Rosenhan David L. - Psychopatologia t.1

;i David L. Rosenhan Uniwersytet Stanford Martin E. P. Seligman Uniwersytet Pensylwania Psychopatologia Tom pierwszy nn; vd © Polskie Towarzystwo Psychologiczne Warszawa 1994 redaktor prowadzący: Małgorzata Toeplitz-Winiewska , i -.1 redaktor naukowy: dr Maria Lis-Turlejska iwinij redakcja naukowa rozdziału 1 7: prof. dr hab. Danuta Kądzielawa . konsultacja naukowa: doc. dr hab. Jacek Wciórka konsultacja naukowa rozdziału 14 dr Bogusław Habrat tłumacze: Danuta Golec (10; 16) „v. Helena Grzegołowska-Klarkowska (2; 4; 6; 7; 9; 13; 15; 18; 19) Justyna Kubicka-Daab (1; 11; 12) Barbara Mroziak (3; 5; 17) Maria Zakrzewski (8; 14) aneks tłumaczył: Jacek Wciórka Tytuł dotowany przez MEN Wydano z pomocą finansową Komitetu Badań Naukowych \ Tytuł oryginału: Abnormal Psychology, second edition Copyright © 1989, 1984, by W.W. Norton & Company, Inc. Copyright © by Polish Edition Polskie Towarzystwo Psychologiczne ISBN (wydania oryginalnego) 0-393-95696-2 T: WYDANIE PIERWSZE ISBN 83-9006854-0 j' Spis treści TOM PIERWSZY Wstęp do wydania polskiego Wstęp CZĘŚĆ l Zaburzenia psychiczne: natura i historia l-S 1 Sposoby rozumienia nienormalności 2 Zaburzenia psychiczne w czasie i przestrzeni CZĘŚĆ 2 Zaburzenia psychiczne: modele i leczenie 3 Model biomedyczny *?*> 4 Podejście psychodynamiczne i egzystencjalne 5 Model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze CZĘŚĆ 3 Badanie i diagnozowanie 6 Metody badania zaburzeń psychicznych • 7 Psychologiczne badanie diagnostyczne i klasyfikacja zaburzeń psychicznych VI SPIS TREŚCI CZĘŚĆ 4 Lęk i zaburzenia psychosomatyczne 8 Strach i fobia: lęk odczuwalny 9 Obsesje, histeria i dysocjacja: lęk domniemany l O Psychologia zdrowia i zaburzenia pschyosomatyczne

CZĘŚĆ 5 Depresja i schizofrenia 11 Depresja i samobójstwa 12 Schizofrenie TOMU CZĘŚĆ 6 Zaburzenia społeczne i interpersonalne 13 Zachowania seksualne; dysfunckcje i zaburzenia Zaburzenia związane z uŜywaniem substancji psychoaktywnych Zaburzenia osobowości CZĘŚĆ 7 Zaburzenia psychiczne na przestrzeni Ŝycia Zaburzenia wieku dziecięcego i upośledzenie umysłowe 1 7 Choroby układu nerwowego CZĘŚĆ 8 Zaburzenia psychiczne, prawo, wybór psychoterapii Ł8 Prawne i polityczne aspekty zaburzeń psychicznych 9 Psychoterapeutyczny przewodnik konsumenta ANEKS Poprawiony diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych (DSM-I1I-R) Spis treści - Tom I WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO XIII przedmowa xv CZĘŚĆ l ZABURZENIA PSYCHICZNE: NATURA I HISTORIA l SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI 5 Nienormalność 8 Dlaczego tak trudno o prostą definicją patologii? 8 Elementy nienormalności 10 Cierpienie 10 Trudności w przystosowaniu 11 Nieracjonalność i dziwaczność 12 Nieprzewidywalność i utrata kontroli 12 Wyrazistość i niekonwencjonalność 13 Dyskomfort obserwatora 14 Naruszanie ideałów i norm moralnych 15 Nienormalność jako przedmiot oceny. 16 Zastosowanie elementów definicji nienormalności 16 Zastosowanie zasady podobieństwa rodzinnego 16 Patologia a diagnoza psychologiczna 18 Normalność 21 Plusy i minusy: znaczenie znaczenia 21 Norma to, za mało. Optymalny sposób Ŝycia 22 Niektóre elementy optymalnego Ŝycia 23 Ryzyko diagnozowania samego siebie 25 Podsumowanie 26 ....,., VIII • SPIS TREŚCI TOMU I 2 zaburzenia psychiczne w czasie i przestrzeni 28 Domniemane przyczyny zaburzeń zachowania na przestrzeni dziejów 29 Wyjaśnienie animistyczne: Opętanie przez diabła 30 Przyczyny somatyczne 33 Przyczyny psychogenne 36 Leczenie osób cierpiących na zaburzenia psychiczne 40 Leczenie ludzi owładniętych przez diabła 40 Leczenie przyczyn somatycznych 41 Rozkwit terapii psychologicznych 42 Rozwój szpitalnictwa psychiatrycznego 43 Przytułki dla ubogich 43 Odosobnianie chorych psychicznie 44 Narodziny humanitarnych sposobów leczenia 46 Podsumowanie 50 CZĘŚĆ 2 ZABURZENIA PSYCHICZNE: MODELE I LECZENIE 3 model biomedyczny 55 Modele zaburzeń psychicznych 56 ZałoŜenia modelu biomedycznego 57 Zarazki jako czynnik etiologiczny: kiła i poraŜenie postępujące 58 Czynniki genetyczne jako etiologia: bliźnięta a schizofrenia 62 Czynniki biochemiczne jako etiologia: dopomina a schizofrenia 63 Czynniki neuroanatomiczne jako etiologia: zaburzenia mózgowe 64 Czynniki genetyczne w połączeniu z biochemicznymi jako etiologia: choroba maniakalno-depresyjna wśródAmiszów 65 Leczenie 68 Ocena modelu biomedycznego 70 Zalety 70 Słabe strony 70

Redukcjonizm: debata w toku 70 Podsumowanie 71 4 podejście psychodynamiczne i egzystencjalne 73 Freud i teoria psychoanalityczna 73 Rozwój osobowości 74 Trzy procesy składowe osobowości 78 Nieświadome idee i impulsy 81 Lęk 82 Wady pierwszej teorii psychoanalitycznej 83 : rł! , Neopsychoanalitycy 84 Współczesne teorie psychodynamiczne 86 „Ja" i teoria „ja" 86 Mechanizmy obronne a świadomość 90 Rozwój a teorie egzystencjalne 102 Terapia psychodynamiczna 108 Psychoterapia krótkoterminowa 108 Terapia skoncentrowana na kliencie 114 Terapia Gestalt 115 Logoterapia 116 SPIS TREŚCI TOMU I IX Ocena teorii psychodynamicznej 117 Zalety teorii psychodynamicznych 117 Ograniczenia teorii psychodynamicznyeh 118 Podsumowanie 119 5 model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze 122 Historia i załoŜenia modelu środowiskowego 122 Emiryzm i kojarzenie 122 Behawioryzm 123 Psychologia behawioralna: zasady i metody terapii 125 Warunkowanie pawłowowskie 125 Warunkowanie sprawcze 130 Uczenie się unikania 136 Psychologia poznawcza: zasady i zastosowania 137 ZałoŜenia podejścia poznawczego 138 Terapia poznawcza 139 Terapia poznawczo-behawioralna 146 Łączenie terapii poznawczo-behawioralnej z psychodynamiczną 147 Ocena modelu behawioralnego i poznawczego 148 Podsumowanie 149 \> CZĘŚĆ 3 BADANIE I DIAGNOZOWANIE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 6 metody badania zaburzeń psychicznych 155 Kliniczne studium przypadku 156 Przykład klinicznego studium przypadku 156 Ocena klinicznego studium przypadku 158 Eksperyment naukowy 160 Eksperyment 161 Zmienne zakłócające w badaniach eksperymentalnych 163 Wnioskowanie statystyczne 166 Eksperymenty z jedną osobą badaną 169 Ocena metody eksperymentalnej 171 Metoda korelacyjna 172 Współczynniki korelacji 174 Korelacja a związek przyczynowoskutkowy 175 Ocena metody korelacyjnej 176 Eksperyment naturalny 176 Ocena eksperymentu naturalnego 177 Model laboratoryjny 178 Ocena modeli laboratoryjnych 179 Korzystanie z kilku metod równocześnie: Wielowątkowa tkanina 180 Podsumowanie 181 7 psychologiczne badanie diagnostyczne i klasyfikacja ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 183 Psychologiczne badanie diagnostyczne 184 Rzetelność 184 Wywiad kliniczny 187 Testy psychologiczne 189 Obserwacja 199 SPIS TREŚCI TOMU I IHS^y Diagnoza 203 Powody sporządzania diagnozy 203 Tło historyczne 204 Podręcznik Diagnostyczno Statystyczny Zaburzeń Psychicznych (DSM-III i DSM-III-R) 205 Czynniki zniekształcające diagnozę 212 Ocena diagnozy psychologicznej 215 Podsumowanie 216 CZĘŚĆ 4 LĘK I ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE_____________

8 strach i fobia: lęk odczuwany 221 Strach i lęk 221 Strach 222 Lek 228 Fobia 228 Definicja fobii 229 Zakres rozpowszechnienia fobii 231 Rodzaje fobii 231 Psychoanalityczne ujęcie fobii 238 Behawioralne ujęcie fobii 242 Terapie fobii 245 Ocena ujęcia behawioralnego 250 Zespół stresu pourazowego 255 Klęski Ŝywiołowe 256 Katastrofy będące dziełem człowieka 258 Syndrom traumy zgwałcenia 260 Przebieg zespołu stresu pourazowego 261 Leczenie i prewencja 263 Zespół paniki oraz zespół uogólnionego lęku 267 Zespół paniki 268 Zespół uogólnionego lęku 271 Podsumowanie 273 obsesje, histeria i dysocjacja: lęk domniemany 275 Obsesje i kompulsje 276 Obsesje a kontekst społeczny 277 Obsesje a lęk i depresja 279 Podatność na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne 280 Teorie wyjaśniające powstawanie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego 283 Leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego 286 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne: Ponowna analiza roli lęku 288 Zaburzenia somato-morficzne (o postaci somatycznej) 289 Typy zaburzeń somatoformicznych 289 Diagnozowanie zaburzeń somatoformicznych 292 Podatność na zaburzenia somatoformiczne 295 Przebieg zaburzeń somatoformicznych 296 Etiologia zaburzeń somatoformicznych 296 Leczenie zaburzeń somatoformicznych 300 Dysocjacje 301 Amnezjapsychogenna 302 Osobowość wieloraka 305 DSM-III-R a nerwice 313 Podsumowanie 314 SPIS TREŚCI TOMI I XI -.-m -w10 psychologia zdrowia i zaburzenia psychosomtyczne 316 Stygmaty 317 Przegląd zaburzeń psychosomatycznych 318 Wrzody trawienne 319 Objawy wrzodu trawiennego 320 Fizjologiczny mechanizm powstawania wrzodów 320 Kto jest naraŜony na wrzody? 321 Czynniki psychologiczne wpływające na wrzody trawienne 322 Leczenie wrzodów trawiennych 328 Choroba wieńcowa serca i osobowość typu A 329 Definicja osobowości typu A 330 ZagroŜenie osób typu A chorobą wieńcową serca 330 Zmiana zachowań typu A 336 Psychoneuroimmunologia (PNI) 337 Problem związku: psychika-organizm 337 Wydolność immunologiczna a stany psychiczne 340 Ponowna analiza związku: psychika-organizm 343 Teorie chorób psychosomatycznych 344 Biomedyczny model zaburzeń psychosomatycznych 345 Model psychodynamiczny 348 Modele behawioralne i poznawcze 348 •ł Podsumowanie 354 CZĘŚĆ 5 DEPRESJA I SCHIZOFRENIA 11 depresja i samobójstwa 359 Depresja normalna a depresja kliniczna. 359 Depresja jednobiegunowa 361 Objawy depresji jednobiegunowej 361 Klasyfikacja depresji 369 Podatność na depresję 370 Przebieg depresji 377 Teorie i rodzaje terapii depresji j ednobiegunowej 378 Biologiczny model depresji 379 Psychodynamiczny model depresji 384 Poznawcze modele depresji 387 Integracja teorii i terapii depresji j ednobiegunowej 404

Depresja dwubiegunowa (depresja maniakalna) 405 Symptomy manii 406 Przebieg i charakterystyka depresji maniakalnej 408 Przyczyny depresji maniakalnej 409 Leczenie 411 Sezonowe zaburzenie emocjonalne (SAD) 412 Samobójstwo 413 Czynniki ryzyka 414 Motywacja do samobójstwa 418 Zapobieganie samobójstwom i leczenie osób o skłonnościach samobójczych 419 Podsumowanie 421 XII • SPIS TREŚCI TOMU I 8 l f. fl. 12 schizofrenie 423 Historia i pochodzenie 423 Niektóre mity na temat schizofrenii 423 Historia poglądów na temat schizofrenii 425 Definicja schizofrenii 426 Występowanie i rozpowszechnienie schizofrenii 428 Rodzaje schizofrenii 429 Schizofrenia paranoidalna 429 Schizofrenia zdezorganizowana 429 Schizofrenia katatoniczna 430 Schizofrenia rezydualna 431 Schizofrenia niezróŜnicowana 431 Objawy schizofrenii 431 Trudności z percepcją 431 Zaburzenia myślenia 433 Zakłócenia afektywne 440 Znaczenie w schizofrenii 441 Poziomy schizofrenii 442 Ostra i przewlekła 443 Typ I i typ II 444 Przyczyny schizofrenii 444 Genetyka a schizofrenia 445 Biologia schizofrenii 453 Rodzina schizofrenogenna 457 Społeczeństwo i schizofrenia 460 Leczenie schizofrenii 463 Terapia farmakologiczna 463 Terapia kompleksowa: leczenie środowiskowe i społeczności terapeutyczne 466 Podsumowanie 469 *•.., l ...,a r r indeks tomu l 471 .„•ix: T iDfciar y.w? • 7i :.":o.fas>ł ..pnifirtojporai' OOl 0§ Wprowadzenie do wydania polskiego twboain <
z najlepszych podręczników psychopatologii uŜywa-nego w Stanach Zjednoczonych — „Abnormal Psychology" Rosenhana i Seligmana. „Psychopatologia" opisująca objawy, etiologię i metody terapii najwaŜ-niejszych zaburzeń psychicznych jest przewodnikiem poprzez niezwykle V • SPIS TREŚCI TOMU I skomplikowane drogi ludzkich przeŜyć i doznań psychicznych. Doświad-czenia i zjawiska psychiczne dotyczące ludzi to nieogarnięta ilość róŜne-go rodzaju zdarzeń naładowanych treścią emocjonalną. Radość i smutek, lęk i złość, przeraŜenie i zachwyt, entuzjazm i apatia, nadzieja i rozpacz — kaŜde zdarzenie moŜe cieszyć albo martwić, budzić nadzieję albo prze-raŜać, wywoływać agresję lub wzbudzać zachwyt. Uczucia są treścią Ŝy-cia kaŜdego człowieka. Sąmotorem i celem działań stale bowiem zacho-wujemy się tak, aby doświadczyć jak najwięcej uczuć pozytywnych i unik-nąć przeŜyć przykrych. Jednocześnie uczucia, których ludzie doświadczająna kaŜdym kroku, bywają przeŜywane w sposób patologiczny. Pojawiają się uczucia nie mające swojego uzasadnienia w rzeczywistych zdarzeniach. PrzeŜywany jest lęk czy zagroŜenie przed czymś co nie istnieje. Pojawiają się myśli, Ŝe całe Ŝycie jest bez sensu; ono tak strasznym cięŜarem, Ŝe jedynym wyjściem jest samobójstwo. Dysponujemy dzisiaj ogromną wiedzą dotyczącą faktów, które mogą tłumaczyć występowanie określonych zaburzeń psychicznych. Bez ich znajomości niewiele moŜna zrobić w zakresie zapobiegania zaburzeniom psychicznym, w dziedzinie leczenia tych zaburzeń, czy wreszcie w zakre-sie pomocy w przystosowaniu się osobom, których funkcje psychiczne uległy znacznym ograniczeniom czy nieodwracalnym zmianom. Polski Czytelnik otrzymuje nowy podręcznik psychopatologii. Warto podkreślić, Ŝe „Psychopatologia" wydana została z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. To znakomita rekomendacja pewnego sposobu myślenia o naturze zaburzeń psychicznych — myślenia całościo-wego, bio-psycho-społecznego rozumienia zaburzeń psychicznych. Jest to takŜe podkreślenie konieczności nabywania wiedzy o psychopatologii. Zdarzało się, Ŝe w polskiej psychologii lekcewaŜono wiedzę o naturze i źródłach zaburzeń psychicznych, twierdząc, Ŝe znacznie waŜniejsza jest wiedza o psychoterapii niŜ o diagnozie. Nie ma terapii bez wcześniejszej diagnozy. Terapia bowiem musi odwoływać się do danych psychopatologicznych — bez tego niemoŜliwe jest określenie rodzaju zmian jakie chce się osiągnąć w wyniku terapii, rehabilitacji czy resocjalizacji. Podjąć się prowadzenia terapii czy rehabilitacji bez znajomości psychopatologii moŜe tylko ten, komu bliŜszy jest sposób myślenia uzdrawiacza niŜ profesjo-nalnie wykształconego speciaUsty./)^ „Psychopatologia" Rosel^^jpi Seligmana ma jeszcze jedną, waŜną dla polskiego Czytelnika, zale!ę"— pokazuje jak posługiwać się istnieją-cymi teoriami psychologicznymi dla wyjaśnienia poszczególnych zabu-rzeń psychicznych, jak wybrać taką, która w sposób najbardziej przeko-nywujący pomoŜe wyjaśnić poszczególne zaburzenia. Pokazuje takŜe jak korzystać z róŜnych metod psychoterapii ze względu na rodzaj zaburzeń będących przedmiotem terapii. Pokazuje wreszcie, Ŝe wiedza o psycho-patologii nie jest wiedzą zamkniętą, Ŝe naukowiec i klinicysta powinni charakteryzować się otwartością intelektualną i postawą twórczą. Natura zaburzeń psychicznych jest ciągłe pełna niewiadomych; zmusza do sta-wiania nowych pytań i poszukiwania nowych odpowiedzi. • • ;*,..• Czesław Czabała '.it^J - ZARZĄD GŁÓWNY PTP ••>:• ..13Przedmowa

KsiąŜka ta, mimo Ŝe pisana z myślą o studentach, poznających zagadnie-nia zaburzeń psychicznych, źródła swe miała nie w doświadczeniach i eks-perymentach przeprowadzonych na uniwersytecie, lecz w badaniach i ob-serwacjach poczynionych w szpitalu psychiatrycznym. Jeden z nas, David Rosenhan, brał udział w badaniu, w którym grupa róŜnych, „normalnych" osób zgłosiła się do szpitali psychiatrycznych, udając, Ŝe słyszy głosy wy-powiadające słowa: „pusty", „bez znaczenia"oraz „głuchy". Poza tym jed-nym jedynym objawem nienormalności „pseudopacjenci" zachowywali się od początku w sposób charakterystyczny dla osób „normalnych". Otrzyma-li oni jednak etykietkę „wariatów" i jako tacy byli leczeni z powodów, które stanąsię jasne dla czytelnika po zapoznaniu się z tą ksiąŜką. Martin Selig-man dowiedział się o tym badaniu i pragnąc wyrazić wielki podziw, napisał do Rosenhana list, w którym pogratulował mu odwagi, jakiej wymagało to przedsięwzięcie. Ku swojemu zaskoczeniu po kilku dniach otrzymał od Rosenhana telefoniczne zaproszenie do wspólnego pobytu w szpitalu. W ten oto sposób, w październiku 1973 obaj, pod fałszywymi — zgadnijcie dla-czego — nazwiskami, znaleźliśmy się na zamkniętym oddziale męskim sta-nowego szpitala psychiatrycznego. Trudno o lepsze miejsce dla szybkiego rozwoju przyjaźni między dwoma psychologami. Wspólnie spędziliśmy godziny i dni, dyskutując na bardzo róŜnorodne tematy takie, jak sposób traktowania nas i innych pacjentów, nasze Ŝycie zawodowe i prywatne, prawa pacjentów psychia-trycznych, sposoby wyboru terapeuty, dehumanizujący wpływ etykieto-wania chorych, diagnoza schizofrenii (bardzo często błędne, depresja ł samobójstwo. Wiele uwagi poświęciliśmy takŜe samemu uczeniu się tego, w jaki sposób moŜna przekazać studentom wiedzę z zakresy psychopato-logii, hospitalizacji, terapii, diagnozy i wiadomości o całej gamie cierXVI* PRZEDMOWA pień psychicznych. Opuściliśmy szpital jako dobrzy przyjaciele i Ŝyliśmy nadzieją, Ŝe moŜe któregoś dnia spróbujemy zrobić coś, by naprawić sposób wykładania psychologii zaburzeń zachowania. KsiąŜka ta, obecnie wydawana po raz drugi, stanowi wynik ponad piętnastu lat współpracy, badań, doświadczeń klinicznych, studiowania ogromnej ilości literatury, pisania i nanoszenia poprawek a takŜe doświad-czeń związanych z wykładaniem psychopatologii. Praca, mimo iŜ czasami przytłaczająca, niezwykle nas pasjonowała. Niczego nie Ŝałujemy. W ciągu ostatniego ćwierćwiecza poczyniono nie-słychane postępy w interpretacji i terapii zaburzeń psychicznych. Leczy się teraz, i to często odnosząc znaczne sukcesy, problemy, które kiedyś były otoczone całko witą tajemnicą i nie poddawały się terapii. Wymień-my chociaŜby schizofrenię, depresję, zaburzenia lękowe i seksualne. Nadal nie poznano ich dokładnie, ale teŜ nie są juŜ całkiem niezbadane. Tak naprawdę to nie tylko orientujemy się w nich lepiej niŜ kiedykolwiek wcześniej, ale jesteśmy pełni optymizmu co do najbliŜszej przyszłości. O ile dwadzieścia pięć minionych lat przyniosło znaczny postęp informa-cyjny, o tyle dwadzieścia pięć kolejnych zapowiada się jeszcze bardziej obiecująco i mamy nadzieję, Ŝe badacze dokonaj ą waŜnych odkryć. -. 312 >Hi>i rtti ui. m. - i inSfii_V:. entuzjazm minionych dwudziestu pięciu lat. Pomyśl tylko o postępie i teoriach, jakie pojawiły się w psychologii za-burzeń zachowania w ciągu niecałych pięciu lat, licząc od momentu pierw-szego wydania tej ksiąŜki. Najnowsze techniki diagnostyczne wykorzy-stywane w medycynie — tomografia komputerowa typu PET i CAT a takŜe angiografia mózgowa (rCBF) — z powodzeniem zostały zastoso-wane w badaniach nad schizofrenią, zaburzeniem, które kiedyś określano jako „beznadziejnie

skomplikowane". Potwierdzona została rola terapii poznawczej i interpersonalnej w leczeniu depresji. Poczyniono znaczne postępy w psychoneuroimmunologii, a dzięki nim zmieniły się nasze po-glądy na temat rozwoju raka. Wprowadzono metody terapii psychologicz-nej, prowadzące do wyleczenia zespołu paniki niemal w 100 procentach. Pogłębiliśmy naszą wiedzę o temat roli neuroprzekaźników w depresji i schizofrenii. Dzięki klasycznemu juŜ badaniu nad kulturą Amiszów nie-porównywalnie wzrosła nasza znajomość roli czynników genetycznych w depresji dwubiegunowej (maniakalnej). Drugie wydanie „Psychologii zaburzeń zachowania" obejmuje te od-krycia, jak równieŜ nowe badania nad psychodynamiką procesów poznaw-czych, rezultatami nowych metod terapii niektórych zaburzeń psychicz-nych, długotrwałymi skutkami przeŜycia straty i stresu pourazowego. Znalazły się w nim równieŜ wyniki badań poświęconych psychobiologii, paniki oraz wpływowi pór roku na zmiany nasilenia depresji. Rozpatrzy-liśmy ponownie takŜe nową interpretację relacji między snem a depresją, zachowania Typu A, samobójstw nastolatków, depresji dziecięcej, psy-chologicznych aspektów AIDS oraz apatii seksualnej. I, oczywiście, wszy-stkie te odkrycia opisywaliśmy, odwołując się w pewnym stopniu do ostat-niej wersji coraz bardziej kontrowersyjnego poprawionego diagnostycz-nego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (DSM-III-R). PRZEDMOWA • XVII teoria i terapia najbardziej przystające do zaburzenia. W nowym wydaniu ksiąŜki nadal dominuje silna orientacja ku teorii, tak bardzo widoczna w pierwszym. Zamiast rozpatrywania całej psychopa-tologii poprzez pryzmat jednej szkoły teoretycznej nadal staramy się do-konać wyboru teorii, która najlepiej wyjaśnia dane zaburzenie. Jednak przystawalność teorii do zaburzeń i sposobów leczenia zmienia się w czasie. Nowe teorie, zwłaszcza te, które podkreślają rolę ,ja" i naturę systemów, zostały wprowadzone przede wszystkim ze względu na ich przydatność dla wyjaśnienia zaburzeń osobowości oraz w tworzeniu po-staw terapii małŜeńskiej i rodzinnej. Zarówno w swej formie, jak i treści „Psychopatologia" z pewnością zainteresuje kaŜdego, kogo ciekawią ludzie i przyczyny, z których powo-du coś przestaje w nich prawidłowo funkcjonować. Staraliśmy się spro-stać tym oczekiwaniom, zamieszczając szczegółowo opisane historie przy-padków, odzwierciedlające zaskakujący i dramatyczny charakter psycho-patologii. Mamy teŜ nadzieję, Ŝe udało się nam utrzymać czytelnika w napięciu dzięki jasnemu i bezpośredniemu wyraŜaniu myśli, spójnemu przedstawianiu wyników badań, unikaniu cytatów nie wiąŜących się z tematem oraz wyeliminowaniu specjalistycznego Ŝargonu. KsiąŜka została napisana z myślą o inteligentnym czytelniku, przede wszystkim, o stu-dentach pierwszych lat, którzy mogą poświęcić jej pół semestru lub roku. W zamian za to poświęcenie obiecujemy dać czytelnikowi wyczerpujące omówienie zagadnień psychopatologii, pełne sympatii nastawienie do tych problemów, oraz umiejętność ocenienia i docenienia doniosłości nowych badań, z którymi student spotka się po zakończeniu wykładów. podwójny nacisk: ludzie i nauka. Na koniec waŜna uwaga: ksiąŜka ta podkreśla wagę naukowego podej-ścia do psychologii zaburzeń zachowania, a takŜe kładzie jednakowy nacisk na wynikające z patologii cierpienie jednostki i społeczeństwa. Chcemy, aby nasze podwójne akcentowanie zostało dobrze zrozumiane. Kiedy podejmujemy zagadnienie kolejnego zaburzenia oraz teorii i sposobów terapii, słuŜących jego zrozumieniu i wyleczeniu, niewiele miejsca poświę-camy odzwierciedleniu ludzkiego cierpienia związanego z tym zaburze-niem. Naukowe dociekania dotyczą diagnozy i leczenia zaburzeń, lecz naukowcy mająrównieŜ ambicję całościowego wglądu w naturę ludzkie-go cierpienia. Pod względem rzetelności nauka z pewnością zaspokaja aspiracje. Jednak „nauka" o psychopatologii traci jakikolwiek sens, jeśli na dalszy plan schodzi ludzkie cierpienie. ivv, T.r.łt,, .., v

plan ksiąŜki. KsiąŜka ta została pomyślana jako podręcznik półsemestralnego lub pół-rocznego kursu psychologii zaburzeń psychicznych. Najpierw prezentu-jemy definicje, historię oraz główne szkoły dotyczące teorii i leczenia psychopatologii. Następnie w świetle tych rywalizujących ze sobą szkół XVIII • PRZEDMOWA AJi Wlbyiiifcr i-km przedstawiamy kaŜde z głównych zaburzeń — jego opis, przyczyny i sposoby terapii. KsiąŜkę otwierają dwa rozdziały poświęcone historii i róŜnym inter-pretacjom zaburzeń psychicznych, (cześć I). W rozdziale pierwszym de-finiujemy pojęcie nienormalności. Przekonujemy czytelnika o tym, Ŝe nie istnieje jeden element, który występowałby we wszystkich przypadkach patologii, i Ŝe na pojęcie nienormalności składa się raczej kilka waŜnych czynników. Z kolei w rozdziale drugim analizujemy zmiany historyczne, jakim ulegał sposób podejścia do zagadnienia nienormalności. Podkreśla się w nim obecnie uznawaną za przejaw „zdrowego rozsądku", choć za-akceptowaną dopiero w dwudziestym wieku tezę, Ŝe źródła szaleństwa mogą być zarówno fizyczne, jak i psychiczne. Część druga przedstawia główne szkoły myślenia i zaproponowane przez nie interpretacje oraz sposoby leczenia nienormalności. Rozdział trzeci to opis modelu biomedycznego, który rozpatruje nienormalność jako chorobę ciała. Analizuje się tu rolę wirusów, genów i biochemii w po-wstawaniu psychopatologii. Rozdział czwarty przedstawia zarówno psychodynamiczny model patologii, począwszy od epokowych prac Zygmunta Freuda, a skończywszy na poglądach współczesnych, jak i ujęcie egzy-stencjalne. Rozdział piąty prezentuje model środowiskowy, który czerpie z behawioralnego sposobu myślenia, podkreślającego rolę warunkowania klasycznego i instrumentalnego uczenia się w powstawaniu i ewentual-nym leczeniu zaburzeń psychicznych oraz z modelu poznawczego, wy-chodzącego z załoŜenia, iŜ przyczyną nienormalności jest zaburzone myślenie, zmiana zaś zaburzonego myślenia prowadzi do wyleczenia. Po omówieniu głównych teorii dotyczących zjawiska nienormalności przechodzimy w części trzeciej do badań i diagnozy patologii. W roz-dziale szóstym analizujemy rolę róŜnych metod badania przyczyn nienor-malności i skuteczności terapii zaburzeń. Omawiane są i porównywane analizy poszczególnych przypadków, eksperymenty laboratoryjne, bada-nia korelacyjne, eksperymenty naturalne oraz modele eksperymentalne. Dochodzimy do wniosku, Ŝe kaŜda z metod wnosi do naszej wiedzy o patologii coś nowego i opisujemy, w jaki sposób ona tego dokonuje. Część ta kończy się rozdziałem siódmym, w którym przedstawiamy sposób dia-gnozowania i metody klasyfikacji patologii. Szczegółowo opisana i oce-niona została klasyfikacja DSM-III-R, wyciąg z niej zamieściliśmy jako dodatek na końcu ksiąŜki. Analizie poddane zostały takŜe róŜnorodne testy psychologiczne, słuŜące diagnozie nienormalności. W części czwartej, która dotyczy lęku i zaburzeń psychosomatycznych, rozpoczynamy szczegółową prezentację psychopatologii. Trzy rozdziały na temat lęku i zaburzeń psychosomatycznych zostały napisane z uwzglę-dnieniem zagadnienia stopnia, w jakim poświęca się w nich uwagę lęko-wi. Rozdział ósmy omawia te zaburzenia związane z lękiem, w których pacjent odczuwa szczególnie silny lęk i strach: fobie, zespół stresu pou-razowego, ataki paniki oraz lęk uogólniony. Rozdział dziewiąty został poświęcony tym zaburzeniom, w których obecność lęku jest raczej do-mniemana niŜ oczywista: zaburzeniom obsesyjnokompulsyjnym, konwer-sji histerycznej (zwanej obecnie zaburzeniem somatoformicznym), zabu-rzeniem dysocjacyjnym oraz osobowości naprzemiennej. W rozdziale dziesiątym przyglądamy się psychologii zdrowia oraz zaburzeniom psyPRZEDMOWA

XIX „Ghosomatycznym, czyli takim, jci^^ sowa cncn .urn. -iiijJYt' -e\." -ioV
XX • PRZEDMOWA •q p|, J3V rt"ł .mov iiinatoi?. ok brać, na podstawie informacji zawartych w tej ksiąŜce, najlepszą metodę psychoterapii?" Raz jeszcze dokonujemy przeglądu róŜnych szkół myśle-nia i terapii poszczególnych zaburzeń. Sugerujemy, które terapie są naj-bardziej skuteczne w przypadku danego zaburzenia. Następnie analizuje-my ogólne właściwości psychoterapeutów i psychoterapii, przyczyniają-ce się do rozwoju leczonych jednostek. podziękowania W latach kiedy pisaliśmy tę ksiąŜkę, zaciągnęliśmy wiele intelektualnych i osobistych długów wdzięczności wobec naszych kolegów, studentów, przyjaciół i rodziny. Sporo osób poświęciło nam swój czas i pomagało recenzując nasze prace bardziej niŜ mogliśmy tego oczekiwać. WyróŜnia się spośród nich nasz przyjaciel, współpracownik a takŜe doradca wy-dawniczy Nortona, Paul Rozin z Uniwersytetu w Pennsylvanii. Kiedy traciliśmy entuzjazm, zachęcał nas do dalszego wysiłku. To on sformuło-wał konkretne pytania do pierwotnych wersji części pierwszej i do kaŜde-go rozdziału części drugiej. Treść tej ksiąŜki stanowiła dla nas wyzwanie, a w przypadku trzech dziedzin takich, jak zaburzenia związane z uŜywaniem substancji psy-choaktywnych, psychopatologia dziecka oraz zaburzenia układu nerwo-wego, mieliśmy poczucie tego, Ŝe inni wyspecjalizowani w tych dzie-dzinach eksperci byliby bardziej kompetentnymi autorami. Składamy szczególne podziękowania Susan Nolen — Hoeksema z Uniwersytetu Stanforda za wnikliwe przeanalizowanie rozdziału szesnastego pt. „Za-burzenia okresu dzieciństwa i upośledzenie umysłowe", Josephowi Vol-picelli z Yeterans Administration w Filadelfii za napisanie na nowo rozdziału czternastego pt. „Zaburzenia związane z uŜywaniem substan-cji psychoaktywnych i uzaleŜniających" oraz jeszcze raz dziękujemy Paulowi Rozinowi i Morrisowi Moscovitchowi z Uniwersytetu w To-ronto za napisanie rozdziału siedemnastego pt. „Zaburzenia układu ner-wowego a psychopatologia". Od innych specjalistów równieŜ otrzymywaliśmy uwagi, dotyczące poszczególnych rozdziałów ksiąŜki. Za poświęcony nam czas i wnikliwe rady, z których nieraz, świadomi ryzyka, nie korzystaliśmy, podziękowa-nie niech przyjmą następujące osoby: ;Q ńoiE Thomas M. Achenbach The University ofYermont LI. Gottesman University of Yirginia Mardi J. Horowitz University of California Lester Luborsky University of Pennsylvania Gary P. Melton University ofNebraska TiborPalfai Stanford University " ',' Julian Davidson Stanford University Robert Howell Brigham Young University Stephen Matthysse McLean Hospital Douglas Mook University of Yirginia PRZEDMOWA . xxi \ Tibor Palfai Syracuse UniverSlty Shoham- Salomon ityof Arizona

Sbepard Siegel University Myrna M- Weissman, Yale ColeBarton JeanE.ttumas \jniversity oj Western Ontario Fontaine TimKochems Boston Mvrna Scbwartz Rehabilitation University of Chicago sr^ Wielka Brytania mi^^^^^' RosemaryA-Robbms Pnv«tóCherry University P Western LaurieHeatberington a„|versio, u" jobnB.Knowles Queen s University DavidG.Sequm Co//eg XXII SPIS TREŚCI TOMU I no tu !ijWi myj a Thomas E. Shipley Jr., Tempie University Leonard Solomon Jane Ellen Smith University ofNew Mexico Drugie wydanie tej ksiąŜki zostało poprawione i rozszerzone dzięki po-mocy w szukaniu danych naukowych, jakiej udziełili nam Sałly Davis, Joseph Firscheim, Bruce Hamilton, Shella Irwin, Jane Penaz, Pam Schaf-fer i Pata Tansey. Natomiast pomocą administracyjną i organizacyjną słuŜyli nam Chris Beck, Shannon Tempie oraz Mary Ty e. Mamy wielki dług wdzięczności wobec tych osób. Pragniemy wreszcie podziękować wszystkim osobom z wydawnictwa Nortona, z którymi pracowaliśmy ponad dziesięć lat nad dwoma wyda-niami tej ksiąŜki. Jesteśmy szczególnie wdzięczni Donaldowi Fustingowi, naszemu wydawcy, który kierował obydwoma wydaniami. Don, nie po-przestając na roli wydawcy, recenzował kaŜdy rozdział, proponując roz-wiązania koncepcyjne, organizacyjne i wydawnicze, nauczyliśmy się igno-rować te uwagi, co nie wyszło ksiąŜce na dobre. Dziękujemy teŜ Sandrze Lifland, której wysiłku włoŜonego w tę ksiąŜkę nie sposób krótko opisać. Podobnie jak Don przyjęła na siebie w drugim wydaniu rolę współpra-cownika, podnoszącego kwestie teoretyczne i uporczywie nalegającego na uzyskanie odpowiedzi. Wytropiła ona wiele — a moŜe nawet wszystkie — przykłady nieporadności i braku elegancji językowej, sugerując przy tym poprawne i ładne sposoby

wysłowienia się. Znaczna część wizualnej atrakcyjności tej ksiąŜki jest wynikiem cięŜkiej pracy naszej współpra-cownicy. Niesłychana uprzejmość, jaką okazywała nam podczas pracy, zasługuje na podziw, szacunek i wdzięczność. Dziękujemy takŜe innym członkom zespołu wydawnictwa Nortona: Ruth Dworkin, Ruth Mandel, Benowi Gamitowi, Robercie Flechner, Elizabeth Garrigue i Rachel Lee, którzy na wiele sposobów przyczynili się do ukazania się i terminowego wydania tej ksiąŜki. D.L.R M.E.P.S. Listopad, 1988 Część l ZABURZENIA PSYCHICZNE: NATURA I HISTORIA PCMI I ••nr SYBilF ROZDZIAŁ l Sposoby rozumienia nienormalności PrzypadekUoyce Brown \ •~!!tiłfbv?.ct telsbbo bo • •ji wwjriiwi-jssią w yi i?, nw/tH 'j.j'vot u fet Co to znaczy, gdy mówimy, Ŝe ktoś jest „nienormalny"? Skąd wiemy, Ŝe dana osoba jest nienormalna? Jeśli juŜ mamy rację twierdząc, Ŝe ktoś jest nienormalny, to w jaki sposób ten ktoś taki się stał? W jaki sposób moŜna go zmienić? Czy jest to w ogóle moŜliwe? I czy on sam ma coś do powiedzenia w tej kwestii? Oto problemy, którymi zajmuje się ta ksiąŜ-ka. A nie są to problemy błahe. Joyce Brown [Joyce Brown to prawdziwe nazwisko. UŜywamy go, gdyŜ i tak jej sprawa była szeroko omawiana w prasie. ToŜsamość innych osób, których problemy opisano w tej ksiąŜce, została starannie ukryta — przyp. autora] „mieszkała" w jednej z najbogatszych dzielnic w całych Stanach Zjednoczonych — Upper East Side w Nowym Jorku, na skrzyŜowaniu 65 Ulicy i Drugiej Alei. Okolica ta jest tak zamoŜna, Ŝe ludzie płacą tam 50$ tygodniowo za wyprowadzanie swoich psów i 450$ miesięcznie za miejsce do parkowania. Kolacja dla dwojga w jednej z tamtejszych restauracji uczyni cię uboŜszym o kilkaset dolarów i to tylko pod warunkiem, Ŝe zamówisz tanie wino! Joyce Brown koczowała u wylotu szybu z gorącym powietrzem, znajdu-jącego się przed restauracją i lodziarnią tuŜ przy wejściu do jednego z głównych banków, mówiąc delikatnie — na parterze, a mówiąc wprost — na ulicy. Osoba nie będąca mieszkańcem duŜego miasta zdziwi się zapew-ne, Ŝe są ludzie którzy jesienią i zimą mieszkają przy szybach z gorącym powietrzem, a podczas innych pór roku po prostu na ulicy. Niestety istnieją tacy ludzie. A Joyce Brown była jedną z nich. SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI Z lewej: Joyce Brown na ulicy zanim się nią zajęto i przewieziono do szpitala Bellevue. Z prawej: Joyce Brown w czasie wywiadu telewizyjnego po zwolnieniu ze szpitala Bellevue. Jesienią 1987 roku, miasto Nowy Jork wprowadziło w Ŝycie nowy pro-gram pomocy dla bezdomnych. Przy silnej zachęcie burmistrza Edwarda Kocha zorganizowano zespoły złoŜone z pracowników socjalnych i perso-nelu medycznego, wyposaŜono je w środki transportu i skierowano na ulice miasta. Ich celem było zlokalizowanie bezdomnych, udzielenie im doraźnej pomocy medycznej oraz, w uzasadnionych przypadkach, umieszczenie ich w szpitalach i ośrodkach psychiatrycznych w celu dokonania diagnozy i leczenia. Ironicznym zrządzeniem losu Joyce Brown była pierwszą osobą, do której trafiono. Ostatecznie jej przypadek okazał się kontrowersyjny, jednak na pierwszy rzut oka sprawiała wraŜenie zaburzonej. Dowodziły tego obserwa-cje jej zachowania oraz relacje naocznych

środków. Była bezdomna i przed-stawiała Ŝałosny widok. Według niektórych świadków, śmierdziała. Zanie-czyszczała się. Od czasu do czasu paliła papierowe banknoty, które jej dawano. Często mamrotała przekleństwa pod adresem niewinnych prze-chodniów. Tak więc przewieziono ją do Bellevue Hospital na oddział psychiatrycz-ny. Została zbadana przez zespół psychiatrów, którzy postawili diagnozę schizofrenii paranoidalnej. Rozpoczęto leczenie. Jednak Joyce Brown pro-testowała zarówno przeciwko hospitalizacji jak i leczeniu. Amerykańskie Stowarzyszenie Praw Człowieka (ACLU) rozpoczęło dochodzenie, w wyni-ku którego ustalono, Ŝe nastąpiło pogwałcenie praw jednostki. Prawnicy z ACLU wyłonili własny zespół psychiatrów, który w przeciwieństwie do lekarzy działających z ramienia miasta, nie stwierdził u Joyce Brown schi-zofrenii. Rozpoczęła się walka, której towarzyszyło ogromne nagłośnienie ze stro-ny mass-mediów. Odbyła się debata telewizyjna pomiędzy burmistrzem a niezwykle elokwentną Joyce Brown. Burmistrz, opierając się na opinii psy-chiatrów, nalegał na uznanie jej za chorą psychicznie. „Zarówno z punktu widzenia prawa jak i moralności mamy obowiązek pomagać tym, którzy nie są w stanie pomóc sobie samym" — argumentował. „Doszedłem do SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI Następstwa diagnozy patologii. wniosku, Ŝe to jest straszne, widok tych ludzi, leŜących we własnych od-chodach, będących w sposób oczywisty przypadkami psychiatrycznymi. Gdyby ktoś z nich był waszą matką, siostrą lub innymi krewnymi, natych-miast chcielibyście zabrać ich stamtąd i umieścić w szpitalu, nawet wbrew ich woli, gdyŜ nie są oni wystarczająco sprawni umysłowo by dokonywać poprawnych ocen". [„New York Times", 29 sierpinia, 1987] Panna Brown była innego zdania. „To są Stany Zjednoczone Ameryki" * powiedziała dobitnie. „Jeśli ktoś ma ochotę Ŝyć właśnie w ten sposób... jakim prawem mogę im tego zabronić? ...Nawet jeśli siedzą na ulicy, bru-dni i odraŜający, to jeszcze nie jest przestępstwo. Poza uŜywaniem piwnicy jako toalety, nie miałam Ŝadnego dostępu do łazienki. Nieraz wchodziłam do restauracji i pytałam, czy mogę skorzystać z łazienki i zawsze słysza-łam, Ŝe nie mogę...". [,,Sixty Minutes", 24 stycznia 1988] Panna Brown, zaprzeczając jakoby była chora psychicznie, powiedziała na temat swojego sposobu Ŝycia: „Moje Ŝycie i moje ciało naleŜą do mnie i będę Ŝyła tak jak uwaŜam to za stosowne." [,,Sixty Minutes", 24 stycznia 1988] Czy Joyce Brown jest normalna, czy „chora psychicznie"? Odpowiedź na to pytanie jest niezwykle trudna i bardzo brzemienna w następstwa. * Czy istnieje zgoda co do czynników wyznaczających normę i pato-logię? Czy patrząc na ludzi, rzeczywiście moŜemy zidentyfikować tych nienormalnych? Zagadnienie to podejmujemy w niniejszym rozdziale. * Czy środowisko psychiatryczne jest zgodne co do sposobu diagno-zowania zaburzeń psychicznych? Jakie są zasady postępowania w tej kwe-stii? (patrz Rozdział 7) * Joyce Brown została uznana za schizofreniczkę. Czy schizofreników moŜna wyleczyć? I jak długo trwa terapia? (patrz Rozdział 12 i 19) Chcia-łoby się wierzyć, Ŝe istnieje jakaś szansa leczenia osób uznanych za scho-zofreniczne i skierowanych do szpitala psychiatrycznego, jakaś moŜliwość pomocy im. Czy tak jest w istocie? * Wreszcie, czy uzasadnione jest korzystanie z narzędzi i potencjału psychologii zaburzeń psychicznych dla uprawiania polityki społecznej i kaŜdej innej, np. usuwania nieestetycznych ludzi z eleganckich dzielnic? Czy istniej ą jakieś moŜliwości obrony jednostki przed ewentualną prze-mocą ze strony państwa? (patrz Rozdział 18) Jeśli, przyjąć, Ŝe Joyce Brown jest „normalna" (i nie narusza przy tym przepisów prawa), burmistrz nie miał prawa wtrącać się w jej Ŝycie. Jest to, jak sama powiedziała, jej Ŝycie, jej ciało i do niej naleŜy wybór tego co uwaŜa za stosowne. Jeśli jednak przyjąć, Ŝe jest „chora psychicznie" i jeśli w dodatku moŜe uczynić sobie lub innym krzywdę, to wówczas większość

rozsądnych ludzi musiałaby się zgodzić z burmistrzem, Ŝe je-dyną słuszną rzeczą w jej przypadku było przymusowe leczenie i hospi-talizacja. Na pytania te, postawione w odniesieniu do Joyce Brown lub teŜ ko-gokolwiek innego, nie ma łatwych odpowiedzi. Zanim jednak spróbuje-my ich poszukać, musimy zrozumieć róŜnicę między normą a brakiem normy. SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI Nie ma precyzyjnych definicji patologii ani wolnych od błędu metod jej rozpoznawania. Wielu z nas podejrzewając gdzieś nienormalność kie-ruje się własnym doświadczeniem. Wystarczy przypomnieć sobie własne wybryki po których, pełni rozterki pytaliśmy samych siebie „Czy jestem normalny ?" lub teŜ „Czy ona jest normalna ?". Były to trudne pytania, a odpowiedzi nie przychodziły od razu. Często teŜ szybko zarzucaliśmy te rozwaŜania, gdyŜ prowadziły nas w ukryte rejony naszej lub cudzej psychiki, obszary jeszcze trudniejsze i bardziej niepokojące, niŜ zacho-wania które staraliśmy się wyjaśnić. NIENORMALNOŚĆ Kontrowersje wokół pojęcia „nienormalny" -35TKI BSkoro patologia nie moŜe być w sposób jasny i prosty zdefiniowana, czy oznacza to, Ŝe coś takiego jak nienormalne zachowanie w ogóle nie ist-nieje? SkądŜe znowu. Patologia jest rozpoznawana wszędzie, w kaŜdej kulturze i niemal przez kaŜdego. Nieraz wraŜenie nienormalności poja-wia się w sposób wyraźny i jednoznaczny. W innych przypadkach rozsą-dni ludzie będą się spierali co do oceny jakiejś osoby, zachowania czy myśli jako normalnej bądź nienormalnej. Zilustrujmy to krótkimi przy-kładami klinicznymi. * Don, niemal przez wszystkich, uwaŜany jest za cichego, umiarko-wanego członka dyrekcji. Jednak pewnego dnia, pod wpływem nagłego wylewu krwi w płacie skroniowym mózgu, chwyta kierownika działu sprzedaŜy i wraz z krzesłem wyrzuca go z jedenastego piętra biurowca zabijając na miejscu. * Yanessa, nastolatka nie je nic przez kilka dni, następnie w ciągu dwóch godzin wpycha się w siebie 8 porcji lodów z gorącą polewą, po-tem gwałtownie wymiotuje i przez następne trzy dni znowu nic nie je. * Zasady religii zabraniają Carli stosowania makijaŜu i picia alkoho-lu. Jej koleŜanki z collegu nie maj ą tego typu oporów. Będąc z nimi, sta-le czuje się niespokojna. Analiza tych przypadków nasuwa dwa wnioski. Po pierwsze, dotyczą one róŜnych zachowań, wynikających z tak odmiennych źródeł jak pato-logia mózgu i przekonania religijne. Po drugie zaś, o ile niektórzy bez wahania zaliczą kaŜdy z tych przypadków do patologii, to inni nie zgo-dzą się z nimi. KaŜdy uzna przypadek pierwszy za nienormalny. Niemal kaŜdy uzna za nienormalny przypadek drugi. Jeśli jednak chodzi o trzeci, to będzie mu towarzyszyć zaŜarta dyskusja. Warunki konieczne i wystarczające dlaczego tak trudno o prostą definicję patologii ? Definiowanie słowa „nienormalny" sygerowałoby, Ŝe istnieje jakaś poje-dyncza właściwość, która byłaby wspólna trzem z opisanych powyŜej oraz wszystkim innym przypadkom uznanym za patologię. Taka wspólna wła-ściwość nazywana jest warunkiem koniecznym patologii. Jednak w tych NIENORMALNOŚĆ • 3T Nawet między rozsądnymi ludźmi moŜe nie być zgody co do tego, czy dana osoba jest nienormalna. Ten młodzieniec z fryzurą punka przyciąga uwagę przechodniów. •3?,onli;imoti3in r

trzech przypadkach nie ma Ŝadnego wspólnego elementu, bo cóŜ moŜe być wspólnego w wylewie do płata skroniowego, opychaniu się lodami i konflikcie wartości religijnych i społecznych? Co więcej, definicja pato-logii musiałaby zakładać , Ŝe istnieje przynajmniej jeden element wyróŜ-niający przypadki „nienormalności" spośród przypadków „normalności", czyli warunek wystarczający patologii. Tego teŜ nie moŜemy tu odna-leźć. Jak się wkrótce przekonamy, prawda jest taka, Ŝe nie istnieje Ŝaden pojedynczy element, który byłby wspólny wszystkim przypadkom pato-logii, ani Ŝaden element, który byłby wspólny wszystkim przypadkom normy. Mówiąc krótko, słowo „nienormalny" nie moŜe być precyzyjnie zdefi-niowane. W gruncie rzeczy niewiele z uŜywanych przez nas słów, zwła-szcza tych potocznych, jest dokładnie zdefiniowanych, gdyŜ Ŝywy język opiera się na elastyczności znaczeń. Jednak, fakt, Ŝe patologia nie moŜe być ściśle zdefiniowana, nie oznacza, Ŝe ona nie istnieje lub Ŝe nie moŜna jej rozpoznać. Istnieje i daje się rozpoznać w taki mniej więcej sposób w jaki rozpoznajemy pokrewieństwo. Skąd na przykład wiemy, Ŝe Ed Smith jest biologicznym potomkiem Billa i Jane Smith? No cóŜ, wygląda jak oni. Ma niebieskie oczy i płowe włosy Billa oraz zadarty nosek i uśmiech Jane. Mimo, Ŝe Ed jest o 15 cm wyŜszy od swojego ojca i ma bardziej okrągłą twarz niŜ matka, spostrzegamy występujące między nimi podo-bieństwo rodzinne , poniewaŜ łączy ich wiele wspólnych cech. (OstroŜ-nie jednak: Ed moŜe być przecieŜ adoptowanym synem Billa i Jane Smith. Podobieństwo rodzinne bywa metodą zawodną!) Nienormalność rozpoznawana jest w taki sam sposób, a więc poprzez określenie, czy dane zachowanie, myśl lub osoba zawiera w sobie „ro-dzinne" podobieństwo do zachowań, myśli i ludzi, których wszyscy uzna-libyśmy za nienormalnych. Owo rozpoznanie moŜliwe jest dzięki wyarty-kułowaniu właściwości patologii, róŜnych elementów, które przemawiają za nazwaniem danego zachowania nienormalnym. Im więcej jest takich elementów i im wyraźniej szy kaŜdy z nich, tym bardziej prawdopodobne jest, Ŝe zachowanie, myśl lub osoba zostaną uznane za nienormalne. Przy-patrzmy się tym elementom. 10 SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI Siedem elementów nienormalności ELEMENTY NIENORMALNOŚCI Weźmiemy pod uwagę siedem właściwości czy teŜ elementów, które są istotne przy określaniu, czy dane zachowanie lub osoba są nienormalne. Analiza nasza dotyczy sposobu, w jaki uŜywajątego słowa zarówno zwykli ludzie jak i psychologowie z duŜym doświadczeniem. Te elementy czy teŜ właściwości patologii są następujące: V* Cierpienie * Trudności w przystosowaniu sp.o' : * Nieracjonalność i dziwaczność * Nieprzewidywalność i utrata kontroli * Wyrazistość i niekonwencjonalność * Dyskomfort obserwatora * Naruszanie ideałów i norm moralnych Im więcej tych elementów jest obecnych i im bardziej są one wyraźne, tym bardziej jesteśmy pewni, Ŝe dane zachowanie lub osoba naleŜą do nienormalnych. Aby moŜna było mówić o nienormalności, •;,,;,«! 'j i Cl J edenjz tych elementów, musi być obecny . Nie musi to być jednak jakiś określony element. TakŜe występowanie wszystkich tych elementów ra-zem jest niezwykle rzadkie. Zanalizujmy je teraz bliŜej. cierpienie

Patologia boli. Gospodyni domowa znajdująca się w depresji czuje się podle. Wizja kolejnego takiego samego dnia wydaje się jej nie do zniesie-nia. Jesteśmy skłonni nazywać ludzi nienormalnymi, gdy przeŜywaj ą oni cierpienia psychologiczne, a im bardziej cierpią, tym bardziej pewni je-steśmy ich patologii. Jednak cierpienie nie jest warunkiem koniecznym patologii: nie musi być obecne w zachowaniu, które nazwiemy nienor-malnym. Ktoś, kto telefonuje do prezydenta w środku nocy z pełnym przekonaniem, Ŝe zwierzchnik marzy o wysłuchaniu jego najnowszego planu rozbrojeniowego, moŜe być wylewny, wesoły i pełen optymizmu. A jednak taka osoba spostrzegana jest jako nienormalna, gdyŜ inne ele-menty patologii przesłaniają fakt braku cierpienia i przekonują nas, Ŝe mamy do czynienia z zachowaniem nienormalnym. Co więcej, cierpienie nie jest nawet wystarczającym warunkiem pato-logii, poniewaŜ cierpienie jest powszechne w normalnym Ŝyciu. Na przy-kład dziecko opłakuje śmierć ulubionego zwierzaka, tak samo jak my, dorośli, jesteśmy w Ŝałobie po śmierci naszych bliskich. JgślLwięc inne _ejejrierjity^ejrionrialnoŚ5Jju^§LQbecne, smutek i cierpienie nie zostań^ uznane_za nienormalne. ~~ Cierpienie jest więc elementem, który bierze się pod uwagę przy per-I cepcji patologii. Nie jest jednak jej warunkiem koniecznym ani wystąp-(„czającym. Okoliczności, którym owo cierpienie towarzyszy, decydują o tym, czy jest ono spostrzegane jako normalne, czy teŜ nie. ELEMENTY NIENORMALNOŚCI • 11 :n>;:>sioq)-. Ol trudności w przystosowaniu To, czy zachowanie jest funkcjonalne i adaptacyjne, w jakim stopniu umoŜliwia ono jednostce osiąganie pewnych celów — jest zasadniczym elementem w procesie diagnozy normalności bądź nienormalności. W bio-logii zasadniczą miarą adaptacyjności jest pozytywna odpowiedź na trzy waŜne pytania: Czy dana cecha umoŜliwia zachowanie gatunku? Czy umoŜliwia ona dobre funkcjonowanie jednostki? Czy umoŜliwia ona do-bre funkcjonowanie społeczności? Psychologowie maj ą tendencję do za-dawania dwóch ostatnich pytań: W jakim stopniu dane zachowanie za-pewnia dobre funkcjonowanie jednostki? I w jakim stopniu słuŜy ono do-bremu funkcjonowaniu społeczeństwa? Zachowania, które w sposób wyraźny kłócą się z jednostkowym lub społecznym dobrostanem nie są adaptacyjne i są waŜnym czynnikiem diagnozy patologii. Przez dobre funkcjonowanie jednostki rozumiemy jej zdolność do pra-cy i utrzymywania satysfakcjonujących kontaktów z innymi ludźmi. De-presja i lęk utrudniają pracę, miłość i — prawie zawsze — zaburzają poczucie osobistego szczęścia. Lęk przed wychodzeniem z domu (agora-_fobia) moŜe być tak silny, Ŝe kaŜe cierpiącej jednosfce"póz5s!ac"'wmie-szkamu, uniemoŜliwiając jej tym samym realizację wszelkich celów. Lęk taki bardzo zakłóca radość Ŝycia, zdolność do pracy i kontaktów z inny-mi. Im większe jest to zakłócenie, tym bardziej oczywista patologia. Nienormalne jest takŜe utrudnianie /dobrego funkcjonowania spole-czeństwa\ Mordercy i podpalacze nazywani są często psychopatami, co odzwierciedla społeczne przekonanie, Ŝe ich czyny są nienormalne. Czy jednak zachowania te są rzeczy wiście nienormalne? Czy jest w nich wy-starczająco wiele elementów nienormalności, by moŜna było zastosować Cierpienie. Osoba przedstawiona na tym obrazie z całą pewnością cierpi. Jednak decyzja o tym, czy to cierpienie jest nienormalne będzie zaleŜała od obecności innych elementów patologii (obraz Edgara Degas,, ••--• -——— 12 SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI

Nieprzystosowanie. Depresja i lęk przeszkadzają w miłości, pracy i, niemal zawsze, w osobistym poczuciu szczęścia. zasadę „podobieństwa rodzinnego"? A moŜe te czyny są po prostu złe i bezprawne? „Psychopatyczny" gangster moŜe dobrze radzić sobie w pra-cy, organizując kradzieŜe i morderstwa bez najmniejszych wyrzutów su-mienia. MoŜe być takŜe czułym męŜem, oddanym ojcem i miłośnikiem dostatniego Ŝycia. Jego zachowanie jest nieprzystosowawcze z punktu widzenia grupy, wywołując negatywną ocenę społeczną. To jednak, czy ostatecznie uznane ono zostanie za nienormalne, będzie zaleŜało od tego, czy współwy stępuj ą takŜe inne elementy patologii. — nieracjonalność i dziwaczność Kiedy zachowanie jednostki wydaje się być pozbawione sensu, mamy tendencję do nazywania tego zachowania i tej jednostki nienormalnymi. Osoby, które, jak Yanessa, na przemian objadają się i wymiotują, które mówią oczy wiste bzdury, które robią wszystko by zasłuŜyć sobie na nie-chęć tych właśnie, na których miłości najbardziej im zaleŜy — takie oso-by prezentuj ą niezrozumiałe i nieracjonalne zachowania, będące elemen-tami patologii. Jednym z rodzajów dziwaczności, bardzo waŜnym z punktu widzenia diagnozy patologii, są jaburzeniajnyślenm^główny'objaw schizofrenii. Składaj ą się na nie absurdalne i dziwaczne przekonania, spostrzeŜenia nie mające podstaw w obiektywnej rzeczywistości oraz procesy umysłowe, nieskładnie błąkające się między oderwanymi od siebie myślami. Pamięt-ny przykład tego rodzaju zaburzeń zanotowano podczas pewnego ekspe-rymentu formalnego. Zadaniem pacjenta było posegregowanie klocków o róŜnych kolorach i kształtach w odpowiednie grupy. Pacjent był pełen dobrej woli i chęci współpracy, miał jednak nieodpartą potrzebę segrego-wania takŜe rzeczy znajdujących się na biurku, w posiadaniu ekspery-mentatora, jak równieŜ mebli w pokoju, rzeczy wyjętych z własnych kie-szeni, wreszcie samego eksperymentatora, któremu polecił przerobienie się na drewno i pocięcie w klocki. Oto, co powiedział: Muszę pozbierać to z całego pokoju. Nie mogę ograniczyć się do tej zabawy... Trzy niebieskie (klocki testowe)... teraz, a co z tym zielonym notesikiem ? PołóŜ go tu takŜe. Jesz zielony groszek. Nie moŜesz go jeść, dopóki nie napiszesz w nim (wskazując na notesik). Tak jak ten zegarek (na przegubie eksperymentatora, w odległości kilkunastu centymetrów od pacjenta), nie widzę trzech posiłków wychodzących z tego zegarka... śeby to zrobić, musisz być wykonany z drewna. Masz na sobie białą koszulę, i białe klocki. Musisz wyciąć je z siebie! Masz na sobie białą koszulę — to (biały sześciokątny klocek) zatrzyma cię i nie pozwoli ci odejść. Ja mam niebieską koszulę, ale to nie moŜe być niebieska koszula, Ŝeby to wszystko pasowało. A i pokój musi być taki sam (Cameron, 1947, str 59). — NlEPRZEWIDYWALNOŚĆ I UTRATA KONTROLI Zakładamy, Ŝe zachowanie innych ludzi cechuje pewna stałość w czasie, dzięki czemu moŜemy przewidywać ich reakcje w róŜnych sytuacjach. ,1 \\ ELEMENTY NIENORMALNOŚCI 13 Oczekujemy takŜe, Ŝe ludzie w znacznym stopniu kontroluj ą samych sie-bie. Bycie jednego dnia kochanym, a drugiego nienawidzonym jest bar-dzo zagraŜające. Nie wiadomo jak na to zareagować i czego oczekiwać. Nasza potrzeba sprawowania kontroli nad otoczeniem (Rotter, 1966; Seligman, 1975; Rothbaum, Weisz, Snyder, 1982) i zachowania naszej własnej wolności (Brehm i Brehm, 1981) opiera się na załoŜeniu, Ŝe inni ludzie są przewidywalni. W przewidywalnym świecie istnieje stałość i moŜliwość kontroli. W nieprzewidywalnym czujemy się bezbronni i za-groŜeni. Don, układny członek dyrekcji, który wyrzucił przez

okno asy-stenta przeraŜa nas równie mocno, co drugie „ja" dr Jekylla, pan Hyde: obaj są nieprzewidywalni i nie podlegaj ą kontroli. Uznanie zachowania za niekontrolowalne zaleŜy od spełnienia dwóch warunków. Pierwszy zachodzi wtedy, gdy nagle pękaj ą zwykłe hamulce i zasady kierujące zachowaniem. Przykładem jest tu Don. Drugi waru-nek zachodzi wtedy, gdy nie znamy przyczyny wystąpienia danego za-chowania. Wyobraź sobie, Ŝe spotykasz kogoś kto w złości wścieka się i wykrzykuje na ulicy. Mogą istnieć uzasadnione i społecznie akceptowa-'.} Yixnd (Uś'>!; ne przyczyny takiej złości. Jeśli jednak tych przyczyn nie znamy i w danym momencie nie potrafimy ich dociec, z pewnościąuznamy, Ŝe dana osoba cierpi na brak samokontroli i tym samym określimy jej zachowa-nie jako nienormalne. Nie wszystkie jednak przypadki utraty kontroli są nienormalne. Kon-Jrola elastyczna, umiejętność utrzymania bądź wycofania kontroli w za-JeznosćTód własnej woli i wymagań sytuacji, jest zasadniczą cechą do-bregoTunkcjonowania psychologicznego (London i Rosenhan, 1968). Są takie sytuacje, np. współŜycie seksualne, kiedy to brak umiejętności wy-cofywania kontroli jest nie tylko wyrazem istniejących problemów, ale przede wszystkim moŜe rodzić nowe powaŜne kłopoty. 3'! O J H —wyrazistość i niekonwencjonalność Mówiąc ogólnie, ludzie akceptują i uwaŜają za konwencjonalne takie zachowania, jakie sami chcieliby przejawiać. Ci, którzy zgadzająsię prze-maszerować po campusie uniwersyteckim z tablicą w kształcie kanapki, zachęcającą „Jedzcie u Joe'go" uwaŜaj ą prawdopodobnie, Ŝe większość zdrowej populacji ich rówieśników zdecydowałaby się na to samo. Z drugiej zaś strony ci, którzy nie zgadzająsię chodzić z taką tablicą uwa-Ŝają, Ŝe bardzo niewiele osób byłoby do tego skłonnych. Tak więc, po-minąwszy działania wymagające specyficznych zdolności lub odwagi, je-steśmy skłonni oceniać patologię czyjegoś zachowania na podstawie wła-snego. Czy ty spędziłbyś zimę w Nowym Jorku, u wylotu szybu wenty-lacyjnego na Upper East Side? Jeśli tak, zapewne uznasz takie zachowa-nie za normalne i konwencjonalne. Jeśli nie, takie zachowanie będzie W wydawało ci się niekonwencjonalne i nienormalne (Ross, Greene i Hou-se, 1977). To co w danym społeczeństwie uwaŜane jest za konwencjonalne i przy-jęte, stale się zmienia. Ci, którzy przewodzą takim zmianom są zawsze bardziej widoczni niŜ reszta z nas (wciąŜ jeszcze konwencjonalna), i bio-rą na siebie ryzyko uznania za dewiantów, czyli nienormalnych. Na przy14 SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI Wyrazistość. Nienormalność __ cudzego zacjToyvajTjajDcj3njajT]y__^ _napqdstavvje^ własnego. Czy ty pomalowałbyś~sTę w "kropki i pokazałbyś się publicznie? y.:. •.-•/:">fi--fA r'l e/!' kład trzydzieści lat temu do rzadkości naleŜały brody. Ci, którzy je nosi-li, byli łatwo zauwaŜalni na tle reszty a takŜe spostrzegani jako odmienni i nienormalni. Oczywiście dzisiaj, na takie same przecieŜ brody nikt juŜ nie zwraca uwagi. To co rzadkie, jest tym samym bardziej widoczne. Zachowania, które są rzadkie i jednocześnie niepoŜądane, będą się wydawały szczególnie widoczne i tym samym będą uznawane za nienormalne. Nie ma przy tym większego znaczenia, czy dane zachowanie rzeczywiście jest rzadkie, wystarczy, Ŝe jako takie jest spostrzegane. Tak więc, istnieje wiele odmian fantazji erotycznych bądź agresywnych, które w gruncie rzeczy są cał-kiem częste, a jednak spostrzegane są jako rzadkie i tym samym nienor-malne. Nie jest jednak tak, aby rzadkość sama w sobie była koniecznym warunkiem patologii. Depresja i stany lękowe są przecieŜ całkiem po-wszechne, a mimo to uznawane są za nienormalne. Jednak zachowanie,

które jest zarówno rzadkie, jak i społeczne niepoŜądane, jest pcTprostu od razu spostrzegane jako nienormalne. Natomiast zachowanie rzadkie, ale społecznie poządaneTiiznawaneJesf za „dar losu" i traktowane jako nie-normalne tylko w sensie statystycznym. Rzadki jest geniusz. Równie rzad-ka jest kryształowa moralność. Jeśli jednak są one nienormalne, to jest to nienormalność, do której dąŜy większość z nas. dyskomfort obserwatora Ludzie, którzy są bardzo zaleŜni od innych, nadmiernie schlebiający lub wrodzy, wywołują u obserwatorów poczucie dyskomfortu. Takie zacho-wanie poprawia często własne samopoczucie tych osób, ale u innych wywołuje bolesne konflikty psychologiczne. W pewnym sensie przypo-minają oni ludzi, którzy stopniowo głuchnąi w związku z tym nastawia-ją radio na maksymalną siłę dźwięku. Wówczas znowu dobrze słyszą, ale spowodowany przez nich hałas jest dla innych nie do zniesienia. Dyskomfort towarzyszy nam najczęściej wtedy, gdy mamy do czynie-nia z osobą łamiącą niepisane lub immanentne zasady (residua! rules) ===&= ELEMENTY NIENORMALNOŚCI • 15 W Y1BI postępowania (Scheff, 1966). Są to takie zasady, których nikt nas nigdy nie uczy, ale poznajemy jejntuicyjnie i odgrywaj ą waŜną rolę w naszym .łona ri: ~zacfiowaniu. Pogwałcenie tych zasaef wywołuje rodzaj dyskomfortu, a stąd juŜ tylko krok do diagnozy patologii. Na przykład w niektórych kulturach istnieje niepisana zasada, Ŝe, wyłączając atak złości lub współŜycie seksualne, odległość między na-szą własną twarzą a twarzą osoby, z którą jesteśmy w kontakcie nie powinna być mniejsza niŜ 20-25 cm. W przypadku przekroczenia tej jsi;l/ws bo niewidocznej granicy immanentna zasada zostanie złamana, a partner będzie się czuł niezręcznie. Podobnie istnieją niepisane zasady dotyczą-ce płynności mówienia (nie naleŜy się jąkać) czy teŜ okrywania okolic rOlg *fVf:OO TO genitalnych; osoba łamiąca te zasady pozostawia po sobie wraŜenie nienormalnej. Joyce Brown złamała immanentne zasady dotyczące tego '. '•: * jakie są właściwe miejsca do mieszkania i defekacji, wywołując tym samym u burmistrza Nowego Jorku i u innych osób znaczny dyskom-fort. •^—naruszanie ideałów i norm moralnych Bywają sytuacje kiedy dane zachowanie jest skierowane nie przeciwko naszemu przekonaniu, co jest przyjęte i co wypada, ale przeciwko nor-mom moralnym i ideałom, które uwaŜa się za obowiązujące w świecie poprawnie myślących i słusznie postępujących ludzi. UwaŜa się, Ŝe lu-dzie powinni postępować w dany sposób, niezaleŜnie od tego, czy istot-nie tak robią. Tym samym za normalne uznaje się postępowanie zgodne z owymi powinnościami, za nienormalne zaś postępowanie z nimi nie-zgodne. Tak więc wykonywanie pracy jest normalne, powstrzymywanie się od niej jest nienormalne (chyba Ŝe uzasadnia to bogactwo, bezroboNaruszenie norm. Czasami zachowanie porównuje się z normami idealizującymi właściwe postępowanie. Ta kobieta otworzyła parasolkę, mimo Ŝe nie pada. Cały dobytek ma ze sobą, na chodniku. Czy ona jest nienormalna? -uOl S Xi 16 SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI bfit;J B „uhuu cię lub stan zdrowia). Normalne jest kochać, być wiernym, spolegliwym, a nienormalne nie czynić tego — niezaleŜnie od faktu, Ŝe trudno w dzi-siejszych społeczeństwach znaleźć dowody istnienia tych cnót. Nienormalne jest być zbyt agresywnym lub zbyt powściągliwym,

zbyt nieśmiałym lub zbyt pewnym siebie, zbyt ambitnym lub zbyt mało ambitnym. Nie jest normalną wiara w szatana i nie jest normalny brak wiary w szlachetną istotę nadprzyrodzoną. Tak więc, jeśli chodzi o wierność ideałom, to pod określeniem nienormalności kryje się ogromny zakres zachowań, począw-szy od oczywistego zła, a skończywszy na zwykłej nieporadności. -Ul 3S NIENORMALNOŚĆ JAKO PRZEDMIOT OCENY SPOŁECZNEJ. Ryzyko naduŜya > W przeciwieństwie oceny temperatury, ^cenajiornialności ma charakter społecznych fo społeczny. Spójrzmy raz jeszcze na niektóre jej elementy: dyskomfort "obserwatora; wyrazistość i niekonwencjonalność oraz niezgodność z ide-ałami i normami moralnymi. Wszystkie one wymagaj ą obecności innych ludzi, a i pozostałe elementy nienormalności mogą podlegać społecznej Interpretacji. Przekonania społeczne łatwo mogą być naduŜywane, a dia-gnoza patologii, jako w ogromnym stopniu uwarunkowana społecznie, jest na to szczególnie podatna. Były takie okresy, kiedy orędownicy przemian społecznych i dysydenci określani byli mianem nienormalnych. MoŜemy nad tym jedynie ubolewać i Ŝałować, Ŝe brak bardziej obiektywnych kry-teriów oceny nienormalności. MoŜe kiedyś nienormalność będzie rozpo-znawana ze znacznie większą dozą obiektywizmu, na razie są to tylko nasze Ŝyczenia. Na pewno nie bronimy obecnych sposobów diagnozowa-nia nienormalności. Nie podajemy równieŜ Ŝadnej recepty na właściwy sposób uŜywania słowa „nienormalny". Raczej po prostu opisujemy spo-sób w jaki słowo to jest w rzeczywistości uŜywane, zarówno przez lai-ków jak i profesjonalistów. ZASTOSOWANIE ELEMENTÓW DEFINICJI NIENORMALNOŚCI Zasada podobieństwa rodzinnego Członkowie rodziny są do siebie podobni pod wieloma względami, taki-mi jak wzrost, kolor włosów i oczu, kształt nosa, ust i uszu. Podobnie nienoi-rnahipść^kreśjarńj tutaj Dogrzez zestawienie charakterystycznych wymienionymi wyŜej siedmioma elementami definicji zastosowanie zasady podobieństwa rodzinnego Przeanalizujmy teraz następujące studium przypadku, zwracając szcze-gólną uwagę na podobieństwo rodzajowe między zachowaniem opisanej osoby a elementami patologii. Ralph, siedemnastoletni syn lekarza i farmaceutki, w połowie pierwszej klasy szkoły średniej przeniósł się wraz z rodziną z małego, rolniczego NIENORMALNOŚĆ JAKO PODMIOT... 17 •!7/OOVW •vyh-v-' -.- nreslino v: S1? sa />{H930 (.,;(.;q,.. ;,;;..,_ W :3Jrusl^q -W/ O'i miasteczka na przedmieście wielkiego miasta. Przeprowadzka nastąpiła nagle: oboje rodzice otrzymali tak atrakcyjne propozycje pracy, Ŝe nie mogli ich odrzucić. Gwałtowna zmiana nie wywołała protestów ze strony Ralpha, nie ujawniał teŜ Ŝadnych trudności. Niemniej jednak sprawiał wraŜenie wycofanego. Z początku rodzina starała się tego nie zauwaŜać, gdy jednak okrzepła w nowym miejscu, uderzyło ją pełne dystansu zacho-wanie syna. W nowej szkole z nikim się nie zaprzyjaźnił, a z nadejściem lata wycofał się jeszcze bardziej. Większą część lata spędził w swoim po-koju, wychodząc z niego jedynie po to, aby spacerować po całym domu. Często robił wraŜenie zaabsorbowanego czymś, a czasami zdawało się, Ŝe nasłuchuje sobie tylko wiadomych dźwięków. Jesienią nadszedł czas powrotu Ralpha do szkoły, do drugiej klasy. Wy-cofał się jeszcze bardziej. Miał kłopoty ze snem, stale wędrował po domu i na zewnątrz. Czasami zdawało się,

Ŝe nie słyszy w klasie wezwania nauczyciela, nieraz zaś udzielał odpowiedzi nie związanej z pytaniem. Oba te rodzaje zachowania wywoływały w klasie salwy śmiechu, a koledzy wyraźnie go unikali. Pewnego dnia wszedł do klasy, stanął na środku i zaczął wydawać z siebie absolutny bełkot. Władze szkoły zawiadomiły rodziców, którzy natychmiast przyjechali, by go zabrać. Gdy ich zobaczył, wykrzywił twarz w grymasie i zaczął bawić się kosmykiem włosów zakrę-cając go wokół palca. Po przewiezieniu do kliniki psychiatrycznej nie mówił nic. (Na podstawie poprawionego podręcznika diagnostycznego i staty-stycznego zaburzeń psychicznych, DSM-III, 1981). Czy według wymienionych wyŜej kryteriów Ralph jest nienormalny? Nawet ten krótki opis, tak bardzo niedoskonale opisujący problem Ral-pha, pozostawia nas bez wątpliwości. Chłopiec cierpi na jakiś rodzaj zaburzeń psychicznych. Powróćmy teraz do elementów definicji patolo-gii i zobaczmy, w jakim stopniu działania Ralpha odzwierciedlają te ele-menty. * Cierpienie. Nie mamy danych o tym, czy Ralph cierpi, a jeśli tak, to do jakiego stopnia. Jego wycofanie z Ŝycia rodziny mogłoby odzwier-ciedlać wewnętrzny niepokój. Jednak wcale tak być nie musi. * Trudności w przystosowaniu. Zachowanie Ralpha jest bardzo nie-funkcjonalne. Nie tylko prowokuje on bez potrzeby negatywne reakcje, ale takŜe nie jest w stanie sprostać wymaganiom stawianym przez szko-łę. Takie zachowanie nie słuŜy ani jemu samemu ani otoczeniu. * Dziwaczność i nieracjonalność. Nie ma najmniejszych wątpliwo-ści, Ŝe zachowanie Ralpha jest niezrozumiałe dla obserwatorów, a jego wypowiedzi wydają się im zupełnie nieracjonalne. * Nieprzewidywalność i brak samokontroli. Na podstawie tego opi-su niewiele moŜna powiedzieć na temat braku kontroli, z pewnością jed-nak rodzice Ralpha określiliby jego zachowanie jako nieprzewidywalne. Podobnie nazwaliby je koledzy ze szkoły. Wyrazistość. Zachowanie Ralpha jest bardzo widoczne. Jego 18 SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI imsacso f; ,8rrr(x czące wycofanie się wyraźnie zwraca uwagę, a jego wypowiedzi w klasie czynią go obiektem negatywnej koncentracji. * Dyskomfort obserwatora. Z opisu nie wynika jasno, czy wszyscy obserwatorzy czują się niezręcznie w jego obecności. Nie popełnimy chy-ba jednak wielkiego błędu przypuszczając, Ŝe rówieśnicy unikajągo wła-śnie dlatego, Ŝe czują się niezręcznie. * Naruszanie ideałów i norm moralnych. Nie ma powodów przypu-szczać, Ŝe zachowanie Ralpha narusza ogólnie przyjęte normy moralne. Tak więc zachowanie Ralpha jest przede wszystkim niefunkcjonalne i dziwaczne. JuŜ same te elementy wystarczyłyby, aby większość ludzi określiła to zachowanie jako nienormalne. Ponadto, istniej ą podstawy, by przypuszczać, Ŝe jego działanie jest nieprzewidywalne, wyraziste i wy-wołuje dyskomfort u obserwatorów. Elementy te dodatkowo podtrzymu-ją ocenę jego zachowania jako nienormalnego. W czym tkwi istota patologii Ralpha? Nienormalne jest jego zacho-wanie. Nienormalne jest jego myślenie. A poniewaŜ zarówno problemy z zachowaniem jak i myśleniem trwają przez tak długi czas i przeja-wiają się w tak wielu sytuacjach, skłaniamy się do nazwania samego Ralpha nienormalnym. Taka jest reguła; mamy skłonność do oceniania jednostki na podstawie jej zachowań i myśli. Jednak taka konwencja językowa moŜe okazać się zawodna, gdyŜ łatwo moŜemy ulec złudze-niu, Ŝe dany wzorzec zachowania lub myślenia upośledza pacjenta w większym i trwalszym stopniu niŜ w rzeczywistości. Problemy, którymi został dotknięty Ralph są wystarczająco tragiczne. Tragedia ta staje się jednak jeszcze większa, jeśli

wyciągnie się dodatkowo wniosek, Ŝe to sam Ralph jest dotknięty patologią. NaleŜałoby raczej przyjąć, Ŝe cza-sami i w niektórych sytuacjach zachowanie i myśli Ralpha są nienor-malne. 6, •4xtnkl tesi si-. patologia a diagnoza psychologiczna Patologia jest terminem ogólnym. SłuŜy on jedynie wskazaniu, Ŝe z za-chowaniem lub osobowością danej osoby coś jest nie w porządku w sen-sie psychologicznym. W momencie dokonania oceny, Ŝe zachowanie da-nej jednostki jest nienormalne, rodzi się następne pytanie: W jaki sposób jest ono nienormalne? DSM-III-R A DIAGNOSTYKA DSM-III-R Dokładne sposoby oceny stopnia patologii u ludzi opisane są w popra-wionym wydaniu podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mentol Disorders — wydanie trzecie, poprawione), potocznie nazywanym DSM-III-R, opu-blikowanym przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w roku 1987. Ten katalog zaburzeń psychologicznych jest ogromny i bardzo wyNIENORMALNOŚĆ JAKO PODMIOT... 19 czerpujący. Bardziej szczegółowo opiszemy go w Rozdziale 7. W tym miejscu jednak waŜne jest stwierdzenie, Ŝe spj)sób_orggnizacji_jednostek jw tym katalogu opiera się na zasadzie podobieństwa rodzinnego^ WDSM^, -III-Rsą opisane elementy uwaŜane za charakterystyczne dla danego za-burzenia. Co więcej, opisane są kryteria rozpoznawania obecności po-szczególnych elementów. Im większa zgodność między zachowaniem jed-nostki a elementami zawartymi w klasyfikacji, tym bardziej pewna dia-gnoza (Cantor, Smith, French i Mezzich, 1980). PUŁAPKI ZASADY PODOBIEŃSTWA RODZINNEGO. Zasada podobieństwa rodzinnego Pułapki zasady podobieństwa rodzinnego o§3W3 in joiEwiaado nw^-obo yroł -,n w s Zaletą podejścia rodzinnego do problematyki patologii jest uwzględnie-nie faktu, Ŝe podobnie jak nie istnieje jeden sposób, w jaki wszyscy synowie przypominają swoich ojców, tak nie istnieje jeden sposób, w jaki wszystkie zachowania nienormalne są do siebie podobne. ZałoŜe-nie, Ŝe na patologię zawsze musi składać się cierpienie psychiczne lub wyrazistość lub dyskomfort obserwatora, jest po prostu fałszywe. Wi-dzieliśmy to na przykładach. Nie ma ani jednego wspólnego elementu, który łączyłby, na przykład, osobę w głębokiej depresji, osobę, która boi się być sama i osobę, która objada się, a następnie wymiotuje. A jednak wszystkie te osoby uwaŜamy za przypadki patologiczne, ponie-waŜ ich działania naleŜą do rodziny zachowań, których cechy uznali-śmy za nienormalne. Zasada podobieństwa rodzinnego niesie jednak ze sobą pewne pułap-_kL,Przyjrzyjmy się trzem z nich: pomyłka społeczna, brak zgody pomię-^dz^obserwatorami, brak zgody między aktorem i obserwatorem. S SPOŁECZEŃSTWO MOśE SIĘ MYLIĆ, NAZYWAJĄC KOGOŚ NIENORMALNYM. Pojęcie patologii moŜe być łatwo, a przy tym błędnie przypisane wszyst-kim tym rodzajom zachowań, które społeczeństwo w danym momencie uwaŜa za niewłaściwe. Jak juŜ wspomnieliśmy, trzydzieści lat temu za nienormalnych uznawani byli ludzie noszący brody,

gdyŜ „odstawali od reszty". Zachowanie ich miało jeden element uznawany za warunek pa-tologii i tym samym, błędnie, przypisano im etykietę nienormalnych. Jednak nie tylko zachowanie zbyt widoczne moŜe prowokować podej-rzenia o nienormalność. TakŜe zachowanie wzbudzające dyskomfort u obserwatorów moŜe nasuwać podobne podejrzenia. Student rezygnujący, w odróŜnieniu od kolegów z akademika, z udziału w otrzęsinach lub oso-ba, która z głębokich religijnych powodów odmawia walki w jakiejkol-wiek wojnie i nie zgłasza się na pobór — to ludzie chodzący własnymi drogami i wywołujący poczucie obcości u wszystkich, którzy się z nimi nie zgadzają. Podobnie ci, którzy działająwbrew ideałom przyjętym przez innych, jednocześnie wiernie słuŜąc ideałom własnym, ryzykują, Ŝe otrzy-mają etykietki nienormalnych. •U.jirnaahic-c •-» , l OBSERWATORZY MOGĄ NIE BYĆ ZGODNI W OCENIE POSZCZEGÓLNYCH ZA-CHOWAŃ bądź jednostek. Zasada podobieństwa rodzinnego niesie ze sobą ryzyko niezgodności w ocenie, czy dane zachowanie zakwalifikować jako 20 • SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI -AŃ nienormalne. Dwóch obserwatorów moŜe róŜnić się co do tego, czy dany element w ogóle zaistniał. Mogą takŜe spierać się o to, czy poja-wiła się wystarczająca ilość elementów, lub czy wystąpiły one z wy-starczającą intensywnością, aby moŜna było mówić o przypadku pato-logii. Podczas badania, które szczegółowo zostanie opisane w Rozdziale 7, do duŜego szpitala psychiatrycznego przychodziła codziennie grupa osób odwiedzających „pseudopacjentów", czyli badaczy udających prawdzi-wych chorych. Odwiedzający ci szybko zrozumieli, Ŝe powinni zawsze opuszczać szpital, zanim przyjdzie nowa zmiana personelu. W przeciw-nym wypadku są naraŜeni na konieczność wykonania trudnego zadania, a mianowicie przekonania drugiej zmiany, Ŝe są odwiedzającymi, nie pacjentami. No cóŜ, w końcu mieli oni z pacjentami przynajmniej dwie cechy wspólne. Podobnie jak prawdziwi pacjenci, nie mieli kluczy! A poza tym, jak wielu z nich, uporczywie powtarzali, Ŝe nie są stąd. Nawet taka doza podobieństwa rodzajowego wystarczyła, by odwiedzający od czasu do czasu znajdowali się w tarapatach. Kolejną przyczyną moŜliwych niezgodności w stosowaniu omawiane-go podejścia jest fakt, Ŝe elementy patologii nie są ani tak precyzyjne, ani tak policzalne, by wszyscy zgadzali się co do tego, Ŝe dana osoba lub zachowanie naleŜy do tej kategorii. Im bardziej drastyczne i dłuŜej trwa-jące objawy, tym większa zgodność wśród obserwatorów. Kwestia nie-_ zgodności wśród obserwatorów jest problemem powaŜnym. Jak przeko-namy się w Rozdziale 7, pewnym rozwiązaniem tego problemu jest jak najbardziej precyzyjne określenie rodzajów zachowań charakterystycznych dla kaŜdego z elemetów definicji patologii. Istnieje wówczas szansa na osiągnięcie większej zgodności. ~~ tt CZASAMI BRAK ZGODY MIĘDZY OBSERWATOREM A AKTOREM. Nieraz TÓśnice opinii co do uznania zachowania, bądź osoby, za nienormalne wy-stępują w zaleŜności od tego, kto dokonuje oceny: jednostki prezentują-ce dany sposób zachowania — nazywane przez nas aktorami — czy teŜ ci, którzy zachowania te obserwują. Mówiąc ogólnie, aktorzy będą mniej skłonni uznać swoje zachowania za nienormalne. Istniej ą po temu trzy przyczyny. Po pierwsze, mają oni na temat swego zachowania znacznie więcej informacji niŜ obserwatorzy. Co obserwatorowi wydaje się nieprzewidywalne i niezrozumiałe, moŜe być całkowicie zrozumiale i przewidywalne dla aktora; dyskomfort, który odczuwa obserwator, nie wystąpi u aktora. Po drugie, ludzie z zaburzeniami psychicznymi nie mają tych zaburzeń przez cały czas. Rozchwianie przychodzi i odcho-dzi. Tak więc ludzie mogą w pewnym okresie mieć „bzika", a w na-stępnym juŜ go nie mieć. Aktorzy mają uprzywilejowaną pozycję w dostrzeganiu u siebie owych zmian. Tymczasem obserwatorzy mogą błędnie

zakładać ciągłe istnienie pewnego stanu psychologicznego. Po trzecie, ludzie mają tendencję do spostrzegania siebie w bardziej przy-chylnym świetle niŜ obserwatorzy. W związku z tym aktorzy będą uwaŜali swoje zachowania za bardziej pozytywne, a tym samym, za bardziej normalne, niŜ obserwatorzy. Właśnie taka róŜnica perspektyw między aktorem a obserwatorem mogłaby tłumaczyć odmienność punk-tów widzenia Joyce Brown i burmistrza Nowego Jorku. NORMALNOŚĆ • 21 Dla wielu swoich rówieśników ten uczestnik demonstracji zachowywał się zgodnie z ich ideałami. Jednak Ŝołnierze i wielu innych członków społeczeństwa, było _ _•]__ odmiennego zdania. ..„,,Co to jest norma? NORMALNOŚĆ Omówiliśmy szczegółowo znaczenie pojęcia „patologia" ł związane z nim elementy, definicja normy nie powinna więc sprawić nam Ŝadnych trud-ności. Norma jest po prostu brakiem patologii. Nic więcej. Jeśli jruenor-malnóśćjest przedmiotem oceny i perspektywy społecznej, to samo doty-czyjiormy. Jeśli nienormalność jest raczej kwestią stopnia nasilenia pew-nych cech niŜ ich rodzaju, tak samo jest z„norma. I jeśli istnieją ogromne obszary niepewności związane z sądami o patologii, sprawiające, Ŝe czę-sto nie wiemy czy dane zachowanie i osoba są naprawdę nienormalne, takie same obszary niepewności towarzyszą pytaniu o normalność. Normalność jako przeciwieństwo nienormalności plusy i minusy: znaczenie znaczenia Słowa mogą być uŜywane w formie pozytywnej lub negatywnej. Zwykle forma pozytywna jest dokładnie zdefiniowana podczas gdy negatywna jest tylko jej zaprzeczeniem. Wiemy, co znaczy słowo „zakłopotany", wiado-mo więc, Ŝe „niezakłopotany" znaczy „nie będący zakłopotanym". Sło-wo pozytywne jest w tej parze wiodące, a słowo zaczynające się od „nie" uzyskuje znaczenie tylko poprzez zanegowanie słowa pozytywnego. Gdy-byśmy nie znali znaczenia słowa pozytywnego, nie zrozumielibyśmy jego negacji. Jednak nie zawsze tak jest. Nieraz znaczenie pierwotne wiąŜe się ze słowem negatywnym, a słowo pozytywne ma sens jedynie jako negacja słowa negatywnego. Logika kwestii „normalność — nienormalność" odzwierciedla właśnie ów prymat negatywności. Pojęcie nienormalności jest pierwotne. Normalny nie znaczy nic więcej jak po prostu „nie nie~normalny". Aby rozstrzygnąć, czy dana osoba lub zachowanie jest nor22 SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI \ malne, sprawdzamy po prostu brak elementów nienormalności. Czy obe-' cnych jest tylko kilka elementów nlenorriialHóści, a i one w niezbyt du-Ŝym nasileniu ? Jeśli uznaliśmy, Ŝe zachowanie lub osoba nie są nienor-malne, tym samym zdecydowaliśmy, Ŝe są one normalne. Normalność nie jest niczym więcej jak brakiem nienormalności. Z powodu takiej właśnie logiki patologii często nie jesteśmy pewni własnej przynaleŜności do normy. Wiele z naszych zachowań zawiera jeden lub dwa elementy patologii. Jest to za mało, aby nazwać nasze zachowa-nie nienormalnym, ale wystarczy juŜ, by uczynić nas niepewnymi co do naszej normalności, zwłaszcza jeśli pozostajemy wierni przekonaniu, Ŝe norma to coś więcej niŜ brak patologii. Jako przykład weźmy masturba-cję. Piętnastoletni chłopiec, który codziennie onanizuje się, moŜe zasta-nawiać się, czy jest aby normalny. Jeśli jednak przeanalizujemy to za-chowanie z punktu widzenia elementów patologii, nie podzielimy jego nie-pokoju. Czyjego masturbacja jest nieracjonalna? Wcale nie. Czy jest ona dysfunkcjonalna? W Ŝaden sposób. Czy on cierpi? Wręcz przeciwnie (acz-kolwiek zamartwianie się moŜe sprawiać pewien ból). Czy wywołuje to u obserwatora poczucie obcości? Nie, gdyŜ brak jest obserwatorów. Czy jest to wyraziste i niekonwencjonalne? Nie,

ponad 90% męŜczyzn przy-znaje się do mąsturbacji w takim czy innym momencie swego Ŝycia, a dojrzewający chłopcy, onanizujący się nawet trzy razy dziennie, nie są niczym niezwykłym. Czy zachowanie to jest niedopuszczalne, gdyŜ gwałci ono normy moralne? W niewielkim stopniu, w zaleŜności od danej sub-kultury. Podsumowując, masturbacja jest nie do przyjęcia z punktu wi-dzenia niektórych zasad moralnych, ale poza tym nie zawiera w sobie Ŝadnych innych elementów patologii. Jednak fakt, Ŝe ociera się ona o jeden (i tylko jeden) element nienormalności wystarcza, by niektórzy martwili się juŜ, czy zachowanie to mieści się w normie. NORMA TO ZA MAŁO. OPTYMALNY SPOSÓB śYCIA Bycie normalnym niekoniecznie oznacza dobry sposób Ŝycia, poniewaŜ jest to coś więcej niŜ tylko utrzymywanie się w normie i unikanie patolo-gii. Istnieją przyjemności, spełnienia, olśnienia, sukcesy, mądrości — sło-wem radości Ŝycia. Wspominamy je tutaj, gdyŜ bez nich nasza koncepcja Ŝycia psychicznego mogłaby w sposób zbyt wyraźny ograniczyć się do patologii, z pominięciem stron pozytywnych. Owe pozytywne aspekty same w sobie stanowią juŜ dobrą obronę przed patologią (Rosenhan, 1969, 1970), chociaŜby dlatego, Ŝe osobie cierpiącej i nieracjonalnej trudno jest jednocześnie tryskać mądrością i radością. Właściwie nie istnieje Ŝaden termin psychologiczny, który w sposób adekwatny opisałby pozytywną stronę Ŝycia, ani Ŝadna teoria dająca wska-zówki, jak ów dobrostan osiągnąć. Niektórzy autorzy nazywają to „sa-moaktualizacją". Jest to jednak niestety termin, który równie adekwatnie opisuje szczęśliwego sadystę jak i szczęśliwą gospodynię domową (Goldstein, 1939; Rogers, 1961; maslow, 1971). Inni (Jahoda, 1958) nazywają to „pozytywnym zdrowiem psychicznym", kładąc nacisk na aspekty me-dyczne, i tym samym, wskazując na moŜliwość choroby. My proponuje-my określenie optymalne Ŝycie. Pozytywni stanowią i nienormal i Eleonora poświeci człowiek zrozpac; TuŜ prze „WaŜne niczego NORMA TO ZA MAŁO • 23 \J niektóre elementy optymalnego Ŝycia ;'.H)VvT. Podobnie jak patologia, optymalne Ŝycie jest bardziej kwestią stopnia nasilenia pewnych cech niŜ ich rodzaju. Nie moŜna zawsze Ŝyć optymal-me7podóbńie jak nikt nie jest nienormalny przez cały czas. Optymalność jest raczej naszym celem, od osiągnięcia którego raz dzieli nas więcej, raz mniej. Nikt nie Ŝyje optymalnie przez cały czas. Istnieje sześć aspektów Ŝycia jednostki, które mogą słuŜyć jako ~io3a^ 1958^. Są to: Pozytywne strony Ŝycia stanowią dobrą obronę przed nienormalnością. Bp Eleonora Roosevelt poświęciła się kwestii praw człowieka i pomaganiu biednym, zrozpaczonym i przegranym. TuŜ przed śmiercią powiedziała: „WaŜne jest, by nigdy nie robić niczego gorzej niŜ się potrafi". * Pozytywne nastawienie do siebie * Wzrost i rozwój osobisty * Autonomia * Adekwatne spostrzeganie rzeczywistości * Kompetencja w działaniu * Pozytywne stosunki interpersonalne POZYTYWNE NASTAWIENIE DO SIEBIE Określenie^samoakceptacja rodzi wiele skojarzeń, ale najogólniej mówiąc oznacza ono wiedzę o sobie samym^akceptację tego, co owa wiedza przy-nosi, oraz wynikające z niej dobre samopoczucie. „Samoakceptacja pole-ga na tym, Ŝe jednostka nauczyła się Ŝyć będąc

sama sobą, przyjmując zarówno własne ograniczenia jak i moŜliwości" (Jahoda, 1958, s. 24). Nie znaczy to, Ŝe cały czas rozmyślamy na swój temat; przez większość czasu przyjmujemy siebie takimi, jakimi jesteśmy. Jednak kiedy juŜ o sobie myślimy, to akceptujemy i lubimy to, co widzimy. WZROST I ROZWÓJ OSOBISTY Optymalne Ŝycie zakłada brak stagnacji, stałe dąŜenie do wykorzystania swych umiejętności, poświęcenie się misji lub powołaniu oraz wyznacza-nie sobie odległych celów (Maslow, 1954). W swej najdoskonalszej for-mie rozwój taki dokonuje się poprzez Ŝycie na pełnych obrotach, umie-jętność całkowitego zatracenia się w pracy, twórczości lub kontaktach z innymi ludźmi (Allport, 193 7). AUTONOMIA Optymalne Ŝycie wymaga, pewnego stopnia emocjonalnej niezaleŜności od najbliŜszego otoczenia społecznego, a równocześnie rodzi tą nieza-leŜność i większą gotowość postępowania według własnych wewnętrz-nych standardów. Oznaką tego rodzaju dojrzałości staje się stopniowo szacunek wobec własnej osoby — respektowanie siebie samego — za-miast szukania aprobaty innych. Często właśnie praca nad wykształce-niem osobistych standardów zostaje nagrodzona poczuciem niezaleŜno-ści jednostki. 24 • SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI ADEKWATNE SPOSTRZEGANIE RZECZYWISTOŚCI Kiedy kogoś nie lubimy, wolimy wierzyć, Ŝe osoby te są całkowicie niemiłe niŜ przyjąć, Ŝe pod pewnymi względami mogą być sympatycz-ne. A jednak druga z tych perspektyw jest bardziej adekwatna, a po-nadto bardziej konstruktywna, gdyŜ skłania nas do poszukiwania przy-czyn wzajemnych trudności. A moŜe czegoś nie zrozumieliśmy? MoŜe jej okropne zachowanie było zupełnie przypadkowe? Tak więc, kon-frontowanie naszego spostrzegania z rzeczywistością zakłada ryzyko odkrycia własnej pomyłki, ale przynosi zysk w postaci moŜliwości jej naprawienia. Pokrewna wobec adekwatnego spostrzegania rzeczywistości jest tole-rancja wobec faktów kontrowersyjnych, przyjmowanie ich zamiast szuf-ladkowania według gotowych stereotypów, tlmiejętność mówienia „nie wiem", Ŝycia z tą niewiedzą, oczekiwania na właściwą informację — wszystkie te elementy znacznie podnoszą naszą zdolność adekwatnego spostrzegania rzeczywistości. KOMPETENCJA W DZIAŁANIU Kompetentne realizowanie zadań Ŝyciowych — w pracy, miłości, zaba-wie — jest niezwykle waŜnym składnikiem poczucia optymalnego Ŝycia. Przyczyny tego są oczywiste: kompetencja niesie za sobą nie tylko na-grody zewnętrzne, ale takŜe wewnętrzne. Spełnianie wymagań otoczenia oraz własnych oczekiwań sprzyja rozwojowi poczucia skuteczności (Ban-dura, 1977 a) POZYTYWNE STOSUNKI INTERPERSONALNE Ostatni aspekt optymalnego Ŝycia dotyczy stosunków interpersonalnych i zakłada umiejętność czerpania radości z towarzystwa innych, empa-tii, dawania i brania wsparcia, szanowania innych niezaleŜnie od ich Pozytywne związki interpersonalne z rodziną i przyjaciółmi pomagają uniknąć cierpienia emocjonalnego, wyobcowania i powaŜnych zaburzeń psychologicznych. RYZYKO DIAGNOZOWANIA SAMEGO SIEBIE 25 statusu, wreszcie zdolność do kochania i bycia kochanym. Niektórzy teoretycy twierdzą, Ŝe brak pozytywnych relacji z innymi jest głównym źródłem emocjonalnego zuboŜenia prowadzącego do alienacji, braku poczucia wspólnoty, a ostatecznie lęku jednych wobec drugich (May, 1953) >„f,.;!tk 6w

sin Kf Choroba studentów trzeciego roku medycyny „iiilWfii i!jl: •ons RYZYKO DIAGNOZOWANIA SAMEGO SIEBIE HvC te Nie istnieje chyba osoba, której obce byłyby wątpliwości co do własnej normy psychologicznej. „A moŜe zbyt łatwo wybucham płaczem?" „Czy nie za bardzo obawiam się zabrania głosu w czasie lekcji?" „Czy inni ludzie teŜ maj ą czasem myśli o śmierci własnych rodziców w tragicznym wypadku?" Takie właśnie wątpliwości są charakterystyczne dla zjawiska zwanego 'i^fe2L2^^1~~iLE'LL
poradzić. Wynika to po części z aury prywatności otaczającej nasze Ŝycie. Wiele naszych myśli i niektóre z naszych działań są bardzo intymne, wręcz skryte — nikt nie powinien o nich wiedzieć. Gdyby ludzie (a zwłaszcza przyjacie-le) wiedzieli o nich, mogliby źle o nas pomyśleć lub poczuć się dotknięci, lub jedno i drugie. Jedną z konsekwencji owej prywatności jest utwier-dzanie się w przekonaniu o wyjątkowości naszych zakazanych myśli i zachowań. Nagłe dostrzeŜenie ich na kartach tej ksiąŜki i skojarzenie z pewnymi objawami (często zresztą wy stepującymi w zupełnie innym kon-tekście niŜ okoliczności naszych zachowań — czego najczęściej nie do-strzegamy) utwierdza nas w przekonaniu, Ŝe dane zaburzenie występu-je takŜe u nas. Aby zwalczyć niepokój, jaki moŜecie przeŜywać czytając tę ksiąŜkę i biorąc udział w wykładach, moŜna uczynić dwie rzeczy. Po pierwsze, czytajcie uwaŜnie. Na przykład, czytając o depresji, moŜecie się zmar-twić: „Tak, jestem smutny. Obecnie płaczę częściej niŜ kiedyś". Jeśli jed-nak dokładniej wgłębicie się w opis objawów depresji, dostrzeŜecie Ŝe brak myśli samobójczych, normalne zainteresowanie seksem lub sportem, opty-mizm co do przyszłości, wszystko to przemawia przeciwko diagnozie depresji. Po drugie, porozmawiajcie z przyjaciółmi. Nieraz, rzucone mimocho-dem stwierdzenie „Kiedy czytałem rozdział taki a taki, miałem wraŜenie, Ŝe to o mnie. Czy ty teŜ miałeś takie wraŜenie?" sprowokuje lawinę po-zytywnych zapewnień i wszystkim wam przyniesie ulgę. / PODSUMOWANIE 181 uo r ^ ścisłe definicje normy i patologii, gdyŜ nie ist-cecha, która byłaby ws^ó^ilria^ś^y^Mrrr^fźy^padkom patologii ani Ŝadna pojedyncza właściwość, która pozwalałaby na rozróŜnienie miedzy normalnością a nienormalnością. sf_2- Nienormalność rozpoznawana jest na takiej zasadzie na jakiej roz-poznawani sączfóńkowie rodziny; łączy Ich podobieństwo rodzinne, które sprawja»JŜe_wspólnie posiadaj ą pewne istotne cechy^ 3. -Istnieje sle3em elementów, czyleŜ właściwości, które naleŜy wziąć pod uwagę ocemająp, czy dane zachowanie bądź osoba, są nienormalne.: cierpienie, nieumiejętność przystosowania, nieracjonalność Ljdziwaczność, ^nieprzewidywalność i brak samokontroli; wyrazistość i niekonwencjonal-ność; dyskomfort obserwatora oraz naruszanie norm społecznych i mo-ralnych. Im więcej z tych elementów jest obecnych w sytuacji i im bar-dziej widoczny jest kaŜdy z nich, tym bardziej skłonni jesteśmy sądzić, Ŝe dana osoba lub zachowanie jest nienormalne. PODSUMOWANIE 27 ) (jj/Ocena patologu jest ocenąjsjiołeczną. Z tego powodu często brak zgody co~do fego," kto jest nienormalny, oraz co do tego, jakie myśli i zachowania naleŜy uznać za nienormalne. Od czasu do czasu społeczeń-stwo myli się w swych ocenach. Zdarza się to takŜe obserwatorom, na-wet tym, którzy są wykwalifikowanymi diagnostami. Jednak ów brak idealnej zgody nie oznacza, Ŝe diagnoza patologii jest zawsze, lub nawet często, przedmiotem kontrowersji. (^jforma nie jest_jiiczym więcej jak tylko brakjemjjatologii. Bycie normalnym "oznacza posiadanie tak niewielu elementów patologii i w tak niewielkim stopniu, Ŝe Ŝaden wyszkolony obserwator nie postawiłby dia-gnozy patologii. Bycie normalnym nie oznacza jednak koniecznie dobre-gojszczęśliwego Ŝycia. \ (RŜycie optymalne^wymaga pewnych, wyraźnie pozytywnych cech. Są to między innymi: pozytywne nastawienie wobec samego siebie, zdol-nośćdo wzrostu i rozwoju, autonomia, adekwatna percepcja rzeczywi-stości, kompetencja zawodowa j społeczna oraz zdolność utrzymywania związkówjz inn.yjnijiudźmi. /:». na »r/vkhac

ROZDZIAŁ 2 Zaburzenia psychiczne w czasie i przestrzeni poglądy na to, jakie zachowania są przejawem obłędu, a jakie nie, zmieniały się wielokrotnie w dziejach ludzkości. Nic w tym dziwne-go. Przejawy zaburzeń psychicznych zmieniają się w zaleŜności od kon-tekstu historycznego, podobnie więc zmieniają się i opinie co do tego, co jest zdrowe a co nie. Zachowania czczone w danym miejscu lub czasie, kiedy indziej klasyfikowane bywały jednoznacznie jako obłęd. StaroŜyt-nych śydów i Greków osoby podające się za proroków lub „mówiące językami" wprawiały w strach. Współcześnie natomiast osoby utrzymu-jące, Ŝe potrafią przewidywać przyszłość budzą nieufność, ci zaś, którzy uŜywaj ą nieznanych słów i nadają swym-wypowiedziom odmienny niŜ się przyjęło rytm, często diagnozowani sąjako schizofrenicy. Rozmaite i sprzeczne bywały teŜ teorie wyjaśniające przyczyny za-burzeń w zachowaniu. W dramacie Szekspira Ofelię doprowadził do „obłędu" Hamlet, okrutnie ją odtrącając. Tym samym Szekspir sugero-wał widzom z epoki elŜbietańskiej, Ŝe Ofelia zamknęła się w sobie, po czym popełniła samobójstwo, pod wpływem najbliŜszego otoczenia spo-łecznego. W tej samej epoce historycznej inne „szalone" kobiety oskar-Ŝano o umyślne zawieranie paktów z diabłem. Jest rzeczą oczywistą, Ŝe sposób, w jaki dane społeczeństwo pojmuje obłęd i jego przyczyny, wpływa istotnie na postrzeganie osób przejawiających zaburzenia psy-chiczne: osoby te bywały więc przedmiotem czci lub strachu, litowano się nad nimi lub zwyczajnie akceptowano. Od tego, z kolei, jak osoby z zaburzeniami spostrzegano,^zaleŜał sposób ich traktowania: raz odda-wano im hołd, uwaŜając Ŝe dysponują wyjątkowymi mocami, innym razem osadzano je w więzieniach, leczono lub porzucano. [ZadziwiająDOMNIEMANE PRZYCZYNY ZABURZEŃ... 29 ce jest to, Ŝe w róŜnych okresach historycznych i w odmiennych kultu-rach występowały róŜne postacie zaburzeń zachowania. ChociaŜby hi-steria, przez przeszło dwa tysiące lat wyróŜniana jako odrębny zespół chorobowy, w pewnych epokach występowała szczególnie często. Są-dząc po zapiskach lekarzy i wpisach do ksiąg gości w pensjonatach w miejscowościach takich jak Lourdes, w wieku dziewiętnastym aŜ się roiło od histerii. W naszym wieku natomiast przypadłość ta nieomal zanikła — przyp- autora]. Podobnie jak dzieje większości zjawisk ludzkich, tak i historia zabu-rzeń psychicznych nie przebiega liniowo lecz wije się meandrami i jest niespójna. Rozdział ten będzie poświęcony dwóm waŜnym zagadnieniom w dziejach obłędu: (1) teoriom przyczyn obłędu i (2) metodom jego le-czenia i sprawowania opieki nad osobami zaburzonymi. Pamiętajmy: poglądy na istotę zaburzeń psychicznych zmieniają się wraz ze zmianą wartości; sposób rozumienia normalności i odchyleń od normalności wyznaczony jest bowiem przez dominujące w danej kulturze wartości. My, ludzie dzisiejsi, nie widzimy nic zdroŜnego w tym, gdy kobieta kąpie się w basenie w bikini, wiemy jednak, Ŝe sto lat temu takie zachowanie wywołałoby skandal. Dlaczego? Dlatego, Ŝe w przeciągu ostatniego wie-ku nasze poglądy na to, co przystoi, a co nie, uległy ogromnym przeo-braŜeniom. Podobnie zmieniły się nasze poglądy dotyczące zaburzeń psy-chicznych. DOMNIEMANE PRZYCZYNY ZABURZEŃ ZACHOWANIA NA PRZESTRZENI DZIEJÓW Zaburzenia psychiczne maj ą to do siebie, Ŝe trudno z nich odczytać, co je spowodowało oraz gdzie szukać ich przyczyn. Z kolei od tego, co uznamy za ich przyczynę zaleŜy tryb leczenia i ewentualne wyleczenie (zaleŜność ta jest złoŜona i będziemy o niej mówić wielokrotnie w dal-szych rozdziałach), toteŜ ludziom trudno oprzeć się próbie określenia powodów zaburzeń psychicznych. Kiedyś, na przykład, źródła ich do-patrywano się w gniewie bogów lub opętaniu przez demony. Kiedy in-dziej i gdzie indziej natomiast wyjaśniano ich przyczyny

odwołując się do takich czynników (rozwaŜanych oddzielnie lub łącznie) jak: trzęsie-nia ziemi, przypływy i odpływy mórz, zarazki i choroby, konflikty in-terpersonalne lub zła krew. Poglądy na temat nienormalności tkwią korzeniami w światopoglądzie danej kultury. JeŜeli teoria prawa natu-ralnego w danej kulturze odwołuje się do koncepcji animistycznych, w tychŜe animistycznych kategoriach spostrzega się zaburzenia psychicz-ne. Jeśli z kolei obowiązuje, tak jak dzisiaj, światopogląd naukowy i materialistyczny, zaburzenia psychiczne równieŜ rozpatruje się w kate-goriach naukowych. Innymi słowy, nasz sposób rozumienia patologii wyraźnie jest osadzony w dominujących w danej kulturze i epoce prze-konaniach. Przedstawimy teraz po kolei trzy ogólne sposoby wyjaśnia-nia zaburzeń psychicznych: odwołujące się do przyczyn animistycznych, psychofizycznych i źródeł psychogennych. 30 ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI -Ujfif--' ,! •!ff wyjaśnienie animistyczne: opętanie przez diabła W trudno dostępnej jaskini w Pirenejach francuskich moŜna zobaczyć, pochodzące sprzed dwudziestu tysięcy lat, malowidło ścienne przedsta-wiające tancerza przebranego za zwierzę o masywnym poroŜu. Przypu-szcza się Ŝe wyobraŜa ono czarnoksięŜnika (Cohn, 1975). Trwałe miej-sce w historii ludzkości zajmowało przekonanie, Ŝe świat natury zamie-szkuj ą duchy i demony. Przekonaniu temu towarzyszyła wiara, Ŝe te duchy i demony podlegają kontroli czynników nadprzyrodzonych. Przekonania takie przetrwały w wielu kulturach. a SIŁY ANIMISTYCZNE sew Wiara ai Ot\ w czynniki istyczne Dawne społeczeństwa wyznawały powszechnie aninuzm, czyli wiarg, Ŝe kaŜdy człowiek i kaŜdy przedmiot posiada duszę. Zaburzenia psychiczne z kolei przypisywano czynnikom animistycznym. Jedno z najbardziej roz-/ iV _,/powszechnionych wyjaśnień obłędu odwoływało się do złych duchów, ^ które brały człowieka w swe posiadanie i kontrolowały jego zachowanie. Na podobieństwo tasiemca pasoŜytującego na ludzkim organizmie i dzia-łającego nań osłabiająco niszczycielski duch zamieszkiwał i osłabiał ludzki umysł. W niektórych czaszkach jaskiniowców z epoki paleolitu znajdy-wano charakterystyczne otwory, tak zwane otwory trepanacyjne, wydrą-Ŝone przypuszczalnie za pomocą kamiennych narzędzi. Istnieje hipoteza, Ŝe trepanacji tej dokonywano po to, by uwolnić demony lub złe duchy uwięzione wewnątrz czaszki. Ludzie bywali owładnięci wieloma róŜnymi duchami. Obłęd mogły więc rozpętać duchy przodków, zwierząt, bogów i herosów oraz nie pomszczo-nych ofiar. Duch wchodził w człowieka dzięki własnej przebiegłości, za sprawą jakiegoś złoczyńcy dysponującego magicznymi mocami lub teŜ braku wiary w bóstwo samego owładniętego. Skoro opętanie było dziePrzypuszcza się, Ŝe jaskiniowcy z epoki paleolitu wydrąŜyli te otwory w czaszkach osób „opętanych" przez złe duchy. Metoda ta, zwana trepanacją, miała je uwolnić od złych duchów. DOMNIEMANE PRZYCZYNY ZABURZEŃ 31 łem sił niewidzialnych, nic dziwnego, Ŝe uwolnienie człowieka od złych duchów wymagało zastosowania specjalnych zabiegów. W wielu miej-scach na ziemi, zmieniających się na przestrzeni dziejów, panowało po-wszechne przekonanie, Ŝe niektóre jednostki dysponuj ą

magiczną mocą, pozwalającą im zarówno czynić zło jak i je odczyniać; wierzono, Ŝe sza-mani, czarownicy, czarnoksięŜnicy i czarownice mieli władzę nad siłami animistycznymi (Douglas, 1970). W średniowiecznej Europie, na przy-kład, ludzie ze wszystkich warstw społecznych zgłaszali się do czarno-księŜników i czarownic w poszukiwaniu magicznych zaklęć, leczniczych napojów i wróŜb. Czarownice wzbudzały często lęk, zostawiano je jed-nak w spokoju, chyba Ŝe podejrzewano je o morderstwo lub zniszczenie mienia. Ale i wtedy sprawiedliwość wymierzały im władze świeckie, a nie kościelne (Currie, 1968). Zaburzenia, które dzisiaj przypisuje się negatywnym czynnikom psy-chologicznym, dawniej przypisywano w znacznej mierze czynnikom ani-mistycznym. Setki ludzi, na przykład, bywało owładniętych manią tańca i tańczyło przez wiele dni aŜ do zupełnego wyczerpania. Mania ta roz-przestrzeniała się jak epidemia na znacznych obszarach Europy Zacho-dniej . Przypuszczano, Ŝe przyczyną^Jflrfln^zwm,^ czyjjjąrzejawu .manii ^tanecznej występującej na obszarze dzisiejszych Włoch, jejt_ukąszenie j3ajjjka_zwanej|qtarantulą. Na terenach wiejskich zdarzały się często przy-padki wHczego oblędu, gdy grupy ludzi nabierały przekonania, Ŝe są wilkjunLijstosownie do tego się zachowywały. W tym wypadku moty-wem dominującym było owfadnięcieTprźez zwierzę. W wielu innych wypadkach wierzono, Ŝe ludzi obejmują w swe władanie złe duchy (El-lenberger, 1970). Stosunek do czarownic SZATAŃSKIE MOCE W połowie XV wieku do dziwacznych zachowań odnoszono się juŜ mniej tolerancyjnie. Radykalnie zmienił się stosunek do czarownic i reakcja na nie. Bez mała przez trzysta następnych lat Europa była owładnięta pa-nicznym strachem przed czarownicami — strachem, który kosztował ty-siące istnień ludzkich. Dla współczesnego badacza psychologii zaburzeń psychicznych polowania na czarownice stanowią fascynującą lekcję po-glądową wyjaśniania obłędu za pomocą sił animistycznych, jak teŜ prze-konywającej siły ówczesnych teorii wyjaśniających. Powodem zmiany nastawienia do czarownic były wielkie niepokoje społeczne i intelektualne końca XV wieku i wieku XVI (McFarlane, 1970). Wraz z narodzinami kapitalizmu miejsce wartości zbiorowych zajęły wartości indywidualne, społeczności wiejskie ustępowały miejsca miastom i zaburzona została dotychczasowa, średniowieczna struktura rodziny i wsi (Midelfort, 1972). Tradycyjne autorytety uległy osłabieniu. Sam Kościół opanowany został przez schizmę, gdy w wyniku reformacji pro-testanckiej większość Europy rzuciła się w ogień domowych wojen reli-gijnych, które jeszcze bardziej podkopały dotychczasową równowagę społeczną (Trevor-Roper, 1970). W tym to kontekście rozległych zamieszek społecznych rozkwitła w Europie wiara w czarownice. To one wchodziły w przymierze z diabłem 32 ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI Próby, jakim poddawano czarownice n dov i znajdywały przyjemność w czynieniu innym krzywdy. Przypomniano sobie wówczas i wprowadzono w Ŝycie dotychczas bardzo rzadko prze-strzegany nakaz biblijny: Czarownikom Ŝyć nie dopuścisz [Ex. 22, 18 — cyt. za W. Kopaliński, Słownik mitów i tradycji kultury. Warszawa: PIW, 1988, s. 178 — przyp. tłum.]. Dotychczas Kościół traktował czary jako „uleganie złudzeniom", a rozprawianie się z czarownicami pozostawiał władzom świeckim. Te-raz czary równoznaczne były z herezją, zdradą Boga i rozprawianie się z nimi było obowiązkiem Kościoła rzymskokatolickiego, który w tym celu posługiwał się swym aparatem śledczym w postaci Świętej Inkwi-zycji. Dwóch dominikanów, Heinrich Kraemer i Johann Sprenger, na-pisało w 1486 roku

podręcznik ścigania i rozprawiania się z czarowni-cami. Dzieło to, noszące tytuł Malleus Maleficarum czyli Młot na cza-rownice, wydrukowano na świeŜo wynalezionej prasie drukarskiej i szeroko rozpowszechniono. Opatrzone imprimatur i szeroko dostępne, zyskało sobie wielką popularność i w ciągu następnych stu lat miało ponad trzydzieści wydań (Summers, 1971). Nie był to jedyny tego typu traktat. Setki „podręczników" wykrywania czarownic zalały ówczesną Europę. Kto uprawiał czary? W przewaŜającej większości — kobiety. „Źródłem wszelkich czarów są Ŝądze cielesne", twierdzi Młot, „a te są u kobiet nienasycone". Tak dzisiaj, jak i wtedy prawdopodobnie kojarzono zło z kobiecą seksualnością, której się obawiano (patrz np. Gregor, 1985). Najohydniejsze zbrodnie, o jakie oskarŜano czarownice, wiązały się z rozmnaŜaniem: czarownice rzekomo pozbawiały męŜczyzn potencji se-ksualnej, mordowały dzieci narodzone i nienarodzone; kierowały nimi rozpustne Ŝądze. Przed popełnieniem tych ohydnych zbrodni chronił męŜ-czyzn fakt, Ŝe Jezus był męŜczyzną. Tak więc, Młot to dokument religij-ny, przesiąknięty silnym lękiem przed kobiecą seksualnością. Na wskroś wrogi kobietom, uprawomacniał ich prześladowanie, torturowanie i uśmiercanie. Gdy zdarzało się coś, czego nie dało się wyjaśnić, podejrzewano cza-ry. Podejrzenia takie rodziła na przykład nagła, cięŜka choroba u osoby dotychczas zdrowej. Gdy ni stąd, ni zowąd na przechodnia zwalił się dach, zastanawiano się, dlaczego właśnie jego to spotkało. Pytanie to, niedopu-szczalne w świetle współczesnych reguł naukowych, było szczególnie frapujące w tamtych czasach. Odpowiedzi na nie szukano w sposób na-stępujący: Dachy rzadko się zawalają, a jeszcze rzadziej zdarzało się, by dachy zawalały się nad konkretnym człowiekiem. Czary takŜe nie były zjawiskiem częstym, więc jeŜeli była to sprawka czarownic, powinny były one pozostawić inne rzadko występujące ślady. Właśnie obecność innych rzadko występujących śladów uprawdopodabniała hipotezę, Ŝe dana tra-gedia była ich dziełem. Obecność czarownic sprawdzano za pomocą wielu zmyślnych prób. Trzymano na przykład nad chorym roztopiony ołów, po czym wlewano go do miski z wodą. JeŜeli ołów, zastygając, przybierał konkretną po-stać, wnioskowano, Ŝe chorobę wywołały czary. Innym razem kobietę podejrzaną o czary raniono. JeŜeli nie krwawiła, podejrzenie nabierało DOMNIEMANE PRZYCZYNY ZABURZEŃ... • 33 mocy. Jeszcze inna próba polegała na tym, Ŝe obciąŜoną kobietę wrzuca-no do jeziora. JeŜeli wbrew wszelkim oczekiwaniom wypływała — zna-czyło to, Ŝe jest czarownicą. Były to bardzo mocne próby i gdyby się tylko do nich ograniczano, bardzo niewiele czarownic udałoby się wykryć. Wiara w czary była jednak równie potęŜna, jak lęk przed kobiecą seksualnością i ludzie tak byli przekonani o rozpowszechnieniu czarów, Ŝe odwoływali się do dwóch mniej rzetelnych dowodów. Pierwszy polegał na wyszukiwaniu na ciele podejrzanej znamion. Byle znamię, blizna czy pieprzyk świad-czyły o tym, Ŝe kobieta zawarła przymierze z diabłem. ZwaŜywszy jed-nak, Ŝe znamiona są zjawiskiem bardzo częstym, szczególnie u osób pracujących fizycznie, próba ta musiała doprowadzić do znacznej licz-by „fałszywych potwierdzeń", tzn. zaliczania osób ze znamionami, do kategorii czarownic. Drugim dowodem czarów było przyznanie się. UwaŜano, Ŝe jeŜeli ko-bieta sama przyznaje, Ŝe jest czarownicą, jest to dowód niezbity. „Zwy-kła sprawiedliwość nakazuje nie skazywać czarownicy na śmierć, o ile nie przyzna się sama do uprawiania czarów." Nie znano jednak wtedy pojęcia „naleŜytego procesu", wobec czego sugerowano często oskarŜo-nej winę lub zmuszano ją do przyznania się. RównieŜ ta procedura do-prowadzała zapewne do częstych fałszywych potwierdzeń, czyli domnie-mania czarów na podstawie wątłych dowodów. UwaŜano, Ŝe na czary nie ma innego lekarstwa niŜ fizyczne unice-stwienie czarownicy. Na kontynencie europejskim czarownicę, która przyznała się do winy, władze świeckie paliły na

stosie. W Anglii i koloniach wieszano je. Według ostroŜnych szacunków od połowy XV wieku do połowy wieku XVII w Europie i koloniach amerykańskich ponad 100 000 osób (głównie kobiet) zmarło wskutek procesów o cza-ry (patrz Wstawka 2-1) ( (Deutsch, 1949). Kościół rzymskokatolicki nie był monopolistą w polowaniu na czarownice. Wraz z nastaniem reformacji wiele sekt protestanckich równieŜ wszczęło pełne zapału kampanie przeciw lubieŜnym nałoŜnicom szatana. Nic w tym dziwne-go, Ŝe o czary oskarŜano często wyznawców konkurencyjnych religii (Thomas, 1971). przyczyny somatyczne rfr(j w Wstawka 2-1 DOWODY W PROCESACH CZAROWNIC Z SALEM " Sławne procesy czarownic z Salem oraz mania czarów, która rozkwitła w tym mieście, miały swój początek, jak się okazuje, w zabawach dzieci. W domu miejscowego pastora grupa młodych dziewcząt oddawała się grze wyobraź-ni. Przedmiotem zabaw dziewczynek były duchy, diabły, czarownice i cały świat niewidzialny, zapoŜyczony z otaczającego ich świata dorosłych i włą-czony do zabawy, tak jak dzisiaj dzieci włączają w swe zabawy wątki wypraw kosmicznych. Tymi grami wyobraźni zaniepokoiła się jednak miejscowa star-szyzna, która z pełną powagą orzekła, Ŝe dzieci zostały "zaczarowane". Dzieci, podbechtane zapewne uwagą otoczenia i powstałym zamieszaniem, oddały się swej grze wyobraźni z jeszcze większym zapałem, wzbudzając coraz więk-szy niepokój dorosłych. Starsi zaczęli naciskać, by wymieniły one osoby, które rzuciły na nie zły czar. Dzieci wymieniły najpierw jedną osobę, potem następną, potem je-szcze dalsze, aŜ się okazało, Ŝe niemal połowa wioski zaprzedała swe dusze diabłu. Sąsiedzi zaczęli się nawzajem obrzucać niedorzecznymi oskarŜe-niami. W wyniku tych oskarŜeń w ciągu jednego roku (1691-1692) areszto-wano i poddano procesowi 250 osób, z których 50 uznano za winne, 19 stracono, 2 zmarły w więzieniu i 1 zmarła w wyniku doznanych tortur.

Trzeba pamiętać, Ŝe w opisanej społeczności starszyzna składała się z ludzi "przy zdrowych zmysłach", trzeźwo myślących i inteligentnych. Cotton Mather, osoba znacząca w koloniach, był synem prezesa rady nadzorczej Uniwersytetu Harwardzkiego i załoŜycielem Uniwersytetu Yale. Będąc czło-wiekiem głęboko religijnym, pragnął uchronić społeczność przed realnym, jego zdaniem, niebezpieczeństwem, l właśnie dlatego, Ŝe on sam i inni członko-wie starszyzny byli tak głęboko przekonani o groŜącym niebezpieczeństwie, tak łatwo dali wiarę dowodom. Przykładem ich łatwowierności niech będzie następujący protokół z przesłuchania ośmioletniej Sary Carrier, której matkę, Martę, powieszono później w przekonaniu, Ŝe jest czarownicą. Med (ok. jedn uzni rzel« povv psy „Od jak dawna jesteś czarownicą?" „Od szóstego roku Ŝycia." „A ile teraz masz lat?" „Prawie osiem." „Kto z ciebie zrobił czarownicę?" „Mama. Kazała mi się zainteresować księgą." „Powiedziałaś, Ŝe spotkałaś kiedyś kota. Co ci ten kot powiedział?" „Powiedział, Ŝe rozedrze mnie na strzępy, jeŜeli nie zainteresuję się księ-gą." (Sarze chodzi tu o Diabelską Księgę.) „A skąd wiedziałeś, Ŝe to była twoja mama?" „Powiedział mi to kot, powiedział, Ŝe jest moją mamą." (źródło: Upham, 1867, za Deutsch, 1949, s. 35). DOMNIEMANE PRZYCZYNY ZABURZEŃ • 35 Medyk grecki^GaJejL_ (ok. 130-201 vnasźe]" ery) był jednym z pierwszych teoretyków uznających, Ŝe czgśó-Zalaurzaó._ rzekomo sgrnatycznyph _ pnwstałg na t|g psychologisznym /H S ^Wiara w animalizm .(ć ujjjj. bóle i zawroty głowy, niedowłady, ślepota, chromanie, apatia i melan-cholia. Według staroŜytnych Greków jedna była przyczyna tych wszyst-kich kłopotów: wgdrówki macicy. Grecy wierzyli, Ŝe macica jest narządem oŜywionym, który z jakichś powodów potrafi oderwać się od swego zwykłego miejsca w organizmie i wędrować po całym ciele, być moŜe w poszukiwaniu wody i poŜywie-nia, ale równie dobrze bez Ŝadnych specjalnych powodów. Wędrując tak po organizmie macica zaczepia się tu czy tam, siejąc spustoszenie. Przy-czepiwszy się, na przykład, do wątroby powoduje bezgłos, zgrzytanie zębami i ziemistą cerę. JeŜeli z kolei wędrująca macica przyczepi się do klatki piersiowej, następują konwulsje przypominające napady padacz-kowe, natomiast jej zaczepienie się o serce wywołuje lęk, duszności i wymioty. Po grecku macica, to hystera, a Grecy tak mocno byli przeko-nani, Ŝe ona~wlalnle~pbwoduje opisane wyŜej kłopoty, Ŝe chorobę tę na-zwali histerią (Veith, 1965). Ten sposób wyjaśniania histerii przetrwał do drugiego wieku naszej ery, gdy podwaŜyli go Soranus i Galen, medycy świadomi tego, Ŝe ma-cica nie jest istotą oŜywioną. Według słów Soranusa: „... macica nie wyrusza jak dzikie zwierzę z matecznika, rozkoszując się przyjemnymi i uciekając przed przykrymi zapachami; kurczy się raczej w zapalnym zwęŜeniu" (Yeith, 1965, ss. 30-31). Ten nowy pogląd na istotę histerii doprowadził do całkiem odmiennych hipotez na temat jej przyczyn i do odmiennego sposobu leczenia. Skoro macica nie jest wyruszającym na wędrówkę zwierzęciem, lecz raczej chorym narządem płciowym, czy moŜliwe jest, Ŝe i u męŜczyzn da się wykryć taki narząd, który w wypad-ku choroby doprowadzi do podobnych objawów? Galen odpowiedział na to pytanie twierdząco. ZauwaŜył, Ŝe po dłuŜszycrTokresach wstrzemięźli-wości płciowej i męŜczyźni i kobiety cierpiana podobne objawy .JJtarał , się więc udowodnić, Ŝe histeria ma podłoŜe seksualne. Pogląd ten jest

'Hzlsiaj powszechnie akceptowany. Praktyka przypisywania cierpień psychicznych przyczynom somatycz-nych nabrała dziwnego obrotu setki lat później, gdy nastała wiara w animalizm. Według tego przekonania istnieje niezwykłe podobieństwo ~2EidzyJjjdŜmi obłąkanymi a zwierzętami. Podobnie jak zwierzęta, lu-dzie obłąkani ,nie mogą się opanować, w związku z czym wymagają ścisłej kontroli. Tak jak zwierzęta, ludzie chorzy psychicznie bywają gwałtowni. Gwałtowne zachowanie często pojawia się nagle, bez przy-czyn zewnętrznych. Jak zwierzęta, ludzie ci potrafią bez protestu Ŝyć w okropnych warunkach, w których człowiek zdrowy po prostu by nie wytrzymał (patrz Wstawka 2-2). Jeden z piewców tego poglądu zau-waŜył, jak ł:*jbartvn;v.J-./.ycr> •• wytrzymałe i łatwo niektórzy obłąkani znoszą najdotkliwsze i najdłuŜsze chłody... W dniach o temperaturze... aŜ do 16 stopni poniŜej zera, pewien szaleniec nie mógł ścierpieć wełnianej kołdry i bez przerwy kucał na kle-pisku lodowatej izby. Rano, jak tylko otwierano drzwi, pędem wybiegał w koszuli na podwórze, łapał garściami śnieg i z rozkoszą topił go sobie na piersi (Foucault, 1965, ss. 74-75; cytat za wyd. polskim, Warszawa, PIW, 1988, s. 145). r Wstawka 2-2 SKARGA PACJENTA James Carkesse, sekretarz kronikarza angielskiego, Samuela Pepysa (1633-1703), postradał zmysły i zamknięty został w zakładzie dla obłąkanych w Londynie. Swoje przeŜycia w roli pacjenta opisał wierszem. ...Przedstawię wam jego metody, Słuchajcie, nim który go przyzwie; Krwi upust, czyszczenie, wymioty To jego sposoby niechybne... Powiodłem szaleńca do łoŜa, By atak się w obłęd nie zmienił, By w ciszy wróciła myśl hoŜa l skończył się napad histerii. ZłoŜyłem młodego biedaka Bez ubrań i bez pościeli, GdyŜ spokój mu zawsze pomagał, Jak krewni mi powiedzieli... Jednemu kazałem zaś słudze Bić w twarz czasem pana młodego, By — czego nie zduszą konwulsje — Złą krwią poprzez nos wypłynęło... (źródło: Carkesse, za Hunter i Macalpine, 1963, s. 215.) Tłumaczył Andrzej Leszczyński Prymitywne stosunkowo poglądy wczesnych Greków czy piewców animalizmu na temat somatycznych przyczyn histerii stopniowo ustępo-wały miejsca koncepcjom bardziej wyrafinowanym. Wraz z rozwojem nowoczesnej medycyny wielu lekarzy poczęło uwaŜać szaleństwo za prze-jaw choroby, podatnej na podobne sposoby leczenia jak choroby soma-tyczne. Ulubionymi metodami leczenia w wieku siedemnastym i osiem-nastym były lewatywy, puszczanie krwi i wywoływanie wymiotów. Me-tody te stosowano i wobec chorych somatycznie i wobec ludzi obłąka-nych. Z czasem poglądy te i wynikające z nich sposoby leczenia ustąpiły miejsca podejściom charakterstycznym dla medycyny dzisiejszej, szcze-gólnie chirurgii i farmakologii (patrz Rozdział 3). Psychologiczne przyczyny zaburzeń psychicznych ,vV: PRZYCZYNY PSYCHOGENNE StaroŜytni Grecy i Rzymianie jeszcze gdzie indziej szukali źródeł zabu-rzeń psychicznych: tym razem w przyczynach psychologicznych. Galen nie tylko spojrzał w nowy sposób na histerię. Wniósł on takŜe istotny wkład w zrozumienie psychologicznych przyczyn zaburzeń psychicznych. Jeden ze szególnie uderzających przypadków, opisanych przez Galena, to PRZYCZYNY PSYCHOGENNE • 37 kobieta cierpiąca na bezsenność, apatię i ogólne złe samopoczucie. Galen zbadał tę kobietę, nie mógł znaleźć Ŝadnych dowodów choroby somatycz-nej i w końcu postawił dwie konkurencyjne hipotezy. Albo kobieta ta cierpi na melancholię, czyli na chorobę somatyczną polegającą na zakłóceniu w jednym z czterech „humorów", czyli płynów cielesnych, „albo

trapi ją coś, o czym nie chce powiedzieć" — a więc przyczyna jest psychologicz-na. Wniosek Galena był następujący: .rat; ; c: ;•>•. Stwierdziłem brak zaburzeń cielesnych i doszedłem do wniosku, Ŝe kobieta cierpi z powodu jakiegoś niepokoju natury umysłowej. Tak się akurat zło-Ŝyło, Ŝe gdy właśnie ją badałem hipoteza moja potwierdziła się. Ktoś akurat wrócił z teatru i wspomniał, Ŝe oglądał tańczącego Pyladesa. Zmie-nił się wyraz i kolor twarzy kobiety. Widząc to, chwyciłem ją za nadgarstek i stwierdziłem, Ŝe puls nagle stał się nad wyraz nieregularny. Ten typ pulsu świadczy o niepokoju umysłowym; występuje równieŜ u ludzi prowadzą-cych dysputę na dowolny temat. Następnego więc dnia poprosiłem jednego ze swoich studentów, by zrobił co następuje: gdy odwiedzę tę kobietę ma przyjść nieco później i oznajmić mi, Ŝe „Dziś tańczy Morphus". Gdy tak się stało, nie zaobserwowałem Ŝadnej zmiany tętna. Podobnie, następnego dnia, gdy student oznajmił, Ŝe tańczy trzeci członek zespołu, puls pozostał bez zmiany. Czwartego wieczoru, gdy student oświadczył, Ŝe tańczy Pyla-des, obserwowałem kobietę bardzo uwaŜnie i zauwaŜyłem znaczne przy-spieszenie tętna. W ten sposób wykryłem, Ŝe kobieta kocha się w Pyladesie. Odkrycie to potwierdziło się w wyniku dokładnych obserwacji w kolejnych dniach. (Galen za Yeith, 1965, s. 36). Postępowanie diagnostyczne Galena nosi znamiona geniuszu i zwia-stuje metodę naukową, która z czasem posunie naprzód nasze rozumienie zaburzeń psychicznych i ich leczenie. Zamiast wyciągać pochopne wnio-ski, Galen poddał weryfikacji dwie konkurencyjne hipotezy i na podsta-wie dowodów wybrał właściwą. W tym wypadku dowody wskazywały na słuszność hipotezy o stresie psychologicznym, a nie hipotezy fizjolo-gicznej. Obserwacje Galena dotyczące psychologicznych przyczyn zaburzeń psychicznych popadły w zapomnienie na całe wieki. I tak, aŜ do poło-wy XVIII wieku uwaŜano, Ŝe histeria to zaburzenie neurologiczne ko-biet mające swe źródło w chorobie narządów rodnych. Dopiero w po-łowie osiemnastego stulecia ponownie zauwaŜono, Ŝe zaburzenia umy-słowe mają przyczyny psychologiczne i Ŝe moŜna je leczyć metodami psychologicznymi. Chcąc zrozumieć, jak pogląd ten się odrodził, musi-my na początek przyjrzeć się jednej z najbarwniejszych postaci w hi-storii psychologii zaburzeń psychicznych, Franzowi Antonowi Mesme-rowi (1734-1815). MESMERYZM Mesmer i magnetyzm zwierzęcy Mesmer to nie tylko jedna z najbarwniejszych postaci w historii psycho-logii zaburzeń psychicznych; był on teŜ z pewnością jedną z osób najbar-dziej oczernionych. Nazywany był i geniuszem i szarlatanem. Mesmer 38 • ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI !f Franz Anton Mesmer (1734^ 1815) z pacjentamTprzy"balii magnetycznej (baquet). UwaŜano, Ŝe balia skupia fluid l n\agnetyczny pacjenta i j! wywołuje kryzys, który z | czasem przywrSCa równowagę w organizmie i zdrowie. PodwaŜenie teorii Mesmera .iisboibo §ig ns wysunął sugestię, Ŝe wiele chorób, od padaczki po histerię, wynika z zablokowania przepływu niewidzialnej i nieuchwytnej substancji, którą nazwał najpierw „uniwersalnym fluidem magnetycznym", a później ma-\ gnetyzmem zwierzęcymi• (Mesmer, typowy człowiek Oświecenia, rjyTpocT~ wpływem ówczesnych odkryć z dziedziny elektryczności. Wierzył w ist-nienie fizycznego fluidu magnetycznego, który, w razie nierównomierne-go rozmieszczenia w organizmie, moŜe doprowadzić do choroby. Według koncepcji Mesmera fluid magnetyczny ulega wpływom cykli księŜyca, przypływów i odpływów, planet i gwiazd. MoŜna przywrócić człowieko-wi zdrowie stosując techniki wywołujące w organizmie

„kryzysy". Kry-zysy naleŜało prowokować wielokrotnie, lecz za kaŜdym razem pacjent przeŜywałby je słabiej, aŜ do ich zupełnego zaniku i przywrócenia w organizmie równowagi. Mesmer przybył z Wiednia do ParyŜa w roku 1778. Otworzył tam klinikę, gdzie przyjmował grupami pacjentki cierpiące na rozmaite obja-wy histerii. Pacjentki siadały w pokoju z cięŜkimi kotarami, wokół duŜej drewnianejjjalii (baąuet) napełnionej wodą i namagnetyzowanymi opił-^ karni Ŝelaza. Zlśafirwystawały Ŝelazne pręty, które pacjentki kierowały Ku choremu narządowi. Wpływ balii polegał rzekomo na skupianiu flu-idu magnetycznego i wywoływaniu u pacjentek kryzysu. Mesmer, odzia-ny w pelerynę koloru lawendy, przechadzał się między pacjentkami przy dźwiękach łagodnej muzyki, skupiał na nich wzrok i dotykał kaŜdą swą Ŝelazną róŜdŜką. U jednej z pacjentek pojawiały się zwykle dziwne od-czucia, którym towarzyszyły drŜenie i wstrząsy ciała. Inne wkrótce szły pierwszej w sukurs, choć zawsze znalazło się kilka pacjentek nieporuszo-nych (Partie, 1967). Mesmer uciekł z Wiednia w niesławie, oskarŜony o szarlatanerię. W ParyŜu, mimo sukcesów terapeutycznych, spotkały go niebawem podob-ne oskarŜenia. Zarzuty i kontrargumenty były tak ostre, Ŝe w roku 1783 król Ludwik XVI wyznaczył do zbadania magnetyzmu zwierzęcego królewską komisję. Wśród zacnych jej członków zasiadali chemik La-voisier, astronom Bailly, a takŜe Benjamin Franklin, przebywający wów-czas we Francji jako ambasador amerykański. Komisja wysłuchała do1 PRZYCZYNY PSYCHOGENNE • 39 wodów, obradowała przez pięć miesięcy i doszła do wniosku, Ŝe ma-gnetyzm zwierzęcy nie istnieje. Co ciekawe, komisja nie poddała w wąt-pliwość sukcesów terapeutycznych Meśmera. Odrzuciła natomiast teo-rię, Ŝe przyczyną chorób jest zakłócenie równowagi fluidu magnetycz-nego w organizmie. Komisja orzekła, Ŝe brak fizycznych dowodów ist-nienia takiego fluidu. Tym samym, wnioskowała, skuteczność terapii Meśmera naleŜy przypisać wyłącznie „wyobraźni". Zdruzgotany swą poraŜką Mesmer, który był człowiekiem dumnym, popadł w zapomnie-nie. Nie zapomniano jednak o jego „realnych" efektach leczniczych. Ludzie cierpiący nadal poszukiwali podobnej pomocy i do tego stopnia odczuwali jej zbawienne skutki, Ŝe magnetyzm zwierzęcy zaczęto nazy-wać mesmeryzmem. —— ——— —— Techniki mesmeryzmu Charcot a hipnotyzm HIPNOTYZM Orzeczenie królewskiej komisji wymierzyło śmiertelny cios w naukową teorię mesmeryzmu, sama technika jednak przetrwała. Nadal studiowa-no i praktykowano mesmeryzm — we Francji w podziemiu, zaś w Stanach Zjednoczonych i Niemczech zupełnie jawnie. (Jedną z najsław-niejszych pacjentek leczonych tą metodą w Ameryce była Mary Baker Eddy, załoŜycielka Christian Science [sekty protestanckiej powstałej w roku 1866, głoszącej, Ŝe choroba jest złudzeniem, zaś kaŜdy, kto przyj-mie odpowiednią postawę psychiczną, będzie zdrowy — przyp. tłum.]. I choć poszukiwania ulotnego fluidu magnetycznego nie powiodły się i zostały w końcu zarzucone, sposoby leczenia zapoczątkowane przez me-smeryzm nadal wzbudzały zainteresowanie. Proces zwany początkowo mesmeryzmem zmienił nazwę i upowszechnił się pod pojęciem hipno~~Tednąz głównych postaci w dziedzinie badań naukowych nadlhipno: był Jean MartinfCharcoti 1825-1893), dyrektor medyczny jednego z naj-większych oddziałów szpitala La Salpetriere_oraz profesor chorób ukła-du nerwowego Uniwersytetu Paryskiego. Ćharcot, człowiek powszechnie « szanowany, uwaŜany był za uczonego wysokiej klasy, za najwybitniej-j szego neurologa XIX wieku. Jako nauczyciel wzbudzał postrach i respekt. ' Jak się za chwilę okaŜe, ta ostatnia cecha doprowadziła do tego, Ŝe Ćharcot bezwiednie oparł swe teorie naukowe na fikcyjnych danych.

Gdy Ćharcot pracował w La Salpetrierę, na jednym z podległych mu ^/oddziałów leŜały pacjentki cierpiące na konwulsje. Ćharcot chciał odróŜ-F/^ićJseRWulsje pochodzenia histerycznego od drgawek na tle padaczko;_.^,A/.i_ > ^Ljwyrn. W celu odróŜnienia histerii od innych objawów na tle neurologicz-nym zasfósbwał hipnozę. JeŜeli okazało się, na przykład, Ŝe pacjentEa_goff" Spływem hipnozy mogła poruszać bezwładnym ramieniem — diagnozo-wano histerię, ^przeciwnym razie właściwe orzeczenie brzmiało: zabu-rzenie na tle neurologicznym. Ćharcot badał równieŜ^męŜczyzn i wyka-zał, Ŝe objawy paraliŜu traumatycznego u męŜczyzn są identyczne z ob-jawami paraliŜu histerycznego (Ellenberger, 1970). Ćharcot zafascynowany był hipnozą! wkrótce skonstruował w celu jej wyjaśnienia teorię neurologiczną. Studenci zaś, zawsze pragnący się przy-podobać, teorię weryfikowali i znosili Charcotowi dowody na jej potwier40 • ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI Jean Martin Charcot (1825-1893) podczas demon-stracji przypadku hipnozy w grupie studentów medycyny. Po studiach u Charcota Zygmunt Freud (1856-1939) sformułował teorię, której wpływ nadal jest odczuwalny we współczesnej psycho-logii i psychiatrii. dzenie. Charcot sam jednak nigdy swych pacjentów nie hipnotyzował. To studenci „urabiali ich" i uczyli, jak mają postępować, po czym Charcot nieświadomie wykorzystywał ich do demonstracji. Innym uczonym, a szczególnie Hipolitowi jłernheimowi z Nancy, nie udało się powtórzyć wyników Charcota i szybko/wyj^ryjto,_gdzie leŜybłąxL_ Raz jeszcze teoria Jhipj3.pjzjLEOpadła_w niełaskę, choć nie kwesiionowano jej leczniczych właściwości. •^3L~r" .Charcotjwyszkolił całe zastępy neur^Logów i psychiatrów, w jyjn Zyg.-nSnfcTFreudą, ojca psychoanalizyi^eju^^ysunął hipotezę, Ŝejprzyczy-,t| na obłędu są czynniki natury psycnicznej7 Wniósł on jednak tak wielki "wkład do psychologicznej k*5ncepcJT zaburzeń psychicznych, Ŝe zajmie-my się tym osobno w Rozdziale 4. LECZENIE OSÓB CIERPIĄCYCH NA ZABURZENIA PSYCHICZNE Sposób leczenia zaburzeń psychicznych zaleŜy w znacznej mierze od spo-sobu ich wyjaśniania. Gdy zaburzenia psychiczne przypisywano czynni-kom animistycznym uwolnienie pacjenta od cierpienia wymagało często-kroć odwoływania się do sił nadprzyrodzonych. Gdy przyczyn upatrywa-no w czynnikach organicznych lub psychologicznych, leczono odpowie-dnio metodami fizycznymi lub psychologicznymi. V \ Leczenie za pomocą egzorcyzmów U leczenie ludzi opętanych przez diabła Najczęściej stosowanym sposobem leczenia osób owładniętych przez moce animistyczne — demony, duchy itp. — były egzorcyzmy^ uroczysty ry-tuał, podczas którego wypędzano demony z ciala^fiaryT Egzorcyzmy to LECZENIE OSÓB CIERPIĄCYCH 41 r/w ain Ŝyd ...oLeczenie za pomocą ostracyzmu zabieg wyczerpujący i czasochłonny. Wymagały na ogół współpracy sza-mana lub kapłana z osobą owładniętą. Starali się oni wspólnie doprowa-dzić do tego, by obce duchy się przedstawiły, po czym nakłaniano intru-zów pochlebstwem, groźbą lub siłą do opuszczenia ciała nieszczęśnika. Niełatwo wyplenić przekonanie, Ŝe zaburzenia umysłowe spowodowane są owładnięciem przez złe duchy. j^zoj-c^zmy_odrjrawia się i dzisiaj w

Stanach_ZjednoczonyLh, choć robfśię to rza^UkoT]pr^ktykTtFwzbudzają potępienie. JeŜeli egzorcyzmy nie pomogły, uciekano się nieraz do ostracyzmu — wypędzano człowieka wraz z jego demonami. Mit o statkach szaleńców powstał właśnie w związku z praktyką ostracyzmu (Foucault, 1965). Wierzono, Ŝe są to statki wypełnione „głupcami", sterowane najprawdo-podobniej przez ludzi obłąkanych. Statki te rzekomo zawijały do kolej -portów w poszukiwaniu bezpiecznej przystani, której wszakŜe nig-nie znajdywały. Jest mało prawdopodobne, by takie statki szaleńców nie znaleziono ich dzienników drogocenny statek obłąkanej załodze? Mit ten pokazuje jednak wyraźnie jak bardzo odrzucano osoby chore psychicznie (Maher i Maher, 1982). y? v ^ r — . Y ^^-^ CL. *^W'LV*a/«nych portów w poszukiwaniu bezpiecznej pr -^ r^Pcj e/b *?dy nie znajdywały. Jest mało prawdopodob / / "*ido 6e< jrOą ,!'. Liczba sposobów leczenia histerii wtedy, gdy uwaŜano, Ŝe powoduje ją wędrówka macicy była oszałamiająca. StaroŜytni Egipcjanie i Grecy sto-sowali na ogół zasadę pociągania i popychania: naleŜało przyciągnąć ma-cicę na miejsce przyjemnymi doznaniami i wonnościami i odgonić j ą od miejsca, w którym się aktualnie ulokowała za pomocą cuchnących opa-rów. Stosowanie perfum i delikatnego masaŜu miało pomóc w przycią-gnięciu macicy do swej prawidłowej pozycji. Natomiast do miejsc cho-rych przykładano czosnek i płonące łajno, chcąc w ten sposób zmusić marnotrawną macicę do powrotu na miejsce. Później, w średniowieczu, zaniechano prób powstrzymania macicy na miejscu, na rzecz odwoływa42 ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI nią się do wstawiennictwa boŜego, jak w tej oto modlitwie pochodzącej z dziesiątego wieku: „Zaklinam cię, o macico... byś nie wyrządzała krzyw-dy tej dziewicy w Panu, N., byś nie objęła w posiadanie jej głowy, gar-dła, szyi, piersi, ...ale byś spoczęła spokojnie w miejscu, które ci Bóg wyznaczył, by ta dziewica w panu, N., odzyskała zdrowie", (za Zilbo-org, 1941, ss. 131-132). ROZKWIT TERAPII PSYCHOLOGICZNYCH Podejście biologiczne a psychologiczne Technika hipnozy W wieku XVIII nie zarzucono całkowicie wyjaśnień odwołujących się do czynników animistycznych, nie wzbudzały one jednak szacunku ludzi my-ślących powaŜnie, ci bowiem podkreślali czynniki racjonalne, a nie nad-przyrodzone. Zaczęto więc zwracać uwagę na dwa wyjaśnienia, oba, jak wiemy, zapronowane po raz pierwszy w czasach staroŜytnych. Według jednego z tych wyjaśnień, odwołujących się do przyczyn so-matycznych, cierpienie psychiczne jest przede wszystkim chorobą i nie róŜni się jakościowo od innych chorób somatycznych. Według drugiego" — zaburzenia psychiczne mają przede wszystkim charakter psychologiczny i róŜnią się w sposób zasadniczy od chorób somatycznych. Obiejeorie utrzymują sig do dzisiaj. Zebrano wiele dowodów świadczących o praw-dziwości i jednej i drugiej. Biologicznym i medycznym podejściem do zaburzeń psychicznych oraz jego terapeutycznymi implikacjami zajmie-my się w rozdziale następnym. Obecnie

skoncentrujemy się na metodach leczenia wywodzących się z psychologicznych teorii szaleństwa. Jak juŜ widzieliśmy, wielkie zainteresowanie psychogennym punktem widzenia wyrosło z badań nad histerią. Wydawałoby się, Ŝe histeria, objawiająca się niedowładami, brakiem czucia, konwulsjami, bezgłosem, utratą wzroku lub słuchu, a czasem takŜe zanikiem świadomości, jest bez wątpienia zaburzeniem somatycznym. Mesmer właśnie na podstawie swej_ 'fizycznej,teorii magnetyzmu zwierzęcego rozwinął technikę, którą z cza-~śem zaczęto nazywać hipnozą. Później Charcot mógł w swych przełomo-wych badaniach wykorzystać hipnozę do róŜnicowania objawów pocho-dzenia organicznego i objawów mających tło histeryczne. Kolejni teore-tycy wysunęli hipotezę, Ŝe hipnoza wywiera.efekt terapeutyczny dzięki psychologicznej sugestii (Bernheim^l_886, za Partie, 1967). Tym samym „psyćEoterapia" stała się dopuszczalnym sposobem leczenia osób z za-burzeniami psychicznymi. Pod koniec XIX wieku rozpowszechniła się w Europie i Stanach Zjed-noczonych praktyka leczenia zaburzeń histerycznych za pomocą hipno-zy. Hipnoza legła u podstaw rozwoju współczesnych form psychoterapii i stanowiła znaczący kamień milowy w psychogennym podejściu do za-burzeń umysłowych. Jedną z osób leczących hipnozą był Józef Breuer (1842-1925), wybit-ny internista wiedeński, do którego zwracało się wielu pacjentów histe-rycznych. Breuer często namawiał pacjentów, by w hipnozie opowiadali o swych problemach i fantazjach. Ci, z kolei, pod wpływem hipnozy często zaczynali się zachowywać emocjonalnie, przeŜywać na nowo bolesne zdarzenia, doświadczając głębokiego emocjonalnego odreagowania (emo-tional catharsiś). Budząc się z transu hipnotycznego pacjenci mieli o wiele ^^H 1 o ROZWÓJ SZPITALNICTWA... 43 ,1OVv*O fT'7. lepsze samopoczucie. Oczywiście nie zdawali oni sobie sprawy z zaleŜ-ności między późniejszym samopoczuciem a tym, co mówili w stanie hip-nozy i z silnym przeŜyciem emocjonalnym. Breuer był jednak przekona-ny, Ŝe objawy znikały dlatego, Ŝe pacjenci w stanie hipnozy doznawali katharsis. W tym czasie, gdy Breuer czynił swe odkrycia do Wiednia powrócił Zygmunt Freud, wówczas jeszcze neurolog. Freud skończył właśnie stu-dia u Charcota i podjął współpracę z Breuerem. Razem wykorzystywali „metodę katarktyczną" Breuera, zachęcając pacjentów do opowiadania podczas hipnozy o swych przeŜyciach i fantazjach. Freud zauwaŜył jed-nak, Ŝe moŜna uzyskać podobne efekty terapeutyczne bez hipnozy pod warunkiem, Ŝe pacjent mówił wszystko, co mu przychodziło doj|łowyji._ doznawał emocjonalnego odreagowania. Właśnie tojgostrzeŜenie dppro-~wa3ź3o_Ereudajdo^formułowania teoriij techniki terapeutycznej psychoanalizą. Opisujemy Jaw Rozdziale 4. ROZWÓJ SZPITALNICTWA PSYCHIATRYCZNEGO Brak precyzyjnej daty wyznaczającej początek nowoczesnego leczenia obłędu. Wiara _w_przy_czyny animistyczne przetrwała w niektórych ob-szarach świata zachodniego aŜ do XX wieku. Większość badaczy wiąŜe jednak początek nowej ery psychologicznej z powstaniem szpitala psy-chiatrycznego, instytucji samej w sobie obdarzonej dość szczególną hi-storią. Wczesne szpitale przytułki dla ubogich

Słowo „szpital" (hospital) dopiero niedawno nabrało silnych konotacji medycznyćrt. Jeszcze na początku dwudziestego wieku słowo to miało całkiem inne znaczenie, nazywano w ten sposób miejsce odosobnienia dla osób społecznie upośledzonych. Nawet dzisiaj podstawowa definicja po-jęcia „szpital" według sł6wmklł"Webstera, to „instytucja charytatywna dla osób potrzebujących, w podeszłym wieku, chorych lub niepełnolet-nich". Szpital jako instytucja medyczna, a zwłaszcza szpital psychiatrycz-ny, to wynalazek stosunkowo młody. I jeden i drugi wykluł się w XVII wieku na bazie instytucji mających zapewnić dach nad głową i odosob-nić osoby biedne, bezdomne i bezrobotne, w tym takŜe osoby chore psychicznie. Nędza była w wieku XVI i XVII bardzo rozpowszechnio-na. Wskutek wojen i depresji gospodarczej bardzo wielu ludzi straciło dom i pracę, oddając się Ŝebractwu i pospolitym przestępstwom. W roku 1532 w ParyŜu problemy te nasiliły się tak bardzo, Ŝe Ŝebraków zaczęto aresztować i kierować do pracy w ściekach komunalnych. Dwa lata później specjalnym dekretem nakazano „biednym studentom i nę-dzarzom" opuścić miasto. Na nic to się nie zdało, gdyŜ na początku XVII wieku w ParyŜu, przy ogólnej liczbie ludności nie dochodzącej do 100 tysięcy, Ŝebraków było ponad 30 tysięcy! W 1606 roku zade-kretowano, Ŝe Ŝebraków naleŜy publicznie wychłostać, napiętnować, 44 ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI Szpital Generalny Bezrobocie jako przejaw upadku moralnego Szpital jako miejsce pracy ostrzyc i wypędzić z miasta. Rok później, w 1607, wydano rozporzą-dzenie nakazujące rozlokowanie przy bramach miejskich kompanii łucz-ników. Jedynym ich zadaniem było uniemoŜliwienie biedakom powrotu do miasta. W takim właśnie klimacie społeczno-ekonomicznym otworzono w roku 1656 w ParyŜu Szpital Generalny (Hópital General) dla biedoty „nieza-leŜnie od płci, miejsca i wieku, niezaleŜnie od uzdolnień i pochodzenia, i w jakimkolwiek by się znajdowały stanie: zdrowym lub kalekom, cho-rym czy ozdrowieńcom, uleczalnym albo nieuleczalnym" (edykt wydany w roku 1656, Foucault, 1965, s. 39, cyt. za wyd. polskim, Warszawa, PIW, 1988, s. 70). Z czysto humanitarnego punktu widzenia stworzenie Szpitala Generalnego, w skład którego wchodziły La Salpetriere, La Pi-tie i La Bicetre (zakłady, które z czasem wsławiły się jako samodzielne instytucje), było niewątpliwie krokiem naprzód w porównaniu z dotych-czasową sytuacją. Po raz pierwszy rząd francuski przyjął na siebie odpo-wiedzialność za zapewnienie poŜywienia i dachu nad głową osobom „nie-poŜądanym". Ci z kolei — biedota, bezdomni i obłąkani — zrzekli się w zamian prawa do włóczęgi po ulicach. Za wikt i opierunek wyrzekli się wolności osobistej. Nie była to wymiana dobrowolna; wkrótce po ogło-szeniu dekretu milicja zaczęła przeczesywać miasto wyszukując Ŝebra-ków i spędzając ich do poszczególnych budynków szpitalnych. Po czte-rech latach w szpitalu przebywał juŜ jeden procent mieszkańców ParyŜa. Nie tylko ParyŜowi zaleŜało na odosobnieniu osób niepoŜądanych. W tym samym okresie w całej Francji i w całej Europie otwierano podobne przytułki. Człowiekowi współczesnemu nie mieści się w gło-wie, Ŝe moŜna razem skupić pod jednym dachem biedotę, osoby obłą-kane, starców, chorych, a nawet drobnych rzezimieszków. A jednak lu-dzi tych łączyła jedna nieprzezwycięŜona cecha wspólna: nie mieli płatnej pracy. W tych czasach nie uwaŜano bezrobocia za skutek depresji go-spodarczej, przemian technologicznych czy tego, Ŝe komuś się po pro-stu nie powiodło. Bezrobocie traktowano jako osobistą czy wręcz mo-ralną poraŜkę, a bezrobotnych nazywano po prostu próŜniakami. Szpi-tal Generalny miał więc do wykonania zadanie natury moralnej: zapo-biegać „Ŝebractwu i nieróbstwu jako źródłom

wszelkiego zamętu" (Fo-ucault, tamŜe s. 76). Misja moralna szpitala usprawiedliwiała wszelkie restrykcje, wymagania i kary. W szpitalu zamykano ludzi w czasach depresji gospodarczej. Z kolei w okresach gospodarczego rozkwitu szpital bez trudu i zbędnych uspra-wiedliwień przekształcano w warsztat pracy. Uwięzionych zmuszano do pracy (płacono im natomiast zaledwie ułamek tego, co zarobiliby na wolności). W Anglii, chociaŜby, wraz z rozwojem przemysłu powstawa-ły w ośrodkach przemysłowych liczne tego typu „zakłady pracy", dostar-czające w ten sposób rozkwitającemu przemysłowi taniej, przymusowej siły roboczej. l odosobnianie chorych psychicznie Brutalne obchodzenie się z ludźmi obłąkanymi Choć rządy nie dokonywały rozróŜnienia między chorymi psychicznie, a innymi nieszczęśnikami, rozróŜnienia takiego bardzo szybko dokonał szpiROZWÓJ SZITALNICTWA... 45 tal i wkrótce wszczął odpowiednie kroki natury instytucjonalnej. Chory-mi psychicznie opiekowano się o wiele gorzej niŜ innymi izolowanymi i naraŜeni byli oni na brutalną przemoc fizyczną. Pod koniec XVIII wieku jedna z osób odwiedzających La Bicetre tak opisała nędzne połoŜenie jednego z obłąkanych pensjonariuszy szpitala: |J Za jedyny mebel słuŜyło tam nieborakowi wyrko pokryte słomą i był przy-ciśnięty do ściany głową, nogami i tułowiem, a nie mógł za/nać snu ina-czej, jak moknąc w wodzie sączącej się z kamiennych murów (Desportes za Foucault, 1965, ss. 70-71; cyt. za wyd. polskim, op. cit., ss. 142-143). Ten sam sprawozdawca, pisząc tym razem o La Salpetriere stwierdził, Ŝe do okropności lub wręcz śmiercionośnego charakteru tego miejsca przyczyniało się to, Ŝe „zimą bowiem, gdy wzbierały wody Sekwany, dziury te, połoŜone na poziomie ścieków, stawały się nie tylko niezdro-we, ale dawały schronienie stadom wielkich szczurów, które nocą rzuca-ły się na zamknięte tam nieszczęśnice, gryząc je wszędzie, gdzie tylko mogły dotrzeć; nieraz teŜ ich ręce, nogi i twarze były pokąsane nad wy-raz groźnie, niejedna z tego umarła" (Desportes, tamŜe, s. 143). ParyŜ nie był bynajmniej pod tym względem odosobniony. W Londy-nie, w szpitalu Świętej Marii Betlejemskiej (wkrótce przezwanym Bedlam) pacjentów przykuwano łańcuchami do ściany lub trzymano na długich powrozach. Niedaleko, w Bethnal Green, krępowano pacjentom ręce i nogi i przetrzymywano ich w nieprawdopodobnym brudzie, ^^ierwszy^w Stanach Zjednoczonych szpital,_Szpital Pensylwański, otwo-rzono w roku J_75<5. Za namowąBenjamma FrankTmlfwydzielono osob-ny oddział dla osób obłąkanych. Były one przetrzymywane w piwnicy. Głowy im golono, a na skórze głowy mieli bąble; puszczano im krew póki nie zemdleli; aplikowano lewatywy, póki z układu pokarmowego nie wy-dobywało się nic poza śluzem a w przerwach przykuwano ich łańcuchami, za nadgarstek lub kostkę, do ściany celi... Nie widziano w tym nic niezwy-kłego, Ŝe dozorca nosi przy sobie bat i uŜywa go do woli (Morton, 1897, za Deutsch, 1949, s. 600). Człowiekowi współczesnemu takie traktowanie wydaje się czymś okrut-nym i niehumanitarnym. Dzisiaj bowiem uwaŜamy, Ŝe do chorych psy-chicznie naleŜy się odnosić ze współczuciem i Ŝyczliwością. "Nasi przod-kowie jednak nie mniej troszczyli się o chorych psychicznie niŜ my dzi-siaj i niekoniecznie byli to ludzie prymitywni moralnie. Inaczej po prostu rozumieli zaburzenia psychiczne. UwaŜali, Ŝe przyczyną szaleństwa jest j! animalizm, a chorzy psychicznie postradali właśnie tę cechę, która róŜni człowieka od zwierząt, czyli rozum. PoniewaŜ stracili rozum, zachowy-wali się w sposób bezładny, niekontrolowany, dziki. Chcąc ich wyleczyć, naleŜało przede wszystkim przywrócić im rozum. Sądzono zaś, Ŝe

spokój umysłu najłatwiej przywrócić wywołując strach. Według wypowiedzi wybitnego lekarza, Williama Cullena, „naleŜało stale wzbudzać strach... respekt i przeraŜenie." Emocje te naleŜy wzbudzać „wszelkimi skutecz-nymi metodami... nawet chłostąi biciem" (Cullen, 1808, za Scull, 1981). Niewątpliwie niektórzy pozbawieni skrupułów pracownicy zakładów dla Szaleństwo wynikiem animalizmu i utraty rozumu w. cA/^t -f n •>ft ITijOl 46 ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI Rzeźby nad bramą wjazdową Szpitala Świętej Marii Betlejemskiej (zwanego dawniej „Bedlam") w Londynie. Gdy zbudowano ten szpital, pacjentów przykuwano łańcuchami do ściany lub trzymano na długich powrozach. obłąkanych naduŜywali tego podejścia i wyrządzali krzywdę swym podo-piecznym. Ale nawet najdostojniejszych pacjentów traktowano podobnie. Ewidentnym tego przykładem jest przypadek króla angielskiego, Jerzego III. Hrabina Harcourt tak później opisała jego połoŜenie: „nieszczęsnego pacjenta... juŜ nie traktowano jak człowieka. Natychmiast schwytano mu członki w maszynę, która ograniczyła mu całkowicie swobodę ruchów. Czasem przykuwano go łańcuchami do pala. Często go chłostano i gło-dzono, a w najlepszym razie zmuszano do posłuszeństwa groźbami i agre-sywnymi słowami" (Jones, 1955, za Bynum, 1981). Ponadto puszczano mu krew, wywoływano bąble, aplikowano lewatywy i inne stosowane wówczas leki. I znów, ten sposób leczenia wynikał z przekonania, Ŝe chorym psychicznie brak fizycznej wraŜliwości charakterystycznej dla innych istot ludzkich i Ŝe, na podobieństwo zwierząt, nie czuj ą bólu, zmian temperatury ani innych zewnętrznych bodźców. narodziny humanitarnych sposobów leczenia Zmiana poglądów na temat ludzi obłąkanych i sposobów ich leczenia Pod koniec XVIII wieku poddano w wątpliwość przekonanie, Ŝe naleŜy więzionych szaleńców traktować jak zwierzęta. śadne rozwaŜania inte-lektualne ani racjonalizacje teologiczne nie były w stanie ukryć faktu, Ŝe ten sposób leczenia wywołuje nieopisane cierpienia u pacjentów. Z wielu szacownych miejsc zaczęły napływać protesty przeciw warunkom odo-sobnienia. Szczególną krytykę wzbudzały kajdany, łańcuchy, lochy i chło-sty, Zaczęto poszukiwać innych modeli leczenia. Jeden z nich powstał w Gheel, belgijskiej społeczności, która od dłuŜszego czasu przyjmowała do "siebie chorych psychicznie. Nowe metody leczenia powstały takŜe w wyniku odwaŜnych eksperymentów przeprowadzonych we Włoszech, Francji, Anglii i Stanach Zjednoczonych. GHEEL Gheel, sanktuarium religijne w Belgii, juŜ w średniowieczu przyjmo-wało chorych psychicznie na leczenie. Zgodnie z panującym etosem re-ligijnym, „leczono" tam modlitwami „nakładaniem rąk". Osoby oddająROZWÓJ SZPITALNICTWA 47 f;Jyiiviv/\ iiviv/\ -JJ '.. a r '3± ,nOV("u; l,v:

ce się modlitwie traktowano w sposób szczególny i na ówczesne czasy niezwykły. Ludzi głęboko zaburzonych traktowano zawsze Ŝyczliwie, _ uprzejmie i łagodnie. Chorzy mieszkali w społeczności i nie stawiano im większych ograniczeń poza zakazem picia alkoholu. Wynajmowali oni pokoje u mieszkańców osady i traktowano ich jak gości. Sława Gheel rosła i coraz więcej osób tam przybywało. Model leczenia prak-tykowany w Gheel podkreślał znaczenie współczucia, szacunku i tro-ski. WYZWOLENIE PACJENTÓW Z OKOWÓW Szpitale miejscem odosobnienia szaleńców xm "I CV f W ,ri ,ttJV'ObOV/nq>; Gheel nie było szpitalem} Było raczej miejscem schronienia dla tych, rtórzy mieli szczęście tam trafić. Zdarzało się, Ŝe społeczność, w jakiej Ŝyli obłąkani, tolerowała ich, większości z nich doskwierała jednak bieda, byli porzucani i po prostu nieszczęśliwi. Zaludniali przytułki, gdzie trak-towano ich z nieopisanym okrucieństwem. Sytuacja tą zaczęła się jed-nak zmieniać po koniec osiemnastego wiekujPierwszyszpital, 'który__ uwolnił z kajdan pacjentów psychiatrycznych^^ wTósTa szpital Św. Bonifacego we Florencji. Tam, w roku 1774, Yincenzo Chiarugi przy-wrócił pacjentom swobodę poruszania się i tym samym radykalnie zre-formował system opieki nad nimi. Reforma chwyciła. Nieco później, w roku 1787, Joseph Dacąuin wprowadził podobne zmiany na oddziale obłąkanych szpitala w Chambery we Francji. A w roku 1792, podczas Rewolucji Francuskiej, Philippe Pinel, nowo mianowany dyrektor La Bicetre, zdjął okowy z pacjentów paryskiego Szpitala Generalnego, prze-niósł ich z lochów do słonecznych I prze\viewnych sal i pozwolił im się swobodnie poruszać po terenie przyszpitalnym^I^Ilbynajmniej nie stosował wobec pacjentów zasad wolności i równości. Przeciwnie, był przekonany, Ŝe w opiece nad psychicznie chorymi potrzebna jest kon-trola i przymus. UwaŜał jednak, Ŝe przymus tylko wtedy będzie sku-teczny, gdy będzie miał charakter psychologiczny, a nie fizyczny. Z chwilą wypisania pacjenta ze szpitala skończy się przecieŜ kontrola wymuszana kajdanami i łańcuchami. Pacjentom potrzebna jest kontrola wewnętrzna, trwająca nawet po opuszczeniu terenu szpitala.. Decyzja Pinela nie była łatwa. Niewiele miał publicznego wsparcia. Ludzie nadal uwaŜali, Ŝe chorzy psychicznie podobni są do zwierząt. Je-szcze istotniejsze było trwające nadal przekonanie, Ŝe są to „zwierzęta niebezpieczne". Decyzja Pinela mogła mieć katastrofalne konsekwencje polityczne. Celem La Bicetre i podobnych zakładów było odosobnienie. W mniemaniu większości ludzi szpitale tworzono po to, by uchronić cy-wilizowanych obywateli francuskich przed groźnymi i niepokojącymi eks-cesami szaleńców. Hasło „wolność, równość i braterstwo" nie odnosiło się przecieŜ do osób umysłowo zaburzonych! Zacytowana niŜej wymiana zdań między Pinelem a Couthonem, doradcą jednego z najbardziej rady-kalny przywódców Rewolucji, ujawnia, w jakim stopniu uwaŜano refor-my Pinela za ryzykanckie. Couthon, którego pacjenci La Bicetre obrzu-cili właśnie wyzwiskami, ordynarnie złorzecząc, zwrócił się do Pinela tymi słowy: 48 • ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI Widzimy tu jak XVIII-wieczny reformator, PhilippeJPme^, nakazuje uwolnić umysłowo chorych z łańcuchów to cn , rix:> /s r Ol Religijne reform w An tło „Citoyen, sam chyba zwariowałeś, jeśli chcesz rozkuć te zwierzęta?"

Pinel odpowiedział spokojnie: „Jestem przekonany, citoyen, Ŝe ci obłąkani tylko dlatego są tak dokuczliwi, Ŝe im wzbroniono powietrza i swobody." „Rób więc z nimi, co ci się podoba, choć podejrzewam, Ŝe padniesz ofiarą własnych przesądów." (Foucault, 1965, s. 242, cyt. za wyd. polskim, s. 420). Nietrudno sympatyzować ze stanowskiem Couthona w tej wymianie zdań. Ludzie odczuwaj ą lęk i reaguj ą obronnie widząc zachowanie odbie-gające od normy. Bardziej ich obchodzą ewentualne konsekwencje niŜ przyczyny. Couthon zastanawiał się, co ci ludzie mogliby zrobić i nie potrafił dostrzec, jak to czynił Pinel, Ŝe gwałtowne zachowanie moŜe przynajmniej częściowo wynikać z okrutnego odosobnienia. ., ,, ,, REFORMY RELIGIJNE W ANGLII Reformy francuskie wprowadziły władze świeckie,jw Anglii natomiast jvvynficły "onejz. troski władz kościelnyćK W 1791 roku Hannah Mills, naleŜąca do sekty kwakrów, przyjęta została do Zakładu dla Obłąka-nych w Yorku, jednej z dwóch głównych instytucji dla osób chorych psychicznie na terenie Anglii (drugą był londyński Bedlam). Hannę odwiedzili przyjaciele, lecz zakazano im wstępu mówiąc, Ŝe stan pa-cjentki nie pozwala jej przyjmować gości. Kilka tygodni później kobie-ta zmarła. Przyjaciele podejrzewali, Ŝe śmierć spowodował, a przynaj-mniej przyspieszył, sposób leczenia, jaki zastosowano w zakładzie w Yorku. Podejrzenia te nie były całkiem bezpodstawne, wiadomo było ROZWÓJ SZPITALNICTWA... • 49 Potrzeba szacunku i znaczenie pracy bowiem powszechnie, Ŝe warunki panujące w zakładach dla obłąka-nych są straszne, nawet w świetle ówczesnych standardów. Jednym z przyjaciół Hanny Mills był William Tuke. Poruszony jej (X /?o.' śmiercią, namówił Towarzystwo Przyj aźnT~Hrabstwa York do otworze-nia humanitarnego zakładu dla obłąkanych. Mimo ostrego sprzeciwu, porównywalnego ze sprzeciwem, / jakim musiał się zmagać we Francji Pinel, otworzono w roku._1796_wJYorku. s_zp_italj_który nazwariQ_Schro-^ nistóern^by uniknąć stygmatu takich nazw, jak „dom wariatów", „zaTćlad dla umysłowo chorych" czy „dom obłąkanych". Nazwa miała być nośnikiem „idei, która przyświecała tej instytucji: miało to być miej-sce, w którym mogą znaleźć bezpieczne schronienie ludzie nieszczęśli-wi; cicha przystań, w której naderwana kora moŜe się zrosnąć w bez-piecznych warunkach". Sposób leczenia wprowadzony po raz pierwszy w Gheel — znany od dawna jako skuteczny, lecz dotychczas zignoro-wany — wreszcie zaczęto wprowadzać gdzie indziej (Hunt, 1932, za Deutsch, 1949, s. 93). Podejście do opieki nad chorymi w Schronisku od samego początku róŜniło się dramatycznie od praktyki w innych placówkach angielskich. Pacjentów traktowano jak gości, nie jak „więźniów", jak ich nazywano zarówno w Bedlam, jak i w Zakładzie dla Obłąkanych w Yorku. Sposób sprawowania opieki opierał się na czterech fundamentach: Ŝyczliwości, trosce, szacunku i godności. Na tyle, na ile precyzowano wprost zasady terapii w Schronisku, moŜna wyróŜnić dwa dominujące załoŜenia: potrzebę szacunku i znaczenie pracy, szczególnie pracy fizycznej. Ten nacisk na terapeutyczny wpływ pracy był w Schronisku czymś wyjątkowym. Mo-ralna wartość pracy jest głęboko zakorzeniona w filozofii kwakrów. Fi-lozofia ta była spójna z ówczesnymi zasadami etycznymi, i z towarzy-szącą im niechęcią do bezrobocia i bezrobotnych. Jeszcze bardziej cenio-no potrzebę szacunku. Leczenie polegało na zachęcaniu chorych psychicz-nie do rozwoju umiejętności społecznych, do wykorzystywania tych umie-jętności i do czerpania satysfakcji z tego, Ŝe stawia się czoło wyzwaniom, jakie niosą codzienne kontakty międzyludzkie. W tym celu, zgodnie z panującymi wówczas w Anglii obyczajami, personel Schroniska regular-nie zapraszał „gości" na podwieczorek (Foucault, 1965, s. 249, wyd. polskie, op. cit, s. 439).

Schronisko miało na niektórych gości wpływ wręcz spektakularny. Samuel Tuke, wnuk załoŜyciela, relacjonuje, jak to jednego z gości przy-wieziono do Schroniska w stanie tak silnego pobudzenia, Ŝe osoby, które go odprowadzały, bały się go, mimo Ŝe był zakuty w kajdanki i skrępo-wany łańcuchami. Natychmiast po przybyciu do Schroniska łańcuchy jed-nak usunięto. Zaproszono go na wspólny posiłek z personelem, po czym odprowadzono uprzejmie do pokoju. Powiedziano mu, Ŝe dopóki będzie się liczył z potrzebami innych ludzi, nie będzie krępowany. (Nie zrezy-gnowano całkowicie z krępowania pacjentów. W sytuacjach awaryjnych związywano ich szerokimi skórzanymi pasami. Rąk nie krępowano. W sytuacjach wyjątkowych uŜywano kaftanów bezpieczeństwa). Pacjent obiecał, Ŝe się będzie kontrolował. JeŜeli zdarzyło rriu się objawić więk-sze pobudzenie, przypominano mu o umowie zawartej pierwszego dnia. Po upływie czterech miesięcy mógł juŜ opuścić Schronisko. • ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI śyczliwe traktowanie i wartość pracy 7 kwJ2*4 LECZENIE ZGODNE Z ZASADAMI ETYKI W STANACH ZJEDNOCZONYCH Idee, które legły u podłoŜa Schroniska Tuke'a w Yorku i stanowiły o jego powodzeniu, szybko dotarły do Stanów Zjednoczonych. Podstawo-we zasady tego rodzaju leczenia, zwanego leczeniem mi gfyfc/^wyłoŜył w roku 1811 dr Romeyn Beck z Nowego Yorku. Pisał on: ~~~~~ ~- — '"~~~~ ~~ ...NaleŜy przestrzegać następujących słusznych zasad: NaleŜy przekonać obłąkanych, Ŝe lekarz i dozorca mają władzę absolutną; zatrudnić huma-nitarnych salowych, którzy będą do usług pacjentów; egzekwować wyma-gania, unikając za wszelką cenę groźby; nie obraŜać pacjentów, mają oni bowiem wysoko rozwinięte poczucie własnej godności; za nieposłuszeństwo karać ostrzegawczo w obecności innych chorych; pajentów niesubordynowanych odizolować od kontaktów z innymi, krępować kaftanami bezpie-czeństwa, zamykać w zaciemnionym i cichym pokoju, zaordynować skąpą dietę. ... do głośnych okrzyków odnosić się z tolerancją... Pozwalać im bez zbędnych oporów wyraŜać lęk i gniew; dzięki takiemu postępowaniu pa-cjent „sam o siebie zadba" (Beck, 1811, za Deutsch, 1949, ss. 9192.) W roku 1817 powstało we Frankford w Pensylwanii tak zwane_Schra-_, nisko Przyjaciół. Wkrótce potem, w roku 1821, dzięki staraniom Tho-masa Eddy'ego, człowieka interesu i kwakra będącego pod silnym wpły-wem idei Samuela Tuke'a, powstało Schronisko Bloomingdale. Schroni-sko to, znajdujące się na terenie zajmowanym dzisiaj przez Uniwersytet Columbia w Nowym Yorku, działało zgodnie z dwiema zasadami stano-wiącymi wyznacznik humanitarnej opieki nad pacjentami: zasadą Ŝyczli-wości i zasadą dobrodziejstwa pracy. Co więcej, po raz pierwszy zaczęto prowadzić zapis przebiegu leczenia pacjenta, jak teŜ jego stanu przed przyjęciem do szpitala. Schronisko Bloomingdale słuŜyło za wzór kilku późniejszym szpitalom, w tym Schronisku Hartford oraz szpitalowi Mc-Lean (Tourney, 1967; Rothman, 1971; Scull, 1981). Leczenie nie było jeszcze zbyt skuteczne, było jednak przynajmniej coraz bardziej humani-tarne. Dokonano bardzo znaczącego kroku naprzód. PODSUMOWANIE IjL'Sposób rozumienia i leczenia zaburzeń psychicznych uwarunkowa-ny jest epoką historyczną i kulturą, jak teŜ ogólnym światopoglądem lu1' 2,JGdy świat spostrzega się w kategoriach animistycznych, zaburzenia psychiczne traktowane są zwykle jako zjawisko nadprzyrodzone. Zdaniem ludzi prehistorycznych

przyczyną zaburzeń psychicznych było uwięzienie duchów w czaszce. Ludzie ci dokonywali trepanacji czaszki, by uwolnić dushy z głowy chorego. 3 JStaroŜytnym Grekom i Rzymianom zdarzało się przypisywać zabu-rzenia psychiczne przyczynom somatycznym. Wierzyli oni, na przykład, Ŝe histeria jest spowodowana wędrówką macicy. JeŜeli jnacica ulokowa-ła się w jakimś punkcie ciała wywoływała tam dolegliwości. Leczenie PODSUMOWANIE 51 polegało na próbie ściągnięcia macicy na właściwe miejsce. Pogląd ten podwaŜył Galen, który twierdził, Ŝe przyczyną histerii jest Hysfunkcja riarząclówjgłciowych. Galen wysunął ponadto wiele waŜnych hipotez na temat psychologicznych przyczyn zaburzeń psychicznych. /źk)W średniowiecznej Europie ceniono wysoko pewne zachowania, które dzisiaj uchodziłyby za dziwaczne. UwaŜano wtedy, Ŝe świadczą one o poboŜności i świętości. Inne zachowania, równie zaburzone według dzi-siejszych standardów, były rzekomo spowodowane opętaniem przez de-mony. Osoby opętane poddawano egzorcyzmom, a czasem wykluczano :nie^źespoteczeństwa. zui [5y'W_średniowiLczu i w epoce Odrodzenia często uwaŜano, Ŝe osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne znajdują się w mocy diabła. Oskar-Ŝano je równieŜ o czary i doprowadzanie innych do owładnięcia przez złe moce. Nie znano w tym czasie „leku" na czary_, wobec czego dziesiątki tysięcy osób oskarŜono i skazjnpjtiajmierć przez powieszenie lub spale-nie„na stosie. f 6., W wleTcu XVII instytucje pierwotnie przeznaczone do izolowania \^,S' j — ..._, ——— _ — ____ -^_-~. i-**- — — **- * -«•-•--- -•«..««_— - — t— ^..^..„. „ łj-,. .n., i,, •»....„. ubogich, kalekich, osób, które straciły dach nad głową, chorych psychicz-nie i do zapewnienia im miejsca zamieszkania ^ Jale.jChorych psychicznie izolowano jednak od innych pensjonariuszy i poddawano brutalnym torturom. W początkowym okresie istnienia za-kładów dla obłąkanych leczenie opierano na załoŜeniu, Ŝe chpryrr^psy-chicznie brakuje rozumu, zachowuj ą się jak zwierzęta i naleŜy ich zatem traktować jak zwierzęta. /7. W połowie XVIII wieku zaczęto stopniowo rozumieć, Ŝe przyczyna zaburzeń psychicznych jest natury psychologicznej, a wgcjjeczenie po-winno być oparte na metodach psychologicznych. fMesmen starał się wvwołaL_krvzYS. w celu przywrócenia przepływu magnetyzmu zwierzę_-wał w leczeniu zaburzeń psychicznych- hipnozę^ upew-niwszy się najpierw, Ŝe jsrzyczyny konwulsji histerycznych nie mają cha-rakteru organicznego .{Breuer i Freu^stojowali hi-gnojze^ w_cehi doprowa-dzenia pacjentów histerycznych do/katharsisj (§, JPpd koniec XVIII wieku wprowadzono nowe, bardziej humanitarne metody leczenia chorych psychicznie. W najlepszych szpitalach zaczęto kłaść nacisk na leczenie oparte na zasadach etycznych. Podkreślano, Ŝe nacjent potrzebuje godności i pracy. Zaczęto prowadzić dokumentację cho-rych, rejestrując ich stan przedjDrzyjęciem do szpitala i podczas leczenia. r Część 2_ ZABURZENIA PSYCHICZNE: MODELE I LECZENIE jjjijjjjj^^j^j^^^^ ^^&^^^^ ^gl^ ^B||P|(PBWPIBBB^^*^^BJBWWIBii^ ^BB*^ i^^i^aijj&ji-^ m ROZDZIAŁ

3 Model biomedyczny -, c \ -on ,srn (.. -r'\J J antropologowie usiłując zbadać rozwój kultury szukają istnieją-cych jeszcze „prymitywnych" plemion, nie skaŜonych przez współ-czesną cywilizację i technikę. W tym celu muszą podróŜować do odle-głych miejsc świata. Dla genetyków badanie przyczyn choroby psy-chicznej jest jeszcze większym wyzwaniem. Często prowadzą oni swoje eksperymenty na czystych genetycznie szczepach białych myszy. Jak jednak najlepiej zbadać zaburzenia psychiczne u człowieka, takie jak np. zaburzenie maniakalno-depresyjne1 (dwubiegunowa depresja)? Kil-ka lat temu "grupa Badaczy podjęła próbę odpowiedzi na to pytanie. Pojechali do hrabstwa J_,ancaster w Pensylwanii, okolicy wprawdzie niezbyt odległej geograficznie, lecz kuLurowo niewątpliwie dalekiej. Prze-prowadzili tam badania nad grupą tak czystą genetycznie, Ŝe kaŜdy genetyk chciałby mieć podobną w swcim laboratorium, tzn. nad Amiszami. Samo badanie oraz jego najwaŜniejsze wyniki, które ogromnie przyczyniły się do zrozumienia ludzkiej niedoli, przedstawimy w dal-szym ciągu rozdziału. O tym jak moŜna definiować zaburzenia psychiczne była mowa w poprzednich dwóch rozdziałach. W rozdziale l. przedstawiono ten pro-blem, zaś w rozdziale 2. zaprezentowano róŜne historyczne podejścia do definiowania odchyleń od normy psychicznej. W tym rozdziale rozpoczy-namy omawianie współczesnych modeli zaburzeń psychicznych. Zgodnie z modelem biomedycznym uwaŜa sij zaburzenia psychiczne choroba somatyczna LL dysfunkcję somatyczną, ''^'.^_^^^^^^'[\^j^io^\cw^' "Wobec tego takie objawy, jak utrata pamięci niedawnych zdarzeń, zabu-, rŜenia językowe, niezdolność radzenia sobie w nowych sytuacjach, utrata posiadanych przez człowieka umiejętności i zdolności, oraz nie panowa-nie nad funkcjami fizjologicznymi przez osoby w podeszłym wieku trakZaburzenia psychiczne jako Przypis na końcu tomu. 56 • MODEL BIOMEDYCZNY Model biomedyczny posługuje się takimi metodami jak tomografia pozytronowa (PET) po to by zbadać, w jaki sposób róŜnią się procesy chemiczne w mózgu chorego na depresję od procesów chemicznych zachodzących w mózgu osoby zdrowej. Zdjęcie przedstawia badanie tomograficzne PET, którego celem jest określenie aktywności receptorów opiatowych; obraz kontrolny po lewej stronie ukazuje rozmieszczenie tych receptorów w mózgu człowieka zdrowego, z czym następnie porównany zostanie obraz mózgu osoby z depresją uzyskany metodą tomografii pozytronowej (PET). Truć przyję fl C nv:tuje się jako dysfunkcje fizyczne. W modelu biomedycznym kładziecie nacisk raczej na problemy wynikające z nieprawidłowej syntezy neuro-"przekaźnika, acetylcholiny, niŜ na słabe przystosowanie się do zmian lub pogorszenie samopoczucia w związku z przejściem na emeryturę i spad-kiem dochodów. Podobnie wyjaśnia się tu depresję, koncentrując się na tych objawach, które wiąŜą się z procesami biologicznymi, pomijając natomiast zniekształcenia myślenia lub złe relacje interpersonalne. Tak więc badacz o orientacji biomedycznej zbiera dowody na to, Ŝe procesy chemiczne w mózgu osoby z depresjąulegajązmianie wtedy, gdy jest ona w stanie depresyjnym. Naukowiec reprezentujący to podejście będzie prze-prowadzał eksperymenty z owymi czynnikami biochemicznymi, aby stwierdzić, czy stanowią one przyczynę depresji, a więc czy są czynnika-mi etiologicznymi. Ponadto, starając się leczyć

zaburzenia psychiczne, badacz o orientacji biomedycznej będzie pracował raczej nad nowymi sposobami leczenia chemicznego, czyli lekami przeciwdziałającymi czyn-nikom biochemicznym. Koncepcje nienormalności MODELE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Model jaki przyjmiemy i sposób w jaki będziemy definiowali przyczy-ny zaburzeń psychicznych, pomoŜe nam określić sposób ich leczenia. (P*]^KaŜdą koncepcję zaburzeń psychicznych moŜna uznać za model cho-roby psychicznej. Obecnie istniej ą trzy główne modele, niekiedy dopeł-/( i ;niające się, lecz c^ęsto"fywalizujące ze sobą w dąŜeniu do zrozumienia i wyleczenia zaburzeń psychicznych, i Model biomedyczny omawiany tym rozdziale, przyjmuje,^e zaburzente^pśyclriiczne jest choroba^cia^ del psychodynamiczny, omawiany w Rozdziale 4 zakłada, Ŝe Chyleniami od normy psychicznej rządzą ukryte konflikty yyjoaszej osoFówóścT (W rozdziale 4 oprócz klasycznej psychoanalizy opisano urno! uoiiO)! -i-. :~2 ZAŁOśENIA MODELU BIOMEDYCZNEGO • 57 / Trudności wynikające z przyjęcia jednego modelu ..:inb • ha Bioyoibo ob o; (l bp takŜe teorię ,ja" oraz teorię egzystencjalną, zajmującą się zagadnienia-mi sensu Ŝycia, potencjału osoby ludzkiej, odpowiedzialności i woli). Model środowiskowy (enwrrorirnentalistycznyl omówiony w Rozdzia-le 5, obejmuje (flwaj^6iejścjk:'^^^^LQralD^ według którego uczymy się zaburzeń psy^riica^^rpóprz^^warunkowanFe, a takŜe moŜemy~ó"diih czyć się takich nieprzystosowawczych zachowań, oraz podejściotpgznaw^ czejzgodnie z którym choroba psychiczna jest uznana za skutek zabu-rzeń świadomego myślenia o sobie i o świecie. Przyjęcie jakiegoś określonego modelu zaburzeń psychicznych jest kwestią wyboru, a wybór zawsze związany jest z ryzykiem. Na przykład, badacz moŜe być przekonany, Ŝe psychopatologia u ludzi dorosłych wy-nika przede wszystkim z ich doświadczeń we wczesnym dzieciństwie. Mógłby on latami analizować historię Ŝycia swego pacjenta z chorobą maniakalno-depresyjną i nigdy go nie wyleczyć, mogłoby się bowiem okazać, Ŝe w tym przypadku zaburzenie maniakalno-depresyjne jest spo-wodowane przez jakiś problem biologiczny i da się wyleczyć farmakolo-gicznie. Ścisłe trzymanie się określonego modelu nie pozwoliłoby dostrzec innej moŜliwości np. biologicznego wyjaśnienia mechanizmu tej choro-by. Podsumowując moŜna powiedzieć, Ŝe w ścisłym trzymaniu się jakie-gokolwiek modelu zaburzeń psychicznych kryje się niebezpieczeństwo. Koncentrując się na jednym poziomie danych, moŜemy przeoczyć jakieś inne, waŜniejsze dane. Rodzaje patologii są tak róŜnorodne, Ŝe naszym zdaniem niejia się wyjaśnić wszelkich zaburzeń psychicznych za pomocą nego, określonego modelu. ...__———~.__ Przejdziemy teraz do pierwszego z nich, czyli modelu biomedycznego. Dokonamy tu przeglądu epokowych eksperymentów, które wykazały, Ŝe choroba somatyczna moŜe być przyczyną psychopatologii. ZAŁOśENIA MODELU BIOMEDYCZNEGO-^^J" Zespół objawów _Lwolennicy modelu biomedycznego podchodzą zwykle do zaburzeń psy-i chicznych tak, jak w badaniach medycznych podchodzi się do choroby: etiologia grupują róŜnorodne, lecz współwystępujące ze sobą objawy w spójny^ "jzespoT^symlrom). Następnie szukają etiologii, czyli przyczyny owego • •: -/> zespołiTobjawów,

uwzględniając w swych poszukiwaniach cztery moŜli-Af^(^Ł«-.cz-«-n'r wości. Po pierwsze, szukaj ą j akiegoś czynnika zakaźnego, zarazka. Po *» ^L^/ft**}^ drugie, badają krewrffcli pacjenta, aby zobaczyć, czy przyczyną zabu-ie są geny tej osoby. Po trzecie, analizują procesy biochemiczne w mózgu pacjenta. Po czwarte, przyglądaj ą się jego neuroanatpmii. Gdy odkryją etiologię choroby, będą szukali jakichś biologicznych metod le^ czenia oddziaływujących na przyczynę, zwykle środków farmakologiczny') nych, aby zmniejszyć zaburzenia psychiczne. ^.Koncepcja utrzymująca, Ŝe zaburzenia psychiczne mają etiologię so-matyczną jest stara i szacowna. W poprzednim rozdziale mówiliśmy o 7*tym, Ŝe staroŜytni sądzili, iŜ przyczyną histerii jest wędrująca macica. Egipcjanie, Grecy i Rzymianie starali się wyleczyć owo psychiczne od-chylenie od normy za pomocą środków fizykalnych, oddziałując na ciało osoby cierpiącej wielką rozmaitością leków, masaŜy, okadzań itp. Wszy-stkie te metody leczenia opierały się na przekonaniu, iŜ powodem zabuU. 58 MODEL BIOMEDYCZNY Pogląd, iŜ choroba psychiczna jest schorzeniem ciała, znalazł najpełniejszy wyraz w okresie, gdy wierzono, Ŝe istnieje „kamień szaleństwa". Oto na obrazie namalowanym przez Jana Sandersa van Hemessena (ok. 1530) dawni „lekarze" próbują usunąć taki kamień związanemu pacjentowi owładniętemu obłędem. Zabieg ten wygląda dość prymitywnie, ale współcześnie istnieją znacznie doskonalsze metody usuwania - nie tyle kamienia szaleństwa, ile guzów nowotworowych mózgu, które niekiedy wywołują zaburzenia psychiczne. 1 Syndrom poraŜenia postępującego c-o, 6 r rŜenia psychicznego jest schorzenie fizyczne. Dopiero jednak w drugiej połowie XIX wieku udowodniono, iŜ choroba ciała jest przyczyną pew-nej formy zaburzeń psychic/nych. Stwierdzono wówczas, Ŝe kiła powo-duje poraŜenie postępujące. Na przykładzie tej historii chcemy pokazać, jak wyodrębnienie zespołu objawów doprowadziło do odkrycia etiologii, a to z kolei — do odkrycia metody leczenia. Przykład ten pokazuje po-nadto, w jaki sposób zarazek (czyli w modelu biomedycznym jedna z czterech moŜliwych przyczyn zaburzeń psychicznych) moŜe wywołać chorobę psychiczną. Stało się to jedną z wielkich legend w historii nauk biomedycznych. zarazki jako czynnik etiologiczny: kiła i poraŜenie postępujące W XVI wieku, po odkryciu Nowego Świata przez Kolumba, nastąpił ogromny wzrost zachorowalności na pewną chorobę psychiczną. Choro-bę tę nazwano później poraŜeniem postępującym. W XVI wieku wyda-wało się, Ŝe jej objawem są głównie urojenia wielkościowe, fałszywe prze-konanie, Ŝe jest się kimś waŜniejszym niŜ świadczą obiektywne fakty. Uro-jenia takie istniały przypuszczalnie przed XVI stuleciem, zaś późniejsi cho-rzy ulegający takim urojeniom nie róŜnili się pewnie niczym — poza li-czebnością— od swoich poprzedników. JuŜ w 1672 roku Thomas Willis (1621-1675), angielski anatom, zau-waŜył, Ŝe niektórzy z takich pacjentów wykazywali ocięŜałość umysłową i skłonność do zapominania, co rozwijało się w wyraźną degradację umysłową. W późniejszym okresie Ŝycia następował u tych osób paraliŜ. Nie była to obserwacja ścisła. PosłuŜyła tylko do ogólnego odróŜnienia pewnej grupy umysłowo chorych od innych, na podstawie dwóch obja-wów — pogłębiającego się otępienia umysłowego i paraliŜu. W 1805 roku 59 ZAŁOśENIA MODELU BIOMEDYCZNEGO • Etiologia poraŜenia postępującego

i Y/ francuski lekarz, Jean Esąuirol (1772-1840), zauwaŜył kolejną istotną pra-widłowość: gdy stwierdzono juŜ degradację umysłową i paraliŜ, u tej grupy pacjentów, szybko następowała śmierć. Taki stan rzeczy trwał do 1826 roku, kiedy to uczeń Esquirola, A.L.J. _BayJgŁpodjął pierwszy niezbędny krok, aby jakieś sęhorzgnie moŜna było uznać za bi^inedyLzi^^zesta^ił_objawy_w syndrom, co poŜwoTiTcTna lirecyzyjny opis i diagnozę~ćhoroby. Sformalizował diagnozę dając wy-czerpujący i ścisły opis objawów somatycznych i psychicznych oraz do-wodząc z przekonaniem, iŜ stanowią one, jeśli moŜna tak powiedzieć, obłęd odmienny od wszystkich innych wówczas znanych. Bayle twierdził, Ŝe degradacja umysłowa, paraliŜ, a następnie śrnierć, są między innymi grupą współwystepujących objawów, które~sk"ładająsię na odrębny zespół po-raŜenia postępującego. Sformułowana przez Bayle'a ścisła definicja schorzenia dała początek licznym spekulacjom co do jego etiologii. Dość wcześnie zaczęto podej-rzewać, Ŝe jest ono spowodowane przez kiłę (syfilis). W tym okresie jed-nak Wilhelm Greisinger (1817-1868), wybitny psychiatra interesujący się fizjologią, odrzucił taki pogląd za pomocą pozornie słusznego argumen-. ... . , .. .... tu, iŜ na poraŜenie postępujące choruj ą ludzie, u których nie znaleziono as ,iii;v/7!T!Ysnłi! fi">in s ysr śladu zakaŜenia kiłą. Niewystarczające okazały się opisy przypadków, w których wiadomo było, Ŝe chorzy-z poraŜeniem przebyli uprzednio kiłę, przeczyło im bowiem istnienie osób z poraŜeniem, które z całym przeko-naniem twierdziły, Ŝe nigdy nie chorowały na kiłę i u których kiły nie wykryto. Mimo opinii Greisingera, popieranej przez jego kolegów, stopniowo pojawiało się coraz więcej danych świadczących, Ŝe kiła odgrywa pewną rolę w poraŜeniu postępującym. Rozstrzygające dowody trudno było jed-nak zgromadzić z trzech powodów. Pierwszym i chyba najwaŜniejszym jest to, Ŝe kiła poprzedza poraŜenie nawet o trzydzieści lat, trudno więc było dostrzec związek między nimi. Po drugie, kiła była wówczas, podob-nie jak obecnie, chorobą wstydliwą. Ludzie często nie potrafili przyznać się sami przed sobą, a co dopiero przed innymi, Ŝe kiedyś zarazili się kiłą. Po trzecie, s'ama diagnostyka kiły nie była wiedzą ścisłą. Na po-czątku XIX wieku nie było jeszcze metod pozwalających stwierdzić z całą pewnością, Ŝe ktoś przeszedł kiłę, poniewaŜ widoczne objawy tej choro-by, występujące bezpośrednio po zakaŜeniu, wkrótce zanikają. Dopiero gdy udoskonalono badania mikroskopowe, moŜna było stwierdzić, Ŝe zarazki wywołujące kiłę (krętki blade) pozostają w ciele człowieka je-szcze długo po ustąpieniu widocznych objawów. Powoli pojawiało się coraz więcej danych. Około 1860 roku moŜna juŜ było wykazać rozległe zniszczenia tkanki nerwowej w mózgu ludzi, którzy zmarli na poraŜenie postępujące. Później, w roku 1869, D.M. Argyll (1837-1909), szkocki okulista-chirurg, udowodnił, Ŝe kiła ma związek z ośrodkowym układem nerwowym, demonstrując brak zwykłego odruchu^ źrenicznego u syfilitykó^L— zwęŜania się źrenic pod wpływem jaskra-wego światła. W 1884 roku Alfred Fournier (1832-1914), francuski le-karz, przedstawił bardzo sugestywne dane epidemiologiczne (tzn. dane pochodzące od wielu osób) dotyczące związku między kiłą a poraŜeniem postępującym: u około 65% chorych na poraŜenie stwierdzono przebytą" niegdyś kiłę, podczas gdy w grupie osób bez poraŜenia kiłę przebyło tyluoinbowobs [o 60 • MODEL BIOMEDYCZNY Niemiecki neurolog, Richard von Krafft-Ebing (1840-19tJ2]7ćichy ^ah^efmo3elu ^iomedycznego^ przeprowadził rozstrzygający eksperyment, który ostatecznie potwierdził związek między kiłą a poraŜeniem postępującym.

t/' ko 10%. Dane te mogły oczywiście tylko sugerować przyczynę, nie udo-wadniając jej jednak, nie wykazano bowiem, Ŝe 100% chorych na pora-Ŝenie przeszło uprzednio kiłę. Był to jednak istotny przyczynek do nara-stającej lawiny danych podwaŜających pogląd Greisingera, iŜ winę pono-szą mocne trunki i cygara, wskazujących natomiast na związek między kiłą a poraŜeniem. Widoczne objawy kiły — owrzodzenia (szankry) na narządach płcio-wych — mogą zniknąć po kilku tygodniach, lecz sama choroba nie ustę-puje. Schodzi do podziemia, atakując ośrodkowy układ nerwowy. Nie znano wtedy skutecznego sposobu jej leczenia. Prawdą było więc nie tyl-ko to, Ŝe jeśli ktoś się zaraził kiłą, nie mógł się jej juŜ pozbyć, ale równie prawdziwe i wiadome było takŜe to, Ŝe podobnie jak w przypadku odry, kto raz zakaził się kiłą, nie moŜe na nią zachorować ponownie. Mówiąc dosadniej, jeśli ktoś, kto juŜ jest syfilitykiem (chory z poraŜeniem) zosta-nie znowu zakaŜony krętkami bladymi, nie pojawią się u niego owrzo-dzenia na narządach płciowych. Zastanówmy się nad sytuacją tych, którzy uwaŜali, Ŝe omawiane za-burzenia psychiczne (poraŜenie postępujące) jest spowodowane przez zarazki wywołujące kiłę. Z jednej strony istniały dowody, Ŝe wielu cho-rych na poraŜenie przeszło kiłę. Ale niektórzy z nich utrzymywali, Ŝe nigdy nie zarazili się tą chorobą. Badacze mieli hipotezę: być moŜe chorzy na poraŜenie, którzy twierdzili, Ŝe nigdy nie chorowali na kiłę, w rzeczywi-stości przeszli tę chorobę nic o tym nie wiedząc, albo wstydzili się przy-znać do zakaŜenia. Gdyby ci paralitycy rzeczywiście nie zdawali sobie sprawy lub nie mówili prawdy, byłoby to przekonywającym argumen-tem na rzecz biologicznej przyczyny poraŜenia postępującego. Istniał pewien sposób, chociaŜ ryzykowny, eksperymentalnego sprawdzenia, czy chorzy z poraŜeniem przeszli kiedyś kiłę. Badacze rozumowali następu-jąco: gdyby wstrzyknąć zarazki wywołujące kiłę, rezultat powinien być zdumiewający: mianowicie, chorzy na poraŜenie nie powinni ulec zara-Ŝeniu, bo nie moŜna na kiłę zachorować drugi raz. Licząc na taki rezul-tat, niemiecki neurolog Richard von Krafft-Ebing (l 840-1902), przepro-wadził ów rozstrzygający~eksperyment. W roku 1897 zaszczepił dziewię-ciu chorych na poraŜenie, którzy twierdzili, Ŝe nigdy nie chorowali na kiłę, wstrzykując im wydzielinę pobraną z owrzodzeń kiłowych. U Ŝad-nego z nich nie powstały owrzodzenia weneryczne, z czego wyciągnięto wniosek, Ŝe chorzy ci musieli być juŜ wcześniej zakaŜeni. Związek mię-dzy kiłą a poraŜeniem postępującym został udowodniony. Warto, aby czytelnik zastanowił się przez chwilę, czy sam przeprowa-dziłby taki eksperyment lub zezwolił na jego przeprowadzenie. Przyjrzyj-my się faktom. Jest rok 1897, upłynęło niemal trzy czwarte wieku, od-kąd Baylejzdefmiował zespół poraŜenia postęj>ujj|cego. Choroba ta sza-lej ejesTwówczaś^ćhyba najbardzTefrozpówszechnioną psychozą, na którą choruj ą zarówno wielcy (Henryk VIII i Randolf Churchill, ojciec Win-stona, prawdopodobnie obaj cierpieli na poraŜenie postępujące), jak i zwykli ludzie. Nie ulega wątpliwości, Ŝe jeśli uda się wykazać bezpośre-dni związek poraŜenia postępującego z kiłą, będzie to ogromny krok w kierunku zrozumienia i w konsekwencji zwalczenia tej choroby. JednakŜe w 1897 roku związek między kiłą a poraŜeniem jest ciągle jeszcze speku-latywny, istnieje silne podejrzenie, lecz tylko podejrzenie. A jeśli to przy. Niemii i Ehrlifil l -«Lf"" ~w swe j>rep_a który lekien ów hć po 60 606 p krwi t latacr stulec penic zahar stadu ZAŁOśENIA MODELU BIOMEDYCZNEGO • 61 Niemiecki bakteriolog Paul Ehr!ish_{1854-1915) neTzdfęciu rswotm laboratorium odkrył _rjreparaK606'^związek arsenu, któryTiył pierwszym śRul^znJm, lekiem przeciwkiłowym. Preparat ów nazwę zawdzięcza odkryciu po 605 nieudanych próbach. 606 próba działa

niszcząc we krwi zarazki wywołujące kiłę. W latach czterdziestych naszego stulecia preparat 606 zastąpiła penicylina, która powoduje zahamowanie kiły w dowolnym stadium. Leczenie poraŜenia postępującego V- l puszczenie jest mylne? Kiła jest nadal nieuleczalna. Jeśli nasze podejrze-nie jest błędne, to ludziom i tak juŜ obciąŜonym przez paraliŜ dodamy kolejne nieszczęście, nieuleczalną kiłę. Czy moŜna usprawiedliwić prze-prowadzenie takiego eksperymentu? Czy czytelnik sam dokonałby takie-go eksperymentu? Przypuszczamy, Ŝe w dzisiejszych czasach, we współczesnym społe-czeństwie dokonanie takiego eksperymentu nie byłoby moŜliwe. Ryzyko uwaŜano by obecnie za zbyt duŜe, niezaleŜnie od moŜliwych ogromnych korzyści. Niełatwo jest jednak podjąć taką decyzję. Wielu autorów argu-mentuje, Ŝe ze względu na korzyści jakie kaŜdemu z nas przynosi olbrzy-mi postęp medycyny, mamy obowiązek przyczyniania się do dalszych postępów (Eisenberg, 1977). Eksperyment Kraffta-Ebinga był przełomowy, lecz gdyby go nie prze-prowadzono, podobny związek stwierdzono by w sposób mniej niebez-pieczny w ciągu najbliŜszych dziesięciu lat. W roku 1906 niemiecki le-karz i bakteriolog, August von Wassermann (1866-1925), opracował próbę pozwalającą wykryć obecność kiły na podstawie badania krwi. U ponad 90% chorych na poraŜenie próba ta wypadła dodatnio. Zrozumiano teraz związek przyczynowy między zarazkiem wywołującym kiłę a poraŜeniem postępującym, czyli chorobą psychiczną. Skoro wyodrębniono syndrom poraŜenia postępującego i zrozumiano jego etiologię, opracowanie metody leczenia było juŜ tylko kwestią cza-su. W 1909 roku niemiecki bakteriolog, PaulJEhrlich_(1854-1915) od-krył preparat „606 j związek arsenu, nazwany tak dlatego, Ŝe powstał po 605 nieudanych próbach! Arsfenamina (salwersan) była pierwszym sku/ , ,. ,., . , --;-—}~~~~*~r,JjŁ~L^r_, .1 .^^. /tecznym lekiem, który niszczył we krwi zarazki wywołujące kiłę, krgtki^ / blade. Wyleczenie kiły zapobiegało poraŜeniu postępującemu. Dopiero w latafili^JI,naszego stulecia penicylina, powstrzymująca kiłę w kaŜdym niemal stadium jej rozwoju, zastąpiła preparat 606, stając się najskutecz-niejszym lekiem. 62 MODEL BIOMEDYCZNY j' o Tak więc wyjaśniono i zlikwidowano por^^njL_Lostępuja^e, chorobę, psychiczną^charakteryzującąsie^otępienrem i urojeniami wielkóTciowy-mi- Omawiani tu pierwsi zwolennicy modehfblómedycznego stwierdzili, Ŝe chorobę tę powoduje zarazek, podobnie jak zarazki wywołują zapale-nie płuc. Co więcej, skuteczne leczyli poraŜenie postępujące, tak jak le-czy się chorobę somatyczną. Trzeba pojąć wielkość owego sukcesu, za-nim będzie moŜna naleŜycie ocenić implikacje tej metody. PoraŜenie po-stępujące było chyba najbardziej rozpowszechnionym zaburzeniem psy-chicznym w owych czasach. Dziś jednak często spotyka się psychologów i psychiatrów którzy nigdy nie widzieli przypadku poraŜenia postępują-cego, tak rzadkie obecnie jest to schorzenie. Genetyczne pochodzenie schizofrenii Zgodność zachorowania na schizofrenię

czynniki genetyczne jako etiologia: BLIŹNIĘTA A jiCJIZOFRENIA Czynniki genetyczne są drugim rodzajem etiologii biomedycznej, która moŜe skłonić badaczy do uznania zaburzeń psychicznych za schorzenie , fizyczne. Schizjofreniajest^cięŜkim schorzeniem, jjsyjchozą, która na_ca-j łym świecie występuje u około l % populacji. Zaczyjna się zwykle w okresie dojrzewania lub u ludzi w młodym wieku i powoduje głębokie zaburze-nia myślenia, spostrzegania i językowe. Schizofrenicy źle funkcjonuj ą za-równo w społeczeństwach rozwiniętych, jak i prymitywnych. Co jest przy-czyną schizofrenii? Według modelu biomedycznego jest to choroba prze-kazywana genetycznie. Naukowcy zajmujący się schizofrenią prowadzą rri.in. badania na bliźniętach. Istnieją dwa rodzaje bliźniąt: jedno- i dwujajowe. Bliźnięta jednojajo-we mająwszystkie geny identyczne, podczas gdy u bliźniąt dwujajowych tylko połowa genów jest identyczna — dokładnie taką samą proporcję wspólnych genów mają kaŜde dwie osoby będące rodzeństwem. Badanie bliźniąt jest znakomitą metodą dla zwolenników modelu biomedycznego, poniewaŜ bliźnięta zwykle maj ą bardzo podobne środowisko (ten sam wiek, ta sama klasa społeczna, jednakowe odŜywianie, podobne kręgi towarzy-skie, itd.), natomiast róŜnią się w sposób systematyczny ze względu na liczbę wspólnych genów. Jeśli istnieją geny determinujące, czy ktoś będzie schizofrenikiem czy nie, i jeśli jedno z bliźniąt zachoruje na schizofrenię, to jakie jest prawdo-podobieństwo, Ŝe drugie z pary teŜ będzie schizofrenikiem? (Przyjmijmy dla uproszczenia, Ŝe nie popełnia się błędów przy rozpoznawaniu schizo-frenii i Ŝe czynniki środowiskowe nie mają wpływu). PoniewaŜ bliźnięta jednojajowe mają jednakowe wyposaŜenie genetyczne, jeśli jedno z bl-źniąt jednojajowych jest schizofrenikiem, to drugie z nich takŜe musi cier-pieć na tę chorobę. Z bliźniętami dwujajowymi jest inaczej, poniewaŜ mają one wspólną tylko połowę genów. W zaleŜności od charakteru przypu-szczalnego genu przewidywana zgodność zachorowania wynosi 50% lub 25% w parach bliźniąt dwujajowych (McGue, Gottesman, Rao, 1985). Zwolennicy stanowiska biomedycznego posługują się taką właśnie meto-dą obserwacji bliźniąt jedno- i dwujajowych. Jeśli stwierdzą, Ŝe jedno z bliźniąt ma schizofrenię, sprawdzają, czy drugie równieŜ zachoruje. Jeśli dwoje bliźniąt jest dotkniętych tą chorobą mówi się o zgodności zachoroZAŁOśENIA MODELU BIOMEDYCZNEGO 63 Badania genetyczne stanowią jedną z metod badania zaburzeń. Na bliźniętach bada się dziedziczenie rozmaitych cech i właściwości, jak równieŜ predyspozycji do chorób psychicznych. Dr Thomas J. Bouchard, Jr. i współpracownicy przeprowadzili w stanie Minnesota badania nad rodzinami bliźniąt: osobami badanymi były bliźnięta od urodzenia rozłączone i wychowywane osobno. Gdy bliźnięta z tych par spotykały się ponownie okazywało się, Ŝe mają podobną osobowość, sposób bycia, upodobania i antypatie. Tak było w przypadku tych dwóch braci: obaj byli komendantami straŜy poŜarnej, mieli takie same wąsy i baczki, pili ten sam gatunek piwa i posługiwali się podobną gestykulacją. wania na schizofrenię w parze, a jeśli tylko jedno jest schizofrenikiem, w garze występuje brak zgodności. J " ~~ Około 10 grup badaczy z Europy, Japonii i USA posługiwało się tą metodą obserwując 400 par bliźniąt. Ogólnie biorąc, poziom zgodności zachorowania na schizofrenię w parach bliźniąt jednojajowych wynosi ok. _50%Łpodczas gdy w parach bliźniąt dwujajowych ok. 10%. NaleŜy pa-miętać, Ŝe częstość występowania schizofrenfi w populacji ogólnej wyno-si ok. 1%. Tak więc, gdy jedno z pary bliźniąt jednojajowych jest schizofrenfklerńTprawdopodobieństwo zachorowania na schizofrenię przez dru-gie z nich jest pięciokrotnie wyŜsze niŜ w przypadku zdrowego bliźniaka z pary bliźniąt dwujajowych, z kolei dziesięciokrotnie przewyŜsza prze-ciętne prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby.

Sugeruje to przy-czynowy wpływ czynników genetycznych. Skoro jednak zgodność w pa-rach bliźniąt jednojajowych wynosi tylko 50%, nie zaś 100% to zachoro-wanie na schizofrenię nie zaleŜy wyłącznie od genów. Środowisko rów-nieŜ musi mieć wpływ na jej przyczynę. Zagadnienie dziedziczenia schi-zofrenii jest nadal przedmiotem gorącej dyskusji. Podejmiemy ten wątek szerzej w Rozdziale 12. Tutaj połoŜyliśmy nacisk na to, jak podchodzą do tego zaburzenia zwolennicy modelu biomedycznego. czynniki biochemiczne jako etiologia: dopamina a schizofrenia . „ Jak juŜ wspomnieliśmy, ci, którzy wierzą w model biomedyczny mogą poszukiwać przyczyn choroby takŜe w trzeciej kategorii czynników, tzn. w nieprawidłowej biochemii danej jednostki. Jedna z hipotez dotyczących schizofrenii głosi, Ŝe jej przyczyną jest brak równowagi biochemicznej. „Hipoteza dopaminowa" zakłada, Ŝe zachowanie schizofreniczne spowo-dowane jesf przez nadmiar w mózgu dopaminy, czyli substancji chemicznej która umoŜliwia przekazywanie „komunikatów" z jednego neuronu do dru64 • MODEL BIOMEDYCZNY Zgodnie z „hipotezą dopaminową" schizofrenia moŜe być spowodowana przez nadmiar dopaminy w mózgu. Zdjęcie przedstawia obraz mózgu ludzkiego uzyskany za pomocą tomografii pozytronowej (PET), po wstrzyknięciu środka farmakologicznego pozwalającego badaczom zobaczyć rozmieszczenie receptorów dopaminy w mózgu. giego. Wiele danych potwierdza tę hipotezę, wszystkie jednak są dowo-dami pośrednimi, poniewaŜ nadal technicznie nie jest moŜliwe, zajrzenie w głąb mózgu Ŝywego człowieka i obliczenie, ile znajduje się tam okre-ślonej substancji chemicznej. NajwaŜniejszym dowodem jest fakt, Ŝe leki które zwykle łagodzą objawy schizofrenii, obniŜajątakŜe poziom aktyw-nej dopaminy w mózgu. Leki_te nie dająpełnego wyleczenia, lecz zmniej-szaj ą halucynacje i urojeniaTpoprawiająkoncentrację uwagi oraz powo-dują, Ŝe objawy schizofrenii stają się mniej dziwaczne. Takie działanie __ (leki wiąŜg komórkami w"mózgu przyimującymiTę^śubstancję'! w ten sposób me doguszczaj ą naturalnie występuj ącej dopaminy do owych receptorów. Im ^więcej dopaminy są w stanie zablokować róŜne leki, tym skuteczniej zmniejszaj ą one objawy schizofrenii (Matthysse, 1973). Niektórzy bada-cze dochodzą do wniosku, Ŝe skoro leki obniŜaj ą poziom dopaminy, to wzrost jej poziomu powoduje schizofrenię. Omawiane dane sugerują, Ŝe objawy schizofrenii spowodowane są przez zbyt duŜą ilość dopaminy w mózgu. Zgodnie ze stanowiskiem szkoły biomedycznej, jeśli dane wskazują, Ŝe zmiany biochemiczne w mózgu ) powoduj ą zmianę objawów zaburzeniajjsycłlicznego (ich zaostrzenie lub_ • złagodzenie), naleŜy sądzić, Ŝe zabwzeni&Ą^^&s^\ofo^^pm^^c7TLą. ', Tak samo, gdy istnieją dane świadczące, Ŝe określone zaburzenie spowo-dowane jest przez zarazki i ustępuje gdy owe zarazki zostaną zlikwido-wane, albo teŜ, gdy jakieś zaburzenie moŜe być przekazywane genetycz-nie. : jv czynniki neuroanatomiczne jako etiologia: zaburzenia mózgowe ta 3' Dysfunkcje neuroanatomiczne Zwolennicy modelu biomedycznego uwaŜają równieŜ, Ŝe psychopatolo-gię moŜna wyjaśnić nieprawidłowościami anatomicznymi mózgu. Zabu-rzenia mogą wynikać z nieprawidłowego funkcjonowania pewnych oko-lic mózgu. Na przykład, mózg ma organizację hierarchiczną, od dołu do ! góry, przy czym struktury wyŜszego rzędu zwykle odpowiadają za funk-} cje bardziej abstrakcyjne, poznawcze i wolicjonalne. Obszary, naleŜące__ do wyŜszych poziomów, ją bardziej podatne na uszkodzenie. Wobec tego, "^kolejność występowania objawow~śtarości —trudności z radzeniem so-bie w nowych sytuacjach, dezorientacja co do umiejscowienia poszcze-gólnych zdarzeń w czasie, luki pamięciowe,

utrata posiadanych umiejęt-ności, zdolności i nawyków społecznych, a wreszcie niezdolność do pa-nowania nad podstawowymi funkcjami organizmu — moŜna wyjaśnić w kategoriach modelu biomedycznego, zgodnie z którym najpierw ulegają dezorganizacji wyŜsze poziomy funkcji mózgowych, a później następuje zaburzenie funkcjonowania niŜszych systemów. Utratę innych funkcji takŜe moŜna wyjaśnić za pomocą modelu bio-medycznego. Niektóre funkcje mózgu są bardziej podatne na uszkodzenie niŜ inne; nie wszystkie części mózgu są równie odporne. Jakaś grupa neuronów moŜe być bardziej podatna na uszkodzenie dlatego, Ŝe dopły-wa do niej stosunkowo mało krwi, albo dlatego, Ŝe ma większe zapotrze-bowanie na tlen lub substancje odŜywcze. Pamięć dawnych zdarzeń na // 'ja. Wstawka 3.1 MEDYCYNA JĄDROWA A SCHIZOFRENIA Dzięki współczesnym technikom medycyny jądrowej zaczynamy poznawać struktury anatomiczne i chemiczne mózgu schizofreników. Jedną z technik jest pomiar regionalnego przepływa krwj_w_mózgu (rCBF) — poleca się pacjentom wdychać powietrze ze śladowymi (i nieszkodliwyrnfytlościami radioaktywnego ksenonu. Im więcej krwi dopływa do danej okolicy mózgu, tym bardziej jest ona aktywna; moŜna śledzić drogę i ilość przepływającej krwi obserwując prze-suwanie się radioaktywności. Podczas gdy ksenon przemieszcza się w krwio-obiegu mózgowym, umieszczone na skórze głowy czujniki wykrywające radio-aktywność kontrolują, jaka jego ilość została wchłonięta i jak szybko uległa wydaleniu z mózgu. Im więcej krwi dochodzi do danej części mózgu, tym wię-cej ksenonu wykryją czujniki w tej okolicy. A więc, im bardziej aktywna jest jakaś część mózgu, tym więcej wchłonie ksenonu i tym szybciej mózg się go pozbędzie. Grupa badaczy z Uniwersytetu w Pensylwanii dokonała waŜnego odkrycia, określając wzorzec przepływu krwi u schizofreników (Gur, Gur, Skolnick, Ca-roff, Obrist, Resnick i Reivich, 1985). Osobami badanymi było 19 chorych na schizofrenię i 19 osób kontrolnych dobranych ze względu na płeć i wiek. Gdy badani zakończyli wdychanie ksenonu, sprawdzono poziom aktywności spo-czynkowej w obu półkulach mózgowych. Stwierdzono uderzającą róŜnicę: u schizofreników dopływ krwi był większy do lewej niŜ do prawej półkuli mózgu. Im głębsza była schizofrenia, tym więcej krwi dopływało do lewej półkuli. Oka-. zało się ponadto, Ŝe leki przeciwpsychotyczne zmniejszają dopływ krwi do lewej półkuli mózgu. Praca ta sugeruje, Ŝe jedną zjjrzyczyn schizofrenii moŜe być subtelne uszkodzenie lewej półkuli mózgu. Zwiększony dopływ krwi moŜe być próbą skompensowania przez organizm tego uszkodzenia. PoniewaŜ, jak się uwa-Ŝa, lewa półkula odpowiada za myślenie werbalne i funkcje językowe, a my-ślenie i funkcje językowe ulegają głębokiemu zaburzeniu w schizofrenii, dane uzyskane za pomocą rCBF mogą wyjaśnić niektóre z osiowych objawów schi-zofrenii. Przyszłość medycyny jądrowej moŜe przynieść dalsze rewelacje, pro-wadząc do wczesnego rozpoznawania schizofrenii i, być moŜe, złagodzenia jej objawów. przykład, jest szczególnie wraŜliwa na uszkodzenie: moŜe zostać wybiór-czo upośledzona na skutek niedoboru witaminy B l, lub ogólnego urazu, takiego jak uderzenie w głowę. ~~° r /_/ czynniki genetyczne w połączeniu T (__ Z BIOCHEMICZNYMI JAKO ETIOLOGIA: CHOROBA Amiszowie Starego Obrządku MANIAKALNO-DEPRESYJNAWSRODAMISZOW Zaburzenia biochemii mózgu mogą mieć etiologię genetyczną, poniewaŜ zupełnie prawdopodobne jest, Ŝe nieprawidłowości biochemiczne dziedzi-czy się. MoŜliwość tę dokumentuj ą no we badania nad chorobą maniakal-no-depresyjną wśród Amiszów. Amiszowie Starego Obrządku z hrabstwa 66 • MODEL BIOMEDYCZNY Amiszowie Starego Obrządku

Choroba maniakalno-depresyjna 4 Lancaster w Pensylwanii są ultrakonserwatywną sektą protestancką li-czącą ok. 12 000 członków. Wszyscy są potomkami pacyfistów, około 300 par małŜeńskich, które przybyły z Niemiec w latach 1720-1750, ucie-kając przed szalejącymi w Europie wojnami. Stworzyli oni zamoŜną wspólnotę rolniczą, w której nie uŜywa się ani elektryczności, ani samo-chodów. W ciągu dwóch i pół stuleci niewielu ludzi opuściło tę społecz-ność, a jeszcze mniej przyłączyło się do niej. Amiszowie stanowią idealny materiał do badań nad genetycznym prze-kazywaniem chorób psychicznych, z kilku powodów. Po pierwsze, moŜ-na dokładnie prześledzić genealogię kaŜdej osoby chorej, poniewaŜ wśród Amiszów bardzo przestrzega się wierności małŜeńskiej, wobec czego nie ma wątpliwości kim są przodkowie danej jednostki. Po drugie, alkohol i narkotyki są zakazane, a przemoc (z wyjątkiem samobójstwa) — jest nieznana. Są to warunki idealne dla analizy przekazywania z pokolenia na pokolenie choroby maniakalno-depresyjnej, poniewaŜ alkoholizm, na-rkotyki i przemoc mogą maskować diagnozę tego schorzenia. Po trzecie, Amiszowie niezwykle chętnie współpracuj ą w badaniach nad chorobami psychicznymi, poniewaŜ wierzą, Ŝe jest to straszliwa plaga zesłana na ludzkość. Dzięki ich współpracy przeprowadzono pionierskie badania, które połączyły pewien specyficzny molekularnyjiefekt genetyczny z występowaniem.'7;rior"o^ tfiźurHaHIrró^epTrie^yjirej i wsTćazałyna czynniki biochemiczne jako prawdopodojmą przyczynę. _ Choroba maniakalno-depresyjna, zwana takze"depresją dwubiegunowy jest Jedną z najbardziej wyniszczających chorób psychicznych powodują-cą skrajne wahania_nastroju. Cierpi na nią od jednego do dwóch milio-nów^Smerykanów. Po3cŜas"faŜy manii chory jest euforyczny, a ze względu na ograniczoną zdolność oceny własnego postępowania popełnia eksce-sy, które często maj ą katastrofalne konsekwencje ekonomiczne i społecz-ne. (Na przykład, ofiara tej choroby przez wiele lata usiłuje spłacić dług za trzy sportowe samochody kupione podczas epizodu manii, oraz do końca Ŝycia stara się poprawić swój ą reputację osoby szalonej). Podczas fazy depresji ofiara przeŜywa taki smutek i poczucie beznadziei, Ŝe zaChoroba r V4 Amiszowie zachowują dawne obyczaje i ubiór, chociaŜ otoczeni są przez nasz szybko zmieniający się świat współczesny. Wierzą, Ŝe choroba psychiczna jest jedną z najstraszliwszych kar boskich i wobec tego bardzo chętnie uczestniczą w badaniach epidemiologicznych. PoniewaŜ członkowie tej sekty zawierają małŜeństwa między sobą, badano ich aby wyjaśnić rolę czynników genetycznych w chorobie maniakalno-depresyjnej. Choroba maniakalnp-cląpresyjna "a chromosom 111 mv f f nim wprowadzono leczenie^litem^|^5% osób z chorobą maniakalno-de-presyjna kończyło Ŝycie samobójstwem. ___ Od dawna przypuszczano, Ŝe choroba maniakalno-depresyjna jesl^dzie^ poniewaŜ zgodność zachowania w parach bliźniąt jedńojajo-wych jest znacznie wyŜsza niŜ w parach bliźniąt dwujajowych (Allen, 1976); ponadto, z badań nad adoptowanymi osobami z chorobą mania-kalno-depresyjna wiadomo, Ŝe cierpi na nią tylko 2% ich rodziców ad-opcyjnych, lecz 30% rodziców biologicznych (Gerson, 1983). Badania przeprowadzone wśród Amiszaw„przekonywująco wykazują, Ŝe jest to e dziedziczne. Wskazują takŜe nieprawidłowy chromosom, a jeBnocześńre sugerują na czym polega defekt biochemiczny będący przy-czyną choroby. Jako przedmiot swych badań Janice Egeland i jej

współ-pracownicy wybrali jedną rozszerzoną rodzinę (Pedigree 110) złoŜoną z kilku pokoleń, poniewaŜ spośród 81 jej członków uli osób rozpo-znano chorobę maniakalno-depresyjna, natomiast pozostałe 62 osoby nie miały Ŝadnych zaburzeń psychicznych. W jaki sposób róŜni się '"**©wych 11 osób z chorobą maniakalno-depresyjna od pozostałych, zdro-wych 62 członków rodziny, pod względem struktury genetycznej? Zba-dano białe ciałka krwi osób z chorobą pod kątem znaczników gene-tycznych róŜniących strukturę genetyczną ich krwinek od krwi osób bez „tego zaburzenia. Część chromosomu 11 (człowiek ma 46 chromoso-mów) wyglądałalnaczej u osób chorycll^ich_grzypadku na czubku ramienia tego chromosomu znajdowały się dwa geny-markery. Zwią-V2rk-*we~byt-całkowity, lecz silny, bowiem 63% członków rodziny Pedi-gree 110, którzy mieli takie markery, cierpiało na chorobę maniakal-no-depresyjna, lecz 37% jej nie miało (nazywa się to „niepełną pene-tracją" lub „6_3-procentową penetracją" genu). Ponadto, omawiany de-fekt nie występuje w dwocrTinnych, pochodzących spoza sekty Ami-szów, próbach osób z chorobą maniakalno-depresyjna. Niemniej, w wyniku tego badania ustalono w sposób przekonywujący, Ŝe określona cecha chromosomu 11 istotnie zwiększa ryzyko .zachQrowaniŁJiŁ.cho-robąjnaniakalno-depresyjną (Egeland, Gerhard, Pauls, Sussex, Kidd, ~Allen, Hostetter, Housman, 1987). I W jaki sposób tego rodzaju defekt genetyczny moŜe doprowadzić do choroby maniakalnodepresyjnej? Między innymi poprzez^aburzenie bio^ _ch^mn iBÓzgu^ W rozdziale 11 będzie mowa o tym, Ŝe depresja moŜe być częściowo spowodowana przez nieprawidłowy poziom pewnych substan-cji chemicznych w mózgu, wspomagających przekazywanie informacji z jednej komórki nerwowej do innej. Brak_niektórych neuroprzekaźników (neurotransmiterów), tzw. katechoTamin^jnoŜe być w tym wypadku wi-nowajcą. Blisko nowo odkrytych genów-markerów na chromosomie 11 znajdu]e~się gen, który poprzez kodowanie enzymu, hydroksylazy tyrozy-ny, kontroluje wytwarzanie katecholamin. Jeśli poziom hydroksylazy ty-rozyny jest niewystarczający, naleŜy oczekiwać niedoboru katecholamin w mózgu, co moŜe: jipwodować depresję. Podjęto obećrue badania nad poziomem hydroksylazy tyrozyny u Amiszów chorujących na depresję, aby stwierdzić, czy ów enzym odgrywa kluczową rolę w powstawianiu tej choroby. Tak więc genetyka molekularna po raz pierwszy w sposób przekonu68 MODEL BIOMEDYCZNY € jący włączyła się w badania nad chorobami psychicznymi. Dalszy jej udział zapowiada się bardzo obiecująco. Przedstawione tu badania po-zwoliły umiejscowić defekt genetyczny powodujący chorobę maniakal-~> no-depresyjną, jł takŜe sprawdzić przypuszczalny biochemiczny mecha-"hizm działania owego defektu. Geny nie detertninuj^w"petfirpsyj:hozy "maniakalno-depresyjnej - penetracja wynosi tylko 63 procent, przy czym owe 63 procent osób choruje tylko przez krótki o&es swego"Ŝycia. Bada-cze wykazali jednak, Ŝe moŜna zidentyfikować ludzi zagroŜonych choro-bą maniakalno-depresyjną, a takŜe — być moŜe — znaleźć zapobiegają-ce jej czynniki środowiskowe, oraz określić czynniki wyzwalające epizo-dy manii i depresji. LECZENIE *~Ct c Korygowanie funkcji mózgu | b--ri!

13f! Przypadkowe odkrycie nowych leków Skutki uboczne dó?oa? w ! W modelu biomedycznym traktuje się zaburzenia psychiczne jako cho-robę somatyczną, przy czym za _ich_ najczęstszą przyczynę uwaŜa się nieprawidłową biochemię mózgu. Z modelu bezpośrednio wynika spo-sób leczenia: za pomocą lekówjjnnych czynników naleŜy skorygować funkcje mózgu — poprzez zmiany jego biochemii,,, Środki farmakolo-giczne stosuje się z powodzeniem, choć nie stuprocentowym, w odnie-sTemu do takich zaburzeń psychicznych jak schizofrenia, depresja jed-nobiegunowa, choroba maniakalno-depresyjną, napady paniki, lęk,J fo-bie. Poszukując odpowiednich metod leczenia środkami farmakologicz-nymi badacze musieli zlokalizować nieprawidłowo funkcjonujące ob-szary mózgu, a takŜe określić, jaka dawka leku skoryguje zaburzenie równowagi biochemicznej, tak, by nie przedawkować i nie spowodo-wać nowych problemów. Zdarzało się często, Ŝe lecząc ludzi na całkiem inne choroby odkrywa-no działanie środków farmakologicznych na zaburzenia psychiczne. Tak np. John Cade poszukując leku na gruźlicę przypadkiem odkrył sposób leczenia choroby maniakalno-depresyjnej. ZauwaŜywszy, ŜeTitj5owoduje ospałość świnek morskich, eksperymentalnie zastosował ten środek do leczenia pacjentów w stanie maniakalnym i stwierdził, Ŝe rzeczywiście przerywa on ostre ataki manii. Podobnie, syntetyzując nowe farmakolo-giczne środki przeciw astmie badacze zauwaŜyli, Ŝe mają one silny wpływ uspokajający na leczonych pacjentów. Wobec tego, Jean Delay i Pierre Daniker zastosowali jeden z tych preparatów, chlorpromazynę, do lecze-nia pacjentów z rozmaitymi zaburzeniami psychicznymi i uzyskali wyra-źną poprawę u schizofreników. ChociaŜ niektóre leki zmniejszają objawy spowodowane przez zabu-rzenie równowagi biochemicznej, często mają one inne, niepoŜądane skut-ki uboczne. Ciało człowieka jest skomplikowanym systemem, w którym zachodzą interakcje chemiczne, a poniewaŜ często nie wiadomo, dla-czego lub w jaki sposób działają określone leki, mogą one korygować pewien rodzaj nierównowagi biochemicznej, doprowadzając równocze-śnie do utraty równowagi w innych zakresach. Na przykład lit, który powoduje całkowite lub częściowe ustąpienie objawów manii-depresji u 80% osób z chorobą maniakalno-depresyjną oraz zapobiega nawrotowi tych objawów u osób podatnych (Depue, 1979), moŜe niekorzystnie jxiPacjer jest eli przygc zabiec ma za podcz elektn LECZENIE • 69 Terapia elektrowstrząsowa działywać na układ krąŜenia, układ pokarmowy oraz ośrodkowy układ ~neAVoWyrf^GSe trankwilizatory, benzodiazepiny, które zmniejszają lęk uspokajającTlSBniŜając napięcie i rozluźniając mięśnie, mogą takŜe wywoływać senność i ospałość. DuŜe trankwilizatory, do których nale-Ŝą chlorprorriazyńa i haloperydol, uspokajają chorych na schizofrenię i powodują złagodzenie halucynacji, zaburzeń myślenia i afektu oraz wycofywania się, lecz miewają takŜe nieprzyjemne skutki uboczne, jak np. suchość w ustach i gardle, senność, zaburzenia ostrości wzroku, przybór lub utrata wagi, drŜenie rąk, skurcze kończyn i całego ciała lub* mimowolne ruchy języka, oblizywania warg i ssania (Klein i Da-vles, 1969). Innym rodzajem leczenia biomedycznego jest terapia elektrowstrząsa-rrnJECTJTTest toTćohtrowersyjny, Tęcz często skuteczny^sgosoFleczenia głębokiejjiepjesjijednobiegunowej. Zabieg terTw mniej doskonałej for-rnielnoŜe mieć powaŜne skutki uboczne, takie iakłubytki pamięci i zmia-J . r, -——-———;———•————,.-?. ...->-. -Ł/f--——jff^j^t-iirrrj-y^^r-^

ny motywacyjne! często jednak skutecznie przerywa stany depresji u pa-' cjentów, u którfch zawodzą inne formy leczenia. Ogólnie biorąc moŜna więc powiedzieć, Ŝe metody leczenia somatycz-nego często bywaj ą skuteczne w odniesieniu do kilku określonych chorób psychicznych. Jak większość uŜytecznych metod, mająjednak swoje wady: mogą powodować niepoŜądane skutki uboczne, niekiedy nawet inwalidy-zujące. Niektóre leki stosowane w sposób nierozsądny, mogą wywołać uzaleŜnienie. A najwaŜniejsze chyba jest to, Ŝe kiedy zaŜywa się jakiś lek, dobre samopoczucie człowieka zaczyna zaleŜeć od jakiegoś czynnika ze-wnętrznego, zamiast od jego własnych zdolności i umiejętności. Omawiając w dalszych rozdziałach róŜne zaburzenia psychiezne przyj-rzymy się równieŜ bliŜej specyficznym biomedycznym metodom lecze-^ nią. Popatrzymyna mechanizm ich działania (o ile jest znany), przeana-lizujemy ich zastosowanie w praktyce klinicznej, omówimy takŜe wszel-kie .skutki uboczne. Pacjent na zdjęciu leczony jest elektrowstrząsami i właśnie przygotowywany jest do zabiegu. Przedmiot w ustach ma zapobiec połknięciu języka podczas przechodzenia prądu elektrycznego przez ciało. 70 • MODEL BIOMEDYCZNY Policzalne i obiektywne pojęcia OCENA MODELU BIOMEDYCZNEGO zalety Model biomedyczny opiera się na dojrzałych dyscyplinach nauk przyro-dniczych. Jego podstawowe pojęcia, takie, jak dopamina, dziedziczność, czy ośrodkowy układ nerwowy, sąjak się wydaje, policzalne i obiektyw-ne. Kolejność postępowania_w_tym modelujest Robrze .określona: zespół objawów, etiologia i leczenie. Sto lat naukowych badań biomedycznych przyniosło tak wybitne i oszałamiające sukcesy, jak zwalczenie ospy i po-raŜenia postępującego, nie ma więc wątpliwości, Ŝe hipotezy modelu są sprawdzalne oraz — o ile są poprawne — znajdują zastosowanie w prak-tyce. Badania nad biologicznymi podstawami zaburzeń psychicznych pro-wadzi się obecnie na tak szeroką skalę, Ŝe Rozdział 17 w całości jest im poświęcony. Omawiamy tam szczegółowo granicę między zaburzeniami na podłoŜu neurologicznym a zaburzeniami na tle psychicznym. słabe strony Problemy z modelem biomedycznym s,i fji'IJWOł'.i Redukcjoniści kontra antyredukcjoniści Dlaczego w tej sytuacji nie przerwiemy dalszego poszukiwania modeli? Dlatego^Ŝe^zjnodelem biomedycznym wiąŜe się równieŜ kilka proble-mów.^Po pierwsze, czynniki psychologiczne bywają niekiedy_przyczyną psychopatologii, a zmiana tych czynników — bez jakićrTkófwiek zmian bezpośrednio dotyczących organizmu — moŜe spowodować wyleczenie. Zlikwidowanie za pomocą technik behawioralnych lęku przed kotami u osoby z fobią lub zmiana — za pomocą metod poznawczych — przeko-nania osoby z depresją, Ŝe jest do niczego, moŜe takim pacjentom bardzo pomóc. Po drugie, leczenie biomedyczne powoduje niejciedy przykre skutki uboczne. Na przykład, leki które zmniejszaj ą objawy schizofrenii, mogą takŜe spowodować późne dyskinezy, czyli utratę kontrolijTiiejśniowej, o czym wspominaliśmy wcześniej omawiając skutki uboczne leków. ś tego powodu wielu pacjentów nie toleruje leczenia biomedycznego. I wreszcie, chociaŜ niektóre zaburzenia psychiczne mogą być rzeczywiście chorobą ciała, inne są jednak spowodowane przez problemy Ŝyciowe (Szasz, 1961). PoraŜenie postępujące jest chorobą wy wołaną przez krętki blade, zakaŜenie kiłowe. Ale konflikt małŜeński, lęk przed zabieraniem głosu pu-blicznie czy depresja po śmierci własnego dziecka mają inny charakter. Są to

problemy psychiczne, na które najskuteczniej moŜna wpływać za pomocą metod psychologicznych. REDUKCJONIZM: DEBATA W TOKU Bezkompromisowy zwolennik modelu biomedycznego jestfredukcjonistą.J Redukcjonista uwaŜa, Ŝe wśzystfae zjawiska psychiczne moŜna sprowa-dzić do zjawisk biologicznych i wyjaśnić je w tych kategoriach. Reduk-cjonista wskazuje na pellagra psychosis (pelagrę, rumień) jako klarowny PODSUMOWANIE 71 U-v CCifw ,/ 7 & przykład zaburzenia psychicznego, które da się w całość sprowadzić do zaburzenia biologicznego. U osób uprzednio zdrowych, które zapadły na fpeliagra psychosis^występuje dezorientacja, nieadekwatne emocje (np. uśmiecname się i Mrnech w tragicznych~ók15ncźnościach), halucynacje.,!, delirium (Ishii i Nishihara, 1985), cp^wygląda pozornie na schizofrenię. ** Okazuje się jednak, Ŝe jest to schorzenie o podłoŜu biologicznym: przy" samoistnym lub spowodowanym przez przyjmowanie leku przeciwgru-źliczego (isoniazidu) niedoborze niacyny (witaminy) pojawiają się zmia-ny skórne i zaburzenia ze strony j>rzewodu pokarmowego, czyli pelagra, której towarzyszy psychoza. " Antyredukcjonistajutrzymuje, Ŝe przynajmniej niektórych zjawisk psy-cjjiicznych nie da się sprowadzić do zjawisk biologicznych. Ąntyreduk-cjonistapodaje „karłowatość deprywacyjną" (Foster i Wilson, 1985) jako przykład zjawiśklTbTóTógicznegó, spowodowanego raczej przez czynniki psychologiczne niŜ fizyczne. W przypadku karłowatości deprywacyjnej dziecko z bardzo stresującego środowiska, np. z rodziny, w której jest maltretowane, nie rośnie. U takiego dziecka"moŜna stwierdzić brak hor-monów wzrostu7có~pozornie wskazuje na nieprawidłowe funkcjonowa-nie przysadki mózgowej. Kiedy jednak zabierze się dziecko z domu ro-dzinnego, w którym było brutalnie traktowane i umieści się je w rodzinie zastępczej, poziom hormonów przysadkowych wraca do normy i dziecko zaczyna^ gwałtownie rosnąć. Świadczy to o psychologicznym mechani-zmie zaburzenia: stan psychicznyjjowoduje zmiany biologiczne w zakre-sie hormonu wzrostu. "~~ " ™'~~~ ~ Spór między redukcjonistami i antyredukcjonistami jest nadal bardzo oŜywiony. Ma on istotne implikacje dla modelu biomedycznego: dla jego zwolenników wielką pociechą mogą być takie zjawiska jak nieprawidło-wości w obrębie chromosomu 11 odpowiadające za chorobę maniakalnodepresyjną, poraŜenie postępujące i kiła oraz pellagra psychosis. Muszą jednak serio pomyśleć o wyzwaniu Jakim są przypadki w których czyn-jiiki psychologiczne są poprzednikami zmian biologicznych. Do tejTcate-gorii naleŜą np. karłowatość deprywacyjną, stygmaty, czy jpśyćhoneuro-immunologia (por. rozdział 10). Obecny stan wiedzy pozwala jedynie stwierdzić, Ŝe choroba psychiczna moŜe być spowodowana przez interakcję czynników psychologicznych i biologicznych. 7 9Ś l PODSUMOWANIE ''',',,!,'.,:/.:, \JyWedług modelu biomedycznego zaburzenia psychiczne są choroba-mi ciała. ^Biomedyczna szkoła myślenia określa idealną_grocedurę wyodręb-nienia jakiegoś zaburzenia psychicznego jako"ćnoroby: naleŜy pogrupo-wać objawy w spójny syndron^(zesT?ól), który moŜna rozpoznać w spo-sób rzetelny; poszukać"e?z'o/og«, czyli

przyczynkowego zespołu objawów, oraz znaleźć sposób leczenia i zapobiegania, wynikający ze znajomości przyczyny. •:!$. Cztery rodzaje danych dotyczących etiologii zaburzenia wskazują, Ŝe zaburzenie psychicznejgo-mpŜna je-uznać za schorzenie somatyczne: odkrycie czynników zakaźnych, zarazków powodujących daną chorobę, 72 • MODEL BIOMEDYCZNY c i? -fior jej przekazywanie genetyczne, nieprawidłowości biochemiczne lub neu-roanatomiczne ^"mózgiTpowodujące chorobę, oraz połączeme_e?/o/ogn gene^cznejj_bjochemicznej. ^~~^ /^5» Omówiliśmy na przykładach kaŜdą z tych etiologii. JĘlgraŜenie jgo^ jstępując zwalczone dzięki odkryciu, Ŝe powodują je krgtki^lade wywo-łujące kiłę, stanowiło przykład zakaźnych czynników etiologicznych. Etio-logię genetyczną omówiono na przykładzie danych świadczących o tym, Ŝe scjiizo^snjajgs^cz^śjcjp^o^reekazywana genetycznie. Przykłąd^rnjtio^ logii biochemicznej był związek między blokowaniernjigjjaniiny a poprawą ólyawową_w schizofrenii. Jako przykład etiologii neuroanatomicznej omówiliśmy zaburzenia wyŜszych, a następnie niŜszych poziomów funk-cjonowania mózgu. Dziedziczenie c^rqbj^,rn,aniakalno-depresyjnejj_de^ fekt wjobręjbiejchromosomu 11 przytoczyliśmy j akg_przykład związku miedzy etiologicznymi czynnikami genetycznymi i biochemicznymi. '^>Terapia biomedyczna dąŜy do skorygowania nieprawidłowego funk-cjonowania mózgu za pomocą leków i innych oddziaływań. Leki te mogą jednak równieŜ powodować powaŜne skutki uboczne. 6. Do głó^riy^jale^modelu biomedycznego naleŜy to, Ŝe ojjisra^się on na dobrze ugruntowanych naukach biologicznych, a takŜe to, Ŝe za pomocą metod leczenia somatycznego często moŜna uzyskać poprawę. 7. Do słabych stron omawianego modelu naleŜy przede wszystkim to, Ŝe równieŜ leczenie metodami psychologicznymi moŜe przynieść popra-wę u osób mających problemy psychologiczne, Ŝe niektóre problemy psychopatologiczne są problemami Ŝyciowymi człowieka, a takŜe to, Ŝe niektóre biomedyczne metody leczenia maj ą niepoŜądane skutki uboczne. ROZDZIAŁ 4 Podejście psychodynamiczne i egzystencjalne Zygmunt Freud (1856-1939) w 1909 roku. przedmiotem zainteresowania psychodynamicznych teorii osobowości i zaburzeń psychicznych są siły psychologiczne, świadome i nieświa-dome, które wyznaczaj ą funkcjonowanie psychiki ludzkiej. Te wewnętrz-ne siły, pragnienia i motywy nierzadko wchodzą ze sobą w konflikt. Wów-czas, gdy te konflikty są dobrze rozwiązywane, człowiek rozwija się i nabiera energii. Natomiast gdy są rozwiązywane źle lub pozostają nie-rozwiązane, rodzą lęk i cierpieliieTIprzeHTćtorymi ludzie staraj ą się bro-nić. W tym rozdziale omówimy wybrane przyczyny i skutki konfliktu. Zastanowimy się równieŜ nad tym, co prowadzi do ich właściwego lub niewłaściwego rozwiązywania. Psychodynamiczne podejście do osobowości i zaburzeń psychicznych zapoczątkował wybitny geniusz - wiedeński lekarz, Zygmunt Freud. Kon-cepcje Freuda zmodyfikowała i rozbudowała grupa klinicystów zwanych powszechnie neopsychoanalitykarni. Współcześnie podejście psychody-namiczne rozwija bardzo wielu klinicystów i badaczy. Dzięki ich obser-wacjom i badaniom znacznie zrewidowano pierwotne poglądy Freuda na temat istoty rozwoju człowieka i determinant cierpienia psychicznego. Zajmiemy się kaŜdym z tych nurtów po kolei. . ,

FREUD I TEORIA PSYCHOANALITYCZNA Freud urodził się w roku 1856. Gdy zmarł w roku 1939, jego spuścizna wynosiła dwadzieścia cztery tomy rozpraw teoretycznych i studiów przy-padku. Metody badania i zmiany osobowości zaproponowane przez Freuda 74 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE Energia psychiczna V i jego uczniów noszą ra\anoj>sy^cjtoanalizy._. Przez całe Ŝycie dominującą pasją intelektualną i kliniczną Freuda był problem energii psychicznej. Tematem dnia w badaniach przyrodników była energia fizyczna. W czasach młodości Freuda ujarzmiono energię elektryczną i wynaleziono silnik elektryczny. Zgodnie z duchem czasu Freud skoncentrował swe wysiłki na badaniu energii napędzającej Ŝycie psychiczne. UwaŜał, Ŝe człowiek wyposaŜony jest w stałą ilość energii. Dlaczego wobec tego niektórzy są pełni Ŝycia i wigoru, zaś inni apatycz-ni? Dlaczego jedni ludzie poświęcają swą energię miłości i pracy, inni zaś przede wszystkim trapią się swoimi dolegliwościami? W jaki sposób wykorzystuje się energię na samym początku Ŝycia i jakim transforma-cjom ulega sposób wykorzystywania energii w miarę dojrzewania czło-wieka? Nasze rozwaŜania na temat teorii psychoanalitycznych rozpoczniemy od pytania ostatniego: Jak wykorzystywana jest energia psychiczna na początku Ŝycia i jakim zmianom podlega sposób uŜytkowania energii w wyniku rozwoju? DuŜe znaczenie odgrywaj ą tu konflikt, lęk i obrona. Ich rola nie zawsze jest negatywna, albowiemikonflikt, lęk i obrona przed Jękiem wpływają na rozwój psychiczny zarówno konstrukty^vmfc.jgk i destrukcyjnie. Rozwój psychoseksualny »Ml< rozwój osobowości I/O Między urodzeniem a osiągnięciem dojrzałości ludzie przechodzą przez pięc^achodzących na siebie faz rozwoju psychoseksualnego: fazgojaj; ~ną7 analną, falliczną, okres utajenia i fazę genitalną. Psychoanalitycy dlatego nazywają ten roz^f^psychoseksualnym, Ŝejiacisk kładzie się tu na_zwi§zek nnędzy psychiką a przyjemnością. Mówiąc o seksualno-ści Freud nie miał .na myśli tylko stosunku seksualnego ani nawet po-przedzających go fantazji i zachowań. Energia seksualna to jedna z waŜnych postaci dostarczającej przyjemności energii psychicznej. Na długo jeszcze nim seksualność osiągnie swoją dorosłą formę, energia seksualna występuje w postaci Jibido (po łacinie pragnienie, Ŝądza). Libido, zatem, to energia psychiczna, która moŜe zostać skojarzona z licznymi, dostarczającymi przyjemności formami działania. Na począt-ku Ŝycia, w fazie oralnej, źródłem przyjemności jest zaspokojenie po-trzeb biologicznych. Później libido wiąŜe się z potrzebami społecznymi i psychologicznymi. Pierwszą \i psychoseki oralna. Ssć dwutygodri jednocześr podstawou pokarmu i przyjemni W fazie e czystości związane energii, < potencja! między r a dzieck o; os FAZA ORALNA Pierwsza faza rozwoju psychoseksualnego, faza oralna, kształtuje się na bazie najwaŜniejszej czynności biologicznej niemowlęcia, jaką jest pobie-ranie pokarmu. Odruch ssania jest wrodzony i słuŜy zaspokajaniu pod-stawowej potrzeby małego dziecka. Ssanie nie tylko jednak zaspokaja u «
. ca, o fp r (j FREUD I TEORIA... 75 Pierwszą fazą rozwoju psychoseksualnego jest faza oralna. Ssąc pierś, ten dwutygodniowy noworodek f. ( jednocześnie zaspokaja podstawową potrzebę pokarmu i czerpie przyjemność. .,rri ;-•(> W fazie analnej trening czystości bywa ujściem dla związanej z przyjemnością energii, a takŜe obszarem potencjalnego konfliktu między rodzicami a dzieckiem. Jak wszystkie fazy rozwoju psychoseksualnego, tak i faza oralna moŜe z wielu powodów trwale zakłócić dalszy rozwój człowieka. Wielu nie-mowlętom faza ta pozwala przeŜywać przyjemną zaleŜność. Dzieci,, dla których jest ona szczególnie przyjemna, mogą ulec fiksacjj. juksacja na fazTe~oralnej powoduje ukształtowanie się oralnych cech charakteru. Cechy te, to stałe predyspozycje do zachowywania sie__w sposób zaleŜny, najwzór niemowląt i małych dzieciJPódobnie jak niemowlęta, ludzie z fiksacją oralną są bardzo^aleŜni od innych i zdecydowanie wolą otrzy-mywać Ji^3Sw5crz^drugiej strony osoby, które w fazie oralnej przeŜyły silnylkonfliktf często do Końca Ŝycia odnoszą się do innych nieufnie. Szczególnfe=WSrffio im uwierzyć, Ŝe ktoś mógłby zaspokoić Ich potfzerjy^" «/ / e— < *""""? FAZA ANALNA t koźUSLej-~ • W miarę jak małe dziecko zaczyna przezwycięŜać swą pierwotną zaleŜ-ność, staje się bardziej autonomiczne i ciekawe świata, napotyka barierę kontroli otoczenia. Kontrola ta przybiera wiele znanych postaci. Prawie zawsze wyraŜa się słowem „nie". „Nie rozrzucaj jedzenia", „Nie wchodź do szafy", „Nie baw się na ulicy" — mówią stale rodzice niesfornemu dwulatkowi. Psychoanalitycy szczególnie duŜo uwagi poświęcili jednak jednemu z przejawów kontroli, związanemu z funkcjonowaniem organi-zmu dziecka, to jest kontroli związanej z treningiem czystości. Z kontrolą tą wiąŜe się jeszcze jedno ujście energii dostarczającej przyjemność, ale równieŜ konfliktu i obrony. Z punktu widzenia rodziców wyłącznym celem treningu czystości jest oduczanie dziecka brudzenia. JeŜeli rodzicom w ogóle zdarza się o tym wspomnieć, to mówią o stopniowej rezygnacji z uŜywania pieluch i o zdarzających się od czasu do czasu „wpadkach". Z punktu widzenia dziec-ka, natomiast, trening czystości jest okazją do przeŜywania radości z coraz większej samokontroli, z tego, Ŝe sprawia satysfakcję rodzicom, obsypy-wane jest pochwałami. Dla innych z kolei dzieci jest to okazja do buntu i do przeciwstawiania woli rodziców woli własnej, coraz silniejszej. Nie-zaleŜnie od tego, jak dane dziecko podchodzi do treningu czystości, z punktu widzenia psychoanalizy jedna sprawa nie ulega wątpliwości: uwaga, jaką rodzice poświęcaj ą treningowi czystości kieruje zaintereso-wanie dziecka ku strefie analnej, ku budzącym się tam wraŜeniom zmy-słowym i ku odchodom. Dziecko samo teraz moŜe stymulować swoją strefę analną gdy wydala kał lub celowo powstrzymuje się od jego wydalania. MoŜe równieŜ dostarczać sobie stymulacji dotykając okolic odbytu. Libi-do — związana z przyjemnością energia — przenosi się obecnie w oko-licę odbytu. W tej fazie aŜ się roi od okazji do konfliktu i fiksacji. Najpierw moŜe powstać konflikt między naturalną skłonnością dziecka do załatwiania się gdzie chce i kiedy chce a Ŝądaniem

rodziców, by załatwiało się w kon-kretnym miejscu, a często i o konkretnej porze. JeŜeli tego konfliktu się nie rozwiąŜe moŜe on się później ujawnić w postaci takich cech charak- / teru, jak skłonność do brudzenia, nieporządku, a nawet buntu. Jeszcze większa okazja do konfliktu pojawia się na późniejszym etapie fazy anal-nej, gdy dziecko nauczyło się juŜ kontrolować wydalanie kału. Dziecko, •f76 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE Charakter analny u którego trening czystości przebiegał szczególnie surowo, będzie się ze swoimi odchodami obchodziło nadzwyczaj starannie lub porządnie. Co więcej, przez to, Ŝe rodzice je chwalili za punktualne wypróŜnienia, za-cznie traktować swe odchody jako coś szczególnie cennego i niechętnie się ich pozbywa. Tak więc, w wyniku fiksacji mogą się wykształcić trwałe analne cechy charakteru^ postaci zamiłowania do porządku, skąpstwa i uporu. Ta triada cech utrzyma się w późniejszych latach Ŝycia. Mniej więcej jv^wieToi trzech lat dziecko z większym lub mniejszym powodzeniem kończy fazę analną. Osiągnąwszy juŜ względną samodziel-ność i gotowość do poznawania świata, wyrusza na poszukiwanie przy-jemności, jakich dostarcza trzecia faza rozwoju psychoseksualnego, przy-jemności płynących ze strefy genitalnej. Kompleks Edypa FAZA FALLICZNA Faza falliczna róŜni się od faz poprzednich pod jednym waŜnym wzglę-dem. W fazie^^r^^ej^ljbjdj^wjązariejiyji) z Dr^oce^ejri_bJ^o^ic^nyjn — z gpJjiei^ajiiejijL^okarmu. W fazie analne[jtakŜe wiązało się z procesami biologicznymi — z oddawaniem kału i moczu, ale i z kontrolą społecz-ną. W fazie Jallicznej, natomiast, dziecko samo sobie dostarcza przyjem-ności. Źródłem jej Jest ciekawość — najpierw jest to ciekawość~własnego ciała, a następnie ciał innych ludzi. Ludzie Ŝyjący w czasach Freuda, a więc w epoce wiktoriańskiej, początkowo nie chcieli wierzyć, Ŝe dzieci mogą draŜnić własne narządy płciowe. Z czasem oswoili się z tąmyśląi obecnie powszechnie przyjmujemy, Ŝe małe dzieci^ w wieku od trzech do około sześciu lub siedmiu lat, czerpią przyjernnpść z draŜnienia własnych narządów płciowych i Ŝe stanowi to wstępną formę dorosłych zachowań seksualnych. Często decydujący wpływ na przystosowanie seksualne w wieku doro-słym ma w tej fazie sposób rozwiązania czegoś, co Freud nazwał kom-pleksem Edypa. Nazwa tego konfliktu pochodzi z liczącej juŜ ponad 2500 Psychoanalitycy uwaŜają, Ŝe dziecko identyfikując się z rodzicem tej samej ptci jest w stanie rozwiązać konflikt edypalny. -o>i FREUD I TEORIA... 77 L.vfit E ęl?. Identyfikacja d. mono lat greckiej legendy, która głosi, Ŝe Edyp zabił Lajosa, króla Teb, i oŜe-nił się z królową Jokastą. Dowiedziawszy się następnie, Ŝe król był jego własnym ojcem, a poślubiona królowa matką, przeraŜony swą niezamie-rzoną zbrodnią, Edyp wyłupił sobie oczy. Freud odczytał tę legendę jako przejaw powszechnego u małych dzieci pragnienia pozbycia się rodzica tej samej płci i wzięcia w posiadanie rodzica płci przeciwnej. Wyrazem tego pragnienia jest, częste u małych chłopców, oświadczenie: „Kiedy dorosnę, mamusiu, oŜenię się z tobą". Pragnienie to ujawnia się takŜe w fantazjach małych chłopców.

Co powstrzymuje małe dzieci od stanowczego działania zmierzającego do zaspokojenia pragnienia wzięcia w posiadanie rodzica płci przeciwnej i pozbycia się rodzica tej samej płci? Strach. Ta sama ciekawość, która rodzi zainteresowanie rodzicem płci przeciwnej uświadamia szybko dziec-ku, Ŝe rodzic tej samej płci jest większy i silniejszy i Ŝe przeciwstawi się on próbom podboju współmałŜonka. Strach ten poraŜa szczególnie chłop-ców. Dzięki swej dziecięcej ciekawości dowiadują się prędzej czy później, Ŝe kobieta nie ma członka. Przypuszczają, Ŝe kiedyś takŜe go posiadała, dochodzą więc do wniosku, Ŝe ktoś jej go uciął. Chłopiec tak bardzo się boi, Ŝe ojciec go wykastruje, jeŜeli nie zrezygnuje z realizacji swych pra-gnień, Ŝe te znacznie słabną. Kres pragnieniom kazirodczym u chłopców kładzie więc lęk przed kastracją (castration anxiety). Sprawa ta jest u dziewczynek bardziej skomplikowana i teoria psy-choanalityczna gorzej sobie z nią poradziła. Mała dziewczynka równieŜ traktuje brak członka jako wyraz ułomności i moŜe być zła na matkę za to, Ŝe uczyniła z niej osobę niepełnowartościową lub gorszą. Nadal przeŜywa zazdrość_o członek (penis envy), co powoduje jeszcze silniej-sze pragnienie ojca, do tego stopnia, Ŝe chce z nim mieć dziecko i dzięki temu wejść symbolicznie w posiadanie członka. Powstrzymuje się jed-nak od zawładnięcia ojcem, widząc, Ŝe matka jest silniejsza, a ojciec stawia opór. Te dwa źródła lęku mniej skutecznie jednak kładą kres konfliktowi edypalnemu u dziewcząt niŜ to czyni u chłopców lęk przed kastracją. Ten intensywny konflikt prowadzi nie tylko do zaniechania działania, lecz takŜe do identyfikacji z rodzicem tej samej płci: dziecko psycholo-gicznie staje się tajosobą. Przejmuje jako własne wartości, postawy, stan-dardy, orientację seksualną, a nawet manieryzmy osoby dorosłej, z którą się utoŜsamia. Identyfikacj^Jojnechanizm obronny. Omówimy jaw dal-szej części tego rozdziału. Pozwala ona rozwiązać konflikt edypalny dla-tego, Ŝe dzięki niej dziecko uwewnętrznia właśnie te wartości, które za-braniają kazirodztwa. Zanik zainteresowań seksualnych FAZA UTAJENIA Konflikt edypalny wyczerpuje i przeraŜa. Nic dziwnego, Ŝe gdy mija w wieku sześciu lub siedmiu lat, ^ ulega wyparciu, inaczej mówiąc zostaje usunięty ze świadomości. Ten zanik zainteresowań seksualnych wyznacza początek fazy utajenia. W tej fazie dziecko jest względnie aseksualne. Całą swą uwagę skupia na opa-nowaniu sprawności społecznych i poznawczych. 78 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE W fazie latencji zainteresowania seksualne maleją i dziecko stara się opanować umiejętności społeczne i poznawcze. Powrót zainteresowań seksualnych w uspołecznionej formie 5 uo .- -vj ; Oi nb\8tfp FAZA GENITALNA Wraz z nastaniem okresu pokwitania zaczyna się ostatnia faza rozwoju psychoseksualnego. Budzą się ponownie impulsy seksualne, teraz przy-bierają one jednak postać dojrzalszą i bardziej uspołecznioną. Seksual-ność małego dziecka jest z gruntu narcystyczna i jej celem jest prawie , wyłącznie zaspokojenie własnych potrzeb. MłodzieŜ w wieku dorastania jest juŜ bardziej uspołeczniona, a większa dojrzałość znajduje swój wy-raz w swoistym ukierunkowaniu energii seksualnej. W sferze zachowań heteroseksualnych inni ludzie stają się teraz wartością samą w sobie. Przestaj ą być jedynie narzędziem samozaspokojenia. Rodzi się zdolność do

miłości a miłość staje się źródłem przyjemności. Budzi się teŜ altru-izflkJL3vi§c troska q dobro drugiego człowieka^ niezaleŜnie od własnego dobra. Część energii seksualnej znajduje ujście w pracy. Kompetencja i ""sToiteczność w miejscu pracy mogą'być nagrodą samą w sobie, niezaleŜ-nie od dochodów, jakie przynoszą. W pełni rozwinięta dojrzałość seksualna wiąŜe się ze zdolnością do miłości i pracy. Freud uwaŜał, Ŝe te umiejętności są najbardziej istot-nymi oznakami dojrzałości. Psychoanalityczny termin sublimacja ozna-czarprzemieszczenie energii płynącej z libido ze względnie narcystycz-nych źródeł gratyfikacji, ku takim sposobom osiągania zadowolenia, "które dostarczają gratyfikacji innym ludziom, a jednocześnie odznacza-ją się wysokim poziomem socjalizacji. Do tych sposobów naleŜą mi-łość i praca. Id, ego i superego PROCESY SKŁADOWE OSOBOWOŚCI Freud uwaŜał, Ŝe strukturę osobowości człowieka tworzą trzy_siły: id, egoj^su^erego^ Nie są to Ŝadne przedmioty czy miejsca w psychice. Są to raczej dynamiczne, wchodzące we wzajemne interakcje procesy. KaŜFREUD I TEORIA... • 79 Wzdominowane jest przez zasa!3ę~przyjernności. Domaga się natychmiastowego zaspokojenia potrzeb biojpjiczoychjjig.jotrzeby jDokarmuJzdjęcie jewe). Gdy trzeba odroczyć zaspokojenie ł ono potrzeby, id zachowuje się jak rozpieszczone dziecko — dąsa się i jest rozdraŜnione jak dziewczynka na zdjęciu prawym. fo ę* ^b-m gpz jly_z nich majiwpjejw^asne źródło [ własnsyolę do spełnienia. Id_ (po niemiecku es) znaczy dosłownie^to^. Pod tym pojęciem rozumiemy pro-cesy leŜące prawdopodobnie poza zakresem kontroli jednostki. Ego (po I niemiecku ich czyli Ja") oznacza te umiejętności, które człowiek wyko-Tzystuje, by radzić sobie z rzeczywistością. Superego, wreszcie (po nie-u Uberich czyli „nad-ja"), oznacza te procesy, które są „ponad ja", zyli sumienie, ideały i standardy moralne2. _na reprezentacja procesów pochodzenia w zasadzie bio-Jogicznego. U noworodka niemal cala energia psychiczna skupiona jest na procesach biologicznych. W trakcie rozwoju procesy id nadal wpły-wają na osobowość, dostarczając energii umoŜliwiającej róŜnorakie dzia-łania związane z rozwojem psychicznym i przetrwaniem biologicznym. Popędy biologiczne są nieokrzesane i domagają się natychmiastowego zaspokojenia. Na ich podłoŜu pojawiają się pragnienia, które człowiek chciałby zaspokoić natychmiast, napięcia domagające się rozładowania od razu. Potrzebami tymi rządzi zasada przyjemności, domagająca się natychmiastowego zaspokojenia impulsów i rozładowania napięcia. Id^ p^zj^omijiajrpzpięszczpne dziecko, ^li^e^łaśjriiej^to^ i włajnie^.jteraz^ Popę3ypc)wśtałe z id nie liczą się ani z tym,7;o wypada, ani z niebezpie-czeństwem w swym dąŜeniu do gratyfikacji w świecie zewnętrznym. Gdyby ludźmi kierowały wyłącznie procesy id, zachowywaliby się jak rozpuszczone dzieci: poczuwszy głód, jedliby wszystko, nie licząc się z .tym, czyje jest to poŜywienie, czy jest ono zdrowe, a nawet Ŝe jest jeszcze Ŝywe. 2 Przypis na końcu tomu. SZCK .•'. 80 PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE f EGO /
eov rowadzi jskuteczne rozwiązanie kompleksu Edypa, którego wynikiem jest uwew-nętrznienie poglądów społeczeństwa na temat dozwolonych i niedozwo-lonych myśli, impulsów i zachowań oraz godnych realizacji celów i ide-ałów. Procesy superego^ są równie nieracjonalne jak procesy id', ani jedne ani drugie nie baczą na wymogi rzeczywistości, niewiele o nich bowiem wie-dzą. Sumienie bywa nazbyt surowe, tłumiąc nie tylko zachowania do-zwolone, ale i wszelką o nich myśl. Osoba kierująca się procesami id w sposób mało kontrolowany sprawia wraŜenie działającej pod wpływem jjopędu, za to osoba kierująca się nadmiernie wymogami superego^spra-wia wraŜenie sztywnej i przesadnie obyczajnej, nie umiejącej się cieszyć i zbyt silnie przestrzegającej zakazów. Te same procesy warunkuj ą rozwój osobowości zdrowej i zaburzonej. Osobowość zdrowa natomiast róŜni się od zaburzonej sposobem rozdy-sponowania energii psychicznej pomiędzy trzema procesami. Zdrowa osobowość charakteryzuje się silnym zaangaŜowaniem energii psychicz-nej w procesy ego, a takŜe w procesy id i superego. Gdy osobowość jest O ^tUfi CfO u /J l/ OU , SteSssŁsasiS 3HJ/ FREUD I TEORIA... 81

lei \'\ &*. zaburzona, energia psychiczna rozłoŜona jest nieprawidłowo. Zbytnią przewagę ma id lub superego, a procesy ego nie są w stanie kontrolować bądź to pragnień, bądź sumienia. Id^ego i superego wchodzą ze sobą w bezustanne interakcje, a często J_\v konflikt. Procesy ego mogą, na przykład, wymóc odroczenie pragnień Seksualnych wzbudzonych na terenie klasy szkolnej do chwili znalezienia bardziej stosownego miejsca. Ale i wtedy moŜe dojść do zablokowania id wskutek włączenia się procesów superego, utrzymujących, Ŝe seks to grzech lub Ŝe lepiej byłoby się w tym czasie pouczyć. Ego, władza wy--•konawcza, powinno pośredniczyć w rozwiązywaniu takich konfliktów. Ale jak to robi? I co się dzieje, gdy pragnienie ulegnie zablokowaniu? Łatwo nam będzie odpowiedzieć na te pytania, gdy zajmiemy się dalszymi, cen-tralnymi dla psychoanalitycznego sposobu myślenia, pojęciami: pojęciem nieświadomych idei i impulsów i pojęciem lęku. nieświadome idee i impulsy Trzy poziomy świadomości /J < J^isir 14^,* <^.~k*. ć* c. re-«_voŁ // Ł) cf J> Freud (1923) wyodrębnił trzy jppziomy świadomości. Poziom pierwszy, świadomość postrzeŜeniowa, obejmuje bardzo niewielką liczbę zdarzeń psycrucznycK,~kfóre w^arryjn.mammcie_skupiaja^uwagę jednostki. Przy-, . l ^^"^^cładem tej postaci świadomości jest uzmysłowienie sobie tego, Ŝe w tej o-LŁokt~~L> f c chwili czyta się ksiąŜkę i rozumie się czytany fragment tekstu. Drugim poziomem świadomości jestprzedświadpmość, zawierająca te informacje i impulsy, które w_danej chwili nie znajdują się w centrum uwagi, ale które z większą lub mniejsząjatwościąda się przypomnieć. Wczorajsza kolacja nie znajduje się w tej chwili w centrum mojej uwagi, ale bez większych trudności mogę ją sobie odtworzyć. Bardzo wiele wspomnień, doświadczeń i impulsów kryje się na trze-cim poziomie świadomości, czyli w nieświgdo_mości- Nieświadomymi ,_L mogą stać się dwa rodzaje wspomnień: (1) te, które uległy zapomnieniu i (2) te, które w wyniku konfliktu uległyj^jparaw., czyli zostały aktyw-nie usunięte ze świadomości. Ślady pamięciowe zwykłych zdarzeń, które y ^ uległy zapomnieniu — na przykład ubiegłorocznej ceny bochenka chleba ' " — ulegają stopniowemu rozpadowi i nie wpływają juŜ na osobowość. Zdarzenia wyparte, natomiast, jŜyj ą dalej, a wpływ ich jest o tyle silniej-szy, Ŝe nie podlega racjonalnej kontroli. Wspomnienia te dają o sobie silnie znać w postaci zwyczajnych fantazji i marzeń sennych, przejęzyczeń i „celowego" zapominania. Ujawniają się teŜ podczas hipnozy i w przy-padku róŜnych zaburzeń psychologicznych. Siły nieświadome są wręcz dominującymi siłami w osobowości. " Anna kochała dwóch męŜczyzn, Michała i Oskara. KaŜdy z nich chciał się z nią Ŝenić i nie wiedziała, którego wybrać. Wreszcie, po upływie ponad sześciu miesięcy, zdecydowała się wyjść za mąŜ za Michała. Następnej nocy miała taki sen: „Wspinałam się po zapasowych schodach przeciwpoŜarowych znajdują-cych się na zewnętrznej ścianie mojego akademika. Noc była ciemna i padał deszcz. Pod płaszczem przeciwdeszczowym trzymałam duŜe pudełko. 82

-l^!^!i!™0DYNAMlCZNE , 80 PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCL EGZYSTENCJALNE 31.01 X , {?-30Oiq 3 Dzięki superego dziecko internalizuje poglądy społeczeństwa na to, jakie zachowania są dopuszczalne a jakie nie. Tutaj, dziewczynka karci swoją lalkę mówiąc: „Niegrzeczna dziewczynka! Czy nie mówiłam ci, Ŝe masz się nie pobrudzić? Co ja teraz z tobą pocznę?" EGO Id szuka przyj "jest wyraŜana wymogami rzf miast przestrz dzając czy m< kimś niebezpi z id, aŜ nade ku odpowied ego a id: l Tak więc 1 okiełznać zrobić o była to Warsza^ To, na _> reali; wania ta1 ocena i ] wymaga SUPERE' Proces supere skutec nętrzr lonyc ałów. Pr< drug:' dzą. zwo spoi wia i zł O; sf O! nej w Dotarłam do piątego piętra, otworzyłam i cach, przeszłam do swojego pokoju. Gdy ) dwa razy klucz w zamku i połoŜyłam na tułka. Otworzyłam ją, a w środku pełno b ragdów." We śnie Anny „brylanty, rubiny i szmara ujawnia, Ŝe Anna nadal przywiązana była d moŜe pragnie się z nim nadal spotykać poi się niezwykła zdolnos'ć umysłu do wykorz] kształcenia go w symbole wzrokowe. Niektóre procesy osobowościowe występuj poziomie niŜ inne. Impulsy id są całkowicie n procesów superego ma taki charakter. Proc znajdują się na poziomie przeds'wiadomos'ci J niowej. Procesy te pośredniczą bowiem miedz i wymogami rzeczywistości. j lęk Lęk jakc sygnał konfliktu If j Groźba owładnięcia przez agresywne impulsy moŜe wzbudzić lęk neurotyczny. U tego chłopca widać lęk spowodowany ukrytym pragnieniem skrzywdzenia nowego braciszka. Konflikty międj^jposzczegj^hiyinjjjrpcesami. źródłgm cierpienia psyrcTffc^n^go7^&eJjL,u3j f:_lwiądgi^^ni.e§yyii^^y,a'jegQj^cnQŚjć zav Jconfljktu. Gdy w wyniku konfliktu człowiek c bezsilny i bezradny, rodzi się lęk. Poziom lęku, ji cza, zaleŜy od przewidywanych przez niego koń Freud wyodrębnił ttey rodzaje lęku w zaleŜna Lęk realistyczny powstąfe wtedy, gdy człowiek o t" P— Trzy poziomy świadomości FREUD I TEORIA... • 83

Najagół określamy taki stan mianem a przechodząc przez ulicę, przeŜywa 3 pojazdy. Powodem lęku neurotycz-lasne impulsy, w szLzegrjtn0§cr'prŜez ^resywne. Nieświadome pragnienie me obszary naszego Ŝycia — ojca, odzić lęk neurotyczny. I wreszcie sumienia pojawia się wtedy, gdy sposób sprzeniewierzymy się wła-*"" ; mogą i 'i (2) te, nie usui uległy zł — ulega, Zdarzenit G szy, Ŝe nie ^ znać w po, „celowego' padku róŜni dominujący! Anna koc się z nią Ŝeń. sześciu mieś. nocy miała ta „Wspinałam cych się na ze padał deszcz. Po Gdy Edyp dowiedział się, Ŝe zabił Ŝucie winy, wstydu i obrzydzenia przeŜyciem nieprzyjemnym i lu'olnić. Gatunek ludzki jest szczedukowania lęku. Nie tylko „prze«ly na rowerze lub „uciekamy z imy teŜ, we własnych umysłach, ących nas popędów i impulsów. •adczych i obronnych. Spośród {parcie i projekqia,a takŜe iden>o kolei w dalszej części tego ie powaŜne wady. Po pierw-kle ciekawa i przekonywaj ą-f\naukowemu sprawdzianowi / naprawdę istnieje fiksacja vcją naprawdę prowadzi do iązania konfliktu edypalne-f-a w to, Ŝe aktualne proble-ci, doprowadziła myślicieli moszących się do dzieciń-yszości (Stern, 1985). Co współczesne zdecydowa-smowlęctwa i dzieciństwa 1985). NaleŜy pamiętać, i dzieciom (przypuszczal-nie rozwoju dziecka były te zyskałyby znacznie, i ' Freud cierpliwie obsereksperymentalnym. la wyrosła na bazie sta-szających się na lecze-zegółowych badań nad ilega równocześnie jej de wszystkim wieden82 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE Dotarłam do piątego piętra, otworzyłam cichutko drzwi i szybko, na pal-cach, przeszłam do swojego pokoju. Gdy weszłam do środka przekręciłam dwa razy klucz w zamku i połoŜyłam na łóŜku to pudełko. Była to szka-tułka. Otworzyłam ją, a w środku pełno było brylantów, rubinów i szma-ragdów." We śnie Anny „brylanty, rubiny i szmaragdy" = skarby = Oskar. Sen ten ujawnia, Ŝf Anna nadal przywiązana była do swego eks-kochanka i Ŝe być moŜe pragnie się z nim nadal spotykać potajemnie. W tym śnie ujawniła się niezwykła zdolność umysłu do wykorzystania imienia Oskara i prze-kształcenia go w symbole wzrokowe. Niektóre procesy osobowościowe występuj ą na bardziej nieświadomym poziomie niŜ inne. Impulsy r J są całkowicie nieświadome. RównieŜ wiele procesów superego ma taki charakter. Procesy ego, natomiast, często znajdują się na poziomie przedświadomości lub świadomości postrzeŜe-niowej. Procesy te pośredniczą bowiem między pragnieniami, sumieniem i wymogami rzeczywistości. Ci3. A lęk Lęk jako sygnał konfliktu 3 W *;' Groźba owładnięcia przez agresywne impulsy moŜe wzbudzić lęk neurotyczny. U tego chłopca widać lęk spowodowany ukrytym pragnieniem skrzywdzenia nowego braciszka. ^ ^źródłem cierpienia psychicznego, które~Freu3~ńazwał lękiem. Lęk bywa _świadomy i nieświadomy, a jego obecność zawsze świadczy o istnieniu

Jconfliktu. Gdy w wyniku konfliktu człowiek czuje się obezwładniony, bezsilny i bezradny, rodzi się lęk. Poziom lęku, jakiego człowiek doświadcza, zaleŜy od przewidywanych przez niego konsekwencji. Freud wyodrębnił bzy rodzaje lęku w zaleŜnpści_Q,d..źródła, zagroŜenia. Lęk realistyczny powstaje wtedy, gdy człowiek oczekuje szkodliw^chjila Ni FREUD I TEORIA... 83 3 2 3. i 'i e_^_ NiemoŜność weryfikacji teorii -;n — Obserwacja pojedynczych pacjentów siebie wydarzeń w świecie realnym. Na ogół określamy taki stan mianem stracKil. Osoba, która się przewróciła przechodząc przez ulicę, przeŜywa TęTTreaTistyczny widząc nadjeŜdŜające pojazdy. Powodem lęku neurotycz-nego jest groźba owładnięcia przez własne impulsy, w szćzegótnOsci przez nfeTwialłoTrie~tepuIsy~seksualne i agresywne. Nieświadome pragnienie poKonamEi togO§rKo"^ontroluje waŜne obszary naszego Ŝycia — ojca, pracodawcy lub kochanka — moŜe rodzić lęk neurotyczny. I wreszcie lęk moralny lub inaczej lęk płynący z sumienia pojawia się wtedy, gdy oczekujemy, Ŝe zachowując się w dany sposób sprzeniewierzymy sięjwła-snym normom lub juŜ to, zrobiliśmy. Przytoczona wyzeJTegenda Edypa, To klasyczny przykład lęku moralnego. Gdy Edyp dowiedział się, Ŝe zabił ojca i poślubił matkę, ogarnęło go poczucie winy, wstydu i obrzydzenia i w końcu wyłupił sobie oczy. Lęk, a nawet jego antycypacja, jest przeŜyciem nieprzyjemnym i lu-dzie starają się od niego natychmiast uwolnić. Gatunek ludzki jest szcze-gólnie dobrze wyposaŜony w strategie redukowania lęku. Nie tylko „prze-zwycięŜamy strach", gdy uczymy się jazdy na rowerze lub „uciekamy z pola", gdy goni nas potęŜny wróg. Potrafimy teŜ, we własnych umysłach, zmienić wręcz znaczenie i wagę niepokojących nas popędów i impulsów. UŜywamy w tym celu mechanizmów zaradczych i obronnych. Spośród tych ostatnich najczęściej spotykane, to wyparcie i projekcjyj,a takŜe iden_Jyfikącla i racjonalizacja. Omówimy je po kolei w dalszej części tego rozdziału. ~ wady pierwszej teorii psychoanalitycznej Pierwsza teoria psychonalityczna miała dwie powaŜne wady. Po pierw-sze — była nieweryfikowalna. Choć niezwykle ciekawa i przekonywają-ca, nie było sposobu na to, by poddać ją naukowemu sprawdzianowi (Grunbaum, 1984). Jak bowiem zbadać, czy naprawdę istnieje fiksacja oralna? Jak stwierdzić, czy lęk przed kastracją naprawdę prowadzi do identyfikacji z ojcem, a tym samym do rozwiązania konfliktu edypalne-go? Niektórzy badacze uwaŜali wręcz, Ŝe wiara w to, Ŝe aktualne proble-my mają swe źródło w zamierzchłej przeszłości, doprowadziła myślicieli psychoanalitycznych do tworzenia metafor odnoszących się do dzieciń-stwa, a mających na celu wyjaśnienie teraźniejszości (Stern, 1985). Co więcej, okazywało się coraz wyraźniej, Ŝe dane współczesne zdecydowa-nie podwaŜaj ą twierdzenia Freuda dotyczące niemowlęctwa i dzieciństwa (Flavell, 1977; Clarke-Stewart, 1973; Erdelyi, 1985). NaleŜy pamiętać, Ŝe Freud niewiele czasu poświęcił niemowlętom i dzieciom (przypuszczal-nie z wyjątkiem swoich własnych), toteŜ jego teorie rozwoju dziecka były co najwyŜej inteligentną spekulacją. Spekulacje te zyskałyby znacznie, i najprawdopodobniej

uległyby modyfikacji, gdyby Freud cierpliwie obser-wował niemowlęta i dzieci i poddał je badaniom eksperymentalnym. Po drugie, niemal cała teoria psychoanalityczna wyrosła na bazie sta-rannej obserwacji pojedynczych pacjentów, zgłaszających się na lecze-nie. Zaletą teorii jest właśnie to, Ŝe wyrosła ze szczegółowych badań nad osobowością indywidualnych osób. Ale na tym polega równocześnie jej wada. Pacjentkami Freuda, na przykład, były przede wszystkim wieden84 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE ki, kobiety młode i w średnim wieku, cierpiące na stosunkowo ograni-czony zakres objawów natury psychologicznej. Freud zgeneralizował jed-nak swe doświadczenia z tą kategorią pacjentek na dzieci i dorosłych, męŜczyzn i kobiety, osoby zdrowe i pacjentów oraz na cały poza-wiedeń-ski świat. Ograniczony zakres doświadczeń, który wielokrotnie krytyko-wano (Eysenck, 1961; Mischel, 1968; Hali i Lindzey, 1970; Lamiell, 1987), nie był wystarczającą podstawą do uogólnień. Co więcej, wiele tych uogólnień podwaŜono. ieC RóŜnice między Freudem a neopsychoanalitykami Muf ^ /PO CL t CarIJung (1875-1961) NEOPSYCHOANALITYCY Poglądy Freuda początkowo odrzucono. Z czasem jednak zainteresowało się nimi wielu wybitnych i oryginalnych myślicieli, którzy koncepcje te rozwinęli a często teŜ podwaŜali. Czasejn^w^wyniku nieporozumień, zry-wali z Freudem. Tak było z CarlempungTernj(18751961) i Alfredem Adlerem(1870-1937). ~~ ~—* Na czym polegały róŜnice między Freudem a innymi myślicielami? Po pierwsze, niektórzy teoretycy mieli inne niŜ Freud zdanie na temat źródeł motywacji. Nawet przyjmując, Ŝe motywacja ma głównie charakter nie-świadomy, uwaŜali oni, Ŝe poglądy Freuda na temat zawartości nieświa-domości były ograniczonej Jung, na przykład, sądził, Ŝe istnieje równieŜ nieświadomość zbi0rowa^~wś\ilad której wchodzą ślady pamięciowe '"doświadczeń dawnych pokoleń, a nie tylko wspomnienia z wczesnego dzieciństwa, jak sądził Freud. Według Junga, w chwili narodzin jesteśmy mądrzejsi niŜ nam się zdaje, lękamy się juŜ bowiem ciemności i ognia, bo tego obawiali się nasi przodkowie; wiemy, Ŝe istnieje śmierć, bo po-„ przednie pokolenia zmarły. Tę uniwersalną wiedzę, z którą przychodzi-jny.na świat, Jung nazwał archetypami. Jung uwaŜat,~Ŝe te archetypy _tworzą zręby osobowości i dzięki nim człowiek nie kieruje się wyłącznie przeszłymi doświadczeniami, lecz dąŜy do rozwoju i stara się być kimś lepszym. Jung był zdania, Ŝe ,ja" dąŜy przede wszystkim do osiągnięcia pełni. *~^, Z kolejLpodstawą drugiego głównego sporu, szczególnie z Alfredem f Adlerenyfeył nacisk Freuda na popędy biologiczne — przekonanie, Ŝe v wyznacznikiem ludzkich zachowań są impulsy powstałe w id. Freud uwaŜał, Ŝe aktywność człowieka słuŜy zaspokojeniu podstawowych po-trzeb seksu i agresji. Potrzeby te powstają w id, a w ich zaspakajaniu pośredniczy ego. Alfred Adler natomiast był przekonany, Ŝe ludzkie ja zmierza ku bardziej znaczącym celom. „Ja" człowieka słuŜy realizacji stylu Ŝycia,.pozwala mu się stać kimś więcej, niŜ tylko wyznaczaj ą geny z ja-kimi się rodzi i otoczenie, które wywiera nań nacisk. „Ja" człowieka tworzy coś nowego, wyjątkowego, coś co nie jest do końca określone przez im-pulsy biologiczne i naciski społeczne (Ansbacher i Ansbacher, 1956). Jak później zobaczymy, koncepcje Adlera były zapowiedzią dzisiejszego na-cisku na znaczenie , ja". Znaczne róŜnice między Freudem a neopsychoanalitykami występują co do trzeciego zagadnienia, a mianowicie tego, czy rozwój ma charakter psychoseksualny czy

psychospołeczny. Spór ten moŜna sprowadzić do pytania, czy człowiek jest przede wszystkim istotą biologiczną czy spoNEOPSYCHOANALITYCY 85 Alfred Adler (1870-1937) -'KOT Vi'. 'H (K fil Zdjęcie lewe: Karen Horney (1885-1952). Zdjęcie prawe: Harry Stack Sullivan (1892-1949) (1885-1952), naprzykład, uwaŜała, Ŝgjgk^rjpdsta-biologiczne. Jej zdaniem lęk Ten, fo „poczucie, Ŝe jest się małym, niewaŜnym, bezradnym, opuszczo-nym człowiekiem, który czuje się zagroŜony w świecie nastawionym na wykorzystanie, oszukanie, atakowanie, poniŜenie, zdradę i zawiść" (Hor-ney, 1945, s. 41, cytat za wyd. polskim, Warszawa, PWN, 1982, s. 74.). Chcąc sobie z tym lękiem poradzić dziecko stosuje jedną z trzech strate-gii. Pierwszą z nich jest wrogość i chęć zemsty jwobec. tych, Jctórzy je odrzucili. Druga, to uległość w nadziei odzyskania utraconej miłości. Trzecia, to wycofanie się, całkowita rezygnacja z walki. Te trzy strategie — zwalczanie, zbliŜanie się i oddalanie się — to reakcje o charakterze społecznym na lęk, którego źródło jest takŜe w swej istocie społeczne. Harry Stack Sullivan (1892-1949) uwaŜał podobnie, Ŝe juŜ samo po-jęcie osobowości jest złudne, nie moŜna bowiem osobowości oddzielać od kontekstu społecznego, w którym ją obserwujemy i w którym ona funk-cjonuje. Według Sullivana, nietrafne jest sformułowanie, Ŝe problemy psy-chologiczne mają~swe źródło w wadliwym rozwoju społecznym. Istotą ydapróETemów są bowiem nieprawidłowe relacje społeczne i tak wła-snie naleŜy je traktować i badać. Poglądy Sullivana znajduj ą dzisiaj swe odbicie w nacisku, jaki kładzie się na społeczny kontekst funkcjonowania osobowości (Nisbett i Ross, 1980; Gergen, 1982). ) zaproponował bardziej wszechstronną teorię rozwoju, w której kładzie nacisk na psychospołeczny charakter natury ludzkiej oraz wzajemne relacje między jednostką a społeczeństwem. W odróŜnieniu od Freuda, który sądził, Ŝe zręby osobowości w zasadzie są juŜ ukształtowane w dzieciństwie, Erikson uwaŜał, Ŝe osobowość czło-wieka rozwija się i zmienia przez całe Ŝycie, od niemowlęctwa poprzez wiek dorosły aŜ po starość. TakŜe wyodrębnione przez niego osiem faz rozwoju człowieka podkreśla społeczne aspekty rozwoju, nawet wtedy, gdy fazy te zachodzą na wyróŜnione przez Freuda stadia rozwoju małego dziecka. JFrommi (1900-1980) osobowość ma w istocie cha-óidzie w chwili urodzenia i wTrakcie rozwoju czują sfę coraz bardziej odizolowani od innych. Izolacja ta — zasadniczy ele-ment kondycji ludzkiej — powoduje cierpienie i mimo, Ŝe ludzie przypiZdaniem Ericha rakter społeczny. 86 PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE sują wolności wielką wartość, poszukują oni takŜe sposobów przerwania izolacji. Mogą to robić w sposób konstruktywny, kochając i współpracu-jąc z innymi, lub stosując konformizm i ulegając autorytetom. Ten drugi sposób jest bardzo destrukcyjny. WSPÓŁCZESNE TEORIE PSYCHODYNAMICZNE ii Neopsychoanalitycy jako grupa udoskonalili podstawową koncepcję Freu-da. Inni teoretycy i praktycy zaproponowali dalsze modyfikacje jego te-orii. Współcześni teoretycy psychodynamiczni nadal jednak opierają się na podejściach Freuda i neopsychoanalityków.

Nie ma dziś jednej spójnej teorii dynamiki osobowości. Badania pro-wadzone w wielu poradniach i laboratoriach rzucają raczej pewne świa-tło na wybrane aspekty funkcjonowania osobowości i rozwoju człowie-ka, poddając jednocześnie znacznej rewizji poglądy Freuda i jego bezpo-średnich następców. U podstaw współczesnych rewizji leŜy przede wszy-stkim zainteresowanie istotą,ja", czyli procesami i kryzysami, które two-rzą Ja", rolą mechanizmów obronnych w formowaniu świadomości i tymi aspektami „ja", które słuŜą rozwój owi człowieka. Hein d, sąd-'n, ;» „ja" i teoria „ja" -v s-tn :>;ov/oor n 3f'j>ltnJ w i i Zdjęcie lewe: Erik Erikson (1902- ). Zdjęcie prawe: Erich Fromm (1900-1980) ZałóŜmy, za Freudem, Ŝe na osobowość składaj ą się id, ego i superego. Ale co tę osobowość jednoczy? Dzięki czemu jednostka nabiera przeko-nania, Ŝe była i jest tą samą osobą, niezaleŜnie od czasu i przestrzeni, bez poczucia psychologicznego rozbicia i fragmentaryzacji? Jak to się dzieje, Ŝe człowiek pozostaje wciąŜ tą samą osobą, mimo Ŝe zajmują się róŜny-mi rzeczami, z róŜnymi ludźmi w róŜnym czasie? Dla niektórych pytanie to jest bezprzedmiotowe: pozostają fizycznie tymi samymi ludźmi, są więc nimi i psychologicznie. Kto inny jednak, szczególnie człowiek o chwiej-nym ,ja" lub przekonany, Ŝe zmienił się bardzo — do tego stopnia, Ŝe moŜe powiedzieć: „Nie jestem tym, kim byłem pięć lat temu" — uwaŜa to pytanie za istotne i warte zgłębienia. „Ja" niem spra\ odręl czter rozpc WSPÓŁCZESNE TEORIE... • 87 Vo JL / Heinz Kohut (1913- ) „Ja" rdzenne kształtuje się, gdy niemowlę zaczyna sobie zdawać sprawę ze swej fizycznej odrębności od opiekunki. To czteromiesięczne dziecko rozpoznaje siebie w lustrze. Współczesne teorie psychodynamiczne zajmuj ą ^wewnętrznym kosmo-sem (introcosm) (Jaynes, 1977), czyli olbrzymią przestrzenią psycholo-giczną, która w kaŜdym z nas słuŜy do magazynowania osobistych do-świadczeń. Centralnym pojęciem w tych rozwaŜaniach teoretycznych jest pojęcie „ja", wielorako rozumiane. Badaczy interesuje więc, jak ,ja" się wyodrębnia, jak jest przez podmiot odbierane, jak — co często się zda-rza — wchodzi w konflikt i broni się (Winnicott, 1971; Kohut, 1971, 1977; Mahler, 1979; Stern, 1985). W teorii psychodynamicznej szcze-gólną wagę przywiązuje się do trzech aspektów „ja", wyłaniających się jeden po drugim: , ja" rdzennego (córę self), , ja" subiektywnego (subjective self) i , ja" werbalnego iyerbal seT/)?"*™*****"*" D „ja" rdzenne. ^Pierwsza postać ja" wyłania się gdzieś między drugim arszóstym miesiącem Ŝycia niemowlęcia, gdy zdaJL^rjO^^o'r5iLsgra:vy:L.LŜ ~ między nim a opiekunką", j a" fizycznelu

wtedy się roSźijest , ja" cielesnym i człowiek traktu-je je jako coś oczywistego. Ludzie nie zdają sobie zwykle sprawy z tej postaci swego ,ja". „Ja" rdzenne jest dla kaŜdego człowieka źródłem poczucia odrębności, spójności i toŜsamości. Co więcej, dziskLwYodręb-nienkLsis. „ja" rdzennego ludziejakŜe innym przypisuj ą spóinaśćitoŜBa-jność. "~ """" „Ja" rdzenne ma cztery szczególnie waŜne cechy. Po pierwsze, daje poczucie- sprawstwa — poczucie, Ŝe my sami jesteśmy autorami naszych działań i sterujemy nimi (Yalom, 1980), a zarazem nie sterujemy działa-niami innych ludzi (ani oni naszymi). Daniel Stern (1-985) opisuje spek-takularny eksperyment, który przeprowadził wraz ze swoimi współpra-cownikami na parze bliźniąt syjamskich, Alice i Betty. Niemowlęta te połączone były tak, Ŝe zawsze zwrócone były do siebie twarzyczkami. Kiedy Alice ssała własne paluszki, a eksperymentatorzy próbowali je wyjąć dziewczynce z buzi, czuli opór w jej rączce. Nie wysuwała jednak głów-ki do przodu. Gdy z kolei starali się usunąć z buzi Alice paluszki Betty rączka Betty nie stawiała oporu, dziewczynka wysuwała natomiast główkę do przodu. Alice najwidoczniej rozróŜniała, czy ssie własne palce, czy palce siostry. Co więcej, sama najlepiej wiedziała, jak zmusić siostrę do tego, by nie usuwała paluszków z jej buzi. Po drugie, wyodrębnienie się , ja" rdzennego sprzyja poczuciu własnej spójności, czyli poczuciu jedności fizycznej. Poczucie to z kolei przyczy-nia się do dalszego rozwoju ,ja" rdzennego. Po trzecie, rozwojowi i pod-trzymaniu ,ja" rdzennego sprzyja świadomość, Ŝe przeŜywane emocje takŜe przynaleźą~3cTwlasńej osoby, l wreszcie, dzięki ,ja" rdzennemu mamy poczucie własnej historii — widzimy, Ŝe jesteśmy wciąŜ tym są-mym człowiekiem, mimo Ŝe nie jesteśmy tacy sami jak dawniej. Dopóki wymienione wyŜej cechy , ja" rdzennego są dobrze ugrunto-wane, dopóty osobowość jest dobrze ugruntowana. JeŜeli natomiast coś się załamie — na przykład tracimy poczucie sprawstwa i kontroli i za-czynamy mieć wraŜenie, Ŝe „dziejąsię ze mną rzeczy, które są poza moją kontrolą" lub „potrafię kontrolować cudze myśli", powstaje podatny grunt dla dezintegracji osobowości. 'CS 88 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE „Ja" subiektywne to „ja" w relacji z innymi ludźmi. Ta mała dziewczynka nawiązuje kontakt ze starszym bratem.
Oczywiście, gdy małe dziecko zaczyna się posługiwać językiem otwie-ra się przed nim świat nieskończonych moŜliwości i działań. Dzięki języ-kowi moŜna się porozumieć szybko i bezpośrednio. MoŜna rozmawiać o sprawach trudnych do przekazania na poziomie zachowań. „Daj mleko", to precyzyjna prośba. Bez moŜności wypowiedzenia jej słowami mogło-by dojść do nieporozumień i przekazanie jej trwałoby o wiele dłuŜej. Co więcej, poniewaŜ dziecko zaczyna uŜywać takich słów, jak ,ja", „mnie", „ty", szybko moŜe zacząć obiektywizować własne ,ja" i często widzieć je oczyma innych ludzi. t ;,; o =,!;,; V „Ja" werbalne kształtuje się w wyniku uŜywania symboli i języka. Posługiwanie się językiem ma teŜ swoje mankamenty, język bowiem potrafi zniekształcić rzeczywistość, choć kiedy indziej rozszerza ją i wzbo-gaca. Wyobraźmy sobie dziecko wyraźnie znudzone lub zmęczone, które słyszy od jednego z rodziców następujące słowa: „Ale się świetnie bawi-my!" UwaŜa się, Ŝe język pełni waŜną rolę w rozwoju „fałszywego ja", pewnej konstrukcji semantycznej, na którą składają się zdezelowane do-świadczenia i przekonania. OBIEKTY WSPOMAGAJĄCE „JA' l-l u7 śaden z aspektów ,ja" nie jest do końca ustabilizowany i niezaleŜny. Kształtują się one w wyniku interakcji między dzieckiem a jego opieku-nami i przez całe Ŝycie wymagaj ą wsparcia i podtrzymania. Osoby naj-waŜniejsze w Ŝyciu, pomagające w utrzymywaniu spójnej osobowości, "nazywamy „obiektami wspomagającymi ja"' (selfob^ecJs^. Są to osoby l przedmioty potrzebne kaŜdemu z nas do zapewnienia optymalnego funk-cjonowania osobowości (Kohut, 1977). Pojęcie „selfobjects" podkreśla znaczenie otoczenia dla takiego właśnie Tunkcjonowania, uzmysławia, Ŝe nikt z nas nie jest samotną wyspą, wolną i niezaleŜną od kontekstu, w jakim przyszło nam się znaleźć. Zobaczymy później, Ŝe właśnie zaburze-nia w relacji z obiektami wspomagającymi „ja" odgrywaj ą waŜną rolę w zaburzeniach osobowości zwanych „borderline" (z pogranicza). fśl-ab 'W
Dlatego dziecko, które dowia-duje się, Ŝe nie naleŜy się złościć na rodzeństwo moŜe zacząć unikać nazywania swych uczuć wobec rodzeństwa złością, nie chce bowiem stra-cić miłości rodziców. W takim wypadku ,ja" subiektywne pozostaje w sprzeczności z, ja" werbalnym. Rodzi to napięcie i konflikt, szczególnie w obecności rodzeństwa. mechanizmy obronne a świadomość Umieranie niepokoju Chcąc zm jakie rodź dzieci ttur a z czase ił et' es f Mechanizmy obronne — sposoby redukcji lęku Osobowość moŜe być kształtowana przez środki obrony przed lękiem. Człowiek chwyta się róŜnych mechanizmów obronnych dla uniknięcia i zniekształcenia psychologicznych realiów świdomości. Mechanizmy te opi-suje się we współczesnych teoriach psychodynamicznych mniej więcej tak samo, jak czynił to Freud. W odróŜnieniu od Freuda natomiast współ-czesne teorie hierarchizuj ą strategie obronne w zaleŜności od ich pozio-mu dojrzałości. Omówimy najpierw poszczególne mechanizmy obronne a następnie przedstawimy hierarchę tych mechanizmów w ujęciu takich teoretyków, jak George Yaillant. Wreszcie wyjaśnimy, w jaki sposób procesy obronne wpływaj ą na świadomość człowieka. POWSZECHNIE STOSOWANE STRATEGIE ZARADCZE Jak juŜ mówiliśmy, Freud uŜył pojęcia lęk do opisu cierpienia psychicz-nego wynikłego z konfliktu. „Umysł rządzi się własnymi prawami" pisał poeta John Milton — „potrafi z piekła uczynić niebo, a z nieba piekło." Dzieje się tak szczególnie wtedy, gdy psychiką targają konflikty i lęk. Uruchamia on wtedy wielkie zasoby twórcze w poszukiwaniu rozmaitych sposobów redukcji lęku. Te strategie umysłu często działają w_ sposób automatyczny i nieświadomy, poza kontrolą podmiotu. Czasem udaje się człowiekowi rozwiązać konflikt i zmniejszyć cierpienie psychiczne dzięki bezpośredniemu, podjętemu świadomie wysiłkowi. Strategie umysłowe, stosowane po to, by zmodyfikować treści będące źródłem psychologicz^SPÓŁCZESNEJ^^I 91 swoi1-11" • Jln/^PPO 1UVJ^1~ -jaśma dlaczego ^stkim chciałby %'S^TSSSŁ^SSr-W -. t twe i ...;„J/ifMl«. UZe_blu, r , 4C, NIC jcaiJ _,„„.,,nia dOSVV, lun-"— - . , Awiaaoi11"*3 . r^ipia teni"
dwie lub więcej odrębnych osobowości. Gdy jedna oso-bowość dominuj eTpbzostałe ulegaj ą wyparciu. Umysł „rządzi się własnymi prawami" nie tylko dlatego, Ŝe stosując wyparcie potrafi wykluczać obrazy i wspomnienia ze świadomości, choć umiejętność ta jest sama w sobie waŜna. Umysł przypomina raczej re-daktora, który całe rozdziały doświadczeń potrafi skreślać, inne zaś re-organizuje. Nawet przy nieobecności konfliktu percepcja i pamięć do-konują zazwyczaj rekonstrukcji doświadczenia (Anderson i Bower, 1973). Innymi słowy, umysł bierze bezpośrednie doświadczenie, reda-guje je i tworzy z niego coś „nowego". Coś dodaje, coś ujmuje z tego, co człowiek spostrzega; upiększa pamięć, raz dodając tylko trochę nie-winnych ozdóbek, innym razem zapełniając luki pamięciowe nowymi „wspomnieniami". Nic dziwnego, więc, Ŝe umysł wykorzystuje te oŜyw-cze zdolności do radzenia sobie z rzeczywistością, do uśmierzenia lęku lub do redukcji konfliktu między obrazem własnej osoby a określonym impulsem lub zachowaniem. Proces redagowania czasem wykorzysty-wany jest świadomie, zazwyczaj jednak jest nieświadomy i pomaga on człowiekowi w radzeniu sobie z rzeczywistością, uprzyjemniając spo-strzeŜenia i pamięć. Opiszemy teraz niektóre z najwaŜniejszych strate-gii zaradczych. Cały swój czas poświęcam przeredagowaniu własnej przeszłości WciąŜ opisuję na nowo swoje małŜeństwo. Za kaŜdym razem wypada trochę lepiej. MoŜe sieje napisać wręcz idealnie. Po południu przeredagowuję swe przeŜycia poranne, by lepiej wyglądały. Wieczorem po pracy, wypijam kieliszek i opisuję na nowo miniony dzień. Gdy byłem w wieku dorastania nie podobało mi się moje dzieciństwo, zredagowałem je więc na nowo. Z kolei, gdy byłem juŜ młodym męŜczyzną, zredagowałem na ** ttnowo swój wiek dorastania i wydawał mi się wtedy o wiele szczęśliwszy. */$ Cokolwiek mi się nowego przytrafi, analizuję to w świetle dotychczasowej wiedzy zapamiętanej tak, jak ją przeredagowa-łem wiele lat temu. Zakochałem się po raz pierwszy mając szesnaście lat. Miłość ta skończyła się poraŜką. . Opisałem ją więc na nowo. Wszystkie kolejne swe miłości takŜe opisałem na nowo, wzorując się>to na ulubionych powieściach, to na kiepskich filmach. Mam teraz 40 lat. ,,; Moje małŜeństwo ukłaćfa się szczęśliwie, mam trójkę wspaniałych dzieci, mieszkam w dzielnicy willowej i mam doskonałe perspektywy iansu w pracy. Nikt nie wie, Ŝe jestem postacią całkowicie zmyśloną. WSPÓŁCZESNE TEORIE... 93 Przypisywanie innym własnych poglądów/^ Przypisywanie innym uczuć, którym sami zaprzeczamy >ro projekcja, projekcja polega przede wszystkim na przypisywaniu in-nym ludziom własnych poglądów i interpretacji, na zastępowaniu słowa ,ja" słowem „ty". Na projekcji opiera się nasze rozumienie języka. Roz-waŜmy następujące zdanie: „Kocham Marysię". KaŜdy, kto przeczyta to zdanie zrozumie je bez kłopotu, dokona bowiem rzutowania (projekcji) własnego rozumienia miłości na wypowiedź mówiącego i na stan jego umysłu. Zazwyczaj, gdy ktoś mówi: „Ona mi wyrządziła przykrość" lub „Boję się tego egzaminu" mamy wraŜenie, Ŝe rozumiemy tę wypowiedź, choćbyśmy w innych okolicznościach bez trudu_2rzy_stali na to, Ŝe nasza „przykrość" moŜe się inaczej przejawiać niŜ jej „przykrość" i podobnie a nasza „obawa". Ten rodzaj rzutowania nazywam^jirojekcją asymilacyj-^ na (assimilative projection), polega ona bowiem na przypisywaniu (atry-bucji) innym czegoś, co dobrze sobie uświadamiamy. Rzutowanie to moŜe być trafne bądź nie i oczywiście prowadzi nieraz do całej masy mylnych przewidywań i nieporozumień (Nisbett i Ross, 1980).

Częściej stosowaną strategią zaradczą jest inna postać projekcji, tak zwans^r^ek^ciaj,aprzeczająca^idisowning projection). Polega ona na (, przypisywaniu innym~tycTTu"czuć i przeŜyć, których obecności u siebie zaprzeczamy, zwykle w wyniku wyparcia. Przykładem projekcji zaprzeA* czającej jest kaznodzieja, który dostrzega i potępia grzech, ale zaprzecza, j jakoby sam miał grzeszne impulsy. Robert R. Sears (1936), autor pierw-szej eksperymentalnej próby weryfikacji istnienia projekcji zaprzeczają-cej, poprosił studentów, mieszkańców domu studenckiego, by ocenili sieife bie i swoich kolegów z akademika pod względem stopnia posiadania czte-rech cech: skąpstwa, uporu, skłonności do nieporządku i nieśmiałości. Stopień, w jakim kaŜdy student sam posiadał dane cechy, oszacowano uśredniając oceny kolegów. JeŜeli średnia ocena danego studenta odbie-gała istotnie od oceny przypisanej samemu sobie, zakładano brak samo-świadomości i przewidziano, Ŝe taki student w większym stopniu będzie w ś3t przypisywał daną cechę kolegom. Tak teŜ się stało, jak widać na Rycinie 4.1. Podobnie wykazano, Ŝe osoby zaprzeczające własnym impulsom se_ . .j u..tc..vu usiwai : Rycina 4.1 Przeciętne wyniki dla czterech cech przypisywanych przez osoby, które same uzyskały i /; wysokie wskaźniki tych cech i które miały lub nie miały wglądu w zakresie tych wymiarów. (źródło: na podstawie danych w R.Sears, 1936) Nazwa cechy Skąpstwo Upór Nieporządek Nieśmiałość Przeciętne wyniki przypisywane 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (N=22) (N=7) (N=20) Badani bez wglądu Badani z wglądem Ol] U, UH4C i W Zastępowanie jednego uczucia innym RóŜnicowanie między uczuciami autentycznymi i reakcją upozorowaną ksualnym lub wypierające te impulsy rzutują je na innych i przypisują im niezgodny z rzeczywistością, wysoki poziom poŜądliwości (Halpern, 1977). Badacze o orientacji psychodynamicznej podkreślają, Ŝe w wypadku cierpienia psychicznego projekcja pełni podwójną rolę. Po pierwsze, zmniejsza cierpienie, poniewaŜ dzięki niej człowiek komu innemu, a nie sobie, przypisuje impuls budzący lęk. JeŜeli więc boimy się złości moŜe-my zredukować lęk wywołany złością przypisując ją komu innemu. Po drugie, dzięki projekcji radzimy sobie jakoś z własną złością. CzyŜ bo^ wiem nie mamy prawa, we własnej obronie, zachować się agresywnie lub wziąć odwet, skoro ktoś złości się na nas. Projekcja usprawiedliwia więc zachowanie, które w przeciwnym wypadku byłoby zakazane. D reakcja upozorowana. Redagując doświadczenie moŜemy dany cza-sownik wymazać i zastąpić go czasownikiem o przeciwnym znaczeniu. Mówimy czasem: „Nienawidzę jej", choć tak naprawdę chcielibyśmy powiedzieć: „Kocham ją". Ten rodzaj redagowania nosi nazwę reakcji^ \\/ upozorowanej,Jia_pierwotny impuls reagujemy bowiem reakcją przeciw-stawną. "

Reakcja upozorowana (reaction formation) jest właściwie szczegól-nym przypadkiem ogólniejszego procesu, jakim jest zastępowanie jedne-go uczucia innym. Proces ten przychodzi nam łatwo, jakŜe często bo-wiem uczucia są ulotne i trudne do nazwania. Ci, na przykład, którym szczególnie trudno znieść uczucia zaleŜności, mogą bezwiednie się zło-;ścić ilekroć znajdą się w sytuacji prowokującej zwykle zaleŜność. ' Reakcja upozorowana pełni szczególnie waŜną rolę w manii. Osoba maniakalna zachowuje się tak, jakby tryskała radością i nieograniczoną energią, choć wyczuwamy, Ŝe tak naprawdę jest smutna i depresyjna. Mania jest więc przejawem reakcji upozorowanej przeciw depresji. Re-akcję upozorowaną obserwujemy równieŜ w zachowaniach przeciwfobij-nych (counterphobid), gdy ludzie angaŜują się właśnie w te formy ak-tywności, których się głęboko obawiają. Skoro umysł ludzki tak łatwo dokonuje rewizji doświadczenia i po-trafi zastąpić uczucie prawdziwe jego przeciwieństwem, jak odróŜnić uczucie autentyczne od reakcji upozorowanej? Skąd wiadomo, Ŝe „tak naprawdę" ktoś nie Ŝywi wobec nas nienawiści, skoro mówi „Kocham cię"? I odwrotnie, gdy ktoś mówi „Nie znoszę ciebie", czy nie naleŜy odczytać tego jako szczerego dowodu miłości? Z teorii psychodyna-micznych wynikają dwie wskazówki. Po pierwsze, w reakcji upozoro-wanej brak warunków do przeŜycia i wyraŜenia „autentycznego uczu-cia", więc gdy uczucia takie zostają „wyraŜone", sprawiają wraŜenie płytkich, nieszczerych i bez wyrazu. Zupełnie inaczej wyraŜa się uczu-cia sztuczne, a inaczej szczere. Po drugie, reakcji upozorowanej brak elastyczności. Właśnie dlatego, Ŝe ktoś wyraŜa swoją sympatię w od-powiedzi na przejawianą wściekłość, wiadomo, Ŝe pragnie uniknąć gnie-wu za wszelką cenę. KaŜdy, kto naprawdę Ŝywił kiedyś do kogoś sym-patię wie, Ŝe wszyscy czasem odczuwamy irytację lub złość wobec osób, na których nam naprawdę zaleŜy. I nie omieszkamy tego okazać. Lu-dzie stosujący reakcję upozorowaną rzadko się złoszczą i rzadko mówią, Ŝe są źli. . 95 #S^-*rr:U^^^ ,17 iJonMlKu^J , _.,,„ma. Statua i t>^| sssstt^7 o iu' iiiBOS'-1 'i^":J-' ''^^^o „ ym-isób, .Luf/r/.- ;•' -,•'" ^SS^Sś^-d^S;,zachowywano .^^ w«znu^ch oprawców- Bett^ ^ ss*s*?^t5sar^--i-it* ieMv ^'' c; ^ 96 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE Odrzucanie nieprzyjemnych faktów w świecie zewnętrznym/ iw lvd iaw Wyparcie emocjonalnych i / składników doświadczer^.

waj po prostu, Ŝe sam jesteś duchem, którego mógłbyś spotkać" (A. Freud, 1936, s. 119). Przykład ten potwierdza przy okazji to, co juŜ mówiliśmy: nie zawsze strategie zaradcze są nieświadome. Rolę identyfikacji podkreśla się szczególnie w psychodynamicznych teoriach depresji. Osoby cierpiące na depresję (powiemy o tym bliŜej w Rozdziale 11) przeŜywaj ą nieraz bardzo przykre uczucia samoponiŜenia i bezwartościowości, mają teŜ tendencje samobójcze. Źródłem tych cier-pień jest połączenie Ŝałoby i identyfikacji. Gdy człowiek kogoś straci — dlatego Ŝe osoba ta umarła lub go odrzuciła — przeŜywa okres Ŝałoby. Jest to całkiem normalna reakcja. Często jednak człowiek identyfikuje się ze straconym obiektem i nieświadomie się z nim zespala. Jednocześnie czuje wobec tego obiektu sporo nieuświadomionej złości — bo obiekt go porzucił lub odrzucił. Złość ta kieruje się teraz ku własnej osobie, pro-wadząc do depresji. Psychoanalitycy twierdzą, Ŝe gdybyśmy się bliŜej przyjrzeli tym uczuciom samoponiŜenia i bezwartościowości, okazałoby się, Ŝe powinny one być skierowane ku tym, którzy umarli lub odrzucili osobę będącą w depresji. -D zaprzeczanie. Wyparcie słuŜy wymazywaniu z pamięci faktów we4 II wnętrznych, zaprzeczanie (denial) natomiast słuŜy odrzucaniu nieprzy- '/ jemnych faktów naleŜących do świata zewnętrznego. Często dochodzi do zeczania wtedy, gdy zagroŜone jest nasze poczucie bezpieczeństwa i poczucie, Ŝe jesteśmy kochani. Proces zaprzeczania jest bardzo powszech-ny, o czym świadczy to, Ŝe ludziom trudno na ogół dostrzec w sposób nie zniekształcony, Ŝe ktoś Ŝywi wobec nich negatywne uczucia (Taguiri, Bruner i Blake, 1958). Ludzie często stosują zaprzeczanie, gdy grozi im śmierć. Rodzice, których dziecko cierpi na śmiertelną chorobę oraz oso-by, które same są nieuleczalnie chore, często zaprzeczaj ą jakoby działo się coś złego, nawet mając w ręku diagnozę i rokowanie. D izolacja. W wyniku zaprzeczania i wyparcia wymazaniu ulega za-równo emocjonalny jak i poznawczy składnik doświadczenia. Izolacja (iso-latiori) natomiast słuŜy wyparciu jedynie składnika emocjonalnego [w koń-cu to drfpowoduje cierpienie), składnik poznawczy pozostaje nienaruszo-ny. Izolację stosują między innymi ludzie, którzy byli ofiarami straszli-wie brutalnego traktowania i upokorzenia, na przykład więźniowie obo-zów zagłady w czasie drugiej wojny światowej, a takŜe ofiary gwałtu. Osoby te potrafią czasem bardzo dokładnie i ze wszystkimi szczegółami odtworzyć swoje doświadczenie, nie umiejąjednak przypomnieć sobie to-warzyszących tym przeŜyciom intensywnych emocji. Opowiadaj ą obojęt-nie o przeŜyciach, o których normalny człowiek mówiłby ze łzami w oczach i na które słuchacz reaguje grymasem pełnego empatii bólu. Do-myślamy się wtedy, Ŝe uczucia towarzyszące pierwotnie danym doświad-czeniom uległy izolacji. Izolacja bywa teŜ strategią konstruktywną. Ojciec czy matka, chcąc w sposób odpowiedzialny upomnieć dziecko, nie mogą się zbytnio przejmo-wać, Ŝe dziecku wyrządzą przykrość, upomnienie to bowiem byłoby da-remne. RównieŜ chirurg nie moŜe sobie pozwolić na rozczulanie się nad tym, Ŝe przecinana właśnie tkanka, to kawałek lAdzkiego ciała. Dzięki izolacji moŜna takie reakcje emocjonalne usunąć ze świadomości. WSPÓŁCZESNE TEORIE... • 97 Wyparcie z jednoczesnym | q iNTELEKTUALiZACJA^nte/efcŜMa/izac/a (intellectualizatiori), mechanizm ujmowaniem doświadczenia w kategoriach abstrakcyjnych Przypisywanie zachowaniu społecznie poŜądanych motywów U iTK' .tfS, pokrewny zaprzeczaniu i izolacji, polega na wyparciu emocjonalnego skła-dnika doświadczenia i ujęciu tego doświadczenia w formę abstrakcyjnej-arializy intelektualnej. Gdy

nie potrafimy sobie poradzić z jakimś szcze-" gólnie intensywnym uczuciem, staramy się na przykład jak najwięcej na gj jego temat przeczytać i przeprowadzamy rozbudowaną autoanalizę wy-praną niemal zupełnie z uczucia. D racjonalizacja. Gdy ludzie przypominają sobie własne przeŜycia i , /próbująje usprawiedliwić, często poddaj ą „redakcji" nie tylko fakty z tym // przeŜyciem związane, ale równieŜ towarzyszące mu motywy. Mechanizm L/ obronny polegający na przypisywaniu zachowaniu społecznie poŜądanych motywów, których nie potwierdziłaby bezstronna analiza, nazywamy ra-cjonalizacją (rationalizatiori). Gdy ktoś spóźni się na przyjęcie, na które od początku nie miał ochoty pójść, podaje nieraz społecznie akceptowa-ne wymówki, tłumacząc, Ŝe zepsuł mu się samochód lub zatrzymał się zegarek. Wymówki te, to przejawy racjonalizacji. Piękny przykład racjonalizacji znajdujemy w opisach badań nad suge-stią posthipnotyczną (Hilgard, 1965). Osobie poddanej hipnozie poleca się po przebudzeniu zwrócić szczególną uwagę na chusteczkę wystającą z kieszeni hipnotyzera. Po usunięciu chusteczki hipnotyzowany ma otwo-rzyć okno. Osobę badaną instruuje się wreszcie, Ŝe ma zapomnieć, iŜ hipnotyzer kiedykolwiek kazał jej otworzyć okno. Następnie budzi się ją z transu hipnotycznego. Osoba ta zaczyna krąŜyć między ludźmi znajdu-jącymi się na sali, cały czas bacznie się przyglądając hipnotyzerowi. Hipnotyzer usuwa chusteczkę. Osoba badana waha się: w końcu nie otwie-ra się okna tak po prostu, bez powodu. Wreszcie pyta: „Czy nie jest tu przypadkiem trochę za duszno?" — i znalazłszy odpowiednią racjonali-zację dla swego zachowania, otwiera okno. Hipochondria Racjonalizacja ma bardzo powaŜny udział w rozwoju hipochondrii, czyli przekonania, Ŝe jest się chorym lub Ŝe się zachoruje, mimo braku wystar-czających przesłanek medycznych. „Nie mogę wykonać tej pracy — nie lf,jCSfU>v dlatego, Ŝe boję się poraŜki i nie dlatego, Ŝe obawiam się, iŜ zrobię to Chcąc w sposób odpowiedzialny skarcić dziecko rodzice muszą się odizolować od jego uraŜonych uczuć. W przeciwnym razie, trafią kosą na kamień. 98 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE Zmiana kierunku energii psychicznej t;!"'."?' -m Ycrur i 2 tenr/yjjfis ^ol boriaornea gorzej niŜ kto inny, ale dlatego, Ŝe źle się czuję." Gdy ktoś jest chory, inni się o niego troszczą, a więc osobę rzekomo chorą odwodzi się od wykonania danej pracy i jeszcze na dodatek wszyscy jej współczują. I tak, pozytywne reakcje otoczenia wzmacniają często skłonność do racjo-nalizacji. D sublimacja. Proces sublimacji (sublimatiori) polega ua,zmianie kie-runku energii psychicznej^Z celów społecznie niepoŜądanych zostaje ona skierowana ku celom konstruktywnym i społecznie,akceptowanym. Jak :i'sn "na>ŚDhsx, Li juŜ widzieliśmy, taka zmiana kierunku nieokiełznanych impulsów seksu-alnych i agresywnych następuje, gdy człowiek uczy się kochać, praco-wać, postępować altruistycznie, czy nawet reagować humorem. Freud ,jixsi«i!B ennoilasw uwaŜał miłość za szczególnie potęŜny przejaw sublimacji, dzięki miłości bowiem ludzie mogą zaspokajać swoje potrzeby seksualne w społecznie akceptowanym kontekście. Miłość naraŜa jednak człowieka równocześnie na odrzucenie lub śmierć osoby ukochanej. MoŜliwości czerpania zado-wolenia z miłości i pracy towarzyszy często lęk. Według Freuda subli-macja jest więc zarazem konstruktywna i krucha. rbrHierarchia strategii zaradczych według stopnia dojrzałości wovj.v'.;nnqłrf -nc-j pinbaiwoąbo

SPOSÓB UPORZĄDKOWANIA STRATEGII ZARADCZYCH KaŜdy człowiek stosuje strategie zaradcze. Ale moŜe jest tak, Ŝe jedne z nich są lepsze — bardziej skuteczne, przystosowawcze, uŜyteczne — od innych? Zdaniem zwolenników teorii psychodynamicznych, niektóre me-chanizmy obronne są prymitywne i niedojrzałe, zniekształcaj ą bowiem znacznie odbiór rzeczystości; inne zniekształcaj ą obraz rzeczywistości w mniejszym stopniu, a więc są dojrzalsze. Mechanizmy oirpnne^moŜna uporządkować hierarchicznie, według stopnia dojrzałości. Vaiilantil986) ^przedstawił czteropoziomową hierarchię mechanizmów obronnych. Po/. Tu znajdują się strategie, polegające albo na całko witym wymy"sTaniurzeczywistości, albo na całkowitym jej odrzu-caniu. Strategiami tymi są:,zaprzeczanie, czyli zupełne zniekształcenie rzeczywistości zewnętrznej, oraz projekcja o charakterze urojeniowym. Mechanizmy^ozzomw II są cokolwiek dojrzalsze i zaliczamy do nich: Projekcję oraz~śtrategie prowadzące do hipochondrii i zachowań bierno-agresywnych. W tej grupie znajduje się takŜe acting^out, czyli zacho-wanie będące bezpośrednią ekspresją nieświadomych impulsów (bez uprzy-tamniania sobie tych impulsów) oraz dysocjacja (dissociation), czyli przej-jścjowa, lecz drastyczna modyfikacja poczucia" własnej toŜsamości lub osobowości w celu uniknięcia cierpienia. Poziom III obejmuje takie me-chanizmy, jak intelektualizacja, izolacja, wyparcie i przemieszczenie, a więc strategie niezwykle rozpowszechniorle, lecz w TcaŜdym przypadku nieco upośledzające. Wszyscy jednak dąŜymy do tego, by uŜywać strate-gii z.Poziomu IV. Te mechanizmy obronne przed lękiem to sublimacja, której towarzyszą takie mechanizmy jak altruizm, humor, jwiadprhellu^ mienie i odraczanie gratyfikacji impulsów?" Kilka wieloletnich programów badawczych pozwoliło zgromadzić dane potwierdzające istnienie hierarchii strategii zaradczych uporządkowanej według stopnia dojrzałości. Zbadano grupę męŜczyzn, absolwentów UniWSPÓŁCZESNE TEORIE... 99 wersytetu Harvardzkiego w latach od 1939 do 1944. MęŜczyzn tych zba-dano ponownie po trzydziestu latach. Wybrano ich do badań ze względy na wysoki poziom niezaleŜności. Nawet w tak kompetentnej grupie stwier-dzono jednak znaczne róŜnice w zakresie dojrzałości strategii zaradczych. Po upływie trzydziestu lat od pierwszych badań postawiono następujące pytanie: Czy róŜnice w strategiach zaradczych wykorzystywanych w wieku studenckim wpłynęły na występowanie róŜnic w jakości Ŝycia tych osób trzydzieści lat później? Owszem, róŜnice takie, nawet wręcz drastyczne, stwierdzono, co pokazuje Tabela 4.1. w Strategie adaptacyjne Niedoj- Poziom Dojrzale rzale istotności n =25 n = 31 róŜnic Przystosowania ogólne 1) Górne 33% skali przystosowania w wieku dorosłym 60% 2) Dolne 33% skali przystosowania w wieku dorosłym 4% 3) „Bycie szczęśliwym" (górne 33%) 68% Przystosowanie zawodowe "••/<. s k; ;.j,s, - o 1) Dochody powyŜej 20 000 dolarów rocznie 88% 2) Praca na miarę własnych ambicji 92% 3) Aktywna działalność społeczna poza miejscem pracy 56% Przystosowanie społeczne 1) Rozbudowane przyjaźnie 64% 2) Stosunki małŜeńskie według najbardziej konfliktowego kwartyla lub rozwiedziony 28% 3) Jałowe przyjaźnie 4%

4) W ogóle nie uprawia sportów rywalizacyjnych(wiek 40-50 lat) 24% Przystosowanie psychologiczne ' 1) Co najmniej 10 wizyt u psychiatry 0% 2) Przynajmniej raz zdiagnozowano chorobę psychiczną 0% 3) Problemy emocjonalne w dzieciństwie 20% 4) Najgorsze warunki w dzieciństwie (dolny kwartyl) 12% 5) Nie wykorzystuje w pełni urlopu 28% 6) Potrafi okazywać innym agresję (górny kwartyl) 36% Przystosowanie zdrowotne 1) Hospitalizowany co najmniej cztery razy w wieku dorosłym 8% 2) Ponad 5 dni zwolnienia lekarskiego w roku 0% 3) Słaby stan zdrowia ostatnio (na podstawie obiektywnego badania) 0% 4) Subiektywna ocena stanu zdrowia od chwili ukończenia studiów jako „doskonała" 68% 0% 61% 16% 48% 58% 29% 6% 61% 52% 77% 45% 55% 45% 39%-61% 6% 26% 23% 36% 48% **» *** «** ** *** * ** »** »* *** * * * * RóŜnica bardzo istotna (p<0,001) — róŜnica mogąca wystąpić przypadkowo jedynie raz na ty siać * * RóŜnica istotna (p<0,01) — róŜnica mogąca wystąpić przypadkowo raz na sto * RóŜnica prawdopodonie istotna (p<0,05) (źródło: Yailant, 1977, s. 88) 100 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE p<.05 p <.001 Jk '•f. NIEDOJRZAŁY (POZIOM I i II) -.20 — -.60 — Rycina 4.2 Styl adaptacyjny a przystosowanie osobiste. Słupki przedstawiają korelacje między stylami adaptacji a ogólnymi wskaźnikami przystosowanie osobistego. (źródło: Za Yaillant, Bond i Vailland, 1986)

l n Wybór mechanizmów obronnych i skuteczność strategii zaradczych W kolejnym, podobnym badaniu przyjrzano się zdrowiu psychiczne-mu całkiem innej grupy ludzi (Yaillant, Bond i Yaillant, 1986). Tym razem zbadano grupę męŜczyzn zamieszkujących tereny śródmiejskie. Po raz pierwszy przeprowadzono z nimi wywiady w latach 1940-1945. Trzy-dzieści lat później, w roku 1977, powtórnie przeprowadzono z tymi męŜ-czyznami wywiady i dokonano oceny ich zdrowia psychicznego. Dojrza-łość mechanizmów obronnych określono na podstawie pierwszej serii wywiadów, przeprowadzonych w młodszych klasach szkoły średniej. Aktualny poziom funkcjonwania oszacowano zaś na podstawie powtór-nych badań. I znów, wyniki (patrz rys. 4.2) są nadzwyczajne. MęŜczyźni stosujący dojrzałe mechanizmy obronne funkcjonowali o wiele lepiej niŜ męŜczyźni radzący sobie w sposób mniej dojrzały. Dojrzałość strategii zaradczych wpływa nie tylko na całokształt późniejszego przystosowania psychospołecznego. Stwierdzono takŜe ogromny wpływ tych strategii na stan zdrowia. Osoby stosujące w mło-dości względnie niedojrzałe strategie zaradcze były później obiektywnie mniej zdrowe i czuły się gorzej niŜ osoby radzące sobie w sposób bar-dziej dojrzały. WPŁYW NA ŚWIADOME DOZNANIA (^Mechanizrny_pbro.nne, urucliamlanejwLeluradzenią sobie z lękiem,/w wają/wźaśadniczy sposób na świadome~Hbznania. Tak wybór, jak i doj-rzałość mechanizmu obronnego wyznaczaj ą naturę subiektywnych prze-Ŝyć i skuteczność podjętych strategii zaradczych. Przyjrzyjmy się nastęWSPÓŁCZESNE TEORIE... • 101 •* fgóm sin pującemu opisowi przypadku (modyfikacja przypadku cytowanego przez Yaillanta, 1986): Mary Walt wyszła za mąŜ mając trzydzieści lat. Poroniła, po czym przez siedem lat próbowała zajść w ciąŜę. W wieku trzydziestu ośmiu lat badanie cytologiczne wykazało początki choroby nowotworowej. Mary poddała się natychmiast operacji, podczas której usunięto macicę. Szok był ogromny. Zarówno ona, jak i mąŜ bardzo pragnęli mieć dzieci. Co więcej, Mary zawsze czuła się gorsza od swej młodszej siostry, która miała juŜ czworo dzieci i za swoje umiejętności wychowawcze zdobyła uznanie rodziny. PoniŜej podajemy szereg moŜliwych reakcji Mary na kryzys. KaŜda reakcja ilustruje działanie innego mechanizmu obronnego. Poziom IV: Ht j';H ''v*-,/r :;:.;:• Altruizm. W miesiąc po operacji Mary zebrała grupę kobiet operowanych z powodu nowotworów sutka lub macicy. Grupa ta odwiedzała pacjentki poddające się właśnie takim operacjom i wspierała je psychologicznie. Członkinie grupy, korzystając z własnych doświadczeń, informowały, do-radzały i dodawały otuchy. Starały się odpowiadać na pytania i łagodzić lęk, który zawsze towarzyszy tego typu operacjom. Sublimacja. Mary cieszyła się bardzo z otrzymywanych od siostrzeńców i siostrzenic kart z Ŝyczeniami szybkiego powrotu do zdrowia. Podjęła się funkcji nauczycielki grupy przedszkolnej w szkółce niedzielnej. Opubliko-wała teŜ w gazecie lokalnej wiersz opiewający radości i smutki płynące z bycia bezdzietną ciocią. Humor. Śmiała się do rozpuku i wręcz popłakała się ze śmiechu przeczy-tawszy w „Playboyu" następującą definicję operacji usunięcia macicy: „Po-zbywamy się wózka zostawiając jednak plac zabaw". [W wersji angielskiej występuje nieprzetłumaczalna gra słów — zamiast „placu zabaw" jest bowiem „playpen" czyli kojec, dosłownie zagroda do zabawy — przyp. tłum.]. Poziom III:

Wyparcie. Mary nie mogła sobie przypomnieć nazwy przebytej operacji. Co więcej, zapomniała o pierwszej wizycie kontrolnej u lekarza. Wróciwszy ze szpitala do domu stłukła niechcący tani wazon i rozpłakała się, nie wiedząc dlaczego. Intelektualizacja. Zaczęła sporo czytać o raku macicy i zadawała lekarzowi wiele pytań. Chciała się dokładnie dowiedzieć, jak zapobiec infekcji po-operacyjnej. Reakcja upozorowana. Zainteresowała się na nowo ideą świadomego ma-cierzyństwa i zachęcała młodsze przyjaciółki do ograniczenia liczby dzieci. Przypomniała sobie ponadto, Ŝe zawsze bała się bólu związanego z poro-dem i wspominała innym, Ŝe jest szczęśliwa, Ŝe nie musi tego przechodzić. Poziom II: Projekcja. Nabawiwszy się niewielkiej infekcji pooperacyjnej zaczęła wypi-sywać sąŜniste i pełne oburzenia listy, w których oskarŜała szpital o brak hi-gieny. Wyrzucała równieŜ swemu lekarzowi, Ŝe nie pobrał jej wcześniej wy-mazu z pochwy i zagroziła mu procesem sądowym za niewłaściwe leczenie. 102 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE Hipochondria. Mary zaczęła się obawiać, czy nie będzie przerzutów do węzłów chłonnych i nie uspokoiła się nawet po dokładnym badaniu lekar-skim. Zanudzała gości opowiadaniami o maleńkich guzkach na szyi i w pachwinie. Bierna agresja. StaŜysta zakładający jej kroplówkę nie mógł trafić w Ŝyłę. Mary uśmiechnęła się, powiedziała mu, Ŝeby się nie przejmował i rzekła: „Trudno coś robić dobrze, gdy się jest tylko studentem medycyny". Później, nie mogąc zasnąć, Mary przyglądała się, jak kroplówka się zatyka. O czwartej nad ranem pielęgniarka pełniąca nocny dyŜur musiała wezwać lekarza i poprosić, by uruchomił ponownie kroplówkę. Mary powiedziała mu wesoło, Ŝe nie wzywała pielęgniarki, bo wiedziała, Ŝe w szpitalu wszy-scy mają pełne ręce roboty. Poziom I: Zaprzeczanie. Zanim upłynęła doba od operacji, Mary kazała się przenieść na górę na oddział połoŜniczy, po czym zaczęła błądzić po szpitalu w poszukiwaniu swojego dziecka. śadnego bólu pooperacyjnego nie czuła. Projekcja urojeniowa. Mary zaczęła się skarŜyć, Ŝe szpital jest w rękach rasistów, którzy chcą ją wysterylizować. Próbowała dzwonić do Federalne-go Biura Śledczego (FBI), chcąc oskarŜyć szpital o ludobójstwo. Odmówiła przyjmowania leków przeciwbólowych twierdząc, Ŝe są to leki podawane eksperymentalnie w celu kontroli myśli. . PowyŜszy zestaw mechanizmów obronnych obrazuje, jak róŜnorodne są sposoby radzenia sobie z urazem (traumą). Ludzie wykorzystują na ogół strategie obrony z dwóch sąsiednich poziomów. Nikt nie uŜywa wszy-stkich mechanizmów obronnych. > ROZWÓJ A TEORIE EGZYSTENCJALNE Teoretycy zorientowani psychodynamicznie od niedawna poszukuj ąjspe-^cyficznie ludzkich elementów doświadczenia człowieka, skupiając szcze-gólnie uwagę na tych aspektach, które sprzyjają rozwojowi jednostki lub " powstawaniu zaburzeń. Trzy zagadnienia wy daj ą się teoretykom egzysten-cjalnym szczególnie istotne: lęk przed śmiercią odpowiedzialność jedno-stki i wola. " Lęk przed śmiercią podstawowym lękiem człowieka FUNDAMENTALNY LĘK: ŚMIERĆ I śYCIE Jak twierdzą psychologowie egzystencjalni, głównym lękiem człowieka, lękiem z którego wywodzi się większość przejawów psychopatologii, jest lęk przed umieraniem. Lęk wokół spraw śmierci występuje najwydatniej w dzieciństwie i z tego okresu pochodzą najŜywsze jego wspomnienia. Lęki dziecięce są silne, wyraziste i zapadają w pamięć. Być moŜe dzieje się tak dlatego, Ŝe dzieci są tak mało odporne, a takŜe dlatego, Ŝe kon-frontacja z rzeczywistością w niewielkim tylko stopniu łagodzi najgorsze wyobraŜenia. Dla dziecka

śmierć to nie tylko proces biologiczny. Nabie-ra ona dla niego wielu przeraźliwych, strasznych znaczeń. Gdy ktoś umieROZWÓJ A TEORIE EGZYSTENCJALNE. 103 Wyjątkowość jako sposób obrony przed śmiercią 'jq-f{oiimob'w ansy. ho v,\iól5i ,m; ra, jest skazany na zapomnienie, na pominięcie. Śmierć kojarzy się z bezradnością, świadomością, Ŝe wszystko ma swój koniec. Słowem, myśl o śmierci jest tak straszna, Ŝe prawie wszystkie dzieci i wszyscy dorośli staraj ą się z tym lękiem uporać stosując strategie zaradcze. Ale jak się uporać z lękiem przed niebytem? Szeroko rzecz ujmując, moŜna zastosować dwa typy strategii: wiarę w to, Ŝe jest się kimś wyjąt-kowym lub fuzję (Yalom, 1980). ;t D wyjątkowość. Niektórzy bronia^sięjrjrzed lękiem przed śmiercią ho-dując wsobie przekonanie o własnej wyjątkowości. Przekonanie to jest dość szczególne — ludzie, którzy je mają uwaŜają, Ŝe prawa natury od-noszą się do wszystkich tylko nie do nich. Przekonanie o własnej wyjąt-kowości moŜe się przejawiać w róŜny sposób. Nieuleczalnie chorzy, na przykład, po prostu nie potrafią uwierzyć, Ŝe to oni umierają. Znają bar-dzo dobrze prawa natury, a jednak sądzą, Ŝe z jakichś powodów te ich nie dotyczą. Podobnie nałogowi palacze, ludzie którzy się przejadają czy ludzie, którzy za mało się ruszają takŜe nieraz wierzą, Ŝe nie podlegają tym prawom. •k «9fT«?ofT<;id ynbisbofc Z przekonania o własnej wyjątkowości rodzi się wiele cennych cech osobowości. Ktoś, kto wierzy, Ŝe jest niezwycięŜony, moŜe przejawiać wielką odwagę fizyczną. Przekonanie to moŜe lec u podłoŜa wielu ambi-cji i dąŜeń, szczególnie dąŜenia do władzy i sprawowania kontroli. Z drugiej jednak strony, w skrajnych przypadkach nieświadoma wiara we własną wyjątkowość moŜe doprowadzić do całej gamy zaburzeń zacho-wania. Niestrudzenie dąŜący do sukcesu i władzy pracoholik moŜe ule-gać złudzeniu, Ŝe stając się pod tym jednym względem wyjątkowy, bę-dzie zarazem wyjątkowy pod innym względem, czyli nieśmiertelny. Oso-by narcystyczne, poświęcające bardzo wiele uwagi samemu sobie, a za-razem niewraŜliwe na potrzeby innych ludzi, być moŜe czynią tak w prze-konaniu, Ŝe tylko troszcząc się w ten sposób o siebie uchronią się przed śmiercią! związanymi z nią lękami. D fuzja. MoŜna równieŜ uniknąć lęku przed śmiercią i niebytem doko-nując fuzji z innymi. Fuzja, to wyjątkowo przydatna strategia dla tych, u Ludzie próbują nieraz zabezpieczyć się przed śmiercią hodując w sobie przekonanie o własnej wyjątkowości. Niewykluczone, Ŝe ten brawurowy motocyklista, Evel Knievel, podejmował się takich wyczynów, jak przeskakiwanie przez czternaście samochodów, bo wierzył, Ŝe prawa natury jego nie dotyczą. L t\ " §• «»>WŁ^^_4 104 PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE którychjjir^j^ei ~
(Jima Croce'a, Lindy Ronstadt, Kenny'ego Rogersa, Elvisa Presleya i Buddy'ego Holly'ego). Dokonali tym samym fuzji własnej toŜsamości z toŜsamością ulubionych gwiazd. _ _ _ _ poczucie sarnotności. przy-wiązują sięTwięc~do innychii starają się od nich w niczym nie róŜnić w l nadziei, Ŝe połączy ich/wspolny los. Wierzą więc, Ŝe póki inni Ŝyjąi oni * Ŝyć będą. Boją się teŜ izolować od innych, wiedzą bowiem, Ŝe jeŜeli się oddzielą, nie będą chronieni przed śmiercią. Lęk przed izolacjąjest pod pewnymi względami wartościowy społecz-nie. Po cóŜ bowiem zawieralibyśmy małŜeństwa i mieli dzieci, gdyby-śmy nie dąŜyli do fuzji? Po cóŜ zakładalibyśmy kluby, wspólnoty i roz-maite organizacje? WiąŜąc się z innymi chronimy się przed poczuciem samotności, przed oderwaniem się od nurtu Ŝycia. Zbyt intensywna fuzja prowadzi jednak do licznych cierpień. Dzieci wychowane w domach peł-nych przemocy czasem niechętnie odchodzą z domu, nie dlatego, Ŝe nie mają dokąd pójść ale dlatego, Ŝe dokonały fuzji z silnymi rodzicami i boją się ją zniszczyć. Podobnie się dzieje z małŜonkami, którzy od dawna nie znaj duj ą zadowolenia w małŜeństwie: boją się rozstania w obawie, Ŝe zostaną sami na stare lata. Oto przykład potrzeby fuzji wynikającej z chęci odsunięcia od siebie lęku przed śmiercią: Pewien wysoko wykwalifikowany, samodzielny biznesmen w ciągu sied-miu lat zmienił siedem razy pracę. CięŜko mu było teraz znaleźć następną posadę. Kolejni pracodawcy byli pełni uznania dla jego referencji i przed-siębiorczości. Awansowano go stopniowo na coraz bardziej odpowiedzialne stanowiska. Ale jakoś dziwnie się składało, Ŝe gdy tylko inni zaczynali go darzyć zaufaniem, „nawalał". Popełniał pomyłki tyleŜ kosztowne co niewy-baczalne i szybko wyrzucano go z pracy. Podjął leczenie u terapeuty o orientacji egzystencjalnej. W trakcie terapii uświadomił sobie, Ŝe sukces ma dla niego wielkie nieświadome znaczenie. Bał się sukcesu, sukces bowiem oznaczał izolację, oddalenie od innych. Sukces więc równoznaczny był dla niego ze śmiercią, niszczył bowiem fuzję. Czuł nieświadomie, Ŝe lepiej niczym się nie wyróŜniać z masy ludzkiej, niŜ odnieść sukces, ale narazić się na samotność. •*D autentyczność i brak autentyczności. Pragnienie wyjątkowpści_czy. fuzji moŜe być przyczyną zachowań nieautentycznych, fałszywych. ZaROZWÓJ A TEORIE EGZYSTENCJALNE. 105 Odpowiedzialność a język Według teoretyków egzystencjalnych sami jesteśmy odpowiedzialni za to, jak postrzegamy świat i za to, jak na nasze postrzeŜenia reagujemy. To obejmuje przyjęcie odpowiedzialności za najbliŜszych wtedy, gdy są zbyt młodzi lub zbyt starzy, by sami mogli sobie poradzić. chowania te dlatego są nieprawdziwe, Ŝe słuŜą nieosiągalnym celom. Przyjrzyjmy się komuś kto próbuje uniknąć lęku przed niebytem dokonu-jąc fuzji z innymi. Mówi więc innym rzeczy nieszczere, ale obliczone na sprawienie im przyjemności. Wygłasza podobne opinie, zachowuje się tak jak innym wygodnie, robi to co oni, choćby duszą i ciałem wolałby wie-rzyć w co innego i co innego robić. Z czasem przestaje sobie uświada-miać na co naprawdę ma ochotę, choć konformizm wobec cudzych opi-nii i zachowań niewiele mu sprawia przyjemności. Poświęcił własną au-tentyczność w imię wątpliwej ochrony przed lękiem przed śmiercią. * Zdaniem teoretyków egzystencjalnych lęk przed śmiercią pro wadzi do wielu nieracjonalnych zachowań. Ale nie jest to jedyna przyczyna ludz-kiej nieracjonalności. Równie istotnym wyznacznikiem szczęścia lub nie-szczęścia jest to, na ile człowiek wierzy, Ŝe jest w pełni odpowiedzialny ,. . •*&u>&eKKia^&-&ifin3mtHm*if**^wx*tH*i*fmMi^—ń.— -—__„_.,za własne Ŝycie. ODPOWIEDZIALNOŚĆ

ZałoŜenie o ludzkiej odpowiedzialności zajmuje centralne miejsce w myśli egzystencjalnej, odpowiedzialność bowiem oznacza autorstwo. Według tego załoŜenia jesteśmy odpowiedzialni za to, jak postrzegamy świat i za to, jak na to postrzeganie reagujemy. Być odpowiedzialnym to „uświada-miać sobie, Ŝe się stworzyło własne ,ja", przeznaczenie, Ŝycie, los, uczu-cia i — w razie ich pojawienia się — takŜe własne cierpienia" (Yalom, 1980). Psychologowie egzystencjalni zwracaj ą zwykle baczną uwagę na język; szczególnie wyczuleni są na takie słowa, jak „Srilejnogej' i fjćj). Ludzie często powiadają: „Po prostu nie mogę się uczyć" lub „Nie mogę rano wstać", dając tym samym do zrozumienia, Ŝe zachowanie wymyka się jakoś ich kontroli. Tak naprawdę jednak powinni powiedzieć: „Nie chcę tego zrobić". Zachowanie kontrolowane przez siebie grzebią pod pozora-mi niemoŜności. Gdy małemu dziecku zdarzy się coś stłuc, zwykle nie mówi „stłukłem", a „stłukło się". Podobnie, gdy dorośli mówią „coś się stało" lub „to się stało", chcą dać do zrozumienia, Ŝe ulegaj ą biernemu 106 PODEJŚCIE PSYCHODYNAM1CZNE I EGZYSTENCJALNE Ó li! wpływowi kapryśnego świata. Innymi słowy, nie chcą, by ktoś ich ob-ciąŜył odpowiedziałnością. Ogółnie,unikanie odpowiedzialności przeja-wia się w uŜywaniu strony biernej zamiast czynnej, unikjyjiujzaimków „ja" i „my", oraz w przypisywaniu przyczyn aktualnych zdarygń czynni-kom przeszłym (np. wychowaniu, rodzicom, temu, co się zrobiło same-mu w dzieciństwie). Czasem unika się odpowiedzialności tracąc nad czymś kontrolę, a ra czej sprawiając wraŜenie, jakoby się straciło kontrolę, pozornie tracą zmysły, stwarzając pozory, Ŝe zrobiło się coś niedozwolonego dlategc Ŝe było się pijanym lub nie w pełni rozumu. Ale zachowania, które przeć stawia się jako będące „poza kontrolą", w rzeczywistości nigdy takin nie są. Nie charakteryzowałyby się wtedy bowiem taką celowością. „Sz lony" gniew zdumiewa nas precieŜ trafnością ukierunkowania: razy w mierzone są nie w osoby przypadkowe, ale dokładnie w osobę, wob której odczuwa się gniew. Robert, lat dwadzieścia dwa, strasznie się przed chwilą pokłócił z ojc< Nadal był wściekły. Poszedł do swego pokoju i sporo wypił. Rozjątrzę wziął butelkę i wyszedł się przejechać. Wsiadł w samochód — nie swój, w sportowy samochód ojca. Dojechawszy do końca podjazdu wziął : ostry zakręt i niechcący uderzył w drzewo, wgniatając zderzak. Od wielu lat Sara miała za męŜa człowieka brutalnego i nieczu1 Pewnego dnia mąŜ bez uprzedzenia poprosił o rozwód. Sara „postri zmysły". Śledziła go po całym mieście, kilkakrotnie zdemolował, mieszkanie i robiła mu wściekłe sceny, gdy spotykała go ze znajomy restauracji. Pokonała go swym szalonym zachowaniem. Początkowo s pomocy policji, ałe później trzeba go było nagle zamknąć w szpitaU chiatrycznym. Gdy męŜa hospitalizowano, Sara nagle „wyzdrowiała (Wg Yalom, 1980). Ludzie potrafią zrozumieć, Ŝe sami ponoszą odpowiedzialność co ich spotyka, potrafią teŜ robić plany na przyszłość i Ŝyć teraz, są wobec tego przejawiać wolą. Jest to następny punkt zainteresc psychologii egzystencjalnej. PRZEJAWIANIE WOLI •im -SS3U ,801 . Wola upominająca i wola ukierunkowana na cel Trzeci obok wolności i odpowiedzialności waŜny temat podejść ej "cjalńych to zdolność przejawiania woli. Wolę jednak trudno jedti nie zdefiniować. W psychologii uŜywa się pojęcia „wola" w d^ rozumieniu. Po pierwsze, rozumiemy pod tym określeniem „sil wolę przejawiającą się w zgrzytaniu zębami, zaciskaniu szczęk: niu mięśni. Jest to wola

upominająca. Czasem się przydaje, na wtedy, gdy zmuszamy się do pracy choć wolelibyśmy się oddać kom. Druga, waŜniejsza postać woli, związana z przyszłymi celam ukierunkowana na cel. Powiada się, Ŝe pamięć, to narząd 1 "przeszłości, wola ukierunkowana na cel zaś to „organ w słui ROZWÓJ A TEORIE EGZYSTENCJALNE. 107 Wola ukierunkowana na cel kształtuje się na bazie nadziei, oczekiwań i kompetencji. Dzięki woli ukierunkowanej na cel ta sprinterka wykorzystuje swoje moŜliwości do maksimum, chcąc wygrać wyścig. v!Bbw u Zaburzenia w słerze woli szłości" (Arendt, 1978). RóŜni się diametralnie od woli upominającej, "wywodzi się bowiem z nadziei, oczekiwań i kompetencji. W przeciwień-stwie do woli upominającej nie została nam narzucona; wybieramy ją raczej dobrowolnie, by popychała nas ku przyszłości, ku której spoglą-damy chętnie. Nie da się wytworzyć takiej woli', moŜna jątylko uwolnić lub odhamować. Susan była na tyle zdolna, by poradzić sobie bez kłopotów na studiach, miała jednak problemy. Trudno jej było wstać rano z łóŜka, trudno skupić na ksiąŜce, nie potrafiła teŜ się oprzeć pokusom odrywającym ją. od nauki. Nie miała pojęcia, co chce studiować, nie miała więc motywacji do pracy. Po ogłoszeniu wyników po semestrze zimowym zgłosiła się do poradni psychologicznej, by tam szukać sposobu na to „by spróbować wziąć się do roboty". Kilka sesji terapeutycznych uzmysłowiło Susan, Ŝe mimo znacznej inteligencji nie wierzy, Ŝe mogłaby się dobrze uczyć i, w efekcie, trudno jej było się zdecydować na konkretny kierunek studiów. W szkole podstawo-wej miała niełatwy start i urazy z tamtego okresu nadal w niej tkwiły. Podczas jednej, waŜnej dla niej, sesji, zrozumiała, Ŝe dawno juŜ skoń-czyła szkołę podstawową, i, co więcej, od tamtego czasu sporo osiągnęła. Prawie natychmiast ujawniło się od dawno stłumione pragnienie: chce zostać lekarzem. Podczas następnej sesji stwierdziła, Ŝe „w ostatnim tygo-dniu zrobiła porządek ze swoim Ŝyciem". JuŜ nie miała kłopotów z poran-nym wstawaniem i z łatwością rezygnowała z pójścia do kina. "Nauka nie sprawiała jej juŜ kłopotów i wręcz wyskakiwała z łóŜka, by siąść bez Ŝad-nego wysiłku do nauki. „Teraz, gdy juŜ wiem co chcę w Ŝyciu robić, wszystko się uporządkowało. Nie potrzebuję się juŜ zmuszać." Zaburzenia w sferze woli występują u tych ludzi, którzy wiedzą, co powinni robić, wiedzące naleŜałoby zrobić, wiedzą, co muszą robić, ale nie mająpojęcia co chcą robić. PoniewaŜ nie wiedzą czego chcą, ich celom brakuje blasku i trudno im się zbliŜać do realizacji zamierzeń. Są trzy powody, dla których ludzie nie wiedzą czego chcą. Po pierwsze, po pro108 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE (d) rnsn *; stu boją się chcieć. Wydaje im się, Ŝe gdy czegoś chcą naraŜeni są na "niepowodzenie i cierpienie, a uczucia te trudno znieść, gdy się chce wy-glądać na człowieka silnego. Po drugie, nie wiedzą czego chcą^jgoniewaŜ boją się odrzucenia. Nauczyli się dawno temu, Ŝe jeŜeli chcą czegoś inne-go niŜ przyjaciele czy rodzina, tamci będą się gniewać i odejdą. I wre-szcie, nie wiedzą czego chcą, rjpniewaŜ pragną, by inni w cudowny spn-sób odgadli ich skryte pragnieniami spełnili je. Większość doktorantów przed uzyskaniem stopnia doktora musi napisać rozprawę doktorską. Często im się wydaje, Ŝe jest to spora bariera na drodze do kariery. Niektórym nigdy nie udaje się tej bariery pokonać. Wydawało się, Ŝe tak jest i z Cathy. Do pewnego momentu szło jej

dobrze. Miała świetne wyniki w nauce a badania, które wykonała w ramach stu-diów doktoranckich były interesujące. Jednak trudno jej było się zabrać do pisania rozprawy. Rozpoczęła nawet trzy kolejne badania i przerwała je bez wyraźnego powodu twierdząc jedynie, Ŝe przestały ją interesować. W rze-czywistości spostrzegała konieczność napisania rozprawy jako wielkie za-danie, większe od czegokolwiek co robiła przed tym. UwaŜała, Ŝe przekra-cza to jej moŜliwości. Bardzo się bała krytyki swych wykładowców, jeszcze bardziej się bała, Ŝe obleje egzamin ustny. Lęk ten spowodował, Ŝe nie potrafiła znaleźć takiego badania, które naprawdę by ją wciągnęło. Według psychologów egzystencjalnych, wola ukierunkowana na cel to coś więcej niŜ tylko zmuszanie się do zrobienia czegoś (wola upominają-ca). Istotą tej woli jest raczej podjęcie cierpienia i ryzyka odkrycia, czego się naprawdę chce a następnie realizacji tego. ; hi y,o '..S iTr{W;., Rodzaje leczenia w zaleŜności od przyjmowanej teorii TERAPIAPSYCHODYNAMICZNA i. ;«?. Odbicie teorii samego Freuda, jak i jego uczniów, znajdujemy w zapro-ponownych przez nich metodach leczenia. W tym wypadku teoria łączy się z praktyką. Freud czerpał bowiem swe najciekawsze pomysły z do-świadczeń klinicznych. Zajmijmy się więc teraz terapią psychodynamicz-ną, by przekonać się, jak teoria psychodynamiczna sprawdza się w prak-tyce. Na bazie teorii psychoanalitycznej rozkwitło wiele róŜnych teorii psychodynamicznych, podobnie jak psychoanaliza jako metoda leczenia zapoczątkowała róŜnorodne metody terapeutyczne. Wśród nich istnieje wiele „inspirowanych" przez psychoanalizę krótkoterminowych terapii wprowadzających szereg istotnych zmian do leczenia klasycznego: tera-pie egzystencjalne koncentrujące się na znaczeniu ludzkich myśli i zacho-wań; psychodynamiczna terapia par małŜeńskich i rodzin, nastawiona na łagodzenie problemów powstających między waŜnymi dla siebie ludźmi. Zajmiemy się bliŜej tymi formami terapii w dalszych rozdziałach. Zmiana myślenia i zachowania' psychoterapia krótkoterminowa Terapie krótkoterminowe wywodzące się z psychoanalizy mają wiele wspólnego z psychoanalizą klasyczną. Celem obu jest zmiana sposobu TEORIA PSYCHODYNAMICZNA 109 myślenia i zachowania. W obu wypadkach dokonuje się tego analizując,, *^a^:"na~aYtualne relacje między ludźmi wpływaj ą dawne konflikty i przy-^ wracając wyparte treści do świadomości. W obu bada się takŜe swobod-~rie skojarzenia, marzenia senne i opór. Postępowanie to prowadzi do """Uwolnienia energii psychicznej, która moŜe być wtedy spoŜytkowana bardziej konstruktywnie. Pomaga to człowiekowi w znalezieniu mniej destrukcyjnych sposobów rozwiązywania konfliktów. Lęk maleje, ponie-waŜ impulsy mogą się teraz ujawniać w sposób „bezpieczny". Niedojrza-łe strategie zaradcze zastępowane są, w razie potrzeby, strategiami doj-rzalszymi. Zagadnienia te staną się jaśniejsze, gdy przyjrzymy się nastę-pującemu prawdziwemu opisowi przypadku psychoterapii psychodyna-micznej. Przykład psychoterapii krótkoterminowej JuŜ ponad dwa lata Patty nie zaznała chwili spokoju. Problemy umiej-scowiły się, dosłownie, w jej głowie. Codziennie nękały ją całodobowe uporczywe bóle głowy. Nie mogąc spać, nie mogąc wstać, leŜała, szarpiąc pościel. Sam fakt, Ŝe bolała ją głowa, nie był niczym niezwykłym. Niezwykłe natomiast było to, Ŝe jednocześnie odczuwała trzy róŜne rodzaje bólu. Niezwykła była teŜ intensywność doznań. Jeden ból był świdrujący: „Tak jakby ktoś przewiercał mi głowę, od czubka aŜ do środka mózgu." Drugi ból, ulokowany w potylicy, był bólem pulsującym i Patty czuła się tak, jakby

ktoś próbował jej rozerwać płaty mózgowe. Ból trzeci był dość po-wszechny, czulą, Ŝe głowę jej ściska coraz mocniej stalowa obręcz. Patty ponad rok szukała sposobu na pozbycie się bólów głowy. Robiła kilkakrotnie badania lekarskie i neurologiczne. Była u dwóch róŜnych aler-gologów w nadziei, Ŝe być moŜe wykryją jakiś szkodzący jej składnik pokarmowy. „W nadziei..." to właściwe w tym wypadku określenie, po tylu bowiem poszukiwaniach wszystko, co stwarzało nawet minimalną nadzieję na wyleczenie, choćby było bardzo uciąŜliwe, było lepsze od bezustannego bólu. ZaŜądała w końcu operacji neurologicznej w nadziei, Ŝe ból zniknie po odcięciu zakończeń nerwowych. Gdy dowiedziała się, Ŝe przypadek jej nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego popadła w głęboką depresję. Sytuacja wydawała jej się teraz całkiem beznadziejna. Czuła, Ŝe skoro dla męŜa jest jedynie cięŜarem i w niczym nie moŜe się przydać dzieciom, najlepiej będzie ze sobą skończyć. Wtedy właśnie skierowano j ą na terapię psychodynamiczną. Na początku pierwszej sesji poproszono ją, by przedstawiła swój pro-blem. Cierpiąc strasznie, opisała swoje bóle głowy, ale szybko zabrakło tematu do rozmowy. Jej zdaniem problem nie miał podłoŜa psychologicz-nego, a nikt przy zdrowych zmysłach nie czułby się tak jak ona. Nie mając juŜ niczego więcej do powiedzenia zwróciła się do terapeuty i zapytała: „O czym mam teraz mówić?" Zorientowany psychodynamicznie psychotera-peuta stara się zrozumieć teraźniejszość odwołując się do przeszłości. Do-wiedziawszy się tyle, ile moŜe o aktualnej sytuacji pacjenta, stara się uzyskać informacje o jego przeszłości. Terapeuta, w odpowiedzi na pytanie Patty, powiedział więc: „Proszę mi opowiedzieć o swoim dzieciństwie." Zaczęła opisywać swojego ojca — mówiła najpierw powoli, później się coraz bardziej oŜywiała. (Podczas pierwszego, bardzo długiego spotkania, 110 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE -s .-;.riu .y-T.3ldcnc! .ujpjk.n,: '.'w bo GfTÓ Patty tylko raz wspomniała przelotnie o matce). Ojciec Patty pochodził z terenów leŜących przy granicy grecko-tureckiej. Człowiek ten, skłonny do gwałtownych wybuchów gniewu i powaŜnie sfrustrowany, porzucił raz w złości rodzinę na cztery lata, by wrócić tak nagle jak odszedł. Najwcze-śniejsze wspomnienie o ojcu dotyczyło sytuacji, gdy zagroził on, Ŝe odje-dzie gdzieś daleko pociągiem i nigdy juŜ nie powróci. Przedstawiła ojca jako pijaka, kobieciarza, człowieka, który raz dawał na utrzymanie rodziny, kiedy indziej nie, i często bił matkę. Mimo to, Patty skrycie kochała ojca, co uwidoczniło się szczególnie (zdaniem terapeuty), gdy opisywała, jak ojciec zabierał ją czasem ze sobą do pobliskiego baru. Podsadzał ją na ladę, a ona, oklaskiwana przez wszystkich, tańczyła. Na tle ogólnie przykrych wspomnień o kontaktach z ojcem wspomnienia te brzmiały szczególnie ciepło. „Czy spałaś kiedykolwiek z ojcem?" Pytanie padło nagle, bez ostrzeŜe-nia. [Takich pytań nie zadaje się zwykle ani tak bezpośrednio ani w tak wczesnej fazie leczenia psychodynamicznego. W opisanym przypadku tera-peucie wydawało się jednak, Ŝe Patty jest tak owładnięta depresją, Ŝe naleŜy przyspieszyć tempo terapii — przyp. aut]. Patty zbladła. „A skąd pan wiedział?" zapytała. Po czym, nie czekając na odpowiedź, wybuchnęła pła-czem. „Tak, to on. Nadal go nienawidzę. Teraz jest juŜ stary. Nadal go nie-nawidzę. Zawsze w niedzielę rano matka sprzątała mieszkanie. Wszyscy poza matką leŜeliśmy długo w łóŜkach w niedzielę. Gdy matka sprzątała mój pokój, weszłam do jej łóŜka. Naciągnęłam na siebie kołdrę, zamknę-łam oczy i zasypiałam. W łóŜku był ojciec. Dotykał mnie... pocierał... drań. Jak mógł coś takiego robić własnej córce?" Wściekła, smutna, zawstydzo-na, płakała, dokopując się zawzięcie zdarzeń sprzed ponad ćwierć wieku, gdy miała osiem lat.

Nagle przestała płakać, wręcz zamilkła. Po czym, uśmiechając się z niedowierzaniem, rzekła: „Minęły. Bóle głowy minęły." Wstała powoli i przeszła się po gabinecie, kręcąc głową w prawo i w lewo. Po raz pierwszy od dwóch lat czuła się normalnie. Nim sesja dobiegła końca bóle głowy wróciły. Udało się jednak ustalić związek między obecnym cierpieniem a wczesnymi wspomnieniami o ojcu. Podczas kolejnych sesji Patty przypominała sobie dalsze przeŜycia zwią-zane z ojcem. Okazało się, Ŝe miał on inną rodzinę. Porzucił ją w Grecji, po czym przyjechał do Ameryki i oŜenił się z jej matką. Patty czuła się odpowiedzialna za to, by uszczęśliwić go na tyle, by go w Ameryce zatrzy-mać i by nie miał ochoty wracać do Grecji. Zarówno Patty, jak i jej matka bardzo bały się porzucenia. Nie mogła sobie przypomnieć, co ojciec robił z nią w łóŜku, wiedziała jednak, Ŝe było to coś złego i nawet on musiał tak uwaŜać. Pewnego razu wracała z wycieczki z grupą znajomych. Ojciec zauwaŜył ją na peronie metra. Odciągnął ją gwałtownie od rówieśników, uderzył mocno w twarz i krzyknął: „Ty dziwko!" W miarę przypominania sobie tych zdarzeń — przeŜywania ich na nowo, odtwarzania podczas terapii — ból ustępował na coraz dłuŜej. Czasem jednak powracał nagle i był bardzo silny. Napady bólu zdarzały się wtedy, gdy: TEORIA PSYCHODYNAMICZNA 111 Głębokie konflikty seksualne Katharsis ' J.IJM, * •10 Turaob ' l^ am&z 912 * kupowała sobie stanik; * mąŜ, Phil, podrzucał na kolanach obie córeczki i cała trójka się śmiała; * znajomi proponowali jej wyjście do kina; * poszła z rodziną na greckie wesele i cała młodzieŜ tańczyła; * prała dzieciom bieliznę. Wszystkie te sytuacje kojarzyły się mgliście z seksem, były więc źródłem cierpień. Trudno było o nich mówić. Patty odczuwała konflikt między analizowaniem psychodynamiki swojego połoŜenia a ryzykiem zepsucia skądinąd beztroskiego dnia. Brnęła jednak dalej, podąŜając za intelektual-nymi i emocjonalnymi skojarzeniami do wczesnych doświadczeń i wspo-mnień, nie tylko na temat ojca i matki, ale takŜe męŜa, dzieci, znajomych, a nawet terapeuty. W trakcie zgłębiania przeszłości Patty, psychodynamicznie zoriento-wany terapeuta odniósł wraŜenie, Ŝe przyczyną bólów głowy były głębo-kie konflikty seksualne powstałe prawdopodobnie w fallicznym stadium rozwoju psychoseksualnego. Konflikty te paraliŜowały ją do tego stop-nia, Ŝe nie mogła się nawet zająć męŜem, dziećmi i — w coraz większym stopniu — nawet samą sobą. Trzy róŜne typy bólu głowy świadczyły z jednej strony o sile konflik-tów, z drugiej zaś o rodzaju podjętych strategii radzenia sobie z nimi. Bóle głowy — jeden świdrujący, drugi sprawiający wraŜenie, jakby ktoś jej rozrywał płaty mózgowe i trzeci przypominający nie dającą się rozlu-źnić stalową obręcz — sugerowały symbolicznie konflikt na tle gwałtu. Ale skoro konflikt ten rozgrywał się w głowie samej Patty, sugerował on równieŜ, Ŝe dotyczy jej własnych pragnień seksualnych. W wyniku nie-wyjaśnionego dotychczas procesu sprzeczne pragnienia zostały wyparte i przemieszczone — ale nie na zewnątrz, na innych ludzi, lecz w górę, do głowy.

Patty wyraźnie rzutowała sporą część konfliktu na męŜa, a nawet na dzieci. Ich dzikie wybryki nie były dla niej zwykłymi wygłupami, lecz zdarzeniem o duŜym ładunku seksualnym. Podobnie seksualną wy-mowę miały dla niej takie zdarzenia, jak kupowanie bielizny, wesela, greckie tańce i cotygodniowe pranie. Patty miała wyraźny deficyt pro-cesów ego, dzięki którym ludzie zwykle rozróŜniają te dwie kategorie zjawisk i wszyscy je spostrzegają w podobny sposób. Deficyt ten, we-dług podejścia psychodynamicznego, powstał dlatego, Ŝe własne kon-flikty seksualne zrodziły U Patty silne napięcie, którego nie potrafiła dobrze opanować. Patty szybko się pozbyła objawów. Zawdzięczała to głównie kathar-sis, czyli odsłonięciu i przeŜyciu na nowo wczesnych traumatycznych kon-fliktów. Ustąpienie objawów to jednak tylko fragment procesu leczenia psychodynamicznego i to często fragment najmniej istotny. O wiele waŜ-niejsze jest to, Ŝe trwałe, występujące w wieku dorosłym, wzory spostrze-gania i reagowania utrwalają się w dzieciństwie i przenikają wszystkie działania człowieka dorosłego. Wzory te trzeba zmieniać, są one bowiem przenoszone z osób i impulsów pierwotnie odpowiedzialnych za powsta-nie konfliktu na inne, waŜne osoby w Ŝyciu człowieka. Celem terapii psy-chodynamicznej jest więc nie tylko usuwanie objawów, ale takŜe zmiana 112 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE W terapii psychodynamicznej zachęca się klienta do wypowiadania swobodnych skojarzeń na temat myśli naładowanych emocjonalnie. W tym czasie terapeuta słucha, powstrzymując się od ferowania ocen i opinii. Przeniesienie osobowości — a więc tych właśnie postaw, spostrzeŜeń i zachowań, które ~"~w wyniku wczesnych doświadczeń zostały wadliwie ukształtowane. W jaki sposób moŜna w wyniku terapii psychodynamicznej zmienić osobowość? W praktyce wygląda to tak. Terapeuta psychodynamiczny musi się powstrzymać od reagowania. Musi słuchać uwaŜnie i spokojnie; wynurzenia pacjenta nie mogą go szokować, zwykle teŜ powstrzymuje się od wygłaszania własnych opinii i ferowania ocen. Terapeuta przypo-mina pusty ekran, na który klient rzutuje własne oczekiwania, wyobraŜe-nia i interpretacje. Z czasem i sam terapeuta staje się centralną postacią w Ŝyciu klienta. Zjawisko to jest tak istotne dla terapii, Ŝe nadano mu w teorii psychodynamicznej specjalną nazwęjjjrzLAJ/es*L«|fi^ Pod tym poję-ciem kryje zjawisko, gdyjdjejicjj^dja^ jizynajajrjrzenosić swoje emocje:,, konflikty i oczekiwania z róŜny chjjiej-wotnych źródeł na terapeutę. Terapeuta przeistacza się więc w matkę, ojca, syna, córkę, współmałŜonka, kochanka a nawet zwierzchnika lub osobę nieznajomą. W takim klimacie emocjonalnym zachęca się klienta do wypowiadania się w sposób szczery, do wędrówki myśli, do swobod-nych skojarzeń na tematy emocjonalnie nabrzmiałe, nawet gdy mu się. wydaje, Ŝe skojarzenia te są głupie, wstydliwe lub bez znaczenia. W ta-kich warunkach treści uprzednio wyparte i zniekształcone ulegaj ą ponow-nemu uświadomieniu i mogą być poddane kontroli procesów ego. Lepiej to zrozumiemy analizując dalej przypadek Patty. Zanim upłynęły tr/y miesiące, objawy Patty znikły. Przestała się kon-centrować na bólach głowy i zajęła się czymś innym. Twierdziła, na przykład, Ŝe Ŝycie z matką to „udręka". Matka zawsze była smutna i po-słuszna, na pewno Ŝycie z nią nie było Ŝadną przyjemnością. Patty szybko skojarzyła swoje wraŜenie, Ŝe „Ŝycie z matką to Ŝadna przyjemność" z własnymi relacjami z ojcem. Ojciec juŜ wcześniej porzucił jedną rodzinę w Grecji. Czy nie próbowała go zatrzymać w domu? Czy i ich nie mógł porzucić? A co waŜniejsze, czy wiąŜąc się sama seksualnie z ojcem nie TEORIA PSYCHODYNAMICZNA 113 •='•»' .91US3 SB':

starała się go po prostu powstrzymać od odejścia z domu? Wpadłszy na ten pomysł mogła teraz w bardziej pozytywnym świetłe spojrzeć na swą prze-szłość i pozbyć się poczucia winy, jakie dotychczas rodziły w niej wspo-mnienia z przeszłości. Wkrótce mogła juŜ bez bółu głowy i poczucia winy przygłądać się wspólnym zabawom męŜa i dzieci. Patty stopniowo odeszła od mówienia o rodzicach, a nawet o męŜu i dzieciach i skupiła się na osobie terapeuty. Teraz źle się czuła z powodu braku reakcji z jego strony. Kiedy terapeucie zdarzało się spóźnić na spo-tkanie, odczuwała lęk. Gdy wreszcie zarządził tygodniową przerwę urlopo-wą, wpadła w popłoch. Uczucia te spowodowały, Ŝe podczas następnych sesji terapeutycznych czuła się zablokowana i długo milczała. O czym wtedy myślała? Trudno jej było odpowiedzieć na to pytanie, a juŜ zupełnie nie potrafiła teraz się oddać swobodnym skojarzeniom. Wreszcie dała do zrozumienia, Ŝe gdy milczała, miała fantazje seksualne, których się wsty-dziła. Fantazje te dotyczyły bowiem samego terapeuty. Wystąpiło przenie-sienie. Wkrótce się wyjaśniło, Ŝe gdy terapeuta milczał, spóźniał się czy był nieobecny, czuła się przez niego odrzucona i nieświadomie miała ochotę zatrzymać go w podobny sposób, w jaki pragnęła w przeszłości zatrzymać miłość waŜnych osób. Oczywiście nie zdawała sobie początkowo sprawy z tego, Ŝe nieświadomie łączy lęk przed porzuceniem z seksem, wobec czego wstydziła się bardzo myśli, które ją nachodziły. Kiedy jednak zrozumiała, skąd się te myśli biorą, mogła swój związek z terapeutą zobaczyć bardziej obiektywnie. Zrozumiała, Ŝe gdy terapeuta spóźni się od czasu do czasu lub wyjedzie, nie oznacza to, Ŝe ją porzuca. Potrafiła teŜ znaleźć teraz inne sposoby wyraŜania swoich uczuć, sposoby mniej samoponiŜające i wywo-łujące mniejsze poczucie winy. W tym mniej więcej czasie, bez Ŝadnego wyraźnego powodu, Patty za-częła analizować zupełnie nowe zagadnienie: co zrobić ze swoim Ŝyciem. Po maturze zastanawiała się nad studiami, odrzuciła jednak ten pomysł uwaŜając, Ŝe jest „po prostu niedorzeczny". Interesowała się teŜ tańcem, ale tego zinteresowania takŜe nie rozwinęła. Wróciła teraz do obu tych pomy-słów. Miała teŜ ochotę podjąć pracę zawodową i z wielkim entuzjazmem rozwaŜała te nowe propozycje. Zgodnie z teorią Freuda, energia uwięziona wskutek wyparcia i innych mechanizmów obronnych, uwolniła się teraz i mogła być spoŜytkowana na coś innego.^rik_Lrjkson^kplei ppyagdziałby,_^ Ŝe uporawszy się w znacznej mierze ze skojarzonym z seksem poczuciem winy Patty mogła teraz swobodnie wykazać własną inicjatywę i zrobić coś ze swoim Ŝyciem. Wreszcie, po roku, Patty rozwiązała swoje konflikty. Nie Ŝywiła juŜ przekonania, Ŝe musi się róŜnić od matki — Ŝe musi być bardziej atrak-cyjna seksualnie niŜ ona i Ŝe Ŝycie z nią musi być „przyjemne". Nie czuła juŜ, Ŝe jedynie seks moŜe ją uczynić interesującą i uchronić przed utratą cennych więzi z innymi. Dzięki tym odkryciom zmieniło się znacznie jej poczucie własnej toŜsamości. Dotychczas była osobą niezaradną, pełną poczucia winy, zdominowaną przez niedozwolone impulsy. Przeobraziła się w osobę przejawiającą inicjatywę, poszukującą, bardziej ufną i coraz bar-dziej przekonaną o własnej wartości. Zrozumiawszy siebie lepiej i, co za tym idzie, zdobywszy większą kon-trolę nad własnymi impulsami, stała się osobą o mocniejszej i dojrzalszej toŜsamości. Przemiana ta miała jeszcze jeden efekt. Im głębiej Patty drą114 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE Ŝyła, tym mniej było oczywiste, czy rzeczywiście miewała kontakty seksu-alne z ojcem. Z czasem nabrała przekonania, Ŝe „wspomnienie" o takich kontaktach jest nieprawdziwe, a oddaje jedynie jej pragnienie zatrzymania miłości ojca, a nie rzeczywiste zachowania z jego strony. To, co przeŜyta Patty, przypomina przeŜycia wielu pacjentów Freuda. Freud zauwaŜył bo-wiem, Ŝe umysł ludzki bywa bardzo twórczy, a pragnienia, konflikty i mechanizmy obronne potrafią, kreować „wspomnienia". ZałoŜenia terapii skoncentrowanej na kliencie

Carl Rogers (1902-1989), twórca Jerapii nastawionej na klienta. W terapii tej nacisk kładzie się na bezwarunkową akceptację klienta i empatię terapeuty. terapia skoncentrowana na kliencie Terapia skoncentrowana na kliencie (client-centered therapy) opiera się na dwóch podstawowych załoŜeniach (Rogers, 1951,1961,1977). Pierw-sze załoŜenie głosi, Ŝe terapia jestjiajskuteczniejsza wtedy, gdy^klient (unconditional positive regard) fony terapeuty. Jej źródłem jest wiara terapeuty, Ŝe ludzie są z grun-tu dobrzy, nawet gdy czynią „źle". Co więcej, czynią „źle" właśnie dla-tego, Ŝe nie doświadczyli takiego bezwarunkowego szacunku. Klientom zachowującym się w sposób nieuprzejmy czy prostacki, kłamcom, zło-dziejom i brutalom brakuje takiej bezwarunkowej akceptacji, a mają do ,niej prawo. Bez niej bowiem ludzie przyjmują postawę obronną, a gdy stosuj ą obronę, proces zmiany ulega zahamowaniu. Drugim wyróŜnikiem omawianej terapii jest empatia (emggf/rj^wobec klienta i starania tera-jjeuty, aby spostrzegać świat jego oczyma. Terapeuta skoncentrowany na kliencie~słucha uwaŜnie, co ten mówi, a następnie swój odbiór klienta odbija, czyli odzwierciedla. Dzięki tej procedurze klient potrafi wyjaśnić i prawidłowo nazwać swoje doznania i z czasem zaczyna je akceptować. klientka: No więc, dokonałam bardzo niezwykłego odkrycia. Wiem, Ŝe (śmieje się) zrozumiałam, Ŝe panu naprawdę zaleŜy na tym, jak ta sprawa się potoczy. (Śmieją się oboje). Poczułam, Ŝe jakoś, no — „moŜe pana dopuszczę do gry" — coś takiego. To tak jakby — i znów, widzi pan, gdyby to był arkusz egzaminacyjny, zakreśliłabym właściwą odpowiedź. To znaczy — ale nagle mi zaświtało, Ŝe w tej całej zabawie z nastawieniem na klienta, pana naprawdę obchodzi, co się stanie. To było objawienie — nie, to niewłaściwe określenie. Było to — no, najbliŜsza rzecz, jaka mi przychodzi do głowy, to rodzaj odpręŜenia — nie odpuszczanie sobie, ale (przerwa) raczej coś w rodzaju wyprostowania się bez napinania, jeŜeli to coś panu mówi. Sama nie wiem. terapeuta: Coś mi się zdaje, Ŝe to tak, jakby sam pomysł nie był nowy ale przeŜycie było nowe — naprawdę czułaś, Ŝe zaleŜy mi, i jeśli dobrze rozumiem resztę twojej wypowiedzi, jakby masz ochotę pozwolić mi na to, by mi zaleŜało. klientka: Tak. ,,..•• PoniewaŜ klient czuje się akceptowany i poniewaŜ czuje, Ŝe terapeuta stara się go zrozumieć, gotów jest się swobodnie przyjrzeć najróŜniejszym uczuciom kryjącym się tuŜ pod powierzchnią, które dotychczas tłumił. Jedną z waŜnych cech omawianej terapii jest akcentowanie znaczenia UCZUĆ. , MC S; TEORIA PSYCHODYNAMICZNA 115 klientka: Wie pan, w tej sprawie kłopotów seksualnych, mam wraŜenie, Ŝe zaczynam rozumieć, Ŝe wcale nie jest dobrze, wcale. Dochodzę do tego, Ŝe jestem rozgoryczona, naprawdę. Cholernie rozgoryczona. Ja — nie mam zamiaru tego dusić w sobie... Wydaje mi się, Ŝe prawdopodobnie czuję się w pewnym stopniu oszukana. (Mówi z wielkim trudem, ściskają w gardle). Bardzo starannie to ukrywałam, do tego stopnia, Ŝe na poziomie świado-mym nie przejmowałam się tym. Ale jestem, jestem trochę zdumiona, Ŝe choć starałam się — jak to nazwać — jakoś wysublimować to, to tuŜ pod spodem — znów słowa — kryje się taka, taka bierna siła, która, jest bier..., jest bardzo bierna, ale jednocześnie mogłaby po prostu zabić. terapeuta: Czujesz więc coś takiego: „Naprawdę mnie oszukano. Uda-wałam, Ŝe nic się nie stało i wydawało się, Ŝe wcale się nie przejmuję, ale pod spodem jest rodzaj ukrytej, ale bardzo dotkliwej goryczy. Gorycz ta jest bardzo, bardzo silna". klientka: Bardzo silna. Ja — ja to wiem. Strasznie potęŜna.

terapeuta: Siła ta niemal góruje nad wszystkim. klientka: Ale rzadko sobie z tego zdaję sprawę. Prawie nigdy... No cóŜ, mogę to opisać tylko jako coś zabójczego, ale jednocześnie pozbawionego przemocy... To raczej chęć odwetu... Oczywiście nie zemszczę się, choć chciałabym. Naprawdę bym chciała. W tym fragmencie, dzięki cierpliwemu zrozumieniu i odzwierciedla-niu ze strony terapeuty, zaczynaj ą się ujawniać takie uczucia, jak gorycz i "chęć odwetu. Ale do uczuć pacjenta moŜna równieŜ dotrzeć innymi tech-nikami, nie tylko tymi, które stosuje terapia skoncentrowana na kliencie. Terapeuci uprawiający terapię Gestalt, którymi się teraz zajmiemy, ten sam problem rozwiązuj ą inaczej. Odgrywanie konfliktów _ terapia gestalt Frederick (Fritz) Perls (1893-1970) odbył w Europie studia medyczne i psychoanalityczne. Odrzucił jednak znaczną część teorii psychoanali-tycznej, inne zaś wcielił do stworzonej przez siebie terapii Gestalt (1970),' Terapeuci tego nurtu niewiele zwracają uwagi na przeszłość pacjenta"."_lnteresuje ich ona o tyle, o ile wpływa na to, co się aktual-nie jdzięje. Gdy taki wpływ ujawni się, terapeuta chwyta go, wywleka na światło dzienne i czyni niezwykle wyrazistym. JeŜeli więc na przy-kład młoda kobieta wciąŜ się zadręcza tym, jak ją traktowała matka, gdy miała osiem lat, terapeuta wciela się w rolę matki i prosi pacjent-kę, by odegrała swój konflikt. W ten sposób przeŜyje ona na nowo i wyraziście dawne czasy, skonfrontuje się z tym przeŜyciem, a moŜe nawet rozwiąŜe konflikt. W terapii Gestalt zachęca się klientów, by przeŜyli na nowo dawne emocje tak wyraziście i tak gwałtownie, jak tego wymaga sytuacja. Zachęca się ich do tego, by klęli, kopali, wrze-szczeli, a wszystko po to, by nauczyli się, Ŝe zamiast się uczuciom poddawać, moŜna je sobie uświadamiać, poddać je kontroli i wziąć za nie odpowiedzialność. Jedna z technik, którą Perls zapoŜyczył od psychoanalizy, to analiza marzeń sennych. Ale o ile w psychoanalizie terapeuta po prostu interpre116 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE Frederick (Fritz) Perls (1893-1970), twórca terapii Gestalt. Nadawanie sensu Ŝyciu tuje sen razem z klientem, Perls zachęcał klientów do odgrywania swoich snów, jak w następującym przykładzie: Podczas sesji terapeutycznej, w której uczestniczyła duŜa grupa pacjen-tów, Jane opowiedziała właśnie swój sen. Śniło jej się, Ŝe wróciła do ro-dzinnego domu. Otworzyła drzwi do duŜego budynku, ten spowity był jednak w ciemnościach. Zawołała matkę i ojca, ale nikt nie odpowiedział, szła więc od pokoju do pokoju szukając rodziców. Wreszcie, relacjonuje: „Wchodzę do sypialni i zastaję tam ojca i matkę w łóŜku, oni jednak są, są po prostu, to nie jest moja m... to szkielety. Nie mają skóry. Nie są, niczego nie mówią... nie odzywają się. Trzęsę się. — Sen ten wciąŜ się powtarza i ostatnio odwaŜyłam się potrząsnąć nimi". W pewnej chwili, w trakcie analizy tego snu, Perls poprosił Jane, by „oŜywiła" szkielety i przemówiła do nich. perls: Powiedz im coś. jane: Obudźcie się! (Perls: Jeszcze raz.) jane: (głośno): Obudźcie się! (Perls: Jeszcze raz.) jane: (głośno): Obudźcie się! (Perls: Jeszcze raz.) jane: (głośno): Obudźcie się! (głośno, prawie płacze) Nie słyszycie mnie! Dlaczego mnie nie słyszycie?... (wzdycha) A oni nie odpowiadają. Niczego nie mówią. Kontynuują analizę snu i Perls prosi Jane, by znowu się odezwała do rodziców. perls: Powiedz im, Ŝe nadal ich potrzebujesz. jane: Nadal was potrzebuję. v.v.-j perls: Powiedz im dokładniej czego potrzebujesz.

jane: Nadal potrzebuję, by matka mnie przytulała. perls: Powiedz jej to. jane: Nadal potrzebuję, byś mnie przytulała, (płacze) Czasem — zapo-mnijmy o „czasem". Chcę być małą dziewczynką. perls: Jeszcze nie mówisz do niej. jane (szlochając): No dobra, mamo, tobie się zdaje, Ŝe jestem bardzo dorosła... Mnie się teŜ zdaje, Ŝe jestem bardzo dorosła. Ale część mojej osoby wcale się od ciebie nie oderwała i nie mogę, nie mogę się tej części pozbyć. Pierwszy krok na drodze do zaakceptowania uczuć i wzięcia zacnie odpowiedzialności polega na konfrontacji z nimi. Konfrontacja pomaga takŜe zrozumieć, w jaki sposób dawne przeŜycia emocjonalne wpływają bezpośrednio na to, co dzieje się obecnie, tu i teraz. LOGOTERAPIA Głównym celem terapii egzystencjalnych jest zapoznawanie się z własnymi ', wszystkim z wartościami osobistymi — sensem Ŝy-|(1905- ), jeden z głównych analityków egzystencjal-) wojny światowej był więźniem obozów koncentra-cyjnych. Stwierdził, Ŝe nawet gdy człowiek wystawiony jest na tak nie-wysłowione cierpienia, moŜna nadać swemu Ŝyciu sens. Franki odnalazł OCENA TEORII... 117 ten sens pomagając innym, zamiast się skupiać na własnym przetrwaniu i na własnym, osobistym cierpieniu. Fizycznie był uwięziony i przebywał w niezwykle trudnych warunkach. Wierzył jednak, Ŝe ludzie wciąŜ mogą swobodnie nadawać swemu Ŝyciu sens. Logoterapeuci (i ich egzystencjalni odpowiednicy) stosują róŜne jgcjtuiiki mające na celu komunikowanie ludziom, Ŝe mogą swobodnie kontrolować jswoje Ŝycie i nadawać mu znaczenie.-NaleŜy przede wszystkim wymienić dwie: pierwsza^jlerefleksja. Polega ona narodwracaniu uwagjjklientów od objawów i kierowaniu jej na to, ile mogliby zdziałać, kim mogliby się stać, i ile mogliby czerpać radości, gdyby się mniej zajmowali sobą. Dru-ga technika nosi nazwę intencji paradoksalnej i polega na zachęcaniu klientóW3pXnurzania" się w objaw>achJa nawet do ich wyolbrzymiania. JeŜeli więc klient skarŜy się, Ŝe nie moŜe się powstrzymać, na przykład, od jedzenia lodów, zachęca się go do tego, by jadł te lody kilogramami. Je-Ŝeli ktoś musi myć ręce dwadzieścia razy dziennie, kaŜe mu się to robić dwa, a nawet trzy razy częściej. Klienci odkrywają wtedy, Ŝe objawy nie mają nad nimi kontroli, a oni, przeciwnie, mają sporo kontroli nad swy-mi objawami. Mogą się wtedy zastanowić, czy wartości, przejawiające się na przykład w dogadzaniu sobie czy teŜ w nadmiernej czystości, to war-tości, które wybraliby dla siebie dobrowolnie. Wszechstronne ujecie ludzkiej osobowości Metoda badawcza OCENA TEORII PSYCHODYNAMICZNEJ zalety teorii psychodynamicznych n uoy Teoria psychodynamiczna jest co najmniej wszechstronnym opisem ludz-kiej osobowości. Opisuje jej rozwój, jej funkcjonowanie, kaŜdy aspekt ludzkiego myślenia, uczuć, przeŜyć i wyborów — od marzeń sennych po-przez przejęzyczenia, aŜ do zachowań zdrowych i zaburzonych. Dlatego Freud uwaŜany jest za jednego z geniuszy swego wieku, obok Darwina i Marksa. Do najwaŜniejszych jego koncepcji naleŜy prawdopo-dobnie pogląd, Ŝe u podłoŜa zachowań zdrowych i zaburzonych leŜą w zasadzie te same procesy psychologiczne. Konflikt, lęk, mechanizmy obronne i procesy nieświadome nie są jedynie domeną ludzi zaburzonych. O tym, czy człowiek będzie zdrowy, czy zaburzony decyduje natomiast sposób rozwiązania konfliktu i specyfika mechanizmów obronnych.

Freud stworzył takŜe metodę badania procesów psychodynamicznych i leczenia zaburzeń o podłoŜu psychologicznym. Dokonanie to było waŜ-ne z kilku powodów. Po pierwsze, metody badania stosowane przez Freuda pozwalały zrozumieć procesy zaburzeń psychicznych i tym samym uczy-nić je mniej tajemniczymi. Freud przywrócił cierpiącym „wymiar ludz-ki" wyjaśniając ich zachowanie i czyniąc je bardziej zrozumiałym dla reszty ludzkości. Po drugie, dzięki wskazaniu metody leczenia Freud przy-czynił się do optymistycznego spojrzenia na moŜliwości leczenia zabu-rzeń o podłoŜu psychologicznym. I wreszcie, choć naleŜy ostro rozgrani-czyć psychoanalizę freudowską i współczesne systemy terapii psychody-namicznej, trzeba pamiętać, Ŝe u podłoŜa współczesnych, całkiem sku-tecznych podejść leŜy właśnie psychoanaliza freudowską, a współczesne metody terapii okazują się dość skuteczne (Smith, Glass i Miller, 1980). 118 PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE ograniczenia teorii psychodynamicznych Dalsze zarzuty śadna teoria, aspirująca tak jak teoria psychodynamiczna do wszechstron-ności, nie moŜe być wolna od wad. Poglądy Freuda i jego następców nie •;'••<' są bynajmniej wyjątkiem. Jak juŜ wiemy, teorie Freuda skrytykowano wkrótce po ich ogłoszeniu z kilku ewidentnych powodów (Gay, 1988). Z czasem braki te zostały usunięte. Inne zarzuty wobec teorii i terapii psychodynamicznej trudniej było jednak skorygować: (1) teoria ta jest po prostu zbyt trudna do udowodnienia lub obalenia; (2) przeprowadzone badania często nie potwierdzaj ą teorii psychodyna-micznych; (3) teorie te, kładąc nacisk na człowieka, lekcewaŜą wpływ sytuacji. Przyjrzyjmy się teraz kaŜdemu z tych zarzutów z osobna. Zachowania nad-uwarunkowane sto Brak potwierdzenia teorii KŁOPOTY Z WERYFIKACJĄ Bardzo trudno potwierdzić lub obalić teorie psychodynamiczne. Częścio-wo kłopot ten wynika z głoszonych przez nie złoŜonych tez na temat osobowości i ludzkiego zachowania. UwaŜa się, Ŝe wiele zachowań jest nad-uwarunkowanych (pverdetermined), to znaczy, Ŝe u ich podłoŜa leŜy więcej niŜ jeden czynnik, przy zaangaŜowaniu większej niŜ potrzeba ilo-ści energii psychicznej. Zmiana określonego czynnika psychologicznego (np. przypomnienie sobie bardzo waŜnego zdarzenia z wczesnego dzie-ciństwa) moŜe nie wpłynąć w sposób widoczny na określoną cechę lub określone zachowanie, poniewaŜ są one wspierane i podtrzymywane przez wiele, wzajemnie od siebie zaleŜnych czynników psychologicznych. Niemniej jednak przy próbie weryfikacji teorii psychodynamicznych pojawiają się naprawdę powaŜne problemy. Bardzo rzadko udaje się na przykład stwierdzić, czy rzeczywiście działa określony nieświadomy motyw. Właśnie dlatego, Ŝe jest on nieświadomy, pozostaje dla klienta niedostrzegalny, terapeuta natomiast jedynie pośrednio wnioskuje o jego istnieniu. Nawet w przypadku Patty, gdzie wydawałoby się, Ŝe istnienie nieuświadomionego motywu zostało potwierdzone, poniewaŜ bóle głowy z czasem ustąpiły, czyŜ moŜemy być pewni, Ŝe zmiany te zaszły dlatego, Ŝe pacjentka uświadamiała sobie coraz bardziej swoje motywy seksualne i lęk przed opuszczeniem? CzyŜ nie jest równie wiarygodne inne wyja-śnienie, a mianowicie, Ŝe pacjentka się wyleczyła, poniewaŜ wreszcie zna-lazła kogoś, komu mogła zaufać i komu mogła się zwierzyć? BRAK DOWODÓW NAUKOWYCH Teorie psychodynamiczne poddawano róŜnorodnym, bardzo pomysłowym badaniom, jednak wiele z tych teorii się nie potwierdziło. Weźmy na przy-kład konflikt edypalny. śadne z licznych badań na ten temat nie udowo-dniło, Ŝe chłopcy pragną być kochankami swych matek i zastępować w tej roli ojców (Fisher i Greenberg, 1977). Podobnie nie wykazano

do-tychczas powszechności lęku kastracyjnego. Nie potwierdziła się równieŜ hipoteza, Ŝe kobiety czują się gorsze od męŜczyzn, poniewaŜ nie mają ,JtMAX"« PODSUMOWANIE 119 sfasi członka. Nie stwierdzono takŜe słuszności tezy Freuda, Ŝe zaleŜność w wieku dorosłym spowodowana jest konfliktami w oralnej fazie rozwoju. Jednym słowem, jeszcze wiele aspektów teorii psychodynamicznych nie doczekało się wystarczającego potwierdzenia naukowego, by moŜna im było dać wiarę. LekcewaŜenie roli sytuacji i kontekstu OSOBA WERSUS SYTUACJA Teorie psychodynamiczne podkreślają ponad wszystko wpływ cech i trwałych dyspozycji, czyli tych stałych układów złoŜonych z postaw i doświadczeń, o których sądzi się, Ŝe wpływają na zachowanie. A co z sytuacjami? Teorie psychodynamiczne nie doceniaj ą roli sytuacji Lkon-tekstu, a dzieje się tak dlatego, Ŝe u podstaw tych teorii leŜą przede wszystkim informacje przekazywane podczas leczenia przez klientów, a takŜe dlatego, Ŝe klientów zachęca się do mówienia o własnych reak-cjach a nie o sytuacjach, w jakich się znaleźli. Na przykład o wiele łatwiej wysnuć wniosek, Ŝe ciągła irytacja, jaką klient czuje wobec swego szefa, ma swe korzenie w nieświadomych, nie rozwiązanych konfliktach wokół autorytetu, gdy nie widzi się bezpośrednio zachowania szefa, aniŜeli wtedy, gdy dokonano takiej obserwacji. Podobnie, gdy brak bezpośre-dniego oglądu sytuacji małŜeńskiej, konflikty małŜeńskie najłatwiej zin-terpretować odwołując się do cech tego z małŜonków, który zgłosił się do specjalisty. Z dziedzictwa Freuda czerpią nie tylko uczniowie Freuda, lecz i współ-cześni teoretycy psychodynamiczni. Wiele jego nauk znalazło powszech-ne potwierdzenie. Teoria psychodynamiczna współbrzmi przynajmniej z popularnym sposobem rozumienia osobowości. Większość ludzi wierzy, na przykład, Ŝe istnieje coś takiego jak, ja" i przekonanie to znajduje swoje odbicie w języku codziennym w takich wyraŜeniach, jak „ja sam", „ty sam" i „my sami". Ludzie postępują tak, jakby oni sami i inni ludzie byli osobami odpowiedzialnymi, jakby mogli robić to, co chcą, jakby ich Ŝycie miało sens. Prawo odzwierciedla powszechne przekonania: Ŝe ludzie dzia-łają na zasadzie wolnego wyboru, na lepsze czy na gorsze, i Ŝe ponoszą odpowiedzialność za swoje czyny. Słusznie czy niesłusznie, współczesne podejście psychodynamiczne zawiera jednak wiele zdrowego rozsądku. PODSUMOWANIE -•^ l. Teorie psychodynamiczne zajmują^się^rzede^wszystkirri konfliktem), Ogkiem i obroną. Do konfliktu dochodzi wtedy, gdy człowiek nie moŜe bezpośrednio zaspokoić swoich pragnień, poniewaŜ nie_pozwalająmu na „to rzeczywistość lub sumienie. Konflikt_growadji_dp_lgku, rodzaju psy-chicznego cierpienia, które ujawnia się wtedy, gdy człowiek czuje, Ŝe sobie nie radzi. Lęk_bywa świadornyjiub rueświad_qmy i uruchamia mechani-__zmyobronne — elastyczne mechanizmy „redakcyjne", pozwalające czło-wiekowi augkształcić lub całkowicie wymazać jjglgsne bodźcę-pochodzące . z własnych pragnień lub z rzeczywistości zewnętrznej 120 • PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJALNE ctt iiy. woiłnos 2. Między narodzinami a dojrzałością ludzie przechodzą przezjńęć faz rozwoju psychoseksualnego; w kaŜdej fazie odmiennie \vykorzystuj§_ener-W pierwszej ^^ie^órajnej^ dziecko czerpie przyjemność

zmysłową z okolic jamy ustnej. Przechodzi ono następnie przez fazę analną, w której przyjemność związana jest z odbytem, i fazę fal liczną^ gAziz źródłem przyjemności są narządy płciowe. Potem następuje faza utajejnig, czyli uśpienia instynktów seksualnych. Ostatnia faza rozwoju psychoseksu-alnego, faza genitalna^ zapoczątkowuje dorosłe zachowanie seksualne. 3. Warunkiem konieczjyym przystosowania seksualnego w wieku doro-.slyjnjejstjjrawidłowe rozwiązanie konfliktu edypalnego. Dzieci pragną się pozbyć rodzica tej samej plci,i zawładnąć rodzicem płci przeciwnej. Kazi-rodczym pragnieniom chłopięcym kładzie kres lęk przed kastracją. Dziew-czynki natomiast cierpią z powodu zazdrości o członek i równieŜ muszą przezwycięŜyć swe pragnienie posiadania rodzica płci przeciwnej. JDziec-ko rozwiązuje konflikt edypalny identyfikując. «się_z^rodzicem tej sarnejjjłci. 4.. Freud podzielił osobowość na trzy róŜne procesyf/of, ego i supere-,g°-:^^to pragnienia jsej^ualng, i agresywne; jest ono podporządkowane zasadzie przyjemności .^g^ dba o_bezpjeczeństwp jednosj^ Zezwala na ujawnianie pragnień tylko wtedy, gdy przykre konsekwencje innego po-chodzenia ograniczone są do minimum. Ego jest zdominowane przez za-sadę realizmu|^L^^gbejmuie_sumienie i ideały człowieka. ŃiezaleŜrTie^blTrelulTych okoliczności śuperego albo zabrania jednostce wyraŜania swoich pragnień albo popycha ją ku wyŜszym celom. OL Freud uwaŜał, Ŝe świadomość ma ttzyLp_oaomy: poziom świadomo-ści postrzeŜeniowei, poziom przedświadomy i poziom nieświadomy. Wiek--"r- i ł i - . .. .... .__^ .,-™™,,t«' * .. ....._... .„ .-l f l t> ^~—*>— szośc w^p_oninien,jrjrzeŜy_ć i impulsów mieści si§ w nieświadomości^ która kryje w sobie rówtiiej^j>150jr»ii5nj^^^ WyP^I1^ w^pomniejiiajyjąjdajej_wlasnym Ŝyciem, nie są bowiemjppjd^aw^anejkon-^ JloJiaTozurnu.. ^n^jto^tai^owią^ommlijące siły psobowogcL,_____ 6. WyróŜnia się trzy rodzaje Jgku: lęk reajjslyqgf^^ęk~neurotyczny) Q. lęk moralny^ Chcąc się wyzwolić od lęlcu ludzie uciekajaTsię^do takioi strategii_zara^czych, jak wydarcie, projekcja, reakcja^upozojrowana, prze-mieszczenie, identyfikacja, zaprzeczanie, izolacja, intelektiializacja, ra-cjonaHzacja i subUmacja. Teoretycy psychodynamiczni są zdania, Ŝe stra-tegie zaradcze moŜna uporządkować zgodnie z ich dojrzałością i klasyfi-kują je hierarchicznie, na czterech poziomach dojrzałości. Dojrzalsze są te strategie, które w mniejszym stopniu zniekształcają rzeczywistość. ^Jurigitwierdzil, Ŝe nieświadomość nie jest wyłącznie ukrytym maga-zynenTpragnień seksualnych i agresywnych, ale zawiera takŜe całe bo-gactwo innych składników. Do nich naleŜy między \rmym\jr[eświadomośL r, zawierająca ślady pamięciowe doświadczeń jawnych pokoleń. __i czyh idee uniwersalne. 8. ^Uej-JJorhey, Sullivan, Erikson i Fromm podkreślali znaczenie człowieka dla jego rozwoju psychicznego jak teŜ cen: osobowości <6LQceśy^|ąó^) Ci następcy Freuda uwaŜali,~Ŝe procesy ego obdarzone są własną energią, dzięki której rodzą się cele nie będące ani celami seksualnymi, ani agresywnymi. 9. Współcześni teoretycy psychodynamiczni podkreślają istotne zna-czenie „ja". W ,ja" magazynowane są wartości i ono jest źródłem po-czucia ciągłości w czasie i przestrzeni. „Ja" ma co najmniej trzy istotne j PODSUMOWANIE 121 przejawy: r •e...

" subiektywne)! (ja" obiektywne) Obiekty __ którymi są aspekty otoczenia — lu-dzie i rzeczy^— spełniaj ą szczególnie waŜną rolę w podtrzymywaniu ,ja". 10. Zdaniem teoretyków egzystencjalnych podstawowym lgkie^)człp-wieka]esv-łe]^^^edśmiel-^^Z psychologicznego punktu widzenia śmierć to tyleTćo niebyt. Ludzie tak bardzo obawiają się śmierci, Ŝe próbują ei> uzyskjićjdeśmj.ertelnqść stając się^]cim|^^g/A:ovv]/m,,'ub dokonuj aluzji") _z_mnymi. Strategie te mogą prowadzić do nieautentycznych, fałszywycH" zachowań. 11. Teoretycy egzystencjalni uwaŜają, Ŝe sami jesteśmy sprawcami naszych doświadczeń. Od nas samych zaleŜy co spostrzegamy i czego doświadczamy; jesteśmy odpowiedzialni za własne zachowania. Wolność i odpowiedzialność nieraz jednak rodzą lęk. Czasem ludzie unikają od-powiedzialności zaprzeczając, jakoby byli autorami własnych zachowań i własnych myśli. W wypadkach skrajnych zaprzeczanie to przybiera postać „obłędu" lub pijaństwa. Są to zachowania podejmowane celowo po to, by sprawić wraŜenie, jakoby nie ponosiło się odpowiedzialności za własne zachowania. r———_....—...-...——— _12. Często teoretycy egzystencjalni mówią oj dwóch rodzajach wolugjyp/T t^gojw/j^ąc^zmuszjjącej nas do robienia tego, co naszym zdaniem po-winniśmy robić, itfyoli ukierunkowaneinace^ która wyzwala się wtedy, gdy_swQb_oj^nie^ustalamy własne cele, chcemy je realizować i osiągnąć. 13. Terapia psychodynamiczna ma za zadanie uświadamianie kliento_v^^ś_cj_nieświądomych. W tym celu zachęca się go do swobodnych skojarzeń oraz do analizowania własnych marzeń sennych, przejawów oporu oraz przeniesienia zachodzącego miedzy nim a terapeutą. Terapia psychodynamiczna zmierza do tego, by klient mógł mniej energii psy-chicznej inwestować w zabiegi obronne i osiągnąć większą kontrolę nad ekspresj ą impulsów. 14. WjferopŜŜ skoncentrowanej na kliencie podkreśla się rolgi bezwą-jTjrjkj3WLJjłkceptacji oraz empatii i ciepła przejawianych przez terapeutę. Dzięki tym czynnikom ludzie rezygnuj ą z przyjmowania postawy obron-nej i zaczynaj ą wyjaśniać i akceptować swoje przeŜycia. 15. W tera^ii_Gestah_n3c\sk. kładzie się na świadome przeŜycia i świa-dome emocje^ Terapia ta zajmuje się_przeszłościąrylko~o~tyTe7o~ile wpływa ~ona na to, co dzieje się obecnie. Terapeuci Gestalt starają się przede wszystkim wzbudzić na nowo uczucia związane z konfliktem i wykorzy-stać je do rozwiązania go. Pacjentów zachęca się do odgrywania swych uczuć, ról społecznych, snów i zdarzeń z Ŝycia. 16. Logoterapeuci zwracaj ą przede wszystkim uwagę na to, jakie^ zna-czenie mająobjawy w Ŝyciu jednostki_oraz na to, Ŝe jednostka moŜe sama swobodnie nadawać sens swemu Ŝyciu. W tym celu stosuje się dwie_t( ^Si^J^^^^ncj^paj^adoj^al^dJ^^^^^ q. A* & - _ 17. Dzięki teoriotrTp^cnod^namićzriym procesy psychologiczne straciły wiele ze swej tajemniczości i pojawiła się moŜliwość przezwycięŜe-nia cierpień o podłoŜu psychologicznym. Krytycy zwracaj ą jednak uwa-gę na trudności, jakie napotyka weryfikacja tych teorii, na przejawiane przez teoretyków psychodynamicznych obojętność wobec metod nauko-wych i naukowych dowodów, oraz na ignorowanie przez nich roli czyn-ników sytuacyjnych. ROZDZIAŁ 5 Model środowiskowy: podej ścia behawioralne i poznawcze Na rozwój dziecka ma wpływ jego środowisko. Jeśli środowisko ulegnie zmianie, koleje całego Ŝycia dziecka mogą się zmienić. Reprezentanci stanowiska behawiorystycznego w naukach społecznych twierdzą, Ŝe przestępczość, uprzedzenia i głupotę moŜna zlikwidować przez: wzrost zamoŜności społeczeństwa, oświatę i wzbogacenie stymulacji środowiskowej. czy schizofrenia jest skutkiem konfliktu mającego związek z matką, czy teŜ jest chorobą dziedziczną? Czy fobie są nabyte, czy są to po prostu wrodzone lęki, rozbudzone przez uraz środowiskowy? Czy niedo-rozwój umysłowy jest czymś nabytym, czy teŜ odziedziczonym po

rodzi-cach? Tego rodzaju pytania wysuwają na plan pierwszy jeden z najwięk-szych sporów w psychologii — zagadnienie „natura czy wychowanie?". Czy nasze zachowanie wyznaczone jest przez dziedziczność czy przez śro-dowisko? Zwolennicy modelu środowiskowego zajmująjasne stanowisko w tej sprawie. Twierdzą, iŜ Ŝycie psychiczne i choroba psychiczna są wy-nikiem środowiskowego uczenia się i moŜna je zmienić dokonując zmian w środowisku. Model ten obejmuje teorie zarówno behawioralne jak po-znawcze. Po omówieniu wspólnych korzeni tych dwóch teorii modelu środowiskowego, w pierwszej części niniejszego rozdziału zajmiemy się terapią behawioralną, a następnie terapią poznawczą. HISTORIA I ZAŁOśENIA MODELU ŚRODOWISKOWEGO EMPIRYZM I KOJARZENIE Siedemnastowieczny filozof francuski Renę pjsscjrtes^ (1596-1650) t&poczatkowal^kierunek_zwany racjonalizmeinl Jego zwolennicy uwaŜali, ze wiele podstawowych i3ei posiadanych przez człowieka — pojęcie własnej osoby, Boga, czasu, przestrzeni, przyczynowości — stanowią idee wrodzone. Nazywało się to doktryną idei wrodzonych. Angielscy HISTORIA I ZAŁOśENIA MODELU... • 123 empiryści uwaŜali przeciwnie, Ŝe wszelka wiedza pochodzi od zmysłów, Ŝe wszystko to, co wiemy i czym jesteśmy, wynika wyłącznie z do-świadczenia. John Locke (1632-1704), jeden z ojców empiryzmu, twier-dził, Ŝe w mornencielTafodzin umysł dziecka jest niezapisaną tablicą, tabula rasa, którą ^z^isjyje^jdp^wiadczenie^Rozwój dziecka jest wy^"znacŜony przezTo,~ccTzostało „zapisaneT Gdyby dziecko miało całko-wicie odmienne doświadczenie Ŝyciowe, byłoby kimś zupełnie innym. Ale w jaki sposób.dziecko UCZY s.i?> dowiaduje się o świecie? Empiry-ści odpowiadają: „przez kojarzenie (asocjacje)". Skojarzenia między "T3eamrslanówią"spoiwo łączące w Umyśle człowieka teraźniejszość i przyszłość. David Hume (1711-1776), najbardziej wpływowy spośród ' empirystów, twierdził, Ŝe związki, jakie tworzymy między ideami, spro-wadzają się do dwóch prostych zasad: podobieństwa i styczności. Na zasadzie podobieństwa idea portretu jakiejś osoby skłania nas do po-myślenia o rzeczywistej osobie. Na zasadzie styczności jwjsząsie lub przestrzeni wyobraŜenie sobie rragni^uTlvi^zy"pfzywc)ła na myśl obraz "całej twarzy. WeHług TTume'a związek przyczynowy sprowadza się do' • styczności: uwaŜamy, Ŝe A powoduje B, kiedy po A następuje B. Po-niewaŜ wszelka wiedza składa się z idei pochodzących od zmysłów, skojarzenia zaś między ideami pochodzą wyłącznie z doświadczenia, wynika z tego, Ŝe jesteśmy wytworami swego środowiska i własnej prze-szłości. Z tej właśnie tradycji empiryzmu wywodzi się behawioryzm, z behawioryzmu natomiast — terapia behawioralna, a później terapia poznawcza. Wiedza pochodzi z doświadczenia i skojarzenia t* ~behawioryzm Pierwsze załoŜenie: środowiskowość Jeden kierunek — behawioryzm — dominował w psychologii akademic-,/ kiej Stanów Zjednoczonych i Rosji Radzieckiej przez niemal pięćdziesiąt U- t t f lat, mniej więcej od roku 1920 do połowy lat sześćdziesiątych. Behawio-ryzm jest ambitnym dąŜeniem do odkrycia w warunkach laboratoryjnych ogólnych praw uczenia się ludzi i zwierząt, oraz zastosowania tych praw w klasie szkolnej, miejscu pracy, zakładzie karnym, i w ogóle w społe-czeństwie. Wobec tego behawioryzm stanowi nie tylko model badań nad nieprawidłowym zachowaniem, ale jest takŜe światopoglądem. Pierwszym załoŜeniem behawioryzmu jest środowiskowość (enwironmentalizm). Zgcdliiejzjyjn^załoŜeniem wszelkie ojgari-izm^^człowiekiem włącznie, kształtowane sa^iSeY^rodówisko. tJczyniy~się^rzyszlósci poprzez sko-j^zema.z,przeszłością.

Dlatego właśnie kary i nagrody wpływaj ą na nasze zachowanie. Gdyby pracodawcy zapłacili nam podwójne wynagrodzenie za pracę w którąś sobotę, wzrosłoby prawdopodobieństwo, Ŝe w przy-szłości będziemy pracowali w soboty. Gdyby dziecku zabroniono oglą-dania telewizji za to, Ŝe nie zjadło marchewki, w przyszłości częściej zja-Q\ dałoby wszystko, co ma na talerzu. Drugie załoŜenie^ VV Drugie załoŜenia behawioryzmu, eksperymentalizm, zakłada Ŝe za eksperymentalizrm Jjomocą eksperymentu moŜemy stwierdzić, jaki czynnik środowiskowy spowodował nasze zachowanie i wjaki sposób moŜemy ja.zmienić. Co "pOwo*duje7 ze pracujemy w solooty? Jeśti zasadniczy element zostanie wyłączony, obecna właściwość zniknie. Jeśli podstawowy element zo124 model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze ,rf ".,•,f Trzecie załoŜenie: optymizm Czwarte załoŜenie: anty-psychiczne stanie przywrócony, właściwość ta pojawi się ponownie. Kiedy wstrzy-ma się podwójne wynagrodzenie, skończy się praca w soboty. Gdy przy-wróci się podwójne wynagrodzenie, praca w soboty zaczyna się na nowo. Na tym polega istota metody eksperymentalnej. Posługując się metodą eksperymentalną, moŜemy określić co powoduje, Ŝe ludzie w o.góle_za-póminają, odczuwają lęk, walczą, a ponadto moŜemy zastosować pra-wa ogólne w poszczególnych przypadkach w odniesieniu do jednostki. RóŜni się to od metody klinicznej, na której opiera się model psycho-_dyjmmiczny. W "tynTmodelu najpierw trzeba zrozumieć indywiduajny_ przypadek, a nastgpjrji^e^stra.rjolpwać prawa ogólne. Behawiorysta po-stępuje odwrotnie. Trzecim załoŜeniem behawioryzmu jest optymizm dotyczący zmian. Jeśli jednostka jest wytworem środowiska i jeśli moŜna poznać metodą eksperymentalną te czynniki środowiskowe, które ją ukształtowały, to zmieni się ona wówczas, gdy zajdą zmiany w środowisku. W odniesieniu do problemów społecznych przedstawiciele behawioryzmu utrzymują, Ŝe przestępczość jest skutkiem biedy i innych warunków środowiskowych oraz Ŝe moŜna zlikwidować przestępczość zwiększając zamoŜność społe-czeństwa. Powiadaj ą teŜ, Ŝe uprzedzenia są skutkiem niewiedzy i Ŝe moŜ-na je zlikwidować przez oświatę, Ŝe niski poziom umysłowy wynika z deprawacji, a moŜna przeciwdziałać mu przez wzbogacenie stymulacji w środowisku i tak dalej. Pierwsze trzy załoŜenia behawioryzmu maj ą bezpośrednie zastosowa-nie w psychologii zaburzeń psychicznych. Po pierwsze, zarówno normal-ne jak nienormalne zachowanie, jest wyuczone na drodze uprzedniego doświadczenia. Na psychopatologię składaj ą się nabyte nieprzystosowaw-cze nawyki. Po drugie, moŜna stwierdzić eksperymentalnie, jakie czynni-ki środowiskowe pro wadzą do patologicznych zachowań. Po trzecie, jeśli zmienimy te czynniki środowiskowe jednostka oduczy się swych starych, nieprzystosowawczych nawyków i przyswoi sobie nowe, przystosowaw-cze nawyki. Jest jeszcze czwarte załoŜenie behawioryzmu: stanowisko antypsycholo-giczne czyli pogląd, Ŝe zjawiska psychiczne, uczucia i myśli nie są pełno-prawnymi przedmiotami badań naukowych. Podczas gdy moŜna uznać, iŜ typowe dla behawioryzmu załoŜenia dotyczące roli środowiska i ekspery-mentowania oraz optymizm wywodzą się wprost z angielskiego empiryzmu, to pogarda dla zjawisk psychicznych jest specyficzną właściwością beha-wioryzmu. Empiryści byli całkowicie za uznawaniem zjawisk psychicz-nych, uwaŜali, Ŝe wiedzę buduje się z idei, które poddają się introspekcji. (W gruncie rzeczy psychologia poznawcza, którą omawiamy w dalszej części tego rozdziału jako drugą główną podporę modelu środowiskowego, jest nauką o zjawiskach psychicznych wywodzącą się bezpośrednio od empirystów). JednakŜe w latach dwudziestych behawioryści pod wodzą JohnaB.

Watsona5sprzeciwili się koncepcji utrzymującej, Ŝe obiektywna nauka moŜe opierać się na introspekcyjnej analizie świadomości. Świado-mość, argumentował Watson, nie jest czymś materialnym, natomiast przedmiot badań naukowych musi być materialny. UwaŜał, Ŝe zjawiska psychiczne nie są przyczyną zachowań, a introspekcja nie jest metodą obiektywną. Myśli i uczucia są z natury prywatne, niejawne i niesprawdzal-ne. Zachowanie natomiast jest materialne, badanie zachowania zaś musi PSYCHOLOGIA BEHAWIORALNA... • 125 ;d RB (ślinienie się) TuŜ przed podaniem pokarmu włączamy dzwonek. PoniewaŜ sam jego dźwięk nie powoduje wydzielania śliny, jest bodźcem obojętnym. Ale gdy styczność dźwięku i pokarmu w czasie powtórzy się kilkakrotnie, stwier-dzimy, Ŝe po pojawieniu się dźwięku nastąpi wydzielanie śliny. Dźwięk moŜna teraz nazwać bodźcem warunkowym (BW) poniewaŜ wywołuje wydzielanie śliny, czyli reakcję warunkową (RW). W skrócie:

BW (dźwięk) —> BB (pokarm) —> RB (wydzielanie śliny) Po kilkakrotnym wystąpieniu B W łącznie z BB: BW (dźwięk) -» RW (ślinienie się) Eksperymenty tego typu przeprowadzono na wielu róŜnych gatunkach (syjamskie rybki bojowniki, szczury, psy, ludzie) przy uŜyciu róŜnych bodźców warunkowych (słuchowe, wzrokowe, smakowe) w celu wywo-łania reakcji bezwarunkowych (wydzielanie śliny, strach, mdłości). Wa-„ runkowanie pawłowowskiejnoŜna stosować w sytuacjach terapeutycznych w"celu~ wy^fmiiinlJ^ na przykład moŜna je wykorzystać w leczeniu alkoholizmu (Baker i Cannon, 1979). PoniŜszy przypadek ilusTrtijeprzebieg warunkowania podczas leczenia alkoholizmu. Od kilku miesięcy Steven wypija codziennie prawie litr wódki. Z powo-duswego picia ma powaŜne kłopoty w pracy, jego małŜeństwo rozpada się, był juŜ takŜe dwukrotnie aresztowany za to, Ŝe prowadził samochód, będąc w stanie nietrzeźwym. Zdecydował się na radykalną formę leczenia, terapię awersyjną, opartą na warunkowaniu klasycznym. W gabinecie terapeuty Steven jednym haustem wypija kieliszek swojej ulu-bionej wódki. Następnie wypija wywar z korzenia wymiotnicy, środek wy-wołujący wymioty w ciągu kilku minut. Wymiotuje. Po tygodniu powtórzo-na zostaje ta sama procedura. Smak wódki (BW) zostaje skojarzony ze środkiem wymiotnym (BB). Środek wymiotny wywołuje mdłości i wymioty (RB). Po kilku takich sesjach następuje zasadnicza zmiana upodobań Ste-vena. Wódka ma teraz dla niego okropny smak (RW). Sama myśl o alko-holu powoduje u niego mdłości. I co najwaŜniejsze, przestał pić napoje alkoholowe. PODSTAWOWE ZJAWISKA WARUNKOWANIA KLASYCZNEGO W warunkowaniu pawłowowskim stale występuj ą dwa procesy niezaleŜ-nie od tego, jaki gatunek istot, jaki rodzaj B W lub BB, oraz jaki rodzaj PSYCHOLOGIA BEHAWIORALNA... • 127 Wytwarzanie i wygaszanie odruchu t Generalizacja bodźca -;q RóŜnicowanie bodźców reakcji jest przedmiotem badania. Pawłów odkrył oba te procesy: wy-twarzanie i wygaszanie odruchu. Wytwarzanie odruchu jest uczeniem się reakcji na zasadzie styczno-ści w czasie między BW a BB. ZaleŜnie od tego, jaka reakcja jest przedmiotem uczenia, do wytworzenia odruchu wystarczy od trzech do piętnastu prób. Wygaszanie polega na tym, Ŝe BW traci moc wywoływa-nia uprzedimoj^yucz0ne^®ak-eji-: Do wygaszenia doprowadza się ekspo-nując" B WTpoktórym nie następuje juŜ BB, na przykład moŜna uwarun-kować strach (fear) u ludzi. Strach moŜna mierzyć za pomocą takich wskaźników, jak tętno, pocenie się i napięcie mięśniowe. Kiedy człowie-kowi podaje się słabe impulsy elektryczne (BB), wszystkie te wskaźniki ulegają wyraźnemu podwyŜszeniu, co oznacza, Ŝe wywołano ból (RB). Po kilku próbach, podczas których sygnał dźwiękowy (BW) występuje tuŜ przed wstrząsem elektrycznym (BB), sam sygnał dźwiękowy (BW) zaczyna wywoływać strach (RW). To właśnie nazywamy wytworzeniem odruchu. Jeśli teraz wielokrotnie nadamy sygnał dźwiękowy (BW), po którym nie nastąpi juŜ wstrząs elektryczny (BB), badana osoba przesta-nie okazywać strach. Dźwięk (BW) nie będzie juŜ sygnalizować pojawie-nia się impulsu elektrycznego (BB). Proces ten nazywamy wygaszaniem. Istniej ą ponadto dwa zjawiska związane z cechami bodźca warunko-wego (BW). Jeśli badana osoba skojarzy sobie BW, w postaci wysokiego dźwięku, z impulsem elektrycznym, a następnie usłyszy niski dźwięk, moŜe u niej wystąpić zmodyfikowana reakcja warunkowa na ów nowy, lecz podobny dźwięk. Owo zjawisko, zwane generalizacją bodźca (stimulus

generalizatiori), polega na tym, Ŝe uwarunkowana przez jakiś określony bodziec reakcja występuje na skutek podobnych bodźców. Im bardziej nowy bodziec jest niepodobny do pierwotnego, tym słabsza będzie RW. Steven np. po wytworzeniu odruchu warunkowego na wódkę w połącze-niu ze środkiem wymiotnym moŜe wykazywać generalizację bodźca i mieć mdłości po skosztowaniu dŜinu. Jeśli ktoś nauczył się, Ŝe po wysokim dźwięku (BW) stale następuje wstrząs elektryczny, lecz po niskim dźwięku nie ma wstrząsu, to na wy-soki dźwięk będzie u niego występowała RW, natomiast badana osoba nauczy się nie reagować na niski dźwięk. Jest to tzw. róŜnicowanie bodź-ców (discrimination), czyli pojawianie się RW na BW skojarzony z BB oraz niewystępowanie RW na podobne bodźce skojarzone z brakiem BB. A więc gdyby Steven przyjmował środek wymiotny po wypiciu wysoko-procentowego alkoholu, lecz nie brałby takiego środka po skosztowaniu wina, nauczyłby się róŜnicować, tzn. po wódce lub dŜinie wystąpiłyby u niego mdłości, lecz nie będzie miał tych dolegliwości po wypiciu wina. Wyuczone stany emocjonalne warunkowanie pawłowowskie, emocje i psychpatologia Bywają w Ŝyciu sytuacje, które budzą w nas silne emocje. Niektóre zda-rzenia bezwarunkowo wywołuj ą określone uczucie, od razu, kiedy tylko się z nimi zetkniemy: wzdrygamy się za pierwszym razem, kiedy usły-szymy głośny grzmot w czasie burzy. Inne obiekty nabieraj ą znaczenia emocjonalnego: cieszymy się, widząc twarz osoby kochanej, natomiast widok obcego w ciemnej ulicy wywołuje przeraŜenie. Warunkowanie 128 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze Teoria warunkowania pawłowowskiego wyjaśnia, w jaki sposób róŜne obiekty nabierają znaczenia emocjonalnego. Widok kaŜdego psa moŜe budzić silny lęk w dziecku ze względu na przedstawione obok, przeraŜające spotkanie z duŜym psem we wczesnym dzieciństwie. Natomiast widok twarzy matki będzie wywoływał dobre samopoczucie niemowlęcia dzięki skojarzeniu obrazu twarzy matki z odczuwanym przez nie zadowoleniem. •(nr fiii v . W , Nabyte zaburzenia emocjonalne in bo ,-jbusou sn pawłowowskie wyjaśnia w jaki sposób obiekty nabieraj ą znaczenia emo-cjonalnego: właśnie ze względu na owo wyjaśnienie warunkowanie spo-tyka się z tak wielkim zainteresowaniem badaczy, zajmujących się zabu-rzeniami psychicznymi. Zgodnie z interpretacją behawioralną podstawowym mechanizmem wszelkich wyuczonych stanów emocjonalnych jest skojarzenie obojętne-go obiektu (BW) z bezwarunkowym stanem emocjonalnym (BB). Gdy 'taka zbieŜność w czasie powtórzy się dostatecznie często, dotychczas obojętny obiekt przestanie być obojętny, stanie się BW i sam będzie wywoływał ów stan emocjonalny (RW). Zastanówmy się nad przypad-kiem dziecka stale bitego przez ojca ostrą szczotką do włosów. Zanim zaczęto bić dziecko, szczotka do włosów nie budziła w nim Ŝadnych uczuć. Kiedy jednak bicie szczotką (BB) powtórzyło się kilkukrotnie, przedmiot ten stał się BW i sam jej widok wywoływał u dziecka strach (RW). Jeśli w ten sposób uczymy się normalnych emocji, to samo powinno dotyczyć nabytych zaburzeń emocjonalnych. Kilka rodzajów psychopa-tologii, które analizujemy w dalszych rozdziałach, polega na wytworze-niu nadmiernie silnych lub niezwykłych reakcji emocjonalnych na nieod-, \ powiędnie obiekty. Na przykład powiada się, Ŝe fobie są wynikiem wa-I \ runkowania klasycznego. Fobia to strach zupełnie niewspółmierny z cze_z. ' \ czywistym zagroŜeniem, jakie stwarza obiekt wywołujący przeraŜenie. Na ) przykład u osoby z fobią kotów zetknięcie się z tymi zwierzętami w prze-szłości (BW) wiązało się z przykrymi zdarzeniami, jak podrapanie przez kota (BB). W rezultacie wspomnianych przeŜyć koty stały się czymś przeraŜającym mimo faktu, Ŝe koty na ogół nie są niebezpieczne.

MoŜemy teraz porównać poglądy przedstawicieli psychologii behawio-ralnej oraz zwolennika modelu biomedycznego i modelu psychodynamicz-nego na przyczynę zaburzeń emocjonalnych. Zgodnie ze stanowiskiem be-hawioralnym objaw nienormalności jest zaburzeniem. W powyŜszym przypadku lęk człowieka przed kotami jest właśnie zaburzeniem. Nie ma Ŝadnego głębszego stanu patologicznego, który powoduje takie objawy. Natomiast w modelu biomedycznym uwaŜa się, Ŝe objawy wywołuje le-Ŝący u ich podstaw czynnik patologiczny, jak „wirus", zaburzenia bio-chemiczne albo dysfunkcja jakiegoś narządu. Przedstawiciele koncepcji psychodynamicznej są zdania, Ŝe objawy te występuj ą na skutek konflikPSYCHOLOGIA BEHAWIORALNA... 129 Usuwanie objawów przez wygaszanie tu intrapsychicznego, zwykle o charakterze seksualnym lub agresywnym, wywodzącym się z fiksacji w okresie dzieciństwa. Optymizm zwoleników terapeutycznych koncepcji behawioralnych wynika bezpośrednio z poglądu na przyczynę zaburzenia. Jeśli zaburze-nie psychiczne jest tym samym co objawy i nie stanowi odzwierciedlenia jakiejś głębszej patologii, to zlikwidowanie objawów oznacza wyleczenie zaburzenia. PoniewaŜ objawami zaburzeń emocjonalnych są reakcje emo-cjonalne nabyte przez warunkowanie pawłowowskie, wobec tego moŜna wyleczyć zaburzenia emocjonalne za pomocą technik, które —jak stwier-dzono eksperymentalnie — wygaszaj ą emocjonalne reakcje warunkowe. Jest to sprzeczne z biomedycznym i psychodynamicznym poglądem na terapię. Z punktu widzenia przedstawicieli tych modeli pozbycie się ob-jawów jest tylko zabiegiem kosmetycznym, wyleczenie wymaga bowiem usunięcia zaburzenia leŜącego u ich podstaw. Na przykład niewiele po-mogłoby leczenie objawów poraŜenia postępującego zamiast zlikwidowa-nia krętków bladych, poniewaŜ wywołujący objawy proces chorobowy pozostałby nietknięty. Dobrym sprawdzianem słuszności poglądu behawioralnego na zaburzenia emocjonalne, przeciwstawnego do koncepcji biomedycznej i psychodynamicznej, byłoby więc zbadanie tego, czy moŜna zlikwidować objawy za pomocą procedury wygaszania. Czy jeśli zlikwi-dujemy za pomocą terapii behawioralnej jeden zespół objawów (patrz Rozdział 8) pojawią się wówczas inne problemy emocjonalne świadczą-ce o leŜącej u ich podstaw patologii. R.n TERAPIE OPARTE NA WARUNKOWANIU PAWLOWOWSKIM W rozdziałach poświęconych fobiom i dysfunkcjom seksualnym przyj-rzymy się dokładniej technikom terapeutycznym, w których wykorzystu-je się pawłowowskie wygaszanie zaburzeń emocjonalnych. W tym miej-scu trzeba jednak krótko opisać niektóre specyficzne rodzaje terapii. W przypadku fobii i innych związanych z lękiem zaburzeń (anxiety j disorderś) stosuje się dwie techniki oparte na wygaszaniu pawłowowskim, W terapii polegającej na zanurzaniu (flooding), pacjenta z fobią „zanu-rza się" na kilka godzin w rzeczywistej lub wyobraŜonej sytuacji wywo-łującej u niego chorobliwy lęk. Na przykład pacjenta z klaustrofobią (którego przeraŜa przebywanie w małych, zamkniętych pomieszczeniach) umieszczano w szafie ściennej (BW); pierwotny uraz (BB) nie pojawiał się, więc lęk przed zamknięciem zmniejszał się (Stampfl i Levis, 1967; Marks, 1969). Technika systematycznej desensytyzacji (odwraŜliwia-nia, odczulania) (systematic desensitization) (opracowana przez JosefJfiaWolpe, który był wówczas psychiatrą w Afryce Południowej) polega na tym, Ŝe pacjent wyobraŜa sobie serię scen budzących stopniowo coraz większy strach i dotyczących obiektu fobii (BW), a równocześnie reagu-je, nie zdradzając leku. Po tego rodzaju kontakcie z BW (myślenie o obiekcie budzącym lęk, a w końcu o rzeczywistym obiekcie fobii) bez BB

(pierwotny uraz) i bez RB (przeraŜenie) następuje wygaszanie paw-łowowskie (Wolpe, 1969). Warunkowanie pawłowowskie daje więc teoretyczną podstawę wyja-śniającą, jak w normalnych warunkach uczymy się odczuwać określone 130 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze Oto przykład terapii przez zanurzanie (flooding) w łagodnej formie. Dziecko, które nauczyło się bać psów, jest łagodnie podprowadzane do psa. Gdy teraz nauczy się, Ŝe pies nie stanowi juŜ niebezpieczeństwa, zniknie jego lęk przed psami. Edward L. Thorndike (1874-1949) badałlnterigerTcję zwierząt i sformułował „prawo efektu". emocje wobec określonego obiektu. Odnosząc podstawowe zjawisl teorii do zaburzeń emocjonalnych, moŜemy uzyskać teoretyczne wyją, nie, jak dochodzi do zaburzeń emocjonalnych, moŜemy takŜe opracc na tej podstawie szereg metod terapeutycznych, które powinny usi nieprawidłowe reakcje emocjonalne. warunkowanie sprawcze W tym samym mniej więcej czasie, gdy Pawłów odkrył obiekty\ metodę badania, jak uczymy się: „co z czym chodzi w parze", Edw L. Thorndike (1874-1949) podjął obiektywne badania nad tym, jak uc my się: „co zrobić, aby otrzymać to, co chcemy". Thorndike badał in ligencję zwierząt. Przeprowadzając serię eksperymentów, zamykał głc ne koty w tzw. skrzynkach problemowych i obserwował, jak uczą się o wydostawać z zamkniętej skrzynki, by dostać pokarm. Zaprojektou róŜnego rodzaju skrzynki: wjednych były dźwignie, które naleŜało nai snąć, w innych sznurek, który trzeba było pociągnąć, w jeszcze innyi półka, na którą kot powinien wskoczyć. Na zewnątrz skrzynki Thorndii umieszczał pokarm — często rybę. Kot musiał właściwe zareagować, af wydostać się ze skrzynki problemowej. Pierwszym waŜnym odkryciem Thorndike'a było to, Ŝe uczenie się „c trzeba zrobić" przebiegało stopniowo, a nie na zasadzie wglądu. Inaczs mówiąc, kot stosował metodę prób i błędów. Podczas pierwszych kilk prób upływało bardzo duŜo czasu, zanim kot się wydostał, lecz po kilki udanych próbach czas ucieczki stopniowo skracał się do paru sekund. Ab; wyjaśnić uzyskane wyniki Thorndike sformułował „prawo efek|^". T; bardzo istotna zasada głosi, Ŝe gdy w danej sytuacji bodźcowej nastąpi; PSYCHOLOGIA BEHAWIORALNA... 131 B. F. Skinner (1904- ) sformułował podstawowe pojęcia warunkowania sprawczego. Reakcje sprawcze i bodźce dyskryminacyjne pozytywne konskwencje reakcji, powstanie tendencja do powtarzania ta-Bef"feakcji7Jeśłi zaś konsekwencje będą negatywne, zauwaŜy się tenden-cję do niepówtafzania reakcji. W swoich pracach Thorndike, podobnie jak Pawłów, posługiwał się obiektywną metodą badania właściwości ucze-nia się. Tę tradycyjną metodę udoskonalił, spopularyzował i zastosował w wielu rzeczywistych sytuacjach Ŝyciowych B.F. Skinner (1904- ). Prowadził on swoje badania głównie na szczurach, które przyciskały dźwignię, aby otrzymać pokarm, oraz na gołębiach, które dziobały oświetlone krąŜki Ŝeby dostać ziarno. To właśnie Skinner sformułował podstawowe poję-cia warunkowania sprawczego. POJĘCIA WARUNKOWANIA SPRAWCZEGO Wprowadzając podstawowe pojęcia Skinner ściśle zdefiniował elementy prawa efektu. Zaproponował następujące trzy podstawowe pojęcia: wzmocnienie (pozytywne i negatywne), reakcja sprawcza oraz bodziec dyskryminacyjny. "Wzmocnieniem pozytywnym jest zdarzenie, którego wystąpienie zwiększa prawdopodobieństwo powtórzenia się poprzedzają-cej je reakcji. W konsekwencji wzmocnienie pozytywne nagradza zacho-wanie. Wzmocnienie negatywne, jest to zdarzenie, którego usunięcie zwiększ^fSwHopodobieństwo powtórnego wystąpienia poprzedzającej je reakcji. Natomiast karą są zdarzenia, których

wystąpienie zmniejsza praw-dopodobieństwo powtórnego pojawienia się poprzedzającej je reakcji. Ten sam bodziec, którego pojawienie się stanowi karę, zwykle działa jako wzmocnienie negatywne nawet gdy zostanie usunięty. Reakcją sprawczą (operanf) \estreakc)a, której prawdopodobieństwo wystąpienia moŜna albo zwiększyć za pomocą wzmocnienia pozytywne-" go, albo zmniejszyć za pomocą wzmocnienia negatywnego. Jeśli matka wzmacnia swoje dwunastomiesięczne dziecko, przytulając je za kaŜdym razem, kiedy ono powie „tata", wzrasta prawdopodobieństwo, Ŝe dziecko Wygranie w karty jest dla tej dziewczynki wzmocnieniem pozytywnym. W przyszłości prawdopodobnie znowu będzie grała w karty z chłopcami. 132 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze • i powtórzy to słowo. Jeśli matka przytula dziecko za to, Ŝe ono powie „1 tylko w obecności ojca, natomiast nie przytula dziecka za powiedz -m „tata", kiedy ojca nie ma w pobliŜu, to uczy swoje dziecko reagowa -a> ..n bodziec dyskryminacyjny. W tym przypadku obecność ojca jest bódź dyskryminacyjnym, czyli sygnałem oznaczającym, Ŝe moŜna uzy; •: wzmocnienie po wystąpieniu reakcji sprawczej. Wytwarzanie i wygaszanie reakcji Schematy wzmacniania Rycina 5.1 Wytwarzanie i wygaszanie reakcji naciskania dźwigni. Wykres pokazuje wzrost częstości naciskania dźwigni podczas kolejnych sesji eksperymentalnych; po wycofaniu wzmocnienia następuje wygaszanie reakcji. (źródło: Schwartz, 1983) ZJAWISKA WARUNKOWANIA SPRAWCZEGO Zjawiska wytwarzania (acguistion) i wygaszania (extiuctiori) za< dzące, podczas warunkowania sprawczego reakcji dowolnych, są: logiczne do pawłowowskiego warunkowania reakcji mimowolnych, stanówmy się nad typowym paradygmatem warunkowania sprawczi W skrzynce umieszcza się głodnego szczura. PoŜądaną reakcją spr czą jest naciśnięcie dźwigni. Za kaŜdym razem kiedy szczur nać dźwignię, dostaje pokarm przez rynienkę. Podczas procedury wyt rzania reakcji szczur stopniowo uczy się naciskać dźwignię, jak wi na Rycinie 5.1. Potrzeba około dziesięciu sesji, aby szczur nauczył naciskać dźwignię w szybkim i stałym tempie. Wtedy zaczyna się gaszanie (na sesji 22), tzn. kiedy szczur naciśnie dźwignię, nie po< mu się juŜ pokarmu. W wyniku tych posunięć częstość reakcji stopi wo spada do zera. WZMACNIANIE CZĘŚCIOWE l ROZKŁADY WZMACNIANIA Eksperymentator moŜe wprowadzić bardzo rozmaite warianty zwią między reakcjami, jakie wystąpią u badanego osobnika, a wzmocniei mi, jakie on otrzymuje. Wariant najprostszy polega na tym, Ŝe po p< wieniu się kaŜdej reakcji badany otrzymuje wzmocnienie. Nazywa si< wzmacnianiem ciągłym. Np. za kaŜdym razem kiedy szczur naciska dź 60 —| 50 — 40 30 — 20 — 10 — O Wytwarzanie reakcji muiał . l T 246 Wygaszanie 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Sesje PSYCHOLOGIA BEHAWIORALNA... • 133 Wzmacnianie częściowe Ten chłopczyk nie chce iść spać. Być moŜe stara się manipulować swoją matką za pomocą napadu złości i płaczu, poniewaŜ w przeszłości słysząc jego płacz, matka od czasu do czasu

poddawała się i pozwalała mu jeszcze się nie kłaść. Ze względu na efekt wygaszania wzmocnień nieregularnych trudno będzie u niego wygasić płacz, jeśli matka nie będzie konsekwentnie ignorowała jego napadów złości w porze, kiedy powinien iść spać. -m s i gnie, pojawia się kulka pokarmu. W rzeczywistych sytuacjach Ŝyciowych wzmocnienia nie sąjednak tak częste i stałe. Częściej bywa tak, Ŝe wzmoc-nienie następuje tylko po niektórych reakcjach, wiele odruchów zaś po-wstaje na próŜno. śeby to uchwycić, eksperymentator stosuje taki sche-mat badania, aby wzmocnienie następowało wyłączenie po niektórych reakcjach pojawiających się u badanego. Nazywa się to rozkładem wzmacniania częściowego lub nieregularnego. Tak więc np. szczur mógłby dostawać kulkę pokarmu dopiero wtedy, gdy naciśnie dźwignię pięćdziesiąt razy, a nie po kaŜdym naciśnięciu. Przy wprowadzeniu wzmocnienia częściowego uczenie się przebiega początkowo wolniej, lecz takie rozkłady wzmacniania mają dwie inne właściwości waŜne dla sterowania zachowaniem człowieka. Po pierwsze, nagradzając nawet w niewielkim stopniu kaŜdy wysiłek moŜna uzyskać bardzo duŜy nakład pracy. MoŜna więc skłonić szczura lub człowieka do wykonania setek działań za jedną kulkę pokarmu. Druga właściwość dotyczy wygaszania i nosi nazwę efektu wygaszania wzmocnień niere-gularnych. Kiedy jakaś reakcja była wzmacniana nieregularnie (częścio-wo) i zaczęło się juŜ wygaszanie (polegające na niepodawaniu wzmoc-nień w ogóle), badany podejmie jeszcze zdumiewająco wiele prób, zanim zrezygnuje. Szczur, który reagował według schematu wzmacniania czę-ściowego, naciskając dźwignię pięćdziesiąt razy aby otrzymać jedno wzmocnienie, będzie tę czynność powtarzał setki razy podczas wygasza-nia, nim przestanie reagować. Natomiast szczur, któremu podawano cią-głe wzmocnienia, w fazie wygaszania przestanie naciskać dźwignię juŜ po pięciu, a najwyŜej dziesięciu próbach. Nieprzystosowawcze zachowanie się człowieka w rzeczywistych sytu-acjach Ŝyciowych często jest bardzo oporne na wygaszanie tak samo, jak nieregularnie wzmacniane zachowanie sprawcze w sytuacji laboratoryj-nej. Na przykład osoba z natręctwem sprawdzania, obawiając się tego, Ŝe zapomniała zakręcić gaz, moŜe to sprawdzać kilkaset razy w ciągu dnia. W jej przypadku wzmocnienie jest bardzo niewielkie, tzn. niemal nigdy nie zdarza się, Ŝeby sprawdziła i stwierdziła, Ŝe gaz jest włączony. Większość jej reakcji została wzbudzona na próŜno. MoŜna wyjaśnić jej zachowanie w kategoriach warunkowania sprawczego jako wynik niere-gularnego wzmacniania. PoniewaŜ na kilkaset przypadków sprawdzania raz została wzmocniona, znajdując gaz włączony, będzie teraz sprawdza-ła tysiące razy, aby znowu otrzymać jedno wzmocnienie pozytywne (Rach-man i Hodgson, 1980). TERAPIE OPARTE NA WARUNKOWANIU SPRAWCZYM Terapeuta wykorzystuje zasady warunkowania sprawczego, zadając trzy podstawowe pytania: 1) Jakie niepoŜądane zachowania, czyli nieprzysto-sowawcze reakcje sprawcze, występująu pacjenta? 2) Przez jakie wzmoc-nienia podtrzymywane są owe nieprzystosowawcze reakcje? 3) Jakich zmian moŜna dokonać w otoczeniu, zwykle w odniesieniu do wzmocnień lub bodźców dyskryminacyjnych, aby zmienić nieprzystosowawcze zacho-wanie w zachowanie przystosowawcze? (Ullman i Krasner, 1965). Wiele róŜnych metod terapii opartych na warunkowaniu sprawczym stosuje się 134 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze ''bo Sl-:!7.' ,(': Wybiórcze wzmacnianie pozytywne. Autystyczny chłopiec karmiony jest za kaŜdym razem, kiedy uderzy pałeczką w bęben. W ten sposób, za pomocą wzmacniania polegającego na karmieniu, jeden z objawów chłopca — brak interakcji z innymi ludźmi — ma ulec — zmianie, przekształceniu w zachowanie przystosowawcze. /W Lfl

Piosenkarka Karen Carpenter zmarła z powodu powikłań anorexia nervosa (jadłowstrętu psychicznego). w przypadku rozmaitych form psychopatologii. Przyjrzym którym z nich, inne zaś omówimy szczegółowo w rozdzia nych specyficznym zaburzeniom psychicznym, które leczj takich metod terapii. D wybiórcze wmacnianie pozytywne. Posługując się techni wzmacniania pozytywnego, terapeuta wybiera jakieś zac Iowę (target behavior), czyli poŜądane zachowanie prz którego prawdopodobieństwo występowania ma ulec zwi systematyczne stosowanie wzmocnienia pozytywnego po docelowego zachowania zwiększa się częstość takiego za Anorexia nervosa (jadłowstręt psychiczny) jest zaburz* nym zagraŜającym Ŝyciu. Występuje przewaŜnie u dziewc dwudziestokilkuletnich kobiet, które doprowadzają się do śmierć. Przez swe związane z jedzeniem dziwaczne nawy danie wyłącznie trzech sucharków dziennie, kobieta z an 25 do 30 procent wagi ciała w ciągu kilku miesięcy. Kie< ka trafia do szpitala (moŜe ona waŜyć tylko trzydzieści my), wówczas główny problem polega nie na wyleczeni' maniu jej przy Ŝyciu. Pacjentki te zwykle nie współprac' się je zmuszać siłą do jedzenia. Natomiast bardzo skute towania Ŝycia takiej osoby jest wybiórcze wzmacnianie za pomocą wzmocnień, które ceni ona bardziej niŜ jędze spytać pacjentkę, jaka nagroda skłoniłaby ją do jedzenia nie nie odpowie na takie pytanie. Aby odkryć, co stano wzmocnienie pozytywne, terapeuta musi j ą obserwować, wań, które pacjentka często powtarza. Następnie pozwał zachowania pod warunkiem, Ŝe chora najpierw coś zje i Jeśli będziemy obserować pacjentkę z anoreksjąi określi: święcą na poszczególne zajęcia w ciągu dnia, moŜemy s przez półtorej godziny ogląda telewizję, przez 45 minu PSYCHOLOGIA BEHAWIORALNA... 135 nymi pacjentkami i przez godzinę spaceruje po korytarzach. Terapeuta, posługujący się warunkowaniem sprawczym, zastosowałby wtedy nastę-pujący tryb postępowania: zanim pacjentka z anoreksją otrzyma zezwo-lenie na któreś z tych trzech zajęć, będzie musiała najpierw zjeść określo-ną ilość pokarmu. Na przykład gdyby najpierw zjadła łyŜkę stołową budyniu, byłoby jej wolno oglądać telewizję przez dziesięć minut; gdyby zjadła cały kotlet, zezwolono by jej na spacerowanie po korytarzu przez 83i;4Lt atiwor. dwadzieścia minut (Stunkard, 1976). Prowadzone przez trzydzieści lat badania wykazały, Ŝe wybiórcze wzmacnianie pozytywne jest techniką przynoszącą dobre wyniki w lecze-niu bardzo szerokiego zakresu zaburzeń zachowania. Kiedy w repertua-rze zachowań przystosowawczych jednostki brakuje dającej się wyodręb-nić, określonej reakcji instrumentalnej, zastosowanie wybiórczego wzmac-,{?, lisi •• niania pozytywnego na ogół pozwala wywołać i utrzymać taką reakcję. -oriaw oł8§s.o ostnsd eióli . y-Ov. -b w u prn r, i,. Leczenie autyzmu 1 .3ftw-/]y^ .,(wa ;;"j;
razem, kiedy pojawi się owo zachowanie, terapeuta zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia takiego zachowania. ChociaŜ nie jesteśmy pewni, dlaczego się tak dzieje, niektóre dzieci autystyczne okaleczają się. Takie nieprzystosowawcze zachowanie jest uporczywe i próby interwencji ze strony terapeuty przewaŜnie nie skut-kują lub tylko przynoszą chwilową poprawę. W ramach terapii opartej na warunkowaniu sprawczym w niektórych przypadkach stosowano wy-biórcze kary. W jednym szczególnym przypadku dziecko autystyczne otrzymywało impuls elektryczny za kaŜde wymierzone sobie uderzenie. Dziecko to szybko nauczyło się, Ŝe takie zachowanie kończy się ukara-niem, toteŜ w jego przypadku zmalała częstość okaleczania się (Lovaas i Simmons, 1969, Dorsey, Iwata, Ong i McSween, 1980). Zastosowana technika nie wyleczyła dziecka z autyzmu, lecz zahamowała jego nie-przystosowawcze zachowanie. Kary w postaci szczypania, klapsów i zimnej wody są obecnie często stosowane aby ograniczyć u dzieci autystycznych zachowania autodestruk-tywne. Takie formy karania uznawane są przez niektórych za okrutne; Urząd Stanowy d/s Dzieci w Massachusetts (Office for Children of the State of Massachusetts) w 1986 r. zakazał stosowania tego rodzaju kar w szkole dla dzieci autystycznych. Bardzo szybko nastąpiła u nich regre-sja do poprzednich autodestruktywnych zachowań. Rodzice wystąpili do sądu z prośbą o odwołanie zakazu, twierdząc, Ŝe spośród dotychczas sto-sowanych metod była to jedyna skuteczna forma leczenia ich dzieci. Sąd odwołał zakaz, oskarŜając jednocześnie Urząd Stanowy d/s Dzieci o to, Ŝe kierując się sentymentalizmem, zakazał on wybiórczego karania i w konsekwencji „zagrał w rosyjską ruletkę, naraŜając Ŝycie i bezpieczeń-stwo uczniów" (New York Times, 5 czerwca, 1986). ,,/ D wygaszanie. Karanie wymaga uŜycia wobec pacjenta jakiegoś przy-krego bodźca, np. głośnego dźwięku, wstrząsu elektrycznego lub leku powodującego wymioty. ChociaŜ owe bodźce mogą bardzo skutecznie eli136 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze asyididyw as 31 f Unikanie zdarzeń awersyjnych II minować niepoŜądane zachowania, tego rodzaju metody terap mają oczywiste wady. Na przykład cała sytuacja terapeutyczna r się dla pacjentów awersyjna. Zupełnie zrozumiałe jest teŜ, Ŝe w peutom moŜe nie odpowiadać metoda leczenia, polegająca na p niu pancjentów wstrząsom elektrycznym, wywoływaniu u nich lub na straszeniu w jeszcze inny sposób swoich bliźnich, szczegć juŜ obciąŜonych problemami psychologicznymi. Niekiedy altei strategią bywa wygaszanie: moŜna wyeliminować jakieś zacho1 prostu przez pomijanie jakiegoś wysoce poŜądanego zdarzenia dym pojawieniu się zachowania, które ma zostać wygaszone. W terapii behawioralnej stosuje się wygaszanie najczęściej wl terapeuta podejrzewa, Ŝe jakieś nieprzystosowawcze zachowani mowane jest po to, by uzyskać wzmocnienie pozytywne. Wówc peuta powinien zorganizować sytuację w taki sposób, aby owo z nie nie pociągało za sobą określonego wzmocnienia. Jeśli zmal stość tego zachowania, oznacza to, Ŝe udało sieje wygasić. Na j opisano przypadek pacjentki psychotycznej, która bardzo częst dziła do dyŜurki pielęgniarek na oddziale, przeszkadzając im \ Terapeuta uznał, Ŝe pozytywnym wzmocnieniem podtrzymującyn tliwe zachowanie pacjentki było to, Ŝe pielęgniarki zwracały na r gę, kiedy pojawiała się w ich dyŜurce. Terapeuta poprosił więc aby całkowicie ignorowały pacjentkę, gdy wejdzie do dyŜurki, e jąć w ten sposób czynnik uznany za wzmocnienie pozytywne. Po tygodniach stosowania takiej procedury częstość odwiedzin pacjer dła przeciętnie z szesnastu do dwóch dziennie (Ayllon i Michel, uczenie się unikania

Jak widzieliśmy, przedstawiciele teorii uczenia się uwaŜają, Ŝe ludzi się nauczyć dwojakiego rodzaju związków: związku pawłowowsk „co z czym chodzi w parze", oraz związku sprawczego — „co zrobić, aby uzyskać to, czego się chce". W wielu sytuacjach wy; oba rodzaje uczenia się. Wśród takich sytuacji na szczególną uwi sługuje uczenie się unikania zdarzeń awersyjnych. W sytuacji un trzeba się nauczyć dwóch zaleŜności: 1) co zapowiada zdarzenie syjne, oraz 2) jak tego uniknąć. Sytuacja unikania obejmuje Ŝale charakterystyczne zarówno dla warunkowania pawłowowskiego, ja runkowania sprawczego. Badając reakcję unikania, zwolennicy tec hawioralnych zwykle umieszczają szczura w klatce podzielonej n; części. Po chwili włączany jest dźwięk. Po dziesięciu sekundach na nią dźwięku przez podłogę urządzenia podawany jest impuls elektr Jeśli szczur przebiegnie do drugiej części klatki przed podaniem ws elektrycznego, dźwięk wyłącza się i wstrząs nie następuje. W tyć runkach szczury, psy i ludzie zwykle uczą się całkowicie unikać v, su. Aby uniknąć wstrząsu, badana jednostka musi nauczyć się c zaleŜności (Mowrer, 1948; Rescorla i Solomon, 1967): 1) Musi na się, Ŝe dźwięk zapowiada wstrząs elektryczny, oraz musi zacząć ob się dźwięku. Jest to rodzaj związku typowego dla warunkowania p wowskiego, w którym dźwięk jest BW, wstrząs elektryczny BB, 1^ PSYCHOLOGIA POZNAWCZA... • 137 Uczenie się unikania moŜna przezwycięŜyć, jeśli umieści się jednostkę w sytuacji awersyjnej, uniemoŜliwiając ucieczkę. Kiedy w końcu nie zdarzy się nic awersyjnego, nie będzie w przyszłości unikała takiej sytuacji. 3ś .Bśewu '?isooiq 3$ e Natręctwa jako uczenie się unikania ,982 OT ,, :ilLvrn ml?! n jest RW; 2) Gdy badany nauczy się bać dźwięku, musi się nauczyć, co ma z tym zrobić. Musi nauczyć się, Ŝe przebiegnięcie do drugiej części klatki powoduje wyłączenie dźwięku wywołującego lęk i zapobiega poja-wieniu się wstrząsu elektrycznego. Jest to zaleŜność typowa dla warun-kowania sprawczego, gdzie bodźcem dyskryminacyjnym jest dźwięk, re-akcją sprawczą jest przebiegnięcie do drugiej części klatki, wzmocnieniem zaś jest ustąpienie lęku i brak wstrząsu elektrycznego. Zrozumienie mechanizmu uczenia się unikania przydaje się w leczeniu pewnych form psychopatologii. Zgodnie z poglądem behawioralnym np. natręctwa moŜna wyjaśnić w kategoriach uczenia się unikania. Według tej koncepcji osoba z natręctwem sprawdzania gazu jest przekonana, Ŝe dzięki swemu kompulsywnemu zachowaniu (czyli sprawdzaniu kilkaset razy dziennie czy gaz jest zakręcony) moŜe zapobiec katastrofie jaka grozi całej rodzinie. W przypadku tej osoby wystąpienie i uporczywe utrzymy-wanie się natręctwa moŜna wyjaśnić, sięgając po teorię uczenia się uni-kania. - ;. W terapii behawioralnej stosuje się często oba typy warunkowania, pawłowowskie i sprawcze. Przypomnijmy sobie Stevena, nałogowego alkoholika, który dzięki przyjmowaniu środka wywołującego wymioty doszedł do tego, Ŝe nie znosi smaku wódki. Kiedy tylko u Stevena została wzbudzona reakcja sprawcza sięgania po wódkę, odczuwał mdłości i cofał rękę. Na zasadzie warunkowania pawłowowskiego smak wódki wywoły-wał mdłości. Natomiast dzięki warunkowaniu sprawczemu Steve nauczył się, Ŝe cofnięcie ręki sięgającej po butelkę wódki powoduje ustąpienie mdłości. Podejście poznawcze jako reakcja na behawioryzm PSYCHOLOGIA POZNAWCZA: ZASADY I ZASTOSOWANIA

Podejście poznawcze jest współczesną pochodną behawioryzmu, a takŜe reakcjąna behawioryzm. W podejściu behawioralnym ukryte jest załoŜe-nie, iŜ istnieje bezpośredni zwiajzek między środowiskiem a zachowaniem. 138 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze Istotna rola myśli To załoŜenie behawiorystów było wielokrotnie kwestionowane, szcz< nie przez psychologów poznawczych, którzy twierdzą, Ŝe na zachov wpływa więcej czynników niŜ tylko ów bezpośredni związek miedz} dowiskiem a reakcją. Psychologowie poznawczy utrzymują, Ŝe to, c myśli, w co wierzy, czego oczekuje, na co zwraca uwagę — ki mówiąc, Ŝycie psychiczne (mental life) — wpływa na zachowanie wieka. Behawioryści często przyznaj ą pod naciskiem, Ŝe Ŝycie psyc ne istnieje"(Skinner, 1971), jednak odmawiajątreściom poznawczym gnitions) wpływu na zachowanie. Zbywaj ą zagadnienie procesów póz czych, nazywając je epifenomenami. Epifenomen jest procesem, l sam nie ma charakteru przyczynowego, lecz odzwierciedla leŜący u podstaw proces przyczynowy. Behawiorysta, przyznając, Ŝe procesy chiczne istnieją, przyrównuje je do szybkościomierza w samocho Szybkościomierz pokazuje, jak szybko jedzie samochód, lecz sam ni wpływu na szybkość jazdy. załoŜenia podejścia poznawczego W odróŜnieniu od behawiorysty psycholog poznawczy uwaŜa, Ŝe zd; nią psychiczne (mental events) nie są tylko epifenomenami i Ŝe pro poznawcze wpływaj ą na zachowanie. Ściślej mówiąc, psycholog póz czy twierdzi, Ŝe zaburzenia procesów poznawczych są przyczyną których zaburzeń psychicznych i Ŝe przez zmianę treści poznawc moŜna zmniejszyć, a moŜe nawet wyleczyć owe zaburzenia psychic Opisany poniŜej przypadek ukazuje róŜnice między zwolennikami pi ścia behawioralnego i podejścia poznawczego ze względu na to, r kładą oni główny nacisk: Dwie osoby mają takie same umiejętności wypowiadania się, lecz j z nich bardzo obawia się wystąpień publicznych, druga natomiast w wiada się swobodnie przed słuchaczami. Przy róŜnych okazjach kai tych dwóch osób wygłasza publicznie przemówienie i jak się to zv dzieje w trakcie przemówienia kilka osób wychodzi z sali. Kiedy te osoby zapiszą, co myślały, gdy ktoś ze słuchaczy wychodził z sali, wy się zupełnie inny obraz. Osoba z wysokim poziomem lęku myśli: „Pe jestem nudny. Jak długo jeszcze mam mówić? To przemówienie b< nieudane". Osoba o niskim poziomie lęku mówi sobie: „Ten ktoś w> dzi, bo pewnie ma teraz wykład. To fatalnie, gdyŜ opuści najlepszą c mojego wystąpienia". To samo zdarzenie — wyjście kilku osób poć wygłaszania przemówienia — wywołuje zupełnie odmienny ciąg myśl myśli osoby o wysokim poziomie lęku są przygnębiające i wzmagają n; cię, podczas gdy myśli osoby o niskim poziomie lęku — nie. (Meic baum, 1977). Jak zapatruj ą się na to zwolennicy terapii behawioralnej i poznawc Behawiorysta skupi się na określonym zdarzeniu środowiskowym — chacze wychodzący podczas przemówienia — oraz na jego wpływi zachowanie. (W naszym przykładzie zdarzenie jest takie samo, lecz konsekwencje są róŜne). Natomiast terapeuta poznawczy skoncentruj< l PSYCHOLOGIA POZNAWCZA... 139 Zmiana myślenia jako cel terapii sowom •>b 03 u awoni na róŜnicach w myśleniu tych dwóch mówców, na ich interpretacji zda-rzenia. W terapii poznawczej za najwaŜniejsze uwaŜa się myśli człowie-ka. terapia poznawcza

Model poznawczy opiera się na załoŜeniu, iŜ zdarzenia psychiczne (men-tal events) — tzn. oczekiwania, przekonania, wspomnienia itd. — mogą być przyczyną zachowania. Jeśli owe zdarzenia psychiczne ulegną zmia-nie, to wówczas zmieni się zachowanie. Zgodnie z takim poglądem re-prezentantów terapii poznawczej terapeuta szuka przyczyny, czyli etiolo-gii zaburzeń psychicznych w nieprawidłowościach zdarzeń psychicznych. Na przykład jeśli ktoś popadł w depresję, terapeuta poznawczy będzie szukał przyczyn depresji tej osoby w jej przekonaniach lub myślach. Być moŜe sądzi ona, Ŝe nie panuje nad tym, co dzieje się w jej Ŝyciu. Bardzo moŜliwe, Ŝe myśli o braku kontroli nad własnym Ŝyciem są powodem jej bierności, przygnębienia a w końcu depresji klinicznej. W tego rodzaju zaburzeniach psychicznych skuteczna terapia będzie polegała na zmianie takich myśli. W przypadku osoby z depresją terapeuta o orientacji po-znawczej wydobędzie na jaw, przeanalizuje, a następnie zmieni jej spo-sób myślenia, mając nadzieję na wykrycie, a potem modyfikację myśli powodujących poczucie beznadziejności. Aby zrozumieć, co robi terapeuta stosujący terapię poznawczą, wróć-my do przykładu dwóch mówców. Co się będzie działo, jeśli mówca z silnymi obawami będzie coraz bardziej przygnębiony widokiem kolejnych słuchaczy opuszczających salę? MoŜe uznać swoje wystąpienie za chy-bione, a siebie za nieudacznika. Być moŜe, tak go to przygnębi, Ŝe nie będzie juŜ potrafił wygłosić dobrego przemówienia albo nawet odmówi występowania publicznie. Ten problem moŜe go skłonić do podjęcia te-rapii. Co zrobi terapeuta o orientacji poznawczej? PoniewaŜ w terapii poznawczej terapeuta zajmuje się przede wszystkim myślami i przekona-niami pacjenta, wobec tego zapyta mówcę z silnymi obawami o jego my-śli. Stwierdziwszy, iŜ mówca sądzi, Ŝe znudził swych słuchaczy, terapeu-ta przystąpi do sprawdzenia dwóch hipotez. Po pierwsze, moŜliwa jest Jeśli człowiek oczekuje, Ŝe nie będzie miał wpływu na zdarzenia zachodzące w jego Ŝyciu, moŜe go to doprowadzić do bierności, przygnębienia, a w końcu do klinicznej depresji. 140 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze s;nfiims «rł Krótko- i długoterminowe procesy poznawcze Ai hipoteza, Ŝe pacjent jest rzeczywiście nudnym mówcą. Jeśli jednal cię terapii okaŜe się, Ŝe jego poprzednie wystąpienia bardzo się p i Ŝe niektóre nawet ukazały się w druku, terapeuta wyciągnie wn pierwsza hipoteza jest błędna. Odrzuciwszy hipotezę, Ŝe przemówienia są naprawdę nudne, t przejdzie do sprawdzenia hipotezy, iŜ myśli pacjenta zniekształ czywistość. Według tej hipotezy, mówca wybiórczo dostrzega i gatywne, nadmiernie skupiając się na jednym zdarzeniu: za duŜe słuchaczach, którzy wyszli z sali podczas przemówienia. Jest pn o tym, Ŝe uwaŜają go za nudziarza, Ŝe go nie lubią itd. Terapeut tutaj pacjenta do zwrócenia uwagi na fakty świadczące o czyn przeciwnym. Po pierwsze, dotychczasowe wystąpienia były ba bre. Po drugie, wyszło bardzo niewiele osób, niektóre z nich, pr dobnie, musiały zdąŜyć na waŜne spotkania i były zadowolone, wysłuchać przynajmniej części przemówienia. Być moŜe, dla ni było ono nudne. Lecz po trzecie, co najwaŜniejsze, mówca zba wał fakt, Ŝe zostali niemal wszyscy słuchacze, oraz nie zwrócił to, Ŝe entuzjastycznie go oklaskiwali. Zadanie terapeuty polega byciu na jaw wszystkich zniekształconych myśli negatywnych,; towaniu pacjenta z faktami świadczącymi o czymś przeciwny „ co mu się zdaje, a następnie na skłonieniu go do zmiany sposol nią. Jakiego rodzaju zdarzeniami psychicznymi zajmują się tei terapii poznawczej? W terapii tej panuje przekonanie, Ŝe proces) cze moŜna podzielić na krótko- i długoterminowe. Procesy kr<5 nowe są świadome. Zdajejny soBie: z nich sprawę lub moŜem; się uświadamiania-ich sobie.X)o tej.kategorii procesów zaliczę taaia^aceay-^apppaisals^i atrybucj^. Długoterminowe proces; cze, ogólnie mówiąc, nie są dostępne świadomości. Są to hip konstrukty teoretyczne liiblJyspozycje przejawiające się w

sposc rządzą procesami krótkoterminowymi. Jeden z procesów dług wych obejmuje przekonania. Najpierw omówimy procesy krótkoterminowe. PRZEZWYCIĘśANIE AUTO-DEFETYSTYCZNYCH OCZEKIWAŃ Oczekiwania to treści poznawcze dotyczące zdarzeń przewidy przyszłości. Mówca, który widząc, Ŝe parę osob~wychodzi z i siał: „To będzie niepowodzenie", opisuje swoje oczekiwania. A przyszłe, w tym wypadku niekorzystne konsekwencje. W swojej fundamentalnej pracy, Albert Bandura dokonał a jęcia „oczekiwanie" i pomógł w stworzeniu poznawczej szkoły rapii. W swoich wczesnych pracach Bandura wykazał, Ŝe łudź nie tylko wtedy, gdy otrzymują bezpośrednie wzmocnienie, wówczas, gdy obserwują, jak wzmacnia się innych. Doszedł di Ŝe behawioralne zasady wzmacniania są niewystarczające i Ŝe stępcze uczenie się" (yicarious learning) musi polegać na uczeń kiwań (Rotter, 1954; Bandura i Walters, 1959; Bandura, 19" Zdaniem Bandury, pacjent poddawany terapii ma dwojakie PSYCHOLOGIA POZNAWCZA... 141 Po lewej: W zachowaniu tego chłopca widoczne jest przekonanie, Ŝe zrealizuje swój projekt do końca. Po prawej: Zachowanie bliźniaczek przejawia ich odmienne oczekiwania co do skuteczności. Dziewczynka (po lewej) jest przekonana, Ŝe potrafi z ._. ; v powodzeniem wykonać sfs ' ' czynności, które doprowadzą do ułoŜenia układanki. Jej siostra (po prawej) jest przekonana, Ŝe tego nie potrafi, wobec czego rezygnuje. Oczekiwania dotyczące wyniku i skuteczności Myśli automatyczne oczekiwaniaj^oczekiwania co do wyniku polegające na ocenie, Ŝe dane zachowanie doprowadzi do poŜądanego rezultatu, oraz oczekiwania co do skuteczności, czyli przekonanie, Ŝe potrafi skutecznie wykonać czyn-ności kończące się poŜądanym wynikiem. Oczekiwania co do wyniku i skuteczności nie są tym samym, poniewaŜ ktoś moŜe być pewien, Ŝe określone działania doprowadzą do danego wyniku, lecz moŜe wątpić, czy sam potrafi takie działania przedsięwziąć. Na przykład człowiek moŜe sobie zdawać sprawę z tego, Ŝe jeśli dotknie węŜa, to zmaleje jego fobia, czyli lęk przed węŜami, ale mimo to nadal nie będzie w stanie dotknąć węŜa. Bandura uwaŜa, Ŝe dobre wyniki w leczeniu fobii za pomocą sy-stematycznej desensytyzacji oraz modelowania (Rozdział 8) moŜna przy-pisać zmianie oczekiwań co do własnej skuteczności. W obu sytuacjach pacjent uczy się, Ŝe potrafi wykonać takie zadania (odpręŜenie się i zbli-Ŝenie), a to doprowadzi do przewycięŜenia fobii. „Mikroanaliza" oczeki-wań co do skuteczności oraz zmiany zachowania osób z fobią węŜy po-twierdziły to przypuszczenie. Uzyskano dobre wyniki terapii, wytwarza-jąc pozytywne oczekiwania co do własnej skuteczności zbliŜania się do węŜa. Im wyŜszy był poziom oczekiwań co do skuteczności po zakończe-niu terapii, tym lepsze było wykonanie zadania polegającego na zbliŜe-niu się do węŜa (Bandura, 1977a, 1982; Bandura i Adams, 1977; Staats, 1978; Biran i Wilson, 1981). MODEFIKACJA NEGATYWNYCH OCEN Nieustannie szacujemy zarówno to, co się z nami dzieje, jak i to, co robi-my. Owejjffiny (appraisalś) sadła nas bardzo wyraźne, lecz kiedy, indziej nie zdajemy sobie z nich sprawy. Zdaniem terapeutów poznawczych, takie myśli automatyczne często poprzedzają! wywołuj ą emocje (Beck, 1976). Mówca zaczyna odczuwać lęk i przygnębienie, skoro pomyśli: „To się nie uda". Nie tylko oczekuje przyszłych konsekwencji, ale takŜe ocenia swoje działanie. Proces oceny jest automatyczny. Ćwicząc przez całe Ŝycie, robi-my to nawykowo i bardzo szybko. Podczas terapii pacjent uczy się spo-walniać swój proces myślenia, aby uświadomić sobie takie myśli. Myśli

y* 142 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze Zdjęcie górne: Jeśli zawodnik jest przekonany, Ŝe druŜyna przegrywa z powodu jego akcji, dokonuje atrybucji wewnętrznej. Zdjęcie dolne: Jeśli natomiast zawodnik jest przekonany, Ŝe jego druŜyna przegrywa z winy sędziego, dokonuje atrybucji zewnętrznej. ^automatyczne nie sąniejasne czy niesprecyzowane, są to konkretne, źnie wyodrębnione zdania. Ponadto, chociaŜ obiektywnemu observ wi mogą wydawać się one niesłuszne, osobie, która ma takie myśli. jąsię nad wyraz racjonalne (por. takŜe Lazarus, 1976; Kanfer i l 1972; Mahoney i Thoresen, 1974; Rehm, 1978). Stwierdzono, Ŝe osoby z lękiem egzaminacyjnym często dokonu defetystycznych ocen (selfdefeating-appralsals). Podczas egzamin wego student moŜe np. powiedzieć sobie: „Zobacz, ta studentka ' wyszła. Jest o wiele zdolniejsza ode mnie. Tak powoli mi to idzii pewno nie zdam". W czasie terapii takiej osoby skłania się ją dc dowania pierwotnej oceny sytuacji: krótko mówiąc, uczy się ją oceniać to samo zdarzenie. „KoleŜanka wyszła z sali wcześniej zadała sobie trudu, Ŝeby sprawdzić swoje odpowiedzi. Są szansę, Ŝ dopodobnie nie obleję egzaminu. A nawet jeśli nie zdam, to ludzi nie pomyślą, Ŝe jestem głupi. A nawet jeśli tak pomyślą, to wi znaczy Ŝe naprawdę jestem głupi". Terapeuta dąŜy do tego, by potrafił uchwycić auto-defetystyczne myśli, które przychodzą mu wy, krytycznie je ocenić i zapanować nad nimi, by uniknąć uczu (Goldfried, Decenteceo, Wineburg, 1974; Goldfried, Linehan i 1978; por. takŜe Langer, Janis, Wolfer, 1975; Meichenbaum, l1 Jednym z narzędzi do pomiaru częstości występowania myśli tycznych jest Automatic Thoughts Questionnaire (Kwestionariu; Automatycznych) (Hollon i Kendall, 1980). Odpowiadając na pytania kwestionariusza, pacjenci zaznać: często dokonuj ą automatycznych ocen własnej osoby w rodzaju: do niczego", „Jestem taki słaby", „Zmarnowałem Ŝycie", „Nikt i rozumie", „To po prostu nie ma sensu". Badania wykazały, Ŝe \ dzie są przy gnębieni, maj ą znacznie więcej negatywnych myśli tycznych niŜ wtedy, gdy nie są przy gnębieni, a ponadto Ŝe tego ty są charakterystyczne dla ludzi, którzy popadli w depresję. Nie st no, aby schizofrenicy, osoby z uzaleŜnieniami lękowymi lub z niami o charakterze lękowym (anxiety disorders) podawali inf Ŝe często miewają negatywne myśli o sobie samych chyba, Ŝe równieŜ w depresję (Hollon, Kendall i Lumry, 1986). Główny twórca terapii poznawczej [A. T. Beck((1976) twi określone emocje zawsze poprzedzane la myślami o specyficzr Smutek pojawia się po myśli: „Straciłem coś, co miało dla m tość". Lęk poprzedzany jest myślą: „ZagraŜa mi niebezpieczeństw! zaś następuje po myśli: „Naruszono moje terytorium osobiste' bardzo ogólne i proste wyjaśnienie Ŝycia emocjonalnego '. lęku_i gniewu jest — odpowiednio — jtwierdzeniejtrat _ wyrządzonej szkody. Terapeuci poznawczy są zdaniaTTŜmody takich myśli prowadzi do zmiany emocji. ZMIANA ATRYBUCJI Innego rodzaju krótkoterminowym zdarzeniem psychicznyrr event), będącym przedmiotem oddziaływań w terapii poznaw atrybucja. Atrybucja (attributiori) jest poszukiwaniem przez _ JS e Wymiary atrybucji odpowiedzi na pytonie, dlaczego przytrafiło się jej jakieś zdarzenie. Kiedy student nie zda egzaminu, zadaje sobie pytanie: „Dlaczego nie zdałem?" W zaleŜności od tego, jak przeprowadzi analizę przyczyn, konekwencje będą róŜne. Student moŜe dokonać atrybucji zewnętrznej lub wewnę-trznej (Rotter, 1966). MoŜe uwaŜać~źe' egzamin został przeprowadzo-ny niesprawiedliwie czy stronniczo, co jest przyczyną zewnętrzną. Albo moŜe uwaŜać, Ŝe on sam jest głupi, co jest przyczyną wewnętrzną. Atry-bucji przyczyn

niepowodzenia dokonuje się takŜe w innym wymiarze: stała lub niestała (Weiner, 1974). Stała przyczyna to taka, która utrzy-Jnuje się w czasie, natomiast przyczyna niestała jest chwilowa lub prze-mijająca. Na przykład student moŜe uwaŜać, Ŝe nie zdał egzaminu, bo się nie wyspał, co jest przyczyną niestałą (a takŜe wewnętrzną). Albo teŜ moŜe sądzić, Ŝe nie ma zdolności matematycznych, co jest przyczy-ną stałą (oraz wewnętrzną). I wreszcie, atrybucja przyczyn niepowo-dzenia moŜe być „ogólna lub specyficzna (Abramson, Seligman, Teas-dale, 1978). Przypisanie przyczyny czynnikom ogólnym oznacza, Ŝe nie-powodzenie musi wystąpić w_wielu rozmaitych zadaniach, podczas gdy przypisanie przyczyny czynmkomjjgecyjiczym oznacza, Ŝe niepowodzenie ograniczone jestjyjko do jednego określonego zadania. Na przykład student, który nie zdał egzaminu, moŜe stwierdzić, Ŝe nie zdał, bo jest głupi (przyczyna ogólna, a jednocześnie stała i wewnętrzna). MoŜe teŜ uwaŜać, Ŝe nie zdał, poniewaŜ zdawał jako trzynasty, a to przyniosło mu pecha. Ta ostatnia atrybucja jest specyficzna (a takŜe zewnętrzna i stała). W Tabeli 5.1 przedstawiono omawiane tu róŜne rodzaje atrybu-cji (Heider, 1958; Kelley, 1967; Weiner, 1972). Zewnętrzne Wewnętrzne

Stałe Niestale Stałe Niestałe Ogólne Brak inte-ligencji Wyczerpanie Testy ETS są niesprawiedliwe Dzisiaj jest piątek 1 3

(Lenistwo) (Przeziębienie mnie ogłupia) (Ludzie zwykle mająpecha roz-wiązując testy uniwersyteckie) • y n"; To f (Tym razem dali ekspery-mentalne te-sty, które są za trudne dla wszystkich) Specyficzne Brak zdolno-ności mate-matycznych Mam juŜ dość zadań matema-tycznych Testy ETS z ma-tematyki są nie-sprawiedliwe Arkusz odpo-wiedzi w teście miał nr 13

(Matematyka zawsze mnie nudzi) (Kiedyjestem przeziębiony, nie daję sobie rady z arytmetyką) (Ludzie zwykle maj ą pecha roz-wiązując testy z matematyki) (Wszyscy dostali niewy-raźnie odbite arkusze testu) uwaga: ETS=Educational Testing Service (Wydział Testów Oświatowych) opracowuje

testowe egzaminy uniwersyteckie. źródło: Abramson, Seligman, Teasdale, 1978 (/ 144 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze 1 W terapii poznawczej terapeuta dąŜy do zmiany atrybucji pacjenta. Na przykład kobiety o niskiej samoocenie w przypadku niepowodzenia, zwykle dokonuj ą atrybucji wewnętrznych. UwaŜają Ŝe nie powiodło im się, po-niewaŜ są głupie, niekompetentne i nie zasługująna to, by je kochać. Aby poradzić sobie z tego typu atrybucją, terapeuta poleca pacjentkom noto-wać co tydzień pięć niekorzystnych sytuacji, w jakich znalazła się w cią-gu tygodnia, a następnie dla kaŜdej z tych sytuacji podać pisemnie atry-bucję zewnętrzną. Na przykład pacjentka moŜe napisać: „Narzeczony skry-tykował moje zachowanie na wczorajszej prywatce, nie dlatego, Ŝe nie umiem zachować się w towarzystwie, ale dlatego, Ŝe miał zły humor". Celem terapeuty jest skłonienie pacjentki do przypisywania przyczyn nie-korzystnych sytuacji czynnikom zewnętrznym zamiast wewnętrznym. Po kilku tygodniach pacjentki zaczynaj ą dostrzegać, Ŝe istnieją inne moŜliwe przyczyny ich niepowodzeń; zaczyna wówczas ustępować ich niska sa-moocena i depresja spowodowana wewnętrznąatrybucją(Ickes i Leyden, 1978; Beck i in., 1979). DŁUGOTERMINOWE PROCESY POZNAWCZE Odrzucanie irracjonalnych przekonań Uwalnianie jednostki od tyranii powinności Krótkoterminowe zdarzenia psychiczne: oczekiwani^ oceny i atrybucj e są dostępne świadomości. Inaczej jest w przypadku długoterminowych pro-cesów poznawczych. Są to konstrukty hipotetyczne, dyspozycje infero-wane, rządzące zdarzeniami psychicznymi znajdującymi się aktualnie w świadomości. Jednym z tych długoterminowych procesów poznawczych są przekonania (beliefs). ^ATBeTl Ellis, twórca terapii racjonalno-emotywnej, twierdzi, Ŝe zabu-rzenia psychiczne wynikaj ą prze waŜnie irracjonalnych przekonań. Poda-je przykład pacjenta, który przez całe Ŝycie miał szereg destrukcyjnych przekonań zaszczepionych mu przez rodziców i przez społeczeństwo. Między innymi był on przeświadczony o tym, Ŝe: 1) dorosłej istocie ludz-kiej absolutnie niezbędne jest uzyskanie aprobaty lub miłości praktycznie kaŜdej osoby, która coś znaczy w jej społeczności; 2) aby człowiek za-sługiwał na uwagę, powinien być kompetentny, dobrze sobie radzić i mieć osiągnięcia we wszystkich moŜliwych dziedzinach; 3) jeśli sprawy ukła daj ą się nie tak, jakby się tego pragnęło, jest to czymś strasznym i kata strofalnym; 4) człowiek jest nieszczęśliwy z powodów zewnętrznych; n; przyczyny swoich strapień i smutków nie ma wcale wpływu, a jeśli ju: ma, to bardzo niewielki; 5) to, co zdarzyło się w Ŝyciu w przeszłości, jes najwaŜniejszym wyznacznikiem naszego obecnego zachowania; jeśli co raz wywarło silny wpływ na nasze Ŝycie, zawsze będzie oddziaływało \ podobny sposób; oraz 6) zawsze istnieje właściwe, ściśle określone i do skonałe rozwiązanie wszystkich problemów człowieka, a jeśli się teg doskonałego rozwiązania nie znajdzie, to nastąpi katastrofa (Ellis, 1962 Te irracjonalne i nielogiczne przekonania wpływają na zniekształceń krótkoterminowe oczekiwania, oceny i atrybucj e, prowadzące do Ŝabi rŜenia psychicznego. Pacjent cierpi z powodu „tyranii tego, co powinien zadanie terapeuty polega na uwolnieniu go z więzów tych „powinności Gdy pacjent pozbędzie się juŜ swoich dotychczasowych przekonań, n: PSYCHOLOGIA POZNAWCZA... 145 Albert Ellis, twórca terapii racjonalno-emotywnej, twierdzi, Ŝe zaburzenia psychiczne powstają przewaŜnie na skutek irracjonalnych przekonań. ' 3«p(W' fiłJSIHT

jest moŜliwe, aby nadal miał zaburzenia psychiczne. T^erjp^utapowinien_ uwolnić..ptacjenta.od.j.ego przekonań. Jes^toJerajgia_jigresjrwna._Polega 'ona na jednoczesnym atakowaniu p~rzek~onań pacjenta na dwa sposoby: ' l))terapeuta otwarcie prowadzi kontrpropagandę wymierzonąprzeciwko prześąaom i autodefetystycznej propagandzie zawartej w irracjonalnych przekonaniach pacjenta orazf2) zachęca i namawia pacjenta, perswaduje mu i od czasu do czasu nalega na niego, aby podjął działania, które same przez się będą potęŜną kotrtrprojjagandąwobecjegojLrjra,cjonalnych prze-„lonań (Ellis, 1962). *~~ ~——— Ten szczególny rodzaj terapii poznawczej nosi nazwę terapii racjonaljio:ernotywnej i naleŜy do najbardziej aktywnych i agresywnych form oddziaływania psychoterapeutycznego. Opisany poniŜej przypadek ilu-struje siłę perswazji terapeutycznej: Podczas sesji terapeutycznej dwudziestotrzyletni męŜczyzna powiedział, Ŝe jest bardzo przygnębiony i nie wie dlaczego. Po zadaniu kilku pytań i otrzymaniu odpowiedzi okazało się, Ŝe bardzo znerwicowany pacjent, który zgłosił się przede wszystkim dlatego, Ŝe w ciągu dwóch ostatnich lat za duŜo pił, odkłada prowadzenie spisu inwentarzowego, co naleŜało do jego obowiązków (jako praktykanta w pracowni witraŜy). pacjent: Wiem, Ŝe powinienem zrobić spis, zanim zaległości nabiorą zastraszających rozmiarów, ale cały czas to odkładam. Szczerze mówiąc, chyba dlatego, Ŝe tak bardzo złości mnie ta robota. terapeuta: Ale dlaczego tak cię złości? pacjent: Bo to nudne. Po prostu tego nie lubię. terapeuta: Więc to jest nudne. To istotny powód, Ŝeby tego nie lubić, ale czy równie waŜny, Ŝeby taka praca złościła człowieka? pacjent: A to nie to samo? terapeuta: W Ŝadnym wypadku. Nielubienie równa się zdaniu: „Ta ro-bota nie sprawia mi przyjemności i dlatego nie chcę tego robić". I w większości przypadków jest to uzasadniony pogląd. Ale złość to zdanie: „PoniewaŜ nie lubię tego robić, to nie powinienem mieć obowiązku zajmo-wania się tym". A to jest zawsze pogląd zupełnie nieuzasadniony. pacjent: A dlaczego to jest niesłuszne, kiedy człowieka złości coś, czego nie lubi robić? terapeuta: Z paru powodów. Po pierwsze, po prostu z czysto logicznego punktu widzenia w ogóle nie ma sensu powiedzenie sobie: „PoniewaŜ nie lubię tego robić, to nie powinno się mnie zmuszać, Ŝebym to robił". Druga część tego zdania nie wynika z pierwszej. Twoje rozumowanie przebiega w ten sposób: „PoniewaŜ ja nie lubię tej roboty, to inni ludzie i cały wszech-świat powinni mieć dla mnie tyle zrozumienia, Ŝeby mi nigdy nie kazano robić tego, czego nie lubię". Ale, oczywiście, to jest zupełnie bez sensu. Dlaczego inni ludzie i cały świat powinni mieć aŜ tyle zrozumienia dla ciebie oraz okazywać względy? Byłoby bardzo miło, gdyby mieli. Ale dla-czego, do licha, powinni darzyć się względami? Aby twoje rozumowanie było słuszne, cały wszechświat i wszyscy ludzie na świecie musieliby się kręcić wokół ciebie i nic nie robić, tylko mieć zrozumienie dla ciebie i okazywać ci względy. (Ellis, 1962). Tutaj terapeuta wprost atakuje przekonanie pacjenta, argumentując, 146 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze 3i; 3H Łączenie terapii 'sjq .?<> fbo«D ,5fdw! w ( Lazarus i terapia wielomodalna ,bówo -otniss uibyjiwodo aairr;

onam im vd en) 3 Modalność Problem Proponowane leczenia Zachowanie Nieprawidłowe wycofywanie się z kontaktów z otoczeniem, zamy-kanie się w sobie Częsty płacz Przejadanie się Emocje Niezdolność do okazywania złości wprost Częste stany lękowe Brak entuzjazmu i spontanicznej radości Doznania Skurcze Ŝołądka zmysłowe Nieodczuwanie większości przyje-mnych doznań zmysłowych Napięcie mięśni Ŝuchwy i karku

WyobraŜenia Przygnębiające sceny z pogrzebu siostry Powtarzający się sen o bombardo-waniu Procesy Irracjonalne mówienie do siebie: poznawcze „Jest we mnie zło", „Muszę cier-pieć", „Seks jest plugawy", „Jestem gorszy" Sylogistyczne wnioskowanie i nadmierna generalizacja Relacje Dziecinna zaleŜność interpersona- Daje się łatwo wykorzystywać, Inę podporządkowuje się Tendencja do manipulacji Leki Zaburzenia biochemii Trening aser tywności Niewzmacnianie Dieta niskokaloryczna Granie roli Ćwiczenia odpręŜające i dodawanie otuchy Techniki wyobraŜeń pozytywnych (positive imagery procedures) Oddychanie brzuszne i odpręŜenie Skupianie się na doznaniach zmys-łowych (sensate focus method) ZróŜnicowane odpręŜanie się (diffe-rential relaxatiori) Desensytyzacja (odwraŜliwianie) WyobraŜenia ej dęty czne wywołuj ą__. imagery) Zamierzona, racjonalna „dyskusja wewnętrzna" i skorygowanie dialo-gu wewnętrznego Rozbiór logiczny irracjonalnych zdań Ćwiczenie samowystarczalności w w konkretnych sytuacjach Trening aseratywności Ćwiczenie otwartości i zachowań konfrontacyjnych Leki przeciwpsychotyczne Opracowano na podstawie: Lazarus, 1976 ŁĄCZENIE TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNEJ Z PSYCHODYNAMICZNĄ Osiowy temat relacji konfliktowych (CCRT) Wśród terapeutów o orientacji psychodynamicznej rozpoczął się ruch, który dobrze wróŜy owocnemu połączeniu koncepcji poznawczych z te-rapią psychodynamiczną. Lester Luborsky (1984) twierdzi, Ŝe treść świa-domych myśli pacjenta, dotyczących trzech sfer Ŝycia ujawnia leŜący u ich podstaw, często nieświadomy, wspólny rdzeń relacji konfliktowych (córę conflictual relationship theme — CĆRT)7Sąto następujące trzy sfery Ŝycia: l) aktualna relacja w sytuacji terapii (związek z terapeutą), ex V{s'jt.'cn 2) aktualne relacje poza terapią, 3) relacje w przeszłości. Treści poznaw148 • model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze Pragnienie i konsekwencje cze wspólne dla tych trzech sfer, powtarzający się w nich ten sam watek, wskazują na wspólny rdzeń relacji konfliktowych (CCRT). Pani N myśli: „Staram się, Ŝeby mi dobrze szło w pracy" — jest to myśl ojej aktualnych relacjach w Ŝyciu poza terapią. Mówi to terapeucie i zaczyna płakać. Wtedy terapeuta komentuje: „Ma pani łzy w oczach i zaczyna pani płakać, kiedy wspominam, Ŝe jest pani atrakcyjną kobietą", co wynika z myśli pacjentki dotyczących relacji w sytuacji terapeutycz-nej. Pani N. spontanicznie wówczas nasuwa się myśl o przeszłości: „Oj-ciec nie mógł znieść tego, Ŝe się podobam". Świadome treści w tych trzech sferach są odzwierciedleniem głównego nieświadomego, wspólnego wąt-ku relacji konfliktowej (CCRT).

Dzięki analizie treści poznawczych dotyczących trzech sfer, terapeuta moŜe odkryć pragnienie pacjentki: „Tak bym chciała znaleźć odpowie-dniego męŜczyznę, który dałby mi oparcie emocjonalne i fizyczne jakie-go mi trzeba". Terapeuta moŜe równieŜ odkryć (i próbować zmienić) ne-gatywne konsekwencje, czyli myśli automatyczne wynikające z jej pra-gnienia: „Ale nie powinnam, bo jestem niezaleŜna, i nie mogę, bo zosta-nę odrzucona, a ów męŜczyzna nie będzie w stanie dać mi takiego opar-cia". Zwracając uwagę na świadome myśli automatyczne (na które kładzie się nacisk w terapii poznawczej), terapeuci o orientacji psychodynamicz-nej zaczynaj ą zbliŜać dwa zasadniczo odmienne modele. MoŜna oczeki-wać, Ŝe w przyszłości taka twórcza integracja róŜnych modeli będzie zdarzała się częściej. -v-,v »• ^ Zalety terapii behawioralnej i poznawczej Słabe strony terapii behawioralnej i poznawczej OCENA MODELU BEHAWIORALNEGO I POZNAWCZEGO Terapia behawioralna i terapia poznawcza mają kilka zalet: są skuteczne w leczeniu szeregu określonych zaburzeń psychicznych; terapia jest_na ogół krótka i niekosztowna; techniki leczenia opieraj ą się, jak się wydaje, na naukowej wiedzy z zakresu psychologii behawioralnej i poznawczej; a ponadto oba podejścia posługują się wymiernymi jednostkami analizy, jak bodźce, reakcje, wzmocnienia, oczekiwania i atrybucje. Obie terapie, behawioralna i poznawcza, mająjednak swoje słabe strony. NajpowaŜ-niejszym stawianym im zarzutem jest chyba to, Ŝe sgj)owierzchowne. Czy istota ludzka to coś więcej niŜ tylko zachowanie i procesy poznaw-cze? Czy zaburzenia psychiczne to coś więcej niŜ zaburzenia działania i myślenia? Czy wystarczy, aby terapia, jeśli ma być skuteczna, polegała po prostu na podsunięciu bardziej przystosowawczych sposobów działa-nia i bardziej racjonalnego sposobu myślenia? PoniewaŜ w terapii beha-wioralnej i poznawczej terapeuci ograniczaj ą się do analizy określonych, odrębnych zachowań i treści poznawczych człowieka, pomijają istotę sprawy: Ŝe człowiek jest całością, Ŝe jednostka ma swobodę wyboru. Pacjent z fobią jest kimś więcej niŜ maszyną, która — bo tak się przy-padkiem złoŜyło — boi się kotów. Jest jednostką, której problemy są głęboko zakorzenione w jej osobowości i procesach psychodynamicznych. Inaczej mówiąc, jest jednostką, która dokonywała niewłaściwych wybo-rów, lecz ciągle jeszcze moŜe wybrać zdrowie. Dziecko autystyczne, trak-tujące innych ludzi jak meble, moŜna nauczyć za pomocą metod behaPODSUMOWANIE 149 Odpowiedzi na zarzut powierzchowności wioralnych, aby przytulało się do ludzi po to, by otrzymać pokarm lub uniknąć wstrząsu elektrycznego. Zakończywszy terapię, ciągle mamy dziecko autystyczne, które przytula się do ludzi. Sama zmiana sposobu zachowania nie zmienia podstawowego zaburzenia. Krytycy terapii behawioralnej i poznawczej uwaŜają, Ŝe problemy wynikaj ą z głębszych zaburzeń. Z tego względu przypuszczalnie powierz-chowna zmiana zachowania moŜe być krótkotrwała, jak np. w przypad-ku wysoce skutecznego leczenia otyłości metodami behawioralnymi. Osoby otyłe, które poddały się terapii behawioralnej, po roku a nawet po trzech latach utrzymywały smukłą sylwetkę. Ale po pięciu latach wróciły do po-przedniej wagi ciała (Stunkard i Penick, 1979). ChociaŜ terapia beha-wioralna doprowadziła do zmiany, usuwając objaw — otyłość, jednak głębszy problem pozostał i w końcu zniweczył wyniki terapii.

Jak mogliby odpowiedzieć zwolennicy terapii behawioralnej i poznaw-czej na zarzut powierzchowności? Ostrą reakcją byłoby odrzucenie po-jęcia „całej osoby". Dla radykalnych behawiorystów jest to pojęcie ro-mantyczne; ma ono sens w prozie i w poezji, lecz nie jest przydatne w przypadku leczenia cierpiących ludzi, którym trzeba pomóc. My odpo-wiedzielibyśmy w sposób mniej radykalny. Zlikwidowanie problemów — czy to w zakresie zachowania czy procesów poznawczych — co najmniej pomaga. Po skutecznej terapii behawioralnej lub poznawczej rzadko — o ile w ogóle — zdarzało się zastąpienie poprzednich obja-wów nowymi. Niektóre zaburzenia psychiczne są wysoce specyficzne, zewnętrzne wobec esencji istoty ludzkiej oraz podatne na terapię meto-dami behawioralnymi i poznawczymi. Fobie, natręctwa, jąkanie się i niektóre problemy seksualne naleŜą do takich zaburzeń. Z drugiej stro-ny, bywają głębsze zaburzenia, które po terapii behawioralnej i poznaw-czej pozostaną nietknięte, naleŜy do nich — być moŜe — schizofrenia i psychopatia. W przypadku tych zaburzeń konieczna jest prawdopo-dobnie zmiana osobowości, ujawnienie procesów dynamicznych oraz farmakoterapia. UwaŜamy, Ŝe cierpienie człowieka, u którego wystąpiły zaburzenia psychiczne, zostało spowodowane niekiedy przez niefortunny układ czyn-ników środowiskowych albo przez zniekształcenia procesów poznawczych. Przeciwdziałanie takim okolicznościom przez zastosowanie praw beha-wioralnych i poznawczych nie ogranicza i nie zmniejsza całościowej na-tury lub wolności człowieka, przeciwnie, raczej je zwiększa. Ktoś spara-liŜowany przez agorafobię tak, Ŝe w ogóle nie wychodzi z domu, nie moŜe pracować ani spotykać się z osobami, które kocha, nie jest wolnym czło-wiekiem. Jego fobię moŜna usunąć za pomocą terapii behawioralnej i poznawczej. Wówczas taka osoba będzie mogła bez przeszkód prowa-dzić racjonalne Ŝycie. PODSUMOWANIE /'7;:''-:f'7>-'^3':ii;'('f';: i i l . Teoria behawioralna^ wywodzi się z|angielskiggo ejnpjryjgnuy zakła-dającego iŜ wiedza pochodzTzdoświaHczema i Ŝ^^^ji^śtw^oraz^jiycz-ność ; idei są dwoma prostymi zasadami stanowiącymi spoiwo doświad-czenia. >-- - ••*.-• 150 model środowiskowy: podejścia behawioralne i poznawcze OBrrr/srfo vd jOq airro Liin3,yn/<"f' -nyxa b -en aw -ofsom 2. Zwolenicy modelu behawioralnego za przyczynę zaburzeń psychicz-nych uznaj ^przyswojenie sobie nieprzystosowawczych^awyków.*W nio^ delu tym za pomocą eksperymentu laboratoryjnego dąŜy^ię^óródkrycia, jaki czynnik środowiskowy spowodował wytworzenie takich nawyków; uwaŜają takŜe, Ŝe skuteczna terapia polega na nauczeniu się nowych, bar-dziej przystosowawczych sposobów zachowania. 3. Istnieją dwa rodzaje podstawowych procesów uczenia się: warun-kowanie pawłowowskie (klasyczne) i sprawcze. Z kaŜdego z nich wywo-dzi się szereg metod terapii behawi oralnej. ______ 4. Przedstawiciele metod opartych na'warunkowaniu pawłowo^kim?) wychodzą z załoŜenia, iŜ nawyki emocjonalne zostały wytworzone na za-sadzie związku między bodźcem warunkowym a bodźcem bezwarunko-wym. Uprzednio obojętny bodziec warunkowy wywołuje obecnie reakcję warunkową, czyli wyuczony stan emocjonalny. Dwie metody terapeutycz-ne, oparte na warunkowaniu pawłowowskim, systematyczna desensyty-*\ • zacja

(odwraŜliwianie) i zanurzanie fflooding), dość skutecznie wyga^ ^szają niektóre nieprzystosowawcze nawyki emocjonalne. 5. Warunkowani^prawcz^opiera się na trzech pojęciach: wzmocnie-nie, reakcja sprawcza oraz bodziec dyskryminacyjny. Twórcy terapii opar-tych na warunkowaniu sprawczym, zakładają, Ŝe nawyki dowolne (vo-luntary habits) nabywane są na zasadzie wzmacniania pozytywnego i karania. W tego typu "terapii dostarcza się nowego, bardziej przystoso-wawczego repertuaru reakcji dowolnych oraz wygasza się nieprzystoso-/ / wawcze reakcje dowolne. NaleŜą tu takiejnetody terapii, jak wybiórcze^ -f ^&vq^ij wzmacnianie pozytywne, wybiórcze karanie oraz wygaszanie. Metody te stosowano z dosyć dobrym skutkiem w leczeniu takich zaburzeń jak, anorexia nervpsq (jadłowstręt psychiczny) i autyzm. 6. Zrozumienie uczenia się unikania łączy w só"b1e"Teorię warunkowa-nia pawłowowskiego i sprawczego, oraz pomaga w leczeniu natręctw. 7. Szkoła poznawcza powstała jako reakcja na podejście behawiory-styczne, z którego się wywodzi. 8. W odróŜnieniu od behawiorystów przedstawiciele szkoły poznaw-czej utrzymują, Ŝe zdarzenia psychiczne nie są epifenomenami, lecz przy-czyną zachowania. Ściślej mówiąc, zniekształcone treści poznawcze po-woduj ą zaburzenia zachowania, zmiana zaś owych zniekształconych tre-ści poznawczych prowadzi do zmniejszenia, a niekiedy nawet wyleczenia psychopatologii. 9..Wjterapii poznawczej dąŜy się do zmiany róŜnych zdarzeń psychicz-nych, które moŜna podzielić na krótko- jjdhigojtermjnowe. 10. Na^Krotkoterminowe zdarzenia psychiczne składają się { _^ n/o_dotyczące wyniku i skuteczności,$pcer$ (appraisals), czyli poznaw-cze oszacowanie własnych doświadczeń, ora.7[atrybucj^) czyli przypisa-nie przyczyn temu czego doświadczamy. 11. Do długo terminowych ;zdarzeń psychic ! \N " które niekiedy bywają irracjonalne i nielogiczne. Jako jaskrawy pnrzykT takich przekonań podano tzw. „tyranię powinności" uwaŜaną za przyczynę depresji. 12. Wielu terapeutów prowadzi jednocześnie terapię poznawczą i be-hawioralną, są więc zwolennikami tzw. terapii poznawczo-behawioral-nej. Terapia wielomodalna stanowi przykład stosowania technik poznawPODSUMOWANIE 151 czych i behawioralnych wraz z technikami pochodzącymi z innych mo"" 13. Modele: poznawczy i behawi oralny spotkały się z surową krytyką. NajpowaŜniejszym zarzutem jest stwierdzenie, Ŝe istojajjiclzka^tp coś więcej niŜ tylko zachowania Jjreśći poznawcze oraz, Ŝe leczenie obja-wów zamiast leczenia całej „osoby" jest powierzchowne. Zwolennicy szkoły poznawczej i behawioralnej odpowiadają, Ŝe w wielu przypadkach pacjentowi pomaga samo zlikwidowanie objawów i Ŝe czę-sto zaburzenie sprowadza się do objawów. •*i 1t*-:-l<"c*i' •i Część 3 BADANIA I DIAGNOZOWANIE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

ROZDZIAŁ 6 Metody badania zaburzeń psychicznych oirointei sn '.// W Metody badania v zaburzeń psychicznych dalszych rozdziałach tej ksiąŜki przedstawimy opisy zaburzeń za-chowania wielu osób. Niektórzy ludzie doznają panicznego stra-chu na samą myśl, Ŝe mieliby wsiąść do windy; inni zachowują się w sposób, który wydaje się całkiem nieodpowiedni w danej sytuacji, na przykład śmiej ą się na pogrzebie przyjaciela. Jeszcze inni skarŜą się na ^^dolegliwości somatyczne nie mające uzasadnienia biologicznego. Dlacze-go ludzie się tak zachowują? Jak ich leczyć? ^ źródeł obu tych pytań leŜy ludzka fascynacja zjawiskami dający-mi si? wyjaśnić naukowo. Najpierw dostrzegamy róŜne zjawiska, po czym usiłujemy je zrozumieć. Pytamy „dlaczego"? Jaka jest przyczyna i L/r_> danego zjawiska, jaka jest jego etiologia! Określiwszy etiologię, stara-my się nową wiedzę zastosować. Odpowiedziawszy na rozmaite „dla-czego" w kwestii atomu, fizycy i inŜynierowie zbudowali elektrownie atomowe. Z kolei badania nad zachowaniem zaburzonym (a czasem i niezaburzonym) pozwalają psychologom i psychiatrom udoskonalać roz-maite formy terapii. W tym rozdziale przyjrzymy się sposobom, czyli metodom, badania zaburzeń psychicznych. Przyjrzymy się z bliska dwom najwaŜniejszym metodom: klinicznym studiomj>rzypadków i badaniom! eksperymentalnym. "~ ~'" Zaczniemy od klinicznych studiów przypadków, one bowiem są głów-nym źródłem hipotez i intuicji na temat przyczyn zaburzeń psychicznych J sposobów ich leczenia. Jjję pozwalają one JLdnaJL na_wy_gdr^hnignie _ , poszczególnych przyczyn. W związku z tym zajmiemy się następnie ba-310 ,fitfl3siL s daniami eksperymentalnymi, one bo wiem umoŜliwiaj ą manipulacje przy-puszczalnymi przyczynami po to, by wyodrębnić czynniki kluczowe. 156 METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Często jednak z przyczyn etycznych lub praktycznych nie moŜemy eks-perymentować na ludziach z zaburzeniami psychopatologicznymi. Badacz moŜe wtedy skorzystać z jednej z trzech róŜnych metod: metody korela-cyjnej, eksperymentu naturalnego lub laboratoryjnych modeli psycho-patologii. Najlepiej jest, gdy co najmniej kilka z tych metod uzupełnia się nawzajem, otrzymujemy wtedy bardziej wiarygodny splot dowodów. Zanim przyjrzymy się bliŜej problematyce metod badawczych — sło-wo ostrzeŜenia. Właściwa metoda jest środkiem do celu, a nie celem. Na-szym celem jest uzasadnione przekonanie, Ŝe A jest przyczynąB, gdzie A jest zdarzeniem z przeszłości, a B jest postacią zaburzenia, lub A jest terapią, a B jest ustąpieniem zaburzenia. KaŜda z omawianych tu metod moŜe zwiększyć nasze rozumienie badanych zjawisk; Ŝadna z nich nie stanowi jedynej drogi do prawdy. Nietrudno popaść w niewolę metody zapominając, Ŝe poznając ją dowiadujemy się, jak badacze lub klinicyści wyjaśniali zjawiska w przeszłości. Z naszej wiedzy o metodzie nie wyni-ka, jak postępować w przyszłości. Często się zdarzało, Ŝe odkrywając nowe prawdy wielcy myśliciele jednocześnie tworzyli nowe metody (nierzadko całkiem przypadkowo). * / __"N -*/• v

* ' *i *L,( ~ Zapis Ŝycia jednostki A~ -E1B3? -soi tfv:;:,i ' LINICZNE STUDIUM PRZYPADKU Punktem docelowym kaŜdej metody Jest odkrycie dowodów na istnienie ^Kreślonej przyczyny. Jeśli będziemy o tym pamiętać, okaŜe sięTze^wsŜy" stkie prezentowane przez nas metody prowadzą do tego celu. Pierwsza z nich, kliniczne studium przypadku, to.zapjs tego fragmentu Ŝycia jedno--SjkjiJrtóry zostaje ujawniony podczas terapii. Freud odwoływał się w znacznym stopniu do klinicznych studiów przypadku przy tworzeniu ko-lejnych teorii osobowości. Znaczna część tego, co dzisiaj wiemy o histe-rii, wywodzi się z hipotez, które Freud formułował na podstawie historii przypadków swych pacjentów. Terapia pewnej liczby pacjentów z obja-wami histerii doprowadziła go do hipotezy, Ŝe przyczyną tego zaburzenia są wyparte pragnienia. Klinicysta, który zapoznaje się z historią przy-padku i dokonuje jej zapisu, nie tylko formułuje hipotezy, czasem rów-nieŜ weryfikuje je, odkrywając przekonujące dowody trafności lub nie-trafności swych przypuszczeń. Przykładem tego niech będzie następujący przypadek „ślepoty rocznicowej" przykład klinicznego studium przypadku W wieku pięćdziesięciu lat Jack zupełnie stracił wzrok. Przez trzy mię siące nie mógł nawet odróŜnić światła od ciemności. Objawy te pojawiły dość nagle, podczas świąt BoŜego Narodzenia. Wszechstronne badani; okulistyczne pozwoliły wykluczyć jakiegolwiek podłoŜe somatyczne zabu rŜenia. Jack brał rozmaite leki, poddał się równieŜ kilku odmianom psy choterapii, wzroku jednak nie odzyskał. Jack nie potrafił sobie przypomnieć zdarzenia, które mogłoby wywoła ślepotę. Historia Ŝycia takŜe nie nasunęła Ŝadnych sugestii w tej sprawi! Wtedy terapeuta postawił następującą hipotezę: ślepota histeryczna. O je KLINICZNE STUDIUM PRZYPADKU 157 i8 oeioąu iwo. trafności świadczył kompletny brak przyczyn somatycznych oraz brak wglądu w zdarzenia poprzedzające oślepnięcie (Jack reagował na tę sytuację nie-mal obojętnie). Jeśli rzeczywiście był to przypadek klasycznej histerii, przy-czyną powinno być jakieś zdarzenie, tak bolesne, Ŝe aŜ wyparte ze świado-mości. W takim razie moŜe Jack będzie umiał odtworzyć to zdarzenie w hipnozie, a ponowne przeŜycie traumy spowoduje wyleczenie? Terapeuta zdecydował się więc zastosować tą metodę. Gdy Jack był juŜ pod działa-niem hipnozy, terapeuta kazał mu wrócić do dowolnego okresu Ŝycia, którego nie potrafił sobie przypomnieć na jawie. Jack przypomniał sobie następu-jące, zdumiewające zdarzenie. Przed dwudziestu pięciu laty był bardzo zakochany. I on i jego kolega, Ronald, zalecali się do Sary, rywalizując jawnie o jej względy. Pewnego dnia, a był to dzień BoŜego Narodzenia, Sara przekazała Jackowi przykrą wiadomość: kocha Ronalda, a z nim nie chce juŜ się więcej spotykać. Jack, owładnięty dziką zazdrością, poszedł do Ronalda i skłamał: powiedział mu, Ŝe Sara Ŝadnego z nich nie kocha, kocha bowiem kogoś trzeciego. Kłam-stwo to miało tragiczne konsekwencje. Ronald strasznie się zdenerwował, wsiadł w samochód i prędko odjechał. Miotany gwałtownymi uczuciami próbował przejechać przez przejazd kolejowy przed nadjeŜdŜającym pocią-giem. Nie zdąŜył jednak, pociąg uderzył w samochód i Ronald zginął na miejscu. Sara wkrótce się dowiedziała o wypadku i podejrzewała, Ŝe w sprawę zamieszany

jest Jack. Zmusiła go, by pojechał z nią na miejce wypadku. Gdy nadjechali, usuwano właśnie wrak samochodu i wnoszono do karetki zmasakrowane zwłoki Ronalda. Sara bezpośrednią odpowie-dzialnością za śmierć Ronalda obciąŜyła Jacka. Jack opowiedział o tym całym wydarzeniu pod hipnozą. Był niezwykle wzburzony. Zakończył swą opowieść szlochając: „Zmusiła mnie do tego, bym tam pojechał i zobaczył na własne oczy, co zrobiłem, zobaczył, Ŝe go zabiłem!" Oto więc odkryto traumatyczne zdarzenie, którego obecność podejrzewał terapeuta. Uspokoił on Jacka, Ŝe aczkolwiek ponosi on pewną odpowie-dzialność za to wydarzenie, ani nie przewidział, Ŝe Ronald zginie, ani nie zamierzał do tego doprowadzić. Był to wypadek. Wtedy terapeuta dowie-dział się jeszcze jednej rewelacji: co roku, w dzień BoŜego Narodzenia, Sara — która wyszła tymczasem za mąŜ za kogoś innego — dzwoniła do Jacka, by mu przypomnieć, co zrobił. Tego roku zadzwoniła po raz dwu-dziesty piąty i wkrótce po tej rozmowie Jack oślepł. Wniosek terapeuty był następujący: Jack nie mógł juŜ dłuŜej znieść widoku wypadku, którego był sprawcą i wyparł zarówno pamięć o rozmowach telefonicznych, jak i wspo-mnienie wypadku. Kiedy Jack przeŜył na nowo traumatyczne zdarzenie w hipnozie, tera-peuta powiedział mu, Ŝe jeśli zechce po przebudzeniu odzyskać wzrok, odzyska go stopniowo w ciągu paru dni. Tak teŜ się stało. (Stinnett, 1978). Jest to wzorcowa historia przypadku. Doświadczony terapeuta zapo-znaje się z zespołem objawów: mimo braku jakichkolwiek przyczyn so-matycznych pacjent nie widzi. Terapeuta stawia hipotezę ślepoty histe-rycznej. Korzystając z dotychczasowej wiedzy na temat uprzednich hi-storii przypadku oraz z teorii techniki terapeutycznej postanawia zwery-fikować swą hipotezę, odwołując się do hipnozy. Sprawdza, czy pacjent w stanie hipnozy potrafi odtworzyć wysoce tragiczne zdarzenie trauma158 METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH ybplgw }Łnd seto tfovnxov 9) sn tew; w srrrasifibs ol ÓYMOwibo kitm •:3T)fO OB ,Lg3lojł o§g[ i no I YncrboiBS o ..-iosl . ..fewuwisnabs 9(2 912 Soj blsnc sn onos? Zalety studium przypadku .'/noswdsw i tsrio Wady studium przypadku tyczne. Pacjent przeŜywa na nowo traumę, ślepota ustępuje. Dwa braki jące elementy — wypadek i rocznicowe rozmowy telefoniczne — zosta w hipnozie odnalezione i etiologia utraty wzroku staje się jasna. Podczas całego okresu swojej pracy terapeuta zwykle ma do czynień jedynie z garstką równie dramatycznych przypadków o tak klarowny] łańcuchu związków przyczynowo-skutkowych. Nie potrzeba Ŝadnyc eksperymentów ani testów osobowości, by mieć pewność, co było przj czyną ślepoty Jacka. O wiele częściej dzięki Ŝmudnej pracy i terapeuty pacjenta udaje się jedynie stopniowo naświetlać złoŜoną siatkę przyczy i krok po kroku doprowadzać do ustąpienia objawów. We wszystkich w\ padkach — w tych dramatycznych i w tych bardziej zwyczajnych -metoda jest taka sama: pacjent, przy pomocy terapeuty, zaczyna sobi

uświadamiać przeszłe zdarzenia oraz ich związek z aktualnymi próbie mami. Terapeuta, zapoznawszy się z historią pacjenta, stawia hipotez na temat moŜliwych przyczyn kłopotów i pomaga pacjentowi uporać si z przeszłością. ocena klinicznego studium przypadku Kliniczne studium przypadku ma cztery zalety. Po pierwsze, pozbawień jest sztuczności. Bada się konkretnego człowieka z konkretnym próbie mem. Czytelnikowi nietrudno jest wczuć się w historię z dobrze opisane go przypadku i potrafi on zrozumieć związek pomiędzy zdarzeniami przeszłości a aktualnymi problemami, pomiędzy zabiegami terapeutycz nymi a poprawą stanu pacjenta. Jak zobaczymy później, te metody, v których korzysta się z eksperymentów laboratoryjnych i badań statystycz nych charakteryzują się większą sztucznością. Po drugie, w klinicznym studium przypadku opisuje się czasem zjawi ska tak rzadkie FurJtak" niezwykłe, Ŝe prawdopodobnie nie hWźnalEyicl w ogóle zbadać bardziej standardowymi metodami. Przykładem takiegc zjawiska jest ślepota Jacka. Po trzecie, omawiana metoda j est^ waŜnym źródłem hipotez na tema etiologii i leczenia zaburzeń psychicznych. Przy obecnym stanie wiedzj nie ma innej, która pozwoliłaby w równym stopniu generować pomysły hipotezy do późniejszej weryfikacji laboratoryjnej i klinicznej. I wreszcie przekonujące kliniczne studium przypadku moŜe dostarczyć4owodu prze-ciwko ogólnie przyjętej hipotezie. x—,_ Kliniczne studium przypadku ma równieŜ cztery po waŜnąwady: pa-mięć ludzka jest selektywna, trudno taką historię powtórzyć, brakmoŜli-wości generalizacji i brak wystarczających downjń^wnajgjjrjjenijp zwią?-ków przyczynowo-skutkowych. SELEKTYWNOŚĆ ^ P -'! „Dane" przekazane przez pacjenta mogą być zniekształcone. Cechą pra-wie wszystkich sprawozdań klinicznych jest retrospektywność: dotyczą one zdarzeń z przeszłości, nieraz bardzo dalekiej. Czasem pacjent kieru-je się własnym, ukrytym interesem; na przykład chce zrzucić z siebie KLINICZNE STUDIUM PRZYPADKU 159 winę lub, przeciwnie, podkreślić własną winę. W tym celu moŜe odpo-wiednio dobierać dane. Rozmawiając z terapeutą moŜe wyolbrzymiać zdarzenia drugorzędne, ignorując te, które są waŜne. Na ogół ma wła-sną interpretację przeszłych zdarzeń i dane, które sobie przypomina i które przekazuje dobrane są tak, by jak najlepiej pasowały do przyjętej interpretacji. Czasem i terapeuta chce upiec własną pieczeń w cudzym ogniu. Przy-jęcie przez niego określonej teorii moŜe wpłynąć na to, które dane uzna za istotne, a które pominie. Ortodoksyjny freudysta będzie się koncen-trował na zbieraniu informacji o wydarzeniach z wczesnego dzieciń-stwa i na nie połoŜy szczególny nacisk. Pominie natomiast dane doty-czące zdarzeń aktualnych. Z kolei terapeuta będący ortodoksyjnym be-hawiorystą skupi się przede wszystkim na sposobach modyfikacji aktu-alnych zachowań pacjenta, ignorując zdarzenia z dzieciństwa. Wystę-powanie takiej selektywności nie podwaŜa wiedzy osiągniętej podczas badania pojedynczego przypadku. Musimy jednak pamiętać, Ŝe metoda ] tajest szczególnie podatna na zniekształcenia, tak przez pacjenta, jak i j przez fefapeuTęT" " ~~ ~ j NIEMOśNOŚĆ POWTÓRZENIA -Jr>Vl j Historia przypadku, to wycinek prawdziwego Ŝycia, nie da się jej więc powtórzyć. Gdybyśmy mogli jąjeszcze raz dokładnie obserwować, przyj-rzelibyśmy się starannie szczegółom, upewniając się, czy było rzeczywi-ście tak, jak to opisano. Gdyby daną obserwację moŜna było powtórzyć, mielibyśmy większą szansę określenia jej przyczyn, manipulowalibyśmy bowiem jednym i tylko jednym elementem, by sprawdzić, czy zaszła w naszych obserwacjach jakaś zmiana. Z klinicznym studium przypadku po-stępowanie takie jest niemoŜliwe; wszystkie przypadki bowiem róŜnią się pod takim czy innym względem.

BRAK MOśLIWOŚCI UOGÓLNIENIA Nawet tak przekonujące przypadki jak Jacka odnoszą się tylko do jed-nego człowieka. Czy kaŜdy przypadek histerycznej ślepoty spowodo-wany jest nieświadomym pragnieniem, by czegoś nie widzieć? I od-wrotnie, czy kaŜde takie pragnienie prowadzi do histerycznej ślepoty? Ile jest takich osób, które mimo nieświadomego pragnienia, by czegoś nie widzieć, nie cierpią na histeryczną utratę wzroku? Tego po prostu nie wiemy i kliniczne studium przypadku co najwyŜej potwierdza, Ŝe w jednym wypadku taki był początek histerycznej ślepoty. Przestudio-wanie kilku takich przypadków mogłoby ujawnić, Ŝe kaŜda z badanych osób miała nieświadome pragnienie, by czegoś nie widzieć; mogliby-śmy wtedy wnioskować, Ŝe pragnienie takie jest czymś powszechnym przy histerycznej utracie wzroku. Nadal jednak nie wiedzielibyśmy, czy osoby nie cierpiące na ślepotę histeryczną są wolne od takich pragnień. A bez tej informacji nie moŜemy wyciągać wniosków przyczyno wo-skutkowych. 160 • METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH f l BRAK DANYCH DO WNIOSKOWANIA O PRZYCZYNACH Bardzo rzadko moŜna na podstawie pojedynczego studium przypadku wnioskować o etiologii. W wypadku Jacka przyczyna była jasna. Zwy-kle jednak jest ona mniej jednoznaczna. Najczęściej mamy do czynienia z szeregiem zdarzeń, z których kaŜde mogłoby stanowić przyczynę ob-jawu. Czasem w ogóle nie da się ustalić Ŝadnego ewidentnego zdarze-nia. Jest to najpowaŜniejszy mankament metody klinicznego studium przypadku. Aby stwierdzić, czy A powoduje B, musimy wiedzieć przy-najmniej tyle, Ŝe ilekroć pojawia się A, pojawia się takŜe B. Mając wiele przypadków, w których występuje B, moŜemy sprawdzić, czy zawsze poprzedzone jest ono przez A. Tutaj jednak pytanie o przyczy-nę zostaje odwrócone: gdy wystąpi A, czy potem wystąpi takŜe B? Czy zawsze jest tak, Ŝe ilekroć ktoś nieświadomie pragnie uniknąć zobacze-nia czegoś, następuje ślepota histeryczna? Chcąc to sprawdzić, musieli-byśmy zbadać wiele przypadków osób nie cierpiących na ślepotę histe-ryczną i stwierdzić, Ŝe brak u nich takiego nieświadomego pragnienia. Metodę historii przypadku stosuje się jednak tylko wobec osób cierpią-cych na jakieś zaburzenie. Nie stosuje się jej wobec osób niezaburzo-nych. Nie potrafimy więc zwykle stwierdzić, co jest przyczyną zabu-rzeń. Kliniczne studium przypadku, to najbogatsze źródło hipotez na temat przy-czyn zaburzeń psychicznych i ich lecznia. Zwykle na podstawie historii przypadku formułuje się kilka hipotez co do przyczyn, których nie da się zweryfikować badając nawet kolejne, podobne przypadki. Tematem tego rozdziału jest właśnie poszukiwanie właściwej przyczyny spośród kilku moŜliwych. Poszukiwanie to, to główny powód, dla którego przechodzi-my teraz od omawiania przypadków klinicznych do omówienia metody eksperymentu. EKSPERYMENT NAUKOWY Wielką ambicją kaŜdego eksperymentu naukowego jest_wyjaśnienie_da-.jiego zjawiska dzięki znalezieniu jego przyczyny. Metoda eksperymental-na, w swej postaci podstawowej, jest prosta: (1) zgadujemy, jaka moŜe być przyczyna danego zdarzenia (stawiamy na ten temat hipotezę); (2) usuwamy przypuszczalną przyczynę i sprawdzamy, czy dane zdarzenie zanika; (3) przywracamy przyczynę i sprawdzamy, czy zdarzenie znowu wystąpiło. Eksperyment to procedura, w której manipulujemy hipotetyczną przy-„czynąi dokonujemy pomiaru konsekwencji. Manipulowana przez eks-perymentatora hipotetyczna j>rzyczyna to tak zwana zmienna niezaleŜ-n«._jCon^ekwencję zaś, którą mierzy eksperymentator, nazywamy zmien-'ną zaleŜną~Jef pojawienie się zaleŜy bowiem od tego, czy poprzedziła^ ją przyczyna. Zmienne niezaleŜną! zaleŜną definiujemy operacyjnie. De-nnlcjaj^erocyjna to zbiór dających się mierzyć ^w^rjirików^wjktóryć dane zjawjskjo_sie__p_ojaMirNadwagę moŜna więc zdefiniować operacyj-nie jako stan, w którym waga człowieka przekracza o co najmniej 15

Metoda eksperymentalna -bsi ob trJfv -obowoqg mv s EKSPERYMENT NAUKOWY • 161 rfoyt isbul procent normalną wagę dla danego wzrostu, według tabeli norm wago-wych. Depresję z kolei moŜna zdefiniować jako wynik wyŜszy od okre-1 słonego w wykazie objawów depresji. Gxłymanipulacja zmienną nieza-I leŜną prowadzi do zniiaii^mienneLzaleŜnel, mówimy., Ŝe wystąpił efekt i ~eKśperymentalny. ~~" Jak pamiętamy, kliniczne studium przypadku rzadko kiedy daje roz-strzygającą odpowiedź na pytanie p przyczynę. Badając wiele podobnych przypadków moŜemy stwierdzić, Ŝe na ogół wystąpienie ślepoty histerycz-nej poprzedza wystąpienie nieświadomych pragnień. Nie moŜemy jednak na podstawie tych przypadków ustalić, czy po wystąpieniu takich pra-gnień zwykle pojawia się rzeczony objaw. Dobry eksperyment w zasa-dzie pozwala uzyskać odpowiedź na to pytanie: narzucamy ludziom okre-ślone pragnienie (zmienna niezaleŜna) i sprawdzamy, czy nastąpiła śle-pota histeryczna (zmienna zaleŜna). Eksperymentu takiego nikt jednak nie "przeprowadzi z wielu powodów — zarówno etycznych, jak i praktycz-nych. Przyjrzyjmy się teraz eksperymentowi, który naprawdę przeprowa-dzono i którego celem było sprawdzenie skuteczności nowego sposobu leczenia depresji. Łagodzenie depresji poprzez pozbawianie marzeń sennych eksperyment Badacze poszukujący sposobu leczenia depresji zwrócili ostatnio uwagę na kilka klinicznych historii przypadków poświęconych deprywacji snu. Okazało się, Ŝe niektóre osoby cierpiące na depresję, które z róŜnych powodów nie spały przez kilka kolejnych nocy, zaczęły być mniej de-presyjne. Była to zaskakująca obserwacja. Badacze skojarzyli ten fakt z innym: efektem ubocznym stosowania dwóch grup leków antydepre-syjnych, preparatów trójpierścieniowych oraz inhibitorów MAO, jest _ zmniejszenie liczby marzeń sennych. Postawiono więc hipotezę, Ŝe samo pozbawienie marzeń sennych moŜe łagodzić depresję (Yogel, 1975). Gdy śnimy, gałki oczne poruszają się szybko pod powiekami; mię-śnie szyjne i te połoŜone poniŜej szyi wiotczejąj u męŜczyzn następuje W laboratorium do badań nad snem prowadzi się obserwacje nad deprywacją snu. Za pomocą sygnałów elektrycznych rejestruje się szybkie ruchy gałek ocznych. Gdy ruchy takie zostaną zarejestrowne włącza się budzik i osoba badana się budzi. • n oaorr 162 METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Stosowanie grup kontrolnych w celu wyeliminowania zmiennych zakłócających erekcja członka. Potrafimy rejestrować okresy, w których pojawiaj ą się marzenia senne, potrafimy więc i pozbawiać ludzi tych marzeń budząc ich, ilekroć pojawią się szybkie ruchy gałek ocznych. Deprywacja snu, przeprowadzona w laboratorium przez kilka kolejnych nocy, stanowiła zmienną niezaleŜną, którą manipulowano w opisanym eksperymencie. Osobami badanymi byli ludzie hospitalizowani z powodu depresji. Zmien-ną zaleŜną były zmiany poziomu kilku róŜnych objawów depresji. Uda-ło się eksperymentatorom uzyskać przewidziany efekt: pozbawienie osób cierpiących na depresję marzeń sennych przez trzy tygodnie doprowa-dziło do znacznego spadku poziomu depresji. Nie u wszystkich chorych

wystąpiła jednak poprawa. Stwierdzono j ą tylko w tej podgrupie, która cierpiała na specyficzny rodzaj depresji, tak zwaną depresję endogenną (patrz Rozdział 11). Czy moŜemy zatem wnioskować, Ŝe pozbawienie marzeń sennych ła-godzi depresję? Jeszcze nie. MoŜe czynnikiem leczniczym był jakiś inny aspekt postępowania z pacjentami depresyjnymi? Pacjenci mieli bowiem przytwierdzone elektrody, spali w sumie mniej niŜ zwykle, spali w labo-ratorium. KaŜdy z tych czynników, a nie konkretna manipulacja w po-staci pozbawienia marzeń sennych, mógł być odpowiedzialny za zaist-niałe zmiany. -Czynniki nie będące zmienną niezaleŜna^ a mogące wywołać_eiekt eksperymentalny, występujące równolegle do zmiennej niezaleŜnej, na-zywamy imiennymi zakłócającymi.^? ce\u wyeliminowania zmiennych zakłócających eksperymentatorzy wprowadzają Określone procedury kon-trolne. Najczęstszą z nich jest^stosowaniejgrHpj kontrolnej. Grupa kon-trolna to w zasadzie grupa osób badanych podobnych do osób z grupy eksperymentalnej, poddawana wyłącznie działaniu zmiennych zakłóca-jących, takich jakie oddziałują na grupę eksperymentalną. Nie podlega ona natomiast działaniu hipotetycznego czynnika sprawczego. Grupa (eksperymentalna poddawana jest działaniu zarówno zmiennych zakłóca-jących, jak T hipotetycznego czynnika sprawczego. Ogólna zasada jest następująca: kiedykolwiek podejrzewamy, Ŝe efekt eksperymentalny moŜe wywołać jakaś zmienna zakłócająca a nie zmienna niezaleŜna, naleŜy wprowadzić grupy, w których kontroluje się wpływ zmiennych zakłóca-jących. W opisanym badaniu wprowadzono odpowiednią grupę kontrolną, w której poddano obserwacji szereg zmiennych zakłócających. I tak kon-trolna grupa pacjentów z depresją poddana została identycznej co poprze-dnia procedurze. Spała przez trzy tygodnie w laboratorium, miała przy-twierdzone elektrody i budzono ją tyle samo razy w ciągu nocy co grup^ eksperymentalną. Była tylko jedna zasadnicza róŜnica: pacjentów budzo-no nie wtedy, gdy śnili, ale w fazach snu pozbawionych marzeń sennych Nie stwierdzono spadku poziomu depresji u pacjentów z grupy kontrol-nej. Opisane postępowanie dobrze ilustruje tak zwane badanie efektów (outcome) terapii, gdzie obserwuje się na ile skuteczna jest terapia pro-wadzona w celu złagodzenia określonego zaburzenia. Dokonując takicl eksperymentów potrafimy określić skuteczność rozmaitych form terapii W tym wypadku wniosek nasz jest następujący: pozbawianie marzeń sen-nych łagodzi depresję endogenną. EKSPERYMENT NAUKOWY 163 Meta-analiza w celu integracji duŜej liczby sprzecznych badań •'•L»i3:v/k r ,"jpjUJ?,Biq isbui u mi -S -9 w ;•• •lOTATfP 'i h META-ANALIZA Bardzo trudno ocenić poszczególne, pojedyncze badania efektów terapii. Jeszcze trudniej uogólniać wyniki nawet na pokrewne typy terapii. JeŜeli więc dana metoda okaŜe się skuteczna w przypadku młodych studentów z głęboką depresją, nie mamy pewności, czy będzie taka sama w przypadku dorosłych, w średnim wieku, z lekką depresją. Z kolei skuteczność terapii prowadzonej przez doświadczonych terapeutów nie umoŜliwia określenia prawdopodobieństwa jej skuteczność wtedy, gdy terapeuci będą mniej do-świadczeni. Są to waŜne pytania. Decyzje, jakie podejmują ludzie co do wyboru danego rodzaju terapii, zaleŜąmiędzy innymi od tego, na ile wyni-ki tego rodzaju badań moŜna uogólniać. Do rozwiązania podobnych dyle-matów wymyślono technikę zwanąme*a-ana//z
Meta-analiza polega na analizie duŜej liczby badań nad efektami tera-pii, róŜniącychsię nieraz co do wielu szczegółów, i na próbie ich staty-stycznej integracji. Na podstawie takiej analizy wnioskuje się czy terapia jest skuteczna i jak wielki jest jej wpływ. Zastanówmy się więc, czy psy-choterapia w ogóle jest skuteczna. Chcąc odpowiedzieć na to pytanie Smith i Glass (1977) poddali meta-analizie 375 badań nad psychoterapią, w których uczestniczyło ogółem 25 000 klientów i 25 000 osób kontrol-nych. Badania te róŜniły się pod wieloma względami: róŜny był więc wiek klientów, poziom doświadczenia terapeutów, rodzaj zaburzenia, czas trwa-nia terapii, rodzaj terapii i sposób mierzenia jej skuteczności. Wszystkie badania miały jednak jedną cechę wspólną: w kaŜdym uczestniczyła gru-pa eksperymentalna (poddawana leczeniu) oraz grupa kontrolna. Szuka-no odpowiedzi na następujące pytanie: czy grupa eksperymentalna od-niosła większe korzyści z terapii niŜ grupa kontrolna? Meta-analiza wy-kazała, Ŝe przeciętny klient poddany leczeniu miał korzystniejsze wyniki niŜ 75 procent osób kontrolnych, nie poddanych leczeniu. Wniosek jest więc nastgpuiący-leczente, w przeciwieństwie do braku leczenia, prowa^ dzi na ogół do wyraźnych korzyści. ""Dalej moŜna w meta-analizie pytać o wpływ specyficznych form teraprtlwferspecyficznych typów problemów. Na przykład klienci poddawani systematycznej desenstyzacji (systematycznemu odwraŜliwianiu) z powodu fbbiHpatfŜ Rozdział 5) przeciętnie osiągaj ą lepsze wyniki niŜ 82 procent nie leczonych klientów kontrolnych. Z kolei klienci przechodzący terapię psychodynamiczną z powodu konfliktów interpersonalnych (patrz Roz-dział 4) uzyskują lepsze wyniki niŜ 72 procent osób kontrolnych. zmienne zakłócające w badaniach eksperymentalnych Dobrze przeprowadzony eksperyment pozwala nam odpowiedzieć na pytanie, czy A powoduje B. Eksperymentator musi jednak bacznie się wy-strzegać róŜnych słabo dostrzegalnych zmiennych zakłócających. To one bowiem mogą być odpowiedzialne za uzyskany efekt eksperymentu. Do powszechnie spotykanych^miennych zakłócającycnf zaliczamy brak lot sowego przydziału do grup, zniekształcenia wprowadzone przez ekspery-mentatora, zniekształcenia wprowadzone przez osoby badane oraz wy-mogi eksperymentu. *f ^. — *^u~f r3±^. iŜ > /)
w określony sposób, wp nać na te czynniki. Małpy odpowiedzialne z grupy eksperymentalnej mo uniknąć szoku elektrycznego naciskając dźwignię. Z kolei sprzęŜona z t} małpami grupa kontrolna doznawała identycznych szoków, ale nie n gła ich wyłączyć. U małp „odpowiedzialnych" w tym badaniu stwierd no po pewnym czasie owrzodzenie Ŝołądka i małpy te zdechły, pode gdy ich bezradni partnerzy nie zachorowali. Po zapoznaniu się z wyni mi tego badania wiele osób wyciągnęło wniosek, Ŝe u ludzi piastując; odpowiedzialne stanowiska występuje większe ryzyko zachorowania choroby psychosomatyczne niŜ u ludzi pozbawionych odpowiedzialne Dopiero po latach inni badacze zauwaŜyli, Ŝe przydział małp do grup był losowy. Na początku eksperymentu wszystkie zwierzęta poddaw; szokom elektrycznym. Cztery małpy, które pierwsze zaczęły naciskać dźwignię, przydzielono do grupy „odpowiedzialnej". Wiemy teraz, Ŝe bardziej emocjonalnie reagowała dana małpa lub im większy odczu\\ ból z powodu szoku, tym szybciej zaczynała uderzać łapą w dźwigi Okazało się więc, Ŝe małpami odpowiedzialnymi uczyniono cztery n py najbardziej reaktywne emocjonalnie, podczas gdy małpy bardziej porne przydzielono do grupy kontrolnej, sprzęŜonej z grupąeksperym talną. Nic więc dziwnego, Ŝe bardziej emocjonalne małpy „odpowiedz ne" zdechły z powodu wrzodów Ŝołądka podczas gdy małpy odporne, c bezradne, nie zachorowały. Eksperyment powtórzono po trzynastu late dokonując tym razem, losowego przydziału do grup; okazało się, Ŝe v cej wrzodów powstało u małp bezradnych niŜ u małp odpowiedziało (Weiss, 1971). ZNIEKSZTAŁCENIA WPROWADZONE PRZEZ EKSPERYMENTATORA I PRZEZ OSOBY BADANE Wpływ oczekiwań na wyniki Następnym źródłem mylnych wniosków z badań eksperymentalnyd zniekształcenia wprowadzone przez eksperymentatora. Eksperymei tor, który pragnie określonego wyniku lub go oczekuje, moŜe w spo subtelny wpłynąć na osoby badane tak, by dany wynik wystąpił. EKSPERYMENT NAUKOWY • 165 13' zawsze robi to świadomie. MoŜe on więc wywołać rzekomy efekt ekspe-rymentalny przytakując kiwnięciem głowy w istotnych momentach (Gre-enspoon, 1955). Jeszcze większym problemem sa^znieksztalcenia wpro-wadzone przez osoby badane. Osoby te zwykle mają określone przeko-nania na temat oczekiwań eksperymentatora. Ktoś pewny, Ŝe lek, który w rzeczywistości jest nieskuteczny, pomoŜe mu, często czuje się lepiej po zaŜyciu tego leku. Pacjenci po rozległych operacjach chirurgicznych zwykle cierpią z powodu powtarzających się silnych boli. Około 35 pro-cent pacjentów czuje się znacznie lepiej po zaŜyciu leku w rzeczywistości obojętnego, czyli placebo (Beecher, 1959). Z kolei morfina, nawet w sil-nych dawkach, tylko w 75 procentach wypadków jest skuteczna. Wnio-sek z tego jest następujący: za skuteczność morfiny w uśmierzaniu bólu w znacznej mierze odpowiedzialny jest efekt sugestii (Melzack, 1973). Badacze eliminuj ą wpływ zniekształceń mających swe źródło w osobach badanych wprowadzając grupę eksperymentalną, której podaje się praw-dziwy lek oraz grupę kontrolną, której podaje się placebo. Obie grupy otrzymuj ą identyczną instrukcję. Powszechna wiara w skuteczność wszel-kich proszków ma silny wpływ. Tylko wtedy badacz orzeknie, Ŝe lek jest skuteczny, gdy jego wpływ będzie większy niŜ wpływ samego placebo. Ani eksperymentator ani badany nie moŜe zniekształcić wyników, je-Ŝeli Ŝaden z nich nie wie kogo przydzielono do grupy eksperymentalnej, a kogo do grupy kontrolnej. Ten elegancki schemat badawczy, w którym ani eksperymentator ani osoba badana nie wie kto otrzymał lek, a kto placebo nazywa się eksperymentem podwójnie nieświadomym (double blind experimenf). Eksperyment, w którym jedynie osoba badana nie wie, czy podano jej lek czy placebo nazywamy eksperymentem nieświado-mym pojedynczo (single-blind-experimenf). Eksperyment, w którym nie-ie4ynie eksperymentator^naaoaaniy eksperymentem

Zjiiepoinformowanym eksperymentatorem (experiment-blind design). Osoby badane stawiają hipotezy co do oczekiwanych od nich zachowań WYMOGI EKSPERYMENTU Większość osób badanych chce dobrze pełnić swą rolę i pragnie potwier-dzić hipotezy eksperymentatora. Po jego zakończeniu badani często mówią: „Mam nadzieję, Ŝe nie „skopałem" panu/pani eksperymentu". Niewielka liczba osób badanych pragnie swą rolę pełnić źle i stara się popsuć eks-peryment. I jedni i drudzy muszą najpierw odgadnąć, jaką hipotezę po-stawił eksperymentator, a następnie zachować się zgodnie ze swym przy-puszczeniem. Badany nieraz formułuje hipotezy co do oczekiwanych po nim zachowań na podstawie zespołu danych, które nazywamy wskazów-kami co do wymogów eksperymentalnych (demand characteristicś). Na-leŜą do nich: obecność pojemnika z wodą do picia, ogłoszenie w sprawie poszukiwania osób badanych, osobowość eksperymentatora, treść instruk-cji, ukryte w instrukcji sugestie, wystrój laboratorium. ^Wskazówki^ co do wymogów eksperymentalnych wywierają nieraz bardŜ6~sltny wpływ, prowadząc do zupełnie błędnychjwniosków. W la-tach"pięc3źlesiątych modne były badania nad deprywacją sensoryczną. Studentom uczestniczących w nich płacono po dwadzieścia dolarów za to, by przeleŜeli dobę w łóŜku w przyciemnionym i wyciszonym pokoju. 166 METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Spostrzegane wymogi eksperymentu czasami silnie sugerują badanemu jak ma się zachować. Tutaj widzimy uczestnika eksperymentu nad deprywacją sensoryczną. Czy osoba ta podczas izolacji zacznie mieć halucynacje na tle stresu dlatego, Ŝe poddana została deprywacji sensorycznej czy dlatego, Ŝe jest przekonana, Ŝe powinna w tej sytuacji mieć halucynacje? 'n eksperymentom i stwierdzili, Ŝe coś jest nie w porządku z procedui Wydawało im się, Ŝe istniały bardzo silne wskazówki co do wymogć eksperymentalnych. Osoby zgłaszające się na badanie witał lekarz w bi łym kitlu. Na drzwiach widniał napis: „Laboratorium Deprywacji Se sorycznej". Osoby te proszono o podpisanie budzącej lęk zgody na udz w badaniach, zwalniającej prowadzącego je z odpowiedzialności w ra; niekorzystnych skutków ekperymentu. W pokoju, w którym odbywało: badanie, znajdował się guzik alarmowy, który moŜna było nacisnąć, gdy „stało się coś niepoŜądanego", przerywając w ten sposób badanie. Mo więc te wszystkie okoliczności towarzyszące stanowiły komunikat ( osoby badanej, Ŝe powinna zareagować stresem i halucynacjami? Gdy tak było, czynnikiem odpowiedzialnym za efekt eksperymentalny była nie deprywacją sensoryczną, a wskazówki co do wymogów eksperyrm tu. Sprawdzono to wprowadzając osoby badane do pokoju, na drzwia którego widniał napis: „Laboratorium Deprywacji Pamięci". Badany witał lekarz w białym kitlu i ze słuchawkami lekarskimi. Musieli pod sać budzącą lęk zgodę na udział w badaniu, zwalniającą eksperymen torów z odpowiedzialności. Poinformowano ich, Ŝe jeśli eksperment s nie się nie do zniesienia, mogą nacisnąć czerwony guzik alarmowy, um szczony w widocznym miejscu na

ścianie pokoju eksperymentalnej Badani w ogóle nie byli poddawani deprywacji sensorycznej. Przeci nie, pokój był dobrze oświetlony. Znajdowały się tam dwa wygodne tele. Badanym podawano wodę z lodem i kanapki, a kto chciał mógł pc licząc słupki cyfr. I tym razem badani skarŜyli się na halucynacje sj wodowane stresem. Okazało się więc, Ŝe przyczyną halucynacji były wsl zówki co do wymogów eksperymentalnych, a nie deprywacją sensoryi na (Orne, 1962). wnioskowanie statystyczne Stosowanie statystyki do sprawdzenia czy moŜna z próby wnioskować o populacji Nawet po wyeliminowaniu zmiennych zakłócających często mamy w pliwości, czy manipulacja eksperymentalna była skuteczna, szczegół: gdy marny do czynienia z grupą eksperymentalną i kontrolną liczący po kilka osób. Co zrobić, gdy większość osób badanych z grupy ekspe mentalnej, lecz nie wszystkie, wykaŜe dany efekt, natomiast kilka, cl niewiele osób z grupy kontrolnej takiego efektu nie wykaŜe? Jak ocer czy dany efekt jest prawdziwy, czy teŜ jest dziełem przypadku? Chcąc zdecydować, czy próba, rzeczywiście reprezentuje populai EKSPERYMENT NAUKOWY 167 -f»\ ,q 01 oram? •-•«,?. ,wói6fxb /X •>'•;» "T! '}, Wynik istotny statystycznie inaczej — czy poczynione obserwacje, moŜna odnieść do całego zakres upotencjalnych obserwacji, odwołujemy się do wnioskowania statystycz-nego. ZałóŜmy, Ŝe próbę dziesięciu schizofreników poddajemy działaniu no-wej terapii farmakologicznej. Po upływie roku schizofrenia ustępuje u sześciu pacjentów. Czy wyleczenie moŜna przypisać działaniu kuracji farmakologicznej? Musimy najpierw porównać grupę poddawaną kura-cji farmakologicznej z grupą kontrolną schizofreników, przyjmuj ącąpla-cebo. Przypuśćmy, Ŝe mamy znakomitą grupę kontrolną złoŜoną ze stu oddziałów szpitalnych, z dziesięcioma chorymi na schizofrenię na kaŜ-dym oddziale. śaden z tych pacjentów nie jest leczony, otrzymuje jedy-nie placebo. Po upływie roku średnio trzech pacjentów na dziesięciu we wszystkich tych oddziałach zdrowieje. Czy róŜnica między sześcioma wyleczonymi pacjentami na dziesięciu poddanych kuracji farmakologicz-nej a trzema wyleczonymi na dziesięciu nie leczonych, jest róŜnicą praw-dziwą? Czy teŜ moŜliwe jest, Ŝe bez Ŝadnego leczenia, na mocy samego przypadku, mogło dojść do ustąpienia choroby u sześciu pacjentów na dziesięciu? Gdyby tak było, nowy lek byłby bez wartości. Sprawa wy-maga rozstrzygnięcia, bez tego bowiem nie będziemy wiedzieli czy warto wprowadzić dany lek dla całej populacji schizofreników. Chcąc stwierdzić, czy róŜnica między sześcioma wyleczeniami na dzie-sięć a trzema wyleczeniami na dziesięć jest róŜnicą przypadkową, musi-my znać rozkłady liczebności wyzdrowień na poszczególnych oddziałach. Rozkład liczebności to liczba zdarzeń w kaŜdej obserwowanej klasie zda-rzeń; w tym wypadku chodzi o liczbę oddziałów, w których nikt nie wyzdrowiał, liczbę, w której wyzdrowiała jedna osoba, dwie osoby i tak dalej. Ten rozkład liczebności pokazuje, jak rozkłada się liczba wyzdro-wień na poszczególnych oddziałach. Wiemy juŜ, Ŝe średnia, czyli całko-wita liczba wyleczeń podzielona przez całkowitą liczbę schizofreników, wynosi trzy na dziesięciu. Na ilu natomiast oddziałach uzyskano sześć (lub

więcej) wyleczeń na dziesięciu pacjentów? Przy średniej trzy na dzie-sięciu pacjentów sześć wyleczeń moŜe się zdarzyć bardzo rzadko. Gdy-by, na przykład, na kaŜdym oddziale stwierdzono dokładnie trzy wyle-czenia na dziesięciu pacjentów, byłoby mało prawdopodobne, by liczba sześciu wyleczeń pojawiła się przypadkowo. Przy innym rozkładzie wy-ników zdarzenie to mogłoby wystąpić często, na przykład gdyby na pięć-dziesięciu oddziałach stwierdzono sześć wyleczeń na dziesięciu pacjen-tów, a na pozostałych pięćdziesięciu oddziałach wskaźnik ten wynosił zero do dziesięciu. W pierwszym wypadku z duŜą ufnością stwierdzilibyśmy, Ŝe lek był skuteczny, w drugim wypadku nasza ufność w skuteczność leku byłaby bardo mała i wnioskowalibyśmy, Ŝe wynik sześciu wyleczonych na dziesięciu uzyskano wyłącznie na skutek przypadkowego wahnięcia skuteczności leczenia. Powiedzmy, Ŝe wiemy jaki jest rozkład liczby wyleczeń dla 100 od-działów, na których podano placebo (patrz Rycina 6.1). Tylko na pię-ciu oddziałach (zaznaczonych na rysunku na czarno) co najmniej sze-ściu schizofreników wyzdrowiało bez leczenia. Innymi słowy, tylko w 5 procentach wypadków (to jest na pięciu spośród stu oddziałów, na których podano placebo) przypadkowe wahania doprowadziły do wyle-czenia co najmniej sześciu pacjentów na dziesięciu. Naukowcy zazwyMETODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH rt:A-\ m^ lii 302520•s i Rycina 6.1 Rozkład liczebności spontanicznych wyleczeń w schizofrenii. Histogram przedstawia liczbę pacjentów •schizofrenicznych wyleczonych bez leków na dziesięciu pacjentów danego oddziału. Na szaro zaznaczono te oddziały, na których bez leków wyleczyło się co najmniej sześciu pacjentów. b 3 •s •a 10530 20 10 i 20 10 2 2 l O O Błędy wykluczania i błędy zawierania en J 0123456789 Liczba schizofreników wyleczonych na dziesięciu pacjentów danego od czaj bardzo ostroŜnie formułują jakiegolwiek twierdzenia.Ptzvję ""Hekt jesF prawdziwy wtedy, gdy mamy co ffajffi1uej""95^foĆentpl

~scT, Ŝe wynik nie jest dziełem przypadku. Wynik, który przekrac; konwencjonalnie przyjęty poziom ufności nazywamy wynikiem ish statystycznie. ""Wnioskując w ten sposób, naraŜeni jesteśmy na dwa typy błędóv kluczania (twierdzimy, Ŝe x to fałsz, podczas gdy jest to prawda) wierania (twierdzimy, Ŝe x jest prawdziwe, podczas gdy jest fałs Do wykluczeń dochodzi wtedy, gdy na przykład nie osiągamy pięć: centowego poziomu ufności; powiedzmy, Ŝe mamy 10 procent pew Ŝe liczba wyleczeń wskutek zaŜywania leku nie jest przypadkowa, < camy więc hipotezę, Ŝe lek jest skuteczny, podczas gdy w rzeczywi nasz lek leczy schizofrenię. Z drugiej strony, mimo przekroczenia p procentowego poziomu ufności, moŜe dojść do błędu zawierania: po\ my, Ŝe przyjęliśmy hipotezę, Ŝe lek leczy, ale okazuje się, Ŝe kien śmy się danymi dotyczącymi pięciu procent oddziałów, na któryc ściu pacjentów wyleczyło się bez Ŝadnego leczenia. W rzeczywistość nasz lek jest nieskuteczny. W tym wypadku brak wystarczającej o ności spowodował przyjęcie nowej, w rzeczywistości niewłaściwe my terapii. Oba typy błędów popełniano w nauce wielokrotnie; istnieje miedz zaleŜność ujemna i unikając jednego moŜemy popełnić drugi. \ właściwego poziomu ufności, to zawsze decyzja trudna, czasem dc nie decydująca o Ŝyciu lub śmierci. Przyjmując, Ŝe nowej teraj wprowadzimy bez bardzo ostroŜnego, powiedzmy jednoprocento poziomu ufności, unikniemy wielu błędów zawierania. W efekcie w jednym procencie wypadków będziemy uwaŜali daną formę ten skuteczną, choć w rzeczywistości taka nie będzie. Kosztem takiej d jest odrzucenie wielu efektywnych form terapii. Z drugiej strony p cię o wiele bardziej liberalnego poziomu ufności — powiedzmy dw EKSPERYMENT NAUKOWY 169 stoprocentowego — spowoduje, Ŝe niewiele skutecznych form terapii odrzucimy, natomiast wiele terapii w rzeczywistości nieskutecznych po-traktujemy jako skuteczne. Wt; Eksperymenty z wieloma osobami badanymi i • " Eksperymenty z jedną osobą badaną newo atr taoq eksperymenty z jedną osobą badaną W większości eksperymentów mamy do czynienia z grupą eksperymen-talną! grupą kontrolną, a w kaŜdej z tych grup jest kilka osób badanych. Gdy w eksperymencie bierze udział nie jedna, lecz kilka osób mamy większe zaufanie do wnioskowania o przyczynach, a to z dwóch powo-dów: (1) powtarzalności — manipulacja eksperymentalna powtarzana jest kilkakrotnie i efekt jej stwierdzono u kilku osób; (2) ogólności — wpływ manipulacji eksperymentalnej stwierdzono nie u jednej, lecz u kilku loso-wo dobranych osób, dzięki czemu bardziej ufamy, Ŝe kaŜda nowa, loso-wo dobrana osoba równieŜ wykaŜe efekt eksperymentalny. Eksperymenty z jedną osobą badaną takŜe wnoszą wiele informacji. Dobrze zaplanowany eksperyment zjedna osobą badaną równieŜ moŜe wykazać powtarzalność efektu eksperymentalnego. Bez uŜycia kilku osób badanych nigdy natomiast nie wykaŜemy ogólności tego efektu. Oto przy-kład eksperymentu z jedną osobą badaną. Walter miał dziesięć lat i był opóźniony w rozwoju umysłowym. Chodził do klasy specjalnej, gdzie miewał częste wybuchy niekontrolowanej gada-tliwości. Wybuchy te udzielały się

reszcie klasy i w związku z tym bardzo przeszkadzały nauczycielce w prowadzeniu lekcji. Ta, skonsultowawszy się z kilkoma psychologami eksperymentalnymi i klinicznymi, postawiła hipo-tezę, Ŝe wybuchy chłopca, jego „potrzeby wygadania się", utrzymują, się, gdy nauczycielka — karcąc go — zwraca na niego uwagę. Przypuszczano, Ŝe jeŜeli nauczycielka przestanie zwracać uwagę na wybuchy chłopca, po-święcając mu natomiast wiele uwagi wtedy, gdy zachowuje się bardziej konstruktywnie, wybuchy ustaną. W celu zweryfikowania postawionej hi-potezy zaplanowano eksperyment w schemacie „A-B-A-B". W tym sche-macie mierzy się najpierw zachowanie wyjściowe, nie modyfikowane (Al), następnie oddziaływuje się na to zachowanie (Bl), wraca się do sytuacji wyjściowej, bez oddziaływania (A2), i w końcu znów próbuje się oddziały-wać na zachowanie (B2). (MoŜe ktoś przy okazji zauwaŜył, Ŝe kliniczne studium przypadku, na przykład historia Jacka, w której wprowadza się próbę terapii, przebiega według schematu A-B; po Al, czyli zachowaniu nieleczonym, następuje Bl, czyli terapia). Eksperyment mający na celu zmianę zachowania u Waltera podzielono na cztery etapy. Na kaŜdym z nich mierzono liczbę wybuchów niekontro-lowanego mówienia. W fazie pierwszej, trwającej pięć dni (Al — brak oddziaływania), nauczycielka postępowała w razie wybuchów chłopca tak jak zwykle, to znaczy karciła go. Na drugim, trwającym równieŜ pięć dni, etapie (B l — oddziaływanie) nauczycielka ignorowała wybuchy niekontro-lownego mówienia natomiast poświęcała uwagę Walterowi, ilekroć zrobił coś konstruktywnego. Na etapie trzecim (A2 — brak oddziaływania po-wtórzono etap pierwszy: znów karcono chłopca za niekontrolowane mówie-nie. I wreszcie na etapie czwartym, równieŜ trwającym pięć dni (B2 — 170 • METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH iirfR-wt mtnf rfo A, B, ^ B^

aioiy/ofn a"* ~

, Brak Oddziaływanie Brak Oddziaływanie Rycina 6.2 >ifl ^"J^-w^^i * oddziaływania

^

oddziaływania

Zapis wybuchów

'S

niekontrolowanego mówienia u

'5

5

ucznia opóźnionego w rozwoju

'|

K

umysłowym. A1 — brak

g.

oddziaływania — przed

g

wprowadzeniem manipulacji

L

eksperymentalnej. B2 —

o ob Vf "3

3

' -••-•„ ->•"' oddziaływanie — systematyczne

§

ignorowanie wybuchów i

•*

zwrócenia przez nauczycielkę

'5

2

zwiększonej uwagi, gdy dziecko

-o

\

zachowuje się właściwie. B2 —

g

\ Hl oddziaływanie — powrót do

......

•L

1

\—,

systematycznego ignorowania

mosŁnt «

\

wybuchów niekontrolowanego

"S

\

mówienia i zwiększenia uwagi, . gdy dziecko zachowuje się 1 M 1 1 M 1 właściwie. 15 20 (źródło: Hali et al.; 1971) ' OJU .U?>l3i3 033,' W ,fiy

3 1 1

l

1

—— ; 1 1

5

mim —— 1 1 1 1

10

Kolejne sesje

/ worioudvw aisBi w JgBWU Lfcł) ino asjią myssjswrJ oddziaływanie powtórzono etap drugi: nauczycielka zwracała uwagę łącznie na zachowania konstruktywne. j Jak widzimy na rysunku 6.2, hipoteza znalazła potwierdzenie, l etapie A l podczas kaŜdej sesji zarejestrowano przeciętnie cztery wyb chy. Po wprowadzeniu uwagi uzaleŜnionej od konstruktywnego zach wania (Bl) Walter błyskawicznie się nauczył powstrzymywać od w buchów mówienia. NajwaŜniejsze jednak, i najbardziej przekonując etapy eksperymentu to etap A2 i B2, a więc powtórzenie poprzednii procedur. Mamy tu bowiem dowód powtarzalności efektu eksperyme talnego. Eksperymentatorzy wykazali, Ŝe karcąc ponownie chłopca p woduje się wzrost liczby wybuchów, a więc spadek liczby wybuchó mówienia w fazach z odziaływaniem nie był prawdopodobnie przypa kowy; udowodniono raczej, Ŝe karcąc chłopca nauczycielka doprow dziła przypuszczalnie do zwiększenia liczby wybuchów. Dzięki wyk zaniu, Ŝe ponowne oddziaływanie na chłopca doprowadziło do zmnie szenia liczby wybuchów, moŜemy wnioskować, Ŝe nie był to przypi dek. Co więcej, skoro jedyną róŜnicą między sytuacją pierwszą i druj (obie powtórzono) był kierunek uwagi nauczycielki — na zachowań: niepoŜądane lub na zachowania konstruktywne — udało się wyodręl nić przyczynę, tak jak w eksperymentach z wieloma osobami badań] mi wyodrębnia się przyczynę za pomocą grupy kontrolnej. Tutaj syn acja kontrolna odnosi się do tej samej osoby badanej, nie jest wie potrzebna osobna grupa kontrolna. l Ale moŜe jest tak, Ŝe tylko Walter, a nie wszyscy przeszkadzający n lekcji chłopcy opóźnieni w rozwoju, wykaŜe poprawę po skierowaniu uws gi na zachowania konstruktywne? Stopień ogólności efektu eksperymen talnego moglibyśmy sprawdzić tylko powtarzając naszą procedurę naiij nych osobach. Gdy mamy natomiast jedną osobę badaną, na przykłacH wypadku rzadkiego zaburzenia lub szczególnej formy terapii, jedynyn J EKSPERYMENT NAUKOWY • 171 >!*>[ „smal '/m >q s rbYJp sposobem ustalenia związku przyczynowo-skutkowego jest stosowanie schematów eksperymentalnych z jedną osobą badaną. do Zalety i wady n ja i p. Problemy praktyczne 3$ (M Problemy etyczne ocena metody eksperymentalnej Metoda eksperymentalna ma trzy zalety i trzy wadyJPierwszą zaletą jest to, Ŝe jest to najlepsza metoda Wyodrębniania e\smSD^LSn^Z^QS^^ « "Drugą zaletą jest moŜliwośćMaogólniania wyników na populacjęjŜ której « ' pobrano próbę, ale tylko w wypadku eksperymentów z grupami, a nie z j pojedynczą osobą badaną. Po trzecie, jeksger^ient moŜna gowtórzyćJ/ Pierwszą wadąje^sztucznóść eksperymentu. MetoiJa ta nie pozwala w| pełni uchwycić realiów zaburzenia. Po drugie, wnioski z eksperymentu! mają charakter probabilistyczny — nie są pewne. Po trzecie,,nje zawsze moŜna^eksperyment przeprowadzać zejyzględaw etyczr^dxhaj:lŹ4Jraktycz-1 "nych. Omówimyleraz to ostatnie zagadnienie: praktyczne i etyczne pro- * BTemyT)adań eksperymentalnych. Czasem eksperymentu nie moŜna w ogóle wykonać i etiologię trzeba badać innymi metodami. Często eksperyment jest niewykonalny ze wzglę-dów praktycznych. MoŜe więc być zbyt drogi lub zbyt czasochłonny. Na przykład: „Czy zmiana metod wychowawczych stosowanych przez rodzi-ców cierpiących na schizofrenię pozwoli uchronić ich dzieci przed

ewen-tualnym zachorowaniem na tę chorobę"? Bywa, Ŝe nie mamy dostępu do wystarczającej liczby osób badanych. Na przykład: „Czy leki przeciwlę-kowe zapobiegną ślepocie histerycznej — zaburzeniu bardzo rzadkiemu"? MoŜemy nie dysponować jeszcze odpowiednią technologią. Na przykład: „Czy moŜna zmniejszyć otyłość stymulując pojedyncze komórki mózgo-we odpowiedzialne za poczucie sytości"? Często rezygnujemy z eksperymentu ze względów eiycznych. W roku 1920 przeprowadzono pewne doświadczenie na zdrowym, dziewięciomie-sięcznym niemowlęciu, zwanym Małym Albertem (patrz Rozdział 8). Eksperymentatorzy wywołali.u chłopca lęk przed drobnymi zwierzętami. Zrobili to w ten sposób, Ŝe ilekroć dziecko bawiło się białym szczurem pojawiał się nagle przenikliwy dźwięk (Watson i Rayner, 1920). Wystę-pujący tu problem etyczny ma dwie strony medalu. Spójrzmy bowiem na eksperyment z punktu widzenia Małego Alberta. Zdrowe, niczego nie podejrzewające dziecko, nie mające w tej sprawie niczego do powiedze-nia, zaczęło się przeraźliwie bać małych futrzanych zwierząt. Czy wolno go było naraŜać na takie cierpienie? Co więcej, matka Alberta, pracująca w szpitalu jako mamka, zabrała chłopca zanim spróbowano usunąć ob-jawy i słuch o nim zaginął. Czy do końca Ŝycia pozostał ofiarą fobii szczurzej? Klimat moralny się zmienił i dziś byłoby nie do pomyślenia, by ktoś przeprowadził taki eksperyment. Ale spójrzmy teraz na eksperyment z Małym Albertem z punktu wi-dzenia człowieka cierpiącego na prawdziwą fobię. Zapomnijmy na chwi-lę, Ŝe dziecko cierpiało i Ŝe mogło samo się nabawić fobii. Jak zoba-czymy w rozdziale poświęconym lękowi i fobiom, bezpośrednim efek-tem eksperymentu z Małym Albertem było wypróbowanie nowych pro-cedur terapii dzieci lękowych. Powstały modele eksperymentalne fobii. Modele te udoskonalano w badaniach na zwierzętach, a następnie ich l 172 METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Rysunek 6.3 Metoda korelacyjna. Widzimy tu trzy rozrzuty wyników przedstawiające korelacje dodatnią (A), korelację ujemną (B) i brak korelacji (Ć). Pozytywna korelacja wskazuje na to, Ŝe im kto jest wyŜszy trt„ tym więcej na ogół waŜy. Korelacja ujemna wskazuje na to, Ŝe te osoby, które mniej się uczą częściej oblewają egzamin. Brak korela cji wskazuje na to, Ŝe nie ma Ŝadnej zaleŜności między długością włosów, a oblaniem egzaminu z algebry. Wzrost B •R o a (J >. II 1 Liczba niepowodzeń Liczba osób oblewających egzamin z algebry .•iiddt W wyniki wykorzystano w pracy z ludźmi. Wiemy teraz, jak w wiele róŜnych fobii. Dzisiaj tysiące osób cierpiących z powodi zaburzeń moŜe Ŝyć normalnie dzięki licznym eksperymentororr czątkowanym cierpieniem Małego Alberta. Mamy tu do czynieni; dentnym konfliktem interesu i bardzo trudno rozstrzygnąć czyji jest waŜniejsze: jednego niewinnego dziecka, u którego wytwórz bię nie pytając go o zdanie, czy tysięcy osób wyleczonych z fc naszym społeczeństwie coraz więcej wagi przywiązuje się obei ochrony ludzi i zwierząt

poddawanych eksperymentom. Decyzje < ście ochrony praw osób badanych nie zapadają jednak bez p« kosztów (Miller, 1985). Konsekwencje takich decyzji sąnieunil nie podejmuje się pewnych badań, które być moŜe pomogłyby c cierpiącym. Mimo wszystko badacze zaburzeń psychicznych zwyk dni są co do jednego: zawsze naleŜy przedkładać eksperyment drastyczny nad bardziej drastycznym; naraŜać na mniejszy niŜ m szy szok; preferować badania, w których mniej się oszukuje osc dane nad badaniami, w których oszukuje się bardziej; badać zw a nie ludzi. Ale i wtedy nie obywa się bez kosztów, musimy b wnioskować, Ŝe wyniki otrzymane w warunkach mniej drastyi odnoszą się równieŜ do warunków bardziej drastycznych lub Ŝe moŜna uogólnić na gatunek inny niŜ badany. Wiele jest powodów etycznych i praktycznych, dla których nie podczas badania zaburzeń psychicznych korzystać z metody ekspei talnej. Najczęstszym powodem jest większa wartość praw osób bać w eksperymentach do humanitarnego traktowania niŜ prawa ludzkc ewentualnej wiedzy, wynikłej z badań ekperymentalnych, na temal czyn zaburzeń psychicznych i metod ich leczenia. Istnieją trzy inne dy badania etiologii i skuteczności leczenia, gdy z jakichś powodć moŜemy przeprowadzić odpowiedniego eksperymentu: metoda korę na, eksperyment naturalny i modele laboratoryjne. METODA KORELACYJNA Badacz przeprowadzający eksperyment manipuluje zmienną niezal by określić przyczynę danego zjawiska. Narzuca tę zmienną osobo: danym z grupy eksperymentalnej, nie stosuje jej natomiast w grupie trolnej. JeŜeli dany efekt wystąpi w grupie eksperymentalnej, a nii stąpi w grupie kontrolnej, wnioskujemy, Ŝe zmienna ta jest przy< uzyskanego efektu. Często przy badaniu zaburzeń psychicznych ni< Ŝerny prowadzić takich manipulacji ze względów etycznych bądź tycznych. Dlatego badacze często odwołują się do techniki korelac^ bez Ŝadnej manipulacji. Obsen ^^ badający korelację dokonuje pomiaru dwóch zbiorów zdarzeń i ok związek między nimi. Związek ten moŜe być trojakiego rodzaju: (1) V stowi jednej wartości towarzyszy wzrost drugiej wartości. Jest to ko cja dodatnia, l tak, wzrost człowieka koreluje dodatnio z jego wagi bowiem ktoś jest wyŜszy, tym na ogół jest cięŜszy. Korelację tę prze wiono graficznie na Rycina 6.3A. (2) Gdy jedna wartość wzrasta, d malejeJest tQ_kprelacja ujemna. Zazwyczaj korelacja między czi e-2 METODA KORELACYJNA • 173 poświęconym nauce a niepowodzeniem jest ujemna: im więcej czasu poświęcamy nauce tym mniejsze prawdopodobieństwo, Ŝe nie zdamy egzaminu (Rycina 6.3B). (3) Zmianie jednej wartości nie towarzyszy Ŝadna systematyczna zmiana drugiej wartości. Mówimy wtedy, Ŝe dwa-zdarze.-""rTia nie są skorelowane. Długość włosów nie koreluje z brakiem powodze^nianaTegzaminie z algebry, bowiem od długości naszych włosów nie zaleŜy na ogół, czy zdamy egzamin, czy go oblejemy (Rycina 6.3C). Chodzi tu przede wszystkim o to, Ŝe w badaniach korelacyjnych obserwujemy zmien-ne; nie manipulujemy wagą ciała, wzrostem, długością włosów, ilością czasu poświęconego nauce ani niepowodzeniem na egzaminie. Przyglą-damy się po prostu związkom pomiędzy,zmiennymi. Zobaczmy teraz, jak moŜna zastosować metodę korelacyjną w palą-cych problemach psychologii zaburzeń psychicznych, analizując przy-kład koleracji ujemnej. Pewien badacz wysunął elegancką w swej pro-stocie teorię ludzkiej depresji: twierdził mianowicie, Ŝe przyczyną jej jest niedobór przyjemnych zdarzeń w Ŝyciu codziennym (Lewinsohn, 1975). Z powodów etycznych istnieje bardzo ograniczona moŜliwość prowadzenia badań eksperymentalnych na ten temat; nie moŜemy prze-cieŜ wybrać grupy osób bez depresji, pozbawić ich przyjemności w Ŝyciu codziennym i sprawdzić, czy staną się depresyjne. MoŜemy natomiast przeprowadzić odpowiednie badania korelacyjne sprawdzając, czy

głę-bokość depresji koreluje z liczbą przyjemnych zajęć poszczególnych jed-nostek. Badacz przewidział korelację ujemną: im mniej przyjemnych zajęć, tym głębsza depresja. Obie zmienne moŜna zdefiniować opera-cyjnie: poziom depresji moŜna mierzyć kwestionariuszem (Inwentarzem Depresji Becka); wynik w tym kwestionariuszu stanowi sumę liczby i nasilenia objawów depresji w zakresie nastroju, myśli, motywacji i fi-zycznych dolegliwości doświadczanych przez jednostkę. Liczbę przyjem-nych zdarzeń moŜna zmierzyć za pomocą Skali do Mierzenia Przyjem-nych Zdarzeń, której wynik stanowi suma pozytywnych zdarzeń w Ŝy-ciu osoby badanej w ostatnim okresie, takich jak randka, słuchanie mu-zyki, oglądanie telewizji, taniec. Przewidziana korelacja ujemna rzeczy-wiście wystąpiła: im wyŜszy poziom depresji tym mniej przyjemnych zdarzeń w Ŝyciu osób badanych. Brt Imię Nasilenie depresji (im wyŜszy wynik, tym większe nasilenie depresji) Liczba przyjemnych zajęć (w ostatnim tygodniu) •'.•k A Adam 30 1 Minerva 24 4 Davey 19 2 Elrao 11 4 John 7 7 Alphonso 6 9 Lynn 3 „,„« ,• Lauren 2

Sarah 0 13 Amy 0 10 174 METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Rycina 6.4 Wykres przedstawia ujemną korelację między depresją a liczbą przyjemnych zdarzeń według danych z Tabeli 6.1 Im więcej przyjemnych zdarzeń tym mniejsze nasilenie depresji. l •o Oj "5 V l 5 10 Liczba przyjemnych zdarzeń Ul RozwaŜmy teraz następujące dane dla dziesięciu osób, przedstawiają-ce ujemną korelację między depresjąa liczbą przyjemnych zdarzeń (patrz Tabela 6.1). Dane te są wymyślone, ale reprezentatywne. Widzimy silną ujemną korelację między poziomem depresji a liczbą przyjemnych zajęć. Adam, osoba zdecydowanie najbardziej depresyjna, w ostatnim tygodniu uczestniczył tylko w jednym przyjemnym zdarzeniu: oglądał telewizję. Sara i Amy, w ogóle nie mające objawów depresji, uczestniczyły w licz-nych przyjemnych zajęciach. Ogólnie rzecz biorąc, u pozostałych sied-miu badanych widzimy, Ŝe im głębsza depresja tym mniej przyjemnych zajęć. Korelacja ta jest silna, ale nie doskonała, poniewaŜ Minerva miała znacznie głębszą depresję niŜ Davey (24 punkty w porównaniu z 19), ale za to robiła więcej przyjemnych rzeczy (4 w porównaniu z 2), choć i jed-na i druga osoba lokuje się blisko niskiego krańca skali aktywności. Opisaną tu ujemną korelację przedstawiono graficznie na Rycinie 6.4 KaŜdy punkt na wykresie charakteryzuje jedną osobę. Przez punkty prze-chodzi linia prosta, odpowiednio do punktów „dopasowana", a opadanie prostej wskazuje na ujemny charakter korelacji: im głębsza depresja, tym mniej przyjemnych zajęć. Gdyby korelacja była dodatnia (im głębsza depresja, tym więcej przyjemnych zdarzeń), linia najlepiej dopasowans do rozkładu wyników miałaby charakter wzrastający. Ustalanie poziomu ufności współczynniki korelacji Siłę związku między dwoma zbiorami zdarzeń wyraŜamy za pomoa ws^ólc^nnikakorglacji, którego symbolem jest litera_r_(przedstawiają-ca współczynnik korelacji według momentu iloczynowego Pearsona, dh upamiętnienia twórcy tego współczynnika, Karla Pearsona). WspóTczyn nik r moŜe się wahaćja^+l^OOclla pełnej korelacji dodatniej przez 0,00 gdy brak jakiejkolwieYkoreTacjT, dfiLzljOO dla idealnej korelacji ujemnej Współczynnik r dla związku między naszymi wynikami w skali depresj a liczbą przyjemnych zajęć wynosi -0,87, a więc jest to silna korelacji ujemna. Poziom ufności, na jakim orzekamy, Ŝe wynik ten nie jest przy padkowy, czyli istotność statystyczna tego wyniku, ustalana jest dla współ czynnika r według zasad podobnych do tych, które obowiązuj ą przy usta laniu, czy dane dwie grupy

rzeczywiście róŜnią się między sobą. Ogólnif rzecz biorąc, im bardziej współczynnik korelacji róŜni się od 0,00 w kie METODA KORELACYJNA 175 runku dodatnim bądź ujemnym i im więcej obserwacji składa się na ten współczynnik, tym większa pewność, Ŝe związek nie jest przypadkowy. Tradycyjnie przyjmuje się, Ŝe 95prpcentowy poziomjjfności jest istotny statystycznie. Ustalanie przyczyn ZawęŜanie liczby potencjalnych przyczyn 03 u/to korelacja a związek przyczynowo-skutkowy Skoro w naszym przykładzie stwierdzono silną korelację ujemną, czy to znaczy, Ŝe Ŝycie pozbawione przyjemnych zdarzeń powoduje depresję? Nie. I tu dotykamy głównej wady metody korelacyjnej w porównaniu z metodą eksperymentalną Istniej ą bowiem trzy moŜliwe związki przyczy-nowo-skutkowe, a niejeden: (1) niedobór przyjemnych form aktywności lo" te spowodować depresję, (2) Iu3zie~ cierpiący na depresję mogą się rzadziej zajmować rzeczami przyjemnymi; moŜe na przykład depresja 'tłumi chęć spotykania się z innymi ludźmi? (3) zarówno depresja, jak i obniŜona aktywność spowodowane są trzecią, nie obserwowaną przez nas zmienną, na przykład zaburzeniem równowagi biochemicznej. Ogólnie moŜemy powiedzieć, Ŝe ilekroć występuje korelacja między X i Y, X moŜe być przyczyną Y, Y moŜe być przyczyną X lub przyczyną zarówno X jak i Y jest Z. ,--•- Badania korelacyjne nie zawsze więc umoŜliwiaj ą ustalanie przyczyn zdarzeń. MoŜna j ednak wTozT^spośoB* zawęŜaćIf czbę potencjalnyćrf prŜy"czynrJednym ze sposobów jest eksperyment. Przeprowadzono ekspery-ment, by sprawdzić przyczyny depresji z powyŜszego przykładu. W ba-daniu tym studentów z depresją namówiono, by zwiększyli codzienną dawkę przyjemnych form działania. Okazało się, Ŝe nie stali się oni mniej depresyjni niŜ grupa kontrolna złoŜona równieŜ ze studentów z depresją, którzy nie zmodyfikowali liczby przyjemnych zajęć. Ustalono, Ŝe depre-sja u tych pierwszych wręcz wzrosła (Hammen i Glass, 1975). A więc z faktu, Ŝe korelacja między rodzajem aktywności a depresjąjest ujemna, nie wynika raczej, Ŝe między tymi dwiema zmiennymi istnieje związek przyczynowo-skutkowy. Niedobór przyjemnych zajęć nie stanowi praw-dopodobnie przyczyny depresji. Raczej jest tak, Ŝe osoby depresyjne rza-dziej uczestniczą w przyjemnych formach aktywności albo teŜ i depresja i udział w przyjemnych zajęciach uwarunkowane są trzecią, nie badaną w tym eksperymencie, zmienną. Wniosek ten wynika z tego, Ŝe dokona-no eksperymentalnej manipulacji liczbą przyjemnych zajęć, a mimo to nie uzyskano złagodzenia depresji. Odpowiedni eksperyment, to jeden sposób sprawdzenia kierunku związ-ku przyczynowoskutkowego, którego istnienie metoda korelacyjna suge-ruje, ale nie moŜe udowodnić. Drugi sposób wykorzystuje następstwo czasowe zmiennych. Stwierdzono na przykład dodatnią korelację między zachorowalnością a liczbą waŜnych zdarzeń Ŝyciowych, takich jak roz-wód czy utrata pracy, w roku poprzedzającym zachorowanie; im więcej wystąpiło takich zdarzeń, tym więcej było później zachorowań (Holmes i Rahe, 1967). W tym wypadku liczba związków przyczynowo-skutkowych ulega zawęŜeniu od trzech do dwóch: chorobę wywołały problemy Ŝycio-we lub inna, trzecia zmienna, na przykład niezrównowaŜenie osobowo-ści, które doprowadziło i do nasilenia choroby i do zwiększenia liczby 176 METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

niepomyślnych zdarzeń Ŝyciowych. Wyeliminowana natomiast zostaje hipoteza, Ŝe choroba doprowadziła do wzrostu liczby niepomyślnych zda-rzeń Ŝyciowych. Wady i zalety metody korelacyjnej '!*<<<.' ^ N ocena metody korelacyjnej •j Stosowanie metod korelacyjnych w dziedzinie badań nad zaburzeniami psychicznymi ma kilka zalet i jedną powaŜną wadę. Obliczając współ-czynnik kor^lacjjjrnoŜęmy ściśle zmierzyć siłę związku między zmienny-mi. TcTcEugie, obserwacje nasze prowadzimy na zjawiskach występ~ują-cych w sposób naturalny, a więc metoda korelacjna jest wolna od sztucz-ności cechującej badania laboratoryjne. Następnie, moŜemy się posłuŜyć metodą korelacyjną wtedy, gdy nie ma moŜliwości przeprowadzenia e%-|>erymentu ze względów etycznych bądź praktycznych. I wreszcie^ bada-!_nie korelacyjne moŜna powtórzyć. Badania te mają natomiast jedną za-saicfnicząwadę^tiie moŜetny na ogół ustalić ^^ ska. MoŜemy siępl /y bliŜye-tk^^gnaiiirjejriTeDeź zastosowania innych metod, na przykład eksperymentalnych, nie moŜemy rozstrzygnąć defini-tywnie kierunku związku przyczynowo-skutkowego. Wnioskowanie o przyczynach niezwykłych zdarzeń naturalnych EKSPERYMENT NATURALNY Bywa czasem tak, Ŝe natura sama wprowadza manipulację eksperymen-talną, której badacz nie podjąłby się ze względów etycznych lub prak-tycznych. Niekiedy występują niezwykłe wydarzenia, które odmieniają Ŝycie jednostek. Czujny badacz wykorzysta takie wypadki losowe, by postawić hipotezy na temat przyczyn zaburzeń psychicznych i sposobów ich leczenia. Niezwykłość wypadku pozwala na ogół wnioskować, bez ryzyka większej pomyłki, Ŝe to właśnie to zdarzenie, a nie inne równole-głe, jest przyczyną danego zjawiska. Strategię tę nazywamy eksperymen-tem naturalnym. Innymi słowy, jest to badanie, w którym badj.c_z obser_wuje_skutki niezwykłego zdarzenia~ńaturalnego. Bywa, Ŝe dzieło natury stwarza okazję do zbadania wpływu tragiczne-go zdarzenia na ludzkie zachowanie. JeŜdŜąc po wsiach w poszukiwaniu osób, które ocalały z trzęsienia ziemi, wybuchu wulkanu i tym podob-nych kataklizmów, moŜemy zaobserwować ludzkie zachowanie. Ze wzglę-dów etycznych (nie mówiąc juŜ o praktycznych) naukowcy nie mogą celowo poddawać ludzi stresowi powodującemu traumę. Znajomość efek-tów takich zdarzeń ma jednak tak waŜne znaczenie w badaniu zaburzeń psychicznych, Ŝe naukowcy czasem odwiedzają tereny klęsk Ŝywiołowych, chcąc dokonać obserwacji skutków eksperymentów naturalnych. Przykła-dem takiego badania było studium osób, które przeŜyły powódź w okplic>^jBu^aloCreek_w regionie Appalachii. Jeszcze w wiele miesięcy po "katastrofie ludzie ci przejawiali paniczny strach, zaburzenia snu, poczu-cie winy, Ŝe ocaleli i wciąŜ na nowo przeŜywali traumę (Erikson^ 1976). W wyniku badań stworzono nową kategorię zaburzeń nerwicowych okre-ślając ja jako „zespół stresu pourazowego" (posttraumatic stress disor-der) (patrz RózdziaT EKSPERYMENT NATURALNY 177 Psychologowie często obserwują i badają ofiary katastrof. Według relacji jednej z ofiar powodzi w Buffalo Greek: „Moi nowi sąsiedzi są w porządku, ale to nie to samo. Mieszkańcy

Buffalo Greek zaczęli uciekać w dniu powodzi i do dziś uciekają we własnych głowach. Nie mają czasu zatrzymać się i porozmawiać". Badania podłuŜne Eksperyment naturalny ma_zwy_kle charakter retrospektywny:jjv,s,terna-tyczna obserwacja zaczyna się dopiero po wystąpieniu danego zdarzenia. Eksperyment naturalny moŜe równieŜ sięgać w przyszłość. Wtedy obser-wacja zaczyna się zanim dojdzie do przewidzianego efektu. Szczególnie duŜo wnoszą te badania sięgające w przyszłość, które takŜe maj ą charak-ter pjodłuŜny (longitudinal), czyli takie, w których bada się te same zmien-ne u Tych samych osób w róŜnych okresach Ŝycia (Baltes, Reese i Lipsitt, 1980). Przyjrzyjmy się dla przykładu następującemu, sięgającemu w przy-szłość badaniu podłuŜnemu nad dziećmi ze znacznym ryzykiem zachoro-wania na schizofrenię ze względu na schizofrenię matki (Mednick, Par-nas i Schulsinger, 1987). W badaniu tym, prowadzonym w Kopenhadze, od roku 1962 do chwili obecnej dokonuje się systematycznej obserwacji 207 dzieci schizofrenicznych matek i 104 dzieci kontrolnych. Do 1972 roku 8,6 procenta dzieci wysokiego ryzyka zachorowało na schizofrenię, podczas gdy na tę chorobę zapadł tylko l procent dzieci mających matki zdrowe. Które z dzieci wysokiego ryzyka zachorowały? Z badania podłuŜ-nego dało się wyodrębnić dwa czynniki: (1) tendencję do zapadania na schizofrenię wykazały te dzieci wysokiego ryzyka, które doznały silniej-szej traumy podczas narodzin i w przypadku których wystąpiło więcej komplikacji okołoporodowych; (2) tendencję do zachorowania na schizo-frenię wykazały te dzieci z grupy wysokiego ryzyka, które nie miały sta-bilnej opieki rodzicielskiej. Im więcej będzie sięgających w przyszłość badań podłuŜnych, tym więcej będziemy wiedzieli o czynnikach środowi-skowych uruchamiających psychopatologię u osób z ogólnym większym ryzykiem zachorowania. ocena eksperymentu naturalnego Zalety i wady MoŜna wymienić trzy zalety eksperymentu naturalnego jako metody ba-dawczej: (1) podobnie jak historia przypadku, stanowi on dokument rze178 • METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH czywistego zdarzenia, wolny jest więc od sztuczności eksperymentu labo-ratoryjnego i abstrakcyjności metody korelacyjnej; (2) badacz nie wpro-wadza Ŝadnych nieetycznych manipulacji, obserwuje bowiem jedynie dzieło samej natury; (3) moŜna wyodrębnić przyczynę ogólną; co więcej wła-śnie ta przyczyna sprawia, Ŝe dane badanie ma charakter eksperymentu naturalnego. Metoda eksperymentu naturalnego ma jednak równieŜ trzy wady: (1) nie potrafimy odróŜnić istotnych elementów ogólnej przyczyny od elementów"nieistotnycri; nie wiemy, na przykład, czy przyczyną zabu-rzenia na tle stresu pourazowego u mieszkańców Buffalo Creek była nagłość katastrofy, widok śmierci innych ludzi czy teŜ wyniszczeniejspo-łeczności; (2) eksperymentu naturalnego nie da się powtórzyć, jest on bowiem zdarzeniem rzadkim i wyjątkowym; (3) podoBme jak historia przypadku i ta metoda podatna jest na wpływ zniekształceń pamięci, tak u ofiary_,jak i u badacza. Wywoływanie objawów w celu sprawdzania hipotezy .>/13l i I ) Wyuczona bezradność modelem depresji MODEL LABORATORYJNY W wypadku, gdy nie moŜna przeprowadzić eksperymentu badacze zaburzeń psychicznych uciekają się zarówno do metody korelacyjnej, jak i do eksperymentu naturalnego. Ostatnim sposobem ominięcia trudności w wypadku niemoŜności przeprowadzenia bezpośredniego eksperymentu jest model laboratoryjny. Właśnie ten sposób pozwolił badaczom uczy-nić znaczne postępy w ostatnim dziesięcioleciu w rozumieniu psychopa-tologii. Zasadniczym^eje^jrnpdelu laboratoryjnego jest wywołanie w warun-kach kontrolowanych zjawisk analogicznych do tych, które obserwujemy w zaburzeniach psychicznych powstających w sposób naturalny. Innymi słowy, w celu zweryfikowania hipotez dotyczących

przyczyn zaburzeń i ich leczenia wywołuje się określony objaw lub zespół objawów w wersji zminiaturyzowanej. Te hipotezy, które uzyskają potwierdzenie, moŜna następnie weryfikować dalej w sytuacjach pozalaboratoryjnych. W mo-delach laboratoryjnych wykorzystuje się zarówno zwierzęta jak i ludzi. Zobaczmy, na przykład, jak stworzono u zwierząt model depresji jed-_jiobiegunowej. Około dwudziestu pięciu lat temu zauwaŜono, Ŝe zwierzę-i\ta poddawane nie dającym się kontrolować szokom elektrycznym — --/l j aplikowanym lub przerywanym'niezaleŜnie od tego jak się zachowują— ! stawały się potem bardzo bierne. Później, juŜ w innej sytuacji, gdy moŜ-na było uniknąć szoku, zwierzęta te nie usiłowały nawet uciekać (Selig-man i Maier, 1967; Maier i Seligman, 1976). Wkrótce zaczęło groma-dzić coraz więcej danych wskazujących na podobieństwo takiej „wyuczonej bezradności" z wieloma objawami depresji u człowieka. Dla sprawdzenia, czy wyuczona bezradność moŜe stanowić trafny mo-del depresji, poddano j ą systematycznym badaniom (Weiss, Simson, Am-brose, Webster i Hoffman, 1985)._Człpjwi^jrms|j5ieć_co_najmniej pięć_ z dziewięciu następujących objawów, by moŜna było u niego zdiagnozo-.wac depresję zgodnie z kryteriami DSM-III-R: (1) utrata zainteresowa-nia zajęciami codziennymi, (2) utrata wagi i spadek łaknienia, (3) bez-senność, (4) zmiany w psychomotoryce, (5) zmęczenie lub spadek ener-gii, (6) upośledzona zdolność myślenia i uwagi, (7) depresyjny nastrój, z. \ " f MODEL LABORATORYJNY 179 liii iwufoA iłrfi;.»uftu;. i sin Yfr (8) poczucie bezwartościowości, (9) myśli samobójcze. Sześć pierwszych objawów stwierdza się u zwierząt poddawanych dzia-łaniu czynników, na które nie maj ą wpływu. Gdyby to byli ludzie, zdia-gnozowanoby u nich depresję. Pozostałe trzy objawy (przygnębiony na-strój, poczucie bezwartościowości i myśli samobójcze) nie występuj ą u / zwierząt. MoŜemy jednak naszą argumentację rozwinąć jeszcze dalej. l Ludzie poddawani działaniu hałasu, nad którym nie mają Ŝadnej kontro-li, ujawniają wszystkie sześć objawów opisanych wyŜej, a do tego jeszcze mają depresyjny nastrój i poczucie bezwartościowości (Hiroto i Seligmari, 1975; Abramson, 1978). Innymi słowy, osiem spośród dziewięciu obja-wów depresji moŜna wywołać w laboratorium, poddając ludzi działaniu zdarzeń, na które nie maj ą Ŝadnego wpływu. Objawu dziewiątego, myśli samobójczych, nie udało się wywołać — przypuszczalnie dlatego, Ŝe in-tensywność niekontrolowanych zdarzeń w laboratorium nie jest wielka. PowyŜsza mapa objawów zainspirowała badaczy do poszukiwania podstaw biochemicznych wyuczonej bezradności oraz sposobów farma-kologicznego leczenia jej u zwierząt. Zbadano procesy chemiczne zacho-dzące w mózgu osób będących ofiarami wyuczonej bezradności. Okaza-ło się, Ŝe procesy te przypominają znacznie znane procesy chemiczne zachodzące w mózgu osób cierpiących na depresję (Weiss et al., 1985). Co więcej, leki usuwające wyuczoną bezradność u zwierząt łagodzą rów-nieŜ objawy depresji u ludzi (Sherman i Petty, 1980). Ze wszystkich tych danych zdaje się wynikać, Ŝe wyuczona bezrad-ność u. zwierząt, to przekonywający model laboratoryjny depresji ludz-kiej. Dzięki temu modelowi być moŜe lepiej zrozumiemy procesy che-miczne zachodzące w mózgach ludzi cierpiących na depresję i

wpływ leków na łagodzenie jej objawów oraz odkryjemy nowe sposoby jej le-czenia. Względy etyczne nie pozwalaj ą przeprowadzać badań nad proce-sami chemicznymi zachodzącymi w mózgu ludzkim ani sprawdzać eks-perymentalnie działania leków. Natomiast modele sprawdzane na zwie-rzętach ułatwiają zrozumienie ludzkiego cierpienia i pomagają je łago-dzić, przy zachowaniu rygorów eksperymentalnych i zarazem mniejszych dylematach etycznych (Miller, 1985). ocena modeli laboratoryjnych Zalety i wady Modele laboratoryjne majątrzy^aletył (1) sayto eksperymenty, pozwala-ją więc na wyodrębnienie przyczyn zaburzeń, (2) moŜna je powtarzać, (3) sprowadzają do minimum nieetyczne aspekty manipulacji. Podobnie jak inne metody maj ą równieŜ wady: (1) eksperymenty wymyślone w laboratorium nie są zjawiskami naturalnymi; są jedynie ich modelami. Są więc analogami prawdziwych zaburzeń, ale nie są z nimi identyczne; (2) w modelach laboratoryjnych badacze często przeprowadzają swoje eksperymenty na zwierzętach. Muszą więc zakładać, Ŝe skłonność do badanego zaburzenia jest podobna u ludzi i u badanego gatunku zwie-rząt. Im więcej podobieństw między objawami, przyczynami, procesami fizjo-logicznymi, metodami leczenia i prewencji, tym bardziej jesteśmy prze-konani, Ŝe model jest toŜsamy z samym zaburzeniem. W dalszych roz180 METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH ~i!ff vnoic!i ;v/wt s i działach zapoznamy się z przykładami modeli, dzięki którym moŜemy lepiej rozumieć przyczyny i sposoby leczenia takich zaburzeń, jak depre-sja, wrzody Ŝołądka i fobie. Tworzenie wyrafinowanych modeli labora-toryjnych to nowość w dziedzinie badań nad zaburzeniami psychicznymi. śaden pojedynczy model nie daje stuprocentowej pewności, sama ta tech-nika stwarza jednak nowe nadzieje na pogłębienie zrozumienia zaburzeń psychicznych. Korzystanie z kilku metod równocześnie w celu pogłębienia zrozumienia KORZYSTANIE Z KILKU METOD RÓWNOCZEŚNIE: WIELOWĄTKOWA TKANINA Nie ma" jednego, najbardziej przekonującego podejścia do wyjaśniania zaburzeń psychicznych. KaŜda metoda ma swoje zalety i wady (tab. 6.2). KaŜda z metod — kliniczna historia przypadku, badania eksperymental-ne, badania korelacyjne, eksperyment naturalny, modele laboratoryjne — coś wnosi. KaŜda z nich moŜe czasem okazać się rozstrzygająca. Na ogół jednak badacze stosujący poszczególne metody z osobna przypominają ślepców obmacujących słonia: jeden trzyma słonia za ogon, inny za trąaindoboS Metoda Zalety Wady Pojedynczy przypadek kliniczny 1. Nie jest sztuczny 2. Dokumentuje rzadkie zdarzenia 3. Jest źródłem hipotez na temat przyczyn 1 . Jest selektywny i podatny na zniekształcenia pamięci 2. Nie da się powtórzyć 3. Nie daje moŜliwości uogólnienia 4. Nie pozwala wyodrębnić składni-ków przyczynowych

Eksperyment \ 1 . Pozwala wyodrębnić składniki przyczynowe 2. Wyniki moŜna uogólnić na populację, z której po-brano próbę (nie dotyczy eksperymentu z jednąoso-vjbąbadaną) 3. MoŜna powtórzyć 1 . Jest sztuczny nie chwyta wszyst-kich realiów zaburzenia 2. Wnioskowanie niejestrjgwne, leczma"ć"Karakter probabilist^zny^ 3. Wieloma kluczowymi zmiennymi nie moŜna manipulować ze wzglę-dów etycznych lub praktycznych Korelacja 1 . Pozwala mierzyć i obser-wować zaleŜności 2. Nie jest sztuczna J 3. MoŜna j ą. po wtórzy ć 1 . Nie wyodrębnia składników * przyczynowych Eksperyment naturalny •••••:Łi.:*' '"•' 1. Nie jest sztuczny 2. Jest wolny od nieety-cznych manipulacji 3. Pozwala wyodrębnić przy1 . Nie pozwala wyodrębnić istotnych składników przyczyny 2. Nie moŜna go powtórzyć 3. Jest podatny na zniekształcenia pamięci czynę ogólną Model l. Pozwala wyodrębnić skła-laboratoryjny dniki przyczynowe 2. MoŜna go powtórzyć 3. Sprowadza do minimum nie-etyczne manipulacje 1. Jest analogiczny, ale nie toŜsamy z prawdziwym zaburzeniem 2. Stosuje wnioskowanie międzyga-gatunkowe (w przypadku modeli zwierzęcych) PODSUMOWANIE • 181 bę, jeszcze inny za nogę. KaŜdy z nich jest w stanie pojąć tylko jeden aspekt „bycia słoniem". śaden z nich nie chwyta całości. Podobnie jest z klinicznym studium przypadku: dobrze przeprowadzona historia przypadku ^j naśwtetta"realia zaburzenia, nie pozwala jednak wyodrebnićjego przyczyny. Dobry eksperyment pozwala wyodrębnić pr~T~^nj^..n1ri jont ~^~ "czymś sztucznym. Prawidłowo zastosowana metoda korelacyjna umoŜli-' ^wTSTjfcreśterue zaleŜności istotnych, nie zawsze jednak pokitóuJL laKiiie——•" scTpfzyczynowo-skutkowe. Natomiast kiedy wszystkie te metody razem fTótwierdzają daną teorie1 mamy do_.r7yni?nh 7 ~2roztlmiema. Wszystkie opjsane przez nas metody, a więc historia przy-padku, badania eksperymentalne, korelacje, eksperymenty naturalne i modele laboratoryjne, mają swój udział w wyjaśnianiu tych zaburzeń, które udało nam się dość dobrze zrozumieć. Mogliśmy juŜ utkać wiarygodną naukową tkaninę zbieŜnych danych dla fobii, genezy schizofrenii, depre-sji, niektórych uszkodzeń mózgu oraz toŜsamości płciowej. Czytelnik zapewne poczuje się zagubiony przeczytawszy w następnych rozdziałach o pewnych specyficznych rodzajach zaburzeń. Co do większości pozosta-łych prawdopodobnie będzie miał wraŜenie częściowego zrozumienia, ale niektórych fragmentów układanki będzie mu nadal brakować. Czasem, wreszcie, czytelnik doświadczy przyjemności i podniecenia, jakie daje poczucie, Ŝe się coś odkryło i zrozumiało. W tych właśnie wypadkach będzie miał do czynienia z utkaną w całości tkaniną. •.A ,6 ob

PODSUMOWANIE 1. Kliniczn&stiidiumjjrzyjjadku, jest zapisem tego fragmentu Ŝycia pa-cjenta, który ujawnia się w procesie terapii. Terapeuta, na podstawie hi-storii pacjenta", stawia hipotezy co do ewentualnych przyczyn jego pro-blemu, po czym pomaga mu przezwycięŜyć wpływ przeszłości. 2. Eksperyment naukowy to procedura, w której hipotetyczna przyczy-na (zmienna niezaleŜna) podlega manipulacji, pomiarowi zaś podlega efekt manipulacji eksperymentalnej (zmienna zaleŜna). Zarówno zmienną nie-zaleŜną jak i zaleŜną definiuj e się operacyjnie. Definicja operacyjna to zespół podlegających pomiarowi warunków, w których dane zdarzenie Występuje. Mówimy, Ŝe pojawił się efekt eksperymentalny, gdy pod wpły-wem manipulacji zmienną niezaleŜną zachodzą zmiany w zmiennej za-leŜnej. 3. Zmienne zakłócające to czynniki nie będące zmienną niezaleŜną, mogące wywołać efekt eksperymentalny. W grupie eksperymentalnej działaj ą zarówno zmienne zakłócające jak i hipotetyczna przyczyna. Grupa kontrolna przypomina grupę eksperymentalną, działająw niej jednak tylko zmienne zakłócające. Wśród nieuchwytnych zmiennych zakłócających mogących wywołać efekt eksperymentalny wyróŜniamy między innymi: brak_losowegp przydziału do grup, zniekształcenia mające swe źródło w eksperymentatorze, zniekształcenia mające swe źródło w osobach bada-nych oraz oczekiwania co do wymogów eksperymentu. 4. Pod pojęciem wnioskowania statystycznego rozumie się procedury, z których korzysta się, by ustalić, czy próba (określone obserwacje) jest rzeczywiście reprezentatywna dla populacji (czyli całego zbioru poten182 METODY BADANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH iii <~ cjalnych obserwacji). Wyniki przekraczające tradycyjnie przyjęty pozio ufności nazywamy wynikami istotnymi statystycznie. —— 5. Kiedy odrzucimy hipotezę w istocie prawdziwą błąd ten nazywar ^ błędem wykluczenia. Z kolei gdy^jgrzjjmierny hipotezę w istocie fałsz wą, błąd ten nazywamy błędem zawierania. Błędy wykluczenia i błę zawierania eliminuj ą się nawzajem. Przy wielu błędach wykluczenia ni wiele jest błędów zawierania; gdy wiele jest błędów zawierania, niewu jest błędów wykluczenia. - 6. Korelgcja to czysta obserwacja bez manipulacji. W metodzie koi lacyjnej dokonuje się pomiaru dwóch zdarzeń i określa związek międ nimi. Gdy korelacjami dodatnia, wartość jednej zmiennej rośnie wrą ze wzrostem wartości drugiej zmiennej. Przy korelacji ujemnej wzros1 wi wartości jednej zmiennej towarzyszy spadek wartości drugiej zmk nej. Gdy brak korelacji między zdarzeniami zmianie wartości jednej zmi< nej nie towarzyszą Ŝadne systematyczne zmiany wartości drugiej Ŝmii nej. 7. Mówimy, Ŝe związek jest istotny statystycznie wtedy, gdy istni małe prawdopodobieństwo, Ŝe jest on przypadkowy. Ogólnie przyjmu korelacji róŜni się od 0,00 w kierun ol dodatnim lub ujemnym i im więcej dokonano obserwacji, tym wieki _ jest poziom ufności i tym większe prawdopodobieństwo, Ŝe związek \ jest przypadkowy. 8. Eksperymentem naturalnym nazywamy takie badanie, w któr eksperymentator dokonuje obserwacji efektów niezwykłego zdarzę naturalnego. Bardzo skutecznym sposobem ustalania wpływu zdarzeń rozwój psychopatologii są badania sięgające w przyszłość, tak zw; , podłuŜne. / 9. Badacz stosujący model laboratoryjny wywołuje w warunkach ki

trałowanych zjawiska analogiczne do tych, które występują w zabur niach psychicznych w warunkach naturalnych. Model ten stosuje się, ,. weryfikować hipotezy dotyczące biologicznych i psychologicznych pr czyn objawów oraz sposobów ich leczenia. 10. śadna pojedyncza metoda nie wyjaśni psychopatologii do kor KaŜda pozwala nam natomiast wyjaśnić wybrane aspekty zaburzeń p chicznych. Kiedy uŜywając wszystkich metod uzyskujemy zbieŜne wj ki potwierdzające daną teorię, moŜemy powiedzieć, Ŝe utkaliśmy tkań zrozumienia. ROZDZIAŁ 7 r i baontotesi :y:yop Psychologiczne badanie diagnostyczne i klasyfikacja zaburzeń psychicznych .ot Diagnoza psychologiczna jeśli choć przez chwilę przyjrzymy się ludziom bliŜej, wnet nas za-skoczą liczne róŜnice między nimi. Jedni są wysocy, inni niscy, jedni są rudzi, inni są brunetami. Istnienie tak róŜnych fizycznych cech nie-wątpliwie bywa przydatne — dzięki tym róŜnicom moŜemy ludzi katego-ryzować ze względu na wzrost, wagę ciała czy kolor włosów. RóŜnice te przydają się teŜ z innego, mniej dostrzegalnego powodu: nasuwają nam bowiem istotne pytania na temat ludzi. Chcielibyśmy się na przykład do-wiedzieć, czy osobom wysokim lepiej się w Ŝyciu powodzi niŜ osobom niskim, czy ludzie szczupli Ŝyją dłuŜej niŜ otyli, czy rudzielce bardziej ulegaj ą nastrój om niŜ bruneci. Dzięki temu, Ŝe potrafimy ludzi klasyfiko-wać zgodnie z określonymi cechami fizycznymi być moŜe będziemy mogli szukać odpowiedzi na inne waŜne pytania. Ludzie róŜnią się takŜe pod względem psychologicznym. Jedni są nie-śmiali, inni pewni siebie, jedni są pracowici, inni leniwi, niektórzy są przygnębieni, inni zaś pogodni. I ta obserwacja równieŜ trąci banałem, prowadzić moŜe jednak do bardzo waŜkich pomysłów. Dzięki zastoso-j waniu klasyfikacji psychologicznej moŜemy ludzi pogrupować zgodnie z występującymi między nimi podobieństwami i zapytać, co spowodowa-ło, Ŝe są oni tacy, a nie inni i co moŜna zrobić, Ŝeby ich zmienić. Bez klasyfikacji nie ma nauki — nie potrafilibyśmy zrozumieć przyczyn ist-niejącego stanu rzeczy ani dalszego biegu wypadków. W tym rozdziale zajmiemy się problemem diagnozy i klasyfikacji zabu-rzeń psychicznych. Kontekst, w którym dokonujemy klasyfikacji psycho-logicznej jest często kontekstem medycznym, a klasyfikując naśladujemy f 184 • PSYCHOLOGICZNE BADANIE... : ?•<:'• H .rrrorebul Rzetelność i trafność Konstruowanie rzetelnych testów postępowanie rozpowszechnione w medycynie, jpsychicznyjch często nazywanajest diagnoząpsychologicznąlub psychia-Tryczną. wiemy juŜ, zapoznawszy się z podejściem biologicznym przed-stawionym w Rozdziale 3, Ŝe przydatność diagnozy psychologicznej spraw-dziła się, bez niej bowiem nie udałoby się badaczom z obszaru medycyny poradzić sobie z zaburzeniem zwanym poraŜeniem postępującym. Do tych poŜytecznych odkryć doszło jednak prawie sto lat temu; tutaj natomiast zajmiemy się współczesnym badaniem psychologicznym i współczesną diagnozą. Dzięki jakim technikom diagnostycznym moŜemy uzyskać rze-telny wgląd w istotę ludzkiego cierpienia i sporządzić uŜyteczną diagnozę? Jakie kategorie diagnostyczne rokuj ą największe nadzieje wyjaśnienia i leczenia zaburzeń

psychicznych? I jak, zaiste, ocenić, czy dana procedura lub kategoria diagnostyczna jest uŜyteczna i obiecująca? Psychologowie w rozmaity sposób próbują ludzi zrozumieć. Rozma-wiają z nimi, badają ich testami, oceniają ich zachowanie w realnych sytuacjach Ŝyciowych. Pierwszy wątek poruszony w tym rozdziale doty-czy udziału rozmaitych technik diagnostycznych w procesie klasyfikowa-nia ludzi. Wątek drugi dotyczy samej diagnozy, rzetelności i uŜyteczno-ści stosowanych aktualnie metod diagnostycznych. PSYCHOLOGICZNE BADANIE DIAGNOSTYCZNE Psychologiczne badanie diagnostyczne wykonuje się po to, by zrozumieć dogłębnie klienta. Wynikiem tego badania jest często diagnoza, na ogół jednak efektem jest coś, co wykracza daleko poza samą diagnozę. Psy-chologiczne badanie diagnostyczne daje nam zwykle wgląd w ludzką in-dywidualność, w czynniki odpowiedzialne za to, Ŝe człowiek jest kimś wyjątkowym. Często dowiadujemy się, dlaczego ktoś ma kłopoty, a cza-sem udaje nam się uzyskać jakieś wskazówki, jak te kłopoty rozwiązać. Narzędzie diagnostyczne tylko wtedy pozwala człowieka zrozumieć w sposób wiarygodny, gdy spełnia dwa warunki. Po pierwsze, musi byćrzg-jte/Me,jczyli^.rzy powtórnym uŜyciu musi dać te sarrjie_3fyjnik^_musi być narzędziem stabilnym. Tak jak nie uda się dobrze zmierzyć pokoju miar-ką z gumy, tak i test psychologiczny, który przy kolejnym uŜyciu daje inne wyniki, niewiele wnosi do próby zrozumienia ludzi. Po drugie, na-rzędzie to musi być trafne, czyli dol^rz^spejniaŁ^adania^j^których zostało ^onsJruowane7^a"wet"najTepsŜym termometrem nie zmierzym} ^powierzchni pokoju. Podobnie, test psychologiczny, świetnie nadający si^ do jednego celu, zupełnie się nie nadaje do innych. Zanim przejdziemy do omówienia poszczególnych technik diagnostycznych, musimy koniecz nie dobrze zrozumieć znaczenie pojęcia rzetelności. Problem trafność omówimy później, przy okazji prezentacji zagadnienia klasyfikacji ps> chologicznej. rzetelność Wyobraźmy sobie wszechświat fizyczny, w którym wszystkie linijki zi bione są z gumy. Ilekroć coś zmierzymy uzyskamy inny wynik, bo ta PSYCHOLOGICZNE BADANIA. 185 Rycina 7.1 Na tych wykresach widzimy róŜne poziomy rzetelności. ZauwaŜmy, Ŝe nawet przy stosunkowo wysokiej rzetelności, np. 0,67 występują znaczne rozbieŜności między wynikami dla zmiennej X i wynikami dla zmiennej Y, choć obie zmienne rzekomo mierzą to samo. Zmienna X Pełna korelacja dodatnia (+1,00) Zmienna X Pełna korelacja ujemna (-1,00) '«§ —l——l——l——l——T Zmienna X Brak korelacji (0,00) N Zmienna X Umiarkowana korelacja dodatnia (+0,67) l l l l l l l Zmienna X Umiarkowana korelacja ujemna (-0,67) ••n oq 3 m 5?,o jest natura naszego narzędzia pomiarowego: guma się rozciąga. Takie narzędzie jest nierzetelne, to znaczy nie moŜemy na nim polegać — przy kolejnych uŜyciach nie uzyskamy takich samych wyników. Choć rzadko się nad tym zastanawiamy, wymóg rzetelności jest podstawowym wymo-

...giem stawianym wszelkim pomiarom^w tym takŜe psychologicznym pomiarom ludzi. Chcąc ułatwić diagnozę~okreslohych problemów psy-chologowie skonstruowali rozmaite narzędzia pomiarowe, czyli testy, które okazują się pomocne w psychologicznej diagnozie człowieka. Główny problem polega na tym, by testy były rzetelne. Czy dwóclLp_sychologów stosujących_test lub analizujących dane z wywiadu dodiodzi^^ojakich samych wniosków? Jeśli tak, mówimy^ojgo^oiiclmjgdg^^ziigiw. W jakim stopniu test, którym badamy~^źisiaj da te same wyniki za tydzień lub za miesiąc (a więc charakteryzuje sie^ rzetelnością retestową, czyli jstałoieią)c! Pod pojęciem rzetelności rozumiemy stopień, w jakim dane narzędzie — test lub obserwator — daje te sarnejwynikijrjrzy kolejnych pomiarach lub przy uŜyciu przez róŜnych^badaczy. Gdy kilkiTpsycholo-gów bada pacjenta i wszyscy dochodzą do tego samego wniosku, mówi-my, Ŝe wniosek ten charakteryzuje się wysoką rzetelnością. Kiedy nato-miast wystąpią między nimi rozbieŜności, kaŜdy z przedstawionych punk186 PSYCHOLOGICZNE BADANIE... Rzetelność a stosowanie narzędzi pomiarowych Współczynnik Kappa tów widzenia ma niską rzetelność. Graficzny obraz rzetelności przed wiono na rys. 7.1. Gdy istnieje pełna zgodność między dwoma obser torami lub dwoma testami, ich rzetelność wynosi 1,00. Kiedy obaj chodzą do przeciwnych wniosków, rzetelność wynosi -1,00. Kiedy1 szcie brak zupełnie związku między obydwoma wnioskami, rzetelność wniosków wynosi 0,00. KaŜdy kto próbował kiedyś zmierzyć podłogę wie, Ŝe nawet stoi fizyczne narzędzia pomiarowe rzadko osiągamy rzetelność równą Zwykle między kolejnymi pomiarami występują maleńkie róŜnic zaleŜności od celu, dla jakiego dokonujemy pomiaru, róŜnice te mog bardzo znaczące lub zupełnie niewaŜne. Przy pomiarze wysokości róŜnica rzędu 3 milimetrów nie jest zbyt waŜna, taki sam rząd rć ma natomiast istotne znaczenie dla pomiaru obwodu diamentu. Poć1 jest z pomiarem w psychologii. Stopień wymaganej rzetelności nar: pomiarowego zaleŜy od wielu róŜnych rzeczy, w tym od celu pc oraz od konsekwencji popełniania małego i duŜego błędu (Cronb al., 1972). Zwykle przy badaniu pojedynczych osób wymaga się nej rzetelności, szczególnie wtedy, gdy wyniki nie będąwykorzysl dla celów naukowych, ale od wyniku badania zaleŜy indywidua! działywanie i terapia. Konsekwencje błędu diagnostycznego i terap nego w wypadku ludzi mogą być powaŜne: stawką bo wiem jest 2 jednostki. W badaniu ludzi stawia się więc ostre wymagania co d( ności. Diagnoza dla celów naukowych natomiast ma charakter 1 sowy, póki nie potwierdzimy jej uŜyteczności. Taka diagnoza i moŜe wyrządzić krzywdy (Rosenhan, 1975). Nie sposób określić poziomu rzetelności dla wszystkich sytuacji pomiarowych i ws celów, dla jakich dokonuje się pomiaru. Chcąc jednak zachowai ność, nie powinniśmy korzystać z narzędzi pomiarowych lub \ obserwacji, o rzetelności niŜszej niŜ 0,80 w celu indywidualnej i lub indywidualnego oddziaływania. Z kolei narzędzie o rzeteln szej niŜ 0,60 nie nadaje się do celów badawczych. Zgodność między sędziami i stabilność testu zaleŜą od kilki czynników. Współczynniki rzetelności obliczone po wywiadac dzonych oddzielnie (rzetelność retestowa) zwykle są niŜsze od \\ ników rzetelności obliczonych dla danych zebranych przez róŜn czy prowadzących wywiad wspólnie (zgodność między sędziai jest przyczyn takich róŜnic: rzeczywiste zmiany stanu pacjen kolejnymi badaniami (zmienność sytuacyjna); uzyskanie prze: gólnych badaczy róŜnych informacji (zmienność informacji); \ zówek przekazywanych bezwiednie przez jednego obserwator; wtedy, gdy prowadzą badanie wspólnie (Robins, 1985; Willi foot i Shekelle, 1985).

Na rzetelność wpływa takŜe przypadkowa zbieŜność mięć stami. W celu wykluczenia tego czynnika zakłócającego skoi współczynnik Kappa (K). Współczynnik K oblicza się wedłuj cego wzoru: K= - Pc PSYCHOLOGICZNE BADANIA... 187 Klient tylko wtedy otworzy się przed terapeutą w wywiadzie klinicznym, gdy ten ostatni spostrzegany będzie jako osoba niezagraŜająca, wspierająca i zachęcająca do mówienia o sobie. Wywiad swobodny gdzie P to procent zgodności zaobserwowanej, a Pc to oszacowany na podstawie badanej próby procent zgodności przewidywanej. Współczyn-nik Kappa mówi nam więc, o ile procent zaobserwowanej zgodności prze-wyŜsza zgodność przewidywaną dla danej próby. Współczynnik Kappa moŜe się wahać od +1,00 dla pełnej zgodności do -1,00 dla pełnej nie-zgodności. Z technicznego punktu widzenia zadowalamy się czasem ni-skim współczynnikiem (Blashfield, 1984; Carey i Gottesman, 1978; Meehl, 1986). Na ogół jednak współczynnik Kappa większy niŜ 0,75 wskazuje na zadowalającą zgodność i uwzględnia poprawkę na zgodność przypad-kową; a współczynnik zgodności mieszczący się w przedziale około 0,40 - 0,74 wskazuje na dość dobrą zgodność. Gdy współczynnik Kappa osiąga wartość niŜszą niŜ 0,40 zgodność jest słaba (Spitzer i Fleiss, 1974; Hasin i Grant, 1987). wywiad kliniczny W technice diagnozy psychologicznej wyróŜniamy trzy sposoby postępo-wania: wywiad, j:gfjj:yj'nhsCTwaL|ę^Pierws7y z nich, wywiad kliniczny, to ulubione narzędzie badawcze psychologów klinicznych i psychiatrów w myśl rozpowszechnionego poglądu, Ŝe nie moŜna kogoś dobrze poznać nie spotkawszy się z nim osobiście i nie porozmawiawszy z nim. Spraw-ny diagnosta czerpie podczas wywiadu informacje nie tylko z tego, co ludzie mówią, ale takŜe z tego, jak mówią; z ich postawy, brzmienia gło-su, pozycji ciała, stopnia unikania kontaktu wzrokowgo (Exline i Win-ters, 1965; Ellsworth i Carlsmith, 1968; Ekman, Friesen i Ellsworth, 1972). Oczywiście nie moŜna tych informacji uzyskać bez dobrego kon-taktu między klientem a osobą pro wadzącą wywiad. Nie moŜna oczeki-wać, Ŝe ktoś będzie mówił szczerze, jeŜeli będzie się bał, Ŝe to co powie postawi go w złym świetle lub doprowadzi do niepoŜądanych decyzji na przyszłość. Tym więcej uzyska się informacji w trakcie wywiadu, im bardziej klient spostrzega diagnostę jako osobę niezagraŜająca, Ŝyczliwą i zachęcającą do otwierania się (Jourard, 1974). Wjrwj^JcUnjczny moŜe wyglądać bardzo róŜnie: na jednym krańcu mamy zupełnie swobodną rozmowę, na drugim zaś całkowicie ustruktu-ralizowane spotkanie. Wywiad swobodny przede wszystkim pozwala oso-bie prowadzącej działać zgodnie z wymogami chwili. Klient chce, na przy-Bad, omówić konkretny problem teraz, a nie później. W wywiadzie swo-bodnym jest to moŜliwe. A i prowadzący wywiad moŜe chcieć zapytać o konkretne zagadnienie. Tak więc, wywiad swobodny jest bardzo elastycz-ny, ale elastyczność tę uzyskuje się za pewną cenę. Nieustrukturalizowa-ny charakter takiego wywiadu powoduje, Ŝe nie ma dwóch identycznych wywiadów swobodnych. Badający za kaŜdym razem uzyskuje inne infor-macje, toteŜ rzetelność i trafność zdobytych w ten sposób informacji bywa .niska. (Fisher, Epstein i Harris, 1967). Wywiad swobodny sprawia wraŜenie pewnego chaosu, nie przebiega jednak w sposób przypadkowy. Rodzaj zdobywanych informacji zaleŜy w znacznej mierze od orientacji teoretycznej prowadzącego wywiad, od tego, czym się kieruje w wyjaśnianiu ludzkich zachowań. Badacz o orien-tacji psychoanalitycznej skupia się często na przeŜyciach z wczesnego

188 • PSYCHOLOGICZNE BADANIE. 00,1- c Klient uczestniczący w wywiadzie klinicznym przekazuje informacje nie tylko za pomocą słów, ale takŜe swoim zachowaniem, tonem głosu, ułoŜeniem ciała i częstością kontaktu wzrokowego. qi H Wywiad ustrukturalizowany SADS dzieciństwa, doświadczeniach seksualnych i marzeniach s bowiem dane pozwalaj ą mu zbudować psychoanalityczny wości. Behawioryści z kolei skupiają się raczej na wydarz< nych, na aktualnie niepokojącym zachowaniu i towarzyszą rŜeniach i przeŜyciach. I znów wybór ten podyktowany j es jakie przypisuje takim doświadczeniom przyjęta przez bada teoretyczna. RóŜni badacze poruszają w wywiadzie róŜne problemy z tym, wyciągają róŜne wnioski. Z tego powodu coraz ( prowadza się wywiady ustrukturalizowane, z przygotowar nymi pytaniami~ułoŜonymi w plan wywiadu, który moŜi czytać. W wywiadzie ustrukturalizowanym kaŜdy prowa te same, standardowe pytania. Wywiad taki w mniejszym maga od prowadzącego wnioskowania klinicznego, objav bowiem automatycznie na podstawie uzyskanych odpowii słone pytania główne i pomocnicze. Wyniki takiego badani cować komputer. Dzięki wprowadzeniu szczegółowego pl; redukuje się znacznie nierzetelność wynikającą z róŜnic w : skiwania informacji w wywiadzie diagnostycznym (Matar; nawet osoba nie będąca specjalistą moŜe przeprowadzić w rządzić diagnozę. W ostatnich latach skonstruowano kilka ustrukturalizowal tów wywiadów. Wśród najczęściej stosowanych naleŜy wy: mat Wywiadu na Temat Zaburzeń Afektywnych i Schizofren dule of Affectiye Disorders and Schizophrenia — SADS, mat Wywiadu Diagnostycznego (Diagnostic Interview Sche , 1981) i Wywiad Diagnostyczny Renarda (Renard Diagnos — RDI, 1981). Schematu Wywiadu na Temat Zaburzeń Ai Schizofrenii (SADS) został opracowany w celu zebrania i: temat objawów i aktualnego funkcjonowania oraz uzyskani; zwalających na sformułowanie diagnozy. Część I SADS p skać szczegółowy opis aktualnego epizodu lub stanu pacjent PSYCHOLOGICZNE BADANIA... 189 macje na temat jego funkcjonowania w tygodniu poprzedzającym wywiad. Wywiad ten jest wyjątkowy, pytania bowiem dotyczą najwyŜszego nasi-lenia cech aktualnego epizodu. W części II zawarte są pytania na temat . wcześniejszych zaburzeń psychicznych. Dzięki progresywnemu ułoŜeniu Yorj Ina pytań i przyjętym kryteriom moŜna w sposób systematyczny potwierdzić lub wykluczyć określoną diagnozę (Endicott i Spitzer, 1978). Klinicysta korzystający z SADS dla zbadania czy dana osoba cierpi na schizofre-nię, wybierze te pytania, które dotyczą objawów schizofrenii. Schizofre-nicy maj ą halucynacje i czasem słyszą głosy. Klinicysta zada więc nastę-pujące pytania: * Czy zauwaŜyłeś coś niezwykłego w wyglądzie, brzmieniu lub zapa-chu otoczenia? * Czy zdarzało ci się słyszeć głosy lub coś innego, czego w rzeczywi-stości nie było lub czego inni nie słyszeli albo czy zdarzyło ci się widzieć coś, czego w rzeczywistości nie było? * Czy te dźwięki (głosy), które —jak twierdzisz — słyszałeś, docho-dziły z poza twojej głowy, przez uszy, czy dochodziły z wnętrza twojej głowy? * Czy słyszałeś co ten głos mówi? * Czy słyszałeś coś jeszcze? Jakieś hałasy? RDI i DIS Wywiad Diagnostyczny Renarda (RDI) i Schemat Wywiadu Diagno-stycznego (DIS), to standardowe arkusze wywiadów, które przeprowa-dzić moŜe i profesjonalista i

nieprofesjonalista. Do obu tych wywiadów dołączone są programy komputerowe pozwalające sporządzić diagnozę na podstawie rozmaitych kryteriów i redukujące jednocześnie koniecz-ność wnioskowania klinicznego (Robins, Helzer, Croughan i Ratcliff, 1981; Robins, 1985; Robins i Helzer, 1986). Osobom prowadzącym wywiad, a nie będącym profesjonalistami, udało się ocenić za pomocą DIS częstość występowania określonych zaburzeń psychicznych w bada-niach epidemiologicznych i oszacować skuteczność opieki medycznej (Anthony, Folstein, Romanoski, Von Korff, Nestadt, Chahal, Merchant, Brown, Shapiro, Kramer i Gruenberg, 1985). .OffiBE 5ifil O testy psychologiczne *-.wykk tessw Dodatkowym źródłem informacji na temat istoty problemów i zaburzeń jednostki są testy psychologiczne. Wiele osób fascynuje się badaniem osobowości, do tego stopnia, Ŝe istnieją tysiące testów osobowości i setki ksiąŜek na ich temat. Niektóre testy badająjeden wybrany aspekt osobo-wości, na przykład lęk lub depresję, lub słuŜą do diagnozy jednego okre-ibdel w rbvrroifiS3< słonego rodzaju uszkodzenia mózgu. Inne są bardziej wszechstronne i nastawione na opis szerszego wycinka osobowości lub zaburzeń psychicz-nych. Wiele jest testów nieustrukturalizowanych lub projekcyjnych, w których klient musi narysować osobę ludzką, kilka osób lub serię wzo-rów, a istnienie zaburzenia stwierdza się na podstawie starannego wy-wiadu. Inne z kolei testy pozwalają osiągnąć ten sam cel za pomocą for-sa ifiwodcrm aia malnego, ustrukturalizowanego badania. 190 • PSYCHOLOGICZNE BADANIE... Większość testów psychologicznych ma charakter względnie wystan-daryzowany. Dzięki tej waŜnej cesze wzrasta prawdopodobieństwo, Ŝe informacje zdobyte od klienta przez róŜnych badaczy będą podobne, a więc Ŝe test jest rzetelny. Gdy kilka osób przebada tego samego klienta Skalą Inteligencji Wechslera dla Dorosłych, klient powinien uzyskać mniej więcej ten sam wynik za kaŜdym razem. WyróŜniamy Jrzy_^ategorie_te: inwentarze psychologiczne, testy „projekcyjne" i testy inteligencji. MMPI a sporządzanie profilu osobowości -odoao INWENTARZE PSYCHOLOGICZNE Prawie kaŜdy wypełniał kiedyś inwentarz psychologiczny, czy to z po-wodu korzystania z poradnictwa zawodowego, czy z okazji zasięgnięcia porady psychologicznej czy wreszcie starając się o przyjęcie do pracy. Testy te mają charakter wybitnie ustrukturalizowany. Zawierają liczne "stwierdzenia, na które odpowiada się j,takr_lub „nie". Klient wskazuje, czy dane stwierdzenie dotyczy go, czy nie. Zalety takich inwentarzy są nieocenione: zazwyczaj są one bardzo rzetelne, często moŜna nimi badać kilka osób naraz, przez co badanie i obliczanie wyników niewiele kosztu-je; dzięki dołączonym normom statystycznym moŜliwa jest ocena porów-nawcza. Najczęściej stosowanym inwentarzem jest Minnesocki Wielowy-miarowy Inwentarz Osobowości (Minnesota Multiphasic Personality In-ventory — MMPI). Mniej powszechnie stosowane, ale bardzo uŜyteczne dla określonych celów są takie testy, jak QSort i Rep Test. [H MINNESOCKI WIELOWYMIAROWY INWENTARZ OSOBOWOŚCI (MMPI). Zdecydowanie najczęściej stosowanym i analizowanym w diagnostyce klinicz-nej inwentarzem osobowości jest Minnesocki Wielowymiarowy Inwen-tarz Osobowości (MMPT) (Hathaway i McKinley, 1943). MMPI składa się zj550jrjytańjiaJterflat szerokiej gamy za^hpjv^aj^myśli i uczuć. KaŜde pytanie moŜna zadawać osobno indywidualnym klientom. Na ogół jed-nak badanie przeprowadza się w małych grupach. Zazwyczaj wszystkim badanym zadaje się te same pytania, nie kaŜdy jednak zawsze rozumie dane pytanie tak samo. I tak student

uniwersytetu, który na stwierdzenie: „Zwykle czuję się dobrze" odpowiada „tak", z pewnością ma co innego na myśli niŜ odpowiadający twierdząco pacjent w szpitalu, który nawet tego stwierdzenia nie przeczytał. Tak więc, znaczenie poszczególnych stwierdzeń w MMPI nie jest zrozumiałe samo przez się i moŜna je było określić dopiero po odpowiednich badaniach empirycznych. Poszczegól-ne skale testu wyodrębniono badając odpowiedzi ludzi o znanych cechach, na przykład z depresją i bez depresji, maniakalnych i niemaniakalnych, introwertyków i ekstrawertyków. Koniec końców MMPI pozwala mie-rzyć dziesięć róŜnych kategorii uwidocznionych w tabeli 7.1. Trafność tych kategorii sprawdzono porównując wyniki w teście z diagnozami sporządzanymi na podstawie wywiadów psychiatrycznych oraz innych testów (Wróbel i Lochar, 1982). KaŜdy test typu papier-ołówek, nie wyłączając MMPI, podlega roz-maitym zniekształceniom. Osoba badana moŜe więc po prostu kłamać. MoŜe unikać odpowiedzi. MoŜe wreszcie próbować się pokazać w moŜm PSYCHOLOGICZNE BADANIA... Skala Charakterystyka 1. (Hs) Hipochondria 2. (D) Depresja 3. (Hy) Histeria 4. (Pd) Psychopatia 5. (MF) Męskość-kobiecość 6. (Pa) Paranoja 6. (Pt) Psychastenia 8. (Sc) Schizofrenia 9. (Ma) Mania 0. (Si) Społeczna Introwersja — Ekstra wersja Osoby z wysokimi wynikami charakteryzuje cynizm, defe-tyzm, koncentracja na sobie, skłonność do narzekania, wrogość i liczne objawy somatyczne. Osoby z wysokimi wynikami charakteryzuje zmienność nastrojów, nieśmiałość, zniechęcenie, pesymizm i przy-gnębienie. Jest to jedna z najczęściej podwyŜszonych skal u pacjentów. Osoby z wysokimi wynikami charakteryzuje skłonność do wypierania, zaleŜności, naiwności, łatwość nawiązywania kontaktów społecznych, liczne skargi somatyczne. Kon-flikt psychologiczny wyraŜony jest za pomocąnieokreślo-nych i nie mających podstaw skarg somatycznych. Osoby z wysokimi wynikami charakteryzuje często bunto-wniczość, impulsywność, hedonizm i zachowania anty-społeczne. Osoby te często mająkłopoty małŜeńskie i rodzinne i wchodzą w kolizję z prawem lub z władzą jako taką. MęŜczyźni z wysokimi wynikami w tej skali są wraŜliwi, bierni, przejawiającechy kobiece i cenią wartości estety-czne. Kobiety z wysokimi wynikami w tej skali charakteryzująsię agresją, skłonnościądo buntu i brakiem realizmu. PodwyŜszone wyniki w tej skali często idą w parze z podej-rzliwością, ostroŜnością, zamartwianiem się i przewraŜli-wieniem. Osoby z wysokimi wynikami często stosują projekcję lub obwiniają innych. Osoby z wysokimi wynikami są napięte, lękliwe, przem-myśliwują, wciąŜ sączymś zatroskane, mająskłonności do natręctw i fobii, sąsztywne. Często oskarŜająsamych siebie, czująsię gorsze i nieadekwatne. Osoby z wysokimi wynikami są często zamknięte w sobie, nieśmiałe, niezykłe lub dziwaczne, majądziwne myśli i pomysły. Majączęsto słaby kontakt z rzeczywistością, a w przypadku zaburzenia mająniezwykłe doznania — urojenia i halucynacje. Osoby z wysokimi wynikami sątowarzyskie, łatwo

nawiązująkontakt z ludźmi, są impulsywne, przejawiają nadmiar energii, sa_optymistyczne. W niektórych przypadkach są niemoralne, kapryśne, zmieszane i zdezorientowane. Osoby z wysokimi wynikami są zazwyczaj skromne, nieśmiałe, zamknięte w sobie, usuwające się w cień, zahamowane. Osoby z niskimi wynikami łatwo nawiązują kontakty z ludźmi, są spontaniczne, towarzyskie, pewne siebie. źródło: Butcher, 1969 .K e192 PSYCHOLOGICZNE BADANIE... B Rycina 7.2 (A) Przykładowy profil wyników w Minnesockim Wielowymiarowym Inwentarzu Osobowości (MMPI). (B) Interpretacja „zautomatyzowana", sporządzona przez komputer. Komputer dostarcza wydruku charakterystyki, o której wiadomo, Ŝe jest w miarę trafna dla innych osób o podobnych profilach. (źródło: Gleitman, 1981; Systemy Interpretacja Wyników NCS). Depresja — Histeria — Psychopatia — Męskość-kobiecość — Paranoja — Nerwica — Schizofrenia — Mania — Introwersja — O 50 70 Wynik standaryzowany 90 •łtory t Adul t 5' **P9rfD*t* ł ?%»-l*»l«L*ł%h*M1'* ?«*•** *bWta ń* ełrsfttll* .snrrioijŁs i liwie najlepszym świetle. Zniekształcenia te mogą być umyślne lub nieu-myślne. W MMPI wbudowano cztery skale „kontrolne" uczulające dia-gnostę na obecność takich zniekształceń. JeŜeli więc osoba badana odpo-wie twierdząco na następujące stwierdzenia: „Nigdy nie kłamię", „Co-dziennie czytam w gazecie artykuł wstępny", mamy prawdopodobnie prawo przypuszczać, Ŝe próbuje się przedstawić w moŜliwie najlepszym świetle, rzadko bowiem się zdarza, by ktoś nigdy nie kłamał i czytał codziennie wstępniaki. ZauwaŜmy, Ŝe nigdy nie moŜemy całkowicie bez-błędnie stwierdzić, czy komuś zaleŜy na aprobacie społecznej, kierujemy PSYCHOLOGICZNE BADANIA... 193

-O ;,n o a f y/1 Q-sort a subiektywne doświadczenie -s f n; C/: > ... się raczej zasadą „najlepszego domysłu". Większość osób (choć nie wszy-scy) odpowiadających twierdząco na powyŜsze stwierdzenia świadomie lub nieświadomie próbuje się pokazać w lepszym świetle. Kto wie jed-nak, moŜe są tacy ludzie, którzy czytaj ą codziennie wstępniaki i nigdy nie kłamią (Bóg z nimi!). Do diagnozy moŜna podejść z róŜnych stron. Jedne inwentarze bada-ją myślenie. Inne koncentrują się na zachowaniu. Niektóre badają kon-tekst i sytuację, inne cechy danej osoby. Porównano treść stwierdzeń zawartych w MMPI z treścią innych inwentarzy osobowości. Okazało się, Ŝe MMPI w porównaniu z innymi inwentarzami ma najwięcej stwier-dzeń na temat sfery poznawczej funkcjonowania człowieka, a najmniej na temat zachowań. MMPI zajął równieŜ najniŜszą pozycję, pod wzglę-dem stosunku liczby stwierdzeń dotyczących sytuacji do liczby stwier-dzeń dotyczących przymiotów lub cech osobowych (Werner i Pervin, 1986). Wyniki MMPI zapisuje się w postaci profilu (Rycina 7.2A). Klinicy-sta więcej potrafi powiedzieć o badanym na podstawie profilu niŜ na pod-stawie pojedynczych wyników. Sięgając do atlasu MMPI (np. Gilber-stadt i Duker, 1965) moŜe porównać profil danego badanego z podobny-mi profilami osób, o których bardzo duŜo wiadomo (Rycina 7.2B). Dia-gnoza osobowości, którą się w ten sposób uzyskuje, to coś więcej niŜ suma pojedynczych wyników w MMPI. Tę bardziej wszechstronną diagnozę moŜna następnie analizować łącznie z wnioskami z informacji pochodzą-cych z innych źródeł. Zwraca się uwagę na występujące zgodności, sta-rając się jednocześnie wyjaśnić niezgodności (Korchin, 1976). D q-sort. Wielu psychologów zdecydowanie mniej interesuj ą kategorie diagnostyczne i cechy osobowości, bardziej zaś subiektywne doświadcze-nie jednostki Pytają więc na przykład: Jak ta osoba spostrzega siebie "teraz? Jaką osobą chciałaby zostać? Poza faktem, Ŝe na podstawie takich informacji moŜna przewidzieć zachowanie człowieka lub skuteczność te-rapii, odpowiedzi na te pytania są interesujące same w sobie. Pozwalają bowiem.p^orównać „Ja" realne i „Ja" idealne oraz określić stopień nieza-dowolenia z samego siebie. MoŜemy się tego dowiedzieć stosując takie testy jak Q-sort. Na test Q-sort składa się spora liczba kartoników. Na kaŜdym z nich wypisane jest jedno stwierdzenie, na przykład „jest człowiekiem stanow-czym", „unika odpowiedzialności" lub „jest człowiekiem wraŜliwym". Klient rozkłada te stwierdzenia na dziewięć plików w zaleŜności od stop-nia, w jakim dane stwierdzenie go dotyczy. W celu zapobieŜenia sytua-cji, gdy klient uŜywa tylko kategorii skrajnych lub środkowych dopuszcza się w kaŜdym z dziewięciu plików określoną liczbę kartoników, zgodnie z rozkładem normalnym o kształcie dzwonu. Mniej kartoników moŜna więc umieścić w kategoriach skrajnych, więcej w środkowych (procedu-ra ta zwiększa teŜ wartość techniki Q-sort jako narzędzia do badań nau-kowych). Klientów moŜna równieŜ poprosić o ułoŜenie kartoników tak, by odzwierciedliły ich „Ja" idealne, czyli pokazały jakimi ludźmi chcie-liby być. Niektórzy terapeuci wykazali, Ŝe w miarę postępu leczenia zmniejsza się rozbieŜność miedzy „Ja" realnym" i „Ja" idealnym" w te-ście Q-sort (Rogers, 1959). 194 • PSYCHOLOGICZNE BADANIE... Rep Test i wydobywanie konstruktów osobistych Jwni 3nbifl ru > ,qn) sin f Diagnozowanie sił i nieświadomych

nsbfid ob cixbs>sisn d..tjbst konstruktów osobistych (Role Construct Repertory Test — Rep Test). Inny test, ulubiony pfzez^)"śychologów behawioralnych, to narzę-dzie stworzone przez Kellyego, nazywane zazwyczaj Rep Testem (Kelly, 1955). Test zakłada, Ŝe kaŜde zdarzenie moŜna róŜnie interpretować lub konstruować. Test ten próbuje wydobyć od poszczególnych klientów okre-ślone koństrukty, których uŜywaj ą do interpretacji znaczących zdarzeń. O konstrukcie wnioskuje się badając w czym dwie rzeczy są do siebie podobne, a róŜne od rzeczy trzeciej. Klient najpierw sporządza listę waŜ-nych osób ze swego otoczenia. Wymienia więc na przykład matkę, ojca, kolegę (kolegów) z akademika, sympatię, itp. Kiedy lista jest gotowa, klient porównuje po trzy osoby naraz, wskazując w czym dwie spośród z nich są do siebie podobne, a róŜne od trzeciej. W ten sposób moŜemy zbadać subiektywne koństrukty, jakie dana osoba stosuje w celu określenia podo-bieństw i róŜnic. Przyjrzawszy się więc, jak klient za kaŜdym razem określa podobieństwo między dwiema osobami i stwierdza, Ŝe róŜnią się one od osoby trzeciej zauwaŜamy na przykład, Ŝe wszystkie osoby podobne zło-szczą się, czym róŜnią się od osób spokojnych. Stwierdzamy więc, Ŝe ukrytym konstruktem naszej osoby badanej jest konstrukt „złoszczący się wersus spokojny". Jest to podstawowy sposób organizacji świata psycho-logicznego tej osoby. Dalsza analiza podobieństw i róŜnic moŜe ujawnić jeszcze inne istotne koństrukty. Samo podliczenie liczby uŜytych przez daną osobę konstruktów dostarcza nam informacji o bogactwie i zróŜni-cowaniu jej doświadczeń wewnętrznych. TESTY PROJEKCYJNE Dla wielu psychologów, szczególnie tych o orientacji psychodynamicz-nej, najwaŜniejszym celem jest diagnozowanie nieświadomych konfliktów, utajonych obaw, impulsów seksualnych i agresywnych oraz ukrytych lę-ków. W ustrukturalizowanym inwentarzu pytamy o świadome przeŜycia i uczucia, narzędzie takie pomija więc głębsze procesy dynamiczne. W testach projekcyjnych z kolei korzysta się z materiału pozbawionego znaczenia, na przykład plam atramentowych, co redukuje do minimum ograniczenia, jakie narzuca rzeczywistość, pobudza procesy wyobraźni i maksymalizuje szansę ujawnienia się konfliktów i problemów nieświado-mych (Murray, 1951). Dwa najpowszechniej uŜywane testy projekcyjne to Test Rorschacha i Test Apercepcji Tematycznej. D test rorschacha. Test Rorschacha, skonstruowany przez psychiatrę szwajcarskiego, Hermanna Rorschacha (1884-1922), składa się z dzie-sięciu dwustronnie symetrycznych „plam atramentowych". Część plam jest kolorowa, część jest czarno-biało-szara. KaŜda plama umieszczona jest na oddzielnej planszy. Badanemu pokazuje się po kolei plansze i pro-si go, by wymienił wszystko, co widzi na planszy, to jest wszystko, co dana plama atramentowa mu przypomina. Na Rycina 7.3 widzimy dwie plamy atramentowe podobne do plam na planszach testu. Oto reakcje jednej z osób na planszę lewą (Exner, 1978, s. 170): pacjent: Wydaje mi się, Ŝe tam, w środku, stoi kobieta... Czy mam poszukać czegoś jeszcze? PSYCHOLOGICZNE BADANIA... 195 Rycina 7.3 Kopie plansz z testu Rorschacha. Ten test projekcyjny składa się z bodźców przpominających plamy atramentowe. Badany rzutuje na te plamy swoje wraŜenia na temat tego, co one mogłyby przedstawiać. (źródło: na podstawie Gleitman, 1981, s. 635) Ocena reakcji na plamy atramentowe Rorschacha -bo ssd Interpretacja testu Rorschacha badający: Większość ludzi widzi kilka rzeczy.

pacjent: MoŜe całość, to motyl....Niczego więcej nie widzę. Istnieje kilka sposobów oceny reakcji na te plamy atramentowe. Po pierwsze, ocenia się co dana osoba zobaczyła oraz jakość wypowiedzi. W tym wypadku kobieta i motyl, to postrzeŜenia dobrze ukształtowane, co wskazuje na to, Ŝe badany ma względnie klarowny obraz świata. Po drugie, ocenia się powszechność odpowiedzi — czy dana odpowiedź jest często udzielana przez badanych, czy teŜ pada względnie rzadko Gęśli zaś rzadko — ocenia się, czy jest to odpowiedź twórcza, czy dziwaczna). Ludzie często widzą na tej planszy kobietę i motyla. Wnioskujemy więc, Ŝe osoba badana spostrzega świat podobnie jak inni. Następnie, ocenia się czy badany wykorzystał całą plamę czy część plamy, czy wykorzy-stał kolor i zintegrował go w swoim spostrzeŜeniu. Dane te są interpreto-wane łącznie, z uwzględnieniem takŜe treści spostrzeŜenia. W ten sposób uzyskujemy globalny obraz Ŝycia wewnętrznego osoby badanej, jej kon-fliktów, stopnia kontroli impulsów seksualnych i agresywnych itp. Przyjrzyjmy się uwaŜnie plamie atramentowej znajdującej się po le-wej stronie Rycinie 7.3, a łatwiej zrozumiemy przesłanki, jakimi kieru-je się osoba interpretująca test Rorschacha. Wyobraźmy sobie teraz, Ŝe nasza osoba badana zareagowała na zewnętrzne części plamy, nie uwzględniła natomiast w swojej wypowiedzi głównej, centralnej części obrazka. MoŜna postawić hipotezę (a jest to tylko hipoteza), Ŝe osobie tej trudno przyjąć rzeczywistość „centralną", kieruje więc swą uwagę ku sprawom obocznym, które traktuje tak, jakby to one były najwaŜ-niejsze. Oczywiście analiza zaledwie jednej plamy pozwala nam posta-wić tylko jedną z wielu moŜliwych hipotez. Być moŜe bowiem central-ny fragment tej akurat planszy zawiera coś, czego osoba badana woli unikać. Jeśli tak, dana odpowiedź niewiele nam powie o ogólnych ten-dencjach tej osoby do unikania spraw waŜnych. JeŜeli natomiast osoba badana reaguje podobnie na kilka plansz — jeśli za kaŜdym razem „opuszcza" część centralną i zastanawia się wyłącznie nad obrzeŜami — wtedy badacz ma prawo przypuszczać, Ŝe jego hipoteza jest uzasa-dniona. W taki właśnie sposób analizujemy wpływ koloru, formy, po-wszechności odpowiedzi i tak dalej. Kiedy w protokole testowym mamy wyłącznie odpowiedzi występujące powszechnie, wnioskujemy, Ŝe oso-ba badana zachowuje się konformistycznie, a jej procesy poznawcze są f^s^ys^lssffs^s!^^ *WP«* Z3Zld ^ f __, lt3d***V ^1 \!^ Suuw) *>** SS^^"011 .,...... isssó«s^ ;,u.; .-.."•; .>-•*• , ..^r*>» =.- ' ,' .. . ,,*.• ;\" .: ^»« lUm • ^ ^f^pyiUBS-10 HV~ „ rnrłSO 13Z*B" —— v ct^ 'MS BZJ^° PSYCHOLOGICZNE BADANIA... • 195 Rycina 7.3 Kopie plansz z testu Rorschacha. Ten test projekcyjny składa się z bodźców przpominających plamy atramentowe. Badany rzutuje na te plamy swoje wraŜenia na temat tego, co one mogłyby przedstawiać. (źródło: na podstawie Gleitman, 1981, s. 635) Ocena reakcji na plamy atramentowe Rorschacha ,n j Interpretacja testu Rorschacha płsbui ul -• -otoki Jaoi o? iłvd ,wóiojlo}o?r? rf-r/rr^ib^Cf ul-w 3. badający: Większość ludzi widzi kilka rzeczy. pacjent: MoŜe całość, to motyl....Niczego więcej nie widzę. •'-••'• Istnieje kilka sposobów oceny reakcji na te plamy atramentowe. Po pierwsze, ocenia się co dana osoba zobaczyła oraz jakość wypowiedzi. W tym wypadku kobieta i motyl, to

postrzeŜenia dobrze ukształtowane, co wskazuje na to, Ŝe badany ma względnie klarowny obraz świata. Po drugie, ocenia się powszechność odpowiedzi — czy dana odpowiedź jest często udzielana przez badanych, czy teŜ pada względnie rzadko (jeśli zaś rzadko — ocenia się, czy jest to odpowiedź twórcza, czy dziwaczna). Ludzie często widzą na tej planszy kobietę i motyla. Wnioskujemy więc, Ŝe osoba badana spostrzega świat podobnie jak inni. Następnie, ocenia się czy badany wykorzystał całą plamę czy część plamy, czy wykorzy-stał kolor i zintegrował go w swoim spostrzeŜeniu. Dane te są interpreto-wane łącznie, z uwzględnieniem takŜe treści spostrzeŜenia. W ten sposób uzyskujemy globalny obraz Ŝycia wewnętrznego osoby badanej, jej kon-fliktów, stopnia kontroli impulsów seksualnych i agresywnych itp. Przyjrzyjmy się uwaŜnie plamie atramentowej znajdującej się po le-wej stronie Rycinie 7.3, a łatwiej zrozumiemy przesłanki, jakimi kieru-je się osoba interpretująca test Rorschacha. Wyobraźmy sobie teraz, Ŝe nasza osoba badana zareagowała na zewnętrzne części plamy, nie uwzględniła natomiast w swojej wypowiedzi głównej, centralnej części obrazka. MoŜna postawić hipotezę (a jest to tylko hipoteza), Ŝe osobie tej trudno przyjąć rzeczywistość „centralną", kieruje więc swą uwagę ku sprawom obocznym, które traktuje tak, jakby to one były najwaŜ-niejsze. Oczywiście analiza zaledwie jednej plamy pozwala nam posta-wić tylko jedną z wielu moŜliwych hipotez. Być moŜe bowiem central-ny fragment tej akurat planszy zawiera coś, czego osoba badana woli unikać. Jeśli tak, dana odpowiedź niewiele nam powie o ogólnych ten-dencjach tej osoby do unikania spraw waŜnych. JeŜeli natomiast osoba badana reaguje podobnie na kilka plansz — jeśli za kaŜdym razem „opuszcza" część centralną i zastanawia się wyłącznie nad obrzeŜami — wtedy badacz ma prawo przypuszczać, Ŝe jego hipoteza jest uzasa-dniona. W taki właśnie sposób analizujemy wpływ koloru, formy, po-wszechności odpowiedzi i tak dalej. Kiedy w protokole testowym mamy wyłącznie odpowiedzi występujące powszechnie, wnioskujemy, Ŝe oso-ba badana zachowuje się konformistycznie, a jej procesy poznawcze są 196 PSYCHOLOGICZNE BADANIE... Psycholog bada uczucia i konflikty klientki za pomocą testu Rorschacha. ..(>; -oao a\ konwencjonalne, szczególnie gdy inne informacje potwierdzają ten obraz. Interpretacja testu Rorschacha wymaga ogromnych umiejętności. Jest to proces fascynujący i złoŜony zarazem, a powyŜsze przykłady nie od-dają całego bogactwa procedury interpretacyjnej. Nie obywa się jednak bez ryzyka. Włas'nie dlatego, Ŝe logika wywodu jest tak przekonująca, istnieje silna tendencja do ufania wynikom testu bez sprawdzania ich traf-ności i do ignorowania dowodów podwaŜających przyjętą interpretację. Z tego właśnie powodu interpretację testu Rorschacha wykorzystuje się jako poligon, na którym sprawdza się, jakie błędy atrybucji popełniają ludzie, kiedy ufają własnej intuicji (Ross, 1977; Nisbett i Ross, 1980). Proszono na przykład klinicystów o ocenę, która z dwóch następujących odpowiedzi osób badanych płci męskiej na planszę przedstawioną po prawej stronie Rycinie 7.3 świadczy o tendencjach homoseksualnych: Protokół 1: Całość wygląda groźnie. Tu są agresywne potwory. Widać, jak szarpią się nawzajem pazurami. Nie wiem co to za gatunek, ale na-prawdę moŜna się ich przestraszyć... Właściwie cała ta plama przypomina wściekłego centaura, unoszącego się na tylnych łapach. Widać tu ludzką twarz i zwierzęcy tułów, tu są ramiona, a tu koń. Protokół 2: No cóŜ, tu w środku jest coś, co przypomina narządy płcio-we, narządy płciowe męskie... A tu, to mi przypomina sukienkę i stanik. Taki watowany stanik, tak to wygląda... A tu jest czyjś pośladek. Jakby zadek dziecka — widać nawet, no... hm, odbyt, tak mi się

zdaje... A to jest — jak to się nazywa — ktoś, kto jest częściowo męŜczyzną a częściowo kobietą. Od dołu wygląda jak męŜczyzna, ale kiedy spojrzymy od góry widać kobietę. Klinicyści, proszeni o interpretację wielu podobnych protokołów, byli skłonni interpretować odpowiedzi takie, jak przedstawiona w Protokole 2, jako świadczące o homoseksualizmie, natomiast do odpowiedzi takich, jak w Protokole J przywiązywali o wiele mniej wagi (Chapman i Chap-man, 1969). W rzeczywistości, jak wykazały badania, uznanie wypowiePSYCHOLOGICZNE BADANIA... 197 Niska rzetelność i trafność TAT a badanie motywów dzi z Protokołu 2 za wskaźnik zainteresowań i zachowań homoseksual-nych jest całkowicie nietrafne. Natomiast odpowiedzi podobne do przed-stawionej w Protokole l, choć intuicyjnie nie mające, zdawałoby się, ni-czego wspólnego z homoseksualizmem, okazuj ą się po przeprowadzeniu badań nad trafnością dość dobrymi wskaźnikami homoseksualizmu. W badaniach diagnostycznych, jak we wszelkim ferowaniu ocen psy-chologicznych, istnieje wszechobecny konflikt między intuicją (czyli zdro-wym rozsądkiem) z jednej strony a danymi o sprawdzonej trafności z drugiej. Klinicystom często się zdaje, Ŝe coś jest wiarygodnym wskaźni-kiem szerszego zachowania, do tego stopnia, Ŝe uwaŜaj ą za stratę czasu empiryczną weryfikację trafności tego wskaźnika. I często okazuje się, gdy się juŜ przeprowadzi odpowiednie badania, Ŝe związek między wska-źnikiem a danym zachowaniem ma charakter czysto iluzoryczny (Chap-man i Chapman, 1969), wnioskowanie oparto bowiem na rozpowszech-nionym sądzie, a nie na rzeczywistych faktach. Jak moŜna się było spodziewać, przy tak złoŜonym narzędziu, w którym podstawą orzeczenia jest materiał wieloznaczny, test Rorschacha ma ni-ską rzetelność i trafność. Rzetelność wyników jest niska mimo istnienia wielu podręczników mających pomóc klinicyście w ocenie materiału te-stowego (np. Exner, 1974, 1978; Aranow i Reznikoff, 1976). W jednej z prób stworzenia bardziej obiektywnego i ujednoliconego systemu oceny wyników testu Rorschacha przygotowano wręcz nowy zestaw plam atra-mentowych (Holtzman, 1961; Hill, 1972). Rzadko jednak był on wyko-rzystywany w praktyce klinicznej, uŜywano go jedynie do badań nauko-wych. Bardzo trudno jest sprawdzić trafność testów rzekomo ujawniających „ukryte procesy psychodynamiczne", o procesach tych bowiem zwykle wnioskuje się w sposób pośredni. Z technicznego punktu widzenia, pro-cesy te to hipotetyczne konstrukty, których istnienie zakładamy z powo-dów teoretycznych. Nie moŜna ich badać ani weryfikować wprost. Pro-wadzono jednak badania trafności testu Rorschacha wtedy, gdy istniała moŜliwość weryfikacji określonych interpretacji (na przykład, gdy wynik testu świadczył o homoseksualizmie lub tendencjach samobójczych). Wyniki tych badań świadczą na ogół na niekorzyść testu Rorschacha (Zubin, Eron i Schumer, 1965; Mischel, 1968, 1976; Peterson, 1978; stanowisko bardziej optymistyczne przedstawia Weiner, 1986). D test apercepcji tematycznej. Innym powszechnie stosowanym narzę-dziem jest Test Apercepcji Tematycznej (Thematic Apperception Test — TAT). Test ten składa się z serii^obrazków^ mniej wieloznacznych od plansz Rorschacha, ale nie tak wyraźnych jak fotografie. Osobę badaną prosi się, by przyjrzała się kolejnym obrazkom i ułoŜyła do nich historyjki. Musi ona opowiedzieć, jak do danej historyjki doszło, co się teraz dzieje i jak się historyjka zakończy. Podobnie jak w teście Rorschacha zakłada się, Ŝe ze względu na wieloznaczność obrazków osoba badana ujawni w opo-wiadaniach swe tendencje do widzenia pewnych sytuacji w określony sposób. Pojawienie się tego samego tematu w kilku róŜnych opowiada-niach ma świadczyć o ukrytej dynamice. Test Apercepcji Tematycznej wykorzystywano wielokrotnie w bada-niach nad rozmaitymi motywami, szczególnie nad motywem osiągnięć

TCWU.1 . «P^ i 198 • PSYCHOLOGICZNE BADANIE... -m : 9in yj 803 Psycholog bada klientkę Testem Apercepcji Tematycznej. KaŜdy z obrazków TAT jest na tyle wieloznaczny, by klienci mogli na niegorzutować własną opowieść. nfibs -OtS .lr Skala Inteligencji Wechslera -/ dla Dorosłych ni ii i (McClelland et al., 1953; Atkinson, 1958). Wyniki tych badań były owoc-ne i stymulujące. Natomiast przy stosowaniu TAT do diagnozy osobo-wości jednostek pojawiają się te same problemy co przy badaniu testem Rorschacha. Nawet przy zadowalającej rzetelności wyników testowych (Harrison, 1965) róŜni klinicyści bardzo rozmaicie te wyniki interpretują (Murstein, 1965). JESTY INTELIGENCJI Do najbardziej rzetelnych, i w wielu wypadkach najbardziej trafnych, te-stów psychologicznych naleŜą testy inteligencji. Pierwszy test inteligencji skonstruował Alfred Binet dla odróŜnienia uczniów opóźnionych w nau-ce od uczniów z upośledzeniem umysłowym. Test ten zmieniano wielo-krotnie, aŜ w końcu stworzono stanfordzką wersję testu inteligencji Bine-ta dla dzieci (Stanford-Binet Intelligence Test for Childreń). W jakiś czas później David Wechsler wystandaryzował testy inteligencji dla dorosłych i dzieci, słuŜące do badań indywidualnych. Wśród testów Wechslera wyróŜniamy Skalę Inteligencji Wechslera dla Dorosłych (Wechsler AdultIntelligence Scalę — WAIS), Skalę Inteligen-cji Wechslera dla Dzieci (Wechsler Intelligence Scalę for Childreń — WISC) oraz Skalę Inteligencji Wechslera dla Dzieci Przedszkolnych i we Wczesnym Wieku Szkolnym (Wechsler Preschool andPrimary Scalę oj Intelligence — WPPSI). Skalę Inteligencji Wechslera dla Dorosłych pod-dano rewizji i ponownej standaryzacji, czego wynikiem jest Zrewidowana Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych (WAIS-R) z 1981 roku. Ce-lem korekty skali było wyeliminowanie lub zmodyfikowanie pytań dyskry-minujących grupy mniejszościowe (Mishra i Brown, 1983), zaktualizowa-nie treści pytań i sporządzenie aktualnych norm. Korelacja między WAIS i WAIS-R jest wysoka, niemniej jednak w drugiej wersji testu uzyskuje się istotnie niŜsze wyniki globalne niŜ w pierwszej wersji testu (Urbina, Gol-den i Ariel, 1982; Lippold i Claiborn, 1983; Mishra i Brown, 1983). PSYCHOLOGICZNE BADANIA... • 199 Dzieci szkolne badane są rutynowo testami inteligencji. Wyniki testu pomagają w podejmowaniu decyzji o dalszym kształceniu dziecka. Tutaj psycholog mierzy czas odpowiedzi dziecka na pytania składające się na test inteligencji, którym dziecko jest badane. W Skalach Wechslera oblicza się ogólny Iloraz Inteligencji (77 — In-telligence Quotient — 70, złoŜony z dwóch wyników składowych: 77 dla skal werbalnych i 77 dla skal wykonaniowych. Na 77 dla skal werbalnych składaj ą się wyniki w podskalach mierzących zakres słownictwa, zdolno-ści rozumienia stwierdzeń i problemów wyraŜonych słowami oraz wie-dzę ogólną. Na 77 dla skal wykonaniowych składają się wyniki w pod-skalach mierzących inteligencję niezaleŜnie od umiejętności werbalnych, np. odwzorowanie czy kojarzenie symboli i cyfr. Testy inteligencji odgrywają waŜną rolę w diagnozie upośledzenia umysłowego i uszkodzeń mózgu. Co więcej, są to jedyne testy psycholo-giczne stosowowane rutynowo wobec dzieci

szkolnych i w pewnym stop-niu decydujące o tym, jakie dziecko zdobędzie wykształcenie [dotyczy to Stanów Zjednoczonych, nie Polski — przyp. tłum.]. WaŜne jest, więc, byśmy wiedzieli, co naprawdę mierzą testy inteligencji. Inteligencji jako takiej nie da się zmierzyć. MoŜna o niej jedynie wnio-skować na podstawie zachowania, a najlepszym sposobem poznania inte-ligencji jest badanie zachowania podczas zadań standaryzowanych. Te-sty inteligencji zawieraj ą próbki zachowań, szczególnie zachowań pozwa-lających przewidzieć powodzenie w szkole. Innych zachowań, na przy-kład zdolności poradzenia sobie w Ŝyciu lub zdolności doceniania muzy-ki klasycznej po prostusię nie mierzy. Dlatego często definiuje się inte-ligencję jako to, co mierzą testy inteligencji. Nie jest to definicja zbyt zadowalająca, nie moŜna jej jednak odmówić trafności. JeŜeli ktoś przyj-muje odmienną definicję roboczą inteligencji niŜ ta, którą załoŜyli auto-rzy określonego testu, nie powinien się dziwić, Ŝe wynik testu nie spełnia jego oczekiwań. Test inteligencji mierzący płynność werbalną nie pozwala dobrze przewidywać zdolności wykonywania zadań psychomotorycznych. Obserwacja rzeczywistych zachowań obserwacja Wszystkie przedstawione dotychczas metody diagnostyczne — wywiad, testy standaryzowane i projekcyjne oraz testy inteligencji — mająjedną cechę wspólną: wszystkie maj ą charakter werbalny i we wszystkich moc-ne i słabe strony TuTEIl^ó™waffia"p~śycHo^^^ głowrStowa bywają jednak często nieprecyzyjne. NierzadktrteŜ-łtłdzie fHo"wTa[c1pfZeSadzają, Ludzie cierpiący na depresję często mówią: „Moje Ŝycie jest zawsze po prostu beznadziejne". Mówiąc tak dają w pełni wyraz swym aktualnym odczuciom, ale nic nie mówią o istocie problemu, czę-stotliwości jego pojawiania się, o tym, jak zacząć go przezwycięŜać. Gdy małŜonkowie się kłócą nierzadko słyszy się na przykład następujące skargi: on: Ona nigdy na czas nie ugotuje obiadu. ona: On nigdy mnie nigdzie nie zaprasza. KaŜde z nich na pewno wierzy w to, co mówi i przekonania te wzma-gaj ą wzajemną urazę. Przekonania te są jednak fałszywe. Kiedy małŜon-kowie zaczynają analizować rzeczywiste zachowania, a nie wzajemne oskarŜenia, okazuje się, Ŝe obiad podawany jest na ogół punktualnie (choć nie zawsze) i Ŝe zdarza się czasem małŜonkom gdzieś wyjść razem (choć 200 PSYCHOLOGICZNE BADANIE... ssioll i Analiza funkcjonalna ;«7 - - - I -• \-s Ŝona wolałaby, Ŝeby zdarzało się to częściej). Przepaść międ karni juŜ się zmniejszyła i powaŜny, jak się wydawało, konni dzono do mniejszego nieporozumienia. Ponad ćwierć wieku temu Wendell Johnson (l 946; cytat zi dem i Davisonem, 1976) uchwycił znaczenie diagnozy behawi przebiegu leczenia: Gdy mówimy, Ŝe Henryk jest złośliwy, dajemy do zrozumie: on jakąś ukrytą cechę, nie wiemy natomiast wcale, co zrobił. W z wypowiedzi tej nie wynikają Ŝadne konkretne sugestie, co zn Henryk się poprawił. JeŜeli natomiast powiemy, Ŝe Henryk zerw czapkę i wrzucił ją do ogniska, sytuacja stanie się nieco jas'niejs/ beznadziejna. „Złośliwości" być moŜe nigdy nie uda nam się w; wać, natomiast moŜna podjąć dość konkretne kroki w celu znie Henryka do wrzucania cudzych czapek do ogniska lub zapewnieni miał do tego okazji... (Trzeba więc) ...skłonić człowieka do po\v drugiemu, co robi i w jakich okolicznościach to robi, zamiast mu jaki jest lub co ma. CHARAKTERYSTYKA ZACHOWANIA

Leczeniu zazwyczaj towarzyszy charakterystyka zachowania (behct assessmeni). Dokonuje się jej po to, by określić, na czym polegi blem, by zawęzić jego zakres, by sporządzić rejestr koniecznych zn następnie ocenić, czy nastąpił postęp. Charakterystyka zachowani ściśle związana z leczeniem, ale nie dokonuje się jej wyłącznie na u terapeuty. Stanowi raczej integralną część terapii. Interesuje się ni równo terapeuta, jak i klient i obaj w niej uczestniczą na równych wach. Istotą charakterystyki zachowania jest sporządzanie jak najdokładi szego opisu tych zachowań i myśli, które chciałoby się zmodyfiko\ notuje się więc ich występowanie, czas trwania, i jeŜeli to moŜliwe, tensywność. Kiedy charakterystyce podlegają nie tylko same zacho l nią, ale takŜe bodźce wzmagające lub zmniejszające częstotliwość „występowania, charakterystykę taką nazywamyanalizą funkcjonaln Kobieta skarŜy się na przykład, Ŝe denerwuje się, ilekroć ma prźemm publicznie. Gdybyśmy chcieli uzyskać w miarę precyzyjny pomiar na lenia tego zdenerwowania poprosilibyśmy ją, by wystąpiła publiczr (Paul, 1966). Zanotowalibyśmy wtedy z duŜą dozą dokładności nie ryli natęŜenie zdenerwowania — dzieląc przemówienie na trzydziestosekui do we odcinki — ale takŜe jego przejawy. Wykorzystalibyśmy w tym cei arkusz ocen prezentowany na Rycinie 7.4. Globalny poziom lęku oszacc walibyśmy sumując wyniki dla kaŜdej z dwudziestu zmiennych. Klient moŜe swoje zachowanie ocenić sam. Kiedy powiedzmy ktoś chci rzucić palenie, prosi się go, by notował, w jakich okolicznościach wypa-la kaŜdego papierosa. Kiedy z kolei ktoś chce schudnąć, prosimy go, by zapisywał kiedy je, ile je i jakie temu towarzyszą okoliczności. Klient moŜe oceniać w ten sposób nie tylko jawne zachowania, ale takŜe ukryte my-śli. Mahoney (1971) prosił swoją klientkę o notowanie wszystkich myśli PSYCHOLOGICZNE BADANIA... 201 ;• anarrr< w sin ,. Rycina 7.4. Arkusz oceny zachowania. Na podstawie tego arkusza moŜemy ocenić lęk związany z publicznym wystąpieniem. KaŜdy przedział czasowy wynosi 30 sekund. Pojawienie się któregokolwiek z dwudziestu zachowań wskazujących na lęk w kolejnych przedziałach czasowych zaznaczamy „ptaszkiem", w odpowiedniej kratce. (źródło: Paul, 1966) Zaobserwowane zachowanie Przedział czasowy

1 2 3 4 5 6 7 8 9 \.

Przechadza się nerwowo

2.

Kołysze się

3.

Szura nogami

4. Drganie kolan

5.

Zbędne ruchy kończyn (kołysanie, drapanie, manipulowanie itp.)

6. Sztywne ramiona

7.

Dłonie skrępowane (trzyma w kieszeni, za plecami, splata)

8.

DrŜenie rąk

9.

Brak kontaktu wzrokowego

10.

Napięte mięśnie twarzy (twarz ściągnięta, tiki, grymasy)

1 1 . Twarz bez wyrazu

12.

13.

14.

T warz blada

Rumieńce na twarzy

ZwilŜa wargi

15.

Przełyka

16.

Chrząka

17.

Oddycha z trudem

18.

Poci się (twarz, dłonie, pachy)

19.

DrŜenie głosu

20.

Więźnie mu głos w gardle lub jąka się

-lilii i -J (,• samokrytycznych. Dane te wykorzystano później do oceny skuteczności terapii. Bywa i tak, Ŝe charakterystyka zachowania ujawnia przyczyny pro-blemu, z których klient nie zdawał sobie sprawy i o których nie moŜna się było dowiedzieć podczas wywiadu. Metcalfe (1956; za Mischel, 1976) prosił pacjentkę przebywającą w szpitalu, ale mogącą wy chodzić na prze-pustki, by dokładnie notowała, kiedy pojawiają się ataki astmy, jak dłu-go trwają i jakie okoliczności im towarzyszą. Pacjentka prowadziła dzien-niczek przez osiemdziesiąt pięć dni. Ataki wystąpiły piętnaście razy. Dziewięciokrotnie pojawiły się po kontakcie z matką. Osiemdziesiąt pro-cent dni pozbawionych kontaktów z matką wolnych było takŜe od ata-ków astmy. Wydawało się więc, Ŝe powodem ataków jest „kontakt z mat-ką". Nie udało się jednak sprowokować ataku rozmawiając z pacjentką o matce ani pokazując jej plansze z testu TAT mogące się kojarzyć z matką. Słowa, będące symbolami doświadczenia, nie zawsze są w stanie wywołać zachowanie, które pojawia się w wyniku bezpośrednich prze202 • PSYCHOLOGICZNE BADANIE... •r r Ŝyć, toteŜ wywiad — oparty przede wszystkim na wymianie słów — ni zawsze jest w pełni diagnostyczny. Zalety charakterystyki zachowania są niezaprzeczalne, nie do kaŜdeg problemu psychologicznego da się jednak to podejście zastosować. Nic kiedy obserwacja zachowania o odpowiednim stopniu szczegółowości j e: zbyt kosztowna lub czasochłonna. Obserwacje prowadzone przez samt go klienta nie zawsze są przydatne — są bowiem mało przecyzyjne lu klientowi brakuje odpowiedniej motywacji. I wreszcie, nie w kaŜdej syti acji udaje się przeprowadzić odpowiednią obserwację zachowania: zach( wania ukryte, na przykład myśli i uczucia, nie poddają się tak łatwo rz< telnej ocenie jak zachowania jawne. Biologiczne sprzęŜenie zwrotne "i or Psycholog uświadamia klientowi zachodzące w nim zmiany psychofizjologiczne. UŜywa w tym celu elektromiografu. DIAGNOZA PSYCHOFIZJOLOGICZNA Niektórym zaburzeniom psychicznym towarzyszą zaburzenia fizjologie: ne, inne z kolei wręcz z takich zaburzeń fizjologicznych wynikają. Cześ więc, chcąc przeprowadzić staranną

diagnozę i leczenie zaburzenia ps; chicznego, musimy się odwołać do diagnozy psychofizjologicznej. W ciaj ostatnich dziesięciu lat osiągnięto znaczny postęp w tym zakresie. Dzię zastosowaniu diagnozy psychofizjologicznej udało się zwiększyć skutec ność leczenia fizycznego napięcia i zaburzeń seksualnych. Stany takie, jak lęk, strach i napięcie mają często korelaty fizjol giczne. Człowiek zalękniony odczuwa więc na przykład zmiany w n pięciu mięśni i rytmie oddychania, poci się. Dzięki diagnozie psycho zjologicznej nie tylko moŜemy stwierdzić, czy lękowi towarzyszą zmi ny fizjologiczne, moŜemy równieŜ zmierzyć intensywność tych zmiai ich podatność na leczenie. Niektóre formy terapii moŜna wręcz sprz ze zmianami fizjologicznymi. W metodzie biologicznego sprzęŜer zwrotnego (biofeedbacK) uczymy klienta dostrzegać drobne zmiany ps chofizjologiczne i wywołujące je stany psychiki. Przyczyną bólu gło\ na tle napięcia fizycznego są często skurcze mięśni czołowych. Sta cze te moŜna bezpośrednio mierzyć za pomocą elektromiografu (EM( a pacjenta moŜna o tym poinformować. Kiedy klient uczy się odpi Ŝać, od razu widzi, jak odpręŜenie odzwierciedla się w zapisie EMC w ten sposób stopniowo wykorzystuje nowo nabyte techniki do elin DIAGNOZA • 203 nacji napięcia mięśniowego i bólu głowy (Budzynski, Stoyva, Adler i Mullaney, 1973). W zaburzeniach seksualnych równieŜ powszechnie wy stępuj ą zakłóce-nia fizjologiczne. NiemoŜność uzyskania podniecenia seksualnego u męŜ-czyzn objawia się często brakiem przekrwienia członka, a zatem i bra-kiem wzwodu. U kobiet z kolei brak podniecenia seksualnego objawia się brakiem przekrwienia ścian pochwy. Stany te moŜna dość precyzyjnie mierzyć zarówno u męŜczyzn, jak i u kobiet. Stosuje się w tym celu tak zwane pletyzmografy genltalne. Pletyzmograf do badania członka skła-da się z cienkiej rurki napełnionej niewielką ilością rtęci. W rurce tej umieszcza się członek; w miarę jego przekrwienia zwiększa się ciśnienie w rurce. Z kolei pletyzmograf pochwowy przypomina kształtem tampon i zakończony jest światełkiem. Miarą przekrwienia pochwy jest ilość światła odbitego od jej ścianek. Dzięki tym urządzeniom pomiarowym moŜemy łatwo rejestrować wzrost podniecenia seksualnego w miarę po-stępu leczenia. DIAGNOZA Pierwszym probierzem dobrego narzędzia diagnostycznego — czy to wywiadu ustrukturalizowanego, czy swobodnego, testu obiektywnego czy projekcyjnego lub teŜ systemu oceny zachowań — jest rzetelność_._Czy jiwóch wykwalifikowanych uŜytkowników oteyjrnaJe, same wyroki? I jeŜeli nic się nie zmieni, czy wyniki testu otrzymane w określonym czasie będą podobne do wyników otrzymanych przy badaniu późniejszym? Na po-czątek takie właśnie stawiamy sobie pytania. Ale nie tylko to nas intere-suje. Równie waŜne są cele, do których wykorzystujemy dany test. Bada-my człowieka po to, by go zrozumieć, jedną zaś z postaci zrozumienia jest kategoryzacja, czyli diagnoza. Zajmiemy się teraz analizą przesła-nek procesu diagnostycznego i jego istoty. Powody, dla których sporządza się diagnozy POWODY SPORZĄDZANIA DIAGNOZY Właściwie wykonana diagnoza, to procedura długa i złoŜona. Co zyska-my przygotowując staranną diagnozę? MoŜna wymienić cztery istotne powody, dla których sporządza się diagnozę: (1) diagnoza to skrótowy sposób porozumiewania się; (2) diagnoza wskazuje nam sposób leczenia; (3) znając diagnozę moŜemy się czegoś dowiedzieć o etiologii; (4) dia-gnoza pomocna jest w badaniach naukowych. -f f SKRÓTOWY SPOSÓB POROZUMIEWANIA SIĘ Jak się wkrótce przekonamy, ludzie z problemami maj ą nieraz mnóstwo objawów. Nie potrafią na przykład myśleć logicznie, często są przekona-ni, Ŝe inni na nich czyhają, nie mogą się zdobyć na to, by pójść do pracy, ciągle sąnapięci, maj ą halucynacje wzrokowe.

Czasem wszystkie te ob-jawy nękają ich jednocześnie. MoŜna je ująć jedną diagnozą— schizo-frenia paranoidalna. Zamiast wyliczać niekończące się objawy diagnosta 204 PSYCHOLOGICZNE BADANIE... rjiu/\ ,bvyl8ffYs;b0fl) yv po prostu wskazuje na ich zespól (czyli zbiór objawów występ jednocześnie), uŜywając jednego zwrotu: schizofrenia paranoida enśorn PERSPEKTYWY LECZENIA MoŜliwości leczenia zaburzeń psychicznych są coraz liczniejsze szość metod dopasowana jest do konkretnych zaburzeń. Dzięki di klinicysta moŜe zawęzić swoje moŜliwości wyboru do kilku śpi leczenia przydatnych w konkretnym przypadku. Schizofrenia pan na, na przykład, nie poddaje się zbytnio psychoterapii słownej ani ustępuje pod wpływem leczenia diazepamem (Relanium, Yalium zofrenicy paranoidalni dobrze natomiast reagują na lek zwany f lem (Chlorpromazyna). JeŜeli więc mamy dobrą diagnozę, moŜe ograniczyć do niewielkiej liczby sposobów leczenia, o których wi< usuwają objawy. ETIOLOGIA Źródła ludzkich problemów są niezliczone, niektóre trudności wszakŜe dość wiarygodnie przypisać określonym przyczynom. Tec o orientacji psychodynamicznej uwaŜaj ą na przykład, Ŝe przyczyr są niedostatecznie wyparte konflikty i pragnienia. Znając diagnozę my co nieco powiedzieć o przyczynach. POMOC W BADANIACH NAUKOWYCH Psychologia kliniczna i psychiatria dopiero się rozwijają i wciąŜ n: kryto wszystkich przyczyn ludzkiego cierpienia i sposobów jego lec Łącząc razem ludzi o podobnych objawach diagnoza pozwala psy< gom prowadzącym badania naukowe wykryć wspólną dla tych obj; etiologię i wspólną terapię. Dla rozwijającej się dziedziny wiedzy ta fi diagnozy moŜe być wręcz najwaŜniejsza. TŁO HISTORYCZNE Historia psychologicznej diagnozy osobowości jest długa i ciekawa, cy, na przykład, rozpoznawali takie zaburzenia, jak otępienie starczf burzenie wieku podeszłego), alkoholizm, manię, melancholię (czyi presję) oraz paranoję. Wiele z tych kategorii diagnostycznych przetr do dzisiaj. Później, w średniowieczu, uwaŜano powszechnie, Ŝe przj na zaburzeń psychicznych są demony. W ksiąŜkach takich, jak M< czarownice (patrz Rozdział 2) opisano wiele demonicznych „diagm Pierwszą iformalnąffIa^yluSclg„zallurzeń;psychicznych u człow; najjiologicznej,klasyfikacji roślin i zwJLLZjjk sporządził Iippe|ghTeJ|^1745-1826), reformator psychiatrii. Podzielił on zaburz psychiczne na melancholię, manię z towarzyszeniem dejirfuWTT5ez i rium, otępienie starcze i idiotyzm (głębokie upośledzenie umysłowe). ,stem ten w ciągu następnych dwóch stuleci był wielokrotnie zmienia udoskonalany. DIAGNOZA • 205 System klasyfikacyjny Kraepelina Emil Kraepelin (1856-1926), twórca pierwszego wszechstronnego systemu klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-III-R .t. urzeń psychicznych sprządził w roku 1896 Emil |KraepeliryLl 856-1 926). UwaŜał on, Ŝe podłoŜe zabu-rzeń psychicznych i somatycznych jest takie samo, w związku z czym do obu typów zaburzeń naleŜy zastosować te same kryteria i procedury dia-gnostyczne. Utrzymywał przede wszystkim, Ŝe naleŜy oprzeć diagnozę zaburzeń psychicznych JJ§__objawach, podobnie jak diagnozę zaburzeń somatycznych wyprowadza się ze starannej oceny objawów somatycznych. Mógł przecieŜ stwierdzić, Ŝe diagnoza zaburzeń psychicznych powinna się

opierać na odmiennych podstawach — na przykład na ocenie popę-dów, odchyleń społecznych, poziomu przystosowania czy skuteczności społecznej postępowania. Podstawy te miały jednak charakter społeczny a nie somatyczny i moŜna opnich wnioskować jedynie pośrednio. Kraepe-lin zaś, wychodząc z załoŜenia, Ŝefeaburzenia psychiczne mają źródło ściśle f somatycznej nadał diagnozie psychologiczne|posmak diagnozy mecrycz-JneJ. Podobieństwo to przetrwało do dzisiaj. System diagnostyczny Kraepelina nie był jedynym systemem klasyfi-kacji zaburzeń psychicznych. Na początku dwudziestego wieku odmien-ne systemy zaproponowali inni klinicyści, na przykład Eugen Bleuler, Adolf Meyer i Ernst Kretschmer. KaŜdy z tych systemów zdobył pewną popularność, co doprowadziło do rozpowszechnienia się róŜnych termi-nologii diagnostycznych, stosowanych często jednocześnie. Jedną z zasa-dniczych funkcji diagnozy jest jednak porozumiewanie się, wobec czego waŜne jest stosowanie jednego, powszechnie akceptowanego języka. Ta potrzeba porozumiewania się doprowadziła w rokuJ[^52Jip opublikowa-nia pierwszego Podręcznika Diagnostyczno-Statystycznego Zaburzeń Psy-chicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mentol Disorders — rDSM)^) ^Podręcznik ten uzyskał aprobatę Amerykańskiego Towarzystwa "^Tśychiatrycznego. W roku 1969 został zastąpiony przez wersję ulepszo-ną, DSM-II. Wielkim mankamentem DSM-II była jednak niska rzetel-ność. Diagności, powołani do diagnozy określonej osoby z problemami psychicznymi mieli duŜe trudności w uzyskaniu zgodnej opinii. Często zgodność między nimi nie była większa od takiej, która byłaby wynikiem przypadku (Beck et al., 1962; Rosenhan, 1975; Spitzer, 1975). JuŜ te problemy skłaniały do skonstruowania nowego systemu diagnostycznego opartego na całkiem innych zasadach niŜ załoŜenia diagnostyczne Krae-pelina. Wyniki tego nowego podejścia opublikowano w roku 1980 pod nazwą DSM-III (czyli — formalnie — Podręcznik Diagnostyczno-Staty-styczny Zaburzeń Psychicznych, wydanie trzecie). Wersję poprawioną (revised), DSM-III-R, wydano w roku 1987. Definicja zaburzeń psychicznych według DSM-III-R podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych (DSM-III i DSM-III-R) W DSM-III-R zaburzenie psychiczne zdefiniowane zostało jako ze-spół czynników dotyczących zacEowania lub psychologicznych, stanowią-"cyjjrzyczyńę cierpienia^(distress) jednostki, bądź upośledzaitfcy jej funk-jcjojijawanie^w^cjLOą^ Muszą być podsta-wy do wnioskowania o rzeczywistej dysfunkcji —*- nie chodzi tylko o za-kłócenie relacji jednostki ze społeczeństwem. W tym ostatnim wypadku mamy do czynienia z dewiacją społeczną a dewiacja społeczna nie jest / *S/l€xO/P(U. 7 l A \ Wstawka 7.1 definicja zaburzenia psychicznego według DSM-III-R Według DSM-III-R kaŜde zaburzenie psychiczne rozumiane jest jako poja-wiający się u człowieka zespół lub wzorzec dotyczący zachowania lub psy-chologiczny, mający znaczenie kliniczne, związany w chwili występowania z dolegliwością (bolesny objaw) lub upośledzeniem (zakłócenie co najmniej jed-nego waŜnego obszaru funkcjonowania), lub z istotnie zwiększonym ryzykiem śmierci, bólu, inwalidztwa albo teŜ ze znaczącą utratą swobody działania. Co więcej, zespół ten lub wzorzec nie moŜe być tylko przewidywalną reakcją na określone zdarzenie, np. śmierć kochanej osoby. NiezaleŜnie od pierwotnej przyczyny zespół ten lub wzorzec musi być aktualnie uwaŜany za przejaw dysfunkcji dotyczącej zachowania, psychologicznej lub biologicznej u danego człowieka. Nie zalicza się

do zaburzeń psychicznych zachowań dewiacyjnych — np. politycznych, religijnych lub seksualnych — ani konfliktów zachodzą-cych przede wszystkim między jednostką a społeczeństwem, chyba Ŝe ta dewiacja lub ten stan stanowią objaw dysfunkcji jednostki w rozumieniu po-przednio podanym. (DSM-III-R, 1987, s. XXII). Kryteria diagnostyczne poszczególnych zaburzeń zaburzeniem psychicznym. Pełną definicję zaburzenia psychicznego po-dajemy w Wstawce 7.1. DSM-III-R nie tylko podaje definicje poszczególnych zaburzeń. Stara się równieŜ podać specyficzne, zoperacjonalizowane kryteria diagnostyczne kaŜdego zaburzenia. Brak rzetelności wcześniejszych systemów diagno-stycznych, szczególnie DSM-II, wynikał w znacznej mierze z braku ja-snych i precyzyjnych definicji. W DSM-II, na przykład, podawano opis epizodu depresyjnego, do diagnosty jednak naleŜało sprecyzowanie czym jest „epizod". Podana tam definicja nie rozstrzygała następujących prak-tycznych problemów: Czy moŜna uznać za epizod przypadek depresji trwającej jedną godzinę? Czy depresja trwająca ponad miesiąc to więcej niŜ jeden epizod? Dzięki nowemu systemowi diagnostycznemu diagnosta nie musi juŜ zgadywać, definicje bowiem są ostrzejsze. Na przykład po-waŜny epizod depresyjny DSM-III-R opisuje tak: „W ciągu jednego, trwa-jącego dwa tygodnie okresu wystąpiło co najmniej pięć następujących objawów... co najmniej jednym z objawów jest (1) depresyjny nastrój lub (2) utrata zainteresowania lub przyjemności..." i wymienia dziewięć róŜ-nych objawów. Autorzy DSM-III-R mieli nadzieję, Ŝe dzięki definicjom funkcjonalnym wzrośnie rzetelność diagnozy. Diagnoza według DSM-III i DSM-III-R nie jest pojedynczym stwier-dzeniem klasyfikującym, ale składa się z wielowymiarowych wskazówek diagnostycznych. Diagnosta korzysta więc z pięciu wymiarów, czyli osL-SłuŜąone nie tylkoklasyfikacji zaburzenia, ale takŜe planowaniu lecze-nia i prognozie (w Aneksie podano kategorie i kody dla Osi I i II). Jest to postęp w porównaniu z wcześniejszymi systemami diagnostycznymi, sto-sowanymi wyłącznie do klasyfikacji jednostek. Dzięki DSM-III i DSM-III-R uzyskujemy cenne informacje, na podstawie których moŜna sporzą-dzić diagnozy funkcjonalne na następujących osiach: Wielowymiarowe wskazówki l co do diagnozy • S l m t! .rny ]
dzieciń-stwie lub okresie dorastania i utrzymują się stale w wieku dorosłym. Diagnosta często nie zauwaŜa tych zaburzeń. Umieszczono je więc na . osobnej osi, by zapobiec ich pominięciu. Tak więc wszystkie diagnozy l psychologiczne mieszczą si
psychoorganiczny. Gdy di gności usiłowali zastosować kategorie subtelniej sze w celu róŜnicowan między poszczególnymi postaciami alkoholizmu lub uszkodzeń mózL zgodność między oceniającymi spadła jeszcze bardziej. Jak widzieliśmy, twórcy DSM-III mieli nadzieję, Ŝe uda się tę sytuai naprawić tworząc kategorie bardziej szczegółowe i konkretne i poda kryteria zarówno włączania, jak i wykluczania określonych zachowań, waŜniejsze jednak, postanowili zbadać rzetelność przed rozpowszechr niem DSM-III (a nie po publikacji, jak w wypadku DSM-II), w c zminimalizowania błędów wynikających z braku rzetelności. Bada rzetelności rzeczywiście przeprowadzono, wyniki nie spełniły jednak o( kiwań. Proszono klinicystów-praktyków o zbadanie tych samych pac tów i sporządzenie niezaleŜnych diagnoz. Proszono ich równieŜ, by nie porozumiewali przed sformułowaniem diagnozy i by nadsyłali w ki komitetowi badawczemu, nawet gdyby później stwierdzili rozbie: ści w ocenach. Niestety nie było sposobu na to, by zapobiec dysku; między klinicystami po sporządzeniu rozbieŜnych diagnoz. Nie wiem) czy ci, którzy doszli do rozbieŜnych wyników równie pilnie nadsyłali diagnozy jak ci, których opinie się ze sobą pokrywały. W DSM-III zachęca się klinicystów do stawiania kilku róŜnych gnoz zarówno w obrębie Osi I i Osi II, jak i pomiędzy tymi osiami zwielokrotnienie diagnoz zwiększa oczywiście prawdopodobieństwo ności między klinicystami. Jeśli klinicysta A sporządzi sześć diagi klinicysta B sporządzi ich pięć, istnieje o wiele większe prawdopodc stwo zbieŜności opinii aniŜeli w wypadku, gdy kaŜdy z nich przyj tylko po jednej diagnozie. A mimo to współczynniki rzetelności dla1 III dla dorosłych są stosunkowo niskie, co widać w tabeli 7.2. Za my po pierwsze, Ŝe podane współczynniki rzetelności dotyczą wiązel klas diagnoza, a nie określonych diagnoz. JeŜeli więc dwóch klinie sporządzi całkiem róŜne diagnozy — jeden powiedzmy stwierdza rafobię z atakami paniki", drugi zaś „zaburzenie obsesyjno-kom] ne", zgodność między diagnostami będzie „idealna", albowiem mimi zgodności diagnoz szczegółowych, obie mieszczą się w tej same; (Kutchins i Kirk, 1986). W istocie, Oś I, Zespoły kliniczne, zawif wie 200 diagnoz szczegółowych ujętych w 17 duŜych klas_czy wiś DSM-III istnieją dane dotyczące rzetelności jedynie lóTćonkretnj gnoz. Dla pozostałych diagnoz szczegółowych Osi I brak w 0L nych na temat rzetelności. Ponad połowa osób dorosłych i jedna czwarta dzieci zdiagnc podczas badań terenowych uzyskała wyniki z Osi II, Zaburzenie wości i specyficzne zaburzenia rozwojowe (noszącej w DSM-I i /U-v DIAGNOZA 209 zwę Zaburzenia rozwojowe i zaburzenia osobowości). Mimo to autorzy DSM-III nie opublikowali Ŝadnych danych na temat rzetelności diagnoz szczegółowych. Co więcej, jak widać w tabeli 7.2, rzetelność diagnoz wiązkowych jest niezadowalająca. Dalsze badania (np. Mellsop i Var-ghese, 1983; Werry, Methven, Fitzpatrick i Dixon, 1983) potwierdziły niską rzetelność Osi II. Twórcy DSM-III twierdzą, Ŝe zebrali dane na temat wszystkich pięciu osi, a mimo to nie podają Ŝadnych danych na temat rzetelności Osi III, Zaburzenia somatyczne. Rzetelność Osi IV, Stresory Psychospołeczne, w najlepszym razie moŜna określić jako skromną (patrz tabela 7.2). Rzetelność Osi V, NajwyŜszy poziom funkcjonowania przy-stosowawczego w ostatnim roku (zwanej w DSM-III-R Globalną oceną funkcjonowania aktualnego i w ostatnim roku) jest dość wysoka. Oś ta w wersji DSM-III-R została jednak znacznie zmodyfikowana. Brak w chwili obecnej jakichkolwiek danych na temat rzetelności kategorii dia-gnostycznych DSM-III-R. W sumie więc, poszczególne wskaźniki rzetelności DSM-III rozczaro-wują. Bezsprzecznie, uzyskano znaczny postęp w porównaniu z wcześniej-szymi podręcznikami diagnozy, nadal

jednak wskaźniki rzetelności są zbyt niskie, by moŜna było stosować DSM-III w praktyce klinicznej w sposób w pełni wiarygodny. TRAFNOŚĆ DIAGNOZY PSYCHOLOGICZNEJ Trafność diagnostyczna i , ,„ prognostyczna Problemy z kategoriami klinicznymi Trafność narzędzia, to miara jego ostatecznej przydatności. Narzędzie trafne to takie, które mierzy to co ma mierzyć. I tak osoby osiągające wysokie wynlkTw dobrym teście zdolności urzędniczych będą lepiej wy-konywać czynności urzędnicze niŜ osoby osiągające niskie wyniki w tym teście. Oceniając takie systemy diagnostyczne, jak DSM-III chcemy wie-dzieć, czy przyjęte kategorie diagnostyczne spełniaj ą główne funkcje dia-gnozy klinicznej. Czy ułatwiaj ą porozumiewanie się dzięki temu, Ŝe opi-suj ą pacjentów, a przede wszystkim czy pozwalają odróŜnić pacjentów naleŜących do róŜnych kategorii? Cechę tę nazywamy trafnością diagno-styczną. Czy zastosowane kategorie diagnostyczne pozwalaj ą przewidzieć przebieg, a przede wszystkim efekty terapii? W tym wypadku mówimy o trafności prognostycznej (Blashfield i Draguns, 1976). Oczy wiście, jjdy_ ^rzetelność jest niska, trafność takŜe będzie niska. Skoro klinicyści nie potrafią zgodnie zastos^wac~YategoriT dragnostycznych, cały system dia-gnostyczny staje pod znakiem zapytania. n trafność diagnostyczna. W takim zakresie, w jakim, DSM-III i DSM-III-R przypominają wersje wcześniejsze, DSM-I i DSM-II, w ta-kim teŜ dyskusyjna jest ich trafność diagnostyczna. Rzadko kiedy klini-cysta, dowiedziawszy się, Ŝe pacjent cierpi na schizofrenię, domyśla się szczegółowo, jak ten pacjent myśli, co czuje i jak się zachowuje. Nie tyle wynika to z braku wyobraźni klinicznej, ile ze sposobu wykorzy-stywania kategorii klinicznych. Problem ten przybliŜy nam badanie Zi-glera i Phillipsa (1961). Autorzy ci zbadali związek pomiędzy objawa-mi zgłaszanymi przez pacjentów klinicystom, a sporządzanymi przez tych ostatnich diagnozami. W sumie zdiagnozowano 793 pacjentów w 210 • PSYCHOLOGICZNE BADANIE. ;viottiB oj omiM lio A .nn'1) .lii-

Badai 1 o Q ile I '§ 4 Badai \oQ iie II '§ <§ Oś/

Zaburzenia pojawiające się zwykle po raz

pierwszy w niemowlęctwie, dzieciństwie

lub wieku dorastania .65 .69 .73

Upośledzenie umysłowe .80 1.0 .83

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej

z deficytem uwagi .58 .50 Zaburzenia zachowania .61 .61 Zaburzenia lękowe w nimowlęctwie,

dzieciństwie lub wieku dorastanie .25

.44 Inne zaburzenia w dzieciństwie lub wieku

dorastania .79 .73 Zaburzenia odŜywiania się .59

Zaburzenia psychiczne pochodzenia

organicznego .79 .76

Zaburzenia okresu starczego i przedstarczego .85 .91

Zaburzenia po zaŜyciu środków

psychoaktywnych .63 .58

Inne .66 .65

Zaburzenia spowodowane stosowaniem

substancji psychoaktywnych .86 .80 .54 Zaburzenia schizofreniczne .81 .81

Zaburzenia psychotyczne nie zaliczone

do innych kategorii .64 .69

Zaburzenia afektywne .69 .53 .83 .30 Głębokie zaburzenia afektywne .68 .36 .80

Inne specyficzne zaburzenia afektywne .49

.69

Nietypowe zaburzenia afektywne .29 .49

Zaburzenia związane z lękiem .63 .72

Zaburzenia przyjmujące

postać somatyczną .54 .42

Zaburzenia psychoseksualne .92 .75

Zaburzenia kontroli impulsów nie zaliczone

do innych kategorii .28 .80

Zaburzenia przystosowania .67 .66 .68

.36 Ośli

Specyficzne zaburzenia rozwojowe .77 .51 Zaburzenia osobowości .56 .56 .65 .61 Diagnozy wiązkowe wyróŜniono pismem grubym. Diagnozy podrzędne w ramach wiązek i dia-gnozy specyficzne podano drukiem prostym. Cyfry po lewej stronie w kaŜdej kategorii to współ-czynniki Kjjppa dla diagnoz wiązkowych: cyfry po prawej stronie to współczynniki Kappa dla iagnoz podrzędnych w ramach wiązek i diagnoz określonych. Uwzględniono tylko te katego-rie, dla których zebrano powyŜej pięciu obserwacji diagnostycznych. Współczynnik Kappa równy co najmniej 0,7,5 wskazuje na zadawalającą zgodność. Współczynniki mieszczące się w przedziale od 0,40 do 0,74 wskazująna słabą zgodność; gdy współczynnik wynosi mniej niŜ 0,40, zgod-ność jest bardzo niska. źródło: Dane z DSM-III-R DIAGNOZA • 211 Wzorce objawów ni 'Mxi oh 9ii: Trafność prognostyczna a leczenie i-stftr ramach czterech szerokich kategorii: nerwicy (neurotić), choroby ma-niakalno-depresyjnej (manic-depressive), zaburzeń charakteru (charac-ter disorder) i schizofrenii (schizophrenic). Przeanalizowano następnie objawy tych pacjentów. Osobie „przygnębionej" (depressed) stawiano zazwyczaj diagnozę „choroby maniakalno-depresyjnej" lub, równie czę-sto, „nerwicy". Nawet wśród osób z diagnozą schizofrenii ponad jedna czwarta uznana została za przygnębioną. Dane z tego badania nasuwa-ją istotną sugestię, Ŝe diagnoza nie dostarcza takich informacji o obja-wach, które pozwalałyby widzieć zasadnicze róŜnice między poszcze-gólnymi pacjentami, ani teŜ nie dostarcza ona wiarygodnej informacji o objawach poszczególnych pacjentów. MoŜe tak powinno być. W końcu sporządzanie diagnozy nie polega na prostym wyliczaniu objawów w nadziei, Ŝe ich suma złoŜy się na okre-śloną diagnozę. Przeciwnie, diagnoza wyłania się z wzorca objawów oraz aktualnego stanu wiedzy na temat zaburzeń psychicznych. Kiedy anali-zujemy zaburzenie o charakterze somatycznym, osobę mającą „gorącz-kę" zdiagnozujemy w zaleŜności od tego, czy podwyŜszonej temperaturze ciała towarzyszą zatkany nos, obrzęk węzłów chłonnych czy ostre bóle Ŝołądka. Analogicznie, takie objawy jak „przygnębienie" czy „napięcie" znaczą co innego w zaleŜności od objawów

towarzyszących i układów objawów, w skład których wchodzą. Oczywiście takie podejście do pro-cesu diagnostycznego uzmysławia nam jedynie dobitnie, Ŝe diagnozy ogól-ne, takie jak schizofrenia czy zaburzenie osobowości, niewiele mówią o człowieku. D trafność prognostyczna. Niezwykle istotną odmianą trafności jest traf-ność prognostyczna, czyli moŜność wykazania, Ŝe przewidywania wyni-kające z diagnozy potwierdzą się w przyszłości. Trafność prognostyczna wpływa bezpośrednio na wybór sposobu leczenia (Robins i Helzer, 1986). System diagnostyczny charakteryzujący się dobrą trafnością prognostyczną powinien nam dostarczyć informacji na temat przebiegu zaburzenia w przyszłości, a takŜe na temat jego przyczyn. Trafność systemu zaleŜy od odpowiedzi na postawione pytania: Czy problem ten będzie moŜna zli-kwidować określonymi sposobami leczenia? Czy chory zachowa się gwał-townie lub będzie przejawiał skłonności samobójcze? Jakie doświadcze-nia wczesnodziecięce sprzyjaj ą rozwój owi tego zaburzenia? System dia-gnostyczny posiadający wysoką trafność prognostyczną pozwala odpo-wiedzieć na takie pytania. Trafność prognostyczna wtedy jest wysoka, gdy dzięki ^iagnoziejno-zemy wybrać skuteczną formę terapii. Trafność prognostyczna kategorii „dwubiegunowe zaburzenie afektywne" jest dość wysoka, kiedy zaburze-nie to leczymy preparatem zwanym litem. W tym wypadku diagnoza pełni konkretną rolę prognostyczną. Wynika z niej bowiem określony tryb le-czenia. Podobnie jest z „przedwczesnym wytryskiem". Zaburzenie to poddaje się dobrze leczeniu za pomocą specyficznych podejść behawio-ralnych oraz wywodzących się z teorii uczenia się społecznego. W tych wypadkach z diagnozy wynika konkretny, wysoce skuteczny tryb lecze-nia. Niestety, uŜyteczność diagnozy jest zwykle ograniczona. Często z określonej diagnozy nie wynika Ŝadna specyficzna terapia ani teŜ nie moŜna na jej podstawie przewidzieć, jaki będzie efekt konkretnego trybu 212 PSYCHOLOGICZNE BADANIE... leczenia. Co więcej, z takiej diagnozy niewiele wynika dla zrozumienia przyczyn zaburzenia. Dopiero wtedy, gdy nasza wiedza na temat natury określonych zaburzeń wzrośnie, będziemy mogli twierdzić, Ŝe dane podej-ście diagnostyczne jest trafne. W chwili obecnej jednak trafność progno-styczna wielu kategorii diagnostycznych zawartych w DSM-III i DSM-III-R jest nadal sprawą otwartą. Czynniki wpływające na kształt diagnozy Kontekst szpitalny czynniki zniekształcające diagnozę Diagnoza psychologiczna w niczym nie przypomina diagnozy medycz-nej. Ostateczny werdykt medyczny poparty jest danymi fizycznymi, taki-mi jak podniesiona ciepłota ciała, wyniki badań rentgenowskich czy in-formacje uzyskane podczas fizycznego badania pacjenta. Zabiegi chirur-giczne i badania laboratoryjne często potwierdzaj ą postawi ona uprzednio diagnozę. Diagnoza psychologiczna ma zupełnie inny charakter. Nie moŜna potwierdzić istnienia zaburzenia psychicznego badając odchody, krew czy prześwietlając pacjenta. Nie sposób dotknąć zaburzenia psychicznego ani go zobaczyć. Dowody istnienia zaburzenia psychicznego zawsze mają cha-rakter ulotny i zaleŜą w duŜej mierze od rozmaitych zmiennych z kręgu psychologii społecznej. Spośród^zj^ik^i.wpływającyciiJiajdiagnozę za^ burzeń psychicznych najwaŜniejsze tofKonte^st^gźekiwańia)! wfarygodA i ność źródła informaćjf>r^ 'e*-^_5^::^^=r KONTEKST Kontekst, w jakim obserwujemy dane zachowanie, wpływa nieraz wręcz dramatycznie na przypisywane temu zachowaniu znaczenie (Asch, 1951; Gergen, 1982). Przeprowadzono badanie, w którym grupa ludzi nie cier-piących na Ŝadne powaŜne objawy psychologiczne zgłaszała się do izby przyjęć kilku szpitali ogólnopsychiatrycznych i tam symulowała pewien

specyficzny objaw. „Pacjenci" utrzymywali, Ŝe słyszą głos — nic w tym szczególnego — i Ŝe głos ten mówił takie słowa, jak: „nuŜący", „pusty" i „głuchy". Te konkretne wyraŜenia były dość szczególne, poza tym jed-nak osoby te niczym się nie wyróŜniały. Co więcej, poinstruowano je zawczasu, by zachowywały się jak zwykle, by odpowiadały zgodnie z prawdą na wszelkie pytania, z wyjątkiem pytań dotyczących halucynacji słuchowych. Gdyby osoby te znajdowały się w kontekście pozaszpital-nym, natychmiast wyszłoby na jaw, Ŝe symulują, a przynajmniej odno-szono by się do nich podejrzliwie. Bez wątpienia ktoś zwróciłby uwagę, Ŝe pojedynczy objaw, któremu nie towarzyszą Ŝadne inne, to coś podej-rzanego. Nic takiego się jednak nie stało w szpitalach, do których osoby te usiłowały się dostać. Wręcz przeciwnie, przyjmowano je — głównie z diagnozą schizofrenii w stanie remisji. Większość hospitalizowanych pacjentów mających halucynacje to schi-zofrenicy. Fakt ten stanowił więc kontekst przekonujący do zakwalifiko-wania pseudopacjentów do kategorii schizofreników. Nie mieli oni obja-wów schizofrenii, ale kontekst, w którym swe objawy zgłaszali, miał większy wpływ na diagnozę niŜ same objawy (Rosenhan, 1973). DIAGNOZA 213 Diagnoza jako kontekst -isade -30O — atwogoiorb >J9noix;» ii Kontekstem bywa nie tylko s^itaj^Samajdiagnoz^a równieŜ moŜe być jóra^stem, w którym jedne informacje i interpretacje są dopuszczaner inne zniekształcane a jeszcze inne odrzucane. Na przykład gdy nasi pseu-dopacjenci znaleźli się juŜ w szpitalu, zaczęli oczywiście bacznie obser-wować, co się wokół nich dzieje i notować skrzętnie wszystkie spostrze-Ŝenia. Inni pacjenci byli tym zainteresowani i pytali, co takiego piszą. Wkrótce orzekli, Ŝe przybysze wcale nie są pacjentami, ale raczej dzien-nikarzami lub naukowcami prowadzącymi badania nad Ŝyciem szpital-nym. Wniosek ten nie był znów tak bardzo odkrywczy, zwaŜywszy, Ŝe pseudopacjenci zachowywali się całkiem inaczej niŜ prawdziwi pacjenci. Personel, natomiast, takiego wniosku nie wyciągnął. I on zauwaŜył, Ŝe pseudopacjenci często coś zapisują. „Pacjent przejawia skłonność do pi-sania", zanotował w karcie choroby pewien członek personelu. Pisanie interpretowano jednak w kontekście diagnozy, a więc zakwalifikowano je jako dodatkowy przejaw psychopatologii. Nie wzięto pod uwagę Ŝad-nego wyjaśnienia nie mieszczącego się w tym kontekście diagnostycznym. Podobny wpływ kontekstu wykazano w innym badaniu. Tym razem róŜnym klinicystom pokazano nagranie magnetowidowe młodego męŜczy-zny rozmawiającego ze starszym, brodatym męŜczyzną o swych uczu-ciach i przeŜyciach w róŜnych instytucjach, w których pracował (Langer i Abelson, 1974). Niektórym specjalistom od zdrowia psychicznego po-wiedziano, Ŝe młody męŜczyzna stara się o pracę, pozostałym natomiast, Ŝe jest on pacjentem poradni zdrowia psychicznego. Po obejrzeniu nagra-nia wszyscy mieli się wypowiedzieć, jak spostrzegaj ą młodego człowie-ka. Klinicyści, którzy sądzili, Ŝe oglądaj ą kandydata do pracy, stwierdzi-li, Ŝe „wygląda atrakcyjnie i konwencjonalnie", Jest człowiekiem otwar-tym i twórczym",, jest typem uczciwego obywatela, przedstawiciela kla-sy średniej". Osoby przekonane, Ŝe obserwują „pacjenta", opisały go jako „osobę napiętą i nastawioną obronnie", „osobę zaleŜną, bierno-agresyw-ną", „osobę bojącą się własnych impulsów agresywnych". W tym badaniu dwie róŜne etykietki — „kandydat do pracy" i „pa-cjent" — nie tylko stworzyły kontekst, w ramach którego daną osobę spostrzegano, podsunęły takŜe kontekst dla interpretacji jej zachowania. Terapeutom zadano bowiem pytanie: „Jak według pana moŜna określić światopogląd pana Smitha? Czy pana zdaniem jest on realistyczny?" Klinicyści

obserwujący „pacjenta" twierdzili: „Nie wydaje mi się reali-styczny, wydaje mi się bowiem, Ŝe on zaprzecza (racjonalizuje, intelektu-alizuje), lokując źródło swych problemów w sytuacji zewnętrznej i w in-nych ludziach," „Wydaje mi się, Ŝe on obawia się własnych popędów i motywów... jego światopogląd nie uwzględnia realiów «świata obiektyw-nego»". Z kolei klinicyści oceniający „kandydata do pracy" identyczne zachowanie interpretowali całkiem inaczej: „Ujawnia postawy spójne z szeroką subkulturą amerykańską... milczącą większością", „sprawia wra-Ŝenie dość realistycznego, kierującego się w duŜym stopniu wymogami rzeczywistości; wie, Ŝe wielkie systemy nie są sprawiedliwe, ale nie uwa-Ŝa, by sam mógł coś na to poradzić." Opisy klinicystów oceniali następnie tzw. sędziowie, nie mający poję-cia o zmiennych eksperymentalnych (osoba obserwowana przedstawiona raz jako pacjent, drugi raz jako kandydat do pracy) ani o hipotezach weryfikowanych w badaniu. Sędziów proszono jedynie, by ocenili opisy 214 • PSYCHOLOGICZNE BADANIE... Rycina 7.5 Globalna ocena przystosowania „kandydata do pracy" i „pacjenta" Świetnie przystosowany 10 —l 6 — 5 — 4 — Bardzo zaburzony l Pacjent Kandydat do pracy • 1 Oczekiwania diagnosty Wpływ niepodwaŜalnych autorytetów na skali od l (bardzo zaburzony) do l O (dobrze przystosowany). Wynik przedstawiono na rycinie 7.5. Kontekst wyraźnie wpłynął na oceny stop nią przystosowania oraz na percepcję przyczyn zachowania osoby obser wowanej. WPŁYW OCZEKIWAŃ Diagnoza obciąŜona jest w znacznyni,stopriiu oczekiwaniem diagnosty-ocena zaleŜy od tego, czy diagnosta spodziewa się™u3rźec^sor3ę^choq czy zdrową. Dyrektor pewnego szpitala, dowiedziawszy się, z jaką ła twością opisanych wcześniej pseudopacjentów zdiagnozowano jako schj zofreników i przyjęto do szpitala psychiatrycznego, stwierdził stanowcze „W moim szpitalu byłoby to niemoŜliwe". Zaprojektowano więc prost badanie (Rosenhan, 1973). Poinformowano szpital, Ŝe w ciągu najbliJ szych trzech miesięcy zgłosi się do izby przyjęć co najmniej jeden pseu dopacjent. Poproszono, by w tym okresie wszyscy członkowie personel — salowi, pielęgniarki, lekarze psychiatrzy oraz psychologowie — oce niali kaŜdego przyjętego do szpitala lub starającego się o przyjęcie po kątem prawdopodobieństwa, Ŝe pacjent jest w rzeczywistości pseudop; cjentem. W dwudziestu przypadkach na sto co najmniej jeden człon personelu z duŜym przekonaniem stwierdził, Ŝe pacjent w rzeczywiste! jest pseudopacjentem. W dziesięciu procentach wypadków ocenę taką di dwóch członków personelu. Kiedy personel nastawiony był na wykryw nie pseudopacjentów, znalazł ich wielu. W rzeczywistości ani jeden ps< dopacjent nie zgłosił się do szpitala — przynajmniej podczas tego ba< nią! --l -..:;-. WIARYGODNOŚĆ ŹRÓDŁA INFORMACJI \l Diagnoza psychologiczna wykazuje szczególną podatność na sugestie /' strony „niepodwaŜalnych autorytetów". Podatność tę wykazancTwWi L>~nlu7 w którym kilka grup diagnostów słuchało nagranego na taśmie w

DIAGNOZA • 215 ~3fW .W wiadu z męŜczyzną sprawiającym wraŜenie, jakby przeŜywał właśnie szczególnie szczęśliwy i aktywny okres Ŝycia (Temerlin, 1970). Praca sprawiała mu satysfakcję i dobrze mu się układała, stosunki z innymi ludźmi były serdeczne i satysfakcjonujące, był szczęśliwy w małŜeństwie i czerpał wiele przyjemności z seksu. Nie miał teŜ Ŝadnych objawów, na podstawie których zwykle diagnozuje się u pacjenta takie zaburzenia psy-chiatryczne, jak: depresja, lęk, objawy psychosomatyczne, podejrzliwość, wrogość, zaburzenia myślenia. Po wysłuchaniu wywiadu jedna grupa diagnostów zapoznała się z opinią szanowanego autorytetu, który stwier-dził, Ŝe człowiek sprawiał wraŜenie neurotycznego, ale w rzeczywistości „jest zdecydowanie psychotyczny". Druga grupa diagnostów wysłuchała opinii tego samego autorytetu, który tym razem twierdził, Ŝe osoba ta jest całkiem zdrowa. Wyniki tego badania okazały się wręcz dramatycz-ne. Diagności, wyszkoleni w zakresie psychologii — psychiatrzy, psy-chologowie, magistranci specjalizujący się w psychologii klinicznej — ulegli znacznemu wpływowi opinii o rzekomym głębokim zaburzeniu osoby obserwowanej. Co więcej, osoby z wykształceniem psychologicz-nym uległy wpływowi autorytetu nieco bardziej niŜ osoby niewykwalifi-kowane, na przykład studenci prawa czy studenci młodszych lat studiów. Inna grupa diagnostów, złoŜona równieŜ z osób z wykształceniem psy-chologicznym, jak i z osób nie mających kwalifikacji psychologicznych, dowiedziawszy się, Ŝe obserwowana osoba jest „zdrowa", nie wspomnia-ła nawet w swoich diagnozach o jakimkolwiek zaburzeniu. Kategoryzacja i diagnoza są potrzebne •;;-j aśoM -ubuw ocena diagno/y psychologicznej Nie ulega wątpliwości, Ŝe w dziedzinie diagnozy psychologicznej wiele trzeba jeszcze ulepszyć. Jest ona często nierzetelna: diagności o podob-nych kwalifikacjach sporządzaj ą róŜne diagnozy dla tego samego przy-padku. Oczywiście problem ten nieobcy jest takŜe medycynie, ale wystę-puje o wiele częściej w diagnozie psychologicznej, poniewaŜ jak juŜ wspo-mnieliśmy, psychologowie sporządzający diagnozę w niewielkim tylko stopniu mogą korzystać z danych obiektywnych, fizycznych. Ponadto, diagnoza psychologiczna często nie zawiera sugestii co do jednoznaczne-go i efektywnego leczenia i nie wskazuje konkretnej przyczyny zaburze-nia. Co więcej, diagnoza psychologiczna podatna jest na wpływ konte-kstu, oczekiwań i wiarygodności źródła informacji. Czy moŜemy się wobec tego obyć bez diagnozy? Nie, absolutnie nie. Po pierwsze, przyglądając się czemuś —juŜ kategoryzujemy. Czytając te słowa zdajemy sobie sprawę, Ŝe czytamy słowa (a więc kategoryzuje-my), nie twierdzimy natomiast, Ŝe oglądamy po prostu ślady czarnej far-by drukarskiej (kategoryzacja) na białym papierze (jeszcze jedna katego-ryzacja). Diagnoza to kategoryzacja, tylko inaczej nazwana pod wpły-wem modelu medycznego. I sprawa druga, jeszcze waŜniejsza. Nie moŜe być mowy o nauce ani o postępie w wyjaśnianiu zaburzeń psychicznych bez próby oddzielenia jednego rodzaju zaburzenia od innego. Jak pamię-tamy, od tego zaczęło się poszukiwanie wyjaśnienia, a następnie sposobu leczenia poraŜenia postępującego (patrz Rozdział 3). Właśnie dlatego, Ŝe zdiagnozowano poraŜenie postępujące jako coś odrębnego od innych za216 PSYCHOLOGICZNE BADANIE... UŜyteczność diagnoz dla celów badawczych gin -(do • -••••> ••- 'v !orlo-/3q rbfi^ftiifi1/

1' * n i f k".k * f burzeń psychicznych, moŜliwy był przełom w leczeniu tej choroby. Bez diagnozy przełom ten byłby niemoŜliwy. Z drugiej strony Jacąueline Persons (1986) krytykuje takie systemy diagnostyczne jak DSM-III wła-śnie dlatego, Ŝe w zbyt małym stopniu wykorzystuj ą one postępy doko-nujące się w nauce. Postuluje ona, by więcej uwagi poświęcić samym objawom zaburzeń niŜ diagnozom ogólnym. Podejście takie jest pod wie-loma względami atrakcyjne, choćby dlatego, Ŝe moŜe doprowadzić do wzrostu rzetelności klasyfikacji i pozwoli badać waŜne zjawiska dotych-czas nieujawnione z powodu stosowania tradycyjnych systemów klasyfi-kacji. Bez diagnozy nie moŜna Ŝyć, co nie znaczy, Ŝe kaŜda diagnoza jest dokładna czy teŜ kaŜdy termin diagnostyczny umieszczony w DSM-III-R rzeczywiście odzwierciedla jakąś chorobę czy zaburzenie psychiczne. NaleŜy dopiero wykazać, Ŝe dana diagnoza jest dokładna i uŜyteczna. W miarę postępu nauki powoli staje się jasne, które diagnozy są uŜyteczne, a które nie. Niektóre juŜ się sprawdziły jako przydatne i dokładne, rzetel-ne i trafne. Większość jednak jest co najwyŜej obiecująca. Z czasem dia-gnozy te mogą rzucić nieco światła na istotę i leczenie konkretnych po-staci zaburzeń psychicznych. Tymczasem są potrzebne dla postępu nau-ki, a ich uŜyteczność polega przede wszystkim na tym, Ŝe są obiecujące jako diagnozy dla celów badawczych (to znaczy stanowią hipotezy, które mogą się okazać przydatne w przekazywaniu informacji o ludziach i w ich leczeniu). Ta róŜnica miedzy diagnozą kliniczną a diagnozą dla ce-lów badawzych jest bardzo istotna: tkwi ona bowiem w rzetelności i traf-ności oceny (Rosenhan, 1975). W pozostałych rozdziałach tej ksiąŜki przedstawimy aktualny stan wiedzy o tych zaburzeniach, na temat których posiadamy w miarę rzetelne dane naukowe. PODSUMOWANIE 9". 1 a ułeoTKj gci vr. — _. ————— „ ————— ^^ l . Techniki/badania_psobowości dzielimy na trzy procesy-; JfLfe5erwacy'ę.Tsycriólogiczne narzędzia badawcze muszą trafne. Rzetelność, to stałość pomiaru, czyli stopień, w jakim przy po-wtórnym zastosowaniu uzyskujemy te same wyniki. Mówiąc o trafności mamy na myśli uŜyteczność narzędzia, jego przydatność do celów, do których zostało skonstruowane. 2. O zgodności miedzy sędziami mówimy wtedy, gdy dwóch psycho-logów ocenia pacjenta w taki sam sposób. ~~~~^nVywiad kliniczny moŜe być ustrukturalizowany. Pytania przygoto-wane są wtedy uprzednio w postaci planu wywiadu. MoŜe teŜ mieć cha-rakter swobodny — wtedy jestJhajcdziej elastyczny. __ — -~^ 4. WyróŜniamj^zyjgLULyjtestóSt' psycho\ogicznych::,itn^ntafz^ psy-chologiczne, w tym MMPI, Q-sort i Rep Test; w tym Test Rorschacha i Test Apercepcji Tematy czn Skalę Inteligencji Wechslera dla Dorosłych (WAlS) i Skalę Inteligencji Wechslera dla Dzieci (WISC). Wszystkie wymienione testy, to JfiStK-słoWEĘg gdzie za pomocą słów odzwierciedla się rftocne i słabe strony w wyposa-Ŝeniu psychologicznym człowieka. 5. W trakcie leczenia moŜna dokonywać oceny charakterystyki zachowania. Polega ona na rejestrowaniu zachowań i myśli pacjenta — czę-stości występowania, czasu trwania i intensywności. W diagnozie funk-c/otta/weLoceniamy zarówno^zachowanie; jak i bodźce wpływające na to. czachowanie. ^~~~—--———--—~" " ^ 6. W diagnozie zmiany psychofizjologicznej sprawdzamy, czy zaburzeniu psy-chicznemu towarzyszą psychofizjologiczne. Oceniamy intensyw-ność Jych zmian oraz ich podatnośćjia leczenie.

7'/Diagnoza to kategoryzacja zaburzenj|isychicznych w zaleŜności od ich wzorca psychologicznego lufTBehawioralnego. Diagnoza wtedy jest uŜyteczna, czyli trafna, gdy opisuje stan pacjenta, pozwala przewidzieć przebieg pf obłemu (po zastosowaniu leczenia i bez leczenia) lub pomaga wyjaśnić dane zaburzenie. 8. DSM-III-R, to wielowymiarowy przewodnik diagnostyczny. Auto-rzy tego przewodnika staraj ą się przedstawić specyficzne i zoperacjonali-zowane kryteria diagnostyczne poszczególnych zaburzeń psychicznych. DSM-III-R zawiera^iJe^^yirj.iar^Wjjczy^ir^/^na których dokonuje się "klasyfikacji zaburzernaTwed1ug~których planuje się leczenie i przewiduje się jego efekty. Bezpośredni poprzednik DSM-III-R, DSM-III, ma rzetel-ność zaledwie zadowalającą. 9. (Trafność diagnostyczna *(descriptive validity) jest miarą tego, na ile diagnozYpozYraTa skuteczniet^dróŜniać pacjentów1 naleŜących dojed-_nej.^kategorii od pacjentów naleŜących do innej kategorii.cTrafnośćJ)rd5 gnostyczna (outcome validity, predictive validity) jest miarą stopnia, w jakim diagnoza pozwala przewidzieć(Sć§rlszy przebieg zaburzerua/przy-czyny zaburzenia iCppdatność zaburzenia na leczenie. 10. Do zmniejszenia dokładności i uŜyteczności diagnozy moŜe się przyczynić JKo^tekst^fj którym się tę diagnozę sporządza, ,pczekiwan^> oraz($viarygodność diagnostovjLi źródeł informacjif -^' 11. Bez diagnozy i oceny psychologicznej nie ma leczenia ani postępu nauki. Nie znaczy to jednak, Ŝe kaŜda ocena psychologiczna jest uŜytecz-na lub potrzebna. Część 4 LĘK I ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE O et T t r> r1

* fI 4-i^ *- r (iT y, $* —*-T*. H — a r t 5 K\ v-f\ }^ ^^ ^ ^ ą> *K A i S K ^ * "-f ^ r-^ «^ ^ ^/> 0
"°^ "*« -^-

f* , ^s^ TŁ2 p~ Tr~-L; -^1 0

6

|

^•

f*

,

1

(v(

K

^ * >' J r i* "S —T 1> r> i r f t -^ •*•" *. S c- n (S L f* n rr Jhvf ^> 4f g 1A 4^ ^. sr ^-, •*• ^ e^ F f ^ =;f ? Łf r ^ «=y § *> t* t f s y "-^ ^r ' . iV R ? ' ^ *L x °3 is- R ? ? f* *- f ca *4 L•• j « r* L •- y> r Łr \cJl ^ f" f*-* •f*» 1 ^ 4~ v\ I > r^1 ^~ Q i I^ ciS ^ ^ «

~-v

,,

i**" ^ '*-* ~p r' . &^ pri -^% :^v \ F j ^ r4 r^ fi ^ i ^ ^ v, *^ J-'f' 5»"g -^ ? *f(^ i- \ /

y

y

V

L <-?9-ss p * - ^v

?! 1- ^ r> r-

^

r; «ł fr r f. f -r r * «rA t i, fc $ ^ ^ sł (9

'f ^K ' ^-^

w5

^

t> i

r

L <» • ^ ^ ^ 1 ts ^ r* ii -< ) O "Xl f rtH n to ^ 1 * 7^ *\ i r* ^ 1 l
WC A ,J

S^>

3— C r ^ P 5-l> ^-s ^ W^

b ',S ^

v ^'ł t ?i «* -,^ł

t r- 1^ 1^: rfc __ <•> 0 "*«" ^!'r r? ^> '» > f V **x. v f ^> ^ ro^ 5L f o ą^ r^ I t ?> .4 0 T* ^"" O L j- '^-H d ^ ;p-^ 9 "^ ?S n t /r' -r r >&& fc C t 1 t* id 4 t -f ^6r r^c , ^> v •=«? p ? A > •% ? Jt> V^ ?' ^4^ 1S 1h

i

f

C

"-

n s meROZDZIAŁ 8 c -term / i 91?. mas ś. Strach i fobia: lęk odczuwany przechodzimy teraz do omówienia poszczególnych zaburzeń psycho-logicznych. W tym i następnym rozdziale będziemy się zajmować za-" burzeniami, które zwykło określac~śię mianem^ńerwiC^. Niniejszy roz-dział poświęcony jest zaburzeniom, w których osoBy dotknięte nimi czu-ją lęk. W Rozdziale 9 zajmiemy się zaburzeniami, w których lęk na ogół nie jest odczuwany, choć o jego występowaniu moŜna wnioskować na podstawie innych

symptomów pacjenta. W Rozdziale 10 przyjrzymy się zaburzeniom psychosomatycznym, w których dolegliwości natury orga-nicznej mogą się nasilać, a nawet mogą powstawać na skutek działania lęku lub innych czynników psychologicznych. Do ^ strach i lęk OdróŜnianie strachu od lęku ' ' -g, e tf -G/ł-aŁ / l? l V J Istnieją cztery rodzaje zaburzeń, w których strach i lęk są rzeczy wiście odczuwane^MoŜna je podzielić na dwie grupy: zaburzeń związanych 'ze strachem z lękiem'|StraĆSróŜni się od lęku tym, Ŝe powstaje w obe-cności konkretnego, zagraŜającego obiektu. Do zaburzeń związanych ze /strachem naleŜą fobie oraz^espółlśtresu pourazowego; w zaburzeniach tych konkretne bodźce wywołują uczucie lęku. W przypadku fobii (pho-bic disorders) dana osoba okazuje strach wobec jakiegoś obiektu, (np. Jcotów), przy czym obawa jest nieproporcjonalnie wielka w stosunku do rzeczywistego zagroŜenia, jakie dany obiekt moŜe stwarzać. W przypad-ku zespołu stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder) dana miarą zwykłe ludzkie .cierpienia. Na przykład, studentka, która została zgwałJti, 222 • strach i fobia: lęk odczuwany \\ 1 (O, :/ l Ci cona w swoim akademiku moŜe stale na nowo przeŜywać to zdarzei traumatyczne, zarówno na jawie, jak i w snach, dochodząc wreszcie stanu zobojętnienia wobec świata zewnętrznego, przeŜywając zawsze s ny lęk w sytuacji, gdy znajduje się sam na sam z męŜczyzną. Zespół paniki oraz zespół uogólnionego lęku naleŜano zaburzeń zw zalrycrrźTęklem. W óbu~pTŜypadkacHTbrakuje EónkTetnego niebezpieczi "stwa^źyliibTeTćfu, który mógłby zagraŜać danej osobie.^Lzespolepan (panie disorder) jednostka doznajejiagłych i krótkotrwałych, obezw ^niaj^cych napadów lęku przeradzającego się w silną obawę i przera; nie. Ź kolei, zespół uogólnionego lęku (generalized anxiety disord przejawia się w odczuwaniu chronicznego lęku, utrzymującego się nav miesiącami. "~ Wszystkie cztery wymienione zaburzenia cechuj ą się tym, Ŝe norm ny strach nabiera wyolbrzymionych rozmiarów. Przed omówieniem t> zaburzeń przyjrzymy się dokładniej zjawiskom strachu i lęku. STRACH Zwykły strach i lęk l/; i/— sio ) KaŜdy z nas odczuwał kiedyś strach. Wielkość zagroŜeń, z jakimi .stykamy zaleŜy w duŜej mierze od wykonywanej pracy, miejsca zam f szkania itp. Praca w zespole odpowiedzialnym za budowę szybu naf Y , • wego na zimnych wodach Morza Północnego jest bardziej niebezpiea niŜ praca księgowego. Z kolei, księgowy pracujący w Nowym Jorku, m< f nie Illinois. Strach doświadczać więcej zagroŜeń niŜ jego kolega po fachu z De Kalb w s przeŜywany przez budowniczego szybu jest bezpoś ./_>:* dnio związany z zagroŜeniami,

jakie stwarzają warunki jego pracy; je reakcje są adekwatne i normalne. Serce księgowego natomiast bije sz; ,fj ciej, gdy o trzeciej w nocy tuŜ za oknem rozlegnie się hałas. Worze u wieństwie do zaburzeń, które omówimy dalej, zwykły_strachjJęTcpó; " <^t^i^^' proporcjijdo^iz^czywistej wielkości zagroŜeń.. Wielkość zagroŜeń, z jakimi mamy do czynienia, zaleŜy w duŜej mierze od charakteru wykonywanej pracy. Robotnicy na zdjęciu mogą przeŜywać dość silny strach, poniewaŜ ich praca jest bardzo niebezpieczna. -JLK' YHAW STRACH 223 Reakcje strachu Efl W L! Poznawcze składniki strachu SKŁADNIKI STRACHU , ^ Gdy doświadczamy zagroŜenia, przechodzimy róŜne zmiany somatyczne i emocjonalne, które razem tworzą reakcję strachu.iUeakcja strachu skła~ dli się z czterech rodzajów elementów: (1) skladniKow~poznawczych — oczekiwań związanych z zagraŜającą szkodą; (2) składników somatycz-nych — reakcji alarmowej ciała na groŜące niebezpieczeństwo i zmian w wyglądzie zewnętrznym; (3) składników emocjonalnych — uczuć silnej obawy, przeraŜenia, paniki; (4) składników behawioralnych — ucieczki lub walki (Lang, 1967; Rachman, 1978). Zostały one przedstawione w Tabeli 8.1. Reakcja strachu moŜe przybierać róŜne formy i moŜe stanowić rozma-itą kompozycję składników. Dwie osoby nie muszą przejawiać tych sa-mych oznak strachu. Nie,ma teŜ składnilca^tór^jie^zawsjŁe.^bje^ny w ^eakcji strachu. Podczas rozpoznawania strachu pamiętajmy o następują-cych zasadach: (1) nie wszystkie składniki reakcji strachu muszą się po-jawić; (2) muszą wystąpić jakieś czynniki strachu, choć ich konfiguracja bywa róŜna; (3) nie ma skłajdrjika*.którego obecnośsimusiałaby być bez-względnie potwierdzona w rozpoznaniu; (4) im silniej daje p sobie znać jaMlś czynnik i im większą ich liczbę udaje się nam zaobserwować, z tym większą pewnością moŜemy uŜyć określenia „strach". Ale czym właści-- wie są poszczególne składniki strachu? —~> "NaleŜą do nicM^z^eto\vanJi^dotyczącej<.onkretnej szkody) która naj-częściej zagraŜa w bliskiej przyszłości. Olbrzymi doberman zaczyna na , Poznawcze Myśli o zagraŜającej szkodzie *• - '"'!;' Wyolbrzymianie rzeczywistej wielkości niebezpieczeństwa Somatyczne Bladość skóry Gęsia skórka Napinanie się mięśni Mimika wyraŜająca strach Tętno rośnie Śledziona kurczy się .&L Oddech ulega przyśpieszeniu Naczynia obwodowe rozszerzająsię Z wątroby uwolnione zostająwęglowodany Oskrzeliki rozszerzająsię Gruczoły potowe rozpoczynająwydzielanie Poziom krzepliwości oraz limfocytów rośnie

Adrenalina jest wydzielana z rdzenia nadnerczy Wydzielanie kwasów Ŝołądkowych zostaje zahamowane Kontrola pęcherza moczowego oraz zwieracza odbytnicy zanika Wydzielanie śliny spada Emocjonalno-subiektywne Uczucie silnej obawy, przeraŜenia, paniki Nudności i łaskotanie w Ŝołądku Ściśnięty Ŝołądek Uczucie dreszczy przechodzących po ciele Behawioralne Słabnie apetyt Reakcje awersyjne rosną Wycofanie Unikanie Zastyganie Agresja JTllf yv 224 strach i fobia: lęk odczuwany {.3;... w ?. (S) Somatyczne składniki strachu i?Bn o ciebie groźnie warczeć. „Chce mnie ugryźć" — to pierwsza myśl, l przychodzi ci do głowy i czujesz, Ŝe nagle ogarnia cię strach. Idziesz c ynBimx anśói vjnh na pustą uliczką i słyszysz, Ŝe coś znienacka poruszyło się za twoimi cami. Myślisz: „To napad" i sztywniejesz. Nie wyuczyłeś się wierss pamięć, a nauczycielka wywołuje twoje nazwisko. Oblewa cię zimny kiedy myślisz: „Zaraz najem się wstydu". ZauwaŜcie, Ŝe w podanych] kładach reprezentacje poznawcze wyzwalaj ą fizyczną (cielesną) rej strachu (Lang, 1979; Foa i Kozak, 1986). Gdy się czegoś boimy, natychmiast pojawiają się reakcje somaty (cielesne). MoŜemy wyodrębnić dwa rodzaje zmian cielesnych^zswr ne i wewngtrzne. Tak jak przestraszona ośmiornica zmienia kolor 5 Tonegónaczerwony, tak i nasz wygląd zmienia się, gdy się czegoś my, często nawet diametralnie. UwaŜny obserwator od razu dost zmiany występujące na powierzchni naszego ciała: blednie skóra, n my dostać „gęsiej skórki", na czole pojawiają się kropelki potu, d stają się lepkie, wargi zaczynają drŜeć, mięśnie stają się napięte. > twiej moŜna wyczytać strach z naszych twarzy. Co więcej, zmiany rŜy mogą prowadzić do nasilania się reakcji strachu w obrębie iri części ciała (Lanzetta i Orr, 1980; patrz Rycina 8.1). Poza zmianan wnętrznymi w wyglądzie, pojawiają się równieŜ zmiany wewnątrz W ciągu kilku sekund od chwili spostrzeŜenia zagroŜenia dochodzi d< winięcia się reakcji alarmowej (emergency reactiori) naszego ciała gającej na tym, Ŝe zmobilizowane zostają zasoby organizmu. Wewi ne zmiany cielesne naleŜą do fizjologicznych składników strachu | Wstawka 8.1). W reakcji strachu występują teŜ silne komponenty.,emocjonalne, uczucia przestrachu, przeraŜenia, przeczulenia, wraŜenie ogarniaj; chłodu, dreszczy przebiegających po ciele, uczucie cięŜaru w Ŝoł Znamy je dobrze, poniewaŜ często o nich mówimy, kiedy starań opisać nasze odczucia związane ze strachem.JNajbardziej teŜ jesi świadomi naszych emocji związanych z reakcją strachu, Mniej up Trmlamy sóBie treści poznawcze (myśli,

wyobraŜenia). Poza naszą domością pozostają procesy fizjologiczne uruchamiane przez strać wnątrz naszego ciała. n- WyróŜniamy dwa rodzaje zachowań związanych ze strachem: n o charakterze klasycznych odruchów warunkowych (classically cór bLtl?,„ firn cn Emocjonalne składniki strachu Rycina 8.1 Twarze ludzi wystraszonych. Gdy ludzie się boją, ich brwi są ściągnięte i uniesione do góry, na środku czoła pojawiają się zmarszczki, oczy są szeroko otwarte, otwierają się równieŜ usta, a wargi są rozciągnięte i mocno napięte. (źródło: Ekman i Freisen, 1972, s.62) Wstawka 8.1 przebieg kontroli reakcji alarmowej nlswirUUS ,{yn\ .. „01 seto -:->nsił$nw9w yni-W obliczu spotkania z potencjalnym napastnikiem, u człowieka mogą ro-dzić się pewne myśli lub poznawcze reprezentacje tego, co ma się wydarzyć. MoŜe ogarnąć go przeraŜenie lub inne emocje. MoŜe uciec albo zaatakować napastnika. MoŜe zacząć cięŜko oddychać, jego mięśnie mogą się napinać, a takŜe moŜe zajść w nim cała gama innych zmian somatycznych. Zmiany somatyczne zachodzące w ciągu kilku sekund od chwili zauwaŜe-nia niebezpieczeństwa tworzą reakcję alarmową, poprzez którą ciało mobili-zuje się, aby zwiększyć swoje szansę przetrwania. Te wewnętrzne zmiany są wywoływane bezpośrednio przez działanie autonomicznego układu nerwo-wego oraz gruczołów nadnerczy, które z kolei podlegają kontroli centralne-go układu nerwowego — CUN. Najpierw niebezpieczeństwo zostaje zarejestrowane. SpostrzeŜenie zosta-je przekazane z narządów zmysłów poprzez ośrodki mózgowe wyŜszego rzę-du (korę mózgową) do podwzgórza (hypothalamus) dzięki całkowicie niezna-nym procesom. Podwzgórze jest strukturą mózgową o wielkości zbliŜonej do orzecha włoskiego, znajdującą się pod korą mózgową. (W przybliŜeniu moŜna -ssisn i \no>(g •" Mózg i rdzeń kręgowy MUR .snc rteyDpiuiGwyw ipsutya noynrn Oko Gruczoły ślinowe śołądek Śledziona Trzustka Wątroba Jelito grube Gruczoły nadnerczy Pęcherz moczowy Narządy płciowe UKŁAD PARASYMPATYCZNY ZwęŜenie źrenicy Wydzielanie gruczołów łzowych Ślinienie Zwolnienie akcji serca ZwęŜenie dróg oddechowych Skurcze Ŝołądka: wydzielanie soków trawiennych Perystaltyka jelit Skurcze pęcherza moczowego

Erekcja UKŁAD SYMPATYCZNY Rozszerzenie źrenicy Zahamowanie wydzielania gruczołów łzowych J Zahamowanie ślinienia __-/ Przyspieszenie akcji serca Rozszerzenie dróg oddechowych Wstrzymanie skurczów Ŝołądka oraz wydzielania trawiennego Wstrzymanie perystaltyki jelit Rozluźnienie pęcherza moczowego Zahamowanie erekcji i W filmie Alfreda Hitchcocka zatytułowanym „Psycho" Vera Miles przejawiała reakcję alarmową, kiedy bała się, Ŝe zostanie zamordowana. r l TJ /V powiedzieć, Ŝe jeśli poprowadzi się linię wzdłuŜ kanałów węchowych nosa w kierunku mózgu, to natrafi się na podwzgórze.) Podwzgórze wywiera ogrom-ny wpływ na czynności jedzenia i picia oraz na zachowanie seksualne, a tak-Ŝe bierze udział w regulacji podstawowych procesów w organizmie łącznie z metabolizmem i gospodarką wodną. W chwilach nagłego zagroŜenia wysyła informacje o sytuacji alarmowej. Przekaz wysyłany z podwzgórza aktywizuje sympatyczny układ nerwowy — SUN i tą drogą dalej trafia do rdzenia nadnerczy, centralnej części gruczo-łów nadnerczy. Następnie, oba systemy doprowadzają do powstania zmian cielesnych dzięki wysyłaniu chemicznych przekaźników w postaci adrenaliny (epinefryny) oraz noradrenaliny (norepinefryny). SUN uwalnia norepinefrynę ze swoich neuronów w punkcie połączenia z neuronami pobudzającymi dany narząd. Rdzeń nadnerczy wzmacnia działanie SUN przez uwalnianie swojego chemicznego przekaźnika do krwi, skąd dalej zostaje rozprowadzony do tka-nek narządów. Związki chemiczne uwalniane przez SUN oraz rdzeń nadnerczy przenikają szybko do całego organizmu wywołując zmiany wewnętrzne tworzące reakcję alarmową. Serce zaczyna szybciej bić i zwiększone zostaje przetaczanie krwi. Obwodowe naczynia krwionośne rozszerzają się tak, Ŝe tlen zostaje, w więk-szej ilości i szybciej, rozprowadzony po całym ciele, a krew ze skóry i narzą-dów jamy brzusznej trafia do mięśni i mózgu. Kurczy się śledziona, uwalniając zgromadzone tam krwinki czerwone, aby mogły one przenosić więcej tlenu. Oddech staje się głębszy, a drogi oddechowe rozszerzają się, aby przyjmo-wać więcej tlenu. Z wątroby uwolniony zostaje cukier dla mięśni. Zwiększa się pocenie, które umoŜliwia szybkie chłodzenie, a być moŜe takŜe wyostrza wraŜ-liwość dotykową. Zmienia się skład krwi w taki sposób, Ŝeby szybciej zacho-dziła koagulacja-zamykająca ewentualne rany, a takŜe wzrasta liczba limfocy-tów naprawiających moŜliwe uszkodzenia. Reakcji alarmowej moŜe przeciwdziałać parasympatyczny układ nerwo-wy — PUN, który jest odpowiedzialny za tworzenie reakcji relaksacji. PUN i SUN są przeciwstawne; razem tworzą autonomiczny układ nerwowy (AUN) kontrolujący narządy odpowiedzialne za regulację wewnętrznego środowiska ciała, łącznie z sercem, Ŝołądkiem, nadnerczami oraz jelitami. Tak więc, gdy pobudzony zostaje PUN, akcja serca ulega spowolnieniu. Tymczasem, gdy pobudzony zostaje SUN, wtedy akcja serca zostaje przyspieszona. PUN uru-chamia wydzielanie kwasów Ŝołądkowych, a SUN wstrzymuje tę sekrecję. J5LIN _jest układem adrenergicznyrn, w którym adrenaljnajjioradienąlina^ są che-micznymi, przekaźnikami wywołującymi reakcję alarmową. PUN jest układem cholinergicznym, w którym jłcetylgcholina jest chemicznym przekaźnikienT wywołującym reakcję rejaksacji. Pełna mobilizacja organizmu podczas reakcji alarmowej zwiększa zasoby tlenu i energii dostępne tkankom. Przyśpiesza teŜ krąŜenie co sprawia, Ŝe te zasoby mogą być szybciej rozprowadzane. Usprawnia usuwanie zbędnych produktów przemiany materii, zwiększa wraŜliwość dotykową, ochronę powło-ki ciała, a takŜe szybkość naprawiania uszkodzonych

tkanek. Pozwala to czło-wiekowi reagować na niebiezpieczeństwa w sposób przystosowawczy, umoŜ-liwiając mu ucieczkę od napastnika lub innych sytuacji wywołujących strach. Gdy niebezpieczeństwo minie, wówczas pojawi się reakcja odpręŜenia ze zwolnieniem akcji serca i oddechu oraz obniŜeniem ciśnienia krwi. STRACH 227 (II 'f e- h&Ł,*iCG>&t. — i>Lt it V» ' ' ' V*° ^™_„w, lift- Na przykład^ dziecko bite przez kolegów wybiegniesz "uliczki, jeśli tyfko będzie miało taką szansę. Szczur skoczy przez prze-szkodę, aby uciec od szoków elektrycznych, którym jest poddawany. Inaczej jest w przypadku reakcji unikania (avoidanc.e responding) — dana osoba ^opuszcza niebez^feczną sytuacjęTzanim wystąpi szkodliwe zdarzenie. Uliczka jest sygnałem, Ŝe łobuziaki właśnie czekają na dziec-TćoTjaktiT dźwięk moŜe być dla szczura sygnałem szoku. Dziecko wyco-fa się biegiem z uliczki i wybierze inną drogę do domu, nawet jeśli od nikogo nie oberwało. W reakcji na określony dźwięk, szczur będzie unikał wstrząsu elektrycznego zanim on nastąpi i w ten sposób zapo-biegnie jego pojawieniu się. PoniewaŜ sygnał współwy stępuj e z szo-kiem (w początkowych próbach u zwierzęcia nie pojawiała się reakcja unikania i następował wstrząs), wywołuje on strach i zwierzę juŜ w Neutralny

Próba warunkowania strachu Sprawdzian BW (uliczka) i Brak RW (brak reakcji strachu) BW (uliczka) BW (uliczka) 4i BB (spotkanie i reakcja strachu) RW (reakcja strachu) ^ RB (ból i reakcja strachu) 228 • strach i fobia: lęk odczuwany momencie odebrania sygnału reaguje w sposób, który odgradza je od zagraŜającego bodźca. •htn Skala reakcji strachu ' ' P NATĘśENIE STRACHU NatęŜenie przeŜywanego strachu bywa róŜne w zaleŜności od człowieka i sytuacji. Niektórym ludziom sprawia przyjemność wchodzenie do klat-ki z lwem, aby nauczyć go kilku sztuczek. Poskramiacze lwów prawdo-podobnie odczuwaj ą pewien strach, ale większość z nas w takiej sytuacji byłaby wręcz przeraŜona. Dlatego teŜ nie wchodzimy do klatek z dra-pieŜnikami. Wolimy pójść do cyrku albo do zoo. UwaŜamy, Ŝe właśnie takie zachowanie jest normalne. MoŜna powiedzieć, Ŝe istnieje pewna skala sytuacji niebezpiecznych jak i równieŜ skala reakcji strachu. r~" .Akceptujemy swoją reakcję strachu, gdy pozostaje w proporcji do ' wielkości zagroŜenia. Jeśli jednak przerasta ona stopień zagroŜenia, wów-czas mówimy, Ŝe jest to coś nienormalnego lub, krótko, Ŝe to fobia. Strach jest czymś naturalnym, jzaś^fobia czyjmś nienormalnym. Obie reakcje jrnieszcząsię jednak na tym samym continuum; liiem reaKcii (patrz Rycina 8.2). ^S»«*«»«*«*»in«—«v«Mlli>BKlL. ^* ' * ' .«!' lęk RóŜnice między lekiem a l/ Lęk: ma te same czteryjskładniki co strach, z jedną istotną znawczyni komponentem strachu jest spodziewanie się jasno róŜnica: po-/ ^ strać em określone-go, konkretnego zagroŜenia, gdy tymczasem
związanych ze strachem: fobii i zespołu stresu pourazowego. Następnie przyjrzymy się dwom rodzajom zaburzeń związanych z lękiem: zespołowi paniki oraz zespołowi uogólnionego lęku. FOBIA Fobia jest zjawiskiem wyjątkowo dobrze opisanym i prawidłowe rozpo-znanie tego zaburzenia nie nasuwa wielu trudności. Znane są przyczyny FOBIA • 229 Rycina 8.2 Fobia versus zwykły strach. Rysunek przedstawia uproszczony sposób odróŜnienia zwykłego strachu od tobii. Układem współrzędnych jest stopień realności zagroŜenia (określany drogą społecznego consensusu) oraz natęŜenia wzbudzonego strachu (mierzone siłą reakcji alarmowej). Linia narysowana pod kątem 45 stopni wyznacza reakcje tobiczną. Punkt A określa połoŜenie księgowego wykonującego swoją pracę, punkt B oznacza połoŜenie budowniczego szybu naftowego na zimnych wodach Morza Północnego. Odczuwa on prawdopodobnie więcej strachu niŜ księgowy, ale jego strach jest adekwatny do tego, co powinien odczuwać. Punktem C oznaczono osobę cierpiąca na tobie, której reakcja na obiekt wzbudzający strach znacznie przerasta stopień realnego zagroŜenia. Punktem D oznaczono połoŜenie saperów odznaczonych medalami, którzy nie wykazują Ŝadnych reakcji podczas wykonywania zadań rodzących strach, wypełnianych w sztucznych warunkach laboratoryjnych (Cox, Hallan, CTConnor i Rachman, 1983). Pomimo Ŝe często znajdują się w niebezpiecznych sytuacjach, które u większości osób wzbudzałyby silny strach, ci odwaŜni ludzie przejawiają tylko minimalna reakcję alarmową. Fobia jako reakcja strachu Niski Niski Umiarkowany Wysoki Skrajny Stopień realności zagroŜenia jego występowania i sposoby leczenia. leszcze trzydzieści lat temu fobie naleŜały do tajemniczych zaburzeń, od których nie moŜna było się uwol-nić, chyba Ŝe ktoś naleŜał do grupy szczęśliwców, u których zanikała ona w taki sam, niewyjaśniony sposób, w jaki się pojawiała. Obecnie więk-szość fobii daje się z powodzeniem leczyć i chyba właśnie dlatego naleŜą one do najlepiej poznanych zaburzeń spośród wszystkich zaburzeń psy-chologicznych. Nasz wywód dotyczy historii pokonywania fobii. Zaczniemy od poda-nia jej definicji, a następnie przedstawimy róŜne jej odmiany. Omówimy dwie konkurencyjne teorie fobii: teorię psychoanalityczną i behawioral-ną, a dalej omówimy cztery rodzaje terapii, które mogą by ć skuteczne w leczeniu fobii. Na koniec przedstawimy zintegrowaną teorię tego zabu-rzenia, która tłumaczy objawy, przyczyny występowania oraz mechani-zmy leczenia fobii. definicja fobii Fobia (phobid) jest uporczywą reakcją strachu, której rozmiary pozosta-iąw^znaczftej dysproporcji,do wielkości faktycznego zagroŜenia. Są lu-dzie, którzy z powodu niczym nieuzasadnionego silnego strachu nie pój-dą do cyrku czy do zoo. Osoba z fobią kotów nie jest nawet w stanie przebywać w jednym pomieszczeniu z tym zwierzęciem. Choć wiele razy powtarzalibyśmy takiej osobie, Ŝe koty domowe rzadko atakują ludzi, mimo wszystko jej strach będzie się utrzymywał. Strach moŜe zakłócać wszelkie sfery Ŝycia osoby cierpiącej na fobię. Przypatrzmy się poniŜszemu przypadkowi, w którym strach jest tak sil-ny, Ŝe kobieta boi się nawet wyjść z własnego domu: 230 strach i fobia: lęk odczuwany Zdjęcia pokazują dziewczynkę szykującą się do jazdy na koniu, pracownika budowy oraz sapera. W którym miejscu na wykresie przedstawionym w Rycina 8.2 moŜna by umieścić te osoby?

Anna była „uwięziona" we własnym domu. Sześć miesięcy wcześniej wyprowadzili się ludzie z sąsiedniej posesji i ich trawnik porósł bujną trawą. Wkrótce ogród stał się miejscem schadzek miejscowych kotów. Anna bała się wyjść z domu, przeraŜała ją myśl, Ŝe jakiś kot moŜe nagle wysko-czyć i zaatakować. Jej strach wobec kotów był problemem ciągnącym się juŜ trzydzieści lat. W dzieciństwie (miała wtedy cztery lata) z uczuciem grozy obserwowała ojca topiącego małe kociątko. Choć twierdziła, Ŝe to niemoŜliwe, aby jej ojciec naprawdę mógł .epśj^kjggo zrobić, to jednak prześladował ją strach związany z tym wspomnieniem. " widok kota wpadała w panikę i czasem ogarniało ją całkowite przeraŜenie. Nie mogła myśleć o niczym innym jak tylko o swoim strachu przed kotami. KaŜde nagłe poruszenie, kaŜdy cień, kaŜdy niespodziewany odgłos były znakiem obecności tego zwierzęcia. Strach Anny pozostaje w ogromnej dysproporcji do rzeczywistego za-groŜenia, jakim jest ewentualne zranienie przez kota. Prawdziwe zagro-Ŝenie jest minimalne, ale strach przeŜywany przez Annę jest skrajnie sil-ny i irracjonalny. Jej problem to coś więcej niŜ strach — to juŜ fobia. Pamiętajmy, Ŝe nawet bardzo silny strach nie świadczy jeszcze o wystę-powaniu fobii. Musimy wiedzieć, Ŝe faktyczne zagroŜenie jest niewielkie. Na przykład, kaŜdy z nas czułby się uwięziony w domu na wieść o nad-ciągającym tornado. W takim przypadku zagroŜenie jest ogromne, a za-tem nasze zachowanie będzie racjonalne. Nie ma większych trudności w rozpoznawaniu fobii, poniewaŜ jej objawy są jednoznaczne. Są to: (l)unorczywy strach przed określoną sytuacją, nieproporcjonalnie duŜy.w stosunku do rozmiarów rzeczywi^ stego zagroŜenia; (2) nieprzeparte pragnienie uniknięcia zagroŜenia i wy^__ dostania się z sytuacji; (3) świadomość tego, Ŝe przeŜywany strach jest bezzasadnie wielki; (4) objawy, których, nie da się wyjaśnić występo-waniem innego rodzaju zaburzenia, np. schizofrenii, depresji czy^nerwi-cy natręctw. Wypada wreszcie dodać, Ŝe z wyjątkiem agorafobii (straRola społeczeństwa w określaniu fobii chu przed zatłoczonymi miejscami, otwartymi przestrzeniami), fobie wiązą"się z występowaniem izolowanych problemów psychologicznych. Zazwyczaj jedynym problemem jest sama fobia, a osoba cierpiąca z jej powodu moŜe dobrze funkcjonować w większości innych-dziedzin Ŝy-cia (Marks, 1969). NaleŜy zdawać sobie sprawę z tego, Ŝe nazywanie czegoś „fobią" jest częściowo kwestią społecznego uznania, co wynika z samej defini-cji fobii. Gdyby społeczeństwo uznało, Ŝe koty są niezwykle niebez-pieczne, wówczas unikanie ich za wszelką cenę nie byłoby traktowane jako fobia. Niektóre przesądne społeczeństwa przypisywały róŜne moce obiektom oŜywionym i nieoŜywionym. Przejawianie skrajnie silnego strachu wobec takich obiektów nie byłoby fobią. Przeciwnie, w odczu-ciu członków społeczności, takie reakcje strachu byłyby całkiem nor-malne i sensowne. Nie ma wątpliwości, Ŝe fobie przy sparzaj ą ludziom cierpień. Znacznie ograniczają aktywność jednostki. Są irracjonalne, bowiem poczucie za-groŜenia jest nieproporcjonalnie silne w stosunku do rozmiarów rzeczy-wistego zagroŜenia. Osoby cierpiące na fobię sprawiają, Ŝe inni ludzie czują się z nimi nieswojo. Ich zachowanie uznawane jest za społecznie nieakceptowane. Fobia pozostaje poza zasięgiem kontroli osoby na nią Jćierpiącej; jednocześnie osoba dotknięta tym zaburzeniem pragnie pozbyć jie^swojego strachu. Tak więc, fobie są wyraźnie czymś nienormalnym. Kto_cjierpjja fobie zakres rozpowszechnienia fobii Według ostatnich ustaleń, fobia dotyka(^20%^ałej populacji. Są to oso-by, u których moŜna stwierdzić występowanie niektórych z objawów fo-bii. Około 1% populacji cierpi na cięŜką fobię — tak silną, Ŝe moŜe, np. prowadzić do „uwięzienia" w domu (Robins et al., 1984; Marks, 1986a). Przez zakres rozpowszechnienia (prevalence) zaburzenia naleŜy rozumieć odsetek populacji cierpiący na dane zaburzenie w dowolnym okresie Ŝy-cia. Innym pojęciem

jest występowanie (incidence) zaburzenia, które odnosi się do liczby nowych przypadków zaburzenia pojawiających się w ściśle określonym czasie. Tak więc, łagodne fobie naleŜą do szeroko roz-powszechnionych zaburzeń, zaś te które paraliŜuj ą Ŝycie człowieka nale-Ŝą do rzadkości. Od 5 do 10% wszystkich pacjentów psychiatrycznych ma fobię. Uwjga^ę.^ejrnoŜeJ^nieć^predysj>ozycja do takich zaburzeń o_ jjodłpŜu ggngtyfiznyni, W_siedmiu na osiejr^rzyjiadkój^biiźniąt jednoja^ -_jowych stwierdzono występowame~cecri fobii u obu bliźniąt, ale tylko w pięciu na trzynaście przypadków bliźniąt dwujajowych (Carey i Gotte-sman, 1981; Marks, 1986a). -\ rodzaje fobii Klasyfikacja fobii Choć pojawiają się doniesienia o tak niezwykłych rodzajach fobii, jak strach przed kwiatami (anthophobid), liczbą 13 (triskaedekophobid) i śniegiem (blanchophobid), to jednak naleŜą one do rzadkości. Do naj-bardziej powszechnych w naszym społeczeństwie naleŜą strach przed miej232 • strach i fobia: lęk odczuwany "jsrdoł,, [SITIB? irrtytif, scami zgromadzeń i otwartymi przestrzeniami (agorafobia), fobie społecz-ne, a takŜe trzy grupy specyficznych fobii: (1) strach przed konkretnymi zwierzętami, najpzęściej kotami, psami, ptakami (zwykle-są-to gołębie), szczurami, węŜami lub owadami; (2) strach przed obiektami nieoŜywio-nymi, takimi jak brud, wysoko połoŜone miejsca, zamknięte przestrzenie, ciemność lub podróŜ; (3) strach przed chorobą, uszkodzeniem ciała lub śmiercią (patrz Tabela 8.3). Zakres rozpowszechnienia -łon agorafobii AGORAFOBIA Najczęstszą postacią fobii jest agorafobia (agoraphobia), czyli dosłow-nie „strach przed rynkiem miejskim". Około połowa wszystkich pacjen-tów psychiatrycznych leczonych z powodu fobii, to osoby cierpiące ha agorafobię, ale wśród wszystkich osób cierpiących na łagodną postać fobii, tylko 10% doznaje agorafobii. Agorafobia nie jest zbyt zręcznym termi-nem, poniewaŜ osoby na nią cierpiące boją się panicznie nie tylko ryn-ków miejskich, ale takŜe otwartych przestrzeni, tłumu, podróŜpwaniajpraz ulic. Zazwyczaj Ŝywią przekonanie, Ŝe jjpadnie na nie jakieś nieszczęście

II II N K •a "1 C •"••* 'N OO "O n I!

Ń

Agorafobię (strach przed miejscami zgomadzeń, tłumami, otwartymi przestrzeni) 10-50% ogromną większość stanowiąkobiety wczesny okres dorosłości Fobie społeczne (strach przed obserwa-cjąpodczas wykonywania czynności przynoszących upokorzenia)

10% większość stanowią kobiety okres dorastania Zwierzęta Kot (ailurophobia) Psy (cynophobia) Owady (insectophobia) Pająki (arachnophobia) Ptaki (avisophobia) Konie (eąuinophobia) WęŜe (ophidiophobia) Gryzonie (rodentophobia) 5-15% przewaŜającą większość stanowią kobiety dzieciństwo Fobie obiektów nieoŜywionych Brud (mysophobia) Burze (brontophobia) Miejsca wysoko połoŜone (acrophobia) Ciemność (nyctophobia) Zamknięte przestrzenie (claustrophobia) 20% brak dowolny wiek Choroba uszkodzenie ciała (nosophobia) Fobia śmierci (thanatophobia) Rak (cancerophobia) Choroba weneryczna (venerophobia) 15-25% brak wiek średni źródło: Marks, 1969. (najpewniej dostaną ataku paniki) i nikt im nie przyjdzie z pomocą, jeśli zrlajdąliTę poza obrębem bezpiecznego azylu, jakim jest ich własny dom. Dlatego robią wszystko, aby uniknąć tych „niebezpiecznych" miejsc. Ago-rafobia jest najbardziej upośledzającą postacią powszechnych rodzajów fobii, poniewaŜ wiele osób-cierpiących na nią po prostu nie potrafi wj^ć z domu. Oto opis osoby z agorafobią, która dostała ataku fobii w śnie-gUcTistanu Yermont: W ,wó'. -oto bsiJ <:nq (ii sin M Strach przed otwartmi przestrzeniami Agorafobią a ataki paniki Gdy zimny wiatr uderzył w zbocze góry, stanęła z zaciśniętymi zębami i spojrzała za siebie na dom, który pozostał w oddali. Jej towarzysze sły-szeli, jak coś mamrotała — Ŝe śnieg dostał jej się do buta, czy teŜ Ŝe musi pójść do toalety. Potem puściła się biegiem, nie odrywając oczu od śniegu pod nogami. Nie potrafiła spojrzeć ku domowi, wydawał się tak bardzo odległy. Zaczęła się pocić i poczuła miękkość w nogach. Nie czuła wcale, Ŝe biegnie. Serce waliło jej jak młotem, twarz miała zaczerwienioną. CięŜ-ko oddychała. Wydawało się jej, Ŝe rozpada się na kawałki, Ŝe biegnie bez końca przez gęsty koszmar śnieŜny. Sześć tabletek Miltown oraz cztery pigułki Yalium [nazwy amerykańskich leków — przypis red.] grzechotały jej w kieszeni. Pot, który ją oblewał, wyzwalał straszne myśli, adrenalina jeszcze pogłębiła panikę. „A jeśli umrę?" — myślała. „O mój BoŜe, ja tracę zmysły". Znalazła się wreszcie w domu, w miejscu „bezpiecznym". Teraz jednak, do długiej juŜ listy obaw, doszły nowe pozycje. Bała się śniegu. Bała się gór. Przede wszystkim jednak bała się, aby nigdy

więcej nie po-wtórzył się koszmar, jakiego doznała, uciekając przed ośnieŜonym, wzgórzem w stanie Yermont. (Baumgold, 1977). Zwróćcie uwagę na strach Anny przed otwartymi przestrzeniami oraz na panikę, w jaką wpadła, gdy tylko pomyślała o tym, Ŝe moŜe nie trafić do azylu, czyli do domu. Osoby cierpiące na agorafobię boją się rozma-itych obiektów związanych z otwartą przestrzenią: gładkich powierzeniu" zbiorników wodnych, pustych krajobrazów, ulic, podróŜy koleją w bez-chmurne dni. Obiekty te stają się znacznie mniej przeraŜające, gdy teren zostanie ograniczony za sprawą burzy śnieŜnej czy drzew, lub gdy w po-bliŜu znajduje się jakaś zamknięta przestrzeń. W przewaŜającej części przypadków na agorafobię cierpią kobiety, a zaburzenie zaczyna się w początkach wieku dorosłego wystąpieniem ata-ku paniki, tak jak w kolejnym typowym przypadku: 19-letnia dziewczyna pracująca jako sprzedawczyni nagle wyszła z pracy i wróciła do domu wołając, Ŝe zaraz umrze. Gdy stała za ladą, przeŜyła najgorszą rzecz w całym swoim Ŝyciu. Jej serce zaczęło walić, nie mogła złapać oddechu, ogarnęło, przeraŜenie, czuła, Ŝe zaraz ziemia usunie się jej spod nóg. Była przekonana, Ŝe właśnie dostała udaru lub ataku serca. Następne dwa tygodnie spędziła w łóŜku i odmawiała wyjścia poza furtkę. Jej stan nie poprawił się przez cztery miesiące leczenia w szpitalu psychia-trycznym. Po wypisaniu ze szpitala w ciągu kolejnych siedmiu lat zdarzyło jej się tylko dwa razy wyjść z domu. Osoby cierpiące na agorafobię są podatne na ataki paniki, nawet, jeśli nie znajdują się w sytuacji agorafobicznej.X^:wlej:ęjs.rnjyjjjvięcej 234 • strach i fobia: lęk odczuwany •'Lim 3 ,LHKJ Ob eiuso y* K Być moŜe ten chłopiec jest nieśmiały i unika grupy rówieśników siedzących na ławce, bo krępuje się z nimi rozmawiać. Fobia społeczna moŜe rodzić się stopniowo w okresie dorastania z powodu strachu przed zrobieniem czegoś przynoszącego zakłopotanie, albo teŜ moŜe być wywołana przez dramatyczne wydarzenie, w którym rzeczywiście działo się coś bardzo zawstydzającego. 4>roblginÓMŁ .psychologi inne jej postach Pozajobjawami fobii, osoby te są czgslo-bardzo nie-spoRoJrie i trwaj ą w stanie depre"sj"tr7{J%~gfupy"|iczącej 55 pacjentów_z -atakami paniki cieroifflST-ownieŜ na depresje (Breier, jr,^~^^ r. T.r,.j~-~°"'--- ••"—"—-""iF"''"'"""—~-'-"™«-—"*"*™™«»bw<^. • - ^-•"«•-sw* >• ' Charney TTIeniĄger, 1986). Czasami agorafobii towarzyszy takŜę-oer-wica natręctw, a\krewni osób cierpiących na agorafobię są w grupie "podwyŜszonego ijzyka. zachoro^/a^ Ŝ lękiem (Harris, Ńoyes, Ćrdwe i Chaudry, 1983). Nieleczona agorafobia-caa— sem ulega spontanirz^ef feWsjt,po'"czym nre™wiattemo dlaczego wra-ca; kiedy indziej pozostaje w stanie niezmienionym (Marks, 1969; Zi-trin, Klein, Woerner i Ross, 1983). iiJlt- K C7 fobie społeczne Wszyscy czasami odczuwamy niepokój w sytuacjach społecznych. Fobie społeczne (social phobias) to wyolbrzymione postacie takich lęków. W IV wieku p.n.e. grecki lekarz Hipokrates opisał klasyczny przykład czło-wieka cierpiącego na społeczną fobię, którego ...nie spotkasz poza murami domów: kocha Ŝycie w ciemności, nie moŜe znieść światła i nie usiądzie w jasno oświetlonym miejscu. Z nakryciem głowy wciśniętym na oczy nie będzie nic widział i dobrowolnie nie będzie widzianym. Nie zbliŜy się do innych z obawy przed złym potraktowaniem, upokorzeniem, ze strachu, Ŝe zrobi lub powie coś głupiego, Ŝe się

rozcho-ruje. Myśli, Ŝe kaŜdy uwaŜnie mu się przygląda..." (Burton, 1621, s. 272, cyt. w Marks, 1969) Osoby cierpiące na fobię społeczną nie chcą być widziane lub obser-wowane. PrzeraŜa je wypowiadanie się lub picie i jedzenie w obecności innych ludzi. Mogą nie być w stanie jeść w restauracji z obawy przed moŜliwością zwymiotowania i doznania upokorzenia. Czując na sobie wzrok wykładowcy, student moŜe przerwać pisanie egzaminu z obawy, Ŝe zaraz zacznie się gwałtownie trząść. Robotnik przestanie przychodzić do fabryki, aby nie przeŜywać męki związanej z niemoŜnością wiązania paczek w obecności innych. Aktor moŜe wpadać w przeraŜenie, Ŝe za-cznie się zacinać lub Ŝe zapomni kwestii na scenie. Takie lęki przewaŜnie są pozbawione podstaw: osoby, które boją się, Ŝe mogą zacząć się trząść, nie trzęsą się wcale; ci, którzy boją się zwymiotowania w obecności in-nych, nigdy nie wymiotuj ą w takich sytuacjach. Fobie społeczne zaczynają się najczęściej w okresie dorastania, rzadko w dzieciństwie. Zarówno osoby cierpiące na agorafobię, jak i osoby do-tknięte fobią społeczną, bój ą się tłumu, ale powody strachu w tych dwóch fobiach są róŜne. Osoba z agorafobią boi się, Ŝe zostanie zgnieciona lub uduszona przez masę ludzką, albo Ŝe nikt nie przyjdzie jej z pomocą, gdy zajdzie taka potrzeba. Osoba z fobią społeczną obawia się, Ŝe ktoś z tłu-mu spojrzy na nią i będzie świadkiem jakiegoś jej zachowania przyno-szącego zakłopotanie. Społeczne fobie zazwyczaj rozwijają się stopnio-wo. Oto przykład — panna młoda rozmyśla nad tym, czyjej wybraniec jest rzeczywiście dla niej odpowiedni. MoŜe ją ogarnąć taki strach, Ŝe FOBIA • 235 -ab. zacznie cala drŜeć gdy ojciec poprowadzi ją do ołtarza i goście zauwaŜą, jej zdenerwowanie. Niekiedy społeczną fobię wyzwala wydarzenie o prze-biegu bardzo dramatycznym. Na przykład, młody człowiek w czasie tań-ca zacznie wymiotować i nie zdąŜy dobiec do łazienki. MoŜe to wywołać u niego tak wielkie uczucie wstydu, Ŝe nie będzie juŜ więcej prowadził Ŝycia towarzyskiego. Fobie społeczne obejmują około 10% wszystkich przypadków fobii. Cierpią na nie częściej kobiety. W przeciwieństwie do agorafobii, w fobii społecznej zazwyczaj psychologicznym problemem jest sama fobia. SPECYFICZNE RODZAJE FOBII Fobie zwierząt Istnieją trzy grupy specyficznych fobii (specific phobias). Są to: fobie ^zwierząt, fobie obiektów nieoŜywio^nych oraz fobie^hoioby_ij.iszkMze-niajciala. Pierwsza grupa—fobie zwierząt (animal phobias) —jest pod wieloma względami przeciwieństwem agorafobii. Fobie zwierząt niemal zawsze mają początek we wczesnym dzieciństwie, prawie nigdy nie po-wstają po osiągnięciu dojrzałości płciowej. Ta częsta w dzieciństwie po-stać fobii zazwyczaj mija w momencie osiągnięcia wieku dorosłego. Obiekty fobii zwierząt są wyraźnie specyficzne: Anna panicznie oba-wia się kotów, ale darzy sympatią psy i ptaki. Biegunowo inaczej przed-stawiają się problemy człowieka występujące w agorafobii — mają one charakter rozległy, pojawiają się w wielu sytuacjach. Nieleczone fobie zwierząt mogą utrzymywać się przez dziesiątki lat bez remisji, zaś nie-leczona agorafobia przechodzi przez cykle wahań od remisji do nawro-tów. Tylko około 5% wszystkich cięŜkich przypadków fobii oraz około 15% fobii o łagodniejszej postaci to fobie zwierząt. SkarŜą się na nie przede wszystkim kobiety (95%). W przeciwieństwie do ludzi cierpiących na agorafobię, są to osoby ogólnie zdrowe, a fobia jest prawdopodobnie jedy'••"• '' ! '% nym ich problemem psychologicznym (Marks, 1969). Fobię moŜe wywołać konkretne zdarzenie z dzieciństwa. Być moŜe to dziecko wyrośnie na człowieka cierpiącego na fobię psów. 236 • strach i fobia: lęk odczuwany

sidót :ot ' ••>?. Opóźnione wystąpienie fobii Osoby cierpiące na fobie zwierząt czasami przywołują sp zdarzenie z okresu dzieciństwa, które ich zdaniem doprowadź wstania fobii. Annie zdawało się, Ŝe pamięta, jak jej ojciec ciątko. Fobie psów mogą zacząć się od pogryzienia przez ] ptaków moŜe powstać, jeśli na ramieniu dziecka usiądzie pt J&Q% wszystkich pacjentów z fobią, potrafi opisać wyraźne tyczne zdarzenie poprzedzające.fobię. Pozostałe nie przywołu wyrazistego zdarzenia i tylko pewne niejasne wskazówki i wydobyte z mglistej otchłani pamięci dzieciństwa (Ost i Hugds U pewnego dziecka rozwinęła się fobia po przeczytaniu ba bohaterem był pies obronny oraz wskutek usłyszenia wieści o pogryzienia przez psa pewnego chłopca z tej samej ulicy. D: ka, która bała się ptaków, była bezlitośnie prześladowana prz towarzyszy zabaw, którzy podsuwali jej ptasie pióra. W ka padku moŜna ustalić pewną liczbę zdarzeń, często kumulując czasie, które mogły przyczynić się do powstania fobii. Ujawn rŜeń znaczących, jeśli takowe wystąpiły, moŜe jednak okazz zwykle trudne. ZŁ fobii zwierząt Judzie zazwyczaj wyrastają., nych powodów zdarza jsię czasem, Ŝe fobia zwierząt trwa nać ku dorosłym__„ Fobie obiektów nieoŜywionych (inanimate object phobias) lu aspektach podobne do fobii zwierząt. Miejsca połoŜone na sokości, zamknięte przestrzenie, burze, brud, ciemność, płyn podróŜ, przejazdy samolotami oraz wiatr, to obiekty, które r wywołują fobię. Symptomy są skupione na jednym obiekcie; osoby pozostają w normie psychologicznej. Czasami fobiajest kowana przez jakieś zdarzenie traumatyczne. U dziewiętnas chłopca doszło do rozwinięcia się fobii samolotów, gdy płatów poprzednio leciał, rozbił się przy następnym lądowaniu. U oś dziewczynki, która zobaczyła jak piorun zabił chłopca, rozwir bia grzmotów i błyskawic. Fobie tego rodzaju są nieco częstszi zwierząt i występuj ą zarówno u kobiet, jak i u męŜczyzn. Ina fobii zwierząt, pojawiają się w kaŜdym wieku. Przypadek Hildy pokazuje, jak zdarzenie traumatyczne mc wadzić do fobii. Jest to o tyle szczególrjjLErzypadek, Ŝe po^y .JiTLZikiŁdy_jdziawx:iyjO^^ trwałajsiL jenia przez lat dwadzieścia, aby ujawnić^się w sytuacji strescw ku dprosłym. Uraz był rzeczywiście duŜy i dotyczył zagroŜę nienormalnym aspektem całej sprawy był szeroki zakres ge strachu przeŜywanego przez Hildę. Pokazuje to, Ŝe nawet bari ficzna fobia moŜe zakłócić człowiekowi całe Ŝycie. .<-.— Hilda, trzydziestodwuletnia męŜatka, zgłosiła się na terapię niezwykłej postaci fobii: strachu przed śniegiem. Fobia śniegu była jej głównym problemem i stawała się dla bardziej kłopotliwa. Jednym z następstw sukcesu odniesioneg męŜa w interesach była przeprowadzka do podmiejskiego osi naleŜało spodziewać się większej ilości śniegu niŜ w mieście. 1 równieŜ częściej podróŜować — zimą oznaczało to czasem j śnieg — aby dostać się do sklepu czy innego miejsca. Kilka os ykawusdoo mi :aj FOBIA 237 O [BSDY mi ia o§3iÓBł . .iiddł i Fobie choroby uszkodzenia ciała przyniosło ogromne ilości opadów śniegu i to dokładnie w okolicy, gdzie mieszkała. Trudno dokładnie opisać jak bardzo się bała: strach przed śniegiem wprost ją paraliŜował. Nie mogła się zdobyć na to, aby wyjść na śnieg, nie mogła znieść jego widoku. Zimą nie słuchała prognozy pogody, poniewaŜ ktoś mógłby wspomnieć o śniegu! Sama myśl o nim sprawiały, Ŝe czuła się źle, była przestraszona i napięta. Niewiarygodna była liczba sposobów, poprzez

które fobia wpływała na jej codzienne Ŝycie. Skutki fobii były wszechogarniające, a więc głęboko upośledzające. W tym właśnie wypadku udało nam się z czasem wydobyć na światło dzienne coś, co okazało się zasadniczym zdarzeniem prowadzącym do zapoczątkowania fobii. Pacjentka miała wtedy jedenaście lat. Doświadcze-nie to pozostawało całkowicie poza zasięgiem jej wglądu, ukryte w nieświa-domości, wyparte przez dwadzieścia jeden lat, bynajmniej jednak nie tkwi-ło tam bezczynnie. ' vS W jedenastym roku swojego Ŝycia pojechała zimą z ciotką i wujkiem do domku narciarskiego w stanie Yermont. Pewnego popołudnia powę-drowała do małego parowu biegnącego w dole, równolegle do starej drogi uŜywanej kiedyś przy wyrębie lasu. Bawiąc się, brnęła przez śnieg, aŜ stopniowo przebyła drogę kilkuset metrów w dół parowu. W pewnej chwili podniosła wzrok i ujrzała daleko w górze ludzi na drodze. Wymieniali jakieś Ŝartobliwe uwagi. Rzucono w jej kierunku kilka śnieŜek albo ka-mieni. W pewnym momencie runęła w jej kierunku spora bryła śniegu — oberwała się sama albo została zepchnięta. Ku jej ogromnemu przera-Ŝeniu, bryła szybko nabierała prędkości i masy. Całkiem niespodziewanie dziewczynka znalazła się na drodze małej lawiny. Nie potrafiła na czas usunąć się i została pochłonięta przez masę śniegu. Była dosłownie po-grzebana Ŝywcem i nie mogła ani się ruszyć, ani uwolnić. W jakiś jednak sposób, czy to dzięki własnym wysiłkom czy szczęśliwym trafem, znala-zła w śniegu szczelinę, przez którą mogła cały czas oddychać. Ludzie z drogi na górze po prostu zniknęli. Być moŜe niczego nie zauwaŜyli, albo wiedząc, Ŝe zawinili, nie chcieli być zamieszani w ten tragiczny wypa-dek. Mała dziewczynka tkwiła tam skamieniała ze strachu przez trudny do określenia czas, aŜ wreszcie zdenerwowany wuj odnalazł ją przez zupełny przypadek. Dziecku wydawało się, Ŝe trwało to całą wieczność. Uznano, Ŝe całkowite wymazanie tego epizodu było spowodowane prze-Ŝyciem grozy nie do zniesienia oraz uczuciem pewności nadchodzącej śmierci. Inną sprawą, która równieŜ mogła mieć znaczenie, była jej obawa, Ŝe rodzice mogliby się kiedyś dowiedzieć o tym, Ŝe ledwo uniknęła śmierci. KaŜdy czułby się w tej sytuacji częściowo odpowiedzialny za zaistniałe zdarzenie i miał wyrzuty sumienia. Ponadto, jakiekolwiek wycieczki w przyszłości, stałyby wtedy pod duŜym znakiem zapytania. (Adaptacja z: Laughlin, 1967). Fobie choroby i uszkodzenia dala (illness and injury phobias — no-sophobias) tworzą ostatnią grupę fobii specyficznych. Stanowią one od 15 do 25 procent wszystkich fobii. Osoba z tego rodzaju fobią obawia się, Ŝe zachorowała na jakąś konkretną chorobę. Na przestrzeni wieków zmieniały się rodzaje chorób wywołujących wśród ludzi fobie. W XIX 238 • strach i fobia: lęk odczuwany &r« i N .asbOdróŜnianie fobii choroby od hipochondrii ; er wieku łudzie bałi się gruźłicy, syfilisu, czy innej choroby wenerycznej. Obecnie źródłem obaw są rak, choroba serca, zawał oraz AIDS. Osoba cierpiąca na tę postać fobii jest zazwyczaj całkowicie zdrowa. Mimo to, stale zamartwia się, Ŝe juŜ ma albo Ŝe wkrótce nabawi się ja-kiejś konkretnej choroby. Poszukuje w swoim ciele najmniejszych oznak choroby, a poniewaŜ sam strach wywołuje takie objawy, jak uczucie ucisku w klatce piersiowej oraz bóle Ŝołądka, odczytuje te symptomy jako dal-sze dowody na to, Ŝe choroba właśnie ją dopadła. W ogólnej liczbie rejestrowanych przypadków fobii choroby i uszko-dzenia ciała nie stwierdza się róŜnic ze względu na płeć. "Niemniej, fobie raka wy stępuj ą nieco częściej u

kobiet, zaś fobie choroby wenerycznej dotyczą niemal wyłącznie męŜczyzn. Zaburzenie zazwyczaj pojawia się u ludzi w średnim wieku i często towarzyszą mu innego rodzaju proble-my psychologiczne. Osoby z fobią choroby lub uszkodzenia ciała często znają ludzi, którzy właśnie cierpiana schorzenie, którego ci tak bardzo się obawiają. Dziwne, ale nabawienie się choroby moŜe uleczyć fobię. Pewien męŜ-czyzna cierpiący na syfilisofobię został przyjęty do szpitala. Po jego opu-szczeniu rzeczywiście zachorował na kiłę. Fobia natychmiast ustąpiła, a pacjent został pomyślnie wyleczony z syfilisu za pomocą medykamentów (Rogerson, 1951, cyt. w Marks, 1969). Fobię choroby naleŜy odróŜniać od hipochondrii (hypochondriasis). Hipochondrycy przejawiają trzy rodzaje postaw. (1) jsa^irzdanariLjŜg, cierpią na_powaŜna chorobę, której nie udaje się wykryć. (2) Są bardzo niespokojni i wyczuleni na punkcie wielu chorób umiejscowionych w róŜnych częściach ciała, co odróŜnia ich od osoby z fobią, która jest za-troskana z powodu jednej specyficznej choroby występującej w obrębie jednego narządu. (3) Są zaabsorbowani swoim ciałem, jego funkcjami fizjologicznymi oraz wyglądem (Barsky, Wyshak i Klerman, 1986). Obecnie hipochondrii nie traktuje się jako fobii. Jest ona powiązana 2 wieloma zaburzeniami, choć pierwotnie sądzono, Ŝe jest to odrębne scho-rzenie nieistniejącego organu — hypochondrii — umiejscowionego \ jamie brzusznej. "f1: ; ~' ' '•'' Opisaliśmy róŜnego rodzaju fobie. Skąd jednak biorą się te zaburzeń i jak mogą być leczone? I^Jnkiajłwie szkoły wyjaśniające fobie:_psy^b analityczna i behawiorystyczna. Omówimy je teraz, później zaś przedst wimy metody terapii, skuteczne w leczeniu fobii. w oho. Rozumienie fobii u Freuda psychoanalityczne ujęcie fobii Psychoanalityczne ujęcie fobii zostało przedstawione w 1909 rokupi Sigmunda Freuda w słynnej historii przypadku Małego Hansa. Do siaj, szuka się korzeni psychodynamicznych ujęć fobii w rozumów; przedstawionym w tym właśnie przypadku (Odier, 1956; Arieti, 19 W ujęciu fobii prezentowanym przez Freuda mamy kiłkuczłonowąsek cję: (1) człowiek płci męskiej cierpiący na fobię jest zakochany w s^ matce i pragnie ją uwieść; (2) przeŜywa on zazdrość i nienawiść v sunku do ojca i pragnie go zabić (pierwsze dwa etapy w sekwencji FOBIA • 239 -U te'F a dają się na kompleks Edypa); (3) chory boi się, Ŝe ojciec w odwecie wykastruje go; (4) ten konflikt wywołuje w jednostce ogromny lęk, a poniewaŜ odczuwane przez nią pragnienia nie mogą być zaakceptowane przez świadomą część umysłu, lęk zostaje przemieszczony na niewinny przedmiot (obiekt fobiczny), który staje się symbolem konfliktu i stanowi łatwiejsze do zakceptowania źródło lęku; (5) fobia zostaje wyleczona, gdy cierpiąca na fobię jednostka uzyskuje wgląd w naturę konfliktu, leŜącego u podłoŜa j ej lęku. Historia przypadku Małego Hansa -fif.WW V ,, oq historia przypadku małego hansa Hans był pięcioletnim chłopcem, u którego rozwinął się strach przed końmi na tyle silny, aby powstrzymywać go przed wyjściem z domu. Gdy miał cztery lata zobaczył kiedyś, jak na ulicy upadł koń. Zwierzę wierzgało nogami starając się podnieść. Wytrąciło to Hansa z równowagi i od tej pory chłopiec opierał się przed wyjściem z domu, aby nie być ugryzio-nym przez konia, który upadł na ulicy. Po długich rozmowach z ojcem, który konsultował się z Freudem, fobia Małego Hansa stopniowo uległa osłabieniu.

1 Freud wysnuł urzekającą opowieść i w historii przypadku liczącej 150 stron wyłoŜył swoje dowody występowania pięciu warunków prowadzą-cych do narodzin fobii. Na przykład, opisywał, jak Hans przejawiał swo-je pragnienie uwiedzenia własnej matki. Od wczesnego dzieciństwa Hans okazywał zainteresowanie rurkami (penisami). Był uczuciowy i kontaktowy w stosunkach z rodzicami i in-•nymi dziećmi. Gdy miał cztery lata i trzy miesiące, zdarzyło się coś, co jak się okazało miało silnie seksualne znaczenie. Jak co dzień, tak i tego ranka kąpała go matka. Po kąpieli został wysuszony i upudrowany. Gdy matka pudrowała okolice jego penisa, starając się nie dotykać tego na-rządu, Hans zapytał „Czemu nie dotykasz tam palcem?" matka: Bo to by było po świńsku. hans: Co to znaczył Po świńsku? Dlaczego? matka: Bo tak się nie robi. hans: (śmiejąc się) Ale to wielka frajda. ssd . Freud sądził równieŜ, Ŝe Hans chciał zabić swojego ojca i zająć miejsce ojca jako kochanek matki. Hans odbył następującą rozmowę z ojcem: ojciec: Czy często wchodziłeś do Mamy do łóŜka, gdy byliście w Gmun-den? hans: Tak. ojciec: I myślałeś sobie, Ŝe jesteś Tatusiem? hans: Tak. ojciec: I wtedy bałeś się Tatusia? hans: Ty wszystko wiesz; ja o niczym nie wiedziałem. ojciec: Gdy Fritzl upadł, myślałeś: „śeby to Tatuś tak upadł!", a kiedy owca cię ubodła, myślałeś: „śeby tak ubodła Tatusia!" Czy pamiętasz po-grzeb w Gmunden? 240 strach i fobia: lęk odczuwany aiaswbo w b .3(9! ym. ,9'? hans: Tak. A o co chodzi? ojciec: Myślałeś wtedy, Ŝe gdyby Tatuś umarł, wtedy ty byłbyś Tatusiem hans: Tak. Freud opisuje, jak w okresie ustępowania fobii, Hans wyobraŜał sobit hydraulika, który ofiarowywał mu nową i większą rurkę. Wraz z tą fan tazjąHans przełamał swój strach przed kastracją i zidentyfikował się ojcem (Freud, 1909). Słabości ujęcia psychoanalitycznego -'T. •d 3ln x rb> OCENA UJĘCIA PSYCHOANALITyCZNEGO Psychoanalityczny opis fobii nie jest przekonujący. Istnieją trzy pow< dy do sceptycyzmu: (1) ujęcie to opiera się niemal wyłącznie na mat riałach z historii przypadków; wnioski teoretyczne wyciągane z anal tych materiałów mają luźny charakter; (2) terapia psychoanalityczi rzadko sprawdza się w przypadku fobii, a jeśli juŜ okazuje się skutec na, to po wielu latach leczenia; (3) istnieje takŜe podejście alternaty ne — analiza behawioralna — oparte zarówno na danych eksperyme talnych, jak i na historiach przypadków, które związane jest z meto( mi terapii dającymi pomyślne wyniki leczenia większości fobii w cia kilku miesięcy. Zaczniemy od rozwaŜenia kwestii słabych podstaw wniosków wyć ganych z historii przypadków. Czy Hans rzeczywiście potajemnie p gnał uwieść swój ą matkę? Jedyne dane w tej sprawie pochodzą z op prymitywnych prób Hansa nakłonienia matki do dotknięcia jego

pen Od obserwacji tej zwyczajnej ekspresji zainteresowań seksualnych wniosków o pragnieniu posiadania matki oraz zastąpienia ojca prow< daleka droga. Mamy tu najwyŜej dane o występowaniu pewnych zaii resowań seksualnych, słabo maskowanych. Czy Hans rzeczywiście pragnął zabić i zastąpić swojego ojca? C piec nigdy nie wyraŜał strachu ani nienawiści w stosunku do niego Freud — który widział Hansa tylko raz — powiedział mu, Ŝe nienaw ojca. Później pytał go o to ojciec, zadając mu serię sugerujących pj Początkowo Hans zaprzeczał wszystkiemu, w końcu odpowiedział nym słowem „tak". ojciec: Czy lubisz Tatusia? r:-hans: O, tak. ojciec: A moŜe nie.... Jesteś trochę zły na Tatusia, bo Mamusia go hans: Nie. ojciec: To dlaczego zawsze płaczesz, kiedy Mamusia mnie całuje dlatego, Ŝe jesteś zazdrosny. hans: Zazdrosny? Tak. ) Ustępowanie fobii u Hansa w tym okresie wydaje się postępować L r miarowo; nie dochodzi do Ŝadnych nagłych remisji po „wglądać! kie uzyskuje. W późniejszych latach wykazano, Ŝe u dzieci w wie dwóch do czterech lat dochodzi do nagłego pojawiania się silnegi chu przed zwierzętami, który stopniowo ustępuje samoistnie, bez1 -vw Psychoanalityczna terapia fobii w ,35:1003; rnymsa ?od'j J (Holmes, 1935; MacFarland, Allen i Honzik, 1954). Hans jest dokładnie w wieku, kiedy strach ustępuje w sposób spontaniczny. Taki sposób myślenia jest bardziej spójny z faktem stopniowego zanikania jego fobii niŜ interpretacja mówiąca o tym, Ŝe jego konflikt Edypa został raptem rozwiązany. Czy moŜna znaleźć choć jeden dowód przeczący słuszności teorii psy-choanalitycznej? Fakt, Ŝe Hans przeczy uczuciom złości wobec ojca nie liczy się jako tego rodzaju dowód — prawdę mówiąc, moŜe być nawet uŜyty jako potwierdzenie prawdziwości teorii poprzez wykazywanie, Ŝe Hans bronił się przed uświadomieniem swojej niemoŜliwej do nieakcep-towanej nienawiści w stosunku do ojca. Teoria zbudowana jest w taki sposób, Ŝe zarówno odrzucanie, jak i przyjmowanie jakiegoś twierdzenia prowadzą do potwierdzania słuszności teorii. Sprawia to, Ŝe trudno ją poddać weryfikacji. Powodzenie leczenia moŜe być czasem traktowane jako sprawdzian słuszności teorii, z której terapia się wywodzi. Na czym wobec tego polega psychoanalityczna terapia fobii i jakie daje wyniki? Jest ona po-chodną koncepcji, zgodnie z którą fobiczny strach jest wynikiem prze-mieszczenia na jakiś niewinny obiekt lęku wygenerowanego przez nie-moŜliwy do zaakceptowania konflikt intrapsychiczny. Zadaniem tera-peuty jest pomóc pacjentowi w wydobyciu nieuświadomionego konflik-tu na światło dzienne oraz w uzyskaniu wglądu w wyparte zdarzenie traumatyczne, które wywołało fobię. Niektórzy analitycy zalecają po-nadto, aby uwaga chorego była odwrócona od fobicznego obiektu. Gdy jednak pacjent zaczyna zdawać sobie sprawę ze swojego nieuświado-mionego konfliktu, wówczas naleŜy zachęcać go do ponownego przeŜy-cia sytuacji fobicznej oraz przekonania, Ŝe strach daje się znieść. Psy-choanalitycy zdają sobie sprawę z tego, Ŝe prognoza dla osób z fobią, leczonych w taki sposób, nie jest szczególnie pomyślna (Laughlin, 1967; Arieti, 1979). NaleŜy zdawać sobie sprawę, Ŝe potrzeba wielu, wielu sesji. Zazwyczaj sporo czasu i wysiłku trzeba zarówno ze strony doktora, jak i pacjenta. Co więcej, nie moŜna dawać Ŝadnych gwarancji co do wyników... MoŜe to być cięŜka praca wymagająca setek sesji terapeutycznych trwających latami. Końcowy wynik moŜe być jednak wart o wiele więcej niŜ włoŜony czas, wysiłek oraz pieniędze (Laughlin, 1967, s. 601). Podsumowując więc, historia przypadku Małego Hansa nie dostarcza danych, któreby w zadowalający sposób potwierdzały, słuszność psycho-analitycznego podejścia do fobii. Przedstawiane tam interpretacje to wiel-kie, nieprzekonywające skróty myślowe. Zbyt daleko

idące wnioski teo-retyczne niekoniecznie musiałyby źle świadczyć o podejściu, gdyby poza nimi istniały eksperymentalne dane podtrzymujące takie wnioski lub gdyby psychoanaliza skutecznie leczyła fobie. Tymczasem, nie ma takich da-nych, a wartość terapii psychoanalitycznej w przełamywaniu fobii jest wątpliwa. Istnieje ujęcie alternatywne, spójne z materiałami uzyskiwany-mi w historiach przypadków oraz danymi eksperymentalnymi, podejście o znacznej wartości terapeutycznej: ujęcie behawioralne. 242 • strach i fobia: lęk odczuwany U tego dzieoka płaczącego na kolanach św. Mikołaja moŜe dojść do klasycznego uwarunkowania strachu przed męŜczyznami noszącymi siwe brody. BB to oddzielenie od matki i posadzenie na kolanach u św. Mikołaja. RB to przeraŜenie. RW to strach przed męŜczyznami noszącymi siwe brody. John B. Watson (1878-1958). behawioralne ujęcie fobii -"!-T-T Behawioralna analiza fobii opiera się na załoŜeniu, Ŝe normaln} oraz fobia są wynikami tego samego procesu uczenia się. Zgodnie zarówno strach, jak i fobia, powstają wtedy, kiedy obojętny sygi stąpi w tym samym czasie co niepoŜądane zdarzenie. Jeśli fakt nc ny ma charakter łagodny, wówczas obojętny sygnał nabiera wł bodźca wywołującego umiarkowany strach. Jeśli jednakjest wyj traumatyczneŁsygoaiibjid^_pjzei;§ŜLnieaXQZwiją się fobia. Waru nie fobii jest po prostu przypadkiem klasycznego warunkowania strachu na szczególnie traumatyczny bodziec KLASYCZNE WARUNKOWANIE STRACHU Przypomnijmy, Ŝe warunkowanie klasyczne polega na procedurze,' bodziec warunkowy (BW) — sygnał — pojawia się w tym sam; się co bodziec bezwarunkowy (BB) — zdecydowanie traumatycz warunkowany jest strach, co wywołuje silną reakcję bezwarunkov\ Uprzednio obojętny B W wywołuje wtedy reakcję warunków; podobną do RB. Reakcją fobiczną jest RW, a fobicznym obieki B W. Doświadczenie Hansa pasuje do tego opisu. Sam Hans u wał, Ŝe jego fobia zaczęła się nagle, gdy zobaczył jak koń upadł r a potem wierzgał nogami. Ten obraz wywołał u niego ogromny lęk konia był kiedyś obojętnym bodźcem warunkowym. Jednak, gc piec patrzył na konia, który upadł i miotał się (BB), poczuł strać Od tej pory, widok konia (BW) wywołuje strach (RW). Hans f został doświadczeniu klasycznego warunkowania strachu przed nie potrzeba tu szukać głębszych pokładów lęku czy poŜądań. Zj przedstawioną analizą, Hans nie obawiał się wykastrowania prze: go ojca; po prostu, bał się koni (Wolpe i Rachman, 1960). Zdarzei matyczne wyzwalające fobię daje się doskonale opisywać w kat< klasycznego warunkowania strachu. W Tabeli 8.4 przedstawiono e analizy tego warunkowania w odniesieniu do kilku prezentowany padków fobii. Hipoteza mówiąca o tym, Ŝe kojarzenie obojętnego obiektu z wywołującą obawę powoduje silny strach przed tym obiektem, r przystaje do wielu historii przypadków, ale równieŜ znajduje pot) nie w danych eksperymentalnych. W 1920 roku John B. Watson lie Rayner przeprowadzili pierwsze doświadczenie dotyczące te] dnienia. Mały Albert B. był normalnym, zdrowym, jedenastomies: chłopcem, od urodzenia chowanym w szpitalu, w którym matk wała jako mamka. Był to duŜy, spokojny chłopiec, nie przejj większych emocji. Pewnego dnia Albertowi pokazano białego Bez namysłu zaczął sięgać po zwierzątko. W chwili, gdy juŜ rączką szczura, eksperymentatorzy uderzyli młotkiem w metaloy kę wiszącą ponad głową Alberta. Wywołało to tak silny i zasl dźwięk, Ŝe Albert gwałtownie odskoczył, chowając głowę w ] zaczął popłakiwać. Kojarzenie szczura z dźwiękiem powtarzan FOBIA • 243 .U! Przypadek

Sygnał (B W) Zdarzenie traumatyczne (BB) Reakcja (RB) Fobia (RW) Mały Hans Koń Widok konia, który upada wierzga nogami Przestrach Fobia konia Anna Kociątko Widok kotka topionego przez ojca Groza, prze-strach Fobia kotów Hilda Śnieg Zakopanie Ŝywcem w lawinie śniegu Strach przed śmiercią, znie-ruchomienie, panika, bezradność Fobia śniegu •Tr-'-r::^. «X!St' Osoba z fobią społeczną Przyjęcie towarzyskie Zwymiotowanie przy ludziach przed dobiegnięciem do łazienki Upokorzenie Fobia spotkań towarzyskich Mały Albert Szczur Usłyszenie głośnego hałasu Płacz, uczucie zaskoczenia Fobia szczurów, królików, futra \TK3td6lj optbo ;>\ OjSir krotnie. Później, gdy pokazywano Albertowi szczura, dziecko wybuchało płaczem. Padało na bok i starało się jak najszybciej odpełznąć. Uwa-runkowano fobię. Doświadczenie to, choć prymitywne, było badaniem pionierskim. Nie-co dalej omówimy niektóre jego słabe strony (Harris, 1979; Seligman, 1980). Od czasu eksperymentu z Małym Albertem opublikowano dosłow-nie setki badań nad klasycznym warunkowaniem strachu u zwierząt oraz wiele podobnych analiz dotyczących ludzi. Obecnie juŜ dobrze wiadomo, Ŝe kojarzenie obojętnego BW z traumatycznym BB produkuje silny, na-byty strach wobec BW. Tym samym, procedura klasycznego warunko-wania strachu stworzyła podstawy mocnego, eksperymentalnego modelu fobii: procedura ta przystaje do wielu historii przypadków fobii i jest wystarczającym warunkiem uczenia się silnego strachu. -nrłol i

Fobie jako reakcje odporne na wygaszanie UPORCZYWOŚĆ FOBII Czy analiza behawioralna takŜe moŜe wyjaśnić przyczynę występowania jednej z definicyjnych cech fobii —jej uporczywości? Po klasycznym uwa-runkowaniu strachu w warunkach laboratoryjnych przez kilkakrotne ko-jarzenie dźwięku z szokiem elektrycznym, następuje szybki efekt wyga-sania, jeśli dźwięk pojawia się dalej bez szoku. Po dziesięciu, dwudziestu emisjach dźwięku bez wstrząsu strach zawsze zanika. Nawet, jeśli szok jest bardzo bolesny, strach przed dźwiękiem wygaśnie w ciągu czterdzie244 • strach i fobia: lęk odczulany Unikanie i ucieczka przed obiektem fobii Osoby z fobią rzadko sprawdzają realne podstawy swoich obaw. Klaust_rpfpjbiajest_ jjt^ajcJnejrijHzea' zamkniętymi przestrzeniami^ osoba z Tflaustrofobią będzie stosowała uniki lub uciekała przed kaŜdą sytuacją, w której grozi jej znalezienie się w zamkniętej przestrzeni. Nie poddaje swoich obaw sprawdzianowi realności, choć dzięki temu mogłaby odkryci, Ŝe nic złego się nie stanie, (rysunek John Vassos) stu prób (Annau i Kamin, 1961). Fobienatomiast uteymująjsię sób uporczywy. Są odporne na wygaszanie, a niektóre pozostają Ŝycie. W jaki sposób model zbudowany na podstawie efemeryczne —Vviska klasycznego warunkowania, steachu moŜe objąć swoim za ótrw.ałę fobie? Próba wygaszania w procedurze warunkowania strachu ma miejsce, gdy sygnał wywołujący strach zostaje zaprezentowany badanej, a zdarzenie traumatyczne juŜ nie następuje. Na przykład, ra umieszcza się w skrzynce, w której wcześniej otrzymywał w: Pojawia się dźwięk wywołujący strach, który uprzednio kojarzor szokiem, ale teraz szok nie jest juŜ przesyłany. Szczur nie moŜe i bić, aby uciec od dźwięku, a jednocześnie ma do czynienia z sytu której dźwięk juŜ nie zapowiada szoku. PoniewaŜ nie ma ucieczki tym samym poddaje sytuację zagroŜenia sprawdzianowi realność: ty test) i odkrywa, Ŝe trauma nie następuje juŜ więcej po sygnale kich warunkach strach szybko ulega wygaszeniu. Zupełnie inaczej jest z osobami cierpiącymi na fobię, które poddają swoje obawy spTa^olEiaTrólw^^ duje się w pobliŜu, osoby te rzadko biernie czekająna próbę wyg; Frzeciwnie, będą jak najszybciej uciekać. Na przykład, Anna s unikać kotów za wszelką,cenę, ale gdyby juŜ sję na niego natknę! cŜasfuciekałaby co sił w, nogach. Nie poddawałaby swoich obaw cManówi realności poprzez pozostawanie w dbeenośei-kota-iczel ^wynik zaistniałej sytuacji. - > W iiahiaL^wy4U^i^ą.raakLJ^4mikania fohic7,nego obiektu or; cje wycofania z pola jego działamaj Nasuwa się następujące ] czy strach przed sygnałem skojarzonym z trauma wygasa w kach laboratoryjnych, kiedy badany unika przeŜycia traumy ucieczkę z pola działania sygnału, gdy tylko nadarza się ku tei sobność? Wyobraźmy sobie szczura poddanego procedurze u pojawia się dźwięk, a po dziesięciu sekundach szok. Przypomn dźwięk odpowiada obiektowi fonicznemu, a szok zdarzeniu trau nemu, które zainicjowało uwarunkowaną fobię. Jeśli szczur \ na platformę przed upływem dziesięciu sekund, dźwięk znikni nie nastąpi. Wkrótce szczur nauczy się wskakiwania na piał będzie to robił w czasie krótszym niŜ dwie sekundy w kaŜdej Gdy rozpoczyna się proces wygaszania, prąd zostaje odłączony (: obiekt nie sygnalizuje juŜ traumy). Teraz szczur zostaje pode próbom i skacze po dwóch sekundach trwania dźwięku. Dźv tychmiast znika, a szok nie następuje. Badanie behawioralnycl zjologicznych wskaźników strachu szczura przed dźwiękiem tn dwie sekundy wskazuje, Ŝe strach wygasł. Ale czy zwierzę ni< w dalszym ciągu dłuŜszego dziesięciosekundowego dźwięku? F my, Ŝe szczur nie przeprowadził sprawdzianu realności zagrozi pozostał na kratce podłogi przez dziesięć sekund i nie odkrył, przestał być przesyłany.

Poddany dalej pełnemu działaniu dźwię jącego dziesięć sekund, szczur okazuje ogromny strach., Uciecz sygnałem i unikanie traumy sprawiły, Ŝe strach przed sygnale: wygaszony (Rescorla i Solomon, 1967; Baum, 1969; Seligmar ston, 1973). FOBIA • 245 Przypatrzmy się raz jeszcze młodemu człowiekowi z fobią społeczną, który nie bierze udziału w Ŝyciu towarzyskim, poniewaŜ doznał uczucia wstydu, gdy raz zdarzyło mu się zwymiotować podczas przyjęcia. Chło-pak całkowicie unika przyjęć, a jeśli juŜ musi się na jakimś pojawić, wymyka się tak szybko jak to tylko moŜliwe. Boi się, Ŝe jeśli znajdzie się na przyjęciu (BW — sygnał), wtedy znów zwymiotuje (BB — trauma) i dozna publicznego upokorzenia (RB — r^y^jg^ Strach nm poniewaŜ chłopiec nie, dopuszcza do próby wygaszania^Jzru łut*,:, .i'.. . 1 r • . • , • na przyjęcia i nie moŜe się przekonać, Ŝe wymioty juŜ nie następuj ą i nie Sędzię się wstydzić. Nie poddaje sprawdzianowi realności faktux Ŝe przy-jęcia (BW) juŜ nie prowadzą do wymiotowania (BB) i upokorzenia (RB). MoŜliwość unikania, ucieczki prze,d obiektem fnhi p?nym,^rnawiai ą. Ŝe strach przed nim jest chroniony przed wv easzani e,m LQdobnie1 pozwala-^ nuTśzczurowi na unikanie sprawdzianu realności 7:agrnyenJ3L chrnnj jego, strach przed wygaszanienjw.„m,^™^™ "'""Analiza behawioralna moŜe zatem wyjaśnić zjawisko uporczywości fobii. Daje takŜe bezpośrednie wskazówki dla terapii — procedury wy-gaszające strach w warunkach laboratoryjnych powinny okazać się sku-teczne w leczeniu fobii. terapie fobii Są trzy metody terapeutyczne, które okazały się wysoce skuteczne w le-czeniu fobii, a mianowicie :_o^ejisyty^a^jąi^a^r^aruejLjTiiOjiejojwa5i^ Zostały one opracowane na bazie modelu analizy behawioralnej. Jako pierwsza pojawiła się systematyczna desensytyzacja. O 3 Fazy systematycznej desensytyzacji V SYSTEMATYCZNA DESENSYTYZACIA W latach pięćdziesiątych Joseph Wolpe, psychiatra z Południowej Afry-ki, poddawał klasycznemu warunkowaniu koty, aby bały się komory, w której otrzymywały szoki. Odwołując się do takiego modelu wytwarza-nia fobii u zwierząt, Wolpe opracował metodę terapii polegającą na sy-stematycznej desensytyzacji (systematic desensitization). Najpierw wy-leczył swoje koty z nabytego strachu, a później z powodzeniem zastoso-wał tę samą terapię u ludzi. Systematyczna desensytyzacja jest skuteczna i trwa krótko, najczęściej nie dłuŜej niŜ kilka miesięcy. Terapia składa się z trzech fa?.: ij.Jt.UJ relaksacyjnego, budowaniaijiierarchii_ oraz przeciwwarunkowania. Naj-"pierwTefapeuta poddaj e~fóbTcznego pa^hta^^iiigowj^gjtębpkiego roz-lu^aiiiia^mjęśm — dana osoba siedzi lub leŜy z zamkniętymi oczami, a wszystkie jej mięśnie są całkowicie rozluźnione. Stan relaksacji jest wy-korzystywany w fazie trzeciej do neutralizacji strachu, a to dlatego, Ŝe nie moŜna być jednocześnie głęboko zrelaksowanym i przestraszonym (tzn. strach i relaksacja są reakcjami sprzecznymi). Później pacjent wspoma-gany przez terapeutę tworzy hierarchię sytuacji wywołujących u niego strach. Najbardziej przeraŜająca z moŜliwych sytuacji zajmuje najwyŜ-szy szczebel hierarchii, zaś ta wywołująca niewielką reakcję, 246 • strach i fobia: lęk odczuwany '•' — 98) ajujoir

Psychiatra Joseph Wolpe przeprowadza systematyczną desensytyzację. Pacjentka pogrąŜona w stanie głębokiego relaksu mięśniowego wyobraŜa sobie scenę wzbudzającą u niej strach. Jeśli strach będzie nie do zniesienia, ma to zasygnalizować podnosząc do góry palec wskazujący lewej ręki. s \pm ale jednak pewien strach, najniŜszej. Na przykład, hierarchia zbudowana przez kobietę cierpiącą na fobię deformacji fizycznej (za Wolpe, 1969) moŜe przyjąć następującą postać (od sytuacji wzbudzających minimalny strach po maksymalnie przeraŜaj ące): »>!«-{" i f 1. Karetki (strach minimalny) ;?. 2. Szpitale >"'bu 3. Wózki inwalidzkie ' ' :'r ' a; 4. Pielęgniarki w fartuchach 5. Wypadki samochodowe 6. Widok cięŜko chorej osoby 7. Widok krwawienia 8. Osoba cierpiąca z bólu 9. Widok deformacji fizycznej (strach maksymalny) W fazie trzeciej strach przed obiektem fobicznym jest usuwany poprzez stopniowe przeciwwarunkowanie. Oznacza to, Ŝe wywoływana jest reak-cja sprzeczna ze strachem w tym samym czasie, kiedy pojawia się B^ wywołujący strach. Pacjentka ^powyŜszego przykładu wprowadzana jes w stan głębokiej relaksacji i ma wyobrazić sobie pierwszą, najmniej za graŜającą sytuację. SłuŜy to dwóm celom. Po pierwsze, doprowadza t do kojarzenia BW — karetek — z nieobecnością pierwotnego, traum; tycznego BB. (Jak pamiętamy, prezentacja BW bez pierwotnego BB je procedurą wygaszania, która prowadzi do osłabienia reakcji strachu i BW.) Po drugie, w obecności BW pojawia się nowa reakcja — relaks cja — która neutralizuje starą reakcję strachu. Procedura jest powtan na aŜ do chwili, kiedy pacjentka moŜe wyobrazić sobie sytuację pierws w hierarchii bez przeŜywania jakiegokolwiek strachu. Następnie sytua druga, wywołująca nieco większy strach niŜ sytuacja pierwsza, jest rć nieŜ kojarzona ze stanem relaksacji. W ten sposób, dzięki procedurze st niowego wygaszania, pacjentka postępuje dalej w górę hierarchii aŜ osiągnięcia szczebla najbardziej przeraŜającej ją sytuacji. Wtedy pacji FOBIA • 247 Poprawa po systematycznej desensytyzacji ka znowu odpręŜa się i wyobraŜa sobie ostatnią z podanych sytuacji. Kiedy juŜ moŜe myśleć o niej bez cienia strachu, przychodzi czas na przepro-wadzenie sprawdzianu w Ŝyciu. Polega to na konfrontacji pacjentki z rze-czywistym obiektem z kategorii najwyŜszego szczebla w hierarchii. W omawianym przykładzie byłby to rzeczywisty przypadek deformacji fi-zycznej. Terapia oceniana jest jako skuteczna, jeśli pacjentka znosi prze-bywanie w bezpośredniej obecności najbardziej przeraŜającego obiektu (z podanej hierarchii). Terapia przynosi poprawę wJ?IOI90%jj2yj3aj^ów_J^bu spesyjiczr Polepszenie zazwyczaj utrzymuje się do badań kontrolnych (fol-low-up studieś) przeprowadzanych po upływie roku lub po dwóch la-tach. Wilcoxon, 1976.). Brak „substytucji symptomu" świadczy o tym, Ŝe -Freuda proponowana prze nie 'lęku na~rligwigrjg^flbjeRrz__powodu głęEoMegćrkpnfliktu intrapsy'. Zgodnie z podstawowym twTerdzenienTw podej" "Snu psychoanalitycznym, fobia jest tylko powierzchownym objawem głębszego, nie rozwiązanego konfliktu, stanowiącego istotę zaburzenia. Według podejścia psychoanalitycznego, usunięcie symptomów poprzez desensytyzację obiektu fobicznego nie moŜe prowadzić do rozwiązania konfliktu leŜącego u ich podłoŜa. Dlatego musi dojść do

rozwinięcia się nowej fobii lub innego zaburzenia wiąŜącego lęk, który nie moŜe juŜ być przemieszczany na zdesensytyzowany obiekt. Nie zdołano jed-nak tego udowodnić. W terapii zanurzania dziecko, bojące się wody, zostanie włoŜone do wody i tym samym zmuszone to sprawdzenia realności swoich obaw. Dzięki temu przekona się, Ŝe w wodzie nie dzieje się nic strasznego^. Procedura zanurzania ZANURZANIE Przypomnijmy, Ŝe zdaniem behawiorystów uporczywość fobii wynika z faktu unikania takiego obiektu, gdy tylko jest to moŜliwe. Osoby z fobią zmuszone do przebywania w obecności fobicznego obiektu, będą dąŜyły do szybkiego wycofania się z danej sytuacji. Brak moŜliwości przekona^ nią się, Ŝe obiekt fobiczny nie zapowiada juŜ pierwotnego zdarzenia trau-^ matycznego, chroni fobię przed wygaszeniem. Czy osoba cierpiąca na fobię wytrwa w obecności fobicznego obiektu, będąc do tego przymuszona lub decydując się na to z własnej woli? Co będzie, jeśli szczury, które unikały szoków uciekając przed dźwiękiem w ciągu dwóch sekund, będą teraz raz po raz zmuszane do wytrwania w obecności dziesięciosekundowego dźwięku i jeśli przekonaj ą się, Ŝe szok juŜ nie następuje? W przypadku szczurów, takie zanurzenie (flooding) czy procedura sprawdzianu realności zagroŜenia, przynosi trwałe obniŜe-nie poziomu strachu orajz,ni3veluje_reakcjęjunikania w przyszłości (Baunv 1969; Tryon, 1976). Powodzenie, z jakim usuwano strach u zwierząt poprzez zastosowanie procedury zanurzania, zachęciło terapeutów beha-wioralnych do ostroŜnego wypróbowania tej metody w stosunku do ludzi cierpiących na fobię (Stampfl i Levis, 1967). W procedurze zanurzania pacjent z fobią zgadza się na wyobraŜenie sobie sytuacji fobicznej lub przebywanie w niej przez dłuŜszy czas bez podejmowania prób ucieczki. PrzewaŜnie towarzyszy temu silny niepo248 • strach i fobia: lęk odczuwany -otąssn -ii ipermoteb ;i wcmoląrny? *)\ii\'ora -arn •yioł -bs»j_ ortfiiotó s kój. Na przykład, osoba z klaustro fobią moŜe zostać zamknięta na czt godziny w szafie, a osoba obawiająca się latania (aviaphobid) zapi się na kurs obejmujący prawdziwą, nieudaną próbę wystartowania odr . towcem oraz pełny lot (Serling, 1986). Jeśli praca nad usuwaniem fc y odbywa się w sferze wyobraŜeń, to osoba z agorafobią będzie przyj chiwała się długiemu, Ŝywemu nagraniu opisującemu historię jej wyr. wy do centrum handlowego, podczas której upada na ziemię i jest r deptywana przez tłum. Słyszy, jak ludzie się z niej śmiej ą gdy widzą, wymiotuje. Zazwyczaj, osoba cierpiąca na fobię odczuwa przeraŜę przez pierwszą godzinę lub pierwsze dwie godziny źanllf^arlla. Pózi stfactrsTopmowo maleje. Gdy potem taką osobę zabi'erze się ao centf •—handlowego, wówczas będzie moŜna zauwaŜyć u niej znaczną poprą1 W ogólnej ocenie zanurzanie daje równie dobre, a czasem nawet l sze efekty terapeutyczne niŜ systematyczna desensytyzacja. Takie twi dzenie odnosi się zwłaszcza do agorafobii, która czasami opiera się sensytyzacji, za to daje się skutecznie leczyć zanurzaniem. Pozytyv jjkutki terapii są trwałe: cztery lata po przeprowadzeniu zanurzania, 7: grupy, liczącej sieHemdziesiąt osób z agorafobią mogło mówić o tn łej poprawie, (Marks, Boulougouris i Marset, 1971; Crowe, Mar Agras i^Leitenberg, 1972; Emmelkamp i Kuipers, 1979). Zmusza pacjenta do poddania sytuacji fobicznej sprawdzianowi realności i pozostania w niej, a więc skłonienie go do odkrycia, Ŝe nie docho do Ŝadnej katastrofy, zazwyczaj prowadzi do pomyślnego wygaszę

fobii. Mamy tu więc bezpośrednie potwierdzenie hipotezy mówiącej, Jfpbia są.dlategg_u^ofgz}we7~Ŝe w~Ŝ3^ciu~coo!zrennym óBTeTcf foBTcj _ jestunikany i dlategonie dochodzi do OdmyciaJego nieszkodliwośi do wjjgaszania. ~ "~xhuha\————— MODELOWANIE Poprawa po zanurzaniu hve ont Trzecią — skuteczną metodą terapii fobii — jest modelowanie (mot ling), podczas którego osoba cierpiąca na fobięobserwuje kogoś^zd ej nna-sania.jie-jest kt stanie podjąć. Na przykład, osoba z fobią węŜy wielokrotnie przyj truje się", jak model bez lęku zbliŜa się do prawdziwego węŜa, podm go i pieści (Bandura, Adams i Beyer, 1977; Bandura, 1986). Widz; Ŝe nic złego się nie dzieje, osoba z fobią będzie mniej się obawiać kiej sytuacji. Jeśli jednak chory dojdzie do wniosku, Ŝe model obdar; ny jest specjalnymi mocami pozwalającymi mu obchodzić się z we; mi, wtedy moŜe nadal obawiać się takiej sytuacji. Aby wpłynąć zmianę takich właśnie przekonań o modelu, terapeuta będzie szul kogoś podobnego do pacjenta. J?óźniej lekarz będzie stopniowo wpi wadzał osobę z fobią w ćwiczenia. Najpierw pacjent moŜe być popi szony, aby gtóśnó mówił o tym, co widzi. Później będzie nakłania do podejścia do węŜa, aŜ wreszcie do dotknięcia go. Procedura j powtarzana aŜ do zmniejszenia się fobii. Modelowanie stosowane w terapii zarówno łagodnych postaci fot jak i cięŜkich, klinicznych jej przypadków, daje ogólnie dobre rezul ty, podobnie jak desensytyzacja i zanurzanie (Rachman, 1976). Meto FOBIA 249 Proces wygaszania -31 dot cgoib ta przynosi zmiany w sferze poznawczej, a takŜe behawioralnej. Gdy juŜ pacjent prliSśzlEdł p^ i najlep-szym predyktorem postępu w dalszym jego leczeniu jest moŜliwość wykonania czynności, których przedtem nie mógł się podjąć (Bandura, Adams i Beyer, 1977). ^3^====^^^. Wydaje się, Ŝe tylko jeden proces —« wygaszanie*— leŜy u podłoŜa / oddziaływania w_s^^ich^trMchj^mi^io_nycKi skutecznych metod te- \ rj$)ijmfobu\JPacjent jest wielokrotnie i wjrtgygłL_2Qjdjg.wj.ny działaniu 1 fobicznego oblekTu pod nieobecność pre1rw^tnjgo2?aumatyc^nego~zda-SńiaTKaŜda z metod ze swoją sriećytić^n^^tykąpro wadzi doutrŜy'-'^ ywania^o^iy"z™fornąw zasięgufpbgcnoścYfób^zliego obiektufW tenJL ? posób moŜe dój ść do lwygaszema~str^ti:uj^^se7iśyty7acji — pf25T "nakłanianie pacjenta do relaksacji i wyobraŜania sobie obiektu; W zariu-"rzaniu — prze2 przymusowe przetrzymywanie osoby z fobią w sytuacjt* fobicznej; W modelowaniu — przez zachęcanie pacjenta do zbliŜenia się do fobicznego obiektu na wzór osoby będącej modelem. Fakt, Ŝe kaŜda z tych trzech metod terapeutycznych daje rezultaty dzięki zastosowaniu 'ttaśycznego wygaszania strachu, podtrzymuje koncepcję, według której fobia od samego początku jest reakcja nabytą W drodze klasycznego ,,„ , ... -.•*«iHgiMi»MrtWNw«S*3*wiH«i*>"»-.,---• ' Tankowania strachu. """ Klasyczne wygaszanie strachu moŜna takŜe opisać — w języku teorii poznawczych (patrz Rozdział 5), Aby doszło do trwałej redukcji strachu, muszą być spełnione dwa warunki. Po

wzbudzającej strach rnuszajŁotrzeć Ł-dostatecznąsiłą, aby zaktywizować ""cały obszar pamięci związany ze_strachem. Dhszar ten.ohejmuje pamięć_ reakcji strachu i pamięć bodźca wywołującego strach. Po drugie, musza^ zostać przyswojone nowe informacje, niezgodne ze starymi zasobami pa-mięciowymi dotyczącymi strachu. Jest to konieczne aby mogło dojść 4&~-powstania zmienionego zapisu pamięciowego związanego ze strachem. Do_ _redukcji strachu dochodzi wtedy, gdy nowe infgrjnacj,e, zostaną,zintegror_ wane ze starym zapisernwjarnięg (J^ang. 1977; Foa i Kozak, 1986). ŚRODKI FARMAKOLOGICZNE * Redukowanie i eliminowanie paniki za pomocą środków farmakologicznych W usuwaniu fobii pomagają^eki przeciwdepresyjne i przedwiekowe* sto-sowane jako jedyny środek leczniczy, lutT podawane w trakcie terapii behawioralnej lub podtrzymującej (Marks, Gray, Cohen, Hill, MawsótiC Ramm i Stern, 1983; Zitrin, Klein, Woerner i Ross, 1983; Charney i Heninger, 1985; Ballenger, 1986; Mavissakalian, Pereł, Bowler i Dealy, -, 1987). "NaleŜy jednak zaznaczyć, Ŝe istnieje istotna róŜnica między oso-bami z fobią, które odnosząkorzyści z zaŜywania antydepresantów a tymi, które ich nie mają. RóŜnica przebiega między osobami, które doznają_ ^spontanicznych ataków paniki (spontaneous panie attacks) a tymi, które.-^ takich ataków nie miewają. Rzeczą charaktery styczną dla ludzi z agora:_ . fobią jest to, Ŝe dostają spontanicznych ataków paniki, podczas których^-, • ..gwałtownie bije im serce, mają wraŜenie, Ŝe ziemia usuwa 8n się spo^_ nóg, a takŜe są przekonani, Ŝe zaraz umrą. Agorafobta WŜWtJa~s!ę w —x. początkach wieku dorosłego, często właśnie, po pizeŜyciu takiegól^alaL- j paniki. 250 strach i fobia: lęk odczuwany vfaD ,; \n Zjawisko nabywania agorafobii przez osoby, u których zaburzenie rozpoczyna się od ataku paniki, moŜna opisać w oparciu o model be-hawioralny. Bodźcem warunkowym (BW) jest przedmiot lęku (lub ja-ójilboq fja 136171 siu kakolwiek sytuacja bodźcowa, w której moŜe wystąpić panika, a po-moc moŜe nie nadejść^ Bodźcem bezwarunkowym (BB) jest pierwszy •v atak paniki, RB to reakcja paniki, a RW to strach i unikanie przedmioti lęku. Z takiego rozumowania wynika, Ŝe jednym ze sposobów leczems agorafobii będzie uniemoŜliwienie wystąpienia ataku paniki poprzez za stosowanie środków farmakologicznych i przekonanie chorego, Ŝe pani t ka juŜ więcej nie wystąpi. Okazuje się, Ŝe antydepresyjna firnipramin; l jedukuje_i,usuwa panikę. Grupy osób otrzymujących ten lek i podda iq wanych terapii wystawiającej ich na działanie sytuacji fobicznej wyka Ŝują poprawę — rzadziej wpadają w panikę i w mniejszym stopni unikają przedmiotu lęku. Przeciwnie jest w grupach poddawanych jf dynie terapii wystawiającej osoby na działanie sytuacji fobicznej — ic panika nie ulega zmniejszeniu i daje się zauwaŜyć tylko częściom poprawę w zakresie unikania „agora" (Klein, Ross i Cohen, 1987). Dzi łanie imipraminy polega więc na tłumieniu spontanicznych ataków p niki u osoby z agorafobią. Gdy dzięki temu dojdzie do opanowan ataków paniki, chory nie musi juŜ obawiać się wyjścia na ulicę. Trą matycznym zdarzeniem (BB), którego tak się bał był właśnie atak p niki o którym teraz wie, Ŝe więcej nie nastąpi. Jeśli jest tak rzeczyv ście, to skuteczność antydepresantów w leczeniu agorafobii wskazt na istnienie jeszcze czwartej efektywnej metody terapii: strach prz B W — strach przed obiektem fobicznym — jest wygaszany drc uczenia się, Ŝe przeraŜający BB nie wystąpi. -j l'/'"=;r w — m- ino

i ,>u Problemy związane z ujęciem behawiorystycznym ocena ujęcia behawioralnego Behawioralny model fobii jest najlepszym ze znanych nam modeli i nych zaburzeń. Jest spójny z danymi pochodzącymi z historii przyp ków; dał trzy skuteczne metody terapii opierające się na klasyczr wygaszaniu strachu; wreszcie, znajduje potwierdzenie w sporej ilości ba laboratoryjnych. Z ujęciem tym wiąŜą się jednak trzy podstawowe ' bierny: kwestia wybiórczego charakteru fobii, jej irracjonalności i problem fobii pozbawionych traumatycznego podłoŜa. Skoncentruj się teraz na nich, a takŜe na teorii utorowanego warunkowania klas nego, słuŜącej ich wyjaśnieniu. Ograniczony zbiór obiektó^ -w-fobicznych WYBIÓRCZY CHARAKTER FOBII Fobie dotyczą prawie wyłącznie bardzo ograniczonego zbioru obiel Tymczasem zwykłe klasyczne warunkowanie strachu moŜe dotyczyć dego obiektu, który pojawi się w czasie wystąpienia urazu. Dlaczego ciemności są tak bardzo rozpowszechnione, a nie spotyka się fobii ] szek, choć obie mogłyby występować równie często na skutek kojai z traumą mającą miejsce w nocy? Dlaczego tak rzadkie są fobie choć często kojarzy się ze zranieniem? Dlaczego nigdy nie słyszeli FOBIA 251 ,1 Utorowane warunkowanie klasyczne iA mujnJ s •:ff Oiilfl (31 .1 fobii gniazdek elektrycznych? Dlaczego mamy do czynienia z fobią szczu-rów, koni, psów, czy pająków, a nie z fobiami owiec lub kociąt? Watson i Rayner z łatwością przeprowadzili warunkowanie Małego Alberta tak, aby bał się szczurów. A jednak E.L. Thorndike — amery-kański twórca teorii uczenia się — miał kłopoty, kiedy starał się nauczyć dzieci, aby trzymały się z daleka od ostrych przedmiotów i aby nie wcho-dziły na jezdnię. Trudności występowały pomimo tego, Ŝe dzieci dosta-wały silnego klapsa, gdy tylko dopuszczały się wykroczenia. Thorndike postanowił poddać to zjawisko badaniu eksperymentalnemu. Przyprowa-dzał dzieci do swojego laboratorium i pokazywał im np. firanki albo kaczki zrobione z drewna, które w przeciwieństwie do szczurów nie ruszaj ą się ani nie przemieszczaj ą się same z miejsca na miejsce. Obiekty te prezen-towano jednocześnie emitując traumatyczny hałas. Do warunkowania strachu nie dochodziło, nawet po wielu próbach (Yalentine, 1930; Breg-man, 1934). Warunkowanie fobii, w laboratorium czy poza nim, jest zja-wiskiem wybiórczym. Czy analiza behawioralna potrafi wytłumaczyć ten fakt? Tak, ale pod warunkiem, Ŝe zostaną wprowadzone pewne modyfikacje (Seligman, 1970; Eysenck, 1979; Mineka, 1985). Choć zwykle warun-kowanie w sytuacji laboratoryjnej moŜe przebiegać w sposób niewybiór-czy (tak jak utrzymywał Pawłów), to istnieje rodzaj klasycznego warun-kowania, który jest wysoce wybiórczy. Chodzi o utorowane warunko-wanie klasyczne (prepared classical conditioning), takie jak w przypadku warunkowania awersji smakowych. W eksperymencie przeprowadzonym przez Johna Garcia szczury otrzymywały wodę o słodkim smaku w tym samym czasie, kiedy były poddawane działaniu światła i hałasu — sy-gnałów choroby popromiennej. W ciągu jednej próby nauczyły się niena-widzić słodkiego smaku, ale światło i hałas wcale nie stały się bodźcami

awersyjnymi. Szczury, które otrzymywały taką samą kompozycję sygna-łów zestawianą wielokrotnie z szokiem elektrycznym, nauczyły się bać raczej światła i hałasu niŜ bólu Ŝołądka i w dalszym ciągu przepadały za słodkim smakiem (Garcia i Koelling, 1966). Wydaje się więc, Ŝe ewolu-cja doprowadziła do wyselekcjonowania szczurów, które bardzo łatwo uczą się awersji smakowej, jeśli smak kojarzony jest z bólem Ŝołądka, zaś boją się hałasu i światła tylko wtedy, gdy występują one w parze z szokiem elektrycznym. Większość powszechnych rodzajów fobii dotyczy obiektów, które kie-dyś rzeczywiście niosły zagroŜenie człowiekowi w czasach poprzedzają-erę rozwoju technologicznego (De Silva, Rachman ł Seligman, 1977; śafiropoulou i McPherson, 1986). Dobór., naturalny prawdopodobnie )_sprzyjał tym przodkorn^itórjzy juŜ po pierwszym, najmniejszym doswidczer^tta^ailyczD^mj3yU.diibxze przygotowani do uczenia się,, Ŝe obcy r"ludzie,...tłum, wysojco połoŜone miejsca, owady, duŜe zwierzęta i brud naleŜą do rzeczy, niebezpiecznych. Takie osobniKŁt»iały-wymźftie-4ep&ze-szanse na reprodukcją i przetrwanie w porównaniu z tymi, którzy, stop-niowo uczyli się o tego rodzaju Ŝyciowych, zagroŜeniach.' Ewolucja-za-,. JaeśUła pewierLzbiór obiektów, kiedyś niebezpiecznych,dla-człomeJca,^ które łatwo podlegaj ą traumatycznemu warunkowaniu.Lp.ozoslawiła-inne' obiekty, wobec których o wiele trudniej jest wy wołać „warunkowąTeak-,cję strachu (np^pwce, 252 • strach i fobia: lęk odczuwany Koncepcja utorowanego warunkowania klasycznego wyjaśnia zjawisko strachu przed pająkami. Dziewczynka boi się tarantuli, która wspina się po jej ręce. Fobie ciemności są bardzo rozpowszechnione, za to nie istnieją fobie piŜam. MoŜe to być wynikiem utorowanego warunkowania klasycznego. ifj one procesie dobotujiaturalnego. Istnieje teoria, według której utor strach fobiczny~xirzemie w niŜszych piętrach systemu nerwowego stki i Ŝe moŜe zosiajćjzakty wizowany pod wpływeirusilaego stcgj cobs i Nadel, 1985). W serii doniosłych eksperymentówArne Ohman, Kenneth Hugdah ich współpracownicy z Uniwerystetu Uppsali w Szwecji stworzyli boratorium model fobii, który okazał bardzo trafny (Ohman, Freri Hugdahl i Rimmo, 1976). Reakcję strachu warunkowano u studentó dobrowolnych uczestników badania. Stosowano rozmaite bodźce u wane, kiedyś' istotnie groźne dla homo sapiens albo teŜ BW zwykłe utorowanej reakcji strachu). Były to zdjęcia węŜy lub pająków (bo utorowane) oraz fotografie domów, twarzy lub kwiatów (bodźce zwy W typowym eksperymencie, w grupie „utorowanej" prezentacja zdjęć v sygnalizowała wystąpienie krótkotrwałego, bolesnego szoku elektryc: go po upływie dziesięciu sekund. W grupie „nieutorowanej" wsti zapowiadały zdjęcia domów. Warunkowanie strachu mierzone real skórno-galwaniczną (związaną ze zjawiskiem pocenia się) następow znacznie szybciej w odpowiedzi na sygnały utorowane zwykłe, choć < ich rodzaje występowały w parze z szokiem. Wyniki eksperymentu b; jednoznaczne: warunkowanie następowało podczas jednej próby z we; mi lub pająkami, ale wymagało czterech do pięciu prób w przypad warunkowania strachu wobec zwykłych „nieutorowanych" sygnałów. PowyŜsze badanie pokazuje, Ŝe ludzie są lepiej przygotowaoLdojicz jiia ~śi _ vści broni palnej jako potencjalne^To^lelstirrorJIćznego. Jest ona elemej tem współczesności. Nie dla warunkowania strachu.Jednak broń była przedmiotem ir tensyjaaiego kulturowego torowaniaft^ła^ajac się WjróSychjjpowie ścjjłcjb^LpejctajclachjL^ wy strach przed ilusfrlicjaBpnJS^^ Jjpająków czy raczej mieści sig jykJasie^tpacEuIrjgejdjipjaami i- k wiata"

się, ze bron "palna ma własnos'ci podobne tym drugim. Za-warta jest w tym wskazówka, Ŝe utorowanie takich bodźców, jak pająki i węŜe, ma charakter biologiczny, a nie kulturowy. Repliką behawiorystów na zarzuty dotyczące wybiórczego charakteru fobii jest stanowcze twierdzenie, Ŝe fobie nie są przypadkami zwykłego j klasycznego warunkowania, ale naleŜą do zjawisk utorowanego wqrun-\ (C.F. McNally, 1987). Pewne obiekty, które w l procesie ewolucji miały niebezpieczne własnos'ci, są „utorowane" i stają I się obiektami fobicznymi, gdy współwystępują z traumą. Aby nabrać własnos'ci obiektów fobicznych, muszą podlegać długotrwałemu i trau-matycznemu procesowi warunkowania. Fobie śniegu, noŜy, owiec, itp. mogą powstawać w drodze warunkowania, ale potrzeba na to więcej prób i silniejszego urazu. Z tego powodu nie utorowane fobie naleŜą do rzad-kości. Pewien badacz przytoczył historię czteroletniej dziewczynki, która uj-rzała węŜa podczas spaceru w jednym z parków w Anglii. WąŜ rozbudził jej zainteresowanie i wcale nie odczuwała przed nim strachu. Wkrótce wyszła z parku i wsiadała wraz z rodziną do samochodu. Jej ręka została ^ o f« FOBIA • 253 ^i^r-v trt m przycięta w drzwiach auta. Dostała fobii na całe Ŝycie, ale dotyczyła ona węŜy, a nie samochodów czy drzwi (Marks, 1977). Widzimy wie_c.1_Ŝe__ fobie maj ą charakter wybiórczy, tak w laboratorium, jak i w Ŝyciu. l rracjonalność zachowania w fobii jak w utorowanym warunkowaniu klasycznym -yw u^iwA w ob s ?idot i jiom .x s;; .wuit.t '--^1 -3Cfo W IRRACJONALNY CHARAKTER FOBII Strach uwarunkowany w laboratorium jest czymś bardzo racjonalnym. Gdy sygnał zapowiada wystąpienie szoku elektrycznego, osoba badana uczy się nań oczekiwać i rodzi się w niej strach. Jeśli sygnał zapowiada, Ŝe wstrząsu nie będzie (procedura wygaszania, „hamowania"), wtedy oso-ba badana stopniowo uczy się, Ŝe szoku nie trzeba oczekiwać i tym sa-mym strach zostaje wyeliminowany. Jeśli sygnał jest nadmierny i nie mówi badanemu nic ponad to, co juŜ wie o występowaniu szoku, wówczas nie dochodzi do uczenia się (Rescorla i Wagner, 1972). Przeciwieństwem powyŜszego są fobie, które nie są tak racjonalne. Osoba z fobią dźwigów osobowych przebywająca akurat z dala od windy myśli sobie, Ŝe praw-dopodobieństwo jej urwania się jest znikome. Ale gdy podchodzi do win-dy i do niej wsiada, jej subiektywne oszacowanie moŜliwości wypadku rośnie do 1%, później 50%, aŜ do powstania całkowitej pewności i wtedy pojawia się panika. / nich ^ u Jak zatem teorie takie, jak behawioralna teoria warunkowania strachu, odwołujące się do racjonalności człowieka, wyjaśniają zjawisko fobii? Z powodu unikania obiektu fobicznego, Ŝycie osoby cierpiącej na fobię moŜe przecieŜ ulec takiemu ograniczeniu, Ŝe nie będzie ona wychodzić z wła-snego domu. Dlaczego ktoś taki po prostu nie zrezygnuje ze strategii unikania i nie zmieni swoich przekonań tak, aby były lepiej dopasowane do realnych wymiarów zagroŜeń? Zwykłe warunkowanie klasyczne moŜe być racjonalne. Utorowane warunkowanie klasycznejtji.kjni_niejest. Przykładem są awersje smako-^eT^tóreTTiel^dJj^Si^ddawać

prawdy o prawdopodobieństwie real-nych zągroŜeń^Gdy juŜ dojd^ie~u"Kogos^do nabycfa awersji wobec sosu Bearnaise — po wymiotach, jakie wystąpiły po jego spoŜyciu —- na nic nie zda się wiadomość, Ŝe to raczej wirus atakujący Ŝołądek, a nie potra-wa wywołał wymioty. Awersje smakowe lepiej dają się tłumaczyć jako przykłady ślepego, irracjonalnego warunkowania (Garcia i Koelling, 1966; Rozin i Kalat, 1971; Seligman i Hager, 1972). Skoro fobiczny strach bardziej przypomina utorowane niŜ zwykłe warunkowanie strachu, to siłą rzeczy fobie muszą być irracjonalne. Kenneth Hugdahl i Arne Ohman (1977) uzyskali odpowiednie dane na potwierdzenie powyŜszego wniosku. Szwedzkich studentów poddano wa-runkowaniu dla uzyskania reakcji strachu wobec węŜy i pająków albo domów i twarzy poprzez zastosowanie szoków elektrycznych towarzyszą-cych kaŜdemu BW. Po zakończeniu procedury warunkowania usunięto elektrody i powiadomiono badanych o tym, Ŝe-nie będą juŜ poddawani wstrząsom. Strach wobec domów i twarzy zniknął natychmiast, ale po-został w całej swojej pełni w odniesieniu do'węŜy i pająków. Analogicz-nym przykładem jest fakt, Ŝe całkowicie bezowocne będą próby oparte na logicznej argumentacji przekonywania osoby cierpiącej na fobię ko-tów, o nieszkodliwości tych zwierząt. Tę samą osobę moŜna jednak cał254 • strach i fobia: lęk odczuwany r? e & /» Fobie pozbawione podłoŜa traumatycznego kiem łatwo przekonać o tym, Ŝe budynek w którym pracuje jest sku nie zabezpieczony przed poŜarem. Irrac|onalność zachowań fobie? moŜe więc wynikać Ŝutego, Ŝe naleŜ^pngjdo_zakresu zjawiska utoi Inegó, aTuF^g^Iegojiczenia się^(Eysenck, 1979). FOBIE POZBAWIONE TRAUMATYCZNEGO PODŁOśA Aby dochodziło do klasycznego warunkowania strachu, konieczn wyraźne kojarzenie B W z traumatycznym zdarzeniem. Niektóre fob właśnie się rozwijają (np. fobia śniegu u Hildy), często jednak byw< czej (Lazarus, 1971). Czasami jest to proces stopniowy: matka pac zawsze bała się ptaków; gdy pacjentka była jeszcze dzieckiem, zoba film, w którym ludzie byli atakowani przez stada ptaków i w końci stąpiła u niej fobia ptaków. Czy ujęcie behawioralne, odwołujące i warunkowania traumatycznego, tłumaczy takŜe zjawisko występo^ fobii bezurazowych? Okazuje się, Ŝe w przeciwieństwie do warunl nią zwykłego, utorowane warunkowanie strachu moŜe następować minimalnym związku B W z BB. Wynika to zresztą z samej defmicj rowanego warunkowania. Rezusy zaczynaj ą przejawiać fobię węŜ; tylko zaobserwują, Ŝe ich rodzice okazują strach w obecności we; bawki (Mineka, Davidson, Cook i Keir, 1984). Nawet jeśli sześć g upłynie od chwili spoŜycia pokarmu do wystąpienia choroby, to dochodzi do powstania awersji smakowej (Garcia, Ervin i Koelling, Arne Ohman i jego współpracownicy teŜ dostarczyli bezpośre dowodów na to, Ŝe utorowane warunkowanie strachu moŜe nastęj bez urazu towarzyszącego sygnałowi. Po uŜyciu utorowanych sygr sama werbalna groźba mówiąca o przesyłaniu szoku elektryczneg woływała silny strach warunkowy. Warunkowanie strachu nie wy wało jednak przy uŜywaniu zwykłych sygnałów (Hygge i Ohman, Ponadto, stosowanie samego modelowania społecznego (bez gróźb ku), było bardziej skuteczne w wywoływaniu silnego warunkowegi chu przed obrazkami węŜy i pająków przed ilustracjami kwiatów, bów i jagód (Bandura, 1969; Hygge i Ohman, 1978). Fobie jako zaburzenia dziedziczne PODATNOŚĆ NA FOBIE Istni ej ą dane wskazujące na to, Ŝe fobie mogą mieć charakter dzie ny (Carey, 1982). Wiele osób w dziecińsIwieTuSw początkach dc ści styka się z potencjalnie fobicznymi sygnałami, którym towa wydarzenia traumatyczne lub niemalŜe traumatyczne (pogryzienie duŜego psa, udział w wypadku samochodowym, zwymiotowanie1 cności innych). Jednak tylko niektóre z

tych osób popadają w Większość osób ma jedynie przejściowe problemy, które z czasen kaja. Obecnie, ujęcie behawioralne nie odpowiada na pytanie, czy ściowe zakłócenie funkcjonowania przerodzi się w fobię czy nie. śnione muszą zostać pewne róŜnice indywidualne, związane z goto do przeŜywania spontanicznych ataków paniki oraz z podatnością na przeŜywania takich ataków (zob. krytyka ujęcia behawioralnego Nally, 1987). ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO • 255 Przypadek zespołu stresu pourazowego DUSI) tW i n: -ElX8 .jar: sn mateniyw i iwsib en o! otab.pIgYW .inunuia e mus u Katastrofa jako czynnik wyzwalający anos ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO Fobia jest zaburzeniem w którym strach jest wyzwalany przez konkretny obiekt. Istnieje jeszcze inne zaburzenie emocjonalne, które takŜe spowo-dowane jest określonym zdarzeniem: jest to zespól stresu pourazowego (post-traumatic stress disordef). W poniŜszej historii przedstawiony jest człowiek, cierpiący z powodu opóźnionego wystąpienia zespołu stresu pourazowego. Pan A do wieku trzynastu lat wychowywany był jako kwakier. W roku 1943 został powołany do wojska i słuŜył aŜ do zakończenia wojny jako strzelec obsługujący karabin maszynowy. Był postawnym męŜczyzną, po-trafił nosić swój karabin waŜący dwadzieścia pięć kilogramów na ramieniu i mógł z nim biec podczas natarcia. Często znajdował się w samym cen-trum walk i zabijał wielu przeciwników, czasem trafiając ich z niewielkiej odległości. W bitwie o Bulge zginęli jego towarzysze — sierŜant oraz młodszy strzelec. Przez trzy dni oszołomiony błądził po polu bitwy i płakał, nie zwracając uwagi na własne rany od szrapnela. W czasie wojny wydarzyło się coś, co napełniało go uczuciem wstydu. Po ostrzelaniu z karabinu maszynowego grupy niemieckich napastników oglądał ciała poległych i zobaczył, Ŝe wielu z nich było kilkunastoletnimi chłopcami ze straszakami. Wojnę przeŜyło tylko czterech ludzi z grupy czterdziestu jego towarzyszy, a pan A zostafza swoją dzielność odznaczony wieloma orderami najwyŜszej rangi. Pan A został wybitnym architektem i cieszył się doskonałym zdrowiem przez następnych dwadzieścia lat. Poza tym, Ŝe unikał filmów wojennych, wydawało się, Ŝe jego urazy z czasów walki nie pozostawiły po sobie śladu. W 1975 roku, trzydzieści lat po wojnie, musiał przejść na emerytu-rę ze względu na cukrzycę i kłopoty ze wzrokiem. Od tej pory zaczął cierpieć na koszmary senne związane z wojną. W jednym ze stale powra-cających snów jego Ŝołnierze rzucali się do ataku i zabijali z karabinów maszynowych kilunastoletnich, niemieckich chłopców, wśród których do-strzegał swoje własne wnuki. Gdy odwiedził pole bitwy jako gość rządu niemieckiego w roku 1979, załamał się. Oszalał z niepokoju, bo nie mógł odnaleźć mogił swoich dwóch towarzyszy broni. Zaczął zaŜywać róŜne leki, starając się uśmierzyć swoje lęki. (Van Dyke, Zilberg i McKinnon, 1985) Obiekty i zdarzenia wyzwalające fobię są całkiem normalne: tłumy, przeŜycie silnego zakłopotania, koty, choroba. Zupełnie inaczej jest z czynnikiem ^zwjilajjjcyrn zespół_stresu pourazowego — jest to zdarze-nie o ^Hafakterze katastrofy^ wykraczające swoją miarą poza zakres zwy-kłych ludzkich cieTpieńTMoŜe to być, na przykład, trzęsi^rjije_^iejni, zgwał-cenie, bitwa, pobyt w obozie koncentracyjnym. Istnieją trzy symptomy po przeŜytej katastrofie, które wskazuj ą na wystąpienie tego zaburzenia u danej osoby: (1) przeŜywanie od nowa traumy w snach, we wspomnie-niach, w stanie zadumy; (2) niewraŜliwość na otoczenie i unikanie bodź-ców przypominających o urazie; (3) doświadczanie objawów lęku i

po-budzenia, nieobecnych przed urazem (DSM-III-2). Do objawów lękowych naleŜą przewraŜliwienie, trudności z koncentracją, pogorszenie się pamięci, 256 • strach i fobia: lęk odczuwany Ofiary poŜarów lub trzęsień ziemi mogą po swoich przejściach cierpieć na zespół stresu pourazowego, zwłaszcza jeśli bliscy im ludzie nie przeŜyli. draŜliwość oraz wybuchy złości. Ponadto, jednostka moŜe czuć s: gnieciona poczuciem winy z powodu ocalenia z katastrofy, gdy nie udało się przeŜyć. ctvd rbi Powódź w Buffalo Creak w roku 1972 aidos oq vHwBłao.\oq sin -8woq oJEtK ss r r uloan iKog oMt '/v/j;i* ott. Reakcje na klęskę powodzi Buffalo Creak tvmui3 OJ93J Objawy lęku klęski Ŝywiołowe Powódź w Buffalo Creek w roku 1972 spowodowała spustoszei śmierć wielu osób w małej społeczności w stanie West Yirgin wadząc do powstania wielu przypadków zespołu stresu poura wśród tych, którzy ocaleli (Erikson, 1976; Gleser, Green i ' 1981). Wczesnym rankiem 26 lutego 1972 roku nastąpiło zerwań na rzece Buffalo Creek w zagłębiu węglowym stanu West Virg ciągu kilku sekund około pół miliarda litrów czarnej, wypełni on mem wody runęło na mieszkańców pobliskich dolin. Wilbur, Ŝoną Deborah oraz czwórką ich dzieci, zdołał ocaleć. A oto cc przytrafiło. Z jakiegoś powodu otworzyłem wewnętrzne drzwi i wyjrzałem i — właśnie nadchodziło. Po prostu, wielka czarna chmura. Wygląd; 4 czy 4 i pół metra wody... Dom sąsiada zbliŜał się właśnie do miejsca, gdzie mieszkamy, zt powoli płynąc z wodą... Moja Ŝona spała jeszcze z małą — mia) mniej więcej siedem lat — a pozostałe dzieciaki były na górze. B łem na Ŝonę tak, aby szybko zwrócić na siebie jej uwagę... Nie wier sposób udało jej się tak szybko ściągnąć z góry dziewczęta, ale j tam w szlafroku wyciągnęła dzieci z łóŜek i przyprowadziła je n Kierowaliśmy się w górę drogi... Moja Ŝona i niektóre dzieci \ się na trakt kolejowy; ja i mała szliśmy niŜej... Obejrzałem się, domu juŜ nie było. Zmyło teŜ cztery albo pięć obejść. Tam gdzie woda wszystko rozrywało się na kawałki. Dwa lata po tragedii Wilbur i Deborah opisuj ą blizny, jakie p< w ich psychice — są to definicyjne symptomy zespołu stresu pou go. Po pierwsze, Wilbur doznaje objawów lęku, takich jak nadwra ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO • 257 6/d izmn '•.. •m rfoiii. -otw^s no. oraz reakcje fobii w sytuacjach, które przypominają mu o powodzi — wtedy, kiedy pada deszcz lub zbliŜa się pogorszenie pogody: ...Słucham wiadomości i jeśli pojawia się ostrzeŜenie o nadciągającej burzy, nie kładę się tej nocy do łóŜka. Czuwam. Mówię do Ŝony: „Nie rozbieraj naszych dziewczynek; niech idą spać tak jak są, idźcie do swo-ich łóŜek, a jeśli zauwaŜę cokolwiek, obudzę was tak, Ŝe będzie mnóstwo czasu, Ŝeby wyciągnąć was z domu." Nie idę do łóŜka. Strzegę domu i rodziny. Problemem są moje nerwy. Zawsze gdy pada, gdy jest burza, po prostu nie mogę tego znieść. Chodzę tam i z powrotem. Staję się tak nerwowy, Ŝe łatwo wybucham. Teraz biorę na to zastrzyki...

Po drugie, Wilbur stale przeŜywa od nowa swój uraz we snach: To, co przeszedłem Buffalo Creek jest przyczyną mojego problemu. Wszystko wraca w snach: stale i stale uciekam przed wodą. Cała rzecz zdarza się znowu i znowu w moich snach... Po trzecie, Wilbur i Deborah znaleźli się w stanie psychologicznego odrętwienia. Ich uczucia są stępione i są emocjonalnie obojętni na smutki i radości innych ludzi. Wiblur mówi tak: Nawet nie poszedłem na cmentarz, kiedy umarł mój ojciec (rok po powodzi). Nie przyszło mi do głowy, Ŝe odszedł na zawsze. Nie interesuje mnie to, Ŝe ludzie umierają... Nie obchodzi mnie to tak, jak przed trage-dią... Po prostu nie obchodziło mnie, Ŝe mój tato juŜ nie Ŝył i nigdy nie wróci. Zobojętniałem, nie reaguję tak jak kiedyś na śmierć. Deborah mówi w ten sposób: Zaniedbuję swoje dzieci. Zwyczajnie przestałam gotować. Nie wykonuję prac domowych, po prostu nic nie robię. Nie mogę spać. Nie mogę jeść. Mam tylko chęć łyknąć duŜo pigułek, pójść do łóŜka i tylko spać i nie budzić się. Dom i rodzina dawały mi radość, ale wszystko, co było dla mnie waŜne uległo zniszczeniu. Lubiłam gotować, szyć, zajmować się domem. Cały czas pracowałam, Ŝeby coś w domu ulepszyć. Teraz nie ma to juŜ dla mnie najmniejszego znaczenia. JuŜ prawie od trzech tygodni nie ugotowa-łam i nie podałam dzieciom na stół ciepłego posiłku. Wilbur cierpi takŜe na poczucie winy z powodu ocalenia (survival ~ Gdy to się działo, słyszałem, Ŝe ktoś mnie woła, obejrzałem się i zoba-czyłem panią Constable. Trzymała w ramionach maleńkie dziecko i wołała „Hej, Wilbur, chodź pomóŜ mi; jeśli nie moŜesz pomóc mi, chodź zabierz moje dziecko." Ale ja nawet nie zastanawiałem się, Ŝeby wrócić i jej po-móc. Nadal bardzo winie siebie z tego powodu. Trzymała w ramionach swoje dziecko i wyglądała, jakby chciała mi je rzucić. Nie miałem Ŝadnego zamiaru pomóc tej pani. Myślałem o własnej rodzinie. Cała szóstka utonęła w tamtym domu. _ 258 • strach i fobia: lęk odczuwany Podobną katastrofą, będącą dziełem sił przyrody, był wybuch wul-kanu Św. Heleny w 1980 roku. W trzy lata po tragedii przeprowadzo-no z ocalałymi osobami wywiady, aby sprawdzić, czy występuj ą u nich objawy stresu psychologicznego. Wywiadami objęto 138 osób, które bardzo blisko zetknęły się z tragedią (śmierć członka rodziny lub znaczne straty finansowe); 410 osób, które w małym stopniu doznały skutków klęski (jedynie zamieszkiwały w tym rejonie), a takŜe 477 osób stano-wiących grupę kontrolną. 11% męŜczyzn z grupy silnego naraŜenia cier-piało na zespół stresu pourazowego, depresję lub inne zaburzenia lęko-we. 2.5% męŜczyzn z grupy słabego naraŜenia równieŜ cierpiało na takie zaburzenia i tylko 1% z grupy kontrolnej (patrz Rycina 8.3). Pro-cent kobiet cierpiących na zaburzenia we wszystkich grupach, był dwu-krotnie wyŜszy. (Shore, Tatum i Yollmer, 1986). Podobne skutki zaob-serwowano po wybuchu jądrowym na wyspie Three Mile Island (Da-vidson i Baum, 1986). > katastrofy będące dziełem człowieka w oq lii Rycina 8.3 Występowanie depresji epizodycznej, zespołu uogólnionego lęku oraz zespołu stresu pourazowego wśród męŜczyzn i kobiet przed i po wystąpieniu katastrofy związanej z^erupcją wulkanu Św. Heleny (źródło: Shore, Tatum i Vollmer, 1986, s. 592) Katastrofa prowadząca do zespołu stresu pourazowego nie musi być dziełem sił natury, jak w przypadku powodzi w Buffalo Creek. Od niepamiętnych czasów ludzie czynili piekło z Ŝycia innych ludzi; obozy koncentracyjne, wojna oraz tortury niszczą na długie lata Ŝycie swoich

ofiar, choćby od dawna nie doświadczały juŜ pierwotnej traumy. Nie-stety, zaburzenia występujące po takich katastrofach mogą być cięŜsze i bardziej długotrwałe niŜ zaburzenia występujące po klęskach Ŝywiol S l 3 •3, grupa słabego naraŜenia (n=214) grupa silnego naraŜenia (n=60) grupa kontrolna (n=241) 43210 czas wystąpienia katastrofy Lata poprzedzające wywiad ZESPÓL STRESU POURAZOWEGO • 259 -ttijuri l f-.Ogluśj (i«« śydzi z warszawskiego Getta zostają właśnie otoczeni przez niemieckich Ŝołnierzy, którzy wyślą ich do obozów koncentracyjnych. Wiele osób ocalałych z obozów nadal cierpi z powodu doznanych prześladowań.. Reakcje osób ocalałych z obozów koncentracyjnych -ild S'{ .rr u" •aims rbin ."••' o§ytj .-jste *»! lowych. Być moŜe łatwiej jest nam godzić się z „dziełem Boga" niŜ z dziełem człowieka. PrzeŜycia osób ocalałych z nazistowskich obozów koncentracyjnych pokazują, jak trwałą i cięŜką moŜe być reakcja człowieka cierpiącego na zespół stresu pourazowego. W badaniu obejmującym 149 osób oca-lałych z obozów, 142 spośród nich (97%) nadal cierpiało z powodu lęku, po dwudziestu latach od chwili uwolnienia (Krystal, 1968). Stwier-dzono silne objawy fobiczne: 31% osób dręczył strach, Ŝe coś złego moŜe stać się ich małŜonkom lub dzieciom, gdy tylko znikały im z pola widzenia. Byli więźniowie reagowali fobicznie na osoby, których wygląd lub zachowanie przypominały ciemięzców. Na przykład, widok umundurowanego policjanta lub badawcza postawa w zachowaniu le-karza mogły być wystarczającymi bodźcami do paniki. 7% osób do-znawało tak silnych jej ataków, Ŝe traciły orientację, wkraczały w stan podobny do snu, wydawało się im, Ŝe znów znajdują się w obozie kon-centracyjnym. Osoby ocalałe przeŜywały od nowa swoje traumę w snach przez dwa-dzieścia lat; 71% pacjentów miewało koszmary senne, a 41% osób cier-piało z tego powodu w sposób bardzo dotkliwy. Koszmary przewaŜnie były powtórzeniem doznanych prześladowań. Szczególnie przeraŜający-mi były sny, w których tylko jeden element odbiegał od rzeczywistych doświadczeń. Byłym więźniom śniło się na przykład, Ŝe ich dzieci, je-szcze nie urodzone w czasie wojny; umieszczano wraz z nimi (wówczas więźniami) w obozie. 80% pacjentów cierpiało na poczucie winy z powodu ocalenia, depre-sję, napady płaczu. Wyrzuty sumienia związane z ocaleniem były silniej-sze, jeśli dzieci chorego zostały zamordowane. Pacjentami z najcięŜszą depresją były osoby, które straciły jedyne dziecko lub wszystkie dzieci i juŜ więcej nie miały potomstwa. 92% osób wyrzucało sobie, Ŝe nie ura-towały swoich bliskich, a 14% wolałoby aby one same zostały zamordo-wane zamiast ich krewnych (Krystal, 1968). , 260 • strach i fobia: lęk odczuwany Reakcje na zgwałcenie Po przeŜyciu gwałtu, u kobiety mogą wystąpić objawy zespołu traumy zgwałcenia. syndrom traumy zgwałcenia * i

Tragedia prowadząca do zespołu stresu pourazowego~nie musi być do-świadczana masowo, jak to się dzieje w przypadku powodzi, wojny i obozu koncentracyjnego. MoŜe to być zdarzenie jednostkowe. Najbardziej chy-ba rozpowszechnioną katastrofą tego rodzaju we współczesnym społeczeń-stwie amerykańskim jest zgwałcenie. Reakcja kobiety na zgwałcenie bar-dzo przypomina zespół stresu pourazowego i została określona mianem syndromu traumy zgwałcenia (rape trauma syndrome) (Burgess i Holm-strom, 1979). Reakcję moŜna podzielić na dwie fazy: reakcji ostrej (dezorganiza-cji) oraz reakcji długofalowej (reorganizacji). W jednym z przeprowa-dzonych badań okazało się, Ŝe bezpośrednio po zgwałceniu kobiety przejawiały podobnie często jeden z dwóch stylów reagowania emocjo-nalnego: styl ekspresyjny — okazywanie strachu, złości, niepokoju, pła-czu, szlochanie, napięcie; lub styl kontrolowany — ukrywanie uczuć oraz okazywanie spokoju na zewnątrz. Wkrótce potem pojawiały się objawy, przypominające reakcje na powódź, udział w bitwach czy uwięzienie w obozach koncentracyjnych — a mianowicie: lęk oraz prze-Ŝywanie urazu zgwałcenia jeszcze raz. Pojawiały się teŜ objawy soma-tyczne: zaburzenia snu polegające na niemoŜności zaśnięcia lub gwał-townych przebudzeniach, bóle Ŝołądka, zaburzenia układu moczowo-pł-ciowego, oraz bóle głowy wywołane napięciem. Kobiety, wyrywane ze snu przez gwałciciela, budziły się później kaŜdej nocy, mniej więcej w porze, w której miała miejsce napaść, krzycząc z przeraŜenia wywoła-nego snami o gwałcie. Sny i koszmary o zgwałceniu nie ustępowały przez długi czas. Co trzecia zgwałcona narzekała na sny wywołujące skrajnie silne przeraŜenie. Podobnie jak ofiary powodzi, zgwałcone kobiety łatwo reagowały nie-pokojem nawet na zupełnie niegroźne sytuacje, na przykład, spędzenie czasu w samotności. Ich uczucia były zdominowane przez strach, depre-sję, poczucie upokorzenia, zakłopotanie, złość, samoobwinianie się, a zwłaszcza przez strach przed przemocą i śmiercią. Tak jak u ofiar powo-dzi lub obozów koncentracyjnych, czasem dochodziło u nich do rozwi-nięcia się fobii. Kobiety, które były atakowane w pomieszczeniach za-mkniętych, dostawały fobii pomieszczeń zamkniętych. Osoby, które na-pastowano na dworze, dostawały fobii przebywania poza zamkniętymi pomieszczeniami. Dość powszechne po zgwałceniu były lęki seksualne, a część kobiet była niezdolna do podjęcia normalnego Ŝycia płciowego. Pewna kobieta w pięć miesięcy po zgwałceniu powiedziała: „Bywa, Ŝe dostaję histerii, kiedy jestem ze swoim chłopcem. Nie chcę, Ŝeby był bli-sko mnie; wpadam w panikę. Seks jest w porządku, ale ja wciąŜ mam ochotę krzyczeć." Wyniki innego badania pokazują, Ŝe symptomy depre-sji wydają się zanikać w ciągu około czterech miesięcy u większości ofiar gwałtu (Resick i Ellis, 1982). W długofalowym procesie reorganizacji większość kobiet podejmowa-ła próby na rzecz zapewnienia sobie bezpieczeństwa. Wiele z nich zmie-niło numer telefonu, a połowa odbyła specjalną podróŜ do domu rodzin-nego w poszukiwaniu wsparcia ze strony członków rodziny. Połowa ofiar gwałtu przeprowadziła się. Jedna z pokrzywdzonych, której nie stać było ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO • 261 srrmosms " Reakcje kombatantów z okresu II wojny światowej na przeprowadzkę, najpierw została u krewnych, a później przemeblowa-ła swój dom. Gwałt miał miejsce w jej sypialni. Oto, co powiedziała: „Nie spałam we własnym łóŜku. Pomieszkałam trochę u przyjaciół. Zmieniłam sypialnię, kupiłam nowy zestaw mebli." Wiele kobiet prze-czytało materiały poświęcone zjawisku gwałtu i napisało o własnych do-świadczeniach. Niektóre z nich zaczęły działać w ośrodkach pomocy zgwałconym, pomagając innym ofiarom. Spośród nich 70% doszło do siebie po upływie kilku miesięcy. Od

czterech do sześciu lat od czasu zgwałcenia, trzy czwarte ofiar, z którymi nawiązano kontakt czuło, Ŝe doszło do siebie, z czego połowie zajęło to kilka miesięcy, a reszcie —^ kilka lat. Jedna czwarta kobiet nadal przeŜywała to bolesne wydarzenie (Burgess i Holmstrom, 1979; Meyer i Taylor, 1986). przebieg zespołu stresu pourazowego Niewiele wiadomo o specyfice przebiegu choroby w zespole stresu pou-razowego. Zdarza się, Ŝe objawy znikają w ciągu kilku miesięcy, tak jak w procesie zdrowienia po depresji (patrz Rozdział 11). Na ogół jednak prognozy są niepomyślne, zwłaszcza dla ofiar bardzo cięŜkich urazów. Jak juŜ przekonaliśmy się, wiele ofiar obozów koncentracyjnych nadal cierpi z powodu lęku i poczucia winy po upływie dwudziestu lat. Ludzie, którzy stracili dziecko lub małŜonka w wypadku samochodowym, ciągle jeszcze odczuwaj ą nasiloną depresję oraz niepokój od czterech do sied-miu lat po wypadku (Lehman, Wortman i Williams, 1987). Podobnie wygląda sprawa w przypadku niektórych kombatantów wo-jennych. Badaniu poddano sześćdziesięciu dwóch weteranów w dwadzie-ścia lat po II wojnie światowej. Cierpieli oni na chroniczne „zmęczenie walką" z objawami nadmiernej reakcji na bodźce, powtarzających się ko-szmarów sennych i draŜliwości. Przez dwadzieścia lat utrzymywały się objawy draŜliwości, depresji, niepokoju ruchowego, trudności w koncenMęŜczyźni, którzy mają doświadczenia wojenne, tak jak ci amerykańscy Ŝołnierze w Wietnamie, mogą później cierpieć z powodu objawów chronicznego „zmęczenia walką", utrzymującego się nawet latami. 262 • strach i fobia: lęk odczuwany Rycina 8.4 Zespół stresu pourazowego u weteranów wojennych. Poziome słupki odpowiadają procentowym wskaźnikom występowania objawów dwadzieścia lat po II wojnie światowej u weteranów, którzy cierpieli na zmęczenie walką, w zestawieniu ze zdrowymi weteranami oraz pacjentami, którzy nie uczestniczyli w walkach. (źródło: Archibald i Tuddenham) tracji uwagi, pogorszenia pamięci, zaników świadomości, podwyŜszonej czujności, męczliwości oraz nadmiernej reakcji na bodźce. Objawy te wy-stępowały bardziej wyraźnie u weteranów cierpiących na zmęczenie wal-ką niŜ u innych pacjentów, którzy nie uczestniczyli w bitwach, a takŜe częściej niŜ u zdrowych kombatantów. Osoby cierpiące na zmęczenie walką w dalszym ciągu zrywały się na odgłos odrzutowców lub petard. Trzy czwarte z nich twierdziło, Ŝe objawy przeszkadzają im w zarabia-niu na Ŝycie. Połowa osób zgłaszała niezadowolenie z Ŝycia seksualnego oraz nieuzasadnioną draŜliwość w relacjach z dziećmi. Jedna trzecia męŜczyzn była bez pracy. Rycina 8.4 przedstawia występowanie obja-wów zmęczenia walką u ofiar — weteranów II wojny światowej — dwaDepresja Niepokój DraŜliwość Nadmierne reagowa-nie na bodźce Milczliwość Budzenie się w nocy Trudności w koncentracji Pocenie się dłoni lub stóp Częste bóle głowy Trudności ze snem Pogorszenie pamięci Chwilowe zaniki świadomości Zawroty głowy Wypalanie duŜej ilości papierosów Dolegliwości brzuszne Palpitacje serca Sny o przeŜyciach z okresu wojny PrzeŜywanie silnej odrazy Trudności w nabieraniu oddechu

Wzdychanie i ziewanie Trudności w przełykaniu wm&mmiamii/iar Pacjenci cierpiący na zmęczenie walki Pacjenci, którzy nie brali udziału w walce Zdrowi weterani wojenni .•cK, ktTej n >v Procentowe występowanie symptonów u weteranów II wojny światowej ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO 263 Reakcje jeńców wojennych Reakcje weteranów wojny wietnamskiej Procesy sądowe -OT153 dzieścia lat po wystąpieniu zaburzenia (Archibald i Tuddenham, 1965). Podobne, długotrwale symptomy wy stępuj ą wśród byłych jeńców wo-jennych. Czterdzieści lat po II wojnie światowej przeprowadzono porów-nanie między losową próbą Ŝołnierzy australijskich uwięzionych niegdyś w japońskich obozach jenieckich z próbą Ŝołnierzy, którzy nie byli w niewoli. Byli jeńcy odczuwali większą depresję i więcej było wśród nich osób z chorobą wrzodową Ŝołądka, ale nie mieli oni większych proble-mów o podłoŜu lękowym lub alkoholowym (Tennant, Goulston i Dent, 1986). Spośród 188 byłych amerykańskich więźniów z okresu II wojny światowej około jedna trzecia powróciła całkowicie do normy, jedna trze-cia uskarŜała się na łagodne objawy zespołu stresu pourazowego, a po-została część nadal cierpiała na umiarkowane lub cięŜkie objawy zabu-rzenia (Kluznik, Speed, Van Yalkenberg i Magraw, 1986). Weterani wojny wietnamskiej do dzisiaj zgłaszaj ą się do lekarza z po-wodu objawów zespołu stresu pourazowego. Dotyczy to zwłaszcza osób, których najbliŜsi przyjaciele polegli w walce na ich własnych oczach. śołnierzom, którzy byli świadkami okrucieństw, a przede wszystkim tym którzy sami uczestniczyli w okrucieństwach wojny zagraŜa powaŜne ry-zyko zaburzeń z zespołu stresu pourazowego (Breslau i Davis, 1987). Skrajnie stresujące bodźce, jakim poddane były te osoby, prowadzą do rozwoju zespołu stresu pourazowego. Ryzyko zespołu paniki lub depresji w tej grupie osób nie jest podwyŜszone. Do powyŜszych stwierdzeń naleŜy jednak dodać jedno zastrzeŜenie, choćby brzmiało ono jak świadectwo braku wraŜliwości. Zespół stresu pourazowego został oficjalnie uznany jako zaburzenie gdy wprowadzono Podręcznik Diagnostyczny DSM-III w 1980 roku. Obecnie stanowi pod-stawę dochodzenia odszkodowań z tytułu utraty zdrowia. Przeciw rządo-wi oraz prywatnym firmom załoŜono szereg powaŜnych spraw sądowych. Adwokaci ofiar powodzi w Buffalo Creek zaŜądali ogromnych sum od firmy Pittston Company — właściciela pękniętej tamy. Objecjniejnie^moŜ-na juŜ być,pewnym, czy długotrwałość i nasilenie objawów zaburzeń po-wstałych po katastrofach są przedstawiane w sposób rzetelny. Aby usta-lić prawdziwe dane dotyczące nasilenia zaburzenia oraz zakresu jego roz-powszechnienia, epidemiolodzy powinni w przyszłości przeprowadzić po-równanie objawów zaburzenia w przypadkach, gdy istnieją podstawy ""dochodzenia odszkodowań z przypadkami, gdy tego rodzaju podstaw nie „.ma..Niemniej, dane z okresu poprzedzającego wprowadzenie Podręczni-ka Diagnostycznego DSM-III sugerują, Ŝe objawy zespołu stresu poura--zowego są rzeczywiste i długotrwałe? Osoby podatne na zaburzenie; wtórne

korzyści leczenie i prewencja Choć tak wielu ludzi pada ofiarą zdarzeń traumatycznych, znajdują-cych się poza zakresem zwykłych ludzkich doświadczeń, nadal niewie-le wiadomo o sposobach łagodzenia następstw stresu pourazowego czy zapobieganiu im. Krewni, przyjaciele i terapeuci radzą ofiarom kata-strof, aby „zapomniały o tym, co się wydarzyło". Oczywiste jest jed-nak, Ŝe takich bolesnych wspomnień nie da się łatwo wymazać z pa-mięci. Farmakoterapia i psychoterapia stosowane w przypadku ofiar strach i fobia: lęk odczuwany f/ '.no u1 '/H j OW -: Na tym zdjęciu, jedna z zakładniczek wziętych podczas przejęcia kwatery B'nai BYith przez członków sekty Hanafi Muslim opowiada, jak uzbrojeni męŜczyźni wdarli się do jej pokoju. Psychologowie starają się zapobiegać występowaniu zespołu stresu pourazowego poprzez wczesną interwencję po zaistnieniu traumy. traumy przynoszą niewielką poprawę. NaleŜy jednak pamiętać o dwóch waŜnych ograniczeniach przy formułowaniu takich wniosków. Po pierw-sze, trudno ustalić, jakie były wczes'niej osoby cierpiące na stres pou-razowy. Jest moŜliwe, Ŝe ludzie których symptomy zaburzenia utrzy-mują się latami, równieŜ przed traumą wykazywali słabe przystosowa-nie. MoŜliwa jest takŜe odwrotna zaleŜnos'ć — osoby, które przed trau-mą były w dobrej kondycji psychologicznej mogą doznawać mniejsze-go uszczerbku po przeŜytym urazie i dlatego nie zgłaszają się na bada-nia kontrolne. Nie wiadomo, czy sam uraz lub teŜ uraz połączony z indywidualną wraŜliwością, prowadzi do reakcji o tak niszczącym i często trwałym charakterze. Po drugie, mamy do czynienia z proble-mem „wtórnej korzys'ci". Czasami istnieje jakaś' zachęta dla ofiar trau-my, aby pozostawały przez dłuŜszy czas chore. Na przykład ofiary powodzi w Buffalo Creek dochodziły odszkodowania na drodze sądo-wej, w wysokos'ci wielu milionów dolarów, od Pittston Company. Tyl-ko staranne badania podłuŜne odpowiedzą nam na pytanie, jacy ludzie są najbardziej podatni na rozwój objawów stresu pourazowego, jak długo utrzymują się reakcje stresowe oraz jaki rodzaj terapii moŜe być sku-teczny w przypadku tych osób. Takie badania nie zostały jeszcze prze-prowadzone (Chodoff, 1963; Leopold i Dillon, 1963; Archibald i Tud-denham, 1965; Merbaum, 197ł). ZAPOBIEGANIE REAKCJOM STRESU POURAZOWEGO Choć niemal nic nie wiadomo o sposobach skutecznego leczenia rozwi-niętego juŜ zespołu stresu pourazowego, podejmowane są s'rodki zmie-rzające do zapobiegania reakcjom stresu po dos'wiadczeniu traumy. Gdy miasto zostanie nawiedzone przez tornado lub gdy Ŝołnierze wracają z pola walki, powstaje dla terapeutów doskonała sposobność stosowania s'rodków prewencyjnych. Mogą starać się zapobiec wystąpieniu reakcji stresowej u ofiar traumy, mogą pojawieniu się trzech symptomów — lęku, odrętwienia, odtwarzania w przeŜyciach doznanego urazu — przeciwdzia-łać lub mogą próbować je łagodzić zanim się one utrwalą. Tego rodzaju próby podejmowali terapeuci pracujący z ofiarami zdarzenia, jakim był napad i zajęcie kwatery głównej B'nai B'rith wmies'cie Waszyngton. Te-rapeuci przystąpili do pracy tuŜ po uwolnieniu zakładników przez terro-rystów. Ponad sto osób było przetrzymywanych przez członków sekty Hanafi Muslim w kwaterze B'nai B'rith w dniach 9-1-1 marca 1972 roku. Przez trzydzieści dziewięć godzin zakładnicy byli poddawani przemocy fizycz-nej, zniewagom werbalnym, groźbom, surowym ograniczeniom natury fizycznej, cierpieli głód, upokorzenie oraz mieli s'wiadomos'ć zbliŜającej się s'mierci. PoniŜszy przypadek pokazuje co przydarzyło się Shirley: Shirley jest czterdziestodwuletnią, białą, zamęŜną, kobietą pochodzenia Ŝydowskiego, która w dniu 9 marca 1977 roku wykonywała swoje obowiąz-ki jako asysentka ds. administracji w biurze B 'nai B 'rith. Właśnie siedzia-ła przy swoim biurku, kiedy do pomieszczenia, w

którym pracowała, wpa-dła grupa członków sekty Hanafi. Zgromadzono wszystkich jej współpra1OW u ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO • 265 Rr-!W»iKb>l Mo cewników i popchnięto na podłogę. Następnie wyrzucono ich na klatkę schodową i zaprowadzono na górę, do sali konferencyjnej na siódmym piętrze, która stała się miejscem ich uwięzienia na trzydzieści godzin. Shirley nie widziała, jak ugodzono jednego z pracowników, ale słyszała krzyki i widziała zakrwawioną, maczetę w rękach napastnika. Pamięta, jak bolało ją całe ciało od wilgotnego zimna betonowej podłogi i jak bolała ją głowa od ciągłych napadów płaczu. Przypomina sobie wyraźnie, jak męŜ-czyźni zostali oddzieleni od kobiet i brutalnie związani. Pamięta równieŜ upokorzenie, do jakiego doprowadzono wielu męŜczyzn: jeden płakał, inny zmoczył się, a jeszcze inny zachowywał się „jak baba". Pamięta wiele chwil obezwładniającego strachu — najgorsze przycho-dziły wraz z pojawianiem się Khaalisa, przywódcy Hanafi, który stale gro-ził straszliwą śmiercią najpierw pojedynczym osobom, później całej grupie. Przywołuje z pamięci obrazy ciał przyciśniętych do siebie w poszukiwaniu pociechy i osłony, a takŜe swoje rozdraŜnienie wywoływane cichymi narze-kaniami osób na konieczność podziału jedzenia oraz miejsca na podłodze do spania... Cierpienia Shirley nie skończyły się z chwilą uwolnienia. Przez kilka miesięcy doświadczała wielu objawów związanych ze skrajnym stresem, przez jaki przeszła, gdy była uwięziona. Bardzo trudno było jej wrócić do pracy. Odkryła, Ŝe wybucha płaczem bez powodu i Ŝe jest nietolerancyjna wobec innych ludzi. Odczuwała silny lęk oraz lekką, ale stale utrzymującą się, depresję. Swój stan emocjonalny odczytywała jako stan częstego uczucia wyczerpania, jakby „złapała mono-nukleozę". Z początku Shirley słabo sypiała, przeŜywając stale sceny z okupacji budynku, mając przed oczyma zakrwawione twarze i ubrania. (Sank, 1982). Terapia przy pomocy technik behawioralnych i poznawczych Organizacja zdrowotna pod nazwą The Health Maintenance Organi-zation of Washington postanowiła natychmiast odszukać ofiary tego zda-rzenia, zaoferowała im pomoc, nie czekając na samorzutne zgłaszanie się ofiar po upływie dłuŜszego czasu od chwili uwolnienia. Główną myślą przedsięwzięcia było zapobieganie wystąpieniu objawów zespołu stresu pourazowego, które pojawiają się w ciągu tygodni lub miesięcy po prze-Ŝyciu skrajnego stresu. Przyjęto formułę leczenia krótkoterminowego z wykorzystaniem rozmaitych behawioralnych i poznawczych technik le-czenia problemów nerwicowych (Lazarus, 1976). Sesje terapeutyczne były prowadzone w budynku, w którym ofiary pracowały i w którym je uwię-ziono. Na leczenie zgłosiła się mniej więcej połowa zakładników z B'nai B'rith. Stosowano systematycznądesensytyzację celem powstrzymania reakcji fobicznych. Grupowe omawianie doświadczeń słuŜyło przeciwdzia-łaniu stanowi odrętwienia. Aby zapobiegać, bądź przeciwdziałać, ciągłe-mu przeŜywaniu na nowo traumy, stosowano technikę zastępowania myśli o napaści i uwięzieniu wyobraŜeniami o treści uspokajającej. Tabela 8.5 zawiera wykaz róŜnych form terapii behawioralnej i poznawczej skiero-wanej na symptomy juŜ występujące u ofiar oraz na objawy, których pojawienia się moŜna było oczekiwać w przyszłości według oceny tera-peutów. Wprawdzie nie przeprowadzono później systematycznego badania kon-trolnego ofiar, jednak kilka relacji o charakterze anegdotycznym pokazu266 • strach i fobia: lęk odczuwany Modalność symptomu Doznania Fantazje Treści poznawcze

Relacje interpersonalne ł Problem Leczenie Zachowanie Unikanie (klatek schodowych taksówek, wind, samotności miejsca pracy) Płacz Strach przed izolacją In vivo oraz systematyczna desensytyzacja Głęboka Relaksacja Mięśni (Gl Pisanie o swoich doświadczeni; i dzielenie się nimi z innymi Uczucia Odrętwienie Lekka depresja Napady lęku Złość Grupowa wymiana doświadczef i pisanie o swoich uczuciach Planowanie satysfakcjonujących działań i uspokajanie Trening aserty wności Zaburzenia snu Bóle głowy GRM, wyznaczanie sobie relaksu jących działań, gimnastyka, radzenie sobie z problemem w wyobraźni GRM skupiona na mięśniach twarzy, szyi oraz ramion Ponowne przezywanie napaści oraz fantazje o zagładzie Okazywanie słabości we wszystkich sytuacjach Ŝyciowych Zastępowanie obrazów traumy wyobraŜeniami uspokajającymi WyobraŜanie sobie zachowań aseratywnych „Nigdy się z tego nie wykaras-kam" „Hanafisi znająmoje nazwisko i adres; przyjdą mnie później zabić," , juŜ nigdzie nie jest bezpiecznie" Izolacja Terapia racjonalno-omotywna (terapia behawioralna i poznawcza) Dzielenie się doświadczeniami z grupą, terapeuci dostarczają wiadomości o ludzkich reakcjach na stres Podejrzliwość wobec nie-znajomych Zastosowanie bardziej adekwat-nych środków ostroŜności (zamykanie samochodu i domu na klucz itp.), desensytyzacja Środki Zwiększone uŜywanie trankwi-uzaleŜniające lizatorów, środków nasennych alkoholu Zaburzenia somatyczne GRM zamiast uŜywania środków farmakologicznych— gimnasty-ka, radzenie sobie z problemem w wyobraźni, ograniczenie uŜycia środków uzaleŜniających Badanie lekarskie po wypisaniu, ale przed połączeniem się z ro-dzinną, kontrolne badania lekars-kie, obejmujące nowe dole-gliwościi lub stare objawy pogłębione działanie stresu źródło: Zaadaptowane z Sank, 1979, s. 334-338 ZESPÓŁ PANIKI... • 267 je, Ŝe w roku 1982 niektóre ofiary czuły się całkiem dobrze, zaś inne nadal miały problemy związane z przeŜytą traumą (Sank, 1982). Bez przepro-wadzenia badania kontrolnego moŜna stwierdzić, czy zastosowane lecze-nie zapobiegło rozwojowi reakcji z zespołu stresu pourazowego. Podjęte działania stanowią unikatowy i wzorcowy przykład wykorzystania pro-cedur zapobiegawczych w odniesieniu do zaburzeń związanych ze stra-chem. itnvn;. '

Środki farmakologiczne jako skuteczna metoda leczenia wmti. .Ufi. JK 'i n FARMAKOLOGICZNE LECZENIE ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO :,g W grupie dwunastu osób ocalałych z kambodŜańskich obozów koncen-tracyjnych rozpoznano zespół stresu pourazowego i przez rok wszystkie osoby leczono środkami przeciwdepresyjnymi oraz przedwiekowymi. Były to ofiary cięŜkiej traumy. Głodowały, były torturowane, zmuszane do przy-glądania się egzekucjom członków rodziny, a takŜe skazane na cztery lata przymusowej pracy. U pięciu osób doszło do poprawy; rzadziej miewały koszmary nocne i złagodzeniu uległy ich silne odruchy na niespodziewa-ne bodźce. Najmniejsza poprawa wystąpiła w zakresie odczuwanego wsty-du, poczucia winy oraz unikania bodźców dotyczących KambodŜy (Kin-zie, Fredrickson, Ben, Fleck i Karls, 1984; Boehnlein, Kinzie, Ben i Fleck, 1985). Środki farmakologiczne mogą przynajmniej w pewnym zakresie dobrze słuŜyć niektórym osobom cierpiącym na zespół stresu pourazo-wego. ffł3i ZESPÓŁ PANIKI ORAZ ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU i ifl ainołb L Niesprecyzowany lęk j w dotychczasowych rozwaŜaniach zajmowaliśmy się_fobią oraz zespo-łgmjstresu pourazowego., które_za,liczamy do zaburzeń związanych ze strachem (fear disorderś). W obu tycrTToHząjach odczuwany jestTękT" Ponadto, osoba dotknięta jednym lub drugim zaburzeniem doświadcza strachu w następujących elementach składowych: oczekiwaniach doty-czących zagroŜenia (składnik poznawczy); reakcji alarmowej (składnik somatyczny); uczucia przeraŜenia, niepokoju czy obawy (składnik emo-.- • •- ........... cjonalny); oraz unikania lub wycofania (składnik behawioralny). Fobia 912 rntjkK3 .oiekra sio sin i zespół stresu pourazowego są o tyle podobne do siebie, Ŝe obydwa zaburzenia rozwijają się na bazie strachu przed konkretnym bodźcem^, oBiettem fobicznym (kotem itp.) w przypadku roblTlub związanym z przeŜytą traumą (powodzią itp.) w przypadku zespołu stresu pourazo-wego. W przeciwieństwie do tego, w zaburzeniach związanych z lę-kiem (anxieiy~3iśbnfers) — zejpoje paniki oraz zespgle_uogólnioneLO ĘSaT— brakuje^ konkretnego obiektu wywołującego strach, a jednak lęk jest odczuwany. Nie jest on skupiony na jasno określonym, kon-kretnym obiekcie. Przejdziemy teraz do omówienia dwóch rodzajów zaburzeń związanych z lękiem. Ataki paniki polegają na przeŜywaniu ostrych stanów lękowych, zaś zespół uogólnionego lęku przejawia chronicznym lękiem. ' -----.— -oiabł ,33.viraij asom as łswsn m; (suvv/ .-w.36X3 ?J>tei sssią \cni.o>(oqg ma 268 • strach i fobia: lęk odczuwany zespół paniki Powtarzające się ataki paniki Kto z nas nie przeŜył kiedyś nagłego obezwładniającego uczucie obawy? W zakresie doznań fizycznych czujemy się napięci i reag gwałtownie na cokolwiek. W sferze poznawczej spodziewamy się, Ŝe stanie się coś złego, choć nie wiemy co. Taki atak pojawia się znili nie

wyzwala go Ŝaden konkretny obiekt ani zdarzenie — a potem niowo ustępuje. Niektórzy ludzie doznają często silniejszych atakóv rodzaju. Cierpią oni na zespół^paniki^ (panie disorder), który pole przerwaniunawracającycTTYfaków~paniki, co najmniej cztery n -• ł" . """" /r^ f*i~\"~jr'^i'~'YT"*n\~~'~^~~J~*'"^——"•"'-•"J~^„^__^ |_____Ł._ • —— l———.ll__——.^————.1 " . ' ——— miesiącu (DSM-III-R). Symptomy emocjonalne -OKfilłJOO Symptomy cielesne -/3H; '•'i Symptomy poznawcze SGTO f, ••'Hd finai OBJAWY ATAKU PANIKI Na atakrjaniki_ składają się cztery^elementy składowe lęku, przy < składnlkiemoĆj onalne i fizyczne są najsilniej zaznaczone. Wsferze ernó^jonalffiJHana^osofja czuje się ol)ezwłatlniona uczu silnej obawy, przeraŜenia lub depersonalizacji. „To było tak, jakbym skamieniał ze strachu. Nie mógłbym się bać dziej, gdybym stanął oko w oko z lwem. Zrobiło mi się ciemno { oczami i miałem uczucie, Ŝe zemdleję; ale tak się nie stało. Myślałer nie wytrzymam"... (Laughlin, 1967, s. 92) W sferze fizycznej atak paniki polega na ostrej reakcji alarmów brakiem tchu, uczuciem zawrotu głowy, gwałtownym biciem serca, szczami, falami zimna czy bólami w klatce piersiowej. „Moje serce biło tak mocno i szybko, myślałem, Ŝe wyskoczy mi z p trafiając do mojej ręki. Miałem wraŜenie jakbym nie był wstanie wstai jakbym nie mógł utrzymać się na nogach. Moje dłonie stały się lodov i czułem kłucie w stopach. Okropne, przeszywające bóle przechodziły przez czoło. Coś ściskało głowę, jakby ktoś ściągnął skórę mojej cza: zbyt mocno w dół, a ja chciałem ją odciągnąć... Nie mogłem oddychać, brakowało mi tchu. Dyszałem, jakbym biega górę i w dół po schodach. Miałem wraŜenie, Ŝe biorę udział w wyścigu piętnaście kilometrów. Nie byłem w stanie nic zrobić. Czułem się całki do niczego, słaby i bezsilny. Nie mogłem nawet wykręcić numeru tele nu..." (Laughlin, 1967, s. 92) i Na poziomie poznawczym człowiekowi wydaje się, Ŝe moŜe umrzi zwariować lub utracić kontrolę. • „Kiedy to się ze mną dzieje, nie potrafię nawet wytrwać w bezruci Jestem niespokojny, chodzę tam i z powrotem. Nie wiem, co za chwi zrobię. To jest straszne. Potrafię być całkiem spokojny przez jakiś ca Potem to przychodzi ni stąd ni zowąd. Po prostu wariuję" (Laughlin, 19 s. 92). ZESPÓŁ PANIKI 269 Zakres rozpowszechnienia ataków paniki Czas takiego ataku jest przewaŜnie kwestią minut, a jego ustępowa-nie przebiega stopniowo. A_^^ajukija3Ŝm-się_fld_f^ii_ityrrj^e^j2oja-__\vi§_j;JL.Z-JiiLwiadajnycrL przyczynia nie w odpowiedzi na określoną sytuację zagroŜenia. Wspominaliśmy juŜ, Ŝe osoby cierpiące na agora-' fobię, często doznają ataków paniki zanim dojdzie u nich do rozwinię-cia się fobii i Ŝe ~~~ agorafobia moŜe być w istocie zapoczątkowana ata-1 kiem paniki. " ~~~——" ~——-—— ' Sporadyczne ataki paniki są zjawiskiem powszechnym.

Około 20% stu-dentów oraz około 5 procent starszych ludzi przyznało się do przeŜycia w ciągu ostatniego tygodnia jednego epizodu paniki (Barlow, 1987). Zespół paniki oraz agorafobii z atakami paniki dotyka od 4 do 7% popu-lacji. Obydwa zaburzenia są częściej rozpoznawane u kobiet (Myers et al., 1984; Robins et al., 1984), a w przypadku pacjentów leczonych w warunkach klinicznych stosunek kobiet do męŜczyzn wynosi około 2:1. Pierwszy atak zazwyczaj występuje w wieku dwudziestu kilku lat (Bar•-™-—~-- — .,.>v>s -i-i '-, ;^-;^;CC**18aw'*ainw*^ Iow, 1987, 1988). ~——— ,. fl /f Panika jako schorzenie ciała BriBmo etiologia i terapia: podejście biomedyczne i poznawcze Ostatnio, zarówno szkoła biomedyczna, jak i poznawcza, dostarczyły nowych znaczących danych o przyczynach oraz sposobach leczenia ze-społu paniki. D podejście biomedyczne. Cztery powiązane grupy danych wskazuj ą na to, Ŝe zespół paniki moŜe być schorzeniem ciała. Są to informacje doty-czące: dziedziczenia, wyzwalaniajganiki środkami chemicznymi, neuro-chemicznych odchyleń od normy u pacjentów cierpiących na panikę ojaz usuwaniajej^środkami farmakologicznymi. Po pierwsze, ^e^ó^jnatrńkijrioŜe mieć jgpdJLŜg_ggg,g|ycg;og. Jeśli jedno z bliźniąt j ednojaj owych cierpi na zespół paniki lub agorafobię z paniką, to w 31% przypadkach drugie cierpi na to samo. Inaczej jest w przypad-ku bliźniąt dwujajowych, u których procent zbieŜności zaburzeń pozosta-je na poziomie zerowym (Torgersen, 1983). Wskazuje to na występowa-nie elementu dziedziczenia. Po drugie, jitakij^ajiiki moŜna wywoływać cjiemjgznie^u pacjentów, którzy często ich doznają. W warunkach labo-ratoryjnych najczęściej stosuje się infiizje>m|e,c:zanu=SQdj4łJPo przyjęciu mleczanu, ataku dostaje od 60 do 90% pacjentów z zespołem paniki i tylko od O do 20% osób nie będących pacjentami oraz chorych cierpią-cych na inne zaburzenia związane z lękiem (Liebowitz, Gorman, Fyer, Levitt, Diłlon, Levy, Appleby, Andersen, Palij, Davies i Klein, 1985; ale cf. Margraf, Ehlers i Roth, 1986). Pozwala to przypuszczać, Ŝe czynni-kiem wyzwalającym atak paniki w warunkach naturalnych moŜe być nadmiar mleczanu sodu. „Pojrzgcjs, istnieją dane pokazujące, Ŝe pacjenci cierpiący na ataki paniki mogą mieć specyficzne, _njyorLcjieji:iizrie^ ność transmisji adrenergicznejLW. mózgu moŜe być upośledzona w sposób, który sprawia, Ŝe reakcja alarmowa jest słabo tłumiona (Charney, Breier i Heninger, 1984; Nesse, Cameron, Curtis, McCann i Huber-Smith, L, 1 984). Oznacza to, Ŝe spontaniczne reakcje alarmowe u pacjentów z pa270 • strach i fobia: lęk odczuwany f? <& l niką mogą wynikać z deficytu chemicznego w obrębie adrenergicznych receptorów w mózgu. Wreszcie, ostatnia grupa danych przemawiających za podejściem bio-medycznym do zespołu paniki, pochodzi z wyników farmakoterapii. Środki antydepresyjnej niektóre lekjjjrze^ ^zenm^ejgoju^ajiiki^oraz agorafobii połączonej z paniką (Klein, 1984; Sheehan, 1985). Oba rodzaje leków mogą oddziaływać drogą hamowa-nia paniki per se. Fakt wykazania pewnych elementów dziedziczenia, moŜliwość wywo-ływania paniki poprzez stosowanie środków chemicznych, odkrycie che-micznych odchyleń od normy w pracy mózgu oraz moŜliwość usuwania paniki poprzez stosowanie leków — wszystkie te dane umoŜliwiają podej-ście do zespołu paniki jako do schorzenia fizycznego. Podejście

biome-dyczne nie radzi sobie z danymi pokazującymi, Ŝe zespół paniki jest czę-sto wyzwalany przez wyjątkowe wydarzenia w Ŝyciu człowieka, np. prze-prowadzkę do innego miasta (Roy-Byrne, Geraci i Uhde, 1986). f ob .L5,ywe.ns:<, , / Panika jako mylna / interpretacja doznań \ cielesnych V -ojusn sino ^j -bi. Nowa terapia -OCJ2 Vf i. D podejście poznawcze. Szkoła poznawcza kwestionuje słuszność podej-ścia biomedycznego pokazując, Ŝe wszystkie wspomniane rezultaty ba-dań moŜna interpretować w kategoriach poznawczych odchyleń od nor-my. Ponadto, szkoła poznawcza stworzyła terapię, która daje dobre wy-niki w leczeniu zespołu paniki. Terapeuci poznawczy utrzymują, Ŝe zespół paniki wynika z upełnie błędnej interpretacji doznań cielesnych (Beck i Emery, 1985; Clark, 1988). Pacjent z zespołem paniki mylnie odczytuje swoje zwykłe reakcje lę-kowe, takie jak przyśpieszona akcja serca, brak tchu czy zawroty gło-wy, jako oznaki zbliŜającego się nieszczęścia. Palpitacje serca są rozu-miane jako zapowiedź zawału; zawroty głowy są odbierane jako objaw utraty zmysłów lub utraty kontroli. Oto, jak w podejściu poznawczym dokonuje się reinterpretacji wspomnianych czterech grup danych, przy-taczanych jako dowód słuszności podejścia szkoły biomedycznej: (1) Dziedziczenie podlega tendencja do doznawania silnych palpitacji serca lub zawrotów głowy, które moŜna mylnie odczytywać jako oznaki cięŜ-kiego schorzenia. (2) Mleczan sodu wywołuje właśnie tego rodzaju doznania cielesne, podlegające fałszywej interpretacji. (3) Nieskutecz-ność układu adrenergicznego w hamowaniu reakcji jest skutkiem, a nie przyczyną niewłaściwych interpretacji, polegających na oczekiwaniu nieuchronej zguby. (4) Środki farmakologiczne hamują doznania pły-nące z ciała. Spór pozostaje nierostrzygnięty. Obie szkoły potrafią przeprowadzić odpowiednią interpretację wszystkich czterech grup wyników badań. Szko-ła poznawcza utrzymuje jednak, Ŝe oferuje swoiste wskazówki dla dzia-łań terapeutycznych, jakich nie moŜe wygenerować podejście biomedyczne: „Ucz pacjentów z zespołem paniki nowej, poprawnej interpretacji doznań cielesnych, a zostaną wyleczeni". David Clark z Oxfordu oraz Aaron Beck z University of Pennsylvania piszą o ogromnej poprawie stanu pacjentów z zespołem paniki, którzy przeszli przez taką właśnie terapię (Clark, 1988; Beck, 1988). Zgodnie z przyj etą procedurą leczenia, pacjenci w poradni oddychają intensywnie do plastikowej torebki (doprowadzają do hiper-wentylacji). Na początku prowadzi to do natychmiastowego ataku paniki ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU • 271 z powodu trudności w złapaniu tchu. Później, pacjenta uczy się dostrze-gania faktu, Ŝe doznania cielesne, które zazwyczaj wywołują u niego panikę, są wynikiem nadmiernie intensywnego oddychania. Gdy docho-dzi do paniki poza poradnią, chory rozumie juŜ, Ŝe cierpi z powodu hi-perwentylacji wywołanej stresem. Uczy się wtedy nowej atrybucji swo-ich doznań, przypisując je teraz działaniu stresu, a nie zagraŜającej mu katastrofie. Zarówno Clark, jak i Beck, donosili o 100% reduckji liczby ataków paniki oraz braku nawrotów u prawie wszystkich leczonych pa-cjentów.

Zarówno szkoła biomedyczna, jak i poznawcza, mają duŜy wkład w stan wiedzy o zespole paniki. Obie doprowadziły do stworzenia terapii, które usuwaj ą panikę, oraz sformułowały teorie dotyczące przyczyn pa-niki. Jednak podejście poznawcze tłumaczy wszystkie dane zebrane w szkole biomedycznej i tworzy terapię, której oddziaływania nie moŜna wyjaśnić z perspektywy biomedycznej. Chroniczny charakter zespołu uogólnionego lęku -yw 95 .ymi ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU W przeciwieństwie do ataku^paniki^.który ma przebieg nagły uogólniony lęk ma charakter chroniczny i moŜe tiwa^jyj^jgjesjgcy, w czasie których poszczególne składniki lęJoTsa mniej liijibbardzlejo^ecne (patrz: Wstawka 8.2). W^sferzi^ernocjonalnej cierpiąca na to zaburzenie osoba_czuje_ się jgzstrzęgiijn^jiaplęta, przeczulona i stale na krawędzi wyBućhu. „Przez większość czasu czuję się napięty i pełen lęku. Nie wiem, o co chodzi. Nie potrafię dotrzeć do sedna sprawy... Po prostu jestem cały w środku zdenerwowany... Zachowuje się, jakbym się czegoś śmiertelnie bał. MoŜe właśnie tak jest." (Laughlin, 1967, s. 107) W sferze poznawczej, podobnieMąk w atakach paniki, osoba z zespo~S-~S——....^..f-t^m^—t——H^^t^S-y*.,**^*-**^^^^-**^--"?-^'.---™ ••-"."--•••;• ' . j ^ „Boję się, ale nie wiem czego. Cały czas spodziewam się, Ŝe stanie się coś złego... Wydawało mi się kiedyś, Ŝe umiem powiązać to z jakimiś konkretnymi rzeczami, ale tak nie jest. To się cały czas zmienia i nie da się przewidzieć. Nigdy nie wiem, kiedy przyjdzie. Gdybym tylko mógł dojść, co to takiego jest..." (Laughlin, 1067, s. 107) W sferze cielesnej pacjent cierpiąc na to zaburzenie doświadcza łagod-nej reakcji alarmowej o charakterze chronicznym: poci się, jego serce szybko bije, zazwyczaj cierpi na niedomagania Ŝołądkowe, jest mu zim-no, czuje pustkę w głowie, a jego dłonie są lepkie. Na poziomie zachowania jest zawsze gotowy do ucieczki lub ukrycia ---• -•-„Ostatnio przez mniej więcej tydzień nie chciałem opuszczać domu. Boję się, Ŝe rozpadnę się na drobne kawałki, Ŝe dostane histerii... 272 • strach i fobia: lęk odczuwany um [3 i / / 17 ' Czasami staję się lękliwy i napięty, gdy rozmawiam z ludźmi i marzę tylko o tym, Ŝeby uciec." (Lauhlin, 1967, s. 107) ^espół uogólnionego leku występuje zazwyczaj u osób^ które cierpią kŜej^ci^^s^depresję (Breier, Charney i Heninger, 1985). Nie ma danych wskazujących na dziedziczny charakter tego zaburzenia. Choć objawy zespołu uogólnionego lęku są całkiem oczywiste, przyczyny tego zaburzenia pozostają tajemnicą (Wolpe i Lazarus, 1969;KIeTn, 1980). Niewiele teŜ wiadomo o sposoBaćh jego leczenia, a w szczególności sto-sowanie trankwilizatorów. / 03 o ,msj q O" aS 6l'3'/lłh/ dl/1 i.-ti^SJjiJ Uli .i/rnob ; Wstawka 8-2 lęk: stan versus cecha

Niektóre osoby dostają ostrych napadów lęku, po czym przez pewien czas ataki nie powtarzają się (zespół paniki); inni znów stale odczuwają lęk (zespół uogólnionego lęku). Badacze uwaŜają, Ŝe moŜna dokonać rozróŜnienia mię-dzy stanem a cechą (state versus trait), które wyjaśnia róŜnice występujące wśród ludzi. Wielu z nas moŜe czasem wpadać w panikę, której przyczyny są dla nas zrozumiałe lub nie. Popadamy wtedy w stan lęku. Tymczasem, ci którzy stale odczuwają lęk, mogą mieć predyspozycję do jego przeŜywania. Są oni stale gotowi do odczuwania lęku; przeŜywają go chronicznie. Mówimy, Ŝe wy-stępuje u nich cecha lęku. Skonstruowano wiele testów typu „papier-ołówek" słuŜących ustaleniu, czy dana osoba jest w stanie lęku, czy posiada cechę lęku, czy teŜ Ŝadne z tych określeń jej nie dotyczy. Do najszerzej stosowanych naleŜą: Skala Jaw-nego Lęku (Janet Taylor Spence's Manifest Anxiety Scalę; Taylor, 1951, 1953), Lista Przymiotnikowa Uczuć (Marvin Zuckerman's Affect Adjective Checklist; Zuckerman i Lubin, 1965) oraz Skala Lęku S-T (Charles Spielber-ger's State-Trait Anxiety lnventory; Spielberger, Gorsuch i Lushene, 1970). Zakres pytań w tych kwestionariuszach obejmuje wszystkie cztery elementy składowe lęku. KaŜdy kwestionariusz dotyczący lęku jako stanu pyta o aktualne samopo-czucie jednostki, zaś kwestionariusz lęku rozumianego jako cechy koncentru-je się na skłonnościach jednostki do przejawiania oznak lęku przez dłuŜszy czas w rozmaitych sytuacjach. Zadawane mogą być takie pytania: „Czy jesteś osobą zrównowaŜoną?" „Czy dręczą cię błahe myśli, które przewijają ci się przez głowę?" „Czy zamartwiasz się sprawami, które naprawdę nie mają zna-czenia?". Odpowiedzi twierdzące na dwa ostatnie pytania wskazują na skłon-ność do lęku rozumianego jako cecha. Dalej podajemy przykłady pozycji kwe-stionariuszowych skonstruowanych w celu rozpoznawania lęku rozumianego jako stan. Pozycje zostały wzięte z kwestionariusza zbudowanego przez Nor-mana Endlera i jego współpracowników z York University (Endler, Magnus-son, Ekehammar i Okada, 1975). Pytania dotyczą samopoczucia osoby pod-czas wypełniania testu. uai.ycrirnia5i.ov PODSUMOWANIE 273 ł i-^jA K^ ? Lvi'e- - ~ PODSUMOWANIE 1. Zarówno fobie, jak i zespół stresu pourazowego naleŜą do zabu-rzeń, w których strach jest odczuwany i gdzie istniej ą konkretne obiekty lub zdarzenia wyzwalające ten strach. Zespół paniki oraz zespół uogól-nionego lęku naleŜą do zaburzeń związanych z lękiem, poniewaŜ dana osoba czuje się opanowana lekiem, ale nie spodziewa się Ŝadnego kon-kretnego niebezpieczeństwa. cUfi, S.j1 ~- /^ re <<'«, *"' 'f *»'e&c ^ C e L 2. Stan strachu składa się z czjgLgch elementów: w sferze poznawczej L ^ fe 5 i l jednostka ^^feorWystapienianiebezpieczeństwa; somatycznie przeŜywa ^ ^" ona rea^Łi^alarmową; emocjonalnie odczuwa niepokój, przeraŜenie lubu„ obawę; a w sferze zachowania podejmuje próbę ucieczki .od sytuacji bu*. dzącej jej strach. Składniki lęku są takie same jak składniki strachu,jz wyjątkiem składnika^poznawczego; osoba przeŜywająca lęk riie*spodzie-wa slę~5bnkfetnego niebezpieczeństwa, a tylko myśli, Ŝe coś złego się stanie. u-efes^e: 3 pobia jest uporczywym strachem przed konkretnym obiektem, przy . natęŜenie tego strachu jest nieproporcjonalnie duŜe w stosunku do Kwestionariusz Stanu Lęku (Anxiety State Questionnaire)

Prosimy o otaczanie kółkiem właściwej cyfry z szeregu od l do 5 w kolejnych pozycjach kwestionariusza w odpowiedzi na następujące pytanie: „jak się czujesz dokładnie w tej chwili?" o Oc W tl Bardzo spokojny • f-Ji." WcaJfi me

!l «r

1 . Pewny siebie 1 2 3 4 OD

Potrafię Nie potrafię 2. Potrafię się skoncentrować 1 2 3 (jO 5 Bardzo spokojny Wcaje4iie 3. Spokojny 1 2 4

3 (5^)

Wcale nie Bardzo

zdenerwowany 4. Zdenerwowany 1 2 3 (LP 5

1

Wcale nie Bardzo 5. Nieswój 1 2 nieswój
3

Wcale nie Bardzo 6. Moje dłonie są wilgotne © 2 3 wilgotne 4 5

Wcale nie Bardzo

* * H '""'i : nierówny 7. Mam nierówny oddech 1 2 '3 4 (T)

Wcale nie Mocno

ściśnięty 8. Mam ściśnięty Ŝołądek 1 2 3 4 (V)

Wcale nie Zdecydowanie

tak 3 4 (57 źródło: Opracowanie na 9. Wolałbym uniknąć tej sytuacji l 2 podstawie: Endler, Magnusson, Ekehammar i Okoda, 1975 (/ 274 • strach i fobia: lęk odczuwany wielkości faktycznego zagroŜenia. Istnieje pięć typów fobii: agorafobia (strach przed otwartą przestrzenią^~Torjie~spó?eczne, foBie zwierząt i owadów, fobie konkretnych obiektów nieoŜywionych oraz fobie choroby i uszkodzenia ciała. 4. Według szkoły Dsychoana^tycznej, fobie powstają wtedy, gdy |ek_ wynikający z kon^kjŁwewngtrznego zostaje przemieszczpnŁaajaiewin"" ?ri^dłuEJtzJcgJb^,.bel:Lawioralnei fobię^sa szczególnymi przypadkami zwykłego klasycnego warunkowania reakci i który akurat znalazł się w pobliŜu, gdy miało miejsce zdarzenie trauma-tyczne. ModgJLbehawioralny jest spójny z danymi dotyczącymi historii przypadków oraz informacjami pochodzącymi z badań laboratoryjnych. Na jego podstawie wygenerowano tey skutecznemetody terapii oparte na klasycznym wj^asz^^iijtrachu: systematycznaj rzanie oraz _modglowanie. Istniej ą podstawy, aby sądzić, Ŝe leki przeciw-depresyjne mogą pomagać w leczeniu agorafobii, poniewaŜ zapobiegają spontanicznym atakom paniki, które często występują u osób dotkniętych tą chorobą. 6. Trzy problemy związane z modelem behawioralnym — wybiórczy charakter^^bii, jej iracjojnalność, oraz zjawisko fobii pozbawionej podło-ŜaTraumatycznego — dająsie_wyjaśnić w ramach teorii klasycznego, zgodnie z którą zdaj ą się być .lepiej f., OD 5 -ostasfl t'a«fwow»nrfs e towani do uczenia się strachu wobec niektórych obltów. 7. Zespół stresu pourazowego jest zaburzeniem związanym ze strachem i podobnym do fobrTw tym sensie, Ŝe jest wyzwalany przez konkretne zdarzenia. W tym wypadku jest to katastroficzne zdarzenie, przekraczją-ce swoją miarą zakres zwykłych ludzkich cierpień. Klęski Ŝywiołowe, zgwałcenie, udziaTw walkach wojennych, a takŜe uwięzienie w obozie koncentracyjnym mogą prowadzić do powstania zespołu stresu pourazo-wego. Po przeŜyciu takich zdarzeń moŜe dojść do powstania objawów strachu, do przeŜywania zdarzeń z przeszłości w snach i do budzenia się w nocy, a takŜe do zobojętnienia wobec świata zewnętrznego. Ponadto, człowiek moŜe mieć poczucie winy z powodu ocalenia. Objawy mogą utrzymywać się do końca Ŝycia. Niewiele wiadomo o sposobach leczenia tych objawów czy o zapobieganiu im. _ nie ; wiadomo skąd. Nie ma Ŝadnego kon-kretniego powodu do paHiki w^ostaci obiektu czy zdarzenia, które mo-głyby ją wyzwalać. Ataki tmaia tylko j^Jj:^^^

cztery elemeiitY-^ładowe_reajŁCJiJ^k^^ai7Ze^o|^aDlE^blega na na-w^iLaj.acvch atakach paniki. Jego objawy moŜna łagodzić za pomocą środlców farmakologicznych i być moŜe nawet całkowicie leczyć poprzez tuczenie, Ŝe dozmania cielesne, które budzą lęk są skutkiem stresu, a nie zagraŜającej katasrofy. Zarówno podejście biomedyczne, jak i poznaw-cze wiele ostatnio wniosły do wiedzy o zjawisku paniki. 9. Zespół uogólnionego leku jest podobny^do zespołu paniki w tym sensie, Ŝejoiejtnajcoj^etrie^^zdjrzenia w^waj^ceo zaburzenie. W ^ zespole tym jęk jest jednak słabszy i ma charakter chroniczny: składniki lęku są w mniejszym lub większym stopniu stale obecne przez tygodnie lub nawet miesiące. SBTO 188? fir .v am ' -<>rb dROZDZIAŁ 9 Ukryty lęk domniemaną /"pjrzyczyną objawów ii/ -:*" f^ ~> • ^ Y*A i/ f. 'e*--n 1+4* 3, Obsesje, histeria i dysocjacja: lęk\^omniemany wyróŜniliśmy dwie kategorie zaburzeń lękowych: taką, w której ofiara rzeczywiście go doświadcza i taką, w której jest on nieobecny, natomiast wnioskuje się o jego istnieniu w celu wyjaśnienia rozmaitych objawów. W rozdziale poprzednim omówiliśmy te zaburzenia, w których lek występuje w sposób jawny. Są to: fobie, zespół stresu pourazowego, panika i uogólnione zaburzenie lękowe. Teraz opiszemy zaburzenia, w "klorych niejednokrotrulTzakładano, Ŝe przyczyną objawów jest lęk. Omówimy trzy rodzaje zaburzeń. Najpierw zajmiemy ^.obsesjami \ Jwmpulsjąml, a więc zaburzeniami, w których jednostkę dręczą odraŜa-jącej nie poddające się kontroli myśli i w których wykonuje ona pozor-nie bezsensowne czynności o charakterze rytualnym. Osoba cierpiąca na "zaburzenie obsesyjrio-kompulsyjne (pbsessive-compulsive disorder) są-dzi na przykład, Ŝe nie wyłączyła kuchenki gazowej i wstaje w nocy po dwadzieścia razy, by sprawdzić, czy j ą zgasiła. Albo nachodzi j ą myśl, Ŝe powinna zabić własne dzieci, ukrywa więc przed samą sobą wszelkie noŜe i ostre przedmioty. Drugim rodzajem zaburzeń są zaburzenia o po-staci somatycznej (somatoform), zwane teŜ czasem konwersją histerycz-ena. Ich cechą charakterystyczną jest upośledzenie określonej funkcji cie^ leśnej, które wynika nie z zaburzenia natury fizycznej, ale z konfliktu psychologicznego. Bez Ŝadnych biologicznie uzasadnionych powodów jednostka moŜe nagle, w wyniku stresu psychologicznego, oślepnąć, ogłuchnąć, ulec paraliŜowi lub odczuwać przejmujący ból. Trzeci rodzaj zaburzeń to zaburzenia dysocjacyjne (dissociative disorders), w których dochodzi wręcz do fragmentacji toŜsamości jednostki. WyróŜniamy tu 276 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA...

atnłiezję~(amnesia) — jednostka nagle zapomina, kim jest oraz osobo-wość wieloraką (multiple personality) — u tej samej jednostki występu-je więcej niŜ jedna osobowość, a kaŜda z nich wiedzie własne, względnie bogate i stabilne Ŝycie. Ofiary tych trzech typów zaburzeń, w przeciwieństwie do osób cho-rych na zaburzenia opisane w poprzednim rozdziale, zazwyczaj nie od-czuwają lęku. Ludziom cierpiącym z powodu natręctw i czynności musowych zdarza się czasem •wa powtarzana jest .często i ^wystarczająco szybfer, potraftą~onTća^QwiJćieT zapobiec jego pojawlefinTsię. Osoby z zaburzeniami o postaci somatyczriejjjdysocjacyjnymi w niewielkim stopniu odczuwają lęk. Traktują nieraz swe objawy z zadziwiającą wręcz obojętnością. Po bliŜsŜyrnjjo-zrianiu konfliktów poprzedzających pojawienie się tych zaburzeń, klini-~cysci i badacze orientacji psychoanalitycznej dochodzą często do wnio-stoi, Ŝbjawyjpojawiają się po to, by poskromić leŜący u ich podłoŜa J*' Br?^ciwnXrn razie "mógłBy owładnąć jednostkąJCźłowieF, VjT ft fTTQ Ktol^^uwaŜal_ge_^pewedował paraliŜ przyjaciela moŜe nieświadomie " u siebie jego objawy; nastolatek, dręczony w_dprmj i syknie nierozwiązanymi problemami moŜ© zapomnieć, kim jest, wyjechać do -miasta_Lprzv}ąć nowa to^§amQs^fi,07iTioc^!f1fetTiy'oniawtanle l II ń p4 njTggsj i i kompulsji. BTRilo (anófei w , -oq l/ -s ^' OBSESJE I KOMPULSJE KaŜdemu z nas od czasu do czasu przychodzą do głowy odraŜające, nie :d'?w/o>tef ter dająCe się zaakceptować myśli. Większość ludzi zastanawiała się kiedyś: „Czy mógłbym wyrządzić krzywdę kochanej osobie?" „Czy na pewno zamknęłam wszystkie drzwi i okna?" „Czy nie zostawiłem włączonej kuchenki gazowej?" Większość z nas zwykle nie przejmuje się takimi myślami, a nawet, jeśli zaprzątaj ą naszą uwagę, wkrótce o nich zapomi-namy. Inaczej dzieje się z ludźmi cierpiącymi na obsesje i kompulsje. Oto przykład takiej osoby: Przez całe swe dorosłe Ŝycie pewna trzydziestoośmioletnia kobieta, matka jednego dziecka, owładnięta była lękiem przed zakaŜeniem. Dosłownie setki razy dziennie ogarniała ją myśl, Ŝe mogłaby się czymś zarazić. Kiedyś nie mogła oprzeć się wraŜeniu, Ŝe albo ona sama, albo dziecko moŜe ulec infekcji. Ten stały lęk przed zakaŜeniem doprowadził do wypracowania całej serii rytuałów związanych z myciem i sprzątaniem. Wypełniały jej one większość dnia. Kobieta zamykała dziecko w jednym pokoju. Starała i'1 się ten pokój utrzymać w sterylnej czystości. Kilka razy dziennie szorowała go od podłogi aŜ po sufit. Drzwi otwierała wyłącznie nogami, chcąc w ten sposób uniknąć zabrudzenia rąk (Rachman i Hodgson, 1980). W skład zaburzenia zwanego obsesyjno-kompulsyjnym (obsessive-compulsive disorder) wchodzą dwa elementy, od których wzięło ono nazwę. Są to obsesje (obsessions) i kompulsje (compulsionś). Obsesje to przenikające do świadomości, powtarzające się myśli, wyobraŜenia TuTETimpulsy. Często mająliliarakterodraiŜający. Bardzo trudno je usuObsesje i kompulsje OBSESJE A KONTEKST SPOŁECZNY 277

3: ogsin Trzy cechy specyficzne obsesji w rozumieniu klinicznym t ' t i ** f ^^—L~ (sirrtej. paamoą ss ,i nąć czy poddaćkontrolLj^ przytoczonym przykładzie matka owładnięta jest budŜącymTodrazę myślami i wyobraŜeniami dotyczącymi choroby i zakaŜenia. Nie potrafi ich przerwać. Kompulsje z kolei, to zachowa^ nią będące reakcją na pojawienie się myśli i impulsów natrętnych. Kom-_J pulsja ma charakter powtarzalny, stereotypowy. Jestreakcją_niepoŜajji daną, której tylko z trudem moŜna się oprzeć. Reakcją opisanej wyŜej^' matki na pojawienie się myśli o zarazkach jest przymus szorowania pokoju dziecinnego. Osoby cierpiące na obsesje zwykle wykonują rów-nieŜ czynności kompulsyjne (Rachman, 1978; Rachman i Hodgson, 1980). Niektórzy autorzy uŜywają pojęć „obsesje" i „kompulsje" za-miennie. Tak naprawdę jednak chodzi o dwa odrębne zjawiska: obsesje dotyczą myśli, natomiast kompulsje to działania. Często występują one razem. Jak odróŜnić obsesje o natęŜeniu klinicznym od powracających, ale w istocie nieszkodliwych myśli? Obsesje w rozumieniu klinicznym charak-tery Ŝuj ą się trzema specyficznymi cechami: (1) sąjiierjQŜądane_i wdŜifc, Lają_siL do świadomości wbrew woli; osoba cierpiąca na obsesje skarŜy się tak: ~Mysl o tym, Ŝe mogłabym udusić jakieś dziecko, wciąŜ powra-ca i przez to nie mogę się skupić na swojej pracy", natomiast myśli po-^wracające, ale nie natrętne nie przeszkadzaj ą w pracy; (2) źródło obsesji *" :wi ™LSms&TZ człowieka, a nie w sytuacji zewnętrznej, (3) obsesj^HS^* źo^trudno jest poddać kontroli. Osoba, u której jakaś myśl wciąŜ po-wraca na"nowo7Ŝłatwością odwraca od niej uwagę i zaczyna myśleć o czymś innym, natomiast ktoś cierpiący na obsesje Ŝali się: „Nic na to nie poradzę — wciąŜ powtarzam te liczby i powtarzam". o Tendencje historyczne w zakresie obsesji OBSESJE A KONTEKST SPOŁECZNY Z upływem czasu zmienia się treść obsesji. Kilka wieków temu na Za-chodzie obsesje miały związek z religią lub seksem. John Bunyan, XVIII-wieczny pisarz, autor „Wędrówki Pielgrzyma", był ofiarą „niepohamo-wanych ataków" ze strony krąŜącej mu po głowie nikczemnej sugestii, by „zaprzedał Chrystusa". „«Zaprzedaj, go, zaprzedaj go, zaprzedaj go», tak szybko jak tylko da się to wypowiedzieć. Na co, równieŜ w myśli, odpowiadałem co najmniej dwadzieścia razy pod rząd: «Nie, nie, nawet za tysiące, tysiące, tysiące»". Inne sławne osobistości duchowne Ŝywiły przekonanie, Ŝe cierpiana „zanieczyszczenie umysłu", bo „w kółko my-ślą w sposób grzeszny i świętokradczy" o popełnianiu grzechów nieczy-stości. W dzisiejszych czasach natrętne myśli o charakterze religijnym i seksualnym pojawiaj ą się nieco rzadziej, częstsze natomiast są obsesje na temat brudu i zakaŜenia, przemocy czy porządku (Hunter i MacAlpine, 1963; Akhtar, Wig, Yarma, Pershard i Yerma, 1975; Rachman, 1978; Rachman i Hodgson, 1980). U pewnej pacjentki na przestrzeni trzydzie-stu pięciu lat choroby ujawniły się kolejne zmiany. Przez pierwszych dziesięć lat dręczyły j ą natrętne myśli dotyczące zakaŜenia kiłą. WciąŜ się szorowała i dezynfekowała. Niezwykle starannie unikała deptania w miejscach publicznych po zuŜytych prezerwatywach. Lęk przed kiłą znik-nął, ustępując miejsca natrętnym obawom przed zachorowaniem na raka. W dzisiejszych czasach natrętne myśli na temat zakaŜenia to prawdopo278 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... dobnie najczęstszy rodzaj obsesji. Oto szczególnie jaskrawy przykłai obsesji: Howard Hughes był jednym z najbogatszych potentatów przemysłowycl w Ameryce. Przez co najmniej drugą połowę Ŝycia był powaŜnie chory — cierpiał z powodu obsesji i kompulsji,

których treścią był lęk przed infekcją śył w odosobnieniu, ale wprzeciwieństwie do większości ludzi owładniętych obsesjami, był na tyle bogaty, Ŝe mógł wynająć słuŜbę, której powierzał wy-konywanie róŜnych czynności. śycie Hughesa zdominowane było lękiem przed zakaŜeniem. Pisał niezliczone instrukcje, w których szczegółowo wyjaśniał, co naleŜy robić, by uniknąć „przenoszenia na niego" zarazków. I tak, trzy-stronicowa notatka wyjaśniała, w jaki sposób naleŜy otworzyć puszkę kom-potu, by nie „wpadły do niej" zarazki. NaleŜało uŜyć specjalnych narzędzi. Pisał o tym tak: „WyposaŜenie słuŜące do przeprowadzenia tej operacji składa się z następujących przedmiotów: l nie uŜywana gazeta; l wyjałowiony otwieracz do konserw; l duŜy wyjałowiony talerz; l wyjałowiony widelec; l wyjałowiona łyŜka; 2 wyjałowione szczoteczki; 2 kostki mydła,; sterylne ręczniki papierowe". Rytuał, według którego naleŜało otwierać puszkę, skła-dał się z dziewięciu etapów: „przygotowanie stołu, przyniesienie puszki z kompotem, mycie puszki, suszenie puszki, przygotowanie rąk, otwieranie puszki, wyjmowanie owoców z puszki, zasady postępowania z puszką, za-kończenie operacji". Dla kaŜdego etapu Hughes opracował złoŜoną procedu-rę postępowania. Na przykład puszkę naleŜało umyć w sposób następujący: Osoba odpowiedzialna za otwarcie puszki, odkręca kran nad wanną gołymi rękami. Reguluje^temperaturę wody tak, by nie była ani za gorąca, ani za zimna. Następnie bierze jedną ze szczoteczek i, za pomocą jednej kostki mydła, wytwarza silną pianę, po czym szoruje puszkę poczynając od punktu umieszczonego pięć centymetrów poniŜej wierzchołka puszki. Naj-pierw nasącza i usuwa etykietkę, po czym wielokrotnie szoruje cylindrycz-ną część puszki, dopóki nie usunie wszystkich cząstek kurzu, etykietki i, ogólnie, wszystkich źródeł zakaŜenia. Przez cały czas chwyta puszkę za część środkową. Następnie w podobny sposób przygotowuje denko puszki, dokładając wszelkich starań, by szczecina szczoteczki dokładnie docierała do wszystkich drobnych wgłębień na obwodzie dna puszki. Wreszcie spłu-kuje mydło z cylindrycznych boków puszki oraz z jej dna. (Bartlett i Steele, 1979, s. 233). Uporczywy lęk przed zakaŜeniem doprowadził Hughesa do szeregu rytuałów o charakterze przymusowym, które zdominowały jego codzien-ne Ŝycie. Z czasem stał się więźniem własnych obsesji, zamkniętym w „sterylnych" pokojach, kontaktującym się wyłącznie z wybranymi przed-stawicielami słuŜby. Hughes wynajmował ludzi, których zadaniem było machanie gazetami po to, by odganiać wyimaginowane muchy, mycie wszystkiego w polu widzenia. Mogli otwierać drzwi wyłącznie nogami (Fowler, 1986). Przymusowe rytuały Hughesa były powiązane w sposób racjonalny z jego obsesjami —jeśli rzeczywiście zarazki otaczające Ŝyw-ność stanowią groźbę infekcji, to realizowane czynności przymusowe zmniejszają ryzyko zachorowania. Nieracjonalne były same myśli natręt-ne dotyczące zarazków. Rytualne próby zapobieŜenia zakaŜeniu nie za-wsze są racjonalne, co widać w następnym przykładzie. Na tym zdjęciu widzimy Howarda Hughesa, który w drugiej połowie Ŝycia owładnięty był powaŜnym zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym dotyczącym zarazków. ,*)in .
Neutralizowanie lęku 3H1Y2JT V'> -3(1." h c,';; •r.n sujtjti. im taaj as -,3Lju\:> -du! obsesje a lęk i depresja Co skłania człowieka cierpiącego na obsesje i kompulsje do tak dziw-nych zachowań jak spłukiwanie ubikacji tyle razy, by liczba spuszczeń wody stanowiła wielokrotność trzech? Jak czuje się człowiek, gdy nacho-dzą go natrętne myśli i praktykuje swe przymusowe rytuały? Myśli na-trętne wywołują znaczny niepokój. Jednostka nimi owładnięta na ogół bardzo cierpi. Często reaguje lekkim stanem alarmowym, podobnym do tego, który opisano w poprzednim rozdziale: ma złe przeczucia i ogarnia j ą przeraŜenie. Częste i wystarczająco szybkie wykonanie czynności ry-tualnej w wypadku pojawienia się myśli natrętnej pozwala zredukować lub wręcz oddalić nadchodzący lęk. Dlatego właśnie zaliczamy obsesje i kompulsje do kategorii zaburzeń, w których zakłada się istnienie lęku. Człowiek, owładnięty natręctwami, wynajduje sposoby radzenia sobie z lękiem — słuŜą do tego czynności przymusowe. JeŜeli jednak uniemoŜli-wimy mu wykonanie przymusowego rytuału, odczuje najpierw napięcie podobne do tego, które odczulibyśmy, gdyby ktoś nie pozwolił nam po-dnieść słuchawki, gdy zadzwoni telefon. Jeśli przeszkoda nie zostanie usunięta, pacjent poczuje się silnie zagroŜony i przestraszony. MoŜe to zlikwidować wykonując czynność przymusową. Unieszkodliwia ona lęk wywołany przez natrętne myśli i wyobraŜenia. Widać to w następującym przykładzie. v • .! ,u.. Pewna kobieta w średnim wieku skarŜyła się na obsesje, których treścią były barwy i wraŜenie gorąca. „Podstawowym problemem sąkolory. Nie mogę patrzeć na Ŝaden kolor ognisty, czyli czerwony, pomarańczowy czy róŜowy." UwaŜała, Ŝe niebieski, zielony, brązowy i szary są neutralne. Korzystała z tych barw dla „zneutralizowania" kolorów ognistych. „Jeśli przypadkiem zobaczę kolor ognisty, muszę natychmiast spojrzeć na inny kolor, by „wy-mazać" ten poprzedni. Patrzę na drzewo lub na kwiaty w ogrodzie, na coś brązowego lub białego, by go zneutralizować". Nosiła przy sobie mały skra-wek zielonego dywanu, by osłabiać wpływ kolorów pomarańczowych, gdyby się na nie przypadkiem natknęła, ujrzała lub je sobie wyobraziła. Traumatyczne odczucia wywołane wyobraŜeniem bodźców kolorowych (gorących) opisała tak: Bierze to swój początek w mojej głowie. Gdy spojrzę na taki kolor, zaczynam się trząść, oblewa mnie uczucie gorąca, jakbym płonęła. Nie mogę się utrzymać na nogach; muszę usiąść, Ŝeby się nie przewrócić. Robi 280 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... Związek pomiędzy obsesjami a depresją \ .- a •Jr" Rozpowszechnienie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego IM HBIi K L} an , di' rfovwoTOfo>i wóośbor)

mi się niedobrze i tylko tyle mogę powiedzieć, Ŝe jest to uczucie tyczne. Innego słowa nie potrafię wymyślić na opisanie tego uczuć jest to ostatni kolor, na jaki spojrzę przed połoŜeniem się spać, ni przez całą noc. Próbuję to zwalczać. Kładę się do łóŜka i wmawiam sobie, Ŝe to sensu; wiem, Ŝe nie moŜe mi to wyrządzić Ŝadnej fizycznej krzywe odczuwam krzywdę psychiczną. Gdy leŜę i ogarnia mnie uczucie cała zaczynam się trząść. Muszę wtedy wstać, całkowicie się ubrać jeszcze raz od początku, tak, jakbym się dopiero kładła do łóŜka, muszę tę czynność powtórzyć cztery albo pięć razy, zanim uda wreszcie zasnąć. (Rachman i Hodgson, 1980). Tak czy inaczej lęk jest zawsze obecny .JObsesj om towarzyszy r jdejjiesja. Natrętne myśli często występuj ą w depresji klinicznej, do 35% osób cierpiących na depresję ma teŜ obsesje (Gittleson Sakai, 1967; Beech i Yaughan, 1979). Natrętne myśli pojawiają; razy częściej w trakcie nasilenia depresji niŜ przed lub po okresie sji (Yidenbech, 1975). Pacjenci z depresją maj ą skłonność do obs« i na odwrót pacjenci cierpiący na obsesje maj ą skłonność do depresj ner, Reich, Robins, Fishman i Yan Doren, 1976; Teasdale i Rezin, podatność na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne jest dość rozpowszechnione. E ze taką otrzymuj e od 2 do 3% osób dorosłych. Kobiety są prawdo] nie bardziej na nie podatne niŜ męŜczyźni (Robins et al., 1984). I kluczone, Ŝe choroba ta jest częściowo zdeterminowana genetyczni ro zachorowalność obojga ro3zenśfwa występuje częściej u bliźni nojajowych niŜ u dwujajowych (Carey i Gottesman, 1981). Chorol wiją się zwykle stopniowo, ujawniając się po raz pierwszy w wie rastania lub we wczesnych latacrTwieku dorosłego. Ten charakter} "nyTmeostry i stopniowy początek choroby opisuje nasza pacjentki sesjami na temat kolorów: Trudno dokładnie określić, kiedy obsesje te pojawiły się po raz pić Odbywało się to stopniowo. Moje natrętne myśli związane z barwami r się pojawiać przez kilka lat. ZauwaŜyłam je dopiero w pełni w ciągi nich dwunastu lat, kiedy nasilały się coraz bardziej. Na pewne koli mogę patrzeć, nie mogę się kąpać, gotować czegokolwiek, wiele czy muszę wielokrotnie powtarzać... Sądzę, Ŝe wszystko zaczęło się, gdy przeŜyłam rodzaj załamania i wego. Z początku zrobiło mi się bardzo gorąco; stało się to w pn jednej nocy. LeŜałam w łóŜku i obudziłam się czując, Ŝe jest mi gorąco. Wiązało się to z pewną obsesją, która mnie wtedy nacho która dotyczyła mojej chorej matki. Bałam się, Ŝe coś jej się star okropne poczucie gorąca owładnęło mną, kiedy przyszła mi do okropna myśl, Ŝe moŜe jej się zdarzyć wypadek lub Ŝe moŜe poi zachorować (Rachman i Hodgson, 1980). OBSESJE A KONTEKST SPOŁECZNY 281 Osobowość obsesyjne-kompulsyjna r%T if, Osobowość obsesyjno-f -kompulsyjna nie jest i zwiastunem zaburzenia f obsesyjnokompuisyjnego Czy szczególną skłonność do zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego przejawiają osoby o określonym typie osobowości? Teoretycy o orien-tacji psychodynamicznej w oparciu o historie przypadków wyróŜnili typ osobowości obsesyjno-kompulsyjnej (obsessivecompulsive personali-ty) i pojęcie to z czasem weszło do języka potocznego. Ludzie o osobo-wości obsesyjno-kompulsyjnej są dokładni i Ŝyją w sposób bardzo upo-rządkowany. Są zawsze punktualni. Ubierają się i dobierają słowa z wielką stararmo^ĆfaT Zwracaj ą irytującą wręcz uwagę na szczegóły i nie znoszą brudu. Miewają określony rodzaj stylu poznawczego, prze-jawiają przy tym sztywność myślenia i koncentrację na szczegółach. Myślą i działają w sposób przemyślany i stawiają wysokie wymagania sobie i innym (Sandler i Hazari, 1960; Shapiro, 1965; Pollack, 1979; DSM-III-R).

Czy istnieje związek pomiędzy osobowością obsesyjno-kompulsyjną a zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym? Według jednej z hipotez, ludzie o osobowości obsesyjnokompulsyjnej reaguj ą na stres tego rodzaju za-burzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (Shapiro, 1965). Jest to waŜna hi-poteza. Gdyby znalazła potwierdzenie, moglibyśmy przewidzieć, kto bę-dzie szczególnie podatny na ten typ zaburzeń. Niestety, brak jest przeko-nujących dowodów na potwierdzenie tej hipotezy. Zasadnicza róŜnica rniędzy osobami o osobowości obsesyjno-kompulsyjnej a osobami Cier-piącymi na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne dotyczy tego, na ile osoby te lubią swój e objawy. Ci pierwsi są dumni ze swej staranności i drobią-^ zgowości. Cechy te sadła nich źródłem wysokiej samooceny. Ludzie cier-piący na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne natomiast uwaŜają te cechy za coś odraŜającego,, niepoŜądanego i niosącego udrękę. Są one „obce ^własnemu ego". "*""" Kiedy przyjrzymy się osobowości osób cierpiących na zaburzenie ob-sesyjnokompulsyjne znajdziemy nikłe dowody na rzecz tezy, Ŝe są to równieŜ osoby o osobowości obsesyjno-kompulsyjnej. Chcąc sprawdzić, czy taka zaleŜność istnieje, S. J. Rachman i Ray Hodgson ze Szpitala Maudsley w Londynie ułoŜyli kwestionariusz pozwalający odróŜnić pa-cjentów cierpiących na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne od pacjen-tów cierpiących na inne rodzaje zaburzeń lękowych (amiety disor-derś). Kilka pytań Inwentarza Maudsley do Badania Obsesji i Kompul-sji przedstawiono w Tabeli 9.1. trzy zasadnicze składniki zaburzenia ob-sesyjno-kompulsyjnego: zachowywanie czystości, sprawdzanie i podda-wanie w wątpliwość. Pacjentów cierpiących na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne lub na inny rodzaj zaburzeń lękowych poproszono o wy-pełnienie Inwentarza Mandsley oraz innego kwestionariusza pozwalają-cego diagnozować osobowość obsesyjno-kompulsywną poprzez pomiar stopnia zamiłowania do porządku, wytrwałości i sztywności. Pacjenci z . zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym róŜnili się radykalnie pod wzglę-dem wyników w Inwentarzu do Badania Obsesji i Kompulsji od pacjen-tów cierpiących na inne rodzaje zaburzeń lękowych. Natomiast nie stwier-dzono Ŝadnych róŜnic, jeŜeli chodzi o wyniki kwestionariusza diagnozu-jącego osobowość obsesyjno-kompulsyjną. Na ich podstawie moŜna przy-puszczać, Ŝe osobowość obsesyjno-kompulsyjną nie stanowi zwiastunu zaburzenia obsesyjnokompulsyjnego i Ŝe osoby dokładne, Ŝyjące w sposób 282 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... i nyj mtóoiyW W -oqw osblfid t yiA f. ojji ,ó3isbiwo3rrcr • Zaburzenia w funkcjonowaniu mózgu OJ33rf3 .jti -yw o onos8Oiqoq rfo i wmawia Skladniki i zaburzenia Odpowiedź wskazująca f , . . na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne Zachowanie czystości 1. Nie przejmuję się zbytnio czystością. Nieprawda 2. Unikam korzystania z telefonów publicznych w obawie przed zaraŜeniem się. Prawda 3. Bez oporów korzystam z zadbanych ubikacji. Nieprawda 4. Mycie poranne zajmuje mi dość duŜo czasu.___________________Prawda Sprawdzenie 1. Często muszę po kilka razy coś sprawdzać (gaz, krany) Prawda

2. Zanim wyślę list, kilkakrotnie go sprawdzam Prawda 3. Nachodzą mnie często wstrętne myśli, od których trudno mi się opędzić. Prawda Wątpliwości-wyrzuty sumienia 1. Mam bardzo surowe sumienie Prawda 2. Zwykle mam powaŜne wątpliwości w związku z prostymi, codziennymi czynnościami Prawda 3. Kiedy byłem dzieckiem, Ŝadne z rodziców nie traktowało mnie zbyt surowo Nieprawda źródło: Rachman i Hodgson, 1980 uporządkowany nie są bardziej podatne na to zaburzenie (Sandler i Hazari, 1960; Shapiro, 1965; Rosenberg, 1967; Pollack, 1979; Rach-man i Hodgdson, 1980). Choćjiiejjało'„sig^ wyodrębnić, stylu osobowości predestynującego do zaBurzenia obsesyjnokompulsyjnego, nie jest wykluczone, Ŝe osoby cier-piące na ten rodzaj zaburzenia przejawiają teŜ nieprawidłości w funk-cjonowaniu mózgu (Turner, Beidel i Nathan, 1985). Wykorzystując metodę tomografii emisyjnej pozytronowej (PET) zbadano metabolizm mózgowy u czternastu pacjentów dotkniętych zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Wyniki porównano z wynikami pacjentów z depresją oraz osób bez zaburzeń. U pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kom-pulsyjnym stwierdzono wyŜszy poziom aktywności w dwóch obszarach mózgu: w części kory mózgowej, która nosi nazwę zakrętu oczodoło-wego (prbiial gyrus) (szczególnie w lewej półkuli) oraz w części ukła-du zwojów podstawy mózgu, która nosi nazwę jąder ogoniastych (cau-date nuclef) (Baxter, Phelps, Mazziotta, Guze, Schwartz i Selin, 1987). Nadmiar aktywności stwierdzony w tych akurat obszarach daje do my-ślenia, albowiem zakręty oczodołowe odpowiedzialne są prawdopodob-nie za odfiltrowywanie bodźców przeszkadzających, natomiast jądra ogoniaste za perseweracje^zachowania. Wydaje się, Ŝe niezdolność do wyłączania rozpraszających mysTi oraz perseweracja zachowania to pro-blem centralny w wypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Ba-danie to pod jednym względem stanowi jednak zagadkę: u ośmiu pa-cjentów stwierdzono po leczeniu farmakologicznym "poprawę a mimo to nie ustąpiło odbiegające od normy podwyŜszenie aktywności w wy-mienionych obszarach mózgu,..., .,, • - " -s>~ł . OBSESJE A KONTEKST SPOŁECZNY • 283 teorie wyjaśniające powstawanie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego Co jest przyczyną zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego? Na to pytanie próbuj ą odpowiedzieć dwie waŜne teorie: poznawczo-behawioralną oraz psychoanalityczna. Teoria psychoanalityczna skupia się na genezie obse-sji — kto pada ich ofiarą i dlaczego przybieraj ą one taką, a nie inną postać — gorzej natomiast radzi sobie ona z wyjaśnieniem, dlaczego zaburzenie to utrzymuje się przez wiele lat. Teoria poznawczo-behawioralną z kolei wyjaśnia uporczywość natomiast nie tłumaczy, kto jest na nie podatny i jakie treści się ujawnią. ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE WEDŁUG PODEJŚCIA POZNAWCZOBEHAWIORALNEGO Niezdolność do ignorowania odraŜających myśli S. J. Rachman sformułował wyczerpującą teorię poznawczo--behawioralną zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Najbardziej wyczerpującą teorię poznawczo-behawioralną obsesji sformu-łowali S. J. Rachman i Ray Hodgson (Rachman, 1978; Rachman i Hodg-son, 1980). Punktem wyjścia jest załoŜenie, Ŝe wszyscy od czasu do cza-su miewamy natrętne myśli. U dzieci często pojawia się obsesyjno-kom*~pulsyjny rytuał, w którym najpierw pojawia się myśl: „Nadepnij na szparę, a przetrącisz matce kręgosłup" („Step on a crack and you'11 break your mother's back") po czym unikają one chodzenia po szparach w chodni-ku. Innym wdzieraj ą się do świadomości zasłyszane w radiu rymowanki. Większość z nas z czasem wyrasta z rytuału omijania szczelin w chodni-ku

i bez trudu odwracamy uwagę od rymowanek radiowych lub przesta-jemy na nie reagować. Potrafimy teŜ się pozbyć bardziej odraŜających^ myśli, które czasem nas^nacrio3zaTNafomiasf osol)y cierpiące na zabu-rzenie obsesyjno-kompulsyjne nie umieją się przyzwyczaić do odraŜają"cych myśli, pozbyć się ich ani odwrócić od nich uwagi. Im bardziej przygnębiająca jest treść natrętnej myśli i im silniejszy wyzwala ona lęk, tym trudniej komukolwiek się jej pozbyć*lub odwrócić od niej uwagę, niezaleŜnie od tego, czy osoba ta owładnięta jest myślami ""natrętnymi w sposób chorobliwy czy nie. Większość zdrowych ludzi po obejrzeniu krótkiego, stresującego filmu miewa natrętne, uporczywe myśli. Film pokazujący makabryczny wypadek w zakładach przetwórstwa drzew-nego, wywołał u większości widzów lęk i uporczywe myśli o wypadku. Im większe wraŜenie wywołało obejrzenie filmu, tym bardziej natrętne i uporczywe były myśli (Horowitz, 1975). Co więcej, słowa zagraŜające bardziej natrętnie prześladuj ą osoby lękliwe niŜ osoby z grupy kontrolnej (Mathews i MacLeod, 1986). Tym samym znajdujemy potwierdzenie dla dwóch załoŜeń poznawczoberŚwioralnej"teOrirobsesjTr (t) myśli niepo-Ŝądane i uporczywe pojawiaj ą się u wszystkich ludzi; (2) im wyŜszy prze-Ŝywamy poziom stresu, tym częstsze i bardziej inte.ris\[wriL^gLteńiysri. —"Przypomnijmy sobie teraz to, coHiriowiTismy poprzednio o zwTąŜTaT" pomiędzy depresją a obsesjami. Im bardziej dana osoba przed pojawie-niem się myśli natrętnych będzie przygnębiona, tym większy wywołają one niepokój i tym trudniej się będzie od nich opędzić. Co więcej — o czym powiemy w Rozdziale 11 — ludzie z depresją objawiajątu większą bezradność (Seligman, 1975). Trudniej im podjąć działania mające na 284 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... '!l!OV MinO i! ij Łańcuch wydarzeń prowadzących do natręctw i czynności przymusowych Poznawcze wyjaśnienie rytuałów kompulsyjnych celu złagodzenie cierpienia. Odwracanie uwagi to reakcja poznawcza, która, podobnie jak inne rodzaje reakcji, ulega osłabieniu w wyniku de(<-preśji. Depresja stanowi więc Ŝyzny grunt dla zaburzenia obsesyjnp-kom-pulsyjnego. ~~ "~'~T)to łańcuch wydarzeń, który — zgodnie z podejściem poznawczo-be-hawioralnym — pozwala odróŜnić osobę cierpiącą na zaburzenie obse-syjno-kompulsyjne od osób nie przejawiających tego typu zaburzenia. U osoby niezaburzonej określone zdarzenie wyjściowe, wewnętrzne lub ze-wnętrzne, wywołuje niepokojące wyobraŜenie lub myśl. MoŜe ona tej myśli nie akceptować, nie odczuje jednak lęku, kiedy się pojawi. Jeśli nie cierpi na depresję, z łatwością odpędzi tę myśl lub odwróci od niej uwagę, rsatomiast osou.a_derp_i^ca na natręctwa i czynności przymusow_€i,-zareci-guje lękiem, ale^k i depresja z kolei osłabią zdolność do odpędzenia my.-śjjLBędzie ona wfacała.a-la,,Ŝe,nie,mQŜna się jej pozbyć, co jest spowo_ dowane zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, doprowadzi do utrzyma-nia się lęku, bezradności i depresji. Zwiększą one podatność na pojawia-nie się niepoŜądanej, myśji,^^, "*""*™*W podejściu poznawczo-behawioralnym próbuje się takŜe wyjaśnić pojawianie się rytuałów kompulsyjnych._Pjzejściawejłago^€«ie-4fku.w, | wyniku atmJne^p^achaw^llia wzmacnia to zachowanie. Skoro osoba f) cierpiąca na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne nie potrafi usunąć natręt-nych myśli za pomocą odwracania uwagi i usuwania niepoŜądanej myśli, (większość z nas czyni tak bez trudu) musi zastosować inną taktykę. Próbuje więc osłabić złą myśl, zastępując ją dobrą. Opisana przez nas kobieta, cierpiąca na obsesje związane z kolorami ognistymi, neutralizo-wała kolor pomarańczowy spoglądając na skrawek zielonego dywanu. Inny sposób unieszkodliwiania złych myśli to podejmowanie działań zabezpie-czających. Wspomniany juŜ milioner, Howard Hughes, zabraniał słuŜbie kasłać na podawane mu do jedzenia owoce.

Osoby owładnięte obsesyjną obawą, Ŝe nie zamknęły drzwi na noc wstają po kilkanaście razy, by j sprawdzić, czy są zamknięte na klucz. Takie kompulsyjne rytuały dostar\ OBSESJE A KONTEKST SPOŁECZNY .'liOJ BfUSb OS Joaisb czaj ą krótkotrwałej ulgi, wzmacniaj ą jednak skłonnośćdo sprawdzania, j mycia, szukania uspokojenia, poniewaŜ prowadzą do^dukcjiTku/Fw- ' tuał ma wyłącznie działanie kosmetyczne, a ulga jesrkT5tKl5t Seśja'pbzbstaje nienaruszona. Wraca więc coraz częściej i coraz bardziej Intensywnie. Ilekroć powróci natrętna myśl, trzeba wykonać rytualnączyr^ ność. W przeciwnym razie nie będzie ulgi. ,„„,, ' Zaletą teorii poznawczo-behawioralnej jest to, Ŝe wyjaśnia, dlaczego obsesje i kompulsje utrzymują się, skoro juŜ raz się pojawiły. Jaka jest ich geneza? Teoria poznawczobehawioralna pozostawia bez odpowiedzi dwa pytania na ten temat. Pierwsze pytanie dotyczy treści natrętnej my-śli i kompulsyjnej czynności. Drugie dotyczy indywidualnej podatności. Skoro wszyscy miewamy natrętne myśli to dlaczego tak niewiele osób zapada na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne? Dlaczego niektóre jedno-stki wykazuj ą niedobór zdolności oddalania odraŜających myśli, odwra-cania od nich uwagi i uodparniania się na nie? Teoria psychoanalityczna odpowiada na te pytania, uzupełniając tym samym podejście poznawczobehawioralne. ,,.,,.:,, PSYCHODYNAMIKA ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNEGO U sedna psychoanalitycznego podejścia do myśli natrętnych tkwi;. pyta-nia o to, „Kto zachoruje na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne?" i „Jaką postać przyjmie to zaburzenie?" Zgodnie z tym podejściem, natręt la myśl stanowi obronę przed myślą jeszcze mniej poŜądaną! bardziej ni uświa-domioną. Ten proces obronny obe]mu]e. ^przemieszczenie i substytucją^JLf < (patrz Rozdział 4). Chodzi o to, Ŝe pewna nieuświadomiona, niebezpieczna myśl, na przykład, „Moja matka moŜe dostać gorączki i umrzeć", grozi wtargnięciem do świadomości. Sjtuacja ta rodzi lęk. Jednostka, broniąc się przed nim nieświadomie przemieszcź~a~fe~tTT|1c; "usuwając""go"T°pief-" 'v^ńeX,"pf^e7alaJąć"e7TTni5?§!tl'lokując w czymś zastępczym, mniej przyNatrętne myśli obroną przed lękiem Przypadek Człowieka Opętanego przez Szczury m, na przykładów gorących, ognistych barwach. Ten proces obronny podpoFźąHliowany jest Ŝelaznej, wewnętrznej logice, a myśli, którymi zastąpiona zostaje nieświadoma myśl, nie są bynajmniej arbitralne. Bar-wy ogniste i gorące symbolizuj ą bo wiem gorączkę, która mogłaby uśmier-cić chorą matkę. Logikę obron przyjmujących postać natręctw obrazuje oryginalny przy-padek nerwicy natręctw opisany przez Freuda, „Człowiek Opętany przez Szczury" [The Rat Mań] (Freud,J909/1976): Człowiek Opętany przez Szczury, był opętany natrętnymi wyobraŜenia-mi szczurów wgryzających się w ludzkie odbyty. Dręczyły go równieŜ inne natrętne myśli, bardzo często agresywne. W młodości Człowiek Opętany przez Szczury stracił kilka tygodni nauki z powodu cierpienia wywołanego nieobecnością swojej sympatii. Dziewczyna opuściła go, by się opiekować cięŜko chorą babcią. Kiedy próbował się uczyć, przeszkadzała mu natrętna myśl: „Co byś zrobił, gdyby ci kazano poderŜnąć sobie brzytwą gardło?" Według interpretacji Freuda, przyczyną była inna nieuświadomiona myśl, jeszcze bardziej zagraŜająca i jeszcze mniej akceptowana, wyraŜająca wście-kłość: „Mam ochotę zabić tę staruchę za to, Ŝe ukradła mi moją ukocha286 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA...

O33sv;' Skłonność do obsesji o ;...; o' określonej treści /0'iarris; -BWbo ,t, •a f Vsir< ~'<\iq na!" Człowiek Opętany przez Szczury jest jednak człowiekiem wspani; myślnym, więc gdy ta horrendalna myśl dociera do jego świadomo zastępuje ją rozkazem bardziej akceptowanym: „Sam się zabij!". Stoso\ to bowiem kara za dzikie, mordercze namiętności. (Freud, 1909/1976, 187-198). Teoria psychoanalityczna wyjaśnia, kto zareaguje natrętną myślą ukryty, rodzący konflikt lęk i jaką przyjmie ona postać dla symboliczr go wyraŜenia ukrytego sporu. Następujący przykład obsesji, której t) ściąjest dzieciobójstwo, pozwala wyjaśnić, dlaczego dana jednostka p datna jest na określany rodzaj natrętnej myśli: Pewną trzydziestodwuletnią kobietą, matką dwojga dzieci, owładnę natrętne myśli nakazujące zabić dzieci i, nieco rzadziej, męŜa. Myśli były niemal tak zagraŜające jak sam akt morderstwa i wywoływały tak samo poczucie winy. Podczas terapii odkryto, Ŝe w dzieciństwie ujawnia ona jeszcze bardziej niebezpieczne impulsy, dokonała jednak ich przemii szczenią, kierując je ku własnym dzieciom. Spośród trojga rodzeństwa or była najstarsza i spadła na nią zbyt duŜa odpowiedzialność za młodsz dzieci. Czuła, Ŝe rodzice za mało ją kochają. śywiła wielką niechęć d młodszej siostry i brata. Snuła na ich temat mordercze fantazje, co wywo ływało ogromny lęk i poczucie winy. W efekcie wyparła te fantazje całko wicie ze świadomości. Kiedy dorosła, dzieci stały się symbolem rodzeń stwa. Ich śmierć zapewniłaby jej wyłączność rodzicielskiej miłości i zdję łaby z niej cięŜar, jaki w sobie nosiła od dzieciństwa. Czynnikiem wyzwą łającym obsesje były rzadkie wizyty matki. Opisana kobieta była szczegól-nie podatna na obsesje, poniewaŜ Ŝywiła uporczywą, rodzącą lęk urazę wobec własnych rodziców oraz rodzeństwa. Treścią natrętnych myśli była śmierć, poniewaŜ symbolizowała ona śmierć rodzeństwa. Gdyby rodzeń-stwo umarło, problem z dzieciństwa byłby rozwiązany. (Przypadek przyto-czony za Laughlinem, 1967, ss. 324-326). Psychoanalityczna koncepcja obsesji głosi, Ŝe jeŜeli potęŜne, odraŜa-jące pragnienia oraz konflikty zostaną wyparte i przedostaną się do świa-domości, powstaje ryzyko natrętnych myśli a uruchomienie mechani-j zmów obronnych w postaci przemieszczenia i podstawienia (substytu-cji) przynosi doraźną ulgę. Co więcej,.tregć obsesji syrnbojizui^-tłlayte Zwykła terapia nie daje gwarancji poprawy offa~K§ jsw im *» leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego .Ar lr.[ir Rokowanie w przypadku obsesji i kompulsji nieleczonych lub leczonych metodami stosowanymi od czterdziestu lat (z wyjątkiem terapii behawio-ralnej) nie jest zbyt obiecujące. Próbowano stosować elektrowstrząsy, leki przeciwdepresyjne, psychoterapię podtrzymującą oraz chirurgiczne usu-wanie fragmentu mózgu (lobotomię). W pięć lat po zakończeniu leczenia u mniej więcej połowy pacjentów cierpiących na zaburzenie obsesyjno--kompulsyjne nie widać Ŝadnej poprawy lub stwierdza się pogorszenie. Znaczne polepszenie obserwuje się tylko u 20-40% pacjentów. Po dzieOBSESJE A KONTEKST SPOŁECZNY • 287 .Y3lO /• Terapia psychoanalityczna Terapie behawioralne Zanurzanie i zapobieganie reakcji

sięciu latach od zakończenia terapii wyniki są podobne (Pollit, 1960; Grimshaw, 1964; Kringlen, 1965). Czy istniej ą jakieś metody leczenia, które pozwoliłyby na bardziej optymistyczne rokowania? Na ile skutecz-na jest terapia psychoanalityczna i behawioralna? Podstawowym celem psychoanalitycznej terapii obsesji jest pomoc pa-cjentowi w zrozumieniu ukrytego konfliktu poprzez zlikwidowanie jego wyparcia. Matka, owładnięta myślą uśmierzenia własnych dzieci, musi dokonać wglądu w impulsy popychające ją do usunięcia rodzeństwa w dzieciństwie. Musi teŜ zrozumieć, jaki istnieje związek pomiędzy tym kon-fliktem a obecnymi problemami. Psychoanalityczna terapia pacjentów cierpiących na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne polega na dogłębnej analizie mechanizmów obronnyc^gacjenta. Zwykle trwa ona kilka lat (Fenichel, 1945; Laughlin, 1967). Nie przeprowadzono kontrolowanych badań nad psychoanalityczną terapią pacjentów cierpiących na natręc-twa i czynności przymusowe, wobec czego niewiele moŜemy powiedzieć o skuteczności tej metody leczenia. Skuteczność terapii behawioralnej w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyj-nym badano natomiast kilkakrotnie, w sposób kontrolowany (Marks i Rachman, 1978). Wyniki są obiecujące, nie mająjednak charakteru roz-strzygającego. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne leczy się stosując łącznie '"•> trzy podstawowe techniki terapii behawioralnej — zapobieganiejr^ea^cj.!, zanurzanie i modelowanie. Zachęca się i skłania pacjenta (ale bez przy-.musii) do wytrzymania niepokojących sytuacji wyzwalających natrętne jnyśli i do powstrzymania się od kompulsywnych rytuałów mających na j?,elu ich anulowanie. Pewien pacjent owładnięty był natrętną myślą, Ŝe moŜe się czymś zarazić. Mył się po cztery godziny dziennie. W trakcie leczenia terapeuta najpierw sam się brudził (modelowanie). Następnie "zacTfęTaTpacjenta"do wymazania się brudem i kurzem od stóp do głów (zanurzanie). Chory miał tę sytuację wytrzymać i powstrzymać się od mycia (zapobieganie reakcji). Mniej więcej po dwunastu sesjach, myśli dotyczące zaraŜenia zaczęły ustępować i pacjent zaniechał codziennych rytuałów związanych z myciem. W tym przypadku udało się usunąć kompulsyjne czynności stosując technikę zanurzania i powstrzymując pacjenta przed zmywaniem bru-du. Poza podobnymi studiami przeprowadzono jeszcze sześć kontrolo-wanych badań nad zastosowaniem zapobiegania reakcji, zanurzania i modelowania wobec pacjentów cierpiących na zaburzenie obsesyjnokom-pulsyjne. Stwierdzono znaczną poprawę u dwóch trzecich z nich. Ba-dania kontrolne nawet po upływie dwóch lat wykazały trwałość popra-wy (Rachman, Hodgson i Marks, 1971; Hodgson, Rachman i Marks, 1972; Rachman, Marks i Hodgson, 1973; Roper, Rachman i Marks, 1975; Marks i Rachman, 1978; Salzman i Thaler, 1981). Wpływ tera-pii behawioralnych jest specyficzny,,; maleje natęŜenie myśli natrętnych, "rytuałów przymusowych i lęku, natomiast poziom depresji, przystoso-wania ^seksualnego i harmonii rodzinnej nie ulega wyraźnej poprawie^ Wyniki te nie mająjednak charakteru rozstrzygającego, poniewaŜ pod-czas badań kontrolnych niewielu pacjentów wykazuje całkowity brak objawów i funkcjonuje dobrze we wszystkich dziedzinach Ŝycia. Po-nadto u około 20-30% pacjentów nie stwierdza się Ŝadnej poprawy (Meyer, 1966; Hackmann i McLean, 1975; Rabavilos, Boulougouris i ^ 288 OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... ymsSoffs Stefanis, 1976; Beech i Yaughan, 1979; Rachman, Cobb, Grey, Mac-Donald, Mawson, Sartory i Stern, 1979). Dlaczego zanurzanie, zapobieganie reakcji (response prevention) i modelowanie są skuteczne i jakie elementy tych technik mają charakter kluczowy? Przypomnijmy, Ŝe w laboratorium zanurzanie i zapobieganie reakcji pozwalaj ą wygasić reakcję unikania. Jeśli między zwierzęciem a miejscem bezpiecznym (zapobieganie reakcji), ustawimy przeszkodę,

uniemoŜliwiającą wykonanie nawykowych reakcji unikania, a jednocze-śnie zwierzę słyszy sygnał zapowiadający szok elektryczny (zanurzanie), reakcja unikania ulegnie wygaszeniu. Kiedy podczas kolejnych prób umoŜliwi się mu ucieczkę, nadal będzie ono siedziało nieruchomo pod-czas nadawania sygnału. Pokazaliśmy szczurowi niezbicie, Ŝe po sygnale szok juŜ się nie pojawia i Ŝe nic mu nie grozi, mimo Ŝe nie zareagował (Seligman i Johnston, 1973). Wróćmy do człowieka, który mył się przez cztery godziny dziennie. Opętany był myślą, Ŝe gdyby się nie umył, zachorowałby na jakąś stra-szną chorobę. Kiedy nalegano, by wytrwał w brudzie, obsesyjne myśli osłabły i znikły przymusowe rytuały polegające na myciu się. Czy czło-wiek ten nauczył się czegoś podczas zanurzania i zapobiegania reakpji? Kiedy zabrudził się od stóp do głów i powstrzymał od mycia, uległa wygaszeniu obawa, Ŝe zachoruje, jeśli będzie brudny. Brud to bodziec warunkowy, a choroba to antycypowany bodziec bezwarunkowy. Pacjent przekonał się, Ŝe nie zachorował, mimo Ŝe był brudny. Nastąpiło wtedy wygaszanie. Ponadto dowiedział się, Ŝe nie zachorował, choć się nie umył. A zatem, zastosowano procedurę instrumentalnego wygaszania przymu-sowego rytuału mycia. Tak więc zanurzanie i zapobie^ariiejeakcji dzia-łaja w dwojaki sposób: (iy^pa^]enn^Wztrz"e"'w sytuacji, której się ob"a-wia, nie występuje zdarzenie, którego się lęka, (2) pacjent dowiaduję sj Ŝe choć nie wykonał przymusowego rytuału, nie wystąpiło zdarzenie, którego się obawiał (instrumentalne wygaszanie czynności kompulsyjnej)rj /sd srTK?Iuf|;n< zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne: ponowna analiza roli lęku W tym rozdziale zajmiemy się zaburzeniami, w których osoba chora nie odczuwa lęku bezpośrednio. ZałoŜyliśmy jednak, Ŝe u źródeł tych zabu-rzeń, a konkretnie u źródeł obsesji i kompulsji, leŜy lęk. Jakie mamy na to dowody^P-Q-4Ugjr^z«::,j&i^c^^ sugejuje^Ŝe obsesje! kjo5pjdsje4ojw^uncie^eja^.zaiburzenia lękowe. ~ prowadządo skua warunkowych reakcji strachu i lejcu^ Wskazówka druga*wiąze"się z istnieriiemTntegralnego związku pomięDowody występowania ukrytego lęku • dzy natrętną myślą a czynnością przymusową. Komuś kto cierpi na za-burzenie obsesyjnokompulsyjne, wydaje się, Ŝe nie wyłączył gazu i bę-dzie kompulsyjnie sprawdzać kuchenkę. Obserwując tę osobę prawdopo-dobnie nie zauwaŜymy szczególnych oznak lęku. JeŜeli nie pozwolimy sprawdzić kuchenki, wtedy ogarnie ją strach. Będzie l przejconana^Ŝe.za chwilę dom wyleci w powietrze. Sugeruje to, Ŝe zachowante-rytualne-słuŜy utrzymaniu w ryzach ukrytego lęku. Krótko mówiąc, skuteczne_działanie objawów kompulsyjnych pozwala uniknąć prŜgŜyćTalęKuT ZABURZENIA SOMATOFORM1CZNE 289 o' Y -bem Wskazówką trzeciąjest fakt, Ŝe niektóre ospb^ cierpiące na zaburzenie obsesyjnokompulsyjne w chwili pojawienia się natrętnej fnyśirWIsfocie ottezuwająpewien lęk, który jednak "Ŝriika po wykonaniu czynności"k"óhv** p«łsyjnej. Pacjentka, cierpiąca na natręctwo barw bała się widząc kolor pomarańczowy. Lęk znikał, gdy spojrzała na skrawek zielonego dywanu. Wskazówka czwarta jest ze wszystkich najbardziej zagadkowa. Treś.p obsesji często moŜna rozpatrywać jako symbol ukrytego, nie rozvvdązane-gólćonflTklu, który — w wypadku rozpoznanFa"^=rl^wołałby^ogrpnmy lęk. Matka z obsesjądzieciórJ63?Twl"p^^^pBWr5nre™3oK6naIa przemie-— SZćźenia lęku i poczucia winy z powodu pragnienia zamordowania ro-dzeństwa na myśl mniej przykrą. Podczas terapii uświadomiła sobie, Ŝe dokonała takiego przemieszczenia nieświadomego i zaczęła odczuwać znaczny lęk.

Mamy więc sporo powodów, by przypuszczać, Ŝe źródłem zaburzenia obsesyjnokompulsyjnego jest lęk. Czasem rzeczywiście obserwujemy lęk, podobnie jak w fobiach i atakach paniki. Na ogół jednak wnioskujemy o jego wpływie ze wskazówek dotyczących przeszłości pacjenta czy teŜ z obserwacji chorego podczas specjalnie zaaranŜowanych sytuacji, na przy-kład zapobiegania reakcji, powodujących ujawnianie się lęku. W para-grafie następnym zajmiemy się grupą zaburzeń, w których prawie nigdy nie dostrzegamy lęku. Chodzi o z^bjąrjeji;ia_sjojnatojorj2i^zne1 prowadzą-ce do uj3ośjejdjzLrjii5i_k^ wyniku zadziałania ' Zajmiemy się przede wszystkirrT^onwersjami histerycznymi. inf, ijooma ciągnie: Neurolog francuski Jean Martin Charcot (1825-1893) uwaŜał, Ŝe objawy konwersji histerycznych powodowane są przez czynniki psychologiczne. ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE (O POSTACI SOMATYCZNEJ) . - 7 Wielki francuski neurolog profesor Jean Martin Charcot (l 825-1893), pra-cujący w ParyŜu w szpitalu La Salpetriere, przyjmował wiele pacjentek przejawiających napady drgawkowe i paraliŜ mięśni. Nie mógł znaleźć dla nich Ŝadnych wyraźnych przyczyn natury organicznej. Objawy te były charakterystyczne dla tak zwanych konwersji histerycznych (hysterical conversions). Charcot był przekonany, Ŝe przyczyną są zdarzenia o cha-rakterze psychologicznym. Chcąc to udowodnić, hipnotyzował zdrowe kobiety, u których wywoływał objawy, które obserwuje się w paraliŜu hi-sterycznym i histerycznych drgawkach. Co więcej, pacjentki cierpiące na takie zaburzenia takŜe poddawał hipnozie i, za pomocąsugestii hipnotycz-nej, potrafił je usunąć. Charcot udowodnił, Ŝe konwersję histeryczną, za-burzenie o postaci somatycznej, moŜna wywołać i usunąć oddziaływując jedynie na psychikę. Był to punkt wyj ścia dla teorii zaburzeń lękowych sfor-mułowanych przez Pierre Janeta (l 8591947), Josefa Breuera (l 842-1925), a przede wszystkim przez Zygmunta Freuda (1856-1939). • '"•'•ega na r\m, TYPY ZABURZEŃ SOMATOFORM1CZNYCH Co to jest zaburzenie somatoformiczne (somatoform disorder)! Składa ' się_ nań pięć czynnników. Po pierwsze, określona funkcja somatyczna 290 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... Objawy zaburzeń somatoformicznych ii moibóiś sś Przypadek konwersji l zanika lub ulega zaburzeniu. Po drugie, nie moŜna tego wyjaśnić Ŝadnym znanym stanem fizycznym. Nie stwierdza się uszkodzeń neurologicznych odpowiedzialnych za zanik słuchu czy paraliŜ. Po trzecie, istnieją dowo-dy na to, Ŝe przyczyną mogą być czynniki natury psychologicznej. Po czwarte, pacjent często, choć nie zawsze, obojętnie odnosi się do utraty funkcji somatycznej. Nie odczuwa z tego powodu lęku. I wreszcie, obja-wy nie podlegaj ą świadomej kontroli. W DSM-III-R do kategorii zabu-rzeń somatoformicznych zalicza się konwersję, zaburzenie somatyzacyj-ne i somatoformiczne zaburzenia bólowe. vt , > ;i KONWERSJA Przed opublikowaniem DSM-III i DSM-III-R, konwersję (conversion ) nazywano „konwersją histeryczną". Termin ten zarzucono w DSM-III, by uniknąć przypuszczenia, Ŝe na zaburzenie to cierpią wyłącznie kobie-ty. Pojęcie „histeria" wywodzi się z greckiego słowa hystera, czyli maci-ca i moŜe sugerować, Ŝe dotyczy tylko kobiet. Wiemy juŜ, Ŝe na zaburze-nia o postaci somatycznej cierpią równieŜ męŜczyźni (Veith, 1965; Cho-doff, 1974, 1982). W przytoczonym niŜej przykładzie opisano przypadek konwersji, w którym stres psychologiczny przeistoczył się w objawy so-matyczne.

Bear, krzepki dwudziestopięciolatek pracujący jako robotnik budowlany, był sparaliŜowany od pasa w dół, całkowicie unieruchomiony i pozbawiony czucia. Stan ten trwał od trzech tygodni. MęŜczyzna był trochę zaniepoko-jony tym, Ŝe nie moŜe chodzić, ale nie zdradzał szczególnych emocji ani nie przejawiał zbytniego lęku. Przez trzy dni poddawany był róŜnym badaniom, które niczego nie wykazały. Neurolog stwierdził, Ŝe z punktu widzenia somatycznego nic mu nie dolega i odesłał go na oddział psychiatryczny. Psychiatrzy byli równie bezradni jak neurolog. Bear twierdził, Ŝe nic szczególnego się ostatnio w jego Ŝyciu nie działo i nie przypominał sobie Ŝadnych zdarzeń poprzedzających wystąpienie paraliŜu. Od czasu do czasu brał narkotyki, trochę pił, ale dotychczas nie cierpiał z powodu zaburzeń psychiatrycznych. Jeden z lekarzy, szukający po omacku jakiegoś punktu zaczepienia, zapytał, czy zna kogoś, kto jest sparaliŜowany. Bear początko-wo nie mógł sobie nikogo takiego przypomnieć, ale po jakiejś minucie wymamrotał, bez Ŝadnych oznak wzruszenia: „Tak, skoro juŜ o tym mówimy Tom, mój bliski kolega, jest sparaliŜo-wany od pasa w dół. Skręcił sobie kark". „Jak to się stało?" „To naprawdę przykra sprawa i, wie pan, to chyba w duŜej mierze była moja wina. Tom to prawiczek. Nie pije, nie pali. No więc, jakiś miesiąc temu byliśmy razem na balandze i ja go podpuszczałem. Wydawało mi się, Ŝe powinien uŜyć trochę Ŝycia, łyknąć LSD. Pewnie nie mógł tego znieść, więc się poddał. No więc, połknęliśmy parę prochów i po paru minutach miał odlot. Widział róŜne niestworzone rzeczy. Wybiegł z mieszkania, a ja za nim. Trochę miałem o niego pietra. BoŜe, to było straszne! Uciekał przed czymś, ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE 291 Liczne i powtarzające się skargi somatyczne co mu się zwidziało. Ani się spostrzegłem, a on skoczył z wiaduktu. Wie pan, tego nad torami, przy dworcu, na Trzydziestej Ulicy. Kiedy pogotowie zdjęło go z trakcji elektrycznej, jeszcze Ŝył. Mówią, Ŝe juŜ nigdy nie będzie chodził ani nic takiego". „Bear, opowiedz mi raz jeszcze, kiedy się pojawiły twoje kłopoty ze zdrowiem". „Ni z gruszki, ni z pietruszki. Około trzech tygodni temu. Byłem w pracy. Siedziałem za kierownicą swego podnośnika widłowego tam, na stacji. PrzejeŜdŜałem przez tory pod trakcją elektryczną i nagle ciało mi tam w dole zamarło. Zacząłem wołać o pomoc i kumple mnie zabrali do... O, mój BoŜe! Widzi Pan, co ja zrobiłem!" Po kilku dniach Bear poszedł do domu na własnych nogach. (Stinnett, 1978). ParaliŜ Beara zdradzał wszystkie pięć objawów zaburzenia somatofor-micznego. Po pierwsze, upośledzone zostało funkcjonowanie somatycz-ne: został sparaliŜowany. Po drugie, paraliŜu nie moŜna było wyjaśnić Ŝadnym uszkodzeniem natury fizycznej. Pod względem neurologicznym Bear funkcjonował prawidłowo, a paraliŜ nie podlegał świadomej kon-troli. Po trzecie, Bear wykazywał podziwu godną obojętność. Po czwar-te, nie przejawiał Ŝadnego lęku. I po piąte, istniej ą przekonujące dowody, Ŝe objawy wywołane zostały czynnikami psychologicznymi: (1) kolega uległ paraliŜowi, a po części Bear był za to odpowiedzialny; (2) paraliŜ wystąpił w tym samym miejscu, w którym spotkało to jego znajomego; (3) Bear miał kłopoty z przypomnieniem sobie zdarzenia, w wyniku które-go doszło do wypadku kolegi i nie wiązał tego z własnym kalectwem; (4) Bear nie miał świadomej kontroli nad własnym paraliŜem, ale z chwilą uzyskania wglądu, paraliŜ się cofnął. ZABURZENIE SOMATYZACYJNE (ZESPÓL BRIQUETA) '' A U osoby cierpiącej na zaburzenie somatyzacyjne — zespól Briąueta (somatization disorder, Briguefs syndrome) — większość dorosłego Ŝycia upływa pod kątem dramatycznej i

skomplikowanej historii cho-rób (Mai i Mersky, 1980). Osoba taka leczy się kompleksowo u wielu róŜnych specjalistów z powodu licznych i powtarzających się skarg so-matycznych. Dotyczą rozmaitych narządów ciała, mimo, Ŝe przyczyna tych dolegliwości nie jest somatyczna. Pacjent cierpi na bóle głowy, zmęczenie, omdlenia, mdłości, wymioty, bóle Ŝołądka, uczulenia, zabu-rzenia miesiączkowania, problemy seksualne. MoŜe teŜ wystąpić co naj-mniej jeden specyficzny objaw konwersji. W zespole tym często zda-rzają się takie komplikacje jak niepotrzebne operacje chirurgiczne, le-komania, depresja i próby samobójcze. Podstawowa róŜnica między zaburzeniem somatyzacyjnym a konwersją polega na tym, Ŝe osoba z zaburzeniem somatyzacyjnym ma wiele róŜnych dolegliwości somatycz-nych, podczas gdy pacjent z konwersją zwykle skarŜy się na jeden rodzaj dolegliwości. "WyróŜniamy dwa odrębne rodzaje zaburzenia somatyzacyjnego. Pierw-szy związany jest z „wysoką częstotliwością", drugi zaś z „wieloposta292 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... ciowością". Osoby cierpiące na zaburzenie somatyzacyjne „o wysol częstotliwości" skarŜą się na ,częste.bóle Ŝołądka i krzyŜa. Towarzy 3„» „\»j 35 jswół/ im problemy natury psychiatrycznej. Ludzie ci niezwykle często bi zwolnienia lekarskie, a naduŜywają alkoholu dziesięć razy częściej; ">inq ?!> populacja normalna. W zaburzeniu „wielopostaciowym" stwierdza mniej przypadków bólów krzyŜa; skargi dotyczą za to wszystkich pój stałych narządów. I tutaj obserwuje się skłonność do naduŜywania alŁ oaswofŁ; holu. Badanie populacji szwedzkiej ujawniło zachorowalność z powoi tego typu problemów sięgającą 11% wszystkich dorosłych kobiet (Cl ninger, Sigvardsson, von Knorring i Bohrnan, 1984). w Bff (. O O*i .32CPrzypadek somatoformicznego zaburzenia bólowego snotó/f W SOMATOFORMICZNE ZABURZENIE BÓLOWE (PSYCHALGIA) j W somatoformiczne zaburzeniu bólowym — zwanym psychalgią (so matoform pain disorder; psychalgią) — występują bóle nie dające sii wyjaśnić przyczynami somatycznymi. Statystycznie jest to najczęściej wy stepującaj)ostać zaburzeń somatoformicznych (Watson i Buranen, 1979; Drossman, 1982). Następujący przykład ilustruje przypadek pacjenta cierj piącego na psychalgię: Harry, męŜczyzna w wieku 41 lat, nagle zaczął się skarŜyć na silny bój brzucha. Zamierzano go natychmiast operować, nie stwierdzono jedna wzrostu liczby białych krwinek ani Ŝadnych innych objawów somatycz-j nych. Co więcej, Harry wykazywał obojętność wobec bólu i zbliŜającej się J operacji. Wyraźnie cierpiał, natomiast stan ten nie wywoływał u niego J lęku. Po konsultacjach zdecydowano się wstrzymać przygotowania do zabiegu ! i poszukać ewentualnych przyczyn natury psychologicznej. Badając jego dzieciństwo, stwierdzono predyspozycje do psychalgii. Rodzice Harry'ego byli ludźmi majętnymi, ale dawali mu bardzo mało miłości i ciepła. Jedyny l wyłom w pustce emocjonalnej okresu dziecięcego nastąpił wtedy, gdy usu- i nięto mu wyrostek robaczkowy. Okazano mu wtedy miłość w sposób zna-czący, prawdziwy, za jakim „tęsknił od zawsze". Bodźcem wyzwalającym obecny ból brzucha była zdrada Ŝony. Zakocha-^ ła się w innym męŜczyźnie i groziła, Ŝe odejdzie. Właśnie wtedy pojawił się ból brzucha. (Adaptacja według Laughlina, 1967, ss. 667-668).

W przypadku Harry'ego moŜna postawić hipotezę, Ŝe ilekroć znajdzie się on w stanie silnego stresu, zareaguje silnym bólem J)rzucha. Ból ten i pozwala, na poziomie fizycznym, usprawiedliwić brak lęku,^3y zdarzy się coś stresującego. diagnozowanie zaburzeń somatoformicznych Niewiele jest zaburzeń tak trudnych do prawidłowej diagnozy jak zabu-rzenia somatoformiczne. Jak rozpoznać, w opisanym wcześniej przypad-ku, Ŝe Bear nie symuluje paraliŜu lub Ŝe nie cierpi na jakąś rzadką, do-tychczas niezbadaną, chorobę somatyczną? ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE 293 i fjii> ilt'* Ol1, przestań Bernardzie, Według ciebie Coś mi wpadło do oka. wiesz przecieŜ, Ŝe to wszystko wynika z przyczyn psychosomatycznych. wszstkie moje dolegliwości są na tle psychosomatycznym. Zrozum. Gdy boli mnie brzuch przyznaje, przecieŜ, Ŝe to na tle psychosomatycznym. To prawda. /Tv/ <> A jak mnie bolą zatoki teŜ się przyznaję przecieŜ, Ŝe to na tle psychosomatycznym. No nie tak jest? \ W porządku, Bernardzie, przyznajesz się. No więc kiedy mi coś wpada do oka, pozwól, Ŝe to ja będę decydował o tym, czy to psychosomatyka czy nie. \ •^„'/r-o ^™Jfy ^ \ y 'J&-*' V V>" X No dobrze. Czy jeszcze cię boli? JuŜ mi wypadło. Właśnie ci mówiłam, Ŝe zrywam z tobą. RóŜnice między zaburzeniami somatoformicznymi a symulacją W celu ustalenia bardziej precyzyjnych kryteriów diagnostycznych odróŜnijmy zaburzenia somatoformiczne od czterech innych zaburzeń, z którymi nietrudno je pomylić, czasem z tragicznymi konsekwencja-mi. Oto one: symulacja, zaburzenia psychosomatyczne, zaburzenia rze-kome i niezdiagnozowana choroba somatyczna. Istnieją dwie zasadni-cze róŜnice pomiędzy symulacją (malingering), zaburzeniem pozoro-wanym i autentycznym zaburzeniem o postaci somatycznej. W prakty-ce Ŝadna z nich nie jest łatwa do wychwycenia. Po pierwsze, symulant świadomie kontroluje swoje objawy, podczas gdy osoba cierpiąca na zaburzenia somatoformiczne nie ma tej kontroli. Symulant dowolnie „włącza" i „wyłącza" paraliŜ, choć czasem bardzo trudno go skłonić do demonstracji tej świadomej kontroli. Osoba cierpiąca na konwersję nie ma takiej moŜliwości. Gdybyśmy na przykład zaproponowali Bearowi znaczną sumę pieniędzy za wstanie z wózka i odejście o wła-snych siłach, nie mógłby tego zrobić. Po drugie, symulant czerpie real-ne korzyści zewnętrzne ze swoich objawów (udając paraliŜ uzyskuje zwolnienie z wojska). Natomiast osoba cierpiąca na konwersję zwykle tego nie czyni. Symulację naleŜy odróŜnić od wtórnych korzyści (secondary gairi). MoŜna o nich mówić wtedy, gdy ktoś czerpie je z otoczenia dlatego, Ŝe przejawia nienormalne objawy. Osoby cierpiące na zaburzenia somato-formiczne często czerpią z otoczenia wtórne korzyści. Na przykład, ro-dzina moŜe okazywać więcej miłości osobie z somatoformicznym za-burzeniem bólowym i bardziej się nią zajmować wtedy, gdy ona cierpi. Czerpanie wtórnych korzyści to

przejaw uniwersalnej ludzkiej cechy, jaką jest robienie dobrej miny do złej gry. Osoba z zaburzeniem soma294 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... RóŜnice miedzy zaburzeniami somatoformicznych a psychosomatycznymi RóŜnicowanie zaburzeń somatoformicznych od zaburzę pozorowanych toformicznym czerpiąca z tej sytuacji wtórne korzyści, róŜni się jednak od symulanta. Ten ostatni bowiem najpierw udaje określone objawy po czym moŜe z nich czerpać określone korzyści. Osoba cierpiąca m zaburzenie somatoformiczne nie udaje swych objawów choć moŜe z icr posiadania czerpać korzyści. Zaburzenia somatoformiczne podobne są takŜe do zaburzeń psycho-somatycznych (psychosomatic disorders). Będziemy o nich mówili w roz-•- i dziale następnym. RóŜnią się między sobą tym, Ŝe w zaburzeniach psy _\\i ^h^caimlycznychjstnieje s^nia^cz|ie^ógio^Lbjawu. I choć u niektórycł ' jednostek czynniki psychologiczne mogą pogorszyć lub wręcz wywołać takie stany jak choroba wrzodowa czy wysokie ciśnienie krwi, rzeczywi sta przyczyną wrzodów czy nadciśnienia jest specyficzny, znany mecha nizm somatyczny. Przeciwnie rzecz się ma ze znieczulicą rękawiczkowi (glove anesthesid), objawem konwersyjnym, przy którym w dłoni i pal cach zanika czucie natomiast od nadgarstka wzwyŜ czucie jest zachowa ne. śaden znany mechanizm uszkodzeń unerwienia dłoni nie mógłb] wywołać takiego objawu. Trzeci rodzaj zaburzeń, od których naleŜy odróŜnić zaburzenia są motoformiczne to zaburzenia^ozjjr^wane. zwaneteŜ ^zespołem Muncl hausena^. Charakteryzują się one licznymi hospitalizacjami i świado v ^ JSł^LJ^dukjS^ar]^601 objawów chorobowych^ nie na drodze lęku, lec: ^^manipulacji^wjajn^mi^rocesanu fizjologicznymi (Pope, 7onas i Jones 1982). Pacjent^aCTwaijrjLa_r^y^adJekjj^ecjwlfcejiUwe, po^czym zgła Diagnoza Zaburzenie końwersyjne Nigdy Zawsze Nigdy Symulacja Czasami Czasami Zawsze Zaburzenia psycho-somatyczne Zawsze Zawsze Nigdy Zaburzenie pozorowane Czasami Zawsze Zawsze Niezdiagnozowana choroba somatyczna Czasami Czasami Nigdy Czasami Zawsze Czasami Nigdy (poza opieką medyczną Nigdy źródło: Based on Hyler, 1978 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE 295 •nasom o;: wo -L y RóŜnice miedzy zaburzeniami * - somatoformicznymi a niezdiagnozowaną chorobą 1 somatyczną Kto choruje na zaburzenia konwersyjne? -oq i ujo^f Kto cierpi na zaburzenie somatyzacyjne?

_sza_się_na leczenie z jDowodu krwawienia. W literaturze opisano przy-padek trzydziestoczteroletniego męŜczyzny, który w ciągu dziesięciu lat, pod róŜnymi nazwiskami, zgłaszał się do lekarzy 200 razy w ponad 68 szpitalach. Kosztowało to brytyjską słuŜbę zdrowia dwa miliony dola-rów. _W_p_rzeciwieństwie do symulacji^ zaburzenia pozorowane nie mają _ŜadnYch_Wj(Taź;nych celów poza uzyskiwaniem opieki medycznej. RóŜ-nią się od zaburzeń somatoformicznych tym, Ŝe objawy wyworyyTijne ^śą^Iaumyslnie przez p_acjenta i Ŝe,posiadają one podstawę somatyczną. r TSIagrioza" zaburzenia somatoformicźnego moŜe być źle postawiona^ bowiem przyczyna dolegliwości tkwi w niezdiagnozowanej chorobie so-matycznej. Wiele osób, usłyszawszy, Ŝe cierpi na zaburzenie somato-formiczne, reaguje poczuciem poniŜenia. Pacjent i jego rodzina dowia-dują się bowiem, Ŝe to nie ciało, a umysł jest chory. Dzisiejszy stan diagnostyki medycznej daleki jest od ideału i zdarza się, Ŝe u osoby nazwanej „histerykiem" z czasem ujawnia się w pełni choroba soma-tyczna, na przykład stwardnienie rozsiane, odpowiedzialna za wcześniej-sze objawy „histeryczne". Dlatego miedzy innymi diagnoza naleŜy sta-wiać ostroŜnie. (j RóŜnice pomiędzy konwersją, symulacją, zaburzeniami psychosoma-tycznymi, zaburzeniami pozorowanymi oraz niezdiagnozowaną chorobą somatyczną podsumowano w Tabeli 9.2. drui-id fK-'fv,<, u:. XIX \v podatność na zaburzenia somatoformiczne : '» U'. ^ui Zaburzenia konwersyjne nie występują zbyt często. Cierpi na nie około 5% wszystkich pacjentów niepsychotycznych (czyli o wiele mniej niŜ 1% całej populacji amerykańskiej) (Laughlin, 1967; Woodruff, Clay-ton i Guze, 1971). Pierwsze objawy konwersyjne pojawiają się zwykle między końcem okresu dorastania a wiekiem średnim; rzadko występu-ją one u dzieci i osób starych (Kotsopoulos i Snów, 1986). Przez wiele lat uwaŜano, Ŝe zaburzenie konwersyjne to histeria, a skoro na histerię (wędrującą macicę) z definicji chorowały tylko kobiety, nie dostrzega-no tego typu zaburzeń konwersyjnych u męŜczyzn. Stąd powstał mit, Ŝe tylko kobiety cierpią na konwersje. Badania współczesne wykazują coś innego: od 20 do 40% zachorowań na konwersję stwierdza się u męŜczyzn (Ziegler, Imboden i Meyer, 1960; Chodoff, 1974). Bardziej powszechną postacią zaburzeń jest zaburzenie somatyzacyj-ne. Przed ukończeniem trzydziestego piątego roku Ŝycia pacjent ma juŜ za sobą skomplikowaną historię chorób, z wieloma objawami w rozma-itych układach wewnętrznych, nie dających się wyjaśnić medycznie. Z powodu zaburzeń somatyzacyjnych cierpi od 2 do 10 procent dorosłych kobiet; rzadko dotyka ono męŜczyzn (Woodruff, Clayton i Guze, 1971; Cloninger et al., 1984). Istnieją słabo udokumentowane dane wskazujące na dziedziczny cha-rakter zaburzenia somatyzacyjnego (Torgersen, 1986). Jednak u sióstr, matek i córek kobiet cierpiących na nie prawdopodobieństwo jego wy-stąpienia jest dziesięciokrotnie wyŜsze niŜ w całej populacji kobiet (Wo-odruff, CLayton i Guze, 1971). Na razie niewiele wiadomo na temat wzorców rodzinnych somatoformicźnego zaburzenia bólowego. 296 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... r Początek -fifofa ''fl' i remisja zaburzeń somatoformicznych •aŜ aiekno Wyjaśnienia psychoanalityczne „La belle indifference" przebieg zaburzeń somatoformicznych

Nie przeprowadzono dotąd ani jednego rzetelnego badania podłuŜnego na zaburzeniami konwersyjnymi, wobec czego moŜemy się oprzeć wyłącz \ nie na impresjach klinicznych. _ZaJbjjrLej^kpnwersv|nejpojawiają sii nagje,nagle teŜ zanikają i to spontanicznie. PrawdopodoT>nIe"nTe trwljl zbyt długo i szacuje się, Ŝe w 50% przypadków objawy znikają w ciągi dwóch lat (Rachman i Wilson, 1979). Przebieg zaburzenia somatyzacyj nego jest o wiele bardziej podstępny. Siedemdziesiąt procent kobiet, i których ono wystąpiło będzie zapewne nadal nań cierpiało piętnaście la później, a co trzeciej zostanie postawiona diagnoza psychozy (Ziegler Paul, 1954; Perley i Guze, 1962; Woodruff, Clayton i Guze, 1971; Co-ryell i Norten, 1981). etiologia zaburzeń somatoformicznych j Co powoduje, Ŝe mimo braku przyczyn natury fizjologicznej, dochodzi do upośledzenia funkcji organu cielesnego? Jest to nadal jedno z najwaŜ-niejszych pytań psychologii klinicznej. , PODEJŚCIE PSYCHOANALITYCZNE Pogląd psychoanalityczny na ten temat sformułował w roku 1894 Zyg-munt Freud. Freud był zdania, Ŝe objaw somatyczny to mechanizm obron-ny pochłaniający i neutralizujący lęk wywołany nieakceptowanym, nie- j świadomym konfliktem (Freud, 1894/1976, s. 63). Współczesne psycho- j dynamiczne wyjaśnienie konwersji nadal opiera się na tym pojęciu i po- J stuluje się w nim działanie trzech odrębnych procesów. Po pierwsze, ja- • kas nieakceptowana myśl powoduje u jednostki lęk, a konwersja jest obroną przed nim. Po drugie, energia psychiczna ulega przekształceniu w upośledzenie o charakterze somatycznym. Lęk zostaje oderwany od wywołującej ją myśli i tym samym zneutralizowany. Lęk to energia psy-chiczna, którą trzeba gdzieś ulokować. W tym wypadku zostaje ona i wykorzystana dla upośledzenia organu fizycznego. Po trzecie, specyficz- f ny rodzaj upośledzenia fizycznego symbolizuje leŜący u jego podstaw konflikt. W przypadku Beara zadziałały wszystkie trzy procesy. Odczu-wał nieświadomy lęk i poczucie winy, poniewaŜ sprawił, Ŝe Tom uległ paraliŜowi. Nie dopuszcza jednak tych uczuć do świadomości, przekształca , je we własny paraliŜ. Ten określony objaw — paraliŜ — ewidentnie sym- j bolizuje rzeczywiste kalectwo kolegi. śadna inna teoria, z wyjątkiem psychoanalizy, nie potrafi chyba wyją- j śnić jednego z najdziwniejszych objawów konwersji: „la belle indifferen- j ce" (pięknej obojętności). W przeciwieństwie do pacjentów, którzy na-prawdę ulegli upośledzeniu fizycznemu w wyniku urazu, osoby z zabu-j rŜeniami konwersyjnymi często wykazują dziwną obojętność wobec swych] objawów fizycznych. Bywa, Ŝe pacjent cierpiący z powodu paraliŜu kon-wersyjnego, bardziej się przejmuje drobną wysypką na nogach niŜ nie-moŜnością poruszania kończynami (Laughlin, 1967, ss. 673-674). ZgoZABURZENIA SOMATOFORMICZNE 297 ^'Jr^w "irf^rwofoo /Ytfli 31 fl B Epoka lęku dnie z koncepcją psychoanalityczną, objaw konwersyjny, przekształcając lęk w upośledzenie fizyczne, tak skutecznie pochłania strach, Ŝe pacjent spokojnie znosi niemoŜność poruszania się, ślepotę, głuchotę czy brak czucia. Nie sformułowano dotychczas Ŝadnego wyczerpującego wyjaśnienia zaburzeń somatoformicznych w kategoriach teorii uczenia się. Opierając się na psychoanalizie moŜemy się domyślić, jak wyglądałaby odnośna teoria behawioralna. Jeśli rzeczywiście objawy konwersyjne neutralizują lęk, to jego redukcja stanowi dla pacjenta pozytywne wzmocnienie. Od stu lat pojęciettg^pdgrywa ogromne znaczenie w teoriach psy-chopatologii. Według Freuda i według systemów diagnostycznych sprzed DSM-III, jest to najwaŜniejsza z

przeŜywanych przez nas emocji. Uwa-Ŝano, Ŝe przyczyną wszystkich zaburzeń omówionych w Roź3zlale 8 i w rozdziale obecnym jest proces obrony przed lękiem. W wypadku fobii i napadów paniki, kiedy lęk obserwowano wprost, pacjent odczuwał prze-raŜenie i natychmiast reagował. Natomiast w innych wypadkach, na przy-kład w konwersjach, w których lęku nie obserwowano bezpośrednio, za-kładano jego istnienie, by wyjaśnić objaw. Dlaczego lęk odgrywał tak waŜną rolę w teorii psychoanalitycznej? Być moŜe da się to częściowo wyjaśnić warunkami Ŝycia Zygmunta Freuda. Freud dorastał w Wiedniu w okresie schyłku cesarstwa Habsburgów, w drugiej połowie XIX wieku. Wówczas kiedy formułował większość swo-ich teorii, społeczeństwo ulegało rozpadowi. Być moŜe na skutek rozpa-du dotychczasowego porządku i towarzyszących mu rozterek co do przy-szłości i tego, jaki przyjąć system wartości, wśród pacjentów leczonych przez Freuda dominującą emocją był lęk. Niewykluczone, Ŝe przełom wieków (fin de siecle) w Wiedniu rzeczywiście był „epokąlęku". Komunikowanie o cierpieniu za pomocą objawów somatycznych V Ot WYJAŚNIENIE W KATEGORIACH TEORII KOMUNIKOWANIA SIĘ Poza lękiem istniejąjeszcze inne negatywne emocje: smutek, gniew, po-czucie winy, poczucie grozy, zakłopotanie czy wstyd. Ludzie cierpiący na fobie i natręctwa poza lękiem przeŜywają i te emocje, a szczególnie smutek i gniew. Co więcej, jeśli pacjent konwersyjny przed czymś się bro-ni, to dlaczego miałby się bronić tylko przed lękiem, a nie przed depre-sją, poczuciem winy czy gniewem? Hipoteza ta legła u podstaw innej teorii zaburzeń konwersyjnych, podkreślającej komunikacyjne, a nie obronne funkcje objawuJWorfe/ komunikacyjny (communicative modeĄjg-tosi, Ŝe pacjent wykorzystjye~swoje,zaburzenie dla radzenia sobie z rozmaitymi przykrymi emocjami,!* takŜe dla przezwycigŜenia_lrudngścx w kontakjLch,zja$yjriiludźmi. Pacjent uŜywa choroby somatycznej do przekaza-nia samemu sobie informacji o ukrytym cierpieniu i tym samym odwra-!ca swoją uwagę od cierpienia. Z kolei za pomocą upośledzeniajunkcji fizycznej informuje innych_o swoim cre^ienuTTI^wm3bmie wybTeria" j orjjawy™5E""rjy odpowiadały jego własnej koncepcji choroby somatycz-nej. Jest ona częściowo tworzona na podstawie obserwacji chorób osób waŜnych w jego Ŝyciu i opiera się na obiegowej w danym okresie histo-rycznym koncepcji tego, co jest, a co nie jest chorobą. W zaleŜności od poziomu wiedzy pacjenta, określone objawy będą udawały chorobę so298 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... ta. Objawy wyrazem uczuć k •tn .v.~r/B7';-f,'rrT? matycznąalbo w sposób mistrzowski, albo tylko połowicznie (Ziegle Imboden, 1962). Model komunikacyjny wyjaśniłby przypadek Beara w sposób nastęj jacy: Ŝe względu na rolę, jaką odegrał w doprowadzeniu kolegi do pa liŜu, Bear jest przygnębiony, boi się i czuje się winny. Nie moŜe o r; opowiedzieć, poniewaŜ nie umie zwerbalizować swych problemów. C wraca uwagę od gnębiących go emocji i za pomocą własnego parał okazuje innym, jak bardzo cierpi. Bear wybiera taki, a nie inny obj; poniewaŜ utoŜsamia się z paraliŜem kolegi. Bear cierpi na aleksytyrr Termin aleksytymia (alezithymid) (dosłownie, brak słów dla wyraŜa uczuć) ukuto dla opisu ludzi, którym Trudno wyrazić emocje (Sirne 1973). Osoby takie, pytane jak się czują w związku z jakimś wydar: niem związanym z silnymi emocjami, na przykład po śmierci małŜon opisują swe objawy lub wręcz nie rozumieją pytania. Mówią więc t „Nasiliły mi się bóle głowy... tak się czułam, jakby mi głowę ścisk obręcz... niczego innego nie czułam" (Lesser, 1985). Osoby cierpiące alęksytymię sa_ szczególnie .podatne na

zaburzenia somatpfprmiczne 01 na problemy natury psychosomatycznej, które opiszemy w rozdziale i stępnym. PrzeŜycie traumy i niemówienie o niej moŜe poprzedzać problemy zdrowiem fizycznym. Spośród 2020 badanych osób 367 przyznało, przeŜyło kiedyś szok o charakterze seksualnym. Chorowały one na c słownie wszystkie choroby, o które zapytano w wywiadzie (Rubenste 1982; Pennebaker, 1985). W innym badaniu 115 studentów zakwalifil wano do trzech grup: pierwsza nie przeŜyła Ŝadnej traumy; druga, ktć doświadczyła-urazu lecz komuś o nim opowiedziała; oraz trzecia, któr; -j. ,
Istnieje jeszcze trzecie podejście do wyjaśnienia zaburzeń somatoformicz-nych, nie będące w sprzeczności z podejściem psychoanalitycznym i ko-munikacyjnym. Zwraca się w nim uwagę na sposób _bjojco^anjai_dostgrju_ postrzeŜeń do świadomości^odejście to najlepiej ilustruje ślepota histe-i7czriF=:TTlrJurzeńTe konwersyjne, w którym upośledzenie fizyczne przy-biera postać ślepoty. Osoba niewidoma na tle histerycznym twierdzi, Ŝe nic nie widzi, ale jej zachowaniem często sterują bodźce wzrokowe. Nie wpada więc pod samochody ani nie zawadza o meble. TakŜe w laborato-rium moŜna stwierdzić, Ŝe materiał wzrokowy częściowo do nich docie-ra. Prosi się na przykład te osoby, by wykonały zadania polegające na róŜnicowaniu. Ćwiczenie moŜna wykonać tylko wtedy, gdy się uwzglę-dni wskazówki wzrokowe — na przykład: „WskaŜ, po której stronie, le-wej czy prawej, znajduje się kwadrat, po której kółeczko". Osoby takie rozwiązuj ą zadania gorzej, niŜby wynikało to, z rachunku prawdopodo-bieństwa. Radziłyby sobie lepiej, gdyby po prostu zgadywały, ale upar-cie wybierajątę stronę, po której znajduje się kółeczko. śeby tak się mylić, pacjent musi rozwiązywać zadanie prawidłowo — kwadrat, którego nie widzi, musi najpierw zostać zarejestrowany na jakimś poziomie funkcjo-nowania umysłu, po czym pacjent reaguje wybierając kółko (Theodor i Mandelcorn, 1978; patrz równieŜ Brady i Lind, 1961; Gross i Zimmer-man, 1965). Jeśli załoŜymy, Ŝe osoba cierpiąca na ślepotę histeryczną nie kłamie, gdy twierdzi, Ŝe niczego nie widzi, to nasuwa się następujące wyjaśnie-nie: bodźce wzrokowe mogą zostać zarejestrowane w układzie sensorycz-nym i wpływać bezpośrednio na zachowanie (stąd unikanie mebli i funk-cjonowanie na poziomie gorszym niŜ przypadek), choć nie maj ą one do-stępu do świadomości (stąd pacjent mówi, Ŝe „niczego nie widzi"). Pro-ces konwersji polega na blokowaniu dostępu postrzeŜenia do świadomo300 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... rfoyj u ści (Hilgard, 1977; Sackeim, Nordlie i Gur, 1979). Wyjaśnienie to zgod-ne jest zarówno z modelem psychoanalitycznym, jak i komunikacyjnym. Nie ma w nim mowy o motywach powodujących takie blokowanie — czy chodzi o obronę przed lękiem czy teŜ o chęć odwrócenia uwagi od wewnętrznego cierpienia. Model ten jest równieŜ wiarygodny z punktu widzenia fizjologicznego. Kiedy ulegną zniszczeniu niektóre fragmenty mózgu odpowiedzialne za widzenie, jednostki twierdzą, Ŝe niczego nie widzą w określonych partiach pola widzenia. Funkcjonują jednak lepiej niŜ wynikałoby z przypadku, kiedy daje się im do rozwiązania zadania wymagające róŜnicowania wzrokowego. Podobnie jak osoby cierpiące na ślepotę histeryczną takŜe ci pacjenci utrzymują, Ŝe niczego nie widzieli i po prostu zgadywali (Weiskrantz, Warrington, Sanders i Marshall, 1974). Wnioskujemy więc, Ŝe mechanizm ślepoty histerycznej moŜe polegać na blokowaniu dopływu bodźców wzrokowych do świadomości. Powodem moŜe być albo lęk (jak twierdził Freud), albo potrzeba zakomunikowania o swoim cierpieniu. Blokowanie moŜe ulec wzmocnieniu w wyniku re-dukcji lęku (jak twierdziłby behawiorysta). am ob own Konfrontacja ><,'|i/ śle ,'v: Podatność na sugestię leczenie zaburzeń somatoformicznych c r •>•'•••< Istnieje stara perska legenda o lekarzu imieniem Rhazes, którego wezwa-no do pałacu, by zdiagnozował i wyleczył młodego królewicza. Króle-wicz nie mógł chodzić. Po rutynowym badaniu Rhazes stwierdził, Ŝe z punktu widzenia fizycznego młodzieńczowi nic nie dolega. Opierając się na intuicji Rhazes przystąpił do leczenia, być moŜe pierwszego zanoto-wanego w historii przypadku zaburzenia konwersyjnego. Postanowił za-ryzykować: wtargnął niespodzianie do łazienki królewicza wymachując sztyletem i groŜąc, Ŝe go zabije.

Przestraszony królewicz rzucił się gwał-townie do ucieczki, porzuciwszy ubranie, godność, objaw i, niewątpli-wie, takŜe cząstkę swego wysokiego mniemania o sobie (Laughlin, 1967, s. 678). Współcześni klinicyści stosują w leczenia swoich „królewiczów" mniej drastyczne narzędzia. Czasem poddają pacjenta cierpiącego na zaburze-nie konwersyjne konfrontacji i usiłują go zmusić do porzucenia objawu. Terapeuta mówi na przykład choremu na ślepotę histeryczną, Ŝe wyko-nuje zadania wzrokowo zdecydowanie gorzej lub lepiej niŜ wynika to z rachunku prawdopodobieństwa, pomimo Ŝe pacjent twierdzi, Ŝe nic nie widzi. Czasem chory zaczyna stopniowo odzyskiwać wzrok (Brady i Lind, 1961; ale patrz równieŜ Gross i Zimmerman, 1965). Zwykle jednak po-prawa jest krótkotrwała i pacjent moŜe być naraŜony na konflikt i utratę dobrego mniemania o sobie. MoŜe on równieŜ spostrzegać terapeutę jako osobę nie wykazującą zrozumienia dla jego problemów, co na dłuŜszą metę moŜe zniweczyć skuteczność terapii. sugestia Nieco lepsze efekty niŜ w przypadku konfrontacji uzyskuje się stosując zwykłą sugestię, czyli przekonując pacjenta, Ŝe objawy znikną. Osoby DYSOCJACJE • 301 Rozpoznanie ukrytego konfliktu sin f iv Depersonalizacja 11 ,Ui V/ i cierpiące na zaburzenie konwersyjne są bardzo podatne na sugestię i nie-którzy terapeuci uzyskiwali poprawę mówiąc pacjentowi wprost, tonem autorytatywnym, Ŝe objaw zniknie. Jeden z badaczy, przedstawiający 100 przypadków pacjentów z objawami konwersji, podaje, Ŝe po upływie 4-6 lat 75% pacjentów, których poddano silnej sugestii, wykazywało brak objawów lub znaczną poprawę (Carter, 1949). Nie mamy jednak pewno-ści, czy sugestia naprawdę zadziałała, poniewaŜ nie było grupy porów-nawczej pozwalającej kontrolować wpływ spontanicznego zaniku zabu-rzenia konwersyjnego bez sugestii (Bird, 1979). WGLĄD Dla psychoanalityka terapią z wyboru w wypadku zaburzeń konwersyj-nych jest doprowadzenie do uzyskania wglądu, czyli rozpoznania ukryte-go konfliktu prowadzącego do upośledzenia fizycznego. Objaw powinien zniknąć, kiedy pacjent dostrzeŜe i przeŜyje emocjonalnie ukryty konflikt będący źródłem konwersji. Pogląd ten potwierdza wiele dramatycznych historii. Kiedy Bear zrozumiał, Ŝe jego własny paraliŜ pozwala mu wyra-zić poczucie winy z powodu kalectwa kolegi, objaw cofnął się. Niestety, nie ma dobrze kontrolowanych badań, pozwalających stwierdzić, na ile wgląd w sensie psychoanalitycznym działa niezaleŜnie od sugestii, kon-frontacji, spontanicznego cofania się objawu czy po prostu wytworzenia relacji terapeutycznej. Zaburzenia somatoformiczne nadal stanowią wielkie wyzwanie dla ba-daczy zaburzeń psychicznych. Zaburzenia te wy stępuj ą naprawdę — osoby cierpiące na ślepotę histeryczną czy histeryczny paraliŜ nie symulują. Kiedy Charcot wykazał, Ŝe objawy te moŜna wywołać oraz usunąć za pomocą sugestii hipnotycznej, przekonał niemal wszystkich, Ŝe źródło zaburzeń konwersyjnych jest natury psychologicznej. Z kolei Freud wy-sunął hipotezę, Ŝe funkcją objawów jest obrona przed lękiem. Bardziej nam współcześni teoretycy sugerują, Ŝe objawy pozwalaj ą osobom, które nie potrafią rozmawiać o swoich problemach, zakomunikować o bardziej globalnym cierpieniu. Niewiele się jednak posunęliśmy naprzód od cza-sów Charcota. Teorie zaburzeń somatoformicznych wciąŜ jeszcze czeka-ją na rozstrzygające badanie, a ich leczenie nadal stanowi wielką nie wia-domą.

DYSOCJACJE KaŜdemu z nas zdarzyło się od czasu do czasu zbudzić wTrodku nocy cokolwiek zamroczonym i zastanawiać się: „Gdzie ja jestem?", Czasem dochodzi do głębszej dezorientacji. „Kim jest ta osoba, która śpi bok mnie?" „A ja kim jestem?". Taka depersonalizacja (depersonalization) — spowodowana na ogół zmęczeniem, podróŜą lub alkoholem — mija zwykle po kilku sekundach lub minutach i odzyskujemy poczucie toŜsa-mości. Zdarza, się jednak i tak, Ŝe osoby, które przeŜyły silny uraz psy-chiczny zapominaj ą kim są. Utrata toŜsamości ma wtedy głębszy charak-ter, trwa dłuŜej i leŜy u podstaw zaburzeń dysocjacyjnych (dissociative ĆŁ 302 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... W filmie Alfreda Hitchcocka Spellbound [Urzeczona] Gregory Peck gra rolę ofiary amnezji w stanie fugi. Zapomniał kim jest broniąc się przed nieznośnym poczuciem winy i lękiem. /l a„..L/e. 4C&Ć* *->ty*/ *,tdfL eeft ł ' i J l j
Timmy'ego, który potwierdził relację syna. Na prośbę ojca zwolniono Timmy'ego ze słuŜby wojskowej, poniewaŜ nie e A DYSOCJACJE 303 •>o;jO osiągnął jeszcze wiejcu poborowego. (Adaptacja za Laughlinem, 1967, ss. 862-863). l Timmy padł ofiarą amnezji (utraty pamięci co do własnej toŜsamo-ści). Tak jak wiele innych ofiar tego zaburzenia, Timmy wyszedł z domu i rozpoczął nowe Ŝycie, wstępując do wojska. Takie niespodziewane odej-ścia z domu podczas amnezji nazywamy stanem fugi (fugue state), od łacińskiego słowa fuga, czyli ucieczka. W przypadku Timmy'ego utratę pamięci i fugę naleŜy rozumieć jako ucieczkę od nieznośnego lęku spo-wodowanego problemami w domu i szkole. Timmy zastosował najbar-dziej skrajną formę obrony przed bolesną sytuacją: utracił pamięć, nie tylko tej sytuacji, ale takŜe własnej toŜsamości. Przybrał więc nową toŜ-samość. Utrata pamięci pozwoliła mu uciec przed lękiem. Będąc w woj-sku, niczego nie pamiętał ze swego poprzedniego Ŝycia, natomiast odzy-skawszy wspomnienia, nie pamiętał o roku spędzonym w wojsku. fjnnoec: Postacie amnezji ^- , n .n i . ,„ ___ '- CeTt^^i^ UK\-e< 3 j i~«XVf i< *•? ć—. POSTACIE AMNEZJI PSYCHOGENNEJ W przypadku Timmy'ego mamy do czynienia z amnezją całkowitąjglo-bat) czyli zgeneralizowaną (generalized amnesid)'. kiedy"~TTrnmy wstą-pił do wojska pamięć o wszysjtkjicjijjzczjg^ osobistego znik^AmneźJa nie zawsze ma tak całkowity charakter. Amnezja_wstecznir(fetrograde amnesid) to bardziej zlokalizowana w czasie forma niepamięci. W tym wypadku zapomnieniu ule^ająwszystkie zda-rzgnia^e^goś^gdniolpoprzedzaiace uraz. OśóBa, która wyszfaz wypadKu \ samochoclowego oez szwanku, moze'n"ie pamiętać niczego, co się zdarzy-jo przez ostatnie dwadzieścia cztery godziny poprzedzające wypadek, w którym zginęła reszta rodziny. Rzadszą postacią amnezji jest amnezj(Lttisitggcza^anteretrograde amnesid), w której zapomniejruu_ulegająwszy__ categoricaTJTwlctórej nigpą-mięci ulegają tylko zdarzenia wiąŜące się z określonym tematem (Hirst, 1982). ~~ —— ~~ " ~~~ —— ———— — D w j'-n; RóŜnice między amnezją psychogenną a organiczną ob Schemat utraty pamięci AMNEZJĄ PSYCHOGENNA A AMNEZJĄ ORGANICZNA Przyczyną amnezji moŜe być równieŜ uraz fizyczny, na przykład uderze-nie w głowę, rana postrzałowa mózgu, alkoholizm, choroba Alzheimera czy wylew (patrz Rozdział 17). NaleŜy_odróŜniać_amnezję pochodzenia organicznego od amnezji.psychogennej. Po pierwsze, osobę cierpTąca"ha amnezję psychogenną zwykle trapią powaŜne kłopoty małŜeńskie, finan-sowe lub zawodowe zanim pojawi się amnezją. Podobne problemy mogą

się w ogóle nie pojawić u osób cierpiących na amnezję pochodzenia orga-nicznego. Po drugie, amnęzja psychogenna przypomina znieczulicę ręka- 4 wiczkową— nie wynika z Ŝadnego dającego się stwierdzić uszkodzenia l nerwów. ~ " ————_—_— ___ t Osoba cierpiąca na amnezję psychogenną przejawia cztery cechy utraty pamięci, których nigdy nie stwierdza się u osób cierpiących na amnezję 304 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... "CM .monfliij/aeJ -omfi2$
podczas wojny? Co się dzieje, kiedy nagle zostanie zagroŜona fi-*>n fiWapicnsia^dóao ir ai;zyczna egzystencja człowieka lub teŜ legną w gruzach plany na całe Ŝy3 i: i'ISO .;iCtaiq andobf/l DYSOCJACJE 305 Definicja osobowości wielorakiej cłu . ii>I Efl rtisa nsf w ies (l W. u «~~A "r f K O wielorakiej osobowości (multiple personality) mówimy wtedy, gdy u tej samej jednostki funkcjonują co najmniej dwie_Qsobowości. z których kaŜda jest na tyle zintegrowana, Ŝe Ŝyje własnym, względnie stabilnym Ŝyciem i co jakiś czas przejmuje pełną kontrolę nad zachowaniem tejŜe jednostki (Taylor i Martin, 1944; DSM-III-R). Nie ma chyba bardziej zdumiewającego przejawu psychopatologii. Dawniej uwaŜano, Ŝe osobo-wość wieloraka występuje niezwykle rzadko — opisano dotychczas zale-dwie 200 przypadków — ale teraz, odkąd klinicyści są na nią wyczuleni, wydaje się, Ŝe występuje znacznie częściej. Jeden z badaczy, Eugene Bliss, w samym stanie Utah niedawno miał do czynienia z 14 przypadkami osobowości mnogiej (Bliss, 1980; Bliss i Jeppsen, 1985). Inna grupa badaczy opisała 100 nowych przypadków (Putnam, Guroff i Silberman et al., 1986). Bliss zetknął się po raz pierwszy z osobowością wieloraką w roku 1978, kiedy zadzwoniła do niego zmartwiona przełoŜona pielęgniarek w szpita-lu w Salt Lakę City. Podejrzewała, Ŝe jedna z podległych jej pielęgniarek po kryjomu wstrzykuje sobie Demerol (Petydynę). PrzełoŜona wraz z Blis-sem wezwali pielęgniarkę do gabinetu i oskarŜyli o niewłaściwe zacho-wanie. Poprosili ją by podwinęła rękawy, chcieli bowiem sprawdzić, czy nie ma śladów ukłucia. Pielęgniarka spełniła prośbę i rzeczywiście znale-ziono ślady. W trakcie „oględzin" — kobieta uległa niezwykłej metamor-fozie. Zmienił się jej wyraz twarzy, sposób zachowania i mówienia. Oznaj-miła, Ŝe nie jest Ŝadną Lois, skromną pielęgniarką, lecz nazywa się Lucy i jest bezwstydną narkomanką. Niemal kaŜdy słyszał o innych sławnych

przypadkach osobowości mnogiej: Sybil (Schreiber, 1974), Doktorze Je-kyllu i Panu Hyde czy „The Three Faces of Eve" [Trzech obliczach Ewy] (Thigpen i Cleckley, 1954). Wśród nowszych przypadków znam historię Julie-Jenny-Jerrie (Davis i Osherson, 1977): Julie trafiła na terapię dzięki synowi, dziewięcioletniemu Adamowi, skierowanemu do poradni z powodu słabych osiągnięć szkolnych, kiepl 306 OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... ffliii ,
męŜa Jerrie oraz kobiety, z którą miał romans juŜ po ślubie z Jerrie. Jerrie wkrótce rozwiodła się z męŜem, natomiast zatrzymała przy sobie Adama. KaŜda z trzech osobowości diametralnie rozróŜniła się od pozostałych. Jenny, osobowość pierwotna, była osobą lękliwą, bardzo nieśmiałą i wraŜ-liwą. Ze wszystkich trzech osobowości czuła się najmniej pewnie i była najbardziej dziecinna. Ilekroć się ujawniła, czuła się „odsłonięta". Jenny miała wraŜenie, Ŝe stworzyła dwóch Frankensteinów, którzy wymknęli jej się spod kontroli. Wolała Julie niŜ Jerrie, zniechęcały ją jednak upór i silna osobowość Julie. Czuła, Ŝe Jerrie jest bardziej odporna niŜ Julie i lepiej sobie radzi ze światem, mniej ją jednak lubiła. Przystępując do terapii, Jenny miała nadzieję, Ŝe Julie i Jerrie zaczną się lepiej ze sobą porozumie-wać i dzięki temu staną się dla Adama lepszymi matkami. Ze wszystkich trzech osobowości Julie sprawiała wraŜenie najbardziej zintegrowanej. Miała orientację heteroseksualną i zaleŜało jej na tym, by być dobrą matką — mimo Ŝe to Jerrie zaadoptowała Adama. Jerrie była przeciwieństwem Julie. Jerrie zorientowana była homoseksu-alnie, ubierała się po męsku, była doświadczona i pewna siebie. Miała talent do interesów i sprawnie się obracała w świecie biznesu, co sprawiało jej przyjemność. Jerrie nie paliła, natomiast Julie paliła bez przerwy. Ci-śnienie krwi Jerrie było stale wyŜsze o 20 punktów niŜ ciśnienie Julie. Jerrie ^wiedziała o Julie, odkąd ta się „urodziła", gdy Jenny miała osiem lat, ale miała z nią kontakt dopiero od dwóch lat. Nie chciała w ogóle mieć z Julie do czynienia, bała się bowiem, Ŝe Julie załamie się nerwowo. Kon-takty między Julie a Jerrie układały się źle. Kiedy jedna z nich się ujaw-niała i dobrze jej się wiodło, niechętnie rezygnowała ze swej pozycji. Natomiast, gdy zbliŜał się kryzys, ta osobowość, która aktualnie funkcjo-nowała, dawała nurka do środka i wtedy z problemem musiała sobie radzić osobowość ukryta. Julie brała więc LSD, po czym wypuszczała Jerrie, by to ona padła ofiarą halucynacji. Wreszcie Jerrie zdobyła się na to, by powiedzieć Adamowi, Ŝe źródłem jego cierpień były dwie róŜne osobowości. Adam zareagował rozbawieniem i zaciekawieniem. Zaakceptował wyjaśnienie, Ŝe „Mama to dwie róŜne osoby, które na przemian kryją się i ujawniają, lecz obie mnie kochają". Zamiast się zaniepokoić, Adam doznał ulgi. Wkrótce potem Jerrie zakoń-czyła terapię. Julie, uległszy depresji samobójczej, dostała się do szpitala stanowego wbrew woli Jerrie. Jerrie przejęła kontrolę i przekonała ludzi w szpitalu, by ją wypisali. Julie napisała terapeucie, Ŝe chce uczęszczać na terapię, Jerrie jednak nie chciała o tym słyszeć i stwierdziła, Ŝe więcej nie przyjdzie. Tym zakończył się kontakt Julie-Jenny-Jerrie. (Adaptacja za Davis i Orsherson, 1977). 308 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... Brakujące części dnia ,0rnoo s: . RóŜnice pomiędzy poszczególnymi osobowościami jpicrsl i -J i lut -t; oir iŜo Lif>irn •••/mu yj« rbin '. l /d .srml fił Osobowość wieloraka nie jest schizofrenią Ten fascynujący przypadek przedstawia większość tego, co wiemy na temat osobowości mnogiej. Zwykle występuje jakaś postać amnezji. Czę-sto jest tak, Ŝe jedna z osobowości świadoma jest tego, czego doświad-czaj ą pozostałe osobowości (Jenny wiedziała i o Julie i o Jerrie, a Jerrie wiedziała o istnieniu Julie) oraz to, Ŝe jedna z osobowości wykazuje amnezję co do pozostałych (Julie nie wiedziała o istnieniu Jerrie). Istnie-nia nierozpoznanej

dotychczas wielorakiej osobowości moŜemy się do-myślać wtedy, gdy mamy do czynienia z niewyjaśnioną amnezją — co tydzień brakuje kilku godzin lub dni. Jedna z osobowości mówi: „Po prostu się dobrze bawię. Wychodzę z dzieciakami i idę na piwo". Pacjent, którego poproszono o wysłuchanie powyŜszego, tak to skomentował: „Więc dlatego budzę się rano pijany, ze strasznym bólem głowy" (Bliss, 1980). Kiedy prześledzimy historię osobowości wielorakiej stwierdzimy, Ŝe poszczególne osobowości w obrębie tej samej jednostki — na przykład Julie- Jenny- Jerrie — nie są identyczne z wielu względów. RóŜnią się nie tylko wspomnieniami, ale takŜe pragnieniami, postawami, zainteresowa-niami, zdolnością uczenia się, wiedzą, moralnością, orientacją seksualną, wiekiem, szybkością mówienia, wynikami w testach osobowości oraz takimi wskaźnikami fizjologicznymi jak tętno, ciśnienie krwi czy EEG (Lester, 1977). Godne uwagi jest to, Ŝe kobiety z osobowością mnogą p_rzej^iejcs^^ć_m^ właśr^cyklj7ens i Evans, 1983). Nie wiedzieć czemu większość przy-pad"kó^y2osobowości wielojukjejjp lfflbiety._ Poszczególne osobowości róŜnią się takŜe pod względem poziomu zdro-wia psychicznego. Osobowość ^"mini JT^J^St ^-^stn najzdrowsza. Pew"' . na pacjentka, praw^ziwa"3affia^'p^łudnia7oskarŜona została o rozwią-złość seksualną. Zarzucono jej między innymi, Ŝe odbywa stosunki se-ksualne z nieznajomymi. Usiłowała nieporadnie przerwać sobie ciąŜę, zdarzenia tego jednak nie pamiętała. Osobowość ukryta twierdziła: „Zro-biłam to, poniewaŜ wydawało mi się, Ŝe jestem w ciąŜy. Wzięłam ostry patyk i wepchnęłam sobie do środka, po czym zaczęłam obficie krwa-wić" (Bliss, 1980). Nie zawsze jednak osobowość dominująca jest oso-bowością najzdrowszą. Zdarza się, Ŝe osobowość ukryta współczuje nie-zdrowej osobowości dominującej i próbuje jej pomóc. Znany jest przypa-dek, w którym osobowość ukryta pisywała do osobowości dominującej listy, w których udzielała jej porad i próbowała ją uczynić zdrowszą (Taylor i Martin, 1944). OSOBOWOŚĆ WIELORAKA A SCHIZOFRENIA Laicy zwykle utoŜsamiaj ą wieloraką osobowość ze schizofrenią. Tak się dzieje, poniewaŜ mylnie się uwaŜa, Ŝe „schizofrenia" jest to „osobowość rozszczepiona". W rzeczywistości^^cjjiz^rej^ed&n^jjp^e^psychicz-ny, na przykład emocje, oddzielony został od innego procesu, na przy-kład~o^nv. Nie^riiamyfui natomiast do czyr\ler\m_7_o(L^zc7ę^iemem jednej całej osobowość! p3 drugiej. "Ź rozdziału 12, dowiemy się, Ŝe schizofreDYSOCJACJE 309 .H3inmoqev min odo
Jakie są przyczyny wielorakiej osobowości? Wszystkie z opisanych przez Blissa czternastu przypadków charakteryzują się pewnymi istotnymi ce-chami wspólnymi i moŜna na ich podstawie wysnuć pewne hipotezy na temat powstania i rozwoju osobowości wielorakiej. Bjtag sformułował * ftrój poziomową hipotezęrozwoju tego zaburzenia. Najpierw, pomiędzy ., "•"'" • ~a szóstym rokiem Ŝycia, jednostka przeŜywa jakiś problem emoq_onalnyro> charakterze traumatycznyjrn. Wieloraka osobowość pod wieloma względami pjrzy_p_omina zresztą zaburzenie ze stresem poura-zQwym (Spiegel, 1984). Proporcja przypadków okrucieństwa w dzie-ciństwie u osób cierpiących później na wieloraką osobowość sięga na-wet 97% (Putnam, Guroff i Silberman et al., 1986). Jednostka radzi sobie z urazem w ten sposób, Ŝe tworzy drugą osobowość, którą.obar-cza swoinvrjroblemem. Następnie musi u jednostki wystąpić szczegól->L.na wraŜliwośc^spo wodowana znaczną^podatnością na autohipno^e.,. czy-li na działanie procesu umoŜliwiającego dowolne wprowadzanie sig w stanjransu, podobnie jak to się dzieje przy formalnej sugestii hipno-7! tycznej. Po trzecie, jednostka odkrywa,Ŝe_stwprzywszy na drodze au-^Jjltohipnozy drug^osobowość^L uw3nia_siL^)d brzemienia emocji. Kiedy w pTŜyśźfósći napotyKa następne problemy emocjonalne, tworzykglej.——— ————•-«--——_. * -•~*~»~^-,~v»**.*~~~.———-.. __^_~^ •! ne osobowości. KaŜdy z tych etapów znalazł pewne potwierdzenie empiryczne. Wszy-stkie z konsultowanych przez Blissa przypadków rzeczywiście stworzyły pierwszą alternatywną osobowość ponTie^5y__c^wmtYm_a_szóstym rokiem^ Ŝycia i kaŜda z nich została wykreowana po to, by poradzic*sobTe"zn5ar-dzo trudną sytuacją emocjonalną. Roberta, wykreowała pierwszą ze swych osiemnastu osobowości wtedy, gdy matka próbowała j ą utopić, przytrzy-mując dziewczynkę pod wodą. Zadaniem tej osobowości było odczuwa-nie i kontrolowanie złości, jakiej doświadczała Roberta oraz uwolnienie Roberty od jej morderczej wściekłości. Inna pacjentka w wieku czterech lat była napastowana seksualnie przez dorosłego męŜczyznę. Pierwszą osobowość alternatywną stworzyła po to, by poradzić sobie z problemem napastowania. Później, ilekroć wchodziła z kimś w relacje seksualne, włączała tę osobowość. Po drugie, wykazano, Ŝe ten typ pacjentów wyjątkowo sprawnie wpro-wadza się w stan autohipnozy. KaŜdy z czternastu pacjentów Blissa dosko-nale poddawał się hipnozie. Wpadali błyskawicznie w trans juŜ po pierw! W rtTT 310 OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... szej sugestii. W trakcie seansu instruował ich, aby szybko o nim zapomnieli. Tak się stało. Gdy opowiadali, w jaki sposób stworzyli swe kolejne osobo-wości, opisali proces przypominający sugestię hipnotyczną. Jedna z osobo-wości pewnej pacjentki tak to opisała: „Tworzę swe osobowości zamyka-jąc dostęp wszystkiego do głowy, odpręŜając się psychicznie, koncentrując ssidob '•>. sircsi. się bardzo mocno i wyraŜając Ŝyczenie". Inna pacjentka określiła to nastę-pująco: „Kładzie się, choć potrafi to równieŜ zrobić siedząc. Skupia się z całej siły, oczyszczam umysł, zamyka dostęp wszelkim informacjom, po czym wyraŜa Ŝyczenie, by dana osoba się pojawiła. Nie jest jednak świa-doma tego, co robi". Kiedy podczas terapii zademonstrowano pacjentom formalną hipnozę, większość z nich stwierdziła, Ŝe proces ten jest identyczny z doświadczeniami z dzieciństwa. Twierdzili teŜ, Ŝe niewspółmiernie duŜą część Ŝycia spędzili w tym odmiennym stanie świadomości. Jedna pacjentka powiedziała: „Kiedy byłam młoda, bardzo duŜo czasu spędziłam w stanie ffovn» hipnozy... zawsze Ŝyłam w świecie marzeń. Teraz, kiedy wiem czym jest

hipnoza, mogę powiedzieć, Ŝe często znajdowałam się w transie. Siadałam, zamykałam oczy i poddawałam się wyobraźni, dopóki się nie odpręŜyłam, zupełnie tak jak w hipnozie. Stan ten był nieraz bardzo głęboki". Próbka pisma pacjenki o wielorakiej osobowości. Charakter pisma się zmienia, kiedy jedna z osobowości zaczyna dominować w świadomości pacjentki. Na tej ilustracji kaŜda z siedemnastu osobowości, przedstawiona z imienia, napisała o sobie innym charakterem pisma. DYSOCJACJE 311 Po trzecie, pacjenci bronią się przed cierpieniem w późniejszych okre-sach Ŝycia za pomocą swych nowych osobowości. Jak pamiętamy, Jenny stworzyła Julie, osobowość łagodną, by poradzić sobie z sytuacją, kiedy w wieku ośmiu lat została przez rodziców oddana do adopcji. Większość pacjentów opisywało przypadki tworzenia nowych osobowości dla radzenia sobie z nowym stresem, nawet w wieku dorosłym. Wieloraką osobowość tworzy się w następujący sposób: osoba szcze-gólnie sprawna w zakresie autohipnozy doznaje we wczesnym dzieciń-stwie powaŜnego urazu. Radzi sobie z tworząc drugą osobowość, obar-czając jątraumą. Stwierdza, Ŝe taktyka ta uwalnia ją od stresu emocjo-nalnego wobec czego w przyszłości, kiedy napotyka nowe problemy, tworzy kolejne osobowości. Konfrontacja z problemem A ,it3bv. PSYCHOTERAPIA W WYPADKU OSOBOWOŚCI WIELORAKIE] Leczenie pacjentek z osobowością wieloraką jest procesem trudnym i złoŜonym. Krok pierwszy polega na uświadomieniu pacjentce problemu. Choć od wielu lat Ŝyła w tym dziwnym stanie, cierpiała na amnezje, sły-szała od innych, Ŝe zachowuje się dziwacznie, nie zawsze musi wiedzieć, Ŝe posiada kilka róŜnych osobowości. Terapeuta hipnotyzuje pacjentkę, przywołuje poszczególne alter-ego i pozwala im swobodnie mówić. Pacjentka równieŜ proszona jest o słu-chanie,, po czym zostaje przedstawiona pozostałym osobowościom. Otrzy-muje instrukcję zapamiętania tego, co przeŜyła, gdy obudzi się z hipno-zy. Odkrycie istnienia innych osobowości wywołuje często ogromne cier-pienie i niepokój. WaŜne jest jednak, by chora zachowała świadomość istnienia wielu róŜnych osobowości. W tym momencie moŜe się bowiem pojawić jeden z najbardziej kłopotliwych dla terapii problemów: pacjent-ka moŜe uciec z powrotem w stan autohipnozy, unikając w ten sposób konfrontacji z przykrą rzeczywistością. Terapeuta powinien wtedy przy-wołać poszczególne osobowości (Kluft, 1987). Kiedy pacjentka w pełni uświadomi sobie istnienie kilku róŜnych oso-bowości, terapeuta powinien jej wytłumaczyć, Ŝe są one efektem auto-hipnozy i Ŝe zostały wykreowane we wczesnej młodości, bez Ŝadnych świadomych czy złośliwych zamiarów. Pacjentce naleŜy powiedzieć, Ŝe jest teraz dorosła, silna i zaradna i, jeśli wykaŜe odwagę, moŜe je poko-nać. Pozostałe osobowości stawiają niekiedy opór, chcąc Ŝyć dalej wła-snym Ŝyciem. Jedyną realną osobą jest tu jednak sama pacjentka. Ma tylko jedno ciało i jedną głowę. Inne osobowości są wy łącznie jej wytworem. Zachowuje ona przywilej decydowania o tym, które aspekty pozostałych osobowości zachowa. W jednym z badań, prowadzonych na trzydziestu czterech pacjentkach, które leczył doświadczony terapeuta, po upływie dwóch lat stwierdzono znaczną poprawę (Kluft, 1987). Wieloraką osobowość, podobnie jak zaburzenia somatoformiczne i amnezje, moŜna rozpatrywać jako próbę obrony przed nieznośnym cier-pieniem natury emocjonalnej. Dziecko w wieku od czterech do sześciu lat, o niezwykłych zdolnościach autohipnotycznych, tworzy nową osobo-wość — wyimaginowanego przyjaciela i sprzymierzeńca — z pomocą którego radzi sobie z lękiem spowodowanym traumatycznym przeŜyciem.

312 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACJA... Eksperci uznali, Ŝe Keneth Bianchi, Dusiciel ze Wzgórz, .symuluję osobowość wieloraką. -o-o. W miarę jednak, jak pacjentka odwołuje się do tej techniki, aby poradzić sobie ze stresem, ten niewinny dziecięcy zabieg nieodwołalnie przeradza się w dorosłą tragedię. symulowanie osobowości wielorakiej: dusiciel ze wzgórz Są dowody na to, Ŝe wieloraka osobowość istnieje naprawdę i poddaje się leczeniu. Wiadomo teŜ, Ŝe objawy tego zaburzenia mogą być naduŜy-wane i podlegać symulacji. RozwaŜmy przypadek Dusiciela ze Wzgórz. W zimie 1977-1978 zamordowano dziesięć młodych atrakcyjnych ko-biet, a niektóre ciała porzucono w widocznych miejscach na wzgórzach otaczających Los Angeles. Rok później podobnych morderstw dokonano w Bellingham i Waszyngtonie. Aresztowano Kennetha Bianchiego, który twierdził, Ŝe niczego nie wie o tych wydarzeniach i upierał się, Ŝe jest niewinny. W ciągu następnych sześciu tygodni podał kilka dowodów swej niewinności, które nie znalazły potwierdzenia. Podczas badań psychiatrycz-nych zaproponowano zastosowanie hipnozy. W trakcie hipnozy wyłoniła się nowa osobowość, Steve. Steve przyznał się do zabójstw i opisał je szczegółowo. Steve wyraźnie miał ochotę „zała-twić Kena" i nie okazywał najmniejszej skruchy. Ken twierdził, Ŝe nic nie wie o istnieniu Steve'a. Czy Bianchi rzeczywiście cierpiał na wieloraką osobowość i tym sa-mym, z powodu niepoczytalności, nie mógł być uznany winnym morder-stwa (patrz Rozdział !&)? Czy teŜ Bianchi wymyślił Steve'a po to, by symulować takie zaburzenie? Poproszono o konsultację czołowych ekspertów od rozszczepienia oso-bowości i hipnozy. Jednym z nich był Martin Orne z Uniwersytetu Penn-sylvania. Eksperci, na podstawie czterecn* przesłanek, orzekli, Ŝe Bianchi lymuluje. (1) Osobowość Steve'a ulegała stopniowym przeobraŜeniom. Najpierw Steve zachowywał się uprzejmie, biernie i nieagresywnie. Później \ j . zaczął się zachowywać arogancko i napastliwie. Przytoczono argument, Ŝe l f / osoby z osobowością wieloraką charakteryzuj ą się stabilną osobowością, f ' _,___x.——•*—^~—*,-*«*———„_-.•> ••--,• - .... „,... .^LJ^-y--— ^yrjgurjr-griii. i _ >• ._.i jn.» •y.y.ran"""^ -~ L,-* szczególnie wtedy, gdy dana osobowość istnieje od dziewiętnastu lat. (2) Kiedy Kenowi zasugerowano, Ŝe „prawdziwi" pacjenci z wieloraką osobo-wością mają nie dwie, a trzy lub więcej osobowości, wyłoniła się nowa, dziewięcioletni „Billy". (3) Kiedy ktoś naprawdę cierpi na wieloraką oso-bowość, inni od dawna to obserwują. Adam, syn Julie-Jenny-Jenie potwier-dził istnienie u matki dwóch odrębnych osobowości. Nikt z zewnątrz na-tomiast nie potwierdził istnienia Steve'a. (4) Najciekawsze było to, Ŝe Bian-chi prawdopodobnie symulował hipnozę i nie zapadał w głęboki trans. Między osobami symulującymi hipnozę a osobami będącymi w transie występuj ą uderzające róŜnice. Bianchi zdradzał wszelkie cechy symulan-ta. Podał na przykład rękę zasugerowanej mu halucynacji, a podczas za-sugerowanego hipnotycznie znieczulenia nie zdradzał cech logiki transu. Eksperci doszli do wniosku, Ŝe Bianchi symuluje osobowość wielora-ką. Zdiagnozowano natomiast u niego osobowość antysocjalną z sady-zmem seksualnym. W stanie California nie zwalnia to z uznania winnym DSM-IH-RA NERWICE 313 „Nerwice uŜyte " a kategorie w DSM-III-R oxbiłi8

roq bo ji-U zbrodni. Sąd przychylił się do orzeczenia ekspertów (za Orne, Dinges i Orne, 1984; Spanow, Weekes i Bertrand, 1985). ————— DSM-III-R A NERWICE W obecnym rozdziale oraz w Rozdziale 8 zajmowaliśmy się pozornie dość odległymi zaburzeniami: fobiami, zaburzeniem ze stresem pourazowym, zespołemjaaniki, zaburzeruem obsesyjno-kompulsyjnym, zaburzeniami somatoTormicznymi, amnezją oraz osobowością wieloraką. Dawniej uwa-Ŝano, ŜiTzaburzenia te układają^sie^wspójną całość, traktowano je jako jynerwice^ UwaŜano, Ŝe najwaŜniejszym procesem w nich zachodzącym jestlęk. W prjiśypadku fobii i zaburzenia ze stresem pourazowym lęk jest_ jawny. W zespole paniki czy zaburzeniu z lękiem uogólnionym bez kon-k7etaego_objektu jest takŜe widoczny. Osoba cierpiąca na którekolwiek z *Ty75h"l^urzeń~7^ŜwFa^^ przeraŜe-nie lub grozę. Natomiast w zaBurzenTach obsesyjnokompulsyjńyćh lęk b"ywarczase*m~6dczuwany, nie zdarza się to jednak, jeŜeli czynność kom-pulsyjna powtarzana jest często i gdy jest ona skuteczna. Lęku nie obser-wuje się zazwyczaj w zaburzeniach,,sp,niatofprrniLznjch"oraz~w dysocjaJ^jach^Chcąc jednak wytłumaczyć pochodzenie dziwacznycFobyawow w tych zaburzeniach, teoretycy zakładają, Ŝe objawy te słuŜą obronie przed ukrytym lękiem. O ile obrona okaŜe się skuteczna, występowaniu obja-wów nie będzie towarzyszyło odczuwanie lęku. W ciągu ostatnich piętnastu lat w psychopatologii zaszły ogromne zmia-ny. Kategorie psychopatologiczne stały się mniej teoretyczne, a bardziej opisowe. DSM-III-R odrzuca załoŜenie, Ŝe mechanizmem wszystkich tych zaburzeń jest wspólny proces, obrona przed lękiem. Dysocjacji i zaburzeń somatoformicznych nie zalicza się juŜ do jednej, szerszej kategorii ,j.abu-neń lękowych" (awciety disorderś). W'DSM-III-R mówi się jedynie ojtych zaburzeniach, w których lęk jest widoczny": fobie, zespół paniki, zaburze-JmerzTękiem uogólnionym, zaburzenie ze stresem pourazpwym oraz zabu^zenie obsesyjno-kompulsyjne. Z perspektywy opisowej celowe jest odróŜ-nianie tych zaburzeń, w których obserwuje się lęk od zaburzeń, w których o lęku wnioskuje się jedynie na podstawie teorii. Na poziomie teoretycznym natomiast aŜ się prosi, by zaburzenia te wyjaśniać wspólnym czynnikiem. W wypadku fj^bJi^zaburzenmje stresem pourazo\yynrwłaściwe_sąte _teori?7Yf6"ire^wywodzą się z modeliJjehawiorystycznych. W obu tych zaburzeniach moŜna bowiem załoŜyć istr^iejiie_urazuŁ w wyniku którego pewne elementy otoczenia wywołują przeraŜenie, a „objawy, przebieg chorobyj_stosowane formy terapii podlegają, znanym prawQm„behawio-ralnym. Nie taklatwo w podobny sposób poradzić sobie z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Teorie behawioralne, dobrze tłumaczą, dlaczego myśli natrętne utrzymują się skoro raz wystąpiły, podobnie moŜna wyja-śnić działanie terapii usuwających obsesje. Szkoła behawiorystyczna nie odpowiada na pytanie, kto jest podatny na obsesjg ani jaka będzie ich treść. Nie ma nawet odpowiedniej teorii nątentemat. Na pytania te naj-lepiej odpowiada teoria^psychodynamicznai postulująca istnienie ukrytych problemów natury emocjonalnej. W zaburzeniach somatoformicznych, amnezji psychogennej oraz wielorakiej osobowości teorie jawnego lęku (t / 314 • OBSESJE, HISTERIA I DYSOCJACTA... okazują, się całkiem bezuŜyteczne. Nie ma teŜ Ŝadnej adekwatnej teorii behawioralnej tych trzech zaburzeń. Ich objawy najlepiej moŜna wytłu-maczyć odwołując się do ukrytego lęku lub innej dysforycznej emocji, przed którą jednostka się broni. Nadal natomiast nie potrafimy wyjaśnić etiologii tych zaburzeń ani wskazać najskuteczniejszej terapii. Modele behawioralne są uŜyteczne wtedy, gdy strach lub lęk są jawne.

-ej~*«»*^<^ftff^i>»«^B^'>''8w<*w^ł -~.,V. ,'.... .(iŁ,.^., ™, -. • -.••'•'*-;.•'. -...„——.*-,-.-.—-ii^^-tf*. j_ -v—>^, Natomiast j^jry^ej^h^ujcrj/wania się zaczynamy odczuwać potrzebę ta-kich modeli, które pozwoliłyby wyjaśnić obserwowane objawy. Wydaje się zatem, Ŝe nadal przydatne są takie teorie jak model psychodynamicz-ny, przynajmniej dla wjjaśnięnja zabur,zenje konwersyjnego, amnezji i wielorakiej osobowości. Model ten odwołuje się bowiem do głęboko ukry~ ~tego, niewidocznego konfliktu emocjonalnego oraz do psychologicznych mechanizmów obronnych, tak bogatych, Ŝe nadal przejmują grozą tych, którzy zajmują się bliŜej tymi zaburzeniami. Ły^/ c* j U*^1 ^ ' Ł/-if(c4/7 [4 t/ 'lPODSUMOWANIE 1. W tym rozdziale zajmowaliśmy się zaburzeniami, w których lęku _ ^Hf^j^jSJę w?1"081* ^ecz wnioskuje o jego istnieniu. Uwzględniono trzy rodzaje zaburzeń: zaburzenie obsesyjnokompulsyjne, zaburzenia somatoformiczne i dysocjacje. ' ~~~ 2. W skład zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego wchodzą obsesje, czyli powtarzające się myśli, wyoBraźeriia lub impulsy przedzierające się do świadomości, często odraŜającej treści, trudne do usunięcia lub kontroli. Co więcej, wiejcszość myśljjijtrgtnych wiąŜe się z czynnościami kompul-^yjn^m\,_czylijpzynnościami powtarzającymTśię, stereotypowymi i nie-poŜądanymi, wykonywanymi po to, by usunąć obsesje. Bardzo trudno jest się powstrzymać od czynności kompulsyjnych. 3. W ciągu wieków zmieniła się treść obsesji. Kilka wieków temu wiązały się one z seksem lub religiją. Obecnie dotyczą zwykle brudu i obawy zakaŜenia, przemocy lub porządku. 4. Osoba cierpiąca na irryślijiatrętne i czynności kompulsyjne przeŜy-wa lęk, gdy uniemoŜliwi się jej wykonanie czynnps'cj.rytualnej. Zaburze-niu temu często towarzyszy depre'sja. Wówczas, gdy osoba taka jest w depresji, myśli natrętne pojawiają się znacznie częściej. Z kolei osoby cierpiące na obsesje częściej popadają w depresję niŜ populacja normal-na. Nie ma Ŝadnego określonego typu osobowości sprzyjającego zapada-niu na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne natomiast nie jest wykluczone, Ŝe u osób cierpiących na to zaburzenie mogą wystąpić zmiany metaboli-zmu określonych partii mózgu. Osoby przejawiające w Ŝyciu codziennym osobowość obsesyjno-kompulsyjną nie sąlwdziej podatne na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Pierwsza z tych kategorii ludzi róŜni się od dru-giej' tym, Ŝe ta pierwsza dumna jest ze swej dokładności i przywiązania do detali podczaFgdy osoby cierpiące na zaburzenie"6Bsesyjno-kompul-syjne^ardzo,derpjaLZ powodujących objawów. 5. Teoria poznawczo-Behawioralna pozwala wytłumaczyć utrzymywa-nie się zaburzenia i towarzyszących mu zachowań rytualnych. Według tej teorii, osoby z zaburzeniem obsesyjnokompulsyjnym nie potrafią się przyzwyczaić do niepokojących myśli, pozbyć się ich ani odwrócić od PODSUMOWANIE • 315 nich uwagi. Wjamach terapii beJiaj^ojiaj.n^te_gjo_zabjKzejrua __ czyli zmuszame^pacjenta do wytrzymywania nieprzyjemnej ^ jednostce wykony-

wania czynności rytualnej, ora^t^^jowić^ffeybserwowanie, jak druga oso^a_powsteymuje_się od wykonywania czynnoścrrytualnej. Dzięki tym terapiom osi^a^ię~znaczną poprawę u około dwóch trzecich pacjentów cierpiących na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. 6. Teoria psychoanalityczna pozwala wyjaśnić, kto jest podatny na to zaburzenie i dlaczego przybiera ono takie a nie inne treści. Teoria ta twierdzi, Ŝe natrętna myśl stanowi obronę przed myślą nieświadomą i jeszcze mniej poŜądaną. Lęk wywołany przez nieświadomą myśl zostaje przemieszczony na mniej niepoŜądaną treść zastępczą, która to treść sym-bolizuje ukryty konflikt. „,_„._~__--a«n»«^. pięć objawów zaburzen^omat^^^^^^(\) utratę lub upoślejizemejunkcji somatycznej, (2) brak stwierdzalnej przyczy-ny fizycznej, (3) dowody na to, Ŝe objaw spowodowany został czy^nmH-mi natury psychologicznej, (4) obojętność wobec upośledzenia fizyczne-go, (5) brak moŜliwości świadomej kontroli nad objawem. 8. Wyrozniamy^i^l^zabu^^^ somatoformiczńe:-,(l^abMrzew/e^o/iHł yn \ / ii wersyjnę, w którym wyśtępuje~u&ata lub upośledzenie jednej funkcji sorgatycznej,(g) zaburzenie_somc^zacyine, w którym stwierdza się dra-matyczną i skomplikowaną historię leczenia Jicjny^chjjiowtarzających się jkarg somatycznych dotyczących wielu róŜnych narządów^ przy fizycznej przyczyny objawów, (3) śomatoformiczne zaburzenie bólowe, gdzie brak somatycznej przyczyny bólu."W dzisiejszych czasach jest to najczęstsza postać zaburzeń somatoformicznych. Zaburzenia śomatofor-miczne naleŜy róŜnicować z symulacją, korzyściami wtórnymi, zaburze-niami psychosomatycznymi oraz niezdiagnozowaną chorobą somatyczną. 9. Według teorii psychoanalitycznej zaburzenia śomatoformiczne sta-d'jóv:•'•> nowią obronę przed lękiem. Enetgia psychiczna ulega przeobraŜeniu w upośledzenie fizyczne a konkretna forma, jaką przybiera to upośledzenie symbolizuje ukryty konflikt. \ 10. W skład dysocjacji wchodzą objawy depersonalizacji oraz niepa>d ć co o własnejtoŜsamości. W tych zaburzemacK'cześć pamięci ule-ga odcz^pTemulub oderwaniu od świadomości. 11. Amnezjajjsyćhogenna to ń^a niepamięć spo\TOdg3^ria niemoŜ-liwym do zniesienia urazem. Amnezja ta moŜe mieć crarallef'całkowity lub wysoce specyficzny, częściowy. Amnezja wsteczna to specyficzna forma niepamięci, w której zapominane są zdarzenia bezpośrednio po-przedzające uraz. Amnezja następcza, to niepamięć zdarzeń mających miejsce bezpośrednio po„urazie. 12. Osobowość wieloraka występuje wtedy, gdy u tej samej jednostki funkcjonujące najmniejjdwie osobowości a kaŜda z nich Jest na tyle zin-tegrowana, by funkcjonować "niezaleŜnie w sposób" względnie stabilny i by co jakiś czas przejmować całkowitą kontrolę nad zachowaniem. Za-burzenie to występuje częściej niŜ dawniej sądzono. Chorująjia nie praw-dopodobnie osoby_ bardzo podatne na autohipnozg, które w wieku czte-rech-sześciu lat pxze^Jy_ppwaŜny problem_ejaoej«mainy- i którFdlanra^ dzenia sobie z tym urazem stworzyły osobowości alternatywne. W Ŝaden inny sposób nie potrafiły sobie z urazem poradzić. iiROZDZIAŁ 10 PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE •lii Definicja zaburzeń psychosomatycznych >s

vs>iq yjp Kfi f lin czy to, co myślimy i co czujemy, zmienia nasze samopoczucie fi-zyczne? Z naszych rozwaŜań o emocjach w dwóch poprzednich roz-działach wynika, Ŝe myśli i uczucia człowieka mogą zmieniać sposób re-agowania jego organizmu. Jedną z reakcji jego organizmu jest, oczywi-ście, choroba, choć zazwyczaj nie myślimy o chorobach somatycznych — wrzodzie Ŝołądka, chorobie wieńcowej serca, raku, gruźlicy, astmie —jako o reakcjach, na które mogą mieć wpływ myśli i uczucia. Istnieje jednak wiele dowodów na to, Ŝe na przebieg, a być moŜe na sam fakt wystąpienia tych chorób, moŜe wpłynąć stan psychiczny ludzi zapadają-cych na zdrowiu. Takie zaburzenie nazwane zostało zaburzeniem psy-chosomatycznym (psychosomatic disorder) i zdefiniowano je jako cho-robę. Qiała(somy), na którą wpływa psychika lub która, w skrajnych przy-padkach, została wywołana stanem psychicznym (psyche). Dziedzina, zajmująca się tymi zaburzeniami, leŜy na pograniczu psychologii i medy-cyny i obecnie jest nazywana psychologią zdrowia (Stone, Weiss, Mata-razzo, Miller, Rodin, Belar, Follick i Singer, 1987). Najpierw przedstawimy przegląd zaburzeń psychosomatycznych, a następnie przyjrzymy się bliŜej dwóm następującym problemom: wrzo-dom trawiennym (peptic ulcer) i chorobie wieńcowej serca (coronary heart disease). Następnie zajmiemy się nową, tworzącą się właśnie dzie-dziną zwaną psycfwneutoJmmunologią (PNI), która bada, w jaki spo-sób stanjpjsycrnćzńyi zachowanie~^:pTy^ająjna_systenximrnunologiczny STYGMATY • 317 vi6t:4 .a -As oraz choroby. Na koniec, omawiając róŜne teoretyczne podejścia do psy-chosomatyki, wymienimy zasady, na których opieraliśmy się, analizując te przykłady. Zaczniemy od niezwykłego przykładu zjawiska psychoso-matycznego, dotyczącego skóry, jakim sąstygmaty. , ,r . ,fl, , U'.) Y Przypadek stygmatów Rycina 10-1 Na prawym ramieniu Stevena widać karbowane rany przypominające odciski sznura. Pojawiły się one w trakcie przywoływania wspomnień wcześniejszych traumatycznych wydarzeń, gdy Steven był pod działaniem leku hipnotycznego. \^n v STYGMATY Jednym z najbardziej dramatycznych przykładów zaburzeń psychosoma-tycznych jest rzadkie zjawisko — stygmaty. Stygmaty to ślady na skórze — zazwyczaj krwawiące rany lub siniaki, mające często podłoŜe religij-ne bądź osobiste — które pojawiają się na skutek jakiegoś stanu emo-cjonalnego. W ciągu ostatnich 2000 lat zanotowano około 300 przypad-ków stygmatów, a wiele z nich zwanych było cudami. Większość opi-sów tych przypadków moŜna znaleźć w tekstach religijnych, ale tylko kilka stygmatów zostało na tyle dobrze udokumentowanych, Ŝe powaŜ-nie moŜna je traktować z punktu widzenia nauki. Te nieliczne opisy są najlepszym przykładem zjawiska, jakim są zaburzenia psychosomatycz-ne: stan psychiczny człowieka sprawia, Ŝe jego organizm reaguje w spo-sób, który uwaŜano za czysto fizyczny. Przyjrzyjmy się następującemu przypadkowi: JuŜ w dzieciństwie Stevena dręczyły koszmarne sny i somnambulizm. Somnambulizm okazał się dla niego szczególnym problemem w 1935 roku, kiedy to Steven trafił do szpitala z powodu infekcji. Aby uniemoŜliwić mu chodzenie po oddziale w środku nocy, unieruchomiano go fizycznie, gdy spał. Kiedy zasnął, wiązano mu ręce na plecach. Pewnego

razu obudził się i półprzytomny zauwaŜył, Ŝe został związany. ChociaŜ nie mógł rozwiązać rąk, udało mu się zmylić osoby, które go pilnowały, i uciec poza teren szpitala. Wrócił po kilku godzinach. Mniej więcej 10 lat później, mając 35 lat, Steven po raz kolejny trafił do szpitala — tym razem w celu leczenia nawracającego lunatyzmu. Pew-nego razu około północy pielęgniarka zauwaŜyła, Ŝe Steven wykonywał gwałtowne ruchy podczas snu, najwyraźniej dręczył go jakiś koszmar. Trzymał ręce za plecami i wyglądało to tak, jakby starał się uwolnić z jakichś nieistniejących więzów. Trwało to około godziny, po czym Steven, ciągle trzymając ręce za plecami, wyśliznął się z łóŜka i zniknął gdzieś na terenie szpitala. Po dwudziestu minutach wrócił całkowicie przytomny. Pielęgniarka, kładąc go do łóŜka, zauwaŜyła na obydwu przedramionach głębokie bruzdy, przypominające ślady po linach. Dopiero wtedy Steven spostrzegł ich istnienie. Następnego dnia ślady były ciągle widoczne i obejrzał je personel szpitala. Trzy dni później bruzdy zniknęły. Lekarz Stevena uwaŜał, Ŝe ślady były stygmatami, które powstały, kiedy odŜyły wspomnienia dramatycznego wydarzenia sprzed 10 lat. Aby to spraw-dzić, podał Stevenowi lek hipnotyczny i polecił mu oŜywić wspomnienie doświadczenia sprzed 10 lat. Wspominając to przeŜycie, Steven gwałtownie przewracał się na kozetce około trzech kwadransów! Po kilku minutach na obu przedramionach pojawiły się bruzdy. Stopniowo stawały się one coraz głębsze, a w końcu zaczęły krwawić. Nazajutrz rano ślady były ciągle widoczne (patrz Rycina 10.1) (Moody, 1946). 318 PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... « Jest to czysty przypadek zjawiska psychosomatycznego. Proces, który uwaŜaliśmy za czysto fizyczny, tj. pojawienie się odcisków sznura i krwa-wienie, uruchamiany jest przez stan psychiczny wywołany wspomnieniem traumatycznego, połączonego z silnymi emocjami, wydarzenia. W trak-cie powstawania bruzd uwaŜnie obserwowano pacjenta i jedynym moŜli-wym wyjaśnieniem zachodzącego zjawiska jest wpływ stanu emocjonal-nego na stan fizyczny. PRZEGLĄD ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH Oczywiste jest juŜ, Ŝe choroby psychosomatyczne mogą przybierać dziw-ne formy. Przypadek Stevena był przykładem zaburzenia psychosoma-tycznego i to nie wzbudza wielu wątpliwości. A co z mniej dramatyczny-mi przypadkami? Wiele osób sądzi, Ŝe niektóre wrzody, ataki serca i inne problemy somatyczne zostały częściowo wywołane przez zły stan psy-chiczny. Skąd jednak lekarz wie, Ŝe tak właśnie jest, gdy klasyfikuje te zaburzenia? ^-~. i Diagnozę zaburzenia psychosomatycznego stawia się jeŜelifn/wystę- j puje zaburzenie, któremu towarzyszą znane, patologiczne zmianj sonia-"" crt: Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychosomatycznych o-***y <ó *-e
^«-l ^""śyfikacją DSM-III-R nadaje tym zaburzeniom: „Czynniki psychiczne wpływające na stan somatyczny". hi t- ł«-~€u Pierwsze kryterium róŜnicuje zaburzenia psychosomatyczne i zaburze-I nią przybierające formę somatyczną (somatoform disorders). Konwer-sja, amnezja psycbpgęnna i inne zaburzenia tego typu nie mają Ŝadnego j znanego |0odłoŜa somatycznegoTpodczas gdy^wrpjzypadku za-burzeńjisj^ | chosomatycznych takie podłoŜe TSTSeJerParaliŜowi Bear nie towarzyszy-1oŜaaKe*^zyczne uszkodzenie nerwów lub rdzenia kręgowego, natomiast osoba, której wrzody odzywają się za kaŜdym razem, gdy szef ją kryty-kuje (spełnione jest drugie kryterium), ma uszkodzoną wyściółkę układu pokarmowego. JeŜeli uwzględnimy te kryteria, rany na rękach Stevena uznamy za wyraźny przypadek zaburzenia psychosomatycznego, ponie-waŜ występują objawy w postaci widocznych zmian patologicznych — odciski sznura i krew — traumatyczne zaś wydarzenie psychologiczne — unieruchomienie podczas snu — poprzedzało wystąpienie tych obja-wów. Te dwa kryteria diagnostyczne zaburzeń psychosomatycznych tworzą pewien szczególny model: podatność na chorobę — stres (diathesis — stress model). „Podatność na chorobę" odnosi się do konstytucjonalnej słabości, która stanowi podłoŜe ^patologicznych zmian somatycznych, „stres" zaś do psychologicznej reakcji na istotne wydarzenia. Zgodnie z tym modelem u jednostki zaburzenie psychosomatyczne wystąpi wtedy, kiedy ma ona pewną fizyczną słabość (podatność) i pojawiają się u niej problemy psychiczne (stres). JeŜeli jednostka jest: nlezwykle^łaFa kon-stytucjonalnie, bardzo niewielki stres moŜe wywołać u niej chorobę. Je-Ŝeli z kolei stres jest bardzo silny, nawet wyjątkowo-odporne jednostki mogą zachorować. Z modelu wynika więc, Ŝe jednostki, u których rozwiWRZODY TRAWIENNE • 319 -rncnao -j """ jaja się wrzody trawienne, są zarówno konstytucJQnalnie,podatne Jia za-burzenia Ŝołądkowo-j elito we, jak i przeŜywają na tyle silny stres, Ŝe ::ii ;,:,-oL wywołuje on zmiany patologiczne. Czynniki psychiczne mogą wpływać na stan wielu części organizmu: jsbu! ~a f/so datny na wpływ przeŜyć psychicznych. Niektórzy spośród nas reaguj ą na stres problemami związanymi z Ŝołądkiem, inni napięciem mięśniowym, jeszcze inni przyspieszonym biciem serca. i; ę»o,t pjpwa i: 3wot?,simri3'n r y. ob 91?; kim sin (d?.? i /.,.. , Przypadek wrzodu trawiennego vm?.irm ,v WRZODY TRAWIENNE Wrzód trawienny to nadŜerka błony śluzowej Ŝołądka lub dwunastnicy górnej części jelita cienkiego. Takie wrzody nazywane są trawiennymi, gdyŜ uwaŜa się, Ŝe przynajmniej częściowo są efektem działania pepsy-ny, która jest składnikiem soku trawiennego, wydzielanego normalnie przez Ŝołądek. Istnieją dwa rodzaje wrzodów trawiennych, a ich nazwa pocho-dzi od miejsca, w którym występują: są to wrzody Ŝołądka i wrzody dwu-nastnicy. ——.— _, , ..,-.,..„....>-__..- ,_

Około dwóch milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych cierpi na wrzo-dy trawienne i około pięciu tysięcy chorych umiera co roku z tego powo-du (Centre for Disease Control, 1982). Zaczynamy naszą prezentację zaburzeń psychosomatycznych od wrzodów trawiennych, gdyŜ są one bardzo rozpowszechnione, ale takŜe dlatego, Ŝe tak duŜo wiadomo za-równo o zmianach patologicznych towarzyszących wrzodom, jak i o wpły-wie czynników psychologicznych na ich powstawanie i rozwój. Proble-my Ŝołądkowo-j elito we Carlosa są przykładem na to, w jaki sposób stres środowiskowy wpływa na wrzody trawienne. Carlos miał wrzód od co najmniej siedemnastu lat. Do niedawna potrafił kontrolować objawy: kiedy tylko poczuł ból, wypijał ćwierć litra mleka lub zjadał jajko a to łagodziło dolegliwości. Trzy lata temu awansował na kierownika duŜego domu towarowego i przeprowadził się z rodzinnej miej-scowości do odległego miasta. Od kiedy wziął na siebie większą odpowie-dzialność, pojawiły się silne bóle wrzodowe. Carlos urodził się i wychował w małym miasteczku w Nowej Anglii. Jego ojciec był bardzo zamoŜny, miał sieć domów towarowych. ChociaŜ ojciec był apodyktyczny i nietolerancyjny (sam takŜe miał wrzód), dla Carlosa był miły i hojny. Po ukończeniu college'u Carlos zaczął pracować w domu towarowym. Nawet teraz, mając 41 lat, nie był w stanie pracować bez rad, sugestii i wsparcia ojca. Kiedy został kierownikiem domu towa-rowego, stał się napięty i niespokojny, zaczął zadręczać się drobiazgami. Bał się, Ŝe w sklepie wybuchnie poŜar, Ŝe do rachunków wkradnie się błąd, którego on nie zauwaŜy, Ŝe sklep nie przyniesie duŜych zysków. Przekona-ny o tym, Ŝe nic mu się nie udaje i dręczony silnymi bólami wywołanymi ł-T"-^ W~ m 320 • PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... •urm:rr?B-n-3 :/•' 'f! E/J/T b rn -O.YW T: Ból brzucha głównym objawem //etom (XI .T«f ftefirr* !}fif,"t50f/! S u Ja! i -sv/oi i W jaki sposób powstają wrzody imslbd wrzodem dwunastnicy zgłosił się na terapeuty. W trakcie kolejnych sesji Carlos i terapeuta zrozumieli, w jakim stopniu czynniki psychiczne przy-czyniały się do nasilania choroby wrzodowej. Dobrą ilustracją są następu-jące trzy wydarzenia. Po pierwsze, pewnego dnia, gdy sklep był pełen ludzi, złamał się ogrom-ny wentylator. Sklep zadrŜał, klienci wybiegli na ulicę, a Carlos dostał ataku paniki. Kiedy napięcie opadło i opanowano panikę, kierownik sklepu miał silne bóle wrzodowe. Po drugie, matka Carlosa od lat skarŜyła się na dolegliwości sercowe. ChociaŜ lekarz matki nigdy nie znalazł przyczyny tych problemów, Carlos niepokoił się nimi. Pewnego dnia zobaczył karawan mijający sklep. Na-tychmiast pomyślał, Ŝe jego matka nie Ŝyje i uległszy panice, pobiegł do odległego o kilka mil domu, aby przekonać się, Ŝe matce nic nie grozi. Kiedy zaczął biec, pojawiły się bóle Ŝołądka, które ustąpiły dopiero wtedy, gdy przekonał się, Ŝe matka nie jest chora. Po trzecie, pewnego dnia sklep Carlosa spalił się. Wówczas kierownik bardzo niepokoił się tym, Ŝe prowadzone przez towarzystwo ubezpieczenio-we dochodzenie wykaŜe jakieś niedopatrzenie z jego strony. Kiedy czekał na wyniki dochodzenia, zadzwoniła jego Ŝona i

powiedziała mu, Ŝe ich córka złamała nogę. Carlos pobiegł do domu i zastał swoją Ŝonę zalaną łzami. Natychmiast pojawiły się u niego silne bóle Ŝołądka. Carlos miewał czasami w pracy bóle Ŝołądka, zanim jeszcze został kie-rownikiem, ale znalazł wówczas sposób na skuteczne i natychmiastowe uwalnianie się od tych dolegliwości: zwracał się o pomoc do starszej osoby, JeŜeli uzyskał wsparcie osoby cieszącej się autorytetem, bóle wrzodowe znikały. Niestety, w nowej pracy to on był autorytetem, nie miał się do kogo zwracać i bóle Ŝołądka nie ustępowały (Weisman, 1956) objawy wrzodu trawiennego Carlos cierpiał z powodu głównego objawu towarzyszącego wrzodom trawiennym: bólu brzucha. Taki ból moŜe mieć róŜne nasilenie: od lek-kiego uczucia niewygody do silnego, przejmującego bólu. Ból moŜe być stały, kłujący i „gryzący" lub ostry i s'ciskający. Zwykle nie występuje przed s'niadaniem: pojawia się od jednej do czterech godzin po posiłku. Łagodna dieta i s'rodki zobojętniające kwas zazwyczaj łagodzą dolegli-wość, zaś' ostre potrawy, alkohol i aspiryna zazwyczaj je nasilają (Łach-man, 1972; Weiner, 1977). W powaŜnych przypadkach moŜe dojść do perforacji wrzodu lub krwawienia. Bez natychmiastowej operacji perfo-racja wrzodu moŜe doprowadzić do s'mierci na skutek krwotoku wewnę-trznego. fizjologiczny mechanizm powstawania wrzodów Aby zrozumieć, jak powstają te symptomy, musimy najpierw przyjrzeć się, jak działa układ trawienny. Trawienie polega na tym, Ŝe jedzenie jest rozkładane w Ŝołądku tak, aby przechodząc przez jelita odpowiednie skła-dniki zostały przyswojone przez organizm. Aby strawić poŜywienie, ŜoWRZODY TRAWIENNE -l, tr łądek wydziela dwa bardzo silne soki: kwas chlorowodorowy, który roz-kłada poŜywienie, i pepsynę, która rozTSadaTnałkb na składniki. MoŜna zapytać: jak to się dzieje, ze Ŝołądek nie trawi sam siebie? Na szczęście Ŝołądek i jelito cienkie pokryte są błoną śluzową, która chroni je przed działaniem kwasu chlorowodorowego, wydzielanego przez Ŝołądek. Cza-sami jednak pojawiają się problemy. W błonie wyściełającej Ŝołądek i dwunastnicę powstaje ubytek. MoŜe być on wynikiem uszkodzenia cien-kiej warstwy błony w normalnym procesie trawienia. Ewentualnie jest następstwem przedawkowania aspiryny, szczególnie w połączeniu z al-koholem, moŜe teŜ pojawić się, gdy naturalnie wydzielana Ŝółć uszkodzi błonę. JeŜeli ubytek pojawi się wówczas, gdy w układzie trawiennym nie ma zbyt duŜej ilości kwasu chlorowodorowego i pepsyny, zostanie on samoistnie uzupełniony i wrzód się nie rozwinie. Co trzy dni bowiem następuje całkowita wymiana komórek wyściełających Ŝołądek (Davenport, 1972). JeŜeli soki trawienne wystąpią w nadmiernej ilości, szcze-gólnie kiedy w Ŝołądku nie ma jedzenia, ubytek się powiększa i powstaje wrzód. Konstytucjonalna podatność na wrzody Wrzody u męŜczyzn i kobiet ,oł en Wrzody i klasa społeczna mej „ogol m KTO JEST NARAśONY NA WRZODY? Sposób powstawania wrzodów sugeruje, jaki typ podatności lub konsty-tucjonalnej słabości zwiększa prawdopodobieństwo ich wystąpienia. Oso-by, których organizm wydziela zbyt duŜo kwasu chlorowodorowego lub pepsyny, a z kolei ich błona śluzowa jest szczególnie mało odporna na działanie kwasu lub regeneruje się wolniej niŜ zazwyczaj, są bardziej naraŜone na wrzody. Te uwarunkowania mogą być dziedziczone gene-tycznie.

Częstość występowania wrzodów trawiennych jest róŜna w róŜnych krajach i róŜnych dekadach. Dziś około 1% dorosłych Amerykanów ma wrzody i prawie czterysta tysięcy rocznie trafia do szpitali z powodu choroby wrzodowej. Z nieznanych przyczyn w ciągu ostatnich 10 lat częstość występowania wrzodów układu trawiennego w Europie i Sta-nach Zjednoczonych zmniejszyła się o 25% (McConnel, 1966; Łachman, 1972; Weiner, 1977; Elashoff i Grossman, 1980). W ciągu ostatnich 100 lat zdecydowanie zmieniły się proporcje wystę-powania wrzodów u kobiet i u męŜczyzn. Przed 1900 rokiem wrzody układu trawiennego częściej pojawiały się u kobiet niŜ u męŜczyzn, ale na początku XX wieku nastąpiła zmiana. Pod koniec lat 50-tych wrzód dwunastnicy występował 3,5 raŜą częściej u męŜczyzn niŜ u kobiet (Wat-kins, 1960). W ostatnich latach proporcje te zmieniają się (Elashoff i Grossman, 1980). W 1978 roku w Ameryce wrzody u męŜczyzn zanoto-wano tylko l ,2 raŜą częściej niŜ u kobiet. Częstość występowania wrzo-dów u męŜczyzn zmniejszyła się, w przypadku zaś kobiet pozostała taka sama lub wzrosła w niewielkim stopniu (Sturollevant, 1976). Na częstość występowania wrzodów wpływa takŜe przynaleŜność do klasy społecznej. Przez jakiś czas powszechnie sądzono, Ŝe wrzody naj-częściej występują u osób Ŝyjących pod presją, ambitnych, odnoszących sukcesy w pracy. Okazuje się jednak, Ŝe obecnie wielu pacjentów z wrzo-dami układu trawiennego jest biednych^nie odnoszą oni Ŝadnych sukce322 • PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... Genetyczne podłoŜe wrzodów mb vsr ;duf hwnofrb « sów i Ŝe klasy niŜsze są grupą największego ryzyka. (Susser, 1967; Lang-man, 1974^~~~"'""~—————— Wiek nie jest czynnikiem istotnym przed 20 rokiem Ŝycia. Dzieci, praw-dopodobnie, mają wrzody rzadziej niŜ dorośli. Wśród dzieci dwa razy częściej występują one u dziewczynek niŜ u chłopców (Christodoulou, Gergoulas, Poploukas, Mainopoulou i Sideris, 1977; Medley, 1978). Wrzody wyraźnie powtarzają się w pewnych rodzinach. Istnieje trzy •ni s/?:s razy większe prawdopodobieństwo owrzodzeń u krewnych pacjentów z wrzodem Ŝołądka lub dwunastnicy niŜ u przedstawicieli populacji ogól-nej (McConnell, 1966). Poza tym zdrowe osoby, które mają krewnych z •w vj wrzodami trawiennymi, wydzielają wfęcej soków Ŝołądkowych niŜ ci, 'którzy nie mają takich krewnych (Fodor, Yestea i Urcan, 1968). Więk-Jza zachorowalność w pewnych rodzinach moŜe być spowodowana czyn-;:).•?Yw nikami genetycznymi lub środowiskowymi, gdyŜ członkowie róTJzlfryTmTają zarówno wspólne stresy, jak i geny. Wyniki badań nad bliźhięTamTwska-rzują jednak na to, Ŝe działa tu czynnik genetyczny. JeŜeli jedno z bliźniąt jednojajowych ma wrzód, to prawdopodobieństwo, Ŝe drugie takŜe bę-dzie miało wrzody,_wynosi54jiaJOO, podczas gdy w przypadku bliźniąt dwujajowych prawdopodobieństwo to równa się zaledwie 17% (Eberhard, 1968). Oto na czym polega podatność na chorobę wrzodową w modelur^o-datność-stres. Ilość wydzielanego przez Ŝołądek kwasu i pepsyny przy-czynia się do powstania wrzodu. Wysoki poziom wydzielania soków Ŝo-łądkowych powtarza się w rodzinie i — być moŜe — to konstytucjonal-na słabość czyni jednostki bardziej naraŜonymi na wrzody (Mirsky, 1958). x.'.rr -ff: f Stres i wrzody Emocje i wydzielanie soków trawiennych czynniki psychologiczne wpływające na wrzody trawienne

W jakim stopniu stres wpływa na powstanie i nasilenie się wrzodów tra-wiennych? Wówczas gdy jednostki, których system jelitowy jest słabszy z powodów konstytucjonalnych (na przykład ich cechą dziedziczną jest nadmierne wydzielanie kwasu), stykają się z określonym typem stresu moŜe powstać wrzód trawienny. Przez stres badacze rozumieją reakcję jednostki na przykre sytuacje, które mają miejsce w jej środowisku. Re-akcja stresowa moŜe być krótkotrwałą, emocjonalną reakcją wywołaną przez określoną sytuację lub stałym wzorcem takich reakcji tworzących osobowość podatną na wrzody. Przedstawimy najpierw dowody na to, Ŝe stany emocjonalne wpływają na wrzody trawienne, a następnie spraw-dzimy hipotezę, Ŝe jednostki z określonymi wzorcami reagowania na stres są podatne na chorobę wrzodową. ).'tfiW WYDZIELANIE SOKÓW śOŁĄDKOWYCH, WRZODY TRAWIENNE I STANY EMOCJONALNE s»i Przyjrzyjmy się teraz danym dotyczącym tego, jak stany emocjonalne wpływają na wydzielanie soków Ŝołądkowych. Dwóch badaczy miało rzadką sposobność bezpośredniego badania wpływu niepokoju i przygnę-bienia na proces trawienia. Zetknęli się oni z męŜczyzną, który z powodu WRZODY TRAWIENNE 323 Lęk związany z pracą, na przykład wynikający z przepracowania, moŜe wpłynąć na powstanie wrzodów trawiennych. Zawody związane z duŜym napięciem i wrzody w Kontrolerzy ruchu powietrznego często chorują na wrzody trawienne. wypadku, jaki przydarzył mu się w dzieciństwie, musiał karmić się przez otwór w Ŝołądku. Tom był 57-letnim robotnikiem. Mając 7 lat, wypił trochę bardzo gorą-cej zupy, która tak spaliła mu przełyk, Ŝe trzeba było go chirurgicznie zaszyć. Po wielu nieudanych próbach przeprowadzenia odpowiedniej ope-racji Tom musiał zdecydować się na taki sposób pobierania pokarmu, który polegał na przeŜuwaniu jedzenia (dzięki temu chory czuł smak), a następ-nie bezpośrednim wprowadzaniu poŜywienia do Ŝołądka za pomocą lejeka i gumowej rurki. Przez wiele lat Tom utrzymywał to w tajemnicy, ale mając 50 lat, zgodził się na przeprowadzenie eksperymentów. Naukowcy badali bezpośrednio wydzielanie soków trawiennych w róŜnych stanach emocjonalnych pacjenta. Kiedy Tom był zaniepokojony, zły lub uraŜony, wydzielanie soków nasilało się, kiedy ogarniał go smutek, wydzielanie soków zmalało. Z kolei inne badanie polegało na tym, Ŝe w .warunkach rozbudzają-cych emocje przeprowadzono rozmowy z trzynastoma pacjentami, którzy mieli wrzody, i z trzynastoma zdrowymi osobami. U pacjentów z wrzo-dami zaobserwowano większe wydzielanie kwasu chlorowodorowego w Ŝołądku i większą ruchliwość tego narządu niŜ u pacjentów bez wrzo-dów. (Mittelmann, Wolff i Scharf, 1942). Wyniki badań przeprowadzo-nych na zdrowych osobach poddanych działaniu hipnozy takŜe potwier-dzająto, Ŝe emocje wpływają na wydzielanie soków trawiennych. Hipno-tycznie indukowane gniewne myśli zwiększały, natomiast depresja, po-jczucie bezradności i beznadziejności zmniejszały wydzielanie soków tra-wiennych (Kehoe i Ironside, 1963). Częste występowanie wrzodów trawiennych zaobserwowano u ludzi, pracujących w zawodach wywołujących napięcie lękowe. Na przykład u kontrolerów ruchu powietrznego wrzody występowały dwa razy częściej niŜ u ludzi działających w grupach kontrolnych, zaś kontrolerzy pracują-cy na wieŜach, gdzie panował duŜy ruch, mieli wrzody dwa razy częściej niŜ kontrolerzy z wieŜ obsługujących mało ruchliwe miejsca (Cobb i Rosę, 324

PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... i •'•j o« Og -•L"L Konflikt „unikanie-przyciąganie" a wrzody 1973). NaleŜy jednak ostroŜnie podchodzić do korelacji między rodzajei pracy i wrzodami. MoŜliwe, Ŝe osoby ze skłonnością do choroby wrze dowej z jakichś' sobie tylko znanych powodów wybierają zajęcia wywc łujące niepokój. W takim przypadku czynnikiem wywołującym wrzód nie musi być niepokój związany z pracą. Przedstawione powyŜej fakty sugerują, Ŝe s
D nieprzewidywalność. "Nieprzyjemne sytuacje mogą być sygnalizowane i dzięki temu przewidywałne lub niesygnałizowane, czyłi nieprzewidywal-ne. Na przykład bomby, które spadały na Londyn w czasie II wojny światowej, zostały poprzedzone ałarmem przeciwlotniczym. Kiedy jed-nak straŜnik w obozie koncentracyjnym wskazywał więźnia, który miał być bity, było to całkowicie niezapowiedziane. Istniej ą przekonujące do-wody — dotyczące zarówno szczurów, jak i ludzi — na to, Ŝe jeŜeli nie^ przyjemne wydarzenia zostaną zasygnalizowane, jednostki wprawdzie sią przeraŜone, kiedy usłyszą sygnał, uczą się jednak, Ŝe kiedy nie ma sf-gnału, mogą się czuć bezpiecznie i odpręŜyć się. Poza tym jeŜeli w danej sytuacji moŜna coś zrobić, sygnał pozwala nam przygotować się do trud-nych wydarzeń. Z kolei jeŜeli takie samo przykre wydarzenie pojawia się bez wcześniejszego uprzedzenia, ludzie boją się przez cały czas, gdyŜ nie mają Ŝadnych sygnałów, które mówiłyby, Ŝe sąbezpieczni i mogą się od-pręŜyć (Seligman i Binik, 1977). PoniewaŜ nadmierne wydzielanie so--, , , ków Ŝołądkowychjnastępuje podczas odczuwania lęku, a uczucie to nasi- 1 tf Ta~się^w"^ytuaćjv nieprze^Tdy^am^s^rm6źna spodziewać się, Ŝe wów1 1 czas wystąpi równieŜ więcej wrzodów. Stwierdzono, Ŝe tak rzeczywiście^ się dzieje. W jednym z badań naukowcy pozbawili dwie grupy szczurów jedze-nia. KaŜda z grup od czasu do czasu była poddawana lekkiemu działaniu prądu. W jednej grupie szok był przewidywalny, gdyŜ poprzedzał go dźwięk lub błysk. Druga grupa szczurów otrzymywała dokładnie takie same uderzenia o tej samej porze co poprzednia grupa, ale gryzonie te nie miały Ŝadnych sygnałów, które mówiłyby im, kiedy nastąpi uderze-nie prądem, nie było więc teŜ sygnałów poświadczających to, Ŝe zwierzę-ta sąbezpieczne. U większej liczby szczurów z grupy, która otrzymywa-ła niezapowiedziane uderzenia prądem, pojawiły się wrzody i były one większe niŜ u szczurów z grupy, która miała sygnalizowane to, Ŝe nastą-pi poraŜenie. Stan_cją^eg©-łęku — będący następstwem nieprzewidywal-nych uderzeń prądem — prowadzi u szczurów ^do wrzodowej (Seligman, 1968; Weiss, 1968). Badanie „małp odpowiedzialnych" ™*.Jk, ,U« „i •/* "^ ^ Wówczas gdy stykamy się z przykrymi sytua-cjami, czasami moŜna coś zrobić, ale często jesteśmy bezradni. Mamy, na przykład przynajmniej częściowy wpływ na to, czy zachorujemy na raka płuc; moŜna bowiem przeciwdziałać wystąpieniu choroby nie paląc papierosów. Jednak utrata pracy w czasie kryzysu, który ogarnia cały kraj, jest niezaleŜna od nas samych. Bardzo mało moŜna zdziałać, by nie dopuścić do utraty swej pracy, kiedy juŜ zaczęła się panika ekonomiczna i wielu kolegów zostało zwolnionych. Mówiąc ściślej, wydarzeniejest niekontrolowalne, kiedy Ŝadna reakcja jednostki nie moŜe zmienić praw-dopodobieństwa wystąpienia zdarzenia. Zdarzenie jest „kontrolowalnę, kie^_przynajmniej jedno zachowanie z repertuaru jednostki moŜe zmniejszYĆ_grawdoppdo^,ięństwo wystąpienia tegoŜ zdarzenia. Które zagroŜenia częściej prowadzą do wrzodów: kontrolowalne czy niekontrolowalne? W 1958 roku przeprowadzono badanie znane obecnie jako badanie „małp odpowiedzialnych" (patrz Rozdział 6). Od czasu do czasu osiem małp było raŜonych prądem. Cztery z nich mogły unikać poraŜeń, naci-skając dźwignię. Pozostałe cztery doznawały takich samych poraŜeń jak 326 • PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... 1l
Niekontrolowalne wydarzenia Ŝyciowe takie jak utrata pracy mogą być czynnikiem wywołującym choroby psychosomatyczne. Ten robotnik z fabryki samochodów został zwolniony z pracy w czasie recesji i nie stało się to z jego winy. Niekontrolowalność — szok, którego moŜna uniknąć, a wrzody ich odpowiedzialne koleŜanki, ale te małpy były bezradne, tzn. Ŝadn podejmowane przez nie działania nie miały wpływu na to, czy zwierzęt te zostaną uderzone prądem czy teŜ tego unikną; jedynie działania ic] idpewiedzialnych partnerek mogły zmienić ich los na lepsze. Małpy zo stały odizolowane, nie widziały się ani teŜ słyszały. U kaŜdej z czterecl par małp gdpowiedzialnych p_ojawiły się wrzody dwu^^mcy i zwierzęt! ^ ich beSaftner^i~ozsazdrowe (Brady M 958). Z badań tych wyciągnięto wniosek, Ŝe groŜeniem prowadzi do wrzodów. Zrodziła "rŜy HńTie"TiBafcźone"3uzą odpowiedzialnością osoby, mają większą skłon-ność do wrzodów niŜ ich podwładni. Badanie to było wnikliwie i często omawiane i przez wiele lat wierzo-no, Ŝe zostało rzetelnie przeprowadzone. Był to jednak artefakt. Kiedy okazało się, Ŝe w 1960 roku eksperymentatorzy mieli problem z powtórze-niem badania, przeanalizowano dokładnie procedurę. Okazało się, Ŝe dobór małp do grupy odpowiedzialnej nie był przypadkowy. Cztery małpy, które były prawdopodobnie, najbardziej pobudliwe emocjonalnie wystąpiły w roli kierowników i nabawiły się wrzodów; ale to, przypuszczalnie, ich duŜa emocjonalność (czego wyrazem była gotowość do naciskania dźwi-gni w momencie uderzenia prądem), a nie konieczność podejmowania działań związanych z kontrolowaniem doprowadziła do powstania wrzo-dów. W innym badaniu uniknięto metodologicznych problemów, które wy-stąpiły w eksperymencie z „małpami odpowiedzialnymi", i uzyskano odwrotne rezultaty. Szczury podzielono na sześć grup. Dwie grupy pod-dawano działaniu prądu, którego mogły uniknąć, kręcąc kółkiem znaj-dującym się przed nimi. Dwie grupy zostały „podłączone". Były ude-rzane prądem w takim samym rytmie, jak szczury z pierwszej grupy, ale nie mogły tego uniknąć — Ŝadne podejmowane przez nie działania nie miały wpływu na pojawienie się napięcia; prąd włączał się i wyłą-czał identycznie jak w grupach „odpowiedzialnych" partnerów, którzy mieli „ moŜliwość ucieczki". Dwie grupy nie były w ogóle uderzane prądem. W kaŜdej z tych grup podłączenie napięcia albo zostało po-przedzone sygnałem, albo sygnał się nie pojawiał. W eksperymencie tym badano więc dwie zmienne: kontrolowalność i przewidywalność uderzeń, Szczury zostały przydzielone do tych sześciu grup przypadko-wo, w ten sposób równomiernie rozdzielono zwierzęta, uwzględniając istniejący wcześniej ich poziom pobudliwości emocjonalnej. (Weiss, 1971). Jak wynika z tabeli 10.1, z badania tego moŜna wyciągnąć dwa pod-stawowe wnioski. Po pierwsze, nieprzewidywalność-prowadzi do wrzfc_ dów — wrzody częściej występowały u szczurów, którL_otrzymywały uderzenie prądem bez uprzedniego zasygnalizowania niezaleŜnie od tego, czy mogły uniknąć tych uderzeń, czy nie mogły się przed tym uchronić. Po drugie, brak wpływu na wydarzenia prowadzi do wystąpienia wrzo-dów — szczury, które nie mogły ustrzec się poraŜeń, miaj^wjgcej wrzo-dów niŜ szczury, które mogły uniknąć działania.napięcia, elektrycznego, niezaleŜnie od tego, czy poraŜenie zostało poprzedzone sygnałem-.-—Jaki wniosek moŜemy wyciągnąć z tego i z innych badań przeprowa-dzonych na zwierzętach? Po pierwsze, wydaje się oczywiste, Ŝe osoby WRZODY TRAWIENNE 327

-Ol' -u S łEtgt3!0 Wrzody Obroty kołem Grupa z moŜliwościąucieczki sygnalizacja brak sygnalizacji 2,0 3,5 13,992 Grupa podłączona, bez moŜliwości ucieczki sygnalizacja brak sygnalizacji 3,5 6,0 1,404 4,357 Grupa nie poraŜana prądem sygnalizacja brak sygnalizacji 1,0 1,0 60 51 ŹRÓDŁO wolna s OD pwobos" Konflikt między zaleŜnością i niezaleŜnością rAT5*r" -olotli. •<(botom i „odpowiedzialne" ta^rjaprawdie__s§jnmej zagroŜone chorobą wrzodową, u Pó~d7ugie7Te Fmne badania wskazuj ą na^f^^źynńTKr^TćonfliKt,, nie-*™ ' przewidywalność i niekontrolowalność wydarzeń — któreJbu3ząI|k.i w p 'efekcie pro wadzą do znacznej ilości owrzodzeń. Trwaj ą badania, których celem jest stwierdzenie tego, jak w podobnych sytuacjach reaguj ą ludzie. Być moŜe, nasze środowisko zostało skonstruowane w taki sposób, Ŝe wywołuje wrzody tylko u niektórych osób. Inni badacze szukająjednak przyczyn wrzodów gdzie indziej — w dynamice osobowości._ OSOBOWOŚĆ I PODATNOŚĆ NA WRZODY TRAWIENNE W latach 50-tych psychoanalityk Franz Alexander sformułował najbar-dziej przekonujące twierdzenia na temat osobowości podatnej na wy-stąpienie wrzodów (Alexander, 1950). Opierając się na obserwacjach pacjentów z wrzodami (w większości byli to męŜczyźni z wyŜszej war-stwy klasy średniej), Alexander postawił hipotezę, Ŝe nierozwiązany kon-flikt między zaleŜnościami niezaleŜnością predysponuje jednoaffii|l"3ćLErIo-ToBy" wrzodowej. Twierdził, Ŝejsacjent z_awr2adze,niera--ma.^ębi)ką potrzebę bycia kochanym i traktowanym jak niemowlę. Jednocześnie te pragnienia wiąŜą się ze wstydem, poczuciem winy i są odrzucane przez dorosłe ego. Aby uniknąć pokazania oralnych niemowlęcych potrzeb, które jednostka podatna na chorobę wrzodową uwaŜa za coś wstydli-wego, zakłada ona maskę przesadnej samowystarczalności i „pseudo-niezaleŜności". Osoba taka kieruje się ambicją i w przesadny sposób demonstruje swą siłę. Wówczas gdy rosną jej potrzeby zaleŜnościowe, nasila się teŜ konflikt wiąŜący się z nadmiernym wydzielaniem soków trawiennych, zaostrzającym objawy. Alexander uznałby na przykład, Ŝe opisany przypadek Carlosa ujawnia jego osobowość warunkującą po-datność na wrzody, dlatego Ŝe kiedy w sklepie

wybuchł poŜar, obudzi-ła się w tym męŜczyźnie potrzeba opieki ze strony ojca i nasiliły się bóle wrzodowe. Teoria Alexandra składa się z trzech części: (1) predyspozycje —jjseu-doniezaleŜne sposobyobrony przed.pfttr^eba zaleŜBóseb^.) czynniki pro328 PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... wadzące do zaostrzenia objawów — oŜywienie konfliktu oralno-zaleŜno-ściowego i (3) mechanizm fizjologiczny — nadmierne wydzielanie soków trawiennych, będące konsekwencją tego konfliktu (Alexander, 1950; Weiner, 1977). Do pewnego stopnia teoria ta została poparta badaniami eksperymen-talnymi. Internistów i psychoanalityków poproszono o zdiagnozowanie chorób psychosomatycznych, na jakie zapada grupa pacjentów. Diagno-za miała być postawiona jedynie na podstawie wywiadu, z którego usu-nięto wszelkie pytania o objawy psychosomatyczne występujące u pacjen-ta. KaŜdy z osiemdziesięciu trzech pacjentów cierpiał z powodu jednej z • I p siedmiu ,iklasyczjriyjcjł_cj^ (zapalenie stawów, &jh$\ n wrzody, nadciśnienie, zapalenie skóry, wrzodziejące zapalenie~oTćręŜnicy, / asjEma", nadczyriność tarczycy). Korzystając z podanej przez Alexandra charakterystyki osobowości warunkującej podatność na chorobę wrzodo-wą, osoby stanowiające diagnozę miały wskazać, u których pacjentów występują wrzody. Wrzody pojawiły się u 18 pacjentów. Psychoanality-cy trafnie wskazali 50 procent męŜczyzn, ale jedynie 16 procent kobiet, które miały wrzody. Interniści postawili trafne diagnozy 40 procentom męŜczyzn i 10 procentom kobiet. Gdyby zgadywali, prawdopodobieństwo trafienia wynosiłoby 14 procent (jeden na siedem). Dowodzi to, Ŝe opie-rając się na teorii Alexandra, moŜna odróŜnić męŜczyzn ze skłonnością do choroby wrzodowej od męŜczyzn mających inne zaburzenia psycho-somatyczne, ale teoria ta nie sprawdza się w przypadku kobiet (Alexan-der, French i Pollack, 1968). Na razie dane te nie są wystarczające. Konieczne są dalsze badania, które pozwoliłyby lepiej określić: co to jest osobowość warunkująca podatność na chorobę wrzodową. 4_ Cymetydyna Terapia psychologiczna Biofeedback — biologiczne sprzęŜenie zwrotne leczenie wrzodów trawiennych Dawniej leczono wrzody podając głównie pacjentom leki zobojętniające kwas, które zmniejszały wydzielanie kwasów Ŝołądkowych. Poza tym zalecano ścisłą dietę, polegającą na ograniczeniu spoŜywania produktów, pobudzających wydzielanie kwasu chlorowodorowego. Ograniczono tak-Ŝe palenie, picie alkoholu, kawy i herbaty. Po zastosowaniu takich ogra-niczeń zazwyczaj stwierdzano wyleczenie około połowy wrzodów. Pod koniec lat 70tych pojawił się nowy lek — cymetydyna. Cymetydyna zmniejsza wydzielanie kwasu Ŝołądkowego o dwie trzecie i stosując ją od 7TT3ó"95 procent pacjentów wraca do zdrowia w ciągu kilku rriiesjgcy. Obecnie jest to zdecydowanie najlepszy^ lek_na wrzody trawienne (Bar-dhan, 19W). """ " Terapia psychologiczna została słabiej udokumentowana. Pacjentom z chorobą wrzodową często zaleca się^ odpoczynek, relaks, technikjjapaao-wąnia lęku i odcięcie się od zewnętrznych źródeł stresu psychologiczne-go. Pojawiły się źródła kliniczne poświadczające duŜą skuteczność tych metod. Istnieją teŜ inne świadectwa skuteczności terapii psychoanalitycz-nej w przypadku pacjentów z chorobą wrzodową, ale naleŜy jeszcze prze-prowadzić odpowiednie badania grupy kontrolnej (Orgel, 1985). Niektóre osoby, nie chorujące na wrzody, mogą nauczyć się kontrolo-wania poziomu wydzielania soków trawiennych, korzystając z metody ft

CHOROBA WIEŃCOWA... 329 sigsn oA(d_L ^^biojogicznego sprzęŜenia zwrotnego (biofeedback ) (Welgan, 1974). ' NaleŜy jednak dowieść tego, Ŝe pacjenci, którzy mają wrzody, mogąna'' ..,,.; '.-/• : !i uczyć się świadomej kontroli nad wydzielaniem soków trawiennych lub, Ŝe wpływa to na stan ich choroby. / Podsumowuj ąc, problematykę wrzodów trawiennych moŜna najlepiej przedstawić, korzystając Ŝ|rToHeIuTp~53afnośc na^cfwfob^^sTreOWrzód trawienny pojawia się, kiedy sokllołądko we, które są naturalni e "wydzie- "O lane do Ŝołądka, przyczyniają się do powstania dziury w ochronnej bło-nie śluzowej wyściełającej Ŝołądek i dwunastnicę. Ten ubytek jest wrzo-dem. Istnieją dwa typy konstytucjonalnej słabości lub podatności, które sprawiają, Ŝe dana osoba w większym stopniu jest naraŜona na wrzody: (1) nadmierne^wydzielanie soków trawiennych, a to moŜe być dziedzi-czone genetycznie, (2) słabość błony śluzowej, (3) wolna regeneracja wy-ściółki Ŝołądka. TakŜe czynniki psychiczne mogą wpływać na powsta-wanie wrzodów trawiennych u osób podatnych na tę chorobę. Istnieją dowody na to, Ŝe stany emocjonalne, szczególnie lęk, prowadzą do. nadmiernego wydzielania kwasu w Ŝołądku. Ponadto wyniki badań eks-perymentalnych świadczą o tym, Ŝe u szczurów, które dpświadczają-leJcu. spowodowanego konfliktem wewnętrznym, nieprzewidywalnymi lub nie-—. kontrolowanymi, stresującymi czynnikami, pojawiają się wrzody trawien-ne. Wynika z tego, Ŝe chroniczny lub częsty lęk moŜe spowodować nadmierne wydzielanie kwasu Ŝołądkowego, a to z kolei moŜe prowadzić do wystąpienia wrzodów u jednostek z genetyczną podatnością układu Ŝołądkowe —jelitowego. r* •»« aiuno^ob H uq» CHOROBA WIEŃCOWA SERCA I OSOBOWOŚĆ TYPU A - W ubiegłym stuleciu Sir William Osler (1849-1919), słynny lekarz ka-nadyjski, po raz pierwszy sformułował, potwierdzoną w XX wieku, hi-potezę, Ŝe istnieje związek osobowości człowieka z wystąpującymi u niego atakami serca: ~"~" "Tr-i" ' „Człowiek, który pierwszy wstaje i ostatni kładzie się spać, którego chlebem powszednim jest dokładność, dąŜenie do sukcesu finansowego, zawodowego lub politycznego, po dwudziestu pięciu lub trzydziestu latach nieustannej harówki dochodzi do punktu, w którym moŜe sobie powiedzieć, prawdopodobnie, z uzasadnioną satysfakcją: „Duszo, zgromadziłaś oto dobra na wiele lat, moŜesz odpocząć", nieświadomy tego, Ŝe sierŜant polowy juŜ wysłał ostrzeŜenie" (Osler, 1897). Choroba wieńcowa serca (CWS) zabija na Zachodzie więcej osób niŜ jakakolwiek inna choroba. W Stanach Zjednoczonych ponad połowa zgo-nów osób powyŜej czterdziestego piątego roku Ŝycia spowodowana zo-stała jakimś problemem związanym z sercem lub krąŜeniem (Łachman, 1972; Weiner, 1977). Stanem stanowiącym podłoŜe większości przypad-ków ataków serca i nagłych zgonów, jest stwardnienie tętnic (arteriosc-lerosis) — odkładanie się tłuszczu na wewnętrznych ścianach naczyń wień-cowych. Ta przeszkoda uniemoŜliwia dotarcie krwi 3o mięśnia sercowe
Osobowość typu A i typu B :)?OWOfł( Rycina 10.2 Logo typu A. Zaciśnięta pięść ściskająca stoper jest symbolem przesadnego ulegania przez osoby typu A presji czasu. Ś/J -r-. definicja osobowości typu A Mówi się, Ŝe osobowość typu A odkrył tapicer. Zmieniając tapicer krzeseł w gabinecie lekarza, który przyjmował pacjentów będących ] ataku serca, zauwaŜył, Ŝe krzesła zostały wytarte w przedniej, a nie t} nej części siedzenia. Jednostki typu A ze skłonnością do choroby wieńc wej siadają na krawędzi krzesła"(paTrZ rycina10.2)r@sot>y te ćriarakt ryzujerttXzyćle~pod presjączasu — zawsze mąjąjakiś pilny, wyznacz ny termin, (2) rywalizacja i ambicja oraz (3) agresywność i wrogpś szczególnie gdy coś nie układa się po ich myśtirSą^prrectwieńlfwern os< typu B, które są zrelaksowane, pogodne i nie Ŝyją pod presjączasu. J Ŝeli osobie typu A ucieknie autobus, denerwuje się. JeŜeli osobie typu ucieknie autobus, mówi ona do siebie: „Po co się martwić? Przyjedź następny.". Typ A postrzega otoczenie jako zagraŜające, moŜna zauw Ŝyć jego przewlekłą reakcję alarmową. Cechy charakterystyczne dlatyf A mogą pojawić się u człowieka juŜ w wieku trzech lub czterech lat (St inberg, 1986) Zaklasyfikowanie kogoś do typu A lub typu B dokonuje się za pomoc standardowego wywiadu dotyczącego stresu lub wypełnianego samodzie nie kwestionariusza (Jenkins, Rosenman i Friedman, 1967; Glass, 197' Oto typowe pytania: 1. „Czy twój współmałŜonek lub przyjaciel kiedykolwiek mówił ci, 2 jesz za szybko?" Typ A odpowiada: „Tak, często". Typ B mówi: „Tal raz lub dwa" lub „Nie". 2. „Jak twój współmałŜonek (lub najlepszy przyjaciel) ocenia tw< ogólny poziom aktywności?" Typ A stwierdzi: „Jestem zbyt aktywn] powinienen zwolnić tempo". Typ B mówi: „Jestem zbyt powolny, powi nienen być bardziej aktywny". 3. „Czy kiedykolwiek wyznaczasz sobie terminy ukończenia jakiego zadania lub ilość zadań do wykonania w pracy lub w domu?" Typ t odpowiada: „Tak, raz w tygodniu lub częściej". Typ B mówi: „Nie" lu „Tylko czasami". 4. „Kiedy jesteś zajęty pracą i ktoś (nie twój szef) ci przerywa, to jai się czujesz?" Typ A odpowiada: „Czuję się naprawdę zirytowany, gdy; większość takich przerw jest zbędna". Typ B mówi: „Czuję się dobrze gdyŜ po przerwie lepiej pracuję". choroba wieńcowa... 331 zagroŜenie osób typu a chorobą wieńcową serca Badanie związku między osobowością typu A i CWS -:a rtoyr. .fifibsd i>Urr{W fidoflo>l Kwestionowanie twierdzenia, Ŝe osobowość typu A jest czynnikiem ryzyka w przypadku CWS Przeprowadzono kilka doskonałych badań podłuŜnych, poświęconych osobowości typu A jako czynnikowi, zwiększającemu ryzyko zachorowa-nia na CWS. Przebadano w ten sposób duŜą populację:

* Western Collaborative Study. Począwszy od roku 1960, przez osiem i pół roku śledzono stan zdrowia 3200 robotników, którzy nie chorowali do tej pory na CWS. CWS 2,2 raŜą częściej występowała u męŜczyzn, których na podstawie ustrukturalizowanego wywiadu zaliczonolEfypu" A niŜ u przedstawicieli typu B. Kiedy statystycznie kontrolowano fizycz-ne czynniki ryzyka, u osób typu A ryzyko zachorowania na CWS było wciąŜ dwa razy większe (Rosenman, Brand, Jenkins, Friedman, Straus i Wurm, 1975). * The Framingham Heart Study. Przez osiem lat śledzono stan zdro-wia ponad 1600 męŜczyzn i kobiet, którzy zostali zaliczeni do typu A lub B na podstawie wyników kwestionariusza i którzy nie chorowali do tej pory na CWS. Urzędnicy o osobowości typu A byli prawie trzy razy bardziej zagroŜeni CWS niŜ urzędnicy typu B, ryzyko zaś w przypadku kobiet typu A było dwa razy większe niŜ w przypadku kobiet typu B (Haynes, Feinleib i Kannel, 1980) * The Belgian Heart Disease Prevention Trial. Dwa tysiące męŜczyzn, którzy wykazali się dobrym zdrowiem przechodząc test męczących ćwi-czeń fizycznych, umieszczono na kontinuum typ A — B i śledzono stan ich zdrowia przez 5 lat. U jednej trzeciej badanych, którzy znaleźli się w górnej części skali, ryzyko zachorowania na CWS było 1,9 raŜą większe niŜ u jednej trzeciej osób z dolnej części skali (Kittel, Kornitzer, de Bac-ker i Dramaix, 1982). Twierdzenie, Ŝe osobowość typu A jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na CWS, było podwaŜane. JeŜeli —jak w powyŜ-szym przykładzie — bada się populację ogólną, związek ten zachodzi; kiedy jednak dokonamy selekcji i wybierzemy grupę, która juŜ jest grupą wysokiego lub niskiego ryzyka, okazuje się, Ŝe osobowość typu A nie jest predyktorem CWS. W badaniu Honolulu Heart Program przez 8 lat śle-dzono stan zdrowia 2200 Amerykanów pochodzenia japońskiego stano-wiących grupę niskiego ryzyka. W tej grupie było dwa razy mniej ata-ków serca niŜ w grupie białych Amerykanów. Osobowość typu A nie była tu czynnikiem zwiększającym ryzyko (Cohen i Reed, 1985). W MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) przez siedem lat obserwowano grupę bardzo wysokiego ryzyka. MęŜczyźni, którzy zostali wybrani do tej grupy, mieścili się w górnych l O procentach obciąŜonych ryzykiem. Brano pod uwagę palenie, poziom cholesterolu i ciśnienie krwi. Tu takŜe osobowość typu A nie zwiększała ryzyka zachorowania na CWS (She-kelle, Hulley i Neaton et al, 1985). 332 PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... liii L, Jakie składniki osobowości typu A zwiększają ryzyko zachorowania na CWS Wrogość i gniew mogą prowadzić do nadciśnienia, chociaŜ moŜliwość uwolnienia wrogości moŜe obniŜyć ciśnienie krwi. ob imn
WROGOŚĆ I TYP A Wrogość i gniew mogą być zabójczymi składnikami osobowości typu A. Od dawna podejrzewano, Ŝe wysokie ciśnienie krwi nazywane takŜe nadciśnieniem, wiąŜe się z wrogością i sposobem radzenia sobie z gniewem " uwaŜają, zeTłurniflna" wrogość stanowi podłoŜe osobowj^iijrmd^njejiiu^ej . Franz Alexander 'wySrSJTupotezę, Ŝe osóT5y"2~wysokim ciśnieniem krwi walczą ze swoimi agresywnymi impulsami (Alexander, French i Pollack, 1968). Późniejsze badania takŜe wykazały, Ŝe osoby z nadciśnieniem są szczególnie wraŜli-we na wrogość i znajdując się w sytuacji zagroŜenia, reagują wzrostem ciśnienia krwi, a na konkretne groźby — gniewem (Wolf, Cardon, She-pard i Wolff, 1955; Kapłan, Gottschalk, Magliocco, Rohobit i Ross, 1960). Inne badania dowiodły, Ŝe moŜliwość dania ujścia wrogości obni-Ŝa ciśnienie krwi, niewyraŜanie zaś "wrogości powoduj e "f utrzymuj e wy-sokie ciśnienie krwi (Hokahśott, 1961; Hokanson i Burgess, 1962; HoCHOROBA WIEŃCOWA... 333 Wrogość i CWS 15 kanson, Willers i Koropsak, 1968; Dimsdale, Pierce, Schoenfeld, Brown, Zusmani, Graham, 1986). Dwa niedawno przeprowadzone, bardzo długo trwające badania do-wodzą bezpośredniego związku wrogości z CWS. 55 studentom medycy-ny dano do wypełnienia MMPI, a następnie przez 25 lat pozostawano z nimi w kontakcie (patrz rys. 10-3). Jednym z elementów MMPI jest ska-la wrogości Cooka-Medleya (Cook i Medley, 1954)^Wyspki wynik w skali wrogości był silnym predyktofem CWS (Barefoot, Dahlstrom i Williams, 1983; Williams, Barefoot i Shekelle, 1985). Takie same zaleŜ-ności stwierdzono w Western Electric Study. Przez dwa lata badano 1877 męŜczyzn; u męŜczyzn z wysokim wynikiem w skali wrogości pięć razy częściej występowała CWS (Shekelle, Gale, Ostfeld i Paul, 1983). Badania nad osobowością typu A takŜe wykazują, Ŝe tam, gdzie_wy-stejsuje wrogość i. gniew, które nie są wyraŜane, jest więk~ś"ze"źagroŜenie *"CWS i atakiem serca. W dwóch prospektywnych badaniach nad typem A i CWS przeprowadzono oddzielne analizy róŜnych składników osobo-wości typu A. Western Collaborative Study wykazało, Ŝe u męŜczyzn, którzy mieli atak serca, na początku stwierdzano znacznie wyŜszy „po-tencjał gniewu", bardziej wybuchowe głosy, silniejszą irytację w sytua-cjach, gdy musieli czekać, i częstsze kierowanie gniewu na zewnątrz. Framingham Study udowodniło, Ŝe urzędnicy z osobowością typu A, którzy nie wyraŜali gniewu wprost,J_kobiety naleŜące do typu A^które nie rozmawiały o swoim gniewie, częściej zapadali na CWS (Matthews i -Raynes, 1986). (N) 0-8 9-13 (64) (72) Wrogość 14-17 18-31 (68) (51) iwoqo Rycina 10.3 Wrogość i choroba wieńcowa serca (zawał mięśnia sercowego lub śmierć z powodu serca). Wyniki 25 — letniej obserwacji 255 lekarzy, którzy w trakcie studiów zostali zbadani MMPI. (Źródło: Barefoot et al., 1983) i'ji ob • Walka o zdobycie kontroli BEZRADNOŚĆ l TYP A

Bezradność nie jest jednym z elementów definiujących osobowość typu A, ale moŜe w duŜym stopniu z nią korelować. Ludzie, którzy są ambit-ni, rywalizują Ŝyjąpod presją czasu, mogą znaleźć się w sytuacjach, które niosą więcej frustracji, poraŜek i bezradności, jednostki te mogą reago-wać na swą bezradność bardziej niŜ ludzie z osobowością typu B. ^Jednostki typu A wy daj ą się być uwikłane w trwającą całe Ŝycie walkę o zdobycie kontroli nad światem, który postrzegają jako zagraŜający. David Glass uwaŜa, Ŝe to właśnie zabje^nifi. o zdobycie kontroli najwy-raźniej odróŜnia osobowość typu A od osobowoIcTtypu"^TXjlass^wier-ilzi, Ŝe w Ŝyciu jednostki z osobowością typu A ciągle powtarza się cykl, na który składają się desperackie próby kontrolowania otoczenia i poddawanie^się w sytuacji,, gdy otoczenie wymyka się spod kontroli. To cią-głe zmaganie stę"moŜe doprowadzić do wysokiego ciśnienia krwi i in-nych zmian fizjologicznych, które z kolei powoduj ą atak serca. Glass wykazał, Ŝe osoby typu A i typu B w odmienny sposób reagują na poczucie bezradności i właśnie ta reakcja moŜe decydować o ich po-datności na CWS (patrz Rozdział 11). Zarówno badanym o osobowości typu A, jak i typu B, przedstawiono problem poznawczy, który był nie: rozwiązywalny, i sprawiono, Ŝe poraŜka była oczywista. Osoby typu A reagują na tę niekontrolowalną i wysoce stresującą sytuację w dwojaki! sposób: (1) na wyraźne i stresujące zagroŜenie ich poczucia kontroli,] reaguj ą desperackimi próbami utrzymania kontroli, (2) kiedy zmuszane1 ° J ---"'- "•'-•*———-••————-Tr--.-tr:.-]i.-tt-Mur-mmim--!-•--•-]••-1 n. •mr-.riiiim 334 PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... Tłumiona potrzeba władzy '{SCI hsj!« v-' Osobie typu A spieszy się i nie znosi ona takich niekontrolowanych sytuacji jak korki drogowe. j bezradności, wyraźnie się poddają i nie są,wstan -iii l IW rozwiązać problemów poznawczych, "przedstawionych w dalszej częś ^eksperymentu. Osoby typu B nie poddają się tak szybko i łatwiej prz; chodzi im rozwiązanie rozwiązywalnych zadań, które dostają późnię Potwierdza to hipotezę Glassa, który uwaŜa, Ŝe występujące przez ca] Ŝycie usiłowanie zdobycia kontroli, poddawanie się i ponowna walka kontrolę mogą charakteryzować jednostki typu A i czynić je podatnyrr na CWS. Druga grupa dowodów pochodzi z badań nad związkiem między „tłu -Ojiioną potrzebą władzy" i nadciśnieniem. Pod koniec lat 30-tych i n początku 40-tych zbadano 78 studentów Harvardu, zwracając uwagę n; wysokie ciśnienie krwi i róŜne cechy osobowości. Dziesięć lat późnię poddano ich badaniu za pomocą testu projekcyjnego, który polegał n; tym, Ŝe opowiadali historyjki na podstawie pięciu obrazków z TAT (pato Rozdział 7). Tematy przedstawionych przez nich historyjek uznano ze dane, wskazujące na ich cechy osobowości. Dwadzieścia lat później, na początku lat 70-tych, badano tych męŜczyzn pod kątem wysokiego ci-śnienia krwi. Wyniki badań są godne uwagi. Na podstawie opowiadań na temat obrazków z TAT oceniono wyra-Ŝanie potrzeby władzy i potrzeby przynaleŜności. Uznawano, Ŝe dana osoba ma silną potrzebę władzy, jeŜeli w jej opowiadaniu była mowa o wywieraniu wpływu na innych dzięki agresji, perswazji i pozycji. Uzna-wano, Ŝe u danej osoby występuje silna potrzeba przynaleŜności, jeŜeli w opowiadaniu była mowa o przyjacielskich stosunkach z ludźmi. Nar koniec oceniano nasilenie „hamowanej potrzeby władzy" na podstawie tego, ile razy słowo „nie" pojawiało się w opowiadaniach. Z teoretycz-nego punktu widzenia szczególnie interesujący byli ci męŜczyźni, którzy mieli silną potrzebę władzy (większą niŜ ich potrzeba przynaleŜności), v ale którzy starali się ją stłumić.

Wtedy kiedy badani mieli około 30 lat, 23 procenty spośród nich moŜna było zaliczyć do tej grupy. Wów-czas gdy męŜczyźni ci przekroczyli pięćdziesiąty rok Ŝycia, u 61 pro-cent z nich stwierdzono wyraźne objawy nadciśnienia, podczas gdy za-ledwie 23 procenty pozostałych 47 męŜczyzn miało nadciśnienie. Te ostatnie dane stają się jeszcze bardziej uderzające, kiedy uświadomimy sobie, Ŝe nie ma związku między nimi a poziomem ciśnienia krwi, ja-kie mieli ci męŜczyzn w wieku lat trzydziestu. Innymi słowy, potrzeba /władzy w połaszeniu z jej tłumieniem występująca w wieku latjrzy-I j32es!u"^aLazuj.a na to, Ŝe u danej osoby moŜe wystąpić powaŜne nad-I .ciśnienie w wiek^M.pigćdziesięciu niezaleŜnie od tego, jakie miała f ono ciśnienie w wieku lat trzydziestioTKlcClelland, 1979). MoŜemy trak-tować tłumioną potrzebę władzy jako sygnał, Ŝe w Ŝyciu tych osób powtarzać się będzie uczucie bezradności. REAKCJA ALARMOWA I TYP A sf'/c MoŜna w prosty sposób zilustrować wyniki badań nad osobowością typu A, CWS i nadciśnieniem. Wyobraźmy sobie serce jako pompę. Podobnie jak to urządzenie psuje się po wykonaniu określonej ilości ruchów, tak samo serce przestaje działać, gdy przekroczy genetycznie zaprogramo-

składa się p^j»r' p„rker Padgett i ^""'I •. - t prawdopoy^ poteząCJenkms, 1982). w ^ t cw^w.) ni artll jakie Pmieli dwa ^^dstawiono *^*$LX, Baker, Mar^ : niŜ i ćwiczeni^ ^»» aktywności n^j—--•• -. t *.-.m samym sl^f"" dań wiąŜe się z pr ^ 5,t, Wysokie wymagania ie wymagania Mała moŜliwość podejmowania decyzji rozpoczynano chorowali na CW= • gó,nych podano liczebność pos zaś ue ;ak 10w ciągu DuŜa moŜliwość podejmowania decyzji cws. 336 PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... Terapia nastawiona na zmianę zachowań typu A nych w programach profilaktycznych. Ich teoretyczne znaczenie c reakcji alarmowej: chociaŜ intensywne ćwiczenia w trakcie ich w wania przyspieszają rytm serca i zwiększająfcilnienie krwi, efekte _goterrnjnowym jest zwolnienie ryj:mu_serca i obniŜeniejciśnienia l wlęcTsą to zabiegi konserwujące pompę^Tserce. zmiana zachowań typu a W ciągu ostatnich dwudziestu lat nastąpił znaczny rozwój wiedzy mat chorób sercowonaczyniowych i sposobów ich leczenia: przep dza się operacje na otwartym sercu i jego transplantacje, są leki ot jące ciśnienie krwi. MoŜliwe jednak, Ŝe technologia naukowa osią juŜ kres swoich moŜliwości, jeŜeli chodzi o ratowanie nam Ŝycia w acji, gdy mamy juŜ CWS. Nawet jeśli nie nastąpią dalsze przełomy nologiczne, ciągle moŜliwy jest znacznie lepszy stan zdrowia. Mo: zmniejszyć ryzyko śmierci z powodu ataku serca bądź wylewu, pode jąć pewne

decyzje dotyczące naszego trybu Ŝycia: obejmują one niej nie papierosów, regularne ćwiczenia i zmianę zachowań typu A. Czy moŜliwa jest zmiana osobowości typu A? A jeŜeli zmiana nas to powstaje pytanie: czy zmniejszy ona ryzyko wystąpienia choroby ca? Odpowiedź na pierwsze pytanie brzmi: „Tak"._Wykazano, Ŝe m< __ świadomie kontrolować zachowania typu A. OśrriiuseFszesaSest UwoćrT pacjentów, którzy mieli juŜ atak serca^-zgodziło się na to, b sposób losowy przypisać ich do jednej z dwóch grup terapeutyczny (1) 592 osoby przypisano do grupy terapeutycznej dla typu A, (2) osób z grupy kontrolnej otrzymywało jedynie porady kardiologiczne, trzech latach u osób z grupy pierwszej wystąpiło mniej zachowań typ (Friedman, Thoresen i Gili et al, 1984). W podobnym badaniu 118 i Ŝszych oficerów armii amerykańskiej podzielono na dwie grupy: cz poddano terapii, której celem była zmian zachowań typu A, drugiej g pie nie proponowano Ŝadnego leczenia. Po dziewięciu miesiącach tyłki 9 procent uczestników grupy kontrolnej nastąpił znaczny spadek ilo zachowań typu A, w przypadku zaś grupy terapeutycznej zmiana ta wystąpiła u 42 procent badanych (Gili, Price, Friedman, Thoresen et i 1985). / Wynika z tego, Ŝe moŜna nauczyć się redukcji zachowań typu A. C: ma to jednak wpływ na CWS? MoŜna ostroŜnie odpowiedzieć: „Tak"' pierwszym z opisywanych powyŜej badań CWS nadal występowała u procent osób z grupy poddanej terapii, a więc znacznie rzadziej niŜ grupie kontrolnej, gdzie wskaźnik ten wynosił 13 procent. W przypadk wyŜszych oficerów poziom cholesterolu był niŜszy u tych osób, które zk dukowały zachowania typu A. To badanie trwało zbyt krótko, ab; moŜna było stwierdzić róŜnicę w występowaniu CWS. Czy ludzie powinni zmieniać zachowanie typu A? Prawdopodobnie; zachowaniami typu A wiąŜą się zarówno zyski, jak i straty. śycie poć presją czasu, rywalizacja i ambicja umoŜliwiają odnoszenie sukcesów zawodowych w naszym społeczeństwie. Zmiana tych zachowań moŜe poprawić stan zdrowia, ale jednocześnie moŜe zmniejszyć ilość sukcesów. Dzieci typu A dostają lepsze stopnie niŜ dzieci w mniejszym stopniu skłoni PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA 337 Zmniejszanie ryzyka pojawienia się CWS ne do rywalizacji (Matthews, Stoney, Rakaczky i Jamison, 1986). JeŜeli jednak osobowość typu A doprowadza do choroby wieńcowej serca, wte-dy zmiana stylu Ŝycia, przez osobę typu A moŜe zmniejszyć ryzyko ata-ku serca. Sztuka zmieniania zachowań typu A jest jeszcze w powijakach, a zwią-zek tych zmian z CWS ciągle nie został potwierdzony. Obecne działania terapeutyczne koncentruj ą się głównie na zmianie takich zachowań, jak rzycie pod presją czasu i rywalizacja. JeŜeli jednak dane o wrogości, po-czuciu bezradności i reakcji alarmowej są prawdziwe, zmiana tych za-chowań powinna stać się istotnym celem terapii osobowości typu A. Zdobycie umiejętności niereagowania lękiem na niezbyt zagraŜające bodź-ce, nauczenie się radzenia sobie z bezradnością lub jeszcze lepiej unika>~ nia jej i umiejętnie wygaszanie reakcji alarmowej w sytuacji, gdy nie jest ona zachowaniem adaptacyjnym, mogą być najwaŜniejszymi metodami zmniejszającymi ryzykp.zachorpwańjna CWS. Czynniki psychologiczne a system immunologiczny 3ifl 1US3S?. Nagła śmierć PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA (PNI) Czynnikipsychologiczne, szczególnie j^ogość i rywalizacja, mogą więc zwiększyć ryzyKó[wystąpienia..ch^obj^eficow^ŚCTcarPowstzje^yta-nie: czy owe czynniki psychiczne mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia chorób zakaźnych, alergii, chorób

autoimmunologicznych, raka lub śmier-ci? Nowy, szybko rozwijający się dział psychologii zdrowia zwany psy-choneuroimmunologią (PNI) bada, w jaki sposób czynniki psychiczne zmieniaj ą system immunologiczny i w efekcie zwiększaj ą ryzyko wystą-pienia chorób wiąŜących się ,z tym systemem. Podstawowe odkrycia w tej dziedzinie dowodzą, Ŝe_osobowość, zachowanie, emocje i,prjOjcesy_po-znawcze mogą wpływać nareak~cję Immunologicznąciała i w ten sposób ryzyk problem związku: psychika-organizm inn ^!,-J.-. ncH'.. c-m v* Badacze postawili hipotezę, Ŝe stan psychiczny moŜe mieć ogromny wpływ na organizm. Jednym z wymownych przykładów związku między psy-chiką i organizmem jest zjawisko nagłej śmierci, które polega na tym, Ŝe jednostka postrzega środowisko jako zagraŜające i zamiast mobilizować się do walki, poddaje się. W 1967 roku do szpitala w Baltimore przyszła przeraŜona, młoda ko-bieta z prośbą o pomoc. Za kilka dni miała skończyć 23 lata. Ona i dwie inne dziewczynki (kaŜda z innej matki) urodziły się 13 dnia miesiąca w piątek w Okefenokee Swamp. Przy porodach asystowała ta sama połoŜna. Akuszerka rzuciła klątwę na wszystkie trzy dziewczynki, mówiąc, Ŝe jed-na z nich umrze przed ukończeniem 16, druga — 2\ roku Ŝycia, a trze-cia nie doŜyje 23 lat. Pierwsza dziewczyna zginęła w wypadku samocho-dowym, gdy miała 15 lat; druga została zastrzelona przypadkiem w czasie awantury w klubie nocnym i stało się to w dzień jej 21 urodzin. Teraz ta trzecia, nadzwyczaj przeraŜona, czekała na swoją śmierć. Pacjentkę pol 338 • PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... .(d8<}r Moeimfst -s:)" •G' Poczucie beznadziejności zw,ieksza podatność ludzi na czynniki chorobotwórcze traktowano nieco sceptycznie, ale przyjęto ją do szpitala na obserw Następnego dnia rano, dwa dni przed jej 23 urodzinami, znalezień martwą w łóŜku — fizyczna przyczyna jej śmierci pozostała niezn (Seligman, 1975, str 5). Oto jedna z sekwencji wydarzeń, która — jak się wydaje — im doprowadzić do nagłej s'mierci: (1) uznanie, Ŝe istnieje duŜe zagroŜę Ŝycia, następnie poddanie się i pogodzenie z losem, (2) depresja, wyco nie; (3) s'mierć. WPŁYW POCZUCIA BEZNADZIEJNOŚCI I BEZRADNOŚCI Carl Richter, psycholog amerykański, badał zjawisko nagłej śmierci zwierząt. Richter zauwaŜył przypadkiem, Ŝe — kiedy trzymał dzikiej szczura w mocnym uchwycie — zwierzę umierało natychmiast w jeg ręce (Richter, 1976). Wysunął więc hipotezę, Ŝe jeŜeli zwierzęta w obl: czu zagroŜenia poddają się i ulegają poczuciu beznadziejności, ttmmie rają. Aby sprawdzić tę hipotezę, brał do okrytej odrutowaną rękawic ręki dzikie szczury i trzymał je dopóty, dopóki nie przestały walczyć Następnie umieścił je w cylindrze, wypełnionym do wysokos'ci l metr; wodą. Jednoczes'nie na szczura z góry spadał silny strumień wody, którj miał uniemoŜliwić mu pływanie. Szczury pływały od trzech do pięciu minut, a następnie opadały na dno i tonery. Z kolei dzikie szczury, których eksperymentator nie trzymał wcześniej w ręce, pływały od sześdziesięciu do osiemdziesjejcru_godzin, walcząc o przetrwanie. Dwie obserwacje skłoniły Richtera do stwierdzenia, Ŝe jest to śmierć

^sp^wo^o^w^narjoczucienibeznadziejności. Po pierwsze, jeŜeli brał^zczTF ra do ręki, trzymał go tak długo, dopóki szczur nie przestał walczyć, następnie wypuszczał go, „pokazując mu, Ŝe jest jakaś nadzieja", ponownie brał go do ręki, znowu go wypuszczał, potem jeszcze raz trzymał zwie-rzę dopóty, dopóki nie przestało ono walczyć, a na koniec umieszczał je w cylindrze, wówczas szczur pływał od sześćiesięciu do osiemdziesięciu godzin. Po drugie, jeŜeli trzymał szczura w ręce dopóki, dopóty nie prze-stał on walczyć, następnie umieścić go w wodzie, czekał od trzech do pięciu minut, aŜ szczur zaczął tonąć, wyjmował go i wypuszczał — zno-wu „pokazując, Ŝe jest jakaś nadzieja" — a następnie powtarzał ten cykl kilka razy, to wówczas szczur pływał na koniec od sześćdziesięciu do osiemdziesięciu godzin. Przedstawimy teraz dwa badania prospektywne, dowodzące tego, Ŝe podatność na czynniki patogenne jest większa, jeŜeli pojawią się one u człowieka ogarniętego poczuciem beznadziejności lub popadającego w depresję. Sześć miesięcy przed wybuchem epidemii grypy przebadano 600 pracowników bazy wojskowej za pomocą zestawu testów osobowościo-wych. W czasie epidemii na grypę zachorowało dwadzieścia sześć osób, z tego 12 nadal chorowało trzy tygodnie później. Sześć miesięcy wcze.-śniej tych 12 chorych w większym stopniu popadło w depresję niŜ reszta badanych, a jak przekonamy się w Rozdziale 11, depresja wiąŜe się bez-pośrednio z poczuciem bezradności wynikającej z rezygnacji^ ~"^~Tedną z najbardziej podstępnych chorób, na którą mają wpływ czynniPSYCHONEUROIMMUNOLOGIA • 339 -i 'iinbisbornE?. i L Poczucie beznadziejności a rak t at _rnvt o •. offim t* ;nr>l-'j yjsbum {o yłeworbtn H' •) ysei sli i -j. Osoby, które tracą to, co jest dla nich najwaŜniejsze, mogą doświadczać uczucia beznadziejności i depresji, które pogłębiają podatność na choroby i czynniki chorobotwórcze. ki psychiczne, jest rak. Przeprowadzono wywiady z 51 kobietami, które przyszły do kliniki w Rochester, w stanie Nowy York, aby poddać się badaniu onkologicznemu. U kaŜdej z tych kobiet stwierdzono wcześniej obecność podejrzanych komórek w szyjce macicy. Teoretycznie mógł to być rak, ale nie moŜna było postawić ostatecznej diagnozy bez przepro-wadzenia niezbędnych badań. Z wywiadów wynikało, Ŝe w ciągu ostat-nich sześciu miesięcy 18 spośród 51 kobiet przeŜyło stratę, która miała dla nich ogromne znaczenie, i zareagowało na to poczuciem beznadziej-ności i bezradności. Pozostałe kobiety nie miały za sobą takich przeŜyć. Spośród 18 kobiet, które miały poczucie beznadziejności, uli stwier-dzono raka. Spośród pozostałych 33 tylko u 8 stwierdzono raka. RóŜnica między tymi dwoma grupami była istotna ze względu na statystykę (Schmale i Iker, 1966). Analogicznie moŜemy łatwiej przewidzieć, kto będzie miał raka płuc, jeŜeli weźmiemy pod uwagę takie czynniki jak, jstrzeganie sensu Ŝycia, brak «;tiVii1i^nni ynwn^myej i brak planów jiiedos jia przyszłość^ niŜ jeŜeli uwzględniamy tylko ilość wypalanych papiero-sów (Horne i Picard, 1979). Podobnie po pięciu latach mniejsze było prawdopodobieństwo nawrotu choroby u tych pacjentek z rakiem piersi, które miały w sobie jluLha_walki niŜ tych, które cechowałą_stoicka_ak-Łeptacja takiLgQ_obrotu_spfaw (Greer,Morris i Pettingale, 1979). Śmierć współmałŜonka moŜe być przeŜyciem, wywołującym silne po-czucie beznadziejności. Wykorzystując brytyjską dokumentację, zbadano losy 4500 owdowiałych męŜczyzn, którzy utracili Ŝony, mając 55 lub więcej lat. W ciągu pierwszych sześciu miesięcy Ŝałoby 213 umarło. Jest to o 40 procent zgonów więcej niŜ wynosi przeciętna śmiertelność męŜ-czyzn w tym wieku. Wydaje się, Ŝe ta zwiększona śmiertelność występu-je y; pierwszych sześciu

miesiącach Ŝałoby, gdyŜ później wskaźnik śmier-telności wraca do normy. Większość tych męŜczyzn zmarła z powodu problemów związanych z sercem (Parkes, Benjamin i Fitzgerald, 1969; Helsing, Szkło i Comstock, 1981). Organizacja niektórych instytucji moŜe w znacznym stopniu zwięk-szać uczucie bezradności i beznadziejności. Zastanówmy się nad sposo-bem traktowania pacjentów w domach opieki społecznej. Kiedy zajmu-jemy się starszymi ludźmi, pojawia się czasami tendencja, by wszystko za nich robić. Z jednej strony wydaje się, Ŝe jest to pomoc, ale z dru-giej okazuje się, Ŝe w rezultacie pozbawiamy podopiecznych moŜliwo-ści wpływania na cokolwiek. Traktując ich jako pacjentów wymagają-cych całkowitej opieki, uniemoŜliwiamy im samodzielne dbanie o sie-bie (Bandura, 1982). Kiedy istocie ludzkiej, juŜ osłabionej z powodu wieku, odbieramy ostat-nią szansę sprawowania kontroli nad otoczeniem, wywołujemy u tej oso-by poczucie beznadziejności, pozbawiamy ją celu Ŝycia. Niektórzy pod-dają się i umierają. JeŜeli z kolei stworzymy pacjentom, przebywającym na oddziałach geriatrycznych, sposobność dokonywania wyborów i spra-wowania kontroli, moŜemy w ten sposób przedłuŜyć im Ŝycie. Ellen Langer i Judith Rodin podzieliły mieszkańców domu starców, którzy mieli taki sam stan zdrowia, na dwie grupy. Jednej z grup dano szansę dokonywa-nia wyborów i podejmowania decyzji w drobnych sprawach dotyczących ośrodka. Pensjonariusze ci byli zachęcani do wybierania sposobu spędza-nia wolnego czasu, mogli decydować o tym, kiedy zechcą pójść do kina, wlfflnfff 340 • * doko sw°je Ŝyci ZABURZENIA. SSS^Pa^i^^i: M^^^s?L^% sci, zmarło jedvSl'„ a ™ala P°«udeS WeMÓ«) nie Jyfo ^r^^^^z^*"10"^^^ '976. Rod,„ i La„gerfT977r " W8'?dU » «^SS^SSS? ^^sjsss-sa^r™, Pamiętamy z ^^^IWypARZEN 9a poddawać cnoroby ste .orn gajowego Instytutu oSStU C2terech kobietki "1 raka' Pr^z Pesymistki umierały ,uOglczneg° z drumm e z§łosify się do Ŝe c>y Ŝe Procent student* Ha'™ H8"1?" '' Va"la». 'S) 1','?°^"° z ™;«* ^ ^jaśnian a J0S1Dę,e7 7^h Pytań i ^JST*?11' on>" W "^ obecnie zbliŜają sie dn t - ? PrZechod^'i medyczn l T'6 Okres'J°no dwudziestu pię S U Siedemd^esFu nia k°ntrolsię , mieli PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA 341 wydolność immunologiczna a stany psychiczne fooq ,vr

Przyjmując, Ŝe stan psychiczny wpływa na organizm, w jaki sposób moŜemy wyjaśnić wpływ psychiki na chorobę? Ostatnie badania wska-zują na to, Ŝg^jy^e^njmmunologiczny zmienia się pod wpływem-staaśjv przyjrzymy się temu, jak system immunologiczny działa w warunkach optymalnych, a następnie przejdziemy do mecha-nizmów, które sprawiają, Ŝe system ów się załamuje. Dwa zadania systemu immunologicznego ,JL5"T3tWS Jfi liii Ocena wydolności immunologicznej -or RCi system immunologiczny J ————— * •• * System immunologiczny ma do spełnienia dwa podstawowe zadania. pierwsze, musi rozpoznać obcych najeźdźców zwanych antygenami^na-stępnie musi ich rozbroić* f usunąć "z organizmu (Maier, Laudenslager i Ryan; 1985; Borysenko, 1987). Rpzpoznawąniem obcych komórek zaj-muje się grupa komórek zwanych limfocytaimi. Istnieją trzy główne ro-dzaje limfocytów,; komórki B (które powstająw szpiku kostnym), komórki T (pochodzące z grasicy) i komórki zwane Naturalnymi Zabójcami (NR). -KoTnÓTkrB"Tkomórki T mają na swojej powierzchni receptory, dzięki którym identyfikuj ą antygeny. To""fo2proznarue ma bardzo specyficzny v charakter, gdyŜ kaŜdy rodzaj limfocytu rozpoznaje tylko niewielką ilość obcych najeźdźców, tak więc przez cały czas po organizmie krąŜy duŜa ilość róŜnych limfocytów, szukających róŜnych antygenów. Co się dzieje wtedy, kiedy antygeny zostaj ą namierzone? Zostają one zniszczone na cztery główne sposoby: po pierwsze, komórki B, specy-ficzne dla danego antygenu, rozmnaŜają się i produkują przeciwciała. Antygeny często po prostu wiąŜa[ się z przeciwciałami i tworzą całość, która jest nieaktywna i przestaje być szkodliwa. Po drugie, niektóre ko-mórki T po rozpoznaniu specyficznego dla nich antygenu uaktywniają się, gwałtownie się rozmnaŜająi mogą bezpośrednio unicestwić antygen, ni-szcząc jego błonę komórkową. Po trzecie, niektóre komórki T przyciąga-ją makrofagi (wielkich zjadaczy) i krwinki białe obojętnochłonne. Makrofagi „zjadają" antygeny, białe zaś krwinki pochłaniaj ą zestawy anty-vgeny-przeciwciała. Po czwarte, jeŜeli antygenem jest guz, to Naturalni Zabójcy szybko niszcŜątonTórkt rakowe. WaŜne jest to, aby -Jkiedy dany najeźdźca zalakuje organizm po raz drugi — systemTmmunologiczny niszczył go skuteczniej niŜ za pierw-szym razem. Nazywa się to pamięcią immunologiczną. Komórki T i komórki B, które zajęły się antygenem za pierwszym razem, kiedy zau-waŜą go po raz drugi, rozmnaŜają się szybciej. Ta pamięć jest odpowie.^dzialna-za^-a^pojaJ.ość. Wydolność immunologiczna, stopień, w jakim działania te skutecznie chronią organizm, oceniać moŜna na kilka sposo-bów: moŜna sprawdzać ilość immunoglobulin (przeciwciał powstałych po uodpornieniu) We krwi lub ślinie; oceniać rozmnaŜanie się komórek T w momencie, gdy pojawiają się antygeny; ocenrac"z9olnosć Naturalnych Zabójców do wsączenia komórek nowotWófówycti7"tutf ocenić stopień zaczerwienienia i obrzęku skóry po zastosowaniu testu opóźnionej nadwraŜliwości i wszczepieniu antygenów (im bardziej intensywna reak-cja, tym lepiej pracuje system immunologiczny). 342 PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... Zwierzęce modele osłabienia wydolności immunologicznej

.'jswk Przykłady gorszego funkcjonowania systemu immunologicznego u ludzi OSŁABIENIE WYDOLNOŚCI IMMUNOLOGICZNE; U ZWIERZĄT Najbardziej przekonujące dowody na to, Ŝe stan psychiczny moŜe wpły-wać na system immunologiczny i wywoływać choroby, pochodzą z ba-dań laboratoryjnych nad zwierzętami. Z badań tych wynika, Ŝe stan bezradności i beznadziejności moŜe osłabić system immunologiczny, spra-wić, Ŝe będzie on w mniejszym stopniu zdolny do skutecznej walki z chorobą. Wiedząc, jak zwierzęta reagują na poczucie bezradności i bez-nadziejności, moŜemy zastanawiać się nad tym, w jaki sposób przeŜy-cia te czynią, ludzi bardziej podatnymi na chorobę. Szczurom wszcze-piono komórki nowotworowe i następnego dnia podzielono je na trzy grupy. Pierwszą grupę poddawano szokowi moŜliwemu jednak do unik-nięcia — poraŜeniu prądem elektrycznym, który szczury mogły odłą-czyć, naciskając dźwignię. Drugiej grupie dane było zaznać dokładnie takiego samego poraŜenia elektrycznego z tym, Ŝe prąd włączał się i wyłączał niezaleŜnie od tego, co robiły zwierzęta. Szczury z tej grupy były bezradne, gdyŜ nie mogły wyłączyć prądu. Trzecia grupa w ogóle nie była raŜona prądem. W jaki sposób poczucie bezradności wpływa-ło na odrzucanie komórek nowotworowych? 55 procent zwierząt, które nie były poraŜone prądem i 65 procent tych, które mogły uniknąć po-raŜenia, odrzuciło komórki nowotworowe. Tylko u 27 procent gryzoni, u których wystąpiło poczucie bezradności, nastąpiło odrzucenie komórek nowotworowych. W jaki sposób poczucie bezradności sprawia, Ŝe nowotwór rośnie szyb-ciej i jest rzadziej odrzucany? immunologiczną organizmu. Kiedy z krwi bezradnych szczurów pobrano komórki T i poddano je działaniu obcych substancji, rozmnaŜały się one wolniej niŜ komórki T pobrane od szczurów, które mogły unikać poraŜe-nia lub które w ogóle nie musiały go przeŜywać. Kiedy komórki Natural-nych Zabójców pobrane od szczurów, które nie mogły unikać poraŜenia, zostały wypuszczone na komórki nowotworowe, nie niszczyły one tych komórek tak dobrze jak komórki NZ pobrane od szczurów, które mogły odłączyć napięcie lub które nie były skazane na przeŜycie poraŜenia (Sklar i Anisman, 1 979; Yisintainer, Yblpicelli, Seligman 1 982; Landenslager, Ryan, Drugan, Hyson i Maier 1983; Maier, Landensloper i Ryan, 1985; Shavit i Martin 1987) OSŁABIENIE WYDOLNOŚCI IMMUNOLOGICZNEJ U LUDZI Istnieje coraz więcej dowodów na to, Ŝe stany psychiczne, które podno-szą odporność lub wywołują choroby u zwierząt, podobnie wpływają na ludzi. Pesymistyczny styl wyjas'niania moŜe osłabić wydolność immunologicz-ną, podobnie jak poczucie bezradności rosnące w obliczu złych wyda-jLeń. Kombinacja źle funkcjonującego systemu immunologicznego i bier-jiości (np. nieszukanie pomocy medycznej, niekorzystanie ze wsparcia społecznego, zgoda na to by złe wydarzenia nas przygniatały) moŜe pro-. wadzić do częstszych chorób. ^ n PSYCHONEUROTMMUNOLOGIA 343 Zmienianie odporności organizmu ludzkiego w j warunkach laboratoryjnych bib o Istnieje wiele dowodów na to, Ŝe depresje, poczucie bezradności i bez-nadziejności, a takŜe stresujące wydarzenia Ŝyciowe, wiąŜą się ze zmianą odporności. Przez sześć tygodni badano 26 osób, których współmałŜon-kowie właśnie zmarli. Komórki T tych osób w obecności antygenu roz-mnaŜały się wolniej. (Bartrop, Luckhurst, Lazarus, Kiloh i Penny, 1977). Starszym osobom, których styl wyjaśniania został wcześniej zdiagnozo-wany, podano

antygeny w celu uruchomienia aktywności komórek T. K^raóridJLL0Lzej_^nkcj ono wały u pesymistów niŜ u optymistów. (Ka-men, RodinS^ugrnarTrTiwy er ,"T9WJT" " ~ " Aktywność Naturalnych Zabójców była mniejsza u kobiet, które nie-dawno przeŜyły dramatyczne wydarzenie Ŝyciowe takie, jak śmierć współ-małŜonka; im bardziej osoba badana popadła w depresję, tym gorzej funk-t-NZ ł Tfrrwin, Bantets; BtDT5m^nTith~i^e1ner7T9T7). krew od 75 studentów pierwszego roku medycyny: miesiąc przed sesją egzaminacyjną a następnie pierwszego dnia sesji. W dniu egzaminów aktywność komórek NZ była mniejsza; im bardziej sa-motni czuli się badani i im więcej mieli za sobą stresujących wydarzeń Ŝyciowych, tym mniejsza okazała się aktywność NZ (Kiecołt-Glaser, Garner, Speicher, Penn, Holiday i Glaser, 1984; Kiecołt-Glaser i Glaser, 1987). Zbadano nasilenie potrzeby władzy u stu trzydziestu trzech więźniów. Im więcej przeŜyli oni stresujących wydarzeń Ŝyciowych i imjwjgksza,by.ła. fch""p15trlEe1:>a~A??!^^ koncentracja immunoglo-bulin w ślinie. Ci męŜćzyźrirtakŜe"najczęściej zapadau nalSfrbwiu (McC-lellend, ATeMnder1^WaTfcs7~t^2):——"• —— ~——* "Owe badania wskazująna to, Ŝe depresja, poczucie bezradności, bez-' nadziejności i stresujące wydarz^liia"^yciowenffi6^["óT3mŜyc"ol3pTirTrość-immunologiczną. Pó9ejmuje~śvę obecnie starania, by w warunkaćhTaboStoryjnych przeprowadzić na ochotnikach badania, które wykazałyby, Ŝe wyuczona bezradność prowadzi do zaburzeń funkcjonowania systemu l| immunologicznego. Zakłada się, Ŝe hałas, którego nie moŜna uniknąć," osłabi funkcjonowanie komórek T i zwiększy podatność na choroby wi-® rusowe. , Łańcuch wydarzeń prowadzący do osłabienia wydolności immunologicznej 316)}! ponowna analiza związku: psychika-organizm Na początku rozdziału zastanawialiśmy się nad tym, w jaki sposób stan psychiczny moŜe wpływać na chorobę somatyczną. Dotychczas przynaj-mniej jeden łańcuch zdarzeń ułoŜyliśmy w prawdopodobną sekwencję (patrz rycina 10-5). Przyjrzyjmy się temu, w jaki sposób strata czegoś lub kogoś moŜe doprowadzić do raka: (1) Osoba, której mąŜ zmarł, stwier-dza, Ŝe straciła kogoś wartościowego. (2) UwaŜa, Ŝe jest bezradna, nie moŜe z tym nic zrobić i — jeŜeli cechuje j ą pesymistyczny styl wyjaśnia-nia — pogrąŜa się w głębokiej depresji. (3) Jak się przekonamy o tym w Rozdziale 11, depresji i uczuciu bezradności towarzyszy spadek poziomu katecholamin, grupy neurotransmiterów w mózgu, a takŜe zwiększanie poziomu endorfm, obecnych w organizmie substancji, które przypominająmorfmę i blokuj ą uczucie bólu. (4) System immmunologiczny ma re-ceptory odbierające endorfmy, a to moŜe obniŜyć odporność immunolo344 • PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... ,'JWOiS iii w; u ,\m wo-iRycina 10.5 Łańcuch wydarzeń prowadzący od doświadczenia straty do raka. MąŜ umiera: Poczucie bezradności, Wnioski wykorzystywane w działaniach profilaktycznych i terapeutycznych •M t:c>-\ot', a . r/J fotri v;ź

giczną. (5) JeŜeli w organizmie pojawiają się zaczątki choroby, na przy-kład początek guza macicy, komórki NZ i komórki T mogą być zbyt mało aktywne, aby je unicestwić. (6) Guz, który normalnie zostałby zniszczo-ny we wczesnej fazie, ros'nie teraz, przybierając rozmiary, które są gro-źne dla Ŝycia. Nie wiemy, czy ten schemat jest prawidłowy, ale mamy obecnie do-wody, potwierdzające prawdziwość kaŜdego ogniwa tego łańcucha. JeŜe-li ta sekwencja ukazuje, w jaki sposób tragedia Ŝyciowa moŜe doprowa-dzić nas do choroby somatycznej, ma to waŜne konsekwencje dla prze-ciwdziałania chorobom i ich leczenia. Procedury, polegające na interwencji w poszczególne etapy, mogłyby zapobiec takim chorobom lub nawet je zatrzymać. Na przykład terapia poznawcza moŜe zostać wykorzystana do przeciwdziałania bezradności i depresji, a to moŜe przerwać niekorzystny łańcuch. Leczenie farmakologiczne, unicestwiające połączenia katecho-laminy-endorfiny lub chroniące receptory immunologiczne przed stymu-lacją endorfin, moŜe takŜe przekreślić ciągłość łańcucha. Wierzymy, Ŝe w ostatnim dziesięcioleciu naszego wieku w tej dziedzinie nastąpi duŜy postęp. Cztery teorie chorób psychosomatycznych TEORIE CHORÓB PSYCHOSOMATYCZNYCH Omówiliśmy szczegółowo dwie choroby, na które wpływają czynniki psy-chiczne: wrzody trawienne i chorobę wieńcową serca. Istnieje wiele in-nych chorób, które zawierają w sobie komponenty psychosomatyczne: k .ugsorn .v w migrenowe bóle głowy, zapalenie stawów, bóle chroniczne, astma i inne :' (patrz Wstawka 10.1). Przyjrzyjmy się teraz róŜnym prawidłowościom, które wyłaniają się, kiedy analizujemy przyczyny i sposoby leczenia chorób psychosomatyczl 345 ARUKZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH biomedyczny model zabu ^ będąc ARUKZEŃ PSYCH biomedyczny model zabu ^ będącą podłoŜem cho• jednał trzecie) P^8^^ l*^001^^ ł astmatycznym dz.ec-

346 • PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... lucyjną i ogólnyzesgój_przystosowania (generał adaptation syndrome). ggyfHwkrterfflŚ^^KicŜają śięTiaw2ajOTi i większość teoretyków modelu biomedycznego, wyjaśniając przyczyny chorób psychosomatycznych, zwraca swą uwagę na więcej niŜ jeden komponent. GENETYKA Częstsze współwystepowanie zaburzeń u bliźniąt jednoiajgaaEb ;DO W B\S/ Na stres snweb bO .sn\. -J* reagują określone j narządy j Czy skłonność do chorób psychosomatycznych jest dziedziczona genetycz-nie? Przedstawiliśmy dowody na to, Ŝ dów. Kiedy jedno z bliźniąt ma wrzody, to prawdopodobieństwo, ze^Tru-gie teŜ będzie miało wrzody, jest duŜo większe, gdy są to bliźnięta jedno-jajowe, niŜ w przypadku, gdy są to bliźnięta dwujajowe. Bliźniętajedno-jajowejiiają io^rityczn^zejrtawjji^Wjj^ tylkojx)-_ łowa

geLÓw~Je?ftaKa sama. Częstsze współwystepowanie choroby u bli-źniąt jednąJ^o^^HrzostaToTprawdopodobnie, spowodowane czynnikami genetycznymi, gdyŜ środowiska w jakich Ŝyją oba typy bliźniąt, są za-pewne podobne do siebie. Nadmierne wydzielanie soków Ŝołądkowych lub słabość błony śluzowej Ŝołądka, które moŜna uznać za czynniki w rów-nym stopniu zwiększające podatność na wrzody, są więc prawdopdobnie tym, co zostało odziedziczone. ,.->,-„' WRAśLIWOŚĆ OKREŚLONYCH NARZĄDÓW Jedną z odmian teorii genetycznej stało się załoŜenie, Ŝedziedziczona jest j l słabość określonego narządu. Oznacza to, ŜejeŜeli jednostfca_przeŜA;Sa / j - wydzielaniu soków Ŝołądkowych moŜna dostrzec dziedziczną przyczynę choroby wrzodowej. Związek chorób psychosomatycznych_z_konkretny-mi narządami potwierdza fakt, Ŝe ludziejjTaią^tendehcję do reagowania na stres jedną wybraną częścią cialsLNiektórw*zJnas reagują rnaiościa-™ i»isfo « >ąo ono Zmiany miejsca lokowania objawów bgorn mi, mm bólem growy, inni pocenieirfsię, a jeszcze mm przyspieszonym biciem serca. U pacjentów z wrzodami nastąpi zwiększenie się wydziela-trawiennych, a u pacjentów z nawracającymi bólami głowy się tendencja do wzrostu napięcia mięśniowego (Malino i Shagas. 1949; Lacey, 1950). Bardziej aktualne doniesienia kwestionują pogląd, jakoby istnieją na-rządy reagujące na stres, które pełniłyby tę funkcję w ciągu całego Ŝycia. Przez trzydzieści lat śledzono stan zdrowia 95 męŜczyzn. MęŜczyźni, którzy w pewnym okresie Ŝycia mieli określony wzorzec symptomów somatycznych w stresujących warunkach, w późniejszym okresie mówili o innych wzorcach. Wydawało się jednak, Ŝe istnieje naturalny proces zmiany miejsca lokowania objawów w przeciągu Ŝycia. Osobom, które w okresie dojrzewania twierdziły, Ŝe kiedy przeŜywaj ą stres występuje u nich wiele objawów fizycznych: katar sienny, biegunka, astma, palpita-cje serca, jako dorosłym przeŜywaniu stresów towarzyszyły inne objawy psychiczne: ból głowy, bezsenność, nerwowość (Yaillant, 1978). TEORIA CHORÓB PSYCHOSOMATYCZNYCH... • 347 Kanadyjski bajlacz Hans Selye uwaŜał, Ŝe kie^y^ztowtśtnSlir zwierzę jes^_god_wgły_weni stresu, następuje ogólny zespół p rŜy stosowanjaT~ " _. • Rysunek 10.6 Charakterystyczne objawy ogólnego zespołu przystosowania. Zwróćcie uwagę na powiększone nadnercza (A), skurczoną grasicę (B) i skurczone węzły chłonne (C). (Źródło: Selye, 1956) © A EWOLUCIA ' WI.tr &i\ E'*-' W procesie ewolucji człowieka pewne choroby psychosomatyczne mo-gły być faworyzowane. Zwróćmy uwagę na reakcję alarmową, przy-czyniającą się do naturalnej selekcji. W zagraŜającym środowisku naj-większe szansę przetrwania i rozmnaŜania się miały jednostki, które po-strzegały świat jako wrogi, reagowały wzrostem ciśnienia krwi i napię-cia mięśsniowego. Tylko w warunkach współczesnych, dlatego Ŝe za-groŜenie fizyczne jest mniejsze niŜ w czasach prehistorycznych, nadci-śnienie traktuje się raczej jako zaburzenie niŜ jako mocną stronę czło-wieka. Zwróćcie uwagę na to, Ŝe nadciśnienie nie zabija młodych

lu-dzi; jest śmiertelne dla jednostek, które dawno przekroczyły wiek roz-rodczy. Wydaje się, Ŝe predyspozycje do róŜnych chorób psychosoma-tyczny ch"są~Qziedziezone, poniewaŜ w przeszłości te "„choroby" śprzy=— jały przetrwaniu i reprodukcji. STRES AfOGÓLNY IZESPÓŁ PRZYSTOSOWANIA/ —————— ' , 1*Hans Selye h 907-1983) umieścił reakcję alarmową sympatycznego układu nerwowego w ogólnej teorii reakcji na stres. W modelu-, podatność — stres Selye większy nacisk kładł na stres. UwaŜał, Ŝe ogólny zespół przy-stosowania nie jest reakcją specyficzną, Ŝe taka sama reakcja stresowa pojawiać się będziejw odpowiedzi na całą gamę trudnych wydarzeń. Twier-_ ! istota ludzka lub zwierzę przeŜywają stres, następuje _ swenc^a trzech etapów zwana ogólnym zespoleni przystosowania. Etap ? pierwszy to reakcja a/armowo^ojwstejmym okresie ^bniŜónej odpoj- i 4ności organizm ludzki wcfioS^wTazg szoku, a wówczas "pTzysa3ka_ mózgowa wydŜieTa 3o Ićrwi hormon""ACTH, który stymuluje korę" nerczy. To wprowadza organizm w stan pogotowia. JeŜeli reakcja alar- " mowa przebiega pomyślnie, równowaga organizmu zostaje odbudowana. --Po reakcji alarmowej następuje etap drugi — stadium oporu, w którym utrzymywane 'sal optymaTtzówane reakcje obronne i przystosowawcze. JeŜeli stresujące czynniki nie ustępują, następuje faza wyczerpania i re-akcja przystosowania zanika. Mogą pojawić się choroby, a w niektórych '^Źypadkachiniierć (Selye, 1956). *H°''"'""WJ~Ilustracją ogólnego zespołu przystosowania moŜe być reakcja szczu-rów na długotrwały stres wywołany zimnem. Szczury zostały umieszczo-ne w lodówce, w której temperatura była bliska zeru. Przez pierwsze 48 godzin u szczurów wystąpiła reakcja alarmowa. Pojawiły się u nich wrzo-dy Ŝołądka, opuchlizna nadnerczy i zmiany w grasicy, widoczne na Ry-cinie 10.2. Szczury Ŝyły w takim środowisku przez wiele tygodni. Po pięciu tygodniach najwyraźniej weszły w fazę oporu, poniewaŜ umieszczone w jeszcze zimniejszym pomieszczeniu wytrzymywały temperaturę, której zwierzęta niezaadoptowane nie były w stanie wytrzymać. W końcu na-stąpiło stadium wyczerpania. Po kilku miesiącach przebywania w zim-nym pomieszczeniu zwierzęta te nie wytrzymywały obniŜenia temperatu-ry, w której normalne szczury potrafiłyby funkcjonować. Z punktu widzenia tej teorii takie objawy, jak wysokie ciśnienie krwi i wrzód Ŝołądka wskazująna to, Ŝe u jednostki zachodzi reakcja alarmo348 • PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... wa na stres. Zgodnie z tym twierdzeniem objawy psychosomatyczne są ogólnymi reakcjami na stres, leŜącymi u podłoŜa ogólnego zespołu przy--om 9ftx;>vjBmfworfoy;aq yrfcnort: ...... stosowania (Selye, 1975; zob. teŜ Mason, 1971, 1975). model psychodynamiczny Rola osobowości i procesów psychicznych -O! «f-i i -V -•/sio Podatność na chorobę i inne uwarunkowania biologiczne maj ą duŜy udział w predysponowaniu człowieka do chorób psychosomatycznych. Istnieją jednak dowody na to, Ŝe osobowość i pjrocesypsychiczne qd^ryw^[ą_tu równieŜ rolę. Te czynnikfwiąŜąsię~z dru^mTete^Frileni^o_aieJjj^r>odat-ność na cHorobę — stres^iylTTe^ibr^e^^nT^II"™""" (1950) j1TsT*rajT5anTziej znanym psychoanalitykiem, zajmującym się tetmą chorób psychosomatycznych? Jego koncepcji"" uwzględnia

genetycznieTJ^aruliiEo^atl^ferjolcTiaTź^^w, czynniki oso-bowościowe i stresy Ŝyciowe. U osoby, u której określony narząd jest genetycznie słabszy i u której wystąpią określone konflikty wewnętrz-ne, pojawi się choroba tego narządu, kiedy stres Ŝyciowy uruchomi jej wewnętrzne konflikty i osoba ta nie będzie juŜ w stanie bronić się przed f fTlimi. Wszystkie trzy czynniki — słabość narządu, IeŜący_u_j2odłoŜa l kgoflikt""dynamiczny i sS^i.ij^a^sy^tuacja Ŝyciowa — współdziałają, pro(_J3(vadząc do wystąpienia "zaburzenia. Podstawowym elementem struktury osobowościowej jednostki, u której pojawia się wrzód Ŝołądka, jest kon-flikt między zaleŜnościowymi potrzebami a niezaleŜnym dąŜeniem do 6*Brony swoich praw. Alexander podaje przykłady konflików wiąŜących się z astmą, artretyzmem i chorobami skóry. Jak się juŜ o tym przekonaliśmy, istnieją pewne dowody na poparcie tej teorii: korzystając jedynie z danych o profilu psychologicznym, bada-cze potrafili wskazać, z trafnością znacznie większą od przypadkowej, którzy pacjenci mieli wrzody Ŝołądka. Ponadto wzmoŜone wydzielanie soków trawiennych następuje wtedy, gdy jednostka, która ma wrzody, przeŜywa określone emocje. Istni ej ą jednak takŜe dowody podwaŜające tę teorię. W prowadzonym przez Vaillant'a trwającym trzydzieści lat ba-daniu 95 męŜczyzn, u 50 z nich rozwinęła się jedna z klasycznych cho-rób psychosomatycznych. Jednak miejsce lokowania objawów somatycz-nych w stresującej sytuacji nie było predyktorem rozwijających się później chorób psychosomatycznych. Wrzody wystąpiły u 11 męŜczyzn, ale nie byli to ci sami męŜczyźni, którzy wcześniej skarŜyli się na bóle brzucha w stresującej sytuacji. (Yaillent, 1978). -mts v. modele behawioralne i poznawcze Przedstawiciele teorii, które wyrastaj ą z koncepcji behawioralnych i po-znawczych utrzymują, Ŝe uczenie się lub proces poznawczy wywołują 0-aburzenia psychbsómatyczfle:TeoTieTe~WfflOdelU: podatność nachoro-, >L— stres kładą nacisk na stres. %jgs1rioŜe 'z^s!ac~wywofywan) warun-:owaniem, procesami •"^•ra TEORIA CHORÓB PSYCHOSOMATYCZNYCH... 349 Objawy jako uwarunkowane ——— reakćje~ WARUNKOWANIE Koncepcja zaburzeń psychosomatycznych oparta na warunkowaniu za-kłada, Ŝe objawy są uwarunkowaną reakcją, po wstającą wtedy, gdy bo-dziec neutralny łączy się z bodźcem bezwarunkowym, który wywołuje zaburzenie. W warunkach laboratoryjnych dokonano, na przykład, uwa-runkowania astmy. 37-letnia sprzedawczyni cierpiała z powodu silnej astmy oskrzelowej, której ataki wywoływał kurz. W laboratorium kobieta została spryskana obojętnym rozpuszczalnikiem w aerozolu, gdyŜ miał on być bodźcem pod-legającym warunkowaniu. Po spryskaniu aerozolem kobieta wdychała kurz (bodziec bezwarunkowy), po czym nastąpił atak astmy (reakcja bezwarun-kowa). Od tej pory po spryskaniu aerozolem następował u niej atak astmy (Dekker, Pelse i Groen, 1957). """*""" " """*""———— PoniewaŜ jednostki, które zapadły na astmę mają czasami ataki po bardzo konkretnych wydarzeniach takich, jak kłótnie rodzinne lub inne konflikty emocjonalne, jest to przyciągający uwagę model choroby psy-chosomatycznej (patrz Wstawka 10.1). Był on jednak demonstrowany w niewielu sytuacjach laboratoryjnych i tylko niektórzy pacjenci mogą być poddawani warunkowaniu w taki sposób. Związek określonych myśli z konkretnymi chorobami PROCESY POZNAWCZE A ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE Czy moŜliwe jest, by określone myśli wywoływały objawy fizyczne? William Grace i David Graham uwaŜają, Ŝe sposób postrzegania świata przez jednostkę i to, co myśli ona o

zagroŜeniu^ wpływa na rodzaj zabu-rzeń psychosomatycznych, jakie wystąpią u tej osoby. To twierdzenie poprzedza poznawczy model zaburzeń, ale jest teŜ z nim całkowicie zgod-ne. Grace i Graham przeprowadzili wywiady ze 128 pacjentami, uTctorych wystąpiły rozmaite zaburzenia, aby dowiedzieć się, jakie sytuacje bezpo-średnio poprzedzały wystąpienie objawów i jak jednostka postrzegała to, co jej się przytrafiło. Stwierdzili oni, Ŝe określone myśli związane są z określonymi chorobami. Na przykład osoby z wysokim ciśnieniem krwi były w stanie ciągłej gotowości do konfrontacji z wszelkimi zagroŜenia-mi, a w momencie takiej konfrontacji myślały. „Nikt mnie nigdy nie pokona. Jestem przygotowany na kaŜdą okoliczność". Tabela 10-2 za-wiera listę innych chorób, z którymi wiąŜą się określone myśli (Grace i Graham 1952). Współczesna szkoła poznawcza musi jednak stworzyć lepiej opracowaną, popartą badaniami koncepcję. WYDARZENIA śYCIOWE Inna teoria behawioralna opisująca wpływ czynników psychicznych na chorobę, dotyczy stresującej sytuacji Ŝyciowej. Zakłada ona, Ŝe stresują-ce zdarzenia Ŝyciowe wywołuj ą chorobę. JeŜeli nasz sposób reagowania na stres sprawia, Ŝe jesteśmy podatni na chorobę fizyczną, to częstość PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... Choroba Treści poznawcze Przykłady myśli towarzyszących •wydarzeniom wywalającym chorobą 3! j. issrrt l. Pokrzywka 2. Egzema 3. Astma 4. Biegunka 5. Zatwardzenie 6. Wrzód 7. Migrenowe bóle głowy Poczucie krzywdy. NiemoŜność zrobienia czegokolwiek, poradze-nia sobie z frustracją, bezradność. Pragnienie, aby sytuacja sama się rozwiązała lub by ktoś inny wziął za nią odpowiedzialność. Pragnienie, aby dana sytuacja się zakończyła, minęła. Pełna determinacji goto-wość kontynuowania, nawet jeŜeli problem jest nierozwiązywalny. Szukanie odwetu Intensywne wysiłki w celu realizacji wytyczonego planu „Mój narzeczony przewrócił mnie i zdeptał, ale nie mogłam nic zrobić" „Chcę, aby moja matka zrozumiała mnie, ale nie mogę nic zrobić „Po prostu nie mogę sobie z tym poradzić" „Gdyby tak wojna się juŜ skończy-ła" „To małŜeństwo nigdy nie będzie lepsze, aleja nie zrezygnuję" „On mnie zranił, więc ja teŜ go zranię" „Mam tysiąc spraw do załatwienia przed obiadem" źródło: Grace and Graham, 1952 lit cn występowania stresującej sytuacji powinna korelować z częstością wy-stępowania chorób. Thomas Holmes i Richard Rohe, prowadząc wcze-sne pionierskie badania w tej dziedzinie, utworzyli skalę wydarzeń Ŝycio-wych, S^ajęPpjip_wiiejoJ2Eysjo^awania Społecznego. Prosili róŜne oso-by o dokonanie oceny tego, jakińTTrreserrrb^ły^la nich róŜne waŜne

.'w •? /d wydarzenia Ŝyciowe. Korzystając z tych hierarchii, Holmes i Rohe przy-pisali kaŜdemu stresującemu wydarzeniu numer (patrz Tabela 10.3). Śmierć współmałŜonka była najbardziej stresującym wydarzeniem Ŝycio-wym; rozwód i separacja zajmowały jedne z najwyŜszych pozycji, rozpo-częcie nowej pracy plasowało się pośrodku, wakacje, urlop, drobne wy-kroczenia uznane zostały za najmniej stresujące. Im więcej waŜnych wydarzeń pojawiało się w Ŝyciu jednostki, tym bardziej jest prawdopodobne, Ŝe zapadnie ona na rozmaite choroby. Na przykład osoby, u których wystąpił atak serca, uczestniczyły w większej ilości istotnych wydarzeń Ŝyciowych w ciągu sześciu miesięcy poprze-dzających atak serca niŜ w roku poprzednim. Podobnie osoby, które por)rl.„ padły w depresję, miały za sobą więcej mających doniosłe znaczenie wydarzeń Ŝyciowych — szczególnie strat, niŜ te, które nie uległy depresji (Holmes i Rahe, 1967; Paykel, Meyers, Dienelt, Klerman, Lindenthal i Peffer, 1969; Theorell i Rahe, 1971). TEORIA CHORÓB PSYCHOSOMATYCZNYCH 351 Jjjrejsujące wydarzenia Ŝyciowe mogą sprawić, Ŝe ' iłardzjei podatni na ch,o.rjahy_ .fizyczne. Śmierć bliskiego krewnego, przeprowadzka lub eksmisja — są to przykłady stresujących wydarzeń Ŝyciowych. Od czasu utworzenia Skali Ponownego Przystosowania Społecznego badacze zaczęli uwaŜniej przyglądać się samej naturze wydarzeń Ŝycio-wych. Przede wszystkim niektóre wydarzenia Ŝyciowe, wymienione przez Holmesa i Rahe'a, mogą być konsekwencją choroby. Ktoś mógł być zmuszony do przejścia na emeryturę (pozycja 10), poniewaŜ miał wyso-kie ciśnienie krwi, a nie chorować na nadciśnienie dlatego, Ŝe przeszedł na emeryturę. Badania, dotyczące wydarzeń Ŝyciowych, doprowadziły do odróŜniania tych wydarzeń, które są związane z choroba, od tych, które mogą się do niej przyczyniać (Dohrenwend i Dohrenwend, 1974). Po drugie, niektóre wydarzenia Ŝyciowe są pozytywnymi wejściami (na przykład pozycja 25: waŜne osiągnięcie osobTsle7Tpo^ic^is~g3y~Tnne są .egatywnycmi wyjściami, na przykład pozycja 1: śmierć współmałŜon-TSiStratyluETwyjścia powodują więcej problemów niŜ wejście (PaykeU — —^-^-. l _„«..,.,,—— Po trzecie, powtarzające się codzienne drobne kłopoty mogą z więk-szym prawdopodobieństwem niŜ waŜne wydarzenie Ŝyciowe doprowadzić do choroby. Zgubienie portfela, podwyŜka cen Ŝywności i zbicie szyby w oknie mogą w sumie bardziej zaszkodzić zdrowiu niŜ zgony, rozwody i ciąŜe (Kanner, Coyne, Schaefer i Lazarus, 1981; Dohrenwend i Shrout, 1985). Stopniowe nawarstwianie się stresów moŜe przywieść jednostkę do takiego stanu, w którym odporność na choroby dramatycznie spada (Depue i Monroe, 1986). Q KONTROLOWALNE I NIEKONTROLOWALNE WYDARZENIA śYCIOWE. Kolejny pOstęp w dziedzinie badań nad wydarzeniami Ŝyciowymi dotyczy zagadnie-nia kontroli, sprawowanej przez jednostkę nad własnym Ŝyciem. David Glass załoŜył, Ŝe to nie same wydarzenia Ŝyciowe* lecz niekontrolowalne wydarzenia Ŝyciowe, poprzedzają atak serca, szczególnie_w przygadku oso-"^wości~fypu~Ą~ "Podzielił wydarzenia Ŝyciowe na niekontrolowalne i '"kontrolowalne. Do pierwszej grupy zaliczył m.in.: śmierć bliskiego członka rodziny, śmierć najbliŜszego przyjaciela, zwolnienie z pracy; do drugiej zaś grupy włączył: m.in. rozwód, separację, zmianę nawyków jedzenio-wych i inne (Dohrenwend i Martin, 1978). Glass wyróŜnił trzy grupy pacjentów, którzy w ciągu ostatniego roku przeŜyli taką samą ilość waŜ-nych wydarzeń Ŝyciowych. Ci, którzy byli po ataku serca (przewaŜnie były to osobowości typu A), i ci, którzy trafili do szpitala z innych po-wodów niŜ choroba wieńcowa, mieli za sobą więcej wydarzeń^.wywołu-jących uczucie bezradnośći^ńTJ^Ŝdfdw^^glffipa^onlTolna. Wynika z tego, '^etćTKombinacja osobowości

typu A i doświadczania niekontrolowalnych wydarzeń Ŝyciowych, a nie sarna spora ilość wydarzeń Ŝyciowych, jmoŜe wywołać atak serca (Glass, 1977). D WYDARZENIA śYCIOWE, OSOBOWOŚĆ I STYL śYCIA. CzęŚcioWO dlatego, śC skalę przedstawioną w tabeli 10.3 bardzo łatwo jest zastosować, badacze zajmujący się waŜnymi wydarzeniami Ŝyciowymi uznali, Ŝe są one wy-starczająco niezaleŜnym i prawdziwym wyjaśnieniem przyczyn choroby. Naszym zdaniem jest inaczej. UwaŜamy, Ŝe związek wielu drobnych kło-potów i waŜnych wydarzeń Ŝyciowych z chorobąjest pozorny i wymaga głębszych wyjaśnień. Być moŜe to osobowość i styl Ŝycia są odpowie-dzialne zarówno za częstość występowania chorób, jak i za ilość waŜ-nych wydarzeń Ŝyciowych. ,:..„.. ; ~~ l 352 .f* 7r>i>,«iii/<* r -ti.cn •• . • PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... BV .dd": -r O filf Pozycja Wydarzenia Ŝyciowe Liczba punktów \.

Śmierć współmałŜonka 100

2.

Rozwód 73

3.

Separacja 65

4.

Kara więzienia 63

5.

Śmierć bliskiego członka rodziny 63

6.

Kontuzja lub choroba 53'

7.

Ślub 50

8.

Wyrzucenie z pracy 47

9.

;

Pojednanie ze współmałŜonkiem 45

10.

Przej ście na emeryturę 45

11.

Zmiana stanu zdrowia członka rodziny

44 12.

CiąŜa „^

'f K .h—— r 40

13.

Problemy seksualne 39

14.

Pojawienie się nowego członka rodziny «ł«, 39

15.

No wy rodzaj interesów 39

16.

Zmiana sytuacj i finansowej 38

1 7.

Śmierć bliskiego przyjaciela 37

18.

Zmiana rodzaju pracy 36'

1 9.

Zmiana częstotliwości kłótni ze współmałŜonkiem 35

20.

Zaciągnięcie kredytu ponad 10.000$ 31

21.

NiemoŜność spłacenia kredytu lub poŜyczki 30

22 .

Zmiana zakresu odpowiedzialności w pracy 29

23 .

Opuszczenie domu przez syna lub córkę 29

24.

|S|Mr"*

1fSf~~

Konflikt z teściami 29

25.

Istotne osiągnięcie osobiste 28

26.

Podjęcie lub zakończenie pracy przez Ŝonę 26

27.

Początek lub koniec szkoły 26

JHHjjir

-^HBP

28.

Zmiana warunków Ŝycia 25

29.

Zmiana nawyków osobistych 24

30.

Konflikt z szefem 23

31.

Zmiana godzin lub warunków pracy 20

32.

Zmiana miejsca zamieszkania 20

33.

Zmiana szkoły 20

34.

Zmiana stylu wypoczynku 19

35.

Zmiana zachowań religijnych 19

36.

Zamiana zachowań społecznych 18

37.

Zaciągnięcie kredytu mniejszego niŜ 1 0.000$ 17

38.

Zmiana rytmu snu 16

39.

Zmiana częstotliwości spotkań rodzinnych 15

40.

Zmiana nawyków jedzeniowych 15

_^^^R

41.

Wakacje 13

Jjfllp

42.

BoŜe Narodzenie 12

43.

Drobne wykroczenia 11

źródło: Holmes i Rohe, 1967

'*™""llmfc

W Ŝyciu narkomanów i alkoholików zachodzi wiele zmian. Z kolei w Ŝyciu tych, którzy się starzeją, jest mniej waŜnych wydarzeń Ŝyciowych. Co jest tutaj przyczyną, a co skutkiem? Głupotą byłoby twierdzić, Ŝe duŜa ilość waŜnych wydarzeń Ŝyciowych prowadzi do nałogów lub Ŝe brak zmian w Ŝyciu powoduje starzenie. W tych przypadkach ilość waŜnych wydarzeń Ŝyciowych jest konsekwencją osobowości, stylu Ŝycia i normal-nych zmian rytmu Ŝycia; owe elementy mogą być czynnikami zdrowia TEORIA CHORÓB PSYCHOSOMATYCZNYCH lub ryzyka (Kesl, 1983). Osobowość moŜe modyfikować reakcję na waŜ-ne wydarzenia Ŝyciowe. W jednym z badań okazało się, Ŝe spośród dwóch grup dyrektorów, którzy w ciągu ostatnich trzech lat przeŜyli porówny-walną ilość wydarzeń Ŝyciowych, tylko jedna grupa miała skłonności do chorób. Grupa mocna (hardy) charakteryzowała się silnym poczuciem Siła ja, silnyńTpoćYi3cienvwłasnego znaczenia i silnym oporem przed choro^~~^"Ba[~(^arl:rt^"^ome*ś*TMarx, 1977; IĆobasa, 1979). Podobnie wspafćTe s«/os n < u społeczne moŜe amortyzować skutki waŜnych wydarzeń Ŝyciowych. Oso-by, które odizolowały się od przyjaciół i krewnych, są bardziej zagroŜo-ne chorobami i śmiercią (Berkman, 1984; 1986). , f, '-;f 'fb'»i:A ,vhc.; ,': Znaczenie dokonywanych wyborów wónogs _; !.i*jj w ersiorn i -Lt.--v/y • ••• .':fnaJ<; :c Palenie: słabość czy -oto f b (9 f uzaleŜnienie? ZACHOWANIA ŚWIADOMIE KONTROLOWANE Większość klasycznych prac, poświęconych zaburzeniom psychosomatycz-nym w ujęciu psychodynamicznym lub biomedycznym, koncentruje się na zachowaniach, nad którymi mamy mało świadomej kontroli lub nie mamy jej wcale. Słabość konkretnych narządów, nieświadome konflikty i wydzielanie ACTH przydarzają się nam niezaleŜnie od naszej woli. Modele behawioralne i poznawcze przesunęły punkt zainteresowania na zachowania, które moŜemy świadomie kontrolować. Psychologia zdro-wia podkreśla, Ŝe to my wybieramy styl Ŝycia i decydujemy się na okre-ślone działania, które mogą doprowadzić do choroby, a dzięki tej wiedzy moŜemy takŜe wybierać zdrowszy styl Ŝycia. Pisząc na temat CWS, podkreślaliśmy, Ŝe niektóre czynniki ryzyka wybieramy sami: brak ćwiczeń, jedzenie produktów zawierających duŜą ilość cholesterolu, palenie. Od nas zaleŜy, czy będziemy to robić. W trakcie terapii moŜemy nauczyć się zmieniać inne zachowania takie, jak Ŝycie pod presją czasu, które są składnikami osobowości typu A. Z omówienia zagadnień związanych z psychoneuroimmunologią (PNI) wynika, Ŝe pe-symiśtiją bardziej zagroŜeni chorobami chronicznymi i wczesną śmler^ JednąT'fzyc"zyń moŜe^^cK^rzeTćonanie, Ŝe cią. enąpzyczy uda im się zrzucić na wadze dzięki diecie, Ŝe jeŜeli pój da do lekarza, to i tak ich guz nie zniknie. Nieszukanie pomocy medycznej i niewypełnia-nie zaleceń lekarzy jest częścią stylu Ŝycia, który moŜna w sposób świa-domy zmieniać, zdobywając informacje i korzystając z terapii. Dlaczego niektórzy świadomie decydują się na palenie, mimo Ŝe wie-dzą, iŜ palenie jest czynnikiem zwiększającym ryzyko CWS? Czy dlate-go, Ŝe palenie jest nałogiem, którego nie sposób zmienić, czy teŜ dlatego, Ŝe jest to ludzka słabość podtrzymywana przez wzmocnienia płynące ze środowiska? Istnieją dowody na to, Ŝe nikotyna gwałtownie, lecz na krót-ko, zwiększa sprawność i poprawia samopoczucie. Palacze mogą trakto-wać papierosy jako sposób na to, aby lepiej funkcjonować i lepiej się czuć. Tego typu decyzje mogą, niezaleŜnie od nałogu, wpływać, na palenie i niechęć do rozstania się z nikotyną (Pomerlean i Pomerlean,

1984). Z punktu widzenia behawioralnego i poznawczego zasadnicza część przy-czyn, leczenie i przeciwdziałanie chorobom psychosomatycznym wiąŜące się głównie z wyborami, których dokonujemy na co dzień i które dotyczą naszego trybu Ŝycia. 354 PSYCHOLOGIA ZDROWIA I ZABURZENIA... ~wO .r1.. PODUMOWANIE 1 l. Czynniki psychiczne mogą wpływać na przebieg a nawet na wystą-pienie chorób somatycznych. Zaburzenia psychosomatyczne sąjo_choro^ by somatyczne, na których przebiegjub wysta^ieru^ejEzutują czynnikL '^psychiczne. Psychologia zdrowia zaś jest dziedziną, która zajmuje się ba-daniem tych zjawisk. ______ \f / 2. Zaburzenie psychosomatyczne moŜna ujmować w ramachKodeluTl l / *•» ^-*""— =——--•--—..,-,,, .,A^», mi—•- rniLPJHM/a^- - .——...... _.... «~-..^.~ - —*Ł».—.™-~--••*--*•- -~ ——«-————!JT'-'-^l-n«r--~ni .. I t j ^podatność na chorobę — 4treM Zgodnie z tą koncepcją zaburzenia psy-J p ' "^KSsoffiatyczne pojawiają się wtedy, gdyjednostka jest^zarówno^onstytucjpjTłahjdejlodatna na określonyjjroblem fizyczny, jak i wówczasŁgdy_ W .iirjoi oJ t;!''} 6i. :)f;w •j*i i ns VfT 3. Wrzód przewodu pokarmowego pojawia się wtedy, kiedy w sposób naturalny wydzielany kwas chlorowodorowy niszczy błonę śluzową Ŝo-łądka lub dwunastnicy. Stany emocjonalne, szczególnie lęk, mogą spo-wodować nadmierne wydzielanie kwasu chlorowodorowego do Ŝołądka. 4. Choroba wieńcowa serca (CWS) jest główną przyczyną zgonów na Zachodzie. Osobowość typu_Aj_która charakteryzuje się wrpąygdgi, Ŝy-c^einpod>Dre,sJ4.Lzasu i rywalizacją, jest czynnikiem ryzyka wprzypad-" k"u""CWS. -~——-——.. 5. Wrogość moŜe być aktywnym, podstępnym składnikiem osobo-wości typu A. Ludzie z wysokim poziomem wrogości i gniewu częściej zapadają na CWS niŜ ci, u których poziom wrogości i gniewu jest niski. Większa bezradność w obliczu niekontrolow^lir^ch wydarzeń takŜe moŜe Być szkodliwym komponentem osobowości typu A. Częste prze-Ŝywanie reakcji alarmowej prowadzi (do tego, Ŝe ludzie z osobowością typu A, osoby pełne wrogości i nadmiernie obciąŜone są bardziej za6. Zachowania typu A moŜna zmienić dzięki terapii i moŜna w ten sposób zmniejszyć ryzyko zachorowania na CWS. 7. System immunologiczny rozpoznaje i niszczy antygeny, najggg zaś akjywupsc^wpływa. stan psychiczny jednostki. Badaniem tych procesów zajmuje się psychoneuroimmunologia (PNI). 8. Depresje, stresujące wydarzenia Ŝyciowe i uczucie bezradności zmniejlśźająTodporność immunologiczną organizmu i wpływają na wystą-*^enie7zarówrió u zwierząt, jak i u ludzi, chorób związanych z systemem immunologicznym. 9. Osoby z pesymistycznym stylem wyjaśniania mogą częściej choro-wać i wcześniej umierać niŜ optymiści. Jeden łańcuch wydarzeń, w którym pesymizm prowadzi do chorób waŜących się z funkcjonowaniem układu immunologicznego, moŜe przebiegać od straty do depresji, a wówczas następuje ubytek'katecholamin i większe wydzielanie endorfin. Prowadzi to do

immunosupresji, a jej skutkiem jest niezdolność systenTuTmmuno-"TogTćźńego do niszczenia czynników chorobotwórczych?"" ~ 10. Zarówno modele biomedy^czne^sychodynamiczne, behawioralne, iakj^xizrij.wczeprź3^czymTy"się do wyjaśnienia przyczyn i wypracowa-nia metod leczenia chorób psychosomatycznych. Wszystkie one pozosta-ją w zgodzie zvujLc,iem uwzględniającym podatność na chorobę T stres. 11. Koncepcje biomedyczne podkreślają znaczenie podatności na cho-robę w modelu: podatność—stres. Utrzymują one, Ŝe dziedzictwo geneL fs PODSUMOWANIE 355 tyczne i słabość określonego narządu przyczyniają się do wystąpienia zaburzeń psychosomatycznych. 12. Podejście psychodynamic^ne eksponuj ą znaczenie typu osobowo-ści; stanowiące podłoŜe dynamiczne konflikty, słaby system narządów i stresujące wydarzenia Ŝyciowe wspólnie pro wadzą do zaburzeń psycho-somatycznych. 13. Teorie behawioralne i poznawcze kładą nacisk na „stres" w mode-lu: podatność—stres. Reprezentanci tychŜe teorii twierdzą, Ŝe sposób, w jaki jednostka uczy się radzić sobie z zagroŜeniem, myśleć o nim, a takŜe same stresujące i niekontrolowalne wydarzenia Ŝyciowe są głównymi czynnikami psychologicznymi wywołującymi zaburzenia psychosomatycz-ne i powodującymi ich nasilenie. Podkreślają znaczenie decyzji i zacho-wań świadomych dla powstawania zaburzeń psychosomatycznych i prze-ciwdziałania zaburzeniom psychosomatycznym. Część 5 DEPRESJA I SCHIZOFRENIE RP ROZDZIAŁ 11 •n x KUŚ. Depresja i samobójstwa Depresja jest najbardziej rozpowszechnionym i najczęściej występującym zaburzeniem psychologicznym. Jeśli urodziłeś się po roku 1960, jesteś 10 razy bardziej, w porównaniu z twoimi dziadkami, naraŜony na depresję. Depresja ma w psychiatrii pozycję podobną do tej, jaką zajmuje katar w medycynie ogólnej. Niemal kaŜdy ją kiedyś przeŜywał, przynajmniej w łagodnej postaci. Ludzie często doświadczajątakich symptomów depresji jak melancholia, smutek, przygnębienie, zniechęcenie, brak szczęścia. Jednak powszechność tego zjawiska wcale nie oznacza jego zrozumienia; pierwsze kroki w tym celu poczyniono zaledwie dwadzieścia lat temu. Obecnie moŜna pomóc znacznej większości cierpiących na depresję. Wiele wiemy teŜ o jej przyczynach. Objawy depresji u osób normalnych ,sb mm DEPRESJA NORMALNA A DEPRESJA KLINICZNA Strata i ból są nieuchronnym elementem procesu dojrzewania i starzenia się. Nieraz drogie nam osoby odrzucają nas, piszemy złe artykuły, bra-kuje nam pieniędzy, nie udaje się nam zdobyć upragnionej pracy, umie-rająukochani ludzie. Kiedy spotykająnas te dotkliwe straty, pogrąŜamy się w Ŝałobie, ale po jakimś czasie podnosimy się. Mimo Ŝe Ŝycie nasze zuboŜało, jesteśmy pełni nadziei na przyszłość. Niemal kaŜdy w obliczu straty przejawia któryś z

symptomów depresji. Stajemy się smutni i znie-chęceni, apatyczni i bierni, przyszłość widzimy w czarnych barwach i tra-cimy chęć do Ŝycia. Taka reakcja jest normalna. Wielkokrotnie wykaza-no, Ŝe w populacji studentów college'u zawsze około 25-30% będzie ak-tualnie przejawiało, przynajmniej w jakimś stopniu, któryś z tych symp-tomów (Seligman, niepublikowana praca).Opisana poniŜej depresja Nań360 DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Rodzaje depresji "2. Vincent van Gogh, Smutek t* 1/2X24-" cy jest łagodna i mieści się w granicach normalnej reakcji na przeŜycie straty. W ciągu dwóch dni Nancy otrzymała trójkę z egzaminu połówkowego z psychologii klinicznej i jednocześnie dowiedziała się, Ŝe chłopiec z jej rodzinnego miasteczka, w którym była zakochana przez całą szkołę śre-dnią, zaręczył się. Następny tydzień był koszmarem: przyszłość wydała jej się jedną wielką pustką. Sądziła, Ŝe juŜ nie będzie mogła wstąpić na studia doktoranckie z zakresu psychologii klinicznej i nie znajdzie niko-go, kogo mogłaby znów pokochać. Za te dwie poraŜki w najwaŜniejszych sferach Ŝycia winiła tylko siebie. Przez pierwsze kilka dni miała powaŜne kłopoty, aby w ogóle wstać rano z łóŜka i pójść na zajęcia. Pewnego dnia przy kolacji wybuchnęła płaczem i musiała opuścić jadalnię. Rezygnacja z kolacji nie miała zresztą Ŝadnego znaczenia, gdyŜ zupełnie nie czuła głodu. Po tygodniu świat wydał jej się lepszy. Asystent zapowiedział, Ŝe z powodu duŜej ilości niskich ocen z ostatniego testu, wszyscy zaintereso-wani będą mogli napisać prace seminaryjne, aby poprawić ocenę z egza-minu. Ponadto z niecierpliwością oczekiwała na randkę w ciemno, którą jej współmieszkanka zaaranŜowała na weekend. Zaczęła powracać jej zwy-kła energia i entuzjazm, a wraz z tym takŜe apetyt. Pomyślała: „Nie bę-dzie łatwo, ale jestem w porządku i myślę, Ŝe uda mi się zdobyć miłość i sukces". Isjn]ej^dwa_rodzaje zaburzeń Represyjnych: depresja jedagbiegunowa (unipolar depresión)"^w^iofe] jednostka cierpi jedynie na depresję nie zdra-dzając objawów manii oraz depresjajlwubiegunowa (bipolar depression) (zaburzenie maniakalno-depresyjneJTgdzie marny "do czynienia zarówno z okresami depresji, jak i manii. _ManjaJo zespół takich objawów jak: nadmier-, ekspansywność, draŜliwoścgadatliwość. zawvŜona_sarno-_ ocena oraz gonitwa myśli. Jednoczesne występowanie tak przeciwstawnych sobie stanów emocjonalnych skłoniło badaczy do' bisgunoj^j^jdwubiegunpwe;j,j_rnanii do wspólnej klasyjzabur^rrafektyw-nych. „I^ormalna^^depresja róŜni się od depresji j ednobiegunowej stopniem nasilenia objawów; w óbu"występują podobne symptomy, jednak depresja jednobiegunowa ma ich więcej, mają one cięŜszy, częstszy i dłuŜszy prze-bieg. Granica przebiegająca między „normalnym" depresyjnym epizodem a powaŜną depresją kliniczną jest często mglista. Natomiast de^r^sje_j^wubiegunowe są bardzo łatwe do odróŜnienia od depresji normalnych i jednobieguhowych. Występują w nich naprze-miennie Q^zp^Yjniajiii_i_depresji,_a ponadto prawdopodobnie mają one jTOjdłoŜejggnetyczne. Depresja dwubiegunowa rozwija się zwykle w młod-szym wieku i często jest dla jednostki bardziej wyniszczająca. Na szczę-ście znaleziono ramedium w postaci skutecznego leku — lithium car-bonate. Przez wiele lat wszystkie przypadki depresji traktowano jako fazę zaburzenia maniakalnodepresyjne. W ostatnim dziesięcioleciu stało się jasne, Ŝe większość depresji jest jednobiegunowa i nie ma związ-ku z zaburzeniem maniakalno-depresyjnym. Depresja dotyka prze-waŜnie ludzi, którzy nigdy nie byli ogarnięci manią, a mania czę-sto występuje u osób, które nigdy nie cierpiały były w depresji. Najpierw więc omówimy depresję jednobiegunowa. Następnie

•j>?«-L! a Ar7 J f DEPRESJA JEDNOBIEGUNOWA 361 zajmiemy się depresją dwubiegunową (depresją, maniakalną). W podsu-mowaniu poddamy analizie najbardziej dramatyczny skutek zarówno jed-nobiegunowej, jak i dwubiegunowej depresji: samobójstwo. DEPRESJA JEDNOBIEGUNOWA I. Cztery grupy objawów (L/ cL 4-&U. . "^ l . f • j «? ^ c~-e...(j c li objawy depresji jednobiegukowej Depresia iest uwaŜana przede wszystkim za zaburzenie nastroiu — to ^1 i r—— 1.1 1|__^..JK.. .. • "'--.s^uułjflcwifj__-•——'.WWłiiWH!.' *"--.-. '- -^-i^^^wWMr^^^i-^^im^-^^-.^t^-j^^-l^-^I^K.^ .,. — - . ...... *ł -="jednak nadmierne uproszczenie. Tak naprawdę w depresji występują cztery grupy symptomów .Poza objawami emocjonalnymi i związanymi z nastro-jem, występują takŜe ŜaburzenKtmyśfenia, czyli poznawcze, zaburzenia 7Wl motywacyjne oraz fizyczne, czyli somatyczne. Aby rozpoznanie depresji %1^je3fTóślkrbyło" Uz*asadmoh^7me musi ona przejawiać wszystkich tych symptomów. Im więcej ich jednak manifestuje i im większe jest ich nasi-lenie, tym bardziej moŜemy być pewni, Ŝe cierpi ona na depresję. SYMPTOMY EMOCJOMALNE Objaw podstawowy — smutek j$g\ infbusl fiinnv Kiedy zapytamy osobę depresyjną, jak się czuje, najczęściej usłyszymy następujące określenia: „smutny, melancholijny, Ŝałosny, bez nadziei, samotny, nieszczęśliwy, zniechęcony, bez wartości, upokorzony, zawsty-dzony, zmartwiony, do niczego, winny". ^Najbardziej wyraźnym i rozległym sympotomem emocjonalnym w „depresji jest smutękZycie jednej z osób cierpiących na depresję było tak zdominowane przez smutek, Ŝe płakała ona przez większość dnia. Z tego powodu nie mogła prowadzić rozmowy. Zdarzało się to takŜe w czasie terapii, praktycznie uniemoŜliwiając jej prowadzenie (Beck i in. 1979). Ten melancholijny nastrój zmienia się w ciągu dnia. Osoby_depresyjne najgorzej_cz\yąjj^rano, później ich nastrój nieznacznie się poprawia. W Najbardziej wyraźnym objawem emocjonalnym depresji jest smutek. Osoba depresyjna moŜe być tak smutna, Ŝe płacze nieprzerwanie przez cały dzień. 362 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA -uaboq w .< Brak zainteresowań i zdolności do odczuwania radości depresji, oprócz smutku, często obecne są takŜe uczucia lęku (Fowle Gersh, 1979). Równie uporczywy jak smutek jest zanik gratyfikacji, utrata rado Ŝycia. Działania niegdyś przynoszące satysfakcję wydają się nudne i ,'• j łowe. Utratajzainteresowań zaczyna się zwykle od niewielkie! ol — "3 pracy zawodowej._Jednak,w„jjiiarę„zapstrza

f się depresji, rozDrzestrzenia się praktyczrj.)Lj).a.wj.zystko, co czyni jed stka. Znika przyjemność czerpana z hobby, sportu, Ŝycia rodzinnego. C by towarzyskie, które zwykle lubiły brać udział w przyjęciach, zaczy: unikać ludzi. W końcu takŜe funkcje biologiczne, takie jak jedzenie seks przestają pociągać. 92% pacjentów depresyjnych nie czerpie przyjemności ze swych głównych zainteresowań Ŝyciowych, a 64% swe uczucia wobec innych ludzi (Beck, 1967) -i?.sn dat Niska samoocena symptomy poznawcze Osoba depresyjna widzi siebie w bardzo negatywnym świetle, lv ską samoocenę, a przyszłość wydaje się jej beznadziejna. D negatywny obraz własnej osoby. Depresyjny człowiek często p< niską samoocenę. Jest przekonany, Ŝe nic mu się nie udało i Ŝe to c ponosi za to odpowiedzialność. UwaŜa się za gorszego, niekompet go i nie na miejscu. Sądzi, Ŝe nie posiada cech koniecznych do osi cia sukcesu w waŜnych dla niego dziedzinach Ŝycia. MoŜe to być gencja, atrakcyjność, bogactwo, zdrowie czy teŜ talent (patrz W: 11.1). To poczucie poraŜki i niekompetencji jest często nieadekw Pewien pacjent, mimo powaŜnej depresji, zdobył się na wytap nie kuchni. Oto jak zmienił on swój sukces w poraŜkę: terapeuta: Dlaczego nie oceniłeś wytapetowania kuchni jako p nego doświadczenia? pacjent: PoniewaŜ kwiatki nie są w jednej linii. terapeuta: Ale przecieŜ zakończyłeś pracę? pacjent: Tak. terapeuta: Czy to była twoja kuchnia? pacjent: Nie, pomagałem sąsiadowi. terapeuta: Czy to on wykonał większość pracy? pacjent: Nie, właściwie to ja. On nigdy przedtem nie tapetov terapeuta: Czy coś się nie udało? Czy rozmazałeś wszędzie Zmarnowałeś mnóstwo tapety? Zostawiłeś po sobie bałagan? pacjent: Nie, jedyny szkopuł w tym, Ŝe kwiatki nie leŜą w ji terapeuta: No, cóŜ, nie wyszło to idealnie, ale nie ma w t winy. pacjent: No... tak. terapeuta: A dokładnie, o ile centymetrów nie pokrywały si pacjent: (pokazuje palcami odstęp około 3 mm) Mniej więc terapeuta: Na kaŜdym arkuszu tapety ? pacjent: Nie... na 2 lub 3 kawałkach. terapeuta: Z ilu ? Ifl, : 3in fS o Grupa niedepresyjna Grupa depresyjna Rzeczywista kontrola 100 — 90 — 80 — 70 — 60 — 50 — 40 — 30 — 20 — 10 — O a r;r? 75-75 75-50 75-0 li!

Prawdopodobieństwo pojawienia się zielonego światełka w przypao wykonania reakcji oceniane jest w zestawieniu z prawdopodobieństw! pojawienia się światełka w przypadku braku reakcji. W warunkach 75-1 zielone światełko pojawia się w 75% przypadków wykonania reakcji, ale tył w 50% przypadków jej niewykonanja. W warunkach 75-0 światełko pojav się w 75% przypadków wykonania reakcji i nigdy przy niewykonanej rej cji. i>te| w .dceoc -?j I) Wói/ ffi b c ot rfc -ne>! pacjent: Około 20-25. terapeuta: Czy ktoś jeszcze to zauwaŜył? pacjent: Nie. Prawdę mówiąc sąsiad powiedział, Ŝe jest wspaniale. terapeuta: Czy twoja Ŝona to widziała? , pacjent: Tak, była zachwycona. j terapeuta: Czy ty sam, stojąc w pewnej odległości, mogłeś to zauwaŜ) na tle całej ściany? pacjent: No, w zasadzie nie. terapeuta: A więc wybiórczo zwróciłeś uwagę na prawdziwy, ale nie wielki uszczerbek w twojej pracy. Czy ma sens, aby taki mały defekt cal kowicie przekreślał twoje zasługi? pacjent: No, cóŜ, nie wyszło tak dobrze, jak powinno. terapeuta: A gdyby to twój sąsiad wykonał pracę tej samej jakości v twojej kuchni, co byś powiedział? pacjent: ...całkiem nieźle! (Beck i in. 1979) " ę:;;" Obwinianie siebie samego cierpiący,"*1 m'p ryllrn mają jTiskgj^arnnnnenę, takŜe r> mów, które ich dotykają. Kiedy przydarzy im się poraŜka, mają tenpoczucie winy z powodu problel DEPRESJA JEDNOBIEGUNOWA 365 Pesymizm wobec przyszłości ••j nc!q om W k! boa :>aEq
wkrót-ce by zwolnili, gdyŜ nie jestem kompetentna. Nawet gdyby mnie zatrzy-mali, to nie z powodu moich kwalifikacji, ale dlatego Ŝe jestem taka Ŝa-łosna" (Seligman, praca niepublikowana). Osoba depresyjna jest w sta-nie podać nieskończoną ilość moŜliwych przyczyn oczekiwanej poraŜki i ani jednej moŜliwej przyczyny sukcesu. Dla osób depresyjnych nawet niewielkie przeszkody są barierami nie do pokonania. Jedna z pacjentek chciała pójść popływać, ale poczuła się osaczona przez trudności, które zobaczyła na swej drodze: pacjentka: Nie ma gdzie popływać. terapeuta: Czy mogłabyś znaleźć jakieś miejsce? pacjentka: MoŜe poszłabym do YMCA... Zmoczę tylko włosy i prze-ziębię się. terapeuta: Jak mogłabyś się tam dostać? pacjentka: MąŜ mógłby mnie zawieźć. terapeuta: A co z mokrymi włosami ? pacjentka: Nie mogę przecieŜ wziąć suszarki, ktoś mógłby ją ukraść. terapeuta: Czy mogłabyś jakoś temu zaradzić? pacjentka: Nie mają zamykanych szafek. terapeuta: Skąd wiesz ? pacjentka: Po prostu tak sądzę. (Beck i in. , 1979) Przekonanie osób depresyjnych o nieskuteczności przyszłych działań zostało wykazane w sposób eksperymentalny. Pacjenci szpitala pracowa-li nad dwoma rodzajami zadań: losowym i zręcznościowym. Kiedy odno-sili sukces w zadaniu wymagającym zręczności, ich oczekiwania doty-czące prawdopodobieństwa przyszłych. sukcesjójw^nie_zwiększąły_sig, a kiedy ponosili poraŜkę, ich oczekiwania dotyczące sukcesu w przyszłości nie zmniejszały się. W przeciwieństwie do osób niedepresyjnych oraz schizofreników (zarówno tych z depresją, jak i tych bez niej), których oczekiwania wzrastały po sukcesie i obniŜały się po poraŜce, pacjenci depresyjni zdawali się nie wierzyć, Ŝe ich działania mogą mieć jakieś zna-czenie w procesie przewidywania sukcesów w przyszłości (Abramson, Garber, Edwards, Seligman, 1978). 366 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA " —— \ B ra|
terapeuta: Czy, kiedy tak przesiedzisz trzy albo cztery godziny, czuje się lepiej? pacjent: Nie, nic się nie zmieniło. terapeuta: A więc siedzisz w nadziei, Ŝe odzyskasz spokój ducha, ale r wygląda na to, aby twoja depresja zmniejszała się. pacjent: Tak, bardzo się nudzę. terapeuta: A co byś powiedział na nieco większą aktywność? Mogło ci to bardzo pomóc z wielu powodów. pacjent: Nie ma tu co robić. terapeuta: A gdybym tak przedstawił ci listę działań, które mógłb wykonać? pacjent: Myślisz, Ŝe to pomoŜe? Sądzę, Ŝe tracisz czas. Nie mam za nych zainteresowań. , (Beck i in. 1979) a j i| i, o W swej najostrzejszej formie, brak inicjatywy przybiera postać „par liŜu woli". Taldpaei^Rt4ue-4esLw_stanie zniusjj nie nnwet dn wyłrnnnn t. koniecznych do Ŝyciac7vnności. Trzeba go zmuszać, aby wstaLzJóŜŁ ubrał się, coś zjadł. W powaŜnej depresji moŜe dojść polega na zwolnieniiąJejTipariir.hńw- pacje \z Zanik inicjatywy został takŜe zaobserwowany w badaniach laborat ryjnych. Depresyjni studenci college'u nie byli w stanie uniknąć przykr go hałasu, mimo iŜ jedyną, prowadzącą do tego reakcją było przesuni cię ręki na odległość około pół metra. Zjawisko zaniku inicjatywy n dotyczy tylko reakcji instrumentalnych, ale takŜe zadań angaŜujących pr cesy poznawcze. Depresyjni studenci i pacjenci nie umiej ą rozwiązać an gramów, które dla osób niedepresyjnych nie przedstawiaj ą Ŝadnego pr t Wstawka 11.2 POMIAR SYMPTOMÓW DEPRESYJNYCH x; 'ii ob oia ,.., (W! .ni i Aaron T. Beck z Uniwersytetu Stanu Pensylwania opracował najczęściej uŜy-wany kwestionariusz objawów depresji. KaŜde z pytań opisuje jeden z symp-tomów depresji i zawiera skalę 0-3 słuŜącą do określenia stopnia nasilenia danego objawu. Osoba badana zakreśla odpowiedź najlepiej opisującą jej uczucia. Symptomy podzielone są na emocjonalne, poznawcze, motywacyj-ne i fizyczne. NiŜej podana jest skrócona wersja kwestionariusza Becka, za-wierająca 8 z 21 pytań. Test nie jest pomyślany jako narzędzie diagnozy depresji, ale jako sposób określenia liczby i stopnia nasilenia symptomów depresji, uprzednio zdiagno-zowanych klinicznie. Tak więc wysoki wynik w tym teście nie jest sam w so-bie diagnostyczny dla depresji klinicznej ani Ŝadnej choroby psychicznej. Z badań wynika, Ŝe średni wynik testu dla populacji studentów Ameryki Północ-nej (biorąc pod uwagę wszystkie 8 pytań) wynosi 3 lub 4. Studenci z wyni-kiem niŜszym mogą być uwaŜani za. niedepresyjnych. Studenci wJagadnej. depresji osiągają zwykle wynik między 5 a 9, zaś wynik powyŜej 10 sugeruje umiarkowana lub cięŜką depesję. Jeśli wynik powyŜej 10 utrzymuje się u danej jednostki przez tydzień lub dwa, powinna ona we własnym interesie zwrócić się o pompc. Szukanie pomocy jest bezwzględnie konieczne, niezaleŜnie od jągólnego wyTJikutgstiL jeśli występują powaŜne i uporczywe myśli samobójKwestionariusz depresji Becka Nastrój A (smutek) (ITj Nie jest mi smutno. 1. Odczuwam smutek. 2. Ciągle jest mi smutno i nie mogę się od tego uwolnić.

3. Jestem taki smutny i czuję się tak nieszczęśliwy, Ŝe jest to nie do wytrzymania. Nastrój B (zainteresowanie innymi) 0. Nie przestałem się interesować sprawami innych ludzi. Obecnie sprawy innych ludzi mniej mnie zajmują. 2. W znacznym stopniu straciłem zainteresowanie sprawami innych ludzi. Sprawy innych ludzi mniej mnie zajmują. Myślenie C (pesymizm) 0. Patrzę w przyszłość bez zniechęcenia. 1. Przyszłość jest dla mnie zniechęcająca. 2. Obawiam się, Ŝe juŜ nic dobrego mnie nie czeka. Q) Czuję, Ŝe przyszłość jest beznadziejna i nie moŜna liczyć na poprawę. Myślenie D (poraŜka) 0. Nie uwaŜam się za Ŝyciowego nieudacznika. 1. Mam wraŜenie, Ŝe odnoszę w Ŝyciu więcej niepowodzeń niŜ inni. 2. Kiedy patrzę wstecz na swoje Ŝycie, dostrzegam _ same niepowodzenia, (f 3. ) Jestem człowiekiem skazanym na poraŜki. Źródło: Beck, 1967. * '" Motywacja E (Chęć do pracy) f 0. Mam równie duŜo zapału do pracy co dawniej. \. Z trudem robię cokolwiek. (T) Z ogromnym wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek. 3 . Nie jestem w stanie nic robić. Motywacja F (samobójstwo) v 0. Nie myślę o odebraniu sobie Ŝycia. Myślę o samobójstwie — ale nie mógłbym tego zrobić. 2. Chciałbym odebrać sobie Ŝycie. 3 . Popełnię samobójstwo, gdy nadarzy się do tego sposobność. Somatyka G (apetyt) \/ O . Apetyt mam taki sam j ak dawniej . l . Obecnie mam trochę gorszy apetyt. (JT) Apetyt mam wyraźnie gorszy. T W']'1 3 . Nie mam w ogóle apetytu. Somatyka H (bezsenność) li/0. Sypiam równie dobrze jak dawniej. 1. Sypiam gorzej niŜ dawniej. Rano budzę się teraz 1-2 godziny wcześniej i trudno jest mi ponownie zasnąć. 3 . Budzę się kilka godzin za wcześnie i trudno jest mi ponownie zasnąć. 368 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Trudności z podejmowaniem decyzji blemu. Im większa depresja jednostki, tym bardziej powaŜne są te de cyty (Miller i Seligman, 1975, 1976; Price, Tryon, Raps, 1978). Trudności w podejmowaniu decyzjj są kolejnym częstym symptorm 1977). Przykład poniŜszy^iiustrujeT ! jakiego stopnia mogą zawładnąć osobą depresyjną: Sylwia jest bardzo zdolną studentką, której Ŝycie zrujnowała depres Utrzymanie się na studiach sprawia jej ogromne trudności, gdyŜ nie jest stanie uczynić pierwszego kroku. Od trzech tygodni jest wręcz spraliŜov na koniecznością podjęcia waŜnej decyzji Ŝyciowej. Została przyjęta studia doktoranckie do dwóch dobrych uczelni i nie moŜe dokonać międ nimi wyboru. Jedna ze szkół proponuje wyŜsze stypendium, druga j< bardziej prestiŜowa. Kiedy skłania się do wyboru uczelni prestiŜowej, uwe się za egoistkę, kiedy zaś myśli o uczelni dającej wsparcie, ubolewa n swym tchórzostwem i rezygnowaniem z siebie na rzecz rodziców. Sylv dokonała zamiany sytuacji typu „nie mam nic do stracenia" na sytuai „nie mam nic do zyskania", (za: Beck, i in. 1979)

JHaJednostki depresyjnej podjęcie decyzji moŜe być obezwładniający i zagraŜającym doświadczeniem. KaŜda decyzja^wydąie_się-estateca: kwestia^Ŝycia i śmierci. Strach przed podjęciem decy: złejjnnŜp. okazać Utrata apetytu i zaburzenia snu \1 symptomy somatyczne Najbardziej zdradliwymi objawami depresji są zmiany fizyczne. rę postępu depresji, wszystkiebiologiczne i psychologiczne radości, st nowiące o wartości Ŝycia, wygasa) ą. Częstym symptomem jest utrata apetytu. Łakomczuch stwierdza, : jedzenie nie smakuje mu juŜ tak jak dawniej. Sgadejc wajnjwystępu najczęściej w umiarkowanej i cięgkjej dejjresjj. WjdepresjTłagodnej mo: czasenT3r^sc dójirzyrostu wagi. Wy stępuj ą takŜe zaburzenia snu. Osol ^wlfepresji mogą mieć kłopoty"z zaśnięciem wieczoremjub mogą grze wcześnie budzić się rano, przy czym nie udaje im się ponownie zapaść sen. Zarówno zaburzenia snu, jak i spadek wagi pro wadzą do osłabień i zmęczenia. Osoba depresyjna moŜe takŜe siracić_zainteresowanie seksei Kłopoty z erekcją u męŜczyzn i oziębłość u kobiet są częstymi uboczlr f mi objawami depresji. Osoba depresyjna jest często skoncentrowany na flphiR i skupiona l tejsźai^jszoścL Skupia się na swym ciele, stąd czgstejiarzekaniajia bo i złe sarnopT^I1^ NieyalpŜnip jednak od zamartwiania się na tem zdrowia, osoby depresyjne mogą być istotnie częściej naraŜone na doli gliwości fizyczne. Depresja, zwłaszcza ta głęboka,_moŜe osłabić popec biologiczng. Kiedy w bazie wojskowej rozwinęła się epidemia grypy, jei nostkTzńaj dujące się w depresji potrzebowały znacznie więcej czasu, zwalczyć chorobę. (Imboden, Cantor, Cłuff, 1961). 't DEPRESJA JEDNOBIEGUNOWA • 369 klasyfikacja depresji Epizod depresyjny a depresja przewlekła *4tód,:.i r:.; RóŜnice między depresjami uwarunkowanymi biologicznie a depresjami uwarunkowanymi psychologicznie .ns i ijj^faiłOi. • ...—..,, - • ; P'( Uo iK?/y-jL»U*,'(S~.V ASifćCi V * ''ni.. _ i> , ' f) j.- . ^jpfaff ' '•* c ^^p j' c,' RóŜnice w terapii depresji endogennej i egzogennej JH-^iij Wszystkie rodzaje depresji prowadządo deficytów emocjonalnych, po-rjnyrhS gntnatyrynyołi FISM-TTI-R podziajjiajwaŜniejszy i najbardziej pdstawowy jo-dwubiegunowości. Dokonuje takŜe r^7rp*r"pn'a kryterium j edne (zwane teŜ epizodami depresyjnymi) i depresje przewlekle (episodic_ yśTchrpnic depressions}. Depresja przewlekła. 7,WRna tp"* dygtyrni^ tr\yp ca_naimniej przez dwa lata i

nie ma w niej okresów remisji trwających dłuŜej niŜ dwa miesiące. Natomiast epizod depresyjny (znacznie bardziej powszechny) trwa^ krócej niŜ dwa lata i charakteryzuje się wyraźnvm_ początkiem, róŜnym od dotychczasowego, niedepregyjnp.on fimkrjrmnyya.r/ ( * Vir, s*.- '* -« DEPRESJA ENDOGENNA A DEPRESJA EGZOGENNA u^e^A^*- <&&**»•(* f ' ______ ^2.^*-^^*-^. /^^-^^-sC^ Podział na depresję endo- i egzogenną, (endogenous — exogenous de-pression) przez DSMIII-R nazywanymi odpowiednio depresją z me-lancholią i depresją bez melancholii.Jest_próba oddzielenia depresji uwa. runkowanych biologicznie od-tyrh m^^rnri^nwanych psychologicznie. ]/ ąde ^^ysjtkim^bja^ietnreakcji na^ ^em^Sggógenna (biologiczna, z melancholią; choliafoznacza "„pochodząca z ciała", zaś egzogenna (psychologiczna, bez melancholii; psychological, without melancholia) oznacza „pocho-dząca spoza ciała". Depresja egzogenna poprzedzona jest wystąpieniern stresującego wydarzenia podczas gdy depresja endogenna wynika ""~ ~ binlogic7.nycbT~Pod7.iał ten jest związany z istnieniem dwóch całkiem wyraźnych rodzajów objawów: w depresji endogennej mamy do czynienia ze spowolnieniem psychoruchowym, hardziej drastyczny-jni_syniptornarni depresji.,Jbrakiem reakcji na zmiany w otoczeniu dokonuiace-sie podczas trwania depresji, utratą zainteresowania Ŝyciem jgaz objawami sntnatvc7.nvmL-Depresja egzogenna yawipra mniej śród tych cechvPonadto wczesne biKJzpnip g'^ p^^zucie winy, sklonno-_ sci samobójcze wy stępuj ą raczej w depresji endogennej niŜ egzogennej "(MeMelśTCochran, 1968). Podział na depresję endogenną i egzogenną nieco się zaciera, jeśli weźmie się pod uwagę brak róŜnic w ilości wydarzeń poprzedzających wystąpienie depresji. Okazuje się bowiem, Ŝe ilość konkretnych zdarzeń poprzedzających depresję endogenną wcale nie jest mniejsza od poprze-dzających depresję egzogenną (Paykel, Meyers, Dienelt, Klerman, Lin-denthal i Pfefer, 1969; Leff, Roatch i Bunney, 1970). Dla kaŜdego z tych rodzajów depresji istnieją zupełnie odmienne wskazania terapeu-tyczne: fjpprgsj? pnHngpnnt^ pTpgripj ugtppiijf pod wpływem IfkÓW pr7.ęciwdepresyjnych oraz terapii elektrowstrząsami: depresja egzogenna zaś lepiej nadaje się do psychoterapii. Jednak wyniki badań porównawczych nad róŜnymi metodami leczenia nie zawsze są ze sobą zgodne, tak więc z rezerwą trzeba podchodzić do tego rozróŜnienia. (Fowles i Gersh, 1979). u- i n / / t 370 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA li u Kolejna wątpliwość co do uŜyteczności tego podziału pochód: • Ŝego rodzinnego studium depresji (Andreasen, Scheftner, Reich, feld, Endicott i Keller, 1986). Dokonano diagnozy psychologicznej \ tysięcy krewnych (członków najbliŜszej rodziny) $66 osób z wieli ' społem depresyjnym (major depressive disorder). Skoro depresji gennąuzn^ejie_za~zaburzejiie„genetyczne, oczekiwano, Ŝe wśróc

frycriosorJ z depresją endogenną znajdzie się znacznie więcej przyj depresji. Tymczasem występowanie depresji (wszystkich typów) b nakowe w obu grupach: krewnych osób z depresją endogenną i krę zjgprgśią^egzogenną! ~~~ MoŜliwej Ŝe podział na depresję endogenną i egzogenną jest tylk ciem rozróŜnienia na depresję łagodnąj ostra. Depresja nazywani genną byłaby" więc po prostu depre^ąopowaŜniejszym przebiegu. czałoby to, Ŝe istnieje tylko jeden rodzaj depresji j ednobiegunowej, dającej jednak bardzo CTOŜnicowanTstopnie intensywności. ~ oaain PODATNOŚĆ NA DEPRESJĘ Jeden na dwudziestu obywateli amerykańskich cierpi na powaŜną sję, a prawdopodobieństwo wystąpienia przynajmniej raz w ciągi epizodu depresyjnego o charakterze klinicznym wynosi 1:10 (Mye 1984; Robins i in. 1984). Kto więc spośród nas jest podatny na depresję? KaŜdy. śadna gi ani biali ani czarni, ani kobiety ani męŜczyźni, ani młodzi ani sb nie jest całkowicie wyłączona. Jednak, pewne grupy naraŜone są b; niŜ inne. DEPRESJA A WSPÓŁCZESNOŚĆ: WIEK MELANCHOLII? śyjemy obecnie w „Epoce Melancholii". Przemawiają za tym trzy dowodów: 1) badania epidemiologiczne na duŜych, dobranych k grupach, wskazują, Ŝe ludzie urodzeni w początkach wieku doświai mniej depresji niŜ urodzeni później; 2) studia diagnostyczne osób waŜną depresją oraz ich rodzin, z których wynika, Ŝe starsi krewni l osób są mniej podatni na depresję niŜ krewni młodsi; 3) studium enl kulturalnej, Amiszów Starego Porządku, Ŝyjącej w Lancaster Cou

18-24 lata 25-44 lata 45-64 lata powyŜej

ur. ok. 1960 ur. ok. 1945 ur. ok. 1925 ur. ok. J

n=1397 n=3722 n=2351 n=1654 New Haven 7,5 10,4 4,2 1,8 Baltimore 4,1 7,5

4,2 1,4 St. Louis 4,5 8,0 5,2 0,8 źródło: na podstawie Robins i in. 1984 PODATNOŚĆ NA DEPRESJĘ • 371 Młodzi ludzie — grupą ryzyka dla depresji Bycina 11.1 Rozwój depresji na przestrzeni XX wieku. (A) Rozkład kumulatywnego prawdopodobieństwa diagnozy zespołu cięŜkiej depresji (major depressive disordei) wśród krewnych płci męskiej w zaleŜności od daty urodzenia. źródło: Klerman, Lavori, Rice i in. 1985) 70 Pensylwanii, która, mimo otaczającej j ą dookoła współczesnej Ameryki, wykazuje znacznie niŜszy odsetek depresji niŜ powszechnie występujący. D badanie obszarów EPiDEMiLOGiczNYCH (Epidemiological Catchment Area Study, ECA). Zachorowalność Ŝyciowa danego zaburzenia jest to pro-cent populacji~ol5oTrńTrn~dotkjniętych przynajmniej raz w ciągu Ŝycia. rStatyśtyH~ta jest kumulafy^^TeW^zyT?ó~wyM nie zmienia się, rozpowszechnienie Ŝyciowe schorzenia uzyska wyŜszy wskaźnik w przypadku osób starszych niŜ w przypadku młodszych z tej prostej przyczyny, Ŝe osoby starsze mają za sobą więcej lat, w czasie których mogły na daną chorobę zapaść. Występowanie depresji szaco-wane było na podstawie danych pochodzących od 10 000 dorosłych osób, dobranych losowo w New Haven, Baltimore i St. Louis. Ludzi tych py-tano o to, czy kiedykolwiek w Ŝyciu zdarzyło im się mieć zespół obja-wów chrakterystycznych dla depresji. Tabela 11.1 pokazuje zachorowal-ność na depresję w zaleŜności od wieku i miejsca zamieszkania. Dane te są godne uwagi. Wynika z nich, Ŝe jeŜeli urodziłeś się około roku 1910, prawdopodobieństwo wystąpienia u ciebie depresji wynosi tylko 1,3, mimo Ŝe przeŜyłeś juŜ ponad 65 lat, w czasie których miałeś na pewno niejedną okazję znalezienia się w depresji. Natomiast, jeśli uro-dziłeś się po roku 1960, prawdopodobieństwo to wynosi juŜ 5,3, mimo Ŝe dopiero od 20 lat naraŜony jesteś na sytuacje mogące do depresji do-prowadzić. RóŜnice te są uderzające i wskazuj ą na niemal dziesięciokrot-ny wzrost ryzyka depresji na przestrzeni dwóch pokoleń (Robins i in. 1984) D BADANIE KOHORTOWE KREWNYCH OSÓB CIERPIĄCYCH NA DEPRESJĘ JEDNOBIEgunową. Krewni osób znajdujących się w powaŜnej depresji sami są bar-dziej naraŜeni, prawdopodobnie z przyczyn genetycznych, na wystąpie-nie tego zaburzenia. Czy opisany powyŜej trend wiekowy odnosi się tak-Ŝe do krewnych z grupy ryzyka? Aby odpowiedzieć na to pytanie, próbę 2289 krewnych 523 osób z zaburzeniami afektywnymi poddano badaniu za pomocą ustrukturalizo-wanego wywiadu diagnostycznego dotyczącego zachorowalności Ŝycio-wej na depresję. Rycina 11.1 ilustruje stosunek ilości krewnych, którzy mieli przynajmniej jeden epizod depresyjny, do ich wieku. Osobno przed-:7W 60 50 40 30 20 10 O 1930-1939

, 1920-1929 1910-1919 po 1910 t 70 60 50 40 30 20 10 O B 1950 1940-1949 1930-1939 1920-1929 / 1910-1919 --po 1919 O 10 20 30 40 50 70 l T O 10 20 30 40 50 Wiek (kobiety) 60 70 TT BZSJRM SIUBMOn/. --'« v yj5,aydaa f:^&^L^?&5^^i ^ZjpBU ! *

60 Wiek (męŜczyźni)

4 ^?S9JZP BU SE7 •>,• ~ '

B1S BZ°0

-

s-" '••- i PODATNOŚĆ NA DEPRESJĘ • 373 Depresja przedmiesiączkowa Większa podatność na depresję wśród kobiet jest więc faktem. O wiele mniej wiadomo, dlaczego tak się dzieje. Na temat róŜnic pomiędzy płcia-mi w zakresie depresji sformułowano kilka hipotez. Po pierwsze, biorąc pod uwagę przyjęte w naszym społeczeństwie normy, kobiety są bardziej skłonne do wyraŜania swych, depresyjnych uczuć. Bierna rozpacz i płacz w obliczu straty są akceptowane u kobiet, podczas gdy od męŜczyzn oczekuje się raczej złości lub obojętności (Weissman i Paykel, 1974). Po drugie, czynniki biologiczne, takie jak aktywność enzymów, skłonność genetyczna oraz comiesięczna dawka depresji przedmiesiączkowej mogą sprzyjać większej podatności kobiet. Istnieje teŜ higoteza mówiąca o tym, \ Ŝe kobiety — nosicielki genu depresji pogadaj ą właśnie w depresję, pod-1 ^as gdy męŜczyźni — nosiciele identycznegćTgenu, stają się alkoholika- j mi (Robinson, Davis, Nieś, Ravaris i Sylvester, 1971; Winokur, 1972). Trzecia hipoteza powstała na gruncie teorii wyuczonej bezradności. Sko-ro depresja związana jest z poczuciem słabości, naleŜy oczekiwać, Ŝe w takim stopniu, w jakim kobiety uczy się bezradności, będą przejawiały większą skłonność do depresji. Społeczeństwo, które nagradza kobiety za bierne rozstrząsanie kaŜdej straty, jednocześnie od męŜczyzn wymagając aktywnego radzenia sobie z sytuacją, płaci za to cenę w postaci częstszej depresji wśród kobiet (Radloff, 1975). Po czwarte, dla kobiet bardziej charakterystyczna jest orientacja na stan, czyłi inklinacja do zamartwia-nia się i szukania przyczyn negatywnych wydarzeń Ŝyciowych (między innymi takŜe samej depresji), podczas gdy męŜczyzn cechuje raczej orien-tacja na działanie i mniejsza skłonność do refleksji (Nolen-Hoeksema, ł988). Orientacja na stan, prowadząca do analizy własnej depresji, do-datkowo ją pogłębi (Zullow i Selgman, 1985); podczas gdy orientacja na

działanie pozwoli zwalczyć depresyjny nastrój i przyniesie rozwiązanie problemów Ŝyciowych. W doniesieniach na temat większej podatności kobiet na depresję moŜe być zawarty artefakt wynikający z tego, Ŝe kobiety, z powodu napięcia przedmiesiączkowego, są często ofiarami gwałtownych zmian nastrojów. Dla 25% dorosłych kobiet, moment wypełniania kwestionariusza zawsze przypadnie w czasie tygodnia poprzedzającego menstruację, podczas gdy męŜczyzn podobne obciąŜenie nie będzie zupełnie dotyczyło. Jeśli więc zjawisko depresji przedmiesiączkowej istnieje naprawdę, dane dotyczące częstości depresji wśród kobiet są zawyŜone. Czy istnieje więc depresja przedmiesiączkowa? Temat jest kontrowersyjny, do tego stopnia, Ŝe DSM-III-R umieszcza jednostkę zwaną „zaburzeniem dysforycznym późnej fazy lutealnej" na końcu podręcznika w części zwanej „proponowane kategorie diagnostyczne wymagające dalszych badań". Oto charakterystyczne cechy tego zaburzenią:_Ll)jw większości cykli, zaburzenia występująprzed miesiączką i ustępują z chwilą jej pojawienia _sig^_(2}jobecnych jest przynajmniej pięć z następujących objawów, chwiej-ność emocjonalna, złość, napięcie, depresja, spadek motywacji, zmęcze-nie, problemy ź koncentracją zabur^riia apetytu yahur/pnią snu mm jjbjawy somatyczne; (3) mamy do czynienia powaŜnymi 7pracy zawodowej oraz funkcjonowaniu społecznym. Przynajmniej 40% dorosłych kobiet cierpi na niektóre z tych objawów przed miesiączką. Większość określa nasilenie symptomów jako średnie i 374 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA B. bo '{bg aisobog J3 nie utrudniające im Ŝycia, jednak od 2 do 10% uznaje je za powaŜne. Funkcjonowanie tej grupy kobiet moŜe być powaŜnie zakłócone (Logue i Moos, 1986; Nolen-Hoeksema, 1988; McMillan i Pihl, 1987). Objawem dominującym jest depresja; jedno z większych badań wykazało, Ŝe na 335 kobiet 145 spełniało kryteria przedmiesiączkowego nasilenia objawów depresji (Halbreich, Endicott i Nee, 1983). WIEK A DEPRESJA Depresja anaklityczna śadna z grup wiekowych nie jest odporna na depresję. Porównywanie -wyśTępowania depresjrwposźćzególnych grupacłfwtekowych przynosi kontrowersyjne rezultaty. "J^j^Ŝnychokresach Ŝyciadepresja moŜe się. j |_Jria^zjejrnanifestować. Ponadtowyraznie wy7^ui^^fe[KtK:óliiorfyi polepy ^ ~* gającynatym^Ŝe c^sobysurodzone_jia42gczaj;kuwieki; relacjonują znacz- f _me mniej zaburzeńjłepresyjnych mŜ osoby urodzong_w połowie wieku i ;x?rrr t>o ain 11-tono ^^ aq M„< [&. ZbliŜony do depresji stan psychologiczny, r^ojawiąjący sięjiajwLZLŚuiej ^cjjyju^Ŝyj^ opisany został w roku 194^6j5rzez*ameryjgńskiego psy-chiatrę Renę Spitza i nazwany zostałtdiepresją~analdJtycznay Spitz za? f obserwował, Ŝe niemowlęta wjwieJ^uoHlS^^lSBtfesjecy, odseparowane na dłuŜszy czas od matki, manifestują następujące objawy: całkowitą apatię, niepokój, spadek wagi, zwiększoną podatność na choroby wieku dziecięcego. Dochodzi nawet do przypadków śmierci niemowlęcia. Po** j wrót matki lub pojawienie się jej stałego substytutu cofa te objawy (Spitz, ^u^eu (^ r 1946). Podobne zjawisko obserwowano u małych rezusów oddzielonych od matek. Opisano

takŜe powtarzającą się regularnie sekwencję zacho-wan: najpierw-.protest, następnie r^^ącz,^wLLszcje_otęp|enie (Bowlby, 4$60; KauFman i Rosenblum, 196^KlcKinney,"§uomi i Hartów, 1972). Depresja dziecięca jest zagadnieniem kontrowersyjnym (Schulterbrand i Raven, 1977). Do niedawna uwaŜano, Ŝe depresja ze wszystkimi obja-wami osiowymi, takimi jak bierność, negatywne przekonania, rezygna-cja, smutek oraz wycofanie, w dzieciństwie zdarza się stosunkowo rzadDepresja dziecięca Wskaźnik depresji wśród dzieci jest równie wysoki jak wśród dorosłych. 5f-11 i -W .-f myras PODATNOŚĆ NA DEPRESJĘ • 375 w sasrtśoi an rbi/nbaid sino'. Depresja wieku dojrzewania Depresja wśród osób starszych — rzadsza niŜ wśród młodych ko. UwaŜano, Ŝe u dzieci reakcja na stratę przybiera raczej postać nad-pobudliwości, agresji, drobnych wykroczeń (Cytryn i McKnew, 1972). Ostatnio opracowano bardziej dokładne testy depresji dla dzieci i wyka-zano taki sam odsetek zaburzeń depresyjnych, z towarzyszącymi im defi-cytami intelektualnymi wśród dzieci jak wśród dorosłych (Kovacs i Beck, 1977; Kaslow, Tannenbaum, Abramson, Peterson i Seligman, 1983; Blum-berg i Izard, 1985). Depresję dziecka moŜe poprzedzać utrata jednego z rodziców w wyni-ku rozwodu. Ilustruje to poniŜszy przypadek: Dziewięcioletni Peter nie widywał zamieszkałego w pobliŜu ojca, czę-ściej niŜ raz na dwa lub trzy miesiące. Oczekiwaliśmy, Ŝe chłopiec będzie miał z tego powodu problemy, ale nie spodziewaliśmy się aŜ takiego cier-pienia. Oto notatki prowadzącego wywiad: Zapytałem Petera, kiedy ostat-nio widział tatę. Spojrzał na mnie błędnym wzrokiem, tok jego myśli został zakłócony i zaczął się jąkać. Właśnie wtedy przejechał samochód policyjny z włączoną syreną. Dziecko patrzyło przed siebie i robiło wraŜenie pogrą-Ŝonego w marzeniach. Po kilku minutach zasugerowałem delikatnie, Ŝe samochód policyjny przypomniał mu pewnie tatę, oficera policji. Peter zaczął płakać i szlochał nieprzerwanie przez następne 35 minut (Wallerstein i Kelly, 1980). Depresja wieku dojrzewania przypomina objawy charakterystyczne dla tego zaburzenia u osób dorosłych. Poza symptomami osiowymi depresji, depresyjna młodzieŜ, zwłaszcza chłopcy, wykazuje często negatywizm i zachowania antyspołeczne. Częstymi objawami sątakŜe niepokój, opry-skliwość, agresja oraz silna chęć opuszczenia domu; wyrazem depresji mogą być takŜe dąsy, niechęć do pomocy w domu, kłopoty w szkole, naduŜywanie alkoholu i narkotyków. Depresja nie występuje częściej ani nie nasila sięzupływem lat, jak [IDrCMycrs-rin. 1984; RóTarns i in. 19&4). Mimo iŜ u osób ch do objawów depresji dołącza się komponent bezradrigjgkjwy-j uprzednimi deficytami sprawności "fizycznej i intelektualnej, czę-stość depresji wśród starszych jest obecnie znacznie mniejsza niŜ u osób młodszych. ..unybnRasa i klasa społeczna nie mają większego znaczenia i 8 W, PRZYNALEśNOŚĆ RASOWA I SPOŁECZNA , .; Nie ma danych, które w wyraźny i konsekwentny sposób wskazywałyby na związek depresji z przynaleŜnością do określonej rasy bądź klasy spo-łecznej. Przez wiele lat sądzono, Ŝe depresja jest rzadsza wśród czarno-skórych obywateli Ameryki Północnej, jednak najnowsze badania nie podtrzymują tych doniesień. W największym, jak dotąd, badaniu,jjie stwierdzono

wpływu rasy lub klasy społecznej na występowanie depresji Wpływ wczesnej utraty matki D utrata we wczesnym dzieciństwie^ Śmierć matki przed ukończeniem XXprzgz dziecko ł l roku Ŝycia, moŜe predysponowaćjeflnnstkęrdo depresji W studium depresji, przeprowadzonym w warunklicTr •u 7sncl naturalnych, angielscy socjologowie George W. Brown i Tirril Harris chodzili od domu do domu przeprowadzając wywiady z kobietami za-mieszkałymi w robotniczym przedmieściu Londynu, Camberwell. Stwier-dzili oni, Ŝe alarmująco wysoki procent kobiet — 15-20% — znajdowało się w umiarkowanej bądź cięŜkiej depresji, oraz Ŝe kobiety te nie otrzy-mywały Ŝadnej pomocy. Depresja była niemal trzykrotnie wyŜsza wśród kobiet, które przed ukończeniem jedenastego roku Ŝycia straciły matkę, a takŜe doświadczyły ostatnio bolesnej straty, niŜ wśród kobiet, które do-świadczyły niedawno straty, natomiast nie przeŜyły śmierci

matki przed ukończeniem jedenastego roku Ŝycia. Śmierć matki po ukończeniu przez dziecko 1 1 roku Ŝycia nie miała, przynajmniej w tym badaniu, wpływu na wielkość ryzyka depresji (Brown i Harris, 1 978). TakŜe utrata ojca we wczesnym dzieciństwie jest prawdopodobnie związana z ryzykiem późniejszej depresji (Barnes i Prosin, 1985). PODATNOŚĆ NA DEPRESJĘ • 377 Kobieta, która przeszła ostatnio stresującą stratę jest bardziej podatna na depresję jeśli ma pod stałą opieką więcej niŜ troje dzieci. Wpływ niedawnego przeŜycia ątraty Czynniki zwiększające odporność D niedawna strata. Większość depresji poprzedzona j est niedawną, stre-sującą, sytuacjąstraty. N^j^owodzerue_w_nracy_,_separacia w małŜeństwie, kłopoty w szkole, utrata pracy, odrzucenie przez ukochanąosobę, choroba członka rodziny orazwfaśne dolegliwości sączęstymi czynnikami poprze- j dzającymi depresję. W Ŝyciorysach jednostelć znajdujących się w depresji Jest więcej tego typu wydarzeń, bezpośrednio poprzedzających chorobę, niŜw grupie kontrolnej (Leff, Roatch i Bunney, 1970;Paykel, 1973;Brown i Harris, 1978; Littlefield i Rushton, 1986; Breslau i Davis, 1986). Opisane powyŜej sytuacje straty nie zawsze jednak prowadzą do de-presji. Tylko 10% osób, które mają za sobą doświadczenie straty, zbliŜo-nej w stopniu nasilenia do opisywanych przez osoby depresyjne, zaczyna cierpieć na depresję. Jak to się dzieje, Ŝe pozostałe 90% nie popada w depresję? Brown i Harris wysunęli koncepcję czterech czynników odpor-ności, powstrzymujących depresję, nawet w obecności sprzyjających czyn-ników i doświadczeń straty. Tylko połowa kobiet, które przed ukończe-\ niem 11 roku Ŝycia, utraciły matkę oraz kogoś lub coś utraciły, popadła ,w depresję. Co z drugą połową? W Ŝyciu kobiet odpornych na depresję , lobecne były następujące elementy. (1) intymny związek ze współmałŜon-m lub kochankiem; (2) praca poza domem w pełnym lub niepełnym miarze; (3) mniej r\\7 trój6 dziet-i-pnynstająp.yr.h jeszcze W domu; (4) głgbflkk-przywiązanie do religii, Tak więc intymna więź, praca, brak nadmiernego obciąŜenia dziećmi oraz silne przekonania religijne mogą chronić przed depresją. Wszy_stkie_tejcztery czynniki uodparniające maj,ą jedną cechę,wspjólną: wzmacniajią^samoocenę i poczucie kompetencji, za^ pobiegając przyjęciu perspektywy"b*e*S^Eo^i. Wszystko to w rezultacie pomaga odsunąć depresję. < przebieg depresji 6 Depresja cofa się; z upływem •X' v czasu Kiedy u podatnej jednostki dojdzie do rozwoju depresji, co się stanie, gdy nie otrzyma ona pomocy? Jeśli cokolwiek dobrego moŜna o depresji poDEPRESJA I SAMOBÓJSTWA 378 Trzy wzorce depresji wiedzieć to to, Ŝe|rłi^FonarzT!pływenrczasiii Po pierwszym w trzech czwartycnprzypadków pojawia się nagle, depresjaj .około trzech miesiący u pacjentów leczonych ambulatory pacjentów hospitalizowanych, których depresja jest zazwyc ciągnie się około sześciu miesięcy., Z ^początku depresja co pogłębia się sięgając dna, ale potem deprejjyjna jednostkami: jiiewo^wracać dó^stoou sprzed depfesji rBeck. 1967; RobinsH To, czego uczyły nas babcie w chwilach naszych osobistyct a mianowicie, Ŝe^zasleczyrany — z całą pewnością odno; presji. Pozostawanie w^iąglym smutku wydaje się dla nasz lub ciała nie do zniesienia i w końcu włącza się, nierozpozn mechanizm homeostazy, który zwalcza zaburzenie. Jednak trwąnie_e_pizodu depresji jest boleśnie długie, a dl jednostki, wydaje się nie mieć końca. Dlatego teŜ terapeuci ; kreślają, Ŝe depresyjny epizod z czasem minie. Nie lekcewaŜ go cierpienia pacjenta, terapeuta powinien poinformować go 95%_rjrzvpadków, dochodzi do całkowitego wyleczenia. U niel

le^promyTrnadŜiei móŜerzeczywiście przyspieszyć proces v z depresji. Jeśli juŜjłojdzie do p^jwjfim^sieeresinoŜliwe sątr: Pierwszy tO wyzdrowienie her. rtnwrntńw Około polowy p których wystąpił epizod depresyjny, nie będzie następnego, p w ciągu najbliŜszych dziesięciu lat. Druga połowa pacjentów ' wzorzec — \vyzdrowienie^z_nawrotami. Wówczas, jeśli doj( giego epizodu depresyjnegoTbędŜie on trwał tyle samo, co pii nak, statystycznie rzecz biorąc, większość jednostek z na\ epizodami depresji, powinna oczekiwać, Ŝe przerwa miedz nawrotami będzie przeciętnie trwała około trzech lat. Jedn upływu czasu, okres przerwy między epizodami ma tendencj nią się. Pierwszych sześć miesięcy po wyzdrowieniu jest okres szego ryzyka nawrotów. NaduŜywanie środków uzaleŜniają sza to ryzyko (NIMH, 1984). Niektóre osoby realizują wa de.presfę przrw/plffą OVr»łr» 1 f)% jp^nostek po wielkim epizj syjnym nie wyzdrowieje i będzie miało przewlekłą depresje. CI Kerr, Roth, Scharpia i Gurnmey, 1972; Schuyler, 1974). Ta sji zmierza zwykle do tego, aby skrócić trwający właśnie ep nie dopuścić do następnego. Rodzaje oddziaływania terapei depresji wywodzą się z trzech róŜnych teorii. Przejdziemy omwena. II TEORIE I RODZAJE TERAPII DEPRESJI JEDNOBIEGU Trzy główne Co wywołuje depresję i jakie są najbardziej skuteczne meto< teorie depresji nja? w zrozumieniu i zwalczaniu tego zaburzenia dokonał si^ postęp. Obecnie, krótkotrwała terapia moŜe przynieść ulgę v\ przypadków powaŜnej depresji. Mimo Ŝe powstało kilka, pof czącym dorobkiem badawczym, teorii wyjaśniających źróc nadal nie moŜemy odkryć przyczyny oraz najlepszego sposo tego zaburzenia. MoŜemy snuć dobrze i naukowo uzasadnioi TEORIE l RODZAJE TERAPII... • 379 Oto trzy główne teorie i zalecenia terapeutyczne dotyczące depresji: mo-del biologiczny, model psychodynamiczny i model poznawczy. Zarówno te teorie , jak i wynikające z nich propozycje terapii, uzupełniaj ą się, jed-nak kaŜda z nich skupia się na innym aspekcie depresji. W końcu roz-działu spróbujemy dokonać syntezy tych modeli. Depresja i ciało ^ ,(L.! biologiczny model depresji ^Według modelu biologicznego, depresja jest zaburzeniem funkcjonowa-|nia^cjała=. PrzyczynąmoŜe być ŜhófoBa"dowoIńeg;o organu ciała, jednak fwiększość hip_otez dotyczy mó/gUj a zwłaszcza niedoboru pewnych sur> stancji (afmfrbioggnicznych), wspomagających przekazywanie impulsów nerwowych w synapsach, pomiędzy komórkami nerwowymi (neuronami). Istniej ą cztery poszlaki wskazujące na organiczny charakter depresji (Schu-yler, 1974).-Bo-piej3Vsze, przypadki depresji następują często po okre-sach naturalnych zmian fizjologicznych u kobiet: po porodzie, w czasie menopauzy, tuŜ przed miesiączką. Po drugie, silne podobieństwo obja-wów depresji wśród przedstawicieli róŜnych kultur, płci, grup wiekowych, ras, wskazywałoby na istnienie procesu biologicznego, leŜącego u jej podłoŜa, f o trzecie, biologiczne metody terapii, a zwłaszcza jintydepj-e-syjne preparaty trójpierścieniowe i inhibitory MAO oraz elektrowstrząsy, w^kazula^T^ok^tKulecŜńość^ Po czwarte. depresjaTrywa, wśród nor-maKieTuńkcjonującycri jednostek, efektem ubocznym działania niektórych leków, zwłaszcza zaś reserpiny, środka obniŜającego ciśnienie krwi (Schu-yler, 1974). Argumenty te przyczyniły się do rozwoju badań nad biolo-gicznymi mechanizmami depresji. óolilia Lib

Niewielki stopień dziedziczności depresji jednobiegunowej -y- ^-rAitiwA w h;botbw GENETYKA A DEPRESJA JEDNOBIEGUNOWA Pokrewieństwo pierwszego stopnia z osobą cierpiącą na depresję jedno-biegunową zwiększa ryzyko depresji od dwóch do pięciu razy w porów-naniu ze średnią w populacji (Weissman, Kidd i Prusoff, 1982; Keller, Beardslee, Dorer, Lavori, Samuelson i Klerman, 1986). Jeśli osoba de-presyjna jest jednocześnie alkoholikiem, u krewnych wzrasta zarówno ryzyko depresji, jak i alkoholizmu; jeśli jednak krewny nie jest alkoholi-kiem, wzrasta jedynie ryzyko depresji (Merkangas, Leckman, Prusoff, Pauls i Weissman, 1985). Czy to zwiększone ryzyko wiąŜe się z genety-ką? Depresja dwubiegunowa jest chorobą o duŜym stopniu dziedziczności. Znacznie rzadziej dziedziczy się depresję jednobiegunową. Tylko 28% bliźniąt jednojajowych nie choruje wspólnie na depresę dwubiegunową, podczas gdy w depresji jednobiegunowej procent ten wynosi juŜ 60% (Allenm 1976). Najnowsze badanie nad bliźniętami nie przyniosło dowo-dów na dziedziczny charakter depresji jednobiegunowej (Torgensen, 1986a). Rzetelniejsze dane pochodzą z badań nad biologicznymi i adopcyj-nymi krewnymi pacjentów depresyjnych (Wender, Kety, Rosenthal, Schul-singer, Ortmann i Lunde, 1986). Wynika z nich jasno, Ŝe posiadanie de-presyjnego członka rodziny wiąŜe się z ryzykiem depresji, ale kwestia, czy 380 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Rycina 11.2. Aminy biogeniczne. Aminy biogeniczne Norepinepryna (L Epinefryna Dopamina Serotonina ryzyko to wiąŜe się z predyspozycjami genetycznymi, wymaj badań. Okazuje się, Ŝe badania genetyczne nad depresją w niewi stopniu przemawiają za podejściem biomedycznym. Mocniej! mentów dostarczaj ą studia farmakologiczne i biochemiczne. Niedobór amin biogenicznych -Wt/IOq ~'
funkcjonowa stemów i moŜe się pojawić depresja, z charakterystycznym dl kiem molywacjTTHipotezy na temat neurochemicznego podh skupiły się głównie wokół ewentualnego spadku poziomu jedn< lamin, a mianowicie norepinefryny (NE) (Schildkraut, 1965) c indoleamin, serotoniny (Maas, 1975; Mc Neal i Cimbolic, 19 Rycina 11.3 przedstawia hipotetyczny model działania no w procesie transmisji impulsów nerwowych z jednego neuro synapsę, do drugiego neuronu w mózgu. Kiedy w neuronie l impuls nerwowy, norepinefryna uwolniona zostaje do synaps między neuronem l a neuronem 2). Kiedy NE wchodzi w k ceptorami na błonie neuronu 2, neuron 2 otrzymuje bodziec c e. o TEORIE I RODZAJE TERAPII... • 381 Rycina 11.3. Schemat działania norepinefryny (NE) w przewodnictwie nerwowym. NE wyprodukowana w komórce nerwowej 1 jest uwalniana do synapsy, gdzie stymuluje komórkę nerwową 2 do działania. Aby powstrzymać NE od stymulowania komórki nerwowej 2 NE musi zostać zdezaktywowana, albo poprzez reabsorbcję do komórki nerwowej 1, albo przez zniszczenie i wydalenie z r~^ synapsy. Leki przeciwdepresyjne \ zatrzymują dostępną NE w ) synapsie, bądź przez / blokowanie reabsorbcji (trójfazowce), bądź przez opóźnianie rozkładu (inhibitory POLSKIE TŁUMACZENIE Trójpierścieniowe środki antydepresyjne oraz inhibitory MAO e> SYNAPSA uwalnianie ^

, 7 INĘ,

NE Komórka NE nerwowa 1

/ NE reabsorbcja NE

\

1

N

O

3

H' \ ' Norepinefryna znajduje się teraz w synapsie i na błonie neuronu 2. Neu-ron 2 będzie działał tak długo, dopóki NE nie ulegnie dezaktywacji. No-Tepinefryna moŜe zostać zdezaktywowana na dwa sposoby. Pierwszy z nich to ponowne przechwycenie norepinefryny przez neuron l, co pro-wadzi do zmniejszenia jej poziomu w receptorach. Drugi sposób to roz-bicie. Odbywa się to między innymi za sprawa^rrifjiioaminooksydazy JMAOJ^Enzym ten rozbija norepinefrynę chemicznie i pozbawia jąalc-. ty wności. 3SE^bwiedzieliśmy"wy"źĘ7Sorepinefryna j est katecholaminą — jedną z dwóch kłas amin biogenicznych, które wpływają na naszą moty-wację. Kiedy zmniejszy się ich poziom (w tym wypadku, poziom norepi-nefryny), będziemy miełi mniejszą motywację. Higoteza^katechołamino-wa zakłada, Ŝe Jeśli dojdzie do nadmiernej reabsorbcjyjub nadmiernego -_Tj3zbicia norepin^yny., jej ppzionfsrjada^ organizmie" tak bardzo, Ŝe " Ł~ zaczyna nam tu depresji ^fosowane są dwie grup jmj|iigricieniowe; oraz -inhibitory MAO, Oba • , wpadamy w depresję. ywająna podaŜ norepi-nefryny w mózgu. Ich zastosowanie jako środków antydepresyjnych od-kryto przypadkiem. Osoby chore na gruźlicę, które często przeŜywają depresję, poddane zostały próbnej terapii nowym lekiem, iproniazidem. Lek ten nie pomógł w leczeniu gruźlicy, natomiast znacznie poprawił t , nastrój pacjentów i zmniejszył ich depresję. Iproniazid, jest inhibitorem j MAO. Enzym MAO sprzyja rozbiciu, a tym samym spadkowi ilości i norepinefryny dostępnej dla dokonywania przewodnictwa nerwowego. Ł • iproniazid powstrzymał u pacjentów z gruźlicą działanie enzymu MAO i częsciwo zapobiegł rozpadowi norepinefryny. Hipoteza katecholamino-~ wa zakłada, Ŝe dzięki temu, zwiększyła się ilość dostępnej norepinefryny, a w związku ze zwiększeniem j ej ilości, pacjenci stali się mniej depresyj-ni. Od tego czasu inhibitory MAO są z dobrym skutkiem stosowane w leczeniu depresji, przemawiając za słusznością podejścia biologicznego, a zwłaszcza hipotezy katecholaminowej. Antydepresanty trójnijrócj^mowe, teŜ przypadkowo odkryte, wpływająnaTlóść dostępnej norepinefryny. Leki te zatrzymuj ą proces reabsprb-

^__cji norepinefryny. Proces ten zachodzi wtedy, gdy neuron, który uwolnił norepinefrynę, pochłania jaz powrotem. Gdy dochodzi do blokady tego 382 DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Bfl procesu, mniej norepinefryny ulega reabsorbcji i tym samym większa jej ilość pozostaje dostępna. W wyniku większej ilości dostępnej norepine-fryny, pacjent staje się mniej depresyjny. Jest to kolejny dowód na po-twierdzenie hipotezy katecholaminowej. Inne dowody pochodzą z badań nad depresją wywołaną przedawko-waniem reserpiny. Jest to silny środek uspokajający podawanym pacjen-tom z nadciśnieniem. Lekarze odkryli, u około 15% osób, które go stosu-ją, daje działanie uboczne w postaci depresji ze skłonnościami samobój-czymi. Okazuje się, Ŝe reserpina, poza innymi działaniami, zmniejsza poziom norepinefryny. Z mniejszą ilością norepinefryny, pacjenci z nad-ciśnieniem, stawali się depresyjni. Mimo przekonywujących dowodów podtrzymujących hipotezę katecho-laminową, jej obrońcy są nadal, i słusznie, ostroŜni. Dzieje się tak dlate-go, Ŝe reserpina, trójpierścieniowce oraz inhibitory MAO wywierają na organizm ludzki działanie o wiele bardziej rozległe, niŜ tylko wpływ na poziom norepinefryny. Bardzo moŜliwe, Ŝe ich zbawienne działanie moŜe pochodzić od innych właściwości niŜ sam wpływ na poziom norepinefry-ny. NEUROANATOMICZNE PODŁOśE DEPRESJI Prawy płat czołowy a depresja j f Anatomiczna teoria depresji głosi, Ŝe zaburzenifijo wywołuje nadmierna ~~~— " -4\ l Jiktywność prawegc^ płata czołpwegojriózgu. Ludzie gorzef reagują na ' zdjęcia twarzyTjeśli są one adresowane do prawej półkuli (czyli lewego pola wzrokowego) niŜ do lewej półkuli (czyli do prawego pola wzroko-wego). RóŜnica ta jest szczególnie wyraźna u osób depresyjnych (David-son, Schaffer i Saron, 1985). Uszkodzenie lewej półkuli mózgu w wyni-ku wylewu (niedotlenienia części mózgu) częściej prowadzi do depresji niŜ uszkodzenie prawej półkuli (Sackheim, Greenberg i in. 1982). Terapia farmakologiczna -{JW ,-;r!\// SOMATYCZNE LECZENIE DEPRESJI Zwolennicy biologicznego modelu depresji podchodzą do problemu jej terapii na dwa sposoby. Pierwszy z nich polega na leczeniu pacjentów takimi lekami jak trójpierścieniowce i inhibitory MAO. Drugą metodą jest stosowanie elektrowstrząsów. D terapia lekami. Trójpierścieniowe środki antydepresyjne blokują reab-sorbcję norepinefrynyTW^wymHTfegb mniejsza ilość norepinefryny ule-ga absorbcji, większa jej ilość jest dostępna7a pacjent staje się mniej de-presyjńyTOd 63 do 75% pacjentów depresyjnych, którym podano trój-pierścieniowce, wykazało znaczącą poprawę obrazu klinicznego (Beck, 1973). Ponadto, w przypadku pacjentów z nawrotami depresji, podawa-nie im trójpierścieniowców lub litu między atakami zmniejsza ilość na-wrotów (Gelenberg i Klerman, 1978; NIMH, 1984). ^nhibitory^MAO, poprzez blokowanie enzymu MAO, zapobiegają roz-Jbiciunorepjneltyhy. Pacjent ma jej więcej i staje się mniej~3epfeśyjny. Obecnie inhibitory MAO przepisywane są znacznie rzadziej niŜ kiedyś, TEORIE I RODZAJE TERAPII... 383 Elektrowstrząsy -ab lxElektrowstrząsy podawane jednostronnie

głównie dlatego, Ŝe mogą one wywołać tragiczne skutki uboczne. Jeśli spoŜywane są one wraz z serem, alkoholem, marynowanymi śledziami, narkotykami lub lekami obniŜającymi ciśnienie krwi, mogą okazać się śmiertelne. Większość badań wskazuje jednak na ich wyŜszość nad pla-cebo w procesie zwalczania depresji. Gdy trójpierścieniowce okazują się nieskuteczne, naleŜy spróbować leczenia inhibitorami MAO. D elektrowstrząsy (electroconvulsive shock, ECT). Dla laika elektro-wstrząsy są najbardziej przeraŜającym sposobem leczenia depresji. Od-kryte w roku 1938 jako metoda leczenia zaburzeń psychicznych, przez dwa następne dziecięciolecia wywoływały duŜy entuzjazm i bez umiaru przepisywane były w wielu zaburzeniach. Ta terapia, zwłaszcza w swej najprostszej formie, moŜe dawać bardzo powaŜne skutki uboczne i z tego powodu zaczęła być przez opinię publiczną spostrzegana jako „barbarzyń-ska" i „okrutna". Istniejąjednak podstawy, by uznać elektrowstrząsy za bardzo efektywną metodę leczenia cięŜkich przypadków depresji jedno-biegunowej. Nowoczesna technika znacznie zmniejszyła prawdopodobień-stwo wystąpienia, częstych niegdyś, powaŜnych powikłań (Fink, 1979; Malitz i Sackheim, 1984). Zwykle elektrowstrząsy są aplikowane przez zespół medyczny składa-jący się z psychiatry, anestezjolog^ j pielęgniatkj Metalowe elektrody przyczepiane są po obu stronach czoła pacjenta, który zostaje znieczulo-ny. Chory otrzymuje takŜe środki obniŜające napięcie mięśni w celu za-pobieŜenia złamaniom kończyn podczas drgawek. Następnie, przez około pół sekundy, przez mózg przechodzi prąd o wysokim natęŜeniu. Po nim następują drgawki trwające prawie minutę. Po ustąpieniu znieczulenia, pacjent budzi się, nie pamiętając leczenia. Po dwudziestu minutach za-czyna funkcjonować normalnie, odczuwając jedynie niewielki dyskomfort fizyczny. Terapia ECT składa się zwykle z sześciu elektrowstrząsów, aplikowanych co drugi dzień (Schuyler, 1974). Obecnie częściej stosuje się elektrowstrząsy jednostronnie, czyli tylko do jednej półkuli mózgu. Wywoływanie drgawek w tej półkuli mózgu, która nie zawiera ośrodków mowy (czyli w półkuli niedominującej, patrz Terapia elektrowstrząsami okazała się być bardzo skuteczna w leczeniu osób cierpiących na cięŜką depresję jednobiegunową. Często daje ona jednak niepoŜądane skutki uboczne. airreoimbo duł ł 384 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Rozdział 17) znacznie zmniejsza moŜliwość wystąpienia skutku uboc nego, jakim jest zaburzenie mowy. Jednostronne aplikowanie szokó' mimo swej efektywności, jest jednak mniej skuteczne niŜ dwustron: ECT (Scovern i Killman, 1980; Abrams, Taylot, Faber, Ts'o, Williar iAlmy, 1983). Elektrowstrząsy zwiększaj ą prawdopodobnie ilość dostępnej norepin fryny i innych amin biogenicznych. Jest to jednak technika tak global — wstrząsająca całym mózgiem — i wywołuje tak rozliczne efekty uboc ne, włączając w to zaniki pamięci i zmiany w procesach motywacyjnyc Ŝe wyodrębnienie jednej, izolowanej metody jej oddziaływania — j< zadaniem bardzo trudnym (Sąuire, 1986). PSYCHODYNAMICZNY MODEL DEPRESJI Teoretycy nurtu psychodynamicznego kładą nacisk na trzy przyczyny c presji. Są to: złość skierowana do wewnątrz, nadmierna zaleŜność zewnętrznycrTźró3eTsamooćeny oraź~6ezradność w osiąganiu celów. SKIEROWANIE ZŁOŚCI NA SIEBIE SAMEGO Złość skierowana do wewnątrz Pierwsze próby zrozumienia depresji w ramach modelu psychodynamii nego pochodzą od wczesnych psychoanalityków. W swym klasyczn; artykule „śałoba i melancholia" Karl Abraham (191 1) i Sigmund Fre (1917) podkreślali znaczenie gniewu skierowanego na siebie samego i powstania depresji.

Zewnętrznie, osoby depresyjne wydaj ą się często wyprane z wszelk go gniewu, co prowadzi do podejrzenia, *p_Lała_Lrh ^n^f- mn?* hyf \ miona wewnajrz._Dla_Freuda, kluczem do zrozumienia wewnętrzne stanu osób depresyjnych, stało się dostrzeŜenie róŜnicy między norm jzeŜywanie' straty) a depresją (melancholia). O: r>y normalne i depresyjne wykazywały dwie uderzające róŜnice w zacl waniu po utracie kogoś bliskiego. Dla osoby w Ŝałobie_ świat wydaje pusty, ale jej własna samoocena nie jest zagroŜona. Przeboleje ona st '"Tę. Natomiast osoba depresyjna, zdaniem Freuda, zacznie odczuwać si pofizucTe~wmy i braku własnej wartości. Będzie sig_czuła odpowiedzią za całel/łn, b^d/if rtskarŜlTr si^ n nigcgflTiwnsTTpn prorrs samoosk Ŝania się ma na ogół charakter oceny moralnej jest zwykle niespraw dliwy, a poza tym, co najbardziej rzuca się w oczy, jest ostentacyjnie lacjonowany otoczeniu. To właśnie jest wskazówką, Ŝe został uruchomić mechanizm kierowania agresji do wewnątrz i w następstwie dochodzi obniŜenia samooceny i depresji. Dlaczego niektóre osoby reaguj ą na stratę lub odrzucenie kierując c swoją furię na siebie samych? Według Freuda, motywacja do samo _rąnja wynika z przeŜyć okresu dzieciństwa Osnha depresyjna to ta która w dzieciństwie, kierując na kogoścałą swoją miłość, doznała j "czarowania, l o właśnie wywu1uje~WTńerwściekłośćTEnergia libido, _d§ca podstawą rfńłoścyuakTywrila się, ale nie zostaje ulokowana w nym człowieku. Zamiast tego osoba depresyjna identyfikuje się"7~nl TEORIE I RODZAJE TERAPII... • 385 conym obiektem lub „włącza" go w obszar własnego ,ja". Uwolnione libido zostaje umieszczone w tei właśnie części ..ja". Zjośćr odczuwana pierwotnie wobec utraconej osoby, zostaje skierowana na samego sie^ j-cpbob jrto Kolejne doświadczenia straty i odrzucenia reaktywuj ą uczucia związa-ne~ze stratą pierwotną i sprawiają, Ŝe wściekłość osoby depresyjnej kie-rowana jest na obiekt pierwotny, który jest teraz częścią własnego „ja'r osoby depresyjnej/Tg skierowanie gniewu na siebie jest punktem zwrot-nym w powstawaniu takich symptomów jak: niska samoocena, publiczne jsamooskarŜanie się, potrzeba kary, a. w najbardziej drastycznych i padkach, samobóistwoJDepresja kończy się, gdy wyczerpie się cała złość lub gdy spadnie znaczenie przeŜywanej straty — innymi słowy wtedy, gdy nowa strata na nowo rozpocznie depresyjną sekwencję. ^Wł§czerue_utoconego obiektu miłości w obszar własnego ja oraz złość skierowaria~ria~siebie~znalazły^ dobrąjlustrację w następującym przykła-dzie: Dziewiętnastoletnia Debby znalazła się w szpitalu z powodu silnych skłonności samobójczych. Podczas hospitalizacji podjęła kilka nieudanych prób zabicia się, a poza tym w przedziwny sposób kaleczyła, samą siebie: z duŜym okrucieństwem rozdrapywała część lewego ramienia. Te działania przeraŜały ją samą, gdyŜ odbierała je jako pochodzące z zewnątrz. Z dru-giej jednak strony uwaŜała je za usprawiedliwione, gdyŜ były zasłuŜoną karą za jej bezwartościowość i niemoralność. Depresja Debby miała ścisły związek z jej matką, która zginęła kilka lat wcześniej w kompromitujących okolicznościach; została zamordowana przez Ŝołnierza, z którym spędzała noc. Ciało było tak zmasakrowane, Ŝe ziden-tyfikowano ją tylko dzięki wyrazistemu znamieniu na lewym ramieniu. Po śmierci matki, Debby poczuła przypływ ciepłych, jak nigdy dotąd, uczuć wobec niej. Stała się najbardziej zaŜartym obrońcą matki.Gdy oskar-Ŝano matkę o zszarganie dobrego imienia rodziny, Debby utrzymywała, Ŝe była ona źle traktowana i nierozumiana przez rodzinę, i Ŝe to pchnęło ją w ramiona innego męŜczyzny. W tym samym czasie, Debby zrezygnowała ze

starych przyjaźni i weszła w kontakty z ludźmi o „złej reputacji". Za-częła myśleć o sobie jako o „złym człowieku". Na potwierdzenie tego nowego obrazu własnej osoby Debby nawiązywała liczne przypadkowe kontakty seksualne. Ta jej rozwiązłość brała się najprawdopodobniej z faktu identyfikacji z matką, gdyŜ ta właśnie nowa część własnego ,ja" była znakomitym obiek-tem złości, wywołanej śmiercią matki. Prawdziwe uczucia Debby były mie-szane: miłość i złość jednocześnie. W naszym społeczeństwie nie potępia się zmarłych, tak więc Debby wyraŜała swą złość poprzez nienawiść do tej części własnej osoby, którą utoŜsamiała z matką. Konkretnym wyrazem tej nienawiści było samookaleczanie się. Miejsce na ramieniu, które z takim okrucieństwem rozdrapywała, było dokładnie tam, gdzie znamię na ramie-niu matki. Poprzez samookaleczanie się, mogła jednocześnie identyfikować się z matką i wyraŜać nagromadzoną wobec niej złość. Kiedy Debby w trakcie terapii, zdała sobie sprawę z uczuć złości wobec matki, jej depresja zaczęła się zmniejszać. Przesilenie i rozwiązanie kon-fliktu miało bardzo gwałtowny chrarkter. Debby rozbiła pięścią wszystkie 386 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Nadmierne uzaleŜnienie samooceny od ocen innych ludzi 91 szyby w drzwiach. Podczas tego doświadczenia wyobraŜała sobie, Ŝe udei nie drzwi, ale własną matkę. Świadoma akceptacja wściekłości usuń potrzebę pośredniej i symbolicznej ekspresji. Nienawiść do samej siei oraz poczucie niskiej wartości zaczęły znikać (Na podst. Fancher, \91 OSOBOWOŚĆ DEPRESYJNA Teorie psychodynamiczne, rozwijające się od czasów Freuda, podkreś , ły istnienie pewnego rodzaju osobowości, który moŜe czynić jednos szczególnie podatnymi na depresję. Ogoby depresyjne w procesie bu( wania poczucia własnej wartości są nadmiernie uzaleŜnione od ocen rrych. I^)zi3aczliw[e_s^ujcajj._apj'ol?at^ 'i podziwy 4da-orzez Ŝyciew staś głodu miłości, a kiedy p^r7ehaja_nie jest moocena spada. RozczarowaneT^Trudemtolerują frustrację, a wte na^veljrjjbjieiTi5po"wodzemajiisŜczą ictLSzacunpk wobf r własnej ost Uprowadzą do gwattownyćLTjn7par.7liwyr.h wysiłków na r7.ecz zmni gŜenia dyskomfortu. Osoby depresyjne uwazanp są 73 M « »L miłości, nieustannie poszukuj §cej_jiiezwykl e sprawne w zapewnień o uczuciu od ijjn^gJL^gn^otrzyrnywanjff ^ _Qspba depresYJna zwraca niewiele uwa^ji na foJdm naprav Jesl kochana przeźliią o^jba^Rado. 1928, Femchel, 1945, Arieti i Be porad, 1978). Bezradność w osiąganiu celów II Strategie terapeutyczne BEZRADNOŚĆ W OSIĄGANIU CELÓW Trzeci główny nurt psychodynamicznego podejścia do depresji wiąŜe z osobą psychoanalityka Edwarda Bibringa (1953). UwaŜa on, Ŝe do _presji dochodzi wtedy, gdy ego czuje się bezradne_w zaspokajaniu y snych aspiracji^jjezradność wig^lizac^jLainbitnYch celów prowadzi < samoocen^, co starjjąwj^łójyńy objawjdeprejjjl^ednos depresję stawia sobie wysokie wymagania,_srjrzyjaiące_pr

___ bezradności w,obliczu trudnych zadaq.Połgczenie_chęci bj ^silnym, dolbryrjŁ-godnyni uznania z jednoczesirąbolesną świadomol własnej bezradności i nieumiejętności osiągnięcia tych celów, stanowi "Bibringa istotę mechanizmu wszelkich depresji. PSYCHODYNAMICZNA TERAPIA DEPRESJI Teoria psychodynamiczna wjdzjprzyczynę dgprgsji raczej w istnieniu pi nych stałych predyspozycji niŜ w wystąpieniu jakichś pojedynczych^ kretnych doświadczeń, związanych z utratą. UkierunkowanaTesTóńa spowodowanie powolnej, stopniowej zmiany niŜ na doraźne zmniejszę jłbjawowdepresji.rź^źech zasadniczych załoŜeń teorii psychodynami nych wyKTRlTlaTlca propozycji terapeutycznych. Po pierwsze, terape skłaniający się do koncepcji gniewu skierowanego do wewnątrz (tak w przypadku Debby) skupią się przede wszystkim ną_uświadomie pacjentowi przeniesionej złości i jej źródeLae. wn/esnym dziecińst\ 7ności. icfrunilgiięciar~ ——————— ' POZNAWCZA TEORIA DEPRESJI BECKA ?^'1 Lfwraz z Albertem ELlisem') opracował nowy rodzaj tera-łpia^poznawczą, którą omówiliśmy w Rozdziale 5. Zda-niem Becka, u podłoŜa depresji leŜą dwa mechanizmy: triada poznawcza

Aiie.^Ę iltfti^i bezwartościowości i nieodpowiedzialności. Z przekonania o własnejjiie^ jcłtiskonąłości ^"'^asyrnptom niskiej samooceny. WinLrza~wyśtąpienie w Ŝyciu negatywnych doświadczeń przypisywana jest samemu sobie. Skoro zaś samoocena jest tak niska, trudno spodziewać się osiągnięcia szczę-ścia w przyszłości. Negatywne myśli osoby depresyjnej na temat doświadczeń Ŝyciowych sprowadzają się do interpretacji, Ŝe cokolwiek się jej przytrafia, jest złe. Neutralne zachowanie ludzi dokoła odbiera jako skierowane przeciwko sobie. Małe przeszkody interpretowane sąjako bariery nie do pokonania. Nawet w sytuacji, kiedy istniej ą alternatywne, pozytywne sposoby inter-pretacji doświadczeń takiej osoby, wybiera ona najgorszy z moŜliwych. Kiedy myśli o przyszłości, uwaŜa, Ŝe negatywne wydarzenia, które mają Q 388 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Systematyczne błędy logiczne miejsce obecnie, będą nadal występowały, gdyŜ jest ona osobą niedosko-nałą. Oto przykład ilustrujący negatywną interpretację doświadczeń przez osobę depresyjną: Trzydziestosześcioletnia Stella znajdująca się w depresji, przestała grać w tenisa, chociaŜ bardzo to lubiła. Zaczęła wypełniać dnie „snem i pracami domowymi, które dotąd lekcewaŜyła". Głęboko wierzyła, Ŝe nie moŜe po-zwolić sobie na tak wyczerpującą aktywność jak tenis, a jej umiejętności spadły do tego stopnia, Ŝe i tak nikt nie chciałby z nią zagrać. MąŜ, chcąc pomóc jej w przezwycięŜeniu depresji, zorganizował prywatną lekcję teni-sa. Z oporami wzięła w niej udział. Grała jednak dobrze i sprawnie reali-zowała wskazówki instruktora. Mimo pozytywnych wyników lekcji, Stella stwierdziła, Ŝe jej umiejętności spadły poniŜej poziomu, przy którym lekcje mogłyby cokolwiek pomóc. Przychylne nastawienie męŜa do lekcji zinter-pretowała jako dowód na jej brak umiejętności. Twierdziła: „on uwaŜa mnie za beznadziejnego gracza, który jest w stanie trafić w piłkę tylko podczas lekcji". Odrzuciła oczywisty powód zachwytu męŜa na rzecz wy-jaśnienia mającego swe źródło w jej negatywnym obrazie własnej osoby. Powiedziała, Ŝe lekcja nie sprawiła jej Ŝadnej przyjemności, gdyŜ i tak „nie zasługuje" na Ŝadne rozrywki (na podstawie Becka i in. 1979). Depresja Stelli dobrze ilustruje negatywną triadę: (1) uwaŜała, Ŝe jej umiejętność gry w tenisa znacznie się obniŜyła (negatywny obraz samej siebie), (2) uznanie męŜa zinterpretowała jako dowód na fatalny poziom swej gry (negatywny obraz zdarzeń) i (3) przyjęła, Ŝe nikt nigdy nie bę-dzie chciał z nią juŜ zagrać (negatywny obraz przyszłoścO-Objawy mo-ty wacyj ne i poznawcze były nastepstwemtej negatywnej triady poznaw-_ _ Tejlnerność (rezygnacja z tenisa na rzecz snu i prac domowych) wynikała z poczucia bezradności. Symptomy poznawcze były bezpośre-dnim wyrazem jej negatywnego obrazu siebie, zdarzeń i przyszłości. Beck uwaŜa takŜe, Ŝe pozostałe dwie kategorie objawów depresyjnych — emo-cjonalne i fizyczne — wynikaj ą z przekonania osoby depresyjnej, Ŝe jej działania są skazane na niepowodzenie. błędy LOgicrm Beck uwaŜa, Ŝe drugim mechanizmem depresji jest dokonywanie systematycznych BTę5ówjogicznych. Według niego osoby ^pjresy^ng^pełniająwmysTeniu pięć rózn^crTbłędów logicznych, a kaŜdy ' nich sprzyja pogorszeniu śięTcY^amop"óćzucia. Salo następujące błę-dy: arbitrjihiejĄTOpskowanie, sele^^wna_uwaga, nadmierna generalizaĄiJutralne wnioskowanie polega na ^\5ccTąganTQ''wnirjśku wjsytuacii _mgwielkiej lic^bjMub_braku dostatecznych przesłanek. Weźmy jako przy-kład staŜystę w szpitalu, który dowiaduje się, Ŝe w przyszłości wszyscy pacjenci badani przez staŜystów będą ponownie kontrolowani przez za-trudnionych na stałe lekarzy. StaŜysta błędnie wnioskuje: „Szef nie

wie-rzy w moje umiejętności". Selektywna MH>aggJo__skupiaaie-5ie na ied-nym, nieistotnym szczególe przy je ____^____ ________ ^ przypadków, pracodawca^wyraŜał peł.riaw W jednym z e~uznafTie~dła^raćy swojej sekretarki. W trakcie rozmowy szef stwier-dził, Ŝe nie powinna ona juŜ robić dodatkowych kopii listów. Selektywna TEORIE I RODZAJE TERAPII... 389 -•.iai.iv/ ti / <~j / og: duł Korygowanie negatywnych myśli i błędów logicznych -v UO yt. Techniki behawioralne jako narzędzia zmiany myśli w o! uwaga podwładnej skupiła się tylko na tym, Ŝe „szef jest niezadowolony z jej pracy". Mimo tak wielu pochwał, tylko to jedno zostało przez nią zapamiętane. Nadmierna generalizacja odnosi się do zjawiska wyciągani^ na podwniosków na temaflźdolności, jakości pracyTtpTRDzwazn^przykład męŜczyzny, któremu nie udaje się wyrrrieTrnTdźlurawej uszczelki. Większość panów domu wzywa w takiej sytuacji hydraulika i zapomina o całej sprawie. Natomiast męŜczyzna depresyjny uogólniłby ten przykład i na tej podstawie uznać się za złego męŜa. Wyolbrzymianie l pomniejszanie są powaŜnymi błędami oceny. Drobne przykrości są wyolbrzymiane, zaś znaczące wydarzenia pozytywne — minimalizowane, Podjęcie decyzji co do koloru koszuli urasta do ran-gi katastrofyTźaś znacząca podwyŜka i pochwały w pracy uznawane są jako banalne Pg^o/ia/feac/gjgjbłgdne przypisywanie sobie odpowiedzial-ności za negatywne zdarzenia, zachodzące w świecie. Ktoś wywraca się na oblodzonym chodniku przed własnym domem, a jego depresyjny są-siad wini się za to, Ŝe nie zwrócił współmieszkańcowi uwagi na śliski chodnik i nie skłonił go do zgarnięcia lodu. TERAPIA POZNAWCZA Poznawcza teoria depresji Becka zakłada, Ŝe depresja spowodowana jest przez negatywne myśli o sobie, wydarzeniach Ŝyciowych oraz o przyszło-ści, a takŜe przez błędy logiczne popełniane w procesie wnioskowania. Poznawcza terapia depresji próbuje więc zwalczyć te błędy (Beck, 1967; Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). Jej celem jest poznanie i korgkta_za-_ _burzonego sposobu myślenia i dysfunkcjonalnych załoŜeń leŜących u podłoŜa depresjj_(Rehm, 1977; Beck i in. 1979). Oprócz tego uczyjug_ pacjenta panowania nad sytuacją i r^d^gjua_sobiezproblemarni, które dotąd uwaŜane były~źa~niemoŜliwe cłgrozwiązania, Terapiapoznawcza ...Ł —. ... -.,-.—.^,1 • \ jtiiiy^hfSrnrpsychoterapii. W przeciwieństwie*" do psychoanalityka, terapeuta o orientacjTpoźliiwcźej akty^nię_kieruje-j)acjentgmjia_drodze "STznuJBJIjego sposobu mysleniaTźlićhówania. Te^ rarjęuta taki wiel|.jpóyyi ijfl;;^vjgSgrj•^,^lyre?cltywrlV• Spiera się z pacjen^ ' klasyczne, niedy-

rektywne techniki psychoanalityczne (np. wolne skojarzenia) pogrąŜają depresyjnych pacjentów „w bagnie ich negatywnego myślenia". Terapia poznawcza róŜni się od psychoanalitycznej takŜe tym, ŜejestskoHce^o-wanajia^teraźnieis^zości. Rzadko dyskutuje się o problemacnz^izieciń-stwa, główny nacisk kładąc na aktualnych myślach i uczuciach pacjenta. Jedną z centralnych zasad j e^Uji^^oE^^w depresję^z gowodujwłasnej depresji (Teasdale, 1985). "~ """""'" "" "*" ~~— Terapia poznawcza korzysta z technik behawioralnych, takich j akjre^_ ning aktywności (nagradzanie osoby depresyjnej za podejmowanie więk-"śźefilości działań), ^stopniowe wyznaczanie zadań ( nagradzanie osoby depresyjnej za podejmowanie czynności łatwiejszych, po to, by stopnio-wo zwiększać trudność działania) orazjrening asertywności,_zwalczający objawy depresji. Jednak w terapii poznawczej techniki zmiany zachowa-nia są jedynie nąrzędziamLzmiany myśli i nastawień, uwaŜanych za przy390 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA czynowe podłoŜe depresji. Na przykład, terapeuta o orientacji pozna czej uwaŜa, Ŝe uczenie osoby depresyjnej zachowania asertywnego i znaczenie tylko wtedy jeśli zmienia to jej przekonania na temat własny moŜliwości i przyszłości. Omówimy cztery^ techniki terapii poznawczej: wykrywanie myśli auł matycznych, konfr^iita^f^toIrriaĘ^n^n-trryśli z rzeczywistością, ti ning reatrybucji oraz zmianę załoŜeń depresogennych. ~"~ Krytykowanie automatycznych myśli negatywnych J wykrywanie_myśli automatycznych. Beck twierdzi, Ŝe osoba depi syjna ma cały jgpertuar ukrytych, negatywnych zdań, jakie szybko i a tomatycznie wypowiada-sama do siebie. Podtrzymują one depresję. Te rapia poznawcza pomaga pacjentowi w rozpoznaniu myśli automatyc nych. Oto przypadek pacjentki nieświadomej takich myśli: Matka trojga dzieci uświadomiła sobie, Ŝe jej depresja nasila się ; wsze między siódmą a dziewiątą rano, kiedy przygotowuje dzieciom śn danie. Nie umiała tego wyjaśnić, dopóki nie nauczono jej pisemnego : jestrowania swych myśli na bieŜąco. Dzięki tej metodzie uświadomiła sob Ŝe nieustannie porównuje się z matką, którą pamiętała jako kłótliwi poirytowaną — właśnie rankami. Kiedy jej dzieci były niegrzeczne l grymasiły powtarzała sobie w myśli: „Nie wpadaj w złość, bo dzieci tego nie wybaczą", co dawało taki efekt, Ŝe zwykle zupełnie je ignorov ła. Jednak coraz częściej zdarzało jej się „wybuchać" i wtedy myślą „Jestem gorsza niŜ najgorsze wydanie mojej matki. Nie nadaję się wychowywania własnych dzieci. Byłoby dla nich lepiej, gdyby umarł; (Beck i in. 1979) D.konfrontowanie myśm AiiTnMATYC.TNypn g-T? /FrrYwujTnńriA'. Kiedyj pacjent nauczy się rozpoznawać takie myśli,Jerapeuta o orientacji pozna1 czej rozpoczyna z nim dialog, w którym obaj analizują istnienie bądź ni istn1eńiie_pjójgtaw^Qj[iScli_myślLJSie chodzi tu o próbę wzniecenia ni poprawnego optymizmu, ale raczej o .zachęcenie pacjenta do stosowan ^rozsądnych kryteriów samooceny,jvłaściwyLlTjTsnhorri rn'pHpprp<;yjnyj Przedstawiona w naszym przykładzie kobieta, która uwaŜa się za złąmz kę, byłaby skłaniana ku temu, by mieć na uwadze wspaniałe wyniki szkoli swych dzieci, wyniki, które zawdzięczaj ą one jej zaangaŜowaniu. Podo na krytykę własnych myśli automatycznych starano się wpoić młodej st dentce, załamanej myślą, Ŝe nie dostanie się do wymarzonego college'u terapeuta: Dlaczego myślisz, Ŝe nie będziesz studiować w wybran przez ciebie uniwersytecie? pacjentka: PoniewaŜ moje stopnie wcale nie są takie nadzwyczajne.' terapeuta: A jaka jest twoja średnia? pacjentka: No cóŜ, całkiem niezła, do czasu ostatniego semestru szk< średniej. terapeuta: No to, jaka ona jest? pacjentka: Piątki i czwórki. terapeuta: Ile piątek i ile czwórek?

pacjentka: No cóŜ, większość moich stopni to były piątki, ale w ostatn semestrze miałam koszmarne stopnie. •,:;:•».: TEORIE I RODZAJE TERAPII... • 391 terapeuta: Jakie były te stopnie ? pacjentka: Dostałam dwie piątki i dwie czwórki. terapeuta: UwaŜam, Ŝe twoja średnia zbliŜa się raczej do piątki. Dlacze-go sądzisz, Ŝe nie dostaniesz się na uniwerytet? pacjentka: Dlatego, Ŝe jest silna konkurencja. terapeuta: Dowiadywałaś się, jaka średnia wymagana jest do przyjęcia? pacjentka: Ktoś mi powiedział, Ŝe czwórka z plusem powinna wystar-czyć. terapeuta: Czy twoja średnia nie jest przypadkiem lepsza? pacjentka: No, chyba tak. (Beck i in.1979) Poprzez opanowanie krytycznej analizy własnych myśli automatycz-nych i uporządkowanie przemawiających przeciwko nim argumentów, _rjacient podwaŜa swe negatywne myśli, aŜ znikną zupełnie. trening REATRUBUCJi.A>acienci depresyjni maia tendencję do obwinia-t się za złe wydarzenia, z którymi w rzeczywistości nie mająnic współf ' nego. Abyjjrzeciwdziałać temu irracjonalnemu poczucuTwiny, terapeuta l]p]ac4Lr]t][)<;)i:L()^^^ Stosując standardy,^ charakterystyczne~dla ośorj niedepresyjnychTusiłują racjonalnie podejść do problemu atrybucji odpowiedzialności. Istotą tego procesu nie j_est tynajmniej uwolnienie pacjenta od winy, ale raczej pokazanie mu, jejpjDza 5go własną niekompetencją mogą istnieć takŜe inne czynniku które przy-^ zdarzenia. ^

t33Jfibt |3'« ^l ~jUi Pięćdziesięcioletni mendŜer z banku jest w stanie głębokiej depresji i uwaŜa, Ŝe jest nieskuteczny w swojej pracy. Oto jak przebiegał fragment jego sesji terapeutycznej: pacjent: Nie wyobraŜasz sobie jak potrafię komplikować sprawy. Pomy-liłem się w ocenie tak strasznie, Ŝe właściwie powinienem stracić pracę. terapeuta: Na czym polegał ten błąd? pacjent: Wydałem zgodę na poŜyczkę, która okazała się kompletną po-myłką. To była bardzo zła decyzja. terapeuta: Czy mógłbyś przypomnieć jakieś szczegóły tej decyzji? pacjent: Tak. Pamiętam, Ŝe na papierze wszystko wyglądało dobrze, dobre poręczenie, dobre gwarancje kredytowe. A jednak powinienem był wiedzieć, Ŝe będą problemy. terapeuta: Czy w momencie podejmowania decyzji miałeś wszystkie odnośne informacje? pacjent: Wtedy jeszcze nie, ale zdobyłem je sześć tygodni później. Płacą mi za to, Ŝebym podejmował trafne decyzje, a nie wyrzucał w błoto pienią-dze banku. terapeuta: Rozumiem cię. Chciałbym jednak poznać te informacje, które miałeś w momencie podejmowania decyzji, nie zaś w sześć tygodni pó-źniej . Kiedy terapeuta i pacjent wspólnie przejrzeli dokumentacje, doszli do wniosku, Ŝe decyzja pacjenta była podjęta zgodnie ze wszystkimi przepisa392 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA mi bankowymi. Chory przyznał takŜe, iŜ zapomniał powiedzieć o wnikli-wych badaniach zaplecza finasowego klienta, jakie wykonał przed podję-ciem decyzji. ,,.« «.i

Taki treningreatrybucji pozwala pacjentomnaznalezienie, innych niŜ własna osoba, źródeł winy^^umóŜIiwialńT^ódniesienieliiskiej samooZmiana załoŜeń depresogennych wiqi Laboratoryjny model wyuczonej bezradności Ŝatekn -pins;q wuld w ii -oq załoŜeń depresogennych. Techniką kończącą terapię poznaw-cząjest bezpośrednia zmiana załoŜeń depresogennych (Ellis, 1 962). Beck omawia jg-eśr. pr^g,słanftkj rmJctórych osoby depresyjne opierają swoje - s|fa7ij^L_gigjyrn.gamym-oq- smutek, rozpacz i rozczarowanie. Oto _ one: (JJ^Ledynie sukces we wszystkim, czego się podejmę, moŜe przy-nieść mi szczęście; (2) aby być szczęśliwym, muszę być zawsze i przez wszystkich akceptowany; (3Xmoje pomyłki oznaczają, Ŝe jestem do ni-czego; (4]jiie mogę Ŝyć bez miłości; (5) jeśli ktoś się ze mną nie zgadza, znaczy to, Ŝe mnie nie lubi; (6) moja wartość jako osoby zaleŜy od tego, co sądzą o mnie inni. Kiedy pacjent i terapeuta dotrą do jednego z takich załoŜeń, jest ono zaciekle atakowane. Ocenia się jego podstawy, pracuje nad kontrargumentami, prezentuje się moŜliwe załoŜenia alternatywne oraz podkreśla dramatyczne konsekwencje, jakie moŜe przynieść podtrzymy-wanie takiego załoŜenia. TEORIA WYUCZONEJ BEZRADNOŚCI Drugim z poznawczych modeli depresji jest teoria wyuczonej bezradności. Zakłada on, Ŝe rjodstawową przyczyną depresji jgsjjoczekiwanie: jed-nostka "zjawiska i zek między wyuczoną bezradnością a depresją. się terazopisem następnie zanalizujemy zwiąbezradność odkryta została właściwie przez przypadek, w trakcie ekspe-rymentów nad wpływem uprzedniego, pawłowowskiego warunkowania na uczenie się reakcji instrumentalnej. S.Maier, Bruce Overmier i Martin Seligman odkryli, Ŝe psy uwarunkowane metodą Pawiowa na niemoŜli-we do uniknięcia szoki elektryczne, stawały się przeraŜająco bierne później, kiedy miały do czynienia z wstrząsami, których mogły uniknąć. W tym drugim przypadku, chociaŜ miały moŜliwość uniknięcia szoku, nawet nie próbowały uciec. Umieszczony w klatce pies otrzymuje pięćdziesiąt — sześćdziesiąt pię-ciosekundowych uderzeń prądem. Nie moŜe ich uniknąć; są nieco bole-sne, ale niegroźne. Szok nie podlega kontroli: Ŝadna z reakcji, wykony-wanych przez zwierzę podczas sesji nie ma wpływu na wystąpienie wstrzą-su, gdyŜ uderzenie prądem jest ściśle zaprogramowane niezaleŜnie od wszystkich moŜliwych zachowań. W dwadzieścia cztery godziny później, pies umieszczany jest w dwuczęściowej klatce, gdzie moŜe uciec przed uderzeniem prądu. TEORIE I RODZAJE TERAPII... 393 Bierność Nieskuteczne uczenie się "V. Kiedy pojawia się szok elektryczny, pies przez około trzydzieści se-kund rozpaczliwie miota się po klatce, a następnie kładzie bez ruchu, nie próbując nawet uciec. Bierność taka utrzymuje się przez wiele prób. Jest ,to podstawowy deficyt

inqtyw.acyjny4^uczo^^bejzrad^ojc^-nie^gć-dft t wykonania dowolne) reakcjij następuj ąca_poserii doświadczeń z niekon- \ trolowanymi' Ŝctarzeliuami."Wyraźnie kontrastuje z zachowaniem dwóch Tnnycttgrup psów, z których jedna doznawała uprzednio szoków kontrol-nych, druga zaś nie otrzymywała Ŝadnych wstrząsów. Te psy nie miały problemów z wykonaniem reakcji, nauczyły się unikać szoków skacząc z t jednej części klatki do drugiej. Porównanie trzech grup (schemat trójkow wy) dowodzi, Ŝe to njjysatr^sjzjgkjjilejeg^^ f _j^ficyj^aojy_w_acyjny_(patrz Rycina 11.4). 9 Istnieje jeszcze inny deficyt wyuczonej bezradności, zaobserwowany u psów, szczurów i ludzi. "Jest to nieumieieiność nauczenia się, Ŝe odpowie-dniajeakcja moŜe przynieść poŜądany skutek, nawet jeśli zostanie ona wykonana i dzięki nieTŜdarzenie podlegaJcontrolLJPsy i szczury, podda-ne uprzednio doświadczeniom z niekontrolowanymi szokami, po umie-szczeniu w podwójnej klatce, często przez trzy, cztery próby siedzą bez ruchu i nie umieją uniknąć uderzenia. W piątej próbie zdarza się, Ŝe zwierzę wstanie, przekroczy barierkę dzielącą obie części klatki i nie do-świadczy szoku. Mimo to, zwierzę często nie moŜe pojąć, o co chodzi. W następnych próbach znów powraca do bezczynnego siedzenia i przyjmo-wania wstrząsów, chociaŜ wykonało zakończoną sukcesem reakcję. To kolejna wyraźna róŜnica w porównaniu ze zwierzętami, które nie dozna-wały szoków lub miały trening z szokami kontrolowalnymi. Te zwierzę-ta, po wykonaniu poprawnej reakcji, uczą się jej.(Overmier i Seligman, 1967; Maier i Seligman, 1976). ^ D wyuczona bezradność wśród ludzi.Badacze postanowili sprawdzić, Lj^ ^y~źjL^\48k61owy^tępTrjeTaKź^wsród ludzi. Okazało się, Ŝe tak. Podsta-( wowa procedura wywoływania wyuczonej bezradności u ludzi polega na ^^slo^jwanjujchematujrójkowego z udziałem niedepresyjnych ochotni-_Jców. którym prze?. słuch3wVi prp7prjt\ije_się meprzyjemny_hałas. Dla grupy pierwszej, ostry dźwięk jest nie do uniknięcia i zaprogramowany jest na ' i Rycina 11-4. Efekt kontrolowalnych i niekontrolowanych szoków na późniejsze uczenie się reakcji ucieczki. Rycina pokazuje opóźnienie reakcji ucieczki dla trzech grup psów. (a) grupa z treningiem ucieczki bez doświadczenia szoku (naiwna) (b) grupa z treningiem ucieczki w innej sytuacji (c) grupa z doświadczeniem niekontrolowanych szoków o tym samym czasie trwania i rozkładzie, co szoki dla grupy treningowej. (źródło: Maier, Seligman, Solomon, 1969) t .3 60 50 .S 40 c .H 'a -N -o cl, O 30 20 10 Po szokach nie-kontrolowanych, bez treningu Grupa naiwna Po treningach ucieczki J_ J_

J_ 456 Próby 8 9 10 394 DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA r i sin ve Oczekiwanie daremności przyszłych wysiłków naprzemienne pojawianie się i znikanie, niezaleŜnie od reakcji badanyc Grupa druga moŜe uniknąć hałasu poprzez naciśnięcie sekwencji przyc sków znajdujących się przed uczestnikami. Trzecia grupa nie słyszy h łasu. Następnie kaŜda z trzech grup przechodzi do kabiny, gdzie nad ma do czynienia z hałasem. Po przesunięciu ręki z jednej strony kabii na drugą, hałas znika. Wyniki potwierdzają dane uzyskane w badaniat nad zwierzętami. TgHnrwtlri H^p-tiin mnuły-w-piprw^pj fą^ie uniknj , Jiałasu. sięd/a. tera? .biernie i nie są w stanie przed nim uciec, zaś ci, któn npi"7prlni'n nguryyli dp unikania przykrych dźwięków, nie maja z tv .Ŝadnych problemów_(Hiroto? 1974). Deficyty wywołane wyuczoną bezradnością są dość rozległe. Doświa czenie z niekontrolowanym hałasem prowadzi do Hefir.ytn jróbach uniknięcia H7wipjfii_Llpj;a1f»p; ipnych zadaniach intelektualnyc Jakich jak rozwiązywanie anagramów Zwraca teŜ uwagę fakt, Ŝe osol takie nie zmieniaj ą swych oczekiwań co do przyszłego sukcesu bądź pi raŜki w zaleŜności od poprzednich doświadczeń , nawet z zadaniami ko trałowanymi. Trening, prowadzący do wyuczonej bezradności u lud wcale nie musi mieć awersyjnego charakteru. Zjawisko to wywoływał jest nie tylko przez przykry hałas lub szoki, pojawia się ono takŜe w obl czu nierozwiązywalnych zadań intelektualnych. Teoria wyuczonej bezradności głosi, Ŝe podstawową przyczyną wsz stkich deficytów zaobserwowanych u ludzi i zwierząt po kontakcie zd rŜeniami niekontrolowalnymi jest przekonanie, Ŝe takŜe wprzyszłościn będzie Ŝadnego związku między reakcją a zamierzonym wynikiem. Ócz kiwanie daremności wysiłków powoduje wystąpienie dwóch deficytó reakcji spowodowanyjjrjadkjejn motywacji c reakc Przewrotny sposób wyjaśniania zdarzeń a_rjoŜądanym skutkiemTPodstawowym dowodem na potwierdzenie są porównania wewnątrz schematu trójkowego. Przypomnijmy, Ŝe są kontakt z szokami elektrycznymi, hałasem lub innymi problemami, n prowadzi do deficytów motywacyjnych ani poznawczych. Pojawiają s one tylko w sytuacji, kiedy szoki, hałas bądź problemy sąmekontrolowi f J&S.. Skłania to do wniosku, Ŝe zarówno zwierzgta; jak Uudzie, doświaj yjjc^e^ontjóloyvajirjy^ri|zdarzeń, uczg. się, Ŝe ich wysiłki_sąjaremne będą nieskuteczne równieŜ w przyszłości. —————-\ D atrybucje LurjzjCffij^BE^RApNoścL^Kiedy człowiek ma do czynienia! nieziiosn^ni^rialasemlub nierozwiązywalnymi zadaniami i zauwaŜa, i jego reakcje są bezskuteczne, zadaje sobie waŜne pytanie: Co sprawiaj jestem taki bezradny? Atrybucja przyczynowa (wyjaśnienie), jakiej dol nuje jednostka, rozstrzyga o tym, gdzie i kiedy powróci oczekiwanie l / /lejnych poraŜek. Isjnieiajrzy wymiary jrtrybucji i odjch konfiguracji: i ( leŜy \v_y^taLiejrjie_dejlcytó^be_zradrj^c^ Seligman i Teasi 0 le, 1978). Pierwszy wymiar to wymiar wewnętrznoścj^^zewnętrznośd. Prc kładem moŜe być jednostka, która w czasie eksperymentu otrzymałam rozwiązywalne zadanie. Kiedy uświadomi sobie, Ŝe wykonywane prz nią reakcje są nieskuteczne, moŜe dojść do wniosku, Ŝe albo probierni rn7wjaj7aniqłjt|g_Qna_sama jest głupia, albo Ŝe zadania nie moŜna wył nać_alfi ona' samajie jćśTIgłupja. Pierwsze z wyjaśnień poraŜki jesfy -wq °§9US!fw^n ^zpni fP^H-.^^oSo^^^^^i

n u i1^-—^SdaiuB/fcpl S&52§ SSfnffijuSfrg. -od a? 'n^5}So&zo^B2^ ^BtfSiSan ^Suź:^^ ^^^^iS^SĘ^^^p^g^^^ B\i»jdł "-:• - 37; 'o\zv-^j;:;iś=====S57Sti ^l^H —r jg^śzoui utu*"- • .(WJZJ13U^ -i- ; -efóoa^s^^-L uwMS^l^^i^, ^j^a^Sfi^-f^wnaw 9? „- „^7 ^rn w^s^^-° r (7^ .Ufi-' nMBl 'Blud/JV vo |?qno^^^ !L_~^8 a« f^tod 3« j -óid Au\B*^*' ^—^^^""^ / 396 DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA nym i specyficznym), p^ed^s^ujejednostke^dgjdejjresji. Potwierdzaj ą to najnowsze wyniki badań trojakiego rodzaju : badań podłuŜnych, ekspe-rymentów naturalnych oraz studiów klinicznych. Dane potwierdzające, Ŝe styl atrybucyjny moŜe być czynnikiem ryzyka w depresji. _D badania podłuŜne. Badania podłuŜne zajmują się tą samą osobą na przestrzeni czasu, poprzez kilkakrotne uŜycie tych samych metod pomia-ru. Pozwala to stwierdzić.^czy styl atryhnryjny ujawniony wcześniej wpływa na późnieiszajłodatHeśe-aa-derjresie, mniejsza lub większa niŜ ta .Zsjwierdzana w chwili pierwszego pomiaru Pięcioletnie badanie podłuŜ-ne, przeprowadzone na 350 uczniach trzeciej klasy i ich rodzicach nasta-wione jest na przewidywanie depresji i słabych osiągnięć szkolnych w oparciu o styl atrybucyjny. Badacze, na podstawie pesymistycznego sty-lu atrybucyjnego, negetywnych wydarzeń Ŝyciowych i braku popularno-ści dziecka wśród rówieśników, staraj ą się przewidzieć, które dzieci po-padną w depresję. KaŜdy z czynników wywiera oddzielny wpływ na prze-widywanie, który trzecioklasista znajdzie się w depresji przed ukończe-niem klasy czwartej (NolenHoeksema, Girgus i Seligman, 1987). Podobne badania przeprowadzili Zullow i Seligman (1985). Stu pięćdziesięciu stu-dentów wypełniło_ASQ( Kwestionariusz Stylu Atrybucyjnego) oraz-B_DI (Kwestionariusz Depresji Becka) trzykrotnie w ciągu trzech miesięcy, l znów styl atrybucyjny był czynnikiem pozwalającym przewidzieć później-sze nasilenie się lub osłabienie depresji. SzLzególnie_silnie związane z wcze-śniejszym stylem atrybucyjnym były ofiary powaŜnej depresji. Jednosnci, które utrzymały poprzedni poziom depresji bądź w nią popadły nazwano .^^posiadaczami i zdobywcami" (depresji). Z trzynastu „posiadaczy i zdo-bywców", dziesięciu naleŜało do kwnrtyln nińh prf70ntviiąryrh najbar-^dzieLdepresyjny styl atrybucyjny. Ostatnie z badań podłuŜnych było nietypowe, gdyŜ dotyczyło tylko jednego pacjenta. Dało jednak bardzo dokładną predykcję jego zachowa-nia. Osobą badaną był Mr Q, który wykazywał bardzo gwałtowne zmia-ny nastrojów w trakcie poszczególnych sesji psychoterapeutycznych, pro-wadzonych przez ponad cztery lata. Analizie poddano trzy rodzaje sesji: takie, w czasie których pan Q stawał się bardziej depresyjny; te, powo-dujące mniejszą depresję i takie, podczas których nie zachodziła Ŝadna zmiana. Wyjaśnienia przyczynowe dotyczące przykrych wydarzeń czer-pano z sesji poprzedzających i następujących po nich huśtawkach nastro-i ów. Oceniano je według kryteriów węwngtrzności, stabilności iglobal-ności. Wyjaśnienia przyczyn rjfźyk~ryćh wydarzeń wychwytywańe były~z '40U"słów (wypowiadanych przez pana Q) przed zmianą i z 400 słów

po zmianie nastroju. Wykorzystano dla podawania wyjaśnienia zaczerpnięte z losowo wybranych 800-wyrazowych segmentóW wypowiedzi pana Q z tych sesji, podczas których nie nastąpiła Ŝadna zmiana nastroju. Średnie dla róŜnych typów sesji przedstawione sąna rycinie 11.5. Zgodne z prze-widywaniami, róŜnice występowały przed zmianami nastrojów. Wysoce wewnętrzne, stabilne i globalne atrybucje przyczynowe poprzedzały okresy nasilonej depresji, podczas gdy wyjaśnienia zewnętrzne, zmienne i specy-ficzne poprzedzały okres osłabienia depresji. Wskaźniki wyjaśnień przy-czynowych poprzedzających zmiany nastrojów w kierunku większej czy mniejszej depresji nie pokrywały się (Peterson, Luborsky i Seligman, 1983). TEORIE I RODZAJE TERAPII... 397 Rycina 11.5. Zmiana nasilenia depresji pod wpływem stylu atrybucyjnego. Średnie złoŜonych wskaźników atrybucji wewnętrznych, stałych i ogólnych, przed i po zmianie w nastroju, w róŜnych rodzajach sesji. (Liczba sesji, na podstawie której wyliczono średnie, jest podana w nawiasie) (źródło: Peterson, Luborsky, Seligman, 1983) -OWtitl >en i duł u?.; ^ E l o c •a Wzrost poziomu depresji (n=4) • Brak zmiany (n=3) • ObniŜenie poziomu depresji (n=5) Przed zmianą Po zmianie D eksperymenty naturalne. Doskonałą metodą testowania zreformuło-wanej wersji modelu bezradności jest pomiar stylu atrybucyjnego jedno-stek, a następnie losowe wybranie spośród nich połowy osób, którym przy-trafiłosię j akieś przykre wydarzenie. NajpowjjŜnigjsza depresja powinna ""| wysta^^wśrotljśób, które demonstrują depresyjny styl atrybucyjny i której następnie doświadczała-przykrego w " W jeduyirrz badanTnaturalnym przykrym wydarzeniem był zły sto-pień z egzaminu. Osobami badanymi byli studenci pierwszego roku psy-chologii. W pierwszym etapie otrzymali do wypełnienia Kwestionariusz Stylu Atrybucyjnego (ASQ) oraz ankietę na temat poŜądanych i niepoŜą-danych ocen z egzamniu. W drugim etapie, tuŜ przed kolokwium, za po-mocą kwestionariusza nastroju, szacowano poziom depresji studentów. W etapie trzecim, bezpośrednio po ogłoszeniu wyników egzaminu, studenci ponownie wypełniali kwestioanriusz nastroju. Styl atrybycyjny był predyktorem wyjaśnienia poraŜki. Wyjaśnienie poraŜki, z kolei, było predyktorem reakcji depresyjnej^Studenci, któjay ^wyjaśniali_otrzvmanie słabego stopnia1_aŜywajflr atryhiicjj ^tałych i gkw _balnych, stawali_sig^depresvini (Metalsky, Halberstadt i Abramson, 1987). Styl^atrybucyjny nie m*^ jpHp^y T^t^iagojyptyYyiina wystąpienie reakcjL .BbwB"tq D badania nad terapia. Sześćdziesięciu czterech pacjentów z depresjąjed-'nobiegunową losowo przydzielono do trzech grup terapeutycznych. Grupę pierwszą leczono trójpierścieniowcami, w drugiej stosowano terapię poznaw-czą, trzecią poddano obu rodzajom terapii. Leczenie trwało dwanaście ty-godni (Hollon, DuRubeis i Evans i in. 1988).

KaŜda z metod terapeutycz-nych przyniosła znaczną ulgę w depresji. Na początku, w połowie oraz na końcu terapii dokonano pomiaru stylu wyjaśnień przyczynowych za pomo-cą Kwestionariusza Stylu Atrybucyjnego. Jaki był związek pomiędzy ustę398 DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA umoi.%oq l> lii powaniem depresji a zmianą stylu atrybucyjnego na lepszy? W grupie otrzy-mującej trójpierścieniowce korelacja była negatywna i nieistotna. W gru-p^ w ]^orej stosowano kombinację leczenia trójpierścieniowcami i terapii poznawczej, związek był istotnie pozytywny. W grupie poddanej terapii , — poznawczej, związek był bardzo silny. W miarę jak poprawiał się styl atry-,-tmcyjny pacjentów, stawalijiię oni rnniejdepresyjni. Jednak w przypadku~ terapii lekami, pozytywnezmiany stylu atrybucyjnego ' nie miały Ŝwfązku z ~B^Kwa[^ańu zdrowia. Oznacza to, Ŝe leczenie poznawcze i łamakoTo^ walczą z depresją za pomocą innych środków. Być moŜe terapia lekami po prostu aktywizuje pacjentów, dopiero terapia poznawcza zmienia ich spo-sób myślenia o przyczynowości. Dane wskazują, Ŝe pacjenci, których styl atrybucyjny nie zmienił się na lepsze, wykazuj ą tendencję do nawrotów depresji w ciągu najbliŜszych dwóch lat (Hollon, DuRubeis, Evans i in. 1988). Terapia lekami moŜe wiązać się z wyŜszym wskaźnikiem nawro-tów, gdyŜ nie poprawia ona stylu atrybucyjnego. D podsumowanie. Przedstawiliśmy trzy zbieŜne rodzaje badań nad sty-lem atrybucyjnym w ramach modelu wyuczonej bezradności .,-Charakte=_ „rygtyczny s^o^ób_w^jajr^iarjjgjHXi^Ŝek_za pomocą przyczyn wewnętrz-_stałych_i_globalnych współwystępuje z depresjjk_Badjnia ipodłuŜng^w^kazały, Ŝe tępo rodzaju styl atrybucyjny poprzedza rozwój symp^ tomów depresji i srjrzyja pojawieniiTsTę~(lepresjrw przypadku wystąp _ _ ______wydarzenia^ Wyniki r^datnajiad terapią zaś pro-radzą do wniosku, Ŝe zmiana stylu atrybucymegojia lepszy przynosi depresji. Zanik aktywności. Deficyt poznawczy PODOBIEŃSTWA MIĘDZY DEPRESJĄ A WYUCZONĄ BEZRADNOŚCIĄ Przedstawiliśmy podstawowy opis zjawiska wyuczonej bezradności u zwierząt i ludzi oraz wyjaśniającą j e teorię. Wyuczona bezradność za-proponowana była jako model depresji. Tabela 11.2 naświetla podobień-stwa objawów, przyczyn, terapii, zapobiegania i predyspozycji między laboratoryjnym zjawiskiem wyuczonej bezradności a jednobiegunową depresją, występującą w realnym Ŝyciu (Seligman, 1975; Weiss, Simson i in. 1985). ^D objawy. Nieumiejętność uniknięcia hałasu i rozwiązywania problemów po doświadczeniach z wydarzeniami niekontrolowanymi stanowi podsta-wowy dla wyuczonej bezradności deficyt aktywności. Bierność ta wydaje się podobna do deficytu motywacyjnego występującego w depresji. Brak gotowości do wykonania reakcji przez osoby depresyjne wykazywano w laboratorium wielokrotnie: depresyjni studenci i pacjenci nie byli w sta-nie uniknąć hałasu i rozwiązać anagramów. Im bardziej byli depresyjni, tym bardziej powaŜny okazywał się ten deficyt (Miller i Seligman, 1975, 1976; Price, Tryon i Raps, 1978). Osoby niedepresyjne, poddane działaniu niekontrolowanego hałasu lub otrzymujące nierozwiązywalne zadania, wykazują deficyt poznawczy wyuczonej bezradności: nie mogą nauczyć się, Ŝe wykonanie reakcji moŜe przynieść sukces, nawet jeśli jest to prawda. Osoby depresyjne TEORIE I RODZAJE TERAPII...

399 ;nxm v>.»b Esbfiwoic?
atrybucji zewnętrznych i przypisywanie poraŜki trudności zadania, wy-stępuje u nich deficyt motywacyjny i poznawczy, ale nie obserwuje się deficytu samooceny. Przypomina to niską samoocenę osób depresyjnych, zwłaszcza tych, które same siebie obwiniają za swe niepowodzenia (Abramson, 1978). , o«;wJn/udojs 01X2 r po^uo3f32Jd_ ®q!35o5&rL52Lnqo M łfeSL^»P^ ^•^t?Z55S^ ^"o^^ d fe^tórr
predysppzy_cja_do bezradności^ powstaje w wyniku wcz^n^ch doświadczeń X^i.QnttL)lHwany,mi szo-kami ?~śzczufy7"kTore7ako oseski poddaje się takim właśnie wstrząsom, są bezradne w wieku dorosłym (Hannum, Rosselini I Seligman, 1976). Jest to zgodne z danymi na temat podatności na depresję i sposobów jej zapobiegania. Osoby, które przed ukończeniem jedenastu lat straciły matkę są bardziej podatne na depresję niŜ reszta j^ojjulacji. IstniejąjeoV nak czynniki zwiększające odporność na depresję: praca, głęboki zwią-j zek z kochankiem lub współmałŜonkiem, brak konieczności opieki nad( dziećmi oraz silne przekonania religijne (Brown i Harris, 1978). Mogąl 402 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Zdradliwy styl atrybucyjny czyni jednostkę podatną na depresję. Jeśli ten człowiek uwierzy, Ŝe jest sam, nie panuje juŜ nad sytuacją, i Ŝe to juŜ się nie zmieni, moŜe paść ofiarą depresji. Badania nad efektywnością terapii poznawczej i interpersonalnej li one działać przez zwiększenie poczucia kontroli nad przyszłością noczesne zmniejszenie oczekiwań własnej bezradności. D STYL ATRYBUCYJNY JAKO PREDYSPOZYCJA. Kolejne podobieństwo I depresją a wyuczoną bezradnością polega na tym, Ŝe jednostkijde ne maJ3_charakterystyczny zdradliwy styl atrybucyjny. Przypisują ki QzyjQSik°.,m wewnętrznym, stałym i ogólnym; kiedj zaś odmo; ces, tłumaczą go czynnikami zewnętrznymi, zmienn^Tm^oec^fu (Seligman, Abramson, Semmel i von Baeyer, 1979; Sweeney, Ań i Bailey, 1986), Jest to styl maksymalizujący oczekiwanie, Ŝe v szłości własne reakcje nie odniosą Ŝadnego skutku. MpdgljjezK zakłada, Ŝe to właśnie styl atrybucyjny predestynuje jednostkę do ~śji WyliiikTTiajnciwsźych rjaffafTpotwierdzają tę hipotezę. ~ WYNIKI TERAPII POZNAWCZEJ Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH) sponsorował l ^jiad^kutecznością terapii poznawczej, interpersonalnej CIPI") ora: nią antydepresantami trojpierściemowymi w przezwycięŜaniu i jedno biegunowej (Elkin, Shea, Imber, Pilkonis, Sotsky, Glass, ^ Leber i Collins, 1986). Jest to najbardziej rozległe i szczegółowe l nad psychoterapią, jakie kiedykolwiek zostało wykonane. Dwustu pięćdziesięciu pacjentów z j ednobiegunową depresją zo: sowo podzielonych na cztery grupy, a badanie przebiegało równe trzech róŜnych ośrodkach terapeutycznych. Pacjenci byli w umi; nej bądź cięŜkiej^1.Fprpgj'j 7no/" stano"7'^y i^hipty Wykorzystar dziestu ośmiu doświadczonych terapeutów. Terapia poznawczaj na wychwytywaniu oraz zmianie negatywnych myśli i załoŜeń. I -prała się na~problemach interpersonalnych; terapeuci tei^mentac osoby depresyjne le^zycłjJ^jtmTrozwiazywania konfliktów z TudŜmi (Klerman, Weissman i Rousaville, 1984), Gruga „lękowa mywała trój pierścieniowe leki antyderjrpRyjnp, ^a -J5WS wano placeba Terapia była krótka: depresji było dokładnie mierzone za pomocą testów i wvwiadóv W obu grupach psychoterapeutycznych oraz w grupie leczone kologicznie, depresji pozbyło się ponad^fl% p^g^ntów W grupi bo wyzdrowiało jedynie 29%. Podawanie leków powodowało poprawę, ale w końcowym olcresie szesnastotygodniowej terapii pacjenci z obu grup psychoterapeutycznych wykazywali lepsze ; czucie. _Nic jeszcze nie wiemy na temat wskaźnika nawrotów, zobsj nycPTw badaniu NIMHIZ innycnstudiow wynika jednak, Ŝe poddawani tefapTi~p"5znawczej zdobyli umiejętność radzenia soi presją, co nie udało się pacjentom leczonym farmakologicznie prawdopodobnie przyczyną niŜszego wskaźnika nawrotów wśi poddawanych terapii poznawczej. W jednym z badań, czterdzieś osoby depresyjne, leczone ambulatoryjnie, losowo przydzielono naście

tygodni bądź do grupy indywidualnej terapii poznawczej, grupy terapii farmakologicznej z uŜyciem antydepresantów trój TEORIE I RODZAJE TERAPII... 403 ins , niowych (Rush, Beck, Kovacs i Hollon, 1977; Kovacs, Rush, Beck i Hollon, 1981). Byli oni w cięŜkiej depresji: bieŜący epizod trwał średnio dwanaście miesięcy, a ponadto kaŜdy miał za sobą dwie bezskuteczne próby leczenia. Pacjenci z grupy terapii depresyjnej mieli najwyŜej dwa-dzieścia sesji terapeutycznych, zaś ci z grupy farmakologicznej otrzymy-wali trójpierścieniowce raz dziennie, a ponadto mieli dwanaście krótkich spotkań z terapeutą przepisującym im leki. Po zakończeniu leczenia obie grupy wykazywały poprawę, zarówno w testach opartych na samoopisie, jak i w ocenie terapeuty. Tylko jeden z dziewiętnastu pacjentów przypisanych do grupy terapii poznawczej zre-zygnował z leczenia, podczas gdy w grupie terapii farmakologicznej przy-darzyło się to ośmiu z dwudziestu pięciu chorych. Nie ma w tym nic dziwnego, gdyŜ podczas terapii farmakologicznej napotyka się często na duŜy opór związany z ubocznymi skutkami działania leków. Wśród pa-cjentów poddanych terapii poznawczej, 79% wykazało wyraźną poprawę lub całko witą remisję, a u osób leczonych farmakologicznie, tak silne skut-ki zaobserwowano tylko u 20%. Badania kontrolne po trzech, sześciu i dwunastu miesiącach od zakończenia leczenia wykazały, Ŝe obie grupy utrzymały swoje dobre samopoczucie. Jednak grupa, która została pod-dana terapii poznawczej była mniej depresyjna niŜ grupa po leczeniu far-makologicznym. Ponadto, wskaźnik nawrotów był dwukrotnie niŜszy w grupie terapii poznawczej (patrz teŜ Reynolds i Coats, 1986). Okazało się, Ŝe dwa, systematycznie prowadzone rodzaje terapii —___4MŜna^c^aJJnterrjgrsonalna — są w przypadku depresjijednobieguno-wej równie -1----~- -- -^~-—-----^rrr^^r^........^.-.Tr-rm^r......._jKi^j*,-,—^j.^^^^.^.^^.^ ^„de trzy rodzaje terapii są lepsze od placeboL Trójpierścieniowcedziałająszybciej, za t5~psychotefapia wydaje sięprzy-nosić ulgę na dłuŜej. KONTROWERSJE WOKÓŁ POZNAWCZEGO MODELU DEPRESJI Problemy modelu poznawczego •'Ol i 3BOU;'V. n1-(b Poznawczy model depresji zajmuje się z trzema głównymi problemami. Po pierwsze, niejwiadomp, jaki rodzaj depresji jest prypy^ń int^^pr^™!1™— jwYDepue-LMonroe. ISI&L-Mc jest on chyb»aąilep^zyriynodelem podr_ .gatunków jednoiue^łmoweidepresii^, które są nazywane depresja^biploQe^resie biologiczne lepiej bfihawiojflhisL.acztćólwiek maga jeszcze < Po drugie, słabym punktem teorii poznawczej jest wyjaśnianie soma-tycznych symptomów depresji: sąonejgpiej interpretowane przezmodel biologiczny. MimoiŜrnodel poznawczyzakłada bezskulfzn^^^^ragjjl somatycznej, to jednak jest ona skuteczna zarówno w zwalczankiJfloaŁ^ czor^ej_b^zradnościuzwjLsaajbrjak i depresji u ludzi. Po trzecie, istnjeje wiele kontrowersji hadawr.yyr.h wokół modelu_wv-_ jiczonej bezradności. NiektórzvJq^vcv-wtttprar^zv-wYuczona bezradność wśród zwierzgt moŜe być wywołana przez samo oczekiwanie i zaczyn-nik sprawczy uwaŜają bądź wyuczony bjakakiywnpści. ^badź~ruedobór izer i Weiss, 1976; Weiss, GlazerTPorloTeśky, 1976; Anisman, 1978). Dla innych badaczy deficyty wyuczonej bezradności i 404

DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA obserwowane u ludzi nie wynikają jasno z teorii (Buchwald, Coyn "7978; CusleHort978)rZdarźały'się takŜe trudności w replikacji ni zjawisk obserwowanych u ludzi (McNitt i Thornton, 19?8; Will ney, iy/Xj7Wreszcie, kontrowersyjnym pozostaje zagarlnipnip_, radność orazdepresyjny styl atrybucyjny są konsekwencjami c: czynami'depresji. (Peterson i Seligman, 1984). Podobieństwa między róŜnymi teoriami depresji integracja teorii i terapii depresji jednobiegunowej śadna z teorii depresji — ani biologiczna, ani psychodynamic; poznawcza — nie wyjaśnia wszystkich zjawisk związanych z di Jednak nie są one sobie całkowicie obce. Dgpresjajest w gruncie zaburzeniem, które ujaania się i ^^ psychodynamiczne — ^pjo^Eowości_zaleŜnei i bezrad_ngj. C: poznawcze, biologiczne" f pisychoidynamiczne — mogą odpowia predyspozycje, symptomy, łańcuch przyczynowoskutkowy, a takŜe tualny sukces psychoterapii (Akiskal i McKinney, 1973, 1975). PREDYSPOZYCJE Eredj^rjgjyLJa.jg_jeLresjiJ_odporność na^depresiemogą mieć swt terminantyj^wszystkigl^(:npQziLtmacha^alizy. Danebiofogiczni mawiają za tym, Ŝe za bardziej naraŜone na depresję uwaŜa się podatne na zmiany w funkcjonalnym poziomie amin biogenics W ujęciu psychodynamicznym są to ludzie, szczególnie zaleŜni od i i zupełnie bezradni w wypełnianiu wysokich, narzuconych sobie sai standardów. Na poziomie poznawczym predestynować do depresji i wczesne przeŜycie straty oraz pesymistyczny styl atrybucyjny, wedle go przyczyny straty spostrzegane sąjako wewnętrzne, globalne i sta SYMPTOMY J f Syjnirjtomy depresji moŜna rozpatrywać zarówno na pozioniie_goz czym, jakibiologicznym. Depresja daj e jednocześnie symptomy póz cze, motywacyjne, emocjonalne i somatyczne. Ich trwałość i rozlej zaleŜy od atrybucji dokonywanych przez jednostkę na temat przy straty.j^trybucje straty do czynników wewnętrznych, stałych i ogól; . najbardziej dramatyczne i najdłuŜej trwające objawy. ZDARZENIA POPRZEDZAJĄCE DEPRESJĘ Teoria poznawcza precyzyjnie określa rodzaj zdarzeń poprzedzając depresję: oczekiwani^ sjraty lub zagroŜenie stratą. Model biomedyc; DEPRESJA DWUBIEGUNOWA ze swą hipotezą niedoboru amin biogenicznych, moŜe wyjaśnia^pjrzypadki depresji, występujących mhTigJbr^kijij\jv^gźnego doświadczenia_straty^ ~Dane nie^przemawiająjednoznaczriieliaTcorzyść któregoś z tych modeli . nie mapojedynczej _rtiQdelIwyj2niawiele jej objawów; TERAPIA Wszystkie trzy teorie wniosły twórczy wkład w terapię depresji, chociaŜ Ŝaden z nich nie wyjaśniła jej epizodycznej natury. Epizoddepresyjny^ _nawetj;iLŜka depresja, nie jestjuŜ dzisiaj powodemjgzpaczy. Połączenie, "terapii biglogicznefź^ poznawczą moŜe prWdj^o^o^inTepr^njgść_ulgę w jikatpj?p%~pjrzypadków cięŜkiej depresji. Ponadto, osoborrTdepresyjnym, zaleŜnai skłonna do popadania wTrjezradność, w zapobieganiu nawrotom depresji terapia psychodynamiczna moŜe pomóc. Wszystkie trzy spojrze-nia na depresję: biologiczne, psychodynamiczne oraz poznawcze są po-mocne w walce z depresją. Czerpiąc z kaŜdego z nich to, co najlepsze, moŜna utworzyć nową jakość, dzięki której zrozumiałe staną się predy-spozycje, symptomy i wydarzenia poprzedzające depresję.jCałościowa.. teoria będzie musiała wyjaśnić nie tylko początki isposoby

leczeniajJŁ. ""presji, alc^takŜe^ugijhjrjiac/yć: dlaczego deprei>ja~rlagle7sama z siebie, mija^ Na razie najwaŜniejsze jest to, Ŝe obecnie moŜliwe jest jej skuteczne le-czenie. Rodzaje depresji dwubiegunowej ,'rsEiac DEPRESJA DWUBIEGUNOWA ZABURZENIE MANIAKALNO-DEPRESYJNE Zajmowaliśmy się dotąd najbardziej powszechnym rodzajem depresji: Św_to_jdgprg^a,jMosWegjinowa, bez towarzysza^_ cejJemanii..Fozóstg5 do te^manic_depression), nazywane teŜ depresjami dwubiegunowymi (bi"" V\ygzgg.g _ W przypadku obecności symptomów maniakalo-depsyjną, . Z drugiej strony, jeśli ktoś nie ma za sobą epizodu HepTesyjnegOjdiagnozuje się u niego epizod maniakalny. J4ap< q "arńa w ^ be.7 Hpprp.iji^ aryk-nlwiplf pstló bard/.o rzadkie. . . .^ 7/wykTeJeśli juŜ wystąpił epizod maniakalny, to prędzej f.yy pńynipj pr>-~jawi się epizoddepresyjny. Chroniczna formą manii nazywana jest chro-^Jfićzhym zaKurzeniem hypomaniakalnym lub osobowością typQjtiani(L-~ ~ diagnoza stawiana jest wtedy, gdy jednostka znajduje się w ^ieprzerwanym stanie maniakalnym ^rjrjgz^ojiajrnrjóej dwaJajta., Kiedy depresja pojawia się regularnie, np. z nadejściem zimy, określane to jest jako sezonowe zaburzenie nastroju (SAD). ^D-ejjffisyjriaJfoiriBojD^nlajle^^ depresjLjednobLeguaowej. Aby więc uzyskać pełny obraz depresji dwubiegunowej, wystarczy opisać teraz manię. Oto obraz stanu mania-kalnego, będącego częścią depresji maniakalnej: •o Przypis na końcu tomu. 406 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Symptomy euforyczne l Kiedy zaczynam „odlatywać", przestaję się czuć zwykłą kurą domc Czuję się wtedy zorganizowana, pozbierana i jestem tak twórcza jak ni Z łatwością piszę wiersze, bez trudu komponuję melodie. Mogę teŜ rr wać. Mój umysł wydaje mi się sprawny i wszystko chłonie. Mam nieźli ne pomysły na poprawę warunków dzieci opóźnionych umysłowo, or; zację przeznaczonych dla nich szpitali, na to, co powinny mieć, by c się szczęśliwe, spokojne i bezpieczne. Widzę siebie jako osobę mc zdziałać bardzo duŜo dla szczęścia ludzkości, w wielu dziedzinach: e! gii, zdrowia, poprawy warunków Ŝycia itp. Czuję, Ŝe jestem w stanie z wiele dla dobra mojej rodziny i innych. Czuję przyjemność, euforię i niecenie. Chcę, aby trwało to wiecznie. Nie czuję wtedy potrzeby Jestem zdrowa i lubię siebie samą. Kupiłam właśnie sześć nowych s nek, które świetnie na mnie leŜą. Czuję się seksowna, męŜczyźni ogl się za mną. MoŜe będę miała jakiś romans, a moŜe kilka. Czuję, Ŝ< głabym przemawiać i czynić dobro w polityce. Chciałabym pomóc lui z podobnymi do moich problemami tak, aby nie czuli się bezradni ( 1975, str. 17) symptomy manii . Epizod maniakalny zwykle zaczyna się nagle, a euforyczny nastrój. twa myśli, spontaniczne czyny i brak snu stoją" w jawnei sprzeczn normalnym poziomem funcjonowaniajednostki. Na manię skład; ^mploujiuwj emocffińlilHeTpoznawcze, motywacyjri

~~ ~" ~ NASTRÓJ A SYMPTOMY EMOCJONALNE Nastrój jednostki znajdującej się w manii jest euforyczny, ekspanj podwyŜszony. Tak to opisuje wzięty artysta: Nie czuję Ŝadnych ograniczeń ani cenzury. Niczego i nikogo boję. W stanie euforii, czuję, Ŝe mogę ścigać się nie zdejmując pedału gazu, pilotować samolot, czego nigdy wcześniej nie ro mówić językami, które ledwo znam. Mogę pisać poematy i malować o których normalnie nawet bym nie śnił. Nie chcę, aby ktokolwi ograniczał podczas tego okresu całkowitej i pełnej wolności (Fievi jednak nie zawsze _to warzy szy manij _ dominującym groŜone są ambicje maniakalnej jednostki. Osoby maniakalne, : _ nawet wybuchać placzemTTo jeden z powodów skłaniający do szczema, Ze mania uie jest tylko przeciwieństwem depresji.JV " "*~ " DEPRESJA DWUBIEGUNOWA 407 Przekonania wielkościowe bc! intx\ MYŚLI l SYMPTOMY POZNAWCZE J| ——————————————————— ' f| Maniakalne procesy poznawcze są adekwatne do nastroju. Mają charak-ter wielkościowy. Osoba maniakalna nie wierzyw_ograniczenia s_wyeE_ zdolności, a co gorsza, nie widzi bolesnych konsekwencji realizacjijwych planów. Człowiek, ^tóry wydaieJjK) 000 dolarów^ kupując trzy samo-Biody tygodniowo nie zdaje sobje~^rSA^v^kirtrproblemem będzie spła-cenie ich wlnągu nadchodz§cycb-laL-Ktoś telefonujący w środku nocy do prezydenta, aby opowiedzieć mu o swoim najnowszym planie rozbro-jeniowym, nie obawia się, Ŝe będzie mieć na karku policję. Człowiek, który zalicza jedną przygodę erotyczną za drugą, nie przywiązuje wagi do wła-snej reputacji. Myśli i pomysły osoby maniakalnej przebiegała przez jej głowę w ta-kimtgrnrjig., Ŝe nienadąŜa ich spisaL_anj_ri njch powie.r^ipń Ta -^antałyku.W pr^y^aTfea^rrekstremalnych, mahiakaJny człowiek ma uro-jenia na swój własny temat: moŜe wierzyć, Ŝe jest specjalnym wysłanni-kiem Boga, bliskim przyjacielem sławnych polityków i osób ze świata show-biznesu. Ofi^ijyjiniiiyc;.hjudzijdi)konywane przez osobę maniakalną mu osoby są albo całkowicie^dobre albo całkowicie złe, sąjego najbliŜszymi przyjaciółmi lub największymi wrogami. SYMPTOMY MOTYWACYJNE Zachowanie nadaktywne Zachowanie maniakalne jest nadaktywne. Osoba maniakalna rzucajiie_w_ wir zdarzeń, obojętne czy będzie to praca^zaAyodcoą^działalność poli-'JtyczhahadźreJiffnna. relac^R sgKguaSH!^Ŝ cokolwiekmnegp. Autor, opi-sujący manię pewnej kobiety, napisał: Jej przyjaciele zauwaŜyli, Ŝe wychodzi codziennie wieczorem, spotyka wielu nowych męŜczyzn, uczestniczy w spotkaniach w kościele, kursach językowych, tańcach, a do tego wszystkiego znajduje się w stanie niezwy-kłego pobudzenia emocjonalnego. Jej uwodzicielska postawa doprowadziła dwóch Ŝonatych kolegów z pracy, nieświadomych jej choroby, do pójścia z nią do łóŜka. Kilka razy bez wyraźnego powodu wybuchnęła płaczem, opowiadała teŜ niewybredne dowcipy, które do niej nie pasowały. Stała się bardziej rozmowna i niespokojna, przestała jeść i odczuwać potrzebę snu. Z religijnym

namaszczeniem opowiadała, Ŝe jest w kontakcie z Bogiem i z przekonaniem wymieniała warunki potrzebne do spełnienia boskich Ŝy-czeń. Jednym z tych warunków miało być oddawanie się kaŜdemu męŜczy-źnie, który tego potrzebował. Kiedy przyjmowano ją do szpitala, poprosiła dyŜurnego psychiatrę o pocałowanie jej. Kiedy odmówił, ucichła nagle. Potem zaczęła nieprzerwanie mówić, oskarŜając lekarza o próbę uwiedze-nia jej, a następnie opowiadając, Ŝe Bóg zna wszystkie erotyczne pragnie-nia jej i lekarza (Fieve, 1975, str. 2223). Aktywność tej maniakalnej kobiety ma charakterystyczne cechy__gwjii^ jgwrmśr.^ rr.g7rvpnjowości i dominacji. Sąto cechy, które czasami wpra-wiają nas w zakłopotanie. Trudno długo wytrzymać dłuŜszy czas z oso408 DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA ba, która wyrzuca z siebie potok słów i zachowuje się tak gwałtowni jakby nie zauwaŜała ludzi dokoła. Manii częstoJowarzyszy kompulsyj ne uprawianigJiazarHii, nieostroŜne prowadzenie samochodu, nieudane d cyzje finansowe oraz wyzywający strójjjnakiiaŁ. SYMPTOMY SOMATYCZNE I FIZYCZNE Osłabiona potrzeba snu Eksplozji aktywności towarzyszy często znacznie obniŜona potrzeba sn Hyposomnjallniemal zawsze występuje w przebiegu manii. Po paru nieuchronnie nadchodzi wyczerpanie i mania traci na sile. *i&4 przebieg i charakterystyka depresji maniakalnej i Mniej więcej od 0,6 do 1,1% populacji Stanów Zjednoczonych doświa cza w swoim Ŝyciu depresji maniakalnej. W przeciwieństwie do deprei jednobiegunowej, która częściej atakuje kobiety, est równie częsta u kobiet i męŜczyzn. Początek depresji maniakalnej if na^łv1 zwykle jest to kwestia paru godzin lub dni i nie poprzedzająj akieś widoczne wazrie~wvdarzenia. Pierwszy epizod_ma_naiczeście) ch Cierpienie związane z depresją maniakalną •""Itu depresji jednobiegunowej. Dziewięćdziesiąt_pjeć osób procent mani kalnndepresyjnych ma pierwsze rzuty choroby przed nknińc7RnJRrrrSfVrnl Ŝycia,. Dgrjresj a maniakalna ma tendencj ę do nawrotów, a długość epia du waha sięjąd kilku drjTdo , częstość i intensywność epizodów stale się pogarsza. Jednak, ( moŜe wydawać się dziwne, w dwadzieścia lat^po pierwszym epizodz występuje juŜ bardzo niewiele rzutów choroby. W zaburzeniu tynijnan J0~ćźyniema zarówno z epizodami mann iak i depresji, jednak rzadt przybiera to postać regularngo cyklu (np. trzy miesiące manii, a nastę nie Lizy mieś"iące depresji). Depresyjny komponent depresji maniakali przypomina depresję jednobiegunową, ale jego przebieg j est_często cii szy (Angst, Baastrup, Grof, Hippius, Poldinger i Weiss, 1973; Depu Monroe, 1978; Loranger i Levine, 1978). Choroba maniakalno-depresyjna (manic-depressive illnesś) nie j< łagodnym, łatwo ustępującym schorzeniem. Dlą_niektórych drastyczne e .zadymami są źródłem wielu cierpjgń. Nadaktywność i dziwacznosc 2 chowania szkodźiprzede wszystkim im samym. Ich pracodawcy mo być tym rozdraŜnieni i wielu pacjentów maniakalno-depresyjnych tn pracę. Inni zaprzepaszczają całą karierę zawodową. TakŜe stosunki 1 warzyskie osób maniakalnodepresyjnych ulegają zniszczeniu. Z tak człowiekiem trudno wytrzymać. Ilość rozwodów wśród osób maniak? no-depresyjnych jest znacznie wyŜsza niŜ wśród osób z depresjąjednc biegunową. Ęar^bo_cze_sto_naduŜywają alkoholu, zarówno jako środk (autoterapii, jak i w wyniku impuIsywnósciTzańizonego samokrytycyzm! Jm cięŜsza niania, tym-częstszy alkoholizm. QgL20_do50%osób mani; kalno-depresyj nychcierpi ^^

tiaghronTćzn^nTęp^rzystosowanie społeczne ^ najbardziej skrajnych przypadkach konieczna jest hospitś DEPRESJA DWUBIEGUNOWA • 409 Istnieją dowody, Ŝe Theodore Roosevelt był osobą maniakalno-depresyjną i Ŝe to właśnie mania przyczyniła się do jego politycznego sukcesu. lizacja. Części z nich grozi teŜ samobóstwo. Wjkjyyiik samobójstw iprób samobójczych jest takŜe większy Osiągnięcie sukcesu poprzez kontrolowaną depresję maniakalną "wsrpjjejngstek.z.dgpjasjąjednobiegunową. AŜ 15% pacjentowlrlania'k^So^epresyjnyćTTkończy samobójstwem (Brodle i Lefi, 1971; Cafl^ "son,Kotin, Davenport i Adland, iy/4;nRLeićłvDavies i Himmelhoch, 1974; Dunner, Gershom i Goodwin, 1976). -Jeśli nraruaj)siąga umiarko^ariejj.atgŜgnie, a depresja nie jest zbyt uciąŜliwa, ambicja, nadaktywność, rozmowność i wysoka samoocena osób maniakalno-depresyinychjnoŜg^ prowadzić do wielkich osiągnięć^ Są to w naszym społeczeństwie cechy warunkujące sukces. Wiele twórczych jednostek, przodujących w przemyśle, rozrywce, polityce i religii miało umiejętność kontrolowania i wykorzystywania swojego zaburzenia ma-niakalnodepresyjnego^Abraham Lmcojn^Winstnn r.Vmrr.Vń11 i Tendnr Ro-____oseyelLhyli prawdopodobnie osobami maniakalno-depresyjnymi. Wśród czterdziestu siedmiu czołowych pisarzy i artystów brytyjskich, jedna trzecia cierpi na powaŜne zmiany nastrojów; z piętnastu pisarzy uczestniczących w prestiŜowym Workshopie Literackim w Iowa, prawie wszyscy przy-to ot\s\ OO.ft — ov znawali się do popadania w stany maniakalne lub hypomaniakalne. Inne badanie wskazuje na fakt, Ŝe najbliŜsi krewni osób maniakalno-depresyj-vn* nych takŜe ocenieni zostali jako znacznie bardziej twórczy od innych (Holden, 1986 al^Prawdopodobnig^mania. a nie zaś depresja,JłdpL)wiada ,_7ątę eksplozję kreatywności. Mania jako obrona przed depresją ."isbu! przyczyny zaburzenia maniakalno-depresyjnego Przyczyna choroby maniakalno-depresyjnej nie jest znana. Pozornie wy-gląda ona, ze swą euforią i nadaktywnością, na przeciwieństwo depresji. Jednak uczucia depresyjne znajdują się tuŜ pod powierzchnią stanu ma-niakalnego. Jednostka cierpiąca na depresję dwubiegunową, kiedy znaj-duje się w stanie manił, jest bliska łez; ujawnia więcej bezradności i skłon-ności samobójczych niŜ przeciętne osoby. Doprowadziło to wielu teore410 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Proces przełączania się z manii na depresję Rycina 11-6. Proces przełączania się depresji maniakalnej. Pokazano uderzające zmiany w zachowaniu w procesie przejścia z depresji do manii u pacjenta z chorobą dwubiegunową. (Źródło: Bunney, Murphy, 1974) tyków do wyciągnięcia wniosku, Ŝe mania jest obrgnąjgzedj podłoŜa depresja.Ł_a_t"w^r7ygl7yi Tić nadcKoŚźaćy głęboki Irmi teoretycy uwaŜają, Ŝe depresja maniakalna wynika_z_ procesów homeostazy biologicznej. Kiedy normalny człowiel depreśjęTlconcZy^śiifona po pewnym czasie swoistym przełąc przeciwny stan euforyczny. I odwrotnie, kiedy osoba normali euforyczna, spirala manii zostaje zatrzymana poprzez wpraw stan depresji neutralizujący euforię. Badania nad biochemią procesów psychicznych wskazują, Ŝe zaburzenie równowagi n niąji depresją, spowodowane przerostem któregoś z tych stai ^TJyjTnBpnwied/ialriR yąjogwinięcie się depresji maniakalnej (j na 11.6). Dalsze badania nad procesem przełączania się z mań .^ 10

OKRES DEPRESYJNY (Przed dniem 1) Spowolnienie mowy. Spowolnienie ruchowe. Blady jak ściana. PrzewaŜnie milczący. Poczucie winy. Bezradność. „Nikt mnie nie potrzebuje. Wkrótce umrę". (Dzień 2) Cichy. Milczący. Siedzi w samotności. Depresyjny. OKRES NORMALNY (Dzień 1 rano). Przyjemny nastrój. Większa aktywność werbalna. Powolne ruchy. Więcej czasu z innymi pacjentami. (Dzień 1 wieczorem) Bardzo radosny. Lepiej się koncentruje. OKRES MANII. (Od dnia O do dnia 28) Dzień zero — 4.15 rano. Przyszedł do hallu ruszając się i i szybko, pierwszy raz od paru mię; Dekorował oddział. Manipulacyjny. Zły i frywolny. DrŜenie rąk. Maniakalny śmiech. Dzień zero — 9.00 rano do pólnoi Lękowy. Paranoiczny. Atakuje personel. Wałęsa się. Prowokuje. Zdominował terapię grupową. Rozbiera się. (Od dnia 3 do 28). Bardzo zły. Roszczeniowy. Przeszkadzający. Płaczliwy. Gonitwa myśli. Tańcząc; Śmiejący się. Zaprzecza chorobie.1 „Czuję się dobrze". Psychotyczny. Mówi: „Zaatakowało mnie dzisiaj 25 ludzi' DEPRESJA DWUBIEGUNOWA • 411 dc Genetyczna skłonność do depresji maniakalnej sję mogą odsłonić biologiczne kulisy tego zaburzenia. Poza tym posta-wiono ostatnio tezę, Ŝe ^graniczenie snu moŜe być impulsem inicjują-r __gym proces zmiany jednego stanu w~5rugi (BunneyTMurphy, Goodwin i' Borge, 1972; Solomon i Corbit, 1974; Wehr, Sack i Rosenthal, 1987). Istnieje genetyczne obciąŜenie ryzykiem depresji maniakalnej. Jednost-kTrriamakalnodepresyjne częściej pochóclząz _

niakalnej. Krewni osób maniakalno-dępresyjnych są pięciokrotnie, bardziej, naraŜeni na tę chorobę niŜ reszta populacji, u któręjjryjgyjco to wynosi Reich, Andreasen, Endicott, Yan Eerdewegh, Fishman, Hirschfeld i Klerman, 1987). Występowanie depresji maniakalnej-u-bliźniaj_ Tak więc ryzyko rodzinne, przynajmniej w części, ma charaHSfgene-tyczny (Allen, 1976). Rozpoczęto dokładne studia nad zagadnieniem, który z chromosomów mógłby być nosicielem genu maniakalno-depresyjnego (patrz Rozdział 3). Wjgdjiejjzjrodzin Amiszów. na 81 wszystkich c7.łotv_ kówrodziny. 11 miało depresję maniakalną. W wynikujmalizy ich krwi, większości z tych członkówrodziny., którzy byli maniakalno-depresyjni. Geny te^^^sSzone są w pobli^^^w, które kontrolująprodukcję kateLholamir?(E~geTandTm. 1987l7Wszystkie telEne wskazują na częsciowądziedziczność tego zaburzenia. MoŜe w następnej dekadzie będziemy świadkami wyjaśnienia genetycznych mechanizmów tego, tak tajemniczego dotąd zaburzenia. Leczenie litem -yw annamom w iv leczenie | Chorobićmania^alno-depresyjna moŜe być z powodzeniem leczona za l\ pomoca^^Di^Lit był pierwotnie stosowany jako substytut soli. W 1949 roku australijski lekarz John Cade, stwierdził u świnek morskich stan letargu pojjŜyciu litu. Wypróbował-ao-Jako__środek przeciwdziałaktóry przyniósł ulgę w "Tćach manii. Od tego czasu lithium carbonate stosowany jest powszech^" nie w przypadkach depresji maniakalnej. Przez ostatnie trzydzieści lat, terapia litem była skutecznym sposobem leczenia zarówno maniakal-nych jak i depresyjnych epizodów w przebiegu depresji maniakalnej. _Około 80% ngńh maniat^gUTn-ftepT-ęSYJnyr.h wykaTiije podczas podawania litu całkowite lub częściowe ustapienie_Qbjawo\y. Wiadomo jett= ^ 20% nie_rLag"jp "« t^n gp^sÓbJgczgmajPepue, 1979). Lit był takŜe uŜywany jako lek zapobiegający depresji maniakalnej, a powtarzające się dawki litu mogą uchronić osoby maniakalno-depresyj-ne przed nawrotami choroby (Depue, 1979). O ile jednak jest to cu-downe lekarstwo w przypadku depresji maniakalnej, o tyle jego efekty uboczne, zwłaszcza wpływ na układ krąŜenia, pokarmowy i centralny układ nerwowy mogą być bardzo powaŜne jedynie ppjuLŚcisłą kontrolą lekarską. Zarówno dane potwierdzające sku-Tećznóść litu/jak T te dotyczące obciąŜeń dziedzicznych wskazują, Ŝe najlepszym sposobem zrozumienia depresji maniakalnej jest podejście biologiczne. 412 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA y Charakterystyka SAD Rycina 11.7. Depresja a długość dnia. (A) Procent depresyjnych pacjentów w zaleŜności od miesiąca (na podstawie raportów) w porównaniu do (B) średniej długości dnia w minutach (39°) w Rockville, Maryland (Smithsonian Radiation Bilogy Laboratory) (Źródło: Rosenthal i in., 1984) sezonowe zaburzenie emocjonalne (sad) Najnowszym odkryciem w rodzinie chorób dwubiegunowych jest jiezc u— zaburzenie nastroju, (Seasonal Affectwe Disor

tysiąclecia Ŝycie człowieka w róŜnych strefach kliam tycznych było zajg^e ^)d~por~rbkir"^óstiai blatem przeaaŜałoLzachowa-nie bardziej aktywneTpodczas gdy jesienią i zimą nastepowało-ohniŜenie tempa Ŝycia. Mogło to stanowić ewolucyjną podstawę SAD. .SAD charakteryztiie_sie i ałkowitg je; remisją, czasami wręcz przejściem w manie, w okresie wydłuŜania się dnia (marzee. kwiecień). PacjenciskarŜą się na zmęczenie, senność, wzmoŜony apetyt na weglo- j :wodańy~oraz na bardzipj r_caz niŜ mętczyzn. Problem ten w równym j stopniu dotyczy takŜe małych dzieci. W jednym z pierwszych powaŜ- ! nych badań, dwudziestu dziewięciu pacjentów z SAD opowiadało hi-storię swej depresji miesiąc po miesiącu. Niezwykle waŜne wyniki tegO| badania, zilustrowane na rycinie 11.7 pokazuje, Ŝe epizody depresyjn związane są z ilos'cią światła słonecznego i temperaturą kaŜdego mie-siąca. Depresja jest nie tylko zaleŜna od ilościświatła słonecznego w miejscu zajme^^ania^acjientów, ale zrnienia~sie równieŜ w przypadku ich wyjazdów^ Kiedy-jec&aJ' Tjjrną na połndn1''3, Opresja cofała sig_w Ifillcn dni; HffHy jffrhali 7i'm-^ m pńlnnr irh rtm (Rosenthal, Sack, Gilllin i in. 1 984; Rosenthal, Carpenter i James i in. 1986). fff Hnprm»^H7ijy ńn^prńh iiyywflnifl szfur.Tinegn gwiatła jako 1716t&dy terapii.. W domach pacjentów instaluje się jaskrawe lampy, zmie-niające natęŜenie światła. Zaczynają one działać wczesnym rankiem, natomiast po zachodzie słońca sztucznie wydłuŜają dzień. Odnotowano szybkie ustępowanie objawów depresyjnych, zwłaszcza pod wpływem światła porannego oraz pogorszenie stanu pacjentów w momencie wy-cofania terapii za pomocą lamp (Hellekson, Kline i Rosenthal, 1986; VII u Miesiąc m "k 'o;: viivni ix x xi xii i n m iv v w Miesiąc Lii ' k.

t sezo-Disoroko-Tiwręcz wiecień). Samobójstwo jako konsekwenc _ równym ;h powaŜ-/iadało tó-vyniki tego depresyjne Ŝdego mie-aecznęgo_w lampy, nym rankiem, t odnotowano pod wpływem momencie wy-osenthal, 1986; t./t V VI .

snością? (Szasz, 19

414 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Mity Fakty Ludzie mówiący o tym, Ŝe chcą się zabić naprawdę nie zabijająsię. Samobójcy dokonywali świadomego wyboru śmierci duł [swom Człowiek, który raz wykazał skłonności samobójcze na zawsze pozostanie ,(iifX31OflB) Y/GOirlOY, potencjalnym samobójcą. Kryzys samobójczy mija, kiedy występuje poprawa. w :nfa?m ogatelG .aicr/i sidob 3sirm.r yśz JSWf, Samobójstwo częściej zdarza się wśród bogatych. Samobójstwo jest aktem osoby chorej. Na kaŜde l O osób, które odebrał Ŝycie, 8 dawało wyraźne ostrz Większość jest niezdecydowana wyboru między Ŝyciem a śmie Często igrająze śmiercią, czel tunek ze strony innych. Zwykle ludzie mająskłonności s tylko przez pewien czas. Myśl cze są często związane z deprf z czasem mija. Większość samobójstw ma miej: okresie, kiedy jednostka jest r depresyjna, ale po 3 miesiącai ścia „poprawy". W tym właśn jednostka ma lepszy dostęp di więcej energii, aby zrealizowa zamiar, niŜ wtedy, gdy jest w apogeum swej depresji. Samobójstwo jest równie często wszystkich klasach społeczny O ile samobójca jest niemal zawi nieszczęśliwy, o tyle niekonie być „chory psychicznie". Sam moŜe być czynem racjonalnyr źródło: Shneidman, 1976 czynniki ryzyka Lista słynnych samobójstw jest bardzo długa: Marylin Monroe, Ernest Hemingway, Kleopatra, Sid Yicious, Yirginia Woolf, J; don, Modigliani, Adolf Hitler, Jim Jones i ofiary Świątyni Ludu go roku w Stanach Zjednoczonych odbiera sobie Ŝycie co i ?5 OOQ nsńh Ocenia się, Ŝe prób samobójczych jest około dzie: więcej. W_JTSA yyjp Hyjśjjkpło pięciu milionów ludzi, którzy sobą próbę samobójczą. Dane o 25 000 samobójstw rocznie w Stanach Zjednoczonyc moŜe zaniŜone, bardziej prawdopodobna jest liczba między f 100 000. Istnieje kilka przyczyn niedokładności danych o liczb bójstw. Samobójstwo łączy się z tak silnym stygmatem, Ŝe Iud2 wowi wymuszaj ą nieraz na prowadzących śledztwo, aby zakwal: daną sprawę jako wypadek. Często rodziny wywierają presję na by nie ujawniali prawdziwej przyczyny śmierci. Wiele wypadkó chodowych z udziałem jednego wozu na pustej szosie tak napi samobójstwami, ale zwykle nazywa się je śmiercią w wypadku. firmy ubezpieczeniowe nie obejmuj ą swymi polisami przypadkó ci samobójczej. Osoby, które świadomie igrająze śmiercią, po< ryzykowne zawody lub hobby, pielęgnując zabójcze zwyczaje (: SAMOBÓJSTWO 415 Samobójstwo jako akt dziedziczny Samobójstwo a niski poziom serotoniny gowe palenie czy narkotyki), oraz ludzie śmiertelnie chorzy, którzy skra-cają sobie Ŝycie poprzez rezygnację z przyjmowania leków, nie są zali-czane do samobójców. W subkulturach, dla których samobójstwo to za-chowanie bierne i kobiece, zaś morderswto aktywne i męskie, „zabójstwo sprowokowane przez ofiarę" — na przykład zastrzelenie

młodocianego przez sprowokowanego policjanta — nie jest uwaŜame za samobójstwo (Scuyler, 1974; Diggory, 1976; Linden i Breed, 1976). Są rodziny o „tradycjach" samobójczych. W takim stopniu^jgkirn dziędzicznajest depresja, równieŜ mogajayr. przekazywane skłonności ^ samobójcze. Zanalizowano wszvstkie_ 26 samobójstw, które zdarzyty_się w ciągu_gstatnich stu lat_wślÓd Amiszów wJL,ancaster_County w Pęn^ sylwanu. Dwadzieścia cztery osoby cierpiały na powaŜne zjiburzenia_ afektywne;73% satrio^ójstwjyy^aryylorsię w 16% rodziiLJEgeland i SuśsexTT?S5^ " Samobójstwa mogą mieć takŜe jąodłoŜe. biochemiczne. ^Spośród 68 pacjentów depresyjnych, próby sainnhńjpyp najczęstsze byływśród tych z niskim poziomem setoionim. Poza Jbardziej okrutny jg^r^rujaz-samobejstwa (Asberg, Traskman i Thoren, 1976). DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Depresja jako czynnik predestynujący do samobójstwa O: n li i: -won IedaQstki_de_presyjne są grupą największego ryzyka samobójstw. Mimo iŜ odebranie sobie Ŝycia zdarza się takŜe przy braku depresji71i więk-szość osób depresyjnych nie popełnia samobójstwa, depresja jest sil-nym czynnikiem predestynującym do niego._Około_80% samobójczych jacjentńw to jednostki silnie, depresyjne. ~ -częściej niŜ 4sszta__pjorjulacji (Pokorny, 1864; Flood i Seagef7T9~6$;~ Robins i Guze, 1972). woh-/S r PLEĆ A SAMOBÓJSTWA Samobójstwa wśród kobiet i męŜczyzn Kobiety podejmują próby samobójcz^około trzy razy częściej niŜ męŜ-^ yaknńr.ynnych śrniercią^ Rn7bie.7ności te zdaj ą się zacierać W ostat-nich kilku latach. WyŜszy wskaźnik prób samobójczych kobiet jest praw-dopodobnie związany z faktem częstszego występowania wśród nich de-presji, zaś wyŜszy wskaźnik śmierci samobójczej u męŜczyzn ma praw-dopodobnie związek z wyborem metody. Kobiety „wolą" środki mniej ostateczne, takjejakpodcinanie Ŝył i naduŜycielrotTkńw nasRrrnyrhTpod^cjzjisj^d^naęŜczyjiiijiia^^ wy sokoścL^Wskaźnik samobójstw, zarówno męŜczy zn^jak i tlZiBńyćhTi-owdowiary eh. MęŜczyźni odbiewszystkim 7. powodu prac miłości-(Mendels, 1970; Linden i Breed, 1976; Shneidman, 1976). Jedna z pacjentek, porzucona przez kochanka, tak opowiada o swej próbie samobójczej: „śycie nie ma sensu. Nic tu po mnie. Potrzebuję miłości i jej nie otrzymuję. Bez miłości nie potrafię być 416 DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA MęŜczyźni, którzy zamierzają popełnić samobójstwo są trzy razy bardziej skuteczni w realizacji tego zamiaru niŜ kobiet o skłonnościach samobójczych, gdyŜ męŜczyźni wybierają bardziej drastyczne metody, takie jak skok z dachu budynku lub strzał z broni palnej, jak na tym zdjęciu. Samobójstwo a kultura szczęśliwa — jestem Ŝałosna. I tak juŜ zostanie, dzień po dniu. l sensu brnąć w to dalej". (Beck, 1976).

RÓśNICE MIĘDZYKULTUROWE A SAMOBÓJSTWA Rasa, religia, narodowość wpływają w pewnym sensie na skłonr samobójstw. Wskaźnik samobójstw czarnych i białych młodych me jest zbliŜony do siebie (Hendin, 1969; Linden i Breed, 1976). Nal czarne kobiety oraz starsi czarni męŜczyźni popełniaj ą samobójst1 dziej niŜ biali (Swanson i Breed, 1976). Istnieją dane wskazujące i Ŝe Indianie mają wyŜszy wskaźnik samobójstw niŜ reszta populac derick, 1978). Religia, przynajmniej w Stanach Zjednoczonych, wyraźnego potępienia samobójstw, nie jest w stanie zapobiegać tei wisku. Wskaźnik samobójstw jest taki sam dla osób niewierzący! katolików, protestantów i śydów. Samobójstwa zdarzają się we wszystkiclLkulturach, nawet tych rze 'wionych. Obecnie naj^zs^wśk^źnik samobójstw zanotowjno_w. Europy centralnej (Węgry,Austria i Czechostowacja)j3razpółnocn landia i Dania). Irlandia jj^gipt maj ą bardzo nisjd_wskaźnik_saniQ prawodpodobniejllategOrŜe uwaŜane sap"1"fam 7a grypp.h gmiWp^ "Zjednoczone osiągająprzeciętny_wska7niK sa™nhójstw W grupie _p przeciętnym wskaźnikusarnob"jgtwprzoduje Szwecja. Niektóre ~Pi§uJ3-tQ nie^s^tk^rnjamtejszegojystemuopieki społecznej, jednat źniksamobóistwnie_zmienił siętamodrojgi 191 Qr awi^r na Hługi wprowadzeniemsystemuopieki społecznej(Shneidman, 1976;Da Hźiału Międzynarodowej Ekonomii i Spraw Socjalnych, 1985). Samobójstwa wśród dzieci SAMOBÓJSTWA A WIEK Samobójstwo wśród dzię.ci jest zjawiskiem rzadkim. W Stanach ł czonych rocznie odbiera sobie Ŝycie mniej niŜ 200 dzieci poniŜej SAMOBÓJSTWO 417 rhinlelgo ujyib W Ŝycia (patrz Rycina 11.8 ). Skłonności samobójcze przejawiają te bar-dziej impjils>[wnejjn.adaktywne, nie okazuj ŁcjJbóluJ_ciLrpienia w -nim ^ ląje^osentnal i Rosenthal, 1984). Dziewięcioletnia Michelle rozmawia o swym pragnieniu śmierci z Jo-aąuimem PuigAntichem, wiodącym specjalistą w depresji dziecięcej: joaquim puig-antich: Czujesz, Ŝe powinnaś zostać ukarana ? michelle: Tak. jpa: Dlaczego? m: Nie wiem. jpa: Czy przyszło ci kiedyś do głowy, by zrobić sobie coś złego? m: Tak. jpa: Jak byś to zrobiła? m: Wypiłaby mnóstwo alkoholu albo skoczyła z balkonu. jpa: Czy próbowałaś kiedyś skoczyć? m: Stałam kiedyś na krawędzi tarasu i wystawiłam nogę nad przepaścią, ale przyszła mama i złapała mnie. jpa: Czy naprawdę chciałaś wyskoczyć? m: Tak. jpa: Co by się stało, gdybyś wyskoczyła? m: Zabiłabym się. jpa: Chciałaś się zabić? m: Mhm... jpa: Dlaczego? m: Bo nie lubię sposobu w jaki Ŝyję. jpa: Jaki jest ten sposób? m: Jest to Ŝycie smutne i Ŝałosne. ' ,, (Jerome, 1979) Rycina 11-8. „Testament" ośmioletniej dziewczynki o skłonnościach samobójczych (imię zostało zamazane) znaleziony przez jej rodziców, którzy natychmiast zorganizowali pomoc psychiatryczną. (Źródło: Jerome, 1979). „Ja.......... chcę popełnić

samobójstwo. Testament. Połowa moich pieniędzy dla Dany, połowa dla rodziców." 418 DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA Samobójstwa wśród m/odzieŜy uut3ia%siq !"<•••' ter.r '.•JSią iwwi 3300 meiiws Samobójstwa wśród osób starszych Jlość samobójstw wśród młodzieŜy wzrasta? W ciągu ostatni dziestu lat, potroił się wskaźnik_samobójstw w grupachjwiekow powiadających okresowjjstijdińw w cnllecw'ir Syrypgńlnip drą; ojsTw ws'ród chłopców w wieku 20 i 24 Jat i on 28 na 100_000, podczas gdy przeciętny wskaźniTlv~ćałej pc wynosi 12_na J 00 000. Dwa badania nad psychologicznymi „au mi" młodych samobójców wyraźnie wskazują na fakt, Ŝe samob leczoną depresją. ~W jednym" za badań, Mohamad Shafi przeanalizował Ŝycie 2] docianych, którzy popełnili samobójstwo na obszarze związanym * wersytetem w Kentucky w latach 1980-1983. 70% z nich naduŜ; narkotyków i alkoholu, a ponadto 76% zdiagnozowano jako depj ne. W porównaniu z grupą kontrolną, znacznie przekrajczali_wski spoŜywania uŜywekorazjyskaźnik depresji. W drugim badaniuTT SfiaTfer z DrliwersytetirColumbia, przeanalizował przypadki 160 si bójców z Nowego Jorku, z lat 1984 -1986. Stwierdził równie silne wisko naduŜywania s'rodków uzaleŜniających, ale mniejszy udział presji. Większos'ć stanowili męŜczyźni, ale wynikało to raczej z wy{ bardziej skutecznej metody samobójstwa niŜ z powodu samej liczby p (Holden 1986 b). Wskaźnik samobójstw wzrasta z wiekiem, szczególnie juŜa róŜn śietimm wieku a osobami starszyrnTTNa , zmianajtoczenia, utrata_znaczenia w rod _ ,dzi do_zwiekszenia liczby samobójstw_wsród nsńh starsyyrh W kult rachj społeczooiciach, które otaczają starszych szacunkiemTpoźvTOla umjełnić waŜną rolę_w Ŝyciu rodziny, samobójstwajgajeŜajlo rzadkość Pani K. popełniłasamobójstwo niespełna dwa lata po s'mierci ukocha nego męŜa, z którym wspólnie przeŜyła pięćdziesiąt szczęśliwych lat. Pari dni przed s'miercią powiedziała synowi: „Alan, nie umiem spać sama" Percy Bridgman, laureat Nagrody Nobla w dziedzinie fizyki i sławn^ amerykański pozytywista, w wieku lat osiemdziesięciu zastrzelił się. j raka i bardzo cierpiał. W przeddzień samobójstwa wysłał wykaz swyc prac do Wydawnictwa Uniwersytetu Harvarda. Wielokrotnie prosił i eutanazję i zawsze mu odmawiano. Jego poŜegnalny list opublikowano ' „Biuletynie Badaczy Jądrowych": „Kazać człowiekowi robić to samemuf jest niegodziwe ze strony społeczeństwa. Dzisiejszy dzień jest prawdopo dobnie ostatnim, w którym będę w stanie zrobić to sam. PWB." (Shneid-f mań, 1976) motywacja do samobójstwa W pierwszym współczesnym opracowaniu pos'więconym samobójstwom, socjolog francuski Emile Durkheim (1858-1917) wyróŜnił Jrzy_rodzaje mojywaeji do samG-bójstwa. Sprowadzają się one w gruncie^ rzeczy do sposobu, w jaki jcdnojstkj-spośtEzega swoie 7~ rzy rodzaje motywów nazywane są kolejno anomiczirjąn, ^ . Samobójstwo anomiczne poprzedzone jest bolesnym i SAMOBÓJSTWO • 419 ^erwaniem dQtychczasav jednostki ^zo a

..v.V!q i rt9t ins w . 9i?iBT eis im 910 im oifcbu sin 9!'VAfft et ,6 ęsecr,q .sidso s,3d ,rp,siw •o* ,iv;chL>!3 .90 ^^ _ się. Samobójstwo Itgoistycźńe ma miejsce wted^kieayzbyt ubogie więzy łączą jednostkę z TmwmnudŜmi. WymaEania społeczne^jyyraz z podstawowymT^aHanieai Ŝycia, nie docierają do egoistycznej jednostki.. Samobójstwo altruistycj-fiejp takie, które jest wymuszone przez społeczeństwo. Człowiekodbiera sobie_Ŝyjie dla dobrELSpojeczeństwa. Przykładem _ jesLbacarkirL W naszych czasach tenrodzaisamobójstwa symbolizowali jnnisL buddyjscy dokonujągy_samosrj^gńia w geście prote'sttr^rzeciwk'ó" wojniewietnamskiej^ ""WspóTczesńTbadacze wyróŜniają dwa zasadnicze motywy samobójstw: samozagłada i manipulacja. Samozagłady chcą ci, którzy po prostu pod-dali się._Tch rozstrój emocjonalny jest nie do zniesienia i nie widzą Ŝadne-go innego rozwiązania. Śmierć, wieczny sen, nicość mają ostatecznie połoŜyć kres ich problemom. Systematyczne badanie wskazują, Ŝe około 56% prób samobójczych moŜna uznać za wynikające z potrzeby samoza-_głady. Są one związane z cięŜką depresją większą bezradnościąisązwykle bardziej skuteczne niŜ pozostałe rodzaje prób samobójczych (Beck, 1976). Drugą motywacją samobójstwa jest chęć manipulowania innymi ludź-mi. Niektórzyjiidyip rhrąwpłynąć na pozostałych umierając naprawdę: _wisiLSPOSób maja ostatnie zdanie w kłótni, dokonuj ą zemsty na mewierjTyjn_knr.hankn; nrjniijąyyr.JR drugiej nsnby C.yęśd ej jednak samnhojća manipulujący pragnie ocalić mŜycie, jedynie rozpaczliwie woła o pomoc^ pokazując dramatyzm swej sytuacji Manipulacyjnymi motywami próby samobójczej sąna przykład: szantaŜowanie odchodzącego kochanka, chęć _ znalezienia się w szpitalu i czasowej izolacji od problemów, wymuszanie powaŜnego tfalcFowania. ~~ ' Szacuje się, Ŝe około 13% prób samobójczych ma rharaVtpr mapipn--lacyjny.Jch związek z depresja i rjej^nościąjesjjuźmejszy, a podejmo-y^ane środki mniej skuteczne niŜ w^Trzypadku śamobóji^w_z motywem^ Jąmóźagłady__(Bećk, 1976). Samobójstwa manipulacyjne to wyraźne wołanie cTpornoc, choć oczywiście nie wszystkie (patrz Wstawka 1 1 .3). Człowiek, który chce po prostu uciec od Ŝycia, które nie jest według niej warte zachodu, nie prosi o pomoc, pragnie jedynie zakończenia swych problemów ^Pozostałe 31% prób samobóigz.y.oh łąozy_w_SQbie motyw sa-mozagłady z motywem manipulacyjnym. W tych przypadkach jednostka me jest pewna, czy chce Ŝycia czy chce śmierci, zniszczenia czy napra-wienia świata. W tej grupie niezdecydowanych im cięŜsza depresja i bez-radność, tym większy udział motywu samozagłady w próbie samobójczej (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). zapobieganie samobójstwom \ leczenie osób o skłonnościach samobójczych OŚRODKI ZAPOBIEGANIA SAMOBÓJSTWOM W wywiadzie wstępnym, prowadzonym z osobą depresyjną, pytanie o samobójstwo zawsze nurtuje umysł terapeuty. Jeśli bezradność i wyraźne skłonności samobójcze są motywem przewodnim, naleŜy podjąć interwenoto/Jo Iii*

Wstawka 11.3 LISTY SAMOBÓJCÓW Około jednej szóstej osób popełniających samobójstwo zostawia listy pi Ŝegnalne. Nasza romantyczna natura skłania nas pewnie do przypuszczeni! Ŝe te ostatnie słowa, podobnie jak te wypowiadane na łoŜu śmierci, są pe nym artyzmu podsumowaniem dotychczasowego Ŝycia i przyczyn ostatni* decyzji. Tak jednak dzieje się niezwykle rzadko: „Niepotrzebny jest smutek ani szukanie winnego, gdyŜ ani ten czyn, an jego skutki nie są smutne i nikt nie jest winny." „Moim jedynym zmartwieniem są rodzice, którym trudno będzie pogodzi* się z faktem, Ŝe tak jest dla mnie o wiele lepiej, kochani, proszę was, tak jesl dobrze, naprawdę jest." „Pragnąłem być zbyt wieloma rzeczami naraz i pomijając juŜ ogrom tego zadania — było ono beznadziejne. Nigdy nie udało mi się naprawdę nikogo pokochać, a jedynie wydawać odgłosy miłości. Nigdy nie mogłem uwierzyć w to, w co społeczeństwo nauczyło mnie wierzyć, ale nie udało mi się takŜe, odnaleźć własnej prawdy." „Druga piętnaście po południu. Właśnie zamierzam zatrzymać swoje sen i przestać oddychać. Jest to bardzo mistyczne doświadczenie. Nie lękam się To mnie dziwi. Myślałem, Ŝe będę przeraŜony. Wkrótce przekonam się, jak jest śmierć — jak wiele jeszcze osób ma ten przywilej?" O wiele częściej jednak listy te są pospolite. Twórcze, unikalne i wyczerpu-j jące teksty naleŜą do rzadkości. Jednostka czuje się z reguły ograniczona, jej] pole świadomości jest zawęŜone, znajduje się w rozpaczy. W takim stanie trudno o kreatywność. „NajdroŜsze kochanie, chce Ŝebyś wiedziała, Ŝe jesteś jedyna w moim Ŝy- j ciu, kocham cię tak bardzo, nie mógłbym Ŝyć bez ciebie, proszę wybacz, Ŝel doprowadziłem się do choroby, skarbie, proszę nie gniewaj się na mnie, pro-J szę, Ŝyłem 50 lat i od kiedy cię poznałem, kocham cię. NajdroŜsze kochanie,! kocham cię, kocham cię. Proszę, nie pomiataj mną, wiem, Ŝe umrę, nie gnie-f waj się na mnie proszę, kocham cię bardziej niŜ sądzisz. Kochanie proszę i ty j Tom, skarbie, nie powiem Tomowi, dlaczego jego tatuś powiedział do widzę-! nią skarbie. Nie mogę tego dłuŜej znieść. Skarbie, kocham cię. Skarbie, ko-j cham cię." Spora liczba listów poŜegnalnych zawiera głównie wskazówki i przykaza-nia: „Droga Mary. Skoro nasz rozwód nie jest jeszcze ostateczny i stanie się takim przez następny miesiąc, nadal jesteś moją Ŝoną i tym samym masz prawo do moich rzeczy i chcę, Ŝebyś je sobie wzięła. Są twoje i nie pozwól nikomu odebrać ich sobie. Jak najszybciej skontaktuj się z prawnikiem. Oto niektóre 2 tych rzeczy: niebieski sekretarzyk i krzesło, kuchenka Magie Chef, duŜy ma-terac, elektrolus, dywan 9 na 12, materiał w czerwone kwiaty i poduszka. Wymienione rzeczy są prawie nowe. Poza tym jest jeszcze moja sztrzelba 30-30, ksiąŜki, maszyna do pisania, przybory i ręczny kontrakt na dom w Chi-cago, konto bankowe w Bostonie w Massachusetts. Twój mąŜ." Niektóre zaś sa^proste i uderzająco pragmatyczne. Pewien robotnik, zanim powiesił się w opuszczonym domu, wypisał kredą na jego zewnętrznych ścia-nach: „Przykro mi, ale w środku jest ciało. Proszę zawiadomić policję." źródło: na podstawie Schneidman, 1976. PODSUMOWANIE 421 cję kryzysową dokładną obserwację, a nawet_hosgitalizację. Jeśli brak ~ miała charakter luźniejszy. Trzeba jednak próbować dokładnie zrozumieć problemy osoby depresyjnej. 60-tych utworzono w Stanach Zjednoczonych ponad 300 ośrodków ^apnhiegagiR_saTTTnl2Ó|stwnrn. Ponadto telefony zaufania dla osób W. stania nstregn kryyysuTOptera przekonam, jŜe wystarczy obecność osoby, z którą moŜnajjoro~" muliła

zmawiać,abyodwieśćpotencialnego samobójcę od jego zamiaru. ' Zapobieganie samobójstwu zaczyna się od oszacowania stopnia ryzy-ka. Dokonujątego osoby znajdujące się w kontakcie z samobójcą, a więc np. ochotnik w telefonie zaufania, psycholog, psychiatra, lekarz domo-wy, lekarz w izbie przyjęć. Czy jednostka ma precyzyjny plan? Czy ma dostęp do broni? Czy ma juŜ za sobą próby samobójcze? Czy mieszka sama? Po oszacowaniu stopnia ryzyka, naleŜy szybko podjąć decyzję dotyczącą sposobu leczenia: Ayjzyjta^dgjno^a^liosoitalizacia, podanie le-jcóWjjnterwencja policji czy teŜ psychoterapia w przychodrii._Wjiigktórych y v.nresiqjednobiegu2. W-^epresjijednobicgunowcj-występu^iedynie symptomy depresji, nie ma objawów manii. Jest to najpowszechniejsze zaburzenie depresyj-ne, a jego występowanie nasiliło się od czasu II wojny światowej. 3. Dsprssja^dwubiegimGW&- dotyka osoby, które mają zarówno okresy depresji, jak i manii. 4-jy^ni.ajzawiera cztery rodzaje symptomów: euforyczny nastrój, ten-. nadaktywność, brak snu. j wy stępuj ą cztery podstawowe objawy: symptomy emocjonalne, prze9e wszystkim smutek; symptomy motywa-cyjne, głównie bierność; symptomy poznawcze: głównie bezradność i pe-symizm; oraz somatyczne, między innymi spadek wagi i utrata apetytu. Ofejawy te, rudec^&oja&jj&yją!^^ r~" 6. Ryzyko depresji jest większe u kobiet niŜ męŜczyzn! i 422 • DEPRESJA I SAMOBÓJSTWA 1. Istnieją trzy teorie depresji j ednobiegunowej — biologiczna, psych dynamiczna i poznawcza. 8. Modele biologiczne proponuj ą trzy skuteczne terapie: trńifgpnwe lt grzeciwdepresvine. intybitory AfAO oraz eleklf^w.itrzg^y (F.CT). Moc -Ul WB';«--r,--,K biomedyczny zakłada, Ŝe depresja związana jest z_niedobojgnTj)ewny neurogrzekaźników, przede wszystkim norepineLr%ny,vj centralnym s stemie nerwowym. 9. Teorie psychodynamiczne skupiają się na osobowości sprzyjając rozwojowi depresji. Zakładają, Ŝe depresja wynika z gniewu skierowań oraz Ŝe jednostki predestynowane do depresji

nadmiernie~zaleŜne od innych, jeśli chodzi o samoocenę i czują się be radne w osiąganiu załoŜonych celów. 10. ML^ele4)ozna,w^ze zajmują się charakterystycznymi, tworzącyi ,a następnie podtrzymującymi depresję, sposobami myślenia. Są dwa głói ne modele poznawcze: AaronaJBecka. który uwaŜa, Ŝe depres j a Jestw nikiem ^^^wnęitriq^f^z^a^LZLł~o^^' model wyuczonej bezradn ścĄ. Terapia poznawcza i terapia interpersonalna są równie skuteczne ji trójfazowe środki przeciwdepresyjne. 11. Ryzyko depresji związane jest z pesymistycznym stylem atryb cyjnym. Zmiana tego stylu na optymistyczny, dokonywana w terapii pi znawczej, moŜe cofnąć depresję. 12. Depresja jednobiegunowa moŜe być obecnie skutecznie leczon dziewięć z dziesięciu osób cierpiących na cięŜką depresję jednobiegum wą, moŜe uzyskać pomoc za pośrednictwem bądź leków, bądź ECT, bą< terpii poznawczej lub interpersonalnej. teŜ chorobą maniaka no-depresyjną, jest najcięŜszym zaburzeniem afekty wnym. Doprowad; do rozpadu małŜeństw, utraty dobrego imienia, a czasami takŜe do si mobójstwa. W 80% przypadków depresji dwubiegunowej moŜna obecn pomóc za pomocą litu. Zaburzenie to najlepiej wyjaśnia model biomi dyczny. **«— l4^Sezonowe zaburzenie nastroju charakteryzuje się pojawieniem si depresji kaŜdego roku w październiku lub listopadzie i utrzymywanie! się jej do wczesnej wiosny. 1 5 .Samobójstwo jest najbardziej dramatycznym slkutkiem depresji je< rigj^d.wiibisgunowej.. Występowanie tego zjawiska stale nasila się wśró młodzieŜy i jest to obecnie druga co do częstości przyczyna śmierci sti dentów college'u. Kobiety dokonuj ą więcej prób samobójczych niŜ męi czyźni, jednak skuteczność jest większa wśród męŜczyzn. Istnieją dwa a sadnicze motywy samobójstwa: samozagłada, pragnienie skończenia z wszystkim raz na zawsze, oraz manipulacja, czyli pragnienie zmian świata bądź konkretnej osoby poprzez własną^próbę samobójczą. rio,f;>i>n./iiu\'ai: ROZDZIAŁ 12 ffliii Grafika Charlesa Bella ilustruje ; poglądy społeczeństwa na schizofreników, spostrzeganych ' jako niebezpieczni, nieprzewidywalni i nie poddający się kontroli. Tak naprawdę, mit „opętanych maniaków" jest raczej odzwierciedleniem lęku i ignorancji nieschizofreników niŜ prawdziwej natury schizofrenika. Schizofrenie schizofrenia jest najbardziej zagadkowym i najgłębszym ze wszyst-kich zaburzeń psychologicznych. Wiele teorii próbuje wyjaśnić to za-burzenie, ale jego pełne zrozumienie wciąŜ na nowo wymyka się bada-czom z rąk. Schizofrenia tp^ zaburzenie myślenia, którego konsekwencją są zaburzenia zachowania i nastroju. Zaburzenie myślenia objawia się kło-potami Ŝ koncentracją i utrzymywaniem uwagi oraz trudnościami w two-rzeniu pojęć. Prowadzić to moŜe do nieadekwatnego spostrzegania i two-rzeriia oczekiwań, ogromnych trudności w rozumieniu rzeczywistości, a takŜe związanych z tym problemów z ekspresją! komunikacją werbalną. terminemjaźywanyrn w odniesieniu __ związku z tym uŜywamy często liczby mnogiej: „schizofrenie". SproBujemy zrozumieć zaburzenia schizofreniczne, analizując składające się na nie objawy oraz determinanty psychologiczne i biologiczne, sprzy-jające ich powstawaniu. Następnie omówimy róŜne rodzaje terapii schi-zofrenii. Zanim jednak zajmiemy się obiema kwestiami, waŜne jest

roz-wianie niektórych mitów oraz przedstawienie ogólnych wiadomości na temat historii badań nad schizofreniami, a takŜe częstości występowania oraz odmian tego zaburzenia. HISTORIA I POCHODZENIE niektóre mity na temat schizofrenii Schizofrenicy nazywani byli lunatykami, szaleńcami, delirycznymi ma-niakami, wywrotowcami, poplątańcami, otępieńcami. Słowa te sugerują;' ~"ś*e~ischi20frenicy to ludzie niebezpieczni, nieprzewidywalni, niezrozumiaopod m. ^pEfAzjd i /frnzpoj pavs op 9TS isoupo i pRisod BpB[ c5fzTM l Bptei§o 'pfZBisjj i ĄazB§ B^Azo 'uigyods uiajod 3is afnuifez auzoiusaj ips A"pozid9 Tsqos bz%[bui g-ropj 'ąpso gpiM 'siujeuliou uistj^bo buo [olbjpinj luiAapj^ A"zp9iui 'ipAuzoiu9.ijoziips Mopozids EJj ii A"qoso feirep npAz m rteiuaijoziips sz issf siuąopoj -s id UJ3SOU ujy(uB3pBZ z izpouo aiujB^ bu BOBidjsTO ojsSzo BqosQ 'póz xavou 5is BTMBfod 'MOMBfąo po fsuiOM 3iAU3Zjd TsiSrup od ' (z f b '9}BAuio§n^p oKątesnui śTi vn znr ais vw azo •JBisizp op 9[rnn>[od ifod9ouo?[ f Z 9pHlL(M 9lU9IUinZOJOd9IU ' n 6 1 [fXzad znf^s 9iu Bjgpgjg Xp"te|Sod zi ouiiui ' >iav qnj 9iAVp Tsfndgis^ fauzopnągfflg^gs.j^asp m a? ' 9iu ApSiu ;nps riizpoTj3Ez 9iiru9j śiooad 'EJ3in9jg! IU9Z3ZJłSOdS UIA"} Z fóuBZBIMZ ' pUJEUO fOOUI9 lfo>JE9J (BZpOJ U3TĄV.9d, 'E§9ZJJSOdS is-9iu Apgi^j -mugpizpzoa nui3UM9d"bfE§9jn iiu9jjoziqos m : izpnj qoXu{Buuoirn^pB3Xzjd m) guzoiSojoąoAsd gfo^unj >S :EIU9JJOZIl{DS EIU9ZpOqood Z 'U '9IU3ld9Z9ZSZOJ=OZ 3IUEUO>l3Zjd : IIU E>[S1MBJZ Ot l \\&>[3[ JQ ° 30?BIS>[ M OUBSldO 3l>[Ef L0§91 UJEZpOJ M TUZEf [U9fOAVpZOJ Z 3IS 9ŹBIM BTU9JJOZIl[9S 3Z 'BpB^BZ pBjSod XlUB|ndod AUUJ azo illl pgqg3UBJOUS| BU aiUZOB^^W 5lS BJ3ldO 'B^BJldZS ZIU BIU9IZ91M f9ZI|q OE>[ZS ii jsaf feidaj gz i '/{oiu9jjoziqos ziu iuzo9idz9q9iu {a >[ 9Z '91U9ZOJBZ f 3UOZpBAVOjd 9IU9Z03J ^p9I">I "BIUBMOJ>[BJ1 q9SOds "fefBIUUI9(BZAVpO O}S O yCoiU3JJOZll{OS '9IZpnj TUUI nqosods gz Z9j /(zo 'Biu9zanqBZ oguiBS z"feB>iiuv\ 9} 9lj\[ 'oXzJ9n S0§05 91S Uli :j?[ t 1ez aoinh>hozihos azd •qOB>(IU9JJOZiqOS O ZIU M9>[IU9JJOZiqOS-9IU ifOUBJ Ezod AoBfBjsozod 'i| HISTORIE I POCHODZENIE • 425 sposób, co reszta ludzi. Przez dłuŜszy czas nie zdradzają one Ŝadnych objawów swego zaburzenia. Nie wiadomo skąd bierze się epizod schizo-freniczny, podobnie jak nie wiadomo, skąd nagle wziął się katar. Osoba bez objawów kataru uznawana jest za zdrową. Podobnie

traktowana jest osoba nie przejawiająca symptomów schizofrenii. Poza wszystkim, schizofrenicy są takimi samymi istotami ludzkimi j ak~Tny:——•———-" Kraepelin i dementia praecox \">łfi3 s .'• l historia poglądów na temat schizofrenii Do około 1880 roku niewiele wiedziono na temat róŜnicowania pomię-dzy poszczególnymi zaburzeniami. Istniało przekonanie, Ŝe szaleństwo moŜe przybierać róŜne formy, nie było jednak zgody co do tego, na czym róŜnice te miałyby polegać. Pierwszy, szeroko przyjęty system klasyfika-cyjny opracowany został przez psychiatrę niemieckiego, Emila Kraepeli-na (1856-1926). Jednym z opisanych przez niegojw roku 1896 zaburzeń ""było dementia praecox, czyli, otępienie wczesne. Według Kraepelina, diagnozęfćfemenfn j)raecox™aleŜy postawić w przypadku jednostek prezenmjąc^kp^^e~nl52^yłSI objawy. Włączone do nich zostały: nieadekwatne reakcje emocjonalne, np. śmiech na po-grzebie, płacz po usłyszeniudrjWc1puTśtefeotypie ruchowe, np. kłanianie^ "się przed wejściem do pokoju, pięciokrotne strzepywanie poduszki przed połoŜeniem na niej głowy; trudności z koncentracją uwagi, np. niemoŜ-ność przybycia na czas do pracy z powodu wynajdywanych po drodze przeszkód, niemoŜność czytania z powodu przesuwających się cieni; wra-Ŝenia zmysłowe przy braku bodźców, np. spostrzeganie niewidocznych osób, odczuwanie zapachu siarki w jaśminowym ogrodzie; podtrzymy-wanie pewnych poglądów wobec sprzecznych z nimi danych, np. przeko-nanie, Ŝe jest się Napoleonem, lub Ŝe jest się złoŜonym z części połączo-nych drutem. Poglądy Kraepelina zdominowały następne pokolenia psy-chiatrów i z punktu widzenia historycznego są istotnym punktem zwrot-nym w róŜnicowaniu i klasyfikowaniu róŜnych form szaleństwa. Jak juŜ wcześniej wspomnieliśmy, termin ,,sćhiŜ"6freTiia"~rrkuty został przez Eugene'a Bleulera. Bleuler uwaŜał, Ŝe zaburzenie to ma swe źródła w biologicznych uwarunkowaniach jednostki i często charakteryzuje się nawrotami. Jego zdaniem, schizofrenia moŜe wystąpić po raz pierwszy w róŜnych okresach Ŝycia jednostki. Mimo iŜ Bleuler traktował schizofre-ftręjako chorobę bez wątpienia bardzo powaŜną, a w wielu przypadkach przewlekłą, to jednak zapewniał o moŜliwości jej wyleczenia*. Zarówno Kraepelin, jak i Bleuler byli przekonani, Ŝe przyczyny schi-zofrenii mają charakter biologiczny i Ŝe w przyszłości będzie się ją le-czyć metodami biomedycznymi. Kraepelin wysunął hipotezę o braku rów-nowagi chemicznej, spowodowanym złym funkcjonowaniem gruczołów płciowych, które w pewnym stopniu wpływająna system nerwowy. Bleu-ler był przekonany , Ŝe schizofrenia wywołana jest przez chorobę mózgu i nieustannie wracał do hipotezy o uszkodzeniu mózgu jako przyczynie objawów schizofrenii. Badacze ci byli więc pionierami dociekań na te-mat biologicznych podstaw schizofrenii. Zupełnie inne podejście do zrozumienia źródeł i terapii schizofrenii zaprezentował współczesny Kraepelinowi i Bleulerowi badacz — Adolf 426 • SCHIZOFRENIE Ii Eugen Bleuler (1857-1939) Definicja w DSM-III-R v t~t Nieadekwatne spostrzeganie rzeczywistości ::>eqvviq abiw w e ^ni l/rojenia i halucynacje. Mey_er__(1866-1950). Meyer, amerykański neuropatojog, został późn Tfeeślony mianem ojca psycriiatni amerykańskiej. Utrzymywał on, Ŝe i ~TM zHdnycfristotnych róŜnic biologicznych, a zwłaszcza, psychologii „nych, między schizofrenikami a ludźmi normalnymi. UwaŜał on natomis

Ŝe poznawcza i behawioralna dezorganizacja związana ze schizofrei wynika z niewłaściwego przebiegu wczesnych faz uczenia się i jest od ciem „deficytu przystosowania" oraz zaburzenia nawyków. U źródeł te zaburzenia leŜą więc indywidualne trudności z przystosowaniem, nie : zaburzenia biologiczne. Podejście Meyera dało więc podstawę badanii w zupełnie innych obszarach niŜ prace Bleulera i Kraepelina. O ile Bl< ler i Kraepelin wzmocnili biologiczny nurt badań nad schizofrenią, o t; Meyer zainicjował rozwój badań nad procesami biospołecznymi i proi sami uczenia sie_. Przyjrzyjmy się teraz wsnóiczesaYm .po^lądomjia zaburzenie. definicja schizofrenii Od czasu, kiedy w roku 1896 Kraepelin opisał w swojej „Psychiatr 1 objawy dementiapraecox, definicja schizofrenii, a takŜe problem, ko ^'moŜna, a kogo nie naleŜy nazywać schizofrenikiem wywoływała gon spory. Najnowsza definicja zaproponowana została w roku 1987 w Podręi niku Diagnostyczno-Statystycznym Zaburzeń Psychicznych, wydanie l poprawione (DSM-III-R). Obecnie diagnoza schizofrenii moŜe zostać j stawiona pod warunkiem, Ŝe: pierwsze objawy pojawiająsię przed uk( czeniem czterdziestego piątego roku Ŝycia, trwająprzynajmniej przez sz< ^miesięcy, a ponadto wiąŜą się z wyraźnym pogorszeniem poziomu fur cjonowania jednostki w pracy, w relacjach społecznych, a takŜe w Ŝak się troski o własne zdrowie i higienę. Są to kryteria czasowe. Istnieją takŜe dwa kryteria jakościowe (substaniive) diagnozy schii frenii:^l)Musi wystąpić wyraźne zaburzenie^g^bjojgjLj^ggzj^igjyaś^ci (, ality tesńhg), to znaczy jednostka musi niewłaściwie oceniać adekw ność swych sądów i, w konsekwencji, musi wyciągać niepoprawne wn ski na temat rzeczywistości. To zaburzenie odbioru rzeczywistości nazwa zostałoiŁazc/iozffl. Psyj^z^LodzMÓeicŜedląj ą jedynie zasadnicze zabur; jiia w spostrzeganiu rzeczywistości. Mniejsze zakłóceniaTtakie jak tf dencja do zaniŜania własnych umiejętności bądź atrakcyjności, nie star ' wią kryterium diagnostycznego. (2) Zaburzenie to musi wpływać na w le procesów psychologicznych, w tym na myślenie, spostrzeganie, err cje, komunikowanie się orazJunkcjonowanie psychomotoryczne. Ząb rŜenia myślenia przyjmuj ą zwykle postać urojeń i halucynacji. Urojenia są fałszywymi przekonaniami, odpornymi na wszelką arg mentację i podtrzymywanymi nawet w świetle dowodów, które norm; ~nie wystarczyłyby do ich zarzucenia. Jednostka, która wierzy, Ŝe piła wo ź Fontanny Młodości i tym "samym jest nieśmiertelna, ulega urojeń Jeszcze powaŜniejsze urojenia demonstruje jednostka, która nie tył uwaŜa, Ŝe ma dostęp do owego tajnego źródła, ale wierzy takŜe, Ŝe ir spiskują, by wykraść jej ten sekret. Halucynacje są fałszywymi doznaniami zmysłowymi, dającyjni pn moŜne poczucie realnoscT. nawet przy~braku bodŜców^które zwyt HISTORIE I POCHODZENIE 427 wywołują takie doznania. W schizofrenii mamy najczęściej do czynienia zJialucyMc^aiui słuchowymi. Przybieraj ą one bądź postać głosu, który stale komentuje zacRowanie jednostki, bądź postać dwóch lub więcej gło-sów rozmawia we lub związane nostka, która ej ę z minotaurem, cierpi na halucynacje. Podane właśnie przykłady urojeń i halucynacji mają swe źródła w barwnych mitach. Wówczas jednak, gdy mają miejsce — opisane dalej zaburzenia, mogą one przybierać

znacznie bardziej dramatyczną i bole-sną postać. Zilustrujmy to następującym (opisanym takŜe w Rozdziale 8) przykładem: „Jestem nierzeczywisty. Jestem z kamienia..." Obraz Magritte'a, zatytułowany „Pieśń Fioletu" te Carl miał 27 lat kiedy pierwszy raz przyjęto go do szpitala psychiatrycz-nego. Wysoki, patyczkowaty, był tak wyjątkowo nieśmiały i mało komuni-katywny, Ŝe rodzina musiała udzielać za niego podstawowych informacji. Wynikało z nich, Ŝe od pewnego czasu rodzina czuła się z nim bardzo nieswojo. Ojciec umieścił początek tego problemu „gdzieś w okolicach szkoły średniej". Według jego relacji, „Carl zamknął się w sobie, zaczął spędzać duŜo czasu w samotności, nie miał przyjaciół i nic nie robił w szkole". Niepokój matki budziło przede wszystkim jego niechlujstwo. „Wprawiał nas w ogromne zakłopotanie i niewiele się od tego czasu zmie-niło. KaŜde wyjście poprzedzała kłótnia o mycie. A kiedy juŜ gdzieś się zjawiliśmy, nie odzywał się do nikogo". Siostry Carla , o sześć lat od niego młodsze bliźniaczki, mówiły w czasie wywiadu bardzo niewiele, zgadzając się biernie z opiniami rodziców. W świetle opowiadań rodziny trudno było domyślić się, Ŝe Carl ukoń-czył szkołę średnią w czołówce uczniów i zdał do college'u, gdzie przez trzy lata studiował inŜynierię. Mimo Ŝe zawsze był nieśmiały, w szkole i college'u miał jednego bliskiego przyjaciela — Johna Wintersa. Poprze-dniego roku John zginął w wypadku samochodowym. (Zapytany o Winter-sa ojciec odparł: „Ach, ten. Nic ciekawego. Poza tym nie chodził do ko-ścioła. I obijał się w szkole.") Carl i John byli ze sobą niezwykle blisko. Razem przeszli przez szkołę średnią, w tym samym czasie słuŜyli w wojsku, a po wyjściu do cywila poszli do jednego college'u i mieszkali w tym samym domu. Obaj, ku rozpaczy rodziców Carla, opuścili college przed jego ukończeniem, podjęli pracę mechaników w tej samej firmie i zamieszkali razem. Mieszkali tam przez trzy lata, po czym John zginął. W dwa miesiące później zbankrutowała firma, w której byli zatrudnieni. Śmierć Johna była dla Carla wielkim wstrząsem. Po bankructwie firmy stracił energię i mo-tywację do szukania pracy. Wrócił do domu. Coraz częściej dochodziło do nieporozumień między Carlem a jego rodziną. Coraz bardziej się wycofy-wał, nasiliło się jego niechlujstwo i dziwaczność. Rodzina zaś coraz czę-ściej popadała w irytację i izolowała się od niego. Wreszcie rodzice nie mogli juŜ dłuŜej znieść jego zachowania i zabrali go do szpitala. Zgodził się bez najmniejszych oporów. Po dziesięciu dniach pobytu w szpitalu Carl powiedział zajmującemu się nim psychologowi: "Jestem osobą nierzeczywistą. Jestem z kamienia albo jeszcze lepiej ze szkła. Jestem dokładnie źle podłączony drutami, dokła428 SCHIZOFRENIE Rozpowszechnienie schizofrenii ol; Pierwszy rzut choroby P dnie. Ale nie znajdziesz mojego klucza. Próbowałem zgubić klucz do mnie. Jeśli chcesz, moŜesz przyjrzeć mi się z bliska, ale więcej dostrzeŜesz z daleka." Wkrótce potem psycholog zanotował, Ŝe Carl „...uśmiecha się, kiedy czuje się niezręcznie, a uśmiecha się jeszcze bardziej, gdy głęboko coś przeŜywa. Płacze podczas komedii telewizyjnych. Wydaje się zły, kiedy sprawiedliwości staje się zadość, przestraszony, gdy ktoś go komplementu-je, kiedy zaś dowiaduje się, Ŝe jakieś dziecko zginęło w płomieniach, wybucha śmiechem. Często wykrzywia się. Je bardzo mało, ale zawsze wynosi jedze-nie."

Po dwóch tygodniach psycholog powiedział do niego:" Wiele ukrywasz. Jest tak jak mówisz — jesteś dokładnie źle podłączony drutami. Czemu jednak nie pokaŜesz mi schematu połączeń?" Carl odparł: „Nigdy, przenigdy nie znajdziesz dźwigni, niebodźwigni, która oddzieli mnie na zawsze od mojego prawdziwego, zapieczętowanego, ułoŜonego, przydeptanego. Nie ma jej w moim bucie, nawet w podeszwie. Ona sobie odchodzi." -/.-.yin/w : występowanie i rozpowszechnienie schizofrenii Schizofrenia jest najczęstszym spośród powaŜnych zaburzeń psychologicz-nych. OstroŜne szacunki mówiąo liczbie mniejszej niŜ 1% populacji Sta-nów Zjednoczonych (Dohrenwend i Dohrenwend, 1974; DSM-III, 1980), "UazkoTwiek w innych pojawia się liczba tak wysoka jak 3 lub 4% (He-ston, 1970). Co^ więcej, w pewnych populacjach, takich jak studenci col-lege'^ szacunki dochodzą nawet do 18% (Koh i Peterson, 1974). Te "ostatnie są najprawdopodobniej przesadzone, ale nawet najostroŜniej sze obliczenia świadcząc przygnębiającej liczbie przypadków. Pierwszy rzut choroby pojawia się zwykle u osób, które nie skończyły Z,/jeszcze czterdziestu pięciu lat. Moment pojawienia się pierwszych obja-I wów zaleŜy od płci. U męŜczyzn ryzyko jest większe przed ukończeniem l dwudziestu pięciu lat, a szczytowa ilość zachorowań przypada na dwu-| dziesty czwarty rok Ŝycia. U kobiet ryzyko zwiększa się po ukończeniu dwudziestu pięciu lat (Lewine, 1981; Zigler i Levine, 1981; Sartorius, Jablensky, Korten, Ernberg, Anker, Coaper i Day, 1986). Schizofrenia występuje częściej wśród osób biednych, przede wszytskim mieszkańców miast. Ogólna zachorowalność na schizofrenię (częstość pojawiania się nowych przypadków) wynosi około 150 na 100 000,osób (Crocetti i Lemkau, 1967). Jednak w porównaniu z zachorowalnością na schizofre-nię wśród osób zamoŜnych, wśród biednych jest ona trzy razy częstsza, zaś jej rozpowszechnienie (proporcja schizofreników w populacji w do-wolnym czasie) jest osiem razy częstsze. W momencie przyjęcia do szpitala bądź ośrodka terapeutycznego._prze(:iętrjy_s^hjzLfrejnikjest względnie młody i stosunkowo ubogi. Rzadko schizofrenicy samTzglaszayą się na leczenie, najczęściej przyprowadza ich rodzina lub policja, ^zgstojalcieś nieoczekiwane wydarzenie uruchamia zaburzenia zachowania, które wywołują stres wśród rodziny i przyjaciół or3z~prOwadządo decyzji o poszukiwaniu pomocy. RODZAJE SCHIZOFRENII • 429 Urojenia wielkości lub prześladowcze S-f Nieporadność i niespójność rbm w s?. [c 0L> RODZAJE SCHIZOFRENII Mimo Ŝe mówimy o schizofrenii jako o zaburzeniu jednorodnym, to jed-nak róŜnice pomiędzy poszczególnymi jej typami są znacznie bardziej wyraźne niŜ łączące je podobieństwa. Do tego stopnia, Ŝe w celu podkre-ślenia tej róŜnorodności, coraz częściej uŜywa się obecnie (jak widzieli-śmy), liczby mnogiej — „schizofrenie". Omówimy pięć podtypów schi-zofrenii: paranouialna^.zdezorganizowaną, katatoniczną, rezydualną! nieapŜnicpwaną. schizofrenia paranoidalna Podtyp ten charakteryzuje się usystematyzgw^n^mi urojeniami lub nasi-lonymi"Halucynacjami słuchowymi. Schizofrenikparanbtdafny cierpi na urojenia prześladowcze lub urojenia wielkościowe, klóPe" mają W lyfTITygie zaburzenia bardzo rozwinięty i złoŜony charakter, przypominający czę-' sto intrygę powieści kryminalnych. ZłoŜoność ta sprawia, Ŝe przeŜycia "schizoTfenika zrozumiałe są dla niego samego — co ma

niebagatelne znaczenie, o czym przekonamy się później — będąc jednocześnie zupeł-nie nieprzeniknionymi dla zewnętrznego obserwatora. Poza urojeniami prześladowczymi i (lub) urojeniami wielkościowymi schizofrenicy paranoidalni ulegaj ą takŜe często urojonej zazdrości, głę-bokiemu przekonaniu, Ŝe partner seksualny jest im niewierny. Jednak mimo intensywności uczuć, schizofrenicy paranoidalni rzadko demonstruj ą po-waŜną dezorganizację zachowania, niespójność bądź zaburzenia kojarze-nia. Nie wykazuj ą równieŜ otępienia ani nieadekwatności emocjonalnej. "Natomiast ich postępowanie bywa albo bardzo sztywne, formalne, albo wręcz przeciwnie, bardzo gwałtowne.*" '"" '" " " schizofrenia zdezorganizowana Najbardziej uderzającą cechą schizofrenii zdezorganizowanej, zwanej nie-gdyś hebefreniczną, jest wyraźna nieporadność i niespójność zachowania. Niemal równie częsty jest w tym typie brak emocji lub występowanie ^emocji nieadekwatnycjj. Schizofrenicy zdezorganizowani wybuchają śmiechem, wykrzywiaj ą się lub chichocząw sytuacji braku adekwatnych bodźców. Ich zachowanie jest jowialne, ale jednocześnie dziwne i absmv dalne, z wyraźnie zaznaczoną wraŜliwością na bodźce wewnętrzne i ude-rzającym brakiem wraŜliwości na bodźce zewnętrzne. DuŜo mówią, an-; ;g_aŜując sięjffi długie.^ pozbawione treścLrozmowy. Schizofrenicy zdezorganizowani mogą ulegać urojeniom i halucyna-cjom, ale nie mają one charakteru systematycznego. Są bardziej chao-tyczne i rozproszone niŜ te, doświadczane przez schizótreników paranoi-dalnych, a poza tym często dotyczą one ciała danej osoby. Na przykład, schizofrenicy zdezorganizowani skarŜą się na „zesztywniałe" wnętrzności lub na to, Ŝe usunięto im mózgi. Czasami, ich złudzenia mają wyraźnie przyjemny charakter, co dodatkowo zwiększa głupkoWatość ich zachp-wania " " "" 430 • SCHIZOFRENIE -rriba v/óqvjf...-.,-q i^'q -tt Schizofrenicy katatoniczni mogą znieruchomieć całkowicie, spędzając w niewygodnych pozycjach całe godziny. Schizofrenicy zdezorganizowani często zaniedbują czystość i estetycz-ny wygląd. Bywa, Ŝe nie tylko zanieczyszczaj ą się , ale takŜe jedzą wła-sne odchody i inne brudy. Jest to kojefoy wvra7 ich braku wraŜliwości, widocznej takŜe w ignorowaniu bgdfoów ze środowiska^aołecznego. schizofrenia katatoniczna Pobudzenie lub znieruchomienie Cechą szczegolna.se/HZ0/raiK katatflnirrncf jpit ippryfit^nn któraprzybiera postać bądź niezwykle pobudzonej, bądź uderzająco nie-~fućrióme|^przv czvm oba te stany czasami występują naprzemiennie. rpj nharaKftpT ria|gy'"W pryypaHIcn nią, jednostka wydaje się niezwykle podniecona, wręcz dzika, energicznie przeciwstawia się wszelkim próbom uspokojenia jej. Uczucia są nieade-kwatne, zaś pobudzeniu towarzyszy często zaskakująca energia i wytrzy-małość, ustępująca jedynie pod wpływem silnych środków uspokajają-cych. Drugą uderzającą cechą tego typu schizofrenii sągtany osłupienia (stu-por) i znieruchomienia. Osoby znajdujące się w tym stanie mogą być całkowicie nieruchome, przyjmując przy tym często niewygodne pozycje i utrzymując je przez długi czas. Jeśli ktokolwiek je poruszy, natychmiast zamieraj ą W nowej ^ozycj i . Charakterystyczna jest przy tym pewna staĄjetkowa, „woskowa" elastyczność. Po wyjściu ze stanu stuporu, pacjen-ci relacjonuj ą czasem doświadczenie halucynacji i urojeń. Czasem kon-centrują się one wokół śmierci i destrukcji, zawarte są w nich ostrzeŜenia przed poruszeniem się, które musi przynieść nieuchronną katastrofę.

Negatywizm — w ' oc^yw^Y T"""*"* rn7hawifiriY uzasadnienia opór nrzefl wszelkimi nolei^fflSliiiiLjprńfeaRH-Porriszenia -z:::rTest nastSfffltł nhł-rakterystycŜnącectiąsehłzrjrfenii kaTatonićznęjTjeśTR) cecha ha tyle wy-raźna, Ŝe niektórzy teoretycy włączaj ą negatywizm, oprócz podniecenia i stuporu, do definicji tej kategorii (Maher, 1966). Katatonik, który otrzy-ma zakaz siadania, usiądzie na pewno. Zachęcony do siedzenia, będzie OBJAWY SCHIZOFRENII 431 nalegał na pozostawanie w pozycji stojącej. Ten podtyp schizofrenii staje się obecnie coraz rzadszy, przypuszczalnie w związku ze stosowaniem kontrolujących zachowanie środków antypsychotycznych. Brak objawów dominujących ukje schizofrenia rezydualna fA 1,1: Ta forma schizofrenii charakteryzuje się brakiem zasadniczych objawów, fakich jak urojenia, halucynacje, niespójność- tebcja zachowania. Mamy tu raczej do czynienia z ciągłą, świadczącą o zaburzeniu, obecnością dwóch lub większej ilości symptomów, które, mimo Ŝe mają stosunkowo niewielkie znaczenie, bardzo zakłócają funk-cjonowanie. Są to następujące objawy: (a) wyraźna izolacja społeczna Jub wycofanie, (b) wyraźne zaburzenia w pełnieniu roli społecznej; (c) bardzo dziwne zachowanie, (d) powaŜne zaniedbania w zakresie higieny i dbania o własny wygląd; (e) stępiona, płytka lub nieadekwatna ekspre-sja emocjonalna; (f) dziwa©; -magiczne lub niezwykłe myślenie; (g) nie= zwykłe doświadczenia sensoryczne; (h) apatia bądź brak inicjatywy (DSM-III-R, 1987). "-•'-• ——— —— """"^ ——— Trudności z percepcją schizofrenia niezróŜnico w ana Mianem tym określane są jednostki, które nie naleŜą w sposób wyraźny do któregoś z wyŜej wymienionych podtypów. Diagnoza ta dotyczy osób wykazujących zaburzenia myślenia, jak równieŜ anomalie behawioralne i emocjonalne, ale jednocześnie nie dających się zaklasyfikować w ramach któregoś z innych podtypów. OBJAWY SCHIZOFRENII W opisanym powyŜej studium przypadku, Carl demonstrował wiele cech charakterystycznych dla schizofrenii: brak zainteresowania Ŝyciem, wy-cofanie z Ŝycia społecznego, dziwaczne myślenie, niezrozumiały sposób porozumiewania się oraz narastające skupienie się na własnych sprawach. Objawy te, jak równieŜ wiele innych, charakterystycznych dla schizofre-nii, obejmujątrzy obszary funkcjonowania psychologicznego:.ggrcepcję, myślenie i emocje. trudności z percepcją Zaburzenia percepcji ęgestntnwary.YSTaschiznfrenii. Pacjenci relacjonu-Tąmeraz zaBiorźenia w percepcji odległości, np. pokój wydaje im się o wiele mniejszy i bardziej ciasny niŜ ma to miejsce w rzeczywistości, lub teŜ pewne przedmioty wydają im się bardziej odległe. Kontrolowane ba-dania laboratoryjne wskazuj ą na fakt, Ŝe_schizofrenicy maj ą większe trud-nośgijz rozpoaBMMHMiiOl twarzy itj?Q.b.^dzie|Tnteresuiace. z odcŜytywa432 SCHIZOFRENIE niem wyraŜonych na twarzach_ernocji, niŜ osoby nieschizofrępicyn^ (Fi ińber^, Rllklll, Scitatłer i y^alfcer, 1986). Ponadto, mają oni mniejss zdolność adekwatnego oceniania wymiarów (Strauss, Foureman i Parwi ) i upływu czasu (Petzel T Johnson, 1972). Schizofrenicy™vTmomencie przyjmowania do szpitala, relacjonują duś trudności z percepcją, takich jak kłopoty z rozpoznawaniem i rozumu niem mowy innych lub nadmiernie

wyostrzony słuch. Stanowi to poda ny grunt IffaTmTu^nacjITTrtóre omówimy poniŜej. Inni ludzie, jak róv nieŜ własna osoba, mogą być spostrzegani jako niscy, płascy lub dwi wymiarowi. Na przykład Carl uwaŜa, Ŝe jest ze stali lub ze szkła. HALUCYNACJE Halucynacje wzrokowe Jak wspomnieliśmy wcześniej, halucynacje są fałszywymi doświadczenia mi zmysłowymi, Hajyymi' p^7""TT^"p ^py?ucie rzeczywistości. HalUcy nacje bywają iipnrp^vwp_j_fi^sp:m.-.ią prireGś2J^'p KaŜdy z nas wie, c to są halucynacje" wzrokowe, gdyŜ wszyscy mamy sny. Jednak u wiek szóści osób, sny zdarzają się tylko w określonej fazie snu, zwanej „faz szybkich ruchów gałki ocznej" lub teŜ faząREM. Nie zdarzają się narc kiedy nie śpimy, przypuszczalnie dlatego1 Ŝe istnieje jrzekaźnictwa nerwowego Jrtóry je wówczas blokuje. Niektórzy badacz uwaŜają, Ŝe właśnie ten mechanizm zawodzi w przypadku schizofreni ków, którzy mają halucynacje. (Assad i Shapiro, 1986). Schizofrenik moŜe cierpieć na halucynacje wzrokowe i słuchowe dające przemoŜne poczucie realności. (p.OBJAWY SCHIZOFRENII • 433 Halucynacje słuchowe & i •-; Tji < --' ""ti Halucyjiapiesłuchowe występują w sctiizofrenij^n^fizaśfiiej (Malitz, Wilłceli^svTicover7 1962) Łatwoznaleźć ich źródła w codziennym my-śleniu, kiedy to częste jest prowadzenie wewnętrznego dialogu, z wyo-braŜaniem sobie własnej rozmowy z innymi ludźmi. Częste jest równieŜ mówienie do samego siebie lub do bóstw, których obecność moŜna jedy-nie załoŜyć .Psychiatra, Thomas Szasz (1970) zauwaŜa, Ŝe za zupełnie normalną uznawana jest rozmowa z Bogiem, którą powszechnie nazywa-my modlitwą. Dopiero w sytuacjach, kiedy Bóg odpowiada, zaczynamy nazywać to halucynacją! ^Oczywiście, nieschizofrenik ma o wiele większą^ kontrolę nad dialogiem wewnętrznym niŜ schizofrenik. Ten ostatni, do-świadczając halucynacji słuchowej, nie wierzy, Ŝe głosy mająswe źródło w nim samym lub, Ŝe ma on moŜliwość rozpoczęcia i zakończenia tej wewnętrznej rozmowy. Nieumiejętność rozróŜnienia między zewnętrznym _a_a2ewnętrznym, rypowwigtyrrTa wynhra^T-nriyrn olpati^ku^fjltf a jjarzusonym, jest centralną cechą doSwTaćtćzetua schizofrenicznego. zaburzenia myślenia Wypowiedzi schizofreników odzwierciedlaj ą ich myśli. Myślenie bywa w schizofrenii zaburzone WTwAeltł upośo~bow ."Niekiedy zaburzony jest pro-ces myślenia! niekiedy zaś dziwaczna jest zawartość myśli. Neologizmy , 7 ftOYl ZABURZENIA PROCESU MYŚLENIA Kiedy zaburzeniu ulega proces myślenia^moiorem myślenia stajejńę djźwięk słów, a nie ich znaczenia. Bardzo często występują skojarzenia dźwiękowe, a więc skojarzenia oparte na rymujących się słowach, np. „^.moiego prawdziwego! zapieczętowanego, ułoŜonego, przydeptanego..". Tacy schizofrenicy jak Carl, wymyślająteŜ często nejjlogiziny, nowe sio-" wa, np. „niebodźwignia", mające znaczenie tylko dla nich samych. Naj-bardziej interesujące dane na temat myślenia schizofrenicznego pochodzą z badań nad uwagą i koncentracją. P deficyty uwagi. Od czasu do czasu kaŜdy z nas ma trudności z utrzy-maniem uwagi bądź koncentracją, mimo Ŝe wkładamy w to duŜo wysił-ku. Kiedy jesteśmy zmęczeni lub zmartwieni, obserwujemy.pjak.nasza u,waga umyka nam i nie potrafimy skierować jej z

powrotem na właści; wy tor. To, co nam zdarza się tylko przejściowo i w niewielkim wymia rze, w^aoie ostrej schizofrenii ma charakter bardzo pacjentów tak opisuje swój problem z koncentracją uwagi: „Nie mogę się skupić. To rozproszenie uwagi tak mi przeszkadza Docierają do mnie dźwięki, ale czuję, Ŝe nie mogę ogarnąć wszystkieg Tak trudno skupić się na którymkolwiek z dźwięków. To tak, jakby prób wać robić dwie rzeczy naraz" (McGhie i Chapman, 1961, str. 104). Zastanówmy się przez chwilę, czego wymaga normalne skupiei uwagi. Jesteśmy nieustannie bombardowani ogromną ilością bodźce 434 • SCHIZOFRENIE Sa/nwói Jaś ai znacznie przekraczającą moŜliwości naszego, ograniczonego kanału u\\ Potrzebujemy więc jakiegoś mechanizmu ich sortowania, aby zdec} wać, które mają zostać wpuszczone, a które zatrzymane. Mechanizm został metaforycznie określony jako filtr poznawczy lub teŜ selekty* (Broadbent, 1958). Normalnie, filtr "ten jest elastyczny, wraŜliwy i 5 teczny. Niekiedy pozwala na jednoczesne wejście kilku róŜnych bodźc innym razem zaś wpuszcza tylko niektóre z nich. Kiedy na przykład j wadzisz samochód na pustej drodze, zwykle moŜesz rozmawiać ze s1 im pasaŜerem, słuchając jednocześnie muzyki. Kiedy jednak droga kręta, a obok znajduje się^kilkusetmetrowa przepaść, uwaga ulega za' Ŝeniu: niemoŜliwe jest juŜ prowadzenie rozmowy, a muzyka, która dc wydawała się kojąca^ nagle zaczyna irytować. Cała energia umysłu sl rowana jest na jedną, jedyną rzecz: bezpiecznąjazdę. Wszystko inne staje odrzucone. "U schizofreników z filtrem uwagi dzieje się coś złego, do tego stopi Ŝe przez długi cza^jLrw§Ŝaaculeii€ył-uwagi za jądro zaburzeń myślenii schizofrenii (Kragpelin. 1919; Bleuler, 1924; Chapman i Chapman, 19 Garmezy, 1977b; Place i Gilmore, 1980). Nieskuteczność działania jttu,_DOCZUcie osaczenia umysłu przez wszystkie moŜliwe bodźce, niezc ność do kontrolowania^stcumienia uwagi, a co za tym idzie, takŜe rm "i mowy, trudności w skupieniu umysłu i utrzymania raz osiągnięto skupienia — wszystko to uwaŜane jest za centralne dla ,sg]^z^frenii. Dób "określił to jeden z byłych pacjentów: Uszkodzenie filtru uwagi „KaŜdy z nas daje sobie radę z wielką liczbą bodźców, atakujących przez wszystkie zmysły. MoŜemy usłyszeć kaŜdy dźwięk znajdujący si^ polu słyszenia i zobaczyć kaŜdy przedmiot, linię lub kolor będący w p widzenia. Jest oczywiste, Ŝe nie bylibyśmy w stanie wykonywać nasz; codziennych czynności, gdyby nawet jedna setna tych wszystkich bodźc W schizofrenii filtr uwagi ulega uszkodzeniu, tak, Ŝe umysł schizofrenika osaczony jest przez bodźce. Osoba pokazana na tym szkicu wydaje się być oblęŜona przez obfitość motywów i wzorów. dul i ••.;.,•'. > r • f: ,••••*•"' ,łHJ-~-l nq i-'*! xu ,(K)1 ii;- tid€l ,fuimqłif'D i airiOoM) "sasiRn f^rm^rt cremyw ogssó .of?ir*rfi •. OBJAWY SCHIZOFRENII 435 •tą irrp(i -ogold .ogiiwf?""?" "T>'if""ifof .oniw w rf.>vNadmierny zakres pojęć i t:

Łańcuch skojarzeń zaatakowała nas jednocześnie. Tak więc umysł musi mieć filtr, działający poza naszą świadomością, sortujący bodźce i dopuszczający jedynie te z nich, które mają związek z daną sytuacją. Filtr ten musi działać z maksy-malną skutecznością przez cały czas, zwłaszcza zaś wtedy, kiedy wymaga-ny jest wysoki stopień koncentracji. To, co przytrafiło się mnie... była to awaria tego filtru, a wtedy cała szarańcza niezwiązanych bodźców odrywała :BMUŁod_Jgeczy, którejyymag^y^jnojej niepodzielnej uwagi. (MacDonaT 1960, ste 218) *»-*>-«*-,————————.—— Jak się wydaje niektórzy schizofrenicy cierpią, na uogólnione deficyty uwagi: tak, jakby nie mogli skupić się na niczym. Inni z kolei zwracają jiadmferną uwagę na pewne bodźce. Na przykład ktoś, kto doświadcza halucynacji moŜe być nadmiernie wyczulony na ich pojawianie się i co "za tym idzie, niewraŜliwy na zewnętrzne bodźce społeczne. Inny wariant zaburzeń myślenia, znajdujący ladań, polega na rozszerzaniu przez schizofrep4eĆjCCameron, 1938, 1947; Chapman i Taylor, 1957; Payne, 1966; Yates, 1966). Termin ten odzwierciedla tendencję do two-rzenia pojęć zarówno na podstawie informacji adekwatnych, jak i niea-dekwatnych. To zaburzenie myślenią_wynika z niewykształconej umie-jętności selekcjonowania informacji zakłócających i moŜe mieć silny związek z upośledzeniem filtru poznawczego. Schizofrenicy^rjrzetwarzai ą znacznie więcej informacji niŜ osoby nor-malne, własniezpowodu nadmiernego zatarou po&iodanyokprzezTńch pojgć. Wyniki innych badań wskazują na fakt, Ŝe stany psychotyczne *"'• utrudniają i blokują proces przetwarzania informacji, zwalniając i po-wstrzymując działanie i tak juŜ ograniczonego systemu, oraz upośledza-jąc wykonywanie zadań wymagających pełnego zaangaŜowania zdolno-ści poznawczych (Braff i Saccuzzo, 1985; Grove i Andreason, 1985; Ohman, Nordby i d'Elia, 1986; Patterson, Spohn, Bogia i Hayes, 1986; Saccuzzo i Braff, 1986). ^] rozproszenie pozNA^g2Ł.Hipoteza niesprawnego filtru, prowadzące-go do tworzenia IJJojec-trfładmiernie szerokim zakresie wśród schizofre-ników, wymaga głębszej analizy. Czy istni ej ą reguły określające, która informacja jest związana z danym tematem, a która nie? Oczywiście, nie ma takich reguł. Z całą pewnością wszyscy róŜnimy się co do ro-dzaju informacji, które selekcjonujemy pozytywnie i negatywnie, nawet w zadaniach tak prostych jak zadania na czas reakcji. W jaki więc sposób myślenie i procesy uwagi schizofreników róŜnią się od tych wy-stępujących w normie? RÓśalca między myśleniem normalnym a schizofrenicznym prawdo-podobnie niexaa.charakteru jakościowego, gdyŜ wszyscy mamy skoja-rzenia związane z danym bodźcem. Czasem mogą się one okazać właści-we, czasem nie. RóŜnica polega raczej na rodzaju i liczbie skojarzeń, a takŜe na tym, w jakim kontekście one występują i w jaki sposób są poję-ciowo integrowane. Wyobraź sobie, Ŝe piszesz do przyjaciela kartkę z "pozdrowieniami noworocznymi. śyczysz mu szczęśliwego i zdrowego roku, a następnie wspominasz o radościach i smutkach roku minionego. 436 SCHIZOFRENIE WraŜliwość na skojarzenia dominujące August Klatz, hospitalizowany w azylu dla obłąkanych i określany jako schizofrenik, spędzał czas rysując takie obrazki. Ten przedstawia włosy osoby jako kombinację robaków, palców z paznokciami oraz głów gąsienic. Oto opis rysunku, zawierający wolne skojarzenia: „...dziury robaków (twarze kąpielowe), ścieŜki robaków (patyczkowate zęby muzyki fortepianowej), struny robaków (wyplute kąpielowe Ŝycie galeriowo-puszkowo — zegarkowych refleksji: dodaj matczyny księŜycowy cukier do siedmio nosowo solonej wody...)" ń.

Porównaj swoje Ŝyczenia z poniŜszymi, napisanymi przez jednego cjentów Eugene Bleuler'a: „Tak więc Ŝyczę ci dobrego, szczęśliwego, radosnego, zdrowego, b sławionego i owocnego roku, oraz wielu dobrych lat obfitujących w a takŜe dobrego i zdrowego roku obfitującego w jabłka, oraz kiszon puste i zwykłą kapustę, i cukinię, i ziarna." (Bleuler, 1950, cyt. za M 1977) Znajduje się tu o wiele więcej skojarzeń niŜ w normalnej kartce czeniami. Skojarzenia te jednak pojawiają się w ciągach, które zapo kowane zo~stąią,pf2ć2 peWne specyficzne słowa, "odciągające pacjen ^""właściwego celu wypowiedzi i zniekształcające właściwy sens Ŝy Słowo~„owoeriy" wywołało skojarzenie z winem,jabłkami, kapusl szoną, kapustą zwykłą, cukinią itd. Co więcej, wino i kapusta kiś nie są zwykle dominującymi skojarzeniami ze słowem „owocny". Jes raczej słowo „obfitość". Pacjent jednak skoncentrował się na sł „owoc" i na tym, by dobrać skojarzenia odpowiadające temu sło) nie słowu „owocność". Istnieje znaczna liczba słów, które mają wiele znaczeń, konot skojarzeń. ZarńwjTf^schJT^tj^njc^j^JaJc j giaby-normalne, §ą wraŜ.lr te znaczeniaTśk^ójarzenia Jednak <^hi™frpi-l;r-y wy^pj^ ei^ fry-ć jam nie uwraŜliwieni na dominujące skojarzenia ^wja/^n^j, fanyw d™ a mniej zaleŜni od konlckstuT..w. jakini zostaifljjaa^jajito* W nastę cym pytaniu testowym: Basen oznacza to samo, co: ,śy c/m 1. zbiornik wodny 2. notes 3. pływać 4. Ŝadne z tych słów OBJAWY SCHIZOFRENU • 437 Odpowiedzią, prawidłową jest „zbiornik wodny". Jednak wiełu schizo-freników, tak samo zresztą jak niektóre osoby normalne, popełnia błąd i podaje słowo „pływać" jako odpowiedź prawidłową. RóŜnica między normalnymi a schizofrenicznymi procesami myślenia w tego typu testach ma raczej charakter ilościowy, a nie jakościowy (Chapman i Chapman, 1973; Rattan i Chapman, 1973). Or, ', ..>• .... '.'-»! -'ji"A .mv(iifcv./%nq tioi/ ' 3tKKS'ł V duł rrobowob , Cztery rodzaje urojeń .'/ffislrimą mant L- \ duł ^sl .iii ZABURZENIA TREŚCX PROCESÓW POZNAWCZYCH Dane przemawiające za zaburzeniami myślenia pochodzą zarówno z ba-dań nad procesem myślenia, jak i z badań nad treścią myśli. Osoba schi-zofreniczna zaczyna wierzyć, Ŝe pewne wydarzenia i ludzie mają dla niej szczególne znaczenie — na przykład, Ŝe przemawiaj ą do niej prezenterzy wiadomości w telewizji lub, Ŝe przechodnie na ulicy przyglądaj ą się jej. Przekonania te nazywane są złudzeniami ksobn^i. Kiedy zostaną one zorganizowane w rozbudowaną i spójną strukturę, nazywane są i
Istniej ą cztery podstawowe rodzaje urojeń;, wielkościowe, oddziaływa-nia, prześladowcze i ksobne. Urojenia wielkościowe to przekonania o "~swej szczególnej waŜności. Przekonanie, Ŝe jest się Jezusem Chrystusem lub czwartym w sukcesji do tronu duńskiego, wskazuje na urojenie wiel-kościowe. • Urojenia oddziaływania charakteryzują się przekonaniem, Ŝe myśli i zachowania danej osoby kontrolowane sąz zewnątrz. Pacjent podaje ze-wnętrzne źródło swych własnych agresywnych, seksualnych lub z innego powodu niepoŜądanych myśli. Przykładem urojenia oddziaływania moŜe być osoba przekonana o tym, Ŝe istoty z innej planety dająjej instrukcje. Urojenia prześladowcze są pełne lęku o to, Ŝe inąg jednostki, grupy luFrząd majaTriTeczyste intencje i „chcąmnie załatwić". Obiekt urojenia InS^tiyfrtiarttea^onkreltiy:"sąsiad, szuf,FBTTulTteŜniedokładnie okre-śleni „oni". Kiedy urojenia te połączone sąz halucynacjami (osoba „wi-dzi" i „słyszy" dowody intrygi), mogą one wywołać stałe uczucie paniki. Potwierdzenie tych wyobraŜeń moŜna często znaleźć w złej interpretacji codziennych wydarzeń, tak jak miało to miejsce w poniŜszym przykła-dzie: Artur, od niepamiętnych czasów niepewny siebie i nieśmiały, podjął pracę w duŜym biurze. Niepewny swych umiejętności urzędniczych, praco-wał długo i cięŜko, odmawiając kolegom zaproszeń na kawę czy na lunch. Z czasem przestali go zapraszać, chodzili we własnym towarzystwie i wra-cali pogodni i roześmiani. oto; 438 SCHIZOFRENIE Systematyczne urojenia prześladowcze są objawem zaburzonego procesu myślenia schizofreników. Widoczny na obrazie motyw oczu moŜe wskazywać na urojenie stałej obserwacji prowadzonej przez innych ludzi, którzy „chcą mnie załatwić". o' f -h'// i yr-,'.'t?V\-;:.. /Ot Pewnego dnia przełoŜony Artura wykrył powaŜny błąd w jego prac> Mimo iŜ był to jego pierwszy błąd i przełoŜony z łatwością by mu gi wybaczył, Artur nie mógł o tym zapomnieć. Popełnienie błędu podwaŜyli wiarę we własne zdolności, którą tak rozpaczliwie starał się podbudować Zaczął sądzić, Ŝe szef wie o innych jego pomyłkach oraz Ŝe koledzy przełoŜony z rozmysłem analizują jego codzienną pracę. „Wiedział", Ŝi wyłączają go ze swego grona po to, by o nim rozmawiać, zaś śmiechy v okolicach lunchu dotyczą jego osoby. Czuł, Ŝe ich zainteresowanie jegi pracą przeradza się stopniowo w zainteresowanie Ŝyciem prywatnym. Kie dy spotykał swoich współpracowników po godzinach lub w czasie weeken du, był przekonany, Ŝe go śledzą. W sześć tygodni po wykryciu pierwszego błędu, zaczął „czuć", Ŝe inn zaglądali do jego szuflad, zarówno w pracy, jak i w domu. W tym samyrr czasie niektóre konieczne do pracy papiery zginęły. Skłoniło go to dc podejrzeń, Ŝe teraz juŜ aktywnie i otwarcie chcą doprowadzić do zwolnie-nia go z pracy. Brak zaproszenia na lunch stał się kolejnym dowoderr intrygi. <^ t;!<< Zaczął działać w sposób zdezorganizowany. Nieustannie zajęty swymi problemami, miał powaŜne trudności ze snem, jedzeniem, koncentracją, Zarówno ilość, jak i jakość jego pracy obniŜyła się. Kiedy przełoŜony spytał go wreszcie, co go dręczy, wybuchł. „Wiesz, jakie mam problemy. To ty i oni postaraliście się o nie, jak tylko tu przyszedłem". Następnie wybiegł z biura, by nigdy do niego nie powrócić. W ciągu roku psychika Artura uległa rozpadowi do tego stopnia, Ŝe trafił do szpitala z diagnozą schizo-frenii paranoidalnej. Towarzyszące Arturowi poczucie, Ŝe inni tylko wypatrująjego błędów i zabierają mu papiery, było formą urojeń prześladowczych. Niewłaści-wa interpretacja śmiechu innych oraz brak zaproszenia na lunch stano-wią przykład czwartego rodzaju urojeń — urojeń ksobnych. Takie uro-jenia opierają się na fałszywym załoŜeniu, Ŝe niewinne uwagi i zachowa-nia innych odnoszą się do danej osoby. Urojenia te mogą dotyczyć za-t^wzeehedFHGW na ulicy, a

nawet zachowania aktorów w telewi-zaleŜności od szczegółowych treści urojeń ksobnych, mogą one uczynić daną jednostkę bardzo nieszczęśliwą lub wręcz przeciwnie — całkiem radosną. D urojenia: normalna aktywność poznawcza? Urojenia naleŜą do naj-bardziej szokujących objawów schizofrenii. Dla obserwatora treść urojeń jest tak dziwaczna, Ŝe automatycznie kojarzy się z zaburzeniem myśle-nia, tak charakterystycznym dla schizofrenii. Jak bowiem inaczej moŜna wytłumaczyć czyjeś przekonanie o tym, Ŝe jest się intensywnie śledzo-nym lub teŜ, Ŝe jest się ponad innymi śmiertelnikami, a wszystko to przy całkowitym braku dowodów? To właśnie ten rozkwit urojeń przy braku danych oraz ich uporczywy opór wobec zwykłej perswazji^prowadząnas '" do przekonania, Ŝe procesy myślenia włączone w aktywność urojeniową . mUSZąbyĆ róŜne, cv\ nasryrh ' Zanim rozpatrzymy urojenia z punktu widzenia schizofreników, spróbuj-my najpierw poszukać analogii do myślenia urojeniowego. Są to oczywi-ście tylko analogie i to, trzeba przyznać, czysto powierzchowne, ale dają OBJAWY SCHIZOFRENII • 439 •i) tb3XHil,-; sio. :•>' es Wyrazista jakość zmysłowa doświadczeń percepcyjnych nam one pewne podstawy do zrozumienia urojeń schizofrenicznych. Wyobraź sobie, Ŝe doświadczyłeś częściowej utraty słuchu i Ŝe nie masz świadomości tego faktu. Znajdujesz się w obecności dwóch osób, które ze sobą rozmawiaj ą, śmiej ą się, robią śmieszne miny i patrzą na ciebie. Wszyscy troje musicie pracować razem, ale wydaje ci się, Ŝe oni wyko-nuj ą swój ą pracę lepiej od ciebie. Co sobie pomyślisz? Pamiętaj, Ŝe nie jesteś w stanie usłyszeć tego, co się tak naprawdę dzieje, tak więc nie wiesz do końca, z czego oni się śmieją i dlaczego tak na ciebie patrzą. Nie powstrzymuje cię to jednak od prób zdefiniowania sobie tej całej sytuacji. Jest bardzo prawdopodobne, iŜ uznasz, Ŝe rozmawiają o tobie i śmieją się właśnie z ciebie. Podobny eksperyment przeprowadzono wśród osób normalnych, łatwo ulegających hipnozie, dzięki której wytworzono u nich częściową utratę słuchu. Osoby nieświadome utraty słuchu oceniane były przez sędziów (pozbawionych wiedzy o ograniczonym słuchu tych osób) jako bardziej podniecone, zirytowane, wrogie i zmieszane niŜ osoby dobrze słyszące lub świadome źródła swej głuchoty. Wreszcie, formalne testy psychopa-tologii, takie jak Minnesocki Inwentarz Osobowości (MMPI) oraz test agercepcji tematycznej (TAT), wykazały znacznie wyŜszy poziom skłon-ności paranoicznych u osób przygłuchych i nieświadomych tej przypa™ "dłóści (Zimbardo, Andersen i Kabat, 1981). ~—O ile źródła naszych odczuć i spostrzeŜeń nie zawsze są nam dostępne, _ o tyle~zawsze staramy się stworzyć jakieś teorie wyjaśniające nasze do-świadczenia. Teorie te budowane są w oparciu o procesy atrybucji przy-czynowych dokonywanych przez nas wobec naszych doświadczeń (Nis-bett i Ross, 1980). W tym sensie zachowujemy się jak prawdziwi bada-cze: mając zbiór faktów lub doświadczeń, staramy sieje wyjaśnić (Ma-her, 1974). Podobny proces moŜe zachodzić wśród schizofreników. Tak jak osoba normalna, schizofrenik pyta: Co się dzieje? Jak to się dzieje? I dlaczego przytrafia się to mnie, a nie innym? Z powodu nadmiernie rozszerzonej uwagi, schizafreaicy~«gęste-„widzą" takia aspekty swego otoczenia, których nie sposób wyjaśnić i które wywołane sąprzez bodźce niepodle-gające kontroli (Yenables, 1964). Co więcej, wzrasta liczba danych świad-czących o tym, Ŝe schizofrenicy naprawdę cierpią na pewne zaburzenia fizyczne. Jakość ich doświadczeń

zmysłowych bywa znacznie" ostrzejsza, Intensywniejsza lub wręcz przeciwnie, upośledzona w stosunku do osób normalnych (Cooper, Garside i Kay, 1976; Cooper i Porter, 1976). Tak jak w przypadku osób starszych, które, niedosłysząc, uwaŜająnieraz , Ŝe to o nich właśnie się rozmawia, tak teŜ urojenia schizofreników mogą pochodzić z ich prawdziwych deficytów zmysłowych. Deficyty te oraz wynikające z nich przeŜycia są prawdziwe. Sprawiają one jednak, Ŝe schizofrenicy odbieraj ą świat inaczej niŜ my wszyscy. Schizofrenicy uwaŜają, Ŝe ich własne doświadczenia są prawdziwe. Kiedy inni zaprzeczają realności tych doświadczeń, schizofrenicy mają do wyboru dwie postawy: przyjąć, Ŝe inni kłamią, lub mówią praw4e_, , Kiedy schizofrenik zakłada, Ŝe kłamią inni, sam czuje się ich ofiarą i cieig] na urojenia prześladowcze. Kiedy zaś uzna, Ŝe mówią prawdę, czuje się uprzywilejowany z powodu swej niezwykłej umiejętności spostrzegania linnych. Stąd urojenia wielkościowe. 440 • SCHIZOFRENIE „Ale, dlaczego Ja, a nie inni?", pyta schizofrenik. Właśnie w wyjj śnieniu tego niezwykłego przeznaczenia pomocna moŜe okazać się osób; sta historia schizofrenika. Na przykład, jeśli ukrywa on jakieś wstydliw sekrety z przeszłości, moŜe dojść do wniosku, Ŝe oto nadszedł teraz cza kary. Jeśli zaś zrobił coś, co uznaje za szczególnie godne szacunku, moŜ uznać się teraz wysłannikiem niebios. RóŜnorodność moŜliwych wyjaśniei ograniczona jest jedynie róŜnorodnością historii Ŝycia schizofreników, za; regularność pojawiania się pewnych wyjaśnień bierze się ze wspólnegc dla danej kultury sposobu Ŝycia. Wyjaśnienia wymaga uporczywość, z jaką schizofrenicy utrzymują swoje złudzenia. lizeczywistość nie jest stałą i trwałą rzeczą. TakŜe dla ludzi normalnych bywa źródłem interpretacji, które innym wydawać się mogą wątpliwe. Wszystkie teorie na temat funkcjonowania świata, włą-czając w to teorieTiaUkoweyTybalahe sąJedynie wtedy, kiedy pojawią się blf3ziej~pfŜekonywujące dowody. Teorie schizofreniczne opierają się często na przesłankach niewidocznych. To, co postronnemu obserwato-rowi wydaje się niepowaŜne, dla schizofrenika jest częścią spójnego obrazu sytuacji. W sytuacjach.konfirontacji z pewnym rodzajem faktów, teoria (fj." urojenie) podlega jeszcze lepszemu dopracowaniu i staje się jeszcze bardziej złoŜona. Wówczas moŜe juŜ ona wyjaśniać takŜe nowe, pozor"mFsprzeczne dane. Podobnie postępują naukowcy, kiedy muszą odnieść się do przypadków nietypowych. Na przykład, jeśli •schizofrenik uwaŜa, Ŝe ktoś usiłuje go otruć, a potem spotyka wyjątkowo miłą pielęgniarkę, moŜe rozszerzyć swe urojenie na osoby pozornie miłe, lecz w istocie'bę-dące trucicielami. Dzieje się tak nie dlatego, Ŝe schizofrenik me umie ogarnąć rzeczywistości, ale dlatego, Ŝe nie Tysfakcjonujących wyjaśnień. Płytki lub stłumiony afekt Ifllli ŁS1O 3.1 zakłócenia afektywne Uczucia,jczy teŜ afekty, są ^ypadkowajgercepcjL poznania i pobudzenia ^zjojogicznego. ZauwaŜenie wściekłego psa szybko wywołuje pewne nie-pokojące skojarzenia (czy teŜ myśli), które z kolei wywołują emocje, w tym wypadku lęk. Skoro zaś schizofrenia wynika z zaburzeń percepcji i myślenia, naleŜy spodziewać się takŜe zakłócenia procesów emocjonal-nych Dla niektórych jschizofreników charakterystyczne jest spłycenie i ot jętność uczuciowa. .Wydają się być całkowicie pozbawieni emocji. Bywa "tak na tyre'Sęsło, Ŝe płytki lub stłumiony afekt nadal uwaŜany jest za wysoce diagnostyczną cechę zaburzeń schizofrenicznych (Carpenter, Strauss i Bartko, 1974). Widoczna u wielu schizofreników niemoŜność okazania uczuć nie powinna być jednak mylona z brakiem jakiejkolwiek reakcji emocjonalnej.-Schizofrenicy są głęboko uczuciowi i głębokopo; „jiatni na wpływ procesów

poznawczych (Arieti, 1974). Jednaklnne prp,-^. ^LL§y poznawcze wywołują emocje w nas, a nie działają na schizofreni-ków i odwrotnie. W pewnym sensie, doświadczenie schizofrenika przy-^ pominą nasze w sytuacji, kiedy zwiedzamy nieznane miejsca. Na przy-kład> amerykański gość na ślubie Tajlandczyków, zdezorientowany w znaczeniu poszczególnych symboli, nie wiedziałby, co powinien robić i OBJAWY SCHIZOFRENII 441 Nieadekwatny afekt odczuwać w danym momencie. Wspólne znaczenia symboli pozwalają na pojawienie się i wyraŜenie naszych uczuć, a takŜe na ich zrozumienie przez innych ludzi. Schizofrenicy zaś stracili kontakt ze wspólnym dla danej społeczności obszarem symboli i znaczeń. Stąd, ich reakcje cj5naIne*riaTe™rx)crzce mogą być wyraźnie stępione" ""Czasami reakcje emocjonalne schizofrenika łatwiej określić jj dekwatne. Taką postać przybrał przypadek Carla: „Uśmiecha się, gdy czuje się niezręcznie, a jeszcze bardziej uśmiecha się, kiedy głęboko coś przeŜywa. Płacze podczas komedii telewizyjnych. Wydaje się zły, kiedy sprawiedliwości staje się zadość.... a kiedy dowiaduje się, Ŝe jakieś dziecko zginęło w płomieniach, wybucha śmiechem." Zaburzenia emocjonalne mogą takŜe przybierać Jnna posiać: silnej arnbjwalencji. Osoba lub sytuacja moŜe jednocześnie ayąffitływać sprzeczne uczucia. Taka ambiwalencja prowadzi do blokady zachowania lub do, ^sprawiających dziwne wraŜenie, prób rozwiązania sytoac^t^pfzeTwy^aźenie jednego zuczuć wprostj jednoczesne całkowite stłumienie drugiego. Niezrozumiały sposób ^komunikowania się O SUS .12 nsl Lęk przed ujawnieniem. //ówsido muh3lY~r/l i-.ui znaczenie w schizofrenii Większość osób, które przeczytały słowa Carla są zaskoczone i przygnę-bione ich niejasnością. „Jestem z kamienia — powiada — albo, co wię-cej, jestem ze szkła. Jestem dokładnie źle podłączony, dokładnie..." Ko-munikaty neurotyków są zrozumiałe. Jeśli ktoś mówi do ciebie „Boję się wyjść na zewnątrz" lub „Nie mogę przestać marzyć", nie masz trudności ze zrozumieniem tych komunikatów i współodczuwaniem z ich nadawcą. Zaś porozumiewanie się schizofreników wydaje się często kompletnym bełkotem, jest jak wata słowna. Nie są przekazywane Ŝadne idee. Ludzie, którzy nie są w stanie zrozumieć schizofreników, często odwracaj ą się od nich, traktując ich wypowiedzi jako jeden z objawów, nie zaś jako komu-nikat. Czy schizofrenicy próbują się porozumieć? Czy to, co mówią jest tyl-ko bełkotem? Czy w tym, co mówił Carl, była jakaś treść? Wydaje się, Ŝe tak. Jednak trudno było słuchaczowi dopatrzeć się w tych dziwacz-nych sformułowaniach jakiegoś sensu. „Jestem nierzeczywisty. Jestem dokładnie źle podłączony, dokładnie. Ale nie znajdziesz mojego klucza... MoŜesz patrzeć z bliska, jeśli chcesz, ale więcej dostrzeŜesz z daleka". Carl ukrywa się. To znaczy, „dokładnie" stara się zmylić obserwato-rów. Kiedy jest zły, udaje przyjaźń; kiedy jest smutny, udaje radość. Chce .utrzymać swój ą prywatność i odczuwa być moŜe lęk przed ujawnieniem*" się7~T-yrrrtrafa2Tevwięc odczuwa potrzebęT ukrycia sięrKtetry-ttla^wanie się pod maską 6'UWfotnych komunikatów zawodzi — kiedy zadaje mu się_„ dociekliwe pytania — chowa się jeszcze bardziej. Lub, powiedzmy, cho-wa się w jeszcze dziwniejszy sposób: poprzez tworzenie neologizmów, uŜywanie skojarzeń dźwiękowych, krótko mówiąc — poprzez wypowia-

442 • SCHIZOFRENIE Schizofrenik moŜe unikać kontaktów społecznych, chowając się za nieprzeniknioną maską przed, jak uwaŜa, wrogimi wpływami z zewnątrz. danie wielu rzeczy, nie mówiąc przy tym niczego, ukrywając wotoku swoją potrzebę izolacji. Podzielone Ja to toŜsamość funkcjonująca na dwóch pozjc ing, 1965b). Na jednym poziomie znajduje się Ja UKryte — akl niezwykle wraŜliwe i lękające się ujawnienia. Oprócz tego* przybierające postać zasłony dymnej, maski, przebrania, fjtwpr, by ochraniać Ja ukryte. Nie ma jednoznacznych dowodów pn "eych za istnieniem takiego podziału, ale wielu psychologów trów, którzy pracowali ze schizofrenikami widzi w nim sens kład, w późniejszym etapie leczenia, kiedy zwalczono juŜ u d bę ukrywania się, tak powiedział o sobie: „Kiedy masz to juŜ za sobą, trudno jest przypomnieć sobie, mówiło. Nawet, gdybym mógł, nie chciałbym juŜ mówić w ten i mógłbym przyznać się do tego, jak się wtedy czułem. To nadal trudne... Ale jednocześnie, kiedy próbowałem cię zmylić, chci wiedział. Nie mogłem jednak mówić o tym otwarcie — było te kowne. Nieraz, kiedy mówiłem coś w ten specyficzny sposi nadzieję, Ŝe zwrócisz na to szczególną uwagę. Mówiłem, Ŝe zły... Machałem ręką do przodu i do tyłu, robiąc znak „nie" — zrozumienia, ale nie mówiąc wprost, Ŝe jestem zły. Nie wien chciałem, Ŝeby ktoś to wiedział. Tak czy inaczej, ukrywałem si to więzienie, które sam sobie zgotowałem. Sam nie wiedziałem wyjść. Wyrzucałem więc swoje małe kluczyki, mając nadzieję, i do zamka". II POZIOMY SCHIZOFRENII W DSM-III-R, schizofrenicy podzieleni są według kryterium Jednak moŜna takŜe dokonać kategoryzacji według sposobu f się schizofrenii, tempa rozwoju objawów oraz sposobów reakcj RODZAJE SCHIZOFRENII • 443 nie. W klinikach naJLzeście^,
Ten pacjent przeŜył ostry wybuch symptomów schizofrenii po dokonanej wobec niego próbie kontaktu seksualnego. Wydarzenie to sprawiło, Ŝe zaczął wątpić we własne moŜliwości seksualne, a następnie miał urojenia dotyczące rozmów z Bogiem na ten temat. Widoczne na obrazie oko wskazuje prawdopodobnie na lęk pacjenta w obliczu wszechobecności Boga. f) L3 'j 444 • SCHIZOFRENIE Schizofrenia Typu l i Typu II tu. -. 'C •»*&*'*.który kończy się hospitalizacją trwającą krócej niŜ rok lub kilka epizi 'Bów prowadzących do serii krótkotrwałych hospitalizacji, opatrzonych je n zwykle mianem schizofrenii ostrej. Hospitalizacja przekraczająca dwa la j' prowadzi do diagnozy ^schizofrenii przewlekłej. Jeśli dana osoba przeb; O wa w szpitalu od około osiemnastu do dwudziestu ośmiu miesięcy, trui no dokonać rozróŜnienia między schizofrenią ostrą a przewlekła. JuŜ są: ten fakt świadczy o niskiej wiarygodności tego kryterium podziału. typ 1 1 typ II Poziomy schizofrenii mogą być analizowane nie tylko z punktu widzeń wydarzeń poprzedzających, ale takŜe z punktu widzenia rodzaju objawó\ podatnośei^na róŜne formy leczenia oraz wyniku końcowego. Schizofn nią Typu I charakteryzuje się urojeniami, halucynacjami i wyraźnyn zaburzeniami myślenia. Zwane są one „objawami pozytywnymi", gd) odzwierci edlaj ą wyraźne odchylenia od normalnych procesów poznav ćzych. Objawyjpozytywne sa_odwracąlne. UwaŜa się, Ŝe wynikają one zaburzeń w biochemii mózgu, zwłaszcza zaś w neuroprzekaźnłctwie d( paminy, bardzo istotnej kwestii, którą omówimy w dalszej części. Sąd: się takŜe, Ŝe poddają się one terapii za pomocą leków, zwanych neuri leptykami, które wywołują zmiany chemiczne w mózgu. " "~* *" Sćhizorrenia fiypu //.charakteryzuje się takimi objawami jak płyt! afekt, zuboŜenie^mowy oraz spadek motywacji. Te, tak zwane, „objaw negatywne" są znacznie trudniejsze do zdefiniowania, gdyŜ odzwiercii dlająbrak lub obniŜenie poziomu normalnych codziennych reakcji. Znać; TTie trudniej ustępuj ą i związane są raczę j z niepomyślnym obrazem ze Sciowym, jjjgawy t€nie-sa-związane z przekaźnictwem dopaminy, al mogą mieć związek ze"z5nfaframi strukturalnymi w mózgu oraz z deficj tem intelektualnym. Objawy Typu II dają o wiele gorsze rokowanie. UwaŜa się, Ŝe syndrom Typu I i syndrom Typu II odzwierciedlają stc sunkowo nieTaTeŜrie~procesy, które mogą współistnieć u tej samej jedne się jedynie w róŜnych okresach. I być moŜe dlatego, Ŝ Yirofą f azerri T egzystować, nie pokrywają-się- one dokładnie x pojdziałer ^Jia typ ostry i przewlekły. Schizofrenia paranoidalna bowiem jest przj "kładem chronicznego zaburzenia Typu I, zaś schizofrenia zdezorganizc wana zawiera silny komponent syndromu Typu II (Crow, 1980, 198^ 1985). PRZYCZYNY SCHIZOFRENII Mimo iŜ badania nad schizofreniami prowadzone są od przeszło stu lai postępy w zrozumieniu tego zaburzenia są, niestety, bardzo powolne. ( przyczynach i leczeniu schizofrenii wciąŜ jeszcze wiemy mniej niŜ o in nych zaburzeniach. Na następnych stronach, zarysujemy podejścia domi nujące obecnie w poszukiwaniach dotyczących przyczyn i leczenia schi zofrenii. Wiedza o źródłach schizofrenii skupia się wokół czterech podstawo wych dziedzin: genetyki, neurochemii. anaUjsJUokcJonowania rodziny PRZYCZYNY SCHIZOFRENII

445 analizy wpływu społeczeństwa. BajdaniaJiadschizofreniami, podobniejgk nad innymi ^a.wisJtamTpśycftOlogicznymi, są dwutorowe, obejmując swym zakresern kwestie biologiczne i psychologiczne. Niektórzy uwaŜają schi-zofrenię~za uwarunkowaną biologicznie, inni traktują ją jako wynik od-działywań społecznych. Jeszcze inni, zwolennicy podejścia interakcyj-nego, uwaŜają, Ŝe to interakcja czynników genetycznych, biochemicznych, rodzinnych i społecznych predysoonuie dana osobę do schizofrenii (Zu-bini Spring, 1977). ~ :~~~ Genetyczny komponent w schizofrenii i wona -ob' bLn ' [on nihirte S i o> Ml m {nr-, r łyd genetyka a schizofrenia '"u; Wielu badaczy zajmowało się zagadnieniem genetycznej podatności na schizofrenię. Zarówno badania nad bliźniętami, jak i dziedziczeniem w rodzinie dały silne podstawy do przypuszczenia, Ŝe schizofrenii duŜe zna-czenie ma komponent genetyczny. WYSTĘPOWANIE SCHIZOFRENII U BLIŹNIĄT D bliźnięta typu mz i oz. Genetykę ludzką najlepiej zrozumieć badając podobieństwa i róŜnice między bliźniętami. Jak juŜ wyjaśnialiśmy w Rozdziale 3, istniejądwa rodzaje bliźniąt: jednojajowe i dwujajowe. Oba rodzaje rozwijają się z zygoty, zapłodnionego jaja, z którego pochodzi wszelkie Ŝycie. Bliźnięta jednojajowe są_monozygotyczne (MZ), co ozna-cza, Ŝe obie jednostki rozwijają się z jednego zapłodnionego jaja, które, dzieląc się, daje początek dwóm jednostkom. Jaja, geny i chromosomy tych jednostek — całe ich wyposaŜenie genetyczne — są identyczne. Mają one oczywiście identyczne właściwości fizyczne: geny, grupę krwi, kolor oczu, odciski palców. Oczywiście, są między nimi róŜnice, ale mogą być one w całości przypisane róŜnym doświadczeniom Ŝyciowym: jedno z nich moŜe być szczuplejsze z powodu róŜnicy w odŜywianiu, drugie zaś moŜe utykać w następstwie wypadku. Bliźnięta dwujajowe lub dyzygotyczne (DZ) rozwijaj ą się z dwóch róŜ-nych jaj. Łączy je jedynie wspólna data urodzenia, poza tym sąjak nor-malne rodzeństwo. Ich wyposaŜenie genetyczne jest zupełnie inne. Mogą być róŜnej płci, mogą mieć róŜny kolor oczu. Mają inne odciski palców. Na podstawie tych cech mogą zostać łatwo odróŜnione od bliźniąt jednojajowych, a juŜ z całą pewnością moŜna ustalić tę róŜnicę wykonując badanie krwi. Logika badań genetycznych jest naprawdę bardzo niezróŜnicowana: przy zachowaniu równości innych czynników, im większe podobieństwo gene-tyczne ludzi, tym więcej jednakowych cech dziedzicznych będą oni po-siadać. Bliźnięta monozygotyczne powinny bye do siebie bardziej podob-ne niŜ bliźnięta dyzygotyczne lub zwykłe rodzeństwo. Zaś bliźnięta dyzy-gotyczne i rodzeństwo powinno mieć więcej cech wspólnych niŜ jednost-ki ze sobąniespokrewnione. Jeśli kaŜde z bliźniąt posiada taką samą ce-chę, mówimy, Ŝe ta para bliźniąt jest zgodna pod względem danej cechy. Jeśli zaś jedno z bliźniąt jakąś cechę posiada, a drugie nie, mówimy, Ŝe bliźnięta są niezgodne pod względem danej cechy. 446 • SCHIZOFRENIE JYSłlH -uiris tingifosjffe 35.

.USOTS i , .3flTSi l Bliźniacy Mallifert rozdzieleni po urodzeniu spotykają się przypadkowo Bliźnięta jednojajowe są całkowicie identyczne w zakresie g chromosomów. Jeśli cechy, które się u nich rozwijaj ą są całko wic terminowane genetycznie, to bliźnięta takie powinny wykazywać centową zgodność w zakresie tych cech. Jeśli jedno z bliźniąt posiać cechę, drugie takŜe powinno ją mieć. Stopień zgodności mniejszy ni; ^ale większy niŜ procent obliczony dla, bliźniąt dwujaj owych) si islnieBJe-wpływtł genetycznego, który jednak nie determinuje jedne nie obecności danej cechy. Co więcej, hipoteza wpływu genetyi opiera się na załoŜeniu, Ŝe inne moŜliwe czynniki, takie jak odŜy\ zdrowie, środowisko psychospołeczne, są mniej więcej takie sami fizyczne i psychospołeczne środowisko jednego z bliźniąt róŜni środowiska drugiego, to ta właśnie róŜnica będzie tłumaczyła wsj róŜnice między tymi bliźniętami. D. łączfntf r.PNETvxi zB..scHj^oFREffii41Mimo iŜ studia genetyczne nai zofrenią prowadzone są od ponad pięćdziesięciu lat, to dopiero Gottesman i James Shields (1972) przeprowadzili jedno z nielic badań planowanych z wyprzedzeniem. KaŜdego z pacjentów, przy w latach 1948 — 1964 na leczenie w oddziale psychiatrycznym S; Królewskiego Maudsley and Bethlem w Londynie, rutynowo pytan jest jednym z bliźniąt. Na przestrzeni szesnastu lat, badacze zident wali 55 pacjentów (spośród 45 000 przyjętych do szpitala), którz bliźniętami i których bliźniacze rodzeństwo zgodziło się na współpi badaniu. Dla celów analizy, bliźniak, spotkany jako pierwszy w kl PRZYCZYNY SCHIZOFRENII 447 nazwany został przypadkiem indeksowym lub probantem. Drugie z bliź-niąt, badane na okoliczność schizofrenii, nazwane zostało ko-bliźniakiem. Spośród tych pięćdziesięciu pięciu par bliźniąt stwierdzono, ŜejłwjŁ _dzieicia,dwie pary były bliźniętami jednojajowymi, zaś trzydzjeści„trzy pary bliźniętami dwujajowymi. Wiek bliźniąt wahał się od dziewiętnastu do sześćdziesięciu czterech lat, z medianą, przypadającą na trzydzieści siedem lat. Zgodność w zakresie schizofrenii, jeśli występowała u ko-bliź-niaka juŜ w momencie przyjęcia probanta do szpitala mogła być, oczy-wiście, stwierdzona natychmiast. Pary niezgodne obserwowane były przez przynajmniej trzy, aŜ do szesnastu lat w celu stwierdzenia, czy schizofre-nia rozwinęła się u drugiego z bliźniąt. Takie długotrwałe badanie bierze pod uwagę znacznie więcej czynni-ków, niŜ tylko prostą diagnozę. Podczas analizy ogromnej ilości róŜno-rodnych danych psychologicznych, medycznych i społecznych, pochodzą-cych od kaŜdego z bliźniąt, Gottesman i Shields wykryli dwie prawidło-wości o doniosłym znaczeniu dla badań nad genetycznymi przyczynami schizofrenii. Po pierwsze, stwierdzili ścisłą zgodność w przypadku hospi-talizacji ko-bliźniaka probanda: 50 procent bliźniąt jednojajowych i_9_ procent bliźniąt dwujajowych wykazywało zgodność w zakresie śćKizor freriii, stosunek ten wynosił zatem około 4:1. Mimo małej próby, jest to Liczba par Wskaźnik współwystępowania Luxemburger(1929),

Niemcy 19 13 58 0 Rosanoffiin. (1934),

Stany Zjednoczone i Kanada 41 53 61 13 Essen-Moller(1941),

Szwecja 11 27 64 15 Kallman (1953),

Stan Nowy Jork 174 296 69 11 Slater (1953),

Anglia 37

58 65 14 Inouye (1961),

Japonia 58 59 20 15 Krigen(1967),

Norwegia 55 90 25-38 4-10 Pollin, Allen, Hoffer i Stubeneau (1969),

Stany Zjednoczone 95 125 14-27 4-8 Tienari (1971),

Finlandia 17 20 0-36

5-14 Gottesman i Shields (1972),

Anglia 22 33 40-50 9-19 Fisher(1973),

Dania 21 41 24-48 10-19 źródło: Oparte na Gottesman i Shields, 1982 i zmodyfikowane. Rozpiętość wskaźników wynika z róŜnic w „szerokości" obszaru zachowań, które słuŜy za podstawę diagnozy schizofrenii 448 SCHIZOFRENIE WyŜsza zgodność w zakresie schizofrenii u bliźniąt jednojajowych niŜ dwujajowych -ortóói bŜoli UfITIjVtbardzo waŜny wynik, zgodny zresztą z innymi genetycznymi badaniami nad schizofrenią. Po drugie, Gottesman i Shields, traktując długość hospitalizacji jako wskaźnik głębokości schizofrenii, odkryli zasadnicze róŜnice w zgodno-ści między bliźniętami jednojajowymi, których probanci byli hospitalizo-wani przez ponad dwa lata a bliźniętami, których probanci byli hospita-lizowani przez okres krótszy niŜ dwa lata. Hospitalizacja dłuŜsza niŜ dwa lata stanowi kryterium diagnozy schizofrenii przewlekłej. Jest niezwykle interesujące, Ŝe w tej próbce wskaźnik zgodności wzrósł do 77 procent. Dla tych, którzy byli hospitalizowanf krócej niŜ dwa lata (były to często" przypadki ostrej reaktywnej schizofrenii), wskaźnik zgodności wynosił „zaledwie 27 procent (Gottesman i Shields, 1972). Przedstawione w tabeli 12.1 dane, pochodzące z wielu badań, wydają się być bardzo przekonywujące: wskaźniki zgodności między bliźniętami jednojajowymi są wyŜsze niŜ w przypadku bliźniąt dwujajowych; wska-źniki zgodności dla bliźniąt dwujajowych są (z jednym wyjątkiem) wy-Ŝsze niŜ wskaźniki zgodności dla osób niespokrewnionych w populacji ogólnej (około 1%). Zgodność nigdy nie jest 100%, gdyŜ genetyczny

kompQnent,schi2Qfignii~n1gdyliie gwarantuje wystąpienia Tienetyka czyni jedynie podatnym na schizofrenie: ni wienia się. Genetyczna podatność na schizofrenię Rycina 12-1 Wskaźniki ryzyka schizofrenii jako funkcja pokrewieństwa ze schizofrenicznym probantem. (Źródło: Nicol i Gottesman, 1983, str. 399) ZGODNOŚĆ W ZAKRESIE SCHIZOFRENII WŚRÓD RODZIN Badania rodzinne opierają się na tym samym załoŜeniu, co badania nad bliźniętami: jednostki z podobnym wyposaŜeniem genetycznym mają większe szansę posiadania wspólnej cechy niŜ jednostki rriespokrewmone. "Rodzice oraz rodzeństwo schizofrenika powinni być bardziej naraŜeni na schizofrenię niŜ osobxnie4p0,krewnjiQne^Cane pochodzące z ponad tuŜT-~~ Pokrewieństwo ZbieŜność genetyczna 0% Ryzyko 20% 40% 60% ";i : 100% Bliźnięta jednojajowe Potomstwo obojga pacjentów — Bliźnięta dwujajowe 50% Potomstwo jednego pacjenta 50% Rodzeństwo 50% Bratanek lub bratanica 25% 0% MałŜonek 0% Obojętna osoba z populacji ogólnej PRZYCZYNY SCHIZOFRENII 449 na badań potwierdzają ten wniosek (Rosenthal, 1970a). Jak widzimy w tabeli 12.1, prawdopodobieństwo, Ŝe zwykłe rodzeństwo probanta rów-nieŜ^ zapadnie na schizofrenię wynosi OkołO'tO% — a więc znacznie wię-ceirdŜ 1%, wyliczony dla ogólnej populacji, ale znacznie mniej niŜ 46%, właściwe dla bliźniąt j ednojaj owych. Podobnie, dziecko obojga frenicznych rodziców, naraŜone jest na schizofrenii. Dane te wyraźnie przemawiają za genetyczną podatnością — ale jedynie podatnością. W Ŝadnym z badań zgodność i prawdopodo-bieństwo zaburzenia nie osiąga 1 00%. Skłonność genetyczna nie wystar-cza do pojawienia się schizofrenii. '! inrł i • Rola środowiska Badania adopcyjne wskazują na silną komponentę genetyczną. CZY NA PEWNO DZIEDZICZENIE? ZałoŜyliśmy, Ŝe im większe podobieństwo między ludźmi w zakresie wyposaŜenia genetycznego, tym więcej cech wspólnych będą oni posia-dali (jeśli cechy te naleŜą do cech przekazywanych genetycznie). Czy jed-nak zawsze moŜemy mówić o równości innych czynników? RozwaŜmy wynik mówiący o tym, Ŝe dzieci obojga schizofrenicznych rodziców z prawdopodobieństwem wynoszącym 46% same staną się schizofrenika-mi. Czy powodem będą wspólne cechy genetyczne? Czy teŜ stanie się tak, Ŝe schizofreniczni rodzice źle wychowując potomstwo przekazuj ą mu schizofrenię niezaleŜnie od wspólnego wyposaŜenia genetycznego ? Spójrz-my jeszcze na badania dotyczące bliźniąt. Wiadomo, Ŝe bliźnięta mono-zygotyczne tworzą swoje własne mikrośrodowisko. Zwykle rozwijają się i uczą mowy wolniej niŜ inne dzieci. Ludzie często z trudem je rozpozna-ją, co moŜe sprzyjać problemom toŜsamościowym o niezbadanej sile. Czy nie moŜe być tak, Ŝe to właśnie czynniki środowiskowe, a nie genetyka, są głównym powodem wywołującym u nich schizofrenię?

Genetycy zachowania odpowiadali na te pytania w trojaki sposób. Po pierwsze, starali się znaleźć probantów i ich rodzeństwo, którzy byli wy-chowywani oddzielnie. Tego rodzaju badania nazywane są studiami ad-opcyjnymi. Po drugie, prowadzili badania nad osobami, u których podej-rzewa się zwiększone ryzyko schizofrenii z powodu występowania tego zaburzenia u innych członków rodziny. Te studia nad grupami wysokie-go ryzyka badają rozwój zachowania poprzedzającego wystąpienie schi-zofrenii, w nadziei na odnalezienie czynników przyczynowych, korelacyj-nych, a zwłaszcza zapobiegawczych. Po trzecie, zaś kwestię tę usiłują rozstrzygnąć badania nad nieschizofrenicznymi bliźniętami. Ul badania adopcyjne. Leonard Heston (1966) zbadał czterdzieścioro sied-mioro dzieci schizofrenicznych matek. Dzieci zostały umieszczone w domach dziecka lub rodzinach zastępczych w czasie krótszym niŜ mie-siąc od daty urodzenia. Porównał je z pięćdziesięciorgiem dzieci z grupy kontrolnej, które wychowywały się w tych samych domach dziecka, co dzieci matek schizofrenicznych. Środowisko obu grup było więc takie samo, i nie było organizowane przez schizofreniczne matki. Wszystkie czterdzieścioro siedmioro dzieci poddane zostało testom inteligencji i te-stom psychologicznym. KaŜde z nich było badane przez psychiatrę. Na-stępnie dzieci były oceniane i, jeśli zachodziła potrzeba, diagnozowane, 450 SCHIZOFRENIE ssboi d Badania nad dziećmi naleŜącymi do grupy ryzyka schizofrenii oror, • przez dwóch innych psychiatrów, nie znających celu eksperymentu, i den z psychiatrów nie znał pochodzenia dzieci ani stanu zdrowia ich mati Mimo to, dwóch oceniających psychiatrów u pięciorga dzieci matek sci zofrenicznych rozpoznało schizofrenię. śadne z dzieci z grupy kontrolr nie otrzymało takiej diagnozy. Co więcej, trzydzies'cioro siedmioro sp s'ród czterdzies'ciorga siedmiu dzieci matek schizofrenicznych, otrzyma jakąś' diagnozę psychiatryczną. W grupie kontrolnej spotkało to tylŁ dziewięcioro na pięćdziesięcioro dzieci. ZwaŜywszy, Ŝe obie grupy zna dowały się w identycznym środowisku, i to od bardzo wczesnego wieki znacznie częstsze występowanie zaburzeń u dzieci matek schizofrenic2 nych wskazuje na silną komponentę genetyczną w pochodzeniu schizo frenii. Seymour Kety, David Rosenthal, Paul Wender i Fini Schulsinger (l 96$ przeanalizowali historię wszystkich dzieci urodzonych między 1924 a 1947 rokiem w Kopenhadze, które zostały adoptowane w stosunkowo młodym wieku. Z tej wielkiej grupy wyselekcjonowali oni te dzieci adoptowane, które przyjęte zostały następnie do szpitali psychiatrycznych i otrzymały diagnozę schizofrenii. Trzydzies'cioro troje takich probantów zostało na-stępnie porównanych z grupą kontrolną, wylosowaną z tej samej popula-cji, ale nie przejawiającą Ŝadnych problemów psychiatrycznych. Dane ro-dzinne, dotyczące biologicznych (ale nie adopcyjnych) krewnych osób schi-zofrenicznych ujawniły wyŜszy wskaźnik zaburzeń (w tym schizofrenii. podejrzenia sLhiz.afrLnii_Qraz osobowości nieadekwatnejjw porównaniu "Ŝ danymi dla grupy kontrolnej (8,7% 0*0 1,9%), ponownie świaagzą~o ~gehetyćznejskłonności do schizofrenii. Oba te badania zajmowały się oddzielnie wpływem dziedziczenia oraz środowiska i oba zdają się świadczyć o doniosłej roli genetyki. Ich wspólny wkład wydaje się więc jasny. Kiedy porównuje się wpływ czynników środowiskowych i genetycznych na wskaźniki schizofrenii u krewnych probandów, okazuje się, Ŝe dziedziczność odgrywa większą rolę niŜ śro-dowisko. WaŜne jest jednak czegoliie wyolbrzymić. Geny mają swój udział w skłonności do schi-.zofrenii, ale same w sobie nie wyjaśniają jej pojawienia się.

D dzieci z ryzykiem schizofrenii. Studia nad osobami z grupy ryzyka są -Bamzo waŜne, gdyŜ dzięki nim moŜna zidentyfikować dzieci, które są najbardziej naraŜone na schizofrenię i obserwować wpływające na nie czynniki, co w efekcie moŜe prowadzić do zmniejszenia występowania schizofrenii. Dzieci ryzyka są bardziej podatne na schizofrenię niŜ inne dzieci. Ich podatność wynikać moŜe z kilku przyczyn. Często dzjepmj ryzyka nazywa się te, które mają schizofrenicznych rodziców bądź ro-ŜoBaczymy później, równieŜ inne czynniki wpływają na , zwiększenie ryzyka; są one związane ze środowiskiem i klasą społeczną: ubóstwem, rozbiciem rodziny, rodzinami, w których przewaŜa podwójne wiązanie. (Ta ostatnia hipoteza, sformułowana przez Gregory Batesona, odnosi się do dwóch wzajemnie wykluczających się komunikatów, nada-wanych przez jedną osobę, których nie moŜna ani zaakceptować, ani uniknąć). Wszystkie te elementy wpływają na podatność czy teŜ wysokie ryzykoiscfiizofreniiu dziecka i ws^sflcjp nnp-^mng^pn^lpgar analizie badaniu grup ryzyka~(Watt, Anthony, Wynne i Rolf, 1 984). PRZYCZYNY SCHIZOFRENII 451 BHHMBWI nq ftamofii Chyba najbardziej rozwiniętym badaniem grupy ryzyka było badanie duńskie rozpoczęte w roku 1962 przez Samoffa Mednicka i Fini Schul-singera (Mednick, Cudeck, Griffith, Talovic i Schulsinger, 1984). Bada3(ts "'""cze ći%ybrali 207 osób o zwiększonym ryzyku schizofrenii oraz 104 osoby o niskim ryzyku. Obie grupy wyrównane były pod względem takich zmiennych jak wiek, płeć, wykształcenie, zawód ojca oraz miejsce za-mieszkania. W momencie rozpoczęcia badania, średni wiek badanych wynosił około piętnastu lat i Ŝadna z osób nie cierpiała na schizofrenię. Dziesięć lat później, 17 osób z grupy wysokiego ryzyka (i tylko jedna z grupy niskiego ryzyka) otrzymało diagnozę schizofrenii. Matki tych osób zostały następnie wydzielone spośród reszty badanej próby, a ich dane poddano wszechstronnej analizie. Najbardziej uderzającym wynikiem tej analizy było stwierdzenie, Ŝe matki te pa_umdzeniu dzieci same demon-strowały epizody psychotyczne i były mniej stabilne w relacjach z męŜ-czyznami oraz emocjonalnie nie związane z ojcem dziecka w momencie pojawienia się ciąŜy. Co więcej, u ojców stwierdzano problemy z utrŜy-Jnaniem pracy i częste uzaleŜnienie od narkotyków lub alkoholu (TaTo-vic, Mednick, Schulsinger i Falloon, 1980). Ponadto matki tego zaburzot[ed;no^oM) ainioiw nego potomstwa były bardziej wybuchowe i częściej wyraŜały swe emo-cje w bardzo agresywnej formie (Mednick, 1973). W innym badaniu grupy ryzyka" schizofrenii, naukowcy ze Stanów Zjednoczonych i Izraela zajęli się grupą dzieci w wieku przed okresem dojrzewania, których jedno z rodziców miało schizofrenię i które wycho-wywane były bądź w kibucu, bądź w mieście. Te przypadki indeksowe porównane zostały z dziećmi z grupy kontrolnej takŜe zamieszkałymi w kibucu lub w mieście. Dzieci badane były po raz pierwszy w wieku lat jedenastu, a następnie, w wieku lat szesnastu i dwudziestu pięciu. Pierw-sze dwa badania ujawniły większe nieprzystosowanie osób z grupyTnde-ksowej w takich wymiarach jak stopień nasilenia psychopatologii (Na;>. -i ,, gier i Glueck, 1985), wskaźniki psychofizjologiczne. (Kugelmass, Mar-cus, Schmueli, 1985) oraz jakość przystosowania społecznego i szkolne-go (Sohlberg i Yaniv, 1985). Nie znaleziono jednak Ŝadnych dowodów "na" zróŜnicowany wpływ wychowania w kibucu bądź w mieście, co suge-ruje, Ŝe nieprzystosowanie dzieci było wyłącznie pochodną predyspozycji genetycznych. Jednak trzecie z badań, przeprowadzone w wieku dwudzie-stu pięciu lat, ujawniło najwyŜszy wskaźnik zaburzeń psychologicznych wśród dzieci z kibucu (Mirsky, Silberman, Latz i Nagler, 1985; patrz teŜ inna interpretacja tych wyników w: Kaffman, 1986).

Nie wiadomo dla-czego uzyskano tak wysoki wskaźnik właśnie w kibucu, który uwaŜany jest za bardzo korzystne miejsce wychowywania dzieci. Być moŜe z tego powodu, Ŝe kibuc, jako stosunkowo mała społeczność, dostarcza mniej moŜliwości do odizolowania się i oderwania się od patologii rodzinnej. Być moŜe trudniej tu niŜ w miastach, zapomnieć o samospełniających się-, proroctwach (Mirsky i Duncan-Johnson, 1984). Mimo iŜ badania duńskie i izraelskie potwierdzaj ą hipotezę genetyczną/ ich znaczenie polega przede wszystkim na zrozumieniu wpływu czynnij ków niegenetycznych (odŜywianie, psychofizjologia, rodzina, funkcjono4 wanie społeczne i szkolne, osobiste zdolności i obciąŜenia) na rozwój schi-* zofrenii. NaleŜy Ŝywić nadzieję, Ŝe badania nad osobami z grupy ryzyka) przyniosą kiedyś korzyści w postaci biologicznych i społecznych sposoWptyw czynników niegenetycznych 452 • SCHIZOFRENIE bów interwencji, które mogłyby przerwać łańcuch prowadzący do schi-zofrenii. u •.-<;»•:>< łbliźnięta nieschizofreniczne. Bliźnięta monozygotyczne wzrastają we wspólnym środowisku, które często traktuje je jako pojedynczą osobę. Podobnie się je ubiera, myli bądź porównuje jedno z drugim, kontroluje i obserwuje w większym stopniu niŜ bliźnięta dwujajowe lub normalne rodzeństwo. Doświadczenia z tym ywiązans p^yjĄ^ją^e oprócz idenZwiązek między twórczością a schizofrenią Odzwierciedlenia irracjonalności. Po lewej: ilustracja z „Urizena" Williama Blake'a; po prawej: „Scena z Bachanalii" Richarda Dadda, dziewiętnastowiecznego artysty, uznanego za schizofrenika i hospitalizowanego w Bedlam po dokonaniu zabójstwa własnego ojca. ;rl
Badanie nad wpływem dziedziczenia na schizofrenię, przeprowadzone w Islandii przez Karlssona (1972), takŜe podtrzymuje hipotezę o związku schizofrenii z kreatywnością. Karlsson obserwuje, Ŝe „genetyczni nosi-ciele" schizofrenii demonstruj ą często „niezwykłe zdolności" i wykazują „wybitnązdolność myślenia skojarzeniowego" (Karlsson, 1972, str. 61). Karlsson, pozostając pod wraŜeniem tego odkrycia, deklaruje nawet, Ŝe społeczeństwo powinno korzystać z potencjału „osób o konstytucji schi-zofrenicznej" w celu przyspieszenia postępu społecznego i naukowego. Przypomina, Ŝe wyjątkowo wielu najwybitniejszych twórców filozofii, fizyki, muzyki, literatury, matematyki i sztuk pięknych, cierpiało na za-burzenia psyc.Vnatryr.7np Karlssnn na7,yLwaj^P^rFrpnikarni osoby, które są spokrewnione ze schizofrenikami^a4MZjUSJOŁJ3iaiaŁ wybitne osiągnię-cia w polityce, nauce i sztuce. —' Dyskusja na temat związku czynników genetycznych ze schizofrenią wykazała jasno, Ŝe związek między tymi zjawiskami. "Nie wyczerpuje to listy wszystkich waŜnych czynników prowadzących do schizofrenii, ale na pewno naleŜy do nich dziedziczenie. David Rosenthal (1970a) ujął to następująco'.„czynniki genetyczne, w sposób znaczny i nie \ mniejszych wątpliwości, wpływaj ą na rozwój schizofrenii". —«—-*—.,^__^ • -— biologia schizofrenii W ciągu minionej dekady poczyniono ogromne postępy w zrozumieniu biologii zaburzeń schizofrenicznych. Szczególnie owocne okazały się dwa obszary badań. Pierwszy z nich zajmował się nieprawidłowościami w procesach neurochemicznych u schizofreników, drugi zaś — róŜnicami pomiędzy strukturą mózgu osób normalnych i schizofrenicznych. Obie dziedziny studiów maj ą po waŜne konsekwencje dla zrozumienia schizo-frenii Typu I i Typu II. NEUROCHEMIA SCHIZOFRENII". HIPOTEZA POP AMINÓW A Pomysł, Ŝe schizofrenia moŜe mieć podłoŜe biochemiczne nie jest nowy. Badacze próbowali znaleźć róŜnice biochemiczne między schizofrenika-mi i osobami normalnymi. Doniesienia o doniosłych róŜnicach w skła-dzie krwi i moczu pomiędzy osobami normalnymi a hospitalizowanymi schizofrenikami były wyrazem róŜnic w diecie szpitalnej i domowej, złej techniki laboratoryjnej, braku grupy kontrolnej lub Ŝyczeniowego myśle-nia eksperymentatora. Ostatnio strategia badań zmieniła się. Zamiast poszukiwania sub454 • SCHIZOFRENIE Hipoteza dopaminowa ;' ,L f" Efekty działania fenotiazyn L-DOPA a choroba Parkinsona inss:v.\ duf i: »rf>r« stancji biochemicznych, odróŜniających schizofreników od osób noi nych, naukowcy poszukują nieprawidłowości w funkcjonowaniu nc fi yjnlnoir :?Łyrn A nafiTiTfo oni specyficzne substancje chemiczne w mc ŜWańe neuroprzekaźnikanii. Dominujące obecnie pytania badawcze tyczą sposoirtiTćh dŜlafania oraz wpływu ich ilości (wzrostu i spa na zachowanie i ewentualne powstanie schizofrenii. Poprzez skupi się na tych substancjach chemicznych i podobieństwach między set frenią, psychozą amfetaminową i chorobą Parkinsona, badacze sfor łowali hipotezę, zwaną obecnie hipotezą dopaminowa (wspominali o tym w Rozdziale 3). RozwaŜmy najpierw podobieństwa między objawami schizofrer skutkami działania amfetamin. DuŜe ich dawki mogą wywołać psycl: z objawami do złudzenia

przypominającymi objawy~ostrej schizofr paranoidalnej. Pacjenci cierpiący na psychozę amfetaminową, byv mylnie diagnozowani jako schiźofrenicy (Snyder, 1 974b) (patrz Rozd 14). Co więcej, małe dawki leku pokrewnego amfetaminie, metylphi datu, natychmiast nasilaj ą objawy schizofrenii: na przykład schizofn cy paranoidalni stają się znacznie bardziej paranoidalni. Wreszcie, i najbardziej pomocne w leczeniu schizofrenii — J jednocześnie najlepsze antidotum na psychozę amfeiaminawą i na z strzenie objawów scfotgo^renii wywołane amfetaminami (Snyder i 1974), — ___ ^euroleptykt wywierają róŜnorodny wpływ na schizofrenię. Jedn grup neuroleptyków, fenotiazyny, blokuje wraŜliwość receptorów mój Trą ńeuroprzekaźnik, zwany dopaminą. Neuroprzekaźniki są związka "chemicznymi, które ułatwiają przekazywanie impulsów elektryczn) pomiędzy zakończeniami nerwowymi w mózgu. Istnieje około djsaidzifistu róŜnych neuroprzekaźników, a dopaminą ji jednym z najwaŜniejszych. Skoro zaś fenotiazyny zarówno zmniejsz; ilość dostępnej dopaminy, jak i przynoszą ulgę w schizofrenii, moŜ byłoby wnioskować, Ŝe schizofrenia wynika z nadmiaru dopaminy. ' wyniki zapoczątkowały nurfmysienia zwany hipotezą dopaminowa, kto wzmocniona została dodatkowo przez związek pomiędzy chorobą Parki sona a dopaminą. >;*•( . ;'•• .<* Nadmiar dopaminy a uwaga nasuwa się pytanie, ^cz^jąeurgprzekaźnik dopamina odgrywa jakąś rolę w powstawaniu schizofrenii? W chorobie PaflartsTOla' L-t)Uf A prMawsF' ny jest w celu przezwycięŜenia niedoboru dopaminy. W schizofrenii fe-notiazyny uspokajaj ą zaburzone zachowanie poprzez zmniejszenie ilości dopaminy dostępnej w mózgu. Po jakimś czasie mogą jednak wywoły-wać niedobór dopaminy i zaczynaj ą dawać objawy choroby Parkinsona. To, Ŝe nadmiar dopaminy jest jednym ze źródeł schizofrenii widoczny jest na zdjęciach z przebiegu tomografii mózgów dwóch dwudziestocztero letnich męŜczyzn. Na zdjęciu 12.2, obraz po lewej stronie to mózg nor-malnego męŜczyzny, u którego receptory dopaminy zostały zablokowane przez haloperydol, lek psychotropowy. Obraz po prawej stronie przed-stawia mózg pacjenta schizofrenicznego po dawce haloperydolu. W tym wypadku nie udało się

zablokować receptorów dopaminy. Swiadczyto_p zwiększonej gęstości receptorów dopaminy w mózgu schizofreników i o komórek wraŜliwych na dopanung^moŜe ; b_y_ćjduczpwyin_djLfektem-iuocheniicznym w schizofrenii. Podsumujmy teraz dane podtrzymujące hipotezę dopaminową. Po pierwsze, objawy ostrej schizofrenii paranoidalnej i psychozy amfetami-nowej są niemal nie do odróŜnienia. Psychoza amfetaminowa moŜe wy-nikać z nadprodukcji dopaminy. Czy nie byłoby uzasadnione podejrze-wać istnienie podobnego mechanizmu w schizofrenii? (Snyder, 1981) Dalsze dowody pochodzą z badań nad zwierzętami, gdzie wykazano, Ŝe fenotiazyny wybiórczą blokuj ą receptory dopaminy, nie działając na inne neuroprzekaźniki. W dodatku im silniejszy lek z grupy fenotiazyn, tym silniej blokuje on receptory dopaminy u zwierząt. RóŜnorodne dane wskazują na to,iŜprzeciąŜem'e dopamina, czyli nadmiar dopaminy w synapsach, 3aTe~wTele ÓBJaWoW 6slrej schizorrerąi (patrz ryć. 12.3). RozwaŜmy teralrpPWWmi' Ŝ uwagą, które~są tak cha-rakterystyczne dla schizofrenii. Kiedy istota czarna, wiązka nerwów, idą-, cych z mózgu, łącząca się z corpus striatum (obszarem duŜej koTTCentra-"cji dopaminy) ulega zniszczeniu po jednej stronie mózgu, szczury przestąją,zwracać uwagę na bodźce dochodzące z przeciwnej strony ciała 456 • SCHIZOFRENIE ZABURZENIE OBJAW _ LEK DZIAŁANIE SKUTEK Psychoza amfetainowa \ Halucynacje \ Neuroleptyki \ ObniŜenie poziomy dopaminy \ Uspokojenie

/\ /\ V / \ / \ /

Choroba parkinsona Sztywność i drŜenie L-DOPA Zwiększenie poziomu dopaminy Zmniejszenie sztywności i drŜenia

/ \ /\ /\

Schizofrenia Sztywność i drŜenie Fenotiazyna (neuroleptyk) ObniŜenie poziomu dopaminy 1. Zmniejszenie zaburzenia myślenia i zachowania. 2. Sztywność i drŜenie

/

/ /

Rycina 12.3 Dowody na poparcie hipotezy dopaminowej. PoniŜsza analiza skutków zwiększania oraz zmniejszania ilości dostępnej dopaminy podtrzymuje do pewnego stopnia hipotezę dopaminową. -ton jjsóm oJ atno-rt? •nys W j Ograniczenie hipotezy dopaminowej do schizofrenii Typu l i]vv> vq. Zmiany w mózgu a schizofrenia Typu II (Understedt, 1971) (Lewa strona mózgu kontroluje prawą stronę ciała; prawa strona mózgu — lewą stronę ciała). Nie chodzi tu raczej o utratę zdolnos'ci percepcyjnej szczurów, a stracenie zdolntijńii"7^1' Podobny efekt mogą wywoływać fenotiazyny: poprzez blokowanie receptorów dopaminy., moŜe nasląrjić upośledzenie uwagi. Ilość danych potwierdzających Hipotezę dopaminową ostatnio narasta. Sekcje mózgu schizofreników potwierdzają obraz tomograficzny (typu PET): wyraźn|g_zaznaczoną jwiększoną ilośjć recj^tojjŁa^paminy. Nie ~ _ wiadomo, skąd bierze sięta~zwięlcszona ilos'c, moŜna i jednak z pewnością stwierdzić, Ŝe nie jest to wynik terapii lekami. U pacjentów, którzy nie byli leczeni przez przynajmniej rok poprzedzający śmierć takŜe stwier-dzano zwiększoną liczbę receptorów dopaminy (Crow, 1980, 1982;Mac-kay, 1980). Zwiększona produkcja dopaminy uwaŜana była początkowo za cechę wszelkich form schizofrenii. Najnowsze doniesienia ograniczają jednak hipotezę dopaminową do schizofrenii Typu I. Typ I związany jest z wy-raźnymi objawami pozytywnymi zaburzenia: urojeniami, halucynacjami i zaburzeniami myślenia. Te właśnie objawy ulegają osłabieniu pod wpły-wem fenotiazVi, zmniejszających ilość dopaminy w mózgu (patrz ryć. 12-2). Scmztrirenia Typu II charakteryzuje się objawami „negatywnymi", deficytowymi, takimi jak płytki afekt, spadek motywacji, zuboŜenie mowy. Prawdopodobnie pochodzą z zupełnie innego źródła — ze specyficznych zmian w strukturze móz STRUKTURA MÓZGU U SCHIZOFRENIKÓW Narastają dowody na rzecz tezy, Ŝe schizofrenicy demonstrujący objawy Typu II — szczególnie płytki afekt, spadek motywacji, zuboŜenie mowy — mogą cierpieć z powodu jednego z kilku strukturalnych uszkodzeń móźgurDSTeJ pory wylSytOlrzjrTódzaje takich uszkodzeń. Pierwsze z nich wiąŜe się z rozmiarem i proporcjami komór mózgu. Komory są przePRZYCZYNY SCHIZOFRENII rt"j-,

strzeniami mózgowymi, wypełnionymi płynami (patrz Rycina 12.2)eKjr>_ mory mózgu u schizofreników są wyraźnie większe niŜ u osób normal-nych. Co więcej", komory znajdujące się po lewej stronie mózgu schizo-freników są wyraźnie większe niŜ te znajdujące się po stronie prawej (Losonczy, 1986). Powiększenie.komór świadczy o procesie zaniku lub atrofii tkanki mózgowej, czego dokładnych e"fektów moŜna" sięTraTazie jedynie domyślać (Brown, Colter, Corselis, Crow, Frith, Jagoe, Johnsto-ne i Marsh, 1986). Drugi typ uszkodzenia polega na występowaniu u schizofreników Typu II niniejszych, niŜ w przypadku normy, płatów czołowych oraz mniej-szych rhTŜ^^tiCTszek^Anttrelisen, Nasrallah, Dunn, Ólsen, Grove, fihrhardt, Cofftnant Cfossett, 1986). Istnieją dowody świadczące o degeneracji neuronalnej występującej /zwłaszcza w korze mózgowej schizofreników (Benes, Davidson i Bird, '1986) oraz dane przemawiające za zmniejszonym przepływem krwi w tym obszarze (Weinberger, Berman i Zeć, 1986). Mimo, iŜ codziennie przybywa dowodów na istnienie zmian struktu-ralnych, nadal niejasny jest ich związek z objawami schizofrenii — szcze-gólnie Typu II. Jednak wyłaniający się z tych danych obraz zdaje się podtrzymywać pogląd o istnieniu co najmniej dwóch form schizofrenii. Typ I wynika z trudności w przekaźnictwie nerwowym, zwłaszcza zaś z przeciąŜenia receptorów dopaminy. Ten rodzaj schizofrenii wydaje się dobrze reagować na podawanie neuroleptyków. Z drugiej strony schizo-frenia Typu II, wynika z nieprawidłowości w strukturze mózgu i prze-waŜnie me "poddaj e się działaniu neuroleptyków. %mui $j st.,! Rodzina schizofrenogenna Komunikacja wewnątrz rodziny rodzina schizofrenogenna Przedstawione wyŜej dowody przekonują nas o roli dziedziczności i biologii w rozwoju schizofrenii. Na podatność (yulnerability) na schizo-frenię wpływają jednak takŜe, choć w sposób jeszcze niedokładnie po-znany i w nieznanym dotąd stopniu, inne czynniki — rodzina i społe-czeństwo. Dziedziczność mówi nam o biologicznym komponencie schizofrenii. Dzięki niej moŜemy przypuszczać, Ŝe dana jednostka będzie bardziej podatna na zaburzenia uwagi, rozszerzanie zakresu pojęć, urojenia i ha-lucynacje. Dziedziczność nie wystarcza jednak, by skłonność stała się^ rzeczywistOścrrą:Nie przewiduje ona takŜe dokładnych treścTzaburzóhe-go myślenia ani społecznej reakcji na" wy stąpienie zaburzenia. Prawdo-podobnie rodzina odgrywa pewną rolę w rozwoju schizofrenii, aczkol-wiek ustalenie dokładnej drogi wpływu jest trudne. Rodziny, które pro-i i podtrzymują schizofrenię u jednego lub kilku%wmcE nrsehizofrenogennyml. Mogą one jrzone w zakresie sposobu komunikacji i swej własnej-stołk-teze. Skoro zasadniczą cechą schizofrenii jest zaburzenie myślenia i skoro zajmujemy się teraz rodzinami, z jakich pochodzą schizofrenicy, logiczne jest dostrzeŜenie korelatu, czy teŜ przyczyny zaburzeń myślenia w sposo-bie komunikacji wewnątrz rodziny. Wielu badaczy uwaŜa, Ŝe rodzice schizofreników zaburzaj ą procesy percepcyjne swych dzieci na dwa za458 SCHIZOFRENIE V II f 35 sadnicze sposoby: wzmacniaj; spostrzeŜeń i do5wia3czerr^roces ten nazywany jest poprzez mechanizm podwójaa^p^Uiiągawa (Bateson, Jackson.

Weakland, 7956; Laing i Esterson, 1*964). Jakkolwiek by tegc zwać, wysiłek, „by doprowadzić drugą osobę do szału" (Searle obejmuje zaburzanie poczucia rzeczy wistnśc, j \] dyjacka yjrńwni Jaćh. w^fhaln&jak i niewerbalnym Dwie cechy komunikacjFw rodzinie wydają się w uderzając) wpływać na rozwój schizofrenii, zwłaszcza u osób genetycznie po na wystąpienie jej objawów. Cechy te to rodzaj wyraŜanych emo Talfłócsnie komunikacji. Pojęcie „wyraŜonych emocji" (expresst tiori) [W skrócie EE przyp. red. wyd. polskiego] odnosi się do s wyraŜania emocji w rodzinie. Jes'li dominuje w niej krytycyzm, m ne zaangaŜowanie (overinvolement) i wrogos'ć skierowana wobec ka, jest bardziej prawdopodobne , Ŝe rozwiną się u niego objawy ; frenii (Rodnick, Goldstein, Lewis i Doane, 1984). Zakłócenie komunikacji (communication deviance)j)owstel}Ljii acji, kiedy jedno z rodziców nie jest w stanie wykształdciutrzyinać ' nego z dzieckiem obszaru uwagi. Zakłócenia w komunikacji n dwoma osobami zdarzają się, na przykład wtedy, kiedy jedna z nici rozmawiać na temat filmu, a druga na temat wspólnych przyjaciół. S: jednak mijają i dochodzi do zgody, ale kiedy rodzic regularnie niej stanie skupić swojej uwagi na zagadnieniu będącym przedmiotem i dziecka, dziecko naraŜone jest na rozwój objawów naleŜących do o ru schizofrenii (Rodnick, Goldstein, Lewis i Doane, 1984). Nic dzi go, Ŝe wysoki poziom „wyraŜanych emocji" (EE) skorelowany jest kłóceniem komunikacji (Miklowitz, Strachan, Goldstein, Doane, Sn: Hogarty i Faloon, 1986). Na zaburzenia myślenia wpływają ponadto trzy procesy występu w rodzinach schizofreników: zaszczepianie znaczenia, ukrywanie zna jiia i zaprzeczam e znaczenia. Mimo iŜ wszystkie trzy procesy są Ŝel wyraźnie związane, kaŜdy z nich przybiera szczególne formy (Wyr Singer, Bartko i Toohey, 1 977). Zaszczepianie znaczenia (injection ofmeaning) polega na zmianie z czenia komunikatu nacfanego przez drugą osobę i zastąpieniu jej inn znaczeniem. Osoba, która nadała oryginalny komunikat, mając do czyn ma z rozmówcą, uporczywie zaszczepiającym jej inne znaczenie, staje pr2 problemem posiadania dwóch róŜnych znaczeń własnego komunika Pewnos'ć zastąpiona zostaje wątpliwościami, jasnos'ć myśli — zwątpienia co do własnej adekwatnej percepcji rzeczywistości. Oto przykład wyd rŜenia, które wystąpiło podczas sesji terapeutycznej i które ilustruje, j; zaszczepione znaczenie łatwo doprowadzić moŜe do zmieszania. Pan A. wszedł cicho do pokoju, usiadł z łagodnym, skupionym wyrazei twarzy i pochylił się ku Ŝonie. Pani A. wybuchła złością: „Jestem ta wściekła, Ŝe nie mogę tego znieść". Później pozwoliła sobie na potok wyzwisl skierowanych w stronę męŜa i zakończyła groźbą zamordowania go. P( kilku minutach, mąŜ pochylił się w jej stronę, poklepał ją po ramieniu powiedział: „Nie jesteś zła. Czujesz się dotknięta. Chciałbym ci pomóc w twoim cierpieniu". Na to Ŝona wrzasnęła: „Nie czuję się dotknięta. Mam PRZYCZYNY SCHIZOFRENII • 459 : w ,. 01 en y; stn ochotę cię zabić". Następnie zwróciła się do terapeuty: „W ciągu ośmiu lat naszego małŜeństwa ten drań nigdy nie był w stanie przyjąć, Ŝe mogłabym być na niego naprawdę wściekła". Pani A. przeszła następnie do zapewnia-nia, Ŝe pod przykrywką swego szlachetnego oblicza, pan A. ukrywa sady-styczne i mordercze skłonności. Stwierdziła, Ŝe podczas drogi na tę sesję terapeutyczną, z rozmysłem prowadził nieostroŜnie samochód, naraŜając na niebezpieczeństwo Ŝycie obojga i doskonale znając jej lęk przed wypad-kami samochodowymi. On twardo zaprzeczał istnieniu wrogich uczuć i powiedział, Ŝe był po prostu nieuwaŜny i skoncentrowany na innych spra-wach. Dodał, Ŝe te oskarŜenia sączęściąjej „paranoi" i choroby umysłowej, która wymaga leczenia. W tym momencie kobieta załamała

się i zaczęła płakać. Kiedy mąŜ znowu zaczął ją „pocieszać", juŜ nie protestowała i zachowywała się, jakby rzeczywiście odczuwała „ból"— uczucie przypisy-wane jej, czy teŜ, jak wolałbym powiedzieć, — zaszczepione jej przez męŜa. (Wynne, 1972, śtr. 436). MąŜ najpierw odrzucił gniew Ŝony i podawane przez nią przyczyny. Cierpliwie i nieprzejednanie forsował własne wyjaśnienie i nie zmieniał swego stanowiska. Kiedy Ŝona wyjaśniła swą złość, podając jej szcze-gółowe przyczyny, mąŜ zaczął zaprzeczać jeszcze bardziej energicznie. śona zaczęła czuć się niepewnie. Zmieszana, załamała się, zachowując się jak osoba skrzywdzona i potrzebująca pomocy. Jej postępowanie do-kładnie pokazuje, Ŝe zaszczepione znaczenie stało się rzeczywistością, przynajmniej na jakiś czas. Nadal była jednak wściekła i w końcu do-świadczyła tej złości ponownie. Spotkało się to z kolejnym zaprzecze-niem, kolejnym przekłamaniem znaczenia. Ukrywanie jasnego znaczenia (concealing clear meanins)to kolejna _forma zakłócenia komunikacji w obrębie schizofrenicznej rodziny. Oso-~ba stafa~się~Tikryć informację w sytuacji, kiedy oczywiste jest; Ŝe-tma—— ^istnieje. Lub teŜ po prostu milczy, odmawiając przyjęcia do wiadomości oczywistych faktów lub teŜ wysyła komunikatyTiiepełne i niejasne. Tak-tyki te słuŜą ukryciu znaczeń i zniekształcaniu faktów. Zaprzeczenie znaczenia (denial of meaning) moŜe przybierać kilka form(Eaing i Estersoh, T96ł; Lidz, 1975). MoŜe być rozmyślnym, świa-domie wypowiedzianym kłamstwem; polegać na automatycznym i auto-matycznie prezentowanym zaprzeczeniu. MoŜe teŜ być wynikiem zabu-rzenia myślenia samych rodziców, tak ukrytego, Ŝe sami nie zdają sobie sprawy, Ŝe czemukolwiek zaprzeczają. Na przykład jeden z pacjentów czuł, Ŝe rodzice „ciągle mówią" o nim. Zaprzeczyli. Kiedy jednak zebrała się cała rodzina, stało się jasne, Ŝe rodzice bez przerwy mrugają i potakują jedno do drugiego, nie zdając sobie sprawy, Ŝe jest to widoczne. Co wię-cej, nie przyjmowali do wiadomości, Ŝe ich mruganie i potakiwanie jest formą „mówienia". Zaprzeczali jego istnieniu. Zaszczepianie j ukrywanie i zaprzeczanie słuŜą zablokowaniu dostępu do obiektywnej, powszechnie dostępnej rzeczywistości lub jej zakłóceniu. PodwaŜają one wiarę jednostki w jej własną zdolność spostrzegania rze-" czywistości. Tak więc, wszystkie te taktyki odnoszą się bezpośrednio do istoty schizofrenii: nieadekwatnej percepcji rzeczywistości oraz zaburzo-nego myślenia. 460 SCHIZOFRENIE Jfii fCT&ł ob -. społeczeństwo i schizofrenia I ą os .i. Występowanie schizofrenii na 10000 mieszkańców • 100+ b, 60-90 H- 40-59 8 30-39 0: 20-29 D 10-19 Rycina 12.4 Występowanie schizofrenii w mieście. Na tej mapie Chicago z roku 1934, obszar centralny to dzielnica biznesu i rozrywek, niezamieszkała, z wyjątkiem mieszkańców okresowych i włóczęgów. Otacza ją dzielnica slumsów, zajmowana przewaŜnie przez robotników niewykwalifikowanych o niskim statusie socjoekonomicznym, z najwyŜszym wskaźnikiem schizofrenii. Następny krąg zamieszkały jest przez ludzi z klasy średniej i wyŜszej klasy średniej. Ostatni obszar to dzielnica podmiejska zamieszkała przez wyŜszą klasę średnią i wykazująca najniŜszy wskaźnik schizofrenii. (źródło: Gleitman, 1981, w oparciu o dane z Faris i Dunham, 1939) NiezaleŜnie od tego, czy jesteśmy czy teŜ nie jesteśmy schizofrenikai] wszyscy jesteśmy członkami społeczeństwa, które wpływa na nas na wie sposobów. Badacze zajmujący się jakimkolwiek zaburzeniem psychic nym, muszą brać od uwagę społeczeństwo.

SCHIZOFRENIA A KLASA SPOŁECZNA Wskaźniki zaburzeń psychicznych, szczególnie w duŜych aglomeracjacl miejskich są w sposób istotny i nieodwracalny związane z klasą społecz^ na: im niŜsza klasa, tym wyŜszy wskaźnik schizofrenii (patrz rycina 12.4) W StarTaćlh^ednóćl^ odnotowu-je się w centrum miast, które są z reguły zamieszkane przez osoby o niŜ-szym statusie socjoekonomicznym (Faris i Dunham, 1939; Hollingshead i Redlich, 1958; Srole, Langner, Michael, Opler i Rennie, 1962). Podob-ne wyniki wiąŜą się z zawodemr.wskaźniki schizofrenii są najwyŜsze wśród osób wykonujących yawnriy o najniŜszym stąlu§ie_(Clark, 1948). Im więk-sze miasto, tym związek ten jest silniejszy; w małych miastach związek , «iL}n>nfrffm--K Iflasą.sr^ęr^a^gnjjj^j^jniispiriT^łłfl, l"'"y "" ""• j Problem ustalenia związku między klasą społeczną a schizofrenią podobny jest do kłopotów z ustaleniem wpływu rodziny na rozwój schi-zofrenii. Czy osoby, które naleŜą do niŜszych klas społecznych, są na-prawdę bardziej podatne na schizofrenię? Czy teŜ bardziej włas'ciwe i j sensowne byłoby powiedzenie, Ŝe niektórzy ze schizofreników przesuwa-ją się do niŜszych warstw społeczeństwa? Rozwiązanie tego problemu nie jest bynajmniej kwestią akademicką, gdyŜ wskaźnik schizofrenii w war-stwach niŜszych jest osiem razy wyŜszy niŜ w średnich i wyŜszych kla-sach społecznych. Jednym z logicznych sposobów rozwiązania tej kwestii byłaby analiza statusu zawodowego ojców schizofreników^Jeśli ojcowie osób schizofreniczny^h znaleźliby się w.nainiŜszei warstwie zawodowej, moŜna by było* przyjąć, Ŝe schizofręnik urodził się w niŜszej klasie społecznej i Ŝe jego "pochodzenie poprzedziło wystąpienie psychozy. Taki wynik wzmocniłby 'Tezę, Ŝe klasa społeczna jest czynnikiem odpowiedzialnym za powstanie 'schizofrenii. Gdyby zaś, przeciwnie, okazało się, Ŝe ojcowie schizofreniTćów mają wyŜszy status społeczny, oznaczałoby to, Ŝe schizofrenicy nie urodzili się w rodzinach naleŜących do klasy niŜszej i Ŝe to psychoza poprzedza znalezienie się w danej klasie społecznej. JBjLthjUx> wynik popieraiący tezę, Ŝe schizofrenicy „spadają" do niŜszej warstwy społecznej. Badanie jednego z powiatów w stanie Nowy Jork nie wykluczyło Ŝad-nej z tych moŜliwości. Częstość leczenia przypadków schizofrenii była znacznie wyŜsza wśród ludzi z najniŜszej klasy społeczno-zawodowej, co podtrzymuje tezę o związku klasy społecznej ze schizofrenią. Jednak dane dotyczące statusu zawodowego ojców okazały się niejednoznaczne, gdyŜ liczba schizofreników, których ojcowie znajdowali się w grupie o najniŜ-szym statusie była równa liczbie schizofreników, których ojcowie znaj-dowali się w grupie o najwyŜszym statusie zawodowym. Mimo, iŜ ci schizofrenicy, których ojcowie byli w grupie o najniŜszym statusie, wznieśli PRZYCZYNY SCHIZOFRENII 461 się na wyŜszy poziom zawodowy niŜ ich ojcowie to jednak zarówno oni jak i schizofrenicy pochodzący z grupy o wyŜszym statusie, osiągnęli w efekcie status zawodowy niŜszy niŜ przeciętna w populacji. (Turner i Wagenfeld, 1967). Członkostwo w niŜszych klasach społecznych niesie_ze, sobą caŁy-fea-gaŜ obciąŜeń psychologicznych i ekonomicznych, które mogą zwiększać podatność jednostki na schizofrenię. Na przykład, jed*enzb»daczy_^u-waŜył, Ŝe osoby z niŜszych warstw przywiązują więHl|5aK3ŁkOTifor^ mizmu wobec autorytetu niŜ członkowie klasy śradliiej. (Kohn, 1973). Kiedy osoby takie stają w obliczu kryzysu osobistego, maj ą większe trud-ności w radzeniu sobie z sytuacją niŜ osoby mniej konformistyczne i bardziej polegające na sobie samych. Rozwiązywanie problemów osobi-stych wymaga raczej radzenia sobie z naciskami wewnętrznymi niŜ ule-gania wymaganiom zewnętrznym. Defensywna postawa osoby konformi-stycznej prowokuje często do ataku, tak więc konformizm nie sprzyja

zmniejszeniu napięcia. Nieumiejętność pokonania stresu moŜe sprzyjać podatności na schizofrenię. Sprzeczności społeczne 5vd alorr Schizofrenia jako reakcja na stresujące środowisko STRESY ZWIĄZANE ZE WSPÓŁCZESNYM SPOSOBEM śYCIA Wartości społeczne są często sprzeczne między sobą i wiele osób uwaŜa te sprzeczności za bardzo trudne, lub wręcz niemoŜliwe do zniesienia. W poszukiwaniu jakiegoś wartościowego celu w Ŝyciu, ludzie napotykają często'ha kompletny tJKflt poCIOTcla sensu, zarówno w wymiarze jednost-kowym, jak i globalnym. śyją w wiecznym biegu, by nie pozostać w tyle, wykonująmało satysfakcjonującą pracę, często za minimalną płacę po-zwalającą jedynie na utrzymanie niezbędnego do przeŜycia minimum, czyli jedzenia, ubrania i dachu nad głową. Nawet astrofizycy rozwiązujący zagadnienia podróŜy w przestrzeni kosmicznej, muszą patrzeć jak zapo-biegliwi politycy zaczynająjuŜ tworzyć traktaty dotyczące podziału Księ-Ŝyca i dzielić się militarnymi wpływami w kosmosie. Bogaty kraj boryka się z bezrobociem, inflacją i innymi trudnościami ekonomicznymi, wjglu jestjwyjączonych z dzielenia materialnej>ojg)nifjarj^^ ne marzenia zaszczepiane są ws2p3LmT "" Niektórzy teoretycy uwaŜają, Ŝe to właśnie ci, którzy dobrze przysto-sowują się do tak chorego społeczeństwa są prawdziwyrm"°§?5tummilt';r zaś ci, którzy pozostają wyobcowani, sąnajzdrowsi. WieWTSlM łio&ie ze sprzecznościami współczesnego świata, akceptując je i przystosowując się do nich bez zastrzeŜeń. Inni zaś bywają zbyt wraŜliwi, by znieść naciski i sprzeczności społeczeństwa. Ludzie ci bywają szczególnie podatni na otaczający nas zewsząd brak j staje się schizofrenikami. Hipoteza, iŜ schizofrenia jest reakcją na stresujące środowisko była rozwijana przez wielu teoretyków, i zajmuje szczególne miejsce w pra-cach psychiatry szkockiego R. D. Lainga (ur. w roku 1927). Argumenty Lainga maj ą charakter bardziej spekulatywny od innych analiz schizofre-nii. UwaŜa on, iŜ przeŜycia schizofreników wynikają z przekonania, Ŝe Ŝycie jest równie trudne do zniesiemaji]co]nierrioŜliw_e do uniknięcia. Je-dynym sposobem ucieczki przed Snr7Lcmń&^sfn»'\ niedn^cynnsr.iami x—*—• "~ *•"••-—.n,,__ i 11 —me wielu z nich 462 SCHIZOFRENIE moonwwi .ijpefucfoą w -btnJ as; vi W Czynniki warunkujące rokowanie .aing twierdzi, Ŝe przeŜycia schizofreniczne są potencjalnym^ dobrodziejstwem dla tych, którzy przez nie przechodza-Pisze tak: „Być moŜe nauczymy się akceptować tak zwanych schizofreników i zaczniemy, moŜe dopiero po latach, traktować ich z szacunkiem równym temu, z jakim spotykają się, często nie mniej zagubieni, wielcy odkrywcy renesansu. Jeśli ludzkość przetrwa, to przypuszczam, Ŝe ludzie będą w przyszłości patrzyli na naszą oświeconą cpoksjaJL-Ba Wiek CiemnoścT Prawdopodobnie wyczują oni ironię tej całej sytuacji i podejdą do niej ze znacznie większym rozbawieniem niŜ to, na jakie nas stać. Zasługujemy sobie na ich śmiech. Zobaczą oni, Ŝe to, co my nazywamy „schizofrenią" było po prostu jednym ze sposobów, w jaki, często poprzez całkiem zwy-czajnych ludzi, światło zaczynało przebijać się przez nasze, pełne niedo-rzeczności i o wiele zbyt szczelnie zamkniętę,_ umysły. (Laing, 1967, str 129)."

Wszystkie z wymienionych przez nas teorii zajmujących się przyczy-nami schizofrenii są fascynujące, ale niesatysfakcjonujące w tym sen-sie, Ŝe dostarczają jedynie częściowych wyjaśnień, dotyczących poja-wienia się schizofrenii u poszczególnych jednostek. Badania nad bli-źniętami uwiarygodniły tezę o podstawowej, genetycznej skłonności do schizofrenii. Skoro jednak nawet między bliźniętami jednojajowymi nie istnieje pełna zgodność, naleŜy przyjąć, Ŝe dodatkowe zmienne, zwła-szcza nadprodukcja neuroprzekaźników, np. dopaminy oraz specyfika struktury mózgu odgrywają rolę w podatności na schizofrenię. Ponadto jednostkowa skłonność do schizofrenii moŜe być zwiększona poprzez działanie czynników społecznych i środowiskowych. Schizofrenia moŜe „obciąŜać rodzinę" z powodu wspólnego wyposaŜenia genetycznego. Niektóre rodziny (zwane rodzinami schizofrenogennymi) mogą takŜe wytworzyć stresujące i zaburzone środowisko wywołujące schizofrenię u członków na nią podatnych (Lewis, Rodnick i Goldstein, 1981; Roff i Knight, 1981). Bardzo biedni ludzie, których Ŝycie pełne jest stresu związanego z zapewnieniem sobie przetrwania i ^ wielkich aglomeracji miejskich mogą być teŜ szczególnie podatni na schizofrenię. Wzajemne powiązania pomiędzy objawami, biologią i rodziną nig-dzie nie zostały zademonstrowane lepiej niŜ w najnowszym badaniu po-święconym czynnikom istotnym w przewidywaniu rokowania schizofre-nii. Przez pierwsze dziesięć lat po wystąpieniu epizodu schizofreniczne-go, najlepszym predyktorem jest funkcjonowanie przedchorobowe jed-nostki — czyli zdolność do radzenia sobie z Ŝyciowymi stresami, jaką posiadała zanim popadła w schizofrenię. W drugiej dekadzie, czynni-kiem równie waŜnym, co funkcjonowanie przedchorobowe, stawało się funkcjonowanie rodziny. Skutki długoterminowe — perspektywę dwu-dziestu lub więcej lat po wystąpieniu epizodu — moŜna było przewi-dzieć najlepiej na podstawie czynników genetycznych w rodzinie (Mc-Glashan, 1986a). LECZENIE SCHIZOFRENII 463 LECZENIE SCHIZOFRENII - - r Do połowy lat pięćdziesiątych leczenie schizofrenii polegało głównie na "Izolacji. Pacje"fiCi"bytt"pfzetfzymywahi przez długi czas w środowisku tyleŜ nudnym, co beznadziejnym. Interakcja ich zaburzeń z warunkami szpi-talnymi dawała często skutek w postaci zachowania prowadzącego do ograniczania swobody ruchowej. Jednak w roku 1952 szczęśliwy przypa-, dek doprowadził do zmiany tej beznadziejnej sytuacji i do rewolucji w.. zakresie leczenia schizofrenii. Leczenie chlorpromazyną fl i terapia farmakologiczna Podczas syntezy nowych leków zwanych anty histaminami, przeznaczo-nych dla astmatyków i alergików, naukowcy dostrzegli silny efekt uspo-kajający, jaki dawały te lekarstwa. Jeden z lekówj^pjrpm.etazynaj miał tak mocne działanie uspokajające, Ŝe chirurg francuski, Henri Laborit, poda-wał go pacjentom jako wstęp do anestezji. Dwaj psychiatrzy francuscy, Jean Delay i Pierre Deniker, zaczęli podawać osobom cierpiącym na róŜ-ne zaburzenia psychiczne blisko spokrewniony z prometazyną lek o je-szcze silniejszym działaniu sedatywnym. Poprawę zaobserwowano tylko w jednej grupie: wśród schizofreników. UŜyte przez nich lekarstwo nazy-wało się chlorpromazyną. Jest to obecnie czołowy lek z klasy zwanej zamiennie neuroleptykami, lekami psychotropowymi lub środkami tran-Jtwilizufącymi, który zrewolucjonizował leczenie schizofrenii. W roku 1955 w amerykańskich szpitalach psychiatrycznych znajdowało się oko-ło 560 000 pacjentów. Na kaŜde dwa łóŜka szpitalne jedno było psychia-tryczne. Szacowano wtedy, Ŝe do roku 1971 do leczenia wzrastającej populacji chorych psychicznie potrzebnych będzie 750 000 łóŜek. Tym-czasem w roku 1971

w szpitalach psychiatrycznych znajdowało się jedy-nie 308 000 pacjentów, mniej niŜ połowa przewidywanej liczby i około 40% mniej niŜ w roku 1955. Zaś do roku 1977 spis pacjentów spadł do ilości mniejszej niŜ 160 000 (Witkin, 1981). Oto, jaka jest siła duŜych trankwilizatorów (leków neuroleptycznych) (patrz rycina 12.5). o-:e-le-id-iką mi-sie wu-swi-Mc.31Działanie na objawy Typu i-i^-ł rbYrtrtr. ANTYPSYCHOTYCZNE SKUTKI TERAPII LEKAMI Spośród duŜych trankwilizatorów, najczęściej uŜywa się chlorpromazyny i haloperydolu. Najbardziej uderzająca jest ich zdolność do „trankwilizo-wania", uspokajania, wręcz usypiania. Czy znaczy to, Ŝe fenotiazyny nie róŜnią się niczym od barbituranów, których działanie uspokajające ma taki wpływ na leczenie schizofrenii jak placebo? Dane zdają się temu przeczyć. Oprócz działania sedatywnego oraz ich wpływu na lęk, fenotiazyny wy-dają się mieć szczególny, osłabiający wpływ na symptomy schizofrenii Typu I. Wpływają one zwłaszcza na zaburzenia myślenia i halucynacje. Równie waŜny jest fakt, Ŝe leki te nie maj ą praktycznie Ŝadnego wpływu na symptomy psychiatryczne nie związane ze schizofrenią Typu I (Ca-sey, Bennett, Lindley, Hollister, Gordon i Springer, 1960; Crow, 1985). 464 SCHIZOFRENIE Rok 1955 (l, 7 miliona zachorowań) 0% 20% 40% Stanowe i powiatowe szpitale psychiatryczne (leczenie zamknięte) 49% Leczenie ambulatoryjne w szpitalach psychiatrycznych 23% Oddziały psychiatryczne szpitali ogólnych 16% Prywatne szpitale psychiatryczne (leczenie zamknięte) 7% Szpitale wojskowe (leczenie zamknięte) 5% Rok 1973 (5,2 miliona zachorowań) 0% 20% 40% -3 o ,-. ..i r, r* Rycina 12-5 Rozkład liczby pacjentów w lecznictwie zamkniętym i otwartym w zaleŜności od rodzaju instytucji leczącej. Leczenie ambulatoryjne w szpitalach psychiatrycznych 49% Ośrodki terapii środowiskowej (leczenie ambulatoryjne) 23% Stanowe i powiatowe szpitale psychiatryczne (leczenie zamknięte) 12% Oddziały psychiatryczne szpitali ogólnych 9% Szpitale wojskowe (leczenie zamknięte) 4% Prywatne szpitale psychiatryczne (leczenie zamknięte) 3% /?..L! Blokowanie dopaminy Subiektywne doświadczenia emocjonalne, takie jak poczucie winy i presja, nie ustępują pod wpływem terapii tymi lekami.

Głównym sposobem działania neuroleptyków jest wiązanie recepto dop'ammy wTaRT sposób, by nie mogły one z kolei wiązać samej dopg ny. W momencie zabukowania dopaminy, pozytywne objawy schizo nii takŜe zostaj ą zablokowane, co prowadzi do wyraźnej pqprawy_w faęsie procesów poznawczych i zachowania. Dzięki temu przeciętny 6yt pacjenta schizofrenicznego w szpitalu skrócił się do mniej niŜ trzj stu dni, podczas gdy poprzednio wynosił miesiące, lata, a nawet całe Ŝ> W zasadzie same tylko fenotiazyny doprowadziły do rewolucji w Ŝal się lecznictwa psychiatrycznego. SKUTKI UBOCZNE FARMAKOTERAPII -C Leki przeciwpsychotyczne dająwiele nieprzyjemnych efektów uboczn] które często skłaniają pacjentów do zaprzestania ich uŜywania. Na pi kład efektami ubocznymi działania chkjrpromazyny są suchość w ust w gardle Tgwroty głow^ zaburzenia widzenia, ubytelTjub"przyb're miesiąg2ko\vama, jgparcia ijdgpjresja. Dla wi Efekty uboczne tą ino js •J U'> -uboczne, ^Ątf^y icb. uniknąć , __, ^ip:5S^±;'! ^S ntrolo\vac ro ^'"V ^j,T -.- ^s!Sas^i-^r^«o^rr S .j:r^-«^s >;*ył^sgss-2*r. ss^s-*-19'* iny i deceptorów l dopami-;chizofteciętny po-niŜ trzyna-cale Ŝycie, •u w zakrePowtórne wubocznych,

466 • SCHIZOFRENIE Wielu z tych , którzy po wypisie ze szpitala trafiają do społeczności, nie jest w stanie pracować i troszczyć się o siebie. Czy te „damy z tobołkami" są byłymi pacjentkami oddziałów psychiatrycznych? Czy wrócą do szpitala zgodnie ze zjawiskiem „drzwi obrotowych"? ~cnq M" rozwiązywania problemów rodzinnych, wskaźnik powrotów wśród tych pacjentów spadł w sposób znaczny — aczkolwiek nie zanikł zupełnie (Hogarty i in. 1986). Wreszcie, z powodu nieprzyjemnych skutków ubocznych, w momencie wypisu ze szpitala przestają oni przyjmować leki. Interpretacja zjawiska „drzwi obrotowych" w lecznictwie psychiatrycz-nym moŜe być zarówno nSgatywria","jak1 pozytywna. Z pewnością wska-źnik ponownych przyjęć jest zniechęcający. Z drugiej zaś strony, czy nie lepiej przyjąć pacjenta ponownie aniŜeli nigdy go nie wypuści? Ta ostat-nia sytuacja przydarzyła się wielu pacjentom w okresie przed odkryciem fenotiazyn. Nawet, jeśli ktoś optuje za bardziej pozytywną reakcją na wysoki wska-źnik ponownych przyjęć do szpitali, nadal pozostaje kwestia zrozumienia przyczyn tego zjawiska i ostatecznego zmniejszenia jego występowania. Jedno jest jasne: leki psychotropowe

pomagają w łagodzeniu symptomów schizofrenii, jednak objawy schizofrenii to nie jest jej jedyny problem. Fakt, Ŝe leki te zmieniają tylko i wyłącznie objawy, budzi głębokie wąt-pliwości co do kwestii właściwego rnpmier|ifl teranii wyzdrowienia i leczeniaIjUESi >Łsa ob 1^3 Ofa terapia kompleksowa: leczenie środowiskowe i społeczności terapeutyczne Pojawienie się schizofrenii w okresie między osiemnastym a trzydziestym piątym rokiem Ŝycia gwałtownie przerywa proces przygotowania zawo-dowego, treningu umiejętności społecznych, nawiązywania przyjaźni, "zawierania małŜeństw. Ziarna tego zaburzenia rzucone zostają na długo "ziaTrinTpl3jawiąsie7same objawy, zarówno u jednostki jak i w jej rodzinie. Istnieją takie problemy z komunikacją i samooceną, problemy psycholo-giczne, na które leki psychotropowe po prostu nie działają. Zakładając, Ŝe takie problemy są i Ŝe leki nie przynoszą w nich ulgi, co moŜe pomóc schizofrenikowi odnaleźć się w świecie? Część odpowiedzi leŜeć moŜe w terapii środowiskowej (millieu therapy), która tworzy wspierające otoczęLECZENIE SCHIZOFRENII • 467 Atmosfera emocjonalna środowiska domowego Terapia środowiskowa LoŜa (TT/ł W nie, oraz w społecznościach terapeutycznych, które są przykładem stoso-wania terapii środowiskowej. Badanie nad wskaźnikami ponownych przyjęć do szpitala podkreśla ciągle waŜny problem konieczności rozwaŜania problemów psychologicz-nych w czasie leczenia zaburzeń schizofrenicznych. W czasie wypisu pacjenci, którzy powracaj ą do szpitala nie róŜnią się od tych, którzy do szpitala nie wracają. NiezaleŜnie od kwestii, czy kontynuują oni zaŜywa-nie leków, dwa dodatkowe czynniki wydają się silnie wpływać na wska-r źniki ponownych przyjęć: emocjonalna atmosfera w domu oraz ilość czasu spędzanego tam przez pacjenta (Leff, 1976)." W badaniu tym wzięto pod uwagę cztery wskaźniki emocjonalnej at-mosfery środowiska domowego:^wr_ogość rodziny, nadopiekuńczość wo-bec pacjenta^krytyczne wobec pacjenta komentarze oraz zamoŜność ro-djiny_„Pacjenci pochodzący z rodzin o silnie przesyconej emocjami at-mosferze, mieli wskaźnik powrotów do szpitala wynoszący aŜ 51%. Ten sam wskaźnik u osób z mniej przesyconych emocjonalnie rodzin był znacz-nie mniejszy — 13%. Co więcej w przypadku pacjentów z domów silnie przesyconych emocjami, wskaźnik ten zaleŜny był od ilości spędzanego w nim czasu. Ci z nich, którzy spędzali w domu nie więcej niŜ trzydzie-ści pięć godzin, — czyli tacy, którzy wychodzili do pracy lub dziennych ośrodków — znacznie rzadziej wracali do szpitala niŜ ci, którzy spędzali w domu większość czasu (patrz rycina 12.6). Co moŜna zrobić, by zmniejszyć wskaźnik powrotów? Po pierwsze, w szpitalach zachodzą obecnie ogromne zmiany: z więziennych przechowalni stają się one ośrodkami oferującymi róŜne programy nastavvigne_na_roj4-wijanie umiejętności społecznych. Pod szerokim szyldem terapii środo-wiskowej (millieu therapy), pacjentom dostarcza się treningu z zakresu komunikacji społecznej, treningu pracy oraz rekreacji (Hogarty i in. 1986; Liberman, Mueser i Wallace, 1986). Szpitale, które uruchomiły progra-my terapii środowiskowej, zdołały zmniejszyć wskaźnik powrotów do szpitali. Co więcej, rodziny, które przeszły trening radzenia sobie ze stre-sem poprzez głębsze zrozumienie problemów schizofrenika oraz trening efektywnego rozwiązywania problemów rodzinnych, poprawiaj ą atmosferę

emocjonalną środowiska rodzinnego i zmniejszaj ą wskaźnik powrotów do szpitala (Yaughn, Snyder, Jones, Freeman i Falloon, 1984; Doane, Fal-loon, Goldstein i Mintz, 1985). W późnych latach sześćdziesiątych i w latach siedemdziesiątych, roz-~~ winieto kilka bardzo obiecujących metod terapii schizofrenii. Jedna z nich opracowana została przez George'a Fairweathera i jego współpracowni-ków (1969). Motywem rozpoczęcia programu była obserwacja Fairwea-thera, iŜ przewlekle hospitalizowani pacjenci, którzy zostali zorganizo-wani w grupy zadaniowe, byli wypisywani ze szpitala znacznie szybciej niŜ pacjenci, którzy nie brali udziału w takich grupach. Jednak po wypi-sie, wielu z nich wracało. Skoro tak wyraźnie ich stan poprawiał się w Yd j;. szpitalu, wnioskował Fairweather, coś niedobrego musi się dziać poza szpi-talem. Podejrzewał brak moŜliwości znalezienia się w grupie zadaniowej. Fairweather i jego współpracownicy zorganizowali LoŜę (the Lodge), spe.ds?.3\iq sin: cjalne miejsce pobytu dla nowo wypisanych pacjentów. Na mieszkańcach LoŜy spoczywała większość obowiązków związanych z prowadzeniem go• - - • , spodarstwa, robieniem zakupów oraz znajdowaniem sobie nawzajem prą468 SCHIZOFRENIE "A ifi3YffV.iv;: Cała grupa Środowisko stosunkowo neutralne emocjonalnie 13% nawrotów Środowisko przesycone emocjami 51 % nawrotów Rycina 12-6 Wskaźnik nawrotów u pacjentów schizofrenicznych na przestrzeni dziewięciu miesięcy. (źródło: Vaughn i Leff, 1976) PODGRUPY l. Na lekach przeciwpsychotyczn 12% 2. Bez leków przeciwpsychotyczr] 15% w Spotef^ppści terapeutyczne 3. Na lekach przeciwpsychotyczr 15% 4. Bez leków przeciwpsychotyczr 42% 5. Na lekach przeciwpsychotyczr 53% 6. bez leków przeciwpsychotyczr 92% czasem pacjentom przekazywano coraz większą odpowiedzialn aŜ wreszcie LoŜa została całkowicie przejęta przez byłych pacjenl Oceniono skuteczność tego programu. Siedemdziesięciu pięciu pacjenl którzy zgłosili się na ochotnika, porównano z wyrównaną grupą, k nie zgłosiła się do LoŜy i która wybrała rutynowy sposób wypisu ze s tala (psychoterapię, asystenta socjalnego i umieszczenie w rodzinie stępczej). Po sześciu miesiącach poza szpitalem znajdowało się około ( członków LoŜy i tylko 27% członków grupy porównawczej. 50% cz ków LoŜy i tylko 3% członków grupy kontrolnej było w tym czasie trudnionych na stałe. Dane te pozostawały aktualne przez następne ti pół roku. Staje się jasne, Ŝe doświadczenie pobytu w LoŜy było dol dziejstwem dla wszystkich, którzy przez nie przeszli.

Nj.ektere~prograffly-pFÓbuj ą stanowić-altematywe dla szpitalaJPo to na przykład na leczeniujjacjfintów przez nieprofesjonalistów, nie PODSUMOWANIE 469 przez lekarzy, pielęgniarki i psychologów (Kiesler, 1980). Jedną z takich Tpoteczności terapeutycznych była SoteriaTHouse (Mosher, Menn i Mat-thews, 1975). Ten, oparty na społeczności terapeutycznej, ośrodek stałe-go pobytu stał się domem dla osób zdiagnozowanych jako schizofrenicy. PersojieljłoJ^ana^KuLwzględem umiejętności zaakceptowania i właści-•-•// aJ by- wego_odnoszenia się do-osób przechodzących przez ostry kryzys schizja^emczny. Epizody schizo&eniczae.traktowane były jako prawdziwe, choć przeraŜające przeŜycia, oferujące silny potencjał indywidualnego rozwo-i-an i itr ju Tfntegracji. Leki psychotropowe stosowano w Soteria House tylko w nagłych przypadkach. W badaniu porównującym pacjentów szpitalnych z mieszkańcami So-teria House nie znaleziono róŜnic między osobami z Soteria House, a pacjentami dobrych szpitali psychiatrycznych. Rezydenci Soteria prze-bywali spędzali tam średnio sześć miesięcy, zaś pacjenci z grupy kon-trolnej w szpitalach mniej niŜ dwa miesiące. Mimo braku leków psy-chotropowych w Soteria House, obie grupy wykazywały taki sam po-ziom ustępowania objawów. Intensywne oddziaływanie środowiska in-terpersonalnego w Soteria House skutecznie zredukowało potrzebę sto-sowania leków. Ponadto w sześć miesięcy po wypisie okazało się, Ŝe spośród rezydentów Soteria House aŜ J>0%j:)otrafi Ŝyć samodzielnie, podczas gdy w grupie kontrolnej jedynie 4% jracjentów było w stanie Ŝyć poza rodziną. Jak pogodzić dane o znakomitych skutkach terapii bez uŜycia leków, w takich miejscach jak LoŜa Fairweathera i Soteria House, z równie wyraźnymi danymi pochodzącymi ze szpitali, w których leki są stosowa-ne? Z jednej strony, leki skracająpobyt w szpitalach psychiatrycznych i redukuia liczbę koniecznych łóŜek szpitalnych. Z drugiej-jednak strony, Odpowiadaj ą za zjawisko „drzwi obrotowych". Same leki nie mogajga-pewnić pełnej terapii śchizolrenii. Lec_zemelwzorcowe zawiera, pręcyzyj~"nie nadzorowane i wzajerrmie.przeaiataiace_sie_inierwencie farmakoio- """"~gic/M l psychologiczne. PODSUMOWANIE 1. Schizofrenie charaktery Ŝuj ą ^ któremu towarzyszą często anomalie emocjonalne i behavioralne. Istnieje pięć podtypów schizofrenii: paranoidalna, rezydualna i niezróŜnicowawi. Schizofrenicy mogą być takŜe podzieleni według tego, czy ich objawy mają charakter ostry czy przewlekły. Mogą być takŜe róŜnicowani według rodzaju demonstrowanych objawów.-Sdit^, zofrenia -JjpswUwiąŜe się z pozytywnymi objawami zaburzenia, takimi jak halucynacje, urojenia i dziwaczne myśli. Schizofrenia TypuJI utoŜ-samiana jest z objawami negatywnymi, takimi jak wycofanie, spłycenie afektu, oraz spadek motywacji. 2. Subiektywne przeŜycia schizofrenika przybierają często postać do-świadczenia inwa/ji, osaczenia przez bodźce zewnętrzne i niemoŜności ich przetworzenia. UwaŜamy, iŜ źródła tych przeŜyć osadzone są w defekcie filtru poznawczego, związanego z powaŜnymi trudnościami z koncentra-cjąuwagi. Nieumiejętność skupienia uwagi, jak równieŜ poczucie, Ŝe zbyt 470 SCHIZOFRENIE s pnb*rT .f OSP f -leM

.•1) 3?.uoS -Of r, ,' -SWOLC: -Ob ÓJSłgOC OJZ3S3 v. wiele bodźców atakuje i absorbuje uwagę charakteryzuje doświadczę wielu schizofreników. 3. W zakresie procesów poznawczych, schizofrenicy robią te same bł^ _ w skojarzeniach co ludzie normalni, tyle Ŝe robią ich znacznie więc Maj ą szczególne upodobanie do dominujących skojarzeń i znaczeń sio nych, niezaleŜnie od kontekstu, w którym słowa te występują. Ich tri ności z koncentracją uwagi odrywają ich od zasadniczego celu myś mowy. Myślenie zaczyna operować na rozszerzonym zakresie pojęć,: mowa upstrzona jest skojarzeniami dźwiękowymi i neologizmami. 4. Wielu schizofreników doświadcza stępionych bądź ograniczony uczuć, co czyni adekwatny odbiór rzeczywistości niezwykle trudnym 5. Schizofrenicy doświadczają intensyfikacji bądź deficytów pem c/7, które sprawiają, Ŝe odbieraj ą dKI świat inaczej niŜ inni. Doświadc "nią urojeń, halucynacji i innych zniekształceń poznawczych przyno: często smutek lub poczucie izolacji, którą próbują zrozumieć popr; tworzenie teorii. Nie róŜnią się one, pod względem formalnym od teo które ludzie normalni tworzą na temat swoich przeŜyć. 6. Skłonność do schizofrenii jest kwestią bardzo indywidualną ale i nieją cztery waŜne czynniki wpływające na jej zwiększenie. Po pierws nie ulega wątpliwości, Ŝe schizofrenia jest po części zaburzeniem gci tycznym. Schizofrenie powtarzają się znacznie częściej wśród bliźniąt ji *fioj aj owych niŜ dwujaj owych oraz częściej w rodzinach naturaln) niŜ adopcyjnych. Po drugie, istniej ą podstawy, by przypuszczać, Ŝe sc zofrenie są zaburzeniami bioloziczłntfoi. Schizofrenicy Typu I zdają cierpieć na zaburzenie przekaźnictwa nerwowego, dotyczącego zwłasz< dopaminy. Schizofrenicy typu II wy daj ą się raczej mieć strukturalne uszl dzenie mózgu, między innymi powiększenie komór, zmniejszenie ilo kory i zmniejszenie przepływu krwi w korze. Po trzecie, rozwojowi sc zofrenii moŜe sprzyjać niewłaściwa komunikacja w rodzinie. Wreszc schizofrenia jest zaburzeniem dotykającym w większym stopniu biedn) niŜ bogatych i moŜe być związana ze stresami współczesnego społecz< stwa. 7. Leczenie schizofrenii zrewolucjonizowało odkrycie silnych tranh ^Jizatorów, które działaj ą bezpośrednio na objawy schizofrenii. Skróć to okres hospitalizacji i zwiększyło prawdopodobieństwo powrotu sc zofrenicznej jednostki do społeczeństwa. Jednak skuteczność leków pr: ciwpsychotycznych jest ograniczona. 8. Schizofrenia, jako zaburzenie tyleŜ biologiczne, co psychologiczi poddawana jest coraz częstszym próbom leczenia bez udziału farmako gii. NaleŜą do nich społeczności terapeutyczne, wzmacniające pozyty ne aspekty doświadczenia schizofrenicznego oraz podejmujące próby b< pośredniego treningu umiejętności społecznych wśród schizofreników ipw^ Indeks tomu l acetylocholina 56; 225 ACTH (hormon adrenokortykotropowy) 347 adopcyjne badania: nad depresją. 379 nad depresją maniakalną 67 nad schizofrenią 449-450 adrenalina (epinefryna) 226 adrenergiczny system 226; 269 adrenokortykotropowy hormon

(ACTH) 347 afazje (zaburzenia języka) 65 afektywne zaburzenia 69; 266; 361-422; patrz teŜ: depresja dwubiegunowa, depresja jednobiegunowa, mania agorafobia 11; 232-234; 235 ataki paniki 231-234; 249-250; 268-269 leczenie 248 agresywność 330; 332; 334 akatyzja 465 aktywności trening 389 alarmowa reakcja 347 aleksytymia 298 alkohol amnezja alkoholowa 303 leczenie 126; 137 zaleŜność od alkoholu 204; 375; 408 altruizm 78; 98; 101 amfetaminowa psychoza 454; 456 amfetaminy 454 Amiszowie badania nad depresją maniakalną 55; 65-68; 411 depresja jednobiegunowa wśród 370371; 372 amnezja 276 globalna (zgeneralizowana) 303 natura defektu pamięci 303-304 o podłoŜu neurologicznym 304 przyczyny 302; 304-305 psychogenna 302-305; 314; 318 selektywna (kategoryzacyjna) 303 w osobowości wielorakiej 308 wsteczna 303 analna faza 75-76 analne cechy charakteru 76 angiografia mózgowa (regional cerebral blood flow): technika 65 animalizm 35-36; 45-46; 47 animistyczne podejście 30-36; 40-41 leczenie 30; 31; 32-33; 40-41 animizm 30-31; 34 antydepresyjne leki 161; 249-250; 267; 269-270; 369; 379; 381; 382-383 antygeny 341; 343 antymentalizm 124 antyredukcjoniści vs. redukcjoniści 70-71 antyspołeczne zaburzenie osobowości 11; 12; 149; 312 arbitralne wnioskowanie 388 asertywności trening 147; 389; 401 ASQ (Kwestionariusz Stylu Atrybucyjnego) 396, 397 astma 68; 344; 345 asymilacyjna projekcja 93 atrybucje: osób depresyjnych 393-398; 399; 402; 404 terapia a 144; 144-147; 389-392; 401 w terapii poznawczej 142-144; 389; 391-392 wewnętrzne vs. zewnętrzne 143; 394-398; 402 wymiar ogólności-specyficzności 143; 395-398; 402 wymiar stałości-zmienności 143; 394-398; 402 autentyczność 104 autohipnoza 309-311 automatyczne myśli 141-142; 148; 390-391; 401 autonomia 23 autonomiczny układ nerwowy (AUN) 225 autyzm terapia behawioralna 134; 135; 148-149 B-komórki 341 badawcze diagnozy 216 barbiturany 463 BASIC ID, technika 146-147 BDI (Kwestionariusz Depresji Becka) 396

behawioralny model 57; 122-151 amnezja w ujęciu 304 empiryzm a 122-123 fobia w ujęciu 128; 240; 242-255; 313 instrumentalne warunkowanie (sprawcze) 125; 131-136 normalne vs. nienormalne zachowanie 124 obsesyjno-kompulsyjne zaburzenia w ujęciu 283-285; 313 ocena 148-149; 313; 314 pawłowowskie warunkowanie w 125130 poznawczy model vs. 137-138; 148149 psychosomatyczne zaburzenie w ujęciu 344-345; 348-349 ! behawioryzm 123-125 unikanie uczenia 136-137 ^ ,fł załoŜenia 122-124 benzodiazepiny 69 bezradność nagła śmierć a 337-338 odpornościowy system a 341-343 samobójstwo a 419 w depresji 392402; 403-404 bezradność: patrz teŜ: wyuczona bezradność a osobowość typu A 332; 333-334; 336 atrybucyjny model 394-398 nagła śmierć i 337-340 odpornościowy układ i 341-343; 345-347; 384-385 spostrzegana w depresji 384-385; 386 bezwarunkowa reakcja 126-127 bezwarunkowe nastawienie pozytywne (akceptacja) 114 bezwarunkowy bodziec 81-82 472 INDEKS bierno-agresywne zaburzenie osobowości 102 biochemiczne czynniki, jako etiologia 56-57; 63-64; 65-68 biogeniczne aminy 379-382; 384; 404 biologiczne sprzęŜenie zwrotne (biofeedback) 202-203; 328-329 biomedyczne leczenie: patrz teŜ: leczenie farmakologiczne behawioralna terapia vs. 129 czynniki neuroanatomiczne jako etiologia 64-66 metodologia 57;68-69 ograniczenia 70 poznawcza terapia vs. 269-271 w poraŜeniu postępującym 62, 70 biomedyczny model 33-36; 55-71; 183-184 a fobie 249-250 czynniki biochemiczne jako etiologia a 56-57; 63-64; 65-68 czynniki genetyczne jako etiologia 57; 62-63 depresja w ujęciu 368; 379-384; 404-405; 408 diagnozowanie 70 psychosomatyczne zaburzenia w ujęciu 345-348 schizofrenia w ujęciu 445-457 wirusy jako etiologia 57; 58-62 załoŜenia 55-69 blanchofobia (fobia śniegu) 231; 236-237 bliźnięta, badania logika 62; 445-446 nad atakami paniki 268 nad depresją jednobiegunową 379 nad depresją maniakalną 66-67 nad podatnością na chorobę 321; 346 nad schizofrenią 6263; 449-452 nad zaburzeniem obsesyjnokompulsywnym 280 przypadek indeksowy (proband) vs. ko-bliźniak 447 zgodność vs. niezgodność 62-63; 449-450 bliźnięta: jednojajowe, dojrzewanie i wychowanie 449-450 jednojajowe (monozygotyczne, MA) vs. dwujajowe (dizygotyczne) 62-63; 445-452 błędy w logice 387; 388-389 bóle głowy, biologiczne sprzęŜenie zwrotne a 202

Briąueta zespół 290; 291-292; 295 cannabis; patrz: marihuana centralny układ nerwowy (CUN) 69; 225 charakterystyka zachowania 200-202 cholinergiczny system 226 choroba III roku medycyny 25-26 choroba wieńcowa (CWS) a osobowość Typu A 331-336 badania 331333; 335-336 czynniki ryzyka 330 choroba wrzodowa 316; 318; 319-329 czynniki osobowościowe 327-328; 348 leczenie 328-329 model podatności na chorobę - stres 322-328; 329 objawy 320 opis 319 podatność na 320-322 rozwój fizjologiczny 320-321 stany emocjonalne a 319-320; 322-328; 329 syndrom ogólnej adaptacji a 347-348 treści poznawcze a 350 występowanie 319; 320-322 zwierzęce modele 324-327 choroba wrzodowa, patrz: owrzodzenie choroby, patrz choroby fizyczne chromosomy 67-68; 71; 411 chroniczne zaburzenia hypomaniakalne 405 ciągła reakcja alarmowa 335 ciągłe wzmocnienie 132-133 cierpienie, jako element zaburzeń psychicznych 10-11; 14 Cooka-Medleya wrogości wskaźnik 333 corpus stratum 454; 455 czarni, depresja wśród 375-376 czary 31 nienormalne zachowanie przypisywane 30; 32-34 próby 32-34 częstość występowania (zachorowalność) 231 ćwiczenie: i CWS 330; 335-336 dąŜenie-unikanie, konflikt 324 decyzji podejmowanie; trudności w 368 dementia praecox {otępienie wczesne) 425; 426 demony, owładnięcie przez 30; 41 depersonalizacja 301 depresja 205; 359-412 jako elementy zaburzeń psychicznych 12; 14 normalna vs. kliniczna 359-360 samobójstwo jako skutek 361; 409; 413; 415; 419 depresja dwubiegunowa (maniakalna depresja) 55; 57; 71; 360;405-411 charakerystyka 405-409 depresyjny komponent 405-406; 408-409 genetyczna podatność 411 jednobiegunową depresja vs. 360 leczenie 68-69; 411 maniakalny komponent 66-67; 406-407 objawy 406-408; 411; 412 przyczyna 409-411 wśród Amiszów 55; 65; 411 depresja, jednobiegunową 56; 361-404; 413 agorafobia a 234 anaklityczna 374 atrybucyjny styl w 398-399; 402; 404 bezradność spostrzegana w 384; 386 biologiczny model w 56; 379-382; 403; 404 brak przyjemnych wydarzeń 173-176 czynniki genetyczne a 371-372; 379-380 czynniki wieku w 359; 370-371; 374-375 doświadczenie utraty w dzieciństwie lub ostatnio 376-377; 401; 404 dwubiegunowa depresja vs. 360 elektrowstrząsy 69; 369; 379; 383-384; 401 endogenna vs. egzogenna 369-370 epizodyczna vs. przewlekła 369 fizyczne objawy 360; 368; 388; 400; 403 integracja teorii i terapii 404-405 jako złość skierowana przeciwko sobie 384-386 klasa społeczna a 375-376 leczenie farmakologiczne 68-69; 162;

179; 369; 379; 381-382; 401 model wyuczonej bezradności 387; 392-402; 403-404 motywacyjny deficyt 360; 366-368; 380-382; 393; 398 nagła śmierć a 337-338 nastrój i symptomy emocjonalne a 361-362; 367; 388; 400 neuroanatomiczne podłoŜe 382 neurochemiczne podłoŜe 380-382 objawy 361-368 obsesje związane z 280; 283-284 podatność na 370-377; 40-402; 404 PNI a 343; 344 pomiar objawów 367 pozbawienie snu a 161-162; 401 poznawcza terapia 139; 389-404 poznawcze modele 56; 379; 387-404 poznawczy deficyt w 362-365; 366-368; 398-399 problemy samooceny 362-364; 384; 386; 387-388; 399 przebieg 377-378; 405-406 przedmiesiączkowa 373-374 psychodynamiczna terapia 386-387 psychodynamiczny model 379; 384-387 styl wyjaśniania 395-397 u dzieci 374-475 współczesne badania 370-372 wśród Amiszów 370; 372 wśród czarnych 375-376 wśród kobiet i męŜczyzn 370; 372-374 zaburzenia myślenia 361; 362-366; 387-392; 398 zwierzęcy model 179 depresogenne załoŜenia, zmiana 389; 392 depresyjna osobowość 386 deprywacyjna karłowatość 71 derefleksja 117 Diagnostycznego Wywiadu Schemat (DIS) 188-189 diagnozowanie, patrz teŜ: psychologiczne diagnozowanie długość Ŝycia, a stres 346 dobrostan indywidualny 11; 12 społeczny 11; 12 dopamina 380; 444; 453-456 Parkinsona choroba a 454-455 schizofrenia a 63-64; 464 PODSUMOWANIE 473 dopaminowa hipoteza 453-456 DSM-I 205; 209-212 DSM-II 205; 209-212 DSM-III vs. 206 rzetelność 205; 206; 207; 208 DSM-III depresja w 369 DSM-II vs. 208-209 podejście osi wielokrotnych w 205-208 rzetelność 208-209 schizofrenia w 428 somatoformiczne zaburzenia w 289 trafność 209-212 zespół stresu pourazowego w 263 DSM-III-R 205-210 depresja w 178-179; 369 diagnoza 18-19; 216; 290 nerwica zdefiniowana w 313-314 podejście osi wielokrotnych w 206-208 przedmiesiączkowa depresja w 373-374 psychiczne zaburzenia definiowane w 205-208 rzetelność 208-209 schizofrenia w 426; 442 , somatoformiczne zaburzenia w 290 1 trafność 209-212 dysfunkcja 205-206 dyskinezy późne poneuroleptyczne 465 dyskryminacyjne bodźce 131; 132 dysocjacyjne zaburzenia 275-276; 301-313 amnezja 276; 302-305; 313; 318 lękowy komponent w 275-276; 302-303; 305; 313 osobowość wieloraka 276; 305-313 dziecięce zaburzenia autyzm 135; 148-149 fobia 238-241

jadłowstręt psychiczny 134-135 samobójstwo wśród 416-418 dziwaczność 10; 12; 17 Edypa kompleks 76-77; 80; 83; 118 w fobiach 238-240 efekt wygaszania wzmocnień nieregular-nych 133 ego 78; 79; 80; 81; 112 egzorcyzm 40 egzystencjalna psychologia 102-108 lęk przed śmiercią a 102-104 odpowiedzialność centralna dla 105-106 woli koncepcja w 106-108 egzystencjalna terapia: filozoficzne przekonania w 114 logoterapia 116-117 terapia Gestalt 115-116 terapia skoncentrowana na kliencie 114-115 .. . ;, egzystencjalny model 102-108 eksperyment z nieświadomym ekspery-mentatorem 164-165 eksperymentalizm 123 eksperymentalne badania, patrz teŜ: naukowe eksperymenty .-.ji eksperymentalne efekty 161 eksperymentalne grupy 162; 165; 167; 169 eksperymentalne metody 123 eksperymentator, zniekształcenie 164-165 eksperymenty naturalne 155; 176-177; 396-397 ocena 177-178 prospekty wne 177 eksperymenty nieświadome pojedynczo 165 elektromiagrafy 202 elektrowstrząsowa terapia 69; 369; 379; 383-384; 401 emocje ,ja" rdzenne i 87 pawłowowskie warunkowanie i 127-130 wyraŜone 458 Emocjonalna Lista Przymiotnikowa 272 emocjonalne odreagowanie (katharsis) 42; 111-112 empatia 88; 90; 114 empiryzm 123; 124 endorfiny 343; 344 enzymy 67; 373 epidemiologiczne dane 59 epinefryna (adrenalina) 226; 380-381 erogenne strefy 74 etiologia (przy czy nowość): czynniki biochemiczne jako 56; 57; 63-64; 65-68 czynniki genetyczne jako 57; 62-63; 65-68 czynniki neuroanatomiczne jako 64-65 sugerowana przez diagnozę 204 w badaniach korelacyjnych 175-176 w eksperymentach naturalnych 177 w eksperymentach naukowych 160-163; 170; 178 w klinicznych historiach przypadków 156-158; 159; 160 w modelu biomedycznym 57; 269-271 w modelu poznawczym 269-271 zarazki jako 57; 58-62 falliczna faza 74; 76-77; 111 faza utajnienia 77 fenotiaziny 453; 455; 456; 463; 466 fizjologiczne korelaty 202; 225-226 fobia 149; 222; 228254 behawioralna analiza 128; 129-130; 242-254 definicja 229-231 diagnoza 230; 231 eksperyment z małym Albertem 242-243 irracjonalność 250; 253-254 leczenie farmakologiczne 68; 249-250

nie-traumatyczne 247; 254 normalny lęk vs. 228; 229 paniki ataki 233-234; 249-250 podatność na 254 przypadek małego Hansa 238-240; 241 psychoanalityczna analiza 238-241 rodzaje 231-23 8 rozpowszechnienie 231 selektywność 250-253 skuteczności działania oczekiwanie a 141 społeczna ocena a 231 symptomu substytucja a 247 syndrom traumy gwałtu 260-261 terapie 129-130; 239; 241; 245-250 uporczywość 243-245 w dzieciństwie 242-243 w zespole stresu pourazowego 255 s wśród osób, które przeŜyły obóz * koncentracyjny 259 fobia choroby 231; 238; 255 fobia obiektów nieoŜywionych 231; 236237 fobia zranienia 231; 237-238 fugi stany 300; 304 funkcjonalna analiza 200-202 fuzja 103-104 genetyczne czynniki: patrz teŜ: adopcyjne badania, badania nad bliźniętami: ataki paniki a 267-271 depresja a 371372; 379-380 • jako etiologia 57; 62-63; 65-67 podatność na chorobę a 320; 322; 346-348 schizofrenia a 62-63; 445-452 genitalna faza 74; 78 genitalne pletyzmografy 203 Gestalt, terapia 115-116 głowy uraz amnezja spowodowana przez 303 grupy ryzyka, badania, w schizofrenii 449; 450-452 gruźlica 68; 70 guzy 343-344 haloperidol 69; 455 halucynacje 69; 71; 426-427 sensoryczna deprywacja i 165-166 w schizofreniii 188-189; 426-427; 432-433; 444; 457 hamowanie procesów psychicznych 91 hiperentylacja 270 hipnoza 39-40; 97 Charcota badanie 39-40; 42 katharsis pod działaniem 42-43 mesmeryzm jako prekursor 39 w leczeniu histerii 37-39; 42; 156-157; 289; 301 w leczeniu osobowości wielorakiej 311-312 hipotezy, w klinicznych historiach przypadków 158-160 histeria, patrz teŜ: somatoformiczne zaburzenia bólowe: badania Galena 36-37 hipnoza w leczeniu 37-39; 42 występowanie w okresach historycz-nych 29 zarys historyczny 33-40 hormony 71 hospitalizacja; patrz: hospitalizacja z powodu przestępstwa, przymusowa hospitalizacja hypochondria 97-98; 102; 238 hypomaniakalna osobowość 405-406 474 INDEKS id 78; 79-80; 81; 82; 84 idealne standardy, pogwałcenie 10; 15-16; 18; 19 idee gonitwa 407 ksobne 438 skojarzenie między 122-123 identyfikacja: jako strategia radzenia sobie 95 z agresorem 95 z rodzicem tej samej płci 77 iloraz inteligencji (IQ) 199 opóźnienia umysłowe a 199 imipramina 250 immanentne zasady 14 immunoglobulina 341; 343 immunologiczna pamięć 341 indoleaminy 380 instrumentalne reakcje 227 instrumentalne warunkowanie (sprawcze) 125; 130-137

podstawowe pojęcia 131-132 w sytuacji unikania 136-137 zjawiska wytwarzania i wygaszania 132-137 instrumentalne warunkowanie, patrz: warunkowanie sprawcze intelektualizacja 97; 98; 101 inteligencji testy 190; 198-199 interpersonalna terapia (IPT) 402 interpersonalne relacje: pozytywne, w optymalnym Ŝyciu 23; 24-25 intersubiektywizm 88 introspekcje 124 Inwentarz Maudsleya Zaburzeń Obsesyjno-Kompulsyjnych 281-282 irracjonalność 10; 12; 17 izolacja 353 jako strategia radzenia sobie ze stresem 96; 98 ja" 56; 85; 86-90; 119 fałszywe 89 ochrona 87 pogląd Adlera na 84 subiektywne 88; 90 werbalne 88; 90 znaczenia 88 ja" - aktualizacja 23 ja" - spójność 87 jadłowstręt psychiczny (onorexia nervosd) 134-135 jąkanie się 128 jąkanie się 149 jednoosobowe eksperymenty 169-171 jeńcy wojenni, zespół stresu pourazowego 263-267 język 88-89; 105; 119 kaftan bezpieczeństwa 49-50 Kappa statystyka 186-187; 210 kara wybiórcza 135 kastracyjny lęk 77; 83; 118 w fobii 239-241; 242 katatoniczna schizofrenia 429; 430-431 katecholaminy 67-68; 344; 380382; 411 katharsis 42-43; 111-112 kazirodztwo 77 klasyfikacja zaburzeń psychicznych, diagnoza 183-184; 203-216 badawcza vs. kliniczna 216 czynniki kontekstu 212-214 diagnostyczne oczekiwania i 212; 214 DSM-IH w 18-19; 205-209; 210 ocena 215-216 pochodzenie historyczne 204-205 powody 203 psychologiczna vs. medyczna 205; 212 samo- 25-26 w modelu biomedycznym 59 wiarygodność źródła a 212; 214-215 wiązkowa i specyficzna 208-209 kliniczne historie przypadków 155; 156160 ocena jako metoda 158-160; 180-181 przykład 156-158 psychodynamiczna teoria oparta na "'-? 118; 119 kliniczne wywiady 187-189 kohorto we trendy 371; 374 koloru obsesja 279-280; 289 komórki Naturalny Zabójca (NK) 341; 342; 343 kompetencja w działaniu 23; 24 kompetencja, w optymalnym Ŝyciu 23; 24 kompulsje, patrz teŜ: zaburzenia obsesyjno-komupsywne: definicja 276-277 lęk neutralizowany przez 279-280 rytuały czystości 276; 277-279; 283285; 288-289 komunikacja: trudności w , pomiędzy rodzicami a dzieckiem 457-458 schizofreników próby 441 w schizofrenogennej rodzinie 254; 457-460 komunikacji zaburzenie 457-460 koncentracyjne obozy 95; 96; 116 więźniowie Ŝyjący, zespół stresu pourazowego wśród 255; 259; 261-262; 266-267 konflikt 73; 74; 90; 109; 163; 402 dąŜenie-unikanie 324 Edypa 76-77; 80-81; 118; 238-240 lęk wywołany przez 82-83 między samo-opisem a pamięcią 91 stłumiony w nieświadomości: 81-82; 91-92

konformizm 461 kontrola 117; 333-334 a CWS 333-334 a środowisko 339-340 elastyczna 13 poczucie 87 rodzicielska 75 utrata 10; 12-13; 17 kontrolerzy ruchu lotniczego 323 kontrolne grupy 162; 163; 164; 166; 169 konwersje; patrz: histeria, somatoformiczne zaburzenia bólowe korelacji współczynnik 174-175 korelacyjne badania 156; 172-176 ocena 176; 180-181 przyczynowość niejasna 175-176 przykład 172-176 związek w 172 kotów fobia 229-230; 244; 255 krwi ciśnienie, patrz teŜ: wysokie ciśnienie krwi w reakcji mobilizacyjnej 226; 347 kulturowe róŜnice: a samobójstwo 116 kwestionariusze patrz: testy psychologiczne L-DOPA 454 laboratoryjne modele 156; 178-180, patrz teŜ: badania nad zwierzętami leczenie (terapie) 30-31 patrz teŜ: behawioralna terapia, biomedyczne leczenie, poznawcza terapia, farmakoterapia, egzystencjal-na terapia, psychiatryczne szpitale, psychodynamiczne tera- •; pie,animistyczne diagnozowanie behawioralne 171 klasyczne 108-116 psychogenne, powstanie 36; 37; 38 somatyczne podejście do 35; 36; 3757-58 zasugerowane przez diagnozę 203-205; 212 leczenie farmakologiczne: efekt placebo 165 w atakach paniki 270 w chorobie wrzodowej Ŝołądka 328 w depresji jednobiegunowej 161; 379; 381-382; 401 w depresji maniakalnej 68; 360; 411 w fobii 249-250 w modelu biomedycznym 57; 63-64; 68-69; 71 w PNI 344 w schizofrenii 68; 69; 70; 204; 453; 456; 457; 463-465; 469 w zaburzeniach lękowych 270 w zespole stresu pourazowego 267 leki obniŜające ciśnienie 336 lękowe zaburzenia 176; 221-222; 265267; 313-314 leczenie; 266; 272; patrz teŜ: fobia, zespół stresu pourazowego klasa związana z domniemanymi 275-314; patrz teŜ: zaburzenia dysocjacyjne, zaburzenia obsesyjno-kompulsatywne; somatoformiczne zaburzenia bólowe klasa związana z doświadczanymi 221-273 uogólnione (zgeneralizowane) 228; 267; 271-272; 273; 313 zespół paniki 228; 268-271; 313 lęk 11; 74; 90; 221-274; 275-315; 316-335 doświadczenie społeczne 85 fizjologiczne korelaty 202 gastryczne wydzielanie 322-324; 329 kastracyjny 77; 118; 239; 240; 242 komponenty 224 PODSUMOWANIE 475 poczucie 87 rodzicielska 75 utrata 10; 12-13; 17 kontrolerzy ruchu lotniczego 323 kontrolne grupy 162; 163; 164; 166; 169 konwersje; patrz: histeria, somatoformiczne zaburzenia bólowe korelacji współczynnik 174-175 korelacyjne badania 156; 172-176 ocena 176; 180-181 przy czy nowość niejasna 175-176 przykład 172-176 związek w 172 kotów fobia 229-230; 244; 255 krwi ciśnienie, patrz teŜ: wysokie ciśnienie krwi w reakcji mobilizacyjnej 226; 347 kulturowe róŜnice: a samobójstwo 116 kwestionariusze patrz: testy psychologiczne L-DOPA 454 laboratoryjne modele 156; 178-180, patrz teŜ: badania nad zwierzętami leczenie (terapie) 30-31 patrz teŜ: behawioralna terapia, biomedyczne leczenie, poznawcza terapia, farmakoterapia, egzystencjal-na terapia, psychiatryczne szpitale, psychodynamiczne tera-pie,animistyczne diagnozowanie behawioralne 171 klasyczne 108-116 psychogenne, powstanie 36; 37; 38 somatyczne podejście do 35; 36; 37;

57-58 zasugerowane przez diagnozę 203-205; 212 leczenie farmakologiczne: efekt placebo 165 w atakach paniki 270 w chorobie wrzodowej Ŝołądka 328 w depresji jednobiegunowej 161; 379; 381-382; 401 w depresji maniakalnej 68; 360; 411 w fobii 249-250 w modelu biomedycznym 57; 63-64; 68-69; 71 w PNI 344 w schizofrenii 68; 69; 70; 204; 453; 456; 457; 463-465; 469 w zaburzeniach lękowych 270 w zespole stresu pourazowego 267 leki obniŜające ciśnienie 336 lękowe zaburzenia 176; 221-222; 265; 267; 313-314 leczenie; 266; 272; patrz teŜ: fobia, zespół stresu pourazowego klasa związana z domniemanymi 275-314; patrz teŜ: zaburzenia dysocjacyjne, zaburzenia obsesyjnokompulsatywne; somatoformiczne zaburzenia bólowe klasa związana z doświadczanymi 221-273 uogólnione (zgeneralizowane) 228; 267; 271-272; 273; 313 zespół paniki 228; 268-271; 313 lęk 11; 74; 90; 221-274; 275-315; 316-335 doświadczenie społeczne 85 fizjologiczne korelaty 202 gastryczne wydzielanie 322-324; 329 kastracyjny 77; 118; 239; 240; 242 komponenty 224 kwestionariusze 272; 273 leczenie farmakologiczne 68; 267; 270 poznawcza terapia 139; 140-141 przed śmiercią 102-104; 237; 305 realistyczny, neurotyczny lub moralny 82-83 rozróŜnienie na stan vs. cechę 272 w teorii Freuda 82-83 w zespole stresu pourazowego 255; 256 zmniejszanie; 90, patrz teŜ: strategie radzenia sobie lęk przed publicznymi wystąpieniami: pomiar behawioralny 200-201 poznawcza terapia 139140 ujęcie behawioralne vs. poznawcze 138-140 lękowy komponent w 275-276; 296-300; 302; 313-314 Briąueta syndrom 291-292 diagnoza 292-295 etiologia 296-300 histeryczna ślepota 156-158; 159-160; 299-300; 301 histeryczny paraliŜ 40; 289; 290-291; 296; 299; 301; 304 historyczne trendy w badaniach nad 297; 298-299 komunikacyjny model 297-299 leczenie 300-301 model blokady percepcyjnej 299-300 objawy 289-290; 294; 296; 297 podatność na 295 przebieg 296 psychalgia 292; 295 psychosomatyczne zaburzenia vs. 294; 318 ujęcie psychodynamiczne 296-297 libido 74; 75 limfocyty 341 lithium carbonate 67; 68; 360; 411 logiczne błędy 387; 388-389 logoterapia 116 losowy dobór 164 macica nieprawidłowe funkcjonowanie, histeria wywołana przez 35; 41-42 wędrująca, histeria wywołana przez 35; 41-42 ,* makro fagi 341 Malleus Maleficarum (Młot na Czarownice) 32 małego Hansa prypadek analiza behawiorlna 242 analiza psychodynamiczna 238-240 mały Albert, eksperyment 171-172; 242-243; 250 mania 94; 205; 360; 406-408 maniakalna depresja, patrz: depresja dwubiegunowa manie, taneczne 31 MAO, inhibitory 161; 379; 380-382; 401 masturbacja 76 normalność 22 melancholia 36; 205; 384 depresja z lub bez 369 epoka 369; 370-371 mesmeryzm 37-38 meta-analiza 163 Minnesocki Wielofazowy Inwentarz

Osobowości (MMP1) 190-193; 333 mobilizacji reakcja 225-226; 269; 271; 279 a osobowość typu A 330; 331; 334-336 ciśnienie krwi a 226; 347 ewolucja a 347 ogólny syndrom adaptacyjny a 347-348 model środowiskowy 122; 123 modele zaburzeń psychicznych 56-57, patrz teŜ: model behawioralny, model poznawczy, model egzysten-cjalny, model psychodynamiczny monoaminooksydazy (MAO), inhibitory 161; 379; 381-382; 401 moralne leczenie 50 moralne standardy, pogwałcenie 10; 15-16; 18 moralny lęk 83 > w motywacyjne deficyty: bierność i 392-394 jako symptomy depresji 362365; 366-368; 398-399 neurochemiczne podłoŜe 382-384 pogląd behawioralny 386 mowy zaburzenia, patrz: afazje mózg 225; patrz teŜ: układ nerwowy, neurony biochemiczna organizacja 383 biomedyczny model a 65-68 dopamina 63-64; 380; 444; 453457; 462; 464 przestrzenna organizacja 457 w schizofrenii 453-457 zaburzona praca 64-65 476 INDEKS obsesja zakaŜenia 276; 277-279; 284; 287-288 obsesje 149 definicja 276-277 depresja związana z 280; 283-284 nieszkodliwe vs. kliniczne 277 społeczny kontekst 277-278 treść 285-286; 288 obsesje na temat dzieci 386; 289 obsesyjna osobowość 281-282 obsesyjno-kompulsyjne zaburzenia 234; 276; 276-289, patrz teŜrkompulsje leczenie 137; 286-288 lękowy komponent 276; 279-280; 283-286; 288-289 podatność na 280-282; 286 poznawczo-behawioralne ujęcie 283-285 psychodynamiczne ujęcie 285-286 oceny 141-142; 144 oczekiwania 140-141; 144 odpornościowy układ 337-340; 341 odporność 341 odpowiedzialna małpa, badania 164; 325-327 odpowiedzialność 102; 105-106 unikanie 106 w ujęciu egzystencjalnym 105-106 za uczucia 115-116 odŜywiania się zaburzenia: jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) 134-135 otyłość 149 ogólnej adaptacji syndrom 347-348 operacyjne definicje 160 opętanie przez demony 29; 4041 oporu faza 347 optymalne Ŝycie 22-23 optymizm 124; 340; 342-344 oralna faza 74-75; 118 oralne cechy charakteru 75 orientacja na działanie 373 osobowości rozwój: konfliktu rozwiązanie w 74 psychoseksualne fazy (Freud) 78-81 psychospołeczne fazy (Erikson) 85 osobowości zaburzenia: 89 osobowości zmiany w leczeniu psychodynamicznym 108-114 osobowość 56; 118 choroby a 351-353

depresyjna 386 hypomaniakalna 405 ,ja" a 86-90 nadciśnieniowa 348 obsesyjna 280-283 predysponująca do choroby wrzodowej 327-328; 350 Typ A vs. Typ B 330-336 w ujęciu Freuda 74-78 w ujęciu psychodynamicznym 86-102 wieloraka 92; 275; 302; 305-312 osobowość sprzyjająca chorobie wrzodowej 327-328; 348 osobowość typu B 330-334 osobowość Typu A 330-337 bezradność a 332; 333-334; 337 choroba wieńcowa i 330-337 definicja 330 pomiar 331-336 reakcja mobilizacji a 330; 331; 334-336 ryzyko choroby wieńcowej 331 wrogość a 332-333; 337 zmiany zachowania w 336 ostracyzm 41 otępienie starcze 205 otyłość leczenie 149 oziębłość, patrz: niewraŜliwość seksualna pająków fobia 252; 253-254 palenie 330; 331; 335; 336; 353 pamięć, patrz teŜ: amnezja kolektywna nieświadomość a 84 rekonstrukcja 91-92 stłumiona 81; 91; 92 paniki ataki 68; 267-271 lęku elementy w 267-269 spontaniczne 249; 255 w agorafobii 232-234; 249-250; 267; 269 paradoksalnej intencji technika 117 paraliŜ, patrz teŜ zaburzenia ruchowe histeryczny 40; 289; 290-291; 296; 299; 301; 304 symulacja i 293-294 paraliŜ woli 366 paranoidalna schizofrenia 6; 429; 444 leczenie 204 urojenia prześladowcze 437-438 uŜywanie leków i 454; 464-465 paranoja 203-204 parasympatyczny układ nerwowy 226 Parkinsona choroba 454-455; 464-465 pasywność 298; 392-393 pawłowowskie (klasyczne) warunkowanie 125-130 fobii 128-129 stany emocjonalne nabyte drogą 127-129; 227; 242-243; 250-253; 253-254 utorowane 252-253 w sytuacji unikania 136-137 warunkowa reakcja w 126 zjawiska wytwarzania i wygaszania w 127 pawłowowskie terapie 126-130 alkoholizmu 126 fobii 129-130; 245-250 pellagry psychoza 70-71 penetracja niepełna 67 pepsyna 39; 320 •/-"• •'->v percepcja 90 odpowiedzialność 105 rekonstrukcja 105 percepcyjna świadomość 81-82 percepcyjne deficyty:

w schizofrenii 431-432; 438-440; 459 personalizacja 389 pesymizm 340; 342-344 PET (tomografia pozytronowa) 282; 455; 456 pęczek podłuŜny przyśrodkowy 380 placebo efekt 165; 402-403 podatność na chorobę czynniki genetyczne i 320; 322; 346-348 podatność na chorobę — stres model: 318-319; 329; 346 behawioralny pogląd na 348-353 choroby wrzodowej Ŝołądka 320-324 psychodynamiczny pogląd na 348 podłuŜne badania 177 podobieństwa zasada 122 podwójne wiązania 450; 458 podwójnie nieświadome eksperymenty 165 pod wzgórze 225 polityczna psychiatria 7 pomniejszanie 389 poprzedzające wydarzenia 404-405 populacja, statystyczne wnioskowanie i 166-168 poraŜenie postępujące 71; 215 syfilis związany z 58-61; 70 syndrom 58 usuwanie 61; 70; 184 posthipnotyczna sugestia 97 poszerzony zakres pojęć, w schizofrenii 435-440 pourazowego stresu zespół 222; 228; 255-267; 268 jako eksperyment naturalny 176 leczenie i zapobieganie 263-267 ofiar gwałtu syndrom 260261 po katastrofach wywołanych przez człowieka 176; 258-260; 261-263; 264-267 przebieg 261-263 powtarzalność, jako problem metodologiczny 159; 169; 170; 176 poznawcza terapia: nacisk na 138; 146 ocena 148; 389-390 psychodynamiczna terapia vs. 147-148; 389 racjonalno-emotywna terapia 144-146 w depresji 139-140; 389-392; 397-398; 402-405 w fobii 141 w lęku 139-140; 141-142 poznawcza triada 387-389 poznawcze deficyty poznawcze (selektywne filtry) 433-434 w depresji 366-368; 398-399 w wyuczonej bezradności 394; 399 poznawcze leczenie terapia biomedyczna vs. 269-271 poznawcze procesy 140-146 atrybucje 142-144 oceny 141-142 oczekiwania 140-141 przekonania 144-146; 365 poznawczo-behawioralna terapia 146-147; 265-267 PODSUMOWANIE • 477 poznawczy model 57; 124; 137-147 • n behawioralny model vs. 137-139 depresja w ujęciu 378; 387-405; 407 obsesyjno-kompulsywne zaburzenia w ujęciu 283-285 ocena 148-149 psychosomatyczne zaburzenia w ujęciu 345; 348-349

pozorowane zaburzenia 294-295 pozytywna korelacja 172 pozytywne wzmocnienie 131 selektywne 134-135 praca energia seksualna skierowana na 77; 98 terapeutyczna wartość 50 pracoholicy 44-45; 50 pracy etyka 44; 50 prawo efektu 130-131 problemy Ŝyciowe 70 projekcja 93-94; 98; 101 projekcja zaprzeczająca 93 projekcyjne testy 194-199; 334 Rorschacha test 194-197 Tematycznej Apercepcji Test 334 prospektywne badania 177 próbki, wnioskowanie statystyczne i 166 przeciwfobia 94 przedmiesiączkowa depresja 373-374 przedświadomość 81; 82 przekonania 139; 140; 144 a depresje 365 nieracjonalne i nielogiczne 144-146 przemieszczenie 95; 98 w zaburzeniach obsesyjnokompulsywnych 285 przeniesienie 112 przyjemności zasada 79 przypadek „Człowieka Opętanego przez Szczury" 285-286 przypadków historie, patrz: klinicznych przypadków historie pseudopacjenci, diagnoza 212-213 psychalgia 292; 295 psychiaryczne szpitale 6; 43-50 angielskie reformy religijne w 48-49 animalizm 35-36; 46; 48 chorzy umysłowo źle traktowani w 44-46 humanitarne leczenie wprowadzone w 46-50 jako więzienia 43-44; 47-48 kajdany i łańcuchy w 45; 46; 47-48 moralne leczenie w 47 powstanie 43-50 psychiczna energia 74; 98; 109; 111 przekształcona w rozwoju psychose-ksualnym 74-78 w procesach id; ego i superego 79-81 zmieniona w postaci pogorszenia stanu somatycznego 296 psychiczne zaburzenie, DSM-1II-R, definicja 205-206 psychoanaliza 73-74; psychodynamiczne terapie behawioralna terapia vs. 128-129; 147-148 depresji 379; 384-387 historia przypadku w 108-114 katharsis w 111 koncentracja na 108 ocena 117-119 osobowości wielorakiej 311-312 poznawcza terapia vs. 147-148; 389 przeniesienie w 112-113 swobodne skojarzenia w 108; 112; 435 w chorobie wrzodowej Ŝołądka 328-329 w konwersji 296-297 w zaburzeniach obsesyjnokompulsywnych 285-286 zmiana osobowości w 111-114 psychodynamiczny (psychoanalityczny) model 56; 73-119; 194, amnezja w ujęciu 303-304 błędy 83 brak dowodów naukowych w 118-119 całościowy charakter 117 depresja w ujęciu 379; 384387 egzystencjalna psychologia vs. 105-106 fobia w ujęciu 238-241 „ja" w 86-90 krytyka ze strony neopsychoanalityków

84-86 nieświadome siły w 81-82; 84 normalne vs. zaburzone zachowanie 80-81; 117 ocena 117-118; 313-314 problemy dowodowe w 117-119 procesy osobowości w 78-81; 8182; 84-86; patrz teŜ: ego, id, superego przypadki kliniczne jako podstawa 117; 118; 123 rola lęku w 82-83; 84; 109; 296-295 rozwój osobowości w 74-78; 78-81; 111-112 strategie radzenia sobie w 90-98; 107; 108; 111 wrogość w 284 zaburzenia obsesyjno-kompulsywne w ujęciu 283-285 zaburzenia psychosomatyczne w ujęciu 344-345; 348 psychofizjologiczne zaburzenia patrz: zaburzenia psychosomatyczne psychofizjologiczny pomiar 202-203 psychogenne podejście 36-40, patrz teŜ: model psychodynamiczny badania Charcota nad hipnozą a 39-40; 42 leczenie Mesmera 37-38; 42 leczenie oparte na 40; 42-43 teoria Galena 36-37 psychologia zdrowia 316-353 psychologiczna diagnoza 183-203 MMP1 190-193 obserwacja w 187; 199202 psychologiczne testy 187; 189-190 psychologiczne kwestionariusze 190193 Q-sort 193 Rep-Test 194 rzetelność 184-187; 197 wywiady kliniczne w 187-189 psychologiczne stany 340-342 psychologiczne testy 187; 189190 a projekcyjne testy 194-198 , psychologiczne kwestionariusze 190-193 rzetelność 184-187 testy inteligencji 198-190 psychomotoryczne spowolnienie 366; 368 psychoneuroimmunologia (PNI) 71; 316; 337-344 psychopatia, patrz: antyspołeczne zaburzenia osobowości psychopatologia 57; 64 , psychoseksualny rozwój: fazy 74-78 krytyka neopsychoanalizy 84-86 ; psychosomatyczne zaburzenia 291; 292; 316-353, patrz: teŜ wysokie ciśnienie krwi, choroba wieńcowa diagnoza 318 ewolucja i 347 model behawioralny 344-345; 348-349 model biomedyczny 344-345; 345-348 model poznawczy 344-345; 348-350 model psychodynamiczny 344-345; 348 nagła śmierć 337-338 stygmaty 317-318 syndrom adaptacji ogólnej a 347-348 wydarzenia Ŝyciowe 349-353 zaburzenia somatoformiczne vs. 294; 318 psychospołeczny rozwój 85; 111 psychoterapia krótkoterminowa 108-114 psychotropowe leki 463 psychozy 426, patrz teŜ: schizofrenie nerwice vs. 221 Q-sort 193 racjonalizacja 97-98 racjonalizm 122 racjonalno-emotywna terapia 144-146 rak 337 podatność 338-340; 343-344 rCBF (angiografia mózgowa) 65 reabsorpcji proces 381 reakcja, czas 435 reakcja upozorowana 94 reakcji inicjowanie, brak 336<538 reakcji zapobieganie 287-288 /;,ą obsesyjno-kompulsywne zaburzenia i 287-288 reaktywny kryzys 443 realistyczny lęk 82 realności zasada 78 reatrybucyjny trening 390; 391392 redukcjoniści vs. anty-redukcjoniści 70-71 redukcjonizm 70-71 relaksacja, w systematycznej

desensytyzacji 129; 245-247 reserpina 379; 382 retrospekcyjne badania 177 rodzajowego podobieństwa zasada: nienormalność w ujęciu 9, 16-18 478 INDEKS historia przypadku w 108-114 katharsis will koncentracja na 108 ocena 117-119 osobowości wielorakiej 311-312 poznawcza terapia vs. 147-148; 389 przeniesienie w 112-113 swobodne skojarzenia w 108; 112; 435 w chorobie wrzodowej Ŝołądka 328-329 w konwersji 296-297 w zaburzeniach obsesyjnokompulsywnych 285-286 zmiana osobowości w 111-114 psychodynamiczny (psychoanalityczny) model 56; 73-119; 194, amnezja w ujęciu 303-304 błędy 83 brak dowodów naukowych w 118-119 całościowy charakter 117 depresja w ujęciu 379; 384387 egzystencjalna psychologia vs. 105-106 fobia w ujęciu 238-241 ,ja" w 86-90 krytyka ze strony neopsychoanalityków 84-86 nieświadome siły w 81-82; 84 normalne vs. zaburzone zachowanie 80-81; 117 ocena 117-118; 313-314 problemy dowodowe w 117-119 procesy osobowości w 78-81; 8182; 84-86; patrz teŜ: ego, id, superego przypadki kliniczne jako podstawa 117; 118; 123 rola lęku w 82-83; 84; 109; 296-295 rozwój osobowości w 74-78; 78-81; 111-112 strategie radzenia sobie w 90-98; 107; 108; 111 wrogość w 284 zaburzenia obsesyjno-kompulsywne w ujęciu 283-285 zaburzenia psychosomatyczne w ujęciu 344-345; 348 psychofizjologiczne zaburzenia patrz: zaburzenia psychosomatyczne psychofizjologiczny pomiar 202-203 psychogenne podejście 36-40, patrz teŜ: model psychodynamiczny badania Charcota nad hipnozą a 39-40; 42 leczenie Mesmera 37-38; 42 leczenie oparte na 40; 42-43 teoria Galena 36-37 psychologia zdrowia 316-353 psychologiczna diagnoza 183-203 MMPI 190-193 obserwacja w 187; 199202 psychologiczne testy 187; 189-190 psychologiczne kwestionariusze 190-193 Q-sort 193 Rep-Test 194 rzetelność 184-187; 197 wywiady kliniczne w 187-189 psychologiczne stany 340-342 psychologiczne testy 187; 189190 projekcyjne testy 194-198 psychologiczne kwestionariusze 190-193 rzetelność 184-187 testy inteligencji 198-190 psychomotoryczne spowolnienie 366; 368 psychoneuroimmunologia (PNI) 71; 316; 337-344 psychopatia, patrz: antyspołeczne zaburzenia osobowości psychopatologia 57; 64 psychoseksualny rozwój: fazy 74-78

krytyka neopsychoanalizy 84-86 psychosomatyczne zaburzenia 291; 292; 316-353, patrz: teŜ wysokie ciśnienie krwi, choroba wieńcowa diagnoza 318 ewolucja i 347 model behawioralny 344-345; 348-349 model biomedyczny 344-345; 345-348 model poznawczy 344-345; 348-350 model psychodynamiczny 344-345; 348 nagła śmierć 337-338 stygmaty 317-318 syndrom adaptacji ogólnej a 347-348 wydarzenia Ŝyciowe 349-353 zaburzenia somatoformiczne vs. 294; 318 psychospołeczny rozwój 85; 111 psychoterapia krótkoterminowa 108-114 psychotropowe leki 463 psychozy 426, patrz teŜ: schizofrenie nerwice vs. 221 Q-sort 193 racjonalizacja 97-98 racjonalizm 122 racjonalno-emotywna terapia 144-146 rak 337 podatność 338-340; 343-344 rCBF (angiografia mózgowa) 65 reabsorpcji proces 381 reakcja, czas 435 reakcja upozorowana 94 reakcji inicjowanie, brak 336-338 reakcji zapobieganie 287-288 obsesyjno-kompulsywne zaburzenia i 287-288 reaktywny kryzys 443 realistyczny lęk 82 realności zasada 78 reatrybucyjny trening 390; 39139 redukcjoniści vs. anty-redukcjoniśc 70-71 redukcjonizm 70-71 relaksacja, w systematycznej desensytyzacji 129; 245-247 reserpina 379; 382 retrospekcyjne badania 177 rodzajowego podobieństwa zasada: nienormalność w ujęciu 9, 16-18 pułapki 19-21 rodzicielska kontrola 75 rodzina komunikacja ueu",itrz 457-458 schizofrenogenn.i 444; 450-452; 459; 461-462 Rorschacha test 194-197 interpretacja 195-197 rzetelność i trafność 197 rozkład liczebności 167 rozpowszechnienie 231 rozum, utrata 44-45 rozwód, dziecięca depresja a 375 róŜnice płci w depresji 370; 372-374 w schizofrenii 372-374 w samobójstwie 415-416 rzeczywistości testowanie: przez depresyjnych 390-391 przez dotkniętych fobią 244-245; : przez schizofreników 435-437 rzeczywistość adekwatna percepcja 23 percepcja osób depresyjnych 362-3 rzetelność 184-187; 203 dopuszczalny stopień 186 DSM-III i DSM-III-R 208-209 miedzy sędziami 185; 186 test-retest 185 wysoka vs. niska 185-186 rzetelność jako zgodność sędziów 185 186

sadyzm 313 samo-diagnoza 25-26 samo-ocena, niska 362-364; 384-387; 399 samobójstwo 361 altruistyczne419 anemiczne 418-419 destrukcja jako cel 419;421 egoistyczne 419 manipulacyjne 419 motywacje 57; 418-419 róŜnice kulturowe a 416 statystyki 414-415 w syndromie Briqueta 291 wśród dzieci 416-417 PODSUMOWANIE 479 wśród kobiet i męŜczyzn 415-416 wśród ludzi młodych 416-418 •" wśród osób starszych 418 zapobieganie i leczenie 419-421 Ŝyjący krewni a 421 samotność, fuzja i 103-104 Schemat Wywiadu dla Zaburzeń Afektywnych i Schizofrenii (SADS) 188-189 schizofrenia 7; 28; 148; 423-469, patrz teŜ: schizofrenia paranoidalna afektywne zaburzenia w 440-441 biologiczne podłoŜe 63; 64; 425-426; 453-457 decyzja o hospitalizacji w 443-444 definicja 426-428 genetyczne czynniki w 62-63; 445-452; 457; 462 halucynacje 426-428; 432-433 i dzieci 177; 449-452; 457 katatoniczna 430-431 komunikacji próby w 441-442 mity na temat 423-425 myślenia zaburzenie w 9; 433440; 457-459 nadmierny zakres pojęć 435; 440 negatywne i pozytywne objawy 444; 457; 464-465 neurochemiczne podłoŜe 444; 453457; 462 niebezpieczne zachowanie związane z 423 niezróŜnicowana 431 nuklearna medycyna i 65 objawy 65; 431-444; 444; 453; 457 ostra vs. chroniczna 443-444; 453 percepcyjne trudności w 431-432; 438-440; 459 prospekty wne badania nad 177 poznawcze rozproszenie i 435-437 przebieg 424-425; 425426 przegląd poglądów historycznych 425-426 przyczyny 63-64; 425-426; 444-463 pseudopacjenci zdiagnozowani jako 212-213 rodzaje 429-431; 443-444; 453 rozdwojenie jaźni, pogląd o 442 rozpowszechnienie i częstość występowania 428 SADS w diagnozie 188-189 społeczne czynniki w 375-376; 460 struktura mózgu w 456-457 terapia farmakologiczna 68; 69; 70; 204; 463-465 terapia środowiskowa i społeczności terapeutyczne w 466 terapia wielomodalna w 138-139 twórczość a 452-453 urojenia w 426; 429; 437-440 uwagi deficyt w 433-435; 436 wieloraka osobowość vs. 308-309 wymiary 442-444 zdezorganizowana 429; 444 „zjawisko drzwi obrotowych" a 465-466; 469 schizofrenogenna rodzina 444; 450-452; 457-459; 461-462 zaburzenia komunikacji w 457-459 seksualna aktywność 260 seksualna energia 74

libido 74; 75; 76; 78 seksualne dysfunkcje 149; 368 fizjologiczne korekty 202-203 seksualny stosunek 13 selektywna uwaga 388-389 selektywny (poznawczy) filtr 434-435 sen: fizjologiczne wskaźniki 161 sensoryczna deprywacja, eksperymenty 165-166 sensoryczne deficyty 266 serotonina 380 sezonowe zaburzenie afektywne (SAD) 412-413 Skala Manifestowania Lęku 272 Skala Ponownego Przystosowania Społecznego 350-351; 352 skojarzenie rymów w schizofrenii 433 skuteczności oczekiwanie 141 smutek, jako objawy depresji 359 snu deprywacja 161-162; 401 snu zaburzenia 368 sny nieświadomość odkryta w 81 traumy przeŜywane w 255; 257; 259 w terapii Gestalt 115-116 socjopatia, patrz: antyspołeczne zaburze-nie osobowości somatoformiczne zaburzenie bólowe (konwersje histeryczne) 275; 289-301; 313-314, patrz teŜ: histeria somatyczna choroba, patrz teŜ: nerwowego układu zaburzenia, psychosomatyczne zaburzenia, somatoformiczne zaburzenia bólowe fobia związana z 231; 238 niezdiagnozowana 291; 294 PNI i 337-344 podatność na 368 w następstwie wydarzeń Ŝyciowych i osobowości 351-353 somatyczne podejście 33-36, patrz teŜ: model biomedyczny animalizm a 35-36 histeria a 33; 41-42 leczenie w 36; 41-42; 57 somatyczne terapie 58-59 somatyzacyjne zaburzenie (Syndrom Briąueta) 291-292 Soteria House 469 spłycony efekt 440, 456 społeczeństwo dobre samopoczucie 11 nienormalność jako ocena dokonywana przez 7; 8; 9; 10-12; 13; 15; 19-20 społeczna dewiacja 205-206 społeczna fobia 232; 234-235; 245 społeczne wsparcie 353 starość 204 statystyczna istotność 167-168; 174-175 statystyczne wnioskowanie 166-167 stopniowanie zadań 387 strach 221-228, 353 elementy 223-228 jako lecznie z zamysłu 45-46 jako reakcja warunkowa 127-129; 227; 242-243 nasilenie 228 normalny vs. fobiczny 228 przed śmiercią 102-104 w atakach paniki 271 warunkowe reakcje na 227-228 strach zaburzenia 221-222, patrz teŜ: fobia, zespół stresu pourazowego strategia radzenia sobie (mechanizmy obronne) 85; 90-102; 109; 111 dojrzałości hierarchia 98-100 fuzja 103-104 identyfikacja 95-96 intelektualizacja 97; 98 izolacja 96; 98 projekcja 93-94; 98 przemieszczenie 95; 98; 285 racjonalizacja 97-98 reakcja upozorowana 94 redagowanie 92 sublimacja98 •, w zaburzeniach-kompulsywnych 285-286 wyjątkowość 103 wyparcie 91-92; 96; 98

zaprzeczanie 96; 98 stres 252; 258, patrz teŜ: stres — podatność na chorobę wydarzenia Ŝyciowe a 349-353 osobowość Typu A i 334-336 stwardnienie tętnic (arterioskleroza) 329; stygmaty 71; 317-318 substancji naduŜywanie, patrz: zaleŜność od substancji psychoaktywnych swobodne skojarzenia 109; 112; 389 swobodny wywiad 187188 sympatyczny układ nerwowy 225-226 symulowanie choroby 293-294 syndrom traumy gwałtu 260-261 systematyczna desensytacja 129; 245-247 480 INDEKS wybiórcze karanie 135 wybiórcze wzmocnienie pozytywne 134-135 .. ON1 !>: , wydarzenia Ŝyciowe depresja i 342; 343; 376-377 zaburzenia psychosomatyczne a 349-353 stres a 342-343; 351 wydolność immunologiczna 341-343 wygaszania próby 244-245 wygaszanie, patrz teŜ: zanurzanie, terapia oparta na modelowaniu, zapobieganie reakcji, systematyczna desensytyza-cja częściowe wzmocnienie i 133 jako terapia instrumentalna 135-136 jako zjawisko pawłowowskie 129 jako zjawisko w warunkowaniu instrumentalnym 132 reakcji unikania 243-245; 287-288 w leczeniu fobii 129-130; 245-248 zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne a 287-288 wyjaśniający styl i depresja 395-398 pesymistyczny i optymistyczny 340; 342-343; 396 wyjątkowość 103; 104 wymogi eksperymentu 163; 165-166 wyniku oczekiwanie 141 wyobraźnia 266 wyolbrzymianie 389 wyparcie 91-92 jako strategia obronna 91-92; 96; 98 nieświadomy poziom a 81 wyrazistość 10; 13-14; 18 wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie) 332; 347 osobowości cechy a 332; 333-334; 335; 350 wyuczona bezradność 373; 392-398 atrybucyjne wymiary w 394-395; 398-400; 402 deficyt pasywności w 178; 392-402; 398 depresja jednobiegunowa w porówna-niu z 178-179; 398-400 eksperymentalne odkrycie 392393 norepinefryny niedobór w 399; 400 pomiar 402-403 poznawczy deficyt w 394; 398-399 przyczyna 400-401 terapia 179; 401; 403-404 u ludzi 393394 zapobieganie 401-402 Wywiad Diagnostyczny Renarda 188; 189 wywiadów zasady 187-189 wywiady 187-189 wzmocnienie ciągłe 132 częściowe (przerywane) 133 negatywne 131; 135 pozytywne 131; 134-135 wzrost, patrz: teŜ rozwój osobowości: w optymalnym Ŝyciu 22-25 w modelu egzystencjalnym 102-108 wina 255-256; 257; 259 zaburzenia psychiczne: badania 155-182 definiowanie 8-10 diagnoza 5-8; 18-21; 57-58; 184-216 elementy 10-18 historia badań 28-44 jako kategoria społeczna 11; 14; 16; 19; 28-29 koncepcja podobieństwa rodzajowego 9; 16-18; 19-20 metody badania 184-203 modele 55-57; patrz teŜ: behawioralny model, biomedyczny model, poznawczy model, egzystencjalny model, psychodynamiczny model

zachowania docelowe 134 zachowanie nad-uwarunkowane 118 zakładnicy, zespół stresu pourazowego 263 zakłócenia 163-165 charakterystyka sytuacji zadaniowej 165-166 nielosowy dobór 164 zniekształcenie pochodzące od eksperymentatora 164-165 zniekształcenie pochodzące od osoby badanej 165-166 zaleŜne zmienne 160 zaleŜność u osobowości podatnej na chorobę wrzodową 327-328 zanurzanie 129 fobia a 129, 245, 247-248 obsesyjno-kompulsywne zaburzenia a 287-288 zapobieŜenia próby 419-421 zaprzeczanie 96; 98; 102 znaczenia 458; 459 zaszczepienie znaczenia 458-459 zawały serca nadciśnienie i 332; 347 niekontrolowalne wydarzenia Ŝyciowe a 333; 351 wśród osób Typu A vs. Typu B 332; 333-334; 336 zazdrość o penisa 77; 118 zdezorganizowana schizofrenia 429-430 zespół paniki 222;234; 267-271 etiologia i terapia 269-271 zjawiska wytwarzanie 127; 132-133; 226; 242-245; 250-254 złość 94; 323 depresji 384-386 wrogość 332-333 zmęczenie walką 261-262 zmienne w badaniach korelacyjnych 175 zaleŜne i niezaleŜne 160; 175 znaczenie, zakłócenia komunikacji i 457-459 znieczulica rękawiczkowa 294; 299 zniekształcenie pochodzące od osoby badanej 165-166 zwierzęca fobia 141; 229; 232; 235-236 eksperyment z małym Albertem 171; 242-243 nieracjonalność 253-254 przypadek małego Hansa 239-240 selektywność 250-253 terapia 248-249 wśród dzieci 240-241 zwierzęcy magnetyzm 37-38; 42 zwierzęta, owładnięcie przez 30; 31 Ŝałoba a stres 342; 349-353 depresja w czasie 96; 350; 376; 384-385 nagła śmierć a 338-340 normalna vs. depresyjna reakcja na • 384-385 k i? Przypisy do tomu l PRZYPIS NR l - STRONA 55 Autorzy dla określenia zaburzenia przejawiającego się naprzemiennym występowaniem epizodów depresji i manii (Patrz: Rozdział 11) posługu-ją się najczęściej angielskim zwrotem „manic-depression", W dalszym ciągu jest on tłumaczony jako: „zaburzenie maniakalnodepresyjne" lub „choroba maniakalno-depresyjna". PRZYPIS KR 2 - STRONA 79 W polskim piśmiennictwie przyjęło się tłumaczenie freudowskich termi-nów es, ich oraz Uberich w wersji łacińskiej, tak jak w literaturze anglo-saskiej, jako id, ego i superego. Zaś powstałe w późniejszym okresie roz-woju teorii psychodynamicznej pojęcie se//(por. m.in. ss.

86-89) wielu autorów tłumacz jako , ja". Ten sposób tłumaczenia przyjęto takŜe w tym podręczniku. PRZYPIS NR 3 - STRONA 405 Termin „manic-depression" jakim posługują się autorzy tłumaczymy jako „zaburzenie maniakalno-depresyjne". Terminem przyjętym w polskiej psychiatrii na określenie zaburzeń przejawiających się naprzemiennym występowaniem depresji i manii jest: „choroba afektywna dwubieguno-wa" („zaburzenie afektywne dwubiegunowe"). menadŜer wydania AgencjaAFC komiksy: Anna Paciorek zdjęcie na okładce: Paweł Sterczewski - redakcja techniczna skład i łamanie t, AgencjaAFC Warszawa, ul. Sewerynów 4/18 tel. 635-89-98 druk: ALGRAF s.c. Marki, ul. Szpitalna 11 tel. 781-26-33