Kwitariusz nr 12838750[1]

nazwa odbiorcy

TUiR Allianz Polska S.A.

nr rachunku odbiorcy c.d.

1283 8750

kwota:

218,00 nazwa zleceniodawcy:

MAREK ŁUKASZ ŁYSKAWA tytułem:

01/049/37784 RATA ZA: 100-36330480

nr rachunku odbiorcy

1 3 1 2 4 0 2 0 9 2 9 5 2 1 0 0 0 0 1 2 8 3 8 7 5 0 waluta

kwota:

P L N

218,00

nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

MAREK ŁUKASZ ŁYSKAWA nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

01/049/37784 RATA ZA: 100-36330480

odcinek dla banku wpłacajàcego / poczty

nr rachunku odbiorcy

13 1240 2092 9521 0000

Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa

DOWÓD / POKWITOWANIE DLA ODBIORCY

Skreślić niepotrzebną literę W (wpłata) lub P (przelew) Pismo odręczne: duże drukowane litery, każda w osobnej kratce.

nazwa odbiorcy cd.

TUiRR Allianz Polska S.A.

tytułem cd.

KWITARIUSZ NR 12838750

06 Opłata:

stempel dzienny Opłata:

TUiR Allianz Polska S.A. Odcinek dla Przedstawiciela Towarzystwa kwota:

piecz´ç, data i podpis(y) zleceniodawcy

TUiR Allianz Polska S.A. Dokument ten stanowi potwierdzenie otrzymania przez Przedstawiciela Towarzystwa gotówki w wysokości:

DWIEŚCIE OSIEMNAŚCIE PLN

nazwa zleceniodawcy:

nazwa zleceniodawcy:

MAREK ŁUKASZ ŁYSKAWA

MAREK ŁUKASZ ŁYSKAWA

tytułem:

tytułem:

01/049/37784 RATA ZA: 100-36330480

01/049/37784 RATA ZA: 100-36330480

miejscowość

2012-12-06 data

218,00

kwota słownie

218,00

SZCZECIN

kwota:

SZCZECIN miejscowość

nr Agenta

37784

2012-12-06 data

Przedstawiciel Towarzystwa

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).