Rosenhan David L. - Psychopatologia t.2

David L. Rosenhan Uniwersytet Stanford Martin E. P. Seligman Uniwersytet Pensylwania Psychopatologia Tom drugi nn; vd © Polskie Towarzystwo Psychologiczne Warszawa 1994 redaktor prowadzący: Małgorzata Toeplitz-Winiewska redaktor naukowy: dr Maria Lis-Turlejska redakcja naukowa rozdziału 17: prof. dr hab. Danuta Kądzielawa konsultacja naukowa: doc. dr hab. Jacek Wciórka konsultacja naukowa rozdziału 14 dr Bogusław Habrat k2b * biblio :'e;<:a * 9 O "ł C° tłumacze: Golec (10; Barbara l MariaZakrzewski(8;1 aneks tłumaczył: Jacek Wciórka dotowany przez MEN Tytuł oryginału: Abnormal Psychology, second edition Copyright © 1989,1984, by W.W. Norton & Company, Inc. Copyright © by Polish Edition Polskie Towarzystwo Psychologiczne ISBN (wydania oryginalnego) 0-393-95696-2 WYDANIE PIERWSZE . Ji..\ ;• ,^' '•'' ISBN 83-900685-4-0 ( S! a: ••B* l Spis treści TOM PIERWSZY Wstęp do wydania polskiego Wstęp CZĘŚĆ l Zaburzenia psychiczne: natura i historia 1 Sposoby rozumienia nienormalności 2 Zaburzenia psychiczne w czasie i przestrzeni CZĘŚĆ 2 Zaburzenia psychiczne: modele i leczenie 3 Model biomedyczny ^ 4 Podejście psychodynamiczne i egzystencjalne 5 Model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze CZĘŚĆ 3 Badanie i diagnozowanie 6 Metody badania zaburzeń psychicznych 7 Psychologiczne badanie diagnostyczne i klasyfikacja zaburzeń psychicznych VI SPIS TREŚCI CZĘŚĆ 4 Lęk i zaburzenia psychosomatyczne 8 Strach i fobia: lęk odczuwalny 9 Obsesje, histeria i dysocjacja: lęk domniemany

10 Psychologia zdrowia i zaburzenia pschyosomatyczne CZĘŚĆ 5 Depresja i schizofrenia 11 Depresja i samobójstwa 12 Schizofrenie TOMU CZĘŚĆ 6 Zaburzenia społeczne i interpersonalne 13 Zachowania seksualne; dysfunckcje i zaburzenia 14 Zaburzenia związane z uŜywaniem substancji psychoaktywnych 15 Zaburzenia osobowości CZĘŚĆ 7 Zaburzenia psychiczne na przestrzeni Ŝycia 16 Zaburzenia wieku dziecięcego i upośledzenie umysłowe 17 Choroby układu nerwowego CZĘŚĆ 8 Zaburzenia psychiczne, prawo, wybór psychoterapii 18 Prawne i polityczne aspekty zaburzeń psychicznych 19 Psychoterapeutyczny przewodnik konsumenta ANEKS Poprawiony diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych (DSM-III-R) i 3f!S'jY; WH^I r 09 H? ,22? ri y* Spis treści - Tom II CZĘŚĆ 6 ZABURZENIA SPOŁECZNE I INTERPERSONALNE ŁOI rot 13 zachowania seksualne: dysfunkcje i zaburzenia 5 Badanie zachowań seksualnych metodami naukowymi 6 Prawidłowe funkcjonowanie seksualne 8 Fizjologia reakcji seksualnych człowieka 8 Dysfunkcje seksualne: Rodzaje niesprawności seksualnej 10 Zakłócenie w zakresie poŜądania erotycznego i podniecenia seksualnego 11 Dysfunkcja w zakresie orgazmu 13 Przyczyny dysfunkcji seksualnych 15 Leczenie dysfunkcji seksualnych 18 Ocena terapii zaburzeń seksualnych 21 Prawidłowe funkcjonowanie seksualne a zaburzenia seksualne 21 Postawy wobec Ŝycia płciowego człowieka 22 ToŜsamość seksualna 24 Zaburzenia seksualne: Parafilie 25 Rodzaje parafilii 25 Przyczyny dewiacji seksualnych 34 Leczenie parafilii 38 Homoseksualizm odrzucany przez ego 38 Zaburzenia seksualne: Transseksualizm 42 Etiologia transseksualizmu 45 Leczenie transseksualizmu: Chirurgiczna zmiana pici 48 Podsumowanie 49 VIII • SPIS TREŚCI TOMU II 14 zaburzenia związane z uŜywaniem substancji psychoaktywnych 51 JOSEPH YOLPICELLI, M.D., PH.D Diagnozowanie naduŜywania substancji psychoaktywnych (drug abuse) 52 RóŜnice kulturowe 52 Kryteria Podręcznika Diagnostycznego (DSM-III-R) 53 UzaleŜnienie 56 Czynniki podatności 56 Podstawowe skutki środków psychoaktywnych 58 * "" ' l """ Alkohol 65 Teorie uzaleŜnienia od alkoholu 65 Negatywne skutki zdrowotne i społeczne 72 Leczenie 74 AIDS i alkohol 76

Narkotyki 78 F 'sycho farmakologia opiatów 79 Następstwa zdrowotne i społeczne 80 Leczenie uzaleŜnienia od narkotyków 81 Środki stymulujące 83 Psy chofarmako logia środków pobudzających 84 Problemy zdrowotne i społeczne 85 Leczenie 87 Halucynogeny (Marihuana, PCP, LSD) 87 Psychofarmakologia 90 -- • Problemy zdrowotne i społeczne 91 Palenie papierosów i nikotyna 91 Psychofarmakologia 92 Problemy zdrowotne i społeczne 94 Leczenie 95 Środki sedatywno-trankwilizujące (bebiturany, benzodiazepiny) 95 Prognozy opanowania zjawiska naduŜywania substancji psychoaktywnych 97 Dostępność substancji psychoaktywnych 98 Programy edukacyjne 99 Leczenie 101 Nasze społeczeństwo a uŜywanie i naduŜywanie substancji psychoaktywnych 10 1 Podsumowanie 102 CZĘj 1 15. zaburzenia osobowości 104 Antyspołeczne zaburzenie osobowości 105 Zaburzenia woli 105 Charakterystyka antyspołecznego zaburzenia osobowości 107 Przyczyny socjopatii 109 Osobowość antyspołeczna: Podsumowanie 118 Inne zaburzenia osobowości 118 Paranoiczne zaburzenie osobowości 119 Histrioniczne zaburzenie osobowości 119 Narcystyczne zaburzenie osobowości 120 Unikające zaburzenie osobowości 121 ZaleŜne zaburzenie osobowości 122 Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości 123 Bierno-agresywne zaburzenie osobowości 124 Schizoidalne zaburzenie osobowości 125 Schizotypowe zaburzenie osobowości 125 Zaburzenie osobowości typu borderline 126 Zaburzenie osobowości: Ogólna ocena zjawiska 128 Alternatywne poglądy na temat zaburzeń osobowości 129 ( Podsumowanie 130 SPIS TREŚCI TOMU II IX CZĘŚĆ 7 ZABURZENIA PSYCHICZNE NA PRZESTRZENI śYCIA 16 zaburzenia wieku dziecięcego i upośledzenie umysłowe 135 Klasyfikacja zaburzeń dziecięcych 137 Zaburzenia związane z zachowaniami destrukcyjnymi 139 Zaburzenia zachowania 139 Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi 144 Zaburzenia emocjonalne 147 Lęk separacyjny 148 Fobie 149 Zaburzenia nawyków i zaburzenia odŜywiania 151 Moczenie się 152 Jąkanie 53 Jadłowstręt psychiczny 154 Objadanie się: cykl objadania się/przeczyszczania 156 Otyłość 158 Zaburzenia rozwojowe 160 Upośledzenie umysłowe 160 Specyficzne zaburzenia roz\voju 165 Glębokie zaburzenia roz\voju: autyzm 166 Obszary dalszych rozwaŜań 176 Podsumowanie 177 17 choroby układu nerwowego 178 Morris Moscovitch i Paul Rozin Organizacja układu nerwowego i jej związek z zaburzeniami organicznymi 181 Jednostki strukturalne i funkcjonalne: neurony, komórki glej owe, synapsy i neuroprzekaźniki 181 Biochemiczna organizacja mózgu 182 Przestrzenna organizacja mózgu: lokalizacja funkcji 183 Ogólne aspekty chorób układu nerwowego 191 Czynniki uszkadzające układ nerwowy 191 Przejawy uszkodzenia układu nerwowego 191 Podatność na uszkodzenie: układy łatwo

ulegające uszkodzeniu 192 Odporność na uszkodzenie: nadmiarowość w układzie nerwowym 193 Diagnoza neurologiczna 194 Wybrane choroby układu nerwowego 198 Zaburzenia językowe: afazje 198 Dysleksja 203 Zaburzenia pamięci: zespół arnnestyczny 206 Otępienie (demencja) 215 Leczenie chorób układu nerwowego 220 Zalety i ograniczenia podejścia neurologicznego 222 Podsumowanie 225 li Pro«*^ pacjenta 244 Z/ifcw.fl w*,fe,z>"W»"e ^ do sMw
oralny oraz homoseksualizm. Dziś większość ludzi traktuje takie zachowania jako zupełnie naturalne. Dawniej dokładniej niŜ dzisiaj wiadomo było, na czym polega „nor-malny styl zachowań seksualnych" i „normalne funkcjonowanie seksual-ne". Dzisiejsze praktyki seksualne męŜczyzn i kobiet w naszym społeczeń-stwie są chyba bardziej róŜnorodne niŜ dawniej. Tym samym rozszerzyło się pojęcie normy seksualnej. Skurczył się natomiast zakres pojęcia „za-burzenia i dysfunkcje seksualne". Przyjmuje się obecnie, Ŝe istniejątrzy podstawowe kategorie problemów seksualnych: j^funkcje seksualne, parafilie i transseksualizm. W rym rozdziale omówimy badania naukowe nad zachowaniem seksu-alnym. Wyjaśnimy, czego się dowiedziano o normalnym funkcjonowaniu seksualnym — o takich reakcjach jak poŜądanie, podniecenie i orgazm. Przejdziemy następnie do omówienia problemów pojawiających się w Ŝyciu seksualnym. Pomimo zmiany postaw społecznych i rozszerzenia zakresu tego, co w tej dziedzinie dozwolone, nadal obserwujemy wiele problemów seksualnych w postaci dysfunkcji i zaburzeń. Dysfunkcjami seksualnymi nazywamy problemy związane z brakiem poŜądania seksu-alnego, pobudzenia lub orgazmu. Zaburzenia seksualne to problemy zwią-zane z wyborem obiektu seksualnego i z toŜsamością płciową. Zaburze-nia w zakresie wyboru obiektu seksualnego polegają na odczuwaniu po-Ŝądania wobec obiektów niezwykłych lub dziwacznych, jak to bywa w ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA 07 *' ,«Mifr sne OT •n ,3noi> ! B!f fetyszyzmie, masochizmie czy ekshibicjonizmie. Takie zaburzenia naz. warny parafiliami. Zaburzenia w zakresie toŜsamości płciowej przybił rają postać transseksualizmu: męŜczyzna uwaŜa, Ŝe jest kobietą uwięzit na w męskiej skórze, a kobieta jest przekonana, Ŝe jest męŜczyzną uwi^ zionym w ciele kobiety. Zarówno dysfunkcje, jak i zaburzenia seksualn prowadzą do powaŜnego upośledzenia międzyludzkich relacji miłosnyc i erotycznych. Dlatego uwaŜamy, Ŝe świadczą o odchyleniu od norm) [Odpowiednie nazwanie tych zachowań seksualnych, to przedmiot trwa jących od lat kontrowersji. Niektórzy nazywają je „wariacjami"; inn „dewiacjami" lub wręcz „chorobami". Zdecydowaliśmy się pierwszaka tegorię problemów, czyli trudności seksualne, określać jako „dysfunkcje" Druga i trzecia kategoria, czyli parafilie i transseksualizm, nazwiem) łącznym terminem „zaburzenia" — przyp. autorów]. Omówienie Ŝycia seksualnego człowieka rozpoczniemy od prezentacji danych z badań naukowych nad zachowaniem seksualnym. Materiał ten przybliŜył nam zakres normalnego funkcjonowania seksualnego i normalne style zachowań seksualnych. Na tej podstawie, na zasadzie kontrastu, mogliśmy wyodrębnić kategorie dysfunkcji i zaburzeń seksualnych. BADANIE ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH L METODAMI NAUKOWYMI Pierwszy zasadniczy wkład do naukowego opisania zachowań seksual-nych człowieka wnieślLAlfred Kinsey i jego współpracownicy (Kinsey et al., 1948, 1953). Nie bacząc na istniejące wówczas tabu społeczne, prze-prowadzili ponad 20 000 wywiadów z dorosłymi męŜczyznami i kobieta-mi, pytając wprost o praktyki seksualne. Zgromadzili dane dotyczące stosunków seksualnych w małŜeństwie, homoseksualizmu, masturbacji, stosunków przedmałŜeńskich, seksu oralnego i innych form aktywności seksualnej. Przyglądali się wzorom zachowań seksualnych przejawianym w róŜnych okresach Ŝycia w zaleŜności od płci, poziomu wykształcenia, wyznania i innych czynników socjologicznych. Kinsey stwierdził, Ŝe pra-wie wszyscy męŜczyźni masturbują się aŜ do osiągnięcia orgazmu, choć częstotliwość masturbacji maleje wraz z wiekiem. Stwierdził równieŜ, Ŝe kobiety rzadziej niŜ

męŜczyźni uprawiają masturbację, za to częstotliwość masturbacji u kobiet rośnie wraz z wiekiem. Dzięki Kinseyowi poznaliśmy Ŝycie seksualne Amerykanów. W roku 1951 antropolog Clellan Ford i psycholog Frank Beach rozszerzyli naszą wiedzę porównując zachowanie seksualne ludzi z około 190 róŜnych kul-tur na całym świecie. Autorzy porównali praktyki seksualne człowieka w rozmaitych kulturach z zachowaniem seksualnym zwierząt. Starali się określić uniwersalne cechy tych zachowań oraz wyodrębnić cechy specy-ficzne dla poszczególnych kultur lub gatunków. I tak gra miłosna poprze-dzająca stosunek seksualny stosowana jest powszechnie we wszystkich kulturach i przez wszystkie ssaki. Natomiast specyficzne formy gry mi-łosnej (pocałunki, pieszczoty za pomocą rąk czy pieszczenie ustami) róŜ-nią się w zaleŜności od kultury i gatunku (Ford i Beach, 1951). Nowsze dane na temat praktyk i postaw seksualnych Amerykanów zgromadzono w wielu innych sondaŜach przypominających pionierskie BADANIE ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH... Podstawowe problemy związane z badaniami sondaŜowymi nad praktykami seksualnymi Badania Mastersa i Johnson^ Wiliam Masters i Virginia Johnson jako pierwsi badali zachowanie seksualne w laboratorium badania Kinseya. Warto wspomnieć o badaniach Mortona Hunta (1974) nad dwoma tysiącami Amerykanów obojga pici, czynnych seksualnie i głoszących liberalne poglądy na temat seksu oraz badaniach Paula Roz-ina (1978, 1981), prowadzonych przez kilka lat na początku lat siedem-dziesiątych i poświęconych praktykom seksualnym kilkuset studentów pierwszego roku psychologii Uniwersytetu w Pensylwanii. Wszystkie wymienione badania dostarczyły wielu informacji o tym, jak ludzie się zachowuj ą i co w związku z tym czują. Jednak Ŝadne z nich nie jest wolne od pewnych zasadniczych wątpliwości. Zastanówmy się naj-pierw nad istotą badanego zagadnienia. Zachowanie seksualne jest zwy-kle dla człowieka czymś bardzo prywatnym. Wiele osób niechętnie ucze-stniczy w badaniach dotyczących postaw i zachowań seksualnych. Dys-ponujemy więc informacjami o tych osobach, które zgodziły się mówić na ten temat otwarcie. W efekcie próby, na jakich przeprowadzono te badania, nie były dobrane losowo. Wypowiedzi uzyskane w tych sonda-Ŝach były samoopisami zaś ich temat dla jednych ludzi jest sprawą in-tymną, dla innych moŜe być okazją do przechwałek. Niektórzy mówią otwarcie o swym Ŝyciu seksualnym, inni zaś zniekształcają informację, tłumią j ą lub wręcz kłamią. Z sondaŜy wynika więc tylko to, co wybrana próbka ludzi ma ochotę ujawnić na temat swych praktyk i postaw seksu-alnych. Kiedy inni badali zachowania seksualne metodą sondaŜową, William Masters i Yirginia Johnson (1970) przyjęli odmienną taktykę. Przenieśli badania do laboratorium i potraktowali podobnie jak badanie innych aspektów zachowania. Poddali obserwacji i zarejestrowali co najmniej 15000 aktów płciowych. Akty te obserwowali w wielu róŜnych okolicz-nościach: pomiędzy małŜonkami, pomiędzy nieznanymi sobie ludźmi, pomiędzy parami z rozmaitymi problemami seksualnymi, w kontaktach interpersonalnych oraz w warunkach autostymulacji. Z badań wyłonił się obraz fizjologii reakcji seksualnych człowieka. Masters i Johnson włoŜyli wiele wysiłku w badanie dysfunkcji seksualnych i sposobów ich leczenia. Trzeba jednak zaznaczyć, Ŝe dane pochodzą od wyselekcjonowanej gru-py ochotników, którzy zgodzili się na to, by być przedmiotem obserwa-cji. Wyniki doświadczeń Mastersa i Johnsona na temat fizjologii moŜna \ 8 • ZACHOWANIA SEKSUALNE.' DYSFUNKCJE l ZABURZENIA

uogólnić na wszystkich ludzi dorosłych. Nie ma jednak pewności, czyi wiedzę o efektach terapii i subiektywne sprawozdania osób badanych! moŜna odnieść do ogółu dorosłej populacji męŜczyzn i kobiet. Mimo to J badania naukowe nad Ŝyciem seksualnym spowodowały, Ŝe dzisiaj o wiele] lepiej rozumiemy istotę zachowania seksualnego, jego fizjologię i często-j tliwość. PRAWIDŁOWE FUNKCJONOWANIE SEKSUALNE Skoro pewne praktyki seksualne jednostki nazywamy „dysfunkcjonalny-1 mi", to sugerujemy tym samym, Ŝe wiemy czym jest lub być powinno normalne zachowanie seksualne. W tym paragrafie omówimy fizjologiczny przebieg normalnych reakcji seksualnych człowieka, po czym przejdzie-my do omówienia natury, przyczyn oraz sposobów leczenia dysfunkcji j seksualnych. „Wieczna Wiosna" Augusta Rodina. fizjologia reakcji seksualnych człowieka Zarówno u męŜczyzn, jak i u kobiet reakcja seksualna przebiega w trzech fazach. Pierwsza, to faza poŜądania (erotic desire) i pobudzenia ero-tycznego (erotic arousal). W tej fazie rozmaite bodźce — dotykowe, wzro-' kowe, a takŜe bodźce subtelniejsze, na przykład fantazje — wywołują stan pobudzenia. W fazie drugiej, zwanej fazą podniecenia fizycznego (physical excitemenf), u męŜczyzn dochodzi do wzwodu członka, u ko-biet natomiast występuje zwilŜenie pochwy oraz wzrost objętości narzą-dów płciowych. Fazą trzecią jest orgazm. Omówimy kaŜdą fazę bardziej szczegółowo, poniewaŜ w wyniku dysfunkcji seksualnej w kaŜdej z nich moŜe dojść do zakłóceń. PRAWIDŁOWE FUNKCJONOWANIE SEKSUALNE Pobudzenie erotyczne u męŜczyzn Podniecenie seksualne u męŜczyzn Orgazm u męŜczyzn latu; oaaniBi <•—3? Pobudzenie erotyczne u kobiet Podniecenie seksualne u kobiet Wiele okoliczności moŜe doprowadzić męŜczyzn do stanu pobudzenia erotycznego. Odczuwanie czyjegoś dotyku na narządach płciowych oraz oglądanie i dotykanie reagującej seksualnie partnerki naleŜą prawdopo-dobnie do najsilniejszych źródeł takiego pobudzenia. Wywołują je takŜe bodźce wzrokowe, zapachy, kuszący głos i fantazje erotyczne. Faza druga, czyli faza podniecenia nie wyodrębnia się wyraźnie z fazy pierwszej. U męŜczyzn cechą charakterystyczną fazy podniecenia jest wzwód członka. W wyniku podniecenia seksualnego dochodzi do stymu-lacji nerwów przywspółczulnych rdzenia kręgowego. Nerwy te zawiadu-ją naczyniami Krwionośnymi członka. Naczynia ule gaj ą znacznemu roz-szerzeniu, w wyniku czego zwiększa się znacznie dopływ krwi, prowa-dząc do wzwodu. Dzięki funkcjonowaniu systemu zastawek Ŝylnych krew z członka nie odpływa. Z chwilą zahamowania pobudzenia włókien przy-współczulnych naczynia krwionośne opróŜniaj ą się i dochodzi do gwał-townego zaniku wzwodu. U męŜczyzn orgazm przebiega w dwóch, szybko po sobie następują-cych fazach: emisji i wytrysku nasienia. W przeciwieństwie do pobudze-nia i wzwodu, którymi zawiaduje układ nerwowy przywspółczulny, orga-zmem zawiaduje układ nerwowy współczulny. Kiedy z odpowiednim natęŜeniem uciskamy rytmicznie Ŝołądź i ramię prącia, nadchodzi faza jiieuchronnpści orgazmu^po czym dochodzi do orgazmu. Funkcją orga-zmu jest umieszczenie nasienia głęboko w pochwie w pobliŜu szyjki macicy, co zwiększa maksymalnie prawdopodobieństwo zapłodnienia. Do polucji (czyli odpływu nasienia) dochodzi wtedy, gdy dochodzi do skur-czu wszystkich narządów płciowych. Po polucji bardzo szybko następuje

wytrysk polegający na energicznym skurczu potęŜnych mięśni znajdują-cych się u podstawy prącia i wypchnięciu nasienia z prącia. Podczas wytrysku mięśnie te kurczą się odruchowo co 0,8 sekundy. Fazie orga-zmu towarzyszy intensywna przyjemność. Odmiennie niŜ kobieta, męŜ-czyzna po orgazmie pozostaje przez pewien czas niewraŜliwy na dalszy napływ bodźców seksualnych (jest to tak zwanyokres refrakcji). Okres ten trwa od kilku minut do kilku godzin i wydłuŜa się wraz z wiekiem. W wypadku kobiety ciasna i sucha zazwyczaj pochwa wilgotnieje i zamienia się w doskonale dopasowany pojemnik dla usztywnionego prą-cia. Kobiety reaguj ą pobudzeniem erotycznym na bodźce podobne do tych, które wywołuj ą stan pobudzenia u męŜczyzn. Pocałunki, pieszczoty, bodź-ce wzrokowe i inne subtelne sygnały zwykle skutecznie pobudzaj ą kobie-tę seksualnie. W naszej kulturze istniej ą jednak pewne róŜnice między ko-bietami a męŜczyznami, jeŜeli chodzi o zakres bodźców wywołujących stan poŜądania seksualnego. W początkowej fazie kontaktu seksualnego kobietę bardziej pobudzaj ą bodźce o subtelniejszym charakterze oraz de-likatna stymulacja dotykowa niŜ bezpośrednia stymulacja narządów płcio-wych. Ze stanu pobudzenia kobieta przechodzi w fazę podniecenia, czyli „zwil-Ŝenia-nabrzmienia pochwy". Pochwa w stanie spoczynku jest zapadnięta, blada i dość sucha. W stanie pobudzenia pochwa rozszerza się na tyle dokładnie, by objąć jak rękawiczka usztywniony^ ązłonelyiiezaleŜnie od jego rozmiaru. Jednocześnie zwiększają się wymiary łechtaczki, czyli nie-wielkiego zgrubienia tkanki u wlotu do pochwy. Ścianki pochwy wilgot-nieją, co ułatwia penetrację. W miarę trwania podniecenia ścianki mąci10 ZACHOWANIA SEKSUALNE! DYSFUNKCJE I ZABURZENIA Orgazm u kobiety -sgio fv Osłabienie reakcji seksualnej Ja s> t cy ulegają przekrwieniu i macica powiększa się. Jej przekrwienie i na-pęcznienie prowadzi do znacznego przyrostu przyjemności i stanowi przy-gotowanie do orgazmu. Orgazm u kobiety polega na następujących po sobie, odruchowych skurczach mięśni okołopochwowych. Następują one rytmicznie w odstę-pach 0,8-sekundowych. Skurcze przekrwionych tkanek otaczających po-chwę, wywołują ekstatyczne przeŜycie orgazmu. Orgazm uruchamiany jest przez stymulację łechtaczki, a następnie przejawia się w skurczach pochwy. Istnieje więc znaczne podobieństwo reakcji seksualnych u męŜczyzn i u kobiet. U obojga płci pobudzenie erotyczne wywołuj ą podobne bodźce. Przepływ krwi, sterowany przez układ nerwowy przywspółczulny, pro-wadzi do podniecenia fizycznego i wywołuje zarówno wzwód prącia, jak i zwilŜanie oraz nabrzmienie pochwy. Orgazm polega na silnych skur-czach mięśniowych w odstępach 0,8-sekundowych. Skurcze te wywołane są rytmicznym draŜnieniem Ŝołędzia i ramienia prącia u męŜczyzn oraz łechtaczki u kobiet. Ta równoległość reakcji fizjologicznych jest piękna i głęboka. Zanim j ą poznano, nietrudno było ulec przekonaniu, Ŝe przeŜy-cie seksualne męŜczyzny i kobiety dzieli przepaść. Świadomość, Ŝe part-ner czy partnerka przeŜywa zapewne taką samą rozkosz, silnie na nas wpływa i sprzyja zacieśnianiu wzajemnej więzi. DYSFUNKCJE SEKSUALNE: RODZAJE NIESPRAWNOŚCI SEKSUALNEJ JeŜeli jednostka ma funkcjonować normalnie, musi być zdolna do prze-Ŝywania poŜądania seksualnego, pobudzenia seksualnego i orgazmu. Jed-nostka cierpi na dysfunkcję seksualną wtedy, gdy wypaczony jest mecha-nizm poŜądania, pobudzenia lub orgazmu. Dysfunkcja moŜe wystąpić w zakresie jednego z trzech następujących obszarów reakcji seksualnej lub we

wszystkich trzech obszarach jednocześnie: (1) poŜądanie: obniŜony zostaje poziom fantazji i zainteresowań w zakresie aktywności seksualnej lub brakuje ich zupełnie; (2)podniecenie: męŜczyzna nie moŜe osiągnąć lub utrzymać wzwodu, a u kobiety nie dochodzi do zwilŜenia i nabrzmie-nia narządów płciowych mimo adekwatności sytuacji seksualnej; (3) orgazm: u kobiet moŜe wystąpić zupełny jego brak, u męŜczyzn zaś dys-funkcja moŜe przyjąć postać przedwczesnego wytrysku (w kilka sekund po rozpoczęciu stosunku), opóźnienia wytrysku (gdy stosunek trwa co najmniej pół godziny) lub całkowitego braku wytrysku. U danej jednostki moŜe dojść do zakłóceń w jednym obszarze reakcji seksualnej lub we wszystkich trzech obszarach. Zakłócenie moŜe trwać od początku Ŝycia seksualnego bądź teŜ moŜe być nabyte. MoŜe się ogra-niczać do jednego typu sytuacji lub występować w kaŜdej; pojawiać się zawsze lub tylko od czasu do czasu. Na przykład niemoŜność utrzymania wzwodu moŜe się zdarzyć po wielu latach satysfakcjonujących stosun-ków seksualnych, lub wystąpić juŜ przy pierwszej próbie stosunku. MoŜe występować w kontakcie z jedną partnerką lub ze wszystkimi kobietami. MoŜe wystąpić od czasu do czasu lub za kaŜdym razem, ilekroć jednost-ka próbuje odbyć stosunek seksualny. DYSFUNKCJE SEKSUALNE... 11 •id Brak wraŜliwości seksualnej u kobiet ;<1 ł/rt i liii zakłócenie w zakresie poŜądania erotycznego I PODNIECENIA SEKSUALNEGO >-, : Zjawiska poŜądania erotycznego i podniecenia fizycznego, które są nie-rozerwalnie ze sobą związane, omówimy łącznie. W wypadku kobiet brak poŜądania seksualnego i zakłócenia w zakresie podniecenia fizycznego mimo adekwatności sytuacji nazywamy brakiem wraŜliwości seksualnej (sexual unresponsiveness) (dawniej mówiono o „oziębłości"). Niektóre jego objawy maj ą charakter subiektywny: kobieta nie miewa na przykład fantazji seksualnych, nie lubi stosunków seksualnych ani stymulacji se-ksualnej, seks jest dla niej udręką. Inne objawy mają charakter fizjolo-giczny: mimo draŜnienia narządów płciowych nie dochodzi do zwilŜenia pochwy, powiększenia łechtaczki, rozszerzenia macicy i powiększenia sutków. Taka kobieta często tylko obserwuje akt seksualny zamiast się w nim zatracić. Stwierdziwszy, Ŝe nie jest pobudzona seksualnie zaczyna się niepokoić. UwaŜa, Ŝe jest osobą nieprzystosowaną seksualnie. Zasta-nawia się, co sobie o niej myśli partner: „Na pewno sądzi, Ŝe jestem oziębła", „Czy sprawia mu to przyjemność?", „Czy będę miała orgazm?". Nie wciąga się w akt seksualny, lecz obserwuje i bada reakcje własne i partnera. Kiedy człowiek boi się poraŜki, bacznie wypatruje sygnałów niepowodzenia i przyjmuje wobec własnych zachowań miłosnych role sędziego. Przyjemność z seksu maleje, nasilają się natomiast problemy związane z osiąganiem pobudzenia i przeŜywaniem orgazmu. Niektóre kobiety przejawiaj ą brak wraŜliwości seksualnej niezaleŜnie od sytuacji, inne zaś tylko w określonym połoŜeniu. Kiedy problem ma charakter sy-tuacyjny, kobieta moŜe odczuwać złość lub obrzydzenie, gdy kontakt seksualny inicjuje mąŜ. Natomiast, gdyby atrakcyjny, nieosiągalny męŜ-czyzna musnął jej dłoń, zareagowałaby poŜądaniem. Taka kobieta mie-wa równieŜ kłopoty z osiąganiem orgazmu. Zdarza się jednak, Ŝe kobieta „niewraŜliwa seksualnie", a więc mająca kłopoty z odczuwaniem poŜą-dania i podniecenia, osiąga orgazm skoro juŜ dojdzie do stosunku seksu-alnego. Reakcje kobiet wobec tego problemu są róŜne. Niektóre cierpliwie znoszą stosunki seksualne, choć same nie odczuwaj ą podniecenia. Trak-tuj ą swe ciało mechanicznie i marzą jedynie, by partner jak najszybciej miał wytrysk. Nietrudno jednak w takim wypadku o poczucie urazy. Kobieta, widząc, Ŝe seks wywołuje u męŜa rozkosz, podczas gdy ona sama wcale nie ma z tego Ŝadnej przyjemności, moŜe poczuć się sfrustrowana i wyalienowana. Z czasem niektóre

kobiety zaczynają zupełnie unikać kontaktów seksualnych, wymawiając się chorobą lub prowokując wieczo-rem awanturę (Kapłan, 1974). Partnerzy rozmaicie reaguj ą na brak wraŜliwości seksualnej u kobie-ty. Niektórzy, Ŝywiąc fałszywe przekonanie, Ŝe kobiety nie czerpią przy-jemności z seksu lub nie powinny jej czerpać, akceptują taki stan rze-czy lub wręcz go oczekują. Inni przypisują brak pobudzenia u partner-ki własnym niedoskonałościom i nabierają przekonania, Ŝe są kiepski-mi kochankami. Jeszcze inni zmuszają Ŝony do współŜycia, co oczywi-ście tylko wzmaga brak wraŜliwości. Wiele par uwaŜanych jest za do-bre małŜeństwa i Ŝyje razem do końca, choć Ŝona nigdy nie reaguje na męŜa seksualnie. 12 • ZACHOWANIA SEKSUALNE! DYSFUNKCJE I ZABURZENIA Dysfunkcja w zakresie wzwodu u męŜczyzn ojpns einsSliws ob r K" 31; J, -JiŚOC -OSJ9IW MęŜczyźni rzadziej niŜ kobiety przejawiają całkowity brak poŜądania seksualnego. Najczęstszą postacią dysfunkcji u męŜczyzn jest dysfunkcja w zakresie podniecenia, zwana dysfunkcją w zakresie wywodu (erectile dysfunctiori) (dawniej „impotencją"). Polega ona na powtarzającej się niezdolności do osiągnięcia lub utrzymania wzwodu w celu odbycia sto-sunku seksualnego. Stan ten bywa nieraz przyczyną upokorzeń i frustra-cji, albowiem w większości kultur sprawność seksualna jest wyznaczni-kiem samooceny. Brak wzwodu moŜe doprowadzić do poczucia braku własnej wartości i depresji. W tym wypadku, podobnie jak przy innych rodzajach dysfunkcji se-ksualnych, męŜczyzna przyjmuje w trakcie aktu seksualnego rolę obser-watora. W myślach staje obok i zastanawia się: „Czy i tym razem nie uda mi się osiągnąć wzwodu?", „Ona pewnie uwaŜa, Ŝe nie jestem praw-dziwym męŜczyzną", „Czy naprawdę jest jej dobrze czy tylko udaje?". Obawy te jeszcze bardziej utrudniaj ą utrzymanie wzwodu. Dysfunkcja w zakresie wzwodu u męŜczyzn bywa pierwotna lub wtór-na, sytuacyjna lub globalna. MęŜczyźni cierpiący napierwotną dysfunkcję w_zakresie wzwodu (primary erectile disfunctiori) nigdy nie mieli wzwo-du lub nie mogli go przedłuŜyć na tyle, by odbyć sprawnie stosunek se-ksualny. Natomiast męŜczyźni cierpiący na wtórną dysfunkcję w zakre-sie wzwodu (secondary erectile disfunctiori) utracili tę zdolność. Kiedy dysfunkcja ma charakter sytuacyjny (situationspecifić), męŜczyzna osiąga wzwód tylko z wybranymi partnerkami. Niektórzy męŜczyźni mająwzwód w trakcie gry miłosnej, zanika on natomiast podczas stosunku. Globalna dysfunkcja^charakteryzuje się brakiem erekcji niezaleŜnie od partnerki i okoliczności. MęŜczyzna powinien wiedzieć, Ŝe jednorazowe niepowodze-nie w Ŝadnym wypadku nie świadczy o „dysfunkcji w zakresie wzwodu". O takiej dysfunkcji mówimy wtedy, gdy brak wzwodu powtarza się. KaŜdy męŜczyzna od czasu do czasu cierpi na brak wzwodu lub jego zanik przed odbyciem stosunku seksualnego. MoŜe się to przytrafić w chwilach zde-nerwowania lub zmęczenia. Oto przykład impotencji pierwotnej poprzedzonej szczególnie odraŜa-jącymi okolicznościami towarzyszącymi pierwszej próbie odbycia stosunku seksualnego: Kiedy Sheldon miał dziewiętnaście lat i był na pierwszym roku stu-diów, koledzy z akademickiej druŜyny piłkarskiej zaciągnęli go do pro-stytutki. W jej sypialni było brudno, ona zaś wyglądała na jakieś pięć-dziesiąt kilka lat. Była brzydka, tłusta i śmierdziało jej z ust. Grupa Shel-dona składała się z pięciu osób. On był ostatni w kolejce. Sheldon nigdy przedtem nie uprawiał seksu i od początku odczuwał niepokój. W miarę jak koledzy wracali i opisywali szczegółowo swe „heroiczne" wyczyny, strach Sheldona wzmagał się. Kiedy nadeszła jego

kolej koledzy, posta-nowili mu kibicować. Sheldon nie mógł osiągnąć wzwodu. Koledzy go przynaglali, prostytutka zaś była wyraźnie zniecierpliwiona. Nacisk grupy był tak silny, Ŝe Sheldon w ogóle nie mógł odbyć stosunku. W końcu wybiegł z pokoju. Po tym incydencie przez pięć lat unikał wszelkich kontaktów erotycz-nych z kobietami w obawie przed kolejnym niepowodzeniem. Kiedy miał dwadzieścia cztery lata, narzeczona zaczęła go namawiać do seksu. ShelDYSFUNKCJE SEKSUALNE... 13 don, mający w pamięci upokarzające niepowodzenie z prostytutką, owła-dnięty został lękiem, Ŝe i tym razem mu się nie powiedzie. Tak teŜ się stało. Po tym zdarzeniu zgłosił się na terapię z powodu pierwotnej dysfunk-cji w zakresie wzwodu (Adaptacja według Masters i Johnson, 1970). Omijanie odpychających bodźców iu Omijanie odpychających bodźców czyli niezwracanie uwagi na to, co zaspokaja poŜądanie seksualne i skupianie się w zamian na fantazjach, moŜe prowadzić do apatii seksualnej. ;dy arę ny, stago upy Acu ycz-miał WDysfunckja w zakresie orgazmu u kobiet OMIJANIE PRZYKROŚCI A BRAK POśĄDANIA -'mit ! rft NiewraŜliwość w dziedzinie seksu moŜe się brać między innymi z omija-nia odpychających bodźców (bypassing) czyli unikania rejestrowania bodźców zniechęcających do seksu i uciekania w fantazje (Apfelbaum, 1983). W naszej kulturze przyjęło się uwaŜać, Ŝe seks powinien przebie-gać gładko. Partnerzy seksualni bardzo się starają dodawać sobie otu-chy, zachęcać i wzajemnie sobie pochlebiać. Rozmowy o seksie często ograniczają się niepotrzebnie do wymiany uprzejmości, przez co przypo-minają sąsiedzkie pogawędki. Ale co się dzieje, gdy zabrzmi jakaś fał-szywa nuta? Zdajesz sobie sprawę, Ŝe ona brzydko pachnie; sposób, w jaki on cię dotyka sprawia ci ból. Kiedy partner zachowuje się w sposób zniechęcający do seksu, wiele osób świadomie zawęŜa swe pole świado-mości do sfery wraŜeń dotykowych lub fantazji. Pewna pacjentka, Anna, tak to opisuje: „Uciekam w fantazje lub pozwa-lam sobie na większe odpręŜenie, kiedy zmuszam się do tego by nie zasta-nawiać się dlaczego Tom się tak zachowuje. Czasem udaje się mi zmusić do wyobraŜenia sobie naprawdę udanych kontaktów seksualnych, jakie mieliśmy w przeszłości albo, wie pan, staram się skupić uwagę na czymś innym." (Apfelbaum, 1985). Osoby skutecznie omijające przykrości nie zdają sobie sprawy z tego, jaki to ma wpływ na partnera. Anna nie zdawała sobie sprawy z tego, Ŝe ignorowanie przykrości sprawianych jej przez Toma (np. dotykanie w niemiły dla niej sposób) oraz wymuszanie na sobie podniecenia zmniej-szało jej atrakcyjność seksualną w oczach partnera. Myślała zapewne, Ŝe podniecając się mimo wszystko, działa na Toma jak silny afrodyzjak. Tom wyczuwał jednak, Ŝe jej taktykąjest omijanie. Miał wraŜenie, Ŝe ona go pomija i ignoruje. Niewykluczone, Ŝe takie uczucia nie naleŜą do rzadko-ści w kontaktach seksualnych. W przypadku Toma poczucie pominięcia, a jednocześnie świadomość, Ŝe nie moŜe o tym powiedzieć spowodowały zanik poŜądania w stosunku do Anny. dysfunkcja w zakresie orgazmu

Są kobiety i męŜczyźni, którym nie udaje się osiągnąć trzeciej fazy reak-cji seksualnej jaką jest orgazm. Łatwość z jaką poszczególne kobiety przeŜywają orgazm układa się na kontinuum. Na jednym krańcu lokują się te nieliczne kobiety, którym do osiągnięcia orgazmu wystarczy silna fantazja erotyczna. Nie potrzebuj ą Ŝadnej fizycznej stymulacji. Inne ko-biety szczytuj ą podczas intensywnej gry miłosnej, jeszcze inne dochodzą do orgazmu podczas stosunku seksualnego. Wreszcie są kobiety, które L. 14 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA
DYSFUNKCJE SEKSUALNE... • 15 oq ••tHoborrobwEiq niesprawna seksualnie. MęŜczyzna czasem udaje, Ŝe osiągnął orgazm, a pełnym zaŜenowania myślom w rodzaju „Na pewno uwaŜa, Ŝe coś jest ze , mną nie w porządku" towarzyszy silny lęk. MęŜczyznę z opóźnionym wytryskiem najbardziej pobudza dotyk własnych rąk. MoŜe on być cał-kiem nieczuły, kiedy partnerka dotyka jego członka. Pobudzeniu psychicz-nemu nie towarzyszy pobudzenie fizjologiczne prowadzące do wzwodu (Apfelbaum, 1985). Następstwem tego stanu jest niekiedy wtórny brak rio^r, wzwodu. Aby zdefiniować opóźniony i przedwczesny wytrysk, nie powinni-śmy kierować się określonym przedziałami czasowymi i twierdzić, Ŝe wytrysk przedwczesny to taki, który stale występuje przed upływem trzydziestu sekund, a wytrysk opóźniony występuje po upływie co naj-mniej pół godziny. Pominęlibyśmy bowiem istotną kwestię: to czy ktoś , ma problem seksualny czy nie (zarówno w zakresie orgazmu, jak i po-budzenia) jest zawsze sprawą względną, zaleŜną od oczekiwań partne-ra. Wiele par potrafi się dopracować całkiem satysfakcjonujących rela-cji erotycznych nawet wtedy, gdy jeden z partnerów szczytuje bardzo szybko lub bardzo wolno. Nie naleŜy przypisywać takim ludziom dys-funkcji seksualnej. Pr Fizyczne przyczyny dysfunkcji seksualnych u męŜczyzn r • on pwołf fVn annoido przyczyny dysfunkcji seksualnych przyczyny natury fizycznej Osłabienie popędu seksualnego, zarówno u męŜczyzn, jak i u kobiet, moŜe wynikać ze starzenia się, zaŜywania środków chemicznych hamujących działanie hormonów płciowych (np. alkoholu, barbituranów, narkotyków, marihuany) lub leków zapisywanych przez lekarza (np. leków obniŜają-cych ciśnienie, silnych i słabych środków uspokajających, inhibitorów MAO, leków przeciwhistaminowych) (Schiavi et al., 1984). Przyczyny naturyjizycznej są prawdopodobnie odpowiedzialne za bardzo niewielki "procent dysfunkcji seksualnych u męŜczyzn i kobiet. W wypadku kobiet *z3olnosc"odczuwania pobudzenia seksualnego mogą upośledzić następu-jące czynniki: urazy fizyczne, zmiany anatomiczne narządów płciowych, zaburzeniajiormonalne, zaburzenia neurologiczne i stany zapalne (Ka-plan*T9T4; M^Cary, 1978). U męŜczyzn z kolei przyczynami dysfunkcji seksualnych mogą być: naduŜywanie alkoholu lub narkotyków, kłopoty z krąŜeniem, starzenie się7 stany wyczerpania lub defekty anatomiczne. Niektóre proBlemy"ze"wzwodem mogą wynikać ze zbyt niskiego pozio-mu testosteronu. Spośród 105 badanych pacjentów u 35% stwierdzono zaburzenia osi przysadkapodwzgórze-jądra i w 90% przypadków udało się przywrócić potencję za pomocą terapii biologicznej (Spark, White i Connolly, 1980). Istnieje pewien praktyczny sposób odróŜniania męŜczyzn, którzy nie osiągają wzwodu z przyczyn somatycznych od tych, u których problem ma charakter psychologiczny. Co noc kaŜdy z nas śni przez około 100 minut. U męŜczyzn marzeniom sennym prawie zawsze towarzyszy erek-cja (u kobiet występuje wtedy zwilŜenie pochwy). Nie wiemy, dlaczego tak się dzieje, moŜna jednak to zjawisko wykorzystać do oceny zdolności *< : #1 16 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA óvrf r ~ { frr

Podejście psychoanalityczne „.'/ÓJ-i*; Ot* 00 f}:>ytoi;l u męŜczyzny do osiągania wzwodu. Jeśli męŜczyzna cierpiący na „impo-tencję", ma wzwód prącia we śnie lub tuŜ po obudzeniu, problem ma podłoŜe psychologiczne, a nie somatyczne. PRZYCZYNY NATURY PSYCHOLOGICZNEJ Ogromna większość dysfunkcji seksualnych wynika prawdopodobnie z przyczyn natury psychologicznej. Klinicyści zgodnie potwierdzają ujem-ny wpływ negatywnych emocji na reaktywność seksualną. Wspomnieli-śmy wcześniej o subtelnej współzaleŜności czynników fizjologicznych i psychologicznych. Z punktu widzenia fizjologii reakcje seksualne prze-biegają autonomicznie, na poziomie trzewiowym. MoŜna je sprowadzić do sterowanego przez autonomiczny układ nerwowy napływu krwi do narządów płciowych. Niektóre reakcje autonomiczne, w tym takŜe pobu-dzenie seksualne, ulegaj ą zahamowaniu pod wpływem ujemnych emocji. Kiedy kobieta odczuwa podczas kontaktu seksualnego lęk lub gniew, upośledza to reakcje obwodowe. Z kolei u męŜczyzn strach lub poczucie przymusu mogą spowodować niedostateczny napływ krwi do prącia, a zatem i brak wzwodu. Co powoduje lęk lub gniew, czyli te emocje, które po woduj ą u kobiety brak wraŜliwości seksualnej? Psychoanalitycy uwaŜają, Ŝe jedną z przy-czyn moŜe być nierozwiązany nieświadomy konflikt. Kobieta odczuwa-jąca nieświadomą wrogość wobec męŜa moŜe ją wyrazić poprzez zaha-mowanie reakcji seksualnej, podobnie jak uczyniłaby kobieta świadoma swej wrogości. Psychoanalitycy wypowiadaj ą się równieŜ na temat dysfunkcji seksu-alnych u męŜczyzn. Twierdzą, Ŝe dysfunkcja w zakresie wzwodu jest przejawem obrony przed obawą kastracji. Według Freuda, chłopiec w wieku od trzech do pięciu lat pragnie posiąść matkę. Wydaje mu się, Ŝe ojciec traktuje go jak znienawidzonego rywala. Chłopiec obawia się, Ŝe ojciec zemści się na nim dokonując aktu kastracji. Nierozwiązany kon-flikt edypalny moŜe w przyszłości doprowadzić do dysfunkcji w zakresie wzwodu. Brak erekcji chroni przed ową kastracją. Innymi słowy, unika-jąc stosunku seksualnego z „matką", męŜczyzna zapobiega kastracji ze strony „ojca". Tych hipotez psychoanalitycznych nie weryfikowano laboratoryjnie, zresztą nie byłoby to łatwe zadanie. Doniesienia kliniczne wskazują jed-nak na to, Ŝe męŜczyźni mający dysfunkcję w zakresie wzwodu mają takŜe powaŜne nierozwiązane konflikty dotyczące ojca i matki (Masters i John-son, 1970; Kapłan, 1974). MoŜna teŜ przyjąć inne dynamiczne wyjaśnie-nie dysfunkcji w zakresie wzwodu, traktując ją nie jako przejaw obrony przed lękiem, lecz jako reakcję fizjologiczną na lęk o dowolnym źródle. Do wzwodu nie dochodzi wtedy, gdy mechanizmy obronne niedostatecz-nie chronią przed lękiem. Lęk i gniew mogą wynikać z innych, mniej złoŜonych przyczyn, za-kłócających proces pobudzenia seksualnego i u męŜczyzn, i u kobiet. W wypadku kobiet moŜe się pojawić lęk przed brakiem orgazmu. Kobieta moŜe się czuć bezradna i wykorzystywana. Część kobiet i męŜczyzn wstydzi się bądź ma poczucie winy. Niektórzy teŜ uwaŜają, Ŝe seks jest DYSFUNKCJE SEKSUALNE... 17 Podejście behawioralne !sm 15 A-: i im e t v;.-. Podejście poznawcze BIBLIOTEKA * '

czymś grzesznym, brudnym i złym. Takim ludziom trudno się pozbyć poczucia wstydu czy winy, nawet w małŜeństwie. Niektóre kobiety oba-wiają się, Ŝe stosunek seksualny sprawi im ból. Wielu męŜczyzn boi się odrzucenia. Wywołuje to poczucie skrępowania i prowadzi do zahamo-wania normalnego skądinąd potencjału fizjologicznego. Często teŜ poja-wia się lęk przed ciąŜą. Nie sposób pominąć ujemnych emocji pojawiających się w relacjach między partnerami. Nie zawsze wzajemne kontakty przebiegaj ą pomyśl-nie. Ludzie się z czasem zmieniaj ą i kształtuj ą się u nich odmienne pre-ferencje i nawyki Ŝyciowe. Zmianie, jaka się dokonała u jednej z osób nie zawsze towarzyszy odpowiednia przemiana u partnera. Powstaje w związku z tym konflikt i między partnerami rodzą się ujemne emocje. Oczywiście, trudno zapomnieć o takich uczuciach po przekroczeniu pro-gu sypialni. W takich wypadkach u jednego lub obojga partnerów moŜe się pojawić dysfunkcja seksualna i zwykle ma ona specyficzny charakter. Zwolennicy ^sj^łyjjehawioralnej wyjaśniają dysfunkcje seksualne odwołując się do teorii uczenia się. Według nich, przyczyną 3ysfunkcji w jsalcresie wzwpdu u męŜczyzn moŜe być wcześniejsze doświadczenie ser"1 ksualne. JeŜeli pierwszy kontakt seksualny wiązał się z silnym urazem, "pojawi się, na zasadzie reakcji warunkowej, silny lęk przed kontaktami seksualnymi. Przypomnijmy sobie pierwszy kontakt seksualny Sheldona, kształtujący jego stosunek do kolejnych kontaktów seksualnych. Aktyw-ność heteroseksualna stanowiła w tym wypadku bodziec warunkowy. Efektem zadziałania tego bodźca była upokarzająca publiczna poraŜka w postaci braku wzwodu (bodziec bezwarunkowy) oraz wynikające z tej poraŜki uczucie wstydu i lęku, stanowiące reakcję bezwarunkową. Ile-kroć w przyszłości Sheldon znalazł się w sytuacji kontaktu seksualnego (bodźca warunkowego), pojawiała się reakcja warunkowa lęku, uniemoŜ-liwiająca z kolei osiągnięcie wzwodu. Model ten dobrze pasuje do licz-nych przypadków wczesnych doświadczeń traumatycznych. Pozwala on równieŜ wyjaśnić skuteczność bezpośredniej terapii seksualnej w przypadku dysfunkcji w zakresie wzwodu. Nie wyjaśnia natomiast tych przypadków, w których nie stwierdza się uprzednich doświadczeń traumatycznych. Nie tłumaczy teŜ, dlaczego pewne jednostki są bardziej podatne na wpływ trau-matycznych doświadczeń seksualnych. KaŜdemu, kto doświadczył poraŜki podczas pierwszego kontaktu seksualnego (podobnie jak Sheldon) i w efekcie nabawił się dysfunkcji w zakresie wzwodu, moŜna przeciwstawić wiele innych osób, u których, pomimo początkowych poraŜek, nie wy-wiązały się Ŝadne dysfunkcje. Poza psychodynamicznym i behawioralnym wyjaśnieniem dysfunkcji seksualnych istnieje jeszcze wyjaśnienie poznawcze. Kiedy omawialiśmy dysfunkcje w zakresie orgazmu! pobudzenia stwierdziliśmy, Ŝe sposób zaburzyć działanie. MęŜczyźni i kobiety mające ] problemy z osiąganiem orgazmu zamieniają się w „obserwatorów orga-zmu". Mówią tak: „Zastanawiam się, czy tym razem uda mi się osiągnąć orgazm", „To juŜ trwa o wiele za długo: on na pewno myśli, Ŝe jestem oziębła". Z kolei męŜczyźni i kobiety z problemami w zakresie pobudze-nia seksualnego myślą tak: „Ona mnie wyśmieje, jeŜeli nie będę miał wzwodu", „I tym razem się nie podniecę". Takie rozwaŜania rodzą lęk, a ten z kolei blokuje reakcje przywspółczulne stanowiące podstawę reakcji 18 • ZACHOWANIA SEKSUALNE'. DYSFUNKCJE I ZABURZENIA seksualnej człowieka. Kiedy człowiek miewa takie myśli, trudno mu się poddać przeŜyciom erotycznym. Wobec tego terapia dysfunkcji seksual-nych pozwala zaatakować problem na czterech róŜnych płaszczyznach: somatycznej, behawioralnej, psychodynamicznej i poznawczej. Dysfunk-cje seksualne człowieka mogą bowiem wynikać z kłopotów na kaŜdej z tych płaszczyzn. l

-sil -yw sn Bezpośrednia terapia seksualna leczenie dysfunkcji seksualnych Szacuje się, Ŝe połowa małŜeństw w Stanach Zjednoczonych cierpi z powodu jakiegoś problemu seksualnego (Masters i Johnson, 1970; Frank, Anderson i Rubinstein, 1978). Zwykle tłem kłopotów seksualnych jest całościowy kontekst relacji pomiędzy dwojgiem ludzi. Kiedy pojawiają się problemy z seksem, wiele innych aspektów wzajemnego związku dwojga ludzi równieŜ zaczyna szwankować i na odwrót. Często, choć nie zawsze, Ŝycie seksualne stanowi zwierciadło, w którym odbija się cało-kształt wzajemnych odczuć i zachowań pary ludzi. Terapeuci zajmujący się leczeniem problemów seksualnych często obserwują, Ŝe kryją się za nimi bardziej zasadnicze komplikacje we wzajemnych relacjach: trudno-ści związane z miłością, czułością, szacunkiem, uczciwością. Rozwiąza-nie tych problemów pozwala na pełniejszy rozkwit więzi seksualnej. W ciągu ostatnich piętnastu lat poczyniono znaczne postępy w lecze-niu problemów w zakresie orgazmu i pobudzenia seksualnego mających podłoŜe psychologiczne. Brak poprawy po krótkoterminowej terapii stwier-dza się jedynie w 25% przypadków. Zajmijmy się bliŜej jednym z nich: W chwili rozpoczęcia terapii Carol, lat dwadzieścia dziewięć, i Ed, lat trzydzieści osiem, byli od trzech i pół roku małŜeństwem. Mieli jedno dziecko. Zaraz po ślubie Carol prawie zawsze miała orgazm, kiedy się kochała z męŜem, teraz miewała go rzadko. Na stosunki seksualne z Edem reagowała coraz większą niechęcią. Ed miał silny popęd seksualny i pra-gnął codziennych stosunków. Carol natomiast wyraźnie określiła warunki współŜycia seksualnego i powiedziała męŜowi co mu wolno, a czego nie. Z czasem Carol coraz trudniej było dotrzymać zaproponowanych przez siebie warunków umowy. Trzymała Eda z daleka, wymawiając się bólem głowy, zmęczeniem lub kłócąc się z nim. Kiedy dochodziło do zbliŜenia, Carol miała męŜowi za złe sposób, w jaki uprawia miłość. Tym samym skutecznie przerywała zainicjowany przez Eda kontakt. Kiedy Ed i Carol zgłosili się na terapię do stosunków seksualnych między nimi dochodziło raz na dwa tygodnie. Carol reagowała jednak na te kon-takty coraz większą niechęcią i seks stanowił dla niej udrękę. (Adaptacja na podstawie: Kapłan, 1974, przypadek 22). BEZPOŚREDNIA TERAPIA SEKSUALNA Dla takich zaburzonych seksualnie pacjentów jak Ed i Carol, Ma-sters i Johnson stworzyli bezpośrednią terapię seksualną (direct sexual therapy). Ten typ leczenia róŜni się od poprzednio stosowan oq h i-łr. >t idno |si? idem ipra-itunki 10 nie. i przez i bólem samym między tekon; >1 'J '"''"• ,Ma-i (direct ,owa,. .,,„,,. tu ŁK l 3U ^_____——-——— isur^j ;i:fsi;;;,sL.»vr= ?;»2.fss.rrrj;.-sscL iSSWSŚTSSSSSt^ » ne zachowania ^^^^^ń^^^^^A^ ^ . -^jentów JS^^SfSStoŚS i Johnson leczy n P ^ seksual. *•. -.ly^O""™ ' " fwn* i

stanu podniecenia ^prze^ . ^^ jęczenia jest zre\. pia polegająca ^^... Carol i Eda. Carol i Ed zostali poinstruowani, Ŝe faza „dusuu^.—-ności" ma przebiegać bez stosunku seksualnego i bez orgazmu. rt.^v ,. ność erotyczną ograniczono do wzajemnego łagodnego dotyku i pieszczot. ^^P.rw Carol pieściła Eda, po czym zamieniali się rolami i Ed głaskał • '— 1~ ^ tr> bv Carol koncentrowała się wyłącznie na wraŜe—""^nia sobie, Ŝe zachowuje się i -jr,;0 20 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA "\ swa .mvi Bft r. z obowiązku osiągnięcia orgazmu i słuŜenia męŜowi, po raz pienvs2 w Ŝyciu doznała intensywnych wraŜeń erotycznych. Czuła, Ŝe wzię] na siebie odpowiedzialność za własną przyjemność i przekonała się, Ŝ choć postawiła na swoim, mąŜ jej nie odrzucił. Ed i Carol przesz następnie do drugiej fazy koncentracji zmysłowej — „draŜnienia narza dów płciowych". W tej fazie dostarczanie przyjemności uzupełnia si delikatnym draŜnieniem narządów płciowych, przy czym męŜa instruu je się, by unikał pieszczot mogących doprowadzić Ŝonę do orgazmu. Nadal wyklucza się orgazm i stosunek seksualny. Tempo ćwiczeń re guluje kobieta, która steruje męŜem słownie i bezsłownie. Następnie roli ulegają odwróceniu. I tym razem para zareagowała bardzo pozytywnie Oboje odczuwali wielką przyjemność, byli podnieceni i mieli ogromn; ochotę przejść do następnej fazy, fazy „niewymuszonego stosunku". \\ tej końcowej fazie Carol, po wejściu w stan silnego podniecenia na sku tek przyjemnej stymulacji narządów płciowych, miała zainicjować stosu-nek seksualny. Oboje małŜonków poinstruowano, Ŝe nie powinno się stwa-rzać nacisku na Carol, aby miała orgazm. Pomimo tej instrukcji — a moŜe dzięki niej — Carol po raz pierwsz) od wielu miesięcy doznała orgazmu. Odtąd Ed i Carol potrafili uzgodnić wzajemnie podniecający i zadowalający styl gry miłosnej. Poprawa, jaką zaobserwowano u Carol i Eda jest typowa. Jedynie 25% pacjentów nie wykazuje poprawy pod wpływem ćwiczeń koncentracji zmysłowej w wypadku zahamowania reakcji seksualnej u kobiet i dysfunkcji w zakre-sie wzwodu u męŜczyzn (Masters i Johnson, 1970; Kapłan, 1974; Mc-Cary, 1978). Przeciwdziałanie omijaniu odpychających bodźców w xsnt>3|. oj *jrt T-fffiS TKjaiciGał . "' unKBgio sad t.c PRZECIWDZIAŁANIE SiĘ OMIJANIU PRZYKROŚCI Przeciwdziałanie omijaniu odpychających bodźców (counterbypassing) to technika terapii zaburzeń seksualnych nastawiona na rozszerzanie świadomości w trakcie pobudzenia seksualnego poprzez lepsze uświa^ damianie sobie stłumionych, negatywnych myśli i zachęcanfe partne-rów do dzielenia się nimi (Apfelbaum, 1983). Z reguły partner milczy, mimo Ŝe dzieje się coś, co go zniechęca do kontaktu seksualnego. Tom nie powiedział Ann w trakcie stosunku, Ŝe ona go wcale nie podnieca. Wolał znosić w milczeniu pogłębiającą się apatię. Kiedy stosuje się technikę przeciwdziałania omijaniu przykrości, uświadamia się partne-rom, Ŝe nie wszystko w trakcie kontaktu seksualnego przebiega cał-kiem pozytywnie, i Ŝe kiedy coś się nam nie podoba, mamy prawo o tym partnerowi powiedzieć: „Nie podoba mi się sposób, w jaki doty-kasz w tej chwili moich piersi", „Twoje nogi śmierdzą", „Przestań, nie mogę tego znieść."

Wymóg reagowania zawsze w sposób pozytywny moŜe doprowadzić do apatii seksualnej. Kiedy czujesz, Ŝe wolno ci nie tylko chwalić partne-ra, ale i ponarzekać, zanika poczucie winy spowodowane niemoŜnością podniecenia się i zmniejsza się poczucie presji, by zawsze reagować po-zytywnie. Apatia znika i powoli wraca poŜądanie. DYSFUNKCJE SEKSUALNE... 21 OstroŜność w ocenie terapii bezpośredniej ,i*wnrvir. ie a-e;ca. się taecałro o iotyi,me radzić lartae-nością OCENA TERAPII ZABURZEŃ SEKSUALNYCH Jak się wydaje bezpośrednia terapia zaburzeń seksualnych jest cał-kiem skuteczna w leczeniu dysfunkcji w zakresie pobudzenia i orga-zmu, zarówno u kobiet, jak i u męŜczyzn (Marks, 1981; Heiman i LoPiccolo, 1983). Spore sukcesy osiąga się nie tylko w leczeniu dys-funkcji w zakresie wzwodu i braku reaktywności seksualnej u kobiet. Brak poprawy stwierdza się zaledwie w 2% przypadków przedwcze-snego wytrysku i 20% pozostałych zaburzeń orgazmu. Stosowanie techniki systematycznej desensytyzacji moŜe skutecznie zwiększyć pra-gnienie seksualne i zdolność przeŜywania orgazmu, szczególnie u ko-biet obawiających się kontaktów seksualnych (Andersen, 1983). Po-wyŜsze wyniki naleŜy jednak oceniać ostroŜnie z dwóch powodów. Po pierwsze, doniesienia Mastersa i Johnson nie są, w opinii wielu krytyków, dostatecznie udokumentowane. Masters i Johnson nie mówią bowiem, u ilu procent badanych stwierdzono powodzenie terapii, po-dają tylko w ilu procentach przypadków terapia była nieskuteczna. Twierdzą więc, Ŝe u 24% kobiet, u których dysfunkcję w zakresie pobudzenia leczono ćwiczeniem koncentracji zmysłowej, stwierdzono brak poprawy. Nie jest to równoznaczne ze stwierdzeniem, Ŝe w 75% przypadków nastąpiło wyleczenie. Nie zdefiniowano bowiem określe-nia „brak poprawy". Nie podano teŜ, jaki procent pacjentek wykazał nieznaczną poprawę, znaczną poprawę i całkowite wyleczenie. Bez-pośrednie techniki leczenia zaburzeń seksualnych są bez wątpienia sku-teczniejsze od technik stosowanych uprzednio, ale zanim je uznamy za jednoznacznie skuteczne trzeba powtórzyć badania, kontrolując dobrze warunki i określając wyraźnie kryteria doboru próby i popra-wy (Zilbergeld i Evans, 1980). Po drugie opisane wyŜej techniki rzeczywiście sprawiaj ą wraŜenie sku-tecznych, nie do końca jednak wiadomo, dlaczego tak się dzieje. Często tak bywa w psychologii i medycynie, Ŝe najpierw znajduje się remedium, a dopiero później udaje się wyjaśnić mechanizm jego skuteczności. Podob-nie dzieje się w przypadku dysfunkcji seksualnych. Zajmiemy się teraz problemami seksualnymi, w których proces osią-gania pobudzenia i orgazmu przebiega prawidłowo, natomiast jest uru-chamiany przez obiekty niezwykłe lub dziwaczne. Przechodzimy zatem do omówienia zaburzeń seksualnych. PRAWIDŁOWE FUNKCJONOWANIE SEKSUALNE A ZABURZENIA SEKSUALNE Prawidłowe zachowanie seksualne uwarunkowane jest w duŜej mierze czynnikami biologicznymi oraz postawami społeczeństwa wobec Ŝycia seksualnego. Wszystko, co społeczeństwo uwaŜa za nienormalne w za-kresie toŜsamości płciowej, zachowania seksualnego i wyboru obiektu seksualnego nazywane jest zaburzeniem seksualnym. Wraz z

przemiana-mi zachodzącymi w społeczeństwie zmieniały się radykalnie poglądy na to, jakie zachowania seksualne są normalne, a jakie nie. 22 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA postawy wobec Ŝycia płciowego człowieka Zmiana postaw z upływem czasu in U 3in!Ó?,J3X3SK ub;w iiniąo w Z upływem czasu zmieniały się postawy wobec Ŝycia płciowego człowie-ka. Wyniki rozmaitych sondaŜy pokazują, Ŝe zachowanie seksualne w Ŝadnym wypadku nie ogranicza się do stosunków małŜeńskich (Kinsey et al., 1948, 1953; Hunt, 1974; Rozin, 1978). Obserwuje się wzrost zacho-wań seksualnych, spowodowany po części wynalezieniem pigułki antyrtq o\°L w koncepcyjnej, a takŜe wzrostem społecznej tolerancji wobec seksu. Zmiana postaw społecznych wobec określonych praktyk seksualnych doprowadziła do wzrostu ich częstotliwości. Ponadto w dzisiejszych czasach coraz wię-cej rozmaitych zachowań seksualnych, łącznie z masturbacją, seksem przedmałŜeńskim, seksem oralnym, homoseksualizmem i biseksualizmem, jest powszechnie uwaŜanych za normalne. Postawy społeczne wpływają n na częstotliwość zachowań, a takŜe na ich rodzaj, a przynajmniej na to, jak człowiek odnosi się do własnych zachowań. RozwaŜmy kilka zabro-nionych dawniej praktyk seksualnych. w -xs9 alrwojlie-j tfcinsbfid -BiątKf i vdóiq uiodob -dobo1! assoią -mu mstes w ,owoibrA.'Bic MASTURBACJĄ W zaleŜności od wieku, przynaleŜności subkulturowej, religii i temu podob-nych, około 95% męŜczyzn i od 50% do 90% kobiet masturbuje się, czyli stymuluje własne organy płciowe aŜ do osiągnięcia orgazmu. U mniej więcej dwóch trzecich chłopców pierwszy orgazm jest wynikiem mastur-bacji (Kinsey et al., 1948; McCarey, 1978). Nasz obecny stosunek do masturbacji róŜni się znacznie od występującego dawniej. Psychiatrzy długo uwaŜali tę praktykę za przejaw zaburzenia. Na przełomie dziewięt-nastego i dwudziestego wieku osoba, która często się masturbowała mo-gła trafić do szpitala psychiatrycznego. Słynne płatki śniadaniowe J. H. Kellogga stanowiły element jego krucjaty na rzecz zmniejszenia skłonno-ści do masturbacji za pomocą łagodnych pokarmów (Paradę, 1981). Prak-tykę tę potępiają równieŜ rozmaite religie. Nie wiadomo, czy dawniej negatywny stosunek do masturbacji istotnie zmniejszał liczbę takich prak-tyk, natomiast jest wielce prawdopodobne, Ŝe osoby uprawiające mastur-bację lub mające na to ochotę przeŜywały znacznie więcej lęku i poczu-cia winy. w }?.a_ osdow !j*j<:nsA,. SEKS PRZEDMAŁśEŃSKI W latach siedemdziesiątych ponad 75% studentów akademickich nie przy-wiązywało wagi do „czystości" przyszłego współmałŜonka, a ponad trzy piąte wszystkich Amerykanów akceptowało seks przedmałŜeński pod warunkiem dostatecznego zaangaŜowania

emocjonalngo partnerów (Gal-lup Poił, 1970; Hunt, 1974; McCary, 1978; Rozin, 1978). Nawet przy ostroŜnej ocenie wyników tych sondaŜy musimy stwierdzić, Ŝe sporo lu-dzi uprawiało seks przedmałŜeński. Kiedyś stosunek ludzi do tego zaga-dnienia był zupełnie inny. Nasi dziadkowie ostrzegali naszych ojców przed seksem przedmałŜeńskim, z trzech powodów: (1) niebezpieczeństwa za-raŜenia się chorobą weneryczną — kiłą lub rzeŜączkaj (2) większej niŜ DYSFUNKCJE SEKSUALNE... • 23 Ań i irc. W jbi J33J sin rrsi: dzisiaj groźby, Ŝe kobieta zajdzie w ciąŜę, a męŜczyzna będzie musiał się z nią oŜenić; (3) obawy, Ŝe ich dziecko zakocha się w kimś z innej sfery społecznej. Postęp technologiczny oraz większe moŜliwości awansu spo-łecznego doprowadziły do tego, Ŝe wszystkie trzy bariery straciły w na-szej kulturze na znaczeniu, a liczba przedmałŜeńskich kontaktów seksu-alnych wzrosła. W latach czterdziestych zaczęto leczyć kiłę penicyliną; w latach sześćdziesiątych, dzięki wprowadzeniu pigułki antykoncepcyj-nej, zmalała groźba niepoŜądanej ciąŜy; wzrost ruchliwości społecznej w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych zmniejszył dotychczasowe podzia-ły społeczne. Z kolei w latach osiemdziesiątych liczba kontaktów seksu-alnych przedmałŜeńskich ponownie zaczęła maleć. Młodzi ludzie korzy-stający z edukacji seksualnej są mniej skłonni do stosunków seksualnych niŜ młodzieŜ nie korzystająca z takiej edukacji (Furstenberg, Moore i Peterson, 1986). Rozszerzenie się epidemii AIDS takŜe doprowadziło ostatnio do znacznego ograniczenia seksu przedmałŜeńskiego. Antropolodzy badający odmienne kultury stwierdzili, Ŝe eliminacja co najmniej jednej spośród opisanych wyŜej barier zwiększa prawdopodo-bieństwo seksu przedmałŜeńskiego. W pewnych kulturach choroby we-neryczne naleŜą do rzadkości i tam stosunki przedmałŜeńskie są częstsze. Niektóre społeczeństwa stawiająjeszcze silniejsze bariery. Tak się dzieje w tych kulturach, w których najwyŜszą wagę przywiązuje się do tego, kto z kim się Ŝeni. W społeczeństwach hermetycznie rozwarstwionych mniej jest stosunków przedmałŜeńskich (Ford i Beach, 1951; Whiting i Whiting, 1974). "rh'nlBrmons Zmiana postaw wobec homoseksualizmu „Pocałunek" Augusta Rodina przedstawia parę lesbijek. HOMOSEKSUALIZM l B1SEKSUALIZM Ponad jedna trzecia wszystkich męŜczyzn i jedna piąta wszystkich kobiet co najmniej raz w Ŝyciu przeŜyła orgazm w wyniku kontaktu seksualne-go z osobą tej samej płci. Dane statystyczne dla populacji studentów akademickich są niŜsze: tutaj około 15% męŜczyzn i mniej niŜ 10% ko-biet miało co najmniej raz stosunek homoseksualny. Prawie Ŝadna z ba-danych przez Rozina (1978) studentek pierwszego roku psychologii nie przyznała się do doświadczeń homoseksualnych. Pojedynczy stosunek homoseksualny jest zjawiskiem stosunkowo czę-stym i naleŜy go odróŜnić od homoseksualizmu wyłącznego (exclusive homosexuality\ będącego trwałym wzorcem zachowań i fant,azji,seksu-alnych, skoncentrowanych wyłącznie na osobach tej samej płci. W Sta-nach Zjednoczonych około 4% męŜczyzn to homoseksualiści wyłączni, a dalsze 4% męŜczyzn przedkłada kontakty homoseksualne nad heterose-ksualnymi (Kinsey et al., 1948, 1953; Gagnon, 1977; Bell i Weinberg, 1978; McCary, 1978; Rozin, 1978). Społeczeństwo amerykańskie zawsze potępiało homoseksualizm. W nie-których stanach uwaŜany jest za przestępstwo. W przeszłości psychiatria zaliczała go do „zaburzeń". W roku 1986 Sąd NajwyŜszy Stanów Zjed-noczonych (pięcioma głosami przeciw czterem) utrzymał w mocy ustawę stanu Georgia zabraniającą kontaktów homoseksualnych. W latach

sie-demdziesiątych około 50% Amerykanów sprzeciwiało się zaliczaniu ho-moseksualizmu do kategorii przestępstw. Pracownicy umysłowi i ludzie i. 24 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA w młodzi byli bardziej tolerancyjni niŜ pracownicy fizyczni i ludzie starsi. Ponad 60% studentów pierwszego roku aprobowało zachowania homo-seksualne (Rozin, 1978). W tym samym czasie DSM-III przestało zali-czać homoseksualizm do kategorii zaburzeń. Według DSM-III tylko ho-moseksuallzm odrzucany przez ego (ego-dystonic homoseksuality) czy-li homoseksualizm, w którym podmiot nie akceptuje swych preferencji seksualnych i są one źródłem znacznego cierpienia, zalicza się do „zabu-rzeń" seksualnych. W DSM-III-R kategorię tę usunięto całkowicie. Po-stawy potoczne wciąŜ podlegają zmianom. W latach osiemdziesiątych ob-serwuje się nawrót postaw potępiających homoseksualizm, spowodowa-ny prawdopodobnie szerzeniem się epidemii AIDS. Te jednostki, które nie są wyłącznie homoseksualistami ani wyłącznie heteroseksualistami nazywamy biseksualistami (bisexuals). W Ameryce biseksualiści: to około 15% męŜczyzn i 10% kobiet. Wśród biseksuali-stów preferencje dla partnerów tej samej płci przybierają najróŜniejsze odmiany. Niektórzy biseksualiści równie często odbywają stosunki seksu-alne z osobami tej samej i przeciwnej płci, inni przewaŜnie miewaj ą kon-takty seksualne z osobami tej samej płci, większość rzadko miewa sto-sunki z osobami tej samej płci (McCary, 1978). Masturbacja, seks przedmałŜeński, oralny i pozamałŜeński to powszech-ne w naszym społeczeństwie praktyki. Homoseksualizm nie jest tak bar-dzo rozpowszechniony, niemniej jednak występuje często, a bezwzględna liczba homoseksualistów jest całkiem pokaźna. Jednym z głównych kry-teriów zaliczania określonej praktyki do „nienormalnych" jest jej rzad-kość. śadna z wymienionych przed chwilą postaci zachowania seksual-nego nie naleŜy dzisiaj do rzadkości. W przeszłości odrzucano je praw-dopodobnie z powodów społecznych, a nie dlatego, Ŝe stanowiły jakąś anomalię fizjologiczną czy psychologiczną. f -oX sin toŜsamość seksualna S,* r J& -ain W ft Rola płciowa -o f aisbul i iwoia^mu Wychowywanie dziecka polega między innymi na przekazywaniu mu poczucia toŜsamości seksualnej i uprzytamnianiu mu, jakie zachowanie seksualne jest akceptowane w dzisiejszym świecie. WyróŜniamy trzy aspek-ty toŜsamości seksualnej : wybór obiektu, toŜsamość płciową i rolę płcio* wą. ToŜsamość płciowa (gender identity) to inaczej świadomość tego, > czy jest się męŜczyzną czy kobietą. Pojęcie roli płciowej odnosi się do publicznej ekspresji swej toŜsamości płciowej, czyli do wypowiedzi i zachowań wskazujących na to, Ŝe jest się męŜczyzną lub kobietą. Wybór -"•* obiektu seksualnego (sexual object choice) dotyczy typów ludzi, części ciała oraz sytuacji będących obiektem fantazji seksualnych, pobudzenia i preferencji seksualnych.

W jaki sposób kształtuje się rola płciowa! W wieku dwóch lat dziec-ko potrafi juŜ odróŜnić męŜczyzn od kobiet. Rok później umie wskazać, na czym polega róŜnica płci. Rozumie teŜ, Ŝe dla danej roli płciowej sto-sowne są określone zachowania. Kiedy dziecko osiągnie wiek szkolny, uświadamia sobie, Ŝe nawet jeśli zmienia się wygląd bądź zachowanie człowieka, płeć pozostaje niezmienna. Rodzice i inni przedstawiciele spoZABURZENIA SEKSUALNE: PARAFILIE 25 ToŜsamość płciowa Wybór obiektów seksualnych ran oCi .( Definicja parafilii łeczeństwa juŜ od urodzenia inaczej traktuj ą chłopców, a inaczej dziew-czynki. W związku z czym rola płciowa kształtuje się od początku Ŝycia. Proces nabywania toŜsamości płciowej, czyli poczucia, Ŝe jest się chłop-cem bądź dziewczynką, jest bardziej tajemniczy niŜ proces nabywania roli płciowej. Pewną rolę odgrywa tu prawdopodobnie identyfikacja z rodzi-cami, naśladowanie ich oraz internalizacja ich zachowań i postaw. Dziecko identyfikuje się z rodzicem tej samej co ono płci, kiedy się go boi, kiedy pragnie wsparcia z jego strony lub więzi emocjonalnej z nim. Identyfika-cja dotyczy takŜe zachowań seksualnych rodzica tej samej płci oraz jego postaw wobec seksu. Identyfikacja z rodzicem prowadzi do internalizacji jego zachowań i postaw. Nie bez wpływu są równieŜ procesy biologicz-ne. Wiadomo chociaŜby, Ŝe równowaga hormonów, z którymi płód się styka w macicy matki ma wpływ na kształtowanie toŜsamości seksualnej (Money i Ehrhardt, 1972; Ellis i Ames, 1987). NiezaleŜnie od tego, na czym polega proces nabywania toŜsamości płciowej, kończy się on w wieku dwóch lat. Wtedy dziecko czuje się juŜ chłopcem bądź dziewczyn-ką. Prawie nigdy się nie zdarza, by uległo to później zmianie (Imperato-McGinley, Peterson, Gautier i Sturla, 1979). Przed upływem piętnastego roku Ŝycia jednostka dokonuje wyboru obiektów seksualnych i na ogół nie zmienia juŜ tej preferencji do końca Ŝycia. Większość męŜczyzn wybiera kobiety jako swój obiekt seksualny, a większość kobiet wybiera męŜczyzn. MęŜczyźni i kobiety odczuwają podniecenie seksualne w najrozmaitszych sytuacjach: kiedy trzymają w ramionach osobę płci przeciwnej, tańczą, rozmawiają ze sobą w sposób uwodzicielski, kiedy pieści ich osoba płci przeciwnej, kiedy widzą osobę płci przeciwnej bez ubrania, i tym podobne. Kontakt z wybranym obiek-tem seksualnym podnieca człowieka na jawie lub w fantazji* co sprzyja czułym kontaktom seksualnym między dwojgiem ludzi. ZABURZENIA SEKSUALNE: PARAFILIE Kiedy wybór obiektu seksualnego jest tak zaburzony, Ŝe upośledza zdol-ność do serdecznego erotycznego związku między dwiema jednostkami ludzkimi, mówimy oparaJ^/« lub o dewiacji sekksualnej. Parafilie obej-mują cały szereg niezwykłych obiektów i sytuacji wywołujących u nie-których jednostek podniecenie seksualne. Do najczęściej występujących dewiacji zaliczamy podniecanie się na widok damskiej bielizny czy pan-tofelków, zadawanie i doznawanie bólu, oglądactwo. Do bardziej osobli-wych dewiacji zaliczamy upodobanie do ludzkich odchodów, trupów czy amputowanych kończyn. rodzaje parafilii WyróŜniamy trzy kategorie dewiacji seksualnych: (1) odczuwanie pod-niecenia seksualnego wobec obiektów nieoŜywionych i preferencja takich obiektów; między innymi fetyszyzm i transwestytyzm; (2) odczuwanie podniecenia seksualnego w sytuacjach związanych z cierpieniem i upo-korzeniem oraz preferencja takich sytuacji; sadyzm i masochizm; (3) 26 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA ;o'>q be

odczuwanie podniecenia seksualnego wobec partnerów nie wyraŜających zgody na współŜycie seksualne oraz preferencja takich partnerów; ekshi-bicjonizm, oglądactwo i pedofilia. Definicja fetyszyzmu -OifctiKfJfli} 3ifiL, Fetyszyzm kształtuje się w dzieciństwie FETYSZYZM '•>'->••-» Ofetyszyzmie mówimy wtedy, gdy kogoś podnieca seksualnie obiekt nie-oŜywiony. W wielu wypadkach moŜe to nie mieć szkodliwych konsek-wencji. Niektórzy męŜczyźni podniecają się seksualnie na widok damskich majteczek. Kiedy podczas stosunku seksualnego męŜczyzna wyobraŜa sobie damskie majteczki i rozmawia o nich w sposób erotyczny, a part-nerka się temu nie sprzeciwia, moŜe to być zabawne i wzmagać podnie-cenie. Częściej jednak partnerka czuje się pominięta. Kiedy zamiast zaj-mować się kobietą, partner zajmuje się jej bielizną i nie jest w stanie się podniecić, jeŜeli kobieta nie ma tej bielizny na sobie, obiekt ten nie jest juŜ tylko środkiem pomagającym osiągnąć stan podniecenia seksualnego lecz celem tego podniecenia. Kiedy zaś męŜczyzna woli się w ten sposób podniecać lub tylko w ten sposób moŜe się podniecić, mamy do czynie-nia z patologią. W tym momencie fetyszyzm zwraca uwagę klinicysty. Najczęstszymi fetyszami są: bielizna damska; pantofelki; buty; materiały o róŜnych fakturach (guma, futro, jedwab czy aksamit); róŜne części kobiecego ciała (stopy, włosy, uszy czy oczy). Do rzadszych fetyszów zaliczamy ludzkie odchody (koprofilia), mocz ludzki (urofilia), brud (my-sofilia), zwierzęta (zoofilia), a nawet trupy (nekrofilia). Oto przykład fetyszyzmu, którego obiektem są stopy: Kiedy Leo miał siedem lat, starsza przyrodnia siostra nauczyła go masturbacji. Podczas „lekcji" niechcący dotknęła jego członka kapciem. Od tej chwili podniecał się seksualnie i doznawał wzwodu na sam widok damskich pantofelków. Teraz Leo ma dwadzieścia cztery lata. Ilekroć masturbował się, prawie zawsze przyglądał się damskim pantoflom lub je sobie wyobraŜał. Kiedy chodził do szkoły, nie mógł się powstrzymać od łapania nauczycielek za pantofle i choć go za to karano, robił to nadal. Znalazł w końcu sposób na to, by Ŝyć ze swym fetyszyzmem bez utraty akceptacji społecznej. Kiedy skończył osiemnaście lat, podjął pracę w skle-pie z obuwiem damskim. Przymierzanie klientkom pantofelków podniecało go. Miał śliczną Ŝonę, lecz absolutnie nie był zdolny do odbycia z nią stosunku, jeŜeli jednocześnie nie patrzył na jej pantofle, nie dotykał ich lub o nich nie myślał. (Krafft-Ebing, 1931, przypadek 114). Fetyszyzm zwykle kształtuje się w dzieciństwie. Obiekt, który zamie-nia się z czasem w fetysz, towarzyszy dziecięcym zabawom erotycznym. Nabiera mocy w miarę powtarzających się fantazji i wielokrotnego wy-korzystywania, szczególnie podczas masturbacji. Fetyszyzm moŜe się ujawnić, gdy kontakty międzyludzkie w wieku dorosłym nie przynoszą satysfakcji. Dominującej roli zaczyna nabierać dos'wiadczenie z dzieciń-stwa i fetyszysta szuka ukojenia w prostszych przyjemnościach z lat dzie-cięcych, zamiast próbować sobie radzić z całą złoŜonością drugiej istoty ludzkiej. ZABURZENIA SEKSUALNE: PARAFILIE 27 Fetyszyzm zaburzeniem męŜczyzn •wb sm Definicja transwestytyzmu •m sin o Kiedy męŜczyzna uporczywie przebiera się za kobietę dla osiągnięciu stanu podniecenia seksualnego mówimy, Ŝe jest transwestytą. Ciekawe jest to, Ŝe wszystkie przypadki fetyszyzmu i ogromna więk-szość parafilii dotyczy męŜczyzn. MęŜczyzna taki zwykle czuje wielki wstyd i poczucie winy w związku ze swym

fetyszyzmem, izoluje go on bowiem od aktywności seksualnej z innymi ludźmi. Kiedy fetyszyście zabraknie fetyszu, zwykle występuje dysfunkcja w zakresie wzwodu. Często cierpi on na depresję, lęk i samotność. Poza problemami indywi-dualnymi zdarzają się teŜ kłopoty prawne. Fetyszyści mogą kraść fety-sze, rzucać się na nie w miejscach publicznych lub uŜywać ich do ma-sturbacji. Niektórzy mają całe kolekcje. U pewnego fetyszysty, odczuwa-jącego pociąg do obuwia, znaleziono 15 tysięcy par damskiego obuwia i 20 tysięcy fotografii butów. TRANSWESTYTYZM Kiedy męŜczyzna stale przebiera się w stroje kobiece, by osiągnąć stan podniecenia seksualnego, nazywamy go transwestytą. Zwykle utrzymuje tę praktykę w sekrecie. Czasem jednak wtajemnicza Ŝonę, która pomaga mu w ten sposób, Ŝe odbywa z nim stosunki seksualne, gdy ten przebra-ny jest w strój kobiecy. Ze względu na to, Ŝe transwestyci utrzymuj ą swe zboczenie w tajemnicy trudno oszacować, jak częste są takie przypadki. Prawdopodobnie naleŜą one do rzadkości i dotyczą mniej niŜ 1% doro-słych męŜczyzn. Przypadków transwestytyzmu u kobiet nie opisano wca-le. Transwestytyzm zwykle zaczyna się w dzieciństwie, kiedy chłopiec przebiera się za dziewczynkę, jak to miało miejsce w przypadku Sama: Kiedy miałem czternaście lat, znalazłem w albumie ojca zdjęcie. Zrobio-no mi je w wieku pięciu i pół roku. Miałem wtedy długie włosy ostrzyŜone na pazia. Matka przebrała mnie za dziewczynkę. Chciała sprawdzić, jak bym wyglądał, gdybym był jej upragnioną córką. Kiedy zobaczyłem to zdjęcie wyraźnie sobie przypomniałem to zdarzenie, a fotografia „wstrzą-snęła" mną do głębi. Wyglądałem na całkiem ładną dziewczynkę. Wpły-nęło to na mnie dwojako. Po raz pierwszy zainteresowałem się dziewczyn-kami, a takŜe ich strojami. Czułem przymus oglądania tego zdjęcia wiele, wiele razy. Moje małŜeństwo układało się dobrze. Spędzaliśmy Sylwestra zupełnie sami i nie wiedzieć czemu Ŝona, nieświadoma moich ukrytych jeszcze wówczas skłonności do transwestytyzmu (nie znałem nawet tego słowa), postanowiła ubrać mnie w jedną ze swych sukienek i zrobić mi makijaŜ. Był to po prostu Ŝart noworoczny. Kiedy skończyła, zapytała, jak się czuję w tym przebraniu. Powiedziałem, Ŝe dobrze, a ona oburzyła się i kazała mi się czym prędzej rozebrać (Na podstawie Stoller, 1969, przypa-dek 3). Kiedy męŜczyzna dopiero zaczyna się przebierać za kobietę, uŜywa tylko jednego lub paru elementów damskiego ubioru, na przykład majteczek. Element ten zamienia się w fetysz, który później męŜczyzna zawsze wy-korzystuje podczas masturbacji lub stosunku seksualnego, o ile partnerka nie ma nic przeciwko temu. Czasem zakłada te majteczki pod noszone na 28 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA Portret Edwarda Hyde'a, lorda Cornbury, gubernatora kolonii Nowy York i Nowy Jersey. Hyde przedstawiony jest na portrecie w stroju kobiecym co dzień męskie ubranie. MęŜczyzna stopniowo przechodzi od jednegc elementu stroju kobiecego do stanu, w którym ubiera się całkowicie jal kobieta. Strój ten wywołuje u transwestyty sporą przyjemność i poczuci* odpręŜenia; jeŜeli okoliczności nie pozwalają mu przebrać się za kobiety ma poczucie silnej frustracji. Czasem wydaje mu się, Ŝe ma dwie osobo-wości: jedna z nich, męska, przewaŜa w Ŝyciu codziennym, podczas gd) druga, kobieca, ujawnia się wtedy, gdy jest w przebraniu. Pod innymi względami transwestyta wygląda jak męŜczyzna, zachowuje się konwen-cjonalnie. Transwestytyzm bywa mylony i z homoseksualizmem, i z transseksu-alizmem. Transwestyci zdecydowanie nie są homoseksualistami. Ponad trzy czwarte transwestytów ma Ŝony i dzieci, a liczba doświadczeń ho-moseksualnych w tej grupie jest niŜsza niŜ przeciętna dla wszystkich

Amerykanów (Benjamin, 1966; McCary, 1978). Transwestytę podnieca fetysz, podczas gdy homoseksualistę podnieca drugi człowiek. Homose-ksualiści czasem przywdziewają stroje kobiece, by się przypodobać in-nym męŜczyznom, ale homoseksualista nie czuje się podniecony seksual-nie z powodu „powabnego stroju". Większość transwestytów chce, Ŝeby po prostu zostawić ich w spokoju i pozwolić w tajemnicy przed światem uprawiać swoje praktyki. Trzeba więc postawić pytanie, dlaczego transwestytyzm traktujemy jako problem. Transwestyci często mają depresję i odczuwają lęk, wstyd i poczucie winy. Przebieranie się w strój kobiecy intensyfikuje podniecenie seksualne, ale Ŝyciu seksualnemu transwestyty często brakuje czułości. Transwestyta, który nie ma na sobie podczas stosunku seksualnego jakiegoś elementu stroju kobiecego cierpi zwykle na impotencję, a często nie moŜe się prze-brać, bo nie zgadza się na to partnerka. ot j*"%'. ,(swote ogsi icwfi SADOMASOCHIZM Kolejna kategoria obejmuje takie dewiacje seksualne, w których źródłem jinbfil ot. podniecenia seksualnego jest zadawanie bądź doznawanie cierpienia. RozróŜniamy tu dwa odrębne, lecz wzajemnie uzupełniające się zaburze-nia. Kiedy źródłem podniecenia seksualnego jest zadawanie drugiemu człowiekowi bólu fizycznego lub psychicznego czy teŜ upokarzanie go, mówimy o sadyzmie (sadism). Natomiast kiedy ktoś podnieca się seksu-alnie wtedy, gdy sam cierpi lub jest ofiarą upokorzenia, mówimy o ma-nsisris oin) łt sochizmie (masochizm). W języku potocznym stanowczo naduŜywa się tych pojęć. Ludzie, którzy pogodnie znoszą cierpienie lub niedostatek nazywani są często masochistami, a ludzie agresywni i dominujący — sadystami. Trzeba jednak czegoś więcej, aby kogoś określić mianem sa-dysty czy masochisty. Muszą być spełnione liczne warunki dodatkowe. Sadysta sprawia partnerowi ból wielokrotnie i celowo, aby doprowadzić się do stanu podniecenia seksualnego, partner zaś nie zawsze się na to godzi. Masochista z kolei wielokrotnie i celowo uczestniczy w takich formach aktywności, w których doznaje fizycznej krzywdy, zagroŜone jest jego Ŝycie lub w inny sposób wystawiany jest na cierpienie, a robi to po to, by doprowadzić się do podniecenia seksualnego. Nierzadko masochi-ści i sadyści szukają się wzajemnie i pobierają, by uprawiać praktyki sąZABURZENIA SEKSUALNE: PARAFILIE 29 domasochistyczne ku obopólnemu zadowoleniu. KaŜdemu z tych zabu-rzeń towarzyszą uporczywe i natarczywe fantazje, których częstym te-matem jest zadawanie tortur, bicie, spętanie i gwałt. Fantazje te są bar-dzo podniecające seksualnie. Wiele osób nie będących ani sadystami, ani masochistami od czasu do czasu miewa fantazje seksualne, których tematem jest upokorzenie i cier-pienie. Według doniesień Kinseya, około 20% męŜczyzn i 12% kobiet odczuwa podniecenie seksualne, słuchając relacji na temat gwałcenia, zniewalania, pętania łańcuchami, smagania batem czy biczowania. Ogrom-na większość ludzi bez trudu podnieca się jednak seksualnie i osiąga orgazm bez takich fantazji i tym się róŜni od sadomasochistów (Gagnon, 1977; McCary, 1978). Do postawienia diagnozy sadyzmu bądź sadoma-sochizmu nie wy starczaj ą same fantazje. Musi dochodzić do konkretnych aktów zadawania lub doznawania cierpienia i upokorzenia. Nie wszyst-kie zachowania zadające ból podczas gry miłosnej uwaŜane są za przeja-wy sadomasochizmu. Często podczas gry miłosnej dochodzi do lekkiego pogryzienia małŜowiny usznej partnera, śladów zadrapań na jego plecach lub sińców o niewiadomym pochodzeniu. Prawdziwy sadysta bądź ma-sochista zarówno fantazjuje, jak i zachowuje się w sposób sprawiający spory ból, podniecając się przy tym seksualnie. Typowymi przejawami zachowań sprawiających

fizyczne cierpienie są gryzienie, biczowanie, szczypanie i bicie po twarzy. Z kolei typowe zachowania sprawiające cierpienie psychiczne to zastraszanie, groŜenie, czynienie sarkastycznych uwag i poniŜanie. Sadyzm bierze swą nazwę od Markiza de Sade (1740-1814). Niewiele jest tak wyrazistych opisów literackich sadomasochizmu, od tych, które znajdziemy w powieściach de Sade'a. Ostro mi nakazał milczeć. Próbuję go udobruchać... lecz na próŜno, wymierza zdziczały cios w mą obnaŜoną juŜ pierś; straszliwe sińce natych-miast zapisują swój czarno-siny ślad; on bije dalej aŜ pojawia się krew, cierpienie wyciska mi łzy, one zaś padają na ślady gniewu oprawcy, czy-niąc mnie, jak twierdzi, po tysiąckroć ponętniejszą... Całuje ślady, pochła-nia je, powracając co pewien czas do mych ust, do oczu, z których łzy zlizuje z lubieŜną rozkoszą. (Sade, 1791/1965, ss. 596-598). Masochizm bierze swą nazwę od Leopolda Sacher-Masocha (1836-1895), bardzo popularnego dziewiętnastowiecznego powieściopisarza nie-mieckiego, którego bohaterowie często byli poniŜani seksualnie przez kobiety. Oto opis typowej interakcji sadomasochistycznej: Mniej więcej raz na sześć tygodni Thomas, masochista, i jego Ŝona oddają się rytuałowi sadomasochistycznemu, podczas którego Thomas bity jest przez Ŝonę. Ona karze go za przejawy „słabości" i „zniewieściałości". W Ŝyciu codziennym Thomas jest agresywnym i kontrolującym szefem, skrycie jednak marzy o tym, by inni go kontrolowali. UwaŜa, Ŝe naleŜy mu się kara, nie powinien bowiem odczuwać potrzeby cudzej dominacji. KaŜe więc Ŝonie, by ta przywiązywała go do półki w piwnicy i biła. (Adaptacja na podstawie Gagnon, 1977). 30 ZACHOWANIA SEKSUALNE! DYSFUNKCJE I ZABURZENIA Gwałt nie jest dewiacją Przypadki daleko posuniętego sadyzmu i masochizmu zdarzaj ą się rzad-ko, natomiast dość często występują formy łagodniejsze. W jednym z badań nad jednostkami seksualnie aktywnymi, o liberalnym stosunku do seksu, wykazano, Ŝe około 5% męŜczyzn i 2% kobiet czerpało kiedyś przy-jemność seksualną z zadawania bólu (Hunt, 1974). Zdarzało się to czę-ściej u ludzi młodych niŜ u starszych i o wiele częściej u męŜczyzn sa-motnych niŜ u Ŝonatych. Ogromna większość sadystów i, wbrew potocz-nej opinii, takŜe masochistów, to męŜczyźni, ale i kobiety bywaj ą zarów-no sadystkami jak i masochistkami. EKSHIBICJONIZM, PODGLĄDACTWO I PEDOFILIA Ostatnia kategoria parafilii, to dewiacje, w których źródłem podniecenia seksualnego jest partner nie wyraŜający zgody na kontakt seksualny. Wszystkie te dewiacje seksualne, w przeciwieństwie do wcześniej opisa-nych, traktowane są w naszym społeczeństwie jako przestępstwa, dlatego Ŝe nie pozostawiają drugiemu człowiekowi swobody decyzji na temat własnych zachowań seksualnych. Ekshibicjonizm to obnaŜanie własnych narządów płciowych przed ludźmi obcymi, którzy się na to świadomie nie godzili i zwykle nie maj ą na to ochoty. Podglądactwo polega na przy-glądaniu się nagiemu ciału nieświadomej tego faktu ofiary, obserwowa-niu, jak się ona rozbiera lub uprawia seks. Pedofilia wreszcie to nawią-zywanie kontaktów seksualnych z dziećmi uznawanymi za zbyt młode, by się na to godzić w sposób dojrzały. Gwałt (rape), czyli przemoc seksualna stosowana przez jednego czło-wieka wobec drugiego, jest najohydniejszym ze wszystkich przejawów seksu wbrew woli partnera. Nie będziemy tu omawiać gwałtu z dwóch powodów. Po pierwsze, nie jest zaliczany jednoznacznie do parafilii. O parafilii mówimy bowiem wtedy, gdy dane zachowanie jest wyłącznym lub zdecydowanie preferowanym u danej jednostki sposobem redukowa-nia napięć seksualnych. Fetyszysta, dla którego fetyszem jest obuwie damskie tylko wtedy ma wzwód lub orgazm, kiedy fantazjuje na temat obuwia, ogląda je lub dotyka. Natomiast ogromna większość

gwałcicieli zwykle podnieca się seksualnie i redukuje napięcie seksualne bez doko-nywania gwałtu. Czasem gwałciciel wykazuje pewne przejawy fetyszy-zmu lub sadyzmu, ale zwykle osiąga stan podniecenia seksualnego bez stosowania przemocy. Po drugie, gwałt jest powaŜnym przestępstwem. Społeczeństwo nie moŜe zwolnić gwałciciela z odpowiedzialności za jego popełnienie lecz musi go stosownie ukarać. Gdybyśmy zaliczyli gwałt do zaburzeń, nazywając go dewiacją seksualną, skłonni bylibyśmy uspra-wiedliwić ten akt, pomniejszając tym samym indywidualną odpowiedzial-ność gwałciciela. Morderstw, napadów czy kradzieŜy nie zaliczamy au-tomatycznie do zaburzeń psychicznych, chyba Ŝe wykryte zostaną dowo-dy świadczące o odchyleniu od normy. Naszym zdaniem tak samo naleŜy postępować z gwałtem. Mówienie o kimś, kto dokonał gwałtu lub mor-derstwa, Ŝe „tylko człowiek niespełna rozumu mógłby tak postąpić", jest zupełnym nieporozumieniem. Takie określenia jak „zły" czy „szalony" są głęboko utrwalone w naszym języku i kodeksach moralnych. Przyjęło się tradycyjnie odróŜniać te dwa pojęcia od siebie. Dzięki temu moŜemy :au8ASi zaburzenia seksualne: parafilie • 31 .ni Ekshibicjonizm najczęstszym przestępstwem seksualnym t>n ?tP Ofiary ekshibicjonizmu W jakim otoczeniu ujawnia się ekshibicjonizm? .>?<•• ho isbori-joq nów -J-JU czasem usprawiedliwić złe postępowanie, wynikające z niepoczytalności spowodowanej brakiem wystarczającej zdolności rozumowania lub cho-robą psychiczną (patrz Rozdział 18). Nie wolno nam jednak jeszcze bar-dziej zamazywać tej róŜnicy. D ekshibicjonizm. Ekshibicjonizm polega na wielokrotnym obnaŜaniu swych narządów płciowych przed obcymi, którzy nie wyrazili na to zgo-dy, w celu uzyskania podniecenia seksualnego. Końcowym aktem seksu-alnym jest samo obnaŜanie się. Ekshibicjonista nie dąŜy do kontaktu se-ksualnego ze swą ofiarą. „Zboczki", jak się ich nazywa w grypserze wię-ziennej, zwykle zbliŜająsię do kobiet mając obnaŜone genitalia. PrzewaŜnie osiągają wzwód, choć czasem członek jest sflaczały. Niekiedy ekshibi-cjonista wystawiając swe genitalia na widok publiczny ma wytrysk, czę-ściej jednak dopiero później masturbuje się w samotności (Katchadou-rian i Lunde, 1972). W Stanach Zjednoczonych ekshibicjonizm jest najczęstszą dewiacją seksualną. Około jednej trzeciej aresztowanych przestępców seksualnych to ekshibicjoniści. Zadziwiające jest to, Ŝe ekshibicjonizm występuje bar-dzo rzadko poza granicami Stanów Zjednoczonych i Europy, a w Indiach czy Birmie nie obserwuje się go wcale. Niemal połowa skazanych za ekshibicjonizm ma juŜ na swym koncie co najmniej cztery przypadki skazania z tego właśnie powodu (Gebhard, Gagnon, Pomeroy i Christen-son, 1965). W naszym społeczeństwie inaczej traktuje się obnaŜanie genitalii i cia-ła w miejscach publicznych w zaleŜności od tego, kto się obnaŜa. Kiedy męŜczyzna obnaŜa się przed obcą kobietą, nazywamy go ekshibicjonistą, ona zaś uwaŜana jest za ofiarę. Kiedy zaś kobieta obnaŜa się przed ob-cym męŜczyzną, jego nazywamy podglądaczem, ona i tym razem nazy-wana jest ofiarą. Jak twierdzą Katchadourian i Lunde (1972): „W in-nych obszarach Ŝycia seksualnego kobiety znajdują się często na straco-nych pozycjach, ale gdy mamy do czynienia z podglądactwem i ekshibi-cjonizmem prawo zawsze bierze je w obronę. Dlatego ekshibicjonizm i podglądactwo to głównie dewiacje męskie." KaŜdy ekshibicjonista ma swe ulubione ofiary. Jeden obnaŜa się wy-łącznie przed dorosłymi kobietami, inny tylko przed dziećmi. Pragnie swą ofiarę zaszokować i przerazić, bez tego

bowiem nie osiągnie satysfakcji seksualnej. JeŜeli kobieta odnosi się do ekshibicjonisty spokojnie i łago-dnie mu zasugeruje, Ŝe przydałaby mu się pomoc psychologa, zwykle udaje jej się udaremnić osiągnięcie przez ekshibicjonistę satysfakcji seksualnej. Ekshibicjonista rzadko bywa niebezpieczny. Zatrzymuje się dwa czy trzy metry przed ofiarą. Bardzo rzadko dotyka ofiary lub ją molestuje. Ekshibicjonista nie tyle jest groźny co kłopotliwy. O wiele częściej męŜ-czyźni molestujący dzieci (child molesterś) stają się z czasem ekshibicjo-nistami niŜ ekshibicjoniści zaczynaj ą molestować dzieci (Gagnon, 1977; McCary, 1978). Ekshibicjoniści uprawiają swe praktyki w rozmaitych miejscach. Naj-częściej pojawiaj ą się przed szkołami dla dziewcząt lub kościołami, w tłu-mię lub w parku. Czasem pozoruj ą wtedy oddawanie moczu. Zanotowano teŜ i scenariusze bardziej wymyślne. Pewien ekshibicjonista pojawił się w duŜym domu towarowym w samym płaszczu przeciwdeszczowym, wyjął 32 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA Osobowość typowego ekshibicjonisty Definicja podglądactwa gwizdek, zagwizdał, po czym rozchylił poły płaszcza na oczach spogląda-, jących w jego kierunku klientek. Inny pukał do cudzych okien napręŜonym członkiem; jeszcze inni siadająw przyciemnionym kinie w sąsiedztwie kobiet i onanizują się. We wszystkich tych sytuacjach pojawia się jeden istotny element wspólny: akt ekshibicjonizmu odbywa się w miejscu publicznym i jest bardzo mało prawdopodobne, by mogło tam dojść do stosunku seksu-alnego. MoŜemy się zatem domyślać, jaka jest psychodynamika ekshibi-cjonizmu. Ekshibicjonista odczuwa potrzebę zamanifestowania swej męsko-ści w taki sposób, aby zarazem uchronić się przed koniecznością podejmo-wania roli seksualnej w sposób adekwatny (Kapłan, 1974). Jak przedstawia się osobowość typowego ekshibicjonisty? Jest to czło-wiek cichy i nieśmiały, czujący się niepewnie i uwaŜający się za osobę niepełnowartościową. Większość ekshibicjonistów to ludzie Ŝonaci, ale na temat jakości ich relacji seksualnych z Ŝonami istnieją sprzeczne donie-sienia (Maletzky, 1974; Rooth i Marks, 1974; McClary, 1978). Wiek ekshibicjonistów waha się od trzynastu do czterdziestu lat, a nasilenie tej dewiacji następuje u dwudziestopięciolatków. Ekshibicjonizm moŜe się ujawnić po raz pierwszy w dowolnym wieku, począwszy od okresu po-przedzającego wiek dorastania aŜ do lat czterdziestu. JeŜeli wystąpi po raz pierwszy po ukończeniu czterdziestego roku Ŝycia, zwykle towarzy-szy innemu, powaŜniejszemu zaburzeniu, na przykład otępieniu starcze-mu. Czasem ekshibicjonizm stanowi impulsywną reakcję na przejściowy stres, na przykład na zniewagę ze strony kobiety. Innym razem ma cha-rakter przymusowy, trwały i rytualny. Ekshibicjonistów najlepiej charak-teryzuje jedno słowo: „niedojrzali". D podgladactwo. W XI wieku Leofric, hrabia Coventry, zgodził się obni-Ŝyć podatki pod warunkiem, Ŝe jego Ŝona, hrabina Godiva, przejedzie nago przez miasto na białym koniu. Pełna współczucia dla ubogich Godiva zgo-dziła się. Wszyscy mieszkańcy miasta, w dowód swego szacunku i wdzięcz-ności, zamknęli okiennice i zasłonili oczy. Jeden tylko krawiec, Tom, spoj-rzał na nią przez szparę. Później stracił wzrok. Od tej chwili stał się legen-darnym „podglądającym Tomem", pierwszym podglądaczem [po angiel-sku peeping Tom, synonim podglądacza — przyp. tłum.]. Podglądaczem'nazywamy człowieka, który poszukuje sytuacji, w których mógłby się przyglądać w sposób niezauwaŜony kobietom nagim, rozbierającym się lub podejmującym aktywność seksualną. Człowiek taki podgląda w tajemnicy przed innymi. W trakcie podglądania, a takŜe później, kiedy przypomina sobie podglądane sceny, masturbuje się. Pod-glądacz prawie nigdy nie dąŜy do stosunku seksualnego z ofiarą. Zarów-no męŜczyźni, jak i kobiety powszechnie odczuwaj ą pobudzenie erotycz-ne w wyniku odpowiedniej

stymulacji wzrokowej. Nikt nie jest podgląda-czem tylko dlatego, Ŝe podnieca się na widok nagiej kobiety czy stosunku seksualnego. Dla jednostki normalnej stymulacja wzrokowa jest dopiero wstępem do dalszej aktywności seksualnej. MęŜczyzna niezaburzony, w przeciwieństwie do podglądacza moŜe podniecać się bez podglądania z ukrycia obcych kobiet. Niemal cała nasza wiedza o podglądaczach pochodzi od osób, które schwytano na gorącym uczynku. Podglądactwo jest przestępstwem i do-piero po aresztowaniu i ujawnieniu tego procederu pojawiają się u podZABURZENIA SEKSUALNE'. PARAFILIE 33 Osobowość typowego podglądacza glądacza rozmaite problemy, na przykład poczucie wstydu czy lęk przed wystawieniem na szwank dobrego imienia. Podglądacz nie tylko naraŜo-ny jest na wstyd; zdarza mu się równieŜ spaść z parapetu, zginąć od kuli, poniewaŜ ofiara bierze go za złodzieja czy zostać pobitym przez parę kochanków, która przyłapała go na podglądaniu. Jaka jest osobowość typowego podglądacza? Zebrane na ten temat dane naleŜy traktować ostroŜnie. Dotyczą one wyselekcjonowanej próby, to jest osób schwytanych i skazanych przez sąd. Być moŜe odzwierciedlaj ą nie tyle róŜnice pomiędzy podglądaczami i osobami nimi nie będącymi, co róŜnice pomiędzy podglądaczami schwytanymi i nieschwytanymi. (To samo dotyczy ekshibicjonistów i pedofilów). Podglądacz jest na ogół męŜczyzną, aczkolwiek z opublikowanych niedawno raportów FBI wyni-ka, Ŝe co dziewiąta osoba aresztowana za podglądanie to kobieta (McCa-ry, 1978). Zwykle jest najmłodszym dzieckiem w rodzinie bądź jedyna-kiem i rzadko pochodzi z rodziny złoŜonej z samych kobiet. Niewiele miał sympatii wśród dziewcząt w okresie dorastania i później niŜ rówieśnicy rozpoczął Ŝycie seksualne. Jest osobą nieśmiałą i dzięki swemu podglą-dactwumoŜe osiągać satysfakcję seksualną! zdobyć poczucie mocy se-ksualnej bez konieczności poznawania kobiet i bez ryzyka odrzucenia. Więcej niŜ jedna trzecia, a mniej niŜ połowa podglądaczy, to ludzie Ŝo-naci; jakość ich małŜeństw nie odbiega uderzająco od małŜeństw pozo-stałych męŜczyzn. 30% skazanych za podglądactwo ma na swym koncie wyroki za drobne wykroczenia nie związane z seksem, dokonane w okre-sie młodocianym. Liczba ta jest wyŜsza niŜ dla innych rodzajów prze-stępstw seksualnych (Gebhard, Gagnon, Pomeroy i Christenson, 1965). D pedofilia. Pedofil, czyli osoba ze skłonnością do seksualnego mole-stowania dzieci (child molestef), to człowiek o preferencjach seksualnych skierowanych ku dzieciom, które nie weszły jeszcze w okres pokwitania i wielokrotnie podejmujący aktywność seksualną zgodnie z tymi prefe-rencjami. Społeczeństwo reaguje na seksualne molestowanie dzieci szcze-gólną odrazą i wyjątkową wściekłością. Spośród wszystkich zboczeń, pedofilia karana jest najsurowiej. Około 30% wszystkich skazanych za przestępstwa seksualne to pedofile. Od jednej czwartej do jednej trzeciej osób dorosłych przyznaje się, Ŝe padło w dzieciństwie ofiarą zaintereso-wania o charakterze seksualnym ze strony osoby dorosłej (Kinsey et al., 1948; McConaghy, 1969; McCary, 1978). Społeczeństwo potępia pedo-filię z dwóch powodów. Po pierwsze, uwaŜa się, Ŝe dziecko w mniejszym stopniu niŜ osoba dorosła jest zdolne do wyraŜania bądź odmawiania zgody na kontakt o charakterze seksualnym i w związku z tym nagabywanie seksualne dzieci naleŜy traktować jako powaŜne pogwałcenie ich wolno-ści. Po drugie, uwaŜa się powszechnie, Ŝe doświadczenia seksualne pod-legają wdrukowaniu (sexual /mpn«/mg).~Wcźesne^ Trantakity"ISEsualne" mogą zaburzyć stosunek dziecka do seksu w przyszłości. Mimo silnej pogardy, jaką obdarzamy osoby seksualnie nagabujące dzieci, trzeba stwierdzić, Ŝe prawdopodobnie tylko co najwyŜej w 3% przypadków dochodzi do przemocy fizycznej wobec dziecka. GroŜenie lub przymus występuje jedynie w około 15% przypadków. W około

10% przypadków ofiara moŜe prowokować nagabywacza i brać czynny udział w jego procederze (Swanson, 1968; McCary, 1978). 34 • ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA Kim jest pedofil? oT'; w ,n J a\ -otosą r Obiekt seksualny celem samym w sobie igieł i i .(§ W i Dwa razy więcej dziewczynek niŜ chłopców pada ofiarą pedofil Zwykle pedofil obnaŜa przed dzieckiem swe genitalia lub bierze dzie na kolana i pieści jego narządy płciowe. Do penetracji członka docho prawdopodobnie tylko w jednym przypadku na dziesięć. Bezpośrednio napastowaniu dziecko jest zwykle wzburzone emocjonalnie i przestras ne, jednak w mniejszym stopniu niŜ rodzice. Intensywna reakcja rod ców i innych dorosłych na zaistniały incydent moŜe nawet przyczynić do pogłębienia urazu u molestowanego seksualnie dziecka. Rozpowszechniony wizerunek pedofila jako brudnego nieznajome czającego się w ciemnościach ma niewiele wspólnego z rzeczywistość Większość skazanych za pedofilię to znajomi rodziny, sąsiedzi lub krę1 ni dziecka. Czyn lubieŜny zwykle ma miejsce w domu dziecka lub po czas dobrowolnej wizyty dziecka w domu pedofila. Więź dziecka z pęd filem jest zwykle dość płytka i krótkotrwała. PrzewaŜnie ulega przerw niu, gdy zaczyna ono protestować lub skarŜy się rodzicom. Nasz obr; pedofila zbudowany jest jednak, podobnie jak w przypadku ekshibicjon sty i podglądacza, na przypadkach schwytanych i skazanych. Nie ma wie pewności, czy jest trafny dla tych osób, które uniknęły więzienia. Zdarzają się pedofile opóźnieni w rozwoju umysłowym, cierpiący n otępienie starcze lub na schizofrenię. Ogromna większość jednak nie prze jawią tego typu zaburzeń. Skazani za nagabywanie seksualne dzieci n; ogół są starsi od wszystkich innych typów przestępców seksualnych. Śre dni wiek pedofila to 37 lat. Większość to osoby Ŝonate. Starsi wiekien nagabywacze szukają młodszych dzieci ośmio-dziesięcioletnich, podcza; gdy młodsi pedofile poszukują dzieci starszych, dziesięcio-dwunastolet-nich. U osób skazanych za pedofilię stwierdza się purytańskie i rygory-styczne postawy wobec seksu. Ludzie ci wyznają podwójne standardy moralne i, o dziwo, są często bardzo religijni. UwaŜają się za ludzi poboŜnych, czytają regularnie Pismo Święte i często modlą się o to, by Bóg wyleczył ich z pedofilii. Są wewnętrznie rozdarci z powodu konfliktu między poboŜnością a seksualnością, przepełnieni poczuciem winy i ocze-kuj ą potępienia. Brak im zwykłych dojrzałych umiejętności społecznych (Overholster i Beck, 1986). Czują się więc niepewnie w kontaktach spo-łecznych i seksualnych z osobami dorosłymi i w związku z tym są bar-dziej rozluźnieni w towarzystwie dzieci. Czasem dochodzi do jednorazo-wego aktu pedofilii po doznanym stresie. Zwykle powodem jest niewier-ność narzeczonej lub Ŝony. W innych przypadkach pedofil traktuje kon-takty seksualne z dziećmi jako substytut nieosiągalnych stosunków z oso-bą dorosłą (Gagnon, 1 977). przyczyny dewiacji seksualnych Niektóre obiekty traktujemy jako środek do celu i symbolizują one jedy-nie inne, waŜniejsze obiekty. I tak pieniądze symbolizują dobra, jakie moŜna za nie kupić i przyjemności, które przy ich pomocy moŜna uzy-skać. Niektórych znajomych cenimy tylko dlatego, Ŝe mogą coś dla nas uczynić. Jeszcze inne obiekty niczemu innemu nie słuŜą i stają się celem samym w sobie. Taką funkcję pełnią dla kolekcjonera znaczków znaczki, dla pracoholika praca, dla niektórych polityków władza. Obiekty seksu-

ZABURZENIA SEKSUALNE: PARAFILIE 35 alne takŜe mogą.być celem samym w sobie: dla większości męŜczyzn są to kobiety, dla fetyszysty odczuwającego pociąg seksualny do obuwia damskiego — obuwie, dla sadysty zadawanie cierpienia innym, dla eks-hibicjonisty szokowanie zaskoczonych kobiet. Oto materiał, z którego utka-ne są ludzkie namiętności. Skąd się to wszystko bierze i w jaki sposób dochodzi do zaburzeń rodzących dewiacje? Odpowiedź na pytanie, skąd się biorą parafilie, próbuj ą otrzymywać dwie szkoły teoretyczne: psycho-analiza i behawioryzm. śadna z nich nie odpowiedziała w pełni na to pytanie, kaŜda jednak wniosła coś do zrozumienia problemu. Kateksja f' >f'< en vma; y ba ii ,E?,Bgvw :h 3ir-o-jr-m-so/rb s :v edyjakie uzyanas ;elem aczki, >eksu, ,,iU.;eq •_>\\\ ->•. • PARAFILE WEDŁUG PODEJŚCIA PSYCHODYNAMICZNEGO W ujęciu Freuda sposób, w jaki dana jednostka w procesie dorastania przypisuje określonym obiektom wartość erotyczną wyjaśnia się za po-mocą takich pojęć jak „fiksacja", „kateksja obiektu" i „wybór obiektu seksualnego". Kateksja to obdarzanie neutralnego dotychczas obiektu pozytywną bądź negatywną energią psychiczną. Kiedy kateksja ma cha-"fSHef pozytywny, libido, czyli popęd seksualny, wiąŜe się z obiektem, a ten obdarzony zostaje następnie miłością. W wypadku „kateksji negatyw-nej" obiekt rodzi lęk. Freud opisał typowego fetyszystę, dla którego fetyszem jest kobieca stopa. Człowiek ten przypomniał sobie, Ŝe kiedy miał sześć lat widział, jak jego guwernantka połoŜyła na poduszce obutą w aksamitny pantofel domowy stopę. Pomimo, Ŝe stopa była przyzwoicie zasłonięta, od tej pory zainteresowania seksualne chłopca koncentrowały się na stopach podob-nych do stopy guwernantki, choć ta była chuda i koścista (Freud, 1917/ 1976, s. 348). Fetyszysta ów obdarzył kateksja wyłącznie tego typu sto-py. Freud uwaŜał, Ŝe kateksja polegała w tym wypadku na skupieniu bardzo intensywnej energii psychicznej, którą wiązała i chroniła tarcza ochronna złoŜona z martwych warstw. Dzięki temu, Ŝe dostęp bodźców z zewnątrz był niemoŜliwy, obiekt kateksji zachował swą erotyczną moc do końca Ŝycia i jedynie doświadczenia o charakterze traumatycznym byłyby w stanie sforsować wrota obronne. Obdarzone kateksja parafilie, podobnie jak inne obiekty zainteresowań seksualnych, charakteryzują się trzema właściwościami: (1) mają swe źródło w przeŜyciach okresu dziecięcego; (2) są odporne na zmiany, a szczególnie na zmiany odwołujące się do rozsądku; (3) sąniezwykle trwałe — zazwyczaj utrzymuj ą się do końca Ŝycia. Fetyszyzm stóp kobiecych ma swój początek w dzieciństwie. Wmawiając fetyszyście, Ŝe w stopach nie kryje się zwykle Ŝadna obietnica przyjemności seksualnej, nie zlikwi-dujemy jego pociągu. Fetyszyzm stóp utrzymuje się zwykle do końca Ŝycia.

Pojęcie kateksji przydatne jest dla celów opisowych, natomiast nie wystarcza dla wyjaśnienia danego zjawiska. Freud sam przyznał, Ŝe nie wiemy, dlaczego dewiacje seksualne atakuj ą jednych ludzi, omijając in-nych. Podejście psychodynamiczne zadowala się opisywaniem źródeł namiętności, fetyszysty, transwestyty, sadysty, masochisty, ekshibicjoni-sty, podglądacza i pedofila w kategoriach nabytej kateksji. Pojęcie kate-ksji pozwala jedynie opisać fakt, Ŝe dla wszystkich wymienionych wyŜej jednostek wybór obiektu seksualnego stanowi cel sam w sobie, a nie śro36 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA dek do celu, jest wyborem trwałym i nie podlega modyfikacji pod wpły-wem argumentów racjonalnych. Nie wyjaśnia natomiast, dlaczego tak się dzieje. Dewiacje seksualne według teorii warunkowania klasycznego Uporczywość dewiacji seksualnych DEWIACJE SEKSUALNE WEDŁUG PODEJŚCIA BEHAWIORALNEGO Problem przywiązania erotycznego usiłowano wyjaśnić w ramach rozma-itych teorii uczenia się. Najbardziej rozpowszechniona jest interpretacja w kategoriach teorii warunkowania klasycznego. Przypomnijmy przypa-dek Leona, który został fetyszystą stóp kobiecych w wieku siedmiu lat, kiedy siostra przyrodnia dotknęła jego członka rannym pantofelkiem. W tym przypadku widok pantofla stanowi bodziec warunkowy. Bodziec ten skojarzony jest z bodźcem bezwarunkowym w postaci draŜnienia narzą-dów płciowych oraz z reakcją bezwarunkową w postaci przyjemności seksualnej. Efektem skojarzenia jest to, Ŝe w przyszłości ranne pantofle wywołują reakcję warunkową w postaci podniecenia seksualnego. Teoria" ta pozwala wyjaśnić, dlaczego w dzieciństwie dziwne przedmioty zostają obdarzone kateksją. Uzupełnia ona koncepcję Freuda, tłumaczy bowiem mechanizm tego procesu. W dalszym ciągu jednak nie odpowiedzieliśmy na pytanie, dlaczego dewiacje seksualne trwajątak uporczywie. Z podobnym problemem mie-liśmy do czynienia przy próbie wykorzystania teorii warunkowania kla-sycznego do wyjaśnienia fobii (patrz Rozdział 8). Bodziec warunkowy skojarzony z bezwarunkowym zwykle szybko wygasa, kiedy zabraknie wyjściowego bodźca bezwarunkowego. Leo powinien stracić zaintereso-wanie rannymi pantoflami po stwierdzeniu, Ŝe pantofel przestał sygnali-zować dotknięcie członka przez siostrę, podobnie jak pies, któremu w przeszłości skojarzono dźwięk metronu z jedzeniem, przestaje się ślinić, kiedy dźwięk ten przestaje zapowiadać pojawienie się pokarmu. Uporczy-wość fobii moŜna wyjaśnić w sposób następujący: z chwilą, kiedy obiekt fobii zaczyna wywoływać lęk, podmiot unika go tak skutecznie, Ŝe nigdy nie ma okazji zauwaŜyć, Ŝe obiektowi wywołującemu fobię nie towarzy-szy juŜ pierwotny uraz. Obiekt fobii dalej wywołuje lęk, poniewaŜ jego lękorodne działanie nie zostało zweryfikowane. Dewiant seksualny nato-miast nie unika obiektu, który nabrał dla niego właściwości erotogennych. Wprost przeciwnie — poszukuje go nadal, skwapliwie z niego korzysta, czyni go tematem swoich fantazji i masturbuje się w jego obecności. Ten ostatni fakt wyjaśnia, dlaczego raz utrwalona dewiacja seksualna jest tak uporczywa. Z chwilą, gdy fetysz skojarzony został ze stymulacją erotyczną fetyszystą zaczyna się masturbować. Fantazjuje o fetyszu lub wręcz w obecności fetyszu i podlega dodatkowej procedurze wzmacnia-nia (klasycznego), przez co zacieśnia znacznie związek pomiędzy fetyszem a reakcją bezwarunkową, jakąjest przyjemność seksualna. Dlatego nastolatek, kokietowany seksualnie przez młodą sąsiadkę i przypadkowo oglądający jej majteczki moŜe znacznie wzmocnić swe przywiązanie do tej części damskiej bielizny masturbując się aŜ do osiągnięcia orgazmu i jednocześnie je sobie wyobraŜając (McGuire, Carlisle i Young, 1965; Storms, 1981). Istnieje pewna liczba danych uzupełniających historie przypadków, które ZABURZENIA SEKSUALNE: PARAFILIE

37 Eksperymentalne potwierdzenie warunkowego charakteru parafilii Gotowość do reakcji erotycznych wobec określonych obiektów ^ warunkowania kla-sycznego^ S. J. Rachman i Ray Hodgson ze Szpitala Maudsley przy "Uniwersytecie Londyńskim próbowali wywołać fetyszyzm na drodze warunkowania. Fotografie pantofli (bodziec warunkowy) kojarzono w czasie ze zdjęciami nagich kobiet (bodziec bezwarunkowy), które to obraz-ki wywoływały u osób badanych (płci męskiej) wzwód członka (reakcja bezwarunkowa). Po kilkudziesięciu skojarzeniach (bodziec warunkowy) same fotografie wywoływały wzwód członka (reakcja warunkowa). In-nymi słowy, klasyczne warunkowanie reakcji seksualnej doprowadziło do tego, Ŝe bodziec dotychczas neutralny stał się bodźcem erotogennym. U pięciu spośród sześciu badanych osób pobudzenie erotyczne na widok pantofli szybko wygasło, gdy po zdjęciach pantofli przestały się pojawiać zdjęcia pornograficzne. Gdyby osoby badane wielokrotnie masturbowały się przywołując w wyobraźni pantofle, moŜe fetysz nie uległby wygasze-niu (Rachman i Hodgson, 1968). Kiedy staraliśmy się wyjaśnić, jak powstają fobie odwołaliśmy się do pewnego czynnika dodatkowego. Być moŜe odwołując się i tym razem do tego czynnika lepiej zrozumiemy, dlaczego fetyszyzm jest tak niera-cjonalny i tak trudny do wygaszenia. Jest nim gotowość (preparednesś). Fobie nie są czymś arbitralnym — istnieje zaledwie kilkadziesiąt ich ro-dzajów (patrz Rozdział 8). Nie ma takiej rzeczy jak fobia owieczek czy drzew. Wydaje się, Ŝe w procesie ewolucji jedynie określona kategoria obiektów — stanowiących rzeczywiste zagroŜenie — przerodziła się w potencjalne źródło fobii. Niewykluczone, Ŝe podobnie rzecz się ma z fe-tyszami. Dewiacje seksualne wiąŜą się z ograniczoną klasą obiektów. Dla-czego części ciała ludzkiego czy relacje oparte na dominacji-uległości przeradzaj ą się w fetysze? Dlaczego nie spotykamy w roli fetyszów ta-kich rzeczy jak okna, poduszki czy pomalowane na Ŝółto ściany, choć przedmioty te często towarzyszą stymulacji seksualnej w dzieciństwie? Jeśli da się wyodrębnić szczególną kategorię obiektów gotowych się przero-dzić w obiekty erotogenne po skojarzeniu z bodźcami bezwarunkowymi o charakterze seksualnym, to i inne właściwości tej gotowości powinny się ujawnić. Z chwilą, gdy obiekty te staną się bodźcami warunkowymi powinny równieŜ przejawiać takie cechy jak nieracjonalność, odporność na wygaszanie i duŜa przyswajalność. Odnosi się to zarówno do dewiacji seksualnych jak i fobii. Tak więc, koncepcje psychodynamiczne i teoria uczenia się wnoszą pewien wkład w wyjaśnianie dewiacji seksualnych. Kiedy określone obiek-ty skojarzone zostaną w dzieciństwie z autentyczną stymulacją seksual-ną, stają się bodźcami erotogennymi. MoŜna wtedy powiedzieć, Ŝe zosta-ły „obdarzone kateksją". Są bowiem nieracjonalne i odporne na wyga-szanie. Proces kateksji moŜna wyjaśnić odwołując się do pojęcia warun-kowania klasycznego: obiekt, wobec którego wykazano uprzednio goto-wość do reakcji erotycznej zostaje skojarzony z obiektem erotogennym. Zarówno dewiacje, jak i normalnie preferowane obiekty seksualne odporne są na wygaszanie, poniewaŜ fantazje na ich temat (bodziec warunkowy) kojarzone są wielokrotnie z podnieceniem seksualnym lub orgazmem (bo-dziec bezwarunkowy), wywołanymi masturbacjąlub snami erotycznymi. Takie rozumienie kateksji jest zgodne z tym, co wiemy o wygaszaniu (czyli leczeniu) parafilii. ' •• 38 ZACHOWANIA SEKSUALNE! DYSFUNKCJE I ZABURZENIA Terapia awersyjna W onO.YI8|p>) (^(woiJmrtfiw oaisbod) .

;// ',;, ..0-,^ j ui i././j ob ttz '/m; ohlol -siCi .wóDteido LgLljf ji leczenie parafilii Terapeuci behawioralni donoszą o pewnych sukcesach związanych i wygaszaniem parafilii, ale procent wyleczeń daleki jest od ideału (Ma-letzky, 1974; Rooth i Marks, 1974; Blair i Lanyon, 1981). JeŜeli parafi-lie powstają w wyniku procesu warunkowania podczas masturbacji i fan-tazjowania, to moŜe wystarczy skupić się w ramach terapii awersyjnej na samych fantazjach. Procedura^ w^której skłania się pacjenta do wyobra-Ŝania sobie bodźców^sekśualnych, a następnie poddaje się go działaniu awersyjnych bodźców bezwarunkowych, nosi na^zv^u^ryfej_sensytyzagi (covert sensitizatiori) (Cautela, 1967; LaMontagne i LeSage, 1986). Na-stępujący tryb postępowania powinien skutecznie zlikwidować dewiację (McGuire et al., 1965). Pacjent, uczestniczący dobrowolnie w terapii, proszony jest o wyobraŜenie sobie czegoś bardzo podniecającego i zwią-zanego z jego parafilią. Kiedy zatopiony jest w swych fantazjach, podda-je się go działaniu bodźca awersyjnego. MoŜe to być silne uderzenie prą-du elektrycznego lub środek wywołujący mdłości. Z chwilą przerwania bodźca awersyjnego pacjent odczuwa ulgę. Prosi się go wtedy, by sobie wyobraził jakąś konwencjonalną formę aktywności heteroseksualnej. Pro-cedura ta powinna doprowadzić do wytworzenia się warunkowej awersji wobec dewiacyjnych wyobraŜeń i warunkowego podniecenia w odpowie-dzi na fantazje niezboczone. W celu modyfikacji parafilii terapeuci beha-wioralni stosują teŜ inne techniki, takie jak: desensytyzacja, przewarun-kowywanie na stosowne bodźce, trening umiejętności społecznych oraz techniki hamowania wyobraŜeń. Doniesiono o powodzeniu tych technik w pracy z ekshibicjonistami (Maletsky, 1974), nie brak jednak równieŜ doniesień o poraŜkach (McConaghy, 1969). ;OK sn ł; enoetf -t .n. ar. Homoseksualizm odrzucany przez ego od homoseksualizm odrzucany przez ego Jeszcze kilka lat temu homoseksualizm opisywano w podręcznikach pod hasłem „parafilie" lub „dewiacje seksualne". Dzisiaj natomiast istnieje sporo przesłanek do wykluczenia homoseksualizmu z kategorii zaburzeń. Dawniej definiowano zaburzenia seksualne jako uwarunkowania powaŜ-nie zaburzające czułe kontakty seksualne pomiędzy męŜczyzną a kobietą, a zatem na mocy definicji, homoseksualizm zaliczano do zaburzeń. Na-szym zdaniem, o zaburzeniu seksualnym naleŜy mówić wtedy, gdy znacz-nie zakłócone są czułe relacje seksualne pomiędzy dwojgiem ludzi. Ho-moseksualizm moŜe więc burzyć tego rodzaju relacje pomiędzy męŜczy-zną a kobietą, ale oczywiście nie zakłóca ich pomiędzy jednym i drugim męŜczyzną, ani pomiędzy jedną i drugą kobietą. PowyŜsza przesłanka, wykluczająca homoseksualizm z kręgu zaburzeń seksualnych, zakłada, Ŝe istnieje homoseksualizm akceptowany przez ego (ego-syntonic homosexuality) i homoseksualizm odrzucany przez ego (ego-dystonic homosexuality). Homoseksualizmem odrzucanym przez ego nazywamy trwały wzorzec zachowań homoseksualnych prowadzących do cierpienia, któremu towarzyszy pragnienie przeobraŜenia się w osobę heteroseksualną lub zwiększenia zakresu zachowań heteroseksualnych. Natomiast homoseksualizm akceptowany przez ego nie prowadzi do cierZABURZENIA SEKSUALNE: PARAFILIE 39 -rrano •„

pienia ani nie towarzyszy mu pragnienie zmiany preferencji seksualnych. Porównując homoseksualizm odrzucany przez ego z homoseksualizmem akceptowanym przez ego widzimy zatem, Ŝe pierwszy rodzi cierpienie i pragnienie zmiany, podczas gdy drugi nie wiąŜe się z tego typu pragnie-niami. Obecność tych dwóch elementów przemawia silnie na rzecz zali-czenia danego zachowania do zaburzeń, toteŜ naszym zdaniem słusznie nie nazywa się homoseksualizmu akceptowanego przez ego zaburzeniem psychicznym. UwaŜamy natomiast, Ŝe homoseksualizm odrzucany przez ego jest zaburzeniem, które powinno się leczyć. Chodzi przede wszystkim o to, Ŝe znaczna część homoseksualistów zado-wolona jest ze swej orientacji seksualnej, nie wykazuje objawów psychopa-tologii i funkcjonuje skutecznie w Ŝyciu miłosnym i w pracy. Natomiast homoseksualiści odrzucający swój homoseksualizm są niezadowoleni ze swych preferencji seksualnych, które stanowią dla nich źródło cierpień. Odczuwają depresję, lęk, wstyd, poczucie winy, czują się teŜ samotni. Z jednej strony wstydzą się swego pociągu do osób tej samej płci, z drugiej natomiast nie odczuwaj ą podniecenia seksualnego wobec osób płci przeciwnej. Homoseksualizm odrzucany przez ego to kategoria funkcjonująca od niedawna. Niewiele zatem wiemy na temat zachorowalności, proporcji męŜczyzn i kobiet dotkniętych tym zaburzeniem, czynników powodują-cych skłonność do choroby oraz jej przebiegu. Homoseksualista odrzuca-jący swój homoseksualizm zwykle podejmował kiedyś nieskuteczne próby oq i3gov kontaktów heteroseksualnych. Jednak świadomość braku podniecenia se-ksualnego w kontaktach z osobami płci przeciwnej, doprowadziła do zupełnego zaniechania prób kontaktów heteroseksualnych. W wielu rejo-nach Stanów Zjednoczonych funkcjonuje dzisiaj subkultura bardzo Ŝycz-liwa homoseksualistom, toteŜ część homoseksualistów odrzucających swój homoseksualizm zaczyna akceptować swe preferencje seksualne i prze-staje marzyć o kontaktach heteroseksualnych. Bardzo rzadko dochodzi do spontanicznych kontaktów heteroseksualnych u osób, które dotychczas ograniczały się wyłącznie do stosunków homoseksualnych (Acosta, 1975). Powody, dla których homoseksualizm wywołuje cierpienie ETIOLOGIA HOMOSEKSUALIZMU ODRZUCANEGO PRZEZ EGO Kiedy zastanawiamy się nad przyczynami homoseksualizmu odrzucane-go przez ego, musimy zadać dwa pytania: Co powoduje niezadowolenie z własnego homoseksualizmu i co jest tego przyczyną? D powody odrzucenia homoseksualizmu przez ego. Brak satysfakcji i odrzucenie homoseksualizmu wynikaj ą częściowo z pragnienia posiada-nia dzieci i konwencjonalnego Ŝycia rodzinnego. Innym źródłem niezado-wolenia są naciski społeczne nakazujące Ŝyć zgodnie z uznawanymi spo-łecznie normami Ŝycia seksualnego. I choć stosunek Amerykanów do ho-moseksualizmu wciąŜ się zmienia, 70% Amerykanów nadal uwaŜa ho-moseksualistów za ludzi „nienormalnych pod względem seksualnym", 50% uwaŜa ich za „zboczeńców", a 40% twierdzi, Ŝe są „chorzy psychicznie" (Weinberg i Williams, 1974). Trudno na przekór takiej dezaprobacie za-chować na co dzień pogodę ducha. WaŜnym źródłem cierpienia homose-ksualistów nie akceptujących własnego homoseksualizmu jest odrzucenie 40 ZACHOWANIA SEKSUALNE! DYSFUNKCJE I ZABURZENIA Hipotetyczne przyczyny homoseksualizmu Zaburzenia w okresie płodowym i dezaprobata ze strony rodziny, znajomych i współpracowników. Ci< pienie powoduje równieŜ własna koncepcja „normalności".

Część piszących o homoseksualizmie uwaŜa, Ŝe skoro homoseksuali: doznaj ą tak wiele bólu z powodu nacisków społecznych, trzeba postaw pewne waŜne z punktu etycznego pytanie: czy terapeuta w ogóle pov nien się godzić na leczenie homoseksualistów? Autorzy ci twierdzą, terapeuta powinien odmówić, kiedy homoseksualista odrzucający s\\ homoseksualizm zgłasza się z prośbą, by ten pomógł mu w zmianie orie tacji seksualnej. UwaŜają, Ŝe skoro nienawiść do samego siebie i pragnier zmiany orientacji na heteroseksualną są spowodowane naciskiem społec nym, to wyraŜone przez homoseksualistę nieakceptującego swego hom seksualizmu pragnienie zmiany orientacji nie jest „dobrowolne" le wymuszone. NaleŜy je więc zignorować (Davison, 1976, 1978). Inni ta pogląd odrzucają, twierdząc, Ŝe społeczna dezaprobata i odrzucenie częstymi przyczynami cierpienia jednostki. MoŜna teoretyzować i spek lować na temat dokładnych tego przyczyn. Terapeucie powinno wyste czyć, Ŝe dana osoba wyraŜa pragnienie zmiany i to pragnienie powim skłonić terapeutę do decyzji o podjęciu leczenia. Terapeuta przede wsz stkim reprezentuje interesy pacjenta. Kiedy on wyraźnie cierpi i prosi pomoc, odwołuje się do podstawowych obowiązków leczącego. Ostateczr interakcja pomiędzy pacjentem a terapeutą, jak i pomiędzy do wolną pa osób, opiera się na załoŜeniu, Ŝe jeŜeli ktoś zgłasza jakieś pragnienie nale: go traktować powaŜnie i w miarę moŜliwości podjąć stosowne działani D przyczyny homoseksualizmu. Łatwiej stwierdzić, dlaczego homoseks alista cierpi niŜ ustalić przyczyny samego homoseksualizmu. Wiele n szych wcześniejszych uwag na temat uczenia się normalnych zachowi heteroseksualnych i parafilii odnosi się równieŜ do homoseksualizm Czynnikami rozwijającymi orientację homoseksualną są prawdopodobni warunkowanie klasyczne oparte na gotowości (prepared Pavlovian co ditioning), fantazje podczas masturbacji, polucje nocne prowadzące c kateksji. Według jednej z najnowszych teorii, zasadniczą rolę odgryv pora dojrzewania popędu seksualnego. Skłonność do homoseksualizn rozwinie się jeŜeli w okresie dojrzewania popędu seksualnego społeczi grupa odniesienia składa się w większości z osób tej samej co jednostl płci. Jeśli zaś składa się z osób płci przeciwnej, rozwiną się tendenc heteroseksualne. Na podstawie tej teorii przewiduje się, Ŝe męŜczyźni dc rzewający wcześnie oraz męŜczyźni posiadający rodzeństwo tej samej pł częściej są homoseksualistami. Być moŜe tak jest (Storms, 1981). Inna waŜna teoria przyczyn homoseksualizmu głosi, Ŝe skłonności hi moseksualne kształtują się jeszcze w Ŝyciu płodowym, w wyniku pewn kombinacji procesów genetycznych, hormonalnych i neurologicznyc Orientację tę uruchamiaj ą następnie zmiany hormonalne występujące r początku okresu dojrzewania płciowego (Ellis i Ames, 1987). Czynni! związane z uczeniem się modyfikuj ą jedynie sposób, czas i miejsce ek presji tendencji homoseksualnych. Teoria Ellisa-Amesa głosi, Ŝe klucz< we procesy neurochemiczne odpowiedzialne za rozwój cech męskie występują między drugim a czwartym miesiącem ciąŜy. Procesy te ru stępują po sobie w ściśle określonej pod względem czasowym sekwencj Jeśli pojawia się jakaś przeszkoda, u płodu nie rozwiną się w wystarcz; ZABURZENIA SEKSUALNE: PARAFILIE 41 jącym stopniu cechy męskie. W wyniku takich zaburzeń dochodzi do neurologicznej feminizacji płodu męskiego, a w przypadkach skrajnych do deformacji narządów płciowych. W okresie pokwitania feminizacja ta ujawnia się na poziomie psychiki i zachowań w postaci homoseksuali-zmu. WyróŜnia się następujące przyczyny zaburzeń rozwoju płodu: (1) problemy genetyczno-hormonalne, na przykład zespół braku wraŜliwo-ści na androgeny (androgen-insensitivity syndrome), polegający na tym^ Ŝe płód nie ma receptorów wraŜliwych na jeden z hormonów płciowych^ androgen; (2) zaŜywanie przez^niatkęjbkj^jz^wie^ \y celu uniknięćuTporonienia; (3)" stres matki we wczesnym stadium cia^ jŜyJMatki homoseksualistów'płci męskiej zgłaszaj ą więcej zdarzeń stre-sowych

(zgonów, rozwodów, zdarzeń traumatycznych o charakterze se-ksualnym i finansowym) niŜ matki biseksualistów i heteroseksualistów (Dorner, Schenk, Schmiedel i Ahrens, 1983). Z teorii Ellisa-Amesa wynika kilka wniosków, które — jak twierdzą autorzy — znalazły potwierdzenie w przeprowadzonych niedawno bada-niach: (1) zarówno u ludzi jak i u zwierząt, homoseksualizm pojawia się przede wszystkim u osobników płci męskiej (Davenport, 1965; Gadpail-le, 1972); (2) skłonność do zniewieściałości zawarta w stereotypie homo-seksualistów płci męskiej, ma podłoŜe neurochemiczne (Bell, Weinberg i Hammersmith, 1981); (3) do pewnego stopnia homoseksualizm jest dzie-dziczny (Cooper, 1978); (4) homoseksualizm wyłączny (w przeciwień-stwie do biseksualizmu) jest od urodzenia odporny na zmianę. n i. >• j-lo ra m la ka Ici 10nej ch. na liki :ks;zorich naftcji. czaHomoseksualizm wyłączny nie ustępuje pod wpływem leczenia LECZENIE HOMOSEKSUAL1ZMU ODRZUCANEGO PRZEZ EGO Kategorię homoseksualizmu odrzucanego przez ego wyróŜnia się od nie-dawna, niewiele więc wiadomo na temat jego terapii. Leczyć moŜna dwa aspekty tego zjawiska: brak akceptacji ze strony ego i/lub sam homose-ksualizm. Lęk, depresja, poczucie winy, wstyd i poczucie osamotnienia będące przejawami odrzucenia przez ego własnego homoseksualizmu moŜna zwalczać metodami stosowanymi w leczeniu lęku i depresji. Opi-sano je w odnośnych rozdziałach. Bolesny smutek i lęki powinny ustąpić pod wpływem terapii poznawczej, opartej na kwestionowaniu dotychcza-sowych załoŜeń oraz postępującej relaksacji (patrz Rozdział 5). Jeśli jednostka bardzo chce się pozbyć homoseksualizmu, prawdopo-dobnie moŜe tego dokonać. Przy próbach zmiany orientacji seksualnej niewiele naleŜy sobie obiecywaTpo tradycyjnej psychoterapii, pomóc moŜe nalgmiastterar>ia behawipralna. Grupa brytyjskich terapeutów przepro-wadzuTdwakontrolowane badania z udziałem 71 homoseksualistów płci męskiej. U prawie 60% leczonych przypadków udało się zmienić orienta-cję seksualną. Stosowano terapię awersyjną przypominającą metody opi-sane przy okazji omawiania parafilii. Wskaźnikiem „zmiany" był brak zachowań homoseksualnych, mała częstotliwość fantazji homoseksualnych, intensywne fantazje heteroseksualne i pewna liczba jawnych zachowań heteroseksualnych po upływie roku od zakończenia leczenia. Teoria Ellisa i Amesa (1987) głosi, Ŝe osoby wyłącznie homoseksual-ne nie poddają się leczeniu, poniewaŜ ich homoseksualizm został utrwa-lony jeszcze przed urodzeniem. Wyniki badań potwierdzaj ą ten pogląd. 42 • ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA rfóolcł Okazało się bowiem, Ŝe te osoby, które przed przystąpieniem do leczeni; miały pewne doświadczenia heteroseksualne, zmieniły się bardziej ni: osoby wyłącznie

homoseksualne, nie mające Ŝadnych uprzednich przy jemnych doświadczeń heteroseksualnych (Mendelsohn i Ross, 1959; Feld mań i MacCulloch, 1971; Marciano, 1982; Schwartz i Masters, 1984) Zmiany są większe, jeŜeli podejmuje się dodatkowe cele terapeutyczne ..u \t.. takie jak trening bliskości czy umiejętności społecznych (Adams i Stur gis, 1977). Zaburzanie toŜsamości płciowej Dr. Richard Raskin (zdjęcie lewe) grający w tenisa przed chirurgiczną zmianą płci. Operacja uczyniła z niego kobietę. Obecnie nazywa się Renee Richards (zdjęcie prawe). ZABURZENIA SEKSUALNE: TRANSSEKSUALIZM Zaburzenia psychiczne róŜnią się głębokością i w zaleŜności od tego jak głęboko sięgają wskazana jest teŜ odpowiednia terapia. Niektóre pro-blemy mają charakter stosunkowo powierzchowny — dotyczy to na przy-kład prostych przypadków impotencji spowodowanej czynnikami psy-chologicznymi. Wystarczy doprowadzić do zmiany zachowania, by pro-blem wyleczyć — w pełnym tego słowa znaczeniu. Wszystkie mecha-nizmy wspomagające, takie jak popęd i toŜsamość seksualna, funkcjo-nują bowiem w sposób prawidłowy. Niesprawne są jedynie mechani-zmy peryferyczne i problem bez trudu moŜna usunąć za pomocą terapii behawioralnej. Inne rodzaje zaburzeń, na przykład sadyzm, lokują się na średnim poziomie głębokości. W tym wypadku mechanizmy peryfe-ryczne funkcjonują prawidłowo, zaburzony jest natomiast popęd seksu-alny. Sadysta reaguje namiętnie tylko wtedy, gdy zadaje drugiej istocie ludzkiej cierpienie; zaburzeniu uległa sfera poznawcza oraz sfera kate-ksji. ToŜsamość płciowa sadystów jest natomiast prawidłowa: sadysta wie, Ŝe jest męŜczyzną, a sadystka, Ŝe jest kobietą. Chcąc wyleczyć sadystę, nie wystarczy po prostu usprawnić funkcji peryferycznych. Trzeba doprowadzić do radykalnej zmiany w zakresie obiektów budzą-cych poŜądanie. Najgłębiej jednak sięgaj ą zaburzenia toŜsamości płcio-wej. Niewiele rzeczy tak silnie decyduje o naszej toŜsamości jak poczuzaburzenia seksualne:transseksualizm 43 ifyd jn Czym jest transseksalizm? Isz w iflfi tewyr cię przynaleŜności płciowej, a w przypadku transseksualisty to właśnie ono uległo zniekształceniu. Większość zaburzeń seksualnych leczy się technikami psychologicznymi. Leczenie transseksualizmu nie polega jednak na zmianie toŜsamości psychoseksualnej. W tym wypadku mo-dyfikuje się ciało pacjenta, dostosowując je do opornej na zmiany toŜ-samości psychoseksualnej. Transseksualistą nazywamy męŜczyznę, który czuje się kobietą uwię-zioną w męskim ciele, chce się pozbyć męskich narządów płciowych i pragnie Ŝyć jak kobieta. Transseksualistka to kobieta, która czuje się męŜ-czyzną uwięzionym w kobiecym ciele, pragnie męskich narządów płcio-wych i chce Ŝyć jak męŜczyzna. Transseksualiści i transseksualistki Ŝyją od wczesnego okresu Ŝycia w przekonaniu, Ŝe wskutek jakiegoś kosmicz-nego błędu obdarzono ich nie takim ciałem, jak trzeba. Często brzydzą się własnego ciała, a perspektywa Ŝycia w tym ciele do końca swoich dni napełnia ich poczuciem beznadziejności, depresją, a czasem i myślami n 9!?. L samobójczymi. Wielu z nich przed osiągnięciem dwudziestego roku Ŝy-cia zaczyna się przebierać w stroje płci przeciwnej. Za wszelką cenę sta-rają się uchodzić za osoby innej płci. W przeciwieństwie do transwesty-sS ,V tów, przebierających się po to, by się podniecić seksualnie, transseksua-liści robią to, by Ŝyć w zgodzie z subiektywną toŜsamością płciową. Trans-westyta w Ŝadnym wypadku nie jest transseksualistą i na samą myśl o chirurgicznej zmianie płci zareagowałby przeraŜeniem. AŜ do ubiegłego wieku transseksualiści skazani byli na odraŜającą dla nich powłokę cielesną do końca Ŝycia. W ostatnim ćwierćwieczu, dzięki postępowi medycyny, transseksualiści mogą się poddać zabiegom opera-cyjnym prowadzącym do wymarzonych zmian

anatomicznych. Zabiegi te dalekie są wszakŜe od doskonałości. PrzeŜywane przez transseksualistę f!„ rf!3tfiiibx og3j..f ?, problemy wokół własnej toŜsamości płciowej zilustrujemy na przykładzie Allena-Allison. Od czterech lat wszyscy, którzy znają Allena sadzą, Ŝe mają do czynie-nia z kobietą, choć, anatomicznie rzecz biorąc, jest to normalny, dwudzie-stotrzyletni męŜczyzna. Przed sześcioma miesiącami poddał się pierwszej operacji, plastycznej, aby powiększyć piersi. Przyjmuje hormony Ŝeńskie, usunął włosy z twarzy i klatki piersiowej. W ciągu najbliŜszych dwóch lat chce poddać się następnej operacji, mającej na celu usunięcie członka i zastąpienie go pochwą. Allen powiada tak: „Odkąd pamiętam, nigdy nie zajmowałem się tym, co zazwyczaj interesuje chłopców. Zawsze chciałem być dziewczynką i nazywać się Allison." Uwielbiał się przebierać w stroje matki i wolał się bawić zabawkami „damskimi". Pewnego razu otrzymał w prezencie samo-chodzik straŜacki. Dostał ataku wściekłości i zaczął się domagać lalki. Począwszy od wieku przedszkolnego Ŝądał, aby rodzice traktowali go jak dziewczynkę. Powodowało to ciągle konflikty. Wreszcie, w czwartej klasie szkoły podstawowej udało mu się nakłonić rodziców, by w domu pozwolili mu „być" dziewczynką. Do szkoły natomiast ubierał się jak chłopiec. Przez następnych kilka lat prowadził podwójne Ŝycie. W ósmej klasie czuł się juŜ bardzo nieswojo wśród ludzi. Chłopcy nieznośnie mu dokuczali, wytykając zniewieściałość, a dziewczynki go odrzucały. Zaczął unikać szkoły i wiele czasu spędzał sam. 44 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA -Ś o j Zachowanie transseksualistów w dzieciństwie W wieku piętnastu lat nie wytrzymywał ani w szkole, ani w do Uciekł do San Francisco, gdzie miał rozmaite przygody homoseksua Doszedł do wniosku, Ŝe nie znosi męŜczyznhomoseksualistów i juŜ miesiącu uciekł z San Francisco. MęŜczyźni byli dla niego atrakcyjn; partnerami seksualnymi, ale podniecał się seksualnie tylko w towarzyst męŜczyzn będących normalnymi heteroseksualistami i traktujących go kobietę. Wkrótce rozpoczął swą „odyseję" przemian anatomicznych. Al przeistacza się teraz w Allison. (Adaptacja na podstawie Pauly, 1969). Historia Allena-Allison jest typową historią transseksualisty. JuŜ wieku trzech-czterech lat jego kobieca toŜsamość jest w duŜym stopr ustalona. Przed okresem pokwitania większość chłopców-transseksua stów bawi się niemal wyłącznie z dziewczynkami, zachowuje się jak dziei czynka, woli się bawić lalkami, szyć, haftować i pomagać mamie w pr cach domowych. Tacy chłopcy nie chcą się wspinać na drzewa ani b wić w kowbojów i Indian. Unikają zabaw agresywnych. Z chwilą wkri czenia w okres dojrzewania czują się w pełni dziewczynkami i chcą / nie uchodzić wśród ludzi. Gdy dowiadują się, Ŝe moŜna operacyjnie Ŝmii nić płeć za wszelką cenę chcą poddać się takiemu zabiegowi. Pragnieni to jest tak silne, Ŝe zdarzają się przypadki obcinania genitaliów przez tran; seksualistów (Walinder, 1967; Pauly, 1969; Stoller, 1969; Money i Eh rhard, 1972). śycie seksualne transseksualistów przebiega zgodnie z trzema scena duszami: homoseksualnym, heteroseksualnym lub aseksualnym. Trans seksualistę-homoseksualistę podniecają inni męŜczyźni. Nie uwaŜa si< on jednak za „homoseksualistę", czuje się bowiem kobietą. Innymi sło wy, pragnie wyłącznie kontaktów, które sąjego zdaniem „heteroseksualne", na poziomie toŜsamości jest kobietą. Spośród siedemdziesięciu dwóch transseksualistów badanych w Klinice Uniwersyteckiej w Manchester w Anglii, trzy czwarte miewało fantazje homoseksualne i około jednej trzeTa para transseksualistów pobrała się i mają dziecko. Oboje czuli jednak, Ŝe urodzili się w „niewłaściwym ciele". Poddali się więc operacjom, w wyniku których zmienili płeć. ł >:- f S Iow i

!> HSB1 53X11 .'JZABURZENIA SEKSUALNE:TRANSSEKSUALIZM 45 cięj podejmowało zachowania homosęksualne (Hoeinig i Kenna, 1 974; Green, 1985). Piętnaście procent próby to heteroseksualni transseksua-liści. Fantazje seksualne tych osób dotyczyły wyłącznie kobiet. Wyodręb-niono takŜe grupę transseksualistów aseksualnych (asexual transsexu-al), zaprzeczających jakoby kiedykowiek miewali intensywne pragnienia seksualne, skupionych wyłącznie na pragnieniu Ŝycia tak jak kobiety i pozbycia się męskich genitaliów. Transseksualizm jest zaburzeniem chronicznym. Nie zanotowano ani jednego przypadku spontanicznego wyleczenia potwierdzonego transse-ksualizmu. MęŜczyzna, czujący się kobietą uwięziona w męskim ciele i kobieta czująca się męŜczyzną uwięzionym w ciele kobiety, będzie Ŝywić takie przekonanie do końca Ŝycia. Transseksualizm jest zaburzeniem rzadkim. Według ostatnich szacun-ków cierpi z tego powodu mniej więcej jedna osoba na 100 000 (Walin-der, 1967; Pauly, 1974). śycie typowej transseksualistki przebiega podob-nie do Ŝycia typowego transseksualisty. V •••'uq w f ransseksualizm zaburzeniem chronicznym i rzadkim etiologia transseksualizmu " ;i n!' Co powoduje tak głębokie zaburzenie? Co musi się wydarzyć, by anor-malna pod względem fizycznym dziewczynka nabrała przekonania, Ŝe w istocie jest chłopcem, a chłopiec poczuł się dziewczynką? MoŜemy na ten temat jedynie spekulować. MoŜna jednak wyodrębnić dwie grupy czynników zakłócających rozwój toŜsamości płciowej. Obie te grupy muszą się pojawić bardzo wcześnie. Androgenizacja pod wpływem hormonów yd ' ,309" HORMONY PŁODOWE Podczas normalnie przebiegającej ciąŜy płód obmywany jest przez roz-maite hormony. Moduluj ą one procesy wzrostu fizycznego, róŜnicowania anatomicznego i rozwoju psychicznego. Niewykluczone, Ŝe hormony pło-dowe wpływaj ą na to, jak myślimy i działamy, czego dowodem są rzad-kie, choć teoretycznie istotne, przypadki obojnactwa. Pod względem struktury chromosomów obojnac^jrzekomi (pseudo-hermaphroditeś)js?( kobietami (46XX). JeŜehosoby te w Ŝyciu płodo-wym uległy jednak androgenizacji pod wpływem hormonów, rodzą się z narządami płciowymi nie świadczącymi jednoznacznie o przynaleŜności do płci Ŝeńskiej. Niektóre płody otrzymuj ą podczas Ŝycia płodowego zbyt duŜą dawkę androgenu. MoŜe to być spowodowane defektem genetycz-nym lub tym, Ŝe matka w ciąŜy przyjmuje określone leki. Proces andro-genizacji odpowiedzialny jest przede wszystkim za rozwój męskich geni-taliów. Dziewczynka, która w Ŝyciu płodowym uległa androgenizacji rodzi się z powiększoną łechtaczką, przypominającą członek, pochwa zaś nie-kiedy jest zarośnięta. Szybka diagnoza umoŜliwia operacyjne cofnięcie otworu prowadzącego do pochwy i nadanie łechtaczce wyglądu kobiece-go. Taki zabieg chirurgiczny przeprowadza się we wczesnym niemow-lęctwie. Osoby poddane takiej operacji wychowuje się jak dziewczynki. Natomiast przy całkowitej maskulinizacji narządów płciowych, gdy dziec46 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA "Olo/iss

w S,1 S Ryć. 13.1 List dwunastoletniego chłopca pragnącego zmiany płci (Morney i Ehrhardt, 1972) iTmmiły n«»« o«ltt«d h«r« Ŝ \zurn o ko rodzi się z członkiem ulokowanym w pustym worku mosznowym, wychowuje się je jak chłopca. Niekiedy, w wyniku określonych okolicz-nos'ci Ŝyciowych, dziecko to domaga się później zmiany płci. Zdarza się to jednak rzadko. Rycina 13.1 przedstawia list zdesperowanego dwuna-stolatka informującego swego lekarza, Ŝe chce zmienić płeć. John Money, jeden z czołowych amerykańskich badaczy spraw płci, przeprowadził intensywne badanie trzydziestu obojnaków androgenizowa-nych w Ŝyciu płodowym, wychowanych jak dziewczynki. Badania pro-wadził w dzieciństwie i wieku dorastania. Porównując te dziewczynki z grupą dziewcząt dobranych z punktu widzenia ilorazu inteligencji, rasy i pochodzenia społecznego, stwierdził, Ŝe róŜnią się one od siebie na kilku stereotypowych wymiarach męskos'ci i kobiecości. W porównaniu z gru-pą kontrolną, dziewczynki obojnacze były bardziej niezadowolone z ko-biecej roli płciowej, były uzdolnione sportowo i Ŝywo się nim intereso-wały, przebywały głównie w towarzystwie chłopców, zamiast sukienek wolały nosić spodnie. Wniosek z tych badań jest następujący: niektóre stereotypowe zachowania związane z pełnieniem określonej roli płciowej być moŜe uwarunkowane są juŜ w łonie matki działaniem hormonów płodowych (Money i Ehrhardt, 1972; Money, Schwartz i Lewis, 1983). śadna z tych dziewcząt nie uwaŜała się za chłopca, niemniej jednak część badaczy zastanawia się, czy w Ŝyciu płodowym transseksualistów nie zaszła jakaś pomyłka hormonalna lub inny, pokrewny błąd natury bio-chemicznej, wpływający na połączenia mózgowe odpowiedzialne za sfe-rę seksualną. Wpływ rodziców na toŜsamość płciową dziecka ZABIEGI WYCHOWAWCZE ToŜsamość płciowa dziecka uwarunkowana jest równieŜ sposobem trak-towania dziecka przez rodziców, kiedy jest ono jeszcze małe. Jak rozwi-jałby się chłopczyk, któremu by nadano imię dziewczęce, którego by ZABURZENIA SEKSUALNE:TRANSSEKSUĄLIZM • 47 fł-v. ifn Bworr s ubierano jak dziewczynkę i tak przedstawiano znajomym, krewnym i in-nym dzieciom? Rodzice dziecka, u którego pojawiły się pierwsze sygnały transseksualizmu zwykle nie wiedzą jak się zachować. Zwlekaj ą z podej-mowaniem decyzji i, gdy zaburzenie toŜsamości płciowej nie znika spo-ntanicznie, wpadaj ą w panikę. Nie wiadomo jednak, czy transseksualizm dziecka jest przyczyną czy skutkiem takiego postępowania rodziców. Przypadek utraty członka w wyniku wypadku przez jedno z dwojga bli-źniąt j ednojaj owych rzuca nieco światła na to, jak sposób wychowania moŜe wpłynąć na rozwój toŜsamości płciowej. Oto jak to dziecko wy-chowano: Kiedy jedno z bliźniąt j ednojaj owych miało siedem miesięcy, doszło do tragicznego wypadku. W trakcie obrzezania urządzenie elektryczne, którym przeprowadzano zabieg, uległo awarii, w związku z czym całkowicie spalił się i odpadł dziecku członek. Po zasięgnięciu konsultacji medycznej i psy-chologicznej rodzice, począwszy od siedemnastego miesiąca Ŝycia dziecka, postanowili je wychowywać jak dziewczynkę. Ale czy wychowanie takie zagwarantuje zmianę toŜsamości płciowej? Czy chłopczyk, niezaleŜnie od wyposaŜenia w męskie narządy płciowe wewnętrzne, oddziaływania mę-skich hormonów w Ŝyciu płodowym i traktowania przez pierwszych sie-demnaście miesięcy Ŝycia jak chłopca, kiedykolwiek poczuje się dziew-czynką, zacznie się zachowywać jak dziewczynka i będzie

odczuwać pra-gnienia seksualne charakterystyczne dla dziewczynek? Kiedy dziecko mia-ło 21 miesięcy, poddano je operacji plastycznej, podczas której wyposaŜono je w pochwę. Po konsultacji z chirurgiem i psychiatrą rodzice postanowili wychowywać dziecko w sposób maksymalnie dziewczęcy: ubierano je i strzyŜono jak dziewczynkę, strojono w róŜowe podkoszulki, bluzeczki z falbankami, bransoletki i kokardki. Po roku samo zdecydowanie wolało się ubierać w sukienki niŜ w spodnie i dumne było ze swych długich włosów. Dziewczynka przejawiała większe umiłowanie porządku i większą delikat-ność niŜ bratbliźniak. Matka nauczyła ją kucać przy oddawaniu moczu, brat natomiast siusiał w pozycji stojącej. Przez kilka kolejnych lat matka przygotowywała córeczkę do roli Ŝony i gospodyni domowej, dziecko zaś naśladowało matkę. Dziewczynka wolała teraz się bawić lalkami i przyjmo-wała w zabawie role matczyne, natomiast brat-bliźniak bawił się samocho-dzikami i odgrywał role charakterystyczne dla ojca. Kiedy bliźnięta miały prawie sześć lat, kaŜde z nich miało swą odrębną wizję przyszłości. „ZauwaŜyłam, Ŝe syn wybiera zajęcia bardzo męskie. Chciałby na przykład zostać straŜakiem lub policjantem. Robić to, co tata, pracować tam, gdzie tata, brać do pracy drugie śniadanie i kierować samo-chodem. Ona z kolei wcale na takie rzeczy nie miała ochoty. Kiedy ją zapytałam, kim chce zostać w przyszłości, odpowiedziała, Ŝe lekarzem lub nauczycielką. Zapytałam, czy ma zamiar kiedyś wyjść za mąŜ, tak jak mamusia? Tak, wyjdzie kiedyś za mąŜ — o to się zbytnio nie martwiła. Nigdy natomiast nie pragnęła zostać policjantem czy straŜakiem. Takie rzeczy nigdy jej nie pociągały." (Money i Ehrhardt, 1972). Obecnie bliźniaki weszły w okres dorastania. Wszystko wskazuje na to, Ŝe dziewczynka, mimo swego męskiego wyposaŜenia genetycznegoo, prze-jawia pewne aspekty Ŝeńskiej roli płciowej i kobiecej toŜsamości płciowej, choć nie wszystkie (William i Smith, 1980). ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA Niestety dziennikarze byli bardzo ws'cibscy i w związku z tym blizn nie poddano dalszym badaniom kontrolnym (Money, informacja osobi: z 15 lipca, 1987). Niewykluczone jednak, choć brak na to dowodów,. sposób wychowania — szczególnie u bardzo małego dziecka — moŜe wypadku odpowiednich predyspozycji (uwarunkowanych na przykh działaniem hormonów płciowych) wpłynąć na rozwój toŜsamości płcie wej. Być moŜe w przyszłości wynaleziona zostanie metoda wykrywani u dzieci hormonalnej podatności na transseksualizm i zostaną one podda ne szczególnie starannie dobranym zabiegom wychowawczym. Wiemy Ŝe transseskualizm raz nabyty bardzo trudno cofnąć, istnieje więc pilm potrzeba stosowania środków prewencyjnych. ,-ig ołgirr łr Chirurgiczna zmiana pfci tól (i>,-C! .eyjo sll> Zabieg chirurgiczny a leczenie hormonalne .• ;1Lfft 'lin flff. ,o? ch ai leczenie transseksualizmu: chirurgiczna zmiana płci Transseksualizm nie zanika w ciągu Ŝycia spontanicznie. Bardzo rzad-kie są teŜ przypadki cofnięcia tego zaburzenia za pomocą konwencjo-nalnych metod terapeutycznych (patrz Barlow, Abel i Blanchard, 1979; w pracy tej przedstawiono pojedynczy przypadek odwrócenia transse-ksualizmu za pomocą egzorcyzmów). Mimo to, sytuacja współczesnych transseksualistów nie jest beznadziejna. Dzięki, niedoskonałym wpraw-dzie, zabiegom chirurgicznym prowadzącym do zmiany płci, transse-ksualiści zostają wyposaŜeni w upragnione narządy płciowe i mogą się Ŝenić lub wyjść za mąŜ. Wiemy juŜ, Ŝe niezaburzona toŜsamość płcio-wa kształtuje się zarówno pod wpływem czynników biologicznych, ta-kich

jak wystawienie na działanie określonych hormonów w łonie mat-ki, jak i czynników środowiskowych, polegających na tym, Ŝe otocze-nie traktuje nas tradycyjnie jak dziewczynki albo chłopców. Transse-ksualistów leczy się chirurgicznie, zmieniając im strukturę genitaliów i uzupełnia się te zabiegi odpowiednimi zmianami społecznymi, zawodo-wymi i rodzinnymi. Modyfikuje się teŜ wygląd ciała dla utrwalenia nowej roli płciowej. Terapeuta, mający pod swą opieką transseksualistę czekającego na chirurgiczną zmianę płci często Ŝąda od pacjenta, by ten przed przystą-pieniem do operacji najpierw przez dwa lata Ŝył zgodnie z nową rolą płciową. Jeśli po dwóch latach, podczas których pacjent uchodził za ko-bietę, a pacjentka za męŜczyznę, jednostka nadal pragnie się poddać ope-racji, moŜna przypuszczać Ŝe jej psychologiczne konsekwencje będą mniej drastyczne. Nie powinny się poddawać zabiegowi chirurgicznemu osoby cierpiące na schizofrenię, urojenia czy inne zaburzenia emocjonalne (Mo-ney i Ambinder, 1978). Zabieg chirurgiczny zmiany płci poprzedzają czynności mające na celu zmianę wyglądu ciała. Aby przemienić męŜczyznę w kobietę, stosuje się kombinację oddziaływań hormonalnych, wywołujących rozwój piersi i zanik owłosienia twarzy oraz oddziaływań chirurgicznych, mających na celu usunięcie członka i wykształcenie pochwy. Ścianki pochwy wyście-łane są skórą zdjętą z członka, więc, o ile operacja się uda, stosunek se-ksualny dostarcza przyjemności erotycznej. Orgazm przeŜywany jest jako rozlewające się po całym ciele ciepło, czasem o charakterze spazmatycz-nym. ZABURZENIA SEKSUALNE:TRANSSEKSUALIZM 49 Badanie kontrolne osób poddających się chirurgicznej zmianie płci di;. q n>Kf Bib mamssbowoc m • Chirurgiczna przemiana kobiety w męŜczyznę jest operacją o wiele bardziej skomplikowaną i rozległą. Przeprowadzić trzeba wiele zabiegów operacyjnych na przestrzeni kilku lat. Najpierw, za pomocą hormonów, doprowadza się do zaniku miesiączkowania, pogłębienia głosu i porostu włosów na twarzy i na ciele. Usuwa się chirurgicznie piersi i jajniki. Czasem, choć rzadko, dobudowywuje się członek. Zdolność do przeŜy-wania orgazmu zostaje zachowana, członek nie ma jednak zdolności wzwodu i chcąc odbyć stosunek seksualny trzeba skorzystać z dodatko-wej protezy. Mało jest rozległych, dobrze kontrolowanych badań pacjentów po chi-rurgicznej zmianie płci. W jednym z takich badań sprawdzono stan sie-demnastu transseksualistów-męŜczyzn w osiem lat po zabiegu chirurgicz-nym. Stwierdzono niewielkie polepszenie relacji interpersonalnych i za-wodowych, ale za to znaczniejszą poprawę satysfakcji seksualnej. Nie zanotowano natomiast Ŝadnych zmian w natęŜeniu zaburzeń psychicznych (Hunt i Hampson, 1980). Część klinicystów twierdzi, Ŝe dla pacjentów, którzy przed przystąpie-niem do operacji chirurgicznej przez dwa lata na próbę Ŝyli zgodnie z upragnioną rolą płciową, zabieg chirurgiczny zawsze jest korzystny, za-równo z punktu widzenia samopoczucia, jak i zdolności kochania. Po-prawia się status zawodowy, kontakty seksualne stabilizuj ą się, a pacjen-ci, zapytani czy po raz drugi zgodziliby się na podobny zabieg, odpowia-daj ą twierdząco. Zgodni co do tego są nawet pacjenci, u których wynik zabiegu chirurgicznego nie był zadowalający (Money i Ambinder, 1978). Na ten temat sąjednak sprzeczne doniesienia. Badanie kontrolne czter-nastu pacjentów operowanych w klinice medycznej Uniwersytetu Kali-fornijskiego w Los Angeles ujawniło komplikacje pooperacyjne u niemal wszystkich badanych. Pacjenci często skarŜyli się na

trudności z odda-waniem moczu i niemoŜność odbywania stosunku seksualnego. Jeden pacjent po zabiegu popełnił samobójstwo, inni popadli w depresję i apa-tię (Stoller, 1976). RozwaŜywszy wszystkie za i przeciw okazuje się, Ŝe operacyjna zmia-na płci jest najlepszym, wręcz jedynym dostępnym aktualnie rozwiąza-niem dla transseksualistów. W miarę doskonalenia technik chirurgicznych takie operacje powinny dawać coraz lepsze wyniki, ale i wtedy transse-ksualista będzie się musiał uporać z problemami związanymi z przysto-sowaniem psychicznym. Skoro jedyną alternatywą jest rozpacz, opera-cyjna zmiana płci jest jedynym wyjściem. PODSUMOWANIE 1. WyróŜniamy trzy podstawowe kategorie problemów seksualnych: dysfunkcje seksualne, parafilie i transseksualizm. 2. Dzięki naukowemu badaniu zachowań seksualnych wiemy jak funk-cjonuje pobudzony seksualnie organizm, z jaką częstotliwością ludzie podejmują zachowania seksualne i jak zróŜnicowany jest zakres tych za-chowań. 3. Reakcja seksualna kobiet i męŜczyzn przebiega podobnie i składa się z trzech faz: pragnienia erotycznego z pobudzeniem; podniecenia se50 ZACHOWANIA SEKSUALNE: DYSFUNKCJE I ZABURZENIA -63. ! r...,. . -BOK i ksualnego, polegającego na erekcji członka u męŜczyzn i zwilŜaniu ściai pochwy u kobiet; orgazmu. KaŜda z tych faz moŜe ulec zaburzeniu; za burzone mogą być takŜe wszystkie trzy fazy reakcji seksualnej. 4. Mówimy o dysfunkcji seksualnej wtedy, gdy zakłócenie dotycz; popędu seksualnego, podniecenia seksualnego lub orgazmu. Przejawam dysfunkcji seksualnych u kobiet są: brak wystarczającego popędu, brał podniecenia podczas stosunku seksualnego, rzadko występujący orgazn lub brak orgazmu. U męŜczyzn dysfunkcja moŜe polegać na braku wzwo du, przedwczesnym wytrysku lub opóźnionym wytrysku. 5. Wszystkie wymienione powyŜej dysfunkcje moŜna wyleczyć, a; doświadczeń Mastersa i Johnson, stosujących bezpośrednią terapię se ksualną oraz koncentrację zmysłową, wynika, Ŝe jeśli nie większość, t< przynajmniej wiele z nich moŜna szybko wyleczyć lub znacznie złago dzić. 6. Parafilia polega na odczuwaniu poŜądania seksualnego wobec obiek-tów niezwykłych bądź dziwacznych. Parafilik odczuwa poŜądanie seksu-alne wobec obiektów innych niŜ człowiek — zwykle są to fetysze. Imu paraflliąjest transwestytyzm. Do parafilii zalicza się równieŜ sadomaso-chizm — odczuwanie pobudzenia seksualnego w sytuacjach wywołują-cych cierpienie i poniŜenie — oraz ekshibicjonizm, podglądactwo i pe-dofilię, czyli pobudzenie seksualne w obecności partnerów, którzy nie wyrazili zgody na kontakt seksualny. 7. Parafilie trwają nieraz do końca Ŝycia, a wynikać mogą z kateksji. czyli wytworzenia więzi emocjonalnej, wzmocnionej i nasilonej w wyni-ku określonych fantazji seksualnych na temat obiektu podczas masturbacjiS. Parafilie z trudem poddają się terapii, ostatnio jednak pewne pozy-tywne rezultaty osiągnięto stosując techniki z kręgu terapii behawioral-nej. 9. Transseksualizm to zaburzenie, w którym męŜczyzna przekonany jest, Ŝe w rzeczywistości jest kobietą uwięzioną w męskim ciele lub ko-bieta przekonana jest, Ŝe w istocie jest męŜczyzną uwięzionym w kobie-cym ciele. Transseksualista pragnie się pozbyć własnych narządów płcio-wych i Ŝyć zgodnie z rolą seksualną właściwą dla płci przeciwnej. Ten

ogromnie obciąŜający problem moŜna z pewnym powodzeniem leczyć zmieniając chirurgicznie płeć pacjenta. ,i.',-;b!i:-, "f :ffo'be wonr o: • (b w t°' ROZDZIAŁ 14 rosi. Zaburzenia związane z uŜywaniem substancji psychoaktywnych JOSEPH R. YOLPICELLI, M.D., PH.D. Emocjonalne i finansowe koszty naduŜywania substancji psychoaktywnych NaduŜywanie substancji psychoaktywnych jest zasadniczym problemem zdrowotnym w Stanach Zjednoczonych. Jest on tym powaŜniejszy, Ŝe większość osób naduŜywających nie leczy się, a wielu ludzi nawet nie zdaje sobie sprawy z tego, Ŝe ma powaŜne kłopoty ze zdrowiem. Para-doks ten wynika z ogólnej tendencji do zaprzeczania, jaka występuje wśród osób naduŜywających substancji, tendencji wspieranej jeszcze przez ci-che przyzwolenie społeczeństwa dla uŜywania środków uzaleŜniających. Na przykład uzaleŜnienie od alkoholu skraca przewidywaną statystycz-nie długość Ŝycia o dwanaście lat, a jednak picie jest przedstawiane w środkach masowego przekazu jako coś pozytywnego — pijący są ludźmi młodymi i zdrowymi. NaduŜywanie substancji psychoaktywnych prowadzi nie tylko do po-waŜnych problemów zdrowotnych w skali Ŝycia jednostki. Konsekwencją ich naduŜywania jest równieŜ pojawianie się zachowań powodujących szkodliwe następstwa natury emocjonalnej i finansowej na poziomie ro-dziny i społeczeństwa. Samo uzaleŜnienie od alkoholu powoduje straty rzędu 120 miliardów dolarów rocznie, na co składaj ą się koszty leczenia, absencje w miejscu pracy oraz konsekwencje prawne. Około 50% wszy-stkich samobójstw popełnianych jest pod wpływem substancji psychoak-tywnych, a do więcej niŜ połowy wszystkich śmiertelnych wypadków drogowych dochodzi wtedy, gdy sprawność kierowcy jest obniŜona wsku-tek działania alkoholu lub innej substancji. Rozprzestrzenienie się AIDS 52 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH UŜywanie środków psychoaktywnych jest w naszym społeczeństwie powszechne; większość dorosłych ludzi pije alkohol przy okazji spotkań ze znajomymi. my] no Jeal ,1 wśród osób o orientacji heteroseksualnej jest w duŜej mierze skutkiem przenoszenia wirusa AIDS przy zaŜywaniu narkotyków drogą doŜylną. CóŜ takiego tkwi w substancjach psychoaktywnych, Ŝe ludzie są skłonni ryzykować własnym Ŝyciem, byle mocje zaŜywać? Dlaczego społeczeń-stwo jest tak ślepe na własne problemy? Po lekturze niniejszego rozdzia-łu, zaczniemy rozumieć, skąd bierze się tak silne, motywujące działanie substancji psychoaktywnych. Zagadnienie to zostanie przedstawione w ujęciu biobehawioralnym. Będziemy mówić o farmakologii, która jest nauką o substancjach działających na organizm, ich wpływie na komórki i procesy fizjologiczne. Opowiemy o psychofarmakologii, która jest czę-ścią farmakologii zajmującą się badaniem wpływu tych substancji na komórki mózgowe. Przekonamy się, Ŝe substancjepsychoaktywne (psy-choactive drugs} działające na mózg

prowadzą do zmian nastroju, per-cepcji lub zachowania człowieka. Dowiemy się, Ŝe substancje psychoak-tywne wchodzą w interakcje z neuroprzekainikami w mózgu (neurotransmitterś), tzn. z substancjami uwalnianymi przez jedne komórki nerwo-we celem komunikacji z innymi komórkami nerwowymi. Zaczniemy od rozwaŜań nad zakresem zjawisk określanych mianem naduŜywania sub-stancji psychoaktywnych. DIAGNOZOWANIE NADUśYWANIA SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH (DRUG ABUSE) ZaŜywanie substancji psychoaktywnych jest zjawiskiem powszechnym w naszym społeczeństwie i nie zawsze jest oceniane jako nieprzystosowaw-cze. Na przykład, większość dorosłych spoŜywa alkohol podczas spotkań towarzyskich. Wielu równieŜ wypala papierosa po posiłku. ZaŜywanie substancji psychoaktywnych datuje się od początków historii człowieka, jako część czynności religijnych. UŜywa się ich w celach medycznych: w leczeniu depresji, lęku i bólu. Większość z nas zgodzi się z twierdzeniem, Ŝe wymienione przykłady nie naleŜą do zjawisk naduŜywania substancji. Kiedy więc zaŜywanie substancji staje się zaburzeniem? RÓśNICE KULTUROWE Istniej ą ogromne róŜnice kulturowe w określaniu nieprzystosowawczego uŜywania substancji. W niektórych społeczeństwach wypicie kieliszka wina przy obiedzie jest traktowane jako naturalny sposób umilania sobie po-siłku, choć jakiekolwiek oznaki upicia się byłyby odbierane jako coś nie-stosownego. W innych kulturach uŜywanie wszelkich substancji psycho-aktywnych jest zakazane. W jeszcze innych wręcz zachęca się do zaŜy-wania zakazanych substancji jako istotnego składnika przeŜycia typu re-ligijnego, mistycznego. Z kolei, w środowisku lekarzy krąŜy Ŝartobliwe powiedzenie, Ŝe alkoholik to „ktoś, kto pije więcej niŜ jego lekarz". Częstość występowania zjawiska naduŜywania substancji jest ogromnie zróŜnicowane w zaleŜności od kultury. UzaleŜnienie od alkoholu jest zja-wiskiem szczególnie częstym wśród mieszkańców pomocnej Europy oraz Irlandczyków, a rzadziej występującym w kulturach basenu śródziemnoDIAGNOZOWANIE NADUśYWANIE SUBSTANCJI.... 53 •••oT 8i/igfisjłvisrnA ssrra r morskiego, zwłaszcza wśród śydów. Próbowano wyjaśnić, tę zmienność międzykulturową. Mówi się, Ŝe choć u śydów nie ma obyczaju zniechę-cania do picia, to niekontrolowane spoŜywanie alkoholu prowadzi do negatywnych sankcji społecznych w tej kulturze. Natomiast w innych kulturach picie jest sposobem znajdowania pocieszenia, a do upijania się mogą nakłaniać pieśni ludowe. Wreszcie, w niektórych kulturach ludzie mogą być chronieni przed uzaleŜnieniem od alkoholu dzięki temu, Ŝe ich organizm nie wytwarza pewnego enzymu potrzebnego do rozkładania ^alkoholu. Z tego powodu ludzie z Dalekiego Wschodu mogą, na przy-kład, czerwienieć na twarzy i mieć nieprzyjemne doznania po wypiciu alkoholu. kryteria podręcznika diagnostycznego (DSM-III-R) NaduŜywanie substancji psychoaktywnych z perspektywy historycznej rfu! ijof ,soe>i (?• sin.e«'{tu ubowoq s ioś:: r-n ss ,or?3l bsomobBiwś om. sinesbc"? Kryteria DSM-III-R

Historia pokazuje, Ŝe równieŜ klinicyści i badacze zajmujący się zjawi-skiem naduŜywania substancji psychoaktywnych mieli kłopoty ze sfor-mułowaniem odpowiedniej jego definicji. Wprowadzano takie terminy, jak „psychologiczne" oraz „fizyczne uzaleŜnienie" (dependence), Ŝeby odróŜnić osoby, które utraciły kontrolę nad zaŜywaniem substancji i popadły w kłopoty natury psychospołecznej (naduŜywanie substancji; drug abuse), od ludzi, którzy muszą uŜywać substancji, aby usunąć fizyczne objawy abstynencyjne (uzaleŜnienie od substancji; drug addic-tion). Kokaina nie wywołuje fizycznych objawów abstynencyjnych, więc na mocy definicji nie moŜna było być od niej uzaleŜnionym. Tymcza-sem, problemy ludzi zaŜywających kokainę są bardzo zbliŜone do kło-potów osób uzaleŜnionych od innych środków. Nie było więc sensu utrzymywać, Ŝe kokaina nie prowadzi do uzaleŜnienia. Komisja złoŜo-na z ekspertów zajmujących się problemami naduŜywania substancji doprowadziła w 1987 roku do modyfikacji starych definicji zawartych w Podręczniku Diagnostycznym DSM-III, poszerzając dotychczasowy zakres zjawisk określanych mianem uzaleŜnienia. Obecność somatycz-nych objawów abstynencyjnych czy wykazywanie fizycznej tolerancji na substancję, nie stanowią juŜ warunków koniecznych dla postawienia diagnozy o uzaleŜnieniu (drug dependence). Pojęcie „naduŜywania sub-stancji" (drug abuse) zostało zarezerwowane jako pozostałość termino-logiczna dla tych pacjentów, którzy mają epizodyczne problemy zwią-zane z uŜywaniem substancji. Zgodnie z klasyfikacją przedstawioną w Podręczniku Diagnostycznym DSM-III, uzaleŜnieniem od substancji^ psychoaktywnej (drug dependence) określa się regularne uŜywanie sub-stancji działających na mózg, prowadzące do takich zmian w zachowa-niu^które w kaŜdej kulturze zostałyby uznane za nieprzystosowawczeu W Wstawce 14.1 przedstawiono dziewięć kryteriów diagnostycznych, które syntetycznie moŜna zebrać w trzy kryteria: (1) człowiek utracił kontrolę nad uŜywaniem substancji; (2) z uŜywaniemTśubstancji wiąŜe się pogorszenie funkcjonowania w sferze zawodowej, społecznej, fizycz-nej lub emocjonalnej; (3) istnieją dane wskazujące na afektywną lub fizyczną adaptację człowieka do substancji. Objawy utraty kontroli nad uŜywaniem substancji zostały przedstawione w opisie pierwszych trzech kryteriów podanych w Wstawce 14. l. Ludzie -•,V!f::h< •ofTtfrr— f? " " '• V' Ramka 14.1 nowe zasady rozpoznawania uzaleŜnienia od substancji PSYCHOAKTYWNYCH W Podręczniku Diagnostycznym wydanym przez Amerykańskie Towarzy-stwo Psychiatryczne, w wersji z 1987 roku (Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders — DSM-III-R), podane są kryteria diagnozowania uzaleŜ-nień od substancji psychoaktywnych (psychoactive substance dependence), łącznie z uzaleŜnieniem od alkoholu, kokainy oraz innych środków. Nowe kry-teria są mniej rygorystyczne niŜ poprzednie, przedstawione w podręczniku z 1980 roku, i obejmują: A. Stwierdzenie przynajmniej trzech objawów z niŜej podanych: (1) substancja jest często uŜywana w większych ilościach i przez dłuŜszy czas niŜ dana osoba zamierzała; (2) nieodparte pragnienie uŜywania substancji lub co najmniej jedna nieu-dana próba ograniczenia czy kontrolowania uŜywania substancji; (3) poświęcanie duŜej ilości czasu na czynności związane ze zdobywaniem substancji (np. kradzieŜ), uŜywaniem jej (np. palenie papierosów jedne-go za drugim) lub dochodzeniem do siebie po jej działaniu; (4) częste wypadki znajdowania się pod wpływem substancji lub doznawania objawów abstynencyjnych, w czasie oczekuje się od danej osoby wypeł-niania podstawowych

obowiązków związanych z pełnioną rolą w pracy, w szkole czy w domu (np. nie obecność w pracy z powodu kaca, przeby-wanie w pracy lub w szkole w stanie „odlotu", znajdowanie się pod wpły-wem substancji w czasie, kiedy powinno się opiekować swoimi dziećmi) lub kiedy uŜywanie substancji jest niebezpieczne ze względów fizycznych (np. prowadzenie samochodu będąc pod wpływem substancji); (5) rezygnacja z waŜnych aktywności społecznych, zawodowych czy wypo-czynkowych lub ograniczanie tych aktywności z powodu uŜywania sub-stancji; (6) kontynuacja uŜywania substancji pomimo świadomości tego, Ŝe ma się stałe lub nawracające problemy natury społecznej, psychologicznej czy fizycznej, spowodowane lub zaostrzone uŜywaniem substancji (np. dal-sze uŜywanie heroiny, pomimo kłótni rodzinnych na ten temat, depresja wywołana uŜywaniem kokainy, choroba wrzodowa zaostrzona wskutek picia); (7) wyraźna tolerancja: zapotrzebowanie na znacznie większe ilości substan-cji (co najmniej 50% wzrost zapotrzebowania), aby osiągnąć stan into-ksykacji czy inne poŜądane efekty, albo teŜ wyraźnie słabsze działanie substancji połączone z dalszym jej pobieraniem w tych samych ilościach. Uwaga: niŜej wymienione pozycje mogą nie dotyczyć haszyszu, halucynogenów lub fencyklidyny (PCP); (8) charakterystyczne objawy abstynencyjne (poszczególne objawy opisa-ne w części podręcznika pt. „Psychoactive Substance-induced Organie Mental Disorders"); (9) substancja jest często uŜywana w celu łagodzenia lub unikania obja-wów abstynencyjnych; B. Niektóre objawy zaburzenia utrzymywały się przez co najmniej miesiąc, lub powracały wielokrotnie w dłuŜszym okresie. źródło: DSM-III-R, 1987 DIAGNOZOWANIE NADUśYWANIE SUBSTANCJI.... 55 •aldoią ,u>; w Utrata kontroli nad uŜywaniem alkoholu lub innej substancji psychoaktywnej moŜe doprowadzić do zakłóceń funkcjonowania zawodowego, społecznego, fizycznego lub emocjonalnego. iq uinswokffrnoit w tracący kontrolę nad uŜywaniem substancji często wstępuj ą po pracy do baru „na jednego", ale nie opuszczają baru przed piątą albo szóstą „ko-lejką". Wypijają więc większą ilość substancji niŜ zamierzali. Inną cechą naduŜywania substancji jest to, Ŝe jednostka zdaje sobie sprawę z nie-przystosowawczych konsekwencji swojego zachowania, ale nie potrafi ograniczyć na dłuŜszy czas uŜywania substancji. Wreszcie, utrata kon-troli nad uŜywaniem substancji przejawia się w nadmiernym zaangaŜo-waniu człowieka w sprawy związane z substancją: przez duŜą część dnia dana osoba zajęta jest wysiłkami związanymi ze zdobyciem substancji lub dochodzeniem do siebie po przeŜyciu negatywnych skutków jej zaŜywa-nia. Utrata kontroli nad uŜywaniem substancji jest zachowaniem nieprzy-stosowawczym, które z czasem zakłóca funkcjonowanie człowieka w sferze zawodowej, społecznej, fizycznej lub emocjonalnej. Stan upojenia (into-xication) lub objawy abstynencyjne często utrudniają wykonywanie obo-wiązków w pracy, szkole lub w domu. Na przykład, student moŜe nie pojawiać się na poniedziałkowych zajęciach, poniewaŜ właśnie wtedy wraca do siebie po kokainowym „dołku". Ktoś moŜe podjąć decyzję o porzuceniu pracy, działalności towarzyskiej lub zajęć rekreacyjnych, bo tak bardzo pochłania go uŜywanie substancji. Taka osoba moŜe teŜ kon-tynuować zaŜywanie substancji psychoaktywnej, pomimo pełnej świado-mości, Ŝe jej uŜywanie źle wpływa na zdrowie, Ŝycie emocjonalne, rela-cje z innymi

ludźmi. Na przykład, ktoś będzie nadal palił papierosy, pomimo przestróg lekarza, Ŝe palenie jest jednym z czynników wywołu-jących u danej osoby objawy astmy. Wreszcie, regularne zaŜywanie substancji moŜe prowadzić do afek-ty wnego lub fizycznego przyzwyczajenia. Przejawia się to w podwyŜ-szonej tolerancji na działanie substancji, objawach abstynencyjnych, względnie w uŜywaniu substancji celem złagodzenia objawów absty-nencyjnych lub ich zapobiegania. Tolerancja na substancję (drug to-lerance) oznacza zapotrzebowanie na zwiększone dawki substancji dla osiągania poŜądanego efektu. Tolerancja moŜe dotyczyć nie tylko fi56 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH woiitiote zycznych efektów działania substancji, np. zaburzeń koordynacji spoŜyciu alkoholu, ale takŜe skutków subiektywnych, takich jak s „odlotu" (high) po narkotykach. U niektórych osób, tolerancja na s ?.or „odlotu" pojawia się przed wystąpieniem fizycznej tolerancji na sku działania substancji, co moŜe prowadzić do niebezpiecznego zwięks: nią dawki. Objawy abstynencyjne (drug withdrawal) to charakterysty ne objawy aTektywne i somatyczne następujące po odstawieniu substi "cji. Kokainowy „dołek" oraz kac alkoholowy są przykładami objawi abstynencyjnych. Niektóre osoby mogą nie doświadczać objawów i stynencyjnych, poniewaŜ ponawiają przyjmowanie substancji, aby i uniknąć lub złagodzić. Wielu palaczy nigdy nie doznaje silniejszy ,j,,,,,f ,,...; ;;3nRj objawów abstynencyjnych, poniewaŜ często powtarza przyjmował substancji. NaleŜy zauwaŜyć, Ŝe zgodnie z kryteriami zawartymi Podręczniku Diagnostycznym DSM-III-R, człowiek moŜe przejawi zarówno fizyczną tolerancję na substancję, jak i objawy abstynencyji ,bfiŁ>łY,xiq t a jednak nie musi spełniać kryteriów uzaleŜnienia. Przykładem tego y osoba, której przez dłuŜszy czas podawano narkotyki przeciwbólowe która nie odczuwa pragnienia przyjęcia ponownej dawki leku po je i j "j f^ay odstawieniu. UZALEśNIENIE Dlaczego ludzie naduŜywają substancji psychoaktywnych? Jak to się dzieje, Ŝe ludzie zaczynają od uŜywania substancji psychoa tywnych, a kończą na ich naduŜywaniu? Jest rzeczą oczywistą, Ŝe nad Ŝywanie substancji wiąŜe się z wieloma problemami natury fizyczni emocjonalnej, finansowej i społecznej. Dlaczego więc ludzie naduŜywa takich substancji? W postawionym problemie kryją się dwie uzupełniaj ce się moŜliwości podejścia do zagadnienia uzaleŜnień, odpowiadające i następujące pytania: (1) Na czym polega specyfika fizjologicznej i ps chologicznej konstrukcji danej jednostki, Ŝe jest ona podatna na uŜalę nienia od substancji psychoaktywnych? (2) Czy w substancjach psych aktywnych jest coś, co uzaleŜnia ludzi? Obecnie zajmiemy się dokładniej kaŜdym z tych dwóch pytań. czynniki podatności Choć psychofarmakologowie dostarczyli nam ogromnej wiedzy o tym, jL substancje psychoaktywne wchodzą w interakcję z przemianami neun chemicznymi w mózgu, to naleŜy sobie uzmysłowić, Ŝe substancje ps; choaktywne oddziaływują na całego człowieka. Znajomość przekona dominujących w danej kulturze oraz świadomość własnych, osobistyc przekonań, powinny pomagać jednostce w formułowaniu przewidywa na temat tego, czy i jak moŜe ona być naraŜona na działanie substanc psychoaktywnych. Skutki działania substancji psychoaktywnych nakh dają się na ukształtowaną juŜ osobowość człowieka oraz jego konstrul ej ę biochemiczną. UZALEśNIENIE 57

Dane świadczące przeciw hipotezie mówiącej o osobowości oralno-zaleŜnej Osobowość antyspołeczna .«1J bo 455 im j&aiss ijprtbJadua r CZYNNIKI OSOBOWOŚCIOWE Poszukiwanie cech wspólnych osób naduŜywających substancji nie dało spójnych wyników i nie doprowadziło do jednoznacznych wniosków. Pier-wotnie sądzono, Ŝe osoby naduŜywające substancji mająjakąś skazę oso-bowościową, która czyni je podatnymi na uzaleŜnienie od niemalŜe kaŜ-dej substancji psychoaktywnej. Powstała koncepcja osobowości oralno-zaleŜnej. Ludzi z taką osobowością miała cechować zupełna niedojrza-łość emocjonalna, stałe poczucie osamotnienia, uzaleŜnienie od matki oraz ambiwalentny stosunek do autorytetów. Wydawało się, Ŝe obniŜają oni napięcie poprzez stymulację oralną i Ŝe są podatni na uzaleŜnienie od alkoholu, papierosów oraz kofeiny. UwaŜano, Ŝe przyczyną rozwoju ta-kiej osobowości jest brak właściwego związku z matką we wczesnym okresie rozwoju. Próby empirycznego przewidywania podatności na uza-leŜnienia, zgodnie z opisanym modelem, nie dały jednak rzetelnych wyni-ków. Niedawno ustalono, Ŝe istnieje związek między osobowością antyspo-łeczną w okresie dorastania a późniejszym uŜywaniem substancji psy-choaktywnych, zwłaszcza alkoholu (Nathan, 1988). Takie zachowania, jak odrzucanie norm społecznych, słaba kontrola nad reakcjami impul-sywnymi, nadpobudliwość oraz mały szacunek dla autorytetów, są predyktywne dla późniejszego naduŜywania substancji. Niemniej, wymie-nione zachowania antyspołeczne wcale nie muszą być odbiciem utrwa-lonej skazy osobowościowej, która czyni ludzi bardziej podatnymi na uzaleŜnienia. MoŜe być tak, Ŝe ludzie przejawiający zachowania anty-społeczne są bardziej naraŜeni na zetknięcie się z substancjami psycho-aktywnymi i Ŝe częściej uŜywają tych substancji „na próbę". Pozostaje jednak pytanie, dlaczego tylko niewielka część osób eksperymentują-cych z substancjami psychoaktywnymi, naduŜywa ich w późniejszym okresie Ŝycia. l r! ob łoto-: . Czynniki genetyczne i podatność biologiczna PODATNOŚĆ BIOLOGICZNA Ludzie mogą być równieŜ naraŜeni na naduŜywanie substancji psycho-aktywnych ze względu na biLlpgicmą_j)pdatność_przekazywaną drogą genetyczną. Wystąpienie uźaleŜnlenia~od alkoholu jest czterokrotnie bar-dziej prawdopodobne u potomstwa rodziców od niego uzaleŜnionych. PowyŜsza prawidłowość występuje nawet wtedy, kiedy biologiczne dzieci osób uzaleŜnionych od alkoholu są adoptowane przez rodziny nie uza-leŜnione. Ponadto, wśród dzieci, których biologiczni rodzice nie są uza-leŜnieni od alkoholu, nie obserwuje się częstszego występowania uza-leŜnienia po adopcji do domów, w których przybrani rodzice są uzaleŜ-nieni od alkoholu. PodwyŜszone ryzyko uzaleŜnienia wynika więc z bio-logicznej konstrukcji osoby, a nie z oddziaływań środowiskowych. Nie wiadomo, w jaki sposób czynniki biologiczne mogą zwiększać prawdo-podobieństwo czyjegoś uzaleŜnienia. Być moŜe wiele przypadków nadu-Ŝywania substancji psychoaktywnych stanowi formę samoleczenia. Osoba urodzona z niedoborem jakiegoś neuroprzekaźnika moŜe w pewnym momencie odkryć, Ŝe substancje psychoaktywne kompensują ten jej 58 • ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH aii ^>*. olfifo 3F.fi s -791*1 .wtijfeor

-oniino Substancje wdychane (takie jak nikotyna w tytoniu) są szybko wchłaniane w płucach i przenoszone do mózgu. Czas dezaktywacji substancji psychoaktywnych •jiłV/','J defekt biologiczny. Na przykład, pewna pacjentka utrzymywała, Ŝe sta-wała się „normalna" i mogła rozmawiać ze znajomymi i rodziną tylko wtedy, kiedy uŜywała fencyklidynę (PCP). Przejdźmy teraz do drugie-go podejścia w wyjaśnianiu uzaleŜnień, koncentrującego się na własno-ściach substancji psychoaktywnych. podstawowe skutki środków psychoaktywnych Co takiego tkwi w środkach psychoaktywnych, Ŝe ludzie uzaleŜniają się od nich? RóŜne substancje psychoaktywne mają róŜne własności i dzia-łanie. Istniejąjednak pewne mechanizmy wspólne dla wszystkich rodza-jów substancji. Zanim przejdziemy do omawiania poszczególnych sub-stancji, przedstawimy podstawowe skutki działania środków psychoak-tywnych, pojawiające się niezaleŜnie od rodzaju zaŜywanej substancji. SKUTECZNOŚĆ ORAZ SIŁA DZIAŁANIA SUBSTANCJI Skuteczność i siła działania substancji psychoaktywnej zaleŜą od trzech własności: (1) drogi, poprzez którą substancja jest przyjmowana; (2) jej moŜliwości przenikania do mózgu; (3) szybkości, z jaką substancja jest dezaktywowana. Aby substancje mogły wchodzić w interakcję z komórkami nerwowy-mi mózgu, muszą się do niego przedostać. Prędkość, z jaką substancja przedostaje się do mózgu oraz ilość docierającej substancji zaleŜą od drogi, którą substancja jest przyjmowana. Ta, która przyjmowana jest doustnie najpierw musi być wchłonięta przez jelita, aby następnie przejść przez wątrobę, zanim dotrze do mózgu. PoniewaŜ wątroba moŜe rozkładać substancje psychoaktywne, duŜej ich część moŜe nie udać się przedostać do mózgu. Zupełnie inaczej dzieje się, gdy substancje są wdychane do płuc, tam szybko wchłonięte i bezpośrednio przenoszone z serca do mózgu, zanim przejdą przez wątrobę. W ten sposób, skuteczniej docierają do mózgu i wywołuj ą szybszy skutek psychoaktywny. Substancje, które nie mogą być wdychane do płuc, mogą być za to skutecznie zaŜywane po-przez wciąganie do nosa (snorting) lub przez bezpośrednią iniekcję do-Ŝylną (mainlining). Gdy juŜ substancja przedostanie się do mózgu, musi jeszcze pokonać barierę krew-mózg (blood-brain barrier), która powstrzymuje wiele związków chemicznych przed przenikaniem z krwioobiegu do komórek mózgowych. Imjgjtwjej substancja pokonuj e barierę krew-mózg, tym sU-niejszy i szybszy jest jej efekt psychoaktywny. Na przykład, heroina i "nloTrima maj ą podobne działanie psychoaktywne, ale heroina łatwiej po-konuje barierę krew-mózg. Z tego względu, heroina wywołuje szybszy i mocniejszy efekt „odlotu" niŜ morfina pobrana w tej samej dawce. Czas trwania efektu wywołanego zaŜyciem substancji psychoaktywnej zaleŜy od prędkości dezaktywacji danej substancji (ratę of deactivatiori), tzn. czasu wymaganego dla jej rozłoŜenia. Prędkość dezaktywacji jest zazwyczaj wyraŜana w jednostkach okresu połowicznego rozpadu (half-life), oznaczających czas potrzebny organizmowi dla rozłoŜenia 50% UZALEśNIENIE 59 Rozpuszczalność substancji psychoaktywnych w tłuszczu substancji. Ogólnie rzecz biorąc, psychoaktywne działanie substancji o krótkim okresie połowicznego rozpadu polega na wielu „wzlotach i upad-kach", a zatem substancje te prowadzą do większej liczby problemów wynikających z częstych okresów odurzenia przeplatanych równie czę-stymi objawami abstynencyjnymi. Heroina, której okres połowicznego rozpadu jest krótki, musi być zaŜywana od czterech do sześciu razy dzien-nie,

aby zapobiegać objawom abstynencyjnym. Z kolei metadon, ze swo-im długim okresem połowicznego rozpadu, moŜe być zaŜywany tylko raz dziennie. Inną własnością wyznaczającą długotrwałość efektu działania substancji jest moŜliwość przechowywania jej w komórkach tłuszczowych—jej roz-Jiuszczalność w tłuszczu (fat solubility). THC — tetrahydrokannabinol (aktywny związek chemiczny obecny w marihuanie) jest przechowywany w komórkach tłuszczowych i tak powoli uwalniany, Ŝe jego ślady mogą być wykrywane we krwi nawet po trzydziestu dniach od chwili ostatnie-go zaŜycia substancji. DZIAŁANIE SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH NA MÓZGOWE MECHANIZMY NAGRADZANIA Poszukiwanie endorfin -T3t : z flot yiCifn w • Endorfiny a stres nie podlegający kontroli jednostki Najprawdopodobniej istnieje jakieś biochemiczne podłoŜe psychoaktyw-nego działania substancji. Psychofarmakologowie odkryli, Ŝe substancje psychoaktywne przypominaj ą działanie endogennych (naturalnie wytwa-rzanych) związków w mózgu, które wywołuj ą uczucie przyjemności. W 1973 roku odkryto, Ŝe w mózgach ssaków znajdują się receptory opiato-we. Dlaczego mózgi ssaków miałyby mieć receptory słuŜące do przyj-mowania związku pochodzenia roślinnego? Postawiono hipotezę, Ŝe u zwierząt dochodzi do wytwarzania endogennych substancji morfinopodob-nych i Ŝe wykryte receptory rzeczywiście słuŜą do reagowania na takie właśnie substancje. Rozpoczęto więc poszukiwania endogennej morfiny (endorfiny). Po roku, wiele laboratoriów jednocześnie ogłosiło odkrycie endogennych opioidów (związków opiatopodobnych). Istnieje wiele ro-dzajów endogennych opioidów, róŜniących się wielkością: od małych związków pięciu aminokwasów nazywanych enkefalinami, po duŜe biał-ka, takie jak beta-endorfiny. Badania nad przyczyną wytwarzania endorfin przez mózgi zwierząt są nadal w toku. Farmakologiczne oddziaływanie opiatów na ból, w wymia-rze emocjonalnym i fizycznym oraz odkrycie, Ŝe endorfiny są uwalniane w czasie stresu nie podlegającego kontroli jednostki, wskazują na wystę-powanie jednego i tego samego mechanizmu. W Rozdziale 11 omawiali-śmy zjawiska związane z wyuczoną bezradnością. Organizmy poddawa-ne oddziaływaniu niekontrolowanych zdarzeń przejawiają szereg zmian afektywnych, behawioralnych oraz fizjologicznych, wywołanych spostrze-Ŝeniem, Ŝe nie maj ą kontroli nad jakimś niepoŜądanym wydarzeniem. Jedna z istotnych zmian fizjologicznych polega na uwalnianiu endorfin. Tak jak uwaŜa się, Ŝe uwalnianie pewnych substancji chemicznych (np. ACTH oraz kortykosterydów) przygotowuje organizm do reakcji „walki lub ucieczki", tak uwalnianie endorfin u zwierzęcia powoduje „bezbolesność przyjmowanych razów". Tak więc, w przypadku zranienia, organizm nie 60 • ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Receptory opioidowe w mózgu Motywacja do uŜywania środków psychoaktywnych rośnie wraz z ich uŜywaniem ff -L,. • ••.'w rrj'/,';.Olj ;. jest tak bardzo pozbawiony sił, aby nie mógł dalej się bronić. Takie znie-czulenie w sytuacji stresu daje się równieŜ zauwaŜyć u ludzi. Z wielu historycznych doniesień wynika, Ŝe urazy

odnoszone w czasie wojny lub podczas uprawiania sportu często pozostają niezauwaŜone, gdy człowiek jest pod wpływem stresu związanego z walką. Dopiero następnego dnia człowiek uprzytamnia sobie ból, jakiego doznał w wyniku odniesionych obraŜeń. Wydaje się, Ŝe zaŜywanie opiatów prowadzi do skutków przypomina-jących afektywne oraz fizjologiczne skutki działania endorfin dzięki temu, Ŝe przyłączaj ą się one do receptorów opioidowych w mózgu, które zwy-kle łączą się z endorfinami. Psychoaktywne działanie opiatów jest funk-cją czynności na poziomie receptora opioidowego. Intensywność oraz długotrwałość „odlotu", wywołanego np. przez heroinę, stanowi bezpo-średnio funkcję zagęszczenia substancji przy receptorze opioidowym oraz okresu jej połowicznego rozpadu. Jeśli receptor jest zablokowany przez substancję antagonistyczną wobec opiatu, taką jak nalokson lub naltre-kson, wówczas afektywne oraz fizyczne efekty wywoływane opiatami zostaj ą równieŜ zablokowane. Inne substancje psychoaktywne takŜe wcho-dzą w interakcję z receptorami w mózgu, polegającą na bezpośredniej stymulacji receptora, jak w przypadku opiatów oraz nikotyny (występu-jącej w tytoniu), lub pobudzają uwalnianie endogennych neuroprzekaźni-ków, jak dzieje się w przypadku amfetaminy. Wydaje się, Ŝe wszystkie substancje psychoaktywne wchodzą w bliskie związki z jednym lub wie-loma układami neuroprzekaźnikowymi, co wpływa na nasz nastrój, per-cepcję oraz zachowanie. NABYTA MOTYWACJA Zjawiska związane z uzaleŜnieniem moŜna na przykład porównać do je-dzenia chrupek kukurydzianych. JuŜ pierwsza chrupka smakuje dobrze, ale motywacja do jedzenia chrupek rośnie w miarę ich spoŜywania (trud-no jest otworzyć torebkę z chrupkami kukurydzianymi i ograniczyć się do zjedzenia jednej). Przeciwieństwem tego są inne rodzaje smacznych potraw, np. winogrona, w przypadku których motywacja spoŜywania spada z upływem czasu. Pomyślcie tylko, jakie to by było dziwne, gdy-byście stawali się coraz głodniejsi w miarę jedzenia obiadu. Substancje psychoaktywne (a u niektórych ludzi równieŜ chrupki kukurydziane) pro-wadząjednak dokładnie do takiego efektu. Gdy szczury nauczą się naci-skać dźwignię w celu zdobycia kokainy, będą to robić bez przerwy, po-zbawiając się snu, seksu, pokarmu i wody. Co więcej, szczury doprowa-dzają się nawet do śmierci, jeśli kokaina pozostaje stale w ich zasięgu. Taki wzrost pragnienia uŜywania substancji (lub spoŜywania chrupek kukurydzianych) jest własnością nabyjg^^ człowiek nie rodzi się z gło-dem su^sj^cji^L|JćEoakt^TO^~a"motyw^cja^ zaŜywania rośnie wraz z~jej pobieraniem^ " ~~~~ Tę własność polegającą na rosnącej motywacji uŜywania substancji w miarę jej stałego zaŜywania moŜna wyjaśniać w ramach modelu prze-c/HAS/^w/^Aj^ojgso^jar^ w nałóg [oppo-nent-process model ofaddcition). Model ten, którego twórcą jest Richard UZALEśNIENIE 61 •/oiq wo Zgodnie z modelem przeciwstawnych procesów, środki psychoaktywne wywołują przyjemność afektywną (w wypadku heroiny będzie to łagodna euforia, jak pokazano na zdjęciu z lewej strony), tolerancję afektywną oraz afektywne objawy abstynencyjne (nieprzyjemne uczucia z elementami paniki, jak pokazano na zdjęciu z prawej strony). Trzy wspólne własności substancji psychoaktywnych, które prowadzą do uzaleŜnienia -omu« ob tsborbob ' -oq , afsJa «s30'iq e. '^H^HpMlifllH

Solomon (Solomon, 1977), opiera się na załoŜeniu, Ŝe wszystkie substancje wywołujące uzaleŜnienie maj ą trzy cechy wspólne. Po pierwsze, w przy-padku kaŜdej takiej substancji,'pierwszym wywoływanym przez nią skut-kiem farmakologicznym jest przyjemny stan emocjonalny — stan przy-jemności afektywnej (affective pleasure). RóŜne grupy substancji wy-wołuj ą róŜne rodzaje stanów przyjemności afektywnej. Na przykład, pierw-szym skutkiem działania narkotyków, takich jak heroina, są subiektywne uczucia łagodnej euforii. Przeciwieństwem tego jest kokaina, która daje emocjonalnego „kopa", z typową podwyŜszoną samooceną oraz przypły-wem energii. W obu jednak przypadkach, początkowe działanie farma-kologiczne jest przyjemne. Drugą cechą wspólną środków uzaleŜniających jest ich działanie pro-wadzące do powstawania tolerancji afektywnej (affective tolerance). W miarę uŜywania, środek traci swój ą moc wywoływania przyjemności afek-tywnej. Ludzie mający problemy z naduŜywaniem substancji często próbu-ją kompensować powstałą tolerancję zwiększając dawkę substancji tak, aby doznawać tego samego przyjemnego uczucia, jakiego doświadczali za pierwszym razem. Jeśli kiedyś taka osoba mogła potrzebować tylko dwóch lub trzech kieliszków alkoholu, aby poczuć się na rauszu, to po wielu latach naduŜywania alkoholu moŜe potrzebować juŜ ośmiu lub dwunastu kieliszków, Ŝeby uzyskać ten sam efekt. W przypadku kokai-ny, niektórzy ludzie twierdzą, Ŝe niemoŜliwe jest powtórzenie „kopa", jakiego się doznało za pierwszym razem. Zwiększona tolerancja moŜe więc przejawiać się albo w zmniejszonej przyjemności afektywnej z zaŜywa-nia tej samej dawki, albo w uŜywaniu większych dawek substancji w celu wywołania tego samego efektu. Trzecią cechą wspólną środków uzaleŜniających jest wywoływanie afektywnych objawów abstynencyjnych (affective withdrawal), co wią-Ŝe się z omówioną juŜ tolerancją. Choć początkowym efektem działania narkotyków moŜe być uczucie łagodnej euforii, to nagłe przerwanie ich pobierania często powoduje przeciwny stan uczuciowy: dysforię (niemiłe 62 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Model procesów przeciwstawnych odczucia paniki). Przewlekłe uŜywanie narkotyków prowadzi nie tylko do zmniejszonej przyjemności afektywnej, ale takŜe do silniejszych obja-wów abstynenćyjnych. PoniewaŜ u osoby naduŜywającej narkotyków mogą rozwijać się bardzo silne objawy fizyczne i emocjonalne w sytua-cji, kiedy narkotyków zabraknie, motywacja uŜywania substancji polega-jąca na pragnieniu osiągania przyjemnego stanu „odlotu" moŜe z czasem przemienić się w pragnienie usuwania objawów abstynenćyjnych. RóŜne narkotyki po woduj ą odmienne objawy abstynencyjne. Niemniej, objawy abstynencyjne są ogólnie przeciwstawne wobec pierwotnych skutków działania środka. Jeśli początkowo ktoś doświadcza przyjemnego kokai-nowego „kopa", to przewidywaną (i faktyczną) reakcją abstynencyjną będzie kokainowy „dołek", polegający na spadku energii oraz silnie ob-niŜonym nastroju. Według Solomona, trzy wyŜej wymienione własności substancji uza-leŜniających moŜna przedstawić w postaci systemu przeciwstawnych pro-cesów, działającego na zasadzie ujemnego sprzęŜenia typu „feedforward". Najpierw, wszystkie środki psychoaktywne uruchomią]ą pewien pierwot-ny proces afektywny (Proces A). Dawka oraz czas działania środka wpły-wają na siłę i czas trwania Procesu A. Z substancjami, które powoli roz-kładają się w organizmie, wiąŜe się odpowiednio wydłuŜony Proces A. Analogicznie, większa dawka substancji prowadzi do odpowiednio silniej-szego Procesu A, który pobudza występowanie przeciwstawnego, kom-pensacyjnego procesu (Proces B), wywołującego stany afektywne prze-ciwstawne do stanów związanych z Procesem A. Gdy ktoś zaŜywa substancji uzaleŜniającej, wtedy dochodzi do sumo-wania się Procesu A i Procesu B (zob. Ryć. 14.1). Pierwszy kontakt z substancją, prowadzi zazwyczaj do

przyjemnych doznań afektywnych (Stan A). Dzieje się tak, poniewaŜ Proces A szybko osiąga poziom szczy-towy, po czym zanika, gdy substancja jest rozkładana w organizmie. Kiedy jednak przyjrzymy się skutkom działania substancji na przestrzeni dłuŜ-szego czasu, wówczas zauwaŜymy stopniowe narastanie Procesu B, po-dąŜającego leniwie za reakcją występującą w Procesie A. W pewnym momencie, sumowanie procesów zostanie zdominowane przez Proces B, co wywoła nieprzyjemny Stan B. Wymienione dwa procesy stale sumują się, a afektywne doznania osoby zaŜywającej substancje psychoaktywne będą zawsze wynikiem procesu przewaŜającego w danej chwili (zob. Rycina 14.2). Zgodnie z przedstawionym modelem, stałe uŜywanie sub-stancji prowadzi do nasilania się Procesu B. W ten sposób, substancja ;WVt'QWYW Xfi1O /ifi W UŜywanie substancji ubaw Rycina 14.1 Model przeciwstawnych procesów w nałogu •l (ł) .mcii; Stan afektywny UZALEśNIENIE 63 sir ,ai4.2 Jardowy wzorzec dynamiki :ji afektywnych Przyjemność, po której lastępuje głód abstynencyjny Cykl nałogowy +100 NatęŜenie pierwotnego afektu NatęŜenie następczej reakcji afekty wnej +100 Szczyt pierwotnej reakcji afektywnej l Faza adaptacji Poziom wyrównany Zanik reakcji następczej Szczyt następczej reakcji afektywnej Obecność Czas stopniowo przestaje wywoływać uczucie przyjemności i dochodzi do po-jawienia się tolerancji afektywnej. Ta faza adaptacji trwa tak długo, jak długo jednostka zaŜywa daną substancję. Gdy jednostka przerwie jej za-Ŝywanie, wtedy Proces A szybko zamiera, a Proces B, pozbawiony swo-jej przeciwwagi, daje o sobie znać. Ta uwolniona reakcja następcza (rebound after-reaction) szybko osiąga swój szczyt, po czym stopniowo za-nika. Opisana tu reakcja następcza jest przyczyną afektywnych objawów abstynencyjnych, występujących w przypadkach uzaleŜnień. Przedstawiony model pokazuje, w jaki sposób substancje psychoaktyw-ne mogą wywoływać „efekt chrupki kukurydzianej". Początkowym sta-nem po zjedzeniu chrupki jest uczucie przyjemności, po którym następu-je okres głodu abstynencyjnego. Pierwsza chrupka mogła być zjedzona z niewinnym zamiarem dostarczenia sobie małej przyjemności, ale po ko-lejne chrupki sięga się, aby zabić głód abstynencyjny. Im więcej chrupek zostaje zjedzonych, tym

silniejszy staje się głód abstynencyjny. W ten sposób tworzy się błędne koło. Zazwyczaj, jedyną drogą wyjścia jest dotrwanie do chwili, kiedy wszystkie chrupki zostaną „wymiecione". Dynamika czasowa reakcji afektywnej bywa bardzo róŜna i zaleŜy od rodzaju substancji uzaleŜniającej. Wystarczy dziesięć minut, aby dojść do siebie po „głodzie chrupkowym", natomiast trzeba dni, aby powrócić do równowagi po alkoholowych objawach abstynencyjnych. Przedstawiony wzorzec reakcji, związany z naduŜywaniem substancji, jest w zasadzie ten sam dla wszelkich rodzajów środków uzaleŜniających. Zjawisko nabytej motywacji występuje nie dlatego, Ŝe po zaŜyciu sub-stancji psychoaktywnej człowiek czuje się dobrze, ale dlatego, Ŝe po wyczerpaniu się substancji przeciwstawny proces kompensacyjny wywo-łuje złe samopoczucie. Gdy juŜ raz człowiek przekona się, Ŝe złe samo-poczucie moŜna usunąć przez ponowne zaŜycie substancji, wówczas do-chodzi do narodzin cyklu nałogowego (addictive cycle). Prowadzi to do utraty kontroli nad uŜywaniem substancji psychoaktywnej oraz do zanied-bania obowiązków natury psychospołecznej, jakie obserwujemy u osób uzaleŜnionych. Z opisanego tu modelu moŜna wnioskować, Ŝe środki o l— r Jti. 64 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH okresie połowicznego rozpadu, powodujące silniejsze objawy abstynencyjne (Stany B), będą sprzyjać powstawaniu uzaleŜniema. Bodźce przypominające o środkach psychoaktywnych -oq ob s ,oq , Osoby, które mają za sobą leczenie odwykowe, wracając do dawnych miejsc, często przeŜywają od nowa głód uŜywanej kiedyś substancji, z powodu wyuczonych skojarzeń bodźców środowiskowych z uŜywaniem tej substancji. WARUNKOWY GŁÓD Gdyby opisany cykl nałogowy był jedyną przyczyną powstawania nało-gów (addictions), to leczenie uzaleŜnień byłoby sprawą prostą. Polegało-by na wstrzymaniu dostępu do substancji do czasu przeminięcia głodu związanego z Procesem B. Niestety, jak wiadomo z praktyki leczenia osób uzaleŜnionych, zadanie nie jest wcale takie proste. Tak, jak moŜna do-znawać uczucia pragnienia chrupek kukurydzianych w chwili mijania sklepu, w którym zazwyczaj się je kupuje, tak samo często dochodzi do nawrotu uŜywania innych substancji, wówczas gdy człowiek znajdzie się w sytuacji wcześniej skojarzonej z ich zaŜywaniem. Abraham Wikler (1948) jako pierwszy zauwaŜył, Ŝe uzaleŜnieni pa-cjenci podczas terapii grupowej często przeŜywają wzmoŜony głód na-rkotyczny i mają silniejsze objawy abstynencyjne związane z odstawie-niem opiatów (np. wzmoŜone wydzielanie śluzówki nosa, pocenie się, bóle Ŝołądka), gdy jeden z uczestników grupy dokonuje szczegółowego, Ŝywe-go opisu sytuacji związanej z zaŜywaniem narkotyku. Wikler postawił tezę, Ŝe narkotyczny głód jest ciągle wywoływany, na długo po detoksy-kacji, przez utrwalone skojarzenia pomiędzy bodźcami sytuacyjnymi (drug cues) a uŜywaniem narkotyku. Owe bodźce, przypominające o narkoty-ku, stwarzaj ą zagroŜenie nawrotu jego zaŜywania. Choć podczas szpital-nego leczenia uzaleŜnienia często dochodzi do skutecznego usunięcia gło-du narkotycznego, to po powrocie do starych kątów pacjenci znowu go odczuwają. Przeciwieństwem trudności ludzi w utrzymaniu abstynencji od narkotyków po powrocie do domu jest historia Ŝołnierzy uŜywających narkotyków w Wietnamie, z których większość przestała to robić po powrocie do kraju. Tylko 5% z nich nadal intensywnie zaŜywało narko-tyki.

Sytuacje skojarzone z uŜywaniem substancji mogą wyzwalać przeciw-stawne, kompensacyjne procesy, co stanowi wyjaśnienie powstawania warunkowego głodu (conditioned craving). Sytuacje, w których człowiek spodziewa się przyjęcia substancji, wydaj ą się sprawiać, Ŝe jego ciało stara się przeciwdziałać pierwotnemu skutkowi działania tej substancjL(zob. Rycina 14.3). Jeśli osoba uzaleŜniona od alkoholu wejdzie do baru, wów-czas otoczenie, w którym się znajduje moŜe wywołać u niej warunkowe objawy abstynencyjne (Proces B) oraz wzmoŜony głód alkoholowy. Eksperymenty przeprowadzone na ludziach i zwierzętach wyraźnie wskazuj ą na występowanie zjawiska warunkowego głodu oraz objawów abstynencyjnych w związku z rozmaitymi substancjami psychoaktywny-mi. Shepard Segal (1977) wykazał, Ŝe szczury po wstrzyknięciu morfiny w warunkach skojarzonych z iniekcją narkotyku wykazują tolerancję wobec działania morfiny w zakresie jej zdolności uśmierzania bólu. Ri-chard Kapłan i jego współpracownicy (1985) stwierdzili, Ŝe istnieje uwa-runkowany głód alkoholowy. MęŜczyźni uzaleŜnieni od alkoholu przeja-wiali wzmoŜony głód alkoholowy oraz pobudzenie fizjologiczne, gdy ALKOHOL 65 B (bodziec) Środek psychoakty wny R (reakcja) Przyjemność ')A Rycina 14.3 Warunkowy głód B + BW (bodziec warunkowy) Środek + Bodźce kojarzące się ze środkiem psychoaktywnym BW Bodźce kojarzące się ze środkiem psychoaktywnym R + PR (przeciwstawna reakcja) Średnio nasilona przyjemność PR Głód/objawy abstynencyjne oglądali puszkę od piwa lub gdy konsumowali bezalkoholowy napój podobny do piwa. Uwarunkowane reakcje głodu alkoholowego są silniej-sze u osób uzaleŜnionych od alkoholu, a słabsze u osób mających epizo-dyczne problemy alkoholowe. Charles O'Brien i jego współpracownicy (1977) wykazali, Ŝe warunkowy głód substancji występuje w odpowiedzi na bodźce przypominające o substancji. Badacze ci wykazali teŜ, Ŝe na-silenie głodu maleje w miarę wielokrotnego powtarzania prezentacji tego rodzaju bodźców. Procedura przez nich zastosowana przypomina desen-sytyzację stosowaną w leczeniu fobii i moŜe być przydatna w zapobiega-niu nawrotom uŜywania substancji psychoakty wny ch. Przejdziemy teraz do omówienia poszczególnych substancji naduŜywanych przez ludzi. Bary są miejscami, gdzie dochodzi do społecznych interakcji; dwie trzecie wszystkich dorosłych ludzi pije alkohol. ALKOHOL Alkohol na przestrzeni dziejów ludzkich był najbardziej rozpowszechnio-ną substancją psychoaktywną, obecną właściwie w kaŜdym społeczeń-stwie. Picie alkoholu jest nie tylko elementem obyczajów religijnych w kulturze judeochrześcijańskiej, ale takŜe naleŜy do obyczajów spotyka-nych w kulturach, które przez tysiące lat rozwijały się w izolacji. Nowy Rok witamy szampanem, a zawarcie małŜeństwa celebrujemy pijąc wino. Bary są waŜnym miejscem spotkań ludzi. Choć spoŜycie alkoholu w cią-gu ostatnich lat spadło, to nadal dwie trzecie ludzi dorosłych pije, a mniej więcej jedna trzecia uczniów starszych klas szkół średnich przyznaje się, Ŝe piła intensywnie w ciągu ostatnich dwóch tygodni. W tej części

roz-działu przedstawiamy powody popadania niektórych ludzi w uzaleŜnie-nie od alkoholu. Opiszemy teŜ szkodliwe następstwa zdrowotne i społeczne tego uzaleŜnienia, a takŜe omówimy kwestię leczenia uzaleŜnienia od al-koholu. teorie uzaleŜnienia od alkoholu Przed przejściem do omówienia teorii uzaleŜnienia od alkoholu trzeba zwrócić uwagę na to, Ŝe zaburzenia związane z naduŜywaniem alkoholu powstają przy szerokim spectrum naduŜywania tej substancji. Niektóre osoby uzaleŜnione piją intensywnie, ale oddają się pijatykom nie częściej 66 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH niŜ raz w tygodniu. Inni uŜywają alkoholu ciągle, popijając przez cały dzień. Ponadto, uzaleŜnienie od alkoholu moŜe być związane z innymi zaburzeniami psychicznymi, np. osobowością antyspołeczną. RóŜne teo-rie uzaleŜnienia od alkoholu mogą odnosić się do wąskiej klasy heteroge-nicznej grupy zaburzeń, w której naduŜywanie alkoholu jest efektem koń-cowym. Rola czynników genetycznych Czynniki biologiczne związane z uzaleŜnieniem od alkoholu CZYNNIKI GENETYCZNE A PICIE ALKOHOLU UzaleŜnienie od alkoholu związane jest z pokrewieństwem. Badania prze-prowadzone w Danii na osobach adoptowanych pokazują, Ŝe ryzyko uza-leŜnienia od alkoholu jest czterokrotnie wyŜsze u męŜczyzn, których bio-logiczni rodzice są uzaleŜnieni. Dla porównania, dzieci przyjęte do do-mów, w których jedno z przybranych rodziców jest uzaleŜnione od alko-holu, nie stoją w obliczu podwyŜszonego ryzyka uzaleŜnienia (Goodwin, Schulsinger, Hermansen, Guze i Winokur, 1973). PowyŜsze dane suge-rują, Ŝe uzaleŜnienie od alkoholu jest zaburzeniem dziedzicznym, o podłoŜu genetycznym, i Ŝe wpływy środowiskowe odgrywają małą rolę w jego rozwoju. Niemniej, w przytoczonym badaniu uzaleŜnienie od alkoholu było rozumiane bardzo wąsko. Gdy w analizach uwzględni się lŜejsze postacie uzaleŜnienia (naduŜywanie epizodyczne; problem drinking), wówczas wyniki przedstawiają się inaczej. Bardziej współczesne badania nad osobami adoptowanymi, przepro-wadzone przez Roberta Cloningera i jego współpracowników (1985), wskazują na istnienie dwóch rodzajów uzaleŜnienia od alkoholu, zwią-zanych z odmiennymi czynnikami genetycznymi. Pierwszy typ uzaleŜ-nienia jest '„ograniczony środowiskowo^ („milieu-limited"). Dotyka on zarówno męŜczyzn, jak Fkbbiety FwfąŜe się z interakcyjnym efektem działania dwóch czynników: umiarkowanego uzaleŜnienia rodziców oraz "upośledzonego środowiska rodzinnego. Drugi typ uzaleŜnienia jest „ogra-mrzony do męŜczyzny („IrnaTe-IFrnited") i, jak sama nazwa wskazuje, "dotyka wyłącznie męŜczyzn. Wydaje się, Ŝe ten drugi typ uzaleŜnienia niezaleŜy od działania czynników środowiskowych. Odpowiada on kategorii alkoholików badanych przez Donalda Goodwina i jego współ-pracowników (1973). Cloninger wykazuje równieŜ, Ŝe córki męŜczyzn przejawiających „antyspołeczne" uzaleŜnienie od alkoholu lub uzaleŜ-nienie „ograniczone do męŜczyzn" mogą cierpieć na wiele dolegliwości natury fizycznej oraz mogą mieć niski próg odczuwania bólu. Kobiety te często odpowiadają kryteriom zaburzenia somatyzacyjnego (somati-zation disorder). Próby zidentyfikowania biologicznych czynników związanych z uza-leŜnieniem od alkoholu doprowadziły do wielu interesujących odkryć. U osób z grupy podwyŜszonego ryzyka uzaleŜnienia od alkoholu, z powodu uzaleŜnienia występującego u biologicznego rodzica, obserwu-je się: (1) odchylenia od normy w encefalograficznym zapisie czynno-ści mózgu, wskazujące na trudności w koncentracji uwagi (Begleiter, Porjesz, Bihari i Kisson, 1984), a

takŜe wzrost aktywności fal alfa po spoŜyciu umiarkowanej dawki alkoholu (Propping, Kruger i Mark, 1981); (2) nie odbiegające od normy globalne wyniki w testach inteliALKOHOL 67 Interakcja czynników genetycznych i środowiskowych gencji, przy słabych wynikach w skalach słownych oraz słabych wska-źnikach uwagi (Tarter i in., 1984); (3) opóźniony rozwój mowy w wieku czterech lat, w przypadku chłopców (Tarter, Alterman i Edwards, 1985). Z ustaleń tych wynika, Ŝe jednym z czynników podwyŜszonego ryzyka naduŜywania alkoholu moŜe być zaburzenie zdolności językowych i uwagi!" Genetycznie podwyŜszone ryzyko uzaleŜnienia od alkoholu moŜe wy-nikać z pewnego niedoboru w zakresie równowagi neurologicznej, który kompensowany jest alkoholem (zob. przegląd zagadnienia w: Tarter, Alterman i Edwards, 1985). Synowie uzaleŜnionych ojców mają bar-dziej chwiejną równowagę, gdy są trzeźwi, niŜ synowie ojców nie nadu-Ŝywających alkoholu (Hegedus i in., 1984), ale za to chwiej ą się mniej, gdy są w stanie upojenia alkoholowego (Schuckit, 1987). U pacjentów cierpiących na dziedziczne zaburzenie, zwane „familial essential tremor", z objawami drŜenia rąk, drŜenie zmniejsza się podczas picia alkoholu, a rozpowszechnienie uzaleŜnienia od alkoholu jest wśród tych osób większe (Nasrallah, Schroeder i Petty, 1982). Wreszcie, choć poziom pobudzenia w stanie spoczynku nie jest podwyŜszony u osób uzaleŜnio-nych od alkoholu, to stres prowadzi u nich do silniejszego pobudzenia mierzonego częstotliwością tętna. Czas powrotu ze stanu pobudzenia do stanu spoczynku trwa u nich dłuŜej (Coopersmith i Woodrow, 1967). Przytoczone dane sugerują, Ŝe osoby z grupy podwyŜszonego ryzyka uzaleŜnienia od alkoholu dziedziczą niedoskonały mechanizm homeo-stazy neurologicznej i Ŝe ten defekt neurologiczny moŜe być częściowo kompensowany spoŜywaniem alkoholu. Badania dotyczące zagadnień genetycznego podłoŜa podwyŜszonego ryzyka uzaleŜnienia sugeruj ą takŜe, Ŝe osoby predysponowane do uzaleŜ-nienia od alkoholu są bardziej wraŜliwe na działanie alkoholu związane z doznawaną przyjemnością. U osób z grupy podwyŜszonego ryzyka gene-tycznego, pierwszy kieliszek wywołuje silniejszą euforię (Nagoshi i Wil-son, 1987), a u alkoholików we wczesnej fazie uzaleŜnienia picie alkoho-lu powoduje zmniejszenie wraŜliwości na ból (Brown i Cutter, 1977). U synów męŜczyzn uzaleŜnionych pojawia się podwyŜszony poziom alde-hydu octowego po spoŜyciu alkoholu (Schuckit, 1987). PoniewaŜ alde-hyd octowy moŜe wchodzić w reakcję z neuroprzekaźnikami, tworząc produkty o właściwościach opioidowych, wskazuje to na występowanie powiązania między alkoholem a opłatami. Choć badania nad osobami z grupy podwyŜszonego ryzyka oraz oso-bami adoptowanymi wskazują na to, Ŝe czynniki genetyczne mogą od-grywać istotną rolę w etiologii uzaleŜnienia od alkoholu, to jest rzeczą oczywistą, Ŝe duŜa część obserwowanej zmienności nie daje się wyjaśnić działaniem tych czynników. John Searles (1988) zwraca uwagę na to, Ŝe naleŜy poddać dalszemu badaniu interakcje czynników genetycznych i środowiskowych, poniewaŜ w przeciwieństwie do innych zaburzeń o podło-Ŝu genetycznym, ujawnienie się genetycznej predyspozycji do uzaleŜnie-nia od alkoholu nie moŜe się dokonać bez wyuczenia się zachowania, jakim jest picie alkoholu. Problem sposobu, w jaki dochodzi do uczenia się nieprzystosowawczego spoŜywania alkoholu jest przedmiotem niŜej przed-stawionych teorii uzaleŜnienia od alkoholu. 68 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH SpoŜywanie alkoholu w celu zmniejszania lęku i stresu Ludzie mogą pić alkohol, aby obniŜyć napięcie lub po przeŜyciu stresu, aby zrekompensować obniŜoną aktywność endorfin.

-obli; moisf -G3O SE10 i»Jv.STf! 0§3 -to Jl^Oru Sf!X3VJ5j.l;Ji ~'jlf!.V3i8SU Ob ip HIPOTEZA REDUKCJI NAPIĘCIA Jednym z powodów, dla których ludzie pij ą alkohol, moŜe być dąŜenie do obniŜenia napięcia. Po kilku doświadczeniach z alkoholem, ludzie uczą się, Ŝe picie obniŜa poziom lęku i dlatego piją dalej, a niektórzy zaczyna-ją nawet naduŜywać alkoholu. Takie ujęcie problemu dość dobrze prze-mawia do intuicji, a ponadto przeprowadzono wiele badań klinicznych, epidemiologicznych oraz eksperymentalnych, które wydaj ą się potwier-dzać tę teorię. Przyjrzyjmy się kilku takim badaniom. Po pierwsze, obserwacje kliniczne wskazują na_wyrajny związek mie-_dzy alkoholizmem a lękiem. Ludzie przeŜywający lęk piją alkohol, aby "zredukować lęk. Stwierdzono, Ŝe objawy lęku często poprzedzają picie alkoholu, a pacjenci cierpiący na fobię często mówią, Ŝe uŜywanie alko-holu jest dla nich sposobem radzenia sobie z tym zaburzeniem (Mullaney i Trippet, 1982). Klinicyści równie często stwierdzają, Ŝe alkoholicy wra-cają do picia po przykrych doświadczeniach Ŝyciowych (Marlatt i Gor-don, 1980). Po drugie, badania epidemiologiczne wskazuj ą na występowanie związ-ku między piciem aj.kshjoluj. stresem kulturowym. W jednym z takich baaan^^wHoTym korzystano z miar stresu Ŝyciowego w skali ogólnospo-łecznej, sięgając do takich wskaźników, jak liczba rozwodów czy urodzin w pięćdziesięciu stanach USA, stwierdzono, Ŝe istnieje pozytywny zwią-zek między występowaniem stresujących wydarzeń Ŝyciowych w popula-cji a piciem alkoholu (Linsky, Straus i Colby, 1985). Wreszcie, badania eksperymentalne sugerują, Ŝe alkohol łagodzi skut-ki bodźca stresowego (zob. Levenson, Sher, Grossman, Newman i New-man, 1980). Na przykład, męŜczyźni doświadczeni w piciu, poddawani działaniu szoków elektrycznych lub społecznej ocenie, przejawiali mniej lęku mierzonego wskaźnikami subiektywnymi i fizjologicznymi, jeśli pili alkohol, niŜ wtedy, kiedy podawano im napoje stanowiące placebo. Badania eksperymentalne udowodniły istnienie wielu problemów zwią-zanych z przyjęciem hipotezy redukcji napięcia. Jeśli redukcja napięcia jest pierwotną przyczyną, dla której ludzie piją alkohol, to powinniśmy spodziewać się wzrostu spoŜycia alkoholu u ludzi oczekujących wystą-pienia zdarzeń napięciotwórczych lub właśnie przeŜywających takie zda-rzenia. Tymczasem, zaprzeczeniem tej predykcji, wynikającej z hipotezy redukcji napięcia, jest fakt, Ŝe spoŜycie alkoholu rośnie po wystąpieniu stresu nie podlegającego kontroli jednostki (efekt zwany „weekend został stworzony dla Micheloba") oraz w sytuacjach ustąpienia strachu. Volpi-celli, Tiven i Kimmel (1982) stwierdzili, Ŝe u szczurów wzrasta preferen-cja alkoholu po wystąpieniu doświadczeń z elementami stresu nie podle-gającego kontroli i Ŝe szczury Ŝyjące w środowisku lękotwórczym pobie-raj ą mniej alkoholu niŜ szczury przywrócone do swojego zwykłego, spo-kojnego otoczenia. Podobnemu eksperymentowi poddano ludzi, którym dawano nierozwiązywalne zadania. Połowie osób badanych mówiono, Ŝe wypadły słabo i Ŝe wyniki lokują je w grupie 15% osób najgorzej wyko-nujących te zadania w całej klasie. Resztę utrzymywano w przekonaniu, Ŝe wypadły dobrze i Ŝe mieszczą się w grupie 85% osób najlepiej wyko-nujących zadania. Następnie, badani mieli moŜliwość wypicia alkoholu. Osoby, które sądziły, Ŝe wypadły dobrze (grupa z usuwanym napięciem; ALKOHOL 69 tension relief condition) piły więcej alkoholu niŜ pozostali badani. Bada-nia te wskazują, Ŝe nie napięcie prowadzi do wzrostu spoŜycia alkoholu, lecz raczej coś związanego z usuwaniem napięcia.

Ostatnio pojawiły się opracowania, starające się zrewidować hipotezę redukcji napięcia, zmierzające do wyjaśnienia opisanych niespójności (zob. Sher, 1985). Być moŜe jest tak, Ŝe alkohol redukuje napięcie tylko w niektórych sytuacjach (kiedy występuje stres społeczny, a nie ma napię-cia wewnątrz jednostki), gdy przyjmowany jest w określonych dawkach (niskich, a nie wysokich), gdy jego spoŜycie ma miejsce w określonym kontekście (w warunkach naturalnych, a nie eksperymentalnych), a być moŜe takŜe jego działanie zaleŜy od efektu oczekiwanego przez osobę pijącą. PoniewaŜ próby przewidywania wpływu alkoholu na napięcie przeŜywane przez ludzi oraz przewidywania sytuacji wzrostu spoŜycia alkoholu w ramach hipotezy redukcji napięcia opierały się na przyjmo-wanych ad hoc twierdzeniach wyjaśniających, ten model uzaleŜnienia najwyraźniej stracił wiele ze swojej uŜyteczności klinicznej. Wielu bada-czy skłania się ku nowemu, całkowicie odmiennemu modelowi wyjaśnia-nia powodów spoŜywania alkoholu, którego podstawąjest opisane zjawi-sko wpływu alkoholu na układ opioidowy (opioid system). SpoŜywanie alkoholu moŜe prowadzić do uzaleŜnienia podobnego do narkomanii. HIPOTEZA KOMPENSACJI NIEDOBORU ENDORFIN Zgodnie z hipotezą kompensacji niedoboru endorfm, której autorem jest Yolpicelli (1987), picie alkoholu wywołuje wzrost aktywności endogen-nego układu opioidowego, a pragnienie spoŜywania alkoholu wzrasta w warunkach, kiedy powstaje niedobór aktywności endorfinergicznej. Mo-del ten dostarcza wyjaśnienia zjawiska wzmoŜonego spoŜywania alkoho-lu po przeŜyciu stresu. Jak juŜ powiedziano wcześniej, stres nie podlega-jący kontroli jednostki stymuluje uwalnianie endorfm. Jeśli picie alkoho-lu kompensuje niedobory czynności endorfm, to jego spoŜycie nie powin-no wzrastać w czasie trwania stresu. JednakŜe, gdy stres nie ustępuje, wówczas dochodzi do uruchomienia kompensacyjnych procesów przeciw-stawnych i moŜe pojawić się wynikający z tego niedobór czynności re-ceptorów opiatowych. MoŜe to prowadzić do nasilenia spoŜywania alko-holu w celu kompensowania spadku aktywności endorfinergicznej (Yol-picelli, 1987). W niniejszym rozdziale wspomnieliśmy, Ŝe nasze organizmy produku-ją endogenne opioidy, które przyłączają się do receptorów opiatowych. Endogenne opioidy wywołują stan emocjonalnego „odlotu" lub prowa-dzą do złagodzenia bólu w jego wymiarze emocjonalnym i fizycznym. Tak jak przewlekłe zaŜywanie narkotyków moŜe prowadzić do powsta-nia kompensacyjnych zmian w czynności receptorów opiatowych, tak chroniczna stymulacja receptorów opiatowych przez endogenne opioidy równieŜ moŜe wywoływać zmiany kompensacyjne. Jeśli zatem picie al-koholu takŜe prowadzi do wzrostu aktywności endorfinergicznej, to alko-hol moŜe wywołać uzaleŜnienie podobne do narkomanii. Istnieje wiele powodów, aby sądzić, Ŝe alkohol powoduje wzrost ak-tywności endorfinergicznej. Alkohol i narkotyki: (1) mają podobne dzia-łanie farmakologiczne i podobny wpływ na zachowanie; (2) wywołują 70 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH "N krzyŜową tolerancję (zwierzęta przejawiające zwiększoną tolerancję na alkohol wykazuj ą takŜe tolerancję na niektóre skutki działania morfiny i vice versa); (3) wiele spośród wywoływanych przez nie skutków farma-kologicznych moŜe być usuwanych środkami, których działanie polega na blokowaniu receptorów opiatowych. PowyŜsze podobieństwa działa-nia alkoholu i narkotyków zostały przedstawione w Tabeli 14.1. Na poziomie odczuć subiektywnych, zarówno alkohol, jak i narkotyki wywołuj ą uczucia zadowolenia i łagodnej euforii. Osoby uzaleŜnione od alkoholu lub narkotyków twierdzą, Ŝe powodem uŜywania przez nie tych środków jest właśnie chęć osiągnięcia takiego stanu (Cohen, 1976). Sto-sowanie alkoholu i narkotyków łagodzi fizyczne i emocjonalne odczucia

bólowe. Mała dawka alkoholu u zwierząt łagodzi zmiany biochemiczne wywoływane działaniem niekontrolowanego stresu. Stałe uŜywanie alkoholu czy narkotyków prowadzi do powstawania tolerancji. Osoba od dawna zaŜywająca narkotyki będzie potrzebowała większej dawki dla wywołania u siebie takiego samego "odlotu", jaki osiąga nowicjusz. Jeśli działanie alkoholu i narkotyków opiera się na tym samym mechanizmie, to naleŜy oczekiwać, Ŝe tolerancja na narkotyki będzie prowadzić do tolerancji przynajmniej niektórych skutków działa-nia alkoholu. Badania przeprowadzone na zwierzętach pokazują, Ŝe al-kohol i nark^i^ijrowadzą dfl JazYśP. WjaJolgrancj i. Zarówno alkohol, jak i narkotyki, powoduj ą hypotermię. Po okresie przewlekłego zaŜywa-nia morfiny, prowadzącego do wzrostu tolerancji, równieŜ alkohol oka-zuje się mniej skuteczny w obniŜaniu temperatury ciała (Blum, Hamilton i Wallace, 1977). Pojawia się więc tolerancja na działanie alkoholu mimo Ŝe zwierzęta otrzymywały morfinę i nie miały uprzednio doświadczeń z alkoholem. Na istnienie krzyŜowej tolerancji farmakologicznej wskazują równieŜ dane dotyczące łagodzenia alkoholowych objawów abstynencyj-nych u zwierząt po podaniu morfiny (Blum, Wallace, Schwertner i Eu-banks, 1976) oraz dane o tłumieniu objawów abstynencyjnych po morfi-nie przez podanie alkoholu (Jones i Spratto, 1977).
endorfm moŜna równieŜ przewidywać warunki, w których ludziom bardziej grozi uzaleŜnienie od alkoholu oraz warunki, w których niepijący alkoholicy będą wracać do nałogu. Istnienie odwróconej relacji między piciem alkoholu a aktywno-ścią endorfinergiczną uzyskało potwierdzenie w wielu badaniach z udzia-łem zarówno ludzi, jak i zwierząt (zob. Sinclair, 1974; Genazzani i in., 1982). Wielu pacjentów leczonych z powodu uŜywania alkoholu twierdzi, Ŝe picie stało się dla nich problemem dopiero po zaprzestaniu zaŜywania narkotyków. Wielu weteranów wojny wietnamskiej uzaleŜnionych od heroiny przestało zaŜywać narkotyki po powrocie do Stanów Zjednoczo-nych, ale za to uzaleŜniło się od alkoholu. PowyŜsze doniesienia oparte na potocznych obserwacjach uzyskały potwierdzenie w badaniach ekspe-rymentalnych przeprowadzonych na zwierzętach (Yolpicelli, 1987). U szczurów, którym wstrzykiwano małe dawki morfiny, następował spa-dek preferencji alkoholu. Z chwilą przerwania iniekcji nastąpił jednak skokowy wzrost w preferencji alkoholowej. SpoŜycie alkoholu rośnie, gdy aktywność receptorów opiatowych jest obniŜona (tzn. w okresie absty-nencji po zaŜywaniu morfiny), zaś spada, gdy aktywność tych recepto-rów jest podwyŜszona (tj. wtedy kiedy podana zostaje duŜa dawka opia-tów). Przedstawione powyŜej wyniki badań wskazują, Ŝe jspoŜywanie alko-holu kompensuje niedobory czynności receptorów opiatowych. Owe nie-^* doborymogąbyć spowodowane wcześniejszym uŜywaniem narkotyków (lub alkoholu), przeŜyciem stresu nie podlegającego kontroli jednostki lub predyspozycjami natury genetycznej. Z tego względu, zablokowanie ak-tywności receptorów opiatowych przez substancję antagonistyczną wo-bec opiatów powinno sprawić, Ŝe spoŜywanie alkoholu utraci swoje dzia-łanie kompensujące niedobory funkcjonowania receptorów opiatowych i powinno doprowadzić do spadku spoŜycia alkoholu. U zwierząt wystę-puje spadek reakcji słuŜących uzyskaniu alkoholu wówczas, gdy ich re-ceptory opiatowe są zablokowane substancją antagonistyczną wobec opia-tów (Yolpicelli, Davis i Olgin, 1986). Podskórne iniekcje naltreksonu całkowicie zatrzymują wzrost spoŜycia alkoholu, jaki zazwyczaj wystę-puje u szczurów po stresie związanym z przyjmowaniem szoków elek-trycznych (zob. Rycina 14.4). 72 • ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH X Rycina 14.4 Wpływ zablokowania receptorów opiatowych poprzez iniekcję naltreksonu — środka antagonistycznego wobec opiatów — na spoŜywanie alkoholu. OU Śfi3L1v>1-2 3-4 5-6 Liczba dni po ustaniu szoku elektrycznego Koszty uŜywania alkoholu -Bq«j ibwhjt,. l 'ku ./niliom L--•/lwie yfgyr/iu v/ .nsi) snoś.. negatywne skutki zdrowotne i społeczne Koszty uŜywania przez nas alkoholu są zatrwaŜające. UzaleŜnienie od alkoholu naleŜy do grupy najczęstszych rozpoznań w psychiatrii, a roz-powszechnienie (lifetime prevalence ratę) tego zaburzenia dotyczy 13% populacji. UzaleŜnienie od alkoholu „kosztowało" Stany Zjednoczone nie-mal 120 miliardów dolarów w 1983 roku, co obejmowało straty w pro-dukcji, koszty leczenia oraz koszty postępowania prawnego. Osoba uza-leŜniona od alkoholu skraca sobie Ŝycie o około dwanaście lat. Alkoho-lizm jest trzecim wiodącym problemem społeczno-zdrowotnym Stanów Zjednoczonych, po chorobach serca i nowotworach. Około 40% wszyst-kich hospitalizacji ma związek z alkoholem. Alkohol jest trucizną dla kaŜdego narządu ciała, łącznie z mózgiem, obwodowym układem nerwo-wym, sercem, układem trawiennym oraz systemem odpornościowym. Upojenie alkoholowe

występuje w niemal połowie wszystkich przypad-ków samobójstw, zabójstw oraz śmiertelnych wypadków. SpoŜywanie alkoholu prowadzi do powaŜnych następstw, nie tylko w czasie picia, ale równieŜ wtedy, kiedy alkohol jest odstawiany. -ów a ifi -jlaY1// Alkohol i rozhamowanie INTOKSYKACJA ALKOHOLOWA Alkohol obniŜa aktywność centralnego układu nerwowego. Przy mniej-szych dawkach, występuje paradoksalne zjawisko podniecenia lub rozha-mowania, poniewaŜ aktywność mózgowych ośrodków odpowiedzialnych za hamowanie najłatwiej ulega obniŜeniu. Dobrym przykładem tego jest wpływ, jaki alkohol wywiera na aktywność seksualną. Przy małych daw-kach alkoholu, dochodzi do zmniejszenia zahamowań seksualnych, a więc alkohol stymuluje aktywność seksualną. Przy większych dawkach, alko-hol tłumi reakcje seksualne i utrudnia uzyskanie stanu pobudzenia seksu-alnego. Jak pisał Szekspir, „...rozbudza poŜądanie, ale odbiera zdolność wykonania" (Makbet). Do innych zmian osobowościowych związanych z rozhamowaniem naleŜą bardziej nasilone przejawy złości oraz obniŜony ALKOHOL 73 lęk społeczny. Nie jest do końca jasne, do jakiego stopnia alkohol prowa-dzi do takich zmian w zachowaniu na drodze farmakologicznej, a na ile daje po prostu wymówkę dla przejawiania zachowań, które w innym przypadku prowadziłyby do konfliktów. Gdy ludzie są przekonani, Ŝe piją alkohol, choć w rzeczywistości podaje im się pozbawione własności to-ksycznych placebo, to odczuwaj ą większy stopień wyzwolenia od lęku bo 6 społecznego i silniejsze pobudzenie seksualne niŜ osoby, które sąprzeko-nane o tym, Ŝe spoŜywaj ą napój bezalkoholowy, choć w rzeczywistości zawiera on alkohol (Newlin, 1985). Widać więc wyraźnie, Ŝe oczekiwa-nia mają istotny wpływ na zachowanie. Alkohol w duŜych dawkach niewątpliwie upośledza koordynację oraz obniŜa poziom funkcjonowania motorycznego i sensorycznego. Przy bar-dzo duŜych dawkach, alkohol moŜe prowadzić do powstawania luk w pamięci, utraty świadomości, depresji układu oddechowego, a nawet śmierci. OBJAWY ABSTYNENCYJNE Niektóre skutki odstawienia alkoholu oi o*vd) u>Jbfiqvv/ n u f; bo KaŜdy, kto miał kaca po ostrym piciu, miał okazję doświadczyć obja-wów abstynencyjnych. Choć dla osoby nie uzaleŜnionej od alkoholu myśl o ponownym napiciu się na kacu moŜe wydawać się odraŜająca, to fak-tem jest, Ŝe w takich okolicznościach alkohol usuwa objawy abstynencyj-ne. Jest to zjawisko znane jako "traktowanie klina klinem". Tak jak .ulL,?iq\bi osłabiony apetyt, kłopoty ze snem, a takŜe przyspieszone tętno i podwyŜ-szone ciśnienie krwi. Pod względem przeŜywanych emocji, osoba w tym stadium odczuwa głód alkoholowy. MoŜe takŜe odczuwać depresję i lęk. Pomiędzy upływem dwudziestu czterech a czterdziestu ośmiu godzin od chwili wypicia ostatniego kieliszka, centralny układ nerwowy, uprzednio przytłumiony alkoholem, staje się bardziej pobudliwy. W tym stadium r!-)7nr»rn\'j!; xl dóao pojawiają się ataki głodu abstynencyjnego (rum fits). W ciągu następ-nych dwóch do siedmiu

dni, człowiek moŜe doznawać halucynacji, prze-waŜnie wzrokowych i dotykowych. NajcięŜszą formą objawów abstynen-cyjnych jest majaczenie drŜenne (delirium tremens — DT), gdzie poza wymienionymi objawami, dana osoba przeŜywa stan przymglenia świa-domości, zaburzenia pamięci oraz dezorientację. PoniŜsza historia przy-padku pokazuje, jak wyglądaj ą róŜne przykre konsekwencje odstawienia alkoholu: Czterdziestotrzyletniego, rozwiedzionego stolarza badano w szpitalnym oddziale obserwacyjnym. Siostra pacjenta oświadczyła, Ŝe codziennie spo-Ŝywał on duŜe ilości taniego wina przez ponad pięć lat. Pacjent miał wzglę-dnie uregulowane Ŝycie rodzinne oraz niezakłócony przebieg pracy zawo-dowej do czasu, kiedy jego Ŝona odeszła do innego męŜczyzny, co nastąpiło 74 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH przed pięcioma laty. Zdaniem siostry, brat wypijał więcej niŜ pięć butelek wina dziennie i ten niezmieniony sposób picia utrzymuje się od chwili rozwodu. Często "urywał mu się film" i nie stawiał się w pracy. Z tego powodu zwalniano go z wielu miejsc pracy. Na szczęście, stolarze są bar-dzo poszukiwanymi fachowcami i dzięki temu, przez te wszystkie lata, potrafił zarobić na minimum swoich potrzeb. Trzy dni temu zabrakło mu pieniędzy oraz wina i był zmuszony Ŝebrać na ulicy, aby uzbierać coś na jedzenie. Pacjent był źle odŜywiony, jako Ŝe jadał być moŜe raz dziennie, a wino najwyraźniej było dla niego podstawowym środkiem zaspokajania potrzeb pokarmowych. Rankiem, po ostatnim dniu picia (trzy dni temu), zaczął odczuwać na-rastające drŜenie, a jego dłonie tak mocno się trzęsły, Ŝe miał trudności z przypaleniem sobie papierosa. Towarzyszyło temu narastające uczucie wewnętrznej paniki, co dosłownie nie pozwalało mu zasnąć. Jeden z sąsia-dów, zaniepokojony jego stanem, skontaktował się z siostrą, która przywio-zła brata do szpitala. Podczas badania, pacjent był na zmianę pełen obaw, to znów nawiązy-wał pozornie swobodny i ciepły kontakt. Był mocno pobudzony i niemal cały czas coś mówił. Czasami poznawał lekarza, często jednak brał go za swojego starszego brata. Dwukrotnie podczas badania wołał lekarza, uŜy-wając imienia swojego starszego brata i pytał, kiedy ten przyjechał, zapo-minając o wcześniejszym wątku przeprowadzanego z nim wywiadu. W stanie spoczynku, jego ręce mocno się trzęsły i od czasu do czasu pacjent starał się łapać „robaczki", które dostrzegał na prześcieradłach. Nie orien-tował się w czasie i sadził, Ŝe przebywa nie w szpitalu, ale na parkingu koło sklepu. Mówił, Ŝe walczy z przeraŜającym uczuciem pogrąŜania się świata w ostatecznej zagładzie. Co kilka minut zrywał się na odgłos i widok samochodów płonących po zderzeniu w wypadku (było to najwyra-źniej wywoływane odgłosem wózków szpitalnych sunących po korytarzu). Nie udało się przeprowadzić testu pamięci i liczenia, poniewaŜ jego uwaga zbyt szybko przerzucała się na inne obiekty. (Z Tomu Historii Przypadków w Podręczniku Diagnostycznym DSM-III). Zapobieganie nawrotom w oftsfaed jsanelf os ,v leczenie Głównym celem pracy w rehabilitacji osób uzaleŜnionych od alkoholu jest zapobieganie nawrotom picia. W wielu systemach terapii, faza reha-"Hlitacji zaczyna się od trzydziestodniowego programu realizowanego w warunkach szpitalnych lub w warunkach leczenia dziennego. Wiele osób uzaleŜnionych od alkoholu często czuje się znacznie lepiej po rozpoczę-ciu leczenia i dlatego sprawę zaprzeczania istnienia problemów alkoholo-wych naleŜy konfrontować juŜ we wstępnej fazie rehabilitacji. Dalszy proces rehabilitacji polega na psychoterapii odbywającej się raz w tygo-dniu lub co dwa tygodnie. Psychoterapię prowadzi

się często w grupach, a niektóre programy leczenia skupiaj ą się na wypracowaniu poznawczych strategii zapobiegania nawrotom, pomagających unikać sytuacji, w których pacjentowi moŜe grozić powrót do picia. Celem jest nauczenie pacjentów nowych zachowań, aby radzili sobie w sytuacjach prowadzących do po-nownego picia. Powrót do otoczenia kojarzonego z piciem alkoholu moŜe Wstawka 14.2 dwanaście kroków do trzeźwości według AA PoniŜej przedstawiono "Dwanaście Kroków" w ich oryginalnym brzmieniu według ksiąŜki zwanej „Wielka Księga Anonimowi Alkoholicy" (Big Book Alco-holics Anonymous). 1. Przyznaliśmy, Ŝe jesteśmy bezsilni wobec alkoholu, Ŝe przestaliśmy kie-rować swoim Ŝyciem. 2. Uwierzyliśmy, Ŝe siła większa od nas samych moŜe przywrócić nam zdro-wie. 3. Postanowiliśmy powierzyć naszą wolę i nasze Ŝycie opiece Boga, jak-kolwiek go pojmujemy. 4. Zrobiliśmy gruntowny i odwaŜny rachunek sumienia. 5. Wyznaliśmy Bogu, sobie i drugiemu człowiekowi istotę naszych błędów. 6. Staliśmy się całkowicie gotowi, aby Bóg uwolnił nas od wszystkich wad charakteru. 7. Zwróciliśmy się do Niego w pokorze, aby usunął nasze braki. 8. Zrobiliśmy listę osób, które skrzywdziliśmy i staliśmy się gotowi zado-śćuczynić im wszystkim. 9. Zadośćuczyniliśmy osobiście wszystkim, wobec których było to moŜli-we, z wyjątkiem tych wypadków, gdy zraniłoby to ich lub innych. 10. Prowadzimy nadal obrachunek moralny, z miejsca przyznając się do popełnianych błędów. 11. DąŜymy poprzez modlitwę i medytacje do coraz doskonalszych więzi z Bogiem (jakkolwiek go pojmujemy), prosząc jedynie o poznanie jego woli wobec nas oraz o siłę do jej spełnienia. 12. Przebudzeni duchowo w rezultacie tych kroków staramy się nieść po-słanie innym alkoholikom i stosować te zasady we wszystkich naszych poczy-naniach. źródło: Alcoholic Anonymous. (1976). The Big Book, 3rd ed. New York: A.A. World Services, Inc. Przedruk za zgodą Alcoholics Anonymous World Servi-ces, Inc. Przekład z: W. Sztander, Poza kontrolą, Instytut Psychologii Zdro-wia i Trzeźwości, Warszawa, 1992. a Grupy samopomocy bowiem wywoływać uczucie głodu alkoholowego oraz fizjologiczne ob-jawy abstynencyjne. Ponowna wizyta w ulubionym barze lub przyjęcie ze starymi kompanami od kieliszka moŜe grozić osobie uzaleŜnionej, wracającej do zdrowia, powrotem do picia. Poprzez uzyskanie wglądu w nastroje oraz sytuacje kojarzone z głodem alkoholowym, taka osoba moŜe nauczyć się unikania owych sytuacji lub przejawiania w nich nowych zachowań. Na przykład, w sytuacjach nieporozumień z małŜonkiem, pa-cjentka moŜe nauczyć się wykazywać łagodną stanowczość, zamiast uni-kać konfrontacji i upijać się. Dlatego właśnie, w ramach pomocy niesio-nej pacjentom często stosuje się trening asertywności oraz Jcsacyjną. —«—..... ,,-.,,.,. Grupy samopomocy, takie jak Anonimowi Alkoholicy, równieŜ bywa-jąpomocne w przypadku niektórych osób. Program tych grup został stwo-rzony w 1935 roku przez dwóch trzeźwiejących męŜczyzn uzaleŜnionych od alkoholu i przyczynił się do powstania największej w świecie sieci samopomocy, a takŜe stał się wzorem dla innego rodzaju grup samopo76 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH

JUK Celem rehabilitacji w wypadku uzaleŜnienia od alkoholu jest zapobieganie nawrotom picia poprzez uczenie ludzi sposobów radzenia sobie z sytuacjami, które mogą sprzyjać takim nawrotom. W programach leczenia szpitalnego pacjenci przechodzą terapię zarówno indywidualną, jak i w grupowych sesjach terapeutycznych. DSW łinic oo •>l6id ssasn ot ofyd rloyióf?! ~ i duł rioi ej yd Picie alkoholu a podwyŜszone ryzyko zachorowania na AIDS 1 SB10. ••CV/Vff ' mocy. Zgodnie z filozofią Anonimowych Alkoholików, człowiek nie n dostatecznej mocy, aby panować nad chorobą alkoholową bez pomo< istoty wyŜszej oraz wsparcia innych osób zrzeszonych w ruchu. Osot uczestniczące w programie są nakłaniane do przyznawania się do swoic słabych stron, a w czasie spotkań zachęcane do dzielenia się z innyn swoimi złymi doświadczeniami, jakich zaznały, kiedy piły. PowyŜsza f lozofla jest wyraŜona w postaci Dwunastu Kroków do trzeźwości, prz} jętych przez AA (zob. Wstawka 14.2). AIDS I ALKOHOL Głównym społecznym problemem zdrowotnym lat 80-tych stał się Ze spół Nabytego Braku Odporności —AIDS (Acąuired Immunodeficienc] Syndrome). W grudniu 1987 roku, liczba zarejestrowanych przypadkóv zachorowania na AIDS na świecie przekroczyła 70.000 osób, a liczbę osót zaraŜonych wirusem HIV (human immunodeficiency virus) — szacowa-no wtedy na pięć-dziesięć milionów. Główny Lekarz Stanów Zjednoczo-nych ocenił wówczas, Ŝe ponad milion mieszkańców USA jest zaraŜo-nych wirusem HIV. Wirus wywołujący AIDS jest przekazywany tylko przez krew oraz bezpośredni kontakt seksualny. Osobami szczególnie naraŜonymi na in-fekcję są narkomani, którzy pobierają środki doŜylnie i wspólnie uŜywa-ją tych samych igieł, partnerzy seksualni osób zaraŜonych wirusem HIV, a takŜe nienarodzony płód kobiety zaraŜonej tym wirusem. Wśród osób zaraŜonych, około 73% stanowią homoseksualiści, a 17% — narkomani uŜywający strzykawek (Castro, Hardy i Curran, 1986). Do pozostałych grup podwyŜszonego ryzyka naleŜą osoby cierpiące na hemofilię, partne-rzy seksualni narkomanów uŜywających strzykawek oraz dzieci zaraŜo-nych matek. PoniewaŜ nie ma prawdziwie skutecznego sposobu leczenia ani szcze-pionki, jedynym racjonalnym podejściem do kwestii opanowania epide-mii jest wprowadzenie takich zmian w zachowaniu, które ograniczają kontakt z wirusem. Trzeba nauczyć ludzi unikania wysoce ryzykow-nych zachowań, takich jak nieograniczona swoboda seksualna oraz uŜy-wanie brudnych igieł. Ponadto waŜne jest, aby rozpoznane zostały czyn-niki utrudniające stosowanie się do wyŜej wymienionych wskazówek. c,' qirtg s ALKOHOL 77 Jednym z takich czynników moŜe być uŜywanie substancji uzaleŜniają-cych, a zwłaszcza picie alkoholu. 5 r Osłabienie odporności organizmu ALKOHOL A ODPORNOŚĆ KOMÓRKOWA Kontakt z wirusem niekoniecznie musi prowadzić do infekcji. Co więcej, istnieje duŜe indywidualne zróŜnicowanie w zakresie rozwoju choroby po infekcji. PowyŜsze fakty sugeruj

ą występowanie czynników związanych z osobniczą odpornością organizmu, które wpływają na zakres infekcji oraz rozwój choroby^Alkohol nie tylko rjowiększa moŜliwość kontaktu z .amniejszyć odporność organizmu w walce z infekcją *JfffV atakuj e część systemu odpornościowego odpowiedzialną za wal-kę z infekcjami wirusowymi (odporność komórkową). W ten sposób wi-rus HIV prowadzi do powolnej deterioracji systemu immunologicznego. Końcowym efektem jest stan skrajnego braku odporności, znany obecnie jako AIDS. PoniewaŜ picie alkoholu upośledza odporność komórkową (MacGregor, 1986), istnieje ogromna obawa, Ŝe spoŜywanie alkoholu moŜe obniŜać odporność organizmu w kontakcie z wirusem HIV oraz kontrolę organizmu nad zaistniałą juŜ infekcją, sprawowaną przez system odporności komórkowej. Według jednego z niedawnych doniesień, odpor-ność na zaraŜenie wirusem HIV po wypiciu czterech kieliszków jest od 25 razy do 250 razy mniejsza niŜ odporność osoby, która nie wypiła nic (New York Times, 5 maja, 1988, s. B 10). flf U f: ALKOHOL I RYZYKOWNE ZACHOWANIA SpoŜywanie alkoholu moŜe nie tylko obniŜać odporność organizmu na wirusa HIV, ale takŜe powiększać zakres kontaktów z tym wirusem oraz rozprzestrzenianie się AIDS. Po pierwsze, klinicyści zajmujący się lecze-niem osób z uzaleŜnieniem od alkoholu twierdzą, Ŝe takie osoby przeja-wiaj ą wiele zachowań, które mogą narazić je na infekcję. W niedawnym przeglądzie tego zagadnienia Daniel Flavin zauwaŜył: Poza opisanym, bezpośrednim wpływem biologicznym (alkoholu) na system immunologiczny, równieŜ rozhamowanie zachowania wynikające z uŜywania omawianych substancji moŜe odgrywać rolę w nabywaniu i prze-kazywaniu tej choroby. Człowiek unika podejmowania bardzo ryzykownych zachowań seksualnych lub wspólnego korzystania z brudnych igieł, kiedy nie znajduje się pod wpływem środka uzaleŜniającego. Gdy jednak zaŜywa takie substancje, lub gdy znajduje się w stanie wtórnej depresji spowodo-wanej ich zaŜywaniem, moŜe podejmować tego typu zachowania (Flavin i Frances, 1987, s. 24). ą Flavin podczas swojej pracy w ośrodku leczenia alkoholizmu, zauwa-Ŝył równieŜ, Ŝe trzech pacjentów z wtórną poalkoholową depresją wręcz starało się zarazić wirusem HIV. Pacjenci twierdzili, Ŝe uŜywanie alko78 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Alkohol prowadzi do wzrostu ryzykownych zachowań A -II3W US fifl. seio Viii m ' nr vboi>! ,bi»t ffovnbinH holu „pozwalało im dystansować się wobec swoich własnych zachowań" i ułatwiało im nawiązywanie kontaktów z osobami z grup podwyŜszone-go ryzyka. RównieŜ badania eksperymentalne pokazują, Ŝe alkohol prowadzi do wzrostu ryzykownych zachowań. Studentki, u których rozpoznano epizo-dyczne problemy alkoholowe, miały częściej stosunki seksualne i rzadziej stosowały środki antykoncepcyjne (Zucker, Battistick i Langer, 1981). W ankiecie przeprowadzonej wśród osób nowoprzyjętych do koedukacyj-nego college'u stwierdzono, Ŝe ludzie podejmujący aktywność seksualną bez ograniczeń, jeśli idzie

o dobór partnera, piją dwukrotnie więcej alko-holu niŜ osoby, które takiej nieregulowanej jakimiś zasadami aktywności nie podejmują (Smith i inni, 1987). Do chwili wydania tej ksiąŜki, opublikowano tylko jedno badanie do-tyczące uŜywania alkoholu i zachowań ryzykownych sprzyjających zara-Ŝeniu się wirusem HIV, autorstwa Rona Stalla i jego współpracowników (1986). W badaniu dotyczącym homoseksualistów, jego autorzy dokona-li zestawienia uŜywania alkoholu przez męŜczyzn w czasie podejmowa-nia aktywności seksualnej, ze stosowaniem się do zasad bezpiecznego seksu. Zachowanie seksualne osób badanych było oceniane pod kątem podejmowania czynności ryzykownych. W ten sposób badani zostali za-klasyfikowani do grup zerowego, umiarkowanego lub wysokiego ryzyka. Wśród męŜczyzn, którzy nigdy nie pili alkoholu tuŜ przed stosunkiem (30% całej próby), 56% podejmowało zachowania wysoce ryzykowne. Inne były wyniki w grupie osób spoŜywających alkohol przed stosunkiem, wśród których 85% podejmowało wysoce ryzykowne zachowania. PowyŜsze wyniki badania sugerują, Ŝe alkohol prowadzi do wzrostu liczby zacho-wań ryzykownych, a zatem i do większego naraŜenia na kontakt z wiru-sem. Jeśli picie alkoholu jest związane z podejmowaniem zachowań ryzy-kownych, to wynikają z tego doniosłe wnioski. W grupach podwyŜszone-go ryzyka zaraŜenia się wirusem HIV, wskaźnik naduŜywania alkoholu jest bardzo wysoki (Lohrenz i inni, 1978). Jeśli spoŜywanie alkoholu obniŜa stosowanie się do zasad bezpiecznego seksu i bezpiecznego uŜywania strzy-kawek, to picie alkoholu przez ludzi nieświadomych swojego potencjal-nego nosicielstwa wirusa HIV będzie ułatwiało przenoszenie AIDS w grupach podwyŜszonego ryzyka, a takŜe przenoszenie tej choroby do spo-łeczności heteroseksualnej, nie uŜywającej doŜylnych środków uzaleŜnia-jących. Obecnie trwaj ą dalsze badania, które słuŜą dokładniejszemu osza-cowaniu złowrogiego wpływu, jaki moŜe mieć alkohol na zakres naraŜa-nia się na kontakt z wirusem HIV oraz na odporność organizmu na in-fekcję tym wirusem. Opium -6WUB5 .ł NARKOTYKI •Podobnie jak alkohol, narkotyki były uŜywane ze względu na swoje psy-choaktywne działanie we wszystkich czasach, po których pozostały ja-kiekolwiek zapisy historyczne. Wyraz „opium" pochodzi od greckiego słowa oznaczającego „sok". I rzeczywiście, opium jest otrzymywane z wyciągu nasion maku. Na bazie opium uzyskuje się wiele róŜnych zwiąŜNARKOTYKI 79 naT i boi 1/19 suro i Morfina ków, kaŜdy o nieco innych własnościach farmakologicznych, jeśli idzie o czas i szybkość oddziaływania, ale wszystkie te związki maj ą podobne działanie afektywne i biologiczne. Morfina (nazwa pochodzi od imienia greckiego boga snów) jest natu-ralną pochodną opium. Zawiera około 10% opium i kiedy jest palona lub wstrzykiwana, moŜe wywoływać, jak sama nazwa wskazuje, stan łagodnej euforii podobny do marzenia sennego. Inną podstawową pochod-ną opium jest heroina — środek zazwyczaj preferowany przez osoby naduŜywające opiatów. Związek ten uzyskano po raz pierwszy w 1890, a celem przeprowadzonej syntezy — co moŜe zabrzmieć absurdalnie — było leczenie uzaleŜnienia od morfiny. Ze względu na szybkie przenika-nie przez barierę krew-mózg, heroina wywołuje gwałtowny i silny stan „odlotu", po którym następuje stan nieprzyjemnego nastroju oraz głodu narkotycznego, trwającego cztery do sześciu godzin. Nic więc dziwnego, Ŝe osoby zaŜywające heroinę szybko przekonują się, Ŝe opisane objawy abstynencyjne mogą być łatwo usunięte przez przyjęcie ponownej jej dawki. W ten sposób dochodzi do powstania cyklu nałogowego.

Ludzie mogą początkowo uŜywać narkotyków, aby usuwać cierpienie emocjonalne lub wprowadzać się w stan łagodnej euforii, ale dalsze uŜywanie moŜe słuŜyć usuwaniu przykrych stanów abstynencji. * \uittd O PSYCHOFARMAKOLOGIA OPIATÓW Jak dochodzi do psychofarmakologicznych skutków działania opiatów? W przeciwieństwie do alkoholu, który działa na wszystkie błony i ko-mórki nerwowe, opiaty działają specyficznie na wybrane części błon komórkowych — na receptory opiatowe — które łączą się ze specyficz-ną grupą cząsteczek, zwanych opioidami. Opiaty prowadzą zatem do swoich psychofarmakologicznych efektów dzięki przyłączaniu się do re-ceptorów opiatowych. Receptory te są rozmieszczone w wielu róŜnych częściach ciała, równieŜ w obrębie układu trawiennego oraz w krwinkach białych. Co wydaje się tu najbardziej istotne, duŜe skupiska receptorów opiatowych występuj ą w niektórych tylko częściach mózgu, zwłaszcza w obszarach związanych z odczuwaniem bólu oraz uczuciami. PoniewaŜ opiaty przyjmowane egzogennie łączą się z receptorami opiatowymi tak samo, jak endogenne opioidy, moŜna więc oczekiwać, Ŝe działanie na-rkotyków zawierających opiaty będzie podobne do działania opioidów o pochodzeniu naturalnym. Tak jak endogenne opioidy, w rodzaju beta-endorfm, mogą blokować emocjonalne i fizyczne odczuwanie bólu, tak narkotyki w rodzaju heroiny czy morfiny równieŜ mogą osłabiać emo-cjonalne i fizyczne skutki bólu. Często mówi się, Ŝe po narkotykach od-czuwa się ból, ale „to nie boli". Przedstawione wyŜej rozwaŜania sugerują, Ŝe opiaty mogą mieć do-niosłe działanie fizjologiczne i Ŝe ich uŜywanie moŜe prowadzić do waŜ-nych, korzystnych następstw. Niestety, tak jak w przypadku wszystkich psychoaktywnych środków uzaleŜniających, procesy przeciwstawne pro-wadzą do powstawania tolerancji afektywnej oraz skrajnie odmiennych stanów. Częste lub długotrwałe uŜywanie opiatów prowadzi do słabszych skutków pozytywnych, gdy narkotyk jest zaŜywany oraz do silniejszych efektów awersyjnych, gdy narkotyk zostaje odstawiony. Początkowo, ludzie uŜywający opiatów mogą brać doŜylnie dawkę heroiny równowaŜną 10 mg morfiny. Wywołuje to silne stany afektywne 80 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Odstawienie prowadzi do gwałtownej dysforii sbto Powody uŜywania opiatów głębokiego uciszenia, niewraŜliwości na ból oraz euforii. Ten efekt hero-iny bywa opisywany jako stan przypominający poczucie bezpieczeństwa siedmiomiesięcznego płodu w łonie matki. Wielokrotne uŜywanie tego środka moŜe jednak sprawić, Ŝe człowiek będzie potrzebował stukrotnie większej dawki, w porównaniu z dawką wyjściową, aby osiągnąć ten sam skutek. Jest to wyraźny przykład tolerancji.afektywnej. Występują takŜe afektywne objawy abstynencyjne. W przeciwieństwie do łagodnej euforii, wywoływanej obecnością narkotyku w organizmie, odstawienie narkotyku wywołuje odwrotny stan gwałtownej dysforii. Na poziomie fizjologicznym, człowiek odczuwa silne bóle ciała, na przykład bóle mięśniowe oraz bóle w plecach. Jeśli niemoŜliwe jest zdobycie ja-kichkolwiek opiatów, jednostka moŜe zacząć odczuwać bolesne skurcze oraz przejawiać oznaki podwyŜszonego lęku, takie jak pocenie się, przy-spieszone tętno, podwyŜszone ciśnienie krwi, a takŜe rozstrój Ŝołądka. Objawy te moŜna łatwo pomylić z objawami grypy. Właściwie, dobrze nie wiadomo, dlaczego ludzie zaczynaj ą sięgać po narkotyki. PoniewaŜ są one prawnie zakazane, drogie, a takŜe często wymagaj ą stosowania iniekcji doŜylnych,

zjawisko polegające na nieprze-myślanym eksperymentowaniu z narkotykami nie jest rzeczą częstą. Tyl-ko 5% uczniów starszych klas szkół średnich (w USA) próbuje opiatów, które nie są wydawane na recepty, w porównaniu z 86% podobnej mło-dzieŜy, która próbuje alkoholu. Być moŜe jednym z powodów, dla którycH ludzie uŜywaj ą narkotyków, jest pragnienie zmniejszenia cierpienia emo.-cjonalnego, na takiej samej zasadzie, jak endogenne opioidy zmniejszają emocjonalne i fizyczne odczuwanie bólu. Wydaje się, Ŝe narkotyki po-magają ludziom w usuwaniu uczucia osamotnienia i gniewu. Inną przy-czyną jest chęć rozkoszowania się euforią, jaką daje narkotyk. NiezaleŜ-nie od tego, jak jest naprawdę, pierwotne powody sięgania po opiaty mogą się róŜnić od powodów kontynuacji ich uŜywania. Jak juŜ wspomniano wcześniej, wraz z przedłuŜającym się uŜywaniem narkotyku, przeŜywana euforia słabnie, a głód związany z odstawieniem rośnie. Jeśli narkotyki nie sąjuŜ dostępne, wówczas następuje reakcja „odbicia" w postaci nie-doboru czynności opioidów. Ta reakcja abstynencyjna zostaje usunięta przez ponowienie dawki narkotyku. W rezultacie, dochodzi do powstania cyklu nałogowego, w którym jednostka uzaleŜnia się od narkotyków jako środków utrzymujących normalne funkcjonowanie jej receptorów opioi-dowych. Gdy motywem uŜywania narkotyku zaczyna być usuwanie awer-syjnych stanów abstynencyjnych, wówczas narkotyzowanie się dla roz-rywki przeradza się w uzaleŜnienie. .Elf: W C5 '::!/!;;* Y\.:'tótfi ' następstwa zdrowotne r społeczne Konsekwencji zdrowotnych spowodowanych uŜywaniem narkotyków jest niewiele, z wyjątkiem przypadków przedawkowania, zanieczyszczenia narkotyku lub uŜywania go w warunkach niesterylnych. Choć objawy abstynencyjne są zazwyczaj przedstawiane w sposób dramatyczny, a powikłania zdrowotne wynikające z uŜywania narkotyków wydają się ludziom powaŜne, to faktyczne następstwa zdrowotne spowodowane uŜy-waniem narkotyków per se są znikome. O wiele bardziej powaŜne są NARKOTYKI 81 PowaŜne następstwa społeczne .an uif PodwyŜszone ryzyko zaraŜenia się AIDS na skutek uŜywania brudnych igieł >W(W 3 snt. ni i He8) fsigi rt UzaleŜnienie od narkotyków moŜe być leczone poprzez zastępowanie heroiny doustną dawką metadonu. MęŜczyźni na zdjęciu to pacjenci uczestniczący w programie leczenia przy pomocy metadonu, wymieniający swoje opinie o tym, w czym metadon < moŜe, a w czym nie moŜe im pomóc, kiedy znajdą się juŜ poza szpitalem i powrócą do normalnego Ŝycia wśród ludzi. powikłania zdrowotne spowodowane uŜywaniem prawnie dopuszczonych substancji, takich jak alkohol i papierosy. Niemniej społeczne następstwa uzaleŜnienia od narkotyków są bardzo powaŜne. Narkotyki są drogie. Narkotyk moŜe kosztować nawet do 100 dolarów dziennie. Aby zdobyć pieniądze na narkotyki, wiele osób uzaleŜ-nionych podejmuje rozmaite czynności zakazane prawem, łącznie z kra-dzieŜą i prostytucją.

Choć narkotyk jako taki nie wywołuje groźnych następstw, to do powaŜnych naleŜy zaliczyć konsekwencje uŜywania tych samych igieł przez grupę narkomanów stosujących środki doŜylne. Do dobrego oby-czaju naleŜało niegdyś dawanie sobie nawzajem „w Ŝyłę", traktowane jako znak przyjaźni. Niestety, zwyczaj ten sprzyjał rozprzestrzenianiu się powaŜnych chorób, takich jak wirusowe zapalenie wątroby, a ostat-nio równieŜ AIDS.,Około 60% osób naduŜywających środków doŜyl-nych w Nowym Jorku oraz północnej części New Jersey uzyskuje wy-nik dodatni w próbie na wirusa HIV. PoniewaŜ fakt zaraŜenia się moŜe pozostawać niezauwaŜony przez wiele lat, osoba uŜywająca na-rkotyków moŜe nieświadomie przekazywać wirusa, dzieląc z innymi te same igły lub podczas swojej aktywności seksualnej. Jednym z częstych sposobów zdobywania środków na narkotyki jest prostytu-cja. Do rozprzestrzenienia się AIDS w społeczności heteroseksualnej doszło przede wszystkim przez osoby uŜywające doŜylnych środków uzaleŜniających. leczenie uzaleŜnienia od narkotyków Istnieją dwa główne podejścia do zagadnienia leczenia uzaleŜnienia od opiatów. Ze względu na nieliczne powikłania zdrowotne, wynikające z uŜywania narkotyków, niektórzy zalecaj ą stosowanie terapii polegającej na substytucji, czyli zastępowaniu narkotyków zdobywanych na ulicy" lekami przepisywanymi przez lekarza, które dają te same efekty farma-"3 ^kjnlQ^^SO5o"drugiej grupy naleŜą rozmaite podejścia zalecające absty-nencję, które wskazują na to, Ŝe jedynym skutecznym sposobem leczenia jest odstawienie wszelkich narkotyków. Obecnie rozwaŜymy dodatnie i bo t;!n3 ujemne strony kaŜdego z tych podejść. 82 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Zastępowanie heroiny metadonem , l^ l TERAPIA SUBSTYTUCYJNA Zastępowanie doŜylnych narkotyków doustnymi środkami przepisywanym przez lekarza jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia uzaleŜ nienia od narkotyku. Zazwyczaj odbywa się to w ten sposób, Ŝe raz dzień nie w specjalnym ośrodku ambulatoryjnego leczenia uzaleŜnień od na rkotyków podawany jest opiat o długotrwałym działaniu np. metadon Usuwa ona skutecznie objawy abstynencyjne. W przeciwieństwie do hę roiny pobieranej doŜylnie, której działanie farmakologiczne trwa tylk< około czterech godzin, farmakologiczne działanie doustnego metadonu trw; ponad dobę. W ten sposób, człowiek unika przeŜywania wielu epizodóv „odlotu" i następujących po nich objawów abstynencyjnych, co zazwy czaj zdarza się kilka razy dziennie przy przyjmowaniu środków o krótko trwałym działaniu, takich jak heroina. Nie dochodzi więc do wzmacnia nią skojarzeń między róŜnymi bodźcami z otoczenia danej osoby a „da-waniem sobie w Ŝyłę". PoniewaŜ pacjent juŜ nie doznaje objawów absty-nencyjnych, motywacja uŜywania narkotyków innych niŜ metadon zosta-je w duŜym stopniu osłabiona. Ponadto, przy przyjmowaniu duŜych da-wek metadonu, heroina pobierana doŜylnie juŜ nie wywołuje euforii Wzmacniające właściwości narkotyków zdobywanych na ulicy jeszcze bardziej maleją. Wraz ze zmniejszonym uŜywaniem narkotyków doŜyl-nych, ograniczeniu ulegaj ą zagroŜenia związane ze stosowaniem brudnych igieł oraz podejmowanie działań sprzecznych z prawem. Stosowanie metadonu prowadzi do zmniejszenia o około 50% wskaźników uŜywania narkotyków, przestępstw oraz uŜywania brudnych igieł (Bali i in., 1988). Główną stroną ujemną stosowania metadonu jest to, Ŝe pacjent pozo-staje uzaleŜniony od narkotyków. Musi codziennie przychodzić do ośrod-ka, aby otrzymać swoją dzienną dawkę leku. Ponadto, fiolki z lekiem mogą być bez większych

trudności sprzedawane, co oznacza, Ŝe powstaje czar-ny rynek metadonu. Przepisywanie pacjentom metadonu ułatwia zatem dostęp do narkotyków. Społeczności terapeutyczne W TERAPIA UKIERUNKOWANA NA ABSTYNENCJĘ Drugim podejściem do leczenia uzaleŜnienia od narkotyków jest terapia ukierunkowana na abstynencję. Wymogiem stawianym przez społeczno-ści terapeutyczne jest całkowite odstawienie wszelkich środków psycho-tropowych. Podejście to opiera się na przyjmowanym implicite załoŜe-niu, Ŝe osobom uŜywającym narkotyków moŜna postawić diagnozę oso-bowości antyspołecznej (antisócial personality disorder) i Ŝe właśnie to jest czynnikiem utrudniającym leczenie. Zmierza ono bowiem do budo-wania uczciwej, otwartej relacji terapeutycznej. Terapia grupowa bywa przykra dla pacjentów wtedy, gdy spotkania maj ą uzmysłowić im praw-dę o skutkach uŜywania narkotyków. Gdy leczenie okazuje się skuteczne, pomaga pacjentom nabyć umiejętności właściwego postępowania w Ŝy-ciu społecznym oraz sprzyja budowaniu poczucia samowystarczalności. Główną stroną ujemną tego sposobu leczenia jest wysoki wskaźnik prze-rywania terapii. Szacuje się, Ŝe 75% pacjentów przerywa leczenie w cią-gu pierwszego miesiąca. UwaŜa się, Ŝe ten wysoki wskaźnik jest odzwierŚRODKI STYMULUJĄCE 83 i? ote ciedleniem słabej motywacji pacjenta do powstrzymywania się od brania narkotyków. Jak juŜ jednak wiemy z przedstawionej ogólnej koncepcji nałogowych zachowań, czynniki behawioralne, takie jak bodźce kojarzo-ne z narkotykiem, mogą stymulować występowanie objawów abstynen-cyjnych, prowadząc do nawrotu uŜywania narkotyku. Znalezienie odpowiedniej terapii dla pacjenta TERAPIA ZINDYWIDUALIZOWANA W nowszych podejściach terapeutycznych próbuje się łączyć medyczne i behawioralne sposoby leczenia, dostosowując je do cech indywidualnych pacjenta. Przyjmuje się załoŜenie, Ŝe pacjenci uzaleŜnieni od opiatów róŜ-nią się między sobą. Z tego względu, terapeuci staraj ą się wybierać dla poszczególnych osób odpowiednie, specyficzne rodzaje leczenia. Na przy-kład, niektórym pacjentom podaje się leki przeciwdepresyjne dla popra-wienia nastroju, co czasem wiąŜe się ze zmniejszeniem ilości uŜywanych narkotyków. W wypadku niektórych, silnie zmotywowanych pacjentów, moŜliwe jest zastosowanie takich leków, jak naltrekson, które blokująre-ceptory opiatowe, a więc powstrzymują farmakologiczne oraz wzmacnia-jące działanie narkotyków. Osoby, których dolegliwości emocjonalne są umiarkowane, osiągają poprawę przy zastosowaniu psychoterapii indy-widualnej prowadzonej przez odpowiednio wyszkolonego terapeutę (Mc-Lellan i in., 1983). Historia uŜywania środków pobudzających ŚRODKI STYMULUJĄCE Istnieją dwa podstawowe rodzaje środków stymulujących (stimulants): ^kjolcajn^Jjtr^ifetarruny. Ich działanie farmakologiczne polega na zwięk-szaniu subiektywnie odczuwanej energii wewnętrznej oraz wywoływaniu stanu euforii i pewności siebie. Obydwa rodzaje środków prowadzą do naduŜywania, a nawet —'w przypadku kokainy, do śmierci. Len Bias przedawkował kokainę w dniu, w którym został przyjęty do druŜyny Boston Celtics, a Richard Pryor omal nie spłonął Ŝywcem, gdy palił kokainę. Tak jak w przypadku wielu innych środków psychoaktywnych, omówionych juŜ wcześniej, uŜywanie środków stymulujących jest częścią historii człowieka, ale dopiero niedawno dostrzeŜono powaŜne następstwa zdrowotne, do jakich mogą one prowadzić.

Przez całe wieki, peruwiańscy Indianie Ŝuli liście koka, aby dodawać sobie energii. W latach 80-tych XIX wieku, Freud uŜywał kokainy dla pokonywania uczucia zmęczenia, depresji oraz nudy. Przerwał dopiero po przykrym zdarzeniu, kiedy jego przyjaciel dostał psychozy w związku z uŜywaniem kokainy. Jako ciekawostkę moŜna dodać, Ŝe aŜ do roku 1906 kokaina była jednym ze składników Coca-Coli (rzeczywiście: to było to!). Amfetamina i jej pochodne były uŜywane przez wieki w celach leczni-czych. Chińczycy uzyskiwali amfetaminy z krzewu mahuang, uŜywając ich do uśmierzania dolegliwości występujących w astmie. Alkaloid za-warty w tej roślinie — efedryna — jest pomocny w oczyszczaniu dróg oddechowych nosa, pokonywaniu depresji, obniŜaniu łaknienia. Amfeta-mina — syntetyczny odpowiednik efedryny — została uzyskana drogą *l 84 • ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH wo" syntezy po raz pierwszy w 1927 i jej działanie okazało się o wiele silniej sze. Ta mocniejsza postać-substancji, tak jak kokaina, w większym stop niu ma własności uzaleŜniające. PSYCHOFARMAKOLOGIA ŚRODKÓW POBUDZAJĄCYCH ;n Dostępność kokainy Bib ogoli rr Sposób zaŜywania w KOKAINA Gdy w roku 1980 opublikowano DSM-III, nie istniało jeszcze pojęcie uzaleŜnienia od kokainy, poniewaŜ nie odkryto występowania jakichkol-wiek fizycznych objawów abstynencyjnych przy stosowaniu tej substan-cji. Początkowo, bardzo wysokie ceny kokainy sprawiały, Ŝe była om niedostępna dla większości ludzi, z wyjątkiem bogaczy. W latach 80tych. doniesienia pochodzące od zamoŜnych gwiazd filmowych i sportowców zaczęły jednak wskazywać na to, Ŝe uŜywanie kokainy powoduje uzaleŜ-nienie i prowadzi do powaŜnych problemów zdrowotnych. Wraz z wpro-wadzeniem na rynek crack — bardzo silnej, a jednocześnie niedrogiej substancji będącej postacią kokainy — środek stał się powszechnie do-stępny i popularny, zwłaszcza wśród dorosłych ludzi w młodym wieku. Jedna czwarta młodych dorosłych próbowała kokainy, a mniej więcej połowa wszystkich osób zaŜywających kokainę mieści się w przedziale wieku między dwanaście a dwadzieścia sześć lat (dane z ankiety przepro-wadzonej w 1985 roku — 1985 National Household Survey on Drugs, National Institute on Drug Abuse). Oddziaływanie kokainy na człowieka zaleŜy od sposobu jej zaŜywa-nia. Do najbardziej rozpowszechnionych naleŜą: iniekcje, wciąganie do nosa oraz palenie kokainy w postaci papierosa. Sprzyjają one szybkie-mu przedostawaniu się substancji do mózgu i wywoływaniu silnych efektów w postaci euforii, zwiększonej pewności siebie, silniejszych pragnień seksualnych, większej towarzyskości, obniŜonej potrzeby snu oraz większej energii. (Wymienione tu objawy często przypominają stany maniakalne opisane w Rozdziale 11, a poniewaŜ biologicznym podło-Ŝem zaburzenia dwubiegunowego moŜe być przerwana czynność katePopularnymi sposobami uŜywania kokainy jest wciąganie jej przez nos oraz palenie; oba sposoby ułatwiają szybki transport tej substancji do mózgu. ŚRODKI STYMULUJĄCE 85

Blokowanie wychwytu zwrotnego neuroprzekaźników cholaminy, moŜna więc sajdzić, Ŝe równieŜ środki pobudzające mają wpływ na katecholaminy.) UwaŜa się, Ŝe farmakologiczne działanie kokainy polega na blokowa-niu wychwytu zwrotnego takich neuroprzekaźników, jak dopamina i no-repinefryna, uznawanych za związki mające istotny wpływ na struktury związane z pozytywnym wzmocnieniem (reward pathways) oraz emocje. Ostatnie dane wskazuj ą na istnienie specyficznych receptorów kokainy w neuronach zawierających dopaminę. Ponadto, stymulacja owych recep-torów kokainy hamuje wychwyt zwrotny dopaminy w neuronie presynap-tycznym (Ritz i in., 1987). Działanie amfetamin bvf einsifikb jawo-: .iio*;i»ilf; :• • .. .Ł ,Wywoływanie zespołu paranoidalnego ofa SUBSTANCJE Z GRUPY AMFETAMIN Amfetaminy („amfa"), podobnie jak kokaina, wywołują u człowieka gwałtowne uczucie przyjemności charakteryzujące się polepszoną koncen-tracją, przypływem energii oraz podwyŜszoną samooceną. Szybko jed-nak dochodzi do powstania afektywnej oraz fizjologicznej tolerancji na tę substancję. Ludzie zaczynają zazwyczaj od małych dawek doustnych, wielkości od 20 do 30 mg, ale Ŝeby osiągać doświadczany pierwotnie stan euforii, muszą zwiększać dawki i przechodzić na doŜylne przyjmowanie tego środka. Inaczej niŜ w przypadku kokainy, okres półtrwania amfeta-miny wynosi kilka godzin. Maratonowe ciągi brania „amfy" mogą trwać od trzech do czterech dni, aŜ człowiek opadnie z sił lub do czasu wyczer-pania się posiadanego zapasu amfetaminy. Z wyjątkiem dłuŜszego okresu półtrwania, farmakologiczne działanie amfetamin jest podobne do kokainy.-,UwaŜa się, Ŝe psychoaktywne dzia-łanie amfetamin równieŜ wynika z hamowania wychwytu zwrotnego do-paminy lub norepinefryny z neuronu presynaptycznego, co zwiększa ak-tywność układu dopaminergicznego oraz noradrenergicznego. problemy zdrowotne i społeczne Stosowanie środków pobudzających prowadzi do groźnych następstw natury zdrowotnej, emocjonalnej i społecznej. Choć początkowo środki pobudzające polepszaj ą koncentrację uwagi, to przy nieustannym stoso-waniu duŜych dawek, zwiększona koncentracja przemienia się w nadwraŜ-liwość na bodźce z ntoc/enia. Długotrwałe, uŜywanie środków pobudza-jących prowadzi_do_zp^p"ł» nhjawńw paranoidalnych^które mogą być me Ho odróŜnienia od schizofrenii. W niedawnym badaniu przeprowa-dzonym przez Michaela Sherera (1988), przeŜycia paranoidalne wystę-powały juŜ po jednej, czterogodzinnej dawce kokainy, co opisuje poniŜ-szy przypadek: t .imj; Na początku działania infuzji silnej dawki kokainy, badany twierdził, Ŝe doznaje typowego „kopa" i „odlotu" w umiarkowanym nasileniu. Co zna-mienne, odmówił opuszczenia sali do badań po trzydziestu minutach dzia-łania kokainy, za to jego uwagę pochłonęła igła oraz aparatura do przeta-czania, którą obserwował wyraŜając jednocześnie swój strach przed „bąbel86 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH W \ Gwałtowne pobudzenie aktywności sympatycznej ^ Behawioralne i emocjonalne *" objawy abstynencyjne 3} i'

Epidemia kokainowa kami", które mogłyby go zabić. W czasie następnej godziny, jego obawy skupiły się bardziej na osobach personelu pielęgniarskiego. Mówił ze stra-chem, Ŝe ktoś kradnie mu jego wynagrodzenie i Ŝe przyznana mu stawka za udział w badaniu jest formą kary. W trzeciej godzinie działania kokainy wyszedł z łazienki, mając całą twarz wymazaną kremem do golenia. Twier-dził, Ŝe jego twarz uległa zniekształceniu. OskarŜał o to personel groŜąc jednocześnie sprawą w sądzie. Oględziny nie wykazały Ŝadnego uszkodze-nia twarzy. (Za: Sherer i in., 1988) Środki pobudzające wywołują nie tylko stany psychotyczne i parano-idalne, ale równieŜ powoduj ą ogromny wzrost potliwości, ciśnienia krwi oraz tętna, prowadząc czasem do arytmii. Taki gwałtowny wzrost ak-tywności układu sympatycznego moŜe zakończyć się zawałem serca, udarem, a nawet śmiercią. Choć zatrucie środkami pobudzającymi prowadzi do drastycznych następstw, to ich odstawienie wywołuje niewiele objawów fizycznych. Jednak braku fizycznych objawów abstynencyjnych nie powinno się lek-cewaŜyć, poniewaŜ odstawienie powoduje powaŜne następstwa w sfe-rze zachowań oraz emocji. PoniewaŜ działanie tych środków początko-wo prowadzi do przypływu energii, wzrostu samooceny oraz euforii, więc jak moŜna się łatwo spodziewać, odstawienie prowadzi do obja-wów przeciwstawnych, przypominających depresję. Dana osoba będzie narzekała na spadek energii, słabsze zainteresowanie przyjemnościami Ŝyciowymi, słaby apetyt oraz częste przebudzenia w czasie snu. Ten „dołek" po zaŜywaniu środków pobudzających moŜe być złagodzony przez ponowne przyjmowanie kokainy lub amfetaminy. W ten sposób dochodzi do wytworzenia się cyklu nałogowego. Tak jak w przypadku narkotyków i alkoholu, opisany tu wzorzec doznań afektywnych dobrze pasuje do modelu przeciwstawnych procesów. Jest jednak istotna róŜni-ca między narkotykami i alkoholem a środkami pobudzającymi. Cho-dzi mianowicie o róŜną charakterystykę czasową działania tych środ-ków. jObjawy abstynencyjne po zaŜywaniu narkotyków i alkoholu poja-wiają się po dwunastu do dwudziestu czterech godzin od czasu przyję-cia ostatniej dawki. Objawy odstawienia kokainy mogą natomiast poja-w minut po przyjęciu ostatniej dawki, a objawy rfaeJumm ud„ abstynencyjnejio^z,§.Ŝyciu amfetaminy pojawiają się w ciągu kilku go-Hzjnjjo ostatniej dawce. Z tego względu łatwo dochodzi do wytworze-nia się nałogowego cyldu uŜywania środków pobudzających. Rzadko się zdarza, aby człowiek potrafił ograniczyć ilość uŜywanej przez sie-bie kokainy, jeśli środek ten jest pod ręką. Zazwyczaj zakupiona ilość kokainy zostaje od razu zuŜyta. Ostatnio mamy do czynienia wręcz z epidemią uŜywania kokainy. Wraz z pojawieniem się mocniejszej i łatwiej dostępnej kokainy, doszło do dra-stycznego przyrostu problemów natury zdrowotnej. Liczba przyjęć na ostrych dyŜurach w związku z zaŜyciem kokainy wzrosła z 4243 w 1982 roku do 1 8202 w roku 1 986. Analogicznie, liczba zgonów związanych z uŜywaniem kokainy wzrosła pięciokrotnie w ciągu ostatnich kilku lat: od 217 zgonów w 1982 roku do 1080 zgonów w roku 1986. PoniewaŜ do-Ŝylne przyjmowanie kokainy stało się popularne, moŜna oczekiwać, Ŝe w ciągu najbliŜszych kilku lat przyczyni się to do rozprzestrzeniania się HALUCYGENY... 87 AIDS. Podobnie jak alkohol moŜe prowadzić do częstszego występowa-nia ryzykownych zachowań, takich jak wchodzenie w nazbyt swobodne relacje seksualne, tak teŜ uŜywanie kokainy oraz amfetaminy moŜe osła-biać zdolność dokonywania właściwej oceny sytuacji wtedy człowiek przestaje unikać brudnych strzykawek oraz nadmiernej swobody seksual-nej.

oarw leczenie WVW<»'W;ł Stosowanie środków blokujących dopaminę sosig Su? sn .Ywofbin jójloqc)i; Bodźce przypominające o środkach pobudzających Do dzisiaj nie wypracowano prawdziwie skutecznych sposobów leczenia uzaleŜnienia od środków pobudzających. PoniewaŜ uwaŜa się, Ŝe prze-wlekłe stosowanie środków pobudzających zmniejsza w mózgu ilość ka-techolamin, takich jak dopamina, powstało przekonanie, Ŝe w celu osła-bienia objawów abstynencyjnych moŜna uŜywać związków podobnych do dopaminy. Klinicyści próbowali więc wykorzystywać środki zbliŜone do dopaminy, np. amantydynę i bromokryptynę, w celu usuwania głodu narkotycznego, ale powodzenie jakie odnosili nie było zbyt wielkie (Ten-nent i Tarver, 1988). Z drugiej strony, poniewaŜ objawy abstynencyjne przypominaj ą depresję, klinicyści próbowali takŜe leków przeciwdepre-syjnych w leczeniu uzaleŜnień od środków pobudzających (Tennent i Tarver, 1988). Badania nad wymienionymi sposobami leczenia przynio-sły sprzeczne wyniki, wskazując tylko na efekt w postaci nieznacznego ograniczania uŜywania środków pobudzających po terapii. Stosowanie leków blokujących dopaminę powinno niweczyć wzmacniające działanie środków pobudzających, ale jak się okazało, tego rodzaju leki są słabo tolerowane przez pacjentów uzaleŜnionych. Tak jak pewne sytuacje mogą wyzwalać pragnienie zaŜycia substancji u osób uzaleŜnionych od narkotyku lub alkoholu, tak samo bodźce skoja-rzone ze środkiem pobudzającym równieŜ mogą wyzwalać głód u osób uzaleŜnionych. Badania nad pacjentami uzaleŜnionymi od kokainy wyka-zały, Ŝe nawet otrzymanie tygodniowej wypłaty potrafiło wyzwolić tego rodzaju głód. W omawianych tu eksperymentach próbuje się powstrzy-mywać nawroty uŜywania kokainy przez wygaszanie bodźców skojarzo-nych z kokainą (Childress i in., 1988). Podsumowując: uŜywanie środków pobudzających w celu dostarcza-nia sobie przyjemności moŜe szybko prowadzić do nałogowego cyklu uzaleŜnienia. Dotyczy to zwłaszcza kokainy ze względu na jej bardzo krótki okres połowicznego rozpadu. Gdv_dpjdzie^o wytworzenia się cyklu na-łogowego, trudno go juŜ przerwać, a leczenie zmierzające do przerwania takiego cyklu daje, jak dotąd, bardzo skromne wyniki. .4 Historia uŜywania halucynogenów HALUCYNOGENY (MARIHUANA, PCP, LSD) UŜywanie halucynogenów w celu doznawania przeŜyć religijnych czy mistycznych, było rzeczą powszechną na przestrzeni wieków. Indianie meksykańscy palili lub spoŜywali meskalinę otrzymywaną z kaktusa ga-tunku Peyote, aby uzyskiwać zmienioną percepcję świata i doznawać nowych, mistycznych przeŜyć. Owe praktyki stały się ostatnio powszech88 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH V- l nie znane dzięki opisom} Carlosa Castanedyjzawartym w tetralogii opi-sującej przeŜycia Don Juana. Środki halucynogenne uzyskały swoją nazwę ze względu na to, Ŝe wywołują zmiany w percepcji oraz halucynacje. Związki te stały się przedmiotem zainteresowania współczesnych naukowców, poniewaŜ ist-nieje podobieństwo między halucynacjami przez nie wywoływanymi a halucynacjami występującymi w niektórych zaburzeniach psychicznych,

takich jak schizofrenia. Szwajcarski naukowiec Albert Hofmann, przy-padkowo połknął niewielką ilość LSD i tak opisał swoje doznania: Miałem ogromne trudności z mówieniem w sposób spójny. Świat przed moimi oczami chwiał się, a przedmioty były zniekształcone jak odbicia w krzywych zwierciadłach. Miałem wraŜenie, Ŝe nie mogę ruszyć się z miej-sca, choć później mój asystent powiedział mi, Ŝe poruszaliśmy się dość szybko.... Do czasu przybycia lekarza, zdąŜyłem juŜ przejść przez najgorszy kry-zys. O ile pamiętam, do najbardziej wyrazistych symptomów naleŜały: zawroty głowy, zaburzenia wzrokowe; twarze osób wokół mnie wyglądały jak groteskowe, malowane maski; silny niepokój ruchowy, na przemian z parezą; fale uczucia cięŜkości w głowie, członkach, w całym ciele, jakby były wypełnione metalem; bolesne skurcze w nogach, uczucie zimna, a takŜe utrata czucia w dłoniach; metaliczny smak w ustach; uczucie sucho-ści i skurczu w gardle; uczucie duszenia się; uczucie przymglenia świado-mości, na przemian z falami jasnej świadomości własnego stanu, kiedy to czasem widziałem, zupełnie jakbym był niezaleŜnym, neutralnym obserwa-torem, jak krzyczałem coś na wpół obłąkany lub jak bełkotałem coś bez sensu. Czasami czułem się tak, jakbym wyszedł z siebie i stanął obok. Lekarz stwierdził dość słabe tętno, ale poza tym krąŜenie pozostawało w normie. W sześć godzin po zaŜyciu LSD-25, mój stan znacznie się poprawił. Tylko zaburzenia wzrokowe pozostawały nadal nasilone. Wszystko jakby chwiało się, proporcje były zniekształcone, przypominając odbicia na po-wierzchni poruszonej wody. Ponadto, wszystkie przedmioty jawiły się w nieprzyjemnych, stale zmieniających się kolorach, z dominującym odcie-niem odraŜającej zieleni lub błękitu. Gdy zamykałem oczy, wdzierały się, opanowując mnie, niekończące się szeregi barwnych, niezwykle realistycz-nych, fantastycznych obrazów. Niezwykłą rzeczą było to, Ŝe wszystkie wraŜenia akustyczne (np. odgłos przejeŜdŜającego samochodu) ulegały trans-formacji, przybierając postać optyczną. KaŜdy dźwięk wywoływał odpowia-dającą mu kolorową halucynację, której kształt i barwa zmieniały się jak obrazy w kalejdoskopie. Około godziny pierwszej zasnąłem. Obudziłem się następnego ranka nieco zmęczony, czując się jednak poza tym całkiem dobrze. (Hofmann, 1968, ss. 185-86) Brak potwierdzenia związku między halucynogenami a vxo i schizofrenią U Alberta Hofmanna zrodziło się przekonanie, Ŝe skoro bardzo mała ilość LSD moŜe wywołać silne halucynacje wzrokowe i zmiany w per-cepcji, to być moŜe małe ilości związków endogennych mogą powodo-wać występowanie epizodów psychotycznych w zaburzeniach umysło-wych. Jego teoria nie uzyskała potwierdzenia. Dodatkowe badania wy-kazały, zaistnieją wyraźne róŜnice między epizodami psychotycznymi w HALUCYGENY... 89 w Jwswo*Działanie marihuany "\ Marihuanę zazwyczaj się pali, dzięki czemu THC moŜe zostać szybko przeniesione do mózgu, wywołując natychmiastowego „kopa". -...-»schizofrenii a stanami psychotycznymi wywołanymi środkami psychoak-tywnymi. Choć pacjenci cierpiący na schizofrenię często mówią, Ŝe mają halucynacje słuchowe, to wzrokowe halucynacje są wśród nich o wiele mniej powszechne^Natomiast powszechnie występujące zmiany percep-cyjne wywołane halucynogenami obejmują halucynacje wzrokowe i po-legają na: wraŜeniu zmienności wielkości i kształtu rzeczywistych przedmiotów, postrzeganiu bardzo Ŝywych barw oraz doświadczaniu znie-kształconej percepcji upływu czasu.

Fencyklidyna (PCP), podobnie jak LSD, moŜe wywoływać zmiany w percepcji, ale ma bardziej uspokajający, rozhamowujący wpływ na za-chowanie. Według początkowego zamysłu, PCP miała być środkiem znie-czulającym, ale ze względu na działanie uboczne, obserwowane w próbach klinicznych, polegające na uczuciach przymglenia świadomości oraz do-świadczaniu dezorientacji, lek nigdy nie trafił legalnie na rynek. Niestety, w pewnych kręgach środek ten stał się popularny ze względu na swoje halucynogenne właściwości. PCP jest często mieszany z marihuaną i sprzedawany jako „supertrawa" lub „anielski pył". PCP wywołuje rozmaite skutki w zaleŜności od dawki. Przy małych dawkach, zaŜycie PCP prowadzi do usunięcia zahamowań, pogorszonej koordynacji psychoruchowej, a takŜe zachowań przypominających stan upojenia alkoholowego. Przy większych dawkach, środek ten wywołuje zniekształcenia w postrzeganiu własnego ciała, jakby się było od niego oderwanym, tzn. depersonalizację. Człowiek staje się wraŜliwy na wszel-kie bodźce zmysłowe. Przy duŜych dawkach, PCP wywołuje gwałtowny stan deliryczny, któremu moŜna przeciwdziałać, odcinając dopływ wszel-kich bodźców zmysłowych. Słaba koordynacja ruchowa wywołana PCP często kończy się źle dla osoby uŜywającej tego środka, poniewaŜ policja lub inni często usiłuj ą zatrzymywać taką osobę. MoŜe to z kolei wywo-ływać u człowieka uŜywającego PCP gwałtowność oraz agresję w za-chowaniu. Tego rodzaju zdarzenia, łącznie z faktem, Ŝe PCP znosi wraŜ-| liwość i uŜywający tego środka nie odczuwa bólu, sprawiły, Ŝe PCP uzy-j skał niesłuszną reputację środka wyzwalającego szalone, gwałtowne za-chowania. L_^Marihuanę otrzymuje się z suszonych liści oraz kwitnących wierzchoł-ków konopi zawierających tetrahydrokannabinol (THC). Marihuanę za-zwyczaj pali się, dzięki czemu jest szybko wchłaniana w płucach i THC zostaje przeniesiony do mózgu, co wywołuje natychmiastowego „kopa". MoŜna ją równieŜ przyjmować doustnie, w postaci dodatku do naparu z herbaty lub do ciasta czekoladowego, lecz wtedy działa z opóźnieniem. Bardziej skondensowaną postać THC moŜna uzyskać z Ŝywicy pobranej z wierzchołków rośliny. Tę postać THC nazywa się haszyszem; moŜna ją palić lub zaŜywać doustnie, podobnie jak marihuanę. Jako ciekawost-kę warto dodać, Ŝe słowo „assassin" (zabójca) pochodzi od arabskiego „hashishashin", oznaczającego osobę uzaleŜnioną od haszyszu. To arab-skie słowo pierwotnie odnosiło się do pewnej muzułmańskiej sekty, której członkowie byli uzaleŜnieni od haszyszu i mordowali chrześcijan w cza-sach krucjat. Początkowo, marihuanę sprowadzano do Stanów Zjednoczonych by-najmniej nie ze względu na jej właściwości psychoaktywne. Pierwotnie wykorzystywano ją do wyrobu lin. Później jednak dostrzeŜono leczni90 • ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH ;3,'W O \ -blweb f> Długi okres półtrwania fWLVV ff&: marihuany 3 S-l T i riououiq w i rrrjifi Tolerancja na marihuanę -vi ria cze własności marihuany i zaczęto ją stosować w leczeniu gośćca, d presji oraz neuralgii. Jest rzeczą ciekawą, Ŝe obecnie wraca się ter peutycznego działania marihuany, jako Ŝe THC skutecznie zwalcza nu ności oraz utratę apetytu po chemoterapii stosowanej w przypadł chorób nowotworowych. Do wzrostu uŜywania marihuany jako środka psychoaktywnego zaczę dochodzić w Stanach Zjednoczonych w latach 20-tych, wraz z wprow dzeniem prohibicji alkoholu. Przy małych dawkach, marihuana wywołi je lekką euforię, wzmoŜony apetyt (chęć pogryzania czegoś), a

takŜe zni kształconą percepcję. Istnieje przekonanie, Ŝe zwiększa ona wraŜliwe; percepcyjną na bodźce dźwiękowe i wzrokowe — początkowo była p< pularnym środkiem w środowisku muzyków. Przy większych dawkacl marihuana moŜe wywoływać silne zmiany w percepcji, łącznie z haluc; nacjami, depersonalizacją, zniekształconą percepcją czasu oraz reakcji mi paniki (źródło: Addiction Research Foundation, 1981). ju*pr»V PSYCHOFARMAKOLOGIA :'.'Ój .'t^Ch'!"-"Cechą wspólną uzaleŜniających środków psychoaktywnych jest ich efel w postaci tolerancji afektywnej oraz kontrastowych stanów psychicznycl Na pierwszy rzut oka wydawałoby się, Ŝe halucynogeny nie mają ni wspólnego z tego rodzaju zjawiskami. Na przykład, nie wydaje się, ab dochodziło do tolerancji na działanie marihuany. Co więcej, wskazuje si na to, Ŝe palacze marihuany przejawiają odwróconą reakcję tolerancji tzn. potrzebuj ą mniej marihuany, Ŝeby doznać „odlotu". Innych halucy nogenów nie poddano systematycznym badaniom, ale wyniki wnikliwe obserwacji zjawiska uŜywania marihuany są spójne z ogólnymi ustalę niami, które dotyczą procesów wywoływanych działaniem środków psy choaktywnych. To, co wydaje się być tolerancją odwróconą lub nadwraŜ liwością, wynika z długiego czasu trwania Procesu A po zaŜyciu marihu any. PoniewaŜ marihuana rozpuszcza się w tłuszczu, organizm potrzebu je długiego czasu dla jej rozłoŜenia. Oznacza to, Ŝe ma ona długi okre; półtrwania. Ślady marihuany moŜna odnaleźć w moczu po upływie jed-nego miesiąca od czasu zaŜycia ostatniej dawki. Osoba, która przez mie-siąc stale uŜywa marihuany będzie doświadczać uzaleŜniającego działa-nia całej nierozłoŜonej części marihuany pochodzącej ze skumulowania miesięcznego uŜywania. Tolerancję na marihuanę moŜna zaobserwować u osób stale jej uŜy-wających. Po raz pierwszy zauwaŜono to u weteranów wojny wietnam-skiej, którzy regularnie palili marihuanę w postaciach skondensowanych. Badania przeprowadzone w warunkach kontrolowanych równieŜ wska-zuj ą na moŜliwość powstawania tolerancji na marihuanę (Nowian i Co-hen, 1977). Po długim uŜywaniu marihuany w duŜych ilościach pojawia-ją się objawy abstynencyjne: osłabiony apetyt, draŜliwość, nudności oraz biegunka. Jak moŜna się spodziewać w związku z długim czasem działa-nia marihuany, osoby uŜywające jej trudno nauczyć, Ŝe głód abstynen-cyjny daje się pokonać ponownym uŜywaniem marihuany. MoŜna sądzić, Ŝe trudno jest popaść w uzaleŜnienie od marihuany. Pomimo duŜego roz-powszechnienia uŜywania marihuany u schyłku lat 70-tych, wydaje się, PALENIE PAPIEROSÓW I NIKOTYNA 91 Ŝe osoby uŜywające tej substancji potrafiły j ą porzucić bez wielkiej trud-ności. Analogicznie, mało jest doniesień o występowaniu tolerancji, obja-wów abstynencyjnych lub uzaleŜnienia w wypadku innych halucynoge-nów. Dobrym kontrprzykładem jest uŜywanie kokainy, środka o krótkim okresie połowicznego rozpadu — ośrodki leczenia uzaleŜnień są przepeł-nione pacjentami uzaleŜnionymi od kokainy. LSD wywołuje zmiany w percepcji oraz halucynacje, a takŜe moŜe prowadzić do epizodów ostrej paniki. problemy zdrowotne i społeczne .v/ Halucynogeny wywołuj ą u człowieka powaŜne następstwa w sferze be-hawioralnej i poznawczej. Przykładem niech będzie marihuana, która osłabia uwagę i czujność. Badania eksperymentalne nad efektami jej dzia-łania wskazują na występowanie pogorszenia róŜnych funkcji poznaw-czych, włączając w to pamięć krótkotrwałą oraz wykonywanie zadań intelektualnych. Ponadto, marihuana powoduje zaburzenia koordynacji czynności psychomotorycznych i moŜe obniŜać sprawność kierowania pojazdami mechanicznymi.

Halucynogeny, podczas swojego działania, mogą teŜ prowadzić do ataków paniki, a u niektórych osób cechujących się szczególną podatnością, wywołać długotrwałe stany psychotyczne. Mniej więcej jedna trzecia osób regularnie uŜywających marihuany okre-sowo doświadcza napadów silnej paniki, reakcji paranoidalnych, halucy-nacji, a takŜe zniekształconej percepcji własnego ciała. Ponadto, uŜywa-nie takich halucynogenów, jak LSD, prowadzi czasem do przeŜywania „migawek" doznań z przeszłości (epizodów przypominających stan, jaki powstaje pod wpływem substancji, pojawiających się po szeregu miesią-cach lub nawet latach po przerwaniu uŜywania środka; flashbacks). Nie wiadomo, co wyzwala takie objawy. Do zdrowotnych powikłań uŜywania marihuany naleŜy, między inny-mi, osłabienie płodności. U męŜczyzn, uŜywanie marihuany związane jest ze zmniejszoną liczbą plemników w spermie, u kobiet — z zaburzeniami cyklu miesiączkowego. Marihuana równieŜ przenika przez łoŜysko i moŜe zaburzać rozwój płodu. Palenie papierosów zawierających marihuanę powoduje osadzanie się duŜej ilości smoły w płucach, podobnie jak pale-nie tytoniu. DuŜe ilości smoły mogą osłabiać odporność na infekcje płuc i zwiększać ryzyko zachorowania na raka płuc. Historia uŜywania tytoniu PALENIE PAPIEROSÓW I NIKOTYNA Tytoniu jako pierwsi zaczęli uŜywać Indianie z Ameryki Północnej. Ist-nieje stara legenda, która mówi, Ŝe tytoń był darem bogów. Kiedyś kraj ogarnął wielki głód. Nie było Ŝadnego poŜywienia i ziemia nie dawała Ŝadnych plonów. Wreszcie jako swego posłańca Wielki Duch zesłał nagą kobietę, aby zaopatrzyła ponownie krainy i uratowała jego lud. Tam, gdzie dotknęła ziemi lewą dłonią, pojawiała się zieleń łanów kuku-rydzy i lud był nakarmiony. Tam, gdzie dotknęła ziemi dłonią prawą, wyrastały ziemniaki i ludzie mieli pełne Ŝołądki. Następnie usiadła; w miejscu, gdzie spoczęła wyrósł tytoń (Źródło: Henningfield, 1984). 92 • ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Wydaje się, Ŝe psychoaktywne właściwości tytoniu były dobrze znane i cenione przez Indian, na co wskazuje umieszczenie tytoniu obok tak waŜnych płodów, jak kukurydza i ziemniaki. Reszcie świata nie zajęło zbyt duŜo czasu odkrycie przyjemnych, psychoaktywnych właściwości ,.,...,,,. , ,,.. ... -•; ,.„,j- tytoniu. UŜywanie tytoniu szybko rozpowszechniło się w Europie wkrót-ce po tym, jak Krzysztof Kolumb przywiózł go ze swojej wyprawy do Nowego Świata. W czasach kolonialnych, tytoń był palony w fajkach, Ŝuty, a takŜe mielony i uŜywany jako tabaka. Jego wartość była całkiem wysoka — za uncję tytoniu dawano uncję srebra. Nikogo więc nie po-winno dziwić, Ŝe obecnie tytoń jest podstawą przemysłu Stanów Zjedno-czonych o wartości 16 miliardów dolarów, dającego 8 miliardów dola-rów dochodu rocznie. Najwyraźniej, w kręgach biznesu nie zapomniano ••Jnarrrn o handlowej wartości tytoniu. UzaleŜnienie od nikotyny i tytoniu i 'ł 01 i r iteio i vft:Ln>l sin1 PSYCHOFARMAKOLOGIA Choć następstwa zdrowotne palenia papierosów są dobrze znane, to po-wszechnie uwaŜa się, Ŝe tytoń nie naleŜy do tej samej kategorii co inne, naduŜywane środki psychoaktywne. Ironią losu jest to, Ŝe propagatorzy zdrowia nadal palą, choć zarazem zalecają innym porzucenie wszelkich środków uzaleŜniających. Mówi się, Ŝe palenie papierosów jest tylko „złym nawykiem". Mark Twain mawiał Ŝartobliwie: „Potrafię rzucić palenie, kiedy tylko zechcę; robiłem to tysiąc razy". Dane empiryczne jednoznacz-nie pokazują , Ŝe uŜywanie tytoniu prowadzi do uzaleŜnienia, tak jak uŜywanie innych środków omawianych w tym rozdziale.

UzaleŜnienie od tytoniu powoduje odczuwanie przyjemności afektywnej, tolerancję, oraz objawy abstynencyjne. Czynnym składnikiem tytoniu, wywołującym dzia-łanie psychoaktywne, jest nikotyna. Głównym powodem palenia papiero-sów jest pragnienie doznawania działania nikotyny. Zgodnie z tym, jak ludzie oceniają to sami, dość łatwo jest rzucić palenie (co roku 4 milio-ny osób rzuca palenie), ale 75% osób wraca do palenia przed upływem jednego roku. Jak pokazano na Rycinie 14.5, wskaźnik powrotu do pa-lenia jest podobny do analogicznych wskaźników w wypadku alkoholu i heroiny. Powrót do uŜywania tytoniu jest często poprzedzany objawami abstynencyjnymi. Dobrze znane ataki głodu nikotynowego przejawiają się w zakłóceniach snu, nudnościach, bólach głowy, zwiększonym apetycie, draŜliwości, lęku, słabej koncentracji, przyspieszonej akcji serca oraz drŜeniu dłoni. Tak jak w przypadku innych środków psychoaktywnych, objawy abstynencyjne mogą być usuwane przez pobranie ponownej daw-ki nikotyny. Stanley Schachter (1977) w swoim badaniu manipulował poziomem kwasowości moczu, co wywoływało wzrost wydalania nikoty-ny. Prowadziło to do zwiększenia liczby wypalanych papierosów, i wy-woływało podniesienie poziomu nikotyny w organizmie, aby zapobiec po-jawieniu się objawów abstynencyjnych. To badanie moŜe być pomocne w zrozumieniu potocznej obserwacji, zgodnie z którą trudno jest rzucić palenie w okresach wzmoŜonego stresu. W sytuacji przeŜywania lęku, rośnie kwasowość moczu, co w następstwie prowadzi do wzrostu wyda-lania nikotyny. Rośnie tym samym motywacja palenia papierosów. Jeśli jednak kwasowość moczu zostanie obniŜona przez zaŜycie dwuwęglanu, PALENIE PAPIEROSÓW I NIKOTYNA 93 •a 100755025 Rycina 14.5 Wskaźniki nawrotów nałogu po osiągnięciu abstynencji wobec tytoniu, alkoholu i heroiny (Źródło: Hunt i Matarazzo, 1973). • Heroina o Palenie tytoniu n Alkohol 2 tygodnie Miesiące Tolerancja afektywna wówczas nie dochodzi do wzrostu palenia papierosów w warunkach stre-su. Tak jak uŜywanie tytoniu związane jest z afektywnymi objawami ab-stynencyjnymi, tak dochodzi równieŜ do tolerancji afektywnej. Jak poka-zano na Rycinie 14.6, wraz z powtarzanym uŜywaniem nikotyny, w mia-rę upływu czasu dochodzi do spadku jej oddziaływania. MoŜna oczeki-wać, Ŝe jeśli przyjemne odczucia związane z paleniem pochodzą z niko-tyny zawartej w papierosach, to zwykłe obniŜenie jej zawartości w pa-pierosach będzie wywoływało kompensacyjne zmiany w nawykach pale-nia. Wyniki wielu eksperymentów pokazują, Ŝe gdy zawartość nikotyny n ••/ i riov Rycina 14.6 Oceny „przyjemności" w ciągu jednej minuty po iniekcji dóeo nikotyny (trójkątami oznaczono oceny po premedykacjilO mg mekamylaminą) (Źródło: Henningfield, 1985) 100

7550 250 Brak premedykacji ,, ... Premedykacja mekamylaminą 15 Iniekcje nikotyny (3,0 mg) 94 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Pobudzanie receptorów nikotyny UŜywanie tytoniu prowadzi do uzaleŜnienia od nikotyny — czynnego składnika tytoniu. Choć łatwo jest rzucić palenie, to 75% osób, które to uczyniły, wraca do nałogu w ciągu jednego roku. jest zmniejszana, następuje przyrost wypalanych papierosów. PoniewaŜ człowiek będzie więcej palił, aby zrekompensować niską zawartość niko-tyny w papierosie, palenie papierosów niskonikotynowych nie przynosi Ŝadnych korzyści. Co takiego tkwi w nikotynie, Ŝe daje ona przyjemność afektywną? Gdy juŜ nikotyna dostanie się do organizmu, wówczas bezpośrednio pobudza grupę receptorów cholinergicznych, zwanych receptorami nikotynowymi. Wzmacniające właściwości nikotyny mogą być związane ze stymulacją tychŜe receptorów, poniewaŜ ich blokada za pomocą leku zwanego me-kamylaminą, zmniejsza przyjemność związaną z paleniem (zob. Rycina 14.6). problemy zdrowotne i społeczne ChociaŜ zdrowotne następstwa palenia papierosów nie były od początku znane, to w ciągu ostatnich dziesięciu lat stało się jasne, Ŝe palenie pro-wadzi do zdecydowanie szkodliwych skutków. W 1979 roku, Główny Lekarz Stanów Zjednoczonych stwierdził, Ŝe palenie jest „główną i bez-pośrednią przyczyną zgonów w naszym społeczeństwie, którym moŜna zapobiegać, i Ŝe jest najpowaŜniejszym społecznym problemem zdrowot-nym naszych czasów" (źródło: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1979). Co roku z powodu palenia umiera przedwcześnie około 3 50'000 ludzi. Choć rozwiązanie problemu epidemii AIDS pochła-nia duŜe nakłady finansowe, to naleŜy jednak zauwaŜyć, Ŝe na kaŜdą osobę cierpiącą na AIDS przypada w kaŜdym roku 10 osób umierających z powodu palenia. Koszty ponoszone przez społeczeństwo z powodu pale-nia papierosów są zawrotne. Te związane z opieką zdrowotną wynoszą 30 miliardów dolarów rocznie. W Ameryce traci się ponad 145 milionów dni pracy z powodu zwolnień związanych z chorobami wywołanymi pa-leniem. Palenie papierosów skraca oczekiwaną długość Ŝycia człowieka o 8 lat. Zdrowotne powikłania wynikające z palenia mieszczą się w trzech podstawowych grupach schorzeń: chorobie wieńcowej serca, nowotwo-rach oraz niewydolności płuc. Wpływ palenia na rozwój schorzeń ser-ca moŜna zakreślić na podstawie farmakologicznych skutków działania nikotyny. Nikotyna przyłącza się do receptorów nikotynowych i wywo-łuje podwyŜszenie ciśnienia krwi, przyspieszoną akcję serca oraz^wjjgk-sze obciąŜenie rjracY_serca._Prowadzi to do zwiększonego zuŜycia tlenu przez mięsień sercowy, a u niektórych osób moŜe wywołać zawał ser-ca. Poza wprowadzaniem nikotyny do organizmu, palenie równieŜ pod-nosi poziom tlenku węgla we krwi. Tlenek węgla usuwa tlen z hemo-globiny. W ten sposób papierosy nie tylko zwiększają zapotrzebowanie serca na tlen, ale równieŜ zmniejszają zdolność organizmu do dostar-czania tlenu. Innym zagroŜeniem związanym z paleniem tytoniu są sub-stancje smoliste zawarte w papierosach. PodraŜniają one tkankę płuc i mogą prowadzić do przewlekłych stanów zapalnych oraz nowotworów. 01 ŚRODKI SEDATYWNO-TRANKWILIZUJĄCE

95 Nikotynowa guma do Ŝucia i(j ,jbj itomJB Techniki behawioralne •/73ŹS.3 SS1 l: NaduŜywanie benzodiazepin leczenie Nasza wiedza o biochemicznym podłoŜu palenia papierosów wskazuje na wiele moŜliwych podejść w leczeniu. Po pierwsze, guma^ do Ŝucia zawie^ rająca nikotynę moŜe zastąpić nikotynę pochodzącą™zpalerua TaTjak metaHon" nTe usuwa uzaleŜnienia od narkotyków, tak samo i to leczenie nie zwalcza uzaleŜnienia od nikotyny. Niemniej, guma z zawartością ni-kotyny usuwa objawy abstynencyjne wywoływane nagłym przerwaniem palenia i zwalcza głód papierosowy. JuŜ po przejściu na gumę z nikoty-ną, prawdopodobnie łatwiej jest zmniejszać stopniowo dawki, aby wre-szcie doprowadzić do zwalczenia uzaleŜnienia od nikotyny. Drugie podej-ście polega na zablokowaniu receptorów nikotynowych. Choć początko-wo człowiek moŜe próbować pokonać blokadę, wypalając większą ilość papierosów, to wkrótce przekonuje się, Ŝe palenie nie jest juŜ skutecznym sposobem dostarczania sobie nikotyny. Do innych technik ograniczania lub zaprzestania palenia papierosów naleŜą techniki behawioralne, np. szybkie wypalenie duŜej ilości papiero-sów, aŜ do rozchorowanialśTę! Powinno to prowadzić do kojarzenia pale-nia z chorobą, a zatem i do zmniejszenia przyjemności z palenia. Stoso-wano równieŜ hipnozę, aby kojarzyć palenie z wyobraŜeniami o treści awersyjnej. Techniki te mogą prowadzić do początkowego ograniczania palenia, ale długoterminowe badania kontrolne wskazuj ą na bardzo wy-soką frekwencję nawrotów do palenia. ;.*>ii yjćiti ŚRODKI SEDATYWNO-TRANKWILIZUJĄCE (BARBITURANY, BENZODIAZEPINY) Barbiturany oraz benzodiazepiny naleŜą do względnie nowych środków psychoaktywnych, w porównaniu z innymi środkami omawianymi w tym rozdziale, których historia uŜywania sięga czasem tysięcy lat. Pierwszy barbituran — barbital — wprowadzony został w 1903 roku. Od tego czasu przeprowadzono syntezę około 2500 barbituranów ze związku zwanego kwasem barbiturowym, a 50 róŜnych związków wykorzystywano w ce-lach klinicznych. Syntezę benzodiazepin przeprowadzono po raz pierw-szy w roku 1957. Obecnie dostępnych jest dla celów klinicznych w Sta-nach Zjednoczonych jedenaście rodzajów benzodiazepin. Środki te mają szerokie zastosowanie w leczeniu lęku, bezsenności oraz zaburzeń typu* napadowego (seizure disorders). Jednak rjojjpjjiugj^j^ aktywne, bywają one naduŜywane. Choć naduŜywanie barbituranów zmniejszyło się w ciągu ostatnich lat, to coraz częściej uwaŜa się, Ŝe naduŜywanie benzodiazepin moŜe stać się problemem, zwłaszcza wśród osób uzaleŜnionych od innych środków. PoniŜszy przykład stanowi ilustrację wielu typowych objawów: Trzydziestojednoletni, dr C., Ŝonaty, biały lekarz, został skierowany na badania dla stwierdzenia uzaleŜnienia chemicznego. Przed trzema laty, cierpiał na głęboką depresję z objawami wegetatywnymi i lękowymi. Ob-jawy depresyjne ustępowały pod wpływem amoksapiny przyjmowanej w dawce 100 mg dziennie oraz chlordiazepoksydu w dawce 25 mg, przyjmo96 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH A Działanie barbituranów

:wówBJdo in. ub wanej trzy razy dziennie (t.i.d.). Po trzech miesiącach przestano mu je podawać. Rok temu doszło do nawrotu depresji z objawami wegetatywnymi. Dr C. leczył sam siebie amoksapiną w dawce do 150 mg dziennie oraz alprazo-lamem (Xanax) w dawce l mg t.i.d. Symptomy depresyjne zmniejszyły się. Trzy miesiące później, zaczął zasięgać porady psychiatry, który utrzymał leczenie alprazolamem, ale zalecił inny środek przeciwdepresyjny — nor-triptylinę w dawce 75 mg dziennie. W ciągu ostatnich lat, Dr C. zaczął pić, spoŜywając od 60 do 90 ml alkoholu, dwa lub trzy razy w tygodniu. Zaczął teŜ niemal codziennie palić haszysz, uŜywając 15 g tego środka w ciągu tygodnia. Gdy Dr C. próbował zmniejszać dawkę przyjmowanego alprazolamu, dochodziło do narastania przeŜywanego przez niego lęku. Nie przekraczał przepisanej dawki, ale powstała u niego tolerancja na działanie leku. Dla-tego ograniczał dzienne dawki leku, aby móc uzyskać większą, jednorazo-wą, skuteczną dawkę. Coraz bardziej pochłaniała go sprawa uŜywania al-prazolamu. Jego Ŝona martwiła się, Ŝe uŜywa haszyszu i alprazolamu. Coraz częściej dochodziło do rodzinnych kłótni na ten temat. Często nie pojawiał się w pracy i został zawieszony w swoich czynnościach jako lekarz. Trzy tygodnie przed pójściem do lekarza, Dr C. rozpoczął samodzielną, ośmiodniową próbę całkowitego wyłączenia alprazolamu. W trzydzieści sześć godzin po ostatniej dawce dostał dwóch napadów drgawkowych typu grand mai (grand mai seizures). Dr C. naduŜywał haszyszu (do siedmiu „skrętów" dziennie) oraz alko-holu (upijanie się podczas weekendów) w czasach, gdy był uczniem szkoły średniej. Uzyskiwał wtedy słabe wyniki w nauce i raz był aresztowany za posiadanie marihuany. W szkole uŜywał równieŜ LSD, peyotlu, meskaliny oraz amfetaminy — kaŜdego z tych środków uŜywał mniej niŜ pięć razy. Kokainy uŜywał mniej więcej pięć razy, ostatni raz cztery lata temu. Po śmierci matki, kiedy miał dziewiętnaście lat, ograniczył uŜywanie marihu-any do dwóch — trzech razy w miesiącu i przestał naduŜywać alkoholu, mobilizując się do nauki w collegu oraz na uczelni medycznej. W ciągu ostatniego roku doszło u niego do zwiększonego uŜywania środków psycho-aktywnych. (Źródło: Jeurgens i Morse, 1988) Barbiturany są środkami tłumiącymi („downers") aktywność central-nerwowego. W przeciwieństwie do innych środków opisa,g.m nycwTym rozdziale, barbiturany nie działaj ą specyficznie na wybrany rodzaj receptorów czy określony system neuroprzekaźników. Wpływają c>nLogólnie^na róŜne neurony, obniŜając ich aktywność. Niektóre barbi-turany śąpoćłobne do siebie pod względem farmakologicznym, za to róŜ-nią się bardzo siłą działania oraz okresem półtrwania. Ze względu na róŜnice czasu działania, poszczególne barbiturany mają róŜne zastosowania terapeutyczne. Te o krótkotrwałym działaniu są uŜywane przede wszyst-kim jako środki nasenne, zaś barbiturany o dłuŜszym działaniu są stoso-wane w leczeniu lęku oraz w przeciwdziałaniu napadom. RóŜnice siły i czasu działania maj ą równieŜ znaczenie dla naduŜywania danego barbi-turanu. Barbiturany o krótkotrwałym działaniu szybko prowadzą do to-lerancji afektywnej i fizjologicznej. Poza tym człowiek łatwo się uczy, Ŝe ponowienie dawki środka łagodzi reakcje abstynencyjne. PROGNOZY OPANOWANIA ZJAWISKA NADUśYWANIA... • 97 Odstawienie barbituranów ŁC vk.f. . Działanie benzodiazepin Przy małych dawkach, barbiturany mogą wywoływać przyjemny stan relaksacji, podobny do marzenia sennego. Pod wieloma względami stan afektywny jaki wywołują, jest zbliŜony do

upojenia alkoholowego, zaś przeciwstawny wobec przypływu energii w stanach „odlotu" wywoły-wanych środkami pobudzającymi („uppers"). Przy większych dawkach, hamowanie neuronów staje się pełniejsze, a wtedy dochodzi do zlewa-nia się mowy, utraty koordynacji ruchów, pogorszenia zdolności doko-nywania oceny i koncentracji uwagi. Wreszcie, dochodzi teŜ do przy-ćmienia świadomości i moŜe nastąpić zatrzymanie czynności oddecho-wych. Groźne dla Ŝycia jest zwłaszcza mieszariiejbarbituranów z alkoJ *»*«u————•—»»«»»—»
Niektórzy ze sprzedających zginęli z rąk klientów niezadowolonych z zakupu, inni w potyczkach z powodu ceny. MęŜczyzna stracił Ŝycie walcząc o swoją kokainę wartą 5 dolarów, a dwóch nastolatków oskarŜono o spo-wodowanie jego śmierci ciosami zadanymi noŜami. Śmierć spotkała piętnastolatka w środku pewnej piątkowej nocy w mar-cu. W ostatnich chwilach swojego Ŝycia krzyczał w panice i błagał o litość, a następnie dostał dwie kule w głowę. Jego ciało znaleziono na górze śmieci i chwastów w rejonie bagien koło lotniska. Trzy dni wcześniej, jego trzynastoletniego brata odnaleziono w pobliŜu torów kolejowych biegnących wzdłuŜ West River Drive. RównieŜ i on otrzy-mał postrzał w głowę, ale jeszcze oddychał w chwili, gdy dotarła do niego policja. Umierał całą dobę. (Źródło: Pheladelphia Inąuirer, July 24, 1988, s. 1) ni"-" Choć uŜywanie środków psychoaktywnych jest częścią Ŝycia społecz-a nego od czasów zapisanych w historii, to jednak nigdy wcześniej nie stwa-rzało to takich zagroŜeń dla społeczeństwa, jak choćby opisane wyŜej akty przemocy lub groźba rozprzestrzeniania się AIDS. Co moŜemy uczynić, jako społeczeństwo, aby powstrzymać zjawisko uzaleŜnień? Dostępność ma znaczenie dla uŜywania sybstancji psychoaktywnych -OfS wif rjfiasjsc dostępność substancji psychoaktywnych Jednym ze sposobów powstrzymywania uzaleŜnień jest ograniczanie do-stępności środków psychoaktywnych. Nie będzie dochodzić do naduŜy-wania substancji, jeśli człowiek nie będzie miał kontaktu z substancją powodującą uzaleŜnienie. Gdyby alkohol nie był nigdy dostępny osobie podatnej na uzaleŜnienie, wtedy nie miałaby ona Ŝadnych problemów alkoholowych. Kiedy środki psychoaktywne są łatwo dostępne wtedy dochodzi do wzrostu zaburzeń związanych z ich uŜywaniem. Grupy, które maj ą swobodny dostęp do środków psychoaktywnych są szczególnie na-raŜone na uzaleŜnienia. Osoby pracujące w słuŜbie zdrowia — lekarze czy pielęgniarki, są szczególnie naraŜone na naduŜywanie narkotyków, amfetamin i trankwilizatorów, zaś praca w zawodach, takich jak barman zwiększa ryzyko uzaleŜnienia od alkoholu. W ciągu ostatnich dziesięciu lat byliśmy świadkami eksperymentu naturalnego pokazującego, Ŝe dostępność środków faktycznie wpływa na naduŜywanie substancji. W latach 60-tych oraz 70-tych, w wielu stanach obniŜono próg, od którego moŜna legalnie spoŜywać alkohol, z dwudzie-stu jeden do osiemnastu lat. W tym czasie nastąpił wzrost liczby śmier-telnych wypadków drogowych z udziałem osób z tej grupy wiekowej o 20 do 50%. Dla porównania, w latach 1975-1984, w dwudziestu sześciu stanach podniesiono próg wieku legalnego spoŜywania alkoholu z osiem-nastu do dwudziestu jeden lat. Zanotowano tam 13-procentowy spadek liczby śmiertelnych wypadków samochodowych. PoniewaŜ do około poPROGNOZY OPANOWANIA ZJAWISKA NADUśYWANIA... 99 łowy wszystkich śmiertelnych wypadków drogowych dochodzi, gdy je-den z kierowców znajduje się pod wpływem alkoholu, moŜe to sugero-wać, Ŝe ograniczenie dostępności alkoholu prowadzi do mniejszej ilości problemów związanych ze spoŜywaniem alkoholu. Nie przypadkowo najniŜsze spoŜycie alkoholu w Stanach Zjednoczonych odnotowano w okresie prohibicji (w latach 1919-1933), kiedy to transport, produkcja oraz sprzedaŜ napojów alkoholowych były nielegalne.

Pomimo tego, Ŝe ograniczanie dostępności środków psychoaktywnych przynosi korzystne skutki, w społeczeństwie utrzymuje się osobliwie irra-cjonalna postawa wobec takich ograniczeń. Nie wiadomo, dlaczego alko-hol i tytoń (dwie substancje najbardziej groźne dla zdrowia) naleŜą do prawnie dopuszczalnych środków, gdy tymczasem środki posiadające pewne walory lecznicze, jak marihuana i narkotyki, są zakazane prawem. Choć palenie papierosów jest obecnie zakazane podczas lotów na krajo-wych liniach, to nadal moŜna je kupować w sklepie z upominkami na lotnisku. W niektórych stanach, napoje alkoholowe są sprzedawane w sklepach państwowych, prawdopodobnie po to aby kontrolować dystry-bucję alkoholu. Paradoksalnie, w uboŜszych częściach tych stanów, gdzie często spotyka się tzw. "winos", bardziej opłaca się w przeliczeniu na uncje kupić kwartę (około l litra) wina Thunderbird niŜ zamówić filiŜan-kę kawy. Ograniczanie popytu poprzez uświadamianie szkodliwych skutków programy edukacyjne Drugim sposobem ograniczania liczby zaburzeń powstających w wyniku uŜywania środków psychoaktywnych jest ograniczanie popytu na te środki. Próby ograniczania popytu zwykle koncentrowały się na edukacji podno-szącej świadomość szkodliwych następstw uŜywania środków uzaleŜnia-jących. Powodzenie podejścia edukacyjnego jest widoczne przy wysiłkach zmierzających do ograniczania palenia papierosów. W latach 60-tych zakazano reklamy papierosów w telewizji, a na opakowaniach zamieszczo-no odpowiednie ostrzeŜenia. Kulturowy stereotyp seksownego męŜczyzny, zapalającego papierosa, aby wywrzeć wraŜenie na swojej towarzyszce, został wyparty przez procesy sądowe skierowane przeciw zachłannym kon-cernom tytoniowym. Ta zmiana naszych postaw znajduje odbicie w 37% spadku liczby dorosłych osób palących papierosy w Ameryce w ciągu ostatnich dziesięciu lat oraz w 10% spadku sprzedaŜy papierosów. Jed-nak wysiłki edukacyjne są nadal niespójne. Reklamy papierosów są do-zwolone w czasopismach, gazetach i na planszach umieszczanych przy drogach. Reklama alkoholu jest nadal dozwolona w telewizji. Ponadto, choć tak powaŜnym problemem są śmiertelne wypadki drogowe związa-ne ze spoŜywaniem alkoholu, to paradoksalnie, moŜemy w telewizji oglą-dać samochody wyścigowe z nazwami róŜnych gatunków piwa naklejo-nymi na ich bokach. Wysiłki edukacyjne związane z ograniczaniem uŜywania marihuany i kokainy przyniosły pewien sukces. U schyłku lat 70-tych, stereotypy dotyczące uŜywania marihuany były całkiem nieprawdziwe, czego przy-kładem mogą być takie filmy jak „Reefer Madness". Młodzi ludzie spo-strzegali marihuanę jako względnie nieszkodliwą substancję, a jej uŜywa4l 100 • ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH -9f vbs» h:f>ofbofc ffT"W)r;r M Rycina 14.7 Spostrzegana szkodliwość a bieŜące uŜywanie marihuany H s% 83 70 -60 -50 -40 30 20 -10 -O Spostrzegana szkodliwość UŜywający w ostatnim m -i|i|i|i|i|i|| 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 Rok

oj oq s nie było traktowane jako sposób manifestowania niezaleŜności od star-szego pokolenia „Ŝyjącego w błędzie". JednakŜe, jak pokazano na Ryci-nie 14.7, szczyt uŜywania marihuany wystąpił w 1978 roku, kiedy to .sin biimabnuri prawie 40% wszystkich uczniów starszych klas szkół średnich przyzna-wało się do uŜywania marihuany co najmniej raz w ciągu ostatniego miesiąca. Począwszy od wczesnych lat 80-tych, nastąpiła gwałtowna zmiana w spostrzeganiu nieszkodliwości codziennego zaŜywania marihu-any. Zgodnie z tym trendem, doszło do stopniowego spadku uŜywania marihuany — w 1987 roku juŜ tylko 20% uczniów starszych klas szkół w d3^3$JLtewoq ńasioda- średnich przyznawało się do uŜywania marihuany w ciągu ostatniego mie-- - • "•••-•- • siąca. W przypadku kokainy równieŜ moŜna zaobserwować, jak programy edukacyjne mogą wpływać na jej uŜywanie. Choć w ostatnich latach doszło do stopniowego wzrostu uŜywania kokainy, to w roku 1987 zano-towano gwałtowny jego spadek. Jak pokazano na Rycinie 14.8, wraz z pojawieniem się w prasie doniesień o zagroŜeniach związanych z uŜywa-niem kokainy, gwałtownie wzrosła liczba uczniów starszych klas szkół 906% Rycjina 14.8 Spostrzegana szkodliwość a bieŜące uŜywanie kokainy w cnolowsob uwią wo,*in0JB§ 50 40 Ii 30H II 20 H 10 -O Spostrzegani szkodliwość UŜywający w ostatnim miesi 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 Rok PROGNOZY OPANOWANIA ZJAWISKA NADUśYWANIA... • 101 średnich, którzy spostrzegali uŜywanie kokainy jako rzecz szkodliwą: od 34% w 1986 roku do 48% w roku 1987. Wystąpił teŜ związany z tym gwałtowny spadek liczby osób uŜywających w tym czasie kokainy: z 6,2% w 1986 roku do 4,3% w roku 1987. ...... ''!* V C' ' SETO leczenie t W tym samym czasie, kiedy interwencje rządu zmierzające do ogranicze-nia dostępności środków uzaleŜniających oraz popytu na nie przyniosły pewne skutki, zbyt małą wagę przywiązuje się do leczenia osób uzaleŜ-nionych. Trudno winić jakąkolwiek grupę za to, Ŝe wiele osób uzaleŜnio-nych nie jest właściwie leczonych. Choć około 40% przyjęć do szpitali Yeteran's Administration związanych jest z naduŜywaniem substancji, to często personel słuŜby zdrowia nie stawia właściwej diagnozy i nie kieru-je pacjentów na leczenie w związku naduŜywaniem substancji psychoak-tywnych. Jeśli pacjenci są kierowani na takie leczenie, wówczas nie przy-sługują im te same prawa co weteranom cierpiącym na inne zaburzenia fizyczne lub emocjonalne, poniewaŜ uzaleŜnienie od alkoholu i inne uza-leŜnienia są traktowane jako „efekty działań zamierzonych". W niedaw-nym wyroku Sądu NajwyŜszego poparto wniosek postawiony przez szpi-tale Yeteran's Administration, zgodnie z którym osoby uzaleŜnione od alkoholu są traktowane jako same odpowiedzialne za swoją chorobę. s1* w tno(morrlfihoą

Leczenie osób uzaleŜnionych jest rzeczą waŜną, poniewaŜ pomaga w zapobieganiu nawrotom; niestety, jest ono zupełnie niedostosowane do potrzeb. NASZE SPOŁECZEŃSTWO A UśYWANIE I NADUśYWANIE SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Z niniejszego rozdziału wynika jasno, Ŝe uŜywanie substancji psychoak-tywnych ma długą historię, i Ŝe choć umiarkowane, kontrolowane uŜy-wanie moŜe prowadzić do skutków przyjemnych, a nawet leczniczych, to wiele osób nie potrafi kontrolować uŜywania tych substancji, co moŜe prowadzić do zgubnych następstw. Niektórzy ludzie po prostu nie potra-fią powiedzieć „nie" środkom uzaleŜniającym. Ograniczenie dostępności substancji psychoaktywnych moŜe obniŜyć liczbę osób eksperymentują-cych z tymi substancjami, a takŜe utrudnić ludziom utrzymanie się przy swoim uzaleŜnieniu. Mogliśmy się przekonać, Ŝe działanie zarówno bio-logicznych, jak i behawioralnych czynników utrudnia zaprzestanie przyj-mowania środków psychoaktywnych, gdy juŜ dojdzie do uzaleŜnienia. Gdy w czasach prohibicji spadło uŜywanie alkoholu, w tym samym czasie doszło do rozkwitu zorganizowanej przestępczości. Obecnie mamy do czynienia z podobnym wzrostem przestępczości, kiedy to osoby uzaleŜ-nione ryzykują utratą pracy, zniszczeniem swoich związków z innymi ludźmi, a takŜe własnym Ŝyciem, byle podtrzymać swoje uzaleŜnienie. Choć nie ma Ŝadnych prostych rozwiązań problemu uŜywania substancji psychoaktywnych, to jednak poŜądane byłoby wprowadzenie dojrzałej polityki społecznej, opartej na naukowym podejściu do przyczyn i lecze-nia naduŜywania substancji. Ludzie, bez własnej winy, mogą rodzić się z biologicznymi predyspozycjami do uzaleŜniania się od pewnych substan-cji. W innych przypadkach, czynniki środowiskowe mogą prowadzić czło102 • ZABURZENIA ZWIĄZANE Z NADUśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH wieka w kierunku zwiększonego zagroŜenia uzaleŜnieniem. Takim ludziom j, winniśmy okazywać empatię i proponować im skuteczną terapię, tak samo mv_ '•••> dostępną, jak zaŜywane przez nich środki. Utrzymywanie, Ŝe takim oso-bom brakuje siły woli, nie znajduje Ŝadnego uzasadnienia empirycznego, za to nadal pozwala piętnować społecznie uzaleŜnienia od środków psy-choaktywnych, co utrudnia nakłonienie osób uzaleŜnionych do leczenia. -•LS1Cj 3JfJ 8BSOWÓW ,S -wfib^rn W ."ri j'/no* ^^n iowa •n;. PODSUMOWANIE •yia sj;j.. l- NaduŜywanie substancji psychoaktywnych jest jednym z najpowaŜ-niej szych problemów zdrowotnym w Stanach Zjednoczonych. Pomimo powaŜnych następstw zdrowotnych i społecznych uŜywania substancji, społeczeństwo nadal przejawia ambiwalentną postawę wobec środków psychoaktywnych. 2. Rozpoznanie uzaleŜnienia od-substancji psychoaktywnych stawia się na podstawie: (1) utraty kontroli nad ich uŜywaniem, (2) pogorszenia funkcjonowania psychospołecznego na skutek uŜywania tych substancji, oraz (3) objawów afektywnego lub fizjologicznego przyzwyczajenia do substancji. 3. Moc środka psychoaktywnego zaleŜy od jego wpływu na układy neuroprzekaźnikowe w mózgu. Takie czynniki, jak sposób zaŜywania środka, zdolność przenikania ochronnej bariery krew-mózg oraz okres pół-trwania środka, czyli szybkość z jaką środek jest rozkładany, określają moŜliwość jego wpływu na nastrój, percepcję i zachowanie jednostki. 4. UzaleŜnianie się od substancji zaleŜy od czynników wewnątrzoso-bowych (czynników osobowościowych oraz biologicznej podatności) oraz właściwości danej substancji.

5. Jednostki o cechach osobowości antyspołecznej są bardziej skłonne próbować róŜnych środków, w związku z czym zagroŜenie uzaleŜnieniem jest u nich wyŜsze. Ponadto, niektóre osoby są podatne na uzaleŜnienia z powodu dziedziczonych cech biologicznych. 6. Środki psychoaktywne wywołujące stan przyjemności oraz toleran-cję afektywną (słabszą reakcję na określoną dawkę substancji), a takŜe afektywne objawy abstynencyjne (reakcje przeciwne do przeŜywanych z początkiem uŜywania substancji), pro wadzą do powstania cyklu nałogo-wego. Dochodzi do niego wtedy, kiedy dana osoba stwierdza, Ŝe ponow-ne przyjęcie substancji pozwala na zmniejszenie lub uniknięcie afektyw-nych objawów abstynencyjnych. 7. Sytuacje skojarzone z uŜywaniem środków psychoaktywnych mogą wyzwalać afektywne objawy abstynencyjne i prowadzić do ponownego uŜywania substancji. 8. UzaleŜnienie od alkoholu jest najbardziej powszechnym zaburzeniem psychicznym, które obejmuje 13% populacji. Upojenie alkoholowe pro-wadzi do pogorszenia zdolności dokonywania oceny i jest związane z około połową wszystkich śmiertelnych wypadków samochodowych i samo-bójstw. Odstawienie alkoholu moŜe wywoływać ataki głodu abstynencyj-nego (rum fits), majaczenie drŜenne (delirium tremeus DT), a nawet moŜe prowadzić do śmierci. Oczekiwana długość Ŝycia osoby uzaleŜnionej od alkoholu jest krótsza o dwanaście lat. PROGNOZY OPANOWANIA ZJAWISKA NADUśYWANIA... • 103 !dul 3! n my r :-fnq 1^ ,51 // SU 3ffWO8Ol? Ol 9. Farmakologiczne działanie opiatów wynika z ich przyłączania się do receptorów opiatów. Opiaty znoszą emocjonalne i fizyczne reakcje na ból, ale w miarę uŜywania, potrzebne są coraz większe dawki dla uzy-skania tego samego efektu. DoŜylne stosowanie narkotyków jest głów-nym czynnikiem podwyŜszonego ryzyka zaraŜenia się wirusem HIV od-powiedzialnym za przenoszenie się AIDS do społeczności heteroseksual-nej. 10. UŜywanie środków stymulujących, zwłaszcza kokainy, wzrosło w ciągu ostatnich lat, zaś wprowadzenie silniejszych postaci kokainy (crack) doprowadziło do ogromnego wzrostu problemów zdrowotnych i społecz-nych związanych z kokainą. NaleŜą do nich psychoza i paranoja rozwija-jące się na skutek przewlekłego stosowania środka oraz spadek energii i motywacji w okresach „dołka" po uŜywaniu środków stymulujących. 11. Halucynogeny wywołują zmiany w percepcji oraz halucynacje. Pod ich wpływem moŜe dojść do ataków paniki, a u niektórych osób charak-teryzujących się szczególną podatnością uŜywanie ich moŜe prowadzić do przewlekłych stanów psychotycznych. 12. Większość ludzi pali papierosy, aby doznać działania nikotyny po-budzającej grupę receptorów cholinergicznych, zwanych receptorami ni-kotynowymi. Większości palaczy łatwo przychodzi rzucenie papierosów, ale wielu z nich wraca do palenia w ciągu jednego roku. Koszty palenia papierosów, z punktu widzenia zdrowia jednostkowego i społeczeństwa, są zatrwaŜające. 13. NaduŜywanie barbituranów zmniejszyło się w ciągu ostatnich lat, ale naduŜywanie benzodiazepiny coraz częściej spostrzegane jest jako potencjalny problem. Barbiturany obniŜaj ą aktywność centralnego ukła-du nerwowego. Ich działanie jest niespecyficzne i polega na tłumieniu aktywności neuronów. Benzodiazepiny zwiększaj ą skuteczność działania GĄB A — podstawowego neuroprzekaźnika hamującego w mózgu. 14. NaduŜywanie środków psychoaktywnych ma wpływ na otoczenie kulturowe jednostki, jak równieŜ od tego otoczenia zaleŜy. Społeczeństwo moŜe starać się przeciwdziałać zjawisku uzaleŜnień poprzez ograniczanie dostępności substancji psychoaktywnych, ograniczanie popytu na te sub-stancje drogą edukacji oraz stworzenie odpowiednich warunków lecze-nia.

3.4 ,J3|BinV. ano w rrjnófoiK,. ob f;vui MX.' ROZDZIAŁ 15 Zaburzenia osobowości -00 Jifj eiripłsrsb 05?Wu>U: ścią. Nie zawsze teŜ są to ludzie opanowani przez bezpodstawne lęki, kłopoty natury seksualnej, uzaleŜnienia itp. A mimo to człowieka postron-nego uderza dziwność, odmienność czy zaburzony charakter ich zacho-wania. Sprawiaj ą wraŜenie jakby mieli zaburzoną osobowość. Spostrze-gaj ą siebie i myślą o sobie i otoczeniu w sztywny sposób, co prowadzi do nieprzystosowania społecznego i zawodowego. Ich zachowanie często wy-wołuje cierpienie,-zarówno własne, jak i cudze. Mówimy, Ŝe ludzie ci mają zaburzenia osobowości (personality disorders). RozwaŜmy przykład młodej kandydatki do awansu. Wie, Ŝe pracowa-ła dobrze i Ŝe przypuszczalnie naleŜy jej się za to stosowne uznanie. Odczuwa jednak niepokój i myśli, Ŝe jedna z współpracownic usiłuje podwaŜyć jej zasługi. KoleŜanki, dowiedziawszy się ojej obawach, stwier-dzają, Ŝe zachowuje się „paranoidalnie". Zapewniają, Ŝe prawdopodob-nie wymyśliła sobie całą sytuację. O dziwo, uspakaja się i bez proble-mów wraca do swoich spraw. Większość z nas miewała kiedyś podobne obawy. Powodują je specyficzne okoliczności. Są one krótkotrwałe i ła-two się z nich otrząsamy. Zdarzają się jednak ludzie, którym się to nie udaje. Większość Ŝycia poświęcają bacznej obserwacji rzeczywistości, szukając sygnałów potwierdzających ich paranoidalńe przeczucia. W odróŜnieniu od opisanej wyŜej pracownicy, której zdarzyło się przez kil-ka chwil zachować „paranoidalnie", osoby cierpiące na paranoidalńe zaburzenie osobowości (paranoidpersonality disorder) nigdy nie ufają cudzym intencjom. Nie dochodzi u nich do zakłóceń w funkcjonowaniu ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI • 105 ani teŜ nie są to osoby psychotyczne. Niemniej jednak stale odczuwają głęboką nieufność do ludzi. Zaburzenia osobowości przez wiele dziesięcioleci fascynowały psycho-logów. Wyciskająone na zachowaniu i osobowości trwałe i głębokie pięt-no, niezaleŜnie od czasu i kontekstu. Mówiąc o zaburzeniach osobowości mamy przede wszystkim na myśli zaburzenia w zakresie trwałych cech, czyli takie, które znajdująwyraz w skłonności jednostki do spostrzegania rzeczywistości i reagowania na nią w sposób uogólniony i nieprzystoso-wany. Najbardziej fascynującym wśród nich jest antyspołeczne zaburze-nie osobowości (antisocial personality disorder), zwane równieŜ socjo-patią lub psychopatią. Doczekało się ono bardzo wielu badań i zostało najpełniej wyjaśnione. Charakterystyka antyspołecznego zaburzenia osobowości ;>., i; i! f1.9Vii,'l

ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Ludzie cierpiący na rozmaite zaburzenia psychiczne (opisanymi w po-przednich rozdziałach) są źródłem niepokoju dla rodziny i przyjaciół. Cierpiąjednak przede wszystkim oni sami. Natomiast ludzie z antyspo-łecznym zaburzeniem osobowości nie cierpią. Cechą charakterystyczną tego zaburzenia jest bowiem drapieŜność, niewraŜliwość i obojętność wobec innych ludzi. Przejawem takiej postawy są kłamstwa, kradzieŜe, oszustwa i jeszcze gorsze przewinienia. O ile kontakt z osobami cierpią-cymi na inne problemy natury psychologicznej bywa przykry, o tyle spo-tkanie z osobami z antyspołecznym zaburzeniem osobowości moŜe być wręcz niebezpieczne. Często są to zwyczajni kryminaliści. Stanowią nie tylko powaŜny problem psychologiczny, ale takŜe społeczny i prawny. /tnę p.n c)iR Brak kontroli nad przestępczym zachowaniem zaburzenia woli <;d\ Ludzie z antyspołecznym zaburzeniem osobowości stanowią około 2-3' procent populacji. Diagnozę taką męŜczyźni otrzymuj ą czterokrotnie czę-ściej niŜ kobiety (Reiger, Myers, Kramer, Robins, Blayer7~Hough, Eaton i Locke, 1984; Cadoret, 1986). Kradną i oszukują nie tylko ludzie z an-tyspołecznym zaburzeniem osobowości. Ludzie „normalni" teŜ kradną, uprawiaj ą fałszerstwo i dopuszczają się malwersacji. Nazywamy ich wtedy przestępcami, zaś czyn, których się dopuścili przestępstwami. Dlaczego mielibyśmy inaczej traktować tych, którzy cierpią z powodu antyspołecz-nego zaburzenia osobowości? Do niedawna nie rozwaŜano antyspołecznego zaburzenia osobowości w kategoriach psychologicznych. Przestępca był po prostu przestępcą i określano jedynie powagę dokonanego przezeń czynu. Dopiero w dzie-więtnastym wieku zaczęto się zastanawiać nad tym, czy niektóre prze-jawy przestępczości nie wynikają z okoliczności wymykających się kon-troli jednostki, czyli z przyczyn natury społecznej, psychologicznej lub biologicznej. Przewinienia tych ludzi nie stanowiły aktów woli, lecz wy-nikały raczej z okoliczności, nad którymi nie mieli Ŝadnej kontroli. Za-chowania nie mające znamion przestępstwa, a jednak wyraźnie dysfunk-cjonalne mogą wynikać z doświadczeń, nad którymi jednostka ma ni106 • ZABURZENIA OSOBOWOŚCI -ot| V Obłęd moralny zaburzeniem woli 3,1 "fnior s jsicps '•: ihim sin kła kontrolę. To samo moŜe dotyczyć zachowań kryminalnych, antyso-cjalnych. f W dziewiętnastym wieku twierdzono, Ŝe jednostki antysocjalne cierpią na obłęd moralny (morał insanity). Zaburzenie to odróŜnił od innych zaburzeń psychologicznych angielski psychiatra, J. C. Prichard (1837), który tak o tym pisał: Władze intelektualne upośledzone są w niewielkim stopniu albo wcale, natomiast zaburzenie to objawia się przede wszystkim lub wyłącznie w zakresie uczuć, nastroju lub nawyków. (...) Moralne i operacyjne zasady funkcjonowania umysłu ulegają dziwnej perwersji i deprawacji. Zdolność kierowania własnym postępowaniem zanika lub jest znacznie upośledzona. Jednostka objawia niezdolność, nie w zakresie mówienia lub rozumowania na dowolny, zaproponowany jej temat, czyni to bowiem bardzo często prze-biegle i potoczyście — lecz w zakresie przyzwoitego i porządnego zachowa-nia w Ŝyciu codziennym. (Pritchard, 1837, s. 15). Obłęd moralny traktowano zatem jako zaburzenie woli. Dzisiaj zastą-piono go terminem „antyspołeczne zaburzenie osobowości", nadal jednak uwaŜa się, Ŝe chodzi o zaburzenie woli. Czy to z przyczyn biologicznych, społecznych czy psychologicznych, osoby te „objawiają

niezdolność... w zakresie przyzwoitego i porządnego zachowania w Ŝyciu codziennym". Natomiast tych, którzy zdolni są przejawić własną wolę i zachowywać się przyzwoicie, ale nie robią tego z własnego wyboru, nadal nazywamy przestępcami. Jak powstaje zaburzenie woli? Istnieją na ten temat ciekawe rozwaŜa-nia teoretyczne. Robert Kegan (1986) twierdzi, Ŝe psychika ludzi z anty-społecznym zaburzeniem osobowości najbardziej przypomina psychikę dziesięcioletnich dzieci. I jedni, i drudzy są nieodpowiedzialni, słabo ro-zumieją innych, myślą nadzwyczaj konkretnie. Niektóre z tych podobieństw widać w rozmowie reportera ze słynnym złodziejem banków, Willy Sut-tonem: Willy, dlaczego okradłeś te wszystkie banki? Bo tam trzymają pieniądze. (Kegan, 1986) Często powstają spory na temat tego, czy ktoś cierpi czy nie na anty-społeczne zaburzenie osobowości. Ich przyczyną jest sam charakter za-burzenia. Antyspołeczne zaburzenie osobowości to zaburzenie woli, wola zaś nie działa na zasadzie „wszystko albo nic". Nie moŜna powiedzieć, Ŝe ktoś przejawia wolę lub jej nie przejawia. Tak jak większość innych funkcji psychicznych wola takŜe lokuje się na kontinuum. Ludzie nor-malni okazują ją w stopniu większym lub mniejszym, natomiast ludzie dotknięci antyspołecznym zaburzeniem osobowości przejawiają ją w stop-niu minimalnym. Granica pomiędzy ludźmi juŜ zaburzonymi a całą re-sztą jest arbitralna. Dlatego bardzo ostroŜnie stawiamy diagnozę anty-społecznego zaburzenia osobowości. Podobnie jak w przypadku lęku, woli się nie obserwuje, moŜna o niej jedynie wnioskować. Bez dokładnego zbadania zachowań, będących praw-dopodobnie przejawem woli trudno bez ryzyka ocenić, czy ktoś cierpi na ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI • 107 iynrrrr Bf> •r as n v./ bo: ; m ogsis :->ift ta: t e i.n?i ."'.MotioW MruK rTrzy ogólne cechy antyspołecznego zaburzenia osobowości charakterystyka antyspołecznego zaburzenia osobowości Występowanie zachowania antyspołecznego nie jest wystarczającą prze-słanką dla wnioskowania o antyspołecznym zaburzeniu osobowości. Za-chowanie takie nazwalibyśmy po prostu „zachowaniem antyspołecznym u osoby dorosłej". W DSM-III-R nie jest ono traktowane jako zabu-rzenie psychiczne. Zachowania antyspołeczne świadczą o zaburzeniu oso-bowości wtedy, gdy spełnione zostaną dwa podstawowe kryteria. Po pierwsze, musi być ono długotrwałe. Obecnie nie moŜna postawić ta-kiej diagnozy osobie, która nie ukończyła osiemnastu lat, niemniej jed-nak musimy mieć dowody występowania zachowań antyspołecznych przed piętnastym rokiem Ŝycia. Do takich dowodów zaliczamy nawy-kowe kłamstwo, wczesne podejmowanie zachowań seksualnych o cha-rakterze agresywnym, naduŜywanie alkoholu, kradzieŜe, wandalizm oraz nagminne łamanie zasad w domu i w szkole. Po drugie, muszą aktual-nie występować co najmniej cztery spośród następujących

przejawów zachowania antyspołecznego: nierówne postępy w pracy lub szkole; brak odpowiedzialności rodzicielskiej; łamanie prawa: kradzieŜ, stręczyciel-stwo, prostytucja, handel narkotykami lub skazanie z powodu innych przestępstw; niezdolność do trwałego związku z partnerem seksualnym; powtarzające się akty agresji; zagraŜająca innym ludziom brawura; chroniczne kłamstwo; nieprzestrzeganie zobowiązań finansowych. O antyspołecznym zaburzeniu osobowości mówimy więc wtedy, gdy dana osoba przejawia trwałe zachowania antyspołeczne, pojawiające się juŜ w wieku dorastania i trwające w wieku dorosłym, w kilku róŜnych obszarach. PowyŜsze kryteria behawioralne określają jasno, komu moŜna posta-wić diagnozę antyspołecznego zaburzenia osobowości, a komu nie. Jakie cechy osobowości ujawniaj ą się w takich zachowaniach? Hervey Clec-kley, długoletni badacz tego rodzaju zachowań i osób, opisał niektóre z tych cech w ksiąŜce The Mask ofSanity [Maska zdrowia psychicznego] (1964). Cleckley wymienia szesnaście przejawów osobowości socjopatycz-nej. MoŜna je zredukować do trzech ogólnych kategorii: zachowanie an-tyspołeczne bez wystarczającej motywacji, brak sumienia i poczucia od-powiedzialności wobec innych oraz ubóstwo emocjonalne. Przestępstwa impulsywne a nie racjonalne ZACHOWANIE ANTYSPOŁECZNE BEZ WYSTARCZAJĄCEJ MOTYWACJI •. \.' nr. . .--11 Dla normalnych przestępców przestępstwo „ma sens". Pragną się szyb-ko wzbogacić, czasem teŜ chodzi im o podwyŜszenie statusu. NiezaleŜ-nie od tego, jak bardzo potępiamy takie zachowania, jesteśmy w stanie zrozumieć motywy tych ludzi. Natomiast przestępstwa popełniane przez socjopatów często sprawiają wraŜenie bezcelowych, przypadkowych i impulsywnych. Nie rozumiemy, dlaczego tak postąpili, a i oni sami 108 • ZABURZENIA OSOBOWOŚCI \ Gdyby dysponowano w owym czasie DSM-III-R, Gary Gilmore, skazany za morderstwo, otrzymałby diagnozę antyspołecznego zaburzenia osobowości. rbYftfti : /ftSm W .. umo>i.,ctfj Brak skruchy •-.V,?Y7T tego nie rozumieją. Odnosi się wraŜenie, Ŝe przestępstwa te zamiast słuŜyć racjonalnym celom charakteryzują się jakąś perwersyjną impul-sywnością. Siódmego października 1976 roku sąd w Utah skazał Gary'ego Gilmo-re^ na karę śmierci; siódmego stycznia 1977 roku wyrok wykonano. Był to pierwszy od roku 1966 wyrok śmierci w Stanach Zjednoczonych. Pod-czas badań psychologicznych przeprowadzonych w celu stwierdzenia, czy Gilmore spełnia warunki kwalifikujące do postawienia go przed sądem ustalono, Ŝe cierpi on na antyspołeczne zaburzenie osobowości. Działalność Gilmore'a to ciekawy przykład zbrodni pozbawionej zrozumiałej dla nas motywacji. Zaledwie sześć miesięcy wcześniej Gilmore wyszedł z więzienia, gdzie odsiadywał karę za rabunek z bronią w ręku. Natychmiast złamał zasady warunkowego zwolnienia przenosząc się do innego stanu. Kurator dał mu jeszcze jedną szansę. Wkrótce potem, po ostrej sprzeczce ze swoją dziew-czyną, Gilmore ukradł magnetofon stereofoniczny. Raz jeszcze przekonał policję, by odstąpiła od wniesienia sprawy do sądu. To, co się póxniej wydarzyło Gilmore tak opisał: „Zaparkowałem samochód w pobliŜu stacji benzynowej. Powiedziałem facetowi obsługującemu stację, by oddał mi wszystkie pieniądze. Następnie zaprowadziłem go do

toalety, kazałem mu uklęknąć i dwukrotnie strzeliłem mu w głowę. Ten facet nic złego mi nie zrobił, czułem jednak, Ŝe muszę go zabić". Nazajutrz Gilmore odstawił samochód do stacji obsługi, prosząc o do-konanie drobnych napraw, po czym poszedł piechotą do motelu. „Wsze-dłem i kazałem facetowi oddać pieniądze. Kazałem mu się połoŜyć na podłodze i zastrzeliłem go. Wyszedłem z kasą pod pachą. Wyjąłem z niej pieniądze, po czym wyrzuciłem kasę w krzaki. Chciałem tam wcisnąć i pistolet. Ale kiedy, wpychałem go w krzaki, wystrzelił i dlatego mam prze^. strzejona^reJcęjfNic mi się chyba nigdy nie układało. Wygląda na to, Ŝe |zawsze popełniałem głupstwa, po których miałem same kłopoty". .,.«-—*"*' J '** brak sumienia i poczucia odpowiedzialności wobec innych Jedną z najpowszechniejszych właściwości socjopatów jest brak wstydu czy poczucia winy za popełnione przewinienia i brak skruchy za skanda-liczne postępowanie. Osoby te nie maj ą sumienia i w związku z tym nie są zdolne do głębokiej troski o drugiego człowieka (Hare, 1980). Ich kontakty z innymi ludźmi są przeto płytkie i nastawione na eksploatację. Nie potrafią kochać czy przywiązać się do kogoś na dłuŜej, nie reagują teŜ na oznaki zaufania, Ŝyczliwości czy czułości. Kłamią bezwstydnie i potrafią bez skrupułów krzywdzić tych, którzy obdarzyli ich zaufaniem. Gary Gilmore dopiero kilka tygodni przed popełnieniem dwóch morderstw związał się z kimś na serio. Miał wtedy trzydzieści sześć lat. Opisując swój romans stwierdził, Ŝe był to „prawdopodobnie pierwszy w Ŝyciu bliski związek z drugim człowiekiem. Po prostu, nie wiedziałem w jaki sposób odwzajemnić jej uczucia. Byłem wobec niej gruboskórny... trak-towałem j ą bezmyślnie... Dwójka jej dzieci działała mi na nerwy i cza-sem, gdy za bardzo hałasowały, wściekałem się i spuszczałem im lanie." ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI • 109 UBÓSTWO EMOCJONALNE Płytkość emocji Jedna z podstawowych róŜnic pomiędzy osobą normalną wchodzącą na drogę przestępczą a socjopatą dotyczy głębi przeŜyć emocjonalnych. Zwykły kryminalista przypuszczalnie przeŜywa te same emocje co inni, normalni ludzie. Socjopaci natomiast charaktery Ŝuj ą się znaczną płytko-ścią emocjonalną. Najwyraźniej nie potrafią długo, a »*e tylko przelotnie kochać, złościć się, smucić się, cieszyć czy rozpaczać. Podczas wywiadu psychiatrycznego Gilmore stwierdził: „Nie przypominam sobie, bym kie-dykolwiek w Ŝyciu miał jakieś naprawdę emocjonujące przeŜycie... Kie-dy wszystko przebiega jak naleŜy, czujesz mniej więcej cały czas to samo... Wie pan, nie jestem skłonny do ekscytacji. Niełatwo się wzruszam". Ten brak zdolności do przeŜywania emocji moŜe być silnie związany z niedo-statkiem sumienia i z łatwościa^z jaką ludzie ci postępują sprzecznie z cudzymi oczekiwaniami. .. r. -oj: przyczyny socjopatii •;•..,-., i 7/o?KfES p? 3: Zaburzenia osobowości mają charakter trwały. Antyspołeczne zaburze-nie osobowości rozpoczyna się w dzieciństwie lub na początku okresu dorastania od zaburzeń zachowania (patrz Rozdział 16) i trwa w wieku sprnecr dorosłym. Wróćmy do przykładu Gary'ego Gilmore'a. Kiedy przyjrzy-my się jego dzieciństwu stwierdzimy, Ŝe kilkakrotnie wyrzucano go ze szkoły za wagary oraz podejrzewano, Ŝe okradał kolegów z klasy. W wieku czternastu lat odesłano go do zakładu poprawczego za kradzieŜ samo-chodu. Kiedy Gilmore został aresztowany po raz ostatni, spędził juŜ za kratkami piętnaście z szesnastu swych dorosłych lat. Co powoduje takie ciągłe zachowanie antyspołeczne? Badacze tego problemu sporo uwagi poświęcili czterem potencjalnym czynnikom spraw-czym: (1) rodzinie i otoczeniu społecznemu, (2) deficytom w procesie uczenia się, (3) czynnikom genetycznym, (4) fizjologicznym dysfunkcjom ośrodkowego układu nerwowego.

i UOff Socjopatia pojawia się w -j'v -a -..>« dzieciństwie Brak jednego z rodziców przy jednoczesnym negatywnym klimacie emocjonalnym RODZINA I OTOCZENIE SPOŁECZNE Socjopatą to człowiek, który nie zinternalizował standardów moralnych • obowiązujących w społeczeństwie. Zrozumiałe jest więc, Ŝe przyczyn socjopatii poszukuje się między innymi badając czynniki socjalizacji, a ,n szczególnie rodzinę i otoczenie społecznej Mamy na przykład dowody na f to, Ŝe ci socjopaci, którzy wychowywali się w niŜszych klasach społecz- , \nych mieli trudniejsze dzieciństwo niŜ inne dzieci wywodzące się z tych l parnych klas społecznych. Wiele badań wskazuje na to, Ŝe jeŜeli utraci s!ę"kt6feś z rodziców, a przyczyną straty nie jest śmierć czy przewlekła hospitalizacja, lecz rozwód, separacja lub porzucenie rodziny, to czynnik ten koreluje silnie z późniejszym zachowaniem socjopatycznym (Grego-ry, 1958; Greer, 1964; Oltman i Friedman, 1967). Im bardziej zachowa-nie jest socjopatyczne, tym większe prawdopodobieństwo, Ŝe socjopatą nie miał jednego z rodziców. Większość autorów uwaŜa jednak, Ŝe to nie 110 • ZABURZENIA OSOBOWOŚCI •;e-- .--/s sufit? swrt.i (dl W .v?xt>! Przestępczość nieletnich itO in.ll sam brak rodziców prowadzi do socjopatii, wtedy bowiem stwierdziliby-śmy pozytywną korelację między socjopatią a utratą rodziców na skutek śmierci lub hospitalizacjjy CzymilderiTdecydującym o rozwoju socjopatii j|st raczej klimat"emocjonalny poprzedzający rozwód — spory i gwał-towne kłótnie, rozwiązłość, alkoholizm, chwiejność rodzicielska, brak za-/ interesowania ze strony ojca (Smith, 1978). jp®*""" Podobne wyniki uzyskano w badaniu duŜej grupy osób, która w latach 1924-1929 znajdowała się pod opieką poradni wychowawczej (Robins, 1966). Na szczęście, w poradni skrzętnie przechowywano dane psycholo-giczne i socjologiczne, dotyczące problemów, z jakimi zgłaszali się klien-ci oraz ich warunków rodzinnych. Kiedy dzieci te dorosły, przeprowa-dzono z nimi dokładny wywiad. ZbliŜony wywiad przeprowadzono z grupą kontrolną złoŜoną z ludzi, którzy nigdy nie zgłaszali się do poradni. Oko-ło 22 proggnt osób leczonych w dzieciństwie w poradni spełniało kryteria diagnostyczne dla osobowości socjopatycznej. Diagnozę taką otrzymało tylko 2 procent osób z grupy kontrolnej. Jakie wczesne doświadczenia korelowały z diagnozą antyspołecznego zaburzenia osobowości w wieku dorosłym? Po pierwsze, osoby socjo-patyczne kierowano w dzieciństwie do poradni z powodu zachowań an-tyspołecznych. Karty informacyjne pełne są zapisów na temat kradzie-Ŝy, wagarów i łamania dyscypliny szkolnej. Po drugie, osoby te czę-ściej niŜ ludzie z grupy kontrolnej pochodziły z rodzin biednych oraz z domów rozbitych na skutek rozwodu lub separacji rodziców. Ojcowie tych osób często sami byli socjopatamł i prawdopodobnie modelowali zachowania antyspołeczne (Bandura i Walters, 1963), wprowadzając jednocześnie dysharmonię małŜeńską, która mogła sprzyjać rozwojowi socjopatii (Robins, 1966). Spójrzmy jeszcze raz na przykład Gary'ego Gilmore'a. Jego rodzice nigdy nie Ŝyli w formalnej separacji, jednak ojca tak często nie było w domu, Ŝe Gilmore sam twierdził, iŜ wycho-wywała go „tylko matka". Nieobecność ojca Gilmore'a spowodowana była między

innymi tym, Ŝe przebywał w więzieniu, gdzie odsiadywał i 18-miesięczną karę za wystawianie czeków bez pokrycia. Matka z ko-lei nie zajmowała się synem wcale albo,.na odmianę, traktowała go nadmiernie opiekuńczo. Gilmore często musiał sobie radzić sam. Twier-dził, Ŝe jego rodzina była „tyjpowa", a przy tym „brakowało w niej bliskości". '5, f Dzieci, które wyrosły na socjopatów, o wiele częściej niŜ pozostałe tra-fiały do sądów dla nieletnich, a następnie do zakładów poprawczych. Po-byt w takim zakładzie prawdopodobnie sprzyjał uczeniu się od rówieśni-ków zachowań antyspołecznych. Z badań nie wynika jednak, by karanie wykroczeń młodzieńczych było zawsze dla dziecka szkodliwe. Stwierdzo-no w jednym z badań, Ŝe te dzieci, które zostały zatrzymane i lekko ukara-ne mają niŜszy wskaźnik recydywy niŜ młodociani, którzy zostali zatrzy-mani, a następnie zwolnieni bez Ŝadnej kary (McCord, 1980). Dziecko tylko wtedy zaniecha dalszych wykroczeń, kiedy mu się wyraźnie da do zrozu-mienia, Ŝe postąpiło źle. Taki komunikat jest najbardziej jednoznaczny, gdy ma postać kary. Komunikat zbyt dosadny z kolei polegający na umieszcze-niu dziecka w zakładzie poprawczym uczy co prawda, Ŝe nie naleŜy popeł-niać przestępstw, ale jednocześnie lokuje dziecko w środowisku sprzyjają-. cym uczeniu się od rówieśników wchodzenia na drogę przestępczą. .MfflKP*1^.™.!! 'BUPW3V^„MUKUSV!*ZU-V •. tWH«l A iEi^crfc^rss^*'11'^'-^^''^

-s °oos " V (CO Jrf -i; J! 112 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Rycina 15.1 •« • ^«ovt->j -.«», Aparat zastosowany w badaniu Lykkena (1957) nad uczeniem się unikania u socjopatów. Tylko jeden z czterech przycisków umoŜliwia prawidłową reakcję w danej próbie. „Dobry" przycisk zmienia się z próby na próbę. Osoba badana musi sobie przyswoić wzorzec dwudziestu prawidłowych naciśnięć. Reakcją poprawną jest włączenie zielonej lampki. Z pozostałych trzech przycisków (kaŜdy z nich daje reakcję nieprawidłową), dwa powodują zapalenie się czerwonego światełka, trzeci zaś szok elektryczny. Cz ) ( Cz ( Cz ) ( Cz <$ Objaśnienia: Cz - lampka czerwona Z - lampka zielona P - przycisk "md rrtsjso ficzny ich rodzaj, a mianowicie doświadczenia związane z unikaniem w których wykazuj ą oni deficyt uczenia się? Zgodnie z przewidywaniami, ogólna liczba błędów popełnionych przej socjopatów i osoby nie będące socjopatami nie róŜniła się. Natomiast, ( ile osoby normalne szybko się nauczyły unikać przycisków powodującyd szok elektryczny, o tyle socjopaci popełniali przede wszystkim błędy prą wadzące do szoku. Wynik ten sugeruje, Ŝe socjopaci mają specyficzny deficyt w zakresie uczenia się, polegający na niemoŜności wyciągani! wniosków z przykrych doświadczeń (Lykken, 1957). Tak więc kara cz; jej zapowiedź nie wpływają na zachowanie socjopaty. Dlaczego socjopaci mają deficyt w zakresie uczenia się unikania' Jedna moŜliwość jest taka: socjopaci nie unikają szoku, poniewaŜ nii jest on dla nich tak szkodliwy jak u normalnego

człowieka. Dzieje sii tak dlatego, Ŝe socjopaci cie^i^na_^hronicziy niedobór pobudzenia Być moŜe szukajaTwięc~stymuiacji, aby podwyŜszyć własny poziom po budzenia do poziomu optymalnego. Obserwacje kliniczne zdają się czę sto potwierdzać tę hipotezę (Cleckley, 1964). Być moŜe Gary Gilmore opisany wcześniej socjopata, cierpiał w dzieciństwie na niedobór pobu jizenia i podwyŜszoną potrzebę stymulacji. Gilmore powiedział: „Pa miętam, Ŝe kiedy byłem chłopcem, czułem przymus robienia takich róŜ nych rzeczy. Siadałem na przykład na torach kolejowych, dopóki po ciąg się nie zbliŜył, po czym uciekałem. Albo przystawiałem palec di lufy wiatrówki, pociągałem za cyngiel, by sprawdzić, czy naprawd jest nabita. Zdarzało mi się zmoczyć palec, a następnie wsadzić go d kontaktu, by sprawdzić, czy porazi mnie prąd". Po to, by sprawdzić, czy socjopata ma podwyŜszone zapotrzebowani na stymulację wstrzykiwano socjopatom i osobom normalnym adrenali nę, środek podwyŜszający poziom pobudzenia lub placebo. Następni dawano im do rozwiązywania opisany wyŜej „labirynt intelektualny' Socjopaci nie róŜnili się od osób normalnych pod względem ogólnej Iic3 by popełnionych błędów po podaniu im obu środków. Z kolei socjopac którym wstrzyknięto placebo nie nauczyli się unikać szoku. Natomiai pod wpływem adrenaliny poziom pobudzenia socjopatów osiągał pozioi optymalny. Unikali przycisku powodującego szok elektryczny na równi ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI 113 : utkwij 3 Niski poziom lęku osobami normalnymi, którym wstrzyknięto placebo (Sćhachter i Łatane, 1964). Ten eksperyment potwierdził obserwację Cleckleya, Ŝe socjopaci są emocjonalnie płytcy. Są zazwyczaj niewystarczająco pobudzeni, w związku z czym emocje, które zwykle hamują przestępcze zachowania nie zostają u socjopatów dostatecznie wzbudzone. Ale jednocześnie socjopatom obce są takie emocje, które innych ludzi popychają do zbrodni w afekcie. So-cjopaci popełniają przede wszystkim przestępstwa pospolite: kradzieŜ, fałszerstwo czy oszustwo. Kiedy stosują przemoc, jak to było w przy-padku Gilmore'a, jest ona impulsywna i irracjonalna, wręcz perwersyjna ze względu na towarzyszący jej brak emocji. WyróŜniamy kilka rodzajów kar: fizyczne, na które — jak wykazały opisane wyŜej eksperymenty — socjopaci nie reagują; kary rzeczowe, na przykład utrata pieniędzy oraz społeczne, na przykład dezaprobata. Czy socjopaci są równie niewraŜliwi na te dwa ostatnie rodzaje kary jak na kary fizyczne? Raz jeszcze zastosowano „labirynt intelektual-ny". Tym razem, ilekroć osoba badana nacisnęła niewłaściwy przycisk, traciła dwadzieścia pięć centów. Drugą pomyłkę karano społeczną dez-aprobatą. Dopiero trzeci błąd powodował szok elektryczny. Raz jeszcze socjopaci nauczyli się wykonywać zadanie równie szybko jak osoby nor-malne. Jednak znów byli mniej wraŜliwi niŜ osoby normalne na działa-nie kary fizycznej oraz na przejawy społecznej dezaprobaty. Szybko natomiast nauczyli się unikać przycisku, którego uŜycie kosztowało ich ćwierć dolara. Unikali go nieco częściej niŜ osoby normalne. Wynik ten dowodzi, Ŝe socjopata uczy się unikać kary, q ile jest dla niego osobiściejuciąŜliwa (Schmauk, 1970). ~'~~~'"••"""--—»——D natychmiastowość konsekwencji Im większa przerwa pomiędzy za-chowaniem a jego konsekwencjami, tym trudniej przyswoić sobie, Ŝe ist-nieje związek pomiędzy jednym a drugim. Ludzie generalnie róŜnią się tym, na ile dostrzegaj ą związek między dwoma zdarzeniami w czasie. Być moŜe socjopatom sprawia to jeszcze większą trudność niŜ pozostałym ludziom. Wyjaśniłoby to, dlaczego antycypacja kary nie powstrzymuje socjopatów od popełniania przestępstw: zwykle jest ona znacznie odro-czona w stosunku do przestępstwa, s ,t

Przeprowadzono eksperyment sprawdzający, czy jednostki o antyspo-łecznym zaburzeniu osobowości róŜnią się od osób normalnych pod wzglę-dem reakcji na przewidzianą karę. Zbadano trzy grupy osób: (1) prze-stępców z diagnozą socjopatii, (2) przestępców nie będących socjopata-mi i (3) osoby nie będące przestępcami. Ludziom tym przedstawiano po kolei po jednej liczbie, od l do 12. Poinformowano ich, Ŝe pojawieniu się liczby 8 będzie towarzyszył szok elektryczny. Dla zbadania poziomu lęku mierzono przez cały czas trwania eksperymentu reakcję skórnogalwaniczną (RSG), czyli jeden ze wskaźników doświadczanego lęku. Zarówno ludzie normalni, jak i przestępcy nie będący socjopatami, bali się od początku antycypowanego szoku elektrycznego. W miarę zbliŜania się do liczby 8, poziom lęku mierzony RSG rósł znacząco, a po jej wystąpieniu spadał. U socjopatów w trakcie całego eksperymentu obserwowano znacznie niŜ-szy poziom lęku, a w miarę zbliŜania się do liczby 8 nie, .obserwowano wzrostu poziomu lęku. Nawet w chwili pojawienia się szoku poziom po114 • ZABURZENIA OSOBOWOŚCI •?Y \ odsoBiq budzenia tych osób oraz wskaźnik RSG były znacząco niŜsze niŜ w dwóch pozostałych grupach (Hare, 1965). i ?;w.; Kiedy skojarzymy dane na temat uczenia się reakcji unikania z dany-mi dotyczącymi rodzinnych i społecznych uwarunkowań socjopatii, uzy-skamy interesujący obraz. Przyczyną antyspołecznego zaburzenia osobo-wości nie są wyłącznie trudne warunki rozwoju. Nie zapobiegaj ą teŜ roz-wojowi takiej osobowości ani kara fizyczna, ani nawet więzienie. Bieda i brak rodziców nie muszą prowadzić do rozwoju socjopatii. Miłość rodzi-cielska i nadzór z ich strony mogą zahamować rozwój socjopatii. Hamu-je go takŜe kara odczuwana jako bolesna i przykra, a nie kara stosowana automatycznie. PRZESTĘPCZOŚĆ A UWARUNKOWANIA GENETYCZNE Od dawna pociągała badaczy hipoteza, Ŝe socj opatia jest uwarunkowa-na genetycznie. W potocznym przekonaniu socjopatię i zachowanie an-tyspołeczne od dawna przypisywano działaniu „złego nasienia", szcze-gólnie takiego, które ciągnęło się z pokolenia na pokolenie. Niełatwo jednak zweryfikować ten pogląd. W tym jak i w innych wypadkach trudno oddzielić oddziaływanie środowiska od wpływu czynników ge-netycznych. W tym wypadku zadanie jest jeszcze trudniejsze, poniewaŜ uwaga nasza kieruje się ku przestępcom — osobom zatrzymanym i ska-zanym za popełnienie przestępstwa, a nie ku osobom, które uniknęły zatrzymania. Oczywiście, nie wszyscy przestępcy są socjopatami, tak jak nie wszyscy socj opaci są przestępcami. Dane dotyczące biologicznych uwarunkowań socjopatii są fascynują-ce, poniewaŜ mimo swej złoŜoności wskazują, Ŝe w rozwoju socjopatii duŜą rolę odgrywaj ą zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Najpierw omówimy badania nad bliźniętami i dziećmi adoptowanymi, a następnie przedstawimy badania nad męŜczyznami z dodatkowym chro-mosomem Y. Większość z tych badań dotyczy związku między czynni-kami biologicznymi a przestępczością. Mówiliśmy juŜ, Ŝe przestępczość i socjopatia to nie to samo. Wszędzie, gdzie to moŜliwe, dokonamy roz-róŜnienia między jednym a drugim. D badania nad bliźniętami. Jedna z metod badania względnego wpływu czynników genetycznych i środowiskowych w socjopatii polega na usta-laniu zgodności zachowań socjopatycznych u obojga bliźniąt. Przypomnij-my, Ŝe bliźnięta jednojajowe lub monozygotyczne mają identyczne wy-posaŜenie genetyczne, podczas gdy bliźnięta dwujajowe róŜnią się od sie-bie pod względem genetycznym tak samo jak zwykłe rodzeństwo (patrz Rozdział 3). Bliźnięta jedno- i dwujajowe wychowywują się w prawie identycznych środowiskach. (Są one niemal identyczne, a nie identyczne, poniewaŜ jednostka wpływa na swoje środowisko. Dwie jednostki nigdy nie wpływaj ą na środowisko w jednakowy sposób). Dzięki tej metodzie moŜemy się przyjrzeć wpływowi drugiej zmiennej czynników

genetycz-nych. Jeśli stwierdzimy większą zgodność zachowań u bliźniąt j ednojaj o-wych niŜ u dwujajowych, moŜemy wnioskować o wpływie czynników genetycznych. ,,, ,, Silny wpływ czynników genetycznych i środowiskowych -"/ud alfi.S --łabA j.-nO JtitJJ .•m v/o'j ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI • 115 Zgodność zachowań przestępczych większa >v i uib -orncmfo .. Seria badań dotyczących poziomu przestępczości u bliźniąt jedno- i dwujajowych wykazała ścisły związek pomiędzy charakterem bliźniąctwa a Przes^Pczości^- Badanie 216 P^ bliźniąt jednojajowych i 214 par bliźniąt dwujajowych tej samej płci wykazało zgodność zachowań prze-stępczych u 69 procent par bliźniąt jednojajowych i tylko u 33 procent par bliźniąt dwujajowych (Christiansen, 1977). Badania te, traktowane niezaleŜnie, sugerowałyby, Ŝe czynniki genetyczne odgrywająpotęŜnąrolę w rozwoju przestępczości. Dane z dwóch róŜnych źródeł wskazują jednak na przedwczesność ta-kiego wniosku. Po pierwsze, wysoka zgodność przestępczości u bliźniąt jednojajowych była statystycznie tylko nieco wyŜsza niŜ u bliźniąt dwu-jajowych (Dalgard i Kringlen, 1976). MoŜna to wyjaśnić tym, Ŝe otocze-nie, w których wychowują się bliźnięta jednojajowe jest bardziej do sie-bie podobne niŜ środowisko wychowawcze bliźniąt dwujajowych. Bliźnięta jednojajowe wyglądają identycznie, moŜna więc przypuszczać, Ŝe rodzice i osoby z zewnątrz będą je traktowali jednakowo, odmiennie podchodzi się do bliźniąt dwujajowych. Po drugie, istniejąjeszcze ciekawsze dane na temat bliźniąt dwujajowych odmiennej płci. Bliźnięta te niczym się \~Al nie róŜnią pod względem genetycznym od bliźniąt dwujajowych tej samej s łosi płci. Środowiska, w jakich się wychowuj ą są natomiast wyraźnie róŜne. Gdyby czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój przestępczości były tylko i wyłącznie czynniki genetyczne, dane dotyczące bliźniąt odmiennej płci nie powinny się niczym róŜnić od tych, dotyczących bliźniąt dwujajowych tej samej płci. Tak jednak nie jest. ZbieŜność występowania przestępczo-ści u bliźniąt odmiennej płci wynosi zaledwie 16 procent, czyli mniej niŜ połowę wartości, jaką stwierdzamy dla bliźniąt tej samej płci. Ta róŜnica w poziomie zgodności wskazuje na wpływ czynników środowiskowych w rozwoju przestępczości (Cloninger, Christiansen, Reich i Gottesman, rn v^ 1978; Sigvardsson, Cloninger, Bohman i vonKnorring, 1982). Porównanie wskaźników przestępczości u dzieci biologicznych i adoptowanych D badania nad dziećmi adoptowanymi Kiedy dziecko wychowująrodzi-ce naturalni, nie sposób oddzielić wpływu czynników genetycznych od oddziaływania otoczenia. JeŜeli natomiast przedmiotem badań będą dzie-ci, które wcześnie oddano do adopcji, wpływ obu czynników moŜna od-dzielić. Badania dostarczajątakŜe danych na temat znaczenia czynników genetycznych w rozwoju przestępczości i socjopatii. W jednym z badań Biologiczny Ojciec Zastępczy Procent przestępców wśród synów Liczba Nienotowany

Nienotowany 10,5 333 Nienotowany Przestępca 11,5 52 Przestępca Nienotowany 22,0 219 Przestępca Przestępca 36,2 58 Ogółem

662 źródło: Zmodyfikowane dane na podstawie Hutchings i Mednick, 1977, s. 132. 116 • ZABURZENIA OSOBOWOŚCI it przejrzano kartoteki kryminalne osób adoptowanych w Danii (Hutchings i Mednick, 1977; Mednick, Gabrielli i Hutchings, 1984). Listę badanych sporządzono na podstawie Duńskiego Spisu Ludności, w którym zareje-strowane są zarówno nazwiska rodziców zastępczych adoptowanych dzieci, jak i ich rodziców biologicznych. MoŜna zatem porównać kartoteki kry-minalne dzieci adoptowanych z danymi o jednych i drugich rodzicach. Przedstawia je Tabela 15.1. NajniŜszy wskaźnik przestępczości stwier-dzono u tych dzieci, których ani rodzice biologiczni, ani rodzice zastęp-czy nie byli nigdy skazani za łamanie prawa. Wskaźniki dla tych adopto-wanych dzieci, u których skazany był ojciec zastępczy, natomiast „czy-sty" był ojciec biologiczny, były równie niskie. Natomiast wskaźnik ska-zań za przestępstwa kryminalne wyraźnie się podniósł u tych adoptowa-nych dzieci, których ojciec naturalny figurował w kartotekach kryminal-nych, nie był natomiast notowany ojciec zastępczy. Dane te wskazują jasno, Ŝe skłonność do przestępczości jest dziedziczna. NajwyŜszy jednak wskaźnik przestępczości u adoptowanych dzieci stwierdzono wtedy, gdy skazany za przestępstwo był zarówno ojciec biologiczny, jak i ojciec za-stępczy. Potwierdza to jeszcze raz, Ŝe czynniki genetyczne i środowiskowe wpływają na rozwój przestępczości. Dzieci z ostatniej grupy prawdopo-dobnie od ojców biologicznych odziedziczyły skłonność do przestępczo-ści, natomiast od ojców zastępczych nauczyły się jak łamać prawo (Clo-ninger i Gottesman, 1987). Przestępczość to jednak nie to samo co socjopatia. Kiedy jednak zamiast wskaźnika przestępczości zastosowano wska-źnik socjopatii, uzyskano podobne wyniki (Schulsinger, 1972). *n l 2!

4 ii X Ii M Si I6 '7 8 « tf 9 stf 10 i* 13 ft* 16 14 17 18 20 2l 22 u« Y Kariotyp XYY - męŜczyzna z dodatkowym chromosomem. MęŜczyźni zwykle mają jeden chromosom X i jeden chromosom Y. U męŜczyzn z kariotypem XYY moŜe pojawiać się skłonność do stosowania przemocy. D xyy: dodatkowy chromosom? Płeć człowieka wyznacza para chromo-somów. Kobiety maj ą dwa chromosomy X (XX); męŜczyźni jeden chro-mosom X i jeden chromosom Y. Niektórzy męŜczyźni mają dodatkowy chromosom Y (XYY). Męskość wyznacza chromosom Y, a zatem osob-nik o układzie chromosomów XYY uwaŜany jest czasem za „supermę-ski". Jest wyjątkowo wysoki — o wiele wyŜszy od przeciętnego męŜczy-zny. Często uwaŜa się go za szczególnie agresywnego, i zdradzającego skłonności przestępcze. Trudno takie przekonania poddać weryfikacji. Nie kaŜdy wysoki męŜ-czyzna ma układ chromosomalny XYY; nie wszyscy przestępcy mają układ XYY. Stwierdzono, Ŝe najwyŜej 1,5% badanych przestępców i młodocianych przestępców ma dodatkowy chromosom (Rosenthal, 1970b). W niektórych badaniach wnioski oparto zaledwie na kilku przypadkach czy wręcz na jednym. Zdarza się, Ŝe w badaniu nie ma grupy kontrolnej złoŜonej z osób normalnych. Do niedawna nie moŜna było ani potwier-dzić, ani obalić hipotezy o istnieniu niepodwaŜalnej zaleŜności między zespołem XYY a przemocą. W jednym z badań przejrzano kartoteki kryminalne wszystkich męŜ-czyzn urodzonych w Kopenhadze w latach 1944-1947 (Witkin et al., 1976). Duński Spis Ludności zawiera bardzo dokładne dane na temat obywateli tego kraju, co ułatwia precyzyjne badanie. Najpierw zbadano grupę 31 436 męŜczyzn, wśród których 4 591 miało co najmniej 183 cm (sześć stóp) wzrostu. Skoro męŜczyźni z zespołem XYY są wysocy, spodziewano się, Ŝe w tej ostatniej grupie znajdzie się najwięcej osób z ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI • 117 ob vii ; iii; takim układem chromosomów. W grupie tej było 12 osób z syndromem XYY, czyli 2,9 na tysiąc. Z tej dwunastki pięć osób, czyli 42%, co naj-mniej raz skazano za przestępstwo kryminalne. Z kolei w grupie męŜ-czyzn o wzroście co najmniej 183 cm, lecz o zwykłym układzie chromo-somów (XY), wskaźnik skazanych wynosił 9,3%. Dane te wskazują na istnienie większego prawdopodobieństwa skazania za przestępstwo kry-minalne w wypadku męŜczyzn z zespołem XYY. Nie ma natomiast do-wodów na to, Ŝe męŜczyźni z zespołem XYY popełniają przestępstwa charakteryzujące się przemocą. Tylko jeden spośród pięciu wymienionych męŜczyzn dokonał aktu przemocy na drugim człowieku i to stosunkowo łagodnego. Większość pozostałych przestępstw to przestępstwa przeciw-ko mieniu. Spośród

149 przestępstw, za które skazano pięciu męŜczyzn z zespołem XYY, aŜ 145 to przestępstwa przeciwko mieniu — zwyczajne kradzieŜe. Nie dowiedziono więc, Ŝe męŜczyźni z zespołem XYY są bardziej agresywni, niemniej jednak stwierdzono, Ŝe są oni skazywani o wiele częściej niŜ „zwykli" przestępcy płci męskiej. Dlaczego tak się dzieje? Z powyŜszego badania wyłoniła się ciekawa informacja na temat po-ziomu inteligencji: w porównaniu z przestępcami o układzie chromoso-mów XY, przestępcy z zespołem XYY mają wyraźnie niŜszy poziom inteligencji. Niewykluczone, Ŝe niŜsza intligencja sama prowadzi do działalności przestępczej. Być moŜe, Ŝe osobie mniej inteligentnej tru-dniej znaleźć pracę czy pokonać pokusę. MoŜliwe jest teŜ, Ŝe powyŜsze wyniki nie świadczą o róŜnicach w poziomie przestępczości, a jedynie o róŜnicach w liczbie zatrzymań i skazań. Człowiek z zespołem XYY, jako mniej inteligentny, moŜe być częściej zatrzymywany i uznawany winnym i skazany. ,:j wraŜliwość r DYSFUNKCJE O CHARAKTERZE FIZJOLOGICZNYM NiezaleŜnie od stopnia wpływu czynników genetycznych na rozwój prze-stępczości i socjopatii, nie jest to raczej zaleŜność bezpośrednia. Zdol-ność i skłonność do popełniania przestępstw nie wypływaj ą wprost z dzia-łania genów. Czego więc dotyczy wpływ genetyczny? Która z genetycz-nie nabytych cech czyni człowieka bardziej podatnym na działania o cha-rakterze socjopatycznym? Wielu badaczy usiłowało ustalić róŜnice fizjologiczne pomiędzy socjo-patami a ludźmi normalnymi. Szereg takich róŜnic rzeczywiście wykryto. DuŜa część socj opatów ma zmiany w elektroencefalogramie (EEG). Zabu-rzenia wy stępuj ą przede wszystkim u najbardziej agresywnych socjopatów i tych, którzy stosująnajwiększąprzemoc. Zmiany te są dwojakiego rodza-ju. Po pierwsze, u socjopatów stwierdzono wolne fale mózgowe charakte-rystyczne dla dzieci, co sugeruje niedojrzałość mózgu. Po drugie, znaczna część socjopatów ma w elektroencefalogramie dodatnie iglice. Wskazują one na nagłe, krótkotrwałe napady aktywności fal mózgowych. Iglice wy-stępują w EEG u 40-45% socjopatów i zaledwie u 12% populacji ogólnej (Kurland, Yeager i Arthur, 1963). Towarzyszy temu zachowanie impul-sywne, agresywne. U większości ludzi popełniających czyny agresywne, a zarazem mających dodatnie iglice w zapisie fal mózgowych, czynom agre-sywnym nie towarzyszy ani poczucie winy, ani lęk. 118 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Dodatnie iglice w zapisie fal mózgowych Zaburzenia funkcjonowania układu limbicznego mózgu i?!xtnsd L8 YYX n abrw o insw/se^a no Wyniki te są interesujące z kilku powodów. Po pierwsze, jeśli mózgi socjopatów są niedojrzałe (Hare, 1978), to liczba zachowań antysocjal-nychjz upływem lat powinna maleć (w miarę dojrzewania mózgu socjo-/s o ,\a "paty). I tak właśnie się dzieje. DuŜa część socjopatów wykazuje z wie-kiem znaczną poprawę zachowania, szczególnie pomiędzy trzydziestym a czterdziestym rokiem Ŝycia (Robins, 1966). "" Po drugie, te pozytywne iglice, czyli nagłe, krótkotrwałe wybuchy aktywności fal mózgowych, prawdopodobnie wskazują na pewną dysfunk-cję układu limbicznego mózgu, sterującego emocjami i motywacją. Która emocja ulega zakłóceniu w wyniku tego zaburzenia fizjologicznego? Nie-którzy teoretycy spekulują, Ŝe chodzi o strach, czyli tę emocję, którą praw-dopodobnie wzbudza się w procesie socjalizacji i nabywania samokon-troli (Cleckley, 1964). Niezdolność socjopaty do hamowania zachowania i odraczania gratyfikacji porównuje się zazwyczaj do podobnych reakcji u zwierząt, którym uszkodzono "okolicę przegrody mózgu (Gornstein i Newman, 1980). Powodem niemoŜności uczenia się na podstawie karzą-cych doświadczeń, jaka charakteryzuje socjopatów, moŜe być zaburzenie fizjologiczne,

innymi słowy przyczyną osobowości antyspołecznej mogą być czynniki natury biologicznej, a nie zła wola. osobowość antyspołeczna: podsumowanie mssic3$ ,c ,YYX '••ji|io o -oipog '{shjimoą snsoigolojstl s: sbeiv/YSOS3n oinśói rio. Przez dziesięciolecia róŜnie określano socjopatię, natomiast w opisie jej objawów obserwujemy uderzającą stałość. Zaburzenie ujawnia się po raz pierwszy w dzieciństwie w postaci wagarów, uporczywego kłamstwa, kra-dzieŜy i wandalizmu. Socjopata zachowuje się podobnie w wieku doro-słym: napada na ludzi i mienie, popada w znaczne długi, nie przestrzega zobowiązań finansowych lub wchodzi w świat przestępczy. Socjopatów łączą wspólne cechy osobowości: brak poczucia wstydu lub skruchy, nie-zdolność do wyciągania wniosków z własnych doświadczeń, ubóstwo emo-cjonalne. Obserwacje kliniczne sugerują, Ŝe socjopaci cierpiana zaburzenia zdol-ności przeŜywania emocji i deficyt kontroli sumienia nad zachowaniem. Znalazło to potwierdzenie w badaniach laboratoryjnych, z których wyni-ka, Ŝe w wypadku socjopatów kara fizyczna jest zupełnie nieskuteczna. Dzieje się tak, poniewaŜ socjopaci cierpiana niedobór pobudzenia, a to z kolei moŜe być spowodowane zaburzeniami w zakresie funkcjonowania układu limbicznego. Na rozwój socjopatii ewidentny wpływ mają czyn-niki środowiskowe oraz genetyczne. Hipoteza, Ŝe funkcjonowanie mózgu, a zwłaszcza układu limbicznego, zostało zaburzone w wyniku działania czynników genetycznych jest zgodna z danymi wskazującymi na to, Ŝe socjopaci cierpią na niedobór pobudzenia. INNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Antyspołeczne zaburzenie osobowości to nie jedyne zaburzenie osobowo-ści, choć jest ono najbardziej znane i najgłębiej zbadane spośród nich. Ludzie stale podejrzliwi i nieufni, bierni, nadmiernie emocjonalni, za INNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI • 119 Charakterystyka paranoicznego zaburzenia osobowości -Sornam K.iiuAf. fc.fi snctóiurfei; bardzo zaleŜni od innych lub niezwykle kompulsywni i uporządkowani prawdopodobnie takŜe cierpiana zaburzenia osobowości. paranoiczne zaburzenie osobowości Po śmierci Ŝony Seymour przeniósł się na Florydę, gdzie zamieszkał w społeczności emerytów. Był człowiekiem zdrowym i atrakcyjnym. Natych-miast zapisał się do zespołu tańca ludowego, grupy dyskusyjnej zajmującej się bieŜącymi wydarzeniami oraz pracowni ceramicznej. W ciągu sześciu tygodni zaniechał tych wszystkich zajęć, skarŜąc się dzieciom, Ŝe inni mieszkańcy plotkują o nim za jego plecami, Ŝe nie moŜe sobie znaleźć partnerki do tańca, Ŝe w grupie dyskusyjnej nikt nie zwraca na niego uwagi, a w pracowni ceramicznej źle uczą. Seymour, zanim przeszedł na emeryturę, pracował jako fizyk. Nigdy nie opowiadał o swojej pracy. W domu zawsze zamykał swój gabinet na klucz. Nikomu nie pozwalał tam sprzątać, a jeśli ktoś wszedł bez pozwolenia, gniewał się. Syn twierdził, Ŝe rodzice mieli bardzo bliski i ciepły kontakt ze sobą, ojciec jednak miał poza tym niewielu przyjaciół. Nie ufał nowym ludziom i nigdy nie był ich pewien, obcych zaś podejrzewał o złe zamiary.

Przez całe Ŝycie cięŜko pracował. Teraz duŜo czasu poświęcał na zajmo-wanie się swoimi akcjami. Obawiał się bowiem, Ŝe jego makler źle mu doradzi lub nie powie, kiedy je kupić, a kiedy sprzedać. Paranoiczne zaburzenie osobowości (paranoidpersonality disorder) cha-rakteryzuje się takimi wyrazistymi cechami jak: uporczywa długotrwała nie-ufność i podejrzliwość wobec innych, nadmierna wraŜliwość na oznaki lek-cewaŜenia, skłonność do przeszukiwania otoczenia i wybiórczego dostrzega-nia w nim sygnałów potwierdzających myśli i postawy, wynikające z uprze-dzeń. Ludzie o osobowości paranoidalnej często są kłótliwi, spięci i pozba-wieni poczucia humoru. Zachowują się tak, jakby zawsze byli gotowi do ataku. Mają skłonność do przesady, do stwarzania sztucznych problemów, do szukania w niewinnych zachowaniach ukrytych motywów i znaczeń. Za wszelkie trudności obwiniaj ą innych, sami zaś nie są zdolni do wzięcia na siebie winy czy odpowiedzialności za niepowodzenia. !^Lwsze_badania wy^vpj;t^^ w_^Kendler i Gruenberg, 1982). " Osoby te rzadko trafiają do poradni i szpitali psychiatrycznych, ponie-waŜ innych obarczają winą za własne kłopoty. Trudno więc oszacować stopień rozpowszechnienia tego zaburzenia. UwaŜa się natomiast, Ŝe za-burzeniem tym częściej dotknięci są męŜczyźni niŜ kobiety (Kass, Spitzer i Williams, 1983). Jak łatwo przewidzieć, zwaŜywszy na skłonność osób z paranoicznym zaburzeniem osobowości do eksternalizacji, prognoza w wypadku tego zaburzenia jest bardzo niepomyślna. •sad asw/rn Charakterystyka histrionicznego zaburzenia osobowości HlSTRIONICZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Diagnozę histrionicznego zaburzenia osobowości (histrionic personali-ty disorder) przypisuje się ludziom, którzy stale próbują zwracać na się120 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI bie uwagę i na błahe zdarzenia reaguj ą nadmiernym pobudzeniem, emo-cjonalnie i teatralnie. Na pierwszy rzut oka są uroczy, ciepli i towarzy-scy, spostrzegani są jednak jako ludzie nieszczerzy i powierzchowni. Spra-wiają wraŜenie, jakby stale grali przed nieznanym audytorium, szukając podziwu. Nawiązawszy z kimś bliski kontakt, stają się wymagający i niewraŜliwi na potrzeby innych, egocentryczni i skoncentrowani na so-bie. Potrafią intensywnie flirtować i kokietować, w kontaktach seksual-nych sąjednak naiwni lub oziębli. Sugeruje to, Ŝe romans słuŜy raczej zwróceniu na siebie uwagi niŜ zaspokojeniu potrzeb seksualnych. Zabu-rzenie to stwierdza się częściej u kobiet (Kass, Spitzer i Williams, 1983), zdarza się jednak takŜe u męŜczyzn i nosi wtedy miano kompleksu stu-procentowego męŜczyzny (machoism) (Chodoff, 1982). Michael rozpoczął terapię w wieku czterdziestu dwóch lat, po rozpadzie drugiego małŜeństwa. Pod kaŜdym względem przypomina profesora akade-mickiego: pali fajkę, nosi wełnianą marynarkę w kratkę, mówi płynnie i zachowuje się cokolwiek teatralnie. Ma powaŜne trudności Ŝyciowe, nie tylko w małŜeństwie. Padał nieraz ofiarą napadów i rabunków, wadliwych diagnoz, zapisywano mu niewłaściwe leki. Redaktorzy czasopism naukowych często odrzucają jego artykuły, kole-dzy zaś wyraźnie nie doceniają jego geniuszu. Mimo to, jest czarujący męŜczyzną, choć mniej go interesuje dotarcie do sedna swoich kłopotów, a bardziej to, jak zareaguje terapeuta. Michael twierdzi, Ŝe prowadzi ciekawe Ŝycie towarzyskie, choć narzeka mimochodem, Ŝe często nie jest zapraszany po raz drugi na kolację. Ludzie nie chcą mu teŜ poŜyczać pieniędzy ani samochodu. Po wnikliwszym zba-daniu tej sprawy okazuje się, Ŝe Michael rzadko spłaca długi, a kiedy poŜycza od kogoś samochód, często go rozbija („no przecieŜ są ubezpiecze-ni..."). Odwołuje spotkania towarzyskie w ostatniej chwili, jeśli akurat ma coś

ciekawszego do roboty. Co więcej, często dzwoni, prosząc o przełoŜenie umówionego spotkania z terapeutą i martwi się, gdy okazuje się to niemoŜ-liwe. narcystyczne zaburzenie osobowości Podstawową cechą narcystycznego zaburzenia osobowości (narcissistić'* personality disorder) jest wybujałe poczucie własnej waŜności. Osoby narcystyczne są stale zajęte sobą, marzą o nieograniczonych sukcesach, władzy i/lub piękności i przejawiają ekshibicjonistycznąpotrzebę stałego podziwu. Typową reakcją na krytykę, obojętność czy zagroŜenie samoo-ceny jest przesadna wściekłość, poczucie wstydu, upokorzenia bądź pust-ki. Kontakty z innymi są pod wieloma względami zaburzone na skutek prawie całkowitej koncentracji na sobie. Osoby te po prostu nie potrafią odczytywać cudzych uczuć. Miewaj ą teŜ przesadne poczucie, Ŝe „coś im się naleŜy" i Ŝe świat powinien je utrzymywać bez Ŝadnych wzajemnych zobowiązań. Czasem wykorzystuj ą ludzi dla zaspakajania własnych pra-gnień. Kiedy uda im się związać z kimś bliŜej, oscyluj ą pomiędzy nadmier-ną idealizacją drugiej osoby a jej skrajną deprecjacją. Mamy podstawy sądzić, Ŝe ludzie o osobowości narcystycznej jpo proW filmie „Bulwar zachodzącego słońca" („Sunset Boulevard") Gloria Swanson gra rolę zapomnianej gwiazdy filmowej o osobowości histrionicznej. Jest skoncentrowana na sobie i wymagająca wobec innych. śyje w otoczeniu starych fotografii i zajmuje się oglądaniem swych dawnych filmów. otCharakterystyka narcystycznego zaburzenia osobowości 3J2 >o i: -31?, iqiidó'ią INNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 121 Ludzie z osobowością narcystyczną są skoncentrowani na sobie, marzą o nieograniczonych sukcesach i urodzie, są ekshibicjonistyczni i potrzebują bezustannego podziwu. Charakterystyka unikającego zaburzenia osobowości m ,ioas:\b s§|_-wob iM stu za wiele wymagaj ą od innych, poniewaŜ być moŜe tak byli wychowa-ni (Benjamin, 1987). Teoretycy „Ja" (patrz Rozdział 4) uwaŜają, Ŝe ocze-kiwania te rodzą się dlatego, Ŝe nie ukształtował się empatyczny związek dziecka z opiekunami (Kohut, 1978). Doprowadziło to do fragmentacji poczucia własnego „Ja", a to z kolei szczególnie sprzyja poczuciu pustki i ukształtowaniu się niskiej samooceny. Zachowania narcystyczne mają zatem charakter kompensacyjny, co widać w następującym przykładzie. Marion, dwudziestoczteroletnia aktorka bez stałego kontraktu, od cza-sów przedstawienia dyplomowego w szkole średniej nigdzie nie występo-wała. Właśnie odmówiono jej głównej roli w nowym musicalu. Choć pełna była zwątpienia we własne moŜliwości, ale jednak była wściekła na reŜy-sera dobierającego obsadę — człowieka, u którego przez ostatnie trzy lata studiowała aktorstwo. UwaŜała, Ŝe rola jej się naleŜała — dlatego, Ŝe wcale nie była gorsza od aktorki, która ją dostała i dlatego, Ŝe reŜyser, który ją przez tyle lat zachęcał do nauki i brał od niej pieniądze, powinien okazać jej wsparcie. Marion była przekonana, Ŝe tamta otrzymała rolę, poniewaŜ przespała się z reŜyserem. UwaŜała teŜ, Ŝe nadejdzie jej czas, a kiedy tak się stanie, to jej nazwisko będzie widniało na afiszu. Marion miała nie tylko kłopoty zawodowe. Z trudem nawiązywała i podtrzymywała przyjaźnie. Ta szczupła, pięknie ubrana i pozornie pewna siebie kobieta umiała zwrócić

uwagę męŜczyzn. Początkowo wyobraŜała, sobie entuzjastycznie, jak z nimi będzie dobrze. Wkrótce ich jednak porzu-cała, twierdząc, Ŝe to „niewypał", „osoba mało podniecająca seksualnie" lub „zwykły nudziarz". Kontakty z kobietami były równie nieudane. Ma-rion podarowała koleŜance bilet na przedstawienie, w którym grała. Ta zamiast przyjść do teatru, odwiedziła ciotkę w szpitalu. Marion wpadła w furię twierdząc, Ŝe koleŜanka ją „zdradziła". * unikające zaburzenie osobowości Podstawową cechą unikającego zaburzenia osobowości (avoidant per-sonality disorder) jest unikanie ludzi i nowych, a nawet starych doświad-czeń. Osoby cierpiące na to zaburzenie boją się ośmieszenia, a równo-cześnie silnie pragną akceptacji i miłości. Bardzo im zaleŜy na kontak-tach społecznych i nowych formach aktywności. Unikaj ą jednak choćby najmniejszego ryzyka, jeśli nie mają gwarancji bezkrytycznej akceptacji. Są osobami nieśmiałymi (Zimbardo, 1977). Wycofują się natychmiast, gdy tylko wyczują najdrobniejszą dezaprobatę lub groźbę niepowodze-nia. Błahe zdarzenia traktuj ą jako przejaw ośmieszenia. Osoby cierpiące na to zaburzenie zwykle niepokoi fakt, Ŝe z trudem nawiązują przyjazne kontakty z innymi. Samoocena obniŜa im się w związku z tym jeszcze bardziej, a to z kolei prowadzi do jeszcze większej wraŜliwości na kryty-kę i poniŜenie. Tworzy się wtedy błędne koło. Zaburzenie to występuje dość często. Prowadzi ono do ograniczenia kontaktów społecznych, moŜe teŜ wpływać na funkcjonowanie zawodo-we, szczególnie wtedy, gdy wymagana jest interakcja z innymi. Pod wzglę-dem psychologicznym osoby cierpiące na unikające zaburzenie osobowo-ści przypominaj ą ludzi dotkniętych fobią społeczną (Rozdział 6). RóŜnią 122 • ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Uległość i strachliwość to charakterystyczne cechy zaleŜnego zaburzenia osobowości. Charakterystyka zaleŜnego zaburzenia osobowości \ się od tych ostatnich tym, Ŝe przejawiają wyŜszy poziom lęku w sytua-cjach społecznych i gorzej radzą sobie w kontaktach społecznych (Tur-ner, Beidel, Dancu i Keys, 1986). Elaine prawie oszalała, gdy jej koleŜanka z pracy, a zarazem bliska przyjaciółka, wyjechała na staŜ pielęgniarski. Osoba, która j ą zastąpiła była „całkiem miła", ale Elaine obawiała się, Ŝe tej nowej kobiecie wyda się nudna. W wieku 21 lat Elaine miała jeszcze tylko jedną przyjaciółkę, swą zamęŜną siostrę. Siostra jednak „aktualnie była zbyt zajęta rodziną", więc Elaine bardzo rzadko ją widywała. W szkole średniej miała dosyć ograni-czone kontakty towarzyskie, obecnie zaś nie ma ich wcale. Obiad w pracy jadała sama. Współpracownicy uwaŜali, Ŝe jest osobą nietowarzyską. ZALEśNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Podstawową cechą charakterystyczną osób cierpiących na zaleŜne zabu-rzenie osobowości (dependent personality disorder) jest to, Ŝe pozwala-ją, aby najwaŜniejsze decyzje w ich Ŝyciu podejmował ktoś, inny i aby inni przejmowali inicjatywę i brali na siebie odpowiedzialność. Często pozwalają współmałŜonkowi, rodzicom lub przyjaciołom decydować o tym, gdzie maj ą mieszkać, jaką podjąć pracę, z kim się przyjaźnić. Wła-sne potrzeby podporządkowują potrzebom osób, od których są zaleŜne, bojąc się, Ŝe gdyby postawiły na swoim, zepsułoby to wzajemne stosun-ki. Osoby te, w obawie przed porzuceniem, znoszą nieraz ogromne krzyw-dy fizyczne i/lub psychiczne. Kiedy na pewien czas zostawi sieje same, przeŜywają wielki niepokój i bezradność. Za wszelką cenę szukaj ą towa-rzystwa. Maj ą niską samoocenę i często przypisuj ą sobie głupotę lub bez-radność. ZaleŜne zaburzenie osobowości to częściej przypadłość kobiet niŜ męŜczyzn (Kass, Spitzer i Williams, 1983). Joyce, matkę dwojga małych dzieci, przywieziono do izby przyjęć z licznymi otarciami twarzy i złamaną szczęką. Personel szpitalny dobrze ją znał. Przed ośmioma miesiącami przyjęto ją do szpitala z powodu złamania dwóch Ŝeber i licznych stłuczeń. Joyce niechętnie

mówiła o tym, co dopro-wadziło do tych uszkodzeń. Sąsiadka, która przywiozła ją do szpitala, powiedziała, Ŝe pobił j ą mąŜ. Powiedziała, Ŝe często wrzeszczał na Joyce i wielokrotnie ją „tłukł". Joyce obawiała się o bezpieczeństwo własne i dzie-ci, nie chciała jednak słyszeć o rozstaniu czy rozwodzie z męŜem. W dzieciństwie Joyce, środkowe z trojga dzieci, ani nie miała specjal-nych obowiązków, ani teŜ nikt się nią szczególnie nie zajmował. Ojciec był człowiekiem upartym i sam podejmował wszystkie decyzje rodzinne. Uwa-Ŝał, Ŝe miejsce kobiety jest w domu i często powtarzał niewybredne dow-cipy o tym, Ŝe kobieta ma się zajmować kuchnią i zaspakajać męŜa w łóŜku. Sam trzymał w garści finanse rodzinne. I nikomu w tej dziedzinie nie pozwalał podejmować decyzji. W szkole średniej Joyce nie zdobyła Ŝadnego zawodu, skończyła jedynie kurs maszynopisania. Przerwała naukę, by wyjść za mąŜ. Nigdy nie praco-wała zawodowo, nie licząc opieki nad dziećmi i wynajmowania się podczas wakacji jako pomoc do dzieci. rwaofj ib^mte iswsn fi ,ffoi(v INNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 123 .BT1JEJ . Przez pierwszych pięć lat małŜeństwa wszystkie decyzje pozostawiała męŜowi. Zgodziła się nawet na zakup kanapy, która wcale jej się nie podo-bała. MąŜ był bardzo zazdrosny o jej przyjaciół, ze wszystkimi więc zerwa-ła. Nigdzie bez męŜa się nie ruszała. Sama chodziła jedynie do matki, mieszkającej po sąsiedzku. Opisane tu zaburzenie występuje często, szczególnie u kobiet. Prowa-dzi do upośledzenia funkcjonowania zawodowego, jeŜeli praca wymaga niezaleŜnych decyzji. Kontakty społeczne ograniczaj ą się często do kilku osób, od których osoba zaburzona jest uzaleŜniona. Charakterystyka obsesyjnokompulsyjnego zaburzenia osobowości SH si .urn i'.:?iioob >. y iofcois Ybsrifin tewsim -nsbta o' {Ą 3<;; 'i - ' - s oko ^ń^o óS'-' te obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości wyok Charakterystyczną cechą obsesyjno-kompulsyjnego zaburzenia osobo-wości (pbsessivecompulsivepersonality disorder) jest ciągłe dąŜenie do perfekcji. Osoby zaburzone Ŝądaj ą perfekcji od siebie i od innych. Nic ich nie cieszy, choćby nawet było najdoskonalsze. Z kolei, poniewaŜ prze-widują, Ŝe nie będą w stanie sprostać własnym nieosiągalnym standar-dom, nierzadko odwlekaj ą wykonywanie czynności waŜnych, źle gospo-darują własnym czasem i sprawy, które sadła nich najwaŜniejsze zosta-wiają na sam koniec. Nad przyjemności i kontakty z innymi ludźmi, bar-dziej cenią pracę i produktywność, za wiele jednak uwagi poświęcają detalom, listom spraw do załatwienia, regulaminom i harmonogramom. Trudno im podejmować decyzje zawodowe i wręcz celują w odraczaniu decyzji w tych sprawach, które mogłyby im sprawić przyjemność. Oso-by, które cierpiana to zaburzenie maj ą kłopoty z ekspresją emocji i spo-strzegane są często jako formalne, sztywne, nadmiernie ambitne i mora-lizujące. Zaburzenie to spotykamy często u przedstawicieli obojga płci, nieco częściej jednak u męŜczyzn. Laura i Steve zgłosili się do poradni małŜeńskiej na Ŝądanie Steve'a. Bardzo go niepokoiło, Ŝe Ŝona jest tak niedostępna i perfekcyjna. Trzydzie-stoośmioletnia Laura była udziałowcem jednej z największych firm rachun-kowych w kraju. Siedziała do późna w biurze, przynosiła

dodatkową pracę do domu, nie godziła się na to, by częściej niŜ raz w tygodniu wychodzić z domu, niechętnie wyjeŜdŜała na urlop. W domu rozstawiała dzieci po kątach, zaganiając je do prac domowych i do nauki. Nie znosiła, gdy w zlewie było choć jedno brudne naczynie czy na kanapie leŜała porzucona marynarka. Wobec pomocy domowych była krytyczna i wymagająca i czę-sto je zmieniała. Według Steve'a, zazwyczaj była oziębła seksualnie. Laura zaprzeczyła istnieniu jakiś „problemów małŜeńskich", skwapliwie natomiast potwierdziła, Ŝe w pracy i w domu czuje się wykorzystywana. Przekonywała, Ŝe dlatego musi długo siedzieć w pracy, Ŝe tego wymaga jej zawód. Przeszkadzał jej bałagan w domu i krzyczała na dzieci dlatego, Ŝe to właśnie ona musiała po wszystkich sprzątać. Laura nie przyznawała się do oziębłości seksualnej, twierdziła natomiast, Ŝe często jest napięta i zmę-czona. Była jedynaczką, córką imigrantów. Zawsze od niej wymagano, by była najlepsza. W szkole była prymuską, przypadło jej w udziale wygłosze-nie maturalnej mowy poŜegnalnej. Kiedy kończyła uniwersytet, była w 124 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Charakterystyka biernoagresywnego zaburzenia osobowości tomifcff l cne -fp o=" .t;no;4moq -..ir'" bo y pierwszej dziesiątce najlepszych studentów. Laura wychowała się w otocz niu ceniącym bliskie więzy rodzinne. Nigdy nie miała wątpliwości co ( tego, Ŝe wyjdzie za mąŜ i urodzi dzieci. Za mąŜ wyszła wkrótce po uko: czeniu studiów. BlERNO-AGRESYWNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Podstawową cechą bierno-agresywnego zaburzenia osobowości (pat sive-aggressive personality disorder) jest specyficzny opór wobec w> magań społecznych i zawodowych. Nie jest on wyraŜany wprost ar jawnie, objawia się natomiast w sposób bierny w postaci zwlekani* guzdrania się, uporu, partaczenia i zapominalstwa. Zachowania te spra wiają wraŜenie jakby podejmowane były naumyślnie. Podwładny, które mu szef zleca określone zadanie, nie wyraŜa swej niechęci wprost i ni mówi na przykład: „Na razie jestem przeładowany pracą", „Nie umien tego zrobić" czy „To powinien zrobić Bili, nie ja". Zamiast tego gub zlecenie, odkłada wykonywanie zadania na potem, poniewaŜ nagle trzebi zrobić setki innych rzeczy lub całkowicie o nim zapomina. Taki sabo taŜ wyraŜany nie wprost nazywamy bierno-agresywnym, poniewaŜ za kładą się, Ŝe jest on przejawem ukrytej wrogości. Łatwo przewidzieć Ŝe efektem zarówno biernego oporu, jak i sposobu jego wyraŜania jes chroniczny brak skuteczności w Ŝyciu społecznym i zawodowym. Jeff, trzydziestoletni urbanista, zgłosił się na terapię, kiedy dowiedział się, Ŝe nie będzie miał przedłuŜonego kontraktu. Jego przełoŜony zarzuci) mu chroniczną opieszałość, luki w dokumentacji i skłonność do zapomina-nia o zebraniach i terminach składania raportów. Jeff zdenerwował się. UwaŜał, Ŝe zupełnie dobrze wywiązywał się ze swych obowiązków, lepiej niŜ moŜna się było spodziewać, zwaŜywszy, Ŝe w wyniku cięć budŜetowych zwolniono jedną sekretarkę, a szef był wymagający i docinał mu. Jeff zauwaŜył jednocześnie, Ŝe podobny scenariusz powtarzał się wielokrotnie w przeszłości w kontaktach z szefami i nauczycielami. Jeff był „trudnym" dzieckiem. Jako chłopiec miewał napady złości. Gdy inne dzieci bawiły się nie w to, co on chciał, dąsał się lub odchodził. Na studiach uczył się w kratkę — obok

świetnych stopni miał teŜ bardzo słabe. W ocenach nie moŜna było dostrzec Ŝadnego porządku. Pewnego razu nie przygotował zaplanowanego na seminarium referatu. Kiedy prowadzący stwierdził, Ŝe nie postawi mu na koniec piątki, mimo Ŝe pracę semestralną napisał bardzo dobrze, Jeff upierał się, Ŝe potraktowano go niesprawiedli-wie. Trzy lata temu zamieszkał z Jennifer. Ich wspólne Ŝycie nie było sielan-ką. Bywał często towarzyski i zabawny. Czasami nie sposób było z nim wytrzymać. Prace domowe wykonywała Jennifer, a on zaniedbywał nawet te nieliczne czynności, których sam się podjął. Kiedy dziewczyna miała do niego o to pretensje mówił, Ŝe jest jędzą. Nie mogli się teŜ zdecydować, jak spędzą wolny czas. Jeśli Jennifer przy czymś się upierała, Jeff często nie chciał jej ustąpić. Kiedy dziewczynie udało się pokonać jego opór, był niezadowolony, nie odzywał się i manifestował ogólny brak entuzjazmu. INNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI • 125 iUJ dlii '• schizoidalne zaburzenie osobowości Charakterystyka schizoidalnego zaburzenia osobowości b og si ai/i ,'(jjf;!a.\i Schizoidalne zaburzenie osobowości (schizoid personality disorder) charakteryzuje się przede wszystkim defektem w zakresie umiejętności nawiązywania kontaktów społecznych, czego dowodem jest brak chęci do takich kontaktów, obojętność zarówno wobec pochwał, jak i wobec kry-tyki, brak wraŜliwości na cudze uczucia i/lub brak umiejętności społecz-nych. Ludzie o takiej osobowości mają bardzo niewielu przyjaciół bądź nie mają ich wcale. Są zamknięci w sobie, izolują się od ludzi i odnoszą się do nich z rezerwą. Sprawiaj ą wraŜenie „błądzących we mgle" i roz-targnionych. Innymi słowy są skrajnymi introwertykami. Pod względem uczuciowym są wyciszeni i zahamowani; cechuje ich chłód emocjonalny i brak wylewności, toteŜ sprawiaj ą wraŜenie zimnych, wyniosłych, zdy-stansowanych. Cechy te bywają przydatne, szczególnie w zawodach wy-magających znacznej izolacji społecznej. Na ogół jednak właśnie ten brak dostatecznych umiejętności społecznych utrudnia sukces w Ŝyciu zawo-dowym i społecznym. Trzydziestoośmioletni Homer — inŜynier chemik, został zmuszony do zgłoszenia się do poradni małŜeńskiej przez Ŝonę. SkarŜyła się, Ŝe unika on Ŝycia rodzinnego, nie zwraca uwagi na dzieci, jest ogólnie chłodny i niewraŜliwy i nie wykazuje zainteresowania seksem. Unikał kontaktów społecznych równieŜ w pracy, gdzie część kolegów uwaŜała, Ŝe jest nie-śmiały i małomówny, część zaś uwaŜała go za człowieka zimnego i wynio-słego. Z wywiadu wynikało, Ŝe Homer zawsze był człowiekiem obojętnym na sprawy innych ludzi i niewraŜliwym emocjonalnie. Sam wspominał, Ŝe nie zaleŜało mu na małŜeństwie; oŜenił się, by sprawić przyjemność rodzicom. śona wielokrotnie próbowała aranŜować atrakcyjne dla niego spotkania towarzyskie, on jednak nie okazywał Ŝadnego zainteresowania. Schizotypowc zaburzenie osobowości SCHIZOTYPOWE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Charakterystyka schizotypowego zaburzenia osobowości Schizotypowe zaburzenie /Osobowości (schizotypic personality disor-der) charakteryzuje się przede wszystkim długotrwałą dziwacznością w myśleniu, spostrzeganiu, porozumiewaniu się i zachowaniu. Jest ona na tyle duŜa, by stała się zauwaŜalna, ale nie na tyle posunięta, by zasłu-giwała na powaŜniejszą diagnozę schizofrenii (McGlashan, 1987). Prze-jawami dziwacznego myślenia są skrajna wiara w zabobony czy teŜ poczucie, Ŝe jest się przedmiotem szczególnej uwagi innych ludzi. To poczucie, zwane naukowo poczuciem odnoszenia (ksobnym) (idea of reference), stanowi równieŜ podatny grunt dla rozwoju podejrzliwości i paranoi. MoŜe teŜ wystąpić depersonalizacja, czyli poczucie wyobco-wania z otoczenia i od samego siebie. Ludzie cierpiący na to zaburze-nie mogą się porozumiewać w nieco dziwny

sposób choć nie jedno-znacznie dziwaczny. Mówią nieraz nie na temat, gubią się w dygre-sjach, wypowiadają się niejasno lub w sposób zbyt rozbudowany. Nie jest to wszakŜe mowa niezwiązana czy niespójna. Odczucia ludzi cier126 • ZABURZENIA OSOBOWOŚCI piących na to zaburzenie są często ograniczone lub nieadekwatne, przez co trudno im podtrzymać kontakt w bezpośredniej rozmowie. Z punktu widzenia genetycznego schizotypowe zaburzenie osobowości pokrewne jest schizofrenii (Kety, 1974; Baron, Gruen, Kane i Amis, 1985; Kendler i Gruenberg, 1984). Wiele opisanych nieprawidłowości przypo-mina objawy chronicznej schizofrenii, tutaj jednak zaburzenie to przeja-wia się w łagodniejszej postaci. Błędem byłoby zaliczenie go do schizofrenii, poniewaŜ zwaŜywszy na stopień psychologicznego cierpienia oraz prognozę, róŜnice w natęŜeniu objawów są bardzo istotne (McGlashan, 1986b). Nie wkładamy do jednego worka biednych i bogatych, choć i jedni, i drudzy dysponuj ą pewną sumą pieniędzy. Tak samo naleŜy odróŜ-nić schizotypowe zaburzenie osobowości od jego powaŜniejszych krew-nych, czyli zaburzeń z grupy schizofrenii. Dwudziestojednoletni Mark skarŜy się, Ŝe zwykle czuje się „obrzydliwie" i cierpnie mu skóra. Nigdzie nie pracuje, mieszka z rodzicami i większość czasu spędza na oglądaniu telewizji lub gapieniu się przed siebie. Twierdzi, Ŝe często czuje się tak, jakby opuścił własną skórę i oglądał siebie na ekranie telewizora lub odgrywał scenariusz napisany przez kogoś innego. Mark kilkakrotnie podejmował pracę, ale nigdzie nie wytrzymał dłuŜej niŜ miesiąc. Ostatnio sprzedawał zabawki. Zwolniono go, gdy klienci poskar-Ŝyli się, Ŝe opowiada im w sposób niejasny o drugorzędnych sprawach. Mark uwaŜa, Ŝe inni go nie lubią, nie moŜe jednak zrozumieć, dlaczego. Jest przekonany, Ŝe ludzie w autobusie zmieniaj ą miejsce, bo nie chcą koło niego siedzieć. Doskwiera mu samotność i poczucie izolacji, nie podjął jednak Ŝadnych prób odnowienia starych znajomości. Kilka miesięcy wcześniej Mark dowiedział się, Ŝe pewien znajomy ro-dziców ma zamiar otworzyć sieć hurtowni obuwia sportowego. „Czeka" na ofertę pracy na stanowisku kierownika jednej z hurtowni, mimo Ŝe nie ma w tym kierunku Ŝadnego wykształcenia ani doświadczenia. ,-b • i rnvm:>łodo tvd Charakterystyka zaburzenia osobowości typu borderline zaburzenie osobowości typu borderline Pojęcie zaburzenia osobowości typu borderline (borderline personality disorder) odnosi się do bardzo szerokiej kategorii zaburzeń, charaktery-zujących się przede wszystkim niestałością w wielu obszarach funkcjo-nowania osobowości, w tym w zakresie relacji z innymi ludźmi, zacho-wania, nastroju i obrazu własnej osoby. Są to czasem obszary całkiem ze sobą niezwiązane i o tak szerokim zakresie, Ŝe diagnozę tę mogą otrzy-mać ludzie z bardzo róŜnymi problemami. Rzecz jasna, kaŜda tak szeroka i pojemna diagnoza łatwo moŜe się zamienić w „śmietnik". W celu zwiększenia trafności rozpoznania zabu-rzenia osobowości typu borderline i ograniczenia jego zasięgu do wąskiej kategorii ludzi, DSM-III-R ściśle określa warunki, które muszą zostać spełnione, zanim postawi się taką diagnozę. Klient musi więc spełnić co najmniej pięć spośród następujących kryteriów: * Impulsywność i nieprzewidywalność zachowania w co najmniej dwóch potencjalnie szkodliwych dla podmiotu obszarach, np. seks, ha'INNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI • 127 Nieprawidłowa relacja z obiektem w dzieciństwie

03 >(ftgonbo> Thomas Wolfe (1900-1938). •Ks. zard, alkohol lub narkotyki, kradzieŜ w domach towarowych, przejada-nie się, samouszkadzanie ciała. * Powtarzające się niestabilne, intensywne relacje interpersonalne, cha-rakteryzujące się zmiennością postaw, idealizacją, deprecjacją lub mani-pulowaniem innymi dla własnych celów. * Niekontrolowany gniew. HTAok * Problemy toŜsamościowe, charakteryzujące się niepewnością w za-kresie takich zagadnień jak obraz własnej osoby, toŜsamość płciowa, dłu-godystansowe cele lub wybór zawodu, wzorce przyjaźni, wartości i lojal-ności. * Brak stabilności emocjonalnej, obejmujący znaczne wahania nastro-ju, od normalnego do depresji, draŜliwości lub lęku. * Rozpaczliwe próby uniknięcia porzucenia, realnego lub wyimagino-wanego. * Akty fizycznego samouszkadzania, w tym próby samobójcze, samo--okaleczania, uleganie wielokrotnym „wypadkom", bójki. * Chroniczne wraŜenie pustki lub nudy. Co powoduje niestabilność i nieprzewidywalność, tak charakterystycz-ne dla osobowości z pogranicza? Współcześni teoretycy „Ja" (patrz Roz-dział 4) są zdania, Ŝe tego rodzaju brak stabilności w wieku dorosłym wywoływany jest nieprawidłową relacją z obiektem w dzieciństwie (Ko-hut, 1977). Konsekwencje zerwania relacji z obiektem w wieku dorosłym mają charakter przejściowy. Na przykład: niechciane, zerwanie związku miłosnego moŜe spowodować wiele bolesnych skutków,spadek samooce-ny, depresję, czy nawet odreagowywanie na poziomie zachowania (ac-ting-ouf). Te zachowania i emocje zwykle jednak mijają i nie świadcząc zaburzeniu osobowości. O zaburzeniu takim mówimy wtedy, gdy proble-my z zachowaniem mają charakter trwały). „Ja" jest bardzo wraŜliwe na niepowodzenia w zakresie kształtowaniu się pozytywnej samooceny w pro-cesie rozwoju „Ja subiektywnego" oraz na niepowodzenia w kształtowa-niu się poczucia sprawstwa na wczesnych etapach rozwoju „Ja fizyczne-go" czyli „podstawowego" (córę self). MoŜe to doprowadzić do przewle-kłej fragmentacji „Ja", czemu towarzyszy poczucie utraty kontroli lub „rozpadania się". Niektóre problemy osobowości z pogranicza widać w następującym przykładzie. '!*^K "-* • ;;' ~r w.: > • *' Thomas Wolfe był pisarzem. Pierwszą ksiąŜkę opublikował w roku 1929. Zmarł 10 lat później, nie mając jeszcze 40 lat. W ciągu tej krótkiej dekady stał się sensacją literacką. Był ceniony przez największych powieściopisa-rzy epoki. Pisał niebywale duŜo i miał ogromny napęd. Był teŜ ogromnie nieszczęśliwy. Mówiono o nim, Ŝe jest człowiekiem nerwowym, zgryźli-wym, podejrzliwym, ze skłonnością do pogrąŜania się we własnych my-ślach, do picia i gwałtownych wybuchów złości. Czasem obawiał się, Ŝe oszaleje. Był nieuprzejmy i niesympatyczny. Jak sam twierdził, bał się ludzi i czasem krył swój lęk pod płaszczem arogancji i mistrzowskiego szyderstwa. \ 128 • ZABURZENIA OSOBOWOŚCI V •\ dui KaŜdego dnia było mu trudno zasiąść do pisania, ale kiedy juŜ zaczął jeszcze trudniej było mu przerwać. Wylewał z siebie potoki słów. Wstawał późno, wypijał morze czarnej kawy, wypalał niezliczone ilości papierosów, chodził tam i z powrotem — i pisał bez końca. Bazgrał

na kolejnych kartkach Ŝółtego papieru, pisząc tak szybko i tak wielkimi literami, Ŝe nieraz na stronie było zaledwie dwadzieścia słów, do tego pisanych skróta-mi. Nocą wędrował po mieście, pijąc bez umiaru lub godzinami dzwonił z budki telefonicznej do przyjaciół i oskarŜał ich o zdradę. Następnego dnia, skruszony, telefonował do nich z przeprosinami. Mimo Ŝe był tak płodnym twórcą, po napisaniu pierwszej ksiąŜki, „Spójrz ku domowi, aniele", miał kłopoty z zakończeniem następnej. I choć napisał milion słów, dziesięciokrotnie więcej niŜ zawiera przeciętna powieść, nadal trudno to było nazwać ksiąŜką. Na szczęście jego wydawcą był Maxwell Perkins, który go zresztą odkrył. Wolfe napisał: „Przy Ŝyciu trzymał mnie jeden okruch nieopisanego szczęścia. Moim przyjacielem był człowiek ogromnie mądry i łagodny, a jednocześnie nieustępliwy. Wydaje mi się, Ŝe jeŜeli w tym czasie nie zniszczyło mnie poczucie beznadziejności... za-wdzięczam to w znacznym stopniu Perkinsowi... Nie poddawałem się, poniewaŜ on nie pozwolił mi się poddać". Perkins wiedział, Ŝe Wolfe ma ogromny napęd i obawiał się, Ŝe albo się załamie psychicznie, albo fizycz-nie, albo jedno i drugie. Zasugerował Wolfe'owi, Ŝe skoro napisał milion słów, dzieło jest skończone: wystarczy jedynie usiąść razem i zrobić z tego ksiąŜkę. Współpraca nie była łatwa. Z miliona słów nie da się automatycznie zrobić ksiąŜki. Wolfe niechętnie się zgadzał na skróty, wobec czego więk-szość prac redakcyjnych przypadła Perkinsowi. W miarę jak ten powoli przekształcał słowa Wolfe'a w ksiąŜkę, nasilała się niechęć Wolfe'a do Perkinsa. Dzieło było niedoskonałe i nie chciał wydawać ksiąŜki, która nie spełniała jego standardów. Jeszcze przed ukazaniem się ksiąŜki Wolfe był przekonany, Ŝe będzie wielką klapą. Recenzje były doskonałe. Początkowo podnosiły go to na duchu, stopniowo jednak nabierał przekonania, Ŝe ksiąŜce daleko do do-skonałości, za co obwiniał Perkinsa. Wzajemne stosunki pogarszały się coraz bardziej. Wolfe zrobił się podejrzliwy, wręcz paranoidalny. Poza Perkinsem nie miał jednak Ŝadnych przyjaciół. Zachowywał się w sposób coraz bardziej nieprzewidywalny, łatwo wpadał w nieposkromioną wście-kłość. W końcu zerwał wszelkie kontakty z Perkinsem. Rosenthal (1979) uwaŜa, Ŝe chwiejność emocjonalna Wolfe'a, jego niekontrolowany gniew, trudność, z jaką znosił samotność, liczne akty samouszkodzenia oraz pro-blemy z toŜsamością wskazują na diagnozę zaburzenia osobowości typu borderline. Jednocześnie niektóre cechy osobowości Wolfe'a, szczególnie odnoszenia ksobne, z powodu których był tak podejrzliwy i paranoidalny, mogą teŜ wskazywać na schizotypowe zaburzenie osobowości. u; r.--/j;(-fo fnasy;Anegdotyczny charakter dokumentacji zaburzeń ZABURZENIA OSOBOWOŚCI: OGÓLNA OCENA ZJAWISKA Istnienie antyspołecznego zaburzenia osobowos'ci potwierdzają badania laboratoryjne oraz badania naturalne i podłuŜne. Osoby cierpiące na to zaburzenie zdecydowanie róŜnią się od ludzi normalnych. O wiele mniej ZABURZENIA OSOBOWOŚCI: OGÓLNA OCENA ZJAWISKA • 129 yy/i Brak kontekstu moŜe prowadzić do błędnej interpretacji zachowań występujących przez całe Ŝycie Interpretacja zmienia się wraz z rodzajem terapii uzasadnione jest wyróŜnianie pozostałych typów zaburzeń. Bez względu na to, jak przekonujące na pierwszy rzut oka są opisy tych zaburzeń, dokumentacja mogąca potwierdzić istnienie trafnych i rzetelnych zespo-łów, po głębszym zbadaniu okazuje się jedynie anegdotyczna. Wyrosła ona z wiedzy klinicznej i choć nie naleŜy jej z tego powodu odrzucać,

nie moŜna jej takŜe bezkrytycznie akceptować. Pomimo licznych prób uści-ślenia poszczególnych kategorii zaburzeń osobowości, nadal zawierają one wiele błędów, mogących łatwo zmniejszyć ich przydatność. alternatywne poglądy na temat zaburzeń osobowości Zaburzenia osobowości charakteryzuj ą się występowaniem trwałych cech, pojawiających się po raz pierwszy w dzieciństwie lub na początku okre-su dorastania. Dowody istnienia takich zaburzeń naleŜy zbierać przez dłuŜszy czas. W efekcie potencjalnym źródłem powaŜnych błędów dia-gnostycznych są zniekształcenia pamięci, nieprawidłowe gromadzenie fak-tów i niewłaściwa ich ocena. RozwaŜmy przypadek Seymoura, któremu przypisano paranoiczne zaburzenia osobowości. Fakty dotyczące przeŜy-wanych przez niego problemów nie budziły wątpliwości, natomiast dal-sza wnikliwa analiza źródeł tych kłopotów radykalnie zmieniła dotych-n czasowy obraz sytuacji. Okazało się, Ŝe Seymour cierpiał na znaczną utratę słuchu. Nie wspomniał o tym podczas wstępnych wywiadów. Nie zda-wał sobie bowiem sprawy z tego, jak rozległy charakter przybrało u nie-go upośledzenie słuchu, ponadto panicznie się bał, Ŝe będzie musiał nosić aparat słuchowy. Trudno mu było znaleźć partnerkę do tańca. Słyszał co prawda muzykę, lecz często nie docierały do niego komendy instruktora i mylił kroki. Z kolei w grupie dyskusyjnej powtarzał komentarze wygło-szone juŜ wcześniej przez kogoś innego lub, co gorsza, nie słyszał tego, co ktoś, inny mówił, w związku z czym wypowiadał się w sposób niea-dekwatny lub destrukcyjny. Podobne kłopoty miał w pracowni ceramicz-nej. Pozorna nieufność wobec innych, objawiająca się tym, Ŝe zamykał gabinet na klucz i nigdy nie rozmawiał z nikim o swojej pracy, teŜ na-brała nieco innego wymiaru — jako fizyk całą swą karierę poświęcił rozwiązywaniu problemów militarnych objętych tajemnicą państwową. Tak jak wielu innych specjalistów z lat pięćdziesiątych i sześćdziesiątych, Seymour wielokrotnie się przeprowadzał. Zaprzyjaźnienie się z kimś w kaŜdym kolejnym miejscu wymagałoby znacznego nakładu czasu i wy-siłku. Seymour po prostu nie miał ochoty zawierać nowych, przelotnych znajomości m.in. dlatego, Ŝe był blisko związany z Ŝoną, a praca bardzo go absorbowała. Istnieje więc potencjalne niebezpieczeństwo niewłaściwej interpretacji trwających przez całe Ŝycie zachowań. Dzieje się tak dlatego, Ŝe nie za-wsze moŜna odtworzyć kontekst, w jakim rozwijały się dane zachowa-nia. Nawet wtedy, gdy istnieje wiele dostępnych informacji, terapeuci róŜniący się orientacją teoretyczną formułuj ą nieraz odmienne wnioski diagnostyczne na temat zaburzeń osobowości. Weźmy na przykład Lau-rę, która rzekomo zdradzała wszelkie objawy obsesyjno-kompulsyjnego zaburzenia osobowości. Czy terapeutka o zacięciu feministycznym, świa-doma konfliktów, jakie rodzą sprzeczne wymagania roli płciowej ł zawo130 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Czy cechy naprawdę istnieją? v, -B r b wdowej, nie zaklasyfikowałaby tego przypadku inaczej? Laura, myśląca o domu i rodzinie w sposób tradycyjny, traktowała jednocześnie pracę za-wodową bardzo ambitnie. Starając się być doskonałą w obu rolach, nie-postrzeŜenie wytyczyła sobie cel niemoŜliwy do spełnienia: być „super-kobietą". Chciała, by w domu panował porządek, a dzieci miały w szko-le same piątki. Pragnęła prześcignąć wszystkich w pracy, choć pracowa-ła w zawodzie zdominowanym przez męŜczyzn. Ten konflikt ról znalazł swój wyraz w ciągłym gderaniu i Ŝądaniach, by dom wyglądał nieskazi-telnie. Rezygnując z urlopów i siedząc po godzinach w pracy, postępo-wała tak, jak wszyscy ambitni męŜczyźni w jej zawodzie. Niektórzy badacze mają wątpliwości, czy cechy składające się na za-burzenia osobowości naprawdę istnieją, a zatem, czy istnieją zaburzenia osobowości jako takie (Mischel, 1973;

Mischel i Peake, 1982). Pojęcie cechy istnieje co prawda niemal tak długo jak pojęcie osobowości, nie-mniej jednak okazało się, Ŝe stosunkowo trudno jest udowodnić, Ŝe ludzie niezaleŜnie od sytuacji przejawiają te same dyspozycje i spostrzegają podobnie. Jeśli mówimy, Ŝe ktoś ma zaleŜne zaburzenie osobowości, twier-dzimy tym samym, Ŝe w róŜnych kontekstach przejawia bierność i zaleŜ-ność. W istocie bardzo trudno to udowodnić. Prawie wszystkie badania, w których starano się potwierdzić załoŜenie, Ŝe cechy ujawniają się nie-zaleŜnie od sytuacji, nie przyniosły rezultatów. Jeśli nie moŜna udowo-dnić, Ŝe cechy istnieją, to podstawy wnioskowania w oparciu o cechy o występowaniu określonych zaburzeń osobowości są zaiste chwiejne. Nic więc dziwnego, Ŝe z wyjątkiem antyspołecznego zaburzenia osobowości, dla którego uzyskano współczynniki rzetelności wahające się od 0,65 do 0,87 (patrz Rozdział 6), zgodność w przypadku pozostałych zaburzeń oso-bowości waha się, spadając nawet do 0,26. Poczynione ostatnio próby zwiększenia rzetelności i trafności diagnoz dotyczących zaburzeń osobo-wości sąjednak obiecujące (Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers i Coren-thal, 1985; Loranger, Susman, Oldham i Russakoff, 1987). oxirad B3i. PODSUMOWANIE 1. Zaburzenia osobowości to w gruncie rzeczy zaburzenia w zakresie cech, czyli zaburzenia znajdujące wyraz w skłonności jednostki do spo-strzegania otoczenia i reagowania nań w sposób ogólny i nieprzystoso-wany. Pojęcie zaburzenia osobowości zakłada, Ŝe ludzie zachowują się podobnie w rozmaitych sytuacjach. 2. Ze wszystkich zaburzeń osobowości naj obszerniej badano antyspo-łeczne zaburzenie osobowości. Z punktu widzenia klinicznego charakte-ryzuje się ono zachowaniem antyspołecznym bez wystarczającej moty-wacji, ubóstwem emocjonalnym oraz raŜącym brakiem sumienia i wsty-du. 3. Antyspołeczne zaburzenie osobowości pojawia się w dzieciństwie lub na początku okresu dorastania, przybierając postać wagarów, drobnych kradzieŜy i innych przejawów łamania przepisów. Osoby cierpiące na antyspołeczne zaburzenie osobowości często pochodzą z rodzin zanie-dbujących je emocjonalnie w dzieciństwie i mających bardzo złe warunki ekonomiczne. Istnieją teŜ dane wskazujące na to, Ŝe zachowania antyspoPODSUMOWANIE • 131 łeczne uwarunkowane są genetycznie, czego przejawem jest wrodzone uszkodzenie mózgu. Powoduje to niedobór pobudzenia emocjonalnego, czyli upośledzenie umiejętności wyciągania wniosków z kar i gorszą kon-trolę własnych popędów. 4. Zarówno surowa kara w dzieciństwie, taka jak na przykład wysła-nie do zakładu poprawczego, jak i zupełny jej brak sprzyjaj ą późniejsze-mu angaŜowaniu się w działalność przestępczą. Natomiast kara umiar-kowana, wystarczająco silna, by dziecko potraktowało jej skutki powaŜ-nie, ale nie na tyle silna, by znalazło, się w miejscu, w którym mogłoby nauczyć się zachowań przestępczych, istotnie zapobiega późniejszemu wej-ściu na drogę przestępczą. 5. KaŜde z pozostałych zaburzeń osobowości uwypukla jakąś rzucają-cą się w oczy cechę osobowości. Takie cechy jakparanoidalność, zaleŜ-ność, introwersja, postawa biernoagresywna czy skłonność do obsesji i kompulsji są na tyle dominujące, Ŝe uzasadniają diagnozę danego zabu-rzenia osobowości. W niektórych zaburzeniach osobowości, na przykład schizotypowym zaburzeniu osobowości, dochodzi do głosu wiele objawów charakterystycznych dla analogicznego zaburzenia z Osi I. Tyle Ŝe obja-wy te są mniej nasilone i nie towarzyszy im wybujałe zaburzenie myśle-nia. 6. Z wyjątkiem antyspołecznego zaburzenia osobowości istnieją znaczne róŜnice zdań co do tego, czy zaburzenia osobowości istniej ą naprawdę i czy daj ą się rzetelnie stwierdzić. Nieporozumienie to wynika częściowo z niskiej rzetelności diagnoz dotyczących zaburzeń osobowości. RóŜnica zdań ma równieŜ szersze tło w postaci naukowego sporu na temat tego, czy cechy osobowości istnieją. JeŜeli cechy odgrywają tylko niewielką rolę w organizacji

osobowości, trudno oczekiwać, by miały większe znacze-nie w psychologii zaburzeń psychicznych, albowiem istnienie zaburzeń osobowości zakłada istnienie cech. '^H Część 7 ZABURZENIA PSYCHICZNE NA PRZESTRZENI śYCIA ' A rytmów r> «*> ROZDZIAŁ 16 3WG,KYM'I ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE W ZróŜnicowane tempo psychologicznego rozwoju dziecka Dorośli mogą błędnie interpretować zachowania dzieci W tym rozdziale zajmiemy się problemami dzieci i dorastającej mło-dzieŜy. Są to zagadnienia na wiele sposobów trudniejsze do zrozu-mienia niŜ problemy ludzi dorosłych. Po pierwsze, problemy dzieci występują w kontekście dorastania, roz-woju psychologicznego. Tempo normalnego rozwoju psychologicznego bywa jednak róŜne. W rezultacie trudno czasem odróŜnić rzeczywisty, wy-magający uwagi problem psychologiczny od takiego, który jest jedynie odbiciem pewnego opóźnienia rozwojowego. Na przykład, większość dzieci przechodzi trening czystości przed ukończeniem 3-go roku Ŝycia. Pozo-stali to rozwojowi „spóźnialscy", zaś u reszty trwające moczenie nocne jest odbiciem głębszego braku bezpieczeństwa emocjonalnego. OdróŜnia-nie problemów, będących odbiciem róŜnych rytmów rozwoju psycholo-gicznego od tych, które sugerują istnienie głębokich problemów emocjo-nalnych jest zagadnieniem, przed którym stajemy, kiedy zajmujemy się dziećmi, a które nie występuje w pracy z dorosłymi. Po drugie, dzieci często nie potrafią mówić wprost o problemie. Prze-Ŝywany przez nie stres moŜe przejawiać się pośrednio poprzez nieadapta-cyjne zachowanie. Od rodziców i nauczycieli zaleŜy wówczas, czy po-prawnie zidentyfikuj ą zachowania, które są przejawami powaŜnych pro136 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE Problemy mogą być związane z konkretnymi sytuacjami Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychologicznych dzieci l Dzieci często nie potrafią opowiedzieć o problemie wprost; wyrazem ich stresu bywa nieadaptacyjne zachowanie. Ten chłopiec moŜe się po prostu bawić, a być moŜe mówi w ten sposób o swoim gniewie, którego nie potrafi wyrazić słowami. -,op';3 ej' blemów. Zazwyczaj nie jest to proste zadanie. Dorośli niekiedy błędnie oceniają zachowanie dziecka, nazywając je „problemem psychologicz-nym", podczas gdy jest to coś, co z czasem mija. Z drugiej strony zdarza się, Ŝe dorośli ignoruj ą problematyczne zachowania dziecka. UwaŜają, Ŝe dziecko z nich wyrośnie, podczas gdy interwencja dorosłych jest napraw-dę potrzebna. Obszerne badanie dzieci w ogólnej populacji wykazało, Ŝe tylko 29% dzieci, kwalifikujących się do postawienia którejś z diagnoz wymienionych w DSM-III, było kiedykolwiek skierowanych przez rodzi-ców lub nauczycieli do specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego (Anderson, Williams, McGee i Silva, 1978). PoniewaŜ dzieci są tak

bar-dzo uzaleŜnione od tego, jak dorośli interpretuj ą ich problemy, często mniej wiemy o dzieciach i ich problemach niŜ o dorosłych, którzy się nimi opiekują. Poza tym problemy dzieci bywaj ą związane z określoną sytuacją i kon-tekstem. Dzieci mogą być agresywne w domu, ale nie w szkole. Nawet nadaktywność, na którą często skarŜą się nauczyciele, zaleŜy od okolicz-ności i sytuacji. Jedno z badań wykazało, Ŝe 75 procent dzieci, które były wyraźnie nadaktywne w szkole, nie zachowywało się tak ani w domu, ani w trakcie badań (Klein & Gittelman-Klein, 1975). Zajmiemy się kilkoma typami problemów dzieci. Wszystkie one są zaburzeniami psychologicznymi nie tylko dlatego, Ŝe dziecko nie spełnia oczekiwań związanych z jego wiekiem i kontekstem społeczno-kulturo-wym, w jakim jest wychowywane, ale takŜe z dwóch innych powodów: (1) problem jest uporczywy i nasilony, (2) zaburza on dziecko lub in-nych. Dziecko cierpi (jak w przypadku fobii zwierzęcej, kiedy jest spara-liŜowane ze strachu) albo zadaje cierpienia innym (jego agresja kieruje się w stronę kolegów lub zwierząt). Jak częste są zaburzenia psychologiczne u dzieci? Anderson et al. (1987) szukali odpowiedzi na to pytanie, przeprowadzając kliniczne wywiady z 792 jedenastolatkami z populacji ogólnej. W pparciu o informacje z tego KLASYFIKACJA ZABURZEŃ DZIECIĘCYCH • 137 y w hwywiadu klinicznego badacze zdiagnozowali zaburzenia opisane w DSM-III u 17,6 procenta dzieci. Jest to prawdopodobnie najlepsza aktualna ocena rozpowszechniania zaburzeń psychiatrycznych u dzieci. Tym, co odróŜnia zaburzenia wieku dziecięcego od normalnych róŜnic w rozwoju jest często jedynie stopień nasilenia. Z kilkoma wyjątkami zaburzenia te nie są jakościowo róŜne od normy i małe nasilenie tych problemów moŜna stwierdzić u dzieci, które są w zasadzie normalne (Rutter, 1975). Na przykład, napady złości, które pojawiają się u więk-szości dzieci raz w miesiącu, nie są diagnozowane jako zaburzenia psy-chologiczne. JeŜeli jednak napady złości są częstsze, jeŜeli pojawiają się w określonych okolicznościach lub jeŜeli trwają długo, wtedy takie za-chowanie moŜe być uznane za zaburzone. Zanim zajmiemy się konkret-nymi zaburzeniami, przyjrzyjmy się systemowi typologii zaburzeń wieku dziecięcego. Kategorie zaburzeń wieku dziecięcego KLASYFIKACJA ZABURZEŃ DZIECIĘCYCH Tabelę 16.1 naleŜy potraktować jako mapę pomagającą w poruszaniu się po obszarze zaburzeń wieku dziecięcego. MoŜna je podzielić na pięć kategorii. Zaburzenia związane z zachowaniami destrukcyjnymi (di-sruptive behavior disorders) cechują takie objawy, jak nadaktywność, brak koncentracji uwagi, agresywność, destrukcyjność i negowanie au-torytetów. Zaburzenia emocjonalne (emotional disorders) to takie, w których dominują: strach, niepokój, smutek, nieśmiałość i nadmierne przywiązanie. Zaburzenia nawyków i odŜywiania (habit and eating disorders) obejmują dosyć szeroki wachlarz zaburzeń, które charakteZaburzenia związane z zachowaniem destrukcyjnym Zaburzenia emocjonalne Zaburzenia nawyków i odŜywiania Zaburzenia rozwoju Zaburzenia identyfikacji z płcią Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Zaburzenia zachowania. Prowokacyjne przeciwstawianie się Lęk separacyjny Unikanie kontaktów społecznych (nieśmiałość)

Nadmierny lęk Depresja dziecięca Fobie Zaburzenia funkcji wydalania (np. moczenie) Zaburzenia mowy (np. jąkanie) Tiki Jadłowstręt psychiczny Objadanie się Upośledzenie umysłowe Trudności w uczeniu Autyzm Zaburzenia identyfikacji z płcią Transseksualizm źródło: DSM-III-R 138 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE W porównaniu z dorosłymi, u dzieci rzadko występuje tzw. duŜa depresja, natomiast łagodniejsze formy depresji występują u dzieci równie często jak u dorosłych. Kombinacje zaburzeń ryzują się powtarzaniem nieadaptacyjnych lub niefunkcjonalnych zacho-wań. Przykładami są: moczenie, jąkanie, tiki ruchowe, zjadanie duŜych ilości jedzenia, a następnie zmuszanie się do wymiotów. Zaburzenia rozwoju (developmental disorders} charakteryzują się znacznymi defi-cytami w rozwoju moŜliwości intelektualnych i umiejętności społecz-nych dziecka. Kategoria ta obejmuje kilka poziomów upośledzenia umy-słowego, a takŜe mniej powaŜne trudności w uczeniu (np. rozwojowe opóźnienie umiejętności czytania). Ta kategoria obejmuje takŜe autyzm, który charakteryzuje się bardzo powaŜnymi deficytami w obrębie umie-jętności komunikacyjnych i reakcji społecznych. Ostatnia kategoria, za-burzenia identyfikacji z picia (gender identity disorders) obejmuje bardzo rzadkie zaburzenia polegające na tym, Ŝe dziecko czuje się nie-zwykle niewygodnie ze swoją biologiczną płcią i chciałoby mieć płeć przeciwną. PoniewaŜ zaburzenie to jest omawiane w rozdziale 13, nie będziemy zajmować się nim w tym miejscu. W tabeli 16.1 nie pojawia się jedno z najbardziej powaŜnych zaburzeń osób dorosłych — schizo-frenia. Objawy schizofrenii bardzo rzadko występują u dzieci, chociaŜ adolescenci, u których w wieku dorosłym rozwinie się ta choroba, cza-sami przejawiają wczesne objawy schizofrenii (wycofanie społeczne, narastające ekscentryczne zachowanie, brak dbałości o higienę osobi-stą). Kiedy młoda osoba przejawia objawy schizofrenii, moŜna zastoso-wać kryteria diagnostyczne tej choroby. Kryteria diagnostyczne dotyczące zaburzeń depresyjnych u dzieci są w zasadzie takie same, jak w przypadku osób dorosłych. Łagodniejsze for-my depresji u dzieci są równie częste jak u dorosłych (Nolen-Hoeksema, 1988). Natomiast rzadko (w porównaniu z dorosłymi) występuje wielki zespół depresyjny (major depresive disorder). Wielu dzieciom, którym stawiana jest jedna z diagnoz wymienionych w tabeli 16.1, moŜna postawić takŜe jedną lub więcej innych diagnoz. Badanie przeprowadzone na populacji ogólnej (Anderson et et, 1987) wy-kazało, Ŝe 55 procent zdiagnozowanych zaburzeń występowało w połą-czeniu z jednym lub większą ilością innych zaburzeń. Z badań tych wy-nika, Ŝe prawdopodobnie dziecko z zaburzeniami związanymi z zacho-waniami destrukcyjnymi będzie takŜe przejawiać problemy emocjonalne. George'owi, którego przypadek opisany jest poniŜej, moŜna postawić zarówno diagnozę silnej depresji, jak i zaburzeń zachowania. Szesnastoletni George został skierowany do szpitala po próbie samobój-czej, którą podjął w zakładzie poprawczym. Owinął sobie szyję sznurowa-dłami i taśmą, co uniemoŜliwiało mu oddychanie. Kiedy go znaleziono, był siny i półprzytomny. Wcześniej, tego samego dnia, kiedy przyjmowano go do zakładu poprawczego, zaobserwowano, Ŝe był dosyć wycofany; nie chciał mówić. Powtarzał jedynie, Ŝe chce się zabić i Ŝe nikt mu w tym nie prze-szkodzi.

Przyznał jednak, Ŝe od dwóch tygodni ma obniŜony nastrój, kło-poty ze snem, spadek apetytu i zainteresowań, poczucie winy i myśli samo-bójcze. ' Zgodnie z tym, co mówili jego rodzice, George nie przejawiał Ŝadnych problemów emocjonalnych do momentu, kiedy w wieku 13 lat zaczął brać narkotyki, przede wszystkim LSD, marihuanę i inne substancje nie-opiato-we. Jego oceny szkolne dramatycznie się pogorszyły. Kilka razy po kłótZABURZENIA ZWIĄZANE Z ZACHOWANIAMI... • 139 niach uciekał z domu i robił demonstracyjne próby samobójcze, biorąc duŜe dawki aspiryny. Rok później, po awanturze z dyrektorem, został wydalony ze szkoły. Rodzice, niezdolni do kontrolowania jego zachowań, zwrócili się z prośbą o pomoc. George został przebadany w przychodni zdrowia psychicznego, gdzie zalecono umieszczenie w domu grupowym (group home). Wyraźnie dobrze się tam czuł, zaś po terapii rodzinnej jego relacje z rodzicami poprawiły się. Zachowywał się odpowiedzialnie, praco-wał, chodził do szkoły, nie wchodził w konflikty z prawem, nie brał teŜ narkotyków. Jednak przed sześcioma miesiącami znowu zaczął brać narko-tyki i w ciągu dwóch tygodni sam dokonał dziesięciu włamań. Pamięta, Ŝe był w tym okresie przygnębiony, ale nie pamięta, czy jego nastrój zmienił się przed czy po tym, jak sięgnął ponownie po narkotyki. Został następnie skierowany do zakładu poprawczego, gdzie zachowywał się tak dobrze, Ŝe trzy tygodnie później został z powrotem oddany pod opiekę rodziców. Nazajutrz po powrocie do domu, pod wpływem impulsu, wyjechał razem ze swoimi kumplami ukradzionym samochodem na wycieczkę do Teksasu. Depresja zaczęła się wkrótce potem. Jego zdaniem, poczucie winy z powo-du tego, co zrobił swoim rodzicom popchnęło go do próby samobójczej (z Spitzer, Skodol, Gibbon i Williams, 1981, str. 129-130). ZABURZENIA ZWIĄZANE. Z ZACHOWANIAMI DESTRUKCYJNYMI Istniej ą trzy rodzaje zaburzeń związanych z zachowaniami destrukcyjny-mi. Zaburzenia zachowania (conduct disorderś) to powtarzające się za-chowania, które powaŜnie naruszają prawa innych i podstawowe normy społeczne. Dzieci z tymi zaburzeniami często wchodzą w konflikt z pra-wem i z czasem stają się kryminalistami. Zespól nadpobudliwości psy-choruchowej z deficytem uwagi (attention — deficit hyperactivity disor-der) charakteryzuje się znaczną impulsywnością, deficytem uwagi i nadpo-budliwością. Dzieci z tym zaburzeniem sprawiają swoim zachowaniem duŜe kłopoty w szkole i w domu. Trzecim zaburzeniem naleŜącym do tej kate-gorii jest prowokacyjne przeciwstawianie się (oppositional defiant disor-der). Dzieci z tym zaburzeniem często przejawiaj ą negatywistyczne, wro-gie i zbuntowane zachowania, ale nie gwałcą w sposób powaŜny praw in-nych tak, jak to robią dzieci z zaburzeniami zachowania. zaburzenia zachowania Większość dzieci w jakimś momencie przekracza waŜne normy zacho-wania. Kiedy badano 1425 brytyjskich chłopców w wieku od trzynastu do szesnastu lat, pochodzących z wszystkich grup socjo-ekonomicznych, okazało się, Ŝe 98 procent przyznaje się do posiadania rzeczy, które nie są ich własnością (Belson, 1975). Tylko w 40 procentach przypadków były to rzeczy warte więcej niŜ dwa dolary, ale i tak wskaźnik nieuczci-wości dzieci jest wysoki. Podobne wyniki uzyskano w innych krajach. W Norwegii i Szwecji 89 procent dzieci w wieku od dziewięciu do czterna-stu lat przyznaje się do drobnych wykroczeń (Elmhorn, 1965). Wygląda mv 140 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE -es 'j'k "•{rmon -BTfl S i

na to, Ŝe kradzieŜe są częścią rozwoju niemal kaŜdego dziecka. Są jednak dzieci, których zachowanie stale przekracza podstawowe normy zacho-wań międzyludzkich. Te dzieci są często fizycznie agresywne i okrutne w stosunku do innych. Nawykowo kłamią i oszukują. Kiedy wejdą w okres dojrzewania, mogą dokonywać napadów, kradzieŜy z bronią w ręku, gwałtów, nawet morderstw. JeŜeli dziecko stale przejawia takie zacho-wania, moŜna postawić mu diagnozę zaburzeń zachowania. Oto przypa-dek, który jest przykładem jednego z typów zaburzeń zachowania. Alan jest tym typem nastolatka, który doprowadza wszystkich profesjo-nalistów zajmujących się opieką do rozpaczy. Sprawia kłopoty, odkąd skoń-czył 6 lat. JuŜ wtedy wagarował. W wieku 12 lat został wyrzucony ze szkoły i trafił do sądu dla nieletnich za ciągłe kradzieŜe. Był popularny wśród chłopców i dziewczyn z sąsiedztwa, naleŜących do gangu. Wdawał się w bijatyki z chłopcami, którzy nie naleŜeli do jego bandy. Aktywność seksualną rozpoczął przed ukończeniem czternastego roku Ŝycia. Jego kariera kryminalisty wydawała się być pewna. Miał za sobą kilka wyroków za kradzieŜe samochodów i nie wyglądało na to, by zamierzał zakończyć swoją działalność. Jego kurator miał poczucie, Ŝe moŜe tylko bezczynnie się przyglądać, czekając aŜ Alan dojrzeje lub cięŜki wyrok wię-zienia zmieni jego zachowanie. Wydawało się, Ŝe wszystko sprzysięgło się przeciwko Alanowi. Był naj-młodszy z licznego rodzeństwa. Ojciec opuścił dom, kiedy Alan miał cztery lata. Matka walczyła o to, by rodzina nie rozpadła się, ale często wpadała w depresję i Alan spędzał wtedy długie okresy w domach opieki. Szkoła nie była dla niego wytchnieniem od kłopotów. Mimo Ŝe miał inteligencję zbli-Ŝoną do normy, miał duŜe trudności z uczeniem się czytania i literowania. W wieku lat 14 z trudem potrafił napisać list do domu. Obecność skłonności antyspołecznych i agresywnych zarówno w dzie-ciństwie, jak i w okresie dojrzewania, która charakteryzowała Alana, jest typowa dla dzieci z zaburzeniami zachowania (Olweus, 1979; Huesmann, JeŜeli dziecko stale zachowuje się w taki sposób, Ŝe łamie podstawowe normy zachowań interpersonalnych, jeŜeli często jest okrutne i agresywne, moŜna postawić diagnozę zaburzeń zachowania. ju;ł i ale ZABURZENIA ZWIĄZANE Z ZACHOWANIAMI... • 141 Rozpowszechnienie zaburzeń zachowania Eron, Lefkowitz i Walder, 1984). Problemy z zachowaniem (conduct disturbances) i agresywność są niezwykle stałymi cechami w dzieciństwie i w okresie dojrzewania, szczególnie wśród chłopców (Fagot, 1984). U wielu dzieci z zaburzeniami zachowania, w okresie dorosłości rozwija się osobowość antyspołeczna (antisocial personality). Przestępstwa Alana są takŜe typowe dla dzieci z zaburzeniami zachowania. Wiele z tych dzieci zostaje w wieku dojrzewania młodocianymi przestępcami. Ponad połowa młodocianych przestępców popełnia powaŜne przestępstwa przed ukoń-czeniem 25 roku Ŝycia (Ross i Wirt, 1984). Na szczęście, chociaŜ wiele dzieci przejawia nieznaczne kłopoty z za-chowaniem, tylko około 3,4 procent jest tak zaburzonych jak Alan i moŜna im postawić diagnozę zaburzeń zachowania (Anderson et al, 1987). Wska-źnik zaburzeń zachowania wśród adolescentów wzrasta do 8 procent (Gittelman, Manuzza, Shenker i Bonagura, 1985). Ponad trzy razy czę-ściej dotyka ono chłopców. Zadziwiające jest to, Ŝe jedynie 23 procent dzieci przejawiających zaburzenia zachowania, takie jak demonstrował Alan lub mniej powaŜne zaburzenie, polegające na prowokacyjnym prze-ciwstawianiu się, kierowanych jest na terapię (Anderson et al, 1987). Najwyraźniej, nawet wtedy, gdy dzieci są niezwykle destrukcyjne, rodzi-ce niechętnie szukają pomocy u profesjonalistów z dziedziny zdrowia psychicznego. Vi>: rc-tary .•-.(U

Środowisko społeczne < 80 MOśLIWE PRZYCZYNY ZABURZEŃ ZACHOWANIA Co sprawia, Ŝe dziecko zaczyna przejawiać agresywność i zachowania przestępcze? Najpierw zastanowimy się nad wpływem środowiska spo-łecznego na rozwój zaburzeń zachowania. Następnie zbadamy moŜliwe genetyczne przyczyny tego zaburzenia. |1 społeczne źródła zaburzeń zachowania. Dzieci agresywne często po-chodzą z nieprzyjemnych środowisk. Podobnie jak w rodzinie Alana, w ich rodzinach brak jest uczucia i istnieje wyraźny konflikt; gdzie dyscy-plina stosowana jest albo niekonsekwentnie, albo jest jest niezwykle su-rowa lub zupełnie rozluźniona; rodzina jest rozbita z powodu rozwodu bądź separacji lub dzieci sąw okresie kryzysów rodzinnych umieszczane poza domem (Rutter, 1975; Farrington, 1978; Hetherington i Martin, 1979). Często dzieci te pochodzą z wielodzietnych rodzin, gdzie poświę-ca się im zbyt mało uwagi i uczucia. Ostatnie badania dowodzą, Ŝe wiele dzieci, przejawiających kłopoty z zachowaniem, ma takŜe kłopot z utrzy-maniem uwagi (Quay, 1986; Anderson et al., 1987). Źle radzą sobie w szkole, co sprawia, Ŝe w czasie długiego szkolnego dnia nie tylko czują się niespokojne w klasie, 'ale takŜe nie mają moŜliwości budowania po-czucia wartości własnej w relacjach społecznych i przeŜywania poczucia kompetencji, które są efektem osiągnięć szkolnych. Kłopoty rodzinne powiększa bieda. Wskaźnik przestępczości jest szcze-gólnie wysoki w biednych dzielnicach miast. Jednak nawet tam, w róŜ-nych szkołach, w róŜnych dzielnicach, w róŜnych częściach miasta ist-nieje ogromne zróŜnicowanie liczby skazań. Rejony, w których jest duŜa przestępczość, cechuje takŜe wysokie bezrobocie, złe warunki mieszka142 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE mi ciogBi) //o.. t3-5ixb d'J'{l \ Wpływ czynników genetycznych ,(T8?Itte Ja nonobnA) i Dziedziczenie niezdolności do przeŜywania pobudzenia emocjonalnego osilyl sin sinb c niowe i niski poziom szkolnictwa. Poza tym przestępczość jest w duŜym stopniu związana we wskaźnikami patologii społecznej, takimi jak liczba dzieci spoza związków małŜeńskich, uzaleŜnienie od środków psychoak-tywnych oraz choroby weneryczne (West, 1976). |4 WPŁYW CZYNNIKÓW GENETYCZNYCH NA ROZWÓJ ZABURZEŃ ZACHOWANIA. Czynniki rodzinne i społeczne mają duŜy wpływ na rozwój zachowań agresywnych u dzieci, ale nie są całkowicie odpowiedzialne za te za-chowania. Wydają się, Ŝe istnieją czynniki genetyczne w pewnym stop-niu determinujące, które dzieci będą przejawiały zaburzenia zachowa-nia, a które nie. W badaniach porównywano wykazy przestępstw (a nie diagnozy kliniczne) dzieci adoptowanych z wykazami przestępstw ich naturalnych i adoptowanych ojców. JeŜeli wskaźnik przestępczości u dzieci byłby podobny do wskaźnika przestępczości ojców adopcyj-nych, sugerowałoby to, Ŝe nawyki przestępcze są nabywane drogą ucze-nia społecznego. JeŜeli jednak przestępczość potomstwa przypominała-by zachowanie rodziców biologicznych, takie wyniki silnie przemawia-łyby za wpływami genetycznymi. Z badań wynika, Ŝe wykazy prze-stępstw synów adoptowanych są bardziej podobne do wykazów ich bio-logicznych ojców, z którymi chłopcy ci nigdy nie mieszkali, niŜ do wykazów ojców adoptowanych (Mednick, 1978).

Nie moŜna lekcewaŜyć tych dowodów, gdyŜ wyraźnie wskazują one, Ŝe wyposaŜenie biologiczne ma wpływ na to, kto zostanie przestępcą. Ale jak to się dzieje? Na pewno nie dziedziczy się zachowań przestęp-czych, gdyŜ muszą być one wyuczone. Co w takim razie jest dziedzi-czone? Tym, co moŜe być dziedziczone i co moŜe wpływać na późniejsze za-chowanie przestępcze jest niezdolność do doświadczania wysokiego po-budzenia emocjonalnego (patrz rozdział 15). Z tego powodu chłopcy z zaburzeniami zachowania są mniej niŜ inni wraŜliwi na pochwały i za-chęty (Patterson, 1975). W kategoriach psychofizjologicznych przejawiają oni stan niskiego pobudzenia i deficyt uczenia w sytuacjach unikania lęku (Davies i Maliphant, 1971; Trasler, 1973) — czyli w takich, które za-chęcają do przystosowania społecznego i zniechęcają do łamania reguł społecznych. To właśnie niezdolność do ulegania pobudzeniu emocjonal-nemu moŜe być dziedziczona i moŜe wpływać na zdolność do reagowa-nia na pochwały i kary, które zachęcają do przystosowania społecznego. Dziedziczenie genetyczne moŜe być z drugiej strony odpowiedzialne za fakt, Ŝe niektóre dzieci wychowujące się w bardzo trudnych warunkach nie stają się przestępcami. PoniewaŜ dziedziczą zdolność do reagowania pobudzeniem na bodźce społeczne, unikają przestępstw, przystosowując się do społeczeństwa. LECZENIE ZABURZEŃ ZACHOWANIA Od dawna zaburzenia zachowania pozostają oporne na leczenie; wska-źnik sukcesów jest niski. Zwykle stosuje się metody terapii wywodzące się z teorii uczenia się społecznego. Na przykład, jeŜeli źródłem zaburzeń zachowania są kłopoty komunikacyjne w obrębie rodziny, celem terapii ZABURZENIA ZWIĄZANE Z ZACHOWANIAMI... • 143 \ w ,:T>3Y<-?nq s iOAWU M3 L« i.si&b no Domy Osiągnięć jest odbudowa poprawnej komunikacji, co wiąŜe się z wyeliminowaniem potrzeby zastępczego odreagowywania (acting ouf). Ilustracją moŜe być następujący przypadek: John miał czternaście lat, kiedy został skierowany do ośrodka terapeu-tycznego, gdyŜ okradał swoją matkę. Kradł duŜe sumy pieniędzy, często ponad dwadzieścia dolarów. Matka wiedziała jednak dokładnie, ile pienię-dzy miała, i John w Ŝaden sposób nie mógł zakładać, Ŝe jego kradzieŜe pozostaną niezauwaŜone. Z pierwszych rozmów z terapeutą wynikało, Ŝe John szanował swoich rodziców i Ŝe oni go kochali. Problem polegał na tym, Ŝe nie umieli juŜ rozmawiać o wielu sprawach. KradzieŜe Johna wbiły między nich klin nieuihości. Rodzice nie byli w stanie myśleć o niczym innym jak tylko o tym, Ŝe John nie zasługuje na zaufanie. Tak naprawdę, kradzieŜe były jedynie najbardziej irytującym z całej grupy problemów, które zazwyczaj pojawiają się w okresie dojrzewania. Ani John, ani jego rodzice nie wiedzieli, jak o tych problemach rozmawiać i jak je rozwiązywać. Były to między innymi konflikty dotyczące godziny powrotu do domu, porządku, higieny osobistej i zachowania się przy stole. Terapeuta rozumiejąc, Ŝe te konflikty nie są jedynie trywialnymi, irytu-jącymi drobiazgami, zaproponował serię umów między Johnem i jego ro-dzicami. Miały one dotyczyć nagród i kar za respektowanie i łamanie jasnych dla obu stron zasad. John przyznał, Ŝe jego późne powroty mogą bardzo niepokoić rodziców, podczas gdy oni zrozumieli, Ŝe pokój Johna jest jego „terytorium", w którym, po uwzględnieniu podstawowych zasad higieny, moŜe robić, co mu się Ŝywnie podoba. Jednocześnie terapeuta zachęcał Johna i ojca do odgrywania na terapii tego, w jaki sposób mogliby w domu uzgadniać róŜnice zdań. Po pierwszym spotkaniu nie

rozmawiano juŜ o kradzieŜach. Nie było to takŜe tematem kontraktu. Niemniej kradzie-Ŝe ustały na dobre na długo przed zakończeniem ośmiotygodniowej terapii. W sytuacjach, w których podstawowy problem nie dotyczy komunika-cji, ale raczej przystosowania społecznego (często zdarza się to młodo-cianym przestępcom), skuteczna moŜe być terapia w Domu Osiągnięć (Achivement Place). Pierwszy zorganizowano na Uniwersytecie stanu Kan-sas; obecnie funkcjonuj ą one w wielu miejscach w Ameryce. Dwójka pro-fesjonalistów, wyszkolonych „rodziców — wychowawców", mieszka w warunkach przypominających dom rodzinny z 6 — 8 młodocianymi prze-stępcami skierowanymi tam przez sąd lokalny. Często domy rodzinne tych dzieci znajdują się w tej samej okolicy i wychowankowie mogą nadal chodzić do swoich szkół i odwiedzać swoje rodziny. Celem Domu Osiągnięć jest uczenie zachowań prospołecznych. Rodzice — wychowawcy nawiązują ze swoimi podopiecznymi relacje, oparte na wzajemnym wspieraniu się, modelują, odgrywaj ą i wzmacniaj ą te umiejęt-ności społeczne, które dzieci mają nabyć. Kładą nacisk na właściwą reak-cję na krytykę, a takŜe na umiejętności szkolne, które są niezbędne, by nauka stała się interesująca i aby później moŜliwe było znalezienie pracy. Dzieci w Domach Osiągnięć biorą coraz większą odpowiedzialność za własne za-chowanie i za pomaganie współmieszkańcom (Wolf, Phillips i Fixsen, 1975; Kirigin, Wolf, Braukmann, Fixsen i Phillips, 1979). 144 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE ni\"A rioin :
ich zaburzenia uwagi prze-jawiają się w postaci niezdolności do utrzymania uwagi na jednym za-daniu. Mają one kłopoty z organizacją i kończeniem pracy. Często spra-wiają wraŜenie, Ŝe nie słuchają lub nie słyszeli tego, co się do nich mówi i są niezdolne do spokojnego siedzenia. TakŜe w domu nie udaje im się stosować do poleceń i instrukcji rodziców. Nie potrafią zając się np. zabawą, przez okres, który byłby adekwatny do ich wieku. Do-brym przykładem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficy-tem uwagi jest następujący przypadek: James miał cztery latafkiedy po raz pierwszy został przyjęty na dziecię-cy dzienny oddział psychiatryczny. JuŜ od okresu niemowlęcego utrudniał Ŝycie swoim rodzicom, którzy byli ludźmi starszymi. Gdy zaczai raczko-wać, wszędzie go było pełno. Cechował go brak poczucia niebezpieczeń-stwa. W nocy spał niewiele, a kiedy się zdenerwował, trudno go było uspokoić. Tylko dzięki temu, Ŝe był jedynym dzieckiem i rodzice mogli ZABURZENIA ZWIĄZANE Z ZACHOWANIAMI... • 145 ! *.': rnosted jsz poświęcić mu cały swój czas, mógł zostać w domu. Problemy Jamesa stały się zauwaŜalne dla innych, kiedy w wieku trzech lat poszedł do przedszkola. Nie zaprzyjaźnił się tam z Ŝadnym dzieckiem. KaŜda interakcja kończyła się kłopotami. Cały dzień biegał i nie potrafił usiedzieć spokojnie, nawet kiedy czytano bajki. Jego przerzucanie się od jednej aktywności do drugiej całkowicie wyczerpywało nauczycieli. Po około osiemnastu miesiącach prób, nauczyciele poradzili rodzicom, aby zgłosili się do szpitala w celu postawienia diagnozy i podjęcia leczenia. W trakcie badania nie stwierdzono Ŝadnego powaŜnego uszkodzenia centralnego systemu nerwowego. Badanie psychologiczne wykazało, Ŝe inteligencja Jamesa jest zbliŜona do średniej. W szpitalu był równie nadak-tywny jak w szkole i w domu. Wspinał się na huśtawki, co było niebez-pieczne. Biegał od jednej zabawki do drugiej i nie zwracał najmniejszej uwagi na dzieci, które akurat się nimi bawiły. Pozostawiony sam sobie był •w ciągłym ruchu, darł papier, rozmazywał farby — wszystko to robił w sposób niekonstruktywny. James został umieszczony w wysoce ustrukturalizowanej, pięcioosobowej klasie prowadzonej przez dwójkę nauczycieli. Tam jego zachowanie zostało stopniowo opanowane. Dostawał niewielkie, leŜące w granicach jego moŜ-liwości zadania i dokładnie mu pokazywano jak maje wykonywać. Sukcesy spotykały się z ogromnymi pochwałami. Cierpliwość nauczycieli i nagrody stopniowo wydłuŜały czas, jaki James potrafił spędzić, siedząc przy stole. Potem James został umieszczony w małej, prowadzonej według określo-nych reguł, szkole z internatem. W wieku lat 16 był znacznie spokojniej-szy. Nie był juŜ fizycznie nadaktywny, ale w rozmowie ciągle skakał z tematu na temat. Nie miał przyjaciół wśród rówieśników, chociaŜ potrafił nawiązać dosyć dobre relacje z dorosłymi. Wykazywał niewielką inicjatywę w sprawach dotyczących jego Ŝycia. Perspektywy znalezienia przez niego pracy nie były najlepsze. T*Ol-'19!'/l .^BW UflSW Zachowanie Jamesa jest typowe dla dzieci z zespołem nadpobudli-wości psychoruchowej z deficytem uwagi. Jest nadaktywny, zawsze w ruchu, ma niespoŜytą energię. Jest impulsywny, robi to, na co ma w danej chwili ochotę, często nie zwracając uwagi na niebezpieczeń-stwo fizyczne. Bez duŜego wsparcia ze strony nauczycieli ma proble-my z utrzymaniem uwagi na jednym zadaniu. Dzieci z zespołem nad-pobudliwości ruchowej często przejawiają podobne problemy juŜ w bardzo wczesnym dzieciństwie. Zaburzenie to występuje u około 6,7 procenta dzieci w wieku przedadolescencyjnym, przy czym diagnozę tę stawia się około pięć razy częściej chłopcom niŜ dziewczynkom (Anderson et al., 1987). Niektóre dzieci „wyrastają" z tych objawów, ale od 50 do 80 procent nadal przejawia je w okresie dojrzewania (Cantwell, 1985). Dzieci nadaktywne mają takŜe skłonność do pro-blemów z zachowaniem. Badacze, śledząc losy 101 szesnastolatko w, którzy w dzieciństwie przejawiali zespół nadpobudliwości, stwierdzili, Ŝe 45 procent z nich miało za sobą historię zaburzeń zachowania i naduŜywania

narkotyków. W grupie kontrolnej jedynie 16 procent szes-nastolatków miało takie problemy (Gittelman et al., 1985). Nic dziw-nego, Ŝe dzieci nadaktywne mają słabe wyniki w szkole, a jako doro146 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE bo Teorie ZNPzDU rrise H, W i pnę w Leczenie środkami pobudzającymi sin śli nie dochodzą do tak wysokich stanowisk jak dorośli, którzy nie byli jako dzieci nadaktywni (Thorley, 1984). DuŜe jest więc prawdo-podobieństwo, Ŝe dzieci nadaktywne będą miały problemy takŜe w j dorosłym Ŝyciu. MOśLIWE PRZYCZYNY ZESPOŁU NADPOBUDLIWOŚCI RUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI j Większość teorii, wyjaśniających etiologię zespołu nadpobudliwości psy- i choruchowej z deficytem uwagi skupia się na funkcjonowaniu mechani- J zmów centralnego systemu nerwowego, które kontrolują pobudzenie (patrz j Douglas, 1983). Niektórzy teoretycy twierdzą, Ŝe dzieci nadaktywne cierpią j na chroniczne nadmierne pobudzenia. Jest to prawdopodobne, chociaŜ fakt, Ŝe dzieci uspokajają się po lekach pobudzających wydaje się paradoksal-ny. Ostatnio teoretycy sugerują, Ŝe dzieci nadaktywne cierpią na chro-niczne zbyt niskie pobudzenie, co utrudnia im utrzymanie uwagi (Zentall i Zentall, 1983). Brak jednak dowodów na poparcie tych i innych teorii nadpobudliwości. LECZENIE ,,,', v ajp vtóv1nn;-i ' Kiedy dzieci z zespołem nadpobudliwości są bardzo małe, trudno się nimi zajmować. Szybko doprowadzają nauczycieli i rodziców do stanu wyczer-pania i często nie mogą uczęszczać do zwykłych klas. Dwa główne podej-ścia terapeutyczne to leczenie farmakologiczne i terapia behawioralna (behavior managment). , k _,,, H leczenie farmakologiczne. Paradoksalnie, po podaniu środków uspo-kajających, stan dzieci nadaktywnych pogarsza się. Większość dzieci nadaktywnych po podaniu leków pobudzających przejawia obniŜenie nad-pobudliwości i lepsze wyniki w niektórych prostych zadaniach szkolnych (Pelham, Bender, Caddell, Booth i Moover, 1985). Najczęściej uŜywa-nym środkiem pobudzającym jest amfetamina, zwana methylphenidate (na-zwa firmowa — Ritalin). Jest szeroko stosowana w szkołach w celu kon-trolowania nadpobudliwości dzieci i opanowania klasy. Niestety, są kło-poty z jej dozowaniem. Wróćmy na chwilę do profilu dziecka nadpobudliwego. Dominują dwa problemy: (1) krótki czas koncentracji uwagi i (2) nadaktywność moto-ryczna. Okazuje się, Ŝe problemy z uwagą moŜna zmniejszyć stosunko-wo niewielkimi dawkami Ritalinu. Jednak fizyczna nadaktywność nie ustę-puje, o ile nie poda się większych dawek. Odbywa się to jednak kosztem optymalnych warunków dla uczenia się (Sprague i Sleator, 1973; Spra-gue i Berger, 1980). Tak więc, dosyć trudno jest kontrolować przy po-mocy tego samego leku zarówno poznawcze i związane z koncentracją uwagi aspekty zachowania, jak i zachowania motoryczne. Poza tym zy-ski są krótkotrwałe. Na dłuŜszą metę dzieci, które przyjmują te leki mogą być w takim samym stanie jak te, które ich nie biorą (Whalen i Henker, 1976). Właśnie z tego powodu a takŜe dlatego, Ŝe o ile istnieją mniej ryzykowne^netody naleŜy unikać podawania dzieciom leków, lekarze za-lecaj ą stosowanie metod behawioralnych. ZABURZENIA EMOCJONALNE • 147 Stosowanie technik warunkowania instrumentalnego

i'Y:woq rfoi jiaow "A /łt:[ '- ;d ?ia vrnii !/•: • t; ;fwroindoaobo ołyjl alf?' ;4,t-.ni ii c^3» YOjy ;,ifiw .jiV>3jir!Ołl ono Jaś j Ybaui .3/1 KJ metody behawioralne. Dosyć skuteczne, szczególnie na krótką metę, w leczeniu nadaktywności i towarzyszącego jej deficytu uwagi są pro-gramy warunkowania instrumentalnego. Kilku badaczy stosowało te tech-niki w celu wygaszenia stanowiących problem zachowań dziecka nadpo-budliwego — na przykład przeszkadzania innym — i jednoczesnego wydłuŜenia czasu, w jakim dziecko powstrzymuje się od tych zachowań. Na przykład, po dokładnym ustaleniu jak nadaktywny był pewien dzie-więcioletni chłopiec — to znaczy po określeniu podstawowej bazy za-chowań nadaktywnych — nagradzano go za spokojne siedzenie. Za kaŜ-de 10 sekund, które siedział spokojnie dostawał pensa. Pierwsza sesja eksperymentalna trwała tylko pięć minut. Jednak podczas ósmej sesji nadaktywność chłopca znacznie się zmniejszyła. Cztery miesiące później nauczyciele stwierdzili, Ŝe chłopiec był nie tylko spokojniejszy, ale takŜe robił postępy w nauce czytania i nawiązywaniu przyjaźni. Tak więc, bez-pośrednie korzystanie z uwagi i namacalnych wzmocnień moŜe wywołać znaczące i szybkie zmiany, jeŜeli jest stosowane systematycznie (Patter-son, 1965; patrz takŜe: Ayllon i Rosenbaum, 1977). Te doniesienia dotyczą pojedynczych przypadków. Na dłuŜszą metę nie są szczególnie przekonywające, gdyŜ brakuje badań nad długotermino-wymi efektami behawioralnego leczenia dzieci nadpobudliwych. Badania krótkoterminowe rzadko uwzględniają grupę kontrolną, tak więc nie moŜna porównywać efektów terapii ze stanem dzieci, które nie były poddawane leczeniu. Nawet porównania między terapią farmakologiczną i behawio-ralna są rzadko spotykane. Niektórzy badacze (Gittelman-Klein, Klein, Abikoff, Katz, Gloisten i Kates, 1976) uwaŜają, Ŝe leki są bardziej sku-teczne niŜ terapia behawioralna. Inni (Wolraich, Drummond, Salomon, O'Brien i Sivage, 1978; Kauffman i Hallahan, 1979) stwierdzają, Ŝe obie metody są równie skuteczne, chociaŜ tylko terapia behawioralna wpływa na wyniki szkolne dzieci. Tak czy owak, badania porównawcze są krót-koterminowe i nic nam nie mówią o skuteczności tych dwóch metod le-czenia w dłuŜszym przedziale czasu. Terapii lękowej mogąjednak towa-rzyszyć powaŜne skutki uboczne, takie jak spadek wagi, bezsenność i wysokie ciśnienie krwi (Safer i Allen, 1976). Metody behawioralne są mniej ryzykowne, naleŜałoby więc wypróbowywać je przed wprowadze-niem leków (Heads, 1978). RóŜnice między zaburzeniami emocjonalnymi u dzieci i ot* B« dorosłych ZABURZENIA EMOCJONALNE » Zaburzeniom emocjonalnym (emotional disorderś) nie towarzyszy utrata poczucia rzeczywistości. Ich symptomatologia jest często podobna do tej, >:: którą obserwujemy w przypadku zaburzeń emocjonalnych osób dorosłych (patrz rozdziały 8, 9 i 10) — poczucie niŜszości, uczucie skrępowania, wycofanie z kontaktów społecznych, nieśmiałość, lęk, nadmierne przyrn {j Lsoq ;a 3.1 wiązanie, chroniczny smutek itp. Tego typu objawy prowadzą do posta-• ' ' wienia diagnozy stanów lękowych (anxiety stałeś), depresji (depressive disorderś), zaburzeń obsesyjna — kompulsywnych (obsessive — com-pulsive disorderś), fobii lub hipochondrii (Hersov, 1976). Istnieje kilka istotnych róŜnic między zaburzeniami emocjonalnymi wie-ku dziecięcego i zaburzeniami emocjonalnymi dorosłych. Po pierwsze, u dorosłych zaburzenia emocjonalne częściej wy stępuj ą u kobiet, podczas im. 148 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE

Chroniczny smutek dziecka moŜe być objawem zaburzeń emocjonalnych. r/d ain; •.:qw LfllBTOIWfirf3d Ciągły lęk przed rozstaniem -swój ;fe -3Xbswmqw Rozpowszechnienie lęku separacyjnego ,J3idGA U J>|_U' gdy wiele zaburzeń wieku dziecięcego w równym stopniu dotyczy chłop- i ców i dziewczynek. Dopiero na progu okresu dojrzewania stają się one -częstsze wśród dziewcząt. Po drugie, wiele zaburzeń emocjonalnych okresu' dziecięcego jest typowych dla danego wieku, to znaczy pojawiaj ą się one lub znikają w określonym wieku. Na przykład, lęk przed zwierzętami zawsze zaczyna się we wczesnym dzieciństwie, podczas gdy agorafobia rzadko występuje przed wkroczeniem w wiek dorosły. Wreszcie z dzieci | z zaburzeniami emocjonalnymi nie muszą wyrastać dorośli z takimi za-! burzeniami. Wiele zaburzeń emocjonalnych okresu dziecięcego, bez tera-pii, po prostu z czasem znika, PoniewaŜ zaburzenia emocjonalne dzieci wykazują duŜe podobie z zaburzeniami u dorosłych, nie będziemy ich wszystkich tutaj omawiać.^ Zajmiemy się chyba najczęstszym zaburzeniem emocjonalnym okresu l dziecięcego — lękiem separacyjnym. Omówimy takŜe problem, który wszystkich nas dotykał w dzieciństwie: strach. Przyjrzymy się kłopotom, t jakie rodzi strach, który wymyka się spod kontroli. LĘK SEPARACYJNY Większość z nas potrafi przypomnieć sobie sytuację z dzieciństwa, kiedy to nagle zdaliśmy sobie sprawę, Ŝe zostaliśmy oddzieleni od naszych ro-dziców i nie moŜemy ich znaleźć. Byliśmy przeraŜeni tym, Ŝe jesteśmy sami; zastanawialiśmy się, czy rodzice kiedykolwiek wrócą. Ich powrót sprawił nam ogromna ulgę. Przez krótki okres zaraz po tym wydarzeniu, byliśmy nieco zaniepokojeni moŜliwością ponownego rozstania z rodzi-cami i w sklepach lub innych duŜych miejscach staraliśmy się być jak najbliŜej nich. PrzewaŜnie jednak to rozstanie było odosobnionym incy-dentem i wkrótce o tym zapominaliśmy. Niektóre dzieci w kaŜdej minucie przeŜywaj ą przeraŜający lęk, Ŝe mogą zostać oddzielone od swoich rodzin. Bój ą się, Ŝe coś strasznego przyda-rzy się ich rodzicom, rodzeństwu lub innym osobom, które kochają. Odma-wiają rozstania z nimi i wpadają w panikę, kiedy jest ono konieczne. Dręczą je koszmarne sny na ten temat. Lgną do tych, których kochają i w domu cały czas chodzą za nimi. Mogą mieć stale fizyczne objawy lęku: bóle głowy, bóle brzucha i mdłości, szczególnie w te dni, kiedy muszą rozstać się z rodzicami (na przykład, gdy idą do szkoły). Dzieci, u których takie objawy występują stale przez przynajmniej dwa tygodnie mogą cier-pieć na lęk separacyjny (separation anxiety). Lęk separacyjny jest najczęstszym zaburzeniem emocjonalnym okresu dziecięcego. Występuje u 3,5 procenta dzieci w wieku przedadolescen-cyjnym (Anderson et al., 1987). Prawie dwa razy częściej dotyczy dziew-cząt niŜ chłopców. Lęk separacyjny, jeŜeli jest bardzo nasilony, uniemoŜ-liwia dziecku normalne funkcjonowanie, chodzenie do szkoły i angaŜo-wanie się w zajęcia pozaszkolne. Dzieci te są poza tym wiele razy bada-ne przez lekarzy, gdyŜ często skarŜą się na róŜne dolegliwości i bóle (APA, 1986). U dzieci z tą diagnozą, epizody lęku separacyjnego często nawra-cają w dzieciństwie i w okresie dojrzewania. Pierwszy epizod lęku separacyjnego często następuje po jakimś trau-matycznym wydarzeniu w Ŝyciu dziecka, takim jak śmierć kogoś z rodzi-ny lub ulubionego zwierzęcia, pobyt w szpitalu lub przeprowadzka do ZABURZENIA EMOCJONALNE • 149 Leczenie lęku separacyjnego YWtSfl

(so 9intjsiov innego miasta. Dzieci, których rodzice cierpiana zaburzenia lękowe, szcze-gólnie na agorafobie, znaj duj ą się w grupie zwiększonego ryzyka związa-nego z lękiem separacyjnym (Gittelman i Klein, 1984). Poza tym dzieci z tym zaburzeniem pochodzą przewaŜnie z rodzin, których członkowie są ze sobą bardzo silnie związani (APA, 1986). Imipramina, lek przeciwdepresyjny, moŜe zmniejszać objawy lęku i re-dukować fizyczne dolegliwości dzieci z tym zaburzeniem (Gittelman-Klein i Klein, 1980). JednakŜe lekom tym towarzyszą silne objawy uboczne, które czasami mogą prowadzić do śmierci dziecka. Częściej niŜ leki sto-suje się techniki behawioralne. Techniki te, szczególnie systematyczna desensytyzacja, są stosowane tak, aby pomóc dziecku znosić rozstania z rodzicami. Istnieje jednak niewiele badań nad skutecznością róŜnych metod leczenia lęku separacyjnego. <:rtó-xin y\ i Lęki są typowe dla okresu dziecięcego oporna imePrzekształcanie się lęków w fobie iii •.:*'' s ,3> i fobie Lęki są bardzo powszechne w okresie dzieciństwa, znacznie bardziej niŜ dorośli sądzą lub pamiętają ze swoich wczesnych lat. 43 procent dzieci w wieku od 6 do 12 lat ma w danym czasie co najmniej siedem lęków lub obaw (Lapouse i Monk, 1959). Ich natura często zmienia się wraz z wiekiem. Dzieci w wieku przedszkolnym mają tendencję do obawiania się przedmiotów realnych, takich jak zwierzęta lub insekty. Na przykład u Małego Hansa z Rozdziału 8 lęk przed końmi pojawił się w wieku około pięciu lat. Realne lęki mogą występować w okresie całego dzieciństwa i trwać do dorosłości, ale rzadko zaczynają się po ukończeniu pięciu lat. W miarę jak dzieci rosną, rozwijają się teŜ lęki przed tworami wyobraźni, dramatycznymi wydarzeniami i przed ciem-nością. Duchy, mordercy i ukryte niebezpieczeństwa zaludniają wyo-braźnię dziecka. Lęki związane ze szkołą zaczynają się w wieku pięciu lub sześciu lat, kiedy dzieci zaczynają chodzić do szkoły i nasilenie tych lęków zwiększa się między dziewiątym a dwunastym rokiem Ŝy-cia. Od 12 roku Ŝycia lęki dzieci zaczynają przypominać lęki doro-słych. Pojawiają się obawy, dotyczące relacji społecznych i niepokoje, związane z poczuciem toŜsamości. Lęki stają się fobiami, kiedy —jak widzieliśmy w Rozdziale 8 — strach jest nieproporcjonalny do rzeczywistego niebezpieczeństwa, jakie niesie ze sobą dany obiekt. Rozpowszechnienie prostych fobii przed okresem dojrzewania wynosi około 2,4 procent, przy czym dwa razy więcej dziew-cząt niŜ chłopców przejawia to zaburzenie (Andersen et al, 1987). Kolej-ny przypadek ukazuje, w jaki sposób lęk zamienia się w fobię. Czasami fobie dzieci rozwijają się w sposób złoŜony i nieprzewidywalny. Sara została skierowana na terapię z powodu fobii, kiedy miała 13 lat. Lekarz kierujący podkreślił, Ŝe dziewczynka bała się samolotów i pszczół, ale Sara, podobnie jak wiele innych dzieci, miała kłopoty z nazwaniem tego, czego się tak naprawdę bała. Kiedy poznała swojego terapeutę i nabrała do niego zaufania, okazało się, Ŝe lękiem, który leŜał u podłoŜa i łączył inne lęki był strach przed znieczuleniem. Związek między samolo-tem, windami, pszczołami i znieczuleniem nie był początkowo oczywisty. if" 150 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE Trzeba było włoŜyć trochę wysiłku w stworzenie całościowego obrazu sy-tuacji. Kilka lat temu trzeba było usunąć Sarze ząb. Dentysta uŜył znieczulenia ogólnego. W miarę jak Sara „wchodziła w narkozę" wszystko się wyłącza-ło, ale dziewczynka ciągle słyszała głosy i hałasy (tak naprawdę jest to doświadczenie nieomal powszechne, poniewaŜ nerwy kontrolujące widze-nie ulegają znieczuleniu kilka sekund wcześniej niŜ nerwy kontrolujące

słyszenie). Sara, nie przygotowana na te doznania, była przeraŜona. Od tamtej pory starannie unikała sytuacji, w których mogła zostać zraniona i, co za tym idzie, skierowana do szpitala, w którym mogła być poddana narkozie. Samoloty spadają, podobnie windy. Pszczoły Ŝądlą. KaŜda z tych rzeczy mogła doprowadzić ją do szpitala. Rodzice Sary, podobnie jak inni, nie dostrzegali związku między jej fo-biami i tym, co je wywołało. Mieli raczej tendencję do postrzegania Sary jako dziecka lękowego. Terapeuta wyjaśnił, Ŝe to, czego Sara doświadcza, choć nieprzewidywalne i nieprzyjemne, nie jest niezrozumiałe i Ŝe moŜna to wy-leczyć. Nauczył Sarę technik relaksacyjnych, z których mogła korzystać w sytuacjach duŜego lęku. Koncentrując się na lęku przed windami, terapeuta przekonał Sarę, Ŝe moŜe przezwycięŜyć jeden lęk, a następnie iść dalej i prze-zwycięŜać kolejne. Po trzech miesiącach problemy Sary ustąpiły. Zmienne lęki Sary były skomplikowane, ale nie były nietypowe. W jej przypadku łatwo zidentyfikowano traumatyczne wydarzenie. Często jed-nak trudno jest wpaść na właściwy trop. U wielu dzieci fobie są często związane z ogólnym niepokojem lub problemami emocjonalnymi i z fak-tem, Ŝe rodzice takŜe mają fobie (patrz Rutter i Garmezy, 1983). Lecze-nie dzieci, podobnie jak w przypadku dorosłych, daje najlepsze wyniki przy zastosowaniu metod behawioralnych, szczególnie modelowania (Ban-dura, 1969; Gelfond, 1978; Rosenthal i Bandura, 1979). W trakcie takiej terapii dzieci mają kontakt z modelami, które są zarówno atrakcyjne, jak i względnie niezagraŜające i są zachęcane do ich naśladowania. Korzy-stanie z takich modeli umoŜliwia dzieciom szybkie przezwycięŜenie ich lęku. Lęki specyficzne, np. lęki przed zwierzętami, są najbardziej podat-ne na takie metody terapii. Fobie, związane z bardziej ogólnymi proble-mami emocjonalnymi, np. agorafobia i fobie szkolne, są bardziej oporne na leczenie (Rutter i Garmezy, 1983). Lęki są bardzo typowe dla okresu dziecięcego, przy czym ich obiekty zmieniają się wraz z wiekiem. Lęki zmieniają się w fobie, kiedy stają się nieproporcjonalne do rzeczywistego zagroŜenia, jakie stwarza dany obiekt. Behawioralne metody leczenia fobii Charakterystyka dzieci z fobią szkolną FOBIA SZKOLNA Fobia szkolna (schoolphobid) jest częstym zaburzeniem wieku dziecięcego, które jest duŜym stresem zarówno dla dzieci, jak i dla ich rodziców. Do nie-dawna zakładano, Ŝe wszystkie dzieci nieobecne w szkole, z wyjątkiem tych, które są chore i potrafią to udowodnić, „kombinują", czyli wagarują. Istnieje jednak grupa dzieci wyraźnie róŜniących się od „prawdziwych wagarowi-czów", którzy są zazwyczaj antyspołeczni i mają słabe wyniki w nauce. Ta podgrupa to dzieci, które mają dobre wyniki, twierdzą, Ŝe chciałyby wrócić do szkoły, ale kiedy zaczynają do niej uczęszczać, pojawiają się wszelkie moŜliwe objawy niepokoju. Na przykład, często chodzą do toalety, mają mdłości, bardzo się pocą, kiedy mowa jest o szkole. W przeciwieństwie do ZABURZENIA NAWYKÓW I ZABURZENIA JEDZENIA 151 wagarowiczów, których rodzice są często nieświadomi tego, Ŝe ich potom-stwo nie chodzi do szkoły, te dzieci zostają w domu i rodzice o tym wiedzą. Przyjrzyjcie się następującemu przypadkowi: Richard miał 12 lat i od 5 miesięcy nie chodził do szkoły. Poprzedniego lata dostał stypendium umoŜliwiające mu naukę w znanej szkole prywatnej. W pierwszym półroczu radził sobie bardzo dobrze. Nagle, tuŜ po rozpoczę-ciu drugiego półrocza złapał silną grypę, po której czuł się bardzo osłabio-ny. Bał się, Ŝe nie poradzi sobie w szkole. Rodzice podzielali jego obawy. Richard próbował wrócić do szkoły, ale kiedy znalazł się w klasie, dostał ataku

paniki i uciekł do domu. Później coraz bardziej martwił się tym, co powinien powiedzieć innym chłopcom, jak wyjaśnić swoją ucieczkę i długą nieobecność. Został skierowany do terapeuty, który miał mu pomóc prze-zwycięŜyć obawy. Richard nauczył się niektórych metod relaksacji i w trakcie letnich wakacji w towarzystwie terapeuty odwiedzał szkołę. Wraz z terapeutą przećwiczył to, co powie kolegom, kiedy wróci jesienią do szkoły. Przez pierwsze trzy dni rano terapeuta towarzyszył Richardowi w drodze do szkoły. W końcu zostawił go samego. Przez następne dwa lata nie stwierdzono dalszych kłopotów (Yule, Hersov i Tresder, 1980). ,, Fobia szkolna to powaŜne wyzwanie dla nauczycieli, rodziców i dla dziecka, które z nią walczy. Sytuacja jest tym bardziej tragiczna, Ŝe dziecko które wcześniej regularnie chodziło do szkoły, dobrze sobie radziło, bez Ŝadnych widocznych przyczyn przestaje chodzić do szkoły. Staranna ana-liza często ukazuje wiele powodów odmowy pójścia do szkoły. W przy-padku Richarda i w wielu innych waŜną rolę gra zagroŜenie poczucia wartości własnej i nierealistycznłe wysoki poziom aspiracji. Dla dziecka, które regularnie otrzymuje piątki, nawet zagroŜenie w postaci czwórki moŜe być bardzo nieprzyjemne i rodzić niepokój. Odmowa chodzenia do szkoły pojawia się w trzech momentach karie-ry szkolnej dziecka: między piątym i siódmym rokiem Ŝycia, kiedy dziec-ko po raz pierwszy trafia do szkoły i niepokój związany z separacją moŜe być wówczas bardzo dotkliwy; między jedenastym i dwunastym rokiem Ŝycia, kiedy dzieci zmieniaj ą szkołę i obawiają się o swoją pozycję spo-łeczną lub szkolną; i w wieku lat czternastu i później. W tej ostatniej grupie niechodzenie do szkoły moŜe być pierwszym objawem powaŜniejszych trudności, takich jak depresja młodzieńcza, lub rzadziej, wczesny począ-tek schizofrenii. NiezaleŜnie od momentu pojawiania się fobii szkolnej, naleŜy się nią zająć, tak aby nie przekształciła się w bardziej powaŜne zaburzenie (Yule, Hersov ł Treseder, 1980). <. Kin •S! ZABURZENIA NAWYKÓW I ZABURZENIA ODśYWIANIA Zaburzenia nawyków i zaburzenia odŜywiania (habit and eating disor-ders) tworzą grupę diagnostyczną, którą łączy jedna cecha: problema-tyczne zachowanie ma w sobie nawykowy komponent fizyczny. Grupa ta obejmuje zaburzenia wydalania (moczenie i zanieczyszczanie się), zabu-rzenia mówienia (zacinanie się i jąkanie), tiki ruchowe i zaburzenia odŜy152 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE wiania (anoreksja i bulimia). Choć przyczyny tych zaburzeń nie są do końca jasne, konsekwencje psychologiczne są dramatyczne. W społeczeń-stwie zachodnim moczenie i nadwaga oznaczaj ą napiętnowanie oraz ko-nieczność ciągłego znoszenia docinków i ataków na poczucie własnej war-tości. W dalszej części omówimy szczegółowo jedno z zaburzeń wydala-nia — moczenie się, następnie jąkanie i na koniec zaburzenia jedzenia. Rozpowszechnienie moczenia się I'fl\ .i ijbjiSOCj f t Si. rfoBJriamont rbGenetyczna skłonność do moczenia się AIMAIWYŚOO moczenie się Moczenie się (enuresis) zostało zdefiniowane jako mimowolne popuszcza-nie moczu co najmniej dwa razy w miesiącu przez dzieci między piątym 1 szóstym rokiem Ŝycia i raz w miesiącu przez dzieci starsze. Większość dzieci uczy się kontrolować pęcherz między 18 miesiącem i czwartym rokiem Ŝycia. Później, procent dzieci, które mają kłopoty z trzymaniem moczu znacznie spada. W wieku pięciu lat moczy się 7 procent chłop-ców i 3 procent dziewcząt, w wieku dziesięciu lat 3 procent chłopców i

2 procent dziewcząt ciągle ma kłopot z trzymaniem moczu. W wieku 18 lat l procent chłopców nadal się moczy, zaś wśród dziewcząt w tym wieku zaburzenie to prawie nie występuje (DSM-III, 1980). Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń somatycznych, istnieją konsekwencje społeczne moczenia się. Rodzice są niezadowoleni z tego, Ŝe ubranie i pościel są mokre. Zazwyczaj traktują dziecko moczące się jako niedojrzałe. Koledzy ze szkoły i przyjaciele dokuczaj ą dziecku, które-mu zdarza się czasami „wypadek", zwłaszcza gdy dzieję się tak regular-nie. Dla dzieci moczących się prawie niemoŜliwe jest przyjęcie zaprosze-nia do spędzenia nocy w domu kolegi lub koleŜanki czy wyjazd na obóz. Te konsekwencje społeczne są podatnym gruntem, na którym rozwinąć się mogą bardziej powaŜne problemy psychologiczne. PRZYCZYNY MOCZENIA SIĘ Konsekwencje społeczne moczenia się są szczególnie nieprzyjemnie, po-niewaŜ niewiele wiadomo o jego przyczynach. RozróŜnia się moczenie pierwotne, które jest następstwem nieprawidłowości biologicznych i mo-czenie wtórne, które ma przyczyny psychologiczne, np. lęk. Istnieją dane wskazujące na to, Ŝe skłonność do moczenia się jest często dziedziczna. Około 75 procent moczących się dzieci ma bliskich krewnych, którzy moczą się lub moczyli. Współwystępowanie tego zaburzenia jest częstsze w przypadku bliźniąt jednojajowych niŜ w przypadku bliźniąt dwujajo-wych. Oznacza to, Ŝe im bardziej podobny jest kod genetyczny danej osoby do kodu osoby moczącej się, tym większe jest prawdopodobieństwo, Ŝe i ta osoba będzie się moczyła (APA, 1980). LECZENIE Leczenie farmakologiczne •r\UO K i Niektóre leki, takie jak amfetamina lub imipramina, czasowo zatrzymują moczenie nocne. Nie do końca wiadomo jak działają te leki i zazwyczaj 3WOJBYMU ZABURZENIA NAWYKÓW I ZABURZENIA JEDZENIA • 153 Terapia behawioralna •Ksiw 0020 i., ś»n . istaneo O9«»noinśóqo po ich odstawieniu dziecko zaczyna się moczyć ponownie. Mimo to na-wet kilka suchych nocy moŜe być dla dziecka bardzo podtrzymującym doświadczeniem, szczególnie jeŜeli dzięki temu moŜe spędzić noc u przy-jaciół lub pojechać na obóz bez lęku przed upokorzeniem. Powtórzmy jednak, Ŝe leki te mogą mieć powaŜne skutki uboczne, które podwaŜają ich uŜyteczność. Mogą nawet doprowadzić do śmierci (Rohner i Sanford, 1975). Istniej ą dwie metody terapii, które okazały się znacznie bardziej sku-teczne niŜ farmakoterapia. Obydwie metody są behawioralne. Pierwsza to procedura opisana prawie pięćdziesiąt lat temu (Mowrer i Mowrer, 1938). Dziecko śpi w swoim łóŜku. Pod prześcieradłem umieszcza się specjalną poduszkę, która zmoczona przez dziecko zamyka niegroźny obwód elektryczny włączający dzwonek. Dziecko się budzi i idzie do to-alety. Liczne badania wykazały, Ŝe około 90 procent dzieci leczonych metodą „poduszki i dzwonka" uczy się kontrolować pęcherz po około dwóch tygodniach. Problem powraca u około 35 procent dzieci, ale moŜ-na temu zapobiec wydłuŜając terapię lub stosując dawki „podtrzymują-ce" (Lovibond i Coote, 1970; Shaffer, 1976; Doleys, 1979). Istnieje teŜ bardziej intensywna procedura, która stanowi rozwinięcie pierwszej metody (Azrin, Sneed i Foxx, 1974). Na godzinę przed pój-ściem spać „trener" opowiada dziecku i rodzicom o procedurze „suchego łóŜka". W tym czasie dziecko pije swój ulubiony napój. Następnie trener stara się rozwinąć w dziecku nawyk wstawania i oddawania moczu. Dziecko leŜy w łóŜku przy zgaszonym świetle i liczy do 50. Następnie powoli wstaje, idzie do toalety i stara się oddać mocz. Ta procedura powtarzana jest wiele razy w trakcie tej nocnej terapii.

Następnie dziecko dostaje więcej napoju, przypomina mu się o procedurze i mówi, Ŝe co godzinę będzie budzone w celu chodzenia do toalety. JeŜeli zdarzy się „wypadek", dziecko musi zmienić prześcieradło i kilka razy przećwiczyć wychodzenie do toalety. Oczywiście, jeŜeli w ciągu godziny nie będzie Ŝadnego wypadku, dziecko jest chwalone. Ta procedura jest bardziej in-tensywna niŜ metoda poduszki i dzwonka i na dodatek bardziej skutecz-na. Po czterech nocach terapii wszystkie dzieci nauczyły się kontrolować oddawanie moczu i ten efekt utrzymywał się przez 6 miesięcy, kiedy prowadzono obserwację kontrolną. . ' r -oq Lx Rozpowszechnienie jąkania jąkanie Jąkanie (stuttering) lub zacinanie się (stammering) jest wyraźnym za-burzeniem rytmu mowy. Większość dzieci przechodzi przez okres, w którym niektóre słowa wymawiane są z wahaniem. W przypadku dzieci uznanych za jąkające się ta dysrytmia jest bardziej wyraźna i długotrwa-ła. Często problemem są początkowe spółgłoski określonych wyrazów, szczególnie dotyczy to spółgłosek zwarto wybuchowych. „Nie wiem, jak t-t-t ...to p-p-p ...powiedzieć!" jest typowym trudnym zdaniem, zazwy-czaj towarzyszy mu rumieniec lub grymas bólu. Jąka się około l procent dzieci, a dalsze 4 lub 5 procent przechodzi przez trwający do 6 miesięcy okres jąkania się. Z nieznanych przyczyn jąka się cztery razy więcej chłopców niŜ dziewczynek. 154 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE Techniki polegające na odwracaniu uwagi osoby jąkającej się od własnej mowy O"J 3i .,// 3 i K. ,ITK> ixborixmq tft9rxrtn r diii Przyczyny jąkania są ciągle niejasne, ale tak jak w przypadku innych fizycznych zaburzeń, konsekwencje są dramatyczne. Dzieci jąkające się wystawiają na próbę cierpliwość innych dzieci i nauczycieli. Często spo-tykają się z docinkami i odrzuceniem ze strony równieśników. Nauczy-ciele unikają wywoływania tych dzieci do odpowiedzi, co moŜe sprawić, Ŝe ich zainteresowanie i osiągnięcia szkolne słabną. LECZENIE Zanim dziecko jąkające się trafi na terapię, prawdopodobnie doświadczy napięcia, będącego skutkiem problemów z mową i wzmagającego te skut-ki. W konsekwencji większość metod leczenia jąkania jest kombinacją psychoterapii i technik reedukacyjnych. Te ostatnie mają odwrócić uwa-gę dziecka od jego własnej mowy i uczyć je płynności mówienia. Szczególnie obiecujące są trzy techniki. Pierwsza z nich nazywana jest opóźnionym słuchowym sprzęŜeniem zwrotnym (delayed auditory feedback) i polega na słuchaniu przez słuchawki własnej mowy z 1-sekundowym opóźnieniem. W trakcie takiego doświadczenia osoby mówiące płynnie zaczynają się bardzo jąkać. W przypadku osób jąka-jących się opóźnione słuchowe spręŜenie zwrotne sprawia, Ŝe zaczynają one mówić nieomal płynnie. Te paradoksalne wyniki sugerują, Ŝe to mechanizm sprzęŜenia zwrotnego podtrzymuje jąkanie i kaŜde zakłóce-nie tego sprzęŜenia redukuje zaburzenie. Problemem jest oczywiście wpływanie na sprzęŜenie zwrotne poza sytuacją terapeutyczną. Metoda ta działa dobrze tylko w poradni, ale prawie nie występuje transfer na sytuację poza jej obrębem. Siedzenie (shadowing) jest odmianą techniki opóźnionego słuchowego sprzęŜenia zwrotnego. Terapeuta czyta tekst z ksiąŜki, a dziecko powta-rza słowa zaraz po wypowiedzeniu ich przez terapeutę (bez czytania tych słów). Wymaga to od dziecka jąkającego się koncentracji na tym,

co te-rapeuta mówi i dzięki temu ignorowania własnego jąkania. Kilka badań wykazało, Ŝe metoda śledzenia moŜe być skuteczna w zmniejszaniu jąka-nia (Cherry i Sayers, 1956; Kondas, 1967). Trzecia metoda, zwana mową odmierzaną sylabami (syllable — ti-med speech) polega na tym, Ŝe dziecko mówi zgodnie z rytmem metro-nomu. Ta procedura takŜe moŜe odciągać uwagę dziecka od jego jąka-nia. Stwierdzono, Ŝe ten sposób, w połączeniu z systemem nagród za po-wstrzymywanie się od jąkania, jest dosyć skuteczny (Meyer i Mair, 1963; Ingham, Andrews i Winkler, 1972). Jednak o Ŝadnej z tych technik nie moŜna powiedzieć nic ponadto, Ŝe jest „obiecującą" metodą leczenia ją-kania. jadło wstręt psychiczny Głównym objawem jadlowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) jest powaŜny spadek wagi ciała i świadome ograniczanie ilości spoŜywanych kalorii. Czasami nazywa się go „zaburzeniem odchudzania". Diagnoza ZABURZENIA NAWYKÓW I ZABURZENIA JEDZENIA • 155 Rozpowszechnienie jadłowstrętu psychicznego eaa o i;h a_ m ati-o-a-1053; nie kZmiany somatyczne u anorektyczek nie jest stawiana, o ile osoba nie straci 25 procent normalnej wagi ciała (lub w przypadku osób poniŜej osiemnastego roku Ŝycia, gdy porówna-nie rzeczywistej wagi i potencjalnej wagi, która byłaby osiągnięta w nor-malnym procesie dojrzewania, nie mieści się w granicach kryterium 25 procent). Centralną cechą jadłowstrętu psychicznego jest silna koncentracja na zagadnieniach kształtu ciała i bardzo zaburzony sposób doświadczania obrazu ciała. Osoby z tym zaburzeniem, nawet jeŜeli są wychudzone, czują się grube. Około 95 procent cierpiących na tę chorobę to kobiety. Poza tym rozpowszechnienie jadłowstrętu rośnie (Bruch, 1978, Yule, 1980); dotyka l na 100 dziewcząt w wieku od dwunastu do osiemnastu lat (APA, 1986). Choroba zaczyna się przewaŜnie między początkiem a końcem okresu dojrzewania. Często zaburzeniu towarzyszy wiele zmian fizycznych. Amenorrea, czyli zatrzymanie miesiączki — jest typowym objawem u anorektyczek. Ciśnienie krwi moŜe się obniŜyć, wzorce snu mogą ulec zaburzeniu, zazwyczaj pojawia się bezsenność nad ranem; moŜe wystąpić znaczna nadpobudliwość i ogólna utrata zainteresowania spra-wami seksu. Najwyraźniejszym objawem jest jednak stała odmowa przyj-mowania pokarmów, odmowa tak zdecydowana, Ŝe w prawie jednej pią-tej przypadków prowadzi do śmierci. Kolejny przykład jest ilustracją tego zaburzenia. . ob Frieda zawsze była nieśmiałą, wraŜliwą dziewczynką, która ani w domu, ani w szkole nie dawała powodów do niepokojów. Była bystra i dobrze radziła sobie z nauką, chociaŜ miała mało przyjaciół. Na początku okresu dojrzewania miała lekką nadwagę i rodzina dokuczała jej, Ŝe jeŜeli nie straci na wadze, nie znajdzie chłopaka. Frieda zareagowała na te docinki wycofaniem i draŜliwością. Jej rodzice musieli bardzo uwaŜać na to, co mówią. ObraŜona Frieda wpadała w złość i chowała się w swoim pokoju — nie było to zachowanie, którego moŜna by oczekiwać od bystrej i wraŜ-liwej piętnastolatki. Frieda przeszła na dietę. Początkowo rodzina była zadowolona, ale wkrótce rodzice zauwaŜyli, Ŝe coś jest nie w porządku. Posiłki zaczęły przypominać bitwy. Frieda prawie nie

jadła. Naciskana zabierała posiłki do pokoju i mówiła, Ŝe zjadała wszystko. Później matka znajdowała ukryte nietknięte jedzenie. Kiedy matka zauwaŜyła, Ŝe Frieda po posiłku świadomie prowo-kuje wymioty, wybrała się z córką do lekarza rodzinnego. Lekarz stwier-dził, Ŝe Frieda kilka miesięcy wcześniej przestała miesiączkować. Nie zmyliły go luźne, obszerne ubrania Friedy i nalegał na przeprowadzenie pełnego badania lekarskiego. Widok jej wychudzonego ciała był dla niego wystar-czającą informacją. Natychmiast skierował Friedę do szpitala. jest łych loŜa Od kobiet wymaga się, aby były szczupłe TEORIE JADŁOWSTRĘTU PSYCHICZNEGO Jadłowstręt znacznie częściej występuje w Stanach Zjednoczonych i innych wzorujących się na Zachodzie kulturach niŜ w kulturach niezachodnich. Poza tym częstość występowania choroby gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Te trendy sprawiły, Ŝe niektórzy psychologowie zaczęli twierdzić, Ŝe Jadłowstręt jest, przynajmniej częściowo, skutkiem tego, Ŝe 156 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE fo iasw Isfrłgfrnofr toss/ Deficyt w zakresie poczucia autonomii asom ;fn':" MoŜliwe przyczyny psychologiczne trji.' Metoda terapii polegająca na kontrolowaniu wzmocnień rsv na kobiety Ŝyjące w kulturze zachodniej wywierana jest ogromna presja, by były szczupłe (Garfinkel i Garner, 1982). Nie ma wątpliwości, Ŝe w naszej kulturze szczupła sylwetka jest zaletą, szczególnie w przypadku kobiet. „Idealna" figura kobieca, propagowana przez gwiazdy telewizji, modelki w magazynach kobiecych i zwycięŜczynie konkursów piękności, staje się w ciągu ostatnich trzydziestu lat coraz szczuplejsza. W tym sa-mym czasie dzięki lepszemu odŜywianiu zwiększyła się przeciętna waga kobiet. Oznacza to, Ŝe kobiety słyszą, Ŝe mają być coraz szczuplejsze, a jednocześnie staje się to coraz trudniejsze do osiągnięcia. Jednak większość osób poddanych społecznej presji szczupłej figury nie popada w anoreksję. Kilka teorii anoreksji uwaŜa ją za rezultat defi-cytu w obszarze poczucia autonomii (np. Bruch, 1982; Garfinkel i Gar-ner, 1982; Minuchin, Rosman i Baker, 1980). Osoba, która staje się anorektyczna nie odseparowała się w sposób adekwatny od swojej rodzi-ny i ma poczucie braku kontroli nad swoim Ŝyciem. Ograniczanie ilości jedzenia staje się sposobem kontrolowania przynajmniej jednego aspektu Ŝycia, będąc jednocześnie protestem przeciwko uciąŜliwej rodzinie. Ist-nieją dowody na poparcie tej hipotezy (np. Strauss i Ryan, 1987), ale konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań. Jadłowstręt psychiczny jest powaŜnym zaburzeniem, prowadzącym w 15-21 procentach przypadków do śmierci (Holcmui, 1978). Skłania to do przypuszczenia, iŜ w grę wchodzi coś więcej niŜ presja społeczna i potrzeba kontroli. Niektórzy uwaŜają, Ŝe jest to przede wszystkim zabu-rzenie układu hormonalnego i/lub endokrynologicznego. Inni twierdzą, Ŝe powodem jest złe funkcjonowanie podwzgórza (Gelfand, Jenson i Drew, 1982). Jeszcze inni sądzą, Ŝe anorektyczki nie nauczyły się identyfiko-wać uczucia głodu i dlatego po prostu nie jedzą (Agras, Barlow, Chapin, Abel i Leitenberg, 1974). &' ,ir- ;. .ro?-,n!OMe:,:•;'«łurhLECZENIE

', . . \, "•» >* ł*O ' < l i ••- ; \ Vi* ? -- "A''- ' Dosyć często zaleca się hospitalizację, gdyŜ pacjentka jest niebezpiecz-nie chora i w szpitalu moŜe zostać poddana skrupulatnej obserwacji. Jednak nawet, gdy hospitalizacja jest niezbędna, niektóre pacjentki pro-testują, twierdząc, Ŝe nie mają Ŝadnych problemów, nie są chore. AŜ 30 procent odmawia leczenia (Crisp, 1980). Zakończone sukcesem le-czenie szpitalne musi obejmować informacje o niebezpieczeństwach zwią-zanych z anoreksją, podtrzymującą terapię poświęconą zagadnieniom kontroli, terapię rodzinną i kontrolowanie wzmocnień (contingency ma-nagemeni), które polega na tym, Ŝe róŜne przywileje uzaleŜnia się od pozytywnych zmian w dziedzinie nawyków jedzeniowych i od przyro-stu wagi (Hsu, 1986). Nie ma dowodów na to, by leki były skuteczne w leczeniu anoreksji. o ,0/131*0,1 Rozpowszechnienie bulimii objadanie się: cykl objadania się/przeczyszczanie Ludzie cierpiący na bulimię (bulimia nervosa), w przeciwieństwie do anorektyczek, zazwyczaj nie głodzą się przez dłuŜszy czas. Zamiast tego objadają się, wrzucając w siebie tysiące kalorii za jednym razem. NaZABURZENIA NAWYKÓW I ZABURZENIA JEDZENIA • 157 Bulimiczki wchodzą w cykl objadanie się/oczyszczanie, gdyŜ nie potrafią kontrolować ilości spoŜywanego jedzenia, a takŜe z powodu niezwykłej koncentracji na wyglądzie ciała i atrakcyjności. stępnie często powoduj ą wymioty lub uŜywaj ą środków przeczyszczają-cych, aby oczyścić się z jedzenia, które właśnie spoŜyli. Podobnie jak anoreksja, bulimia znacznie częściej występuje wśród kobiet niŜ wśród męŜczyzn. Ocenia się, Ŝe od l do 5 procent populacji Ŝeńskiej w Stanach i w Wielkiej Brytanii to bulimiczki (Cooper i Fairburn, 1983); Hart i Ollendick, 1985). Szczególnie często zaburzenie to występuje u osób dwu-dziestoparoletnich. Jedno z badań, które objęło 355 studentów z colle-ge^ w Nowym Jorku, wykazało, Ŝe u 13 procent występowały wszystkie główne objawy bulimii (Halmi, Falk i Schwartz, 1981). Tu takŜe w prze-waŜającej większości były to kobiety. Podobnie jak anorektyczki, bulimiczki są niezwykle skoncentrowane na wyglądzie swojego ciała i atrakcyjności. Większość z nich stosowanie środków przeczyszczających, uwaŜa za sposób kontrolowania wagi cia-ła. Jednak w przeciwieństwie do anorektyków, którzy maj ą poczucie, Ŝe mogą kontrolować ilość spoŜywanego jedzenia, bulimicy często nad tym nie panują. Jeden mały kęs „zakazanego" poŜywienia, na przykład słody-czy, moŜe być początkiem wielogodzinnego objadania się. Kończy się ono silnymi bólami Ŝołądka, prowokowanymi wymiotami, interwencją innych ludzi. Poczucie wstydu, braku kontroli, napięcie, które pojawia się po ta-kich ucztach jest ogromne. Nic dziwnego, Ŝe bulimii często towarzyszy depresja (Hinz i Williamson, 1987). Poza tym wiele bulimiczek przecho-dzi takŜe przez etapy anoreksji. ChociaŜ bulimia nie jest tak groźnym dla Ŝycia zaburzeniem jak ano-reksja, częste wymioty i inne metody oczyszczania organizmu mogą do-prowadzić do powaŜnego ubytku płynów i elektrolitów, a kwas Ŝołądko-wy zwracany w trakcie wymiotów moŜe powaŜnie uszkodzić zęby (He-rzog, 1982). Ponad połowa bulimiczek ma kłopoty z menstruacją (Fair-burn i Cooper, 1982). Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej LECZENIE Podejmowano róŜne próby leczenia bulimii lekami, ale bez większych rezultatów. Podawano leki przeciwdrgawkowe, które miały zapobiec wymiotom i leki zmniejszające apetyt, które miały chronić przed uczu-ciem głodu. Jednak okazały się one nieskuteczne (Stunkard i Steller, 1984). PoniewaŜ bulimiczki są często depresyjne, niektórzy klinicyści zalecają podawanie leków antydepresyjnych (Pope i Hudson, 1982). Skutki uboczne działania tych

leków są bardzo powaŜne. Trójpierścieniowe leki przeciw-depresyjne często prowadzą do wzrostu wagi ciała i zapotrzebowania na węglowodany, co zniechęca bulimiczki do ich przyjmowania. Inhibitory monoaminoksydazy mogą być śmiertelne, jeŜeli są przyjmowane razem z pewnymi produktami — przewaŜnie właśnie tymi, którymi bulimiczki najbardziej lubią się objadać. Kilka, prowadzonych na małą skalę, badań wykazało skuteczność te-rapii behawioralnopoznawczej stosowanej indywidualnie lub grupowo (Schlesier-Stropp, 1984). Terapia polega na tym, Ŝe zazwyczaj na po-czątku pomaga się bulimiczce określić, które sytuacje i uczucia wywołu-ją potrzebę objadania się i przeczyszczania. Następnie pacjentka uczy się zdrowej diety i technik rozwiązywania problemów, które pomagają w 158 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE ~9llO3 S WO lepszym radzeniu sobie z negatywnymi nastrojami prowadzącymi do objadania się i przeczyszczania. Terapeuta pomaga takŜe pacjentce w zmianie jej nieadaptacyjnych przekonań na temat wyglądu i wagi jej cia-ła. Na koniec pacjentka uczy się włączać do swojej diety rozsądne ilości poŜywienia, którym się zwykle objadała, nie poddając się jednocześnie chęci objadania się. otyłość Otyłość nie jest zaburzeniem psychologicznym. Nie jest włączona do DSM-III-R, nie było jej takŜe w poprzednich klasyfikacjach. Jednak oty-łość dotyczy tak wielu dzieci, pociąga za sobą tak niedobre społeczne i zdrowotne konsekwencje, jej skutki psychologiczne są tak powaŜne, Ŝe trudno omawiać problemy okresu dziecięcego i okresu dojrzewania nie wspominając o otyłości. Otyłość jest to nadmiar tkanki tłuszczowej w ciele. Jednak, kiedy mówi-my o rosnących dzieciach i młodzieŜy, trudno jest określić, co jest nadmia-rem. Według typowych norm dziecko jest otyłe, jeŜeli jego waga jest o 20 procent większa niŜ średnia waga dzieci o tym wzroście (Epstein i Wing, 1987). JeŜeli przyjmiemy tę definicję, okaŜe się, Ŝe około 17 pro-cent amerykańskich dzieci jest otyłych (Mack, 1978). Otyłość u dzieci jest głównym czynnikiem ryzyka prowadzącym do nadciśnienia (Laver, Andersen, Beaglehole i Burns, 1983). Z otyłych dzieci często wyrastają otyli dorośli, a u dorosłych konsekwencją nadwagi jest większe zagroŜenie chorobami sercowo — naczyniowymi (Stark, Atkins, Wolff i Douglas, 1981). Bezpośrednią konsekwencją otyłości jest reakcja innych dzieci. Otyłe dzieci spotykają się z docinkami, pogardą i odrzuce-niem. Grupie dzieci w wieku szkolnym pokazano róŜne rysunki przedsta-ybote -6J on 9 i »; Definicja otyłości -oh ., . -c»!bf.;io.\ Konsekwencje otyłości Ludzie stają się otyli z przyczyn konstytucjonalnych, dziedzicznych i psychologicznych. Te dzieci robią ćwiczenia gimnastyczne w trakcie spotkania Programu Kontroli Wagi Dzieci, którego celem jest zmniejszenie otyłości. , ZABURZENIA NAWYKÓW I ZABURZENIA JEDZENIA • 159 wiające dzieci i poproszono o wybranie tych, które najbardziej im się podobają. Na rysunkach byli normalni chłopcy i dziewczynki, a takŜe dzieci otyłe, z deformacjami twarzy, z amputowanymi kończynami itp. Najrzadziej wybierano rysunki dzieci otyłych. Tego typu odrzucenie jest głównym psychologicznym następstwem otyłości (Richardson, 1970). PRZYCZYNY OTYŁOŚCI

Konstytucjonalne przyczyny otyłości Genetycznie uwarunkowana skłonność do otyłości Czynnik nawykowy Ludzie stają się otyli z powodu swojej budowy, dziedziczności, a takŜe z przyczyn psychologicznych. JeŜeli uwzględnimy czynnik konstytucjonal-ny, okaŜe się, Ŝe istnieje duŜa róŜnica rozmiaru i liczby komórek tłuszczo-wych w ciele dzieci otyłych i normalnych. Ludzie mają około miliarda komórek tłuszczowych, zaś w przypadku otyłości jest ich prawie dwa razy więcej. Otyłość pojawia się w dzieciństwie i często jest obecna przez całe Ŝycie. Jedna z teorii wyjaśnia, Ŝe u dzieci otyłych wyŜej umieszczony jest „punkt krytyczny", określający poziom tłuszczu w ich ciałach (Johnston i Keesey, 1980). Punktem krytycznym jest waga, którą ciało danej osoby będzie w naturalny sposób utrzymywać. Kiedy podejmuje się próby ob-niŜenia poziomu tłuszczu poniŜej tego punktu, mechanizm fizjologiczny i psychologiczny osoby otyłej stara się utrzymać wysoki punkt krytyczny. Frustracja wywołana częstymi, nieskutecznymi dietami moŜe zrodzić pro-blemy emocjonalne, zaś stres, jakim dla ciała są diety moŜe być przyczy-ną kłopotów fizjologicznych (Polivy i Herman, 1985). Istniej ą sprzeczne doniesienia dotyczące hipotezy o punkcie krytycznym, ale oczywiste jest, Ŝe wielu otyłych ludzi ma duŜe kłopoty z utratą wagi, nawet jeŜeli wy-raźnie ograniczaj ą oni ilość poŜywienia (Bennett i Gurin, 1982). Pewną rolę w skłonności do otyłości grają czynniki genetyczne. Bada-nia otyłych adoptowanych dzieci wykazują, Ŝe większe jest prawdopodo-bieństwo, Ŝe otyli będą ich rodzice biologiczni, a nie adopcyjni (Stun-kard, Sorensen, Hanis, Teasdale, Chakraborty, Schull i Shulsinger, 1986). Jednocześnie jedzenie spełnia w większości społeczeństw tak waŜną psychologiczną! społeczną funkcję, Ŝe trudno pominąć nawykowy aspekt tego problemu. Wiele rodzin zachęca dzieci do jedzenia bodźcami spo-łecznymi, przypominając im o konieczności zjadania wszystkiego z tale-rza lub kojarząc jedzenie z poczuciem winy i okazywaniem czułości („nie smakuje ci to, co tatuś przygotował?"). Leczenie nawyków jedzeniowych LECZENIE —————— " -V'!' :!'.1: Otyłość u dzieci jest równie trudna do wyeliminowania co otyłość u do-rosłych. Przez lata wypróbowywano nieprawdopodobną liczbę róŜnych form odchudzania, z dosyć dobrym wynikiem początkowym, który na dłuŜszą metę zanikał. Bardziej obiecujące formy odchudzania kładą na-cisk na wypracowanie samokontroli i zmniejszenie znaczenia utraty wagi jako celu terapii (Jeffery, 1977; Stunkard, 1972, 1979). Nadwaga jest traktowana jako skutek złych nawyków jedzeniowych. Programy te kon-centrują się więc na samych nawykach, zachęcają dzieci do tego, by ja-dły jedynie w czasie posiłków, robiły to wolno i by więcej energii rozłacv 160 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE 918 mt s B dowywały poprzez ćwiczenia. WaŜne jest takŜe zaangaŜowanie w terapię rodziców dzieci otyłych (Epstein i Wing, 1987). Kiedy rodzice starają się schudnąć razem z dziećmi, modelują dobre nawyki jedzeniowe i mniejsze jest prawdopodobieństwo, Ŝe będą zachęcać dzieci do objadania się lub zniechęcać do ćwiczeń. ZABURZENIA ROZWOJOWE upośledzenie umysłowe Rozpowszechnienie upośledzenia umysłowego

Definicja upośledzenia umysłowego -vw i'. Upośledzenie umysłowe jest zaburzeniem, które dotyka troje dzieci na sto, dwie trzecie z nich to chłopcy. Jest to więc częste zaburzenie, jego koszty emocjonalne są niezwykle bolesne dla rodzin, zaś koszty ekono-miczne obciąŜają zarówno rodziny, jak i społeczeństwo. Trudno jest to zaburzenie precyzyjnie zdefiniować i dobrze zdiagnozować. Trudności wynikają częściowo ze stereotypów, jakimi posługują się ludzie, mówiąc o upośledzeniu. Jednak w duŜej mierze kłopot polega na tym, Ŝe bardzo trudno jest zdefiniować pojęcie inteligencji, które jest kluczowe dla upo-śledzenia (Kamin, 1974; Gould, 1981). Najbardziej wyczerpującą i szczegółową definicję upośledzenia umy-słowego przedstawiło Amerykańskie Stowarzyszenie Na Rzecz Osób Ograniczonych Umysłowo: „Upośledzenie umysłowe to znaczące ob-niŜenie ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego, któremu to-warzyszą deficyty w dziedzinie zachowań adaptacyjnych, i które wy-stępuje w okresie rozwojowym" (Grossman 1973). „ObniŜenie ogól-nego poziomu funkcjonowania umysłowego" odnosi się do wyniku indywidualnego badania testem inteligencji, który jest przynajmniej o dwa odchylenia standardowe niŜszy od średniego wyniku w tym te-ście. „Zachowanie adaptacyjne" jest terminem oznaczającym taki po-ziom osobistej niezaleŜności i odpowiedzialności społecznej, jakiej oczekuje się od osoby w danym wieku, naleŜącej do określonej grupy kulturowej. „Okres rozwojowy" jest okresem od urodzenia do ukoń-czenia osiemnastego roku Ŝycia. MoŜna zaklasyfikować kogoś do grupy upośledzonych umysłowo tylko wtedy, gdy zarówno poziom intelek-tualny, jak i zdolności adaptacyjne są poniŜej średniej (Grossman, 1973). D; le uc w; Upośledzenie umysłowe lekkie POZIOMY UPOŚLEDZENIA Tabela 16.2 zawiera nazwy róŜnych poziomów upośledzenia umysło-wego i odpowiadające im ilorazy inteligencji. Co oznaczają te pozio-my? D upośledzenie umysłowe lekkie. Do tej grupy zaliczyć moŜna większość dzieci upośledzonych, około 75 procent. U dzieci tych umiejętności spo-łeczne i komunikacyjne rozwijają się podobnie jak u wszystkich innych dzieci, w tym samym czasie. Często ich upośledzenie jest niezauwaŜalne, dopóki nie pójdą do trzeciej lub czwartej klasy i dopóki nie zaczną się ZABURZENIA ROZWOJOWE 161 Dzieci upośledzone w stopniu lekkim i umiarkowanym moŜna uczyć liczb i koordynacji wzrokowo — ruchowej, '-z L?. er Upośledzenie umysłowe umiarkowane sin '•01 i w
55-69 40-54 25-39 poniŜej 25 kłopoty z nauką. Bez dodatkowej pomocy mogą nabywać umiejętności szkolne do poziomu szóstej klasy; jeŜeli uzyskaj ą pomoc, mogą pójść dalej. We wszystkich innych obszarach, ich potrzeby i zdolności są takie same jak u innych dzieci. Specjalne programy szkolne często umoŜliwiaj ą tym dzieciom nabycie umiejętności zawodowych niezbędnych, aby przynaj-mniej w minimalnym stopniu mogły być samowystarczalne. W sytuacji stresu społecznego i ekonomicznego mogą potrzebować rady i pomocy, ale poza tym są zdolne do wykonywania prac nie wymagających lub wy-magających jedynie nieduŜych kwalifikacji. D upośledzenie umysłowe umiarkowane. Do tej kategorii naleŜy 20 pro-cent dzieci upośledzonych. Uczą się one mówić i komunikować w okre-sie przedszkolnym. Jednak w przeciwieństwie do innych dzieci, upośle-dzeni umysłowo w stopniu umiarkowanym mają kłopoty z nauką reguł społecznych. W okresie szkolnym mogą korzystać z treningu umiejętno-ści społecznych i zawodowych, ale mało prawdopodobne jest, by w dzie-dzinie przedmiotów szkolnych przekroczyły poziom drugiej klasy. Fizycz-nie mogą być niezręczne i czasami mogą mieć kłopoty z koordynacją ru-chową. Mogą nauczyć się samodzielnego poruszania się w znajomej oko-licy i często częściowo zarabiająna swoje utrzymanie pracując w warun-kach pracy chronionej. ^fctflŁ" D upośledzenie umysłowe znaczne. Osoby upośt^jgJF^ stopniu znacz-nym juŜ przed piątym rokiem Ŝycia wykazuj ą znsMBopóźnienie rozwo-ju ruchowego. Mowa rozwinięta jest w stopniu niewielkim lub nie ma jej wcale. W szkołach specjalnych moŜna nauczyć ich mówić i podstaw hi-gieny osobistej. W zasadzie nie są zdolne do nauki zawodu, chociaŜ jako dorośli, pod opieką, mogą wykonywać proste czynności i prace nie wy-magające kwalifikacji. D upośledzenie umysłowe głębokie. Dzieci naleŜące do tej kategorii są głęboko upośledzone w dziedzinie zachowań adaptacyjnych i w okre-sie przedszkolnym są zdolne jedynie do opanowania najprostszych czyn-ności motorycznych. W okresie szkolnym moŜe nastąpić pewien roz-wój umiejętności motorycznych. Dziecko w ograniczonym zakresie jest w stanie nauczyć się samoobsługi. Nierzadko występują znaczne fi-zyczne deformacje, uszkodzenie centralnego systemu nerwowego i za-hamowanie wzrostu. Zdrowie i odporność na choroby są słabe, śre-dnia długość Ŝycia krótsza niŜ normalnie. Dzieci takie wymagają opieki insty tucj onalnej. ii 162 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE •mu Charakterystyka zespołu Downa Wykrywanie zespołu Downa przy pomocy metody amniopunkcji PRZYCZYNY UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWEGO Istnieją dwie przyczyny upośledzenia umysłowego. Pierwsza związana jest z patologicznym stanem somatycznym (patologicalphysical conditiori). W tym przypadku upośledzenie umysłowe jest wtórną konsekwencją urazu lub choroby. Drugi typ zwany jest upośledzeniem kulturowo-rodzinnym (cultural—familial retardatiori) i pojawia się jako skutek działania czyn-ników genetycznych i środowiskowych. Większość osób upośledzonych zaliczyć moŜna do drugiej grupy. d upośledzenie związane z chorobą. Niektóre przypadki upośledzenia wynikaj ą z przyczyn organicznych, takich jak choroby, infekcje, anoma-lie chromosomowe. Najczęstszymi rodzajami takich upośledzeń jest ze-spół Downa i fenyloketonurła. Około l na 600 urodzonych w Stanach Zjednoczonych dzieci cierpi na zespól Downa (Down 's Syndrome), formę upośledzenia umysłowego, którego głębokość moŜe się wahać od umiarkowanego do głębokiego. Nazwa pochodzi od nazwiska Langdona Downa, który opisał

ten zespół w 1886 roku. Oczy dzieci z zespołem Downa są skośne, w kształcie mig-dała, a ich okrągłe twarze mają wygląd orientalny. Często zespół ten zwany jest mongollzmem (mongolism), a dzieci mongolami (mongolo-idś). (Podobieństwo ich rysów i prawdziwych rysów orientalnych jest tak naprawdę sztuczne. Zespół ten moŜna łatwo rozpoznać zarówno u dzieci rasy Ŝółtej, jak i białej). Dzieci z tym zespołem cierpią takŜe na liczne anomalie fizyczne, wśród nich choroby serca i kłopoty Ŝołądkowe — jelitowe. Około jedna czwarta z nich umiera w pierwszych latach Ŝycia. PoniewaŜ są one niezwykle przyjacielskie, chętne do współpracy i rado-sne, ich wczesna śmierć głęboko dotyka rodziców i rodzeństwo. Występowanie zespołu Downa wiąŜe się z tym, Ŝe w komórkach cia-ła znajduje się czterdzieści siedem zamiast, jak zazwyczaj, czterdziestu sześciu chromosomów. Samo zaburzenie nie jest dziedziczne, ale przy-czyny tej anomalii chromosomowej nie są obecnie znane. Ryzyko uro-dzenia dziecka z tym zespołem wynosi l do 1500, jeŜeli matka ma od Zespół Downa jest formą upośledzenia umysłowego, którego głębokość moŜe się wahać od umiarkowanego do głębokiego. ZABURZENIA ROZWOJOWE • 163 Fenyloketonuria j o ii:-.'« o Wptyw czynników genetycznych na zdolności umysłowe •',' i rat Wpływ środowiska dwudziestu do trzydziestu lat, wzrasta ono do l na 40, gdy matka ma lat ponad czterdzieści. Obecnie moŜna wykryć zespół Downa u płodu dzięki amniopunkcji, bezbolesnemu badaniu, które przeprowadza się po trzynastym tygodniu ciąŜy. W trakcie badania pobiera się niewielką ilość płynu owodniowego (płyn otaczający płód) i bada się go pod ką-tem obecności dodatkowego chromosomu. JeŜeli stwierdza się obecność tego chromosomu, matka ma do wyboru: kontynuować ciąŜę lub doko-nać aborcji. Istnieje wiele zaburzeń przemiany materii, które mają związek z upo-śledzeniem umysłowym. NaleŜą do nich choroba Taya — Sachsa, Nie-mena — Pieką i fenyloketonuria (Carter, 1970). Fenyloketonuria jest najlepiej poznaną spośród tych chorób. Jest to rzadkie zaburzenie prze-miany materii, które występuje w l przypadku na 20000 urodzeń. Feny-loketonuria jest efektem działania genu recesywnego dziedziczonego od obojga rodziców. Organizm noworodka nie potrafi rozkładać fenylalani-ny, kwasu aminowego, który jest niezbędnym składnikiem protein. W rezultacie fenylalanina i jej pochodna kwas fenylopirogonowy zalegają w ciele i zatruwają centralny system nerwowy, powodując nieodwracalne uszkodzenia mózgu. Około jedna trzecia tych dzieci nie moŜe chodzić, prawie dwie trzecie nigdy nie nauczy się mówić, więcej niŜ połowa ma II poniŜej 20. Nosicieli fenyloketonurii moŜna zidentyfikować dzięki testom bioche-micznym i mogą oni skorzystać z poradnictwa genetycznego (Stern, 1981). Poza tym dzieci dotknięte tą chorobą moŜna rozpoznać przeprowadzając proste badanie moczu około trzy tygodnie po urodzeniu. JeŜeli do szóste-go roku Ŝycia, kiedy to mózg jest nieomal w pełni rozwinięty, są one na diecie umoŜliwiającej kontrolowanie poziomu fenylalaniny w ich organi-zmie, mają szansę zachować dobre zdrowie i inteligencję. D upośledzenie KULTUROwo-RODZiNNE. U około dwóch trzecich upośledzo-nych nie moŜna stwierdzić Ŝadnego uszkodzenia lub choroby, które spo-wodowałyby upośledzenie. Wydaje się natomiast, Ŝe czynniki genetyczne lub środowiskowe przyczyniły się do ich stanu. O takich osobach mówi się, Ŝe są upośledzone kulturowo-rodzinnie. Zdolności poznawcze (ich wskaźnikiem jest iloraz inteligencji) w pew-nym stopniu są przekazywane genetycznie. Korelacja ilorazów inteligen-cji bliźniąt jednojajowych (MZ) wynosi od 0,80 do 0,95, podczas gdy w przypadku bliźniąt dwujajowych (DZ) jest ona znacznie niŜsza i wynosi od 0,40 do 0,70 (Schartz i Johnson, 1985). Bliźnięta MZ, nawet

jeŜeli są wychowywane oddzielnie, maj ą bardziej podobne II niŜ bliźnięta DZ wy-chowywane razem (Scarr, 1975). W przypadku dzieci adoptowanych wyŜsza jest korelacja ich II z II rodziców biologicznych (.48) niŜ adop-cyjnych (.19) (Munzinger, 1975). Dane te sugerują, Ŝe inteligencja jest częściowo dziedziczona. Ostatnie badania podkreślają, Ŝe wiele zaburzeń dotyczących funkcjiowania intelektualnego, w tym upośledzenie umysło-we i autyzm, często powtarzaj ą się w rodzinach (Quay, Routh i Shapiro, 1987). Wynika z tego, Ŝe nie musi istnieć specyficzna genetyczna skłon-ność do upośledzeń umysłowych. Czynniki genetyczne maj ą raczej czę-ściowy wpływ na ogólne zdolności intelektualne. Niezwykle waŜną rolę w rozwoju inteligencji odgrywa środowisko. Czę164 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE Kftl (H cn i nh one sto dzieci upośledzone pochodzą z rodzin dotkniętych biedą, rozbitych — od 10 do 30 procent biednych jest upośledzonych (Cytryn i Lourie, 1967). W ogólnej populacji upośledzeni stanowią mniej niŜ 3 procent. Poziom dobrobytu i klasa społeczna w duŜym stopniu determinuj ą rodzaj stymula-cji, jakąotrzymujądzieci. Matki z klasy średniej dajądzieciom więcej słow-nych wyjaśnień na temat sposobów rozwiązywania problemów i częściej chwalą dzieci za rozwiązanie problemu niŜ matki z niŜszej klasy (Hess i Shipman, 1965). Taki trening moŜe rozwinąć u dziecka umiejętność wy,;,, , ,-,",<" '-, sławiania się, zaś pochwały mogą zwiększyć ich zainteresowanie proble-mami i pewność siebie podczas ich rozwiązywania. Matki z klasy niŜszej częściej rodzą wcześniaki z niską wagą urodze-niową, zaś niska waga przy urodzeniu jest czynnikiem zwiększającym' ryzyko upośledzenia (Kiely, Paneth i Susser, 1981). Poza tym dzieci z klasy niŜszej są bardziej naraŜone na niedoŜywienie, gorszą opiekę zdro-wotną i rozmaite choroby dziecięce. Takie środowisko utrudnia pełny rozwój zdolności intelektualnych dziecka. 3socn sin ia'jisb riayJ i leczenie Trening umiejętności -arbotd m językowych Edukacja dzieci upośledzonych umysłowo Dzieci upośledzone umysłowo często mają braki w dziedzinie umiejętno-ści językowych, które stają się widoczne, zanim jeszcze dziecko pójdzie do szkoły. Trening umiejętności językowych musi polegać na tym, Ŝe dźwięki są demonstrowane, a dziecko nagradzane za to, Ŝe jego mowa jest coraz bardziej podobna do mowy normalnej. Taki trening, niezaleŜ-nie od tego, czy prowadzony przez profesjonalistów (Baer i Guess, 1971; Garcia, Guess i Brynes, 1973), czy przez rodziców, którzy zostali przy-gotowani do takiej nauki (Cheseldine i McConkey, 1979), moŜe pomóc dziecku w bardziej skutecznej komunikacji. Metody treningu behawioral-nego są równie skuteczne w uczeniu osób upośledzonych samodzielności (Watson i Uzzell, 1981). Jak wspomnieliśmy wcześniej, wiele dzieci, szczególnie te upośledzone w stopniu lekkim, nie rozpoznaje się jako wymagające pomocy, dopóki nie pójdą do szkoły. Istnieje jednak ciągły spór o to, jakiego rodzaju pomocy mogą potrzebować. Jedni uwaŜają, Ŝe dzieci te powinny uczyć się wspólnie z innymi, w tych samych klasach, poniewaŜ większość z nich będzie Ŝyć razem z „normalnymi" rówieśnikami. Inni twierdzą, Ŝe po-trzeby dzieci upośledzonych są tak odmienne, iŜ dzieci te powinny być uczone oddzielnie, innymi metodami, innym rytmem i w oparciu o inny program. Zgodnie z tym podejściem, nauka dzieci upośledzonych umy-słowo przebiega najlepiej, kiedy są one umieszczone w odrębnych insty-tucjach lub przynajmniej w oddzielnych klasach. Faktem jest, Ŝe ani pro-gramy integracyjne (mainstreaming), ani segregacja nie okazały się szcze-gólnie skuteczne w uczeniu dzieci upośledzonych umysłowo (Cegelka i Tyler, 1970; MacMillan i Semmel, 1977). Umieszczanie dzieci w spe-cjalnych instytucjach pociąga za sobą takŜe inne szkodliwe konsekwen-cje, które związane są z

warunkami panującymi w ośrodkach dla upośle-dzonych i z powstającymi tam deficytami edukacyjnymi, które uniemoŜ-liwiaj ą potem dzieciom efektywne funkcjonowanie poza zakładem (Ohwaki i Stayton 1978; Birenbaum i Rei, 1979; Chinn, Drew i Logan, 1979). ZABURZENIA ROZWOJOWE 165 Pytanie o to, jaki sposób uczenia osób upośledzonych umysłowo jest najlepszy, pozostaje więc bez odpowiedzi. Wielu nauczycieli sądzi, Ŝe o ile nie okaŜe się, Ŝe dziecko absolutnie nie moŜe funkcjonować w nor-malnej klasie, powinno tam pozostać zarówno z przyczyn humanitarnych, jak i edukacyjnych. Opóźniony rozwój specyficzne zaburzenia rozwoju • vwama.„js' Znacznie częstsze niŜ upośledzenie umysłowe ^specyficzne zaburzenia rozwojowe (specific development disorder), trudności będące odbiciem ogromnych opóźnień w rozwoju. Takie opóźnienie rozwoju dotyczy głów-nie umiejętności językowych i szkolnych. Specyficzne zaburzenia rozwo-jowe często pojawiają się razem z innymi trudnościami i mogą tak na-prawdę być przyczyną tych trudności. Ludzie muszą być zdolni do opanowania języka, umiejętności czytania i prostych działań rachunkowych, by radzić sobie w dorosłym Ŝyciu. Z tego powodu w większości współczesnych społeczeństw przemysłowych edukacja jest obowiązkowa i trwa około 10 lat. Podobnie jak w większo-ści procesów rozwojowych, róŜne jest tempo postępów, które dzieci ro-bią w szkole. Zakłada się, Ŝe niektóre dzieci w pewnych okresach będą zostawały w tyle. JeŜeli jednak dziecko prezentuje poziom znacznie niŜ-szy od tego, czego oczekuje się od niego w oparciu o przebieg dotychcza-sowej kariery szkolnej, wiek i II, wtedy uwaŜa się, Ŝe jest to problem psychologiczny. W przypadku dziecka w wieku od ośmiu do trzynastu lat — jest to wiek krytyczny dla zdobywania i zaszczepiania umiejętno-ści szkolnych —jeŜeli jest ono opóźnione o ponad dwa lata w stosunku do swojego wieku, moŜe to być powaŜny problem. Kto ma trudności w czytaniu Leczenie trudności w czytaniu ffovs?wratq i. TRUDNOŚCI W CZYTANIU Spośród wszystkich zaburzeń rozwoju, najwięcej badań poświęcono trud-nościom w czytaniu. Dzieci, które mają te trudności późno uczą się mówić, w ich rodzinach występuje więcej przypadków takich zaburzeń. Więk-szość z nich ma takŜe inne kłopoty z uczeniem. Trzy razy więcej chłop-ców niŜ dziewczynek ma powaŜne trudności w czytaniu. Dzieci, które w wieku lat dziesięciu mają duŜe trudności w czytaniu prawdopodobnie będą przejawiać inne zaburzenia psychologiczne, zwłaszcza zaburzenia zacho-wania. Łączenie treningu w zakresie umiejętności czytania i terapii behawio-ralnej, nastawionej na obudzenie w dziecku zainteresowania nauką, oka-zuje się skuteczne w przypadku wielu dzieci, które miały trudności w czytaniu. Trening ten musi zacząć się we wczesnym okresie kariery szkol-nej dziecka i trzeba go kontynuować, aby dziecko utrzymywało uzyskane rezultaty i nadal osiągało poprawę. Niestety, często trudności w czytaniu wykrywa się dopiero wtedy, gdy dziecko jest juŜ całkiem duŜe. Konsekwencje społeczne powaŜnych trudności w czytaniu są dotkliwe. Dzieci słabo czytające, które maj ą średni poziom inteligencji, rzadko się-gają po ksiąŜki lub gazety. Mają niewielkie aspiracje w zakresie aktyw166 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE ności, które wymagają czytania i dlatego często nie kończą szkoły śre-dniej. Dzieci źle czytające opuszczaj ą system szkolny upośledzone edu-kacyjnie, społecznie i ekonomicznie,

gdyŜ ich moŜliwości związane z za-trudnieniem są znacznie ograniczone (Yule i Rutter, 1976). -aa Czy zaburzenia dotyczące umiejętności szkolnych moŜna nazwać zaburzeniami psychologicznymi? ob i ZABURZENIA EDUKACYJNE CZY PSYCHOLOGICZNE? Specyficzne zaburzenia rozwoju są często związane lub leŜą u podłoŜa wielu ściśle psychologicznych objawów. Głównie z tego powodu te za-burzenia rozwoju uwaŜane są. za. psychologiczne, a nie edukacyjne. Za-sadniczo jednak są to ograniczenia w dziedzinie umiejętności; leŜą one raczej w dziedzinie edukacji niŜ psychologii lub psychiatrii. Wiele osób uwaŜa, Ŝe nadal naleŜy w ten sposób patrzeć na te problemy (cf. Garme-zy, 1977a). Takie stanowisko nie jest pozbawione podstaw. Nie ma Ŝadnych do-wodów na to, Ŝe terapia psychologiczna lub leki wywierają jakikolwiek pozytywny wpływ na zaburzenia rozwoju umiejętności czytania. Nazy-wanie tych tiudności zaburzeniem psychologicznym moŜe tak naprawdę doprowadzić do tego, Ŝe nauczyciele uznają, iŜ trudności w czytaniu leŜą poza ich obszarem kompetencji i w ten sposób dziecko nie otrzyma po-mocy ani ze strony nauczyciela, ani psychologa. Poza tym nazywanie opóźnienia umiejętności czytania zaburzeniem psychologicznym moŜe być stygmatyzacją dziecka, a jednocześnie nie przyczynia się to do rozwiąza-nia problemu. MoŜe wręcz nasilić te trudności. Spójrzmy na przypadek Nelsona Rockefellera, byłego gubernatora stanu Nowy Jork i vice-prezy-denta Stanów Zjednoczonych. Rockefeller miał powaŜne trudności w czytaniu, które utrudniały mu Ŝycie od dzieciństwa do dorosłości. Nawet w czasie studiów przyjaciele i inni ludzie musieli czytać mu podręczniki. W trakcie swojej kariery znacznie bardziej preferował komunikację słowną niŜ pisaną. Czyjego Ŝycie byłoby łatwiejsze, gdyby te trudności nazwa-no powaŜnym psychologicznym zaburzeniem okresu dziecięcego? Czy zostałby kiedykolwiek wybrany na tak wysokie stanowisko, gdyby posta-wiono mu taką diagnozę? w i3Ronbf.nl Yb:i Brak odpowiedzi głębokie zaburzenia rozwoju: autyzm Mogą pojawiać się pytania, czy specyficzne zaburzenia rozwoju są w ogóle zaburzeniami psychologicznymi, ale nie ma takich wątpliwości w przy-padku głębokich zaburzeń rozwoju. Są one tak całościowe, obejmują trud-ności o takim nasileniu i dotyczą tak wielu dziedzin: mowy, uwagi, rea-gowania, postrzegania, rozwoju ruchowego, Ŝe nie ma wątpliwości, iŜ powodują one spustoszenia psychologiczne. Podstawowym typem głębo-kich zaburzeń rozwoju jest autyzm. Główną cechą autyzmu jest to, Ŝe w ciągu pierwszych trzydziestu mie-sięcy Ŝycia nie rozwija się u dziecka zdolność reagowania na innych lu-dzi. Nawet w tak młodym wieku zauwaŜalne juŜ jest znaczne upośledze-nie umiejętności komunikacyjnych oraz dziwaczny sposób, w jaki dzieci te reagują na środowisko. Nie są zainteresowane ludźmi i nie reagują na i OO.-l ZABURZENIA ROZWOJOWE • 167 Chłopiec autystyczny. do Błsifa ogsl .9; , Jaaj , J B }<::•'• ' -01 5i -<>q bn , fcf

nich, nie rozwija się u nich normalne przywiązanie. W okresie niemow-lęcym cechy te przejawiaj ą się w postaci niechęci do przytulania, braku kontaktu wzrokowego lub wręcz awersji do fizycznego kontaktu i okazy-wania uczuć. U dzieci tych mowa moŜe się w ogóle nie rozwinąć lub, jeŜeli się rozwinie, często występuje echolalia — tendencja do powtarza-nia natychmiast lub po chwili tego, co dziecko właśnie usłyszało — lub odwracanie zaimków — tendencja do uŜywania „ja" zamiast „ty" i od-wrotnie. Dzieci te takŜe bardzo źle znoszą zmiany, zarówno w swoich codziennych czynnościach, jak i w środowisku. Za chwilę omówimy te objawy bardziej szczegółowo, a teraz przyjrzymy się temu, jakie proble-my stwarza autyzm. Kiedy patrzymy na zdjęcie Johna, widzimy ładnego, dobrze zbudowane-go dziesięciolatka z jasnymi włosami. Wygląda jak tysiące innych dziesię-ciolatków, ale nie jest do nich podobny. Gdybyśmy zobaczyli film z Joh-nem, natychmiast zorientowalibyśmy się, Ŝe jego zachowanie jest dalekie od normy. Jego sposób kontaktowania się z ludźmi jest nietypowy. Wydaje się być nieobecny, oddalony. Rzadko bawi się z innymi dziećmi, a jeŜeli juŜ to robi, zachowuje się jak trzylatek, nie jak dziesięciolatek. Niektóre przedmioty fascynują go. Ostatnio jego uwagę przyciągają lśniące skórzane paski. Prawie zawsze nosi jeden ze sobą i czasami wściekle kręci nim w kółko, coraz bardziej podniecając się tym, co robi. Kiedy osiąga szczyt podniecenia, wydaje z siebie wysokie, jakby ptasie dźwięki, podskakuje w miejscu i macha dłońmi na wysokości oczu. Czasami wydaje się, Ŝe John Ŝyje we własnym świecie, całkowicie nieczuły na to, co dzieje się wokół. Obok niego moŜe strzelić gaźnik samochodu, a on nie drgnie. Wpatruje się w przestrzeń nie patrząc na nic konkretnego, czasami palcami odgarniając coś, co pojawia się na obrzeŜach pola jego widzenia. John oprócz tego, Ŝe wydaje z siebie szczególne piski, mówi w niezwykle nietypowy sposób. Wypełnia proste polecenia, ale tylko wtedy, gdy jest w znanym sobie środowisku. Mówi: „Czy chcesz się napić?" i jego rodzice wiedzą, Ŝe to on chce pić. Często powtarza złoŜone zdania, które usłyszał kilka dni wcześniej. Szczególną rolę w tej nic nie znaczącej mowie odgry-wają reklamy telewizyjne. Zdarza, się, Ŝe powtarza duŜe fragmenty tego, co mówili rodzice, ale rodzice zdają sobie sprawę, Ŝe to sygnał, iŜ John ich nie rozumie. Nawet proste prośby brzmią niezrozumiale. JeŜeli nie uda mu się przekazać tego, co chce — a zdarza się to kilka razy dziennie — ma napad złości, który moŜe przybrać dosyć gwałtowną formę. Rodzice Johna są inteligentnymi, wykształconymi ludźmi, którzy od pierwszych miesięcy Ŝycia Johna byli przekonani, Ŝe coś z nim jest nie tak. PoniewaŜ jednak John był ich pierwszym dzieckiem, przypisywali swój niepokój brakowi doświadczenia. Podobnie sądził lekarz rodzinny. Wkrót-ce jednak zapewnienia, Ŝe John „z tego wyrośnie" przestały ich uspokajać. John był dobrym, wciąŜ zbyt cichym dzieckiem, jednak mało zainteresowa-nym nimi jako ludźmi i przejawiającym całkowitą niechęć do przytulania. Zaniepokojeni rodzice zwrócili się do specjalistów zajmujących się dzieć-mi. Ich opinie znowu brzmiały uspokajająco. Kiedy jednak John miał pra-wie dwa lata i ciągle nie mówił, poglądy specjalistów zaczęły się zmieniać. Częściej zaczęli uŜywać takich słów jak „powolny", „opóźniony", „upośle-dzony". Na koniec przeprowadzono formalne badanie psychologiczne i 168 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE -bo i Niezdolność do nawiązywania relacji uzyskano zaskakujące wyniki. ChociaŜ John był bardzo opóźniony w zakre-sie mowy, w skali bezsłownej uzyskał wynik powyŜej swojego wieku. Wykluczono zaburzenie słuchu i w trakcie tych badań po raz pierwszy wysunięto hipotezę, Ŝe jest to autyzm. Sama informacja, Ŝe to, co dzieje się z Johnem ma jakąś nazwę, była dla rodziców pewną ulgą. Kiedy jednak przeczytali popularne artykuły o auty-zmie, dowiedzieli się, Ŝe wielu

ekspertów oskarŜa rodziców, Ŝe to oni są przyczyną dziwnych problemów dziecka. Pod wpływem oskarŜycielskich opisów obsesyjnych, emocjonalnie wycofanych rodziców — „zamroŜonych matek" — zaczęli się zastanawiać, czy są dobrymi rodzicami. ZagroŜona została ich wzajemna relacja, a takŜe związek z Johnem. Rodzicom udało się umieścić Johna w małej klasie w szkole dla dzieci z trudnościami w nauce. Nauczycielka bardzo zainteresowała się Johnem i za zachętą rodziców, wypracowała zdecydowane, ustrukturalizowane podej-ście do pracy z nim. Ku ogólnemu zaskoczeniu, John wkrótce polubił niektóre zadania szkolne. Uwielbiał liczyć rzeczy, nauczył się dodawać i odejmować, mnoŜyć i dzielić, zanim skończył siedem lat. Poza tym nauczył się płynnie czytać, ale nie rozumiał ani słowa z tego, co czytał. Rodzice przekonali się o tym, kiedy John wziął do ręki francuską gazetę ojca i przeczytał w sposób fonetyczny całą stronę. Mniej więcej w tym samym czasie zaczął mówić. Mówił o sobie „John", w straszliwy sposób mieszał zaimki osobowe i nauczył się mówić „nie". Budował telegraficzne zdania, które bardziej pasowałyby do chłopca znacznie młodszego, ale przynaj-mniej zaczynał komunikować się w zrozumiały sposób. Wyglądało na to, Ŝe uwielbiał monotonię. Jego dieta obejmowała tylko bardzo ograniczony zestaw produktów i nie moŜna go było skłonić do spróbowania nowych rzeczy. Do szkoły chodził ustaloną i niezmienną dro-gą, oglądał telewizję z tego samego fotela i zaciekle protestował przeciwko zmianom. Wyjście z nim z domu było koszmarem, gdyŜ nie moŜna było przewidzieć, kiedy będzie miał kłopotliwy napad złości. Matka czuła się dotknięta, kiedy widziała spojrzenia i słyszała komentarze przechodniów, gdy wyciągała Johna ze sklepu lub wciągała go do samochodu. „Gdyby on wyglądał mniej normalnie — mawiała często — „ludzie okazywaliby wię-cej zrozumienia". OBJAWY AUTYZMU Główną cechą autyzmu według Leo Kannera, psychiatry dziecięcego, który pierwszy opisał to zaburzenie jako specyficzny zespół, jest „niezdolność do wchodzenia w normalny sposób w relacje z ludźmi i sytuacjami... skraj-ne autystyczne wycofanie, które sprawia, Ŝe kiedy to tylko jest moŜliwe wszystko, co przychodzi do dziecka z zewnątrz jest pomijane, ignorowa-ne, odrzucane" (Kanner, 1943). To niezwykłe wycofanie przybiera róŜne formy w dziedzinie mowy, zachowania, rozwoju intelektualnego i poznaw-czego oraz w relacjach społecznych. D rozwój mowy. Jedną z wyraźnych cech dzieci autystycznych jest sła-by rozwój rozumienia i korzystania z języka mówionego. Większość ro-dziców twierdzi, Ŝe mowa dzieci autystycznych jest opóźniona i od poZABURZENIA ROZWOJOWE • 169 Dzieci autystyczne odcinają się od wszystkiego, co znajduje się poza nimi. Charakteryzuje je skrajne autystyczne wycofanie. ••wora .nr Ograniczone umiejętności komunikowania się -sin a .r, -03 ,'!O>iX?. Ob KHi:, • ilS 3J Il9 m n k ;. Odwracanie zaimków czątku odbiega od normy. Pod koniec drugiego roku Ŝycia, kiedy nor-malne dzieci gaworzą w charakterystycznie zróŜnicowany sposób, dzieci autystyczne często prezentuj ą zdecydowanie zaburzone idiosynkratyczne wzorce. Mowa rozwija się u nich słabo, gdyŜ nie potrafią naśladować i inicjować zabaw opartych na wyobraźni, a obie te umiejętności są klu-czowe dla wczesnego rozwoju języka. Na przykład, nie umiej ą naślado-wać tak prostych społecznych zachowań jak machanie rączką na poŜe-gnanie. W ograniczony sposób wykorzystuj ą małe

zabawki w grach opar-tych na wyobraźni, o ile w ogóle ta umiejętność się rozwija. W przeci-wieństwie do dzieci głuchych, które rozumieją ideę komunikacji i które uczą się niewerbalnych sposobów komunikacji, dzieci autystyczne nie korzystają z gestów i mimiki, aby powiedzieć o swoich potrzebach. Mogą pokazać na obiekt, którego potrzebują, ale jeŜeli ta rzecz nie jest w bez-pośrednim zasięgu, ich zdolność do przekazania komunikatu na jej temat jest bardzo ograniczona. Trudności dzieci autystycznych widać najwyraźniej w bardzo dziwnym sposobie korzystania z dźwięków i słów. Około połowa dzieci autystycz-nych nie wymawia nawet najprostszych słów. Te, które to potrafią, prze-jawiająwiele charakterystycznych anomalii. We wczesnym okresie dziecko często wydaje wysokie piski, przypominające dźwięki wydawane przez ptaki, podobnie jak robił to John. Zarówno natychmiastowa, jak i opóźnio-na echolalia występuje długo po tym, jak pojawi się mowa. Dziecko przy-wiązuje się do jakiegoś zdania, na przykład z reklamy telewizyjnej i ty-godniami je powtarza. Kiedy mowa zaczyna się rozwijać, dzieci autystyczne popełniaj ą wiele błędów gramatycznych podobnych do tych, jakie robią dzieci zdrowe. Jed-nak w przypadku dzieci autystycznych błędy te utrzymuj ą się dłuŜej i są dosyć szczególne. Najczęściej odwracaj ą zaimki oraz nieprawidłowo uŜy-wają imiesłowów. Dzieci autystyczne mają tendencję do odwracania zaimków ja i ty. Kiedy na przykład dziecko chce cukierka, moŜe powiedzieć „Czy ty chcesz cukierka?" zamiast „Ja chcę cukierka". Dlaczego to odwracanie ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE NaduŜywanie imiesłowów Mowa brzmi nienaturalnie Dzieci autystyczne często mają silne napady złości, szczególnie kiedy otoczenie nagle się zmienia. zaimków jest typowe dla dzieci autystycznych? Istnieją dwa wyjaśnie-nia. Psychoanalitycy interpretuj ą to odwracanie jako nieświadomość lub zaprzeczanie własnej toŜsamości. Dziecko odmawia powiedzenia ja, poniewaŜ nieświadomie nie akceptuje swojego istnienia (Creak, 1961; Bettelheim, 1967). Inni sugerują prostsze wyjaśnienie oparte na wyso-kiej korelacji między echolaliąi odwracaniem zaimków. PoniewaŜ za-imki osobowe pojawiają się częściej na początku zdania i poniewaŜ dzieci autystyczne mają kłopoty z przetwarzaniem długich zdań, mają one tendencję do powtarzania tylko ostatnich słów. Kiedy podsuwa im się sztucznie brzmiące zdania, w których ,ja" i „mnie" umieszcza się na końcu (na przykład „Daj cukierka mi"), nie odwracają zaimków (Bar-tak i Rutter, 1974). Odwracanie zaimków moŜna więc uznać za inter-gralną część bardziej ogólnego zaburzenia rozwoju mowy, a nie za objaw emocjonalnego problemu związanego z tworzeniem się poczucia toŜsa-mości. Zarówno dzieci zdrowe, jak i autystyczne naduŜywają imiesłowów, jednak dzieci autystyczne zaczynaj ą robić ten błąd w starszym wieku i robią go długo po przekroczeniu wieku, w którym dzieci zdrowe uczą się juŜ zasad. Pewna 9 — letnia dziewczynka opisywała męŜczyznę palące-go fajkę jako „Tata palący", a chłopca, który puszczał bańki mydlane, jako „Chłopca puszczającego bańki" (Wing, 1976). Dzieci autystyczne często utoŜsamiaj ą obiekty z ich zastosowaniem, mówią „zrobić — fili-Ŝankę — herbaty" zamiast „czajnik", albo „zamiatać — podłogę" zamiast „szczotka". Są to jedynie dwa spośród błędów językowych popełnianych przez dzieci autystyczne. Dla wielu z nich rozwój mowy zatrzymuje się w tym miej-scu. Nawet ten niewielki procent dzieci, które uczą się mówić, uŜywa języka w wyraźnie dziwny sposób. Często jest to zbyt perfekcyjne gra-matycznie. Podobnie mówią ludzie, którzy nauczyli się jakiegoś obcego języka w sztuczny sposób. Brak jest zwrotów potocznych, dialogi są nie-naturalne. Dzieci te potrafią podtrzymać rzeczową wymianę zdań, opartą na pytaniach i odpowiedziach, ale

subtelności emocjonalne są dla nich niedostępne. Znają formalne zasady mowy, ale nie rozumieją idei komu-nikacji. Ten defekt dotyczy takŜe niewerbalnych aspektów komunikacji. D przywiązanie do niezmienności. Wiele normalnych dzieci źle reaguje na zmiany w ich otoczeniu, szczególnie jeŜeli te zmiany są nagłe. Z nie-znanych powodów dzieci autystyczne przejawiają tę cechę w skrajnie na-silonej formie. Miewają na przykład gwałtowne napady złości, jeŜeli meble w domu zostają przestawione. Inne wymagaj ą odwoŜenia do szkoły co-dziennie tą samą trasą. Rodzice stwierdzają, Ŝe to, co na początku było nieszkodliwym dziwactwem staje się tak sztywne, Ŝe zaczyna powaŜnie wpływać na codzienne Ŝycie. : Przywiązanie do niezmienności przybiera róŜne formy. Dzieci autystycz-ne często uŜywają zabawek i innych przedmiotów, aby ułoŜyć linię lub jakiś złoŜony wzór. Są bardziej zainteresowane tym wzorem niŜ funkcjo-nalnym lub angaŜującym wyobraźnię wykorzystaniem obiektów. John nosił ze sobą długi pasek i kręcił nim. Inne dzieci mogą odmawiać rozstania się z brudnym kawałkiem ręcznika. To silne przywiązanie na róŜne spo-soby przeszkadza w normalnym rozwoju i utrudnia codzienne Ŝycie. JeZABURZENIA ROZWOJOWE • 171 Ŝeli przedmiot zniknie, Ŝycie staje się nie do zniesienia, zarówno dla dziec-ka, jak i dla reszty rodziny. JeŜeli jest to duŜy przedmiot, niemoŜliwe jest ćwiczenie koordynacji wzrokoworuchowej, poniewaŜ ręce dziecka są zajęte i nie moŜe ono bawić się innymi przedmiotami. Jak widać w Ram-ce 16.1 moŜna jednak zredukować to anormalne przywiązanie i uspraw-nić normalny rozwój (Marchant, Howlin, Yule i Rutter, 1974). Ramka 16-1 LECZENIE PRZYWIĄZANIA DO NIEZMIENNOŚCI Jedną z mniej oczywistych konsekwencji przywiązania dzieci autystycznych -ufne,,, cjq niezmjenności jest zaburzenie i tak juŜ ograniczonego rozwoju poznawcze-go. Wiele dzieci kompulsywnie przywiązuje się do nietypowych przedmiotów. Niektóre noszą w zaciśniętej pięści małe kamienie; pewne dziecko odmawiało rozstania się z drutem z koszyka; jeszcze inne noszą ze sobą kółka, które moŜna wprawiać w ruch obrotowy. Wszelkie podejmowane przez rodziców i nauczycieli próby zabrania tych przedmiotów wywołują natychmiastowy i gwał-towny wybuch złości. W tych warunkach dorośli często poddają się. W rezul-tacie dziecko kręci się bez celu mając cały czas zajęte ręce. Oznacza to, Ŝe ręce nie mogą podnosić innych przedmiotów i mówiąc ogólnie nie mogą wcho-dzić w kontakt z otoczeniem fizycznym, co pozwoliłoby na rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej. Ominięcie tego etapu normalnego rozwoju moŜe utrudnić rozwój bardziej złoŜonych umiejętności poznawczych. Niektórzy profesjonaliści radzą rodzicom, by nie ingerowali w przywiązanie dziecka do nietypowych przedmiotów zakładając, Ŝe przedmioty te w jakiś spo-sób reprezentują rodziców i Ŝe interwencja oznaczałaby zniszczenie i tak juŜ wątłej relacji. Z kolei Marchant i jej koledzy twierdzą, Ŝe obiekty te spełniają róŜne funkcje innych obiektów przywiązania i Ŝe interwencja jest poŜądana, gdyŜ przyspiesza rozwój poznawczy. (, . Marchant donosi o przypadku 5 — letniego, niemówiącego, autystycznego ''' ''''' chłopca, który cały czas nosił ze sobą duŜy (60x60 cm) kocyk. Jego matka starała się mu w tym przeszkodzić, ale bezskutecznie. Zdecydowano się na zastosowanie podejścia polegającego na stopniowych zmianach. Matka, co wieczór, odcinała małe kawałki koca, stopniowo coraz większe. Szybko zredukowano kocyk z 3.5 metra kwadratowego do plątaniny pięciu nitek. W tym momencie chłopiec na chwilę odłoŜył to, co zostało z ko-cyka. Wkrótce zaczął nosić inne przedmioty. Kiedy oceniano, Ŝe one takŜe są nieodpowiednie, postępowano z nimi tak samo jak z kocykiem. Odnosiło się wraŜenie, Ŝe chłopiec dobrze się bawił, obserwując jak przedmioty są obcina-ne. W ciągu czterech miesięcy nosił duŜą liczbę przedmiotów i interesował się nimi przez krótki czas. JeŜeli były to zabawki i nie były niszczone, chło-piec był chwalony za to, Ŝe bawił się nimi w odpowiedni sposób. Rok później samoistnie zrezygnował na długi czas z noszenia

przedmiotów i wtedy jego umiejętności umysłowe, a takŜe zachowania społeczne znacznie się rozwinę-ły. Ten przypadek jest dowodem na to, Ŝe zdecydowane podejście behawio-ralne moŜe okazać się pomocne w radzeniu sobie z jednym z głównych pro-blemów behawioralnych przejawianych przez wiele dzieci autystycznych. 41 '•' źródło: Marchant, Howlin, Yule i Rutter, 1975 -'W S I3V l 172 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE Niezdolność do wchodzenia w bliskie relacje społeczne -rraJf 'ff ó&biw jfel .ic^ q ujowsoi op -JUS91 W ipsnyfcnoojf idwsoi sn \, 5inbu~i}u P"1 Wysepki inteligencji Rozpowszechnienie autyzmu D rozwój społeczny. Inną charakterystyczną cechą dziecka autystycz-nego jest jego wycofanie, fizyczny i emocjonalny dystans, co jest szcze-gólnie trudne dla rodziców i widoczne dla innych ludzi. To wycofanie jest efektem podstawowej niezdolności do wchodzenia w bliskie relacje społeczne. JeŜeli dziecko autystyczne moŜe wybrać miejsce spędzania czasu, stanie obok nieruchomego dorosłego niŜ obok pustego krzesła (Hermelin i O'Connor, 1970). Tak więc, aktywne unikanie (które miało-by miejsce, gdyby dziecko wybrało puste krzesło) nie jest typową reak-cją dzieci autystycznych. Ostatnie badania dowodzą, Ŝe dzieci autystycz-ne maj ą zasadnicze problemy ze zrozumieniem emocji wyraŜanych przez innych i z uŜyciem swoich własnych twarzy, głosów i gestów do komu-nikowania o emocjach (Hobson, 1986). U wielu dzieci autystycznych w wieku około 5 lat następuje stopniowa poprawa w dziedzinie relacji społecznych, pod warunkiem, Ŝe nie zostały one umieszczone w ośrodku opiekuńczym, w środowisku mało stymulu-jącym. Ostatecznie jednak relacje, które te dzieci nawiązują są w najlep-szym przypadku trudne. Deficyty w dziedzinie umiejętności społecznych przejawiają się w postaci nieangaŜowania się w oparte na współpracy zabawy grupowe z innymi dziećmi, niezdolności do nawiązania osobistych przyjaźni ł ogromnej trudności, jaką sprawia im rozpoznawanie i ade-kwatne reagowanie na uczucia innych ludzi. , mewią „/rob-.^ D rozwój intelektualny. ChociaŜ dzieci autystyczne słabo wypadają w testach, które wymagają umiejętności werbalnych, mogą uzyskiwać wyniki znacznie powyŜej średniej w testach, które angaŜują pamięć lub w zadaniach przestrzennych. Poza tym mogą być utalentowane muzycz-nie lub plastycznie. Jednak pomimo dowodów wybiórczej inteligencji, dzieci autystyczne funkcjonują dosyć słabo w dziedzinie poznawczej. Tylko około od jednej czwartej do jednej trzeciej z nich ma II powyŜej 70 i te wyniki są w miarę stałe w okresie 10 lat. II dziecka jest jed-nym z najlepszych wyznaczników późniejszych postępów; dzieci z wy-Ŝszym II lepiej radzą sobie w róŜnych ośrodkach szkoleniowych i lecz-niczych (Mittler, Gillies i Jukes, 1966; Gittleman i Birch, 1967; Loc-kyer i Rutter, 1969; DeMeyer, Barton, Alpern, Kimberlin, Allen, Yang i Steel, 1974). ROZPOWSZECHNIENIE AUTYZMU ?-:• /mur; Na szczęście, głębokie zaburzenia okresu dziecięcego są rzadkie. Trzeba jednak przyznać, Ŝe ogólna liczba dzieci autystycznych jest znaczna. Zdarza się to w 2 do 4 przypadkach na 10.000, prawie tak często jak głuchota wśród dzieci i dwa razy częściej niŜ ślepota (Wing, Yeates, Brierly i Gould, 1976; Steinhausen, Gobell, Breinlinger i Wohlleben, 1986). JeŜeli

chodzi o róŜnice między płciami, trzy razy więcej jest chłop-ców autystycznych niŜ dziewczynek. Zaburzenie występuje częściej w wyŜszych klasach socjo-ekonomicznych. MoŜe tak być dlatego, Ŝe lepiej wykształceni rodzice z klasy wyŜszej wcześniej rozpoznają zaburzenie i mogą pozwolić sobie na drogą, długotrwałą terapię, tak więc ich dzieci odnotowywane są w statystykach epidemiologicznych. ZABURZENIA ROZWOJOWE 173 omm , o sn asom Introwertyzm rodziców? ią sin rio^nsay; Rodzice nie są dla dzieci wystarczająco silnym źródłem wzmocnień ..:raq H .'•i?, PRZYCZYNY AUTYZMU Zachowania towarzyszące autyzmowi są tak dalekie od tego, co ludzie traktująjako normę, Ŝe większość uwaŜa, iŜ u podłoŜa tego zespołu musi leŜeć jakaś niejasna forma anomalii biologicznej. Ci, którzy jako pierwsi badali to zaburzenie, mieli tendencję do koncentrowania się na rodzicach i ich anormalnych cechach (Kanner, 1943). Mieli nadzieję, Ŝe badając te cechy odnajdą psychologiczne przyczyny autyzmu. Zajmiemy się teraz wynikami badań cech rodzicielskich. - ;KU/;*"i D teorie psychodynamiczne. Zdaniem niektórych psychoanalityków, ro-dzice dzieci autystycznych sąintrowertyczni, wycofani, intelektualni i dro-biazgowi. Dzieci są wychowywane w warunkach „emocjonalnego zmro-Ŝenia". Introwertywność rodziców znajduje swoje odbicie w potomstwie: dystans rodziców widać w wycofaniu dziecka, zaś jego powtarzalne za-chowania są odbiciem skrupulatności rodziców. Nawet, jeŜeli przyjmie-my te dowody, rozumowanie, Ŝe zachowanie rodziców spowodowało za-burzenia dziecka jest nielogiczne. Równie prawdopodobne jest to, Ŝe w kontakcie z takim nietypowym dzieckiem, postawa rodziców i ich zacho-wania stają się nietypowe. Starając się pospiesznie udowodnić winę ro-dziców, pominięto tę alternatywną hipotezę. Psychoanalityk Bruno Bettelheim (1967) wysuwał podobne oskarŜe-nia przeciwko rodzicom i środowisku rodzinnemu. Twierdził, Ŝe dzieci autystyczne ze swoją beznadziejnością i apatią przypominaj ą więźniów obozów koncentracyjnych. Jego zdaniem, dziecko autystyczne aktywnie ucieka od niezwykle wrogiego świata. Wrogość przekazywana jest po-przez pozbawioną uczucia opiekę matki. Niewiele jest jednak dowodów, które potwierdzałyby tezę, Ŝe rodzice dzieci autystycznych zachowuj ą się zupełnie inaczej niŜ rodzice dzieci zdrowych. Nic nie potwierdza hipote-zy o skrajnie niszczących zachowaniach rodzicielskich. Niewiele dzieci atutystycznych pochodzi z domów rozbitych i większość nie doświadczy-ła wczesnych stresów rodzinnych. Okazało się, Ŝe ich rodzice nie są nadmiernie introwertyczni lub obsesyjni, nie przejawiaj ą teŜ zaburzeń my-ślenia. Większość dzieci autystycznych styka się z normalnymi postawa-mi rodzicielskimi i normalnymi praktykami wychowawczymi (Cantwell, Baker i Rutter, 1978). D teorie behawioralne. Poglądy teorii behawioralnych, a szczególnie te-orii uczenia społecznego, na temat autyzmu są uderzająco podobne do po-glądów opisanego powyŜej podejścia psychodynamicznego. Teorie beha-wioralne zakładają, Ŝe sposób, w jaki rodzice kontaktuj ą się z dziećmi w okresie niemowlęctwa zakłóca spełnianie przez rodziców roli waŜnych źródeł wzmocnień. Oznacza to, Ŝe rodzice dziecka autystycznego nie traktująnie-

mowlęcia w taki sposób jak normalni rodzice. W rezultacie rodzice mają znacznie mniejszy wpływ na rozwój zachowania dziecka (Ferster, 1961). D teorie biologiczne. PoniewaŜ hipotezy psychogenne nie zostały potwier-dzone (Ornitz, 1978) i poniewaŜ u wielu dzieci autystycznych występują takŜe deficyty fizjologiczne, coraz więcej uwagi poświęca się biologicz-nym źródłom autyzmu. U prawie 30 procent dzieci autystycznych w okre174 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE Badania EEG wykazały, Ŝe u dzieci autystycznych występuje więcej nieprawidłowości w zapisie fal mózgowych niŜ u dzieci zdrowych. Sugeruje to, Ŝe autyzm wczesnodziecięcy ma w sobie komponenty biologiczne. Słaba transmisja genetyczna się dojrzewania pojawiają się napady padaczkowe, mimo Ŝe wcześniej nie było Ŝadnych wyraźnych dowodów zaburzeń neurologicznych. Poza tym badania EEG — czyli badanie elektrycznej aktywności mózgu — wyka-zały, Ŝe u dzieci autystycznych częściej występuj ą nieprawidłowe zapisy fal mózgowych niŜ u dzieci normalnych. Zaobserwowane anomalie nie wskazują na Ŝadną specyficzną formę dysfunkcji centralnego układu ner-wowego, niemniej obie grupy danych wskazują na obecność czynnika biologicznego. Biologiczne badania nad autyzmem koncentruj ą się głów-nie na dwóch obszarach: neurotransmłsji i genetyce. JeŜeli system neurotransmisji jest uszkodzony, mózg jest niezdolny do skutecznego przekazywania informacji od jednego neuronu do dru-giego. W rezultacie zaburzone jest zarówno postrzeganie, jak i uczenie, i następuje nierównomierny rozwój poznawczy. Uszkodzone mogą być róŜne rodzaje neurotransmiterów, ale najbardziej obiecujący kierunek badań dotyczy metabolizmu neurotransmitera, zwanego serotoniną (Ri-tvo, Rabin, Yuwiler, Freeman i Geller, 1978). Serotoniną ma związek zarówno z postrzeganiem, jak i z pamięcią. U około jednej trzeciej dzieci autystycznch występuje nieprawidłowy poziom serotoniny (Campbell et al., 1975). Jednak większość dzieci autystycznych nie przejawia takich anomalii neurotransmiterów. Poza tym takie nieprawidłowości towarzy-szą takŜe kilku innym zaburzeniom. Tak więc odbiegający od normy poziom serotoniny moŜe być jedną z przyczyn autyzmu, ale na pewno są teŜ inne. PoniewaŜ autyzm jest stosunkowo rzadkim zaburzeniem, trudno jest zebrać bogate dane dotyczące jego genetycznych aspektów. Z dostępnych danych wynika, Ŝe w rodzinach, szczególnie w przypadku bliźniąt j edno-jajowych, wysoki jest wskaźnik współwystepowania zaburzeń poznaw-czych (patrz Quay, Routh i Shapiro, 1987), ale Ŝe specyficzne zaburze-nie, jakim jest autyzm jest tylko w niewielkim stopniu przenoszone gene-tycznie. Terapia behawioralna LECZENIE AUTYZMU Metody terapii zorientowanych na wgląd, oparte na psychodynamicznym podejściu do autyzmu, nie są szczególnie skuteczne (Rutter, 1968). Obe-cnie sięga się głównie do metod behawioralnych, które koncentruj ą się na specyficznych deficytach będących następstwem autyzmu. DuŜo uwa-gi poświęca się, na przykład, rozwojowi języka, wychodząc z załoŜenia, Ŝe niezdolność do prawidłowej komunikacji jest centralnym objawem tego zaburzenia. Terapeuta wzmacnia wokalizację dziecka tak długo, dopóki nie zacznie ona pojawiać się często. Następnie dziecko jest nagradzane za naśladowanie dźwięków wydawanych przez terapeutę i jednocześnie karane za wydawanie dźwięków nic nie znaczących. Kiedy dziecko umie juŜ naśladować, uczy się nazywać przedmioty codziennego uŜytku. Na koniec za pomocą tych samych technik uczy się zadawania pytań (Lova-as, 1966; Risley i Wolf, 1967). Wczesne badania nad efektywnością tych metod wzbudziły znaczny optymizm i wiarę, Ŝe techniki behawioralne mogą umoŜliwić dzieciom przezwycięŜanie deficytów związanych z au-tyzmem. Optymizm ten zmniejszył się nieco po badaniach, które wykaZABURZENIA ROZWOJOWE • 175

Techniki behawioralne wykorzystywane są do leczenia konkretnych deficytów będących następstwem autyzmu. Na tym zdjęciu dzieci autystyczne są nagradzane za to, Ŝe przytulają się do siebie. ^if I :;\ /rrmom 03 : Ustrukturalizowane podejścia edukacyjne ma zały, Ŝe zyski osiągnięte w trakcie terapii często znikają, kiedy dzieci wracają do instytucji opiekuńczych (Lovaas, 1973). Niedawno opubliko-wana praca wskazuje jednak, Ŝe jeŜeli dziecko autystyczne we wczesnym wieku zostanie poddane intensywnej terapii behawioralnej, która trwać będzie dosyć długo, np. czterdzieści godzin tygodniowo przez co najmniej dwa lata, długoterminowe rokowania mogą być dobre (Lovaas, 1987). Z badań tych wynika, Ŝe 47 procent dzieci autystycznych, poddanych tak intensywnej terapii, osiągnęło w wieku sześciu-siedmiu lat normalny po-ziom funkcjonowania intelektualnego i szkolnego, w porównaniu z zale-dwie 2 procentami dzieci autystycznych, które uzyskiwały minimalną pomoc w warunkach instytucji opiekuńczych. Poza tym, jeŜeli rodzice biorą udział w programie terapeutycznym, zmianie ulega zarówno ich zachowanie, jak i zachowanie dzieci. Im bardziej rodzice są zaangaŜowa-ni w program terapeutyczny, tym bardziej prawdopodobne jest, Ŝe po-stęp w dziedzinie rozwoju mowy zostanie utrzymany (Hemsley, Howlin, Berger, Hersov, Holbrook, Rutter i Yule, 1978). W połączeniu z podejściami behawioralnymi, korzystne dla dzieci autystycznych okazały się równieŜ zdecydowane (direci) ustrukturali-zowane podejścia edukacyjne (Hung, Rotman, Consentino i MacMil-lan, 1983). Koncentrują się one na specyficznych poznawczych, ru-chowych i percepcyjnych ograniczeniach tych dzieci. Starannie zapla-nowany program edukacyjny minimalizuje czynniki rozpraszające, które towarzyszą normalnemu nauczaniu i umoŜliwia dzieciom koncentra-cję. Na przykład, kiedy normalne dzieci uczą się czytać, w niektórych tekstach i materiałach samogłoski drukuje się w jednym kolorze, a spółgłoski w innym. Zdrowym dzieciom pomaga to rozróŜniać samo-głoski i spółgłoski, ale rozprasza to dzieci z głębokimi zaburzeniami rozwoju (Schreibman, 1975). Ustrukturalizowane uczenie, którego celem jest przezwycięŜenie specyficznych ograniczeń związanych z tym zaburzeniem jest najlepszą dostępną obecnie metodą pomagania tym dzieciom, /nr^wjir 176 • ZABURZENIA WIEKU DZIECIĘCEGO I UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE ROKOWANIA HiifflO Niezbyt dobre prognozy Długotrwałe badania śledzące rozwój dzieci autystycznych dowodzą, Ŝe prawie 60 procent dzieci nie będzie zdolnych do prowadzenia samodziel-nego Ŝycia w wieku dorosłym. Tylko jedna szósta przystosuje się na tyle dobrze, by móc pracować, ale nawet one będą ciągle społecznie upośle-dzone i ich zachowania interpersonalne będą uznawane za dziwaczne (Lotter, 1978). Najbardziej trafnym wyznacznikiem późniejszego stanu jest iloraz in-teligencji. Im wyŜszy II, tym lepsze rokowanie dla dziecka. Innym do-brym wskaźnikiem prognostycznym jest obecność jakiejś skutecznej for-my porozumiewania się mową przed ukończeniem piątego roku Ŝycia. ChociaŜ rokowania dla dzieci autystycznych poprawiają się w miarę do-skonalenia metod terapii, większość autystycznej młodzieŜy i młodych dorosłych ciągle potrzebować będzie instytucjonalnej opieki. Stworzenie nowej klasyfikacji zaburzeń okresu dziecięcego Identyfikowanie dzieci z zaburzeniami E ~(,: jr OBSZARY DALSZYCH ROZWAśAŃ

DuŜo musimy się jeszcze dowiedzieć o zaburzeniach, o których pisaliśmy w tym rozdziale. Zwracaliśmy uwagę na luki w naszej wiedzy o kaŜdym z tych zaburzeń. Istniej ą co najmniej trzy ogólne grupy pytań dotyczą-cych psychopatologii dziecięcej, na które odpowiedzi trzeba będzie szu-kać w najbliŜszych latach. Po pierwsze, czy DSM-III-R, czyli obecny system klasyfikacji zaburzeń okresu dziecięcego, w sposób adekwatny opisuje objawy dziecięce? Bardzo trudno jest przełoŜyć problemy dzie-cięce na język specyficznych objawów z jasno określonymi kryteriami dia-gnostycznymi. Dzieje się tak dlatego, Ŝe konfiguracja objawów kaŜdego z zaburzeń moŜe zmieniać się wraz z wiekiem dziecka. Poza tym nie-które objawy, takie jak zachowania agresywne, są związane z wieloma róŜnymi zaburzeniami. Klasyfikacja zaburzeń okresu dziecięcego jest jed-nym z obszarów, które muszą być poddane znacznej rewizji w kolejnych wydaniach DSM. Drugie pytanie związane jest z pierwszym: co moŜemy zrobić, aby lepiej identyfikować dzieci, które mają powaŜne problemy psychologiczne i jak opisywać ich konkretne problemy? Na początku rozdziału wspomnieli-śmy, Ŝe musimy liczyć na to, iŜ dorośli z otoczenia dziecka, które ma kłopoty, przyprowadząje do psychologa. Poza tym nie w pełni rozwinię-te umiejętności językowe dziecka utrudniaj ą uzyskanie od niego informa-cji o jego stanie. Musimy wiedzieć, jak zadawać rodzicom, nauczycielom i dzieciom pytania, które dostarczą klinicystom informacji potrzebnych do oceny zdrowia psychologicznego dziecka. Ostatnie pytanie dotyczy długoterminowych rokowań dla dzieci z pro-blemami psychologicznymi. Wspomnieliśmy, Ŝe dzieci autystyczne lub dzieci z zaburzeniami zachowania będą prawdopodobnie przejawiać za-burzenia psychologiczne w wieku dorosłym. Jednak niewiele wiemy o długoterminowych rokowaniach związanych z wieloma innymi zaburze-niami. Zbyt mało przeprowadzono badań śledzących rozwój dzieci aŜ do dorosłości. Niewiele wiemy takŜe o długoterminowych efektach róŜnych typów terapii, zwłaszcza terapii farmakologicznej. Jakie formy terapii :HY UKł PODSUMOWANIE • 177 najbardziej skutecznie pomagają dziecku pozbyć się danego problemu i zabezpieczyć się przed jego nawrotem w latach późniejszych? Długotrwale badania poziomu funkcjonowania dzieci z róŜnymi problemami, które przeszły róŜne formy terapii, będą kosztowne, ale oczywiste jest, Ŝe są potrzebne. UCL AIOO, PODSUMOWANIE 1. W przypadku dzieci często trudno jest odróŜnić zaburzenia psycho-logiczne od względnie typowych problemów dojrzewania, gdyŜ pojawia-ją się one w kontekście rozwojowym. Poza tym, dzieci nie potrafią mówić wprost o problemach. Problemy te są związane z określoną sytuacją i kontekstem. 2. Problemy dziecięce moŜna podzielić na pięć obszarów: zachowania destrukcyjne, zaburzenia emocjonalne, zaburzenia nawyków i odŜywia-nia, zaburzenia rozwoju zaburzenia identyfikacji z płcią. 3. Zaburzenia związane z zachowaniami destrukcyjnymi oraz obejmu-jące zaburzenia zachowania, prowokacyjne przeciwstawianie się i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, występują w spo-sób dosyć trwały od okresu dziecięcego do dorosłości. Zachowania tych dzieci są często sprzeczne z prawem, naduŜywaj ą one narkotyków, wcze-śnie kończą edukację. 4. Najczęstszym zaburzeniem emocjonalnym u dzieci jest lęk separa-cyjny. Dzieci z tym zaburzeniem przejawiaj ą znaczny lęk przed rozłąką z tymi, których kochają. Fobie, np. fobia szkolna, takŜe często występują wśród dzieci.

5. Zaburzenia nawyków i odŜywiania obejmują moczenie, jąkanie, tiki i dwa zaburzenia jedzenia; jadłowstręt psychiczny i objadanie się. Ro-śnie częstość występowania zaburzeń odŜywiania. 6. Zaburzenia rozwojowe obejmują szeroki zakres problemów — od trudności z uczeniem dotyczących specyficznych obszarów, takich jak czytanie lub matematyka — do róŜnych poziomów upośledzenia umysło-wego i autyzmu. Autyzm jest najpowaŜniejszym zaburzeniem, gdyŜ obej-muje zarówno upośledzenie intelektualne, jak i powaŜne zaburzenia zdol-ności do wchodzenia w relacje społeczne i przeŜywanie emocji. Zaburze-nia rozwojowe, z większym prawdopodobieństwem niŜ inne zaburzenia, trwają takŜe w wieku dorosłym. 7. Wiele musimy się jeszcze nauczyć o zaburzeniach okresu dziecięce-go, a szczególnie o ich terapii. W przypadku niektórych zaburzeń stosuje się terapię lękową, ale duŜo niepokoju wzbudzaj ą toksyczne skutki ubocz-ne. Terapia behawioralna jest skuteczna w przypadku niektórych zabu-rzeń, w tym zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytami uwa-gi, lęku separacyjnego, fobii, moczenia, jąkania i niektórych objawów autyzmu. Wielu terapeutów zaleca takŜe udział rodziców dziecka w tera-pii po to, aby przyspieszyć wychodzenie dziecka z choroby i aby zlikwi-dować ewentualne negatywne wpływy, jakie rodzice mogą wywierać na dziecko. -..-. ,.:h;ce<.;o s u ROZDZIAŁ 17 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA morris moscoyitch i paul rozin bo — wómsidoic! 83 Zespoły organiczne a zespoły funkcjonalne Ydfi i Rodzaj diagnozy ma wpływ na leczenie i postawy >zg wi ludzki jest najbardziej skomplikowaną strukturą biologiczną na wiecie. O mózgu, jego anatomii i fizjologii, wiemy prawdopodob-nie więcej niŜ o jakimkolwiek innym organie ciała człowieka. Prawdąjest jednak takŜe i to, Ŝe nasza nieznajomość mózgu jest większa niŜ niezna-jomość jakiegokolwiek innego narządu ludzkiego ciała. Większość naukowców uwaŜa, Ŝe podstawą wszystkich zjawisk dostrze-ganych w zachowaniu i psychice, zarówno normalnych, jak i odchylonych od normy jest funkcjonowanie układu nerwowego. Medycyna współczesna wyróŜnia jednak dwie szerokie kategorie zachowań patologicznych: zespo-ły organiczne (organie syndrom), spowodowane przez określoną patolo-gię struktury lub funkcji układu nerwowego, oraz zespoły funkcjonalne (functional syndrom), które — jak się uwaŜa — spowodowane zostały wpły-wem nienormalnych przeŜyć na normalne mechanizmy mózgowe. Taki podział reprezentuj ą na ogół dwie dziedziny medycyny: neurologia i psy-chiatria. W psychologii istnieje podobny podział na neuropsychologię, po-święconą badaniu zespołów organicznych i psychologię kliniczną, która zaj-muje się w większym stopniu zespołami funkcjonalnymi. RozróŜnienie tych dziedzin i zespołów nie jest jednak sztywne i ustalone raz na zawsze. Klinicyści często muszą określić, czy mają do czynienia z zaburzeniem organicznym czy funkcjonalnym. Taka decyzja ma rozliczne konsekwen-cje. Będzie od niej zaleŜał rodzaj opieki medyczno-psy etiologicznej, jaką CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA • 179 Zaburzenia organiczne, , które mogą wyglądać

na funkcjonalne otoczy się pacjenta, a takŜe to, w jakim stopniu ubezpieczenie pokryje koszty leczenia i utratę dochodów. Decyzja klinicysty wpłynie równieŜ na to, jak pacjent będzie postrzegał samego siebie i jak będzie postrzega-ny przez innych. Nasza ocena czyjegoś zachowania zaleŜy od tego, czy uwaŜamy je za przejaw schorzenia neurologicznego, czy teŜ za pewien aspekt osobowości tej osoby. Przeanalizujmy krótko dwa przykłady, aby zilustrować to zagadnienie i pokazać, jak uzupełniają się neurologia i psychiatria. , , Przed zachorowaniem pacjentka przez wiele lat pracowała przy filetowa-niu ryb. Kiedy pojawiły się objawy uszkodzenia obu płatów ciemieniowych, zaczęła mieć trudności z wykonywaniem pracy. „Sprawiało to wraŜenie, jakby nie wiedziała, co ma zrobić z noŜem. Wbijała czubek noŜa w głowę ryby, zaczynała ciąć i zatrzymywała się. Teoretycznie wiedziała jak powin-no się filetować rybę, ale nie potrafiła wykonać tej czynności. Brygadzista posądził ją o pijaństwo i odesłał do domu za marnowanie ryb" (Critchley, 1966, ss. 158-159). Zanim rozpoznano u pacjentki zespół organiczny — uszkodzenie obu płatów ciemieniowych w korze mózgowej — podejrzewano zespół funk-cjonalny — pijaństwo. Szef potraktował tę kobietę tak, jakby była pija-na, i kazał iść do domu. Gdyby jednak szef wiedział, Ŝe przyczyna jej zachowania jest organiczna, przypuszczalnie zawiózłby j ą do szpitala. Patrząc na jej objawy, moŜna zapytać: Czy ta kobieta w gruncie rze-czy nie chciała pracować? Czy bała się czegoś i lęk przeszkadzał jej w pracy? Czy teŜ naprawdę nie była w stanie pracować? Jak się okazało, pacjentka ta miała apraksję, czyli podstawowe zaburzenie czynności ru-chowych, które nie polega ani na osłabieniu siły mięśniowej, ani na nie-moŜności wykonania jakiegoś określonego ruchu. Objawy wskazywały miejsce uszkodzenia, pozwalając wyraźnie określić to uszkodzenie i zlo-kalizować je w płatach ciemieniowych. W tego rodzaju przypadkach przyczyną zaburzenia jest na ogół udar, czyli ostre ograniczenie dopływu krwi do danej okolicy mózgu. Udar rozpoznaje się na podstawie szczegółowego wywiadu dotyczącego prze-biegu choroby, przy czym decydującymi objawami są: nagłe zachorowa-nie i brak innych nagłych przyczyn, z czynnikami psychologicznymi włącz-nie. Aby potwierdzić diagnozę, przeprowadza się badania neurologiczne, czyli specjalistyczną ocenę stanu psychicznego, czynności ruchowych i czucia. W kontrowersyjnych przypadkach rozpoznanie moŜna potwier-dzić za pomocą: technik radiologicznych pokazujących obraz mózgu, po-miaru czynności elektrycznej mózgu, oraz innych metod (zob. w dalszej części rozdziału paragraf dotyczący diagnozy). Nie wszystkie przypadki są równie łatwe do zdiagnozowania jak ten typ apraksji. Pacjenci z niewielkim uszkodzeniem tylnej części okolicy o ys ciemieniowej w prawej półkuli (Rycina 17.1) równieŜ nie maj ą Ŝadnych, wyraźnie widocznych objawów somatycznych: nie ma poraŜenia ani utraty czucia, ani teŜ znacznego stopnia zaburzeń mowy czy myślenia. Jednak zachowanie tych pacjentów często bywa niewłaściwe z punktu widzenia norm społecznych. Nie potrafią oni przekazywać ani interpretować sy-gnałów emocjonalnych za pomocą intonacji lub wyrazu twarzy. Nie roLtó( ii h* H 180 • CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Wzgórze Kora mózgowa Płat czołowy

PRZÓD Płat ciemieniowy Płat potyliczny TYŁ Spoidło wielkii (ciało modzelowate) Płat skroniowy Pień mózgu Rdzeń kręgowy MóŜdŜek B Rycina 17.1 Budowa anatomiczna mózgu ludzkiego. A) Fotografia lewej półkuli mózgu, z widocznymi głównymi płatami kory mózgowej. Przód mózgu znajduje się z lewej strony (Reprodukcja za zgodą The American Museum of Natural History — Amerykańskiego Muzeum Przyrodniczego) B) Schematyczny rysunek mózgu ludzkiego w przekroju, wzdłuŜ linii środkowej, dzielącej mózg na dwie równe połowy, lewą i prawą (opracowano na podstawie: Keeton, 1980). Przeklasyfikowanie zaburzeń funkcjonalnych na neurologiczne 'A- . einssl. zumieją Ŝartów ani sensu historyjek. Umykają im niuanse, mające pod-stawowe znaczenie dla interakcji społecznych. Subtelność nie jest ich mocną stroną. Zdarza się, Ŝe pacjentów z takimi objawami kieruje się najpierw do psychiatry. Dopiero obecność dodatkowych objawów, nie mających nic wspólnego z osobowością, sugeruje klinicyście, Ŝe ma do czynienia z zaburzeniem neurologicznym. Do tych objawów naleŜą upo-śledzenie zdolności wzrokowo-przestrzennych (trudności z narysowaniem nawet prostych figur, np. sześcianu czy koła) oraz osobliwa niezdolność pacjenta do zauwaŜania zdarzeń i bodźców pojawiających się po jego lewej stronie (zob. w dalszej części rozdziału omówienie organizacji mózgu w wymiarze przód-tyl) (Ross, 1981, 1983). Fakt, Ŝe trudno stwierdzić jednoznacznie, czy pewne zespoły są orga-niczne czy funkcjonalne, jest tylko jedną z przyczyn, dla których zainte-resowana psychopatologią osoba powinna choć trochę znać neurologię. MoŜliwe, Ŝe w przyszłości, gdy lepiej poznamy patologię pewnych zabu-rzeń uwaŜanych obecnie za funkcjonalne, przeklasyfikujemy je i uznamy za zaburzenia neurologiczne. Tak stało się juŜ w przypadku spowodowa-nego przez kiłę zespołu obejmującego poraŜenie i otępienie (por. Roz-dział 3); to samo moŜe się zdarzyć z niektórymi głównymi psychozami. Neurologia opiera się na rozległej wiedzy o strukturze i funkcjach układu nerwowego oraz korzysta z wielu zaawansowanych technik diagnostycz-nych, które znacznie przewyŜszaj ą to, czym dysponuje się obecnie w in-nych dziedzinach medycyny. W rezultacie neurolodzy posługuj ą się bar-dzo wyszukanymi i precyzyjnymi narzędziami diagnostycznymi oraz kla-syfikacją znacznie bardziej przejrzystą od dostępnego psychologom i psyORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO... 181 chiatrom DSM-III-R. Neurologia daje nam moŜliwość przyjrzenia się zaawansowanej dziedzinie wiedzy, zajmującej się zjawiskami podobnymi do tych, które są przedmiotem zainteresowania psychologii zaburzeń psy-chicznych. ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO I JEJ ZWIĄZEK Z ZABURZENIAMI ORGANICZNYMI

W tym paragrafie pokaŜemy, jak moŜna wyjaśnić rozmaite zaburzenia psychiki i zachowania, odwołując się do podstawowych zasad budowy i funkcj onowania układu nerwowego. -».-„,Defekty synaptyczne jako przyczyna niektórych zaburzeń jednostki strukturalne i funkcjonalne: neurony, KOMÓRKI OLEJOWE, SYNAPSY INEUROPRZEKAśNIKI Neurony są Jednostkami" układu nerwowego (Rycina 17.2A), które porozumiewają się ze sobą, uwalniając substancje neuroprzekaźnikowe do synapsy, czyli przestrzeni oddzielającej jeden neuron od drugiego (Ry-cina 17.2B). Przekaźniki te albo zwiększają (pobudzają), albo zmniejsza-ją (hamuj ą) aktywność innych neuronów. Przypuszczano, Ŝe defekty podstawowej budowy i funkcji synaps są przyczyną niektórych powaŜnych chorób psychicznych. Przypomnijmy Zakończenie nerwowe aksonu innego neuronu Dendryty HC.-, Ciało komórki B Neuron presynaptyczny Przestrzeń synaptyczna Akson neuronu A :; '" . . Pęcherzyk •H Neuron postsynaptyczny Dendryt neuronu B Akson Zakończenia nerwowe Rycina 17.2 A) Schematyczny rysunek głównych części neuronu. Neurony róŜnią się kształtem. Rysunek przedstawia neuron ruchowy rdzenia kręgowego. U góry przedstawiono zakończenia nerwowe innego neuronu presynaptycznego, aby pokazać zakończenie synaptyczne (opracowano na podstawie: Katz, 1952). B) Schematyczny rysunek synapsy. Neuroprzekaźniki, wytworzone w neuronie presynaptycznym zmagazynowane zostały w pęcherzykach w zakończeniu neuronu presynaptycznego. Kiedy impuls nerwowy dojdzie do zakończenia synaptycznego komórki presynaptycznej, spowoduje uwolnienie neuroprzekaźnika do przestrzeni synaptycznej. Neuroprzekaźnik rozchodzi się w całej przestrzeni synaptycznej, łączy się z receptorami na błonie neuronu postsynaptycznego i wywołuje zmiany elektryczne (pobudzenie lub hamowanie) w neuronie postsynaptycznym (opracowano na podstawie: Gardner, 1975, str. 47). '"ml 182 • CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Rycina 17.3 Mikrofotografia (powiększenie ok. 60 razy) neuronów ruchowych rdzenia kręgowego. Liczne małe kropki to jądra komórek glejowych, świadczące o duŜej ilości komórek glejowych w porównaniu z neuronami (Źródło: Carolina Biological Supply). Jądra komórek glejowych Dendryty Defekty komórek glejowych _p?, ? ihdnul l -{ sobie katecholaminową teorię depresji, zgodnie z którą niedobór neuro-przekaźnika norepinefryny w pewnych okolicach mózgu jest przyczyną depresji.

Niektóre formy patologii układu nerwowego powstają na skutek uszkodzenia tkanki łącznej mózgu, przede wszystkim komórek glejo-wych rozproszonych po całym mózgu, znacznie liczniejszych od neuro-nów (Rycina 17.3). Wiele guzów i innych schorzeń powstaje w komór-kach glejowych. Stwardnienie rozsiane jest schorzeniem komórek glejo-wych, które wytwarzają i utrzymują osłonę mielinową otaczającą akso-ny wielu neuronów. W rezultacie następuje upośledzenie funkcji neuro-nów, prowadzące często do osłabienia bądź utraty czucia, a nawet za-burzeń psychicznych. biochemiczna organizacja mózgu Biochemiczna specyfika neuronów Niedobór dopaminy w chorobie Parkinsona dui Neurony maj ą określoną budo we biochemiczną. MoŜna je róŜnicować ze względu na związki chemiczne, jakie znajdują się w ich błonie komórko-wej, oraz na wytwarzane przez nie neuroprzekaźniki. Neurony o podob-nych właściwościach biochemicznych zwykle leŜą blisko siebie. Tworzą dające się wyróŜnić pęczki neuronów biegnące przez cały układ nerwo-wy. Choroba Parkinsona jest zaburzeniem ruchowym o podłoŜu bioche-micznym. Charakteryzuje ją drŜenie rąk, sztywność i trudności z rozpo-częciem ruchu. W Stanach Zjednoczonych choruje na to — w róŜnym stopniu — około jeden procent ludzi po pięćdziesiątce. Choroba Parkin-sona jest spowodowana degeneracją określonych neuronów, co staje się przyczyną niedoboru neuroprzekaźnika, dopaminy, w pewnych struktu-rach mózgowych. ChociaŜ nie ma obecnie moŜliwości wyleczenia tej choroby, jej objawy moŜna skutecznie złagodzić podając lek o nazwie L-DOPA, który przekształcany jest w mózgu na dopaminę (Adams i Vic-tor, 1981). Istniej ą równieŜ dane świadczące o tym, Ŝe przyczyną schizo-frenii jest nadmiar dopaminy w mózgu. Jeśli przyjmie się koncepcję, Ŝe choroba Parkinsona i schizofrenia wiąŜą się z przeciwstawnymi zaburze-niami związanymi w poziomem dopaminy, nie powinno dziwić, Ŝe lecze-nie parkinsoników duŜymi dawkami L-DOPY moŜe u nich wywołać objawy schizofrenii. Natomiast leczenie schizofreników środkami farmaORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO... 183 Zwyrodnienie neuronów ruchowych w stwardnieniu bocznym zanikowym (ALS) ibowss "yr kologicznymi obniŜającymi działanie dopaminy, moŜe doprowadzić do Sfisaod 9W* pojawienia się objawów choroby Parkinsona (Gilman, Goodman, Raił i Murad; 1985). Neurony, pełniące tę samą funkcję, wykazują pewne podobieństwo błony komórkowej. Dlatego teŜ toksyny, niektóre czynniki chorobotwór-cze takie jak np. wirusy lub inne czynniki, mogą wybiórczo oddziaływać na określone typy neuronów/W „chorobie Lou Gehriga", stwardnieniu zanikowym bocznym (ALS) następuje wybiórcze zwyrodnienie neuronów ruchowych i pogłębiająca się utrata zdolności poruszania kończynami, tułowiem i głową (wstawka 17.1, Rycina 17.4). Przyczyna tej choroby jest nieznana, ale poniewaŜ uszkodzone zostają tylko neurony ruchowe, komórki te muszą mieć jakąś specyficzną właściwość, która powoduje ich większą podatność na działanie czynników patologicznych. przestrzenna organizacja mózgu: lokalizacja funkcji Lokalizacja funkcji umoŜliwia diagnozę miejsca uszkodzenia Uszkodzenie ośrodków przetwarzania informacji lub połączeń między nimi •Ji/-,J, .... -oqsoi oq stei

Modułowa organizacja mózgu a miejsca uszkodzenia Mózg ma organizację przestrzenną, tzn. neurony w róŜnych okolicach mózgu pełnią odmienne funkcje. Ponadto znajdujące się blisko siebie neurony prawdopodobnie pełnią podobne funkcje. Owa przestrzenna orga-nizacja układu nerwowego (lokalizacja funkcji) pozwala neurologom stwierdzić, w którym miejscu nastąpiło uszkodzenie układu nerwowego — tylko na podstawie objawów widocznych w zachowaniu człowieka. Uszkodzenia układu nerwowego przewaŜnie obejmują obszar, który moŜna stosunkowo dobrze określić tak, jak to — niewątpliwie — bywa w przy-padku uszkodzeń powstałych w wyniku udarów, ran postrzałowych, lub guzów. Układ nerwowy zawiera obszary, w których skupione są ciała komórek nerwowych, zwane istotą szarą oraz obszary, w których aksony skupiają się w drogi nerwowe — jest to istota biała, nazwana tak ze względu na białą osłonę mielinową wielu aksonów. Uszkodzenie tkanki moŜe nastą-pić w obu obszarach lub jednym z nich. Jeśli chodzi o funkcje, moŜemy uwaŜać jstote_ szarą za ośrodki przetwarzania informacji, w których neu-rony współdziałają ze sobą, istotę białą zaś za drogi łączące róŜne oko-lice istoty .szarej. Jedne zaburzenia mogą wynikać z uszkodzenia ośrodka przetwarzania informacji (istota szara), inne zaś z przerwania połączeń między ośrodkami przetwarzania informacji w wyniku uszkodzenia dróg nerwowych; Zastanówmy się nad przypadkiem osoby, która na polecenie słowne nie moŜe podnieść lewej ręki. Niedowład ten moŜe wynikać z uszkodzenia ośrodków przetwarzania informacji, odpowiadających za funkcje językowe lub ruchy ręki albo teŜ z przecięcia połączenia między ośrodkami, odpowiadającymi za funkcje językowe a obszarami odpowie-dzialnymi za ruchy ręki. Panuje obecnie pogląd, Ŝe mózg dzieli się na duŜe systemy funkcjonal-ne, składające się z odrębnych elementów lub modułów, z których kaŜdy pełni inną funkcję. Inaczej mówiąc, mózg ma organizację modułową, podobnie jak system odtwarzania dźwięków lub komputer. Usunięcie ja-kiegoś modułu, zmiana lub zakłócenie jego funkcji wpłynie na cały sy-stem. RóŜne obszary w istocie szarej są odpowiednikami modułów, nato-miast obszary w istocie białej — połączeń między modułami (podobnie ob oisbsw Rycina 17.4 A) Lou Gehrig podczas meczu baseballowego w 1938, w ostatnim roku w którym grał przez cały sezon. B) Lou Gehrig podczas uroczystości zorganizowanej na jego cześć na stadionie Jankesów 4 lipca 1939, wkrótce po podaniu do wiadomości publicznej, Ŝe Gehrig wycofał się ze sportu, poniewaŜ zachorował na stwardnienie zanikowe boczne (ALS). wstawka 17.1. Lou Gehrig — „Ŝelazny" zawodnik baseballowy pokonany przez stwardnienie zanikowe boczne (ALS) Najbardziej niespoŜyty zawodnik baseballowy Lou Gehrig z druŜyny Janke-sów, który pobił rekord ligi, biorąc udział w 2130 kolejnych rozgrywkach, zo-stał pokonany przez jedną z powodujących inwalidztwo chorób — stwardnie-nie zanikowe boczne (ALS — amyotrophic /afera/ sclerosis). Charakterystycz-na dla ALS degeneracja neuronów ruchowych powoduje osłabienie siły mię-śniowej i utratę kontroli ruchowej, szczególnie potrzebnych w sporcie. Zgo-dnie ze specyfiką choroby pierwszym objawem u Gehriga było obniŜenie wy-ników trafiania kijem baseballowym w piłkę. Lou grał tylko w pierwszych ośmiu meczach w 1939 r., przy czym jego wskaźnik trafień wynosił jedynie 0.143, co oznaczało ogromny spadek formy u tego zawsze celnie trafiającego zawodni-ka (jego średni wskaźnik trafień przez całe Ŝycie wynosił 0.340). Drugiego maja 1939 Gehrig, przerywając kolejkę rozgrywek, wycofał się z druŜyny Jankesów, poniewaŜ stał się słabym graczem. W czerwcu poszedł do Kliniki Mayo na badania diagnostyczne, a 21 czerwca 1939 zaskoczeni dziennikarze i publicz-ność usłyszeli następujący komunikat: „Staranne i dokładne badanie wykaza-ło, Ŝe pan Gehrig cierpi na stwardnienie zanikowe boczne. Choroba ta ataku-je drogi ruchowe... Ze względu na

charakter swojej dolegliwości pan Gehrig nie będzie juŜ mógł uczestniczyć w meczach baseballowych jako zawodnik" (Hubler, cytowane za: Voigt, 1987, str. 185). Tak zakończyła się kariera jed-nego z największych zawodników baseballowych. Numer jego koszulki 4, zo-stał zastrzeŜony, aby Ŝaden inny zawodnik druŜyny Jankesów nie mógł go juŜ nosić. Aby uczcić Gehriga, 4 lipca 1939 zorganizowano jedną z najbardziej wzruszających uroczystości w historii baseballu (Rycina 17.4B). Na stadionie Jankesów zjawiło się 60.000 kibiców. Gehrig, powłócząc nogami, podszedł do mikrofonu, aby poŜegnać się z publicznością. JuŜ wówczas miał trudności w chodzeniu, spowodowane przez ALS. Na zakończenie powiedział: „MoŜe i zda-rzył mi się pechowy okres, ale mam strasznie duŜo spraw, dla których warto Ŝyć. W sumie uwaŜam się za największego szczęściarza na świecie". Gehrig podjął pracę w komisji zwolnień warunkowych w magistracie Nowe-go Jorku i pracował, dopóki mógł. Jak to przewaŜnie bywa w typowych przy-padkach stwardnienia zanikowego bocznego, Gehrig pozostał sprawny umy-słowo, lecz stopniowo utracił zdolność chodzenia i poruszania się, a takŜe wyraźnego mówienia. Zmarł 2 czerwca 1941, mniej więcej 2 lata po rozpo-znaniu choroby. B ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO... 185 jak kable w systemie odtwarzaczy). Moduły mogą mieć mniej lub bar-dziej ograniczony zakres działania. Niektóre działają w szerokim zakre-sie, odpowiadając np. za zbieranie lub ocenę informacji potrzebnych do planowania lub rozwiązywania problemów. Działanie innych modułów ogranicza się tylko do informacji sensorycznych, nieodzownych np. do rozpoznawania twarzy lub dźwięków mowy. Na podstawie obserwacji pa-tologicznego zachowania neurolodzy mogą określić, gdzie nastajpiło za-burzenie funkcji i które moduły w mózgu zostały uszkodzone. Istnieją trzy podstawowe wymiary przestrzennej organizacji mózgu, odpowiadające trzem osiom, opisującym kaŜdy obiekt trójwymiarowy: przód — tył, lewa — prawa oraz góra — dół. Omówimy teraz zasady organizacji w kaŜdym z tych wymiarów, a takŜe ich następstwa w pato-logii o charakterze organicznym. Funkcje ruchowe z przodu, funkcje czuciowe z tyłu Uszkodzenie systemu przetwarzania informacji Ignorowanie lewej strony ORGANIZACJA MÓZGU W WYMIARZE PRZÓD —— TYŁ Zarówno mózg, jak i rdzeń kręgowy zorganizowane są tak, Ŝe funkcje ruchowe (motory czne) znaj duj ą się z przodu, natomiast funkcje czuciowe (sensoryczne) — z tyłu. Wobec tego w większości przypadków zaburzeń czuciowych uszkodzenie zlokalizowane zostało w części układu nerwo-wego połoŜonej bardziej z tyłu niŜ będzie to w przypadku uszkodzenia powodującego zaburzenie funkcji ruchowych. MoŜna rozróŜniać funkcje czuciowe i ruchowe w odniesieniu do kory mózgowej, lecz znaczenie tych pojęć jest szersze. Aleksander Łuria (1973), wybitny rosyjski neuropsycholog, wyróŜnił dwie dziedziny „wyŜszych" czynności mózgu ludzkiego: przetwarzanie informacji oraz planowanie — weryfikacja — działania. System prze-twarzania informacji, który odpowiada układowi czuciowemu w szero-kim rozumieniu tego pojęcia, zlokalizowany jest w tylnych częściach kory mózgowej. Zajmuje się reprezentacjami informacji sensorycznych, napły-wających od poszczególnych zmysłów oraz integracją informacji zmysło-wych, dzięki czemu powstaje uŜyteczny obraz świata. W skład tego sy-stemu wchodzą pierwotne okolice projekcyjne, czyli te części mózgu, do których napływaj ą informacje ze skóry, uszu, oczu, nosa i ust. Obszary te znajdują się w płatach: ciemieniowych, skroniowych i potylicznych (zob. Rycina 17.1 A); uszkodzenie tych okolic powoduje utratę doznań czucio-wych. Inne części płatów

ciemieniowych i skroniowych przetwarzają i integrują informacje, otrzymane z owych pierwszorzędowych okolic pro-jekcyjnych, w jednostki percepcyjne wyŜszego rzędu. Uszkodzenie tych obszarów prowadzi do takich zaburzeń, jak upośledzenie reprezentacji przestrzennej, niezdolność rozpoznawania przedmiotów, np. grzebienia lub młotka (zaburzenie to nosi nazwę agnozji) albo niezdolność nazwania przedmiotów (tzw. anomid). Szczególnie interesujący zespół ignorowania lewej strony przestrzeni (left-sided neglecf), polegający na zaburzeniu wyŜszych funkcji percep-cyjnych, jest skutkiem uszkodzenia prawej okolicy ciemieniowej (Mesu-lam, 1981) (Rycina 17.1A). Pacjenci z tym zespołem ignorują lewą po-łowę swego ciała oraz przestrzeń, jakąmająprzed sobą po lewej stronie. Ubierając się, nie wkładają lewej ręki do rękawa koszuli ani lewej nogi vV 186 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA \ li

.raSÓH; Wzór Kopia rysunku Rycina 17.5 Uszkodzenie mózgu prowadzące do połowicznego ignorowania przestrzeni pozaosobniczej. Są to kopie dwóch rysunków wykonanych przez pacjenta 2 uszkodzeniem prawej półkuli mózgu. Na obu widoczne jest ignorowanie przestrzeni po stronie lewej (Źródło: Hecaen i Albert, 1978, str. 219). Uszkodzenie układu ruchowego do nogawki spodni. Pisząc, korzystaj ą tylko z prawej strony kartki, odry-sowując zaś figurę według wzoru, mogą pomijać tę jej część, która znaj-duje się po stronie lewej (Rycina 17.5). Nawet kiedy, zamknąwszy oczy, wyobraŜają sobie jakąś scenę, np. określony plac w mieście albo konkretny pokój we własnym mieszkaniu, opisująto, co znajduje się po prawej stronie od jakiegoś przyjętego przez nich punktu, pomijając lewą stronę (Bisiach i Luzzatti, 1978). Posner i jego współpracownicy (Posner, Walker, Friedrich i Rafał, 1984) przypu-szczają, Ŝe w omawianym zespole ignorowania podstawowy problem polega na tym, Ŝe pacjentom sprawia trudność automatyczne odrywanie uwagi od strony prawej, nie zaś na tym, Ŝe nie są oni w stanie dowolnie skierować uwagi na lewą stronę. Jeśli więc poprosi się ich, aby zwrócili uwagę na lewą stronę kartki lub wyobraŜonej sceny, pacjenci z zespołem ignorowania zwykle potrafią to zrobić. Jeśli jednak juŜ skupili uwagę na stronie prawej, a coś wydarzy się po lewej, nie mogą spontanicznie zmie-nić kierunku uwagi i zwrócić jej na lewą stronę. Rozszerzony układ ruchowy (expanded motor system), odpowiadają-cy Łuriowskiemu systemowi planowania — weryfikacji — działania, umiejscowiony jest w przedniej części mózgu, w płatach czołowych. Bie-rze on udział przede wszystkim w oddziaływaniu na świat zewnętrzny. Zajmuje się planowaniem i wykonywaniem działania oraz sprawdzaniem jego wyników. Szczególną funkcją wyŜszego rzędu, w której pośredniczą płaty czołowe, jest przechodzenie od jednej czynności do drugiej. Po uszko-dzeniu płatów czołowych poszczególne elementy czynności zostały zacho-wane, lecz ciągłość działania ulega zaburzeniu. Uderzającym objawem klinicznym tego deficytu jest perseweracja, czyli trudność w przejściu od jednego do drugiego działania, albo po prostu problemy związane z przerwaniem i zakończeniem jakiegoś zachowania czy reakcji. Często przybiera to postać niepotrzebnego powtarzania. Perseweracja występuje na wielu poziomach funkcjonowania. Pacjenci z uszkodzeniem płatów czo-łowych maj ą tendencję do chwytania przedmiotów, których potem nie są w stanie wypuścić z ręki. Mogą wielokrotnie powtarzać jakąś czynność.

Mają wielkie trudności z naprzemiennym wykonywaniem dwóch czyn-ności. Graficzną ilustracją owego problemu moŜe być zapis tego, co ro-bią tacy pacjenci, kiedy się ich poprosi o rysowanie dwu róŜnych figur geometrycznych. Zwykle ciągle rysuj ą pierwszą figurę i nie potrafią „prze-stawić się" na rysowanie drugiej (Rycina 17.6). Tendencja do persewera-cji przejawia się równieŜ na wyŜszych poziomach, w planowaniu i zastoRycina 17.6 Rysunki wykonane na polecenie pisemne przez dwóch pacjentów z uszkodzeniem płatów czołowych. Pod kaŜdą z : ! podanych w linijce nazw pacjent miał narysować odpowiednią figurę. Tendencja do powtarzania poprzedniej reakcji nosi nazwę perseweracji (Źródło: Łuria, 1970, str. 239). KrzyŜyk Kółko KrzyŜyk Kółko KrzyŜyk Kółko vin -v-,v\- \ ~\ t l _J— —l— - j • f- J) f- 4 -r -rPacjent Krył. Wewnątrzmózgowy guz lewego płata czołowego Kółko Kwadrat Kółko Kwadrat Kółko Kółko Kółko o O o o a u a Pacjent Giasz. Wewnątrz mózgowy guz lewego płata czołowego. ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO... 187 •q Uszkodzenie płatów czołowych a dystrakcja (bodźce odwracające uwagę) AWASP' Przypadek Phineasa Gage'a Rycina 17.7 Czaszka Phineasa Gage'a, pacjenta, opisanego przez Harlowa (1868). śelazny pręt, który podczas eksplozji przebił czaszkę pacjenta, przedziurawił kość czołową. Pręt wbił się pod lewym okiem i przebił głowę na wylot (Źródło: Harlow, 1868). sowaniu strategii. Tak więc, pacjentom z uszkodzeniem płatów czołowych szczególne trudności sprawia porzucenie strategii, której się nauczyli, nawet jeśli przestała juŜ być skuteczna. W teście sortowania kart, wyma-gającym formułowania hipotez, a następnie ich zmiany — gdy przestaną być trame — pacjenci z uszkodzeniem płatów czołowych są w stanie postawić początkową hipotezę, lecz trudno im j ą odrzucić, kiedy okaŜe się juŜ nieprzydatna (Milner, 1964). Taka „sztywność" czy „brak elastycz-ności" zachowania ma wyraźnie neurologiczne podłoŜe, wiąŜe się z uszko-dzeniem płatów czołowych. MoŜemy się tylko zastanawiać nad tym, czy inne przykłady braku elastyczności, np. uporczywie powtarzające się czynności natrętne, są patologią tego samego rodzaju, a przynajmniej nad tym, czy mają wspólną lokalizację. Inne skutki uszkodzenia płatów czołowych ujawniaj ą się w zadaniach laboratoryjnych lub klinicznych, ściśle kontrolowanych, a jednocześnie mających cechy rzeczywistych sytuacji Ŝyciowych. Gdy pacjenci z uszko-dzeniami płatów czołowych szukają określonego bodźca, który naleŜy wybrać spośród innych, łatwo rozpraszaj ą ich bodźce nie związane z te-matem. W teście, w którym wymaga się powstrzymywania silnych reak-cji konkurencyjnych, takich jak np. nazwanie koloru, jakim został napi-sany wyraz, a oczekuje się przeczytania owego wyrazu, pacjenci z uszko-dzeniem płatów czołowych radzą sobie znacznie gorzej niŜ pacjenci z uszkodzeniami innych okolic kory mózgowej. Rozwiązując labirynty, pacjenci z uszkodzeniem płata czołowego nie zawsze planują swoje po-sunięcie w sposób właściwy i kończą w ślepej uliczce. Nawet gdy nauczą się właściwej drogi przez labirynt, będą impulsywnie popełniać błędy, do których naleŜy nieprzestrzeganie reguł, takich jak np. staranie się, aby nie dotykać ścian labiryntu albo teŜ — zamiast rozwiązać zadanie — będą

próbowali nowych dróg po prostu po to, by zobaczyć, dokąd one prowa-dzą (Milner, 1964; Stuss i Benson, 1986). Klasycznym przypadkiem, ukazującym wpływ uszkodzenia okolicy czołowej na całą osobowość, jest historia Phineasa Gage'a (Rycina 17.7). Dwudziestopięcioletni Phineas Gage, był brygadzistą robotników pracu-jących przy budowie kolei w Yermont w 1848. W wyniku eksplozji Ŝelazny pręt o przekroju około 3 cm przebił mu czaszkę na wylot, uszkadzając duŜy obszar przedniej części mózgu (Rycina 17.7). Jakimś cudem Gage przeŜył i to po chwilowej tylko utracie świadomości. Gdy wyzdrowiał, chciał wrócić do pracy jako brygadzista. Pracodawcy, którzy przed wypadkiem uwaŜali go za nadzwyczaj wydajnego i zdolnego pracownika, uznali, Ŝe tak bardzo zmienił się psychicznie, iŜ nie mogą go ponownie zatrudnić. Równowaga między jego władzami umysłowymi a zwierzęcymi popędami została za-chwiana. Gage był narwany, nie okazywał szacunku innym, niekiedy po-zwalał sobie na najbardziej ordynarne wyzwiska (chociaŜ poprzednio nie miał takiego zwyczaju). Nie liczył się z ludźmi, irytowały go zakazy lub rady sprzeczne z jego pragnieniami. Czasami był nadzwyczaj uparty, a jednocześnie kapryśny i zmienny. Snuł wiele planów na przyszłość, ale gdy tylko coś zaplanował, zaraz to zostawiał i zajmował się nowymi projekta-mi... Psychicznie zmienił się tak bardzo, tak zdecydowanie, Ŝe przyjaciele i znajomi mówili: „To juŜ nie ten sam Gage" (Harlow, 1868, str 339-40). 188 • CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Rycina 17.8 Schematyczny rysunek mózgu ludzkiego widzianego z góry, pokazujący spoidło wielkie i specjalizację funkcji półkul mózgowych (opracowano na podstawie: Levy, 1972, str. 163). : . Funkcje językowe Analiza Prawa j połowa ciała T | Prawe pole_^-V^ widzenia \ Lewa półkula ^^ ! Reprezentacja przestrzenna Synteza Lewa połowa ciała Lewe pole widzenia Prawa półkula Spoidło wielkie (ciało modzelowate, corpus callosum) Podobieństwa między funkcjonowaniem pacjentów z uszkodzeniem płatów czołowych w laboratorium i klinice a zachowaniem Phineasa Gage'a są oczywiste. Phineas był podobnie impulsywny, łatwo się roz-praszał i nie był w stanie zrealizować swoich planów do końca ani teŜ ocenić ich konsekwencji. Zmiany emocjonalne i osobowościowe, które zaszły u niego, mogą mieć te same przyczyny. Nie potrafił juŜ kontrolo-wać, modulować, hamować i oceniać ani swoich reakcji emocjonalnych, ani swego działania. ZróŜnicowanie lewa — prawa 30O wykjw m Zespół rozszczepienia mózgu Jl osbied to Lewa półkula i funkcje | językowe; prawa półkula zdolności przestrzenne ORGANIZACJA MÓZGU W WYMIARZE LEWA—-PRAWA

Mózg człowieka jest zróŜnicowany na zasadzie lewa — prawa w więk-szym stopniu niŜ mózg jakiegokolwiek innego gatunku istot Ŝywych. U wszystkich kręgowców lewa połowa mózgu odbiera większość bodźców z prawej połowy ciała, a ponadto lewa półkula kieruje działaniami pra-wej strony organizmu. Taka „przeciwległa" (kontralateralna) projekcja ma ogromną wartość diagnostyczną. We wszystkich niemal przypadkach, jeśli osłabienie siły mięśniowej, poraŜenie lub utrata czucia po jednej stro-nie ciała spowodowane zostały uszkodzeniem mózgu, to miejsce uszko-dzenia mózgu znajduje się po stronie przeciwległej do dotkniętej schorze-niem części ciała. Funkcjonowanie obu półkul mózgowych róŜni się jakościowo. Znaczenie tej róŜnicy moŜna najlepiej pokazać na przykładzie zespołu rozszczepie-nia mózgu (split-brairi). Przyjmijmy, Ŝe wszystkie stwierdzenia w dalszym ciągu tego rozdziału odnoszą się do osób praworęcznych, chyba Ŝe zostanie wyraźnie zazna-czone, iŜ jest inaczej. U osób leworęcznych organizacja półkulowa jest znacznie mniej konsekwentna niŜ u praworęcznych. Zespół rozszczepienia mózgu jest skutkiem ubocznym zabiegu chirur-gicznego (Bogen i Yogel, 1975), podczas którego spoidło wielkie (Ryci-na 17. l B i 17.8) oraz inne większe połączenia międzypółkulowe zostają przecięte po to, by zapobiec rozprzestrzenianiu się napadów padaczko-wych (omawianych w dalszym ciągu rozdziału) z jednej półkuli mózgu na drugą. W wyniku tej operacji półkule mózgowe nie mogą komuniko-wać się ze sobą. Pacjenci sprawiają wraŜenie, jakby mieli dwie świado-mości w jednej głowie. Tylko lewa półkula mózgu umie „mówić", takŜe ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO... • 189 g — bw< . Lewa półkula i zdolności analityczne; prawa półkula i zdolności syntezy -sin Sin jej b , i peron jej zdolność rozumienia mowy jest na znacznie wyŜszym poziomie. Pra-wa półkula ma przewagę nad lewą w zadaniach wymagających zdolno-ści przestrzennych i w rozpoznawaniu złoŜonych figur trudnych do opi-sania słowami (zwerbalizowania), np. twarzy (Gazzaniga, 1970; Levy, 1972, 1980; Sperry, 1974, Zaidel, 1978a, 1978b). RóŜnice międzypółkulowe moŜna dobrze zilustrować na przykładzie zadania, polegającego na kopiowaniu prostych figur prawą ręką (lewa półkula) i lewą ręką (prawa półkula) (Rycina 17.9). Rysunki wykonane prawą ręką sugeruj ą ogólne zaburzenia organizacji świata przestrzenne-go. Figury te nie są trój wymiarowe, natomiast w rysunkach wykonanych lewą ręką trójwymiarowość została zachowana. Podsumowując róŜnice międzypółkulowe, moŜna powiedzieć, Ŝe lewa półkula jest lepsza w ana-lizowaniu napływających informacji oraz ich rozdzielaniu na sekwencje czasowe, podczas gdy prawa półkula jest lepsza w łączeniu elementów w całość oraz w tworzeniu reprezentacji przestrzennych (Levy, 1980; Brad-shaw i Nettleton, 1981). RóŜnice te wywołuj ą wiele następstw w psychopatologii. Zaburzenia funkcji językowych pojawiają się na ogół w wyniku uszkodzenia lewej półkuli (u osób .praworęcznych). Zaburzenia orientacji przestrzennej lub rozpoznawania twarzy i innych złoŜonych konfiguracji występuj ą znacz-nie częściej w rezultacie uszkodzenia prawej półkuli mózgu. Rycina 17.9 Pacjentów, którym przecięto spoidło wielkie, proszono o skopiowanie róŜnych rysunków wzorcowych — jedną kopię pacjenci rysowali lewą ręką (prawa półkula), drugą zaś — prawą ręką (lewa półkula). Rezultaty wskazują na lepszą orientację przestrzenną prawej półkuli. Pacjenci, mający uszkodzony prawy płat ciemieniowy — niezaleŜnie od tego, którą ręką

rysowali — ujawniają taki rodzaj deficytu, jaki widoczny jest na rysunkach wykonanych prawą ręką (Źródło: Gazzaniga, 1970, str. 99). j duł i ogarurfkj ouJ t; k vbśL.>i .(M '(worbłn gpia >'s Lewa ręka Prawa ręka (prawa (lewa Wzór półkula) półkula) 190 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA HIERARCHICZNA ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO (w WYMIARZE GÓRADÓŁ) WyŜsze poziomy nadbudowane są nad niŜszymi poziomami układu nerwowego \ W' ugsóm Rycina 17.10 Lewy górny rysunek przedstawia normalną reakcję na drapanie podeszwy stopy. Po prawej u dołu przedstawiono patologiczny odruch Babińskiego stymulowany w ten sposób. Odruch Babińskiego powstaje na zasadzie zniesienia hamowania po uszkodzeniu wyŜszych pięter układu ruchowego (źródło: Gardner, 1975). Mózg zorganizowany jest w pionie w postaci struktury hierarchicznej. Oznacza to, Ŝe poszczególne funkcje (np. kontrola ruchowa — sterowa-nie ruchami) wykonywane są na wielu róŜnych poziomach układu ner-wowego, począwszy od rdzenia kręgowego, a skończywszy na korze mózgowej. WyŜsze poziomy są na ogół bardziej abstrakcyjne, poznaw-cze i wolicjonalne. Tę podstawową ideę wymownie i dobitnie wyraził dzie-więtnastowieczny neurolog brytyjski John Hughling Jackson (1884, cyt. za Taylor, 1958). WyŜsze poziomy nadbudowane są nad niŜszymi lub modulują ich działanie; przy czym te niŜsze — poziom receptorów lub pracy mięśni — nawiązują kontakt ze światem zewnętrznym. Jackson twierdził, Ŝe wyŜsze poziomy są bardziej podatne na uszkodzenie niŜ niŜ-sze i Ŝe w ogólnych schorzeniach całego układu nerwowego one pierwsze zaczynają źle funkcjonować. Ilustracją tego stwierdzenia jest często spo-tykana kolejność pojawiania się objawów u niektórych starych ludzi. Najpierw obserwujemy utratę wyŜszych funkcji korowych, powodującą trudności z radzeniem sobie w nowych sytuacjach i określaniem chrono-logicznej kolejności zdarzeń oraz utratę zdolności narracji, a takŜe poja-wianie się „łaciatej" pamięci. Później następuje rozpad funkcji podkoro-wych, prowadzący do upośledzenia podstawowych funkcji organizmu (opracowano na podstawie: Barbizet, 1970). WyŜsze poziomy układu nerwowego często oddziałują hamująco na poziomy niŜsze. Kiedy wyŜsze poziomy ulegną uszkodzeniu, następuje rozhamowanie (release ofinhibition). Szczególnie klarownym przykła-dem rozhamowania jest objaw Babińskiego, odruch normalnie wystę-pujący tylko u niemowląt. Gdy podraŜni się podeszwę stopy, palce u nogi rozstawiają się wachlarzowato (Rycina 17.10). Odruch ten zanika we wczesnym dzieciństwie. Obwody, pośredniczące w powstawaniu odruchu, zostały zachowane, jednak hamują je wyŜsze ośrodki. PowaŜ-ne uszkodzenie wyŜszych ośrodków ruchowych uwalnia ów odruch. Jest to jeden z podstaw^^y^objaw^wjuszkodzenia wyŜszych pięter układu ruchowego^__„ Ze względu na hierarchiczną budowę układu nerwowego uszkodzenie go na róŜnych poziomach moŜe doprowadzić do rozpadu funkcji. Pro-gramowanie działania jest znakomitym dowodem hierarchicznej organi-zacji tego układu. Na niŜszych poziomach

układu nerwowego jednostką działania układu ruchowego są poszczególne mięśnie. Uszkodzenie ner-wów ruchowych lub bezpośrednio sterujących ruchami ośrodków rucho-wych w rdzeniu prowadzi zwykle do osłabienia lub poraŜenia poszcze-gólnych mięśni. Na wyŜszych poziomach układu nerwowego uszkodze-nie pewnych okolic kory mózgowej, a szczególnie płatów czołowych lub ciemieniowych, prowadzi do zakłóceń planowania lub płynnego wykony-wania sekwencji ruchów albo teŜ do zaburzenia związku ruchów z my-śleniem i mową(Łuria, 1973; Geschwind, 1975; Heilman, 1979; Kolb i Whishaw, 1980; Adams i Yictor, 1981; Roy, 1982). KaŜdy z poszcze-gólnych ruchów, składających się na sekwencję czy ciąg ruchowy, moŜe być jednak wykonywany normalnie. 1 l • "P OGÓLNE ASPEKTY CHORÓB UKŁADU NERWOWEGO • 191 OGÓLNE ASPEKTY CHORÓB UKŁADU NERWOWEGO W tej części omówimy przyczyny uszkodzeń układu nerwowego, sposób, w jaki uszkodzenie daje znać o sobie w postaci objawu, a takŜe podat-ność i odporność na uszkodzenie. Przyczyny uogólnionych zaburzeń Przyczyny objawów zlokalizowanych CZYNNIKI USZKADZAJĄCE UKŁAD NERWOWY Czynniki uszkadzające układ nerwowy mogą być przyczyną ostrych lub przewlekłych objawów. Czynniki te mogą oddziaływać miejscowo lub na całe ciało i cały układ nerwowy. Mogą powodować nagłe lub stopniowe zmiany w zachowaniu. Dokonamy teraz krótkiego przeglądu owych czyn-ników chorobotwórczych. Zaburzenia uogólnione często wynikają z: niedoboru substancji odŜyw-czych — związków mineralnych, np. wapnia, witamin, kwasów tłuszczo-wych; niedotlenienia spowodowanego przez ograniczenie dopływu krwi na skutek zwęŜenia naczyń krwionośnych, czyli arteriosklerozy (miaŜdŜycy naczyń) albo duszenia się (zadławienia się). Substancje toksyczne, infek-cje, urazy głowy i ogólna degeneracja neuronów równieŜ mogą powodo-wać uogólnione uszkodzenia. Ze względu na róŜną podatność na uszko-dzenie rozmaitych części ciała, objawy mogą pojawić się najpierw w obrębie określonych układów albo tylko w tych układach. Wiele ogól-nych zaburzeń tego typu wpływa na poziom świadomości i pamięci. Wyraźnie zlokalizowane miejsce uszkodzenia równieŜ moŜe wywołać objawy uogólnione. Na przykład guz mózgu moŜe spowodować wzmo-Ŝenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, wpływając w ten sposób na cały mózg i wywołując takie objawy, jak bóle głowy i senność. Przyczynami bardziej zlokalizowanych objawów często bywaj ą guzy, zaburzenia dopływu krwi spowodowane albo udarem (zatkaniem naczyń krwionośnych), albo wylewem (pęknięciem tętnic i krwotokiem), miej-scowe zakaŜenie, specyficzne, genetyczne wady rozwojowe lub degenera-cja (zwyrodnienie) komórek w określonym obszarze. Objawy pozytywne i negatywne l'S Ynsrnsjiw uiodotoin y/rY, Padaczka przejawy uszkodzenia układu nerwowego Objawy, które mogą pojawić się po uszkodzeniu układu nerwowego, dzielą się na pozytywne i negatywne. Zdrowy rozsądek mówi, Ŝe uszkodzenie powinno wywoływać objawy negatywne — utratę lub upośledzenie funk-cji, za którą odpowiada uszkodzona okolica mózgowa. Dzieje się tak często, ale nie zawsze. Czasami wy stępuj ą objawy „pozytywne". Po pierw-sze, uszkodzenie moŜe spowodować podraŜnienie oraz zwiększyć aktyw-ność neuronów w okolicy uszkodzenia. Po drugie, jeśli uszkodzenie obni-Ŝa aktywność okolicy hamującej jakiś inny obszar, to na skutek zniesie-nia hamowania (rozhamowania) nastąpi tam

zwiększenie aktywności. W kaŜdym razie objawy są pozytywne w tym sensie, Ŝe wzrasta aktywność układu nerwowego i zwiększa się ilość reakcji organizmu. Padaczka jest przykładem zaburzenia, którego główne objawy są „po-j zytywne". Na chorobę tę cierpi ponad milion Amerykanów. Uszkodzę- ( 192 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA «jow/isv/ł ;,; . nie tkanki nerwowej przez którykolwiek z wielu czynników chorobo-twórczych moŜe spowodować zwiększenie pobudliwości tkanki i dopro-wadzić do podwyŜszonej, zsynchronizowanej aktywności na skutek uszkodzenia systemów hamujących lub pobudzenia sąsiednich neuronów przez pozostałości po uszkodzeniu (np. zbliznowacenie tkanki). Nadmier-na zsynchronizowana aktywność (napad padaczkowy) prowadzi do wy-olbrzymionych przejawów funkcji danej okolicy. Napady padaczkowe zdarzają się nieregularnie, podczas nagłego wyładowania neuronów. Mogą być uogólnione, objawiać się skurczami mięśni całego ciała i utratą świadomości lub znacznie bardziej zlokalizowane. Rodzaj zjawi-ska psychicznego, które występuje jako pierwsze podczas napadu pa-daczkowego, jest wskaźnikiem lokalizacji pierwotnego uszkodzenia w mózgu. ZaleŜnie od umiejscowienia owej pobudliwej tkanki objawy pier-wotne mogą mieć charakter sensoryczny, czuciowy (np. halucynacje), motoryczny, ruchowy (np. drŜenia czy większe skurcze mięśniowe) lub emocjonalny (np. lęk bądź śmiech). Niekiedy napad zaczyna się od tzw. aury, czyli słabych objawów, takich jak niezwykłe wraŜenia lub uczu-cia mające związek z miejscem uszkodzenia. Niektóre napady rozprze-strzeniają się stopniowo od miejsca pierwotnego uszkodzenia do innych części mózgu. Padaczkę moŜna leczyć, oddziałując na czynnik choro-botwórczy za pomocą leków zmniejszających pobudliwość neuronów lub przez chirurgiczne usunięcie owej pobudliwej tkanki nerwowej (Adams i Yictor, 1981). Niektóre części mózgu są bardziej niŜ inne podatne na uszkodzenia Niektóre neurony są bardziej niŜ inne podatne na uszkodzenia podatność na uszkodzenie: układy łatwo ulegające uszkodzeniu Niektóre funkcje mózgu łatwiej niŜ inne ulegaj ą uszkodzeniu. Nie wszy-stkie części ciała i mózgu sąjednakowo odporne. Kręgosłup w okolicy lędźwiowej (krzyŜ) jest słabym punktem kośćca ludzkiego, powoduje nie-proporcjonalnie wiele cierpień. Zarówno Ŝołądek, jak i układ sercowo-naczyniowy są szczególnie podatne na problemy związane ze stresem i na choroby psychosomatyczne (por. Rozdział 10). Podobnie niektóre okolice mózgu są szczególnie podatne na uszkodzenie. Ogólne obciąŜenie układu nerwowego, spowodowane niedoborem witamin, uderzeniami w głowę lub czynnikami toksycznymi, moŜe wywołać nadzwyczaj specy-ficzne objawy. Pewna grupa neuronów moŜe być bardziej podatna na uszkodzenia, poniewaŜ dopływa do niej stosunkowo mało krwi. Nie wszystkie części mózgu sąjednakowo ukrwione (zob. przykład w paragrafie dotyczącym funkcji językowych). PoniewaŜ niektóre neurony są szczególnie duŜe lub aktywne, maj ą większe zapotrzebowanie na tlen albo substancje odŜyw-cze. Dlatego jednym z pierwszych objawów niedoboru witaminy B l są zaburzenia czucia i kontroli ruchowej dłoni i stóp (neuropatia obwodo-wa). Niedobór tej witaminy ma szkodliwy wpływ na wszystkie neurony. Ponadto długie aksony neuronów unerwiających dłonie i stopy, stanowią dodatkowe obciąŜenie, utrudniając utrzymanie tych komórek przy Ŝyciu i powodując ich większą podatność na uszkodzenie. Inne neurony są bar-dziej podatne na uszkodzenie, poniewaŜ znajdują się w okolicach, w OGÓLNE ASPEKTY CHORÓB UKŁADU NERWOWEGO • 193

których prawdopodobieństwo udaru jest większe. Z paragrafu poświęco-nego amnezji dowiemy się, Ŝe układ pamięciowy jest szczególnie wraŜli-wy i często ulega wybiórczemu uszkodzeniu na skutek ogólnego urazu, np. uderzenia w głowę lub niedoboru witaminy B l. Przyczyna owej po-datności na uszkodzenie jest nieznana. Alternatywne drogi w układzie nerwowym Nadmiarowe neurony Omijanie uszkodzenia Alternatywne strategie odporność na uszkodzenie: nadmiarowość w układzie nerwowym Nadmiarowość i istnienie dróg alternatywnych (obocznych) są powszech-nymi zjawiskami w układzie nerwowym. Nadmiarowość, czyli determi-nacja rozszerzona (pverdeterminatiori), jest właściwością wszystkich, waŜnych dla przeŜycia, systemów biologicznych. Człowiek moŜe dobrze funkcjonować, mając tylko jedną nerkę, jedno oko lub nie mając więk-szości komórek wątroby. Dotyczy to równieŜ mózgu, ale w mniejszym stopniu. Kiedy za jakąś funkcję odpowiada więcej neuronów niŜ jest to koniecz-ne, zniszczenie niektórych albo częściowe uszkodzenie wszystkich komórek —jak bywa w przypadku małych ran postrzałowych lub niewielkich uda-rów— moŜe nie spowodować Ŝadnych widocznych objawów. Mimo cią-głej degeneracji komórek węchowych, które nie są zastępowane nowymi, większość ludzi po siedemdziesiątce dość dobrze odczuwa i rozpoznaje zapachy, a niektórzy nadal pracuj ą zawodowo jako kiperzy lub specjali-ści od komponowania perfum. Nie wszystkie układy wykazuj ą jednak tego typu nadmiarowość. Gdy istnieją alternatywne, oboczne drogi nerwowe pozwalające na osiągnięcie tego samego celu, wówczas moŜna ominąć uszkodzenie jed-nej z nich. Za ruchy prawej strony ciała odpowiadają głównie neurony znajdujące się w lewej półkuli mózgu. Istnieje jednak mały szlak nerwo-wy, wychodzący z prawej półkuli mózgowej, umoŜliwiający osobom z rozszczepieniem mózgu lub z uszkodzeniem lewej półkuli panowanie, w pewnym stopniu, nad ruchami prawej połowy ciała, z wyjątkiem precy-zyjnych ruchów palców rąk. Ponadto niektóre funkcje, np. kontrolowa-nie czynności jedzenia lub innych podstawowych reakcji organizmu, re-prezentowane są w równowaŜnej formie w obu połowach mózgu, więc uszkodzenie jednej półkuli moŜe nie mieć Ŝadnych powaŜniejszych kon-sekwencji. Dostępność strategii alternatywnych (zastępczych) równieŜ prowadzi do zmniejszenia objawów, spowodowanych przez uszkodzenie tkanki ner-wowej. Osoba z upośledzeniem zdolności do rozpoznawania twarzy (na skutek uszkodzenia prawej półkuli) moŜe je odróŜniać, kierując się raczej słownym opisem rysów twarzy (nosi okulary, ma cienkie wargi) niŜ ca-łościową reprezentacją, ogólnym obrazem, jaki normalnie daje człowie-kowi prawa półkula mózgowa. Ułatwieniem dla strategii zastępczych mogą być teŜ wynalazki kulturowe. U kogoś, kto nie moŜe chodzić, ramiona dzięki kulom ortopedycznym stają się narządem ruchu. Dzięki nadmiarowości powszechnym zjawiskiem jest normalne funk-cjonowanie częściowo uszkodzonych układów w warunkach optymalnych. Kiedy jednak wymagania środowiskowe wzrosną, jak to się dzieje w sy194 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA -oq jawo tuacji stresu lub zmęczenia, następuje unicestwienie funkcjonowania. Zmęczenie często ujawnia ukryte objawy tak róŜnych chorób, jak stwar-dnienie rozsiane i otępienie starcze. Z podobnych przyczyn osoby z otę-pieniem często funkcjonują intelektualnie rano lepiej niŜ w ciągu dnia. Systemy bardziej nadmiarowe są mniej podatne na uszkodzenie. MYWOW.H3H H DIAGNOZA NEUROLOGICZNA

Ustalanie, jaki proces chorobowy powoduje objawy u pacjenta J ,rbyn A Zapis normalny: Przednia okolica """*""* skroniowa, _^_tjj-/ Środkowa okolica 1——' skroniowa 1 sęk. Przednia okolica skroniowa, Środkowa okolica skroniowa 1 sęk. Rycina 17.11 Fragment A) normalnego zapisu EEG oraz B) EEG pacjenta z padaczką. NaleŜy zauwaŜyć, Ŝe w zapisie pacjenta cierpiącego na padaczkę skala napięcia jest mniejsza, a więc róŜnica amplitudy między zapisem EEG normalnym a padaczkowym jest jeszcze większa niŜ się tutaj pokazuje. (Źródło: Adams i Victor, 1981, str. 19-20).. oi Diagnoza w neurologii jest bardziej zaawansowana niŜ w psychologii ze względu na obszerną wiedzę o strukturze i funkcjach układu nerwowego, a takŜe dlatego, Ŝe moŜliwa jest obiektywna weryfikacja diagnozy neuro-logicznej za pomocą bardzo zaawansowanych technicznie pomiarów prze-prowadzanych na Ŝywym mózgu albo podczas sekcji. Pierwszym zada-niem neurologów jest ustalenie, czy pacjent rzeczywiście cierpi na scho-rzenie układu nerwowego. Jak wspomnieliśmy na początku tego rozdzia-łu, moŜe to być niezmiernie trudne. Mając pewne podstawy do przypu-szczenia, Ŝe przyczyną objawów jest schorzenie układu nerwowego, neu-rolog zakłada, Ŝe jeden proces chorobowy i (lub) jedno uszkodzenie mózgu moŜe wyjaśnić wszystkie objawy. Problem polega teraz na ustaleniu, jaki czynnik chorobowy zadziałał i w którym miejscu to się stało, Ŝe mógł spowodować daną konfigurację objawów (obraz kliniczny) bez występo-wania innych objawów. Jeśli więc lewa strona ciała pacjenta uległa po-raŜeniu, naleŜy koniecznie wyjaśnić właśnie to poraŜenie oraz brak pora-Ŝenia prawej strony ciała lub innych objawów w tej części organizmu. Neurolog ma trzy źródła informacji: przeprowadzony z pacjentem i jego rodziną wywiad, dotyczący historii choroby, badanie neurologiczne, obej-mujące wywiad i obserwację pacjenta oraz specjalne techniki diagnostycz-ne, pozwalające na uzyskanie bezpośredniej informacji o tym, co dzieje się w układzie nerwowym. Do postawienia diagnozy moŜe wystarczyć wywiad, dotyczący historii choroby oraz badanie neurologiczne. Specjal-ne metody diagnostyczne mogą słuŜyć do potwierdzenia niemal pewnego rozpoznania albo mogą odegrać decydującą rolę przy określaniu charak-teru schorzenia. Obecnie mamy niezwykłe moŜliwości sprawdzania, co dzieje się we-wnątrz czaszki, bez konieczności wkraczania do środka. Krótko omówi-my niektóre z tych technik, poniewaŜ często odgrywają one zasadniczą rolę w rozstrzyganiu, czy objawy pacjenta wskazują na zaburzenia neu-rologiczne czy psychiczne. Brak danych, świadczących o uszkodzeniu układu nerwowego zwiększa prawdopodobieństwo, Ŝe objawy są pocho-dzenia psychicznego. j Próbki płynu mózgowo-rdzeniowego, pobrane z kręgosłupa przez nal kłucie lędźwiowe, mogą ujawnić krwawienie wewnętrzne, zakaŜenie i inn« j czynniki chorobotwórcze. Odbiegające od normy ciśnienie płynu mózgo

j wo-rdzeniowego moŜe sugerować obecność guza lub innych przyczyi l niedroŜności. Cała grupa technik, z oprzyrządowaniem komputerowyn 'włącznie, pozwala z zewnątrz uzyskać obraz tego, co dzieje się w Ŝywyn mózgu. Owe techniki bazująna tym, iŜ patologiczna tkanka nerwowa (np guzy, uszkodzone lub martwe neurony albo blizny) róŜni się od tkank zdrowej. RóŜnice w bioprądach wykrywa się za pomocą elektroencefa DIAGNOZA NEUROLOGICZNA • 195 mwóio •m .tuj. o Rycina 17.12 A) Uzyskany za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) obraz mózgu osoby zdrowej, B) pacjenta z chorobą Alzheimera oraz C) pacjenta z przewlekłą encefalopatią Wernickego. Ilustracja przedstawia struktury mózgu widoczne w przekroju strzałkowym, jak na Rycinie 17.1 B. Strzałka wskazuje ciała sutkowate, strukturę w zasadzie zachowaną u pacjenta z chorobą Alzheimera, lecz powaŜnie uszkodzoną obustronnie u pacjenta z encefalopatią Wernickego. W tym ostatnim przypadku, który interpretuje się równieŜ jako psychozę Korsakowa, chory zwykle ma głęboką amnezję, często połączoną z uszkodzeniem ciał sutkowatych (por. Rycinę 17.16 oraz paragraf poświęcony amnezji. Zdjęcia A i C na tej stronie oraz zdjęcia MRI na Rycinie 17.16 zrobiono tym samym pacjentom). (Źródło: Charness i DeLaPaz, 1987). lografii (EEG), czyli rejestrowania prądów elektrycznych w mózgu za pomocą przewodów przytwierdzanych do głowy. Stosując tę technikę, często moŜna zarejestrować zmiany elektryczne występujące w poszcze-gólnych częściach mózgu podczas napadów padaczkowych, a takŜe inne zmiany elektryczne w tkance patologicznej. W ostatnich latach największy postęp w diagnozie neurologicznej umoŜliwiło opracowanie nowych technik uzyskiwania obrazu mózgu, tzw. obrazowania (brain-imaging). Najbardziej rozpowszechnioną metodą jest tomografia komputerowa (CT, CAT— computer assisted tomography), która daje rentgenowski obraz mózgu (znany pod nazwą tomogramu komputerowego, CATscan). Podstawą tej metody jest zasada, Ŝe tkanka patologiczna pochłania promienie rentgenowskie w innym stopniu niŜ kość lub zdrowa tkanka mózgowa. Z serii fotografii rentgenowskich mózgu, zrobionych pod róŜnym kątem, za pomocą komputera moŜna otrzymać trójwymiarowy obraz mózgu i określić lokalizację patologicznej tkanki w mózgu. Rezonans magnetyczny (MRI— magnetic resonance imaging) jest nową, zyskującą popularność techniką, poniewaŜ uwaŜa się j ą za metodę, pozwalającą wykrywać odchylenia od normy z większą czułością niŜ w przypadku tomografu komputerowej. Stosując MRI, nakłada się na mózg pole magnetyczne i podaje się impulsy o częstotliwości radiowej (rzędu kil-kuset kHz), które powodują, Ŝe kaŜdy atom jakiegoś określonego pierwia-stka chemicznego w mózgu zachowuje się jak wirujący magnes, rezonujący lub drgający z charakterystyczną dla niego częstotliwością. Emitowany przez rezonujące atomy sygnał wykrywany jest za pomocą czujnika. Roz-mieszczenie rezonujących atomów danego pierwiastka analizowane jest przez komputer i rekonstruowane w postaci obrazu przedstawiającego stę-Ŝenie tego pierwiastka w róŜnych częściach mózgu (Rycina 17.12). Obrazy takie uzyskuje się zwykle na podstawie zachowania się wodoru, który w wielkiej ilości występuje w tkankach układu nerwowego. W odróŜnieniu od obrazu otrzymanego za pomocą tomografii komputerowej, pokazującego gęstość tkanki, MRI ukazuje skład chemiczny komórek i ich otoczenia. W uszkodzonych obszarach mózgu stęŜenie danego pierwiastka jest inne niŜ w obszarach zdrowych, co wygląda inaczej na obrazie MRI. Jakość obrazu, uzyskanego za pomocą MRI, moŜna ocenić, porównując obraz mózgu w przekroju strzałkowym (Rycina 17.12) ze schematycznym rysunkiem mózgu w przekroju strzałkowym

wzdłuŜ linii środkowej (Rycina 17.1B). Ponadto na rycinie 17.16 porównano tomogramy MRI z prawdziwymi B M O.' 196 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Komputerowa tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPEĆT), miejscowy przepływ mózgowy (rĆBF), tomografia pozytronowa emisyjna (PET) Eksploracyjne zabiegi neurochirurgiczne Przykład diagnozy: opis przypadku fotografiami mózgu wykonanymi podczas sekcji porównywalnych ze sobą pacjentów, u których wystąpiła psychoza Korsakowa. Obrazy MRI są uderzająco podobne do prawdziwych fotografii mózgu w przekroju. Bada-nie za pomocą rezonansu magnetycznego jest bezbolesne i nieszkodliwe. Zarówno tomografia komputerowa, jak i rezonans magnetyczny dają obraz statycznych struktur mózgowych, nie uwzględniający tego, czy owe struktury funkcjonuj ą normalnie. Opracowano juŜ inne techniki, umoŜli-wiające nam poznanie dynamiki funkcjonowania róŜnych okolic mózgu. Wychwytują one metaboliczną aktywność mózgu. Im bardziej aktywny jest dany obszar, tym większe jest tempo procesów metabolicznych. Tech-niki takie stosowano u ludzi zdrowych, aby stwierdzić, jakie okolice mózgu biorą udział w wykonywaniu róŜnych zadań, np. w czytaniu. Zastosowa-no je takŜe u pacjentów, aby określić, które okolice mózgu nie funkcjo-nuj ą normalnie. Procesy metaboliczne w patologicznej tkance mózgowej przebiegaj ą zwykle w innym tempie niŜ w tkance zdrowej. W bardziej aktywnych okolicach mózgu przepływ krwi jest większy. Mierzy się go za pomocą wielu małych, umieszczonych na czaszce czuj-ników, które wykrywają promieniowanie nieczynnych, radioaktywnie oznaczonych substancji, wstrzykniętych pacjentowi lub przez niego wdy-chanych. Miarą wielkości przepływu, czyli ilości krwi dopływającej do danej okolicy mózgu, jest wielkość promieniowania radioaktywnego w tym obszarze. Poziom radioaktywności tych substancji jest niski, a ich występowanie w organizmie bardzo krótkie, wobec tego ryzyko związa-ne ze stosowaniem takich technik jest nieznaczne. Dwiema metodami opartymi na pomiarze przepływu krwi w mózgu są: komputerowa tomo-grafia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT scan, single photon emission computerized tomography) oraz miejscowy przepływ mózgowy (rCBF, regional cerebral bloodflow). SłuŜą one do uzyskania pośredniego obrazu aktywności róŜnych obszarów mózgu. Tomografia pozytronowa emisyjna (PET scan, positron emission tomography) pozwala na bar-dziej bezpośredni pomiar aktywności mózgu. Procedura tomografu pozytronowej (PET) polega na tym, Ŝe substancja radioaktywna, którą zwykle bywa glukoza lub tlen, zostaje wchłonięta bezpośrednio przez neuron w ilości proporcjonalnej do tempa przemian metabolicznych tego neuronu. Za pomocą komputerów tworzy się obraz tempa metabolizmu w róŜnych okolicach mózgu. Nie zawsze moŜliwe jest precyzyjne określenie lokalizacji i charakteru uszkodzenia, a w związku z tym wybór właściwego leczenia. W takich przypadkach, jeśli niepodejmowanie działania grozi powaŜnymi konse-kwencjami, moŜe okazać się konieczne bezpośrednie badanie mózgu. Niezbędny jest wówczas eksploracyjny zabieg neurochirurgiczny, często przeradzający się w interwencję chirurgiczną, ukierunkowaną bezpośre-dnio na rozwiązanie problemu. Aby zilustrować proces diagnozy neurologicznej, przedstawiamy po-niŜszy przypadek.

U pięćdziesięcioletniej pacjentki, praworęcznej..., gospodyni domowej..., gdy pracowała w ogródku o 10 rano w dniu przyjęcia, nagle wystąpiło osła-bienie po stronie prawej i niemoŜność mówienia. Obejmowało głównie twarz i rękę, poniewaŜ pacjentka nadal mogła chodzić. Po badaniu neurologicznym DIAGNOZA NEUROLOGICZNA • 197 U i>.S: B!łl Przykład diagnozy: interpretacja Rycina 17.13 Tomogram komputerowy pacjenta z afazją Broca. Naszą uwagę zwraca ciemniejsze pole po lewej stronie u góry (lewa okolica czołowa), świadczące o uszkodzeniu mózgu. Opisując obrazek, przedstawiający chłopca z latawcem pacjent mówi: „waving and uh... the ... oh dear... and the kitę and boy and... and eeth... uh barking and a... a lii boy and a bigs..." (Macha i ach... ten... o jejku... i latawiec i chłopiec i... i eeh... uch szczeka i... mał chłopiec i ten duŜe...") (Źródło: Kertesz, 1982, str. 35). stwierdzono, Ŝe pacjentka była przytomna. Nie mówiła „od siebie" (mowa spontaniczna była zniesiona), nie mogła odpowiadać słownie na pytania, nie mogła nawet powiedzieć: „tak" lub „nie". Nie umiała powtarzać słów. Pa-cjentka była jednak w stanie udzielać odpowiedzi, potakując lub zaprzeczając ruchami głowy, jeśli zadawane pytania miały formę wielokrotnego wyboru. W ten sposób moŜna było stwierdzić, Ŝe pacjentka miała ogólną orientację w czasie, miejscu i co do własnej osoby. Była w stanie wykonywać polecenia ustne i proste polecenia na piśmie... Siła ruchów dowolnych: znacznie osła-biona w prawej ręce, a w niewielkim stopniu osłabiona w prawej nodze. Czu-cie wydawało się w normie. Nie stwierdzono nieprawidłowości w obrazie rent-genowskim mózgu i w EEG (było to w roku 1969, kiedy nowocześniejsze, wspomagane komputerowo techniki diagnostyczne nie były powszechnie do-stępne). Kilka kolejnych dni przyniosło poprawę stanu pacjentki. W ciągu 24 godzin w znacznym stopniu powróciła siła mięśniowa ręki. Po 48 godzinach pacjentka mogła wypowiadać pojedyncze słowa, ale nadal nie było mowy „od siebie". Po kilku tygodniach ciągle miała problem z mówieniem: mówiła powoli i z wysiłkiem (Curtis, Jacobson i Marcus; 1972, str 526-28). PowyŜsza konfiguracja objawów wyraźnie sugeruje uszkodzenie lewej półkuli, poniewaŜ tam właśnie znajdują się ośrodki mowy u wszystkich niemal osób praworęcznych. Osłabienie siły mięśniowej po prawej stronie ciała świadczy o uszkodzeniu lewej półkuli mózgu, gdyŜ kaŜda z półkul odpowiada za ruchy przeciwległej połowy ciała. Większy ubytek siły mię-śniowej w ręce niŜ w nodze jest zrozumiały, poniewaŜ okolice unerwiające rękę znajdująsię bliŜej ośrodków mowy niŜ okolice unerwiające nogę. Fakt, Ŝe wszystkie objawy dotyczą czynności ruchowych, a nie czucia, poddaje myśl, Ŝe miejsce uszkodzenia znajduje się bardziej z przodu; na to samo wskazuje fakt, Ŝe zaburzenia mowy polegają raczej na trudnościach w wypowiadaniu się niŜ w rozumieniu mowy. PoniewaŜ najsilniej wyraŜo-nym i najdłuŜej utrzymującym się objawem jest zaburzenie mówienia, uza-sadnione jest przypuszczenie, Ŝe ognisko uszkodzenia znajduje się wokoli-_ cy Broca w lewym płacie czołowym. Jest to ośrodek nadawania mowy Imówy^ekspresyjnei). Pacjentka ma afazję ekspresyjną"(Broca, ruchówąT (por. następny paragraf). W tym przypadku diagnoza nie została potwier-dzona przez bezpośrednie badania układu nerwowego. Tak nagły początek choroby sugeruje, iŜ przyczyną uszkodzenia jest niemal na pewno zator naczynia krwionośnego odŜywiającego tę okolicę mózgu, czyli — inaczej mówiąc — udar (Rycina 17.13 przedstawia tomogram komputerowy ty-powego przypadku afazji Broca diagnozowanego stosunkowo niedawno). PRZÓD Kość Miejsce uszkodzenia w płacie czoło1

Płat skroniowy TYŁ 198 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA "ai -L O.. WYBRANE CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO ^ W tym paragrafie dosyć szczegółowo omówimy kilka chorób układu nerwowego. Wybraliśmy je dlatego, Ŝe są to choroby częste i (lub) zosta-ły dobrze zbadane. Pierwsza grupa chorób — zaburzenia funkcji języko-wych — pozwoli nam kontynuować omawianie afazji Broca, tematu podjętego w ostatnim paragrafie, który dotyczył diagnozy neurologicz-nej. zaburzenia językowe: afazje Mowa jest czynnością specyficzną dla człowieka i ma zasadnicze znacze-nie dla myślenia, porozumiewania się i Ŝycia społecznego. Jej zaburzenia są więc szczególnie dokuczliwe. Większość głównych zaburzeń funkcji językowych ma dobrze określone podłoŜe neurologiczne i nosi nazwę afazji. Omawianie afazji zaczniemy od przedstawienia klasycznego po-glądu, panującego powszechnie jeszcze dziesięć czy dwadzieścia lat temu Afazja ekspresyjna (ruchowa, motoryczna, Broca; zaburzenia nadawania mowy — expressive aphasia) w dafiiaaonbinł en [ .•-ilpAo w V' (l -131 WHKf Rycina 17.14 Schematyczny rysunek powierzchni bocznej lewej półkuli mózgu ludzkiego, przedstawiający okolice związane z funkcjami językowymi. Drogę łączącą ośrodek Wernickego z ośrodkiem Broca oznaczono literą A. Zniszczenie tej drogi (np. w punkcie A) jest przyczyną afazji przewodzenia (kondukcyjnej). (opracowano na podstawie: Geschwind, 1975, str. 189). \\ ' t KLASYCZNY POGLĄD NA AFAZJE Afazje szczególnie dobrze ilustruj ą zasady organizacji przestrzennej mózgu takŜe w wymiarze lewa-prawa (ogólne omówienie afazji — por. Ge schwind, 1972; Marin, Saffran i Schwartz, 1976; Adams i Yictor, 1981) Wspomnieliśmy, Ŝe większość funkcji językowych zlokalizowana jest i osób praworęcznych w lewej półkuli mózgu. Afazje u praworęcznycl prawie zawsze powstająna skutek uszkodzenia lewej półkuli. Za funkcjf nadawania mowy (speech) odpowiadaj ą neurony w części płata czołowe go, którą nazwano ośrodkiem Broca, na cześć XIX-wiecznego neurolog. Paula Broca, który jako pierwszy opisał ten zespół objawów (Rycina 17.1: i 17.14). Uszkodzenie tej okolicy powoduje trudności z ekspresją języko wą, o czym świadczy opis przypadku przedstawiony w poprzednim para grafie. Odbiór i rozumienie mowy są często mniej więcej zachowane, lec; WYBRANE CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO 199 Afazja recepcyjna (zaburzenia odbioru mowy — receptive aphasia) '•• as mato

pacjent mówi z przerwami, z wysiłkiem i niegramatycznie. Chory z afa-zjąBroca opuszcza wiele tzw. słów funkcyjnych. Taki zespół objawów nosi nazwę ofazji ekspresyjnej (zaburzeń nadawania mowy — expressi-ve aphasia). Percepcja (odbiór) mowy dokonuje się głównie w obszarze lewego płata skroniowego, zwanym ośrodkiem Wernickego (Rycina 17.14). Uszkodzenie tej okolicy powoduje afazję recepcyjną (zaburzenia odbioru mowy — receptive aphasia}. Nie prowadzi ona jednak do utraty zdol-ności słyszenia dźwięków, które nie są dźwiękami mowy. Pacjent ma trudności z odbiorem i (lub) rozumieniem mowy, w związku z tym trudno mu spełniać polecenia. Mówienie „od siebie" równieŜ ulega zaburzeniu w sposób podobny do upośledzenia rozumienia. Dla tego rodzaju zaburzenia mowy, w odróŜnieniu od zaburzeń mowy u pacjen-tów z uszkodzeniem ośrodka Broca, charakterystyczna jest płynność i poprawność gramatyczna wypowiedzi, zawierających wiele pustych słów, omówień, parafazji (zastępczych słów lub dźwięków mowy) oraz neo-logizmów (nowych, wymyślonych przez pacjenta wyrazów). Uszkodze-nie powstaje zwykle na skutek udaru, czyli zmniejszenia — poniŜej krytycznego poziomu — dopływu krwi do okolicy Wernickego. Zau-waŜmy, Ŝe zgodnie z regułą: funkcje ruchowe (motoryczne) — z przo-du, czuciowe — z tyłu, okolica nadawania mowy znajduje się bardziej z przodu niŜ okolica odbioru mowy. Zastanówmy się nad następują-cym przypadkiem afazji Wernickego: Pacjentka B.A. została przyjęta do szpitala z powodu niewielkiego osła-bienia siły mięśniowej w ręce. Siła mięśniowa stopniowo powróciła, lecz kilka dni później nagle wystąpiły powaŜne trudności z rozumieniem mowy. Pacjentka miała zaburzenia orientacji, lecz sprawiała dziwne wraŜenie, jakby nie przejmowała się swoim stanem. ChociaŜ angielski był jej języ-kiem ojczystym, nie była w stanie zrozumieć najprostszych słów lub zdań. Kiedy się do niej zwracano, odpowiadała gramatycznie poprawnymi, lecz bezsensownymi zdaniami, wypowiadanymi miłym tonem, z intonacją i modulacją głosu kogoś, kto przy kawie opowiada znajomym ploteczki. Nie zdawała sobie sprawy, Ŝe to, co mówi, często jest bezsensownym bełkotem. Nie zwracała teŜ uwagi na odpowiedzi osoby, do której kierowała swoje uwagi. Na przykład poproszona o opisanie obrazka odpowiedziała: „Yeah, about... mmmm... that is all (Tak, o tym... mmmm... to wszystko). It's a bramblejite (To jest bramblejite — neologizm ,jeŜynita"). / was at work at soler baks and boks (Byłam w pracy w [słowa nonsensowne — tylko tyłów i tyłów]). / did a lot of litins in England (Zrobiłam mnóstwo litins [neologizm] w Anglii). ...Well, Kurky re retin han just the han junikin saddle (No, więc Kurky re retin han właśnie ten han junkin siodło). We 'd nothin to sigh in England, tenah we 'd come off the durlin a lot (Nie mieliśmy co wzdychać w Anglii, tenah wyszliśmy z durlin masami)". Sposób mówienia pacjentki był taki sam podczas nieustrukturowanego wywiadu. Kiedy jeden z nas przeprowadzał z nią wywiad, zauwaŜył, Ŝe odpowiedzi i reakcje pacjentki nie zmieniły się, gdy zwrócił się do niej w języku obcym, którego nie rozumiała, a nawet wtedy, gdy skierowana do niej wypowiedź była wymyślonym, nonsensownym bełkotem. Faktem jest, Ŝe dwóch takich pacjentów będzie z zadowoleniem wymieniało się uwaga200 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Zespół dyskoneksji i afazją przewodzenia (kondukcyjna) Odizolowanie pól odbioru i nadawania mowy I. mi, tak jakby prowadzili zupełnie normalną rozmowę (Opis przypadku udostępnił nam Communication and Behavioral Neurology Department, Baycrest Hospital, Toronto, Ontario). Obydwa ośrodki, Broca i Wernickego, maj ą połączenia z innymi czę-ściami mózgu, dzięki czemu moŜliwe jest określenie znaczenia wypowie-dzi. Istnieje równieŜ bezpośrednie połączenie między tymi ośrodkami (punkt A na rycinie 17.14). Po uszkodzeniu tego szlaku

nerwowego, co jest klasycznym przykładem zespołu dyskoneksji, funkcje: nadawania, odbioru (percepcji) i rozumienia mowy zostają mniej więcej zachowane. Jednak ze względu na brak bezpośredniego połączenia między odbiorem (percepcją) mowy a nadawaniem mowy, pacjenci tacy nie potrafią dosłownie po-wtórzyć usłyszanego zdania — nazywa się to afazją przewodzenia (kon-dukcyjną) (Geschwind, 1965). Nadal jednak są w stanie zrozumieć zna-czenie usłyszanego zdania, więc mogą spełniać polecenia słowne. Istnieje jeszcze inna, bardzo interesująca, lecz rzadka postać afazji, będąca dokładnym przeciwieństwem afazji przewodzenia. W tej postaci afazji, ośrodek Broca, ośrodek Wernickego i połączenie między nimi są całkowicie zachowane, lecz utworzony przez nie układ do odbioru i nada-wania mowy jest odcięty od reszty mózgu z powodu rozległego uszko-dzenia tkanki mózgowej. Powstaje ono dlatego, Ŝe „pierścień" tkanki mózgowej, otaczającej ośrodek Broca, ośrodek Wernickego i ich połą-czenie znajduje się stosunkowo daleko od głównej tętnicy, dostarczającej krew do tego obszaru. Ów „pierścień" jest więc znacznie bardziej podat-ny na uszkodzenie w wyniku obniŜenia poziomu tlenu lub innych sub-stancji odŜywczych, na skutek chorób płuc, kontaktu z niektórymi toksy-nami i z innych przyczyn. Okolice te nie mogą utrzymać się przy Ŝyciu przy znacznym ograniczeniu dawki tlenu i substancji odŜywczych; zosta-ją wówczas trwale uszkodzone. PoniŜszy przypadek stanowi ilustrację objawów występujących u osoby, której „układ" odbioru i nadawania mowy został odizolowany od reszty mózgu. Na skutek zatrucia tlenkiem węgla u dwudziestodwuletniej kobiety na-stąpiło uszkodzenie mózgu w opisanej powyŜej postaci. W konsekwencji powstał względnie dobrze funkcjonujący, izolowany system mowy, a jedno-cześnie nastąpił kompletny brak zdolności rozumienia lub spontanicznego mówienia „od siebie". Pacjentka mogła dosłownie powtórzyć skierowane do niej zdania, lecz nie rozumiała niczego, co się do niej mówi, zaś jej bardzo ograniczona mowa „od siebie" składała się z niedostosowanych do sytuacji, stereotypowych zwrotów (np. „Hi, daddy" [Cześć, tato]). Funkcjo-nowanie językowe było znacznie bardziej upośledzone niŜ u osoby z afazją przewodzenia, poniewaŜ tak naprawdę nie mogła posługiwać się mową, chociaŜ pacjentka umiała to czego nie potrafili pacjenci z afazją przewo-dzenia: mogła wiernie powtarzać (Geschwind, Quadfasel, Segarra, 1968). NEUROPSYCHOLOGICZNA ANALIZA AFAZJI BROCA W ciągu ostatnich dziesięciu czy dwudziestu lat szczególnie zajęto się analizą deficytu poznawczego, spowodowanego róŜnego typu uszkodze-niami mózgu. Problem ten stał się przedmiotem zainteresowania szybko WYBRANE CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO • 201 IX Bft O3 Postępy w neurologicznej analizie zaburzeń językowych Afazja Broca nie jest zaburzeniem motorycznym iqW.fi' Afazja Broca nie jest uogólnionym deficytem intelektualnym W afazji Broca upośledzone są wszystkie dziedziny ekspresji ;iftfi2 r Zaburzenia składni (syntactic disordei) są częścią afazji Broca

rozwijających się dyscyplin naukowych, zajmujących się procesami po-znawczymi (cognitive science) oraz badań nad układem nerwowym (neu-roscience). Konsekwencją postępu naukowego często bywa zacieranie się dawnych, wyraźnych rozróŜnień oraz ujawnienie całej złoŜoności zjawisk. Zdarzy-ło się tak w badaniach nad neurologicznymi aspektami funkcji języko-wych (language). Omówimy teraz niektóre osiągnięcia nauki w odniesie-niu do klasycznego zespołu afazji Broca. Takie omówienie da nam po-smak tego, jak neurolodzy i neuropsycholodzy próbują zinterpretować zespół objawów w kategoriach podstawowych procesów poznawczych. W podejściu tym zasadnicze znaczenie ma analiza kaŜdego zespołu obja-wów pod kątem tego, które funkcje zostały zachowane, a które upośle-dzone. Czy afazja Broca jest rzeczywiście zaburzeniem lingwistycznym? Czy objawy zaburzenia lingwistycznego da się wyjaśnić dzięki jakiemuś defi-cytowi nie związanemu z mową? Ośrodek Broca leŜy blisko pola odpo-wiadającego za ruchy języka i innych mięśni aparatu artykulacyjnego. Być moŜe więc jest to deficyt raczej motoryczny niŜ lingwistyczny? Pa-cjenci z afazjąBroca mogąjednak poruszać językiem i wargami wystar-czająco sprawnie, by mówić. Niekiedy potrafią nawet całkiem dobrze wyśpiewać te same słowa, których nie umieją wypowiedzieć. Ponadto pacjenci z afazja Broca często mają w piśmie te same trudności, które pojawiają się u nich w mówieniu, co wskazuje na to, Ŝe ubytek nie doty-czy tylko funkcji, do jakich ograniczaj ą się mięśnie aparatu artykulacyj-nego (Kertesz, 1982). Czy zaburzenie to moŜe być spowodowane uogólnionym upośledzeniem funkcji intelektualnych? Odrzucenie tej hipotezy będzie trochę trudniej-sze, poniewaŜ mowa (language) odgrywa wielką rolę w naszym myśle-niu i rozumowaniu nawet wtedy, gdy problem nie wygląda na werbalny. Tym niemniej wykazano, Ŝe w niewerbalnych testach inteligencji i w rozwiązywaniu problemów wzrokowo-przestrzennych poziom funkcjono-wania wielu pacjentów z afazja Broca (włączając przypadek pacjenta przedstawionego na Rycinie 17.13) jest normalny (Kertesz, 1982). Zebrane do tej pory dane świadcząc tym, Ŝe uszkodzona została jakaś jednostka, której funkcjonowanie jest konieczne dla ekspresji językowej. Nasuwa się pytanie: czy afazja Broca ogranicza się do mowy, czy doty-czy teŜ innych dziedzin ekspresji? Zaburzenia pisma mogą być równie głębokie jak zaburzenia mowy (Kertesz, 1982). Posługujący się amery-kańskim systemem języka migowego głuchoniemi, po uszkodzeniu mózgu z przodu, w okolicy obejmującej ośrodek Broca, posługują się językiem migowym w sposób afatyczny, przypominający mowę osób z afazjąBroca (Poizner, Klima, Bellugi, 1987). Na podstawie tych danych moŜna wnio-skować, Ŝe w afazji Broca we wszystkich dziedzinach ekspresji występu-je deficyt. Przez ponad sto lat, licząc od odkrycia Broca, uwaŜano powszechnie, Ŝe afazja Broca ma głównie ekspresyjny charakter. PowaŜną przesłanką dla takiego twierdzenia był fakt, Ŝe nie wszystkie funkcje językowe zosta-ły jednakowo upośledzone. Szczególnie rozumienie mowy wydawało się w pełni zachowane. Najnowsze badania lingwistyczne sugeruj ą jednak, Ŝe te same procesy po woduj ą zarówno tworzenie poprawnych gramatycznie 202 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA -siasuibo .rfoys w -Ol Zachowana zdolność oceny i;ji poprawności gramatycznej 3;.wen wypowiedzi, jak i ich rozumienie. Wpłynęło to na zmianę przedmiotu zainteresowania badaczy: zamiast ekspresją językową zainteresowano się niepoprawną pod względem gramatycznym budową wypowiedzi w afazji Broca. Czy agramatyzm w afazji Broca lepiej

opisywać jako zaburzenie ekspresji językowej, czy jako zaburzenie dotyczące równieŜ rozumienia? Osoby z afazjąBroca mówią niegramatycznie w tym sensie, Ŝe nie uŜy-wają wcale słów funkcyjnych, jak przedimki czy przyimki, albo posługu-ją się nimi niewłaściwie (Goodglass i Mayer, 1958). Nowsze badania ujaw-niły, Ŝe osobom z afazją Broca trudności sprawia rozumienie zdań, które moŜna pojąć pod warunkiem, Ŝe zna się składnię. Na przykład do zrozu-mienia zdania: „The woman drove the mań home" (Kobieta zawiozła męŜczyznę do domu), konieczna jest znajomość składni, aby określić, kto kogo zawiózł. Tego typu wiedza składniowa jest niezbędna, aby zrozumieć, Ŝe zdanie „The mań was driven home by the woman" (MęŜczyzna został zawieziony do domu przez kobietę) znaczy to samo. Natomiast zdanie w rodzaju „The woman drove the truck home" (Kobieta prowadziła samo-chód cięŜarowy do domu) moŜna zrozumieć bez gruntownej znajomości składni. Jeśli zmieni się całkowicie kolejność wyrazów: „The truck woman home drove" (Kobieta samochód cięŜarowy do domu prowadziła), nadal moŜna domyślić się podstawowego sensu tego zdania (Schwartz, Saffran i Marin, 1980) [Podany przykład jest nieprzetłumaczalny, poniewaŜ sło-wo „drive" w zaleŜności od kontekstu ma róŜne znaczenia. W pierwszych dwóch zdaniach znaczy „zawieźć kogoś, prowadząc samemu samochód", w drugim „osobiście prowadzić samochód". Po drugie, w odróŜnieniu od polskiego, język angielski nie jest językiem fleksyjnym, tzn. rzeczowniki nie odmieniają się i kolejność wyrazów często decyduje o sensie zdania. Wobec tego, w wersji polskiej w ostatnim zdaniu nastąpiła tylko zmiana szyku, przy czym pozostało ono w pełni zrozumiałe, natomiast po angiel-sku jest to „rozsypanka wyrazowa" trzech rzeczowników w pierwszym przypadku i rzeczywiście jej sensu trzeba się domyślać — przyp. tłum.]. Sprawa jest jednak jeszcze bardziej skomplikowana. Wykazano niedaw-no, Ŝe osoby z afazją Broca potrafią ocenić, czy zdanie jest, czy nie jest poprawne gramatycznie, chociaŜ nie mogą go dokładnie zrozumieć. Mimo Ŝe mylą znaczenie zdań: „Put the bali on the box" (PołóŜ piłkę na pudeł-ku) oraz „Put the box on the bali" (PołóŜ pudełko na piłce), wiedząjed-nak, Ŝe oba te zdania są poprawne gramatycznie w odróŜnieniu od „Put the bali the box" (PołóŜ piłkę pudełku) (Linebarger, Schwartz i Saffran, 1983). Wydaje się, Ŝe w afazji Broca rozumienie i formułowanie popraw-nych składniowo wypowiedzi zostały upośledzone, ale zdolność do oceny poprawności gramatycznej zachowano. Przytoczyliśmy argumenty świadczące o tym, Ŝe zaburzenie składni (syntactic disorder) stanowi część afazji Broca oraz Ŝe afazją Broca jest. w gruncie rzeczy, zaburzeniem lingwistycznym. Deficyt lingwistyczny obejmuje zarówno system fonologiczny, jak i składniowy, większy na-cisk kładzie się — być moŜe — na procesy nadawania niŜ odbioru mowy Do przedstawionego ogólniejszego obrazu funkcjonowania mózgu pasuji to, Ŝe ośrodek Broca jest częścią płatów czołowych, które uczestniczą v ustalaniu kolejności i planowaniu. Obie te funkcje mają podstawowi znaczenie dla przetwarzania informacji dotyczących składni (syntacti processing). DYSLEKSJA • 203 siwfa pjaintai fi^inbJ'{Vj o; DYSLEKSJA JtJśt -;?oDysleksja rozwojowa om .36JYSD -oieimbsn t , ?bw Dysleksja nabyta ulsrw Natura procesu czytania isti! ensirn v yfrienot bpi BWOM

Trudności w uczeniu się są powszechnym zaburzeniem występującym w dzieciństwie. NaleŜy do nich dysleksja rozwojowa (developmental dys-lexid), polegająca na trudnościach w nauce czytania niewspółmiernych do rozwoju umysłowego i emocjonalnego dziecka. Rozpowszechnienie dys-w« leksji waha się i zaleŜy od konkretnie przyjętej definicji oraz kraju czy miejscowości. Dotyka od około l do ponad 10 procent populacji. Około 75 procent dyslektyków jest płci męskiej (Rutter, 1978). PoniewaŜ umie-jętność czytania i pisania jest niezwykle waŜna w naszym społeczeństwie, problemowi temu poświęcono bardzo wiele uwagi. Dysleksja nabyta (acąuired dyslexid) jest zaburzeniem czytania u dorosłych, którzy wcześniej umieli dobrze czytać. Zdolność tę utracili na skutek udaru lub jakiegoś innego uszkodzenia. Deficyt moŜe tu być bar-dzo wybiórczy; znany jest przypadek pacjenta, który obudził się, ubrał i przygotował sobie śniadanie nie zauwaŜając, Ŝe coś jest nie w porządku. Dopiero gdy wziął do ręki gazetę, stwierdził, Ŝe nie moŜe zrozumieć sen-su wydrukowanych w niej liter (Dejerine, 1892; cyt. w: Geschwind, 1972). Dysleksja nabyta występuje znacznie rzadziej niŜ rozwojowa, lecz ponie-waŜ zwykle wiąŜe się z wyraźnym uszkodzeniem układu nerwowego, trak-towano ją jako waŜne źródło informacji o sterowaniu czynnością czyta-nia przez o.u.n. Na podstawie badań nad dysleksja nabytą sformułowano przypuszczenia co do moŜliwych przyczyn dysleksji rozwojowej w pew-nych przypadkach. Musimy zastanowić się krótko nad naturą procesu czytania, aby zro-zumieć jego patologię (Gleitman i Rozin, 1977; Rozin i Gleitman, 1977; Coltheart, 1985). Naturalną drogą mowy (language) jest droga od ust do ucha. Czytanie jest wynalazkiem kulturowym umoŜliwiającym przedsta-wienie mowy w modalności wzrokowej. W systemach pisma, które po-sługuj ą się alfabetem, zbiór jednostek wzrokowych, czyli grafemów (na-zywanych po polsku literami), odpowiada poszczególnym dźwiękom (fo-nemom), składającym się na tok mowy. W języku angielskim opanowa-nie połączeń między dwudziestoma sześcioma grafemami a odpowiada-jącymi im fonemami udostępnia przez czytanie cały zbiór wszystkich zna-nych słów mówionych i czytanych. Początkujący czytelnik odczytuje na głos słowo pisane, którego nigdy przedtem nie widział. Rozpoznaje ów dźwięk jako znane mu słowo i wówczas ma dostęp do wszystkich jego znaczeń. W miarę nabywania wprawy w czytaniu proces głośnego czyta-nia zanika. Niektóre, często występujące słowa rozpoznawane są bezpo-średnio po ogólnym wyglądzie. Co waŜniejsze, wydaje się, Ŝe czytający są w stanie przekształcić ciągi zapisanych liter bezpośrednio w znacze-nia, tak jakby utworzyli sobie wewnętrzny słownik (leksykon), zawiera-jący informacje o znaczeniu i wymowie wszystkich wprowadzonych doń sekwencji (ciągów) literowych. Czytelnicy uczą się pewnych prawidło-wości następstwa liter: u regularnie występuje po q, ale nigdy po v [w języku angielskim — przyp. tłum.]. Znajomość reguł ortograficznych pozwala na szybkie spostrzeganie słów. Odczytane na głos wyrazy nie zawsze wymawiane są poprawnie, na przykład „yacht" [jacht, wym. [ja:t] — przyp. tłum.] czy „sword" [miecz, wym. [so:d] — przyp. tłum.]. Czy-tanie tego rodzaju wyrazów musi polegać, przynajmniej częściowo, na 204 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Bfl ii i 3 Dysleksja fonologiczna OflBW! ich znajomości z widzenia. U dorosłego czytelnika istnieją dwie drogi prowadzące „od druku do znaczenia": jedna to przekształcenie na dźwię-ki mowy, a potem na znaczenie, druga zaś to bezpośredni przekład ciągu liter na znaczenie. Niektóre dzieci uczą się czytać, nie ćwicząc odczyty-wania wyrazów na głos; mogą się bezpośrednio nauczyć sekwencji lite-rowych odpowiadających znaczeniom, chociaŜ niemal zawsze uczą się równieŜ głośnego odczytywania wyrazów nawet wtedy, gdy nie dostały takiego polecenia (omawiane tu dwie drogi nauki czytania schematycznie przedstawiono na Rycinie 17.15). Istniej ą zaburzenia

czytania odpowia-dające uszkodzeniu obu tych dróg lub jednej z nich. Zasada nadmiarowości powoduje, Ŝe diagnoza zaburzeń czytania staje się naprawdę skom-plikowana. W dysleksji /analogicznej system uczestniczący w czytaniu na zasa-dzie znajomości dźwięków jest zaburzony, a uszkodzenie usytuowane jest zwykle w tylnej części lewej półkuli mózgu. Pacjent moŜe korzystać z drogi wzrokowej, więc czytając na głos nie będzie popełniał zbyt wielu błędów. Nie umie jednak wymówić napisanego słowa, którego nigdy przedtem nie widział, nawet jeśli odpowiada ono znanemu mu słowu mówionemu. Ze względu na brak zdolności bezpośredniego przekładu nawet znanych słów pisanych na postać dźwiękową, na zasadzie odpo-wiedniości między grafemem a fonemem, pacjent nie określi, czy ekspo-nowane wzrokowo pseudosłowa rymują się ze sobą, czy teŜ nie. Jeśli poprosi się o wskazanie, które z następujących trzech słów stanowią rym: Rycina 17.15 Ogólny schemat systemu czytania (Na podstawie: Coltheart, 1985). -ot) .p oq D .[.r Druk Rozpoznawanie wzrokowe słów (kształt słowa) Zamiana liter na fonemy Semantyka wypowiadanie słów Mowa Mowa •n o§3i silił.; DYSLEKSJA 205 Dysleksja powierzchniowa Dysleksja i czytanie u Japończyków mcn jie v ofa &bs arn / Zastosowanie wyników badań do dysleksji rozwojowej „rite", „kight", „rit" [wym.: [rait], [kait], [rit], tylko pierwsze jest sło-wem znaczącym, „obrządek", „rytuał" — przyp. tłum.], prawdopodob-nie wybierze pierwsze i trzecie jako rymujące się, poniewaŜ są one podobne wzrokowo (Beauvais i Derouesne, 1979; Coltheart, 1985). Jak przewiduje model, przedstawiony na Rycinie 17.15, są pacjenci, którzy nie potrafią poprawnie odczytać słowa, na podstawie rozpoznania wzrokowego; czytaj ą głośno wymawiając wyrazy. ChociaŜ potrafią prze-czytać na głos słowa, których nigdy przedtem nie widzieli, wielu zna-nych wyrazów nie mogą poprawnie odczytać. Są to słowa, których nie dotyczą standardowe reguły wymowy, np. „have", „yacht", „bread", „sew" i „sword". Tacy pacjenci maja^dysleksjępowierzchniową, miejsce uszko-dzenia zaś znajduje się u nich w tylnej części okolicy skroniowo-ciemie-niowej (Patterson, Marshall, i Coltheart, 1985). Wśród ludzi czytających w językach niealfabetycznych niektóre z tych zaburzeń czytania występują w charakterystycznie odmiennej formie. Japończycy mają dwa podstawowe systemy pisma. Jeden jest systemem sylabowym, w którym kaŜdy z około czterdziestu ośmiu symboli repre-zentuje inną sylabę języka mówionego, na przykład „ka" lub „ta". Słowa tworzy się przez kombinację dźwięków oznaczanych przez te sylaby. Je-den z dwóch japońskich systemów pisma sylabowego nosi nawet nazwę „ka-ta-ka-na", utworzoną przez cztery symbole sylabowe. Drugi system pisma, kanji (kandŜi), jest ideograficzny; kaŜdy symbol oznacza całe sło-wo. Japoński tekst pisany jest kombinacją obu tych systemów,

zwykle oba występuj ą w obrębie tego samego zdania. U Japończyków dysleksja fonologiczna przejawia się głębokim upośledzeniem czytania zapisu syla-bowego przy zachowanej zdolności odczytywania pisma ideograficzne-go. U Japończyków z dysleksja powierzchniową jest natomiast odwrotnie (Sasanuma i Fujimura, 1971). Wielu badaczy starało się wykorzystać wyniki badań nad dysleksja nabytą, w praktyce pracy z dziećmi z dysleksja rozwojową. Nie ulega wątpliwości, Ŝe przynajmniej u pewnej grupy dzieci z dysleksja stwier-dza się nienormalny rozwój neuronów w tylnej części lewej półkuli mózgu, czyli w okolicy, której uszkodzenie —jak wykazano — powoduje zabu-rzenia czytania u dorosłych (Galaburda, Sherman, Rosen i Geschwind, 1985). Przyczyna, leŜąca u podstaw dysleksji rozwojowej nie zawsze ściśle odpowiada przyczynie dysleksji nabytych. Niektóre dzieci zachowują się jak osoby z dysleksja fonologiczna w tym sensie, Ŝe wykazuj ą po waŜny deficyt w zakresie głośnego odczytywania wyrazów. ChociaŜ na pierw-szy rzut oka aŜ kusi, aby nauczyć te dzieci czytać tylko metodą rozpo-znawania wzrokowego, takie podejście byłoby niewiele warte, poniewaŜ w języku angielskim jest po prostu zbyt wiele słów, aby moŜna się było nauczyć je rozpoznawać. Lepszą metodą terapii byłoby opracowanie in-tensywnego programu nauczania, pokazującego, jak naleŜy dzielić wyra-zy na fonemy składowe. Na tej podstawie dzieci dyslektyczne mogłyby posługiwać się regułami głośnego odczytywania słów (Rosin i Gleitman, 1977). 206 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA -fi :nq .[.muli .•sndobuu t>> zaburzenia pamięci: zespół amnestyczny Nasze dotychczasowe rozwaŜania dotyczyły róŜnych rodzajów patologii, mogących spowodować zaburzenia mowy i czytania. Przejdziemy teraz do pewnego specyficznego i powszechnie występującego zaburzenia, czyli zespołu amnestycznego. PrzeŜywamy teraz coś, co za chwilę stanie się wspomnieniem. To wła-śnie pamięć o naszych wcześniejszych przeŜyciach i doznaniach, o tym, Ŝe ,ja" tego wszystkiego doświadczyłem wczoraj i wiele lat temu, daje nam poczucie ciągłości i trwania własnej osoby. Niepamięć (amnezja) atakuje na owym styku teraźniejszości i przeszłości (Zagadnienia amne-zji obszernie omawiają: Talland, 1965; Barbizet, 1970; Rozin, 1976; Butters i Cermak, 1980; Moscovitch, 1982a; Sąuire, 1987). -3TO31 umeo; Składniki pamięci ,,L>. :,t!i,U i Przypadek H.M. ZESPÓŁ AMNESTYCZNY Wielki psycholog XIX-wieczny William James podzielił pamięć na dwa elementy składowe: pamięć pierwotną i wtórną. Powiedział, Ŝe obiekt w pamięci pierwotnej (primary memory) „nigdy się nam nie gubi; jego data nigdy nie zostaje oddzielona w świadomości od chwili obecnej. W rze-czywistości odbieramy takie zdarzenie jako przynaleŜne do najdalej wy-suniętego wstecz fragmentu teraźniejszości, nie zaś do prawdziwej prze-szłości". Pamięć pierwotna (lub inaczej pamięć krótkotrwała, świeŜa [short-term memory]) jest zupełnie normalna w amnezji. James mówi dalej: „Pamięć właściwa, czyli pamięć wtórna (secondary memory), jak moŜna by j ą określić, jest wiedzą o wcześniejszym stanie umysłu po tym, gdy stan ten opuścił juŜ świadomość; albo raczej jest to wiedza o zdarze-niu bądź fakcie, o którym nie myśleliśmy w międzyczasie, wiąŜąca się z dodatkową świadomością, Ŝe myśleliśmy o tym lub przeŜyliśmy to juŜ wcześniej" (James, 1890, str. 648). Zdolność ta została głęboko upośle-dzona w zespole amnestycznym, licząc od momentu zachorowania. Sier-giej Korsakow (1889), jeden z pionierów badań nad patologią pamięci, opisał zespół amnestyczny w kategoriach dwóch deficytów: niezdolności przypomnienia sobie zdarzeń z niedawnej

przeszłości mimo mniej więcej normalnej pamięci krótkotrwałej (pierwotnej) oraz 2) utraty poczucia, Ŝe człowiekowi są znane lub odnoszą się do niego jego niedawne przeŜycia czy doświadczenia, które albo mu przedstawiono, albo same mu się przy-pomniały, jak to się czasami zdarza. Aby umoŜliwić czytelnikowi wyo-braŜenie charakteru tego zespołu, opiszemy dwa przypadki. Pierwszy dotyczy pacjenta H.M. i prawdopodobnie jest najgruntowniej zbadanym przypadkiem neurologicznym w historii tejŜe nauki. Jest to przykład „naj-czystszego" zespołu amnestycznego spośród dotychczas opisanych. Dru-gi przypadek jest bardziej typowy. H.M. był robotnikiem, miał silne napady padaczkowe. Napady nasilały się i przed ukończeniem dwudziestego siódmego roku Ŝycia pacjent stał się niezdolny do pracy. W 1953 r. neurochirurdzy usunęli mu część obu pła-tów skroniowych (gdzie znajdowały się ogniska padaczkorodne) po to, by opanować napady (Scoville i Milner, 1957). Przed operacją przeprowadzo: DYSLEKSJA • 207 Przypadek zespołu Korsakowa no dokładne badanie diagnostyczne, które wykazało, Ŝe H.M. miał pamięć w normie oraz II 112. Gdy odzyskał świadomość po operacji, nie rozpozna-wał juŜ personelu szpitala z wyjątkiem dr Scoville'a, którego znał od wielu lat. Nie umiał sobie przypomnieć ani nauczyć się od nowa drogi do swojej sali w szpitalu. Nie mógł sobie przypomnieć waŜnych zdarzeń, które prze-Ŝył w ciągu kilku lat poprzedzających operację, m.in. śmierci wujka, ale wcześniejsze wspomnienia były Ŝywe i wyraźne. Pamięć krótkotrwała (pier-wotna) H.M. wydawała się normalna, męŜczyzna mógł prowadzić normal-ną rozmowę. Nie mógł jednak zapamiętać niczego, co zdarzyło się po operacji, kiedy tylko dane zdarzenie zniknęło z pola jego bezpośredniej uwagi (pamięci krótkotrwałej). Dzień po dniu układał te same układanki oraz wielokrotnie czytał od nowa te same gazety i czasopisma. Za kaŜdym razem, kiedy dowiadywał się o śmierci wuja, był bardzo poruszony, trak-tując to jako zdarzenie zupełnie nowe. H.M. jeszcze Ŝyje. Padaczkę opano-wano, ale H.M. nadal ma zespół amnestyczny. Niezbyt dobrze zdaje sprawę ze śmierci ojca, który zmarł kilka lat temu. Z upływem lat H.M. postarzał się i wygląda inaczej, lecz kiedy zobaczy się w lustrze, jest zdziwiony, poniewaŜ pamięta siebie takiego, jakim był w wieku 27 lat (W roku 1988 H.M. miał około sześćdziesiątki). Godne uwagi jest to, Ŝe „inteligencja" H.M. pozostała w pełni zachowana, jego II nie obniŜył się. H.M. zdaje sobie w pewnym stopniu sprawę ze swoich zaburzeń pamięci. Mówi: „KaŜ-dy dzień jest sam w sobie inny. Wszystko jedno, czy się czymś cieszyłem, czy martwiłem...Teraz właśnie zastanawiam się nad tym, czy nie zrobiłem albo nie powiedziałem czegoś niewłaściwego? Widzi pani, w tej chwili wszystko jest dla mnie jasne, ale co działo się przed chwilą? To mnie właśnie martwi. To tak, jakbym się budził ze snu. Po prostu nie pamię-tam". Jak moŜna było oczekiwać, H.M. jest w stanie zapamiętać coś, jeśli moŜe to „mieć na uwadze". Potrafi przechować w pamięci liczbę, powiedz-my 584, jeśli ją sobie nieustannie powtarza albo cały czas dodaje do siebie te trzy cyfry. Jeśli jednak przerwie mu się, choćby na niecałą minutę dając jakieś inne zadanie, H.M. moŜe nie przypomnieć sobie ani tej liczby, ani faktu, Ŝe powtarzał ją przez kilka minut (na podstawie: Milner 1970). Drugi przypadek jest ilustracją powszechnie występującego rodzaju amnezji, zespołu Korsakowa, którego przyczynąjest przewlekły alkoho-lizm. Sześdziesięcioletni pacjent został przyjęty do szpitala. Na podstawie wywiadu stwierdzono, iŜ od wielu lat naduŜywał alkoholu. Od pewnego czasu występowało pogorszenie jego pamięci, w chwili przyjęcia pacjent miał zaburzenia pamięci i orientacji. ChociaŜ był to rok 1963, powiedział, Ŝe jest rok 1956 i twierdził, Ŝe ma pięćdziesiąt dwa lata. Pytany o obecne miejsce zamieszkania wskazał adres, pod którym nie mieszkał od pięciu lat. Nie pamiętał praktycznie niczego ze swego obecnego Ŝycia, ale poza tym (np. w rozmowie) zachowywał się jak osoba

o przeciętnej inteligencji. Nie okazywał tego, Ŝe zdaje sobie sprawę ze swego deficytu pamięciowego i deficyt ten nigdy się nie poprawił (na podstawie: Zangwill, 1966). WyŜej opisany zespół stanowi skrajną postać tego, co potocznie nazy-wamy „słabą pamięcią", czyli niemoŜności zapamiętywania i rozpozna208 • CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA .M. n .o; bo wania ludzi, których się znało, przypomnienia sobie definicji potrzebnych w testach wielokrotnego wyboru, pamiętania o umówionych spotkaniach itp. Czynniki patologiczne, które mogą spowodować amnezję ifiXlEJV.Oq-.IVi. B ,,,-,, : ,:• ; - >..,.: smrn Urazy czaszkiYamnezja bo am liSO przyczyny amnezji: system podatny na uszkodzenie „Systemy" pamięciowe, których uszkodzenie jest przyczyną zespołu am-nestycznego, stanowią najlepszy przykład systemów łatwo ulegających uszkodzeniu. Czynniki patologiczne, które mogą wywołać ten zespół, są niezwykle liczne. Poza zwykłymi przyczynami specyficznych zespołów ' ; .neurologicznych takimi, jak udary czy guzy, wiele róŜnych szczególnie -.:••' szkodliwych czynników moŜe spowodować amnezję. Powodem amnezji moŜe być na przykład zakaŜenie: gdy wirus półpaśca zaatakuje układ ner-wowy, wybiera przede wszystkim kilka struktur mózgowych, między in-- nymi hipokamp — strukturę mającą zasadnicze znaczenie dla procesów pamięci. Toksyny oraz niedobory substancji odŜywczych równieŜ mogą powodować amnezję. Chroniczni alkoholicy pobieraj ą znaczną ilość ka-.„,, lorii w postaci alkoholu, pokarmu całkowicie pozbawionego witamin. Niekiedy występuje u nich niedobór witaminy B l (tiaminy) — podsta-wowego składnika procesów metabolicznych we wszystkich komórkach ciała. UwaŜa się, Ŝe z jakiegoś powodu w systemie pamięciowym jest kilka grup komórek szczególnie podatnych na uszkodzenie z powodu niedobo-ru witaminy Bl. Komórki te pierwsze ulegaj ą zniszczeniu, co prowadzi ..&' Y^J" - do amnezji typu zespołu Korsakowa (Rycina 17.16). Wstrząśnienie mózgu lub inne powaŜne uszkodzenia czaszki, często zdarzające się w wypadkach samochodowych, a czasami w sporcie lub innych rodzajach aktywności, nierzadko wywołuj ą zespół amnestyczny, który zwykle szybko mija, choć moŜe teŜ trwać latami. Amnezja tylko sporadycznie występuje bez utraty przytomności. Podobny, chociaŜ zwy-kle krócej utrzymujący się zespół amnestyczny obserwuje się, u pacjen-tów z depresją, leczonych w klinice elektrowstrząsami. Ta metoda terapii polega na przepuszczeniu przez czaszkę prądu elektrycznego, wywołują-cego w mózgu pacjenta krótkotrwały napad padaczkowy (Sąuire, Slater i Milner, 1981; por. Rozdział 11). Fakt, Ŝe urazy głowy oraz wstrząsy elektryczne w obrębie głowy czę-sto po woduj ą ostrą i dosyć czystą amnezję, świadczy o skrajnej podatno-ści systemu pamięciowego na uszkodzenie. Za najdelikatniejszy układ naleŜy uznać to, co się psuje wtedy, gdy jakaś skomplikowana maszyne-ria czy mózg dozna wstrząsu. Nie znamy źródła owej podatności na uszko-dzenie. Prawdopodobnie proces powstawania pamięci łatwo ulega zabu-rzeniu,

poniewaŜ wymaga szybkiej syntezy białek. Zapamiętywanie u zwierząt ulega wybiórczemu zaburzeniu pod wpływem leków zakłócają-cych syntezę białek we wszystkich komórkach. Być moŜe, w układzie tym istnieje „słabe ogniwo", punkt, w którym wszystko się w mózgu łączy w jedną całość, przy czym obszar ten został niekorzystnie umiejscowiony ze względu na dopływ krwi lub ulega kompresji, jeśli pacjent uderzy się w głowę. - ,S>Ł. p. U V A OL>3 DYSLEKSJA • 209 Rycina 17.16 Uszkodzenie ciał sutkowatych w zespole Korsakowa. Przedstawiono tu dla porównania fotografie mózgów normalnych (A i C) oraz mózgów dwóch pacjentów z zespołem Korsakowa. Zdjęcia A i B przedstawiają uzyskane pośmiertnie barwione preparaty mózgu w przekroju, w płaszczyźnie dzielącej ciało na część przednią i tylną. (A) Normalny mózg w przekroju. Ciała sutkowate to dwa guzki znajdujące się pośrodku, u dołu preparatu (oznaczone strzałką i literą M [mamillary bodies] na zdjęciu A oraz samą strzałką na zdjęciu C). Grzbietowo-przyśrodkowe jądro wzgórza, oznaczone literą D, często bywa uszkodzone w psychozie Korsakowa. Dla orientacji literami CC oznaczono równieŜ spoidło wielkie (corpus callosum) (Źródło: Gluhbergovic i Williams, 1980). (B) Przekrój mózgu osoby z zespołem Korsakowa. Zwraca uwagę uszkodzenie ciał sutkowatych u tego pacjenta (Źródło: Victor, Adams i Collins, 1971). (C) Obraz normalnego mózgu w rezonansie magnetycznym (MRI), pokazany w takiej samej płaszczyźnie jak na zdjęciach A i B. Strzałka wskazuje ciała sutkowate. NaleŜy zauwaŜyć, Ŝe jest to obraz Ŝywego, normalnego mózgu, uzyskany za pomocą nieinwazyjnej techniki rezonansu magnetycznego (MRI). Uderzające jest podobieństwo fotografii do rzeczywistego mózgu w przekroju, patrz zdjęcie A. (D) Rezonans magnetyczny pacjenta z psychozą Korsakowa. Zwraca uwagę zupełny brak ciał sutkowatych. Na ilustracjach C i D pokazano tomogramy (MRI) tych samych mózgów, które w przekroju strzałkowym przedstawia Ryć. 17-12 (Zdjęcia C i D przedrukowano z Charness i DeLa Paź, 1987). anatomia zespołu amnestycznego ChociaŜ nie rozumiemy procesu powstawania pamięci, dostrzegamy ist-nienie wyraźnych związków między zbiorem połączonych ze sobą struk-tur, składających się na układ limbiczny a zespołami amnestycznymi (Yictor, Adams i Collins, 1971; Mishkin i Appenzeller, 1987). W więk-szości przypadków zespołu Korsakowa stwierdza się obustronne uszko-dzenie ciał sutkowatych i (lub) grzbietowo-przyśrodkowego jądra wzgórza (Rycina 17.16 i 17.17). W przypadkach amnezji, które są spowodowane interwencją chirurgicz-ną, atakiem wirusa lub mają inne przyczyny, istnieje obustronne uszko-dzenie hipokampa w płacie skroniowym. Uzyskane ostatnio dane świad-czą o tym, Ŝe do powstania pełnego zespołu amnestycznego wystarczy uszkodzenie jednej warstwy komórek hipokampa (Zola-Morgan, Sąuire i Amaral, 1986). Dowodem tego jest fakt, Ŝe w przypadkach uszkodzenia płatów skroniowych, w których utrata pamięci jest minimalna nie ma obustronnego zniszczenia hipokampa (Milner, 1972). Uszkodzenie musi być obustronne, aby wystąpił pełny zespół amnestycz-ny. Dlatego właśnie powstaje on zwykle wskutek ogólnego uszkodzenia mózgu wiąŜącego się z urazami powypadkowymi, zatruciami, niedobora-mi witamin, zakaŜeniami lub procesami zwyrodnieniowymi. Natomiast guzy, udary oraz rany zadane z zewnątrz niemal zawsze zlokalizowane są w jednym miejscu, powodując uszkodzenie tylko po jednej stronie. 210 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Wzgórze

Rycina 17.17 Schematyczny rysunek struktur układu limbicznego (rąbkowego), uczestniczących w procesach pamięci. Hipokamp Ciało sutkowate KN Uszkodzenie jednostronne Podstawowe cechy deficytu pamięciowego -l>S!Vv ••. 'iflSl) Oifi; 1/: .itrf • Dokładna analiza przypadków pacjentów z jednostronnymi (tzn. wy-stępującymi tylko po jednej stronie) uszkodzeniami struktur mózgowych waŜnych dla pamięci ujawniła bardziej ograniczony deficyt pamięci ta-kiego właśnie typu, jakiego moŜna oczekiwać, uwzględniwszy specjaliza-cję funkcjonalną półkul mózgowych. Uszkodzenia lewego płata skronio-wego (u osób praworęcznych, oczywiście) prowadzą do upośledzenia pamięci przede wszystkim materiału werbalnego, podczas gdy uszkodze-nia prawoskroniowe prowadzą do deficytów pamięci materiału wzroko-wego oraz innych rodzajów pamięci „niewerbalnej" (Milner, 1972). OPIS DEFICYTU PAMIĘCI Charakter deficytu pamięciowego w zespole amnestycznym badano bar-dzo szczegółowo (przegląd badań na ten temat w: Milner, 1972; Rozin, 1976; Moscovitch, 1982a; Sąuire, 1987). Podstawowe cechy tego zespo-łu są następujące: 1. Mniej więcej normalna pamięć krótkotrwała. Mierzy się ją ilością cyfr (digit spari), jakie moŜe przypomnieć sobie badany bezpośrednio po ich usłyszeniu. 2. Głęboki deficyt przypominania sobie i rozpoznawania zdarzeń, ja-kie miały miejsce w Ŝyciu pacjenta od momentu jego zachorowania. Jest to tzw. niepamięć następcza (anterograde amnesid). 3. Często występuje upośledzenie przypominania sobie i rozpoznawa-nia zdarzeń, jakie miały miejsce przed pojawieniem się zespołu amne-stycznego. Jest to tzw. niepamięć wsteczna (retrograde amnesid). Obej-muje ona zwykle okres od momentu zachorowania czy wypadku wstecz i dotyczy zdarzeń niedawnych (dni, miesięcy, lat), ale nie obejmuje fak-tów z wczesnego okresu Ŝycia. U większości osób z amnezj ą powypad-kową niepamięć wsteczna ogranicza się tylko do kilku sekund lub minut poprzedzających uraz (Russell, 1959). Niepamięć wsteczną ocenia się, pytając pacjenta o aktualne wydarzenia. Na przykład pacjent nie wie, kto jest obecnie prezydentem; niekiedy chory podaje nazwisko prezydenta sprzed kilku poprzednich kadencji i zna wszystkich poprzedzających go AiOOJOTATOłOYś*! A IM UQA, DYSLEKSJA • 211 Uruchamianie (priming) -ait Brak poczucia znajomości Zdolności uczenia się zachowane w zespole amnestycznym -3S1CJ S prezydentów, lecz nie wymieni następnych. Pewien zawodowy piłkarz grający w obronie, zaraz po urazie głowy, jakiego doznał na boisku po-wrócił do swojej druŜyny i planując dalszą grę, mówił o podaniach z druŜyny, w której był poprzednio. Wykazywał chwilową niepamięć wsteczną obejmującą okres, w którym nauczył się podań swej nowej dru-Ŝyny. W niektórych przypadkach niepamięć wsteczna moŜe rozciągać się na dziesiątki lat. W latach

80. opracowano szczegółowe, standardowe kwestionariusze, za pomocą których moŜna udokumentować zasięg i głę-bokość niepamięci wstecznej (Sąuire, Slater i Miller, 1981). 4. Pacjent z głęboką amnezją nie przypomina sobie i nie rozpoznaje zdarzeń nawet sprzed kilku minut, ale jednak jakoś je rejestruje. Taki zapis moŜna uruchomić, jeśli udzieli się pacjentowi podpowiedzi w określony sposób oraz zachęci się go do tego, by odpowiadał nie myśląc o prze-szłości. Procedura, wywołująca owo zachowanie pacjenta, znana jest jako uruchamianie (priming). Na przykład pacjenci z amnezją, proszeni o przypomnienie sobie serii słów np. „metal" lub „dywan", po krótkiej przerwie nie byli w stanie tego zrobić. Kiedy jednak podpowiedziano im początek wyrazu (np. „met" lub „dyw") i proszono o podanie pierwszego słowa, jakie przyjdzie im na myśl, znaleźli właściwe słowa, zupełnie traf-nie, twierdząc przy tym, iŜ nie czują, Ŝe wypowiedziane przez nich słowa były im znane (Warrington i Weiskrantz, 1973; Diamond i Rozin, 1984). 5. Przy ponownym kontakcie brak poczucia znajomości zdarzeń (JuŜ to przedtem widziałem"), z którymi pacjent zetknął się niedawno. 6. Niektóre specyficzne zdolności uczenia się i zapamiętywania zosta-ły u osób z amnezją zachowane (Moscovitch, 1984). Przykładem moŜe być nabywanie umiejętności. Pacjentów z amnezją moŜna nauczyć no-wych umiejętności, m.in. rysowania przy jednoczesnym patrzeniu w lu-stro (Milner, 1972). Pewne dane świadczą takŜe o tym, Ŝe osoby takie mogą zachować w pamięci emocjonalny komponent swoich doświadczeń. W klasycznym przypadku lekarz, podając rękę pacjentce amnestycznej, ukłuł ją szpilką (Claparede, 1911). Podczas następnego spotkania pacjent-ka cofała rękę, kiedy lekarz chciał się z nią przywitać. Nie potrafiła wyjaśnić, dlaczego to zrobiła, ale miała przykre uczucie, przy czym za-przeczała, jakoby cała sytuacja była jej znana. Teoria zablokowania konsolidacji TEORIE AMNEZJI Podejmowano dawniej próby wyjaśnienia wszystkich aspektów niepa-mięci, odwołując się do defektu jakiegoś jednego procesu. Zgodnie z teorią zablokowania konsolidacji, deficyt podstawowy dotyczy powsta-wania i długotrwałego przechowywania nowych treści pamięciowych (long-term memońes) (Milner, 1966; Sąuire, Cohen i Nadel, 1984). Teoria ta z łatwością tłumaczy główne, rzucające się w oczy objawy amnezji, lecz trudno jej wyjaśnić niepamięć wsteczną, uruchamianie i nabywanie umiejętności. Jeśli nie powstają nowe ślady pamięciowe, to co sprawia, iŜ jest moŜliwe normalne funkcjonowanie przy uruchamia-niu umiejętności oraz przy ich nabywaniu? JeŜeli treści pamięciowe uległy konsolidacji na długo przed zachorowaniem, to dlaczego nie moŜna ich sobie przypomnieć? 212 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA sin t \ Aspekt amnezji Zablokowanie konsolidacji Defekt wydoby-wania z pamięci Defekt pamięci jawnej »voohc 1. Normalna pamięć krótkotrwała Tak 2. Pamięć następcza Tak 3. Niepamięć wsteczna Nie 4. Uruchamianie Nie 5. Brak poczucia znajomości Tak

6. Zachowana zdolność nabywania umiejętności i pamięć emocjonalna Nie Tak Tak Nie Tak Nie Tak Tak Tak Nie Tak Tak Tak Teoria niemoŜności wydobywania z pamięci (retrieval) -IBTJ 5; asom msbfif){v\fi ,^t^Mi 5rionv ydoao a\ ..crjyi o ~:;:3(3Bq g, c'"' Uszkodzenie niektórych składników pamięci długotrwałej OJ, ,bbi;H i r«3rio3 .snu Pamięć jawna a utajona oin ojmuefb .,.m .matniiwotori Kolej na próbą wyjaśnienia niepamięci była teoria niemoŜności wydo-bywania 7. pamięci zapamiętanych treści (retrieval failure theory, War-rington i Weiskrantz, 1973). Twórcy tej teorii zakładają, Ŝe nowe treści pamięciowe powstają normalnie (konsolidacja nie została zablokowana), lecz proces wydobywania z pamięci został upośledzony. Defekt wydoby-wania zapamiętanych treści z pamięci mógłby wyjaśnić, dlaczego wyko-nanie zadań z uruchamianiem oraz nabywanie umiejętności są w normie. W obu rodzajach zadań pacjent otrzymuje bardzo wiele sygnałów, po-magających mu wydobyć z pamięci znajdujące się tam zapamiętane tre-ści, które są chwilowo niedostępne. Teoria wydobywania nie wyjaśnia jednak braku poczucia znajomości, nawet wtedy, gdy pacjent normalnie wykonuje zadania pamięciowe. Nie potrafi takŜe wyjaśnić, dlaczego nie-którzy pacjenci maj ą bardzo ograniczoną tylko niepamięć wsteczną (Ta-bela 17.1). Jeśli proces wydobywania z pamięci jest upośledzony, to upo-śledzenie powinno dotyczyć wszystkich zapamiętanych zdarzeń z prze-szłości. JeŜeli przyjmiemy, Ŝe defekt obejmuje zarówno konsolidację, jak i wydobywanie z pamięci, to i tak nie da się wyjaśnić wzorca niepamięci wstecznej lub zachowanych umiejętności. NiemoŜność wyjaśnienia wszystkich aspektów amnezji przez teorie, odwołujące się do pojedynczych procesów lub ich kombinacji, skłoniła badaczy do sformułowania hipotezy, Ŝe pamięć długotrwała składa się z róŜnych komponentów czy podsystemów, pośredniczących w wykonywa-niu róŜnego typu zadań pamięciowych. Przy amnezji uszkodzone zostały tylko niektóre z tych elementów składowych, a to powoduje głębokie upośledzenie pamięci w pewnych zadaniach, przy czym w innych zada-niach pamięć zostaje zachowana. Zamiast podkreślać defekty w tym czy innym stadium ogólnego systemu pamięciowego, zajmującego się wszy-stkimi zapamiętanymi treściami, kładzie się nacisk na defekty systemu, zajmującego się pamięcią określonego rodzaju. Ukształtował się powszechnie uznawany pogląd, Ŝe naleŜy wyróŜnić przynajmniej dwie szerokie klasy pamięci i zadań pamięciowych: jawne (explicif) i utajone (implicif) (Graf i Schacter, 1985; Schacter, 1987). Jawne zadania pamięciowe, takie jak odtwarzanie i rozpoznawanie, wy-magają świadomego przypomnienia sobie uprzednich doświadczeń. W utajonych zadaniach pamięciowych nigdy nie prosi się pacjenta, aby poDYSLEKSJA • 213 NiemoŜność rejestrowania lub wydobycia z pamięci znaczników czasowoprzestrzennych

Pamięć utajona nie wymaga świadomego przypominania sobie Leki i operacje chirurgiczne myślał o przeszłości, lecz tylko o to, by wykonywał zadanie. O zapamię-taniu czegoś z przeszłości wnioskuje się na podstawie zmiany poziomu wykonania, gdyŜ wskazuje ona na doświadczenie lub ćwiczenie. Zadania z uruchamianiem i nabywanie nawyków są utajonym badaniem pamięci. W amnezji upośledzone zostało przede wszystkim wykonywanie zadań jawnych, potwierdzających pamięć długotrwałą, tzn. rozpoznawanie, odtwarzanie oraz poczucie znajomości (Moscovitch, 1984). Uznanie jakiegoś zdarzenia za naleŜące do przeszłości lub juŜ znane zaleŜy od zdolności jednostki do odtworzenia, podczas wydobywania z pamięci, najwaŜniejszych aspektów tego zdarzenia, zakodowanych i skon-solidowanych przy pierwszym zetknięciu się z nim. Zdarzenie owo staje się w ten sposób częścią nieprzerwanego czasowo-przestrzennego ciągu doświadczenia, składającego się na przeszłość człowieka. Amnezja moŜe być skutkiem niezdolności rejestrowania lub wydobywania z pamięci znaczników czasowo-przestrzennych (spatio-temporal markers, Rozin, 1976). Znaczniki te mogą być szczególnie podatne na uszkodzenie, po-niewaŜ są niepowtarzalne i występująjednorazowo. Hipokamp i pokrew-ne struktury układu limbicznego mogą być niezbędne do kodowania nie-powtarzalnych czasowo-przestrzennych aspektów zdarzeń w miarę ich występowania w taki sposób, aby moŜna je było później wydobyć z pa-mięci. Znaczniki mogą więc być nieodzowne do tego, aby mieć świado-my dostęp do nowo przyswojonych informacji. Bez takich czasowoprze-strzennych znaczników w pełni świadome przypominanie sobie (recol-lectiori) nie byłoby moŜliwe. Świadome przypominanie sobie nie jest koniecznym elementem w uta-jonym badaniu pamięci za pomocą takich metod, jak uruchamianie lub uczenie się umiejętności. W utajonych zadaniach pamięciowych sygnał, uruchamiający wydobywanie z pamięci (retrieval cue), reaktywuje, bez udziału naszej świadomości, tylko ten fragment zapamiętanego zdarze-nia, który pasuje do sygnału, nie zaś kontekst czasowo-przestrzenny sy-tuujący całe zdarzenie w doświadczeniu człowieka. W rezultacie badany moŜe podać określone słowo w odpowiedzi na bardzo specyficzny sygnał albo teŜ wykonać jakieś zadanie szybciej lub sprawniej dzięki uprzednie-mu ćwiczeniu. Nie będzie miał jednak poczucia, Ŝe jest mu to znajome, czy Ŝe zetknął się z tym w przeszłości (Moscovitch, 1984; 1989). Ten alternatywny pogląd na defekt pamięci jawnej pozwala wyjaśnić prawie wszystkie podstawowe cechy zespołu amnestycznego (Tabela 17.1) z wyjątkiem obecności rozległej niepamięci wstecznej u pewnych pacjen-tów. PoniewaŜ w niektórych przypadkach niepamięć wsteczna praktycz-nie nie występuje, moŜe ona mieć inną przyczynę niŜ niepamięć następ-cza, stanowiąca istotę zespołu amnestycznego. LECZENIE AMNEZJI Amnezje, spowodowane urazami głowy, zwykle całkowicie się cofają, główną zaś funkcją leczenia medycznego jest ochrona zdrowia pacjenta w ostrym stadium choroby. W sporadycznych przypadkach amnezję, spowodowaną guzem lub zakaŜeniem leczy się chirurgicznie albo farma-kologicznie, co moŜe zmniejszyć niektóre objawy. Nie ma obecnie sposo214 • CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Leczenie polegające na wykorzystaniu zachowanych struktur duł

Przystosowanie warunków Ŝyciowych i korzystanie z pomocy pamięciowych bu leczenia, który zahamowałby lub opóźniłby degenerację neuronóv powodującą amnezje (amnesiaś) związane z otępieniem starczym (po omówienie choroby Alzheimera w dalszym ciągu rozdziału). ChociaŜ nie da się „naprawić" struktur układu nerwowego, moŜna jei nak opracować program leczenia wykorzystujący pozostałe, zachowat struktury. Jest to jedna z omawianych juŜ wcześniej form nadmiarowi ści. Ten sposób leczenia uŜywany był w odniesieniu do innych zaburzę niewielu jednak stosowało takie podejście w zaburzeniach pamięci.' Zakładzie Zaburzeń Pamięci (Unit for Memory Disorders) Uniwersyte w Toronto opracowano metodę leczenia opartą na fakcie, iŜ pacjen amnestyczni dobrze radzą sobie z utajonymi zadaniami pamięciowy] (Glisky, Schacter i Tulving, 1986). PosłuŜono się w niej techniką zai kojących sygnałów (yanishing cueś), która przekształca zadanie, poi gające na jawnym, świadomym uczeniu się, w zadanie utajone. Wywol je się reakcję na sygnał, a następnie w coraz większym stopniu usuwa i ów sygnał aŜ do momentu, kiedy do wywołania właściwej odpowiec niezbędny jest tylko minimalny sygnał. Dzięki dobrze przemyślanei łączeniu serii takich sygnałów moŜna nauczyć całego repertuaru zach wań. W celu sprawdzenia tej techniki uczono pisania prostych próg: mów komputerowych pacjentów, u których stwierdzono głęboką ami zje i którzy uprzednio nie mieli do czynienia z komputerem. Pewną] cjentkę, która w zadaniu laboratoryjnym wykazała swoje zdolności, ni czono wprowadzania danych do komputera. Nabycie tej cennej umiej ności, przynosi jej obecnie duŜy dochód. Podobnie jak w zadaniach lal ratoryjnych, wykonywanie zadań utajonych w prawdziwym Ŝyciu jest s; cyficzne dla danej sytuacji. Oznacza to, Ŝe wyuczonych umiejętności da się łatwo lub wcale przenieść na inne sytuacje. Ponadto, gdy pacje zdobyli juŜ jakąś umiejętność, nie zdawali sobie sprawy (lub tylko w r wielkim stopniu), Ŝe ją sobie wykształcili i nie potrafili opisać w pe tego, czego się nauczyli. Zaburzenia pamięci takŜe moŜna uznać za problem Ŝyciowy. Człon wie rodziny mogą się przystosować do niektórych problemów tego t; oraz je kompensować. MoŜna odpowiednio przystosować swoje waru Ŝycia i pracy. Niekiedy mogą pomóc takie „chwyty" pamięciowe, jak prostu robienie sobie notatek w zeszycie. Musimy pamiętać o tym. wszyscy mamy niewielkie ubytki pamięci, pogłębiające się w miarę : rŜenia się. Ludzie inteligentni kompensują to, odpowiednio dostosowi swój styl Ŝycia i opracowując sobie pomoce czy „protezy pamięciov Ilustruje to badanie, w którym porównywano pamięć u sześćdziesięci siedemdziesięcioletnich absolwentów Uniwersytetu w Toronto oraz c cnych studentów tej samej uczelni (Moscovitch, 1982 b). Osobom de nym naleŜącym do jednej lub drugiej grupy wiekowej, powiedziano uczestniczą w eksperymencie dotyczącym pamięci. Ich zadanie poleg; prostu na zapamiętaniu, Ŝe w wyznaczonym dniu (za kilka tygodni określonej porze, mają zadzwonić pod określony numer i zostawić tj swoje nazwisko. Wszyscy się na to zgodzili. Nie zadzwoniła około pi wa studentów, podczas gdy niemal wszyscy starsi pamiętali o tym, zatelefonować. Wydaje się, Ŝe wynik ten przynajmniej częściowo ze spowodowany odmiennym podejściem do pamiętania. Badani studen którymi rozmawiano po zakończeniu eksprymentu, mówili, Ŝe byli •K^-SPs-^sssss ^tssi^z*^ * * „ r^KTawqa) mnau^o

i^"03*"18"^ SSSSSS^iSS 216 • CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA •1 3Jfi SJ ,010 CHOROBA ALZHEIMERA

Rozpowszechnienie choroby Alzheimera -3SOSBSOT duł &ns v -Eiobiw ioaowo-Bfi " -TE -6V. -b)n Stopniowe przybywanie objawów jpł fid jen , e^rn b
Mikrofotografia tkanki kory mózgowej (A) normalnego pacjenta oraz (B) pacjenta z chorobą Alzheimera. Zwraca uwagę mała ilość płytek starczych (senile plaques) (ciemniejsze pola) u normalnego pacjenta oraz większa ilość płytek u pacjenta z chorobą Alzheimera (Źródło: Blessed, Tomlinsun i Roth, 1968). PodwyŜszony poziom aluminium w mózgu osób z chorobą Alzheimera rrjiowe chemiczny — nienormalnie niski poziom enzymu, który ma zasadni-cze znaczenie dla syntezy acetylcholiny, głównego neuroprzekaźnika w mózgu (Coyle, Price i DeLong, 1983). Liczba zdeformowanych neuronów i poziom niedoboru neuroprzekaźnika mają związek ze stop-niem otępienia. Aby określić związek między uszkodzeniem tkanki nerwowej a zaburzeniami pamięci w chorobie Alzheimera, przepro-wadzono badania zarówno na zwierzętach, jak i na ludziach. Wyka-zały one, Ŝe niedobór acetylcholiny w mózgu wiąŜe się z upośledze-niem pamięci. Jest tak częściowo dlatego, Ŝe neurony, korzystające z tego przekaźnika, mają liczne zakończenia nerwowe w hipokampie. Ponadto, jeŜeli do wczesnych objawów zaliczymy zaburzenia pamię-ciowe i przestrzenno-konstrukcyjne, moŜna przewidywać, Ŝe prawdo-podobnie uszkodzone będą hipokamp i płaty ciemieniowe. I rzeczywi-ście, deformacje tkanki nerwowej u pacjentów z chorobą Alzheimera szczególnie często występują w hipokampie (Hyman, Van Hoesen, Damasio i Barnes, 1984). Przeprowadzane w latach osiemdziesiątych badania nad aktywnością metaboliczną kory mózgowej u pacjentów z chorobą Alzheimera wykazują, Ŝe płat ciemieniowy jest jedną z naj-bardziej uszkodzonych okolic kory (Rycina 17.19; Benson, Metter, Kuhl i Phelps, 1983). Przyczyny choroby Alzheimera nie są znane. Jedna z hipotez zakła-da, Ŝe chorobę powoduje podwyŜszenie poziomu aluminium w organi-zmie — odkłada się ono w pewnych częściach mózgu i powoduje za-uwaŜone juŜ deformacje tkanki nerwowej (Crapper, Karlik, DeBoni, 1978). Wiele prac wskazuje na znaczne podwyŜszenie poziomu alumi-nium w mózgu osób z chorobą Alzheimera, szczególnie w okolicach najbardziej uszkodzonych. Wiadomo jednak równieŜ, Ŝe metale cięŜkie, takie jak aluminium, odkładają się w miejscach uszkodzenia tkanki nerwowej. Nasuwa się więc pytanie, czy wysoki poziom aluminium w takich okolicach jak hipokamp, u pacjentów z chorobą Alzheimera jest przyczyną czy skutkiem tej choroby. PoniewaŜ wielu ludzi naraŜonych na częsty kontakt z aluminium, nie zapada na chorobę Alzheimera, więk-szość badaczy uwaŜa, Ŝe aluminium jest raczej skutkiem niŜ przyczyną (Zatta i in., 1988). 218 • CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Inna hipoteza zakłada, Ŝe chorobę Alzheimera powoduje dziedziczna aberacja chromosomowa. Wszyscy ludzie z zespołem Downa (pewnego rodzaju upośledzeniem umysłowym), którzy doŜyją do wieku powyŜej 45 lat, zapadają na chorobę Alzheimera. Dzięki badaniom przeprowa-dzonym niedawno na pacjentach z rodzinną chorobą Alzheimera, wy-kryto nieprawidłowy gen umiejscowiony w tym samym obszarze tego samego chromosomu, który przenosi wadliwy gen powodujący zespół Downa (St.GeorgeHyslop i in., 1987). ChociaŜ choroba Alzheimera jest w pewnym stopniu cechą rodzinną i istnieją dane świadczące o genetycznym podłoŜu tego zjawiska, jednak w większości przypadków nie stwierdza się występowania choroby Alzheimera w rodzinie pacjen-ta. MoŜliwe, Ŝe te dwie hipotezy uzupełniaj ą się wzajemnie. Na przykład aluminium moŜe spowodować ujawnienie się wadliwego programu gene-tycznego lub defekt chromosomowy moŜe zwiększyć wchłanianie alumi-nium przez tkankę nerwową. Rycina 17.19 (A) Obraz normalnego mózgu w emisyjnej tomografii pozytronowej (PET) oraz (B) tomogram pozytronowy (PET) mózgu pacjenta z chorobą Alzheimera. Zwraca uwagę ogólnie

niski poziom (jasne pola) metabolizmu w mózgu pacjenta z chorobą Alzheimera. Normalny poziom metabolizmu występuje tylko w pierwotnej korze ruchowej i czuciowej, włącznie z projekcyjnym polem wzrokowym w płacie potylicznym, u dołu zdjęcia (Źródło: Benson, Metter, Kuhl i Phelps, 1983). choroba picka: otępienie o charakterze zespołu czołowego U znacznej liczby pacjentów z postępującym otępieniem objawy, wystę-pujące w zachowaniu i objawy neurologiczne, a takŜe patologia mózgu nie przystają do rozpoznania choroby Alzheimera. W odróŜnieniu od pacjentów z chorobą Alzheimera, u pacjentów z chorobą Pieką pojawiają się zmienne zaburzenia pamięci oraz niewielkie upośledzenie funkcji wzrokowo-przestrzennych (a nawet brak takich odchyleń od normy). Niektórzy z tych pacjentów maj ą nasilającą się afazję, spowodowaną zwyrodnie-niowymi zmianami w lewym płacie skroniowym. U innych nastąpiły znaczne zmiany osobowości, rozhamowanie, niefrasobliwość, zaburzenia językowe. Pacjenci zachowują się niestosownie z punktu widzenia norm społecznych, co zostało spowodowane, prawdopodobnie, degeneracjąpłata czołowego. PoniŜszy przypadek jest ilustracją takiego stanu chorobowe-go: U pięćdziesięcioletniego kierownika sklepu stopniowo nasilały się zmia-ny osobowości. Zaczął wszystkim mówić prawdę prosto w oczy, stał się nieuprzejmy i gruboskórny, stracił inicjatywę, przestał dbać o swój wygląd i poczuwać się do obowiązków wobec rodziny. Miał zmienne nastroje, od Ŝartobliwości i dowcipkowania do negatywizmu i draŜliwości z agresją słowną oraz fizyczną, co — jak uwaŜano — zupełnie do niego nie paso-wało. Był roztargniony i zapominalski, lecz nie zauwaŜono u niego Ŝad-nych zmian w mowie i widzeniu. Jego matka zmarła w wieku 82 lat w szpitalu psychiatrycznym, gdzie znalazła się z powodu otępienia, jakie wystąpiło, gdy miała pięćdziesiąt kilka lat. Przez ostatnie dziesięć lat Ŝycia w ogóle nie mówiła i była właściwie w stanie wegetacji... W chwili badania pacjent nie miał Ŝadnych objawów neurologicznych. Zachowywał się na ogół uprzejmie, chociaŜ zauwaŜono u niego rozhamo-wanie, mówił zbyt głośno i często bez powodu wybuchał śmiechem. Zada-nia testowe wykonywał impulsywnie i beztrosko, nie sprawdzając swoich odpowiedzi. Nie starał się poznać istoty rzeczy. Mowa pacjenta była norotępienie (demencja) • 219 ni sn ono BłiłW\
nieuwa-ga podczas wykonywania zadań spowodowały obniŜenie dokładności i traf-ności odpowiedzi (Źródło: Neary, Snowden, Northen i Goulding, 1988). Zachowanie tego pacjenta przypomina zachowanie Phineasa Gage'a. W testowym badaniu neuropsychologicznym osiągnął on niskie wyniki we wszystkich próbach, badających funkcje płatów czołowych. Rozpoznanie dysfunkcji płata czołowego u tych pacjentów potwierdzaj ą badania z uŜy-ciem komputerowej tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT), wykazujące nienormalne obniŜenie aktywności płata czołowego. OTĘPIENIE W AIDS Obecnie uwaŜa się, Ŝe dające się zaobserwować w warunkach klinicz-nych zaburzenia neurologiczne występują u około 40% dorosłych pa-cjentów z AIDS, natomiast patologiczne zmiany w układzie nerwowym stwierdzono podczas sekcji zwłok w około 80-90% przypadków (Sny-der, Simpson, Nielsen i in., 1983). Niektóre zmiany mogły być spowo-dowane guzami lub zakaŜeniami bakteryjnymi towarzyszącymi AIDS. W znacznej ilości przypadków występuje jednak zespół nabytego otę-pienia, zwany zespołem otępiennym AIDS (AIDS dementia complex), którego nie moŜna uznać za wtórny wobec nowotworu czy infekcji bak-teryjnej. Do wczesnych objawów zespołu otępiennego AIDS zalicza się trudno-ści w znajdowaniu słów, deficyty pamięci werbalnej, spowolnienie psy-choruchowe, upośledzenie zdolności rozwiązywania problemów oraz kon-trolowania ruchów precyzyjnych. AIDS rozpoznano jako odrębny zespół w roku 1981, a towarzyszące mu niekiedy otępienie dopiero kilka lat później. Wobec tego jest jeszcze za wcześnie, aby określić dokładnie, które 220 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA obszary mózgu zostały zaatakowane. Na podstawie objawów oraz danych uzyskanych za pomocą technik obrazowania mózgu moŜna jednak wy-snuć wniosek, Ŝe zaatakowane zostały głównie struktury podkorowe, ze zwojami podstawy mózgu włącznie. I ten obszar ulega uszkodzeniu rów-nieŜ w chorobie Parkinsona. RóŜne rokowania cn xi, Interwencja moŜliwa, gdy neurony są uszkodzone, lecz nie zniszczone LECZENIE CHORÓB UKŁADU NERWOWEGO Rokowanie i leczenie chorób układu nerwowego w duŜej mierze zostają wyznaczone przez niektóre z podstawowych zasad, o jakich była mowa na początku tego rozdziału: niemoŜność tworzenia nowych neuronów, moŜliwość zdrowienia neuronów uszkodzonych i zasadę nadmiarowości. Przebieg i skuteczność leczenia zaleŜą od charakteru procesu chorobowe-go, rozległości patologii (uogólniona czy ściśle zlokalizowana) oraz kon-kretnego umiejscowienia zmian patologicznych (czy pozwala ono na in-terwencję chirurgiczną) (Adams i Yictor, 1981). Wiele objawów neurologicznych zostało spowodowanych uszkodze-niem, lecz nie całkowitym zniszczeniem neuronów. Odwracalne uszko-dzenie moŜe powstać na skutek niedotlenienia lub niedoboru substan-cji odŜywczych, wywołanego miaŜdŜycą tętnic lub chorobami płuc oraz z powodu gwałtownego wzrostu ciśnienia, którego przyczyną jest obrzęk mózgu po urazie głowy, zakaŜenie lub guz utrudniający krą-Ŝenie płynu mózgowo— rdzeniowego. PoniewaŜ uszkodzone lub nie-doŜywione neurony mogą powrócić do zdrowia, interwencja moŜe doprowadzić do wyleczenia. Byłoby tak w przypadku zakaŜeń, które moŜna leczyć antybiotykami, w ostrych przypadkach wysokiego ci-śnienia śródczaszkowego, które moŜna obniŜyć, odprowadzając pew-ną ilość płynu mózgowo-rdzeniowego oraz w przypadku

niektórych guzów, nadających się do usunięcia. PoniewaŜ układ nerwowy ma pewną zdolność do samonaprawy, leczenie niektórych ostrych zabu-rzeń w duŜej mierze polega na dbaniu o ogólny stan pacjenta, aby umoŜliwić układowi nerwowemu wyjście ze wstrząsu pourazowego. Na tej zasadzie odbywa się częściowy powrót do zdrowia po uda-rach. Jednak w przypadku większości chorób zwyrodnieniowych, a takŜe wielu udarów czy wylewów niewiele da się zrobić, aby dopro-wadzić do wyleczenia. Kiedy wyleczenie jest niemoŜliwe, leczenie medyczne w drugim rzę-dzie ma na celu powstrzymanie choroby lub łagodzenie objawów. Przy-kładem tego jest stosowanie preparatu L-DOPA dla wyrównania niedo-boru przekaźnika w zwojach podstawnych mózgu u osoby z chorobą Parkinsona. L-DOPA nie wyleczy choroby, ale zmniejszy jej objawy — drŜenia i sztywność. Sytuację wielu osób z uszkodzeniem neurologicznym moŜna teŜ po-prawić, zmieniając ich styl Ŝycia, zwykle przy pomocy rodziny czy opie-kunów. Członkowie rodziny mogą kompensować istniejące deficyty, przejmując upośledzone funkcje lub ułatwiając ich realizację. Niekiedy moŜna nauczyć chorych róŜnych sposobów omijania deficytu: niewido-mych — Braille'a, osoby ze słabą pamięcią — robienia notatek „dla atiŜsnuło LECZENIE CHORÓB UKŁADU NERWOWEGO • 221 przypomnienia". Powstaje coraz więcej specyficznych urządzeń, od wózków inwalidzkich po minikomputery, pozwalających kompensować deficyty. Stephen Hawking, czterdziestosześcioletni wybitny fizyk brytyjski, cho-ruje na stwardnienie zanikowe boczne i jest niemal całkowicie sparaliŜo-wany. Mimo to Hawking jest w stanie tworzyć prace naukowe wielkiej wagi, posługując się komputerem osobistym. Wiele objawów „neurologicznych" nie ma znaczenia •
psychologii. Obecnie mamy większe moŜliwości poprawiania stanu zdrowia w zaburzeniach funkcjonalnych niŜ zaburzeniach układu nerwowego. Ze względu na szybkie postępy badań nad układem nerwowym per-spektywy skutecznego leczenia znacznej ilości chorób układu nerwowe-go są bardzo dobre. Nieprzerwany napływ istotnych wyników badań, dotyczących neuroprzekaźników i działania systemu immunologicznego oraz innowacje chirurgiczne juŜ teraz mają pewien wpływ na neurolo-gię. Na przykład badania na szczurach wykazały, Ŝe tkankę pobraną z mózgu płodów lub nadnercza moŜna przeszczepić do mózgu dorosłych szczurów, gdzie się ona przyjmuje, tworzy zdolne do Ŝycia połączenia i uwalnia neuroprzekaźniki (Sladek i Shoulson, 1988). Umieszczone w uszkodzonej okolicy mózgu przeszczepy tkanki płodów prowadzą do powrotu funkcji. Podjęto niedawno próby zastosowania podobnej pro-cedury u ludzi z chorobą Parkinsona. ChociaŜ wstępne doniesienia brzmią zachęcająco, za wcześnie jeszcze na ocenę. Leczeniem zaburzeń neurologicznych zajmują się w znacznej mie-rze psychiatrzy i nie będący lekarzami pracownicy słuŜby zdrowia: 222 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Psychoterapia pomaga takŜe osobom z zaburzeniami neurologicznymi psychologowie, terapeuci mowy i fizykoterapeuci. W przypadku le-czenia pacjentów z amnezją zadanie terapeuty polega na tym, by pomóc pacjentowi maksymalnie wykorzystać zachowane zdolności. ChociaŜ moŜliwy jest samoistny powrót funkcji, istniejące dane po-świadczają fakt, Ŝe terapia przyspiesza powrót do zdrowia, niezaleŜ-nie od tego, czy to zaburzenie mowy, czynności ruchowych lub uwa-giPoniewaŜ deficyty neurologiczne z definicji są chorobami, ludzie rzad-ko zwracaj ą uwagę na zespoły funkcjonalne często towarzyszące choro-bie neurologicznej. Wielu pacjentów neurologicznych cierpi z powodu depresji, braku poczucia bezpieczeństwa lub lęku. Takie emocje mogą spowodować nasilenie objawów neurologicznych, uniemoŜliwiając cho-remu powrót do zdrowia. Dlatego teŜ psychoterapia moŜe bardzo pomóc takim pacjentom. ZALETY I OGRANICZENIA PODEJŚCIA NEUROLOGICZNEGO Postępy w badaniach nad układem nerwowym Celem jest zrozumienie normalnego funkcjonowania Neurologiczne wyjaśnienia niektórych zaburzeń funkcjonalnych Podejście neurologiczne, podobnie jak model biomedyczny, daje nadzieję na wykorzystanie większej wiedzy i sukcesów bardziej rozwiniętych dzie-dzin medycyny do bardzo trudnego zadania — zrozumienia psychopato-logii. Niewątpliwie godna podziwu jest głęboka wiedza i sztuka diagnozy w neurologii, a takŜe względnie skuteczne metody leczenia takich zabu-rzeń jak choroba Parkinsona. Powstała ostatnio tendencja do wyjaśniania psychopatologii w kategoriach: poziomu neuroprzekaźników, zmiany poziomu hormonów, oraz nieprawidłowości w mózgu, jest odzwiercie-dleniem korzystnego dla zdrowia pacjentów postępu badań nad układem nerwowym. W niektórych przypadkach, m.in. w depresji, doprowadziło to do zupełnie nowych modalności leczenia. Jednym z głównych celów szybko rozwijającej się neuropsychologii jest zrozumienie normalnego funkcjonowania. Patologia, która stanowiła po-tęŜne narzędzie badań nad normalnym funkcjonowaniem biologicznym w innych zakresach, moŜe słuŜyć takŜe jako narzędzie umoŜliwiające zro-zumienie normalnego zachowania i funkcjonowania

psychicznego. Bada się więc zaburzenia układu nerwowego, szczególnie w dziedzinie języka, poznania, spostrzegania i działania, aby zrozumieć normalne funkcjono-wanie. PoniewaŜ układ nerwowy zorganizowany jest w określony spo-sób, wobec tego uszkodzenie często powoduje rozpad złoŜonych syste-mów w miejscach ich zetknięcia się. Tak na przykład, badania nad roz-szczepieniem mózgu przyczyniły się do zrozumienia przez nas róŜnycłi trybów myślenia, badania zaś nad osobami z amnezją umoŜliwiły zrozu-mienie normalnej pamięci. Zespół psychopatologiczny jest traktowany jako choroba, jeśli ma okre słone podłoŜe neuropatologiczne. W niektórych definicjach choroby pa tologię biologiczną uwaŜa się za cechę decydującą. Pojawienie się wie neurologicznego wyjaśnienia zaburzeń, które uprzednio uwaŜano za funt cjonalne, rozproszyło niektóre niejasności co do tego, jak zaklasyfikows róŜne rodzaje choroby psychicznej. Ma to swoje dobre strony, lecz postępem wiąŜą się równieŜ powaŜne problemy intelektualne i społeczn Zagadnieniu temu poświęcimy ostatnią część rozdziału. am ZALETY I OGRANICZENIA PODEJŚCIA NEUROLOGICZNEGO • 223 Zaburzenia organiczne nie muszą być powaŜniejsze od zaburzeń funkcjonalnych (8JA) Bfl ,RJA Wykrycie przyczyny neurologicznej moŜe nie zwiększyć szans leczenia .imfiEq L Rola kontekstu kulturowego przy określaniu tego, czy mamy do czynienia z chorobą *)n sinalBSDto Jtoj swilSom rf' •ion s;-? ein "wsław,, ,"jU2E>i8„ :'{rurm Po pierwsze, musimy sobie zdawać sprawę z tego, Ŝe jakiś rodzaj psychopatologii nie staje się groźniejszy dlatego, Ŝe ma moŜliwe do wy-krycia lub prawdopodobne podstawy neurologiczne. Niektóre z zabu-rzeń, najbardziej dokuczliwych i powodujących inwalidztwo — z punktu widzenia jednostki czy społeczeństwa — nie mieszczą się w neurologii. Lęk przestrzeni (agorafobia), jadłowstręt psychiczny (anoreksja) i za-burzenia osobowości są dobrymi przykładami. Po drugie, wykrycie neurologicznej podstawy psychopatologii nieko-niecznie musi poprawić szansę leczenia. Przeciwnie, ze względu na to, Ŝe układ nerwowy ma ograniczoną zdolność do samonaprawy, perspek-tywy leczenia często nie są zachęcające. W przypadku niektórych za-burzeń, takich jak fobie, psychoterapia jest, prawdopodobnie, bardziej skuteczna niŜ metody leczenia większości zaburzeń organicznych. Co więcej, istnieje niebezpieczeństwo, Ŝe w przypadku zaburzenia funkcjo-nalnego lekarze i pacjenci będą zbyt gorliwie poszukiwali szybkiej ku-racji neurologicznej. Nieszczęsna historia lobotomii czołowej jako me-tody leczenia zaburzeń wyraźnie psychiatrycznych powinna być ostrze-Ŝeniem. -. « Po trzecie, związek między uszkodzeniem neurologicznym a choro-bą jest słabszy niŜ to sobie wyobraŜamy. Ze względu na to, Ŝe poję-cie „choroby" obejmuje nieprzystosowanie, naleŜy uwzględnić kontekst kulturowy, gdy decyduje się o tym, czy jakiś stan jest chorobą. We-źmy dla przykładu zaburzenia czytania. Dysleksja w naszym umieją-cym pisać i czytać

społeczeństwie jest zaburzeniem powodującym inwalidztwo. W dzisiejszych czasach zdolność czytania jest niemal koniecznym warunkiem sukcesu. Sto lat temu jednak umiejętność czy-tania i pisania posiadała tylko nieliczna grupa ludzi uprzywilejowa-nych ekonomicznie i kulturowo. W owych czasach społeczeństwo nie opierało się na załoŜeniu, Ŝe wszyscy muszą umieć pisać i czytać tak, jak jest obecnie w naszym społeczeństwie. Osoba, u której występuje głębokie zaburzenie czytania, wynikające z patologii powiązań mię-dzy układem wzrokowym a systemem językowym, nie byłaby uwaŜa-na za chorą sto lat temu, tak samo, jak nie byłaby uznana za chorą we współczesnej społeczności analfabetów. Co więcej, jak juŜ wspo-mnieliśmy omawiając zaburzenia czytania, róŜne systemy pisma wy-tworzone w rozmaitych kulturach stawiają czytelnikowi odmienne wymagania poznawcze, angaŜując tym samym odmienne mechanizmy mózgowe. W odróŜnieniu od systemu pisma chińskiego alfabet an-gielski jest systemem opartym na dźwiękach mowy. W rezultacie czy-tanie tekstu angielskiego w większym stopniu opiera się na mechani-zmach dekodowania fonologicznego niŜ czytanie po chińsku. Uszko-dzenie mózgu, które moŜe mieć niewielkie skutki dla czytelnika chiń-skiego, moŜe spowodować głębokie upośledzenie u czytelnika angiel-skiego i na odwrót. Tak więc instytucje kulturowe zwiększają rolę pewnych umiejętności, a zmniejszają znaczenie innych. Dla większo-ści ludzi w naszym społeczeństwie brak zdolności czytania jest kata-strofą, natomiast nie jest nią słabość fizyczna. W niektórych społecz-nościach zbieracko-myśliwskich jest przeciwnie. Nie byłoby w tym nic dziwnego, gdyby ogromny wpływ komputerów na Ŝycie współczesne doprowadził do ujawnienia jakichś nowych, obecnie nie dostrzeganych 224 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA Wpływ choroby neurologicznej na róŜne jednostki w tej samej kulturze Zaburzenia bez podłoŜa neuropatologicznego i N .jsdoiorb f,: Zlokalizowanie patologii nie wystarcza, by w pełni wyjaśnić zaburzenie sin Właściwe poziomy wyjaśniania bo 31?. Niebezpieczeństwa przeneurologizowania i niedoneu rologizowania ••BJS5i 189), W -b sin deficytów, które mają, być moŜe, podłoŜe neurologiczne. Ten sam problem powstaje, jeśli chodzi o skutki chorób neurolo-gicznych dla róŜnych jednostek w obrębie tej samej kultury. Zasta-nówmy się, jak wpłynęło stwardnienie zanikowe boczne (ALS) na dwóch wybitnych ludzi: wielkiego zawodnika baseballowego Lou Gehriga (Rycina 17.4) i fizyka teoretycznego Stephena Hawkinga. Postępujące osłabienie mięśniowe, podstawowa cecha ALS, nawet we wczesnych stadiach choroby było dla Lou Gehriga zupełnie katastro-falne, poniewaŜ o jego osiągnięciach decydowały siła fizyczna i koor-dynacja ruchowa. Z drugiej strony Hawking, który swoje sukcesy za-wodowe

zawdzięcza wyłącznie wysiłkowi umysłowemu, nadal pracu-je mimo rozległego poraŜenia i osłabienia mięśniowego w późniejszych stadiach choroby. Po czwarte, nie naleŜy oczekiwać zbyt wiele od neurologicznego podej-ścia do psychopatologii. Niektóre rodzaje psychopatologii z pewnością nie mają podłoŜa neuropatologicznego. Fobijny lęk przed psami, obse-syjna dbałość o czystość, niezdolność do zabierania głosu publicznie za-burzeniami wynikającymi z interakcji między określonym zbiorem prze-Ŝyć a normalnym mózgiem. Niewątpliwie są one reprezentowane w ob-wodach mózgowych, lecz nie w sposób, który byłby w stanie wykryć naukowiec prowadzący badania nad układem nerwowym. Nie do pomy-ślenia jest to, aby za pomocą nawet najbardziej wyszukanej aparatury do obrazowania mózgu moŜna było stwierdzić, czy badany boi się psów, czy teŜ je lubi. Ponadto nawet w przypadkach, w których moŜliwe jest określenie neu-ropatologii, rozpoznanie patologii układu nerwowego zwykle nie wyja-śnia psychopatologii w sensie pełnego zinterpretowania jej przejawów. ChociaŜ wiemy, Ŝe depresja „spowodowana" jest niskim poziomem nore-pinefryny, nic nam to nie mówi o tym, jak przejawia się depresja, ani teŜ o objawach depresji maj ą charakterystyczny styl atrybucji. Zlokalizowa-nie uszkodzenia w lewym płacie czołowym takŜe nie wyjaśnia cierpienia i frustracji na skutek zaburzenia mowy ekspresyjnej ani teŜ nie tłumaczy dokładnej struktury agramatyzmu w afazji Broca. Wiele zjawisk dotyczących człowieka najlepiej wyjaśnić czy analizo-wać na poziomie zjawisk psychicznych lub zachowania. Być moŜe, ist-nieje podstawa biochemiczna miłości macierzyńskiej, lecz dla pewnych celów miłość matczyną najlepiej opisywać jako stan psychiczny. Tak samo moŜna opisywać komputerowy program edytora tekstu przy uŜyciu kodu maszynowego, lecz do tego, aby ów program zrozumieć i posługiwać się nim, znacznie lepiej będą się nadawały terminy: „skasuj", „wstaw" czy „szukaj". Niebezpieczne jest zarówno przeneurologizowanie, jak i niedoneurolo-gizowanie. Z tego właśnie powodu włączono rozdział poświęcony neuro-logii do podręcznika psychologii zaburzeń psychicznych. W niektórych rodzajach psychopatologii istnieją waŜne komponenty neurologiczne, a poza tym moŜna się wiele nauczyć z neurologii, która jest zaawansowaną dziedziną medycyny. Mamy nadzieję, Ŝe ten rozdział przekonał o tym czytelnika. WaŜne jest równieŜ to, Ŝe podejściu neurologicznemu poświę-cono tylko jeden czy kilka rozdziałów, a nie całą ksiąŜkę. Mamy nadzie-ję, Ŝe ten oraz inne rozdziały ksiąŜki przekonały czytelnika takŜe i o tym. MOOK PODSUMOWANIE • 225 61. p -(dozo w Jg3i.oi|w PODSUMOWANIE 1. ChociaŜ wszystkie choroby psychiczne w jakimś sensie są reprezen-towane w układzie nerwowym, moŜna wyśledzić związek tylko pewnej grupy takich chorób ze specyficznymi defektami budowy i funkcji ukła-du nerwowego. Grupa ta, którą moŜna uwaŜać za zaburzenia organicz-ne, stanowi domenę neurologów i neuropsychologów, podczas gdy pozo-stałymi zaburzeniami funkcjonalnymi zajmująsię psychologowie klinicz-ni i psychiatrzy. 2. Podstawowe zasady budowy i funkcji układu nerwowego mogą wyjaśnić wiele zespołów organicznych. 3. Zasady fizjologii synaptycznej oraz działania neuroprzekaźników objaśniaj ą wiele zaburzeń, z niektórymi rodzajami depresji włącznie. 4. Przestrzenna (modułowa) i biochemiczna organizacja układu ner-wowego tłumaczy fakt, Ŝe uszkodzenie pewnych okolic lub działanie określonych toksyn wywołuje charakterystyczne objawy.

5. W układzie nerwowym struktury połoŜone z przodu reprezentują funkcje ruchowe, natomiast struktury znajdujące się z tyłu — funkcje czuciowe. W korze mózgowej owo rozróŜnienie przód-tył reprezentowa-ne jest w sposób rozszerzony. Płaty ciemieniowe, zlokalizowane w tylnej części mózgu, uczestnicząw przetwarzaniu informacji, podczas gdy pła-ty czołowe, umiejscowione z przodu, biorą udział w organizacji działa-nia. Uszkodzenie płatów ciemieniowych powoduje niezdolność do two-rzenia wzrokowo-przestrzennej reprezentacji świata i/lub ignorowanie pewnych fragmentów świata. Uszkodzenie płatów czołowych prowadzi do rozpadu strategii czy planów działania, trudności z przechodzeniem od jednego do drugiego rodzaju działania oraz problemy z kontrolowa-niem impulsywnego zachowania. 6. Organizacja mózgu w wymiarze lewa-prawa wyjaśnia, dlaczego uszkodzenie lewej półkuli często powoduje deficyty werbalne, podczas gdy uszkodzenie prawej półkuli nieraz prowadzi do zaburzenia reprezentacji przestrzennej. 7. Hierarchiczna, w wymiarze góra-dół, organizacja układu nerwowe-go wyjaśnia, w jaki sposób uszkodzenie na róŜnych poziomach układu nerwowego moŜe powodować podobne objawy. Fakt, Ŝe równowaga między róŜnymi ośrodkami w układzie nerwowym jest wynikiem hamo-wania, tłumaczy pojawienie się objawów przez odhamowanie uszkodzo-nej okolicy. 8. Choroby układu nerwowego mająwiele róŜnych przyczyn, do których naleŜą niedobór substancji odŜywczych, udar, zmiany zwyrodnieniowe i urazy głowy. Objawy uszkodzenia mogą być negatywne (deficyt) lub -,<: r. - „y pozytywne (wzrost aktywności) na skutek odhamowania lub podatności na draŜnienie, jak to jest w przypadku padaczki. 9. Niektóre części układu nerwowego, takie jak struktury uczestniczą-ce w powstawaniu pamięci, są szczególnie podatne na uszkodzenie. W uen rezultacie, specyficzne objawy mogą być spowodowane przez ogólny uraz układu nerwowego, np. zatrucie lub uderzenia w głowę. 10. Zasada nadmiarowości wyjaśnia, dlaczego po pewnego rodzaju uszkodzeniach mózgu pojawia się niewiele objawów i moŜliwy jest po-wrót funkcji. 226 CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO A PSYCHOPATOLOGIA t 1 11. Diagnoza uszkodzeń układu nerwowego jest wysoce rozwiniętą dziedziną nauki, a zarazem sztuką. Opiera się na danych dotyczących prze-biegu zaburzenia, na aktualnych objawach oraz na bardzo zaawansowa-nych technicznie metodach elektrofizjologicznych i uzyskiwania obrazu mózgu (obrazowania), pozwalających na bezpośrednią ilościową ocenę struktur mózgowych i ich metabolizmu. 12. Według przedstawicieli klasycznego poglądu, zaburzenia języko-we moŜna podzielić na podgrupy w zaleŜności od tego, czy uszkodzone zostały przede wszystkim funkcje odbioru, rozumienia czy nadawania mowy. Stanowią one ilustrację dwóch zasad organizacji przestrzennej mózgu: (1) zasady specjalizacji lewa-prawa (funkcje językowe po lewej) oraz (2) zasady przód-tył. Afazje recepcyjne są skutkiem lezji tylnej czę-ści mózgu, zaś afazje ekspresyjne spowodowane zostały lezjami zlokali-zowanymi z przodu. 13. Klasyczny pogląd został zmodyfikowany dzięki wynikom nowszych badań, wykorzystujących postępy w psychologii poznawczej i lingwisty-ce. Afazja Broca, tradycyjnie uwaŜana za zaburzenie nadawania mowy, obejmuje równieŜ agramatyzm, upośledzający zarówno rozumienie, jak i nadawanie mowy. 14. Dysleksja nabyta jest zaburzeniem czytania, spowodowanym uszko-u!;; v dzeniem mózgu. Objawy dysleksji są róŜne, w zaleŜności od tego, jakie -s procesy czytania uległy zaburzeniu. Osoby z dysleksjąfonologicznąmają

trudności z głośnym czytaniem słów, natomiast osoby z dysleksją po-wierzchniową maj ą trudności ze wzrokowym rozpoznawaniem słów na podstawie ich zapisu. 15. Najpowszechniejsze zaburzenie pamięci — zespół amnestyczny, najczęściej jest skutkiem starzenia się (np. otępienie starcze, choroba Alz-heimera), urazu głowy lub przewlekłego alkoholizmu (psychoza Korsa'.k ,.;n*>i\v. kowa). Przyczynąobjawów jest obustronne uszkodzenie kilku szczegól-nie wraŜliwych okolic mózgu, po obu stronach. Główną cechą zespołu amnestycznego jest niezdolność przypomnienia sobie lub rozpoznania nie-dawnych zdarzeń, chociaŜ nowe informacje mogą być „przyswajane" i przechowywane bez Ŝadnej świadomości, Ŝe te nowe treści zostały zapa-miętane. 16. Choroba Parkinsona, choroba Alzheimera i choroba Pieką — są m r: schorzeniami zwyrodnieniowymi, związanymi z podeszłym wiekiem. Cho-robę Alzheimera, główną postać otępienia starczego, charakteryzuje po-stępująca utrata funkcji psychicznych, przy czym najbardziej widoczny-mi, wczesnymi jej objawami są zaburzenia pamięci i problemy z relacja-mi przestrzennymi. Z zaburzeniem tym wiąŜe się typowa patologia neu-ronów, szczególnie hipokampa. 17. PoniewaŜ u ludzi dorosłych rzadko — o ile w ogóle — powstają nowe neurony, perspektywy leczenia chorób neurologicznych są ograni-czone. Powrót do zdrowia zdarza się jednak, poniewaŜ neurony mogą się regenerować. MoŜliwe jest ponadto leczenie objawowe za pomocą leków oraz uczenie pacjenta strategii pomagających mu zminimalizować defi-cyty. Do takich strategii często naleŜy korzystanie z pomocy przyjaciół czy rodziny i (lub) sięganie po specjalne urządzenia, np. wózki inwalidz-kie czy komputery. ii PODSUMOWANIE • 227 18. Choroby*układu nerwowego stanowią wyjaśnienie niektórych od-chyleń od norm/w zachowaniu lub myśleniu. W niektórych przypadkach wykrycie neurologicznego podłoŜa psychopatologii moŜe zwiększyć szansę leczenia, leczsw innych nie stwarza takich moŜliwości, ze względu na ograniczoną zdolność regeneracji układu nerwowego. Nieprzystosowaw-czość zespołów neurologicznych zaleŜy od kontekstu kulturowego oraz Ŝycia jednostki. i ł Część 8 ZABURZNIA PSYCHICZNE, PRAWO, WYBÓR PSYCHOTERAPII '•.nic 2,a ROZDZIAŁ 18 ~bx oa pns BS8W13KJ og i; Prawne i polityczne aspekty zaburzeń psychicznych vfidoboq w y ,UQV/ W Chorzy psychicznie, a społeczeństwo na. los ludzi dotkniętych zaburzeniami psychicznymi moŜemy spojrzeć dwojako. Po pierwsze, z perspektywy osoby cierpiącej: co doprowa-dziło do zaburzeń, co aktualnie przeŜywa, jak poprawić jej stan zdrowia? Dotychczas przyjmowaliśmy w ksiąŜce właśnie taką perspektywę. Po drugie, na zaburzenia psychiczne moŜna teŜ patrzeć z punktu wi-dzenia społeczeństwa. W tym rozdziale powiemy, w jaki sposób broni ono swych obywateli przed skutkami zaburzeń

psychicznych. Wymaga to często podejmowania decyzji kosztownych, zarówno z punktu widze-nia praw człowieka, jak i ponoszonych wydatków pienięŜnych. Wybór między koniecznością ochrony swych obywateli a potrzebą respektowa-nia praw cywilnych psychicznie chorych jest trudny i nierzadko bolesny. Znajduje to wyraz w ustawodawstwie regulującym procedurę przymuso-wej hospitalizacji osób cywilnych i przestępców (Steadman, 1981). Po omówieniu problemów związanych z przymusową hospitalizacją lub uwięzieniem powiemy jeszcze o dwóch innych formach naduŜyć, do których bywa wykorzystywana psychologia zaburzeń psychicznych. Naj-pierw omówimy naduŜycia, jakich się dopuszczają władze czy rządy wtedy, kiedy wykorzystuj ą wiedzę psychologii i psychiatrii do kontroli postępowania zdrowych psychicznie dysydentów lub po to, by takie jed-nostki czy grupy relegować ze społeczeństwa. Następnie zajmiemy się problemem ogólniejszym, jakim jest piętnowanie człowieka przez przypi-sanie mu etykietki osoby „chorej psychicznie". śaden zawód nie jest wolny od konfliktów pomiędzy wymogami profesjonalnymi a społecznymi. Psy-chologia i psychiatria nie stanowią wyjątku. ____ 232 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Przymusowa hospitalizacja Trudności w ocenie zagroŜenia dla siebie lub dla innych PRZYMUS HOSPITALIZACJI I LECZENIA W ciągu ostatnich dziesięciu lat Ŝaden ze sposobów postępowania społe-czeństwa wobec chorych psychicznie nie był przedmiotem tak oŜywio-nych dyskusji jak procedura przymusowej hospitalizacji, czyli zamyka-nia ludzi w szpitalu dla ich własnego dobra, pomimo ich ostrych prote-stów. Państwo opiekuje się tymi, którzy „postradali zmysły", wyręczając ich w wykonywaniu czynności, których podjęliby się sami, gdyby byli zdrowi psychicznie. RozwaŜmy kilka sytuacji mogących skłonić państwo do przymusowej hospitalizacji jednostki. Większość ludzi przyznałaby, Ŝe w tych okolicznościach racja leŜy po stronie państwa. * Młody męŜczyzna, cierpiący na ostrą psychozę organiczną po za-truciu, chce się rzucić z dachu wieŜowca. JeŜeli się go powstrzyma, w ciągu dwudziestu czterech godzin minie chęć skoku i sama psychoza. * Młody męŜczyzna jest załamany, poniewaŜ rzuciła go pierwsza dziewczyna. Nie widzi innego wyjścia, jak tylko popełnić samobójstwo. Być moŜe za miesiąc lub jeszcze wcześniej zmieni zdanie. * Pewna kobieta, adwokat, owładnięta jest poczuciem winy bez Ŝad-nego racjonalnego powodu. Dzwoni do dwójki swoich klientów i oznaj-mia, Ŝe niewłaściwie pokierowała ich sprawami, a zatem ich ograbiła. Oczywiście, nie ma racji. Gdyby władze, na wniosek rodziny, nie wkro-czyły i nie hospitalizowały jej wbrew woli, telefonowałaby w podobny sposób do wszystkich swych klientów. * Po kaŜdym porodzie kobieta popadała w depresję poporodową i usi-łowała zabić noworodki. Niedługo będzie rodzić po raz trzeci i znów ma ochotę zabić swe dzieci. Chcąc je uchronić przed śmiercią, władze hospi-talizują matkę wbrew jej woli. Większość ludzi uznałaby przymusową hospitalizację w opisanych wy-Ŝej przypadkach za konieczność. Zwykle ludzie uznaj ą celowość takiej in-terwencji w wypadku zagroŜenia Ŝycia własnego lub cudzego. Większość sytuacji nie wygląda jednak tak jednoznacznie. Zmusza nas to do dokład-nego zastanowienia się nad definicjami zdrowia psychicznego i zaburzeń psychicznych, omówionymi w Rozdziale l. Chory psychicznie — według czyich kryteriów? Przypomnijmy, Ŝe choć niektórzy uwaŜaj ą swą depresję za uzasadnioną, „społeczeństwo" zalicza ich do „chorych psychicznie" i widzi konieczność leczenia. Inni lubią zaŜywać lekkie

narkotyki, Ŝeby się odpręŜyć i „odlecieć". Zostają uznani za ludzi uzaleŜnionych, wymagają-cych opieki psychiatrycznej. Niektórzy doświadczają „autentycznego na-wrócenia religijnego" i radykalnie zmieniają styl Ŝycia. Dla społeczeństwa jest to przejaw psychozy, którą naleŜy leczyć w zakładzie psychiatrycznym. Problem ten dobrze ilustruje sprawa sądowa Mayock kontra Martin [Ma-yock kontra Martin, 157 Conn, 56, 245 A.2d 574 (1968).] : Mayock usunął sobie prawe oko i został hospitalizowany w lipcu 1944 roku. Zdiagnozowano u niego schizofrenię paranoidalną. Po pewnym cza-sie został warunkowo zwolniony, a po trzech latach ostatecznie wypisany ze szpitala. Trzy dni później Mayock obciął sobie prawą dłoń. Znowu PRZYMUS HOSPITALIZACJI I LECZENIA • 233 W V W filmie „Frances" Jessica Lange wciela się w postać Frances Farmer, hospitalizowanej przymusowo z powodu „niezdolności do oceny sytuacji". Na zdjęciu matka Frances, na której wniosek została przymusowo hospitalizowana, zostawia córkę w lecznicy. umieszczono go przymusowo w szpitalu. Kiedy po dwudziestu latach, do-szło do rozprawy sądowej, Mayock nadal przebywał pod przymusem w szpitalu z diagnozą schizofrenii paranoidalnej. Podczas rozprawy Mayock przekonywał, Ŝe nie ma niczego tajemnicze-go ani niepoczytalnego w tym, Ŝe dokonywał samouszkodzenia. Jako czło-wiek głęboko wierzący był przekonany, Ŝe społeczeństwo, które stosuje siłę dla zaprowadzenia pokoju, jest w błędzie. Bóg, jak twierdził Mayock, za-chęca człowieka, by czynił pokój miłując bliźniego. Jeśli społeczeństwo nie zmieni swego postępowania, wiele osób zginie z powodu wojny. Mayock był przekonany, Ŝe Bóg wyznaczył go na ofiarę na rzecz pokoju. Lepiej, by jeden człowiek wysłuchał boŜych wskazań i poświęcił oko lub dłoń niŜ pozwolić, by społeczeństwo poniosło wiele strat w ludziach. Podczas swej dwudziestoletniej hospitalizacji Mayock mógł się swobo-dnie poruszać po terenie szpitala. Ani razu nie dokonał samouszkodzenia. Przyznał jednak, Ŝe chętnie zrobiłby to jeszcze raz, czyniąc w ten sposób waŜną i dobrowolną ofiarę lub odpowiadając na boŜe objawienie. Poza tym jednym objawem u Hayocka nie stwierdzono Ŝadnych innych dowodów zaburzeń. W szpitalu pełnił odpowiedzialne funkcje: prowadził klub dla pacjentów przebywających na przepustkach oraz stoisko z gazeta-mi. Wielokrotnie udowodnił, Ŝe radzi sobie w sprawach finansowych, a i pod innymi względami potrafi o siebie zadbać. Psychiatrzy pracujący w szpitalu utrzymywali, Ŝe przekonanie Mayocka, iŜ jest prorokiem jest przejawem „urojeń wielkościowych", jego przekona-nia religijne są „całkiem błędne", a diagnoza schizofrenii paranoidalnej w pełni uzasadniona. Mayock twierdził natomiast, Ŝe nie jest psychicznie chory, tylko religijny. UwaŜał więc, Ŝe pogwałcono jego konstytucyjne prawa zagwarantowane w Pierwszej Poprawce do Konstytucji („Kongres nie ma prawa uchwalać Ŝadnych ustaw, powołujących do Ŝycia jakąkolwiek religię ani ograniczających swobodę wyznania ..."). Mayock sprawę przegrał. Niektórzy przyznają sądowi rację — tylko człowiek kompletnie szalony wyłupuje sobie oczy i obcina ręce. Inni twier-dzą, Ŝe Mayocka spotkał tragiczny los. Postępował bowiem odwaŜnie, zgodnie ze swym głębokim przekonaniem religijnym. Nikogo nie skrzyw-dził poza samym sobą. Być moŜe sedno tragedii tkwi właśnie w tej nieja-sności. Według pewnych standardów, Mayock był całkiem szalony, we-dług innych był zupełnie zdrowy psychicznie. Skoro tyle jest wokół tej sprawy wątpliwości, jak to się stało, Ŝe znalazł się w szpitalu psychiatrycz-nym wbrew swojej woli i na tak długo? Chcąc zrozumieć sprawę Mayoc-ka i tysiące innych przypadków przymusowej hospitalizacji, musimy się zapoznać z

ustawodawstwem regulującym procedurę przymusowej hospi-talizacji. Zajmiemy się prawem obowiązującym w Stanach Zjednoczonych. procedury sądowe prowadzące do przymusowej hospitalizacji WYMOGI PROCEDURALNE ck, (974, W poszczególnych stanach obowiązuj ą bardzo róŜne procedury sądowe, na mocy których przeprowadza się przymusową hospitalizację, róŜne teŜ 234 • PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH -Ofa .fiOB -3SOUUT' -ES pb" Zmniejszona zdolność oceny sytuacji Potrzeba leczenia >.vifc# v/ rm ZagroŜenie dla innych obowiązuj ą w tych procedurach zabezpieczenia. We wszystkich stanach wymaga się spełnienia warunku psychicznego inwalidztwa" (psycholo-gical disability), przy czym bywa ono rozmaicie nazywane: „chorobą psychiczną" lub „inwalidztwem umysłowym". Często jednak brakuje, szczegółowej definicji tych określeń, nie wiadomo więc, które postacie inwalidztwa kwalifikują się do przymusowej hospitalizacji. W kaŜdym stanie muszą być spełnione dodatkowe warunki poza psy-chicznym inwalidztwem. RóŜnią się one w poszczególnych stanach, na-tomiast zawsze istnieje wymóg co najmniej jednej z następujących „oko-liczności czyniących człowieka niezdolnym [do samodzielnego Ŝycia]", wynikających z psychicznego inwalidztwa: zmniejszona zdolność oceny sytuacji, potrzeba leczenia, zagroŜenie dla siebie lub innych, „powaŜne inwalidztwo". Przyjrzyjmy się kaŜdej z tych okoliczności. D zmniejszona zdolność oceny sytuacji. Dana osoba jest w stanie tak silnego zakłócenia, Ŝe nie docenia potrzeby hospitalizacji. Niewykluczo-ne, Ŝe Mayock spełniał ten warunek. W opinii psychiatrów, w ogóle nie rozumiał, Ŝe w jego przypadku zachodzi konieczność hospitalizacji. D konieczność leczenia. Często jednym z kryteriów orzekania o inwa-lidztwie umysłowym jest potrzeba leczenia. W stanie Yirginia człowiek kwalifikujący się do przymusowego leczenia to „kaŜdy człowiek dotknię-ty chorobą urny słowa do tego stopnia, Ŝe... wymaga opieki i leczenia...." [Va. Code Ann. SS37.1-1, 37.1-67.1 (1984, Supp. 1986).] Mogłoby się wydawać, Ŝe przepis mówiący o „potrzebie leczenia" jest bardzo humanitarny. Praktyka wykazała jednak, Ŝe ma nieraz zaskakują-ce i poŜałowania godne konsekwencje. Przykładem niech będzie przypa-dek Emily Bronson. Emily Bronson, wdowa, miała urojenia o dwóch róŜnych treściach. Po pierwsze, twierdziła, Ŝe w restauracji, do której zazwyczaj chodziła, podaje się jej zatrute jedzenie. Po drugie, uwaŜała, Ŝe męŜczyźni stale chcą ją napastować seksualnie. Były to urojenia łagodne i niewinne. Nadal stoło-wała się w tej samej restauracji, a lęki co do męŜczyzn nie wpłynęły na jej dotychczasowe relacje z nimi. Przyjaciele wiedzieli o jej urojeniach, lecz ani im, ani jej nie przysparzały one Ŝadnych kłopotów. Pewnego razu Emily przewróciła się i doznała urazu biodra. Zawieziono ją na ostry dyŜur do pobliskiego szpitala. Spędziła tam kilka dni i wspo-mniała o swoich urojeniach. Wzięto ją za osobę cierpiącą na schizofrenię paranoidalną wymagającą leczenia. Kiedy biodro się zagoiło, przeniesiono ją do szpitala psychiatrycznego. Następnie przymusowo umieszczono w szpitalu powiatowym, gdzie przebywała przez pięć lat, zanim pozwolono jej skontaktować się z

adwokatem. Wszystkie koszty pobytu w szpitalu miała pokryć sama — pieniądze ściągano z jej majątku. (Brooks, 1974, s. 655). D zagroŜenie dla innych. W wielu stanach wymaga się przedstawienia dowodów na to, Ŝe jednostka stanowi zagroŜenie dla siebie lub dla in-nych. Takie jest najczęstsze uzasadnienie przymusowych hospitalizacji. Nie we wszystkich przepisach prawnych moŜna znaleźć jednoznaczną definicję zagroŜenia. W Alabamie na przykład nakazuje się przymusową PRZYMUS HOSPITALIZACJI I LECZENIA • 235 uin.
psychia-trzy, ani psycholodzy nie potrafią przewidzieć, kto się zachowa niebez-piecznie (Diamond, 1974; Ennis i Litwack, 1974; Stone, 1975; Mona-han, 1976). Jedno z najciekawszych tego typu badań (Steadman i Keve-les, 1972, 1978) przeprowadzono w związku ze sprawą Baxtrom kontra Herold [Baxtrom v. Herolf, 383 U.S. 107 (1986)]. 236 • PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Operacja Baxlrom > duł ijpf -orf -sadain ZagroŜenie dla siebie «uy\t»>>\ ew.* Kiedy Johnnie K. Baxtrom odsiedział juŜ ponad dwa lata w więzieniu za napad z bronią w ręku, lekarz więzienny orzekł, Ŝe jest osobą, niepo-czytalną. Baxtroma przeniesiono do więziennego szpitala. Wyrok dobie-gał jednak końca. Ze względu na to, Ŝe Johnnie nadal wymagał opieki psychiatrycznej, dyrektor szpitala więziennego wnioskował o przymuso-we skierowanie do zwykłego szpitala psychiatrycznego. Wniosek odrzu-cono z powodów administracyjnych. Baxtrom został w szpitalu więzien-nym. Odwołał się do sądu i przedstawił następujące argumenty: Jeśli jest osobą zdrową psychiczną, powinien zostać zwolniony natychmiast po od-siedzeniu kary. Jeśli zaś jest osobą niepoczytalną, naleŜy go przenieść do zwykłego szpitala psychiatrycznego. Trzymanie go w więzieniu po upływie terminu wyroku stanowi pogwałcenie jego konstytucyjnych praw. Sąd NajwyŜszy Stanów Zjednoczonych przychylił się do wniosku Ba-xtroma. Zarządzono „Operację Baxtrom", mającą na celu zwolnienie w trybie natychmiastowym 967 pacjentów podobnie przetrzymywanych w szpitalach więziennych stanu Nowy Jork. Nie ograniczono się w przy-padku tych osób do przewidywania zagroŜenia dla innych w przyszłości na mocy orzeczenia o ich „niepoczytalności". Osoby te uznano takŜe za niepoczytalnych przestępców (criminally insane), skłonnych do przemo-cy obecnie i przyszłości, poniewaŜ dopuściły się przemocy w przeszłości, a ponadto cierpią na zaburzenia psychiczne. Dla Henry'ego Steadmana i jego współpracowników, „Operacja Ba-xtrom" stanowiła doskonałą okazję zbadania dalszych losów tych pacjen-tów i sprawdzenia, na ile przewidywania psychiatryczne dotyczące za-groŜenia dla innych są właściwe. Większość tych pacjentów skazano za czyny zagraŜające innym, moŜna więc przypuszczać, Ŝe przewidywania na temat przyszłego zagroŜenia będą trafne. Czynnikami, które pozwala-ją właściwie ocenić przyszłe zachowanie są zachowania w przeszłości. Przypuszczenie to nie potwierdziło się. W wielu wypadkach mylnie do-puszczano się błędu pierwszego rodzaju — tzw. błędu zawierania (jedno-stki agresywne w przeszłości nie zachowywały się tak w przyszłości) i błędu drugiego rodzaju — tzw. błędu wykluczania (jednostki zwolnione z więzienia, a nie stosujące przemocy w przeszłości, popełniały w przy-szłości przestępstwa związane z przemocą). Dane opublikowane po czte-rech latach przez Steadmana i Kevelesa (1972) wskazywały na to, Ŝe tylko 2,7% zwolnionych pacjentów dopuściło się w przyszłości przestępstw agre-sywnych. Osoby te zamykano w więzieniu lub w szpitalu dla przestęp-ców uznanych za niepoczytalnych. Dokładne ich przebadanie nie wyka-zało Ŝadnego „zespołu zmiennych wyróŜniających recydywistów od wszy-stkich pozostałych pacjentów zwolnionych w ramach „Operacji Baxtrom" bez dopuszczenia się znacznej liczby błędów zawierania (Steadman, 1973, s. 318). Od czasu rozprawy Bcatrom kontra Herold nie zaobserwowano Ŝadnych istotnych postępów w przewidywaniu przemocy (Steadman, 1983). D zagroŜenie dla siebie. Inną przesłanką dla przymusowej hospitaliza-cji jest zagroŜenie da siebie. Podstawą dla kwalifikowania określonego zachowania jako „zagroŜenie dla siebie" są nieformalne konwencje spoHOY>-

PRZYMUS HOSPITALIZACJI I LECZENIA • 237 -8j8 3 i . .• , s 3 m Vf b jaj onoU' as ,OJ J ifti; tOUV3ll3H I! t. ,«3 u>ibfiqx;s"rq w oi^a OJ łeczne. Powodami przymusowej hospitalizacji są skłonności samobójcze, natomiast nie są nimi palenie papierosów czy prowadzenie pojazdów me-chanicznych w stanie nietrzeźwym. Ogólną wytyczną dla przymusowej hospitalizacji osób stanowiących rzekomo zagroŜenie dla siebie powinien być „test wdzięczności" (Stone, 1975). NaleŜy zadać pytanie: Czy po wyzdrowieniu osoba ta będzie wdzięczna za to, Ŝe ją hospitalizowano, niezaleŜnie od tego jak bardzo protestuje w chwili kierowania do szpitala? Pozytywną odpowiedź w tym teście uzyskałyby osoby opisane na stronie 232. oraz osoby znajdujące się w stanie głębokiej depresji, z tendencjami samobójczymi, które po wyj-ściu ze stanu depresji są po prostu wdzięczne za to, Ŝe Ŝyją. Nieformalne konwencje społeczne, określające, która z osób stanowią-cych zagroŜenie dla siebie powinna być hospitalizowana wbrew woli, bywają jednak niespójne i nieostre. Niektórzy ludzie kwalifikuj ą się do przymusowej hospitalizacji, a inni nie, nawet jeŜeli poziom zagroŜenia dla siebie jest podobny. Przypadek I: Emma Lakę. Sześćdziesięcioletnia Emma Lakę została przymusowo hospitalizowana, kiedy znaleziono ją wędrującą bez celu po ulicach Waszyngtonu. Podczas rozprawy sądowej dwoje psychiatrów, wy-stępujących w roli świadków zgodnie potwierdziło, Ŝe Emma jest niezdolna do prawidłowej samoopieki. Podczas kolejnej rozprawy stwierdzono, Ŝe cierpi na „zespół przewlekłego uszkodzenia mózgu na tle miaŜdŜycowym..." Ma skłonność do „oddalania się od miejsca zamieszkania, z naraŜeniem zdrowia, w nocy i o dowolnej porze dnia". Poinformowano sąd, Ŝe pewnego razu pani Lakę opuściła samowolnie szpital i nie było jej przez trzydzieści dwie godziny. Po dwunastej w nocy przywiózł ją policjant, który znalazł Emmę włóczącą się bez celu po ulicach. Pani Lakę sądziła, Ŝe chodzi zaledwie od kilku godzin. Nie potrafiła określić, gdzie była. Była lekko poturbowana — twierdziła, Ŝe pogoniła ją grupa chłopców. Pani Lakę przyznała, Ŝe zdarzają jej się chwile dezorientacji. Mimo to, sprzeciwiała się zamykaniu w szpitalu i gotowa była ponosić ryzyko, zwią-zane ze swobodą poruszania się. Zarówno mąŜ, jak i siostra Ŝądali uwolnienia chorej. Zgłaszali gotowość do opieki nad pacjentką w domu. Sama Emma wolała poddać się pewnym ograniczeniom wolności w domu niŜ podlegać całkowitemu zamknięciu w szpitalu psychiatrycznym. Sąd przychylił się do wniosku psychiatrów i zarządził hospitalizację. Pani Lakę spędziła ostatnie 5 lat Ŝycia w szpitalu psychiatrycznym. W ostatnim roku Ŝycia nikt jej nie odwiedzał (Chambers, 1972). Zdarza się, Ŝe rodziny, które chętnie zaopiekowałyby się pacjentem w domu nie chcą lub nie mogą go odwiedzać regularnie w szpitalu psychiatrycznym. cpteK; Przypadek 2: Robert Jackson. Sześćdziesięcioletni sędzia Robert Jac-kson miał powaŜny atak serca podczas posiedzenia Sądu NajwyŜszego Stanów Zjednoczonych. Praca w Sądzie jest cięŜka i wyczerpująca. Lekarze postawili Jacksona przed wyborem: albo zrezygnuje z większości obowiąz-ków, albo będzie pracował tak jak dotychczas, z naraŜeniem Ŝycia. Jackson wybrał to drugie. Wkrótce zmarł na zawał serca. '•' ,:., : v ..-J. • -; Ob 238

PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH -ora w i bo J IOW W 31' i. ,J BmmH Bit oq uiso sad pj PowaŜne inwalidztwo ,o! om i M SiWS ,O3lx>.v : _,< ">! Nikt i nic nie przeszkodziło sędziemu Jacksonowi w podjęciu decyzji. Nigdy teŜ nie pojawiła się sugestia, Ŝe skoro naraŜa swoje Ŝycie to wy-maga opieki psychiatrycznej. Wprost przeciwnie: chwalono go powszech-nie za to, Ŝe zdecydował się kontynuować pracę. Wiele osób postępuje podobnie: ludzie wolą robić to, co im sprawia przyjemność, świadomie ryzykując niŜ dać się zamknąć w klatce do końca Ŝycia. Czym róŜnią się oba przypadki? Podjęte przez oboje decyzje sta-nowiły zagroŜenie dla Ŝycia. Było ono większe w przypadku Jac-ksona niŜ w przypadku pani Lakę. Dlaczego kobieta wbrew własnej woli została zamknięta w szpitalu psychiatrycznym, natomiast nie zakwestionowano decyzji Jacksona? Podstawowa róŜnica polegała na tym, Ŝe prośbie pani Lakę, by pozwolono jej doŜyć końca swych dni w domu, wśród kochających ją ludzi, nadano „kwalifikację psy-chiatryczną". ZałoŜono, Ŝe prośba Emmy wynikała z jej choroby psy-chicznej („zespołu przewlekłego uszkodzenia mózgu"), czego nie moŜna było powiedzieć o decyzji Jacksona. Ze względu na to, Ŝe pani Lakę cierpiała na „zespół przewlekłego uszkodzenia mózgu", nie dostrzeŜono podobieństwa między jej postanowieniami a decy-zjami innych ludzi. Oczywiście, niektórzy chorzy psychicznie cier-pią na takie zaburzenie myślenia, Ŝe rzadko bądź wcale nie myślą przejrzyście. Nie dotyczyło to jednak pani Lakę, tak jak nie dotyczy większości chorych psychicznie. KaŜdy z nich miewa długie okresy logicznego myślenia, podczas których, tak jak kaŜdy inny człowiek, potrafi dokonywać istotnego wyboru pomiędzy ryzykiem, jakie nie-sie wolność a bezpieczeństwiem, jakie daje przymusowe odosobnie-nie (Dershowitz, 1968). D powaŜne inwalidztwo. W wielu stanach zezwala się na przymusową hospitalizację tych chorych psychicznie, którzy ze względu na swój stan psychiczny nie są dostatecznie zdolni do samoopieki. Przypomnijmy so-bie losy Joyce Brown, opisanej w Rozdziale l. Sprawiała ona wraŜenie osoby, która nie potrafi się o siebie zatroszczyć, wobec czego władze miejskie Nowego Jorku umieściły jaw Szpitalu Bellevue, gdzie ją prze-trzymano w celach leczniczych. Z czasem okazało się, Ŝe pani Brown potrafi się sama o siebie zatroszczyć i Ŝyje na ulicy, bo tak chce (i dlate-go, Ŝe jest bezrobotna), a nie dlatego, Ŝe jest chora psychicznie. Prawo stanu Kalifornia definiuje „powaŜne inwalidztwo" jako „stan, w którym jednostka, wskutek choroby psychicznej, nie potrafi zaspokoić swych podstawowych potrzeb osobistych w zakresie Ŝywienia, ubioru i schronienia." [Cal. Welfare and Institutions Code SS5008] Ale czy nale-Ŝy ludzi pozbawiać wolności wtedy, gdy gotowość do pomocy w zaspa-kajaniu tych potrzeb zgłaszają krewni, jak to było w przypadku Emmy Lakę. Prawa i przywileje zagwarantowane przez prawo do właściwej procedury prawnej PRAWO DO WŁAŚCIWEJ PROCEDURY PRAWNEJ Nauka, jaka płynie z rozwaŜania przypadku pani Lakę jest następująca: z chwilą, gdy opiszemy lub „wyjaśnimy" czyjeś zachowanie w katego-riach zaburzeń psychicznych, ludzie łatwo zaczynaj ą szukać innych „rozPRZYMUS HOSPITALIZACJI I LECZENIA • 239 .voeumxxiq i; ii"jiłluqaq dóeo 00

rbui -i mentol Sprawa Lessard nal wiązań" niŜ te, które się nasuwają wtedy, gdy zachowanie to traktuje się jako normalny efekt racjonalnego procesu decyzyjnego. Przymusowa hospitalizacja jest równoznaczna z pozbawieniem wolności. Trzeba więc zapewnić osobom chorym psychicznie te same przywileje, które przyzna-jemy kaŜdemu, komu grozi urzędowe pozbawienie wolności, w tym i oskarŜonym o przestępstwo. Te prawa i przywileje noszą ogólną nazwę „prawa do właściwej procedury prawnej" (due process oflaw). Chodzi między innymi o: ,:...vt,. ^ v* Prawo do zawiadomienia o rozprawie ze stosownym wyprzedzeniem; * Prawo do rozprawy przed sądem przysięgłych; . «;r * Prawo do uczestnictwa we własnej rozprawie; * Prawo do adwokata i do wyznaczenia go z odpowiednim wyprze-dzeniem; * Prawo do wykluczenia zeznań świadków nierzetelnych lub świad-ków opierających swe zeznania na pogłoskach; * Prawo do podwaŜania zeznań świadków; • •••*';,-!'-i"'!'•"•••» • * Przywilej powstrzymania się od zeznań obciąŜających samego sie-bie; * Prawo do obecności adwokata podczas wszystkich widzeń, w tym i widzeń z psychiatrą; * Prawo do precyzyjnej informacji o tym, które przepisy się złamało 'YO i z jakiego paragrafu jest się oskarŜonym. W sprawie Lessard kontra Schmidt, Alberta Lessard skarŜyła się, Ŝe jej przymusowa hospitalizacja wiązała się z pogwałceniem powyŜszych praw i przywilejów. Twierdziła, Ŝe przetrzymywano jąbez przesłuchania przez ponad trzy tygodnie a groziło jej zatrzymanie nawet na okres 145 dni. Sąd uznał, Ŝe prawa pani Lessard zostały powaŜnie naruszone i wszy-stkie skargi były uzasadnione [Lessard v. Schmidt, 349 F. Supp. 1078 (E.d.Wis.1972). Wyrok sądu stanu Winsconsin został uniewaŜniony w roku 1974 przez Sąd NajwyŜszy Stanów Zjednoczonych z powodów raczej pro-ceduralnych niŜ merytorycznych]. Stwierdził takŜe, Ŝe przymusowe skie-rowanie do szpitala psychiatrycznego moŜe się wiązać z powaŜnym ogra-niczeniem praw osobistych. Osoby uznane za psychicznie chore, podob-nie jak skazani przestępcy, nie mająprawa głosować i nie mogą występo-wać w roli ławników. Nie wolno im prowadzić pojazdów mechanicznych. Nie mogą wykonywać pewnych zawodów, zawierać kontraktów, zaskar-Ŝać do sądu ani być zaskarŜanym. Ograniczenia te dotyczą jedynie opieki psychiatrycznej, nie wy stępuj ą natomiast przy innych formach opieki me-dycznej. Dlatego ze szczególną troską trzeba się odnieść do problemów związanych z prawem do właściwej procedury prawnej. Sąd orzekający w sprawie Lessard kontra Schmidt na dalsze poparcie tezy, Ŝe osoby psychicznie chore mają prawo do właściwej procedury prawnej przytoczył następujący argument: umieszczenie pacjenta w szpi-talu psychiatrycznym nie zawsze wpływa terapeutycznie. 240 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH A \ rnyt w^ńasbrw NajpowaŜniejsze konsekwencje decyzji o przymusowej hospitalizacji jednostek ujawniają dane statystyczne, z których wynika, Ŝe prawdopodo-bieństwo zgonu jest znacznie wyŜsze w wypadku przymusowego umie-szczenia w szpitalu psychiatrycznym niŜ w wypadku pozostania na wol-ności. Dane za rok 1966 pokazały, Ŝe o ile roczny wskaźnik zgonów w Stanach Zjednoczonych wynosił zaledwie 9,5 na 1000 osób populacji ogólnej, to wśród pacjentów umysłowo chorych osiągnął 91,8 na 1000 hospitalizowanych. Podobne wskaźniki

odnotowano w stanie Wisconsin. W jednym z badań uzyskano wskaźnik zgonów dla populacji ogólnej stanu Wisconsin równy 9,7 na 1000 (czyli mniej niŜ 1%), podczas gdy dla pacjentów szpitali psychiatrycznych stanu Wisconsin wyniósł on 85,1 na 1000 (czyli 85,1%). RóŜnicę tę moŜna częściowo wytłumaczyć tym, Ŝe w szpitalach psychia-trycznych przebywa o wiele więcej osób w podeszłym wieku. Badania wykazały jednak, Ŝe w grę wchodzą takŜe inne czynniki. Jednym z nich jest mniejsza liczba lekarzy w szpitalach psychiatrycznych niŜ w populacji ogólnej, przypadających na jednego pacjenta... Szkody, jakie z tego wyni-kają nie dotyczą wąskiej populacji chorych psychicznie. W roku 1963 w szpitalach psychiatrycznych w Stanach Zjednoczonych przebywało 679 000 osób. W tym samym czasie we wszystkich więzieniach stanowych i fede-ralnych przebywało tylko 250 000 osób... Wydaje się więc, Ŝe potrzeba unikania przymusowej hospitalizacji osób nie skazanych jest przynajmniej tak samo istotna, jak osób oskarŜonych o popełnienie przestępstw krymi-nalnych [Ibid., s. 1089]. ,;, ,, ., ,rr Trzy kryteria uznawania dowodów obciąŜających KRYTERIA UZNAWANIA DOWODÓW OBCIĄśAJĄCYCH Podkreślaliśmy wielokrotnie, Ŝe przymusowa hospitalizacja wiąŜe się ze znacznym ograniczeniem wolności. Niektórzy pacjenci mogą swobodnie poruszać się po szpitali, inni zamykani są na oddziale dniem i nocą. Pa-cjenci z pierwszej grupy mają jednak poczucie ograniczenia wolności, muszą bowiem przebywać na terenia szpitala. W ten sposób moŜna po-stępować tylko wtedy, gdy potrafi się udowodnić, Ŝe na mocy prawa dana osoba powinna przebywać w szpitalu. Nie wystarczy o tym domniemy-wać. Jakie więc przyjąć kryteria? Prawo dysponuje trzema zasadami uznawania dowodów obciąŜających: zasadą „przewagi dowodów obcią-Ŝających" (the preponderance of evidence), zasadą „ponad rozsądną wątpliwość" (beyond a reasonable doubt) i zasadą Jasnych i przekonu-jących dowodów obciąŜających" (clear and convincing proof). Zasada „przewagi dowodów obciąŜających", zwana nieraz zasadą 51-procentową, głosi konieczność zebrania takiej liczby dowodów obciąŜa-jących, by ich cięŜar przewaŜył. Zasadę tę stosuje się w sprawach cywil-nych, w których kary mają zwykle charakter pienięŜny, nie pozbawia się natomiast nikogo wolności. Zasada „ponad rozsądną wątpliwość" jest najostrzejszym kryterium uznania dowodów obciąŜających. Muszą być one na tyle niezbite, by prze-konać rozsądnego słuchacza „ponad rozsądną wątpliwość". Zasadę tę sto-suje się w prawie karnym, gdzie przyjmuje się bardzo mocne załoŜenie o niewinności oskarŜonego, a koszty niesłusznego pozbawienia wolności LECZENIE 241 3saiq -/ imva*> człowieka niewinnego są niezwykle wysokie. W tym wypadku mówi się często o zasadzie 90-procentowej czy nawet 99-procentowej. CięŜar do..... wodów obciąŜających musi być tak wielki, Ŝe ludzie są gotowi zakładać się o wysoką stawkę, Ŝe oskarŜony jest winny. Zasada „jasnych i przekonujących dowodów obciąŜających" ma moc pośrednią. Nie jest tak ostra jak zasada „ponad rozsądną wątpliwość" ani teŜ tak łagodna jak zasada 5 1 -procentowa, na mocy której wymaga się jedynie zwykłej przewagi dowodów obciąŜających. Nazwijmy ją zasadą 7 5 -procentową. Przypomnijmy sobie teraz, co mówiliśmy uprzednio na temat trafno-ści przewidywań dotyczących stopnia zagroŜenia, a takŜe co mówiliśmy w Rozdziale 7 na temat ogólnej rzetelności i trafności diagnoz psychia-trycznych. Jakie kryterium uznania dowodów naleŜałoby zastosować w wypadku przymusowej hospitalizacji? Problem ten rozwaŜał w roku 1979 Sąd NajwyŜszy w związku ze sprscws^Addington kontra Teksas [Adding-ton v. Texas, 99 S.Ct. 1804].

Sprawa Addingtona .' iauM W latach 1967-1975 Frank O'Neal Addington hospitalizowany był sie-dem razy. Tym razem wniosek w sprawie przymusowej hospitalizacji wnio-sła matka Addingtona. Twierdziła, Ŝe syn stanowi zagroŜenie dla siebie i dla innych. Zgodnie z prawem obowiązującym w stanie Teksas, dla roz-strzygnięcia, czy Addington wymaga hospitalizacji odbyła się rozprawa przed sądem przysięgłych. Sędzia poprosił przysięgłych o zdecydowanie, czy ist-nieją, jasne, jednoznaczne i przekonujące dowody" (zasada 75-procentowa) na to, Ŝe Addington jest psychicznie chory i wymaga hospitalizacji, dla bez-pieczeństwa własnego i innych ludzi. Przysięgli wypowiedzieli się pozytyw-nie na temat istnienia takich dowodów. Addington odwołał się jednak do Sądu NajwyŜszego Stanów Zjednoczonych, twierdząc, Ŝe naleŜało przyjąć ostrzejszą, 90-procentową zasadę — zasadę „ponad wszelką wątpliwość". Sąd NajwyŜszy orzekł, Ŝe zasada 90-procentowa jest zbyt ostra. Przy obecnej niepewności diagnoz i przewidywań psychiatrycznych jej zastoso-wanie uniemoŜliwiłoby władzom państwowym hospitalizację wielu cięŜko chorych ludzi pilnie wymagających leczenia. Z kolei zasada „przewagi dowodów obciąŜających" byłaby o wiele za łagodna. Jeśli państwo chce kogoś pozbawić wolności, musi mieć bardziej powaŜne dowody niŜ te, które zakłada zasada 51-procentowa. Sąd NajwyŜszy utrzymał więc w mocy poprzedni wyrok, zgodnie z którym przedstawienie jasnych i przekonują-cych dowodów (z mniej więcej 75-procentową pewnością) stanowi mini-malne kryterium przymusowej hospitalizacji. Zgodnie z orzeczeniem Sądu NajwyŜszego, w Ŝadnym stanie nie moŜna nikogo hospitalizować przymu-sowo na mocy łagodniejszego niŜ 75-procentowe kryterium (wolno nato-miast ustalać kryteria ostrzejsze od wymaganego minimum). Prawo do leczenia w wypadku przymusowej hospitalizacji LECZENIE prawo do leczenia Sprawy Lessard iAddingtona dotyczyły praw jednostki oraz wymagane-go kryterium uznawania dowodów, bez spełnienia którego nie wolno ni-kogo przymusowo hospitalizować. Ale co się dzieje, gdy juŜ dojdzie do 242 • PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH aom M. Sprawa Rouse'a nst mai -gnibfaA' idsiz slb ai iworiLl Sprawa Wyatta sn -mim -oien oftbw) rnoiiaf^rt przymusowej hospitalizacji? Poza nielicznymi wyjątkami sądy wypowia-dały się na temat bardzo ostroŜnie. Zrozumiałe jest, Ŝe sąd niechętnie ustanawia nowe „prawa". Pozbawienie wolności w państwie demokra-tycznym to sprawa powaŜna i od czasu do czasu zdarzało się, Ŝe sądy reagowały na przypadki hospitalizacji, której nie towarzyszy odpowiednie leczenie. W sprawie Rouse kontra Cameron [Rouse v. Cameron, 373 F. 2d 451 (D.C.Cir. 1966)], sędzia David Bazelon wyraźnie opowiedział się za prawem do leczenia, gwarantowanym przez statut federalny. Oto treść jego orzeczenia: Celem przymusowej hospitalizacji jest leczenie, a nie karanie... Jeśli pacjenta pozbawi się leczenia, szpital zamieni się... w zakład karny, w którym moŜna człowieka trzymać przez czas nieokreślony, mimo Ŝe nie popełnił Ŝadnego przestępstwa (Rouse v. Cameron, 1966, s. 453).

Nie kaŜde „leczenie" naprawdę leczy. Bazelon pisze dalej: Szpital nie musi się wykazać wyleczeniem lub poprawą pacjenta. Musi jednak do tego zmierzać w dobrej wierze. Musi więc wykazać, Ŝe po przy-jęciu pacjenta i później, w określonych odstępach czasu, bada potrzeby i stan chorego z myślą o zaordynowaniu odpowiedniego leczenia. ...Skutecz-ne leczenie dla niektórych pacjentów, dla innych moŜe się okazać bezwar-tościowe. Nie moŜna zakładać, Ŝe zamknięcie w szpitalu stanowi dla wszy-stkich skuteczną „terapię środowiskową" (Rouse v. Cameron, 1966, s. 456). W sprawie Wyatt kontra Stickney [Wyatt v. Stickney, 325 F. Supp. 781 (M.D. Ala. 1971)], sędzia Frank Johnson stwierdził stanowczo, Ŝe kaŜdy przymusowo hospitalizowany pacjent ma konstytucyjnie zagwaran-towane prawo do leczenia. W swojej opinii Johnson napisał: Pozbawiając obywatela wolności na mocy altruistycznego załoŜenia, Ŝe celem przymusowej hospitalizacji jest humanitarne leczenie, a następnie pozbawiając go odpowiedniej terapii, podwaŜamy podstawowe zasady pra-wa do właściwej procedury prawnej. W późniejszej opinii [Wyatt v. Stickney, 344F. Supp. 343 (M.D. Ala. 1972)] sędzia Johnson przyznał, Ŝe brak programów terapeutycznych w szpitalach stanowych w Alabamie wynika raczej z niedoborów kadrowych i materialnych niŜ ze zwykłych zaniedbań. ZaŜądał zatem ustalenia mini-malnych standardów opieki, nota bene o wiele niŜszych od zalecanych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Według Johnsona, na 250 pacjentów powinno przypadać co najmniej dwóch lekarzy psychia-trów, trzech lekarzy pomocniczych, dwanaście dyplomowanych pielęgnia-rek, dziewięćdziesiąt osób obsługi, czterech psychologów i siedmiu pra-cowników socjalnych. MoŜe się wydawać, Ŝe na 250 pacjentów jest to sporo personelu, naleŜy jednak pamiętać, Ŝe chorzy przebywaj ą w szpita-lu przez 24 godziny na dobę, przez siedem dni w tygodniu i wymagają stałej opieki. Sędzia Johnson wyraźnie dał do zrozumienia, Ŝe pacjent ma prawo do ochrony godności i prywatności, do zagwarantowania osiągnięcia celów LECZENIE • 243 ortot en rfai A yso s!A .Bi Zapewnianie dachu nad głową i opieki besiq ;:.
wiele stanów wybrało rozwiązanie najtańsze: po prostu zwolniono pacjentów ze szpitali, a szpitale pozamykano. W latach sie-demdziesiątych w stanie Kalifornia zamknięto większość szpitali psy-chiatrycznych i znacznie zredukowano fundusze na lecznictwo psychia-tryczne. Podobnie postąpiono w innych stanach. W rezultacie tysiące ludzi, przebywających dotychczas w szpitalach psychiatrycznych prze-kwaterowano do hosteli na terenie społeczności lokalnych. Zdarza się, Ŝe warunki Ŝycia w tych domach nie spełniają odpowiednich standar-dów. Leczenie ograniczono do minimum, toteŜ byli pacjenci leŜą cały dzień w łóŜku albo włóczą się po ulicach. Pacjenci nagle zaczęli się rzucać w oczy, co często wywołuje ostre i agresywne reakcje otocze-nia. Społeczeństwo reaguje ogromnym lękiem i agresją, poniewaŜ lu-dzie z etykietką psychicznie chorych są silnie napiętnowani; poniewaŜ mylnie przypisuje się im skłonność do przemocy i nieprzewidywalnych reakcji. Czy pacjentom jest lepiej w szpitalach psychiatrycznych czy tam, gdzie maj ą zapewnioną opiekę i utrzymanie? Nie ma jednoznacznej odpowie-dzi na to pytanie. Nie wiadomo, czy pobyt w szpitalu psychiatrycznym sprzyja istotnej poprawie jakości Ŝycia pacjentów przymusowo hospitali-zowanych (Kiesler, 1982a, 1982b). Z rozmów z pacjentami wynika, Ŝe wolą Ŝyć wśród ludzi niŜ przebywać w przechowalniach, jakimi są szpi-tale psychiatryczne i Ŝe nie wiedzie im się gorzej na wolności niŜ w szpi-talu (Lamb, 1979). Wielu z nich ma jednak trudności ze znalezieniem pracy, trudno im teŜ nawiązywać kontakty społeczne. Silnie się buntują przeciw krąŜącym na ich temat stereotypom. Biorąc to wszystko pod uwa-gę, naleŜy stwierdzić, Ŝe brakuje odpowiedniej polityki sprzyjającej roz-wojowi i podtrzymywaniu terapii środowiskowej. \l3i' sv244 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH .3* Organizacje samopomocy -bwij boq soi ja RUCH OBRONY PRAW PACJENTA Masowe zwalnianie pacjentów i odsyłanie ich na łono społeczeństwa ma teŜ swoje dobre strony. W wielu społecznościach lokalnych byli pacjenci psychiatryczni zakładaj ą organizacje samopomocy. Ułatwiająone nawią-zywanie kontaktów społecznych i znalezienie pracy, stanowią teŜ bazę polityczną dla psychicznie chorych. Prezydencka Komisja Zdrowia Psy-chicznego, utworzona w 1978 roku przez prezydenta Cartera, doprowaWstawka 18-1 Saga Kennetha Donaldsona 0 II 3>vNiewykluczone, Ŝe Kenneth Donaldson wymagał leczenia. Ale czy ktokol-wiek o to zadbał? Kenneth Donaldson miał juŜ czterdzieści osiem lat, gdy rodzice — sami juŜ po siedemdziesiątce — wystąpili z prośbą o przymusową hospitalizację syna w Szpitalu Stanowym Stanu Floryda w Chattahoochee. Donaldson nie miał łatwego Ŝycia; pisał o tym w ksiąŜce Insanity Inside Out [Szaleństwo przeni-cowane] (1976). JuŜ raz przebywał w szpitalu psychiatrycznym przed mniej więcej trzynastu laty. Pamięć o tamtym wydarzeniu prześladowała go bezu-stannie i nie dawała spokoju. Hospitalizacja spowodowała rozpad małŜeństwa i ochłodzenie stosunków z dziećmi. W Ŝadnej pracy nie zagrzał na dłuŜej miej-sca, czasem teŜ mu się wydawało, Ŝe ktoś czyha na jego Ŝycie. Nie stanowił jednak zagroŜenia dla siebie ani teŜ nigdy nie był groźny dla otoczenia (acz-kolwiek ojciec twierdził coś wręcz przeciwnego, by wymusić przymusową ho-spitalizację syna) i zdecydowanie nie miał ochoty na przymusową hospitaliza-cję w Chattahoochee. Po jednym pobycie w szpitalu psychiatrycznym miał dosyć raz na zawsze.

Sędzia orzekający powiedział Donaldsonowi, Ŝe pójdzie do szpitala na „kil-ka tygodni". W sprawozdaniu okresowym, napisanym po niecałych trzech miesiącach po przyjęciu do szpitala, stwierdzono widoczną remisję. Pierwsza hospitalizacja nie trwała długo, wszystko więc wskazywało na to, Ŝe i tym ra-zem nie pobędzie długo w szpitalu. A jednak Donaldson przebywał w Szpitalu Stanowym Stanu Floryda przez czternaście i pół roku. Donaldson naleŜy do ruchu religijnego Christian Science. Proponowano mu farmakoterapię i wstrząsy elektryczne. Odmówił z przyczyn religijnych. Jaką mu więc zapewniono opiekę i jak go leczono? Nie leczono go wcale. Opieku-jących się nim lekarzy, O'Connor i Gumanis, widywał rzadko, a i wtedy spo-tkania trwały krótko. Przez pierwsze dziesięć lat zabraniano mu wychodzić do ogrodu szpitalnego i uczestniczyć w terapii zajęciowej. Mniej więcej po sze-ściu latach hospitalizacji Helping Hands Inc., organizacja prowadząca przej-ściowe domy opieki dla chorych psychicznie, zaproponowała, Ŝe zaopiekuje się Donaldsonem. Psychiatra prowadzący, dr. O'Connor, nie zgodził się twier-dząc, Ŝe pacjenta przekaŜe wyłącznie rodzicom. Ci jednak byli zbyt starzy i chorzy, by podjąć się takiego zadania, o czym lekarz przypuszczalnie dobrze wiedział. Kolega Kennetha ze studiów czterokrotnie starał się o zwolnienie Do-naldsona i przejęcie nad nim opieki. Odmawiano mu wprost lub utrudniano mu to w rozmaity sposób. Podczas pobytu w szpitalu, Donaldson wysyłał potajemnie listy wszystkim, którzy mogliby mu przyjść z pomocą. Często się jednak zdarzało, Ŝe listy LECZENIE • 245 Rzecznicy praw pacjenta ien sin 63 .indob ogaritiiiw d. .;Bfa-\: ffo^nrri j-JL srn Kenneth Donaldson, sfotografowany po ogłoszeniu korzystnego dla niego wyroku Sądu NajwyŜszego. dziła do uchwalenia w roku 1980 Paragrafu 501 Ustawy o Systemach Opieki nad Chorymi Psychicznie, znanego pod nazwą Karty Praw Pa-cjenta (patrz Wstawka 18.2). Ustawa ta mówi jedynie o zaleceniach, ale w większości stanów przestrzega się przynajmniej części wymienionych w Karcie Praw, a w niektórych stanach nawet wszystkich. Chcąc zapewnić ochronę ludziom chorym psychicznie, byli pacjenci, ich rodziny, a takŜe ludzie postronni zrzeszają się, tworząc sieci rzeczni-ków praw pacjenta. MoŜna tu wymienić NAMI (National Alliance for wysyłane kanałami szpitalnymi otwierano lub po prostu wyrzucano do kosza. Kilkunastoletnia córka Donaidsona napisała do ojca: „Tatusiu, wiem, Ŝe jesteś zdrowy. Ale dlaczego do mnie nie piszesz?" „Pisałem", twierdzi Donaldson. „l juŜ więcej listów nie było." (Donaldson, 1976, s. 84). Od tej pory uwaŜa-no go za człowieka trudnego. Miał jednak powody, aby się skarŜyć. Dzień po dniu siedział pod kluczem w zatłoczonej, sześćdziesięcioosobowej sali, gdzie prawie jedna trzecia współmieszkańców to ludzie przymusowo hospitalizowa-ni. Niektórzy mieli w nocy napady szału. Bardzo się tego bał. W tej przelu-dnionej sali, część łóŜek stała tak blisko, Ŝe stykały się ze sobą. Donaldson obawiał się, Ŝe go w nocy ktoś zaatakuje. Zwrócił się o pomoc do stowarzyszenia Mental Health Law Project z siedzi-bą w Waszyngtonie. Zrzesza ono adwokatów słuŜących pomocą prawną lu-dziom chorym psychicznie. W roku 1971 sprawa Donaidsona wpłynęła do sądu. Wnosił o zwolnienie ze szpitala i o odszkodowanie. Zarzucił lekarzom O'Connorowi i Gumanisowi „naumyślne, złośliwe i nierozwaŜne lekcewaŜenie jego konstytucyjnych praw*. Sąd przysięgłych przyznał Donaldsonowi odszko-dowanie i zasądził od obu lekarzy grzywnę. Ci z kolei odwołali się od

wyroku i sprawa trafiła do Sądu NajwyŜszego. Tam wielu sędziów, dowiedziawszy się o przymusowej hospitalizacji Donaidsona, wyraziło wielkie oburzenie (Woo-dward i Armstrong, 1979). Dwudziestego szóstego stycznia 1975 roku sąd ogłosił w sprawie O'Connor kontra Donaldson wyrok jednogłośny [O'Connor v. Donaldson, 422 U.S. 563, 95 S. Ct 2486 (1975)]: Na mocy Konstytucji, państwo nie ma prawa pozbawiać wolności... czło-wieka, który nie stwarza zagroŜenia i który zdolny jest bezpiecznie Ŝyć na wolności, sam lub z pomocą odpowiedzialnego członka rodziny lub przyjaciół zgłaszających gotowość niesienia takiej pomocy. 246 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Chorzy psychicznie zwalniani ze szpitali psychiatrycznych często lądują na ulicy. fsnsysrc -oteo ...i sn 5yś ;d the Mentally 111 — Państwowe Porozumienie na Rzecz Umysłowo Cho-rych) czy CAMI (California Alliance for the Mentally 111 — Kalifornij-skie Porozumienie na Rzecz Umysłowo Chorych). Rzecznicy podejmują działania ukierunkowane na zmianę obowiązujących praw stanowych, kon-troluj ą placówki zdrowia psychicznego, czasem teŜ pełnią rolę pełnomoc-ników pacjentów. Dzięki działalności rzeczników znacznie się poprawiły warunki lokalowe i warunki leczenia umysłowo chorych. zlikwidować przymusową hospitalizację? Hospitalizacja wbrew woli pacjenta rodzi powaŜne problemy. Przymuso-wa hospitalizacja i leczenie nie zadowalaj ą nikogo. Czy nie naleŜałoby zatem całkowicie zlikwidować tej instytucji? Odpowiedź twierdząca ma swych zagorzałych zwolenników, począwszy od Ŝyjącego w ubiegłym stuleciu filozofa angielskiego, Johna Stuarta Milla'a skończywszy na współczesnym nam Thomasie S. Szaszu. W pracy zatytułowanej On Li-berty [O wolności] (1859) Mili pisał: Jedyna wolność godna tego miana to ta, która polega na dbałości o ' własne dobro, w sposób sobie właściwy, bez próby ograniczania wolności innych ludzi i przeszkadzania im w osiąganiu ich własnego dobra. KaŜdy jest najlepszym stróŜem swego zdrowia, czy to cielesnego, czy to umysło-wego czy duchowego. Ludzkość więcej zyska, jeśli pozwoli innym Ŝyć zgodnie z własnym wyobraŜeniem dobra, aniŜeli wtedy, gdy zmuszać bę-dzie kaŜdego do Ŝycia wedle tego, co się dobre dla innych zdaje. (Mili, 1959, s. 18). Jednym z najbardziej znanych krytyków samej psychiatrii i roli, jaką odgrywa we współczesnym społeczeństwie jest Thomas Szasz. Zwraca on uwagę na róŜnicę pomiędzy chorobą umysłową a somatyczną. Nie ma Ŝadnych jasnych, ogólnie przyjętych kryteriów choroby umysłowej. „Po-szukiwanie dowodów istnienia takiej choroby przypomina poszukiwa-nie dowodów na istnienie herezji: Wystarczy, Ŝe badacz przyjmie odpo-wiednie nastawienie, a wszystko moŜe świadczyć o chorobie umysłowej" (Szasz, 1963, s. 225). W efekcie, jak twierdzi Szasz, psychiatria staje się potencjalnym źródłem wielkich naduŜyć, szczególnie wtedy, gdy sprzyja — poprzez przymusową hospitalizację — uwalnianiu społeczeństwa od wszelakich dewiantów i ekscentryków, a wszystko to w imię leczenia choroby umysłowej. Szasz nie ma nic przeciwko hospitalizacji dobrowol-nej, o ile pacjenta poinformuje się uczciwie, czy leczony będzie tak do-brze, jak to tylko jest moŜliwe. UwaŜa on natomiast, Ŝe naleŜy znieść instytucję przymusowej hospitalizacji. Niektórzy krytycy psychiatrii sprzeciwiają się nie tylko przymusowej hospitalizacji, ale takŜe przymusowemu leczeniu. Powołując się na nie-korzystne działanie uboczne wielu leków przeciwpsychotycznych, pacjenci odwoływali się do sądu, wnioskując o potwierdzenie ich prawa do odmo-wy stosowania „farmakologicznego kaftana bezpieczeństwa". Sąd

Naj-wyŜszy Stanu Kolorado, utrzymując, Ŝe bez zgody pacjenta moŜna mu ordynować leki tylko w sytuacji nagłej lub po pełnym i sprawiedliwym HDYKS311; Wstawka 18.2 Skrót Karty Praw Pacjenta ido isrnit rfoywoł bo oi? «"t*M«o Prawo do właściwego leczenia i związanych z nimi usług, w otocze-niu maksymalnie korzystnym dla pa-cjenta i minimalnie ograniczającym jego swobodę. Prawo do zindywidualizowanego, sporządzonego na piśmie planu le-czenia lub usług. Prawo, na miarę moŜliwości pa-cjenta, do udziału w procesie opieki i leczenia oraz rozsądnych wyjaśnień na temat natury tego procesu. Prawo do tego, by nie być leczo-nym bez własnej, opartej na wiedzy, dobrowolnej, pisemnej zgody, poza udokumentowanymi sytuacjami na-głymi lub poza trybem dozwolonym w ramach stosownych przepisów dotyczących osób przymusowo ho-spitalizowanych. "., Prawo do nieuczestniczenia w eksperymentach bez własnej, opar-tej na wiedzy, dobrowolnej, pisemnej zgody. Prawo do tego, by nie być krępo-wanym ani odosobnionym poza sy-tuacjami nagłymi, w których to wy-padkach odbywa się to na mocy jed-noczesnego pisemnego nakazu od-powiedzialnego specjalisty w zakre-sie zdrowia psychicznego. Prawo do humanitarnego otocze-nia leczniczego, zapewniającego roz-sądny zakres ochrony przed dozna-waniem krzywdy i odpowiedni poziom prywatności. Prawo do tajemnicy akt osobi-stych. Prawo dostępu do dokumentacji dotyczącej własnego zdrowia psy-chicznego oraz do dostępu do tych akt adwokata lub pełnomocnika prawnego upowaŜnionego przez pacjen-ta na piśmie. Prawo do prywatnych rozmów, ko-rzystania z telefonu i poczty w roz-sądnym zakresie oraz do odwiedzin w wyznaczonych do tego godzinach. Prawo do sensownej informacji, ze stosownym wyprzedzeniem, na te-mat własnych praw podczas przyję-cia do szpitala i po przyjęciu do szpi-tala. Prawo do składania skarg na te-mat pogwałcenia swoich praw. Prawo do sprawiedliwej, bezstron-nej procedury rozpatrywania skarg, w stosownym czasie. Prawo do kontaktu, w tym do pry-watnego porozumiewania się, z kaŜ-dą dostępną agencją ochrony praw lub z wykwalifikowanym rzecznikiem. Prawo egzekwowania bez odwe-tu innych praw, w tym prawa do odmowy danego sposobu leczenia. Prawo do stosownego skierowania po zwolnieniu ze szpitala do innych placówek świadczących usługi w za-kresie zdrowia psychicznego. Prawo do tajmenicy dokumentacji i dostępu do niej równieŜ po zwolnie-niu ze szpitala. Pacjent uprawniony jest do tego, by jego adwokat lub prawnie wyzna-czony pełnomocnik miał dostęp, w rozsądnym zakresie, do swego pa-cjenta/klienta, placówki, w której cho-ry przebywa i, po uzyskaniu pisem-nej zgody, do dokumentacji dotyczą-cej przebiegu leczenia i świadczo-nych usług. źródło: Adaptacja na podstawie Mental Health Systems Act, 1980. 248 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Definicja przymusowej hospitalizacji przestępców owsim John Hinckley Jr. w procesie o próbę zamachu na byłego prezydenta, Ronalda Reagana, skorzystał z linii obrony stwierdzającej jego niepoczytalność.

wysłuchaniu stron, uznał, Ŝe stosowanie leków przeciwpsychotycznych wiąŜe się z ryzykiem: Choć decyzja o przymusowym ordynowaniu pacjentowi leków przeciw-psychotycznych niewątpliwie wiąŜe się w pewnym zakresie z fachowym osądem medycznym w kwestiach diagnozy psychiatrycznej i wariantów leczenia, ma ona bezpośrednie implikacje dla prawnych interesów pacjenta w zakresie autonomii osobistej i zdrowia cielesnego. Leki przeciwpsychotyczne, stosowane samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami, mogą powodować liczne i róŜnorodne skutki uboczne, a stosowanie ich wiąŜe się z ryzykiem powaŜnego i być moŜe trwałego kalectwa u pacjenta... Skutki stosowania tych leków mogą być bardziej szkodliwe dla pacjenta niŜ przy-padki krępowania fizycznego przy okazji przymusowej hospitalizacji [Peo-ple v. Medina, 705 P. 2d 961, 968 (Colorado Supreme Court, 1985)]. PRZYMUSOWA HOSPITALIZACJA PRZESTĘPCÓW Hospitalizacja wbrew woli, zwana czasem przymusową hospitalizacją cywilną (dvii commitmenf), to procedura prawna mająca na celu umie-szczanie w szpitalu osób, które nie popełniły Ŝadnego przestępstwa. Na-tomiast procedura przymusowej hospitalizacji przestępców (criminal commitmenf) słuŜy umieszczaniu w szpitalu psychiatrycznym osób, które wyrządziły szkodę, lecz nie ponoszą za to odpowiedzialności prawnej, poniewaŜ brakuje im „winnego umysłu", czyli mens rea. Prawo bowiem stanowi, Ŝe kto nie ma „umysłu" (mens=umysł), ten nie moŜe być uzna-ny winnym (mens rea) (Fingarette i Hasse, 1979, s. 200). W obliczu prawa ludzie ci są niepoczytalni i w procesach sądowych linia obrony polega na wykazaniu, Ŝe stan psychiczny oskarŜonego zmniejsza jego odpowiedzial-ność prawną. urpł^o^;* a aO" wykazywanie niepoczytalności , .. .».„,,. .'A, *i.Ł" 1''3>..--JŁ Linia obrony polegająca na wykazaniu niepoczytalności opiera się na udowodnieniu, Ŝe w chwili popełnienia zbrodni oskarŜony był całkowi-cie lub częściowo niepoczytalny, co miało wpływ na jego zachowanie. Psycholog lub psychiatra powołany na biegłego musi zrekonstruować stan umysłu oskarŜonego przed popełnieniem przestępstwa i w chwili jego popełniania. Nie jest to łatwe zadanie. W Rozdziale 7 zauwaŜyli-śmy juŜ, Ŝe opinie na temat diagnozy aktualnego zachowania często bywają nierzetelne. O ile bardziej nierzetelne muszą zatem być speku-latywne rekonstrukcje przeszłości. Nic więc dziwnego, Ŝe z biegłymi powołanymi przez obronę polemizują równie kompetentni biegli powo-łani przez oskarŜyciela. Sędziowie i przysięgli często nie mogą się po-rozumieć co do tego, w jakim stanie umysłu był oskarŜony w chwili popełnienia przestępstwa. .cse; .,.n&;., iiftrł s sk sta Wstawka 18.3 Czy w szpitalu dla przestępców zaburzonych psychicznie panują gorsze warunki niŜ w wiezieniu? Słowa „szpital" i „ośrodek terapeutyczny" przywołują dobre skojarzenia. Trud-no uwierzyć, Ŝe wiele osób wolałoby jednak przebywać w więzieniu. Pacjenci często bronią się przed przeniesieniem do ośrodków terapeutycznych, oba-wiając się ograniczenia praw jednostki i kary bardziej dotkliwej niŜ pobyt w więzieniu. W filmie pod tytułem „Titticut Follies" dokumentalista Frederick Wi-seman pokazał, jak wygląda Ŝycie w Ośrodku Terapeutycznym Bridgewater w Stanie Massachusetts. Z kolei były pensjonariusz tego ośrodka, Donald McEwan, porównał Bridgewater z pobliskim więzieniem stanowym. Uczynił to w sprawozdaniu stanowiącym załącznik do akt sprawy United States ex rei. Schu-ster contra Herold [United States ex rei. Schuster V. Herold, 410 F. 2d 1071 (2d Cir. 1969)] (cytowanym w Brooks, 1974, s. 423). Fragment tego załączni-ka cytujemy poniŜej: Pozycja

Ośrodek terapeutyczny Więzienie stanowe w Walpole Kary (zamykanie) Regulamin i procedury Cele -idoao r Urządzenia sanitarne i udęi ob 9fi' Poczta Czas wolny Biblioteka fflBS O fcirn Wizyty adwokata Odwiedziny «bo myl W Wystarczy wniosek dowolnego wolnego. Inne w czasie dnia, inne w nocy. Brak szafek; brak w celi wyłączników światła; lampki zabronione. Zakaz palenia. Ustawienie mebli, sposób układania koców itp. ściśle określone. Zakaz przechowywania przedmiotów szklanych i Ŝywności. Prymitywne, brak bieŜącej wody w celi; ściśle określone pory korzystania z pry-sznica; często tylko jedna ubikacja dla dla wszystkich mieszkańców (l00+). Często opóźniona, poniewaŜ przechodzi z rąk do rąk. Poczta wysyłana kontrolo-wana, dochodzi nieraz po kilku tygo-dniach. Do wszelkich listów do urzędni-ków państwowych dołączone przepro-siny naczelnika. Wszystkie listy opatrzone stemplem naczelnika. Pensjonariusz musi przebywać obowiąz-kowo na podwórku, lub w świetlicy (sam nie ma na to wpływu) lub zamkniętej celi. Nie wolno wertować ksiąŜek; brak dostępu do katalogu W obecności straŜnika Jedna godzina tygodniowo przy stole naprzeciwko siebie, pod stołem metalowa siatka Tylko na wniosek komisji dyscyplinarnej (złoŜonej z zastępcy naczelnika, straŜnika i pracownika cywilnego). ' Takie same przez cały czas. Szafki ścienne, wyłącznik światła wewnątrz celi; wolno korzystać z lampek. Wolno palić. Brak przepisów dotyczących ustawienia mebli w celi. Przedmioty szklane i Ŝywność dozwolone. : fc-Tórc Nowoczesna ubikacja i umywalka w celi; dostęp do prysznica o dowolnej , wolnej zajęć porze. Korespondencja przychodząca i wysyłana doręczana jest natychmiast. Poczta nie jest kontrolowana. Zwykle nie uŜywa się stempla cenzorskiego. Prawo wyboru między podwór-kiem, salami telewizyjnymi, salą gimnastyczną, kaplicą, własną celą (otwartą), a innymi obsza-rami rekreacyjnymi na terenie bloku. Codzinnie wolno wertować ksiąŜki. Dostęp do katalogu. Bez niczyjej obecności. Cały ranek lub całe popołudnie (dwie i pół godziny), dwa razy w tygodniu, w foteleach -y(;;; ustawionych obok siebie. 250 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH w wnuitObrona odwołująca się do '- niepoczytalności jest rzadko

stosowana w Jydoą sin isv. -3oM bienoG ss>fboiśo ogsf \ w " '' r"0f bS 3 Offr .bloiaH ,V -insopłss 099} JnsmgBi)!\iiUyH ;/! i'."iif\^\ > w k>ftiiwrnu i siais^t .e STOPIEŃ WYKORZYSTYWANIA LINII OBRONY ODWOŁUJĄCEJ SIĘ DO NIEPOCZYTALNOŚCI Wbrew rozpowszechnionym opiniom, rzadko korzysta się z linii obrony odwołującej się do niepoczytalności oskarŜonego. Stosowana jest w jednej na około 400 spraw o zabójstwo i jeszcze rzadziej w sprawach nie związa-nych z zabójstwem. Zwykle dochodzi wtedy do porozumienia między oskar-Ŝycielem a obroną. JeŜeli obrona poprzez odwoływanie się do niepoczytal-ności odniesie pozytywny skutek, dochodzi zwykle do długotrwałego odo-sobnienia przestępcy w zakładzie dla niepoczytalnych przestępców (crimi-nally insane), co bywa jeszcze gorsze niŜ zamknięcie w więzieniu (patrz Wstawka 18.3). Rola i znaczenie obrony odwołującej się do niepoczytal-ności to jedne z najbardziej dyskutowanych problemów prawa karnego. Obrona odwołująca się do częściowej lub całkowitej niepoczytalności jest dla prawa karnego niewygodna. „Musimy ją jednak tolerować... po-niewaŜ gdybyśmy z niej zrezygnowali, pozbawilibyśmy prawo karne jego podstawowego paradygmatu, jakim jest wolna wola" (Packer, 1968). ToteŜ obrona odwołująca się do niepoczytalności to wyjątek potwierdzający regułę: pogląd, zgodnie z którym kaŜdy z nas odpowiedzialny jest za swoje czyny ulega wzmocnieniu, kiedy stwierdzimy, Ŝe nie w kaŜdym przypad-ku tak jest (Stone, 1975; Rosenhan, 1983). PoniŜej opisujemy trzy spra-wy sądowe, w których zastosowano linię obrony odwołującą się do nie-poczytalności (adaptacja na podstawie Livermore i Meehl, 1967). Czy moŜna przyjąć, Ŝe kaŜdy z tych oskarŜonych ma mens rea [51 Minn. L. Rev, 789, 833-55] (patrz Tabela 18.1)? Przypadek l: Obcinacz Warkoczy. Yictor Weiner, fetyszysta, dla które-go fetyszem są włosy, został oskarŜony o naruszenie nietykalności osobi-stej, poniewaŜ w zatłoczonym autobusie obciął pewnej dziewczynce war-kocz. W okresie poprzedzającym to wydarzenie Weiner odczuwał rosnące napięcie, któremu towarzyszyło uczucie zbliŜone do lęku i podniecenia erotycznego (potwierdzili to psychiatra oraz znajomy, z którym oskarŜony omawiał ten problem kilka dni wcześniej). OskarŜony starał się na róŜne sposoby odwrócić uwagę i unikać sytuacji sprzyjających popełnieniu opisa-nego wyŜej czynu. Uległ jednak impulsowi — z noŜyczkami w kieszeni wsiadł do autobusu. Diagnoza Yictora brzmiała: „socjopatyczne zaburzenie osobowości, dewiacja seksualna, fetyszyzm". n ",*" Przypadek 2: Morderca Posługujący się Trzonkiem od Siekiery. Pięt-nastoletni Arthur Wolff oskarŜony był o zamordowanie matki [People v. Wolff, 61 Cal, 2d 795, 800]. W ciągu roku poprzedzającego zbrodnię, Wolff „wiele rozmyślał o sprawach seksu". Sporządził listę nazwisk i ad-resów siedmiu dziewcząt z sąsiedztwa, które miał zamiar uśpić, a następnie zgwałcić lub sfotografować bez ubrania. Pewnego wieczoru, mniej więcej trzy tygodnie przed morderstwem, zabrał ze sobą pojemnik z eterem i usiłował wejść do domu jednej z dziewcząt. Utknął jednak w kominie i trzeba go było stamtąd wyciągnąć. W ciągu kolejnych tygodni Wolff do-szedł widocznie do wniosku, Ŝe dla realizacji swych planów seksualnych będzie musiał zwabić dziewczęta do siebie do domu. W tym celu naleŜało się najpierw pozbyć matki (a moŜe i brata). PRZYMUSOWA HOSPITALIZACJA PRZESTĘPCÓW • 251 stś bnommtnd .. filb stity ob 9(8 Bi

>i3i W W0 .rbvnos'JGrtb9(_X dosnslE w -steosoą w joa sin b?ria r Trzy zasady orzekania o niepoczytalności Reguła M'Naghtena W piątek lub sobotę przed morderstwem Wolff przyniósł z garaŜu trzo-nek od siekiery i ukrył go pod materacem swego łóŜka. W niedzielę wyjął z ukrycia trzonek od siekiery. Zaszedł matkę od tyłu i podniósł rękę, chcąc wymierzyć cios. Matka wyczuła jego obecność i zapytała, co robi. Wolff odpowiedział: „Nic", wrócił do swojego pokoju i znów schował trzonek pod materacem. Po pewnym czasie zszedł do kuchni, zaszedł matkę od tyłu i zadał jej cios w potylicę. Ta odwróciła się z krzykiem. Uderzył ją jeszcze kilka razy i oboje, mocując się, przewrócili się na podłogę. Wolff wstał, by zakręcić odkręcony kran, matka zaś uciekła przez jadalnię. Chłopiec rzucił się w pogoń, dopadł matkę w salonie i udusił ją rękoma. Zdjął następnie koszulę, powiesił ją przy kominku, zmył krew z twarzy i rąk. Wziął ze stołu w jadalni Pismo Święte lub ksiąŜeczkę do naboŜeń-stwa i przeczytał kilka wersów, po czym poszedł do komisariatu i oddał się w ręce policji. Powiedział oficerowi dyŜurnemu: „Chciałbym o czymś za-wiadomić... Przed chwilą zabiłem swoją matkę trzonkiem od siekiery". Według relacji oficera dyŜurnego, Wolff mówił cicho, „wypowiadał się całkiem składnie i precyzyjnie, co do joty odpowiedział na wszystkie zada-ne mu pytania". Podczas procesu czterech biegłych psychiatrów zaświadczyło, Ŝe w chwi-li zamordowania matki Arthur Wolff cierpiał na schizofrenię. Przypadek 3: Konfident z Urojeniami. Calvin Ellery cierpiał na schi-zofrenię paranoidalną. Miał urojenia i halucynacje. Był przekonany, Ŝe masoni spiskują i chcą przejąć władzę w kraju. Wierzył ponadto, Ŝe masoni zorientowali się, Ŝe przejrzał ich plany i chcą go zgładzić, poniewaŜ mógł-by złoŜyć na nich donos. Z powodu błędnej, urojeniowej interpretacji pewnych wiadomości, które usłyszał w dzienniku radiowym, Ellery nabrał przekonania, Ŝe „dzisiaj zostanie zgładzony". Kiedy do drzwi zadzwonił komiwojaŜer ze znaczkiem masońskim w klapie, Ellery sądził, Ŝe został na niego nasłany, by go zabić. DomokrąŜca sięgnął do kieszeni po wizytówkę. Ellery, przekonany, Ŝe tamten sięga po rewolwer, pierwszy wyciągnął pistolet i oddał strzał w samoobro-nie. JAK STWIERDZIĆ, CZY KTOŚ JEST NIEPOCZYTALNY? Kiedy moŜna zastosować obronę z powodu niepoczytalności (insanity defense)7 Kiedy moŜna orzec, Ŝe człowiek jest tak niepoczytalny w świe-tle prawa, Ŝe nie moŜna uŜyć zwykłych kanonów prawa karnego? Odpo-wiedź ma tak podstawowe znaczenie dla interpretacji prawa karnego, Ŝe same pytania są przedmiotem oŜywionych dyskusji. W historii prawa zanotowano trzy podejścia do orzekania o niepoczytalności: zasadę M'Naghtena, regułę Durhama i zasadę Amerykańskiego Instytutu Pra-wa. D ZASADA „ODRÓśNIANIA DOBRA OD ZŁA" M'NAGHTENA. W roku 1843 Da-niel M'Naghten zabił Drummonda, sekretarza premiera brytyjskiego, Ro-berta Peela. M'Naghten nie zamierzał jednak mordować Drummonda — ofiarą miał być Peel. „Głos BoŜy" nakazał M'Naghtenowi zabić premie252 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH -osi! a&f \ •f/„ .oriaio ii. \ -iwrfo w 3& ,c Efl

-łgóni .ioŜomobfiw Zasada Durhama -oqbU Vog9mKjJ swiną v ~inf{ ra. Królowa Wiktoria zaprosiła Peela do swego wagonu. Drummond źle na tym wyszedł. Ten bowiem jechał wagonem rezerwowanym zwykle dla premiera i M'Naghten wziął go za premiera. Doszło do niezwykłego procesu. Obrona M'Naghtena odwołała się do opublikowanej wcześniej pracy Dr. Isaaca Raya, Medical Jurisprudence of Insanity [Prawoznawstwo medyczne na okoliczność niepoczytalności] (1838). Obrona twierdziła, Ŝe M'Naghten to człowiek ewidentnie obłą-kany, poniewaŜ cierpi na urojenia prześladowcze (według współczesnej nam terminologii, omamy imperatywne). Był to jeden z pierwszych wy-padków dopuszczenia psychiatrów jako świadków w procesie o morder-stwo. Sędziowie byli pod tak wielkim wraŜeniem, Ŝe przewodniczący komisji sędziowskiej o mały włos nie wydał wyroku ułaskawiającego M'Naghtena. Po tym procesie sędziowie ogłosili zasadę M'Naghtena, zgodnie z którą: NaleŜy jednoznacznie udowodnić, Ŝe w chwili popełnienia przestępstwa oskarŜony działał pod wpływem takiego defektu rozumowania, wynikające-go z choroby umysłowej, Ŝe nie rozumiał istoty i charakteru popełnianego czynu; lub, jeśli rozumiał, to nie wiedział, Ŝe postępuje źle. Zasada M'Naghtena jest szeroko stosowana w Stanach Zjednoczonych. W połowie stanów jest to jedyny miernik niepoczytalności, w pozosta-łych stosuje się j ą łącznie z innymi zasadami. Jest to zasada o stosunko-wo wąskim zakresie. Wymaga jedynie stwierdzenia, jaki był zakres rozu-mienia oskarŜonego i czy oskarŜony rozumiał, Ŝe postępuje źle. Na mocy zasady M'Naghtena uniewinnić moŜna jedynie Calvina Elle-ry'ego, konfidenta z urojeniami, tylko on bowiem wyraźnie „nie rozu-miał istoty i charakteru popełnionego czynu", poniewaŜ przekonany był, Ŝe działa w uzasadnionej samoobronie. Morderca posługujący się trzon-kiem od siekiery bez wątpienia zachowywał się dziwacznie, ale nie zo-stałby uniewiniony na podstawie zasady M'Naghtena, poniewaŜ brak dowodów na to, Ŝe nie odróŜniał dobra od zła. Podobnie działoby się w przypadku Weinera, obcinacza warkocza. Choć Weiner był wyraźnie za-burzony i zawładnął nim impuls, którego mimo najlepszych chęci nie mógł stłumić, odróŜniał dobro od zła. D durham: „produkt choroby psychicznej". Podczas procesu Durham kontra Stany Zjednoczone [Durham v. United States, 214 F. 2d 862 (D.C.Cir. 1954)], sędzia David Bazelon rozszerzył zakres moŜliwości obrony poprzez odwoływanie się do niepoczytalności i orzekł, Ŝe „oskar-Ŝony nie moŜe być pociągnięty do odpowiedzialności za popełnione prze-stępstwo, jeŜeli wynikało ono z choroby psychicznej lub upośledzenia umysłowego". Zwróćmy uwagę na róŜnicę pomiędzy pojęciem „choroby umysłowej" w zasadzie Durhama a pojęciem „odróŜniania dobra od zła" w regule M'Naghtena. W pierwszym przypadku nie określa się okolicz-ności upośledzających, na przykład w postaci niemoŜności odróŜniania dobra i zła. Przechodzi się wprost od „choroby psychicznej" do czynu (Brooks, 1974), pozostawiając rozstrzygnięcie, czy postępek wynikał z choroby psychicznej czy upośledzenia umysłowego w sferze fachowej wiedzy psychiatrycznej i psychologicznej. Zgodnie z zasadą Durhama, PRZYMUSOWA HOSPITALIZACJA PRZESTĘPCÓW • 253 -tob ew? ,U! Y.l.IAT. Zasada ALI

-.B,; e t i Oj ii morderca posługujący się trzonkiem od siekiery zostałby zapewne unie-winniony, a uzasadnienie wyroku mogłoby brzmieć następująco: gdyby nie schizofrenia, nie zabiłby matki. Podobnie, jeśli uznalibyśmy fetyszyzm za „chorobę psychiczną", to i obcinacz warkoczy zostałby uniewinniony, •• poniewaŜ gdyby nie był fetyszystą nie interesowałby się tak lubieŜnie dziewczęcymi warkoczykami. Calvin Ellery, konfident z urojeniami, zo-stałby uniewinniony na mocy testu „choroby psychicznej" (cierpiał na schizofrenię paranoidalną) i reguły „dobro-zło" M'Naghtena. Jak stwierdził sędzia Bazelon, zasada Durhama była eksperymentem, który trwał przez osiemnaście lat, od roku 1954 do roku 1972. W tym czasie jednoznacznie wypowiedziano się na temat odpowiedzialności i braku odpowiedzialności za czyny. Zasadę Durhama wycofano z dwóch podstawowych powodów: (1) jej stosowanie za bardzo zaleŜało od opinii biegłych psychiatrów; sędzia i przysięgli musieli opierać swój werdykt na temat odpowiedzialności za czyn przestępczy wyłącznie na orzeczeniu psychiatrycznym; (2) trudno było ustalić, czym jest „choroba psychiczna" i uzyskać zgodność opinii. Samo pojęcie zdrowia psychicznego pozostawia wiele do Ŝyczenia, sugeruje ono bowiem wyraźnie wyodrębniony, dający się zweryfikować stan organiczny. Co więcej nie moŜna było mieć pewności, które z zaburzeń wymienionych w Podręczniku Diagnostyczno-Statystycznym Zaburzeń Psychicznych mogło stanowić podstawę dla orzekania o niepoczytalności. Czy jąkanie się, uzaleŜnienie od nikotyny i socj opatia to zaburzenia psychiczne prowadzące do zachowań sprzecznych z prawem? Zasada Durhama była tak rozciągliwa, Ŝe stwarzała problemy trudne do rozstrzygnięcia. Obecnie stosuje się ją tylko w jednym stanie — New Hampshire. D ZASADA AMERYKAŃSKIEGO INSTYTUTU PRAWA (AMERICAN LAW INSTITUTE — ali): „Rozpoznać i podporządkować się". Osiemnaście lat po sprawie Durhama odbyła się sprawa sądowa Stany Zjednoczone kontra Brawner [United States v. Brawner, 471 F. 2d 969 (D.C.Dir. 1972)]. Po raz pierw-szy zastosowano wtedy inną regułę orzekania o niepoczytalności, stano-wiącą zmodyfikowaną wersję zasadę zaproponowanej przez Amerykań-ski Instytut Prawa. UwaŜa się, Ŝe jest ona bardziej precyzyjna od zasady Durhama, ale nie tak wąska jak reguła M'Naghtena. Zasada ta głosi: l . Nie ponosi odpowiedzialności za czyn przestępczy ten, kto w chwili popełniania czynu, w wyniku choroby psychicznej lub upośledzenia umy-słowego, nie ma wystarczającej zdolności rozpoznania przestępczego cha-rakteru swego postępowania (zła) lub podporządkowania swego postępo-wania wymogom prawa. 2. W niniejszym Artykule, terminy „choroba psychiczna lub upośle-dzenie" nie odnoszą się do zaburzeń, których jedynym przejawem jest po-wtarzające się zachowanie przestępcze lub pod innym względem antyspo-łeczne. (American Law Institute, 1985, s. 62). : wielu W sprawie Brawnera sąd usiłował jeszcze bardziej zawęzić znaczenie pojęcia „choroba psychiczna". Powołując się na sprawę wcześniejszą [McDonald v. United States, 312 F. 3d 847 (D.C.Cir. 1962)], orzekł: 254 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH vrn<: -os

s Jnabtlnof „vt. s onfilo3vw Brnsrfii: urrasaasrto en -omd^ibo^w -Błaf>oq óiwonfiła oigom -ewJ?. 3 w ojHi{tjj[?;B Werdykt WLCP mtn< Chorobą psychiczną nazywamy kaŜdy odbiegający od normy stan urny słu, który w znaczący sposób wpływa na przebieg procesów umysłowycl lub emocjonalnych i upośledza kontrolę zachowania. Zasada ALI, w wersji zmodyfikowanej zastosowanej w sprawie Braw nera, została przyjęta przez trzydzieści sądów stanowych. Jest standar do wą procedurą we wszystkich federalnych sądach apelacyjnych. Przj zastosowaniu tej reguły Calvin Ellery zostałby uniewinniony. Przekona ny, Ŝe masoni spiskują, chcą przejąć władzę i zarazem zgładzić jego są mego, wyraźnie nie miał „wystarczającej zdolności... rozpoznania prze stępczego charakteru swego czynu (zła)". Werdykt w sprawie Yicton Weinera, obcinacza warkoczy, zaleŜałby od tego, czy sąd byłby gotów czy byłby w stanie ocenić siłę pragnienia Weinera, a zatem i jego zdol ność „podporządkowania swego zachowania wymogom prawa". Werdykt w sprawie Arthura Wolffa, który zamordował swą matkę poniewaŜ uwaŜał, Ŝe przeszkadza mu w jego planach seksualnych, Ŝale Ŝałby od tego, jak przysięgli zinterpretowaliby słowo „rozpoznać" w pa ragrafie zasady ALI, który głosi: „... nie ma podstawowej zdolności.. rozpoznania przestępczego charakteru swego postępowania (zła) ..." Wól „wiedział", Ŝe źle czyni zabijając matkę. Natychmiast poszedł na policję Ale czy naprawdę rozpoznał przestępczy charakter swego czynu? Czj „czuł to w głębi serca", emocjonalnie czy teŜ „wiedział" o tym wyłączni* poznawczo? Gdyby prawdziwa była ta druga ewentualność, w myś zasady ALI, zostałby uniewinniony, w przypadku pierwszej, skazano ty go za zabicie matki. D WINNY, LECZ CHORY PSYCHICZNIE (WLCP —— GUILTY BUT MENTALLY ILL — gbmi). Być moŜe dlatego, Ŝe w oczach opinii publicznej oskarŜeni „wy wijająsię od kary", występując o zwolnienie od odpowiedzialności z ty-tułu niepoczytalności, w niektórych stanach nie stosuje się juŜ werdykti „niewinny z powodu niepoczytalności". Zastępuje się go orzeczeniem „winny, lecz chory psychicznie" (WLCP). Kiedy oskarŜony zostaje uznanj winnym, lecz chorym psychicznie, wysyła się go do szpitala psychiatrycz-nego, a nie do więzienia [Do roku 1989 kryterium to przyjęło 13 sta-nów]. Wprowadzenie werdyktu WLCP jest przykładem zbyt pospiesznego działania legislacyjnego, chybionego z dwóch powodów. Po pierwsze, obrona rzadko odwołuje się do niepoczytalności oskarŜonego, a jeszcze rzadziej ta linia obrony okazuje się skuteczna. Pozorna skuteczność tegc zabiegu w oczach opinii publicznej opiera się prawie wyłącznie na sensa-cyjnych relacjach w środkach masowego przekazu, a nie na dokładnych obliczeniach statystycznych. Po drugie, werdykt WLCP jest wewnętrznie sprzeczny. Człowiek tylko wtedy moŜe być winny, gdy zdolny jest po-wziąć spójne moralnie postanowienie wyrządzenia krzywdy (mens rea). Choroba psychiczna właśnie dlatego oczyszcza oskarŜonego z zarzutów, poniewaŜ zakłada się, jest on niezdolny do powzięcia takiego postano-wienia. Jak to więc moŜliwe, by ktoś był zarazem winny i chory psy-chicznie? PRZYMUSOWA HOSPITALIZACJA PRZESTĘPCÓW • 255 sSorn v es

rfoówh nffes tfiflłLqvw m. OskarŜeni niezdolni do stawienia się przed sądem ioimu « "''j ;óqob ^ Przypadek Reguła M'Naghtena „ OdróŜnianie Diagnoza dobra od zła" Reguła Durhama „Produkt choro-by psychicznej " Zasada Amerykań-skiego Instytutu Pra-wa „Rozpoznać i pod porządkować się Winny, ale chory psychicznie Yictor Weiner (obcinacz warkoczy) Fetyszysta Winny-wie-dział, Ŝe po-stępuje źle Niewinny — fetyszyzmjest chorobąpsychicz-ną zgodnie z DSM-III-R Być moŜe-zaleŜy od oceny sądu, czy był zdolny pod-porządkować swoje postępowanie zasa-dom prawa WINNY ArthurWolff (morderca posłu-gujący się trzo-nkiem od siekiery Schizofre- Winny-wie-nik dział, Ŝe po-stępuje źle Prawdopodobnie uniewinniony -gdyby nie był schizofrenikiem, prawdopodobnie nie byłby mor-dercą Prawdopodobnie winny, jeśli emocjo-nalnie zdawał sobie sprawę, Ŝe morderst-wo jest złem WINNY Calwin Ellery Schizofre- Niewinny nik para- - myślał, noidalny Ŝe strzela w samo-obronie Niewinny -za-bójstwo by łów sposób oczywisty spowodowane uro-jeniami Niewinny - nie był w stanie rozpoznać Ŝe jego zachowanie jest przestępstwem WINNY zdolność do stawienia się przed sądem Na kaŜdego oskarŜonego uniewinnionego na mocy niepoczytalności jest co najmniej stu oskarŜonych niezdolnych do stawienia się przed sądem, odsyłanych do placówek dla przestępców niepoczytalnych do chwili odzy-skania zdolności do stawienia się przed sądem (Bacon, 1969). Niezdol-ność do stawienia się przed sądem wróŜy długie odosobnienie: stwierdzo-no, Ŝe osoby za takie uznane zamykane były przeciętnie na sześćdziesiąt jeden miesięcy, podczas gdy ludzie przymusowo hospitalizowani (w sta-nie Massachusetts w chwili badania) przebywali w odosobnieniu średnio czternaście miesięcy (McGarry i Bendt, 1969). Osoby uznane za niezdol-ne do stawienia się przed sądem odsyłane były do placówek dla przestęp-ców niepoczytalnych na całe dekady, gdzie byli skazani na zapomnienie. W jednej z takich placówek znaleziono trzech pacjentów zupełnie zdol-nych do stawienia się przed sądem. Przebywali oni w odosobnieniu przez odpowiednio czterdzieści dwa, trzydzieści dziewięć i siedemnaście lat — zanim ktokolwiek spróbował ustalić, czy są winni! (McGarry i Bendt, 1969). Istnieje coraz więcej dowodów na to, Ŝe nawet jeśli się takie oso-by podda leczeniu, to zarówno ocena zdolności do stawienia się przed sądem, jak i leczenie oferowane w szpitalach psychiatrycznych, są nie-wiele warte (Melton, Weithorn i Slobogin, 1985). W

wielu stanach od-chodzi się od oceny zdolności do stawienia się przed sądem i leczenia na terenie szpitala, wprowadzając w zamian ocenę i terapię na terenie spo-łeczności lokalnej. Co to znaczy „niezdolny do stawienia się przed sądem"? W większości 256 • PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Definicje ustawowe Ograniczenie trwania przymusowej hospitalizacji \ YMMIW j .J regulacji prawnych przyjmuje się definicję podobną do obowiązującej w stanie Nowy Jork. „Osoba niezdolna" to taka osoba, „która w wyniku choroby psychicznej lub upośledzenia nie ma zdolności rozumienia wszczę-tego przeciwko niej postępowania ani współudziału we własnej obro-nie"[New York Criminal Code S730.10 (1)]. Intencja tego zapisu jest szla-chetna. Wyrasta z angielskiej tradycji prawa zwyczajowego zabraniania-jącego sądzenia osób nieobecnych. OskarŜony moŜe być nawet obecny fizycznie, ale jeŜeli uznany został za niezdolnego do stawienia się przed sądem, zakłada się tym samym, Ŝe jest on psychicznie nieobecny. Pro-ces ulega wtedy odroczeniu do czasu, gdy oskarŜony będzie zdolny do współudziału we własnej obronie. Jeszcze do niedawna czas, na jaki moŜna było człowieka przymusowo hospitalizować, zanim nie zostanie uznany za zdolnego do stawienia się przed sądem, był nieograniczony. A jeśli osoba taka nigdy nie będzie zdolna do stawienia się przed sądem? Dylemat ten ujawnił się w sposób tragiczny w sprawie Jackson kontra Indiana [Jackson v. Indiana, 406 U.S. 715 (1972)]. Theon Jackson był głuchoniemy i upośledzony umysłowo. Nie umiał czytać, pisać ani porozumiewać się w Ŝaden inny sposób z wyjątkiem ogra-niczonego języka migowego. W maju 1968 roku, kiedy Jackson miał dwa-dzieścia siedem lat, został oskarŜony o okradzenie dwóch kobiet. Zdarzyło się to przypuszczalnie w lipcu roku poprzedniego. W pierwszym wypadku zabrał torebkę wraz z zawartością. Całkowita wartość skradzionych przedmiotów wynosiła cztery dolary. W drugim wypadku zabrałpieniądze — w sumie pięć dolarów. Jackson, za pośrednictwem adwokata, prosił o uniewinnienie. W wypadku uznania winnym Jackson zostałby skazany na sześćdziesiąt dni więzienia. Nie mógł jednak stanąć przed sądem. Zgodnie z prawem obowiązującym w stanie Indiana, został skierowany na badanie psychiatryczne. Dwóch psychiatrów orzekło, Ŝe Jackson nie moŜe się bro-nić, poniewaŜ brak mu odpowiednich zdolności intelektulnych i umiejętno-ści porozumiewania się z otoczeniem. Psychiatrzy orzekli ponadto, Ŝe Jac-kson ma nikłe szansę nabycia tych zdolności w przyszłości. Tłumacz Jac-ksona potwierdził, Ŝe w Indianie nie moŜna pomóc komuś tak upośledzo-nemu jak Jackson w nabyciu choćby minimalnych zdolności porozumiewa-nia się. Sąd uznał zatem, Ŝe Jackson „ma zbyt małą zdolność rozumienia, by mógł się sam bronić" i zarządził przymusową hospitalizację, dopóki Wydział Zdrowia Stanu Indiana nie orzeknie, Ŝe „oskarŜony jest zdrowy psychicznie". Obrońca wniósł apelację argumentując, Ŝe Jackson nie jest chory psy-chicznie, jest natomiast tak powaŜnie upośledzony umysłowo, Ŝe nigdy nie będzie zdolny do stawienia się przed sądem. W takich okolicznościach przymusowa hospitalizacja równałaby się skazaniu Jacksona na doŜywocie bez uznania go winnym popełnienia przestępstwa! Kiedy sprawa trafiła do Sądu NajwyŜszego Stanów Zjednoczonych, Jackson przebywał juŜ od trzech i pół roku w „szpitalu". Sędzia Blackmun, na podstawie jednogłośnego werdyktu przysięgłych, przychylił się do opinii adwokata Jacksona i orzekł, fjj;- Ŝe werdykt Sądu Stanu Indiana był sprzeczny z konstytucją. Jacksona uwolniono. NADUśYWANIE PSYCHOLOGII... • 257

Dzięki sprawie Jacksona udało się rozwiązać przynajmniej jeden pro-blem — osoba, która nigdy nie będzie zdolna do stawienia się przed są-dem nie moŜe być zatrzymana na okres nieokreślony. Wielu innych kwe-stii nadal nie rozstrzygnięto. Co z człowiekiem, który ma szansę odzy-skać kiedyś zdolność do stawienia się przed sądem? Jak długo moŜna taką osobę zatrzymać? W niektórych stanach nie czyni się w tej sprawie Ŝad-nych ograniczeń. W innych, na przykład w stanie Nowy Jork, ogranicza się okres pozbawienia wolności w zaleŜności od tego, o co jest człowiek oskarŜony. Sądy federalne wymagają, by zatrzymany został zwolniony po upływie osiemnastu miesięcy. Ale czy i te ograniczone okresy zatrzy-mania nie wiąŜą się z pogwałceniem prawa do uwolnienia za kaucją i do przyspieszonego procesu? I czy będą zaliczone w razie skazania? Czy moŜna kogoś zmusić do przyjmowania leków wbrew woli, by go dopro-wadzić do stanu zdolności do stawienia się przed sądem? Poszczególne stany róŜnią się ogromnie w zakresie stosowanych rozwiązań praktycz-nych i niewielkie jest prawdopodobieństwo systematycznego rozwiązania tych kwestii w najbliŜszej przyszłości. OskarŜeni, których problemy te dotyczą z definicji, nie dysponują często odpowiednimi środkami naci-sku. W efekcie niektórzy optują za zniesieniem pojęcia „niezdolności do stawienia się przed sądem". UwaŜają, Ŝe będzie lepiej dla oskarŜonego, jeŜeli stanie przed sądem, choćby był upośledzony. „Wstrzymanie się od procesu prowadzi często do niekończącego się przedłuŜania sytuacji, w której podsądny, niezdolny do stawienia się przed sądem, ma status oskar-Ŝonego i niemal automatycznie podlega przymusowej hospitalizacji. Bar-dzo to okrutny i ironiczny sposób zapewniania podsądnym, trwale nie-zdolnym do stawienia się przed sądem, sprawiedliwego traktowania" (Burt i Morris, 1972, s. 75). Pogląd powyŜszy kłóci się z orzeczeniem Sądu NajwyŜszego w sprawie Pate kontra Robinson, stanowiącym, Ŝe „skaza-nie człowieka oskarŜonego o popełnienie przestępstwa w czasie, kiedy był on z punktu widzenia prawa niezdolny do stawienia się przed sądem, sta-nowiło pogwałcenie prawa do obrony..." [Pate v. Robinson, 383 U.S. 375, 378 (1966)] NADUśYWANIE PSYCHOLOGII I POJĘCIA ZABURZENIA PSYCHICZNEGO DLA CELÓW SPOŁECZNYCH I POLITYCZNYCH NaduŜywanie diagnozy choroby psychicznej dla celów politycznych Psychologii klinicznej i psychiatrii przyświeca idea pomagania ludzko-ści. Mimo to, w róŜnych społeczeństwach i w róŜnych okresach wyko-rzystywano te dyscypliny dla celów politycznych. Zdarzali się więc przy-wódcy, którzy w imię zamykania bądź kontrolowania jednostek głoszą-cych poglądy dysydenckie, sankcjonowali praktykę wykorzystywania psychiatrii dla ograniczania swobód osobistych. W samej definicji choro-by psychicznej (omówionej w Rozdziale 1) kryje się moŜliwość daleko idących naduŜyć. Sugerowaliśmy tam, Ŝe uznanie kogoś za chorego psy-chicznie zaleŜy w duŜej mierze od tego, na ile ten ktoś wykazuje „podo-bieństwo rodzinne" do innych chorych psychicznie. Zachowanie takiego 258 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH -S.JY Zmienność klasyfikacji zaburzeń psychicznych potencjalnym ./ - źródłem naduŜyć -KfBn Ifu WL ffoV, człowieka nie musi więc wyglądać identycznie ani pasować idealnie do zachowania osób nienormalnych. Wystarczy, Ŝe niektóre elementy wy-glądają podobnie, a juŜ społeczeństwo

uznaje daną jednostkę za chorą psychicznie. Bierze się pod uwagę następujące zachowania czy elementy choroby psychicznej: wywoływanie u innych poczucia dyskomfortu, niekonwencjonalność danego zachowania, stopień, w jakim dane zachowa-nie narusza obowiązujące standardy. MoŜna kogoś uznać za chorego psy-chicznie, jeŜeli jego zachowanie spełnia wymienione kryteria, nawet jeśli nie zostały spełnione inne kryteria choroby psychicznej, na przykład in-tensywne cierpienie osoby uznanej za chorą. Osoby myślące inaczej niŜ przywódcy danego społeczeństwa mogą być spostrzegane jako niekonwen-cjonalne lub naruszające obowiązujące standardy (lub zmuszone do tego, by je w taki sposób spostrzegano). Łatwo je więc uznać za osoby odbie-gające od normy, nie zauwaŜając jednocześnie, Ŝe nie spełniają one Ŝad-nego z pozostałych kryteriów choroby psychicznej. NaduŜycia o charakterze politycznym wynikają z niejasności definicji choroby psychicznej. Innym potencjalnym źródłem naduŜyć jest ogrom-na zmienność w czasie sposobu rozumienia pojęcia „choroba psychicz-na". W DSM-II, zatwierdzonym przez Amerykańskie Towarzystwo Psy-chiatryczne w roku 1968, homoseksualizm zaliczono do zaburzeń psy-chicznych. Napływające informacje ujawniły jednak, Ŝe liczba osób podej-mujących stosunki homoseksualne sięga nawet 10% dorosłej populacji. Okazało się więc, Ŝe homoseksualizm wcale nie jest tak niekonwencjo-nalną formą zachowania jak dawniej przypuszczano i Ŝe juŜ tak bardzo nie narusza standardów społecznych. W roku 1976 członkowie Amery-kańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przegłosowali, Ŝe nie naleŜy za-liczać homoseksualizmu do zaburzeń psychicznych. Dziesięć lat wcześniej Amerykańskie Towarzystwo na Rzecz Osób Upośledzonych Umysłowo obniŜyło kryterium upośledzenia umysłowego z 11=80 do 11=70. Dzięki temu liczba osób upośledzonych umysłowo zmniejszyła się o przeszło milion (Bryan i Bryan, 1975). Publikacja DSM-III-R ponownie uświa-domiła ludziom niebezpieczeństwo naduŜywania psychologii klinicznej i psychiatrii. Grupa robocza, która opracowała tę zrewidowaną wersję za-proponowała teŜ trzy dodatkowe kategorie diagnostyczne: zaburzenie dysforyczne późnej fazy lutealnej (diagnostyczny potworek językowy, w którym niektórzy czytelnicy rozpoznaj ą to, co dawniej nazywano „zespo-łem napięcia przedmiesiączkowego"), czyli zmiany somatyczne i emocjo-nalne towarzyszące określonym fazom cyklu miesiączkowego; autodefe-tystyczne zaburzenie osobowości, polegające na tym, Ŝe jednostka „moŜe często unikać przyjemnych doświadczeń lub je podkopywać, odczuwać pociąg do sytuacji i związków rodzących cierpienie i odrzucać pomoc innych ludzi"; sadystyczne zaburzenie osobowości, cechujące się przede wszystkim „dominacją wzorca zachowania charakteryzującego się okru-cieństwem i agresją wobec innych ludzi oraz ich poniŜaniem" (DSM-III-?3łyj>fjnq tlfiwR, ss. 367-74). Grupa robocza stwierdziła, Ŝe istnieje wystarczająca licz-ba danych naukowych i klinicznych, by uzasadnić włączenie tych kate-gorii do DSM-III-R. Krytycy uwaŜali jednak, Ŝe „kategorie te stwarzają tak duŜe niebezpieczeństwo naduŜyć, szczególnie przeciw kobietom, Ŝe nie naleŜy ich uwzględniać" (ss. xxv-xxvi). Ci ostatni zwycięŜyli. Zabu-rzenia te nie figurują w formalnej klasyfikacji zaburzeń psychicznych. NADUśYWANIE PSYCHOLOGII... • 259 Zmiana poglądów na temat tego, co jest, a co nie jest normalne Władza „ekspertów" ,,!.,,:,„,[ , Umieszczono je natomiast w aneksie do DSM-III-R, aby ułatwić dalsze badania. Na przestrzeni dziesięcioleci postawy wobec takich zagadnień jak pra-ca, seks, maniery, płeć przeciwna, małŜeństwo, sposób ubierania się — czyli wobec większości istotnych aspektów Ŝycia społecznego — zmie-niały się i będą się zmieniać. Podstawowe znaczenie dla oceny,

czy coś jest normalne, czy nie, mają pewne kanony poprawności zachowania i ludzkich postaw. Ze zmianą tych kanonów zmieniać się będą równieŜ nasze poglądy na to, co jest normalne, a co jest nienormalne. Innym źródłem naduŜyć jest ogromna władza, jaką społeczeństwo ob-darza psychologów i psychiatrów. Perry London (1986) nazywa ich „świeckim duchowieństwem", a Thomas Szasz (1963) obwieścił (i potę-pił) narodziny „stanu terapeutycznego". JeŜeli nawet Ŝywimy wobec psy-chiatrii i psychologii jakieś wątpliwości natury ogólnej, rozwiewają się one z chwilą, gdy sami zetkniemy się z cierpieniem psychicznym. Wtedy zwykle zgadzamy się z „ekspertami". KaŜdy z nas ma skłonność do po-wierzania własnego losu specjalistom i do ulegania ich ocenom i reko-mendacjom. KaŜdy klient psychiatrów i psychologów jest szczególnie naraŜony na naduŜycia. WyróŜniamy dwa, potencjalne rodzaje naduŜyć: naduŜycie, którego sprawcąjest państwo i naduŜycie, dokonywane przez społeczeństwo. ,'3S1 i „Psychiatria polityczna" w Związku Radzieckim ifa: naduŜycia dokonywane przez państwo Państwo nieraz wykorzystywało diagnozę psychiatryczną, przymusową hospitalizację na podstawie takiej diagnozy oraz leczenie neuroleptykami dla uciszenia przeciwników politycznych. W ostatniej dekadzie ujawnio-no, Ŝe „psychiatria polityczna" wykorzystywana jest szeroko w Związku Radzieckim [tekst oryginału opublikowano w 1989 roku — przyp. tłum.]. Ujawniono co najmniej 210 przypadków internowania z powodów politycznych ludzi zdrowych psychicznie w radzieckich szpitalach-wię-zieniach (Bloch i Reddaway, 1977). Inni podają jeszcze wyŜsze liczby (patrz Podrabenek, w Fireside, 1979). Psychiatra radziecki, Anatolij Ko-riagin, który niedawno emigrował na Zachód, opisał, w jaki sposób trak-towało się w ZSRR aktywistów politycznych zamykając ich w szpitalach psychiatrycznych i podając im leki. Jak to jest moŜliwe, zwłaszcza w Związku Radzieckim, gdzie prawne zabezpieczenia przed naduŜywaniem procedury przymusowej hospitali-zacji były zdecydowanie lepsze niŜ w wielu innych krajach? Prawo ra-dzieckie zezwalało na przykład na to, by co najmniej jednego z psychia-trów zasiadających w komisji lekarskiej wskazała rodzina. Krewni mu-sieli zostać powiadomieni o wynikach badania. Nikt nie mógł być prze-trzymywany dłuŜej niŜ trzy dni. Mimo to istnieje wiele naduŜyć, czego przykładem jest przypadek rosyjskiego naukowca śoresa A. Miedwiediewa. Miedwiediew to utalentowany biolog, którego skala zainteresowań roz-ciąga się od gerontologii (nauki o starzeniu się) po socjologię i historię nauki. Podczas rewizji w mieszkaniu kolegi tajna policja skonfiskowała 260 • PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH -do ov. • dat bw -§'- '• ewosui mysia -;lfnJ dóeoąa rioeSciic "' Wykorzystywanie psychiatrii dla celów politycznych w Stanach Zjednoczonych jeden z rękopisów Miedwiediewa. Maszynopis ten nie zawierał Ŝadnych niedozwolonych treści, leŜał jednak wśród stosu publikacji podziemnych. Miedwiediew znany był ze swych krytycznych wypowiedzi i miał juŜ w przeszłości kłopoty. Od ponad roku nie mógł znaleźć pracy, odkąd zwol-niono go z Instytutu Radiologii Medycznej.

Najpierw podstępnie zwabiono Miedwiediewa na rozmowę z psychiatra-mi pod pozorem wywiadu na temat syna. Następnie dwóch psychiatrów w towarzystwie kilku milicjantów odwiedziło Miedwiediewa w domu. Zbada-no go, ograniczając swobodę wypowiedzi, po czym siłą. odtransportowano do miejscowego szpitala psychiatrycznego. Badało go potem jeszcze kilku psychiatrów. Musiał sprawić na nich wraŜenie człowieka dość zdrowego, skoro jedyna diagnoza, jaka im przyszła do głowy, to: „osobowość psycho-patyczna" (termin stosowany w Związku Radzieckim dla oznaczenia ner-wicy), „z nadmiernie pozytywnym mniemaniem o sobie", „słabo przystoso-wana do otoczenia społecznego". Zwrócono teŜ uwagę na to, Ŝe ostatnie prace były słabsze od prac wcześniej opublikowanych. Inny objaw, jaki wyodrębniono, to „«zbyt pedantyczny stosunek» do detali w pismach o treści ogólnej" (Miedwiediew i Miedwiediew, 1971). Miedwiediewa trzymano w szpitalu przez 19 dni — stosunkowo krótko jak na istniejące zwyczaje — po czym zwolniono. Gorszy los spotkał Piotra Grigorienkę. Był generałem, od trzydziestu pięciu lat słuŜącym w Armii Czerwonej. W wieku pięćdziesięciu czterech lat zaczął kwe-stionować politykę Partii Komunistycznej, której był członkiem. Skie-rowano go do Moskiewskiego Instytutu Serbskiego na badania psychia-tryczne. Diagnoza brzmiała: „Rozwój osobowości w kierunku parano-idalnym, z urojeniami reformatorskimi, psychopatycznymi rysami cha-rakteru i objawami miaŜdŜycy mózgu". Wkrótce potem zbadał go na-stępny zespól psychiatrów, który stwierdził, Ŝe Grigorienko cieszy się jak najlepszym zdrowiem psychicznym i duŜą Ŝywotnością. Trzecia komisja podwaŜyła diagnozę poprzedników. Grigorienko spędził sześć lat w trzech kolejnych, najsurowszych „psychowięzieniach" radzieckich, zanim pozwolono mu wyemigrować do Stanów Zjednoczonych. (Fire-side, 1979). Część psychiatrów badających Miedwiediewa i Grigorienkę być moŜe podporządkowała swą wiedzę naukową celom politycznym, ale prawdo-podobnie nie dotyczy to wszystkich. Byli to psychiatrzy znani i cenieni, zarówno w Związku Radzieckim, jak i poza jego granicami. Byli szcze-rze przekonani, Ŝe badani to ludzie chorzy. Jak podkreślali psychiatrzy, jednym z objawów choroby — i to bynajmniej nie jedynym — była nie-konwencjonalność badanych osób, polegająca na jawnym kwestionowa-niu „systemu", a czasem i na na jego odrzucaniu. Nie tylko w Związku Radzieckim wykorzystuje się psychologię i psy-chiatrię dla celów politycznych. Zdarzało się to równieŜ w Stanach Zjed-noczonych, o czym świadczy następujący przypadek: Po zakończeniu drugiej wojny światowej wybitny poeta, Ezra Pound, został internowany przez wojsko amerykańskie, stacjonujące we Włoszech, odesłany do Stanów Zjednoczonych i oskarŜony o zdradę ojczyzny. Podczas wojny Pound mieszkał w faszystowskich Włoszech, gdzie popierał MussoNADUśYWANIE PSYCHOLOGII... • 261 OJ Zdjęcie lewe: Ezra Pound, oskarŜony o zdradę państwa, lecz uznany za niezdolnego do stawienia się przed sądem, został przymusowo ,, hospitalizowany w Szpitalu Świętej ElŜbiety. Zdjęcie prawe: Skrzydło Szpitala Św. ElŜbiety, w którym przetrzymywano Pounda. 01 mioani sn .b' i sąąsA- sląti-ssi' liniego. Zarzucono mu, Ŝe audycje radiowe, które nadawał z Rzymu zawie-rały treści szkodliwe dla interesów Stanów Zjednoczonych. Pound oskarŜe-nie odrzucił, a do procesu nie doszło. Rząd amerykański i adwokaci Poun-da orzekli, Ŝe jest on niezdolny do stawienia się przed sądem. Zatrzymano go w waszyngtońskim szpitalu Świętej ElŜbiety, co było równoznaczne z uwięzieniem bez procesu sądowego. W 1958 roku, po trzynastu latach pobytu w szpitalu, nadal utrzymywano, Ŝe Pound jest „chory psychicznie". Stwierdzono

ponadto, Ŝe jest nieuleczalny, ale nie stanowi zagroŜenia dla otoczenia. Wypisano go więc ze szpitala. Pound przez całe Ŝycie był ekscentrykiem. Miał bardzo wysokie mnie-manie o sobie, prowadził barwne Ŝycie, czasami zachowywał się wręcz skandalicznie. Nigdy jednak nie wszedł w konflikt z prawem ani nie ko-rzystał z opieki psychiatrycznej. Z powodu znawanych przez niego po-glądów politycznych, wykorzystano jego ekscentryczność dla udowodnie-nia, Ŝe jest chory psychicznie, a zatem niezdolny do stawienia się przed sądem (Torrey, 1983). W Rozdziale 7 zauwaŜyliśmy, Ŝe całkiem niewin-ne zachowania zmieniaj ą drastycznie znaczenie, kiedy zaczniemy je ana-lizować w kontekście diagnostycznym. W przypadku Pounda to, co do-tychczas było przejawem próŜności i barwności osobowości, teraz zaczę-to interpretować jako „urojenia i przekonania wielkościowe". Tym sa-mym psychiatrzy orzekli, Ŝe jest człowiekiem chorym psychicznie. Państwo wykorzystuje psychologię i psychiatrię wtedy, gdy zachowa-nie jednostki mu zagraŜa. Przyczyną tego bezprawia jest strach. Podobne motywy przyświecaj ą naduŜyciom, dokonywanym przez społeczeństwo. >q ^cK^bs . jns'jv!>srn [ssząsl Społeczne piętnowanie osób korzystających z opieki psychiatrycznej naduŜycia ze strony społeczeństwa ^tanach stusuju mc r W kampanii prezydenckiej 1972 roku George McGovern, czołowy kan-dydat partii demokratycznej, zaproponował na wiceprezydenta senatora Thomasa Eagletona. Eagteton najwidoczniej ukrył przed McGovernem fakt, Ŝe leczył się kiedyś z powodu depresji. Być moŜe uwaŜał, Ŝe jest 262 PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH \ -sfirn ."'Ort3BS si sg 391 to jego prywatna sprawa, a moŜe bał się, Ŝe przekreśli to jego kandy-daturę. Prasa wkrótce zwietrzyła, Ŝe Eagleton był leczony psychiatrycz-nie. Rozdmuchała sprawę na cały kraj. Po licznych naciskach McGo-vern zrezygnował z kandydatury Eagletona. Nikt nie podwaŜył kompe-tencji byłego kandydata: świetnie się spisywał jako senator stanu Mis-souri. Obawiano się natomiast, Ŝe jego osoba osłabi szansę partii de-mokratycznej. W końcu był to człowiek napiętnowany (Rosenhan, 1975; Reich, 1986). Społeczeństwo piętnuje takŜe zwykłych obywateli korzystających z opieki psychiatrycznej. Często dzieje się to ze szkodą i dla jednostki, i dla społeczeństwa, czego dowodem jest następujący przypadek: Myra Grossman miała trudne dzieciństwo i trudny okres dorastania. Poradziła sobie jednak z tym na tyle, Ŝe zdała maturę, dostała się na studia wyŜsze i przez pierwsze dwa lata była najlepszą studentką na roku. Nadal jednak miała konflikty z rodzicami i gnębiła ją depresja. Na trzecim roku studiów przerwała naukę i zaczęła się leczyć, najpierw u psychoterapeuty, a następnie w prywatnej klinice psychiatrycznej. Po roku terapii Myra znacznie lepiej umiała sobie radzić z własnymi problemami i konfliktami rodzinnymi. Wznowiła studia, zaczęła pisać pracę magisterską z chemii i psychologii, na przedostatnim roku studiów uzyskała tak wysokie oceny, Ŝe przyjęto ją do elitarnego stowarzyszenia Phi-Beta -Kappa i skończyła stu-dia z najwyŜszym wyróŜnieniem.

Na ostatnim roku zaczęła się starać o przyjęcie na studia medyczne. Uzyskała niezwykle wysokie oceny w teście kwalifikującym (MCAT) i przyznano jej stypendium (New York State Regenfs Medical Scholarship). śadna z trzynastu szkół medycznych, do których wysłała podanie, nie przyjęła jej. Skontaktowała się z adwokatem i wspólnie ustalili, Ŝe zajmą się „naj-łatwiejszą" ze szkół medycznych, które ją potraktowały odmownie. Pod-czas procesu sądowego wyszło na jaw, Ŝe mniej niŜ 8% wszystkich osób przyjętych dotychczas na tę uczelnię mogło się poszczycić stypendium Regenfs Medical Scholarship. śaden z dotychczasowych kandydatów nie był członkiem Phi-Betta-Kappa i nikt prawdopodobnie nie miał dotych-czas tak wysokich jak ona ocen w teście kwalifikacyjnym. Myra chciała studiować i nie było wątpliwości co do jej zdolności. Dlaczego więc jej nie przyjęto? Najwyraźniej powodem był wcześniejszy pobyt w szpitalu psychiatrycznym. Grossman i jej adwokat przedstawili jednoznaczne dowody potwierdza-jące, Ŝe jest kobietą zdrową psychicznie. Pięciu psychiatrów oraz psycholog orzekli, Ŝe poprzednie problemy wyszły jej na dobre i nie ma wątpliwości, Ŝe uda jej się skończyć studia medyczne i zostać pierwszorzędnym leka-rzem. Wspólnie z adwokatem skutecznie odparli zarzut, Ŝe skutki wcze-śniejszej choroby mogłyby dać znać o sobie. Mimo to wyrok był dla Gros-sman niekorzystny. Być moŜe złoŜyłaby apelację i wygrałaby, gdyby po ogłoszeniu wyroku nie przyjęto jej do znacznie lepszej szkoły medycznej (Ennis, 1972). PODSUMOWANIE • 263 ; mis .śni >b;i .rbvnc. .UłtlBV PODSUMOWANIE .-.
pozornie chro-ni osoby, które w czasie popełniania przestępstwa nie były zdrowe psy-chicznie, faktycznie natomiast umieszcza sieje w szpitalach-więzieniach, w których opieka jest gorsza niŜ w zwykłych więzieniach, a okres pozba-wienia wolności dłuŜszy. Rzadko korzysta się z linii obrony z odwoływa-niem się do niepoczytalności, poniewaŜ zamknięcie w szpitalu psychia-trycznym na okres nieokreślony to często gorsze rozwiązanie niŜ pobyt w więzieniu. 7. Historia zna trzy zasady orzekania o niepoczytalności: regułę „odróŜ-niania dobra od zła" M'Naghtena, zasadę „skutku choroby psychicznej" Durhama oraz zasadę „rozpoznać i podporządkować się" Amerykańskie-go Instytutu Prawa (ALI). W niektórych stanach stosuje się regułę „win-ny, lecz chory psychicznie", jest ona jednak wewnętrznie sprzeczna. Nie. ma dzisiaj na Zachodzie Ŝadnego uniwersalnego kryterium niepoczytal-ności, choć w Stanach Zjednoczonych coraz więcej stanów i sądów fede-ralnych przychyla się do zasady sformułowanej przez Amerykański In-stytut Prawa. .,, -;;•.,.;.:; vV,< ./. 264 • PRAWNE I POLITYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 8. Pojęcie zdolności do stawienia się przed sądem wynika z prawa kaŜdego człowieka do obrony przed oskarŜeniem. Osoba uznana za nie-zdolną do stawienia się przed sądem przetrzymywana jest w zakładzie dla przestępców niepoczytalnych do chwili uzyskania zdolności do sta-wienia się przed sądem. Oznacza to często długotrwałe pozbawienie wolności. Sądy orzekły niedawno, Ŝe nie naleŜy „hospitalizować" bezter-minowo osób, które nigdy nie uzyskaj ą zdolności do stawienia się przed sądem. Nadal nie ma jednak powszechnie ustalonych reguł określających, na jak długo moŜna przymusowo hospitalizować te osoby, które nie są zdolne do stawienia się przed sądem, ale nadają się do leczenia, ani teŜ określających, czy okres przebywania w szpitalu zalicza się na poczet kary. 9. Istnieje duŜe niebezpieczeństwo społecznego i politycznego naduŜy-wania psychiatrii i psychologii. Zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Związku Radzieckim zdarzały się przypadki zamykania w szpitalu psychiatrycznym osób, którym naleŜało zagwarantować prawo do proce-su sądowego. Osoby te wiele lat przetrzymywano w szpitalu. 10. Osoby korzystające z pomocy psychologicznej lub wymagające ta-kiej pomocy podlegają silnemu napiętnowaniu. Ciągnie się to nieraz za człowiekiem latami, choć on sam dawno uporał się ze swymi problema-mi. YHSDY'i ROZDZIAŁ r,-s 19 Przewodnik psychoterapeutyczny ,»>'-'*• /Ił.'"' Co robić, kiedy pojawią się problemy psychologiczne? W róŜnych okre sach historycznych rozmaicie odpowiadano na to pytanie. Sto lat temu osoby z problemami odsyłano do przyjaciół, krewnych lub księŜy, słuŜą-cych dobrym słowem, mądrością Ŝyciową bądź modlitwą. Dzisiaj, jak zauwaŜa pewien autor, pojawiło się „świeckie duchowieństwo". Teraz pomocą w rozwiązywaniu problemów psychologicznych, będących daw-niej domeną rodziny i kościoła słuŜą całe zastępy doradców i terapeu-tów, zawodowych i nieprofesjonalnych (London, 1986). Co piąty czło-wiek w którymś momencie Ŝycia trafia do psychoterapeuty. W połowie przypadków chodzi o zupełnie powaŜne problemy będące źródłem inten-sywnych cierpień. Mając do wyboru tak wielu terapeutów i tak róŜne formy terapii, jak wybrać formę pomocy, która gwarantuje najskutecz-niejsze i najszybsze rezultaty? W tym rozdziale dokonamy łącznego przeglądu zagadnień związa-nych z terapią — często o niektórych z tych zagadnień pisaliśmy w poprzednich rozdziałach. Najpierw opowiemy o ludziach, którzy le-czą osoby mające problemy psychologiczne. Następnie wymienimy cechy wspólne kaŜdej dobrej terapii, bez względu na to, czy jest to podejście biologiczne,

psychodynamiczne, poznawcze, behawioralne czy humanistyczne i niezaleŜnie od tego, czy prowadzi je terapeuta zawo-dowy czy nieprofesjonalny. Wiedza o tym, co się składa na skuteczną terapię ułatwi wybór odpowiedniego terapeuty i uniknięcie niebezpie-czeństw wynikających ze źle przeprowadzonego leczenia. Określimy, jakie formy terapii są najbardziej wskazane dla rozwiązywania kon-kretnych problemów. Opieramy swe rekomendacje na danych z ba266 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY BTOJJS Zadam ci pytanie i proszę cię o szczerą odpowiedź. Widzisz, nawet dając pozornie proste pytanie lekarz moŜe się wiele dowiedzieć o pa-cjencie No wiec odpowiedz szczerze Co bardziej wolisz, wschód czy zachód słońca? Tak teŜ myślałam! Jesteś dokła-dnie takim typem! śe teŜ od razu nie zgadłam! Ale jestem rozczarowana! Ludzie, którzy wolą zachód słońca od wschodu to marzyciele. Zawsze patrzą wstecz zamiast patrzeć naprzód! No chyba zachód Jak napra-wdę, to zaw sze wolałe południe Zawsze wolałam ludzi, którzy lubią wschód słońca! Tak jestl Powinnam się domy&lec, Ŝe ty nie jesteś z tych, co wolą wschody! Ludzie, którzy wolą wschód słońca od zachodu prą do przodu! Są ambitni i mają napęd! Wybacz, ale jeŜeli ty wolisz zachód od wschodu słońca nie mog? się podjąć twojego leczenia... jesteś przypadkiem beznadziejnymi ')' n dań naukowych, o ile takie istnieją, tam zaś, gdzie takiej wiedzy brak kierujemy się wiedzą opartą na praktyce klinicznej. Na koniec przed-stawimy psychologiczne podejścia bazujące na społecznościach lokal-nych (community psychological approaches), nastawione nie tylko na leczenie, ale takŜe na zapobieganie. Podejścia te lansują obok rozwią-zań psychologicznych takŜe rozwiązania społeczno-ekonomiczne. KTO ZAJMUJE SIĘ LECZENIEM? • 267 KTO ZAJMUJE SIĘ LECZENIEM? Kategorie ludzi zajmujących się leczeniem zaburzeń psychicznych k ubydbo oc! ii.cv/i Wiele osób i dyscyplin (czasem trudnych do rozróŜnienia) zajmuje się le-czeniem trudności psychologicznych. Niektóre umiejętności nabywa się latami, podczas gdy wykształcenie innych zajmuje zaledwie kilka miesię-cy. Niektórzy terapeuci figurują w oficjalnych rejestrach i posługują się formalną licencją, inni nie. Przyszły klient zawsze ma prawo wymagać od osoby, do której się zgłasza, szczegółowej informacji na temat jej wykształcenia, licencji, certyfikatów i doświadczenia zawodowego. Nie trzeba się krępować i prosić o to. Kiedy kupujemy lub wynajmujemy mieszkanie, teŜ zaczynamy od dokładnego obejrzenia wszystkich pomie-szczeń. Terapeuci, zarówno zawodowi, jak i nieprofesjonalni, powaŜnie traktujątakie pytania: dzięki nim wszyscy zainteresowani unikną kosztow-nych pomyłek. Psychologowie zajmujący się diagnozą i terapią muszą odbyć zaawan-sowane studia podyplomowe z zakresu psychologii klinicznej, psycholo-gii wychowawczej lub doradztwa psychologicznego. Zwykle (choć nie zawsze) mają stopień doktora filozofii (Ph.D) [w Polsce doktora nauk humanistycznych — przyp. tłum] lub doktora psychologii (Psy .D). Pierw-szy z nich to stopień naukowy. Osoba, która go zdobyła uczyła się jak prowadzić badania naukowe, sporządzać diagnozę kliniczną i prowadzić psychoterapię. Drugi to stopień z zakresu nauk stosowanych, wskazujący na odbyte szkolenie umiejętności diagnostycznych i terapeutycznych [w Polsce nie ma odpowiednika — przyp. tłum). Warunkiem uzyskania

powyŜszych stopni naukowych są dodatkowe studia (co najmniej 4-5 let-nie) po zdobyciu bakalaureatu z nauk podstawowych [stopnia B.A. — w Polsce nie ma odpowiednika — przyp. tłum.] oraz rozległego staŜu prak-tycznego, podczas studiów lub bezpośrednio po ich zakończeniu. Niemal we wszystkich stanach USA psycholog, chcąc zdobyć licencję, musi je-szcze zdać specjalny egzamin kwalifikacyjny. Nie kaŜdy psycholog uprawniony jest do czynności diagnostycznych i terapeutycznych. NaleŜy więc szukać pomocy jedynie u osób wyszkolo-nych w zakresie psychologii klinicznej, psychologii wychowawczej lub Pielęgniarki psychiatryczne uczą się psychologii i psychiatrii oraz opiekują się chorymi w szpitalach psychiatrycznych. 268 • PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY •131 t-ł doradztwa psychologicznego. Psycholog kliniczny (clinicalpsychologisf) pracuje głównie z ludźmi mającymi problemy psychologiczne, doradca (counseling psychologisf) zajmuje się równieŜ problemami zawodowy-mi, a psycholog szkolny (school psychologisf) koncentruje się na kłopo-tach w nauce, głównie u ludzi młodych. Psychiatra (psychiatrisf) jest lekarzem. Po odbyciu studiów medycz-nych i zdobyciu dyplomu musi jeszcze odbyć trzyletni okres szkolenia podyplomowego (residence) w placówce zdrowia psychicznego. Więk-szość psychiatrów zdaje następnie egzamin z psychiatrii i uzyskuje odpo-wiedni certyfikat (board certificate). Tylko psychiatra moŜe zapisywać leki i aplikować elektrowstrząsy. Oczywiście, psychiatrzy często wyko-rzystuj ą równieŜ psychoterapię. Psychiatryczny pracownik socjalny (psychiatrie social worker) musi ukończyć dwuletnie studia podyplomowe z zakresu indywidualnych i gru-powych technik pracy społecznej, obejmujące między innymi intensywny trening w prowadzeniu wywiadu i terapii. Pielęgniarka psychiatryczna (psychiatrie nurse) opiekuje się pacjen-tami psychiatrycznymi na terenie szpitala. Podstawowy kurs pielęgniar-ski uzupełnia szkoleniem w zakresie psychiatrii i psychologii oraz sta-Ŝem, pod nadzorem opiekuna, w placówce psychiatrycznej. Na kaŜdym oddziale psychiatrycznym osobą odpowiedzialną za organizację pracy, porządek i zajęcia rekreacyjne oraz podawanie leków jest zwykle pielę-gniarka. Psychoanalityk to w pełni wyszkolony specjalista w zakresie zdrowia psychicznego. Zwykle jest psychiatrą, ale moŜe być równieŜ psycholo-giem, pracownikiem socjalnym, a niekiedy nawet osobą duchowną. Po ukończeniu studiów osoba ta szkoli się dalej w zakresie psychoanalizy i terapii psychoanalitycznej — specyficznego podejścia terapeutycznego. Szkolenie to odbywa się w instytutach psychoanalitycznych i zajmuje kilka lat. Zanim adept psychoanalizy zostanie dopuszczony do samodzielnej praktyki psychoanalitycznej musi odbyć własną psychoanalizę i przepro-wadzić terapię psychoanalityczną kilku osób [pod superwizją— przyp. tłum.]. Osoby duchowne — pastorzy, rabini i księŜa — coraz częściej szkolą się w zakresie poradnictwa psychologicznego i uczą się pomagać nie tylko w rozwiązywaniu problemów ściśle religijnych, ale często takŜe i zupeł-nie nie związanych z religią. Jakość szkolenia w zakresie tak zwanego poradnictwa duszpasterskiego bywa bardzo róŜna, jednak wielu duchow-nych uzupełnia naukę w seminarium duchownym, podejmując studia magisterskie z psychologii czy pracy socjalnej (social worK) lub studia podyplomowe. Pomocniczy personel psychiatryczny (psychiatrie attendants; aides) składa się z osób bez przygotowania psychiatrycznego, psychologicznego czy socjalnego, zatrudnionych wyłącznie w szpitalach psychiatrycznych. Osoby te mają bardzo róŜne wykształcenie, czasem tylko maturę. Inne ukończyły rozmaite kursy — często są to kursy, np. przygotowujące nie-profesjonalistów do pracy na oddziałach psychiatrycznych. Większość psychiatrycznego personelu pomocniczego juŜ w trakcie pracy przecho-dzi krótkie szkolenia w zakresie opieki

nad osobami głęboko zaburzony-mi. Dla pacjenta przebywającego w szpitalu psychiatrycznym najwaŜniejKTO ZAJMUJE SIĘ LECZENIEM? • 269 nami. Na tym zdjęciu specjalistka od terapii małŜeńskiej prowadzi terapię pary małŜeńskiej mającej problemy w swoim związku. •y?, ąmg jfisbrn •-«md W otsh sin ol szymi osobami w jego Ŝyciu codziennym są członkowie personelu pomoc-niczego. Z nimi styka się najczęściej i od nich zaleŜy, jak chory będzie oceniał pobyt w szpitalu. W szpitalach psychiatrycznych pracują takŜe terapeuci zajęciowi (skills therapists). Są to osoby przygotowane do prowadzenia specjalistycznych zajęć zawodowych, rekreacyjnych lub artystycznych. NaleŜą do nich te-rapeuci prowadzący zajęcia w zakresie terapii przez pracę i przez sztukę, zajęcia edukacyjne, muzykoterapeuci i choreoterapeuci oraz terapeuci prowadzący rozmaite zajęcia rekreacyjne. Stwarzaj ą oni pacjentom moŜ-liwość spędzania czasu przyjemnie i poŜytecznie. Tworzą równieŜ środo-wisko sprzyjające rozwojowi umiejętności psychospołecznych i ekspresji problemów osobistych. Choreoterapeuta, na przykład, ułatwia pacjento-wi wyraŜanie w tańcu uczuć, których nie umie zwerbalizować. Specjaliści w zakresie poradnictwa małŜeńskiego i rodzinnego (mar-riage andfamily counselorś) zajmuj ą się problemami interpersonalnymi powstającymi w rodzinie. Zwykle maj ą ukończone studia podyplomowe, ale bez doktoratu. Ich przygotowanie zawodowe bywa bardzo róŜne. Rynek terapeutyczny przerodził się w prawdziwy biznes. Doprowa-dziło to w ciągu ostatnich dziesięciu, dwudziestu lat do nagłego zwięk-szenia liczby terapeutów nieprofesjonalnych. Z braku lepszego terminu nazwijmy ludzi leczących za pomocą masaŜu, hipnozy, krzyku pier-wotnego (primal therapy), buddyzmu Zeń, bioenergetyki i jeszcze in-nych metod „terapeutami róŜnymi" (miscellaneous therapists). Jedni szkolą się długo, inni bardzo krótko. śadna z tych form terapii nie opiera się jednak na formalnym wykształceniu w oficjalnie uznanej placówce akademickiej czy medycznej. Władze na ogół nie udzielają tym terapeutom licencji ani nie wydają certyfikatów poświadczających ich umiejętności. Ich działalność nie podlega niczyjej kontroli. Nie ma teŜ badań weryfikujących skuteczność proponowanych przez nich podejść terapeutycznych. A zatem caveat emptor — kliencie, zachowaj ostroŜ-ności Pewien młody męŜczyzna od dwóch lat odczuwał „napięcie psychiczne i fizyczne". W końcu pojawiły się urojenia i omamy paranoidalne. Kolega polecił mu terapeutę-masaŜystę. Ten zastosował głęboki masaŜ, zachęcając 270 • PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY ••l '••rTB Grupy samopomocy -:>oraoq yiorio i fbynsoaic lii/i OSblfid B W unirme tnbal .{?. przy tym pacjenta do ujawnienia „wspomnień zmagazynowanych w mię-śniach i kościach". Leczenie trwało osiemnaście miesięcy. Stan chorego systematycznie się pogarszał. W końcu pacjent tak dalece się zniechęcił i zaburzył, Ŝe znalazł się w szpitalu. Gdyby trafił do

wykwalifikowanego terapeuty, otrzymałby odpowiednie leki, odbyłby psychoterapię i zapewne szybko by wyzdrowiał. Istnieje szereg nieprofesjonalnych grup samopomocy zorientowanych na specyficzne typy problemów. Są one bardzo skuteczne. Jedna to Anonimowi Alkoholicy (AA); inne to Weight Watchers (Pilnujący Wagi) i TOPS (Take Off Pounds Sensibly — Zrzuć Rozsądnie Zbęd-ne Kilogramy). Istnieją teŜ wyspecjalizowane grupy dla osób uzaleŜ-nionych od narkotyków, na przykład Daytop Yillage i Phoenix Hou-se. Na szczególną uwagę zasługuje jeszcze inny rodzaj grup samopomo-cy, tak zwane grupy uświadamiające (consciousness-raising — CR), zwane teŜ grupami „rap". Ta forma samopomocy zainspirowana została politycznymi dąŜeniami grup mniejszościowych. Obecnie obejmuje rów-nieŜ kobiety, ludzi w podeszłym wieku (np. Gray Panthers — Szare Pan-tery), homoseksualistów (na przykład Gay Liberation — Stowarzyszenie na Rzecz Wyzwolenia Gejów) i wiele grup chorych psychicznie. Grupy te realizują cele polityczne i intelektualne. Omawiając wspólnie proble-my „osobiste", członkowie tych grup zaczynaj ą rozumieć, Ŝe i inni mają podobne kłopoty. Świadomość, Ŝe bolesne problemy indywidualne nie są niczym wyjątkowym i nie dotyczą tylko jednej osoby zachęca do poszu-kiwania bardziej ogólnych rozwiązań, często o charakterze społecznym bądź politycznym. Jane Williams czuła się w biurze bardzo nieswojo. Szef ciągle ją obej-mował i proponował spotkania po pracy. Początkowo Jane myślała, Ŝe widocznie wzbudziła zainteresowanie szefa swoim zachowaniem. Chcąc połoŜyć kres zalotom przełoŜonego, starała się ubierać bardzo konwencjo-nalnie i zachowywać właściwy dystans. Nic to nie dało. W końcu, przeła-mując wstyd, wspomniała o swym problemie na spotkaniu z zaprzyjaźnioną grupą kobiet. Ze zdumieniem dowiedziała się, Ŝe wiele koleŜanek miało podobne doświadczenia. Kiedy usłyszała, Ŝe nie jest to wyłącznie jej pro-blem, zdecydowanie się uspokoiła. ZłoŜyła wizytę w dziale kadr i wkrótce spełniło się jej marzenie — przeniesiono ją do innego działu. TERAPEUTYCZNY WSPÓLNY MIANOWNIK Psychoterapią nazywamy konsekwentnie przeprowadzoną serię spotkań wyszkolonego terapeuty, uprawnionego do zajmowania się problemami psychologicznymi, z klientem (bądź grupą klientów), który z powodu tych problemów ma kłopoty lub sprawia je innym. Celem psychoterapii jest doprowadzenie do zmian w zakresie myślenia i postrzegania, emocji i za-chowania, co powinno złagodzić dotychczasowe problemy. Profesjonal-ny terapeuta jest odpowiednio wyszkolony i za swą pracę pobiera hono-rarium. Nie powinno nam to jednak przesłaniać faktu, Ŝe metody jego TERAPEUTYCZNY WSPÓLNY MIANOWNIK • 271 Potrzeba kontaktu terapeutycznego .ild §1? ' jt;rnal i. pracy przypominaj ą sposoby, stosowane przez przyjaciół i krewnych osoby cierpiącej oraz duchownych. Popełnilibyśmy wielki błąd, gdybyśmy sądzili, Ŝe wynik leczenia zale-Ŝy wyłącznie od kwalifikacji terapeuty oraz stosowanych przez niego tech-nik. Terapia tylko wtedy będzie naprawdę skuteczna, gdy wytworzy się związek terapeutyczny (therapeutic relationship) — dobrowolny, sprzy-jający współpracy, spełniający maksymalnie oczekiwania kaŜdego z part-nerów. Klient bardzo rzadko rozpoczyna terapię nagle i bez rozterek. Zwykle ostateczną decyzję, by skorzystać z fachowej pomocy poprzedza trwający nieraz miesiącami, a nawet latami konflikt. Większość ludzi najpierw usiłuje rozwiązać swe problemy samodzielnie. Następnie prosi o pomoc rodziców, wychowawców, kapłana czy przyjaciół. Gdy juŜ nic nie pomaga, szuka pomocy fachowej. Kiedy juŜ zgłosi się do terapeuty, głowa mu puchnie od nadmiaru nadziei, oczekiwań i zasięgniętych infor-macji; część z nich jest trafna, część nie, ale prawie wszystkie wpływają na przebieg terapii.

Związek terapeutyczny tym się róŜni od większości innych form kon-taktów międzyludzkich, Ŝe jego skuteczność zaleŜy w znacznej mierze od swobodnego wyboru, nadziei, oczekiwań partnerów i wzajemnych mię-dzy nimi relacji. To, czy szewc z pobliskiego warsztatu szewskiego na-prawi nam dobrze obuwie, nie zaleŜy od naszej prywatnej opinii na jego temat ani od tego, co on sobie o nas myśli, a jedynie od jego umiejętności zawodowych. Z psychoterapią jest inaczej. Tutaj znaczny wpływ na wynik ma cały szereg „wspólnych czynników leczniczych" (Kazdin, 1979). Warunkiem powodzenia w pracy terapeutycznej sanie tylko wysokie kwa-lifikacje. Wiele zaleŜy od współdziałania zespołu czynników leczniczych obejmujących: swobodny wybór dokonywany przez klienta, jego nadzie-je i oczekiwania, osobiste zalety terapeuty, stopień dopasowania cech te-rapeuty i potrzeb klienta. Najpierw zajmiemy się swobodą wyboru klien-ta, bowiem od tego zaleŜy jakość kontaktu terapeutycznego. Swobodna, oparta o pełny zakres informacji, decyzja o rozpoczęciu terapii i mywa as s ~oą? swoboda wyboru a terapia Stare przysłowie mówi, Ŝe moŜna doprowadzić konia do studni, ale nie moŜna go zmusić do picia. To samo dotyczy psychoterapii. Z doświad-czenia klinicznego wynika, Ŝe dzieci zmuszane do terapii, małŜonkowie podejmujący terapię małŜeńską pod groźbą rozwodu, pacjenci zamykani przymusowo w szpitalach psychiatrycznych, maj ą bardzo słabą motywa-cję do leczenia i nie widzą sensu leczenia, przez co jest ono mniej sku-teczne. Czasem nie ma innego wyjścia niŜ przymus, najlepiej jednak, gdy klient podejmuje terapię dobrowolnie i jest w pełni poinformowany. KaŜ-de inne rozwiązanie zmniejsza prawdopodobieństwo sukcesu, niezaleŜnie od rodzaju terapii. Znaczenie swobody wyboru i dobrowolności dla skuteczności terapii udowodnili Devine i Fernald (1973). Klientom cierpiącym na fobię węŜy wyświetlono filmy przedstawiające cztery róŜne warianty terapii. Niektórzy mogli wybrać któryś z nich, innych losowo przydzielono do jednej z czte-rech grup terapeutycznych, jeszcze innych zmuszono do uczestnictwa w terapii poprzednio odrzuconej. Najlepsze efekty terapeutyczne osiągnięto 272 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY -YSW .v -— • ':y>^ i) -— »:yft?,K \ Wpływ oczekiwań dotyczących przyszłości na aktualne przeŜycia i zachowania bo s\ 033|.fin nnkjo j "ffov w grupie osób, którą leczono w preferowany przez nie sposób. Klienci \ pewnym stopniu kontrolowali przebieg procesu terapeutycznego (patr Rozdział 5) i jest bardzo prawdopodobne, Ŝe miało to wpływ na efek leczenia. Pacjenci zmuszeni do podjęcia terapii zapewne będą j ą spostrzegać jaki ćwiczenie uległości lub karę. Jeśli nie poświęci się wiele czasu i wysiłk na zmianę tego przekonania, leczenie będzie nieskuteczne. Natomiast osób dobrowolnie podejmujące terapię więcej z niej skorzystają. Nadzieje i ocze kiwania same w sobie działają leczniczo. Zajmijmy się bliŜej charaktery styka nadziei i oczekiwań. j nadzieje i oczekiwania j

Ludzie tym się róŜnią od zwierząt, Ŝe ich oczekiwania na temat przyszło ści wpływają na aktualne przeŜycia i zachowania (Frank, 1978). Nieźli czone rzesze ludzi mogły przetrwać do końca Ŝycia doczesnego w cier pieniu, poniewaŜ oczekiwały zbawienia w Ŝyciu wiecznym. Inni, jak wi dzieliśmy w Rozdziale 11, popadają w jeszcze większą depresję, jeŜe! są przekonani, Ŝe nie mają Ŝadnych widoków na przyszłość. Podobni oczekiwania silnie wpływaj ą na przebieg psychoterapii. „Oczekiwania, zabarwione nadzieją i wiarą" — pisał Freud — „to potęŜna siła, z któr musimy się liczyć... zawsze, ilekroć podejmujemy próbę terapii i leczę nią" (Freud, 1905/1976, s. 289). -sisbsn Rozmowa Ukierunkowana na Uczenie Roli KSZTAŁTOWANIE OCZEKIWAŃ KLIENTA Zarówno klient, jak i terapeuta Ŝywią często wobec siebie wypaczom oczekiwania, co moŜe zahamować postęp terapii. Terapeuci psychodyna miczni zorientowani na wgląd (insight therapists), oczekują od klienta by zwierzał się ze swych uczuć i przeŜyć, a takŜe relacjonował swe ma rŜenia senne. Klienci natomiast, szczególnie ci z niŜszych warstw spo łecznych, zwykle opisują objawy dokładnie tak samo jak opowiadaliby laryngologowi o bólu gardła. Mają oni określone oczekiwania dotycząc< zachowania terapeuty. Pytając o uczucia czy marzenia senne, lecząc] postępuje niezgodnie z ich oczekiwaniami. I na odwrót, terapeuci prze konani są, Ŝe pacjenci mówiący wyłącznie o dolegliwościach i wciąi unikający tematu uczuć czy snów, nie odniosą z terapii korzyści. Efek-tem tych wzajemnych rozczarowań jest między innymi o wiele częstsze przerywanie terapii zorientowanej na wgląd przez klientów z niŜszych warstw społecznych niŜ tych pochodzących z warstw średnich i wyŜszych Dla uporania się z tym problemem Jerome Frank wraz ze swym: współpracownikami opracował Rozmowę Ukierunkowaną na Uczenit Roli (Role Induction Interview), podczas której kształtuje się oczeki-wania klienta wobec terapii (Hoehn-Saric, Frank, Imber, Nash, Stone i Battle, 1964; Nash, Hoehn-Saric, Battle, Stone, Imber i Frank, 1965; Orne i Wender, 1968). Przeprowadzono eksperyment z udziałem grup> kontrolnej. Przed rozpoczęciem terapii, osoby z niŜszych warstw spo-łecznych uczestniczyły w krótkiej rozmowie, podczas której poinformoTERAPEUTYCZNY WSPÓLNY MIANOWNIK • 273 .y*** s l em wano je, czego mogą oczekiwać. Powiedziano im, Ŝe psychoterapia polega na uczeniu się skuteczniejszych sposobów radzenia sobie z pro-blemami Ŝyciowymi. Wprowadzenie w Ŝycie nowych umiejętności wy-maga jednak czasu i ćwiczenia. Klienci dowiedzieli się, Ŝe pierwsze oznaki poprawy zauwaŜą dopiero po czterech miesiącach; nie pozbędą się całkowicie problemów, ale za to będą je skuteczniej rozwiązywali. Uprzedzono, Ŝe terapeuci będą się odzywać rzadko, skupiając się na słuchaniu, które pozwoli im zrozumieć problem. Klientów zachęcano do mówienia bez skrępowania, opisywania swych fantazji i marzeń, wyraŜania uczuć — zwłaszcza nastawienia do terapeuty. Wyjaśniono, na czym polega opór i Ŝe jego pojawienie się świadczy o tym, Ŝe pro-blemy, o których mówi klient lub do których zmierza, są istotne dla przebiegu terapii, a zarazem trudne. Trudności te naleŜy traktować jako coś pozytywnego, jako dowód postępu w terapii. Druga grupa nie uzy-skała Ŝadnych informacji na temat przebiegu terapii. Klienci uczestniczący w krótkiej rozmowie wstępnej osiągnęli zdumie-wające efekty terapeutyczne. Zdecydowanie zmalała liczba osób rezygnu-jących z terapii. Terapeuci zachowywali się zgodnie z oczekiwaniami, więc klienci byli mniej skłonni do przerywania terapii. Ocena stopnia popra-wy stanu klienta, dokonana przez terapeutę, była znacznie wyŜsza wśród osób z grupy eksperymentalnej niŜ u tych z grupy kontrolnej, nie biorą-cych udziału w Rozmowie Ukierunkowanej na Uczenie Roli. Uczestnicy rozmowy wstępnej sami

stwierdzili u siebie większe złagodzenie trudno-ści, skłaniających ich uprzednio do podjęcia terapii niŜ klienci, z którymi nie przeprowadzono rozmowy. Rozmowa Ukierunkowana na Uczenie Roli doprowadziła do połącze-nia oczekiwań klientów i terapeutów oraz spowodowała, Ŝe ci pierwsi zachowywali się w sposób potęgujący optymizm i sympatię terapeutów. Taka postawa terapeuty koreluje z gotowością klienta do kontynuowania terapii (Rosenzweig i Forman, 1974; Shapiro, 1974) oraz z przeprowa-dzoną przez terapeutę oceną poprawy stanu klienta (Shapiro, Struening, Shapiro i Barten, 1976). Wielokrotnie i w róŜnych sytuacjach potwierdzono, Ŝe wytwarzanie oczekiwań, podobnie jak to się dzieje w rozmowie wstępnej, wpływa korzystnie zarówno na klienta, jak i na terapeutę. Dodatni wpływ zauwa-Ŝono więc u osób hospitalizowanych pochodzących z niŜszych warstw społecznych (Heitler, 1973) oraz u klientów uczestniczących w terapii grupowej (Yalom, Houts, Newell i Rand, 1967). Podobnie dzieje się, gdy terapeuta prowadzi wstępne rozmowy przygotowawcze z klientem, wy-świetla filmy obrazujące przebieg sesji terapeutycznej czy nawet odtwa-rza przebieg sesji terapeutycznej z taśmy magnetofonowej (Truax, Sha-piro i Wargo, 1968; Strupp i Bloxom, 1973). KaŜda informacja umoŜli-wiająca klientowi wytworzenie rozsądnych oczekiwań co do leczenia zde-cydowanie je ułatwia. Na efekty terapii wpływa nie tylko wspólnota oczekiwań klienta i te-rapeuty, dotycząca przebiegu terapii, ale równieŜ wspólnota oczekiwań co do jej efektów. Przekonanie o skuteczności terapii ma tak silny efekt leczniczy, Ŝe juŜ samo oczekiwanie wyleczenia często przynosi chwilową ulgę, a nierzadko nawet trwałą poprawę. Poprawę tego typu nazywamy „efektem placebo". 274 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY elfa Silny efekt placebo -protd sin ,j'. ob b sS .onosbir :>// EFEKT PLACEBO Placebo to substancja obojętna z punktu widzenia farmakologicznego, a efekt placebo to pozytywny rezultat terapeutyczny wywołany podaniem takiej substancji. W Rozdziale 6 mówiliśmy, Ŝe efekt placebo pojawia się zadziwiająco często w rozmaitych okolicznościach, nie tylko pod wpły-wem farmakologicznie obojętnych substancji, ale takŜe wtedy, gdy pa-cjent jest przekonany, Ŝe podjęto leczenie. Z danych opublikowanych przez Beechera (1961) wynika, Ŝe około 40% pacjentów cierpiących na dusznicę bolesną odczuło znaczne złagodzenie objawów nawet po symulowanej operacji chirurgicznej! Kolejne badanie, przeprowadzone przez Rossa (Ross, 1976, za Frank, 1978) ujawniło, Ŝe 60% pacjentów operowanych w celu udroŜnienia układu krąŜenia uzyskało poprawę kliniczną nawet wtedy, gdy w wyniku operacji dopływ krwi do serca nie zmienił się lub wręcz się obniŜył. W leczeniu zaburzeń psychicznych placebo dorównuje nieraz skutecz-nością lekom psychotropowym. Wykresy obrazujące zaleŜność między efektem leczenia a wielkością podawanej dawki mają podobny kształt. W pewnym badaniu, w którym zarówno pacjenci, jak i lekarze nie wie-dzieli, jaki podaje się środek, stwierdzono poprawę w pierwszej fazie u 35% pacjentów, niezaleŜnie od tego, czy przyjmowali lek czy placebo. W drugiej fazie podwojono dawkę leku bądź placebo. Wskaźnik popra-wy wzrósł do 66% w przypadku pacjentów pobierających lek i do 76% wśród przyjmujących placebo (Lowinger i Dobie, 1969).

Dlaczego obojętna substancja, jakąjest placebo, działa tak mocno? Siła placebo kryje się w oczekiwaniu, Ŝe dana terapia przyniesie pozytywne wyniki (Cousins, 1979). Dopóki pacjent wierzy w skuteczność leczenia, efekt będzie w jakimś stopniu pozytywny. Nie ma mowy o poprawie pozornej, oszustwie czy łatwowierności podatnego na sugestię pacjenta. Z nie wyjaśnionych do końca powodów placebo samo w sobie ma silny wpływ leczniczy. Przypuszcza się, Ŝe oddziaływuje na układ immunolo-giczny, a czynnikiem pośredniczącym jest grupa enzymów, zwanych en-dorfinami. Powiada się, Ŝe endorfiny to „opiaty mózgu". Wpływają one na subiektywne przeŜycie bólu i na nastrój. Niewykluczone, Ŝe wydziela-nie endorfin wzrasta, kiedy człowiek oczekuje, Ŝe wyzdrowieje i poradzi sobie z problemami. s i>x Lin: charakterystyka interakcji zachodzących pomiędzy terapeutą a klientem Warunkami zasadniczymi dla powodzenia terapii są swoboda wyboru, racjonalne oczekiwania i nadzieja na skuteczne wyleczenie. Nie są to jed-nak warunki wystarczające. Skuteczność leczenia zaleŜy równieŜ od oso-bistych cech terapeuty oraz tego, na ile cechy te odpowiadaj ą potrzebom i oczekiwaniom klienta. śadna terapia nie będzie skuteczna, jeŜeli tera-peucie zabraknie empatii, Ŝyczliwości i naturalności. TERAPEUTYCZNY WSPÓLNY MIANOWNIK • 275 Cechy terapeuty wpływające pozytywnie na wyniki terapii no J ;ceL; •Ali"" .'J •-. < "i.;?*'-.' EMPATIA, śYCZLIWOŚĆ I NATURALNOŚĆ TERAPEUTY JeŜeli terapeuta jest osobą empatyczną, Ŝyczliwą i zachowującą się w sposób naturalny, łatwiej nawiązuje się związek terapeutyczny i przypu-szczalnie rosną szansę powodzenia leczenia. Przez empatię (empathy) rozumiemy „zdolność terapeuty do dokładnego i wraŜliwego odbioru doświadczeń i uczuć klienta oraz rozumienia ich znaczenia dla klienta w trakcie spotkania terapeutycznego" (Rogers i Truax, 1967, s. 104). Prze-jawem Ŝyczliwości (warmth) w relacji terapeutycznej jest „komunikowa-nie klientowi przez terapeutę głębokiej i szczerej troski, nie zakłóconej oceną myśli, uczuć ani zachowań klienta oraz traktowanie go jako czło-wieka obdarzonego potęŜnymi moŜliwościami rozwoju jego ludzkich atry-butów" (Rogers i Truax, 1967, s. 102). Naturalność lub autentyczność (genuineness) terapeuty oznacza, Ŝe terapeuta, komunikując się z klien-tem, unika sztuczności i „odgrywania specjalisty" i nie zachowuje się w sposób obronny. „Pozostaje dogłębnie i niepowściągliwie sobą" (Truax i Carkhuff, 1967). Jest rzeczą oczy wista, Ŝe terapeuta, który nie zachowu-je się naturalnie nie będzie ani empatyczny, ani Ŝyczliwy. Wynika z tego niezbicie, Ŝe szukając dla siebie terapeuty naleŜy przede wszystkim zwra-cać uwagę na to, czy zachowuje się on w sposób naturalny i szczery. śyczliwość, empatia i naturalność to warunki konieczne dla skutecz-nej terapii choć skuteczności tej nie gwarantuj ą (Gurman, 1977; Mitchel, Bozarth i Krauft, 1977). Wydaje się, Ŝe dotyczy to kaŜdego terapeuty, niezaleŜnie od orientacji teoretycznej. Opisując terapię behawioralną(zaj-mującą się zmianą zachowania w danej sytuacji, a nie docieraniem do emocji) Marks i Gelder (1966) przekonują, Ŝe najwaŜniejszym wyznacz-nikiem powodzenia jest relacja pomiędzy klientem a terapeutą. Morris i Suckerman (1974a, 1974b) wykazali ponadto, Ŝe terapeuta „ciepły" o wiele skuteczniej niŜ terapeuta „zimny" wykorzystuje techniki behawio-ralne dla zmniejszenia reakcji lękowej na węŜe u ludzi cierpiących na fobię węŜy. Najbardziej skuteczna terapia to taka, w której terapeuta _ ; i klient nawiąŜą ze sobą relację terapeutyczną. Łatwiej o taki związek wtedy, gdy terapeuta jest empatyczny, Ŝyczliwy i naturalny, tak jak na tym zdjęciu. en sin u.

\3JoJ ,rn3fbm rrr/t: ert oiilył einairmism srr H3is i 276 • PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY w • ZaleŜność między wynikiem terapii a doświadczeniem terapeuty DOŚWIADCZENIE TERAPEUTY j Czy oprócz wyŜej wymienionych cech dobrego terapeuty, moŜna zna-leźć inne, które ułatwiaj ą leczenie? Przypuszczalni tak, choć nie jest do końca jasne na czym polega ich rola. RozwaŜmy kwestię doświad-czenia. Badania wykazały, Ŝe doświadczeni terapeuci mają większy wpływ leczniczy niŜ terapeuci niedoświadczeni (1955; Lorr 1958; 1960; 1962; 1964; 1975). Empatia i naturalność są konieczne, aby mógł nastąpić postęp w terapii. Znajdziemy je zapewne częściej u te-rapeutów doświadczonych, chociaŜby dlatego, Ŝe człowiek lepiej się czuje i sprawdza w roli terapeuty, kiedy dysponuje pewnym doświad-czeniem. Jednak są i takie badania, w których nie stwierdzono Ŝadnej zaleŜności pomiędzy doświadczeniem terapeuty a wynikami terapii (1964; 1965; 1969; 1977). Terapeuta mniej doświadczony, bardziej „zielony", moŜe wnieść do terapii ogromny entuzjazm, kompensując w ten sposób brak doświadczenia. Natomiast terapeuta bardziej do-świadczony moŜe z czasem odczuwać znuŜenie i reagować mniej em-patycznie. Doświadczenie nie stanowi więc Ŝadnej jednoznacznej gwa-rancji doskonałości pracy terapeutycznej, choć w Ŝadnym badaniu nie stwierdzono, by terapeuta mniej doświadczony odnosił większe suk-cesy niŜ terapeuta doświadczony. Wspólne cele terapeutyczne i PRZYMIERZE TERAPEUTYCZNE Niezwykle istotnym wyznacznikiem efektów psychoterapii jest umiejęt-ność z jaką terapeuta tworzy z klienetem przymierze terapeutyczne (the-rapeutic alliance), czyli wspólną wizję celów leczenia i sposobów ich osią-gania (1984; 1985). NiezaleŜnie od orientacji terapeutycznej, o wiele więk-sze sukcesy odnoszą ci terapeuci, którzy potrafią wzbudzić ducha współ-pracy dla osiągnięcia wspólnych celów terapeutycznych. Wzajemne dopasowanie terapeuty i klienta INNE CZYNNIKI Istnieje wiele innych, niezbadanych do tej pory czynników wpływają-cych na skuteczność terapii. MoŜna tu wymienić płeć, rasę, pocho-dzenie społeczne, preferencje seksualne, zaangaŜowanie religijne czy stan cywilny. Niektóre badania wykazały, Ŝe terapeuta i klient sku-teczniej się ze sobą porozumiewają, gdy są odmiennej płci (Cartwri-ght i Lerner, 1963; Brooks, 1974; Jones i Zoppel, 1982); inni nie potwierdzili takiej zaleŜności (np. Mendelsohn i Geller, 1963). W pewnych sprawach lepiej się opierać na rozsądku niŜ na wynikach badań naukowych. Być moŜe kobiecie z problemami natury femini-stycznej będzie się lepiej pracowało z osobą tej samej płci. Nie kaŜda terapeutka jest feministką i nie kaŜda sympatyzuje z tym ruchem, toteŜ równie skuteczna moŜe się okazać pomoc uwraŜliwionego na te pro-blemy terapeuty-męŜczyzny (Rawlings i Carter, 1977). Nie naleŜy wnioskować o czyjejś wraŜliwości i zdolności rozumienia tylko na podstawie płci. Dobry terapeuta będzie wraŜliwy i pełen zrozumienia TERAPEUTYCZNY WSPÓLNY MIANOWNIK • 277 ,v ;-«, (3W2 %{ - JBf! S mvnb'»l ,WQŁ5iAJ?OMO*! dla szerokiej gamy problemów i zagadnień, bez względu na płeć, orien-tację seksualną, preferencje religijne itp. Jeśli koniecznie chcemy pra-cować z terapeutą spełniającym

określone kryteria, moŜe się okazać, Ŝe popyt przewyŜsza podaŜ. Niewiele jest kobiet wśród terapeutów — na dziesięciu terapeutów, siedmiu to męŜczyźni, choć klientela składa się głównie z kobiet. Terapeuci rekrutują się zwykle z wyŜszej klasy średniej, klienci natomiast ze wszystkich klas społecznych. Nie-mal wszyscy terapeuci są biali, klienci mogą mieć dowolny kolor skóry. W bardzo duŜym mieście czarna kobieta poszukująca czarnej terapeutki o poglądach feministycznych trafi na nią bez większych pro-blemów. Mieszkańcy małych miast i miasteczek mogą nie trafić na wymarzonego terapeutę, czego dowodem niech będzie następujący przykład: Ta inteligentna, wykształcona kobieta, matka dwojga małych dzieci, Ŝona wziętego internisty mieszka w małym miasteczku, z dala od świata. PogrąŜa się w coraz większej depresji. Zazdrości męŜowi, na którego spły-wa cały splendor społeczny („Ach, dr Barker — czyŜ on nie jest po prostu cudowny ..."), podczas gdy ona nie wychyla nosa zza pieluch. JuŜ samo to, Ŝe wszystko przeŜywa tak intensywnie jest dla niej powodem do zmartwień. Cierpi coraz bardziej i rozumie coraz mniej. Próbuje porozmawiać o tym z męŜem — w końcu jest jej najlepszym przyjacielem — mąŜ jednak pogrąŜa się w poczuciu winy i reaguje obronnie. Naprawdę kocha swoją pracę i nie potrafi zrozumieć, dlaczego Ŝonie tak trudno się pogodzić z tym, Ŝe praca sprawia mu przyjemność i dobrze mu idzie. Co robić? Domyśla się, Ŝe jej problem to problem kobiecy i wolałaby się skonsultować z kobietą, feministką, która rozumie nie tylko psychologicz-ną stronę Ŝycia kobiet, ale takŜe jego aspekty społeczne i polityczne. Przede wszystkim chciałaby, Ŝeby ktoś ją uspokoił i utwierdził w przekonaniu, Ŝe mimo swych rozterek nie jest osobą chorą psychicznie, a jej odczucia mają realne podłoŜe. W miasteczku praktykuje dwóch terapeutów. Obaj to męŜczyźni i obaj przyjaźnią się z jej męŜem. Jeden niedawno odbył staŜ podyplomowy, ale kobieta uwaŜa, Ŝe jest za młody. Drugi ma juŜ dobrze po siedemdziesiątce i wydaje się za stary. Obaj budzą w niej jeszcze inne wątpliwości, ale juŜ widzimy, na czym polega jej dylemat. Nie ma w mieście Ŝadnych terapeu-tów nieprofesjonalnych, do których mogłaby się zwrócić; Ŝadnych grup kobiecych, z którymi mogłaby swe problemy omówić, Ŝadnych Ŝyczliwych księŜy. Jak ma postąpić? MoŜe czytelnik znajdzie jakieś rozwiązanie? My go nie widzimy. Pew-nych problemów nie da się po prostu łatwo rozwiązać i ten do nich naleŜy. MoŜe powinna zacząć od spotkania z jednym z praktykujących w mieście psychiatrów i przedstawić swe wątpliwości na temat wzajemnej współpra-cy. MoŜe uda się pokonać bariery. Inne rozwiązanie to poczekać do wiosny, aŜ śniegi stopnieją i pojechać do oddalonego o trzy godziny drogi większe-go miasta. Ale i wtedy nie ma Ŝadnej gwarancji, Ŝe znajdzie upragnioną pomoc. m:n s. 278 • PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY jsrrmss !.73ixb rhyłem figjowb utgoiq otj Jasi a;n no 135} ooiunt JAK UNIKAĆ TERAPEUTÓW „PSYCHOLOGICZNIE SZKODLIWYCH"? Czego naleŜy się wystrzegać Większość terapeutów to godni zaufania specjaliści. Zdarzają się jednak i tacy, którzy nie pomogą, a wręcz zaszkodzą, poniewaŜ są niedouczeni lub mają skrzywiony charakter czy osobowość. Bywają terapeuci, którzy jednym pomogą, innym natomiast zaszkodzą. Oto kilka wskazówek, których przestrzeganie pomoŜe nam uniknąć powyŜszych niespodzianek (Segal, 1968;Haley, 1969).

D NIGDY NIE PRACUJ Z TERAPEUTĄ BUDZĄCYM W TOBIE AWERSJĘ. Jeśli traflSZ na terapeutę agresywnego, wybuchającego często gniewem lub sadystyczne-go, niecierpliwego, podwaŜającego to, co mówisz lub złośliwego, poszukaj innego! NiezaleŜnie od reputacji taki terapeuta rzadko kiedy pomoŜe, a często moŜe wyrządzić duŜą krzywdę, jak w następującym przykładzie: Pewien terapeuta przez dwa lata szydził z biernej postawy swej klientki: ilekroć ta powiedziała coś miłego, terapeuta udawał, Ŝe zbiera mu się na wymioty. Był przekonany, Ŝe klientka powinna wiedzieć, jak ją inni odbie-rają i dlatego udawał mdłości. Zachowanie terapeuty miało katastrofalny wpływ na kobietę. Zawstydzało ją w takim samym stopniu, w jakim onie-śmielało ją zachowanie innych, toteŜ, chcąc zapobiec kolejnej katastrofie, starała się być jeszcze bardziej miła dla terapeuty. Przerwała leczenie do-piero za namową przyjaciół. Nie moŜna oczekiwać, Ŝe terapeuta będzie stale miły i opiekuńczy, powinien jednak okazywać klientowi szacunek i troskę. D wystrzegaj się wykorzystywania seksualnego. Pewien niewielki, lecz i tak zbyt duŜy procent psychologów i psychiatrów przyznaje się do kontaktów seksualnych z co najmniej jednym klientem (Keith-Spiegel, 1977). Czasem terapeuta usprawiedliwia się, twierdząc, Ŝe uczy odczu-wania przyjemności z „bliskiego kontaktu" lub po prostu uczy miłości fizycznej. Praktyki te bardziej świadczą o potrzebach terapeuty i jego własnej niedojrzałości niŜ o dąŜeniu do osiągnięcia celów terapeutycz-nych. Nie ma Ŝadnych dowodów na to, Ŝe bliskie stosunki fizyczne z terapeutą wpływają na pacjenta korzystnie. Prawie 20% spraw sądo-wych wytoczonych przeciw terapeutom z powodu niewłaściwego lecze-nia i prawie połowa wypłaconych z tego tytułu odszkodowań wiąŜe się z zarzutami o niestosowne zachowania seksualne (Bałeś, 1987). JeŜeli terapeuta zaproponuje zbliŜenie, pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie. D wystrzegaj się podejrzanie wysokich honorariów. Jednym z naj-bardziej egoistycznych mitów podtrzymywanych przez psychologów i psy-chiatrów jest twierdzenie, Ŝe pacjent robi tym większe postępy w terapii, im więcej płaci. Kompletny nonsens! Niektórzy z najlepszych klinicystów pracują w poradniach akademickich i w przychodniach komunalnych, gdzie leczenie nic nie kosztuje albo bardzo mało. Jeśli czujesz, Ŝe płacisz za duŜo, porozmawiaj o tym z terapeutą, a jeśli nie moŜesz się z nim porozumieć, poszukaj pomocy gdzie indziej. sm siausobo \?[k . -03CJŁ firn s rrr/r ijjatb vnisbo§ vsrf o os mm TERAPEUTYCZNY WSPÓLNY MIANOWNIK • 279 ysrrt v n" [3irtm j... maki01S r,n j^ ol oq s duł) • Śvv y! on D poznaj leki, jakie zaŜywasz. Jeśli psychiatra zapisał ci leki psychotro-powe (a tylko lekarz moŜe to zrobić), masz prawo znać ich nazwę, wie-dzieć, z powodu jakich objawów je bierzesz, jak długo będziesz czekał na pierwsze wyniki, jak długo musisz brać leki i jakie są ich doraźne i trwałe skutki uboczne. Omów to dokładnie z lekarzem i przeczytaj sobie o nich w aktualnym wydaniu przewodnika po lekach dla nieprofesjonali-stów, np, The Essential Guide to Prescription Drugs (Podstawowy prze-wodnik po lekach wydawanych na receptę),

publikowanym przez Zwią-zek Konsumentów (Long, 1985). Ilekroć terapeuta odpowiada na twoje pytania wymijająco, postępuje sprzecznie z omawianymi przez nas wcze-śniej warunkami skutecznego leczenia, nie mówiąc o tym, Ŝe moŜe nara-zić na szwank twoje zdrowie. D pytaj bez oporów. Zdarza się, Ŝe leczenie utyka w martwym punkcie. Klient, a często i terapeuta, odnoszą wraŜenie, Ŝe nie ma wystarczają-cych postępów. Porozmawiaj o tym szczerze ze swoim terapeutą. Często brak postępów wynika z oporu klienta, czyli przejściowej niemoŜności poradzenia sobie z jakimś waŜnym problemem. MoŜe się wydawać, Ŝe nie da się go przezwycięŜyć, zwykle jednak jest to znak, Ŝe posuwasz się do przodu. Mówienie otwarcie o swych uczuciach często pomaga prze-zwycięŜyć opór. Czasem jednak terapia zatrzymuje się w miejscu nie dlatego, Ŝe klient przejawia opór, ale z powodu braku odpowiednich umiejętności terapeu-ty. Nie kaŜdy umie pomóc kaŜdemu pacjentowi. Czasem terapeuta nie moŜe z powodu braku umiejętności udzielić pomocy w przezwycięŜeniu konkretnego typu problemu. Jeśli kryzys się utrzymuje, poproś o konsul-tację z innym specjalistą. Osoba trzecia, o obiektywnym spojrzeniu, czę-sto potrafi wykryć źródło patowej sytuacji, ułatwiając klientowi i tera-peucie ruszenie z miejsca. Jeśli terapeuta nie zgadza się na konsultację z osobą trzecią, poszukaj pomocy gdzie indziej. A jeśli tak się zdarzy, Ŝe terapeuta zabroni ci roz-mawiać z kimkolwiek o tym, co się dzieje podczas terapii, nie bój się zapytać o dokładne powody takiego zakazu. Terapeuta moŜe uŜyć argu-mentu, Ŝe terapia to sprawa osobista. Często jednak robi tak dla wła-snych egoistycznych celów. Zdarza się, Ŝe chroni siebie, a nie klienta. D określ dokładnie cele terapii. We wczesnej fazie terapii naleŜy okre-ślić jej cele. W przeciwnym razie istnieje niebezpieczeństwo błądzenia po omacku. Wielu terapeutów ustala z klientami nie tylko cele terapii, ale takŜe to, jak długo będzie ona trwała. Ustalenia te przyjmuj ą postać kon-traktu, który ma przypominać kaŜdej ze stron o celach terapii i wzajem-nych zobowiązaniach. Nie ma w tej sprawie Ŝadnych uniwersalnych re-guł, wiadomo jednak, Ŝe kiedy istnieje taki kontrakt, szybciej osiąga się postępy w terapii, szczególnie wtedy, gdy zbliŜa się termin jej zakończe-nia. Klient dokłada wtedy wszelkich starań, by maksymalnie wykorzy-stać czas, jaki mu pozostał. JeŜeli terapeuta nie umie konkretnie sprecy-zować celów terapii lub teŜ nie moŜe osiągnąć jednomyślności z pacjen-tem, lepiej poszukać pomocy gdzie indziej. Unikając niewłaściwego terapeuty zmniejszamy ryzyko niezadowole-nia i krzywdy. Znalezienie takiego, który potrafi spełnić oczekiwania i 280 • PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY •-OTJ wzbudzić nadzieję, to jeden z istotnych czynników sprzyjających postę-powi terapii. Ale w Ŝadnym wypadku go nie gwarantuje. WaŜne sanie tylko cechy osobiste terapeuty, ale takŜe stosowane przez niego techniki. Niektóre wyraźnie sprzyjaj ą rozwiązywaniu określonych problemów, inne są mniej skuteczne. -35 Ocena skuteczności terapii skuteczność terapii Terapeuci róŜnią się skutecznością (Crits-Cristoph, 1986). Znamy trzy sposoby jej oceny. Po pierwsze, moŜna poprosić klienta, jego rodzinę, przyjaciół lub zwierzchników o określenie stopnia zadowolenia z lecze-nia. Po drugie, moŜemy sprawdzić, jak zmieniły się wyniki w rozmaitych testach osobowości. Niektóre z tych testów omówiliśmy w Rozdziale 7. Po trzecie, moŜemy ocenić, na ile zmieniły się zachowania, z powodu których pacjent podjął leczenie i które pragnie podczas terapii zmodyfi-kować. Prawidłowe badanie skuteczności terapii wymaga zastosowania kilku pomiarów kaŜdego typu. Niektóre z nich są mniej rozstrzygające, inne zaś bardziej. Zadowolenie klienta

-B191 i -•SOI OSOBISTE ZADOWOLENIE RozwaŜmy na przykład sprawę zadowolenia. Problem w tym, Ŝe więk-szość klientów zgłasza duŜe zadowolenie z terapii. Rzadko się zdarza, by ktoś oznajmił, Ŝe terapia niewiele mu pomogła. Zadowolenie klienta, choć waŜne, nie moŜe być rozstrzygającym kryterium skuteczności. Ludzie cieszą się z róŜnych powodów, czasami są one zupełnie nie związane z tym, czy zmienili się w jakiś istotny sposób. Człowiek moŜe twierdzić, Ŝe jest zadowolony tylko dlatego, Ŝe poświęcił na leczenie wiele czasu lub wydał na nie sporo pieniędzy. Czułby się bardzo nieswojo, uwaŜając, Ŝe to wszystko na nic. Skoro tyle w to włoŜył, ma waŜne powody, by po-rządnie uzasadnić swe zadowolenie. Twierdzi więc na przykład: „Wiele się na swój temat dowiedziałem", nawet jeśli nie po to zgłaszał się na terapię. Ogólna ocena zmiany osobowości ZMIANA OSOBOWOŚCI Następnym wskaźnikiem skuteczności terapii jest ogólna ocena zmiany osobowości. Dokonuje się wiec pomiaru osobowości na początku terapii, w jej trakcie i po zakończeniu. „Poprawę" (lub „pogorszenie") przypisu-je się wtedy efektom leczenia. Nierzadko jednak istnieje rozbieŜność pomiędzy tym, co chciałby zmienić pacjent a tym, co dzieje się podczas terapii: ludzie rzadko podejmują leczenie, aby zmienić osobowość (London, 1986). Szukają pomocy dlatego, Ŝe mają określony problem: trudno im znaleźć i utrzy-mać pracę, trudno wytrwać w związku miłosnym, źle się czują w szkole. Zgłaszają się z konkretnymi kłopotami i chcą się ich pozbyć. Gdyby wiadomo było, Ŝe problemy te wynikają z ukrytych kłopotów osoboSZEROKA OFERTA TERAPEUTYCZNA • 281 >rb ctj a Zmiana zachowania m tusz wościowych, tak jak gorączka spowodowana jest działaniem wirusa, nie mieliby powodów do narzekania. Nie udowodniono jednak istnienia zaleŜności między problemami, z jakimi zgłaszają się pacjenci a ogól-nymi cechami osobowości. A gdyby nawet pacjent świadomie zmierzał do zmiany osobowości, nie byłoby to zadanie proste. Łatwiej terapeucie oddziaływać na zachowania i uczucia, co pośrednio prowadzi do zmiany osobowości. Osoba zacho-wująca się mało asertywnie moŜe równieŜ przejawiać obniŜoną samooce-nę. MoŜna radykalnie zmienić samoocenę ucząc człowieka większej asertywności. ZACHOWANIE Jednym z najlepszych sposobów oceny wyników terapii jest sprawdzanie, jak w trakcie jej trwania zmieniły się zachowania, na których się szcze-gólnie koncentrowano. Chcąc zastosować to kryterium, naleŜy starannie określić, z jakimi problemami pacjent się zgłasza na terapię. Czynność tę naleŜy powtórzyć podczas leczenia i po jego zakończeniu. Oceny takiej moŜe dokonać klient wspólnie z terapeutą, moŜna teŜ o to poprosić nie-zangaŜowanych w terapię i nieświadomych jej celów sędziów. Wybrane kryteria muszą by ć określone precyzyjnie, łatwo się poddawać powtórne-mu zastosowaniu i nie odbiegać zanadto od problemów, z jakimi klient zgłaszał się na psychoterapię. Jest to podstawowy sposób postępowania w ocenie skuteczności tera-pii behawioralnej. Coraz częściej wykorzystuje się to podejście w ocenie skuteczności terapii zorientowanych na wgląd. WiąŜe się to z pewnymi niebezpieczeństwami. Niektóre zachowania wymykaj ą się badaniu; trud-no je dokładnie i rzetelnie zmierzyć. Problemy wiąŜące się z poszukiwa-niem sensu niełatwo poddaj ą się rzetelnemu pomiarowi. Do tego docho-dzi kłopot związany ze złoŜonością i wzajemnym powiązaniem pewnych dolegliwości. Diagnoza złoŜonych fobii,

pojawiających się w wielu róŜ-nych otoczeniach w odpowiedzi na rozmaite bodźce, jest bardzo trudna i złoŜona. Na ogół jednak, jeśli tylko da się zmierzyć zmianę zachowania, naleŜy taki pomiar wykorzystać dla oceny skuteczności terapii. Rośnie liczba rozmaitych form terapii SZEROKA OFERTA TERAPEUTYCZNA Obliczono ostatnio, Ŝe klienci maj ą do wyboru 130 rozmaitych „gatun-ków" terapii. Z roku na rok zwiększa się oferta terapeutyczna. Oczywi-ście, kaŜda „terapia" ma swych zagorzałych zwolenników, głoszących z pełnym przekonaniem, Ŝe właśnie ona jest najlepsza dla całej gamy pro-blemów. Mamy więc do wyboru: modyfikację zachowania, Rolfing, te-rapię zorientowaną na wgląd, „rebirthing" (rodzenie się na nowo), tera-pię poznawczą, leczenie litem, zanurzanie i dziesiątki innych. Niestety, bardzo trudno zdobyć odpowiednią ilość informacji, by podjąć świado-mą decyzję. KaŜdy się upiera, Ŝe jego metoda jest skuteczna, niewielu natomiast potrafi to udowodnić. Istnieje bardzo mało odpowiednio kon-trolowanych badań nad skutecznością poszczególnych podejść teraPRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY sin ,sgLi iłinaifi -idgo h aia .ba \b ono:abov/ob-U i, srrośi f k.! oJc peutycznych, a jeszcze mniej nad względną skutecznością kilku róŜnych podejść. Nie mniej istotne jest to, Ŝe niewiele wiemy o ewentualnych szko-dliwych efektach poszczególnych rodzajów terapii. W przeciwieństwie do osób korzystających ze środków farmakologicznych, leczeni za pomocą psychoterapii nie mają Ŝadnej ochrony. Zanim nowy lek zostanie dopu-szczony do sprzedaŜy, musi być poddany ścisłej procedurze kontrolnej, narzuconej przez Federal Drug Administration (Federalną Komisję Le-ków). Na rynek moŜe wejść tyko lek skuteczny, o niskiej szkodliwości i dokładnie określonych skutkach ubocznych. W wypadku psychoterapii nie działają Ŝadne rządowe ciała kontrolne. KaŜdy więc moŜe głosić co chce i nikt od niego nie wymaga przedstawienia dowodów. W następnym paragrafie przedstawiamy kilka najbardziej rozpowszech-nionych podejść terapeutycznych. Po omówieniu ich specyficznych ce-lów i metod zastanowimy się, która metoda najlepiej się nadaje do roz-wiązywania określonego typu problemu. Nie będzie to encyklopedyczny przewodnik po wszystkich istniejących metodach terapii. Nasz przegląd pomoŜe jednak w uświadomieniu sobie, co trzeba uwzględnić przed pod-jęciem decyzji. ' >0 O) O ,wóm3!doiq bo ol W Terapie specyficzne a terapie zorientowane na wgląd terapie globalne i specyficzne Rzadko się zdarza, by klient decydował się na psychoterapię tylko dlate-go, Ŝe pragnie lepiej poznać samego siebie. Zwykle ma określony pro-blem lub nawet kilka, z powodu których cierpi i nie potrafi ich sam roz-wiązać. Ludzie szukają pomocy terapeutycznej dlatego, Ŝe czują się sa-motni, odczuwają lęk, boją się czegoś mniej lub bardziej konkretnego, zŜera ich złość. Wszystkie metody terapeutyczne maj ą j eden cel wspólny: nieść ulgę w cierpieniu. Nie kaŜde podejście zakłada natomiast, Ŝe wy-łącznym czy chociaŜby głównym celem terapii jest natychmiastowe ulŜe-nie klientowi w cierpieniu.

WyróŜniamy dwie ogólne kategorie podejść terapeutycznych: nastawio-ne na rozwiązywanie specyficznych problemów oraz terapie nastawione na pogłębienie wglądu w samego siebie. Terapie specyficzne (specific therapies) zmierzaj ą do rozwiązania konkretnego problemu psychologicz-nego bez ingerowania w głębsze problemy natury osobowościowej. Te-rapie globalne lub zorientowane na wgląd (global or insight therapies) mają inny cel: opierają się na załoŜeniu, Ŝe kłopoty, z którymi przycho-dzi pacjent to jedynie objawy problemów głębszych, osobowościowych, naleŜy zatem zmienić głęboko utrwalone wzorce osobowości. Nie są to podejścia całkowicie odrębne. Terapeuta pracujący nad wglądem, który lekcewaŜy konkretne, dręczące klienta problemy, nie osiągnie swego celu, klient bowiem będzie zniecierpliwiony i niezadowolony. Z kolei terapeu-ta behawioralny lub poznawczy lekcewaŜący głębszy problem, z którego wyrasta cała gama kłopotów na poziomie zachowania, takŜe zmniejsza szansę powodzenia terapii. W rozdziałach poprzednich omówiliśmy szczegółowo wiele róŜnych podejść globalnych i specyficznych. Chcąc jednak udzielić czytelnikowi jasnych i zrozumiałych wskazówek terapeutycznych dobrze będzie naj-pierw podsumować istniejące i przydatne metody terapii. Nie będziemy mm. SZEROKA OFERTA TERAPEUTYCZNA • 283 teraz przedstawiać wszystkich istniejących i przydatnych rodzajów tera-pii — wymagałoby to osobnej ksiąŜki. Ograniczymy się do podejść, które się sprawdziły lub zyskały znaczną popularność. Specyficzne terapie adresowane do specyficznych problemów Farmakoterapia •t?innłx i -si Kuracja elektrowstrząsowa terapie specyficzne Dla rozwiązywania specyficznych problemów stosuje się specyficzne te-rapie. Czasem jest to problem całkiem konkretny i moŜna go dokładnie określić, na przykład lęk wysokości. Innym razem problem ma specy-ficzny charakter, lecz szeroki zasięg: omówiona w Rozdziale 11 depresja ma wiele róŜnych objawów, między innymi zmęczenie, utrata łaknienia, skargi somatyczne itp. Cechą wspólną terapii specyficznych jest to, Ŝe terapeuta skupia się na jednym lub kilku określonych problemach i stara się je rozwiązać bez wnikania w inne aspekty osobowości czy procesy nieświadome. Terapie specyficzne dzielą się na dwie grupy: terapie biologiczne i specyficzne terapie psychologiczne. • xrza~ :~nia« TERAPIE BIOLOGICZNE Najpowszechniej stosowaną formą terapii biologicznej jest farmakotera-pia. Najczęściej zapisywanymi lekami są leki psychotropowe; ze wszyst-kich leków zapisywanych na receptę w Stanach Zjednoczonych Yalium (Relanium) zajmuje drugie miejsce. Leki są skuteczne w wielu zaburze-niach, między innymi lęku, depresji jednobiegunowej i dwubiegunowej oraz schizofrenii. Niektóre leki działaj ą bardzo specyficznie: jedne mogą wpły-wać na myślenie schizofreniczne, zaś inne mogą oddziaływać na schizo-freniczny afekt. Inną postacią terapii biologicznej jest kuracja elektrowstrząsowa (elec-troconvulsive shock therapy). Polega ona na podawaniu do mózgu im-pulsu elektrycznego wywołującego niewielki napad drgawkowy. Zabieg powtarza się od sześciu do dziesięciu razy. W Rozdziale 11 mówiliśmy juŜ, Ŝe kuracja elektrowstrząsowa jest metodą szybką i skuteczną w le-czeniu depresji jednobiegunowej, moŜe jednak prowadzić do powaŜnych powikłań.

Terapie biologiczne są najbardziej skuteczne wtedy, gdy pacjent chęt-nie im się poddaje i współpracuje z terapeutą. RóŜnią się od psychotera-pii tym, Ŝe bywają dość skuteczne nawet wtedy, gdy się je stosuje wbrew woli klienta. Jedną z głównych przyczyn niepowodzeń farmakoterapii jest odmowa przyjmowania leków przez pacjenta. Odstawia on leki, ponie-waŜ nie chce ich brać, nie rozumie, Ŝe mogą mu pomóc albo teŜ nie nawiązał z terapeutą niezbędnego dla skutecznego leczenia przymierza terapeutycznego. Terapie biologiczne niosą natychmiastową ulgę w konkretnych proble-mach. Pacjent nie uczy się zmiany zachowania, unikania stresu ani lep-szego radzenia osobie w przyszłości. Celem tej terapii nie jest pogłębie-nie wglądu ani zrozumienie przyczyn problemów osobistych. Zmienia ona funkcjonowanie biologiczne, ale niczego nie uczy. Nie jest to mało, po284 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY niewaŜ z jednych kłopotów wyrastają następne. Terapie biologiczne, zmniejszając aktualny poziom lęku, pobudzenia czy depresji, zmniejszają prawdopodobieństwo dalszych problemów. Zmiana wyuczonych zachowań i 3J.3«L f śsJ odfs aómoq tsra •q ' PSYCHOTERAPIE SPECYFICZNE Psychoterapie specyficzne podobnie jak biologiczne nastawione są na po-szukiwanie właściwych rozwiązań konkretnych problemów. Dzielą się na dwie kategorie: terapię behawioralną oraz restrukturyzację poznawczą. D terapia behawioralną. Terapia behawioralną (behavioral treatmenf) dopatruje się przyczyn cierpienia klienta nie w zaburzonych procesach psychologicznych, a w samym zachowaniu (patrz Rozdział 5). Zachowa-nie rodzące cierpienie jest wyuczone i moŜna się go się oduczyć, wsta-wiając na to miejsce bardziej konstruktywne sposoby radzenia sobie z pro-blemami i przystosowania do rzeczywistości. Terapeuta behawioralny skupia się bezpośrednio na problemie dręczącym pacjentów, starając się go rozwiązać (patrz Tabela 19.1). Technika Wynik Kontrola wzmocnień Zawieranie kontraktów dotyczących okoliczności udzielania wzmocnień Kontrola nad bodźcami Systematyczna desensytyzacja Implozja Zanurzanie Modelowanie Terapia awersyj na Ukryta sensytyzacja Wypraszanie Manipulowanie skutkami zachowania po to, by zmienić częstoliwość tego zachowania. Zwiększanie częstotliwości zachowań poŜądanych i zmniej-szanie częstotliwości zachowań niepoŜądanych przez zawie-ranie kontraktów określających rodzaj nagród i kar za okre-ślone zachowania. Zwiększanie prawdopodobieństwa danego zachowania danego zachowania przez potęgowanie bodźców sprzyjających zacho-waniu poŜądanemu i eleminowanie bodźców sprzyjających zachowaniu niepoŜądanemu. Uczenie zachowania utrudniającego lub uniemoŜliwiającego występowanie zachowania niepoŜądanego. Systematyczna desentyzacj a pozwala wyeliminować lęk, trudno go bowiem odczuwać kiedy jest się odpręŜonym.

Wygaszanie lęku przez skłanianie pacjenta do tego, by wyobraŜał sobi sytuacje silnie lękotwórcze. WyobraŜenia te nie pociągają za sobą Ŝadnych szkodliwych konsekwencji, więc przestają wywoływać lęk. Wygaszanie leku przez wystawienie pacjenta na działanie sytuacji realnych wywołujących lęk. Brak szkodliwych kon-sekwencji powoduje, Ŝe sytuacje te przestająbyć lękotwórcze. Pacjent obserwuje jak model zachowuje się w sposób poŜąda-ny. Chorego nagradza się za naśladowanie modela. Eliminowanie zachowań niepoŜądanych ze skutkami o silnych właściwościach awersyjnych. Wzbudzanie awersji dla niepoŜądanego zachowania przez kojarzenie tego zachowania z wyrazistymi wyobraŜeniami awersyjnych konsekwencji. Tłumienie niepoŜądanej reakcji przez usuwanie pacjenta na grunt „nutralny", ilekroć zachowa się w sposób niepoŜądany. SZEROKA OFERTA TERAPEUTYCZNA 285 -obsrweo -tenojpin nią -37W Terapia behawioralna rozpowszechniła się dopiero w ostatnim ćwierć-wieczu, ale wiele stosowanych przez nią technik wywodzi się z mądrości ludowej. Zastanówmy się na przykład nad dzieckiem cier-piącym na lęk ciemności. Początkowo rodzice godzą się na pozosta-wienie zapalonego światła w dziecinnym pokoju. Z czasem światło górne zastępują słabszą lampką nocną. Po pewnym czasie rodzice gaszą na noc lampkę. Mówiąc językiem terapeutycznym, ten proces jest prowadzoną in vivo systematyczną desensytyzacją (systematic desen-sitizatiori) (patrz Rozdziały 5 i 8). Metoda ta, wprowadzona w roku 1958 przez Josepha Wolpego, stosowana jest przede wszystkim w leczeniu fobii i specyficznych postaci lęku. Najpierw się pacjenta uspo-kaja i wprowadza w stan odpręŜenia, po czym wystawia się go na działanie bodźców rodzących bardzo niewielki lęk. Nie moŜna się równocześnie bać i być odpręŜonym, lęk więc ustępuje. Stopniowo uczy się pacjenta jak utrzymać stan odpręŜenia w obecności bodźców skojarzonych uprzednio z coraz silniejszym lękiem. Z czasem, pod wpływem treningu, pacjent przyjmuje spokojnie bodźce, które daw-niej doprowadzały go do paniki. Odwrotną metodą postępowania z pacjentami lękowymi jest zanurza-nie (flooding) (patrz Rozdziały 5 i 8). W tym wypadku pacjent, zamiast się zbliŜać stopniowo do bodźca rodzącego lęk, wystawiany jest na dzia-łanie istnej burzy lękowej, w której bodziec wywołujący lęk osiąga ma-ksymalne natęŜenie. Fobia to obawa nie mająca racjonalnych podstaw. Brakuje więc wzmocnienia. Jak kaŜde zachowanie, które nie jest wzmac-niane, fobia powinna wygasnąć. Osobę cierpiącą na agorafobię powinno się namówić do spędzenia godziny w parku i tym samym do poddania się działaniu silnego lęku (zanurzenia). Z czasem, dzięki uruchomieniu pro-cesu wygaszania, lęk ustąpiłby. Inną techniką terapii behawioralnej, pomagającą klientowi w przezwy-cięŜeniu obaw i nabywaniu nowych wzorców zachowania jest modelo-wanie (modeling) (patrz Rozdziały 5 i 8). Osoba chorobliwie nieśmiała obserwuje, a z czasem zaczyna naśladować zachowanie modela, chętnie nawiązującego kontakty towarzyskie i odnoszącego z tego powodu ko-rzyści. Modelowanie, w połączeniu z wykonywaniem na próbę nowych zachowań o wzrastającym stopniu trudności i odpowiednim ich ćwicze-niem, jest skuteczną metodą przezwycięŜania lęków i zahamowań (Ban-dura, 1969). Celem terapii awersyjnej (aversion therapy)jest pomaganie klientowi w pozbyciu się niepoŜądanego zachowania przez kojarzenie tego zacho-wania z przykrymi konsekwencjami (patrz Rozdziały 5 i 14). Zakłada się, Ŝe przy skojarzeniu alkoholu z lekiem wywołującym

mdłości lub zboczonych impulsów seksualnych z szokiem elektrycznym, rezultatem będzie unikanie przez klienta niepoŜądanego zachowania. Metody terapii behawioralnej często skutecznie eliminują przyczyny cierpienia. Stosuje sieje z powodzeniem w wypadku rozmaitych proble-mów psychologicznych. To, co stanowi zaletę tych metod jest zarazem ich ograniczeniem: pomijają one bowiem często myśli i uczucia, które leŜą u źródła nieracjonalnych zachowań. Z tymi myślami i uczuciami dobrze sobie radzą metody terapii poznawczej, nt ,n">?:'; •; H>rt na n 286 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY w m3tqob si? ? \ ) S .rn3i>!?' -wsb stoi* <33ibod sin t?.9j i?,r D poznawcza restrukturyzacja. Leczenie za pomocą poznawczej restrukturyzacji opiera się na załoŜeniu, Ŝe u źródeł nieracjonalnego zachowania tkwi nieracjonalne myślenie. To ostatnie nie jest bynaj-mniej zjawiskiem rzadkim, wypływa bowiem z podstawowych błędów w atrybucji przyczyn własnego zachowania (Nisbett i Ross, 1980). Ktoś mówi o sobie: „Nie mam przyjaciół, bo jestem nudny". Jeśli tak ,m o sobie mówi świeŜo upieczony student uniwersytetu, myśl taka jest nieracjonalna. Upłynęło zbyt mało czasu, by ów student zdąŜył po-znać ludzi i zweryfikować trafność swego przekonania. Gdyby tak powiedziała o sobie nastawiona do innych nieuprzejmie i krytycznie pracownica biurowego zespołu maszynistek, przekonanie to byłoby równie nieracjonalne, choć z innego powodu. Celem terapii poznaw-czej jest wyciąganie na jaw takich nieracjonalnych myśli, uświado-mienie klientowi, Ŝe są one pozbawione racjonalnych podstaw i do-prowadzenie do ich zmiany. Terapia racjonalno-emotywna (rational-emotive therapy) to jedna z popularniejszych i skuteczniejszych odmian terapii poznawczej (patrz Rozdział 5). W podejściu tym, zaproponowanym przez Alberta Ellisa imvwo>hl imBlnsj; (1962), podwaŜa się fałszywe załoŜenia filozoficzne, z których wywo-dzą się pozbawione racjonalności zachowania jednostki. Popularna, lecz bezpodstawna jest na przykład teza, Ŝe człowiek dorosły musi być bez-względnie kochany przez kaŜdego, kto w jego środowisku zajmuje eks-ponowane stanowisko. Równie nieracjonalne jest załoŜenie, Ŝe człowiek tylko wtedy ma prawo się uwaŜać za osobę wartościową, gdy jest nie-zwykle kompetentny, przystosowany, ma wybitne osiągnięcia w kaŜdej moŜliwej dziedzinie. Terapia racjonalno-emotywna zdecydowanie podwa-Ŝa podobne załoŜenia, starając się udowodnić ich bezpodstawność, aby je zmienić i doprowadzić do modyfikacji wynikających z tych przeko-nań zachowań. Terapia poznawcza (cognitive therapy) przypomina terapię racjonal-no-emotywna i stosowana jest w wypadku depresji i lęku (Beck, 1976; Beck i Emery, 1985). Beck zwraca szczególną uwagę na tkwiące w negatywnym myśleniu źródła depresji, niekorzystną ocenę siebie, ujem-ną ocenę własnych doświadczeń Ŝyciowych i pesymistyczną wizję przy-szłości (patrz Rozdział 11). Niełatwo jest nabrać trwałych, realistycznych przekonań. W terapii polegającej na poznawczej restrukturyzacji klient musi wykonywać co-raz trudniejsze zadania (często mają one charakter „pracy domowej" odrabianej poza sesją terapeutyczną), dzięki którym nabiera coraz więk-szej wprawy i osiąga kolejne sukcesy. Celem terapii jest szybkie wye-liminowanie konkretnego problemu. Terapia poznawcza róŜni się nato-miast od biologicznej i behawioralnej załoŜeniem, Ŝe konkretny pro-blem moŜna rozwiązać tylko wtedy, gdy się zrozumie i zmodyfikuje sposób myślenia, sprzyjający jego powstawaniu. Wszystkie dotychczas wymienione formy terapii róŜnią się od terapii globalnych tym, Ŝe kon-fh'$

centrują się na problemie zgłaszanym przez pacjenta i tym, Ŝe nie wi-dzą potrzeby zagłębiania się w powody zniekształcenia przekonań pro-wadzących do powstania problemu. \ ~~i' SZEROKA OFERTA TERAPEUTYCZNA • 287 f], Diagnoza i przezwycięŜanie ukrytych konfliktów enwofs;«o>i terapie globalne v Terapia poznawcza i behawioralna to podejścia specyficzne, adresowane do konkretnych problemów. W podejściach tych zakłada się, Ŝe leczyć trzeba wyłącznie problem, z którym zgłasza się pacjent. Wszystkie tera-pie globalne głoszą natomiast, Ŝe problem jest wyłącznie objawem po-waŜniejszego i ukrytego zaburzenia. Gorączka sama w sobie nie jest cho-robą, lecz jedynie jej symptomem, tak jak objawy psychologiczne są je-dynie zewnętrznym przejawem wewnętrznych konfliktów i błędnego po-strzegania. Leczyć naleŜy te ostatnie, poniewaŜ powodują wiele kłopo-tów poznawczych i behawioralnych. Terapie globalne wy wodzą się przede wszystkim z podejść psychody-namicznych. W kaŜdej odmianie terapii globalnej zakłada się, Ŝe źródłem zaburzenia psychicznego jest jakaś podstawowa dysfunkcja osobowości pacjenta. RóŜnią się natomiast poglądem na to, co w osobowości szwan-kuje i jak temu zaradzić. S W .9ifi PSYCHOANALIZA KLASYCZNA Uświadamianie nieświadomych impulsów B. W W Rozdziale 4 mówiliśmy o psychoanalizie, która zakłada, Ŝe podstawo-wymi przyczynami zaburzeń psychicznych są lęk i autodefetystyczne postawy spowodowane przez nieakceptowane impulsy. Impulsy te ulega-ją wyparciu i, na skutek działania rozmaitych mechanizmów zaradczych, jakimi dysponuj ą twórcze i giętkie umysły ludzkie, maj ą utrudniony do-stęp do świadomości. W ostatecznym rozrachunku człowiek stosujący mechanizmy obronne ponosi wysokie koszty. Uszczuplaj ą one bowiem zasoby energetyczne ego i rodzą ciągły lęk, będący źródłem cierpień. Freud i jego następcy uwaŜali, Ŝe trzeba człowiekowi uświadomić jego nieświa-dome impulsy i pomóc mu w znalezieniu bardziej odpowiednich sposo-bów ich gratyfikacji. Klient, przy pomocy terapeuty, próbuje określić swe nieświadome motywy. W psychoanalizie klasycznej klient leŜy na kozetce, dzięki cze,siewu o*i .[33ÓTDI swe mu nie zwraca uwagi na terapeutę, lecz odpręŜa się i oddaje swobodnym ------ '-• • skojarzeniom (free associatiori). Powinien mówić wszystko, co mu przy-chodzi do głowy, bez Ŝadnej cenzury, nawet rzeczy niedorzeczne czy s»;n h ,rt37. wstydliwe. Procedura ta opiera się na załoŜeniu, Ŝe nieświadomość kie-ruje się własną logiką, która ujawnia się w pozornie niepowiązanych i ?:;- fM',"r,r"-' bezsensownych skojarzeniach. Swobodnie kojarzący klient ujawnia swe nieświadome motywy i konflikty we wzajemnie niepowiązanych wątkach wypowiedzi. W ten sam sposób analizuje się marzenia senne. Pacjent mówi, co mu się kojarzy z treścią oraz tematem snu, ujawniając jego nieświadomy sens. Niełatwo w ten sposób analizować nieświadome impulsy i konflikty. Pacjent robi to bardzo niechętnie. ZbliŜając się do jakiegoś konfliktu, zaczyna stawiać opór: zmienia temat, spiera się z terapeutą, spóźnia się, a nawet nie przychodzi na spotkania terapeutyczne. Terapeuta, który wie, Ŝe nie naleŜy takich przejawów oporu traktować jako związanych z jego osobą, cierpliwie je objaśnia. Dzięki tym interpretacjom na nowo podejmuje „pracę analityczną". __ 288

PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY -orta let -oqoM siaiw W miarę postępu psychoanalizy, klienci zaczynają się zwierzać tera-peucie z takich rzeczy, których dotychczas nie ujawnili nikomu — nawet samemu sobie. Związek z terapeutą komplikuje się coraz bardziej i na-biera zabarwienia emocjonalnego. I choć terapeuta nadal zachowuje się neutralnie, klient zakochuje się w nim po uszy, uzaleŜnia od niego, bun-tuje lub wścieka się na niego. Często przejawia wszystkie te postawy jed-nocześnie. Psychoanalityk traktuje te zachowania jako przejaw przenie-sienia (transference) na terapeutę konfliktów i frustracji przeŜywanych we wczesnym dzieciństwie w kontaktach z rodzicami. Analiza przeniesie-nia — procesu bieŜącego i namacalnego — stwarza w psychoanalizie bar-dzo dobrą okazję do samopoznania i rozwoju. \f RóŜnice pomiędzy współczesnymi odmianami psychoterapii psychodynamicznej a klasyczną psychoanalizą S 9t8 BT_ rtrr WSPÓŁCZESNE ODMIANY PSYCHOTERAPII PSYCHODYNAMICZNEJ Psychoanaliza wymaga wiele czasu, jest kosztowna i uciąŜliwa. Nie wszyscy terapeuci przyjmują jej podstawowe załoŜenia, o czym wspo-mnieliśmy w Rozdziale 4. Powstało więc wiele rozmaitych postaci terapii zorientowanej psychodynamicznie. W kaŜdym z tych podejść zakłada się, Ŝe źródłem lęku i cierpienia są nieświadome impulsy i konflikty, a celem terapii jest zrozumienie przez klienta istoty tych konfliktów. Poszczególni terapeuci róŜnią się natomiast znacznie pod względem charakteru analizowanych impulsów i sposobów ich uświa-damiania klientowi. Współczesne odmiany psychoterapii psychodyna-micznej róŜnią się od klasycznej psychoanalizy pod trzema względa-mi. Po pierwsze, terapeuta zachowuje się o wiele bardziej aktywnie. Nie tylko interpretuje materiał nieświadomy, ale równieŜ doradza klien-towi, jak ma się zachować i podsuwa mu konstruktywne rozwiązania. Po drugie, podejścia te są bardziej wydajne i mniej czasochłonne. W klasycznej psychoanalizie klient musi się kłaść na kozetce pięć razy w tygodniu przez kilka lat. Współczesną psychoterapię psychodyna-miczną prowadzi się w pozycji siedzącej. Pacjent i terapeuta rozma-wiając patrzą na siebie. Sesje odbywają się nie częściej niŜ raz czy dwa razy w tygodniu, cała terapia zaś trwa krócej. Po trzecie, współ-czesne psychoterapie psychodynamiczne skoncentrowane są raczej na teraźniejszości niŜ przeszłości (moŜe dlatego, Ŝe trwają krócej), a na-cisk kładzie się raczej na analizę bieŜących, a nie wczesnodziecięcych relacji interpersonalnych. W zaleŜności od orientacji terapeuty omawia się bardzo róŜne treści. W psychoanalizie klasycznej przedmiotem analizy są przede wszystkim dynamiczne aspekty impulsów seksualnych i agresywnych. W terapii jun-gowskiej psychikę ujmuje się szerzej i terapia ta odwołuje się do rozmai-tych archetypów, treści nieświadomych i nieświadomej psychodynamiki. Terapia adlerowska koncentruje się na dąŜeniu do dominacji, a terapeuci wywodzący się ze szkoły Sulłivana koncentruj ą się na analizowaniu bie-Ŝących relacji społecznych. Wielu terapeutów psychodynamicznych po-stępuje w sposób eklektyczny, czerpiąc z róŜnych szkół terapeutycznych w zaleŜności od indywidualnych potrzeb klienta. Najczęściej dziś stoso-wane i najbardziej dostępne są właśnie te nowsze, krótsze odmiany tera-pii (Parloff, 1976). SZEROKA OFERTA TERAPEUTYCZNA

•,5 A .Wer Zachęcanie klienta do wzięcia odpowiedzialności za samego siebie -do 'jwoj TERAPIE EGZYSTENCJALNE Terapeuci egzystencjalni podkreślają znaczenie wolności i swobody wy-boru. Jednostka, która próbuje się uporać z problemem odpowiedzialno-ści, stopniowo staje się wolna i zdolna do dokonywania wyborów. W podejściu egzystencjalnym zachęca się klienta do tego, by poczuł się au-torem swych problemów: źródła problemów tkwią w nas samych. Yictor Franki (1975) opisał po raz pierwszy dwie techniki coraz powszechniej dzisiaj wykorzystywane przez terapeutów egzystencjalnych. Pierwsza to interwencja paradoksalna (paradoxical interoentiori): terapeuta skłania pacjenta do „pławienia się" w swych objawach, a nawet do ich wyol-brzymiania. Ktoś, kto w Ŝaden sposób nie potrafi sobie odmówić zjedze-nia lodów zachęcany jest do tego, by wmusił ich w siebie jak najwięcej. Przekonuje się, Ŝe ma jednak wpływ na to, ile zje. Interwencje parado-ksalne, szczególnie polegające na przypisywaniu objawom pozytywnych znaczeń (Jesteś nieco przygnębiony, poniewaŜ kontaktujesz się ze swymi emocjami") są szczególnie skuteczne w leczeniu powaŜniejszych objawów (ShohamSalomon i Rosenthal, 1987). Druga technika to odwracanie uwagi (dereflectiori). Polega ona na odwracaniu uwagi pacjenta od ob-jawów i uświadamianiu mu, jak wiele mógłby dokonać i ile mógłby z tego czerpać radości, gdyby mniej koncentrował się na kłopotach. Osoba przyjmująca na siebie większą odpowiedzialność za własne Ŝycie, lepiej sobie uświadamia własne wybory i wartości, zaczyna Ŝyć i kontaktować się z innymi w sposób bardziej otwarty, szczery i znaczący. Inne podejścia, na przykład terapia spotkaniowa, intensywnie się odwo-łują do powyŜszych technik i stosują je w sposób eklektyczny. Charakte-rystyczną cechą tych odmian terapii jest intensywność, a zarazem krót-kotrwałość. Grupy spotkaniowe (encounter groups) zbierają się zwykle w sobotę i niedzielę. Dostarczaj ą bardzo silnych przeŜyć, których celem jest intensyfikacja emocji oraz badanie własnych postaw i przekonań. Te i inne terapie kładące nacisk na przeŜywane uczucia nie były poddawane gruntownej ocenie, ciągle więc nie wiadomo, na ile są skuteczne. Są one jednak bardzo popularne. TERAPIA PAR I TERAPIA RODZIN Dotychczas mówiliśmy o indywidualnej lub grupowej terapii pojedynczych osób. Od dwudziestu lat ludzie coraz częściej uczestniczą w psychotera-pii razem z innymi osobami — partnerem Ŝyciowym lub rodziną. Nadzieję na skuteczność tego typu terapii czerpie się z załoŜenia, Ŝe objawy nie są wyłącznie produktem uczenia się jednostki, tak jak wynikające z nich cierpienie nie ogranicza się do jednej osoby. Przeciwnie, objawy są odpo-wiedzią na postawy i zachowania osób znaczących i są przez te osoby utrwalane. Trudno sobie wyobrazić, by nieprzyjemny objaw nie oddzia-ływał na Ŝycie innych ludzi, szczególnie jeśli mieszkaj ą pod jednym da-chem. Depresja dotyka osobę, która na nią cierpi, wpływa teŜ silnie na jej dzieci i współmałŜonka. Z powodu impotencji cierpią oboje partne-rzy. Anoreksja i bulimia rodzą powaŜne problemy rodzinne. Ponadto wzajemne kontakty pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny z pew290 • PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY -yw \) -do • b .3aonv/v iq t wisi Postawy osób znaczących często prowadzą do rozwoju i utrzymywania się objawów. Terapeuci rodzinni uwaŜają, Ŝe objawy odzwierciedlają dysfunkcję systemu rodzinnego i starają się leczyć całą rodzinę.

nością mogą doprowadzić do nasilenia i utrwalenia objawów. A zatem sensowne jest leczenie pary lub całej rodziny, a nie tylko jednostki. W takim ujęciu jednostką analizy jest rodzina, a nie pojedynczy czło-wiek. Celem diagnozy jest wtedy funkcjonowanie rodziny, sposób, w jaki osiąga i utrzymuje homeostazę, utrwalone sposoby kontaktowania się członków rodziny ze sobą. Terapia ma zmienić dotychczasową homeo-stazę i wzorce interakcji. W terapii indywidualnej mówimy o „pacjen-cie", natomiast w rodzinnej o „zidentyfikowanym pacjencie" —jest nim osoba, którą rodzina wyznaczyła do pełnienia takiej roli. Niekiedy osoba ta z własnej woli bierze na swoje barki największy cięŜar utrzymania homeostazy rodzinnej. Część terapeutów rodzinnych stanowczo twierdzi, Ŝe jednostkowe ob-jawy odzwierciedlająjakąś dysfunkcję całego systemu rodzinnego. Praca terapeuty polega wtedy na łagodzenia cierpieniu jednostki i poprawy jej funkcjonowania przy jednoczesnej zmianie sposobów organizacji całej rodziny i wzajemnych sposobów kontaktowania się (np. Minuchin, 1971; Nichols, 1984). Takich terapeutów nazywamy terapeutami rodzinnymi systemowymi. Inni, zwani często terapeutami rodzinnymi strategicznymi (Nichols, 1984), zapraszają całą rodzinę na terapię z innego powodu. Wychodzą z załoŜenia, Ŝe para czy rodzina to potęŜne narzędzie wpływu na zmianę jednostki. Często stosuj ą w kontekście rodzinnym techniki, które sprawdziły się w pracy indywidualnej. Terapeuci rodzinni orientacji be-hawioralnej usiłują zastosować potęŜny arsenał behawioralnych technik terapeutycznych do rozwiązania indywidualnych problemów na łonie ro-dziny (np. Patterson, 1971; Jacobson, 1981). Analogicznie, terapeuci rodzinni orientacji psychoanalitycznej (np. Meissner, 1981) starają się wykorzystać wgląd uzyskany w trakcie indywidualnej psychoterapii do rozwiązywania problemów rodzinnych. Bardzo trudno badać skuteczność terapii rodzinnych ze względu na to, Ŝe są to podejścia nowe i bardzo róŜnorodne (szczególnie dotyczy to podej-ścia strategicznego). Mimo względnego ubóstwa badań, dokonano nieWYBÓR OKREŚLONEJ TERAPII 291 dawno próby ogólnej oceny prawie wszystkich dotychczasowych badań na ten temat. Wynika z nich, Ŝe terapia rodzinna bardzo skutecznie zmniej-sza objawy u osoby desygnowanej do roli pacjenta. Prawdopodobnie pomaga równieŜ w modyfikacji wzorców kontaktów wewnątrzrodzinnych (Hazelrigg, Coper i Borduin, 1987). Po tym krótkim przeglądzie poszczególnych odmian terapii przejdzie-my teraz do omówienia skuteczności poszczególnych form terapii dla leczenia określonych problemów psychologicznych. WYBÓR OKREŚLONEJ TERAPII NaleŜy starannie zdefiniować problemy Pewne problemy dają się względnie łatwo określić, np. lęk przed publicz-nymi wystąpieniami. Innym są czynności natrętne. Z nielicznymi, choć istotnymi wyjątkami moŜna powiedzieć, Ŝe im bardziej określony cha-rakter ma problem, tym większe prawdopodobieństwo, Ŝe da się go sku-tecznie zlikwidować. Terapeuci zwykle zachęcąjąwięc klientów do bar-dzo dokładnego opisania swoich problemów. Nie gwarantuje to jeszcze powodzenia terapii, na pewno jednak zwiększa prawdopodobieństwo osią-gnięcia pozytywnych rezultatów. terapie specyficzne vi-. łr /ne Kiedy juŜ się określi problem, okazuje się, Ŝe poddaje się on szczególnie dobrze leczeniu za pomocą specyficznych terapii behawioralnych, poznaw-czych lub biologicznych. Ukierunkowane są one przede wszystkim na usuwanie objawów. Nie jest to jednak Ŝadna wada, albowiem — mówi-liśmy juŜ o tym wcześniej — często problemem są właśnie objawy, które mogą doprowadzić do problemów powaŜniejszych, trudniejszych w le-czeniu. A zatem

leczenie objawów to waŜna forma terapii, tym waŜniej-sza, Ŝe mająca stosunkowo duŜe szansę powodzenia. Systematyczna desensytyzacja (lub: systematyczne •• zmniejszanie wraŜliwości , na bodźce) Zanurzanie LECZENIE STRACHU, FOBII I LĘKÓW Istnieją trzy metody terapeutyczne niezwykle skutecznie łagodzące strach i lęki (patrz Rozdział 8). Najstarszą, a na pewno najlepiej zba-daną wśród nich jest systematyczna desensytyzacja (systematyczne od-wraŜliwianie). Jest to bardzo przydatna technika, stosowana nie tylko w leczeniu fobii zwierząt, ale równieŜ bardziej złoŜonych lęków spo-łecznych, agorafobii, czy nawet bezsenności (Steinmark i Borkevic, 1974). Jest na tyle skuteczna, Ŝe stanowi wzorzec, z którym porównuje się skuteczność nowszych technik (Kazdin i Wilson, 1978). Z ostatnich badań wynika jednak, Ŝe terapia poznawcza oraz terapie poznawczo-behawioralne dorównują skutecznością systematycznej desensytyzacji (Miller i Berman, 1983). Następną metodą terapeutyczną jest zanurzanie i ćwiczenie ze wzmoc-nieniem. W technice zanurzania zachęca się klienta do pozostania w koń292 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY rb Modelowanie Farmakoterapia w Terapie nastawione na usuwanie czynności i myśli natrętnych :jft B -c (
lecze-nia. Leczenie biologiczne ma charakter raczej doraźny. Łagodzi objawy aktualne i zapobiega powstawaniu nowych w trakcie trwania kryzysu. LECZENIE KOMPULSJII OBSESJI Jeszcze do niedawna kompulsje i obsesje (czynności i myśli natrętne) nie poddawały się Ŝadnym formom leczenia — ani psychoterapii, ani farma-koterapii. Systematyczna desensytyzacja, rozmaite terapie oraz chemio-terapia były w zasadzie nieskuteczne. Ostatnio jednak ogromnie obiecu-jące dla leczenia czynności natrętnych okazały się nowe techniki oparte na modelowaniu uczestniczącym, bezpośrednie poddawanie się działaniu bodźców (in vivo exposure) oraz uniemoŜliwianie reakcji (response preventioń). W Rozdziale 9 wspomnieliśmy, Ŝe uzyskuje się znaczną re-dukcję objawów, kiedy klient po obejrzeniu modela pokazującego, jak przerwać czynności rytualne, sam przestaje je wykonywać (Marks, Rach-man i Hodgson, 1975; Roper, Rachman i Marks, 1975). Skuteczność modelowania uczestniczącego zwiększa wyobraŜanie sobie bodźców lę-kowych (Steketee, Foa i Grayson, 1982). Efekty stosowania tych technik w leczeniu obsesji nie są jednak tak spektakularne jak w wypadku czyn-ności natrętnych (kompulsji). Ciągle jednak nie ma skutecznych technik leczenia myśli natrętnych (Rachman i Hodgson, 1980). WYBÓR OKREŚLONEJ TERAPII • 293 Terapia poznawcza w leczeniu depresji Terapia interpersonalna Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe Inhibitory MAO LECZENIE DEPRESJI Istnieje kilka sposobów leczenia depresji i kaŜdy z nich jest całkiem sku-teczny. W depresji jednobiegunowej stosuje się terapię poznawczą i psychodynamiczną oraz trzy odmiany terapii biologicznej: leki przeciw-depresyjne trójpierścieniowe, inhibitory monoaminooksydazy i kuracja elektrowstrząsowa. Do leczenia depresji dwubiegunowej, czyli maniakal-nodepresyjnej, świetnie nadaje się węglan litu. Opisana w Rozdziale 5 terapia poznawcza opiera się na załoŜeniu, Ŝe emocje i zachowanie człowieka zaleŜą od sposobu, w jaki strukturalizuje i spostrzega świat. W terapii poznawczej depresji zachęca się klienta do zidentyfikowania tak zwanej „triady poznawczej", na którą składaj ą się myśli powodujące negatywne, nie mające oparcia w realiach, przekona-nia na temat własnej osoby, świata zewnętrznego i przyszłości. Przeko-nania te zastępuje się przekonaniami obiektywnie trafniejszymi. Odbywa się to w kontekście terapeutycznym, w którym terapeuta udziela infor-macji zwrotnych i wzmacnia przemianę na poziomie poznawczym i na poziomie zachowań. Efekty leczenia zaczynają być widoczne po mniej więcej dwóch tygodniach (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). Inną skuteczną metodą leczenia depresji jest psychoterapia psychody-namiczną, a szczególnie jedna z jej odmian — terapia interpersonalna (Klerman, Weissman i Rounsaville, 1984). Zakłada ona, Ŝe depresja po-jawia się w kontekście interpersonalnym. Terapeuta interpersonalny sta-ra się pomóc klientowi lepiej zrozumieć swe wewnętrzne stany emocjo-nalne i lepiej się porozumiewać z otoczeniem. Mniej jest badań nad sku-tecznością terapii psychodynamicznych niŜ terapii poznawczych, niemniej jednak z przeprowadzonego niedawno na duŜą skalę badania wynika, Ŝe obie są równie skuteczne (Elkin, Shea, Imber, Pilkonis, Sotsky, Glass, Watkins, Leber i Collins, 1986). Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe to najczęściej stosowany śro-dek przeciwdepresyjny: działaj ą szybko, są szczególnie skuteczne w le-czeniu głębokiej depresji. Ich działanie polega na blokowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny. Na początku leczenia jeden z le-ków trójpierścieniowych, Imipramina, działa skuteczniej niŜ terapia po-znawcza czy interpersonalna. Po upływie 16 tygodni róŜnice te zanikają. Podejścia biologiczne i psychologiczne w leczeniu depresji nie róŜnią się juŜ skutecznością (Elkin, et

al., 1986). Leki trójpierścieniowe mają teŜ swoje wady. Po woduj ą szereg skutków ubocznych. Do mniej powaŜnych naleŜą suchość w ustach, nieostrość widzenia i senność. U osób w pode-szłym wieku oraz ludzi z zaburzeniami układu krąŜenia i układu moczo-wego skutki uboczne mogą być powaŜniejsze. Przydatność leków trój-pierścieniowych zmniejsza teŜ stosunkowo wysoki wskaźnik pacjentów przerywających leczenie (Kovacs, Rush, Beck i Hollon, 1981) oraz wy-soki wskaźnik nawrotów (Simons, Murphy, Levine i Wetzel, 1986). Działanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) polega na stopnio-wym zapobieganiu rozpadu noradrenaliny i serotoniny przez okres trwa-jący od dziesięciu dni do trzech tygodni. Leki te stosuje się rzadziej niŜ trójpierścieniowce, poniewaŜ mają opinię mniej skutecznych (Klerman, 1975), a skutki uboczne mogą się okazać śmiertelne. Jeśli ktoś, kto przyj-muje inhibitory MAO będzie jednocześnie jadł ser, pił alkohol lub zaŜy294 • PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY Leczenie kompleksowe en Kuracja elektrowstrząsowa [9 mm oq Lit -cna Y«ifev/ogi»te pb-g -3! s nsbar sinsi^sf u dó?,o l f .ai wał niektóre leki, moŜe nawet umrzeć. W niektórych przypadkach tylko dzięki tym lekom moŜna przezwycięŜyć depresję. Nie ma potrzeby ograniczania się wyłącznie do psychoterapii czy far-makoterapii w leczeniu depresji. MoŜna stosować obie metody jednocze-śnie. Łączne stosowanie psychoterapii interpersonalnej i leków trójpier-ścieniowych daje lepsze efekty doraźne niŜ stosowanie kaŜdej z tych metod oddzielnie (Weissman, Klerman, Prusoff, Sholomskas i Padian, 1981). Łączne stosowanie terapii poznawczej i leków trójpierścieniowych nie daje juŜ takich efektów doraźnych, natomiast dowolna terapia podtrzymująca zmniejszy zapewne wysoki wskaźnik przerywania leczenia jaki obserwuje się przy leczeniu wyłącznie farmakologicznym. Niektórzy myślą o kuracji elektro wstrząsowej z przeraŜeniem, niemniej jednak okazuje się, Ŝe jest to szybka i skuteczna metoda leczenia głębo-kiej depresji jednobiegunowej. Niewykluczone, Ŝe przewyŜsza nawet sku-tecznością leczenie środkami przeciwdepresyjnymi trójpierścieniowymi oraz inhibitorami MAO (Janicak, Davis, Gibbons, Ericksen, Chang i Galagher, 1985). Połowa osób nie wykazujących poprawy po leczeniu trójpierścieniowcami lub inhibitorami MAO reaguje korzystnie na kura-cję elektrowstrząsowa. Zaleca się ją w leczeniu osób ze skłonnościami samobójczymi. Kuracja elektrowstrząsowa ma jednak równieŜ powaŜne efekty uboczne. Część z nich, np. zanik pamięci czy zmiana motywacji, mają charakter przejściowy, zdarza się jednak równieŜ długotrwała utra-ta pamięci. Nie są to jednak zmiany tak dramatyczne ani tak trwałe, jak się na ogół wydaje: moŜna je niwelować bez szkody dla skuteczności le-czenia ograniczając elektrowstrząsy tylko do jednej półkuli mózgowej (Janicak et al., 1985) oraz zmieniając pozycję elektrod i natęŜenie impul-su elektrycznego (Weiner, 1984; Sąuire i Zouzounis, 1986). W leczeniu depresji dwubiegunowej i samej manii metodą z wyboru jest podawanie prostej soli nieorganicznej, węglanu litu. Powoduje to całkowite lub częściowe ustąpienie objawów u 80% osób cierpiących na depresję dwubiegunową (Depue i Monroe, 1979). Wielokrotne podawa-nie tego leku osobom mającym skłonność do depresji dwubiegunowej moŜe zapobiec rozwojowi choroby lub złagodzić jej objawy. Podawanie litu bez ścisłej kontroli kompetentnego lekarza, czuwającego do końca nad prze-biegiem leczenia, moŜe doprowadzić do powaŜnych skutków ubocznych, a nawet do śmierci. Ponadto zawsze naleŜy uzupełnić leczenie litem psy-choterapią podtrzymującą, poniewaŜ zdarza się, Ŝe pacjent nie jest w pełni

zadowolony z efektów leczenia (prowadzi ono bowiem do wyeliminowa-nia radosnych stanów euforycznych, towarzyszących fazie maniakalnej depresji dwubiegunowej). Terapia seksualna bezpośrednia • j a mm LECZENIE DYSFUNKCJI SEKSUALNYCH W Rozdziale 13 mówiliśmy, Ŝe w leczeniu wielu problemów prowadzą-cych do dysfunkcji seksualnych, np. lęku przed seksem, braku satysfak-cji seksualnej, przedwczesnego wytrysku, metodą z wyboru są rozmaite warianty technik zaproponowanych przez Mastersa i Johnson (1970). Spośród wszystkich dotychczasowych metod psychoterapii jedynie syste-matyczna desensytyzacja w wypadku fobii przewyŜsza skutecznością YMSDY WYBÓR OKREŚLONEJ TERAPII • 295 metodę terapeutyczną Mastersa i Johnson. Z danych opublikowanych przez tych autorów wynika, Ŝe z 800 osób podejmujących opracowany przez nich dwutygodniowy program terapeutyczny ponad 80% uzyskało znaczną poprawę. Poprawa ta utrzymywała się jeszcze po pięciu latach u prawie 75% badanych. Podobne wyniki osiągnęli inni badacze, którzy poddali weryfikacji techniki Mastersa i Johnson (Hartman i Fithian, 1972; Ka-płan, 1974). LECZENIE UZALEśNIEŃ Problem przerywania leczenia i nawrotów w leczeniu uzaleŜnień / rabbi Abstynencja Bardzo trudno wyleczyć z uzaleŜnienia od alkoholu, nikotyny i narkoty-ków. Ciągle nie ma solidnych technik terapeutycznych, jakimi dysponu-jemy dla leczenia fobii, kompulsji, depresji lub zaburzeń seksualnych. Podstawowym problemem osób uzaleŜnionych nie jest lęk czy brak kom-petencji, lecz uleganie pokusie. Ta z kolei nie poddaje się ani racjonal-nym argumentom terapii poznawczej, ani kontroli terapii behawioralnych, ani wglądowi globalnych terapii psychodynamicznych. NiezaleŜnie od podejścia terapeutycznego, stosowanego przez terapeutów zawodowych lub nieprofesjonalnych (na przykład Anonimowych Alkoholików, Weight Watchers i TOPS [grup samopomocy dla osób z nadwagą— przyp. tłum.] czy Daytop Yillage dla narkomanów, prawie zawsze pojawiają się dwa, wzajemnie się zazębiające, problemy: rezygnacja z leczenia i nawroty choroby. Osoby przerywające leczenie prawie nigdy nie zmieniaj ą zacho-wania. Z kolei ci, którzy przechodzą przez cały program leczenia i wra-caj ą do starych nawyków, podkopuj ą swój e poczucie nadziei i skutecz-ności. Osoby takie jeszcze długo unikaj ą dalszej terapii. Badacze zajmu-jący się uzaleŜnieniami mogą jedynie stwierdzić, Ŝe ich techniki są „bar-dziej skuteczne", a nie „bardzo skuteczne". Przeciętne postępy terapii opisująjako „umiarkowane, a nie spektakularne", a wyniki jako „zmien-ne, a nie trwałe" (Mahoney i Mahoney, 1976). •; nu neivfii;a i ±?ą D alkoholizm. W wypadku większości uzaleŜnień optymalną metodą te-rapii jest abstynencja. Łatwiej jąjednak propagować niŜ zachować, toteŜ Ruch Anonimowych Alkoholików to jedno z kilku skutecznych podejść do leczenia ludzi, na Ŝyciu których silnie zawaŜył alkoholizm. Grupa AA kładzie duŜy nacisk na samopomoc i pomaga tym, którzy próbują opanować picie alkoholu. 296 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY Anonimowi Alkoholicy \ V w leczeniu uzaleŜnień proponuje się wiele podejść behawioralnych i po-znawczych. Przykładem terapii wzbudzającej entuzjazm, nadzieję i oddanie ucze-stników jest ruch Anonimowych Alkoholików (AA). Ruch AA jest, jak sam siebie określa, „wspólnotą

zrzeszającą męŜczyzn i kobiety, których celem jest wymiana doświadczeń, wsparcia oraz nadziei na rozwiązanie wspólnego problemu, jakim jest alkoholizm oraz pomaganie innym w wyleczeniu się z alkoholizmu". Kiedy alkoholik po raz pierwszy kon-taktuje się z tym ruchem, staje się jasne, Ŝe zrozumiał wreszcie, Ŝe alkohol stanowi dla niego problem — zrobił więc pierwszy, niezwykle waŜny krok. Dwóch członków AA spotyka się następnie z alkoholikiem i zaprasza go do uczestnictwa w grupie. Zasadą działania jest samopo-moc. Grupa przekonuje alkoholika, Ŝe to on ma zapanować nad swoim problemem z piciem, a nie odwrotnie. Wspiera alkoholika w walce o kontrolę nad swoim piciem. Jest teŜ źródłem nadziei — w końcu wielu jej członków to byli alkoholicy, zachowujący teraz całkowitą abstynen-cję. Człowiek lepiej panuje nad pokusą picia, gdy inni udzielają mu wsparcia, ale podobny cel moŜna osiągnąć wspierając ludzi, mających podobne problemy. Trzeźwi alkoholicy, opierając się na doświadcze-niach wyniesionych z ruchu AA, twierdzą, Ŝe najbardziej im pomógł altruizm i spójność grupy (Emrick, Lassen i Edwards, 1977). Mało jest danych na temat skuteczności ruchu AA i wskaźników rezygnacji z uczestnictwa w nim. Z dostępnych danych wynika jednak, Ŝe lepiej uczestniczyć w ruchu AA niŜ nie korzystać z Ŝadnej terapii (Emrick, Lassen i Edwards, 1977). -Y' -i!f Kw Terapie behawioralne D palenie tytoniu. Palenie papierosów to zjawisko równie zagadkowe jak picie alkoholu. Niewiele wiadomo na temat tego, dlaczego ludzie palą i dlaczego jest to wciąŜ tak popularny nałóg (Jarvik, 1977). Trudno okre-ślić, co stanowi wzmocnienie dla palacza (wiadomo, jakim wzmocnie-niem jest jedzenie). NiezaleŜnie od tego, na czym ono polega, jest to czyn-nik bardzo silnie działający. Palacz wypalający paczkę papierosów dzien-nie i zaciągający się przy kaŜdym papierosie przeciętnie dziesięć razy, w ciągu roku pochłania około 70 000 dawek nikotyny i ciał smolistych — ilość nieporównywalną z jakimkolwiek innym uzaleŜnieniem (Russell, 1977). Bardzo trudno odzwyczaić nałogowego palacza od palenia. Najskutecz-niej działa szeroka gama strategii behawioralnych. W jednym badaniu, w którym wykorzystano całą kombinację technik, takich jak terapia awer-syjna, ustalanie kontraktów (contract managemenf), sesje podwyŜsza-jące motywację (booster sessionś) oraz kontakty grupowe i korzystanie ze wsparcia grupy, udało się utrzymać 76-procentowy wskaźnik absty-nencji po sześciu miesiącach od zakończenia terapii (Lando, 1977). Nie-stety, tak znaczące efekty długoterminowe rzadko kiedy daje się uzyskać przy powtórnym badaniu. Nawet szybkie wypalenie kilku papierosów pod rząd — bardzo skuteczna forma terapii awersyjnej na krótką metę — w dalszej perspektywie daje wysoki wskaźnik nawrotów (Danaher, 1977; Hali, Rugg, Tunstall i Jones, 1984). Zmorą kuracji antynikotynowych, tak jak większości terapii uzaleŜnień, jest wysoki wskaźnik powrotu do nałogu. Siedemdziesiąt pięć procent osób YKYT WYBÓR OKREŚLONEJ TERAPII • 297 ł t Z 5J ve da re-ie-yn-enr,W » __ sell, tecz-iu, w iwer-Ŝszaitanie ibstyi.Niewpod

5 — w , 1977; leŜnień, ;nt osób Techniki awersyjne łjadw f Si: k'.Uini-Jvt'ii rzucających palenie zaczyna znowu palić przed upływem roku (Marlatt i Gordon, 1980). Formy terapii krótkoterminowej uzupełnia się terapią, poznawczą lub behawioralną nastawioną na zapobieganie nawrotom. Jed-nak bez większego powodzenia. W niektórych przypadkach udaje się doprowadzić do długotrwałego ograniczenia palenia, ale nie osiągnięto istotnych wskaźników trwałej abstynencji od palenia (Danaher, 1977; Brown, Lichtenstein, Mclntyre i Harrington-Kostur, 1984; Hali et al., 1984). D naduŜywanie narkotyków. Pewne powodzenie w leczeniu narkoma-nii, szczególnie uzaleŜnienia od heroiny, uzyskano dzięki trzem podejściom terapeutycznym. W pierwszym wypadku kojarzy się bodziec awersyjny, na przykład szok elektryczny, z ustnym opisem przez pacjenta stanu za-potrzebownia na narkotyk i jego przyjmowania. Takie bezpośrednie za-kłócanie przyjemności, jaką daje narkotyk łączy się nieraz z treningiem relaksacyjnym oraz systematycznądesensytyzacją. Chodzi w tym wypadku o zmniejszenie napięcia prowokującego do sięgania po narkotyki. Tech-niki awersyjne (spopularyzowane w ksiąŜce Antoniego Burgessa „Mecha-niczna Pomarańcza" oraz w nakręconym na jej podstawie filmie) mają powaŜne braki. Po pierwsze, często brakuje generalizacji efektu terapii, poza gabinetami terapeutycznymi, na otoczenie społeczne narkomana. Po drugie, techniki awersyjne opierają się na załoŜeniu, Ŝe skojarzenie szoku z pragnieniem narkotyku powinno wywołać lęk. Tymczasem narkomani zwykle reagująpo prostu obojętnością. Tym samym reakcja, jaką wywo-łuje procedura awersyjna jest zbyt słaba, by pokonać presję społeczną! osobistą prowadzącą do uzaleŜnienia narkotycznego. NaleŜy takŜe uwzglę-dnić problemy natury etycznej. Narkomani mają często sądowy nakaz leczenia się. Ale czy wolno ich zmuszać do tak ostrej terapii? PowyŜsze wątpliwości doprowadziły do zastosowania innego sposobu leczenia narkomanii. Polega on na zastąpieniu jednego narkotyku — hero-iny — innym, czyli metadonem. Metadon to narkotyk syntetyczny, poda-wany doustnie. Nie zaburza świadomości, działa dłuŜej niŜ heroina i czę-ściowo hamuje „głód" powstający przy powrocie do heroiny. Z pierwszych badań nad skutecznością programów metadonowych wynika, Ŝe syntetyk ten zmniejsza liczbę skazań o 98%, a przestępczość (wspierającą handel narkotykami) o 94% (Dole i Nyswander, 1965). PoniewaŜ metadon pra-wie nie zaburza świadomości, byli narkomani znów zaczynają się intereso-wać Ŝyciem, podejmują pracę zawodową i utrzymują się w niej. Tych wspaniałych sukcesów pierwszych programów metadonowych nie udało się jednak powtórzyć. Z aktualnych danych wynika, Ŝe co najmniej 50% narkomanów rozpoczynających kurację metadonową, po roku nadal się leczy, ale wskaźnik nawrotów jest wysoki. Ponadto metadon teŜ uza-leŜnia i ostatnio rozwinął się drugi czarny rynek — handlu metadonem. Syntetyk ten jest niebezpieczny: coraz więcej jest doniesień o zgonach po jego przedawkowaniu (Platt i Labate, 1976). Wielu narkomanów zamie-szkujących getta i dzielnice latynoskie traktuje metadon jako „lek klasy rządzącej", środek łagodzący dla biednych, nęcący poszukiwaczy dreszczu heroiny i uzaleŜniający ludzi po to, by sprawować nad nimi władzę (Se-nay i Renault, 1972). MoŜna posłuŜyć się takim samym argumentem moralnym, który wysunęliśmy przy omawianiu technik awersyjnych: czy Leczenie metadonem 298 • PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY Samopomoc w ośrodkach dla narkomanów maigninatt s ssiain ?

o*ł .sriBfliojhcn urr pz 0129x3 ludzi juŜ uzaleŜnionych od heroiny mamy prawo uzaleŜniać od kolejnego narkotyku — metadonu? Trzeci sposób leczenia narkomanów to samopomoc w ośrodkach dla narkomanów, takich jak Odyssey House, Daytop Yillage czy Synanon. Wstęp do takich społeczności jest dobrowolny, ale poprzedza go selek-cja. Obowiązuje abstynencja od narkotyków. Narkomani muszą unikać kontaktów z dawnymi znajomymi oraz z rodziną i zobowiązani są do włączenia się w strukturę społeczną ośrodka. Funkcjonowanie w ośrodku zaczynają od „najniŜszego szczebla" — wykonuj ą z początku najbardziej niewdzięczną pracę i muszą zasłuŜyć na awans dobrym prowadzeniem się i abstynencją. Wszyscy uczestniczą w intensywnych zajęciach grupo-wych. Bywają one bardzo agresywne i konfrontacyjne. Cele takich spo-łeczności terapeutycznych bywają bardzo róŜne. Niektóre ośrodki, na przykład Synanon, wymagaj ą bezterminowej przynaleŜności do społecz-ności. W Odyssey House dąŜą do tego, by narkoman szybko wrócił na łono społeczeństwa. Leczenie w oparciu o społeczność terapeutyczną ma jednak pewne powaŜne mankamenty. Program terapeutyczny jest dla narkomana czę-sto mało atrakcyjny i dlatego wskaźnik wycofywania się z terapii jest niewiarygodnie wysoki. W jednym z badań stwierdzono, Ŝe tylko 3,7% osób, rozpoczynających leczenie dotrwało do końca programu (New York Legislative Commission on Expenditure Review: Narcotic Drugs Control, 1971). Z nowszych danych wynika, Ŝe skuteczność leczenia w ośrodku terapeutycznym i kuracji metadonowej u osób uzaleŜnionych od heroiny jest mniej więcej taka sama. Obie formy terapii są skuteczniejsze niŜ jej zupełny brak, szczególnie w wypadku osób silnie uzaleŜnionych od hero-iny (Simpson, Savage i Sells, 1978). -013/i OS[ Ulfl: LECZENIE ZABURZEŃ ODśYWIANIA SIĘ .•/mens/i ob stoor/ Środki zmniejszające łaknienie Terapia behawioralna l*:i* -esu xa Dieta i gimnastyka D otyłość. Otyłość to problem jeszcze trudniejszy do wyjaśnienia niŜ alkoholizm. Faktem jest, Ŝe schudnąć moŜna stosunkowo łatwo, natomiast bardzo trudno ustrzec się ponownego przyrostu wagi (Schachtner i Ro-din, 1974). Badania kontrolne często demaskują przedwczesność rewela-cyjnych doniesień o nowych dietach i kuracjach odchudzających. Pomiędzy doraźnymi a odroczonymi w czasie efektami kuracji odchu-dzających istnieje duŜa rozbieŜność. Dość dobre wyniki osiąga się w trak-cie przyjmowania środków zmniejszających łaknienie. Z chwilą zakoń-czenia kuracji korzystny efekt zanika. Porównywalne wyniki doraźne moŜna uzyskać stosując terapię behawioralna. Kiedy porównujemy efek-ty odroczone terapii behawioralnej i środków zmniejszających łaknienie, stwierdzamy wyŜszość tej pierwszej (Craighead, 1984). Na krótką metę przewyŜsza ona pod względem skuteczności terapię poznawczo-behawio-ralnąi samą terapię poznawczą, ale na dłuŜszą metę rezultaty wszystkich trzech podejść są podobne (i bardzo umiarkowane) (Collins, Rothblum i Wilson, 1986). Natychmiastowym i łatwo dostępnym sposobem zapewniającym utra-tę wagi jest przejście na dietę niskokaloryczną. Wyniki takiej kuracji są jednak krótkotrwałe (Wadden i Stunkard, 1986). Poza tym diety obniŜaWYBÓR OKREŚLONEJ TERAPII • 299 Wsparcie społeczne

Techniki behawioralne Leczenie anoreksji j ą metabolizm spoczynkowy organizmu do tak energooszczędnego pozio-mu, Ŝe utrudnia on dalszy spadek wagi. Jedynąradąjest gimnastyka, dzięki której osoba przestrzegająca diety moŜe utrzymać przemianę materii na normalnym poziomie (Donahoe, Lin, Kirschenbaum i Keesey, 1984). Uzupełnienie reŜimu dietetycznego o komponent behawioralny takŜe zwięk-sza prawdopodobieństwo przynajmniej częściowego utrzymania spadku wagi (Wadden i Stunkard, 1986). WaŜnym elementem kuracji odchudzającej jest wsparcie społeczne. Dzieci bardziej trącana wadze wtedy, gdy rodzice, przychodząc na sesje wieczorne, współuczestniczą w kuracji odchudzającej (Lansky i Vance, 1983). Dorośli bardziej chudną, kiedy uczestniczą w terapii grupowej, aniŜeli wtedy, gdy podejmują terapię indywidualną (Graham, Taylor, Hovell i Siegel, 1983). Co więcej wsparcie społeczne zapobiega ponow-nemu przyrostowi wagi. Utrzymaniu niskiej wagi sprzyjają zarówno „gru-py koleŜeńskie", jak i listowne bądź telefoniczne kontakty z terapeutąjuŜ po zakończeniu kuracji (Perri, McAdoo, Spevak i Newlin, 1984; Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman i McAdoo, 1984). Grupy samopomocy dla ludzi otyłych, takie jak TOPS czy Weight Watchers, starają się zwiększyć swą skuteczność, uzupełniając progra-my odchudzające technikami behawioralny mi. Podobnie jak ruch AA, grupy te przekazują swym członkom odpowiednie informacje — w tym wypadku dotyczą one otyłości i zasad stosowania diety. Początkowo pokusę jedzenia zwalcza się w ten sposób, Ŝe osoba odczuwająca po-kusę kontaktuje się z przydzielonym jej członkiem grupy. Ci, którym udało się stracić na wadze są chwaleni. Z długoterminowych badań nad kuracjami odchudzającymi wynika, Ŝe członkowie grupy, którzy nauczyli się autoobserwacji, jedzenia w określonych miejscach i w okre-ślony sposób, zastępowania zbędnego objadania się innymi zajęciami, bardziej traciły na wadze i rzadziej tyły ponownie. Mniej było w tych grupach przypadków rezygnacji z kuracji niŜ w tradycyjnych grupach nie stosujących technik behawioralnych (Levitz i Stunkard, 1974; Stu-art, 1980). Łączenie technik behawioralnych ze wsparciem grupy daje lepsze efekty niŜ kuracje farmakologiczne (Ost i Gotestam, 1976), zwy-kła psychoterapia zorientowana na wgląd (Hali, Hali, DeBoer i O'Kulitch, 1977) czy presja społeczna (Kingsley i Wilson, 1977). WyŜszość terapii behawioralnej ujawnia się najbardziej bezpośrednio po zakończeniu kuracji, natomiast z upływem czasu maleje. Niestety, więk-szość ludzi wraca do poprzedniej wagi w ciągu pięciu lat po zakończe-niu kuracji, niezaleŜnie od zastosowanej metody (Stunkard i Penick, 1979). D jadłowstręt psychiczny (anoreksja) i bulimia. Osoby cierpiące na ja-dłowstręt psychiczny maj ą powaŜnie zniekształcony obraz własnego cia-ła i Ŝywią nieracjonalne przekonania na temat jedzenia i tycia (patrz Roz-dział 16). Chodzi o coś więcej niŜ tylko o przymus zachowania szczupłej sylwetki. Osoby cierpiące na anoreksję stale czuwają, by nie przekroczyć wyznaczonych sobie racji głodowych pokarmu. Dość obiecujące efekty w leczeniu jadłowstrętu psychicznego osiąga się, stosując terapię poznaw-czą lub behawioralną. W podejściu behawioralnym wykorzystuje się ta-kie techniki jak wypróbowywanie zachowań (behcwior rehearsaf), pla300 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY Leczenie bulimii nowanie przyjemnych zdarzeń (scheduling ofpleasant events) i mode-lowanie prawidłowego Ŝywienia. W podejściu poznawczym dokonuje się oceny myśli i przekonań oraz prowadzących do nich nieracjonalnych za-łoŜeń. Inną techniką poznawczą jest reinterpretacja obrazu ciała (Garner i Bemis, 1982). Łączne ich stosowanie pomaga pacjentom z anoreksją przybrać na wadze i utrzymać wyŜszą wagę ciała. Badania kontrolne wykazuj ą jednak, Ŝe

mimo przyrostu wagi wiele „wyleczonych" osób z anoreksją ma nadal powaŜnie zniekształcony obraz ciała. W bulimii chorobliwemu lękowi przed otyłością towarzyszy równie niekontrolowany pęd do jedzenia. Ofiara bulimii, miotana dwiema sprzecz-nymi potrzebami, nieuchronnie poddaje się naprzemiennemu cyklowi prze-jadania się i przeczyszczania się, próbując bez powodzenia zaspokoić swe antagonistyczne pragnienia. Z doświadczeń terapeutycznych wynika, Ŝe łączne stosowanie technik poznawczych i behawioralnych (podobnych do tych, które wykorzystuje się w leczeniu czynności natrętnych) ułatwia pa-cjentom opanowanie cyklicznego przejadania się i przeczyszczania. Tech-niki poznawcze pomagają im lepiej zrozumieć własne ciało oraz rolę pokarmu i jego spoŜywania (Kirkley, Schneider, Agras i Bachman, 1985; Ordman i Kirschenbaum, 1985). Neuroleptyk! -b! fin soBiman vo> Psychoterapia i socjoterapia LECZENIE SCHIZOFRENII Trzydzieści lat temu, wraz z wprowadzeniem neuroleptyków — grupy leków silnie łagodzących objawy schizofreniczne — narastała nowa era w leczeniu schizofrenii. Dotychczas nie było Ŝadnej nadziei dla schizo-freników, toteŜ zamykano ich w przechowalniach na zapleczach szpitali psychiatrycznych. Niestety, w ostatnich latach wiara w neuroleptyki znacz-nie ostygła, odkąd wiadomo, Ŝe osoby zwalniane ze szpitala po kuracji neuroleptykami szybko trafiajątam ponownie — mówi się o „efekcie drzwi obrotowych". Neuroleptykami moŜna uśmierzyć tylko niektóre objawy schizofrenii — głównie objawy pozytywne (patrz Rozdział 12). Natomiast nie wpływaj ą one na szeroką gamę poznawczych, emocjonalnych i spo-łecznych objawów schizofrenii. Co roku pojawia się na rynku nowa ge-neracja neuroleptyków, silniejszych i bardziej zogniskowanych, a wraz z nią nowa fala optymizmu. Wydaje się jednak, Ŝe samymi lekami nie da się wyleczyć schizofrenii. Na początku lat osiemdziesiątych, większość badaczy i klinicystów nadal Ŝywiła przekonanie, Ŝe nie naleŜy się spodzie-wać poprawy zdrowia schizofreników, ani spontanicznej, ani w wyniku terapii. Badania wyraźnie wskazywały, Ŝe w większości przypadków nie ma mowy o trwałym wyleczeniu schizofrenii (np. May, Tuma, Dixon, Yale, Thiele i Kraus, 1981). Dzisiaj, ludzie cierpiący na schizofrenię z nadziej ą patrzą na komple-ksową psychoterapię i socjoterapię, będące uzupełnieniem kuracji farma-kologicznej. U podstaw tych podejść leŜy teoria schizofrenii jako wypad-kowej wrodzonych skłonności i stresu (diathesis-stress model). Przypu-szcza się, Ŝe u osób z biologiczną skłonnością do schizofrenii społeczne i środowiskowe czynniki stresotwórcze potęguj ą objawy schizofreniczne (Falloon i Liberman, 1983). W wielu badaniach wykazano, Ŝe stres w postaci wysokiego poziomu napięcia w rodzinie sprzyja nawrotowi schiWYBÓR OKREŚLONEJ TERAPII • 301 Behawioralna terapia rodzinna -OJ' - bsś w •• sin ,u)ł' srdoa sniora un^nlógo i Hospitalizacja • rrr.'nk;jnarnBbnti'f in-Korby,: zofrenii po skutecznej kuracji samymi neuroleptykami (Brown, Birley i Wing, 1972; Yaughn i Leff, 1976) oraz neuroleptykami w połączeniu z psychoterapią (Doane, Falloon, Goldstein i Minz, 1985). Behawioralna terapia rodzinna stara się zmniejszać napięcie w rodzi-nie w ramach interwencji długoterminowej. Korzysta przy tym z metod edukacyjnych, treningu umiejętności porozumiewania się, treningu w roz-wiązywaniu problemów, uzupełnionych długotrwałą

farmakoterapią sta-bilizującą za pomocą neuroleptyków (Falloon, Boyd i McGill, 1984). Podejście to daje obiecujące wyniki: osoby korzystające z terapii ro-dzinnej lepiej funkcjonują społecznie, mają mniej nawrotów, a kiedy juŜ występują mają słabsze objawy niŜ u osób leczonych w sposób bardziej tradycyjny, zorientowany na jednostkę (Falloon, Boyd, McGill, Williamson, Razani, Moss, Gilderman i Simpson, 1985). Okazuje się, Ŝe łączenie terapii rodzinnej z treningiem umiejętności społecznych (so-cial skills training) daje lepsze rezultaty niŜ sama terapia rodzinna. Kombinacja obydwu podejść szczególnie dobrze chroni przed nawrota-mi te osoby, które zmuszone są dalej Ŝyć w rodzinach, w których pa-nuje duŜe napięcie (Hogarty, Anderson, Reiss, Kornblith, Greenwald, Javna i Madonia, 1986). Są to wyniki zachęcające, nadal jednak nie wiadomo, czy korzyści kliniczne z takich eksperymentalnych podejść terapeutycznych utrzymują się po zakończeniu kontaktu terapeutyczne-go z rodziną. Na razie terapię behawioralną rodzinną stosuje się prawie wyłącznie eksperymentalnie w celach naukowych. Nie jest to więc ogólnie dostępna metoda leczenia schizofrenii. Częściej stosuje się terapię indywidualną i leczenie szpitalne. Decyzję o ewentualnej hospitalizacji osoby cierpiącej na schizofrenię naleŜy podejmować po zasięgnięciu opinii zarówno klien-ta, jak i terapeuty. W wielu wypadkach dobrym rozwiązaniem jest krótka hospitalizacja. MoŜna wtedy wnikliwie zbadać przyczyny trudności pacjenta oraz prze-prowadzić kurację lekami psychotropowymi. Hospitalizacja odciąŜa po-nadto pacjenta i jego rodzinę. Mogą oni nabrać sił i właściwego dystansu do choroby. Niektórzy pacjenci wymagaj ą dłuŜszej hospitalizacji, ale im dłuŜej chory przebywa w szpitalu, tym mniejsze jest prawdopodobień-stwo dobrego przystosowania do Ŝycia po wypisaniu do domu. Jeśli podjęta zostanie decyzja o hospitalizacji, waŜnym wyznacznikiem samopoczucia pacjenta jest to, czy rodzina i przyjaciele utrzymująz nim i z personelem szpitalnym stały kontakt. Zbyt często chory trafiający do szpitala psychiatrycznego, szczególnie na dłuŜej, traktowany jest jak oso-ba „oddana do przechowalni". Rodzina traci go z pola widzenia i zapo-mina o nim. Stały kontakt z bliskimi przyspiesza proces zdrowienia i zwiększa prawdopodobieństwo zadowalającego przystosowania po opu-szczeniu szpitala. JeŜeli pacjentowi grozi długotrwała hospitalizacja, warto się zastano-wić nad rozwiązaniami mniej ograniczającymi swobodę, o ile istnieje taka moŜliwość w miejscu zamieszkania lub w jego pobliŜu. Szczególnie atrak-cyjnym rozwiązaniem terapeutycznym jest pobyt pod nadzorem w hoste-lu (supervised half-way house). Minimalizuje to niebezpieczeństwo prze-rwania kontaktu pacjenta z otoczeniem społecznym. Ponadto hostel, w przeciwieństwie do szpitala psychiatrycznego, jest z całą pewnością rozPRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY wiązaniem przejściowym. Inną alternatywą dla pełnej hospitalizacji jest pobyt na oddziale dziennym — pacjent ma opiekę szpitalną podczas dnia, wieczorem zaś wraca do rodziny. JeŜeli moŜna dla specyficznego problemu znaleźć specyficzne rozwią-zanie, jest to wyjście dające najszybsze i najlepsze efekty. Ciągle jednak mamy do czynienia z problemami, dla których brak skutecznych kuracji specyficznych. Jednym z nich jest autyzm, innym — niektóre postacie schizofrenii. Nie ma dzisiaj leku na te zaburzenia, ale niewykluczone, Ŝe w przyszłości ulegnie to zmianie. Większości specyficznych kuracji bio-logicznych i psychologicznych opisanych w tym i poprzednich rozdzia-łach trzydzieści lat temu po prostu nie było. W tej dziedzinie postęp jest niezwykle dynamiczny i w przyszłości będzie prawdopodobnie jeszcze szybszy. Skuteczność •z sra v. nxifilvw fj 3«3t rnsh

.urn; Poznawanie siebie -qj6irtsv,--śteori w ii terapie globalne Obok problemów konkretnych istniejąjeszcze problemy ogólne, nie dają-ce się skategoryzować. NaleŜą do nich problemy związane z poszukiwa-niem sensu Ŝycia czy teŜ problemy miłosne. Te ostatnie są odmianą pro-blemów emocjonalnych. Jeśli nie wynikają z lęku, nie poddają się Ŝad-nym konkretnym rozwiązaniom. Z problemami ogólnymi moŜna sobie poradzić, stosując terapie globalne. Terapie globalne opisaliśmy w Rozdziale 4. Zaliczamy do nich terapie zorientowane psychodynamicznie oraz terapie egzystencjalne. Ich celem jest analiza, wzmocnienie i zmiana ,ja", a nie obrazu Ja". Adresowane są do całej gamy cech, zdolności, przekonań, postaw i ogólnych dyspo-zycji, z których wyłania się „ja". Czasem nawet pomagają ludziom w nabywaniu poczucia ,ja", poznawaniu samego siebie i swoich przeko-nań. Celem terapii globalnych jest więc samopoznanie i zmiana swojego ,ja" w oparciu o uzyskaną samowiedzę. POSZUKIWANIE SAMEGO SIEBIE KaŜdy człowiek przez całe Ŝycie zmaga się z pewnymi fundamentalnymi problemami (lub ich unika). Są one związane z własnym „ja" i dotyczą sensu Ŝycia, pracy, miłości i zaangaŜowania. Pojawianie się takich pro-blemów nie jest niczym nienormalnym — nikt z nas nie rodzi się z goto-wym scenariuszem na Ŝycie. KaŜdy z nas sam do tego dochodzi. Jest to proces fascynujący, ale często złoŜony i bolesny. Czasem potrzebny jest zawodowy przewodnik, który pomoŜe przedrzeć się przez gąszcz i omi-nąć zasadzki. Tradycyjnymi drogami prowadzącymi do samopoznania są psychoa-naliza freudowska lub jungowska oraz ich liczne psychodynamiczne od-gałęzienia. Terapie psychodynamiczne to coś więcej niŜ tylko sposób le-czenia zaburzeń psychicznych. SłuŜą samopoznaniu. W pracy pod tytu-łem „Psychoanaliza skończona i nie kończąca się" Freud (1905/1976) doszedł do wniosku, Ŝe proces samopoznania to proces nieskończony, w Me zaburzeń og ranii STRATEGIA WYCHODZENIA NA PRZECIW... • 303 Skuteczność terapii globalnych ,sb którym psychoanaliza moŜe być pomocna do końca Ŝycia. Nadal uwaŜa się, Ŝe idealny klient psychoanalityka to człowiek młody, atrakcyjny, z łatwością wypowiadania się, inteligentny i mający powodzenie w Ŝyciu [po angielsku young, attractive, verbal, intelligent, successful, czyli YA-VIS]. Osoba ta nie jest całkowicie pozbawiona problemów, ale per saldo na pewno nie jest pogrąŜona w rozpaczy. Człowiekowi typu „Y A VIS" psychoanaliza pozwala dogłębnie zrozumieć samego siebie, co prowadzi do rozległej szych przeobraŜeń własnego ,ja" i samospełnienia. Na ile są to terapie skuteczne? W leczeniu konkretnych problemów terapie globalne są chyba mniej skuteczne niŜ terapie specyficzne (Ka-zdin i Wilson, 1978). JeŜeli natomiast korzystamy z terapii globalnej dla poszukiwania samego siebie, nie ma sens, pytać o skuteczność. Nie moŜ-na tu bowiem zastosować takich pojęć jak „wyleczenie" czy „ustąpienie objawów". JeŜeli takie pytanie w ogóle ma sensu, kaŜdy musi na nie od-powiedzieć sam. Odpowiedź zaleŜy bowiem całkowicie od tego, czy czło-wiek jest przekonany, Ŝe terapia była mu potrzebna. Dziewięćdziesiąt procent zapytanych potwierdza zadowolenie z wyników terapii (Strupp, Fox i Lessler, 1969). Omówione w tym rozdziale rodzaje terapii stosuje się w wypadku pro-blemów nabrzmiałych. Dały one sobie znać w postaci cierpienia, zanim zajął się nimi zawodowy terapeuta. Kiedy człowiek wreszcie trafi do te-rapeuty, musi wydać na leczenie duŜo pieniędzy i poświęcić

wiele czasu. Nie zawsze moŜe liczyć na pozytywne wyniki. Czy moŜna więc zapobiec tym problemom? A jeśli juŜ się pojawią, czy moŜna zredukować konse-kwencje do minimum i zmniejszyć ich zasięg? Czy poza formami lecze-nia przedstawionymi powyŜej są jakieś alternatywne rozwiązania, wyko-rzystujące środki nieprofesjonalne, a środowiskowe? Stare powiedzenie głosi, Ŝe oliwi się dopiero skrzypiące zawiasy: psychologowie i psychia-trzy zajmują się głównie ludźmi, dla których leczenie jest niezbędne. Roz-sądek nakazuje oliwić zawiasy, zanim zaczną skrzypieć. Gdybyśmy od początku zapobiegali problemom lub przynajmniej redukowali je do mi-nimum, znacznie ograniczylibyśmy zakres ludzkiego cierpienia i potrze-bę kosztownych kuracji profesjonalnych. W następnym paragrafie zaj-miemy się sposobami zapobiegania i ograniczania problemów psycholo-gicznych oraz alternatywnymi, środowiskowymi metodami leczenia. ••'S i Metody zapobiegania zaburzeniom psychicznym i ograniczania ich zakresu STRATEGIA WYCHODZENIA NA PRZECIW I PROFILAKTYKI: NADZIEJE KRYJĄCE SIĘ W PSYCHOLOGII SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ Tradycyjne metody psychoterapii mają dwie wady. Po pierwsze, sięga się po nie dopiero wtedy, gdy pacjent juŜ się solidnie nacierpiał z powodu tra-piących go problemów. Po drugie, za mało jest profesjonalnych terapeu-tów, by obsłuŜyć wszystkich potrzebujących. Dlatego psychologowie i psychiatrzy coraz bardziej angaŜuj ą się w wysiłki samorządów lokalnych dotyczące profilaktyki i ograniczania zasięgu zaburzeń psychicznych. Dzię-ki takiej współpracy działania psychologów mogą obecnie oddziaływać na stan zdrowia psychicznego o wiele większych rzesz ludzkich niŜ to było moŜliwe dawniej, gdy korzystano jedynie z metod tradycyjnych. 6* i 304 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY Współpraca psychologów z samorządem lokalnym odbywa się na trzech płaszczyznach: profilaktyki, ograniczania zasięgu problemów oraz alter-natywnych metod terapii i rehabilitacji. 2IVAY„ uąYJ iv -iom 3 i'/ •;\3 ,0,33} bo t?rjr< SJ ob fii. opieka przedszkolna 3inasb3iwoq aBfi W profilaktyka Powiada się, Ŝe gram profilaktyki daje lepszy efekt niŜ kilogram kuracji. Jeśli przypomnimy sobie treść rozdziałów omawiających problem lęku, depresji, przestępczości dorosłych i nieletnich, zaburzeń wieku dziecięce-go, zrozumiemy, Ŝe wielokrotnie moŜna było zapobiec czynnikom leŜą-cym u podstaw tych problemów. Niestety, w naszym społeczeństwie hoł-duje się zasadzie skrzypiących zawiasów — znacznie więcej pieniędzy łoŜy się na leczenie niŜ na profilaktykę. Niemniej jednak postanowiło ono zainwestować w trzy, waŜne dla profilaktyki, obszary: miejsca opieki nad małym dzieckiem, przygotowanie do szkoły oraz szkolenie zawodowe. OPIEKA NAD MAŁYM DZIECKIEM Wyobraźmy sobie matkę samotnie wychowującą troje dzieci w wieku przedszkolnym. Musi zapewnić im utrzymanie i zadbać o ich rozwój psychiczny.

Mogłam pracować tylko w nocy, gdy dzieci spały. Jeśli któreś zachoro-wało, a dziecko sąsiadki nie miało czasu z nim posiedzieć, musiałam się zwalniać z pracy. Mniej wtedy zarabiałam. Jednego roku wyrzucono mnie z pracy cztery razy, poniewaŜ Julie i Richard duŜo chorowali i musiałam przy nich siedzieć. Nie mogłam juŜ tego dłuŜej wytrzymać. Takie matki nie naleŜą w naszym społeczeństwie do rzadkości. Obli-czono, Ŝe w 1982 roku pięć milionów matek zajmowało się domem, jed-nocześnie pracując zawodowo (Monthly Labor Review, 1983). Nawet w Profilaktyka zaburzeń psychicznych i ograniczania ich rozwoju polega między innymi na działaniach mających na celu opanowanie problemu, zanim konkretny kryzys rozwinie się na tyle, Ŝe trzeba będzie zastosować środki bardziej drastyczne. STRATEGIA WYCHODZENIA NA PRZECIW... 305 Przygotowanie do szkoły Szkolenie zawodowe l pełnej rodzinie oboje rodziców musi pracować, by związać koniec z koń-cem. Zaniedbuj ą wtedy siebie i dzieci równocześnie. Opieka przedszkolna zapewnia małym dzieciom bezpieczne i zdrowe otoczenie, w którym i one, i ich rodzice znajdują oparcie. Dzięki temu napięcia w rodzinie nie tylko maleją, ale często teŜ dziecko przebywa w otoczeniu, którego dom rodzinny nie moŜe zapewnić: uczy się współŜyć z innymi dziećmi i kontaktować z innymi poza rodzicami osobami doro-słymi. Doświadczenie to przyda się dziecku, gdy pójdzie do szkoły. INTERWENCJA PRZEDSZKOLNA wystłBardzo wiele problemów rozwija się we wczesnym wieku szkolnym. Je-Ŝeli dziecko opóźnia się w nauce, z nikim się nie przyjaźni, przeszkadza na lekcji lub na podwórku, istnieje duŜe prawdopodobieństwo, Ŝe proble-my te utrzymają się w przyszłości, a nawet będą narastać. Częstym po-wodem kłopotów jest brak przygotowania intelektualnego lub społeczne-go dziecka do szkoły. Programy przedszkolne, np. Operation Headstart (Operacja Dobry Start), słuŜą stymulowaniu rozwoju sprawności poznaw-czych i intelektualnych potrzebnych w przedszkolu i w pierwszych latach nauki szkolnej. --- PRZYSPOSOBIENIE ZAWODOWE I ZMIANA KWALIFIKACJI Do wielkich spustoszeń w Ŝyciu człowieka dochodzi tam, gdzie występu-je bieda i bezrobocie. Są to prawdopodobnie najczęstsze przyczyny pro-blemów społecznych. Niedostatek często popycha ludzi do przestępstwa i przemocy. MoŜna znacznie zredukować rozmiar problemów psychologicz-nych, ucząc ludzi bezrobotnych umiejętności potrzebnych do znalezienia pracy i utrzymania się w niej. Trzeba podkreślić, Ŝe zakładaniem i kontrolowaniem placówek opie-kuńczych, przedszkoli i ośrodków przysposobienia zawodowego nie zaj-mują się zazwyczaj psychologowie. Udzielają oni konsultacji i współpra-cuj ą z przedstawicielami samorządów lokalnych. Psychologowie poma-gaj ą nauczycielom, uczniom i rodzicom lepiej się porozumiewać ze sobą (Sarason, 1974). Udzielają takŜe porad towarzystwom urbanistycznym pomagając im tak planować nowe załoŜenia architektoniczne, by stymu-lowały one psychologicznie oraz sprzyjały Ŝyciu towarzyskiemu i nawią-zywaniu stosunków sąsiedzkich (Lemkau, 1969). Z psychologami kon-sultują się teŜ często ustawodawcy, politycy i prawnicy w takich spra-wach jak desegregacja w szkołach czy zatrzymywanie młodocianych prze-stępców. Dzięki tym konsultacjom moŜna stopniowo zapobiegać rozwo-jowi problemów psychologicznych. Lepiej moŜna wykorzystać wiedzę psychologów, kiedy ci współpracuj ą z członkami społeczności lokalnej niŜ wtedy, gdy pracują w sposób tradycyjny.

Na ile skuteczne są te zabiegi profilaktyczne? Dane dotyczące efektów takich programów przedszkolnych jak Operation Headstart wskazują, Ŝe nie spełniają one wszystkich pokładanych w nich nadziei. Na pewno jed-nak daj ą lepsze efekty niŜ brak jakiegokolwiek kształcenia przedszkolne306 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY S 091! -OTOD ,V r ••^..v„ u?,< go. Natomiast nie poddano jeszcze ocenie skuteczności działania miejsc opieki nad małym dzieckiem i szkolenia zawodowego w zapobieganiu problemom psychologicznym. Na pewno są to zabiegi skuteczne, nie wiadomo natomiast, w jakim stopniu. Cała profilaktyka znajduje się cią-gle w powijakach — wciąŜ naleŜy raczej do sfery marzeń niŜ realnych działań (Cowen, 1977). Chyba jeszcze za wcześnie na to, by oczekiwać pełnej i starannej oceny wysiłków w tym kierunku. Społeczne słuŜby kryzysowe .tr. -oq n -wensoą io?>on sriq oh isbui Telefony zaufania Celem słuŜb kryzysowych jest ograniczenie konsekwencji kryzysu. Na tym zdjęciu widzimy, jak pomaga się osobie, która usiłowała popełnić samobójstwo. > owoinąoJ? -•/r, . riain ograniczanie zasięgu kryzysu Konsekwencje kryzysu psychologicznego pojawiają się czasem natych-miast. Ostra kłótnia moŜe się skończyć aktem przemocy; bolesne odrzu-cenie — samobójstwem; impuls nie do opanowania — gwałtem, zabój-stwem lub pijaństwem. Zadaniem słuŜb kryzysowych (containment se-rvices) jest ograniczanie skutków takich kryzysów dla jednostki lub rze-czywistych czy teŜ potencjalnych ofiar jej zachowania. SłuŜby te cha-rakteryzują się przede wszystkim trzema właściwościami. Po pierwsze, pomoc nadchodzi szybko. Potencjalny samobójca, który chce popełnić samobójstwo w piątek nie musi czekać do poniedziałku, kiedy czynne są poradnie. W poniedziałek moŜe juŜ być za późno. MoŜe więc w kaŜdej chwili zgłosić się do interwencyjnego ośrodka kryzysowego albo skorzystać z telefonu zaufania. Po drugie, pomaga się najrozmaitszym ludziom, takŜe tym, którzy nigdy sami nie zgłosiliby się do psycholo-ga. Po trzecie, pomoc dostępna jest blisko domu, a udziela jej społecz-ność lokalna, a nie szpital, poradnia czy zawodowy terapeuta. Wiele osób z tej pomocy korzysta, poniewaŜ jest ona widoczna i ogólnie do-stępna. TELEFONY ZAUFANIA Telefony zaufania (hot-lines) czynne są przez całą dobę i mogą z nich korzystać ludzie przeŜywający powaŜne problemy. Pierwszy telefon zau-fania załoŜyli Norman Farberow i Edwin Schneideman w roku 1958 na STRATEGIA WYCHODZENIA NA PRZECIW... • 307 • osłnsd ogaJ s f,f<,:-Mnvw terenie Ośrodka Zapobiegania Samobójstwom w Los Angeles (Farberow, 1974). Dzisiaj takich ośrodków jest ponad 200. Telefony zaufania obsługiwane są głównie przez starannie wyszkolo-nych nieprofesjonalistów, pracujących na ochotnika. Osoby te powinny nawiązać Ŝyczliwy kontakt z rozmówcą pomóc mu nazwać problem oraz sformułować konstruktywny plan działania,

mobilizujący natychmiast wysiłek samego rozmówcy, jego rodziny, przyjaciół i społeczności. Wo-lontariusz stara się wyczuć, czy osoba telefonująca moŜe popełnić samo-bójstwo (patrz Rozdział 11). Ustala takŜe, czy taka próba juŜ została podjęta. Jest to praca niezwykle wyczerpująca, poniewaŜ osoba udziela-jąca pomocy siedzi jak na szpilkach. Często od skuteczności jej wysił-ków zaleŜy, czy ktoś będzie Ŝył czy nie. Ci, którzy telefonuj ą często od-kładają słuchawkę bez podania nazwiska czy numeru telefonu, toteŜ rzadko kiedy wiadomo, czy pomoc była skuteczna. Ochotnicy pracujący w tele-fonie zaufania często się zniechęcają! szybko wypalają. Telefony zaufania nie tylko umoŜliwiają uzyskanie natychmiastowej pporady. SłuŜą tam informacją o moŜliwościach leczenia. Często kieruje się rozmówcę do rejonowego ośrodka zdrowia psychicznego (community mentol health center), gdzie moŜna lepiej zdiagnozować problem i udzielić bardziej wszechstronnej pomocy. Zadaniem telefonu zaufania nie jest długotrwała terapia, lecz zapobieganie kryzysowi i szybkie skierowanie na leczenie. Tego typu działanie kryzysowe skutecznie zmniejsza liczbę samobójstw. Według danych Farberowa (1970), mniej niŜ 2% spośród 8000 osób z wysokim wskaźnikiem ryzyka popełnienia samobójstwa, zgłaszających się do Ośrodka Zapobiegania Samobójstwom w Los Angeles, rzeczywiście je popełniło, podczas gdy jak się szacuje 6% ogólnej populacji takich osób ginie z rąk własnych. Obecnie istnieje wiele rodzajów telefonów zaufania, np. dla rodziców, którzy maltretują dzieci: jego rola polega na studzeniu złości rodziców, zanim wyrządzą dziecku krzywdę. Są telefony zaufania dla ludzi ze skłon-nością do picia alkoholu, hazardu i przemocy. Są teŜ takie, które nie zajmują się Ŝadnym konkretnym problemem, a jedynie zapewniaj ą kaŜ-demu rozmówcy moŜliwość wygadania się i uzyskania natychmiastowej porady. Ludzie często wstydzą się, Ŝe dzwonią do telefonu zaufania i Ŝe nie potrafią nad sobą zapanować. Łatwiej im korzystać z telefonu, poniewaŜ zapewnia im anonimowość — być moŜe jest to jeden z największych jego atutów. Telefon zaufania nikogo nie wyleczy ani nie rozwiąŜe na zawsze problemu, natomiast oddala kryzys oraz zapobiega powaŜnym, natych-miastowym konsekwencjom. Nie jest to mało. Krótkoterminowa terapia kryzysowa TERAPIA KRÓTKOTERMINOWA Często człowiek cierpiący nie moŜe sobie pozwolić na długotrwałe lecze-nie, natomiast gotów jest przystać na krótkoterminową terapię kryzyso-wą (short-term crisis treatmenf). Zwykle nie trwa ona dłuŜej niŜ sześć sesji. Terapeuta zachowuje się bardzo aktywnie. Pomaga klientowi skon-centrować się na problemie, daje mu wsparcie i uspokaja go, podsuwa 308 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY Matki z dziećmi w schronisku dla maltretowanych kobiet. konstruktywne rozwiązania (Golan, 1978). Dzięki takiej interwencji czło-wiek często wraca do normalnego Ŝycia bez konieczności hospitalizacji czy przerwania pracy. n a.t urto Pomoc dla maltretowanych Ŝon i dzieci POMOC DLA OFIAR I ICH RODZIN Jeśli ktoś padnie ofiarą czyjejś brutalności, wynikająz tego bardzo po-waŜne konsekwencje psychologiczne, które mogą bardzo długo trwać. Bezpośrednio po zgwałceniu kobiety przeŜywaj ą stan powaŜnej psychicz-nej dezorganizacji — czują się niepewne, osamotnione, przeraŜone i mogą być podatne na wpływ innych ludzi. Przy sprzyjających okolicznościach, wynikających z przeszłych doświadczeń i tła rodzinnego, lęk i niepewność mogą się utrwalić i przerodzić w trwały wzorzec unikania kontaktów z ludźmi (Burgess i Holmstrom, 1974). MęŜowie i rodziny często zauwaŜają u takich kobiet zmiany postaw i uczuć, które moŜna

wiązać bezpośrednio z doznanym urazem (Bard i Sangrey, 1979). W rozdziale 8 mówiliśmy, Ŝe równieŜ zakładnicy polityczni reaguj ą podobnie na traumę i poniŜenie wy-nikające z przetrzymywania ich wbrew woli (Sank, 1979). Krótkotrwała interwencja kryzysowa ma róŜny zakres — od udzielenia wsparcia i po-rad po krótkotrwałą terapię behawioralną łagodzącą takie objawy i hamu-jącą ich rozwijanie się. Do niedawna nikt nie pomagał maltretowanym Ŝonom i dzieciom. Mogły co najwyŜej cierpieć w milczeniu lub zgłosić się na policję czy do sądu. Wiadomo jednak, Ŝe takich kobiet i dzieci jest bardzo duŜo. Wzro-sła troska społeczna dla ofiar przemocy, co sprzyja zakładaniu placówek, w których mogłyby znaleźć schronienie. Dzięki temu maltretowane ko-biety i dzieci maj ą na pewien czas zapewniony azyl, gdzie mogą dojść do siebie i poczynić plany na przyszłość. W placówkach tych zatrudnieni są niemal wyłącznie nieprofesjonaliści, a rola ich polega przede wszystkim na chronieniu. Niestety, bywa w nich niebezpiecznie (rozgniewani męŜo-wie szukaj ą nieraz odwetu) i ponuro (kobiety pełne są rozterek na temat siebie i przyszłości). STRATEGIA WYCHODZENIA NA PRZECIW... 309 -olra onosfc WCZESNE WYKRYWANIE PROBLEMÓW PSYCHOLOGICZNYCH Wykrywanie problemów z zachowaniem u dzieci w wieku szkolnym Przygotowano kilka programów nastawionych na wykrywanie problemów behawioralnych u dzieci w wieku szkolnym. Niektóre nastawione są na uczenie nauczycieli wraŜliwości na wczesne sygnały nieprzystosowania (Zax i Cowen, 1969; Levine i Graziano, 1972). Inne wykorzystują krót-kie, łatwe do obliczenia, testy (Cowen, 1973). Celem obu typów progra-mów jest wczesne wykrywanie oznak nieprzystosowania, by moŜna było skierować dzieci na leczenie, zanim problemy urosną do rozmiarów trud-nych do opanowania. \ •;.-.<••• :YW E? i •V,ut\) abieori — anv Szkolenie policji w zakresie sposobów interwencji w wypadku awantur rodzinnych Psycholog udziela konsultacji policjantom, jak postępować z terrorystami przetrzymującymi zakładników. Doradza im, jak uwzględnić wiedzę psychologiczną w negocjacjach z terrorystami i jak działać w takich sytuacjach. KONSULTACJE Przedstawiciele róŜnych zawodów i organizacji często korzy stają z kon-sultacji psychologów i psychiatrów. Zasięgają jej nauczyciele, szukający sposobu pobudzenia motywacji dzieci lub pragnący pomóc konkretnemu dziecku, zamiast je odsyłać do poradni. Często z doradztwa psycholo-gicznego korzystają równieŜ przedstawiciele przemysłu, chcąc uprzyje-mnić warunki pracy czy zredukować stres kadry kierowniczej. Bardzo pomysłowym przykładem konsultacji psychologicznej jest szkolenie policji w mediacji w awanturach rodzinnych. Kłótnie rodzin-ne to jedna z najczęstszych przyczyn przemocy i zabójstw. Stwarzają niebezpieczeństwo nie tylko dla bezpośrednio zaangaŜowanych, ale tak-Ŝe dla próbujących,interweniować. Wielu policjantów padło ofiarą ata-ku przy próbie łagodzenia konfliktów rodzinnych. W jednym z okrę-gów miasta Nowy Jork psychologowie przeprowadzili intensywne szko-lenie funkcjonariuszy w zakresie sposobów interwencji w wypadku awantur rodzinnych. Policjanci pracowali w brygadach interwencyjnych wyjeŜdŜających do awanturujących się rodzin. Efekty ich pracy były o wiele lepsze niŜ efekty interwencji policji w sąsiednim okręgu, gdzie nie przeprowadzono

szkolenia. Tam, gdzie pracowali policjanci nieprze-szkoleni wskaźniki przemocy i liczba ofiar wśród funkcjonariuszy nie "lii -S! 310 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY uległy zmianie. Natomiast w okręgu, w którym przeprowadzono szko-lenie, na 1388 interwencji przeszkoleni policjanci ani razu nie padli ofiarą napadu i nie dokonano ani jednego zabójstwa. Udało się istotnie zmniejszyć liczbę ataków na członków rodziny (Bard, 1970). Po ogrom-nym sukcesie tego programu w Nowym Jorku powtórzono go na szer-szą skalę i uzyskano pozytywne wyniki, potwierdzające sensowność ko-rzystania z konsultacji psychologicznych przez słuŜby publiczne. -binl N A n ilixbr , Szkolenie paraprofesjonalistów 9M! Aaiit boiŜw •Iv4 ii rehabilitacja Leczeniem i rehabilitacją ludzi powaŜnie zaburzonych zajmowali się kie-dyś zawodowcy, psychologowie i psychiatrzy — głównie na terenie szpi-tali psychiatrycznych. Od pewnego czasu jednak psychologowie pracują-cy w ośrodkach rejonowych (community psychologists} próbują leczyć tego typu ludzi i problemy w innych miejscach. Zmiana ta wynika czę-ściowo z braku w pełni wykwalifikowanego personelu, częściowo teŜ z powaŜnych wad szpitalnego leczenia chorych psychicznie. Szkoli się więc nieprofesjonalistów. Zakłada się ośrodki alternatywne — hostele (half-way houses), domy terapeutyczne (residential treatment programs), od-działy szpitalne dzienne i wieczorowe. Zachęca się pacjentów i byłych pacjentów do zrzeszania się w grupy samopomocy, których rola polega na poszukiwaniu pracy dla osób cierpiących na powaŜne zakłócenia psy-chologiczne obecnie lub w przeszłości oraz na zwalczaniu dyskryminacji takich osób. SZKOLENIE PARAPROFESJONALISTOW Wykształcenie psychologa, psychiatry czy pracownika socjalnego wy-maga wiele czasu. Niewiele osób ma moŜliwość zdobycia takiego wy-kształcenia, toteŜ za mało jest fachowców, by zaspokoić bieŜące po-trzeby. Dlatego podejmuje się ostatnio coraz więcej wysiłków zmierza-jących do przygotowania odpowiedniej kadry paraprofesjonalistów. Osoby te, szkolone w trakcie pracy lub w szkołach pomaturalnych, powinny odciąŜyć zawodowych psychologów, psychiatrów i pracowni-ków socjalnych przynajmniej w niektórych czynnościach. Odpowiednio wyszkolony pracownik paraprofesjonalny moŜe przeprowadzać wywia-dy i testy, składać wizyty domowe, a często równieŜ prowadzić rehabi-litację społeczną i zawodową pod kierunkiem psychologa lub psychia-try. MoŜe zasilać personel pomocniczy w szpitalu psychiatrycznym, a nawet po odpowiednim przeszkoleniu sprawnie prowadzić terapię (Rioch, 1967). Osoby te są mniej wykształcone niŜ wykwalifikowani specjali-ści i zakres powierzanych im zadań jest węŜszy (Rioch, 1967; Brown, 1974). Zatrudniając paraprofesjonalistów moŜna radykalnie zwiększyć liczbę osób poddawanych terapii. Z pomocy specjalistów korzysta się w przypadkach bardziej skomplikowanych. Fachowcy mogą się zajmo-wać konsultacją, nadzorem i szkoleniem. am STRATEGIA WYCHODZENIA NA PRZECIW... • 311

Alternatywne placówki lecznicze ,:,<; 912 fi>ivfnBX .urna'S1O>I l wólnt msT .:. W hostelach pacjenci opuszczający szpital psychiatryczny przystosowują się do samodzielnego Ŝycia w miejscu zamieszkania, y/yjqv ALTERNATYWNE OŚRODKI TERAPEUTYCZNE WciąŜ poszukuje się rozwiązań alternatywnych wobec tradycyjnych szpitali psychiatrycznych. Pacjenci długo w nich przebywający przy-zwyczajają się do środowiska szpitalnego i z czasem tracą zdolność funkcjonowania poza szpitalem. Nawet pacjenci krótko hospitalizo-wani ogromnie cierpią po wypisaniu ze szpitala. Trudno im znaleźć odpowiednią pracę i osiągnąć satysfakcję w Ŝyciu społecznym. W ośrodkach alternatywnych próbuje się przezwycięŜyć te problemy roz-luźniając więzy ze szpitalem, pozostawiając pacjenta w dotychczaso-wym otoczeniu tak, by nie zrywał stosunków z dawnymi przyjaciółmi i łatwiej nawiązywał nowe kontakty, ucząc odpowiednich umiejętno-ści zawodowych. Oddziały dzienne i wieczorowe (day and night hospitalś) są rozwiąza-niem przejściowym dla osób uprzednio hospitalizowanych całodobowo oraz dla tych, którzy dotychczas nie byli hospitalizowani. W oddziale dziennym pacjent korzysta z zabiegów leczniczych, po czym wraca do domu na noc i podczas weekendu. Oddziały wieczorowe przeznaczone są dla osób pracujących w ciągu dnia lub dobrze się czujących na łonie rodziny, która zapewnia im odpowiednie oparcie. Pacjenci wracają do szpitala wieczorem, by kontynuować kurację. Leczenie dzienne lub wie-czorowe trwa na ogół krótko — tak, aby pomóc byłemu pacjentowi sta-nąć na nogi w Ŝyciu społecznym. Ideą hosteli, czyli domów znajdujących się na terenie lokalnych osie-dli, jest dostarczanie doświadczeń pośrednich między Ŝyciem szpital-nym a Ŝyciem na łonie społeczeństwa. Optymalnie jest, gdy liczba mieszkańców nie przekracza dwudziestu osób. Z pacjentem mieszka tylko obsługa paraprofesjonalna, natomiast zapewniony jest kontakt telefoniczny z psychologiem lub psychiatrą. Dzięki takiemu rozwiąza-niu hostele uczą pacjentów, dotychczas podlegających władzy szpital-nej, samorządności. Pacjenci sami decydują o sposobie prowadzenia domu. Często, by zarobić na Ŝycie, zaczynają prowadzić niewielką działalność gospodarczą. Uczestniczą w szkoleniu zawodowym i uczą się umiejętności potrzebnych dla utrzymania się w pracy zawodowej. Byli pacjenci, którzy przeszli przez hostele, zanim wrócili do społe-czeństwa, rzadziej wracają do szpitala niŜ ci, którzy prosto ze szpita-la idą do domu. Idea leczenia rezydencyjnego ma na celu wyeliminowanie pobytu pa-cjenta w szpitalu psychiatrycznym. W tym wypadku ludzie zaburzeni psychicznie leczeni są bez opuszczania miejsca zamieszkania. Mieszkają albo u rodzin przyjmujących pacjentów do siebie (Stein, Test i Mara, 1975; Polak i Kirby, 1976; Mosher i Menn, 1978), albo w specjalnie otwieranych w tym celu domach. Kuracja zwykle trwa dłuŜej niŜ trady-cyjna farmakoterapia, ale za to efekty są zazwyczaj lepsze. Ludzie lecze-ni rezydencyjnie wracają do zdrowia bez obciąŜającej „przeszłości psy-chiatrycznej", toteŜ łatwiej znajdująpracę i nawiązuj ą kontakty społecz-ne. Są one mniej społecznie napiętnowane. Badania wykazały równieŜ, Ŝe leczenie rezydencyjne jest mniej kosztowne niŜ terapia w szpitalu psy-chiatrycznym (Kiesler, 1982). ^ gm JlBWOffc) 312 PRZEWODNIK PSYCHOTERAPEUTYCZNY Grupy samopomocy -9iw duł snrratsb sinasoo, I .

-sjg iwoJfi'3f_3K{ u-GRUPY SAMOPOMOCY Nigdy nie było nadmiaru pieniędzy na leczenie psychicznie chorych, a dzisiaj jest ich jeszcze mniej niŜ dziesięć lat temu. Zamyka się szpitale psychiatryczne. Wypisuje się pacjentów do placówek zapewniających „wikt i opierunek" i niewiele więcej. Wydawałoby się, Ŝe po zamknięciu wielu szpitali psychiatrycznych zwiększą się fundusze na leczenie środo-wiskowe, ale tak się nie stało. Pacjentów pozostawiono po prostu samym sobie, a jednak bez pomocy rządowej i społecznej udaje im się czasem dokonać rzeczy niezwykłych. Rolą grup samopomocy jest między innymi tworzenie społeczności, w których pacjenci kontaktują się ze sobą i pomagają sobie wzaje-mnie. Byli pacjenci często mieszkają na obrzeŜach miast. Mają nie tylko problemy psychologiczne, często są biedni i bezdomni. Grupy samopomocy zakładają dla swych członków spółdzielnie, w których moŜna za umiarkowaną opłatą kupić Ŝywność i korzystać z usług. Wykorzystują presję polityczną (a w niektórych dzielnicach stanowią dość pokaźny elektorat) dla zdobycia lokali, w których mogłyby się spotykać. Coraz częściej sięgają po środki prawne dla zwalczania spotykającej ich dyskryminacji. Niektóre z tych grup, na przykład NAPA (Network Against Psychiatrie Assault — Stowarzyszenie na Rzecz Zwalczania NaduŜyć Wobec Pacjentów Psychiatrycznych) sta-rają się teŜ naprawić ujawnione przez siebie naduŜycia w opiece psy-chiatrycznej. Członkowie takich grup są coraz częściej zapraszani przez psychologów i psychiatrów na zebrania fachowe. Tam przedstawiają swoje skargi i uczulają specjalistów na kłopoty, jakie przeŜywają aktualni i byli pacjenci. sifiBwoai.f ./i\bul PODSUMOWANIE 1. Bardzo trudno wyliczyć wszystkich, którzy pomagają ludziom za-burzonym psychicznie i sporządzić listę rodzajów oferowanej przez nich pomocy. Jeszcze trudniej dokonać odpowiedniej klasyfikacji. Terapią zajmują się zwykle psychologowie, psychiatrzy, psychiatryczni opieku-nowie społeczni, pielęgniarki psychiatryczne. Ale psychicznie chorym pomaga nie tylko to wąskie grono ludzi. Pomagaj ą równieŜ znajomi, na-uczyciele, rodzice, duchowieństwo, grupy samopomocy itd. 2. Psychoterapia jest procesem, w którym terapeuta i klient współpra-cują ze sobą, by pomóc temu ostatniemu w przezwycięŜaniu problemów. Efekty psychoterapii zaleŜą niewątpliwie od kompetencji terapeuty, ale równie istotnym warunkiem powodzenia są oczekiwania i nadzieje klien-ta. 3. Łatwiej nawiązać związek terapeutyczny wtedy, gdy terapeuta jest empatyczny, Ŝyczliwy i naturalny. Sprzyja mu równieŜ klimat, w którym pacjent czuje, Ŝe moŜe swobodnie zadawać pytania, a cele leczenia pre-cyzuje się na początku procesu terapeutycznego. 4. Skuteczność terapii oceniamy badając zadowolenie klienta z lecze-nia, zakres zmiany jego osobowości oraz wpływ terapii na wybrane za-chowania. y STRATEGIA WYCHODZENIA NA PRZECIW... 313 5. Znalazłszy terapeutę, który wzbudza sympatię i uniknąwszy tych źle wyszkolonych lub po prostu niedojrzałych, naleŜy się jeszcze zastano-wić nad tym, jaką terapię wybrać. Im konkretniejszy problem, tym więk-sza szansa jego rozwiązania za pomocą podejść specyficznych. Im mniej konkretny problem, tym bardziej skuteczne są terapie globalne. 6. Niektóre problemy psychologiczne, które dziesięć lat temu były nie-uleczalne, dzisiaj moŜna wyleczyć. Znaczne postępy poczyniono w beha-wioralnej terapii lęku, fobii i czynnościach natrętnych, w poznawczej te-rapii depresji, w farmakoterapii depresji dwubiegunowej. Niektóre posta-cie schizofrenii, a takŜe wiele zaburzeń wieku dziecięcego, na przykład autyzm, nadal z trudem poddaj ą się leczeniu.

'••'•• 7. Psychologowie i psychiatrzy coraz bardziej włączaj ą się w działa-nia samorządów lokalnych zmierzające do zapobiegania zaburzeniom psychicznym i ograniczania ich zasięgu. Fundusze na profilaktykę zabu-rzeń psychicznych przeznacza się na: rozwój opieki nad dzieckiem w wieku przedszkolnym, przygotowanie do szkoły i szkolenie zawodowe oraz zmiana kwalifikacji. Próbuje się ograniczyć konsekwencje kryzysów psy-chologicznych zakładając telefony zaufania, doraźne ośrodki interwencji kryzysowej oraz schroniska dla maltretowanych kobiet. 8. Niektóre metody leczenia prowadzą do powaŜnych skutków ubocz-nych, a niektóre środowiska terapeutyczne, na przykład szpitale, stwa-rzają dla pacjentów niepoŜądane utrudnienia. Coraz więcej wysiłku wkłada się więc w poszukiwanie alternatyw dla tych sposobów leczenia. Szkoli się paraprofesjonalistów, przygotowując ich do przejęcia części obowiąz-ków pełnionych dotychczas wyłącznie przez specjalistów. Tradycyjne szpitale psychiatryczne zastępuje się leczeniem rezydencyjnym oraz ho-stelami. Byli pacjenci coraz częściej tworzą grupy samopomocy. 99.01* finoiJ.;. ..^Łij-ffj ustroi en DODATEK SB10 -/--A>-I -'-S . • Vi :;•<:• Poprawiony, Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (DSM-ffl-R) . Tam , ty, jakie DSM-III-R jest poprawioną wersją trzeciego wydania Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual), którego pierwsze wydanie zostało opublikowane w roku 1952, a drugie — w 1968. DSM-III, który ukazał się w roku 1980, stanowił większą i gruntowną rekonstrukcję psychologicznego systemu diagnostycznego i pod wieloma względami róŜnił się od swych poprze-dników (patrz Rozdział 7). Jednak dwie waŜne róŜnice przerosły wszy-stkie pozostałe. Po pierwsze, DSMIII usiłował jasno wyodrębnić „skła-dniki" psychologiczne zawarte w diagnozie, jak równieŜ ich parametry czasowe. Po drugie, DSM-III połoŜył nacisk na klasyfikację wieloosio-wą. Wcześniejsze wersje Diagnostycznego i Statystycznego Podręczni-ka Zaburzeń Psychicznych koncentrowały się wyłącznie na diagnozach psychologicznych. Jednak DSM-III poszerzył kontekst diagnostyczny wymagając, by badający wnikali w somatyczne i psychologiczne „podło-Ŝe" zaburzeń, które mogłyby pogłębić lub w inny sposób wpłynąć na rozpoznanie i leczenie. DSM-III-R jest tymczasową zrewidowaną wersją DSM-III. Prace nad nim rozpoczęto w roku 1983 i zakończono w 1987, ujmując w nim nowe ustalenia, które pojawiły się od czasu publikacji DSM-III w 1980. Ocze-kuje się zastąpienia DSM-III-R przez DSM-IY w roku 19921. 1 Przypisy na końcu rozdziału - strona 325 dodatek: dsm-iii-r • 315 Podobnie jak jego poprzednik, DSM-III-R kładzie nacisk na klasyfi-kację wieloosiową. Formalnie rozpoznania powinny uzyskiwać kształt następujący: Oś I i II: „tradycyjne" zespoły kliniczne, zaburzenia osobowości i zaburzenia rozwojowe. Oś III: zaburzenia i stany somatyczne, które mogą wpływać na funk-cjonowanie i leczenie psychologiczne. Oś IV: siła oddziaływania stresorów psychologicznych według oceny badającego. Oś V: najwyŜszy poziom funkcjonowania przystosowawczego według oceny badającego.

Osie I i II z DSM-III-R zostały przedrukowane poniŜej. Kategorie Osi II znajdują się w ramkach, pozostałe rozpoznania są kategoriami nale-Ŝącymi do Osi I. Wszystkie one stanowią tradycyjne nazewnictwo psy-chologiczne dla tych zaburzeń. Osi: III, IV i V nie są, oczywiście, kla-syfikacjami, lecz raczej zajmują się ogólniej stresorami somatycznymi i psychospołecznymi, które mogą wpływać na stan psychiczny danej oso-by. Zamieszczamy tu Oś IV i V. Osi III nie łączono, poniewaŜ ma ona głównie charakter medyczny2 Kategorie i oznaczenia Osi I i IIOd.SO? ZABURZENIA UJAWNIAJĄCE SIĘ ZWYKLE PO RAZ PIERWSZY W WIEKU NIEMOWLĘCYM, DZIECIĘCYM LUB MŁODZIEŃCZYM. ZABURZENIA ROZWOJU Upośledzenie umysłowe 317.00 Lekkie upośledzenie umysłowe 318.00 Umiarkowane upośledzenie umysłowe 318.10 Znaczne upośledzenie umysłowe 318.20 Głębokie upośledzenie umysłowe 319.00 Nieokreślone upośledzenie umysłowe Całościowe zaburzenia rozwoju 299.00 Zaburzenie autystyczne -n(xf, Zaznacz, jeśli początek w dzieciństwie 299.80 Całościowe zaburzenie rozwoju Specyficzne zaburzenia rozwoju Zaburzenia umiejętności szkolnych 315.10 Zaburzenie rozwoju umiej ętności arytmetycznych 315.80 Zaburzenie rozwoju ekspresyjnego pisania 315.00 Zaburzenia rozwoju czytania Zaburzenia języka i mowy 315.39 Zaburzenie rozwoju^artykulacji 315.31 Zaburzenie rozwoju ekspresji mowy 315.31 Zaburzenia rozwoju rozumienia mowy Zaburzenia umiejętności ruchowych 315.40 Zaburzenie rozwoju koordynacji 315.90 Specyficzne zaburzenie rozwoju Inne zaburzenia rozwoju 315.90 Zaburzenie rozwoju Zaburzenia z zachowaniem niszczycielskim 314.01 Zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi Zaburzenia zachowania (conduct disorder) 312.20 - typu grupowego 312.00 - typu: agresywny samotnik 312.90 - typu niezróŜnicowanego 313.81 Prowokacyjne przeciwstawianie się 316 dodatek: dsm-iii-r Zaburzenia lękowe wieku dziecięcego i młodzieńczego 309.12 Zaburzenie z lękiem separacyjnym 313.21 Zaburzenie z unikaniem w wieku dziecięcym i młodzieńczym " 313.00 Zaburzenie z nadmierną lękliwością Zaburzenia odŜywiania 307.10 Jadło wstręt psychiczny (anorexia nervosd) 307.51 Objadanie się (bulimia nervosd) 307.52 Pica 307.53 Zaburzenie związane z przeŜuwaniem w wieku niemowlęcym 307.50 Zaburzenie odŜywiania Zaburzenia toŜsamości płciowej 302.60 Zaburzenie toŜsamości płciowej w wieku dziecięcym 302.50 Transseksualizm Zaznacz historię rozwoju seksualnego:

aseksualny, homoseksualny, heteroseksualny, nieokreślony 302.60 Zaburzenie toŜsamości płciowej w wieku młodzieńczym lub dorosłym, typu nie-transseksualnego j Zaznacz historię rozwoju seksualnego: • aseksualny, homoseksualny, heteroseksualny, nieokreślony 302.85 . Zaburzenie toŜsamości płciowej Zaburzenia z tikami 307.23 Zaburzenie Tourette'a 307.22 Zaburzenie z przewlekłymi tikami ruchowymi lub głosowymi 307.21 Zaburzenie z tikami, przemijające l........... Zaznacz: pojedynczy epizod czy nawra-cające 307.20 Zaburzenie z tikami Zaburzenia wydalania 307.70 Czynnościowe zanieczyszczanie się kałem (encopresis) Zaznacz: typu pierwotnego czy wtórnego 307.60 Czynnościowe moczenie mimowolne (enuresis) Zaznacz: typu pierwotnego czy wtórnego Zaznacz: tylko nocne, tylko dzienne, nocne i dzienne Zaburzenia mowy nie sklasyfikowane gdzie indziej 307.00 Mowa bezładna 307.00 Jąkanie się Inne zaburzenia wieku niemowlęcego, dziecięcego lub młodzieńczego 312.23 Mutyzm wybiórczy 313.82 Zaburzenia toŜsamości 313.89 Reaktywne zaburzenie przywiązania w wieku niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie 307.30 Zaburzenia ze stereotypami/nawykami 314.00 NiezróŜnicowane zaburzenie z deficytem uwagi ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE Otępienia występujące w wieku starczym i przedstarczym Otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe typu Alzheimera, z początkiem w wieku starczym 290.30 - z zaburzeniami świadomości 290.20 - z urojeniami 290.21 - z depresją 290.00 - niepowikłane Uwaga: oznaczenie 331.00 Choroba Alzheimera - na Osi III Piąty znak kodu 1= z zaburzeniami świadomości, 2= z urojeniami, 3= z depresją 0= niepowikłana 290. lx Otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe typu Alzheimera, z początkiem w wieku przedstarczym Uwaga: oznaczenie 331.00 Choroba Alzheimera - na Osi III 290.4x Otępienie wielozawałowe (multi-infarct dementia) 290.00 Otępienie starcze Zaznacz na Osi III etiologię, , , jeŜeli jest znana 290.10 Otępienie przedstarcze ta »u Zaznacz na Osi III etiologię, jest jeŜeli znana (np. choroba Pieką, choroba ,

Jakoba-Creutzfeldta) eS 00.?! t dodatek: dsm-iii-r • 317 Organiczne zaburzenia psychiczne spowodowane substancjami psychoaktywnymi Alkohol 303.00 - zatrucie (intoxication) 291.40 - zatrucie związane z uwraŜliwieniem 291.80 niepowikłane odstawienie alkoholu 291.00 - odstawienie z zaburzeniami świadomości (oryg. delirium) xL,L; 292.11 - zaburzenie urojeniowe Kofeina 305.90 -zatrucie ' ^ - ' "f>« Cannabis 305.20 - zatrucie 292.11 - zaburzenie urojeniowe Kokaina 305.60 - zatrucie 292.00 - odstawienie 292.81 - zaburzenie świadomości (oryg. delirium) 292.11 - zaburzenie urojeniowe Substancja halucynogenna 305.30 - halucynoza 292.11 - zaburzenie urojeniowe 292.84 zaburzenie nastroju 292.89 - pohalucynogenne zaburzenie spostrzegania Substancja wziewna 305.90 - zatrucie Nikotyna 305.30 - odstawienie Substancja opioidowa 305.50 - zatrucie 292.00 - odstawienie Fenylocyklidyna (PCP) lub podobnie "nri % działająca arylocykloheksylamina 305.90 - zatrucie 292.81 - zaburzenie świadomości (oryg. delirium) 292.11 - zaburzenie urojeniowe - OU.cUc 292.84 - zaburzenie nastroju 292.90 - organiczne zaburzenie psychiczne Substancja sedatywna, nasenna lub anksjolityczna 305.40 - zatrucie 292.00 - niepowikłane odstawienie substancji sedatywnej, nasennej lub anksjolitycznej 292.00 - odstawienie z zaburzeniami świadomości (oryg. delirium) 292.83 - zaburzenie amnestyczne _!V Inna lub nieokreślona substancja psychoaktywna 305.90 - zatrucie 292.00 - odstawienie 00.?0: 292.81 - zaburzenie świadomości (oryg. delirium) ~ 292.82 - otępienie 292.83 - zaburzenie amnestyczne * *-• 292.11 - zaburzenie urojeniowe 292.12 - halucynoza 292.84 - zaburzenie nastroju 292.89 - zaburzenie lękowe 292.89 - zaburzenie osobowości 292.90 - organiczne zaburzenie psychiczne Organiczne Zaburzenia Psychiczne towarzyszą-ce zaburzeniom i stanom somatycznym z Osi III lub takie, których etiologia jest nieznana 293.00 Zaburzenie świadomości

(oryg. delirium) 294.10 Otępienie 294.00 Zaburzenie amnestyczne 293.81 Organiczne zaburzenie urojeniowe 293.82 Organiczna halucynoza 293.83 Organiczne zaburzenie nastroju Zaznacz: maniakalne, depresyjne, mieszane 294.80 Organiczne zaburzenie lękowe 310.10 Organiczne zaburzenie osobowości Zaznacz, jeŜeli typu eksplozywnego 294.80 Organiczne zaburzenie psychiczne 318 dodatek: dsm-iii-r ZABURZENIA ZWIĄZANE Z UśYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Alkohol 303.90 - uzaleŜnienie 305.00 - naduŜywanie !1 Amfetamina oraz podobnie działająca substancja sympatykomimetyczna 303.90 - uzaleŜnienie >; 305.00 - naduŜywanie Cannabis 303.90 - uzaleŜnienie 305.00 -naduŜywanie -,'dul Kokaina 303.90 - uzaleŜnienie ? 305.00 - naduŜywanie Substancja halucynogenna 303.90 - uzaleŜnienie 305.00 - naduŜywanie Substancja wziewna 303.90 - uzaleŜnienie 305.00 — naduŜywanie Nikotyna 303.90 - uzaleŜnienie '*-305.00 - naduŜywanie ™.\\~i * Substancja opioidowa 303.90 - uzaleŜnienie 305.00 - naduŜywanie Fenylocyklidyna (PCP) lub podobnie działająca arylocykloheksylamina 303.90 uzaleŜnienie -wnuata 305.00 - naduŜywanie - --• — Substancja sedatywna, nasenna lub anksjolityczna 303.90 - uzaleŜnienie 305.00 - naduŜywanie 304.90 UzaleŜnienie od wielu substancji 304.90 UzaleŜnienie od substancji ;,'; psychoaktywnej 304.90 NaduŜywanie substancji psychoaktywnej SCHIZOFRENIA Piąty, znak kodu: 1= podprzewlekła, 2= przewle-kła, 3= podprzewlekła z zaostrzeniami, 4= przewlekła z zaostrzeniami, 5= w remisji, 0= nieokreślona. Schizofrenia 295.2x - katatoniczna 295. lx - zdezorganizowana 295.3x - paranoidalna Zaznacz, jeŜeli typu stabilnego 295.9x - niezróŜnicowana, 295.6x - rezydualna, Zaznacz, jeŜeli o późnym początku ZABURZENIE UROJENIOWE (PARANOIDALNE) 297.10 Zaburzenie urojeniowe (paranoidalne) Zaznacz typ (treści urojeń): erotyczne wielkościowe zazdrości prześladowcze !Kłt -- somatyczne nieokreślone ' * H C T", ZABURZENIA PSYCHOTYCZNE NIE ZAKLASYFIKOWANE GDZIE INDZIEJ 298.80 Krótkotrwała psychoza reaktywna Zaburzenie podobne do schizofrenii Zaznacz: bez korzystnych cech prognostycznych, z korzystnymi cechami prognostycznymi Zaburzenia schizoafektywne Zaznacz: typ dwubiegunowy czy depresyjny Indukowane zaburzenie psychotyczne Zaburzenie psychotyczne (Psychoza atypowa)

L 295.40 295.70 297.30 298.30 ;woi>;oiqc -- ••" • '""'• dodatek: dsm-iii-r • 319 ZABURZENIA NASTROJU Piąty znak kodu w odniesieniu do aktualnego stanu Większej depresji i Zaburzenia dwubiegunowego: 1= łagodne, 2= umiarkowane, 3= znaczne, bez cech psychotycznych, 4= z cechami psychotycznymi (określ, czy spójne z nastrojem, czy nie), 5= w częściowej remisji, l ^*> TO f 6= w pełnej remisji, 0= nieokreślone, W przypadku większych epizodów depresyjnych (major depressłve episodes) określ, jeŜeli przewlekłe i określ, jeŜeli typu melacholicznego. W przypadku Zaburzenia Dwubiegunowego i Zaburzenia depre-syjnego określ, jeŜeli spełniają wzorzec sezonowy. Zaburzenia dwubiegunowe ,,„.., ,., Zaburzenie dwubiegunowe ! 296.6x - mieszane 296.4x - maniakalne 296.5x depresyjne 301.13 Cyklotymia 296.70 Zaburzenie dwubiegunowe Zaburzenia depresyjne Większa depresja (Major Depression) 296.2x — pojedynczy epizod 296.3x . - nawracająca 300.40 Dystymia (albo Nerwica depresyjna) Zaznacz: typu pierwotnego czy wtórnego Zaznacz: o wczesnym czy późnym początku Zaburzenie depresyjne is311.00 ZABURZENIA LĘKOWE (albo Nerwice lękowe i fobii) Zaburzenie z napadami paniki 300.21 - z agorafobią Zaznacz aktualne nasilenie unikania agorafobicznego. Zaznacz aktualne nasilenie ataków paniki 300.01 - bez agorafobii Zaznacz aktualne nasilenie unikania agorafobicznego. Zaznacz aktualne nasilenie ataków paniki 300.22 Agorafobią bez zaburzenia z napadami paniki w wywiadzie Zaznacz, czy z atakami o ograniczonych objawach czy bez nich 300.23 Fobia społeczna Zaznacz, jeŜeli typu uogólnionego 300.29 Fobia prosta 300.30 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (albo Nerwica obsesyjno-kompulsyjna) 309.89 Zespół stresu pourazowego (Post-traumatic stress disorder} Zaznacz, jeŜeli wystąpienie opóźnione 300.02 Zaburzenie z lękiem uogólnionym 300.00 Zaburzenie lękowe ZABURZENIA O POSTACI SOMATYCZNEJ (SOMATOFORMICZNE) 300.70 Zaburzenie oceny postaci ciała (body dysmorphic disorder) 300.11 Zaburzenie konwersyjne (albo nerwica histeryczna typu konwersyjnego) Zaznacz: epizod pojedynczy czy nawracający 300.70 Hipochondria

(albo nerwica hipochondryczna) 300.81 Zaburzenie somatyzacyjne 300.80 Zaburzenie somatoformiczne z objawami bólu 300.70 Zaburzenie somatoformiczne, nieróŜnicowane 300.70 Zaburzenie somatoformiczne ZABURZENIA DYSOCJACYJNE „„ „„ r i (albo nerwice histeryczne typu dysocjacyjnego) 300.14 Zaburzenie z osobowością wieloraką (naprzemienną) 300.13 Fuga psychogenna 300.12 Amnezja psychogenna 300.60 Zaburzenie depersonalizacyjne (albo nerwica depersonalizacyjna) 300.15 Zaburzenia dysocjacyjne ZABURZENIA SEKSUALNE \ .... 0., ,, Parafilie 0 302.40 Ekshibicjonizm óźofmś 302.81 Fetyszyzm 302.89 Froteryzm (ocieractwo) ^„.^..„(„y 302.20 Pedofilia Zaznacz: płeć ta sama, płeć przeciwna, płeć ta sama i przeciwna Zaznacz jeŜeli ograniczona do kazirodztwa Zaznacz: typ wyłączny czy niewyłączny 302.83 Masochizm seksualny 302.84 Sadyzm seksualny 302.30 Fetyszyzm transwestytyczny . ;._.„-i 302.82 Yoyeryzm (oglądactwo) v 302.90 Parafilia Dysfunkcje seksualne Zaznacz: tylko psychogenne, czy psychogenne i biogenne (Uwaga: jeŜeli tylko biogenne, notuj na Osi III) Zaznacz: trwające cale Ŝycie czy nabyte Zaznacz: uogólnione czy sytuacyjne Zaburzenia poŜądania seksualnego 302.71 - Hipoaktywne zaburzenie poŜądania seksualnego 302.79 - Zaburzenie z awersją seksualną r nrtr Zaburzenia podniecenia seksualnego 302.72 - Zaburzenie podniecenia seksualnego u kobiet 302.72 - Zaburzenia wzwodu u męŜczyzn r Zaburzenia orgazmu 302.73 - Zahamowanie orgazmu u kobiet ^ 302.74 - Zahamowanie orgazmu u męŜczyzn 302.75 - Wytrysk przedwczesny r (.( rtnr Zaburzenia seksualne związane z bólem 302.76 - Dyspareunia 306.51 - Pochwica 302.70 Dysfunkcje seksualne Inne zaburzenia seksualne 302.90 Zaburzenie seksualne ZABURZENIA SNU Dysomnie Od.Or Zaburzenie z bezsennością 307.42 - związane z innym zaburzeniem psychicznym (nieorganicznym) 780.50 - związane ze znanym czynnikiem organicznym 307.42 Bezsenność pierwotna Zaburzenie z sennością nadmierną 307.44 - związane z innym zaburzeniem psychicznym (nieorganicznym) 780.50 - związane ze znanym czynnikiem organicznym 780.54 Pierwotna senność nadmierna 307.45 Zaburzenie rytmu snu-czuwania Zaznacz: typ fazy wyprzedzający czy

opóźniony, typ zdezorganizowany, typ często zmieniający się Inne dysomnie 307.40 Dysomnia Parasomnie 307.47 Zaburzenie lękowe we śnie (koszmary senne) 307.46 Lęki nocne (sleep terror disorder) 307.46 Somnambulizm 307.40 Parasomnia ZABURZENIA POZOROWANE Zaburzenia pozorowane 301.51 - z objawami somatycznymi 300.16 - z objawami psychologicznymi 300.19 Zaburzenie pozorowane ZABURZENIA PANOWANIA NAD IMPULSAMI NIE ZAKLASYFIKOWANE GDZIE INDZIEJ 312.34 Zaburzenie eksplozywne, przerywane 312.32 Kleptomania 312.31 Hazard patologiczny 312.23 Piromania 312.39 Trichotillomania 312.39 Zaburzenie panowania nad impulsami ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA Zaburzenia przystosowania 309.24 - z nastrojem lękowym 309.00 - z nastrojem depresyjnym 309.30 - z zakłóceniem zachowania (conducf) 309.40 - z mieszanym zakłóceniem emocji i zachowania 309.28 - z mieszanymi cechami emocjonalnymi 309.82 - z objawami somatycznymi 309.23 - z wycofywaniem się 309.90 - z ograniczeniem zdolności do pracy (lub nauki) 309.90 Zaburzenie przystosowania CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE WPŁYWAJĄCE NA STAN SOMATYCZNY 316.00 Czynniki psychologiczne wpływające na stan somatyczny Zaznacz stan somatyczny na Osi III W W-: ; dodatek: dsm-iii-r • 321 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Wiązka A 301.00 Paranoidalne" 301.20 Schizodalne 301.22 Schizotypowe Wiązka B 301.70 Antyspołeczne ~ 301.83 Typu borderline 301.50 Histrioniczne 301.81 Narcystyczne Wiązka C 301.82 Unikające 301.60 ZaleŜne 301.40 Obsesyjno-kompulsyjne 301.84 Bierno-agresywne 301.90 Zaburzenie osobowości .'inainoroo ;inui Y40.00 Graniczne funkcjonowanie intelektualne (Uwaga: oznaczyć na osi II) OZNACZENIA V - DLA STANÓW NIE NALEśĄCYCH DO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH, A STANOWIĄCYCH tq sin PRZEDMIOT ZAINTERESOWANIA LUB POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO V 62.30 Trudności szkolne Y71.01 Zachowanie antyspołeczne w wieku dorosłym Y71.02 Zachowanie antyspołeczne w wieku dziecięcym lub młodzieńczym Y65.20 Symulacja

V61.10 Problem małŜeński VI5.81 Brak zgody na postępowanie medyczne Y62.20 Problem związany z pracą Y61.20 Problem w relacji z dzieckiem Y62.81 Problem interpersonalny innego rodzaju Y61.80 Inne określone okoliczności rodzinne. Y62.89 Problem związany z danym etapem Ŝycia lub innymi okolicznościami Ŝyciowymi Y62.82 Niepowikłana Ŝałoba OZNACZENIA DODATKOWE 300.90 Nieokreślone zaburzenia psychiczne ' (niepsychotyczne) Y71.09 Bez diagnozy zaburzenia lub stanu na Osi I ^ 799.90 Rezygnacja z diagnozy zaburzenia lub stanu na Osi I •" ' Y.71.90 Bez diagnozy zaburzenia lub stanu na osi II 799.90 Rezygnacja z diagnozy zaburzenia lub stanu na osi II Oś IV - Skala siły działania stresorów psychospołecznych: dorośli Przykłady stresorów Oznaczenie Określenie 1 Nieobecne 2 Łagodne 3 Umiarkowane CięŜkie Skrajne Katastroficzne Brak adekwatnej informacji lub brak zmian w warunkach Nagłe wydarzenia Brak nagłych wydarzeń, które mogłyby być istotne dla zaburzenia Zerwanie z dziewczyną lub chłopakiem; początek albo zakończenie szkoły; dziecko opuściło dom MałŜeństwo; separacja małŜeńska; utrata pracy; emerytura; poronienie Rozwód; urodzenie pierwszego dziecka Śmierć współmałŜonka; rozpoznanie powaŜnej choroby somatycznej; bycie ofiarą gwałtu Śmierć dziecka; samobójstwo współmałŜonka; niszcząca klęska Ŝywiołowa Przewlekłe okoliczności ] Brak utrzymujących się okoliczności, które mogłyby być istotne dla zaburzenia Kłótnie rodzinne; niezado-wolenie z pracy; zamieszka-nie w sąsiedztwie z nasiloną przestępczością Rozdźwięki w małŜeństwie; powaŜne problemy finanso-we; problemy ze zwierzch-nikiem; samotne wychowy-wanie dziecka Bezrobocie; ubóstwo PowaŜna choroba somatycz-na u siebie lub dziecka; utrzymująca się przemoc fizyczna lub seksualna Uwięzienie jako zakładnika; przeŜycie obozu koncentra-cyjnego :.t;rnern dodatek: dsm-iii-r • 323 Oś IV - Skala siły działania stresorów psychospołecznych: dzieci i młodzieŜ v. Przykłady stresorów

Oznaczanie Określenie 1 Nieobecne 2 Łagodne -<•><]L -
niewielkie ogranicze-nie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolnego (np. okresowe opuszczenie się w obo71 wiązkach szkolnych). 70 Nieliczne łagodne objawy (np. nastrój depresyjny i łagodna bezsenność) ALBO nieliczne trudności w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub szkolnym (np. sporadyczne wagary lub kradzieŜ w obrębie własnego domostwa), lecz ogólnie funkcjonowanie całkiem dobre, utrzymuje nieliczne 61 znaczące związki z innymi ludźmi. 60 Umiarkowane objawy (np. spłycony afekt i drobiazgowe wypowiedzi, sporadyczne napady paniki) | ALBO umiarkowane trudności w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub szkolnym (np. 51 mała liczba kolegów i koleŜanek, konflikty ze współpracownikami). > 50 PowaŜne objawy (np. myśli samobójcze, nasilone natrętne rytuały, częste okradanie sklepów), ALBO | kaŜde powaŜne ograniczenie w zakresie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolne41 go (np. brak przyjaciół, niezdolność do utrzymania się w pracy). 40 Pewne ograniczenie w ocenie rzeczywistości lub porozumiewaniu się (np. wypowiedzi czasami nielogiczne, niejasne lub niedostosowane) ALBO większe ograniczenie w kilku dziedzinach takich jak: praca lub nauka, stosunki w rodzinie, formułowanie sądów, myślenie lub nastrój (np. depre-syjny męŜczyzna, który unika przyjaciół, zaniedbuje rodzinę i jest niezdolny do pracy; dziecko często 31 bijące młodsze dzieci, zbuntowane w domu i nie dające sobie rady w szkole). 30 Zachowanie wyraźnie pod wpływem urojeń lub omamów ALBO powaŜne ograniczenie w poro-zumiewaniu się lub w formułowaniu sądów (np. czasem rozkojarzony, działa całkiem nieadekwat-nie, pochłonięty planowaniem samobójstwa), ALBO niezdolność do funkcjonowania w nieomal wszy21 stkich dziedzinach (np. pozostaje cały dzień w łóŜku; brak pracy, mieszkania lub przyjaciół). 20 Niewielkie zagroŜenie uszkodzeniem siebie lub innych (np. próby samobójcze bez jasnego oczeki-wania śmierci, często napastliwy, pobudzenie maniakalne) ALBO sporadyczna niezdolność do utrzy-mywania minimum higieny osobistej (np. zanieczyszczanie się kałem), ALBO zupełne ogranicze11 nie porozumiewania się (np. silnie rozkojarzony lub mutystyczny). 10 Utrzymujące się niebezpieczeństwo cięŜkiego zranienia siebie lub innych (np. powtarzające się gwał| towne napaści) ALBO utrzymująca się niezdolność do utrzymywania higieny, ALBO powaŜne l działania samobójcze z wyraźnym oczekiwaniem śmierci. dodatek: dsm-iii-r • 325 :f, .4.H f 1 Ostatecznie ukazał się w maju 1994 r. - przyp. tłum. 2 Tłumaczenie poniŜsze stara się godzić niekiedy trudne do pogodze-nia powinności wobec terminologii oryginału i leŜących u jej podstaw załoŜeń teoretyczno-metodologicznych z powinnościami wobec języko-wej i psychopatologicznej tradycji respektowanej w Polsce. Prowadzi to czasem do konfliktu. Przykładem konfliktu w warstwie leksykalnej jest często pojawiające się w tłumaczeniu słowo zaburzenie (ang. disor-der). Jego uŜycie w DSM-III-R odzwierciedla świadomy wybór przez Autorów tego właśnie terminu - jako względnie

neutralnego teoretycz-nie i opisowo - na oznaczanie podstawowego rodzaju klasy diagnostycz-nej. PodąŜanie za tym wyborem prowadzi niekiedy do konieczności konstruowania nieco sztucznych i niezręcznie po polsku brzmiących kategorii - np. zaburzenia z tikami, zamiast po prostu: tiki albo zaburze-nie z napadami paniki, zamiast po prostu zespół paniki. Przykładem kon-fliktu w warstwie konceptualnej jest m. in. znaczenie angielskiego ter-minu delirium, który zgodnie z tradycją naleŜałoby tłumaczyć jako ma-jaczenie, gdyby nie specyficzne dla DSM-III-R (i moŜe anglosaskiej psy-chiatrii w ogóle) poszerzenie zakresu tego pojęcia, włączające doń tak-Ŝe inne zespoły zaburzeń świadomości (m.in. zamroczenie, splątanie). Sytuacja ta nakazuje tłumaczenie stosowne do rzeczywistego zakresu znaczeniowego terminu delirium w DSM-III-R, tj. jako zaburzenie świa-domości przyp. tłum. 3 Źródło: The American Psychiatrie Association: Diagnostic and Sta-tistical Disorders, Third Edition, Revised, 1987. Przedrukowano za po-zwoleniem Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Wasztyng-ton D.C. 4 W Polsce uŜywany jest tu bardziej właściwy ze względu na istotne cechy tego zaburzenia termin: zaburzenia osobowości paranoiczne. orreom umij r .1 .U; Ol Posłowie 00 (slogo w inteiria Prezentowana polskiemu Czytelnikowi ksiąŜka zasługuje na uwagę z kilku powodów. Jej autorzy: David L. Rosenhan i Martin E.P. Selig-man to cieszący się międzynarodowym uznaniem wybitni psychologo-wie. Ich prace publikowane na całym świecie zainspirowały wielu badaczy. M. Seligman jest znany przede wszystkim jako autor teorii i badań nad „wyuczoną bezradnością". Ten nurt badań twórczo rozwi-1 jająm.in. polscy psychologowie (Kofta i Sędek, 1989; 1993). Niedawno wydano po polsku popularną ksiąŜkę Seligmana: „Optymizmu moŜna się nauczyć". D. Rosenhan zasłynął dzięki niezwykłym badaniom, w ramach których on i jego współpracownicy, zgłaszali się do róŜnych szpitali psychia-trycznych w Stanach Zjednoczonych mówiąc, Ŝe zdarza im się słyszeć głosy wypowiadające słowa: „pusto", „bez znaczenia" i „głucho". Na tej — i tylko na tej podstawie — bo poza tym „pseudopacjenci" zacho-wywali się w zwykły dla siebie, „normalny" sposób, byli oni umieszczani na oddziałach psychiatrycznych z diagnozą schizofrenii. To przedsięwzię-cie badawcze, zrealizowane na początku lat 70-tych zyskało olbrzymi rozgłos; dobrze mieściło się w nurcie określanym mianem „antypsy-chiatrii" i „psychologii humanistycznej". Przyczyniło się ono do zmian w sposobie rozumienia normy i patologii psychicznej, a takŜe do zwróce-nia większej uwagi na podmiotowość pacjenta instytucji psychiatrycz-nych (wyrazem tego jest np.posługiwanie się określeniem „klient" (ang. client) zamiast „pacjent"). Równocześnie jednak podwaŜenie rzetelno-ści diagnoz psychiatrycznych, krytyka „etykietowania" i modelu medycz-nego jako nieadekwatnego dla ujmowania etiologii i leczenia problemów psychologicznych, przyczyniły się takŜe — paradoksalnie — do innego rodzaju zmian. Zaczęto poszukiwać sposobów umoŜliwiających precyposłowie • 327 zje i rzetelność w klasyfikowaniu i diagnozowaniu zaburzeń psychicz-nych. Treść ksiąŜki jest ilustracją takiego podejścia. Podręcznik D. Rosenhana i M. Seligmana został napisany dla studen-tów pierwszych lat studiów uczelni amerykańskich. W wersji oryginal-nej towarzyszą mu przygotowane przez

innych autorów: zbiór studiów przypadków będących ilustracją zagadnień omawianych w kolejnych rozdziałach oraz materiały pomocnicze dla wykładowcy, mające ułatwić efektywne korzystanie z podręcznika. MoŜna sądzić, Ŝe polska wersja tej ksiąŜki, okaŜe się interesująca i przydatna dla szerszego grona czy-telników; studentów, ale takŜe profesjonalistów w zakresie problema-tyki zdrowia psychicznego, jak i „laików" zainteresowanych zagadnie-niami zaburzeń psychicznych. Ze względu na nowoczesność — zarów-no w sposobie prezentowania treści, jak teŜ w dalszym ciągu znaczną aktualność (oryginalne wydanie ukazało się w 1989 r.) przedstawianych informacji; szeroką prezentację róŜnych poglądów teoretycznych i ogromną ilość omawianych danych empirycznych. Przygotowując do druku polską wersję tej ksiąŜki starano się jak naj-lepiej oddać sposób pisania autorów, tam gdzie to moŜliwe posługiwać się prostym językiem , nie „obiektywizować" przeŜyć psychicznych, a odnosić je takŜe do doświadczeń czytelnika. Z kolei tam gdzie przeka-zywane są treści naukowe (teorie i warsztat badawczy) autorzy uŜywają języka precyzyjnego, posługując się zarówno terminologią teorii psy-chologicznych — psychoanalizy i teorii uczenia, jak terminologią staty-styki matematycznej, psychologii społecznej , psychiatrii i neurobiologiiIstotnym zagadnieniem związanym z tłumaczeniem była terminolo-gia dotycząca zaburzeń psychiczych. Podręcznik D. Rosenhana i M. Seligmana w części dotyczącej poszczególnych zaburzeń oparty jest na przyjętej przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w 1987 r. wersji Podręcznika Statystyczno-Diagnostycznego Zaburzeń Psychicz-nych określanej skrótem: DSM-III-R. Stosowana tam terminologia, a takŜe przyjęte rozstrzygnięcia dotyczące klasyfikacji róŜnią się od przy-jętej w Polsce terminologii, opartej na Międzynarodowej Klasyfikacji opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia i przyjętej przez kraje członkowskie tej organizacji w 1975 r. (por. : A. Bilikiewicz, W. Strzy-Ŝewski (red.). Psychiatria. Warszawa: PZWL, 1992). Aktualne jest X wydanie tej klasyfikacji, określanej skrótem ISD (International Classi-fication ofDiseases) z 1992 r. W tłumaczeniu na jeŜyk polski kategorii diagnostycznych DSM-III-R, wykorzystano publikację doc. dr hab. J. Wciórki z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie: „Podstawo-we załoŜenia i rozwiązania we współczesnych klasyfikacjach zaburzeń psychicznyc/z" (Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1993, 2, 1-22). Autor ten dokonał takŜe przekładu zamieszczonego w tomie II „Aneksu" pre-zentującego DSM-III-R. Tłumaczenie niektórych terminów na język polski okazało się trudne, bowiem język angielski dotyczący róŜnych aspektów zdrowia i zabu-rzeń psychicznych jest bardziej rozwinięty niŜ język polski. WiąŜe się to przede wszystkim ze zdecydowanie większym rozpowszechnieniem wiedzy psychologicznej i ze skalą badań naukowych prowadzonych w tej dziedzinie w Stanach Zjednoczonych. Do takich terminów naleŜy 328 • posłowie i n -fRn łlfir ara ot s; ~oiuiOf,m/3fS r ini'. -oiorfrm-rtt ęnawet stanowiące tytuł ksiąŜki w wersji oryginalnej pojęcie: ,^4bnormal Psychology". Nie sposób je tłumaczyć jako „Psychologia nienormalno-ści". RozwaŜano czy zastąpić je tytułem: „Psychopatologia" czy „Psy-chologia zaburzeń psychicznych". Ostateczny wybór tytułu, chociaŜ pro-stego — teŜ budzi wątpliwości. Warto pamiętać , Ŝe treści zawarte w ksiąŜce są szersze niŜ te, które wiąŜą się z klasycznym rozumieniem pojęcia „psychopatologia". W tekście określenie „abnormal" tłumaczo-ne jest na trzy sposoby w zaleŜności od kontekstu, a czasem ze wzglę-dów stylistycznych: „nienormalność", „zaburzenie psychiczne", „psycho-patologia".

Stosunkowo często pojawiający się w ksiąŜce termin manic-depres-sion zdecydowano tłumaczyć jako „zaburzenie maniakalno — depresyj-ne". Conduct disorders tłumaczymy zgodnie z przyj etą w polskiej psy-chiatrii dziecięcej tradycją jako „zaburzenia zachowania". Trzeba jed-nak pamiętać, Ŝe chodzi tu o wąską klasę specyficznych zachowań — agresywnych, antyspołecznych. Wprowadzone w DSM-III-R określenie dotyczące klasy zaburzeń tradycyjnie nazywanych nerwicowymi: „anxie-ty disorders" tłumaczono jako „zaburzenia lękowe". Niektóre terminy tłumaczono na więcej niŜ jeden sposób. Wynika to z faktu, Ŝe ze względu na róŜnice językowe, czasem trudno albo nie sposób znaleźć naprawdę zadawalające rozwiązanie. I tak: major depressive disorder tłumaczono jako: „większa depre-sja" (Aneks, tom II), „wielki zespół depresyjny" lub pozostawiano je w oryginalnym brzmieniu. Post-traumatic stress disorder, nową jednostkę nozologiczną, uznaną za następstwowo skrajnego stresu, tłumaczono jako „zespół stresu pourazowego", ale takŜe: „zaburzenie stresowe pourazo-we", zgodnie z tendencją do uŜywania pojęcia „zaburzenie" w całym DSM-III-R. MoŜna mieć nadzieję, Ŝe wielostronne kompetencje tłumaczek — psy-chologów o duŜych kwalifikacjach zawodowych i językowych — spra-wiły, Ŝe ksiąŜka od strony językowej jest dobra i Ŝe polski Czytelnik będzie mógł z niej korzystać nie tylko z poŜytkiem, ale i satysfakcją. Maria Lis-Turlejska Redaktor naukowy Warszawa, październik, 1994 r. we Słownik waŜniejszych terminów adrenalina (lub epinefryna) — hormon wydzielany przez nad-nercza, wywołujący wzrost ciśnienia krwi, uwolnienie cu-kru z wątroby oraz inne fizjologiczne reakcje na zagroŜenie. adrenergiczne — termin opisujący komórki nerwowe uŜywają-ce adrenaliny i noradrenaliny jako przekaźników chemicz-nych. Układ nerwowy sympatyczny jest układem adreisfc nergicznym. afazja (aphasia) — zaburzenia mowy wynikające z uszkodzenia pewnych obszarów kory mózgowej. afektywne odstawienie (affective withdrawal) — według mo-delu procesów przeciwstawnych w teorii uzaleŜnienia, sku-tek uŜycia substancji psychoaktywnej. Nagłe zakończenie uŜywania narkotyku daje często stan emocjonalny przeciw-stawny wobec pierwotnego, przyjemnego. afektywne zaburzenia (affetive disorders) — klasa zaburzeń psychicznych charakteryzujących się zakłóceniami nastro-ju. NaleŜą do niej depresja jednobiegunowa, depresja dwu-biegunowa. agnozja (agnosid) — niemoŜność rozpoznania znaczących obiek-tów. agorafobia (agoraphobia) — zaburzenie lękowe charakteryzu-jące się strachem przed sytuacjami, w których dana osoba mogłaby się czuć jak w pułapce i pozostać bez pomocy, zwłaszcza w przypadku napadu paniki. Osoby z agrofobią unikają tłumu, zamkniętych przestrzeni (takich jak windy •>. czy autobusy), a takŜe duŜych przestrzeni otwartych. Z greckiego: „strach przed rynkiem". aleksja (alexid) — nabyta niezdolność do czytania, wynikająca z uszkodzenia mózgu, widzenie pozostaje bez zmian. aleksytymia (alexithymicd) — słowo znaczy dokładnie „brak słów na wyraŜenie uczuć" i uŜywane jest do opisu ludzi, którzy mają trudności z wyraŜaniem swoich uczuć. Alzheimera choroba (Alzheimer's disease) — choroba degeneracyjna późnego wieku średniego lub starości, w której do-chodzi do zaniku funkcji intelektualnych. Często główną cechą zaburzenia jest zespół amnestyczny. Objawami po-czątkowymi są często: utrata inicjatywy, bardzo nasilone zapominanie, osłabienie pamięci

oraz zaburzenia koordyna-cji przestrzennej. Postępy choroby przynoszą głębokie ogra-niczenie funkcjonowania intelektualnego i podstawowych funkcji Ŝyciowych, co prowadzi do śmierci. amenorrea (amenorrhed) — zanik miesiączkowania. Występuje często u kobiet z anoreksją. amfetamina (amphetamine) — środek pobudzający wywołujący podniecenie, przypływ energii i aktywności, nadwraŜliwość na bodźce zewnętrzne, euforię i inne fizjologiczne objawy nadmiernego pobudzenia. amnestyczny zespół (amnesic syndrome) — zaburzenie pamięci, pochodzenia organicznego, w którym pamięć ostatnich wy-darzeń (które miały miejsce po uszkodzeniu mózgu), jest bardzo nikła lub nie występuje w ogóle. amnezja (lub amnezja psychogenna) — zaburzenie dysocjacyj-ne, charakteryzujące się zanikiem pamięci wydarzeń mają-cych miejsce w pewnym okresie czasu, lub utratą pamięci toŜsamości własnej. Obejmuje amnezję wsteczną, następczą oraz wybiórczą. amnezja następcza (anterograde amnesia) — główna cecha syndromu amnezyjnego: niemoŜność odtworzenia wydarzeń, które nastąpiły po urazie lub uszkodzeniu mózgu. anaklityczna depresja (anaclitic depression) — depresja do-świadczana przez niektóre niemowlęta w wieku pomiędzy szóstym a osiemnastym miesiącem Ŝycia, które były oddzie-lone od matki na dłuŜsze okresy czasu. Zaburzenie to cha-rakteryzuje się apatią, niepokojem, spadkiem wagi, podatnością na choroby, a nieraz śmiercią. analna faza (anal stage) — druga faza rozwoju psychoseksual330 SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW t nego, w której głównym punktem koncentracji jest, zgodnie z teorią psychoanalityczną, przyjemność oraz kontrola ro-dziców związana z treningiem czystości. analne cechy charakteru (anal character traits) — takie cechy jak zamiłowanie do porządku, łatwość popadania w irytację, upór, które, zgodnie z teorią psychoanalityczną, wynikają z fiksacji podczas fazy analnej rozwoju psychoseksualnego. androgen — główny hormon odpowiedzialny za morfologiczny rozwój męskich, zewnętrznych narządów płciowych. androgenowej niewraŜliwości zespół (androgen insensitivity syndrom) — zespół w którym płód nie posiada receptorów hormonu płciowego, androgenu, i tym samym dochodzi do powstania płodów męskich o neurologicznych cechach Ŝeń-skich. ,. ~, anomia — nieumiejętność nazywania obiektów1 anemiczne samobójstwo (anomic suicide) — samobójstwo po-przedzone gwałtownym zerwaniem więzi łączącej jednostkę ze społeczeństwem (zdefiniowane przez Durkheima). anty-redukcjonizm — pogląd filozoficzny, zgodnie z którym istnieje przynajmniej kilka zjawisk psychologicznych, które nie mogą zostać zredukowane do procesów biologicznych. antygeny (antigens) — czynniki atakujące system immunolo-giczny. apraksja (apraxid) — zaburzenia wykonywania ruchów, przy braku osłabienia mięśni i przy braku ograniczeń w wykony-waniu danych ruchów. arbitralne wnioskowanie (arbitrary inference) — wyciąganie wniosku w przypadku małej ilości lub braku dowodów. Według Becka, osoby depresyjne są szczególnie skłonne do arbitralnego wnioskowania. archetypy (archetypes) — w rozumieniu Junga, uniwersalne po-jęcia, o których wiedzę posiadamy juŜ w momencie naro-dzin. asymilacyjna projekcja (assimilatńe projectiori) — przypisy-wanie innym ludziom własnych przekonań, postaw lub uczuć, których nie jesteśmy świadomi. atrybucja (attribution) — przypisywanie przyczyn wydarzeń; krótkotrwały proces poznawczy, a takŜe obszar zaintereso-wania terapii poznawczej.

automatyczne myśli (automatic thoughts) — wyodrębnione zda-nia, o charakterze negatywnym, które jednostka, szybko i nawykowo, wypowiada sama do siebie. Według Becka, automatyczne myśli często występują u osób depresyjnych. autonomiczny układ nerwowy (autonomie nervous system) — układ regulujący wewnętrzne środowisko ciała, włączając w to serce, Ŝołądek, nadnercza i jelita. Autonomiczny układ nerwowy podzielony jest na układ nerwowy sympatyczny i parasympatyczny. autyzm (atttism) — zaburzenie okresu dzieciństwa, którego cen-tralną cechą jest niepowodzenie w wykształceniu umiejętno-ści reagowania w kontaktach z innymi ludźmi w ciągu pierwszych trzydziestu miesięcy Ŝycia. awersyjna terapia (aversion therapy) — terapia behawioralna , .! której celem jest uwolnienie klienta od niepoŜądanego za-chowania poprzez łączenie tego zachowania z awersyjnymi -; konsekwencjami. Babińskiego objaw (Babiński sign) — zmiana reakcji odrucho-wej pod wpływem draŜnienia spodu stopy, wskazujące na i, uszkodzenie wyŜszych poziomów układu motorycznego. barbiturany (barbiturates) — klasa leków tłumiących cei układ nerwowy, zmniejszających lęk i stępiających \ wość na bodźce środowiska. W jej skład wchodzą fe bital, pentobarbital, sekobarbital i benzodiapiny. bariera krew-mózg (blood-brain barrier) — bariera w r zbudowana z małych naczynek krwionośnych, unie wiająca przedostanie się wielu związków chemiczr krwiobiegu do komórek mózgu. behawioralna lista (behavioral assessment) — zapis zac i myśli, które dana osoba chce zmienić, a takŜe ich c ści i czasu wystąpienia, trwania oraz intensywności. behawioralna szkoła (behavioral schoof) — jedna z ze psychologii klinicznej, według której zachowanie ks wane jest przez otoczenie i moŜe być zmienione pi zmianę w otoczeniu. Według teoretyków behawiora istotą zaburzenia psychologicznego jest zaburzenie ; wania i ono właśnie powinno być leczone. behawioralna terapia (behavior therapy) — terapia opa poglądzie, Ŝe cierpienie psychologiczne wynika z w; nego zachowania, a więc tym samym, moŜe być odui terapia stara się zastąpić zachowanie przynoszące cier przez bardziej konstruktywne sposoby radzenia sobie aptacji. benzodiazepiny (benzodiazepines) — grupa umiarkowan nych środków uspokajających, prowadzących do rozli nią mięśni, spadku poziomu lęku i uspokojenia. Nale niej chlordiazeoksyd (Librium), diazepam (Yalium) i zepam (Dalmane). beta komórki (beta cells) — limfocyty pochodzące ze : kostnego, posiadające na swej powierzchni receptory s ficznych antygenów. beta-endorflny (beta-endorphins) — duŜe proteiny, wytwE w ciele stanowiące substancje podobne do opiatów. bezpośrednia terapia seksualna (direct sexual therapy) — i terapeutyczny, rozwinięty przez Mastersa i Johnsc którym (a) dysfunkcje seksualne są zdefiniowane ja prosto, (b) klienci prezentują zachowanie seksualne c cię, pod systematyczną opieką terapeutów, oraz (c) k leczeni są w parach, nie zaś indywidualnie. bezwarunkowy bodziec (BB) (unconditioned stimulus) -dziec wywołujący reakcję bezwarunkową bez trening przykład głośny hałas w sposób naturalny wywoła u reakcję orientacyjną. bierno-agresywne zaburzenie osobowości (passive-agrt personality disorder) — zaburzenie charakteryzując oporem wobec wymagań społecznych i zawodowych po odwlekanie, tracenie czasu, upór, nieskuteczność i za[ nalstwo, które sprawia wraŜenia intencjonalnego. biologiczne sprzęŜenie zwrotne (biofeedback) — technika peutyczna, w czasie której jednostka otrzymuje wzmóc: elektronicznie informację o przebiegu niektórych (czę wo

kontrolowanych) funkcji fizjologicznych ( takie! częstość uderzeń serca i ciśnienie krwi) i uczy się koni wać reakcje tych układów. biomedyczny model zaburzeń psychicznych (biomedicai del of abnormality) — szkoła w ramach psychologii nicznej, głosząca, Ŝe zaburzenia psychiczne są choro ciała, wynikającymi z leŜącej u ich podłoŜa patologii : logicznej takiej jak wirus, nieprawidłowości biochem: lub genetyczne, bądź teŜ źle funkcjonujący narząd. SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW • 331 hiscksualność (bisexuality) — poŜądanie kontaktów seksualnych z przedstawicielami obu pici. bodziec warunkowy (B\V) (conditioned stimuluś) — bodziec, który ze względu na połączenie z innym bodźcem (bodźcem bezwarunkowym), który w sposób naturalny wywołuje reak-cję bezwarunkową, jest w stanie ewentualnie wywołać tą samą reakcję. Patrz równieŜ: uwarunkowanie pawłowow-skie. Briqueta syndrom — patrz zaburzenie somatyzacyjne bulimia neryosa (lub bulimia) — zaburzenie w którym ludzie naprzemiennie pochłaniaj ą ogromne ilości jedzenia i pozby-wają się go wymiotując, bądź uŜywając środków przeczy-szczających i moczopędnych. centralny układ nerwowy (CUN) — część układu nerwowego, koordynująca.całą aktywność układu nerwowego. U kręgow-ców, CUN składa się z mózgu i rdzenia kręgowego. Wszy-stkie wraŜenia zmysłowe przekazywane są do CUN i wszystkie bodźce motoryczne wychodzą z CUN. cholinergiczne (cholinergić) — termin opisowy na oznaczenie komórek nerwowych, w których neuroprzekaźnikiem jest acetylocholina. Systemem cholinergicznym jest parasympatyczny układ nerwowy. chybienie (miss) — odrzucenie hipotezy o związku zmiennej zaleŜnej i niezaleŜnej, wówczas gdy w rzeczywistości zwią-zek taki istnieje. ciało modzelowate (corpus callosum) — największa droga w mózgu, łącząca odpowiadające sobie obszary obu półkul. ciągłe wzmocnienie (continuous reinforcement) — dostarczenie wzmocnienia za kaŜdym razem, kiedy jednostka wykonuje reakcję. Patrz teŜ wzmocnienie. ciemieniowy płat (parietal lobe) — płat w kaŜdej z półkul mózgowych, w którym znajdują się ośrodki percepcji i czu-cia wewnętrznego i który zaangaŜowany jest w wielu funk-cjach percepcyjnych. częstości rozkład (freguency distributiori) — liczba obserwacji w kaŜdej z obserwowanych kategorii. częstość występowania (zachorowalność) (incidence) — odse-tek nowych przypadków zaburzenia w określonym przedzia-le czasu. częściowe wzmocnienie (partial reinforcement) — nagradzanie lub karanie tylko pewnego procenta reakcji instrumental-nych. . czołowy płat (rontal lobe) — płat w kaŜdej z półkul mózgo-wych, zajmujący się kontrolą i organizacją funkcji moto-rycznych. demencja (otępienie) (dementia) — mniej lub bardziej ogólna deterioracja funkcjonowania psychicznego, charakterystycz-na zwykle dla osób starszych. Częstą formą otępienia jest choroba Alzheimera. dendryty (dendrites) — zwykle silnie rozgałęziona część neuro-nu, która jest stymulowana przez neuroprzekaźniki, wytwa-rzane przez receptory lub inne neutrony. depersonalizacja (depersonalization) — zaburzenie dysocjacyj-ne, w którym jednostka czuje się odcięta od swej własnej toŜsamości lub jej niepewna. depresja (depression) — zaburzenie afektywne charakteryzują-ce się (a) smutkiem i utratą zainteresowania satysfakcjonu-jącymi dotąd działaniami, (b) negatywnym obrazem samego

siebie i bezradnością, (c) biernością, nieumiejętnością podej-mowania decyzji i myślami samobójczymi oraz (d) utratą apetytu, spadkiem wagi, zaburzeniami snu i innymi objawa-mi fizycznymi. derefleksja (dereflection) — technika stosowana przez terapeu-tów egzystencjalnych, polegająca na odwracaniu uwagi klien-ta od jego objawów i wskazująca mu, jak wiele mógłby robić i z jak wielką radością, gdyby nie był tak zajęty swy-mi problemami. dopamina (dopamine) — katecholamina, która pośredniczy w przewodnictwie nerwowym. dopaminowa hipoteza — teoria głosząca, Ŝe schizofrenia wyni-ka z nadmiaru neuroprzekaŜnika — dopaminy. dopasowanie (yoking) — procedura eksperymentalna, w której dwie grupy eksperymentalne obserwują dokładnie takie same zjawiska fizyczne, ale tylko jedna z nich wpływa, poprzez swoje reakcje na te zjawiska. Downa zespół (lub mongolizm) (Down 's sndrome) — zaburze-nie wynikające z faktu, Ŝe jednostka posiada czterdzieści siedem, zamiast zwykłych czterdziestu sześciu chromoso-mów w komórkach. DSM-III-R — opublikowana w roku 1987, poprawiona wersja trzeciego wydania Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders (Podręcznika Diagnostyczno-Statystycz-nego Zaburzeń Psychicznych) wydawanego przez Amery-kańskie Towarzystwo Psychiatryczne Durhama reguła (Durham test) — zasada prawna, według której oskarŜony nie ponosi prawnych konsekwencji, jeśli jego działanie przestępcze było wynikiem choroby lub defektu umysłowego. dwubiegunowa depresja (lub zaburzenie maniakalno-depre-syjne) (bipolar depression) — zaburzenie afektywne, cha-rakteryzujące się naprzemiennymi okresami depresji i manii. dysforia (dysphoria) — nieprzyjemny stan emocjonalny doświad-czany w czasie odstawienia substancji uzaleŜniającej; prze-ciwieństwo euforii. dysfunkcja (dysfunction) — zakłócenie funkcjonowania. dyskinezy późne neuroleptyczne (tardroe dyskinesia) — nieod-wracalne neurologiczne skutki uboczne zaŜywania leków antypsychotycznych, z objawami takimi jak cmokanie, obli-zywanie ust i szczególne ruchy języka. dyskryminacyjny bodziec (discriminative stimuluś) — sygnał wskazujący, Ŝe wzmocnienie jest dostępne pod warunkiem wykonania pewnej reakcji. dysleksja nabyta (aąuired dyslexia) — trudności w czytaniu, występujące u osób, które były w stanie czytać poprawnie. dysocjacyjne zaburzenia (dissociative disorders) — grupa za-burzeń psychicznych charakteryzujących się fragmentacją jednostkowej toŜsamości.Do zaburzeń dysocjacyjnych nale-Ŝą amnezja, fuga, osobowość wieloraka oraz depersonaliza-cja. dyzygotyczne bliźnięta (dizygotic twins) — bliźnięta dwujajo-we, czy teŜ bliźnięta rozwijające się z dwóch oddzielnych komórek jajowych, i których geny nie są do siebie podobne bardziej niŜ geny jakiejkolwiek pary rodzeństwa nie będące-go bliźniętami jednojajowymi. Edypa konflikt (Oedipal conflict) — u chłopców konflikt mię-dzy poŜądaniem matki a lękiem przed karą. w postaci kastra-cji przez ojca. 332 • SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW efekt placebo — pozytywny wynik leczenia wynikający z poda-wania placebo. ego — Ja" egoistyczne samobójstwo (egoistic suicide) — samobójstwo w sytuacji gdy jednostka ma zbyt mało więzi łączących ją z ludźmi (w rozumieniu Durkheima). egzogenna depresja (exogenous depressiori) — depresja poprze-dzona przez stresujące wydarzenie Ŝyciowe. Zwana czasem depresją reaktywną. Z greckiego „pochodząca spoza".

egzystencjalna teoria (existential theory) — teoria, która twier-dzi, Ŝe zaburzenia umysłowe następują w momencie, kiedy jednostka nie jest w stanie sprostać podstawowym zadaniom Ŝyciowym. Szczególnie istotne są trzy sfery; lęk przed śmier-cią, odpowiedzialność osobista oraz wola. egzystencjalna terapia (existential therapy) — terapia, która zachęca klientów do traktowania swoich problemów psy-chologicznych jako wytworzonych przez nich samych. ekshibicjonizm (exhibitionism) — zaburzenie psychoseksualne, w którym jednostka jest podniecona seksualnie głównie przez pokazywanie genitaliów obcym osobom. eksperyment — procedura, w której hipotetyczna przyczyna (zmienna niezaleŜna) podlega manipulacji, a następnie mie-rzy się wystąpienie efektu (zmiennej zaleŜnej). eksperymęntalizm — pogląd behawiorystyczny, Ŝe eksperymenty mogą ujawnić, które z aspektów otoczenia są przyczyną zachowania. eksperymentalna grupa — grupa osób badanych, poddanych działaniu zmiennej niezaleŜnej. eksperymentalne wymagania (demand characteristics) — aspekty sytuacji eksperymentalnej, prowadzące jednostkę do odkrycia sposobu myślenia i zachowania, zakładanego przez hipotezę. eksperymentalny artefakt (experimental arlifacf) — czynniki występujące w eksperymencie, inne niŜ zmienna niezaleŜna, wywołujące efekt eksperymentalny. eksperymentalny efekt (experimental effecf) — zmiana w zmien-nej zaleŜnej, będąca wynikiem manipulacji zmienną nieza-leŜną. eksperymentatora efekt (experimenter bias) — wywieranie przez eksperymentatora subtelnego wpływu na zachowanie badanych w eksperymencie. eksperymenty naturalne — badania, w których eksperymenta-tor obserwuje efekty niezwykłego naturalnego wydarzenia. ekspresyjna afazja (expressive aphasid) — zaburzenie mowy, .;/ manifestujące się przede wszystkim deficytem mowy lub organizacji języka mówionego. elektroencefalografii (EEG) — zapis elektrycznej aktywności komórek w mózgu (zwłaszcza w korze mózgowej) uzyskany za pośrednictwem przewodów umieszczonych na czaszce, stosowany w diagnostyce neurologicznej. elektrowstrząsów? leczenie (ECT) — metoda leczenia depresji, w której metalowe elektrody przykładane są do obu stron głowy pacjenta, a pacjent jest w znieczuleniu ogólnym. Przez sn mózg w czasie pół sekundy przechodzi prąd o wysokim natęŜeniu, po czym następują drgawki trwające prawie mi-nutę. emisja (emissiori) — uwolnienie nasienia wskutek skurczu na-rządów rozrodczych osobnika męskiego. emocjonalne zaburzenia (emotional disorders) — grupa zabu-rzeń często występująca wśród dzieci, w których dominują objawy lęku, strachu, zahamowania, nieśmiałości i nadmiei nego przywiązania. empiryzm (empiricism) — szkoła filozofii głosząca, Ŝe wszyst ko czym są i i co wiedzą ludzie jest wynikiem doświadczeń endogenna depresja (endogenous depressiori) — depresja wy nikająca z zaburzeń biologicznych. Z greckiego „pochodzą ca z wewnątrz". endorfinowa kompensacyjna hipoteza — hipoteza głosząca Ŝe picie alkoholu wzmaga endogenną aktywność związkóv opiatopodobnych i Ŝe pragnienie picia alkoholu wzrasta warunkach osłabienia aktywności endorfin. endorfiny (endorphinś) — endogenne substancje przypominają-ce morfinę. ; enkefaliny (enkephalins) — małe związki aminokwasowe będąj ce opiatami endogenicznymi. \ epifenomen (epiphenomenori) — proces, który, choć nie jesi przyczynowy, odzwierciedla inny, głębszy proces o charak-terze przyczynowym.

epilepsja (epilepsy) — zaburzenie mózgu, wyraŜające się rozle-głym wyładowaniem neuronalnym (napadowym) w pewnych częściach mózgu, z odpowiednimi efektami zmysłowymi, intelektualnymi lub ruchowymi, a często z pewnymi zmia-nami w świadomości. epinefryna (epinephrine) — patrz adrenalina. erekcji zaburzenia (lub impotencja) (erectile dysfunctiori) — u męŜczyzn, nawracająca niezdolność do wystąpienia lub utrzymania erekcji dla odbycia stosunku seksualnego. erogenne strefy (erogenous zones) — ośrodki przyjemności erotyczne podniecenie (erotic arousal) — pobudzenie popędu seksualnego. etiologia (etiology) — przyczynowy opis rozwoju zaburzenia. falliczna faza (phallic stage) — w teorii psychoanalitycznej, trzecia faza rozwoju psychoseksualnego, w czasie której libido koncentruje się na przyjemnościach związanych z fallusem lub masturbacją. fałszywy alarm (false alarm) — w analizie eksperymentalnej, przyjęcie hipotezy o związku zmiennej niezaleŜnej i zaleŜ-nej podczas gdy w rzeczywistości taki związek nie istnieje. Patrz teŜ chybienie. farmakologia (pharmacology) — badanie leków i ich działania na komórki i procesy fizjologiczne fenyloalanina (phenylalanine) — aminokwas, który jest zasa-dniczą komponentą białek. Dzieci z fenyloketonuriąnie mogą przetwarzać fenyloalaniny. fenylocyklidyna (PCP) (phencyclidine) — halucynogen wywo-łujący pobudzenie wszystkich zmysłów, depersonalizację, zmniejszoną świadomość siebie i otoczenia, zaburzenia orien-tacji, splątanie myśli oraz zaburzenia uwagi i pamięci fenyloketonuria (PKU) — rzadka choroba metaboliczna, w której niemoŜliwe jest trawienie podstawowego aminokwasu zwa-nego fenyloalanina. W wyniku tej choroby, kwas fenylopirogronowy, pochodna fenyloalaniny, odkłada się i zatruwa układ nerwowy, powodując nieodwracalne uszkodzenie. fetyszyzm (fetish) — zaburzenie psychoseksualne, charakteryzu-jące się potrzebą posiadania w pobliŜu nieoŜywionego przedmiotu w celu wywołania podniecenia seksualnego. fiksacja (ftxatiori) — stagnacja rozwoju psychologicznego. fizjologiczny — związany z ciałem. fobia (phobid) — zaburzenie lękowe, charakteryzujące się (a) 4p, /l SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW • 333 uporczywym strachem przed specyficznymi sytuacjami, nie-proporcjonalnym do realnego zagroŜenia, (b) dojmującym i ; pragnieniem uniknięcia bądź ucieczki przed taką sytuacją, (c) świadomością, Ŝe ten strach jest nieracjonalnie wysoki, oraz (.d) pewnością, Ŝe ten strach nie jest wynikiem innego schorzenia. fonologiczna dysleksja (phonological dyslexid) — niemoŜność •^ wymówienia napisanego słowa, które nie było nigdy wcze-śniej widziane, nawet jeśli koresponduje ono ze znanym i wymawianym słowem. fuga (lub fuga psychogenna) (fugue) — zaburzenie dysocjacyj-ne, w którym jednostka, znajdująca się w stanie pokrytym potem niepamięcią, opuszcza dom i przyjmuje nową toŜsa-mość. funkcjonalna analiza — pomiar zachowania wraz z opisem bodźców, które , jak się zakłada, zwiększają lub zmniejsza-ją występowanie specyficznych zachowań. genitalna faza (genital stage) — w teorii psychoanalitycznej piąta i ostatnia faza rozwoju psychoseksualnego, podczas której osoba w okresie dorastania uczy się kanalizować energię seksualną w pracy i miłości.

Gestalt, terapia — terapia kładąca nacisk na podejmowanie odpowiedzialności za własne Ŝycie poprzez koncentrację na teraźniejszości. globalna atrybucja — przypisywanie przez jednostkę przyczy-ny zdarzenia czynnikowi , który będzie wywierał wpływ na wiele róŜnych dziedzin jej Ŝycia. guz nowotworowy (tumor) — nienormalna tkanka rosnąca przez podział komórek przebiegający szybciej niŜ normalnie. halucynacja (hallucination) — spostrzeŜenie występujące przy braku moŜliwego do identyfikacji obiektu. halucynogeny (hallucinogens) — środki chemiczne wywołu-jące utratę orientacji percepcyjnej, depersonalizację, ilu-zje, halucynacje i objawy fizjologiczne takie jak tachykardia, palpitacje i drŜenia. NaleŜy do nich marihu-ana, PCP i LSD. hamowanie (inhibicja) (inhibition) — aktywny proces, poprzez który spada wraŜliwość poszczególnych neuronów lub ich ośrodka (grupy neuronów). hermafrodyci (hermaphrodites) — osoby urodzone z narządami rozrodczymi o niejednoznacznym wyglądzie. hcteroseksualizm (heterosexuality) — preferencja wobec part-nerów seksualnych przeciwnej płci. hierarchia — forma organizacji, charakterystyczna dla układu nerwowego, w której węŜsze kategorie lub dziedziny „kon-troli" są podporządkowane odpowiednio szerszym „węzłom". hipochondria (hypochondriasis) — trwałe przekonanie, przy braku przesłanek medycznych, Ŝe jest się chorym lub Ŝe wkrótce zapadnie się na jakąś chorobę. hipomaniakalna osobowość (hypomanic personality) — chro-niczna forma manii zawierająca nieprzerwany trwający dwa lata stan maniakalny. Patrz teŜ mania. hiposomnia (hyposomnia) — znacznie obniŜona potrzeba snu. histeryczna konwersja (hysterical conversion) — zaburzenie somatoformiczne charakteryzujące się zanikiem funkcjono-wania pewnej części ciała, nie będącą skutkiem Ŝadnego zaburzenia fizycznego, wynikłą zaś z konfliktów psycholo-gicznych. Zanik ten nie podlega świadomej kontroli. homoseksualizm (homosexuality) — preferencja wobec partne-rów seksualnych własnej płci. homoseksualizm akceptowany przez ego (ego-syntonic hom-mosextiality) — homoseksualizm zgodny z upragnionym przez jednostkę kierunkiem popędu seksualnego, taki które-go jednostka nie chce zmieniać. homoseksualizm nieakceptowany przez ego (ego-dystonic homosexuality) — homoseksualizm niezgodny z upragnio-nym przez jednostkę kierunkiem popędu seksualnego, taki, który jednostka pragnie zmienić. hormony — geny modulujące wzrost fizyczny, zróŜnicowanie , ciała i rozwój psychologiczny. id — w teorii psychoanalitycznej, psychiczna reprezentacja popę-dów biologicznych. identyfikacja (Identification) — w rozumieniu teorii psychoana-litycznej, proces internalizacji cech innych ludzi — ich poglądów, wartości, manier, statusu i władzy. immunokompetencja (immunocompetence) — stopień w jakim system immunologiczny jest w stanie skutecznie ochraniać organizm. immunologiczna pamięć (immunologie memory) — czynnik umoŜliwiający komórkom T i G , które pierwotnie zwalczy-ły antygen, szybsze rozmnaŜanie w następnym przypadku spotkania z antygenem, tak, Ŝe system odpornościowy jest w stanie zniszczyć ten antygen skuteczniej niŜ za pierwszym razem. indoloaminy (indolemines) — hormony zaangaŜowane w prze-kaźnictwo nerwowe. Do indoloamin naleŜą serotonina i hi-stamina. instrumentalna (sprawcza) (operant) — reakcja, której praw-dopodobieństwo moŜe wzrosnąć pod wpływem wzmocnie-nia pozytywnego a spaść pod wpływem wzmocnienia negatywnego.

instrumentalna reakcja (instumental response) — reakcja, której prawdopodobieństwo moŜe być modyfikowane przez wzmoc-nienie; reakcja, której organizm wyuczył się jako przyno-szącej poŜądany wynik lub powstrzymującej wynik niepoŜądany. Patrz teŜ warunkowa. instrumentalne uczenie się (lub instrumentalne warunkowa-nie) (instrumental learning) — technika, w której organizm musi nauczyć się wykonywać pewną reakcję dowolną w celu uzyskania poŜądanego efektu lub w celu powstrzymania wydarzenia niepoŜądanego. instrumentalne warunkowanie (operant conditioning) — ucze-nie organizmu wykonywania reakcji instrumentalnej w celu uniknięcia kary lub zdobycia nagrody. intelektualizacja (intellectualization) — strategia radzenia so-bie, która przybiera postać tłumienia emocjonalnej kompo-nenty doświadczeń i przeformułowania ich w drodze abstrakcyjnej analizy intelektualnej. intromisja (intromission) — wprowadzenie członka do pochwy lub innego otworu. istota biała (white matter) — te części ośrodkowego układu nerwowego, które składają się głównie z aksonów mielino-wych. Mielina nadaje tym obszarom biały kolor. izolacja — strategia radzenia sobie, w której tylko afektywna komponenta nieprzyjemnego doświadczenia zostaje stłumio-na, zaś informacja zostaje zatrzymana. 334 • SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosd) — zaburzenie, w którym jednostka wykazuje intensywny strach przed uty-ciem, je zbyt mało, by wystarczyło do utrzymania się przy Ŝyciu i ma zaburzony obraz własnego ciała. jednobiegunowa depresja (imipolar depressiori) — zaburzenia charakteryzujące się depresją przy braku informacji na te-mat manii w historii choroby. Kappa — statystyka usiłująca opisać stopień, do jakiego obser-watorzy zgadzają się co do diagnozy biorąc jednocześnie pod uwagę prawdopodobieństwo, iŜ taka zgodność mogła powstać przez przypadek. kara (punishmeni) — w eksperymentach psychologicznych, dzia-łanie na organizm bodźcami awersyjnymi, co zmniejsza prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia pewnych za-chowań. Patrz teŜ wzmocnienie negatywne. karłowatość deprywacyjna (deprivation dwarfism) — zaburze-nie charakteryzujące się opóźnionym wiekiem kości bez Ŝadnych oznak choroby u dziecka. Efekty tego zaburzenia mogą zostać odwrócone poprzez wyprowadzenie dziecka ze środowiska rodzinnego i umieszczenie w ciepłym emocjo-nalnie środowisku szpitalnym. kastracyjny lęk (castration anxiety) — strach przed usunięciem lub uszkodzeniem penisa; jeden z elementów leŜących u podłoŜa konfliktu Edypa. katecholaminy (catecholamines) — hormony zaangaŜowane w procesy przekaźnictwa nerwowego w mózgu. NaleŜą do nich norepinefryna, epinefryna i dopamina. ka teks j a (cathexis) — naładowanie obojętnego obiektu energią psychiczną, pozytywną bądź negatywną. W psychoanalizie — podłoŜe nabytych lęków i pragnień. katharsis (catharsis) — w teorii psychoanalitycznej, odkrycie i uwolnienie wczesnych konfliktów traumatycznych. kliniczna historia przypadku (clinical case history) — zapis części Ŝycia jednostki, obserwowanej w czasie terapii. ko-bliźniak (co-twin) — w badaniach psychologicznych, bli-źniacze rodzeństwo pacjenta szpitala psychiatrycznego, ba-danego pod kątem postawienia diagnozy problemu psychologicznego. kofeina (caffeine) — środek stymulujący centralny układ nerwo! wy i mięśnie szkieletowe, wydłuŜający czas potrzebny do zaśnięcia, zmniejszający zmęczenie i pomagający jednostce w wykonywaniu pracy fizycznej.

kokaina (cocaine) — substancja psychoaktywna znajdująca się w roślinie koka. Kokaina zwiększa ilość energii, zwalcza zmęczenie i nudę, a takŜe wzmacnia wraŜliwość jednostki « na bodźce ze środowiska. kolektywna nieświadomość (collective unconsciouś) — w ro-zumieniu Junga, ślady pamięciowe doświadczeń poprzednich pokoleń. komórki Naturalny Zabójca (natural killer cells) — komórki w systemie odpornościowym, które niszczą komórki nowo-tworowe. komórki T (Tells) — komórki w układzie odpornościowym, które wytwarzane są przez tarczycę. Na swej powierzchni posia-dają one receptory specyficznych antygenów. kompulsja (compulsion) — powtarzające się, stereotypowe i niechciane zachowanie, któremu moŜna się oprzeć jedynie z wielkim trudem. Zwykle towarzyszą mu obsesje. kompulsyjne zaburzenie osobowości (compulsive personalny disorder) — zaburzenie charakteryzujące się długotrwałą niemoŜnością wyraŜenia ciepłych emocji, połączoną z nadmiernym zainteresowaniem zasadami postępowania i szczegółami. komputerowa tomografia (lub obraz tomograficzny) (compu-ter-assisted tomography — CA T scari) — technika rentge-nowska, stosowana w diagnostyce neurologicznej, dla konstrukcji trój-wymiarowego obrazu pochłanianych (gęsto-ści) promieni Roentgena w róŜnych obszarach mózgu. koncetracja zmysłowa (sensate focus) — strategia w bezpośre-dniej terapii seksualnej, na którą składa się: (a) faza „przy-jemności", w czasie której para podejmuje niegenitalną aktywność erotyczną, lecz powstrzymuje się od stosunku, następnie (b) faza „stymulacji genitalnej", w której para podejmuje pieszczoty genitalne, ale bez stosunku, następnie (c) faza „niewymuszonego stosunku", w której para angaŜu-je się w stosunek, jednak bez przekazywania sobie wzajem-nych Ŝądań. konflikt dąŜenie — unikanie (avoidance approach conflicf) — konflikt między pragnieniem zbliŜenia się do obiektu lub sytuacji o pozytywnej wartości i jednocześnie pragnienie uniknięcia tego obiektu lub sytuacji, gdyŜ zostały one sko-jarzone z cierpieniem. Według tradycyjnej teorii uczenia się, konflikt ten jest źródłem lęku. konsolidacji blokada (consolidation block) — niemoŜność usta-lenia (skonsolidowania) wydarzeń w pamięci krótkotrwałej. Mechanizm ten proponuje się jako wyjaśnienie zespołu amnestycznego. kontrolna grupa — grupa jednostek podobnych do grupy eks-perymentalnej, które doświadczają wszystkiego tego czego doświadcza grupa eksperymentalna, z wyjątkiem zmiennej niezaleŜnej. kontyngencja (contingency) — warunkowy związek między dwoma obiektami lub wydarzeniami, opisywany jako praw-dopodobieństwo warunkowe wydarzenia A przy wystąpieniu wydarzenia B, w zestawieniu z prawdopodobieństwem wy-darzenia A przy braku wydarzenia B. Pozytywna kontyn-gencja między A i B występuje wtedy kiedy A jest bardziej prawdopodobne w obecności B niŜ bez obecności B. Patrz takŜe warunkowanie klasyczne (pawłowowskie.) konwersja — patrz konwersja histeryczna. kora mózgowa (cerebral cortex) — zewnętrzna warstwa (istota szara) półkul mózgowych. korelacji współczynnik (correlation coefficienf) — statystyka wskazująca stopień kontyngencji dwóch zmiennych. Korsakowa zespól (Korsakoffs s\mlrome) — szczególna forma zespołu amnestycznego wywołana przez alkoholizm. krwotok (hemorrhage) — krwawienie lub utrata krwi powstała na skutek pęknięcia lub wycieku z naczynia krwionośnego. ksenon (xenon) — gaz radioaktywny, uŜywany w minimalnych i nieszkodliwych ilościach do śledzenia przepływu krwi w mózgu w krąŜeniu obwodowym.

laboratoryjny model (laboratory model) — wytworzenie, w warunkach podlegających kontroli, zjawisk identycznych z tymi , które występują przy naturalnie powstałych zaburze-niach psychicznych. latencji faza (latency stage) — w teorii psychoanalitycznej, trze-cia faza rozwoju psychoseksualnego, w czasie której seksu-alność jest tłumiona a uwaga zwrócona jest na doskonalenie SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW • 335 umiejętności społecznych i poznawczych. lewe pole wzrokowe (left visual field) — lewa połowa obszaru wzrokowego, czyli część świata, która dociera do prawej strony siatkówki i do prawej półkuli. lezja (uszkodzenie) (lesion) — zlokalizowane miejsce zniszcze-nia tkanki (nerwowej ). lek (anxiety) — strach, często domniemany strach, charakteryzu-jący się oczekiwaniem bliŜej niesprecyzowanego niebezpie-czeństwa, zagroŜenia, przeraŜającego wydarzenia lub ataku, prowadzący często do zachowań typu „uciekaj lub walcz". W teorii psychoanalitycznej, cierpienie psychiczne wynika-jące z konfliktu pomiędzy róŜnymi procesami osobowości. libido — w teorii psychoanalitycznej energia psychiczna, która moŜe zostać skojarzona z wieloma działaniami dostarczają-cymi przyjemności. limfocyty (lymphocytes) — komórki systemu odpornościowego, które rozpoznają komórki obce. losowy dobór (random assignment) — przypisywanie jednostek do grup w eksperymencie w taki sposób, Ŝe kaŜdy badany obiekt ma równe szansę znalezienia się w kaŜdej grupie. LSD (lysergic acid diethylamide) — substancja halucynogenna wywołująca zmiany w odczuciach płynących z ciała (za-wroty głowy, słabość, mdłości), percepcji (zaburzone po-czucie czasu) , emocji i procesów poznawczych. łechtaczka (clitoris) — mały narząd umieszczony z przodu po-chwy u kobiet. W czasie stosunku seksualnego powiększa się i odgrywa rolę w uzyskaniu orgazmu. M'Naghtena reguła (M'Naghten test) — stosowana w prawie zasada, według której jednostka nie moŜe zostać uznana za winną przestępstwa, jeśli, w czasie jego popełnienia, nie była świadoma, z powodu „choroby umysłu", charakteru i wagi czynu lub jego naganności. magnetyczny rezonans (MRI) (magnetic resonance imaging) — technika badania mózgu, w której kaŜdy rodzaj atomu zachowuje się jak mały obracający magnes, wahający się z charakterystyczną częstotliwością w polu magnetycznym. MRI pokazuje skład elementowy komórki i otaczającej ją tkanki. Zniszczone obszary mózgu mają inny stopień kon-centracji elementów niŜ obszary nienaruszone i wyglądają inaczej w MRI. majaczenie drŜenne (delirium tremens) — niebezpieczny ze-spół abstynencyjny (odstawienia alkoholu), charakteryzują-cy się pobudzeniem psychoruchowym, nadaktywnością autonomicznego systemu nerwowego, lękiem, utratą apety-tu, urojeniami, amnezją i konwulsjami. makrofagi {macrophages) — komórki w systemie immunolo-gicznym, które „poŜerają" antygeny. mania — zaburzenie emocjonalne charakteryzujące się nadmier-nym pobudzeniem, ekspansywnością, draŜliwością, rozmow-nością, podniesioną samooceną i gonitwą myśli. marihuana (marijuand) — substancja psychoaktywna, która, przy ciągłym i nadmiernym uŜywaniu, wywołuje pogorszenie zdolności do skupienia się na zadaniu, zachowanie impul-sywne i kompulsyjne, urojenia, zaburzenia sensoryczno-percepcyjne, a czasami takŜe reakcje paniki. masochizm (masochizm) — zaburzenie psychoseksualne, w którym jednostka doznaje podniecenia seksualnego w sytuacjach , kiedy zadawane jest jej cierpienie lub gdy jest poniŜana.

masturbacja (masturbatiori) — auto-stymulacja własnych geni-taliów w celu uzyskania podniecenia seksualnego i orga-zmu. melancholia — depresja charakteryzująca się głównie utratą przeŜywania przyjemności z większości podejmowanych działań, i objawami somatycznymi włączając w to bezsen-ność i utratę apetytu. metadon (methadone) — narkotyk uŜywany w programach le-czenia uzaleŜnienia od heroiny. Metadon działa jako substy-tut heroiny i chroni uzaleŜnionych od heroiny przed objawami głodu abstynencyjnego. mielina (myelin) — substancja tłuszczowa otaczająca wiele akso-nów w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Minnesocki Wieloczynnikowy Inwentarz Osobowości (MMPI) — szeroko stosowany kwestionariusz osobowości, składają-cy się z 550 pytań dotyczących szerokiego spektrum zacho-wań, myśli i uczuć. mobilizacji reakcja (emergency reaction) — reakcja na zagro-Ŝenie, w czasie której układ nerwowy sympatyczny mobi-lizuje organizm do działania. Podnosi się ciśnienie krwi, wzrasta ilość uderzeń serca, oddech staje się głębszy, na-sila się wydzielanie potu, a wątroba uwalnia cukier do mięśni. moczenie nocne (enuresis or bed-wetting) — zaburzenie mani-festujące się regularnym i mimowolnym oddawaniem mo-czu. model przeciwstawnych procesów (opponent-process model of addiction) — model rozwinięty przez Richarda Solomona, wyjaśniający wzrost motywacji do zaŜycia substancji psy-choaktywnej, który pojawia się wraz z jej ciągłym spoŜywa-niem. Zgodnie z tym modelem, wszystkie substancje uzaleŜniające mają trzy właściwości: przyjemność afektywną, tolerancję afektywną i objawy abstynencyjne. modelowanie (modeling) — obserwacja i stopniowe naśladowa-nie modela, który prezentuje zachowanie, jakie dana osoba chciałaby przyjąć w miejsce zachowania niepoŜądanego. mongolizm — patrz zespół Downa. monoaminooksydaza (MAO) (monoamine oxidase) — enzym, który pomaga w rozkładaniu katecholamin i indoloamin. Inhibitory MAO stosowane są w leczeniu depresji. moralny lek (moral amiety) — w rozumieniu teorii psychoana-litycznej lęk pojawiający się w sytuacjach, kiedy jednostka spodziewa się, iŜ jej zachowanie moŜe pogwałcić jej standar-dy osobiste, lub kiedy juŜ doszło do pogwałcenia tych stan-dardów. mózgowo-rdzeniowa droga (corticospinal tract) — droga zło-Ŝona z aksonów ciał komórek w obszarze motorycznym kory, unerwiająca neurony ruchowe w rdzeniu kręgowym i pośre-dnicząca (między innymi ) w dowolnych ruchach ręki. mózgowo-rdzeniowy płyn (cerebrospincal fluid) — przejrzysty płyn, podobny do osocza krwi, częściowo uczestniczący w krąŜeniu w mózgu i rdzeniu kręgowym. nadmierna determinacja (overdeterminatiori) — zachowania wywołane lub zdeterminowane przez więcej niŜ jedną siłę psychologiczną i wykonywane z większą ilością energii niŜ jest to potrzebne. nadmierna generalizacja (overgeneralizatiori) — wyciąganie ogólnych wniosków na podstawie pojedynczych faktów; błąd logiczny popełniany przez osoby depresyjne. L. 336 • SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW rtt nadpobudliwość (hyperactMty) — zaburzenie charakteryzujące się niewłaściwą dla wieku rozwojowego impulsywnością, trudnościami w skupieniu uwagi i nadmierną aktywnością ruchową. Patrz teŜ nadpobudliwość związana z deficytem uwagi.

nadruchliwość związana z deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder) — zaburzenie charakteryzujące się wyraźną impulsywnością, osłabieniem uwagi i nadmierną aktywnością. nagroda (reward) — w eksperymentach psychologicznych, do-starczanie organizmowi pozytywnych bodźców, co zwięk-sza prawdopodobieństwo powtarzania pewnych zachowań przez organizm. Patrz teŜ wzmocnienie pozytywne. narcystyczne zaburzenie osobowości (narcissistic personality disorder) — zaburzenie osobowości, w którym wyraźną cechą jest wybitne poczucie własnej waŜności, ciągłe zaab-sorbowanie własną osobą, fantazje dotyczące ogromnych sukcesów, władzy i/lub urody, a takŜe ciągła potrzeba admi-racji ze strony innych. narkotyki (narcotics) — klasa substancji psychoaktywnyth, które blokują reakcję emocjonalną na ból i wywołują euforię, dysforię, apatię, spowolnienie psychoruchowe, zawroty gło-wy, niewyraźną mowę i zachowanie nieprzystosowawcze. NaleŜą do nich opium, morfina, heroina i metadon. natura-wychowanie, zagadnienie (nature-nurture issue) — zasadnicza debata w psychologii, dotycząca relatywnego wpływu środowiska i dziedziczności w rozwoju osobowości i zachowania. nawyków zaburzenia (habit disorders) — grupa zaburzeń okre-su dziecięcego, w których głównym objawem są trudności związane zjedzeniem, zaburzeniami ruchów lub tikami. Do zaburzeń tych naleŜy zróŜnicowana grupa problemów dają-cych objawy fizyczne takie jak moczenie nocne, jąkanie się, somambulizm i epilepsję. negatywne wzmocnienie (negative reinforcer) — wydarzenie, którego usunięcie wzmaga prawdopodobieństwo reakcji, która je poprzedziła. Patrz teŜ kara. nerwica (neurosis) — dawniej, kategoria zaburzeń, w których jednostka wykazywała: (a) objawy rozstroju emocjonalne-go, (b) niepoŜądany stan psychologiczny, (c) stosunkowo dobry kontakt z rzeczywistością i (d) zachowanie mieszczą-ce się w granicach norm społecznych. Zaburzenie neuro-tyczne nie było uwaŜane za przejściową reakcję na stres ani za wynik organicznego uszkodzenia mózgu. neurologia (neurology) — dyscyplina kliniczna zajmująca się chorobami układu nerwowego. neuron — komórka nerwowa; podstawowa jednostka układu nerwowego. neuroprzekaźnik (neurotransmitter) — substancja chemiczna, pośrednicząca w przekazywaniu impulsów elektrycznych między zakończeniami nerwowymi w mózgu. neurotyczny lęk (neurotic anxiety) — w rozumieniu teorii psy-choanalitycznej, lęk który wynika z poczucia, Ŝe moŜna zostać ogarniętym przez własne impulsy, zwłaszcza nieświa-dome impulsy seksualne i agresywne. neutrofile (neurophils) — komórki w systemie odpornościowym, które „zjadają" kompleks antygen- przeciwciało. niacyna (kwas nikotynowy) (niaciri) — podstawowa witamina, której brak prowadzi do pellagry, choroby cechującej się zapaleniem skóry, biegunką i otępieniem. nieświadomy (unconscious) — w teorii psychoanalitycznej, trzeci poziom świadomości zawierający ogromną masę ukrytych wspomnień, doświadczeń i pragnień. niezaleŜna zmienna (independent variable) — hipotetyczna przyczyna jakiegoś wydarzenia, manipulowana przez ekspe-rymentatora w czasie eksperymentu. niezgodny (discordant) — jeśli tylko jedno z bliźniąt cierpi na jakieś zaburzenie, takie jak schizofrenia, nazywane są one niezgodnymi pod względem tego zaburzenia. Patrz teŜ zgod-ne. niezróŜnicowana schizofrenia (undifferentiated schizophrenia) — postać schizofrenii uŜywana do opisu zaburzonych jed-nostek, demonstrujących zaburzenia myślenia, a takŜe ano-malie emocji i zachowania, nie dające się jednak zakwa-lifikować do Ŝadnego innego z podtypów.

niezróŜnicowane zaburzenie somatoformiczne (diversiform disorder) — rodzaj zaburzenia somatyzacyjnego, w którym jednostki mają niewielkie dolegliwości w okolicy krzyŜo-wej, lecz uskarŜają się na resztę ciała. nikotyna — aktywny składnik tytoniu, wywołujący skutki psy-choaktywne. norepinefryna — hormon zaangaŜowany w przekaźnictwie ner-wowym. Zaburzenia dostępu norepinefryny w mózgu były kojarzone z zaburzeniami afektywnymi. obiekty „ja" (selfobject) — te osoby i rzeczy, które są szczegól-nie waŜne dla spójności obrazu ja. objaw (symptom) — oznaka zaburzenia. objawy abstynencyjne (drug withdrawal) — charakterystyczne objawy emocjonalne i fizyczne, występujące w związku ze stosowaniem substancji psychoaktywnej i po zaprzestaniu jej przyjmowania objawy abstynencyjne (withdrawal) — zespół objawów zwią-zany z uzaleŜnieniem, występujący po zaprzestaniu zaŜywa-nia substancji, która była regularnie zaŜywana przez jednostkę by wywołać stan intoksykacji. obronne mechanizmy (defense mechanisms) — patrz strategie radzenia sobie obsesje (obsessions) — powtarzające się myśli, obrazy i impul-sy, wdzierające się do świadomości, niepoŜądane i bardzo trudne do pozbycia się bądź kontroli; zwykle związane z kompulsjami. obsesyjna osobowość (obsessive personality) — osobowość charakteryzująca się sztywnością, metodycznością, morali-zowaniem. Jednostka o osobowości obsesyjnej jest drobia-zgowa w mowie i wyglądzie, zwraca duŜą uwagę na szczegóły i często ma problemy z podejmowaniem decyzji. obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie (obsessive-compulsive di-sorder) — zaburzenie lękowe, w którym jednostka doznaje niekontrolowalnych, nawracających myśli (obsesji) i wyko-nuje pozornie bezsensowne rytuały (zachowania kompulsyw-ne). ocenianie (appraisal) — określanie wartości zdarzeń przecho-wywanych w pamięci krótkotrwałej, obszar zainteresowania terapii poznawczej. oczekiwania (expectations) — zjawiska poznawcze, ekstrapolu-jące teraźniejszość na przewidywanie wydarzeń przyszłych. odmierzana sylabami mowa (syllable-timed speech) — stoso-wana w leczeniu jąkania się, technika ta wymaga od jąka-jących się mówienia na czas przy uŜyciu metronomu. SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW • 337 ogólny zespół adaptacyjny (general adaptation syndrome) — według Sely'ego, sekwencja trzech stadiów pojawiających się w momencie stresu: (a) zapoczątkowanie somatycznej reakcji mobilizacji, (h) zaangaŜowanie w zachowania obron-ne, (c) ostateczne wyczerpanie moŜliwości adaptacyjnych jednostki. okres rozkładu połowicznego (half-life) — długość czasu po-trzebna, aby dany poziom leku we krwi spadł o 50 procent. omijanie odpychających bodźców (bypassing) — odwracanie uwagi od czynników wywołujących niechęć podczas aktyw-ności seksualnej i skupianie się zamiast tego na fantazjach. operacyjna definicja (operational definition) — zbiór obserwo-walnych i mierzalnych warunków, w których ma wystąpić definiowane zjawisko. opiaty (opioid) — klasa substancji psychoaktywnych, które, po przyjęciu, wywołują euforię lub dysforię, apatię, spowolnie-nie psychoruchowe, zwęŜenie źrenic, zawroty głowy, bełkoi tliwą mowę oraz zaburzenia uwagi i pamięci. opóźnione sprzęŜenie zwrotne słuchowe (delayed auditory fe-edback) — uŜywane w leczeniu jąkania się. Technika ta polega na słuchaniu własnej mowy, nadawanej przez słu-chawki z opóźnieniem około jednej sekundy.

opóźniony wytrysk (refarded ejaculatiori) — u męŜczyzn, duŜa trudność w osiągnięciu orgazmu podczas stosunku seksual; nego. oralna faza (orał stage) — w teorii psychoanalitycznej, naj-wcześniejsza faza rozwoju psychoseksualnego, w czasie której przyjemność pochodzi z czynności jedzenia. oralne cechy charakteru (ora/ character traits) — w teorii psychoanalitycznej, cechy takie jak zaleŜność, które wyni-kają z fiksacji na fazie oralnej rozwoju psychoseksualnego i. utrzymują się takŜe w wieku dojrzałym. oralny seks (ora/ sex) — stymulacja genitaliów partnera seksu-alnego za pomocą ust i języka. organiczne objawy (organie syndromeś) — nienormalne zacho-wania spowodowane przez znaną patologię w strukturze lub funkcjonowaniu układu nerwowego. Objawami tymi zajmu-je się neurologia i neuropsychologia. orgazm (orgasm) — szczyt podniecenia seksualnego. U osobni-ków męskich, orgazm składa się z emisji i ejakulacji. U kobiet, orgazm składa się z serii odruchowych skurczów mięśni otaczających pochwę. osoba badana (subjeci) — uczestnik eksperymentu. paradoksalna intencja (paradoxical intention) — technika te-rapeutyczna, która zachęca klientów do ulegania objawom lut? nawet przesadnego ich eksponowania w celu przekona-nia, Ŝe w gruncie rzeczy kontrolują oni te objawy. parafilie (paraphilias) — grupa zaburzeń psychoseksualnych, w których do wywołania podniecenia seksualnego potrzebne są dziwaczne czynności lub wyobraŜenia seksualne. Do gru-py tej naleŜą fetyszyzm, masochizm, ekshibicjonizm, pod-glądactwo, transwestytyzm, sadyzm, zoofilia i pedofilia. paranoidalna schizofrenia (paranoid schizophenid) — forma schizofrenii, w której urojenia prześladowcze lub wielko< ściowe mają usystematyzowany i złoŜony charakter. parasympatyczny układ nerwowy (parasympathetic nervous system — PNS) — ta część autonomicznego systemu nerwo-wego, która przeciwdziała pobudzeniu. Patrz teŜ: sympa-tyczny układ nerwowy i autonomiczny układ nerwowy. Parkinsona choroba (Parkinson's desease) — zaburzenie ru-chowe, charakteryzujące się drŜeniem rąk, sztywnością i trudnościami w inicjowaniu ruchów. Jest ona wywołana zwyrodnieniem specyficznych neuronów, co prowadzi do spadku ilości neuroprzekaźnika dopaminy w pewnych struk-turach mózgu. pawłowowskie warunkowanie (lub klasyczne warunkowa-nie) — trening, w którym organizm wystawiony jest na działanie jednego bodźca neutralnego (bodziec warunko-wy) i bodźca (bodziec bezwarunkowy), który w sposób naturalny wywołuje określoną reakcję (reakcję bezwarun-kową). Poprzez wyuczone skojarzenie między bodźcem warunkowym a bodźcem bezwarunkowym, bodziec warun-kowy moŜe wywołać reakcję warunkową. Współcześni teoretycy uwaŜają, Ŝe ten proces uczenia się zachodzi wte-dy, kiedy istnieje pozytywna kontyngencja między bodź-cem warunkowym a bodźcem bezwarunkowym. Patrz teŜ kontyngencja. pedofilia (pedophilia) — zaburzenie psychoseksualne, w którym jednostka odczuwa potrzebę relacji seksualnych z dziećmi poniŜej wieku, w którym moŜliwe jest dojrzałe przyzwole-nie dla wywołania pobudzenia seksualnego. pelagryczna psychoza (pellagra psychosis) — demencja, która moŜe rozwinąć się z pelagry, zaburzenia wywołanego nie-doborem niacyny. penisa erekcja (penile erection) — stan, w którym penis jest sztywny i uniesiony, gdyŜ naczynia krwionośne penisa wypeł-niają się krwią.

percepcyjna świadomość (perceptual consciousness) — w ro-zumieniu Freuda, pierwszy z trzech poziomów świadomo-ści, opisujący niewielką liczbę procesów psychicznych, na które zwrócona jest aktualnie uwaga danej osoby. persewcracja (perseveration) — tendencja do powtarzania tych samych działań i trudności w przechodzeniu od jednego działania (lub myśli lub strategii) do drugiego. Charaktery-styczna dla uszkodzeń płata czołowego. personalizacja (personalization) — nieuzasadnione przyjmowa-nie odpowiedzialności za złe wydarzenia; błąd logiczny występujący u osób depresyjnych. Pieką choroba (Pick's disease) — zaburzenie, w którym pa-cjenci wykazują róŜnorodne deficyty pamięci lecz niewiele lub Ŝadnych deficytów wzrokowo -przestrzennych. Wyka-zują takŜe wyraźne zmiany osobowości, rozhamowanie i zachowanie niewłaściwe społecznie. pierwotna dysfunkcja w zakresie wzwodu (primary erectile dysfunction) — zaburzenie, w którym męŜczyzna nie był nigdy w stanie osiągnąć lub utrzymać erekcji wystarczającej do odbycia stosunku. placcbo — neutralny bodziec wywołujący pewną reakcję, gdyŜ jednostka uwaŜa, Ŝe powinien on wywołać daną reakcję. płat potyliczny (occipital lobe) — płat w kaŜdej z półkul mózgo-wych, zawierający pole wzrokowe. płciowa toŜsamość (gender identity) — świadomość bycia ko-bietą lub męŜczyzną. płciowej toŜsamości zaburzenie (gender identity disorder) — klasa zaburzeń psychologicznych, w której cechą zasadni-czą jest niespójność między płcią anatomiczną i toŜsamo-ścią płciową. Obejmuje transseksualizm. pochwa (vagina) — narząd płciowy Ŝeński, stanowiący kanał łączący macicę z ujściem zewnętrznym. 338 • SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW podatność na chorobę — stres, model (diathesis-stres model) — ogólny model zaburzeń, postulujący, Ŝe jednostka zapada na daną chorobę, jeśli jednocześnie posiada pewną podat-ność konstytucyjną (podatność na chorobę) i doświadcza zakłóceń psychicznych (stres). podatność na chorobę (diathesis) — fizyczna podatność lub predyspozycja do danej choroby. podglądactwo (yoyeurism) — zaburzenie psychoseksualne, w którym jednostka w sposób nawykowy osiąga podniecenie seksualne tylko poprzez obserwację nagiego ciała, procesu rozbierania się lub aktywności seksualnej nie podejrzewają-cych tego. podwójnie nieświadomy eksperyment (double-blind expery-menf) — eksperyment, w którym zarówno osoba badana jak i eksperymentator nie wiedzą, czy osoba badana otrzymała leczenie eksperymentalne czy teŜ placebo. podwzgórze (hypothalamus) — struktura w mózgu leŜąca pod korą mózgową. Podwzgórze wpływa na jedzenie, picie i zachowanie seksualne a takŜe zaangaŜowane jest w regula-cję podstawowych procesów Ŝyciowych, takich jak metabo-lizm i bilans wodny. pojedynczo nieświadomy eksperyment (single-blind experi-ment) — eksperyment, w którym osoba badana, ale nie eksperymentator, nie wie czy otrzymuje leczenie ekspery-mentalne czy teŜ placebo. pomniejszanie (minimizatiori) — bagatelizowanie pozytywnych wydarzeń, błąd logiczny występujący w depresji. populacja (populatiori) — cały zbiór moŜliwych obserwacji. poraŜenie postępujące (general paresis) — zaburzenie charak-teryzujące się upośledzeniem funkcji umysłowych, poraŜea. niem a następnie śmiercią. Zaburzenie to wywołane jest przez krętka powodującego kiłę.

powaŜna niesprawność, niesamodzielność (grave disability) — termin prawniczy opisujący psychologiczną niemoŜnosść jednostki do zadbania o poŜywienie i schronienie, co stawia jednostkę w sytuacji bezpośredniego zagroŜenia. powierzchniowa dysleksja (surface dyslexid) — osoba z dysle-ksją powierzchniową moŜe czytać jedynie na głos. powtarzalność (repeatability) — prawdopodobieństwo, Ŝe , przy powtórzeniu manipulacji eksperymentalnej dojdzie do podob-nych rezultatów. poznawcza restrukturyzacja (cognitive restructuring) — le-czenie oparte na załoŜeniu, Ŝe nieracjonalne myśli prowadzą do nieracjonalnego zachowania, które z kolei moŜe zostać zmienione poprzez zmianę leŜących u jego podłoŜa myśli. poznawcza terapia (cognitive therapy) — stosowana głównie w leczeniu depresji, terapia ta usiłuje zmienić triadę poznaw-czą, polegającą na (a) dewaluacji własnej osoby, (b) nega-tywnym obrazie świata, (c) pesymistycznym obrazie przyszłości, stanowiącą dominujący typ procesów poznaw• czych w depresji. poznawcza triada (cognitive triad) — zespół procesów poznaw-czych, które, zdaniem Becka, charakteryzują osoby depre-syjne. Do procesów tych naleŜą: (a) negatywne myśli o sobie samym, (b) negatywne myśli na temat bieŜących doświad-czeń Ŝyciowych, oraz (c) negatywne myśli na temat przy-szłości. poznawczo-behawioralna terapia (cognitive-behavioral thera-py) — technika terapeutyczna, w której terapeuci próbują jednocześnie zmienić nieprzystosowawcze myśli i zachowania klienta poprzez restrukturyzację nieprzystosowawczego systemu przekonań i trening zachowania. poznawczy model (cognitive model) — szkoła psychologii kli-nicznej głosząca, Ŝe wiele zaburzeń wynika z niefunkcjonal-nych przekonań lub stylów poznawczych. pozytronowa tomografia emisyjna (positron emission tomo-graphy — PET) — technika obrazująca mózg, dająca obraz trójwymiarowy. Substancja radioaktywna jest wprowadzana bezpośrednio do neutronu, zwykle glukoza lub tlen propor-cjonalnie do tempa jej metabolizmu. Z pomocą komputera moŜna zobaczyć reprezentację szybkości metabolizmu w róŜnych obszarach mózgu. pozytywne wzmocnienie (positive reinforcer) — zdarzenie, które zwiększa prawdopodobieństwo reakcji, jeśli jest z nią kon-tyngentne. Patrz teŜ: instrumentalny, dyskryminacyjny bo-dziec oraz instrumentalne uczenie się. prawe pole wzrokowe (right visual fleld) — prawa połowa obszaru wzrokowego, czyli część świata, która dociera do lewej strony siatkówki i do lewej półkuli. proband — patrz przypadek wskaźnikowy próba (sample) — wybrana grupa obiektów lub ludzi, podob-nych spośród całej populacji obiektów lub ludzi. przeciwdziałanie omijaniu odpychających bodźców (counter-bypassing) — terapia seksualna prowadząca do zwiększe-nia, zamiast do zawęŜenia, pola świadomości podczas podniecenia seksualnego. Celem tej terapii jest zwiększenie świadomości stłumionych myśli negatywnych i zachęcenie partnerów do wzajemnej rozmowy na temat takich myśli. przeciwfobia (counterphobia) — wykonywanie dokładnie tych czynności, które wywołują głęboki lęk. przeciwwarunkowanie (counterconditioning) — technika te-rapeutyczna dla fobii , w której pacjentowi cierpiącemu na fobię pomaga się zrelaksować w momencie wyobraŜania sobie sytuacji wywołujących strach (zwykle na początku w sytuacji budzącej najmniejszy strach, następnie stopniowo w sytuacjach budzących coraz większy strach). OdpręŜe-nie przy wyobraŜaniu sobie sytuacji budzącej strach jest sprzeczne z odczuwanym poprzednio w takich sytuacjach strachem, i tym samym następuje wygaśnięcie reakcji lę-kowej.

przedświadomy (pre-conscious) — w rozumieniu Freuda, drugi z trzech poziomów świadomości, zawierający informacje i bodźce, które nie znajdują się w centrum uwagi, ale mogą być stosunkowo łatwo odtworzone. przedwczesny wytrysk (premature ejaculation) — nawracająca niemoŜność sprawowania kontroli nad ejakulacją, w wyniku czego dochodzi do szybkiej ejakulacji tuŜ po rozpoczęciu penetracji. przemieszczenie (displacement) — poznawcza zmiana obrazu rzeczywistości, która zakłada zastąpienie prawdziwego obiek-tu czyjejś emocji innym, bardziej niewinnym i mniej zagra-Ŝającym. przygotowane warunkowanie (prepared conditioning) — w teorii uczenia się, pogląd, Ŝe organizm jest biologicznie predysponowany do uczenia się relacji między pewnymi bodźcami, i dlatego nauka tych relacji przebiega bardzo łatwo. przyjemności zasada (pleasure principle) — w rozumieniu te-orii psychoanalitycznej, popędy biologiczne, domagające się natychmiastowej gratyfikacji. SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW • 339 przyjemność afektywna (affective pleasure) — według teorii uzaleŜnienia posługującej się modelem procesów przeciw-stawnych, skutek uŜycia substancji psychoaktywnej. Przy-jemność afektywna jest przyjemnym stanem emocjonalnym, który stanowi początkowy skutek działania środka uzaleŜ-niającego. psychoaktywne substancje (drugs) — leki wpływające na świa-domość, nastrój i zachowanie. psychoanaliza (psychoanalisis) — teoria psychologiczna, gło-sząca, Ŝe zaburzenia są wynikiem konfliktów intrapsychicz-nych, zwykle o charakterze seksualnym lub agresywnym, wynikających z fiksacji okresu dzieciństwa. Psychoanaliza jest takŜe metodą terapeutyczną, w której terapeuta pomaga pacjentowi w uzyskaniu wglądu w konflikty intrapsychiczne leŜące u podłoŜa objawów. psychodynamiczny (psychodynamić) — zajmujący się procesa-mi psychologicznymi wpływającymi na umysł i zachowa-nie. psychodynamiczny model zaburzeń psychicznych (psychody-namić model of abnormality) — model, którego teoretycy uwaŜają, Ŝe zaburzenia psychiczne wynikają z ukrytych konfliktów osobowości. psychofarmakologia (psychopharmacology) — gałąź farmako-logii badająca wpływ leków na komórki mózgu i działanie leków na świadomość, nastrój i zachowanie. psychoneuroimmunologia (psychoneuroimmunology) — bada-nia nad wpływem stanu psychicznego i zachowania na sy-stem immunologiczny. psychoruchowe spowolnienie (psychomotor retardatiori) — zwolnienie ruchów i mowy; wyraźne w głębokiej depresji. psychoseksualne zaburzenia (psychosexual disorders) — klasa zaburzeń psychicznych, w których czynniki psychologiczne zakłócają funkcjonowanie seksualne. psychoseksualny — związany .z relacją pomiędzy psychiką i przyjemnością psychosomatyczne zaburzenia (psychosomatic disorders) — grupa zaburzeń , w których rzeczywista choroba fizyczna została spowodowana lub powstała pod wpływem czynników psychologicznych. Diagnoza zaburzenia psychosomatyczne-go stawiana jest wtedy gdy, objawy somatyczne są typowe dla znanej patologii fizycznej oraz gdy poprzedzone są one znaczącymi psychologicznie zdarzeniami, ocenianymi jako mające wpływ na pogorszenie się kondycji fizycznej. psychoza (psychosis) — stan umysłu charakteryzujący się głę-bokimi zaburzeniami w kontakcie z rzeczywistością, w myśleniu i emocjach. Patrz teŜ schizofrenia Q-sort — technika badania osobowości składająca się z duŜej liczby kart, z których kaŜda zawiera stwierdzenie typu „jest osobą asertywną", „unika odpowiedzialności", lub „jest wraŜliwa". Osoba testowana musi umieścić kaŜde ze stwier-dzeń w jednej z dziewięciu

kategorii zgodnie z tym , jak bardzo charakterystyczne jest dla niej dane stwierdzenie. Liczba stwierdzeń umieszczonych w kaŜdej kategorii jest rangowana zgodnie z rozkładem normalnym przybierającym postać odwróconego U. racjonalizacja (rationalizatiori) — proces przypisywania zacho-waniu poŜądanych społecznie motywów, które musiałyby zostać podwaŜone przez dokładną analizę. racjonalno-emotywna terapia (rational-emotive therapy) — terapia, w której terapeuta podwaŜa nieracjonalne przekona-nia klienta i zachęca go do wypróbowania zachowań, które podwaŜyłyby te irracjonalne przekonania. rdzenne „ja" (córę self) — ,ja" które rozwija się jako pierwsze, między drugim a szóstym miesiącem Ŝycia niemowlęcia. WiąŜe się z uprzytamnianiem sobie przez niemowlę, Ŝe ono i osoba opiekująca się są dwoma, oddzielnymi pod wzglę-dem fizycznym istotami. reakcja unikania (avoidance responding) — akt wychodzenia z sytuacji, która została skojarzona z wydarzeniem awersyj-nym, i tym samym unikanie tego awersyjnego wydarzenia. RóŜni się od reakcji ucieczki, która jest unikaniem samego awersyjnego wydarzenia. reakcja upozorowana (reaction formation) — proces zastępo-wania reakcji na dany bodziec reakcją przeciwną. reakcji powstrzymywanie (response prevention) — technika terapeutyczna, w której terapeuta powstrzymuje jednostkę przed zachowaniem, które terapeuta pragnąłby wyłączyć. Patrz teŜ zanurzanie. realistyczny lęk (realistic anxiety) — w rozumieniu teorii psy-choanalitycznej, lęk wynikający z oczekiwania, Ŝe w świe-cie moŜliwe są zdarzenia, które mogłyby być szkodliwe dla ,ja". realizmu zasada (reality principle) — w teorii psychodynamicz-nej, sposób w jaki ego wyraŜa i gratyfikuje pragnienia id w zgodzie z wymaganiami rzeczywistości. receptywna afazja — afazja (zaburzenie mowy), w którym głów-nym deficytem jest percepcja mowy. redukcji napięcia hipoteza (tension reducton hypothesis) — hipoteza utrzymująca, Ŝe picie alkoholu spowodowane jest dąŜeniem do redukcji napięcia. redukcjonizm (reductionism) — filozofia głosząca, Ŝe wszyst-kie zjawiska psychologiczne mogą być wyjaśnione i zredu-kowane do zjawisk biologicznych. regionalny mózgowy przepływ krwi (rCBF) (regional cerebral blood flow) — technika badania mózgu uŜywająca ksenonu, bezwładnej, znakowanej radioaktywnie substancji, wdycha-nej przez pacjenta lub wprowadzanej drogą iniekcji, po to by wykryć obszar mózgu, który otrzymuje najwięcej krwi, i, jako taki, jest najbardziej aktywny i najbardziej zaangaŜo-wany w wykonanie zadania. relaksacji reakcja (relaxation response) — reakcja fizjologicz-na, regulowana przez parasympatyczny układ nerwowy, prze-ciwstawna reakcji mobilizacji w odpowiedzi na zagroŜenie. W czasie reakcji relaksacyjnej, parasympatyczny układ ner-wowy zwalnia akcję serca, zwęŜa drogi oddechowe i wywo-łuje wydzielanie płynów trawiennych. reserpina — silny środek uspokajający podawany w celu obni-Ŝenia ciśnienia krwi. Reserpina moŜe niekiedy wywołać depresję. rezydualna schizofrenia (residual schizophrenid) — postać schizofrenii charakteryzująca się brakiem wyraźnych obja-wów takich jak urojenia, halucynacje, niespójność lub bar-dzo zaburzone zachowanie, ale w której stale obecne są dwa lub więcej objawów stosunkowo mniej wyraźnych choć przy-krych. rodzinna terapia (family therapy) — grupa metod psychoterapii leczących parę lub rodzinę, nie zaś samą jednostkę. rokowanie (prognosis) — przewidywanie przebiegu choroby. 340 • SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW V

rola związana z płcią (gender role) — publiczne wyraŜanie toŜsamości płciowej; co jednostka robi i mówi aby wskazać, Ŝe jest męŜczyzną lub kobietą. Rorschacha test — test osobowości składający się z dziesięciu wzajemne symetrycznych „kleksów", niektórych kolorowych, niektórych czarnych, szarych i białych, umieszczonych kaŜ-dy na osobnej kartce. Badany , któremu prezentuje się kaŜdą z kart oddzielnie, proszony jest o nazwanie wszystkiego, co przypomina mu dany kleks. UwaŜa się, Ŝe test wydobywa nieświadome konflikty, utajone obawy, seksualne i agresywne impulsy i ukryte lęki. rozhamowanie (disinhibition) — wzmocnienie jakiejś reakcji wynikające z pozbycia się hamulców. rozłączenia zespół (disconnection syndrome) — zaburzenia przy-pisywane pogorszeniu się lub uszkodzeniu dróg łączących poszczególne części mózgu. rozpowszechnienie (prevalence) — procent populacji chorują-cej na daną chorobę w danej jednostce czasu. rozwojowa dysleksja (developmental dyslexia) — trudności w nauce czytania, nieproporcjonalne do stopnia rozwoju inte-lektualnego i emocjonalnego. rozwojowe zaburzenia (developmenatal disorders) — grupa zaburzeń dziecięcych , do której wchodzić mogą zaburzenia rozwoju języka, mowy i reagowania na innych, które mogą doprowadzić do tak powaŜnych zaburzeń jak autyzm i schi-zofrenia dziecięca. sadyzm (sadism) — zaburzenie psychoseksualne, w którym jed-nostka staje się podniecona seksualnie tylko poprzez spra-wianie partnerowi fizycznego i psychologicznego cierpienia oraz upokorzenia. samobójstwo altruistyczne (altruistic suicide) — samobójstwo wymagane przez społeczeństwo (definicja pochodzi od Dur-kheima, na przykład harakiri). schizofrenia — klasa zaburzeń charakteryzujących się niespój-nością mowy i myśli, halucynacjami, urojeniami, stępieniem lub niedostosowaniem emocji, pogorszeniem funkcjonowa-nia społecznego i zawodowego oraz brakiem troski o siebie. schizofrenogenne rodziny (schizophrenogenic families) — ro-dziny, które uwaŜane są za prowokujące wystąpienie schi-zofrenii u jednego lub większej ilości członków rodziny. schizoidalne zaburzenie osobowości (schizoid personality di-sorder) — zaburzenie manifestujące się nieumiejętnością nawiązywania więzi społecznych, brakiem motywacji do społecznego angaŜowania się, niewraŜliwością zarówno na pochwałę jak i krytykę, niewraŜliwością na uczucia innych i brakiem umiejętności społecznych. seksualna dysfunkcja (sexual dysfunctiori) — zaburzenia, w których zablokowane są adekwatne podniecenie seksualne, poŜądanie lub orgazm. seksualna oziębłość (sexul unresponsiveness —frigidity) — u kobiet, brak poŜądania seksualnego i zaburzenie podniece-nia fizycznego w odpowiednich sytuacjach. seksualnego obiektu wybór (sexual object choice) — typy osób, części ciała i sytuacji, stanowiących przedmioty fantazji seksualnych, podniecenia i preferencji. selektywna abstrakcja (selective abstraction) — skupianie się na jednym nieznaczącym szczególe przy jednoczesnym igno-rowaniu istotniejszych elementów sytuacji; błąd logiczny występujący u osób depresyjnych. selektywna amnezja (selective amnesia) — zanik pamięci w stkich wydarzeń związanych z pewnym tematem. selektywne karanie (selective punishment) — technika tera tyczna, w której terapeuta negatywnie wzmacnia pe wydarzenia, przyczyniając się do spadku ich prawdop< bieństwa. selektywne wzmocnienie pozytywne (selective positive i forcement) — technika terapeutyczna, w której terap dostarcza wzmocnienie pozytywne kontyngentne z wyst waniem danego zachowania. sezonowe zaburzenie afektywne (SAD) (seasonal affectnt sorder) — charakteryzujące się depresją rozpoczyna się jesienią kaŜdego roku, ustępujące lub przechodząc manię wiosną.

skojarzenia na zasadzie rymu (clang associations) — sk rŜenia zachodzące na podstawie rymu słów. Częste u i rych na schizofrenią. skroniowy płat (temporal lobe) — płat w kaŜdej z półkul mó: wych, zawierający pole słuchowe, szczególnie aktywn procesach pamięci. skuteczności oczekiwanie (efficacy expectation) — we< Bandury, przekonanie jednostki, Ŝe moŜe ona z powoi niem wykonać zachowanie, które przyniesie poŜądane s ki. somatoformiczne zaburzenia (somatoform disorderś) — k zaburzeń psychicznych charakteryzujących się (a) utratą zmianą w zakresie funkcjonowania fizycznego, dla któt nie ma wyjaśnienia medycznego, (b) dowodów, iŜ to a niki psychologiczne wywołały objawy fizyczne, (c) brak kontroli nad objawami fizycznymi, (d) obojętnością pac ta wobec złego samopoczucia. NaleŜą tu konwersje, za rŜenie somatyzacyjne, i somatoformiczne zaburzenie bólo somatoformiczne zaburzenie bólowe (psychalgia) (somato/i pain disorder) — zaburzenie somatoformiczne, w któi jednostka doświadcza bólu, którego nie moŜna przypi czynnikowi fizycznemu, a jedynie konfliktowi psycholog nemu. somatyczny (somatic) — mający związek z ciałem. somatyzacyjne zaburzenie (Briqeta zespól) (somatization sorder) — zaburzenie somatoformiczne charakteryzujące doświadczeniem znacznej ilości zróŜnicowanych symptom fizycznych, dla których nie moŜna znaleźć wyjaśnię medycznego. Objawy te nie podlegają kontroli jednostk spastyczne (spastic) — nadaktywne mięśnie, bardziej skurczi (napięte i usztawnione) niŜ w normie, ze wzmoŜeniem to: su mięśniowego. specyficzna atrybucja (specific attribution) — przypisanie pr: jednostkę przyczyny wydarzenia czynnikowi odnoszące się tylko do danej sytuacji. specyficzne fobie {specific phobias) — istnieją trzy klasy S] cyficznych fobii. Fobie zwierzęce są nieracjonalnymi lęl mi i pragnieniem uniknięcia sytuacji lub ucieczki pn pewnymi zwierzętami. Fobie choroby i uszkodzenia (no; fobie) są nieracjonalnymi lękami i pragnieniem uniknie lub ucieczki przed specyficznym zranieniem lub chorol Fobie obiektów nieoŜywionych są nieracjonalnymi lękarr pragnieniem uniknięcia pewnych sytuacji lub obiektów nych niŜ sytuacje społeczne, tłumy, zwierzęta, choroby l uszkodzenia ciała. społeczne fobie (social phobias) — nieracjonalny lęk i pragn SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW • 341 nie uniknięcia sytuacji, w których moŜna byłoby stać się obiektem upokorzenia w obliczu innych ludzi. stale atrybucje (stable attribution) — przypisanie przez jedno-stkę przyczyny wydarzenia czynnikowi, który trwa na prze-strzeni czasu. statystyczne wnioskowanie (statistical inferences) — procedu-ry stosowane w celu ustalenia, czy próbka lub zbiór obser-wacji jest naprawdę reprezentatywny dla populacji. statystycznie istotny efekt (stalisticalfy significant effect) — efekt, co do którego istnieje bardzo małe prawdopodobień-stwo (zwykle mniejsze niŜ jeden do dwudziestu ), Ŝe wystą-pił wyłącznie przez przypadek. stosunek seksualny (intercourse) — akt seksualny, w czasie którego męŜczyzna wprowadza członek do pochwy kobiety i oboje dąŜą do wytrysku nasienia u męŜczyzny i orgazmu u kobiety. strategie radzenia sobie (coping strategies) — w rozumieniu teoretyków psychoanalitycznych, proces, w którym osoby zmieniają znaczenie i waŜność kłopotliwych tendencji i bodźców, aby pozbyć się lęku. stwardnienie boczne zanikowe (SLA) (amyotrophic lateral sclerosis — ALS) — znana takŜe jako choroba Lou Geh-rig'a. Choroba ta charakteryzuje się osłabieniem i utratą kontroli

motorycznej, spowodowaną przez zwyrodnienie neuronu ruchowego oraz stopniową utratą umiejętności po-ruszania się; ostatecznie prowadzi do śmierci. styczność (contiguity) — wspólwystępowanie w miejscu i czasie stygmaty (stigmata) — znamiona na skórze, zwykle krwawienie lub zadrapanie i często o doniosłym znaczeniu religijnym lub jednostkowym, wywołane pod wpływem stanu emocjo-nalnego. stymulanty (stimulans) — klasa środków psychoaktywnych, które wywołują podniecenie psychoruchowe, nadaktywność fizjo-logiczną, podwyŜszony nastrój, tendencje wielkościowe, gadatliwość i wyostrzoną czujność. NaleŜą do nich amfeta-mina i kokaina. subiektywne „ja" (subjective self) — drugi aspekt „ja", który rozwija się między siódmym a dziewiątym miesiącem Ŝycia. Jest to podstawa do poczucia, Ŝe rozumiemy nasze wzajem-ne uczucia i intencje. sublimacja (sublimation) — w teorii psychoanalitycznej, prze-niesienie energii libido z relatywnie narcystycznych gratyfi-kacji na te, które gratyfikują innych i są wysoko usocjalizowane. Bardziej ogólnie, proces kanalizowania energii psychicznej z celów nieaprobowanych społecznie na konstruktywne i społecznie aprobowane. superego — te procesy psychologiczne, które znajdują się „po-nad ja", np. sumienie, ideały i moralność. sympatyczny układ nerwowy (sympathetic nemous system) — ta część autonomicznego układu nerwowego, która mobili-zuje ciało do reakcji na stres. Patrz teŜ parasympatyczny układ nerwowy i autonomiczny układ nerwowy. symulacja (malingering) — zaburzenie, w którym jednostka, mająca wyraźny motyw dla uskarŜania się na swoje zdro-wie, prezentuje objawy somatyczne, które pozostająjednak pod jej kontrolą. Patrz teŜ konwersja histeryczna. synapsa (synapsę) — połączenie między neuronami. Pobudzenie lub hamowanie przekazywane jest z jednego neuronu do drugiego za pośrednictwem neuroprzekaźnika poprzez prze-strzeń synaptyczną. systematyczna desensytyzacja (systematic desensitization) — terapia zachowania stosowana głównie w leczeniu fobii i specyficznych lęków.Osoba cierpiąca na fobię rozpoczyna od treningu głębokiej relaksacji mięśniowej a następnie stop-niowo prezentuje się jej sytuacje wywołujące coraz większy lęk (sytuacje prawdziwe bądź wyobraŜone). PoniewaŜ zaś relaksacja i lęk wzajemnie się wykluczają, bodźce, które pierwotnie wywoływały panikę są obecnie przyjmowane ze spokojem. szara istota (gray matter) — ta część centralnego układu nerwo-wego, która składa się przede wszystkim z neuronów i ciał komórek glejowych. szkolna fobia (school phobia) — uporczywy i nieracjonalny lęk przed chodzeniem do szkoły. szkoła myślenia (school of thought) — w psychologii klinicz-nej, podyktowany przez teorię, wspólny sposób patrzenia na przyczyny, leczenie i metody zapobiegania nienormalności. Istnieją następujące szkoły myślenia: biomedyczna, psycho-dynamiczna, behawioralna i poznawcza. śledzenie (shadowing) — technika stosowana w leczeniu jąkania się, polegająca na powtarzaniu słów terapeuty wkrótce po wypowiedzeniu ich przez terapeutę. średnia (meari) — przeciętna wartość w zbiorze wartości. środowiskowy model zaburzeń psychicznych (emironmenta-list model of abnormality) — podejście poznawczo-beha-wioralne, według którego organizmy, w tym ludzie, ukształtowane są przez otoczenie, a zaburzenia psychiczne są wyuczone drogą warunkowania bądź pochodzą z zabu-rzonych świadomych myśli. tarantyzm (tarantism) — „mania" tańca, która wystąpiła we Włoszech i uwaŜano ją za wynik ukąszenia przez tarantulę.

Tematycznej Apercepcji Test (TAT) — test osobowości, skła-dający się z serii obrazków, które nie są tak niejednoznacz-ne jak te w teście Rorschacha, ale nie tak wyraźne jak fotografie. Badani patrzą na kaŜdą kartkę i opowiadają o niej jakąś historię. Celem testu jest wykrycie ukrytej dyna-miki psychologicznej. teoria "ja" (selftheory) — teoria osobowości, opierająca się na przekonaniu, Ŝe ludzie czują się raczej „cali" i „spójni" niŜ podzieleni na ego, superego, zachowania, itd. Poczucie in-tegracji przypisuje się ,ja". teoria przewidywanej wagi (set — point theory) — teoria , Ŝe ciało jednostki w sposób naturalny wykazuje tendencję do utrzymywania pewnej stałej wagi. test repertuaru konstruktów ról (Rep test) (role construct repertory test) — inwentarz osobowości badający konstruk-ty uŜywane przez jednostkę w interpretacji waŜnych wyda-rzeń. tłuszczu rozpuszczalność (fat solubility) — zdolność do prze-chowywania danej substancji w komórkach tłuszczowych. tolerancja (tolerance) — stan uzaleŜniania od substancji psy-choaktywnej , w którym, po powtarzającym się zaŜywaniu substancji, osoba uzaleŜniona potrzebuje coraz większej jej ilości, by wywołać poŜądaną reakcję, a skutek dotychczaso-wej dawki jest znacznie osłabiony. tolerancja emocjonalna (affective tolerance) — według modelu procesów przeciwstawnych, w teorii uzaleŜnień skutek uŜy-wania substancji psychoaktywnej. W miarę uŜywania, sub342 • SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW stancja psychoaktywna traci efekt przyjemności afektywnej. tolerancja krzyŜowa (cross tolerance) — kiedy tolerancja na jeden lek prowadzi do tolerancji na inne leki. tolerancja na substancję psychoaktywna (drug tolerance) — potrzeba przyjęcia zwiększonych dawek substancji aby uzy-skać zamierzony efekt. tomografia komputerowa spektralna (SPECT) (single photon emission computerized tomography) — technika obrazowa-nia mózgu mierząca przepływ krwi w mózgu poprzez mierŜenie stęŜenia substancji radioaktywnej, wstrzykniętej w lisi j nieszkodliwych ilościach, do mózgu. trafność (yalidity) — stopień, z jakim test rzeczywiście mierzy to co mierzy. transseksualizm (transsexuality) — zaburzenie psychoseksual-ne, charakteryzujące się przekonaniem, Ŝe jest się kobietą uwięzioną w ciele męŜczyzny lub męŜczyzną uwięzionym w ciele kobiety. transwestytyzm (transvestism) — zaburzenie psychoseksualne w którym męŜczyzna często przebiera się w ubrania kobiece w celu zyskania podniecenia seksualnego. trawienny wrzód (peptic ulcer) — ograniczona erozja błony śluzowej Ŝołądka lub dwunastnicy, górnej części jelita cien-kiego. Głównym objawem wrzodu trawiennego jest ból brzu-cha. treści poznawcze (cognitions) — przekonania, myśli, postawy, oczekiwania i inne procesy psychiczne. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (tricyclic antidepres-sants) — leki przeciwdepresyjne blokujące wychwyt nore-pinefryny, i tym samym zwiększające ilość dostępnej norepinefryny. ucieczki reakcja (escape responding) — akt wydostania się z bieŜącej , przynoszącej cierpienie sytuacji. Patrz teŜ unika-nia reakcja . uczucia substytucja (feeling substitution) — proces przez który stresujące uczucia są nieświadomie zastępowane przez uczu-cia mniej bolesne.

udar (stroke) — zniszczenie systemu nerwowego spowodowane utratą lub powaŜnym ograniczeniem dopływu środków odŜywczych i tlenu, wynikającym ze zniszczenia naczyń krwionośnych (np. krwotok lub pęknięcie skrzepu). unikające zaburzenie osobowości (avoidant personality disor-der) — zaburzenie, którego centralną cechą jest wycofanie społeczne połączone z nadwraŜliwością na odrzucenie. urojenia (delusions) — fałszywe przekonania, odporne na wszel-ką argumentację i podtrzymywane mimo braku dowodów, które normalnie byłyby wystarczające by je obalić. urojenia ksobne (delusions ofreference) — niesłuszne przeko-nania, Ŝe przypadkowe uwagi lub zachowania innych doty-czą danej osoby. urojenia oddziaływania (delusions ofcontrol) — przekonania, Ŝe własne myśli lub zachowania są kontrolowane z zewnątrz. urojenia prześladowcze (delusions ofpersecution) — nieuzasa-dnione obawy, Ŝe inne jednostki, grupy lub rząd mają złe zamiary i „chcą mnie załatwić". urojenia wielkościowe (delusious ofgrandeur) — nieuzasadnione przekonanie, Ŝe jest się kimś wyjątkowo waŜnym. uwarunkowany głód narkotyczny (conditioned cravings) — głód narkotyczny wywołany przez okoliczności skojarzone uprzednio z uŜywaniem substancji uzaleŜniającej. uwolnienie hamowania (relasefrom inhibition) — rozhami nie lub usunięcie hamowania. uzaleŜnienie (addiction) — zaleŜność od substancji psych tywnej (drug), dająca objawy tolerancji i głodu w syti jej braku, patrz teŜ tolerancja i odstawienie. uzaleŜnienie od substancji psychoaktywnych (drug depen ce) — regularne zaŜywanie substancji działających na m prowadzące do nieprzystosowanych zmian w zachow; które uznane zostałyby za nieadaptacyjne w kaŜdej kulti Zaburzenie to charakteryzowane jest przez trzy kryteria patologiczne uŜywanie środka uzaleŜniającego; (b) zakł nią w funkcjonowaniu zawodowym, społecznym, fizycz lub emocjonalnym, oraz (c) dowody na emocjonalną fizyczną adaptację do substancji warunkowa reakcja (RW) (conditioned response) — rea wywoływana przez pewien bodziec (bodziec warunkc od momentu w którym bodziec ten został skojarzony ; kimś innym bodźcem (bodźcem bezwarunkowym), któi sposób naturalny wywołuje reakcję bezwarunkową. F takŜe warunkowanie klasyczne (pawłowowskie). weneryczna choroba (yenereal disease) — choroba przeka; poprzez stosunek seksualny. werbalne „ja" (yerbal self) — trzeci aspekt ja, rozwijający między piętnastym a osiemnastym miesiącem Ŝycia. Jes werbalna i symboliczna składnica doświadczenia i wiei wewnętrzna atrybucja (interna! attribution) — przypisyw; przyczyny wydarzenia czynnikowi stanowiącemu as[ własnej osoby. wewnętrzny kosmos (intercosm) — metafora opisująca weu trzny świat jednostki (interkosmos). wieloraka osobowość (naprzemienna) (multiple personality] zaburzenie dysocjacyjne, w którym u tej samej jedno istnieje więcej niŜ jedna wyraźnie wyróŜniona osobowoś kaŜda z tych osobowości jest stosunkowo dobrze rozwii ta, zintegrowana i stabilna. wilczy obłęd (likantropia) (lycathropy) — zaburzenie, w któt ludzie uwaŜają, Ŝe są wilkami i zachowują się zgodni tym przekonaniem. wiotkość (flaccid) — zwiotczałość lub brak spręŜystości mię: wolne skojarzenie (free association) — psychoanalityczna strukcja mówienia wszystkiego co przychodzi pacjentowi myśl, niezaleŜnie od tego, jak śmieszne lub kłopotliwe mi się to wydawać, i bez wprowadzenia autocenzury. wskaźnikowy przypadek (index case) — w badaniach psycl logicznych, jedno z pary bliźniąt, to, które jako pierwi trafia do kliniki psychiatrycznej.

wsteczna amnezja (retrograde amnesia) — utrata pamięci v darzeń poprzedzających jakąś chorobę lub uraz. Utrata jest często ograniczona do ułamków sekund lub minut j przedzających traumę. wtórne zaburzenia erekcji (secondary erectile dysfunction) u męŜczyzny utrata umiejętności osiągania lub utrzymyv nią erekcji. wygaszenie (extinctiori) — w warunkowaniu pawłowowski zanik uprzednio uwarunkowanej reakcji na bodziec wari kowy, w związku z wyuczeniem się, Ŝe bodziec warunkoi nie sygnalizuje juŜ pojawienia się awersyjnego lub poŜąc nego wydarzenia. W warunkowaniu instrumentalnym, Ŝar nabytych reakcji instrumentalnych związany z przerwanie SŁOWNIK WAśNIEJSZYCH TERMINÓW • 343 działania wzmocnienia. Współcześni teoretycy uwaŜają, Ŝe wygaszenie zachodzi wtedy, gdy występuje negatywna kon-tyngencja między bodźcem warunkowym a bodźcem bezwa-runkowym. Patrz teŜ. kontyngencja. wyniku oczekiwanie (putcome expectation) — przewidywanie jednostki, Ŝe dane zachowanie doprowadzi do poŜądanego skutku. Patrz teŜ skuteczności oczekiwanie. wyolbrzymianie (magnificatiori) — przecenianie wpływu drob-nego negatywnego wydarzenia; błąd logiczny dokonywany przez osoby depresyjne. wyparcie (repressiori) — strategia radzenia sobie ze stresem, w której jednostka usuwa ze świadomości niechciane myśli lub zakazane pragnienia do podświadomości. wypierająca projekcja (disowning projectiori) — proces, w którym uczucia i doświadczenia, którym dana jednostka osobiście zaprzecza, i które są zwykle stłumione, przypisy-wane zostają innym ludziom. wytrysk (ejakulacja) (ejaculatiori) — silny skurcz mięśni u podstawy penisa, powodujący wytrysk nasienia z penisa. Patrz teŜ orgazm. wyuczona bezradność (learned helplessness) — stan charakte-ryzujący się oczekiwaniem, Ŝe wystąpią złe wydarzenia i Ŝe nic nie moŜna zrobić, aby zapobiec ich wystąpieniu. Wyni-kiem tego jest bierność, deficyt poznawczy i inne, przypo-minające depresję, objawy. wzmocnienie (reinforcement) — wydarzenie, które , jeśli staje się kontyngentne z reakcją, wzmaga jej prawdopodobień-stwo. Nagroda lub kara. wzorzec zachowania typu A (type A behavior pattern) — typ osobowości charakteryzujący się (a) przesadnym poczuciem upływu czasu, (b) ambicją i skłonnością do rywalizacji, (c) agresywnością, i wrogością w przypadku napotkania prze-szkody. wzrostu hormon — przysadka mózgowa reguluje wzrost po-przez zróŜnicowane wydzielanie hormonu wzrostu. •f ii zaburzenia lękowe (amiety disorderś) — klasa zaburzeń psy-chicznych, charakteryzująca się przewlekłym, uporczywym lękiem. Zalicza się do niej zaburzenie z lękiem uogólnio-nym, zaburzenie z napadami paniki, fobie oraz zespół stresu pourazowego. zaburzenia z zachowaniem niszczącym (disruptive behavior disorderś) — grupa zaburzeń charakteryzujących się takimi objawami jak nadaktywność, brak koncentracji uwagi, agre-sywność, destrukcyjność i bunt wobec autorytetu. zaburzenia zachowania (conduct disorderś) — grupa dziecię-cych zaburzeń zachowania, na które składają się przede wszystkim zachowania agresywne i zachowania polegające na łamaniu zasad. zaburzenie osobowości typu borderline (bordeline personality disorder) — szeroka kategoria Osi — II, oznaczająca oso-by, których najbardziej wyrazistą cechą jest niestabilność w wielu róŜnorodnych sferach osobowości, włączając w to relacje interpersonalne, zachowanie, nastrój i obraz samego siebie.

zaburzenie pozorowane (factitious disorder) — zaburzenie psychiczne charakteryzujące się wielokrotnymi hospitaliza-cjami i operacjami poprzedzonymi prowokowaniem przez jednostkę oznak choroby. zaburzenie psychiczne (mentol disorder) — według DSM-III-R , syndrom behawioralny lub psychologiczny, który jest głę-boko dysfunkcjonalny i albo przynosi jednostce cierpienie albo uniemoŜliwia jej funkcjonowanie w jednym lub więk-szej ilości waŜnych obszarów. zaburzenie somaryzacyjne o duŜej częstości (high freąuency somatization disorder) — zaburzenie, w którym jednostki mają częste bóle brzucha i pleców w połączeniu z proble-mami psychiatrycznymi. zaburzenie z lękiem separacyjnym (separation amiety disor-der) — zaburzenie charakteryzujące się bardzo silnym stra-chem przed oddzieleniem od rodziny. Dzieci z tym zaburzeniem wpadają w panikę ilekroć muszą zostać od-dzielone od ukochanych osób i wykazują często stałe fi-zyczne objawy lęku. zaburzenie z lekiem uogólnionym (generalized arniety disor-der) — zaburzenie lękowe charakteryzujące się stałym na-pięciem i czujnością, przekonaniem , Ŝe stanie się coś złego, umiarkowaną reakcją mobilizacji i chęcią ucieczki. zachowania zaburzenia (behavioral disorder) — zaburzenie, w którym raczej zachowanie, nie zaś emocje, odbiegają od normy. NaleŜą tu nadaktywność, problemy z uwagą, a tak-Ŝe zachowania agresywne, destrukcyjne i nieuczciwe. zakłócająca zmienna (confound) — czynnik, inny, niŜ kontro-lowana eksperymentalnie zmienna niezaleŜna, który mógł wywołać efekt eksperymentalny. zaleŜna zmienna (dependent variable) — czynnik, który, we-dług eksperymentatora, zaleŜny jest od zmian w zmiennej niezaleŜnej. zaleŜne zaburzenie osobowości (dependent personality disor-der) — zaburzenie, w którym jednostki pozwalają innym na podejmowanie zasadniczych decyzji, inicjowanie waŜnych działań i przyjmowanie odpowiedzialności za waŜne obsza-ry swego Ŝycia. zanurzanie (flooding) — metoda stosowana przez terapeutów behawioralnych w leczeniu fobii. Pacjent wystawiony jest przez dłuŜszy czas na kontakt z sytuacjami lub obiektami budzącymi największy lęk i nie ma moŜliwości ucieczki. Patrz teŜ reakcji uniemoŜliwienie. zaprzeczenie (denial) — w rozumieniu teorii psychoanalitycz-nej, proces przez który eliminowane są zewnętrzne fakty zakłócające. zazdrość o penisa (penis envy) — w teorii psychoanalitycznej, negatywne uczucia dziewczynek związane z brakiem penisa i moŜliwa złość wobec matek, Ŝe stworzyły je niepełnymi i gorszymi. zdezorganizowana schizofrenia (disorganized schizophrenid) — zaburzenie schizofreniczne, w którym najbardziej ude-rzającą cechą zachowania jest jego niedostosowanie i nie-spójność. Zachowanie jest pogodne lecz dziwaczne i absurdalne, co sugeruje wyjątkową wraŜliwość na bodźce wewnętrzne i wyjątkowy brak wraŜliwości na bodźce ze-wnętrzne, jednak bez systematycznych urojeń lub halucyna-cji. zespoły czynnościowe (funkcjonalne) (functional syndroms) — nienormalne zachowanie, za którego przyczynę uwaŜa się patologiczne doświadczenia nałoŜone na prawidłowe me-chanizmy mózgowe. Zespoły te są przedmiotem studiów psychiatrii i psychologii klinicznej. zespół (syndrome) — zespół objawów mających tendencję do współwystępowania.