de Barbaro B. - Schizofrenia w rodzinie

SCHIZOFRENIA W RODZINIE

Pod redakcją Bogdana de Barbaro Opracowanie:

Bogdan de Barbaro Przemysław Budzyna-Dawidowski Lucyna Drożdżowicz Krystyna Ostoja-Zawadzka Jolanta Robak Maria Rostworowska

• [ZJ WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO

©Copyright by Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Wydanie I, Kraków 1999 All rights reserued

SPIS TREŚCI OPRACOWANIE REDAKCYJNE

Dorota

Węgierska

Wprowadzenie (Bogdan de Barbaro) ................................ .

9

CZĘŚĆ I: PODEJŚCIE SYSTEMOWE

KOREKTA

Krystyna Kajtoch

PROJEKT OKŁADKI

Jakub de Barbaro

Książka, ani żaden jej fragment, nie może być przedrukowywana bez pisemnej zgody wydawcy. W sprawie zezwoleń na przedruk należy zwracać się do Wyqawnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego Książka

sfinansowana ze środków Collegium Medicum UJ

1. Podstawy teoretycme systemowej terapii rodzin w schizofrenii: rys histop
2.

ISBN 83-233-1220-6 Dystrybucja: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego ul. Grodzka 26, 31-044 Kraków, Poland tel. (012) 422-10-33 w.1177, 1410 tel. kom. 0604-414-568 fax (012) 422-63-06 e-mail: [email protected] http://www. uj .edu. pl Konto: BPH SA IV/O Kraków nr 10601389-731210-27000c400101

15 15 16 16 16 18 20 21 22 23 24 24 27 28 29 30 32

Podejście

5

35 35 36 37 40 41 45 46

CZĘŚĆ ill: WSPÓŁPRACA Z RODZINĄ JAKO DIALOG - DOŚWIADCZENIA WŁASNE

CZĘŚĆ Il: PSYCHOEDUKACJA

1. Koncepcja Wskaźnika Ujawnianych Uczuć (Maria Rostworowska) 1.1. Uwagi wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. . za pomocą CFI ....... . 1.2. Rozwój koncepcji badania abnosfery Badania pionierskie i replikacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Mechanizm działania postaw mierzonych przez Wskaźnik UU ..... . 1.3. Zasady przeprowadzania i oceny wywiadu CFI . . . .............. . 1.4. Wskaźnik UU jako predyktor nawrotów w chorobach psychicznych .. Uwagi wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . 1.5. Wady i słabe strony EE Theory i CFI .......................... . Wady narzędzia badawczego ................................. . Niejednoznaczność koncepcji ................................ . Ograniczenia we wnioskowaniu . . . . . . . . . . . . . ............... . EE Theory jako zarzut pod adresem rodziców . . . . . . . . . . . . . ..... . Wskaźnik UU a ,,radzenie sobien ............................. . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................... .

2. Zasady psychoedukacji (Maria Rostworowska, Jolanta Robak, Bogdan de Barbaro, Przemysław Budzyna-Dawidowski, Krystyna Ostoja-Zawadzka) 2.1. Podstawowe przesłanki psychoedukacji ....................... . 2.2. Psychoedukacja uwzględniająca rodzinę jako system ............. . 2.3. Fazy leczenia pacjenta a psychoedukacja ...................... . 2.4. Podsumowanie ............................................ . Bibliografia ................................................... .

3. Efektywność psychoedukacji w schizofrenii (Jolanta Robak) .......... . 3.1. Uwagi wstępne ............................................ . 3.2. Psychoedukacyjne oddziaływanie w schizofrenii - badania pierwszej generacji ................................................ . 3.3. Wyniki badań pierwszej generacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . Model kryzysu Goldsteina ................................... . Program interwencji społecznej Leffa ......................... . Behawioralny program psychoedukacyjny dla rodzin Falloona ..... . Badania Randolpha ........................................ . Model psychoedukacji rodziny Hogarty'ego i Anderson ........... . Modele behawioralne i symboliczne Tarriera ................... . 3.4. Badania drugiej generacji ................................... . Badania amsterdamskie Linszena ............................ . Badania strategii leczenia Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego .................................. · · · · · · ........ ·. · .. Program McFarlane'a ...................................... . 3.5. Wnioski praktyczne ........................................ . 3.6. Podsumowanie ............................................ . Bibliografia . . . . . . . ........................................... .

6

51 51 52 52 54

57 59 59

61 61 62 62 64 64 65 69 69

72 74

75 76 79 79 79 80 80 81 81 82 82 82 83 83 84 84

85 87 88

Przesłanki

teoretyczne (Bogdan de Barbaro, Lucyna Droidiowicz, Krystyna Ostoja-Zawadzka, Przemysław Budzyna-Dawidowski) .......... ·: . . 1.1. Przesłanka I: Ogólna teoria systemów ........................ ~. 1.2. Przesłanka Il: Wielowersyjność rzeczywistości, czyli idea wieloobrazu 1.3. Przesłanka III: Optymalna różnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. Przesłanka IV: Kontekst czasu i miejsca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontekst I: Pacjent leczony na oddziale stacjonarnym . . . . . . . . . . . . . Kontekst II: Pacjent leczony na oddziale dziennym . . . . . . . . . . . . . . . Kontekst III: Pacjent leczony ambulatoryjnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.

współpracy z rodziną (Bogdan de Barbaro, Krystyna Ostoja-Zawadzka, Lucyna Drożdiowicz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. Konsultacja systemu rodzinnego ................ , . . . . . . . . . . . . . Cel konsultacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konsultacja jako punkt wyjścia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Przebieg spotkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proces decyzyjny konsultanta i wnioski z konsultacji . . . . . . . . . . . . . . Trudności w prowadzeniu konsultacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... : Końcowy efekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Psychoedukacja członków rodziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uwagi wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kryteria kwalifikacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cele psychoedukacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Przebieg i charakterystyka spotkań . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problematyka pierwszych spotkań . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Druga faza spotkań . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychoedukacja w grupach łączonych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grupy samopomocy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trudności w prowadzeniu psychoedukacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Słabe strony psychoedukacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Czy psychoedukacja jest psychoterapią? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uwagi końcowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Interwencja systemowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cel interwencji systemowej................................... Styl pracy terapeutycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Techniczne zasady interwencji systemowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prźeciw pseudochroniczności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trudności w prowadzeniu interwencji systemowej . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Zasady praktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiedy rodzinie proponować psychoedukację, a kiedy terapię systemową? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zasada twórczej pokory wobec systemu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93 93 94 96 97 98 100 104 106

2. Sposoby

7

107 108 108 109 109 110 112 113 114 114 114 115 115 116 116 117

118 118

119 120 120 121 121 122 123 124 125 125 125 126

Zasada dialogu i komentarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ . Systemowość psychoedukacji i edukacyjność podejścia systemowego . Bibliografia . . . . . . . . . . ......................................... . 3. Analiza wybranych przypadków (Przemysław Budzyna-Dawidowski, Kry· styna Ostoja-Zawadzka, Bogdan de Barbaro) ...................... . 3.1. psychoedukacyjna .................................... . 3.2. Sesja systemowa - pierwsze spotkanie z rodziną . . . . . . . . ....... . 3.3. Komentarz końcowy ....................................... . Bibliografia .................................................... . 4. Schizofrenia w rodzinie: perspektywa konstrukcjonizmu społecznego (Bogdan de Barbaro) .......................................... . 4.1. Wstęp ................................................. . 4.2. Piętra systemowe .......................................... . 4.3. Epistemologia konstrukcjonistyczna . . . . . . . . . . ............... . 4.4. Dialog map ............................................... . 4.5. Schizofrenia istnieje oraz schizofrenia nie istnieje ............... . 4.6. Implikacje praktyczne ...................................... . 4.7. Zakończenie ...................................... , ....... . Bibliografia .................................................... .

126 127 127

Wprowadzenie 129 129 145

171 172 173

173 174

176 177 180 181 183 184

Na temat schizofrenii, jej patogenezy, psychopatologii i leczenia poi ciągle powstaje tyle ważnych prac naukowych, że trzeba istotnego powodu, by decydować się na opracowanie jeszcze jednej publikacji z tego zakresu. Tym powodem - w przekonaniu autorów - jest niesatysfakcjonująca ilość praktycznych propozycji, jak konkretnie pomagać pacjentowi i jego rodzinie. Chociaż pojawiają się szczegółowe podręczniki psychofarmakoterapii, a wśród poradników są też pozycje adresowane do pacjentów psychiatrycznych i ich bliskich, to jednak terapeuci doceniający psychologiczny i rodzinny wymiar choroby z trudem odnajdują (zwłaszcza na polskim rynku wydawniczym) takie prace, które by stanowiły konkretną wskazówkę. Uznaliśmy zatem, że skoro niewiele jest opracowań pomagających psychiatrze czy psychologowi we współpracy z rodziną, każda próba zmierzająca w tym kierunku może być użyteczna. Ta okoliczność jednocześnie wyznacza obszar ryzyka niniejszego przedsię­ wzięcia: propozycje praktyczne, jeśli nie są szczegółową analizą czy superwizją konkretnego przypadku, skazane są na nie zawsze uprawnione uogólnienia, tym bardziej wątpliwe, że w wypadku leczenia schizofrenii mamy do czynienia z mnogością czynników indywidualnych, rodzinnych i kulturowych, nie mówiąc już o tak istotnym elemencie tej konstelacji, jakim jest osoba samego terapeuty. Niemniej jednak opis konkretnego modelu zawiera pewne możliwości heurystyczne: nie pozostaje jedynie wzorcem do odtworzenia, lecz może stanowić ramy i inspirację dla własnych poszukiwań. O konkretnych programach terapeutycznych trudno jest pisać w kategorii jednoznacznych dowodów ich skuteczności. Wspomniana wyżej duża ilość zmiennych sprawia, że na temat efektywności oddziaływań psychoterapeutycznych w leczeniu schizofrenii prac jest niewiele i pozostawiają na ogół poczucie niedosytu. 'Th samo można powiedzieć o zagadnieniu terapii rodzin. Tak jest i w tym wypadku: prezentowany przez nas model, który określamy jako integracyjny, nie jest zalgorytmizowanym przepisem o sprawdzonej empirycznie i udowodnionej raz na zawsze skuteczności. Pozostaje nam żywić nadzieję, że mimo braku "twardych" argumentów w rodzaju korelacji statystycznych, opisywany model będzie użyteczny w praktyce i przyniesie konkretne korzyści pacjentom i ich rodzinom. (Już w tym miejscu należy zaznaczyć, że propozycje zawarte w tej pracy nie mają charakteru dysjunktywnego wobec farmakoterapii schizofrenii. Dowiedziona skądinąd skuteczność neuroleptyków nie będzie tu podważana, przedmiotem dyskusji może być wszakże to, jak, kiedy i w jakim kontekście -zwłaszcza rodzinnym- farmakoterapia jest skuteczna). wstało już

9

Tak więc w tej pracy na dalszym planie pozostaną dyskusje o etiologii, patogenezie i farmakoterapii schizofrenii, a uwaga skierowana będzie tylko na te teorie, które prowadzą do konkretnych procedur praktycznych, oraz na owe procedury. Takie ograniczenie może spotkać się z zarzutem, że pomysły praktyczne w gruncie rzeczy WJnikają z podstawowych przesła­ nek teoretycznych, wśród których jedną z najważniejszych jest teza dotycząca etiologii schizofrenii. W praktyce klinicznej okazuje się jednak, że postępowania wobec rodziny można nie wikłać w ten skomplikowany i do dziś nie rozstrzygnięty jednoznacznie problem. Chociaż o zawieszenie tego sporu niełatwo, to jednak autorzy starali się, na ile to możliwe, koncentrować na aspekcie praktycznym.

*** Autorzy przez wiele lat zajmowali się leczeniem schizofrenii, pracując

w ramach różnych form terapii: pracowali bądź pracują na oddziałach stacjonarnym i dziennym, w ambulatorium indywidualnym, w hostelu, w poradni rodzinnej. Obecnie w większości pracują w Zakładzie Terapii Rodzin Katedry Psychiatrii Collegium Medicum UJ. Wypływająca z tego wielość perspektyw pozwala zachować wielowymiarowe spojrzenie kliniczne.

*** Układ treści w tym opracowaniu można by zawrzeć w idei „od ogółu do

*** Obecnie w praktycznym podejściu do pomocy rodzinie w schizofrenii dwa podejścia: podejście określane jako systemowe i podejście psychoedukacyjne. Przez lata te podejścia były traktowane jako konkurencyjne i w zasadzie tak nadal są postrzegane, chociaż coraz więcej jest prób tworzenia takich modeli, w których wykorzystywane są zalety ich obu. Jakkolwiek próby syntezy nie są proste (model psychoedukacyjny jest oparty na innym paradygmacie niż model systemowy), to jednak warto je podejmować, chociażby dlatego, że jak długo nie dysponujemy w pełni zadowalającą metodą, tak długo należy działać zgodnie z zasadą do your best i whateuer works. Z drugiej strony efektywność niektórych modeli praktycznych chociaż niepełna - w wielu wypadkach jest niewątpliwa, przynajmniej w zakresie redukowania ilości nawrotów choroby i chroniczdominują

ności.

Poszukiwanie podobieństw między podejściem psychoedukacyjnym a systemowym (zarówno w wymiarze teoretycznym, jak i praktycznym) może prowadzić do twórczej syntezy i taki zamiar przyświecał nam przy pisaniu tej pracy. Tak się bowiem szczęśliwe złożyło, że mieliśmy i mamy nadal okazję szkolić się i „pozostawać pod wpływem" obu tych podejść bez konieczności wikłania się w grę „Które lepsze?". Stwarza to szanse opisu obu tych modeli bez uprzedzeń wynikających z przymusu udowadniania jednostronnych racji. Nie rozmywając różnic, a nawet momentami je podkreślając, staramy w końcowej części pracy opisać takie podejście, które czerpie z obu źródeł. Pomocną, a w zasadzie kluczową, perspektywę proponuje tu konstrukcjonizm społeczny: podejście epistemologiczne, zgodnie z którym nie tyle ma znaczenie rzeczywistość obiektywna, ile to, jakie znaczenie jest jej - poprzez język- nadawane. Chociaż tak sformuło­ wana teza brzmi nieco kontrowersyjnie zwłaszcza dla lekarzy pozostają­ cych w kręgu biomedycyny - jej zastosowanie dla problemu „schizofrenia w rodzinie" może się okazać użyteczne.

10

szczegółu": od fundamentów teoretycznych poprzez teoretyczne przesłanki modelu aż po opis praktyki klinicznej i konkretne przykłady. Dwie pierwsze części stanowią tło teoretyczne dla dwóch podstawowych podejść stosowanych obecnie w dziedzinie ,,rodzina a schizofrenia". Tak zwane podejście systemowe, chociaż w obietnicach terapeutycznych w odniesieniu do schizofrenii jest dziś znacznie skromniejsze niż kilka-

dziesiąt lat temu, nadal stanowi podstawową ramę teoretyczną dla rozumienia rodziny i procesów w niej zachodzących. Część I pomaga zrozumieć, w jaki sposób myślenie systemowe ujmuje proces schizofreniczny, rolę rodziny i możliwości oddziaływania. Opis tego podejścia ma charakter przeglądu historycznego, gdyż uznaliśmy, że w ten sposób UWJPuklony zostanie niezwykle ważny, trwający blisko pół wieku proces (w podwójnym tego słowa znaczeniu): proces uniewinniania rodziny z zarzutu o powodowanie schizofrenii. Część II jest z kolei przedstawieniem tła teoretycznego dla drugiej (chociaż, gdyby brać pod uwagę częstość stosowania, to głównej) metody oddziaływania wobec rodziny - psychoedukacji. Koncepcja Ujawnianych Uczuć (Expressed Emotion Theory) zasługuje na tym większą uwagę, że praktyczna implikacja tej teorii model psychoedukacji dla rodzin pacjentów chorych na schizofrenię stanowi jedno z nielicznych przedsięwzięć natury niebiologicznej, których skuteczność rzetelnie udowodniono empirycznie. Na zakończenie I, jak i II części przedstawiono w zarysie obecnie rozwijane metody oddziaływania wobec rodzin pacjentów chorych na schizofrenię. Jakkolwiek tych podejść, modeli czy szkół jest wiele, skupiają się one wokół dwóch głównych, tu zasygnalizowanych: psychoedukacji oraz terapii systemowej. Część III zawiera propozycje autorów. Po omówieniu przesłanek teoretycznych, z których ten model wyrasta (rozdział 1), przedstawione są konkretne zasady i sposoby stosowania tego podejścia (rozdział 2) oraz konkretne przykłady praktyczne (rozdział 3). W rozdziale 4. przedstawiamy próbę spojrzenia na nasz model z nieco szerszej perspektywy, uwzględnia­ jącej konstrukcjonistyczne trendy w terapii rodzin.

11

Autorzy pracy serdecznie dziękują za krytyczne, a bardzo pomocne uwagi prof. Jackowi Bombie, dr. med. Andrzejowi Cechnickiemu, doc. Czesławowi Czabale, dr. Zbigniewowi Ćwiklińskiemu, mgr Marii de Barbaro, dr. Jackowi Dębcowi, dr. Mariuszowi Furgałowi, dr Małgorzacie Opoczyń­ skiej i dr. MiChałowi Sławikowi. Bogdan de Barbaro

'il~

CZĘŚĆ I: PODEJŚCIE SYSTEMOWE Na pytanie, czym jest system rodzinny i jaki ma wpływ na jednostkę, padało wiele, nieraz skrajnie różnych odpowiedzi. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesią­ tych wśród psychiatrów popularne było przekonanie, że rodzina jest systemem, który może powodować patologię jednostki. Głównym przedmiotem zainteresowania była schizofrenia i rola rodziny w powstaniu tej choroby. Obecnie, w pół wieku od pojawienia się pierwszych prac na ten temat, chociaż nadal wiele podstawowych problemów pozostaje nie rozstrzygniętych, nie tylko znajdujemy nowe odpowiedzi na pytanie o rolę rodziny, ale także w sposób bardziej złożony formułujemy problem. Prześledzenie, w jaki sposób przez te lata odpowiadano na pytania o rolę rodziny, może być użyteczne, zwłaszcza że cząstkowe odpowiedzi - chociaż dziś już częściowo nieaktualne stanowiły historycznie ważną inspirację dla powstania szkół terapeutycznych do dziś działających i rozwijających się. Wobec intensywności rozwoju psychiatrii rodziny wyodrębnienie kolejnych okresów i chronologiczne przedstawienie problemu byłoby zadaniem trudnym do spełnienia. W tej sytuaaji przyjęto zasadę przedstawienia kolejnych koncepcji i ich głównych autorów. Tak więc w poszczególnych podrozdziałach po przedstawieniu "ojca terapii rodzin" Nathana Ackermana omówione zostaną kolejno koncepcje, w których za powstanie schizofrenii odpowiada któreś z rodziców, relacja między rodzicami, taktyki komunikacyjne rodziców, czy proces emocjonalny w rodzinie. Wspólnym mianownikiem tych teorii było przekonanie, że u podłoża schizofrenii leży patologia rodziny. W dalszej kolejności zostaną przedstawione te szkoły, które przekraczając wyjaśnienia linearne, ujmują problem w kategoriach procesu cyrkularnego. Drugi rozdział zawiera informacje o modelach obecnie rozwijających się, a opartych na podejściu systemowym, wzbogaconym o epistemologię konstrukcjonizmu społecznego. Na przykładzie trzech różnych europejskich szkół (z Mediolanu, Heidelbergu i z Finlandii) oraz modelu rodem z Australii omówione zostaną te koncepaje, które na pierwszym planie stawiają dialog z pacjentem i rodziną. Terapeuta, stając się twórczym uczestnikiem dialogu, w mniejszym stopniu jest ekspertem, wiedzącym lepiej, jaka jest rodzina i czego potrzebuje. Poniższe opisy nie będą wyczerpujące. W dużej mierze będą dotyczyły wątku winy i odpowiedzialności rodziców za chorobę. Problem winy i odpowiedzialności jest - w naszym przekonaniu kluczowy w pomaganiu rodzinie, w której jeden z jej członków choruje na schizofrenię.

Bogdan de Barbaro

1. Podstawy teoretyczne systemowej terapii

rodzin w schizofrenii: rys historyczny1 1.1. Uwagi wstępne Omawiając tło historyczne systemowej terapii rodzin w schizofrenii, napotyka się kilka trudności. Pierwsza z nich wynika z faktu, że dzieje te są krótkie i burzliwe. Jeśliby nie uwzględniać pojedynczych prac, nie mających wielkiego wpływu na rozwój idei, zagadnienie wpływu rodziny na powstanie schizofrenii pojawia się z końcem lat czterdziestych wraz ze słynną pracą Friedy Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1948), która "powołała do życia" schizofrenogenną matkę. Od tego momentu ilość prac na temat wpływu rodziny na powstanie i rozwój psychozy szybko wzrasta. Z samego tylko tematu „Członek rodziny z zaburzeniem psychicznym" amerykańskie bibliografie za okres 1950-1979 cytują ponad dwieście najważniejszych prac (Glick i wsp., 1982). W tej sytuacji każdy przegląd skazany jest na arbitralną wybiórczość. Ponadto trudno jest wytyczyć granice między tym, co już jest historią, a co współcześnie obowiązującą doktryną, zwłaszcza gdy autorzy wielu pionierskich idei nadal żyją, są czynni zawodowo, rozwijają i zmieniają swoje własne poglądy. Terapia rodziny jest dziedziną o niewykrystalizowanej jednoznacznie teorii, metodologii i języku. Ewolucja dotyczy nie tylko treści koncepcji, ale także jej zakresu i granic. O ile w latach pięćdziesiątych psychiatria rodzinna koncentrowała się głównie na schizofrenii (zarówno w aspekcie teoretycznym, jak i praktycznym), o tyle obserwowany od lat siedemdziesią­ tych boom w dziedzinie terapii rodzin w małym stopniu dotyczył schizofrenii. Terapeuci nie tylko woleli abstrahować od diagnozy psychiatrycznej,

fragmenty tej części zostały uprzednio zamieszczone w pracy: B. Barbaro: rodziny w schizofrenii. Suplement pisma ,,Psychoterapia". Sekcja Psychoterapii PTP, Kraków 1992. 1 Obszerne

Brzemię

15

ale

także

unikali „rodzin schizofrenicznych" w praktyce terapeutycznej. przedstawianego tu opisu nie należy traktować jako szkicu na temat historii terapii rodzin, lecz raczej jako przybliżenie jednego z wątków. Stąd

1.2. Koncepcje linearne Nathan Ackerman: ojciec psychiatrii rodziny Ackerman uważany jest na ogół za ojca terapii rodzin, czy szerzej psychiatrii rodzinnej. Liczni autorzy (np. Okun, Rappaport, 1980) przyznają mu ten tytuł, wskazując na jego psychoanalityczne korzenie i podkreślając jego rolę jako tego, który jako pierwszy w pracach klinicznych i teoretycznych traktował rodzinę jako funkcjonalną całość. Lapidarnie muje to Susan L. Jones (Jones, 1980, str. 23) pisząc, że .„ Ackerman może być uważany za pra-ojca terapii rodzin skoro był wystarczająco stary, by docenić wartość i mądrość przeszłości, lecz wystarczająco młody, by dostrzec wi2ję przyszłości. Na temat schizofrenii Ackerman napisał zaledwie 5 prac (podczas gdy cała jego bibliografia liczy 6 książek i 129 artykułów). Niektórzy jego biografowie wiążą to z faktem, że jego rodzony brat chorował na tę chorobę. W swoich pierwszych trzech pracach na temat schizofrenii prawie nie dostrzegał roli rodziny. W następnych, wydanych już w latach 60., nawiązywał do koncepcji Fromm-Reichmann, gdy określał rolę ojca jako nieskuteczne antidotum na „schizofrenogenię matki" (Ackerman, 1964), oraz do koncepcji G. Batesona, gdy pisał o schizogennej rodzinie, próbując łączyć batesonowskie double-bind z koncepcją roli kozła ofiarnego (Ackerman, 1969). Nie brak tu określeń, które z dzisiejszej perspektywy brzmią jednoznacznie oskarżająco pod adresem rodziców. Mowa jest o „chorej symbiozie, z której zdrowszy rodzic nie w stanie wyrwać dziecka", o tym, że „schizogeniczny rodzic jest sednem udręki". Nie zmienia to faktu, że dzieło Ackermana jest imponujące. Prace z zakresu terapii dzieci, terapii grupowej, teorii i terapii rodzin czy (w mniejszym wymiarze ilościowym) schizofrenii i badań naukowych nad terapią rodzin, wreszcie założenie wraz z Donem Jacksonem pisma „Family Process" -te wszystkie dokonania uzasadniają pozycję, jaką zajmuje ten zmarły w 1971 roku psychiatra.

Frieda Fromm-Reichmann: koncepcja schizofrenogennej matki Koncepcja „matki nadopiekuńczej" ma swoją prehistorię. Postawę nadi odrzucającą opisano już w roku 1930. David Levy przedstawił swoją pracę na posiedzeniu Nowojorskiej Akademii Medycznej (opublikowaną w rok później: Levy; 1931). Autor zauważa np„ że nastawienie nadopiekuńcze może powstawać jeszcze przed narodzeniem dziecka na opiekuńczą

skutek szeregu okoliczności (precyz.Y.inie zresztą przez autora opisywanych). W lata później Kasanin, Knight i Sage (Kasanin i wsp„ 1934) odnieśli pojęci~ nadopiekuńczości do rodziny schizofrenicznej. W oparciu o studium 45 przypadków zidentyfikowali postawy odrzucenia (2-krotnie) i nadopiekuńczości (35-krotnie). Podkreślali oni „błędne koło" między niepełnowartościowością biologiczną przyszłego pacjenta a nadopiekuń­ czością rodziców, wyprzedzając w ten sposób o dziesięciolecia cyrkularną epistemologię terapeutów rodzinnych. Lecz presja paradygmatu psychoanalitycznego była silniejsza: inni badacze nie wzięli pod uwagę wskazanego przez Kasanina zjawiska sprzężenia zwrotnego i zakotwiczeni w psychoanalitycznej ideologii- traktowali patologię rodzinną jako linearną przyczynę choroby Lilly Hajdu-Gimes (Hajdu-Gimes, 1940, str. 423) tak oto przedstawia efekt wieloletniej obserwacji czterech pacjentek leczonych z powodu schi~ofrenii: Wspólną cechą ich środowiskowej konstelacji b)iły: zimna, rygorystyczna, sadystycznie agresywna matka i miękki, mało znaczący, bkrny ojciec. Fromm-Reichmann (op. cit.) rozumiała schizofrenię jako skutek krań­ cowych postaw: matczynej nadopiekuńczości i matczynego odrzucenia. I chociaż, jak powyżej zaznaczono, pojęcia odrzucenia czy nadmiernej opieki matczynej nie były jej oryginalnym odkryciem, ostatecznie z jej nazwiskiem jest łączona kategoria ,,matki schizofrenogennej». W słownikowej definicji tego pojęcia (Hinsie, Campbell, 1970) dostrzec można, że już z początkiem lat 70. termin ten nie był jednoznacznie przekonujący, skoro „używany przez tych, którzy wierzą", że postawa matki do jej dziecka jest podstawowym determinantem schizofrenii i zwykle odnosi się do matki otwarcie odrzucającej, która jest agresywna, krytyczna i o nadmiernych wymaganiach, ale też do ukrycie odrzucającej matki, która hamuje samodzielność swego dziecka poprzez nadopiekuńczość. Antoni Kępiński w swej monografii na temat schizofrenii (Kępiński, 1972) pozostaje sceptyczny do koncepcji rodziny schizofrenogennej, wyrażając jednocześnie pogląd, że ... wyznawcy [tej teorii] patrzyli na rodzinę chorych ich własnymi oczyma ... (str. 138). Także wybitny znawca schizofrenii Silvano Arieti, dyskutując pojęcie matki schizofrenogennej stwierdził, że obraz ten nie pasuje do 75% matek jego pacjentów (Arieti, 1977). Jak bardzo by to pojęcie było dziś zdezaktualizowane ijak bardzo by było ono krytykowane za to, że zawiera niesłuszne oskarżenie rodziny, nie można mu odmówić inspirującej roli. John Neill (Neill, 1990), krytyk „matki schizofrenogennej", piszący już z perspektywy lat 90., obliczył, że nie licząc rozdziałów w książkach i artykułach, napisano w okresie rozkwitu tej koncepcji ponad 75 publikacji na ten temat, Ca:ol E_. Hartwell podkreśla zaś, że sama konc~p~j~ nadal p?zostaj~w~ istocie zagadkowa (Hartwell, 1996). Co wazmeJsze, kanera te Pfilęcra-..:::ci".',

i:';'_/

16

,Vr: ,,

'

.„

~,\

17

\

·:.\. 'J·, .,__-·. „

\

?tl',: ' .

(.,

,,,lyr

~·/

„"'··

-,"'·~---- ·~

'"-~.fJ(_'ff"t~"·

Theodore Lidz należy do pionierów badań nad wpływem czynników rodzinnych na powstanie schizofrenii. Pierwsze badania prowadził już z początkiem lat 40., a zajmował się wówczas tropieniem patologii u ojców pacjentów. W następnych latach, nadal pozostając pod wpływem teorii psychoanalitycznych, rozszerzył swe opisy na zaburzone relacje rodzinne (Lidzi wsp., 1965). ·

Na przykładzie Lidza widać, w jaki sposób przezwyciężali badacze psyFiksacja oralna jest przez zespół Lidza traktowana jako nie jedyny, ajeden z wielu wymiarów choroby. O roli rodziny wypowiada się jednoznacznie: Cokolwiek by miało udział w etiologii schizofrenii, zaburzone środowisko rodzinne jest czynnikiem głównym (Lidz, 1967, str. 133). Jeśli zaś mówi o predyspozycji genetycznej, to w odniesieniu do rodziców pacjenta. Dla grupy Lidza schizofrenia jest „chorobą braku", będącego wynikiem niedostarczenia przez rodziców dziecku tego, co istotne dla jego rozwoju. Matka zajęta sobą nie jest w stanie spełnić potrzeb dziecka, w efekcie czego rośnie ono z głębokim poczuciem zagrożenia i nie jest w stanie osiągnąć autonomii. Drugi, istotny czynnik wiodący do powstania psychozy, to niestabi1ny i konfliktowy (jeszcze na długo przed przyjściem na świat przyszłego pacjenta) związek małżeński, co w późnej konsekwencji powoduje, że dziecko nie jest w stanie podjąć adekwatnych dla płci i wieku ról społecznych. Błędem (czy winą) rodziców jest, że nie pomagają swemu dziecku rozwinąć adekwatnych umiejętności adaptacyjnych. Lidz wraz ze swoim zespołem opisał dwa charakterystyczne modele przewlekłej niezgodności małżeńskiej, szczegó1nie częstej w rodzinach z chorym na schizofrenię. Rodzinę, w której rodzice są od siebie oddaleni emocjonalnie, pozostają w stałym konflikcie, zajęci sobą nie respektują siebie nawzajem i nielojalnie walczą o dziecko, Lidz określa jako „małżeń­ ski rozłam" (marital schism). Natomiast kategoria ,,małżeńskiej skośno­ ści" (marital skew) odnosi się do tych rodzin, w których co prawda nie ma zagrożenia rozpadem, lecz stale utrzymuje się poważne zaburzenie psychologiczne u jednego z rodziców (np. nerwica lub pogranicze psychozy), a partner małżeński, często słaby i zależny, akceptuje tę sytuację i zdaje się sugerować swemu dziecku, że sytuacja jest normalna. Te strategie doprowadzają u dziecka do wypaczania realnego obrazu świata. Badania Lidza prowadzą do wniosku, że mężczyźni chorzy na schizofrenię pochodzą na ogół z rodzin ,,skośnych" z dominującą, emocjona1nie zaburzoną matką. W takich rodzinach ojciec nie jest w stanie stworzyć odpowiedniego modelu mężczyzny ani przeciwstawić się praktykom wychowawczym swej żony. Natomiast ,,małżeński rozłam" miałby być odpowiedzialny za powstawanie schizofrenii u córek. Otwarta czy skryta niezgodność małżeńska prowadzą do wciągania dziecka w walkę. Dyskredytowanie matki przez ojca oraz jego wysiłki do przyciągnięcia córki na swoją stronę utrudniają jej zdobycie tożsamości jako kobiety, a w dalszej konsekwencji mogą prowadzić do wybuchu choroby. Theodore Lidz swoje poglądy rozwijał przez Iata, nie ulegając wpływom koncepcji systemowych, kwestionujących linearne rozumienie patologii. Oto w pracy z 1973 roku, a wydanej ponownie przez niego w zbiorze w 1985 roku (Lidz, 1985), pisze: Rodziny generacyjne pacjenta są zawsze głęboko zaburzone, jak to wykazaliśmy w naszych pracach, a obecnie zosta-

18

19

miała bezpośrednio inspirujący wpływ na rozwój innych koncepcji na polu teorii i terapii rodziny. Podkreśla to Lyman C. Wynne (Wynne, 1983) w swoich refleksjach nad losami pojęcia „schizofrenogennej matki", zwracając uwagę na fakt, że główna intencja Fromm-Reichmann była rewolucyjna i „prawdziwie heretycka" jak na tamte czasy: konstatacja, że schizofrenia może mieć swoje źródło poza pacjentem. Badając 25 matek pacjentów chorych na schizofrenię, T. Tietze (Tietze, 1949) dochodzi do wniosku, że opis relacji matka-dziecko jest narażony zawsze na sztuczność czy zafałszowanie, lecz ostatecznie, po opisie obrazu klinicznego, przedstawia syntetyczny portret matek pacjentów. Wszystkie (!)one były: ... nadmiernie lękowe i obsesyjne, wszystkie były dominujące: dziesięć z nich w sposób bardziej otwarty, a 15 w bardziej subtelny sposób. Wszystkie matki okazały się restrykcyjne, jeśli chodzi o libidinalną gratyfikację swojego dziecka (str. 64). Ostatnie zdanie całej pracy to relacja pacjentki, która wróciwszy z trzydniowej przepustki spędzonej w domu rodzinnym w trakcie hospitalizacji powiedziała: Czułam, że gdybym została dłużej w domu, znowu bym się rozchorowała. Czułam, że słabnę z dnia na dzień. Doświadczałam tego samego uczucia niejasności i frustracji, które przeżywałam, będąc małą dziewczynką. Matka traktowała mnie świetnie, lecz wyczułam i wiem, że w głębi swego serca, jestem jej obojętna (str. 65). Wśród autorów, którzy czy to poprzez impresje kliniczne, czy poprzez statystyczne dane dowodzili patologii rodziców jako przyczyny schizofrenii, należy jeszcze wymienić specjalistę od psychoterapii psychoz Johna Rosena, według którego matka jest dominująca, otwarcie odrzucająca, nadopiekuńcza, manipulująca dzieckiem i mężem (Rosen, 1951), Reicharda i Tillmana (Reichard, Tillman, 1950) oraz Lidza ze współpracownikami (Lidz i wsp., 1957), którzy opisywali ojca pacjenta jako słabego, biernego, dystansującego się od swego dziecka, czy Frazee'ego, według którego ojcowie chorych na schizofrenię bywają otwarcie odrzucający i okrutni (Frazee, 1953). Niezależnie od pytania, na ile opisy te są trafue, widać wyraźnie, że w swojej warstwie perswazyjnej wskazywały one na rodziców jako na osoby, które są nie tylko przyczyną zachorowania, ale także za to zachorowanie są odpowiedzialne moralnie.

Theodore Lidz: koncepcja malżeńskiego rozłamu i małżeńskiej skośności

choanalityczną ortodoksję.

ło

gają się

wiedzieć „zawsze",

to potwierdzone przez innych badaczy.( ... ) Chociaż jest ryzykownym ponie znam powodu, żeby tak nie powiedzieć (str. 414). Z badań nad relacjami między małżonkami warto wymienić cytowaną wyżej pracę Tietze'a, u którego na badanych 25 matek pacjentów chorych na schizofrenię, 13 relacjonowało, że ich małżeństwo jest nieszczęśliwe, a opinię następnych 9, które zgłaszały, że ich małżeństwo jest bardzo dobre, zakwestionował autor (Tietze, op. cit.). Gerard i Siegel stwierdzili konflikt między rodzicami pacjentów chorych na schizofrenię w 87% przypadków, przy 13% w grupie kontrolnej (Gerard, Siegel, 1950). Wyjściem poza kliniczny opis i zastosowaniem starannych metod odznacza się praca D. V. Caputo (Caputo, 1963). Stosując Semantyczny Dyferencjał Osgooda i metodę Balesa do oceny interakcji, autor zauważył mię­ dzy innymi, że rodzice pacjenta, pomimo dobrej komunikacji, mają trudności w procesach decyzyjnych, a panująca między nimi wroga atmosfera sprawia, że pacjent pozostaje w izolacji uczuciowej. W latach późniejszych zarzucano tego typu pracom, że często opisywały one skutek choroby jako przyczynę.

zmienną patogeniczną w genezie schizofrenii. Jak dalej wyjaśniają, celem ich pracy było pokazanie, że zachowania określane jako schizofreniczne są

Ronald Laing! koncepcja mistyfikacji i antypsychiatria Popularność

koncepcji antypsychiatrycznych Ronalda D. Lainga może fakt, że on autorem bądź współautorem prac fenomenologicznych z dziedziny psychiatrii. Taką pracą jest głośna, napisana wraz z Aaronem Estersonem, książka będąca podsumowaniem, a właściwie szczegółową relacją z kilkuletnich badań 11 rodzin z chorym na schizofrenię (Laing, Esterson, 1964). Samo pojęcie mistyfikacji Laing zapożycza od Karola Marksa, który w Kapitale opisywał zniekształcanie faktów i ich kamuflaż, stosowane przez klasę wyzyskiwaczy wobec klasy wyzyskiwanych. Wyzyskiwacze osiągali sukces, gdy wyzyskiwani uważali, że są traktowani z miłosierdziem i dobrocią i przez to czuli wdzięczność do wyzyskiwaczy. Laing zaznaczając, że mistyfikacja do pewnego stopnia występuje także w życiu codziennym, podkreślał, że każdorazowo jest ona do prześledzenia w rodzinie chorego na schizofrenię (Laing, 1965). Sama mistyfikacja jest ,,fałszywym zdefiniowaniem rzeczy", której dokonuje rodzic wobec swego dziecka, pacjenta chorego na schizofrenię. W formie ekstremalnej taka mistyfikacja polega na tym, że rodzic wprowadza własne dziecko w stan konfuzji (niekonieczne rozpoznawanej przez to dziecko) poprzez narzucenie, „wmówienie" mu własnego doświadczenia (pamięci, percepcji, fantazji). Poddana mistyfikacji osoba dowiaduje się np., czy jest jej dobrze, czy źle, albo czy jest odpowiedzialna za swoje czyny, czy ale nie na podstawie własnego doświadczenia lub przekonania, lecz na podstawie tego, co jej zostanie wmówione. W tych warunkach nie jest możliwe wypracowanie własnej percepcji i rozwój własnej tożsamości. Gdyby chcieć zawrzeć w paru słowach, jaka jest wymowa tej pracy, napotyka się szczególnego rodzaju trudność: z jednej strony autorzy zastrzeprzesłaniać

20

we

wstępie, że

nie chodzi im o to, by

pokazać, że

... rodzina

tak długo bezsensowne, jak długo są obserwowane w oderwaniu od kontekstu rodzinnego (Laing, Esterson, 1964, str. 12). Z drugiej strony, w pracach Lainga wyraźny jest podział ról na osobę, która jest „ofiarą" (pacjent) i osoby, które z drugiej czynią ofiarę (rodzice). Krytycy prac Lainga zwracali uwagę na niespójność między jego wrażliwością na przeżycie intrapsychiczne chorego a potępianiem rodziny (Bartelett, 1976). - Sama antypsychiatria jako szczególny rodzaj kontestacji odegrała poprzez swoją krytykę społeczeństwa i rodziny niemałą rolę w kształtowaniu obrazu rodziny jako represyjnej wobec pacjenta chorego na schizofrenię 2 • W latach osiemdziesiątych R. D. Laing wycofał się z niektórych swoich twierdzeń (Simon, 1983), w szczególności zauważając, że zachowania czy postawy rodziców, które wcześniej był skłonny traktować jako czynnik patogenny, później zauważył także w rodzinach zdrowych, a w rodzinach zdrowych dostrzegł przejawy patologii, jaką wcześniej uznawał za swoistą dla rodzin z chorym na schizofrenię. Niezależnie jednak od ewolucji poglą­ dów na temat rodziny, rolę antypsychiatrów w kształtowaniu obrazu rodziny na przełomie lat 60. i 70. ilustruje cytat z R. Lainga: Rodzina może zachowywać się jak gangster, proponując każdemu wzajemną opiekę przed przemocą drugiego. Jest to wzajemny terroryzm, z terrorem opieki: zabezpieczenie przeciwko przemocy, którą każdy grozi innemu i którą każdy sam jest zagrożony, gdyby chciał wystąpić z szeregu (tamże, str. 24).

Murray Bowen: koncepcja emocjonalnego rozwodu i trzypokoleniowej genezy schizofrenii Pracując początkowo w Topeka w stanie Kansas, a później przez długie lata w Narodowym Instytucie Zdrowia Psychicznego pod Waszyngtonem, Murray Bo wen sforumułował teorię procesu rodzinnego. Oryginalnym jego wkładem do rozumienia procesu rodzinnego była hipoteza trzypokoleniowej genezy schizofrenii. Badania Bowena nad rodziną w schizofrenii miały szczególny charakter dzięki hospitalizowaniu i badaniu całej rodziny (pacjent, jego rodzice i rodzeństwo). Te obserwacje stanowiły podstawę do wysnucia wniosków o „emocjonalnym rozwodzie" między rodzicami pacjenta chorego na schizofrenię (Bowen i wsp., 1959). Model ,,małżeńskiego rozłamu" Lidza rozwinął Bowen w kierunku interakcyjności. Dostrzegał grę małżeńską między rodzicami pacjenta oraz proces „triangulacji", czyli włączanie dziecka do gry

Nie oznacza t-0, by antypsychiatria zasługiwała na jednostronną krytykę. Dzięki antypsychiatrom podjęto walkę z wieloma negatywnymi zjawiskami, a zwłaszcza z instyturjonalizmem psychiatrycznym. 2

21

rodziców (Bowen, 1966). W koncepcji Bowena między rodzicami przyszłe­ go pacjenta ustala się w miarę stała odległość. By uniknąć sytuacji lęko­ rodnych, zawierają oni "pokój za wszelką cenę". Po wielu okresach nadmiernej bliskości i nadmiernej odległości wspólnym przedsięwzięciem, a zarazem polem do rozgrywania konfliktów pozostaje sprawa wychowywania dziecka. Okres, kiedy nastolatek usiłuje osiągnąć autonomię, musi być w tej sytuacji szczególnie trudny i dochodzi wówczas do dekompensacji psychotycznej. Tak więc u Bowena sprawczą przyczyną psychozy są rodzice i dziadkowie pacjenta. Sam proces polega na tym, że osoby, które zawierając zwią­ zek małżeński, mają niski poziom tzw. dyferencjacji ja (termin Bowena dla określenia granicy między tym, co emocjonalne, a tym, co intelektualne), potrzebują czynnika stabilizującego, a tym czynnikiem staje się drogą projekcji rodzinnej ich dziecko. Poprzez kolejne pokolenia poziom dyferencjacji może się obniżać; a wzrastać zapotrzebowanie na dziecko, które by stabilizująco wpływało na relację między rodzicami, niejako absorbując ich lęk i brak poczucia bezpieczeństwa. Trzy, a niekiedy więcej pokoleń powoduje, że w pewnym momencie dziecko nie jest w stanie udźwignąć swej roli i wówczas dochodzi do psychozy. Według Bowena ... matka dziecka chorego na schizofrenię nie spowodowała schizofrenii w dziecku. W długim szeregu osób z kolejnych pokoleń odgrywających swoje role jest ona jedynie jedną z nich (za: Kerr, 1981, str. 248). Wraz z systemowym ujęciem problemu pojawia się tendencja do "odmedyczniania i socjologizowania schizofrenii": Schizofrenia może być traktowana nie jako choroba, lecz jako wynik działania naturalnych systemów. Schizofrenia jest produktem ubocznym długiej serii kompromisów, jakie poczynił system, kompromisów, które stabilizowały całość kosztem jej niektórych (tamże). Niewątpliwie Bowen w tej koncepcji już poza linearne rozumienie patologii, obecne w pracach Fromm-Reichmann czy Lidza i bliski jest systemowego rozumienia procesów rodzinnych. Koncepcje linearne: implikacje praktyczne Podobnie jak to ma miejsce w podejściu antypsychiatrów, pojęcie "schizofrenia" jest traktowane jako etykietyzujące pacjenta, nieadekwatne i szkodliwe. Narzuca bowiem koncepcję medyczną i zaciemnia fakt podstawowy, że „w rodzinie istnieje problem". W zależności od autorów istotę problemu stanowiła np. patologia członka rodziny (Fromm-Reichmann, 1948) czy wielopokoleniowe procesy emocjonalne (Bowen, 1966). Ci, którzy zakładają, że system rodzinny (a ściślej - jego konkretne aspekty, np. wewnątrzrodzinne, porozumiewanie się w rodzinie, struktura rodziny) „powoduje problem" (przez psychiatrów nazywany schizofrenią), za cel działania przyjmują „zmianę w rodzinie" (odpowiednio: relacji, komunikacji czy strategii). Tak więc oddziaływanie ma charakter terapii. W podejściu tym - wprost lub nie wprost - dochodzi nieraz do obwi22

niania rodziny, a w konsekwencji na ogół do fiaska terapeutycznego (por. Wynne, 1993). Wzmiankowane tu szkoły terapeutyczne wywodzą się w swojej istocie z koncepcji schizofrenogennej matki (Fromm-Reichmann, 1948): za każ­ dym razem znajduje się określoną patologię w rodzinie, a usunięcie tej parna uwolnić pacjenta od schizofrenii. Podejście takie cieszyło się wśród terapeutów rodzinnych dużą popularnością zwłaszcza w latach 60. W ostatnich kilkunastu latach terapeuci systemowi, uprzednio podejmują­ cy próby wyleczenia schizofrenii poprzez leczenie rodziny, „ustąpili pola" i skierowali swoje zainteresowanie ku problemom, gdzie łatwiej o jednoznaczne sukcesy terapeutyczne (por. np. Whitaker, Keith, 1981)3• Terapię rodzinną, w której rodzina traktowana jest jako źródło patologii jednostki, można ująć w formule: RODZINA (jej patologia)=> PACJENT (jego objawy) TERAPIA RODZINY=> ZDROWIE PACJENTA (ustąpienie objawów) Podsumowanie Z punktu widzenia epistemologicznego poszczególni autorzy wyraźnie od siebie gotowością do rozumienia genezy schizofrenii. O ile Fromm-Reichmann, Tietze, Lidz i Laing w zasadzie jednoznacznie traktują rodzinę i jej konkretne cechy jako przyczynę patologii, o tyle u Bowena wyraźnie pojawia się traktowanie systemu rodzinnego jako procesu transgeneracyjnego. Mimo różnorodności poglądów i modeli teoretycznych przedstawionych powyżej można także prześledzić zachodzące mię­ dzy nimi istotne podobieństwa. 1. Koncepcje Fromm-Reichmann, Lidza i Lainga, a w pewnym stopniu Ackermana i Bowena, wskazują na rodziców jako na przyczynę powstania schizofrenii. Jakkolwiek mogło to nie być intencją tych badaczy, efekt społecŻny polegał na oskarżeniu rodziny. Odróżnienie bowiem między „być przyczyną" a „być winowajcą'' w sprawie tak poruszającej emocjonalnie okazało się w praktyce społecznej niemożliwe. 2. Bazą teoretyczną dla poszczególnych badaczy była psychoanaliza, niekiedy rozumiana ortodoksyjnie (zwłaszcza w pracach sprzed roku 1950). różnią się

Pośrednm'.i wyrazem zmniejszającego się zainteresowania terapeutów rodziny probleschizofrenii moi:e być malejąca ilość prac z tego zakresu: w okresie 1962-1986 w kolejnych pięcioletnich okresach (1962-1966, 1967-1971, 1972-1976, 1977-1982) w najbardziej renomowanym periodyku z zakresu terapii rodzin, jakim jest ,,Family Process", opublikowano z tematyki schizofrenii odpowiednio: 23-15-13-7-5 prac. Pobieżny rzut oka na następne roczniki tego pisma wskazują, że problem ,,schizofrenia a rodzina" stawał się sprawą coraz bardziej odległą. 3

matyką

23

3. W zasadzie wszystkie wyżej przedstawione koncepcje za punkt wyjzarówno w obserwacji klinicznej, i w formułowaniu wniosków przyjmowały schizofrenię. Z czasem okazywało się, że opisywany fenomen występuje nie tylko w schizofrenii i nie zawsze w schizofrenii. W efekcie zjawisko, mające początkowo, w pierwszych opisach ilustrować istotę patologii w rodzinie schizofrenicznej stawało się opisem bardziej uniwersalnym, odnoszącym się do procesu rodzinnego jako takiego. W rezultacie badania te były inspirujące dla rozwoju całej teorii rodziny, pomimo że tajemnicy schizofrenii nie wyjaśniły. 4. Modele przedstawiane przez poszczególnych autorów opierały się na obserwacjach klinicznych, wywiadach, w dużym stopniu na intuicji badaczY. Grupy badane stanowiące podstawę do uogólnień niekiedy liczyły kilka czy kilkanaście przypadków. Rygory metodologiczne, dyscyplina naukowa dotycząca narzędzi pomiaru, weryfikowalności czy falsyfikowalności wniosków nie były silną stroną tych badań. 5. Poszczególni badacze, choć używali różnych konwencji językowych, koncentrowali się na jednym uniwersalnym i ogólnoludzkim dylemacie: między wolnością jednostki, jej tożsamością, samodzielnością a jej związ­ kami, zależnością, związaniem z innymi. Może właśnie owa uniwersalność problemu sprawiła, że zagadnienie genezy schizofrenii przestało być jedynie dociekaniem naukowym, stało się także problemem kulturowym, moralnym, a nawet -jak w wypadku antypsychiatrii- politycznym. 6. Konkretne koncepcje terapeutyczne oparte na linearnym rozumieniu rodzinnych uwarunkowań schizofrenii okazały się nie dość skuteczne, a pośrednie lub bezpośrednie obciążanie rodziny odpowiedzialnością i winą za zachorowanie było jedną z przyczyn fiaska terapeutycznego.

Praca, która została napisana w 1956 r. przez cztery osoby: antropologa Gregory'ego Batesona, psychiatrę Dona D. Jacksona, teoretyka komunikatji Jaya Haleya i filozofa nauki Johna Weaklanda, Toward a Theory of Schizophrenia (Bateson i wsp., 1956), wywarła znaczny wpływ na rozwój teorii i terapii rodziny. Punktem wyjścia było założenie, że związki dzyludzkie są określane i definiowane przez komunikację, a komunikatem jest każde zachowanie człowieka. Źródłem, a zarazem przejawem patologii w rodzinie jest szczególny typ porozumiewania się między członkami rodziny (przykłady z pracy oryginalnej dotyczyły komunikatji między matką a synem), opisany przez autorów szczegółowo i zdefiniowany jako „sytuacja podwójnego wiązania" (double-bind situation).

teorii podwójnego wiązania szczegółowo, można powieono wtedy, gdy jedna osoba przekazuje drugiej kolejne przekazy czy zlecenia, pozostające wobec siebie w sprzeczności. Jednocześ­ nie, dodatkowy przekaz uniemożliwia adresatowi tych komunikatów czy zleceń wydostanie się z tej „sytuacji bez wyjścia". Sprzeczność między zleceniami może być nieoczywista, gdyż komunikaty mogą być podane na róż­ nych poziomach, np. werbalnym i pozawerbalnym. Negatywnym efektem finalnym tego typu komunikacji jest niemożność nauczenia się przez „odbiorcę" trafuego odczytu i trafuego komunikowania, co w dalszej konsekwencji prowadzi do zaburzeń charakterystycznych dla schizofrenii (np. autyzmu czy ambiwalencji). Z chwilą ukazania się tej pracy rozpoczęła się żywa dyskusja nad koncepcją podwójnego wiązania. Dość powiedzieć, że w następnych pięciu latach ukazało się kilkadziesiąt prac, z których większość uznawała tę teorię za odkrywczą. Głosy krytyczne podważały tezę, jakoby komunikacja doubk-bind miała być specyficzna dla schizofrenii oraz występującą w oryginalnej wersji pracy tendencję do niesymetrycznego (dziś powiedzielibyśmy: niecyrkularnego) widzenia diady matka-dziecko. Wprawdzie autorzy zauważali zwrotny związek między matką a dzieckiem, pisząc, że lęk i wrogość matki są wzbudzane przez zagrażający intymnością kontakt z dzieckiem, lecz podział na ,,krzywdzonych i krzywdzących" był bardzo wyraźny, co sytuowało koncepcję podwójnego wiązania wśród tych, które wzmacniają poczucie winy u rodziców pacjenta. Takie rozumienie podwójnego wiązania zostało wycofane przez samych autorów w następnej ich pracy (Bateson i wsp., 1962) poprzez stwierdzenie: Najlepiej jest opisywać podwójne wiązanie nie w terminach „ten, który wiąże" i „ofiara", 'lecz mówiąc o osobach, które są uchwycone w taki system, który wytwarza konflikt w relacji, a w konsekwencji - subiektywny stres. Ponadto autorzy w późniejszych pracach osłabili twierdzenie o doublebind jako przyczynie schizofrenii poprzez wskazanie na inne pola, gdzie ten typ komunikacji ma miejsce (między innymi: twórczość, humor i niektóre interwencje terapeutyczne). Można powiedzieć, że gdyby nie te „sprostowania", teoria podwójnego wiązania wpisałaby się do listy prac, które bardziej oskarżają rodzinę, niż wyjaśniają rzeczywistość. (Często krytycy tej teorii, zwłaszcza ci, którzy są negatywnie ustosunkowani do terapii rodzin w schizofrenii, opierają się na pierwotnej wersji. Wskazują, że w wersji batesonowskiej obraz matki jest wyraźnie negatywny: matka jest osobą, która nie kocha swego dziecka, ale niechęć ukrywa poprzez podwójne wiązanie i w efekcie dziecko dostaje schizofrenii. Ojciec przedstawiany jest jako na tyle słaby, że nie potrafi zapobiec negatywnym wpły­ wom podwójnego wiązania realizowanego przez matkę. Zanim ta uproszczona wersja doczekała się krytyki - także ze strony jej autorów - stała się na tyle popularna, że bywała nadużywana do oskarżania rodziców).

24

25

ścia

1.3. Przezwyciężanie

linearności

Gregory Bateson i jego koncepcja podwójnego wiązania

Nie

omawiając

dzieć, że występuje

Powyższe zastrzeżenia

nie zmieniają faktu, że prace grupy z Palo Alto systemowego rozumienia zjawisk w rodzinie, a sam Bateson uznany za głównego teoretyka systemu rodzinnego. Dla rozwoju teorii systemu rodzinnego wielkie zasługi ma także współ­ pracownik Batesona, Jay Haley. W 1959 napisał pracę (Haley, 1959), w której przedstawił zasady badania i opisu interakrji między wszystkimi członkami rodziny. Zaproponował model, w którym obowiązywałaby „cybernetyczna idea samokorektywnego systemu". Wypowiadając się na temat przyczyny schizofrenii, Haley zwraca uwagę, że wsze1kie badania nad rodziną są dokonywane wtedy, gdy w rodzinie już się manifestują objawy. Dlatego ... trudno jest stwierdzić, że interakcja w rodzinie „powoduje" schizofrenU;.. Są dwie możliwości: (1) Jeśli rodzina jest samokorektywnym systemem i dziecko niekiedy zachowuje się w sposób schizofreniczny, wtedy zachowanie schizofreniczne jest niezbędną częścią systemu rodzinnego. Alternatywnie, zachowanie schizofreniczne jest rezultatem szczególnego systemu rodzinnego, który został naruszony przez siły spoza systemu, takie jak dojrzewanie dziecka czy wpływy środowiskowe. Wówczas rodzina dokonuje reorganizacji systemu, który zawiera już zachowania schizofreniczne jako swój element, i to jest to, co możemy poddawać badaniom. Fakty prowadzą mnie do przekonania, że schizofreniczne zachowania dziecka są wzmacniane przez aktualny system rodzinny (str. 374). Sformułowanie to jest propozycją jakościowo różną od wywodzących się z psychoanalitycznej doktryny, linearnych opisów z początku lat 50. Przedstawiając w zarysie wkład grupy z Palo Alto, należy jeszcze wspomnieć o Donie Jacksonie, który wprowadził do teorii rodziny kategorię homeostazy (Jackson, 1957) jako mechanizmu patologicznego, usztywniają­ cego system i blokującego rozwój. Za niewątpliwą zasługę badaczy kalifornijskich uznawane jest wprowadzenie na grunt terapii rodzin problemów epistemologicznych i modelu cybernetycznego do opisu sprzężeń zwrotnych. Sama koncepcja podwójnego wiązania pozwala lepiej rozumieć inne pojęcia z języka terapii rodzin, takie jak „mistyfikacja" Lainga, „komplementarność potrzeb" BoszormenyiN agy'ego, „pseudowzajemność" Wynne'a czy „delegacja" Stierlina. Szkoła z Palo Alto przez długie lata była inicjatorem badań nad komunikacją i rodzinnymi interakcjami. Pokazała, jak - w sposób niedogmatyczny - można łączyć zdobycze wielu pozornie odległych dziedzin wiedzy. Nadzieje autorów, że zachowania komunikacyjne członków rodziny rozwiążą zagadkę schizofrenii, okazały się daremne. Na szczęście nie skłoniło to badaczy do zaniechania swych poszukiwań, lecz doprowadziło do wielu twórczych przeformułowań konceprji wskazujących na możliwość jej wykorzystania także w wypadku innych zaburzeń psychicznych. Opisy double-bind służyły już nie tyle tropieniu przyczyn schizofrenii, co poszukiwaniom skutecznych metod pomocy rodzinie z osobą chorą psychicznie, a sastały się podstawą

26

ma teoria bez wątpienia stanowiła jeden z fundamentów dla koncepcji terapeutycznych w psychiatrii. Ivan Boszormenyi-Nagy: koncepcja komplementarności potrzeb Badaczem, który starał się zbliżyć koncepcję podwójnego wiązania do kierunków psychodynamicznych, był Węgier z pochodzenia, wieloletni dyrektor Family Institute w Filadelfii, Ivan Boszormenyi-Nagy. Według Nagy'ego, na rozwój osobowości przyszłego pacjenta wpływają interakcje z rodzicem, pozostające w służbie wzajemnych, nie uświadomionych potrzeb emocjonalnych (Boszormenyi-Nagy, 1962). Według Nagy'ego pod batesonowskimi wzorami komunikacji kryją się intencje i pragnienia poszczególnych uczestników procesu rodzinnego. Nagy odwołuje się w tym miejscu do kategorii Bowena i zauważa, że "bycie-razem" (togetherness) jest „. najsilniejszą pojedynczą patologiczną okolicznością w razwoju przewlekłej schizofrenii. (... ) Rozwój osobowości u chorego na schizofrenię, a później rozwój psychozy może być wyrazem jego podświadomej zgody na głęboką potrzebę rodzica blokowania jego emancypacji (tamże, str. 108). Zastanawiając się nad okolicznościami, które prowadzą do destruktywnych, posesywnych i symbiotycznych postaw rodzicielskich, Nagy odwołu­ je się do wczesnodziecięcych doświadczeń rodziców pacjenta. Przeżycie utraty lub separacji w tamtym okresie powoduje, że u rodzica dochodzi do podświadomej mobilizacji w celu uniknięcia ponownego doświadczenia utraty. ,,Antyautonomizacyjna" motywacja jest lokowana przez rodzica w dziecku w „przeciwautonomicznej strukturze superego". W efekcie, w dziecku próbującym autonomii powstaje silne i głębokie poczucie winy. Zdaniem Nagy'ego to patologiczne rozszczepienie aspiracji zostaje wpisane w przyszłego pacjenta drogą batesonowskiego podwójnego wiązania. Nagy, mimo że przekonany do cyrkulamości, bliski jest linearności, gdy pisze (Boszormenyi-Nagy, 1962, str. 111): ... jaka jest rola specyficznych wzorów komunikacji w powstaniu wyżej opisanego patologicznego rozszczepienia aspiracji (autonomia a symbioza) obserwowanego u młodego pacjenta chorego na schizofrenię? Bez wątpienia, pierwotny zamęt wprowadza podwójne wiązanie. Widać więc, że Nagy odwołuje się do batesonowskiego podwójnego wiązania jako przyczyny sprawczej, uważając, że dopiero to, co się potem dzieje, ma charakter łańcucha sprzężeń. Takie rozumienie patologii rodziny w schizofrenii jest więc szczególnego rodzaju syntezą koncepcji psychoanalitycznych, Bowena i Batesona. Hipoteza komplementarności potrzeb traktuje patologię rodziny schizofrenicznej (i być może - jednostki) jako epifenomen charakterystycznych strukturalnych potrzeb (braki w tożsamości) w osobowościach członków rodziny. Dokonane jest. rozróżnienie między strukturalnie zdeterminowanymi a instynktownymi głębokimi nieświadomymi potrzebami. Z naszego punktu widzenia, strukturalnie najważniejsze zdeterminowane potrzeby odno27

szą się

do doświadczenia związania (relatedness, kursywa - oryg.). Poza tymi potrzebami relacyjnymi istnieją wczesne ważne relacje z obiektem, prowadzące do tożsamości ego (str. 112). W latach następnych Nagy rozwinął swoją koncepcję lojalności jako centralnej kategorii w podejściu zwanym terapią kontekstualną. Lojalność w rodzinie pojmowana jako szczególnego rodzaju związek między członka­ mi rodziny wielu generacji stanowi o sile i tożsamości rodziny, lecz może także prowadzić do patologii (Boszormenyi-Nagy, Spark, 1973). Współpra­ cujący z Nagy'm inny ceniony terapeuta, James L. Framo, jakkolwiek przyjmuje założenia szkoły bowenowskiej i grupy z Palo Alto, ujawnia wyraźną tendencję do negatywnej oceny moralnej rodziny (Framo, 1962). Konwencja językowa stosowana przez Framo wydaje się ujawniać silną emocjonalną stronniczość terapeuty: Autor pisze np.: Identyfikowany pacjent jest manifestowanym objawem chorej (sic!) rodziny i im głębiej ktoś wniknie w rodzinę, tym wyraźniej widać zaburzenia w całej rodzinie. (... ) Identyfikowany pacjent wsp6łpracuje z nie uświadomionymi manewrami rodziny, by być pacjentem, w celu pozostawania w przynależności. (. .. ) Patologia w rodzinie jest oparta o głębokie, nieświadome infantylne potrzeby, gdzie każdy próbuje używać pozostałych, starając się osiągnąć biegłość (str. 120). Przy całej demonstrowanej powyżej ostrości spojrzenia na rodzinę autor zastrzega się, że niezbędna jest ostrożność w terapii. Lyman C. Wynne: koncepcja

pseudowzajemności

i pseudowro-

gości

Lyman Wynne jest na polu terapii rodzin

postacią wyjątkową

wnątrzrodzinnych w rodzaju kłótni tymnością czy bliskością.

czy sprzeczek, które

chronią

przed in-

Zdaniem Wynne'a, relacje wewnątrzrodzinne można opisać poprzez zestaw ról, realizowanych przez poszczególnych członków rodziny. W wypadku rodziny schizofrenicznej role te są szczególnie niezmienne i sztywne. Rodzina jest "wszechogarniająca" wobec swoich członków, a granice systemu rodzinnego są w razie potrzeby na tyle rozciągliwe (Wynne ukuł na to metaforyczne określenie - gumowy płot [rubber fence]), że w razie potrzeby mimo napięć system pozostanie w nie zmienionej strukturze. W tym kontekście schizofrenia nie jest zwykłą jednostką kliniczną, lecz wyllikiem sposobu, w jaki dana osoba pozostaje w relacjach społecznych. Chorym na schizofrenię zostaje ten, któremu nie udaje się wykonać skoku poza system rodzinny po to, by uzyskać własną tożsamość (Ryckoffi wsp., 1959). Niewątpliwym wkładem Wynne'a i jego współpracowników był wysiłek w kierunku przezwyciężania linearnego stereotypu w myśleniu o patologii w rodzinie, a co za tym idzie zakwestionowanie winy rodziców za zachorowanie. Zauważając, że terapeuci mają tendencję do traktowania rodziców jako źródła trudności, Wynne pisze: ... obserwując taką postawę u terapeutów, byliśmy pod wrażeniem, jak wielkim uproszczeniem jest pogląd, że dziecko chore na schizofrenię jest „ofiarą" rodziców „schizofrenogennych". Należałoby raczej powiedzieć, że wszyscy członkowie rodziny, tak dzieci, jak i rodzice, są złapani we wzajemny proces czynienia z drugiego ofiary i przychodzenia mu na ratunek, a w tym procesie wszyscy są w sposób tragiczny wplątani i wmieszani (Wynne, 1961, str. 112). U Lymana Wynne'a godna podkreślenia jest umiejętność krytycznej refleksji nad własnymi koncepcjami. To właśnie pozwoliło mu przezwyciężyć poszukiwanie linearnych wyjaśnień w rozumieniu patologii rodziny. To także pozwala mu łączyć entuzjazm wobec nowych poszUkiwań ze sceptycyzmem wobec dokonań dotychczasowych.

poprzez a także poprzez gotowość asymilacji nowych odkryć i osiągnięć. O ile jego obecne prace mają charakter głębokiej syntezy opartej na niedogmatycznie rozumianej teorii systemów, o tyle prace z lat 50. traktowane są przez niektórych autorów podrę­ czników jako przykłady linearnego podejścia. Chociaż sam autor nie odżegnuje się w tych pracach od psychodynamicznych korzeni (Wynne i wsp., 1958), to jednak jego punkt widzenia jest szczególny: analizuje rodzinę pod kątem jej wewnętrznej organizacji. Jako problem centralny Wynne stawia dylemat, z jakim każdy człowiek na pewnym etapie swego rozwoju musi skonfrontować: jak utrzymać równowagę między potrzebą zachowania własnej tożsamości a potrzebą bycia z innymi. Zdaniem Wynne'a, system rodzinny może poczucie własne­ go ,ja" wzmacniać, lecz do klinicysty najczęściej trafiają ci, których w tym wymiarze rodzina osłabia. Tak właśnie dzieje się w sytuacji określanej przez Wynne'ajako "pseudowzajemność", w której przeważa dostosowanie się do siebie poszczególnych osób kosztem tożsamości własnej. W takiej rodzinie afirmacja własnego poczucia tożsamości staje się zagrożeniem dla rodziny jako całości. Koncepcją uzupełniającą do pseudowzajemności jest pseudowrogość (Wynne, 1961). Pojęcie to odnosi do zachowań we-

Helm Stierlin, jak wielu czołowych terapeutów rodziny, łączy w swoich dwie inspiracje: psychoanalityczną i systemową. Centralną kategorią jego koncepcji jest pojęcie „delegacji'', przez które autor rozumie procesy interpersonalne polegające na spełnianiu przez „osobę delegowaną" misji czy zadań wyznaczonych przez „osobę delegującą", najczęściej rodzica (Stierlin, 1974). W zależności od poziomu intrapsychicznego, z którego jest to zadanie skierowane, Stierlin odróżnia delegacje mające dopełnić id, ego lub superego. Osoba delegowana służy systemowi rodzinnemu poprzez realizację zadań życiowych, wynikających z nie spełnionych potrzeb i pragnień rodziców. Delegacja nie jest sama w sobie zjawiskiem patologicznym, a uważana jest za niezbędny element rozwoju dziecka. Problem powstaje wtedy, gdy żądania i oczekiwania ze strony rodzica są nieadekwatne do wieku dzie-

28

29

swoją kilkudziesięcioletnią naukową aktywność,

„Wczesny" Hełm Stierlin: koncepcja delegacji poglądach

eka i kiedy rodzą konflikt. Włączony w proces triangulacji nastolatek nie jest w stanie sprostać ani misjom sprzecznym ze sobą, ani misjom sprzecznym ze społecznymi oczekiwaniami otoczenia. Samo zjawisko delegowania i wyznaczania potomkowi „scenariusza" może mieć miejsce już we wczesnym dzieciństwie i nie dzieje się drogą odkrytych negocjacji, lecz np. poprzez zachowania pozawerbalne czy poprzez nastrój delegującego. Niepowodzenia w separacji i w uwalnianiu od delegacji mogą prowadzić do zaburzeń, takich jak jadłowstręt psychiczny czy proces psychotyczny. Koncepcja Stierlina poprzez swoje związki z korzeniami psychoanalitycznymi i poprzez określenia sugerujące skośność relacji może nasuwać skojarzenia z linearnym wyja$nianiem realności rodzinnej. Sam autor jednak uważa, że należy w niej widzieć cyrkularne wyjaśnienie procesu rodzinnego i dostrzegać sprzężenie zwrotne między osobą delegującą, a delegowaną, przyjmującą centralną pozycję w rodzinie. Takie ujęcie jest wyraźne zwłaszcza w jego późniejszych pracach, o czym będzie mowa później.

Mara Selvini Palazzoli: model psychotycznych procesów w ro· dzinie Przedstawiać poglądy Mary Selvini Palazzoli i jej współpracowników z Mediolanu jest o tyle trudno, że stanowią oni zespół niezwykle dynamiczny, rozwijający i zmieniający swoje koncepcje. N a użytek tu omawianego problemu ważne jest przedstawienie w nieco obszerniejszej formie modelu rozwoju procesu psychotycznego, jaki Palazzoli wraz ze swoim nowym teamem opisała w pracy z 1989 roku {Selvini Palazzoli i wsp„ 1989). Pierwszy etap „gry rodzinnej", która w ostatecznej konsekwencji prowadzi do powstania psychozy, rozgrywa między rodzicami przyszłego pacjenta, lecz - jak to podkreślają autorzy - jest to w zasadzie „gra bez początku": ... z pokolenia na pokolenie, zawsze możemy wskazać na istotny moment, od którego można zacząć, ale nigdy nie będzie to {. .. )punkt zero, od którego gra się zaczyna {str. 164). Gra podjęta przez małżonków ma swoje cechy charakterystyczne: jest to gra, w której „aktywny prowokator" i „bierny prowokator" utrzymują się nawzajem w pozycji szachowego pata. Przykładem takiego biernego prowokatora może być mąż, który posłu­ sznie i dokładnie wykonuje polecenia swojej żony, ale nie radzi sobie z tym ,,mimo najszczerszych chęci". Między małżonkami toczy się cicha bitwa. Należy pamiętać, że gra r.odzinna jest toczącym się procesem, sekwencją „pchnięć i ripost", niekiedy znakowanych wydarzeniami życiowymi i reakcjami na nie. Tak jest oczywiście w wielu grach małżeńskich, ta wszakże tym się charakterymje, że obie strony unikają eskalacji walki, partnerzy redukują powstające przewagi drugiego, ale nie dążą do zwycięstwa, grają ,,na pat". Z zewnątrz nie da się ocenić, czy para ta jest szczęśliwa, czy żyje w stałym stresie. Potrafi to jedynie ich dziecko, przyszły pacjent psychotyczny.

i

30

W drugiej fazie do gry małżeńskiej zostaje włączone ich dziecko. Mylnie odczytuje ono biernego prowokatora jako ofiarę gry, „przegrywacza", i przez to staje po jego I jej stronie, chcąc go I ją bronić przed prowokatorem aktywnym, „zwycięzcą" łatwym do zidentyfikowania. Ta część procesu rodzinnego toczy się na ukrytym poziomie, pełna jest niejasnych obietnic, wieloznaczności oraz elementów uwodzenia i jest przez to szczególnie trudna do zrekonstruowania. Patogenność koalicji między dzieckiem a „biernym prowokatorem" tkwi w tym, że jest ona nie tylko międzypo­ koleniowa, ukryta, lecz także celowa, instrumentalna, nastawiona {ze strony rodzica) na walkę z partnerem. Dziecko wciągnięte przez biernego prowokatora do tej gry staje w tym momencie tej gry ofiarą. Gdy zorientuje się, że związek ma charakter instrumentalny, poczuje się oszukane. W następnej, trzeciej fazie dziecko dostrzegłszy, że gra między rodzicami toczy się dalej i że w przymierzu z „przegrywaczem" było jedynie instrumentem, podejmuje wysiłek dokonania czegoś, co musi zostać zauważone, czegoś nadzwyczajnego, jakiejś ,,nauczki" dla rodziców. W szczególności ma nadzieję na uzyskanie lojalności tego z rodziców, które dostało od niego wsparcie. Pojawiają się zachowania nowe, jeszcze nie patologiczne per se, lecz niezwykłe. Mogą one być zupełnie fizjologiczne, związane z okresem dojrzewania lub wysiłkiem ku autonomii, muszą jednak zwracać uwagę otoczenia. W pesymistycznej wersji wiodącej ku psychozie, próba ze strony syna I córkl zmiany dotychczasowych zasad gry poprzez ,,niezwykłe zachowania" kończy się niepowodzeniem. Dochodzi do czwartej fazy gry. Dawny bierny prowokator, „przegrywacz", później sprzymierzeniec dziecka, odwraca się od niego: w reakcji na rebelię ze strony dziecka opowiada po stronie swego partnera małżeń­ skiego, a więc osoby, którą dziecko uprzednio uważało naiwnie za „wspólnego wroga''. Faza piąta to wybuch psychozy. Dziecko czuje się zdradzone, bezradne i opuszczone. Skoro ,,normalne" sposoby nie przyniosły skutku, jedyną możliwością rewanżu i paradoksalnego zwycięstwa stają się objawy psychotyczne. Już więcej nie będzie skazany na przegrywanie, nareszcie może przechytrzyć „zwycięzcę" i pokazać kiepskiemu, zależnemu „przegrywaczowi", co on - ich syn - jest w stanie dokonać (str. 172). Ostatnia faza psychotycznej gry rodzinnej może nie wyjść poza krąg rodzinny. Dramatyczny protest psychotyczny może doprowadzić do transformacji wewnątrzrodzinnej, do zmiany, która spowoduje, że psychoza ustąpi. Częściej jednak zdarza się, że dookoła objawów pacjenta każda z osób wypracuje sobie własne strategie postępowania, czego efektem bę­ dzie wzmocnienie tych objawów i ich chronicyzacja. Objawy zaczynają być częścią gry toczącej się nadal między rodzicami. W tej grze jest stale pat. Przedstawiony model psychotycznych procesów w rodzinie jest pod wieloma względami kontrowersyjny. Zwraca uwagę fakt, że opis ma charakter

31

cyrkularny, a zarazem diachroniczny: przebiega w czasie, ma kolejne etapy. Inna swoista cecha związana jest z aspektem jęeykowym, ale wykracza poza niego. Autorzy używają określeń i opisów, które w swojej konsekwencji stawiają rodziców w stan oskarżenia. Gra między rodzicami jest „brudna", a ofiarą tej gry jest dziecko, które dostaje schizofrenii. Ten ocenny charakter opisu spotkał się z ostrą krytyką wielu terapeutów rodzinnych, a zwłaszcza terapeutów pracujących w modelu psychoedukacyjnym (por. Anderson, 1986).

Bibliografia Ackerman N.: Family Therapy in Schizophrenia: Theory and Practice. W: Kolb L. (ed.): International Psychiatry Clinics, vol. 1, No 4, Little Brown and Co„ New York 1964. Ackerman N.: The Affective Climate in Families with Psychosis. W: Problems of Psychosis. Excerpta Medica International Congress Series„ 194, 129-139, Elsevier North., Amsterdam 1969. Anderson C.M.: The all·too-short trip from positive to negative connotation. Journal ofMarital and Family Therapy, 1986, 12, 4, 351-354. Arie ti S.: Parents of the schizophrenic patient: A reconsidaration. Journal of the Ameńcan Academy of Psychoanalysis, 1977, 5, 347-358. Bartelett F.H.: Illusion and reality in RD. Laing. Family Process, 1976, 15, 51-64. Bateson G., Jackson D.D„ Haley J., Weakland J.: Toward a Theory of Schizophrenia. Behavioural Science, 1956, 1, 251-64. Ba te son G., Jackson D.D„ Haley J., Weakland J.: A Note on the Double Bind-1962. Family Process, 1962, 2, 154-161. Boszormenyi-Nagy I.: The concept of schizophreniafrom the perspective of family treatment. Family Process, 1962, 1, 103-113. Boszormenyi-Nagy I„ Spark G.M.: Invisible loyaliti.es: reciprocity in intergenerational family therapy. Harper and Row, New York 1973. Bowen M„ Dysinger R., Basamania B.: Role of the father in families with schizophrenic patient. American Journal of Psychiatry, 1959, 115, 1017-1020. Bowen N.: The use of family theory in clinical practice. Comprehensive Psychiatry, 1966, 7, 345-374. Caputo D.V.: The parents of the schizophrenics. Family Process, 1963, 2, 339356. Framo J.L.: The Theory of the Techniques of Family Treatment of Schizophrenia. Family Process, 1962, 1, 1, 119-131. Frazee H.E.: Children who later became schizophrenic. Smith Col. Stud. Social Work, 1953, 123, 125-149. Fromm-Reichmann F.: Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry, 1948, 11, 263-273.

32

Gerard D.L., Siegel J.: The family background of schizophrenia. Psychiatńc Quarlerly, 1950, 24, 47-73. Glick l.D., Weber D.H„ Rubinstein D., Pat ten J.T.: Family Therapy and Research. An Annotated Bibliography. Wyd. II, Grune and Stratton, New York 1982. Haj du-Gim es L.: Contribution to the Etiology of Schizophrenia. The Psychiatrie Review, 1940, 27, 4, 421-427. Haley J.: An interactional description of schizophrenia. Psychiatry, 1959, 22, 321-332. Hartwell C.E.: The Schizophrenogenic Mother Concept in American Psychiatry. Psychiatry, 1996, 59, 3, 274-297. Hinsie L.E., Campbell R.J.: Psychiatrie Dictionary. Wyd. IV. Oxford University Press, New York 1970. Jackson D.D.: The question of family homeostasis. Psychiatrie Quarterly, Supplement, 1957, 31, 79-90. Jon es S.L.: Family Therapy. A comparison of approaches. Robert J. Brady Co„ Bowie, New York 1980. Ka san in J„ Knight E., Sage P.: The Parent-Child Relationship in Schizophrenia. The Journal ofNervous and Mental Disease, 1934, 79, 3. Kerr M.E.: Family Systems Theory and Therapy. W: Gurman A.S., Kniskern D.P. (eds): Handbook of Family Therapy. Brunner & Mazzel Publ., New York 1981, 226-264. Kępiński A.: Schizofrenia. PZWL, Warszawa 1972. Laing R.: Mystification, confu.sion, and confUct. W: Boszormenyi-Nagy I., Fr am o J.L. (eds): Intensive family therapy: Theoretical and practical aspects. Harper and Row, New York 1965, 343-363. Laing R.D„ Esterson A.:Sanity, Madness and the Family. Penquin, Baltimore 1964. Wyd. polskie: Zdrowie, szaleństwo, rodzina. PWN, Warszawa 1995. Levy D.M.: Matema[ Overprotection and Rejection. Archives of Neurology nad Psychiatry, 1931, 25, 886-889. Lid z T„ Cornelison A.R., Fleck S„ Terry D.: lntrafamilial Environment of the Schizophrenic Patients. I. The Father. Psychiatry, 1957, 20, 329-342. Lid z T„ Fleck S„ Cornelison A.R.: Schizophrenia and the Family. International University Press, New York 1965. Lid z T.: The Family, Personality Development, and Schizophrenia. W: Romano J. (ed.): The Origins of Schizophrenia. Excerpta Medica Foundation, Amsterdam 1967, 131-138. Lid z T.: A Sketch of Theory of Schizophrenic Disorders. W: Lid z T„ Fleck St. (eds): Schizophrenia and the Family. Wyd. popr„ International Universities Press Inc„ New York 1985. Ne i Il J.: Whatever Become of the Schizophrenogenic Mother? American Journal of Psychotherapy, 1990, 44, 499-505. Oku n B., Rappa port L.J.: Working with Families: An Introduction to Family Therapy. Duxbury Press, North Scituate 1980. Reichard S„ Tillman G.: Pattems ofparent-child relationship in schizophre· nia. Psychiatry, 1950, 13, 247-257. 33

~

Rosen J.N.: DirectAnalysis. Grune and Stratton, New York 1951. Ryckoff I., Day J., Wynne L.: Maintenance of stereotyped roles in families of schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 1959, 1, 93-98. Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Selvini M., Sorrentino A.M.:Family Gam.es. General Model of Psychotic Processes in the Family. W.W. Norton and Company, New York 1989. Simon R.: The Interview with R.D. Laing- Still R.D. Laing-After All These Years. The Family Therapy Networker, 1983, 7, 3, 23-26, 57-61. St ie r li n H.: Separating parents and adolescents: A perspectiue on rurming away, schizophrenia, and waywardness. Quadrangle, New York 1974. Tietze T.: A Study of Mothers of Schizophrenic Patients. Psychiatry, 1949, 12, 55-66. Whitaker C.A., Keith D.V.: Symbolic-Experiential Family Therapy. W: Gurman A.S., Kniskern D.P. (eds}: Handbook of Family Therapy, Brunner/Mazel Publishers, New York 1981, 187-225. Wynne L., Ryckoff I., Day J., Hirsch S.: Pseudomutality in the family relations of schizophrenics. Psychiatry, 1958, 21, 205-220. Wynne L.C.: The study of intrafamilial alignments and splits in exploratory family therapy. W: Ackerman N., Be atman F.L., Sherman S.N. (eds): Exploring the base for family therapy. Family Service, New York 1961, 95-115. Wy n n e L. C.: Reflections on blame and responsibility for schizophrenia. W: Rick s D.F., Dohrenwend B.S. (eds): Origins of psychopathology. Cambridge University Press, Cambridge 1983, 205-213. Wynne L.C.: Changing Approaches to Schizophrenic Patients and their Families: 1954-1988. W: Benedetti G., Furlan P.M. (eds): The Psychotherapy of Schizophrenia. Hogrefe & Huber Publishers, Seattle 1993, 207-216.

Lucyna Drożdżowicz, Bogdan de Barbaro, Przemysław Budzyna-Dawidowski

2. Podejście systemowe - trendy aktualne 2.1. Uwagi wstępne Jak już wyżej wspomniano, terapie schizofrenii odwołujące się do czynnika rodzinnego nie mogły pochwalić satysfakcjonującą efektywnością. W tej sytuacji terapeuci rodzinni zwrócili swoje zainteresowanie ku innym problemom rodzinnym, gdzie interwencje i techniki wypracowane "do walki ze schizofrenią" okazały się przydatne (i skutecznie pomagają w wypadku np. kryzysu adolescencyjnego, anoreksji czy problemów małżeńskich). Z kolei terapeuci zajmujący się schizofrenią, chcąc pomagać rodzinie, sięg­ nęli po inne metody, głównie psychoedukację. Mogłoby się wydawać, że terapia systemowa przestała być użyteczna wobec schizofrenii. Tymczasem pojawiły się koncepcje, których użyteczność okazała uniwersalna, i chociaż nie stanowią one panaceum na leczenie psychoz, wnoszą jednak wiele do rozumienia zarówno procesu chorowania, jak i procesu leczenia. Teorie te w większym lub mniejszym stopniu związane są z podejściem określa­ nym jako społeczny konstrukcjonizm. Ich punktem wyjścia jest przesunię­ cie akcentu z dociekań ontologicznych Gaki jest świat, rodzina, osoba, relacja itp.) na problemy epistemologiczne Gak poznaje się świat, rodzinę, osobę, relację itp.). Według konstrukcjonistów wiedza powstaje poprzez ję­ zyk i jest społecznie negocjowaną konstrukcją (Berger, Luckmann, 1966; Anderson, Goolishian, 1988). Docenienie wpływu języka i kultury ujawnia się między innymi w przyjęciu, że rodziny są "społecznościami, które interpretują" (interpretive communities) i ,,kulturami, tworzącymi opowieści" (storying cultures) (Pare, 1995). Wynikają z tego poważne konsekwencje w terapii rodzin.

35

2.2. Gianfranco Cecchin: w

stronę społecznego

kularne relacje między członkami rodziny (Cecchin, 1987), a gdy nie udaje mu się utrzymać neutralności, powinien umieć zdyskontować własną stronniczość (Cecchin, 1990). Terapeuta staje się elementem spiralnego procesu: wprowadza coś Gakąś informację) do rodziny, rodzina to w pewien sposób asymiluje, terapeuta obserwując, co zostało przyjęte, poddaje to swojemu komentarzowi, ten komentarz z kolei odbiera rodzina itd. Dla, -wydawałoby się, obiektywnych faktów konstruowane są nowe znaczenia. Nie dzieje to w ramach zv.iykłego sprzężenia zwrotnego, zamkniętego w rodzinie jak w błędnym kole, lecz raczej w spirali uwyraźniającej przebieg procesu w czasie. Terapeuta wprowadza zmianę, z tego wynika zmiana w rodzinie, ta powoduje kolejną zmianę u terapeuty itd. Cecchin niechętnie odnosi się w swojej pracy do poszczególnych jednostek diagnostycznych i woli na zgłaszane objav.iy u osoby chorej patrzeć w kategoriach problemu, z jakim nie potrafi się uporać pacjent. Może prowadzić to do niedoceniania wymiaru biologicznego w schizofrenii. Nie oznacza to, by Cecchin całkowicie negował sens farmakoterapii, a jedynie rezerwę do podejmowania roli psychiatry „biologicznego" (por. Barbaro, Górniak, 1995). Mimo tych zastrzeżeń niewątpliv.iy pozostaje wkład szkoły mediolańskiej w rozumienie procesu terapeutycznego i analizy "mapy rodzinnej".

kon·

struk.cjonizmu Idee społecznego konstrukcjonizmu są wyraźnie widoczne w „drugiej szkole mediolańskiej", reprezentowanej przez Gianfranco Cecchina i Luigi Boscolo, którzy pracują razem po odejściu z zespołu Mary Selvini Palazzoli. W ich pracy terapeutycznej i publikacjach ujawnia się oryginalny sposób rozumienia procesu terapii, a sama teoria rodziny, zgodnie z duchem konstrukcjonizmu, pozostaje na dalszym planie. Jakkolwiek publikacje tych autorów nie dotyczą leczenia schizofrenii, to jednak ich uniwersalny · charakter sprawia, że stanowią inspirację także dla tego obszaru oddziały­ wań.

W pracach mediolańczyków pojawił się no-wy motyw: dostrzeżenie, że terapeuty (np. w czasie sesji terapeutycznej) nie jest obojętna dla systemu rodzinnego 1. Zachowanie terapeuty w znacznym stopniu wpływa na to, co się w rodzinie dzieje, co i w jaki sposób mówią członkowie rodziny. Terapeuta nie jest w stanie być obiektywnym „metaobserwatorem". Staje się istotnym fragmentem systemu rodzinnego. Inny istotny element takiego spojrzenia to świadomość istnienia różnych kontekstów i rezygnacja z przekonania, że istnieje tylko jedna prawda obiektywna. Prawda jest społeczną konstrukcją, zrelatywizowaną do określonej kultury, czasu i miejsca (Cecchin, 1995). Chociaż takie przesłanki mogą budzić zastrzeże­ nia natury etycznej Gako legitymizujące relatywizm moralny), na terenie psychoterapii stanowią dobry punkt wyjścia do ,,rozumienia wszystkich stron dramatu": w tym wypadku każdego członka rodziny i terapeuty. W tej sytuacji nie jest zadaniem terapeuty dochodzić, kto ma rację (w podtekście - kto jest winny, a kto niewinny), lecz sprawdzić, jak różne prawdy różnych osób wzajemnie wobec siebie sprzeczne mają do siebie, jakie mają znaczenia i jaką tworzą ,,mapę". Zmiana w rozumieniu procesów rodzinnych i własnej roli terapeuty, jaka dokonała się w szkole mediolań­ skiej, wyraziła się opisem i analizą takich kluczov.iych pojęć, jak neutralność, cyrkularność czy stawianie hipotez. Kategoria ,,neutralność" wprowadza inne spojrzenie na problem winy rodziców za zachorowanie dziecka (Selvini Palazzoli i wsp., 1980). W latach pięćdziesiątych ocena była jednoznaczna: winny jest rodzic. W okresie tworzenia się kolejnych szkół terapeutycznych terapeuta - ekspert, chociaż nie zajmował się oskarżaniem, twierdził, że wie lepiej, co potrzeba rodzinie (w podtekście było to również oskarżenie). Druga szkoła mediolańska postuluje całkowite odżegnanie się od zakładania, że ktoś jest winny, gdyż procesy rodzinne mają początku". Terapeutę interesują cyrobecność

2.3. Yrjo Alanen: orientacja na potrzeby pacjenta Model działania terapeutycznego, stworzony w Finlandii przez Yrjo Alanena i jego współpracowników, jest efektem wieloletniego doświadcze­ nia klinicznego i badawczego. Charakteryzuje się podejściem integrują­ cym różne szkoły i założenia teoretyczne, wśród których dla rozumienia i leczenia schizofrenii zasadnicze są koncepcje systemowe oraz psychoanalityczne (Alanen, 1994; Rakkolainen i wsp., 1991). Model fiński został wprowadzony do praktyki na początku lat osiemdziesiątych i choć diagnoza psychiatryczna i leki psychotropowe stanowią jego istotne elementy, to -wykracza on daleko poza podejście czysto medyczne. Obj a-wy psychotyczne nie są traktowane jedynie jako -wyzwanie dla wiedzy farmakologicznej, lecz stanowią istotną informację o problemach intrapsychicznych i interpersonalnych. I:;;totą stosowanego przez Finów podejścia do leczenia psychoz jest zestawienie różnych form terapeutycznych w taki sposób, by możliwe było dopasowanie całego potencjału leczniczego do indywidualnych potrzeb patjenta i jego rodziny (need-adapted treatment) (Rakkolainen i wsp., 1991; Alanen i wsp., 1991). Wybór odpowiednich metod czy technik terapeutycznych zależy od szeroko pojętej diagnozy, odnoszącej się nie tylko do klinicznego obrazu choroby, ale całej sytuacji psychologiczno-społecznaj pacjenta oraz do przebiegu choroby.

1 Na ten aspekt terapii zwrócił już uwagę wcześniej S. Minuchin, lecz wnioski płynące z tej obserwacji poszły u niego w innym kierunku.

36

37

'

Wśród specyficznych rodzajów terapii stosowanych przez Finów, wymienić należy długoterminową psychoterapię indywidualną, terapię mał­ żeńską, terapię rodzinną, terapię z rodziną generacyjną, krótkoterminowe interwencje kryzysowe zogniskowane na rodzinę oraz długoterminowe leczenie nastawione na rehabilitację psychospołeczną najbardziej zaburzo-

nych pacjentów (por. Alanen i wsp., 1985; Keinanen i wsp., 1989). Wymienione metody terapii mogą być aplikowane w różnym zestawieniu i kolejności, w zależności od chorego i jego otoczenia oraz ich możliwości zmagania się z chorobą. Najczęściej schemat postępowania terapeutycznego prowadzi od bardziej wszechstronnych, skoncentrowanych na interakcjach metodach terapii, takich jak systemowa terapia rodzin czy inne psychospołeczne interwencje, ku podtrzymująca-eksplorującej psychodynamicznie zorientowanej terapii indywidualnej (Alanen, 1997). Wśród całego wachlarza możliwości terapeutycznych, praca z rodziną stanowi znaczącą część aktywności. Finowie kładą nacisk na takie zjawiska, jak cyrkularny proces wzajemnego uzależniania się pacjenta i rodziny (choroba wzmacnia zależność pacjenta od rodziny, a równocześnie tendencję rodziny do opiekowania się nim), a także na szczególną rolę relacji interpersonalnych. Z perspektywy koncepcji psychodynamicznych w rodzinach osób chorych na schizofrenię dostrzega się przewagę związków symbiotycznych oraz procesów introjekcyjno-projekcyjnych (Lidz i wsp„ 1965; Alanen i wsp., 1985; Searles, 1965; Volkan, 1990, za: Rakkolainen i wsp„ 1991). Wyniki badań prowadzonych przez zespół Alanena wskazują jednoznacznie, że jakość związków interpersonalnych w rodzinach chorych na schizofrenię ma podstawowe znaczenie zarówno dla rozwoju choroby, jej przebiegu, jak i wyboru terapii (Keinanen i wsp., 1989; Portin, Alanen, 1997). Interakcje są również elementem kluczowym w interwencjach odwołujących się do perspektywy systemowo-konstrukcjonistycznej (Rakkolainen i wsp., 1991; Lehtinen, 1994). Interwencja tego typu podejmowana jest możliwie jak najwcześniej, tzn. w 2-3 ·dni po przyjęciu pacjenta do szpitala, a niekiedy wręcz przed hospitalizacją psychiatryczną. Odwołuje się ona do systemu społecznego, w jakim żyje pacjent. Polega na spotkaniu terapeutycznym, w którym biorą udział pacjent, jego rodzina lub inne ważne dla pacjenta osoby oraz trzej-czterej członkowie personelu. Istotą takiej interwencji systemowej jest stworzenie tzw. systemu granicznego (border system) (Seikkula, 1987 - za: Rakkoli:iinen i wsp., 1991). Spotkanie takie z jednej strony umożliwia systemową diagnozę rodziny, która podstawą dalszych interwencji, a równocześnie jest sama przez się interwencją systemową, w której podejmuje się pracę nad utraconą ciągłością procesu wymiany. Współpraca pomiędzy poszczególnymi członkami systemu umożliwia utraconą poprzez psychozę intrapsychiczną i interpersonalną integrację. Ten koewolucyjny proces zachodzący podczas spotkania pacjenta, jego rodziny oraz terapeutów jest istotą stosowanego przez Finów podejścia konstrukcjonistycznego w leczeniu psychoz. Psychoza jest

38

rozumiana jako chwilowa utrata integracji zarówno procesów umyjak i interaktji (Pao, 1979; Lehtinen, 1994). Według Maturany i Vareli (1980, 1987) integracja oznacza tworzenie struktury, która jest połączeniem oddzielnych fenomenów; np. umysł i interaktja są powiązane poprzez koewolucyjny proces. Struktura oddzielnych osób oraz ich interakcji jest osiągnięta poprzez stałą koordynację zachowań interakcyjnych oraz ich koordynacji w języku. Prostym przykładem jest potoczny język: najczęściej poszczególne osoby podzielają znaczenie słów. Jeśli występuje różnica w znaczeniu, to podejmowana jest dyskusja, która ma doprowadzić do uzgodnienia znaczeń, czyli do wzajemnego zrozumienia. Percepcja świata nie jest więc fenomenem indywidualnym, lecz jest produktem cią­ głej wymiany z innymi ludźmi. Ta interakcyjna percepcja świata istnieje zarówno w interakcji, języku, jak również w indywidualnej percepcji rzeczywistości i jest pod stałym wpływem doznań sensorycznych płynących z zewnątrz. Z kolei interpretacja tych doznań zmysłowych zależy od percepcji rzeczywistości. Jeśli dochodzi do przerwania procesu wymiany (co w tradycyjnym medycznym modelu leczenia jest najczęstszą reakcją na dziwaczne i niezrozumiałe psychotyczne objawy pacjenta), to ta jego część doświadczeń nie może być zintegrowana z innymi doświadczeniami intrapsychicznymi czy interpersonalnymi. Stosowanie interwencji systemowych w ostrej fazie choroby jest ambitnym i nowatorskim przedsięwzięciem terapeutycznym. Alanen i wsp. (1997) nie zgadzają się z poglądami tych, którzy uważają, że zanim zacznie się psychoterapeutyczną pracę, powinno się najpierw zredukować objawy psychotyczne dużymi dawkami neuroleptyków. Nie odżegnując się od leczenia farmakologicznego, uważają, że psychoterapia powinna być włączo­ na od samego początku, tak by objawy psychotyczne mogły zostać powią­ zane z problemami życiowymi pacjenta i jego rodziny. Ma to kluczowe znaczenie dla efektywnej terapii w schizofrenii. W modelu fińskim terapia rodzinna pacjenta z rodzinami generacyjnymi jest szczególnie zalecana wobec dwóch grup pacjentów i ich rodzin (Alanen, 1997). Pierwszą grupę stanowią głęboko zaburzeni młodzi pacjenci chorzy na schizofrenię, którzy mają zdecydowanie ograniczone zewnętrzne kontakty społeczne oraz u których występuje nieadekwatna dyferencjacja od rodziców. Wskazania do terapii rodzinnej występują również w przypadku grupy pacjentów mniej zaburzonych w porównaniu z poprzednimi, u których ostre epizody schizofreniczne związane są z ambiwalencją wobec wzrastającej niezależności od rodziny. Również wobec pacjentów, którzy założyli własne rodziny, istnieją wskazania do terapii rodzinnej lub małżeńskiej. Psychoza jest w takich przypadkach najczęściej interpretowana jako regresywna dekompensacja, związana z problemami wewnątrzrodzinnymi. Podjęcie terapii nastawionej na rodzinę przyspiesza powrót do zdrowia oraz zapobiega petryfikacji roli chorego psychicznie. słowych,

39

2.4. Helm Stierlin: przeciw dekontekstualizacji i „ekskomunice" Dostrzegając w rodzinach schizofrenicznych trudności w separacji oraz towarzyszącą temu trudność w otwartym i konstruktywnym rozwiązywa­ niu konfliktów, Hełm Stierlin i jego zespół uważają, że efektywna terapia

rodzin powinna zmierzać w kierunku zwiększania autonomii pacjenta oraz podnosić umiejętność rodziny w rozwiązywaniu konfliktów. W pracach powstałych w Jatach dziewięćdziesiątych zespół Stierlina wzbogacił perspektywę linearną o systemową analizę relacji między pacjentem a rodziną. Według zespołu z Heidelbergu system rodzinny może uczestniczyć w procesie petryfikacji psychozy i w tzw. wykluczaniu („ekskomunice") psychotycznego członka rodziny. Terminu „ekskomunika" uży­ wa Stierlin do opisu ~rocesu, jaki zachodzi w rodzinie w związku z pojawieniem się psychozy . Osoba chora zaczyna być traktowana jako szalona, nieodpowiedzialna i nieosiągalna drogą rozumienia empatycznego. Proces stawania szalonym ma zwykle interakcyjny charakter: jest wkomponowany w system wzajemnych interakcji pomiędzy identyfikowanym pacjentem a jego najbliższym otoczeniem społecznym. Stierlin odwołuje się do angielskiego psychiatry, Dennisa Scotta (1967, za: Stierlin i wsp„ 1995), który opisując analogiczne zjawiska, określał je jako zamknięcie (closure) oraz zabicie tożsamości (identity murder). Proces taki przebiega w kilku fazach: zwykle młody człowiek zaczyna przyciągać negatywną uwagę rodziców, gdy zaczyna zachoWJWać się ,jakoś inaczej", na przykład często się zamyśla, łatwo się ekscytuje, ma kłopoty w nauce czy pracy, staje się podejrzliwy. Zwiększona czujność rodziców WJraża się poprzez koncentrację na tych zachowaniach, co w efekcie je wzmacnia. Prowadzi to u rodzica do skojarzenia i przypomnienia sobie zachowań innych osób, najczęściej z rodziny, które były albo są naznaczone etykietą chorego psychicznie. W efekcie najczęściej dochodzi do szukania pomocy u profesjonalistów: lekarza rodzinnego, neurologa, a w końcu psychiatry, który potwierdza diagnozę szaleństwa. W ten sposób osoba zdiagnozowana jako psychotyczna zostaje zamknięta we własnych, wewnętrznych percepcjach i myślach, które wymknęły kontroli intrapsychicznej i interpersonalnej. Proces wymiany czy dialogu zostaje przerwany. To, co przeżywa i myśli taka osoba, zostaje uznane za szalone, a więc przestaje być traktowane poważnie. Prowadzi to do dalszego nasilenia objawów i najczęściej owocuje instytucjonalną izolacją. Hospitalizacja psychiatryczna nadaje takiej osobie status pacjenta chorego psychicznie. Im bardziej przystosuje się on do tej roli, tym trud-

niejszy jest powrót do normalnego świata. Z reguły diagnoza medyczna uwalnia od odpowiedzialności zarówno osobę chorą, jak i jego rodzinę. Odpowiedzialnymi za przebieg choroby i leczenie stają się eksperci, czyli psychiatrzy. W ten sposób możliwość wpływu na psychotyczne zachowanie zdecydowanie się zmniejsza. Celem terapii rodzinnej jest odwrócenie tego procesu, a adekwatnym sposobem do tego są spotkania rodzinne. Pierwszym krokiem jest uczenie rodziny uważnego słuchania tego, co pacjent ma do powiedzenia, oraz wprowadzenie do dialogu tego wszystkiego, co na pierwszy rzut oka jest dziwaczne i niezrozumiałe. Dzieje się to poprzez odniesienie psychotycznych treści do kontekstu codziennego życia oraz doświadczeń osoby chorej. Zachowania wcześniej oceniane jako jednoznacznie psychotyczne, teraz powiązane z kontekstem i wcześniejszymi doświadczeniami zaczynają mieć swój sens. W ten sposób podważona zostaje koncepcja choroby jako czegoś spoza kontekstu, a to z kolei umożliwia oddanie odpowiedzialności zarówno w ręce rodziny, jak i samej zainteresowanej osoby. Psychotyczne zachowania przestają być widziane jednostronnie, stają się elementem interakcyjnego procesu zachodzącego zarówno w wymiarze interpersonalnym, jak i intrapsychicznym. Uwolnienie się od jednostronnej koncentracji na chorobie czy symptomach pozwala przyjąć inne perspektywy, czyli nowe aktywności, oraz otworzyć się na przyszłość. W ten sposób kształtuje się i rozbudowuje te opisy, które koncentrują się na zdrowych zachowaniach. W efekcie u pacjenta rośnie zaufanie do siebie, następuje wzmocnienie i poszerzenie własnych zasobów i możliwości. W modelu tym dwa elementy wydają szczególnie ważne. Po pierwsze, do dialogu z rodziną wprowadza się pozornie niezrozumiałe psychotyczne zachowania i w ten sposób dochodzi do współkonstruowania z rodziną nowego znaczenia tego zachowania. Po drugie, gdy osiągnie się już odwrócenie ekskomuniki, rodzina staje przed trudnością w radzeniu sobie z konfliktami, jakie zostają odsłonięte, wraz z przeformułowaniem problemów z medycznych na psychologiczne. Podejście stosowane przez Stierlina i jego zespół okazało się użyteczne wobec niektórych rodzin, zwłaszcza tych, w których korzystne wydaje się "odmedykalizowanie" kontekstu leczenia oraz rozszerzenie uwagi na silne strony i przyszłość pacjenta. Pytanie, czy jest ono korzystne dla wszy_,.stkich rodzin, wymaga dalszych badań i doświadczeń klinicznych. ~

2.5. Michael White: podejście narracyjne Terapeutą,

2 Pojęcie

excommunication może być rozumiane zarówno jako „wyklęcie", .wykluczenie", jak i 0 eks-komunikacja", czyli .poza porozumieniem". Stierlin nie odżegnuje się od tej dwuznaczności.

40

który łączy myślenie systemowe (Bateson, 1972, 1980), spo1980) z antropologiczną (Gennep van, 1960; Geertz, 1983; Gergen, Gergen, 1984; Bruner, 1986) jest australijski terapeułeczny konstrukcjonizm (Foucault, 1973, 1979, metodą interpretowania wydarzeń społecznych

41

ta, Michael White. N a szczególną uwagę w jego poglądach zasługuje wątek konstrukcjonizmu społecznego oraz związana z tym - krytyka klasycznej psychiatrii. White nie zajmuje się ani etiologią schizofrenii, ani jej wyleczalnością w tradycyjnym tego słowa znaczeniu. Koncentruje się na tych zachowaniach pacjentów, które opisywane są jako najbardziej uciążliwe. Unika przy tym nazw „schizofrenia" i „schizofrenik", a określając pacjenta jako „osobę", akcentuje pozornie naukowe źródło nazwy medycznej ijej społecz­ ny, umowny charakter. Zabieg ten, pozornie jedynie językowy, ma te osoby wzmacniać i zapobiega zniewoleniu, gdyż - według White' a określenie „schizofrenik" pozbawia pacjenta jego osobowej tożsamości. Diagnoza medyczna, tworząc samospełniającą się, pesymistyczną przepowiednię, sprawia, że życie tych ludzi jest zdeterminowane przez społecz­ ne interpretacje rzeczywistości (w tym WYPadku: interpretacje psychiatrów i laików z ich pesymistycznymi wyobrażeniami o schizofrenii). Pesymizm społecznej definicji schizofrenii jest tym groźniejszy, że z tej definicji wynika wewnętrzna osobista narracja, „opowieść" biograficzna (White, Epston, 1990), z niej zaś - „styl życia ludzi zapędzonych w kozi róg" (White, 1987). Te zależności ilustrują podstawową tezę konstrukcjonizmu społecznego: definicja społeczna tworzy rzeczywistość. Własna „opowieść" danej osoby (rozbudowany opis historii życia, perspektyw i możliwości) jest oparta na tych przypuszczeniach, przesłankach i oczekiwaniach, które potwierdzają dotychczasowe przekonania. W ten sposób osoba określona przez społeczeństwo jako nie dająca sobie rady w życiu potwierdza wybór ,,kariery" nacechowanej nieodpowiedzialnością, czy też - jak to ujmuje White - rezygnacją z odpowiedzialności. Szczególne rezultaty (unique outcomes), tzn. zachowania odbiegające od „nieodpowiedzialnej kariery", pozostają w cieniu zachowań potwierdzających pesymistyczną wersję społeczną. Osoby tak zdiagnozowane, zdaniem Michaela White'a odwołującego się do pojęć Foucaulta (Foucault, 1979), stają się ofiarami ,,normotwórczego osądu". W odpowiedzi na poczucie tak dotkliwej klęski osoba rozwija w sobie skomplikowany i rozbudowany system usprawiedliwień, a jednocześnie stale realizują się smutna historia i styl życia zapędzonego w kozi róg (White, 1987, str. 50). Osoba z diagnozą schizofrenii stopniowo oddaje własną władzę i odpowiedzialność (zgodnie ze społe­ cznym oczekiwaniem) na rzecz rodziny. Im bardziej nieodpowiedzialna staje osoba zdiagnozowana, tym bardziej odpowiedzialna staje rodzina. Cykl ten wzmacniany jest przeplatającymi poczuciem krzywdy i winy. W momentach, gdy poczucie frustracji u rodziców prowokuje wybuch agresji u osoby zdiagnozowanej, cykle te zostają chwilowo przerwane. Jednak wybuchy takie, zdaniem White' a, tylko potwierdzają coraz bardziej polaryzujące się stanowiska każdej ze stron. Centralnym punktem zainteresowania White' a jest to, czy rodziny doświadczają terapii jako czegoś upełnomocniającego, WYPOsażającego w siłę

42

(empowering), czy też czegoś podporządkowującego. Czy proces, w którym rodzina uczestniczy, zachęca ją do stworzenia alternatywnych opisów problemu, stanowiących wyzwanie wobec doświadczanej w związku z problemem opresji, czy tylko opresję wzmaga (White, 1987, str. 51). Alternatywne opisy problemu stwarzają dla rodziny okazję do zobaczenia własnej „opowieści" innymi oczami. Posługując się analogią tekstu, White wprowadza pojęcie dekonstrukcji. Analizowana jest ta narracja, która powoduje trudności w życiu pacjenta, a następnie „autor" (w tym WYPadku - pacjent) „przepisuje" włas­ ną opowieść na bardziej optymistyczną. Uzyskawszy opowieści odmienne od dominującej, White uwyraźnia członkom rodziny dylemat wyboru pomiędzy starym a nowym opisem rodzinnych problemów. Na postępowanie terapeutyczne w podejściu narracyjnym składa się kilka podstawowych technik: eksternalizowanie problemu, skracanie czasu, pytania komplementarne, podważanie wyobrażeń o człowieczeństwie, karykatura i seriale rodzinne oraz umieszczanie nawrotów w kontekście postępu. Chociaż są to techniki, które White rozwinął, pracując z osobami z problemami o innym charakterze (White, 1986), używane są one także do pracy z rodzinami z osobą ze zdiagnozowaną schizofrenią. Kluczem do terapii jest stawianie pytań w taki sposób, by znaleźć inne niż dotychczas opisy wydarzeń. • Eksternalizacja problemu polega na „wyprowadzeniu problemu poza osobę". Dzięki temu problemem staje problem, a nie osoba, która go ma. W czasie spotkań rodzinnych rodzina aktywnie uczestniczy w procesie eksternalizowania. pytania dotyczące wpływu schizofrenii na życie rodzin-

ne służą podkreśleniu zewnętrznego wymiaru schizofrenii oraz prześle­ dzeniu, w jaki- nieświadomy sposób krewni mogą uczestniczyć w podtrzymywaniu „stylu życia osoby zapędzonej w kozi róg''. Przykładowo: „Jaki wpływ wywiera schizofrenia na wasze życie i relacje rodzinne?'', „W jaki sposób zostałeś »Zapędzony w kozi róg« przez schizofrenię?", „W jaki sposób schizofrenia pomaga w trenowaniu tego stylu życia?". Pytania prowadzące do opisu wpływu schizofrenii na rodzinę są przeciwstawiane drugiemu opisowi, który dotyczy wpływu rodziny na schizofrenię. W tych pytaniach poszukuje się pozytywnych, wyjątkowych rezultatów (unique outcomes), które często są przez rodzinę nie doceniane i pomijane. Terapeuta poprzez odpowiednie pytania pomaga odnaleźć owe pozytywne wyjątki. Przykładowo: „Jak to się stało, że w tym momencie nie »dałeś się zapędzić w kozi róg«?", „Które ze swoich przyzwyczajeń musiałeś zlekceważyć, by tym razem uwolnić się od tego stylu życia?", „Czy dostrzegasz, podobnie jak ja, że twój sprzeciw wobec tamtych zwyczajów jest niezmiernie waż­ ny?", „Jak zmieniłoby się twoje samopoczucie, gdybyś dostrzegł wagę tego kroku w takim stopniu, jakja?".

43

• "Skracanie czasu" jest techniką, która pomaga rodzinom głębiej zrozumieć, w jaki sposób w danym momencie podtrzymują u osoby zdiagnozowanej styl życia w kozi róg. Pomaga to ujawnić i przeciwstawić się tendencjom rodziny do przyzwyczajenia się do przytłaczającej siły problemów. Pomagają w tym na przykład takie pytania: "Jeśli czułbyś, że jesteś zmuszony nadal towarzyszyć schizofrenii, co musiałbyś robić, by osoby zapędzonej w kozi róg«?", "Jak by to w pełni zrealizować wpłynęło na przyszłość twojego życia i relacji w rodzinie?", „W jaki sposób te przyzwyczajenia mogą zniszczyć przyszłość waszego życia i waszych re-

lacji?". • Pytania komplementarne dostarczają rodzinie podwójnego opisu problemów doświadczanych jako uciążliwe. Pytania te pozwalają krewnym uwolnić się od własnych zachowań sprzężonych z problemami osoby zdiagnozowanej. Przykładowo: „W jaki sposób twoje uleganie schizofrenii zaprasza twoich rodziców do myślenia za ciebie?", "W jaki sposób poczucie winy wpływa na to, że ulegasz zaproszeniu syna/córki, aby myśleć za nich?". • Podważanie wyobrażeń społecznych na temat tego, co to znaczy być normalnym, jest oparte na przeciwstawieniu „osądowi normalności" (Foucault, 1979). Technika ta polega na kwestionowaniu powszechnie w społeczeństwie przyjmowanych założeń, przesłanek i oczekiwań. Pytania poszukujące pozytywnych ocen osoby zdiagnozowanej pomagają rodzinie docenić to, co jest. Przykładowo: „Jeśli udałoby ci docenić twoje wyjątkowe zachowanie, to co by mi to nowego powiedziało o tobie?", „Co tobie to mówi nowego o twoich możliwościach?", „Co ja mógłbym z tego uznawać za wartościowe?", „Gdybyś potrafił docenić siebie wbrew swojej ambicji, to co ceniłbyś najbardziej?".

mować metaforycznie jako „trzy kroki do przodu - dwa kroki wstecz", bez liczenia kroków, lecz ze zwróceniem uwagi na kierunek. Nawroty są opisane jako utrzymywanie się starych nawyków pomimo nowych możliwości. Nawroty sygnalizują konieczność odpoczynku, czasem nawet takiego, który wymaga hospitalizacji. White odwołuje się tu do antropologicznego poję­ cia rytuału przejścia (a rite of passage) (Gennep van, 1960, za: White, 1987). Rytuał taki może przybrać formułę „podróży", która "wymaga" pewnej ilości nawrotów, aby móc przejść do następnej fazy rozwoju osobistego. White sugeruje, że można zaplanować krótką hospitalizację przed ostateczną koniecznością przyjęcia do szpitala i że hopitalizacja taka powinna być poprzedzona ceremonią, która podkreśliłaby zarówno sukcesy i dotychczasowe osiągnięcia, jak i uwzględniała potrzebę odpoczynku od ciężkiej pracy.

Przedstawione tu podejścia White' a i proponowane przez niego techniki tym silniejsze kontrowersje, im bardziej jesteśmy przyzwyczajeni do tradycyjnego modelu jego propozycji ma skrajnie antypsychiatryczną wymowę, co - jak się wydaje - wynika z bagatelizowania biologicznego wymiaru choroby. Nie zmienia to faktu, że obserwacje White'a i jego propozycje praktyczne wzbogacają obraz choroby i leczenia, a niekiedy obnażają pułapki biomedycznego zadufania. mogą budzić

2.6. Koncepcje cyrkularne: implikacje praktyczne

klęski i powrót do stanu wyjściowego. Według White'a, postęp można uj-

Zarysowane powyżej podejścia Gianfranco Cecchina, Yrjo Alanena, Helma Stierlina czy Michaela White'a stanowią przykłady wykorzystania epistemologii konstrukcjonistycznej i modelu systemowego do terapii rodzin w schizofrenii. Charakterystyczne cechy tych propozycji to dostrzeganie cyrkularności zjawisk, traktowanie języka jako tworzącego znaczenie dla faktów, a nawet tworzącego fakty oraz wrażliwość na interpersonalny i społeczny kontekst psychozy. Szczególnie godny podkreślenia jest fakt, że terapeuci systemowi odstępują od wskazywania na rodziców jako winnych zachorowania. Nie tylko rodzina wj_Jływa na pacjenta, ale także pacjent wpływa na ("prowokuje") rodzinę. Rodzina jest traktowana nie jako jeden z czynników, lecz jako system, w którym rozgrywające się zjawiska podlegają prawom systemu. Terapeuta analizuje te zależności (zwane niekiedy „pętlą") i sprawdza, w którym miejscu tego lari.cucha pojawia się patologia. Następnie terapia może polegać na sprawdzeniu, na ile elementy „patologiczne" można zastąpić zachowaniami pożądanymi. Możliwe są tu dwa kierunki pracy. Jeden, oparty jest w większym stopniu na podejściu strategicznym, w którym badane są strategie rodzinne oraz poszukiwane są strategie alternatywne, mające prowadzić niejako do „przechytrzenia" rodziny albo rodzinnej patologii. Określenie „przechy-

44

45

• Karykatura i „seriale rodzinne" jest techniką wprowadzaną przez Michaela White'a w wypadku, gdy stare zachowania i przyzwyczajenia są tak silne, że nowe zachowania nie pojawiają się. W takich sytuacjach wprowadzana jest osoba, która gra rolę osoby zdiagnozowanej, ralnie przedstawiając wszystkie problemy i przyzwyczajenia w sposób skrajny. Gdy osoba zdiagnozowana zaczyna zmieniać swoje przyzwyczajenia, karykatura jest stopniowo wycofywana. White twierdzi, że ta metoda jest szczególnie skuteczna wtedy, gdy osoba zdiagnozowana niechętnie przychodzi na terapię. Osoby te, widząc swoją karykaturę, często przychodzą na następną sesje, by zobaczyć kolejny odcinek serialu rodzinnego. • Nawrót jest opisywany w kontekście postępu, gdyż jego ewentualne

wystąpienie mogłoby wywołać w rodzinie i osobie zdiagnozowanej poczucie

trzyć'', chociaż

brzmi niezbyt elegancko, niekiedy odzwierciedla klimat sesji terapeutycznych. W podejściu tym, jakkolwiek rodzina nie jest oskarża­ na wprost, to jednak bywa traktowana "odgórnie": terapeuta zakłada, że lepiej wie, co rodzinie jest potrzebne do prawidłowego funkcjonowania. Taki nastrój i nastawienie terapeuty nie są obecne w podejściu konstrukcjonistycznym, gdzie terapeuta wraz ze wszystkimi członkami rodziny szuka nowych znaczeń, nowych „map", które wyprowadziłyby rodzinę i patjenta z impasu życiowego. W obu tych kierunkach czynnik biologiczny na ogół nie jest uznawany za istotny, a farmakoterapia w leczeniu schizofrenii traktowana jest z rezerwą, a niekiedy wręcz jest poddawana krytyce. Systemowość jest tu rozumiana jako cyrkularność na poziomie systemu rodzinnego, z ominięciem lub usunięciem na drugi plan piętra biologicznego. W III przedstawiona zostanie próba pokonania tego ograniczenia.

Bibliografia Alanen Y.O„ Rakkolainen V., Rasimus R., Laakso J„ Kaljonen A.: Psychotherapeutically oriented treatment of schizophrenia: results of 5-year-follow-up. Acta Psychiatrica Scandynavica, Suppl., 1985, 319, 31-49. Alanen Y.O.:An attempt to integrate the individual-psychological and interactional concepts of the origins of schizophrenia. Br. J. Psychiatry, Suppl., 1994 Apr„ 23, 56-61. Alanen Y.O„ Lehtinen K., Rakkolainen V., Aalto n en J.: Need-adapted treatment of new schizophrenic patients: experiences and results of the Turku Project. Acta Psychiatr. Scand., 1991 May, 83, 5, 363-372. Alan en Y.O.: Vulnerability to schizophrenia and psychotherapeutic treatment of schizophrenic patients: towards an integrated view. Psychiatry, Summer 1997, 60 (2), 142-157. Anderson H., Goolishian H.: Human systems as linguistic systems: Preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Family Process, 1988,27,371-393. Barbaro de B., Górniak L.: Mediolańska szkoła terapii rodzin. Wywiad z Gianfranco Cecchinem. W: Cecchin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995. Bateson G.: Steps to an ecology of mind. Ballantine Books, New York 1972. Bateson G.: Mind and nature: A necessary unity. Bantam Books, New York 1980. Berger P.L., Luckmann T.: The social construction of reality. Anchor Press, Garden City 1966. Bruner E:. Ethnology as narrative. W: Turner V., Bruner E. (eds): The anthropology as ex;perience. University oflllinois Press, Chicago 1986.

46

Cecchin G.: Hypothesizing, circularity and neutrality revised: An invitation to curiosity. Family Process, 1987, 26, 405--413. Polskie tłumaczenie w: Cecchin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995. Cecchin G.; How tu use the bias oftherapist? W: Zeig J.K, Gilligan S. (eds): Brief Therapy: myths, methods and metaphors. Brunner & Mazeł, New York 1990. Polskie tłumaczenie w: Cecchin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum U.J, Kraków 1995. Cecchin G.: Budowanie możliwości terapeutycznych i ich lekceważenie. W: Cecchin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995. Fo u ca u I t M.: The birth of the clinic; An archeology of medical perception. Tavistock, London 1973. Foucault M.: Discipline and punish: The birth of the prison. Peregrine Books, Middlesex 1979. Wydanie polskie: Nadzorować i karać. Narodziny więzienia. Przekład i posłowie T. Komendant. Aletheia-Spacja, Warszawa 1993. Fo u ca u I t M.: Power I knowledge: Selected interviews and other writings. Pantheon Books, New York 1980. Gee rtz C.: Local knowledge: Further essays in interpretive anthropology. Basic Books, New York 1983. Gen nep van A.: Rite ofpassage. University of Chicago Press, Chicago 1960. Gergen M.M., Gergen K.J.: The social construction of narrative accounts. W: Gergen K.J. i Gergen M.M (eds): Historical social psychology. Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale 1984. Jaspers K.: Allgemeine Psychopathologie. Wyd. VI. Springer Verlag, HeidelbergBerlin 1953. Keinanen M„ Virtanen H., Kaljonen A.:Structural couplings between individual development and the epigenesis of family relations in schizophrenia: an eight-year-follow-up. Contemporary Family Therapy, 1989, 11, 2, 75-88. Lehtinen K.: Need·adapted treatment of schizophrenia: family interventions. British Journal of Psychiatry, l994, 164, suppl. 23, 89-96. Li dz T„ Fleck S., Cornelison A.R.:Schizophrenia and thefamily. International Universities Press, New York 1965. Maturana H.R„ Varela F.J.: Autopoiesis and cognition. Reidel Press, Boston 1980. Maturana H.R„ Va re la F.J.: The tree of knowlege: the biological roots of human understanding. New Science Library, Boston 1987. Pa o P.N.: Schizophrenic disorders; The01y and treatment from a psychodynamic point of view. International Universities Press, New York 1979. Pare D.P.: Of Families and Other Cultures: The Shifting Paradigm of Family Therapy. Family Process, 1995, 34, 1, 1-19. Portin P„ Alanen Y.O.: A critical review of genetic studies of schizophrenia. I. Epidemiological and brain studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1997, 95, 1, 1-5.

47

if •..

Rakkoliiinen V., Lehtinen K., Alanen Y.0.: Need-adapted treatment of schiwphrenic processes: the essential role of family-centered therapy meetings. Contemporary Family Therapy, 1991, 13, 6, 573-582. Retzer A.,Stierlin H„ Weber G„Simon F.B„Schmidt G.:Ontheoutcome of manie-depressive, schizo-affective and schizophrenic psychoses after systemie family therapy. Maszynopis, 1995. Scott R.D., Ashworth P.L.: Closure at the first schizophrenk breakdown: A family study. British Journal of Medical Psychology, 1989, 14, 190--213. Searles H.F.: Collected papers on schizophrenia and related subjects. International Universities Press, New York 1965. Selvini Palazzo li M., Boscolo L„ Cecchin G„ Pr a ta G.: HypothesizingCircularity -Neutrality: Three guidelines for the conductor of the session. Family Process, 1980, 19, 3-12. Polskie tłumaczenie w: Cecchin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995. Stierlin H„ Ret zer A., Simon F.B., Weber G„ Schmidt G.: A systemie treatment approach to psychoses. Maszynopis, 1995. Vol kan V.D.: Psychoanalytic psychotherapy in schizophrenia. W: Boyer L.B„ Giovacchine P. (eds): Master clinicians in treating the regressed patient. Jason Aronson, Northvale, New York 1990. White M.: Negative explanation, restrain, and double desrciption: A template for family therapy. Family Process 1986, 25, 2, 16S-184. White M.: Family Therapy and Schizophrenia: Addressing the 'in-the-corner' lifestyle. Dulwich Centre Newsletter, Adelaide 1987. White M„ Epston D.:Narrative means to therapeutic ends. Norton, New York 1990. White M.: Deconstruction and therapy. W: Epston D„White M.: Experience, contradiction, narrative and imagination. Dulwich Centre Publications, Northfield 1992.

CZĘŚĆ II: PSYCHOEDUKACJA Pierwsze teorie dotyczące roli rodziny w etiologii schizofrenii - opisane w poprzedniej części - powstały pod koniec lat czterdziestych, a w następnych dwudziestu latach przeżywały swój dalszy, burzliwy rozwój. Do psychiatrii rodzinnej i nadal rozwijają liczne kierunki wprowadzone zostały nowe pojęcia, rozwijały psychoterapii rodziny. Mimo tych niewątpliwych osiągnięć żadna z teorii nie przyniosła zadowalającej odpowiedzi na pytanie o rodzinne uwarunkowanie etiologii schizofrenii. Wprowadzenie neuroleptyków do leczenia psychiatrycznego w latach pięćdziesiątych umożliwiło wielu pacjentom chorym na schizofrenię opuszczenie szpitali psychiatrycznych. W związku z tym wzrosła odpowiedzialność rodziny, ale i jej obciążenie w opiece nad chorym patjentem. Deinstytucjonalizacja spowodowała, że badaczy zwróciła uwagę na praktyczne aspekty współżycia pacjenta z jego rodziną i opiekunami. Powstało pytanie o wpływ czynników rodzinnych nie tyle na powstanie pierwszych objawów i wybuch choroby, ile na sam przebieg schizofrenii. Poniżej przedstawiona zostanie konceptja powszechnie uznana za trafnie opisującą okoliczności nawrotu w schizofrenii: Expressed Emotion Theory oraz podstawowe zasady i efektywność programów psychoedukacyjnych opartych na tej konceptji.

ir

;1

Maria Rostworowska

1.. Koncepcja Wskaźnika Ujawnianych Uczuć 1 1.1. Uwagi wstE2pne Pionierskie badania nad wpływem czynników rodzinnych na występo­ wanie nawrotów w schizofrenii, nie poprzestające na spekulacjach teoretycznych, lecz oparte na wymiernych danych empirycznych, zostały podjęte przez George'a Browna i współpracowników w 1958 roku w Londynie. Podjęcie zagadnienia ,jak przebiega schizofrenia" w miejsce skazanego na spekulacje problemu ,jak powstaje schizofrenia" pozwoliło na znaczący postęp wiedzy na temat wpływu rodziny na chorobę. O ile bowiem badacze zajmujący czynnikami rodzinnymi odpowiedzialnymi za etiologię choroby napotykali w swej pracy problem rekonstrukcji związków rodzinnych, które istniały przed wybuchem pierwszych objawów choroby, o tyle badacze zajmujący się wpływem rodziny na przebieg choroby mogli ograniczyć się do poszukiwania i precyzyjnego określenia ,,miary" dla aktualnego funkcjonowania rodziny. W poszukiwaniu takiego wskaźnika grupa angielskich badaczy w swoich pracach (Brown i wsp., 1958, 1959, 1962) usiłowała zidentyfikować cechy środowiska rodzinnego, które byłyby soirzeżo­ ne z niekorzystnym przebiegiem choroby w postaci nawrotów i stopniowej deterioracji pacjenta. W tym celu stworzyli wiele skal pomiaru różnych aspektów życia rodzinnego, w wyniku czego udało im się skonstruować specjalny kwestionariusz (Camberwell Family Interview, w skrócie CFI) oraz zidentyfikować poszukiwane czynniki, określane jako predyktory przebiegu schizofrenii. Zgromadzona poważna ilość rzetelnych metodologicznie badań, poddających się weryfikacji i replikacjom, pozwoliła na stworzenie koncepcji, którą w literaturze przyjęło się określać jako Expressed Emotion Theory, a jej podstawowe „słowo-klucz" jako Index of EE2 • Tak 1 Niniejszy rozdział oparty jest na streszczeniu fragmentów nie opublikowanej pracy doktorskiej M. Rostworowskiej: Zależność przebiegu schizofrenii od klimatu emocjonal· nego rodziny mierzonego Wskaźnikiem Ujawnianych Uczuć, Kraków 1991. 2 Przyjęto tu tłumaczenie .Teoria Ujawnianych Uczuć", .Wskaźnik Ujawnianych Uczuć".

'

1,

li1~

51

or :~

więc

badania te, podjęte w latach sześćdziesiątych, doprowadziły do wypracowania narzędzia badawczego oraz zdefiniowania rodzinnych uwarunkowań przebiegu schizofrenii. W późniejszym okresie podjęto badania, które pozwoliły określić zasięg teorii. Zbadano także, na ile Teoria Ujawnianych Uczuć da się zaaplikować w różnych kulturach, na ile jej moc wyjaśniająca ogranicza do schizofrenii, jakie są jej ograniczenia, a jakie mogą jej zastosowania praktyczne (np. w ramach terapii rodzin).

1.2. Rozwój koncepcji badania atmosfery rodziny za pomocą CF! Badania pionierskie i replikacyjne Badania

dotyczące wpływu

atmosfery rodziny na przebieg choroby zoprzez G. Browna i jego współpracowników w Research Council Social Psychiatrie Unit w Londynie (Brown i wsp., 1958). Inspiracją do tych badań była obserwacja, że przebieg choroby u pacjentów chorych na schizofrenię, długo leczonych w szpitalu, zależał od rodzaju środowiska, do którego powrócili. Pacjenci, którzy zamieszkiwali z rodzicami lub współmałżonkami, mieli znacznie więcej nawrotów niż ci, którzy zamieszkiwali z rodzeństwem, dalszymi krewnymi lub w hostelu. Ryzyko nawrotu było znacznie wyższe, jeżeli pacjenci spędzali więcej czasu w bezpośrednim kontakcie z najbliższym krewnym, np. kiedy pacjent i jego matka nie pracowali zawodowo. Fakt ten nie był związany z typem przebiegu choroby czy stanem psychopatologicznym pacjenta. W poszukiwaniu czynników, charakteryzujących środowisko rodzinne i warunkujących przebieg choroby, autorzy posługiwali wywiadami z krewnymi i pacjentem. Na podstawie tych wywiadów uzyskiwano informacje o rodzaju emocjonalnego związku krewnego z pacjentem, o ilości wspólnie spędzanego czasu oraz o "emocjonalnym klimacie" rodziny. Te retrospektywne badania doprowadziły do wniosku, że najwięcej nawrotów było w grupie pacjentów, którzy po leczeniu zostali wypisani do rodzin ze szczególnie silnymi bądź wrogimi związkami emocjonalnymi. Dalsze badania pozwoliły rozwinąć narzędzia badawcze do oceny klimatu emocjonalnego rodziny. W 1962 roku G. Brown wraz ze współpra­ cownikami (Brown i wsp., 1962) opracowali metodę oceny wywiadu, która pozwoliła określać emocje osoby (np. wrogość) na podstawie jej wypowiedzi stały zapoczątkowane

W polskim piśmiennictwie spotkać można także zwrot ,Wskaźnik Ujawnianych Emocji" i .Wskaźnik Ekspresji Emocji". Określenia te mogą być mylące, gdyi; nie chodzi tu o zwyklą zewnętrzną ekspresywność czy emotjonalność. Szczegółowa definicja i sens tych pojęć zostaną omówione w dalszej części pracy.

52

czy zachowania. Badaniami objęto wówczas 128 mężczyzn chorych na

schizofrenię. Stan psychiczny został oceniony w chwili wypisu ze szpitala,

a następnie w chwili nawrotu lub - jeśli nawrót nie nastąpił po rocznym okresie obserwacji. Równocześnie w odrębnym wywiadzie oceniano kontakt emocjonalny pacjenta ze znaczącym krewnym (matką lub żoną). Stosunek krewnych do pacjenta oceniano w trzech wymiarach: (1) ekspresji uczuć (niezależnie od tego, czy ujawniane emocje były "pozytywne", czy ,,negatywne"); (2) dominacji; (3) wrogości. Tak uzyskiwany wskaźnik „emocjonalnego zaangażowania" opisywał relację rodzinną w skali czterostopniowej. Zarówno treść wypowiedzi, ujawniane uczucie, jak i towarzyszą­ cy im niewerbalny przekaz (mimika, gest) oceniane były według „zdroworozsądkowego szacunku badającego". Ocenie poddawane było jedynie zachowanie podczas wywiadu z badającym, przy równoczesnym założe­ niu, że było ono reprezentatywne dla relacji krewny-pacjent. Dwóch niezależnych badaczy uzyskiwało zgodność w ponad 90%. Na tej podstawie dokonano podziału na rodziny o wysokim i niskim „emocjonalnym zaangażowaniu" (emotional engagement). Badania potwierdziły dwie istotne hipotezy: 1. Znacznie częściej pogorszenie stanu psychicznego miało miejsce w podgrupie pacjentów, których krewni ujawniali „wysokie emocjonalne zaangażowanie" (76% w stosunku do 28% w podgrupie o niskim "emocjonalnym zaangażowaniu"). Byli oni również znacznie częściej rehospitalizowani (56% wobec 21%). 2. W rodzinach o wysokim „emocjonalnym zaangażowaniu" ilość pogorszeń i nawrotów zależała od czasu bezpośredniego kontaktu chorego z bliską znaczącą osobą. Przekroczenie liczby godzin takiego kontaktu powyżej 35 w tygodniu w stopniu znaczącym korelowało ze wska:tnikiem nawrotu. Powyższe badania stały inspiracją dla dalszych poszukiwań precyzyjnych narzędzi badawczych służących opisowi klimatu emocjonalnego rodziny. W 1966 roku Brown i Rutter (Brown, Rutter, 1966; Rutter, Brown, 1966) opracowali kwestionariusz zwany Camberwell Family Interview (CFI). (Nazwa „Camberwell" pochodzi od nazwy dzielnicy Londynu, w której znajduje się ośrodek przeprowadzający badania). Ta nowa forma trwającego kilka godzin wywiadu z każdym znaczącym krewnym chorego na schizofrenię poddana została przez autorów szczegółowej analizie pod względem rzetelności i trafności oceny globalnej wskaźnika intensywności ujawnianych uczuć. W wywiadzie starano się uzyskać dwa rodzaje informacji. Jeden dotyczył wydarzeń i działań, drugi - emocjonalnych postaw i uczuć. Dawało to możliwość odtworzenia sytuacji domowej. W dokład­ nym opisie rozpoczynającej się choroby czy kolejnego epizodu odkrywano różne ważne aspekty życia rodzinnego, bardziej lub mniej zaburzonego przez fakt choroby. Opis powstawał drogą zadawania konkretnych pytań, np. o udział poszczególnych członków rodziny w pracach domowych, o czę­ stość występowania klótni, o ilość kontaktów pacjenta z pozostałymi człon-

53

kami rodziny. Okres ostatnich trzech miesięcy przed przyjęciem pacjenta do szpitala był, zdaniem autorów, najbardziej miarodajny dla uzyskania wiarygodnych informacji o WYdarzeniach i zachowaniach, z możliwością odtworzenia ich częstotliwości. Podczas wywiadu, który był nagrywany, prowadzono obserwację werbalnych i niewerbalnych zachowań krewnego. Zwracano uwagę na towarzyszące im reaktje emocjonalne oraz opisywane przeżycia z ostatnich trzech miesięcy. Przy ocenie uczuć brano pod uwagę takie aspekty, jak ton głosu czy jego brzmienie. Skale emocji dotyczyły pomiaru globalnego: ciepła, wrogości i emocjonalnego uwikłania, jak również ilościowego pomiaru krytycznych czy pozytywnych uwag o pacjencie podczas wywiadu. Półstrukturowany wywiad, który umożliwiał przestawianie całych sekwencji kolejnych pytań, był bardziej przydatny niż sztywne trzymanie się kwestionariusza. Autorzy udowodnili, że próba pomiaru emocjonalnych związków może osiągnąć wysoki stopień zgodności (do 85% przez niezależnych badaczy), ale tylko pod warunkiem odbycia przez nich intensywnego wspólnego treningu grupowego, zmniejszającego możliwość subiektywnej oceny wywiadu. Podczas treningu, przy przesłuchiwaniu taśmy z wywiadem, odbywała się grupowa dyskusja nad obecnością i intensywnością rozpoznawanych emocji. Celem treningu było ustalenie jednolitych kryteriów rozpoznawania emocji oraz określanie ich intensywności na podstawie odpowiednich skal. Tylko takie warunki zapewniały wysoki stopień rzetelności oceny wywiadu. W kolejnym badaniu Brown i wsp. (Brown i wsp., 1972) zastosowali CFI jako narzędzie badawcze do określenia tzw. Wskaźnika Ujawnianych Uczuć (Index of Expressed Emotion - EE) w rodzinach pacjentów chorych na schizofrenię. Badania potwierdziły główną hipotezę: po przebadaniu 101 rodzin stwierdzono, że liczba nawrotów w ciągu 9 miesięcy po opuszczeniu szpitala u pacjentów z wysokim Wskaźnikiem Ujawnianych Uczuć przez najbliższych krewnych WJllOSiła 58%, a w grupie o niskim Wskaźniku UU 16%. Stwierdzono, że nawrót u pacjenta najsilniej koreluje ze skalami dotyczącymi liczby uwag krytycznych wyrazanych przez krewnego, wrogości i emocjonalnego uwikłania.

Istotnym elementem badań było wykazanie zależności między UU a nawrotem. Krewny z wysokim Wskaźnikiem UU (krytyczny lub nadmiernie uwikłany) jest źródłem stresującej atmosfery dla pacjenta. Według hipotezy Browna, Birleya i Winga (Brown i wsp., 1972) krewny "wysoki" we Wskaźniku UU warunkuje wysoki poziom wzbudzenia neurofizjologicznego u pacjenta, przez co dochodzi do nawrotu choroby. Wykorzystując biologiczny wymiar wzbudzenia jako miarę wpływu krewnych na pacjenta, badano (Tarierr i wsp., 1979), czy pacjenci będą bardziej wzbudzeni w obecności swych krewnych o wysokim Wskaźniku UU, niż w obe-

cności krewnych o niskim Wskaźniku UU. Wzbudzenie badano poprzez pomiar ciśnienia tętniczego krwi i spontanicznej fluktuacji przewodnictwa skórnego (SFPS). Oceny dokonywano w warunkach eksperymentalnych, w obecności krewnego, kiedy pacjenci pozostawali sami oraz w obecności eksperymentatora. Okazało się, że współobecność krewnego o niskim Wskaźniku UU wywierała wyraźny wpływ kojący na wzbudzenie pacjenta, w postaci spadku spontanicznej fluktuacji przewodnictwa (SFPS) i spadku RR. Takiego efektu uspokajającego nie wywoływali u pacjenta krewni o wysokim Wskaźniku UU, których towarzystwo związane było z utrzymaniem wysokiego poziomu SFPS i wzrostem RR. W badaniach replikacyjnych (Sturgeon i wsp., 1984) uzyskano wyniki potwierdzające znaczącą różnicę w przewodnictwie skórnym między pacjentami z rodzin o niskim i wysokim Wskaźniku UU, wtedy kiedy rodzice są obecni przy eksperymencie. Różni­ cy tej jednak nie stwierdzono, gdy przy badaniu rodzice byli nieobecni. Autorzy wykazali również, że na podstawie jedynie badania wzbudzenia pacjenta można przewidzieć z prawdopodobieństwem 0,87 profil Wskaźni­ ka UU u jego krewnego. W badaniach N. Tarriera i wsp. (1979) pomiar dotyczył chronicznych pacjentów chorych na schizofrenię i był robiony w domu, podczas gdy badania Sturgeona były wykonywane w warunkach laboratoryjnych i dotyczyły pacjentów w ostrym stanie. W następnych badaniach N. Tarrier i C. Barrowclough (Tarrier, Barrowclough, 1984, 1987) wykazali, że znaczący wzrost wzbudzenia wywołu­ ją krewni o wysokim Wskaźniku UU jedynie w okresie psychotycznego epizodu. Natomiast znaczący spadek wzbudzenia wywołują krewni o niskim Wskaźniku UU, ale tylko w okresie remisji objawów. Taki kierunek zmian miał miejsce w 9 z 10 badanych sytuacji. Autorzy badań przedstawiają trzy możliwości wyjaśniające wynik. Według pierwszej koncepcji, jeśli znaczący wzrost wzbudzenia w odpowiedzi na wysoki Wskaźnik UU ujawnia się jedynie podczas nawrotu, a spadek w odpowiedzi na niski Wskaźnik UU krewnych ujawnia się jedynie w czasie remisji objawowej pacjenta, wtedy charakter odpowiedzi może być nie związany z epizodem. Według drugiej koncepcji, odpowiedź podczas epizodu jest wyrazem podatności pacjenta, która predysponuje do nawrotu, dopóki wysoki Wskaźnik UU u krewnego nie zostanie obniżony. Trzecia hipoteza zakła­ da, że odpowiedzi pacjenta podczas epizodu psychotycznego, w obecności wysokiego UU krewnego, mogą być modelowane przez psychopatologię. Na przykład w badaniach z 1970 roku A. Cooklin i współpracownicy wykazali (Cooklin i wsp., 1970), że w okresie poprzedzającym wybuch objawów produktywnych w postaci omamów następuje wzrost wzbudzenia pacjentów postaci wzrostu SFPS. To jednak nie wyjaśnia faktu niezależnego wzrostu u badanego pacjenta SFPS rejestrowanego w obecności krewnego o wysokim Wskaźniku UU. Powyższe badania, przeprowadzone na róż­ nych próbach pacjentów i w odmiennych warunkach, rzucają światło na tezę, że emocjonalne wzbudzenie pacjenta jest wywoływane przez "wysokich" we Wskaźniku UU członków jego rodziny.

54

55

Mechanizm działania postaw mierzonych przez Wskaźnik UU Wskaźnikiem

w

r· Hipoteza, że krewni z wysokim Wskaźnikiem UU stwarzają atmosferę nieustannego stresu dla pacjenta, znalazła potwierdzenie w wynikach badań nad fizjologicznym wzbudzeniem oraz była weryfikowana w badaniach zajmujących się zależnością pomiędzy Wskaźnikiem UU a stresują­ cymi wydarzeniami. życiowymi. W poszukiwaniu związku pomiędzy stresującymi wydarzeniami życiowymi, Wskaźnikiem UU a nawrotem powstała hipoteza, że krewny „wysoki" we Wskaźniku UU może stanowić ekwiwalent „dziejącego się stresu". Birley i Brown wskazywali (Birley, Brown, 1970), że u chorych na schizofrenię w okresie 3 tygodni przed nawrotem ostrych objawów istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpie­ nia stresujących wydarzeń życiowych, niż w innym, równie długim okresie, który nie kończy się wybuchem objawów. Za „wydarzenia życiowe" uznawano tylko te, które były niezależne od wpływów pacjenta i jego zachowania. Takie wyniki sugerowały, że wydarzenia życiowe przyczyniają się do wybuchu nawrotów. Julian Leffi Christine Vaughn (Leff, Vaughn, 1980) sprawdzali związek pomiędzy stresującymi wydarzeniami życiowymi a Wskaźnikiem UU, traktowanymi jako predyktory nawrotów. Potwierdzili wcześniejsze wyniki uzyskane przez Browna i Birleya w 1970 roku, ale tylko dla rodzin ,,niskich" we Wskaźniku UU, gdzie wydarzenia życiowe miały miejsce przed nawrotem. Hipoteza ta nie znalazła wszakże potwierdzenia w rodzinach o „wysokim" Wskaźniku UU. W następnych badaniach Leff i wsp. (Leff i wsp., 1983) sprawdzali wpływ neuroleptyków na związek między Wskaźnikiem UU a wydarzeniami życiowymi w relacji do nawrotu. Pacjenci z rodzin o „wysokim" Wskaźniku UU, którzy zażywali leki, wykazywali dużo większą wrażliwość na stresujące wydarzenia życiowe. Autorzy ci zaproponowali wyjaśnienie tego zjawiska w oparciu o model stresu i wzbudzenia (stress-arousal model). U pacjentów, których wzbudzenie osiąga pewien stopień graniczny, nawrót jest nieuchronny, przy czym działanie neuroleptyków polega na podwyższaniu progu granicznego. Stresujące wydarzenia życiowe podnoszą poziom wzbudzenia i wyzwalają nawrót, kiedy wzbudzenie osiągnie próg graniczny. Krewni z wysokim Wskaźnikiem UU także mogą wywoływać wzbudzenie powyżej progu granicznego. Stresujące wydarzenia życiowe dlatego nie precypitują nawrotu u chorych z rodzin o „wysokim" Wskaźniku UU, ponieważ i tak tam poziom wzbudzenia pacjenta osiągnął poziom powyżej progu granicznego z powodu obecności krewnego z wysokim Wskaźnikiem UU. Ponieważ leki podnoszą próg graniczny, w rodzinach o wysokim Wskaźniku UU wydarzenia życiowe mogą wyzwalać nawrót tylko u tych pacjentów, którzy zażywają leki. Pomimo krytyki dotyczącej metodologii badań nad stresującymi wydarzeniami życiowymi, uzyskane wyniki wskazują, że wysoki Wskaźnik UU wpływa na pacjenta w taki sam sposób, jak stresujące wydarzenia we. Innymi słowy, życie w rodzinie o wysokim Wskaźniku UU jest takim nieustannie trwającym wydarzeniem życiowym. 56

1.3. Zasady przeprowadzania i oceny wywiadu CFI W obecnie rozpowszechnionej wersji CFI (forma skrócona w stosunku do pierwotnej) wywiad jest przeprowadzany z najbliższym krewnym (współmałżonek, rodzic), tuż po przyjęciu pacjenta do szpitala. Wywiad przeprowadzany jest z każdym z rodziców oddzielnie, a w razie potrzeby również z innym znaczącym krewnym (zamieszkującym pod wspólnym dachem). Zawiadomienie o wywiadzie krewni otrzymują listownie lub wprost od lekarza. Akcentowany jest naukowy aspekt badania, które dotyczy problemów przeżywanych przez rodzinę wobec faktu hospitalizacji. Wywiad jest nagrywany na taśmie magnetofonowej. Przeprowadzany jest w domu (w badaniach angielskich) lub w instytucji psychiatrycznej (w USA). Nie stwierdzono istotnych różnic w zależności od miejsca przeprowadzania wywiadu. Niezbędne jest zapewnienie podczas wywiadu poczucia wzajemnego zaufania. Krewni pacjenta w sytuacji hospitalizacji swego bliskiego przeżywają kryzys, któremu towarzyszą często uczucia bezradności, osamotnienia, smutku czy winy. Osoba przeprowadzająca wywiad powinna być wrażliwa na ten emocjonalny aspekt przeżywania, stworzyć bezpieczną atmosferę, przyjmując postawę zrozumienia i „zainteresowania bez oceniania". CFI został tak skonstruowany, aby krewny mógł w sposób łatwy i mimowolny opowiedzieć o chorobie pacjenta. George Brown i jego współpracownicy (Brown i wsp., 1962) są przekonani, że krewny zapytany w neutralny sposób o szczegóły dotyczące objawów choroby (np. „Czy może pan opisać ostatnie zachowanie pacjenta?", „Co się działo?", „Kto był przy tym obecny?", „W jaki sposób zachowywały się obecne osoby?") spontanicznie ujawni swoje emocje wobec pacjenta. Wywiad dostarcza informacji obiektywnych (fakty i zachowanie z ostatnich trzech miesięcy) oraz subiektywnych (uczucia i postawy wobec pacjenta). Przeprowadzający wywiad nie powinien krytykować braku jednolitej, spójnej postawy u osoby udzielającej wywiadu. Skala uczuć w CFI jest jednobiegunowa, co oznacza możliwość oceny współistniejących sprzecznych uczuć: uczucia ciepła i troski obok niechęci czy złości. Wskaźnik Ujawnianych Uczuć (UU) oddaje klimat rodziny. Odzwierciedla emocjonalną postawę najbliższych krewnych w stosunku do pacjenta, którą są negatywne lub pozytywne uczucia, wyrażone wprost lub poprzez konkretne zachowanie. Wskaźnik jest wysoki lub niski, w zależności od poszczególnych składowych, tj. krytycyzmu, emocjonalnego uwikłania i wrogości. • ,,Krytycyzm" to ilość uwag krytycznych dotyczących pacjenta, jego zachowania lub osobowości. Uwagi krytyczne, mierzone są na podstawie treści lub tonu wypowiedzi krewnego o pacjencie. Treść krytyczna musi zawierać wyraźnie negatywny wydźwięk emocjonalny, towarzyszący opisowi zachowania czy osobowości. („Ja tego nie lubię, to mnie złości lub iry57

tuje"). Wokalne aspekty wypowiedzi, jej natężenie czy wysokość głosu, kształtują ton wypowiedzi i mogą niekiedy być jedyną podstawą uznania danej wypowiedzi za krytyczną. Skalowanie uwag krytycznych odbywa się poprzez zsumowanie ich ilości w ciągu całego wywiadu.

1.4. Wskaźnik. UU jako predyktor nawrotów w chorobach psychicznych Uwagi wstępne

• „Wrogość" może być wyrażona w formie „ataku" na chorego za to, jaki jest, lub w formie ostrego, negatywnego, wyrażonego wprost uczucia odrzucenia (np. „Mam tego dość, nie chcę mieć z nim nic więcej do czynienia"). Wrogość jest oceniana na podstawie globalnej oceny z całego wywiadu w skali od O do 3 punktów. • Przez „emocjonalne uwikłanie" (emotional ouerinuoluement) należy zachowania nadmiernie ochraniające, kontrolujące postawę rodzica w związku symbiotycznym, nadmierne poświęcanie się lub przesadne reakcje emocjonalne. Emocjonalne uwikłanie jest oceniane na podstawie globalnej oceny z całego wywiadu w skali od O do 5 punktów. rozumieć

• „Ciepło" jest wyrażane poprzez uczucie troski, empatii, współczucia skierowanych do chorego, wyraża się poprzez zainteresowanie i zaangażo­ wanie w życie pacjenta, może być również wyrażone w postaci ciepła w tonie głosu. Ciepło oceniane jest globalnie na podstawie całego wywiadu. • „Uwagi pozytywne" są to wypowiedzi zawierające pochwałę, aprobatę zachowania lub zalety charakteru. Skalowanie uwag pozytywnych odbywa się poprzez zsumowanie ilości uwag wypowiedzianych w ciągu całego wywiadu. Przyjmuje się, że Wskaźnik: UU jest wysoki wtedy, kiedy zachodzi jedna z następujących możliwości: 1) podczas wywiadu krewny wypowiedział 6 lub więcej uwag krytycznych; 2) wrogość została oceniona w stopniu 1 lub wyżej; 3) emocjonalne uwikłanie zostało ocenione w stopniu 3 lub wyżej. Pozostałe składowe Wskaźnika UU, tj. „ciepło" i „uwagi pozytywne", nie mają znaczenia przy kwalifikowaniu rodziny jako „niskiej" czy „wysokiej", mają natomiast znaczenie w tworzeniu całościowego obrazu emotjonalnej postawy krewnego wobec pacjenta.

58

Od 30 lat wielu badaczy zajmuje się wpływem klimatu emocjonalnego rodziny na przebieg choroby. Badania w większości dotyczyły schizofrenii, były przeprowadzane w krajach o znacznych różnicach kulturowych: w Wielkiej Brytanii, USA, Indiach, Japonii, Egipcie, Niemczech i w Polsce, a także w wybranych grupach etnicznych (np. mówiący po hiszpańsku Meksykanie mieszkający w USA). W ostatnich latach badaniami objęto również inne grupy diagnostyczne: nerwice depresyjne, choroby afektywne, zaburzenia jedzenia, choroby somatyczne. Związek pomiędzy postawą krewnego wobec pacjenta tuż po hospitalizatji a dalszym przebiegiem choroby został potwierdzony w większości badań. W rodzinach, w których chociaż jeden z krewnych był „wysoki" we Wskaźniku UU, tzn. krytyczny, wrogi lub emocjonalnie uwikłany, ilość nawrotów była znacznie wyższa. Związek pomiędzy Wskaźnikiem UU a nawrotami był niezależny od innych badanych zmiennych, dotyczących stanu psychopatologicznego, danych demograficznych czy innych czynników anamnestycznych. Poniższe zestawienie przedstawia wyniki niektórych badań dotyczących predyktywnej roli Wskaźnika UU. Pogłębienie wniosków możliwe było poprzez metaanalizę wyników. I tak, Norman Sartorius i jego współpracownicy (Sartorius i wsp., 1978) w podsumowaniu badań prowadzonych jako International Pilot Study of Schizophrenia dla 1202 pacjentów z 9 krajów wykazali, że w dwuletniej katamnezie procent pacjentów z lepszymi wynikami i nie uszkadzającym przebiegiem choroby jest znacznie wyższy w krajach rozwijających się (takich, jak Indie, Kolumbia, Nigeria) niż w krajach rozwiniętych (takich, jak USA, Wielka Brytania, Czechosłowacja). Autorzy konkludują, że „społecz­ ne i kulturowe aspekty środowiska mają wpływ na różne wyniki i przebieg schizofrenii w obu światach: rozwijającym się i rozwiniętym". J. Wing (Wing, 1978) wyjaśnia uwarunkowania społeczno-środowiskowe rodzajem i ilością społecznych więzi pacjentów. W krajach rozwijających się liczebniejsze rodziny włączają krewnych, przyjaciół i sąsiadów do uczestnictwa w rozwiązywaniu własnych problemów. W środowisku tym jest więc mniej osądzających postaw wobec rodziny schizofrenicznej, panuje wręcz rodzaj troski i wsparcia emocjonalnego oraz ekonomicznego. Niskie oczekiwania indywidualnych osiągnięć oraz brak stygmatyzacji z powodu niekompetencji prowadzą w konsekwencji do niższego poziomu lęku i mniejszego uszczerbku w poczuciu własnej godności.

59

Zestawienie wyników niektórych badań dotyczących predykcyjnej roli Wskaźnika Ujawnianych Uczuć

W artykule przeglądowym na temat ostatnich badań transkulturowych i ich wyników autorzy Bebbington i Kuipers (Bebbington, Kuipers, 1994)

-----

Autorzy badania

Grupa badana

Czas katamnezy w miesiącach

Wskaźnik

nawrotu u pacjentów z rodzin o wysokim

Wskaźnik

nawrotu u pacjentów z rodzin o niskim UU

Potwierdz.enie predykcyjnej roli

28

+

uu

Brown i wsp. 1962 Wielka Brytania Brown i wsp. 1972 Wielka Brvtania Vaughni Leff 1976 Wielka

128

12

76

Wskaźnika

uu Pionierskie badania potwicrdwjące

mężczy-m

hipotezę

101

9

58

16

+

36

9

48

6

+

36

24

62

20

+

17

+

o predykcyjnej roli Wskaźnika UU Leki i rzadszy kontakt z krewnymi osłabiają negatywny wolvw wvs. UU jw.

Brvtania Leff 1981

W rodzinach z wys. UU leki nie chronią przed nawrotem

Wielka

Brvtania Vaughn i wsp. 1984 Kalifornia

KOttgen

1984 Hamburn McMillan i wsp. 1986 Wielka ~- Brytania Kamo i Jenkins

---

69

52 po I hn
9

56

-

9

58

65

24

63

39

9

59

26

+

12

31

9

+

18

60

9

+

hosp.

44 hiszpań-

1987

skojęzyczni

Kalifornia

Meksykanie

Wing

70

1987

po!

Indie

hosp.

Rostworowska

36 poi hoso.

---

1991

Polska

Wnioski i uwagi dodatkowe

60

Główne czynniki ochronne w rodzinach o wysokim UU to systematyczna fannakoterapia i krótki czas kan taktu pacjenla zkrewnvmi Nie potwierdzono predykc)'.inej roli Wskaźnika UU Czulszym predyktorem: czas trwania choroby i farmakoterania Regularne zażywanie leków i czas pobytu pacjenta z krewnym o wys. Wsk. UU bez znaczenia W badanej grupie było bardzo malo rodzin o wysokim Wskaźniku UU liedvnie 23%) Brak predykcyjnej roli Wskaźnika UU przed 1. rokiem

poddali analizie 25 badań. Badania te przeprowadzono w różnych krajach, między innymi w Australii, Hiszpanii, Włoszech, Niemczech, Jugosławii, Kalifornii i Polsce. Analizowano wyniki dotyczące 1346 przypadków z całego świata. Związek pomiędzy Wskaźnikiem UU a nawrotami był znamienny statystycznie i niezależny od położenia geograficznego danego kraju. Do nawrotów w rodzinach o wysokim Wskaźnik:u UU dochodziło dwa i pół razy częściej niż w rodzinach o niskim Wskaźniku UU. Predykcyjna rola Wskaźnika UU była identyczna dla obu płci. Kontakt typu face

to face powyżej 35 godzin w tygodniu z rodzinami o wysokim Wskaźni­ ku UU nasila ryzyko nawrotu, w przeciwieństwie do rodzin o niskim Wskaźniku UU. Leki były niezależnie od Wskaźnika UU związane z ryzykiem nawrotu. Autorzy po wynikach uzyskanych z przeglądu badań wysuwają konkluzję, że predykcyjna rola Wskaźnika UU jest niezaprzeczalna i dalsze badania replikacyjne nie są już potrzebne. Mimo to badania nad predykcyjną rolą UU w przebiegu schizofrenii nadal są kontynuowane w różnych krajach. Przykładowo, Tanaka, Mino i Inoue (Tanaka i wsp., 1995) wykazali, że Wskaźnik UU jest predyktorem nawrotów także w Japonii.

1.5. Wady i

słabe

strony EE Theory i CFI

Wady narzędzia badawczego Narzędzie badawcze, jakim jest Camberwell Family Interview (CFI), pomimo wielu zalet ma również pewne ograniczenia. Sam wywiad jest czasochłonny, żmudny i trudny do oceny. Umiejętność oceny posiadają wyłącznie osoby, które przeszły odpowiednie szkolenie (praktyczne i teoretyczne), co z natury rzeczy ogranicza możliwość stosowania go: do oceny wywiadu uprawnieni są "wtajemniczeni", przy czym nie oznacza to, by nie istniał pewien margines subiektywności w ocenie Wskaźnika UU. W Kanadzie (King i wsp., 1994) przeprowadzono badania wśród psychiatrów, którzy znali koncepcję UU i stosowali ją w codziennej praktyce w celu sprawdzenia zdolności oceny przez nich krewnych pacjentów w kategoriach Wskaźnika UU. Uzyskane wyniki badań przeprowadzonych przez psychiatrów wykazywały tylko 45,5% zgodności z wynikami badaczy szkolonych w CFL Wyniki te wskazują, że bez szkolenia w CFI opisywanie krewnych w kategoriach Wskaźnika UU wymaga dużej ostrożności i jest przestrogą dla klinicystów przed pochopną oceną krewnych ich patjentów.

61

Niejednoznaczność

koncepcji

Hipotezę, że Wskaźnik UU odzwierciedla jeden z wielu szkodliwych czynników środowiskowych, które mogą wyzwalać objawy schizofrenii u podatnej osoby, daje się opisać w modelach podatnościowo-stresowych schizofrenii. Opisanie zjawiska nie tłumaczy ani nie wyjaśnia mechanizmów jego działania. Nadal nie wiadomo, w jaki sposób postawa opisywana poprzez wysoki Wskaźnik UU jest odczuwana przez pacjenta i w jaki sposób stres z tym związany może wywołać objawy psychotyczne. Do ważnych prac ostatniego okresu, związanych z powyższym problemem należą badania Schreibera (Schreiber i wsp., 1995), który sprawdzał, na ile Wskaźnik UU jest stałą cechą charakteryzującą krewnych, a na ile jest" stanem, który powstaje w wyniku odpowiedzi krewnych na specyficzną sytuację czy osobę. Badania autora sugerują, że emocjonalne uwikłanie oraz ciepło są związane ze stanem pacjenta, a krytycyzm jest raczej stałą cechą krewnych. W przeprowadzonych z rodzicami wywiadach CFI na temat ich dzieci (zdrowego i chorego na schizofrenię) występowały istotne różnice w ocenie ciepła i emocjonalnego uwikłania. Rodzice wykazywali więcej ciepła w stosunku do zdrowego dziecka, a byli uwikłani emocjonalnie w chore. Brak różnic w skali krytycyzmu sugerował, że może to być cecha osobowości. Michael Goldstein, jeden z badaczy od wielu lat podejmujący problematykę Wskaźnika Ujawnianych Uczuć, podkreślał (Goldstein, 1992), że konstrukt UU nie powstał z teorii, ale był wynikiem badań empirycznych, co jest jego siłą i słabością jednocześnie. Siła to precyzyjne narzędzie badawcze do mierzenia Wskaźnika UU - predyktora nawrotów, co w konsekwencji przyczyniło się do powstania programów skutecznej pomocy rodzinom w zapobieganiu nawrotom (por. następne rozdziały). Sła­ bością jest fakt, że wnioski wynikają z wąskiego empirycznego pola badań i że brak jest teoretycznej bazy. Ponadto rola krewnego z „wysokim UU" może być rozumiana negatywnie i w sposób uproszczony. W ramach tej symplifikacji Wskaźnik UU miałby mierzyć jednokierunkowy transakcyjny proces w rodzinie, a emocjonalne postawy rodziny byłyby wówczas rozwniane niezależne od stresu związanego z faktem ciężaru wynikającego z choroby w przeszłości i aktualnie.

Ograniczenia we wnioskowaniu Badania nad Wskaźnikiem UU początkowo ograniczały się do sprawdzaniajego predykcyjnej roli w nawrotach. Fakt ten był przedmiotem krytyki ze strony innych badaczy (Kanter i wsp„ 1987; Miklowitz i wsp„ 1989; Lefley, 1992), którzy podkreślali, że przebiegu schizofrenii nie moż­ na sprowadzać do nawrotów w postaci pozytywnych objawów. Ilość nawrotów nie może być traktowana jako główny, a w każdym razie jedyny wyznacznik przebiegu choroby. Tak więc za jedną ze słabości omawianej tu teorii uważano nieuwzględnienie „psychopatologii negatywnej" w schizofrenii (apatia, wycofanie, bierność, depresja) w relacji do Wskaźnika UU. 62

Ta problematyka podjęta została w kolejnych badaniach (Glynn i wsp„ 1990; Dingemans i wsp., 1996). Okazało się, że pacjenci, którzy pozostawali w rodzinach o wysokim Wskaźniku UU, mieli znacznie więcej objawów pozytywnych i lęku, lecz nie różnili się pod względem objawów negatywnych w porównaniu z pacjentami z rodzin o niskim Wskaźniku UU. Zasługuje na weryfikację hipoteza Hooleya (Hooley, 1985; Hooley i wsp., 1986), w myśl której krewni „wysocy" we Wskaźniku UU, krytyczni i wyrażający wysokie oczekiwania w stosunku do pacjenta, wyzwalają większą ilość nawrotów, ale równocześnie zapobiegają „chronicyzacji" poprzez mobilizowanie i motywowanie pacjenta do lepszego funkcjonowania zawodowego i społecznego. Krewni ,,niscy" we Wskaźniku UU, u których niski poziom krytycyzmu w stosunku do pacjenta jest związany ze wzrastającą tolerancją dla stopniowego i spokojnego wycofywania się z różnych aktywności życiowych, doprowadzać mogą stopniowo do społecznej izolacji. Podobnie, otwarte pozostaje pytanie o wpływ postaw mierzonych Wskaźni­ kiem UU na jakość życia pacjenta w przebiegu choroby. Autorzy najnowszych badań poszukują rozstrzygnięcia tych zagadnień. S. King (King, Dixon, 1996} badała związek pomiędzy Wskaźnikiem UU, dynamiką rodzin, symptomatologią i społecznym przystosowaniem. Badania wykazały, że jedna ze składowych wysokiego UU, tj. emocjonalne uwikłanie, która jest predyktorem nawrotów, równocześnie może odpowiadać za lepsze społeczne funkcjonowanie pomiędzy nawrotami. W przeciwień­ stwie do drugiej składowej wysokiego Wskaźnika UU (krytycyzmu), emocjonalne uwikłanie jest nieoczekiwanie pozytywnie skorelowane z przystosowaniem społecznym i społecznym funkcjonowaniem w rodzinie. Pacjenci podczas wywiadu podkreślali swoje związki z krewnymi emocjonalnie uwikłanymi jako satysfakcjonujące i pozbawione napięć. Tak więc dotychczasowe przekonania o szkodliwości postaw i zachowań najbliższych krewnych wobec pacjentów nie znajdnją potwierdzenia w opiniach samych pacjentów. Wyniki te wspierają wcześniejszą hipotezę Hooleya, zgodnie z którą pacjenci z rodzin o wysokim UU mogą osiągać wyższy poziom funkcjonowania społecznego, pomimo większej skłonności do nawrotów. Wyniki te są sprzeczne z wcześniejszymi badaniami (Hogarty i wsp„ 1986), które potwierdzały fakt, że niskie UU jest sprzężone dodatnio z lepszym społecznym przystosowaniem. Różnice wynikały być może z faktu, że badania kanadyjskie były przeprowadzone po wypisie pacjenta ze szpitala. Predykcyjna rola Wskaźnika UU w grupie „wysokich" krewnych także nie jest do końca wyjaśniona. W tej grupie tylko 50% pacjentów ma nawroty. Co zatem działa ochronnie przed nawrot.em w pozostałej połowie grupy „wysokiej" we Wskaźniku UU? Czy tylko leki? Czy mniejszy kontakt, a może lepsze sposoby radzenia sobie pacjentów z nieustanną krytyką. wrogością czy emocjonalnym uwikłaniem? Ten aspekt również wymaga dalszych badań.

63

EE Theory jako zarzut pod adresem rodziców Koncepcja UU spotyka się niekiedy z krytyką ze strony rodzin pacjentów chorych na schizofrenię. W pracach Agnes Hatfield (Hatfield, 1990) główny zarzut sprowadza się do faktu etykietyzacji rodzin na „dobre, czyli niskie we Wskaźniku UU" i nZłe, czyli wysokie we Wskaźniku UU". Z powodu EE Themy rodziny mogą czuć się winne, gdyż są odpówiedzialne za przebieg choroby. Wcześniejsze obwinianie rodziny za spowodowanie choroby, poprzez badania nad UU zmieniło się w oskarżanie o powodowanie nawrotów choroby. Rodziny czują się obwiniane przez profesjonalistów, gdyż nawrót objawów chorobowych przeżywają jako swój błąd. Trening, który członkowie rodzin otrzymują w celu nabycia umiejętności odpowiedniej opieki nad pacjentem, przeżywają jako metodę, do której są przymuszani w związku z brakiem odpowiedniego serwisu psychiatrycznego w środowisku. Hatfield przyznaje, że badania nad Wskaźnikiem UU poruszają problem ciężaru dźwiganego przez krewnych, którzy sprawują opiekę nad chorym. Uważa wszakże, iż pomoc rodzinie (ale nie - terapia) powinna polegać na skupianiu się na mocnych stronach pacjentów i ich rodzin, a nie na wytykaniu krewnym ich deficytów w postaci wysokiego Wskaźnika UU. Wskaźnik UU

a ,,radzenie sobie"

Teoretyczna krytyka koncepcji UU przedstawiona przez M. Birchwood i wsp. w 1990 roku (Birchwood, Cochrane, 1990) oparta jest na wynikach

retrospektywnych badań nad 153 pacjentami chory.mi na schizofrenię, ocenianymi po upływie dwóch lat od chwili pierwszej hospitalizacji. Autorzy badań sprawdzali relację pomiędzy charakterystyką krewnych w „radzeniu sobie" (relatives coping characteristics) a przebiegiem choroby w kategoriach nawrotu, społecznego przystosowania i psychopatologii. Zdaniem Birchwood, Wskaźnik UU mierzy aktualne możliwości krewnych w reakcji na objawy choroby, a nie - jak sądzi np. Christine Vaughn czy Julian Leff - utrwalone w czasie tendencje do reagowania w określony sposób. Oznaczałoby to, że „wysoki" Wskaźnik UU jest czymś, co rozwija się u niektórych krewnych jako odpowiedź na ciężar życia związany z pacjentem chorym na schizofrenię. Ten argument wzmacniałby fakt, że „wysoki" Wskaźnik UU jest rzadszy w grupie pierwszy raz hospitalizowanych niż w grupie nawracających pacjentów. Ponadto ilość nawrotów w grupie z pierwszym zachorowaniem jest niższa niż w grupie nawracających (33% w porównaniu z 69% wg badań Leffa i Browna z 1977). Wpływ czynnika rodzinnego na przebieg choroby autorzy opisywanego badania sprawdzają z innej perspektywy niż badacze UU, gdyż ich uwaga skupiona jest głów­ nie na opisie ilościowym i jakościowym cech charakterystycznych w stylu radzenia sobie krewnych. Wyniki tych badań dostarczają nowych danych o zachowaniu krewnych w syttlacji choroby. Związek pomiędzy zdolnościa64

mi krewnych do radzenia sobie w sposób efektywny z problemami, jakie niesie codzienne życie z chorym na schizofrenię, a przebiegiem choroby jest- ich zdaniem - kluczowy. Niestety, badania nad stylem radzenia sobie krewnych były prowadzone niezależnie od Wskaźnika UU i w związku z tym nie ma możliwości odniesienia wyników wprost do koncepcji UU. Stąd rozważania autorów mogą mieć charakter jedynie spekulatywny.

*** Wskaźnik UU okazał się także predyktorem w innych zaburzeniach: w depresji, manii, nerwicy depresyjnej, chorobie alkoholowej. Chociaż więc miara ta opisuje pewną jakość uniwersalną dotyczącą przebiegu chorób chronicznych, to jednak najwięcej teoretycznych i klinicznych badań dotyczy Wskaźnika UU w schizofrenii. Także w zakresie praktyki koncepcja Ujawnianych Uczuć okazała się tu najbardziej inspirująca: stanowi podstawy psychoedukacji rodzin. ·

Bibliografia Be b bington P., Kuipers L.: The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: an aggregate analisis. Psychological Medicine, 1994, 24, 707-718. Birch wo od M., Cochrane R.: Families coping with schizophrenia: coping styles, their origins and correlates. Psychol. Med., 1990, 20, 857-865. Birley J., Brown G.W.: Crisis and life changes preciding the onset of relapse of acute schizophrenia: clinical aspects. British Journal of Psychiatry, 1970, 116, 327-333. Brown G.W., Carstairs G., Topping G.: The post-hospital adjustment chronic mental patients. Lancet, 1958, Il, 685--689. Brown G.W.: Experiences of discharged chronic schizophrenic mental hospital patients in uarius types of living group. Millbank Memoria! Found Quarterly, 1959, 37, 105-131. Brown G.W., Monck Carstairs G., Topping G.: The influence offamily life on the course of schizophrenic illnesses. British Journal of Preventive and Sociale Medicine, 1962, 16, 55-68. Brown G.W„ Ru tter M„: The measurement of family actiuities and relationships:A metodological study. Human Relations, 1966, 19, 241-263. Brown G.W., Birley J., Wing J.: Influence offamily life on the course of schizophrenic disorder: replication. British Journal of Psychiatry, 1972, 121, 241258. Co o klin A., Sturgeon D„ Leff J.: The relationship between auditory hallucinations and spontaneous fluctuations of skin conductance in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1970, 142, 47-52.

65

,...,,.

~ Dingemans P.A., Linszen D.H., Leni or R.: Expressed Emotion and Persona· lity in Schizophrenia. Wykład wygłoszony w czasie konferencji "First Episode ofSchizophrenia". Amsterdam, 1996. Glynn S.M., Randolph E., Paz G„ Leong G., Shaner A„ Strachan A.: Patient Psychopathology and Expressed Emotion in Schi.zophrenia. British Journal of Psychiatry, 1990, 157, 877-880. Goldstein M.: Commentary on "Expressed Emotion in depressed patient and their partners". Family Process, 1992, 31, 172-174. Hat fi e Id A.: Family Education in Mental lllness. The Guilford Press, New YorkLondon 1990. Hogarty G., Anderson C., Reiss D.:Familyeducation, sociall skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1986, 43, 633-642. Hooley J.: Expressed emotion: A review of critical literature. Clinical Psychology Review, 1985, 5, 119-139. Hooley J., Orley J„ Teasdale J.: Levels of Expressed Emotion and relapse in depressedpatients. British Journal of Psychiatry, 1986, 148, 642-647. Hooley J.: The Nature and Origins of Expressed Emotion. W: Halweg K., Goldstein M. (eds): Understanding Major Mental Disorder: The Contribution of Family Interaction Research. Family Process Press, New York, 1987, 176-195. Kanter J„ Lamb H., Loeper C.: Expressed Emotion in Families: A Critical Review. Hospital and Community Psychiatry, 1987, 38, 374-389. Karno M., Jenkins J., De La Selva A„ Santana F„ Telles C„ Lopez S., Mintz J.: Emotion and Schi.zophrenic Outcome among MexicanAmerican Families. Journal ofNervous and Mental Disease, 1987, 175, 14315L King S., Dixon M.: The infl.uence of expressed emotion, family dynamics, and symptom type on the social adjustment of schi.zophrenic young adults. Archives of General Psychiatry, 1996, 53, 1098-1104. King S., Lesage A., Lalonde P.: Psychiatrists' ratings of expressed emotion. Canadian Journal of Psychiatry, 1994, 39, 10, 358-360. Kottgen C„ Sonnichsen I., Mollenhauser K., Jurth R.: Families expressed emotion and relapse in young schizophrenic patients: results of the Hamburg Camberwell Family Interview Study, I, Il, III. International Journal ofFamily Psychiatry, 1984, 5, 60-94. Leff J„ Va ughn C.: The interaction of life events and relatives expressed emotion in schizophrenia and depressive neurosis. British Journal of Psychiatry, 1980, 136, 146-153. Leff J., Kuipers L., Berkowitz R.: Life events, relatives' Expressed Emotion and maintenance neuroleptics in schi.zophrenic relapse. Psychological Medicine, 1983, 13, 799-806. Leff J„ Brown G.W.: Family and social factors in the course of schi.zophrenia. British Journal of Psychiatry, 1977, 130, 417-420. Lefley H.: Expressed Emotion: Conceptual, Clinical, and Social Policy lssues. Hospital and Community Psychiatry, 1992, 43, 6, 591-598.

66

Leff J., Vaughn C.: The role of maintenace therapy and relatives' Expressed Emotion in relapse of schizophrenia: a two years follow up. British Journal of Psychiatry, 1981, 139, 102-104. MacMillan J„ Gold A., Johnson A., Johnstone E.: Expressed Emotion and relapse in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1986, 148, 741744. Miklowitz D., Goldstein M., Doane J., Neuchterlein K., Strachan A„ Snyder K, Magnana A.: Is Expressed Emotion an Index of Transactional Process? I. Parents' Affective Style. Family Process, 1989, 28, 153-167. Rutter M., Brown G.W.: The reliability and validity of measures of family life and relationships in families containing a psychiatrie patient. Social Psychiatry, 1966, 1, 38-53. Sartorius N., Jablensky A., Shapiro R.: Cross-cultural differenc.es in the short-term prognosis of schizophrenic psychosis. Schizophrenia Bulletin, 1978, 4, 102-113. Schreiber J., Breier A., Piekar D.: Expressed Emotion.Trait or State? British Journal of Psychiatry, 1995, 166, 647-649. Sturgeon D„ Turpin G., Kuipers L„ Berkowitz R.: Psychophysiological responses of schi.zophrenic patients to high and low expressed emotion relatives: A follow-up study. British Journal of Psychiatry, 1984, 145, 62-69. Tanaka S„ Mino Y„ lnoue S.:Expressed Emotion and the Course of Schi.zophrenia in Japan. British Journal of Psychiatry, 1995, 167, 794-796. Tarrier N., B arrow cl ough C.: Psychophysiological assessment of expressed emotion in schi.zophrenia. A case example. British Journal of Psychiatry, 1984, 145, 197-203. Tarrier N., Barrowclough C.: A Longitudinal Psychophysiological Assessment of Schizophrenic Patient in relation to the EE of his Relatives. Behavioural Psychotherapy, 1987, 15, 45-57. Tarrier N., Vaughn C.E., Lader M.H., Leff J.P.: Bodily responses to pe.ople and events in schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 1979, 36, 311315. Vaughn C., Leff J.: The infl,uence of family and social factors on the course of psychiatrie illness. British Journal of Psychiatry, 1976, 129, 125-137. Vaughn C.,Snyder K.,Jones S.,Freeman W„Falloon I.:Familyfactors in schizophrenics Replication in California of British research on expressed emotion. Archives of General Psychiatry, 1984, 41, 1169-1177. Wing N„ Menon D„ Bedi H„ Ghosh A., Kuipers L„ Leff J.: Expressed Emotion and Schizophrenia in North India. British Journal of Pi:ivctiin1:rv_ 1987,151, 156-173. Wing J.: Social infl.uences on the course of schi.zophrenia. W: Wynne L„ Cromwell R., Myl thysse S. (eds): The naturo of schizophrenia. Wiley, New York 1978.

I

I

r

Maria Rostworowska, Jolanta Robak, Bogdan de Barbaro, Budzyna-Dawidowski, Krystyna Ostoja-Zawadzka

Przemysław

2. Zasady psychoedukacji 2.1. Podstawowe przesłanki psychoedukacji W systemowych koncepcjach schizofrenii powstałych w latach pięćdzie­ traktowano rodzinę jako w mniejszym lub większym stopniu odpowiedzialną (lub współodpowiedzialną) za powstanie i rozwój tej choroby. Na ogół nie dostrzegano w rodzinie potentjalnego źródła pomocy i wsparcia dla chorego. Przy takim nastawieniu terapeuci często przejawiali niechęć, krytykę, a nawet wrogość w stosunku do rodziny pacjenta. Traktując pacjenta jako ofiarę patologicznych postaw rodzicielskich i podejmując rolę adwokata praw i tożsamości pacjenta, terapeuci sami wpadali w pułapkę nadmiernego uwikłania. siątych

Badania nad atmosferą emocjonalną rodziny oparte na Teorii Ujawnianych Uczuć (Brown i wsp„ 1972; Rostworowska, 1991; Vaughn, Leff, 1976) opisane w poprzednim rozdziale dostarczyły empirycznych dowodów na to, że rodzina pacjenta może wpływać na przebieg choroby, a jednocześnie przyczyniły się do zmiany nastawienia terapeutów do rodzin pacjentów. Terapeuci, odstąpiwszy od tropienia patologii rodziny, podjęli z nią współ­ pracę, której celem stało się obniżanie ryzyka nawrotu u pacjentów mieszkających w rodzinach o wysokim Wskaźniku UU. Zajęcia te proponują oddziaływanie zawierające zarówno elementy psychoterapii1, jak i szkolenia i stąd powszechnie przyjęta nazwa dla tego podejścia: psychoedukacja. Punktem wyjścia psychoedukacji w schizofrenii jest teza, że rodzina nie jest przyczyną zachorowania, zaburzenie ma w zasadniczym stopniu 1 Wśród autorów zajmujących się tym podejściem wielu jest takich, którzy uważają, że .psychoedukacja w ogóle nie jest terapią" (por. McFarlane, 1991, str. 364).

69

podłoże biologiczne, a rodzina może i powinna być sojusznikiem w walce z chorobą. Takie podejście nie przypadkiem zbiegło się w czasie z trendami zapoczątkowanymi w latach siedemdziesiątych, kiedy to deinstytucjonalizacja w psychiatrii sprawiła, że na rodzinę spadła odpowiedzialność i obciążenia związane z opieką nad chorym pacjentem (Hatfield, 1978, 1986, 1990). W latach osiemdziesiątych Teoria UU stała się więc podstawą dynamicznie rozwijającego się modelu pomagania rodzinie w redukowaniu ryzyka nawrotu. W tej sytuacji badania zajmujące się wpływem czynnika rodzinnego, dotyczące Wskaźnika UU, nabrały zasadniczego znaczenia: wskazywały bowiem terapeutom te rodziny, w których pacjenci byli bardziej narażeni na nawroty choroby. Z kolei, rozumienie objawów choroby schizofrenicznej według modelu podatności na zranienie i stresu (vulnerability-stress models), zaproponowanego przez Zubina i Springa (1977) oraz K Neuchterleina i M. Dawsona (1984), pozwoliło na uwzględnienie kontekstu ich powstania. Modele te ukazują możliwość interakcji pomiędzy stałą i odziedziczoną podatnością z jednej strony, a stymulującym wpływem środowi­ ska z drugiej, co daje wspólny efekt w postaci nawracających epizodów chorobowych. Krewny o wysokim Wskaźniku UU stwarza atmosferę stresu i stałego napięcia dla biologicznie podatnego pacjenta. Czynnikowi genetycznemu przypisuje się istotną rolę jako "podatności na zranienie"2, ale jednocześnie - odżegnując się od uznania rodziny za sprawcę choroby - dostrzega się poważny wpływ członków rodziny na przebieg chorowania: od postaw prowokujących nawrót po wpływ wysoce korzystny. Na pytanie: „Co to jest schizofrenia?" szkoła psychoedukacyjna odpowiada, że jest to choroba psychiczna o wieloczynnikowej etiologii i o różnym przebiegu, w dużej mierze zależnym od postawy krewnych. Przyjęcie modelu podatnościowo-stresowego w schizofrenii z uwzględnieniem w nim roli Wskaźnika UU jako jednego ze zbadanych stymulatorów nawrotów stało się punktem wyjścia przy konstruowaniu psychospołecznych metod leczenia. Programy psychoedukacyjne nastawione na obniżenie Wskaźnika UU w rodzinach o wysokim wskaźniku, stanowią pomoc dla tych rodzin i dla pacjentów, gdyż redukują poziom stresu związanego z chorobą i z chorowaniem oraz poprawiają komunikację członków rodziny. W ramach tego podejścia różni autorzy proponują różne konkretne rozwiązania, np. określając, czy zajęcia odbywają się w klinice, czy w domu pacjenta. Różne są także propozycje co do czasu trwania i częstości spotkań (por. Barbaro i wsp., 1986). Jednak wszystkie programy psychoeduka-

którzy rolę czynnika rodzinnego sprowadzają wyłącznie do genetyki, a zajmupomaganiem rodzinie, na pierwszy plan wysuwają emocjonalną reakcję rodziny na zachorowanie. Bezradność, troska, lęk, poczucie winy i inne stany psychiczne, doświadczane przez krewnych parjenta, a także ich niewiedza, jak postępować z chorym, są punktem wyjścia do "edukacji". Szkolenie takie programowo abstrahuje od systemowego charakteru zjawisk w rodzinie i od wpływu uczuć i postaw rodziców na przebieg choroby (Hatfield, 1990). 2 Aut.orzy,

ją się

70

cyjne oparte są na przekonaniu, że niezbędna jest taka edukacja, by rodzina umiała radzić sobie z zaburzonym i stresującym zachowaniem pacjenta chorego na schizofrenię. Część edukacyjna programów zawiera rzetelną informację na temat choroby, jej etiologii, diagnozy i przebiegu leczenia z akcentem na farmakoterapię. Część praktyczna obejmuje nauczanie sposobów rozwiązy­ wania wspólnie problemów, poprawę komunikacji w rodzinie i nabywanie specyficznych umiejętności w radzeniu sobie w opiece nad pacjentem chorym na schizofrenię. Niektóre programy (Liberman, 1987; Hogarty i wsp., 1986, 1991; Randolph i wsp., 1994) zawierają dodatkowo trening społecz­ nych umiejętności dla pacjentów. Niewątpliwie ich silną stroną jest stosunkowo nieskomplikowany, a przez to możliwy do szerokiego stosowania schemat postępowania. Praktycznie wszystkie programy psychoedukacyjne występujące w badaniach nad efektywnością psychospołecznego oddziaływania zawierały wspólne składowe (Anderson i wsp., 1986; Goldstein, 1995a): • wczesne włączenie rodziny w proces leczenia podnosząc jako istotny fakt odbarczenia bliskich pacjenta z poczucia winy; • program edukacyjny na temat schizofrenii zawierający informacje o modelu podatności na stres, teoriach etiologicznych, prognozowaniu, uzasadnieniu dla różnych form leczenia; • zalecenia służące postępowaniu z chorobą; • trening komunikowania się, w szczególności zmierzający do poprawy jasności komunikacji w rodzinie; • trening rozwiązywania problemów nakierowany na poprawę postępo­ wania z codziennymi problemami i konfliktami, radzenie sobie ze stresowymi wydarzeniami życiowymi itd.; • interwencje kryzysowe (w okresach poważniejszych stresów lub wyraźniejszych oznak rozpoczynającego się nawrotu). Gromadzone doświadczenie w stosowaniu tego typu programów pozwoliło rozpoznać, iż wyżej wymienione wspólne cechy programów mają wpływ na pewne istotne procesy emocjonalne zarówno pacjentów, jak i członków ich rodzin (Goldstein, 1995b). W efekcie zmienia się nastawienie członków rodziny do pacjenta i - wtórnie - lepszy jest przebieg choroby. Zmiany te dotyczą następujących wymiarów: •integrowania doświadczenia psychotycznego (psychozy) przez chorego i jego bliskich; • akceptacji możliwości pojawienia się przyszłych epizodów choroby; • akceptacji farmakoterapii dla kontrolowania objawów psychozy; •doceniania znaczenia obciążających wydarzeń życiowych jako czynników spustowych nawrotu choroby; • odróżniania cech osobowości od objawów choroby. Schematycznie modele psychoedukacyjne można ująć poprzez formułę:

71

RODZINA (jej naduwikłanie, krytycyzm lub wrogość) ~ PACJENT go nawroty) WSPÓŁPRACA: psychoedukacja ~ nawroty t

2.2. Psychoedukacja uwzględniająca rodzinę jako system3 O ile pierwsze modele psychoedukacyjne kładły nacisk na edukacyjnotreningowy aspekt spotkań, o tyle w ostatnich latach można spotkać wię­ cej programów, w których myślenie cyrkularne bierze górę nad upraszczającyin problematykę myśleniem linearnym. Niektórzy autorzy, zwłaszcza ci, którzy opisują zmiany poziomu UU (Brown i wsp., 1972; Barrowclough, Tarrier, 1987; Huguelet i wsp., 1995; King, Dixon, 1996) zwracają specjalną uwagę na fakt, że nie jest jasne, w jakim stopniu cechy przedchorobowe pacjenta wpłynęły na postawę krewnych. Nie wiadomo, czy wysoki Wskaźnik UU jest czynnikiem stresującym (według modelu podatnościowo-stresowego), czy jest reakcją na brzemię, jakie przynosi choroba krewnego i co najmniej częściowa odpowiedzialaność za opiekę nad nim. Niektóre z najnowszych badań katamnestycznych (McCreadie, 1993; Huguelet i wsp., 1995; King, Dixon, 1996) odwołują się do ponownych ocen Wskaźnika UU i podkreślają, że dynamika rodzinna jest bardziej złożona, niż poprzednie badania na to wskazywały. Z badań tych wynika, że cyrkularna, a nie linearna przyczynowość może być bardziej obiecującą teorią wyjaśniającą powiązanie pomiędzy przebiegiem choroby schizofrenicznej a Wskaźnikiem UU. Przykładem takiego podejścia, które w znacznym stopniu uwzględnia systemowe rozumienie rodziny, jest podejście proponowane przez Kuipers, Le:ffa i Lama (Kuipers i wsp., 1997). Jakkolwiek Julian Leff jest jednym z najbardziej znanych i cenionych twórców psychoedukacji, w modelu opisanym w 1992 roku (polska edycja ukazała się pięć lat później) można dostrzec wyraźny krok naprzód w stosunku do wczesnych modeli psychoedukacyjnych, gdzie nie doceniane było systemowe rozumienie procesu rodzinnego. Oprócz wyraźnych elementów psychoedukacyjnych, takich jak program szkoleniowy dla rodzin z zakresu wiedzy o chorobie i leczeniu oraz wyraźnie edukacyjnego stylu pracy terapeuty, widoczne są też motywy wzięte z podejść systemowych. Tak bowiem można traktować wrażli­ wość na kontekst (także kulturowy) i na mapę rodzinną, zainteresowanie informacją zwrotną od rodziny, dostrzeganie korzyści płynących dla rodzi-

3

ny z choroby, stosowanie pozytywnych przeformułowań w pracy z rodziną,

czy dostrzeganie faktu,

że

pozytywne zmiany w rodzinie

jej zagra-

nej (aczkolwiek autorzy nie odwołują się wprost do Miltona Ericksona czy Mary Selvini Palazzoli). Wobec łączenia elementów psychoedukacyjnych z systemowymi (w szerokim rozumieniu tego pojęcia) nie jest łatwo odpowiedzieć na - wydawałoby się - banalne pytanie, czym w swojej istocie jest model proponowany przez autorów. Oni sami używają pod swoim adresem określenia "terapeuci", a swoje podejście określają jako terapię, w której łączone są elementy psychoedukacji i strukturalnej terapii rodzinnej. Z drugiej jednak strony, stwierdzają, że nie nazywają swych oddziaływań „terapią rodzinną", co wiążą bezpośrednio z przesłaniem, że rodzice pacjenta nie ponoszą odpowiedzialności za zachorowanie i ~e wymagają terapii". Ta sprzeczność nie jest jedynie grą słów, lecz jest wyrazem fundamentalnego dylematu osób prowadzących psychoedukację: jak, nie wikłając się w rolę terapeuty rodzinnego i całą tradycję szukania patologii w rodzinie, podjąć działania zmierzające do zmiany postaw rodzinnych. I chociaż na poziomie deklaracji trudno tu o jednoznaczność, w praktyce team londyński z tym rozdarciem radzi sobie z biegłością wytrawnych terapeutów. Świadczy o tym :fachowość w rozwiązywaniu szczególnie trudnych problemów, nieprzeciętna wrażliwość na relację między terapeutą a rodziną czy na relację między terapeutami. Praktyczne rady cechuje ton zdrowego rozsądku, bez popadania w uproszczenia. Widoczne jest to na przykład przy rozwiązywaniu jednego z najtrudniejszych problemów w długoterminowym leczeniu osoby chorej na schizofrenię: kiedy pacjenta zachęcać do samodzielności, a kiedy uznać, że pacjent wymaga intensywnej opieki. Proponowane rozwiązania pozwalają uniknąć zarówno naiwności nadmiernego optymizmu (niekiedy obecnego wśród terapeutów systemowych), jak i destruktywnego pesymizmu (obecnego wśród edukatorów o nastawieniu skrajnie biologicznym). Należy podkreślić, że uwzględnienie w psychoedukacji perspektywy systemowej oraz włączenie niektórych metod z systemowej terapii rodzin pociąga za sobą szczególnego rodzaju nZamieszanie paradygmatyczne". O ile bowiem czysta psychoedukacja mieści się w konwencji modelu medycznego, jasnej i czytelnej dla rodziny, pacjenta oraz dla terapeutów prowadzą­ cych psychoedukację, o tyle podejście systemowe podważa schemat medyczny oraz stawia pod znakiem zapytania sam język tego schematu. Pomocą w tym momencie jest traktowanie "systemowej komplikatji"jako swego rodzaju poszerzenia czy pogłębienia spojrzenia, a nie jako konkurencji dla modelu medycznego.

Niektóre uwagi zawarte w tym podrozdziale pochodzą z recenzji pracy Kuipers, Leffa

i Lama autorstwa B. de Barbaro, zamieszczonej w ,,Psychiatrii Polskiej", XXII, 1998, 4, 487-

488.

72

mogą

żać. W arsenale terapeutów londyńskich pozostaje także sztandarowa wręcz metoda szkoły systemowej, jaką jest technika intencji paradoksal-

73

2.3. Fazy leczenia pacjenta a psychoedukacja Decydując się na wprowadzenie i kontynuatję oddziaływań psychoedukacyjnych wobec rodziny chorego na schizofrenię, zawsze należy być świadomym zarówno potężnych pozytywnych sił zawartych w tej metodzie, jak i potencjalnych, wynikających z niej zagrożeń - dla samego pacjenta, jak i jego rodziny. Należy też każdorazowo umieć odpowiedzieć na istotne pytanie, czy zastosowanie psychoedukacji ma służyć przede wszystkim odbarczeniu rodziny i pacjenta, a więc poprawie jego rokowania w przewlekłej chorobie, czy też przerzuceniu części odpowiedzialności i trudu postępowania z cierpiącym człowiekiem z psychiatry na rodzinę. Być może, uzasadnione jest staranie, by ciężar został odpowiednio rozłożo­ ny między poszczególne osoby uczestniczące w terapii, a jako istotny element procesu decyzyjnego przyjąć można fazę leczenia pacjenta. Różnie opisuje się fazy przebiegu schizofrenii, a nawet ich liczbę. N ajprostsey podział (Cole, Jacobs, 1989) wyróżnia: (1) fazę ostrą, w której poza intensywnym leczeniem pacjenta buduje się odpowiednie przymierze terapeutyczne z rodziną - zwykle poprzez odbarczenie emocjonalne, dostarczenie wiedzy na temat choroby i leczenia itd.; (2) fazę powracania do zdrowia (poprawy), szczególnie istotną dla dalszego przebiegu choroby i decydującą o wyborze sposobów włączania rodziny w proces leczenia, kiedy pomaga się rodzinie budować umiejętności minimalizujące ryzyko wczesnego nawrotu u krewnego; (3) fazę stabilizacji choroby na różnych poziomach remisji objawowej i społecznej, co tym samym pociąga za sobą potrzebę weryfikacji sposobu pracy z rodziną pacjenta. O ile w pierwszej fazie leczenia pacjenta oddziaływanie wobec rodziny ma - jak już wspomniano - głównie charakter podtrzymujący, o tyle w drugiej fazie, już po ustąpieniu ostrych objawów psychozy, sugeruje się odmienne postępowanie wobec rodziny, zależnie od stopnia chroniczności choroby pacjenta i jego przed- lub międzychorobowego funkcjonowania. Podejście psychoedukacyjne znajduje podstawowe zastosowanie raczej w rodzinach, gdzie krewny choruje przewlekle i/lub przejawia wcześniej­ sze wyraźne zaburzenia w sferze psychospołecznej. Tu właśnie, znajdują zastosowanie takie strategie psychoedukacyjne, jak treningi edukacyjne dla krewnych z następującymi sesjami dla indywidualnej rodziny, behawioralne terapie rodzinne w dornu lub ambulatorium oraz grupy wielorodzinne z udziałem pacjenta (Cole, Jacobs, 1989; Dixon, Lehman, 1995; Kanter i wsp„ 1987; McFarlane, Beels, 1983). W fazie trzeciej mogą mieć dalsze zastosowanie wszystkie powyższe formy oddziaływań rodzinnych. Wzrasta też rola grup samopomocy dla rodzin czy krewnych (Cole, Jacobs, 1989; Lehtinen, 1994; McFarlane i wsp., 1995). Wobec części lepiej rokujących pacjentów oddziaływania psychoedukacyjne, zarówno w drugiej, jak i w trzeciej fazie leczenia, mogą okazywać się zbędne, a nawet szkodliwe. Stosowanie ich wobec niektórych ro-

74

dzin i pacjentów może dawać w efekcie niepotrzebną stygmatyzację osoby leczonej, utrudniać procesy rozwojowe i emancypacyjne w obrębie rodziny, nasilać odpowiedzialność i kontrolowanie patjenta przez rodzinę, a co za tym idzie, postawy ochraniające i uzależniające u krewnych (Buchkrarner i wsp., 1986; Cole, Jacobs, 1989; Haley, 1980; Strauss, 1989). W takich właśnie sytuatjach, jak również wobec tzw. rodzin opornych, niezdolnych do korzystania z psychoedukacji, można i trzeba rozważać włączenie odpowiednio zmodyfikowanych sposobów systemowej terapii rodziny (Barbaro, 1992; Cole, Jacobs, 1989; Dixon, Lehman, 1995; Haley, 1980; Lehtinen, 1994). Takie systemowe - podejście do terapii rodziny z chorym na schizofrenię jest logicznym przedłużeniem kryzysowych interwencji wobec rodziny i strategii psychoedukacyjnych, a więc adaptuje ono metody terapii rodziny, odrzucając koncepcje odpowiedzialności rodziny za chorobę.

2.4. Podsumowanie Dominujący współcześnie model podatności na zranienie (Zubin, Spring, 1977), stanowiący podstawę teoretyczną oddziaływań psychospołe­ cznych w schizofrenii - w tym psychoedukacyjnego podejścia wobec rodzin - wskazuje, że zmienność w manifestowaniu się schizofrenii jest determinowana z jednej strony naturą podatności na zranienie pacjenta i stresów jego środowiska, z drugiej zaś jego indywidualnymi możliwościami i oparciem w. otoczeniu. Model ten uwzględnia jednocześnie heterogenny charakter grupy zaburzeń psychicznych (Cole, Jacobs, 1989; Wiederman i wsp„ 1994). Wskazuje na fazowy przebieg schorzenia, gdzie poszczególne etapy wymagają odpowiedniego, zindywidualizowanego postępowania, zarówno wobec pacjenta, jak i jego otoczenia społecznego. Wprowadzanie do psychiatrii psychoedukacji sprawiło, że model ten nie jest jedynie teorią porządkującą opis rzeczywistości, lecz podstawą stanowiącą punkt wyjścia dla konkretnych działań. W podejściu psychoedukacyjnym zawiera się swoisty sojusz między farmakoterapią a oddziaływaniami psychologicznymi: psychoedukatorzy wspierają ideę leczenia biologicznego, farmakoterapeuci zaś mają świadomość, że bez psychoedukacji wskaźnik rezygnacji z leczenia byłby znacznie wyższy. 'lb sprawia, że modele psychoedukacyjne stają się coraz częściej obowiązkowym elementem kompleksowego leczenia schizofrenii. W konsekwencji, w ciągu ostatnich dwudziestu lat nastąpiła radykalna zmiana w postrzeganiu znaczenia rodziny dla chorych na schizofrenię: z kłopotliwych petentów, czy osób współwinnych chorobie, przemienili w ważnych członków zespołu zaangażowanego w leczenie pacjenta, mogą­ cych wspólnie z chorym wpływać na łagodzenie skutków i poprawę przebiegu jego poważnej choroby.

75

Bibliografia Anderson C.M., Reiss D.J., Hogarty G.E.: Schizophrenia in the Family: A Practitioner's Guide to Psychoeducation and Management. Guilford Press, New York 1986. Barrowclough C., Tarrier N.:A behauioural family interuention with a schizophrenic patient: A case study. Behavioural Psychotherapy, 1987, 15, 252-271. Barbaro B., Rostworowska M., Cechnicki A.: Psychoedukacja rodzin pacjentów chorych na schizofrenię. Przegląd badań. Przegląd Lekarski, 1986, 43, 496--499. Barbaro B.: Brzemię rodziny w schizofrenii. Próba ujęcia systemowego. Sekcja Psychoterapii PTP, Kraków 1992. Brown G.W., Birley J.L.T., Wing J.K.: Influence offamily life on the course of schizophrenic disorder: A replication. British Journal of Psychiatry 1972, 121, 241-258. Brown G.W., Mon ck E., Carstairs G., Top ping G.: The influence of family life on the course of schizophrenic illnesses. British Journal of Preventive and Sociale Medicine, 1962, 16, 55-68. Buchkramer C., Schultze-Monking H., Lewandowski L.: Emotional atmosphere in families of schizophrenic outpatients: relevance of a practiceoriented assessment instrument. W: Goldstein M., Hand L, Halweg K. (eds): Treatment of Schizophrenia: Family Assessment and lntervention. Springer Verlag, Berlin 1986, 79-84. Cole S.A., Jacobs J.: Family Treatment of Schizophrenia. Treatments of Psychiatrie Disorders. American Psychiatrie Association, 1989, 2, 1543-1567. Dix on L.B., Lehman A.F.: Family interuentions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1995, 21, 4, 631--B43. Go 1dst ei n M.J .: Psychoeducation and relapse prevention. Int. Clin. Psychopharmacol., Suppl. 1995a, 5, 59-69. Go Id st ei n M.J.: Ef{ectiueness of Psychoeducational F amily Therapy in the Treatment of Schizophrenic Disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 1995b,21,4,361-376. Hal ey J.: Leaving Home: The Therapy of Disturbed Young People. McGraw-Hill, New York 1980. Hatfield A. B.: Psychological cost of schizophrenia to the family. Social Work, 1978, 23, 355-359. Hatfield A.B.: Semantic barriers to family and professional collaboration. Schizophrenia Bulletin, 1986, 3, 325-336. Hatfield A.B.: Family Education in Mental lllness. The Guilford Press, New York 1990. Hogarty G„ Anderson C.M., Reiss D., Kornblith S.J., Greenwald D.P., Ja vna C.D., Madonia M.J.: Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1986, 43, 633--B42.

76

Hogarty G., Anderson C„ Reiss D.: Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1991, 48, 340-347. Huguelet Ph., Favre S., Binyet S., Gonzales Ch.: Stabilite et role prognostique de l'emotion exprimee des familles dans l'euolution d'une cohorte de patients schizophrenes suiuis durant cinq ans. Annales Medico-Psychologiques, 1995, 153, 10,687-695. Kan ter J., Lamb H.R., Loper C.: Expressed Emotion in families: a critical reuiew. Hospital and Community Psychiatry, 1987, 38, 374--380. Ki n g S., Di xon M.J.: The influence of expressed emotion, family dynamics, and symptom type on the social adjustment of schizophrenic young adults. Archives of General Psychiatry, 1996, 53, 1098-1104. Kuipers L., Le ff J., Lam D.: Praca z rodzinami chorych na schizofrenię. Wyd. Instytutu Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997. Le h t i n en K.: Need-adapted treatment of schizophrenia: family interuentions. British Journal of Psychiatry, Suppl., 1994, 23, 4, 89-96. Liberman R.: Coping and competens as protective factors in the uulnerabilitystress model of schizophrenia. W: Goldstein M., Hand I„ Halweg K. (eds): Treatment of Schizophrenia: Family Assessment and Intervention. Springer Verlag, Berlin 1986, 201-216. Liber ma n R.P.: Psychiatrie Rehabilitation of Chronic Mental Patients. American Psychiatrie Press, Washington D.C. 1987. McCreadie R.G., Robertson L.J., Hall D.J„ Berry I.: TheNithsdale surveys XI. Relatiues' expressed emotion: Stability over fiue years and its relation to relapse. British Journal of Psychiatry, 1993, 162, 393-398. McFarlane W.R.: Family Psychoeducational Treatment. W: Gurman AS., Kniskern D.P. (eds): Handbook of Family Therapy. Vol. II. Bnmner/Mazel Publishers, New York 1991, 363-395. McFarlane W.R„ Beels C.C.:A decision-tree model for integrating family therapies for schizophrenia. W: McFarlane W.R. (ed.): Family Therapy in Schizophrenia. Guilford Press, New York 1983, 325-335. McFarlane W.R., Link B., Dushay R„ Marchal J., Crilly J.: Psychoeducational multiple family groups: four-year relapse outcome in schizophrenia. Family Process, Suppl., 1995, 5, 59-69. Neuchterlein K. H., Dawson M. E.:Aheuristic uulnerability/stress model of schizophrenic episodes. Schizophrenia Bulletin, 1984, 10, 300-312. Randolph E.T., Eth S„ Glynn S.M., Paz G.C., Leong G.B„ Shaner AL., Strachan A, Vort van W., Escobar J.I., Liberman R.P.: Behavioural family management in schizophrenia: Outcome of a clinic-based intervention. British Journal of Psychiatry, 1994, 164, 501-506. Rostworowska M.: Zależność przebiegu schizofrenii od klimatu emocjonalnego rodziny mierzonego Wskaźnikiem Ujawnianych Uczuć, Kraków 1991. Nie opublikowana praca doktorska. Strauss J .S.: Subjective Experiences of Schizophrenia: Toward a New Dynamie Psychiatry-Il. Schizophrenia Bulletin, 1989, 15, 2, 179-187.

77

Va ug h n C.E., Le ff J.P.: The measurement of Expressed Emotion in the Families Psychiatrie Patients. British Journal of Social and Clinical Psychology, 1976, 15, 157-165. Wiederman G„ Halweg K., Hank G„ Feinstein E„ Muller U„ Dose M.: Deliverability of psychoeducational family management. Schizophrenia Bulletin, 1994, 20, 3, 547-556. Zubin T., Spring B.: Vulnerabillity-a new view ofschizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 1977, 86, 103-126.

Jolanta Robak

3. Efektywność psychoedukacji w schizofrenii 3.1. Uwagi wstępne Badania nad efektywnością podejścia psychoedukacyjnego w terapii rodziny pacjentów z zaburzeniami schizofrenicznymi grupują się w dwóch "generacjach" (Goldstein, 1995; Mari, Streiner, 1994). W ramach pierwszej generacji badań prowadzonych w różnlch kontekstach kulturowych i instytucjonalnych efektywność terapii psychoedukacyjnych stosowanych równolegle z farmakoterapią porównywano z efektywnością rutynowego leczenia ambulatoryjnego. W badaniach drugiej generacji autorzy posługują się bardziej złożony­ mi modelami eksperymentalnymi. W odróżnieniu od badań pierwszej generacji, które jednoznacznie wykazały wyższość interwencji rodzinnych wobec zwykłego postępowania w zapobieganiu nawrotom psychozy, badania drogiej generacji dają niejednoznaczne rezultaty. Wyraźniej wskazują, iż efektywność psychoedukacyjnych interwencji rodzinnych w schizofrenii jest po części funkcją typu, zakresu i postaci stosowanych interwencji, miejsca leczenia i innych zmiennych (Goldstein, 1995).

3.2. Psychoedukacyjne oddziaływanie w schizofrenii badania pierwszej generacji Począwszy od późnych lat 70., pojawiły się badania koncentrujące się na tym, czy określone rodzaje zaangażowania rodziny pacjenta w czasie fazy stabilizacji (po ostrym epizodzie psychotycznym) wraz z podtrzymują-

1 Przy opisie oddziaływań psychoedukacyjnych używane jest tu, często przyjmowane w innych pracach, określenie .terapia". Wśród autorów nie ma zgodności, czy psychoedukację należy traktować jako terapię, czy jest to bardziej poradnictwo lub inna jeszcze forma oddziaływania (por. część III, rozdz. 2.4).

79

cą farmakoterapią, mogą redukować ryzyko nawrotu choroby. Programy te były nakierowane na specyficzne problemy pacjentów i ich rodzin w okre-

sie poszpitalnym. Nazywane "psychoedukacyjnymi", nie wynikały z jakiejś określonej teorii dynamiki rodziny, czy też tradycyjnych sposobów terapii rodziny, ale z perspektywy empirycznej, a zwłaszcza z badań nad Wskaźnikiem Ujawnianych Uczuć (UU) (Expressed Emotion), Wskaźni­ kiem Zaburzeń Komunikacji (CD) (Communication Deuiance) oraz oceną stylu afektywnego (AS) (Affectiue Style) (Doane i wsp., 1981; Cole, Jacobs, 2 1989). Dokumentowanie wpływu UU, CD oraz AS na przebieg schizofrenii stanowiło podstawę rozwijania różnych programów psychoedukacyjnych nakierowanych na modyfikowanie tych procesów wewnątrzrodzin­ nych, które - zgodnie z hipotezami - wzmagają ryzyko nawrotu psychozy, a co za tym idzie - rehospitalizacji i deterioracji pacjenta (Anderson i wsp., 1986; Goldstein, 1995; Lefley, 1992; Mari, Streiner, 1994).

Takie wyniki wyraźnie wskazywały na pozytywny dodatkowy efekt psychoedukacji rodziny w połączeniu ze średnimi dawkami neuroleptyków w zapobieganiu nawrotom psychozy. Program interwencji społecznej Leffa W badaniach Juliana Leffa (Leff i wsp„ 1982) porównywano typową Program zawierał dla krewnych oraz sesje w domu dla rodzin i pacjenta. Wszyscy pacjenci otrzymywali farmakoterapię w postaci leków depot. W badaniach selekcjonowano rodziny o wysokim UU i charakteryzujące się spędzaniem czasu z krewnymi powyżej 35 godzin tygodniowo. Oddziaływanie nakierowane było na redukcję tych wskaźników. opiekę ambulatoryjną z interwencją psychospołeczną. dwusesyjną psychoedukację dla rodzin, grupę wsparcia

Tabela 2 Wskaźnik

3.3. Wyniki badań pierwszej generacji Model kryzysu Goldsteina W tym modelu (Goldstein i wsp., 1978, Goldstein i wsp., 1995) włącza­ no do programu głównie pacjentów z pierwszym lub drugim epizodem choroby, nie w pełni oceniając poziom UU w rodzinach. Porównywano też znaczenie małych lub średnich dawek neuroleptyków przy zastosowaniu terapii rodziny lub bez niej. Psychoedukacja rodziny składała się z 6 sesji ambulatoryjnych z pacjentem i jego rodziną i nastawiona była na poprawę rozumienia wydarzeń i okoliczności towarzyszących epizodowi psychozy, a także poprzez identyfikowanie stresorów i rozwijanie strategii radzenia sobie - na planowanie postępowania w obliczu ewentuąlności nastę­ pnych. Tabela 1 Wskaźnik

Interwencje psychospołeczne Opieka rutynowa

nawrotów po 9 miesiącach i 2 latach po 9 miesiącach

po 2latach

8% 50%

40% 78%

Behawioralny program psychoedukacyjny dla rodzin Falloona W ramach tych badań (Falloon i wsp., 1982) porównywano 9-miesięcz­ ny program behawioralnej terapii rodzin w domu z indywidualną terapią podtrzymującą pacjenta przy podobnym leczeniu farmakologicznym. Wyselekcjonowano rodziny z wysokim Wskaźnikiem UU lub wysokim poziomem doświadczonego stresu. Program zawierał dodatkowo poza dwiema sesjami szkoleniowymi dla obu grup trening umiejętności komunikacji i rozwiązywania problemów. Tabela 3

nawrotów po 6 miesiącach w 4 grupach badań Wskaźnik

Psychoedukacja rodziny Brak psychoedukacji rodziny

neuroleptyków

22% 48%

0% 17%

niniejszej pracy pominięte zostaną badania dotyczące zaburzeń komunikacji (CD) i stylu afektywnego (A.."l). Mimo niemałej użyteczności tych zmiennych, po latach okazało się, że najsilniejszym predyktorem przebiegu schizofrenii jest Wskaźnik Ujawnianych 2W

Uczuć.

80

nawrotów po 9 miesiącach i 2 latach

Średnia dawka

Niska dawka neuroleptyków

Behawioralny program psychoedukacyjny w domu Indywidualna terapia podtrzymująca pacjenta

po 9 miesiącach

po2 latach

6% 44%

17% 83%

Dalsze opracowanie wyników ujawniło jednak występowanie mininawrotów u części pacjentów z programu psychoedukacyjnego, ale ogólnie charakteryzowały się one lżejszym przebiegiem i znacznie niższym wskaźnikiem hospitalizacji (także ilości czasu spędzonego w szpitalu) oraz lepszym przystosowaniem społecznym, zawodowym i rodzinnym. 81

Badania Randolpha Choć późno opublikowane (Randolph i wsp„ 1994), badania te również należą do generacji pierwszej. Pacjenci z rodzin o wysokim i niskim UU byli losowo kierowani do psychoedukacyjnego behawioralnego leczenia (według modelu Falloona) bądź rutynowej opieki poszpitalnej. Wskaźnik nawrotów po roku wyniósł odpowiednio dla obu grup: 14,3 i 55%. Badania potwierdziły efektywność interwencji rodzinnej zarówno w ograniczaniu ilości nawrotów, jak i w ograniczaniu ich głębokości. Zawiodły jednak w zakresie potwierdzenia interakcji między poziomem UU rodzin i rodzajem postępowania w przewidywaniu nawrotu. Sugerowały jednak pożyteczność tej formy interwencji nie tylko dla pacjentów z rodzin o wysokim UU.

Model psychoedukacji rodziny Bogarty' ego i Anderson Model ten (Hogarty i wsp., 1986; Anderson i wsp., 1986) porównywał efektywność psychoedukacji rodziny z treningiem umiejętności społecz­ nych dla pacjenta oraz efektywność kombinacji tych dwóch metod (z równoczesną farmakoterapią) w stosunku do grupy pacjentów pozostających jedynie w leczeniu farmakologicznym. Wszyscy pacjenci żyli w rodzinach o wysokim UU. Tabela 4 Wskaźnik nawrotów

po roku i 2 latach

Psychoedukacja rodziny Trening umiejętności społecznych dla pocjenta Psychoedukacja + trening umiejętności Wyłącznie farmakoterapia

Po roku

Po 2 latach

19% 20% 0% 38%

29% 50% 25% 62%

'

Modele behawioralne i symboliczne Tarriera

Wskaźnik nawrotów w okresie 9 miesięcy wyniósł odpowiednio 8 i 17% dla obu grup psychoedukacji rodziny (symbolicznej i behawioralnej) i 43 i 53% dla dwóch kontrolnych. Tak więc wskaźnik nawrotów w grupach eksperymentalnych (u rodzin o wysokim UU) był podobny do tegoż u pacjentów z rodzin o niskim UU, poddanych lub nie edukacji na temat choroby (odpowiednio- 22 i 20%). Stąd edukacja sama w sobie nie okazała się szczególnie efektywna w zapobieganiu nawrotom w przeciwieństwie do specyficznych metod psychoedukacyjnych zastosowanych w grupach eksperymentalnych.

W świetle powyższych wyników można stwierdzić, że badania te są zgodne w swoich podstawowych ustaleniach. Systematyczna psychoedukacja rodziny (stosowana w różnych modelach i programach) redukuje nawroty psychozy zdecydowanie wyraźniej niż tylko regularna podtrzymująca farmakoterapia. Nie jest jednak jednoznaczne, które aspekty oddziaływa­ nia są najbardziej istotne. Niejasne jest np. znaczenie miejsca psychoedukacji (dom pacjenta czy ambulatorium), znaczenie włączania bądź nie pacjenta do oddziaływań oferowanych jego bliskim, ograniczenie tego podejścia jedynie do rodzin o wysokim Wskaźniku UU, czy też stosowanie wobec szerszej populacji rodzin chorych na schizofrenię, w tym o niskim UU. Badania te nie doprowadziły też do odpowiedzi na pytanie, które zmienne programów psychoedukacyjnych są najbardziej efektywne: jaki wpływ masamo zaangażowanie rodziny w proces leczenia pacjenta, na ile istotne jest edukowanie na temat choroby, czy ma znaczenie aktywne towarzyszenie rodzinie w modyfikowaniu wzorców interakcyjnych poprzez trening komunikacji, rozwiązywanie problemów, interwencje kryzysowe itd. Badania nad psychoedukacją drugiej generacji w większym lub mniejszym stopniu koncentrują się na tych właśpie zagadnieniach oraz dodatkowo starają się określić zakres sytuacji i stanów, w których interwencje rodzinne są efektywne dla pacjentów schizofrenicznych.

3.4. Badania drugiej generacji

Te badania (Behavioral-Enactive and Symbolic Family Models) (Tarrier i wsp., 1988) wyraźnie różnią się od wcześniejszych. Stosowano dwa zróżnicowane podejścia: „symboliczne" - poprzez dyskutowanie i instrukcj~ oraz "behawioralne" poprzez granie ról, ćwiczenie zachowań i przewodnictwo w działaniach. Badaniem objęci byli pacjenci z rodzin o wysokim UU. Obie grupy dodatkowo porównano z grupą rodzin o wysokim UU, która otrzymała jedynie dwie sesje szkoleniowe, i z grupą typowo ambulatoryjną. Te cztery grupy porównano też z dwiema grupami pacjentów z ro· dzin o niskim UU, które otrzymały jedynie sesje szkoleniowe lub rutynowe leczenie ambulatoryjne.

W badaniach tych (Linszen, 1993) oceniano wyniki leczenia 76 młodych pacjentów, z których ponad połowę hospitalizowano po raz pierwszy. Okres hospitalizacji wynosił średnio 13,5 tygodnia. W tym czasie rodziny pacjentów uczestniczyły w 3-4 sesjach edukacyjnych. Wszyscy pacjenci mieli zapewnioną przez okres jednego roku ciągłość opieki ze strony tego samego terapeuty. Porównano rezultaty ciągłej kompleksowej indywidualnej opieki (ok. 3 miesiące oddziału dziennego, następnie ambulatorium), bogatej w zakresie podtrzymującej i psychoedukacyjnej terapii indywidualnej wo-

82

83

Badania amsterdamskie Linszena

bee pacjenta (wiedza na temat choroby i objawów prodromalnych, rozpoznawanie stresów, uczenie się mechanizmów radzenia sobie, motywowanie do współudziału w farmakoterapii itd.), z takim samym modelem opieki, ale uzupełnionym o program interwencji rodzinnej Falloona prowadzonej od początku pobytu na oddziale dziennym. Podobnie jak w badaniach Randolfa, uwzględniono też poziom UU we wszystkich rodzinach.

grup, z włączeniem pacjenta (McFarlane i wsp., 1995a; 1995b). Badania wykazały, że taki model pracy wiąże się z niższym wskaźnikiem nawrotów (12,5% po roku i 25% po 2 latach) niż w podobnych programach przeznaczonych dla pojedynczych rodzin (odpowiednio 23,5% po roku i 41,1% po 2 latach). Wieloośrodkowa replikatja tego modelu wykazała podobne rezultaty, jakkolwiek różnice między grupami były mniej dramatyczne.

Tabela 5 Wskaźniki

3.5. Wnioski praktyczne

nawrotów po roku

Rodzaj interwencji

wysoki UU

niski UU

Kompleksowa opieka indywidualna Kompleksowa opieka indywidualna z psychoedukacją rodziny

23% 18%

0% 13%

Badania amsterdamskie -jak się okazuje UU jako predyktora nawrotu.

wskaźnika

potwierdziły

ważność

ł

Badania strategii leczenia Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego Przeprowadzone przez NIMH w Stanach Zjednoczonych (Keith i wsp., 1989) szerokie wieloośrodkowe badania miały na celu określenie różnych strategii - w tym alternatywnych farmakologicznych - redukujących nawroty w schizofrenii, a także znaczenie dodatkowego intensywniejszego, domowego programu terapii rodzin (w modelu Falloona), w opozycji do mniej intensywnego zaangażowania rodziny w proces leczenia (podtrzymujące leczenie rodziny). Postawiono też pytanie, czy włączenie rodziny do podtrzymującego leczenia pacjenta (terapii indywidualnej) wspiera ści płynące ze stosowania bardziej ryzykownych strategii farmakoterapii w postaci niższych, niż standardowe, dawek leków lub w:i;-ęcz okresowego przerywanego stosowania leków. Posługując się różnymi wskaźnikami stanu klinicznego i nawrotu, badania te nie wykazały, by uzupełnienie strategii leczenia niskimi lub przerywanymi dawkami leków poprzez psychoedukację poprawiło ostateczne rezultaty. Badania te jednak sugerują, iż angażowanie rodzin w proces leczenia i ich edukacja są skutecznym składni­ kiem podtrzymującym dla pacjenta i jego krewnych podczas trudnego okresu przejścia ze szpitala do leczenia pozaszpitalnego.

Program McFarlane'a Pośrednią pozycją pomiędzy grupami jedynie dla krewnych a programami przeznaczonymi dla pojedynczych rodzin jest model McFarlane'a, w którym psychoedukacja realizowana jest w ramach wielorodzinnych

84

W badaniach efektywności psychoedukacji w schizofrenii opisuje się kilka różnych typów interwencji rodzinnych: 1. Terapia indywidualnej rodziny włączająca pacjenta i jego bliskich, zawiera zwykle odbywającą się w domu lub ambulatorium edukację, budowanie umiejętności rozwiązywania problemów oraz interwentje kryzysowe. 2. Spotkania grupy krewnych - w tym grupy wielorodzinne bez udziału pacjenta - mające na celu pomaganie krewnym w radzeniu sobie z chorobą. 3. Grupy wielorodzinne, podobnie jak grupy dla krewnych, dotyczące edukacji i strategii radzenia sobie, lecz z włączeniem samego pacjenta (Cole, Jacobs, 1989; Dixon, Lehman, 1995; Goldstein, 1995; Lehtinen, 1994; McFarlane, Beels, 1983). Każde z tych podejść koncentruje się na teraźniejszości i projektach na przyszłość, abstrahując od problemu ,jak doszło do schizofrenii", i pomaga pacjentowi w stopniowym powrocie do środowiska rodzinnego i społeczno­ ści, a rodzinie w reorganizatji wokół efektywnego radzenia sobie z chorobą. Liczne badania przekonywająco dowiodły, że dołączenie interwencji rodzinnych jest bardziej efektywne niż rutynowa opieka nad pacjentem, definiowana jako farmakoterapia wraz z dodatkową interwencją kryzysową w razie potrzeby (Mari, Streiner, 1994). Niektóre badania wskazują na większą efektywność interwencji rodzinnych w okresie dwóch lat w zakresie zapobiegania nawrotom psychozy i poprawy funkcjonowania społecz­ nego pacjenta, niż terapia indywidualna podtrzymująca lub zorientowana na trening umiejętności społecznych (Cole, Jacobs, 1989; Goldstein, 1995;

Mari, Streiner, 1994). Problem korzyści płynących z podejścia psychoedukacyjnego wobec rodziny komplikuje się przy próbie oceny poszczególnych typów i zakresu interwencji rodzinnych. Wiadomo już, iż kilka sesji edukacji rodziny, nawet z udziałem pacjenta, nie poprawia długoterminowego przebiegu zaburzeń schizofrenicznych (Jenkins, Karno, 1992; Kanter i wsp., 1987; Lefley, 1992; Mari, Streiner, 1994). Wyraźnie widać też, że regularne, intensywne postępowanie wobec indywidualnych rodzin w warunkach domowych zwykle nie jest konieczne. Liczne badania jednocześnie sugerują, że grupy dla 85

krewnych mogą być równie efektywne, jak indywidualna terapia rodziny, jeżeli krewni faktycznie i regularnie w nich uczestniczą (Cole, Jacobs, 1989; Goldstein, 1995). Ta rozstrzygająca kwestia uczestnictwa częściowo tylko wiąże z unikaniem stygmatyzacji poprzez identyfikowanie

jak ten nastawiony na psychoedukację indywidualnej rodziny. Przy braku jednoznacznych rozstrzygnięć kwestie te należy rozważać w odniesieniu do podstawoWYch założeń dotyczących samej schizofrenii. Z jednej strony można przyjąć, że osoba z tym zaburzeniem jest obarczona niesprawnością - zmieniającą na. przestrzeni czasu, lecz niesprawność ta pozostaje trwała i względnie przewlekła. Przy takim założeniu podstawowym celem programów dla rodzin jest towarzyszenie i wspieranie krewnych w ich wysiłkach opieki nad pacjentem. Dla najbardziej chronicznych i poważnie chorujących pacjentów jest to przekonanie uzasadnione, a spotkania grupowe krewnych stanowią tu rozwiązanie efektywne (także w sensie ekonomicznym). Z drugiej strony, w WYPadku młodszych pacjentów i/lub krócej chorują­ cych, osiągających wyraźne remisje, niewłaściwe WYdaje podejście traktujące ich od początku jako zinwalidyzowanych i wymagających kierowania przez innych ludzi (Cole, Jacobs, 1989; Goldstein, 1995; Lehtinen, 1994; McFarlane, Beels, 1983; Penn, Mueser, l.996). Jest i inna kontrowersja: wątpliwym założeniem grup jedynie dla krewnych jest przyjęcie, że świeżo WYPisany pacjent nie jest zdolny rozumieć i uczestniczyć w programie nakierowanym na osiągnięcie takich celów, jak integracja doświadczenia psychozy, akceptacja podatności na nawroty, zależność od leków, rozumienie czynników spustowych czy różnico­ wanie cech osobowości od objawów choroby. W innych programach psychoedukacyjnych koncentrujących się na indywidualnej rodzinie wraz z pacjentem przyjmuje się, że osoba ze schizofrenią jest zdolna do brania odpowiedzialności za swoje zachowania i może pozytywnie przyczyniać się do popraWJ klimatu w rodzinie (Anderson i wsp., 1986).

z innymi rodzinami chorych psychicznie. Krewni nie uczestniczący w grupach psychoedukacyjnych to często ci, którzy maJą krewnego po przebytym pierwszym epizodzie lub po krótkim okresie choroby, podzielający czę­ sto jego przekonanie, że choroba nie powróci, albo ci, którzy usiłują odseparować się od głęboko i obciążająco chorującego krewnego (Goldstein, 1995). Pacjenci z tego typu rodzin mają często najWYższe ryzyko nawrotu. Dla nich indywidualne spotkania rodzinne, często mające miejsce w domu, mogą stanowić jedyną alternatywę (prawdopodobnie w obrębie spójnego modelu opieki środowiskowej, np. Clinical Case Management) (Cole, Jacobs, 1989; Jenkins, Karno, 1992; Kanter i wsp„ 1987). Równie ważną kwestią jest to, czy programy rodzinne redukują ryzyko nawrotu u pacjentów uczestniczących w całościowych, spójnych programach opieki nad pacjentem (ale takich, które WYkraczają poza ZWYkłe postępowanie farmakologiczne). Badania pierwszej generacji jasno pokazały WYŻSZOŚĆ oddziaływań rodzinnych nad rutynowym farmakologicznym postępowaniem (Mari, Streiner, 1994). Jednak WYniki badań drugiej generacji pokazują wyraźnie, iż rezultaty mogą różnić się znacząco w zależności od rodzaju i spójności porównywanego leczenia. Ubogi program postępo­ wania z pacjentem porównywany z behawioralnym leczeniem rodziny jednoznacznie wskazuje na przewagę drugiego podejścia (Cole, Jacobs, 1989; Goldstein, 1995). Jednak badania Linszena (Linszen, 1993) ujawniają, że dodanie behawioralnej terapii rodziny do standardowego, ale spójnego programu indywidualnej podtrzymującej terapii pacjenta, jego psychoedukacji oraz kilku sesji edukacyjnych dla samych krewnych nie ujawnia szczególnych, wyraźnych korzyści (Goldstein, 1995). Niewiele więcej osiąga poprzez uzupełnienie postępowania intensywną terapią rodziny, jeżeli standardowa opieka jest definiowana jako stały system wsparcia dla rodzin oraz system zawierający właściwe postę­ powanie farmakologiczne wobec pacjenta, trening umiejętności i comiesię­ czne grupy dla krewnych, jak to miało miejsce w projekcie NIMH (Goldstein, 1995; McFarlane i wsp., 1995a). A więc, im bardziej całościoWY system standardowej opieki nad pacjentem i jego rodziną i im więcej ciągło­ ści tej opieki, tym mniej prawdopodobny jest dodatkoWY profilaktyczny efekt dołączonego procesu intensywnej terapii rodziny. Wieloośrodkowe badania Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego w USA wskazują, iż te zajęcia dla bliskich, wraz z ciągłą grupą wsparcia dla nich, są równie efektywne, jak ten sam model uzupełniony o domową psychoedukację indywidualnej rodziny. Wynikają z tego dwie istotne kwestie: pierwsza dotyczy WYłączania pacjentów z programów rodzinnych, a druga: czy program adresowany do grup rodzin jest równie efektywny,

Badania nad Wskaźnikiem UU wywołały ogromne zainteresowanie osób zajmujących się problemami rodziny, wpłynęły na sposób rozumienia rodziny i praktykę terapeutyczną. Wywiad CFI stał się inspiracją do coraz powszechniejszych badań poszukujących noWYch metod pomiaru atmosfery rodziny oraz prób określenia innych czynników mających wpływ na przebieg choroby. W WJniku tego doszło do pogłębienia rozumienia Wskaźnika UU, który być może nie ogranicza się WYłącznie do określenia emocjonalnych postaw najbliższych krewnych wobec pacjenta, ale odbija również pewną rzeczywistość interakcyjną pomiędzy krewnymi a pacjentem. Na ten rodzinny kontekst składają się cechy charakterystyczne krewnych w postaci cech osobowości, umiejętności radzenia sobie, możliwości wyjaśniania przyczyn objawów choroby, jak również cechy charakterystyczne pacjentów w postaci cech osobowości, objawów klinicznych i stylu radzenia sobie oraz pewne aspekty relacji przedchorobowej i aktualnej krew-

86

87

3.6. Podsumowanie

nych z pacjentem. Oznaczałoby to, że Wskaźnik UU powinien być traktowany jako czynnik opisujący ową rzeczywistość interpersonaJną pomiędzy krewnymi a pacjentem. Nie opisuje zatem relacji jednokierunkowej, linearnej (postawa krewnego wobec pacjenta), lecz w swej istocie wskazuje na pewne cechy systemu. Wskaźnik UU jest nadal jedną z najbardziej interesujących i inspirujących hipotez badawczych dotyczących czynnika rodzinnego w chorobach psychicznych.

*** Zarówno terapie oparte na paradygmacie systemowym, jak i model psychoedukacyjny, oparty na Teorii Ujawnianych Uczuć, mają swoje zalety i wady. Szkoły systemowe zachęcają do głębszego rozumienia procesu rodzinnego oraz proponują wiele nowatorskich technik terapeutycznych. Model psychoedukacyjny zauważa biologiczny wymiar choroby i konieczność uwzględnienia brzemienia emocjonalnego, jakie dźwiga rodzina. Jednocześnie przedstawia konkretne sposoby, jak poprzez redukcję naduwikłania i krytycyzmu krewnego obniżyć ryzyko nawrotu u chorego. W ostatnich latach można obserwować zbliżenie, a nawet twórczą syntezę między podejściem terapeutycznym opartym na założeniach terapii systemowej a psychoedukacją. W warstwie teoretycznej istota tego zbliże­ nia polega na uznaniu przez terapeutów systemowych znaczenia Teorii Ujawnianych Uczuć (np. Cecchin i wsp., 1992), a przez osoby prowadzące psychoedukację - uznaniu zjawisk cyrkularnych w rodzinie (Kuipers i wsp., 1997). Jednak samo docenienie niektórych rozstrzygnięć teoretycznych nie zawsze prowadzi do ich praktycznego wykorzystania. Wykorzystanie wszystkich silnych stron poszczególnych szkół jest o tyle trudne, że psychoedukacja i terapia systemowa oparte są na innych paradygmatach, stosują inne języki, a nawet inny jest klimat spotkania z rodziną (bardziej "pedagogiczny" lub bardziej "terapeutyczny", bardziej rozumiejący lub bardziej konfrontujący). Tak więc idea łącznego wykorzystania tego, co słusz­ ne w podejściu systemowym, i tego, co słuszne w psychoedukacji, pozostaje ważnym wyzwaniem dla tych, którzy podejmują trud pomocy rodzinie osoby chorej na schizofrenię i zespoły schizofrenopodobne.

Bibliografia Anderson C.M„ Reiss D.J., Hogarty G.E.: Schizophrenia in the Family: A Practitioners Guide to Psychoeducation and Management. Gui1ford Press, New York 1986. Ce echin G., Lane G., Ray W.A.: lrreuerence. A Strategy for Therapists' Suruiual. Karnac Books, London-New York 1992.

88

Cole S.A., Jacobs J.: Family Treatment of Schizophrenia. W: Kar as u T.B. (ed.): Treatments of Psychiatrie Disorders. Ameńcan Psychiatrie Association, Washington D.C. 1989, 2, 1543-1567. Dix on L.B., Lehman A.F.: Family interuentions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1995, 21, 4, 631-643. Doane J.A., West K.L., Goldstein M., Rodnick E.H., Jones J.E.: Parental communication deuiance and affective style: Predictors of subsequent schizophrenic spectrum disorders in vulnerable adolescents. Archives of General Psychiatry, 1981, 38, 679-685. Fallo on I.R.H„ Boyd J.L„ McGill C.W.: Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: A controlled study. New England Journal ofMedicine, 1982, 306, 1437-1440. Goldstein M.J., Rodnick E.H., Evans J.R., May P.R.A., Steinberg M.R.: Drug and family therapy in the aftercare of acute schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 1978, 35, 11, 1169-1177. Goldstein M.J.: Psychoeducation and relapse preuention. Int. Clin. Psychopharmacol„ Suppl., 1995, 5, 59-69. Goldstein M.J„ Miklowitz D.J.: Effectiueness of Psychoeducational Family Therapy in the Treatment of Schizophrenic Disorders. Journal of Maritał and Family Therapy, 1995, 21, 4, 361-376. Hogarty G.E., Anderson C.M., Reiss D.J„ Kornblith S.J., Green w ald D.P., Jaine C.D., Madonia M.J.: Family education, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare of schizophrenia. Archives of Generał Psychiatry, 1986, 44, 633-642. Jenkins J.H., Karno M.: The Meaning of Expressed Emotion: Theoretical lssues Raised by Cross-Cultural Research. Am. J. Psychiatry, 1992, 149, 1, 9--21. Kan ter J.S.: Coping Strategies for Relatives of the Mentally lll. Wyd. II. The National Alliance for the Mentałly Ill, Washington D.C. 1984. Kan ter J„ Lamb H.R., Loper C.: Expressed Emotion in families: a critical review. Hospitał and Community Psychiatry, 1987, 38, 374--380. Keith S., Schooler N., Bellack A., Matthews S„ Mueser K., Haas G.: The infiuence offamily management on patient stabilization. Schizophrenia Research, 1989,2,224. Kuipers L„ Leff J„ Lam D.: Praca z rodzinami chorych na schizofrenię. IPiN, Warszawa 1997. Leff J., Kuipers L., Berkowitz R„ Eberlein-Fries R., Sturgeon D.: A controlled trial of social interuention in the families of schizophrenia patients. British Journal of Psychiatry, 1982, 141, 121-134. Leff J., Berkowitz R., Shavit N„ Strachan A., Glass I., Vaughn C.: A trial of family therapy uersus a relatiues' group for schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1989, 154, 58-66. Lefley H.P.: Expressed Emotion: Conceptual, Clinical and Social Policy Jssues. Hospital and Comunity Psychiatry, 1992, 43, 6, 591-598. Leh tinen K.: Need-adapted treatment of schizophrenia: family interuentions. Br. J. Psychiatry, Suppl., 1994, 23, 4, 89--96.

89

Linszen D.: Recent onset schizophrenic disorders: Outcome, prognosis and treatment. Unpublished doctoral dissertation, University of Amsterdam, Nether-

"

1993. Mari J.J., Streiner D.L.: An overview offamily interventions and relapse on schizophrenia: meta-analysis of research findings. Psychological Medicine, 1994,24,3,565--578. M c Far 1a n e W.R., Bee l s C.C.: A decision-tree model for integrating family therapies for schizophrenia. W: McFarlane W.R. (ed.): Family Therapy in Schizophrenia. Guilford Press, New York 1983, 325-335. McFarlane W.R., Link B., Dushay R., Marchal J., Crilly J.: Psychoeducational multiple family groups: four-year relapse outcome in schizophrenia. Family Process, Suppl., 1995a, 5, 59-69. McFarlane W.R., Lu kenes E., Link B., Dushay R., Newmark M., Dunne E.J„ Ho ren B., Toran J.: Multiplefamily groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1995b, 52, 8, 679-687. Penn D.L„ Mueser KT.: Research update on thepsychosocial treatment of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 1996, 153, 5, 607-617. Randolph E.T„ Eth S., Glynn S.M„ Paz G.C., Leong G.B., Shaner AL., Strach an A, Vort van W., Escobar J.I„ Liberman R.P.: Behavioural family management in schizophrenia: Outcome of a clinic-based intervention. British Journal of Psychiatry, 1994, 164, 501-506. Tarrier N., Barrowclough C., Poreddu K: The community management of schizophrenia: A controlled trial of a behavioral intervention with families to reduce relapse. British ,Journal of Psychiatry, 1988, 154, 532-542.

CZĘŚĆ III: WSPÓŁPRACA Z RODZINĄ JAKO DIALOG - DOŚWIADCZENIA WŁASNE Omówione dotąd podejścia systemowe i psychoedukacyjne stanowią dla naszego zespołu podstawy współpracy z rodziną pacjenta chorego na Przedstawiony poniżej model działania jest próbą przekazania własnych doświadczeń i propozycji. Istotą tego _modelu jest zaniechanie jednoznacznej arbitralnej oceny, które z podejść - systemowe czy psychoedukacyjne - jest i przyjęcie, że o wyborze metody pośrednio lub bezpośrednio powinna decydować rodzina. Uznając, że w określonym kontekście może być wskazana psychoedukacja, w innym zaś - podejście systemowe, przedstawiamy przesłanki, na podstawie których dochodzi ostatecznie do wyboru metody. Wspomniane w poprzedniej części możliwości integracji obu modeli wydają się tym bardziej zachęcające, że w podejściu systemowym można zauważyć wiele elementów psychoedukacyjnych, podobnie, jak dojrzały model psychoedukacji nie odżegnuje się od systemowego kontekstu choroby i leczenia. Istotą tego podejścia jest wszakże sam dialog z rodziną jako punkt wyjścia dla decyzji terapeutycznych. Doświadczenia własne opisujemy w trzech częściach: po nakreśleniu przyjmowanych przez nas podstawowych przesłanek teoretycznych (rozdz. 1) przedstawiamy konkretne współpracy z rodziną (rozdz. 2), by na koniec zilustrować praktykę przykładami wraz z komentarzem (rozdz. 3). Ostatni rozdział zawiera podsumowanie z podkreśleniem perspektywy konstrukcjonistycznej jako podstawy epistemologiczej przedstawianego modelu.

'\.

Bogdan de Barbaro, Lucyna Drożdżowicz, Krystyna Ostoja-Zawadzka, Przemysław Budzyna-Dawidowski

1.

Przesłanki

teoretyczne

Poniżej zostaną przedstawione cztery przesłanki teoretyczne, na których opiera się proponowany przez nas model współpracy z rodziną. Przedstawione zostaną tutaj jedynie w zarysie, a swój pełny i oryginalny wyraz znajdują na przykład w pracach badaczy systemowych Ludwiga von Bertalanffy'ego (Bertalanffy, 1984), Gregory Batesona (Bateson, 1972) oraz terapeutów i epistemologów o podejściu konstrukcjonistycznym (Anderson, Goolishian, 1988; Keeney, Ross, 1985; Andersen, 1990).

1.1. Przesłanka I: Ogólna teoria systemów Praktyka kliniczna często prowadzi do redukcjonizmu. Psychiatrzy o tzw. nastawieniu biologicznym lekceważą niekiedy wymiar osobowy oraz kontekst rodzinny pacjenta, sprowadzając to, co psychologiczne, do biologii. Na innego rodzaju redukcjonizm narażeni są terapeuci rodzinni, którzy abstrahują od wymiaru biologicznego i sprowadzają rzeczywistość wielowymiarową do interakcji międzyludzkich (por. Wynne, 1993). Tymczasem, jednym z podstawowych założeń Ogólnej Teorii Systemów (OTS) jest tzw. wielość pięter, od systemu elementów subatomowych poczynając, poprzez systemy atomowe, komórkowe, tkankowe itd., aż na biosferze kończąc (Engel, 1977; Drożdżowicz, 1994). Opisywanie zjawisk z perspektywy jednego tylko piętra drabiny systemów skazane jest więc na jednostronność i redukcjonizm. Na poszczególnych piętrach obowiązują inne języki opisu, inne mapy. Zgodnie z OTS między piętrami zachodzą istotne współzależności, a nieuwzględnienie któregoś z pięter powodowałoby ułomność opisu1 . W sytu1

Przyglądając się opisywanym w poprzednich częściach modelom, można zauważyć, że

93

acji, gdy uwzględnianie jednoczesne wszystkich pięter jest praktycznie niemożliwe, grozi bowiem szumem informacyjnym i chaosem, pozostaje trudnym zadaniem wybór w danym momencie piętra ,,najbardziej potrzebującego pomocy". Wyzwaniem dla terapeuty pozostaje uwzględnianie kilku perspektyw. Będzie o tym mowa poniżej.

1.2. Przesłanka II: Wielowersyjność rzeczywistości, czyli idea wieloobrazu Na pierwszy rzut oka paradygmaty systemowy i psychoedukacyjny są wobec siebie rozłączne, by nie rzec - sprzeczne. Chcąc objąć te dwa modele jednym, spójnym wewnętrznie opisem, należy uznać, że schizofrenia jest zarazem i chorobą i procesem rodzinnym. Zgodne z coraz bardziej uznawanym (nie tylko w naukach humanistycznych) podejściem konstrukcjonistycznym możliwe jest przyjęcie że rzeczywistość jest niejednoznaczna, "w-nie-jeden-sposób-opisywalna"2 . Podobnie i w wypadku schizofrenii: można zakładać brak sprzeczności między wieloma definicjami (np. schizofrenia = choroba, schizofrenia = komunikat interpersonalny, schizofrenia = gra rodzinna, schizofrenia = sposób poradzenia sobie z sytuacją ży­ ciową, schizofrenia nazwa nadawana przez psychiatrów pewnym zachowaniom, odbiegającym od normy społecznej, a zwanym przez nich objawami itd.). Istotne jest, jakie znaczenie nadaje się danej nazwie: nazwa „schizofrenia" może być konstruktywną definicją, na przykład na początku terapii, gdy dominuje model medyczny, niezbędny dla uporządkowania chaosu psychozy, ale może być też destruktywną etykietą, na przykład w momencie uzyskania remisji, gdy szczególnie silne jest ryzyko negatywnych skutków społecznych z powodu leczenia psychiatrycznego. Wydaje oczywiste, że człowiek ma inną perspektywę i to jeszcze zmieniającą się w czasie. W przedstawianym tu podejściu właśnie wielość perspektyw jest zasadą kluczową. Zasada ta jest sama w sobie trudna do przyjęcia, gdyż pozostaje w z tradycją zachodniej medycyny somatycznej i z kanonem nowożytnego przyrodoznawstwa. Logika ary-

stotelesowska nie dopuszcza bowiem uznania, że ,,A-:t:. A" 3 . Tymczasem dopiero zgoda na rzeczywistość opisywaną różnie, niekiedy sprzecznie, pozwala przybliżyć się do opisu rzeczywistości. Ta teza, mająca już swoich ojców wśród starożytnych filozofów, osadzona w duchu postmodernistycznego relatywizmu poznawczego, a na terenie terapii rodzin znajdująca swój teoretyczny fundament w konstruktywizmie i konstrukcjonizmie społecznym (Pare, 1995), nie oznacza lekceważenia którejkolwiek z perspektyw, lecz - przeciwnie - każdą z nich uznaje jako istotny fragment pełne­ go opisu. Warto zaznaczyć, że potrzebę integracji podejścia biopsychospołecznego opartego na modelu Engela (Engel, 1977) z podejściem systemowym dostrzegają autorzy zajmujący się holistycznym leczeniem także chorób somatycznych (McDaniel i wsp., 1992). Zgoda na wielość równoprawnych subiektywnych rzeczywistości prowadzi do respektowania kilku opisów. Chociaż za każdym razem to inny opis, można zaryzykować pewną ich ogólną charakterystykę. • Z perspektywy pacjenta "schizofrenia" to przede wszystkim wymiar egzystencjalny, własny los osoby chorej. Język używany do opisu tej per""''1r1-'"""'' nie zawiera pojęć medycznych czy psychologicznych (przynajna początku, zanim psychiatrzy ich nie „wdrukują"), prywatnym językiem osobistego doświadczenia i przeżycia. Co istotne to życie i los nie sprowadzający się do tego, co z perspektywy medycznej traktochore, lecz zawierający wiele innych, zarówno ważnych, jak i błahych (z obiektywistycznego punktu widzenia) wymiarów. Dominuje "prywatny" język psychologiczny4 . • Z perspektywy rodziny „schizofrenia" to przede wszystkim wymiar interpersonalny. Obraz autorstwa rodziców czy współmałżonków to opis relatji z chorym, opis zmian, jakie zauważają, opis uciążliwości, z jakimi się borykają. Jak długo nie wkroczy lekarz i nie narzuci swojego języka, jest to opis pozbawiony określeń medycznych. Dominuje język „prywatnosocjologiczny"5.

jest łatwiej niż lekarzom innych specjalności przyjąć wielość rzeczywistona co dzień stykają się oni z takimi zjawiskami, jak np. podwójna orientacja czy ambisentencja. 4 Psychiatra na ogól mało wie o silnych stronach, hobby, upodobaniach estetycznych czy np. kulinarnych pacjenta. Jest to wyrazem redukcji osoby pacjenta do jego patologii, co stanowi niebezpieczną pułapkę dla psychiatry. 5 Także i w tym przypadku, a może jeszcze mocniej niż w odniesieniu do pacjenta, psychiatra ma skłonność do lekceważenia tej perspektywy, czy .gniewania się na nią", zwłasz­ cza, gdy owa perspektywa jest nasycona emocjami lub gdy ,godzi w plany terapeutyczne". 3 Psychiatrom

główny zarzut pod ich adresem dotyczyć może pomijania innych pięter. Jest to widoczne przykład w propozycjach Agnes Hatfield (1990) i Mary Selvini Palazzoli i wsp. (1989).

na

2 To, co dla metodologii na11k humanistycznych staje się teraz dopuszczalne, już od dawna cieszy się aprobatą nauk ścisłych: np. gdy fizyk opisuje światło na dwa sposoby (jako falę lub jako korpuskułę). O tym, czy w danym momencie zastosowanie ma falowa czy korpuskularna definicja światła, decyduje aspekt pragmatyczny: to, która z definicji jest bardziej uży­ teczna. Warto tu nadmienić, że fizyka współczesna wspiera konstrukcjonistyczne podejście w terapii rodzin także poprzez teorię nieoznaczoności.

94

ści:

95

• Z perspektywy psychiatry „schizofrenia" widziana jest różnie w zależ­ od jego ideologii. Jeśli dominuje paradygmat biologiczny, słowami­ kluczami są pojęcia ze słownika psychopatologii czy psychofarmakologii. Jeśli uwzględniany jest społeczny wymiar chorowania, istotne stają pojęcia z zakresu psychiatrii społecznej czy rehabilitacji psychiatrycznej. Dominuje język obiektywizujący, a subiektywne przeżycia lub stan pacjenta poddawane są funkcji interpretacji i oceny: na ile to, co jest, przystaje do normy. ności

•Z perspektywy terapeuty rodzinnego „schizofrenia" to problem rodziny, a to, jak ten problem jest nazywany, zależy od danej szkoły terapeutycznej (por. wyżej). • Z perspektywy osób obcych (społeczeństwa) „schizofrenia" jest tajei budzącą lęk dewiacją lub chorobą, wymagającą szybkiej interwencji lekarskiej, niezależnie od tego, czy chce tego osoba chora. Najlepszym rozwiązaniem jest wykluczenie ze społeczeństwa poprzez długo­ terminowe („aż do skutku") leczenie szpitalne, poza wspólną przestrzenią

mniczą, groźną

społeczną.

To rozróżnienie na pięć rodzajów map wydaje się o tyle istotne, że na autor, a zarazem „właściciel" mapy (czy to będzie pacjent, czy jego rodzice, czy psychiatra, czy terapeuta) tak jest przywiązany do swojej mapy, że uznaje inne mapy za mniej ważne, o ile w ogóle istniejące. Nie ma także gotowości do działania na podstawie nie swojej (i nie oswojonej) mapy. Bę­ dzie o tym mowa poniżej przy okazji omawiania strategii postępowania terapeutycznego.

Tak więc zgodnie z zasadą optymalnej różnicy - dialog jest konstruktywny (doprowadza do zmiany poprzez poszerzenie zakresu informatji i nowych możliwości), o ile przekaz nie jest identyczny z dotychczasową wiedzą ani nie jest zbyt niezwykły w stosunku do tego, co zastane. Te ogólne wskazówki na terenie terapii rodzin znajdują swoje zastosowanie, np. w momencie, gdy trzeba zadecydować, jaka forma i jaka treść (pytania, interwencji, zachowania terapeuty) będzie odpowiednia, do zaakceptowania przez pacjenta chorego na schizofrenię i jego krewnych. Można przyjąć, że jeśli zachodzi zbyt wielka różnica między oczekiwaniami i możliwościami rodziny a planami i propozycjami terapeutów, to dialog (pomoc rodzinie? leczenie rodziny? edukowanie rodziny?) ulega zakłó­ ceniu, a nawet przerwaniu. Na gruncie współpracy z rodziną dobrym przykładem zlekceważenia zasady optymalnej różnicy były te próby oddziaływań, w których terapeuci atakowali rodziców za wadliwe - według mniemania terapeutów postawy czy zachowania rodzicielskie. Mapa rodzinna zbyt była różna od tego, co przekazywali terapeuci, usiłujący zmienić ,,nadopiekuńczość matki" czy ,,komunikację typu doubk-bind". Zarzuty terapeutów zagrażały rodzinnej tożsamości i nawet jeżeli trafiały na podatny grunt poczucia winy u rodziców, to nie inspirowały do konstruktywnych zmian.

ogół

1.3. Przesłanka III: Optymalna różnica

1.4. Przesłanka IV: Kontekst czasu i miejsca Jakkolwiek - o czym wyżej wspomniano - terapeuci rodzinni nieraz popadają w redukcjonizm negujący znaczenie biologicznego wymiaru pacjenta, to niewątpliwą ich zasługą jest zerwanie z atomistycznym traktowaniem pacjenta i uwrażliwienie na kontekst. „Objaw"6 wbrew tradycyjnym opisom psychiatrycznym - nie istnieje w próżni: istnieje w określonej sytuacji, wobec określonych osób, a nieraz istnieje „po coś". Opisy terapeutów rodzinnych ze szkoły strategicznej 7 wykraczają poza przyczynowo-skutkową interpretację objawów, tzn. „dlaczego oąjaw powstał i co znaczy", i otwierają perspektywę celowości objawu: „Czemu dany objaw służy? Co się dzięki danemu objawowi w systemie dzieje?". Takie rozumienie objawu nie oznacza, że objaw nie ma swojej przyczyny czy uwarunkowania. Ozna-

Należy wspomnieć o przesłance, która intuicyjnie bardzo często towarzyszy poczynaniom terapeutów, ale która w wypadku współpracy z rodziną w leczeniu schizofrenii jest szczególnie wa.Zna i często - gdy niedoceniana - może być źródłem niepowodzeń. Wnikliwą analizę zasady optymalnej różnicy przedstawil norweski psychiatra, Tom Andersen (Andersen, 1990). Zdaniem tego autora, istotne w trakcie prowadzenia jakiegokolwiek - także terapeutycznego - dialogu jest to, w jakim stopniu różnią się poglądy, przekonania i opinie rozmówców. Jeśli nie różnią w ogóle - dialog jest zbędny, a w najlepszym wypadku nudny, jeśli zaś różnią się znacznie, uczestnik dialogu nie jest w stanie przyjąć tego, co jest do niego mówione, gdyż zbytnio zagrażałoby to jego tożsamości. Nie jest także obojętne, na ile forma dialogu jest zgodna z oczekiwaniami i czy nie jest - jak to określa Andersen - zbyt nie-zwykła.

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że kategoria .objaw" w.cięta jest z języka medycznego i wymaga cudzysłowu nie dla zakwestionowania tej nazwy, lecz dla zaznaczenia, że dane zachowanie jest zawsze - og6lnie rzecz biorąc - problemem, a problem ten w ramach jednego z języków (w tym wypadku - w ramach języka medycznego) jest nazywany objawem. 7 Szkoła strategiczna, której głównymi przedstawicielami są: Jay Haley, Cloe Madanes i Paul Watzlawick, przyjmuje, że objaw służy utrzymaniu homeostazy rodzinnej, zaś terapia - w dużym uproszczeniu rzecz ujmując- polega na znalezieniu innego niż poprzez objaw sposobu utrzymania homeostazy.

96

97

6

cza jednak (przy przyjęciu umiarkowanej wersji myślenia teleologicznego), że o utrzymaniu się lub wygasaniu objawu decyduje kontekst: jeśli objaw „pasuje" do kontekstu (np. dzięki istnieniu tego objawu dochodzi do pożąda­ nych wydarzeń rodzinnych), to ma większe szanse utrzymania się niż wtedy, gdy nie jest pożądany: Nabiera dodatkowej siły i spośród wielu innych zjawisk ma większe szanse na przetrwanie (por. Bateson, 1996). Zgodnie z zasadą cyrkularności dochodzi do sprzężenia zwrotnego: zachowanie pacjenta nie tylko prowokuje środowisko, ale także środowisko poprzez swoją odpowiedź prowokuje zachowanie pacjenta: objaw jest interakcyjny8. Wrażliwość poznawcza na kontekst oznacza uwzględnianie wymiaru czasu i wymiaru przestrzeni. Ten sam „objaw" co innego znaczy (i „czemu innemu służy") na tradycyjnym oddziale psychiatrycznym, a co innego na przykład na obozie rehabilitacyjnym. Taka sama „apatia" co innego wywołuje w otoczeniu, gdy ma miejsce w przeddzień wypisu z oddziału stacjonarnego, a co innego, gdy występuje w domu rodzinnym „wobec rodziców". Uwzględnianie kontekstu czasu oznacza, że inaczej rozumiany może być objaw w okresie początkowym, np. w trzecim tygodniu od wystąpienia ostrego kryzysu psychicznego, a inaczej w piątym roku chorowania (co w tradycyjnym języku psychiatrycznym może być określane jako objaw chroniczny). W tym drugim wypadku objaw jest wyraźniej „osadzony w kontekście rodzinnym" i przez to staje się fragmentem procesu rodzinnego. Można więc mówić, że opis takiego zachowania objawowego wymaga w większym stopniu uwzględnienia systemu rodzinnego, podczas gdy w pierwszej fazie ostrego kryzysu wskazane są opisy odnoszące się do systemów psychologicznego i biologicznego jednostki. Istotnym aspektem kontekstualnym są wydarzenia wewnątrzrodzinne poprzedzające kryzys. Nie tylko uzyskuje się odpowiedź na pytanie o istotę stresu, który sprowokował kryzys, ale także informacje o tym, w jakiej fazie życia rodzinnego doszło do impasu. Dopełnienie opisu stanowią dane na temat relacji wewnątrzrodzinnych, roli pacjenta w rodzinie (np. triangulacja, branie odpowiedzialności za jakąś relację, ochranianie innych członków etc.) oraz to, jak rodzina spostrzega chorobę, jak ją rozumie i nazywa. W tej sytuacji użyteczne jest prześledzenie etapów leczenia pacjenta poprzez opis kolejnych kontekstów.

Kontekst I: Pacjent leczony na oddziale stacjonarnym 9

stwa (zarówno personelowi, jak i przynajmniej potencjalnie - osobie leczonej). Władza należy do personelu medycznego, głównie lekarzy. Oni nadają znaczenie sytuacji, oni nadają nazwy i role poszczególnym osobom elementom systemu. Pacjent ma za zadanie leczyć się, co w praktyce niezależnie od ideologii obowiązującej w danym ośrodku - oznacza konieczność podporządkowania się bardziej lub mniej elastycznym zaleceniom czy zamysłom lekarzy. Struktura systemu umożliwia realizowanie idei leczenia, a jednocześnie zabezpiecza istnienie instytucji (Skynner, 1989). Znajduje to odzwierciedlenie w używanym (i na ogół przyjmowanym przez pacjentów) języku ze słowami-kluczami przypominającymi niekiedy nomenklaturę wojskową (oddział, odprawy, dyżury, przepustki, raporty etc.). Liczne rytuały (dotyczące stroju, powtarzających się codziennie lub raz na tydzień czynności) stwarzają bezpieczną przestrzeń dla leczenia pacjenta i wzmacniają stabilność struktury systemu. Także zajęcia psychoterapeutyczne, takie jak psychoterapia grupowa czy zebranie społeczności terapeutycznej zawierają wyraźny element rytualny, gdzie forma stanowić może istotę i zawiera metakomunikat (np. ,,Jest Waszym - pacjentów - zadaniem być spokojnym, komunikatywnym i prospołecznym"). Pomocny jest tu skośny układ ról: rola lekarza zbliżona jest do roli eksperta i egzekutora władzy, a od pacjenta oczekuje (zgodnie zresztą z socjologiczną definicją tej roli) posłusznego wykonywania poleceń. Od strony praktycznej, grupy (tak personelu, jak i pacjentów) mają charakter zadaniowy (główne zadanie: zwalczać objawy choroby, w szerokim tego słowa rozumieniu, a więc także wycofanie społeczne, niekomunikatywność Akcentowanie interesów personelu i instutucji w powyższym opisie nie oznacza, że osoba pacjenta w czasie leczenia na oddziale jest lekceważona. Nie oznacza to także kwestionowania modelu funkcjonującego na wielu oddziałach psychiatrycznych. Zespoły terapeutyczne, w których ten model jest realizowany, często są świadome ,instytucjonalnego wymiaru, idea pomocy pacjentowi jest bez wątpienia szczera, a osiągnięcia terapeutyczne godne uznania. Wydaje się jednak, że instytucjonalny aspekt leczenia psychiatrycznego, tak ostro krytykowany przez antypsychiatrów, zasługuje na uwagę, chociażby z uwagi na wpływ, jaki wywiera na rozumienie sytuacji („mapy") przez pacjenta i jego rodzinę. Poważne ryzyko, jakie w tym kontekście grozi personelowi to konserwatyzm (usztywnienie metod działania, niewrażliwość na indywidualne elementy systemu, skłonność do bezrefleksyjnego i bezkrytycznego powielania działań), a wtórnie zespół wypalenia (związany z opisanymi zacho-

Na oddziale starjonarnym dominuje kontekst medyczny . Medycyna, jej język i praktyka są w miarę jednoznaczne, co daje poczucie bezpieczeńważony

8 Wyrazem wrażliwości na środowisko może być fakt, że jeden z wybitnych terapeutów i badaczy rodziny swoje podejście nazywa terapią ekologiczną (Auerswald, 1968). 9 Dominowanie na oddziale stacjonarnym kontekstu medycznego nie oznacza, że lekce-

jest indywidualny, psychologiczny cey rodzinny wymiar jednostki. Wiele oddziałów niestety nie większość) rozwija - niejako na przekór ,,sile medycznego ciąźenia" model biopsychospołeczny, respektujący wielowymiarowość osoby parjenta. Nie zmienia to faktu, że oddział starjonarny z natury rzeczy ciąźy i oparty jest na hierarchicznych i sztywnych zasadach obowiązujących w medycynie somatycznej.

98

99

(chociaż

waniami, zmęczenie i zniechęcenie). Niekiedy terapeuci podejmują próby - często powierzchownej - kontestacji. Ich rebelia przejawia się w podważaniu biologicznego wymiaru choroby i wprowadzaniu metod terapeutycznych o klimacie "anty-psychiatrycznym" (np. systemowa terapia rodzin w wąskim - porównaj wyżej - tego słowa rozumieniu 10 ), poprzez negację granic systemu (np. do skrajności doprowadzając ideę otwartych drzwi) czy poprzez kwestionowanie hierarchii (np. przechodzenie ,,na ty" z pacjentami). Ryzyko, czy raczej niebezpieczeństwo, na jakie są narażeni pacjenci, to szczególnego rodzaju redukcjonizm (by nie rzec - imperializm) medyczny, „medykocentryzm". W podejściu tym może dojść do niedocenienia innych niż „biologiczno-psychopatologiczne" aspektów ludzkiej egzystencji. Doktrynalne działanie, ukierunkowane na usuwanie u pacjenta objawów wytwórczych i tłumienie konfliktowości wobec otoczenia, może prowadzić do choroby szpitalnej u pacjenta, co jest już wyraźną jatrogenią. Jak wyżej wspomniano, kontekst wymaga uwzględnienia. W tej sytuacji, chcąc uniknąć "zbyt wielkiej różnicy'' (por. "zasada optymalnej różni­ cy'') między medycznym kontekstem a propozycją terapeutyczną, adekwatny system terapeutyczny powinien być ,,niedaleko od" oddziału nasyconego medyczną ideologią oraz niedaleko od tego, czego oczekuje rodzina. Konkretny opis współpracy proponowanej rodzinie 11 (a w szczególności: konsultacji systemu rodzinnego i psychoedukacji) przedstawiamy w rozdziale 3. Kontekst II: Pacjent leczony na oddziale dziennym Wraz z przejściem pacjenta z oddziału stacjonarnego na oddział dzienny znacznie zmienia się kontekst. "System: oddział", w którym dominowały struktury i język medyczny, rozszerzony zostaje o system rodzinny, którego fragmentem staje się pacjent przez drugą część dnia i noc. Jest to sytuacja szczególnie skomplikowana i grożącą zamieszaniem. Przed po-

łudniem pacjent objęty grupowymi zajęciami psychoterapeutyczymi pozo-

staje w grupie (pacjentów i terapeutów) proponującej wzrost indywidualnej autonomii i kompetencji społecznej. Po południu rodzina może reagować niepokojem na próby wprowadzania przez pacjenta większej niezależ­ ności. Próby te, początkowo niezgrabne i niepewne, często napotykają nieufuość i niepokój ze strony rodziny (Bogacz, Wojnar, 1995). Ponadto, w trakcie dotychczasowego leczenia pacjenta dochodzi do nowego, niezwykle istotnego wydarzenia rodzinnego: leczenie i chorowanie 12 zostaje wpisane w system rodzinny i zaczyna spełniać w tym systemie określone funkcje 13 : • Choroba i chorowanie mogą zostać wykorzystane do utrzymania rodzinnego status quo. Przykładowo: pozostający w silnym konflikcie rodzice pacjenta decydują się na zawieszenie kroków rozwodowych z uwagi na dobro dziecka. • Choroba i chorowanie służyć mogą jako regulator odległości. Przykła­ dowo: dotąd chłodne relacje między rodzicem a dzieckiem mogą w związku z chorobą dziecka pozwolić na emocjonalne zbliżenie i otwarcie między chorym dzieckiem a opiekującym się nim rodzicem. • Choroba i chorowanie mogą doprowadzić do zmiany układu ról w rodzinie. Przykładowo: znaczenie dotąd marginalizowanej matki wzrasta, gdy przejmuje rolę głównej opiekunki chorego dziecka. • Choroba i chorowanie mogą być poważnym źródłem władzy. Przykła­ dowo: rodzice, dotąd decydujący o sprawach rodzinnych, zaczynają respektować decyzje, a nawet zachcianki pacjenta po to, by uniknąć zadrażnień i stresu. • Choroba i chorowanie dają szansę na zwolnienie z nieprzyjemnych obowiązków. Przykładowo: niepomaganie w domowych czynnościach gospodarczych, dotąd traktowane jako przejaw lenistwa lub wad charakteru, nie było akceptowane przez rodzinę. Z chwilą, gdy zachowanie to zostanie nominowane („objaw abuliczny"), "właściciel" objawu nie tylko zostaje uniewinniony, ale wręcz może być zachęcany do odpoczynku. • Choroba może zwalniać z realizacji przez dorastające dziecko planów życiowych nakreślonych dla niego przez rodziców. Takie zwolnienie z „delegacji" (por. Stierlin, 1974) może się stać jednocześnie elementem nieświa­ domej gry między poszczególnymi członkami rodziny. Przykładowo: plany studiowania na uniwersytecie zostają zgodnie zawieszone przez rodziców i pacjenta z uwagi na konieczność "oszczędnego trybu życia".

10 Systemowa terapia rodzin w wąskim tego słowa rozumieniu ogranicza się do wymiaru rodzinnego i nie uwzględnia lub prawie nie uwzględnia innych pięter poza rodzinnym, natomiast myślenie systemowe oparte na OTS bardziej jest gotowe do analizy poszczególnych elementów systemu i zachodzących między nimi zależności oraz do poszukiwania zmian koewolucyjnych. 11 Nie jest przedmiotem tej pracy opis metod terapeutycznych stosowanych wobec samego pacjenta. Tu należy jedynie wspomnieć, że za najbardziej adekwatny wobec pacjenta uważamy biopsychospo!eczny model terapii. Oznacza to: leczenie biologiczne, pozwalające osłabić lub usunąć objawy produktywne, opiekę indywidualną stanowiącą podstawę poczucia bezpieczeństwa i stwarzającą szansę na konstruktywne asymiiowanie doświadczenia psychozy, terapie grupowe pozwalające na korektywne doświadczenie emocjonalne, a to wszystko - w ramach społeczności terapeutycznej pozwalającej na trening społecznych umiejętności (por. Rostworowska i wsp., 1997).

W tym miejscu istotne jest odróżnienie pojęcia choroby od chorowania. To drugie oznacza "sposób bycia chorym", a więc między innymi to, w jaki sposób objawy są włączane w ży­ cie rodzinne, kiedy i w jakim kontekście dochodzi do zachowań medycznych, kto o tym decyduje itd. Rozróżnienie to jest nieodlegle (chociaż nie tożsame) z angielskim sick i illness. 13 Przedstawiane przykłady w równym stopniu mogą dotyczyć procesu rodzinnego w wypadku psychozy, jak i choroby somatycznej. W wypadku chorób somatycznych konsekwencją może być chronicyzacja objawu.

100

101

12

Należy podkreślić, że tego typu zjawiska nie dzieją się jednorazowo, lecz mają charakter procesu, serii wzajemnych, powtarzających się interakcji. Jeżeli te funkcje stabilizują system rodzinny lub wprowadzają pożą­ dane zmiany, to chorowanie zyskuje na znaczeniu i staje się w systemie rodzinnym czynnikiem „pozytywnym". Z perspektywy terapeuty strategicznego chorowanie staje się przydatne, więc jest to okoliczność, dla której system rodzinny może „chcieć" zatrzymać i utrzymać patologię. N a jednej szali pozostaje idea zdrowia i rozwoju (głoszona przez wszystkich), na drugiej szali (a raczej pod spodem tej szali, bo nie uświadamiane) pozostają rodzinne korzyści płynące z chorowania. Od tego, jak ten konflikt (często nie poddawany refleksji także przez osoby leczące) zostanie rozwiązany, w dużym stopniu będą zależeć dalsze losy pacjenta. Upraszczając, możliwe są trzy kierunki rozwoju sytuacji: • Zostaje przyjęta medyczna mapa sytuacji. Rodzina iflub terapeuci dekontekstualizują objawy (Stierlin i wsp., 1995) - por. część I, rozdz. 2.3. Oznacza to w tym momencie proces trwałej etykietyzacji: objawy zostają wyłączone z kontekstu czasu, przestrzeni i relacji i zostają zdefiniowane jako przejaw choroby (z wieloma konsekwencjami tej definicji). Pozwala to utrzymać opisane powyżej korzyści płynące z choroby i chorowania, zwła­ szcza, jeśli owe korzyści pozostają nie wypowiedziane i nie nazwane. • Druga możliwość to rekontekstualizacja: odniesienie objawów pacjenta i nadanie im znaczenia w kontekście czasu, sytuacji i relacji. Obok (a niekiedy - zamiast) medycznej mapy powstaje „opis interpersonalny'' i sytuacyjny: to, co według dotychczas stosowanego słownika medycznego, dominującego na oddziale stacjonarnym było jednoznaczne, w nowym kontekście staje się fragmentem procesu rodzinnego, otrzymuje opis pozwalający na rozumienie objawu w kontekście systemu rodzinnego. • Uwzględnienie wymiarn medycznego bez jednoczesnego odcinania się od kontekstu możliwe jest dzięki wprowadzaniu takiego opisu czy metafory, która uwzględniałaby zarówno parametry psychologiczne, i biologiczne. Przykładowo, Griffith i Griffith (1994) proponują w odniesieniu do pacjentów z chorobą afektywną przyjęcie metafor jednoczących wymiar fizjologiczny i społeczny (coupling metaphor) i przestrzegają przed metaforami wyłączającymi (exclusionary metaphores). Nie ulega wątpliwości, że dla systemu rodzinnego przejście pacjenta z oddziału stacjonarnego na oddział dzienny jest wyjątkowo trudne i wymaga zharmonizowania oddziaływań wobec pacjenta z oddziaływaniami wobec jego krewnych (Bogacz, Wojnar, 1995).

kogo podejrzewa się o czerpanie wtórnych korzyści, opisane procesy rozwijają się w systemie i nie można ich traktować jako przejawu „chytrości" ze strony pacjenta czy rodziny.

emocje wobec

kogoś,

należy pamiętać, że

Z powyższego opisu wynikają przesłanki dla postępowania terapeutycznego w okresie, gdy patjent leczony jest14 w ramach pośrednich form terapii (między leczeniem całodobowym a ambulatoryjnym). Wobec rodziny wskazana jest współpraca prowadząca do rozszerzania mapy. Z jednej strony pomocy wymagają te rodziny, które w czasie, gdy ich bliski leczył się na oddziale stacjonarnym, przekonały do mapy medycznej jako jedynej możliwej. W takim wypadku patjent narażony jest na wzmomienie zbędnej (to znaczy nie wymuszonej samym procesem chorobowym) patologii. Zachodzi bowiem ryzyko utrzymania zmian (chorobowych albo „pseudochorobowych") w takiej postaci, w której konkretne elementy choroby i chorowania stają się użytecznym elementem systemu. Dlatego wskazana jest analiza, co dla rodziny i pacjenta znaczą i oznaczają „choroba", „objawy" i „chorowanie" oraz na ile i w jaki sposób pojęcia objawu i choroby zostają spetryfikowane i zabsolutyzowane. Rekontekstualizatja choroby, znalezienie metafory, która by pozwoliła na rozszerzenie perspektywy i wspólnej mapy, stwarza szansę zapobieżenia pseudochroniczności.

Innego typu pomocy wymagają rodziny otwarte na rozszerzenie mapy o wymiar interpersonalny), ale nie dysponujące umiejętnościa­ mi rozumienia i porozumienia z pacjentem. Wobec takich rodzin wskazówki o charakterze psychoedukacyjnym mogą być użyteczne, a ryzyko usztywnienia roli pacjenta niewielkie. W tym miejscu należy także wspomnieć o sytuacji, kiedy to rodzina nie jest zainteresowana jakimkolwiek rozszerzeniem czy zmianą mapy. Współpraca z taką rodziną może być nie tylko bardzo trudna, ale wręcz niemożliwa i zgoda na to ze strony terapeuty wydaje się niekiedy bardziej sensowna niż aktywne (by nie rzec - agresywne) próby zmiany tej postawy. To, co w danym momencie jest zbyt trudne dla rodziny, okazuje się możliwe do przyjęcia później. (zwłaszcza

Na marginesie warto zauważyć, że kategoria „wtórnych korzyści z choroby", na ogół opisywana w wypadku pacjentów z nerwicą, może dotyczyć także psychozy (zwłaszcza przewlekłej). Ponadto „wtórną korzyść z chorowania" może mieć nie tylko pojedyncza osoba, ale cały system (np. rodzina). Jednocześnie, by nie popadać w stronniczość i negatywne oceny czy

14 Nie wnikając bliżej w zagadnienie terapii samego pacjenta, można jedynie wspomnieć, wobec niego uzasadnione jest stosowanie .zasady podnoszonej poprzeczki". Z jednej strony niezbędne jest stawianie w ramach modelu biopsychospołecznego coraz trudniejszych zadań, coraz bardziej przybliżających go do pełnej (przedchorobowej) normy. Z drugiej strony niebezpieczne byłoby niezauwazanie ograniczonych Geśli się takimi okażą} możliwości pacjenta.

102

103

że

Kontekst III: Pacjent leczony ambulatoryjnie W okresie leczenia ambulatoryjnego (gdy pacjent pozostaje w pełnej remisji) podstawowym systemem, w jakim rozgrywa się jego codzienność, jest system rodzinny i (ewentualnie) zawodowy. Jedno spotkanie na kilka tygodni może być bardzo ważnym wydarzeniem dla patjenta i jego rodziny, ale terapeuta nie powinien zapominać (a nieraz się to zdarza), że między tymi spotkaniami toczy się życie pełne istotnych wydarzeń. Zasadnicze zadanie dla terapeuty to określenie - podobnie jak w fazie poprzedniej - jaką rolę spełnia choroba i chorowanie, na ile rodzina jest "owinięta dookoła choroby" (Gonzales i wsp„ 1989) i - co brzmi paradoksalnie - co by się złego w rodzinie stało, gdyby pacjent był zdrowy. Zwła­ szcza to ostatnie pytanie pomaga sprawdzić, czy choroba nie jest ~aduży­ wana przez rodzinę". Nadużywanie choroby przez rodzinę w tym kontekście oznacza, że niektóre zachowania pacjenta, nie związane i nie wynikające bezpośrednio z choroby, mogą spełniać funkcję homeostatyczną i przez to mogą być na tyle rodzinie przydatne, że przez system rodzinny będą zatrzymywane. Sytuacja może być analogiczna do opisywanych w paragrafie wyżej funkcjach choroby i chorowania (Kontekst Il). Istotna różnica polega tu na braku terapeutów z oddziału dziennego, którzy naciskaliby na zmianę pacjenta ku zdrowiu i pełnemu funkcjonowaniu. Przykładowo: pacjent może wobec rodziców zachowywać się agresywnie i wulgarnie, ale nie będzie nikogo i niczego, co by wymuszało na pacjencie zachowanie społecznie akceptowane. Sprawdzenie, jaką rolę w rodzinie spełnia choroba i chorowanie, pozwala odpowiedzieć na pytanie, czy zachowanie patjenta jest przejawem choroby (element „schizofrenii chronicznej i zubożenia uczuciowości wyższej"), czy jest wynikiem jego ~egrze­ czności", czy też jest to fragment gry rodzinnej (pacjent agresywny przejmuje władzę nad rodzicami, którzy przejmują dotychczasowe obowiązki swego syna), czy też - zachodzi powiązanie tych elementów. U podstaw tego zagadnienia leży zupełnie fundamentalne pytanie: na ile zachowanie patjenta jest zdeterminowane biologicznie (~ieodwracalny proces chorobowy"), a na ile zależy od kontekstu rodzinnego. Trudno na to pytanie odpowiedzieć jednoznacznie i precyzyjnie. Mimo to dostrzeżenie kontekstualności zachowań pacjenta (podobnie jak i zachowań innych członków rodziny, np. matka może być ~adopiekuńcza" wobec jednego syna, a przyzwalająca wobec drugiego) pozwala z - wydawałoby się - nie podlegającej leczeniu patologii wyodrębnić takie zachowania, które można określić jako objawy „pseudochroniczne" 15 , a więc takie, które nie są lub są tylko czębądź częściowej

15 Nasuwa się tu analogia do objawów hospitalizmu. Tam także zachowania imitują objawy immanentnie związane z chorobą, podczas gdy w istocie wynikają z bieżącego kontekstu. O ile jednak w wypadku choroby szpitalnej źródłem objawów jest instytutja z deprywacją bodźców społecznych, o tyle w wypadku systemu rodzinnego mechanizm może polegać na .zatrzymaniu przez system" objawów, które powstały jako przejaw psychozy, ale nie dały się usunąć (np. neuroleptykami), bo podjęły funktję w systemie.

104

ściowo objawami per se, a są głównie komunikatem interpersonalnym

i fragmentem gry rodzinnej. (Jeszcze raz należy przypomnieć: nie jest to

gra świadoma czy prowadzona z premedytacją). Jeśliby się okazało, że rodzina „zatrzymuje objawy dla swych celów", to byłby to powód do takiej interwentji terapeutycznej („systemowej", bo adresowanej do rodziny jako systemu, a nie tylko do pacjenta), która umożli­ wiłaby rodzinie radzenie sobie bez pomocy chorowania pacjenta. O tym, jak sprawdzić, na ile objawy mają charakter pseudochroniczny i jakie wówczas możliwe są interwencje terapeutyczne - będzie mowa w części praktycznej. Wrażliwość na kontekst oznacza w wypadku pacjenta leczonego ambulatoryjnie także uwzględnienie innych czynników. Duże znaczenie ma dla sytuacji pacjenta to, w jakiej fazie cyklu znajduje się w danym momencie rodzina. Z obserwacji terapeutów rodzinnych wynika, że objawy (nie tylko psychozy, ale także wielti chorób psychosomatycznych) pojawiają się w momencie, w którym można by spodziewać zmiany fazy. Terapeuci rodzinni wyjaśniają to tym, że objawy chronią rodzinę przed wejściem w okres, do którego cały system rodzinny lub jakiś jego podsystem nie jest przygotowany. Przykładowo: rodzice mogą nie być przygotowani do tego, by pozwolić dziecku odejść z domu rodzinnego i założyć własną rodzinę (,,faza opuszczonego gniazda"), gdy pozostają w stanie rozwodu emocjonalnego, a jedyne co ich łączy, to kłopoty ich dziecka. Początki chorowania na schizofrenię przypadają na ogół właśnie na ten okres i stąd terapeuci zorientowani systemowo w wybuchu psychozy upatrują często funkcji utrzymania rodzinnego status quo poprzez zatrzymanie dziecka w domu rodzinnym. Niezależnie od tego, jak wiele jest argumentów na poparcie tej tezy, analiza fazy cyklu rodzinnego pozwala lepiej zrozumieć kontekst chorowania, a przez to - trafniej proponować rodzaj dalszej współpracy.

Całość tych procesów odbywa się w określonej kulturze. Właśnie przez to, że w kulturze zachodniej dominuje wzorzec rodzinnej i społecznej dbałości o chorego, rola pacjenta i zjawisko chorowania stają tak kluczowe dla przebiegu wydarzeń. Stały punkt niemal każdego rozdziału w klasycznych podręcznikach psychiatrii, tzw. przebieg choroby, nie przystaje do rzeczywistości, o ile nie uwzględnia kontekstualnego charakteru choroby i chorowania. Dopiero opis uwzględniający interakcję między uczestnikami tego wydarzenia: pacjent rodzina - terapeuci, daje pewne przybliże­ nie do tego, co niegdyś było traktowane jako przejaw biologicznie uwarunkowanego determinizmu.

105

Bibliografia Andersen T.: The Reflecting Tuam. Borgmann Publishing Ltd., Broadstairs 1990. Anderson H., Goolishian H.: Human system.s as linguistic systems: Preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Family Process, 1988, 27, 371-393. Auerswald E.H.: Interdisciplinary versus ecological approach. Family Process, 1968, 7, 202-215. Bateson G.: Steps to an ecology ofmind. Ballantine Booka, New York 1972. Bateson G.: Umysł i przyroda. PIW, Warszawa 1996. Bertalanffy von L.: Ogólna teoria systemów. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1984. Bogacz J„ Wojnar M.: Terapia systemowa w grupie wielorodzinnej. Psychoterapia, 1995, 3, 94, 27-36. Drożdżowicz L.: Ogólna teoria systemów. W: Barbaro de B. (red.): Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny. Collegium Medicum UJ, Kraków 1994. Engel G.L.: The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science, 1977, 196, 4286, 129-136. Gonzales S„ Steinglass P„ Reiss D.: Putting the illness in its place. Family Process,1989,28,69-87. Griffith J.L„ Griffith M.E.: The body speaks: Therapeutic dialogues for mindbody problems. Basic Booka, New York 1994. Ha tfie l d A.B.: Family Education in Mental Illness. The Guilford Press, LondonNew York 1990. Keeney B.P„ Ross J.M.: Mind in therapy. Constructing systemie family therapies. Basic Booka, New York 1985. McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: Medical Family Therapy. Basic Booka, New York 1992. Pare D.P.: Of Families and Other Cultures: The Shifting Paradigm of Family Therapy. FamilyProcess, 1995, 34, 1, 1-19. Rostworowska M., Opoczyńska M„ Ćwikliński Z.: Proces diagnostyczno-terapeutyczny u pacjentów z pierwszym epizodem psychotycznym w warunkach oddziału stacjonarnego. Psychiatria Polska, 1997, 31, 5-20. Selvini Pala z zoli M„ Cirillo S., Selvini M., Sorrentino A.M.: Family Games. General Models of Psychotic Processes in the Family. W.W. Norton & Company, New York-London 1989. Skynner R: lnstitutes and how to survive them. Tavistock-Routledge, LondonNew York 1989. Stierlin H.: Separating parents and adolescents: Aperspective on running away, schizophrenia, and waywardness. Quadrangle, New York 1974. Stierlin H., Ret zer A., Simon F.B., Weber G., Schmidt G.: A systemie treatment approach to psychoses, 1955 (praca nie publikowana). Wynne L.C.: Changing Approaches to Schizophrenic Patients and their Families: 1954-1988. W: Benedetti G., Furlan P.M. (eds): Th,e Psychotherapy of Schizophrenia, Hogrefe & Huber Publishers, Seattle 1993.

Bogdan de Barbaro, Krystyna Ostoja-Zawadzka, Lucyna Drożdżowicz

2. Sposoby współpracy z rodziną Dla opisu relacji między terapeutą (psychiatrą, psychologiem) a rodziną pacjenta leczonego z powodu schizofrenii używa się wielu terminów. Przykładowo: mowa jest o leczeniu rodziny (Anderson i wsp„ 1986; Doane, Diamond, 1994), terapii (np. Bowen, 1978; Chagoya, 1990), pomocy (Atkinson, 1986), interwencji (Glick i wsp„ 1987; Goldstein, 1981), przymierzu (Lefley, Johnson, 1990), włączeniu do terapii poprzez edukację (West i wsp., 1985), szkoleniu (Hatfield, 1990), pracy z rodziną (Bernheim, Lehman, 1985; Kuipers i wsp., 1997). Ta wielość nazw nie jest przypadkowa i uwyraźnia, że w zależności od przekonań teoretycznych rodzinie proponuje się różne działania. Przyjęcie określonej ramy językowej ma swoje źródła, ale i konsekwencje: wyznacza klimat relacji, a może nawet jej istoW efekcie od tego, jaką przyjmie się nazwę, zależy to, kto będzie chciał korzystać z propozycji terapeutów. Wiele jest rodzin, które chcą otrzymać „pomoc", ale - nie czując się chorymi - odmawia podjęcia „leczenia". Przedstawiając nasz model, posługujemy się terminem „współpracy", jak.o najbardziej - naszym zdaniem - adekwatnym w odniesieniu do zarówno różnorodnych zapotrzebowań rodziny, jak i naszych propozycji terapeutycznych. Termin „wspólna praca" terapeuty i rodziny nie rozstrzyga ostatecznie, czy rodzina sama szuka sposobu wyjścia z impasu, czy też jest leczona, szkolona lub tylko wysłuchana. Akcentowany jest natomiast charakter relacji między osobą pomagającą rodzinie a rodziną: respektowana jest podmiotowość członków rodziny. Do sprawy definicji procesu terapeutycznego wrócimy pod koniec tego opracowania. Wymienione w poprzednim rozdziale cztery podstawowe przesłanki: znaczenie pięter systemowych, zgoda na wielość obrazów, zasada optymalnej różnicy oraz znaczenie kontekstu stanowią podstawy poniżej opisanego modelu współpracy z rodziną pacjenta chorego na schizofrenię. Z uznania znaczenia kontekstu oraz reguły optymalnej różnicy wynika, że propozycja (ale nie zalecenie!) wobec rodziny powinna zależeć od kontekstu. Zważywszy jednak, że kontekst to nie tylko tak podstawowa okolicz107

jak faza leczenia pacjenta, niezbędne jest głębsze rozeznanie się w kontekście. Ma to miejsce w trakcie wstępnej konsultacji. Dopiero z tej konsultacji wynikają sugestie, czy kolejny etap współpracy z rodziną bę­ dzie miał charakter psychoedukacyjny, czy też będzie interwencją systemową o charakterze strategicznym. Poniższy schemat stanowi tego ilustrację.

PSYCHOEDUKACJA KONSULTACJA WSTĘPNA


INTERWENCJA SYSTEMOWA

Te trzy formy współpracy z rodziną zostaną opisane poniżej.

2.1. Konsultacja systemu rodzinnego Cel konsultacji Przyjmując za punkt wyjścia perspektywę rodziny, osoba podejmująca z nią współpracę konfrontuje się najczęściej z problemem winy (rodzina czuje się winna, a to zmniejsza jej gotowość do konstruktywnej zmiany), problemem brzemienia (rodzina jest przytłoczona psychologicznymi i społecznymi ciężarami wynikającymi z choroby) oraz problemem zmiany (zmiana postawy rodziny wobec pacjenta jest niekiedy postulowana wprost lub nie wprost - przez osoby pomagające, natomiast rodzina może być tym zmianom -wprost lub pośrednio - przeciwna). Podejmując jednak kontakt z rodziną nie wie się, jakie jest nastawienie rodziny, jakie jest jej oczekiwanie w stosunku do terapeutów, jaka jest ,,mapa rodziny". Moż­ na zatem ogólnie powiedzieć, że właśnie poznanie mapy rodzinnej jest ideą towarzyszącą konsultacji systemu rodzinnego1. Konsultacja jest w ostatnim czasie cenioną przez terapeutów formą kontaktu z rodziną, a jej zalety to między innymi możliwość analizy problemu bez wstępnych uprzedzeń (jak to ma miejsce w momemcie zapro-

l i

:
szenia rodziny od razu do terapii, na co reaguje obawą, że została uznana za „chorą"). Ponadto konsultant 'ma możliwość przyjęcia metapozycji (Wynne i wsp., 1986), nie staje się kolejnym terapeutą. Nie znając rodziny, jej przekonań i oczekiwań, a także struktury i sposobu rozumienia przez nią sytuacji, trudno proponować określony model współpracy bez ryzyka wprowadzania zbyt dużej zmiany wobec dotychczasowych rodzinnych konstrukcji. Stąd niezbędne jest, by pierwszy kontakt z rodziną nie był od razu ukierunkowany na określoną interwencję wobec rodziny, lecz by był okazją do zorientowania się, jakiego języka używa rodzina, jakie są jej możliwości, jakie jest jej zainteresowanie zmianą, jaka jest rodzinna definicja sytuacji (,,mapa"), jaką rolę spełniają w rodzinie objawy pacjenta. Jednocześnie konsultacja jest okazją, by doszło do czegoś równie waż­ nego, często nie docenianego przez terapeutów rodzinnych: rodzina poznaje terapeutów. O postaci (i efektywności) dialogu decydują "obie strony", a zgłoszenie się rodziny na kolejne spotkanie może zależeć od tego, na ile terapeuci dają rodzinie poczucie bezpieczeństwa, na ile ich propozycje są "odpowiednio-niezbyt-różne" od mapy rodziny. Tak więc konsultacja nie jest pierwszą sesją terapeutyczną, lecz okazją, by rodzina zapoznała się, oswoiła z zespołem terapeutycznym: dowiedziała się o możliwościach, stylu pracy i ofertach profesjonalistów. Natomiast konsultanci (w trakcie następnej sesji już w roli terapeutów) uwrażliwiają na konkretny kontekst rodzinny. Ostatecznym praktycznym celem konsultacji jest określe­ nie, jaki rodzaj współpracy jest optymalny dla rodziny, na ile pomocna może być psychoedukacja, a na ile pomocna może być interwencja systemowa. Konsultacja jako punkt wyjścia Jak wyżej wspomniano, rozpoczynanie cyklu spotkań bez rozeznania co do wyobrażeń, oczekiwań i możliwości rodziny, a także bez przedstawienia rodzinie możliwośei rozeznania się w propozycjach profesjonalistów, oznaczałoby nierespektowanie kontekstu i niosłoby ze sobą ryzyko wprowadzania zbyt wielkiej różnicy (w znaczeniu andersenowskim). Dlatego każde pierwsze spotkanie z rodziną powinno mieć charakter konsultacji. Niezależnie od tego, czy do spotkania dochodzi w okresie pierwszej hospitalizacji pacjenta, czy w kilka lat od rozpoczęcia leczenia, niezbędne jest przed rozpoczęciem terapii czy psychoedukacji - rozszerzenie mapy konsultanta o wiedzę na temat mapy rodziny.

1 Poję:ie konsultacji różnie bywa rozumiane. Niekiedy konsultacja traktowana jest jako pomoc w podjętej terapii, w momencie impasu terapeutycznego. Peggy Penn określa ją wówczas jako .terapię terapii" (Penn P., Sheinberg M.: Is there therapy after consultation? W: Wynne L.C., McDaniel S., Weber T.T:: Systems Consultation. A New Perspectiue for Family Theropy. The Guilford Press, New York, London 1986). W przedstawianym tu kontekście konsultacja nie dotyczy terapii, lecz systemu rodzinnego zanim terapia zostanie (lub nie) podjęta.

Ramę dla konsultacji kontekstu rodzinnego stanowią wskazówki proponowane przez szkołę mediolańską (Cecchin, 1995) wraz z elementami podejścia reprezentowanego przez Toma Andersena (Andersen, 1990). Na

108

109

Przebieg spotkania

plan pierwszy wysuwa zasada neutralności. Zgodnie z nią osoba prowadząca konsultację nie tylko nie dokonuje ocen, ale także nie przyłącza się do jakiejkolwiek koalicji. Utrzymywanie tej samej bliskości wobec każ­ dego z uczestników spotkania nie jest dla terapeuty rzeczą prostą, zwłasz­ cza że poszczególni członkowie rodziny mogą prowokować i zachęcać do włączenia się do „gry rodzinnej". Przyjęcie swego rodzaju metapozycji jest łatwiejsze, jeśli pamiętać o innej wskazówce: zaciekawieniu (Cecchin, 1995). Jest to szczególnego rodzaju postawa terapeuty czy konsultanta, polegająca na „zaniechaniu wiedzenia". Jest bowiem silną pokusą, dodatkowo prowokowaną warunkami instytucjonalnymi, by lekarz czy psycholog jak najszybciej rozumiał, miał rozstrzygnięte diagnostyczne wątpliwo­ ści, wiedział, co robić. Tymczasem jedynie inspirowane zaciekawieniem uporczywe stawianie pytań zabezpiecza przed dokonaniem oceny (jaką jest diagnoza)i pozwala na uwrażliwienie się na złożoność systemu rodzinnego. To, jakie są zadawane pytania i w jaki sposób są one zadawane, także wynika ze wskazówek proponowanych przez szkołę mediolańską. Konsultant dowiaduje się, jak zachowanie jednej osoby widzą pozostali członko­ wie rodziny, co by było (zdaniem każdego z członków rodziny), gdyby któz elementów sytuacji rodzinnej wyglądał inaczej, jak poszczególne osoby spostrzegają relacje między pozostałymi osobami itp. Nie wnikając bliżej w istotę pytań cyrkularnych (por. także Penn, 1982), warto nadmienić, że w ten sposób w czasie konsultacji zarówno konsultantowi, jak i rodzinie ujawnia się wieloobraz rodzinny: respektowane są jako równie ważne poglądy każdego członka rodziny na takie sprawy, jak cel i oczekiwania wobec spotkania, własne rozumienie aktualnej sytuacji, wpływ zachowań pacjenta na sytuację rodzinną czy relacje rodzinne. Zadaniem konsultanta jest dotarcie do złożonego i wielowersyjnego obrazu rodziny. Jednocześnie różnice perspektyw poszczególnych członków rodziny muszą być tak konotowane przez konsultanta, by stanowiły zachętę do wielości spojrzeń, a nie prowokowały do konfrontacji czy walki 2• Dużo tu od tego, na ile konsultant potrafi poprzez empatię stworzyć klimat akceptacji i poczucia bezpieczeństwa.

Proces decyzyjny konsultanta i wnioski z konsultacji Jak wyżej wspomniano, konsultacja ma zmierzać do odpowiedzi na pytanie o charakter dalszej współpracy. Mając na względzie zasadę optymalnej różnicy, konsultant (a także - jeśli warunki na to pozwalają - jego 2 Można się spierać, czy taki przebieg konsultarji nie jest jednocześnie terapią, skoro dostarcza nowych informacji i inspiruje do nowych map. Wydaje się, że konsultacja ma z natury rzeczy wymiar terapeutyczny: wprowadza poczucie bezpieczeństwa, umożliwia otwarcie i analizę kryzysowej sytuatji w rodzinie. Nie jest jednak terapiąper se, nie ma na celu wprowadzenia zmiany, lecz wspólne ustalenie dalszego postępowania.

110

współpracownicy wspomagający go zza szyby jednostronnej) stara się dociec, jakiej mapy i jakiego języka używa rodzina. Bowiem klucz do rozstrzygnięcia, na czym powinna polegać dalsza współpraca, tkwi w języku. Jeśli członkowie rodziny używają głównie języka medycznego, słowami­ kluczami są takie terminy, jak „oddział", ,,leki", „objawy", „pogorszenie stanu zdrowia", a zainteresowanie rodziny koncentruje się na problemie ,jak postępować z chorym", to można się spodziewać, że zaproszenie rodziny do terapii systemowej czy uwaga sugerująca, że zachowania pacjenta stanowią element gry rodzinnej, byłyby dla rodzinnej mapy „zbyt niezwykłe" i jako takie zostałyby odrzucone (lub przyjęte pozornie, a więc też byłyby nieefektywne). Natomiast jest realna szansa, że taka rodzina z zainteresowaniem i otwarciem przyjmie propozycję psychoedukacji, w ramach której dobrze się mieści język medyczny, a punkt wyjścia stanowiłaby wola rodziny zrozumienia choroby i pacjenta w jego chorobie. Oznacza to przyjęcie mapy medycznej i działanie: pomaganie rodzinie w ramach tej mapy. (Pamiętać należy, że nie jest to jednoznaczne z trwałym pozostawaniem w ramach tej mapy). Są jednak rodziny, które w czasie konsultacji nie używają języka medycznego, realność rodzinną spostrzegają w kategoriach interakcyjnych, a zachowań pacjenta nie widzą w kategoriach patologii, lecz jako przejaw konfliktu rodzinnego lub osobistego. Jeśli konsultantowi uda zredukować poczucie zagrożenia wewnętrznego (rodzina może bowiem traktować zachowania pacjenta jako rebelię wobec rodzinnego status quo) oraz zagrożenia zewnętrznego (już zaproszenie na konsultacje może być odczytane jako wyraz oskarżycielskich poczynań terapeutów wobec rodziny), to idea spotkań zmierzających do lepszego zrozumienia sytuacji rodzinnej oraz do wprowadzania korzystnych zmian może być przez rodzinę przyjęta z zainteresowaniem. Istotną wskazówką, jakiego rodzaju współpracę można zaproponować rodzinie, będzie reakcja poszczególnych członków rodziny na pytania konsultanta. Łatwo jest zauważyć, w jaki sposób rodzina się zachowuje w czasie spotkania, jakiego używa języka, czy rodzinę wciąga, zaciekawia i otwiera problematyka i język medyczny, czy też problematyka i język interpersonalny. Niezależnie od umowności i schematyczności tego podziału, można przyjąć, że to, jaki styl myślenia, jakie konstrukcje dominują, jaką „opowieść" przedstawia rodzina, stanowi istotną podpowiedź dla konsultanta, jaką formę współpracy proponować rodzinie na pierwszym miejscu. Niekiedy jedno godzinne czy półtoragodzinne spotkanie może nie wystarczać do wzajemnego poznania się rodziny i konsultanta. Wówczas przydatne może być rozłożenie konsultacji na dwa, nieodległe od siebie w czasie, spotkania. Powstaje pytanie, jak powinien się zachować konsultant, kiedy dostrzega, że procesy rodzinne w zasadniczym stopniu wpływają na sytuację pacjenta, a rodzina jest jedynie zainteresowana dawkami leków i wskazów-

111

kami medycznymi lub odwrotnie: rodzina zupełnie lekceważy aspekt medyczny, w danym wypadku - zdaniem konsultanta - bardzo ważny. W takich - nierzadko mających miejsce - okolicznościach zadaniem konsultanta może być dialog i próba „zmiękczenia mapy" rodzinnej. Cały czas respektując perspektywę rodziny i pamiętając o zasadzie optymalnej różnicy, konsultant może w sposób nieautorytarny (chociaż niekiedy odwołując się do własnego autorytetu) przedstawić obraz komplementarny do obrazu rodziny, a następnie poprosić rodzinę o komentarz do swojej wypowiedzi. Ten komentarz będzie informacją zwrotną, na ile możliwy jest na danym etapie "dialog map". Należy dodać, że w niniejszym opisie mowa jest o ,,rodzinie", tak jakby rodzina przemawiała jednogłośnie. Co robić, gdy nie tylko każdy w rodzinie ~a własne zdanie, ale dodatkowo zdania te są względem siebie sprzeczne, a postawy poszczególnych członków rodziny wobec siebie - przesycone niechęcią czy agresją? Do konsultanta w takich wypadkach należy modelowe respektowanie różnic (niekiedy poprzez paradoksalne stwierdzenie w rodzaju: „Całe szczęście, że Państwo macie wobec tego samego problemu tak skrajnie różne poglądy") i, oczywiście, unikanie roli sędziego czy kaznodziei. Z taktycznego punktu widzenia, niezależnie od intencji chronienia, a nawet wzmacniania osoby „słabej" czy outsidera, należy pamiętać, że to lider rodziny będzie w ostateczności decydował na przykład o tym, czy zaproszenie rodziny na następne spotkanie zostanie przyjęte. Trudności w prowadzeniu kon..
Nie jest łatwo pozostawać w pozycji neutralnej, gdy członkowie rodziny, a zwłaszcza pacjent, starają się - niekiedy opierając się na faktach przejmujących emocjonalnie - wykazać, że w rodzinie są ci, którzy cierpią, i ci, którzy za to cierpienie ponoszą odpowiedzialność lub winę. Kolejna pułapka to pokusa podjęcia interwencji terapeutycznej bez rzetelnego wspólnego ustalenia z rodziną dalszego postępowania. Między diagnostycznym pytaniem cyrkularnym a pytaniem będącym w swojej istocie interwencją terapeutyczną granica jest trudna do określenia (według niektórych taka granica wręcz nie istnieje: każde pytanie jest zarazem interwencją). Jeżeli konsultant „zagalopuje się" i bez uzgodnienia w ramach kontraktu terapeutycznego podejmie interwencje zmierzające do wprowadzenia zmian w rodzinie, łatwo naraża się na uzyskanie efektu odwrotnego od zamierzonego i wycofanie się rodziny. Trzeba także wspomnieć o problemie, jaki kryje się w samej istocie relatji między rodziną a osobami udzielającymi pomocy. Otóż na wstępie wspomniano o problemie językowym: jak określić istotę relacji między rodziną a zespołem terapeutycznym. W t}'m miejscu znaczenia nabiera poję­ cie „współ-pracy": to, co zostanie podjęte, jest efektem wspólnego ustalenia, niejako wynegocjowanego i wspólnie przyjętego. Jest to w pewnym stopniu sytuacja analogiczna do rozterek klienta rozglądającego się 112

w sklepie i ostatecznie wybierającego (lub rezygnującego) to, co mu najbardziej odpowiada. Osoba oferująca usługi wtedy tylko może liczyć na swą dobrą reputację, jeśli odnosząc się do klienta z respektem, przedstawi swe propozytje jasno, zachęcająco, ale bez nadmiernej ofensywności. (0 ile nachalność akwizytora sprzedającego towar może przynieść sukces dzięki doraźnemu omamieniu klienta, o tyle zbytnia aktywność konsultanta, jeśli nie spłoszy od razu, to i tak nie będzie podstawą do trwałej współpracy). Lecz sytuacja rodziny pacjenta jest w tym momencie bardziej złożona: rodzice mogą czuć, że los ich dziecka zależy od lekarzy, i są skłonni do zależ­ ności bardziej niż do wyrażania swojej woli wprost. („Ja dla dziecka jestem gotów wszystko zrobić" - pod tymi słowami kryją się oprócz bólu i determinacji także gotowość do posłuszeństwa, przynajmniej powierzchownego, wobec konsultanta, lekarzy, terapeutów). W tej wstępnej fazie współpracy na konsultanta (a później - terapeutę) czyha więc pułapka podwójna: z jednej strony konsultant może wymagać od rodziny decyzji tam, gdzie rodzinę stać jedynie na zgodliwość, z drugiej zaś strony konsultantowi grozi zbyt łatwe uwierzenie, że owa zgodliwość jest ostateczna i głęboko zaasymilowana przez rodzinę. Końcowy

efekt

Końcowym

efektem konsultacji ma być wprost sformułowany kontrakt konsultantem a rodziną: rozstrzygnięcie, jaka forma dalszej współ­ pracy między terapeutami rodzinnymi a rodziną jest optymalna. W grę wchodzą dwie drogi: z jednej strony psychoedukacja (będzie preferowana wobec tych rodzin, gdzie dominuje styl medyczny), z drugiej strony - interwencje systemowe (bardziej użyteczne wobec tych, których mapa jest interpersonalna)3 . Powstaje pytanie, jakie powinno być rozstrzygnięcie, kiedy członkowie rodziny różnią się co do zamiaru udziału w dalszych spotkaniach lub też część rodziny jest gotowa uczestniczyć w nich, a część odmawia. Taka sytuacja wymaga dalszych negocjacji, które same w sobie zawierają istotny komunikat: „Zdanie każdego jest ważne, a do wspólnej decyzji dochodzi się stopniowo". Może to wymagać odroczenia decyzji do następnego spotkania. Należy także pamiętać, że w poszukiwaniu optymalnej decyzji co do formy dalszej współpracy z rodziną możliwe jest rozwiązanie trzecie: zaniechanie pomocy. Może bowiem być tak, że chociaż rodzina jest w stanie kryzysu spowodowanego leczeniem jednego z jej członków, woli sobie ramiędzy

3 Rozłączne traktowanie psychoedukatji i interwencji systemowej nie oznacza, by w prowadzonych zajęciach psychoedukacyjnych nie było uwzględniane myślenie systemowe i techniki strategiczne. Także sesje terapii sysremowej mogą być bogate w ,,infonnatje psychoedukacyjne". Niemniej dla utrzymania jednoznaczności formuły to rozróżnienie uważamy za niezbędne. O współzależnościach, podobieństwach, różnicach i twórczych syntezach tych dwóch modeli będzie mowa w dalszej części.

113

dzić sama, nie jest zainteresowana pomocą zewnętrzną, a poziom zagroże­ nia uniemożliwia otwarcie wobec „obcych". W takiru wypadku większy efekt wydaje się mieć zaakceptowanie odmowy i zgłoszenie swej gotowości do współpracy w przyszłości niż natarczywe (a zwłaszcza posuwające się do szantażu moralnego) zachęcanie do terapii.

2.2. Psychoedukacja członków r~dziny

Cele psychoedukacji Celem psychoedukacji przekazanie rzetelnej wiedzy na temat natury choroby psychicznej, jej tła biopsychospołecznego, mechanizmów działania leków i rozpoznawania objawów prodromalnych. Ponadto osoby wspólnie zamieszkujące z pacjentem uczą się komunikacji (zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej), tak by była ona jak najmniej konfliktowa i uwzględniająca różne aspekty wynikające z faktu przebytej psychozy i zażywania leków. Cele te można zawrzeć w lapidarnym wyzwaniu: „Jak zrozumieć i jak porozumieć się ze swoim bliskim?"

Uwagi wstępne

Punkt wyjścia dla programu psychoedukacyjnego stanowią zasady opisane w części II. Doświadczenia z prowadzenia spotkań psychoedukacyjnych organizowanych dla rodziców czy też współmałżonków pacjentów leczonych na oddziale wskazują, że rodziny pacjenta potrzebują wsparcia emocjonalnego oraz wyjaśniania sytuacji, w jakiej się znalazły w momencie hospitalizacji psychiatrycznej bliskiego krewnego. Najogólniej można powiedzieć, że za cel psychoedukacji uważamy nauczenie rodziców świado­ mego współuczestnictwa w procesie leczenia. Sam termin „psychoedukacja", jak już wcześniej wspomniano, wprowadzony został w celu redukcji Wskaźnika Ujawnianych Uczuć, odpowiedzialnego w dużej mierze za czę­ stość nawrotów choroby psychicznej.

Przebieg i charakterystyka spotkań

żliwe - przed przyjęciem pacjenta na oddział całodobowy lub też w pierwszym okresie jego hospitalizacji. Bywa też tak, że zaproszenie na spotkania psychoedukacyjne składane jest rodzinom, co do których inne formy pomocy, takie jak terapia indywidualna, kognitywna, poradnictwo psychologiczne, czy też terapia systemowa, nie przyniosły zamierzonych rezultatów. Należy zadbać, by na spotkania psychoedukacyjne przychodzili oboje rodzice, a czasem także inne znaczące dla pacjenta osoby (rodzeństwo, babcie itp.), a nie tylko „delegaci" rodzin. Udział w spotkaniach jest waż­ nym doświadczeniem, mającym wpływ na spójność całej rodziny. Jest to ponadto doświadczenie po części nieprzekazywalne, zwłaszcza w wymiarze emocjonalnym (np. doświadczanie własnych przeżyć w trakcie psychodram szkoleniowych). Warto też zaznaczyć, że propozycja uczestnictwa w psychoedukacji nie może dotyczyć osób chorych, odbiegających znacznie poziomem intelektualnym od pozostałych uczestników grupy. Niewskazany jest udział obojga rodziców, jeśli pozostają z sobą w otwartym konflikcie, który w czasie spotkań mógłby być silnie destruktywny dla całej grupy.

Psychoedukacja odbywa się w związku z tym dwuetapowo. W pierwszym okresie, kiedy pacjent jest diagnozowany i intensywnie leczony na oddziale pełnodobowym, psychoedukacja koncentruje się na pomocy rodzinie w jej nowym, bardzo trudnym doświadczeniu. Na spotkania przychodzą rodzice czy też współmałżonkowie, by oswoić się z zaistniałą sytuacją, poznać specyfikę leczenia psychiatrycznego i nauczyć się wglądu we własne emocje. Dopiero gdy miną ostre objawy psychotyczne, a pacjent przebywa na oddziale dziennym, czy uczestniczy w innych formach terapii ambulatoryjnej, psychoedukacja odbywa się w tak zwanej grupie łączonej, w której obok rodziców uczestniczą pacjenci w stanie remisji. Punkt ciężkości w tej drugiej fazie położony jest na wypracowanie w poszczególnych rodzinach jak najkorzystniejszej formy wzajemnych relacji, uwzględniając specyficzne warunki, jakie panują w danej rodzinie. W ten sposób rodziny uczą się nowych zachowań w zależności od kontekstu sytuacyjnego i mogą wypróbować swe twórcze pomysły oraz zweryfikować błę­ dy, tak by pomagać, a równocześnie nie zniewalać. Ponadto w obu grupach dążymy, by osoby uczestniczące w spotkaniach były dla siebie wzajemnym wsparciem. Naszym zdaniem, aby rodzice lub współmałżonkowie stali pomocnikami w procesie powrotu do zdrowia swego bliskiego, potrzeba minimum dziesięciu dwugodzinnych spotkań w grupie pierwszej. Natomiast grupa druga może być otwarta, liczba spotkań może być różna dla poszczególnych rodzin. Każde spotkanie odbywa się raz w tygodniu w tym samym miejscu i trwa ok. 90 minut. Wspólnie przeżyte doświadczenia rozumienia siebie, zwłaszcza - włas­ nych emocji, oraz nabycie nowych umiejętności porozumiewania się i rozumienia chorego dziecka czy współmałżonka wpływa w znacznym stopniu na spójność grupy. Dlatego uważamy, że bardziej efektywne jest prowadzenie spotkań w grupach zamkniętych. Ponieważ spotkania przebiegają zazwyczaj - zwłaszcza na początku cyklu - w atmosferze skrępowania i zaże­ nowania, a intymność poruszanych tematów zwiększa poczucie niepewnospotkania powinny być prowadzone przez ten sam zespół terapeutów.

114

115

Kryteria kwalifikacyjne

Kwalifikacja rodzin, którym ta propozycja pomocy jest oferowana najczęściej, odbywa się podczas konsultacji, która ma miejsce - o ile jest to mo-

Problematyka pierwszych spotkań Informacja zapraszająca rodziny na spotkania psychoedukacyjne, podana nawet z bardzo rzetelnym komentarzem, najczęściej wywołuje u rodziców lęk. Zazwyczaj bywa to obawa przed oceną z rodzicielstwa. Inny motyw to obawa przed ujawnianiem choroby psychicznej syna, córki czy współmałżonka przed innymi ludźmi. Zauważalna jest też tendencja do odcinania się od tego, co jest nieznane, wobec czego krewni pacjenta czują się bezradni. Wielu z nich wtedy, kiedy już doszło do hospitalizacji chorego, chciałoby, żeby szpital przejął pełną odpowiedzialność za leczenie i pacjenta. Przybliżenie, nieomal wynegocjowanie, na czym może polegać rola rodziny w trakcie leczenia pacjenta, jest podstawowym celem w pierwszej fazie psychoedukacji. Drugim bardzo istotnym tematem, który wymaga pracy na początku psychoedukacji, jest odbarczenie rodziców z poczucia winy. W sytuacji grupowej jest to o tyle ułatwione zadanie, że w grupie na ogół pojawiają się osoby z poczuciem winy za rozmaite - często sprzeczne wobec siebie postawy. Przykładowo, jedni czują się winni, że za dużo czasu poświęcali choremu dziecku, a inni że za mało. Rzetelna informacja o biologicznym podłożu chorób psychicznych jest także sprawdzoną metodą odbarczającą od poczucia winy. Następnym zadaniem terapeutów w pierwszym okresie spotkań psychoedukacyjnych jest pokazanie rodzicom, że nawet w okresie, gdy dominuje u nich uczucie bezradności, mogą być użytecznymi i skutecznymi pomocnikami w powrocie do zdrowia swego krewnego.

Druga faza spotkań Po pierwszych spotkaniach w grupie ujawnia się wzrost poczucia bezpieczeństwa i wzajemna więź między uczestnikami spotkań. Wówczas praca terapeutyczna może dotyczyć szkolenia, jak rozumieć i jak porozumiewać się z chorym. Dzieje się tak najpierw poprzez dyskusję w grupie oraz modelowe psychodramy w wykonaniu terapeutów, następnie poprzez ćwiczenie w grupie, wreszcie poprzez zadania domowe. Istotnym elementem tej fazy jest uczenie, jak rozmawiać z osobą ujawniającą przeżycia urojeniowe tak, by nie zranić uczuć ani nie odrzucić, a jednocześnie, by nie potwierdzać fałszywych przekonań chorego. Krewni uczą się ponadto posługiwania się językiem emocji oraz pozytywnych konotacji zachowań chorego. Nabywając poczucia sprawstwa i wpływu na relację z chorym, przestają boleć nad własnym nieszczęściem i bezradnością. Uczą się akceptować inność i zaczynają w tej inności odkrywać ważne informacje o tym, co się dzieje w psychice ich krewnego. Zasadnicza zmiana, jaka następuje dzięki tym spotkaniom, polega na rezygnacji z postawy pasywnej i pesymistycznej na rzecz nadziei i konkretnych metod postępowania. Możliwość rozumienia i porozumienia się z chorym, a także konkretne pomysły, jak 116

rozmawiać

i jak się zachowywać, zmieniają ogólny ton i nastawienie rodziny. Oczywiście, nie chodzi tu o uzyskanie łatwego i powierzchownego optymizmu, lecz o wydobycie rodziny z destruktywnej negatywnej ,,mapy", samej w sobie osłabiającej zarówno pacjenta, jak i krewnych. W procesie psychoedukacji dobrze jest powtarzać poruszane kwestie zarówno teoretyczne (takie, jak znaczenie farmakoterapii w przebiegu leczenia czy wpływ klimatu emocjonalnego w rodzinie na ryzyko nawrotu), jak i praktyczne (np. „co czuję i jak mam się zachować, gdy mój syn nie odpowiada mi na zadawane pytania"). Dużą pomoc w przyswajaniu wiedzy stanowią poradniki, coraz częściej dostępne na rynku wydawniczym (Barbaro, Zawadzka, 1992; Mueser, Gingerich, 1996; Kuipers i wsp., 1997).

Psychoedukacja w grupach łączonych Następnym

krokiem w psychoedukatji jest tzw. grupa łączona (conjoint

group). W takim cyklu spotkań uczestniczą wraz z rodzicami pacjenci, już

bez ostrych objawów psychotycznych, przebywając na oddziale dziennym lub będąc w trakcie leczenia ambulatoryjnego. Podobnie jak w grupie wstępnej, proponuje im około dziesięciu dwugodzinnych cotygodniowych sesji. Głównym celem tych grup jest poprawa komunikacji wewnątrzrodzin­ nej i umiejętności wspólnego rozwiązywania zadań. Ponieważ często choroba i chorowanie zwiększają postawy nadopiekuńcze u rodziców i roszczeniowe u pacjentów, w czasie tych spotkań rodziny przygotowywane są do ograniczania żądań pacjenta, zaś pacjenci są zachęcani do powiedzenia o męczących ich przejawach nadopiekuńczości i nieposzanowania prywatności. Terapeuci kładą także nacisk na przezwyciężanie izolacji społecznej, by rodziny i pacjenci po ustąpieniu ostrych objawów psychotycznych znaleźli wśród innych ludzi satysfakcjonujące oparcie i towarzystwo. W czasie trwania spotkań dyskutowane są sprawy związane z koniecznością dopasowania się rodziny i pacjenta do nowej sytuacji, jaką jest okres rekonwalescencji. Wiąże się to z bolesnym, czasem chwilowym, czasem trwałym pożegnaniem z dotychczasowymi aspiracjami i nadziejami zarówno pacjenta, jak i jego bliskich. Bywa też tak, że zarówno rodzina, jak i pacjent muszą pogodzić się z utratą dawnych przedchorobowych cech osobowości pacjenta i z tym, że nie jest on już tą samą osobą, którą rodzina znała wcześniej.

Terapeuta powinien czuwać, by sukcesy osób prędzej powracających do zdrowia nie stały się w trakcie spotkań grupowych źródłem napięcia w rodzinach, których krewny zdrowieje wolniej. Rywalizacja między rodzicami pod tym względem byłaby raniąca i prowokowałaby do destruktywnych gier w grupie. Poruszanie tych kwestii wymaga od terapeuty taktu, delikatności oraz zauważania małych kroków w zakresie powrotu do zdrowia pacjenta i poprawy relacji wewnątrzrodzinnych.

117

Charakterystyczną cechą tych spotkań jest znacznie większy niż w grupie wstępnej poziom energetyczny zarówno wśród pacjentów, jak i rodziców. Te dwie grupy :wspierają się, tworząc widoczne koalicje. N a klimat grupy wpływa także fakt, że obok pacjentów, uczestniczą w niej głównie matki (przy niezbyt częstej obecności ojców).

spotkania psychoedukacyjne bardziej emocjonalnie i jest im trudno skoncentrować. • Źródłem innej trudności (dotyczącej psychoedukacji grupowej) jest fakt, że każdy system rodzinny ma swój specyficzny, niepowtarzalny sposób porozumiewania się. Gdy terapeuta nie umie wsłuchać się w ten swoisty styl, nie może do się przyłączyć, wkomponować i z rodziną współ­ brzmieć.

Grupy samopomocy Dopełnieniem psychoedukacji są grupy samopomocy, stowarzyszenia i kluby rodzin, które stają się w Polsce coraz bardziej popularną siecią

wsparcia dla rodzin osób chorych psychicznie, a tym samym i dla samych pacjentów. Główne cele takich grup to: •wzajemne wsparcie; • edukacja w zakresie świadomego uczestnictwa w procesie powrotu do zdrowia chorego dziecka; • oddziaływanie na społeczność poprzez środki masowego przekazu, zmierzające do redukcji piętna etykietyzacji psychiatrycznej i poprawy wyobrażeń i postaw społecznych wobec chorych psychicznie; • lobbing interesów pacjentów poprzez wpływ na regulacje prawne i fi4 nansowe dotyczące psychiatrycznej służby zdrowia . Charakterystycznym zjawiskiem w grupie samopomocy jest wzmacniające poczucie wśród członków grupy, że w obliczu dramatycznego wydarzenia życiowego, jakim jest zachorowanie własnego dziecka na psychozę, nie jest się samemu (I am not alone phenomenon). Źródłem wsparcia jest zarówno poczucie wspólnego losu, jak i sama atmosfera akceptacji i życzli­ wości panującej w klubie. Nie przeceniając wartości klubu jako miejsca psychoedukacji, można przyjąć, że stowarzyszenia i kluby rodziców są niezbędną formą pomocy w kompleksowym leczeniu schizofrenii. Trudności

przeżywają

w prowadzeniu psychoedukacji

Trudności występujące w psychoedukacji wynikają z kilku powodów:

• w rodzinach podlegających procesowi psychoedukacji występuje wysoki poziom napięcia emocjonalnego i konieczność radzenia sobie z wieloma zupełnie nowymi problemami naraz. Czyni to trudniejszym wprowadzanie sensownych zmian w rodzinie. • W obliczu impasu emocjonalnego trudno o słuchanie i zaciekawienie że każdy wygłasza swój monolog, wypowiedziami innych. Zdarza później nie korygowany tym, co inni wnoszą we wspólnej dyskusji. Dotyczy to szczególnie rodzin osób, które zachorowały po raz pierwszy. Rodziny te 4 W krajach zachodnich stowarzyszenia rodzin pacjentów psychiatrycznych spełniają także funkcje kontrolne wobec psychiatrycznej służby zdrowia. W Polsce, jak na razie, stowarzyszenia rodzin pacjentów na ogół pozostają w organizacY.inej i emocjonalnej zależności

• Terapeuta - psychoedukator musi występować w roli eksperta, a więc w stosunku do grupy osób edukowanych pozostaje w pozycji skośnej. Może to owocować biernością uczestników (podobnie jak prelegent wywołuje bierność wśród słuchaczy). •W psychoedukacji zakłada się, że

objaw jest wynikiem choroby, a więc tylko w niewielkim stopniu zależy od rodzinnego funkcjonowania. Dla rodziny ten sposób myślenia jest łatwiejszy do akceptacji, gdyż stwarza dystans do chorobowych zachowań. Równocześnie jednak takie przekonanie zwalnia ze sprawdzenia, jaką funkcję pełni choroba psychiczna w rodzinie. • Podczas spotkań psychoedukacyjnych trudno jest poruszać kwestie dotyczące osobistych i głębokich spraw wewnątrzrodzinnych. Wynika to z charakteru szkoleniowego psychoedukacji i obecności w grupie wielu osób, które się przedtem nie znały. • Przeżywanie psychozy może być w rodzinie uwikłane w procesy rozstaniowe. Zdarza się, że rodziny przedświadomie akceptują psychozę, mimo ponoszonych emocjonalnych kosztów. Może to wynikać z lęku przed utratą, rozstaniem, oddzieleniem czy nawet utratą części self. W psychoedukacji te zagadnienia są trudne do odkrycia i podjęcia. Słabe

strony psychoedukacji

Stygmatyzacja psychiatryczna jest najczęściej pojawiającym się zarzutem pod adresem podejścia psychoedukacyjnego. Etykietyzacja psychiatryczna może doprowadzić do uwikłania pacjenta we wtórne korzyści z choroby, a także może pozbawić rodziców ich naturalnych sposobów radzenia sobie z dysfunkcjonalnością dziecka. Relacje z chorym stają się bardziej kontrolowane, niespontaniczne, a więc i bardziej odległe. Paąjent przy swojej wrażliwości może czuć się niekochanym, emoąjonalnie odepchniętym. W skrajnych przypadkach, kiedy uczestnik spotkań psychoedukacyjnych uzna (bo tylko taka mapa będzie dla niego do przyjęcia), że chorobę psychiczną można pokonać jedynie za pomocą lekarstw, może dojść do spłycenia relacji emorjonalnej. Psychoedukacja może utrudniać proces emancypacji pacjenta po kryzysie psychotycznym. Przyjęcie języka medycznego do wyjaśnienia wszelkich problemów życiowych oraz wzmocnienie u krewnych postaw ochraniają­ cych i uzależniających mogą się okazać przeszkodą trudną do pokonania przez pacjenta i jego indywidualnego terapeutę.

od terapeutów.

118

119

Stosowana wobec współmałżonków niesie ze sobą ryzyko rozwodu, gdyż podana informacja o możliwościach nawrotu, leczeniu i terapii chorób psychicznych może być zbyt zagrażająca i pesymistyczna. Bywa też tak, że niektórzy pacjenci źle znoszą udział rodziców czy współmałżonków w psychoedukacji. Czują się albo winni za obarczanie ich

dodatkowym wysiłkiem, albo też wykorzystują to przeciw rodzicom, tra-

od szeregu technik stosowanych w psychoterapii grupowej. Ponadto zważywszy na specyfikę problematyki rodzinnej - używane są także takie techniki, jak pytania cyrkularne, pozytywna konotacja, psychodrama rodzinna. Ilustrację powyższych uwag będzie stanowić przedstawiona w rozdziale 3 transkrypcja z komentarzem wybranej sesji psychoedukacyjnej.

ktując ten dodatkowy obowiązekjako karę za własne cierpienie i nieudane życie.

2.3. Interwencja systemowa

Czy psychoedukacja jest psychoterapią?

Rodziny na ogół chętniej podejmują psychoedukację niż terapię. Wynika to z faktu, że w propozycji psychoedukacji zawarta jest sugestia, że rodzina potrzebuje wsparcia i wiedzy, a nie zmiany: ,,Skoro mamy pomóc choremu dziecku, to musimy tego nauczyć. Jesteśmy dobrymi rodzicami, więc zrobimy wszystko dla naszego dziecka". Natomiast propozycja terapii wywołuje skojarzenie: "Jesteśmy widocznie rodzicami, którzy popeł­ nili poważne błędy i spowodowali chorobę dziecka. Jesteśmy winni zachorowaniu. Musimy się zmienić". W tej sytuacji jest zrozumiałe, że osoby prowadzące psychoedukację niechętnie uznają tę formę oddziaływania za psychoterapię. Nie sposób jednak nie zauważyć, że w czasie psychoedukacji dochodzi (a przynajmniej ma dochodzić) do zmiany postaw i zmian funkcjonowania interpersonalnego. Jakkolwiek droga do tego celu nie wiedzie poprzez głęboką introspekcję czy wgląd (chociaż i tak się dzieje niekiedy), to jednak zmiana jest tutaj warunkiem sine qua non obniżenia Wskaźnika Ujawnianych Uczuć. W tym kontekście kwestionowanie psychoterapeutycznego wymiaru psychoedukacji wynika raczej z zamiaru terapeuty ochronienia uczestników grupy przed przekonaniem, że są oni nosicielami patologii (co gorsza - patologii wywołującej chorobę dziecka). Tak więc psychoedukację można uznać za taką formę oddziaływania, która ma na celu zmianę postaw i zachowań (i w tym sensie jest terapią), a jednocześnie celem zasadniczym nie jest usunięcie patologii, lecz jedynie podniesienie umiejętności postępowania wobec krewnego (i w tym sensie nie jest terapią). Tego typu oddziaływania nie są rzadkie: spotyka się je np. w wypadku terapii małżeńskich (enrichment), gdzie ideą pozostaje "udoskonalenie" relacji, a nie walka z patologią. Uwagi końcowe Ulga emocjonalna, redukcja poczucia winy oraz przydatna praktyczna wiedza wydają się głównymi pozytywnymi efektami spotkań psychoedukacyjnych. Jakkolwiek spotkania psychoedukacyjne mają swój schemat (a w niektórych modelach - wręcz sztywny scenariusz), to najbardziej efektywne wydają się takie spotkania, w których osoba prowadząca nie stroni 120

Cel interwencji systemowej Jeśli konsultacja rodzinna doprowadziła do zgodnego wniosku, że nie wystarczy udostępnienie rodzinie wiedzy, lecz wskazane jest także wprowadzenie zmian w relacjach, wówczas dochodzi do swoistej umowy, kontraktu terapeutycznego, zgodnie z którym podjęte zostaną spotkania o charakterze terapeutycznym. Zarówno dla terapeutów, jak i dla człon­ ków rodziny niezbędne jest wstępne określenie celu spotkań. N a początku pierwszego spotkania powinno dojść - zgodnie ze stylem pracy w ramach podejścia strategicznego - do uzgodnienia, jakich zmian pragnie rodzina, a właściwie jej poszczególni członkowie. W tej fazie spotkania terapeuta powinien ułatwić rodzinie sformułowanie oczekiwań. Cel powinien być sformułowany czytelnie, tak by było to zrozumiałe dla każdego uczestnika spotkania. Niekiedy użyteczne jest zapisywanie na widocznym dla wszystkich arkuszu papieru kolejnych punktów kontraktu. Pozwala to uczestnikom spotkania spokojnie porządkować przebieg wydarzeń i daje większe poczucie „współ-uczestnictwa". Jednocześnie taki zapis może być przydatny w następnych spotkaniach, kiedy to potrzebne może być odwołanie się do wcześniej ustalonych celów. Cel powinien być sformułowany pozytywnie, to znaczy poprzez opis, czego dana osoba oczekuje, nie zaś - czego nie chce. Przykładowo: dla dalszej pracy jest bardziej użyteczne sformułowanie "chciałabym się częściej spotykać ze znajomymi", niż nile chcę być samotna". Cel powinien być tak sformułowany, by podlegał weryfikacji. Oznacza to, że powinien być sformułowany na tyle konkretnie, by można było w miarę jednoznacznie ocenić, kiedy będzie można uznać, że został osiąg­ nięty. Na przykład, łatwo jest ocenić, czy ktoś ,,robi zakupy codziennie", a trudniej byłoby ocenić, czy ktoś „ostatnio więcej pomaga w gospodarstwie". Cel nie może być wymierzony przeciwko komukolwiek z rodziny. Zdarza się - zwłaszcza w pierwszej fazie terapii - że jeden lub kilku członków rodziny stara się ze spotkań uczynić arenę walki rodzinnej, a z terapeutów sprzymierzonych z nimi sędziów lub prokuratorów. Dlatego już na po-

121

czątku ważne jest, by cele miały charakter konstruktywny i nie były realizacją czyjejś agresji

czy wrogości. Rola terapeuty polega w tej fazie pracy terapeutycznej na takim przeformułowaniu wypowiedzi członków rodziny, by - zgodnie z wymienionymi powyżej punktami uzyskać pożądaną postać oczekiwań. Cele dotyczyć powinny zamierzonych zmian w rodzinie. W ramach opisywanego modelu podejmuje się cele skromne (ale za to w przekonaniu autorów - realistyczne) i nie stawia się zadania wyleczenia schizofrenii za pomocą interwentji systemowej. Z punktu widzenia terapeuty celem jest poprawa funkcjonalności rodziny, a w szczególności wprowadzenie takich zmian w rodzinie, które zapobiegną włączaniu objawów rodzinnych w homeostazę rodzinną. Jest kwestią umiejętności terapeuty takie prowadzenie dialogu z wszystkimi członkami rodziny, by cele formułowane przez rodzinę były przynajmniej w zarysie spójne z taką perspektywą terapeuty. Nie miejsce tu na opis wszystkich szczegółów podejścia strategicznego, warto wszakże wspomnieć o niektórych charakterystycznych aspektach pracy z rodziną, gdy jeden z jej członków leczy się z powodu schizofrenii.

Styl pracy terapeutycznej Rodzina, zgłaszając się do konsultacji, pełna jest niepokoju o przyszłość, dźwiga poczucie winy za zaistniałą sytuatję oraz ciężar i zmęczenie

Istotne jest, by próby wprowadzania zmian rodzina odczuwała jako wspólne zadanie, wymagające wzajemnego współdziałania. Samo pierwsze spotkanie może tu służyć jako swego rodzaju wzorzec, albowiem formułowanie celów wymaga współpracy, negocjacji, umiejętności wzajemnego słuchania się, respektowania racji drugiego i umiejętności wczucia się w perspektywę partnera. Tak więc terapeuta, negocjując planowane zmiany, pełni funkcję modelującą, zwłaszcza poprzez respektowanie różnic.

Techniczne zasady interwencji systemowej • Spotkania odbywają się co dwa - cztery tygodnie. Okres między spotkaniami jest potrzebny, by rodzina mogła zaasymilować treści czy zmiany, które pojawiły się w czasie spotkania. Niekiedy - zwłaszcza w formule spotkań strategicznych - czas między spotkaniami jest wykorzystywany także na tzw. zadania domowe, a więc takie wspólne lub indywidualne przedsięwzięcia, które mają na celu zmianę sekwencji zachowań rodzinnych (pętli) z dysfunkcjonalnych i zawierających zachowania patologiczne na takie, w których „zachowanie objawowe" nie jest konieczne. • W zależności od celu czy celów sformułowanych w czasie konsultatji cykl spotkań może obejmować od kilku do kilkunastu spotkań. W zasadzie, jeśli planowanych jest więcej spotkań, w pierwszej fazie odbywają się one częściej, a pod koniec cyklu, mogą być znacznie rzadsze, nawet w odstępie dwumiesięcznym.

dotychczasowymi wydarzeniami. Dlatego kluczowym elementem wszego i następnych spotkań jest klimat akceptacji, zrozumienia i respektu wobec rodziny. Konsultant ma wiele okazji, by wyrazić swoje uznanie dla starań rodziny, by sprawy potoczyły w dobrym kierunku. Zwyczajowe, niemal szablonowe, zwroty wypowiadane w takich przypadkach przez terapeutę nie mogą mieć charakteru sztampy, powinny się odnosić do konkretnych fragmentów relacji członków rodziny. Stopniowe przekonywanie rodziny do idei wieloobrazu pozwala na rozumienie wielu, wydawałoby się sprzecznych, perspektyw. Opiszmy przykładowo sytuację rodziców i wypisanego niedawno z oddziału, agresywnie zachowującego się syna. Rodzice sygnalizują czujność wobec zachowań syna („Obserwujemy każdy krok naszego dziecka"). Syn narzeka na wścib­ stwo i nadmierną uwagę rodziców. Terapeucie grozi nie tylko utrata neutralności (jeśli uzna i nie podda autorefleksji, że ktoś jest w tej sytuacji ofiarą drugiego), ale także grozi mu „błąd przedwczesnej interpretacji systemowej" (np. uzna, że relacja między rodzicami a synem ma charakter komplementarnej pętli, dającej każdej z uczestniczących osób komfort bliskości bez ryzyka zmian). Jeśli natomiast terapeuta „przyłączy się" (joining), według określenia Minuchina (Minuchin, 1974), do każdej z osób, to stworzy to odpowiedni punkt wyjścia i dobry klimat do analizy relacji. Dopiero następnym etapem może być próba odpowiedzi na kluczowe pytanie: „Co by się musiało stać, żeby ten związek nie zawierał w sobie tyle wzajemnego trudu?"

• W spotkaniu powinni brać udział wszyscy członkowie rodziny włącze­ ni w problem. Ze strony rodziców może się pojawiać tendencja do wycofywania z udziału w spotkaniach młodszego rodzeństwa pacjenta. Potrzebne wówczas wyrażenie zrozumienia dla ochraniających zachowań rodziców i dyskusja nad wadami i zaletami takiej nieobecności. W miarę nabierania doświadczeń stajemy się mniej rygorystyczni w wymaganiu obecności wszystkich członków rodziny. Niekiedy jednak odwołujemy te spotkania, w których absencja kluczowych osób stawiałaby pod znakiem zapytania sens spotkania. Powstaje pytanie, czy jest sens prowadzenia systemowych sesji, gdy na przykład pacjent pozostaje w stanie znacznej dezorganizatji psychotycznej. Jakkolwiek istnieją pewne progowe warunki dialogu zrozumiałość wypowiedzi czy obecność fizyczna), to jednak - w przekonaniu i zgodnie z doświadczeniem autorów - nawet głęboko zaburzony pacjent może wnieść cenny udział do procesu terapeutycznego. • Niezwykle pomocna w zabezpieczeniu neutralności terapeuty jest praca zespołowa. Korzystanie z szyby jednostronnej czy zapisu wideo uła­ twia przyjęcie przez terapeutę i obserwatora metapozycji, lecz nie jest warunkiem sine qua non prowadzenia terapii. Niezbędna jest jednak wspólna refleksja nad przebiegiem spotkania. • Podjęcie terapii systemowej nie oznacza zakwestionowania wymiaru medycznego czy roli leków w ochranianiu przed nawrotem. Łączenie ról terapeuty rodzinnego i farmakoterapeuty może być jednak nieczytelne dla

122

123

rodziny i pacjenta. Ponadto podjęcie się przez terapeutę rodzinnego roli farmakoterapeuty stwarzałoby dodatkową płaszczyznę, na której mogłyby być rozgrywane - poza całym systemem rodzinnym lub w sposób zakodowany - ważne sprawy rodzinne. Dlatego uważamy, że lepiej jest, gdy za wątek farmakologiczny odpowiedzia1na jest inna osoba, spoza zespołu leczącego. W takim wypadku niezbędne jest wszakże, by komunikacja mię­ dzy farmakoterapeutą a zespołem terapeutów rodzinnych była czytelna i co najważniejsze - pozbawiona elementów rywalizacji („Co ważniejsze: terapia rodzin czy lekarstwa?"). Praktyka wskazuje, że tego rodzaju współpraca jest możliwa, a może także być inspirująca i wzbogacająca, gdy perspektywa indywidua1nego terapeuty czy psychiatry dodaje kolejny ważny wymiar terapii. .; Metody stosowane w czasie sesji rodzinnych nie odbiegają od tych, które stosują terapeuci strategiczni, strukturalni czy opierający się na ideach andersenowskiego teamu reflektującego (por. Namysłowska, 1997; Simon, Stierlin, 1998; Andersen, 1990). Wybór tej czy innej techniki zależeć może od preferencji danego terapeuty, a zwłaszcza jego intuicji co do metody, jaka będzie pomocna w pracy z daną rodziną. Przeciw pseudochroniczności Jak już wyżej wspomniano, istotnym celem spotkań terapeutycznych jest wprowadzenie takich zmian, dzięki którym zniwelowane zostałyby objawy pseudochroniczne (por. część III, rozdz. 1.4). Przykładowo: objawy apatii u dwudziestoczteroletniego mężczyzny mogłyby być w tradycyjnym rozumieniu traktowane jako przejaw chronicznej schizofrenii, ale konsultacja rodzinna wykazuje, że to wycofanie się pacjenta z aktywności stanowi istotny element pętli rodzinnej: matka dotąd cierpiąca z powodu śmier­ ci męża przed dwoma laty "odnalazła siebie" w roli bezgranicznie oddanej opiekunki chorego syna. Bierność pacjenta pozwala jego matce wyjść z depresji, a jego bratu ułatwia założenie rodziny bez prób zatrzymania ze strony matki. Można by więc przyjąć, że ustąpienie objawów (a raczej "objawów") u syna przyniosłoby rodzinie poważne kłopoty. Interwencja systemowa nie może więc polegać na usuwaniu objawu apatii niezależnie od pozostałych elementów homeostazy rodzinnej. Zmiana będzie możliwa, jeśli nikt na niej nie straci (gdyby miał ktoś stracić, starałby się - zgodnie z dobrze pojętym własnym interesem zmianie zapobiec, a terapeuci mogliby mieć pokusę nazwać to "oporem"). Znów trzeba przypomnieć, że owo podtrzymywanie objawów przez syna nie dzieje się rozmyślnie, a samo zwrócenie uwagi rodzinie, że jej zachowanie wiedzie do utrzymywania objawów pacjenta, byłoby błędem przedwczesnej interpretacji systemowej i zostałoby odrzucone, jako zagrażające tożsamości i autoportretowi rodzinnemu (fragmentem tego autoportretu często jest przekonanie, że „dla chorego jesteśmy gotowi wszystko zrobić").

124

Trudności

w prowadzeniu interwencji systemowej

• W wypadku rodziny, w której jeden z jej członków choruje na schizorodziny, jej możliwości zmian są często znacznie ograniczone. Zachodzi niebezpieczeństwo, że terapeuci mogą chcieć nie tylko zbyt szybko i zbyt konfrontacyjnie wprowadzać zmiany w rodzinie, ale także że nie uwzględnią owych ograniczonych możliwości zmian w rodzinie. We wzmiankowanym wyżej przykładzie narzuca się rozwiązanie polegające na podjęciu przez matkę jakiejś innej satysfakcjonującej aktywności, takiej, by nie był nią związany chorujący syn i by „miał prawo" do wię­ kszej aktywności. Lecz możliwość, by matka zamiast opiekowaniem się synem, zajęła się np. pielęgnowaniem wnuka od starszej córki, wymaga sprawdzenia, przygotowania, nie może być proponowana nachalnie, ani z domieszką zarzutu o ,,nadopiekuńczość". • Inne niebezpieczeństwo, jakie grozi terapeucie systemowemu, to tak silne dostrzeżenie funkcjonalnego charakteru objawów pacjenta (objawy są "po coś"), że zlekceważony zostaje wymiar medyczny. Zwłaszcza wtedy, gdy pozostaje on wyraźny w mapach innych osób (np. lekarza prowadzące­ go lub członków rodziny), nieuwzględnienie tego wymiaru może spowodować, że terapia systemowa może zostać przez rodzinę odrzucona. Jednocześnie wydaje się ważne - jak to zaznaczono powyżej - by wątek medyczny w ścisłym tego słowa znaczeniu (np. jakie jest działanie leku) był realizowany czy omawiany poza sesją5 . Nie oznacza to „anty-medyczności", lecz istotne jest utrzymanie perspektywy zorientowanej na rodzinę, a nie jedynie perspektywy tej osoby, która jest ,,nośnikiem objawów". frenię, elastyczność

2.4. Zasady praktyczne Opisanie metod terapeutycznych jest zadaniem o tyle trudnym, że każ­ da terapia, każda rodzina, każda konkretna sytuacja terapeutyczna wymaga indywidua1nego i jedynego w swoim rodzaju zachowania terapeuty. Użyteczne mogą być jednak pewne konkretne - wynikające z wyżej przedstawionych koncpecji - wskazówki i przestrogi. Kiedy rodzinie

proponować psychoedukację,

a kiedy

terapię

systemową?

Psychoedukacja ma sens - zgodnie z zasadą optymalnej różnicy - jeśli rodzina oczekuje medycznego opisu i wskazówek, a dominujący dyskurs 5 Ale już

dyskusja na temat tego, kto podaje leki i w jakich sytuarjach rodzice mają dodatkowej wizyty u psychiatry, dotyczy procesu rodzinnego i nieraz odsłania bardzo ważne aspekty struktury i pętli rodzinnych. pomysł

125

(czy to z uwagi na bieżący kontekst, czy z uwagi na przekonania rodziny) odbywa się w języku medycznym. Jednak niezależnie od przekonania terapeutów o efektywności form psychoedukacyjnych, jeśli rodzina nie chce informacji medycznych (z naszych doświadczeń wynika, że jest tak częściej, niż sądzą psychoedukatorzy) - należy to uwzględnić. Podejście systemowe jest wskazane szczególnie wtedy, gdy grozi skostnienie rodziny dookoła objaw, członkowie rodziny są zainteresowani wprowadzeniem korzystnych zmian w pewnym sensie niezależnie od medycznego wymiaru chorowania jednego z członków rodziny. Wówczas realne jest usunięcie objawów pseudochronicznych. Niekiedy za zaniechaniem oddziaływania psychoedukacyjnego przemawiają także względy diagnostyczne. Jeśli mamy do czynienia z pierwszym epizodem schizofrenicznym (a może jedynie schizofrenopodobnym), ryzykowne może być podanie tych informacji, które jednoznacznie wprowadzają mapę medyczną, bolesnych informacji dotyczących diagnozy i rokowania (por. McGorry, 1995). Biorąc pod uwagę, że inne badania (tamże, str. 317) wskazują na 70% stabilność diagnozy schizofrenii między I a II epizodem, nie jest to problem całkiem marginalny. Zasada twórczej pokory wobec systemu Jednym z ważniejszych paradoksów terapii rodzin jest fakt, że ambitne plany terapeutyczne przynoszą mniejsze efekty niż plany skromniejsze. Być może wynika to z faktu, że ambitne plany narzucane rodzinie wywołu­ ją odruch obrony tożsamości rodzinnej, a wtórnie frustrację i napięcie u terapeuty, co w dalszej kolejności stanowi podstawę porażki terapeutycznej. Uznanie przez terapeutę siły rodziny i respekt dla rodzinnych wyborów powodują z kolei większe wzajemne otwarcie (rodzina - terapeuta), zwięk.<:Jza się ilość i podnosi jakość możliwych zmian. "Mediolańskie wskazówki": neutralność wobec rodziny, zaciekawienie relacjami członków rodziny oraz umiejętność wzięcia w nawias własnych hipotez (Ceccllln, 1995), pomagają w utrzymaniu pozycji twórczej pokory. Dzięki temu szUkaniu nowych rozwiązań towarzyszy respekt wobec rodziny. Punktem wyjścia jest wrażli­ wość na rodzinne definicje problemu i na język, jakiego używa rodzina. Zasada dialogu i komentarza Jakkolwiek kategoria dialogu może brzmieć w tym kontekście nieco patetycznie, właśnie to pojęcie uważamy za kluczowe dla powodzenia w pracy z rodzinami pacjentów chorych na schizofrenię. Dialog map mający miejsce w czasie konsultacji wstępnej pozwala sformułować kontrakt terapeutyczny. Poszczególne wymiary (biologiczny, psychologiczny, interpersonalny, rodzinny, kulturowy) stanowią materię tego dialogu, efektem dialogu zaś jest zabezpieczenie przed zbyt wielką różnicą między mapą rodziny a mapą terapeuty. Kiedy bowiem terapeuta poprosi po swojej wypowiedzi 126

rodzinę o komentarz, ma możliwość sprawdzenia, na ile to, co powiedział, jest asymilowane przez rodzinę. Kiedy zaś sam ustosunkuje się do wypowiedzi kogoś z rodziny w formie niezobowiązującego komentarza, nadaje swym słowom klimat nieintruzywności, przez co informacja ta zyskuje w pewnym sensie paradoksalnie na znaczeniu. Proszenie wprost o komentarz czy poprzedzanie własnej wypowiedzi zapytaniem rodziny, czy jest zainteresowana komentarzem terapeuty, wydaje się metodą pozwalającą na utrzymanie głębokości i spokojnego rytmu dialogu. Systemowość psychoedukacji i edukacyjność podejścia syste-

mowego Niezależnie od pozostawania w ramach określonego modelu, na zajęcia psychoedukacyjne można patrzeć jako na pewien proces dziejący się w systemie rodzinnym o wyraźnych konsekwencjach systemowych, spotkania systemowe zaś zawierają także spory ładunek edukacyjny. Wprowadzenie informacji o charakterze medycznym powoduje określoną zmianę relacji (np. matka dotąd mająca pretensje o dziwaczne zachowania syna, zaczyna je traktować jako objaw, na który musi się przejściowo godzić, albo: ojciec, dowiedziawszy się, że syn wym.aga regularnego zażywania leków, przejmuje kontrolę nad synem, który dotąd miał dużą swobodę). Jednocześnie spotkania systemowe zawierają spory ładunek informacyjny, a nawet same pytania (zwłaszcza cyrkularne) wprowadzić mogą zmianę postaw rodzicielskich w kierunku obniżenia Wskaźnika UU (Cecchin i wsp„ 1992). Tak więc problem wyboru między psychoedukacją a interwencją systemową jest w gruncie rzeczy pytauiem: kiedy w ramach myślenia systemowego należy prowadzić psychoedukację, a kiedy terapię systemową, która wprowadzi nowe informacje do systemu rodzinnego? Takie dostrzeganie wymiaru systemowego w psychoedukacji i wymiaru poznawczego w podejściu systemowym, co prawda, grozi pewnym zamieszaniem pojęciowym u terapeuty, ale pozwala uniknąć uproszczeń i redukcjonizmu, jaki grozi doktrynalnemu psychoedukatorowi czy doktrynalnemu terapeucie systemowemu.

Bibliografia Andersen T.: The Reflecting Team. Dialogues and Dialogues about Dialogues. Borgmann Publishing Ltd„ Broadstairs 1990. Anderson C.M., Reiss D.J., Bogarty G.E.: Schizophrenia and the family. The Guilford Press, New York-London 1986. Atkinson J.M.: Schizophrenia at home. New York University Press, New York 1986.

Barbaro B„ Zawadzka K.:Możeszpomóc. PZWL, Warszawa 1992. 127

Bernheim K.F., Lehman A.F.: Working with Families of the Mentally Ill. W.W. Norton & Company, New York-London 1985. Bogacz J., Wojnar M.: Terapia systemowa w grupie wielorodzinnej. Psychoterapia, 1995, 3, 94, 27-36. B owe n M.: Family the rapy in clinical practice. Jason Aronson, New York 1978. Ce echin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995. Cecchin G., Lane G., Ray W.A.: lrreverence. A Strategy for Therapists' Survival. Karnac Books, New York 1992. Chagoya L.:Family Therapy. W: See man S.E., Greben M.V. (eds): Office Treatment of Schizophrenia. American Psychiatrie Press, Washington D.C. 1990. Doane J.A., Diamond D.: Affect and Attachment in the Family. A Family-Based Treatment of Major Psychiatrie Disorder. Basic Books, New York 1994. Glick I.D., Clarki n J.F., Kessler D.R.: Marital and Family Therapy. Grune & Stratton, Inc., Orlando-New York 1987. Gol ds tein M.J.: New Developments in interventions with families of schizophrenics. Josey-Bass, San Francisco 1981. Hatfield A.B.: Family Education in Mental Illness.The Guilford Press, LondonNew York 1990. Ku i pers L., Leff J., Lam D.: Praca z rodzinami chorych na schizofrenię. Poradnik praktyczny. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997. Lefley H.P., Johnson D.L.: Families as Allies in Treatment of the Mentally Ill: New Directions for Mental Health Professionals. American Psychiatrie Press, Inc., Washington D.C. 1990. McGorry P.D.: Psychoeducation in First-Episode Psychosis: A Therapeutic Process. Psychiatry, 1995, 58, 4, 313-328. Minuchin S.: Families and Family Therapy. Harvard University Press, Cambridge 1974. Mueser K.T., Gingerich S.: Życie ze schizofrenią. Poradnik dla rodzin. Dom Wydawniczy Rebis, Poznań 1996. Namysłowska I.: Terapia rodzin. PWN, Warszawa 1997. Penn P.: Circular Questioning. Family Process, 1982, 21, 267-280. Simon F.B., Stierli n H.: Słownik terapii rodzin. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1998. West KL., Cozolino L., Malin B., McVey G.G., Lansky M.R., Bley C.R.: Involving Families in Treating Schizophrenia: The role of Family Education. W: Lansky M.R. (ed.): Family Approaches to Major Psychiatrie Disorders. American Psychiatrie Press, Washington D.C. 1985. Wynne L.C., Weber T.T., McDaniel S.H.: The Roadfrom Family Therapy to Systems Consultation. W: Wynne L.C., Me Daniel S., Weber T.T. (eds): Systems Consultation. A New Perspective for Family Therapy. The Guilford Press, New York-London 1986.

Przemysław Budzyna-Dawidowski, Krystyna Ostoja-Zawadzka, Bogdan de Barbaro

3. Analiza wybranych przypadków Omawianie metod współpracy z rodziną i oddziaływania wobec rodziny wymaga uzupełnienia poprzez konkretne przykłady. Przytoczone na podstawie zapisu wideo nieomal in extenso (dla utrzymania płynności tekstu z pominięciem pewnych niezgrabności stylistycznych) wybrane fragmenty spotkań stanowią ilustrację podejścia w każdej z wyżej omówionych form. Pewne szczegóły (imiona, niektóre dane demograficzne) zostały zmienione na tyle, by umożliwić zachowanie anonimowości uczestników. Komentarz autorski zawiera w przypadku sesji psychoedukacyjnej (3.1) uwagi odnoszące się do bieżącego fragmentu (zaznaczone kursywą), natomiast w przypadku sesji systemowej (3.2) - także uwagi dotyczące samej ideologii terapii systemowej (wówczas zaznaczone są kursywą i tłu­ stym drukiem).

3.1. Sesja psychoedukacyjna 1 Jest to jedno z pierwszych spotkań grupy rodziców uczestniczących w cyklu spotkań psychoedukacyjnych. Osoba prowadząca (terapeutka) nie ustala tematu przed spotkaniem i zakłada podjęcie tych wątków, które wprowadzają rodzice, lub tych, które stanowią nawiązanie do poprzedniego spotkania. W spotkaniu uczestniczą: terapeutka oraz rodzice pacjentów: państwo Józef i Zdzisława, pani Krystyna, pani Stanisława, państwo Olga i Jerzy, pan Marian, pani Anna (matka pacjentki Barbary) oraz państwo Irena i Jan (rodzice pacjentki Ewy).

Terapeutką w tej sesji była Krystyna Ostoja-Zawadzka i od niej pochodzi uwag zawartych w niniejszym rozdziale. 1

129

większość

Terapeutka: Czy przeczytaliście Państwo poradnik?

W czasie poprzedniego spotkania rodzice dostali do przeczytania porad2 nik, stąd na początku spotkania terapeutka nawiązuje do tej sprawy. W ramach cyklu psychoedukacyjnego uczestnicy grupy (rodzice, krewni) omawiają wcześniej przeczytany poradnik, zawierający podstawowe medyczne informacje na temat choroby, leczenia, leków itp. Pani Krystyna: Przeczytałam dwa razy. To, co chciałam dla siebie, z tego zrobiłam notatki ... Pani Stanisława: Po prostu nie miałam możliwości, żeby kupić ... Ideałem by było, żeby psycholog był na każdej uczelni ... Terapeutka: Nie mamy wpływu na zatrudnianie psychologów czy też kolportaż książek. Natomiast chcę odpowiadać na Państwa pytania, jakie pojawiły się podczas czytania tej książeczki.

Terapeutka nie podejmuje wątków uogólniających, lecz sprowadza rozmowę do konkretnych spraw konkretnych rodzin. Pani Olga: Mnie się nasunęło pytanie, jaka jest różnica między samą schizofrenią a zespołem schizofrenopodobnym i kiedy możemy mówić o czystej postaci, a kiedy o podobnych... Bo to jest tak, jak ktoś ma problem z sercem. Może mieć zawał, a może mieć wszczepienie zastawek. .. Tu pytanie mnie nurtuje od momentu przeczytania tej ksiązeczki. Pan Marian: Ja jestem nauczycielem... Jak ja wiem, co jest mojemu uczniowi, czy ma astmę, czy choruje na serce, to jajuz inaczej do niego podchodzę. Nie wszyscy mają jednakowe moZliwości odbioru. Terapeutka: Chciałabym jeszcze wrócić do pytania, jakie postawiła pani Olga.

Terapeutka zawiesza wątek pana Mariana, gdyź uznaje, że sprawa wniesiona przez panią Olgę wymaga wyjaśnienia. Pytanie jej zawarte jest w formie ogólnej, teoretycznej, chociaż można się domyślać, że pod spodem kryje się nadzieja i niepokój dotyczące diagnozy. Wypowiedź pana Mariana pośrednio wskazuje, że on też jest zainteresowany problemem diagnozy. Jest to sytuacja często mająca miejsce na spotkaniach psychoedukacyjnych. (Podczas pracy w formule spotkania systemowego, ten wątek mógłby zostać zaniechany lub zostałaby podjęta próba określenia, jakie znaczenie ma konkretna etykieta diagnostyczna). Pani Olga: Tu znaczy, ze jest zasadnicza różnica, bo jak ktoś ma nerwicę, to moze funkcjonować, można z tym żyć, gorzej jest z psychozą. Terapeutka: Niektóre objawy, które przeżywa osoba cierpiąca na nerwicę, mogą występować takZe u chorych psychicznie, jednak w psychozie następuje znie2 Powstaje pytanie, czy osoba która prowadzi spotkania psychoedukacyjne jest terapeutą w ścisłym tego słowa znaczeniu. Może raczej edukatorem? Trenerem? W podejściu tutaj prezentowanym używamy określenia "terapeuta" z µwagi na wyraźne elementy terapeutyczne występujące w spotkaniach psychoedukacyjnych oraz z powodu powszechnie przyjętej konwencji językowej, sprawiającej, że określenia "trener", a zwłaszcza .edukator" brzmią nieco sztucznie.

130

kształcenie rzeczywistości.

chorej psychiki. To moze

To znaczy: jest jeszcze coś więcej, co stanowi wytwiir zarówno myślenia, jak i odbierania bodźców

dotyczyć

zmysłowych.

Charakterystyczny wątek dla podejścia psychoedukacyjnego: wyjaśnia­ nie terminów medycznych i nietraktowanie ich jako pozornych czy zaciemniających istotę problemu. Wiedza o objawach ma zmniejszać niepokój. Rodzice otrzymują informacje o tym, co to są objawy, jakie są różnice mi,ę­ dzy nerwicą a psychozą. Pani Olga: Czy istnieje możliwość przetworzenia nerwicy lękowo-depresyjnej w psychozę? Terapeutka: Niekiedy choroba psychiczna w fazie początkowej występuje pod postacią zespołu podobnego do nerwicy, rzekomonerwicowego. Tu znaczy, ze osoba chora posiada zespół objawów podobny do obrazu nerwicy. Chory taki może być przygnębiony podobnie jak w depresji, czy też moze być drazliwy, czuć wewnę­ trzne napięcie, cierpieć na bezsenność. Pani Olga: Jak długo trwa postępowanie lecznicze, żeby pacjent mógł już przejść na oddział dzienny? Ciągle zadajemy sobie z mężem pytanie, jak długo córka będzie jeszcze na oddziale zamkniętym. Terapeutka: Nie mogę jednoznacznie odpowiedzieć, bo jest to bardzo różnie. Mogę jedynie podać Pani informację, :ie przeciętny pobyt pacjenta na naszym oddziale stacjonarnym wynosi sześć tygodni. Trudno jest przewidywać, gdyż ilość i ostrość objawów psychotycznych, jak również ich rodzaj nie wystarczą do określenia zarówno diagnozy, jak i czasu trwania choroby. Natomiast szczegóło­ we informacje w tej.sprawie poda Pani lekarz opiekujący się Pani córką. Pani Olga: A czy znana jest w psychiatrii chęć ucieczki z róznego rodzaju sytuacji? Bardzo często moja córka mówi: "Taką mam ochotę, żeby gdzieś uciec, ale sama nie wiem gdzie". Czy to wskazuje najakąś konkretną chorobę psychiczną czy na coś innego? Terapeutka: Nie znając Państwa córki ani sytuacji, z której najczęściej ona ma ochotę uciec, nie mogę się jednoznacznie wypowiedzieć. Jednak ucieczka z trudnej sytuacji jest znana kaZdemu z nas. Jest to jeden z ważnych mechanizmów obronnych, a więc takich zachowań, które często nieświadomie włączamy, aby poradzić sobie z trudną dla siebie sytuacją. Może być też tak, że uciekamy, kiedy się czegoś boimy. Być może Państwa córka wypełniona jest lękiem i to powoduje, że boi się być wśród ludzi. Ważne jest, by zrozumieć ten lęk.

Po kilku pytaniach natury ogólnej matka pacjentki wprowadza termin „ucieczki", stwarzając terapeutce okazję do psychologicznego (czy interakcyjnego) wyjaśniania sytuacji. Terapeutka podejmuje· ten wątek, lecz ostatecznie bez „psychologicznego teoretyzowania", zwłaszcza że nieznana jest konkretna sytuacja pani Olgi. Potrzebny jest czas, by uczestnicy wypowiadali się spontanicznie i osobiście. Jednocześnie zwraca uwagę fakt, że po konkretne informacje medyczne dotyczące poszczególnych pacjentów terapeutka odsyła rodziców do lekarzy prowadzących. Dzięki temu spotkanie nie przekształca się w „wywiadówkę o stanie zdrowia".

131

Pani Olga: To było jakieś trzy dni temu, kiedy córka została przyjęta na oddział i poszła do pielęgniarki, bo chciała zamieszkać z dwiema koleżankami. A do nas powiedziała: "Lepiej mieć mniej miejsca dla siebie, ale być razem". Terapeutka: Niekiedy lęk prowokuje nas do zamknięcia się w sobie. Ale czasem, kiedy jesteśmy ogarnięci lękiem, może powstać w nas tendencja do bycia razem. Wówczas: im większy lęk, tym większa tendencja do złączenia. Często dotyczy to tych ludzi, z którymi czujemy się bezpiecznie, a więc rodziców. Wyraźnie występuje to u dzieci i wtedy mówimy żartobliwie, że jest to "chowanie się pod spódnicę". Nastąpił

charakterystyczny moment dla spotkania psychoedukacyjnego: uogólnienia" i przedstawił swoje konkretne przeżycia i doświadczenia. Terapeutka „normalizuje" sytuację, co sprawia, że o przeży­ ciach psychotycznych można myśleć i mówić jako o rzeczywistości wspólnej dla zdrowych i chorych. Ten kierunek pracy zmierza do „zasypania rowu", do traktowania zachowań pacjentki podobnie, jakby jej objawy mogły dotyczyć również osób zdrowych. Nieraz bowiem u krewnych występuje tendencja do traktowania przeżyć własnych i przeżyć pacjenta jako całkiem odręb­ nych rzeczywistości: dochodzi do alienowania świata chorych. rodzic

„opuścił

Pani Olga: Często też pyta nas o to, czy ją kochamy. Th też jest chyba charakterystyczne dla pacjentów z problemami tego typu. Myśmy ciągle do tego wracali. Terapeutka: Tak, to bardzo ważna sprawa. I dlatego chcę spytać też innych rodziców, czy się z tym problemem spotykają.

rodziców do wątku, co do którego można wspólnym problemem grupy. Ma to na celu nie tylko utrzymanie zainteresowania grupy, ale oparte jest to także na przekonaniu, że poszczególni rodzice poprzez wymianę doświadczeń wzbogacą obraz sytuacji. Zjawisko „I am not alone" opisywane jako nieswoisty czynnik terapeutyczny w psychoterapii grupowej i w grupach samopomocy bardzo silnie obecne jest także w grupach psychoedukacyjnych. Lecz na razie do rozmowy dołącza jedynie mąż pani Olgi. Terapeutka

włącza pozostałych

się domyślać, że będzie

Pan Jerzy (mąż pani Olgi): Jeszcze chcę dodać, ze nasza córka ostatnio wszystkim się chce z nami dzielić. Jest to widoczna zmiana, przedtem tak nie było, była egoistką.

Terapeutka: Jak Pan to rozumie? Pan Jerzy: To wpływ środowiska i leczenia. Atmosfera, psychoterapii... Ona jest bardzo grzeczna, "przeprasza, Terapeutka: Jak Pan myśli, co ona czuje?

że żyje".

kwestionuje oceniające słowo „egoistka" poprzez do uczuć. Przejście z języka oceniającego do języka rozumiejącego jest bardzo ważnym elementem spotkań i jest procesem trwającym wiele spotkań. Trudne zadanie „psychoedukatora rodzinnego" polega na zachęceniu rodziców do zaciekawienia się światem przeżyć chorego dziecka czy innego krewnego. Opór zdrowych wobec chorych często wynika z lęku, aby nie zaszkodzić, lęku przed nieznanym - zbyt różnym od tego, Terapeutka

pośrednio

koleżanki, może wpływ

próbę odwołania się

132

co jest dostępne własnym przeżyciom. Czasem też z przekonania, że chory jest „głupi", albo że rodzic powinien wiedzieć lepiej. Dlatego też terapeuta w nauczaniu powinien dokonywać pozytywnych przeformułowań i pokazywać wzajemne korzyści, jakie wynikają z jasnej komunikacji i empatycznego stosunku do chorego. Pan Jerzy: No ... może boi się i chce zjednać sobie ludzi. Pan Marian: Th znaczy, że nasze dzieci są pełne lęku, że się boją. .. Pani Anna (matka Barbary): Ja tu jestem, ja tu przyjeżdżam, staram się przyjechać wcześniej, aby porozmawiać z lekarzem o sprawach, które mi się nasunę­ ły, bo ja teraz z Basią wychodzę na miasto, na spacery. Byłam na mieście, bałam się, bo koniecznie chciała jechać do akademika, do swoich koleżanek. Bałam się spotkania z jej chłopakiem, bo cały czas na ten temat mówi, ale obiecała, że to będzie krótka wizyta ... bo ona boi się, lubi muzykę i gdy zatrzymały­ śmy się, w tym momencie ktoś zrobił zdjęcie. Ona odwróciła się i powiedziała: "Musimy stąd natychmiast iść", była napięta. I to tak jest, że niby wszystko jest w porządku, ale nie ... Bo tak było na początku, że ona zniszczyła wszystkie swoje zdjęcia. Zorientowaliśmy się wtedy, że nie jest w porządku. Spaliła wszystkie świadectwa szkolne, zdjęcia swoje i nasze. To, co zdążyłam uratować, to ocalało, ale ona chciała to wszystko odebrać jeszcze raz. Chciała też odebrać zdjęcia od koleżanki, ale ona jej powiedziała, że "to jest dla ciebie może zwykły papier, ale dla mnie jest to pamiątka". N a to córka: "Ty mnie nie rozumiesz, nie przeszłaś tego co ja, tego koszmaru". Terapeutka: Opisała Pani swój niepokój. Dzięki temu lepiej Panią rozumiem. Ajak Pani myśli, co przeżywała palli córka w tym momencie? Dlaczego powiedziała: ~amo, chodźmy stąd"?

Pani Anna: Bo ona się bała, bo miała przekonanie, że tutaj jej robią zdjęcia. Więc ja prędko popatrzyłam na męża i zaraz odeszliśmy. · Terapeutka: Czy Pani spytała córkę, co spowodowało tak szybkie odejście, czy pozostała Pani przy swoim domyśle, że ona boi się być fotografowaną? Pani Anna: Ja nie wiem, bo ja jestem właściwie do tej pory w takim lęku, nie umiem się jej zapytać o wszystko, bo nie wiem, czy to nie spowoduje takiej reakcji, jakiej bym nie chciała. Terapeutka: Powiedziała Pani coś bardzo ważnego: że się pani boi. Czy Pani by się chciała przestać bać?

Pani Anna ujawniła swój lęk wobec nowych, nieznanych zachowań córki (spowodowanych chorobą) oraz to, że ważna jest dla niej kontrola relacji z córką. Terapeutka wzmocniła tendecję matki do wypowiadania się o własnych uczuciach. Zwierzenie matki uznała za ważne i dlatego za chwilę zwróci się do uczestników spotkania, próbując ich włączyć w problem radzenia sobie z własnym lękiem wobec chorego. Krok po kroku będzie usiłowała zaciekawić rodziców swym pomysłem na zmianę relacji, w tym wypadku: relacji matka - córka. Pani Anna: Oczywiście. Terapeutka: Jesteście tu Państwo zaproszeni po to, żeby nauczyć się pomagać swym bliskim w takich właśnie sytuacjach: kiedy są niepewni, przeżywają lęk, nie wiedzą, co zrobić. Aby móc pomóc drugiemu, trzeba pozbyć się własnego lęku. W tej sytuacji powinniśmy wiedzieć, jak się zachować, powinniśmy umieć

133

się spytać bliskiego o to, co w danej chwili przeżywa, być z nim w dialogu. Nie domyślać się, ale dowiadywać się. Tu pomoże zmniejszyć lęk u chorego, bo nie będzie on z nim sam. A dla nas będzie to urealnienie istniejącej sytuacji. Pani Anna widzi przerażenie Basi, w sobie ma lęk. Jakie pytanie byłoby najlepiej zadać, aby się dowiedzieć, co Basia przeżywa w tej chwili? Czy jej przeżycia są zdrowe, czy chore? Pani Krystyna: To ja bym zapytała: "Czy fotograf jest nieładny, czy coś innego ci się nie podoba", bo ja chciałabym odwrócić jej uwagę. Pan Marian: Ja już wiem, bo ona myślała, że to ją fotografują, a przecież aparat był ustawiony na kogoś innego. Pani Olga: Ja bym się spytała: "O co chodzi, Basiu?" Terapeutka: Mnie się podoba, że pani Olga chce się dowiedzieć, o co Basi chodzi, co w tej chwili Basia przeżywa, co się w niej wydarzyło? Co ona na takie pytanie odpowie?

Pani Krystyna proponuje „styl strusi", odwrócenie uwagi od problemu. Pan Marian zgłasza gotowość do pracy wobec poruszanego problemu. Natomiast pani Olga zaproponowała komunikację wprost i dlatego terapeutka wzmacnia tę wypowiedź. Pani Anna: Ale ja w takiej sytuacji jestem tak napięta, że nie jestem w stanie ... tyle wysiłku wkładam, żeby być opanowaną, rozmowną, że nie jestem w stanie myśleć o Basi. Terapeutka: Proponuję krótką scenkę, którą nazywamy psychodramą. Ja będę, zagram matkę Basi, a Panią poproszę (zwraca się do pani Anny), żeby pani była Basią. Spróbujmy. Chciałabym pokazać Państwu, jak w bezpieczny sposób, bez pouczania, możemy z jednej strony uwolnić się od nieprzyjemnego napięcia i lę­ ku, mówiąc o swoich przeżywanych uczuciach, a z drugiej dowiedzieć się, co słychać, jakie emocje przeżywa w tym momencie najbliższy.

W psychoedukacji psychodrama ma charakter treningowy: terapeutka ,,gra" zachowania pożądane. Niekiedy liczne „scenki" stanowią kolejne próby dialogu między rodzicem a chorym dzieckiem, następnie są komentowane przez grupę i znowu „poprawiane" przez rodziców. Ni-ekiedy, poprzez zamianę ról ułatwia się rodzicom wczuwanie się w drugiego. Początkowo jest to dla rodziców technika trudna, lecz po kilku spotkaniach przyswajają ją i nawet w trakci,e scenki są gotowi przestawić się z jednej roli na drugą. Terapeutka (w roli matki Basi): Co się stało, Basiu, że ty chcesz tak nagle wracać?

Pani Anna (w roli Basi): Bo robią tutaj zdjęcia. Terapeutka (w roli matki Basi): Czy to jest tak, że ciebie fotografują? Pani Anna (w roli Basi): Chyba tak, tak to czuję. Terapeutka (zmienia krzesło, dając do zrozumienia, że podejmuje rolę Ba· si) Zwraca się do ,,matki": Co by się stało, gdyby ciebie sfotografowali? Jakie by to miało dla ciebie znaczenie? Pani Anna; Nie potrafię odpowiedzieć na takie pytanie. Nie potrafię się wczuć w córkę. Pani Stanisława, inna matka (podpowiada, wchodząc spontanicznie w ro· lę Basi): Wszyscy by mnie oglądali.

134

Kiedy matka „wypadła z roli" i dała do zrozumienia, że trudno jej wczuć w sytuację emocjonalną córki, inna osoba włączyła się do psychodramy. Czasem będąc „z boku", łatwiej jest przyjąć sugestię terapeuty. Jest to jednocześnie ważny moment, świadczący o rozwoju procesu grupowego. się

Terapeutka (wraca do roli matki): Wszyscy by cię oglądali i co by się takiego stało, gdybyś była dzisiaj na przykład w telewizyjnej Kronice Krakowskiej? Często są takie reportaże na żywo, prosto z ulicy„. Pani Stanisława (grająca dalej Basię): Ci, co mnie znają, rozpoznaliby mnie i wiedzieliby, że jestem z kliniki. Terapeutka (w roli matki): Jak to jest możliwe, przecież jesteś osobą spacerują­ cą po Rynku, nie jesteś specjalnie oznaczona jako pacjent kliniki. Każdy może się zatrzymać przy grającym zespole. Ja tego nie rozumiem, wytłumacz mi, jak by cię mogli rozpoznać jako pacjentkę kliniki? Pani Stanisława (grająca Basię): Jak już tyle zdjęć spaliłam, to tu mnie jeszcze zrobią.

Terapeutka kontynuuje modelujące zachowanie matki w stylu „dopytywanie wprost". Pani Stanisława grająca pacjentkę Basię włącza chorobowe zachowania do teraźniejszości. Terapeutka (w roli matki): Basiu, wytłumacz mi, jaki to ma związek, że kiedyś spaliłaś swoje zdjęcia, z tym, że ktoś by cię mógł sfotografować przy grającym zespole na krakowskim Rynku. Pani Stanisława (grająca Basit;): Bo znowu będę na kliszy. Po prostu nie mogę patrzeć na swoją sylwetkę, na swoją twarz na kliszy.

„Basia" przy tej okazji otwiera problem swojej niepewności i niskiego autoportretu. Wątek ten będzie podjęty już poza psychodramą, gdyż pani Anna, matka Basi włącza się i zauważa podobieństwo między odgrywaną scenką a sytuacją realną. Odkrywa kontekst, w jakim występuje niechęć Basi, by być fotografowaną. Pani Anna (do terapeutki): Tak, proszę pani, tak to rzeczywiście jest, bo ona sama siebie nie może zaakceptować, uważa, że jest najbrzydsza, najniezgrabniejsza, że nosi okulary. Pani Anna (do pani Stanisławy, grającej rolę Basi): Nigdy mi to nie przyszło do głowy, że ty siebie tak bardzo przeżywasz. Jak myślisz, jaką ty jesteś osobą?

Pani Anna po pozawerbalnej zachęcie ze strony terapeutki kontynuuje do pani Stanisławy. Pytanie, jakie stawia „swojej córce", ma silny ładunek emocjonalny. psychodramę, zwracając się

Pani Stanisława (grająca Basię): Może niby dorosła, a może są ładniejsze ode mnie, może nie pasuję do innych. Terapeutka do pani Stanisławy, grającej Basit;: Co to znaczy dla ciebie być dorosłą osobą?

Pani

Stanisława (grająca

Basit;):

Być

fizycznie

rozwiniętą, być

na studiach,

więcej wiedzieć.

Terapeutka do pani Stanisławy, grającej Basię: Co jeszcze? Pani Stanisława (grająca Basię): To znaczy, że się ma więcej pieniędzy, mniej się słucha rodziców, jest się bardziej niezależną i samodzielną osobą.

135

Pani Anna, matka Basi do terapeutki: To znaczy, że mamy się tak dopytywać, aby zrozumieć dokładnie, co sobie myśli córka? Turapeutka: 'lb jest trudna sytuacja. Ale nie musicie się państwo bać wejść w ten świat, jaki przeżywa wasz bliski, nawet wtedy, gdy on jest zbyt dziwny, nieprawdopodobny, inny niż ten, do którego jesteście przyzwyczajeni.

Poprzez psychodramę doszło do przybliżenia rodzicom idei rozumienia osoby chorej, jej emocjonalności. Jednocześnie zostały uwyraźnione trudności rodziców w empatyczym rozumieniu swych bliskich. Klimat akceptacji i zrozumienia z jednej strony, a jednocześnie nastawienie zadaniowe w trakcie spotkania, sprawiają, że o trudnych, bolesnych i osobistych sprawach uczestnicy grupy byli w stanie rozmawia,ć w sposób otwarty. Wątek został podjęty, ale nie dokończony. Potrzebny jest czas na asymilację problemu i nowych możliwych rozwiązań. Być może na następnym spotkaniu problem ten będzie podjęty ponownie. Pani Irena (matka Ewy) do terapeutki: Ajak sobie radzić z taką sytuacją, jaka była u mnie w domu, że córka zamykała się w pokoju, milczała, nie chciała się z nami kontaktować. Dopiero teraz w szpitalu ona więcej mówi. Ja próbuję zagadać sytuację, zrobić ją taką pogodną, dowiedzieć się od niej coś więcej, ale równocześnie odczuwam w stosunku do niej jakąś niepewność, nieśmiałość, której nigdy przedtem nie czułam w stosunku do swojego dziecka. Ona mi się wydaje jakaś inna. Zaczyna mówić logicznie, z sensem, świat jest dla niej bardziej realny, a dla mnie to jest jakaś nowość. Przypomina mi się okres, kiedy była przed maturą. Wtedy była bardziej racjonalna i dopiero na studiach zaczę­ łY się takie skoki w dół i w górę. I teraz widzę ją jakby sprzed 10 lat i to budzi we mnie taką ścianę nieśmiałości. Ja jestem wobec niej jakby zażenowana. Jak sobie z tym poradzić? Turapeutka: Chcę to zrozumieć, spróbuję się wczuć, podobnie jak poprzednio, wczuć w Ewę i ze w pani sytuację. Będę panią, a proszę, by pani starała mną rozmawiać tak, jakby rozmawiała pani z Ewą. Ta propozycja pozwoli pani lepiej zrozumieć przeżycia Ewy.

Autentyczne, wnoszone przez rodziców opowiadania są najlepszym madydaktycznym. Wypowiedź pani Ireny jest na pkrwszy rzut oka paradoksalna. Można by ją odczytać następująco: im wypowiedzi córki są bardziej sensowne i logiczne, tym większe przerażenie w matce. Taka sytuacja pojawia si,ę w rodzinach, w których sami rodzice nie są przygotowani, by rozstać się z rolą rodzica wobec niedorosłego dziecka. Partnerstwo pani Ireny wobec chorej córki jest jeszcze dla matki za trudne. teriałem

Pnn Józef: Czy to może być po lekarstwach, że tak się zmieniła? Że jest to inny człowiek o 180 stopni? Żona pana Józefa, pani Zdzisława: Daj spokój, pani doktor to już mówiła.

W spotkaniach psychoedukacyjnych co pewien czas terapeuta przedstawia informacje teoretyczne, między innymi na temat leków, ich zastosowania, efektów ubocznych itd. Temat ten ważny jest z merytorycznego punktu widzenia (rodzic często występuje w roli kontrolera farmakoterapii, zwłasz­ cza w okresk bezpośrednio po hospitaliza,cji). Chociaż - jak wynika z kon136

tekstu - temat ten był już poruszony na jednym z poprzednich spotkań, włączany jest przy wielu innych okazjach, i to niekoniecznie jako pozorny czy zastępczy. Z drugiej strony takie tematy, jak choroba czy farmakoterapia często stają się problemem ucieczkowym, pozornie wyjaśniającym skomplikowane sprawy interpersonalne. „Przekładanie" języka objawów na język funkcji, jakie te objawy mogą spełniać, może przyczynić się do oswajania rodziców z psychcrzą. Terapeutka wraca więc do propozycji, by mama Ewy wczuła się w Ewę. Terapeutka gra rolę matki zaniepokojonej zmianą spostrzeganą w zachowaniu córki. Terapeutka: Czasem tak bywa, że człowiek się nieco zmienia pod wpływem lekarstw. Lecz częściej bywa tak, że jeżeli ktoś tak bardzo nie wierzy w siebie i ma bardzo niską autoocenę, niekorzystny autoportret, to przeżywa siebie jako osobę gorszą, głupszą, brzydszą od innych i bardzo źle z tym się czuje w świecie. Jest swoistym paradoksem, że trzeba aż choroby psychicznej, aby patjent mógł zaistnieć inaczej: żeby w chorobie czy poprzez chorobę robić to, na co się ma ochotę. Na przykład ludzie, którzy zwykle są zamknięci, czują się wyizolowani czy niepewni, w czasie choroby nagle w kontakcie mogą czuć się wolni, rozmowni, swobodni, bliscy, wylewni. Normalnie nie potrafią swoich pragnień realizować, a psychoza taką możliwość stwarza. W pewnym sensie terapia polega na szukaniu takich możliwości, by nie trzeba było aż choroby psychicznej, aby patjent mógł zaistnieć w świecie bez lęku i niepewności. Rozumiem jednak, że mama Ewy zwróciła się do mnie z ważnym dla siebie pytaniem. Przypominam: Pani Irena jest wobec córki zażenowana: widzi i czuje zmianę w sposobie rozmowy Ewy, chce tę sytuację lepiej zrozumieć. Terapeutka (w roli matki): Cieszę się, że jesteśmy razem. Pani Irena (w roli Ewy): Ja też się cieszę, bo wiem, że gdziekolwiek bym była, to ty zawsze do mnie przyjdziesz. Terapeutka (w roli matki): Masz do mnie zaufanie? Pani Irena (w roli Ewy): Tak. Terapeutka (w roli matki): Czy teraz potrzebujesz mnie więcej, kiedy jesteś w klinice? Pani Irena (w roli Ewy): Zawsze Cię potrzebowałam, tylko nie umiałam Ci tego powiedzieć.

Terapeutka (w roli matki): Dlaczego nie umiałaś? Pani Irena (w roli Ewy): Byłaś dla mnie za surowa, taka na dystans. Zawsze mi tylko rozkazywałaś i zapytywałaś, jak było w szkole, co zrobiłam, mówiłaś, co mam zrobić, czego nie zrobiłam, krzyczałaś na mnie, że robię bałagan. Terapeutka (w roli matki): Przykro mi, kiedy mi to mówisz, bo nigdy mi to nie przyszło do głowy, że moje pytania są przeżywane przez Ciebie jako kontrola, ale cieszę się bardzo, że teraz o tym rozmawiamy. Pani Irena (w roli Ewy): Bo teraz, wiesz, tutaj zrozumiałam takie rzeczy, których w domu nie widziałam. Turapeutka (w roli matki): A mogłabyś mi powiedzieć, jakie to są rzeczy? Pani Irena (w roli Ewy): Na przykład widzę, że inni chorzy potrafią sami sobie wyprać bluzkę, posprzątać, a ja nigdy tego nie robiłam, bo ty to zawsze robiłaś. Jakbyś odciążała mnie ze wszystkiego, a potem miałaś pretensje, jak czegoś nie umiałam zrobić. Żyłaś jakby trochę za mnie.

137

Dzięki zamianie ról matka pacjentki uczy się wczuwać w chorą córkę, a także doświadcza, że rozmowa nawet na osobiste tematy może być bezpie-

cznym sposobem wspólnego bycia. W swobodnej, ale uważnej rozmowie można mówić o autentycznych uczuciach. Matka nabywa wglądu w relację z córką. Natomiast terapeutka otwiera w rozmowie sprawy, o których trudno rodzicom rozmawiać z dziećmi. Zachęca do otwartego dialogu. Właśnie zachęta do otwartej komunikacji jest tu głównym przesłaniem, może nawet ważniejszym niż sama treść rozmowy. Terapeutka (w roli matki): Dobrze, że mi o tym mówisz. Rzeczywiście, robiłam to z miłości. Wydawało mi się, że jak zrobię za Ciebie, to ty będziesz miała wię­ cej czasu na naukę i że docenisz, że tak wyrażam miłość do Ciebie. Pani IJ'ena (w roli Ewy): No tak, ale nie udało Ci się, bo teraz nie umiem ani prać, ani gotować, ani sprzątać i z nauką też mi nie wyszło. Tak mnie trochę zagłaskałaś.

Terapeutka (w roli matki): Jak Ci teraz mogę pomóc, Ewo? Pani Irena (w roli Ewy): Chcę, żebyś była ze mną, żebyś była ze mną, żebyś przychodziła do mnie codziennie, jak tylko dasz radę, żebyście razem z tatusiem do mnie przychodzili, żebyś zobaczyła, że ja jestem dorosła. Terapeutka (w roli matki): Ja to widzę, a najbardziej czuję, że jesteś dorosła, że mi to mówisz i myślę sobie, że mówisz do mnie jak mój partner, a nie jak dziecko do matki. Bo potrafisz roi powiedzieć, co robiłam, co Ci nie pasowało. Rzeczywiście wiele rzeczy robiłam za Ciebie i mogłaś czuć, że nie uczestniczysz w naszym życiu.

Matka ujawnia przed terapeutą złożoność sytuacji: córka - jako chora zachęca rodziców do bliskości, rodzice wobec chorego dziecka też są skłonni do zbliżenia. To sprawia, że choroba staje się- paradoksalnie - czymś pożądanym, niosącym wtórne korzyści. Wyzwaniem dla terapeufy jest współ­ tworzenie z rodziną takich rozwiązań, by bliskość (ale nie zaborczość) dała się uzyskać nie poprzez chorobę i chorowanie, lecz w oparciu o to, co zdrowe i rozwojowe. Pułapki „owijania się dookoła choroby" szczególnie trudno jest uniknąć właśnie w psychoedukacji, z jej medycznym spojrzeniem na chorobę i usztywnianiem ról pacjenta i opiekuna. Pani Irena (w roli Ewy): Tak, bo ja zawsze czułam się jakaś inna i wydawało mi się, że późno dojrzewam. Ale byłam taka inna po prostu od koleżanek i przez to się czułam taka dziecinna i było mi z tym dobrze na swój sposób. Terapeutka (w roli matki): Odczuwałaś, że jesteś bardziej dziecinna niż 'l\voje koleżanki?

Pani Irena (w roli Ewy): Zawsze byłam poza grupą: i w liceum, i na studiach. Terapeutka (w roli matki): Jak się wtedy czułaś? Pani Irena (w roli Ewy): Właśnie, czułam się inna. Terapeutka (w roli matki): Ale to było przyjemne czy przykre dla Ciebie? Pani Irena (w roli Ewy): To było przykre, bo miałam różne propozycje od kolegów, wyjścia do kina, teatru, ale się bałaµi, coś mi utrudniało ten kontakt. Wydawało mi się, że może dom by tego nie zaakceptował. Terapeutka (w roli matki): A dom to ściany czy ja i tata? Pani Irena (w roli Ewy): To rodzice moi.

138

Terapeutka (w roli matki): Tu ja i tata tak? .„ to ważne dla mnie. A powiedz, czy często przeżywałaś to, że tato i ja akceptujemy Ciebie? Pani Irena (w roli Ewy): No tak, bardzo często, bardzo często byliście dla mnie bardzo kochający, ale też bardzo wymagający. Terapeutka (w roli inatki): Tak, to trudne zadanie dla nas, trzeba to zmienić. Pani Irena (w roli Ewy): Owszem, często wam mówiłam, że nie mogę sprostać, że nie mogę być taka, jaką Wy chcecie mnie widzieć. Stąd te moje ucieczki do zakonu między innymi. Bo mnie się wydawało, że za dużo ode mnie wymagacie, aja nie mogę w żaden sposób sprostać, mimo pomocy finansowej. Mimo pomocy, nie mogłam sprostać. Terapeutka (w roli matki): Ewo, powiedz mi, jak to przeżywałaś, czego od Ciebie oczekuje tato, a czego ja. Pani Irena (w roli Ewy): Tata bardzo by się cieszył, żebym skończyła studia, gdybym mogła być kimś. W takim ogólnym tego słowa znaczeniu. A mama też by się cieszyła, ale ty jeszcze wymagałaś, żebym zachowała porządek w domu, a nie mogłam temu sprostać. Nie umiałam być dobrą studentką i być dobrą córką, i być dobrą koleżanką. Tak w tych wszystkich rolach pogubilam się, zawiodłam po prostu Was, rodziców. Teraz to zaczynam widzieć. Terapeutka (w roli matki): Czy możemy coś z tym zrobić? Chciałabym Ci pomóc. Pani Irena (w roli Ewy): Chciałabym wrócić na studia, chociaż mam jeszcze taką niechęć. Ale po prostu powiedzieliście mi, że mnie zaakceptujecie nawet wtedy, kiedy nie będę studiować. Ale gdy będę chciała wrócić na studia, to powiedzieliście, że mi pomożecie w różny sposób i to mi daje takie uczucie, że chyba wy mnie jednak kochacie. Terapeutka (w roli matki): Czy fy w to wątpisz? Pani Irena (w roli Ewy): Czasem tak, jak roi się nie wiodło na studiach, to myślałam, że rodzice się mogą zniechęcić, bo dziś są takie trudne czasy. Wy przecież pracujecie, ileż można nakładać na kogoś, kto się tak nie sprawdza. Terapeutka (w roli matki): Czy jeszcze były takie momenty, w których fy się czułaś nie kochana przeze mnie? Pani Irena (w roli Ewy): Różnie sobie myślałam, ale nie chciałam Was obarczać swymi podejrzeniami, że mnie nie kochacie. Terapeutka (w roli matki): To znaczy, że tak mnie kochasz, że wątpliwości, czy ja Cię kocham, nie chciałaś poruszać to mi nie przyszło nigdy do głowy. Pani Irena (w roli Ewy): Tak, tak, chciałam Was jakoś ochraniać „ „

„Scenka" pozwoliła matce wniknąć w złożony problem relacji z córką. tej sekwencji to z jednej strony „miłość'', z drugi.ej strony „wolność". W napięciu między fymi dwoma pojęciami rozwija się (lub trwa w impasie) zwi,qzek między rodzicem a dzieckiem. Chociaż psychoedukacja tej tematyki nie porusza i ogranicza się do medycznego wymiaru, w realizowanym tu modelu terapeutka nie blokowała tego problemu. Włączenie w proces psychoedukacji spraw związanych z relacjami w rodzini.e i uwzględnknie wymiaru rozwojowego pacjenta wydaje się nieodzowne, jeśli chce się ominąć wspomnianą wyżej pułapkę „owinięcia się dookoła choroby". Słowa;klucze

Zwraca uwagę, że w powyższej scence terapeutka, grając matkę, gł6wnie pytania i zachęcała do wymiany uczuciowej. Ten styl wypowiedzi

zadawała

139

zachęcał do przełamania zaklętego kręgu postaw, częstych u rodziców: „poczucie winy - naduwikłanie - krytykowanie" na rzecz otwarcia: „chcę cię zrozumieć i chcę się

z tobą porozumieć".

Terapeuta do grupy: Może w tym miejscu skończymy tę scenkę. Może Państwo macie jakieś komentarze? Pan Józef: Tu, co ja wyczułem u Pani, to taki spokój. A zauważyłem, że nie dałoby się przeprowadzić tak tej rozmowy, jeżeliby ta osoba miała wysoką pobudliwość nerwową. I takie rozmowy są tylko możliwe z matką, ale nie z ojcem..

Po scenkach nasyconych emocjami wożne są komentarze ze strony innych członków grupy. Pan Józef, być może odczuwając własną trudność przeprowa-

dzenia takiego dialogu, znajduje wyjaśnienie, że tego typu rozmowy przeprowadwć mogą tylko matki. Może to być przekonanie związane z kulturowym wzorcem, zgodnie z którym mężczyznom „nie pnystoi" ujawnianie uczuć. Formuła psychoedukacji nie upoważnia do anaUzy tego problemu głębiej, na przykład poprzez pracę nad genogramami członków grupy. Pan Józef: Ja to zrozumiałem tak, że córka żyła na luzie, a rodzice wszystko robili i jej z tym było bardzo dobrze, aż się stał jakiś problem i ona nie mogła tego pokonać i tu nastąpiło jakieś załamanie psychiczne. Pani Zdzisława: No, nie na takim wielkim luzie. Jan, ojciec Ewy: Dobrze to Pan odebrał. To tak u nas było, jak y.rłaśnie rozmawiała Pani doktor z żoną, z tym, że te wszystkie dyskusje to z córką częściej prowadziła żona. Ja też brałem udział czynny w decyzjach, we wspólnych sprawach. Było tak, że praktycznie wszystko za nią robiliśmy, książki z biblioteki, po całym Krakowie chodziłem i wszystko do domu przyniosłem po to, by tylko miała możliwości się uczyć, żeby tylko nie chodziła, żeby nie podglądała mody, żeby się tylko uczyła. Wszystko miała praktycznie córka w domu, podstawowe dane, za nią się wszystko robiło, odciążało ze wszystkich obowiązków, bo ona miała się uczyć. Co teraz miała nam za złe. I teraz widzimy błąd, jaki zrobiliśmy, że nie rozłożyliśmy równo obowiązków na wszystkich członków rodziny i nie wciągnęliśmy do czynnego życia również córki, mimo że się chciała uczyć. Niech się uczy, ale te obowiązki powinna także wykonywać, co wszyscy. To nasz błąd. Najczęściej pojawiającym się motywem w wypowiedziach rodziców jest poczucie winy ujawniające się skłonnością do samooskarżeń i negatywnych ocen. Zadaniem terapeuty w takim momencie jest wykazanie poprzez grupę, że nie ma jednej idealnej postawy rodzicielskiej (bo na ogół w grupie psychoedukacyjnej są i tacy, którzy obwiniają się o „stworzenie cieplarnianych warunków", i tacy, którzy sobie wyrzucają niedostateczną dbałość o dziecko). Ponadto terapeuta poprzez przykłady pokazuje spiralność czy cyrkularność zachowań: zachowanie rodzica jest odpowiedzią na zachowanie dziecka, a to z kolei.„ itd. Zwrócenie uwagi na przyczynowość cyrkularną (kolistą) nie mieści się w kanonie modelu psychoedukacyjnego, lecz wydaje się nieodzownym elementem procesu „uniewinniania rodziców". Tak realizowana psychoedukacja zbliża się nieco ku myśleniu systemowemu.

Pan Józef: Tu nie błąd, to miłość, to załamanie miłosne. Że też nie ma takiego podręcznika szkolnego, takiego wsparcia na początku studiów.

140

Pan Jan, ojciec Ewy: Tak, może na I roku studiów to było załamanie psychiczne, ona się wtedy zmieniła, zaczęła odpuszczać tę naukę. Pani Irena, matka Ewy: Ale myśmy obracali to w żart. Terapeuta: Chcę każdemu z Państwa zadać pytanie. Czy to było tak, że Państwo byli wyręczający i ona w związku z tym była taka oczekująca pomocy, czy też było tak, że ona była jakaś szczególna i w związku z tym państwo ją wyręczali? Pan Jan, ojciec Ewy: Mnie się wydaje, że to myśmy ją wyręczali. Pan Józef: To pewno przez miłość taką do niej. Terapeutka do matki Ewy: A Pani jak myśli? Pani Irena, matka Ewy: Tak, to chyba nasza wina.

Potrzeba bilansu i „wyspowiadania się" widoczna u rodziców może stadla wyjaśnień terapeuty. Idea wsparcia poprzez grupę i uniewinniania poprzez grupę stale towarzyszy pracy terapeuty. Jednocześnie byłoby naiwnością oczekiwać, że jednorazowe wyjaśnienie przyniesie rodzicom pełną ulgę i usunie poczucie winy. nowić punkt wyjścia

Terapeutka do rodziców Ewy: Jak Państwo myślą, dlaczego ona sobie na to pozwoliła, dlaczego aprobowała Państwa działania wyręczające? Pani Irena, matka Ewy: W moim rozumieniu sytuacji to było coś takiego, że ona nie nadążała, że była powolna. Z obawy, że się nie zmieści w grafiku swoich zajęć, była na tych płatnych studiach... Tu są milionowe koszty. Ona mówiła, że przeraża ją ogrom wiedzy, że tu nie zdąży, tam nie zdąży, że tu bluzeczki nie poprane, tam już jakieś Więc tak mąż się dzielił bibliotekami, ja dzieliłam się obowiązkami domowymi. Zresztą ona zawsze była taka wątła, od dziecka chorowała na nerki. 'Thrapeutka: A więc najpierw ona była wątła i chorowita, krucha i to zrodziło u Państwa ochraniające postawy. Pani Irena, matka Ewy: Dokładnie tak. Jak ona była mała i chodziliśmy z nią do rodziny na imieniny, to wszyscy na nią mówili ,,mimoza". Taka była o niej ogólna opinia. Potem dopiero i teraz zrobiła się taka kuleczka, ale przypuszczam, że to przez leki. Ona była tak drobniunia, buzię miała taką malutką (pokazuje) i wszędzie, i w szkole, i na uczelni, i tutaj. Jak powiedziała, że ma 26 lat, to wszyscy oniemieli, myśleli, że kilkanaście. Więc to było tak, że najpierw był ten parasol ochronny, bo były te nerki, a potem bardzo dobrze się uczyła, nic nie można jej było zarzucić. Więc wszystko było dobrze, a jak się zaczęły trudności na studiach, to myśleliśmy, że nie radzi sobie z nauką, więc to organizowaliśmy. Jeden urlop, drugi, pomoce różne, to lekcje prywatne, żeby tylko jej pomóc i jeszcze było większe przejęcie za nią obowiązków. Chciała jeść w domu, proszę bardzo, wzięłam i ten obowiązek, bo chciałam jej pomóc. Nie było wtedy mowy o żadnych obowiązkach czy podlaniu kwiatków, czy nawet umyciu po sobie filiżanki. Zrobił się z tego chaos: gdzie co wzięła, to zostaWiała. Myśmy wpadali w złość, nawet w przerażenie, ale sprzątaliśmy, bo jak się jej uwagę zwróciło, to wpadała w taki gniew i wychodziła z domu, i szła w ciemną noc. No, proszę sobie wyobrazić - nieraz staliśmy tak do rana na ulicy - to przerażające, pełno jest lumpów. Ona sobie nie dała powiedzieć słowa krytyki. Pan Marian do ojca Ewy: Jak ona to odbierała?

Terapeutka przez pokazanie fragmentu cyrkularności procesu (kruchość córki wywołująca opiekę rodziców) uczyniła krok w kierunku odbarczania 141

rodziców z poczucia winy. W odpowiedzi na to matka przyjęła interpretację terapeutki i opisała kolejne etapy spiralnego procesu: słabość fizyczna córki - pomysły ochrony rodziców - zaniechanie odpowiedzialności i obowiąz­ ków przez córkę - dalsza opieka rodziców. Pytank pana Mariana można traktować jako kolejny sygnał, że inni

członkowie grupy są emocjonalnk i poznawczo związani z omawianym

problemem. Pytanie zadane przez pana Mariana jest jednocześnk sygnałem, że członkowie grupy zaczynają się skupiać na warstwie przeżyć, porzucają „proste rady" i oceny. Pan Jan, ojciec Ewy: Normalnie, ponieważ ona była powolna, jeśli chodzi o przyswajanie materiału. Znając jej powolność, podjęliśmy pewne prace z żoną, żeby córce pomóc. Ja wziąłem na siebie pożyczanie książek z biblioteki, bo jeżeli córka przyniosła dwie listy książek, które musi przeczytać czy przeczytać fragmenty z nich, to ja zadalem sobie tyle trudu, żeby zdobyć te książki, dlatego też do dziesięciu bibliotek zapisałem. Po całym Krakowie jeździłem i te książki ściągałem, które były wymagane, żeby córkę odciążyć, żeby nie traciła czasu, żeby miała wszystko na miejscu w domu.· A ja telefonowałem, prosiłem, uzgadniałem terminy, by miała wszystko na czas. Niejednokrotnie z niejednej książki nie korzystała, ale to już ją uspokajało, że te książki były w domu. Pan Marian: Ale jak ona na Pana pomoc reagowała, czy była wdzięczna, co do Pana mówiła? Pan Jan, ojciec Ewy: Były takie książki, białe kruki nie do zdobycia. To ja docierałem do bibliotek naukowych, do czytania tylko na miejscu, ale mnie się udawało na legitymację czy na dowód na jeden dzień zdobyć książkę i wieczorem ją czytała, czy ja przepisywałem. Chciałem, żeby była spokojniejsza, że ona już tę książkę ma i może do niej wrócić, kiedy tylko zechce. No bo trudno, żeby chodziła, ale czasem chodziła, ale traciła strasznie dużo czasu. Myśmy przyjęli z żoną taką metodę, że wiedzieliśmy, kiedy wracamy z pracy, a jeżeli były jakieś zmiany, to pisaliśmy do siebie kartki, że przyjdę o tej a o tej, że jestem tu a tu. I dlatego takiej informacji oczekiwaliśmy od córki, żeby ona też nam taką informację zostawiała. Zostawialiśmy żetony, aby jeśli zajęcia się przedłużą, żeby zatelefonowała, że jest na zajęciach, że wróci wtedy a wtedy, żebyśmy się nie denerwowali. Z początku to córka robiła, a potem w ogóle nie robiła. Pani Irena, matka Ewy: Wracała o dziesiątej, jedenastej w nocy, a zajęcia się kończyły przypuśćmy o szóstej, a ona potem telefonowała, żeby ojciec po nią przyjechał. Chodziła gdzieś po blokach. Pan Jan, ojciec Ewy: Jeśli chodzi o chłopców, to wszystko w porządku, bez zastrzeżeń. Myśmy jej zawsze mówili, żeby sobie przyprowadziła kolegów do domu, żebyśmy wiedzieli, z kim ewentualnie ona się koleguje, bo miała różnych kolegów na swym kierunku czy na uczelni. Jeżeli ma ochotę, to proszę bardzo, zawsze może sobie kolegę przyjąć, poczęstować herbatą czy kawą, poroZinawiać. Ale żeby nie chodziła gdzieś po kawiarniach, ponieważ wiadomo jak tam jest: jest wszystko zadymione i powietrza nie ma. Tylko człowiek bólu głowy dostaje w takim środowisku. To wychodziliśmy z założenia, że lepiej w domu. Mogliśmy przecież iść na spacer z żoną, żeby się nie krępowali, ale żeby byli tylko u siebie w domu, żeby dla nas jasne było, z kim się przyjaźni, czy to koleżanka jakaś czy kolega.

142

Rodzice ze szczegółami opisali tu swoje rozdarcie: są gotowi dla dziecka wszystko, jednocześnie wszystko kontrolując. Dylemat terapeuty w tym miejscu polega na tym, że uwagi krytyczne z jego strony mogłyby stanowić punkt wyjścia dla rodziców do samooskarżeń lub innej postawy blokującej zmianę. Jednocześnie trudno uznać takie nadmierne uwikłanie za coś pożądanego i wskazanego. W tej sytuacji terapeutka jeszcze raz przechodzi do analizy cyrkularnej zjawisk rodzinnych. Nie zaatakuje ani nie skrytykuje nad uwikłania, lecz je przeformułuje pozytywnie. zrobić

tej relatji, doceniam, jak dużo wysiłku Państwo Ewie pomóc. I jednocześnie powstaje zagadka: jak to się stało w waszej rodzinie, że im więcej wysiłku Państwo wkładaliście w pomaganie jej, tym bardziej ona się oddalała od Was. Pan Józef: Ona robiła to na przekór, dzieci często są przekorne. 'Turapeuta: Tak można by powiedzieć, ale ja, gdy próbuję wczuć się w Ewę, to myślę, że jak ona brała tak dużo, to też mogła się czuć dłużnikiem tego brania. Myślę, że może ona nie była w stanie tego długu spłacić 'i wtedy rosło w niej poczucie winy. To normalna ludzka reakrja, którą każdy z nas zna z własnego doświadczenia. To takie uczucie niespełnienia czyichś oczekiwań. Być może to, że Ewa jest w klinice, można by paradoksalnie potraktować, że to dobrze, bo można w ten sposób przerwać to błędne koło, które toczy się od momentu, kiedy Państwo zostaliście rodzicami tej wątłej chorowitej dziewczynki. Można by powiedzieć, że to natura wyreżyserowała tę sytuację, że Państwo byliście niejako zmuszeni do radzenia sobie od początku z bardzo trudnymi problemami. My często doświadczamy tego paradoksu, że czasem dzięki chorobie zaczyna się ży­ cie w rodzinie bardziej klarowne, bardziej na miarę możliwości każdego z człon­ ków rodziny.

'Turapeutka:

Przysłuchując się

włożyliście, żeby

Terapeutka pozytywnie przeformułowuje pobyt pacjentki w klinice i samo jej chorowanie. Także i ta interwencja wykracza poza tradycyjny model psychoedukacji i nawiązuje do systemowego rozumienia procesu rodzinnego. Pani Olga: Ja tak bym chciała nauczyć dobrze rozmawiać z córką, pytać córkę. Pan Józef: Ja też„„ ale chciałbym spytać panią„„ czy często pani mąż robił zdjęcia córce? Pani Irena: Tak, od maleńkości robiliśmy wszystkim dzieciom zdjęcia, mój mąż bardzo się tym interesował. Pan Józef: Ja też robię zdjęcia, mnie to jednak zainteresowało, dlaczego pani córka przy tym fleszu tak zareagowała. Może ona tak zareagowała na ten błysk tego flesza i ten błysk spowodował taki odruch, żeby odejść stamtąd, że to może mieć wpływ na wzrok, czy coś w tym rodzaju. Pani Olga: Ja wam coś powiem. Coś wam powiem, moja córka nosila okulary, ale potem przestała zupełnie, miała mały minus, więc obywała się zupełnie bez okularów, chodziła całe lata bez i później chciała mieć szkła kontaktowe, ale też ich nie nosiła. Nosiła w torebce okulary, wkładała je tylko na wykłady. A teraz okulary dopiero nosi od trzech dni, zdecydowała się w niedzielę, żeby nosić te okulary. Pan Józef: Jak to, sama tak?

143

Pani Olga; Nie, ona od dawna miała przepisane okulary, ale ich nie chciała nosić, uważała, że... miała do mnie pretensje, ale taką zupełnie nieuzasadnioną. Uważała, że ja ją źle wychowałam i dlatego nosi okulary. 'Th ja jej powiedziałam, że to nie ma sensu, że ta wada jest dziedziczna, idzie z pokolenia na pokolenie. :Z, tym, że u ciebie jest nawet mniej zaznaczona.". Ale ja myślę, że to wszystko już tak się zbierało. Ona mi kiedyś tak powiedziała, może to nawet o pani ... (zwraca się do matki Ewy); "Gdybyś ty mi bez przerwy coś prała i przyniosła pomarańczy, wymyła, nakroiła, zdjęła skórkę, żeby mi lepiej było zjeść, to by mnie trafiło na miejscu." Ona sobie nie życzy, żebym na przykład skarpetki, bluzki jej brała do domu i potem przywoziła. Ona to chce robić sama. Właś­ nie tak słuchając państwa (zwraca się do rodziców Ewy), to sobie myślę, że my też pomagamy córce, ale ona sobie nie da. Ona miała kolegów, koleżanki i w domu zbierali się często i wychodziła to tu, to tam i w akademiku mieszkała i do ostatniej chwili była żywotna dziewczyna, myśmy jej niczego nie bronili. Przypuszczam, że to nie było przyczyną, że to się musiało zbierać trochę wcześniej. Myślę, ze to było u nas inaczej, bo to mała miejscowość, nie ma tak pracy. Syn, żeby zarobić, musiał dojezdżać, wstawać o czwartej rano, bo chciał trochę grosza zarobić, zeby się ubrać. Ona wiedziała, że my nie jesteśmy w stanie jej pomóc, więc ona chciała się uczyć, żeby mieć zawód, żeby była wykształcona, była bardzo zdolna. Myśmy jej też pomagali, ale widzi pani (do matki Ewy), było inaczej i też zachorowała. Coś się to podziało. Tu pierwsze dziecko, człowiek na pierwszym zawsze się uczy, zawsze coś tam może źle zrobić.

Znowu pojawia się problem szukania przyczyny zaclwrowania (subiektywizowany do szukania poczucia winy). Jednocześnie pani Olga poprzez podanie swojego przykładu matce Ewy wskazuje na wielość możliwych przyczyn i pośrednio obniia u niej poczucie winy. Terapeutka spróbuje zdyskontować wypowiedź pani Olgi: skoro można zaclwrować przy różnych postawach; to nie ma jednej prawidłowej postawy, która by zapobiegła chorobie. Terapeutka: To bardzo dobrze, że Pani to mówi (zwraca się do pani Olgi), różne są bowiem koleje życia i postawy rodziców osób leczonych w klinice. Wydaje mi się, że szukanie winnych niewiele nam da, choć rozumiem, że taka jest w nas potrzeba, aby szukać przyczyn, gdy coś się trudnego wydarzy. Myślę jednak, że lepiej będzie, jeśli skierujemy swoje wysiłki ku przyszłości. Skoro już tak się stało, że moje dziecko zachorowało, to główne pytanie, jakie winno nas nurtować, powinno brzmieć; „Co ja - matka, co ja - ojciec mogę zrobić, żeby dziecku pomóc?" Gdybanie w przeszłości na niewiele nam się zda. Pani Olga (do terapeutki): Pani doktor, tu rozmawiamy o parasolu, o tych naszych postawach, ale mnie się wydaje, że to wszystko zależy od środowiska, z jakiego człowiek pochodzi. Ja miałam w domu niedostatek, nie miałam tego ciepła, nie mogłam się kształcić. To ja zawsze chciałam, żeby to nasze dzieciąt­ ko miało wszystko i ciepło, i żeby było wykształcone, i żeby do ludzi poszło, bo ja tego nigdy nie miałam. Terapeutka: Tak, to ważne, Pani mówi, że my jesteśmy tacy, bo tak natura nas ukształtowała. Na przykład, jak słyszeliśmy, Ewa przyszła na świat wątła i chorowita. Ale też jesteśmy tacy, bo mieliśmy takie doświadczenia i taki otrzymaliśmy przekaz od naszych rodziców, dziadków, pradziadków, a czasem jeszcze wyżej. 144

Kończąc

dzisiejsze spotkanie, jeszcze raz

zachęcam Państwa

do pracy przeczytali rozdział o zwiastunach nawrotu, a za tydzień dalej będziemy rozmawiać o tym, jak najlepiej pomóc swemu dziecku. dotyczącej przyszłości. Proszę, byście Państwo

W spotkaniu ujawniły się kluczowe dla dynamiki psychoeduka· cji problemy rodziców: poczucie winy :za zachorowanie oraz próby opanowania go poprzez uporczywe szukanie przyczyn zachorowania, trudności w relacjach z dziećmi, a zwłaszcza dylemat miłość wolność. Terapeutka (edukator) nie stroniła od dawania rad i wskazówek, odwoływała się do informacji zawartych w poradniku. Jednocześnie jednak, zgodnie z przyjętym tu modelem, terapeutka wykraczała poza klasyczne wątki i techniki psychoedukacyjne i włączała elementy myślenia systemowego: zachęcała do cyrkularnego rozumienia procesu rodzinnego (między innymi z intencją obniżenia w ten sposób poczucia winy za zachorowanie). Wnikanie w przeżycia rodziców, w interakcyjny charakter z;jawisk ro· dzinnych, czy - od strony technicznęj - psychodrama z zamianą ról, także stanowią element charakterystyczny dla psychoedukacji wrai.liwęj na rodzinęjako system.

3.2. Sesja systemowa - pierwsze spotkanie z rodziną3 W sekretariacie Zakładu Terapii Rodzin terapeuci spotykają rodzinę i zapraszają do pokoju, w którym odbędzie się konsultacja. Członków rodziny zachęca się, by usiedli tam, gdzie im wygodnie. Terapeuta wyjaśnia kilka szczegółów dotyczących przebiegu spotkania, między innymi sens szyby jednostronnej oraz fakt, ii każde spotkanie w tym ośrodku jest nagrywane na taśmę wideo, czemu służą dwie kamery umieszczone w pokoju. Dokonywanie tych nagrań terapeuta uzasadnia potrzebą powtórnego obejrzenia sesji. Jednocześnie - jeżeliby rodzina wyraziła na to zgodę (pisemną) - zapisy wideo służą do zajęć dydaktycznych. Spotkania konsultacyjne w terapii rodzin zazwyczaj rozpoczynają się od wzajemnego przedstawienia się. Prowadzący spotkanie przedstawia się, podając imię i nazwisko oraz zawód, i zwraca się do członków rodziny: „Chciałbym Państwa lepiej poznać. Zanim zaczniemy rozmawiać o sprawach ważnych dla Waszej rodziny, chciałbym, aby każda osoba przedstawiła się, powkdziałajak się nazywa, ile ma lat, czym się zajmuje „.". (Faza ta została pominięta w tym przypadku, gdyż terapeuci już trzy lata przed tym spotkaniem mreli okazję zapoznać się z rodziną ijej problemami).

3

Terapeutą w tej sesji był Bogdan de Barbaro.

145

Pomimo faktu, iż rodzina wyraziła (pisemną) zgodę na używanie taśmy wideo do celów dydaktycznych, imiona i fakty dotyczące rodziny w opisie niniejszym zostały zmienione w celu zachowania tajemnicy lekarskiej. W spotkaniu wzięli udział: Joanna, lat 27, jej rodzice (oboje powyżej lat 60) oraz brat Michał lat 31. Spotkanie odbyło się w czasie, gdy Joanna była hospitalizowana (po raz trzeci) na Oddziale Psychoz. Prowadzący spotkanie zna podstawowe fakty dotyczące Joanny i jej rodziny (był terapeutą pacjentki w czasie jej poprzedniej hospitalizacji trzy lata wcześniej, a nastę­ pnie przez pewien czas opiekował się pacjentką ambulatoryjnie). Za szybą jednostronną znajduje się koterapeutka, która także pamięta tę rodzinę sprzed trzech lat. Turapeuta: Zostałem częściowo w sprawy Państwa rodziny wprowadzony. Rozmawiałem z panią doktor i wiem od niej, jakie pytania stoją przed Państwa rodziną. Traktuję nasze dzisiejsze spotkanie jako spotkanie rodzinne. Chciałbym, żebyśmy się wspólnie zorientowali, jak można by pomóc i co można by zrobić, żeby było lepiej. Gdy ktoś trafia do kliniki - w tym przypadku myślę o pani Joannie - to jest to ważna zmiana, ale też kryzys, niepokój, obawy, a nawet szansa na coś nowego. Dlatego chciałbym Państwa prosić o to, żeby każdy z Pań­ stwa powiedział, co w tej chwili uważa za problem rodzinny. Nawet niekoniecznie dotyczący pani Joanny, ale w ogóle - problem w rodzinie. Kto z Państwa chciałby zacząć?

Terapeuta wprowadza kontekst skierowania i informuje rodzinę, że już z lekarką, pod której opieką Joanna przebywa na oddziale. Rodzina otrzymuje informację, że pomimo iż to Joanna przebywa na oddziale psychiatrycznym, spotkanie to nie ma na celu jedynie koncentrować się na problemach związanych z jej chorobą. Jest to więc krok w kierunku odciążenia „pacjenta identyfikowanego" GP, identified patient, index patient) od etykiety spowodowanej hospitalizacją psychiatryczną.

przeprowadził wstępną rozmowę

Systemowa terapia rodzin, oparta na Ogólnej Teorii Systemów, uznaje, że osoba, która „staje się" pacjentem psychiatrycznym, jest zaledwie jednym ogniwem systemu, który składa się z „naczyń połączonych". Tak więc, pacjent psychiatryczny nie istnieje w izolacji od systemu rodzinnego. Objaw psychiatryczny, w ujęciu systemowym, może być uznany za element utrzymujący dotychczasową toż­ samość rodzinną. Inaczej mówiąc, gdy zaistnieje potrzeba innego, nowego reagowania na dzieci (np. wynikająca z rozwoju, ze zmiany fazy życia rodzinnego), objaw u jednego z członków rodziny może uniemożliwić taką zmianę. Tak więc, aby zrozumieć zachowanie indywidualnego paejenta psychiatrycznego, konieczne jest zrozumienie całego systemu. Dlatego w powyższym fragmencie terapeuta podkreśla, że to rodzinajako całość jest obiektem zainteresowania, a nie wyłącznie Joanna (por. Jackson, 1965). Joanna; Ja może

coś

powiem... , nie wiem, czy powinnam

146

zabierać głos,

ale ...

Turapeuta: Każdy z Państwa, ale kolejność od Państwa. Joasia: Jest tak, że ... nie wiem, jakby to ująć w słowa, ale jest coś w naszej rodzinie takiego, co burzy nasz spokój, po prostu coś takiego, że nie wszyscy są zgodni ze sobą. Często jest tak, że czasami się właśnie kłócimy bez powodu i nie wiem, skąd się to bierze, ale kiedyś, dawniej nie było to tak drastyczne. Natomiast teraz jest coraz ostrzejsza sytuacja, nie wiem, czy przeze mnie, czy z jakichś innych powodów, ale tak mi się wydaje, że to nie jest tylko mój problem. W tej rodzinie nie jest zakorzenione tylko to, że ja jestem chora, ale jest jeszcze coś innego, zupełnie, co nie pozwala nam ... jakby się ... jakby... żeby wszyscy byli szczęśliwi, po prostu, nie jest tak, dlatego, że ... No, ja nie wiem, z jakich powodów tak się dzieje.

Joanna (identyfikowana pacjentka, „indeksowa pacjentka", IP), być może, zachęcona słowami terapeuty ujmuje trudności rodzinne szerzej, sugerując, że rodzina w pewnym okresie przestała się rozwijać. Ważnym elementem tej wypowiedzi jest uznanie przez pacjentkę, że jest chora, ale że choroba nie tłumaczy wszystkiego tego, co się dzieje w rodzinie. Turapeuta: Czuje pani, że jest jakiś :rodzinny niepokój. Domyśla się Pani, że nie tylko Pani dotyczy. Kto z Państwa chciałby zabrać głos?

Podsumowujące zdanie terapeuty zmienia „coraz ostrzejszą sytuację" oraz „kł6tnie" rodzinne na „rodzinny niepok6j". Takie przeformułowanie zmienia perspektywę językową, rozszerza ramy, w których problem jest umiejscowiony i daje innym poczucie bezpieczeństwa, wprowadzając klimat wolny od oskarżeń. Zmiana określenia prowadzi do zmiany znaczenia, na bardziej akceptowane. To sprawia, że członkowie rodziny nie muszą zaprzeczać (stojąc na straży tożsamości rodzinnej) i mogą w bardziej otwarty sposób podjąć temat. Przefonnułowania polegają na opisaniu problemu w sposób, który zmienia rodzinną definicję problemu, tzn. zmienia sposób, w jaki rodzina fonnuluje swfd obraz świata. Przefonnułowanie zmienia definicję problemu podobnie, jak przemieszczenie ram obrazu zmienia to, co definiujemy jako obraz. Gdy część ściany staje się zawartością ram, jesteśmy niejako zmuszeni do innego patrzenia na „obraz". W przypadku choroby, jaką jest schizofrenia, często bywa tak, że rodzinny obraz świata jest zdominowany problemami związanymi z tą chorobą, jakby zapominając o innych źródłach napięcia. Jednocześnie ważne jest, by włączenie w ramę kontekstu rodzinnego nie oznaczało obwiniania rodziny o zachorowanie (por. Haley, 1995). Michał (brat Joanny): Z drugiej strony... Nie wiem, ale każdy ma jakieś swoje domowe zajęcia ... Pogoń za dobrami to jest normalna rzecz ... Obowiązki każdy ma i powstają stresowe sytuacje, jak w każdej innej rodzinie. Każdy ma jakieś zobowiązania, zajęcia i napięcie. Nie wiem, ale dla mnie jest to normalne zjawisko: jakieś kłótnie czy tam konfliktowe rzeczy zdarzają się. Nie wiem, czy któraś rodzina przeżywa taką sielankę i spokój cały czas. Zawsze coś jest, jakiś

147

problem, który jednego bardziej drażni, drugiego... Każdy... sobie ciągnie w swoją stronę.

Wypowiedź Michała wskazuje na to, że ujawnienie problemów rodzinnych jest nieco zagrażające dla tożsamości rodzinnej. Mówiąc, że ,Jest to normalne zjawisko", Michał może działa6 na rzecz stabilizacji systemu rodzinnego, a nie na rzecz zmian, chroniąc w ten sposób prywatnoś6 rodzinną (będzie o tym mowa poniżej przy okazji analizowania problemu homeostazy rodzinnej). Mama Joanny: Ja tu niewiele mam do powiedzenia, bo niejako ja jestem zawsze jako ta .anty", jako rządząca, nakazująca coś. Tak to odczuwam i odbieram w rodzinie. Terap~uta: Czy tak Pani to o sobie myśli, czy Pani zdaniem inni tak o Pani myślą?

Terapeuta wprowadza rozróżnienie pomiędzy tym, jak „Pani o sobie myśli", a tym, jak „Pani myśli, że inni o Pani myślą". Często nieporozumienia w interakcjach międzyludzkich polegają na tym, że jedna albo obie strony działają na zasadzie domysłów co do intencji drugiej osoby. Domysły w sytuacjach konfliktowych są zazwyczaj nietrafne, ale w terapii wnoszą bardzo dużo informacji. Zadając pytanie cyrkularne: „Czy Pani zdaniem, inni tak o Pani myślą?" dowiadujemy się nie tylko tego, jak matka opisuje to, co inni myślą o niej (treś6), ale też tego, jaka może być relacja emocjonalna między matką a resztą rodziny. Komunikaty istnieją na różnych poziomach (werbalnym i pozawerbalnym), w różnych kontekstach (np. czas, miejsce, osoby obec· ne) oraz w różnych metakontekstach, które definiują znaczenie przekazu. Z „metapoziomu" możemy uzyskać w krótkim czasie bardzo dużo infonnacji o relacjach wewnątrzrodzinnych. Takich metakomunikatów poszukuje się, używając PYTAŃ CYRKULARNYCH. Pytania te odwołują się do tego, jak jedna osoba myśli, że ktoś inny myśli o kimś lub o czymś. Na przykład, gdy chcemy uzyskać więcej infonnacji o relacji matka-syn, możemy spytać każdą osobę, co my· śli o drugięj. Infonnacja ta jednak będzie zabarwiona obecnością drugięj osoby. Natomiast gdy spytamy syna, co on myśli, że jego matka myśli o nim, uzyskujemy część treściową wraz z infonnacją o relacji między nimi, która będzie zawarta w przekazie (por. Sel· vini Palazzoli i wsp„ 1995).

Mama: Inni o mnie tak myślą. Ale popieram. Joasię, że tego spokoju, jaki kiedyś był w rodzinie, niestety nie ma. Tu nie jest tak, jak syn mówi, że „pogoń za tym, za tamtym". Jednak tego spokoju nie .ma, ja się tu zgadzam z Joasią. Jest to sprawa najważniejsza Joasi, bo tu chodzi o jej zdrowie. W końcu wydaje mi się, że wszystkim nam - jakby to powiedzieć - udzieliło się trochę tej Joasinej choroby... tak jakby ona przeszła na nas wszystkich troszeczkę. Joasia: Wszyscy to przeżywamy.

148

Mama: Tak, przeżywają, ale może .tak jakby". Nie powiedziałabym, że chorzy, ale troszkę, ciut ciut, każdy z nas. Ja to obserwuję. Ja na przykład jestem chora, oczywiście. O tym świadczy to, że dostałam rentę pierwszej grupy i żyję. Tu znaczy, że przyjmuję ten krzyż. Muszę tak, jest mi bardzo ciężko. Ale nie wiem, dlaczego ja jestem tym .złym", tym „nakazem". Nieraz mi mąż mówi, że przeze mnie ten niepokój. Tu jest nieporozumienie: ja widzę zło, no bo widzę i nie mogę jako matka powiedzieć: „Tu jest ładne" i przygłaskać i wyjść do ogrodu i o wszy· stkim tym zapomnieć, nie poradzić, nie doradzić i po prostu tak przygłaskać. Terapeuta: Czy to chodzi o takie zło, które Pani widzi, a inni nie widzą? Mama: Tak. Terapeuta: Inni nie widzą, bo mają inną opinię na dany temat? Mama: Tego nie wiem. Terapeuta: Chciałbym to lepiej zrozumieć. Bo nieraz tak bywa w rodzinie, że są na ten sam temat zdania podzielone. I to nie tylko chodzi o jakieś błahe sprawy, o to, czy ładna jest pogoda, ale o coś ważnego. Na przykład Pani mówiła: „To jest niedobra droga". A inni uważają, że to jest dobra droga?

Po zatrzymaniu się na krótko przy tym, co matka uważa za „zło", terapeuta zamienia to, co matka opisuje jako „zło", na „niedobrą drogę". Pozwala to matce na kontynuację tego tematu z nieco innym nastawieniem, być może, z mniejszym poczuciem krzywdy. Matka zaczyna mówić o bezradności, a nie o tym, kto ma rację. W terapii z udziałem rodziny, w któręj żyje osoba chorująca na bardzo ważne jest dokładne odczytywanie metakomunikatów. Rodziny często komunikują się według własnego i szcze· gólnego sposobu, który może być nieczytelny albo opatrznie rozumiany przez osoby spoza rodziny. Te rodziny moją „prywatny ję­ zyk". Przykładem może tu być wypowiedź matki mówiącęj o „złu" oraz zachowania - komunikaty wokół kwestii samodzielności (por. Bateson i wsp„ 1956). schizofrenię,

Mama: Tak, i właśnie to ja daję nieraz sygnał. Tu jest źle mówię do męża i syna pomóżcie mi, to jest źle u Joasi. Oni - mąż i syn - to uznają: „Ty jesteś chora, lecz się", nawet Joasia mi to nieraz tak powie. Jak widzę błąd i chciałabym jako matka jej pomóc, nie mogę jej pomóc, bo ona... Od obcego może nawet by lepiej przyjęła jak ode mnie. A ja ... Wszystko, co powiem, uznaje za nakaz. „Bo ty musisz rządzić, bo ty wiesz najlepiej". Aja nie chciałabym ... niejako może rzeczywiście rządziłam ... bo i teraz tam muszę widzieć dziurę na dachu, i wtedy mówię: ,,Zróbcie tu ..." Terapeuta: Ale ja rozumiem, że tu chodzi o coś większego niż dziura na dachu. Ale jak Pani sobie z tym radzi? Chciałbym to zrozumieć z Pani perspektywy. Czy to jest tak, że Pani czuje, że Pani wie z racji na przykład doświadczenia lepiej lub więcej, a młodzi czy mąż mylą się? Czy też może jest tak, że raz Pani ma rację, raz pan ma rację. Jak to jest? Pytam się dlatego, bo chciałbym wiedzieć, czy to jest. ..

Terapeuta w dalszym

ciągu przeformułowuje

problem,

wprowadzając

pojęcie „większego doświadczenia", które może wpływać na poczucie matki, że ma rację. Terapeuta, zadając pytanie, które dotyczy tego, kto ma rację,

149

odwołuje się do hipotezy o kontroli, władzy i nadmiernej odpowiedzialności

za rodzinę.

Hipotetyzowanie w terapii rodzin wynika z przekonania, że na· wet przed pierwszym spotkaniem z rodziną terapeuci mają jakieś myśli (hipotezy) związane z faktem zgłoszenia rodziny do terapii. Myśli takie mogą być jednak „uprzedzeniami" i z tego powodu ko· nieczne jest świadome formułowanie hipotez. Pomaga to terapeutom unikać linearnego myślenia o objawach i pomaga w tworzeniu strategii, które umożliwią spojrzenie na objaw jako na coś wpływa­ jącego homeostatycznie na układ rodzinny. Hipoteza w tym przy· padku (często pojawiająca się w modelu systemowym) może być następuJqca: ta rodzina zatrzymała się w rozwoju na poziomie rodzi· ny z małymi dziećmi. Rodzice mają władzę w rodzinie, sprawują całkowitą opiekę nad dziećmi i są obarczeni całkowitą odpowie· dzialnością za rodzinę. Można się domyślać, że mimo upływu czasu część władzy i odpowiedzialności nie została przekazana dorastającym dzieciom. Być może, doszło do takiej sytuacji, w której próba przejęcia chociażby części władzy z rąk rodziców jedynie utwierdziła ich w opinii, że dzieci są nieodpowiedzialne. Spowodowało to nasilenie kontroli rodziców. Taka sytuacja niesie korzyści i wady dla wszystkich w rodzinie. Korzyść rodziców polega na przewidywalności zachowań członków rodziny, a wady - na nadmiernym obarczeniu odpowiedzialnością. Ponadto „uwolnienie" dzieci po· stawiłoby wyraźniej problem relae;ji małżeńskiej między rodzicami. Korzyści dzieci polegają na tym, że nie muszą się troszczyć o wiele codziennych spraw domowych, a wady na braku wolności. Powsta· ją pytania: czemu służy utrzymywanie rodziny na etapie rodziny z zależnymi dziećmi? Jakie warunki musiałyby być spełnione, aby rodzice nie czuli się tak odpowiedzialni za dzieci, a dzieci mogły podejmować niezależne decyzje? (por. Cecchin, 1995) Mama: Może to jest tak ... Trudno powiedzieć, że ja jestem geniusz i oni w ogóle nie mają racji, a ja mam rację. Tu ktoś by musiał ... nie wiem, kto by to rozstrzygał, czy ja mam rację, czy ja w ogóle nie mam racji. Mnie się wydaje, że kiedyś było wszystko dobrze. Kiedy doradziłam, kiedy powiedziałam, było wszystko w porządku.

Teraz jest źle.

Wprowadzając pojęcie upływu czasu, matka otwiera problem fazy ży· cia rodzinnego. Ujawnia, że kiedyś jej rady były dobrze przyjmowane, a teraz jest inaczej, i że ona przeżywa to negatywnie. Otwarcie się matki na upływ czasu wpłynie bezpośrednio na kolejną wypowiedź córki.

Cykl życia rodzinnego jest jednym z kluczowych pojęć w systemo· wej terapii rodzin. Rozwój życia rodzinnego jest określony według etapów. Przechodzenie z jednego do drugiego etapu staje się punktem kryzysowym dla całej rodziny. Jednym z najtrudniejszych 150

okresów w tym cyklu jest przejście dziecka z zależności do pozycji niezależności dorosłej osoby. Bywa tak, że rodziny zatrzymują się w tym punkcie i nie potrafią przejść do następnego etapu. Czasami takim ,,zahaczeniem" jest choroba, która wymusza na każdym członku rodziny pozostanie w miejscu (por. Haley, 1995). Joasia: Mogę coś powiedzieć w tym momencie czy raczej nie? Jest coś takiego: to nie jest tak, że ja wszystkie mamy zakazy uznaję za błędne czy za takie, któcych się nie powinno brać pod uwagę. Bo ja czasami biorę pod uwagę, ale czasami są w domu takie sytuatje, Panie doktorze, że ja ... Ja się jeszcze raz zasłonię latami, ale w końcu ja mam 27 lat i ja nie mogę robić tego, na co mam ochotę. Nawet nie mogę zrealizować swojego hobby tylko dlatego, że to jest widziane w oczach rodziców jako złe. Podam przykład: ,,Nie kupuj nart, kup sobie w ogóle lepiej płaszcz na zimę". Tu jest jeden przykład.

Córka wyraźnie opisuje swój kłopot: „Jestem w takim wieku, w którym powinnam decydować o własnych sprawach, ale nie potrafię". Wiedza o cyklu życia rodzinnego podpowiada, że kłopot Joonny polega na zatrzymaniu się rodziny w fazie „rodzice z zależnymi dziećmi". Granice międzypokole­ niowe są zbyt sztywne. Terapeuta: Dobrze ... powoli .... Rozumiem, że Pani zilustrowała taką sytuację, gdzie na przykład może dochodzić do konfliktu: mama ma przekonanie, co Pani powinna zrobić z pieniędzmi, inne od Pani przekonania. A Pan ...

Terapeuta, uznając ten temat za ważny, zwalnia tempo i prosi o zdanie ojca. Istnieje bowiem taka możliwość, że konf7.iktjest zawarty w paradoksie pt. „Bądź samodzielny". Paradoks polega na tym, że jest niemożliwe być samodzielnym na rozkaz. Pytając o zdanie ojca, terapeuta bada, czy oboje rodzice mają takie samo stanowisko, czy nie. Gdyby się okazało, że ojciec ma inne zdanie od matki, istniałaby dodatkowa możliwość pomocy w rozwiązywaniu tego paradoksu. Tata: Problemy panujące w naszej rodzinie w tej chwili są takie, że widzimy, że dzieci mają już swoje lata i po prostu nie są jeszcze usamodzielnieni, po prostu na swoim chlebie. Nie założyli rodzin i to człowieka dorosłego jako rodzica boli, bo nie wiadomo, jak te ich losy się ułożą. I ten problem jest, można powiedzieć, zasadniczy w naszej rodzinie. Jeżeli chodzi o Joasię, to muszę powiedzieć, że Joasia do pewnych spraw nie dorosła. Niewłaściwie podchodzi do spraw poznania kogoś. Od razu się angażuje w wielką miłość. Uważa człowieka, którego pozna, zaraz za swego partnera życiowego, nie rozważy tego dokładnie. Nasza zasada jest taka, po prostu - moja zasada, że żeby z kimś rozmawiać, to trzeba najpierw go poznać. I charakter, i dłużej obcować, a nie zaraz się emocjonalnie angażować w wiązanie z kimś wielkiej przyszłości. I to u Joasi po prostu wysiada po pewnym czasie. Tu znaczy wysiada jej zdrowie, bo widać to zdenerwowanie, tę emocję, zaangażowanie się w pełni. A żona między innymi ostrzega przed tym takim mocnym zaangażowaniem się w przyszłość z kimś. Wypowiedź

duje

się

ojca ma charakter podwójnego wiązania, w którym znajcórka. Z jednej strony rodzice oczekują od niej samodzielności, 151

a z drugiej - krytykują kroki córki w tym kierunku, nie biorąc pod uwagę, że uczenie się samodzielności przez dzieci wymaga od rodziców zwiększonej tolerancji dla błędów. Córka natomiast, związana poczuciem lojalności z rodzicami, nie potrafi zdecydować się na utratę ich aprobaty i zaryzykowanie własnej decyzji sprzecznej z panującymi regułami rodzinnymi. Podwójne wiązanie w tej rodzinie powstaje, gdy powtarzające się sekwencje wydarzeń kolejno nakazują Joannie: (1) „bądź samodzielna", (2) „rób tak, jak my Ci mówimy, bo Cię kochamy", (3) „nie opuszczU,; domu". Nakazy te są wspierane groźbą kary (krytyki), wycofania miłości oraz zagrożenia bytu (wstrzymanie wsparcia finansowego). Podwójne wiązanie wiąże obie strony interakcji i uniemożliwia obu stronom komentowanie sytuacji z metapozycji, z wyższego poziomu abstrakcji. Lojalność w terapii rodzin tłumaczy zarówno zdrowe tradycje rodzinne, jak i takie, które stają się powodem dysfankcji. Lojalność wymaga, aby każda osoba w rodzinie przystosowała się do oczekiwań rodzinnych i spełniała powinności wobec innych. W wypadku tej rodziny zaufanie, zasługi, dziedziczenie oraz sprostanie wymogom jest ważniejsze dla rodziny niż uczucia czy wiedza. Z dynamiki rodzinnej dowiadujemy się, kto i z kim jest „lqjalnościowo związany" i co to znaczy dla tych osób oraz w jaki sposób lojalność ta jest okazywana (jawnie czy niejawnie). Lojalność w rodzinie wymaga podporządkowaniu się regułom rodzinnym, które wyznaczają zakres akceptowalnych zachowań poszczególnych członków rodziny oraz rodziny jako całości. Łamanie takich reguł oznacza groźbę wykluczenia z rodziny (lub wykluczenie ze szczególnych spraw w rodzinie). Nie łamiąc reguł rodzinnych, dzieci „stają się" godne zaufania, odpowiedzialne, obowiązkowe, można na nich polegać. Są uważane za wierne i lojalne. Pojęcie lojalności jest oparte na przekonaniu, że psychika indywidualna kieruje się zinternalizowanymi i zaakceptowanymi oczekiwaniami wielogeneracyjne· go systemu rodzinnego, w którym koncepcja ,,zasługi" gra główną rolę. Można powiedzieć, że rodziny, w których lojalność prowadzi do dysfankcji, „wpisują zasługi każdego członka rodziny do księgi rachunkowej". Według tej księgi liczą, co komu się należy, kto jaki może mieć wpływ na sprawy rodzinne, oraz wpisują tam kryteria sprawiedliwości, moralności czy etycznego zachowania (por. Bateson i wsp„ 1956; Boszormenyi-Nagy, Spark, 1973). Mama: A ty popierasz... Tata: To znaczy ja o tyle popieram, że widzę, że jak jest taki konflikt, który by doprowadził do jakiejś kłótni, nieporozul:nień, to raczej to gaszę. W ten sposób: "dajcie spokój, nie dyskutujcie stale na ten temat, czas to okaże" ...

152

Gasząc konflikty, ojciec próbuje nie dopuścić do takich sytuacji, które mogłyby destabilizować rodzinę. Zachowanie „spokoju" pozwala na utrzy-

manie homeostazy rodzinnej i zapobiega sytuacji, która by wymusiła do następnej fazy w cyklu życia rodzinnego (rodzina z niezależny­ mi dziećmi). Siły rodzinne są tak równo ułożone, że brak przewagijakrejkolwiek ze stron utrzymuje rodzinę w miejscu (w equilibrium). Zachowania rodziców i dzieci są dopasowane do siebre. Na przykład, gdy córka próbuje podejmować samodzielne decyzje, krytyka i wzmożona kontrolująca postawa matki skutecznie blokuje działania córki, która z lęku przed zaostrzeniem sytuacji wycofuje si,ę z dążeń do wi,ększej samodzielności. System rodzinny powraca do istniejącej struktury rodzinnej: rodziców z dwojgiem zależnych dzieci, w której wszyscy czują si,ę „bezpiecznie". przejście

Ogólna teoria systemów opisuje proces sprzężenia zwrotnego dodatniego (tzn. mechanizm pozytywnej informacji zwrotnej), który jeśli nie jest powstrzymywany, musi doprowadzić do zmiany w systemie, tzn. do utraty stabilizacji (homeostazy) i do reorganizacji systemu. W tym znaczeniu chorowanie Joanny można traktować jako silny mechanizm homeostatyczny, który wymusza na systemie rodzinnym (i leczniczym) działanie według określonego wzoru, jakim jest opieka, leczenie psychiatryczne czy kolejna hospitalizacja. Powrót do homeostazy jest możliwy dzięki mechanizmowi negatywnej informacji zwrotnej, jaką wnosi opieka nad chorą córką. Sposób chorowania oraz opiekowania się uniemożliwia kontynuację dążenia do samodzielności (wybór partnera, decyz-ja o urlopie itd.) (por. Jackson, 1965). Joasia: Ale teraz czy ja mogę coś wtrącić? Tatuś w tym momencie to nie miał... może częściowo masz rację, ale jest też tak, że jak ja zaczęłam ... Wrócę tu do tego nieszczęsnego Wieśka ... Jak zaczęłam z nim chodzić, to gdy się pytałam mamy, to mama mi od razu powiedziała: "Słuchaj, to jest człowiek z miasta, on jest wychowany w mieście, on będzie miał swoje ja, swoje zasady; może cię kiedyś nie szanować, będziesz miała bardzo ciężko z nim". I ona mnie ostrzegała i faktycznie miała rację. Natomiast jak się taty pytałam, to mi powiedział, że jest wspaniałym człowiekiem, że na pewno jest dobrze wychowany, z dobrej rodziny i że nie powinnam się o nic bać. Tak, że jak ja już w końcu bym chciała tak słuchać raz taty, raz mamy, to ja bym w końcu z nikim musiała nie chodzić, bo wszyscy by byli po prostu źli dla mnie. Tak jest u mnie w rodzinie to przyjmowane, że jak w ogóle z kimś zacznę chodzić, to automatycznie tej osobie się wyszukuje różne wady. Wiem, że wcześniejsi chłopcy byli nie na poziomie, bo jeden tam z nich lubił wypić. Też mi było ciężko się od niego oderwać, nawet chciałam spróbować, żeby poszedł leczyć. Ale teraz ... ten chłopak, nie miała­ bym mu nic do zarzucenia, gdyby nie to, że rodzice powiedzieli, mama głównie, że „to jest chłopak z miasta, zobaczysz, on cię kiedyś zostawi, to jest prawnik, oni mają inne życie„.".

Komentarz córki opisuje błędne koło, w jakim ona się znajduje: gdy próbuje spełnić nakaz „bądź samodzielna i znajdź sobie męża", jest krytykowa153

na przez rodziców za to, że albo za szybko się angażuje, albo nie z „takim jak trzeba". W tej wypowiedzi Joanna opisuje cały trud swojej sytuacji, bo nie tylko istnieje podwójne wiązanie pomiędzy nią a rodzicami, ale także czasami ojca zdanie co do wyboru partnera na życie różni się od zdania matki (ale nie na tyle, by był gotów otwarcie sprzeciwić się opinii żony). Wprowadza to możliwość istnienia triangulacji, tzn. takiej struktury rodzinnej, w której problemy dotyczące Joanny ijej zdrowia wpływają korzystnie na małżeństwo rodziców. Małżeństwa, które toczą grę o to, kto ma władzę/rację, są posta· wione wobec następąjącego dylematu: albo jedna strona wygra, a druga przegra, albo małżeństwo się rozpadnie. Najłatwifdszym rozwiązaniem tego dylematu jest wprowadzenie trzecięj osoby (w tym przykładzie - dziecka) w układ małżeński. Może to się stać na dwa sposoby: (1) partner, który przegrywa w konflikcie, rekompensuje stratę nawiązaniem bliższego kontaktu z dzieckiem; (2) dziecko poprzez swoje zachowanie dostarcza takich problemów, które koncentrują uwagę rodziców, nie pozwalając im na prowa· dzenie konfliktu. W przypadku Joanny istnięje możliwość, że problemy związane z jęj usamodzielnianiem się są „lepiszczem" wspomagającym rodziców w byciu razem. Jęj ewentualne wyjście z domu jest więc zagrożeniem dla małżeństwa (por. Minuchin, 1974).

Mama: Nie, Joasiu. Joasia: Pamiętaj mamusia, tak mi mówiłaś. Mama: Ja ci mówiłam, że to jest wysoka stawka, za wysoka stawka, ja nie ubliżam chłopakowi i nie ubliżam Joasiu tobie, ale ... Joasia: Ale czemu ja sobie nie mogę postawić takiej stawki, jaką ja... Mama: Możesz postawić, ale na przykład to tak, jakbym ja Joasiu, teraz powiedziała tak: „Ja będę prowadziła teraz poloneza". To jest niemożliwe. Joasia: Ale poloneza nie można porównywać z chłopakiem, którego się wybiera na życie małżeńskie, tego mi nie możesz powiedzieć. Mama: Czekaj, Joasiu ... To ja ci tylko tak mówię, bo ja cię obserwuję i nieraz mi się żaliłaś: ,,Mamuś, ja nie mam takiego kwitnącego już zdrowia". Tak było nieraz i to tak mówiłaś do mnie i ja obserwując jako matka ciebie. Nie mam po prostu nic do chłopaka, ale rzeczywiście ... Czekaj Joasiu, to nie tak było. Tylko mówiłam ci, że ty więcej potrzebujesz spokoju, opieki. Po co się angażować w takie życie, które wymaga dużo poświęceń, pracy, kiedy ty z tym kruchym zdrowiem nie podołasz. Ty mi mówiłaś tak... czekaj Joasiu (Joanna usiłuje przerwać) ,,Ja pójdę do miasta". Ja mówię: Joasiu pomyślałaś nad tym, że nieraz możesz zachorować i wtedy co? Pójdziesz w pustkę? Tu masz dom, masz tego, może ci się trafi.jakiś człowiek, który po prostu pomoże ci w życiu ... a nie ... Po prostu ty byś Joasiu nie podołała tym obowiązkom, które by ci postawił prawnik.

tapozycji; (3) zrezygnować z buntu z lęku przed utratą matczynej miłości. Córka próbuje podjąć dyskusję z matką, lecz matka wnosi jej „kruche zdrowie" jako argument, by przekonać córkę, że to ona "wie lepiej, co jest dla niej dobre". Choroba w tym przypadku - niezależnie od jej wymiaru medycznego - jest użyta jako homeostatyczny mechanizm przywołany w momencie, gdy mowa była o studencie prawa, ostatnim chłopaku Joanny (tzn. o potencjalnym odejściu z domu). Joasia: A skąd ty wiesz, czy ja bym nie podołała? Na przykład teraz, na tym etapie leczenia ... Bo ja się w tej chwili bardzo dobrze czuję i skąd ty wiesz na pewno, czemu bym podołała, a czemu bym nie podołała. To jest w mojej głowie. Czy ty wiesz z góry, czemu ja bym podołała? Z góry to nikt nic nie wie. Ja w ogóle naprawdę nie chcę, żeby tak było w domu u mnie, żeby na przykład ktoś mi wybierał partnera na życie. Bo ja się w życiu na to ... Później bym ci mogła powiedzieć: „Widzisz, wybrałaś mi - ja nie chcę tego". Mama: Ja ci nie wybieram, ja cię tylko ostrzegałam i widzisz Joasiu, być może nie doszłoby do tego, że gdybyś mnie posłuchała, żebyś może znalazła ... Joasia: Ale słuchaj. Ja zażywam leki ... Jak pojechałam na wczasy, to wróciłam do pernazyny. Rok nie brałam pernazyny. I później wróciłam do niej, przed wczasami, jeszcze grubo przed wczasami, kiedy to musiałam myśleć nad tym, jak to powiedzieć Wieśkowi, że byłam chora, bo on już poważnie chciał ze mną chodzić i poważnie decydować. Więc ja wtedy stwierdziłam, że pięć miesięcy chodzenia to jest wystarczający czas, żeby mu o tym powiedzieć. Ja już to, Panie doktorze, przeżywałam przed wczasami: jak ja mu to powiem po prostu i widziałam, że się już coś dzieje ze mną, że już zaczęłam trochę nie spać. I zażywałam sobie sama pernazynę, po kryjomu, nawet żeby mama nie widziała, żeby się nie martwiła. I ty teraz zaprzeczysz, ale faktycznie miałam pernazynę na wczasach. Nawet Wiesiek, gdyby tu był, to by to powiedział.

W tej sekwencji Joanna jasno wyraża, w jakim paradoksie ona się znajduje: „Bardzo mi zależy na aprobacie mamy, a jednocześnie chcę być niezależna w wyborze partnera". Temat leków wydaje się bardziej bezpieczny, niż kto ma rację w wyborze partnera córki. Jednocześnie wypowiedź Joanny można rozumieć jako jej starania o utrzymanie kontroli nad swoimi sprawami i nad chorobą. Terapeuta: Rozumiem, że Pan (do ojca) czuje, że jest Pana troską jako ojca rodziny, że dzieci nie założyły rodzin. Ja chciałem teraz zapytać Pana (do syna), Panie Michale, bo Pan przysłuchuje się tej rozmowie. Jaki jest Pana komentarz, czy jakie jest Pana doświadczenie w tej sprawie?

Matka uniemożliwia córce próbę buntu, dając do zrozumienia, że to, co matka robi, jest dla dobra córki (jeden z nakazów podwójnego wiązania). W tej sytuacji córka ma trzy możliwości: (1) wzmocnić bunt, nie bacząc na ryzyko destabilizacji systemu; (2) skomentować podwójny komunikat z me-

Terapeuta nie powinien zabierać głosu w debacie „Kto ma rację?" na temat chłopaka. Zbiera informacje dotyczące funkcjonowania rodziny i sprawdza hipotezy. Nie komentując rozmowy matki z córką, terapeuta unika ryzyka utraty neutralności. Pytając syna (który nie choruje), terapeuta ma nadzieję, że on będzie mógł naświetlić problem jeszcze od innej strony. Jednocześnie otrzymuje się w ten sposób wielość perspektyw: nie chodzi o to, by uznać jedną z nich za prawdziwą, a inne za błędne, lecz by im nadać równe rangi prawd subiektywnych.

154

155

Neutralność w terapii rodzin polega na tym, że sposób traktowania każdego członka rodziny oraz jego wypowiedzi jest bezstronny. Alweptuje się punkt widzenia każdej z osób i nikogo się nie ocenia. Osoba, z którą terapeuta akurat rozmawia, powinna mieć poczucie bycia wysłuchaną, a inni członkowie rodziny, słuchając tego dialogu, nie powinni odnieść wrażenia, że terapeuta popiera wyłą­ cznie punkt widzenia rozmówcy. Czasami jednak jest trudno nie zgodzić się z rozmówcą w ważnej dla rozmówcy sprawie. Wówczas terapeuta powinien być świadomy swej stronniczości. Neutralność natomiast wymaga, aby wypowiedź terapeuty jedynie odwoływała się do zrozumienia, jak ważne jest to dla tej osoby (por. Selvini Palazzoli? 1995). Michał: Co mówić o doświadczeniu... ? Turapeuta: No, jako syn, jako... Michał: No, nie wiem ... Moje odczucie, jest takie, że czasami jest to zbyt duża ingerencja rodziców w nasze prywatne życie na tym etapie, na którym jesteśmy akurat ... Turapeuta: Pani Joasia ma 27 lat, a Pan 31. Pan nie założył jeszcze rodziny? Michał: Jeszcze nie ... Nie wiem, ale może organizm nasz czy - powiedzmy sobie natura człowieka młodego się buntuje, gdy każdy mu podpowiada: ,,Zrób tak, a czemu tak, a czemu nie tak, a po co, a na co". No, nie wiem, mnie się tak przynajmniej wydaje, że mamy już te lata, może nieduże jakieś doświadczenie w tym względzie. Prawda jest zawsze mile widziana, ale nie za dużo tej rady. Każdy chce sam jakoś kierować sobą i... On wybiera, a nie rodzice.

Syn, który jest bardziej stanowczy wobec ingerencji rodziców w jego wybór przyszłej żony, klarownie wypowiada, co jemu nie pasuje. Bezpośred­ nio, lecz z umiarem atakuje ingerencję rodziców, za co zostanie skrytykowany przez matkę. Mama: No, to ja powiem taką rzecz. Dokąd tak może być? Myśmy doszli do lat, które już mamy, ja mam chorobę, mąż ma małą rentę, utrzymujemy Was. No, możemy powiedzieć, że my do Was dokładamy, a tak nie powinno już być. Każ­ dy z Was powinien już żyć na własny rozrachunek. Turapeuta: Czy czuje Pani, że jakby Joanna i Pani syn żyli na własny rachunek, to w tym momencie Pani ingerencja byłaby mniejsza? Mama: Być może byłaby mniejsza, bo ja bym czuła więcej ich samodzielności, wię­ cej staranności, ten grosz by nie poszedł na marne. A idzie„. Joasia: Ale mamo, czy możesz powiedzieć, że jeżeli Michał jedzie na przykład w góry, to jest to grosz na marne? Mama: Nie, nie, no czekaj Joasiu. Nie o to mi chodzi. Tylko po prostu myśmy czekali tyle lat, że przyjdzie czas, kiedy po prostu przejmiecie to. No, nie ułożyło się wam, nie przejmujecie„. Terapeuta: Tego nie zrozumiałem, ale czego nie przejmują? Mama: Te obowiązki„. Żeby trochę z nas przejęli... Bo myśmy są już starsi i trudno„. Turapeuta: Na przykład, jakie obowiązki?

156

Mama: W domu, powiedzmy, pomoc jakaś„. Ja jestem chora. Chciałabym, żeby pomogła mi córka, mąż by chciał, żeby syn. A oni uważają tak: wyskok, swoje życie, a dom przykryjmy i niech on sobie tam jest. Niech tata płaci gaz, wodę, niech tata nam zapełni lodówkę, a my sobie pojedziemy na wczasy, kupimy sobie narty, a w końcu później powiemy tak: ja jestem nie ubrana, ja się źle czuję w pracy. Bo tak Joasia mówi: ~a jestem nie ubrana". No, niestety kochanie, jeśli wydałaś na to, na to, co niepotrzebne, więc później nie ma tego, co potrzebne.

Terapeuta próbował sprawdzić, w jakich warunkach matka zmieniłaby swoje postępowanie wobec dzieci, i podejmuje temat (wprowadzony przez syna) ingerencji w ich prywatne sprawy. Okazuje się, że temat ten jest dla matki za bardzo zagrażający i prowokuje krytykującą postawę. Komunikaty matki do Joasi są nacechowane jednocześnie krytycznością i nadopiekuńczością. Z metapozycji komunikacja w tej rodzinie odbywa się wokół trzech spraw: (1) walka o to, kto ma władzę/rację w rodzinie; (2) komunikat od rodziców do dzieci „Bądźcie samodzielni tak, jak my wam mówimy"; (3) komunikat od dzieci do rodziców „Jesteśmy dorośli, ale opiekujcie się nami". Joasia: Ja się w tym momencie, Panie doktorze, bardzo źle czuję tutaj, na tym spotkaniu. Czuję się, jak bym była niepotrzebna w tym domu i oni wszyscy najeżdżają na mnie, a ja nie mam jakiegoś prawa ... Mama: Nie, masz prawo Joasiu. No, to może ja nie będę mówić. Turapeuta: To jest spotkanie rodzinne. Ja rozumiem, że Pani się źle czuje, ale to nie jest spotkanie na poprawienie samopoczucia. Musimy mówić o różnych trudnych sprawach i tak, jak Pani mamie zarzucała„., mama podaje swoją perspektywę. Ja nie obiecuję, że z tego spotkania Państwo wyjdziecie radośni. To jest trudne spotkanie dla całej naszej piątki. Mama: To może ja nie będę mówiła ... Turapeuta: To nie byłoby dobre wyjście. To też zależy, czy pani Joasia się zgodzi, ale ja jestem za tym, żeby o bolesnych sprawach też rozmawiać. To, jakie są relacje w rodzinie, to są zupełnie podstawowe sprawy. I w moim przekonaniu każdy z Państwa, cała czwórka, trafnie istotę rzeczy opisujecie. Mianowicie, szukacie Państwo, jak znaleźć wyjście. Bo tak było przez lata, od kołyski waszej (do Joanny i Michała), że byli rodzice, którzy brali odpowiedzialność za dzieci, zaopiekowali się dziećmi i mówili, co dzieci mają robić. I dzieci słuchały, i wszystko było w porządku. Bo jak dzieci miały kilka lat, a rodzice dwadzieścia czy trzydzieści parę, to to było proste. Trudno, żeby na przykład chłopiec siedmioletni czy dziewczynka trzyletnia mówili, co chcą. To była opieka. Natomiast teraz Państwo macie znacznie trudniejszą sytuację. Każdy z czwórki. Macie Państwo zupełnie nową, trudną sytuację. Mianowicie: to są z jednej strony dzieci, są to Państwa dzieci, a z drugiej strony są to dorosłe osoby, które już od kilku czy kilkunastu lat są dorosłymi osobami i w związku z tym ta sytuacja jest inna. Słychać pukanie do drzwi o jakąś zmianę, zmianę z każdej strony. Pani mówi: ,,No, ja bym dała więcej wam wolności, jakbyście się czuli odpowiedzialni", a dzieci mówią: „My potrzebujemy sami decydować, bo jesteśmy dorośli". I może każda ze stron ma rację. I to jest po prostu konflikt wpisany w każ-

157

dą normalną rodzinę.

Jak

być jednocześnie

dzieckiem swoich rodziców, a zara-

oddaję władzę. Bo wtedy, nie ma powodu rządzić, kiedy dbacie o lodówkę i płaszcz na zimę". Czy wtedy by było Pani łatwiej zrezygnować z roli ...

W tej sekwencji widzimy, jak Joanna czuwa nad relacjami wewnątrzro­ dzinnymi. Jako „najsłabsze ogniwo" w rodzinie reaguje objawem (albo przynajmniej sygnalizowaniem objawu), gdy zostają naruszone reguły podtrzymujące homeostazę rodzinną. Wówczas matka wycofuje się z postawy krytykującej. Terapeuta uniemożliwia Joasi użycie objawów do utrzymania stabilności systemu rodzinnego. Refleksja terapeuty na temat normalnego rozwoju rodzinnego w zarysie przedstawia rodzinie to, czego obecna faza życia rodzinnego wymaga od każdej osoby i każdej rodziny. W ten sposób rodzina otrzymuje informację, że trudności ich nie są dalekie od trudności innych rodzin, lecz sytuacja wymaga jakiejś zmiany. Normalizująca uwaga terapeuty ma na celu zredukowanie niepokoju: zmiany nie muszą zagrażać tożsamości rodzinnej. Terapeuta, biorąc na siebie odpowiedzialność za spotkanie, daje rodzinie poczucie, że kontroluje sytuację, przez co uspokaja uczestników spotkania.

Gdy terapeuta czuje, że w miarę bezpiecznie może zaryzykować podjęcie tematu władzy, przywołuje hipotezę dotyczącą sprawowania kontroli i nadmiernej odpowiedzialności matki (i ojca). Matce jest łatwiej teraz wysłu­ chać i podjąć ten temat dlatego, że była wcześniej wysłuchana przez terapeutę. Jednocześnie zwraca uwagę fakt, że matka podtrzymuje informację o różnicy między jej postawą a postawą męża.

zem dorosłym.

Joasia: ... Potrzeba tej umiejętności, żeby to jakby pogodzić. Terapeuta: Dlatego tu jesteśmy. Dlatego o tym rozmawiamy i przyznajemy sobie prawo, że każdy może wypowiedzieć swoje zdanie, nawet ostre, nawet krytyczne. Można powiedzieć tak: W życiu rodziny chyba nie ma trudniejszej sprawy niż ta, którą Państwo tu przedstawiają. Jak dzieci- pozostając dziećmi swoich rodziców - mają się stać dorosłymi. Jak rodzice, będąc rodzicami, mają także stać się partnerami respektującymi dorosłe dzieci. To jest coś bardzo trudnego i teraz właśnie radzimy nad tym. Ale ja przerwałem Pani ... (zwraca się do matki).

Terapeuta starał się przeciwdziałać mechanizmom homeostatycznym i wrócił do tego punktu, który sprowokował ich uruchomienie. Postawa terapeuty pozwoli matce wypowiedzieć się w sposób w miarę bezpieczny dla Joanny. Terapeuta przejął od Joanny rolę osoby czuwającej nad relacjami rodzinnymi. Wydaje się, że Joanna zaufała terapeucie i słucha wypowiedzi matki w spokoju, pomimo że mowa jest o trudnych i bolesnych sprawach. Mama: No, właśnie. I mąż - ja poniekąd go rozumiem - on teraz po całym takim zajściu (tzn. konflikcie na temat tego, na co wydać pieniądze) przeżywa to bardzo i żałuje. On się nie wypowiada, ale ja to czuję. Nieraz taki chodzi już sam obłąkany, nie wie, co robić. A jak przyjdzie dobra chwila, to jak ma tam jakiś zaskórniak - bo raczej mąż ma kasę - no to nie przemyślawszy, wyłoży... Później mówi tak: ,,No, trzeba oszczędzać, weźmy sobie marmoladki, smalcu". I on widzi takie rozwiązanie, że on da dzieciom. A to nie jest tak, każdy zarabiający wie. Ja mogę pomóc, owszem, ale na cele dobre, ale jak one idą w marne, to trudno, żebym ja się łupiła ze skóry i dawała dzieciom. No, niestety, dzieci muszą wiedzieć, gdzie pieniądze wydać. A tak nie jest. No, musimy sobie prawdę powiedzieć, że tak nie jest. Terapeuta: Czy ja dobrze Panią rozumiem, że gdyby było tak, że Pani dzieci są finansowo samowystarczalne, to w tym momencie Pani mówi: ,,No to ja wtedy

Mama: Łatwiej by mi było zrezygnować z rządzenia, bo ja wtedy bym widziała, że oni dobrze rządzą. Terapeuta: Czułaby się Pani bezpieczniej, gdyby... Mama: Że oni dobrze rządzą, dobrze sobie radzą. Ale tu nie chodzi o wybór tylko partnera, ale chodzi o normalne finanse, o normalne życie, no bo w końcu to się tak składa, że razem budujemy to gniazdko. No, ja teraz wrócę do pewnych przykrych spraw. Kiedy ja nawet o tym nie wiedziałam, mąż potajemnie dał Joasi ... (pieniądze na wczasy). I ona bierze. Jeszcze się nie pracowało, bierze się bezpłatny urlop, stara się tam o niego. Joasia: Bo mi nie chcieli dać, nie chciano mi dać urlopu wypoczynkowego. Mama: Czekaj Joasiu, bo ja mówię. Moim zdaniem, ten urlop był niepotrzebny. Bo jeśli byłaś słaba, chora, wycieńczona, to idziesz do lekarza: ,,Panie doktorze, jestem chora, słaba jestem, odpocznę". Ale mąż da na wczasy tam jakiś milion, wyłoży od siebie, niby to pożyczka. No, jaka to pożyczka, jak wiadomo, że nie spłaci jej, bo nie ma. Tu się bierze bezpłatny urlop, tu się gdzieś tam u koleżan­ ki pożyczy. To jest coś nie tak. Ja mówię mężowi: ,,Nie daj, wytłumacz, że to nie jest tak". Ty się Joasiu, musisz ubrać, ty się musisz wziąć w garść i dzięki Bogu, że możesz pracować, że na tyle jesteś mocna, że możesz pracować. Terapeuta: Chwileczkę, Pani Joasiu ... (Joanna płacze). Ja chcę powiedzieć tak ... Ja mam do Pani taką prośbę. Proszę posłuchać tego, co Pani mama mówi w ten sposób, żeby z tego słuchania miała Pani pewną korzyść ... Mianowicie, dowie się Pani, jakie jest subiektywne spojrzenie Pani mamy na te sprawy. Pani subiektywna perspektywa - tak się domyślam - jest inna. Ja nie słucham po to, żeby rozstrzygnąć, kto ma rację. Mnie zależy na poznaniu czterech perspektyw. Ja mam nadzieję, że każda z tych perspektyw jest inna dlatego, że każdy z Państwa ma swoje spojrzenie. Cztery dorosłe osoby i każda osoba ma swoje zdanie. A Pani okazją teraz jest dowiedzieć się, jak mama o tym myśli i jak to przeżywa. Byłoby dziwne, gdyby przeżywała tak jak Pani. (Z pozawerbalnej reakcji Joanny wynika, że akceptuje słowa terapeuty). Musi inaczej przeżywać. Rozumiem, że zeszliśmy z tematu ekonomicznej samowystarczalności na problem samowystarczalności, powiedziałbym, uczuciowej czy psychologicznej. Zrozumiałem Panią (do matki), że to, w jakie sprawy emocjonalne Joasia się powinna angażować, to Państwo lepiej przeczuwacie niż ona sama. Tak zrozumiałem Pana i Panią. Czy w odniesieniu do syna też Państwo tak czujecie, że lepiej czujecie, jakie powinny być jego wybory? Czy także co do ludzi Państwo domyślacie się, czujecie, macie lepsze intuicje, w co i w kogo córka czy syn powinni inwestować uczucia?

158

słuchając słów matki, ponownie sygnalizuje, że jej samopoczumoże stanowić zagrożenie dla przebiegu rozmowy. Terapeuta próbuje

Joanna, cie

159

angażować Joannę w słuchanie matki w taki sposób, który by uwzględniał fakt, iż opinia matki jest subiektywna, Joasia może się z nią nie zgadzać. Powrót do wypowiedzi matki nie pozwala na to, by objawy spełniały dotychczasową rolę mechanizmu homeostatycznego. Mama: To chodzi w tej chwili o syna, tak? 'Turapeuta: O syna, o córkę też. O córce Pani mówiła, że Pani na przykład czuje, że w tego Wieśka to nie powinna była inwestować uczuć. Pan powiedział: „Nie powinno się inwestować uczuć zanim się nie pozna." Czy macie ... Mama: Przepraszam, ale mąż to wie ode mnie. On tego nie mówi sam od siebie. 'Turapeuta: Tak, ja tak to zrozumiałem, że Pani mąż tak stara się tutaj godzić kobiety. Ale mnie ciekawi, czy w sprawie syna Państwo też macie swoje przekonania co do dobrych inwestycji... Można sobie tak umownie powiedzieć, że inwestycje mogą być w złotówkach. Co kupić do lodówki albo ile wziąć na wakacje. Albo czy jechać na wakacje, czy iść do pracy. Albo czy kupić płaszcz, czy narty. To są te inwestycje finansowe. I rozumiem, że Państwo mówicie tak: nNie mogą oni decydować o finansach, ponieważ nie mają samodzielności fmansowej". Tu jest taki naturalny odruch: kto ma kasę, ten musi decydować, co się z tą kasą dzieje dalej". Pani powiedziała, że tutaj mąż próbuje pewne sprawy jakby łagodzić. Tak to zrozumiałem. A teraz zaproponowałem, trochę za Pań­ stwa słowami idąc, żebyśmy się zajęli tym drugim tematem. Czy inwestycje emocjonalne to są też takie inwestycje, które byście Państwo woleli, żeby dzieci z Wami nie tylko konsultowały, ale żebyście Państwo mieli zasadniczy wpływ na to. To pytanie dotyczy pani Joanny i pana Michała. Mama: Może mąż więcej wie, o co właściwie chodzi, może ja ... 'Turapeuta: Rozumiem, że się niejasno zapytałem. Muszę się skupić ... Mama: Bo mnie trudno, może trudniej zrozumieć, może mąż rozumie, o co chodzi, więc niech się WYPowiada. 'Turapeuta: Pani mówiła o prawie do posiadania wpływu. Na przykład: „Mam logiczne prawo wpływania na to, co się dzieje z pieniędzmi i czy Joasia kupuje narty czy płaszcz, ponieważ potem, jak nie kupi sobie płaszcza tylko narty, to w zimie przyjdzie i powie mi: »Nie mam płaszcza« i będzie musiała brać z moich pieniędzy czy z zaskórniaków męża". I to był taki Pani przykład, dlaczego Pani powinna mieć wpływ na kasę Joasi, bo ona nie umie jeszcze kasą rozporządzać, ani nie dostarcza tylu pieniędzy do kasy rodzinnej, żeby miała prawo do pełnego suwerennego wpływu. Tak Panią zrozumiałem. I... rozumiem, że w życiu rodzinnym są sprawy finansowe i są sprawy.. „

Poprzez analogię do inwestycji finansowych terapeuta przeformułowuje ingerowanie rodziców w „inwestycje emocjonalne" dorosłych dzieci. Matka, czując się oskarżoną (terapeuta w pewnym stopniu utracił neutralność wobec matki i nie wprost kwestionuje ingerencję rodziców w „inwestycje emocjonalne" dzieci), nie rozumie pytania i powołuje się na męża. Mama: Może to nie jest sprawa tylko Joaśki wyłącznie, ale syna też ... Wiadomo, że Ty zarabiasz (zwraca się do syna, który zarobione pieniądze inwestuje w dom swojej dziewczyny, nie akceptowanej przez jego rodziców), ale to mnie też boli. Nie myśl, że ja nie wiem, gdzie ty wykładasz pieniądze i że nie budujesz swojego... Tak ja bym to widziała. Ty to może widzisz inaczej. Nie wiem, na co cze-

160

kasz, w każdym bądź razie nie zakładasz rodziny. No, to już jest twoja sprawa, czy się to nam podoba czy nie, musimy... Terapeuta: O, właśnie. Czy o tym moglibyśmy porozmawiać? To jest dla mnie trudna i ważna rozmowa. Więc przepraszam, że czasami przerywam i staram się to sobie jakoś porządkować. Właśnie chciałbym nawiązać do tego tematu, który Pani otworzyła. I spróbuję powtórzyć to pytanie. Bywa między rodzicami i dziećmi, że rodzice dają sobie większe lub mniejsze prawo do wpływania na to, co się dzieje z uczuciami dzieci. Na przykład tak jak Pan to powiedział do Joanny: nNie powinnaś się angażować emocjonalnie, zanim kogoś nie poznasz". Pani powiedziała: „Jak się angażujesz w Wieśka, to bierzesz zadanie ponad siły, czuję, że to, co robisz, jest ryzykowne. Bo to jest tak, jak bym ja, nie umiejąc prowadzić auta, zabierała się do prowadzenia auta. A więc przestrzegam Cię, nie rób tego, nie radzę Ci, żebyś to robila, albo nie wolno ci tego robić". A inni rodzice są tacy, że nie pamiętają nawet, nie wiedzą, gdzie i z kim dziecko chodzi. Jednym słowem różnie to bywa w różnych rodzinach. Mnie ciekawi, jak to jest w Państwa rodzinie. W jakim stopniu Państwo jako rodzice czu]ecie się w obowiązku, w prawie, w możliwości, w przyjemności do tego, żeby mówić Joannie i Michałowi, z kim, jak, w jakim stopniu, w jaki sposób mają się wiązać. Tu jest sprawa, którą Pan nazwał budowaniem nowych rodzin. Mnie to ciekawi, jaka jest Państwa perspektywa.

Terapeuta koncentruje się na utrzymaniu swej neutralności w zakresie, w którym jest na skraju stronniczości (bardziej uznając racje dzieci niż rodziców). Porównując tę rodzinę z innymi rodzinami, które różnie sobie radzą z samodzielnością dzieci, terape'uta normalizuje to, co być może się dzieje w tej rodzinie. Pomaga to w dalszym otwieraniu się rodziny na problemy w sposób, który umożliwia i zachęca do słuchania innych. Joasia: Mamuś, powiedz. Bo ty chciałabyś, żeby nasze uczucia były jak gdyby lokowane w dobre osoby, w dobre osoby, które nam dadzą jakąś przyszłość, które po prostu będą. ..

Joasia wprowadza „pojednawczy klimat" w swoją rozmowę z matką, lecz nie jest on podtrzymany przez matkę, której jest trudniej wyjść naprzeciw dorosłej córce w sposób partnerski. Mama: Będą współpartnerami waszymi. Tu znaczy, nie możesz liczyć, Joasiu, na to, że mąż za ciebie zrobi pewne spraWY, bo ty nieraz tak mówiłaś: "To mi mąż pomoże, to mi może ... ". Ale Ty musisz być pewna sil, że te obowiązki, które na ciebie spadną, że Ty im podołasz. Nie możesz tylko wyłącznie liczyć na męża. Joasia: Ja nie liczę tylko na męża ... Terapeuta: Boję się, że przeszliśmy do następnej sprawy, a jeszcze nie mamy odpowiedzi na to pierwsze pytanie.

Terapeuta widząc, że rozmowa może ponownie wpaść w cykl wzajemnych oskarżeń i pouczeń ze strony mamy, przerywa i wraca do pytania o „prawo do wywierania wpływu na inwestycje emocjonalne". Tata: To znaczy, my jako rodzice ostrzegamy, tylko ostrzegamy i mówimy: ,,Słu­ chaj, Michale czy Joasiu, dobrze się zastanów nad tym, z kim się wiążesz, z kim masz zamiar rodzinę założyć, czy ta osoba ci pomoże w życiu".

161

Terapeuta: Pan A Pani?

powiedział

tak: "Ja jako ojciec

daję

sobie prawo do ostrzegania".

Powtórzenie przez terapeutę opinii ojca z użyciem kluczowego sformuło­ wania „prawo do ostrzegania" tworzy strukturę tej części rozmowy. Mama: Ja też ostrzegam, ale to nie daje odzewu. Mój syn inaczej. Terapeuta: Jeszcze jest kawalerem ...

powiedział

tak, a nie

Terapeuta podjął temat zaproponowany przez matkę, dotyczący wyboru partnerki przez syna. Temat ten wydaje się bezpieczniejszy niż koncentrowanie się na sprawach dotyczących Joasi. Pomyślnie zakończona rozmowa o sprawach Michała pozwoli terapeucie powrócić do tematu wpływu rodziców ~przyszłego partnera Joasi. Mama: Jest kawalerem, ale on ma swoje zdanie i powiedział, że juź tego zdania nie zmieni. Więc po prostu musimy na to niejako zgodzić. Terapeuta: Jak się Pani to udaje? Mama: Jakie mamy dzieci? Terapeuta: Nie. Jak się Pani udaje na to zgodzić, bo wiem, że to może być ... Mama: Jest to dla mnie trudne, bolesne, ale tłumaczę sobie. Gdyby miało się stać, żeby się miał pochorować czy w ogóle... niech juź będzie, tak jak jest. Niech już będzie, takjakjest. Joasia: Ale to nie jest osoba, która odpowiada rodzicom. Tak wyraźnie powiem, że ta osoba ... Terapeuta: Czy Państwo pamiętacie (zwraca się da rodziców) jakieś osoby w pobliżu pani Joanny, w pobliżu pana Michała, które by Państwu odpowiadały? Na przykład, zamiast znaków ostrzegawczych dawaliście państwo znaki zachęca­ jące?

Mama: Do takich czy innych osób? Terapeuta: Tak. Mama: Mąż dawał tam gdzieś synowi, a Joasi to trudno było kogoś po prostu wyszukać, żebym powiedziała: "Weź sobie". No, bo to trudno ... Bo to o nią ktoś musi ... Nie może ona o kogoś zabiegać .... Terapeuta: Nie? Dlaczego? Mama: No, nie ... To znaczy, może, może zabiegać ... Ale trudno, żeby powiedziała: „Ty chodź ze mną". Ona po prostu„. Kto się nią interesuje... tak bym powiedziała o Joasi ... jeśli się ktoś nią zainteresuje ... Terapeuta: Czy to znaczy, że kobiecie nie wypada? W tym sensie? Joasia: Tak, kobiecie nie wypada, mama... Takie są zasady u nas w domu ... Terapeuta: Są takie, bywają takie ... Mama: No, a jeśli się angażuje, no to -już to mąż powiedział no, to pomyśl, kto to jest ... Nie po to, żebyś to chciała naprawić. Terapeuta: Ja bym powiedział, że generalnie taka zasada jest dobra. "Wybierz sobie raczej lepszego niż złego, pomyśl, czy nie robisz nieroztropnie". Można powiedzieć, że jest to zasada, którą każdy rodzic każdemu dziecku może przekazać. Ale mnie ciekawi, czy były takie sytuacje, że Pani mówiła Joasi: „O, ten twój absztyfikant mi się podoba?". Mama: Nie.„

162

Terapeuta: Nie było takiego, żeby Pani podobał? Bo koło pani Joanny, o ile ja dobrze pamiętam, kręciło się paru... I żaden się Pani nie podobał? Mama: Nie ... Terapeuta: Ja serio pytam... Mama: Joasiu, nie było. Może kiedyś, kiedy byłaś na studiach, to ja o tym nie wiedziałam, a ci, którzy byli, którzy byli właśnie teraz, to byli nie ... Joasia: A co byś powiedziała na mojego chłopaka, który był ... ten Maciek z Żywca, który studiował jeszcze wtedy z Michałem. To był mój pierwszy chłopak, ale to był chłopak, który mamie odpowiadał, właśnie wtedy„. Mama: To było kiedyś ... hen, a nie ... Terapeuta: Czy ja dobrze panią zrozumiałem? Zrozumiałem Panią w ten sposób, ze ponieważ pani Joanna co pewien czas choruje, to kandydat na jej partnera powinien właściwie spełniać więcej warunków niż niegdyś. No bo gdy ktoś jest słabszy na zdrowiu, to ten jego partner powinien być silniejszy. Czy można by powiedzieć, Ze z latami poprzeczka dla tego kandydata jest wyższa. Na przykład, gdyby to było jakieś dziesięć lat temu, to mógłby to być ktoś z miasta. A dzisiaj Pani mówi: ,,.No, nie powinien to być ktoś z miasta, bo tam w mieście jest „.". Mama: Ale to nie chodzi o samo miasto.„ Nie chodzi mi o to, ale ... Joasia: Ale czemu się wycofujesz? Sama mówiłaś wtedy, że to jest chłopak z miasta, że on nie będzie mnie kiedyś szanował, ze moze mieć tam kogoś na boku i w ogóle. Więc tak mówiłaś mi o tym. No, czemu teraz nie chcesz tego powiedzieć?

Mama: To nie chodziło o miasto. To mógłby być ktoś z miasta, ale niech to będzie człowiek, który będzie rozumował, co będzie chciał ... się tobą czy tym domem rodzinnym, tym domem, co go mamy, zaopiekować„. Gdzieś, no tu, tu gdzieś, to nie chodzi o to, żeby on był z miasta, bo.„

Po długiej wymianie zdań w stosunkowo otwartym klimacie, nastąpił powrót do tematu dotyczącego opieki nad Joasią. Opieka ta nie ogranicza się do Joasi, lecz dotyczy jej opi-eki nad domem rodzinnym oraz - jak moż­ na się domyślić - również starzejącymi się rodzicami. Wygląda na to, że wszelkie sprawy, które dotychczas były na głowie rodziców, czekają na przyszłego męża Joasi i by6 może rodzice czują się zagrożeni ewentualnymi samodzielnymi wyborami córki. Terapeuta nadal pozostaje na skraju stronniczości, a w każdym razie matka może odczuwa6, że w omawianej sprawie doszło do przymierza jej córki z terapeutą. Terapeuta: W takim razie, powrócę do tego pytania. W jakim stopniu Pani czuje (do matki), ze za inwestycje emocjonalne córki i syna, za ich wybory Pani odpowiada? Bo Pan powiedział <.zwraca się do ojca): ,,Ja sobie daję prawo do dawania znaków ostrzegawczych". W dodatku rozumiem, że to są takie znaki uniwersalne, na przykład: ,,Bądź roztropny, bądź roztropna, nie czyń pochopnie". A w jakim stopniu Pani czuje (da matki), że powinna Pani i że przyjemnie jest Pani odpowiadać za inwestycje emocjonalne córki i syna? Mama: Nie wiem. Po prostu mały procent, cóz ja mogę.„ Terapeuta: No, ile procent?

Terapeuta próbuje uchwycić ilościowo (skalibrowa6) poziom, do którego matka czuje (a właściwi,e - jest gotowa powiedzie6, że czuje), że powinna 163

móc wpływać na emocjonalne życie swoich dzieci. „Kalibrowanie" doprecyzowuje wpływ jakiegoś wydarzenia, uczuć czy osoby na zachowanie innych członków rodziny. Pozwala to na dokładniejsze dostrzeganie zmian w procesie terapii. Mama: Gdybym coś powiedziała, będzie to źle przyjęte, to ja już z góry wiem. Terapeuta: No, trudno. Wie Pani, myśmy się tak umówili, że mówimy, co myślimy. Mama: mogla coś wpłynąć .... Terapeuta: gdyby Pani miała prawo do jednego procentu, to by dzieci zaakceptowały to, co Pani mówi?

Prowokacyjna terapeuty o ,jednym procencie" wpływu na emocjonalne życie swoich dzieci uruchamia rozmowę na innym niż dotychczas poziomie. Joasia: O, gdyby to było właśnie w takim małym procencie, żeby mama ingerowała w nasze życie, to by każdy z nas się na pewno zastanowił i zebrał sobie sporo z jej rozważań, z tych wskazówek. Natomiast, jeżeli ona w bardzo dużym procencie ingeruje w nasze kiedyś tam przyszłe życie, to po prostu dlatego jej nie słuchamy i Cl.latego może się opieramy. Terapeuta: Energia idzie jakby w sprzeciw... Walka bardziej o niezależność niż szukanie tego, co byłoby dobre.„ Joasia: Czasami człowiek zrobi coś na przekór.„ Jeżeli ktoś chce bardzo ingerować w jego kącik, w jego coś osobistego, intymnego, to wtedy po prostu człowiek się buntuje i właśnie jest to wręcz przeciwnie odbierane. Może, gdyby ktoś patrzył z boku, to by powiedział, że„. Wypowiedź córki wskazuje na to, że córka odczuwa wpływ ingerencji matki na własne zachowanie, lecz wydaje się, że jednocześnie nie uwzględ­ nia wpływu własnego zachowania na matki ingerowanie. Matka czuje się wpędzona w poczucie winy i broniąc grozi wycofaniem.

Mama: Tu może ja przestanę i będzie lepiej? Nie będę ... (dzwonek od koterapeutki siedzącej za szybąjednostronną) Terapeuta: Przepraszam„. Pani magister chciała (po chwili rozmowy przez telefon) Pani magister o swoich wyobrażeniach. Czy dobrze by było, Państwa (do rodziców) dzieci miały jakąś partnerkę czy jakiegoś partnera? Tu nie oznacza zaznacza tu pani magister - że tego Państwo macie słuchać (zwraca się do Joanny i pana Michała), tylko że dla Was może mieć sens poznanie rodziców. Dobrze? Unikając zaangażowania się

dziców jest konieczne, gdyż łatwiej jest krytykować osobę, której się nie akceptuje, niż powiedzieć, jaką osobę by się zaakceptowało. Ważny jest klimat, w jakim rozmowa się odbywa. Terapeuta stara się czuwać nad tym, by ani dzieci, ani rodzice nie poczuli się zagrożeni. Poczucie zagrożenia mogło­ by spowodować zajęcie pozycji obronnej lub I też krytycznej. Interwencja koterapeutki miała też pomóc terapeucie w odzyskaniu i utrzymaniu neutralności, kilkakrotnie zagrożonej. Joasia: Jakie osoby byście próbowali wybrać dla Michała i dla mnie? Terapeuta: Wyobraźmy sobie, że jesteśmy w dawnych Indiach i rzeczą dzieci jest po prostu ożenić się czy wyjść za mąż za tego, kogo rodzice wskażą na małżon­ ka. Tak bywało. Na przykład w Europie tak nie mamy, ale tak bywało niegdyś także tutaj. Więc gdyby tak było, że Państwo macie załatwić męża i żonę pani Joasi i panu Michałowi, to kogo byście szukali? Mama: No, Michałowi, powiedzmy, załatwiłabym żonę taką: może być biedna, wcale mi to nie przeszkadza, byle była pracowita i obowiązkowa. Terapeuta: Ładna? Brzydka? Mama: N o, to już„. przeciętna, to już by zależało od Michała... Terapeuta: No, ale„. chciałaby Pani, żeby się Pani podobała? Mama: Uroda u mnie nie„. Terapeuta: (:źartobliwym tonem) Czy by go Pani chciała uszczęśliwić ładną kobietą czy brzydką? Mama: (żartobliwym tonem) No, na pewno bym chciała, żeby miał ładną, to znaczy ma niebrzydką, to też ... Terapeuta: Powinna kochać go czy nie? Mama: No, na pewno tak, na pewno tak, powinni się nawzajem kochać. Terapeuta: (;tartobliwym tonem) Dobrze, to ma pan Michał żonę przygotowaną. A Joasia? Mama: A Joasia? Męża opiekuńczego. Terapeuta: Po czym poznać? Bo przed ślubem to trudno się zorientować ... Może udawać.

Mama: Trudno, na pewno może udawać, to jest fakt. Ale jakiegoś w każdym bądź razie.„ Nie wiem, przede wszystkim zrównoważonego„. Joasia: (rozpogodzona) Tata tutaj podpowiada ... Terapeuta: Jeśli można, Pan będzie później.„ Proszę sobie nie myśleć (:żartobliwie), że Pan tylko podpisze pod żony obrazem„. Przerwaliśmy Pani. Mama: Oczywiście starszego od siebie, na pewno nie młodzika. Terapeuta: O ile lat starszego? Mama: Albo na równi, albo tak rok czy dwa ... Th już nie gra roli, to trudno tak wyszukać.

w grę rodzinną pt.„Czyja wina", terapeuci wprowadzają konkretne zadanie, które praerwie cykl oskarżeń, a również pomoże w skonkretyzowaniu wymagań rodziców. Takie operacjonalizowanie wydarzeń przydatne jest dla obu stron interakcji. Rodzicom pomaga dookreślić własne myśli i oczekiwania, a dla dzieci wymagania rodziców stają się bardziej realne i uchwytne. W celu uzyskania konkretnego opisu osób, które rodzice wybraliby dla swoich dzieci, terapeuta dopytuje się o cechy, jakie te osoby miałyby posiadać. Takie precyzowywanie oczekiwań ro-

Terapeuta: Aleja oczywiście nie żartowałem, pytając, po czym Pani by poznała, że on jest opiekuńczy. Ja nie żartowałem, mówiąc, że ludzie pokazują się niekoniecznie z tej strony, z jakiej w środku są. Nie, żeby kłamali czy udawali, tylko że związki mają swoje fazy. Państwo sami najlepiej wiecie - bo macie przecież małżeństwo wieloletnie - że małżeństwo ma swoje różne okresy. Po czym by Pani poznała - bo nie ma jak sprawdzić, co będzie w przyszłości - po czym by Pani poznała.„ że on jest odpowiedni? Mama: No, w każdym bądź razie nie wiem, czy dobrze, żebym patrzyła na wykształcenie, takjak ona patrzy. Boja kiedyś chciałam dzieci kształcić i osiągnę-

164

165

łam to, żeby im dać wykształcenie. Ale żeby niekoniecznie się trzymała kurczowo tego ... Tylko po prostu człowieka, który chciałby coś mieć, żeby to wyczuć, chciałby być w domu, nie jakiś imprezowiec, tylko po prostu taki domator. Spokojny, starszy, niekoniecznie wykształcony, po prostu pracowity, który chciałby założyć rodzinę.

Terapeuta: Powinien kochać Joasię? Mama: Na pewno ... No, nie wiem ... Tak bez miłości ... Terapeuta: Joasia powinna go kochać? Mama: No, na pewno tak. Terapeuta: Ale co zrobić ... Bo jeżeli on ma być spokojnym, starszym, pracowitym domatorem, mają się wzajemnie kochać, to gdyby się okazało, że trudno w pobliżu o takiego spokojnego, starszego, pracowitego domatora i Joasia akurat się w takim nie zakochała, ani on się w Joasi nie zakochał ... Co wtedy? Mama: N o, wtedy po prostu trzeba czekać na takiego kogoś. Terapeuta: Ile lat? Mama: 'Tu już trudno, to już nie moja w tym rzecz, żebym ja powiedziała, że ona ma czekać rok. 'Tu nie moja w tym rzecz, żeby to trzeba było czekać rok czy dwa, a nie brać to co ...•o, ja już muszę". Poszedł ten, łapać drugiego, już, obojętnie, kto by to był. Terapeuta: Dobrze, dziękuję. To ja teraz Pana zapraszam <.żartobliwie) ... na zakupy dla dzieci. Tata: Ja też widzę dla Joasi... starszego albo równego wiekiem człowieka, gospodarnego, spokojnego, nie pijącego ... Bo, wiadomo, jest dużo ludzi, którzy lubią alkohol, z takim człowiekiem to nie ma się co wiązać, bo to później konflikty występują, różne, pewne zawsze kłótnie. Natomiast, jeżeli chodzi o Michała, to ja zawsze widziałem w ten sposób, żeby brał jakąś dziewczynę nie za bardzo młodą, przynajmniej gdzieś 4, 5 lat młodszą od siebie, no i żeby była gospodarna, pracowita, uczciwa i chciała po prostu mieć coś i cieszyć się domem. Terapeuta: Mnie to zainteresowało, że w zasadzie Państwo macie bardzo wyraźne te propozycje dla swoich dzieci. Nie jest tak, jak to czasem mówią inni rodzice: ,,A, byleście się kochali". Sam jestem rodzicem dorosłych dzieci, więc też sobie nieraz o tym myślę, jak to jest z tymi .kandydatami", co się kręcą dokoła naszych dzieci. Na ile my mamy szanse, żeby te nasze ukochane dzieci miały te nasze wyśnione ideały... Ale tak zrozumiałem, że Państwo macie dość wyraźny portret tego przyszłego męża i przyszłej żony dla swoich dzieci. I można powiedzieć, że wtedy zawsze możliwy jest, może nawet konieczny jest konflikt, kiedy np. kandydat pani Joasi czy kandydatka pana Michała nie spełniają tych kryteriów, które państwo podajecie. To jest taka sytuacja: ja wiem, kto byłby bardzo dobry na partnera mojego dziecka czy partnerkę mojego dziecka, a tu okazuje się, że ci kandydaci nie spełniają tego mojego oczekiwania. 'Tu może być dramat dla rodzica, i - też domyślam się - trudna sytuacja dla syna czy córki. Bo trudno będzie synowi czy córce powiedzieć: _No, spójrz - kocham go, on mnie kocha i spełnia wasze kryteria". Albo: .'Th jest moja narzeczona, kochamy się, spełnia wasze kryteria". Ale Państwo mówicie - o ile dobrze pamiętam - że Pana narzeczona (zwraca się do pana Michała) od wielu lat nie spełnia kryteriów, które rodzice przedstawiają. (Terapeuta nawiązuje do informacji posiadanej wcześniej, że rodzice są bardzo niechętnie nastawieni do dziewczyny Michała). Kolejni Pani kandydaci (zwraca się do pani Joanny) nie spełniają wymagań, które rodzice stawiają. Przy Państwa miłości do dzieci i przy Państwa mi-

166

łości do rodziców jest to duży problem. Bo przecież nie da się lekceważyć włas­ nych dzieci albo lekceważyć własnych rodziców. A tu się pomysły nie zgadzają. A kiedy miłości jest tak wiele, a zarazem kiedy jest kłopot z jedną osobą, to troskę ma cała czwórka. A przy tak silnych uczuciach nie sposób ominąć konfliktu. Gdy jest bardzo dużo miłości w rodzinie, a jednocześnie młodzi unoszą się ku wolności, to nie da się uniknąć konfliktu. I to jest konflikt bardzo kosztowny dla całej rodziny. Pytanie, jak się taki konflikt rozwiązuje. Tak ja to widzę w tej chwili.

Terapeuta podsumowuje 'to, co rodzice mówili, i dzieli się własną refie-

ksją na temat tego, co usłyszał. Dzieli się również swoim doświadczeniem z własnymi dorosłymi dziećmi: zbliża to rodziców do niego i być może uła­ twia słuchanie słów terapeuty. Często podkreślana miłość i troska nie jest

patetycznym przeformułowaniem ingerowania i oporu, lecz raczej opisem rzeczywistych uczuć determinujących zachowania dzieci i rodziców. Problemy przeżywane przez tę rodzinę nie pochodzą ze złej woli rodziców czy ze złej woli dzieci. Każda strona rodzinnego konfl.iktu chce, żeby w rodzinie było jak najlepiej i robi wszystko, aby ten cel osiągnąć. Problem w tym, że gdy stosowane metody rozwiązywania problemów nie osiągają oczekiwanych skutków, pojawia się tendencja, by ponawiać te same metody na zasadzie „wi,ęcej tego samego". Na przykład, gdy matka zauważy, że coś w kolejnym chłopaku Joasi jej się nie podoba, krytykuje go - Joasia staje w obronie chłopaka - matka zwiększa krytykę - Joasia zwiększa obronę - matka zwiększa ... itd. Trudno jest wyjść z utrwalonych schematów postępowania, łatwiej jest powtarzać wypróbowane metody, nawet gdy doświadczamy je jako nieskuteczne. Zadaniem terapeuty jest stworzenie takich warunków, w których rodzina będzie mogła dokonać zmian nie tylko zachowania, lecz zmian dotyczą­ cych reguł zachowania. To znaczy, nie wystarczy uzgodnić, że „mama powstrzyma się od krytykowania następnego chłopaka Joasi, a Joasia dołoży się do domowego budżetu". To byłaby zmiana określana przez terapeutów systemowych jako zmiana pierwszego rzędu, oparta na negatywnym sprzę­ żeniu zwrotnym, która nie zmieni struktury lub zachowania całego systemu (tzn. utrzymana zostanie homeostaza rodzinna). Natomiast, aby uzyskać trwałą zmianę, konieczna jest zmiana taka, która stworzy nową regułę, np. „wybór partnerów życia dzieci jest wyłącznie ich sprawą". Reguła ta wymagałaby reakcji całego systemu lub/też zmiany struktur rodzinnych. Byłaby to zmiana drugiego rzędu dlatego, że opiera się na dodatnim sprzę­ żeniu zwrotnym, które musi doprowadzić do destabilizacji i reorganizacji systemu. Reorganizacja mogłaby dotyczyć struktury rodziny, np. zbliżenia emocjonalnego między rodzicami oraz luźniejszych kontaktów rodziców z dziećmi. Nowa organizacja rodziny mogłaby również dotyczyć zachowań poszczególnych osób, np. bardziej stanowczego stawiania granic indywidualnych przez córkę i bardziej skutecznego negocjowania wymagań przez matkę.

167

Maina: No, to właśnie mamy nadzieję i prośbę do Państwa o pomoc. 'Thrapeuta: Próbowalibyśmy razem jakoś sobie z tym poradzić„. To w takim razie,

jeśli Państwo pozwolą, ja teraz pójdę się na parę minut naradzić z panią magister. 'lb teraz zróbmy przerwę, dobrze?

*** 'Thrapeuta (Po przerwie, w czasie której naradzał się ze współterapeutą): Taka jest nasza zasada, że pod koniec spotkania jest przerwa i po tej przerwie zadaniem moim jest zrelacjonowanie narady z moim współpracownikiem. Spróbuję to teraz Państwu przedstawić. Pierwsze wrażenie, które wspólnie, ja i pani magister, mamy, wynika z tego, że mogliśmy porównać Państwa rodzinę dzisiaj i z poprzedniego spotkania. (Terapeuta odwołuje się do spotkania informacyjnego, mającego miejsce na początku poprzedniej hospitalizacji pacjentki). Otóż mamy wrażenie - nie wiem, na ile to będzie dla Państwa zaskoczeniem - ale mamy wrażenie, że Państwo dokonaliście bardzo ważnego kroku do przodu. To znaczy, naszym zdaniem, mieliśmy dzisiaj do czynienia z rodziną znacznie silniejszą i, chciałoby się powiedzieć, sprawniejszą niż niegdyś. Każdy z Państwa potrafił precyzyjnie wypowiedzieć swoje przekonanie. Byly to przekonania nieraz kontrowersyjne, a nic się złego nie działo, gdy zdania byly różne. Potrafiliście Państwo nazwać problem rodzinny. Nie musieliśmy dyskutować nad tym, czy pani Joanna powinna brać więcej czy mniej pernazyny, albo czy może już chodzić (al!LZja do tematów spotkania rodzinnego sprzed trzech lat). Rozmawialiśmy tak, jak na konsultacji rodzinnej, o rodzinie. I rozmawialiśmy też o bardzo trudnych problemach, które Państwo byliście gotowi nazwać, nie kryjąc różnicy zdań. I doszło do wyraźnego zarysowania różnic. Jest pewien pogląd rodziców, jest pewna sytuacja dzieci i jest kontrowersja między rodzicami a dziećmi. Mieliśmy nieraz wrażenie, że ta kontrowersja może być twórcza dla obu stron. Zauważyliśmy też, że przy wielu różnicach rodzice mają podobne spojrzenie i rodzeństwo też trzyma razem, chociaż występują różnice zdań. Pani Joasia potrafi powiedzieć: "O, tu się z Tobą, mamo nie zgadzam, a tu ci przyznaję rację". Pan (zwraca się do pana Michała) także w pewnych sprawach róż­ nicuje swój pogląd. N am to zaimponowało. 'lb chcę jednoznacznie powiedzieć. Nie wiemy, jak to się stało, ale widzimy, że to się stało. Przez ... ile to ... no, ze trzy lata, jak nie widzieliśmy się.„ Mówię o tym dlatego, że w naszej rozmowie głównie koncentrowaliśmy się na w pewnym sensie cieniach, na trudzie tej całej sytuacji. A wtedy warto jakby oddać sprawiedliwość„. i wspomnieć o niezaprzeczalnych sukcesach. To chcę też powiedzieć. Dla mnie niezaprzeczalnym sukcesem pani Joasi osobiście, ale możliwe że i całej rodziny, jest to, że skoń­ czyła Pani szkołę (dwuletnie studium pomaturalne). Gdy widzieliśmy się poprzednim razem, nie było jasne, czy Pani skończy pracę (dyplomową), czy skoń­ czy szkołę. Zaimponowała mi Państwa córka tym, że skończyła pracę dyplomową i zaczęła pracować w swoim zawodzie i że ten zawód, jak mi o tym mówiła, nieraz przynosi jej satysfakcję. Jest to osiągnięcie Państwa córki. Domyślam się, że jest tu także wkład Państwa. Mówię o tym z pełnym przekonaniem. Chcę też powiedzieć coś, czego może nie powinienem teraz mówić„. Mama: Proszę bardzo, przyjmiemy wszystko. 'Thrapeuta: Chcę powiedzieć, że imponuje mi też, jak Państwa syn sobie radzi. Bo ja pamiętam, jak parę lat temu był omawiany problem jego związku. Imponuje 168

mi, że Pan potrafi, respektując swoich rodziców, jednocześnie mieć własne zdanie. Bo wiem, że to jest coś bardzo trudnego. A mieć zdanie w sprawach uczuciowych: niewykluczone, że jeszcze trudniejsze. Nie wiem, czy to można nazwać rodzajem wierności czy rodzajem siły uczuć u pana Michała, ale przy całym rozumieniu Państwa wątpliwości (zwraca się do rodziców), imponuje mi to, że ktoś jest trzy lata wierny i że potrafi utrzymać związek, który chce utrzymać, a jednocześnie liczyć się z rodzicami. Mama: No, na pewno to niełatwe, żeby i tu do narzeczonej, i rodziców załago­ dzić .. „. 'Thrapeuta: Właśnie. Mnie się wydaje, że Państwo macie gotowość i umiejętność takiego mediowania, takiego szukania. Chociażby to, że gdy Państwo rozmawiacie i ktoś coś mówi, a inna osoba chce coś dopowiedzieć czy się sprzeciwić, to inne osoby proszą: nZaczekaj, za chwileczkę„.". Taką macie Państwo ipniejęt­ ność utrzymywania równowagi„. 'Th jest duży wysiłek, duży koszt. Chcę teraz coś powiedzieć na temat.„ ten kluczowy. Gdy Pani (zwraca się do matki) pod koniec spotkania, tuż przed przerwą zwróciła się do nas z pytaniem "co dalej", to pomyślałem sobie, że sprawa jest bardzo delikatna, skomplikowana. Tutaj nie umiemy tak od razu powiedzieć, co robić. Pani dać radę, Panu dać radę, Pani, Panu.„ Ale uważamy, że sprawa jest bardzo ważna i że trzebajakieś dobre rozwiązanie znaleźć. A w dodatku sprawa dotyczy każdego z Państwa, całej czwórki. 'lb nie jest tak, że pani Joasi coś się uda lub nie uda, czy Panu coś się uda lub nie uda. Jak się jednemu nie uda, to się wszystkim nie uda. Pań­ stwo jesteście blisko ze sobą, na jednej łódce płyniecie, więc trudno sobie wyobrazić, że będzie jednemu dobrze, a pozostałym źle. Dlatego o tym mówię, chcemy Państwa zaprosić jeszcze na parę spotkań, żebyśmy mogli się jeszcze trochę nad tymi sprawami wspólnie zastanowić. Wiem, że to dla Pani może być mę­ czące (zwraca się do matki). Ale to chyba musi być męczące, bo przecież mówicie Państwo do obcych o bardzo prywatnych sprawach. I to juz samo w sobie może być czymś naruszającym rodzinną prywatność. Płyniecie Państwo tą wspólną jedną łodzią, może

ona czasami przecieka, czasami jakoś się tam kolebie, ale macie poczucie, że to jest Wasza łódź. A tutaj nagle jacyś fachowcy przychodzą i zaczynają się mieszać... Więc rozumiem opór. I jeśli Państwo powiecie, że nie macie ochoty na takie spotkania, nie decydujecie się na nie, to będziemy to respektować. Natomiast jeżeli Państwo uznacie to za stosowne, to jesteśmy gotowi kilka razy spotkać się i wspólnie nad sytuacją zastanowić. I mówię tak dlatego, że miałem wrażenie, że dzisiaj wiele ważnych spraw zostało jakby zaledwie dotkniętych albo omówionych zbyt pospiesznie. (Pani magister zwróciła mi w czasie przerwy uwagę, że czasami miałem tendencję do pospieszania takich spraw, które wymagają spokojnego omówienia). Ale gdyby miało być tak, że Państwo byście robili to "przymusowo" czy bez przekonania, to wtedy by się nie udało. I jeżeli jedna osoba powie: "Ja się nie zgadzam, nie idę na to", to wtedy pozostałej trójki nie zapraszamy.

Po przerwie terapeuta relacjonuje naradę z osobą obserwującą zza szyby. Relacjonowanie narady dobrze jest oprzeć na następują· cych zasadach: (1) utrzymanie postawy neutralnej wobec całej ro· dziny; (2) używanie pozytywnych konotacji; (3) podkreślanie pozy· tywnych wydarzeń w rodzinie i (4) pilnowanie, czy informacja zwrotna nie jest zbyt niezwykła dla rodziny. 169

Każda osoba z rodziny powinna wyjść ze spotkania z poczuciem, że została wysłuchana i usłyszana. W tym przypadku, tak jak w in· nych, terapeuta zaczyna od ogólnego wstępu, obserwacji, które odnoszą się do wszystkich członków rodziny. Aby utrzymać postawę neutralności, terapeuta uważnie wyważa swoje wypowiedzi, odwołując się do lojalności rodzinnej, granic międzypokoleniowych, granic indywidualnych, poczucia sprawstwa w rodzinie oraz do sukcesów indywidualnych i rodzinnych. Uwzględnia także między innymi poziom otwartości, pokonywanie trudności związanych z prywatnością oraz ujawnianie różnic. W poparciu, którego terapeuta udziela synowi w jego związku z narzeczoną, podkreślona jest trudność bycia lojalnym synem, a jednocześnie stawianie granic. Terapeuta popn:.edza tę kluczo· wą, dla rodziny, informację głośnym zastanawianiem się, czy może coś ryzykownego powiedzieć. W ten sposób koncentraqja rodziny jest wzmożona. Wyrażenie zgody przez matkę wskazuje, że ryzyko odnucenia tej informacji zmniejsza się. Kłótnie rodzinne terapeuta konotuje pozytywnie, mówiąc, że ro· dzina ma „umiejętności mediowania i szukania". Takie „mediowa· nie" w istocie pochłania ogromną energię rodzinną i nie pozwala na to, by nastąpiła destabilizacja systemu i reorganizacja życia ro· dziny według praw regulujących cykl życia rodzinnego.

W rodzinach z pacjentem chorującym na schizofrenię lub zespół schizofrenopodobny biologiczny wymiar chorowania często staje się osią, wokół której układają się relacje rodzinne. W rodzinie opisanej powyżej również obecna jest taka tendencja. Pomimo że z sy· stemowego punktu widzenia można zakwestionować taką postawę (a zwłaszcza wtedy, kiedy systemowość odnosi się jedynie do piętra „rodzina'', negując lub zawieszając inne piętra systemowe, np. bio· logiczne), w pełni zrozumiałejest wyczulenie na wymiar medyczny, gdy weźmie się pod uwagę specyfikę tej choroby. Konieczne jest uwzględnienie wielu wymiarów. Z jednej strony, nieuwzględnienie biomedycznego aspektu choroby mogłoby pchnąć terapię w rozważania nad tym, jak oderwać „skrzywdzoną" osobę od ingerujących rodziców. Z drugiej strony, nadmierna koncentra· cja na biologicznym wymian:.e choroby sprowadziłaby terapię do tłumaczenia rodzinie, jak postępować z osobą chorą. W tym przypadku opieka nad biologicznym aspektem choroby jest sprawowana przez oddział stacjonarny. Pozwala to terapeutom (skądinąd uznającym znaczenie wymiaru biologicznego) skoncentrować się na relacjach rodzinnych.

170

Jedną z kluczowych kwestii w tej chorobie jest problem, jak być samodzielnym (w wieku dorosłym), gdy czasami - w okresach zaostrzeń psychozy - potrzebna jest pomoc. Dlatego w pracy terapeutycznej konieczne jest poświęcenie uwagi takim codziennym zacho· waniom, które wynikają z reguł rodzinnych dotyczących władzy w rodzinie, lojalności, samodzielności i odpowiedzialności. Informacje uzyskane w sesji opisanej powyżej nie przyniosły pełnej odpowiedzi na pytania dotyczące władzy i odpowiedzialności w rodzinie. Te wątki były omawiane na następnych spotkaniach rodzinnych.

*** Przedstawione powyżej spotkanie miało miejsce trzy lata temu. Potem jeszcze dwie sesje w odstępach miesięcznych. W czasie spotkań omawiane były wyżej zasygnalizowane problemy. Rodzice na ostatnim spotkaniu zasygnalizowali, że „dużo uzyskali, ale na tym chcieliby zakoń­ czyć udział w terapii". Zostało to zaakceptowane przez terapeutów i skomentowane jako dobry wybór oraz sygnał, że to, co rodzice chcieli i mogli uzyskać w czasie wspólnych spotkań, zostało osiągnięte. Jeszcze w czasie trwania spotkań rodzinnych pacjentka została wypisana z oddziału i przeszła pod opiekę ambulatoryjną, pod którą nadal pozostaje. W ramach leczenia ambulatoryjnego oprócz psychoterapii o charakterze wyjaśniająco-wzmacniającym prowadzona jest farmakoterapia. Wiele się zmieniło w sytuacji rodzinnej: Michał ożenił się i mieszka ze swoją żoną i jej rodzicami, a jednocześnie buduje dom, w którym będzie mieszkać już tylko ze swoją żoną. Także Joanna wyszła za mąż. Początko­ wo rodzice nie akceptowali jej narzeczonego, a Joanna cierpliwie to wytrzymywała. Stopniowo rodzice przekonali się (przynajmniej zewnętrznie) do partnera córki, a w końcu przyjęli do wiadomości jej małżeństwo. Joanna unika konfrontacji w trójkącie ona - jej narzeczony I mąż - rodzice i swoją niezależność buduje powoli, jednocześnk dbając o rozwój swej nowej rodziny. Jak dotąd, nie doszło u niej do dekompensacji psychotycznej. odbyły się

3.3. Komentarz końcowy Leczenie osób chorych na schizofrenię nieraz dostarcza terapeutom, lekarzom i psychologom poczucia, że choroba i sytuacja pacjenta jest stabilna i że niewiele da się zmienić. Przy wyraźnym nastawieniu medycznym zamiast terapii rodzinie proponowana jest psychoedukacja będąca w swojej istocie edukacją nie pozbawioną wszakże psychologicznego wpływu na rodzinę. Przedstawiony zapis sesji psychoedukacyjnej pokazuje, że w ramach tej formy oddziaływania możliwe są pewne zmiany postaw rodziców.

171

Elementy myślenia systemowego pozwalają uniknąć petryfikacji dysfunkcji rodzinnej opartej na chorobie. Natomiast rodzinna konsultacja pozwala na zrozumienie konstelacji rodzinnej i na sprawdzenie, do jakiego stopnia możliwe jest wprowadzenie do systemu „dobrej zmiany". Czasem rodzinna konsultacja jest początkiem wielu spotkań rodzinnych ukierunkowanych na zasadniczą zmianę systemu rodzinnego. Niekiedy owocuje jedynie kilkoma spotkaniami, które bardziej inicjują zmianę, niż ją przeprowadzają i monitorują (tak było w przypadku rodziny pani Joanny). Bywa też, że ze spotkania konsultacyjnego wynika pomysł na psychoedukację lub wręcz rezygnacja z jakichkolwiek form oddziaływania. Za każdym razem jednak to, co podejmuje rodzina, jest efektem negocjacji, w których ostatnie słowo należy do rodziny. Oddziaływania wobec rodziny - czy to psychoedukacyjne, czy w ramach terapii systemowej- nie są jedyną formą kontaktu, a opieka indywidualna pozostaje zasadniczym elementem procesu terapeutycznego. W indywidualnych spotkaniach terapeutycznych do lepszego rozumienia pacjenta i planowania zmian w jego rodzinnym kontekście wykorzystywane jest podejście systemowe, a sam pacjent często otrzymuje wskazówki o charakterze psychoedukacyjnym.

Bogdan de Barbaro

4. Schizofrenia w rodzinie: perspektywa konstrukcjonizmu społecznego Prawda jest jedna, ale mędrcy nazywają ją róż­ nymi imionami. Wedy. Za: Joseph Campbell: Bohater o ty-

siącu twarzach. Zysk i Ska, Poznań 1997.

3>

There is no truth in Beirut, only versions. Bill Farrell, .The New York Times". Za: Thomas L. Friedman: FromBeirut to Jeru.salem. Farrar Straus Giroux, New York 1989, str. 49.

Bibliografia Bateson G„Jackson D.D., Haley J., Weakland J.H.: Tbward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, 1956, 1, 251-264. Boszormenyi-Nagy I„ Spark G.M.: lnvisible loyalties: Reciprocity in intergenerational family therapy. Harper & Row, New York 1973. Cecchin G.: Hypothesizing, circulariiy and neutrality revised: An invitation to curiosity. Family Process, 1987, 26, 405-413. Polskie tłumaczenie w: Ce echin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995. Hale y J.: NiR.zwykła terapia. Techniki terapeutyczne Miltona H. Ericsona. Strategiczna terapia krótkoterminowa. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1995. J ac ks on D.D.: The study of the family. Family Process, 1965, 4, 1-20. Minuchin S.: Families and family therapy. Harvard University Press, Cambridge, MA 1974. Selvini Palazzoli M„Boscolo L„Cecchin G„Prata G.:Hypothesizing Circularity-Neutrality: Three guidelines for the conductor of the session. Family Process, 1980, 19, 3-12. Polskie tłumaczenie w: Ce echin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995.

4.1.

Wstęp

Jednym z ważniejszych problemów, tworzących napięcie w trójkącie "pacjent psychiatra - rodzina pacjenta" jest samo istnienie schizofrenii. Jaki jest status ontyczny schizofrenii? Jeśli schizofrenia istnieje, to co to oznacza dla psychiatry, co dla pacjenta, a co dla jego rodziny? Te - wydawałoby się - teoretyczne pytania, mają swoje poważne konsekwencje praktyczne i dlatego powinny być podjęte, nawet, jeśli trudno uzyskać odpowiedź jednoznaczną i wszystkich zadowalającą. Dyskusja nad „istnieniem schizofrenii" dziś nie jest już tak głośna, jak w latach siedemdziesiątych, kiedy to antypsychiatrzy kontestowali medyczną koncepcję choroby i wskazywali na społeczne, polityczne i kulturowe uwarunkowania tworzenia i istnienia tej kategorii Skrajni antypsychiatrzy, uważając, że pojęcie to ma charakter jedynie polityczny i perswazyjny, twierdzili, że nie ma niczego takiego jak schizofrenia. Używanie w medycynie pojęcia "schizofrenia" służyć miało jedynie, zdaniem antypsychiatrów, legitymizowaniu poczynań lekarzy psychiatrów. Stojąc na straży konformistycznego społeczeństwa, pacyfikowali oni (za pomocą neuroleptyków i relegowania do szpitali psychiatrycznych) jednostki inne, nie pod173

dające się rygorom (obyczajowym, ale też - mentalnym) ustanowionym przez rodzinę, kulturę, społeczeństwo. Z upływem lat skrajne tezy antypsychiatryczne zaczęły tracić swych zwolenników. Postępy psychiatrii, zwłaszcza w zakresie obrazowania mózgu i farmakoterapii, wydają się wskazywać na zwycięstwo biologii w sporze o to, czym schizofrenia. Niekiedy można wręcz odnieść wrażenie, że schizofrenia stała się fragmentem dyskursu wyłącznie medycznego, z jego i regułami wnioskowania. Opisy choroby wykraczające poza ramy wąsko pojętego przyrodoznawstwa nie tracą jednak na znaczeniu. Bowiem abstrahowanie od społeczne­ go, rodzinnego i psychologicznego kontekstu choroby i leczenia dawałoby obraz uproszczony, a psychiatra sprowadzający leczenie schizofrenii do czysto inedycznego postępowania byłby po prostu - przyznają to także zagorzali zwolennicy farmakoterapii- nieskuteczny. Stąd niezależnie od jednostronnych prób opisu schizofrenii jako fenomenu w swojej naturze neurobiologicznego, w klinicznej dominuje eklektyzm przejawiający się przyjmowaniem wieloczynnikowego modelu genezy schizofrenii i wielopłaszczyznowego modelu postępowania terapeutycznego.

4.2. Piętra systemowe Unikanie skrajnej jednostronności (czy to biologicznej, czy to "anty:psychiatrycznej") i uwzględnianie biologicznego, psychologicznego i rodzinnego wymiaru procesu chorowania i leczenia jest obecnie kanonem nie budzącym zastrzeżeń u większości psychiatrów 1. tej wielowymiarowości stanowi ogólna teoria systemów. Na gruncie tej teorii stoją ci autoodwołując - zachęcają do rzy, którzy - wprost lub pośrednio do tej teorii respektowania współistnienia odrębnych wymiarów rzeczywistości. W uję­ ciu Frostiga (1933) są to wymiary biologiczny i humanistyczny, u Kępiń­ skiego (1978) mowa jest o trzech płaszczyznach: biologicznej, psychologicznej i społecznej. We współczesnej psychiatrii najczęściej autorzy odwołują się do propozycji Engela (1977), który swój model wyprowadza z ogólnej 1 Owa zgoda na wielowymiarowy model ma jednak często charakter li tylko deklaratywny, a w praktyce górę biorą reduktjonistyczne tendencje wynikające z osobistych preferencji psychiatrów. Jest to zjawisko nienowe, o czym świadczyć może chociażby fakt, że inteftracie podejścia biologicznego z humanistycznym postulował już Jakób Frostig w 1933 r. 1933), a 60 lat później Lyman Wynne zwracał uwagę na fakt, że redukcjonizm może przyjmować różne postacie: "Tak, jak psychiatrzy psychospołeczni krytykują biologicznie zorientowanych za reduktjonizm, tak my (terapeuci rodzinni) musimy uważać, żeby nie popadać w analogiczny reduktjonizm. Schizofrenia i jej leczenie są bardziej kompleksowe i zróżnico~ wane, niż sądzą biolodzy i farmakolodzy; są bardziej kompleksowe i zróżnicowane, niż się to kiedyś wydawało wielu terapeutom rodzinnym i naukowcom badającym to zagadnienie" (Wynne, 1993, str. 213).

174

teorii systemów von Bertalanffy'ego (1984). Istotne jest, że każdy z tych wymiarów to zarazem odrębna dziedzina, z własnym językiem i regułami. Takie podejście pozwala na niesprzeczne uwzględnienie biologii, psychologii, systemu rodzinnego i systemu społecznego. Dzięki temu można „zawiesić rywalizację" o to, co ważniejsze, co prawdziwsze, co istotowe w schizofrenii. W konsekwencji z jednej strony można mówić o eklektyzmie w podejściu klinicznym, z drugiej strony terapia może być złożona, wielokierunkowa, uwzględniająca farmakoterapię, psychoterapię, socjoterapię i terapię rodzin, a w obszarze pozaterapeutycznym - działania psychiatrów społecznych, budujących propsychiatryczny lobbing wśród lokalnych polityków. Obszarem twórczych kontrowersji i rozważań staje się w tym momencie problem zależności między piętrami systemu: na ile zmiana w subsystemie znajduje odbicie w suprasystemie. Otwiera to możliwość analizy dwustronnych związków i badanie np. zależności między tym, co biologiczne, a tym, co psychiczne, czy między psychopatologią jednostki a systemem rodzinnym (i vice versa). Farmakoterapia w takim ujęciu ma oprócz oczywistego wymiaru biologicznego także wymiar psychologiczny ("Jakie znaczenie ma dla pacjenta zażywanie leku", „Od czego zależy, czy pacjent zdecyduje na zażywanie leków?") oraz wymiar rodzinny (,,Jakie znaczenie dla systemu rodzinnego ma zażywanie leku przez pacjenta?", „Jakie relacje w rodzinie sprzyjają farmakoterapii pacjenta?"). Jest teoria systemów metodą spójnie i wielopłaszczyznowo porządkującą opis rzeczywistości. Może stanowić punkt wyjścia dla istotnych problemów klinicznych. Na poziomie rozważań teoretycznych ramy systemowe wydają się zadowalające. Analiza teoretyczna danego problemu może być dokonywana z respektowaniem wzajemnych zależności, ale i częściowej autonomii poszczególnych pięter. Problem powstaje wtedy, gdy klinicysta ma do czynienia z konkretną osobą, konkretną sytuacją. Wówczas może dojść do zamieszania na poziomie językowym, a wtórnie - do napięcia w relacjach mię­ dzy osobą leczącą a adresatami pomocy (pacjentem i jego rodziną). Bo o czym była mowa w poprzednich rozdziałach - podstawowy: język dyskursu jest dla poszczególnych uczestników terapii inny: dla pacjenta jest to język doświadczenia wewnętrznego, dla członków rodziny-jest to język najczęściej socjologiczny (odwołujący się do opisu zachowań i interakcji), dla lekarza zaś jest to język :medyczny. W tym kontekście łatwo o nieporozumienie, zwłaszcza że uczestnicy tego dyskursu są na ogół silnie przywią­ zani do swego języka. Nie musi to oznaczać, że psychiatra neguje język pacjenta. Jednak często uznaje swój język za "ten właściwy:", docierający do istoty problemu. Tum Andersen (1990) dostrzegłby tu jako przyczynę konfuzji „zbyt dużą różnicę" między mapami - mentalnymi konstrukcjami poszczególnych uczestników dialogu (przy założeniu, że do dialogu w ogóle dochodzi).

175

Przykładem poważnej i wstępnej różnicy między mapą rodzinną a mapą terapeuty może być już samo przekonanie co do przyczyny powstania

choroby. Według Wynne'a i wsp. (1992) w świadomości ludzi funkcjonuje sześć „przyczyn" powstania choroby: siły nadprzyrodzone, czynniki :fizyczne/biologiczne, procesy nieświadome zewnętrzne wobec ,ja", procesy społe­ czne, traumatyczne wydarzenia życiowe oraz procesy w systemie rodzinnym. Jeżeli w tym zakresie przekonania rodziny i psychiatry będą się znacznie różniły, to i pomysły co do metod postępowania będą krańcowo różne. Wówczas nawet uzasadnione merytorycznie pomysły psychiatry zostaną odrzucone, jeśli do rodzinnej mapy nie odniesie on w sposób nienaruszający rodzinnej tożsamości. Do opisu tego problemu sama ogólna teoria systemów okazuje się niewystarczająca. Ram porządkujących sytuację dostarcza natomiast konstrukcjonizm społeczny i jego przesłanka o pluralizmie poznawczym. W relacjach między ludźmi punktem wyjścia jest wieloobraz (por. część III, rozdz. 2). Nie jest on już tylko wielowymiarowym opisem rzeczywistości (jak to ma miejsce w wypadku pięter systemu), lecz jest opisem pluralistycznym (wydawałoby się - wewnętrznie sprzecznym), w którym poszczególne osoby (np. każdy członek rodziny) tworzą własny opis o suwerennej wartości.

4.3. Epistemologia konstrukcjonistyczna Konstrukcjonizm społecznł idzie dalej niż samo tylko dostrzeżenie wielości pięter i wielości perspektyw. Przesuwa pytanie z „co istnieje" czy ,jak coś istnieje" na ,jak powstaje przekonanie o tym, że coś istnieje" (por.

np. Pare, 1995). Punktem wyjścia epistemologii konstrukcjonistycznej jest twierdzenie, że rzeczywistość jest tworzona przez język (wbrew powszechnemu przekonaniu, zgodnie z którym pierwotna jest rzeczywistość, której opisowi służy język). To kontekst społeczny tworzy podstawowe przesłanna podstawie których powstaje nasza wizja świata i siebie samych. Wiara w poznawalność obiektywnego świata zostaje podważona (co prawda, nie aż do skrajności obecnej w solipsyzmie), a nasza wiedza o świecie zostaje sprowadzona do językowych wzorców zależnych od czasu,

i

środowiska.

Bowiem to, co spostrzegamy, spostrzegamy poprzez pryzmat (i obowiązującego w danej kulturze) języka, poprzez pryzmat uprzedzeń i innych elementów przedpoznania. Ten filtr oddzielający nas od rzeczywistości jest w zasadniczym stopniu „autorem" obrazów (czy „map", jakby powiedzieli terapeuci systemowi) powstających w naszym umyśle. A więc nie tyle rzeczywistość ulega odzwierciedleniu w naszym umyśle, ile ów filtr tworzy nasze wyobrażenia. Teza konstrukcjonisty („To nie rzeczywistość tworzy język, lecz język tworzy rzeczywistość") odnosi się zarówno do jednostki, jak i do całej kultury, wewnątrz której trwa dyskurs językowy (wydawałoby się „o" rzeczywistości, a tymczasem jest to dyskurs tę rzeczywistość kreujący). Chociaż niniejsze sformułowania mogą się wydawać nieco abstrakcyjne, odnoszą się one do konkretnych i powszechnych doświadczeń. Przykładowo, to, czy ktoś zostanie uznany na szalonego, opętanego, złoczyńcę czy za chorego, jest kwestią obowiązującego (dominującego) w danym czasie i w danym społeczeństwie dyskursu, przyjętego sposobu nazywania i opisywania faktów czy zjawisk. Podobnie, jeśli ktoś jest lekarzem i spostrzega problemy pacjenta przez pryzmat własnego języka (np. za pomocą języka psychopatologii, czy szerzej -języka medycznego), to ten język stanowi rodzaj filtru zatrzymującego inne wymiary rzeczywistości (w ten sposób może ulec zatarciu obraz doświadczenia wewnę­ trznego pacjenta czy doświadczenia rodzinnego jego bliskich). Oczywiście psychiatra może starać się respektować te inne wymiary, lecz, po pierwsze, wymaga to jego dodatkowego wysiłku (do którego nie musi być skory), a po skazany na własne uprzedzenia, które będą ostateczną drugie, i tak instancją formującą jego poznanie. Nie trzeba dodawać, że przyjęcie tych, a nie innych nazw i opisów jest brzemienne w konsekwencje. już istniejącego

4.4. Dialog map

2 W niniejszej pracy pomija się, na ile to możliwe, tło historyczne oraz szersze objaśnie­ nie dylematów filozoficznych dotyczących tego zagadnienia. Pojęcia konstruktywizmu i konstrukrjonizmu społecznego niekiedy bywają błędnie używane zamiennie. Nieco szerzej ten problem został opisany we wstępie do zbioru prac Klausa Deisslera (de Barbaro, 1998). W tym miejscu należy jedynie, upraszczając, zaznaczyć, że konstruktywiści koncentrują się­ na biologicznych ograniczeniach poznania, podczas gdy konstrukcjoniści społeczni odwołują się do uwarunkowań kulturowych, a zwłaszcza do wpływu .obowiązującego języka" na poznanie.

Konstrukcjonizm akcentuje subiektywizm poznania i obrazów hwiata. Jest to w zasadzie fakt dla każdego psychiatry podstawowy i oczywisty, a jednocześnie często zapominany, zwłaszcza w odniesieniu do samego psychiatry („Owszem, świat mojego pacjenta jest jego światem subiektywnym, ale ja reprezentuję obiektywną wizję świata"). Konsekwencja uznania subiektywności poznania oraz ograniczeń poznawczych („To poznajemy, co zgodne z naszym dotychczasowym dobwiadczeniem") jest poważna: należy uznać, że ,,mapy" pacjenta rodziny są suwerenne, ani bardziej, ani mniej prawdziwe niż mapy psychiatry. Praktyka wyostrza jednak problem i wymusza pytanie, która z map jest bardziej użyteczna, która przynosi lepsze rozwiązania, która jest bardziej praktyczna. Nie jest to więc pytanie o prawdziwość mapy, lecz o jej użyteczność. W tym tkwi zasadnicza różnica między podejściem opartym na realizmie poznawczym, a podejściem wynikającym z konstrukcjonizmu społecznego: szukamy

176

177

nie takiego opisu, który odzwierciedla obiektywną prawdą (zawieszamy kwestię, czy ona istnieje), lecz takiego opisu, który stanowi „punkt wyjścia do dobrych zmian". Takie sformułowanie może budzić sprzeciw umysłów przekonanych do realizmu poznawczego, lecz tym miejscu zaniechana zostanie dalsza argumentacja na rzecz podejścia konstrukcjonistycznego po to, by podjąć wą­ tek praktyczny, odnoszący się do praktyki terapii rodzin w schizofrenii. Z powyższych rozważań wynikają następujące przesłanki: 1. ,,Mapy" pacjenta, rodziny i psychiatry, chociaż różne, są „równo-waż­ ne" (w sensie: jednakowo prawdziwe). 2. O przewadze jednej mapy nad drugą czy trzecią decyduje nie to, na ile jest prawdziwa, lecz to, która z nich jest bardziej użyteczna. Innymi słowy, który z opisów daje większe szanse na dobrą zmianę. W tym miejscu powstaje pytanie, co to jest „dobra zmiana". Znowu rezygnując z próby obiektywizacji pojęcia dobra3 , można przyjąć, że nie wiadomo, co jest dobrą zmianą, zanim nie zostanie to przedyskutowane przez osoby zaangażowane w problem. Dyskusja jest niezbędna, bo „dobra zmiana" może co innego oznaczać dla lekarza („brak objawów", „wyzdrowienie"), dla pacjenta („dobre samopoczucie", „wolność w realizacji własnych planów"), czy dla rodziny („przywrócenie rodzinnej równowagi'', „spokój w domu"). Podjęcie takiej dyskusji ma ponadto swój wymiar etyczny: zawiera metakomunikat o szanowaniu podmiotowości pacjenta i jego rodziny. Zatem z powyższych przesłanek wynika konkluzja o konieczności podjęcia dialogu, który umożliwiłby stronom przyjęcie optymalnej mapy (jednej z proponowanych lub - co bardziej prawdopodobne -jeszcze innej, bę­ dącej wynikiem negocjacji). Zwraca uwagę fakt, że w praktyce ów dialog, dyskusja nad tym, co bę­ dzie dobrą zmianą, rzadko jest w tym trójkącie prowadzona. Władzę przejmuje psychiatra. Przejawia się to w prawie do definiowania sytuacji i w nadawaniu nazw wydarzeniom i przeżyciom pacjenta. W konsekwencji psychiatra przejmuje także decyzje co do poczynań w sprawie pacjenta. Mapa medyczna jest więc przyjmowana arbitralnie i niejako automatycznie. Można to wyjaśniać na różne sposoby. Przede wszystkim istnieją liczne dane empiryczne wskazujące na skuteczność procedur psychiatrycznych w opanowywaniu obiektywnych i subiektywnych przejawów patologii w schizofrenii (diagnoza psychiatryczna, a następnie terapia kompleksowa z pierwszoplanową rolą farmakoterapii). Ponadto psychiatra i rodzina pacjenta mogą utrzymywać, że „trudno dyskutować z osobą, która

przez chorobę została pozbawiona wolności rozumowania". Wreszcie warto podkreślić, że model medyczny jest w obecnej dobie w krajach kultury zachodniej na tyle dominujący, że próby wprowadzenia innego dyskursu groziłyby wykluczeniem ze wspólnoty językowej (czytaj: groziłyby oskarże­ niem o nierozumność)4 . Tak więc u podstaw medycznego rozumowania tkwi przekonanie, że "obiektywnie rzecz biorąc" to mapa medyczna jest „tą właściwą". Mapa pacjenta wymaga sprostowania (czytaj: leczenia), a mapa rodzinna zawieszenia (służy jako materiał dla psychiatry do opracowania "wywiadu obiektywnego"). Jednocześnie trzeba przyznać, że mapa medyczna (zwłaszcza na terenie psychiatrii) nie zawsze jest skrajnie doktrynalna i zawężona do wymiaru biologicznego. Przykładem może .być dylemat coraz częściej dostrzegany przez uważnych psychiatrów klinicystów: czy jest sukcesem terapeutycznym, wyleczenie pacjenta z objawów, ale kosztem obniżenia jakości życia. Mimo tych argumentów, uzasadniających dominującą rolę psychiatryeksperta w trójkącie „pacjent - rodzina - lekarz", nieuwzględnienie perspektywy pacjenta i jego rodziny kończyć się może fiaskiem nawet najsensowniejszych planów psychiatry. Stanowisko rodziny i pacjenta zostaje wówczas „wyrażone nogami": nie zgłaszają się po dalszą pomoc. Jest interesujące, że ten problem staje się obecnie wyraźniejszy dzięki nowym regulacjom prawnym wprowadzonym przez Ustawę o Ochronie Zdrowia Psychicznego: samo występowanie objawów nie wystarczy, by leczyć chorego wbrew jego woli5 . Problem jest jednak głębszy, niż to może unormować ustawa: w praktyce powstaje pytanie, kiedy psychiatra wie lepiej, co jest w interesie pacjenta i jego rodziny. Przyglądając się szerokiemu wachlarzowi problemów, z jakimi styka się psychiatra w swojej praktyce klinicznej, można powiedzieć, że każdy poszczególny problem, każdy poszczególny pacjent znajduje się w innym miejscu continuum: między biegunem, gdzie wraz z założeniem, że „wie lepiej", psychiatra powinien przyjąć na siebie wszelką decyzję i odpowiedzialność za postępowanie (np. w wypadku zaburzeń świadomości czy ostrej psychozy z zachowaniami agresywnymi), a biegunem, gdzie decyzja powinna w pełni należeć do pacjenta (np. w wypadku problemu pacjenta z zaburzeniami nerwicowymi). W praktyce psychiatra ma do czynienia z problemami, gdzie na wiedzę potrzebną do podjęcia decyzji składa się - w różnych przypadkach w różnym stopniu wiedza pacjenta, jego rodziny i wiedza psychiatry. Jeśli psychiatra nie podda się rutynie odziedziczonej po czasach „patriarchalnej medycyny", to w proces decyzyjny (dotyczący postępowania terapeutycznego) włączy zarówno pacjenta, jak i jego rodzinę.

3 Takie ujęcie może stanowić pnnkt wyjścia do oskarżenia konstruktjonisty społecznego o relatywizm moralny, czy WTęcz nihilizm. Na taki-zarzut konstruktjoniści odpowiadają, że uznanie subiektywnego charakteru dobra nie zawiesza bynajmniej odpowiedzialności, a wręcz ją wymusza, skoro czyny mają swój konkretny - nie abstrakcyjny - wymiar do-

moc dyskursu medycznego zwraca uwagę np. Michel Foucault (1975). O tym, że problem nie jest jedynie akademicką dyskusją, niech świadczy fakt, że nadal bardzo wysoki procent pacjentów psychiatrycznych nie zdaje sobie sprawy, że zasadniczy wpływ na przebieg leczenia mają oni sami (chociażby poprzez możliwość przerwania leczenia).

w

brofzło.

178

4 Na

5

179

Tak więc punktem wyjścia do współpracy z rodziną jest spotkanie wstę­ pne, którego celem jest poznanie trzech perspektyw, trzech ,,map". W czę­ ści III, rozdziale 3 przedstawiono, jak w praktyce może wyglądać „dialog map" w ramach rodzinnej konsultacji. W tym miejscu należy jedynie przypomnieć, że konsultacja rodzinna ma prowadzić do konkluzji, na ile język terapii powinien być medyczny i opierać się na klasycznie rozumianej psychiatrii oraz psychoeduka(.ji rodziny, a na ile w terapii akcent powinien być położony na relacje i procesy rodzinne. O każdym z wyborów współde­ cyduje to, jakim językiem opisuje sytuację rodzina pacjenta: język terapii powinien być dostosowany do języka dominującego w danym systemie rodzinnym6. Oczywiście, w momencie, kiedy pacjent znajduje się w ostrej psychozłe, uwyraźniona jest mapa medyczna; język interakcyjny używany przez rodzinę nie wystarczy do opisu, a zwłaszcza do wpływu na sytuację ·pacjenta. Pułapka, w jaką często popadają psychiatrzy, polega wówczas na uznaniu' tej mapy (w danym okresie „najbardziej użytecznej") za jedyną prawdziwą.

W tym miejscu warto wrócić do kwestii językowych. Czy schizofrenia istnieje Gak chcą psychiatrzy), czy też nie istnieje Gak chce pacjent i jego rodzina, póki nie zostaną zaindoktrynowani przez psychiatrów)?

Jeżeli ktoś powie, że schizofrenia istnieje, to (dla niego) ona istnieje, a jeśli powie, że nie istnieje, to (dla niego) nie istnieje. Takie ujęcie problemu nie jest zabawą w słowa, gdyż obecność w języku to nie tylko dźwięk czy obecność kilku liter na papierze. To także konkretne konsekwencje mentalne i praktyczne, nieraz cały los danej osoby, ,,noszącej" bądź nie na sobie tę nazwę. Dana osoba podejmuje rolę „schizofrenika", z wszystkimi tego złymi (etykietyzacja z elementami wykluczenia) i dobrymi (zapewnienie opieki medycznej) konsekwencjami, lub tej roli nie podejmWe. Każda z opcji jest brzemienna w pozytywne i negatywne konsekwencje . A więc problem używania określenia „schizofrenia" nie jest pytaniem o istnienie schizofrenii, lecz jest szukaniem takich słów (w konsekwencji odrzuceniem lub przyjęciem tego słowa), które by konstruowały bardziej obiecującą rzeczywistość. Co jest lepiej, z punktu widzenia interesu pacjenta i jego rodziny, powiedzieć? Co zainspiruje, sprowokuje „dobrą zmianę"? Wstępna odpowiedź jest prosta: czasem lepiej jest uznać, że istnieje, czasem, że nie istnieje9. Jakość (sztuka?) terapii polega tu na umiejętności rozróżnienia, kiedy lepiej jest uznać istnienie schizofrenii, a kiedy lepiej jest uznać, że ona nie istnieje.

4.6. Implikacje praktyczne 4.5. Schizofrenia istnieje oraz schizofrenia nie istnieje W świetle podejścia konstrukcjonistycznego można uznać, że istnienie bądź nieistnienie „czegoś taki1o jak schizofrenia" dotyczy nazwy i obecności tej nazwy w czyjejś mapie . A więc, „schizofrenia" istnieje (występuje) w mapie medycznej, natomiast nie istnieje (nie występuje) we wstępnej mapie pacjenta i jego rodziny. Zgodnie z duchem konstrukcjonizmu cznego: „Schizofrenia istnieje bądź nie istnieje" w zależności od kontekstu, potrzeby, obowiązującego dyskursu. Jakkolwiek mowa jest tu o istnieniu bądź nieistnieniu jedynie w języ­ ku, to jest to jednocześnie istnienie bądź nieistnienie aż w języku. Zgodnie bowiem z tym, co zostało powiedziane wyżej, język ma swoją poważną moc: j{lzyk tworzy rzeczywistość. Jest to zatem w swojej istocie zjawisko społeczne, tak jak społeczne jest pochodzenie czynności diagnostycznych i procedur leczniczych (Anderson i wsp., 1986; Deissler, 1988).

W tym momencie postulat teoretyczny nabiera charakteru praktycznego, terapeutycznego: wprowadzenie bądź niewprowadzenie słowa do dyskursu oznacza przyjęcie określonego postępowania terapeutycznego (naleprzypomnieć, że niewprowadzenie słowa „schizofrenia" bynajmniej nie oznacza nihilizmu terapeutycznego, lecz oznacza wybór innej drogi tera-

6 W niniejszycli. rozważaniach mowa jest głównie o oddziaływaniacli. wobec rodziny. Mapa patjenta (jego doświadczenie wewnętrzne) jest punktem wyjścia dla dialogu w terapii indywidualnej. Sztuka tego dialogu- zasadnicza dla powodzenia terapeutycznego - nie jest tu przedmiotem rozważań. 7 Podobnie jak przy definiowaniu konstruktywizmu, tak i tu pozostawimy na uboczu skądinąd ważkie zagadnienie filozoficzne "co to znaczy istnieć" i ,jakie są formy istnienia".

W tym miejscu należy przypomnieć polemikę Carol Anderson (1986), która krytykowaSelvini Palazzoli i szkołę mediolańską, wskazując, że nieużywanie określenia ,,schizofrenia" i redukowanie tego zjawiska do ,,gzy rodzinnej" ma negatywne konsekwentje dla wielu patjentów, którzy pozbawieni pomocy medycznej cierpią z powodu objawów, są bezdomni oraz pozbawieni środków do życia. Uwagi Anderson są kohtjną ilustracją tezy o wpływie słowa na rzeczywjstość. Por. też: Selvini Pala.zzoli i wsp., 1989. W praktyce psychiatra czy terapeuta rodzinny często staje przed problemem, jaka informatja o diagnozie jest najwła­ ściwsza. Przy rozstrzyganiu tej kwestii pomocne są zasady optymalnej róźnicy, wielowersyjności obrazu oraz uwzględniania subiektywnego znaczenia i konotatji pojęcia. 9 Chociaż taki sąd może się wydawać - z medycznego punktu widzenia - niedopuszczalnym relatywizmem, warto pamiętać, że w przedstawianym podejściu punktem wyjścia jest język, a nie .obiektywna rzeczywistość". Ten problem obrazuje rozróżnienie między tymi pacjentami, którzy zostali objęci diagnozą i leczeniem, a tymi osobami, które nigdy nie zostały tak zdiagnozowane i nie podjęły leczenia (z szacunkowych domysłów wynika, że jest ich znaczny odstetek w stosunku do populacji patjentów). Ci, którzy z medycznego punktu widzenia .mają schizofrenię", ale nie .kroczą ścieżką medyczną" (są .chorzy", ale nie są .patjentami"), w pewnym sensie (w niniejszym ujęciu: w istotowym sensie) - tej schizofrenii nie mają.

180

181

8

ła Marę

peutycznej, np. terapii systemowej, też niekoniecznie rezygnującej z farmakoterapii). Wprowadzenie, bądź nie, słowa „schizofrenia" jest w tym miejscu czę­ ścią odpowiedzi na pytanie o to, co może być inspiracją do „dobrej zmiany". Zbliżyć się do odpowiedzi na to pytanie pomagają następujące rozważania praktyczne (tzn. rozważania podejmowane każdorazowo w konkretnych przypadkach konkretnych pacjentów): Co by się stało, gdyby schizofrenia istniała u danej konkretnej osoby, a co by się stało, gdyby nie istniała? Zwrócić należy uwagę, na to, w jakim stopniu i w czyim umyśle owa schizofrenia już istnieje. Jakie to ma znaczenie dla wyobrażeń o przyszłości i -wtórnie - dla działań w teraźniejszości? Na ile to słowo jest „metaforą otwierającą" (poprzez inspirowanie do konstruktywnych zachowań), a na ile „metaforą zamykającą" (poprzez osłabianie możliwości osób używają­ cych tej metafory)? Jak wygląda bilans domniemanych zysków i strat (nie pomijając ,,kalkulacji medycznych")? W jakim stopniu uznanie istnienia schizofrenii powoduje ostro:tność w formułowaniu nadambitnych planów terapeutycznych i zapobiega „przegrzaniu terapii" i częstym nawrotom, a w jakim stopniu tworzy samospełniającą się pesymistyczną przepowiednię i prowokuje do nihilizmu terapeutycznego? Czym się różnią scenariusze „schizofreniczny" od ,,nieschizofrenicznego"? Postawienie sobie tych pytań wobec każdego pacjenta i każdej rodziny inspirować może wa:tne konsekwencje językowe. Jeżeli przyjąć, że proces terapii prowadzonej w duchu konstrukcjonistycznym w dużym stopniu polega na wspólnym (pacjent + terapeuta + rodzina pacjenta) szukaniu odpowiednich słów (otwierających metafor), to użyteczne może się okazać się­ ganie po słowa o mniej dramatycznej w społecznym odbiorze konotacji niż „schizofrenia". Wówczas powstaje pytanie, które z tych słów I eufemizmów jakie tworzą znaczenia i scenariusze. Czy na przykład motywacja do regularnej farmakoterapii jest większa, gdy w wnyśle danej osoby obecne jest określenie „psychoza urojeniowa", czy silniejszą moc crerswazyjną ma określenie ,,kryzys psychiczny"? A kiedy: „schizofrenia"? 1 Rozeznanie w tej problematyce jest zadaniem trudnym, delikatnym i subtelnym. Niekiedy pomocna tu może być technika pytań cyrkularnych, pod warunkiem uniknięcia obcesowości i nonszalancji potencjalnie tkwią­ cych w tej metodzie (przy niewprawnym jej stosowaniu) (por. Cecchin, 1995). Ponieważ - jak wyżej wspomniano -w pomaganiu osobom określanym przez lekarzy jako „chorzy na schizofrenię" dominuje model medyczny, tym uważniej warto się przyjrzeć „drugiej stronie medalu": jakie ograniczenia i wady ma „droga medyczna", na ile wzmacnia ona wtórną dewiację u pacjenta (wynikającą nie tyle z samej choroby, ile z leczenia). Mapa me10

Oczywiście

ten przykładowy zestaw pytań nie ma sugerować, że farmakoterapia jest aczkolwiek nie można jej odmówić znaczenia pierwszorzędowego.

jedyną istotną kwestią,

182

dyczna może stać się podstawą scenariusza, zgodnie z którym pacjent zostanie „zapędzony w kozi róg" (White, 1987), a założenie, że „zdrowie jest głównym celem", prowadzić może do zlekceważenia godności jednostki ijej możliwości samodeterminacji (McGorry, 1995). Dlatego tak ważna jest konsultacja systemu rodzinnego i ewentualna interwencja systemowa zapobiegająca „owinięciu się rodziny wokół choroby". Unaocznienie kluczowej roli rodziny i pacjenta w postępowaniu terapeutycznym nie zawiera przesłania o ,,rozmyciu odpowiedzialności" psychiatry. Nie przestaje on być ekspertem, nie są kwestionowane jego możli­ wości terapeutyczne. Racje medyczne nie stają się mniej wa:tne, a psychiatra ma nadal bardzo wiele do zaoferowania. Jest tak, gdyż na ogół to jego mapa Gego język) ma poważne szanse, by się stać punktem wyjścia do owej, wYźej wspomnianej „dobrej zmiany". Psychiatra, przyjmując swoją mapę (swój język) jako niepodważalne założenie, może nie doceniać procesu wspólnego (z pacjentem i rodziną) dochodzenia do konkluzji (czyli do wspólnej mapy). W tym rozró:tnieniu tkwi klucz do udanej współpracy z rodziną w leczeniu schizofrenii. Tak więc, wobec naturalnej skłonności do ,,medycznego imperializmu" konstrukcjonizm uwrażliwia na wspólne poszukiwanie (pacjent - lekarz rodzina), jaki język, jakie słowa byłyby w danej sytuacji, w danym kontekście dobre. Zaletą takiego podejścia jest upodmiotowienie pacjenta i jego rodziny. W efekcie świadoma zgoda (skądinąd wymagana ustawowo) staje się rzeczywiście świadoma: ten, kto się zgadza, jest świadom, na co się zgadza. Podstawowa trudność leży po stronie lekarza: musi on dokonać poważ­ nego wysiłku i przewartościowania: odpowiada za przebieg dialogu, a nie za narzucenie własnej mapy. Jego własna mapa jest nadal niezbędna, jednak przestaje być jedyną.

4. 7.

Zakończenie

Powyższe

uwagi nie zawierają nowych odkryć i mogą niekiedy spraoczywistych prawd, ujętych w nowe słowa. Takie postulaty, jak uwzględnianie wielowymiarowości diagnozy i poczynań terapeutycznych, wrażliwość na opinię rodziny czy respektowanie podmiotowości pacjenta, stanowią dziś w znacznym stopniu kanon postępowania terapeutycznego. Można by wręcz powiedzieć, że przedstawiane postulaty nie wykraczają poza rzetelnie rozumiane podejście kliniczne. Ponadto także same idee konstrukcjonistyczne, a zwłaszcza konstruktywistyczne, znajdują swoje korzenie w całej tradycji filozoficznej, sięgającej jeszcze Arystotelesa, Abelarda czy Kanta, a w czasach nam bliższych są nieodległe od myśli Gadamęra czy Ricoeura. Jeżeli jednak zostały tu przywołane, to z uwagi na ich możliwości porządkujące. Albowiem praca z rodziną osoby chorej na wiać wrażenie

183

schizofrenię jest - trzeba to w tym miejscu wyraźnie podkreślić - zadaniem bardzo trudnym, tak pod względem intelektualnym, jak i emocjonalnym. W tej sytuacji, wszystko, co może dać pewne ramy, pewien porządek poznawczy, jest wysoce użyteczne. Przedstawione podejście jest z założenia (i z uwagi na to, co niesie praktyka) skromne co do zamierzeń; nie rości sobie pretensji do wyleczenia ze schizofrenii poprzez terapię rodzin. Celem jest stworzenie warunków do współpracy z rodziną po to, by można było dokonać jak najwięcej dla zdrowia pacjenta.

Helm Stierlin (Stierlin, 1995) zwrócił uwagę, że we współczesnym świe­ cie i we współczesnej psychiatrii tkwią i wielkie szanse, i wielkie zagroże­ nia. Szanse stwarza ów postmodernistyczny indywidualizm, pluralizm i wolność, zachęcające do wielości perspektyw. Zagrożenie stanowi chaos, pojawiający się wtedy, gdy zalewające nas informacje, wzory kulturowe i wartości nie zosta.Q.ą zintegrowane i zaasymilowane twórczo. Starając się pomagać rodzinom, napotykamy podobne szanse i zagrożenia. Przedstawiony model jest właśnie próbą uwzględnienia pluralizmu spojrzenia, bez popadania w chaos działania. Natomiast filozofom można pozostawić pytanie, czy jest wiele prawd, czy są tylko różne wersje tej samej prawdy.

Foucault M.: The Birth of the Clinic.AnArchaeology of MedicalPerception. Vintage Books, New York 1975. Kępiński A.: Poznanie chorego. PZWL, Warszawa 1978. McGorry P.D.: Psychoeducation in First-Episode Psychosis: A Therapeutic Process. Psychiatry, 1995, 58, 4, 313-328. Pa re D.A: Of Families and Other Cultures: The Shifting Paradigm of Family Therapy. Family Process, 1995, 34, 2, 1-19. Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Selvini M., Sorrentino A.M.:Family Games. General Model of Psychotic Processes in the Family. W.W. Norton and Company, New York 1989. Stierlin H.: Psychoterapia w postmodernistycznym świecie. Nie opublikowany wykład wygłoszony na posiedzeniu Katedry Psychiatrii CM UJ w Krakowie w dn. 25 X 1995. White M.: Family therapy and schizophrenia: Addressing the „in-the-corner" lifestyle. Dulwich Centre Newsletter. Spring Edition, 1987. Wynne L.C., Shields C.G., Sir kin M.I.: Illness, Family Theory, and Family Therapy: I. Conceptual Issues. Family Process, 1992, 31, 3--18. Wynne L.C.: Changing Approaches to Schizophrenic Patients and their Families: 1954-1988. W: Benedetti G., Furlan P.M. (eds): The Psychotherapy of Schizophrenia. Hogrefe & Huber Publishers, Seattle 1993.

:"~~~

r, .~~~~ ·:..' fr~. :~ i\łl .:·{ 1·« ~. '

Bibliografia Andersen T.: The Refiecting Team. Dialogu.es and Dialogu.es about the Dialogu.es. Borgmann Publishing Ltd., Broadstairs 1990. Anderson C.M.: The all-tao-short trip from positiue to negatiue connotation. Joumal of Marital and Family Therapy, 1986, 12, 4, 351-354. Anderson H., Goolishian H.A., Windermand L.: Problem determined systems: Toward transformation in family therapy. Journal of Strategie and Systemie Therapy, 1986, 5, 4, 1-13. Barbar o de B.: Klausa Deisslera sztuka dialogu terapeutycznego. W: De is s Ie r K.G.: Terapia systemowa jako dialog. Odkrywanie samego siebie? Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998, 7-16. Bertalanffy von L.: Ogólna teoria systemów. PWN, Warszawa 1984. Ce echin G.: Mediolańska Szkoła Terapii Rodzin. Wybór prac. Collegium Medicum UJ, Kraków 1995. Deissler K.G.: Psychiatryczne gry językowe. W: Deissler K.G.: Terapia systemowajako dialog. Odkrywanie samego siebie? Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998, str. 159--174 Engel G.L.: The Need for a New Medieal Model: A Challenge for Biomedicine. Science, 1977, 196, 4286, 129-136. Frostig J.: Psychjatrja. Ossolineum, Lwów 1933.

184

\~;-,~ ~:~~~-<;~)

\-~~~ 2.,Cf;q.3