Przewodnik po lekach i leczeniu

STWARDNIENIE ROZSIANE

Przewodnik po lekach i leczeniu

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Warszawa 2007

Autorzy: Chris H. Polman, MD, PhD Professor of Neurology Free University Medical Centre Amsterdam, e Netherlands Alan J. ompson, MD, FRCP, FRCPI Garfield Weston Professor of Clinical Neurology and Neurorehabilitation Institute of Neurology, University College London Clinical Director, National Hospital for Neurology and Neurosurgery London, England T. Jock Murray, OC, MD, FRCPC, MACP, FRCP Professor of Medicine (Neurology) Professor of Medical Humanities Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada Allen C. Bowling, MD, PhD Medical Director Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center Englewood, Colorado, USA Clinical Associate Professor of Neurology University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado, USA John H. Noseworthy, MD, FRCPC Professor and Chair Department of Neurology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota, USA Tytuł oryginału: Multiple Sclerosis e Guide to Treatment and Management. Sixth Edition Published by Demos Medical Publishing, LLC, 386 Park Avenue South, New York, New York 10016 Copyright © Multiple Sclerosis MS Society, London Copyright © for Polish edition by Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Wszystkie prawa zastrzeżone. Bez zgody wydawcy nie wolno reprodukować i przekazywać w żadnej postaci ani za pomocą jakichkolwiek środków elektronicznych i mechanicznych łącznie z fotokopiowaniem i nagrywaniem, ani za pomocą innego systemu pozyskiwania i odtwarzania informacji, żadnej części niniejszej ksiązki. Redakcja: Izabela Czarnecka Współpraca: Małgorzata Napora Tłumaczenie: Medlingua Korekta: Elżbieta Morawska Projekt graficzny i skład: rzeczyobrazkowe.pl Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego ul. Bagatela 13/43; 00-585 Warszawa ISBN 978-83-60780-21-3

Spis treści Przedmowa do wydania polskiego

5 Rozdział 1

Wprowadzenie. Nowe spojrzenie na SM

7

Rozdział 1I

Leczenie rzutów

15

Rozdział 1II

Leczenie modyfikujące przebieg choroby

25

Rozdział 1V

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

31

Rozdział V

Niekonwencjonalne metody leczenia

81

Przedmowa do wydania polskiego Z wielką przyjemnością oddaję w ręce wszystkich zainteresowanych stwardnieniem rozsianym i poszukujących informacji o stosowanych lekach, terapiach zarówno tradycyjnych, jak i niekonwencjonalnych, pierwsze w Polsce kompendium wiedzy o leczeniu w SM. Zarówno osoby nowo zdiagnozowane, jak i te o dłuższym stażu choroby czują się wobec choroby bezradne. Z jednej strony przeraża natłok informacji najróżniejszej jakości, od notatek prasowych o cudownych preparatach, leczących absolutnie wszystko, po doniesienia mniej lub bardziej wiarygodne naukowo. Z drugiej – nadal brakuje leku, który leczyłby samą chorobę. Internet, teoretycznie ułatwiający poruszanie się po gąszczu informacji, niestety sytuację jeszcze bardziej skomplikował. Po wrzuceniu w wyszukiwarkę hasła „stwardnienie rozsiane” pojawia się kilkaset stron, najróżniejszej treści. Międzynarodowa Federacja Stwardnienia Rozsianego (MFSR) już kilka lat temu postanowiła pomóc chorym, wydając aktualizowany średnio co pół roku i weryfikowany przez najtęższe naukowe umysły przewodnik po lekach i leczeniu. Jest to informator bardzo użyteczny, zawierający zarówno dane dotyczące leczenia konwencjonalnego, preparatów pozostających w fazie badań, jak i metod niekonwencjonalnych. Niniejsza książka jest przekładem szóstej edycji Multiple Sclerosis. Guide to Treatment and Management. Już dziś, oddając książkę do druku, widzimy, że będzie konieczne wydanie drugie, poprawione. Podstawa polskiego wydania, przygotowana z myślą o angielskim i amerykańskim odbiorcy, nie zawiera bowiem informacji o terapiach niekonwencjonalnych stosowanych przez polskich pacjentów. Brakuje też informacji o preparatach, które są w ostatniej fazie badań klinicznych. Postaramy się, by wszystkie te dane znalazły się w kolejnym wydaniu „Przewodnika”. Izabela Czarnecka

1

Wprowadzenie Nowe spojrzenie na

SM

Postęp w badaniach nad stwardnieniem rozsianym (sclerosis multiplex, SM) przynosi wciąż nowe, skuteczniejsze metody terapii i opieki nad osobami chorymi. Zmusza nas to do nieustannego aktualizowania przewodnika. Mamy nadzieję, że w niniejszym wydaniu znajdą Państwo wszystkie podstawowe informacje na temat SM i odpowiedzi na nurtujące Państwa pytania. Jean Martin Charcot w 1868 roku opisał cechy kliniczne oraz patologię SM. Przez następne sto lat wiedza na temat choroby opierała się na dostępnych wówczas metodach klinicznych i badaniach laboratoryjnych. Uważano, że dotyka głównie młode, dorosłe osoby i rozpoczyna się objawami neurologicznymi. Zaostrzenia mogły być liczne, co uzależnione było od rozproszonych zmian zapalnych (plaki, blaszki demielinizacyjne) w substancji białej ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Zmiany zapalne charakteryzował rozpad mieliny otaczającej włókno osiowe neuronów, lecz z zachowaniem aksonów. Po dłuższym okresie częstych rzutów i remisji następował zwykle czas wolnego postępu deficytu neurologicznego. Taki obraz potwierdzały obserwacje lekarskie u większości pacjentów. Jednakże w ciągu kilku ostatnich lat nastąpiła intensyfikacja prowadzonych badań, mających na celu lepsze zrozumienie choroby i jej mechanizmów. Zmieniło to niektóre poglądy na SM.

8

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Dziś wiadomo, że SM nie zaczyna się od tego pierwszego rzutu. Istnieją dane potwierdzające wcześniejszą aktywność choroby. Mimo że choroba dotyczy głównie osób młodych, może również pojawić się u dzieci i osób starszych. Zmiany zapalne i demielinizacyjne są obecne w istocie białej i można je stwierdzić na obrazie z badania rezonansem magnetycznym (magnetic resonance imaging, MRI). Pojawia się jednak coraz więcej dowodów na szerszy zasięg zmian, niż wskazywałyby na to rozsiane blaszki, w tym na obszarach uznanych za niezmienione. Ponadto, dane uzyskane z powtarzanych badań MRI wskazują, że choroba postępuje, nawet jeśli pacjent nie odnotowuje żadnych nowych objawów. Przez ponad sto lat obserwacji SM koncentrowano się na uszkodzeniach mieliny otaczającej włókno osiowe nerwu. Obecnie jednak zainteresowanie naukowców skupia się na wypustkach nerwów i wykazaniu, że w obrębie aksonów powszechnie zachodzą niewielkie, lecz istotne zmiany. Te właśnie owe rozsiane zmiany mogą odgrywać kluczową rolę w postępie choroby na jej późniejszym etapie. Chociaż SM uważano wcześniej za chorobę substancji białej, uzyskano dowody, wskazujące, iż zmiany mogą dotyczyć także substancji szarej. Poszerza się nasza wiedza na temat SM, przyczyn tej choroby i jej mechanizmów. Dzięki temu możemy szukać nowych sposobów leczenia i wprowadzać innowacyjne metody terapeutyczne. Niektóre badania sugerują istnienie genetycznych uwarunkowań powstania SM oraz tak zwanych czynników spustowych, to znaczy mechanizmów wyzwalających ujawnienie się choroby. Złożone zmiany w układzie odpornościowym, które powodują uszkodzenie mieliny i aksonów, są coraz lepiej zbadane. Pozwala to na rozwój metod terapeutycznych, oddziałujących na różnych etapach pracy i punktach układu odpornościowego. Od dawna wiadomo, iż występowanie SM jest uwarunkowane geograficznie. Badania epidemiologiczne mają odpowiedzieć na pytanie, dlaczego ryzyko zachorowania w niektórych populacjach jest większe niż w innych. Obserwacje choroby wskazują na różny możliwy przebieg SM. Wykorzystując te dane, badacze będą w stanie ocenić skuteczność nowych metod leczenia. Każdy znaczący postęp w medycynie następuje stopniowo, niosąc ze sobą nowe informacje i umożliwiając rozpoczęcie nowego etapu badań. Każde kolejne badania to krok w kierunku przełomowego odkrycia, na które z niecierpliwością czekają pacjenci i lekarze. Dziś takie odkrycia zdarzają się bardzo często, wydaje się więc, że perspektywy w tej dziedzinie są obiecujące.

Wprowadzenie. Nowe spojrzenie na SM

9

Lepsza diagnostyka Rozpoznanie SM zawsze było rozpoznaniem klinicznym, jednak diagnoza lekarza oparta jest na wielu badaniach i kryteriach. W potwierdzeniu klinicznego podejrzenia SM przydatne są takie badania, jak MRI, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) oraz wzrokowe potencjały wywołane (WPW). Lekarz przeprowadza wywiad dotyczący charakteru objawów neurologicznych, a następnie badanie neurologiczne, oceniające stopień zajęcia układu nerwowego. W celu weryfikacji objawów stosuje się ustalone kryteria rozpoznania klinicznego. Ponadto przeprowadzenie badań może pomóc w ostatecznym postawieniu diagnozy. Kryteria rozpoznania klinicznego i obraz MRI pozwalają rozpoznać SM z większą pewnością, co zmniejsza prawdopodobieństwo pochopnej diagnozy w przypadkach spornych, kiedy objawy przypominające SM mogą być wynikiem innych dolegliwości. Wraz z poszerzaniem się naszej wiedzy o samej chorobie oraz jej diagnozowaniu, modyfikuje się i uzupełnia kryteria rozpoznania klinicznego. Stosowane obecnie kryteria McDonalda uwzględniają obserwacje kliniczne. Wykorzystywane są również badania pomocnicze, takie jak MRI, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i wzrokowe potencjały wywołane. Badanie metodą rezonansu magnetycznego jest stosunkowo nowe, wprowadzono je w ostatnich kilkudziesięciu latach. Badanie wspomaga monitorowanie aktywności choroby, ułatwia ocenę skuteczności leków i nowych metod terapii. Dzięki coraz lepszym metodom diagnostycznym SM można obecnie rozpoznać w przypadkach, które dotąd pozostały niezdiagnozowane lub w których chory czekał na diagnozę wiele lat.

Terapia ukierunkowana Ponieważ badania dostarczają danych na temat złożonych zjawisk odgrywających ważną rolę w przebiegu SM, obecne propozycje terapeutyczne są bardziej ukierunkowane na mechanizmy, które wydają się istotne w rozwoju choroby. Pierwsi badacze SM zaobserwowali, że zmiany zapalne prowadzą do powstawania plak (blaszek) demielinizacyjnych. Po odkryciu kortykosteroidów ich wysoką aktywność przeciwzapalną wykorzystywano w leczeniu ostrych rzutów SM. Obecnie wiadomo, że stosowanie steroidów w dużych dawkach, zwykle dożylnie, ogranicza odczyn zapalny i skraca czas trwania rzutu, ale efekt jest krótkotrwały. Już dawno było wiadomo, że aby ograniczyć proces zapalny, potrzeba czegoś

10

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

więcej niż tylko leku. Kiedy okazało się, że wystąpienie demielinizacji związane jest z reakcją immunologiczną, prowadzono próby z wykorzystaniem różnych czynników pobudzających lub hamujących czynności układu odpornościowego. Jednak również te działania przynosiły ograniczony efekt, za to wiele niepożądanych skutków ubocznych. Z czasem poszerzała się wiedza o skomplikowanych reakcjach immunologicznych, stąd też dziś testuje się preparaty, działające na różnych etapach pracy układu odpornościowego. To, co dotąd powiedzieliśmy, wyjaśnia, dlaczego nie ma leku „leczącego” chorobę i dlaczego nadal konieczne są liczne badania. Jest możliwe, choć mało prawdopodobne, że skuteczna terapia stanie się dostępna, zanim w pełni zrozumiemy mechanizm choroby, badając cudowny sposób reakcji układu nerwowego, jego odpowiedź, zdrowienie i nieuleganie chorobie. Pacjenci, lekarze i liczni specjaliści wiążą nadzieje z pracą naukowców i licznymi programami badawczymi. Dzieje się tak, gdyż nigdy dotąd osób, zajmujących się schorzeniami typu SM, nie było tak wiele i nigdy nie byli to tak znakomici specjaliści. Nadzieję budzi też ich stale rosnąca liczba. Od lat siedemdziesiątych dwudziestego wieku neurolodzy potrafią modyfikować przebieg ostrego rzutu choroby, poszukują jednak sposobu, który wpłynąłby na ostateczny wynik leczenia SM. W ciągu ostatnich dwudziestu lat przetestowano wiele preparatów i po raz pierwszy przedstawiono przekonujące dowody ich wpływu na liczbę i charakter rzutów oraz spadek aktywności choroby obserwowany w obrazie MRI. Chcielibyśmy wierzyć, że podobne ograniczenie zapalnej aktywności choroby zmniejszy ostatecznie tempo jej postępowania. Potrzebne są jednak długoterminowe obserwacje, które jednoznacznie wskażą najskuteczniejsze rozwiązania w leczeniu choroby. Kolejnym ważnym odkryciem było wskazanie co najmniej czterech typów reakcji w obszarze zniszczenia mieliny i aksonu. Umożliwiło ono prowadzenie terapii, działającej na różne miejsca w zależności od typu uszkodzenia o charakterze neurologicznym. Wymaga to jednak opracowania praktycznych metod rozróżnienia typów przebiegu choroby, zwłaszcza w okresie początkowym. To duże wyzwanie, ale istnieje nadzieja, że wyniki ponad stu prób klinicznych, prowadzonych w ramach badań nad ponad trzydziestoma różnymi preparatami i czternastu badań nad terapią skojarzoną przyczynią się do poprawy życia wielu chorych na SM.

Wprowadzenie. Nowe spojrzenie na SM

11

Dowody skuteczności terapii Przez wieki leczenie SM opierało się na metodzie prób i błędów, a stosowane procedury zależały od poziomu wiedzy o chorobie. Gwarancją skuteczności leczenia było doświadczenie lekarza prowadzącego. Teorie mogą jednak okazać się błędne, a doświadczenie zawodne. To, że jakiś preparat stosowany był przez wiele lat, a nawet wieków, nie świadczy o jego skuteczności. Najlepszym przykładem może służyć upuszczanie krwi, które przez wieki było podstawowym sposobem leczenia większości poważnych chorób. Dziś wiadomo, że procedura ta jest wręcz szkodliwa dla zdrowia pacjenta. Przekonanie o skuteczności jakiegoś preparatu w leczeniu SM musi być poparte dowodami, a te mogą mieć różną siłę. Stwierdzenie sąsiadki, że dany lek jej pomógł, lub historia kogoś, u kogo terapia przyniosła świetne efekty (case study, opis przypadku) przedstawiają niewielką wartość. To tak, jak z opiniami na temat tuczących produktów – większość z nas wymieni te same, co nie przesądza ostatecznie o tym, kto od czego utyje, ponieważ każdy z nas zareaguje na nie inaczej. Wiarygodnych dowodów może dostarczyć uważne monitorowanie grupy pacjentów w otwartej próbie klinicznej. Jednak, jeśli zarówno pacjent, jak i lekarz zna przebieg terapii, wyniki mogą ulec zniekształceniu przez nastawienie pacjenta oraz efekt placebo. Ponadto, w otwartych badaniach pacjenta można wyłączyć z badania, jeśli nie widzi on poprawy lub czuje się źle. Lekarz, wybierając pacjentów, u których terapia przynosi efekty, zakłada więc, że większość leczonych pozytywnie reaguje na lek. Wybór sposobu leczenia pacjentów na początku i ocena terapii później, czyli badanie prospektywne, jest wiarygodniejszą metodą stwierdzenia jego skuteczności niż badanie retrospektywne, oceniające skuteczność leczenia z perspektywy czasu. W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat osiągnięto znaczny postęp w rozwoju naukowych metod oceny wskaźnika stosunku korzyści do ryzyka dla danej terapii. Najistotniejszy jest rozwój randomizowanego badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną przyjmującą placebo. Badania randomizowane prowadzi się zwykle w przypadku nowo wprowadzanych leków oraz w celu oceny procedur chirurgicznych i innych metod postępowania. Badanie staje się bardziej wiarygodne, jeśli grupie badanych, stosujących proponowane leczenie, towarzyszy grupa kontrolna, przyjmująca placebo. Badani w obu grupach powinni mieć możliwie dużo wspólnych cech (ten sam wiek, płeć, czas trwania, typ i zaawansowanie choroby oraz inne, które mają znaczenie). Po-

12

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

nadto, ani terapeuta, ani pacjent, nie wie, kto otrzymuje lek, kto zaś placebo. Jedynie nadzorująca komisja bezpieczeństwa ma dostęp do informacji o tym, co otrzymują poszczególni uczestnicy badania. Właściwie każdą terapię można tak przedstawić, że będzie się wydawała korzystna dla pacjentów z SM. Należy jednak zachować ostrożność i pamiętać, że nie zawsze, to, co wydaje się dobre, może pomóc, a czasem może wręcz zaszkodzić. Niektóre preparaty wydają się nam skuteczne, dlatego że bardzo chcemy, by tak było, i każdą poprawę interpretujemy jako skutek terapii. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że bez względu na to, jak bardzo staramy się być obiektywni, nastawienie i nadzieje wpływają na nasze postrzeganie. Badania kliniczne są zaplanowane tak, by zminimalizować błąd nastawienia. Obserwowany podczas stosowania terapii korzystny efekt może być związany z efektem placebo, który, jak wykazano, odgrywa dużą rolę w leczeniu SM. Obecnie interesujące i złożone zjawisko efektu placebo jest lepiej rozpoznane, a próby kliniczne pozwalają na ocenę działania badanego leku w porównaniu z efektem, który może być związany z placebo. W badaniach klinicznych wykorzystano również metody statystyczne, wskazujące, jak wielu pacjentów i na jak długo powinno się włączyć do badania w porównywalnych grupach, by otrzymać oczekiwany wynik, jeśli taki jest przewidywany. Proces randomizacji pacjentów gwarantuje, że grupy przyjmujących lek i przyjmujących placebo są porównywalne pod względem określonych cech. W ostatnich latach metoda zwana metaanalizą dostarcza jeszcze więcej dowodów na rzecz skuteczności leczenia. Bierze się w niej pod uwagę wszystkie poprawnie skonstruowane badania, które spełniają określone kryteria, i poddaje się analizie ich wyniki, by uzyskać wnioski dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności terapii.

Medycyna alternatywna Ze względu na fakt, że metody medycyny alternatywnej stosowane są powszechnie wśród pacjentów cierpiących na większość poważnych czy przewlekłych chorób, poświęcono im w tym wydaniu obszerny rozdział. W wielu badaniach wykazano, że trzech na czterech pacjentów z SM stosuje jedną bądź więcej metod medycyny alternatywnej i często poszukuje pomocy u zajmujących się nią terapeutów, stosując jednocześnie leczenie konwencjonalne zalecone przez lekarza.

Wprowadzenie. Nowe spojrzenie na SM

13

Dr Marcia Angell i dr Jerome Kassirer, dawni redaktorzy naczelni „New England Journal of Medicine”, twierdzą, że nie istnieją dwie formy medycyny: tradycyjna i alternatywna. „Istnieje jedynie medycyna, która została zweryfikowana w toku badań, i ta, która nie opiera się na wiedzy naukowej, medycyna, która jest skuteczna, i ta, która może być efektywna, ale nie ma na to dowodów”. Naukowcy dowodzą, że medycyna alternatywna nie narzuca żadnych reguł postępowania. Jeśli jednak określony preparat przeszedł wszystkie niezbędne badania i wykazano jego skuteczność i bezpieczeństwo, to nie jest ważne, czy wykorzystuje się go w medycynie tradycyjnej czy alternatywnej. Wiara w metody alternatywne bywa niezachwiana, nawet jeśli nie ma potwierdzenia ich skuteczności i bezpieczeństwa stosowania. Autorzy dodają: „Stwierdzenia, spekulacje czy referencje nie zastępują w żaden sposób dowodu” i podsumowują: „Terapie alternatywne powinny zostać poddane badaniom naukowym, nie mniej rygorystycznym niż te stosowane wobec tradycyjnych metod leczenia”.

Pozyskiwanie aktualnych informacji o SM Wspaniale jest żyć w „dobie informacji”, jednak dostępność różnych źródeł wiedzy wywołuje informacyjny chaos, a często prowadzi do dezinformacji. Niniejsza książka jest wiarygodnym źródłem wiedzy. Zawiera nowe informacje, zwłaszcza te dotyczące leczenia i postępowania w rzutach i objawach SM oraz współistniejących chorób. Ponieważ wiele osób szuka informacji w Internecie, wydanie to, którego edycja sponsorowana jest przez Międzynarodową Federację SM, będzie również dostępne on-line (www.msif.org). W ten sposób autorzy mają możliwość uaktualniania tekstu, jeśli pojawią się nowe, ważne informacje. Kolejnym cennym źródłem wartościowych, wiarygodnych i aktualnych informacji na temat SM są broszury drukowane i zamieszczane na stronach internetowych przez krajowe towarzystwa SM. Dane na temat prowadzonych badań nad tradycyjnymi i alternatywnymi metodami leczenia są zbierane i oceniane w Rejestrze Badań z Grupą Kontrolną Cochrane (Cochrane Controlled Trials Register), który obejmuje tysiące randomizowanych badań z grupą kontrolną, będących podstawą setek metaanaliz. Powyższe informacje dostępne są na stronie internetowej Cochrane Library (http://hiru.mcmaster.ca/COCHRANE.default.htm). Dostęp do tych danych jest możliwy również ze strony Agencji Oceny Technologii Medycznych (www.aotm.gov.pl897).

14

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Ogólne zalecenia zdrowotne i działania profilaktyczne Choć w pracy opisano różne metody leczenia, stosowane w SM, należy zdawać sobie sprawę, że leki oraz procedury są tylko jednym z aspektów skutecznego leczenia i postępowania z pacjentami z SM. Istnieje wiele sposobów, dzięki którym osoba chora na SM może pozostać w możliwie najlepszej kondycji, dawać sobie radę w życiu codziennym i stawiać czoło wyzwaniom, jakie przynosi choroba. I dlatego ważne są również: Zdobywanie wiedzy o chorobie, ponieważ dzięki niej można lepiej radzić sobie z pojawiającymi się problemami i wyzwaniami. Budowanie grupy wsparcia w rodzinie, wśród przyjaciół i w społeczności lokalnej. Nawiązanie dobrego kontaktu z lekarzem i innymi osobami z personelu medycznego. Udział w życiu codziennym rodziny i podejmowanie się wypełniania tylu obowiązków, na ile pozwala choroba. Traktowanie „działań rehabilitacyjnych” jako sposobu na zachowanie aktywności fizycznej, pomimo objawów choroby i ograniczeń. Odpowiednie korzystanie z różnych sposobów radzenia sobie z ograniczeniami. Ćwiczenia fizyczne. Przestrzeganie zdrowej diety. Kontrolowanie masy ciała. Pielęgnowanie w sobie pozytywnego nastawienia; skupienie się raczej na zdrowiu niż chorobie. Przestrzeganie zdrowego trybu życia i profilaktyka: kontrolowanie ciśnienia tętniczego krwi, samobadanie piersi, systematyczne wykonywanie badania cytologicznego, badanie gruczołu krokowego, stężenia cukru we krwi, stężenia cholesterolu i lipidów we krwi oraz inne, ważne nie tylko dla chorych na SM. Stwardnienie rozsiane dotyka ciało, lecz wewnętrzna energia życiowa pozwoli wszystkim dotkniętym chorobą zachować siłę ducha i zadbać o jakość życia.

2

Leczenie

rzutów

Informacje wstępne Co najmniej 80 do 85 procent chorych ze stwardnieniem rozsianym przechodzi okresy nasilenia objawów (określane także jako zaostrzenie, rzut, atak lub nawrót). Najczęściej rzut definiowany jest jako pojawienie się ostrych zaburzeń neurologicznych trwających co najmniej 24 godziny, bez towarzyszącej im gorączki czy infekcji. Podczas rzutu może wystąpić wiele objawów. Wykonane w tym czasie obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) często pokazuje nowe aktywne ogniska demielinizacyjne w mózgu lub uaktywnienie czy rozszerzanie się starych. Zmiany te są lepiej widoczne na obrazie z rezonansu magnetycznego wykonanego z podaniem kontrastu (gadolinum). Jak wynika z badań rzuty powstają na skutek ogniskowych stanów zapalnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Niewiele jednak wiadomo o czynnikach je wywołujących oraz procesach decydujących o powrocie do zdrowia. Z pewnością istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się rzutu w pierwszych 4 tygodniach po przebytej infekcji ogólnoustrojowej, częściej też w przypadku takich rzutów dochodzi do dłuższego utrzymywania się objawów. Wydaje się również, że istnieje silna zależność między pojawieniem się rzutu i przedłużającym się stre-

16

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

sem. Do tej pory nie udało się jednak zidentyfikować konkretnych czynników stresogennych, zwiększających ryzyko zaostrzenia choroby. Sytuacją sprzyjającą pojawieniu się rzutu jest też połóg (okres tuż po porodzie). W prowadzonych ostatnio badaniach nad nawrotami w SM stwierdzono, że u około jednej trzeciej osób, które w badaniach klinicznych przyjmowały placebo, po 2 miesiącach od wystąpienia rzutu obserwuje się trwałe zmiany demielinizacyjne. Chociaż większość rzutów ustępuje samoistnie, wielu klinicystów zaleca leczenie nawrotów, które w istotny sposób wpływają na funkcjonowanie organizmu pacjenta. Od wielu lat kortykosteroidy są podstawą leczenia ostrych rzutów SM. Wykazują działanie immunomodulujące i przeciwzapalne, przywracając integralność bariery krew–mózg, zmniejszając obrzęk i prawdopodobnie ułatwiając remielinizację oraz poprawiając przewodzenie aksonalne. Wykazano, że leczenie kortykosteroidami skraca czas trwania i uciążliwość rzutu oraz przyspiesza powrót do zdrowia. Nie istnieją jednak niezbite dowody na to, że kortykosteroidy poprawiają ogólny stan pacjenta czy długoterminowo zmieniają przebieg choroby. Hormon adrenokortykotropowy (kortykotropina, adrenocorticotropic hormone, ACTH) był pierwszym środkiem, który okazał się skuteczny w leczeniu ostrych rzutów. Jednak krótkotrwałe leczenie dużymi dawkami metyloprednizolonu podawanymi dożylnie (w dawce 500–1000 mg na dobę, przez 3–5 dni) w zasadzie wyparło ACTH ze względu na wygodę stosowania, skuteczność, mniejszą liczbę działań niepożądanych i być może szybsze działanie. W ocenie skuteczności leczenia rzutów posłużono się badaniem przypadków zapalenia nerwu wzrokowego ze względu na możliwość zastosowania bardzo czułych metod pomiarowych (na przykład pola widzenia, wrażliwości na kontrast, widzenia barwnego, ostrości wzroku). Wnioski z badania były przez wielu neurologów przenoszone na wszystkie rzuty SM. W opisywanym badaniu 457 pacjentów z ostrym zapaleniem nerwu wzrokowego przydzielono losowo do trzech grup, otrzymujących: a) 1000 mg metyloprednizolonu (Solu-medrol) dożylnie przez 3 dni, a następnie doustnie prednizon w dawce 1 mg na kilogram na dobę przez 11 dni; b) prednizon doustnie w dawce 1 mg na kilogram na dobę przez 14 dni lub c) placebo doustnie. Poprawa widzenia nastąpiła o wiele szybciej w grupie leczonej dożylnie Solu-medrolem, z najlepszymi wynikami u pacjentów z ostrością wzroku 20/40 lub słabszą

Leczenie rzutów

17

w chwili rozpoczęcia badania. Po 6 miesiącach nie było znaczącej różnicy w ostrości wzroku pomiędzy grupą leczoną Solu-medrolem, a grupą przyjmującą placebo. Doustne leczenie prednizonem nie wykazało lepszego działania niż placebo. Nieoczekiwanie okazało się, że 6 do 24 miesięcy po leczeniu ryzyko ponownego zapalenia nerwu wzrokowego w którymkolwiek oku było większe u pacjentów leczonych prednizonem doustnie, zaś leczenie metyloprednizolem dożylnie zmniejszało ryzyko nowego ataku prowadzącego do rozpoznania SM o około 50 procent. Efekt był najbardziej spektakularny u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia nawrotu, to jest tych, u których na początku badania obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego ujawniło wieloogniskowe zmiany w mózgu. Interpretując te wyniki, należy pamiętać, że celem badania nie była ocena wpływu leczenia glukokortykosteroidami na wystąpienie nawrotów oraz że grupa otrzymująca Solu-medrol nie była próbą ślepą i że nie było grupy kontrolnej otrzymującej placebo. Po 3 latach różnice pomiędzy grupami nie były już duże, co wskazuje, że metyloprednizolon dożylnie w najlepszym wypadku opóźnia, ale nie zatrzymuje rozwoju SM. Badania metodą rezonansu magnetycznego przeprowadzone po leczeniu potwierdziły skuteczność działania steroidów w zmniejszaniu uszkodzeń demielinizacyjnych. Jednak efekt ten jest krótkotrwały, nowe zmiany bowiem mogą się pojawić już w ciągu tygodnia po leczeniu. Mimo że kortykosteroidy są szeroko stosowane w leczeniu rzutów, nie wypracowano optymalnego sposobu ich wykorzystania w terapii. Spory dotyczą przede wszystkim skuteczności steroidu zależnie od jego rodzaju (na przykład ACTH domięśniowo w porównaniu ze steroidami stosowanymi dożylnie i doustnie), optymalnej dawki dla każdego sposobu podania oraz tego, czy po leczeniu krótką serią podaną dożylnie należy podać kortykosteroidy doustnie w malejących dawkach. Niektórzy klinicyści w przypadku nawrotów stosują doustne leczenie kortykosteroidami zamiast dożylnego podawania metyloprednizolonu, kierując się przede wszystkim łatwością i mniejszymi kosztami podania. Dane potwierdzające jednakową skuteczność takiego leczenia w ostrych nawrotach nie są jednak przekonujące. Warto też zauważyć, że w różnych badaniach przeprowadzonych na małej liczbie osób, steroidy stosowane doustnie podawano w bardzo różnych dawkach. Badania nie wykazały też korzystnego działania w leczeniu rzutów innych leków przeciwzapalnych, tak zwanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym kwasu acetylosalicylowego, indometacyny, ibuprofenu i naproksenu.

Leczenie rzutów

23

LITERATURA Barnes D., Hughes R.A.C., Morris R.W. i in. Randomized trial of oral and intravenous methylprednisolone in acute relapses of multiple sclerosis. Lancet 1997, 349: 902-906. Beck R.W., Cleary P.A., Anderson M.M. i in. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. e Optic Neuritis Study Group, e New England Journal of Medicine 1992, 326: 581-588. Beck R.W., Cleary P.A., Trobe J.D. i in. e effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent development of multiple sclerosis. e Optic Neuritis Study Group, e New England Journal of Medicine 1993, 329: 1764-1769. Buljevac D., Flach H.Z., Hop W.C.J. i in. Prospective study on the relationship between infections and multiple sclerosis exacerbations, Brain 2002, 125: 952960. Confavreux C., Hutchinson M., Hours M.M. i in. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis, e New England Journal of Medicine 1998, 339: 285-291. Keegan M., Pineda A.A., McClelland R.L. i in Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response, Neurology 2002, 58: 143-146. Lublin F.D., Baier M., Cutter G. Effect of relapses on development of residual deficit in multiple sclerosis, Neurolog 2003, 61: 1528-32. Milligan N.G., Newcombe R., Compston D.A.S. A double-blind controlled trial of high dose methylprednisolone in patients with multiple sclerosis. 1. Clinical effects, Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1986, 50: 511-516. Mohr D.C., Hart S.L., Julian L. i in. Association between stressful life events and exacerbation in multiple sclerosis: a meta-analysis, British Medical Journal 2004, 328: 731-735. Sellebjerg F., Frederiksen J.L., Nielsen P.M., Olesen J. Double-blind, randomized, placebo-controlled study of oral, high-dose methylprednisolone in attacks of MS, Neurology 1998, 51: 529-534 ompson A.J., Kennard C., Swash M. i in. Relative efficacy of intravenous methylprednisolone and ACTH in the treatment of acute relapse in MS, Neurology 1989, 39: 969-971 Visser L.H., Beekman R., Tijssen C.C. i in. A randomized, double-blind, pla-

24

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

cebo-controlled pilot study of IV immune globulins in combination with IV methylprednisolone in the treatment of relapses in patients with MS, Multiple Sclerosis 2004, 10: 89-91. Weinshenker B.G., O’Brien P.C., Petterson T.M. i in. A randomized trial of plasma exchange in acute central nervous system inflammatory demyelinating disease, Annals of Neurology 1999, 46: 878-886.

3

Leczenie modyfikujące przebieg

choroby

Celem leczenia pacjentów z SM jest zapobieganie nawrotom i powolnemu postępowi choroby. Z powodu dużej zmienności i nieprzewidywalnego przebiegu choroby oraz trudności w precyzyjnych pomiarach ubytków neurologicznych dokumentacja dotycząca postępów w leczeniu SM opiera się na dużych, randomizowanych badaniach klinicznych z grupą kontrolną. Początkowo stosowano leki immunosupresyjne o działaniu tłumiącym określone czynności układu odpornościowego. Jednak nie zostały one nigdy szeroko zaakceptowane, co wynikało z ich małej skuteczności i dużej toksyczności, zwłaszcza przy długotrwałym podawania. Najczęstszym powikłaniem była supresja szpiku kostnego. Dopiero niedawno przeprowadzono duże, randomizowane badania z grupą kontrolną z zastosowaniem leku, który powinien być postrzegany raczej jak czynnik immunomodulujący niż immunosupresyjny. Badania te doprowadziły do zatwierdzenia serii preparatów modyfikujących przebieg choroby (Avonex®, Betaferon®, Copaxone® i Rebif ®, mitoksantron – Novantron® i Tysabri®). Pomimo że – jak wynika z badań – leki te hamują postęp niepełnosprawności na tle neurologicznym, nie potwierdzono jednak, by którykolwiek doprowadził do

26

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

wystąpienia trwałej remisji, całkowitego zahamowania postępu lub zdecydowanego złagodzenia przebiegu choroby. Dlatego podejmując decyzję o rozpoczęciu leczenia, należy wziąć pod uwagę indywidualny przebieg choroby u danego pacjenta. Pacjenci (i często członkowie rodziny) powinni uczestniczyć w podejmowaniu każdej decyzji dotyczącej leczenia. Pomiędzy pacjentami występują znaczne różnice indywidualne. Nawet w przypadku takiego samego scenariusza klinicznego, po dokładnym przedstawieniu aktualnej wiedzy na temat wartości zatwierdzonych leków, niektórzy pacjenci będą odkładać leczenie, podczas gdy inni wybiorą rozpoczęcie leczenia natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Z jednej strony tylko od 10 do 20 procent pacjentów cierpi na stosunkowo łagodną postać choroby, tak więc nie każdy pacjent wymaga leczenia modyfikującego przebieg choroby. Z drugiej strony natomiast, leczenia nie można odkładać do czasu pojawienia się trwałych ubytków neurologicznych, jako że żaden z dostępnych środków nie jest w stanie przywrócić stanu sprzed choroby. Podjęcie leczenia modyfikującego należy rozważać na wczesnym jej etapie u pacjentów z niepomyślnymi rokowaniami. Problem w tym, że podczas początkowej oceny nie można niezawodnie przewidzieć ani częstości rzutów, ani charakteru postępu choroby. Długa obserwacja pacjentów z pojedynczymi objawami wskazuje wprawdzie, że prawdopodobieństwo wystąpienia drugiego rzutu i postępu choroby jest większe zarówno w przypadku występowania pewnych cech klinicznych (postępujący przebieg choroby, zaburzenia obejmujące zwieracze lub od początku motoryczne, płeć męska, duża częstotliwość ataków w pierwszych latach choroby), jak i uszkodzeń mózgu widocznych w badaniu metodą MRI, jednak podanie dokładnej prognozy dla danej osoby jest nadal niemożliwe, ponieważ wartość prognostyczna tych czynników jest niewielka. Przed rozpoczęciem długofalowego leczenia niezwykle ważne jest postawienie sobie realnych celów i uwzględnienie zarówno stopnia skuteczności leku, jak i jego działań niepożądanych. Wiadomo, że zbyt optymistyczne oczekiwania mogą skomplikować leczenie. Pacjenci, którzy to rozumieją, lepiej współpracują w czasie terapii.

Od lepszego zrozumienia do lepszego leczenia Choć przyczyna SM wciąż pozostaje nieznana, powszechnie uważa się, że u osób o pewnych predyspozycjach genetycznych czynniki środowiskowe (być może zakażenia wirusowe) uaktywniają procesy na poziomie immunologicznym. Na

Leczenie modyfikujące przebieg choroby

27

czynniki genetyczne, odpowiedzialne za skłonności do zapadnięcia na SM, składa się zapewne wzajemnie oddziaływanie licznych genów. Ponieważ aktualna wiedza przemawiają za tym, że SM jest chorobą immunologiczną, należy krótko wspomnieć o działaniu i roli układu odpornościowego. Do podstawowych zadań układu odpornościowego należy ujawnianie i niszczenie obcych czynników inwazyjnych, takich jak bakterie, wirusy i inne czynniki obce (antygeny). Prawidłowo pracujący układ odpornościowy rozpoznaje wśród intruzów czynniki „własne”, bezpieczne, nie niszcząc ich. Choroba „autoimmunologiczna” występuje wówczas, gdy układ przestaje rozpoznawać to, co „własne”, i atakuje, uznając za obce. W przypadku SM istnieją niezbite dowody na to, że źle skierowanemu atakowi podlega mielina, otaczająca większość neuronów. Prawie 60 lat temu wykazano, że wstrzyknięcia ekstraktów z tkanki mózgowej mogą u niektórych zwierząt wywołać zapalną chorobę ośrodkowego układu nerwowego zwaną doświadczalnym alergicznym zapaleniem mózgu (experimental allergic encephalomyelitis, EAE). Choroba przypomina schorzenie występujące u niektórych ludzi poddanych szczepieniom starymi preparatami przeciw wściekliźnie, zawierającymi fragmenty mieliny. Z kolei poszczepienne zapalenie mózgu było podobne pod względem patologicznym do występujących sporadycznie form pozakaźnego zapalenia mózgu, które rozwijało się u nielicznej grupy dzieci po naturalnym przebyciu odry, różyczki, ospy wietrznej i sporadycznie innych chorób wirusowych. Pozakaźne zapalenie mózgu nie jest chorobą nawracającą, występuje tylko raz. Później wykazano, że przewlekła, nawracająca postać EAE może się pojawić u niektórych genetycznie predysponowanych do niej zwierząt. U zwierząt tych nie występowały już ataki porażenia, lecz, po tygodniach lub miesiącach, objawy przypominające SM. Co więcej, zmiany patologiczne w ośrodkowym układzie nerwowym tych zwierząt są bardzo podobne do obserwowanych w SM. Jednakże występują istotne różnice pomiędzy SM a przewlekłym EAE. W EAE bezspornym antygenem jest mielina lub jej składnik, w SM antygen wciąż pozostaje nieznany. Kolejna istotna różnica to fakt, że EAE można łatwo zahamować lub przytłumić za pomocą leków, które wydają się mieć mały wpływ na SM. Potwierdzenia wymagają badania obecności przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom mieliny przy objawach klinicznych (na przykład ustalenia „zespołu izolowanego klinicznie”), które zwiększają prawdopodobieństwo wczesnej konwersji do jawnego klinicznie SM.

28

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Układ odpornościowy jest systemem złożonym. Jego podstawowe jednostki to dwa rodzaje leukocytów umiejscowione w grasicy, śledzionie i węzłach chłonnych. Krwinki te docierają do wszystkich części ciała z krwią i limfą. Większe komórki to makrofagi (gr. żarłoczne). Ich podstawowe funkcje to pochłanianie i usuwanie resztek. Wydzielają one substancje chemiczne znane proteazami, które są zdolne do niszczenia mieliny i prostaglandyny, oraz wolne rodniki tlenowe, które z kolei mają duży wpływ na stan zapalny i działanie układu odpornościowego. Mniejsze komórki to limfocyty, występujące w wielu odmianach. Limfocyty B są wytwarzane w szpiku kostnym i stają się komórkami produkującymi przeciwciała. Znacznie liczniejsze limfocyty T są wytwarzane głównie w grasicy. Ulegają aktywacji po kontakcie z antygenem, wobec którego są reaktywne. Komórka staje się bardziej aktywna metabolicznie, powiększa się i wydziela grupę substancji chemicznych zwanych cytokinami. Mają one między innymi pobudzać populację limfocytów do wzrostu, aktywować makrofagi, zwiększać przepływ krwi i obrzęk tkanek oraz przyciągać inne rodzaje leukocytów do danego obszaru. Jedną z takich cytokin jest interferon gamma, wydzielany przez aktywowane komórki T. Substancja ta ułatwia rozpoznanie antygenu, a w leczeniu SM była stosowana przy częstych rzutach. Najnowsze badania pozwoliły wyodrębnić cytokiny prozapalne, takie jak czynnik martwicy guzów (tumor necrosis factor, TNF-alpha) i interferon gamma (interferon gamma, IFN-gamma), który może być odpowiedzialny za niszczenie tkanek w SM, oraz cytokiny przeciwzapalne, takie jak interleukina-4 (interleukin-4, IL-4), interleukina-10 (IL-10) i transformujący czynnik wzrostowy beta (transforming growth factor beta, TGF-beta), które tłumią lub hamują rozwój choroby. W SM duża liczba limfocytów B znajduje się w środku i w otoczeniu płytek demielinizacyjnych, stosunkowo rzadko natomiast występują one w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). Są one miejscowym źródłem wytwarzania immunoglobulin. Immunoglobuliny są przeciwciałami, ale w przypadku SM nieznany jest antygen docelowy, a jego poszukiwanie w toku badań przeciwciał było do tej pory w dużej mierze nieskuteczne. Z badań neuropatologicznych nad zmianami w SM wynika, że aktywny proces demielinizacji następuje na poziomie komórek zapalnych i cytokin. Tradycyjnie, stan zapalny i demielinizacja są uznawane za znak rozpoznawczy SM (określanego często jako choroba zapalno-demielinizacyjna). Jednakże, w niedawno przeprowadzonych badaniach potwierdzono znaczenie uszkodzeń samych komórek nerwowych („uszkodzenie aksonalne”) jako głównego czynnika związanego ze stałymi ubytkami klinicznymi.

Leczenie modyfikujące przebieg choroby

29

Podejście terapeutyczne ma na celu wykorzystanie posiadanej szerszej wiedzy na temat układu odpornościowego, na przykład poprzez podawanie przeciwzapalnych cytokin pacjentowi z SM lub wdrożenie strategii hamujących rozwój cytokin prozapalnych. Jednakże złożona struktura układu odpornościowego z licznymi wzajemnie na siebie oddziałującymi czynnikami i mechanizmami, które mogą zmieniać się na różnych etapach choroby, ogranicza możliwość przewidywania wyniku ingerencji w działanie układu odpornościowego. Dodatkowa trudność to ujawniająca się patologiczna różnorodność SM, która może obejmować bardzo zaawansowane zmiany komórkowe i procesy demielinizacyjne wraz z towarzyszącymi im (choć czasem nieistotnymi) zmianami komórkowymi aż do pierwotnej patologii oligodendrogleju. Nasze ograniczone rozumienie patogenezy choroby, ogólne i u poszczególnych pacjentów, oraz postępy w leczeniu SM opierają się na badaniach klinicznych. Ze względu na zmienność i nieprzewidywalny przebieg choroby oraz trudności w precyzyjnym pomiarze schorzeń na tle neurologicznym, badania te wymagają udziału dużej grupy pacjentów i długiego czasu obserwacji.

4

Leczenie objawowe,

neurorehabilitacja i opieka Stwardnienie rozsiane dotyka wielu obszarów ośrodkowego układu nerwowego i dlatego powoduje zróżnicowany zakres objawów, od utraty wzroku do bólu, zmęczenia i niedowładu kończyn dolnych. W początkowej fazie choroby objawy występują pojedynczo i są związane z jednym ogniskiem zapalnym, choć zajętych może być wiele obszarów (np. nerw wzrokowy, rdzeń kręgowy). Objawy są zwykle przejściowe, ale nawet w tych początkowych stadiach mogą nie ustępować całkowicie, pozostawiając resztkowe zaburzenia, które mają charakter stały lub pojawiają się po ćwiczeniach (np. zjawisko Uhthoffe’a). U niektórych osób pierwszy objaw, którym zwykle jest niewielki spastyczny niedowład kończyn dolnych (spastyczność i osłabienie, które prowadzi do trudności w chodzeniu), stopniowo narasta bez jakiejkolwiek remisji (stwardnienie rozsiane pierwotnie postępujące). Z czasem u większości pacjentów pojawia się coraz więcej objawów, wiele z nich powoli narasta i prowadzi do postępującej i zaawansowanej niepełnosprawności. Stanowi to szczególny problem podczas leczenia, gdyż objawy nakładają się na siebie i leczenie jednego, izolowanego objawu nie jest zwykle właściwym rozwiązaniem. Na przykład prowadzenie czystego, okresowego, samodzielnego cewnikowania do kontrolowania wypełnienia pęcherza wymaga rozważenia, czy pozwalają na to zdolności poznawcze pacjenta, sprawność kończyny górnej i ruchomość kończyn dolnych (związana ze spastycznością itp.). Należy rów-

32

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

nież zdać sobie sprawę, że leczenie jednego objawu może nasilić inny, jak ma to miejsce w przypadku leków obniżających napięcie mięśni lub leków przeciwdepresyjnych u osób cierpiących z powodu ciężkiego zespołu przemęczenia. Jest to, przynajmniej w pewnym stopniu, racjonalna przesłanka, wskazująca na potrzebę wielodyscyplinarnej rehabilitacji zorientowanej na cel. W tym rozdziale omówiono leczenie poszczególnych objawów, a także rehabilitację i prowadzenie opieki. W przeciwieństwie do poprzednich części, w których przytaczano dane z randomizowanych badań z grupą kontrolną, w przypadku leczenia objawowego i rehabilitacji takich danych jest niewiele. Te, które przeprowadzono, są raczej wycinkowe i nie odpowiadają na interesujące nas tu pytania. Aby uzupełnić tę lukę, wdrożono dwie ważne inicjatywy: utworzenie Rady ds. Zaleceń Klinicznych w Leczeniu Stwardnienia Rozsianego (Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines, MSCCPG) (rozwiązana) i powołanie Grupy Roboczej Cochrane ds. Stwardnienia Rozsianego (Cochrane Collaboration for Multiple Sclerosis). Grupa Robocza Cochrane ds. Stwardnienia Rozsianego była formą współpracy wielu kluczowych organizacji, zajmujących się stwardnieniem rozsianym, takich jak Konsorcjum Ośrodków Badań nad Stwardnieniem Rozsianym (Consortium of Multiple Sclerosis Centers, Ameryka Północna), Organizacja ds. Rehabilitacji w Stwardnieniu Rozsianym (Rehabilitation in Multiple Sclerosis, RIMS – europejska organizacja zrzeszająca ośrodki rehabilitacyjne, zajmujące się stwardnieniem rozsianym) i Międzynarodowa Federacja Stwardnienia Rozsianego (Multiple Sclerosis International Federation, MSIF). Grupa Robocza Cochrane ds. Stwardnienia Rozsianego opublikowała wytyczne dotyczące zespołu przemęczenia, leczenia zaburzeń funkcji pęcherza moczowego i spastyczności. W poszukiwaniu optymalnych metod leczenia stwardnienia rozsianego Grupa Robocza Cochrane stosuje zasadę oceny badań randomizowanych z grupą kontrolną. W odniesieniu do leczenia objawowego, obecne protokoły obejmują rolę aminopirydyn w stwardnieniu rozsianym, leczenie spastyczności i bólu. W Wielkiej Brytanii Narodowy Instytut Optymalnej Działalności Klinicznej (National Insitute for Clinical Excellence, NICE) opracował szczegółowe wytyczne leczenia stwardnienia rozsianego, cytując w nich wszystkie dostępne dane, dzięki czemu powstało cenne źródło wiedzy (NICE 2003 – www.nice.org.uk).

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

33

LECZENIE OBJAWOWE STWARDNIENIA ROZSIANEGO W rozdziale omówiono leczenie poszczególnych objawów, choć należy zdawać sobie sprawę, że u większości chorych występuje wiele objawów, które nakładają się na siebie, upośledzając sprawność. Na przykład ograniczenie poruszania się może wynikać z jednego lub wszystkich spośród następujących zaburzeń: osłabienie kończyn dolnych i tułowia, spastyczność, ataksja móżdżkowa, ograniczony dopływ bodźców czuciowych czy objawy wzrokowe. Podobnie zmęczenie, zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych są ze sobą ściśle związane, utrudniając ocenę stany pacjenta i dalsze leczenie. Nawet gdy bierze się pod uwagę pojedyncze objawy, trzeba pamiętać, że farmakoterapia ma ograniczoną skuteczność, ale często daje bardzo dobre wyniki w połączeniu z innymi metodami leczenia. Na przykład, spastyczność rzadko udaje się leczyć, stosując tylko leki doustne, ale bardzo skuteczne może być połączenie edukacji, fizjoterapii i leczenia farmakologicznego. Edukacja pacjenta jest szczególnie ważna nie tylko w leczeniu takich objawów jak spastyczność, przy których kluczowe znaczenie mają podstawowe elementy praktyczne, jak nauka postawy i wstawania, ale też w zwalczaniu większości, jeśli nie we wszystkich, objawów, w tym ataksji, zmęczenia i bólu. SPASTYCZNOŚĆ Spastyczność jest częstym objawem w stwardnieniu rozsianym, który występuje, z większym lub mniejszym nasileniem, u 75 procent pacjentów. Jest to złożony, słabo poznany objaw, często związany z osłabieniem mięśni. W stwardnieniu rozsianym kończyny dolne są w znacznie większym stopniu dotknięte spastycznością niż górne. Spastyczność może być związana z bólem, bolesnymi skurczami prostowników i zginaczy, klonusem (czyli drżeniem mięśni spastycznych po ich nagłym rozciągnięciu) i ogólnym osłabieniem. Spastyczność prostowników nóg, w szczególności mięśnia czworogłowego, można uznać za zjawisko pomocne przy staniu, chodzeniu i przemieszczaniu się. Jednak, gdy mięsień osiągnie pewną długość, w wyniku wzrastającego oporu i ciągłego rozciągania, może dojść do nagłej utraty napięcia. Spastyczność jest związana ze strukturalnymi zmianami w mięśniach (tiksotropia), które prowadzą do ich skrócenia i nasilania się oporu ruchu. Od strony czynnościowej spastyczność może zmniejszyć ruchomość i sprawność. Skurcze mogą uniemożliwić przemieszczanie się, utrudniać wygodne siedzenie i leżenie, a także powodować zaburzenia snu.

34

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Leczenie spastyczności nie powinno być skierowane na wyeliminowanie jej jako takiej, co jest niemożliwe, lecz raczej na poprawę sprawności, ułatwienie opieki lub złagodzenie bólu. Kluczowe elementy leczenia spastyczności obejmują edukację pacjenta, fizjoterapię i racjonalne stosowanie leków. Należy również pamiętać, że pewne nieprzyjemne bodźce, takie jak zakażenia dróg moczowych, zaparcia czy wrastające paznokcie stóp, mogą pogorszyć spastyczność. Należy podkreślić wagę prawidłowej pozycji podczas leżenia i siedzenia oraz znaczenie programu nauki stania. Leczenie można podzielić na terapię doustną, leki podawane inną drogą (dooponową, donerwową lub domięśniową) oraz leczenie operacyjne. Niezależnie od wybranej metody leczenia, musi się ono odbywać pod opieką specjalisty. Ponadto spastyczność związana ze stwardnieniem rozsianym zmienia się z czasem i ważne, by regularnie weryfikować ocenę stosowanego leczenia. Przeprowadzono kilka badań nad lekami przeciwspastycznymi w stwardnieniu rozsianym. Obejmują one jednak małą liczbę pacjentów, których spastyczność nie jest odpowiednio opisana, cele leczenia nie są wyszczególnione, a oceniane są tylko wyniki krótko- lub średniookresowe. W praktyce klinicznej zaleca się stosowanie tylko jednego leku w danym czasie, choć istnieją racjonalne przesłanki do łączenia preparatów, jeśli jeden środek nie jest skuteczny lub jego skuteczność jest częściowa. Spośród dostępnych leków najdokładniej przebadano baklofen (podawany zarówno doustnie, jak i dooponowo). Ostatnio w Wielkiej Brytanii i w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano lek o nazwie Tizanidyna. Większość badań przeprowadzono 20–30 lat temu i wiele z nich koncentrowało się na urazach rdzenia kręgowego. Optymalne leczenie ciężkiej spastyczności zapewniają ośrodki wielodyscyplinarne, skupiające specjalistów neurologów, fizjologów i fizjoterapeutów, a więc dysponujące szerokim wachlarzem możliwości terapeutycznych. Doustne leki stosowane w spastyczności Baclofen. Ten agonista receptorów gamma-aminomasłowych (gamma-aminobutyric acid, GABA-B) oddziałuje przede wszystkim na przedsynaptyczne i zasynaptyczne zakończenia głównych włókien rdzenia kręgowego, zmniejszając uwalnianie aminokwasów i ograniczając ich działanie. Jest szczególnie przydatny w leczeniu bolesnych skurczów i zwiększonego napięcia mięśniowego pochodzenia rdzeniowego, choć korzyści w postaci poprawy sprawności są trudne do wykazania. W dużym badaniu na grupie 759 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym 70 procent respondentów potwierdziło wyraźną poprawę w zakresie

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

35

spastyczności (określonej jako spadek o dwa punkty na pięciostopniowej skali Ashwortha) i skurczów zginaczy. Korzystny efekt w zakresie skurczów i wzmożonego napięcia mięśniowego obserwowano także w niewielkim badaniu z podwójnie ślepą próbą, ze skrzyżowaniem grup i grupą kontrolną placebo, obejmującym 22 pacjentów, z których 11 miało stwardnienie rozsiane. Wykazano równą lub większą skuteczność baklofenu, w porównaniu z diazepamem. Baklofen stosuje się trzy razy na dobę, powinno się rozpoczynać od bardzo małych dawek ze stopniowym ich zwiększaniem o 5 do 10 mg do momentu uzyskania odpowiedniego efektu lub/i gdy nasilenie działań niepożądanych, takich jak senność, zmęczenie i osłabienie mięśni, stanie się zbyt uciążliwe. Zwykle dawka optymalna to między 40-80 mg na dobę. Podaje się, że objawy niepożądane dotykają do 45 procent pacjentów. Nagłe odstawienie może wywołać ciężki zespół odstawienia z halucynacjami i napadami padaczkowymi. Tizanidyna (Sirdalud). Ta pochodna imidazolowa bardzo przypomina klonidynę, działa przez pobudzanie receptorów beta2-adrenergicznych rdzenia kręgowego. W wielu badaniach wykazano, że jej skuteczność jest porównywalna z baklofenem. Niedawno działanie tizanidyny weryfikowano w dwóch badaniach z grupą kontrolną i podwójnie ślepą próbą w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych. Objęły one odpowiednio 187 i 220 pacjentów. U badanych Amerykanów tizanidyna znacznie zmniejszała skurcze i klonusy, ale nie miała wpływu na spastyczność mierzoną w skali Ashwortha. Mimo że pacjenci ocenili skuteczność leku zdecydowanie lepiej, lekarze nie potwierdzili tej obserwacji. W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii wykazano obniżenie spastyczności o 20 procent, a 75 procent pacjentów otrzymujących lek zgłaszało subiektywną poprawę, bez spadku siły mięśniowej. Nie zaobserwowano jednak żadnej poprawy w zakresie czynności życia codziennego wymagających mobilności. Duże znaczenie ma fakt, że lek ten nie powoduje osłabienia. Zalecana dawka początkowa powinna być mała: 2 mg trzy razy na dobę, a następnie stopniowo zwiększana do maksimum 18-36 mg. W niektórych krajach dostępny jest preparat długo działający, stosowany raz na dobę. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest zmęczenie (duży problem u pacjentów, którzy już cierpią z tego powodu), senność i suchość w ustach. Przed i po leczeniu należy ocenić czynność wątroby, ponieważ może wystąpić hepatotoksyczność. Dantrolen. W niewielu badaniach oceniano rolę i skuteczność tego leku w leczeniu spastyczności. Jednak, ze względu na fakt, że dantrolen ma działanie ob-

36

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

wodowe i działa w samych mięśniach, hamując uwalnianie jonów wapnia z reticulum sarkoplazmatycznego i utrudniając skurcz mięśnia, jest on przydatnym lekiem uzupełniającym, jeśli leki działające ośrodkowo są nieskuteczne. Uważa się, że dantrolen jest bardziej skuteczny w leczeniu kurczów i klonusów aniżeli nadmiernego napięcia. Potwierdzono też długotrwałe korzyści z jego stosowania. Niestety, lek ten jest źle tolerowany. Działania niepożądane obejmują senność, osłabienie, zmęczenie i sporadycznie hepatotoksyczność, która może być nieodwracalna. Benzodiazepiny. Benzodiazepiny mają trzy potencjalne działania przeciwspastyczne: tłumienie bodźców czuciowych z receptorów mięśniowych i skórnych, wzmocnienie zasynaptycznego działania GABA i hamowanie zstępujących dróg pobudzających. Skuteczność diazepamu oceniano w niewielkim badaniu z podwójnie ślepą próbą, ze skrzyżowaniem grup, u 21 pacjentów ze spastycznym niedowładem kończyn dolnych. Może on być stosowany w terapii uzupełniającej w trudnych przypadkach spastyczności. Diazepam powoduje niestety działania niepożądane, takie jak senność i uzależnienie. Kanabinoidy.* Od pewnego czasu wzrasta presja wywierana na przeprowadzanie badań skuteczności kanabinoidów w leczeniu spastyczności w przebiegu SM. W ostatnim znanym badaniu oceniano potencjalny korzystny wpływ kanabinoidów na spastyczność i inne objawy związane ze stwardnieniem rozsianym. Było to randomizowane badanie z grupą kontrolną placebo, do którego włączono 667 pacjentów ze stabilnym stwardnieniem rozsianym i spastycznością. Sześciuset trzydziestu pacjentów leczono w 33 ośrodkach na terenie Wielkiej Brytanii z zastosowaniem doustnego ekstraktu z konopi indyjskich (n = 211), delta9-tetrahydrokanabinolu (delta9-THC; n = 211) lub placebo (n = 213). Okres badania wynosił 15 tygodni. Zmiana całościowej spastyczności mierzonej za pomocą skali Ashwortha była głównym wskaźnikiem wyników leczenia. Analizę przeprowadzono zgodnie z zaplanowanym leczeniem; 611 z 630 pacjentów obserwowano pod kątem podstawowego punktu końcowego. Nie zaobserwowano terapeutycznego wpływu kanabinoidów na podstawowe wyniki leczenia (p = 0,40). Różnica w zakresie średniego zmniejszenia całkowitego wyniku w skali Ashwortha u uczestników przyjmujących wyciąg z konopi w porównaniu z placebo wynosiła

*

Patrz także rozdział 5.

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

37

0,32 (95% CI: 1,04 do 1,67), a dla przyjmujących Delta9-THC w odniesieniu do placebo 0,94 (95% CI: 0,44 do 2,31). Widoczny był terapeutyczny wpływ na spastyczność odczuwaną przez pacjentów oraz ból (p = 0,003), zaobserwowano subiektywną poprawę spastyczności podczas leczenia wyciągiem z konopi, Delta9-THC i placebo u odpowiednio 61 procent, 60 procent i 46 procent badanych. Jednak badanie wykazało efekt placebo, a ponadto obecne były elementy naruszające zasady ślepej próby. Przeprowadzono również badanie-obserwację, trwające 12 miesięcy i zawierające dane 502 pacjentów. Udowodniono terapeutyczny wpływ na napięcie mięśniowe mierzone jako zmiana wyniku w skali Ashwortha na podstawie analizy zgodnej z zaplanowanym leczeniem (p = 0,04). W grupie przyjmującej Delta9-THC wynik w skali Ashwortha był znacznie mniejszy w porównaniu z grupą przyjmującą wyciąg z konopi lub placebo. W innym, mniejszym badaniu przeprowadzonym w ośrodku rehabilitacyjnym nie wykazano obiektywnego, korzystnego wpływu kanabinoidów na spastyczność. Wcześniejsze badanie z dwukrotnym skrzyżowaniem grup, z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolą placebo, z zastosowaniem doustnego tetrahydrokanabinolu (tetrahydrocannabinolu, THC) i wyciągu z konopi indyjskich, z udziałem 16 pacjentów, także nie wykazało korzystnego działania, a oba preparaty pogorszyły ogólne wrażenie pacjentów. Badania oceniające zastosowanie kanabinoidów w leczeniu spastyczności w stwardnieniu rozsianym dostarczają więc różnych danych, co może być związane z małą czułością narzędzi oceny wyników leczenia oraz trudnościami z prawidłową realizacją ślepej próby. Istnieją podstawy do dalszych badań kanabinoidów i obecnie takie badania są prowadzone. Inne leki W leczeniu spastyczności związanej ze stwardnieniem rozsianym testowano wiele leków, a niektóre z nich są obszernie opisane w literaturze fachowej. Do tych leków należą klonazepam, memantyna, glicyna, L-treonina, wigabatryna i ostatnio gabapentyna. Inne drogi podawania leków w spastyczności W bardzo ciężkiej spastyczności duże dawki leków doustnych są najczęściej nieskuteczne lub są źle tolerowane, a najlepszym sposobem podawania leków jest droga dooponowa przez umieszczoną podskórnie pompę infuzyjną. Jest to leczenie inwazyjne, ale bardzo skuteczne. W celu uzyskania wymaganego efektu konieczna jest mniej niż jedna setna dawki doustnej. Początkowo drogę dooponową

38

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

opisywano jako sposób podawania fenolu, ale ostatnio bada się jej przydatność do stosowania baklofenu. Zaobserwowano tu wyraźny wpływ na napięcie (mierzone za pomocą skali Ashwortha) i częstość skurczów w stwardnieniu rozsianym oraz urazach rdzenia kręgowego. Wykazano również wpływ na ogólne radzenie sobie i sprawność pacjenta, w szczególności związaną z przemieszczaniem się, ale niewielu badaczy oceniało potencjalny wpływ na jakość życia. Efekt leczenia jest wstępnie testowany przez podanie drogą nakłucia lędźwiowego bolusu o dawce 25-100 µg, przed zakwalifikowaniem do ciągłego przyjmowania leku przez elektronicznie programowany system. Ocena długotrwałej terapii z zastosowaniem baklofenu podawanego dooponowo wykazała jej skuteczność. Główne powikłania są związane przede wszystkim z nieprawidłowym działaniem pompy, położeniem drenu (zagięcie, przerwanie i przemieszczenie), miejscowymi infekcjami i, rzadko, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Mimo że pierwsze badania ograniczono do pacjentów poruszających się na wózkach, obecnie baklofen podawany dooponowo jest stosowany z obiecującymi wynikami u osób chodzących. Tę formę leczenia powinno się stosować jako część programu rehabilitacji zorientowanej na cel, jednocześnie niezbędna jest dokładna ocena i kwalifikacja. Ostatnio obserwuje się powrót zainteresowania fenolem stosowanym dooponowo. Może on znaleźć zastosowanie do poprawy opieki i ułożenia u pacjentów z ciężką niepełnosprawnością, którzy nie mają zachowanej czynności jelit i pęcherza oraz są pozbawieni czucia w obrębie kończyn dolnych. W niedawnym retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w grupie 25 pacjentów zaobserwowano korzystny wpływ leku na wszystkich badanych, a u większości przekładało się to na poprawę czynnościową. W przypadku bardziej zlokalizowanej, ogniskowej spastyczności stosuje się także leczenie miejscowe, takie jak wstrzyknięcia donerwowe fenolu i innych leków lub wstrzyknięcia domięśniowe toksyny botulinowej. W niedawnym badaniu z podwójnie ślepą próbą, grupą kontrolną placebo i zakresem dawek oceniano rolę toksyny botulinowej (Dysport 500, 1000, 1500 jednostek) u 74 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym i ciężką spastycznością przywodzicieli. Zakres ruchomości bioder i napięcie uległy poprawie w grupach leczonych, ale wszystkie cztery grupy miały zmniejszoną liczbę skurczów, wykazując poprawę na ogólnej skali oceny. Tylko grupy otrzymujące 1000 i 1500 jednostek wykazały poprawę w punktowej ocenie higieny osobistej, a druga z tych grup charakteryzowała się największą częstością występowania działań niepożądanych. Jak widać, jest niewiele dostępnych badań, oceniających te metody, ponadto potrzebne są duże ilo-

40

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

ności podczas ćwiczeń, a także zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny. Nie udowodniono dużej skuteczności obciążenia, choć może być ono nieznacznie bardziej efektywne w przypadku wbudowanego komputerowego urządzenia tłumiącego (zwilżającego). Niewielkie, wstępne badanie efektu terapii zajęciowej wskazuje na jej umiarkowaną skuteczność. Inne metody leczenia to terapia farmakologiczna, której działanie jest ograniczone, i która jest często źle tolerowana, a także bardziej inwazyjne interwencje chirurgiczne, jak talamotomia i stymulacja wzgórza. Zachowawcze leczenie ataksji i drżenia Niewiele leków poddano badaniu, żadnego z nich zaś odpowiednio nie przebadano. W kilku niewielkich badaniach wykazano ograniczone korzyści stosowania izoniazydu (z pirydoksyną). Pewien efekt obserwowano u 10 z 13 pacjentów, choć nie przekładało się to na poprawę sprawności. W drugim badaniu 4 z 6 pacjentów wskazywało na wystarczającą poprawę i chcieli oni kontynuować leczenie. Uważa się, że izoniazyd jest bardziej skuteczny w drżeniu statycznym (posturalnym) z elementami drżenia zamiarowego niż w czystym drżeniu zamiarowym. Stosowano dawkę do 1200 mg na dobę, w dawkach podzielonych, zwiększaną stopniowo, począwszy od 200 mg dwa razy na dobę. Ten lek był pierwszym, który przeszedł randomizowane badanie z grupą kontrolną w leczeniu stwardnienia rozsianego. Nie jest dobrze tolerowany i powoduje zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Inne leki, jak karbamazepina, klonazepam i buspiron, są jeszcze słabiej przebadane. Propranolol może być przydatny, ale często potrzebne są większe dawki, zwykle źle tolerowane. Mimo że w przekrojowym badaniu z pojedynczo ślepą próbą, z oceną roli karbamazepiny u 10 pacjentów z drżeniem móżdżkowym (7 ze stwardnieniem rozsianym) wskazywano na pewne korzyści, zauważono jednocześnie, że lek potęguje objawy ataksji. W późniejszym badaniu oceniano antagonistę 5-HT3, ondansetron, który podawano zarówno dożylnie, jak i doustnie. Choć wyniki pierwszego badania wyglądały obiecująco, kolejne badanie leku – podawanego doustnie z podwójnie ślepą próbą, grupą kontrolną placebo i grupą równoległą – dało negatywne wyniki. Randomizowano 52 pacjentów, większość ze stwardnieniem rozsianym, grupa leczona otrzymywała lek w dawce 8 mg na dobę przez jeden tydzień. Mimo że obserwowano pewną poprawę w teście zamykania 9 otworów w grupie leczonej, nie wykazano różnic między grupami w skali oceniającej ogólną ataksję. Niewielkie badanie nad zastosowaniem kannabinoli w leczeniu ataksji nie wykazało żadnego korzystnego wpływu.

42

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

ZMĘCZENIE Zmęczenie uważane jest za najczęstszy i prawdopodobnie najbardziej upośledzający objaw w stwardnieniu rozsianym. Można go zdefiniować jako poczucie przejmującego znużenia, braku energii i wyczerpania, nieadekwatne w stosunku do wykonywanej czynności. Zmęczenie należy odróżnić od depresji, choć nierzadko oba stany chorobowe współistnieją i wzajemnie się potęgują. Należy także wziąć pod uwagę aspekty praktyczne, jak nocne oddawanie moczu czy nieprawidłowy sen, będący skutkiem bolesnych skurczów. Podejmowano próby wyszczególnienia różnych typów zmęczenia w stwardnieniu rozsianym, na przykład zmęczenie następujące po aktywności, przewlekłe oraz zmęczenie związane z nawrotem klinicznym. Ich przyczyny jednak wciąż pozostają niejasne. W tabeli 4-1 przedstawiono dostępne obecnie sposoby oceny tego trudnego objawu, od metod ogólnych do swoistych dla tej choroby. Programy radzenia sobie ze zmęczeniem są podstawą jego leczenia i obejmują dostrzeżenie zmęczenia jako ważnego i upośledzającego objawu, analizę codziennych zajęć w celu określenia jak najlepiej zminimalizować ich wpływ, jak również techniki upraszczania pracy i oszczędzania energii. Zaleca się program stopniowanych ćwiczeń, ale istnieją tylko ograniczone dane potwierdzające jego przydatność. W badaniu oceniającym rolę ćwiczeń aerobowych, ze wskazaniami na korzyści przy maksymalnej wydolności aerobowej i izometrycznej sile mięśni, nie wykazano ich wpływu na zmęczenie mierzone za pomocą Skali Wpływu Zmęczenia. Jednak w dwu niedawno przeprowadzonych badaniach wykazano mniejsze zmęczenie, jako drugorzędny wynik leczenia, mierzone za pomocą Short Form-36 (SF-36) podczas ćwiczeń. Leczenie zmęczenia Trzy leki doustne, amantadyna, lek przeciwwirusowy, który ma także efekt antyparkinsonowski, pemolina, stymulująca OUN, i modafinil, lek skuteczny w narkolepsji, badano w leczeniu zmęczenia. W niewielkim, randomizowanym badaniu z krzyżowaniem grup i z grupą kontrolną wykazano znaczący wpływ amantadyny na zmęczenie w porównaniu z placebo. Jednocześnie w innym małym randomizowanym badaniu ze skrzyżowaniem grup i z grupą kontrolną, obejmującą 40 pacjentów, porównano pemolinę i placebo i nie zauważono wpływu hemoliny na poziom zmęczenia, a u 25 procent pacjentów była ona źle tolerowana.

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

43

W najbardziej kompletnym badaniu, jakie dotychczas przeprowadzono, porównywano pemolinę i amantadynę z placebo. Grupa placebo otrzymywała porady dotyczące leczenia zmęczenia. Zastosowano kilka metod pomiaru wyników leczenia, łącznie z ogólną Skalą Nasilenia Zmęczenia (Fatigue Severity Scale, FSS) i sześciopunktową Skalą Zmęczenia Swoistą dla Stwardnienia Rozsianego. Amantadyna wykazała lepsze działanie w porównaniu z placebo na Skali Zmęczenia Swoistej dla Stwardnienia Rozsianego, ale nie na Skali Nasilenia Zmęczenia. Na podstawie tego badania autorzy zasugerowali, że amantadyna powinna być podstawowym lekiem w leczeniu zmęczenia związanego ze stwardnieniem rozsianym, nie ostrzegając jednocześnie, że wysoce prawdopodobny jest efekt placebo, pochodzący z obu leków. Niedawno pojawiły się doniesienia o zachęcających wynikach badań modafinilu. W badaniu ze skrzyżowaniem grup z pojedynczo ślepą próbą, obejmującym 72 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, zaobserwowano dobre wyniki podczas stosowania dawek zarówno 200 mg, jak i 400 mg, przy czym zwiększenie dawki nie miało wpływu na efekt. Nie obserwowano także poważnych działań niepożądanych. Kolejnym lekiem, z którym wiązane są pewne nadzieje, choć nigdy jednoznacznie nie stwierdzono jego skutecznego działania w zmęczeniu, jest bloker kanału potasowego, 4-aminopirydyna. W randomizowanym badaniu ze skrzyżowaniem grup z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną placebo, obejmującym 70 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, w pełni przebadano ten lek. Stwierdzono poprawę w leczonej grupie na Rozszerzonej Skali Statusu Inwalidztwa (Expanded Disability Status Scale, EDSS), choć często pojawiały się działania niepożądane, takie jak: parestezje, zawroty głowy i niepewny chód. Dłuższe obserwacje wskazują, że lek może być użyteczny w leczeniu zmęczenia, choć sporadycznie występują napady padaczkowe (zwykle związane z dużymi stężeniami leku). W ostatnim randomizowanym badaniu ze skrzyżowaniem grup z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną, obejmującym wyłącznie 54 pacjentów z postępującym stwardnieniem rozsianym, wykazano poprawę na Skali Nasilenia Zmęczenia u osób z dużym stężeniem 4-AP w surowicy. W kilku niewielkich badań nad 3-4 diaminopirydyną również zauważono potencjalną poprawę. Niestety, jednocześnie wynikiem stosowania tych leków mogą być napady padaczkowe. Sugeruje się, że leki modyfikujące chorobę, przede wszystkim octan glatirameru, zmniejszają poczucie zmęczenia, choć pozostaje to jeszcze do udowodnienia. Całościowa strategia postępowania zawarta jest w opartych na dowodach wytycznych leczenia zmęczenia opracowanych przez Radę ds. Zaleceń Klinicznych w Leczeniu Stwardnienia Rozsianego.

44

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Tabela 4.1. Mierzone elementy i przykłady testów ogólnych do oceny wyników leczenia oraz testów swoistych dla SM Termin

Definicja

Testy oceny wyników leczenia Ogólne

Osłabienie Objawy funkcjonowania kliniczne/objawy fizycznego wynikające z uszkodzenia układu nerwowego Niesprawność Sprawność

Ograniczenie aktywności życia codziennego spowodowane objawami neurologicznymi

Swoiste dla SM Czynnościowa część EDSS Czynnościowa skala SM Skala zbiorcza (T25 FW, 9HP, PASAT)

Wskaźnik Barthela (Barthel Index, BI) Wskaźnik Niezależności Czynnościowej/ Wskaźnik oceny czynnościowej (Functional Independence Measure, FIM/Functional Assessment Measure, FAM)

Skala Niesprawności Neurologicznej szpitala Guy’s (Guy’s Neurological Disability Scale, GNDS)

Niepełnospraw- Społeczne ność (uczestnic- i środowiskowe two) konsekwencje upośledzenia lub niesprawności

Londyńska Skala Niepełnosprawności (London Handicap Scale, LHS)

Skala Statusu Środowiskowego (Environmental Status Scale, ESS)

Jakość życia zależna od zdrowia (Health-related quality of life, QoL)

Short Form-36 (SF-36)

Skala Następstw SM, Skala chodu SM, Skala MSQoL54*, ocena czynnościowa

Satysfakcja, jaką odczuwają pacjenci ze zdrowotnego wymiaru swojego życia, z ich własnej perspektywy

Profil Zdrowia z Nottingham (Nottingham Health Profile) Skala Następstw Choroby (Sickness Impact Profile)

Skala Upośledzenia w Stwardnieniu Rozsianym (MS Impairment Scale, MSIS)

Narzędzie jakości życia SM (Ocena Czynnościowa Stwardnienia Rozsianego)*, Skala MS QoL Inventory*, Czynnościowa ocena SM

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

cd. tabeli 4.1. Termin

Definicja

Pomyślność emocjonalna

Objawy, np. przemęczenie

Spastyczność

*

Testy oceny wyników leczenia Ogólne

Swoiste dla SM

Ogólny Kwestionariusz Oceny Zdrowia (General Health Questionnaire) Wszechogarniające uczucie zmęczenia lub wyczerpania nieadekwatne w stosunku do danej aktywności

Skala Wpływu Zmęczenia (Fatigue Impact Scale)

Skala Zmęczenia Swoista dla SM

Skala Nasilenia Zmęczenia (Fatigue Severity Scale)

Zależny od Skala Ashwortha prędkości ruchu wzrost napięcia mięśniowego w odruchu rozciągowym

Opracowana na podstawie istniejących skal.

Skala Spastyczności w Stwardnieniu Rozsianym (MS Spasticity Scale, MSSS-88)

45

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

47

przywodzicieli lub gdy występują skurcze. Pacjenci chodzący, którzy nie są zadowoleni z konieczności samodzielnego cewnikowania, mają możliwość skorzystania z alternatywy, jaką jest stosowanie wibratora nadłonowego. Wykazano, że to ręczne, zasilane bateriami urządzenie zmniejsza zalegającą objętość moczu u 80 procent chodzących chorych. Tylko wówczas, gdy osiągnie się odpowiednie opróżnianie pęcherza, można rozpocząć leczenie farmakologiczne hiperrefleksji wypieracza. Podstawową terapią jest stosowanie oksybutyniny, leku antycholinergicznego. W niewielkim, randomizownym badaniu, obejmującym 34 pacjentów, wykazano, że jest ona bardziej skuteczna niż propantelina. Zwykle rozpoczyna się od 2,5 mg dwa razy na dobę, ale nawet ta mała dawka może powodować uczucie suchości w ustach. Maksymalną zalecaną dawką jest 5 mg trzy razy na dobę. W niektórych krajach dostępny jest preparat o przedłużonym działaniu, który przyjmuje się raz na dobę. Spośród innych leków antycholinergicznych przydatną alternatywą dla oksybutyniny jest winian tolterodyny stosowany w dawce 2 mg dwa razy na dobę lub jako postać o przedłużonym uwalnianiu – tolterodyna LA 4 mg na dobę. Czasem pomocne może być dodanie imipraminy do oksybutyniny. Jeśli oksybutynina nie jest skuteczna lub jej stosowanie jest niewskazane, można rozważyć podawanie desmopresyny, zwłaszcza przy nocnym oddawaniu moczu. Ten syntetyczny hormon antydiuretyczny jest podawany za pomocą rozpylacza donosowego. W kilku badaniach ze skrzyżowaniem grup, obejmujących stosunkowo niewielką liczbę pacjentów (odpowiednio 17 i 22), wykazano, że jedno lub dwa podania (10–20 mg) w porze snu lub w czasie dnia może zmniejszyć wydzielanie moczu na 6 do 8 godzin. Ostatnio opisano korzyści stosowania leku przez dłuższy czas w grupie 19 pacjentów. Oczekiwane działanie niepożądane w postaci hiponatremii rzadko powoduje objawy kliniczne, choć bóle głowy lub złe samopoczucie powinny być traktowane jako objawy ostrzegawcze. Należy zachować niezwykłą ostrożność u pacjentów powyżej 65. roku życia, u których pojawienie się objawów jest bardziej prawdopodobne. Pacjenci na wózku inwalidzkim, z towarzyszącymi obrzękami, są narażeni także na ryzyko zatrzymania wody, ponieważ w tym przypadku częste nocne oddawanie moczu może po prostu sygnalizować wchłanianie płynu obrzękowego. Desmopresyny nigdy nie należy przyjmować częściej niż raz na 24 godziny. W cięższych przypadkach przerwanie ciągłości dróg rdzeniowych prowadzi do pojawienia się nowego odruchu na poziomie krzyżowym, za który odpowiedzialne są niezmielinizowane włókna C pobudzające wypieracz, bez kontroli ze

50

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

nie mówi się o tym problemie otwarcie, a wnioski są bardziej konstruktywne niż w przeszłości. Ostatnio pojawiły się dowody na skuteczność poradnictwa w tym zakresie. Poczyniono także postępy w zrozumieniu mechanizmów powodujących objawy, a także w ich leczeniu, choć dotyczy to głównie zaburzeń wzwodu u mężczyzn. Oprócz określonego uszkodzenia neurologicznego, pojawienie się tych zaburzeń może mieć istotny wpływ na samoocenę pacjentów, co z kolei wpływa na ich związek i funkcje seksualne. Leczenie zaburzeń funkcji seksualnych u kobiet Najczęściej opisywane objawy obejmują obniżony popęd seksualny, problemy z orgazmem, słabe nawilżenie pochwy i zmęczenie, które przeszkadza w aktywności seksualnej. Zmniejszone nawilżenie pochwy można leczyć, stosując nawilżacze rozpuszczalne w wodzie, a przykre odczuwanie bodźców udaje się złagodzić za pomocą karbamazepiny lub fenytoiny. Włókna nerwowe pobudzane przez tlenek azotu obecne są także w ciele jamistym łechtaczki i ścianach pochwy, istnieją więc uzasadnione podstawy, by oczekiwać korzystnego działania sildenafilu (Viagra®). Obecnie prowadzone jest randomizowane badanie z grupą kontrolną, weryfikujące prawdziwość tego założenia. Leczenie zaburzeń funkcji seksualnych u mężczyzn Trudności ze wzwodem dotyczą 60-80 procent mężczyzn ze stwardnieniem rozsianym. Objawy te wahają się od trudności z utrzymaniem wzwodu w czasie stosunku przy prawidłowej erekcji nocnej, do całkowitego braku erekcji i trudności z wytryskiem w ciężkich przypadkach. Dowody kliniczne i neurofizjologiczne wskazują na rdzeniowe pochodzenie tych objawów. Do 96 procent pacjentów ma objawy z dróg piramidowych, podczas gdy fizjologiczne nieprawidłowości, wskazujące na zajęcie rdzenia, obserwuje się u 85 procent pacjentów. W tych zaburzeniach nie sposób przecenić wartości rozmowy i zapewnienia pacjentowi istotnych informacji. Doustne leczenie zaburzeń funkcji seksualnych Wprowadzenie najnowszych osiągnięć farmakoterapii, a zwłaszcza sildenafilu (Viagra®), który zastąpił dotychczas dostępne środki, ma duży wpływ na znaczenie tych objawów. Uwalnianie tlenku azotu z zakończeń nerwowych włókien zaopatrujących tętniczki ciał jamistych zwiększa wewnątrzkomórkowy poziom cyklicznego GMP, co prowadzi do rozluźnienia mięśni gładkich i wzwodu prącia. Efekt działania

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

51

GMP jest przerywany przez enzym fosfodiesterazę, którego sildenafil, po podaniu doustnym, jest aktywnym inhibitorem. Przeprowadzono randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną placebo, obejmujące 217 mężczyzn z klinicznie potwierdzonym stwardnieniem rozsianym i niesprawnością w zakresie od 2,0 do 6,0 EDSS. Badanie trwające 16 tygodni obejmowało czterotygodniowy okres wprowadzania leku. Pacjentów podzielono losowo do grupy przyjmującej placebo lub sildenafil w dawce 50 mg na godzinę przed stosunkiem, maksymalnie raz na dobę. Dawka mogła być zmieniona do 100 mg lub 25 mg, w zależności od efektu terapeutycznego i tolerancji. Podstawową metodą pomiaru wyników leczenia był Międzynarodowy Wskaźnik Czynności Wzwodu (International Index of Erectile Function, IIEF). Terapię ukończyło 102 spośród 104 pacjentów (98 procent) w grupie leczonej w porównaniu z 88 spośród 113 pacjentów (77 procent) otrzymujących placebo. Zdolność osiągnięcia i utrzymania erekcji uległa znacznej poprawie w grupie leczonej w porównaniu z grupą placebo (p < 0,0001), a wśród pacjentów z poprawą wzwodu (pacjenci reagujący na sildenafil) 92 procent wskazywało na poprawę w zakresie zdolności osiągania satysfakcjonującej aktywności seksualnej. Działania niepożądane miały przeważnie łagodny charakter, najczęściej były to bóle głowy (23,1 procent w grupie leczonej i 5,3 procent w grupie placebo) i zaczerwienie twarzy (13,5 procent i do 1,8 procent). Wystąpiły trzy poważne działania niepożądane w każdej grupie, lecz uważa się, że żadne nie było związane z terapią. Nie obserwowano objawów kardiologicznych w grupie leczonej, choć jeden pacjent w grupie placebo miał zawał mięśnia sercowego w czasie trwania badania. Korzystny wpływ na pokrewne aspekty jakości życia stwierdzono, stosując Skalę Satysfakcji z Życia (Life Satisfaction Checklist) i Skalę Zaburzeń Wzwodu (Erection Distress Scale). W grupie leczonej obserwowano znaczny korzystny wpływ na pięć z ośmiu elementów listy kontrolnej, w tym życia jako całości (p < 0,001) i życia seksualnego (p < 0,001), ale także na związek partnerski (p < 0,001), życie rodzinne (p < 0,003) i kontakty społeczne (p < 0,03). W badaniach nad tym lekiem u kobiet z zaburzeniami czynności seksualnych wskazano, że sildenafil może dać poprawę u części chorych, szczególnie u tych, których problemem jest nawilżenie pochwy. Ostatnio dostępne stały się też inne leki o podobnym charakterze, które mają silniejsze działanie, głównie wardenafil i tadalafil. Istnieją dowody, wskazujące, że wardenafil może być bardziej skuteczny u pacjentów, którzy nie reagują na sildenafil.

54

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

INNE OBJAWY NAPADOWE Mimo że występują stosunkowo rzadko, inne objawy napadowe są charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego. Należą do nich napadowa dyzartria, ataksja, skurcze toniczne oraz napadowe zaburzenia czucia. Uważa się, że objawy te są związane z przewodzeniem ephaptycznym. Trwają one krócej niż 2 minuty, ale mogą występować często (nawet 20–30 razy na dobę) przez 2 do 6 tygodni. Niezwykle dobrze reagują na podanie karbamazepiny, natomiast w niewielkim badaniu stwierdzono, że gabapentyna również może być skuteczna. W opisach przypadków wspominano również o bromokryptynie. Padaczka dotyczy około 5 procent chorych ze stwardnieniem rozsianym i choć w niektórych przypadkach może być to przypadkowa zbieżność, istnieją dowody na to, że jest ona związana ze zmianami korowymi lub podkorowymi albo bardzo dużymi płytkami demielinizacji, które zachowują się niczym zmiany zajmujące dużą przestrzeń i zazwyczaj występują u osób w zaawansowanym stadium choroby. Leczenie powinno obejmować stosowanie leków przeciwdrgawkowych, chociaż nie zawsze trzeba przedłużać ich stosowanie, szczególnie w przypadku krótkotrwałych serii ataków związanych z ostrymi zmianami o charakterze zapalnym, które następnie ustępują. OBJAWY ZE STRONY FUNKCJI POZNAWCZYCH Ubytki funkcji poznawczych dotyczą do 60 procent osób ze stwardnieniem rozsianym. Składają się na nie zaburzenia uwagi, myślenia koncepcyjnego, czynności decyzyjnych, widzenia przestrzennego i pamięci krótkiej, ze stosunkowym zubożeniem języka i czynności intelektualnych. Mają one duży wpływ na wszystkie aspekty funkcjonowania, szczególnie pracę zawodową oraz, w ciężkich przypadkach, mogą ograniczać korzyści z rehabilitacji. Ocena i rozpoznanie poszczególnych ubytków ma fundamentalne znaczenie dla rozwoju strategii ich zwalczania lub kompensacji. Opracowano program rehabilitacji poznawczej, w którym trening umiejętności komunikacyjnych uwzględnia połączenie rehabilitacji poznawczej i psychoterapii poznawczo-behawioralnej, ale nie został on jeszcze oceniony. Istnieje niewiele danych na temat leczenia poszczególnych ubytków poznawczych. Skutki treningu poznawczego i psychoterapii oceniano w niewielkim badaniu z losowym podziałem na grupy, w którym wzięło udział 40 pacjentów, ale oprócz poprawy nastroju w grupie osób leczonych, nie potwierdzono żadnych innych korzyści stosowania terapii. Opisano badanie, w którym wzięło udział 22 pacjentów, i w którym oceniano oparty na technikach komputerowych program przyuczania, którego wykorzystanie dawało pewną krótkotrwałą poprawę (9 tygodni) w zakre-

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

57

skutecznym w przypadku ostrych zawrotów głowy, podczas gdy w przypadku objawów przewlekłych pomaga fizjoterapia, w tym ćwiczenia Cawthorne’a i Cookseya oraz cynaryzyna. Zaburzenia połykania, mowy i oddychania Zaburzenia połykania nie są rzadkością u osób ze stwardnieniem rozsianym. Ich objawy opisuje się nawet u 43 procent chorych. Należą do nich kaszel podczas posiłków, krztuszenie się, lęk dotyczący połykania i zmiany czynnościowe podczas połykania. Objawy te są często przeoczane do momentu, gdy pacjent poważnie się zadławi. Łagodne zaburzenia połykania zazwyczaj łatwo się leczy po ocenie i poradzie logopedy. W cięższych przypadkach istnieje pewne ryzyko zachłystowego zapalenia płuc, wówczas w diagnostyce należy uwzględnić wideofluoroskopię. Jeśli połykanie nie jest bezpieczne lub pacjent przyjmuje niewystarczającą ilość posiłków, może być konieczne wykonanie przezskórnej gastrostomii. Zaburzenia mowy u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym wynikają przede wszystkim z dyzartrii, chociaż czasami zdarza się dysfazja, która zazwyczaj dotyczy pacjentów z ciężkimi deficytami funkcji poznawczych. Także w tym zaburzeniu pomocne bywają ocena i leczenie logopedyczne, zaś w przypadku bardzo ciężkiej dyzartrii należy skorzystać ze wspomagania komunikacji. Niewydolność oddechowa występuje u pacjentów z zaawansowanym stwardnieniem rozsianym oraz w ostrych przypadkach zajęcia pnia mózgu. Najczęstszą przyczyną jest osłabienie mięśni oddechowych, w tym osłabienie przepony. W ostrych przypadkach może być konieczne wspomaganie oddychania, natomiast w stanach przewlekłych ćwiczenia uczące pacjenta używania przepony podczas mówienia. Odczuwanie temperatury Wielu pacjentów twierdzi, że pod wpływem podwyższonej temperatury lub wysiłku nasilają się objawy, szczególnie dotyczy to zaburzeń widzenia (zjawisko Uhthoffe’a). U pacjentów wrażliwych na wzrost temperatury wykazano szczególnie korzystne działanie 4-aminopirydyny. Pomocne mogą być też praktyczne rozwiązania, jak zainstalowanie klimatyzacji, a w przypadku ciężkich objawów można rozważyć strój chłodzący (patrz rozdział 5). Ostatnio opublikowano wyniki badania klinicznego z losowym podziałem na grupy, podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną, dotyczącego leczenia zimnem. Do badania włączono 84 pacjentów z łagodną do umiarkowanej niepełnosprawnością oraz wrażliwością na temperaturę i badano efekty jednorazowego zabiegu oraz leczenia przez ponad

58

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

miesiąc. Zarówno w grupie leczonej krótko, jak i dłużej, obserwowano pewną poprawę pod względem ruchomości i widzenia, a pacjenci z drugiej grupy dodatkowo odczuli zmniejszenie się zmęczenia.

Neurorehabilitacja W poprzedniej części omówiono szerokie spektrum objawów, towarzyszących stwardnieniu rozsianemu. Wiele z nich występuje łącznie i wchodzi we wzajemne interakcje. Skuteczna strategia postępowania musi uwzględniać złożoną naturę niesprawności spowodowanej chorobą, łącznie z tym, że leczenie jednego objawu może powodować nasilenie innego. W takiej sytuacji kompleksowe postępowanie ma charakter wielokierunkowy i zawiera dostarczenie informacji, edukację pacjenta, leczenie wielodyscyplinarne oraz farmakoterapię. Wreszcie, zróżnicowany i zmienny charakter stwardnienia rozsianego oznacza, że potrzeby indywidualnego pacjenta będą się zmieniać w czasie, często nagle, a w wielu przypadkach z czasem będą obejmować coraz szersze spektrum działań. Idealna w przypadku złożonych i zmiennych potrzeb pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest rehabilitacja, w której nacisk kładzie się na edukację i samodzielność pacjenta. Ma na celu zwiększenie niezależności i poprawę jakości życia poprzez zmaksymalizowanie możliwości i zaangażowania pacjentów. Światowa Organizacja Zdrowia określiła ją jako „czynny proces, dzięki któremu osoby niesprawne wskutek urazu lub choroby, osiągają pełne wyzdrowienie lub, jeśli pełne wyzdrowienie nie jest możliwe, uświadamiają sobie swój potencjał fizyczny, umysłowy i społeczny oraz zostają zintegrowane ze swoim właściwym otoczeniem”. Podstawowe składniki skutecznej rehabilitacji: 1. Wielodyscyplinarna ocena specjalistyczna. 2. Programy ukierunkowane na osiąganie celów. 3. Ocena wpływu na pacjenta i stopnia osiągania celów. Rehabilitacji tego rodzaju ma zastosowanie na każdym etapie choroby, od postawienia diagnozy, po leczenie osób z najcięższym stopniem niesprawności. W celu ustalenia planu działań zgodnie z potrzebami osób ze stwardnieniem rozsianym celowe wydaje się wyodrębnienie głównych etapów choroby. Oto one: 1. Rozpoznanie. 2. Niewielka niesprawność. 3. Umiarkowana niesprawność. 4. Ciężka niesprawność.

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

59

Na każdym etapie należy uwzględnić następujące aspekty: 1. Dostęp do aktualnych informacji. 2. Właściwa ocena specjalistyczna – często o charakterze wielodyscyplinarnym. 3. Elastyczność i dostępność. 4. Dobra komunikacja. 5. Wzmacnianie osób ze stwardnieniem rozsianym. OCENA WYNIKÓW LECZENIA Ocena wyników leczenia na każdym etapie stwardnienia rozsianego jest niezwykle trudnym zadaniem, ale ma także olbrzymie znaczenie dla stałego uzyskiwania poprawy i wpływu rehabilitacji na funkcjonowanie chorego. Ocena rezultatów leczenia wymaga zastosowania badań, pozwalających na uzyskanie wiarygodnych, wartościowych i dokładnych wyników oraz użytecznych w warunkach klinicznych (krótkotrwałe, łatwe do przeprowadzenia itd.). Metody pomiaru muszą być dostosowane do badanej grupy i ocenianego sposobu leczenia. W przypadku rehabilitacji neurologicznej skutki nie są oczekiwane na poziomie patologii i upośledzenia, lecz polegają na poprawie aktywności i udziału pacjentów (WHO ICIDH 2) oraz na osiąganiu szerszych, bardziej ukierunkowanych na pacjenta obszarów jakości życia, umiejętności radzenia sobie i samowystarczalności. Szczególnie ważne jest włączenie do oceny w uzasadniony naukowo sposób punktu widzenia pacjenta. Standardowy pomiar oceny wyników leczenia w badaniach klinicznych dotyczących stwardnienia rozsianego, Rozszerzona Skala Niewydolności Ruchowej Kurtzkego (Kurtzke’s Expanded Disability Status Scale, EDSS), nie jest właściwy do oceny wyników rehabilitacji nie tylko z powodu jej ograniczeń (szczególnie dlatego, że jest niedokładna), ale również dlatego, że nie pozwala zmierzyć licznych ważnych aspektów, jak zmęczenie i funkcje poznawcze, nie uwzględnia też punktu widzenia pacjenta. W rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym stosowano zatem liczne pochodne miary niesprawności/sprawności (Wskaźnik Barthela [Barthel Index, BI], Wskaźnik Niezależności Czynnościowej [Functional Independence Measure, FIM], Wskaźnik Niezależności Czynnościowej/Wskaźnik Oceny Czynnościowej [Functional Independence Measure/Functional Assessment Measure, FIM/FAM]), zaangażowania/upośledzenia (Londyńska Skala Inwalidztwa [London Handicap Scale, LHS]) oraz związanej ze stanem zdrowia jakości życia (Kwestionariusz Short-Form 36 [e Short Form 36 Health Survey Questionnaire, SF-36]) (patrz tabela 4.1).

60

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Ostatnio opracowano liczne sposoby oceny wyników leczenia stwardnienia rozsianego, których przydatność jest obecnie badana. Dotyczą one niesprawności (Skala Inwalidztwa Zjednoczonego Królestwa [UK Disability Scale]; Złożona Skala Oceny Czynnościowej u Osób ze Stwardnieniem Rozsianym PASAT [MS Functional Composite PASAT], test zamykania 9 otworów i marszu przez 10 metrów; Test Chodu u Pacjentów ze Stwardnieniem Rozsianym [MS Walking Scale]), związanej ze stanem zdrowia jakości życia (Standard Jakości życia Pacjentów ze Stwardnieniem Rozsianym [MS Quality of Life Inventory], Ocena Czynnościowa Stwardnienia Rozsianego [Functional Assessment of MS, FAMS], Jakość Życia w Stwardnieniu Rozsianym 54 [MS QOL 54], Skala Jakości Życia z Leeds [e Leeds QOL Scale], Skala Następstw Stwardnienia Rozsianego [MS Disease Impact Scale, MSIS]). Skale te nie uwzględniają jednak w pełni zagadnienia osiągania celów, podstawowego składnika procesu rehabilitacji. Można to osiągnąć przez zastosowanie szlaków opieki zintegrowanej (integrated care pathway, ICP). Jest to doskonałe narzędzie badawcze, pozwalające stwierdzić, czy cele zostały osiągnięte w zaplanowanym czasie, ale także, co ważniejsze, wykazać przyczynę ich nieosiągnięcia, na przykład niedocenienie zaburzeń poznawczych czy wpływu zmęczenia. ETAP DIAGNOSTYCZNY Wiadomo, że jest to okres najtrudniejszy, czas wielkiego lęku i niepewności. Do niedawna postępowanie wobec pacjentów na tym etapie cechowało szczególnie wiele nieprawidłowości. Obecnie istnieją przyjęte standardy postępowania opisane w wielu ostatnich publikacjach. Są one logiczne i obejmują: pewne, jasne rozpoznanie; właściwe wsparcie; dostęp do informacji; stałą edukację. Ostatnio opracowano nowe kryteria diagnostyczne, które w pełniejszy sposób uwzględniają wyniki obrazowania metodą rezonansu magnetycznego i pozwalają na wcześniejsze postawienie diagnozy. Proces diagnozowania i komunikacji z pacjentem uległ znacznej poprawie dzięki pielęgniarkom wyspecjalizowanym w opiece nad osobami ze stwardnieniem rozsianym i powstaniu klinik diagnostycznych, prowadzonych przez neurologów zajmujących się stwardnieniem rozsianym i pozwalających na przeprowadzenie właściwych badań, w tym obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, w ciągu jednego dnia [w warunkach brytyjskich – przyp. red.]. Proces obejmuje również kontakt z Towarzystwem Stwardnienia Rozsianego, dostarczenie pisemnych informacji, telefoniczną linię mającą na celu pomoc i kontynuację wsparcia oraz edukacji w formie regularnych zajęć. Model ten pozwala realizować przyjęte standardy, cechują go skuteczność i oszczędność kosztów.

62

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

wadzono z udziałem 45 pacjentów. Wyniki leczenia oceniano przy użyciu Wskaźnika Poruszania Się Rivermead, Wskaźnika ADL Barthela oraz skali wzrokowej analogowej (Visual Analogue Scale, VAS), dotyczącej „problemów związanych z poruszaniem się. Istotną poprawę w grupie leczonej stwierdzono jedynie w VAS. W drugim badaniu spróbowano porównać dwa sposoby fizjoterapii. Do tego pilotażowego badania włączono 23 pacjentów, z czego 20 ukończyło badanie. U dziesięciorga pacjentów stosowano metodę, opisaną jako „torowanie” oparte na uszkodzeniach (np. Bobath), natomiast w drugiej grupie stosowano postępowanie skoncentrowane na zadaniach bardziej opartych na inwalidztwie (np. Carr i Shepherd). U pacjentów zastosowano co najmniej 15 sesji w czasie 5 do 7 tygodni. Wyniki oceniano na podstawie ruchomości. W tym celu stosowano marsz przez 10 metrów oraz Wskaźnik Poruszania Się Rivermead. Nie było zaskoczeniem, że pomiędzy obiema małymi grupami nie stwierdzono różnic, natomiast w obu uzyskano poprawę w stosunku do okresu początkowego (p < 0,05). W przeprowadzonym ostatnio badaniu klinicznym z losowym podziałem na grupy, grupą kontrolną i ze skrzyżowaniem grup oceniano fizjoterapię prowadzoną w warunkach szpitalnych i domowych. Do badania włączono 40 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym i zaburzeniami ruchowymi. Stosowano bardzo liczne miary oceny wyników leczenia, ale według Wskaźnika Poruszania Się Rivermead, dzięki fizjoterapii uzyskano widoczne rezultaty, niezależnie od miejsca jej prowadzenia, co potwierdziły inne pomiary poruszania się, chodu oraz równowagi. Nie stwierdzono różnic pomiędzy leczeniem prowadzonym w warunkach domowych (które woleli pacjenci) i w szpitalu, mimo iż ten drugi sposób był mniej kosztowny. Należy pamiętać, że w grupie pacjentów z uszkodzeniami małego stopnia, mimo iż większość rzutów ustępuje zupełnie, jednak do 40 procent z nich może pozostawić pewne zaburzenia. Zatem oprócz znaczenia steroidów, które mogą przyspieszyć ustąpienie zaostrzenia objawów, ważna jest rola zastosowanych metod i możliwość udziału zespołu wielodyscyplinarnego w leczeniu osób z ubytkami pozostałymi po ustąpieniu rzutu. Na podstawie ostatnio przeprowadzonego badania klinicznego z losowym podziałem na grupy i grupą kontrolną wykazano, że u pacjentów, którzy po przebyciu rzutu nie odzyskali wyjściowego stanu zdrowia, lepsze efekty przynoszą zastosowane metody leczenia przy równoczesnym stosowaniu steroidów niż leczenie samymi steroidami. Dane kontrolne z badań wpływu rehabilitacji neurologicznej także świadczą o jej pozytywnym wpływie u osób, których niesprawność po rzucie miała charakter ciężki.

64

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

W większości badań oceniano rehabilitację prowadzoną w warunkach szpitalnych, którą ocenić jest najłatwiej. Spośród dziewięciu badań dotyczących rehabilitacji w warunkach szpitalnych, wymienionych w tabeli 4.2, w trzech oceniano tylko jedną grupę, chociaż wyniki wszystkich świadczyły o potencjalnych korzyściach z rehabilitacji w przypadku niesprawności.

Tabela 4.2. Podsumowanie ostatnio przeprowadzonych badań dotyczących wyników kompleksowej rehabilitacji u osób ze stwardnieniem rozsianym Badanie Projekt badania

Liczba Główne miary pacjenwyników/ Czas oceny tów metody oceny

Wyniki

Rehabilitacja w warunkach szpitalnych 84

ISS. Potrzeba opieki w domu (godziny)

Przy przyjęciu i co 3 miesiące przez 2 lata

Badanie prospek- 79 tywne z jedną grupą, projekt przedi po badaniu

DSS, Wskaźnik Barthela, ESS

Przy przyję- Znamienne kociu i wypisie rzyści w zakresie niesprawności i upośledzenia

EDSS i FS, FIM, LHS, SF-36, GHQ28

Przy przyjęciu, wypisie i co 3 miesiące przez rok

Franca- Badanie prospekbandera tywne, z klasyfii wsp. kacją pacjentów, z losowym podziałem na grupy Kidd i wsp.

Freeman Badanie prospeki wsp. tywne, z jedną grupą, podłużne

50 (postępujące stwardnienie rozsiane)

Wstępne wyniki świadczą o niewielkiej korzyści w grupie hospitalizowanej

Korzyści w zakresie niesprawności i upośledzenia, jakości życia i samopoczucia uczuciowego utrzymujące się przez 6-9 miesięcy

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

65

cd. tabeli 4.2. Solari i wsp.

Badanie z losowym podziałem, z jedną grupą, w którym porównano program ćwiczeń w szpitalu i w dom

50 (opieka ambulatoryjna)

Aisen i wsp.

37 Badanie retrospektywne, z jedną grupą, projekt przed i po badaniu

Kidd, Badanie prospek- 47 omp- tywne, z jedną son grupą, projekt przed i po badaniu

EDSS, FIM, SF-36

Na począt- Korzyści w zakreku oraz po sie niesprawności 3, 9 i 15 i pewnych aspektygodniach tów jakości życia

EDSS i FS, FIM

Przy przy- Istotna poprawa jęciu, wyw FIM oraz EDSS pisie oraz wywiady telefoniczne (pomiędzy 6 i 36 miesiącem po wypisie)

EDSS, FIM, ESS

Przy przyjęciu, wypisie i po 3 miesiącach

Poprawa w zakresie niesprawności po 3 miesiącach; poprawa w zakresie upośledzenia po okresie badania

Na początku i po 6 tygodniach

Znaczna poprawa w zakresie niesprawności i upośledzenia

Test marszu Na początoraz równoku i po 6 waga siły koń- miesiącach czyn górnych i dolnych

Poprawa w TWT i wytrzymałości kończyn górnych

Freeman Badanie z klasyfii wsp. kacją pacjentów, z losowym podziałem, z grupą kontrolną w postaci pacjentów z listy oczekujących

66 EDSS i FS, (postęFIM, LHS pujące stwardnienie rozsiane)

Romberg i wsp.

95

Badanie z losowym podziałem i grupą kontrolną

66

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

cd. tabeli 4.2. Storr i wsp.

Badanie z loso90 wym podziałem na grupy, grupami równoległymi, ze ślepą próbą

MSIS, EDSS, Na począt- Brak korzyści GNDS, 9HP, ku i po 10 TWT tygodniach

Rehabilitacja w warunkach pozaszpitalnych Di Fabio i wsp.

Patti i wsp.

Nierównoważna grupa kontrolna przed i po badaniu

Badanie z losowym podziałem i grupą kontrolną

45 (postępujące stwardnienie rozsiane)

111

Przy włąObjawy czeniu i po związane ze stwardnieniem roku rozsianym RIC-FAS Częstość zmęczeni

EDSS i FS, FIM, SF-36

33 pacjentów ukończyło roczny okres obserwacji. Znaczne korzyści stwierdzono w zakresie objawów związanych ze stwardnieniem rozsianym, w tym zmęczenia.

Na począt- Istotna poprawa ku i po 6 w FIM tygodniach

Zastosowane skróty: BUSTOP: Skala Oceny Udaru według Burke’a (Burke Stroke Time-oriented Profile); CRDS: Komputerowy System Rehabilitacji i Danych (Computerized Rehabilitation and Data System); DSS: Skala Statusu Inwalidztwa (Disability Status Scale); EDSS: Rozszerzona Skala Statusu Inwalidztwa (Expanded Disability Status Scale); ESS: Skala Statusu Środowiskowego (Environmental Status Scale); FIM: Wskaźnik Niezależności Czynnościowej (Functional Independence Measure); LORS-II: Skala Poziomu Rehabilitacji, wersja poprawiona (Revised Level of Rehabilitation Scale); FS: Układy Czynnościowe (Functional Systems); ISS: Skala Statusu Upośledzenia (Incapacity Status Scale); LHS: Londyńska Skala Inwalidztwa (London Handicap Scale); SF-36: kwestionariusz Short-Form 36 (Short Form 36 Health Survey Questionnaire); GHQ-28: Ogólny Kwestionariusz Oceny Zdrowia (z 28 pytaniami) (28-item General Health Questionnaire); RIC-FAS: Wskaźnik Oceny Czynnościowej Instytutu Rehabilitacji w Chicago (Rehabilitation Institute of Chicago Functional Assessment Scale).

Badanie Freemana i współpracowników cechował losowy podział i obecność grupy kontrolnej w postaci osób na liście oczekujących, do którego włączono 66 pacjentów z postępującym stwardnieniem rozsianym. Pacjentów zakwalifikowano do badania według EDSS. Grupa leczona uczestniczyła w krótkotrwałej rehabilitacji w warun-

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

67

kach szpitalnych (średnio 20 dni). Przed rozpoczęciem badania i po 6 tygodniach oceniano niesprawność badanych przy pomocy Czynnościowego Wskaźnika Niezależności (Functional Independence Measure, FIM) oraz niepełnosprawność przy pomocy Londyńskiej Skali Niepełnosprawności (London Handicap Scale, LHS). Podczas badania w obu grupach uwzględniono wiek, płeć, przebieg choroby oraz czas jej trwania. W grupie leczonej stwierdzono istotną poprawę, zarówno w zakresie niesprawności (p < 0,001), jak i sprawności (p < 0,01) w porównaniu z grupą kontrolną. W żadnej grupie nie stwierdzono zmiany w EDSS. W badaniu klinicznym z losowym podziałem i pojedynczo ślepą próbą porównano trzytygodniowy program rehabilitacji w warunkach szpitalnych z programem ćwiczeń w warunkach domowych u 50 pacjentów z niesprawnością mniejszego stopnia, którzy korzystali z opieki ambulatoryjnej. Pacjentów oceniano w momencie włączenia do badania oraz po 3, 6, 9 i 15 tygodniach przy pomocy EDSS, FIM oraz formularza Short-Form 36 (SF-36), miary jakości życia. Pod koniec trzytygodniowego okresu rehabilitacji stwierdzono znaczną poprawę w zakresie niesprawności i pewnych aspektów jakości życia (psychicznej, ale nie fizycznej) w grupie leczonej w porównaniu z osobami ćwiczącymi w warunkach domowych. Tę różnicę obserwowano ponownie po 9 tygodniach, ale zniknęła ona po 15 tygodniach. W później przeprowadzonym badaniu oceniano rolę treningu siłowego i aerobowego, początkowo prowadzonego w warunkach szpitalnych przez 3 tygodnie, a następnie w domu przez 23 tygodnie, u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym o łagodnym do umiarkowanego stopniu ciężkości. W grupie leczonej w porównaniu do grupy kontrolnej stwierdzono lepszą ruchomość oraz wytrzymałość kończyn górnych. Z kolei w badaniu dotyczącym rehabilitacji prowadzonej w warunkach szpitalnych nie zauważono efektów u osób ze stabilną postacią stwardnienia rozsianego. Kilku badaczy próbowało ocenić rehabilitację pozaszpitalną u osób ze stwardnieniem rozsianym. W jednym z badań losowo podzielono 46 pacjentów z postępującym stwardnieniem rozsianym na grupę leczoną czynnie (20 pacjentów rehabilitowanych w warunkach pozaszpitalnych po 5 godzin przez rok) oraz grupę kontrolną złożoną z pacjentów pozostających na liście oczekujących. Wyniki oceniano według listy objawów związanych ze stwardnieniem rozsianym, pomiaru częstości zmęczenia oraz punktów Wskaźnika Oceny Czynnościowej Instytutu Rehabilitacji w Chicago. Stwierdzono znaczny spadek częstości pojawiania się objawów stwardnienia rozsianego i zmęczenia. Do później przeprowadzonego badania klinicznego z losowym podziałem na grupy i grupą kontrolną, dotyczącego rehabilitacji pozaszpitalnej, włączono 111 pacjentów z postępującym

68

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

stwardnieniem rozsianym. Pacjentów z grupy badanej leczono przez okres 6 tygodni. Pierwotną miarą wyników leczenia był FIM. Stwierdzono umiarkowaną poprawę (rozmiar efektu większy od 0,4) w ocenie całościowej oraz podocenach dotyczących zwieraczy, samoobsługi i przemieszczania się. CZY W OKRESIE POŚREDNIM REHABILITACJA PRZYNOSI POPRAWĘ? Próbowano odpowiedzieć na to pytanie, realizując trzy badania. We wszystkich ocenę ograniczono do pojedynczej grupy. Pierwsze badanie miało charakter retrospektywny i opierało się na danych z dokumentacji szpitalnej oraz rozmowach telefonicznych z 37 pacjentami po 6–36 miesiącach. Wyniki świadczyły o tym, że rezultaty w EDSS oraz FIM, obecne przy wypisie, utrzymywały się w okresie późniejszym. W drugim badaniu prospektywnie oceniano 47 pacjentów, 3 miesiące po wypisie, określając niepełnosprawność (Skala Statusu Środowiskowego) oraz korzystając z EDSS i FIM. Podczas rehabilitacji lub po jej zakończeniu nie stwierdzano zmiany w EDSS; efekty uzyskane w FIM utrzymywały się; w czasie trzymiesięcznego okresu obserwacji poziom sprawności uległ poprawie. W ostatnim z przeprowadzonych ostatnio badań, badaniu prospektywnym, oceniano 50 pacjentów z postępującym stwardnieniem rozsianym, biorących udział w wyżej opisanym badaniu klinicznym z losowym podziałem na grupy i z grupą kontrolną. W badaniu tym wykorzystano szerszy wachlarz miar oceny wyników leczenia. Oprócz EDSS i FIM oceniano sprawność (LHS), jakość życia (SF-36) oraz stan emocjonalny (Ogólny Kwestionariusz Oceny Zdrowia (General Health Questionnaire, GHQ). Pacjentów kontrolowano co 3 miesiące przez 12 miesięcy po wypisie. Dane dwunastomiesięczne uzyskano u 48 spośród 50 pacjentów (92 procent). Jak można się było spodziewać, istniały ogromne różnice pomiędzy poszczególnymi pacjentami, jak również pomiędzy miarami oceny wyników leczenia. W celu obliczenia czasu powrotu do sprawności wyjściowej użyto ocen łącznych. Średni wynik Rozszerzonej Skali Niewydolności Ruchowej (EDSS) uległ pogorszeniu z 6,8 przy wypisie do 8,0 po 12 miesiącach. Mimo tego poprawa sprawności utrzymywała się przez 6 miesięcy, po czym następowało powolne pogorszenie. Podobnie jak w poprzednim badaniu, po wypisie funkcjonowanie poprawiało się, ale te efekty zmniejszały się już po 6 miesiącach. Jakość życia i samopoczucie były znacznie lepsze w okresie rehabilitacji. Rezultat ten utrzymywał się odpowiednio przez 10 i 7 miesięcy, po tym czasie powracał do wartości wyjściowych. Kolejnym odkryciem było to, że u osób, które uzyskały największą poprawę w okresie rehabilitacji, utrzymywała się ona dłużej.

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

71

LITERATURA Leczenie objawowe Zagadnienia ogólne Brichetto G., Uccelli M.M., Mancardi G.L., Solaro C. Symptomatic medication use in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2003, 9:458-460. National Institute for Clinical Excellence. Multiple Sclerosis: Management of multiple sclerosis in primary and secondary care. Clinical Guideline, 2003, 8. Schapiro R.T. Managing the Symptoms of Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 20. ompson A.J. Symptomatic management and rehabilitation in multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2001, 71(Suppl II):ii22-ii27. ompson A.J. Neurorehabilitation in multiple sclerosis: foundations, facts and fiction. Current Opininion in Neurology 2005, 18: 267-271. Spastyczność Beard S., Hunn A., Wight J. Treatments for spasticity and pain in multiple sclerosis: a systematic review. Health Technology Assessment 2003, 7(40): iii, ix-x, 1-111. Hymen N., Barnes B., Bhakta B., et al. Botulinum toxin treatment of hip adductor spasticity in multiple sclerosis: A prospective, randomized, double blind, placebo controlled dose ranging study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000, 68:707-712. Jarrett L., Nandi P., ompson A.J. Managing severe lower limb spasticity in multiple sclerosis: does intrathecal phenol have a role? Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2002, 73:705-709. Killestein J, Hoogervorst ELJ, Reif M, et al. Safety, tolerability and efficacy of orally administered cannabinoids in MS. Neurology 2002, 58:1404-1407. Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines. Spasticity Management in Multiple Sclerosis. Published by Consortium of MS Centres, 2003. Ochs G., Struppler A., Meyerson B.A., et al. Intrathecal baclofen for long-term treatment of spasticity: A multicentre study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1989, 52: 933-939. Paisley S., Beard S., Hunn A., Wight J. Clinical effectiveness of oral treatments for spasticity in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2002, 8:319-329.

72

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Penn R.D., Savoy S.M., Corcos D., et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. New England Journal of Medicine 1989, 320: 1517-1521. Salame K., Ouaknine G.E., Rochkind S., Constantini S., Razon N. Surgical treatment of spasticity by selective posterior rhizotomy: 30 years experience. Israel Medical Association Journal 2003, 5:543-546. Shakespeare D.T., Boggild M., Young C. Anti-spasticity agents for multiple sclerosis. Cochrane Database System Revue 2003, (4):CD001332. Sheean G. Pathophysiology of spasticity. W: Sheean G (red.), Spasticity Rehabilitation. Sheean G. Pathophysiology of spasticity. W: Sheean G. (red.) Spasticity Rehabilitation. Edinburgh: Churchill Communications Europe Ltd., 1998:17-38. ompson A.J., Jarrett L., Lockley L., Marsden J., Stevenson V. Clinical management of spasticity. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2005, 76:459-463. Vaney C., Heinzel-Gutenbrunner M., Jobin P., Tschopp F., Gattlen B., Hagen U., Schnelle M., Reif M. Efficacy, safety and tolerability of an orally administered cannabis extract in the treatment of spasticity in patients with multiple sclerosis: A randomized, double-blind, placebo-con- trolled, crossover study Multiple Sclerosis 2004; 10:417-424. Wagstaff A.J., Bryson H.M. Tizanidine: A review of its pharmacology, clinical efficacy and tolerability in the management of spasticity associated with cerebral and spinal disorders. Drugs 1997, 53(3):435-452. Zajicek J., Fox P., Sanders H., Wright D., Vickery J., Nunn A., ompson A., UK MS Research Group. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): Multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003, 362:1517-26. Zajicek J., Sanders H.P., Wright D.E., et al. Cannabinoids in multiple sclerosis (CAMS) study: safety and efficacy data for 12 months follow-up. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (w druku). Ataksja Alusi S.H., Glickman S., Aziz T.Z., Bain P.G. Tremor in multiple sclerosis. (Editorial) Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1999, 66:131-134.

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

73

Alusi S.H., Aziz T.Z., Glickman S., Jahanshahi M., Stein J.F., Bain P.G. Stereotactic lesional surgery for the treatment of tremor in multiple sclerosis: A prospective case-controlled study. Brain 2001, 124:1576-1589. Fox P., Bain P.G., Glickman S., Carroll C., Zajicek J. e effects of cannabis on tremor in patients with multiple sclerosis. Neurology 2004, 62:1105-1109. Montgomery E.B., Baker K.B., Kinkel R.P., Barnett G. Chronic thalamic stimulation for the tremor of multiple sclerosis. Neurology 1999, 53:625-628. Rice G.P.A., Lescaux J., Ebers G. Ondansetron versus placebo for disabling cerebellar tremor: Final report of a randomized clinical trial. Annals of Neurology 1999, 46:493. Schuurman P.R., Andries Bosch D., Dossuyt P.M.M., et al. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. New England Journal of Medicine 2000, 343:461-468. Wishart H.A., Roberts D.W., Roth R.M., et al. Chronic deep brain stimulation for the treatment of tremor in multiple sclerosis: Review and case reports. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003, 74:1392-1397. Zmęczenie Bakshi R. Fatigue associated with multiple sclerosis: Diagnosis, impact and management. Multiple Sclerosis 2003, 9:219-227. Comi G., Leocani L., Rossi P., Colombo B. Physiopathology and treatment of fatigue in multiple sclerosis. Journal of Neurology 2001, 248:174-179. Gillson G., Richard T.L., Smith R.B., Wright J.V. A doubleblind pilot study of the effect of Prokarin on fatigue in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2002, 8:30-35. Krupp L.B., Coyle P.K., Doscher C., et al. Fatigue therapy in multiple sclerosis: Results of a double-blind, randomized, parallel trial of amantadine, pemoline, and placebo. Neurology 1995, 45(11):1956-1961. Krupp LB. Mechanisms, measurement, and management of fatigue in multiple sclerosis. W: ompson A.J., Polman C., Hohlfeld R. (red.). Multiple Sclerosis: Clinical Challenges and Controversies. London: Martin Dunitz 1997, 283-294. Metz L.M., Patten S.B., Archibald C.J., et al. e effect of immunomodulatory treatment on multiple sclerosis fatigue. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004, 75:1045-1047.

74

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines. Fatigue and Multiple Sclerosis. Washington, DC: Paralyzed Veterans of America, 1998. Rammohan K.W., Rosenberg J.H., Lynn D.J., Blumenfeld A.M., Pollak C.P., Nagaraja H.N. Efficacy and safety of modafinil (Provigil) for the treatment of fatigue in multiple sclerosis: a two centre phase 2 study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2002, 72:179-183. van Diemen H.A., Polman C.H., van Dongen T.M., et al. e effect of 4-aminopyridine on clinical signs in multiple sclerosis: A randomized, placebo-controlled, doubleblind, cross-over study. Annals of Neurology 1992, 32(2): 123-130. Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, jelit i seksualnych Dasgupta R., Fowler C.J. Bladder, bowel and sexual dysfunction in multiple sclerosis: management strategies. Drugs 2003; 63:153-166. Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego Betts C.D., D’Mellow M.T., Fowler C.J. Urinary symptoms and the neurological features of bladder dysfunction in multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1993, 56(3):245-250. Brady C.M., Dasguta R., Dalton C., Wiseman O.J., Berkley K.J., Fowler C.J. An open-label pilot study of cannabisbased extracts for bladder dysfunction in advanced multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2004, 10:425-433. Fowler C.J. Investigation of the neurogenic bladder. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996, 60:6-13. Harper M., Fowler C.J., Dasgupta P. Botulinum toxin and its applications in the lower urinary tract. BJU International 2004, 93:702-704. MS Council for Clinical Practice Guidelines. Urinary Dysfunction and Multiple Sclerosis. Evidence-Based Management Strategies for Urinary Dysfunction in Multiple Sclerosis. Washington, DC: Paralyzed Veterans of America, 1998. Valiquette G., Herbert J., Maede D. Desmopressin in the management of nocturia in patients with multiple sclerosis. A double-blind, crossover trial. Archives of Neurology 1996, 53:1270-1275. Vahtera T., Haaranen M., Viramo-Koskela A.L., Ruutiainen J. Pelvic floor rehabilitation is effective in patients with multiple sclerosis. Clinical Rehabilitation 1997, 11:211-219.

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

75

Zaburzenia funkcji jelit Fowler C.J., Henry M.M. Gastrointestinal dysfunction in MS. Seminars in Neurology 1996, 16:277-279. Hinds J.P., Eidelman B.H., Wald A. Prevalence of bowel dysfunction in MS. Gastroenterology 1990, 98:1538-1542. Zaburzenia funkcji seksualnych Betts C.D., Jones S.J., Fowler C.G., Fowler C.J. Erectile dys- function in multiple sclerosis: Associated neurological and neurophysiological deficits, and treatment of the condition. Brain 1994, 117:1303-1310. Carson C., Hatzichristou D., Carrier S., et al. Erectile response with vardenafil in sildenafil non-responders: A multi-centre, double-blind, 12-233k, flexibledose, placebo-controlled erectile dysfunction clinical trial. BJU International 2004, 94:1301-1309. Carson C., Rajfer J., Eardley I., et al. e efficacy and safety of tadalafil: an update. BJU International 2004, 93:1276-1281. Dasgupta R., Wiseman O.J., Kanabar G., Fowler C.F., Mikol D.D. Efficacy of sildenafil in the treatment of female sexual dysfunction due to multiple sclerosis. Journal of Urology 2004, 171:1189-1193. Foley F.W., LaRocca N.G., Sanders A.S., Zemon V. Rehabilitation of intimacy and sexual dysfunction in couples with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2001, 7:417-421. Zorzon M., Zivadinov R., Bosco A., et al. Sexual dysfunction in multiple sclerosis: A case-control study. 1. Frequency and comparison of groups. Multiple Sclerosis 1999, 5:418-427. Ból Archibald C.J., McGrath, P.J., Ritvo P.G., et al. Pain prevalence, severity and impact in a clinic sample of multiple sclerosis patients. Pain 1994, 58:89-93. Berk C., Constantoyannis C., Honey C.R. e treatment of trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis using percutaneous radiofrequency rhizotomy. Canadian Journal of Neurology Sciences 2003, 30:320-323. Broggi G., Ferroli P., Franzini A., Servello D., Dones I. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: Comments on a series of 250 cases, including 10 patients with multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000, 68:59-64.

76

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

DMKG Study group. Misoprostol In the treatment of trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis. Journal of Neurology 2003, 250:542-545. Ehde D.M., Gibbons L.E., Chwastiak L., Bombardier C.H., Sullivan M.D., Kraft G.H. Chronic pain in large community sample of persons with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2003, 9:605-611. Eldridge P.R., Sinha A.K., Javadpour M., Littlechild P., Varma T.R. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia In patients with multiple sclerosis. Stereotact Funct Neurosurg 2003, 81:57-64. Khan O.A. Gabapentin relieves trigeminal neuralgia in multiple sclerosis patients. Neurology 1998, 51:611-614. Svendsen K.B., Jensen T.S., Bach F.W. Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomized double-blind placebo-controlled crossover trial. British Medical Journal 2004, 329:253-256. Svendsen K.B., Jensen T.S., Overvad K., Hansen H.J., Koch-Henriksen N., Bach F.W. Pain in patients with multiple sclerosis: A population-based study. Archives of Neurology 2003, 60:1089-1094. Zaburzenia funkcji poznawczych Jonnsson A., Korfitzen E.M., Heltberg A., Ravnborg M.H., Byskov-Ottosen E. Effects of neuropsychological treatment in patients with multiple sclerosis. Acta Neurologica Scandinavica 1993, 88:394-400. Krupp L.B., Christodoulou C., Melville P., Scherl W.F., MacAllister W.S., Elkins L.E. Donepezil improved memory in multiple sclerosis in a randomized clinical trial. Neurology 2004, 63:1579-1585. Parry A.M., Scott R.B., Palace J., Smith S., Matthews P.M. Potentially adaptive functional changes in cognitive processing for patients with multiple sclerosis and their acute modulation by rivistigmine. Brain 2003, 126:2750-1760. Plohmann A.M., Kappos L., Ammann W., et al. Computer assisted retraining of attentional impairments in patients with multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1998, 64:455-462. Solari A., Motta A., Mendozzi L., Pucci E., Forni M., Mancardi G., Pozzilli C. Computer-aided retraining of memory and attention in people with multiple sclerosis: A randomized double-blind Journal of Neurological Sciences 2004, controlled trial. 222:99-104.

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

77

Zaburzenia psychiczne Feinstein A. e neuropsychiatry of multiple sclerosis. Canadian Journal of Psychiatry 2004, 49:157-63. Feinstein A., Roy P., Lobaugh N., Feinstein K., O’Connor P., Black S. Structural brain abnormalities in multiple sclerosis patients with major depression. Neurology 2004, 62:586-90. Ron M.A., Logsdail S.J. Psychiatric morbidity in multiple sclerosis: A clinical and MRI study. Psychological Medicine 1989, 19:887-895. Inne objawy Abraham S., Scheinberg L.C., Smith C.R., LaRocca N.G. Neurologic impairment and disability status in outpatients with multiple sclerosis reporting dysphagia symptomatology. Journal of Neurological Rehabilitation 1997, 11(1):7-13. Howard R.S., Wiles C.M., Hirsch N.P., et al. Respiratory involvement in multiple sclerosis. Brain 1992, 115: 479-494. Schwid S.R., Petrie M.D., Murray R., et al. A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology 2003, 60: 1955-1960. Starck M., Albrecht H., Pollmann W., Straube A., Dieterich M. Drug therapy for acquired pendular nystagmus in multiple sclerosis. Journal of Neurology 1997, 244:9-16. Rehabilitacja neurologiczna Zagadnienia ogólne European Multiple Sclerosis Platform.Recommendations on Rehabilitation Services for Persons with Multiple Sclerosis in Europe. Associazione Italiana Scelosi Multipla. Genoa Italy, October 2004. Freeman J., Ford H., Mattison P., ompson A.J., Ridley J., Haffenden S. Developing MS Healthcare Standards: Evidence-Based Recommendations for Service Providers. MS Society of Great Britain and Northern Ireland, 2002. ompson A.J. e effectiveness of neurological rehabilitation in multiple sclerosis. Journal of Rehabilitation Research and Development 2000, 37:455-461. Miary oceny wyników leczenia Cella D.F., Dineen K., Arnason B., et al. Validation of the functional assessment of multiple sclerosis quality of life instrument. Neurology 1996, 47(1):129-139.

78

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Fischer J.S., LaRocca N.G., Miller D.M., et al. Recent developments in the assessment of quality of life in multiple sclerosis (MS). Multiple Sclerosis 1999, 5:251-260. Hobart J.C., Lamping D.L., Fitzpatrick R., Riazi A., ompson A.J. e Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29): A new patient-based outcome measure Brain 2001, 124:962-973. Hobart J.C., Riazi A., Lamping D.L., Fitzpatrick R., ompson A.J. Measuring the impact of MS on walking ability: e 12-item MS Walking Scale (MSWS12). Neurology 2003, 31-36. Jonsson A., Dock J., Ravnborg M.H. Quality of life as a measure of rehabilitation outcome in patients with multiple sclerosis. Acta Neurologica Scandinavica 1996, 93:229-235. Rossiter D.A., Edmondson A., Al-Shahi R., ompson A.J. Integrated care pathways in multiple sclerosis: Completing the audit cycle. Multiple Sclerosis 1998, 4:85-89. Sharrack B., Hughes R.A.C., Soudain S., Dunn G. e psychometric properties of clinical rating scales used in multiple sclerosis. Brain 1999, 122:141-160. ompson A.J., Hobart J.C. Multiple sclerosis: Assessment of disability and disability scales. Journal of Neurology 1998, 245(4):189-196. Vickrey B.G., Hays R.D., Harooni R., Myers L.W., Ellison G.W. A health-related quality of life measure for multiple sclerosis. Quality of Life Research 1995, 4(3): 187-206. Etap diagnostyczny McDonald W.I., Compston A., Edan G., et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Annals of Neurology 2001, 50:121-127. Porter B., Keenan E., Record E., ompson A.J. Diagnosis of MS: A comparison of three different clinical settings. Multiple Sclerosis 2003, 9:431-439. Niewielka niesprawność Craig J., Young C.A., Ennis M., Baker G., Boggild M. A randomized, controlled trial comparing rehabilitation against standard therapy in multiple sclerosis patients receiving intravenous steroid therapy treatment. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003, 74:1225-1230. Liu C., Playford D., ompson A.J. Does neurorehabilitation have a role in relapsing-remitting multiple sclerosis? Journal of Neurology 2003, 250:1214-1218.

Leczenie objawowe, neurorehabilitacja i opieka

79

Lublin F.D., Baier M., Cutter G. Effect of relapses on the development of residual deficit in multiple sclerosis. Neurology 2003, 61:1528-1532. Mostert S., Kesselring J. Effects of short-term exercise training programme on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2002, 8:161-168. Petajan J.H., Gappmaier E., White A.T., et al. Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Annals of Neurology 1996, 39(4):432-441. Romberg A., Virtanen A., Aunola S., Karppi S. Exercise capacity, disability and leisure physical activity of subjects with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2004, 10:212-218. Wiles C.M., Newcombe R.G., Fuller K.J., et al. A controlled, randomized, crossover trial of the effects of physiotherapy on mobility on chronic multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2001, 70:174-179. Znaczna i ciężka niepełnosprawność Aisen M.L., Sevilla D., Fox N. Inpatient rehabilitation for multiple sclerosis. Journal of Neurological Rehabilitation 1996, 10:43-46. Di Fabio R.P., Soderberg J., Choi T., Hansen C.R., Schapiro R.T. Extended outpatient rehabilitation: Its influence on symptom frequency, fatigue and functional status for per- sons with progressive multiple sclerosis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1998, 79(2):141-146. Freeman J.A., Langdon D.W., Hobart J.C., ompson A.J. Inpatient rehabilitation in multiple sclerosis: Do the benefits carry over into the community? Neurology 1999, 52:50-56. Freeman J.A., Langdon D.W., Hobart J.C., ompson A.J. e impact of inpatient rehabilitation on progressive multiple sclerosis. Annals of Neurology 1997, 42(2):236-244. Grasso M.G., Troisi E., Rizzi F., Morelli D., Paolucci S. Prognostic factors in multidisciplinary rehabilitation in multiple sclerosis: An outcome study. Multiple Sclerosis, 2005, 11:719-724. Jonsson A., Ravnborg M.H. Rehabilitation in multiple sclerosis. Phyical and Rehabilitation Medicine 1998, 10(1):75-100. Langdon D.W., ompson AJ. Multiple sclerosis: A preliminary study of selected variables affecting rehabilitation outcome. Multiple Sclerosis 1999, 5:94-100.

80

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Patti F., Ciancio M.R., Cacopardo M., Reggio E., Fiorilla T., Palermo F., Reggio A., ompson A.J. Effects of a short outpatient rehabilitation treatment on disability of multiple sclerosis patients. A randomized controlled trial. Journal of Neurology 2003, 250:861-866. Romberg A., Virtanens A., Ruutiainen J., et al. Effects of a six-month exercise programme on patients with multiple sclerosis. Neurology 2004, 63:2034-2038. Solari A., Filippini G., Gasco P., et al. Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients. Neurology 1999, 52(1):57-62. Storr L., Sorenson P.S., Ravnborg M. e efficacy of multi- disciplinary rehabilitation in stable multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis (w druku). Gruenewald D.A., Higginson I.J., Vivat B., Edmonds P., Burman R.E. Quality of life measures for the palliative care of people severely affected by multiple sclerosis: A systematic review. Multiple Sclerosis 2004, 10:690-704. Modele opieki Carton H., Loos R., Pacolet J., Versieck K., Vlietink R. Utilisation and cost of professional care and assistance according to disability of patients with multiple sclerosis in Flanders (Belgium). Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1998, 64:444-450. Freeman J.A., ompson A.J. Community services in multiple sclerosis: Still a matter of chance. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000, 69:728-732. Pozzilli C., Brunetti M., Amicosante A.M.V., et al. Home based management in multiple sclerosis: Results of a randomized controlled trial. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2002, 73:250-255.

5

Niekonwencjonalne metody leczenia W poprzednim rozdziale omówiono przede wszystkim typowe sposoby postępowania zachowawczego u chorych ze stwardnieniem rozsianym. Ten rozdział poświęcono niekonwencjonalnym sposobom leczenia. Waga niekonwencjonalnych metod leczenia w SM wynika z faktu, że wielu chorych (nie tylko na SM, ale także cierpiących na inne choroby przewlekłe) jest nimi bardzo zainteresowanych i stosuje je w praktyce. Terapie niekonwencjonalne różnią się istotnie pod względem jakości dostępnych danych naukowych. Ich skuteczności, bezpieczeństwie stosowania i kosztach. Z tego powodu, stosując je, należy być ostrożnym i świadomym potencjalnych zagrożeń. W niniejszym rozdziale przedstawiono podstawowe informacje na temat niekonwencjonalnych metod leczenia, metod oceny ich skuteczności – najbardziej popularnych lub odpowiednich dla pacjentów z SM.

Definicja medycyny niekonwencjonalnej Trudno jest zdefiniować pojęcie medycyna niekonwencjonalna. Kłopoty te wynikają po części z faktu, że dla jednego pojęcia stosuje się wiele terminów. Oprócz określenia medycyna niekonwencjonalna mówi się też o medycynie alternatywnej, uzupełniających sposobach leczenia oraz medycynie integratywnej.

82

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Jednym z częściej stosowanych terminów jest medycyna niekonwencjonalna. Czasem definiuje się ją jako sposoby leczenia, które nie są objęte programem nauczania w szkołach medycznych czy powszechnie stosowane w szpitalach. Definicja ta jest jednak nieco niezręczna, gdyż mówi, czym medycyna niekonwencjonalna nie jest, zamiast mówić, czym ona jest. Jest to również pojęcie nieprecyzyjne i w różnych krajach oznaczające coś innego – w zależności od tradycji lekarskiej. Oprócz tego w niektórych krajach, na przykład w Stanach Zjednoczonych, na wielu uczelniach medycznych prowadzone są obecnie kursy medycyny niekonwencjonalnej. Są także inne definicje medycyny niekonwencjonalnej. Jedną z dokładniejszych, choć jednocześnie najbardziej złożoną zaproponowały Narodowe Instytuty Zdrowia (National Institutes of Health, NIH). Według tej definicji pojęcie medycyny niekonwencjonalnej dzieli się na kilka kategorii. Te kategorie, wraz z przykładami, to: 1. Metody oparte na oddziaływaniach biologicznych: suplementacja diety, leczenie dietą, zastosowanie jadu pszczół. 2. Metody oparte na oddziaływaniu na świadomość chorego: sterowanie wyobraźnią, hipnoza, medytacje. 3. Alternatywne tradycje medyczne: tradycyjna medycyna chińska, jadżurweda, homeopatia. 4. Metody oparte na bezpośrednim oddziaływaniu na ciało pacjenta: chiropraktyka, refleksologia, masaż. 5. Zastosowanie energii: dotyk terapeutyczny, magnetyzm. Inne używane terminy dotyczą raczej sposobu, w jaki dana metoda jest stosowana. Niekonwencjonalne sposoby leczenia stosowane zamiast metod tradycyjnych określa się mianem medycyny alternatywnej, podczas gdy te stosowane w połączeniu z metodami tradycyjnymi określa się mianem medycyny komplementarnej, uzupełniającej albo paramedycyny. Pojęciem jeszcze szerszym jest określenie medycyna uzupełniająca i alternatywna, dla którego czasem stosuje się skrót CAM (complementary and alternative medicine). Jeszcze szersze określenie medycyna integratywna definiuje metody, które łączą w sobie metody tradycyjne iniekonwencjonalne.

Popularność medycyny niekonwencjonalnej Zastosowaniu niekonwencjonalnych metod leczenia poświęcono wiele badań. Zwłaszcza jedno z nich, bardzo znane, potwierdziło popularność metod alternatywnych oraz wzbudziło zainteresowanie tym zagadnieniem. Przeprowadził je w USA doktor David Eisenberg ze współpracownikami, a jego wyniki opubliko-

Niekonwencjonalne metody leczenia

83

wano w roku 1997. Badanie pokazało, że około 40 procent osób stosuje jakieś metody alternatywne, a także że pacjenci częściej zwracają się o poradę do specjalistów zajmujących się medycyną niekonwencjonalną niż do lekarzy pierwszego kontaktu. Prawie 20 procent chorych przyjmowało zapisane im leki wraz z preparatami ziołowymi, witaminowymi albo innymi suplementami diety. Nieomal połowa chorych stosowała medycynę niekonwencjonalną bez zasięgania porady specjalisty medycyny niekonwencjonalnej czy lekarza, a ponad połowa chorych (60 procent) nie konsultowała stosowania niekonwencjonalnych metod leczenia ze swoim lekarzem. Wydaje się, że osoby cierpiące na stwardnienie rozsiane są bardziej skłonne stosować metody alternatywne aniżeli chorzy w populacji ogólnej. Z badań przeprowadzonych w wielu krajach, w tym w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Holandii, Niemczech i w Australii, wynika, że mniej więcej połowa do nawet trzech czwartych chorych z SM stosuje jakieś formy medycyny niekonwencjonalnej. Na ich podstawie wykazano także, że prawie wszyscy chorzy z MS stosują alternatywne metody leczenia w połączeniu z postępowaniem tradycyjnym. Innymi słowy, metody niekonwencjonalne stosuje się jako medycynę uzupełniającą. Pośród niekonwencjonalnych metod najczęściej stosowanych przez chorych na SM są różnego rodzaju diety, suplementy diety, modlitwa i inne praktyki religijne i duchowe, chiropraktyka oraz masaże.

Bezpieczeństwo oraz skuteczność niekonwencjonalnych metod leczenia Istnieją różne sposoby oceny bezpieczeństwa i skuteczności niekonwencjonalnych i standardowych metod leczenia. Rozważając zastosowanie określonej metody leczenia, trzeba zdawać sobie sprawę z jakości dostępnych dowodów oraz z tego, jakie mają one zastosowanie wobec chorych z SM. Dane na temat określonej metody leczenia pochodzić mogą z dowodów teoretycznych, badań o charakterze eksperymentalnym albo badań klinicznych z udziałem chorych na SM (w rozdziale 1 dokonano przeglądu różnych rodzajów badań naukowych służących ocenie określonych sposobów postępowania.) Analizując dane dotyczące danej metody leczenia, należy określić siłę przemawiających za jej stosowaniem dowodów naukowych. W przypadku niektórych publikacji na temat medycyny alternatywnej albo nie podaje się informacji dotyczących jakości dowodów naukowych, albo próbuje się formułować zalecenia w oparciu o bardzo słabe dowody. Na przykład terapia niekonwencjonalna

84

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

z zastosowaniem suplementów diety mogłaby być polecana pacjentom z SM, gdyż hamuje odpowiedź odpornościową i wykazuje działanie lecznicze u zwierząt, wywołuje też minimalną liczbę działań niepożądanych. Mimo iż brzmi to obiecująco, jednak brakuje danych badań klinicznych, które potwierdzałyby skuteczność terapii. W takiej sytuacji jest całkiem prawdopodobne, że nie będzie ona stanowiła skutecznej metody leczenia SM. Ważne jest też uświadomienie sobie, że pośród wszystkich konwencjonalnych oraz niekonwencjonalnych metod leczenia, którym przypisuje się wpływ na przebieg SM, obecnie najsilniejsze dowody na skuteczność dotyczą standardowych leków stosowanych powszechnie, w tym interferonu beta-1a (Avonex®, Rebif ®), interferonu beta-1b (Betaseron®, Betaferon®), octanu glatirameru (Copaxone®) oraz mitoksantronu (Novantrone®). Dla żadnej z metod alternatywnych nie udało się uzyskać równie silnych dowodów skuteczności działania, które pozwoliłyby je szeroko stosować w celu leczenia SM. Ideałem byłoby pozyskanie wysokiej jakości dowodów klinicznych, które pozwoliłyby potwierdzić skuteczność dobrze znoszonych form terapii leczących SM i całkowicie likwidujących jego objawy. Niestety, obecnie takich dowodów nie ma. Jak wspomniano w innym rozdziale tej książki, w ostatnich latach obserwuje się ogromny postęp dotyczący tradycyjnych metod leczenia SM. Wciąż jeszcze nie potrafimy wyleczyć tej choroby, a dostępne metody łagodzenia objawów albo modyfikujące jej przebieg charakteryzują się jedynie częściową skutecznością, a czasem narażają chorych na działania niepożądane. W tej sytuacji, a także starając się pomóc chorym najlepiej jak można, w pewnych okolicznościach medycyna tradycyjna stosuje sposoby leczenia, których skuteczność nie została w pełni potwierdzona. Omawiane metody należy zatem stosować ostrożnie, ze świadomością braku jednoznacznego, naukowego potwierdzenia ich skuteczności. Trzeba rozsądnie wyważyć ewentualne ryzyko oraz spodziewane korzyści. Jako przykłady tych niekonwencjonalnych sposobów postępowania należy wymienić ocenę skuteczności metod leczenia modyfikujących przebieg choroby w oparciu o dane kliniczne o charakterze subiektywnym bądź kryteria obrazowania rezonansem magnetycznym (MRI), zastosowanie skojarzonych sposobów leczenia, których wartość nie została potwierdzona podczas prób modyfikacji przebiegu choroby, oraz zastosowanie metod postępowania objawowego, którego skuteczność jest co najmniej wątpliwa (stosowanie z innych wskazań niż oficjalnie uznane). Ograniczona skuteczność tradycyjnych metod leczenia stanowi po części przyczynę, dla której niektórzy chorzy z SM skłaniają się ku medycynie niekonwen-

Niekonwencjonalne metody leczenia

85

cjonalnej. Jednak zarówno metody alternatywne, jak i tradycyjne, które nie zostały naukowo przebadane, powinny być stosowane bardzo ostrożnie i w sposób przemyślany. Duże znaczenie ma zebranie obiektywnych danych dotyczących roli danej metody w leczeniu SM, bezpieczeństwa i skuteczności oraz omówienie jej z lekarzem bądź inną osobą specjalizującą się w terapii metodami tradycyjnymi. W przypadku podjęcia decyzji o zastosowaniu terapii należy opracować plan monitorowania wyników leczenia. Jeśli terapia nie przynosi rezultatów, należy ją przerwać i zastanowić się nad innym sposobem postępowania. Bardzo ważna jest ostrożność i świadomość, że informacje na temat bezpieczeństwa i skuteczności większości alternatywnych metod leczenia chorych z SM są bardzo ograniczone. Trzeba sobie także zdawać sprawę, że w przypadku zastosowania którejś z form medycyny niekonwencjonalnej, chory zawsze będzie narażony na pewne ryzyko.

Praktyczne zastosowanie medycyny niekonwencjonalnej Podejmując decyzję o zastosowaniu niekonwencjonalnych sposobów leczenia, warto rozważyć pewne bardzo pomocne wytyczne. Odnoszą się one do wielu metod niekonwencjonalnych. Po pierwsze, należy wiedzieć, kiedy istnieją wskazania do postępowania niekonwencjonalnego. Na przykład, medycyna niekonwencjonalna może stanowić rozsądne rozwiązanie w przypadku łagodnych objawów, na przykład umiarkowanego zmęczenia albo nieznacznego stopnia sztywności mięśni. Leczenie alternatywne może być również wskazane, gdy medycyna tradycyjna ma niewielkie zastosowanie lub dostępne metody leczenia wykazują jedynie częściową skuteczność. Zdarzają się jednak sytuacje, kiedy metody niekonwencjonalne nie są wskazane. W stanach zaawansowanych, u chorych odczuwających bardzo nasilony ból, sztywność mięśni, utrudniającą prawidłowe funkcjonowanie, albo u chorych z poważnymi chorobami, na przykład SM wstępne leczone metodami niekonwencjonalnymi albo leczenie wyłącznie w ten sposób. U osób zainteresowanych medycyną niekonwencjonalną, w niektórych sytuacjach opisanych powyżej, uzupełnienie terapii tradycyjnej metodami alternatywnymi jest właściwym rozwiązaniem. W niektórych publikacjach dotyczących medycyny niekonwencjonalnej formułuje się nieprawdziwe opinie na temat ich zastosowania w SM, i niestety niektóre z tych twierdzeń mogą być potencjalnie szkodliwe. Jednym z często występują-

86

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

cych nadużyć jest stwierdzenie, że SM jest chorobą o charakterze immunologicznym i dlatego powinno być leczone poprzez pobudzenie układu odpornościowego za pomocą suplementacji diety. Nie jest to prawdziwe stwierdzenie. Owszem, SM jest zaburzeniem czynności układu odpornościowego, ale zwykle choroba charakteryzuje się nadreaktywnością układu obronnego. W tej sytuacji skuteczne metody leczenia SM wymagają raczej tłumienia odpowiedzi immunologicznej. Poniżej wymieniono cechy niekonwencjonalnych sposobów leczenia, które powinny budzić wątpliwości: – „tajemnicze składniki” albo brak informacji o obiektywnych danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności metody; – niezwykle stanowcze zapewnienia o skuteczności, jak na przykład stwierdzenie, że zastosowanie wyłącznie jednej z metod zapewnia skuteczność w różnych dolegliwościach; – wykorzystanie opinii chorych, którzy z niezwykłym entuzjazmem potwierdzają skuteczność metody; – metody wymagające dużych nakładów finansowych albo istotnego zaangażowania, jak na przykład leczenie w warunkach szpitalnych oraz stosowanie leków drogą dożylną. Istnieje wiele fałszywych stwierdzeń dotyczących suplementów diety, w skład których wchodzą witaminy, minerały oraz zioła. O części z nich mówi się, że wykazują właściwości lecznicze i nie dają działań niepożądanych. Jest to nieprawda. Suplementy, w szczególności zioła, są podobne do substancji leczniczych, zawierają substancje chemiczne, które mogą mieć właściwości lecznicze, ale mogą również powodować działania niepożądane. Czasem mówi się również, że „im więcej, tym lepiej”, mając na myśli w szczególności witaminy oraz minerały. Również i to nie jest prawdą, a czasem ich działanie może być niebezpieczne. Duże dawki suplementów diety mogą powodować działania niepożądane. W końcu, słyszy się czasem, że substancje pochodzenia naturalnego są całkowicie bezpieczne i mają korzystne działanie. W istocie istnieje wiele substancji pochodzenia naturalnego, będących jednocześnie silnymi truciznami. Należą do nich między innymi rtęć, arszenik, jady zwierzęce oraz trujące grzyby.

Niekonwencjonalne sposoby leczenia chorych z SM Dane na temat alternatywnych metod leczenia są bardzo ograniczone, dlatego ich zastosowanie powinno być zawsze głęboko przemyślane. Jednocześnie, w przy-

Niekonwencjonalne metody leczenia

87

padku niektórych chorych rozsądne stosowanie metod niekonwencjonalnych, w szczególności w połączeniu z medycyną tradycyjną, może zindywidualizować plan leczenia, dając chorym nadzieję oraz poczucie, że dbamy o siebie. Dalsze części niniejszego rozdziału poświęcono omówieniu dostępnych danych dotyczących niekonwencjonalnych metod leczenia, znajdujących szczególne zastosowanie u chorych z SM, które są często stosowane przez ogół chorych oraz chorych z SM, albo takich, które wzbudzają szczególne wątpliwości dotyczące ich bezpieczeństwa (tabela 5.1). Poniżej wymieniono niektóre z niekonwencjonalnych sposobów leczenia stosowanych przez chorych z SM. Tabela 5.1. Niekonwencjonalne metody leczenia akupunktura i tradycyjna medycyna chińska leczeniem jadem pszczół kanabis (marihuana) chiropraktyka zastosowanie hipotermii usuwanie dentystycznych plomb amalgamatowych suplementacja diety antyoksydanty wyciąg z żurawin oraz inne suplementy stosowane w leczeniu zakażeń dróg moczowych wyciąg z jeżówki wąskolistnej (Echinacea) oraz inne suplementy o działaniu pobudzającym układ odpornościowy miłorząb japoński (Ginkgo biloba) pieprz metystynowy (Kava kava) padma 28 psyuium dziurawiec kielichowaty kozłek lekarski witamina B12 witamina D oraz wapń cynk Rodzaje diet dieta Swanka suplementacja kwasów tłuszczowych omega-6 oraz omega-3

88

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Metoda Feldenkraisa Sterowanie wyobraźnią i metody relaksacyjne Terapia tlenem hiperbarycznym Magnetoterapia (elektromagnetoterapia) Masaże Terapia neuronalna Refleksjologia Tai-chi Joga

AKUPUNKTURA I TRADYCYJNA MEDYCYNA CHIŃSKA Opis. Akupunktura jest jednym z elementów tradycyjnej medycyny chińskiej. Należą do niej również tradycyjne chińskie zioła, sposoby odżywiania, ćwiczenia fizyczne, panowanie nad napięciem emocjonalnym oraz masaże. Tradycyjna medycyna chińska opiera się na innych niż zachodnia teoriach funkcjonowania organizmu człowieka. I tak uważa się, że energia, zwana chi, przepływa przez organizm czternastoma drogami, zwanymi południkami lub meridianami. Organizm ludzki funkcjonuje prawidłowo w stanie równowagi przeciwieństw, określanych mianem in oraz jang. Według tradycyjnej chińskiej medycyny choroby są następstwem zaburzenia tej równowagi energetycznej. Zabieg akupunktury polega na wkłuwaniu cienkich, metalowych igieł w określone punkty na przebiegu meridian. Uzasadnienie stosowania. Zgodnie z zasadami tradycyjnej medycyny chińskiej, wkłucie igły zmienia przepływ energii w taki sposób, że jego skutkiem jest powrót do zdrowia. Z punktu widzenia zachodniej medycyny naukowej, mechanizm działania leczniczego akupunktury nie jest jasny. Być może zabieg akupunktury zmienia aktywność pewnych obszarów w mózgu albo powoduje uwalnianie pewnych szczególnych substancji chemicznych, jak serotonina czy działające przeciwbólowo opioidy. Ocena skuteczności. Liczba danych na temat zastosowania akupunktury u chorych z SM jest ograniczona. Dwa z najnowszych, wstępnych badań wskazują, że od 20 do 25 procent chorych z SM próbowało leczenia tą metodą. W dwóch innych, wcześniej opublikowanych badaniach wykazano korzystne działanie akupunktury u chorych z SM, jednak trudno te wyniki traktować jako wystarczające, gdyż badania oparto na obserwacjach małej liczby pacjentów i pewne zastrzeżenia budzi

Niekonwencjonalne metody leczenia

91

KONOPIE INDYJSKIE (MARIHUANA) Opis. Przez wiele lat uważano, że zastosowanie wyciągu z konopi (cannabis), znanych również jako marihuana, może być skutecznym sposobem leczenia SM (patrz „Spastyczność” w rozdziale 4). Konopie, będące produktem nielegalnym w wielu krajach, zawierają składniki znane jako kanabinoidy. Substancje te, w skład których wchodzi tetrahydrokanabinol (tetrahydrocannabinol, THC) wywołują w organizmie określone reakcje biochemiczne. Wyciąg z konopi można przyjmować drogą wziewną (dym) albo doustną. Istnieją leki przepisywane na receptę, zawierające kanabinoidy. W Stanach Zjednoczonych THC wchodzi w skład dronabinolu (Marinol ® ). W Europie, Kanadzie i Australii dostępna jest syntetyczna postać THC – nabinol (Cesamet® ). Uzasadnienie stosowania. Kanabinoidy powodują wiele reakcji biologicznych, które przynajmniej teoretycznie mogą wywierać korzystne działanie u chorych z SM. Ulegają one wiązaniu przez białka ośrodkowego układu nerwowego (receptory CB1), które hamują nadmierną aktywność neuronalną. Teoretycznie mogłoby to zmniejszyć nasilenie niektórych objawów SM, takich jak bóle czy sztywność mięśni (spastyczność). Ponadto kanabinoidy wiążą się z innymi białkami komórek odpornościowych (receptory CB2), powodując niewielką supresję odpowiedzi immunologicznej. Nie jest wykluczone, że taki jest mechanizm zwalniania szybkości postępu SM. Wreszcie, kanabinoidy mogą chronić przed uszkodzeniem komórki nerwowe, przeciwdziałając ich niszczeniu przez wolne rodniki oraz w wyniku tak zwanej „ekscytotoksyczności”, czyli samounicestwiającej postaci aktywności komórek pobudzających. Ocena skuteczności. Badania dotyczące skuteczności wyciągu z konopi w leczeniu SM oraz doświadczalnego alergicznego zapalenia mózgu (experimental allergic encephalomyelitis, EAE), czyli zwierzęcego modelu SM, są nieliczne, a ich wyniki nierozstrzygające. U zwierząt z EAE podawanie wyciągu z ziaren konopi łagodzi niektóre objawy, w tym spastyczność mięśniową oraz drżenia. Ponadto wyciąg podawany w dużych dawkach zmniejsza ogólną uciążliwość choroby. Wyniki badań u ludzi są bardzo różne. Ankiety przeprowadzone wśród chorych z SM palących marihuanę w większości wskazywały na złagodzenie takich objawów jak ból, spastyczność, stany depresyjne oraz lękowe. Ważne jednak, że metodologia tego typu ankiet nie pozwala na wyciąganie jednoznacznych wniosków dotyczących skuteczności tej formy leczenia. Jakość metod badawczych podczas prób klinicznych badających wpływ konopi w formie wziewnej bądź doustnej jest bardzo zróżnicowana. W części z nich, choć nie we wszystkich obserwowano złagodzenie

Niekonwencjonalne metody leczenia

93

CHIROPRAKTYKA (KRĘGARSTWO) Opis. Chiropraktyka (w Polsce znana jako kręgarstwo lub terapia manualna – przyp. red.) jest jedną z najbardziej popularnych form medycyny alternatywnej w Stanach Zjednoczonych, być może dlatego, że jako metoda została opracowana właśnie w tym kraju. Idea chiropraktyki opiera się na założeniu, że układ nerwowy odgrywa pierwszoplanową rolę w utrzymaniu zdrowia oraz że wiele chorób wynika z nieprawidłowego ucisku kości na włókna nerwowe kręgosłupa. Istnieją dwie grupy specjalistów zajmujących się chiropraktyką. „Straights” (czyli konserwatyści) zajmują się jedynie manipulacją przy kręgosłupie, podczas gdy „mixers” (zwolennicy łączenia metod) stosują również inne metody, włączając terapię dietą, ziołolecznictwo, suplementację witaminową, ultradźwięki oraz masaże. Uzasadnienie stosowania. Specjaliści zajmujący się chiropraktyką uważają, że nieprawidłowe ułożenie elementów kostnych kręgosłupa powoduje nadmierne uciskanie włókien nerwowych między rdzeniem a mięśniami szkieletowymi i narządami wewnętrznymi organizmu. W konsekwencji ten nieprawidłowy i nadmierny ucisk ma zaburzać czynność mięśni szkieletowych i narządów wewnętrznych. Leczenie polega zatem na wykonywaniu zabiegów manualnych na kręgosłupie, określanych mianem „dostosowawczych”, które, jak się uważa, mają przywrócić prawidłowy jego stan, a co za tym idzie, prawidłowe funkcjonowanie. Ocena skuteczności. Nie prowadzono poważnych badań, które pozwalałyby udokumentować pozytywny wpływ manipulacji na kręgosłupie oraz innych metod z dziedziny chiropraktyki na przebieg SM. W pojedynczych, opublikowanych doniesieniach klinicznych informowano o łagodzeniu niektórych objawów SM w wyniku stosowania chiropraktyki. Jednakże, w dalszym ciągu brakuje systematycznych badań klinicznych nad skutecznością jej stosowania przez chorych z SM. Na podstawie badań skuteczności chiropraktyki w leczeniu innych chorób stwierdzono, że manipulacje na kręgosłupie mogą łagodzić bóle dolnego odcinka kręgosłupa. Należy jednak pamiętać, że jakość niektórych z tych badań jest wątpliwa. Skuteczność chiropraktyki w przypadkach przewlekłych bólów szyi i głowy jest nieznana. Ryzyko/koszty. Leczenie chiropraktyką jest raczej dobrze tolerowane. W piśmiennictwie medycznym od roku 1900 do 1980 opublikowano jedynie 135 doniesień na temat powikłań związanych z tymi metodami leczenia. Jednym z najczęściej obserwowanych działań niepożądanych są bóle mięśniowe, jakie chorzy mogą odczuwać nawet jedną, dwie doby po sesji terapeutycznej. Poważnym powikłaniem, jakie może zdarzyć się w wyniku manipulacji szyją chorego, jest wylew. Bardzo rzadko manipulacje na kręgosłupie lędźwiowym prowadzą do

96

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

USUWANIE WYPEŁNIEŃ AMALGAMATOWYCH Z ZĘBÓW Opis. Usuwanie wypełnień amalgamatowych jest jedną z proponowanych metod leczenia SM. Amalgamat, w skład którego wchodzą rtęć, miedź, srebro, aluminium oraz cynk, stosowany jest w celu wypełniania ubytków w zębach od ponad 150 lat. Obecnie plomby amalgamatowe stosuje się w 80–90 procent zabiegów rekonstrukcji zębów. Uzasadnienie stosowania. Uważa się, że amalgamat w drodze różnych mechanizmów wywołuje SM oraz wiele innych chorób, powoduje też zaostrzenie ich przebiegu. Niewielkie stężenie stałej postaci rtęci albo jej par, uwalnianych z plomb amalgamatowych ma prowadzić, jak się uważa, do uszkodzenia układu odpornościowego oraz nerwowego. Istnieje również przypuszczenie, że objawy SM mogą być wywoływane prądami elektrycznymi powstającymi wskutek działania rtęci albo są one odpowiedzią typu alergicznego na rtęć. Leczenie polega na usunięciu wypełnienia amalgamatowego i zastąpienia go plombą złotą albo syntetyczną. Ocena skuteczności. Istnieją pojedyncze doniesienia na temat chorych z SM, których stan uległ poprawie w wyniku usunięcia wypełnienia amalgamatowego. Brakuje jednak jednoznacznych dowodów, by to rtęć była odpowiedzialna za powstawanie SM, jak również, by usunięcie plomb amalgamatowych zapewniało łagodzenie przebiegu SM. Stężenie rtęci w tkance mózgowej chorych z SM nie jest większe niż w populacji ogólnej. Stwardnienie rozsiane jako choroba znana było jeszcze zanim zaczęto stosować wypełnienia amalgamatowe, a ponadto wielu chorych z SM nie posiada tego typu plomb. W niektórych badaniach epidemiologicznych próbowano dowieść, że chorzy z SM mają więcej dentystycznych wypełnień amalgamatowych. Obserwacje te nie miały dużej wartości statystycznej. Ważną informacją dotyczącą koncepcji usuwania amalgamatu dentystycznego jest fakt, że wchłanianie rtęci z plomb dentystycznych stanowi jedynie 10 procent całkowitej ilości rtęci spożywanej przez przeciętnego człowieka. Do pozostałych, ważnych źródeł spożywanej rtęci należą pokarmy (w szczególności ryby), zanieczyszczenia, farby, środki dezynfekcyjne oraz leki. Usuwanie plomb amalgamatowych jako forma leczenia SM nie jest zalecane przez większość stowarzyszeń lekarskich, włączając Krajowe Stowarzyszenie SM w Stanach Zjednoczonych. Ryzyko/koszty. Większość chorych dobrze znosi usunięcie plomb amalgamatowych. W rzadkich przypadkach może dojść do uszkodzenia struktury zęba albo włókien nerwowych. Przez krótki czas po usunięciu wypełnienia amalgamatowego, stężenie rtęci we krwi może być zwiększone. Koszty zabiegu usunięcia wypełnienia amalgamatowego są umiarkowane.

100

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

w jakiejkolwiek grupie chorych wymaga prowadzenia dalszych badań klinicznych. Nie należy stosować wyciągów z żurawin w celu terapii już istniejącego zakażenia, w szczególności u chorych z SM. Jako lek żurawina jest zasadniczo dobrze tolerowana i nie jest droga. Wyciąg z jeżówki wąskolistnej (Echinacea) oraz inne suplementy diety pobudzające układ odpornościowy Opis. Znane jest pobudzające układ odpornościowy działanie wyciągu z jeżówki wąskolistnej i wielu innych suplementów dietetycznych. Uzasadnienie stosowania. W niektórych podręcznikach medycyny alternatywnej spotyka się błędne twierdzenia, że SM jest chorobą układu odpornościowego, w związku z czym chorzy powinni przyjmować wyciąg z jeżówki wąskolistnej oraz inne suplementy diety o działaniu pobudzającym układ odpornościowy. Stwierdzenia te są nieprawdziwe, a nawet niebezpieczne. Faktem jest, że w SM dochodzi do zaburzeń czynności układu odpornościowego, ale zasadniczo chorobę cechuje jego nadmierna aktywność. Dlatego najskuteczniejsze są te metody leczenia, które prowadzą do tłumienia aktywności układu odpornościowego. Substancje o działaniu pobudzającym układ odpornościowy, takie jak wyciąg z jeżówki wąskolistnej, mogą wręcz nasilać objawy choroby. Ocena skuteczności. Poświęcono niewiele badań wpływowi niektórych suplementów diety na czynność układu odpornościowego. Większość badań realizowano w warunkach laboratoryjnych albo na modelach zwierzęcych. Badacze skupiali uwagę na czynności makrofagów oraz komórek T, czyli tych elementów układu odpornościowego, których aktywność jest u chorych z SM jest zwiększona. Wyciąg z jeżówki wąskolistnej oraz wiele innych, wymienionych poniżej suplementów dietetycznych, powoduje aktywację tych komórek: Zioła: lucerna, żeń-szeń azjatycki, traganek duński (Astralagus), koci pazur (Uncaria tomentosa), czosnek, ekstrakt z grzybów maitake (Grifola frondosa), jemioła, ekstrakt z grzybów shiitake (Lentinus edodes), żeń-szeń syberyjski, pokrzywa pospolita Witaminy i minerały: witaminy o działaniu antyoksydacyjnym oraz minerały (patrz „Uzupełnianie diety: przeciwutleniacze”), cynk Inne: melatonina W oparciu o przesłanki naukowe, stosowanie wymienionych powyżej substancji u chorych z SM naraża ich na teoretyczne ryzyko zaostrzenia choroby. W chwili

110

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

leczniczym, wpływając na przebieg stwardnienia rozsianego. Jednak konieczne są dodatkowe badania, aby określić, czy substancje te cechuje jakieś jednoznaczne działanie. Cynk Opis. Cynk jest minerałem, który odgrywa istotną rolę w wielu procesach biologicznych. Bierze między innymi udział w czynności układu odpornościowego oraz w powstawaniu i rozpadzie najważniejszych cząsteczek w organizmie. W niektórych przypadkach zaleca się stosowanie cynku w ramach leczenia stwardnienia rozsianego. W latach osiemdziesiątych dziewiętnastego wieku związek cynku (fosforan cynku) stosowano w leczeniu stwardnienia rozsianego. Uzasadnienie stosowania. Przyczyna, dla której zaleca się stosowanie cynku w przypadku stwardnienia rozsianego, nie zawsze jest jasna. Czasami postępowanie takie zaleca się z uwagi na jego udział w biochemicznym szlaku przemian wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (patrz niżej w części „Diety”). Ponadto cynk ma wpływ na czynność układu odpornościowego. Ocena skuteczności. Nie realizowano dobrze zaprojektowanych badań klinicznych, które oceniałyby wpływ suplementacji cynku na przebieg stwardnienia rozsianego. Pomimo że stosowanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych może mieć działanie lecznicze w przypadku stwardnienia rozsianego, nie jest jednak jasne, czy jednoczesne stosowanie suplementacji cynku wraz z wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi przynosi dodatkowe działanie lecznicze. Cynk charakteryzuje się złożonym wpływem na układ odpornościowy, w tym na aktywację komórek odpornościowych (tzw. komórek T). Suplementacja cynku może być przyczyną nasilenia objawów choroby w zwierzęcym modelu SM. Istnieją doniesienia wskazujące, że u osób z dużym stężeniem cynku we krwi (oraz małym stężeniem miedzi) obserwowano chorobę podobną do stwardnienia rozsianego („mielopatia związana z niedoborem miedzi”). Niewielka liczba badań wskazuje na prawdopodobne zwiększenie ryzyka rozwoju stwardnienia rozsianego u osób narażonych na duże stężenia cynku w środowisku. Ryzyko/koszty. Ze względu na działanie pobudzające układ odpornościowy oraz prawdopodobny związek dużego stężenia cynku z rozwojem choroby podobnej do stwardnienia rozsianego, suplementacja cynku teoretycznie stanowi zagrożenie dla osób ze stwardnieniem rozsianym. Przewlekłe stosowanie dużych dawek cynku może być przyczyną niedoboru miedzi, co z kolei prowadzi do wystąpienia

112

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Dieta Swanka Opis. W latach czterdziestych dwudziestego wieku dr Roy Swank opracował sposób żywienia, któremu przypisywano skuteczność w leczeniu stwardnienia rozsianego. W diecie Swanka spożycie nasyconych tłuszczów zmniejszono do 15 gramów (lub mniej) na dobę, wyeliminowano tłuste produkty mleczne, zalecano częste spożywanie posiłków rybnych oraz wzbogacono codzienną dietę o 10–15 gramów płynnego oleju roślinnego i 5 gramów tranu. Uzasadnienie stosowania. Dietę opracowano ze względu na widoczny związek pomiędzy spożywaniem tłuszczów w diecie, a stwardnieniem rozsianym. W szczególności, w początkowych badaniach epidemiologicznych wskazywano, że SM rzadziej występuje w populacjach spożywających stosunkowo mało tłuszczów nasyconych oraz stosunkowo dużo wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Badania kliniczne prowadzone po opracowaniu diety Swanka dostarczyły dodatkowego uzasadnienia dla stosowania takiego sposobu żywienia (patrz poniżej „Suplementacja kwasów tłuszczowych omega-6” oraz „Suplementacja kwasów tłuszczowych omega-3”). Ocena skuteczności. Opracowano kilka analiz dotyczących pierwszej grupy osób ze stwardnieniem rozsianym, w której stosowano dietę Swanka. W jednym z badań 134 osoby ze stwardnieniem rozsianym obserwowano przez 34 lata. W okresie obserwacji uczestnicy badania stosowali dietę Swanka. W pierwszym roku stosowania diety odsetek zaostrzeń stwardnienia rozsianego zmniejszył się o 70 procent w stosunku do odsetka zaostrzeń choroby przed włączeniem do badania. Niestety w badaniu tym nie było grupy uczestników otrzymującej placebo. W efekcie osoby biorące udział w badaniu porównano z osobami ze stwardnieniem rozsianym opisanymi w literaturze medycznej, które nie otrzymywały żadnego leczenia („naturalny przebieg choroby”). Po przeprowadzeniu takiego porównania stwierdzono, że u osób stosujących wspomnianą dietę rzadziej występują zaostrzenia choroby oraz wolniej postępuje utrata czynności neurologicznych. Ponadto stwierdzono, że osoby stosujące dietę Swanka cechują się mniejszą umieralnością. Powyższe korzystne skutki stosowania diety były bardziej widoczne u osób, które ściśle stosowały dietę oraz u tych, u których występowała łagodna postać choroby (lub które znajdowały się w początkowym okresie choroby). Pomimo że wspomniane wyniki były zachęcające, to przytoczone badanie charakteryzowało się znacznymi niedoskonałościami. Jak już wspomniano, nie było grupy pacjentów otrzymującej placebo. Ponadto, osoby poddawane leczeniu nie zostały losowo zakwalifikowane do leczenia (brak „badania z randomizacją”), a lekarze prowadzący badanie fizykalne pacjentów oraz sami pa-

114

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Uzasadnienie stosowania. Jak już wspomniano, omawiając dietę Swanka (patrz wyżej), wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że duże spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych może wiązać się z mniejszym ryzykiem rozwoju stwardnienia rozsianego. Istnieją inne dane, które uzasadniają stosowanie diety wzbogaconej w kwasy tłuszczowe omega-6. W niektórych, lecz nie we wszystkich badaniach klinicznych wykazano, że u osób z SM zmniejszone jest stężenie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych we krwi. Ponadto stwierdzono, że wielonienasycone kwasy tłuszczowe ulegają w organizmie przemianie do tak zwanych leukotrienów i prostaglandyn. Wymienione substancje mają działanie przeciwzapalne oraz wpływają na czynność układu odpornościowego. Te mechanizmy działania mogą teoretycznie odpowiadać za efekty lecznicze w stwardnieniu rozsianym. Ocena skuteczności. W zwierzęcym modelu stwardnienia rozsianego niedobór kwasów tłuszczowych omega-6 powoduje nasilenie objawów choroby, a suplementacja kwasów tłuszczowych omega-6 łagodzi dolegliwości. U osób z rzutowo-remisyjnym SM przeprowadzono trzy badania kliniczne z grupą kontrolną, przyjmującą placebo. Uzyskane wyniki pozwoliły ocenić przydatność stosowania suplementacji kwasów tłuszczowych omega-6. W badaniach tych grupa leczona otrzymywała olej z nasion słonecznika, który zawiera kwas tłuszczowy omega-6 (kwas linolowy). W dwóch spośród opisywanych badań zanotowano znaczące skrócenie czasu trwania oraz zmniejszenie nasilenia rzutów choroby. W trzecim badaniu nie zauważono działania leczniczego. Powtórna analiza trzech wspomnianych badań, w których nie wszystkie dane wyjściowe były dostępne, pozwoliła stwierdzić, że osoby z niewielkim stopniem niepełnosprawności cechowały się statystycznie znaczącym opóźnieniem postępu niepełnosprawności oraz statystycznie znaczącym zmniejszeniem nasilenia rzutów choroby i czasu ich trwania. Natomiast osoby z umiarkowaną do ciężkiej niepełnosprawnością nie wykazywały znaczącej zmiany w stopniu niepełnosprawności oraz statystycznie istotnego zmniejszenia ciężkości i długości trwania ataków choroby. W badaniach klinicznych dotyczących osób z postępującą postacią stwardnienia rozsianego suplementacja kwasów tłuszczowych omega-6 nie była skuteczna. Stosowanie oleju z wiesiołka, substancji uzupełniającej dietę, zawierającej kwas tłuszczowy omega-6 (kwas gamma-linolenowy), nie przyniosło efektów leczniczych w przypadku osób ze stwardnieniem rozsianym przebiegającym z rzutami i remisjami oraz osób z postępującą postacią choroby. Ryzyko/koszty. Suplementacja kwasów tłuszczowych omega-6 jest z reguły dobrze tolerowana. Bezpieczeństwo długotrwałej suplementacji kwasów tłusz-

116

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

źródłem kwasu alfa-linolenowego są olej z nasion lnu, olej rzepakowy i olej z orzecha włoskiego. Uzasadnienie stosowania. Uzasadnienie takiego postępowania jest podobne do tego, które przedstawiono w skrócie w przypadku diety Swanka oraz suplementacji kwasów tłuszczowych omega-6 (patrz wyżej, „Dieta Swanka” oraz „Suplementacja kwasów tłuszczowych omega-6”). Ponadto badania immunologiczne wskazują, że spośród wielonienasycownych kwasów tłuszczowych to kwasy tłuszczowe omega-3 wywierają najsilniejsze działanie przeciwzapalne oraz wpływające na czynność układu odpornościowego. Kwasy tłuszczowe omega-3 wydają się być także istotne w procesie tworzenia i utrzymania mieliny, elementu układu nerwowego, który jest uszkadzany w przebiegu stwardnienia rozsianego. Ocena skuteczności. Niewiele jest badań dotyczących suplementacji kwasów tłuszczowych omega-3 w zwierzęcym modelu stwardnienia rozsianego. Ponadto wnioski wynikające z przeprowadzonych badań tego typu są sprzeczne. Najstaranniej przeprowadzonym badaniem klinicznym dotyczącym wspomnianego postępowania było badanie z grupą kontrolną otrzymującą placebo, w którym u osób z rzutowo-remisyjnym SM stosowano olej z ryb. W grupie osób leczonych stwierdzono wolniejszy postęp choroby, mniejszą liczbę rzutów choroby oraz skrócenie czasu ich trwania. Jednakże uzyskane wyniki nie były istotne statystycznie. Działanie lecznicze odnotowano w dwóch badaniach bez grupy kontrolnej. Jedno z nich dotyczyło stosowania tranu, wapnia i magnezu, inne zaś – stosowania oleju z ryb, innych suplementów żywieniowych oraz poradnictwa w zakresie żywienia. W małym badaniu klinicznym oceniano suplementację kwasów tłuszczowych omega-3 w połączeniu ze stosowaniem interferonu lub octanu glatirameru. Pacjenci otrzymywali właściwe leczenie stosowane w stwardnieniu rozsianym i równocześnie spożywali olej z ryb oraz dietę niskotłuszczową albo spożywali olej z oliwek i stosowali dietę niskotłuszczową. U osób, które otrzymywały olej z ryb, stwierdzono poprawę czynności fizycznych i emocjonalnych. Oba sposoby żywienia wiązały się ze zmniejszeniem odsetka rzutów choroby. Ryzyko/koszty. Suplementacja z zastosowaniem niewielkich dawek oleju z ryb jest z reguły bezpieczna. W USA Urząd ds. Żywności i Leków zakwalifikował olej z ryb jako produkt „z reguły uważany za bezpieczny”. W trwającym siedem lat badaniu klinicznym, dotyczącym stosowania oleju z ryb u blisko 300 osób, nie wykazano występowania żadnych poważnych działań niepożądanych. Bezpieczeństwo długoterminowego stosowania pozostałych

120

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Uzasadnienie stosowania. W przypadku stosowania tlenu hiperbarycznego zawartość tlenu we krwi zwiększa się. Powoduje to zwiększenie ilości tlenu w różnych tkankach organizmu. Sądzi się, że zwiększone stężenie tlenu we krwi i tkankach ma działanie lecznicze w przypadku różnych chorób. Ocena skuteczności. Hiperbaria tlenowa jest przyjętym sposobem leczenia w kilku szczególnych chorobach, do których należą oparzenia, poważne zakażenia, choroba dekompresyjna (następstwo nurkowania w morzu na dużych głębokościach), uszkodzenie tkanek spowodowane promieniowaniem oraz zatrucie tlenkiem węgla. Niestety brakuje mocnych dowodów wspierających zastosowanie hiperbarii tlenowej w SM oraz w wielu innych chorobach. Nie istnieją jednoznaczne teoretyczne podstawy wyjaśniające, dlaczego zwiększone stężenie tlenu mogłoby mieć znaczenie lecznicze w przypadku stwardnienia rozsianego. Przeprowadzone na ludziach badania kliniczne dotyczące stosowania tlenu hiperbarycznego u osób ze stwardnieniem rozsianym przyniosły sprzeczne wyniki. W pierwszym badaniu klinicznym dotyczącym zastosowania tlenu hiperbarycznego w stwardnieniu rozsianym, opublikowanym w 1983 roku, wykazano, że takie postępowanie jest skuteczne. Wyniki badania opublikowano w prestiżowym czasopiśmie medycznym „e New England Journal of Medicine”. Opracowanie to jest wciąż cytowane jako dowód potwierdzający skuteczność tlenu hiperbarycznego w przypadku stwardnienia rozsianego. Jednakże później (tj. po 1983 r.) przeprowadzono wiele badań klinicznych, w których wykazano, że stosowanie tlenu hiperbarycznego nie przynosi korzystnego efektu u osób ze stwardnieniem rozsianym. W kilku badaniach donoszono o niewielkiej poprawie dotyczącej czynności pęcherza moczowego. W latach 1995 oraz 2004 opublikowano duże, niezależne artykuły przeglądowe, obejmujące wszystkie opublikowane wyniki badań klinicznych odnoszących się do tlenu hiperbarycznego i stwardnienia rozsianego. W obu tych artykułach wykazano, że u osób ze stwardnieniem rozsianym nie odnotowano stałych efektów leczniczych tlenu hiperbarycznego, a także że tlen hiperbaryczny nie powinien być stosowany w leczeniu stwardnienia rozsianego. Ponadto w opracowaniu z 2004 roku „Cochrane Database Review” stwierdzono, że na podstawie istniejących dowodów dalsze badania dotyczące stosowania tlenu hiperbarycznego w stwardnieniu rozsianym nie mają uzasadnienia. Ryzyko/koszty. Stosowanie tlenu hiperbarycznego jest zwykle dobrze tolerowane. W przebiegu takiego postępowania mogą się pojawić odwracalne, niewielkie zaburzenia widzenia. Rzadko tlen hiperbaryczny może być przyczyną poważnych działań niepożądanych, w tym drgawek, zapadnięcia się płuc, uszkodzenia ucha

122

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

w tym wzbudzenie współczulnej reakcji skóry, zmiany w przepływie atomów obdarzonych ładunkiem elektrycznym (np. wapnia) przez kanały w błonach komórkowych organizmu, zmiany stężeń hormonu (melatoniny) oraz wpływ na czynność komórek układu odpornościowego. Ocena skuteczności. Przeprowadzono cztery badania kliniczne z grupą kontrolną przyjmującą placebo. Badania dotyczyły leczenia zmiennym polem elektromagnetycznym w stwardnieniu rozsianym. W trzech ze wspomnianych badań stosowano słabe pole magnetyczne. W jednym wykorzystano silne pole magnetyczne stosowane w okolicy kręgosłupa. We wspomnianych badaniach oceniano efekty takiego postępowania w stosunku do różnych objawów stwardnienia rozsianego. W badaniu, w którym stosowano silne pole magnetyczne w okolicy kręgosłupa, oceniano w szczególności stopień spastyczności. Wykazano, że stopień spastyczności znacząco zmniejszył się w grupie leczonej w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. W trzech badaniach dotyczących urządzeń wytwarzających słabe pole wykazano korzystne oddziaływanie na stopień spastyczności w niektórych, ale nie we wszystkich badaniach. Podobnie w niektórych, lecz nie we wszystkich badaniach zauważono poprawę w zakresie innych objawów stwardnienia rozsianego (m.in. pod względem bólu, czynności pęcherza moczowego, sprawności rąk, uczucia zmęczenia oraz jakości życia). Biorąc pod uwagę zmienność uzyskiwanych wyników oraz brak należytej staranności w sposobie przeprowadzenia niektórych badań, należy stwierdzić, że konieczne jest podjęcie dalszych prób klinicznych w celu wyjaśnienia, czy omawiane leczenie charakteryzuje się jednoznacznie korzystnym działaniem. Poza wspomnianymi badaniami klinicznymi obejmującymi grupy osób ze stwardnieniem rozsianym opublikowano również opisy przypadków, w których leczenie polem magnetycznym przyniosło poprawę w zakresie różnych objawów stwardnienia rozsianego u osób cierpiących na tę chorobę. Jednakże trudno wyciągnąć wnioski na podstawie takich opisów, bowiem każdy opisany przypadek dotyczył wyłącznie jednej osoby. Ryzyko/koszty. Krótkotrwałe stosowanie leczenia polem magnetycznym zwykle jest dobrze tolerowane. Długotrwałe efekty takiego leczenia nie były przedmiotem badań. Leczenie z zastosowaniem silnych magnesów w okolicy kręgosłupa może prowadzić do zawrotów głowy oraz zaburzeń czucia tułowia (odczucie „opasania tułowia”). Urządzenia wytwarzające słabsze pole mogą być przyczyną bólów głowy. Kobiety ciężarne oraz osoby z rozrusznikiem serca lub innymi elektrycznymi urządzeniami medycznymi przed zastosowaniem wspomnianych urządzeń powinny zasięgnąć porady swojego lekarza. Urządzenia wytwarzające

Niekonwencjonalne metody leczenia

127

Uzasadnienie stosowania. Tai-chi można interpretować z punktu widzenia tradycji chińskiej lub tradycji cywilizacji zachodniej. Według starożytnej chińskiej filozofii istnieją dwie przeciwstawne siły życiowe: „in” oraz „jang”. Uważa się, że tai-chi jest sposobem na ustabilizowanie tych sił oraz metodą uzyskania równowagi emocjonalnej. Z punktu widzenia nauki zachodniej tai-chi może być postrzegane jako rodzaj ćwiczeń fizycznych, które mogą działać korzystnie na układ nerwowy oraz na serce wraz z układem naczyniowym. Tai-chi może w szczególności usprawniać czynność układu sercowo-naczyniowego oraz zwiększać siłę, koordynację oraz równowagę, działając w sposób zbliżony do ćwiczeń fizycznych. Ocena skuteczności. W badaniu dotyczącym uprawiania tai-chi u chorych z SM 19 osób charakteryzujących się różnym stopniem niepełnosprawności zakwalifikowano do trwających 8 tygodni zajęć tai-chi. Pod koniec zajęć u uczestników badania zaobserwowano poprawę szybkości chodzenia oraz złagodzenie sztywności mięśni. Stwierdzono również korzystną zmianę w żywotności, funkcjonowaniu w społeczeństwie oraz stanu emocjonalnego. Osoby ćwiczące miały większe możliwości wypełniania zadań fizycznych i emocjonalnych. Dużą wadą tego badania była stosunkowo mała liczba osób biorących w nim udział, brak grupy przyjmującej placebo, zastosowanie niestandardowego sposobu pomiaru wyników oraz wykorzystanie metodyki tak zwanego badania otwartego (tj. bez ślepej próby). W innym badaniu obejmującym 16 osób ze stwardnieniem rozsianym zastosowano zasadę „ruchu z pełną uwagą” (mindfulness of movement), polegającą na rozwijaniu świadomości powstawania ruchów, oddechów oraz postawy ciała krok po kroku. W porównaniu z grupą kontrolną, w której stosowano „aktualnie dostępne postępowanie”, w grupie ćwiczącej tai-chi nie wykazano korzystnej zmiany pod względem równowagi ciała, lecz stwierdzono zauważoną przez pacjentów oraz ich krewnych poprawę w odniesieniu do wielu innych objawów związanych ze stwardnieniem rozsianym. W porównaniu z okresem poprzedzającym rozpoczęcie ćwiczeń grupa stosująca tai-chi uzyskała poprawę w zakresie równowagi ciała. Omawiane badanie charakteryzowało się jednak stosunkowo dużą grupą pacjentów, których wykluczono z badania, obejmowało niewielką próbę oraz miało charakter badania otwartego (tj. bez ślepej próby). W celu określenia, czy tai-chi jest jednoznacznie skuteczne w usuwaniu objawów związanych ze stwardnieniem rozsianym, konieczne są dalsze badania obejmujące większą liczbę osób oraz przeprowadzone z większą starannością. Ryzyko/koszty. Ćwiczenia tai-chi są zwykle dobrze tolerowane. Niewielkie działania niepożądane obejmują nadwyrężenia mięśni i stawów. Może to pogłębiać

130

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

LITERATURA Medycyna niekonwencjnalna: zagadnienia ogólne Barnes P.M., Powell-Griner E., McFann K., et al. Complementary and alternative medicine use among adults: United States, 2002. Advanced Data 2004, 343:1-19. Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001. Eisenberg D., Davis R., Ettner S., et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997. Journal of the American Medical Association 1998, 280:1569-75. Marrie R., Hadjimichael O., Vollmer T. Predictors of alternative medicine use by multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis 2003, 9:461-466. Stuifbergen A.K., Harrison T.C. Complementary and alternative therapy use in persons with multiple sclerosis. Rehabilitation Nursing 2003, 28:141-147. Akupunktura i tradycyjna medycyna chińska Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001:27-35. NIH Consensus Development Panel on Acupuncture. Journal of the American Medical Association 1998, 280:1518-24. Smith M.O., Rabinowitz N. Acupuncture treatment of multiple sclerosis: Two detailed clinical presentations. American Journal of Acupuncture 1986, 14:143-6. Spoerel W.E., Paty D.W., Kertesz A., et al. Acupuncture and multiple sclerosis. CMA Journal 1974, 110:751. Wang Y., Hashimoto S., Ramsum D., et al. A pilot study of the use of alternative medicine in multiple sclerosis patients with special focus on acupuncture. Neurology 1999, 52: A550. Leczenie jadem pszczelim Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001:46-51. Lublin F.D., Oshinsky R.J., Perreault, M., et al. Effect of honey bee venom on EAE. Neurology 1998, 50:A424. Nam K.W., Je K.H., Lee J.H., et al. Inhibition of COX-2 activity and proinflammatory cytokines (TNF-alpha and IL-1 beta) production by water-soluble subfractionated parts from bee (Apis mellifera) venom. Archives of Pharmacy Research 2003, 26:383-388.

Literatura

131

Song H.-S., Wray S.H. Bee sting optic neuritis. Journal of Clinical Neuro-Ophthalmology 1991, 11:45-49. Konopie indyjskie (marihuana) Baker D., Pryce G., Giovannoni G., et al. e therapeutic potential of cannabis. Lancet Neurology 2003, 2:291-298. Bowling A.C. Worthless weed or pot of gold? International Journal of MS Care 2004, 5:138,166. Clark AJ, Ware MA, Yazer E, et al. Patterns of cannabis use among patients with multiple sclerosis. Neurology 2004, 62:2098-2100. Killestein J., Hoogervorst E.L.J., Reif M., et al. Immunomodulatory effects of orally administered cannabinoids in multiple sclerosis. Journal of Neuroimmunology 2003, 137:140-143. Zajicek J., Fox P., Sanders H., et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): Multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003, 362: 1517-1526. Zajicek J., Sanders H.P., Wright D.E., et al. Cannabinoids in multiple sclerosis (CAMS) study: safety and efficacy data for 52 weeks follow-up. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2005. Kręgarstwo (chiropraktyka) Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001:59-62. Elster E. Eighty-one patients with multiple sclerosis and Parkinson’s disease undergoing upper cervical chiroprac- tic care to correct vertebral subluxation: A retrospective analysis. Journal of Vertebral Subluxation Research Aug. 4, 2004:1-9. Ernst E., Harkness E. Spinal manipulation: A systematic review of sham-controlled, double-blind, randomized clinical trials. Journal of Pain Symptom Management 2001, 2:879-889. Ferreira M.L., Ferreira P.H., Latimer J., et al. Efficacy of spinal manipulative therapy for low back pain of less than three months’ duration. Journal of Manipulative and Physiological erapeutics 2003, 26:593-601. Kaptchuk T.J., Eisenberg D.M. Chiropractic-origins, con- troversies, and contributions. Archives of Internationale Medicine 1998, 158:2215-24. Smith W.S., Johnston S.C., Skalabrin E.J., et al. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology 2003, 60:1424-1428.

132

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Leczenie zimnem Capell E., Gardella M., Leandri M., et al. Lowering body temperature with a cooling suit as symptomatic treatment for thermosensitve multiple sclerosis patients. Italian Journal of Neurological Sciences 1995, 16:533-9. Flensner G., Lindencrona C.. e cooling-suit: A study of ten multiple sclerosis patients’ experience in daily life. Journal of Advanced Nursing 1999, 29:1444-53. Guthrie T.C., Nelson D.A. Influence of temperature changes on multiple sclerosis: Critical review of mechanisms and research potential. Journal of Neurology Sciences 1995, 129:1-8. Ku Y.T., Montgomery L.D., Wenzel K.C., et al. Physiologic and thermal responses of male and female patients with multiple sclerosis to head and neck cooling. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 1999, 78:447-56. Schwid S.R., Petrie M.D., Murray R., et al.; NASA/MS Cooling Study Group. A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology 2003, 60:1955-1960. Usuwanie wypełnień amalgamatowych z zębów Bates M.N., Fawcett J., Garrett N., et al. Health effects of dental amalgam exposure: A retrospective cohort study. Internationaly Journal of Epidemiology 2004, 33:1-9. Casetta I., Invernizzi M., Granieri E. Multiple sclerosis and dental amalgam: Casecontrol study in Ferrara, Italy. Neuroepidemiology 2001, 20:134-137. Ekstrand J., Bjorkman L., Edlund C., et al. Toxicological aspects on the release and systemic uptake of mercury from dental amalgam. European Journal of Oral Sciences 1998, 106:678-86. Eley B.M., Cox S.W. e release, absorption, and possible health effects of mercury from dental amalgam: A review of recent findings. British Dental Journal 1993, 175:355-362. NIH Conference Assessment. Effects and side-effects of dental restorative materials. Advanced Dental Research 1992, 6:1-144. Uzupełnianie diety: przeciwutleniacze Bowling A.C. Alternative Medicine: And Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001, 198-199. Bowling A.C., Stewart T.M. Current complementary and alternative therapies for multiple sclerosis. Current Treatment Options in Neurology 2003, 5:55-68.

Literatura

133

Mai J., Sorenson P., Hansen J. High dose antioxidant supplementation to MS patients: Effects on glutathione peroxidase, clinical safety, and absorption of selenium. Biological Trace Element Research 1990, 24:109-117. Marcucci G.H., Jones R.E., McKeon G.P., et al. Alpha lipoic acid inhibits T cell migration into the spinal cord and suppresses and treats experimental autoimmune encephalomyelitis. Journal of Neuroimmunology 2002, 131:104-114. Scott G.S., Spitsin S.V., Kean R.B., et al. erapeutic intervention in experimental allergic encephalomyelitis by administration of uric acid precursors. Proceeding of the National Academy of Sciences 2002, 99:16303-16308. Uzupełnianie diety: żurawina i inne suplementy stosowane w przebiegu zakażeń dróg moczowych Castello T., Girona L., Gomez M.R., et al. e possible value of ascorbic acid as a prophylactic agent for urinary tract infection. Spinal Cord 1996, 34:592-593. Jellin J.M., Gregory P.J., Batz F., et al. Pharmacist’s Letter/ Prescriber’s Letter Natural Medicines Comprehensive Database. 4th ed. Stockton, CA: erapeutic Research Faculty, 2002:421-422, 1259-1261, 1280-1286. Linsenmeyer T., Harrison B., Oakley A., et al. Evaluation of cranberry supplement for reduction of urinary tract infections in individuals with neurogenic bladders secondary to spinal cord injury. A prospective, doubleblinded, placebo-controlled, crossover study. J Spinal Cord Med 2004, 27:29-34. Raz R., Chazan B., Dan M. Cranberry juice and urinary tract infection. Clinical Infectious Diseases 2004, 38:1413-1419. Suvarna R. Possible interaction between warfarin and cranberry juice. British Medical Journal 2003; 327:1454. Waites K.B., Canupp K.C., Armstrong S., et al. Effect of cranberry extract on bacteriuria and pyuria in persons with neurogenic bladder secondary to spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine 2004, 27:35-40. Uzupełnianie diety: wyciąg z jeżówki wąskolistnej oraz inne suplementy pobudzające układ odpornościowy Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001:106-107, 118-119, 183-206. Bowling A.C., Ibrahim R., Stewart T.M. Alternative medicine and multiple sclerosis: An objective review from an American perspective. International Journal of MS Care 2000, 2:14-21.

134

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Fetrow C.W., Avila J.R. Professional’s Handbook of Complementary & Alternative Medicines. 2nd ed. Springhouse, PA: Springhouse Corp, 2001:275-278. Jellin J.M., Gregory P.J., Batz F., et al. Pharmacist’s Letter/ Prescriber’s Letter Natural Medicines Comprehensive Database. 4th ed. Stockton, CA: erapeutic Research Faculty, 2002:477-480. Schwarz S., Knauth M., Schwab S., et al. Acute disseminated encephalomyelitis after parenteral therapy with herbal extracts: a report of two cases. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000, 69:516-518. Uzupełnianie diety: miłorząb japoński Bowling AC. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001: 108-109. Brochet B., Guinot P., Orgogozo J., et al. Double-blind, placebo controlled, multicentre study of ginkgolide B in treatment of acute exacerbations for multiple sclerosis. e Ginkgolide Study Group in multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995, 58:360-362. Jellin J.M., Gregory P.J., Batz F., et al. Pharmacist’s Letter/ Prescriber’s Letter Natural Medicines Comprehensive Database. 4th ed. Stockton, CA: erapeutic Research Faculty, 2002:586-590. Kenney C., Norman, M., Jacobson M., et al. A doubleblind, placebo-controlled, modified crossover pilot study of the effects of ginkgo biloba on cognitive and functional abilities in multiple sclerosis. Neurology 2002, 58: A458-A459. Uzupełnianie diety: pieprz metystynowy (kava kava) Clouatre D.L. Kava kava: Examining new reports of toxicity. Toxicology Letters 2004, 150:85-96. Jellin J.M., Gregory P.J., Batz F., et al.Pharmacist’s Letter/ Prescriber’s Letter Natural Medicines Comprehensive Database. 4th ed. Stockton, CA: erapeutic Research Faculty, 2002:759-761. Mischoulon D., Rosenbaum JF. Natural Medications for Psychiatric Disorders: Considering the Alternatives. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 128-129. Russo E. Handbook of Psychotropic Herbs: A Scientific Analysis of Herbal Remedies for Psychiatric Conditions. New Yor2: Haworth Herbal Press, 2001:160-179.

Literatura

135

Uzupełnianie diety: Padma 28 Badnaev V., Kozlowski P., Schuller-Levis G., et al. e therapeutic effect of an herbal formula badmaev 28 (padma 28) on experimental allergic encephalomyelitis (EAE) in SJL/J mice. Phytotherapy Research 1999, 13:218-221. Bowling A.C., Stewart TM. Current complementary and alternative therapies for multiple sclerosis. Current Treatment Options in Neurology 2003, 5:55-68. Korwin-Piotrowska T., Nocoń, Stańkowska-Chomicz A. et al. Experience of padma 28 in multiple sclerosis. Phytotherapy Research 1992, 6:133-136. Uzupełnianie diety: psylium Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001: 112-113. Fetrow C.W., Avila JR. Professional’s Handbook of Complementary & Alternative Medicines. 2nd ed. Springhouse, PA: Springhouse Corp, 2001:610-615. Jellin J.M., Gregory P.J., Batz F., et al. Pharmacist’s Letter/ Prescriber’s Letter Natural Medicines Comprehensive Database. 4th ed. Stockton, CA: erapeutic Research Faculty, 2002:175-177, 192-194. Uzupełnianie diety: dziurawiec kielichowaty Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001: 113-115. Izzo A.A. Drug interactions with St. John’s wort (Hypericum perforatum): Review of the clinical evidence. International Journal of Clinical Pharmacology and erapeutics 2004, 42:139-148. Jellin J.M., Gregory P.J., Batz F, et al.Pharmacist’s Letter/ Prescriber’s Letter Natural Medicines Comprehensive Database. 4th ed. Stockton, CA: erapeutic Research Faculty, 2002:1180-1184. Mischoulon D., Rosenbaum JF. Natural Medications for Psychiatric Disorders: Considering the Alternatives. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 3-12. Werneke U., Horn O., Taylor D.M. How effective is St. John’s wort? e evidence revisited. Journal of Clinicaly Psych. 2004, 65:611-617. Uzupełnianie diety: kozłek lekarski (waleriana) Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001 116-117.

136

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Jellin J.M., Gregory P.J., Batz F., et al. Pharmacist’s Letter/ Prescriber’s Letter Natural Medicines Comprehensive Database. 4th ed. Stockton, CA: erapeutic Research Faculty, 2002:1262-1264. Mischoulon D., Rosenbaum J.F. Natural Medications for Psychiatric Disorders: Considering the Alternatives. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:132-146. Russo E. Handbook of Psychotropic Herbs: A Scientific Analysis of Herbal Remedies for Psychiatric Conditions. New York: e Haworth Herbal Press, 2001:95-106. Uzupełnianie diety: witamina B12 Bowling A.C., Stewart TM. Current complementary and alternative therapies for multiple sclerosis. Current Treatment Options in Neurology 2003, 5:55-68. Goodkin D., Jacobsen D., Galvez N., et al. Serum cobalamin deficiency is uncommon in multiple sclerosis. Archives of Neurology 1994, 51:1110-1114. Kira J., Tobimatus S., Goto I. Vitamin B12 metabolism and massive-dose methyl vitamin B12 therapy in Japanese patients with multiple sclerosis. Internationale Medicine 1994, 33:82-86. Loder C., Allawi J., Horrobin D.F. Treatment of multiple sclerosis with lofepramine, L-phenylalanine, and vitamin B12: mechanism of action and clinical importance: roles of the locus coeruleus and central noradrenergic systems. Med Hyp 2002, 59: 594-602. Wade D.T., Young C.A., Chaudhuri K.R., Davidson D.L.W. A randomized placebo controlled exploratory study of vitamin B12, lofepramine, and L-phenylalanine (the “Cari Loder regime”) in the treatment of multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2002, 73:246-249. Uzupełnianie diety: witamina D i wapń Cantorna M., Hayes C., DeLuca H. 1, 25-dihydroxyvitamin D3 reversibly blocks the progression of relapsing enceph- alomyelitis, a model of multiple sclerosis. Proceeding of the National Academy of Sciences USA 1996, 93:7861-7864. Cantorna M., Humpal-Winter J., DeLuca H. In vivo upregulation of interleukin-4 is one mechanism underlying the immunoregulatory effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3. Archives of Biochemistry and Biophysics 2000, 377:135-138. Fleming J., Hummel A., Beinlich B., et al. Vitamin D treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS): a MRI-based pilot study. Neurology 2000, 54:A338. Munger K.L., Zhang S.M., O’Reilly E., et al. Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. Neurology 2004, 62:60-65.

Literatura

137

Smeltzer S., Zimmerman V., Capriotti T., et al. Osteoporosis risk factors and bone mineral density in women with MS. International Journal of MS Care 2000, 4:1723, 29. Uzupełnianie diety: cynk Kumar N., Gross J.B., Ahlskog J.E. Copper deficiency myelopathy produces a clinical picture like subacute combined degeneration. Neurology 2004, 63:33-39. Prodan CI., Holland N.R., Wisdom P.J., et al. CNS demyelination associated with copper deficiency and hyperzincemia. Neurology 2002, 59:1453-1456. Schiffer R.B., Herndon R.M., Eskin T. Effects of altered dietary trace metals upon experimental allergic encephalomyelitis. NeuroToxicology 1990, 11:443-450. Schiffer R.B., McDermott M.P., Copley C. A multiple sclerosis cluster associated with a small, north-central Illinois community. Arch Environ Health 2001, 56: 389-395. Stein E.C., Schiffer R.B., Hall W.J., et al. Multiple sclerosis and the workplace: Report of an industry-based cluster. Neurology 1987, 37:1672-1677. Diety: dieta Swanka Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001:74-90. Bowling A.C., Stewart T.M. Current complementary and alternative therapies for multiple sclerosis. Current Treatment Options in Neurology 2003, 5:55-68. Swank R.L. Multiple sclerosis: Twenty years on low fat diet. Archives of Neurology 1970, 23:460-74. Swank R.L., Dugan B.B. Effect of low saturated fat diet in early and late cases of multiple sclerosis. Lancet 1990, 336:37-9 Swank R.L., Goodwin J. Review of MS patient survival on a Swank low saturated fat diet. Nutrition 2003, 19:161-162. Diety: suplementacja kwasów tłuszczowych omega-6 Bates D., Fawcett P., Shaw D., et al. Polyunsaturated fatty acids in treatment of acute remitting multiple sclerosis. British Medical Journal 1978, 2:1390-1391. Bowling A.C., Stewart T.M. Current complementary and alternative therapies for multiple sclerosis. Current Treatment Options in Neurology 2003, 5:55-68. Dworkin R, Bates D., Millar J., et al. Linoleic acid and multiple sclerosis: A reanalysis of three double-blind trials. Neurology 1984, 34:1441-1445.

138

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Millar J., Zilkha K., Langman M., et al. Double-blind trial of linoleate supplementation of the diet in multiple sclerosis. British Medical Journal 1973, 1:765-768. Paty D. Double-blind trial of linoleic acid in multiple sclerosis. Archives of Neurology 1983, 40:693-694. Diety: suplementacja kwasów tłuszczowych omega-3 Bates D., Cartlidge N., French J., et al. A double-blind controlled trial of long chain n-3 polyunsaturated fatty acids in the treatment of multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1989, 52:18-22. Bowling A.C., Stewart T.M. Current complementary and alternative therapies for multiple sclerosis. Current Treatment Options in Neurology 2003, 5:55-68. Goldberg P., Fleming M., Picard H. Multiple sclerosis: Decreased relapse rate through dietary supplementation with calcium, magnesium and vitamin D. Medical Hypotheses 1986, 21:193-200. Nordvik I., Myhr K.-M., Nyland H., et al. Effect of dietary advice and n-3 supplementation in newly diagnosed MS patients. Acta Neurologica Scandinavica 2000, 102:143-149. Weinstock-Guttman B., Baier M., Park Y., et al. Low fat dietary intervention with omega-3 fatty acid supplementation in multiple sclerosis patients. Prostaglandins Leukotrienes Essential Fatty Acids 2005, 73:392-404. Metoda Feldenkraisa Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001:98-99. Johnson S.K., Frederick J., Kaufman M., et al. A controlled investigation of bodywork in multiple sclerosis. Journal of Complementary and Alternative Medicine 1999, 5:237-43. Wizualizacja oraz relaksacja Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001, 135-139. Ernst E. (ed.). e Desktop Guide to Complementary and Alternative Medicine. London: Mosby, 2001:69-72. Maguire B.L. e effects of imagery on attitudes and moods in multiple sclerosis patients. Alternative erapies 1996, 2:75-9. Van Fleet S. Relaxation and imagery for symptom management: Improving patient assessment and individualizing treatment. Oncological Nursing Forum 2000, 27:501-510.

Literatura

139

Tlen hiperbaryczny Bennett M., Heard R. Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, (1). Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001: 133-134. Fischer B.H., Marks M., Reich T. Hyperbaric oxygen treatment of multiple sclerosis. A randomized, placebo-controlled, double-blind study. New England Journal of Medicine 1983, 308:181-6. Kleijnen J, Knipschild P. Hyberbaric oxygen for multiple sclerosis: Review of controlled trials. Acta Neurologica Scandinavica 1995, 91:330-4. Leczenie polem magnetycznym Bowling AC. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001: 140-143. Guseo A. Pulsing electromagnetic field therapy of multiple sclerosis by the GyulingBorda´cs device: Double- blind, cross-over and open studies. J Bioelec 1987, 6:23-35. Lappin MS, Lawrie FW, Richards TL, et al. Effects of a pulsed electromagnetic therapy on multiple sclerosis fatigue and quality of life: A double-blind, placebo controlled trial. Alternative erapy 2003, 9:38-48. Nielsen J.F., Sinkjaer T., Jakobsen J. Treatment of spasticity with repetitive magnetic stimulation; A double- blind placebo-controlled study. Multiple Sclerosis 1996, 2: 227-32. Richards T.L., Lappin M.S., Acosta-Urquidi J., et al. Double- blind study of pulsing magnetic field effects on multiple sclerosis. Journal of Alternative and Complementary Medicine 1997, 3:21-9. Masaż Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001: 148-151. Hernandez-Reif M., Field T., Field T., et al. Multiple sclerosis patients benefit from massage therapy. Journal of Bodywork and Movement erapies 1998, 2:168-74. Vickers A., Massage and Aromatherapy: A Guide for Health Professionals. London: Chapman & Hall, 1996. Terapia neuralna Gibson R.G., Gibson S.L.M. Neural therapy in the treatment of multiple sclerosis. Journal of Alternative and Complementary Medicine 1999, 5:543-552

140

Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu

Refleksologia Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001: 171-172. Siev-Nur I., Gamus D., Lerner-Geva L., Achiron A. Reflexology treatment relieves symptoms of multiple sclerosis: A randomized controlled study. Multiple Sclerosis 2003, 9:356-361. Tai-chi Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001: 173-175. Husted C., Pham L., Hekking A., et al. Improving quality of life for people with chronic conditions: e example of t’ai chi and multiple sclerosis. Alternative erapy 1999, 5:70-4. Mills M., Allen J. Mindfulness of movement as a coping strategy in multiple sclerosis. A pilot study. General Hospital Psychiatry 2000, 22:425-431. Wang C., Collet J.P., Lau J. e effect of tai chi on health outcomes in patients with chronic conditions: A systematic review. Archives of Internal Medicine 2004, 164: 493-501. Joga Bowling A.C. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001: 207-209. Depres L. Yoga and M.S. Yoga Journal 1997, July/August: 96-103. Oken B.S., Kishiyama S., Zajdel D., et al. Randomized controlled trial of yoga and exercise in multiple sclerosis. Neurology 2004, 62:2058-2064.