Wersja do druku

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Zachorowalność na Nowotwory GOUP w Polsce *

Andrzej Lorek

Kobiety

NOWOTWORY GÓRNEGO ODCINKA UKŁADU POKARMOWEGO Etiologia, diagnostyka i leczenie

Nowotwory: Przełyku

257 (0,4%) (34 miejsce)

Żołądka

Trzustki

Mężczyźni 966 (1,55%) (14 miejsce)

1836 (2,84%)

3410 (5,3%)

(9 miejsce)

(6 miejsce)

1607 (2,49%) (10 miejsce)

1575 (2,45%) (10 miejsce)

* w 2010 roku, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii w Warszawie

Skuteczność Leczenia Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego w Polsce

Umieralność na nowotwory złośliwe przełyku (w Polsce w 2010 r.)

RAK:

przełyku

żołądka

trzustki

Resekcyjność/ operacyjność

20%

50-70%

15-20%

Przeżycia 5-letnie

< 5%

25%

4-5%

1214 - zgony mężczyzn, 4,61/100 000 (wsp.stand.) (12 miejsce) 311 - zgony kobiet, 0,81/100 000 (wsp.stand.) (25 miejsce)

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii, 2010

Umieralność na nowotwory złośliwe żołądka

Umieralność na nowotwory złośliwe trzustki

(w Polsce w 2008 r.)

(w Polsce w 2008 r.)

3583 - mężczyźni, 13,11/100 000 (wsp.stand.) (4 miejsce) 2027 - kobiety, 4,87/100 000 (wsp.stand.) (7 miejsce)

2174 - mężczyźni, 8,15/100 000 (wsp.stand.) (7 miejsce) 2202 - kobiety, 5,23/100 000 (wsp.stand.) (6 miejsce)

! Spadek umieralności we wszystkich grupach wiekowych

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii, 2010

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii, 2010

1

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Objawy Kliniczne Raka Przełyku Niespecyficzne

RAK PRZEŁYKU

• • • • •

Etiologia, diagnostyka i leczenie

Brak objawów Utrudnienie połykania (dysfagia) Ból przy połykaniu Cuchnący oddech Zgaga

Objawy Kliniczne Raka Przełyku *

Objawy Kliniczne Raka Przełyku Specyficzne

• Bóle w klatce piersiowej ( początkowo okresowe, przechodzące w ciągłe)

• „Ulewanie” przyjmowanych pokarmów (niedrożność na poziomie przełyku)

• Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego • Przetoka do drzewa oskrzelowego • Odma podskórna na szyi

(objawy początkowe) • • • • • • • • •

Brak objawów Uczucie zatrzymania kęsa Uczucie „ciała obcego” Ból w klp dysfagia nudności, wymioty utrata apetytu wyniszczenie inne

55% 9,8% 7,6% 6,9% 3,6% 1,4% 1,8% 0,7% 11%

* Kodama M.1995

Typy histologiczne nowotworów złośliwych przełyku

Czynniki etiologiczne raka przełyku

( z uwzględnieniem raka połączenia przełykowo-żołądkowego)

Czynniki endogenne

Rak płaskonabłonkowy: ~ 60% górny

10%

środkowy

25%

dolny

25%

górny

rzadko

środkowy

rzadko

Rak gruczołowy: ~ 40%

dolny

• • • • • •

Związki azotu Rak płaskonabłonkowy nosogardła Przełyk Barretta (endobrachyesophagus) Zespół Plummer-Vinsona Achalazja wpustu Stan po urazach przełyku

40%

2

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Czynniki etiologiczne raka przełyku

Czynniki etiologiczne raka przełyku Czynniki egzogenne

Czynniki endogenne Rola Przełyku Barretta • Przewlekłe zapalenie błony śluzowej przełyku ( GERD - gastroesophageal reflux disease)

• Metaplazja jelitowa (nabłonek walcowaty w przełyku - przełyk Barretta)

• Dysplazja • Rak

• Używki (alkohol, tytoń, narkotyki) – Alkohol (wysokoprocentowy) – Ekspozycja na dym tytoniowy (60% zgonów na nowotwory związane z paleniem tytoniu)

Multiplikatywny efekt picia alkoholu i palenia tytoniu

• Czynnik żywieniowy • Czynnik socjalno-ekonomiczny

Czynniki etiologiczne raka przełyku Czynniki żywieniowe • Ogólne niedobory pokarmowe - niedobory białka, węglowodanów, tłuszczów - niedobory świeżych owoców • Dieta ubogowitaminowa - brak kwasu askorbinowego, tiaminy, ryboflawiny, niacyny • Niedobór żelaza, selenu • Dieta zawierająca dużo związków azotu • Nadmierne spożywanie soli • Kukurydza i mąka pszenna (zwiększa ryzyko ?) • Proso afrykańskie (zmniejsza ryzyko ?)

Rak przełyku - diagnostyka Badania stopniujące • Badania endoskopowe

Rak przełyku- diagnostyka • Ocena stanu ogólnego (ryzyka leczenia) – – – –

Spirometria badania biochemiczne krwi EKG Ocena kardiologiczna (Echo serca, badania wysiłkowe, itp.)

• Badania diagnostyczne – endoskopowe – Rtg przewodu pokarmowego

Leczenie Raka Przełyku uwarunkowania anatomiczne odcinek szyjny (do 18 cm)

(gastroskopia, bronchoskopia, laryngoskopia)

• • • • • •

Usg (jamy brzusznej, szyi) CT (szyi, klp, nadbrzusza) MR (szyi, klp, nadbrzusza) Endoskopowa ultrasonografia (EUS) Rtg klp Ocena laryngologiczna

piersiowy górny (18-24 cm) piersiowy środkowy (24-32 cm) piersiowy dolny (32-38 cm)

Tomasz Olesiński Centrum Onkologii- Instytut

3

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Leczenie raka płaskonabłonkowego

Rak przełyku - leczenie Radykalne:

(odcinek piersiowy przełyku) Paliatywne:

•Radioterapia (Esophagectomia subtotalis + lymphadenectomia regionalis) •Udrażnianie •Protezowanie Chemio-radioterapia + brachyterapia HDR

Rak gruczołowy

CHIRURGIA

•Chemioterapia (Esophagectomia •Udrażnianie + gastrectomia partialis / totalis + lymphadenectomia regionalis)

(odcinek szyjny przełyku)

STOPIEŃ IV (T1-4,N0-1,M1)

Radio- i/lub chemioterapia przedoperacyjna

Obserwacja

CHIRURGIA

Radio- i/lub chemioterapia przedoperacyjna Chemio-radioterapia + brachyterapia HDR

(T3/4,N0-1,M0) STOPIEŃ IV (T1-4,N0-1,M1)

Chorzy nieoperacyjni

LECZENIE PALIATYWNE LECZENIE PALIATYWNE

RADIOTERAPIA

Obserwacja Leczenie terminalne Leczenie terminalne

Rak Piersiowego Odcinka Przełykuleczenie chirurgiczne • Strategia leczenia

CHEMIO-RADIOTERAPIA + BRACHYTERAPIA HDR

1. 2. 3. 4. 5.

Obserwacja

(20,5% wyleczeń)

STOPIEŃ II (T2,N0-1,M0) STOPIEŃ III (T3-4,N0-1,M0)

STOPIEŃ II (T2,N0-1,M0)

STOPIEŃ III (T3,N0-1,M0)

Leczenie raka płaskonabłonkowego STOPIEŃ I (T1,N0,M0)

Obserwacja

CHIRURGIA CHIRURGIA

CHIRURGIA

Rak płaskonabłonkowy

STOPIEŃ I (T1,N0,M0)

CHIRURGIA (pharyngo-laryngo-esophagectomia)

Obserwacja Radioterapia

• Dostęp operacyjny

(20,3% wyleczeń)

TERAPIA PALIATYWNA

1. toracotomia dex.+ laparotomia + cervicotomia 2. thoracolaparotomia 3. oesophagectomia transhiatalis

Leczenie terminalne

Rak Piersiowego Odcinka Przełykuleczenie chirurgiczne • Zakres resekcji z intencją wyleczenia

właściwa kwalifikacja chorych żywienie przedoperacyjne żywienie pooperacyjne poza i dojelitowe profilaktyka przeciwzakrzepowa antybiotykoterapia okołooperacyjna

Rak Piersiowego Odcinka Przełykuprzerzuty do węzłów chłonnych Grupa węzłów chłonnych szyjne śrp g. śrp ś. śrp d.

t.ż.l.

lok. pierwotna Górna 1/3

60%

30%

15%

15%

20%

Środkowa 1/3

-

10%

15%

20%

30%

Dolna 1/3

-

14%

6%

30%

70%

* wg Akyamy

4

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Rak Piersiowego Odcinka Przełykuleczenie chirurgiczne

Rak Połączenia Przełykowo-Żołądkowego Uwarunkowania topograficzne

• Narząd rekonstrukcyjny 1. żołądek 2. jelito grube a. segment krętniczo-kątniczy b. poprzecznica c. zstępnica 3. jelito cienkie

• Położenie protezy 1. sródpiersie tylne 2. śródpiersie przednie (zamostkowo) 3. podskórnie * wg Siewert 1977 r.

Rak Połączenia Przełykowo-Żołądkowego (taktyka chirurgiczna) typ

Rak Połączenia Przełykowo-Żołądkowego (rekonstrukcja)

zakres resekcji

węzły chł.

I (rak Baretta)

esophagektomia subtot. górna resekcja żołądka

śródpiersie nadbrzusze

II (rak wpustu)

przełyk 5-10 cm prawie cał.res.żoł/gastrektomia

śródp. dolne nadbrzusze

III (rak okolicy podwpustowej)

przełyk 5 cm gastrektomia

nadbrzusze

• zespolenie przełykowo-żołądkowe • wstawka jelitowa - Roux-en-Y - Longmire-Henley’a - zbiorniki jelitowe • segment krętniczo-kątniczy

wg IGCA (J.R.Siewert), 1977

Rak przełyku- rokowanie

Rak przełyku przyczyny niepowodzeń leczenia

(odcinek piersiowy) Stopień zaawansowania 5-letnie

Przeżycia

• T1N0M0

do 70%

• T2-3N0M0

do 35%

• TxN1M0

<20%

• TxNxM1

rzadko

• rozsiew drogą krwionośną

- 50%

• wznowa węzłowa

- 40%

• wznowa miejscowa

- 10%

5

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Patologia raka żołądka (1) • rak (carcinoma)

95%

- rak gruczołowy (brodawkowaty, cewkowy, śluzowy, śluzowokomórkowy) - rak gruczołowo-płaskonabłonkowy - rak płaskonabłonkowy - rak drobnokomórkowy - rak niezróżnicowany

RAK ŻOŁĄDKA Etiologia, diagnostyka i leczenie

• Inne nowotwory pierwotne - GIST

5%

- chłoniaki (lymphoma) - inne

• przerzuty innych nowotworów (rak piersi, płuca, nerki, wątroby, czerniak)

Patologia raka żołądka (3)

Patologia raka żołądka (2)

Wielkość guza a węzły chłonne • Wczesny rak żołądka (T1NxMx) : < 2cm - 70% rak śluzówkowy - 0-4 % N(+) - przeżycie 5-letnie - 94% (N-) 92% (N+) 3- 4cm - 90% rak podśluzówkowy - 15-20 % N(+) - przeżycie 5-letnie - 89% (N-) 80% (N+)

• Głębokość nacieku: - rak wczesny (T1Nx), ograniczony do: błony śluzowej (ep) blaszki mięśniowej bł. śluzowej (mm) błony podśluzowej (sm)

- rak zaawansowany

T2 - błona mięśniowa T3 - surowicówka T4 - inne narządy

• Głębokość nacieku a ryzyko N+ (Siewert): - T1 - 5-20% - T2 - 40% - T3 - 70% - T4 - 90%

• rak wczesny - w Polsce tylko 6-10% (Japonia- 50-60%, Europa- 20%)

Klasyfikacja raków żołądka według Laurena

Patologia raka żołądka (4)

Typ jelitowy (intestinalis)

Klasyfikacja makroskopowa wg Borrman’a • polipowaty • owrzodziały ograniczony • owrzodziały naciekający • naciekający (linitis plastica)

• •

• • • • • •

Częściej okolica przedodźwiernikowa Często towarzyszy: – metaplazja jelitowa – zanikowe zapalenie bł. śluzowej Częściej występuje w regionach o wysokiej umieralności z powodu r.ż. Lepiej rokuje Spada zachorowalność Brak korelacji z grupą krwi „A” Nie stwierdzono większego zachorowania w rodzinie Mężczyźni > Kobiety

Typ rozlany (diffusum) • • • • • •

Zajmuje cały żołądek Zwykle prawidłowa błona śluzowa Brak geograficznych różnic w zakresie występowania Większe ryzyko zachorowania przy grupie krwi „A” Siedmiokrotnie większe ryzyko zachorowania wśród krewnych Kobiety > Mężczyźni

6

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Objawy kliniczne raka żołądka

Objawy kliniczne raka żołądka

Niespecyficzne

Specyficzne

• Brak objawów (np. wczesny rak żołądka) • Tzw. „objawy dyspeptyczne” – zgaga – „gniecenie” w dołku podsercowym – okresowe pobolewania w nadbrzuszu

• Objawy wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego (dysphagia)

Czynniki etiologiczne raka żołądka Czynniki endogenne • Hypogammaglobulinemia • Zapalenie zanikowe błony śluzowej żołądka (Gastritis atrophicans) • Choroba Biermera (Anaemia perniciosa) • Choroba Menetriera (Gastritis hypertrophica gigantea) • Polipy żołądka – Gruczolaki (adenoma) > 2cm – Hyperplastyczne

• Stan po resekcji żołądka (> 15 lat) • Przewlekły wrzód trawienny • Czynnik dziedziczny

Czynniki etiologiczne raka żołądka Czynniki egzogenne • Czynnik żywieniowy • Czynnik socjalno-ekonomiczny • Czynnik zakaźny • Inne czynniki (np. twardość wody, rodzaj gleby)

• Bóle w nadbrzuszu o charakterze ciągłym • Bóle poposiłkowe • Utrata apetytu, nudności, spadek masy ciała – niedożywienie / wyniszczenie nowotworowe

• Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego • Niedokrwistość sideropeniczna • Wyczuwalny guz w nadbrzuszu

Czynniki etiologiczne raka żołądka Czynniki dziedziczne • Występowanie „rodzinnego” raka żołądka w rodzinach w których stwierdzono obecność: – Genu HNPCC (heraditary nonpolyposis colorectal cancer) – Genu różnych podtypów dziedzicznego zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka – Innych dziedzicznych zespołów chorobowych (polipowatości rodzinnej, zespołu Peutz-Jeghersa, zespołu Li-Fraumeni) – P53, BRCA2, E-Kadheryna

Czynniki etiologiczne raka żołądka Czynniki żywieniowe • • • • •

Dieta ubogobiałkowa Dieta ubogowitaminowa Niedobór soli mineralnych (selenu) Dieta zawierająca dużo azotanów i azotynów Dieta zawierająca dużo policyklicznych węglowodorów i aminokwasów aromatycznych • Spożywanie dużych ilości: – pokarmów wędzonych, smażonych, pieczonych, suszonych oraz pikantnych, mocno solonych i w occie – alkoholu wysokoprocentowego – tłuszczu zwierzęcego

7

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Czynniki etiologiczne raka żołądka

Czynniki etiologiczne raka żołądka Inne czynniki

Czynnik zakaźny

• Przechowywanie żywności bez zastosowania techniki niskich temperatur • Tereny podmokłe, torfiaste, bogate w substancje organiczne • Tereny obfitujące w wodę miękką (zawierającą mało związków mineralnych) i o niskim pH • Promieniowanie jonizujące (zwiększona częstość występowania raka żołądka wśród ofiar Hiroszimy i Nagasaki)

• Zakażenia wirusowe (zapalenie błony śluzowej) • Zakażenia bakteryjne: – Helicobacter pylori – E.coli (katalizacja procesu nitrozacji) • Zakażenia grzybicze – Aflatoksyny wytwarzane przez aspergillus flavus parasiticus (silne karcinogeny)

Model karcinogenezy raka żołądka typu jelitowego wg Pelayo Correa (1975 r.) Prawidłowa błona śluzowa

Rak żołądka- diagnostyka

H.pylori (1994 r.)

Zapalenie błony śluzowej

Substancje drażniące np. sól kuchenna

Niedobory pokarmowe (białko, witaminy)

Resekcja żołądka Zanikowe zapalenie błony śluzowej

Wysokie pH

– – – – – –

NO3 NO2 Kwasy żółciowe

N-nitrozozwiązki Mutagenne nitrozoaminy

– Endoskopia – Rtg przewodu pokarmowego

Badania stopniujące

Rozwój patologicznej flory bakteryjnej Niedobór przeciwutleniaczy

Badania diagnostyczne

Metaplazja jelitowa

CT jamy brzusznej MR jamy brzusznej Endoskopowa ultrasonografia (EUS) Usg jamy brzusznej, szyi Rtg klp Laparoskopia

Niedobory karotenu Substancje drażniące

Rak

Dysplazja

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

Strategia leczenia (1)

Strategia leczenia (2)

Rak wczesny (T1):  Leczenie zasadnicze: CHIRURGIA REGIONALNA

• Dokładna diagnostyka przedoperacyjna /stopniowanie zaawansowania nowotworu

Rak zaawansowany (T2-4):

• Żywienie przedoperacyjne/ pooperacyjne (poza i dojelitowe)

(resekcja D2)

 Leczenie zasadnicze: CHIRURGIA Chemioterapia

Resekcyjność: 45-75% Radykalna (resekcja D2): 30-40% Paliatywna: 60-70% Neo-adiuwantowa Indukcyjna Adiuwantowa

 Leczenie pomocnicze (Trial) Radioterapia

Przedoperacyjna Śródoperacyjna Pooperacyjna

• Profilaktyka zakrzepowo-zatorowa, antybiotykoterapia okołooperacyjna • Zakres resekcji i limfadenektomii • Właściwa rekonstrukcja przewodu pokarmowego – jakość życia po operacji • Leczenie uzupełniające

8

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

Taktyka chirurgiczna

Bezpieczny margines chirurgiczny

Resekcja blokowa: żoładek + regionalne węzły chłonne Bezpieczny margines chirurgiczny

Lokalizacja guza:

(Całkowite / prawie całkowite wycięcie żołądka)

proksymalny

dystalny

Górna 1/3 żołądka:

obwodowo minimum 6 cm ściany żołądka z usunięciem krzywizny mniejszej + proksymalnie 4 cm ściany przełyku (Resectio ventriculi subtotalis superior)

Trzon:

całkowite wycięcie żołądka (Gastrectomia)

Dolna 1/3 żołądka:

proksymalnie minimum 6 cm ściany żołądka z usunięciem krzywizny mniejszej + dystalnie 3 cm ściany dwunastnicy (Resectio ventriculi subtotalis inferior)

radialny

Resekcja radykalna (R0)

Usunięcie węzłów chłonnych (limfadenektomia regionalna D2) Zabiegi rozszerzone (guzyT4, limfadenektomia D3)

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

limfadenektomia

Prawie całkowite wycięcie żołądka- kryterium •

Bozzetti (Ann Surg, 1999) - rak środkowej i dystalnej części żołądka - przeżycie nie zależy od zakresu resekcji - jakość życia po resekcji subtotalnej jest lepsza

•

2.

Dutch Gastric Cancer Group (Bonenkamp

-

Rak wczesny jednoogniskowy Rak zaawansowany, dystalna 1/3, typ jelitowy

3.

Częściowe wycięcie żołądka z usunięciem krzywizny mniejszej: -

•

Badania japońskie (Nakamura K, Cancer 1992; Otsuji E. Cancer 2000, Shimada S. Gas Cancer 2001)

Kiedy? -

•

Zakres limfadenektomii- D1 - D2 – D3? 1.

Górne (Resectio ventriculi subtotalis superior) Dolne (Resectio ventriculi subtotalis inferior)

5.

Obowiązuje: Limfadenektomia D2

Chirurgiczne leczenie raka żołądka Czynniki rokownicze

Limfadenektomia

1. 2.

  D3 

D1 D2

(Siewert JR Ann Surg. 1998)

Ryzyko wznowy większe po D1 (41% vs 29%)

Elektywna limadenektomia D3 nie wpływa na przeżycia 5-letnie

Chirurgiczne leczenie raka żołądka Wymagania minimalne (IGCA, 1997): • 15 w/ch w preparacie dla ustalenia stopnia zaawansowania pTNM • 25 w/ch w preparacie aby uznać zabieg za radykalny

Powikłania większe tylko przy splenopankreatektomii Poprawa przeżyć po D2 w stopniu klinicznym II i III A

German Gastric Cancer Study -

Podwiązanie tętnicy żołądkowej lewej na wysokości pnia trzewnego

JJ N Engl J Med. 1999)

Brak różnicy w przeżyciach Więcej powikłań po D2 (43% vs 25%) i większa śmiertelność (10% vs 4%)

Badanie włoskie (Cuschieri A. Br J Cancer. 1999) -

4.

Przeżycia 5-letnie (D2 50-65% vs D1 15-30%)

3. 4. 5. 6.

Stan węzłów chłonnych Współczynnik zajętych/usuniętych węzłów chłonnych (graniczny - 0,2) Zatory w naczyniach chłonnych Doszczętność resekcji (cecha R) Wielkość guza Występowanie powikłań pooperacyjnych Wg Siewert, Annals of Surgery 1998;

Wg Japanese Research Society for Gastric Cancer

9

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

Metody rekonstrukcji

Metody rekonstrukcji

Prawie całkowite wycięcie żołądka: • Resectio subtotalis superior: - wstawka jelitowa (Longmire-Henley) - zespolenie przełykowo-żołądkowe • Resectio subtotalis inferior - sposób Billroth I - sposób Billroth II (Roux-en-Y, Hofmeister-Finsterer i inne)

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

Chirurgiczne leczenie raka żołądka

Następstwa zabiegów resekcyjnych żołądka

Następstwa zabiegów resekcyknych żołądka

Zaburzenia mechaniczno-metaboliczne: • Zespół przeciążenia (Dumping syndrom) – Wczesny (do 40-50% chorych) – 10 do 60 min po posiłku (szybkie przechodzenie wysokoosmotycznej treści do jelita)

– Późny (do 5% chorych) – 1 do 2 godz. po posiłku ( zab. gospodarki węglowodanowej)

• Zespół pętli doprowadzającej – Ostry – Przewlekły

• Refluksowe zapalenie żołądka/przełyku • Zespół małego żołądka (wczesny przesyt po jedzeniu)

1.

2.

3.

• Utrata masy ciała – zbyt małe posiłki – brak poczucia głodu, wczesny przesyt – zaburzenia wchłaniania (niedomoga trzustkowa, patol. flora jelitowa)

• Osteoporoza (pogastrektomijna choroba kości) – upośledzone wchłanianie wapnia i vit. D

Rak żołądka Leczenie uzupełniające

częste, małe posiłki dieta bogatobiałkowa i bogatotłuszczowa unikanie cukrów prostych dożywotnia pozajelitowa suplementacja vit B12 Kontrola poziomu żelaza, vit B12 i kwasu foliowego Okresowa suplementacja żelaza i kw. foliowego

Profilaktyka osteoporozy – –

– niedobór vit B12 (brak czynnika Castla, patol. flora jelitowa) – niedobór kwasu foliowego – niedobór żelaza (wzrost pH)

Zalecenia dla pacjentów

Profilaktyka niedokrwistości – – –

Zaburzenia niedoborowo-metaboliczne: • Niedokrwistość

Chirurgiczne leczenie raka żołądka Zmiana nawyków żywieniowych – – –

Całkowite wycięcie żołądka (Gastrectomia): - pętla Roux-en-Y - wstawka jelitowa Longmire-Henley - z wytworzeniem zbiornika jelitowego - z użyciem segmentu krętniczo-kątniczego

wczesny powrót do aktywnoności fizycznej suplememtacja wapnia i vit.D

• Chemioterapia – Indukcyjna- poprawa resekcyjności, brak wpływu na przeżycia – Neoadiuwantowa – niewielki wpływ na przeżycia – Adiuwantowa – niewielki wpływ na przeżycia • MAGIC (Cunnigham D, 2005) ECF+ operacja vs sama operacja – wzrost resekcyjności o 10% – wzrost przeżyc o 13% (23% vs 36%) – Tylko 80% operowano, 40% pełne leczenie

• Radioterapia – przedoperacyjna – śródoperacyjna – pooperacyjna

Brak wpływu na przeżycia

10

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Rak żołądka

Rak żołądka

Leczenie uzupełniające • Chemioradioterapia adiuwantowa:

Leczenie uzupełniające- chemioradioterapia •

- J.S.Macdonald, NEJM 2001

Wskazania: – – – – –

556 chorych po resekcji R0, zaawansowanie T2b - T4 N(+), dwa ramiona: obserwacja vs RT/CT, leczenie dokończyło 64% • Wyniki: 3 letnie DFS 32% vs 49% RT/CT (p=0,001) 3 letnie OS 41% vs 52% RT/CT (p=0,03)

Naciekanie pełnej grubości ściany żołądka (T3, T4) Wskaźnik zajętych do usuniętych węzłów chłonnych większy od 0,2 Zatory nowotworowe w naczyniach lub naciekanie pni nerwowych Stopień złośliwości histologicznej G 3 Ograniczona limfadenektomia (D0, D1)

FDA- leczenie standardowe w USA •

- S. Kim , Int J Rad Oncol Biol Phys 2005 500 chorych po R0,D2 gastrektomii, dwa ramiona: obserwacja vs RT/CT, leczenie dokończyło 75%

Leczenie: – –

Chemioterapia: 5 cykli folinian wapnia, 5-FU Radioterapia 45 Gy w dawkach frakcyjnych 1,8 Gy

• Wyniki 5 letnie DFS 48% vs 54,5% RT/CT 5 letnie OS 51% vs 57% RT/CT

Rak żołądka

Rak żołądka

Drogi rozsiewu

Leczenie paliatywne • Chirurgia paliatywna:

Naciekanie przez ciągłość (T4)

- Paliatywne wycięcie żołądka (częściowe / całkowite): krwawienie wysoka niedrożność - Zespolenia omijające: żołądkowo-jelitowe przełykowo-żołądkowe przełykowo-jelitowe - Przetoki odżywcze: gastrostomia jejunostomia

    

10%

Trzustka Okrężnica Wątroba Pęcherzyk żółciowy Śledziona

Rozsiew układem limfatycznym (N+)

70%

 Węzły chłonne

Rozsiew układem krwionośnym (M1)

• Chemioterapia paliatywna: wpływa na czas przeżycia (około 10 m-cy) - PELF (cisplatyna, epirubicyna, folinian wapnia, 5 FU) - DCF (docetaksel, cisplatyna, 5 FU) - ELF (etoposid, leucovorin, 5 FU) - EAP (etoposide, doxorubicyna, Cisplatyna) - Hipertermiczna chemioterapia dootrzewnowa

      

10%

Wątroba Płuco Nadnercze Jajnik Kości Tarczyca Skóra

Rozsiew śródotrzewnowy (M1)

10%

 Carcinosis peritonei

Rak żołądka Rokowanie • Rak wczesny 80-95% • Rak zaawansowany lokoregionalnie: – N0 – N1 – N3

45-70% 20-30% < 5%

• Rak zaawansowany pozaregionalnie: 0-3% • •

Średnie przeżycie w Polsce (wg KRN): Średnie przeżycie w wybranych ośrodkach klinicznych (Popiela): • Średnie przeżycie w EU (Sievert)

15% 25% 26%

11

Nowotwory jelita grubego

07.01.2017

Materiał źródłowy

Nowotwory Jelita Grubego Chirurgia Onkologiczna 2016 Andrzej lorek

• •

• • • • •

Zachorowania

(Krajowy Rejestr Nowotworów2010)

M. 1) prostata (12,5)

K. 1) pierś (22,2)

2) r.j.g (9,3)

2) r.j.g (9,3)

3) płuca (21,6)

3) płuca (8,1)

Chirurgia Onkologiczna. Red.: Jeziorski A, Szawłowski A.P, Towpik E. PZWL. Warszawa 2009 Zalecenia postepowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2009. Red.: Krzakowski M, Herman K, Jassem J, Jędrzejczak W, Kowalczyk J.R, Podolak-Dawidziak M, Reinfuss M. Polska Unia Onkologii 2009. Glimelius B, Oliveira J.: Rectal Cancer: ESMO Clinical Recomendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncolog 2009; 20(supl.4): 54-56. Wojciechowska U, Didkowska J, Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Warszawa 2008. Krajowy Rejestr Nowotworów 1996-2008 Riley LB, Desai DC.:The molecular basis of cancer and the development of targeted therapy. Surg Clin North Am. 2009 Feb;89(1):1-15. Markowitz SD, Bertagnolli MM.:Molecular origins of cancer: Molecular basis of colorectal cancer. N Engl J Med. 2009 Dec 17;361(25):2449-60.

Zgony

(Krajowy Rejestr Nowotworów 2010)

M. 1) płuca (32,3) 2) r.j.g (10,0) 3) prostata (7,5)

K. 1) płuca (13,8) 2) pierś (13,1) 3) r.j.g. (10,8)

(%) nowotwory złośliwe ogółem (%) nowotwory złośliwe ogółem

GENY STABILIZUJACE (geny naprawy błędnie sparowanych zasad) MLH1, MSH2, MSH6 polimorfizm genowy (osobnicza zmienność)

GENY SUPRESOROWE APC, TP53, SMAD4 TGFBR2

zmiany

STABILNOŚĆ GENOMU

epigenetyczne (metylacja)

homeostaza metaboliczna komórki ONKOGENY KRAS, BRAF, PTEN

1

Nowotwory jelita grubego

07.01.2017

Markery DNA w r.j.g.

Etiologia

Markowitz SD i wsp. NYJM 2009

Marker

Znaczenie

Komentarz

APC

Prognostyczne Mutacja w linii zarodkowej - FAP ryzyko r.j.g. 80 - 100%

MLH1, MSH2, MSH6

Prognostyczne Mutacja w linii zarodkowej – HNPCC, ryzyko r.j.g. 40 - 80%

KRAS

Predykcyjne

Mutacja somatyczna, Brak odpowiedzi na leczenie inhibitorami EGFR (Cetuximab)

BRAF

Predykcyjne

Mutacja somatyczna, Brak odpowiedzi na leczenie inhibitorami EGFR (Cetuximab)

BADANIE PER RECTUM • JAK PRAWIDŁOWO OPISAĆ BADANIE?

• • • •

SKALA MASONA I - guz ruchomy w stosunku do ściany odbytnicy II - guz ruchomy wraz ze ścianą odbytnicy III - ruchomość guza i ściany ograniczona IV - guz i ściana odbytnicy całkowicie nieruchoma

Dziedziczny r.j.g. bez polipowatości (HNPCC) • najczęstsza postać dziedzicznego r.j.g. - 0,5 – 6% wszystkich zachorowań na r.j.g. - 20% zachorowań przed 40 r.ż (wsk. bad.genet.) • mutacja -MLH1, MSH2, MSH6, dziedziczona autosomalnie, dominująco • dwie postacie kliniczne: - Lynch I – r.j.g. - Lynch II – r.j.g. + (r. trzonu macicy, żołądek, j. cienkie, nerka, moczowód, jajnik)

• około 80% - rak sporadyczny • około 15-20% - obciążający wywiad rodzinny - 1 krewny I stop. – ryzyko 6% - 1 krewny I stop. i 2 II stop. – ryzyko 8% - 1 krewny I stop. w wieku < 45 lat – ryzyko 10% - 2 krewnych I stop. – ryzyko 17% • około 5% rak uwarunkowany dziedzicznie (FAP, HNPCC)

Rodzinna polipowatość jelita grubego (FAP) autosomalna, dominująca mutacja APC, ryzyko r.j.g. około 100% średni wiek zachorowania na r.j.g. przed 40 r.ż. FAP i inne nowotwory: - desmoid (zespół Gardnera) - guz o.u.n. (zespół Turcota) - r. brodawki Vatera • postępowanie: proktokolektomia • • • •

Rozpoznanie HNPCC kryteria amsterdamskie II (1990) • 3 krewnych z potwierdzonym r.j.g lub innym nowotworem ze spektrum Lynch II • 2 krewnych I stop. • 2 kolejne pokolenia • 1 przed 50 r.ż. • wykluczone FAP

2

Nowotwory jelita grubego

07.01.2017

HNPCC: kryteria Bethesda – wsk. badania genetyczne spełnione kryteria amsterdamskie r.j.g. przed 45 r.ż gruczolaki j.grubego przed 40 r.ż. 2 x r.j.g lub r.j.g + inny ze spektrum Lynch II przed 45 rż lub gruczolaki przed 40 r.ż. • 1 krewny I stop. z r.j.g. lub innym z Lynch II • • • •

Czynniki prognostyczne przemiany złośliwej gruczolaka • Histologiczne : - kosmkowy +++ -cewkowo-kosmkowy ++ -cewkowy +

• Morfologiczne: przysadzisty > uszypułowany <1cm śr=5 • Rozmiar : >2cm śr=20

• Liczba : ryzyko rośnie wraz z ilością polipów gruczołowych niski- 6% • Stopień dysplazji: wysoki- 35%

HNPCC – nadzór • od 20 – 25 r.ż. – kolonoskopia co 1 – 2 lata • od 25 r.ż. – usg ginekologiczne co roku • od 30 r.ż. – gastroskopia co około 2 lata

Klasyfikacja histologiczna r.j.g wg WHO • • • • • • • •

Rak gruczołowy (adenocarcinoma). Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum). Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma). Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare). Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma). Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma). Rak rdzeniasty (medullary carcinoma). Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

85 % - adenocarcinoma G1 – rak wysokozróżnicowany: wysokozróżnicowane cewy gruczołowe G2 – rak średniozróżnicowany: cewy gruczołowe ze strukturami sitowatymi i polami litymi G3 – rak niskozróżnicowany: przeważają pola lite

O’Brien MJ, Winawer SJ, Graham Zauber A et al. Gastroenterology. 1990;98:370-379.

Diagnostyka Badanie

Czułość

Komentarz

USG

87 %

CT

89 %

CEA

50 – 60 %

Swoistość 80 – 90 %

PET

90 %

Wznowy

Kolonoskopia

-

W 10% przypadków zmienia plan postępowania przy r. odbytnicy

Połączenie obu tych badań pozwala na wykrycie zmian w wątrobie z czułością 96%

3

Nowotwory jelita grubego

07.01.2017

TNM – cecha TX, T0, Tis • TX nie można ocenić guza pierwotnego • T0 nie stwierdza się guza pierwotnego • Tis rak przedinwazyjny (in situ) - komórki raka widoczne w nabłonku ale: - bez przekraczania błony podstawnej nabłonka (rak śródnabłonkowy) lub - bez przekraczania blaszki właściwej błony śluzowej (rak śródśluzówkowy).

TNM – cecha T1-3 • T1 guz nacieka błonę podśluzową • T2 guz nacieka warstwę mięśniową • T3 guz przekracza warstwę mięśniową naciekając tkanki około odbytnicze (okołookrężnicze)

Nie stwierdza się przekraczania blaszki mięśniowej błony śluzowej (muscularis mucosae).

TNM – cecha NX, N0

TNM – cecha T4 • T4 guz nacieka przez ciągłość inne tkanki i narządy i/lub przerasta otrzewną trzewną. Naciekanie przez ciągłość dotyczy też innych okolic jelita grubego zajętych na skutek przerastania błony surowiczej, np. naciekanie pętli esicy przez raka odbytnicy. -

T4a T4b

• NX nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych • N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu

guz nacieka otrzewną trzewną guz bezpośrednio nacieka albo przylega do innych narządów lub struktur

TNM – cecha N1 • N1 stwierdza się przerzuty nowotworu w 1 do 3 regionalnych węzłów chłonnych -

N1a przerzuty w 1 regionalnym węźle N1b przerzuty w 2 – 3 regionalnych węzłach N1c depozyty nowotworowe (TD) w tkance podsurowiczej, krezce lub tkankach okołookrężniczych (okołoodbytniczych) niepokrytych otrzewną; bez przerzutów w regionalnych węzłach.

TNM – cecha N2 • N2 przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych -

N2a przerzuty w 4 – 6 regionalnych węzłach chłonnych N2b przerzuty w 7 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

4

Nowotwory jelita grubego

07.01.2017

TNM – cecha MX, M0, M1

Stopnie zaawansowania 0 - II • Stopień 0 • Stopień I

• MX nie można ocenić, czy występują przerzuty • M0 nie stwierdza się przerzutów odległych • M1 stwierdza się przerzuty odległe - M1a przerzuty ograniczone do 1 narządu lub miejsca - M1b przerzuty w 2 lub więcej narządach lub miejscach albo rozsiew nowotworu w otrzewnej

• Stopień II A T3 II B T4a II C T4b

Stopnie zaawansowania III - IV • Stopień

III A

T1-2 T1

N1/N1c N2a

M0 M0

III B

T3-4a T2-3 T1-2 T4a T3-4a T4b

N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-2

M0 M0 M0 M0 M0 M0

każdy T każdy T

każdy N Każdy N

M1a M1b

III C

• Stopień

IVA IVB

Stop I

Stop II

Stop III

CHIR

CHIR

CHIR

CHIR

CHTH

M0 M0 M0

N0 N0 N0

M0 M0 M0

• cTNM - ocena kliniczna • pTNM - ocena patomorfologiczna • ypTNM - ocena po leczeniu neoadjuwantowym (np. radioterapii przedoperacyjnej) • rTNM - stosuje się w przypadku guzów nawrotowych

Wytyczne leczenia chirur. - okrężnica

Stop IV

CHIR CHTH

ewent. CHTH

N0 N0 N0

Uwagi

Rak okrężnicy i odbytnicy powyżej załamka otrzewnej

Stop 0

Tis T1 T2

RTH

Margines

minimum 5 cm (dystalny i proksymalny)

Limfadenekt.

poziom odejścia głównego naczynia

Inne węzły

usunąć inne podejrzane węzły chłonne.

Naciek na inne narządy

resekcja „en-block”

Technika „no-touch”

nie znajduje przekonywującego uzasadnienia (bez traumatyzacji tkanek)

Jajniki

profilaktyczne usuniecie nie znajduje uzasadnienia

5

Nowotwory jelita grubego

07.01.2017

Technika operacyjna • Pojedynczy guz – zakres wycięcia uzależniony od lokalizacji i przebiegu regionalnych naczyń krwionośnych • Guzy mnogie (synchroniczne) – dwie resekcje lub subtotalna koletomia • Polipowatość – Kolektomia/Proktokolektomia • Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – Proktokolektomia

Zakres zabiegów - okrężnica • Zagięcie śledzionowe okrężnicy – lewa hemikolektomia (z podwiązaniem i przecięciem naczyń okrężniczych lewych oraz krezkowych środkowych z zachowaniem prawej gałęzi i ewentualnie naczyń esiczych) • Zstępnica – lewa hemikolektomia • Esica – resekcja esicy – podwiązanie t. krezkowej dolnej i zespolenie z górną odbytnicą lub naczyń esiczych (często resekcja przednia odbytnicy)

Schematy CHTH paliatywnej najczęściej stosowane:

Zakresy zabiegów – okrężnica • Guz kątnicy lub wstępnicy – Prawa hemikolektomia z podwiązaniem: • A. ileocolica • A. colica dextra

– i usunięciem 10 cm dystalnych jelita cienkiego

• Guz zagięcia wątrobowego okrężnicy – j.w. + podwiązanie a. colica media

Wskazania do leczenie uzupełniającego w raku okrężnicy • Stopień III w klasyfikacji TNM • Stopień II w przypadku czynników wysokiego ryzyka nawrotu: - wysoki stopień złośliwości histologicznej - zajęcie naczyń chłonnych ok. guza - pierwotna niedrożność lub/i perforacja - niepewny margines lub brak marginesu chirurgicznego - niedostateczny zakres limfadenektomii (poniżej 12 ocenionych węzłów chłonnych w preparacie)

Rak odbytnicy poniżej załamka otrzewnej

• De Gramont- folinian wapnia (LV)-wlew 2 godzinny + 5• • • • •

fluorouracyl (5-FU) bolus+ 5-fluorouracyl wlew 22 godzinny (cykl 2 dniowy podawany co 2 tygodnie) FOLFOX4- 5-FU i LV jak w schemacie DeGramonta+ 1 dnia oksaliplatyna we wlewie 2 godzinnym FOLFOX6- j.w.-wyższa o 20% dawka oksaliplatyny FOLFIRI- 5-FU i LV jak w schemacie DeGramonta +Irinotekan wlew 1,5 godzinny 1 dnia cyklu Kapecytabina 2x 1250mg/m2 doustnie przez 14 dni co 21 dni Leczenie celowane -Bevacuzimab, Cetuximab, Panitumumab, (p-ciała anty VGFR, anty EGFR) w skojarzeniu z FOLFOX4 lub FOLFIRI

Stop 0 CHIR

Stop I

Stop II

CHIR

RTH

Stop III

Stop IV

RTH

CHIR

RTH+CHTH CHIR

RTH CHTH

CHIR ewent CHTH CHTH

6

Nowotwory jelita grubego

Wstępna radioterapia- stosowana w przypadku T3-4(nawet jeśli N0) i /lub N1-2(nawet jeśli T0) • RDTH „krótka”- 5x5Gy i w następnym tygodniu TME • CHTH i RTH – 5200 cGy następnie po 6 tygodniach TME nie ma wystarczających dowodów, że RTH+CHTH pozwala zwiększyć szansę na zachowanie zwieraczy • RTH paliatywna • RTH wznowy

07.01.2017

Wytyczne leczenia chirur. - odbytnica Margines

proksymalny min.5 cm; dystalny min.1 cm

Limfadenekt.

od t.krezkowej dolnej lub odbytniczej górnej. Poszerzona boczna limfadenektomia nie znajduje przekonywującego uzasadnienia

Mezorektum

TME lub pełna szerokość do 4 - 5 cm poniżej guza

Naciek na inne narządy

resekcja „en-block”

Technika „no-touch”

nie znajduje przekonywującego uzasadnienia (bez traumatyzacji tkanek)

Jajniki

profilaktyczne usuniecie nie znajduje uzasadnienia

Zakres zabiegów - odbytnica • Wycięcie miejscowe – z dostępu przez odbyt we wzierniku lub rektoskopie operacyjnym (TEM) – guz zlokalizoway do 10 cm od brzegu odbytu – zmiany wczesne (T1, N0)

Zakres zabiegów - odbytnica • brzuszno – kroczowe odjęcie odbytnicy z szerokim wycięciem mezorektum – operacja cylindryczna – brak technicznych możliwości zespolenia (b. wąska miednica, wady kości krzyżowej) – słaba czynność zwieracza w ocenie przedoperacyjnej – naciek na zwieracze odbytu i/lub brak możliwości uzyskania marginesu dystalnego

leczenie zmian T2 i T3 +/- radioterapia – wysoki odsetek nawrotów miejscowych (około 20%)

„Ocena jakości”chirurgii r. odbytnicy

Zakres zabiegów – odbytnica • Resekcja przednia odbytnicy lub resekcja miedzyzwieraczowa – Sposoby rekonstrukcji • zespolenie koniec do końca • zespolenie bok do końca • zespolenie z wytworzeniem „J-pouch” • zespolenie z wytworzeniem koloplastyki • zespolenie z odbytem – Stomia protekcyjna = mniejszy odsetek objawowych nieszczelności zespolenia.

• • • •

Doszczętność usunięcia mezorektum (Quirck) Odsetek wznów miejscowych: < 10% Odsetek zachowanych zwieraczy: około 70% Odsetek nieszczelności zespolenia: < 10%

• Liczba znalezionych w. chłonnych – 12 ? • Długość usuniętego odcinka jelita – bez znacz.

7

Nowotwory jelita grubego

07.01.2017

Ocena makroskopowa jakości TME A

B

C

Niewielka objętość mezorektum i bardzo nieregularna jego powierzchnia; głębokie ubytki sięgające mięśniówki jelita. Średnia objętość mezorektum z nieregularną powierzchnią i ubytkami; żaden z nich nie dochodzi do mięśniówki jelita. Nieznaczne, stożkowate zwężenie w dystalnym odcinku preparatu. Mezorektum nienaruszone o gładkiej powierzchni; możliwe niewielkie ubytki nie głębsze niż . Brak stożkowatego zwężenia preparatu w odcinku dystalnym (resekcja cylindryczna)

Zła

Średnia

Rak kanału odbytu • Rak gruczołowy- zalecenia i wskazania jak w raku odbytnicy o niskim umiejscowieniu- metodą leczenia chirurgicznego poza wycięciem miejscowym jest najczęściej APR • Rak płaskonabłonkowy- radiochemioterapia oparta o 5-fluorouracyl i mitomycynę.

Dobra

-leczenie chirurgiczne dotyczy jedynie chorych z wczesną wznową lub postaci mało zaawansowanych

Zabiegi laparoskopowe • • • • •

Coraz popularniejsze Równie bezpieczne i skuteczne Mniejszy ból pooperacyjny Wymagane duże doświadczenie operatora Wydłużony czas zabiegów

Ważne !!! • Zabiegi operacyjne raka jelita grubego opierają się na zasadzie wszystko albo nic: – nie usuwa się części guza – kolostomia w przypadkach wątpliwych o doszczętność: ponowna ocena i/lub inne sposoby leczenia onkologicznego

…„Laparoskopowa kolektomia w przypadku raka powinna być ograniczona wyłącznie do badań klinicznych” … Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2009 r.

– nie należy rozszerzać niepotrzebnie zabiegów w przypadku rozsiewu do otrzewnej

Wznowy miejscowe • Częściej po leczeniu raka odbytnicy – wskaźnik doszczętności zabiegu

3

6

9

12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60

Badanie X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

lekarskie CEA

– jedynie 11% możliwych do ponownego usunięcia – zwykle nie operacyjne i trudne w leczeniu – leczenie paliatywne

X

X

Kolonosk X*

X

FSS**

X

X

X

X

USG / TK

X

X

X

X

X

X

X

RTG

X

X

8

Nowotwory jelita grubego

BADANIA PRZESIEWOWE (SKRININGOWE) •2 typy badań - populacyjne

(zaprasza się listownie na podstawie list mieszkańców) -oportunistyczne (kandydaci zgłaszają się sami bądź są kierowani przez lekarzy POZ) Wskaźnikiem skuteczności badań przesiewowych w RJG jest zmniejszenie śmiertelności ,a nawet zapadalności

METODY BADAŃ PRZESIEWOWYCH •Dwustopniowe -test na krew utajoną w kale (raz ma rok) i -kolonoskopia •Jednostopniowe -kolonoskopia raz na 10 lat www.coi.waw.pl (w zakładce Program Badań Przesiewowych)

07.01.2017

KTO POWINIEN PODLEGAĆ BADANIOM PRZESIEWOWYM? •Osoby w wieku 50-75 lat •Osoby od 40 r.ż. Jeśli wśród krewnych I stopnia wystąpił 1 lub 2 przypadki RJG. Granica ta może być przesunięta jeszcze niżej do wieku o 10 lat mniejszego niż wiek najmłodszego krewnego I stopnia z RJG •Osoby bez objawów klinicznych sugerujących RJG •Bez chorób, które nakazują nadzór kolonoskopowy (colitis ulcerosa, polipy bądź RJG w wywiadzie) •Bez ciężkich chorób uniemożliwiających ewentualne leczenie chirurgiczne w przypadku wykrycia RJG

Zagadnienia do zaliczenia nowotwory skóry i czerniak • 1. Epidemiologia czerniaka na świecie i w Polsce • 2. Etiologia nowotworów skóry • 3. Czynniki ryzyka zachorowania na czerniaka i nowotwory skóry • 4. Metody oceny klinicznej: skala ABCDE i Glasgow • 5.Ocena dermatoskopowa • 6.Cecha ,, T ” w czerniaku i czynniki prognostyczne • 7. Mikrostopniowanie I • 8. Marginesy wycięcia przy mikrostopniowaniu I • 9. Marginesy wycięcia przy mikrostopniowaniu II • 10. Węzeł wartownik w czerniaku

Zagadnienia do zaliczenia rak j.g 1. Epidemiologia raka jelita grubego w Polsce 2. Etiologia raka jelita grubego 3. Rodzinna polipowatość jelita grubego (FAP) 4. Dziedziczny r.j.g. bez polipowatości (HNPCC) 5. Diagnostyka raka jelita grubego 6. Rodzaje zabiegów w chirurgicznym leczeniu raka jelita grubego 7. Rodzaje zabiegów w chirurgicznym leczeniu raka odbytnicy 8. Cecha T w raku jelita grubego 9. Rak kanału odbytu 10.Skrining raka jelita grubego w Polsce

9

Leczenie raka piersi

ZASADY KWALIFIKACJI DO BADAŃ GENETYCZNYCH

PIERŚ – ZAGADNIENIA

●

1. OBJAWY RAKA PIERSI

●

2. PRZEDOPERACYJNA DIAGNOSTYKA RAKA PIERSI

WYWIAD RODZINNY

●

3. AKTYALNY PODZIAŁ NA TYPY RAKA PIERSI ( PRZEDINWAZYJNE, INWAZYJNE)

●

4. STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA – KLASYFIKACJA

●

5. RODZAJE ZABIEGÓW W OBRĘBIE PIERSI I DOŁU PACHOWEGO W POTWIERDZONYM RAKU PIERSI W ZALEŻNOŚCI OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA

●

ZASADY KWALIFIKACJI DO BADAŃ GENETYCZNYCH

•

ZESPÓŁ NAJWYŻSZEJPREDYSPOZYCJI : BRCA1 I BRCA2,TP53,PTEN

ZESPÓŁ WYSOKIEJ PREDYSPOZYCJI : AGREGACJA ZACHOROWAŃ W RODZINIE

ZESPÓŁ BRCA 1 •

KONSTYTUCYJNA MUTACJA GENU BRCA1

•

60% - RYZYKA ROZWOJU RAKA PIERSI

•

40%- RYZYKO ROZWOJU RAKA JAJNIKA

•

CECHY KLINICZNE RAKÓW PIERSI I JAJNIKA BRCA 1 DODATNICH

•

ŚREDNI WIEK ZACHOROWANIA NA RAKA PIERSI 40 RŻ

-

20% RAKÓW PIERSI- OBUSTRONNE

-

•

ZESPÓŁ UMIARKOWANEJ PREDYSPOZYCJI:BRIP1, CHEK2, PALB2

ŚREDNICZAS ZACHOROWANIA NA RAKA JAJNIKA 50 RŻ

-

SZYBKIE TEMPO WZROSTU GUZA (G3 ! ) – RAK PIERSI I III/IV STOPIEŃ RAK JAJNIKA

-

TYP HP RAKA JAJNIKA – RAK RDZENIASTY, ATYPOWY RDZENIASTY,

-

RAKI POTRÓJNIE UJEMNE W 25%

-

ZESPÓŁ CHEK2 MUTACJE KONSTYTUCYJNE – NOSICIELE MUTACJII SKRACAJĄCYCH BIAŁKO

BADANIA PRZESIEWOWE

•

WYSOKIE RYZYKO RAKA PIERSI 30 -40% I PROSTATY U MĘŻCZYZN 40%

•

U WIĘKSZOŚCI NOSICIELEK STWIERDZA SIĘ EKSPRESJĘ RECEPTORA

•

•BADANIE MAMMOGRAFICZNE U KOBIET BEZ OBJAWÓW KLINICZNYCH

•

ZAWSZE ZAKOŃCZONE SYSTEMEM OCENY BIRADS

1

Leczenie raka piersi

ROZPOZNAWANIE RAKA PIERSI

UMIEJSCOWIENIE

1. BADANIE KLINICZNE 2. BADANIA OBRAZOWE 3. BADANIA MIKROSKOPOWE

TYP KLINICZNY RAKA PIERSI RAK INWAZYJNY •PRZEWODOWY NACIEKAJĄCY NST •ZRAZIKOWY NACIEKAJĄCY •

RAK PRZEDINWAZYJNY DCIS •LCIS • •

TYPY HISTOLOGICZNE RAKA PIERSI RAK PRZEWODOWY NACIEKAJĄCY (NST) – OK. 80% RAK ZRAZIKOWY NACIEKAJĄCY - OK. 20 % (RAK CEWKOWY - OK. 5% RAK RDZENIASTY – OK. 5% RAK ŚLUZOWY - OK. 5%)

cT1 cN0 •

•

cT2 cT3 cN0 PALPACYJNIE

•

PALPACYJNIE

cT1 - GUZ DO 2 CM

cN0 – NIEPOWIĘKSZONE WĘZŁY CHŁONNE

•

cT2 GUZ OD 2 cm DO 5 cm

•

cT3 GUZ POWYŻEJ 5 cm

•

2

Leczenie raka piersi

LECZENIE RAKA PIERSI

c T4 cN ( + ) •

PALPACYJNIE

cT4 – GUZ NIEZALEŻNIE OD ROZMIARU ZAJMUJĄCY -

ŚCIANĘ KLATKI PIERSIOWEJ

-

NACIEKAJĄCY SKÓRĘ

-

RAK ZAPALNY

SKOJARZONE

N (+) POWIĘKSZONE, WYCZUWALNE WĘZŁY

RAK ZRAZIKOWY in situ LCIS

ZASADY OGÓLNE CHIRURGICZNEGO LECZENIA RAKA PIERSI

- OBSERWACJA Z BADANIEM KLINICZNYM CO 6 -12 MIESIĘCY PRZEZ 5 LAT NASTĘPNIE CO 12 MIESIĘCY - MMG CO 12 MIESIĘCY •PRZYPADKOWE ROZPOZNANIE PO USUNIĘCIU ZMIAN ŁAGODNYCH – OBUSTRONNA MMG •ROZPOZNANIE W BG – ROZWAŻYĆ USUNIĘCIE ZMIANY •NIE STOSUJEMY POOPERACYJNEJ RTH

LECZENIE RAKÓW NACIEKAJĄCYCH (I, IIA, IIB)

RAK PRZEWODOWY in situ DCIS USUNIĘCIE ZMIANY RESEKCJA R0 •ZABIEG OSZCZEDZAJĄCY – RTH NA OBSZAR CAŁEJ PIERSI •W PRZYPADKU OGNISK RAKA NACIEKAJĄCEGO – LECZENIE JAK RAKA NACIEKAJĄCEGO •PCI WĘZŁA WARTOWNICZEGO – ZALEŻNE OD WIELKOŚCI GUZA •OCENA RECEPTORÓW HORMONALNYCH • •

ZAIEG W OBRĘBIE PIERSI ZABIEG OSZCZEDZAJĄCY -AMPUTACJA • -

ZAIEG W OBREBIE PACHY SLNB -ALND • -

3

Leczenie raka piersi

OSZCZĘDZAJĄCE LECZENIE RAKA PIERSI •

WSKAZANIA

BRAK PRZECIWWSKAZAŃ ZGODA CHOREJ •STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA – ŚREDNICA GUZA W MMG LUB USG •MOŻLIWOŚĆ RESEKCJI R0 •UZYSKANIE DOBREGO EFEKTU KOSMETYCZNEGO • •

•

INNE ASPEKTY LECZENIA OSZCZĘDZAJACEGO

PRZECIWWSKAZANIA

WIEK PONIŻEJ 35 LAT NOSICIELSTWO BRCA 1 LUB BRCA2 •ROZLEGŁE MIKROZWAPNIENIA W MMG •OKOŁOOTOCZKOWA LOKALIZACJA •WIELOOGNISKOWOŚĆ •WIELOOŚRODKOWOŚĆ

CIĄŻA TYP HISTOLOGICZNY 3.MUTACJE BRCA1 I BRCA2 4.ROZMIAR GUZA

•

1.

•

2.

AMPUTACJA PIERSI

PROSTA PODSKÓRNA •ZMODYFIKOWANA – RADYKALNA – SPOSOBEM MADDENA •RADYKALNA SPOSOBEM HALSTEDA • •

WĘZEŁ WARTOWNICZY

ZABIEGI W ZAKRESIE REGIONALNYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH • •

SLNB – BIOPSJA WĘZŁA WARTOWNICZEGO ALND – LIMFADENEKTOMIA PACHOWA

SLNB – STANDARDOWA PROCEDURA DIAGNOSTYCZNA GDY W BADANIU KLINICZNYM STWIERDZA SIĘ WOLNE OD PRZERZUTÓW PACHOWE WĘZŁY CHŁONNE

4

Leczenie raka piersi

SLNB

Radiation field design in the ACOSOG Z0011 (Alliance) Trial. •

WĘZEŁ CHŁONNY BEZ PRZERZUTÓW WĘZEŁ CHŁONNY Z OBECNYMI PRZERZUTAMI •MIKROPRZERZUTY W WĘŹLE CHŁONNYM •PACJENTKI PRZED CTH PRZEDOPERACYJNĄ • •

PURPOSE:

Jagsi R1, Chadha M2, Moni J2, Ballman K2, Laurie F2, Buchholz TA2, Giuliano A2, Haffty BG2.

•ACOSOG Z0011 established that axillary lymph node dissection (ALND) is unnecessary in patients with breast cancer with one to two positive sentinel lymph nodes (SLNs) who undergo lumpectomy, radiotherapy (RT), and systemic therapy. We sought to ascertain RT coverage of the regional nodes in that trial. •

METHODS:

•We evaluated case report forms completed 18 months after enrollment. From 2012 to 2013, we collected all available detailed RT records for central review. •

RESULTS:

•Among 605 patients with completed case report forms, 89% received whole-breast RT. Of these, 89 (15%) were recorded as also receiving treatment to the supraclavicular region. Detailed RT records were obtained for 228 patients, of whom 185 (81.1%) received tangent-only treatment. Among 142 with sufficient records to evaluate tangent height, high tangents (cranial tangent border ≤ 2 cm from humeral head) were used in 50% of patients (33 of 66) randomly assigned to ALND and 52.6% (40 of 76) randomly assigned to SLND. Of the 228 patients with records reviewed, 43 (18.9%) received directed regional nodal RT using ≥ three fields: 22 in the ALND arm and 21 in the SLND arm. Those receiving directed nodal RT had greater nodal involvement (P < .001) than those who did not. Overall, there was no significant difference between treatment arms in the use of protocol-prohibited nodal fields.

•

CONCLUSION:

•Most patients treated in Z0011 received tangential RT alone, and some received no RT at all. Some patients received directed nodal irradiation via a third field. Further research is necessary to determine the optimal RT approach in patients with low-volume axillary disease treated with SLND alone

ALND – LIMFADENEKTOMIA PACHOWA POTWIERDZONE PRZERZUTY W WĘZŁACH CHŁONNYCH •PRZECIWWSKAZANIA DO SLNB •LIMFADENEKTOMIA III PIĘTRA PACHY – POTWIERDZONE PRZERZUTY W I I/LUB II PIĘTRZE PACHY •

UZUPEŁNIAJĄCE LECZENIE SYSTEMOWE ZASADY OGÓLNE OCENA INDYWIDUALNEGO RYZYKA NAWROTU •PRAWDOPODOBIEŃSTWO KORZYŚCI TERAPII •PRZEWIDYWANE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LECZENIA •NALEŻY JE PODJĄĆ W CIĄGU 2 – 4 TYGODNI •

UZUPEŁNIAJĄCE LECZENIE SYSTEMOWE HORMONOTERAPIA TAMOXYFEN •INHIBITORY AROMATAZY •ABLACJA LUB SUPRESJA JAJNIKÓW •CHEMIOTERAPIA •TRASTUZUMAB •BIFOSFONIANY

UZUPEŁNIAJĄCE LECZENIE SYSTEMOWE

• •

UZUPEŁNIAJĄCE LECZENIE CHORYCH W CIĄŻY UZUPEŁNIAJĄCE LECZENIE CHORYCH W STARSZYM WIEKU •INDUKCYJNE LECZENIE SYSTEMOWE •HTZ PO LECZENIU Z POWODU RAKA PIERSI • •

5

Leczenie raka piersi

POOPERACYJNA RADIOTERAPIA

KORELACJE

PACJENTKI PO BCT PO UZUPEŁNIAJĄCEJ CTH •W TRAKCIE HTH , LECZENIA TRASTUZUMABEM •OBECNE PRZERZUTY W 4 WĘZŁACH CHŁONNYCH •PRZEJŚCIE NACIEKU POZA TOREBKĘ WĘZŁA CHŁONNEGO •WĄSKIE MARGINESY CHIRURGICZNE •CECHA T4 • •

6

Zespoły paraneoplastyczne

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

GRUPA ZABURZEŃ CZYNNOŚCI NARZĄDÓW LUB UKŁADÓW, KTÓRE NIE STANOWIĄ UMIEJSCOWIENIA PIERWOTNYCH ZMIAN LUB PRZERZUTÓW NOWOTWOROWYCH

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

●

CHARAKTER NIESPECYFICZNY

●

MOGĄ POPRZEDZAĆ WYSTĄPIENIE NOWOTWORU

●

MOGĄ UTRUDNIAĆ WŁAŚCIWE ROZPOZNANIE !

●NIEKORZYSTNE ZNACZENIE ROKOWNICZE - NIEKTÓRE PRZYPADKI

●PONOWNE POJAWIENIE SIĘ ZP PO LECZENIU – NAWRÓT,PROGRESJA

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE - WYSTĘPOWANIE

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE -ZABURZENIA

●

ENDOKRYNOLOGICZNE I METABOLICZNE

●

10% W CHWILI ROZPOZNANIA NOWOTWORU

●

HEMATOLOGICZNE

●

50% W TRAKCIE TRWANIA CHOROBY

●

NEUROLOGICZNE

●

NEFROLOGICZNE

●

DERMATOLOGICZNE

●

REUMATOLOGICZNE

●

OGÓLNOUSTROJOWE

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE - PATOGENEZA

1. MECHANIZM HUMORALNY – WYTWARZANIE MEDIATORÓW, KTÓRE POWODUJĄ WYSTĄPIENIE OKREŚLONYCH OBJAWÓW MIEJSCOWYCH LUB OGÓLNOUSTROJOWYCH

2. MECHANIZM IMMUNOLOGICZNY – ODDZIAŁYWANIE

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE – KRYTERIA ROZPOZNANIA

1. WYSTĄPIENIE OBJAWÓW ZESPOŁU W STADIUM AKTYWNEGO WZROSTU NOWOTWORU

2. STWIERDZENIE CZYNNIKA WYZWALAJĄCEGO ( MEDIATOR ) W SUROWICY LUB KOMÓRKACH NOWOTWORU

O CHARAKTERZE AUTOIMMUNIZACJIMIĘDZY KRĄŻĄCYMI PRZECIWCIAŁAMI PRZECIWNOWOTWOROWYMI I PRAWIDŁOWYMI KOMÓRKAMI

1

Zespoły paraneoplastyczne

NAJCZĘSTSZE ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

NAJCZĘSTSZE ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

3. ZESPOŁY NEUROLOGICZNE REAKCJA AUTOIMMUNOLOGICZNA MIĘDZY PRZECIWCIAŁAMI WYTWARZANYMI PRZEZ CHOREGO W ODPOWIEDZI NA OBECNOŚĆ POWIERZCHNIOWYCH ANTYGENÓW KOMÓREK NOWOTWORU ( PRZECIWCIAŁA ONKONEURONALNE ) I ANTYGENAMI PRAWIDŁOWYCH KOMÓREK UKŁADU NERWOWEGO 4. ZESPOŁY NEFROLOGICZNE ●BŁONIASTA NEFROPATIA ( 20% WYSTEPOWANIATEGO ZABURZENIA) ●ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU KANALIKOWEGO NEREK

NAJCZĘSTSZE ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

5. ZESPOŁY DERMATOLOGICZNE : IMMUNOLOGICZNE REAKCJE MIĘDZY PRZECIWCIAŁAMI WYTWARZANYMI PRZECIW ANTYGENOM KOMÓREK NOWOTWOROWYCH I BIAŁKAMI SKÓRY WYKAZUJĄCYMI PODOBIEŃSTWO DO TYCH ANTYGENÓW ( NASKÓRKOWY CZYNNIK WZROSTU, TNFa) 6. ZESPOŁY REUMATOLOGICZNE 7. ZESPOŁY OGÓLNOUSTROJOWE: - ZESPÓŁ WYNISZCZENIA - GORĄCZKA - ZESPÓŁ WYCZERPANIA

2

Rak szyjki macicy

EPIDEMIOLOGIA RAKA SZYJKI MACICY

RAK SZYJKI MACICY

KLINIKA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ PIERWOTNY RAK SZYJKI MACICY

●

EWA SZLACHTA -ŚWIĄTKOWSKA

(TRZECIA LOKALIZACJA NARZĄDOWA)

●

ANDRZEJ LOREK

OBJAWY KLINICZNE I DIAGNOSTYKA

ETIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA PRZETRWAŁA INFEKCJA HPV - 99%

●

PROFILAKTYKA PIERWOTNA

- TYP 16 ( 50 -60%)

●

- TYP 18 ( 10-20% )

●

●

- SZCZEPIENIE P/TYPOM 16 I 18

●

●WCZESNE ROZPOCZĘCIE ŻYCIA SEKSUALNEGO

DUŻA LICZBA PARTNERÓW SEKSUALNYCH

●

LICZNE PORODY

●

ZŁE WARUNKI SOCJOEKONOMICZNE

PROFILAKTYKA WTÓRNA

●

- BADANIE CYTOLOGICZNE -SCREENING

●

●

PALENIE TYTONIU

●

PRZEWLEKŁA IMMUNOTERAPIA

●

OBJAWY KLINICZNE I DIAGNOSTYKA

OBJAWY KLINICZNE I DIAGNOSTYKA

CZYNNIKI RYZYKA KRWAWIENIA KONTAKTOWE

●

- DYSPLAZJA HG

●

- ZAKAŻENIE HPV 16 LUB HPV 18

●

- IMMUNOSUPRESJA

●

KRWISTE,CUCHNĄCE UPŁAWY URTATA MASY CIAŁA BÓLE PRZY MIKCJI I/LUB DEFEKACJI

- INFEKCJA HIV

1

Rak szyjki macicy

OBJAWY KLINICZNE I DIAGNOSTYKA

PATOMORFOLOGIA

BADANIE KLINICZNE

●

BADANIE HP

●

RTG KLATKI PIERSIOWEJ

●

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA JAMY BRZUSZNEJ

●

95% - RAK

●

- 80% - RAK PŁASKONABŁONKOWY

●

- 10% - GRUCZOLAKORAK

●

CYSTOSKOPIA

●

REKTOSKOPIA

●

DIAGNOSTYCZNA KONIZACJA SZYJKI

●

LECZENIE CHIRURGICZNE

LECZENIE CHIRURGICZNE ZAKRES ZABIEGU

PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA OSZCZĘDZAJĄCEGO GUZY I STANY ZAPALNE PRZYDATKÓW

●

LECZENIE CHIRURGICZNE W SKOJARZENIU Z RADIOTERAPIĄ

●

MIĘŚNIAKI MACICY

●

ZNIEKSZTAŁCENIA POPORODOWE CZĘŚCI POCHWOWEJ

●

DROBNA SZYJKA MACICY

●

RAK W KANALE SZYJKI

●

FOLLOW - UP

ZAKRES ZABIEGU

●

- ROZSZERZONE WYCIĘCIE MACICY Z PRZYDATKAMI

●

●

- OBUSTRONNA LIMFADENEKTOMIA MIEDNICZNA

●

- BIOPSJA WĘZŁÓW OKOŁOAORTALNYCH

RAK SZYJKI - ZAGADNIENIA 1. CZYNNIKI RYZYKA RAKA SZYJKI

BADANIA KONTROLNE:

2. PROFILAKTYKA PIERWOTNA I WTÓRNA RAKA SZYJKI

PIERWSZE DWA LATA – CO 3 MIESIĄCE

3. WCZESNE OBJAWY KLINICZNE RAKA SZYJKI

●

NASTĘPNIE CO 6 – DO 5 LAT

●

KOLEJNE LATA - CO ROK

●

4. BADANIA DODATKOWE W ROZPOZNANYM RAKU SZYJKI 5. SPOSOBY LECZENIA I FOLLOW -UP W RAKU SZYJKI

2

Nowotwory tarczycy

Nowotwory tarczycy

Nowotwory złośliwe tarczycy zachorowania Mężczyźni Kobiety

Andrzej Lorek

384 1808

Krajowy Rejestr Nowotworów 2010

Nowotwory złośliwe tarczycy zgony

Nowotwory złośliwe tarczycy zachorowania i zgony

Mężczyźni

74

Mężczyźni

Kobiety

187

Kobiety

Krajowy Rejestr Nowotworów 2010

Podział nowotworów tarczycy

384 - 74 1808- 187

Krajowy Rejestr Nowotworów 2010

Anatomia

PIERWOTNE (Łagodne i złośliwe) WTÓRNE (Przerzuty do tarczycy) ZMIANY GUZOPODOBNE (Wole guzowate)

1

Nowotwory tarczycy

Badania kliniczne niezbędne przed operacją raka tarczycy

Podział złośliwych pierwotnych nowotworów tarczycy 1. Nowotwory nabłonkowe rak brodawkowaty rak pęcherzykowy rak anaplastyczny rak onkocytarny

60-80% 10-20% <5% <1%

2. Nowotwory z komórek C rak rdzeniasty

3-5%

3. Chłoniak tarczycy

Badanie USG szyi (tarczyca i węzły chłonne) Biopsja (PCI) tarczycy i w. chł. (pod USG)  Badanie TSH (wykluczenie zaburzeń  

czynnościowych)

Badanie rtg klatki piersiowej (Pa i boczne) Ocena ruchomości strun głosowych  Badanie poziomu wapnia w surowicy 

(RODZINNY/SPORADYCZNY-3/1)

4. Inne

Wywiady  Badanie kliniczne 

1-2% <1%



Badania kliniczne przydatne przed operacją raka tarczycy  

Leczenie operacyjne raka tarczycy Całkowite wycięcie tarczycy z powodu raka powinno być wykonywane tylko w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem operacyjnym i zapleczem diagnostycznym

Scyntygrafia szyi (różnicowanie guzka ) Biopsja chir węzłów chł. (różnicowanie innych

przerzutów)

Badanie Tk szyi !! (ocena operacyjności)  Ew USG j. brzusznej,  Ew scyntygrafia kośćca  Badanie kalcytoniny w sur. ( podejrz raka 

rdzeniastego)



Badanie nadnerczy i przytarczyc

Leczenie operacyjne raka tarczycy



Rekomendacje Komitetu RAK TARCZYCY 2000

Leczenie operacyjne raka tarczycy

2

Nowotwory tarczycy

Leczenie operacyjne raka tarczycy

Leczenie operacyjne raka tarczycy

Leczenie operacyjne raka tarczycy Całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy jest wskazane: W

raku brodawkowatym powyż.1 cm lub wieloogniskowym  W raku pęcherzykowym i rdzeniastym niezależnie od wielkości guza  W rakach niskozróżnicowanym i anaplastycznym gdy jest to możliwe.

Leczenie operacyjne guzka pęcherzykowego

Leczenie operacyjne raka tarczycy Wyjątki od zasady całkowitego wycięcia tarczycy  1.

Jednoogniskowy rak brodawkowaty poniżej 1 cm  2. Przy minimalnie inwazyjnym raku pęcherzykowym poniż 1 cm.

Leczenie operacyjne guzka pęcherzykowego

Minimalny zakres operacji tarczycy, to całkowite wycięcie płata wraz z cieśnią

3

Nowotwory tarczycy

Postępowanie przy rozpoznaniu pooperacyjnym raka tarczycy

Zakres operacji na układzie chłonnym w raku tarczycy  Całkowite

 Całkowite

usunięcie tarczycy w ciągu pierwszych dwóch tygodni lub po trzech miesiacach.  Zalecana śródoperacyjna kontrola doszczętności (sondą)

Zakres operacji na układzie chłonnym w raku tarczycy  Usunięcie

węzłów po stronie guza wskazane przy raku rdzeniastym tarczycy  Węzły chłonne śródpiersia usuwane przy stwierdzonych przerzutach

Kryteria oceny jakości operacji tarczycy Stan nerwów krtaniowych – konsultacja laryngologa przed i po operacji.  Niedoczynność przytarczyc –poziom parathormonu przed i po operacji.  Doszczętność usunięcia gruczołu – scyntygrafia (poniżej 10 ?%) i USG pooperacyjne. 

usunięcie tarczycy wraz z węzłami centralnymi szyi (przedtchawicze, przedkrtaniowe i okołotchawicze) przy każdej operacji raka tarczycy.  Radykalne usunięcie węzłów chłonnych szyi. (zmodyfikowana operacja Crile’a) przy stwierdzeniu przerzutów w węzłach chlonnych.

Powikłania operacji tarczycy

 Porażenie

nerwu krtaniowego wstecznego - błąd techniki operacyjnej.  Niedoczynność przytarczyc - często uboczny skutek doszczętności operacji.

Wskazania do konsultacji onkologicznej chorych na raka tarczycy  Każdy

przypadek pooperacyjny wraz z preparatami i protokołem operacji.

 Celowe

- każdy przypadek z podejrzeniem raka tarczycy -

 patrz rekomendacje komitetu RAK TARCZYCY 2000

4

Nowotwory tarczycy

Wskazania do leczenia radiojodem raka tarczycy uzupełniające - każdy chory po operacji całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka brodawkowatego lub pęcherzykowego  Każdy przypadek po niedoszczętnej operacji z przeciwwskazaniami do radykalizacji

Wskazania do leczenia radiojodem raka tarczycy

 Leczenie

 Leczenie

radykalne - każdy chory po operacji całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka brodawkowatego lub pęcherzykowego z jodochwytnymi przerzutami odległymi.

Przeciwwskazania do leczenia radiojodem raka tarczycy  Ciąża  Karmienie

piersią

Dziękuję za uwagę Andrzej Lorek

5

Nowotwory płuca

Nowotwory płuca (leczenie chirurgiczne) Andrzej Lorek

Epidemiologia Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe płuca wynosiła w 2010 roku prawie 21000, z czego u mężczyzn prawie 15000 i ponad 6000 u kobiet. Ryzyko zachorowania na raka płuca jest około 3 razy większe u mężczyzn niż u kobiet

17.01.2017

Epidemiologia W 1986 roku Międzynarodowa Agencja ds. Badań nad Rakiem (IARC) ogłosiła, że palenie powoduje nie tylko raka płuca, ale także układu oddechowego, raka trzustki i nowotwory dolnej części układu moczowego. W 2004 r. oficjalna lista chorób wywoływanych przez tytoń zawierała 14 różnych nowotworów. Jasno z niej wynika, że dym tytoniowy oddziałuje niemal na każdy narząd wewnętrzny. W krajach europejskich co piąty przypadek raka jest powodowany przez palenie papierosów

Nowotwory złośliwe płuca powodują u mężczyzn około 31% zgonów, u kobiet 15% zgonów nowotworowych, wyprzedzając tym samym raka piersi Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych płuca wynosiła w 2010 roku ponad 22000, z czego ponad 16000 u mężczyzn i ponad 6100 u kobiet

Trendy zachorowalności na raka płuca w Polsce w latach 1980-2013

1

Nowotwory płuca

17.01.2017

LECZENIE RAKA PŁUCA

Porównanie zachorowalności na raka płuca w Polsce i w krajach Unii Europejskiej

  

  



stopień zaawansowania



stopień sprawności (ECOG, Karnofsky)







Wyniki leczenia chirurgicznego

5-letnie przeżycia



LD   

NDRP

Pierwotne leczenie chirurgiczne

„Wczesny” rak płuca 

IIIAo



ED

leczenie skojarzone !!!

- IIIA tylko T3N1 - IIIA/IIIB wyselekcjonowane T4N0-1

RAK PŁUCA STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA

IIIBo

leczenie systemowe chemioterapia terapie celowane leczenie wspomagające

- IA, IB, IIA, IIB

ryzyko chorób współistniejących

I/IIo

chirurgia radioterapia

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA

ocena funkcji układu oddechowego i krążenia

IVo

paliatywne objawowe

Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego raka płuca

Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego raka płuca 

radykalne

IA IB IIA IIB

- 67-83% - 57-75% - 55-58% - 39-45%

    

śmiertelność okołooperacyjna łącznie 2,5-5,2% lobektomia 2-4,5% pneumonektomia 6,2-11% segmentektomia 2,9-3,1% resekcja klinowa 2,7%

DRP

Boffa DJ i wsp. JTCS2008; 135:247-54

2

Nowotwory płuca

17.01.2017

Ocena stopnia zaawansowania NDRP CEL CS I/II Fałsz. Neg. (FN)

NDRP

CS III

Chirurgia +/- CHTH

5YS 40-60%

Chirurgia L.skojarzone

5YS 25-30%

CHTHRT

5YS 15-20%

Fałsz.Poz. (FP)

Stopień zaawansowania (TNM) 6th i 7th edition UICC

UICC 6th T/M

N0

N1

N2

N3

T1(2cm)

T1a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T1(>2-3cm)

T1b

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2(5cm)

T2a

IB

IIA IIB

IIIA

IIIB

T2(>5-7cm)

T2b

IIA IB

IIB

IIIA

IIIB

IIB IB

IIIA IIB

IIIA

IIIB

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4(guzek w tym samym płacie)

IIB IIIB

IIIA IIIB

IIIA IIIB

IIIB

T4 (naciek)

IIIA IIIB

IIIA IIIB

IIIB

IIIB

M1(guzek po tej samej stronie)

IIIA IV

IIIA IV

IIIB IV

IIIB IV

T4( wysięk)

IV IIIB

IV IIIB

IV IIIB

IV IIIB

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

T2(>7cm) T3 (naciek)

T3

T4

CHTH lub/i L. MOL.

CS IV

5YS <5%

M1a M1(guzek w przeciwległym płucu) M1(przerzuty odległe)

M1b

Ocena stopnia zaawansowania raka płuca Przerzuty odległe

Ocena stopnia zaawansowania

Zalecenia ESMO 2010* 



przerzuty odległe -badanie przedmiotowe -badania obrazowe(CT klatki piersiowej/nadbrzusza , USG,MRI mózgu, scyntygrafia kośćca, PET-CT, WB- MRI ocena węzłów chłonnych śródpiersia



spadek niepotrzebnych torakotomii o 20% *van

stopnie zaawansowania I-IV :

Zalecenia NCCN 2010** 

- badanie przedmiotowe i podmiotowe , - CT klatki piersiowej z nadbrzuszem



PET/CT u chorych „resekcyjnych”

stopnie zaawansowania I-IIIB IV (przerzut pojedynczy): -

 

dokładna ocena stopnia zaawansowania

PET/CT

stopnie zaawansowania IIA-IV - MR mózgowia

wskazania kliniczne (objawy, wywiad) - MR mózgowia - scyntygrafia kośćca

*

*ESMO recomendations. Ann Oncol (suppl 1)2010

Tinteren i wsp.Lancet 2002

**NCCN guidelines

Rola PET-CT w diagnostyce przerzutów odległych 

zmiany w klasyfikacji

UICC 7th T/M

w badaniu PET–CT wykrywanych jest około 10% nieoczekiwanych przerzutów odległych Pietermann i wsp NEJM 2000 Aukema i wsp. JTO 2009



przerzuty do kości – czułość-90% i swoistość-98%



przerzuty do nadnerczy – czułość-97%, swoistość-94%



przerzuty do mózgu- czułość 27-60%!!!!!!

Song i wsp. Lung Cancer 2009

Okada i wsp. Ann Nucl Med. 2009

Ocena węzłów chłonnych śródpiersia 

po wykluczeniu obecności przerzutów odległych stopień zaawansowania w odniesieniu do węzłów chłonnych śródpiersia (N2) jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym i ma najistotniejszy wpływ na decyzje terapeutyczne

De Leyn P. EJCTS 2007;32:1-8

3

Nowotwory płuca

17.01.2017

Metody diagnostyczne węzłów chłonnych śródpiersia

Cecha N - okoliczne węzły chłonne

Nieinwazyjne 









Nx - okoliczne węzły chłonne niemożliwe do oceny N0 - nie ma przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych N1 - przerzuty w węzłach chłonnych okołoskrzelowych i/lub wnęki po stronie guza pierwotnego, także zajęcie ich przez bezpośrednie naciekanie N2 - przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza i/lub w węzłach chłonnych rozwidlenia tchawicy N3 - przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia i/lub wnęki po stronie przeciwnej; przerzuty w węzłach chłonnych pod mięśniem pochyłym lub w węzłach chłonnych nadobojczykowych po stronie guza lub po stronie przeciwnej

   

CT klatki piersiowej MRI śródpiersia PET zintegrowany PET-CT

Inwazyjne





Rola PET-CT w diagnostyce węzłów chłonnych śródpiersia



metaanaliza : swoistość – 0,88(0,82-0,92) Lu i wsp. JTO 2011;6:1350

bezpieczeństwo ( możliwość powikłań, doświadczenie)



specyficzność



czułość



dokładność



dostępność grupy węzłowej



dostępność,koszt

niska PPV – konieczność potwierdzenia histopatologicznego „dodatniego” PET wysoka NPV – brak konieczności potwierdzenia histopatologicznego przy „ujemnym” PET poza:

•

Guzy centralne oraz N1

•

Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy

•

Negatywny PET-CT przy węzłach chłonnych śródpiersia >10mm w obrazie CT

Wybór metody inwazyjnej 

Nie-chirurgiczne - TBNA - EUS-FNA - EBUS-TBNA

Rola PET-CT w diagnostyce węzłów chłonnych śródpiersia 

czułość - 0,76(0,65-0,84)

Chirurgiczne mediastinoskopia mediastinotomia przednia VATS VAMLA(video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy) - TEMLA(transcervical extended mediastinal lymphadenectomy) -

Mediastinoskopia 



    

nadal „złoty standard” w ocenie węzłów chłonnych śródpiersia dostępne węzły 2R/L, 4R/L,7 czułość – 81%, swoistość-100% PPV-100% NPV-91% poprawa wizualizacji wideomediastinoskopia

Kim E. JTO 2007;6 suppl:S59

4

Nowotwory płuca

17.01.2017

Mediastinoskopia

Diagnostyka chirurgiczna węzłów chłonnych śródpiersia

POWIKŁANIA



uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego - 0,55%



krwotok

-

0,32%



odma opłucnowa

-

0,09%



uszkodzenie tchawicy -

0,09%



zgon









-

0,05%

mediastinotomia przednia VATS VAMLA(video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy) TEMLA(transcervical extended mediastinal lymphadenectomy)

Lemaire A et al. Ann Thorac Surg 2006;82:1185-1190

Dostępność grup węzłowych mediastinoskopia

2R/L,3ant, 4R/L, 7ant

mediastinotomia

5,6

VATS

5,6,7post,8,9,10

VAMLA

2R/L , 4R/L, 7,8

TEMLA

1, 2R/L , 4R/L, 5,6,7,8

EUS-FNA

2R/L , 4R/L, 7,8,9

EBUS-TBNA

2R/L ,3, 4R/L,5,7,8,9, 10R/L,11R/L

EBUS-TBNA, EUS-FNA

Metody inwazyjne Metoda



mało inwazyjna



znieczulenie miejscowe



szybkość



powtarzalność



koszt

Algorytm ESTS (z PET)

Czułość %

Swoistość %

PPV %

NPV %

mediastinoskopia

81

100

100

91

VAMLA

93

100

BD

98

TEMLA

94

100

97

97

Jako pierwsze Guzy centralne, N1, N>16mm

negatywne negatywne

TBNA

76

96

100

71

pozytywne pozytywne

EBUS-TBNA

96

100

100

90-98

EUS-FNA

88

91

98

77

5

Nowotwory płuca

17.01.2017

Diagnostyka inwazyjna węzłów chłonnych śródpiersia     

 



komplementarność metod inwazyjnych EBUS/EUS – w pierwszej kolejności dla POTWIERDZENIA

   



pierwotne leczenie chirurgiczne – pacjenci w I/II stopniu zaawansowania

pacjenci z powiększonymi węzłami chłonnymi w CT i/lub PET(+) potwierdzenie N2/N3 WIELKA ZALETA : mediastinoskopia pozostaje możliwa do wykonania w restagingu po leczeniu indukcyjnym

Mediastinoskopia – najlepsza do WYKLUCZENIA pacjenci z prawidłowymi w.chłonnymi śródpiersia ale wymagający oceny inwazyjnej ( guzy centralne, N1, niskie FDG w guzie ) wykluczenie N2/N3

Leczenie chirurgiczne NDRP 

Leczenie chirurgiczne NDRP



chirurgia jest leczeniem pierwotnym i najlepszym u pacjentów, których można poddać resekcji miąższu płuca

Ocena ryzyka powikłań kardiologicznych

ocena ryzyka leczenia chirurgicznego 70% pacjentów z NDRP ma choroby współistniejące ocena ryzyka powikłań kardiologicznych ocena ryzyka powikłań oddechowych ocena ryzyka związanego z wiekiem

RCRI ciężkie incydenty kardiologiczne •ostry oawał serca •obrzęk płuc •migotanie komór •całkowity blok serca

decyzja w wielodyscyplinarnym zespole z torakochirurgiem, radioterapeutą, onkologiem klinicznym Brunelli i wsp. Eur Respir J 2009;34;17-41

Ocena ryzyka powikłań kardiologicznych

Ocena czynnościowa płuc ryzyko powikłań oddechowych

Czynniki wpływające na zwiększone ryzyko ciężkich powikłań kardiologicznych : • poziom kreatyniny w surowicy  2mg% = 1 • choroba niedokrwienna serca (przebyty zawał, niestabilna choroba wieńcowa)=1,5 • przebyty incydent naczyniowo-mózgowy = 1,5 • pneumonekomia = 1,5 ThRCRI

ryzyko

0

A

0,9-1,5%

1-1,5

B

4,2-5,8%

1,5-2,5

C

8-19%

>2,5

D

18-23%

ERS/ESTS

ACCP

Colice i wsp. Chest 2007;132:161 Brunelli i wsp. Eur Respir J 2009;34;17-41

6

Nowotwory płuca

17.01.2017

Leczenie chirurgiczne NDRP

Przedoperacyjna ocena układu oddechowego/krążenia WIEK – BTS GUIDELINES

  









wiek nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia torakochirurgicznego( wzrost ryzyka związany z chorobami towarzyszącymi-ocena szczegółowa) leczenie chirurgiczne w stopniach zaawansowania I i II jest efektywne zarówno u chorych >70 lat jak u młodszych pacjenci >80 lat mogą być kwalifikowani do lobektomii i segmentektomii( ostrożna ocena) znacznie większe ryzyko powikłań po pneumonektomii



ocena ryzyka powikłań okołooperacyjnych

indywidualizowana wielodyscyplinarna oparta na wynikach szczegółowych testów w sytuacjach wątpliwych niejasny wpływ fizjoterapii przed- i po-operacyjnej na ryzyko powikłań

Lobektomia (pneumonektomia) + limfadenektomia •śmiertelność 3,7%(1-7,6%) • 5-letnie przeżycia I – 60-80% II- 40-50%

BTS guidelines. Thorax 2001;56:89

ZAKRES RESEKCJI W RAKU PŁUCA

„Wczesny” rak płuca 

operacja we wczesnym raku płuca jest leczeniem z wyboru

operacja doszczętna (R0) Resekcja anatomiczna + lymphadenektomia(N1 +N2)

Resekcja radykalna (całkowita )

Resekcja nieradykalna R1, R2

IASLC 2009 







potwierdzone mikroskopowo marginesy chirurgiczne bez utkania nowotworowego(R0)

IASLC 2009 

nowotwór w marginesach chirurgicznych - mikroskopowo (R1) - makroskopowo (R2)

wycięcie węzłów chłonnych śródpiersia - systematic nodal dissection (SND) - lobe-specyfic systematic nodal dissection (T1)



naciek pozawęzłowy

brak nacieku pozawęzłowego



przerzut w nieusuniętym węźle chłonnym

brak przerzutów w „najwyższym” usuniętym węźle chłonnym



Rami-Porta R. I wsp. Lung Cancer 2005;49:25-33

stwierdzone komórki nowotworowe w pobranym płynie z jamy opłucnowej lub/i osierdzia Rami-Porta R. I wsp. Lung Cancer 2005;49:25-33

7

Nowotwory płuca

17.01.2017

LECZENIE CHIRURGICZNE

Resekcja wątpliwa

ZAKRES LECZENIA

IASLC 2009 

W.CHŁONNE

marginesy chirurgiczne bez utkania nowotworowego ale stwierdzono co najmniej jedno z poniższych:

NOWOTWÓR NOWOTWÓR W.CHŁONNE w.chłonne

NOWOTWÓR



resekcja bez SND



przerzuty w „najwyższym” usuniętym węźle chłonnym



carcinoma in situ w linii cięcia oskrzela



„pozytywny” pleural lavage

Resekcja płata

Resekcja płuca

LOBEKTOMIA

PNEUMONEKTOMIA Rami-Porta R. I wsp. Lung Cancer 2005;49:25-33

Leczenie chirurgiczne NDRP stopień zaawansowania I/II

Lobektomia wideotorakoskopowa (VATS Lobectomy) 



lobektomia wideotorakoskopowa



 



lobektomia mankietowa









resekcje oszczędzające

Resekcja mankietowa płata (sleeve lobektomia)



5-letnie przeżycia porównywalne

porównywalna ilość powikłań i śmiertelność okołooperacyjna VATS-L 0,8-1,8% lobektomia 1,2-2,9% dłuższy czas operacji(krzywa uczenia) konwersja do torakotomii 111% krótszy okres hospitalizacji i rekonwalescencji rekomendowana w I/II T<5cm

Resekcja mankietowa Krążenie płucne Efekt po 1 roku lobektomia pneumonektomia

 oszczędzająca miąższ płuca  niska śmiertelność okołooperacyjna  lepsze OS niż przy pneumonekomii, przy porównywalnych odsetkach nawrotów miejscowych  może być wykonana u chorych z przeciwwskazaniami do pneumonektomii  poprawa jakości życia  może być wykonana tylko u chorych z „korzystną” lokalizacją guza

 0,6mm ±0,2

 4mm ±0,8 (p<0,005)

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

55% chorych

100% chorych

Ciśnienie skurczowe tętnicy płucnej

 0,9 mmHg

 6,3 mmHg(p<0,005)

Wielkość rozkurczowa prawej komory

Venuta i wsp.EJCS 2007

8

Nowotwory płuca

17.01.2017

Resekcja mankietowa vs Pneumonektomia Autor(rok)

Resekcje oszczędzające w raku płuca Historia

Porównanie czasu przeżycia

Liczba chorych

5-letnie przeżycie(%)

Resekcja mankietowa

Pneumonektomia

Gaissert(1996)

128

42%

44%

Yoshino(1997)

58

66%

59%

Suen(1999)

200

38%

36%

Ludwig(2005)

310

39%

27%

Takeda(2006)

172

54%

33%

Deslauriers 12WCLC(2007)

300

54%

31%

Definicje



Lobektomia

-resekcja anatomiczna -margines -lymphadenektomia

1. -

2. -

Pneumonektomia



Lobektomia



Resekcje oszczędzające segmentektomia (Jensik 1973)56,4% 5-letnich przeżyć

Operacje oszczędzające vs lobektomia

Resekcje oszczędzające 



Wpływ na czynność oddechową

Operacje oszczędzające segmentektomia anatomiczna anatomiczna resekcja zaopatrzenie anatomiczne naczyń i oskrzeli segmentarnych Lymphadenektomia (N1+N2) resekcja klinowa nie anatomiczna resekcja lymphadenektomia śródpiersiowa(N2)

Wszyscy chorzy

Płaty dolne i lewy górny

Harada H i wsp. 2005;80:2041

Operacje oszczędzające vs lobektomia LCSG 1995 -IA

Operacje oszczędzające vs lobektomia Meta-analiza Nakamura

Operacje oszczędzajace N=122

Lobektomia

p

Nawroty

38(31,1%)

23(18,4%)

0,02

Nawroty miejscowe

21(17,2%)

8(8,4%)

0,01

Przerzuty

17(13,9%)

15(12%)

0,67

Zgony

48(39,3%)

38(30,4%)

0,08

N=125

Ginsberg J,Rubinstein LV Ann Thorac Surg 1995;60:615-23

Nakamura H i wsp. Br J Cancer 2005; 92: 1033-37

9

Nowotwory płuca

17.01.2017

Operacje oszczędzające

Operacje oszczędzające vs lobektomia Wielkość guza/IA-IB

Segmentektomia vs resekcja klinowa

5-letnie przeżycia <20mm

20-30mm

>30mm

Lobektomia

92%

87%

81%

Segmentektomia

97%

85%

63%

Wycięcie klinowe

86%

39%

0%

IA Okada i wsp. JTCVS 2005;129:87

Sienel W i wsp. EJCTS 2008;33:728

Operacje oszczędzające

Resekcje oszczędzające

Badania randomizowane-w trakcie 



CALGB 14053 ( guzy  2cm), I-OS ; II- DFS, odsetek wznów miejscowych, pooperacyjne testy oddechowe) 





JCOG-PC602 – randomizowane badanie segmentektomia vs lobektomia (IA < 20mm, GGO<75%-HRCT)



rozważane u pacjentów w I stopniu zaawansowania, którzy nie kwalifikują się do lobektomii ze względów funkcjonalnych ( segmentektomia>resekcja klinowa) niewielka różnica w przeżyciach całkowitych, wyższy odsetek nawrotów miejscowych zależne od wielkości , lokalizacji guza oraz stanu węzłów chłonnych radioterapia stereotaktyczna – alternatywa dla resekcji oszczędzających

ACOSOG Z4032 ( guzy  3cm)

Śródoperacyjna ocena węzłów chłonnych Guz ≤ 20mm % zajętych węzłów chłonnych N1-2

≤2cm

„Złoty standard” leczenia chirugicznego raka płuca

Anatomiczna resekcja z lymfadenektomią

10

Nowotwory płuca

17.01.2017

Leczenie chirurgiczne NDRP

Algorytm ESTS (z PET)

miejscowo zaawansowany NDRP IIIA  



30-40% nowych rozpoznań NDRP(IIIA-IIIB) 5-letnie przeżycia - cIIIA 19% - pIIIA 24% niejednorodna grupa chorych

Jako pierwsze Guzy centralne, N1, N>16mm

negatywne

T4N0M0 T3-4N1M0 T1-3N2M0

negatywne pozytywne pozytywne

Stopień IIIA (N2)

NDRP POOPERACYJNA CHEMIOTERAPIA

Definicje



 



IIIA1

IIIA2 IIIA3

IIIA4

N2 – IIIA1’ IIIA2

N2 incydentalne w badaniu histopatologicznym pooperacyjnym pojedyncze N2 śródoperacyjnie przedoperacyjne N2 na podstawie mediastinoskopii EBUS,EUS, VATS, PET (potencjalnie „resekcyjne”) bulky/wielopoziomowe N2

IA IB II

*

IALT

+

JBR.10

+

+

** +

+

ANITA LACE

* III (N2)

Definicje

 



IIIA1

IIIA2 IIIA3

IIIA4

N2 incydentalne w badaniu histopatologicznym pooperacyjnym pojedyncze N2 śródoperacyjnie przedoperacyjne N2 na podstawie mediastinoskopii EBUS,EUS, VATS, PET (potencjalnie „resekcyjne”) bulky/wielopoziomowe N2

• ≤ 65 i > 65 • rak płaskonabłonkowy i rak gruczołowy

** trend

JAKIE LECZENIE ? • DDP + VRB > DDP + inne • DDP w dawce 320-400 mg/m2

Rak płuca w stadium miejscowego zaawansowania IIIA (N2)

Stopień IIIA (N2) 

• kobiety i mężczyźni

CALGB

Ruckdeschel. Semin Oncol 1997;24:429 ACCP guidelines 2007

III A







„…standardem leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium miejscowego zaawansowania jest chemioradioterapia…… „ …stopień zaawansowania III (miejscowo zaawansowany rak płuca) określa heterogenną grupę pacjentów; określenie optymalnego leczenia dla tej grupy jest nadal przedmiotem kontrowersji, a rola leczenia chirurgicznego nie jest jasno zdefiniowana…” stopień zaawansowania IIIA(N2) – obecność przerzutów raka w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza lub/i węzłach chłonnych rozwidlenia tchawicy (nr 7)

Ruckdeschel. Semin Oncol 1997;24:429 ACCP guidelines 2007

11

Nowotwory płuca

17.01.2017

Radykalna resekcja

„Resekcyjne N2” Pytania

Definicja

czy w stopniu zaawansowania „N2” jest „technicznie” możliwa radykalna resekcja ? - CT/PET , decyzja doświadczonego chirurga czy leczenie operacyjne jest wskazane z onkologicznego punktu widzenia? - ocena korzyści leczenia neoadjuwantowego jakie jest ryzyko leczenia operacyjnego dla pacjenta/ czy chory może być poddany adekwatnej dla stopnia zaawansowania operacji ? (lobektomia/pneumonektomia)















wskaźnik ryzyko/korzyść

marginesy chirurgiczne „wolne” od nowotworu w pooperacyjnej ocenie mikroskopowej R0 wykonana limfadenektomia śródpiersiowa przerzuty do węzłów chłonnych bez przekraczania torebki węzłowej „najwyższy” usunięty węzeł chłonny bez komórek nowotworowych

Rami Porta. Lung Cancer 2005

Leczenie skojarzone

Leczenie skojarzone IIIA(N2)

Downstaging

Autor

Rok

Liczba chorych

Miejsce chirurgii

wybór metody zależny od stopnia zaawansowania(różnorodność N2)

Wyniki w grupie leczonej chirurgicznie Downstaging (%)

5-letnie OS (%)

5-letnie OS Downstaging( (%)

5-letnie OS N2 (%)

Bueno

2000

BD

28

18

36

9

Betticher

2003

90

63

BD

61

11

Lorent

2004

131

45

35

44

14

INT trial 0139

2005

202

41

27

41

24

EORTC Trial 08941

2005

167

42

16

29

7

downstaging –korzyść z leczenia chirurgicznego

konieczna ocena śródpiersia po leczeniu indukcyjnym( CT,PET, diagnostyka inwazyjna) efekt pneumonektomii?

De Leyn P. EJCTS 2007;32:1-8

Leczenie chirurgiczne NDRP

Czynniki predykcyjne przeżycia całkowitego w grupie chemioterapia +chirurgia 

miejscowo zaawansowany NDRP IIIA

T3-4 N0-1

(bi-)lobektomia wobec pneumonektomia

• preselekcja do leczenia chirurgicznego 

downstaging ypN0/N1 wobec ypN2



resekcja całkowita R0 wobec R1/R2

• T4 – naciek ( 5YS – 29%-59%)



pCR

•Tchawicy

• kwalifikacja i leczenie wielodyscyplinarne

•Kręgu •Przedsionka •ŻGG •PA

•T3/T4 – guz satelitarny (5YS – 18-42%)

12

Nowotwory płuca

17.01.2017

Ocena guza T3/T4

Guz Pancoast’a  

Naciek ściany klatki piersiowej czułość swoistość

ocena CT – ocena węzłów chłonnych śródpiersia ocena MR – ocena naciekania naczyń oraz splotu barkowego

CT klp MR klp

CT klp MR klp

40-90% 84-86%

Naciek śródpiersia czułość

swoistość

40-84% PET ??? – 59-90% brak poprawy

eksploracja

Leczenie chirurgiczne w stopniach IIIA,IIIB

38-87% 63-90%

Torakotomia

57-94% 75-87%

Resekcja radykalna

T4/M1 – guz satelitarny Wyniki leczenia chirurgicznego

Dartevelle WCLC 12 (1981-2006)

T4 Grupa

Liczba

Śmiertelność okołooperacyjna

5-letnie przeżycia %

N0/1

N2

p

Guz Pancoast’a

126

1(0,8%)

36,6

38,5

10,1

0,002

Naciek rozwidlenia tchawicy

92

6(6,5%)

42,5

49,8

17,1

0,002

Naciek żyły głównej górnej

39

3(7,6%)

29,7

37,5

19,6

0,002

Naciek przedsionka

14

1(7,1%)

59,3

55,6

7,5

0,002

271

11(4,05%)

38,4

43

17,7

0,002

Razem

Wyniki leczenia chirurgicznego NDRP TNM

5-letnie przeżycie według cTNM

5-letnie przeżycie według pTNM

IA IB IIA IIB IIIA

61-72% 38-50% 34-49% 24-40% 13-36%

63-80% 46-60% 52-60% 33-45% 19-30%

Autor

M1

N

5-letnie przeżycie

N

5-letnie przeżycie

20(2y)

Shmizu

1993

37

42(2y)

5

Fugisawa

1995

49

35

17

7

Fukuse

1997

20

29(3y)

21

21(3y)

Naruke

1997

140

18

96

8

Yano

1998

39

33

8

0

Okada

1999

51

30

38

23

Okumura

2001

105

34

18

11

Nakagawa

2005

31

39

17

19

Chirurgiczne leczenie przerzutów innych nowotworów do płuc 

 



brak prospektywnych badań randomizowanych porównujących leczenie chirurgiczne przerzutów do płuc z obserwacją lub innymi terapiami przeciwnowotworowymi tylko badania retrospektywne retrospektywne porównanie grupy operowanej (preselekcja) z grupami nieoperowanymi ??? – resekcyjność czynnikiem predykcyjnym Międzynarodowy Rejestr Przerzutów Nowotworowych 1995r – 5206 pacjentów

13

Nowotwory płuca

17.01.2017

The International Registry of Lung Metastases

RADYKALNOŚĆ

The International Registry of Lung Metastases R0

R1,R2

Nowotwory nabłonkowe

1984

276

Razem 2260

Mięsaki

1917

256

2173

Nowotwory zarodkowe

318

45

363

Czerniak

282

46

328

Inne

70

11

81

Razem

4572

634

5206

Śmiertelność okołooperacyjna 1%

5-letnie OS 36% vs 13%, 10-letnie OS 26% vs 7%

Podstawowe kryteria kwalifikacji do operacji przerzutów do płuc

The International Registry of Lung Metastases Model prognostyczny Czynniki ryzyka : DFI <36 m-cy ; przerzuty mnogie (>1)



możliwość resekcji radykalnej



kontrola ogniska pierwotnego

Podstawowe kryteria kwalifikacji do operacji przerzutów do płuc

Podstawowe kryteria kwalifikacji do operacji przerzutów do płuc



możliwość resekcji radykalnej



kontrola ogniska pierwotnego



usunięcie wszystkich ognisk przerzutowych w płucach



brak wznowy miejscowej w ognisku pierwotnym





adekwatne do przewidywanej resekcji rezerwy oddechowe ( FEV1, VC…..ppoFEV1) brak innych ognisk przerzutowych/możliwe ich usunięcie





ewentualna wznowa miejscowa możliwa do usunięcia radykalnego w przypadku przerzutów synchronicznych , radykalna resekcja ogniska pierwotnego , a następnie resekcja przerzutów

14

Nowotwory płuca

17.01.2017

Ocena przedoperacyjna

Dostęp operacyjny

Ocena przerzutów do płuc



rekomendowana ocena w spiralnym CT ( z rekonstrukcją co 3-5mm )

  



ocena CT do 4 tygodni przed metastasektomią

  



PET-CT rekomendowane dla ewentualnej oceny „niemych klinicznie” przerzutów odległych – nie dla oceny guzków płuca

 

 



śródoperacyjna ocena palpacyjna miąższu płuca

     

Chirurgiczne leczenie przerzutów innych nowotworów do płuc

   

(5-letnie OS – 10-41% , przy śmiertelności okołooperacyjnej – 0-11%)

36% 29% tylna oszczędzająca mięśnie -26% tylnoboczna 23% pachowa 17% 2% 4%

Przerzuty obustronne obustronna torakotomia dwuetapowa – sternotomia – obustronna torakotomia jednoczasowa – obustronna VATS dwuatapowa – obustonna VATS jednoetapowa Clamshell torakotomia – Inne –

66% 27% 19% 12% 7% 7% 2%

Chirurgiczne leczenie przerzutów innych nowotworów do płuc WNIOSKI

Zakres resekcji wycięcie klinowe wyłuszczenie?/ laser Nd:YAG segmentektomia lobektomia pneumonectomia ???

przednioboczna –

JTO 2008;3:1257-66

JTO 2010;5: supp 6,



Przerzuty jednostronne torakotomia VATS torakotomia torakotomia torakotomia sternotomia inne –





każdy pacjent z rozpoznanymi izolowanymi przerzutami do płuc powinien być potencjalnie oceniony pod kątem leczenia chirurgicznego przez torakochirurga w przypadku kwalifikacji do operacji do rozważenia – leczenie skojarzone z leczeniem systemowym

15