Wniosek o zawarcie indywidualnych ubezpieczeń nr str 1 z 3 Dane porządkowe Agent/Broker OC
37784
AC
NNW
%
100
Car Assistance
Agent/Broker
Mini Car Assistance
Dane Właściciela pojazdu Liczba posiadanych pojazdów przedsiębiorca
%
ZK
OC graniczne
OP
Oddział
49
IP
Dane Współwłaściciela pojazdu 1
Liczba posiadanych pojazdów
osoba fizyczna
Imię lub nazwa firmy
GRZEGORZ
Nazwisko lub nazwa firmy cd. Ulica, nr domu, nr lokalu
GRUCZYK Ziemska
3
Miejscowość, kod pocztowy
Szczecin
71-812
Nr telefonu, e-mail
669992079,
[email protected]
REGON/NIP/PESEL/Data ur.
- / - / 70082300635 / 23.08.1970
przedsiębiorca
osoba fizyczna
* Przedsiębiorca - Jednostka prowadząca we własnym imieniu działalność gospodarczą lub zawodową
Dane ubezpieczającego
właściciel
współwłaściciel
Dane o pojeździe
dowód rejestracyjny
Rodzaj Samochód osobowy Marka KIA
inne (w przypadku zaznaczenia wypełnić poniższe pola)
współwłaściciel
użytkownik
ORYGINAŁ
ul. Ziemska 3 Miejscowość 71-812
Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy
użytkownik
właściciel
Korespondencję należy kierować na adres
Szczecin
pozwolenie czasowe
dokument własności
Nr rejestracyjny
ZS8059R Nr VIN (nadwozia) KNEFG52428K166455 Model Carens 2.0 CRDi Data ważności bad. tech. 29.09.2014 Wersja Voyage - m.van5 - 1991 ccm - 103 kW Rok produkcji 2007
Symbol kraju
Liczba
PL
Pojemność silnika
5
1991 0,000 78000
Ładowność Przebieg całkowity Data pierwszej rejestracji
cm3 km
08.10.2009
Charakter użytkowania pojazdu Przewóz przesyłek kurierskich Transport towarów niebezpiecznych Przewóz pasażerów za opłatą
TAK TAK TAK
NIE NIE NIE
Jazdy demonstracyjne Wynajęcie za opłatą Wyścigi samochodowe
TAK TAK TAK
NIE NIE NIE
Jazdy próbne Nauka jazdy Jako rekwizyt
TAK TAK TAK
NIE NIE NIE
Taksówka
TAK
NIE
Rodzaje ubezpieczeń Ubezpieczenie OC Ubezpieczenie Informacja prawna Ubezpieczenie MiniCar Ubezpieczenie Car Assistance Okres ubezpieczenia OC/IP/MCA/CA
Kalkulacja składki OC
Kwota raty/składki Termin zapłaty (d-m-r)
Składka podstawowa 695,98 zł
Składka 565,00 zł 14.12.2013
Zniżki
Wznowienie 5,00%
Składka min. 325,79 zł
Pakiet OC + AC 10,00%
Składka do zapłaty 565,00 zł
Zniżka pakietowa, Pakiet Komfort 5,00%
Suma na wypadek inwalidztwa 30 000,00 Kalkulacja składki
Kierowcy i pasażerów
kod ryzyka nr polisy NNW 14.12.2014 Do (d-m-r) zł Suma na wypadek świadczeń podwójnego inwalidztwa 60 000,00 zł Suma na wypadek śmierci 15 000,00
Kwota raty/składki Termin zapłaty (d-m-r)
Składka podstawowa 90,00 zł
Zwyżki
Klasa BM-9 60,00 %
Składka ogółem 565,31 zł
Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Kierowcy 00:00 (d-m-r) Od godz. Okres ubezpieczenia
Składka 81,00 zł 14.12.2013
Pakiet Komfort
Kalkulacja składki dokonana według właściciela współwłaściciela użytkownika 100 kod nr polisy 700 kod 156 kod 161 0,00 kod Składka zł Termin zapłaty (d-m-r) 14.12.2013 Od godz. 00:00 (d-m-r) 15.12.2013 Do (d-m-r) 14.12.2014 Rodzaj umowy OC nowa wznowiona nr poprzedniej polisy OC w Allianz 100 - 36334995 TU Allianz Polska S.A. Poprzedni ubezpieczyciel Miejscowość Szczecin Umowę wypowiedziano TAK NIE Posiadam lub posiadałem umowę OC w Allianz w okresie ostatnich 12 m-cy TAK NIE UFG Dokument o przebiegu ubezpieczenia: Liczba szkód spowodowanychw ostatnim rocznym okresie ubezpieczenia 0 5 000 000 euro - w przypadku szkód na osobie; 1 000 000 euro - w przypadku szkód w mieniu Suma gwarancyjna w odniesieniu do jednego zdarzenia:
15.12.2013
Zniżki
zł
Zwyżki
Zniżka pakietowa, Pakiet Komfort 10,00%
Składka ogółem 81,00 zł Składka do zapłaty 81,00 zł
Rodzaj umowy
nowa
Kalkulacja składki
Składka podstawowa 95,00 zł
wznowiona
Suma ubezpieczenia 10 000 zł
nr poprzedniej polisy w Allianz
Kwota raty/składki Termin zapłaty (d-m-r)
Składka 86,00 zł
118 nr polisy OP 15.12.2013 Do (d-m-r) 14.12.2014 Zniżki
Zwyżki
Zniżka pakietowa, Pakiet Komfort 10,00%
Składka ogółem 85,50 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
KOOGZ-WF07 04/13
kod ryzyka Ochrona prawna posiadaczy pojazdów Od godz. 00:00 (d-m-r) Okres ubezpieczenia
Kwota raty/składki Termin zapłaty (d-m-r)
Zniżki
Zwyżki
Składka min 50,00 zł Składka do zapłaty 86,00 zł kod serwisowy Ubezpieczenie Informacja Prawna kod ryzyka kod ryzyka Ubezpieczenie Car Assistance
Ubezpieczenie Autocasco Wariant ubezpieczenia
nr polisy Autocasco/Car Asisstance/IP
112
Wariant Car Assistance
standard
plus
0,00 708 Składka zł Termin zapłaty (d-m-r) 161 15.12.2013 Do (d-m-r) Od godz. 00:00 (d-m-r) 14.12.2014
Okres ubezpieczenia
exclusive 14.12.2013
Cesja praw z polisy na rzecz Rodzaj umowy AC nowa wznowiona nr poprzedniej polisy AC w Allianz 112 - 36334995 Allianz Szczecin Poprzedni ubezpieczyciel Miejscowość Posiadam lub posiadałem umowę AC w Allianz w okresie ostatnich 12 m-cy TAK NIE UFG Dokument oprzebiegu ubezpieczenia: Liczba szkód spowodowanychw ostatnim rocznym okresie ubezpieczenia 0 2 0 Liczba posiadanych kompletów kluczyków oryginalnych nieoryginalnych 2 Liczba posiadanych sterowników służących do uruchomienia urządzenia zabezpieczającego pojazd przed kradzieżą Radioodtwarzacz: (fabryczne) ; Głośniki: (fabryczne) ; Dodatkowe wyposażenie pojazdu (Rodzaj, Nazwa, Typ)
Rodzaj zabezpieczenia Immobilizer Autoalarm Inne
Nazwa, typ, model
Rodzaj zabezpieczenia
fabryczny fabryczny
Blokada skrzyni biegów System alarmowania i lokalizacji
37 800,00 Wartość rynkowa pojazdu brutto Wysokość VAT Odliczono pełną kwotę Zniesiono udział własny przy kradzieży Zniesiono redukcję sumy ubezpieczenia
Kalkulacja składki AC
zł
37 000,00
Suma ubezpieczenia z VAT Odliczono 60% (max.6 000zł) kwoty
TAK TAK
NIE NIE
Składka 1 203,00 zł 14.12.2013
zł
2,00 % TAK TAK TAK
Udział własny w każdej szkodzie Klauzula - Ubezpieczenie szyb Klauzula - Allianz Równa droga Klauzula - Stała wartość rynkowa
Kwota raty/składki Termin zapłaty (d-m-r)
Składka podstawowa 1 159,08 zł
Nazwa, typ,
NIE NIE NIE
Zniżki
Zwyżki
Wznowienie 4,00%
Równa droga 90,00 zł
Składka ogółem 1 202,72 zł Składka min. 579,54 zł Składka do zapłaty 1 203,00 zł OC/CA
H .3
OC
Do zapłaty
565,00
AC/CA CA
zł
Karta płatnicza Sposób Zapłaty
AC
Doubezp.
CA
zł 1 203,00 zł
0,00
zł
NNW zł 81,00
ZK zł
OP zł 86,00
Razem zł 1 935,00
zł
Gotówka - potwierdza się odbiór składki w wysokości
Pakiet Komfort
Przelew - składka zostanie przelana przez Ubezpieczającego na konto TUiR Allianz Polska S.A. Nr konta Polecenie zapłaty
Uwagi do wniosku Podstawa wyceny pojazdu Info-Ekspert: 2013-11. Kluczyki zintegrowane ze sterownikami W wyniku zapytania skierowanego do UFG otrzymano historię ubezpieczenia klienta. Wartość pojazdu została podwyższona z tytulu udokumentowanego, niższego niż normatywny, przebiegu pojazdu
KOOGZ-WF07 04/13
Wymogi posiadania zabezpieczeń antykradzieżowych. 1) pojazdy osobowe, ciężarowo – osobowe, ciężarowe o ładowności do 2 ton, campingowe,mikrobusy,motocykle,motorowery, pojazdy określone w dowodzie rejestracyjnym jako ciężarowe, ciężarowo – osobowe, specjalne które zostały wykonane przez adaptację samochodu osobowego lub terenowego, oraz pojazdy wyprodukowane w karoseriach samochodów osobowych lub terenowych jako pojazdy typu VAN, jako ciężarowe, ciężarowo – osobowe lub specjalne owartości: • do 100.000 zł. – jedno zabezpieczenie przeciwkradzieżowe (mechaniczne lub samodzielne)
Kalkulacja składki
ORYGINAŁ
• powyżej 100.000 zł - dwa różne zabezpieczenia przeciw kradzieżowe w tym co najmniej jedno samodzielne (co oznacza, że drugie zabezpiecze może być mechaniczne) 2) Samochody ciężarowe o ładowności ponad 2 tony oraz ciągniki siodłowe: • niezależnie od wartości - jedno zabezpieczenie antykradzieżowe (mechaniczne lub samodzielne)
Wniosek o zawarcie indywidualnych ubezpieczeń nr str 2 z 3
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
Wniosek o zawarcie indywidualnych ubezpieczeń nr str 3 z 3 Oświadczenie Ubezpieczającego 1. Poniższym własnoręcznym podpisem potwierdzam, że: a) wszelkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych TUiR Allianz Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego, b)* upoważniam zakład ubezpieczeń do udzielenia informacji o zakończonych umowach ubezpieczenia komunikacyjnego, a TUiR Allianz Polska S.A. do zasięgania informacji o tych umowach, c) przed zawarciem umowy otrzymałem: * ogólne warunki ubezpieczenia autocasco zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 91/2013. * ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 83/2011 z dnia 07.07.2011 r. * ogólne warunki ubezpieczenia car assistance zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 90/2013 z dnia 19.09.2013 r. * ogólne warunki ubezpieczenia Ochrony Prawnej posiadaczy pojazdów mechanicznych zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 89/2013 z dnia 19.09.2013 r. * ogólne warunki ubezpieczenia Assistance do OC zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 71/2012 z dnia 15.06.2012 r. * ogólne warunki ubezpieczenia Informacji Prawnej zatwierdzone uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 15/2009 z dnia 05.02.2009 r. zapoznałem się z ich trescią i po uzyskaniu wyjaśnień agenta wybrałem najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy.
Klauzula informacyjna: Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., (Administratora) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktówlub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. Wprzypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody w ramach klauzuli marketingowej Pani/Pana dane będą udostępniane przez Administratora następującym podmiotom: Towarzystwu Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A., Powszechnemu TowarzystwuEmerytalnemu Allianz Polska S.A. oraz funduszom przez niego zarządzanym , Towarzystwu Funduszy InwestycyjnychAllianz Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o. (adres siedziby ww. podmiotów: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), zwanym dalej „Spółkami Grupy Allianz Polska”. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo w stosunku do każdego z ww. podmiotów. W przypadku zawierania przez Panią/Pana umowy ubezpieczenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarcząwyrażona poniżej zgoda w ramach klauzuli marketingowej dotyczy ujawniania danych reprezentowanego przez Panią/Pana podmiotu i obejmuje zwolnienie z tajemnicy ubezpieczeniowej na rzecz pozostałych Spółek Grupy Allianz Polska.
* W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczającego
Nie wyrażam zgody
ORYGINAŁ
Klauzula marketingowa (TU001/v2.4): Wyrażam dobrowolną zgodę* na udostępnianiemoich danych,w tymdanych osobowych, zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych wzwiązku z zawartymi i wnioskowanymi umowami, Spółkom Grupy Allianz Polska wymienionym w klauzuli informacyjnej w celach analitycznych i marketingowych (w tym zgodę na zestawianie moich danych przez te Spółki), a także na przesyłanie przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej oraz przetwarzanie przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska moich danych osobowych w celachmarketingowych również w przypadku niezawarcia umowy lub po jej rozwiązaniu.
Pieczęć i podpis przedstawiciela TUiR Allianz Polska
KOOGZ-WF07 04/13
Pakiet Komfort
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
