątą rano. To pierwsze, najczęściej występujące symptomy wypalenia. Jeśli nie zatrzymamy w porę tego destrukcyjnego procesu, zaczniemy odczuwać niechęć do pracy i podejmowania nowych zadań oraz potrzebę wycofywania się i izolacji. Pojawią się objawy osłabienia pamięci i wzroku, wyraźnie pogorszy się jakość włosów, skóry, paznokci, a także zębów. Zaburzą się nasze funkcje trawienne i popędowe; łaknienie, seksualność. Będziemy doświadczać zarazem nieustannej mobilizacji i niepokoju

oraz dojmującego poczucia wyczerpania. To już są wyraźne objawy wypalenia. Ale jeszcze nie w pełni depresyjne. Jeśli się w porę nie opamiętamy, to rozwinie się pełny syndrom wypalenia energetycznego. W porę, czyli kiedy i jak? To kolejny środowiskowy lekarski problem. Lekarze są w znacznej mierze pozbawieni możliwości konstruktywnego odreagowania napięcia i otrzymania wsparcia w swoim zawodowym otoczeniu. Powodem jest silne nastawienie konkurencyjne, ciągła walka o lepszą pozycję i reputację. Przyznanie się do pomyłki, do wątpliwości czy do tego, że czegoś się nie wie, jest trudne. Powodem stresu lekarzy jest nie tylko to, że obcują z bardzo trudną materią i ogromną odpowiedzialnością, lecz również to, że przebywają w bardzo konkurencyjnym otoczeniu. Niestety − podobnie jak we wszystkich innych nastawionych na ostrą konkurencję środowiskach − najczęstszą metodą odreagowywania napięcia jest to, co w psychoterapii nazywa się acting out. Chodzi o eksplozyjne odreagowanie skumulowanej agresywnej energii w sposób niezwiązany z sytuacją, która napięcie spowodowała, i niewpływający na zmianę tej sytuacji. Na przykład picie alkoholu? Między innymi tak. Lekarz też człowiek i nie musi być abstynentem. Z drugiej strony jednak pewnie lepiej niż inni wie, że picie alkoholu, by rozładować napięcie i lęk, jest leczeniem czysto objawowym i grozi szybkim uzależnieniem. To co najlepiej w sytuacji dużego napięcia robić? Najbardziej pomaga to, co wymyślono już dawno, z czego w pełni korzystają na przykład psychoterapeuci: superwizja. Gdy psychoterapeuta ma jakiś kłopot diagnostyczny czy terapeutyczny, idzie do wybranego zaufanego kolegi, z którym nie ma konkurencyjnej ani zależnościowej relacji, i u niego szuka rady i wsparcia. Obie strony obowiązuje dyskrecja. Przypuszczam, że większość lekarzy ma problem ze znalezieniem kogoś bardziej doświadczonego, z kim można być całkowicie szczerym i w cztery oczy mówić o wszystkich swoich problemach. Nawet gdy się jest stażystą w klinice i mądry profesor, szef zespołu, potrafi stworzyć bezpieczną, nieoceniającą atmosferę, to nie będzie łatwo do końca się otworzyć zarówno przed rywalizacyjnie nastawioną grupą, jak i profesorem pracodawcą. Rozumiem, że taka rozmowa jest po to, żeby utwierdzić się, że podjęłam słuszną decyzję albo że nie miałam już wpływu… Najszybciej i najwięcej uczymy się w środowisku, które rozumie, że nikt nie jest nieomylny, że można pytać o wszystko, o wszystkim rozmawiać i dyskutować. Wielu lekarzy czuje, że są profesjonalnie i środowiskowo osieroceni. Oczekiwania są takie: kończysz studia, kończysz staż i jesteś samodzielny. Od tej pory nie wypada zadawać pytań. Musisz wiedzieć. System kształcenia lekarzy wydaje się z tego punktu widzenia wadliwy. Za dużo lat w szkole poświęconych studiowaniu teorii, za mało czasu na zawodowe dojrzewanie w praktycznym działaniu pod superwizją. Ten mechanizm odpowiada za poczucie przeciążenia odpowiedzialnością doświadczane przez wielu młodych lekarzy. A jakie są pierwsze sygnały przeciążenia? Kiedy należy się nad sobą zastanowić? Częstym alarmującym − choć powszechnie lekceważonym – sygnałem jest regularne wspomaganie się używkami i dopingiem: rano, żeby się pobudzić i zmobilizować, wieczorem, by się rozluźnić i zasnąć. Więc co może zrobić lekarz, jeśli nie może porozmawiać z kolegą, a już zaczął odreagowywać w ten sposób? Lekarze zapewne rzadziej niż inne grupy zawodowe sięgają po pozamedyczne, alternatywne sposoby redukowania napięcia i lęku. Do wykonywania swojego zawodu są bowiem przygotowywani wyłącznie z perspektywy biologicznomaterialistycznej. Tak jak widzą pacjenta, tak widzą i siebie. Jeśli więc mają jakieś problemy natury psychicznej, emocjonalnej, egzystencjalnej, duchowej, ich naturalną reakcją jest szukanie odpowiedniego leku, odpowiedniej molekuły. Umyka ich uwadze – a nierzadko również ich świadomości − że na symptomy natury psychicznej, egzystencjalnej czy duchowej molekuły działają wyłącznie objawowo. Świadczy o tym konieczność nieustannego przyjmowania określonego leku. To prawie zawsze grozi chemicznym lub psychicznym uzależnieniem, co sprawia, że lekarstwo staje się gorsze od choroby. Tak więc największym problemem lekarzy jest dogmatyczna wiara w to, że tyko molekuły mogą regulować funkcjonowanie organizmu. Związana z tym niemożność dania sobie intelektualnego i emocjonalnego przyzwolenia, by sięgać po szeroko rozumianą pomoc psychologiczną i duchową, skazuje wielu lekarzy na chroniczną terapię objawową i samotność. Przyjmowanie molekuł nie wymaga przecież kontaktu z innymi osobami ani nawet ich obecności.

Dlatego zapewne jest tajemnicą poliszynela, że ilość przypadków różnego rodzaju uzależnień w środowisku lekarzy alarmująco wzrasta. Ale uważa się, że najlepszym odpoczynkiem jest całkowite oderwanie się od pracy i od zawodowego środowiska; że najlepiej spędzać czas wolny w towarzystwie, w którym możemy rozmawiać na zupełnie inne tematy. W sensie odreagowania – na pewno. Ale jedno drugiego nie wyklucza. Zmęczenie rozmowami zawodowymi na ogół bierze się stąd, że mają zbyt rywalizacyjny charakter. Ciągłe „występowanie na scenie” jest męczące. Najwyższy czas, by środowisko lekarskie zaczęło pracować nad zmianą kultury firmy pod nazwą „Służba zdrowia”, by tworzyć takie miejsca i instytucje, w których lekarze mogliby się poczuć bezpiecznie ze swoimi pytaniami, problemami, przeciążeniem, odpowiedzialnością i lękiem. Będzie to z korzyścią dla lekarzy i dla pacjentów. Z punktu widzenia pacjenta leczenie się na oddziale, na którym wszyscy ze wszystkimi rywalizują, a szef czuje się niepewnie i głównie dba o to, by ktoś za wysoko nie podskoczył i mu nie zaszkodził − grozi śmiercią lub kalectwem. Bo jeśli lekarz prowadzący nie jest pewny diagnozy, a co za tym idzie, dalszego postępowania, to na zebraniu klinicznym nie przyzna się do swoich wątpliwości i przedstawi przypadek w taki sposób, by nie narazić się na śmieszność i podejrzenia o niekompetencję. Pacjent oraz jego dobro przestają się liczyć. Stają się elementem ambicjonalnej rozgrywki między lekarzem a jego kolegami. Niestety, zbyt często tak się dzieje. A jak daleko jest od wypalenia do depresji? Mechanizm wypalenia i depresji na najbardziej podstawowym poziomie jest ten sam: chroniczne zablokowanie procesów regeneracyjnych organizmu skutkujące głębokim deficytem energii życiowej i wyczerpaniem zasobów substancji utrzymujących system w równowadze. Różne są natomiast wyzwalacze tej groźnej sytuacji. W przypadku wypalenia jest to na ogół nadmierna eksploatacja energii życiowej pracą i chroniczny stan mobilizacji organizmu uniemożliwiający systematyczną regenerację. W przypadku depresji wyzwalaczem jest albo traumatyczna sytuacja zewnętrzna (na przykład odejście lub śmierć kogoś bliskiego, zawiedziona miłość, utrata pracy, wykorzenienie środowiskowe lub terytorialne), albo wyczerpujący i blokujący mechanizmy odtwórcze wewnętrzny konflikt wartości, konflikt emocjonalny, zapaść poczucia wartości własnej, tendencje autodestrukcyjne itp. W porę uchwycony proces wypalania się stosunkowo łatwo zatrzymać, wprowadzając szybką i konsekwentną reformę stylu życia. Niezatrzymane w porę wypalenie staje się bardzo trudne do wyleczenia, bo uruchamia silny odczyn depresyjnolękowy, na ogół w postaci kryzysu wartości, autodewaluacji. Lepiej więc za wszelką cenę unikać wypalenia, które, jak wiadomo, dotyka lekarzy zbyt często. Najskuteczniejszą profilaktyką jest wprowadzenie do trybu życia kilku istotnych zmian i zweryfikowanie najbardziej dogmatycznych przekonań, które mogą w ukryty sposób szkodzić zdrowiu i życiu. No i jak najczęstsze obcowanie z ludźmi w sytuacjach bezpiecznych, wspierających i − w miarę możliwości − pogodnych. Jak lekarz może zmienić tryb życia, skoro niewiele zarabia i musi brać dodatkowe dyżury?! Podczas pracy z lekarzami, których dotknął syndrom wypalenia, zauważyłem, że podstawowym czynnikiem sprzyjającym szybkiemu wypaleniu jest niestabilne poczucie własnej wartości i związany z tym brak „wewnętrznego opiekuna”, czyli umiejętności dbania o siebie. Powierzchownie patrząc, tego rodzaju deficytu u lekarzy nie należałoby się spodziewać – przecież na ogół wymagają od swoich pacjentów troski o zdrowie i mądrego stylu życia. Ale gdy pacjent zapyta: „Panie doktorze, skoro ja nie powinienem, to dlaczego pan pali?”, lekarz odpowiada: „Drogowskaz nie idzie drogą, którą wskazuje”. To prawda: drogowskaz, choć nie idzie drogą, którą wskazuje, nie wskazuje źle. Kłopot polega na tym, że lekarz z punktu widzenia pacjenta staje się niewiarygodny. Więc skąd ten deficyt się bierze? „Wewnętrzny opiekun” instaluje się w naszej psychice w dzieciństwie, w kontakcie z ludźmi, którzy się nami opiekują. Jeśli w tym okresie doświadczyliśmy mądrej troski, unikającej skrajności zaniedbania i nadopiekuńczości, adekwatnej do zagrożeń, do sytuacji, to zasymilujemy tę postawę opiekunów. Wówczas jako dorośli ludzie będziemy potrafili dbać o siebie we właściwy sposób: nie będziemy się ani nadmiernie rozpieszczać, ani zaniedbywać, będziemy adekwatnie reagować na sygnały płynące z organizmu. A dlaczego lekarze mają z tym kłopot? Być może następuje nieświadoma preselekcja do tego zawodu. Może ze względu na jego misyjny charakter wybierają go często ludzie, których nieświadomą motywacją jest na przykład poprzez poświęcenie graniczące z autodestrukcją wynagrodzenie rodzicom zawodu czy rozczarowania, jakim się w swoim przekonaniu dla nich stali. Takie i inne autodestrukcyjne tendencje lekarze winni sobie uświadamiać, aby podnosić w oczach

pacjentów swoją wiarygodność i popełniać mniej błędów spowodowanych złą kondycją psychofizyczną. W tej ostatniej sprawie można zrobić przynajmniej tyle, by co roku wyjeżdżać na urlop. Spotkałem wielu lekarzy, którzy ciężko pracują, mało zarabiają, więc muszą pracować na trzech etatach i brać kilka nocnych dyżurów w tygodniu. W takiej sytuacji − aby w ciągu najwyżej dwóch lat nie wpaść w wypalenie – trzeba umieć powiedzieć: „Dość! Jadę na urlop!”. Ale musi to być urlop trwający miesiąc, minimum trzy tygodnie. Tak działa mądry wewnętrzny opiekun. Ci, którzy go nie mają, będą niestety dawali się wykorzystywać, często padać ofiarą tych, którzy potrafią lepiej zadbać o siebie. Gdy usłyszą: „Muszę jechać na urlop, bo już nie daję rady. Wiem, że jesteś świetny i mnie z powodzeniem zastąpisz”, zrezygnują ze swojego urlopu. Połączenie niskiego poczucia własnej wartości z brakiem wewnętrznego opiekuna jest prawie bezwyjątkowe. I to jest najczęstszy psychologiczny mechanizm prowadzący do pracoholizmu i wypalenia. Warto też brać pod uwagę w sprawach poczucia własnej wartości i autodestrukcyjnych tendencji opcję terapii indywidualnej lub grupowej. Tego rodzaju doświadczeń pracy nad sobą i otrzymywania wsparcia bardzo brakuje w przygotowaniu zawodowym lekarzy. Brakuje także tradycji i zachęty do sięgania po pomoc psychologiczną i wsparcie wtedy, gdy jest to potrzebne. Część lekarzy − ci z ortodoksyjną biologiczną orientacją − udanie się do psychoterapeuty uważa wręcz za dyshonor i zdradę środowiskowego ideologicznego dogmatu: molekuła najlepsza na wszystko. Krótko mówiąc: Lekarze, dbajcie o siebie − bo kiedy wy jesteście mądrzy i zdrowi, to my, pacjenci, mamy większe szanse na dobre relacje z wami i wolne od chorób życie.

1 2 3 4 5 6 7

Bernie Siegel Miłość, medycyna i cuda, Dom Wy dawniczy Limbus, By dgoszcz 1996. Dean Ornish Miłość i przetrwanie, Jacek Santorski & Co Agencja Wy dawnicza, Warszawa 1999. Norman Cousins Healing Heart, Antidotes to Panic and Helplessness, W W Norton & Co Inc, New York 1983. Sherwin Nuland Jak umieramy, Świat Książki, Warszawa 1996. Jarosław Barański, Andrzej Steciwka, Edmund Waszy ński Komunikowanie się lekarza z pacjentem, Astrum, Wrocław 2000. Elisabeth Kübler Ross Rozmowy o śmierci i umieraniu, Media Rodzina 1998; Dzieci i śmierć: Jak dzieci i ich rodzice radzą sobie ze śmiercią, Media Rodzina 2007. Dalajlama Moc współczucia. Wybór wykładów, Dom Wy dawniczy Rebis, Poznań 2003.