George M. Brenner, Craig W. Stevens - Farmakologia (2010)

T

George M. Brenner Craig W. Stevens

Farmakologia dr 11. med. Mariusz Świąder (rozdziały 1-4) dr n. med. Tomasz Kocl<.i (1'ozLiziz1.ły 5-17) lek. med. Piotr Czuczwal' (rozdziały 18-21) lek. med. Anna Czuczwar (lfozdziały 22-25) dr n. med. Tomasz. Mróz (rozdziały 26-30 i 41-45 oraz przed1¬nowa) prof. dr hah. med. Piotr iTuLl
przekład pod redakcją naukową prof. dr. hab. med. Mariana Wielosza

_._~.~›"-rr-='».~›-., ¬=-

\

\

*Ĺ 3 Š?.#

Š; =R__ Ź

4'

f 'IQ

__

Jr-

'r "‹"»'Í„¬\'Ê' . - . «¬f

Ê mur

_

._-__

-T1

F 'Ę-'tul ‹.¬n'}.-'girralu angielskiego i”›f'mr'ƒrrracul¿1_g{1.f. Tliircl F.tlition (.Iop}'1'ight (Š) 2010 by Saunders, an imprint. of Elsevier Inc. All rights reserved. No part otf this publication rnay bc rcprodtłcctl, storcd in a retrieval sj,»'st.enn, or l.1'ans|nit.r_ed, in any' form or by an}_" means. elec.troníc, nrecşharrical, photoc.op},-'ing_ rec‹11'rtl_i.r1g or otltem-fisc, without permission in r-\~'ritir1g from the pul_'›Íi_sl¬rer. Perrnissioris nray he sought rlirecżtly From E-|se\.-'ier's lłights l_Ĺ't'.partmcnt: phone [+ if] 215 239 Ĺš8'ÍJ¬'l. (LTS) or (+<ł-fi) 15-165 8'fł3ā~lĹš(_l' (UI{); fax (+44) lE'šfi5 85Ĺ_śIšĹ'āf_š: e-mail: healrhpermissionslłřclscx-'icr_com_ You ntay also r¬.ompl-etc your |'er_p_1est on-line via the E-lset.-'ier website at htL|1:,."f."`r\-*Wwelsevier.co1r1_.."pe|'rnissions.

S

i S

I

t

Ń

p

This ctl.i_tion of Ph¿zn_u‹_rcor'ogy, 3"* edition by ("_leo_rge M. Brenltcr, PhD and Craig Stevens, Pl1lJ is published by ar1*a|1ge.m.tfint with Elsevier Inc.. *lo the czctent perrni.ssib1e under applicablc lat-vs no resptm.sibilitj_r is assurnetl by I-"ublisher nor by the Proprictor for any injilry ¿-n1cl,»"or damage to persons or proper-t.}-" as a result. of ariy actual or allegetl libcllous stat.emenl.s, in fringcnicnts of íntellecizual property or pr'i\,-'acy riglwts, or p±'ot'lucts liabílítjfi włiether rcsultíng from ricgligctrce or olI1e1"wí.se, or from any' use or opemtions of any ideas, ins1'.ructi‹_m.s, procecl1.1res, products or rrretaods coruaincd in the rnaterial lherein.

W Pfłëdmüwa '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' "

W zakresie do'/_f..'t-':i›l‹_11'1}-'1"11 pra'wn_ie ¬i'“\-"}'da\~..'r*.z1 ani l~"\"l'aścitźie| nie prfz.}.'jn1uie żarlrrej odpou-'ietl.z.ialności za ialciek-:niu-'ic.k strat}-' i_.»"i11iJ sz.kod}›" Í'iz}-'c/.uc'. lub ma_iat.kowc W r-1-'yrriktr 1'z.cc.z}¬.vist_}.*t1l1 lub don1niernanyt'l'1 oświarlczefi ciszczcrczycli, naruszenia rwiasriości inteleklualrrei lub p raw pr¬}.-'\-'.'atnj-_."c.l1, bądź. odp(rtvieclzial|1‹;:sci za produl<_t, czy to xx-'r-'iriltzrjatjt-'ch 2 zanie‹'lbani¿-1, cz}-'z'.ir'|t1.t'j prz}.'czy11}-'_ bądź z iakiegolctalwielx innego Ltżjfcialubi`u1'1kt'jono\-1-'tania wszcllŠ„ich idei, instrul.<.c.ji, procedur,

CZĘŚĆ

I

PODSTÅWY FARIVIAKO LOG" _ __ _______ __ 2 Wprüwadřeme do farmakologu ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' H 11 Farmakoklnetyka 30

*””f“"*****“*"°

.HLUIHJĆ

Eíflíšåiäiā'I.`.L'f.Í.¿.¿,'.;.'*.'.;r.;.".';'.;_'.;.;¿'r;¿;¿;¿; ¿aa;; ¿'i: i11::21111::11:; : i1i 1:1: 11:1: :;: : i ............-gg

Projekt. olciatl ki .f'(r1rrtr.=_.fprzr.¿ fi, ƒrrrrraszkirłr-rfirfz

część ll FARw1A|
Ilustracja na oklatlcc. (Í`hrr.s's'r'rr_'t na-firm-'_ přr‹.=tr1ií,l›'n:tr'_1.~'. .f_'.'mr

__

"

_

5 Ogólne informacje na temat farmakologn układu autonomrcznego

54

RE-.1;Ł|<.¿j_.-1 1 1<_01-Clqfl

i nerwowo-mięśniowego ........ ._ ....................................................................................... ._ 63

r(;~p5¿,,›„,¿ ƒ(„_,¿_-_~,'1_=;›ş_=¿-;.¿,¿;

Agoniści receptora acetylocholmowego ......................................................................... ._

h `"

H

Antagoniści receptora acetylpchoiinowego ................................................................... ._

RL_¿¿_1_¿,¿Ía „._Ĺ_h_,¿Ĺ_Z_¿1¿_ ,j›ęf¿¿fi„ _r(¿_15¿,f-z_¬-;L-H

KOCOH-|O'|

Reclz-'łktor pror=t=¿1t'lząc.y .'1«'írrÍ¿¿r_›rzar¿t lin'-rrrrzaki

_

_

Agoniści receptora adrenergrcznego............................................................................... __ 94 Antagoniści receptora adrenergrcznego _________________________________________________________________________ __

CZĘŚĆ

_

FARMAKOLOGIÅ UKŁADU SERCÜW0*NACZYN|0WEG0«

NERKI ORAZ KRWI

bklacl | lamainlc .f›;'rrr:u1wrirr !J'!_i›_¿.1}¿¿rrr.r Ű.~tfpf¿;;¿-L't.:j_›¿;ƒ„j,-

10

Leki W nadcišnieniu .......... __ ____________________________________________________________________________________________ ._

11.-›rlr‹;c.z11il< akatlernicflcí dor0..¬__.Hn¿__ przez Ministra Nauki i 5¿k_0|,,ÍĹ__,¿“__a ¬.„.\,.',„_.,-łS,__Ĺ__¿¿Ü

11 Leki w chorobie wieńcowej serca _____ ______________________________________________________________________ __ 132 12 Leki stosowane w niewydolnoscr krązenra ___________________________________________________________________ ._ 146

l " .¿¿_‹, (¬_Üp}_.ńf_¿ht for the polish t__¿“¿Ü_n by '„.›._,.'}__dm_.__,.,¿Ĺ¿t.¿_.a LrI1¿\_¿_E_.S.},1_e1_1, \.t.,.'¿¿1‹¿;Z¿\¬,.¬.-glair-_ge› 2U'['}9

13 Leki moczopędne idiuretykri _________________________________________________________________________________________ ._ 15? 14 Leki przeciwarytmiczne __________________________________________________________________________________________________ ._ U4

.ISBN 9?f~š-8.73-235-t`}Tñ8-U

15 Leki W hiperlipidemir ___________________________________ _________ ____ _________________________________________________ ._ 16 Leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe r frbrynohtyczne ______________________________________ __ Ł 17

\=V}.'tl&11'1ie I

Nakład 1000 + SU

-‹'1f1<-¬'~:--‹1- 1'"2.5› ak. <1'1'1~=- F2-5

Leki hematopoetyczne ___________________________________________________________________________________________________ __

czĘś f""|~. i"-4. V FAeMAr
1„.›\_.-'.__.da¬„,.„.I¬l¿¿~_t._,.„_¿_ Uu¿.„_._,,¿._-.5},_tĹ.1¿u 1..-._-«_.,_,__Ś_¿|ü.__¬___51_¿iE.¿¿__, UÜ_4g; -\_r_,.-¿mw“__¿__ UL N__.m_¬F, Ŝwm 4 “

18 Wprowadze_m_e dofarmakologrr osrodkowego układu nerwowego ___________________________ __ 19 Leki uspokajające | nasenne oraz leki przeclwlę owe __________________________________________________ ._ 237

htt.p:,.-"Ĺ."u-'Wt-x-'_wt1v~.-:plze-mail:ir-'t1wĹćj;1r'.-v.edt1.pl

20

1-¿,,¿¿l} H¿md|m___}__.¿ t„_._1_ + 45 22 5531 333 e_ma¿|¿ dz|haI„ld|¿_,“_ş___@u_`_¿fi_lu'pI

252

lietr zgreåâzäåpåęarāewrgrejscowo | e _|

lĹsieg¿1r11i_a interne.t.o¬.-'t-'Ł-1: http :.."Í.-“".-wi-¬..'\-'.wow. pl.="ksic_gar'11ia

y

_

._ .... ._; ________ __ ______________

266

.........

l_Jep|(liO¿Ęçl_:ş)5lƒ;:Ê'qlz1e|!|:=Êízfłşovršşdęląvāduarrdilşšgşgrlāşlallşlāşch ........

1_j|1¬_,1¿¿ Üpm._.\__¿, liialostockie ?Í-al<_łacl}-' Grafi‹.'.znc SA

Leki przec|wp‹_Etdāc2k_D':Ne _____ _._ ____

25 l

' ;Å

........ H 28? _______

________________________ ._

Srodki uzależniającel naduzywane _______________________________________________________________________________ ._

vl

spis Tacści

czięść V |=ARMAKo|_oG|A UKŁADU oDDEcHowEGo | |NNYc|-| UKŁADÓW 26 Autakoidy ________________________________________________________________________________________________________________________ __ 27 Leki stosowane w chorobach układu oddechowego ___________________________________________________ ._ 28 Leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego _____________________________________________ ._ 29 Leki stosowane w bólach głowy ____________________________________________________________________________________ __ 30 Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

część Vl

330 343 3563?1

Przedmowa

380

FARMAKOLOGIA UKŁADU WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO 31 32 33 34 35 36

Leki dzialające na podwzgórze i przysadkę mózgową ________________________________________ ._ Leki działające na

398 llll H 406

Steroidy nadnerczowe i leki

414

Leki wpływające na płodność i rozród ________________________________________________________________________ H 425 Leki 440 Leki wpływające na gospodarkę wapniową i metabolizm 454 l¬'arn'iakologia rnctli.-'cz.na zajrnuje się glownie rnec.i'ia.nizrnan'ii, dz.ięi
CZĘŚĆ V l..l.

dziaiaja proc.esorn. j)z1t.i›fiz.jologĘ_'ieznj.-'in tlc.cydL1ja_C}.-'m o

CHEMIÜTE RAPIA 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Zasady chemioterapii przeciwbakteryjnej __________________________________________________ ._ lnhibitory syntezy ściany

rozwoju. Prz.ediniot.en'1 zainteresin-i.-'ania tej dzicdzin}-' są

rrfm-'1'1iez. czynniki określ.ajacc lcisy leku W ‹.:›1¬¿_;a1'iizrriie, a *wiec jego weliłaiiit-iriie, C13-fst.i"},-fhucje, przerniany rnetalJoliL¬.zne 456 llllllllllll H 479

lnhibitory syntezy białek bakteryjnych

492

Chlnolony, leki hamujące syntezę kwasu foliowego i inne leki przecrwbakteryjne ______________________________________________________________________________________________________ ._ Leki przeciwprątkowe

504 512

i ii-'§_1'd:.=.l:ii1ie_ Stuclenci .sa czesto z.a-szt-'pyn"¿irii ogromna_ ilością cla.nj,fch na temat. obecnie clostępnş-'eli leków. Ten poci1'ec.z.nik on'iaw.ia najwazniejsze pojecia i podaje. j¬›‹.1tlstt-twoi-'i-'e wiadomosc.i, iiiezlüedne studentom r1'1ecl'j;'c*§.'1iy. by pcirni.-"ślriie przejść pierw.sz}.-' etap nauki bez obeiązania painieci nadmierną ilością sz.c.z.e‹,‹§_',‹f'›lr'›=.-\-'_

1-“odreeznik ten adi'esiijeiin,-' przede ".-'_-'sz.yst.l~:in1 do stiiclentow rozpocz¬_j-'najacj-'eli nauke farniakologii, ale jesteśrn'y przekonani, ze będzie o.n także p1'z§-fdiitnj,-' osobom |Ji'z}'g‹:t.‹›iifiijacyrn sie do egz.ar11im'›n-' d 1,-'plo.iii‹.in"yt:l1 lub specjaliza-

Leki przeciwgrzybicze ......................................................................................... H 521 Leki przeciwwirusowe ____________________________________________________________________________________________ U 530

ej,-='jnyttli_ '_Ŝz.cz.eg,óitJwe ornówi.enie wszjş.-'.stl<.ic.l1 ti‹_ist.r¿:_p11ycl1 dziś leĹ.
Leki przeciwpasożytnicze_..._................_.................__._.__................_...._.._..ll llllllllllllllllllll U 544

Posze.zegol11c rozdzialş-' i'‹›zp‹'.'›czj'.-'iiaja_ sie podaniem klas;-'filcac_ji lekow w .n.ieh omawianj.-'c.h, przyblizajac.e.j czyt.elnil<.o1ii gruj¬›}_„-' i potlgrupy leków, a taltze i-i-'ybreine pi¬zyltlad}.', zawart.t: w danf.-'in rozdziale.

naszj.-'In celem, .skupiliśmy sie tutaj na prezentacji ogólnych wlaśe.iwo.'f;ci grtip lelcćiw i ich gl‹f›w1¬i}-'eli przedstawieieli.

Leki przeawnawaiwafawz- a immunamaauiująœ...................................ĹĹĹĹĹĹĹĹĹĹĹĹĹÍĹĹĹĹĹĹĹĹ 55:' Wykaz niektórych skrótów ______________________________________________________________________________ ._

579

Regulacje prawne warunkujące dopuszczenie produktów leczniczych do obrotu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej ____________________________________________________ _ _

58.2

Indeks ........................................................................................................... ._

584

lnlorinacjc far1nal
zniow dzialania. eł`t±l
lania lelofii.-¬.-', natomiast porownania charakterystyczrij-'e.li n-'i:iśc.ii-i-'ości lel<ów w obrelaie grup terajJei.1t.}-'ttzriycii dokonano za pomoca p1'zejrzyśtźic zaplan ow:1i1ytt|'i tabel. Kazdz.-' rozdział l
te in a r. jirttzeritoi-i'an}-*eli zagadnień. \"\-"' trzee.iej edycji podręcznika wpr'owaiiziliśrnj.-' kilka zmian. 'Ka zdy roz-zlzial. uzupel'niliś11rj,-= o r.isr.at.nio opracox-¬.-'ane leki i grtipj-' lekói-'r', a takze o iiowe p{)z}-fcje piśmiennictwa lari1iaikt'1logicz1irfg‹i_ Co wazne, i-i-ji-'rt”izri.i.liśmy leki, które zost.al}.-' już \'-'rj‹,fct.1l`zine z r}.=nl
lcow oraz zespolu reclalccyjiiego. lesteśiiiy .sz.cz.e,golnii~ wdz.ieczni dr. _Iohn.owi R. Brenrierowi i dr Vi'~.-'i.ar¬| M. Stevens x

za wspo'lprac.ę p_rz}." aktualizacji tżześei tej ksiazki. Gorące podziękowania sl'=.iada1n}-' ron-'tiie.z Kate l)in'1ocl¬;.i .i\licolt.

lÍ}iĹÍ„ieco z njrdiii-i"riicLirfa Elsevier za ich nieustająca. zy-'cżzlii-i=ośe. i n-'.spa1'e.ie W realizacji tego |.n"zt:dsie\-x-'ziecia.

r

_

_-I

Dr George NI. Brenrwr-' DI' Ífłzłig lflff Śtclffins'

.¬_-*H-F '-"_

PODSTA\NY FARMAKO LOGII Wprowadzenie do farmakologii 2 Farmakokinetyka 11 Farmakodynamika 30

Powstawanie nowego leku ijego bezpieczeństwo 39

ł

ii o z D z i A Ł i I wprowadzenie as farmsiaziisgii

3

ROZDZIAŁ 1 Osobai-yl i rok przyznania

Wprowadzenie do farmakolo

Elle Metchnikoft, Paul Ehrlich (19133) Frederick Bariting, John Macleod i1923} Sir Henry Dale, Otto Loewi (1936) Ernst Chain, Sir Alexander Fleming, Sir Howard Florey (1945) Edward Kendall, Tadeus Fieichstein, Philip S. Hench (1950) Daniel Boyet (19570

gl

lulius Axelrod, Sir Bernard Katz, Ułł von Euler (1 Bill]] Eari Sutherland, Jr. 119171)

FARMAKOLOGIA

NAUKI PO KREWNE

Sune Bergstróm, Bengt Samuelsson, John R. Vane (1982) Sir James W. Black, Gertrude B. Elion, George H. Hitchings (1988) Alfred Gilrnan, Martin Ftodbell (1994) Robert Furchgott, Louis Ignarro, Ferid Murad (1998) Åwid Carlsson, Paul Greengard, Eric Kandel i20DĹl}

.siej.szc_go_ 'ii-'V (_Íhi.i¬iacl¬i starożytne zwiije ii:it.ow'ai¬ie na ten sam okres zt-ni.-'ie1¬ały i.~'».yl<:i zy z receptami ziół leczniczych

FŁł1'1"flal'tologia jest nauką o lekach i ich w'|Jl}.-'wie na pro-

na ponad Si] chorób. Dioskurides, ehii"i.irg arniii greckiej.

cesy zycioi.-'-.-'e. jest to nauka podstawowa, ktora nfj.-'si.iii-'ii sie na czoło iiowiiezesiiej inedycyny, ukazując sukcesy

które zel.¬_irał i przebadał w czasie swych pod i'óz.y ¿ ¿in-nią

'w leczcniii chorób i ochronie zycia. "lest to t.al
rzymską. Susruta, hinduski lekarz, opisał zasady medy-

piina, która _izcnertije inledzynarodowernu przeiriysłciwi

cyny wedy'cz.nej ii.-' V wieki.i. l."'\"' śi.“edr¬iio'wiec.z.t1 islamski

lar1'1iaceutycz.i¬iemu zyski sięgające iniliardów dola'rói.=i.',

lekarz (znany jako .f-\.i-\-"icei1r'i±i) i cl1i"zt-źscijaóscfy mnigi

`i-'V rozdziale tym zostana opisane historia i podział fariiiakologii oraz ‹.'›rnói-i-'iiiii e, W szcz.e.góiael¬i, rodzaje lel<;ów, postacie i droigi ich podania.

i.ipr.'n=i.~'iali zioła lecznicze i badali ich zastosowanie.

zy-fjąc.}-' w l wieku. opisał ponad ótltl roślin leczniczych,

Istotne odkrycie w farmakologii Pierwsze leki przeciwbakteiyjne '¦Ĺ,,recepta na wszystko”) Odkrycie i wyizolowariie insuliny oraz jej zastosowanie w leczeniu cukrzycy Chemiczne przenoszenie impulsu nerwowego Odkrycie penicyliny i jej działania leczniczego w różnych chorobach infekcyjnych Hormony kory nadnerczy, ich struktura i działanie biologiczne Antagoniści, którzy blokują biologicznie aktywne amiriy, łącznie z pierwszym środkiem przeciwhistaminowym Przekaźniki w zakonczeriiach nerwowych i mechanizm ich przechowywania, uwainiania i inaktywacji Mechanizm działania hormonów w odniesieniu do zahamowanie i pobudzenia cyklicznego AMP 'Odkrycie prostaglandyn i mechanizmu działania aspiryny, która hamuje syntezę prostaglaridyn Odkrycie pierwszego beta-blokeru, propranololu i czynnika przeciwnowotworowego, który blokuje syntezę kwasy nukleiriowego Odkrycie białek G i ich roli w przekazywaniu sygnału do komórek Poznanie tlenku azotu jako cząsteczki sygnałowej w układzie sercowo-naczyniowym Rola dopaminy w schizofrenii i przekazywanie sygnału w układzie nerwowym prowadzące do długotrwałego pobudzenia

*'i'”'i"'-.=hrano z listy |aui'eató'~.'¬.' ł-lagrody Ne-bia if' łizjologii oraz r¬i¬.i=.'rlyf_¬,f.*i'_.-'; nalezy podkreslic, że w wyr'iienio'iycl'i kategoriach oraz zakresie chemia la-.iieeci tilagrnoy lilotila dokonali jeszcze wie|i.i inriycii -odkryć orinosząc'¿.fci¬ sie do t.=irm.akologii. Ciiyninalne odkrycia b'yłj," często dok-onyn-'ane na wiele let p-.fzerl uhonoro'-.-".'ai¬iieni Nagrodą fsloe-la. «"~.ti«":P -aoenozynuriioiiořostoran

Trzecia faza stosowaiiki icku, faza rai.¬joiiali.1a lub nau-

lcowa. i'oz.'wii'iela sie prm-'till w.i.'az z istotnyini osiągnię-

logicznymi, uniozliwiajac racjonalne użycie skutecznych

Historia i rola farmakologii

ciami iii-f zakresie clieinii i fizjiiliigii, które to zapocząt-

srotlków W di agnozowaniti i leczen.iu ehorolżiy. Sulcces

l‹:r_i'Wał`._'_,-' nowo'czesi¬ia nai..il<¿E_j .l'a.i'rriak(ilt'igii. `i-'V r.ym samym

ifaifirialoologii w tym zakresie doprowadz.i.l do eksplo-

luz od zarania riasztfgii gattiiiku ludzie z.walc.z_ali ból

czasie bardziej racjoiialnc zrozi.imien ie riiecliaiiizmřn-'~.-'

odkryc ntii.'¬rycl¬i leków. .szcz.egiñli.iie i-'if ostatni.ch .Íiil

Farmakokinetyka za.ji¬ni.ije sie procesami, które decydują o .st.e_zeniu le.ku w płynacli u.sti'riji›i-i-1-.-'cl'i i tkankach przez określoiiy czas, i-i.-'lacz.aja_c W to wchłanianie leku, dystrybucje, biot.ranst`ormację (metabolizm) i wydala-

i cliorobe

zwierzrjt.

jJci¬wstai-x-'tiiiiti chorób rlo5tarcz.yl`o i'iai_ik»:1¬'.=i'yt¬.h j¬ioclsta'iA-" do

i 1ni1¬zei'ałói.-i.-'_ jednakże nauka farinakologii. nia mniej

.st.risirwaiiia leków. którycli działania lizjologicznc i ełrlc-

latach. (}siagnieci.a XX wieku obejinuja wyizoiin¬..'ai'iie i zastosowa.nie insuliny w ci.ikrzycy, wyiialezieriie leków

i'iarza_i.'l tlciceloi.-'ry Sl
niz l.5'[.i lat., zapoczątkoi-ii-'a'l'a

ty staly sie zrozumiałe.

przeciwl:›akt.t:r}_„-'j nych

.srodkanu

uzysl<.iwany'mi.

z roślin,

iiitiieji-;ftri(›sĆ iziilriwiiiiiii

nie. l¿`arii.i.alct_iti}-'nainika jest. hadan.ien¬i działania leku na

oraz

lcodyriariiilca to ii.-'iedz.a o tym, jak lek działa na t)rg¿i.ii.iziii,

czystych sklaclników ist'wi'_ii'ze1'iie inet.odyki. nt-'itikoi-i"ej.

Pojawieriie sie tai¬i1iiilcr›lrigii było szezoizóliiie zaleznrf-

\-'ipriiwatlzeiiie nowoezesriej psychofarinakologii_ Ostat-

natomiast. farniakoki ii etyl<„;-1 o tym, jak oi'ga.i_ii_zin ii.'p'ly'i-i.-"a

llistorycznie. i=rybór i stosovi-'ani.e leków byly oparte bowieiri na przesądach i doświadczeiiiii i_'enipiryz1n)_

od izolacji czystych sklacliiikói-i-' leku z nattiralriycli Źró-

nie postepy w biologii i¬nolekula.i*.i¬iej, genetyce .i konstru-

na lek. 'i-'\'is|_iółczt:si'1a if`a.rinakologia skup`ia sie na bi.oclie-

deł i i"‹.i7..wi2ijti metod cksperyi"nentalnej Fizjologii dla zba-

owaniu leków' sti_gei¬uja, ze 1111 rowadzen.i.e iirm-'ycli leków

inicz.i¬iycli i mole.kulai¬nyeh 1Iiecl.¬ianizmach, poprzez któ-

i przcc.iw.i_¬iow‹itw<'i1'c'wy'ch

VV pici'wsz.e_j lub wtżzcsnej .fazie st.osoiA-'ania lelcrřiw' piidzns-'aii.o choryn¬i i“f)ślii'ry' trujace i preparaty zi-i."iei'zece

dania tych składiii_l<;ów. Wy-"izolt}ii-'anie inorliny z opium

i farii1al.‹;eilrJgi`t:zne innowacje uriiozliii-'ia w tym wie ku

re leki wyw'ołuj:i_i_ efekt fiz.joici¿,¿ittzny' i na zalezności daw-

w l ŠŠÍJ4 .roku szybko ptieiągiięlo za soba ekst.rakeje¿ wielu

jeszcze 'rx-'içksz.y postęp w leczeniu róznyc.h scliorzeń.

ka-efekt, defiriiowaiiej jako zal.ezii‹_isĆ rniecl zy st.e_zttnic1'1i

i_iwaliiiaja,ci-± ciało od złych duchów. o których sadzono,

innych leków ze źródeł roslinriyeh, dostarczając różno-

Historia wielu istotnych i.~.fyda.i'zen w f:.=ir1nal
leku w tkankach i ri-'ielicościa, odpowi.edzi r.kankowe.j na

ze byly prz.ycz.y1ia clir.'i.rol¬iy. Greckie .słowo piirri'rririkrii'i, od

rodne zestawy czystych lel<;ó¬i.i~' do przepri›wadzeni.a do-

kt‹"ii'ych ii-'Ł-ige podkreślają i-i.-'ybrani laureaci Í.\lagrody No-

ten lek. \-'*i"ieksz.o.Šc leloów ii.-'ywiera swoje dz.i.aianie po-

którego pochodzi termin_ƒiiriiiril^riią±j'iri, piei'wiot'nii:1 ozna-

światlczeń t"armakologic.znycl¬i_ Postępy w fizjriinåjii jm-

bla, jest |.¬irze.dst.awioiia w tabeli l_.i._

przez wiązanie sie z receptorami iiiiilkowyiiii w tkance

cza magiczny ainulct do leczenia chorób. Późiiiej piiißirriiri-

zwolily pioiiierom, talcim jak Fraiicoi Magendie i Claude

kiiii zrnieniło znaczenie na srodek lub l.ek.

lÍ'1ernard, pi'zeprowadz.ic niektóre

Farmakologia ijej podział

zna nych jako przelcazywanie sygnału. l¬'armakol‹„iner.yka iiarii¬ialcody11aiiriika zostaną ‹_iiiir'n-i=ii'irie dokladnie w rozdzialacli. 2 i 3.

doee.lowej W procesie, który ¿'il'\'\t}.-*¬wi.ijt* kaskade zdarzeń

najfi-i.-'cze.śi'iiejszc do-

\-'ii' driigim okresie st.osowania lekow ludzie zdobyli

świadczeitia farmakologiezne, łącznie z badaniami., które

řarnialcologia jest nauka biomedyczna skupiająca sie na

drJ.Šn='itit|czcnitt pi_izwal.¿'ijąc.e zroztiiniec, która substancja

uinozliwii'y określenie miejsca dział.an.ia kurary na po-

rzccz\'wi'åcie korzi„'stnic. działa ii' . .im '. . -- o 1'ÊÜ .lonych objawacli

łączeniu nerwiiwti-iniesnioiwni. l*iei'i-vsze laboratorium

choroliy. 1-“ierwsz.e skuteczne Ĺeki były prawdopodobiiie p'rosty.mi. preparatami do użytku zew1iet.i^z.nego. takimi ~ 3 . . jak chłodne błoto c.zy i<_iij:._i_i.¬.}.-' "-If ..i.sc, a najwczesiiiejsze znane recepty pochodzące z Ĺłltltl' roku p.n.e. składały sie

łlarmaktilogiczrie ii.-' szkole medycznej zostalo założone.

interakcjach si.ibstancj.i e'ieiiiicz.ii'ych z zyn-'y1'1ii komórkami, tkankaini .i organizinami. \"\-" sz.czególnos"ei koncentrufe sie na mechanizinach, dzieki lct.i'iryi'n leki prze.-

przez Rudollfa Büchiieima w Estonii. Piificlilieiin ijeden

ciwdziaiaja tźibjiiwtiiii choroby in-"piyi.\-'aja na płodriość.

Z jego .s tutlentów, Oswald Scliiiiittiiebeifg, 'i-yy-'„=,'¿.iqiIi|i ¬,.¬,.'i¿-_lu

i"arinal<.o.logia nie skupia sie gión-i='ii.ie na metodach syn-

'liiksylcoliigia jest badaniein trucizn i toksycznr_iśc.i narządowej. Skiipia sie na szlcritilii-i"y-'iii wpływie lelcćiwi in-

Toksykologia

fa1'i¬nal
tezy lub iz.olac.ji lelców, czy też pi"zygiit.i'n.\-fziii.ia ł"armace.u-

nych zwiazl<.ói\-' c.lie1¬nicznych, a takze na mechanizmacli,

z maści zawiera_jąccj tymianec. Przez wiele iiast.epnych

szy

tycziiycli |:irodiikt.‹'iw. lÍ}y.scypliny, które zajmują sie tymi

stuleci. ludzie poziiawali. terapeut.yczną wai"tt'›sć _produk-

w lS9l roku i jest tiwazany za ojca fai'in;il<‹_iltigii amery-

W i-1-ji,-'i'iilcti których czyn.n.iki t.e i-\-'yi-i-'i.ei^aja_ zmiany patologicziie, chorobę i f';rnierc_ Podol.¬inie jak Í`arinakt'ilogia.

tón-' nat.uralnych metoda pró"_¬i .i l_›ledói-'i-"_ Od l.ͬiiĹlÜ roku

l~'.anskiej_

zaklad

i"ai"iii.akologii na

Uiiiweifsj,.-'tecie

l\-'lichigan

zagadnieniami. zostana_ opisane nizej.

Fariiialcolrigia dziel.i sie na tlwa głrfiwiic działy: far-

toksykrşilogia zajmuje sie zaleznościa mit-;dzy dawka leku

p.n_e_ W egipskich receptacii zi'iajd(iwały sie olej 1-p¿-:_,.'m,_

(_Íel.er.n farrriakologii jest zrozumienie mec_i¬ianizrnów,

inakolcirietykę i farnialcodyiiamikq Z-aleznosci mię-

a i-x-'yiiilciijacyiri z niej stezeiiiein tlcarilcoiejifiii i eielcti-_~n'i

wjit opium i inne leki. które są stosowane do dnia dzi-

poprzez. które leki wcliodzą W interakcje z układami bio-

dzy tyini działami zostaly pokazane na rysunku l_l.

biol‹igicz.ii.yiii, który dany lek wys-'i-'iera. "i"\-"iększosć le`icr'n-¬.-'

_

m

4

CZĘŚĆ I

I Podstawy farmakologii

r

l

l

: dawka lÊkl.il

I

stężenie leku *if

I

'

r

W nafządzje

Opis

l

5

Znaczenie efektu

_ _

__

_

l l I _ _

_

leku nieoc7.yszczonego są lcztwa i herbata. ot1*z.'yrnyt-'rana

"

surowiec naturalny _

I

'r 'iii'lit!

mak

" "¬'¬›

_t

_

_ _

¬»;.__¿"

_

_

_

.I

leku

l . nteoczyszczony tj preparat _ _ -f---_ _fe __ U

wchłanianie

wiązanie do receptora <Ílif5Ü`;"'l3UCl¿' przekazywanie sygnału I:-iotransformacja (metabolizm) efekt fizjologiczny wydalanie

j

Przykład "

męçhąnizm 'ii'

_

docelowym W czasle

I Wprowadzenie do farmakologii

jak alkohol. Dobrze znanymi przykładami prep:.tr±'tttÍn-t-'

Farmakodyna mika

Farmakokinetyka

ROZDZ IAŁ 1

0F'ÍUm lWE{S'J5Z0fl1r' sok 2 makowek) Ta _

czysty skład nik

Rysunek 1.1 Zależności między farmakokinetylcą a farmakodynamiką.

_,_

._

ryj-'tfiztgirżttt z .soku nied‹.ijr7.;ti'yclt ittal<_rÍm-*eli roślirry Prrprtifffr' .sr'rr'ri1rƒÊ.*ri-frrz _

Czyste składniki leku

..I. Ł

Y. destylacji nasion irozdrobnirmych lisci roślin (__-hjljlifrr

to-rrE›¬irrr i(_.`r.imr.='llr`rt sir-rr.rr.sis oraz opium. które jest suchyrn

,

I

_

--

moriina (czysty ekstraktl

.

lj `

Efekt l_`arinakologi.czn'y .n.i.eocz.yszczonycti. pre pa1'atót-\-' lttlttiwytźlt jest trudny do określenia iit.łcnt.yfikacji ilościowej, gdyż produkty te zai.-"i-'ieraja wiele sklatlrtil<.ow,

lrtorych iltisć nioże sie zmieniac W l~'cr.ilrf'jnycli partiach. Dlatego też. wyitalczienie tnctotly izolacji czystych sklad-

i-".-'ykazuje

dz.i.ałania t.ol¬rsye.z11e W 5tostt|1kr_ityrJ cluzyt:h

d.'n-t'ł<;acit. może jednak pr'nt=r.ido'n-'ae działania niepożą-

dane zwi:.p'..a|i.e z toksycz.itościa już w das.-'r-'kach terapeut.yc7.rrycli_

Farmakoterapia

nikóv'.-' leku ze źródeł natura.l_ny'c.h było ważrtyrit etapem oznaczało sprti.szl<.o'¬.-yaitc zioła iodnosiło się do ziół tizywariych na tztrgot-'t-fislcu, raczej W celach kuli..n.arnych niż. z jalciclikolwiek prm-'tirirfittf' rrtetlvczm-'cl1_ jak na ironiej-._ z.ast.r›st1wariie medt-"cznc spi'r_iszkoi-i-fanegri zioła, jakim jest marihuana. jest obecnie przedmiotem g‹.:rrącyc.lt ‹

preparaty farmaceutyczne

`

rozwoju farmakologii i racjonalnej terapii. Frederick Ser_

1

tt`1rner_ n.ie.rniecki aptekarz, pierwszy wyizolot-1-'ai czysta lorn¬ie leku z nat.uralnych žrorieł, kiedy dokonał eks-

Rysunek 1.2 Rodzaje preparatów. Nieoczyszczone preparaty zachowuje-j większośc lub ¬.-"rszy5tl<.ie' alctywne 1 nÍeak'ty\.~'-me skladriiki zawarte surewcach naturalnych, z których je otrzymano. Po ekstraitcji -czystego składnika (np. rnorłiny) 2 nieoczyszczonego preparatu tw tym przypad|
2

dyskttsji ty *n-'ie.lti sprJłecz.eI'tst.tyztch_ Lekarstwo i rzadz.iej

1¬ar1mtlcot.erapia jest. nauką rnedyczna zaj mu jactj sit; zastos‹.›t-yartierri lelców 'ty leczeniu _ifózrnrtfh chor':'›|_¬.i. Farmakolo-

tabletki siarczanu moriiny. roztwór doustny, roztwór do wstrzyknięc'

strisfmraiie i-'ryi"ażertie medykamcnt są terminami .równiaztttttźznvttti ze słowem lek.

gia do.st.areza racjonalnyeh pod.st¿'n-".-' dla l:¬a1'11tal~:ot.erapii. poprzez 1-'wy-'j:tśrt.iertie mtrcha.rtiz1nr'iW i n‹'pływr'_Ĺn=t‹' lclofit-1-' na

trakcji silnej substanc.ji o działaniu _przeciwbólowym z opium w IEŚÜ4 roku i n.a7.wał ją morlina, od .ł'~'fl.‹:r_r_letlsza, jšrccltiegfi l'1('i}__;a snu. Nastepstwem izolacji ti.-'it:lt.t in-

nych lelców 2. n.aturaln.yc.b źródeł by'ł'‹:› dostarczenie fariit¿tkr›lt›g(›tt1 dużej lic;¿.l_3y czystych sl<łatli1i|<('n-\-' do badan

icltaraktery'st'yki_ jednym z. najrx-'ięl~t.sz.yc.lt rnedyczitych tisiągniec pit:i¬'-st-'sztfj połoti.~¬y XX wicl':t.t było tt-jrfizt.ilt_iw¿tiiie

(i1¬g:tniz._|It oraz zrtleżttości 1nię_d..z.y dawką i r›dprn1.-'ieclzia

Naturalne źródła leków

na lek. Badania u ludzi, znane jako próby lcliąticgznę, gą

Leki sa otrzymane z i'ošlin, ntikroor_gztn..iz.ri'iów, tkanek

z kolei stosoi-'r-'ane W celu określenia sku tcczt¬iośc.i i bez-

le molckttlarnc w celu ttjfjaśiiittnitt zależności między

ricka Pzantinga i Cliarlesa Besta doprowadziło do stwo-

2.1.-'t-'i erzat lub it'tiI'tei¬ał'ow_ łNš1'ritl rozmait_ych ty|)ót-y lcl
pieczenstwa terapii lekowej w odniesieniu do człon-'iel
strukturą a akt.ywrtośc.ią. to jest zależności 1'1'iic¿dzy

rzenia p1'epa1'atČn-\-' insuliny wyktirzystywttrtych W lecze-

otrzymanych z roślin t-t'yrr_'iż.1_i.itt sie alkatoidy, które są substancjami. zawierajacyini grupy r1it.i'rm-'e idajacymi w roztt-"o.racl'i 'a-'odnych odczy'1t zasadott-'y. lłrzykłady all~'c_alcritl‹iw o`.:rejmuja_, morfine, kokaine, atropinęłi chininę.

hurtowa molekularna_ leku, jegri recepr.orem docelowym

niu ct1kr7.yc¬y_

a =.yy1til¬tic1'1't jcgt'› aktyt-t-'1'toś;ci t"ar1"nakt'1lt'igicz.nej_ 'W t.cn ol<._rcśloncj¿o leku. (Íząsteczki leku sa zaś tak synt.ct.yzo-

Preparaty farlnacetttycziitż lub postacie dat-'-.-'el~.'. są pro-

Antybiotylri zostaly t-V).-'izolots-'ttittt 7. licznych mikroorga-

wane, aby ia-'rtajlepszy sposób ntogły byc. clopasowriite

dul‹_tami l.el<;ot-=t-'yr1:t.i. ia-'łasciwytrti do podania pacjentowi

(Żel. Zamierzenia i ocena badań nad lekami dla ludzi zo-

staly tiiitówioite w rozdziale ffl.

Farmacja i nauki pokrewne Farmacja jest rtattkrt i zawodem, .l<„tore .zajrnttją sie rit.i'zj,,›_

iiiywartieni, przecltot-'rytm-=a|i.iern_ przy-'g‹'it‹itt'ai1ie11i iwłaścit-¬.-'ym stoso\-t-'aniem produlctów lt-fl<‹_i›".-'r-'ycl¬I_ \~"\"' skład nauk p(›lc1¬ct-t-'nyc.h wchodzą la1'in:.tl<.cig1'tt'izjit, chemia me-

dyczna oraz. chemia l`a.rn'iacet.1t'ycz.na. Farmakognozja jest badaniem lelcót-t-' izr›ltiw'ati¬__r-'cl1 z nat.uraln.yeh źródeł, wliczająt¬ W to rtisliiiy, rlrobnritistrojc, tkanki zu-'i.et'zecc i minerały. Chemia medyczna jest. dziedziną chemii organicznej, .sjiecjaliztijąca sie w projektowartiu isyntezie chemicznej leloifn-'r, 'Chemia farmaceutyczne _i_ farmacja stosowana to nauki o postaciach i't-t-'łasciwościach che.tnic.zn}.-'ch pr0cłukt.(')'n›' l"arn'1acet1tycznych, takich jak

tabletki., .roztwory płynne., zas-yiesiny i aerozole.

żnóout Leków | |c1-| |='RzYGoTowAN|E Lek może być zdel"i.1tim-1.-'ttny jako produkt. natu.raln\_-=, substancja

chemiczna

lub

preparat

tarntaccutyczny

prze.z.nac7.on.y do podania ludziom t¬›a¿dź zwiewtetoirt, w celu d.i.ag1irizy czy leczenia choroby. Słowo lot' (ang. rirraf] pochodzi od francuskiego rlrogirtr, które pierw-s'‹)titic

Ĺ`.he.|nicy' ntedyczni stosują obec.ni_e l.co_i:i.tpt1terox-ye mode-

sposob jest t.¬wr_>t'zoriy wirtt1a.l_riy model receptora dla

rtizrririn-' takich grtttirtków, jak Pr'nicillii-timi i.Ŝrr"sjrrorrj_t›'r"r.'s_ Horm.ony sa najczt;st.szyn'i rottzajern leku otrzy11iyt¬.-'anym ze zwierzs„t, m ineraly zaś dostarc7.ają kilku ttżjftecznych. terapet.1t'ycznie czyrtriiluöt-ft-', łącznie 7. jonami lit.u srosrna-':_t|i¬yr'rii w leczeniu dwttbiegttiiriwej clioroby afektywi tej _

insuliny 2 trzustki. Üdkrycie to dokonane |Jrze.z. l"rcde-

'

Preparaty farmaceutyczne

do t1'r"›jt-vyittiarowcj st.ruktury receptora. "lit podejście

W odprm-iedniej ilosci i 'rx-' konkretny sprisoltu lt-"\"'ir_:_l<.-s7,r.i C.I"¦\ 'I"`)\

iii.-yl'=.orzy'.stywarie było. na przyklad, do zaprojektrm-'aitia

z tych pre paratčiw jest otrz.yr'rtywa1'ta z. cz.ystyc.h składni-

środka, l‹;t.ory hamuje synr.ezę_ a11gir.it.ensyrry, podawane-

kow lekrn-t-=yr:l1_ a niektóre sa_t.wt.›i"zr_i|1r*. 7. stti*r_itt'ych prepa-

go ty terapii 1'tac|e.i:Šnic1ti±'t oraz innego leku, który hamuje

ratriw lckou-'yc.łt i sprzedai.-".-'a1'te. jako leki ziołowe.

r'tizi-=r'oj lt.tttzl
TABLETKI I KAFSUŁKI. Tabletki i kapsułki to 1'tajc.zt¿.ścicj .spo-

Leki syntetyczne

Preparaty leku

l.\Íowricze.siia chemia ty XIX. wieku untozlit-x-'iła nat.1l‹„owcom syriteze timi-'ytżli zfn-'iazl<‹'m-' oraz modylil.<_acj‹_¿ lel<‹Ĺn-V

Pi'i1pa.r"at¬y leku obejmują. preparaty leku nieoczyszczonego t'›ti'zytrtyt-t-'anc ze źródeł nat.uralnych, czyste składniki leku i.zolo'wa1i.e ze źródeł n.atura].nych lub syntety-

w¬y'stçpttjąc¬yclt W naturze. Aspiryna, barbiturany i środ-

ki iiiiej.sct'i\-'ro znieczulajacc (np. prokaina) byly wšrórl |_iie.1¬a-fszycli. lel~'„o".-'i-', które zostaly zsyntetj.-'zowatie W laboratoritun. l-“ółsyittetyczn.e pochodne nat.ura.lnie wyst.ę_|.it1jących za-'iąz.kr"›w |J.rot-t-'ttr.t7.a, do ptii-1-'.st.ar1ia iirnvycit tektity' o odmiennych włašciwościach, jak na pr7.¬ykład oksyko-

tykana Forma pi“e|.¬.'arató¬n-' do podat-'t-'ania doustnego, poniewaz są one stosowane do produkcji masowej, t.ri-'r-'ałc i są-*godrie W użyciu oraz m.og'a być zaprojekt.ot-".-'anie tak. aby ttwalttiac |c.k zaraz po spożyciu lub tez un-'alniat'* go przez wiele godzi n..

Ĺ{_`l"i-'t"t';1l`1},"l_`_ll `l."'r" li_łl']()I'Z;l`l'.[)l"`ll_ł_I`l`l l PI`CP3I`łlt}" f|':l1"I"['l¦:ll`._`Cl.lÍ`_1|j-'CZl`l(Ŝ

lt-“V trakcie produkcji tal¬rlt'.t.ck maszyna z mechani-

lel<‹'ny pr2'.ez.nac-zone do podania pacjentom.. Zależności. rysunku 1.2.

zrnem. stempla i matrycy zgniata niieszanine sproszlctit-i-'anegri '.eku islcladiiilcoyt-' jiriiiitirtnirtzj.-'ttli vi-' tt-v:ti'rtą tabl.etke_ Elementy pomocnicze z.at-'rierają specyficzne

don, pochodna morfiny.

Preparaty leku nieoczyszczonego

kle_jan.i.e.m sie do ste.n.i.p].a intatrycy podczas produkcji.

`W1"iicl
Ĺ'Íz.ęśc preparatów nier›czyszcz(›rtcj_¬fo {stti"owej_¿r›}

mietlzy tymi rodzajami prcparat.r"›w leku zobrazowano na

składniki, kt.Ó1"e t-tj.-'pcłniaja mase. chronią przed przyleku

zapewniają trt-'i-'ałość tabletki W opalcot-\-'aiiiu i ułatwiają

otrzymuje się przez rr-ry'stts7.er¬|ie tiątłź sproszko'i-t-"anie ro-

jej t'ozpt1szczalnos'č. kiedy' znajdzie sie W p.łyni.e żołąd-

ślin lub tkanek zi.-'~."ic1'zecych, inne natomiast pozyskuje

kot-'no-jeliton-'y11't. Í'Škiadniki te określane są odpowiecl nio

wt'n-'~.-'e olbrzymiej liczby pon-'iazanyclt molekuł 1-1.-'celu

sie przez e.l.
określenia s'|Jecyficznego działania farmal‹;ologicznego_

za pomocą gorącej vi-"t›rl},-' lub rt'iz.pt1szczalnil
jako vrypełniacze. substancje powlelcające. .substancje a(lhez;yjne i substancje ułatwiające rozpad.

_

5

CZĘŚĆ |

I

podfiawy farmaküjogü

R O Z D Z I .Bi Ł 1

lablctka musi ulec rozpadowi po sptizycźiii, a nast.ę_p|1'ie

tj.-'cziicgo

zanim zostanie zaéioso.rbow'an}-= do k1':.jzenia. l`\lie¿'eCl.n_al<„o-

ca .sz.yl')lo.'›.śĆ. l(‹›nt1"ol‹_n-\-':1ne rozpuszczanic dokonuje sit;

¦fegt11o'\-ytllie przez mctnbrane lcontrolują-

Wa .szt-'bliciść i zakres rozpadu tabletek oraz rozpuszczal-

pi"7.e?. obojętne polin'1cr},-', l~1t_órc pcn-vodtija j)(Jttfol__t1},=' roz-

ności lcku mogą |Jo¬w'odo'n-'ać różnice W jego bioclostepno-

pad W płynacli t15t|*cijot=l*¬j,*c_l1. Polin'1e1'}-' tc inoga być cze-

ki dojelitowc stano'w¬ia, poli..nte1'}-Ę, l<.t.ó1"c nie ro7.paclaja, się

cze ii'11:1'}-'111 ptzypaclloi lek jest p‹_nvoli_ t1n~"alniain,-' do przcwodu pok_ar.|_no"w'ego jako rozpuszczaĹĹnc polimery.

n-"y11'1 pl-I jelit. lJ‹_1'wloc?.ki dojclitowc stosuje sie w celu

Istnieją proclul~cty ¬ivyl<.orzj_'.-=.stująee ciśnienie osmotfiyczne do stałego dost.arczania iii-'ifzilliianegfi leku. Substancjc tc zawieraja czyitiiik os11'1otyc.zI1y, któr},f p1¬z}.-'ciajga

zniszczonj,-' przez. l<;n-'as zolatllicit-tfj,-z opóžniajaj one takze t1"wal_1ti±111ic iabsorpcję leku W sytuacji, gciy podana jest

plyn Żoląclkot-i-*<1-jclit.(n'~'y ze stałą szj-'bl<;ośCią. Przycią-

duza dan.-'lca w t",."n'1 sa1'n\,-'ni c7_as_ie. Przvlfçladmn takim

griicty plyn ;āinusza następnie lek do opuszczenia tablet-

może być lck przeciwdeplfesyjltj,-3 Fluolcsettfna, znana pod

ki poprzez Inalc lascron-'o Wyl<_c_:›1¬i.ane dziu tki tys. l.3z"t).

.'

1'

Wady

Doustna

Wygodna, relatywnie bezpieczna i ekonomiczna

Nie może być zastosowana dla lekow, ktore są inaktywowane przez kwas zolądkowy, dla leków z dużym efektem pierwszego przejścia oraz dla lekow, które drażnią jelito

Domięśniowa

Odpowiednia dla zawiesin i podloży olc-istych.

Może być bolesne. Może spowodować krwawienie.

Inalycii pcletel<.lel<;t1 t|iI1ieszc.zo11egt'› W kapsulcc. VX-' jesz.-

W l<¬w':1.5ie Ż.oiącll<.m'x"}-'II1, lccz dopiero w'l}¿f1rdz.icj zasado-

oclironj-' leku, ponieważ W i|1njt.'1¬n przypadku zostałby on

-"

Kapsullci t.o postać leku o pin-i.-'i‹›cc twarclej lub mięk-

liazwą l-“Ro7.-uj' Vs-”"i¿.l¿1~;L`±".

Substancje o stałynn uwalnianiu lub substancje

7

Zalety

Droga

.'Št¬i;j rd.2'.e.1tia tablctki lub iiiogaj być tiżyte jako pciwioczki

'l`al_¬›letl.<_i :nogą mieć rózne typy pr_›włjoc.zek. Powiocz-

Wprowadzenie do farmakologii

kontrolowi-1nc_j uwalnianie leku 7. produktu farinaccu-

lek poWin_i_e.n sie rozpuścić W p'l'},-"_|¬| ie Żcliąclkowo-jcliti'J\-t"y11'\,

ści z .róznj-"c.li postaci tal¬›let.ek lfzob. rozdz. 4).

I

__

__

jezeli pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe

Wchlanianiejest szybkie z roztworów. powülm-I' i długotrwale z zawiesin Podskorna

Odpowiednia dla zawiesin i peletek. Wchianianie jest _ podobne do drogi domięśniowej, lecz jest zazwyczaj nieco wolniejsze

Nie może być zastosowana dla leków, które podraznlają tkankę skórną lub muszą być podane W dużych objętościacb

Dozylna

Omija wchłanianie, dając natychmiastowy efekt. Pozwala na szybkie podanie odmierzonej dawki. Charakteryzuje się 100% dostępności.-ą biologiczna

Przedstawia większe ryzyko toksyczności i wydaje sie bardziej kosztowna aniżeli pozostale drogi

kiej zclatj-fny, zafn.-'ierajajee .sp_ro.s2.l.
o przecilużolljyin wwalnianiu un-"alI1iaj'a luk z ptcpa1'at.u

stancję lecz.niczą. Twarde. kapsułki są stxoson-fa ne do

w cizjgli kilku godzin. Dyfttzja kontrolowania oraz roz-

umieszczenia spros7.l<.(ntfanřych leków, miękkie kapsułki

iiycli stosuje sic; błony kontro1ują,_cc szybkość clyl'uz.ji

ża, które topi sie i i'ozpusz.cz.a W t.e m pctaturzc lt1clz.lciegt_1

puszczanie kontrolowane sa, edn_yini z dwócli mctod

zaś z;.t¬w'iel'ają lek W postaci roztu-'o1"t1. Üt.ocZ.ka Żela ty'no'-

lcku Z plastta (tys. 1.33). "laÍ.
.słuzącycli do p1'zedl'i.1żon_ego uwal1¬|ia11ia leku. li-"\-" dyltizji

'wa szybko 1rozpus7.c;'..a sie W płynie zoladkowo-jclit.ow§,r|n,

dzicj uz\,-'te.cz.|ie W przypatlku silnie dzialajac}."cl1 lel<„ót'V.

ciała. Ĺfzopki poc|a'wane są doodbytlliczo, dopochwowo lub docewkowo i moga n-"yi-ifiera.č zarói.-x-'rm dz.ia.la_ni_e

i.n-yalliiając lek, l<.tóry w 't-'i-'ji-'nik1.| absorpcji przeclostajc sie

które są tcz sk1_1tccz.ne W |'elat.},"\-1-'1'1ic Inalycli dawkacl'1

Iitiejscfni.-'e, jak ogólnoustrojowc.

do l~;t¿jzcnia_

i mają wt.-'statcz.aja,cą rozpuszczalność W tłusz.czac.b, co u1'noż.li¬wia im pcnctracje p rze? slcótc.

DRoG| |='oDAwAN|A Leków

Tabletki o stałym uwalnianiu ROZTWÜRY I ZAWIESINT. Leki w postaci 1¬‹1zt\-\"oro¬.-'t-" i cząstelÊk

czek zawiesiriy, z".-".fyl
AERĽIZULE. .Aer'ozolc to typ preparatu leczniczego poda-

.\licktóre drogi poda'.-1-'Ł-n'1ia leków, takie jak doje.lit.owa

Farmacciitj,-'cz|1j,".i_11.i, :noga lij-'Ć spo1'zad7.ane do podania

'.-t"anego w inhalacji przez nos lub usta. Są. one szczc-

L¬_;¿~¿›- też puo.-'szccl1.i1ie St‹_›sowa11a Lltoga pozajclitowa,

_ _ '

dot1st11egt'J, p‹'1zajt1litf_)n'eg‹J oraz .innymi tlro¦,_;{an1i. Roz-

gólnie uzj,-='t.ec;'.n.e W leczeniu chorób ukladu oddechowe-

zcst.a\-¬.-'ioue W tabcli 1.2, sa przeznaczone do x-t='},='tx*'ol¿1-

,

tn-"‹:}1"y i 7.a¬n-'ie.si.n},-' są tt-'_'yj_¿‹)d11a fo1¬1na_ poda¬'w*ania leków

go, poniewaz dosta1"cz.ają_ lek bczpoś1'c'.dni_o do miejsca

w pediattii iu tycli pacjentót-t", którz.y nic intigaj latwo

dzialania. iviożna W ten sposób zminirnalizować ryzyko

nia efektu ogóluoustrojonfego, dlatego też nazjn-¬.-'a sic je drogami svste|11‹'n=vymi. Inne idrogi poclawaiiia le-

p1"zeil
wystąpienizi ogól1¬|oL1.st1'ojon-'y'cl1 dzialań Iliepozątianycźli.

ków, takie jak podawan_ie nfżicwnc, moga t-Vyt-1-'‹.1l}-fnftic

uzytcczntr niż stale postacie leków, ponieważ roztwór

Nicldorc utzadzeni.a Z aerozolctn za"w"ierają lek rozp1°o-

el_el
musi być odinictzany k:iż(i‹11":12f_in"o ptzecl podanicin. l{i›zt.t-'t-'(111' i Ziin-'ie.5i1'iy do podania doustnego są czę-

Szony W pojemniku pod ciśnienietn, zaproje.l<_toWa11}f w ten sposól), aby' cl.osta1"c7.al za kazdj,-'in ra7.en¬1, kicd}.-'

I

.I

środek osmotyczny

ş

.

(El

D'

A

Plastry przezskórne

,

reżerwual'

Il

leku

ji 8.0.13 ;_ 0 ¦ F 1.0.1.0 'll

_

D01 j L; 1' 0 0 0 1 I EH -0.11-0. . I '.

_

blona kontrolująca szybkość LI walniania

uj 0 8 .E 0 lli |'

.§.",','° 'i

O

n-'cl1la1tian¬y przez uklad pol<;ai":1i(›1\-j',-: l'\-"',ozna tutaj zali-

znane są jako e_lil
dj,-'ć. stosowaity zarówno W celu dost.arczenia lcku o ogra|1ic:'tonj,.-'m micjscrii.-1.-1,-'111 w'pl_¬j,-'¬w'ic na blone Šltizon.-'ąi nosa,

ifozpuszczalnikiem dla lel<ów, które nic sa 'w=}.-'st.a1"t7zaj:}ct)

ak i _podania leku, kt.ó1¬y po wc.lilo1¬ii_ecit.1 przcz l)lonę

.

VK-'iclc lclców ma postać proszków do 1^ozpuszc.z«enia W ja-

.

. u

' /Ij

Drogi podawania tiojelit.‹›n=og‹1 to te, W l
syropanti, a osl'odzone |*oz.t¬wo_t},-" wodno-alkoholowc

.

skóra B

Rysunek 1.3 Mechanizm stałego uwalniania substancji leczniczych. W 'tabletkach ze stalyrn uwalnianiern (Al woda jest przyciągana prze? środek C-sfnutycz-ny znajdujący się W tabletce i sila ta uwalnia lek przez male otworki. W plastracn przezskomych (Eli lek dyiunduje przez blone z konlrolowaną szybkością ijest wchlaniany przez skórę do kra_żenia.

czyć drogi: pocljęzykową, podpoliczlcrswą, doustną oraz doodbytliiczą.

Ŝlt17.‹_n"»-'ą nosa 1-¬.-jj.-'i-1-'ic1':1 dzialanie og‹'Jl1'1ot1strojowe. Na

V\"' podawaniu p0djęzyl
'¿n^z.~¿,-'1<„laLl, btitorfenol, ‹_:'pi‹›icl‹;›\-yy lek |_n":".et¬iwln"}lfix-'»"}-". jest

umieszcza się p'od jtjzj.-'kicI1'1. lr'V podaniu podpoliczlco-

dostę|_n¬ry jako sptcj do nosa (ST.-tool. NS).

wym lek umieszcza sie iniecizy policzkiem si ciziąsłciti. (Jhydt-xfie umożliwiają szybkie. wclilanianic c›l‹„1'eśl‹:›ne_e¿o leku i nie zachodzi tu efekt 1nctaboliz_mu pie1'wszc.go

mocą strzykawlci i igb,-' lub dozylncj pompy-' inf1_|zyj_nej.

I

.

O

Podawanie dojelitowe

Sprej do nosa, itiny typ |_¬.'re.pa1"atu ac1*ozol.onfegf_›, może

pa1¬at.j_„-' podaiwanc parcntcralnie (po?.a_jelito'u=o') za po-

9

I-

feat tlzj,-'n-'aiiy plzez pacjenta, precj.-'zyjiią dawluj leku.

Roztwory i zw.-vie5i_ny 5t'.c'ryl11e 1-x-'yst.cpują jako pre-

°

-

I-I.I.I Ü:

1 |:o'o:o 1.0.10 jjë 1 0 1 o '|O-0.0-0 js] O 0 0 '.4

J

sto sioclzone. i lnoga 1nie‹f*. różne smaki W cclu podnicsicnia ich w:iloró'w. Słodkie. 1't'›ztw‹i1'},.-' wodne są naZ.}.-'warte

rozp1..1s7.czal|¬|e w samej wodzie.

'

go leku.

Ê.

Maści, KREMY, zawissiin' Do użnku zswwętsznlaso | czopki.

lfatsfyrti plynic, na cltn-file przed podaniem i ptidawaiiycli

l\-'laści i kremy są pólstalj-"ini p1'cpa1'ata.mi przeznaczoiiy-

pirzcjścia przez Watrohc. Leki podawaiic podjęz},-"kon-'fi

jest w iniekcji. Dz.ic.jc sie tak z tego |)o'wodu, zc lck nic

mi. do stosowania miejscowego leku na kótęlub blont;

ipoclpoliczl~:owo są stosctvwiiinż w stosu_1_¬il‹;.ct›wo inalycii

jest stabilny w iroztwoirze przez cllL1zsz.y czas. Ialiffin-'e ro?-

Šltlzou.-'a,_. l*1'o'dukt'j,-* te zawierają aktyn-'11_ą_ postac leku, któ-

d;m'k;,n_-1-1 i 1m1.57_zj__ inicc dobrą rozpus zczalno:åc W wodzie

t_wt›1"y oczne i z.an-'ie.si1'1y są st.‹>s‹;›wan.e do podawania w

tj-=' jest n-"|Jr‹Jw:1cizany do pod.l.o;".a (np. glikolu poliet}"leno-

oraz lipidach l›l(›rtot-Vycli. "'."'\"'iŁ;ksz.c ':la`w"l~<_i leku niogą

kroplacll do ".-\.-'orka sp(_ijón'k‹3'n'egtJ.

wcgo lub wazcliny), Lmmżlit-x-'iajac Inu adliezje do tkanek

in,-'Ć d1'az.niące dla tkanek i taki lek pon-'itiien być roz-

na za-¬_i,.v¿_;j,ç1_|_~‹„¬_7,."„j.'jt¬_‹› ciłtijśi okres pottzcbnj.-' do wy'»-\='oi:111i:i

_pusz.cz.ony w śliliie, zaniin zostanie w'cl¬iloniŁ;t.y. lJwo1¬na

PLASTRY SKÓRME. l-“last.1'},-' z lekiem t-t=c.l1la1'1iając}."n1 się przez

jego działania. Żat-viesi|¬i}' są cicklyini preparatami czesto

pi'z}.'l~'.lac|ami lel<;‹'›w podam.-'anj-'eli podjczykow'o są nitro-

skore są pi"epa.rata1ni lccz.niczyn¬ii, w kt.órycl¬_ .lek jest wol-

Íi:ri1iriwa_t1yn'1i jako crnulsje, olej W wodzie i są one iiży-

no 11n*al1ii¿iI'iy z plastni. nast.e_p nie zaś ulcgti wchlonieciu

'n-'mie w leczeniu scliorzen dc1¬n1atolog'icz.nycl1. (Ĺzopki są

gliceryna, i-x-'ykfirz.=_y'styn-fana w lcczeniu nicclokrwienncj cho1¬ol'a}-' serca, i hioscyjamina, st.oscm-'a11_a n-' sktnrczach

przez sk‹'›n_1_ do k_rą2`fen_ia. "`y"\-'T t-t-'iclcszośíci plastrów' skór-

ptoduktznni majacynu _lek *n-'lącz‹111y do stałego podło-

jelit. Fentanyl, s.iln.y ojāiriicliit-'cy lek j¬›i"zcciwbólo¬»-'»-'y, jest

3

CZĘŠĆ j

I

podstawy farmaküjügii

'

dostepny W postaci doustncj przezśluzowkowej (i').tíTto),

sin. Roztwory wchlaniane są znacznie szybciej aniżeli

'x-'ryglątiająifej jak lizak, co umozliwia szybkie wchłania-

za“n-"i.e.si.ny. dlatego tez t.e ostatnie .stosoi-¬.-'ane są czesto

RDZDZIAŁ 1

NAZWY Leków

Å

Fttisfiƒot dla

I

Wprowadzenie do farmakologii

t.amsulozyny.

leku

i1latwi¿1jat1t±gt'1

9

mikcjç

u pacjentów z łagotlnym przerostem pros'tat'y; .l\"l..='oc-uk.

nie z powie.rzcli ni błony śluzowej jamy' ustnej. Lek ten

W celu wyrlłużenia czasu działania leku na wiele godzin

LL-[ci i;¿¿.ęst.o maja kilka nazw. wliczając W to iiazwy

jest nazwą handlową dla pirbuterolu. leku pod¿nvanegt'›

jest stosowany w leczeniu napadowych bolčn-'t-' noWot.w't›r‹_n-'wych . `Wz$±lecei1iacl1 rnedycznycli i na reccptach podanie

czy dni. R-'\='ii¿l
chemiczne. naz.wy niezastrzcżone lrodzajowe) oraz

w astni ie. )‹"“\-" niniejszym podręczniku nazwa rodzajowa

daniu doiitięśriitii-yyiii anizeli po podaniu podskornym,

nazwy własne zastrzezone (nazwy handlowe lub firmowe).

zas i<.›u'=1t«u..trot.s-1.

z powodu lepszego krążenia krwi w mięśniacli.

leku pisana jest zwykla czcionka, jego nazwa handlowa

doustne jest oznaczanc jako per os (PO). to jest podanie

Podanie dokanałowe odnosi sie do iniekcji leku

Nazwy cherniczite, ktore konki'etyz.u_ją chemiczną

.,prz.ez usta”. l*t'1ll
bezposrednio do warstwy' osłonki rdzenia kregowcgo

budowę leku. posługują sie standard‹n-'~.-'ac norncnldatiira

lub do przestrzeni podpajeczy'r1owktn-ycj. 1-'V przypadku

chemiczna. Niektore nazwy chemiczne są krotkie i łatwe

dania jest wygodna. stosunkowo' lfiezpieczna i tania. jest

zapalenia opon rriozgtn-yo-i¬dzeniowycli droga dordze-

do zapainietania. jak na przyklad chemiczna nazwa aspi-

PODSUMOWANIE

stosowana najcześciej. lednakíłe ma takze kilka minu-

niowa jest. bardzo użyteczna W podawaniu antybio-

ryny' to kwas acctylo.salic.'ylony inne natorniast są dlugi e

I Rozwój farmakologii nastąpił dzi:-;ki istotnernu postepowi w chemii ifizjologii. który umożliwił naukon-'com izolacje i synteze_. czystych skiadiiikow clieniicznych (lekow) iopracowanie metod identyíika-

sów. ""¬»'\-"cliłani:1iii.e lekow podanych doustnie może być

t.y'i¬t‹`Íiw, które nie pcnetrują przez bariera; krew-mózg.

i trudne do zapa1ni_etania z powodu wiel.kości i złożono-

bardzo zmienione z j.¬›tn-'rodu 1'ni'›zli'wycli i_nterakcj.i tycli lel<.‹'n~\-' z pokarinern i kwasem zolądlun-yyin oraz 1¬‹.iz11cgo

Podanie zew.nątrzoponowc jest st..oso¬wane zazwyczaj podczas porodu. Vkf' t.ym przypadku srodek znieczulają-

sci budowy cząsteczki leku. Dla wiekszosci lekow nazwa

rytmu oprózniania zolądka, t.ransferu jelitowego, a tak-

cy jest podawany do przestrzeni powyzej opony twardej

kow nicdycz.n.ych.

ze rozpadu iroz_puszczal1ioŠ+ci tabletek. llonadto, cześć

rdzenia lucgrii-i-'t-fgra.

chemiczna jest używana przede wszystkim przez c-hemi-

cji iil.ości‹_n\-'ego określenia lizjologicznego dzialania

Nazwa niezastrzeżona lub nazwa rodzajowa jest

tych sldadnikow.

leków rnozc być rozltładaiia w watrobie, po tym jak zo-

Do inn¬ycl.i rzadziej 1-'-.-"ykorzystywanycli drog pozaje-

stana wchlonięte z jelita, co .nazywamy metaholizmcm

li.t':›w_ycli należą podanie dostawowe leku. stosov~.-'ane

cownikow sl uzl.¬›y zdrowia. `W Stanach

cdnoc.z.ony'ch są

I Farmakologia ma dwa glowne działy. Farmakodynamika zajmuje sie mechanizmami dzialania lekow oraz zalezntiscia dawka-efekt. farmakokinetiyka zaś

nazwa leku wielce '.1z.yTeczr1a w stosowaniu przez pra-

pierwszego przejścia. Potlawrinie doustne nie. jest tez

W leczeniu stanow zapalnych stawów. śrńdskorne. sto-

preferowane nicz.ast.r.zeŻone nazwy lekow okreslane jako

odpoWi.edni.ą clroga dla pacjentów bcdacych pod wpły-

sowane w testach alergicznych oraz przedmuchiwanie

nazwy rodzajowe (ang. United States Adoptcd Narnes.

zajrnuje się zalcznoscią między dawką leku a jego stę-

wem lekow nasennycli. w spiaczce oraz cierpiących na

(donosowe) W leczeniu zatok obocznych nosa.

LFSAN). "lit określenia. które czesto pochodzą 7. nazw

zeniem w surowicy krwi w danym czasie.

chemicznych lekow, wskazują klase. do ktorej należą po-

I Ź-.rodłami leków są produkty naturalne (takie jak

szczegol ne leki. Na przyklad oksacylina moze być latwo rozpoznana jako rodzaj pcnicyliiiy. Określenia zostaly

n udnosci i wymioty. Podawaliie dood bytnicze w lo.r.tnie czopka moze' po-

Podawanie przezskórne

jo".-=.-y. (Ízopki są iizytcezntf W sytuacji, kiedy pacjent. nie

Podawanie przez.skorne (transdermalne) jest zast.osowaniem leku na skore w celu wcliłoniecia do krążenia.

'.-vybf¿111ę przez Radc USř'i.l\'. l
może |Ji'zyjIn(n'\-'ac leków doustnic, jak to bywa W' przy-

Aplikacja leku .rnoze być dokonana przez plastry skór-

s|.¬±raw noiiietiltlatiiry _reprezentującym środowisko me-

padku nudności i v~."y'n1i‹1t.‹'Ÿ›¬i-'‹.f. l\.-"loga być one rowniez

ne lub z.wyczajnie za pomoca maści. Podawanie prze-

dyczne ilarm.aceut.yczne oraz Ainerykafiską Farmako-

rośliny, miloocirgaiiizniy. tkanki zwierząt oraz minerały) oraz syntetyzowane chemicznie. Leki mogą ist.nieć jako nicoczyszc.zo.ne preparaty lecznicze. czyste składniki leku oraz preparaty i`armaceutyczne stosowane u pacjentów w określonych dawkach.

podawane z powtidow dolcgliW‹}sc.i miej'sco'\l".-'ycl1. takich

zskorne, które omija metabolizm zwia„z.an},-' z pie1'ws?.ytr1

peę (zob. rozdz. -1). z głosem doradczyni Arnerykańskiej

I Podstaw‹.'›\"i-"y1rii drogami podawania leku są; droga

jak hernoroidy. Leki wchlaniane z dolnego odcinka od-

przejściem, jest odpowiednia droga -st.oso¬wania lel‹:on-',

ngcneji ds. Żywtiości i Lckow (ang. ĹĹS. Food and Drug

bytu ulegają relatywnie niewielkim zmianom W i-¬.-'atrtibic

ktore są skuteczne w relatywnie .małej dawce i mają dużą

dojelitowa, pozajelitowa (tj. iniekcj a dożylna. domiešniowa ipoclskórnaj, p.rzezskorna (transdermalna),

wchian.iającym sie prze z. skore po'woli uwalniają substan-

Pa'l1r1i1ii.strati‹.in)_ Nazwa USAN jest. czesto taka sama jak międzynarodowa nazwa niezastrzezona (ang. lntcrnational Nonproprietary Name) i przyjęta nazwa

cje lecznicza w określonym czasie. który zazi-'Q-'tźztij za-

w \'Vielkicj Brytanii (ang. British 1-'kpproyed Name). Mie-

Podawanie pozajel.ito'we odnosi się do aplikacji leku z

myka sie W przedziale jednego do siedmiu dni. Dwoma

;_{¿¬j.=11¿m;';(;ło't~.fe (rodzajowc) riazx-ry lekow mogą sie roziiic

jawicnic sie dzialania jedynie w miejscu podania.

użyciem strzykawki i igły lub z wy'lu›rz.yst:.11ii.em dożylnej

przykładami przezskornych preparatów są plastry skorne pod nazwa transdermalny fentanyl (`DL'1t-scssit:) stosowany w leczeniu silnych przewlel<.lych hol‹'.'t-w o.raz

W zalez1i‹_1stźi od jezyka. W ktorym są tizyn-'a11e.

I `Wszystltie leki (czyste składniki) mają nazwy niezastrzczone prawem (lub naz.wy rodzajowe, takie. jak

maść nitroglicerynowa używana w leczeniu niewydol-

leżącym do konkretn.ego producenta leku i st.ostr~.'-fana do

wieksza pet-x-'ność i kon trole nad dawka podawanego leku

ności serca i. dusznicy bolesnej.

oznaczenia określonego leku wprowadzoricgo na rynek

do krążenia ukladowego. jest to czesto preferowany sposob podawania lekow z krotkiin czasem pol t1'wa.ni.a oraz lekow. ktorych dawka powinna być stand aryzowana

Podawanie wziewne

w‹_idc›wac za1'owno efekt miejscowy, jak tez ogólnoustro-

W wynilol rnetal:'olizmu pieri-'r.sz.cgo przejścia-

Podawanie pozajelitowe pompy iniiizyjnej. Najc.zcstsze pozajelitowc drogi podania to: dożylna, dornięsniowa oraz podskorna. Podanie dozylne omija proces absorpcji. dając naj-

rozpuszczalnosc w lipidach błont_›wych. Plastry z lekiem

Nazwa własna zastrzcz.ona. handlowa badz. firmowa leku jest. zast.rzez.onyn.i znakiem ttn-i-'ai'owyin na-

przez tego pnoducenta. li-"*\"ie.le lekow jest sprzedawaiiych

wziewna oraz miejscowa. Podanie leku jedną z tych drog W 'wiekszości pr;7.ypadko'»-\." wywołuje eł.ekt ogolnoustrojtm-'y. Zastosowanie miejscowe powoduje po-

nazwy USA_l\l) oraz nazwy cherniczne. l\liekt.Óre leki maja także jedna lub wiekszą liczbe nazw chronionych prawem (nazwa handlowa lub nazwa firtno-

wa), pod ktora

one sprzedawane przez ich produ-

centtfiw.

Systeiti '-„¬.-'ziewny moze byc st.osowany zarowno do wy-

rox-'-.-'11oc.zesi1ie pod dwiema lub wieksza liczba nazw handlowych. Dzieje sie tak, gdyz po pc.w1iyni czasie pro-

z duza doklaclnoscia w celu uzyskania określonej reakcji.

wołania miejscowego, jak. i ogólnoustrojowego efektu

ducent traci prawo ochrony patentowej iw sprzedazy

lizjologiczricj, jak na przykład leki stosowane W leczeniu

dzialania leku. Działanie miejscowe na uklad oddecho-

pojawiają sie odpowiedniki tego leku. Na przyklad, ibu-

niedociśnicnia. wstrząsu i ostrej niewydolności serca.

tcy-' uzyskuje sie za pomocą lelofn-".-' stosowaiiycll w lecze-

profen (nazwa rodzajowa) jest sprzedawany w Stanach

.Droga dozyl na jest szeroko stosowana do podawania an-

niu astmy lub za_¿'.¬›alenia zatok, a efekt ogól1'ioust.rojowy

Zjednoczonych pod nazwami handl‹'m~'yrrii AD.-wlt, Mo-

1. Ktora droga podania jest stosowana W przypadku

tybiotyków oraz leltrfiw przeciWntnyotworowych chorym

obserwuje się. podając lek znieczulenia ogólnego W po-

w stanie terminalnym, a także pacjentom poddanym intensywncinu leczeniu, kiedy zagrożone jest ich zycie. Droga dozyina jest pot.encjai.nie najbardziej niebezpieczna, poniewaz szyblde podanie leltow w ten sposob może lJ_yc przyczyna powaznycli zatruć. Podanie domieśniowe i podsl-torne jest odpowied-

staci inhalacji, taki. jak halotan.

r"Fu_f~¬' czy i\fltoot.. Leki moga byc takze wprm-x-'atlzone .na rynek jeszcze przed ich oznaczeniem w USAN. Z tych

strów, w celu ominięcia metabolizmu pierwszego

nie do podawania lekow W postaci roztworów i zawie-

powodow jest cze'_st.o mniej mylątfe ibardziej precyzyj-

Pytania kontrolne síliiycli ilipofilnycli lekow iizyix-'anty-'cii w formie plaprzejścia? (A) miejsc.owa

Podawanie miejscowe

ne zast.oso\-'ratiie raczej UÍŚÅN anizcli nazwy liandlowej

liotlai-=\='anie miejscowe odnosi się do aplikacji leku na po-

leku. jednak nazwa handlowa inoże dostarczać. lep-

(B )

wierzchnie ciala w celu i.-'-.-'ywołania efektu miejscowego. jest czesto stosowane W leczeniu chorob iuszkoclzeń sl<.ory. oczu, nosa. ust. gardła, odbytu .i poclix-yy.

szych vi-'sltazói-\-'eli dotyczących farniakologii leku i jego

((1) doodbytiiicza

dzialania terapeut.yczncgo. Na prz.yki'ad [Jiu1u1_ jest oa-

(D) doustna

zwa handlowa dla chlorotiazyclu, leku moczopcdnego;

(E) przezskorna

p odj c zyko wa

1Ü

CZĘŚĆ I

I

Podstawy farmakelcagii

2. lítńra z it-'ji-'111ie1'iit›Ii}-*eli ri1'{ig pnelania nie ma faz;-' |Ĺ„"\_]

pt'›tl.sl<„ór1'u-1

[R1

ci‹:'i¬riie'_š11i‹_~›¬i-va

tfC]'

dt'›ż.}-'lritt

tj l 1 _} pf_idjęz}f'l<0'i.i-fa

Wnittü wehlaniane. Pt? iniekeji tlt'›iI1ie.sIii(n-1-'ej zawiesi-

(Ej

n}-' leku, ez.ąst.l
wziewna

3. Które

niżej t-'i-'ji-'11'iie|'ii‹›n}.-mili zdań |Jepi'ai-rliie opisuje

c.1*‹'›¿„-;tj ti‹›1nie_ś1ii‹_n¬.-"ą leku _jaotlan.-'a1'it:g‹i pnzajelirrn-\-'‹}?`

nie leku przez wiele ge›dz.in .l.ub dni. I
n-"e.liltltIiianie leku jest nierfji-'v"nü111ier11e inie de'

ĘB)

leki podane W |J0staei zaw'iesi1'1}-' są wulim '-.t-'clila-

niane

jąe tabletek lub kapsułek 0 p1'zet|lużt'1n_\-'in in-'»"alnianit1_,

1[_CÍi

tnnija p1'‹iet~.s n-'e.blania11ia leku, rizijae. 11¿tt.yel1-

pacjent. mrfiglby prawd0pr_›dr_›l¬›nie zreelt|l‹;.OWaĆ liczbę

miast.ew}.' efekt tfD') nie muze lüyć zastC›s‹:›warut W prz.1.,.'j¬›:.tril‹t'.t.t le|~:‹'n-\-'

wie..=¬'ina, do pndan.i.a deiistnege, prawdcipedoiźmie nie

przen-'.iclzenía

(li)

W \-\-ji-'stikirii

.stüpniu

lnetabüli-

Farmakokinetyka

ś1'ńt'|ii'1iąższtii-i-'ym. zapen-'i'1iajae Lllugnt.1¬a-'ale ".-vel¬ila1¬iia-

|[.A)

j.¬›‹_itilegajae}-'eli

ROZDZIAŁ 2

leku inuszą sie przeLlnst.aC' przez hlunj.-3 aby dutrzeć

dn l
\-ife}i.lai1ia11ia?

dawek leltói.-x' z trzeeh dziennie Liu jednej na dzień. Za-

WPROWADZENIE

ahsnrpe.ji jest. pn1pt›rejt'›nalna tie' gradientu stez".e.ñ_ leku jan obu stinriaeli blüny i pula pin-i-'ierzel1n.i webisiiiitiiiiti

¿.redt1kuii-'ttlaln-f dawkot-".-'aniaz ezupek 1¬nf'i¿_fll¬›}_.." In-'Ć klu-

zniuwi jüiern.-'szego przejzšcia

prwtlii-'iq-'" isp0w0ticn>rae'. nieprz.esLrz.eganie zaleceń le-

Fai'inal~a:=kinet}-'ka jest nauka zajiinijaea sie rozmieszcze-

'a-'t1.='1n Iniejseu, znanej jako prawo Ficka. Leki iiioga lin-'Ć n-'eblaniane liiernie przez knmt'1'rl~;i na zasadzie rez-

ma więcej za__t_{ruz'eń niz |'Jeit`lanie t'lt')zj_.-'lne

karza; plastry naskt"irne dn podania transderinéilnegn

_nieni leku W tii'gat1'tizr1'iie., a W szezegt'›li'i0śei zinianami _ittgti

4. Starsza pae.jentl~:a ma |Jre|ble1n z zap.ainięl.a niem przjƒj-

iiitvgą tją,-"l.l<;0 'şlzialać t-\-'1'1iektt3r}-'eli prz}"patll
I fi' JD

zenia W' Stlrowlcy. .°fŠr.t;że11ieltaŻ.(leg‹J jatirlsm-'ai1egt'1 leku

j¬›uszezenia w tluszezu, fak i mzptxszezenia x-'t-'n-ntlzie.

nicn1v.a11ia leku trzy razi-' dziennie. l(t‹'.3ra z fuini leku

u duzej lipnfilnrisei. Tabletki z j)ü”'a-'i0e7.l<¿a_ tlojelituwa

't-Y uk_re.ślt¬›nej dan.-'ee zmienia sie W sttrtn-'t-'ie}.-' W zaleziiusüfi

Djzfuzja W tłuszczu jest proeesein, W lttÓt'}='rn lek jest

n.i.0j§¿ą porrińe W al1se'1'pcji lub stabilizacji leku, leez nie

url Clzialania trzeeb pr‹_¬›t¬.e.s‹'r-.rz weł1ia.nian.ia, dystrybucji

zinniejsza ezestnśei jegü |Jt"z_şfj|110\=i-"aiii¿t.

i eliminacji. \~"\‹"c'l1la11it-t1'1ie leku tu jn'ze1¬nieszezenie się gu

rrJz.pti.sz.ezalns= W ski'adnikae|'i tlusze.z.‹ź›'iV}-'t¬l1 l¬1'l‹n'i}.-' kn111‹'›1'k0'i-vej. Pruet-ts ten staje sie l'at.wiejsz}.-' przy znaez.n}='m stopniu ruz-puszezalneśei leku W tłu.sz.ez.a.eh. Rnzpuszczenie W wodzie 1-i-3-'st.ejwuje przy przejseiu poprzez pt:›.1'§,-' ¬.-¬.-"c:t'l.ne ¬.-¬.-' hlunaeli kc1n1órl
n¬iu;`¿e In-'‹'.'¬. szczególnie uz_\_-'teezna W tym j.¬›i^z..§,-'|.¬.'adÍ.~
[B} zawiesina ¬

[L]

e.z.t'1pel<„

5. Üclpüwiedź. E: riazn-'a wlasna zastrzezrina. .`\'az'afa

tle l<|¬:jzenia. z szyiaknśeia zrtltfziia tal \-i'laŜe.iwtistźi fizycz-

vi-'lasna za stłfżezüna, znana także akunazwa ltaitellüwa

ni-'eli le.ku i jege' postaci. l)}-'sti'}-"lit1eja leku to etap, W Cza-

[U pltistrjç skórne

lub firnifn-".-'a. jest nazwa zastrzezmia przez producen-

l<.t‹31"eg‹i lek upuszeza l<_|'azenie i przeinieszeza sie do

l'„_l:`}

ta i pruriiüwaną W telewizji, raeliei oraz t'›glt)szeIiiael1

narzaLlt";›w i tkanek.. l3'rf.}ees eliminacji leku 7. lárwi jitilegät

p1'ast'n-t-'},-'el'1. l\Ÿaz\-va ebemiezna jest rzaflkn t.tz}I"n'a¦1Eł,

na biotransfrirmaeji Ęmetabt1liz.mie) leku do jednego

(<1 ŻÜO Üa, przjfp. ret'l.], wiele z nich jest zljj,-*L Clttzjtftfb.

jest t.ru':l.na (lu zapaniietania itÍt'›starez.a infurinaeji

lub nriel~:.sz.ej liez.b_\_,-'” niet.abulit.t"n-".-', pizede 'n~'sz},'st.l
aln: intigly j__iet"llega.iĆ alžismpeji na tej zasadzie.

¬..

tabletka 7. p{_ns'le¦ez.ką elüjelit.()\-va

5. l(t.óra naz.¬.=\-"a leku jest najbardziej ruz.pnz11an"ai1a przez. paejeiitńi-¬.-' poridanj,-'eÍ;¬i działaniu relfilziiiijf?

Niektóre leki sa n-'Chlan..iane *n.~'p1't›eesie transpor-

(A.)

.naz.wa 11iezast1'ze:".n1¬|a

jedj,-'nie ehemiknm ziiedytfznş-'|1i, peirlezas gtly iiazwç

trnbie, a nast'.e_pnie \-'t'¬_j«'clale11it1 maeierzj,-'.st.}.-'eli lel't‹fn=\-' lub

{B]

nazn-'a przj-'"jet.a W `i'\f"ielkiej Bi'}ft.zinii (ang. liritisb

rütizaj-::H.-x-'a rliüzria zt›l)aez.}-fe W prz;-'pisatfli reklam, leez

ieh i¬ntfttili't›litčn-i-'. przede wsz.}-'stleirri przez nerki. Zależ-

tu

Ap p1'0\„"eLl Name )

nie jest zzizi-'Q-ftfizaj preannwana tak sz.en:›kn jak 1'iaz.wa l1and.len-'a. Naz.n-'a niezast.rzež:t›1¬ia jest tj,-'ni sam}-fm co

nnść 111ięelz.}" tj.,-'mi prneesarni pokazano na r}-'sulikti 2.. 1 _

aktj-'i-t-'inf ve;-'|n:i¿›¬f:i

(D) itazwa intlzajtn-¬.-'a

nazwa i¬ndzajti'wa. l\'azn-"a |J.t'Z}„"'_je.ta W 'Wielkiej Bryta-

WCHŁANIANIE LEKU

lizt; i-\-'jj-'Selenen.et"get}-ftžznj-'eli i-i"iaLz.a.n ltisftirancm-'}fe.l1 ATP

(E)

.n.i.i jest naz¬.-".-'a ufiejalna, która jest zrtzi-sfj,-ftżzzij ide.nt},-“ezWi;`l.1l¿11iia11.ie leku in prz.ejŚe.ie ez-ąSt.eezel-1 leku z miej-

wi srezeii. Taką li'J|'n1t¿t ez}.~'n1'iege› transpurr.t.t ma na |;irzjt-'-

sea podania di) lt1'az.e11ia. Pr‹_›':e.~; we.hlaniania leku '.int.},-'-

klatl lek ji|"zt±eiwritn-t-'0ti-t"'ur0w}' 5-lilutlrouracjtfl.. \-'V ti},'ft.1-

czy i-\"5z}-=Stl
zji ulatx-\-'ieinej takze konieczne są cząstki tra1isjźmItująC.fi,

(Ĺ Ĺ]

nazwa eh em iezna nazwa wlastia zastrzezuna

l. Odpowiedź E-: |:›1'zezsl'l<„(m-'L-1. tluudbj,-"t.i¬iit'_źza {ezt_›pki) i przezslcórna unikają efektu j1ie|¬a"sz.eg‹J przejścia metabellizrnu lel
j¬n"zez.skÜrnej uzj.-'i-i-'a sie j1|¿tst1'rÍ.›n' z silny1'1'1i i liptifilnsf111i lekami. Leki |¬›r)dane tltātlstnie są na_jbardz.iej naraŻfłne na trietalitilizrn ]¬›ierv'.-'.sz.ege| przejścia. 2.0dpt'1'n.-'iedź C: jJc¦t'lanie tlt›z}-flne. `r\-"ehia.1.1i.an.ie leku üelnüsi sie do procesu. '-a'¬f.=t~"}-'tiiktl ktt'›1'eg0 lek przetlustaje sie do l'a i wz.iei-'t-'ną ezast.eezki

f

WYBRANE PISMIENNICTWO 1-luxr:-1l¬.›le. R.. _l.. ai'1t'l.'1Šeln'»-"ai-tz. S.l<_."."\.Í The isulatitm of rnnrjiliine: first prineiples in .'~;eienee and et.hi.es. D»-'lol lntert-' l: IE4.*}~l FH . 2{_]"[Ĺll . I.-Olitlnn. 1.. \-vytl. li-""Fester1'1 lkfletlieinez An |||i1st|'at.t¬.d Hi!-=tt'Jr§;. Üxftntl. Ü>‹:f‹n'cl lJ|iit-='e_i'Sit},-' I-°t'e.Ss_„ l9'Ĺ'3i'¬'. Rubin. R. I-Í z"\ br.ie.l"l.1i3tnr}-' Ufgt'ezŁt Llisetn-'e1'ies in ph;t1'n1:1rtr›l‹ig}': .in eelebratiun ut the eentennial aniiii-='ei'sai'j.-' nl." the l'0u.nt'l .i.i1g uf the ±"t1neriean 50eie1_}-P' ul” Pl1at'i11aet'Jlug}-' and E-xperiinental "l"l1eraj_1et1ties. Pliariiiaeul Res* 59: ŻHÊÍJ. Íżfił. 2'Ĺl[iÍ. Ĺ.Ínite‹_l States i*h¿tr1nar'f›peial ĹÍe›m-'enL.ie›n. ĹÍSP lĹl'ietit'.11'iar}.-' ul" l_.|.°zf"'tl"~l and lnternatiC:.n.al Drug Í\`ames. l"{‹>el<".-'i||t'.. Md.. Uniteel States Pbarrnaeepeia, 2Ü'["l4.

lub

d},-'fuzji

eząstek

tiiatwioriej.

"l`ransptn't

t.ransp‹'1rtL1jąe.ye.h

i n'¬_'ş.-*-

tworzeiiitt e.I1e'.rgii. ‹_'lDsta1"ezanej przez l<;0nefJwa ln_.-'drt'.iTran.s|Jt)rt aĹ.
na jak nazwa. r0tiz.ajü`n-'a.

Odpeiviedzí i nfpjašnierzía

akt)-fwllegü

l

tkanki

leez. nie potrzeba W tyln j'irz.},-*j':›adl
tlueelrn-\-'e, oraz podania Łltizylitegü, gdzie lek jest już

leki lub substancje nie inngą być transpfarttnfi.-'aiie wlirew

n"ki'a._zenitt. l-iüdezas' n~'el1la|¬|iania leki P0k'e¦1u1ją jedną_

gra.(lie.1.¬|t0Wi st.ezen_, leez ti'}Fl'tL1idt.1j::j szj,-'lJeie_j

lub 'i-x-'ielesza liczbę \=\-"t¬±|*stW l¬annńrel<„i bien komi'i1"l<.‹;i-vs-'el'1. nrnijajaj baríere. nablunlcuwa i są abst3›.rl¬›e:'n-'ane z n-'ielesza

nbeemiśei eząstek tra11sj¬.'m"r.t1jae}.-'eli. Ż\"iel‹;t'.Ó re .'i11t.},-'l'1i‹'.'.it:~,-'ki eefal.0sjmryn‹n=ve_, jak eefaleks}-'na. pudlegają_ tiff,-flnzji tiiatwiemej dzięki. umiejsetn-tfitineiiiu ns komórkach na-

lata-'nśeią_ puprze z. przestrzenie in iędzj-' kapilararni knrnrfi-

biunka jelita iiligi}pt:pt}-=t|0wen1t1 transp‹irtert)'.-".-'i bi.ail<‹f›-

rek nab'l0nl<„a. li-'V jelieie, jālueaeli iskórze lek musi ln.-'Ć

wenm.

setnrej, gcizitf leki sa Stosowane bezptisl-et'lniO

Leki i-¬.-'|.1rüwadzane Liu tl<„anki |.i0d.‹.‹l¬:‹'iri'1ej lub r11ieśnitns"ej

wpiern-' vi-'ebi'‹:›11it_'.t.y przez i-¬.-'a.r'st.¬'.-1-'t-; kcnntirek nabłonka.

niz bez

'a-'ie.l<„sza_ barierę W ab.se›rpeji. jan jmcianiu tlt'›tistrij_.-"1n. ani-

Wpływ pH na wchłanianie słabych kwasów i zasad

Ż-eli po pntlaniu pe'z.ajelit.‹n\'¬[\,-'1ri.

“Wiele leltów jest sl':1l1}-'iiii kwasami lub zasadami, które

kttire są ściśle z.iąeZt'1n_e. Z t.eg':› ptźn-'›,-'Ddt.1 leki napt›t}='kajř=`i

Procesy wchłaniania

in.-'st.ejJ1tj:1„ v'.-'u1`ga11iz1nie za1"t'n~'~:1m W furinie .zjt›niz0n-'a.-

l~"\-iielesztaść |el
nej. jak in.iezjfmizins-'anej. `"[ji-flkti f0rtn}›' niez.j0nize'wane tw,-'eh lekčn-¬.-' są im.-*st.arezaja_et› re~z.pi1szctzalne wli-

3'›_~ |"'\.;-1.¬. biernej przez l_1i'nin." biulugiezne dr) krążenia. Sz_\_-"bl<;(3..

pidaeli. by 1i1út¬ sie przetlostae przez laltirie knn1<”:'1'knn-fa

-na

12

CZĘŚĆ I

I

L L poL d anie_

LL LL

~

krew jelito.

aozoziat 2

Podstawy farmakologli

wchłanianie --

_ř

1- Wolna postać leku metabolit

ýżw _narząd fl°C@l0“flf"

13

RAMKA 2.1. WPŁYW pH NA ABSDRPCJĘ SŁABYCH Kwasów 1 sŁA8Yc|-| ZASAD

2Wl=`=l2ř""'3 Püfilüć lek'-l Å/

dystrybucja

I Farmakokinetyka

Słabe kwasy (ILA) przekazują proton, przechodząc do fonnj.-f anionu (A _), natomiast. słabe zasady (B) przyjmują Proton, przecltodzac W forrne kationu {HB*L} wydalanie mCl'C.Z

biotransformacja _\fl"ř=lÍ_f0l1fl

ź

HA

_ _ _ _ Rysunek 2.1 wchłanianie. dystrybucja, bio* transformacja [metabolizm] iwydalanie typowe_ go jeku po jego podaniu dÜu5mYm_

-'ni

it' 'ii

3 + l`l+

LLl¬j.flko nie-zjonizowane lormy leków rn O _ " L ¬

.-II'

H+ + A-

dla słabych kwasów. forma uprotonowana jest nlezjonlzowana

HB+

dla słabych zasad, forma uprotonowana jest zjonizowa na

. Ü- ez

trudu przechodzić przez błony komórkowe O

Ya-

(ran.il‹;a 2.1). Stosunek tj-'tth dwóch postaci W poszczegolnych miejscach wpij-'Wa na .szybkość wchłaniania

dzięki zjawisku wychwytyta-'an..ia jottów, które dokład-

i jest takze istotnj.-'m cz¬ynni.kiem W procesie t.lyst.r}.-'lmcji

niej będzie opisane nizej. Leki n1t›g:1_b}'c talcze alctyn-'tiie

i eliminacji.

transport.tnyan e do l<.ornórek. Na przj-'ltit-td, niektt':-rc leki

I I'

mórek. lnne leki. osiągają wiel<.sze stezenie W ltoniólfkacli. .

'i,_.._-

są z1l<.ty¬it-fitie tran.sportoWane do l<.omórek wa_troi¬›j,-g _gdzie

UJ

itioga podlegać biotra nslLo.r.n1acji e.ttz}.-'mat.yt'źz1¬i'e.j. l-'V jeli-

Ha*

ci nieuprott›nowanej t'_yel'i leków moze byc. oblic.zot1}'.

swiatla jelita, co ptowadz.i do tt-'ydzitrltiniti '1"tJz|r1ait'yc.l1

Wyl
leków do przewodu pokarmowego. jest Wiec pomocna

(zob. ramka 2.1 Lj. \"Vartt1Ŝc pl(____ jest. 11je.mJn_.-*In logar}-'t-

W1'1'iechanizmie cl.etoksyl<„acji. Białka Pgp ttsttwaja cal-

'l.I

I

Postać uprotonowana słabego kwasu jest niczjoni-

tach glikoproteirta P (Pgp) tra'nspo.rtuje lek z krwi do

1.'-_

A-

z.oWana, a postac uprotonowana słabej zasady jest zjo-

nizowana. Stosunek postaci uprotonowancj do posta-

I ID'

I.-_-

4,..0.9'_

DJ

'

_

-I-.-

lis blona komórkowa

mem stalej jonizaeji, właściwej dla kazdt:j_§ti kt-t-'asnegti

kowicie Wiele lel~:t'›W z t.kanek organizlnu, Wliczajac w to

Wartość pK__ słabego kwasu lub słabej zasady jest 'wartością pH, w której znajduje sie równa licz-ba form uprotonowanj-'c.|1

lub zasadowego leku. l
związki przeciwnowotwortnfl.-'e. Z.ahan1.owanie Pgp _przez

i nieuprotontnvanyeh. ivlożna zastosować równanie Hendersona-Hasselbaleha W celu określenia prop‹_n'e_ji tycli dwoch torm:

ści pi(„_, jest obecna równa liczba form uprotonoWan}.='ch

atnioclarori, cr1t.rr.rt_iti.iy'e*y'.nę, propranolol i inne związlci

i nieuprotonowa|.i.§,fc.lt. Lleżeli pl-l jest. mniejsze niz. pl(a,

może zwiększyć W tkance poziom tych leków inasilic

j forma uprt itt ›1'it'n-yatiaj _ _ = »K - al-l log [fot-nia I11e1.1prot.onowanaj i H I

przeważają formy uprotonowarie. lczeli pl-l jest Większe

ich dzialanie far|nal.‹;ologiczne. Dla lcwasu salieylowego. który-' jest słabym kwasem z pK___ n-'yiiosząeytii 3. logarytiii jllA.fLA-j ts-'ynosi 3 minus pH. Gdy pH ng,-'1i‹'1.si 2. to log [I-lñfßrj = 3 - 2. = l. Ulatego tez. ji-If-'tf'±\"j = 1U."l

niz pl(__, dominują postacie nieuprotonowanc.. \"'\fLz‹'1ladku, o t-'.-'artośei pl-l l. slabe lcwasjy i zasady

Czynniki wpływające na dystrybucję

są wysoce up1°otot1t1'wane. W' tjytn miejscu przeważają niezjonizowanc siabe k\'t-'asy

pl(_,_ = 3-Š) .i zjonizowa-

ne siabe za.sady Ĺplía = 8-l'Ü). \'”r”L zwiazku z tyin, słabe

-------- coon Q ot-|

Przepływ krwi przez narządy Szybl‹;ośĆ, z jaka lek jest rozpro"w'adz.a1'1}-' do ró`znję.'cl¬i

cooon

_-...

-l' H '

łí

ku-'a.s}-" są znacznie łatwiej Weh'Í.'aniane Z żolądka aniżeli

Iia1'z.ado\-'t-' po podaniu go w określonej dawce, zalezy

słabe Za.satl_y. LW' jelitach, o wartosci _pH Í. slabe zasadj.-'

głównie oc. proporcji pojemności minutowej

są '~'-."'l-¬.-'it;l
otrzyiiiywariej przez ten narządy Leki są szj-'bko przemieszczane do tkanek z duża perfuzja, takich jak mózg,

Wchlanianc znat'.znie lepiej z jelit niz 7. żoiądka.

serce. Wąt.roba incrki. Umożliwia to szylakic działanie

serca

jednakże, slabe kwasy talcże :nogą lüyc 'Wt.źhianiane

leków nfplj.-'ta-'tijacych na te tkanki. Leki dysttybtioi-s-'title

znacznie l'atwiej z jelit niz z żołądka, mimo ich wiekszej

sa znacznie wolniej do słal."›ie_j ttkt“n-'io1tyc.l1 tkanek. takich

jo.niz.ac.ji W jelit.ach, poniewaz jelita mają większe pole pon-'ierzclm.i do absorpcji |[okoł'o 200 1112. przyp. red.)

jak inieśnie szkieletowe. oraz. jeszcze Woln.i.ej do tkanek o na.j1nnie.jsz-ym przepływie krwi, jak skóra, ktistźi i t.kan-

postaci niezjoniztiwan}.='cl.`L leku niz żol';.1dek, co za pewn i.a

ka tiuszczowa.

fÜ'l'l'|"|čl UjIll'ÜlĹÜl"lÜ1|.NčlÍ`lčl

Dla _atnfetami11y, która jest slaba zasada z piíü w¬_riiosząc¬yn1 l.(l, loga1¬_yt1¬n jl.-l.lÊi"j.f“LjBj '~.-'v¬_ynosi IÜ, minus pH , (kły pH wynosi S, to logarytiri [lllL:i'1].";Bj = 10 - 8 = 2. Dl-atcgo też jl-IB*j.t'jP=-j = lÜ0.fLl.

CH2 "` CH " Nl'l2

+ 1-|+

CHE

Z,

forma nieuprotonowana

poproteinarni, glikoproteinami i ß-globulinami. Stopień

krwi. skąd d},-'fu11tltiją,_do płynu sródmiazszowego i l.<.om.ó-

wiązania zalezy od powinowactwa da nego leku do miejsc

rek. 'Wiekszosc leków nie jest jednolicie rozprowadzana

vl.-'iąza nia z. biaikiem i t't'j_ę.'st.epLije w zakresie od mniejsze-

W całkowitej t'Jl".|jt¿to.šci wocly ustroju. poniewaz n.iektó-

go niz ltlltfči do tak. Wysokiegt'i, jak 99% stężenia W oso-

re leki są ograniczone do pij.-'nu z.ewnątrz.komórktiwego lub kom partmcntu osocza. Leki dobrze rozpuszczalne

do pij,-'nu Širódmiązszowego ikomórek, jego e.zasteczl‹._i

W tluszczach 1iit.igą łatwo przenikac przez błony do ko-

dysocjują,_ z białek osocza W celu utrzymania t¬‹t"›'W'nr.¬.-*'."t.-'agi

cl-|3

forma uprotonowana

= -nu_.a-nv.-wnu vu-zwz-l.

\lizt*j przctist.a'-.=".-'i ono proporcje formy uprotonowanej i formy nieuprotonowanej dla róznych poziomów pli:

lJ*1'an-'t-'ie wszystkie leki wiążą sie oclwracalnie z białkami osocza, przede wszystkim z albuminą, lecz. takze z li-

L-eki są transportowalte do narząclów i tkane.k z prądem

-

_

'

.gi

wiązanie z białkami osocza

_

CH2 _ Cl`l _ l'\ll'l3+

I

Wpł'_',,-"~.y wie_l<.sz.ej jonizacji W jelitach.

DYSTRYBUCJA LEKU

`fÜl'l'T`lE'l l`llEU[Jl'ÜlĹÜl”lü`Wčll'lEl

kwas salicylowy

I forma uprotonowana

pl-t

czu. l(iedy' Wolny lek [niezt-1.-'i.a¿zattyL} przcmieszcza sie

forma nieuprotonowana

JL

L L

amfetamina

"L"

l

l

'lü

1

'l

1

1

`1ÜOÜ

100

lü

1

2

3

4

5

-' 6 -

I*

8 -

9

'IO

1

1

1,3

130

10130

1

1

1

1

íí__

14

Rozoz|AŁ 2 I Farmakokinetyka

c 2 Ę Ś c i 1 Peaziawy farmakaiügii

iiiiętlzy wolna forina leku i lekiem zu-'iazatij-'I1'1. Ogólnie

logiczną„ i\liel
można przj,'jaĆ, ze lek.i l¬cWaŜ.r1.e wiążą sie 2. albttminami,

nieaktj,-'t-imc. "r\"ielc cząsteczek leku ulega is-'ią.zai1it1 z gru-

zaś leki za.sadowe z glikoproteinami i ji-glol¬iuli1ta1'1'1i.

pami polarnii-'.ini, W procesie natzj-W-t"am„-'m sprzężeniem,

\-'K-'iazttnic z. b.i.aikarni. osocza jest .reakcją odwra-

W celu szjfbszttgii ich i-t-ydtilëiriiët. Ogólna zasada i.rio*'.-'‹.-'i, iz

ealną. Ĺ-ek może też lij,-'Ć taj.-'j1ai¬t.},f z miejsca wi'„-jz¿'i1'iia

W ii-"iekszośc.i spifzęzcine metabolit}." leku są iiicaktyi-x"11c,

przez inne leki. które mają wielcsze pot.-".-'inox-\-"actwo do

lecz ist.nieje kilka 1-sj,-'j:f¿t.|
podanie Cl ozy ` l ne ____

fx!/,

.

Íł~_____

//oem l

“iŻ“_“ĹÊ.//

Ü

nie osiąga 1-vs-'st.¿t1"cz&ijącego stezetiia 'ia-'osoczt1. alij,-' z.ajagÍ

Tworzenie aktywnych metabolitów

znaczną liczbe c.e1tt1'Čn-V iii-'iąz.a11ia liialek. Istnieje t}fll
W-'ielc fariiialāologiczliie eilctysx-"i.1}-*ch lekfn-'i-', takicli jak śro-

kilka z.wiaz.lcon-“, kt.ore mf.ig'a_ wjflvoiać in.te.rakcje po|ej_¿a-

clek uspijikajająco-nasennf,-' dlazcpam {\-'"aL1L'is-'1}, ulegają

jącą na l
biotransiormacji do akt}-"\-s"r1},-fcl'1 1.1teta.l_¬›olitrÍi\-'i-2 i\liel
to i-t"}-=ja:§i1it'Ji1o W rozclziale 4..

z.wiazl~;i_, znane jako proleki, są podam-'ane jako substan-

1|.

Ilu I.

I-_,-

_T_J¿_ `,

„ __ -_

¬'ŹTE.-|.-' L-. 1.'

1. Ill. ¦-. _ ,"_._.. _-._ :|L

Ń

Å

1-I

1.

I

wątroba

0

cji Llo akt)-'w11j¬,"ch 1'r1etabol.it.‹Í1W. (_)j¬irac‹.m-'aiiie tego tj.-'pit

- J

'_

-'_

.

. \

U.

-_r _,Ł 'Ł

I__.

- Ľ

"'‹\'ielkost t/„tstcczek jest czsnlnktcrn upljnn ij'jc}11| 11']

leku

djr.str'\-'liticję 'nr przj-'patlkti są-'jatl
proleku niz jego akt),-"i-x-'11}P'c.l1 n.1etabolit.ÜW. Na przj-fklaci,

zwiazitne najczeffsciej z lepsza welliani.al..noŠc.ią

takich, jakie i-'rysteptiją W leku p1'zc.ciu.-'krzeplis-W111 he-

Środek st.i'Jstn°i'ai1¬y W jaskrze dipiri-'cfryna ("l"'1to|'1N1-L) jest

parynie. li-Ie.j¬›a.r*§,*n¿1 jest is' duzej mierze ogntnicztma do k‹im'part.ment.u osocza, chociaz jitidlcgtt czescim-i-'o ljiio-

prolckicm, kt.r'ir}_„-' ulega t1'anslÍo.rn¬tacji do jego al
ttalisformacj i. W Wa t robie.

sciii-\-'}-'iii podaniu do oka. Proleki poclax-'i-'ane dotistnie, tasą zamieniane do ich aktj-'i-i"11j,„'cli 11'1c.tal}olit‹Í›\'i-' jirzcz en-

`_

iafątrobowa/ Zyla Wrotna

metabolitu, epi|.i.e.l"i'j„-'ns-'_, przez cnzj,-fm 1'i›¿¿t')wl<„i po inicjkie jak Íek prz.eciWnadci.śnie'1¬ii‹żi¬.-'i-'sf cnalapril [:\-"Ĺ-ss()'i'E.t}),

Rozpuszczalność w tłuszczach fx'

J

Q

cje i1ieal
Wielkość cząsteczek

ffš/

O

O .

tego miejsca. lednakze, wię_l<.sze.~s{¬. podaWai1}ft:h lttlctii-i-'

15

R(1zjJL1sz.czalnos‹ź W r.iuszt.zach jest podst.aw‹ii-i-"ji-'n'1 czjyn-

z'}fi11.'}-' wa¿t1'ob_y podczas ich |)iei"i-vszego przejścia przez

nikicm ii-'pij-'i-ifającyxii na stopień cl}.'st1'},-'l)t1cji leku, szcze-

t.en n arzati. ¬.

Rysunek 2.2 Biotransformacja pierwszego przejścia leku. l.el
°

I

0

""*¬-¬_z---'łfg

...

du_________. .

,

'

o"¬--~_ 0

,

' -3*?-e'l

O

¬_`_*_í-Å.:

"'

"„Ĺ

Q

..

O I

' \

,', lek doustny

.-ijelita

'LJ . T 'S

gólnie clo niozgu, gdzie bariera l‹1"e¬i-1.-'-mózg ogranicza 'II'

penetracji; pt'ila1-it}.tc.li i. zjortiztm-*ai1),-*clt cząsteczek. Baifie-

Biotransformacja pierwszego przejscia

ra jest titworzoiia przez scisle połączenie inieclzy komor-

Leki, któic są absorlJ'o¬.-ralie z. jelit. dostają się do wą_t.ro-

REAKCJE ÜKSYDACYJNE.

Ĺt1tĹeniania}

czescicwi-'o polo;-'i-\='±i_jąc}" sie zakres .reakcji t1t.len.ia_jąc}-'c.l1.

kami nahlonka nacz.}"ń wlt'›si'›\-i-'ati-'ci1_, a takze przez ko-

t¬.-jj.-' przez za-'le is-'i"otna_ i='i"ą_rr‹›hci¬i'r:i¿, zanim jeszcze tlotra

li"Viel<.szr_}ŜĆ lfliotransloirmacji leku jest. l
morki gąlejti, |.ct.oi'j,.' otacza ka|Jil.ar¬ji'. ".l.¬aka t¬itai‹:.ni-'a hamuje penetrację polarnj-'cl'1 cząsteczek do nt:u1'iii1ovi-' Inozgu.

do krążenia .sj-fstcinim-'ego (rys. 2.2). lNiel.e l.el<¿.o¬'i='„', takich

jak st.oso¬wan.a W nadciśnienia felndypina {l-“Li:Nn1L), są

sa najczęściej rs-'_¬y.stept1jaey1n .rodzalem l"az:i,.' l. t¬›iotransformacji. Sa one k:1talizo¬a.'ant± przez eiizj-'niy izolowane z frakcji 1nil‹„1-os-orrialnej honiogenatu 'i-ifątroby (frakcja

ność rodzin CYP jest prz1wiiopo‹.ir.›bnie z.wia_zana z dupli-

w tiuzj.-'m stopniu zamieniane na nieaktj-¬n"ne 11i.etabolit.};

poch‹.idza,_ca z .siat.eczl~:i Śrorlplazmatyeznej) iei1z'ş,-'1nt'iw

kacja_ genu, a kazda rodzina jest pod zielona na poclrt'1dz.i11}-',

|JDdc.z.as ich p.ierwsZ.ego |J.i"zejŚcia przez šciztne jelit. oraz

cj-' topIaz1'1'1at}-'cz.'n}-'ch_ Ulclad monoolcsjzgeiiazy mikrosonialnego cyto-

líek. Podrtidzi1'1a CYPBA katalizuje ponad pt'›lt'›we wsz}-'st-

kich i:rtikroso.|iial.n}_,-fcli procesów utleniania lel
BIOTRANSFORMACJA LE KU

".-'«.-'¿tt.1¬ol¬i't,'_ i ma a slaba dostcgpność biologiczną (zob. ni-

t.rz}„" rotlzinjf CYP, zwarte CYPI _. CYP2 i CYPÍ3. Różnorod-

także w}.>|'aŹi.iie poWiąz.ane dz.ię_ki pcil<.'rewi1ef selcnfencji bia-

Biotransformacja i wj,-'dalanie leku są to tli-va procesji'

żej] po podaniu clcitistnj-rm. ?.jawisl.
chromu P450 (CYP) jest rodziną erizylnóu.-'_, które katali-

odpowieclzialne za zmn.iejszeni.e jego stężenia W oso-

efektem pierwszego przejścia. Leki potlai-¬„'a1”1e droga

zi iją b i o t.rans[`o.i.'rn.ac.ję lelcori-f W .s ze foki m zakres i e st ri il
li-'Vittltt leków zmienia metabolizm iiiltycii le..cÓ'i".-' przez

czu W przedziale czasu. (ilha t.e pi¬t›tźtt.s}-' p1'z}„'cz},-'iiiają

|Jocl_]ez'}„-'lcoi-s-'ą lub doodbjş,-Ptniczo pocllegaja Winniejszj-'i'11

clteiiiittziiytźli. Reakcja n1ikro.somal1'1cj Inonooksygelta-

z.aliamon"an.ie lub pobudzenie e.i¬i.z}-"n1on' CYF1 a. inter-

się do eliminacji akt;-'nowego leku z. ustroju. natomiast.

stiipniu met.:tl_mliz1nowi pier'i-'‹.-'sz.eg‹) przejścia i rnają i-'›,-`}"z-

zy i-in-".r11±1ga n¿1.steptijąc}="c.l1 s.kl'ad.nil‹c.on-': CYP ifhemoprote-

akcj e lt-llcüw mogą ii-'}fst.i¿p‹i\v:±ć_, kiedy leki te .sa putlawanc

klircns jest. miarą szyiilttaści eliminacji, co ltitzdzie omó-

.szy stopień di'›s'te_p11o.ści bio].ogic.zn.ej, niż leki podawane

ina); fiav~"‹ipr‹it.tłi11a, kt.i"›ra jest rctlukowana przez fosforan

jednocześnie zinnj-"1'ni lekami nietahol.i.z.orra.r1jj-*iiii przez

wi.one W dalszej cześci t.eg‹.i nozdzialu. Iiiotranslimmacja,

dn iga doiis t.n a_.

din.uk1et'›t;,-'ciu nikotj-'noainitloaclei1.i.i.i.owe.go (NADPI I),

CYP

iiiizj,-fwatm.-' reduktaza_ l\lƒ\l)l-“H

CYP sa fenobarbital Ĺlżiarliiituranfi i rifa1.11pic.jima [lek

inaczej metabolizm leku, jest l‹„at.alizt›¬i-rana przez. cn-

(ÍYP;

lipidj,-' l¬iłonowc_,

zob. roztlz. 4). Dworna p1'z}-'kladami indul(to1'Ó'n~'

Fazy biotransforrnacjl leku

¬.-\-'l‹¿t‹ř'›1'j_„-'c.lii z.awarq~." jest ten uklad. W' reakcji utlenia.ni.a

p.t'Zec.in*gi't1zliczyl.

leku jeden atom tlenu jest iizj,-'t.:,.~' do tirworzenia l¬i}-'t.lro-

genói.-'~.-' l
nictabolizujacc leĹ<.i można znaleźć W wielti innj,-'ch tkan-

Biotraltsforinacja leku może loyc |Joclz.iel.ona na (iu-"a ‹-:t:.ip},-'_, luizdy przep1'owadzan}' przez spttc},fficzn}„' z-estan' etizyttttii-i-' metal)olicz1i}~=c.l1. "l'V wielu przji-"jJacl.ls„acl1 faza

ks}-='lowa1ieş¿o metabolitu leku, jak to pokazano na r},='sti.nku 2.4, natomiast inne atomj.-' tlenu ti-s-'orza 'i-\"r›tli;-;_ l
i11lo.t'in.ac}fji1egi.i RNA (i¬nRl\lA_) i sj-'1it.itz}' hialka. Leki,

kach, t=i='laczając jelita. nerki, iiiozg, pluca i sl
l reakcji t-f11z}.*m:1t}Jtźzi1}'ch t.'i'i-'orz}-' lub t1ja\.-'fliia grupe che-

zostaitai po'lacz.onc z clel¬1tro1iami clost¿11*czot1}-'itii przez

recept.orÓw jądirowych do domen czesci i't'gi1l:.tt.‹i1'‹ni-'ej

Znaczenie biotransformacji leku

.niiczną niezbęclna clo reakcji fazj.-' II. jednakże, tafkilku

Nr-'\l)Pll. lij-'d|'ol
gc.n‹'}\-\-' CYP, zi-1-'ic;ks'z.ajac sz.},'l1k¬oŠĆ transkrj-'pcji genu.

Podstawcii-'i-'a rolą enzjftnów 1netaboli.ztijąc}tcli leki jest

przi-'patikach leki pomijają faze I hiiit.i'ai1sfo1"11¬iacji i prze-

Wj.-'iźti produktem reakcji lub sltizj,-'Č jako poiproclukt, któ-

inalctqvwacja idetoksykacja lel-;on-\-'. a takze iitinj,-'Clt

choiçlzą l}ezpo'śrc.tl11io do fazjr' II. Chociaz część. metabo-

zew1'1ąt.rz.ptichoc11}='cl.1

litńw fazj..-' l. iii-'j,'k.aziije :i.l~ct.§,-"i~".-'i1¬r}.='i‹:': iiarrnalqiliigiczna, t.o

rj-' pi¬f.m-'atizi do powstania n.'ist.e_pne.go metal.¬iolit.u. Najczçsr.sz}-'mi reakcjanii cl'ierr1ic.z11_'yn1i kataliz.o'wa11y'mi przez e.i1z'j_i-*ms-" (_Í`Y'P są l¬iytii`‹.ii
lową, nato1'nia.st kofeina i lek roz.sz.e1'za_jąc.}.-' oskrzela teo-

d.r‹1ks'}„-'litcja aromatjfczna, i'\"-tlealkilacja i O-dealkilacja.

filina sa n1etaboliz.r.iWa|1e przez (il
.sul_i.stanc.ji

(l‹;ser'\olJiot}-'ki},

l'~:t.Ć›-

rc mogą zle Wplyi-s-'ac na riigztiiizin. l\-*lŁ'=.t.al¬it›lit.},' leku są

W n-'ieksz.t'›ści metal'iolit}-" fazy ll sa nic.al<„tji-"\='i-'1ie.

zazwj-'czaj liarrçlziej rozpuszezalne W wodzie niz ich

2

Reakcje tiksydacj-'jtte

macierzj-*ste cząsteczki itll¿tt.c.gr) tez sa one bez truclu

Faza I bicitransformac

nn,-'daIa1'tc. przez nerki.. Nie i't-'},"stç_pt1ją sz.cz.egÓ.l..n.e zalezności miedzj; l'›it›transforn1:1ttją i al
li1di1l
st.¬¿='1¬nu|t.1ją_

trans1
l
Ni.e'n~'ielka

'¦"3N esi?

lekow zostaje poddana i.1t.|cnia1'tiu

przez e.nzyn1'y c},'toplaz1r1at},'cz11e. Na pi*-za-'l<¿lacl, etanol jest utlenian}" do aldel1}~'dit p rzez rltłlij-'di"i.›gttnttze alkoho-

“Wiele izoeiizyinffiw CYP zostalo zirltżntyiiktin.-'anj,'tżl1

Pozostałe cj.-'topiaztnatj-'czuc oksj,-'tlaz-1.-' ol?iejmuja_ okay-

Faza lhiot.1¬ansln1"macji ohcjmuje reakcje iiksji-'dttcji-'ji1e,

i sklc›11o'i-~.-'a1'i}›'cl1, a ic.h rola \-'-'j_~='jaś11.io1t¿1 W inetabolízrnie

dazę monoaminnwą, ktr"›ra mt-źtaholizuje cześć lekow

lu-'cli'olitj_„i'cziie i redukcji-'jne ( >'¬ l'¬r_"'s. 2.3).

tilcifcślonj,-'eli lel<.Ów. l(az(l}=' izoenz}›'1¬n katalizuje r‹'1zm_„-', lecz

pn-'cl1i›t1'‹)prix-i-'ycli.

il

1m

í

-

16

część i I Pounawyfarmakaiagii

ROZDZIAŁ 2

r

_' _Í

fÍ Š Å

i '

I

Mariany.-

-c -

I

Farmakokinetyka

17

tkan.l':acl¬i, łącza, r‹'iznc cząsteczki leku z jeclrta z tych sub-

napa*

NADPH

st.ancji enclogennych do postaci .iozjitlszczitlncjşi W wod zie Inetabolitu, lctory _jest znacznie łatwiejszy do n'ydale1'tia.

Reakcje utleniania

OH

hyd roksylacja alifatyczna Fi-' CH1CH3

il*

Ż.'i-1-y_jat.l~;ic11'i

l R -CHCH3

ibuprofen, pentobarbital i tolbutamid

mikro.so1nalne_j

gltllcuronosyltransferazy,

eI1z.yrny te są z.lol
Fi

zredukowan'3 flawoproteina

Fi

hydroksylacja aromatyczne

SPRZĘGMIIE Z KWASEM GLUKURUNÜWYM. P‹.żi¬i-'\-'st.:1n."a1¬iit'. glukukompleks lek-P¿l5Ü

---+ Ft -Nl-lz +CH2D

lek będący su lustra tenčD

kodelna, imipramina iteotilina

lek połączony ze zredukowaną formą P456 0

® cytochrom P450

CI-clealkilacja

R-OCH

3

*P R-'DH

kodeina, clekstrometorfan _ i indometacyna

+CHO "

R- CHCH Z_ I

*F

R-

-CH

z__o lfllI I

2

+N|-|

l

hydroliza amiclowa

il'

N *OH

.›""

RJ

8/

R l\5

l \5 _Ü

/

R

2

o ll a_-cariz

ACETYLAUA. z'5tc.ctylacja jest p.rZ.eprowadzan:.t przez enzym N-aeet}«'l.otransferaze, kt.t'›ra i-'yyl1'zy'stt1je rod nik acetynoi-'i-'ej.

sPRzĘGAN|E z kwasrm siaakownn. Sull-'nrrzin f~;fi±1~aza lunalizzuje

chlorpromazyna icymetydyna

potas t.iamt.ere|'1em, l<:t.orych met.abolitj,-' siarezanoi-'-'e sa

utleniony lek tmetabolitj + HZÜ

l

chlorfeniramina

\

alct.}-"n-'niż Farmakologicznie. ..

_

Farmakogenomika

Rysunek 2.4 Mechanizm reduktazy CYP w procesie utleniania leku. Heakcja CYP przebiega ni czterech etapach. “'.l`i'“ jJiefWszyrn,. lek będący substratem Wiąże sie z utlenioną lorma F'¿l5{J {tzn. Fei l. Wdrt1gim_ kompleks lek z P450 jest redukowan'y' przez rediiktazę CY? wykorzystująca elektrony przekazane przez zr'eciuknw.=±ną formę NAD PH. W trzecim, lek ze zredukowana forma połączony P1156 itzn. l`e`”"} oddziałuje z tlenerr-_ W czwartym, powstaje utleniony lek imetabolitl it-woda.

call.<;crn"icie zrozumiałe, ze W genach luodtijacycli enzyirry'

REAKCJE HTDROLITYCENE. E.st.ry iamidy sa hytlrolizon-'ane

byly leczone z pon-'odtl bialaczki z'n1'yko.ifzy'star1iem po-

przez 1"ożmi1¬otinc cnz.y1'ny. Obejmują o.ne cholinoeste-

chodnej tiopuryny, Ó-[nerkapt.opurynj,-' iii-l`\:ll'"j. Ütllc1'y'-

/'

Od czasu, kiedy t1z.upel'.n.ion.o ludzki genom, stalo sie metabolizujace ieki wystepuje ogrornna ilośc iiiti},.'wiciL1alnych Wa.r.i.acji, nazywanycli polimorfizrnem. Wispolczesne badania ge1'1et}-'c.z11e zostaly z.ai.nic'jo¬.-=i.':11¬ie przez sporad_\_-"ezni.e *iii-1.-'stęj.7t1ja„c:.j_ umieralnii:-ie u dzieci, które

2

Reakcje hydrolizy

`

glukuronianu

naczynia minoksydilern idiu.retyl<.iem oszczedzajaeyin

R

R

sprzeż.en.ia

.sp rzeganie wielu lel~f.Ói-'i-', lacznie z. lekiem roz.sz.e.rzająeyn1

j

S-oksydacja

do

z mac.ierz.ystą eząsteczlcą leku.

lek zredu kowa ny

amfetamina i diazepam

R NH

glukuriintisyltransfc1'az.e

lokoenzymu A ljacetylo-C-OA) jako ž.r.`Ć›til'o grupy oeta-

"F

I 'i.\

R,

/

P4so-o,

:ci

:P R -C -CH

R

N-oksydacja

Z

utleníona forma

cytochromu P450 deaminacja

akt.yi.\-'11a.

1'oI1iai¬tĆnn~', .najczestsza reakcja sprzegariia, Wykorzystuje

ÜH R- NHCH3

"' tl Ê n'"J" a flawoproteina

tenobarbital, ienytoina . i propranolol

-ir

N-dealkilacja

reduktaza cytochromu M50

ii- R1-cool-| +n2 -Na

lignokaina i prokainamid

raze iinnc e.ste.raz¬_y sttrowicy, ktore inakt.y¬.-¬..'t1_¬ia estry

to won-'cz.:.t.s, ze dzieci umieraly wi-1-'ytiikti toksycz.no.Šci

choliny, zu-'iazki miejscowo znieczul.ając.e oraz leki takie

leku, z pon-'otlu waclliwej ekspresji m.et.ylotransfcrazy tio-

jak esrnolol {lŠttE.\-'tlsL.o‹I.), srodek stosowany W leczeniu

|__›t1ryr.¬i'y, enzymu, lctńry metabolizuje (i-i\-*Ill

tachykardii. który blokuje .se1'co\-ve receptory adrener-

o hydroliza estrowa

ll

R _ CÜR I

ża Z

R _CÜÜH .j. R 'l

_ DH

aspiryna, esmolol i prokaina

'l"\-" populacji trgtiilricj poszc.zegÓl.ne jednostki wykazują 'i-'i-'olnah baclź. szybka, acet.ylację nielctńrych lckon-'_, z powo-

NH2

redukcja nitrowa

chloramfenikol in»

Ê

Odmiany aktywności acetylotransferazy

reakcje hydrol ityczn e.

2

Reakcje redukcji N01

giczne ß,. Istnieje kilka enz'y.inow, lctore przepriin-'ttcizaja

li

i

REAKCJE REDUKCYJNE. Reakcje redukcyjne są mniej czeste

du genetycznie okreslo1'1ej iozliicy' W btidonfie .'“\"-acer.ylo-

niż reakcje oksyciacyjne ihydrolity'cz.n.e. Chloramfeni-

t.1¬a11sferazy.

kol, srodek prz.ec.i¬i1"rbal
Üsolfiy z wolna, acetylacja, Sa.s_]| byly p.ierwot.nie iden-

czeseioti-'ra mct.al¬iolizowane przez. n-'at1fi)bcin*'ą n it|'oredul<-

tyfikou-'arie przez dzialanie neuroparyczne iz.oniaz.ydu.

taze, a rr procesie ty.m. biora udzial' enzymy Ĺ`ŻYl`f Nitro-

leku st‹.›s‹.i'i\'ani-rgt) W leczeniu gruz.lic.y. Pacje.nc.i ci mieli

gliceryna, lek rozszcrzajacy nacz.ynia ulega redukcyjne]

'is-"yzszy pozioln 'i-¬'.="st11fon-'.ic.y izoniazydu W p(}1¬i'n-'i-'naiiiti

hyclrolizie l<;atalizon=anej przez organiczny glutation re-

z innymi pacje.nt.ami sklasyfiloowaiiyiiii jako sz'j_.-"bc.¬_§,-' ace-

tluktazy azotanowcj.

t.ylato1'zy ĹRa.s]. l.:enotyp SA. jest aut.os‹:-inalnie recesywliy; chociaz .zidentyl-ilcowaiiych jest wit¿.cej niz ŻÜ 'Waria|1r.‹”n\-'

`

hydroliza redukcyjne

Ft- ONO2

iv-

R _OH +l\l0?-

nitrogliceryna

Rysunek 2.3 Faza I biatransformacji leku. Wiele lekow ulega biotransformacji W reakcji utleniania, hydrolizy lub redukcji, a następnie podlegają one .';pr¿ęgar¬.iu z stibstancjami erdogennymi. Niektóre leki omijaja fazę I reakcji i oezoośrednio przechodzą eío Fazy II b-iotranstorrnacji.

Faza Il biotransformacji

alleli genu dla .Š\l-ac.etyl.otifansie razy. U osob z je.clny1n

li-“V fazie II biotran.s.lorrnacji cząstiztttzki leku podlegają re-

dzikim typem enzymu i jednym 'n"¿-'iria1¬1ten1 'n-'adlix-'i-"yin są

akcjom sprzegania z substancjami eitdcigeiiin-".|i1.i., taki-

obsc1"'i-mi--i"a1'te posted nie l'ei1.otyj.iy. Rozmieszczenie tycli

mi jak octan, g.l.ukuronian_, siarczan. glicyna (rys. 2.5).

fenotypiĹin-' ro:5:ni sie W za-tleznosci od populacji. Około

l_:-I1zyi¬ny sprzegajace, które wysteptiją \.i."'\-1-"ąti'obie i in nych

lfšiłii 11"1iesz.kan.có\.y Azji, .ítlfłfb osob rasy kaukaskicj (bia-

--Å.

18

c z Ę sl Ć | I Podstawy farmakalagii

_ _

Ż Ż

.üłātfi

Fi o 2 D z | A Ł 2 I Farmzikakineiyka

_

_ý j j Ń "wl

Y

Reakcja

_

_

` RAMKA 2_2_ wYDA|_AN||5 pRz|5z NER|(| | |<|_|REN5 SŁABEGO KWASU, PENICYLINY G

zerzşjld-aęljg

Opis ifhuclowa chem.ic;f.na Peniifj-'liiia G {'_'bei¬i.zj„'l‹.iperiie),-'lina} jest pYz},'klade1i1 słabego kwziau. l\-'la ona pI<____ .o ii-'¿-iinišażi 2.8 i jest. _gl‹'›w1"1ie wi-'}.'clala11a pifzez \-i'}"dzielanie do l'\'analik‹Í›w nerek. Około 60% jiei1i‹:\¿"liny C- jest zi-x-'iaz.¿111e z białkami ‹.is(›eza. Pi'z.eds1;.awir.me nizej ojbliczcnia far1'nal<„o1‹¿ineiyifzne- są op:-u're na założeniu. że _pl-I moczu 1.-'ij~„'1i‹.i:±i 5,8, stężenie leku W aurowicjf i-'i-'}f1¬io.si 3 j.ig,"`i1il. szybkość przesąezania klęhu szkowego 'wşfiiosi .l'Ü{.`) rn1_.'”n1in í zmi.erz‹)na szybkość. xxşfdalania leku u-'}"1io.si 1200 j.i.g„'“n'iir1. Poniew.:-L:". 4O%.j1e1iíc§-fliiiy pD7.'üfłfł1je v›.-'nina (11iez'a-'ia_zana), ra-eżenie iw-'‹Jln&'_i_¬f‹i leku 'al' si1i"o¬.'-'i*ie}-' iq-'ii(›.si (1,4 ><ĹŠ j.in`Lf"n"il = 1.2 ugf"l'nl.

Rea kcje sprzęgania acetylacja t"|:Q

/ \.

+ R-NH 2 :1-

cøa'--s CH;

`\

f"l:O

/' + C0Å_5H

R-NH cH__

hyfclralazyna, izonlażjƒd i sulfonamidy

_

acetyiokoenzym A

CÜÜH

CÜDH

0

sprzęganie Z kwasem glukuronowym

DH

l

OH

Oo-R + R P" DH il'

o 1 \ oH UDP

g|_| 'ÜH

+ Ugp

acetaminofen, morfina i oksazepam

Wy(la].a1.1.ic przez nerki Ü),-'sl<;u±;ja i t.fiu='arz'ysząq-' rj-'iainiek ilusiiują zależ.nośč: iiiięclzy szyb]}-'dalaiiia leku nast.ępuie W pi¬i.ic.e.sie ii-'yclzielania kanal.il‹i_i\~."e_i';o. 3. Resorpcja. St0'±¬'1_1m_-ş].¿ f„›_-,rm 11j¿;¿.j.:_›ni:¿‹_›w;.ii1},-¬Cl1 do forln zjunizoii-'aiiycli leku za'~.v:iYt.}„'el1 W moczu jesr. ro'.-'ma antj.'l.iig¿-irj.-'Y1'nowi v'.'arLošci plíü minus pllz azitj-'l‹›g:'i1'}=t111 dla wa1¬t';iśc'i 2,8 - 5,8 = a11t}-'leigi-ii-}-'tni /_ - 3 = 1: IÜÜÜ. Ponieważ E1.-'içl<.az.'LiŚĆ leki'1w i-x'}'stç_puje W moczu w l`o1*mi'.:~ 'z.jf›i1izi'm"ane.i, szyblcość resorpcji leku jest prawdopodobnie' -fr. lj.ig,f"i1"ii1¬1. 4. Wydala-iiie. Szyb.l<„(.i:'«`." \-'Q-'dalaiiia le.l.‹.u l:›j,~'lz'.i pocl'ai-vana na poi.'.zat.l±|_i jako l2l][l j.i.gl"rr1i11. 'Szybkość ta 7.f›5-tal-a okreś|'ona przez pomiar Stein:-?.n.ia leku 1.-'if moczu ip(_:›1¬nIiożo1-`ia przez. 1¬i:-itr';?.1:*I`|ie. pi'Zepł§m'Ł1 inoe;f.1.1. i\laleŹ}-' Zwrrficiå Li".*'.-'age, że- 5Z¬¿.~'l.1k{i.'ÍĆ \-'i-'_\_-'*Llalania leku jest ro".-'ma s.z}-'bl.<.ośei Hltracji leki! 'll'-ÊÜ l-łg"'IflÍ11.l PÍU-5 szybkość u-'yclzielaiila le.l<11 (10811 ji.:-'›._,'„"iiiii¬i) minus azylikość ic.~;m'peji leku [_‹: lug›'1¬n.in).

OH

kwas UDP-glukuronowyf

R - -5 « oa

sprzęganle z kwasem siarküwym

R -OH +

5 -fosfosia rcza n3 -fosfoadenozyny (PAPS`}

acetaminofen, minoksyclyl i triamteren

3 DIG+IC' 5 -fosforan-3 -fosfoaclenozyny

Rysunek 2.5 Faza ll biotranslurmacji leku. UDP - ditfosforan urjfdynj-"

l'ej_] imie.sz.l<„a1'ici*›i-'if f\ř`1¬j.-'lci oraz ponad 80% populacji

l<„tÓrz.}-' sa ±sl:.il)j_m.i.i melabolízc1'anii liflifnfi.-' i*ozl<„l¿1dä11'1},-'eli

¿; Blislfiicgo l.f\-"scl1.odL1 ma fciiorj-'j¬› SA. Do |__i‹'1z(1:z'talj.-'cli

przez ĹŸYPŻDŰ, ':zŁ;.~šiźii*j ia-'}'Si.ęj)i¦j±1 reakcje 11icp‹iŻa<`la|1e

li.-'.l‹c‹Íw'..", które niorgą powodfnx-'ać Łolfaj.-'eziiiiśř u |.iaeje|¬ii.črw

lel<_ow, aniżeli u l¬_j-"el1 z. nieli. kt.{'›1'z}-' należ.ą_ do el1Steris}-'\-i-'-

SA. 1¬|ale:5t:>, (:l1emiü't.erapeut},'ki su.lf011amidr.'m'c, luk

i1}-*eli ineLal1i‹.'›li:›:i:1¬‹':~v'.-', 7. jatwifoclii podi-x-':¬,-'ż.szi›ne_go pozio-

przeeiwary-'tliiicznj-' prnlcainamid i lek at‹_i5oWan}=' W .l.e-

mu W .s'i1r‹n\'iej_." lelofn-x-' ps›ycl'ii›t1"i›p‹1wj.-'eli_ Ponadto. slahi

czeniu nadCiśnien.ia h}fĽlralaz}f11a.

ineĽa`Ŭ›<)liz.c1':¿j_~_„' lL'l<‹i'¬'.-'if i"f.izl
Odmiany aktywności CYPZDG i CYP2C19

1iio|'li.n}' i~i'}-'st.¿ii¬(fz:ijaeej CÍO Liz;-'Skania aiíekwai n ego dzia-

Roř..n.iCe W utlenianiu 1¬i.i.ektó1'j_„-'cli lc-1l
lania przeeida-'bóloi-1-'cg(›, lāiedj-' potlawana jest ona W '¿:i_'lu

pisane geiieiş-=ez.i.1}-'iii wariantom. w określiiiij.-'iżli enzjş-

zniesienia holu.

1¬na.el.i CÍYP Ĺąjcricrtyiźziij,-' polímorfizni e1iz.}.fIIi‹f›'i-\-' CYPŻDÓ 'N 'M

iCYl*2(Íl9 7.oSla.l. _juz d(›f~;':ź dobrze. scliaraktifrj,-'zfn-1-'anjfi Na jegfi poelstz-iwie populacji.: ludzka Zider1l;}i«'fil<„o¬.-\-"a11o

z1'nniej:¬'zoną zcloliiość inetabolizowania kodeiny do

CH3 \
U'|

|| O

LNA

0/?

cooa

nefron

Q Q. -

r

. <3.

@ .

'¿__'

®

` wii

j

® (Ł

--''.*`Í".'.'-

O Ü O

z

.

1

® O

I

I

'° ' ' ai-mocz '-0-0 un ' 'Üai

. '.='._-.I"' _Ü związana

Klirens iierlcowy l<_li1'e1'|.s iierkową-' jest. rihliczonj-' przez poclzielenie szli-'bl<:'iše.i \'v_"."‹la.l.ania (1200 |.1g.f`n1iii) przez stnşżeriie leku W 5i1.i'owie}" (3 ugƒm_l}. Ü'f.rzj.'inaii}.' i¬."1›,-'1'iil‹ Lo -'LUU ml,-""rnin kLńr'¿.~' od powiada 2-'l l_i"h.

Slabi |TietalJ0lizc1'z}-' auhsi.r:.1i.rÍ1w C"`1"Í*2 'ĹŰ l Ü rnają i\-'j,fż-

.

forma leku ' .°¦'Ĺ wolna lüfma leku _ l _

'

Szjif poziom W -5i1ro\'if.ie.j_.-' i1il1il1iti›1"i'm.f ponipj-' protonowej, Takich _jak omeprazol PaIi.i2J51-JC), nato1nia..=;T. Część

Wydalanie leku przez nerki

jako ,.iiYl‹.'~it.i±i1.~;y'.-".-'iii i1ietabi1lize|'z}-"` oraz „slahi metaboliz.e.rz.}f". Rożriiee między' p{›azi:zegolii}-'riií osobnikami

osoÍJ dobrze 1¬ne'r.aboliziijąej-'eli lcki mzl<.la(la1i.e przez

`=.-'\-"" 1'zee.z\_.-'wisiciśei sjüiitji-=l
(`ÍYl-"2(.Íl9 potrzebuje 1-'i-'ii;l<..=;7.}-':3.h dawek omeprazolu do

a:‹'._\_,-'in poli1nf.i1`l¬iz.1ncin e.1iz'j.-'|i"icÍ'n-'»-' n¬ictal:'oli.;Z.u_jąej,-'Lili za-

\-'%"ieksz‹.'›ść le.l<.Č:w jest 1-x-¬_«_.-'diilaiia z moezcin, za1'o¬.'» no jako

są :¬'p‹iw:'iiJĹ‹_n-=i'a¦ie przez ponad Ti] z.íLlent},-'fil<(.)wan}'Cl1

leczenia w1"zoLlLi 'r1':1wie.r1i1eg‹.';›.

r‹;'wi="i.ii'› w fazie 1, jak i fazie ll. Ze wzgleiiii na ich dużą

siilialamāje n1acie1'z}-'SLe (Substancje niezmienionc), jak

oclmiati w genic (_Ĺ`Y'lJ2lÍ`Ifi i ponad 25 odniian W geriie

też jako 1IietalJollij~_,=' leku. Leki są Ĺ|'al<.t(n-vime przez nerki

'L-i.-"a1'i¿'11'it.'acl1 gciielj-'ez.1_i}.fcl1} iizijx-x-'ięl§.5-zł.-'iii us'ia_j:§1'iięe.i.ein

W taki sani spiisoli jak siibstaneje e.nLl‹.'›ge.n.n.e, przeL'l'1odzaC

mutacji, deleeji lub dodania; przearanżf.n=\-"a11ia geliu luh

Pozostałe odmiany enzymów metabolizujących leki

i'{iż|'1i1|~0(1ng.şç (ponad 30 odmian, i-xfsz-ji-".SLl‹;ie W wielu

lai'inalo:›Lera|.iii lneiizie ,,.5'¿}-"L¬ie na mia1'e.” leku i jego

p1^f.:'i.¬.e.=~; p1'zeSąC.Za nia kl'i;liLiszl<„oi-Yego, :1l
dell-ti?_ji l¬›¿-jdź. (lu plíkacj i ca'leg'o genu. "Pijm-'oeliiji-' to wzro'5i.~

Olíoło l na ÍŜÜÍ 10 osób 111-'}"l<.±1zL1je1'oi:lzinn.ą at.}2'po'wą. cho-

dawki dla l
nia ka1.¬i.alil
redukcją lub e:±i'l<‹_›u-"iią i.1L1'ati_j. alfitj,-'wiiośei en Z;-f11'1u i 1'oż11:_~,-'

linocstera7.ę. ktora nie metaljolizuje siikcjfnj.-'lf_›e.lic_›lin'}.'.

noiiiein..

i-ifşfilsiliiiiegci leku jest. suma ilości ji1'zcfi1trc›w:11ieg‹i i 'i-'¬.-j_i-'-

lfiiiiíiijąq-'in (ĹÍYPÊC l. 9, lāeclijiźyifli Wj.-',1.¬iil<„iŁ'i11 pi11il
.

19

'N 'N

poziom ekspresji enzj-fmu, 7.. lU.Ü1'ego \-\-'ji-'iiilca zmieniona

5ub5La11cji l1lokuja_,Cej zal-Ło1'iczc11ia nerwowo-lliiqś1'iiowc.

szybkość 1'i:ak':*.ji en 7.}1"II1atj-'cziijfcfh_

z p1":1\\"idlfJ¬w'ą Szylākimśntizj. (J'5~¬.f;›l_¬.'j,-*' cloląkiiiete Ta pi":'.},-'p:1Lll‹?›-

Więl<5z.ośĆ osob to el<5te¦1.5}-'wlii 1net.al.¬›olize1^?.¬§,-' Billi-

.Šcia po oti'zj¬,-'n¬iani.i1 leku 'i-i-'1'i1t.yn{i¬i'i"ej dawce iw-"j,-'l<ëiz.i|ja

dzielonegfji leku milius ilość leku \-\.'elilfi|¬iiçt.cgi'› powĽĆu'nie

WDALAN I E LE KU

do lcrażeiiia. Zależność' 11"1iecl7.j,-f tj,-'1¬ni proee.s.aini. az;-'hliośč' i-1-=}-'Llalaii.ia leku i klilens nei"ul<_ są pokazane W ramce 2.2.

5t.1'al.o\-".-" ĹŰYI-“Íłl`)6_. lecz. .l'Ĺ".l% o.sól.źi i"a-SF' kai1l
'ii-¬_',-'dii.iżoi¬i}* okres hezdeehu. Ż- Lego p‹iw‹:›(1i1 paejeiici

‹.¬.ze..ś‹_" niieszl«:ai'1eow Azji i |1'¬iie3-.:l‹.¿1i1'i‹;‹;'›w±"\i`i'}-'l<.i są slaby-*iii..i

jesz-Cz-Ł' przecl podaniem 5i1ki:_j,-'1ij,«'loi?l1ol.iny po\".-'inni lij,-'Ć

rii-'i.=.iu;].iLije gl‹':iwI1ie z .moczc1'n. Inne d rogi iij,-fdiilaiiizi z 01'-

Przesączanie klębuszkowe

i:Iietal)o.l.ize1¬an1i aiibatiźatúw dla (_ÍYP2[)6. Stu-'icrLlzo1m.

poií(lar|i badaniu pod l~:a_T.e1n obeüiiości aT.}fpfm~'ej tholi-

gariizriiii obejmują żólć. poL. śline, "lzy, kał, 1n.lel<.o inatki.

Piiesaczaiiie l‹;'lL;l)i1szk‹.1wc eatpic1'i-i"5z}-"1'1i etapem W \-1-'}.'-

że up;-1cjcnrf'1w eiei'pi¿icj.'(1l1 na z.al›urze|1ia j.i5}.'eliie71ie,

noeSLe1'az}".

"›"=-'}-'(.l 1,-'Cl1a1u_' p (n-\›'i e L .rz e _

Llalaniu leku przez nerki. `l""'›-'T i'}-"|n pro':fe..=‹ie woliiy lek

l'v'\':'}-'ijliilziliie jest u..s'L.i11iecie1'1"1 .l.e.l.<|..i z pl1›,-'1'1o'›.-'i-' ustroju, kt.':"n'e

l

-

20

c 2 Ę s C | I Podstawy fsrmskalagir

Rozozir'-.Ł 2

I Farmakokinetyka

21

prz.ec.hodzi do cewki nerkowe jako sul"}st.ancja rozpusz-

z rnoczein aniżeli leki n.ieZjonizo¬i".-'ane. lttore podlegają

Inne drogi wydalanie

czona W inoczu pitf1"=.'»'r.itn.}-*rri (zob. rarnka 2.2). jeżeli lek

biernej resorpcji. l3'roporcja zjt›I1iz.rn't-'a1't}-'eli i niezjor1izo'›-¬.-'a-

Pot iślina to mniej znaczące drogi wj,'tlala11ia lcl~:‹'n~'«-'.

ma dużą t`rakcję związana, w białkami osocza, jak to jest

nych lckčn-\-' _jest zależna od pH, jakie występuje W kana-

(lzasaliii w badaniach farmakoki.net}'c.znych są stosowa-

'w p rzj,1'pat'|k1_1 leku przeciwluzeplii-x-'egr) Vtfarfarj.-'ny, bedzie

liku tlerki, lctoie może być rtżjcniltii-x-'ane W celu zwitgkszeiiia

ne pomiarj-' W ślinie, pr_›nien-'aiz st.t;zcnitf lekow w ślinie

wj,-fdrtlaiiia leku po jego prz.edan-'kowaniti tíramka 2.Í3f}.

czesto odzwierciedla jego wewnatrz.l<„omorl‹;o'We stężenie

mial niski irtfspołczynriik przesrjez.a1'1ia klebuszkowe.go.

akt.}-"wn ernu i'x-'ydzi ela t¬|.iu kanal il<.o¬wenn1 poprzez sj-'ste1'r1}-'

Iezeląi lek lub inny związek r.:hen1icz.n}' jest slabjrm kwasem lub zasadą, jego stopień jonizacji i szybkość ivrydalani-a iicfrkowego będa zależeć od jego pK___ i pll płynu kanalikr'›w 1.ic1*l
transportujące znajdujące sie przede 1.='..'*s7.},-"st.l.<'_irn W bliż-

lij-'Č j_:¦rzjjr'spieszan:-.1 przez zakwaszanie moczu. Procedu-

szjj-fcli odcinkach kotnčirck kaiialikon-'_ Proces ten jest ha-

rj-' te sa wc] razane w celu usprawnic.n'la ¬wjrdala|1izi lektfiw i trucizn, lecz nie po_zost.aja one bez r¬_r_„rz.j,,rj'„-53 dla jjgrrzjęgrjr-;jj a lmrzj.-".śr:i` z. ich stosowania .zost.ai'j-' potwierdzone t.'ylkr'› dla kilku lek_rÍrw. Aby oplacalo sie zmieniać pH moczu, lek musi być wj-'dalany -w rliizym stopniu przez nerki. Krótko dzialaja,e.e `barbituran3.-' (np. sekobarbital) są eliniinrjm-'eine prawie eallcowiele przez biotransformacje clo niezil‹.t}.-¬w'nych ri'ier.z.il.›r;›litr3w, wiec rnoclj,-'lik:-icja pl-l" moczu ma niewielki ¬.-'.='pł'.¿„=¬.-v na ich wydalanie. Ê-*'l."przeciwieństwie do tego,fenoharliit;-il jest 'i¬.rydalari_\_.-' i-s'tlt1Y`.}'n1 stopniu przez nerki, alkalizacja moczu jest wiec przydatna W leczeniu przedawltrn-¬.'ani:-1 tyrn lekiem. Zakwaszanie moczu w celu poprawjr eliminacji s-labj-'cli zasad Ĺarnfet:-i1ni.ny]j zostaio w wiçlcszośei zaniechane, portieważ nie powodowało istßtittlego zwiększeriia eliminacji tj,-'eli lekow, a nioslo ze soli-cj poważne- rj-rzj,-'lto low-'iisir:j-' mctabolieznej. `W pi'z.yp:1dkachzn-'iązanj-'eh z przedawlttnrtfariieni aspirj,-'tiy lub innjrch salícjjflatitifw alkalizacja moczu -\-'ci-'kaziijtf podwójne l~:rn'z}-'ści \~'~n-'nikajiijce ze zwiększenia wydalania leku i przeciwrlzialania kwasicjß' irietabolicznej. która iwstcfptije wprzj,-'j.›:1tll~:i1 poważnego zatrucia aspiijt-'ną_. Dla pac_'|en.tow cierpicjcj.-'tth z powodu przedawkowan.ia 'fenobarbitalu lub zatrucia śrr_›dki-em .ochmr-n,' ms';]ir. l
Aktywne wydzielanie kanalikowe Cze U1.. f'Ż›~. lekow, szczegolnie słabe ki-x-'ass' i zasadv; podlegaja

rririwaiijj-' konktirencj.-'jiiie przez inne leki tej samej klasy chetniczncj. Na przyklad i-1.-j,f'clziel.a.iiie penicylin i in lij-'cli

slahj.-'cli len-"asow jest. hamo¬wane przez probeneeid, substancje st.osrn's-'aną W leczeniu dnj,-* iI1r›czttnrn-cej. Al
z. bialkiem, ktora polega na tjj,-111, ze l
Bierna resorpcja kanalikowa Zakres, 'w jakim lek podlega biernej .resorpcji zwrotnej przez komorki kanalika ne.rk.owegr› do krążenia, zależy od rozpuszczalności leku W tiuszczacll. Biotransfor-

macja leku ulat'wia jego eliminacje poprzez tworz.enie polarnj,ß'cl'1 rriet.aÍ.¬›r}litrÍ›¬w leku, ktore nie są tak latwo re-

sorhowane, jak mniej polarne czasttfezici |n.ac.ierzj-'ste. 1-'*r'ie.lcszt›stř nieelek't1'o1it.r'›w, lacznie z etanolem, jest pasj,-'i-x-'|1ie re.sorl)r'1wa11a przez komorki kanalika. Zjonizowane slabe kwasjr' oraz zasaclj,-' nie saj resorbowane przez koinork.i. kanalika nerki i są znacznie szj,-'bciej i-i-'j-'dalaiitt

w tkance docelowej.

wydalanie z żółcią i krążenie wątrobowo-jelitowe

|=ARMA|‹o|‹|NETY|ut |Lośc|owA

\""r'.i.e.l.e lel¬c.tin-' jest. W}fclal¿11n.'t:li z zolciij jako substancja macierz)-'sta lub rnctabolit leku. Z- ŻÓl.c.ią są Wj-fdalarie

Abj-' n-'p1'tn-'ratlzic istosowac. tenninjr' dla pa|fa1net.rrÍnV

przede n-'szys tkim zw'ia,z.l
fa1'Iźnakokin.et}fcz.njj-'cli., pie1"wsz}nn etapem jest. ustalenie

.niz Í.'iÍ)(.l, mające zart'n-'t-'no g1'u_pj,-' polarne, jak i lipolilnel

modelu 1nat.eii1atj'cznej_.ao. ktorj," ściśle odnosi stężenie

mniejsze. cząsteczki są t=r}*dal.ane tj-'ll
leku W stiron-'icjj-* do sza-'bkośc.i jego al.¬›sorpcji, cl*j«'st.r§,'hi.1-

ilościach. SjJi*zęg:11iirr, szczegolnie z gltilmrortiatiettl. Liczne sprzeżone metabolit.1,-' lttl<‹'n-1-'. wlacznie z glu-

cji i eliminacji. Model jednokompart1ne11to¬r\-wf jest najprostszj.~'i'i'1 moclelern rozn1iesz.cze.n.ia leku, a model d¬w"t1lcompart.Ł1ie|1tonry dostarcza lirtrdziej scislego opi-

l‹<.i1rr.›nrr:›*'.-'-.-jj.-'iiii i siarrtzaiitin-'j»'rr1i nietabolitaini .ste1*oitio¬n-', są

su r'zt-trfz.j,-"w'istt:j;t› stanu farn'ial-tokinetj,-*ki 'wielu lelcúw

i'r'"1'w'r1iez \„-=.-'yt'l¿1la11e '.-wraz. z. ż.ol.c.ią. Po Wjtdzieleiiiii żr'›l'ci do

lfrj-fs.

śW.iat.la jelit częśc lel‹:r'n-".-' może być resorlion-'ana do kra-

je poddanj-' absorpcji do krwi zjgotlriie ze stałą sz.ybkosc.ią

zenia i ostatecznie wrócić do wątroby. Ten |“`enon¬len jest okres.l.an}.*' _jako krążenie wątrobrnrvo-jelitowe (rys. 2.6).

clwtikompart.|nei1tr›wym leki są absorbtn-'rane do central-

Leki 1-1-'j-'tliilriiic W f‹›1"rr1ic sprzezoriej mogą lJ'}"'c poddane

ncgri koinpartnientu lĹk1'e.w'}, roZ.|JroWadz.ane z central-

lij,-'droliz.ie przez bakt.erie _`elit.r.)w‹e i powrocie do postaci

nego ko.mpartment.u do ko1¬npart.mentu obu-'otlowego

zwieksza 'troşdalariie z z.olc.ią.

li"'\"' jednokompartmentr.rajtrm modelulek zosta-

ka i eliminacji z lo'w'i ze stałą szybl<.ościa,. kć. W modelu

.leku marfierzj-'st.ego, co ułatwia ich reso1'pc.je zwrotną_. Tak

ltkankiji i clirninowarie z centralnego ko1npa.rt.me.n.t.u.

wiec., wjfdalanie z. zúlcią eli.Jn.inuje z organizmu sulāstan-

Niezależnie od zastosowanegr) modelu stale sz}'bkr›ści

cje t}='l_l<;o W s¬j*t.t1acji, W lctrntfj kra_:łcnic 'rx-'a,t1'obowo-jelito-

mogą lr_t.-'Ć \-'ryziizitźztiiie dla kazdego procesu i stosowane

we jest nieÍ.r„ornpletne, to jest, kiedj-* ktÓ.r.}>'ś ttr'ytiz.ielarn,r

do otrzj,-'mania i-są-'1'aż.e1i dla ii.1t¬rj"ch pa ra1¬r1et.i'rTiw farmakol‹„ii1etj.-'czmj-"ch, takich jak okres połtrwania eliminacji

lek nie jest resorbowanjr z jelit..

Model jednokompartmentowy

wchłanianie-

l‹.

"

1- lek

A

sj-_„ _ _.'_',› .U11 '` \

l‹

E-

-

1'-eliminacja

c =H V

.

I-J

1

Model dwukompartmentowy

krew `"~ watroba

wchłanjaflje

przewod żolciowy

a

1-

lêlc

l<

Ę

_

Ê

)"EÍll'TIII'1E.lC_|čl

`

.ku

-.._ ¿____ -= ' 1 -

jama 1 0

.

Ü

ot,

z

l<

`

Rysunek 2.6 krążenie wątrobowdjelitowe. Leki i rrietabolitjr lekow z masa czasteczkową większą anizeli 3'3'D ~ mogą bj,-'c' wydalane wraz z żolcia, ma gazyrioi'-.raną w pęcherzyku zoiciowj,'|¬n, dostarczana clc:-jelit przez przewod żolcio-Wy i nastepnie resorl'rowaną do krążenia. Proces ten zmniejsza eliminacje leku iw,'dlt.iża jego okres poltrwariia oraz czas rlzialarrša worganizrnie.

l j

lek l

B Rysunek 2.7 Dwa modele procesów wchłaniania leku, dystrybucji i eliminacji. ka, kt i ka są stałymi szybkości przeclstaw'iającjfrni częściowe za konczenie każdego procesu w _jednostce czasu. (A) W jednokompartrrlentowym modelu stężenie leku ~.-".f kazdyrn czasie, C, jest ilością leku W ustroju W danym czasie, D, podzielona przez objętość kompartmentu, V. Zatem, D jest funkcją podanej dawki i szj"bi
JL

__

22

CZĘŚĆ I

I

ROZDZlAŁ 2

Podstawy farmakologii

uia i'naksin1ut'n (`"l`mwi_, n1ini_m_al_l"|.e stężenie działające. Stężenie leku

rw

max

lcrni.-"itej ilosci leku tv t'›l<„re.Šlo1i_y_ni czasie jest inriźlii-iq,-' do

surowica (4 U

obliczenia z. powi_erzc'l1ni pocł krzjj,-¬.i.-'ą (AUC-)_ i'”Vy1r1ienione riiiaijy' sa, jii¬zyclat_riu do porownan_ia clostepntiisei

plyn jelitowy

-- ---

`

I

I

L_ '.

i__.-"'

I1

_I

Í

¦_f'

| .rr

/'

_ ______4__4_ AL

-

`

dat-yl‹¿_i tego sriii-iegr_i leku (,"\Ll('ÍW]i_ Z clufinicji wy1i_ika. że "Ĺlostejłinciśč b_i'_olog_i_c_Zna leku jiritlciiitrgti citin1ieśriit'›'n"o lub

Dostępność biologiczna

innj-'mi drogami może liye określona W ten sam sjiosol¬i, jak cl os te_fj_ii_1cisĆ_ biolog_ieI<.iia lekr_'ni" jiticlzii-izziiij-'el'i cloustnie. llristepnriśe biologiczna lulcčn-x-' poclany'c_b cloustnie

Dostępność biologiczna = AUCc_m,ƒAUC|Vj

est szcz.egol1iy1Ii probleit'ie_ni, j_¬ir_inien-'aż może być reclu.cr)'n"ana przez wiele ezj,-'i¬ii1il<‹'i\-\-' Farmaeuutj-'cz1'1}-'eh i_ bici-

-' '

i

auc '.f

Í_tigiuzti}-'eli. C-z_y1'iIiiki far1Iiacetit'}-*eZ_tie obejiriuja_ szylilcriśe istojlieii i'r_iz_padi1 tal_¬iler_ki oraz rozklad leku. Czj-fttniki āiologiuzne obejmuje-j clzialanie z.}-"w1toŚei, ktora ino7'f.e izo-

i.'_.

___

_

._ ._

.fciwarč iinaictýti-'iZis=s='aČ lek. dzialanie lcwasu żtilaclktat-s-'u¦¿¿i'i,

auc”,

__
'=elitCii-\"}-"ulii i-i-'ati*oboi-i-'ych, ktore inoga i¬net_al_¬i(iiizrn-ifae luk Sti*eekuWs ężen urowcy

DO.. -,___¬=: Ü_` 011-'_' |1z . 5 ' 1 I 0 .

I

_

I

'

4

" '

. '

9

0

.

I'

Ü

i'_ i

1

. .

.

"

°

O

Ü

ll _. 0

ifiiłiffl

zewnątrzkomorkowy

(28 ii

. B

_

.

____

. l-

__

5Ü',ÜÜ _ -Å: faza dystrybucji i[‹_-11|

nej dawki leku lAU"C|_T_,ä|:} ptZ.ez i'-“\ĹŠ(_¬. tir_};"}-'lnitt priciawariej luk j?it›da11}_„-' cltizjy-'li'iie nia lUÜ% dostępność l_¬iiologii.'źz.na_.

_._ ¬. -[Í __„_._/1,-"

_

Obliczanie wartości Vd

jest określona j¬ir7.ez jioclzieleniu f\L„'C cloustnie poda¬a-"a-

TFHEX

A

Cmm

,

biolcigíezna po pocla_i_¬i_i_u t¬lciListi1jy'n1 poszezegr'›ln}-'ul'i lukoi-'i-'

¿ Czas trwania działania podanie leku =

--

I

st_ai;:i :il~.:t_jy¬i-i.-"i1uj. jak pokazano na 1"),-'suiiku 2. SB, clr_i.st.ę_pitr)ś{°

ji'

_ _ _ _¿„

wi:-:Ĺ" .:;'___.. -I.____ Í

danej (la\1s'_l_<_i l_eku, _l<;LČii'a ilsizjgii l
/'un

0

Q

. ' ' I' 0 ' 0 Q 0 O I. 0 0 . 0 0 0 ' ai o ' Äzz _

Dostupnriśe biologitżzna jest cl eli_11i_o¬i-°i.*ana jako o';lsutuk po-

______.-'\±'{"'.-Aucural i.

Ó

Dostępność biologiczna

-iyicc

I

\‹

ęże St se nu u

_

llü ll

apli`.
*itrowcy W

23

Fozorna objętość dystrybucji

Dystrybucja leku

l)íolog:iez.ne.j roz1'1}-=c'.li pife pai"attfn-t-= farniaee1_it}-'ezriyuli lub

r

ek

Farmakokinetyka

(ME-C) i wi'es7.ci_e czas trwania działania. Pciniiar cal"-

_ _ _ _ -IF-i-i.„__`

".

I

W trakcje jcfgo absorpcji i j¬iit:r¬i-yszego przejścia przez ¬.-'i~"ą-

u n

Rysunek 2.9 Obliczanie objętości dystry.. „, _ ._ ._ bucji (itd) leku. *yy odroznieniii od tizjologicznej ci`ystryb'.icji leku (Al olciliczona "."'.-'artośc Vj lekii jest objętoscia puzorria, ktora mozna opšsac jako ol'_i_jętusrĹ plynu, ktorej lek poi.-yinieri być rozouszczony, aliiy n¬ia.: niej takie sarrio stężenie, jakie ma suroi.-yicy (Bi. i."".-“ykres (Cl dostarcza przykładu na to, jak jest obliczana '.-'¬.-'artość ti"'.l tyrri przyklaclzie dawka 5iÍl'{Ĺi rrig zostala po-:lana cíożylnie W czasie zero, a stężenie leku ni surowicy' bylo mierzone czasie. líořicowa krzywa eliniinacjř lßfi byla i.-'-."stec'znie ekstraoolou.-'anči clo czasu zero, celu stwierdzenia, ze stężenie leku _ I _ stir'oi.".fieyy'›.-'C?a'=.ie zoi'o„. CL., 'n-'yriosilu 5 nigi"l_ Nastepiiie `y“f__ zostaža obliczona orzez podzíelenfe dawki przez C., W tym przypadku \~¬.-'yriik to lÜ'D l.

5,130 --

_ \ C

kuWsurowcy 13,50 _ '_ Steężen

-¬-Å faza eliminacji i{j”_›]i

'Ü'Ü5

l Ü'Ü0 "I Q ` j 530 mg Wstrzykjwana , iv

l

l

l

l

l

l

l

l

I

C2135 mi

_dawka _ 50{_`i mg _ Va _ C _ 5,-ngyj _ 'lDÜl

l i

|'i'

C

.

trobe. [zoe.1izytn CY'PÍ3A_4, z__i'i¿¬ijdt1jąc}-" sie 1-s-'jt-filitrit-s-js-'tżh Ł

Tfflñl

eritei'r_)c}-'tar.¬_li i komorl<:_iui¬i 'n-'at_1¬t)h}-' jest szczegolnie istot-

Czas _-› podanie leku

B

_

Rysunek 2.8 Stężenie leku w surowicy ijego dostępność biologiczna. lirzywa síęzenia eko W suroi.-iricy dla pojedynczej dawki leku przyjmoWanegc- dotistnie (al przeclstan-'ia na rysunku wartosci CM, rm, WIEC, czas tn-uanía dzialania i AllC_ (B) Dla określenie dostępności biologiczriej_ I, fi*-.UC dla ifi".UĽ`_`____,__|_ jest podzielone przez i¿“«l_|'C dla leku pocfaiiego

a0±yii'=ie_ aucii.-_

`

riyiii katalizatorum n'ie.tal?ioliz.nni pie1¬a='sZego jaizejseia

miast po fazie dj,-'stry_liticji_ (tt). jak pokaza1¬io na rj_„-'sunku

l_els;i_1_ ĹŸYPÍŠA4, dzialiijąc W priiauzenii1 z l-“gp lripisarij-"ni

2.i}(_"_, stężenie leku może być okru.
rii'ni-.-'i1iii'~.'ifa;`¿tia ealkowítej wciclzie ust_roju (okolo 4ll l_, jak

W poclrozclziale .,l)}-'stryinie_ja leku "il, jako izi)ei_i_z'j_„rin ÍŠA4

lciwariie t_ego stt¿z.enia si.-' su1'owic.}-' do ezasii zero. 7: cześci

to jest W |)i"zy'jiziitl
z.riajdujau}-* się W e_iit_ei'f_ic¬yt:icl1, ii1.'1l~cr_¬y¬.-¬.-'iijif transport le-

liiiiowej fazy elilninacji '[__[ñ_`i. Nalezy zau\-\-'azye, ze oś Y

lek doeiera takze do j_;il}-'nu \=s"e'w'1_tatrzkoinorlcoin-ugi).

koi-'i-' W si.-1-'iut_lu jźi1¬zui.-yoclu jelita.

W Lyin pi"zyp:1tll
"l\'iektó_i'e leki i¬naj:j_ Vd, ktora jest znacznie. i.-y'_i_ęl_';.s2'.a

nej. wiec. faza elirninaeji jest i-'iwj-'lclzitliiitżzri zamiuniana na

aniżeli ealluii-i-"ita ilość ii-i."f_i'c|y 'si-' ustroju. Diiżii waltrisć

Objętość dystrybuc

il

ZI

linie _prosta,_ Steżttiiiu leku W stirowies-" '~a1"uzas_i_e Zero (C

stopień *ia-'ia7.:i1tia z białkami sL1i¬t'nrie},-'. I<_i_ed},-' Ń.-id leku jest

li-'d moze i.t-'skaífş-fisfać, że lek zostal sko1'iuu1'itron-'aits-' we-

Objętość tiyst_t¬ybticji (\'“'Lj) jest del*iiiir_n-'i-'ana jako ‹ibjr.;tt'iŚ'Íf

ji_i'zud.stai.-i-'ia stężenie le_l<;i.1w sLii"r'i¬i-".-"`ii;f:~,-3 ktore ni(iglr'›l1y b

f'I-¬›~. '-

Wriątrzl
¬.__H'‹.__,.-_' _

pij,-'riou-', wl‹t_t'›1'ye|i lek pm-s-'i1'iie11 b}-'Ć 1'i'›z_ptiszc_zciii_'y. al)}"

otrāfij,-'maiie, jeżeli luk in,-'lliy rriizpuszczonj,-' W jego n-*ai~tosci

lt '_›”_a"?i leku. W' tt-'in podrozclziale zostanie '-.wyjasliiorn-'eli

rni_a_l takie samo st_ęź.e_i1ie. jakie ma W si.irr_ii-s-fiiry. Wan_r_'i.sć

Ron-'liaiiie sltizi-'jc.e ob_li_c?.e1¬iiii VA zostalo zmienione W

tyiia [fPitiÍi?..-in), ma duza \f"'L| (alt)-55 l.) Z j_iios¬i-'r_ii_'lii zjai-'i:isl<'a

s z.cz_egolo\-1-'r_› wi ę_l<.s zrisć

\-id niu przurist_ai-'i-'ia ol¬ijt._jt_osei W okresloiij-'in koinpartnien-

celu ol
ii.-'i-'ewriejtrzkonto_i'l_coss'egr?i stf}'eh\'a¬yt)fss'a11ia joltúw. Słabe

cie pij,-'_r;¬ii„1 ustrojti {_r§."s. Ĺ2.9„¿\'ji, ale, jak pokazano na ry-

claiitźgo .stężenia leku W stitoWic'j,.= lzoib. ramka .'ł."1l-

.›:.¿¬isad'},-* są W mniejszym .stopniu zjoltizowane W surowicy

naj i stot' n i ej s 7.5-*'c.li

pa ra niet_1'ow

farmakol~1iI1et},"cz.11ye.li.

sunku 2.95, jest ohjt_:_tri±Šuia pozorna, ktora oclzu-'ierc.iedla

aniżeli \-'i-'ei-'i-'ttąttz l<„o_ni_Čii"el<_, poiiiewaz pij,-'Ii i.i.-'e¬i.-i.-*_ria,t.i7z.l~;o-

zależność Ittíeclzjy' dais*l<.'ą i ¬i".'j_."i'iil<_Eijącfj.'|i1 Z niej st_c-;:?:ei1ieni

Interpretacja wartości Vu

lu ku 'af s un ns-'i cv.

(__lir_iuiaż Hit' nie cirtjirm.-'iiitia aktualiiumu koin;ipartinent_o-

ino1¬krn-'i-'y. Pio tj.-'nt jak slabe Zasadjy' cl},-'fi_111cli.ijaj do l<;o_|n_o_rl_<¿i. u-'ieksza ich frakcja zostaje zjt'›1iizo¬n-'ana W barclziuj kwa-

lcrzş-*wej st.e¿że_ni_a typrziu.-'ego leku w stiroi-i.-'iuy ia' czasie

Obliczenie wartości Vd

Wi plytttiii-' tistroju, clostareza ia.-'sl
po ptidaiiiu clou_st_i1},-'m. (Ílš Y jest_ slcalą li1¬iearnąi_ stezeiiia

Po dożjt-*ln}.*_i_t1 jJoclan__i_u leku jego stezeriie W si1i'riiu.~'ie¬y' po-

sLii"i;i¬.-'»-'ic.y lub olijetości pi'y'1_ti_1 zewiizjt_rzl
uza jego dj.-'i'i_17r.jt-_'_: poza koI1'io_r_kf;. i'jit_it'i-'ticltiju zwiçlcsztżiiitź

leku ts' sti_i'o'is*icy, czesto przedstai-i."iaria\- W jiey'"r1'i_l lub nişzjfl, .:_ I.

tźzatlcriwri gi.-1-'air_ins'iiie spada. poniewaz jest on p1'zein_iesz.ezaiis-' 7 l<_ortipartineni'_i_i cent_ralnego cio olitvricirii-i-'egri.

zazn-'ji-'ezaj wslcaziije, że clystij,-'iiueja lelufnif jest ograni-

is-'ai"t_o_='iui `\.-id.

i¬iato1nia.st os X jest skala czasu, ziizisfjy-'czrij W gticlzitiaelt.

czona clo ol<1eślo1'iyc_li lcoiti_j)artmentr'n'f {_siii"in-i-'iey lub

Pa1'a11iut1'arni l<'i'7_fy¬i.°i.'*ej stężenia leku ty sti1'os=s-"icy są mak-

\f”\"artośĹ¬ `\.-2| jest obliezana przez poclzielenie cl;-iwki leku

pij-'nti

s¬y'ma1ne stc;Że_nie (C

j¬.irJdaiiegi:_:- cłożjj-'l n ie pi'7_ez jetgri st_eż.ei1ie W .si_i1'i::-i.-'i-'icy nat}~'cl¬i-

War|Êa1'jji'na Ina ŃĹ 0l_<„ol'o S l_. kto ra o';iz'a-¬`.t:reiedla ii-i.-'}-'soki

Wykres krzywej stęzenia leku W surowicy l`\'a r}"sui¬iku 2.Hi"\ pokazano znririnzilizriwaiis-' i-\-'}~'lu'es

I'

'

'

1111!?

), czas pot_rzuhm_" do osi¿'ig1'iíe`

-'

"§..

zeżwnatrzkrnnorlc-in-'i-'egoijl_

t11iÍi_rkos"q.f zitzi-i-'ytźzaj ma liizsze. PH niż. jalyn zew1¬iat_rzko-

Lek j_irz.eei\.i-'kifzepliwy

snj,-"in plyniu. i-i-'ex-'yrtątrzlco rrior*l<(i'a-ji-'1ti. Zjan-'i_.sl<;o to ograni-

Duża n"art_ose \"'|¿11iiJze także n-¬_i,-'nikacf z suki-\-'ust_raeji cio tkanki tlti5zc_zr_iwej, jak i.-'if piżzjj-'pacl ku sul)Stanu_ji_ przec_iWmala1"}.-'ezi tej e_l11oi'‹JCl1i|¬i},r.

2d.

Cz Ę

|

I

podstawy jrarmakujügjj

RÜZ DZ l ÅŁ 2

'*"'*="5 lek"

D

Klirens (Cl) jest najbardziej pr_›tistawot-s-'t-'iii p_rzejawe_i_n_ _

ii: i 'iii ii

i

C

itinetyka pierwszego rzędu

eliminacji leku. Dt1li_nio\is'ariy' just jako ol_¬rjęt_ośc p'l'ynt')w

:_ _

U1 ..._

będzie się różnić. od stężenia leku w _suro'wicy.

4KLIRENS NERKOWY. Klirens i'iei¬l
i

i

lmgf) ekuwsurowcy .2-

l

=C-e

CT

=

C w tym czasie, t

CH

=

C W czasie zero

k___

=

stala szybkości eliminacji

e

=

podstawa logarytmu naturalnego

io -Cu

"

Steężen

Ü-i

buszkowu, z nicwielk.'j_ sekrecja w u.ci.-i.-'kacli lub resorpcją

D

zw_roti_uj, bęclcj miec klirens nerlcowy w przybl_i_żenii.i rów-

i

i

“rr

i

'-'i

1

2

3

4

5

,sj

ny l
Czas (godziny)

5 _ ,__ .

wyc__l_i wyr1o.si okolo llltl rnl.-fmin u osob doroslyclt. KliKinetyka zerowego rzędu

jak to omówiono tx-' rozdziale 4 lzob. tab. 4.5), wielc pacjenta może zmieniać "'i-"ú i 'dlatego też należy go brac pod uwagę w celu określenia wlaściwc_j dawki nasyeając_e.j dla poszczególnych osób.

____ Ż'a`CH__,¿

\_

ku (mgr) wsurowcy

runs 1ierlcr:n-'»'y, lctory jest większy niż klirens lci'e:tt.ynii'iy,

\„iĄ

,

.sugeruje, że lek w wysokim st_op_i¬Li_u wiąże się z biaika.mi_ 8 _

osocza lub t_eż że następuje bierna iesorpcja w rtc_wl
określenia aniżeli klirens ne1'kowy. Dzieje się tak dl atego,

że elirninac_ja leku z ir-.-'at_i"ttilJy ol?iej1'nujc bititransfor1'Iiacje iwyclalanie z żólcią slclacli'iiko'i-'r' rnac_ierzy.stycli. 17. tegri

l

.

du. w której stosunek licz.bowy eliminacji leku lilciśe

leku wyeliminoi-r'aria w jednostce czasu) jest propr_›rcjona_'_ny do stężenia leku w surowicy idaży zgodriic z lunkcja wylclacliticza do zaniku. l_\laleź.y Zat_i¬i-*i"aż.yĆ, że szybkośrfi' eliminacji leku nie jest taka sama, jak sta-

\..,

U'¬

\_

l

\

lmgf ne ekuwsurowcy

-'_";'iT'5-Í-'T ""L-'.Ĺ?-'-

_

Y"

ń_

r'

i

wl'

ll

-'-'=_"_'-':Í`.:- Ê 3'"

_Y

J

Ĺ.-___Ĺ“"__-5:'-`

lfi'1¬|_|¦ I 1|-i

D

i 'I

i

i

2 3 Czas (godziny)

>i¬¬L"i 4

Rysunek 2.1 O Rząd reakcji kinetyki leków. 'w' kinetyce pierwszego rzędu [al szybkość e|in'iiriac_ji leku jest proporcjonalna do stężenia leku w su rowicy_ W kinetyce zerowego rzędu i,l3Íi szybkość eliminacji jest stala. Rząd reakcji kinetyki leku jest wyprowadzany z wykladnika potęgi, ri. w wyrażeniu pon izej:

zi. itekjfat

'

5

ka jtekii"

gdzie .-'l przedstawia zmiane, llekl przeclstawia stężeriie leku w surowicy, a tjest czasem. Jezeli .fi wynosi 1, wtedy d.|Lek|_.-"atjest proporcjonalne do [Lek|. Jezeli o i.-'r'¬j,"nosi Ü, wtedy ¿~.[Lek]_.-'ut jest stale lk___}, ponieważ [Lek]" rowria się l. _

kinetykę zurowego rzędu, w ktorej szybkość tisiiwania

elirninaeji zmniejsza się wraz ze spadkiem stężenia leku

leku jest stala i niu zależy od stężenia leku w surowicy

w surr_iwicy (zrob. rys. 2.lÜA); okres pr"'›lt_rwania i klirens leku |Jozost_aja_ stale tak dlugo, jak dlugo funkcje nerek

i wątroby nie ulegną zmianie.

stężenie leku “i-ir si_irowiey moż_r_¬i_a określić z t¬lawl<;i leku

n_._

ll

T

i 'Czas

stężenie leku w surowicy

la szybkość elim_in_aeji kc (odset_ek leku elíininowanego

Dla leków tt-'ylutzi1ja_c.“_j.-"fclt kinetyl-zę pier\-'i-'szu}_¿o rzędu

i

¬..__

U¬ B

iI

i

j'-ít'|„'2_i|

w jednostce czasu). Niuktrfire leki np.etanol] wykaztijej

jzob. rys. 2.lÜB).

\_

sa;-że

różnice stężenia tętriiczo-żylriegti leku.

`i'“\-"ir.;lcszriśc ltfkrfns-' wykazuje kinutykę pierwszego rzę-

"\

..-

powodu kliruns i-'i-'at_i'ol¬›o\'i="y jest zaztsjl-'rtz_aj określany

Kinetyka pierwszego rzędu

5-

\\ i l

przez pornnożen_ie ii.-'atrobriwego przeplywti ki'w_i przez

FARMAKOKINETYKA POJEDYNCZEJ DAW KI

J

Stee ężen

.__\ __

KLIRENS WĄTRÜBOWY. l(lirens walrobowy jest t_rutlniejszy do

›

.ru

nerkowycli.

Dawka nasycająca Dawkę riasycajatżą lub dawkę wstępną leku można okre.śl_ič przez pon1_nożeni_e_ objętości clystrybueji (VU) leku przez oczekiwane jego stężenie. -W surowicy (zamierzone (ll. (Tę informację można zrrależć wlit'erat_urze n'iedycznej.} Na przyklad, dla teollliny przewi dywana Vń dla osoby dorosłej i-wiżące-j TU kg wynosi 35 l., a zamierzone C ssyitosi _l 5 n¬ig,"-l. Dawkę tę oblicza się W następujący sposób: dawka nasycajaea = Va >< C = = 351 >< 15 mg/l = = 52.5 mg

stężenie leku w st11'r'n-'i-'iey (zrob. i_'a_cr_i_ka 2.2). Leki, które są

przede wszystkim el_i1ninowanc przez przesączanie klę-

25

kicl

L

su. Gdy klirens pr_i.szcz.egolnycli lekow jest staly, należy zaparriiętac., ze ilriśc leku zawartejštüi w objętości klirensu

Farmakokinetyka

nAiv|i‹A 2.4. oisuczaiiiiis oAwi‹owAi\iiA LEi
__

3

u.strojowycli, z ktorej lek jest usuwany w jednostce cza-

I

'__.._ _.

objętość

-_-1. - ___¿

-

_,_.=-__-'_-„_' _-

._r

___..-.- _'

_

-

- ._ _

1-

klirensu Hośćleku wydalanego wjednostce i S

CZGSU _

:

. . . .

_.___

. . ___

Rysunek 2.11 Okres prâltrwania leku i ltlireris. Okres poltrwania eliminacji lt '_.-'±} jest czasem potrzebnym do zmniejszenia stężenia leku w surowicy [Cl o 50%. Ftównanie wyglada następujaco: t,_,: = 0,o'šl3,f`kE gdzie D,i593 jest logarytmem naturalnym z 2, a l<__ jest stałą szybkością eiiminacji. Okres póltrwanía jest często wyznaczany z prezentowanej tutaj krzywej stężenia leku w surowicy. Klirens tCl]i jest objętością plynu, z której lek jest eliminowany w _jednostce czasu. Mozna go obliczyć Z wyniku objętości dystrybucji, lin i kp. Jeżeli Ü,E93_r` t,___} jest zastąpione przez k____„ równanie przedstawia się następujące: Cl - C|,693 \"L__i"t,j.; Tak więc, klirens leku jest bezposrednio proporcjonalny do jego objętości dystrybucyjnej i odwrotnie proporcjonalny do jego okresu póltri-".~'a nia.

Dawka pocltrzymująca Obliczając dawkę podtrzymującą, musimy wziac pod uwagę zamierzoną częstotliwość podawania leku. 'iilr' olcrcsowym podawaniu wahania w C wzrastają wraz z wydlużeniem odstępu między dawkami. Dwukrottte wahaniia wartości C mogą wystąpić, jeżeli odstęp między dawkarni równy jest okresowi póltryi-'ania leku. Dzieje się tak, ponieważ C obniża się o 50% między clawkami. Dla wielu "leków okres póltrwania jest wygodrryni iakeeptowanym od-.stępcm między dawkami. Dawka podt_rzymująca jest zaprojektowana w celu ustalenia lub podt_r'zyr'nania zamierzonego stanu rowriowagi dynamicznej C. Ilość. podais'z1n_ego. leku opiera się na regule, że wstanie równowagi dy-1'iamiezne.j szybkość podawania leku równa się szybkciści jego eliminacji. Szyhkoś_c eliminacji równa się klirensowi pomnożonernu przez stałą równowagi dynamicznej stężenia leku. Na przyklad, jeżeli stala ton-'noi.~."'agi dynamicznej stężenia geritaniycyity wynosi 2 rngƒl iklirens dla gentamycyny wynosi IÜÜ' ml,_r'min ((1,1 lƒminj, to szybkość eliminacji ¬'isynosi 0,1 l,"min- >< 2 mgrl = 2 nt-gfmiri. jeżeli lek jest podawany co 8 godzin, to dawkowanie.powinno być obliczune i-'rr nas-tępujący sposób-: dawka podtrzymujaea = wskaźnik godzinny >< >< odstęp między dawkami w godzinach = = 0,2 mgfrniti >< X óll minut na godzinę >< ->< 8 godzin. =

= 96 mg co 8 godzin jeżeli lek będzie podawany doustnie, to w celu olsreśienia należnej dawki dawlca oblíczona musi być podzielona

przez frakcje dostępną biologicznie.

i jegt'i klirensu. Ponieważ stężeniu leku w si.1r¬rn~t-'iey czę-

Okres póltrwania eliminacji lt-ry:)

sto ko_reluje z. sila clzialania leku, jest możliwe zastosowaniu farmakokinerycznycli paramet_rów do określenia dawlcr_¬iwan_ia leku w celu osiągni_ęeia pożaclariego efektu

Okres póltrwania eliminacji jest czasem potrz.el:inyrn do

Le_t'±tpetit}-'cziitfgri (zob. ramka Zal).

zazi.-'yyezztj jest ona określana z. krzywej -stężenia leku

Llystrybuc.ji jest podany w legendzie do rysunku 2.11.

Üo kinetyki pie1'i-t-'szej_§r_i rzędu należą następtijące

w surowicy (rys. 2.11). Okres póltrwariia może być tak-

Cltoroba, wiek i inne czynniki fizjrilriëdezrie rnoga, zmie-

danej osoby Po trzecie. 'skoryguj dawkowanie na poc|.st_awie

prawa: szybkośrž climin aeji le_ku jest równa _stężeniu leku

ze wyrażony z pur¬i_lctu 'wiclzenia klirun su leku i obję_t_r_iścí

niać klirens leku oraz objętość dystrybucji i wskutek tegci

.obliczonych wartości 1",, i klirensu.

w si1i"owicj_›.-' poninożoncj przez lcl_i_i_'ens leku; szybkość

dyst_ryl¬iucji, ws.Ícaz.ując, że okres póltrwania leku zmieni

Zmiettiać okres póltrwania eliminacji lzob. rozdz.. 4).

zmniejszenia stężenia leku w surowicy o .'Š(l'f_l'b. `\-'Va.rt_riść

się, kiedy któryś z tycli czynników ulegnie zmianie. \-"'~.-"z.ór

tę można wyliczyć zu stałej szybkości eliminacji, lecz.

dla zależności okresu póltrwania od klirunsu iobjętości

Dostosowanie- dawkowanie z- wykorzystanie-m wartości fartriakokinetycznych Po pierwsze, wybierz. docelowe (Í i podaj początkową dawkę na podstawie publilcoi-yanyeli wartości s-tandiirclr"›i.¬.=j,-'eli (wartości ogólnych dla populacji) dla klirensu lub \fd. Po clrugie. zmierz poziom leku u pacjenta i oblicz \~"¿ oraz klirens dla

|

26

CZĘŠĆ I

I

Podstawy farmakologii

RDZDZIAŁ 2

począte< wlewu

94

-'-

3? -

/"J

-

'*'“ '

_

j

dawka = It] mgƒmin

:l Ê

ƒ_„..«-f"4J-P

_,..'

I ...,

'fi

._¬j_„_ _ H

I I I I

I

I I I I I I I I I I I I I I I, I 'I I I

I

8 _---.=~'Í.............................

I I I I I I I

"_,-"' ',~"

dawka = 5 mgƒrnin tmgƒj ekuwsurowcy

ża ¬

I

_ _ „ „ _ _ __

ocent rownowagstanu Pr stężenaekuwsurowcy

0

1

I 4

i 5

f -ft 5

I 7

'I 8

Czas (tjfil

I 9

Steężen

trngfl) Steekuwsur ężen owcy

Ü.`I

O

I Io I

' A

P0C23fÍE`-*l< wlewu dożjilnego _

na

I

I

I

I

I

'I

2

3

4

5

6

_

Do l
z.I't_iu-'na się Z szybkością _p‹'Idau-'¿=II1ia leku. VV tj-'In punkcie

I.-'I-'ie¬fI-'. IN niel~:t.tÍ:Ir},-'cl¬I sytuacjach leki *I-'I-"j«'ka7.I.1ją elin¬IinaCje

od ez.asu, jaki zajmuje zIfow.Ii.aI1ie .szybkości eliminacji leku Z szt-fblcciścia jego podawa1¬Iia_. czas potifzebrty do

eiíwpatl acz.lo;;:+wj_I-'r1¬I fe.nytrJi.ną I["DII_±u\"I1I\I"]' lub kiedy ehorotia

t')siągI1iet:i1t .stanu I.'Ó¬n-'11.o1=\"agi dj-'llarltiezricj jest. funkcja

I-¬„=.ejtr‹Il¬I1I-f tfzjl..-' nerek zaburza pn iees el im inaeji. leku.

ok.I."e.stI pottru-'ariia eliminacji leku. KaŹ.dj." proces pierw-

STAŁE DAWKOWANIE I KINETYKA WIELOKROTNEJ DAWKI

olcresow pt'Iit.r'I-'I'ania: dlatego czas do osiajgiiięeia stanu

.sz.tr_gt:I rzędu do Z.ako1"1czerIía potrzebuje okolo pięciu rt'I'n-'nt1*I'I'agi tlyitarrtiezltej

stezeriia leku \.='¬I-'j_I»'rit.I›f_‹i około

pięciu olu'es‹'›\-r jejşi j¬IIrÍ~.-lt1~rra.IIia. jeżeli okres pńitiu-"aiiia leku ulega zcuianie, wtedj.-' czas pIIt.rzebI1jj«' do cisiajgiiiecitł stanu rt'm-'n-:ii-1-'zigi djI_maInie?.nej także się z11'1ie1'1ia. Ńalt:ż.}'

l(it'.dI}.-' lek. lctorju WjI"'k'az.L1je tam1alct›kinetT}-'l<ę pierwszt-fgt_›

nowagi tlj.-'naniicznej jest Itiezależrty za1'o\-'I-'tui od clan-'lci

leku, jak i. szjI"bkośe.i c.z.}-' też ezt;st.nsci jego podawania.

żenie .na.ra.sta aż do czasu, gdy r.Isiąg,n,i.e plateau lub stan.

hu-_

__

/

J\„

¬-"_"'

'\

//I.

.

3 -

_/“

."”'

..-

\ .'/ '

'

›'l

~«

,_/^\

_.fa--*sj-if-I'ó “Ii .

.-3-

Šc

'I' '

'I '

Í'-'F' 1' tli

(mgf) ekuwsurowcy _ J/`.-'-si _

Stęże

Steężen

r

Ü -'I' Ü

I

I

I

I

12

-

I

I

24

I

n t 35

I

I

I

-

Ü-rl Ü

43

Czas (godziny)

I-I

I

I

I

I

I

3

4

5

6

2

j

Czas (godziny)

C

D

l l

Rysunek 2.13 Stężenie leku w surowicy po podawaniu go we wlewie ciągłym lub z przerwami. tiüil Stan I'C"I.-'IIno'»"'.I'aI_:]i stężenia leku w surowo,-' jest „Fl'='0j2IoI"cjonaIn\,' do dawki podawariej w jednostce czasu. (El Stan rc'Iwno".~".-'ag. stc-gżeriia leku I."-I' suI'o\"'.Iicjj" jest wprost proj::IorI:jonalI'"'ƒ do okresu oóltI¬."i'ania ti jes: odwrotnie zu.-'iązaiiji Z k|lrer¬I.sen¬.} IĹĹÍŠI. Średni stan ro'-wfnowagř stężenia jest taki safn zarowno dla wlewu riieciaolego, jak dla wleI."-.fu Clftglego. ledriakże. w o.'z3I'|:'adkII ok-'e.sowego podawania leku jego s'tezenie ulega wahanion¬I miedzy dawkarni, a wielkosc t1II"ClI I-'ralfian wzrasta Wraz że z'więksZenien'I się od sf'-.ępot-'I' między dawkot-'t-'aniern. 'ĹDĽ' Stężenie leku w su roi.-'-.ficj-' oo dot.-strIf,Irr* podawaniu W okreslorwch odstępach czasu, """'l3'l';n'¬.-'a na szybko-ść absorpcji leku, d;.IstrjI'buc_je i eliminację. Jeżeli jest podana tylko jedna dawka, to w tj.-'nt punkcie I.-wstępuje szczyt steżeriia leku W su ro'-.-.Iic3.", po ktc':'r¿.Irn następuje staly spadek kI'zj,'wej.

pan¬Iięt.aĆ. że Czas potrzelilty do osiągI.¬Iiecia Stanu 1'ou-'-

rzędu, jest potlawaiij-' we ¬I-*I-'lewie lub z' p1"z.erwaIIti, jego steIföt-t='I1‹.'n"I-'ttgi dj,-'nan¬Iic7.n.ej ur' st11'o'I-\~'ic}-'.

-.\

__¬

-

osiągn.i.ecia stanu rIÍu'I"11III-'I-'ugi tlj..-'namitźzttej jest zależny'

jak to sie dzieje. na p1'z}-'lcÊa.d, z aspirjntą ilekiem prze-

równowagi dynamicznej

"

15-

- wlew dożylny

FIE'

ze.I'o11\-"ego rzędu. kietlję.-' są poclaiwatte I-I-'clt1zyel"1 dat.-'I~'kacl“I,

Akumulacja leku i prawo stanu

Czas (godziny) -

-Å dawka wielokrotna

24-

Ęmgfj ekuwsurowcy

I 6

I Is-;

32-

.'\ku1r1ulacja leku do .stanu roi-".-"1'1ou-'I-'agi ds-'rtatnieznej jest

I 5

- dawka pojedyncza

í-' wstrzyknięcie jednej jednostki leku trzy razy na dziennie

ĄÜ _

Czas potrzebny do osiągnięcia stanu równowagi dynamicznej proc.e.se11'1 pier*I-I.-'szego rzeciii I dlatego też pod po.tządko-

If* 4

-

zostaje tisiagitiety stan równo¬wa_gi dynamicznej.

wI.1je się zasadzie. ze _ptatoi-'I-'±'I jźiroeesu jest. zrealizztiwaria W z.clefini‹n'\-'anfmi czasie. Ponieważ czas _pot1'zebr1}-=' do

I 3

wstrzyknięcie trzech jednostek leku raz dziennie

.¬IoZoSta`e stala. FV końcu_. kietlt-' , .st Ef.:zenie 1.-I.-' surcIwie}." 'I-II-'zrnśrtie t-i-jj-'start2zająI:I_:I, szfytalcość eliminacji

eliminacji leku jest stała, jest. sptm-'otiowaita tjmi. że proces klad, .najcze 'flüs F3,_.. W w prz;-'paI.il<:.II stężenia etanolu 'I-I-' .suro-

początek wlewu dożylnego

I 2

- -' wlew ciągły trzech jednostek leku dziennie

udawania

eliminacji nasyca się. Sjdtiacja taka 1.-r}fst.t;j1t.tje. na pI*zj."-

I 1

C2'

D_I.._

Czas tgodziny)

Rysunek 2.12 Akumulacja leku do stanu równowagi dynamicznej. Czas niezbędny do osiągnięcia stanu IovI-'nowaI3.' dynarnicznej zależy od okresu poltrwania lt-_.li nie zależy on od dawki leku i odstępu między jego dawkarrii. Stan rownowagi stężenia leku zależy oo clai,-„-I
Kinetyka zerowego rzędu

tj,-;_ = 2 godziny dawka = 5 mgfmin

If-

3t,.

I 3

- '

I'

"¬-IŁ„_h¬_"=_`

2t._.

:::::::::::::::`źż:_±_s_'f.1_t..,_ I 2-

t¿..2 = 4 godziny

dawka = 5 mgfmin

/"Ľ

I

____ tj

50

_

/f/ł \ przjfblizony' stan równowagi w okolo 5 tj.)

8 ___

Ü

27

16 _r '''''''''''''''' "L1 j_:_._..-«~¬--¬-«¬~¬-4--¬›

16 - - - - - - - - - -::'źj__';¬;-_ _ - - - - - - "-::-_";_"--_-":.:ź._-_

-

75

r

Farmakokinetyka

początek wlewu

T

roc----~

I

Stan równowagi dynamicznej stężenia leku

Pt_1t"lsta"w'a tego narastania do stanu rowitowagi tlyna-

Stan r'fn'I-'ntii-'tfagi dj.-'nztinicznej stężenia leku zależş-' od

rrI.icz.uej jest polcazana .na tj.-'suttlttt 2.12. l(ied}-' lek poda-

-niu ijrys. 2.. IŠŜA). F'I.1riohnie, jezeli okres poltinrania jest.

2 przeru-'a1'r1i cloŻ}>'lt¬Ii.e będzie taki sarn jak w przypadktt.

podwojtirtj,-f. start 1'ti"-.-'I-'ttowagi Cl}-"namiI:zI¬Iej -st.c;żenia jest

kiedj,-'“' odj?it.I*I-1-'iednik tlau-'lti bedzie potl¿trt"EInjj-” we Wlewie

pcidt-i~'IIjonjj-t '[I'j.-'s. 2. lfštil.

tźiajjšiyni (rys. 2.l3C). Po.IfÓ*n-'nanie stanu I"‹'I¬w'11‹i\-ragi dzej¬It)dat'-.-'aitegri

rtauticzrtej steżetiia leku 1-xfj-fsteptijaeego po c.i_ągl}-'In wle-

dart-'l.
Zj?I1'z.ervI-'arni narasta Z taką samą .sz.}-'bkoŜc.ią, jak leku

wie dtizjj-'litj-'r11_. u"ielokI.*c±Lnej dawce dottstnej i po jed.I_Io1'a-

rtj.-' jest. |fIier¬I-'I-".szj_I-' raz, sz}.~'l¬Ik.ośc. podawaitia jest znacznie

poltrwania. Na I¬j.-'st.II¬Il<.t1 2.13 przetlstax-'I-'itinti tł\_~'pII'I-są

większa aniżeli szjtfblcość eliminacji, priiiieważ st.ężenie

lcI¬z}-"'a-'a,_ st.ężenia W .su1'owiejI~' po sr.aljI.-'I¬n lub ok.tesIIt-t-'}~'111

Pfzj.-'jInowanego we I.-I-'lewie c.ia„gi}-'In, lecz .st.eż'enie leku W sttrtiwiqjf walta sie, potiieważ kazda tlawka |_`Iotll.ega

II-”l."' p1'zyjJadl<„u przeI"_*_,eI-'I-*a.t1ej.go Fiodawaiiia tloustriegti na

tr sttrtns-"iej_I~* jest zbj,-'t 1¬I¬Ial'e. Kiedjt-F lek jest poclau-'artj-I we

|Joda*I¬I-'a1¬Iit1 le.ku. jeżeli dawka leku jest pt'›t_'.wc)jt')rta, stail

1.-¬.-'leu-fie, .sz.}-'bktiść elin¬Iin_ac.ji powoli 'I-\~'zrast.a, a sz).-'blmsć

ró'I-\-'rIo'I-'tagi dyI1ai1i.ic.znej stc¿ze.rIia ulega także pt:-di-VIIjI:-

Stan

rtiuftitm-fagi

elf,-'11arnie?..I.Iej

leku

I-\-'cltlnnieeiu ielimiriacji. Średni stan rr'iwI¬Im-1.-'agi dj;namicznej steżenia leku 'I-'I-' I-;t11'tI=.-'I-'iey l<_t'wi podau-"a1I.ego

zowej dan-'tźt'. dtiustnej jest ptikazaue na I.'jI-¬fsI..I1¬I'«:t1 2.1311 stan Ifčiwnowagi dj.-fnantieznej stężenia leku *I-¬."pl:¬_,-"-.-I-"a takze

jego do.step11ośc. biologiczna.

28

c z Ę ś c I I Podstawy farmakalagii

R o z o 2 I A Ł 2 I Farmakokinetyka

Obliczanie dawkowanie ilvietodjf obliczenia dawki rtasjfcającej idawki j.¬I‹.1dr.rz}-'-

.sarno steżeriie w tej ‹:Il_1jęt.tiIic.i, jakie .Ina w osoczu. Ob-

mującej są przeclstax-'I"iImc w ramce 2.4.

l.icza sie ją przez podzielenie dawki leku przez jego stężetlie W osoezu w czasie zero.

Dawka nasycająca Dawka nasjj-'cająca lub dawka wstępna je.st podawana W celu sz)-flilciego ustalenia stężenia terapeut}řczt1ego leku w sI.Ii^tIr'I'iIC}r. Das-"I-'kc n¿Is}~'t::1ją_cą In.oż.na oliliczyrl' przez pornnożenie objętości dj,-="strj.-'l:«ucji przez zarn.i.erzone stężenie leku w suifon-'icj-'. Dawka riasjrcająca, ktrftra je.st I.-'I-"ięlcsza niż. dc-rI-'»."ka po(lt.1¬z.j.-rrtttijąca. jest zaz\'I.'ytźz:ij podawana jako dawka pojedyncza, lecz może liwe poclzielona na czesci, ktorr.-'_ podaje sie W c.i.ągtI wielu godzin. Podzie.le1'Lte dawki I1a.5}"cającej jest. czasami stosowane dla lI.:kt“'›w, lctore są bardziej t.t_il<;s}"c.?_..t1e, na przj,'ldad glikt_)z¬j'dy' naparstnicy .stosowane

w leczeniu zast.oinowej niewydolności serca.

Dawka podtrzymująca

utlenianie, redukcje; irealccje lwd'rolitj.-'cz.IIe, a faza ll reakcje. sprzęgartia leku z. substancjami 'wewnętrz-

iwtrti. Ettzjfmj-' CYP zI1:1jdI.Ijat1e się w siateczce stoclplazmatjfcznej kornórck \.'rąt.rI_›l_¬›j_If .sa Itajważniejszjfrní utleniaj ącjfrni enzytnaini metabol itfz_Irjf'It1i . I lNię.l~esz.osc leków-*I-' jest Isfyrlril ana z Inoczem, zarowlto jako .składniki maeierz},'ste, jak też jako .metabolity “IV nerkach przechodzą one proces przesączattia kle-

Birma-ia kßfltrølm'

oapazafzzzf z' z.I¿}›jfi.
l jeżeli pokarrn zmniejsza szj-"l¬il<.‹_›Šc, lecz nie stopień

1. Odpowiedź B: It1.al
al¬Isorpcji określI.'_iI¬Iego leku z przewodu ptikartrtowe-

jeżeli szj,-'bkośc wchłaniania leku jest zuI.I1iejsz.ona, to

go. przj_I-'jt;eic leku z _pt'iz}o.-t-'ie.I1ie.tn będzie |.¬IrJwtiI;it_n-'I-';sIt"

tnaks}.f1nalne jego stężenie W sI1rr.)'I-'Ifittj' będzie mniej-

zmniejszenie:

sz.e, ponieważ wie_cej czasu potrzeba do dy'st.r"j'buc.j_i

(."“t) powierzcli ni pod krzj,-"I-'I-';.-'I¿ stężenia leku *I-'I-' stI.rowic¬_'t>'

leku ijcgo eliminacji, podczas gdy lek l?IE¿dzit.f al¬Isor-

w czasie

lJo'I1¬I-"¿t1tjf. Ponadto, czas, w lct.I"›r}.-'m lek tIz}.".sl<„a ritaksjf-

(Pr) rn.aks'}"mal.negI'_I .stę żenia leku w .surot-'I-'iej.f

maine steżenitr w suro'I-'I-'icj-'_, \-x-'j-'cllużjj-' się. jeżeli stopień

[Cl czasu, w lctorj-'trt x-x-'jfstąpi mal<;s§,t'mal.ne stężenie

absorpcji leku (częśĆ'wcl.1lonięta) nie ulegnie zmianie,

leku w sttroi-s-'icy' t"l'Jj) frakcji dost.epnej liiIiloj„{iezr'Iie (Ĺ) ca lko¬I-ritego klireu su

2. jcż.cl.i lek wj-flcaztije elin1inacjt¿ pie1'u~'sz.egt'› rzedu, to:

buszkowej_¿o, aktjn-'I-'nej sekrecji ka nalikowej oraz biernej resorpeji kanalikowej. Klirens I1.e.rl‹cot.ßII-1.-'i leku można otiliczyc, dzieląc szylakosc wjIfdal.a.I1ia nerkowego

(_.¿`I.`,1 okres po~lt.rwa11ia eliminacji jest propo_rcjonal1¬Iy do

przez stężenie leku w stirtn-'I-'ic¬_j.'.

Ę Ĺ Í) erizj.-'ir1_\_' 1'ne.tabol.izujące lek w wzjtrobic ulegają na-

stężenia Ĺeku w sIII'rJ=.=I.'i-ry (B) lek jest. eliminowanj.-' ze stala szj-'bko.scią

po'I.~'..'.ierzc.b.nia pod lc1"z}".-'-.f:J¿i dost.epru'›sĆ biologiczna tej czesci nie zmieni sie. 2. Odpowiedź E: s7.}.tblcośc eliminacji leku (1Iu_'_ş""rrIi11l' jest propt_›I"tfjona|na do stężenia leku w stII_'ot.-'I-ficj.-*. li-'V eliminacji pierwszego .tzt=;cltI okres polt.rwai1ia leku i klirens

nie różnią się od .sttjżenia w su1°I'›I.-Iificy. lecz .szjrbltośc eliminacji leku (ilość W c.ż.asie") jest proporcjonalna do jego steże n ia w .s I.1rt_n-'I-'i tfy w lcażdj.-'m cz.asie..

Dax-I.-'ke p‹'Icltrzj.'1n1Ij¿jca_ podaje sie w celu ustalenia lub ut.rzj.'m:1nia pożądanego stanu równowagi dyriiamicz-

I V'v'ięlcszc›.ŠČ lekow s-vjflcazujtt kinetykę pierwszego

nej stężenia leku w s'I.Iro'wic}-'. Dla lekow pod.'.I¬u.'anj,-'clt

porcjonalua do jego steżcnia w sIiI'c›wie§,-* W każclj.-'rI't

z przeI"waIn.i clar~.-ka podtrzjrnttijaca jest jedną z serii

p.rzedz.ia.le czasu. _jeżeli mechanizm elirn.in.aeji l.e.ku lbiotransforrnacja lub wj.'dalaI1ie) ulega n.asjIfc.eniu,

l F1.) szj.-'bl‹:‹_}śc eliminacji leku (1Itg.f'tI1.ii.t) jest proporcjo-

Ilośc leku, ktora jest podawana, opiera sie na zasadzie, że wstanie .stalej rofI-=.-'1'Iowagi dynamiczriej szjtbkosc. po-

lek może rtofltëtzac kinetjfkę zerowego rzędu, W ktorej

3 Po przj,"jeciI.I przez pacjenta dużej dawki opioiclcnşrego

24 godzfznj-'. 4. Odpowiedź. D: 320' rrtg. Dawka koni.eczna do tIzj.-'-

szjtbkośc. e.liminaeji eststala.

.eku przeciwl)olo\-Yego stwie rd?.ono st.ę_żenie leku w su-

skania clocelowego stężenia leku w su1'tn-ricj-' jest obli-

dawania leku rt'}'I~¬.-'na się .szjrblcošci jego eliminacji. 'W celu

I VIII' ki netjfce pierwszego rzedti okres póltrwania lelcót-'I-' i kli.ren.s są Stale tak dlugo, jak dlugo fizjologiczne proces}" e.liminacji są stale. Ükres pol'tr¬wan.ia jest czasem potrzebnj,-'in do zmniejszenia steżertia leku

I'o'u.'ic}-* rzędu 32 rng.-'"l. jak dlugo zajmie osiąg1¬Iięc.ie

czana przez pomnożenic klirensu przez docelowe stę-

".¬.cz.piecznego sttgżeriia w stIro'wic}-" 2 Ingfl, jeżeli okres

żenie i oclstępji m.i.ędz'j,.f dawlcami. 'I-'X-' tym przsfpadku

dawek ptitiatt-'wtnjfclt w regtilarrn,-'ctb przedzial'acl¬I czasu.

okreslenia szybkości eliminacji leku klirens leku rrinożj' się przez średni stan rćornowagi dynamicznej stężenia leku w stirotsticy. Dawka pocit.rz}i'trItIją_c.a jest nastepnie ob-

liczana jako szybkość. eliminacji leku pontnożona przez odstęp;-' mieclzy dawktiwartiern. jeżeli le.k jest podawany

doustnie, w rtiwna.ni.u musi także być uwz.ględ.ni.on.a jego dostI_=¿puoŚe liitilogiczna.

PODSUMOWANIE I \^fięl<;sz.ość lekow ulega absorpcji przez dyfuzjt; pasjenfną poprzez komorki lub .tniędzy kotnórkarni. Szjrbkośčt djvffuzji pasjnaitej leku poprzez blone kolnórkrr-.'-.fą jest proporcjonalna do roz'ptIszczalności

leku w lipidach ipola powierzch,I.ti dostępnego do wclrlaniania. 'lj-'lko postac niezjonizowana slabjtclt kwasów i zasad jest rozpuszczalna w tluszczu.

rzędu, w ktorej sz.j.'l'IkII':-iI;”' e_limin.acji. leku jest pro-

lfli) klircns leku wzrośnie, jeżeli stężenie leku *Iv suro-

wicj..-' wzrasta nalna do .stezertia leku w .stirtn-I.'iej,~'

'j;›IÍIit1*'I-'I-'attia leku ¬u.¶rItr}.si lÍ› gtitizitt? IÍ.fl'I_l 12 jjotlzin

3. Odpowiedź. B: 24 gIiclz.i1I}f. Okres połtrwania jest czasem ptźItrzel)rt'j..'1I1 do zmniejszenia steżcnia leku w .su-

rciwicj-' o .'.i'[`.I'ł'řI. W t.}.-'in przj.-'patlku obniżenie poziomu z ÍŜI2. do Ż lttgifl zajmie 'ł olcresjv' j.¬Iol't.rwania leku lub

jest. to 5 ntgfl >< li lfh razjf 8 gtitlzin = 320 titg. 5. 'Üdpowiedź A: jest bardziej zjonizt_n-'I-'aII¬I:'I-' wcwn:zjt.rz

(B) 2-1 gticlz.iI1}t

{(_Íf`} -IS godzin

zjonizot-'I-'a1'I}-' wewnatrz. komorki, zostaje izolo*I-'I-'anjr

I l)ost.ępnosć biologiczna leku d‹iust.I1ctg‹_› jest. fralccja podawanej dawki, ktora cisiąga krążenie w formie ak-

(D) T2 gotlzinj,-'

'I-re'I~'I-'11ątrz. komÓrk.i i jego obj:-;_t.ośĆ dj.-'stryliueji może

t}'\~"I'TIej. jest ona określona przez. podzielenie AU(_`. po podaniu dotISt..l.t}'1t1 przez AUC po podaniu driżyltwitt. Czjmnilci, ktore zmniejszają dt'i.st.t_;pnI_}śt'¬. biologiczną, obejmują ttiecallcowity rozpad tabletki, efekt pierwszego przejścia i i.nakt}-'wację leku przez sok żoilājdkowjāi I "I"'si' jego gnie jego

przj-'p:idl
Zanim. ustanou.-'i sie .stan rr'IIwn owagi dynamicznej, mija okolo czt.ereclt do pięciu olcresov.-' poltrwania leku.

czorw z _pilíä leku i pit pl}‹"now ciala, w kt.t'›r},'ch lek jest roz.pusz.czonj.'.

jako dawka w _jednostce czasu podzielona przez kli-

I Dystrybucja leku jest zależna od rtarządox-'cego prze|.¬Il'}-fwti krwi, 'I-I.-"iajzania się z. białkami osocza, V.-'ielltośei cząsteczki i roz.pu.szczaln.oŠc.i w' tluszczacb. 'ljflko leki z dużą .rozpuszez.alnoscią w tluszezaeh tnogą pene-

dawki w jr.-*dno.stc.e czasu potrzclmej do ustanowienia.

I Objet.ośc dj,›'strj,I'bt1eji jest. objetością pl'_I.-'nu, w ktorej lek powinien zostać rozpuszczonjt, ab:-.I mial' takie

s}"ceniI..i

w stirowicy' o 50%. Klirens jest objętością st1x"ots'ic¬j,-P, z ktorej lek jest elitninowa1"Ij.' w jedno.st.ce czasu.

I Stosunek postaci zjorIi.z.o'wanej do postaci niezjonizo'I-'I-'auej słabego kwasu lub zasady może bj,-'Ć \.'I›}.-'zna-

t.ro'.-'I-'ac przez barierę krew-niozg.

_

I Viiiele lekifn-'I-' podlega biotransforrnacji przed i'.cl1'I'."‹.-"_'g.-"daleniern. l\fletabolit.j.' lekow Iittigą być larmakologicznie aktj-'wrte lub 11it:al'ctj.-'I-'tfnI&ż. Faza l reakcji obejmuje

l

29

I Stan r(Í:I'a..'I¬I.owagi dj,-'rtainicznej może być oliliezortj-' rcns, a rńwna.nie to można \-s'yl
tli) tjrclz.ieñ 4. jaka dawka leku powinna być podana dttżj,-'lnie co

komorki aniżeli \-'I-'st1rI›I.-viIt:j_„=. líiedj-' lek jest bardziej

się st.at't calkiem duża. Proces ten jest .ri.az¬łI_n-1-'any try-

cltt-I"}.-'t}.@¬I'I-'anie.m _jcini-ów.

S godzin. do tII¿'j_I-*slcaIti:.=I ā1i"‹.-ttlttittjgti st.anu rotl-¬I~'1'u.}'I-I-'agi dj,-fnarriicznej .st.t;zenia leku w .stIrcI=."'.'icj.* .rzędu Š Ingfl,

jeżeli objętość cl}t'st.rj,.tl¬u1cji leku Is-}'n‹isi .Íåtl l, a jego klirens ts-'yntisi 8 l..-tli? Ij."kl '-ll] rng Iflil ÊŠŚĹI Ing (C) l(¬ill'1'r'Ig

IĹIÍI) 320 mg tli) <¿l'(lI} mg

5. Übjetośc djI"'str}_.-*l¬.'I.tcji leku bedzie wieksza, jeżeli lek: Ifj.-'°'I:l jest bardziej zjt'i11iztn.I-'an1I-* we.w.nątI*z l<.orno.rlci niż

rr su,row_ic.¬j.-¬'

WYBRANE PIŚMIENNICTWO liirket.t.. Ill. PltarnIacokiuetics Macie liasjj-'_ Ĺłnd cd. Rosevillc, ..'*u.1stral.ia, I\f1ctĹ}I'aw-Hill I"'I.ust.ralia, ÊÜÜLÊ. (¬Iucnjgericl'I. EP Cj-'toc'l11?o1tIes P-”l.5Ü, driigs. and diseases. iw-'lol lnI_cr'r' 3: IQ-I- 2{.l'-"I, 2I"ltl`Ši. l-landscltin, ĹÍ., anel l.Ã.Ft. X-'lej-'cI.'. Induction of d1'ug nietabolismż the role of nuclear faetors. Pliarrnacol Res' 5.5: ti-ll)-tŸ›Tf'i, 2l`JÜ3. l..c¬.-'in e, RR. Í'lI¿t1"rr1¿Ieologj,-': Di'tt_g.AL'ti.rJ1.I_.s and l¬icact.ioI¬Is, 6t.b ed. New Y'cIrl<, |-':_-trthcnoI¬I, Zlllltl. *I-"*Iz"t1it¬Isliilboum, l1.Í\-'1., aud l_.lI"\"aI,¬Ig. I-“barn¬IacogcrIet.ics and phar.macogeltorniesz de¬-.-'elopme1'It. science, and translation. .-""Innu Rex-' Ĺieriomics Iluin Ĺłcncl. F: 2.123-24.5, Etłlił.-i.

IĹlŠŠj} jest ptidau-'atij-' bardzo szybie:)

l(_`.`) jest wj.="soce zjoI'1`Izt_›¬I-'I-fanj,-' w stII'I›wie}.' IIÍD) Ina sl'a|¬Ia rozpuszczalnosc 'I-I..' t.l.usz.czacl¬I jl¬'.._`l ma dużą rnasĘ_'. cz.ąst.e‹řzl
-

_.___

ROZDZlAŁ 3

ROZDZIAŁ 3

I

Farmakodynamika

31

najSl<;uł..eczniejsze leki przeciwttowotn-'t'irowc.. lnn e mal<1'ocząstcczl
1'o2.1'naiLe lipicly' ift'isft'›§ipiLl}-' t-\-'clvodzacc W skład błony

Przykładowe leki, które wiążą się z re-ceptorami

l
czulenia ogolncgti i alkoholu są .spriwtidtii-1-'ane intetakcją

Farmakodynamika

Z lipiclami blo.n.ow},-"11u.

Receptory adrenergiczne

Klasyfikacja receptorów

Receptory histaminowe

Rcceptiiiji.-' dla leltråw 7.osta.lj_-' slclas}f.[i1
Adrenalina i propranolol Cymetydyna i difenylhydramina

Fleceptory dla 5-hyciroksytrypta-

LSD i surnatiyptan

miny tserotoniny) Fłeceptory dla insuliny Receptory rnuskarynowe Receptory opioidowe Receptory steroidowe

Insufina Atropina i betanechol Morfina i naltrekson Kortyzol i ta moksyfen

kwencji alninokwastiiwej. Na pr¬z}fl'l}-* początkoi-\-'o |_)oL'lz.iclonc na Lit-va mcizaje (ot i ßj na po'tlst.awie ich po=.i.'i11r_m-'actn-'a do tioratlrettitliin-3

Enzymy

acli*enalinjş.-* i inn}-'ch cz;-'t1nil~;(›t-'i-' rtiztiiieszczotijjfch W roż-

Wiele ligandow'li¿1_int.ije ł`11nl
nycli tkankach. l.\lastępnie różnica iitieclzy' t}-'paini z.ost.a-

mów poprzez l<‹iinptrt}fc}.'jt1c lub níelfigoittpetşfczj-fjiie za-

'la potwicrtlzona przez oriltrjj-'cie selel<.t}-¬.'»'r.1}fcli antagoni-

Farrn_al
hainowanic. Ligand. l<;ló.i"¬_'j-” dołącza się do tego sarncgo,

slow. l<_trf›r7_.}." blokowali bąclź. rec.eptt'›1'}.-' adrcncrgiczne ot,

nia lckoti-f. tlecyclttjącytti o ich efekcie Ĺarmakoliagiczlnfiti.

aktyt-xfn.ego miejsca krit.:1lit.ycz1'1ego jako n-"ew11e.L.rz.n_§.-' substrat, jest inhibitorent l‹;o.r111Jet]_›-'c:}rjn},'m. Ligandy. kto-

batlż B. 'W okresie jirfižiiiej-Szjfrn te (lwa tj;-*pjf rcceptotow

Übejinuje 1.1-*-521.-'stl
re wiążą sie Z inni.-'1n iniejsccnt na cnzj.-'tnie i'¿tnienia_ją

st1ht.t:11n,-'tfh i“ożi¬iic W sile dzialjan_i.a agoitistćn-\-', cl}.'st1'}-'lntcji

ceptorein lub e11z.§.fn1er"i1, po|Jr7.ez szlak prz.e1ŁaZj‹"Wania

ksztalt. c7.ast.cczki_. \-".-'skutek czego 1'ecl.ukują jegti akt.},-'W-

tkankowej i osiągi-inyclt cft-fktacli.

WPROWADZENIE

(Jbecnie więl_<;sz.o.ŠČ receptoiúi-x-' dla lel<.("1w cclm-x-'ai1}'ch

sygnału. n-' |';tt'ir}-'111 rcccptor akt),-"wtije wtórne cząstecz-

ność l‹uataliL'}-'cz.i1ą. są rtazjjft-'ifzāiiitt inhihitorami nielcompet.}'c}*jnyt11 i.

Leki działają także na bionowe białka transpor-

no ich sekwe.11cję aininokwasowa. 'W ludzkim genomie

leku. Ż-alicz.a1'n}-' tu talfize ilt'›śc.io\-i"}-' aspekt fai"mal1‹›d}-'11a-

towe. wliczając W to kanalj,-' jtmowc zależne od ligandu

znajduje się t.al<Źe Wiele in_n}„~*cl¬i białek o przjfpuszczalltcj

i Wci-1-'1u¿t1'z11}-'Lili lijşitttltfit-1' zostala 5l
miki W scl1a.r.al
i napieciom.-'ozalcżrie ka1¬Laij,.=' jonowe oraz t.ra|1:~;port_ci'}-'

funkcji rec.eptota_, dla l~:t_(')1"}-'cl1 nie zideittł.-'l'il<_tn-\"ano (lo-

jest zalcżnością n'tieLlz}-' Llax-\-'kaj leku a t~x-'ielkością efelttu far-

neuroprzekaźników. \"'\"' kanalach jt›nt1'~.~."}.'ci1 z.ależn'j,-=cl1

tycliczsis Wewi1ę.t.i'zi1}-'C11 ligallclów; tlazj.-ft-t"&tt1}-fcl"1 recepto-

I1\¿tkolog_icz_1.tegc›. Fai'i1iz1l
od ligantlu lek może sie wiązać tv L).-*III sa.r.¬n¬_i.-fm miejscu

ranti sierocymi.

podstin-'i-' do iajş.-'ht)1'u i nżixcia lckt"iw, aby pi'zcc_i_Wdziałac

co cltcltigcrttty' ligancl i be7.j}r_iŠrednio t-'vspolzat-x-'t'›Ll1'1icz'}-'Ć

specylicznjt-"111 natolizjologicz_njnt1 zmianom sp‹ivi-'t'›c|owa-

o miejsce recept.o1"m-'i-'c. Lcki itttúgą sie także wiązać Z in-

finn far1naceut}-'cznych, gdjfż sta n owią cele |Jo5:zukiwaI1i¿-1

njş,-'in cliorohą lub urazcm.

ti}_„-'m miej sc em . na z.'}lf\-¬.-'ai1'}f1t1 m ie sce m al l‹_1ster}«'cz11yn1 ,

11t_1t-¬"Q.-"ci1 leków. Ro Llziln-' tj,-fp(>".-\-' 1'ecept.t›r('›w są zgrtipowa ne

które z._mie.nia. rJdpi.in-'ietiź cndogcnriego liganclu. n-'iążac

pod wzgledem podolüieństwa ich Selonfeilcji z t-t"}-'kt'i1'z}.-fsta-

sin; z kanałami j(}I1<'m"}„-'1'11i ZaleŻt1}fit1_i od ligandu i zt-'i-'ię_k-

niem lJioinfo1'1nat}."l~:i_ l(|as},-'l'ikacja ta potn-'iercl7,a 'nn-*i1il<;i

W

szac lub zntttiejszac p1^zej}ł}'\-v :`ii1¬i‹'n-".-'. l\lickto1'c leki. wiążą

2 1-'.-'tźześiiiejszycli b.aclań ft111l<;cjo11al111'_„'cl'1 ii-1 Ifiifo i iii 1=iti'o.

sie bezp‹iŚrcd11io i i1'1al<.t}_i-fx-'»"ujEj kanały jonowe zależne

l."*\." 11"»-'ic.lu przypadkacli każdy t.j_„-'p rece|Jtora odpowiada

steczkami Ĺtolnórki. zu-'att}-"1'I1i 1'cc.cpto1'a1ni. Żdec}.'d‹n-x-'arta

od napiecia: są Lo białka ltanalćiw jfintii-wych, które nie

n-'ięl<5zr_›śc ligandúw lekowlub neuroprzekaźnikon-'} Wią-

maja enClr_›ge.nn}-'tźh ligantlów (takich jak l'\'¿¬i1¬LaŸ§.f jt_mcn-ve

że sie z.c.ząstecz.ka1ni białek. chociaż niekt.ore działaja

zależne od ligatidtij, lecz ‹)t.wier:1ją lub zztinykaja ka_nał}.-'

lžiezpriz-nrcdnio na UNIX lub lipidy* blriiitm-'e (tab. 3.l).

jako funkcja j¬iot.cncjalu tia_pie_.cio\-'wego lJlo11}>' ".
"l\`ajwie.l<,sZ.ą rodziną .|fec.eplo1*Ói"i* dla Ši'tJdl
I

wane wblonie plazinat}'"cz.nej składają sie zczterech zen-'1tat.i¬zkt›mt'irliątit-¬.-'jj-'ch, siedmiu \-i-'et-..'11ąti'zbion(ma.-'cl't oraz czterech t-'t-'ewnąt.i'zkoinórkow}.fcl¬ domen [1-3-'s. 3.1).

inliikiitorsl.

Zen-Tiat.rzl
'n-'natrzkomorl¬L('i\-\-'}-'1t1i bialkaini, które są p_r?:e|t1iesz.cza|1Ł'

gionj,-=' tra11.sl1ło1_1':›we deierminują 1*.-'i.ą?,anie sie liganclu

do jądra l<;ornÓrl
jako inhibitorsrf ¬r.=\-'ycl1\-'Jytu zwrotnego (ang. re-uptalät'

".-"\."' jądrze l<„t›t11t*›1'l<„oi-i-'ytn kompleks stetoicl-recept.or zmie-

gólnie trzecia. p-:iśred.nicz},.= W i.nLera.kcji |.'ecept.ora z jego c.ząstecz.ką efektorową, nukleot}rdcm guaniny wiążąeyin białko (białko G).

nia 5211.-*l¬›l
jest. także iniejscein 1'ccepto1'o'w;.-'iii dla ligand ów. kto re lit' cza sie be7.pośrecl'nio 7. kwasami nulcleinritteptii. tak jak

Fenelzyna Digoksyna Allopurynol

Kanały jonowe bramkowane ligandem Napięciowo zależne kanały jonowe Transportery dla jonow

Diazeparn í ondansetron Lidokaina i Wera pa mil Furosemid i hyd rochlorotiazycl Fluoksetyna i kokaina

Transportery dla neuroprzekaźnikow Pozostałe makrocząsteczki Lipidy błonowe Kwasy' nukleinowe

ni

zewnątrz ii orno owy . --; .'-*-'-- '**` z;-_}"-'

_.

EL2 V

.

EL3

“*'..

;'

Alkohol i amfoterycyna B Cyklofosfamid i doksorubiqfna

transbionowa

a-heiiza

°-,

.- `

1|

- _ --_

.

i

'z='-;¬l="‹3f.- ";-Zz-*'_.";4:''.‹a.'„_-

--.-1`.'-,-:'. -

wewnątrzkomorkowy

'n

''"

1:...-.\__¦¿' ._,__-5-,¬_\_.

1:›'-"-¿_“'=.''-.Ű.-`-‹|.± '_ -:'l.i1.*.'- L-'._-f -1i 9:.' r

lL1

|L2

w'ar _ :-i.. 'L ..'-', ¬'-. "'-.¬ ..'

1:".'.H. .4-_1g-iÍ".¿-'i._.J_:¿''_j.ʦ` Í' -'._.'_

.

'a›-.-'.-.- zu.

'''

.".1'4=-1.`›-.-.-.

Receptory dla l1o1'n1ont'›w steroidowyc.h są WE'

ijcgti sclel
Aspiryna i celekoksyb Acyklowir i zydovwdyna Cyprofloksacyna Indinawir

koniecnl ;,,›'.~-yşşdi

wej. Białka t.ransport.owe dla ne urt›prze1caź.nil(t'n\f są duża, 12-czçścitżnva t1*ansl}lo'no'wa Llolneną i:iiall
Acetazolamid Donepezíl i tizostygmina

Białka transportujące przez błonę

R_eceptor}=' sieroce są prz.ecltnit'›tc1'n zaii1tcreso'~.='„'ania

Leki *n-'in-'i-'r_1li.1ją ei`el
Rodzaje receptorów dla leków

LL

zcjstaiy poclzielonc na po'dt}"p}-' na p()dsta".-'»~'ie ljarclziej

ki sygnałowe. a kończąc na ostaleeznj_.-'in ol
RECEPTORY DLA Leków

Anhydraza węglanowa Cholinoesteraza Cyklooksygenaza Polirneraza DNA Topoizomeraza DNA Proteaza wirusa ludzkiego niedoboru odporności (HIV) Üksydaza monoaminowa Na*-K'-adenozyfnotrifosfataza Üksydaza ksantynowa

il'

Ń

Ł.,,'¿¿,,ii‹`›o`ii

koniecC

lL3

R5fSunek 3.1 Struktura typowego GPCR. Wszjfstkie GPCR sa zbudox-'wane z długiego polipeptjfdowego łańcucha aniinokwascix-¬.f ,,prze\a.-'|eczonego"' FJFZŰZ błonę l
_aa-

32

CZĘŚĆ I

I

R O Z D' 21:5. Ł 3

Podstawy farmakologii

pojcdynczemu. wyjątkowemu genowi z podtypaini receptorow powstającymi z roz..nycl1 transkrypcji t.c.gt'i samego

wiązania hydrołobowe i wodorowe

_

INTERAKCJE LEK-RECEPTOR

H Gry

wiązanie z receptorem i powinowactwo

I

Do zaptrczątluii-x-'a1'tia odpowiedzi l~torno1'ltow'ej lek musi

..

Í

I

|

12" 11."

sie połączyć z receptor.'em. VV Wielu przy-'padkaelt leki wiążą sie z ich rcccptorcm przez utworzenie. wiązania

H

:N-ma ®

`

Í'

I

jonowe

il'

/

tc są słabe i oclw1'acal11e, urnozliwiają lelcowi odłączenie od receptora. kiedy st.ę_zeni.e leku W tkankach zmniejsza

Š

íWlą2äfilÊ

woclorowego. jonowego lub hydrofobowego [van der \"Vaalsa) z miejscem receptrirtnfi.-ytii (rys. 3.2). lńiiązania.

//

/ \ l Oj' " " " " "_`" _-_I

wiązanie Wodoj-Owe

receptor ß-adrenergiczny

A

się. 'li-“Viązanitż lcku z.reccpt.ora1ni czesto t-t-"ykaztijc Ste-

reo.spec.yfic.zność, więc. tylko jeden ze stereoiz‹.nneroyr-' tworzy t.rzypunkt.owe po'l'ączenie z receptorcln. `“'N niektorych przypadkach lek to-=o1'zy 1'e.l±ttyx-'mie stabilne wią-

Rodzina i typ receptora

Mechanizm przekazywania sygnału

Przykład działania w tkance lub komórce

Aklywowanie fostolipazy C Zahamowanie cyklazy adenylanowej Stymulacja cyklazy adenylanowej Aktywowanie fostolipazy C

Zwęże-nie naczynia uwolnienie zmniejszonej ilości noradrenaliny Przyspieszenie akcji serca Zwiększenie wydzielania gruczołowego

Kanały jonowe bramkowane łigandem Receptory GABAÅ Receptory nikotynowe

Strumień jonów chlorkowych 5TfU""l@ń ÍDHÓW 500l0Wł/Ch

Hiperpolaryzacja neuronu Sku rcz mięśni szkiełetowych

Enzymy związane z bioną Receptory dla przedsionkowego czynnika natriuretycznego Receptory dla insuliny

Šllyfmulacja Cyklazy guānylānüwej

Zwjękgzęnje yyyrglalania soelu

Aktywacja kinazy tyrozynowej

Zwiększo ny wychwyt glukozy

Pobudzenie transkrypcji genu

Zmniejszenie wytwarzania cy-tokin

Pobudzenie transkrypcji genu

Wzrost zapotrzebowania na tlen

I-Ü

åå

sit; tak. na przykłacl. w przypadkti lekow prz.ec.iwnowo-

.›

tworowyc.h, ktore wiążą się z DNA., oraz lekow, ktore Sklonnośc leku do łączenia sie z jego receptorcm '

'

'

H cj-iz

H

.E

nazyn-'amy powinowact".='.'en'¦, ktore jest mierzone siłą

GABA kwas ".'-aminomasłowy

j

nit-1oci\wacalt'1ie hamują enzym cholinoestcraze.

“N-ic 3 H z

j_|»"'C_B

ş ,'

ŻE

zíëa.

,Ot brak wiązania wbclorowego

A

\

st.ezenie leku pot.rzcl¬ine do nas)-'cenia 3l.l'*łfii rcccptorow.

“¬ ci-|

receptora. 1-'\~"iekszr.isc lelron.-' ma KD W zakresie od mikro-

Ĺ

mola do 1'1ano1'nola (lܬ'“ do l{"l'"” l\-"l) stężenia leku. jak

'

Ü fx

7

slabe /l wiązanie - _. .› . hydrofobowe; brak wiązania . woclorowego `

wy11'1 wyznacznikictn siły działania leku.

Przekrtzynsfaiiit: sygiiałf.-' opisuje szlak od wiązania sie z ligan-

t_ylocholiny, adrenaliny, hist.aminy, opioidowi serotoniny;

Na rysunku .3.3 zilustrowano przekazywanie s'ygn.ał'i.i dla receptora, ktory związany jest z biail'-:iem (ł.

I-

H Clšlz

I _Del

“Ę -ic3H? H “Q

j

I

'

I

F ¦ ;

O

Przekazywanie sygnału

nych liganclow i leków, wliczając w to receptory dla ace-

K

`

opisano nizej. powinowactwo receptora jest podstawo-

te tworzą nadrodzine recept.orńw dla wielu wewnętrz-

‹l_ hi'

âÊ5

“ŠÅÊÍ

B

ze-0 ßa

--:c

N

[In niższe Í{n, tytn większe jest pos-vitro»-yac.two leku clo

wanie sygnału dla C-IRC-P jest dobrze poznany. Receptory

-I

Ê

<::›

I

1@ W

'D

«

_Š-ol

receptor ß-adrenergiczny

L- PRO PRÅNÜLDL

RECEPTDRY Srnzężorir 2 s|AŁ|‹|EM G (GPCR). Szlak przt-kaz.y-

0 1 ĹD _ ĹI _ ‹| il C B

®

B

Proporc_`|a lcj do lc' je.st znana jako Kfl i p|'zedst.awia

ostatecznie pmwadzi do ełicktu ł'izjt.›logiczncgo (tal). 3.2.).

Q3*-agünlsta lA9)

Å

Je r¬i

1|'

:_ ‹l_

leku (D) i stałych szybkość' lkj i k¿,) asocjacji i dysocjacji

kom pl eks u lek-recept.or: .lcj [Dj + .;`* [D-R] _F eliekt

miejsce wiązania ligandu

._

:wiązanie jonowe

O 11:2

kompleksu lek-receptor. Z-godnie prawem działania mas liczba zajętych receptorow (R.) zalezy od stcżenia

stepnie poj awiające się tzw. wtortie cząsteczki sygn ałowe.

33

Receptory związane z białkiem G Receptory o.,-adrenergiczne Fieceptoiy oz-adrenergiczne Receptory ß-adrenergiczne Receptory rnuskarynowe

Receptory jąd rowe Receptory steroidowe Receptory dia hormonów tarczycy

D-IZOPROTERENPOL

zanie lsícitfi.-'alr:1ncyj1¬|‹'e ze specyficznym recept.orcm. Dzieje

Ta kaskada recept.or-zrnodyiilcowany szlak bi orchemiczny

Farmakodynamika

L-IZDPRÜTERENÜL

genu w procesie alternatywnego splatania.

dcm do zmian konfoi'r11acfyjttych w receptorze, interakcje receptora z czast.cr:zką t±t`r-rkriirr_›\yāI,_ (jeśli jest obecna) ina-

I

_'li

f -.

j

\

j

receptor ß-adrenergiczny l"`| L.._

Rysunek 3.2 Wiązania leku do receptúw. (Ai _-izoproterenol, agonista receptora js-adrenergicznego, tworzy wiązania wodorowe. jonowe ;hydroiooowe tt-'an der Waalsai ztrzema mie_iSCārfli na F9' Ceptorze B-adrenergicznym. {_El) n-isoproterenol wiąże sie dwor'.'ia miejscami na receptorze ji-aclrenergicznym, lecz jest niezdolny do wiązania się z miejscem trzecim. {_C} L-propranošol, antagonista receptorā ji-adrenergicznego, wiąze się z dworna miejscami na receptorze w ten sam sposob, jak L-izoproterenol. Grupa nałtyiotlenowa (Ni tworzy słabe wiazanša z trzecim miejscem receptora, lecz nie są one wystarczająco silne dla leku, ktory ma wewnętrzną Ęagonistal ak'tywnoŚĆ. ÍCEI-l_, - izOpropyl.

GTP

GDP

I ma

Z

... ‹'- 7-āżlß â -@ +

Ac

"

‹ß› ATP

®

E

cAly'lP

®

D

.

Rysunek 3.3 Przekazywanie sygnału przez receptory związane z białkiem G. taj' `l'ypo'.'¬.iy receptor związany z białkiern G Zawiera n¬.iejsce wiązania liganclu na zewnętrznej powierzchnš błony plazmatycznej i miejsce wiązania białka Ci na wewnrjtrznej powierzchni. W stanie nieaktywnyrn guanozynocliłosłoran {GDP} jest zwia_2any' z podj`ednost|<ą GH białka G. (Bi i (Ci Kiedy agonista irlrgl zwiąże się ¿ receptorem, gua'iozynotriłGSfOtāl¬| l.GTPl wiąże sie z bialkiem Ci i powoduje clysocjacje GDFŁ (Di Pobridzcnše podjednostki Ga przez GI'-* powoduje dysocjacje podjednostek GF oraz Ci. [El Pod_ietżlmnstka Ga może następnieaktywować cykrazę adenylanowe, traci iw ten sposob pobudzić przemianę a-denozynotrilosłoianu do cykiiczi¬.ego adenozynornonofosforanu {c,¿äl\."lP]. (Fl GTP hydrolizuje, proces ten jest katalizowariy przez pocljednostkę GH mającą aktywność GTF'azy, prowadząc do powtórnego połączenia podjednostek '=iI-|_:___. G-,j oraz G__. Heterotrimer białka Ĺi ma trzy podjednostki znane jako (ia, Gñ i GT. Podjcdnostka Ga sluzy jako miejsce liydrolizy guanozynotrifoslioranu [ĹĹ'§""l`l`-lfi, _proces katalizowany przez w1'odzrmą aktywttośc GTPtiz}-', ktora dziala

do zakończenia sygiiału (zob. rys. 3.3). Istnieje wiele typow podjecflnostek ĹĹŠÜ, a kaztla z. nich określa specyficz-

na odpowiedź komorki.. Na przykład, podjeclnostka Gus ipolnudzającaj zwiększa aktywność cyklazy adcnylanowej iwskutek tego stymuluje wj-'tt-t-'arzariie eykliczriegri

klazy adenylanrm-'ej ihamuje wf,-ft.u~'arza11ie c.Ai\."ll3! Inne biał ko Ci IĹGMI) aktywuje fosfolipazę C i prowadzi do

tworzenia sie trisfosforanu inozytolu (IP.j) oraz diacyloglicerolu (DAG) z t`o.st`olipitlo'w błonowycli. ll'_._j oraz DAG w dalszej kolejności powodują zwiększenie ilości jonów Ca” wewi¬iątrz l~'.on1o1'ki. Ponadto, W l~:on1ork.ach istnieje jeszcze wiele ir11iyc.h t.ypr'n-'‹." podjed.nost.ek G”. ktore są alct'y¬wow:t11e przez receptorj,-t Podjcdnostki (ŠÜ

adenoz.y11r)1n.onoł`osł`oranu cyklicznyAMP lub cÅl\f_lP).

i G-,_ są tak mocno powiązane, ze nie tly.socjuja i dlatego imrżiia je opisać jako (Ĺ}j.j___. Ĺ'}|j__ pełnią takze turilccje syjsna-

Podjcdnostka Gaj (hamująca) zmniejsza aktywność: ey-

lowe, k.ied\_.~' po ak't"¬.-'wacji kornplcksu l.iga11cl-recept.or są

í

34

CZĘŚĆ | I Püdstawfajmaküjogjj

sozoziat 3 I Farmakodynamika

oddzielone od podje.t'|nostk_i (ła, na prz.j,fk'l'ad przez. zmia-

guano'zj,ft¬|.o1I1t'›Itofosftiranu ((¬.(_łÄ-'lPj, lctory' podobnie. jak

¿ rec.ept‹'›n.-:m i 1-wi-s-"t1rci.e maksvntalnej odpowiedzi. Od-

ne prz.ewodnietwa l<.an_alow dla K* lub Ca”. Vlhorne cząsteczki sjjrgttałon-'e c,-"\l\.-'11-', lig. l)r\(Íi i Ca” :±kt.}-'mija lub hamują specj-'liczne ei_iz¬_i-*rm-' ko-

sj-'j;1'tttlt}i-".~'}' cfå MP, ttlátjü-t"tije kinaze zależną od cGi_\-'ll7.

wrotni agoniści, ltt.orz.}-' są takze ittizj,-W-t"t=iI1i I1egat¬y¬w-

Drugi tj.-'p rt:cept.orrÍn-'if enzj,fn_i.atjrcznj-"cl1 z\-'riązititj-'tźlt z bloną t.o grupa receptorow dla kinaz rj.'roz}-'now}fch.

mt'›rkowe 'w każdej kon_1ć'rce tloceltn-t-'ej. ('Í},-'klittziij' r'\l\-*l P

lstnicie wiele ligan dtfmf, ktore al~tt'}?i-x-'tlją tc recept.t:›ry, takicli

alttj-'wtije liczne tkanko'-.vo sjütfcj-'l*icz.ite lcinazy białkowe 7.al_eŻne od cAMP. _l(i_i1az.'},t te fosforylują inne et1z}ri1ij,,-'

jak czj-'_t111ik wzrostu naskorka. czj,-'i_¬t_ri__il<; wzrostu nern-¬u i insulina. Receptorj,-=' te składają sie z pojedj.-'nczego trans-

_ub biallca, które ostatecznie t›(itlzial},-*n"ają na wewnątrz-

blonowego bialka, z zewnątrzkomórkowej p1'z}-'ląezet'iio¬

i.
wej domeny' i, W tj-'tli _prz.j_„-'padku. n-'en-'|'1 ą_r.rzl
taj.-'cl¬t, uwalniaitie neun1p1"zekaź11il<„ot-\", regulacja trans-

dotnenj-=' z akt.}ft-1-fnoscia, kinaz¬j,' t'.yroz}›'novt.-'ej. l<.iedj,-'t:z},f1i_-

fsrj-'pcji i wiele inn}"c_b_. Na prz}_„-'ldad, jedna z najlepiej

nik wzrostu lub insulina wiąże sie ze sn-"oim receptorem.

'orzebaditrwelt kinaz. kinaza białlcowa A, jest :il
alttjn-s"rtt'›se kinazję.-' ft1sl""o.t*}-fltije końce tj.-'1'oz}.-'n}.-' dla białka

wana przez wzrost cz'-`Lt\"lÍ' W 1-\-"j,-"|1il
swojego wlasriegti receptora, prowa.dząc do dilnerj-'zaeji

Íinjf Z. receptorem adrenei?g_i_czrt}-f1'1'1 [?l.¿ w1nieŚi'|i1.1. líinaza

d'\-t-'oclt recept.orńw. Ten zditne1'}-'z.owanj,= reecptor p‹_:-wodt|-

iiialkowa A l'osE"o_1f}-'ltije eltzj-'In fosforylazę glikogenu.

je następnie frisftirjflatźje licz'n}~'cl¬i weta-'tiątrzkot1'1oi'lcr'n\'}-'tth

'ct.Ć'1'a nastepnie rozklada glikogen do wolnej gltilcozjā do-

enzjrmow i białek, na koneacli ty1¬t›zyn}r i zmienia al<„t'j.'n-'-

starczając paliwa iiiezbednego r11ieŠ11iort't do odp-:nt-'ierizi

ność kaskad en zj-'iitat.¬j-'cz.n}'cli z nich i-są-fttilcetjącj-'t:h.

na zdarzenie zapoczątkowane uwal n ianiem adre.nalin}-'.

jądro komórkowe hormon ' steroiclowy

opartj,-' na stwierdzeniu, W kilku przj,-fpadkaclt, że przeN.

I

kompleks hormonreceptor

'

hsp

receptor

DNA mRl"¬lA

l I

nj.-'mi antagonistami, uczesrnicz.ą w specjalnj-rm tj.-'pie int.erakcji lek~rece'|_¬itor. Efekt ocl'irt'otit}fttb a_go1tisto'w jest

l

nowe bialko

l~:a;n.-'wanie st-"¿;nalt1 postępuje z podstawową szj.-'bkośc.ią przj.-' braku jaolączenia sie z. receptorem jalciegolcolwittlt

jföž 'oz nn

ligandu. Pełny' agonista zwiększa sz.*j-'bl<‹_isc przekaze':_ ' “ wania sj-'_grialti, kiedj-' lączj-' się z receptorem. a odwrotny agonista zmniejsza szjfblto 'Is ¬'Ê"~. p1¬zekaz.}.-'wfilllfi "¬`Í-*"劓¿”'l“' Dotsfchttzas zident?'j.fl'ilttm-'ai-|‹'i tt-'lko kilku odw1'otn_j_„rcli :u;ot'tistot:¬.-'. lÍ't"zs'l
_ Ł __ do dzialania aqonistow iodw1'otn¬t-"cb agtiitistox-i.-' przez zajmowanie miejsca wiązania na receptorze. Kornpety-

1 -' -

1!-'

,_„

-'

'

inne tj.-'pj-' reeepto1'ow dla en zyinrfrw zwią_za_n}-'clt z. blo-

cvjni antagoniści w"iąz.a sie odi-'t~'rac.alni.e z tjfin sam)-'in

miejscem na reeeptorze jak agonista. Nielcoxttpetycyjni antagoniści blokują nieodwraealnie miejsce agonisn-Ę, zttzs-vs-'tźzaj przez tworzenie wiąz.aft kowziltfitcj,-'j in-'c.l1.

lP_j i DAG pon-'odttją uwalnianie wapnia z. wewnąt rz-

ną zt1tpt':~cząt.l
korrtt"irl<‹itt-"j-ftfh miejsc tnagazj.-'nowa nia iw ten sposob

lecz maja rożne ligandj' i rozne substratj.-f, jako ich cele

wzmagają p1't'›ee.s}=' inodj,-'lil<.o"wane wapniem, taÍ
sj-'gttitltn-str.

skurcz. mięśni, wjrdzielanie gruczolćrw iuwalnianie neurop1'zel‹ażniltóv.-'. \-"Vz_t'ost wewnątrzkomorlcowjfcb j onow (_Ía2¬` alttjr-'i-t-'tije także wa jJ.ttiowt'›zalezt'ie kinazf.-'

RECEPTDRYJĄDRÜWE. Rodzina i'eceptoi't”›n-' ądi'‹:›'.-¬›.-jj-'‹tl'isklada sie

z dwoch t_§,-'pon-' recepttirori-', które maja poclobną sn'ukture

Rysunek 3.4 Przekazywanie sygnału przez receptory' dla hormonów ste-

Receptorjf iittrgij l:'j_„'rÍ poddawane dyrtatiiicznytit zmianoin

oraz wiele innj-'cb kaskad enzj-'mtttj.-'tfzi1}.'cli_.

bialkrn-x-'ą. ( Ízęśc_i bi_alek1ec.eptora, określane jako doinerty,

KANAŁY iotiiowr BRAMKDWANE L|GAi~iDEM. I'{:u1al'¿,- ionowe

są homdogiezne (zawiera_ją podobną selu-x~'e1'ieje aminolo-'t'¿tstrw'ą`_l pośród si-'.szjt-'s't;‹„ic.l1 członków rodzi nj--' rece ptorow

roidowych. Hormony steroidowe djrfL.ndLiją przez błonę komorki i \›"~"l¿iŹ'řl sie z feceptorem steroidow3,'m wc~,f'to,'_¬.|azn'1Íe. Wiazanłrr ligandu steroirloi-"."-ago \.'i±'j'piera element dodatkowy, jakim jest oialko szoku cieołne gz- {ang_ heat-shock protešns, hspj i pozwala na dinieryzacje, r'ecentora steroidowego. Podv-."ojn'jf kornjfileks hormon sieroiriowjf receptor jest przenoszonjf do jądra komorki, gdzie wiąże sie z określoną sekwencja genoi.-va na nici DNA 5' - 3', co prowadzi do zwiększonej transkrjrocji ge.'¬u, r¬-¬FtNA i translacj] blat-ek.

w odniesieniu do ich gr¿st.osci (l.iczb}.-' na koII1Ć›1'C-Ef) Í P0' winowactwa do lekow lub innj,-'eli ligandon: (Íiągla lub povi--*r.a1¬zająca sie el_<:.spoz}.-'cja na agonistow może zmniej-

L

cytoplazma blona komórkowa

l.¬.u'.'1n¬ikowa_i.*te ligandem są cltizą grupą bialek l1lr111r_1'wj_.-'cl¬t.

ją_tl_t'o\'x-j,-'eii i składają sie ze ztnien_nej N-loorictiwej tlrinienj,-ç

które mają podobną strukture podjednostki i są zgrupo-

domeny wiązącej sie z IJNA. negionu zawiasowego ido-

wane *w strtikturj-' t.ct_ramerjrczne lub pent.:1ineryczne_

.inenj-' C-koncrmfej lączącej się z bormonem. Typ I recep-

Leki, l~tt.ore i-".-'iąza się z kanałami joitoi-są-'1'1'ti bran'tl¬towa-

torów jąclrowyclt zawiera miejsce dla ltorrnonow plcio-

.

.-

Regulacja receptorowa i rozwój tolerancji na lek

szj,-'Ć 'n-"1'ażl.íwrJśc receptorow, zztztflr-¬jfcz.±tj przez fosforjfla-

cje serjenj,-' lub tyro.z}'njr na domenie ĹÍ-ltoncowej GPCR. l`~0__ąt`r;¬1'},-"lacja rec_ept_ora ztnniejsza sprawność biallca (Å do

zw1i_ązania sie z receptorem izmienia jego '_Jowinowactwo. Ten lci'otkr_it.rx-'»-'¿tł}-' efekt el-ispiozjrcji jest nazjft-tfzinj.-'

nymi ligandem, zmieniają przewodnictwo (gl jonów

i-vyelt [necept.t:›|'j,-* dla androgenu. estrogenui progest.e.rontt_l,

poprzez kanaljr bialkr.'›n-'e. 'i-"\"' tj,-'cb prz'j,-'padkaeli wtorne

dla |'ecept';›rrÍ›w gliktiltrittj-'lst.ei"r_iido*.i.>¬§.-*eli oraz. 1'ecept.ri1¬ow

tecznością. Slttitecztitiść nie jest bezposrednio zaleíma od

odcztilaitietn lang. desensitizationj lub taebyfilaksjaj.

cz.ą.steczki sj-=j¿,n1¿tlr›1&fe nie są bezpośrednio a.kti_t-'“n-'owztite

1nirieralt›korrj-fkostet'oitioi-t-"j,-'eli. "le 1¬eeept.‹_i1'j-' steroidowe są

ptiwinowactn-'a do receptora i rozni sie wśród poszczegol-

Fosforylacja przekazuje także sj.-'gintl o internalizacji

przez polaczenie leku z kanaialni jtarttút-1-'yttti bramloowa-

polożone wen-"r1ąt.1"z komorki, zwia_z.ane z pt'›mocnicz_j«'1n

rwcli lekt'›w_, które wiążą sie z receptorem i tt'›z.poczjfnają

rec.ejJto|'ow lültirttatt-'yc_lt. 'W taj,-'nilcu internalizacji irc-

ns-="rr1i ligandem, lecz W 1-ifj-'ttiltti ziniaitj,-' 'wewnątrzkontór-

5,-;¿l;|l<; jgi-zęlqtz.§n.s-'itiiitt sj,-'gnaltc Leki. które maja zarr'1wnt'›

gulacji gertu receptora zmniejsza sie liczba rece.pt.orow

lo:›w‹;-tj l~concent.'rac.ji jonów mogą regulować inne enzj-'n1},„'

białkiem szoku cieplnego (ang. heat-shock proteinj i alctşns-'ot-t-'rtrie przez steroidjt które dyliiiidują przez blone

powinowactwo do receptora, jak i a.l
na blon_ie l~toinorkt'i'¬.-x-'ej_ Ta dlugookresowa adaptacja jest

kaska cl sj-'gn al i zacjrj nej.

krilnorloowa. Po aktj-fwacji bialko szoku cieplnego jest odlą-

ną, 1t_az.}rn'a|1tjt-' agortistan¬|_i, natomiast leki, ktore mają

nazjrwana down-regulacją taitg. down-regtilatiort). Dla

czane, a (lwa białka kompleksu .st.e.roid-recept.or ulegają di-

kontt-ast.u ciągła lub powtat*za_jaca sie e.l<„sj,ic›zjr'cja na antajest tiazytftfaita uwrażl:iwienien¬t (ang. supe_t^sen_siti¬rit.}'l.

ENZVMY ZWIĄZANE Z BŁDMĄ. E.ttz.}'1itj.-' związane z bloną. ktore

n1e1"yzacji i przemieszczeniti do jądra koniorkowego. Tjƒp

powinr_iwactt-t-'ri do receptora, lecz nie mają aktj-'wnośc.i wew_neti'z.nej, nazj-'n-'a1nj,-' antagonistaini. V»-" kilku gru-

.służą jako receptorjt dla roż.i1j_Jcl¬i substancji end‹›jgt:11nj_„-'cb

ll |'ecept.orÓw jądlüwyclt zawiera 1'eceptr ›1'}," dla ligt1i¬|clt'n~..'

paclt lekow, takich jak agoniści i antagonišci receptora ad-

i lekčrn-'; są slcltisj,-'fil~1oi-i-'aite w piec tj.-'pot-s': |^ece|Jtor dla

nie-ste1*(iidt›t-1-jjfcli, takich jak hormon t.al?c.zj-'cj-1 receptorj-= dla

rene.i“gicznego ß, zidentj,-'fikowa.no specj.-'ficzne strul~ctur}-'

`r'V przj,-'padku dltigotrn-'alej ekspozjfcji na antagt'>r1isto'w

cyl
wit.a11i_iti_j_.-"A i D oraz i"eceptor¬j-" dla 1"etinoid('›w. Recept.orj-' te

rnol‹¿-l«;i_1la1¬n¿¬_. odj?'t)i-t›j,,¿._d;_ą_iali1t-2 za pt'n-'rinowactn-'(1 i skutecz-

liczba recept.orrŸnv na powierzcb ni l¬›lo1'tj,-' (_ge.stoŚ‹f'.) jest na-

wyclt, kinazy tyrozynowe związane z recept_ora.m_i oraz.

są juz obecne w jądrze k()i11t'}rkt_i1't-fin i akt;-"t-t='r›n"a1'1e przez

11c:ść_ Agoniści .i ant.agtirti.sc.i w równej mierze Inają sklad-

receptor dla kinaz serynafireoniita. Pierwszj-' typ. recep-

ligand wcltodzącj-' do jądra przez porj,-' jąrirowe.

niki odprn-vitżdzialtte z.a ptiwintiwactwo do receptora, lecz

z}-'wa1¬ia up-regulacją (ang. up-1'egulation_i. lolerancję na lek stwierdza sie is-'t.e.tl}-', kiedy* t.e same

t_\_~'lko a.goni.Šci .maja st.rukture_' _ttiezl_7t¿:_clną, jeśli chodzi o

da'wki leku podawane wielokrotnie zmniejszają n-'}-“wie-

j¿„;,nj5j_¿s¬,.¬,.'_ p0t:z.ątl<;owr7› zwiekszająca odp‹::›wietlź receptora,

tor dla cj-'ltlazy gt.1ai¬i}'la_rioi=i"ej, jest miejsce m el_`ektoro\-x-'j-'rn

Po ztl
dla przeclsionltowego czyn nika natriuretycznego (ang.

specjtftcznej sekwencji DNA w gt'›rnej czesci jego iati-

atrial natriuretic lactor, ANF] oraz bialek pokrewnj-'el'i

cucha i zapoczątkovt-'ttj ą transk_rj..-'pc.je. Selteinatj,-'cz.nie sekweitcja sygnałowa hormonów steroidowych jest

pon-'otlowac inaksj..-'11talJ.1a odprn-t-'ierlz możliwą do otrz.}='-

slciti-'anrfj;t› efektu są konieczne wieksze dawki. Proces zmniejszająoj-' efektj.-'wnośe receptora jest często odpo-

pokazana na rjfsunku 3.4.

mania \-¬.-' tka-'tnkacb i dlatego ws-"kazują mttlcsyltttilną sku-

wiedzialnji-' za tolerancją farntakodynainiczltą. ktora opisuje adaptacji-[Ę na przewlek_lą ekspozj-cją W tkance.

ktora ma al¬tt.j,='wnośiÍ cj-'sdazj-' guanj,-'la.n_owe.j. Przj,-'lączenie

Skutecznosc

tecznośc. (Ízçsciowi agoniśei ittt'igrj x-x-'ytt-foijm-'ac tylko stibiitaltsj-'tnalną odpowietlł. VS? obecnofizci pelnejgo agro-

sie f`\l\'F powoduje bezpośrednią aktj-"-.vacjr_:_ cjrltlttzj-' gua-

Zdolno 'ItsFx¬ _lekow " do zapocząlkowania efektu lootnoi'ko-

nistjr cześtźirits-'ji' ¿tgt'›11i.sta l¬ie_dzie dzialac jak antaj„§‹i1'1ista„

1¬i}-'lan‹:_nt~'ej iwzrost We'wt1ąt.1¬zkt.}n¬i Ó rl<;c›we.go cj-flcliczrtegt)

wego jest n:±z.j,-'\\-'arta alctj-'wn‹'›ścią vt'e¬tVt1e_ĘtrZ.t1ą lub sku-

poniet-wiz uniemożliwia on pe.lne1nu agoniście wiązanie

i sklada się z pojedj.-'nczej 1;ransblont:wej domenjf bialkowej, z domenjf zewnąt1'¿ko›mt'irl
hp.

35

ÍÍ

skttt_eczitr1êĘ('f lzob. rys. 3.2}.

lstnieją trzy tj-fpj-' agonistow. Pełni agoniści inojgą

rani..-' efekt lub kiedy do osi_ągt1iecia poprzednio uzjx-

i poziom receptora. Tolerancja fat-mal<.od}fi¬ianiiczna lożni sie od tolerancji farmakokinetycznej; ta ostatnia jest tsfyi-t-'ti-lititsi nas.il_eniem elilninacji leku, zttzi.-'tą-fc.zaj

35

CZĘ ŚĆ I

I

ROZDZIAŁ 3

Podstawy farmakologii

spowtādon-"a1tj,fni procesem z.w'ięltszając}fin eł`el
Fi

Stan.}~* cł'io1'obon.-'e mogą n~'płj,-'wać na liczbę i funl<.cj'.=;

._

lania odpowiedzi. \*\"ielłtośĆ redukcji jest proporcjonalna

5

Í5

do dawki antagonistj-'. Dziaianie antagonistj-' nie może

rtftźt:pt.‹›1¬ot-\-', a zatem na odpowiedź na lek. Na przykład, nużliwo (D1 fls inieśni jest chorobą autoimmt1nol_ogiczną,

być przezt~vjrc.ięzrJne lt.1b pokonane wraz. ze zwiększeniem .

T

w1nie_jsniac.l1 sz.lcieleto'n-'jj-fcli. prowadząc do zaburzenia

0,01 EDBÜ

leczy sie przez potlawanic agoriistćiw receptora nikotjf-

I

H

A

ZALEZNOSC DAWKA-EFEKT

0,1 ED”

1

10 '

procent badanej grttpj-' 'i-'t"}.-'ł<.'‹'±zttfa_tfej zdeliniowanj-' efekt wszjrstko albo nic i jest. przedstawiona na w},rl.<.resie

E C2

nej _

l."V j¿ftl
'Logarytm dawki agonisty

1 1'

X

v.,'z.gletle1it logarytmu dawki leku (_rj_.-'s. ?›.t$). l-”rzj,-'l~;ła-

Y

dem efektu wsz'j.-'stko albo nic jest sen lub czuwanie po `l.**t"l badaniach farinakodynamicznycłi rożne. dawki leku

podaniu ś1^odltow setiat.j,-'\-".-'rit'›-ttasettnj,-*Clt. Dla l‹;.rz},-'\.".f},"tfh

mogą twe. testowane z. udziałem tw,-fseleltcjontm-'anej gmpj,-' parjentćiw lub na izolowan},='c.łt narządacłt, tkankach lub komórkach. Zależność niiedzje stężeniem leku

dpowedz O

Prmaksyma ocent

w miejscu recept.t'›i¬t›t-1-'ym iwiełkoseią odpowiedzi jest.

riazj-wittiti zależnością dawka-efekt.. l."\-" zalezności od celu badań stosunek ten może in-'Ć opisj,-'wanj-' jako odpo-

'wiedż ilościowa (ciąg-ła) lub jako odpowiedż jakościowa (n.'.sz.ttstko albo nici. _

¿

_.

llościowa zależność dawka-efekt "\"”'r'" iltiśtfitiwej zależno.ści dawka-efekt otlpowicdż uzyskana z kazdej dawki leku jest opis}.~*wan_a w' proce.ntacł¬t maksjfrnalnej odpowiedzi i przetlstatx-'iana na 'L-'t-ji.-'l~trtfsi‹t~.

wzglęcleni logarytniu dawki leku (tj,-ts. 3.5). Ilosciowa

Z

25

.

jal
l

wt-*wo-łuje obserwowanj-' efekt. u 5(`]% badanej gr't1'|n-1 F Z-alez.no.ść jakościowa może in-tc zdefiriitn-'rana za-

Šai ===

f

0,01 3

Ü,l

1

_

'Ill

Logar-ytm dawki agonistjt

rowno dla działania t.ol
Rysunek 3.5 llościowa zależność dawka-efekt. (Al Porownanie l
krzj.-'n-"a dawka-c.fekt. ilustruje zależność miedzj,-= dawką

wspúlczynnilca bezpieczeństwa (ang. certain sal'"etj_.= factor, CSP) leku. TI ÍCSF są oparte na rt')znic}" miedzj-' dawką toksj,-fcziią a terapeutj-'czną w badanej po-

pulacji. Tl jest ztlefilt-i‹'›i-i-'aitjf' jako proporcja miedzy mcdianą dawki letal_.nej (l.l)¿¶¿j) i EIJŠH. Indeks terapeu-

łujc efekt. t.ttrapettt.}.=cz.tt}.-' u 99% populacji (_ E.l),¿,Ü). Na jiizj-tklacl. kiedy .fenobarbital był testt'iwanj-' na zwi.erzę-

na jako jego skutecznośtř. Pełny agonista ma mak.s_\_-"mal-

tacb. stwierdzono, że ma T1 o wartości .l O i (_Íf›`l¬' o war-

ną sl<:utecz.nośiČ, natoniiast. czeštcitnvj-* agonista nie tna

tości 2. Pionieważ dawka, l<;t.tÍn'a uśmierca 1% zwierząt.

maks}.='1nalnej skttteczności i jest niezdolnj,-' tło tt-"_eta-'r›l':1|1i:i

jest. dwuÍ.‹;_rotnością dawki, kttüra jest niezbędna do \-".-"j_.-'-

efel~ttu tej samej wielkości co pel'nj„-' agonista, 1¬tawet w naj-

woiania efektu terapetltjt-'*c'zt.1eg‹_) tt 99% zwierząt. lek

wiekszj-'ch dawkach (zob. rys. 3.553). I(itł(ly cześcitinş-'

ma dtibr¬j-* .margines bezpieczenstwa_

ceptorj-' są uważane za receptory zapasowe. Siła działania jest cl"ia1'al
agoniście wiązania sie z receptoretn, a co za tym idzie, zmniejszenie jego dzialania. fitntagonista, zgodnie zde-

.ns-*'cl1. Zaz.'wj.-'czaj jest przed.stawiana jako mediana daw-

finicją. nie ma alttj-'n-"ntiści wewnetrzttej, lecz może ir-,-'Ĺ' skutecznj-'in lekiem, jak na przj,-'klad zastosowanie. antago-

ki skutecznej (ang. median effective dosc, ED5Ü"_l, lctora

nistíj,-= receptora beta (['i-blokera] w leczeniu nadciśnienia.

jest dawką wzi-'wol't1ja_cą 5ÜÊ'«i.› 1naks}.'1¬nal nej odpowiedzi.

Dzialan ie antagonisty na l
\^'."' dośw.iadcz.eniach in 1.-'ion wartośiž ta może in.-'t'¬. takze

nist'j,-' zależy od tego, czy antagonista jest l<‹1ittj7et.jtcj,-fj-

iiiiędzj.-' dawką a wielkością efektu leku w grupie badanej lub określonej tkance, narzadzie czy tez w okre.ślo1n.r1_ti t._\__„-'pie komorki. l\‹'letliana dawki działającej (ElÍ),m} t-'-Qt-'t-t't}łt1jc 5'l]% tnaltsj,-ftitalnej odpowiedzi.

I Zarówno lttitiipetycj.-'jnj.-', jak inieltt_i1npt-rt.}tt1}fjnj,-' antagonista spowoduje przesun.i_ęcie na Prawo ltrzywej dawka-efekt agonistj,-', lecz tylko niekompetjecjirjnję.-' agonista zlnniejszjf' maksj.-'malną odpowiedż agonist.}.-'.

wana indeksem terapet1t"y'czm,rin, l
Pytania kontrolne zapoczątkowania

reakcji

molekularnej

przez wiązanie się ligandu i jego zakonczenie z trzy-

-_e nków

skan iem fizjologicznego efektu, na z¬j,-'"n-'ain}.-'

too -` e

sen

t-"\l

dowrt-regi1l.acj ą. (Ej szlakiem prz-el‹.azj-'n-'attia -sj-'g1'talt1

śmierć

"'-.l

'

t(`Iji

50; _ _ _ _ _ _ __ ___ _ _ _ _ _ __

wiązanient ligand-receptor

(D) prawem działania mas

(Ej

25. bo wszystkoa n`c dz"wyakiaznujących Łączny osob procent

l-.‹|'I _Q

111,-', czj.-' niekompetj-'cj-'jin,-' (zob. rys. 3.513). A.nt.ago1'tist.a l<;on1_pet}'c}-'j|1}‹' wiąże sie odwraealnie z rt:cept.t:~1^en1 i jego

Eoą, Eo.,,,, to, Los,

nia leku zmienia sie z otli-'t-'1¬t}t.no.ścią EIDJÜ leku, tak wiec

efekt.}.~' są możliwe do pokonania, jezeli. dawka agonisty

Lodarşrtm dawki leku

lek, ldórego lilljjj sią-'nos.i 4 rng, jest lll 1"azj,-' silniej.sz.§.t

'\-x*jts't¿1rc zaj ąco wz.roś_n.i.e. An ta gonis ta koi11pet.¬¬,-'c¬„-'jn'¬,-' p rze-

od leku, łdorego EDŠÜ '~.-1.-'yntisi 40 mg. Siła dzialania jest.

suwa l<„t'z.}-"w'ą zależności agonistjş.-' dan-"l.<;a-efeł<.t n-' prawo,

w ndększości określana przez potlobienstwo leku do jego receptora, ponieważ. lek z tt-'ięl<.sz.¬jr.nt powinowaetwem

le.cz nie zmniejsza tttalcsjfttittlttej odpow"it-':tlzi. Ĺlbociaz

U

“Ś _

F'

aktjfi-1»-'1tt)śt'.ią wewnet.rzną lub skutccz.no.ścią

2. }Ê'›iaĹ.ko G związane z reccptorarni, ktore al<.tj,-"wttje ha-

1__ _

--J _l

okreśfana jako E-C5" (efektj.-'wne .steżenie dla 5Ĺl'Ê'-ti efektu,

nielt‹Jn1pet},*'c¬j'jn}-' antagonista także prze.suwa krzj.-'wą dawka-efekt agon.i_.st'§-=" w prawo, wiąże sie z receptorem

I lírzywa ilośtźion.-'a dawka-efekt pokazuje zależność

l. Określenie

ang. elTectit'e concentrati.on. .for .5O'?›'ř_1 effect). Sita dziaia-

może lnrc tiżj-'ty w mniejszej dawce, aby zająć .'ŠlJll”c› funk-

jak iaktjn-x-'t'tt'}ść wewne.t.rzna_. an.t.agtmiści na t.o.miast mają tj,-'lko ptn-x-'inowactwo.

dianj; dawki letalnej (dawki. toksj-'cznejl do medianj.-' dawki cfekt}.'wnej (dawki ter'a.pettt}"czt1ej:) jest ttazy-

.letalna dla .l.% populacji (L1) jj, idawką. ktora tvj,ntfr_i-

szy może działac jak antagonista przez 'uniemoz.l.iwienie

recep tora,

t-t."j,-fkzizttjącj,-'11'i efekt wszjfstko albo nic. l-'roporcja me-

to r¬_~_,r -zapa sowe fi . l\-'lalcsjrtttalita otlptm-'iedz tt-'j¬.-'w‹›ia1t:i przez Íek jest zna-

agonista zostanie podanjj' z j¬›el'n}*n"t agonistą, ten pierw-

jest naz.j.„'¬w'a11a wcwnetrzną altt_'i"t-'rttością lub skutecz-

ności a. Agoniści mają zarówno powi_nowactwo do

ną oceną tego bezpieczenstwa (zob. rys. 3.6). ĹÍSF jest. cjonalnj,-'ch receptorow (lub mniej. jeżeli są obecne recep-

nia .n1ak5j."1'nalnej odpowiedzi. Pozostale niezwiązane re-

I Zdolność leku do zapoczątkowan_ia odpowiedzi

tj-="cz..n}." dost.arcz.a ogt"}ln;-.-'cłt wskaz.Ówek o marginesie

zdefiniowany jako _proporcja iriiejdzy dawką, ktora jest

czesc wsz.*j-*stkich recept.o|'ow jest 11iczl¬.iec.na do ttzjzska-

zy¬wa na powinowact.wern. jest bezpośrednio zależna. od sil“V działania leku. Powinowactwo leku jest. c.zesto w'jzrazai1e jako KD, ktore jest stężeniem l.eku pot.rzel¬›lift-YÍ`lĹ`L do t-są-'sjftźttnitt 50% fu1'tkcjonaln¬j-'"cł1 rece pttn¬tÍ›n-'.

bezpiec.ze.ństwa leku, lecz (_ŸSl¬' jest bardziej realistycz-

efektu lizjołogicznego. Dla podanego leku nialcfnzriial-

I"ecejJto.t'}-' są zajęte. zaś polowa efekt.u titalcsjmtalttego jest titrzj-ftttjjtttfttittt, gtlj.-' zajetjt-*'el1 jest Silllo reeeptort'n-\-'. \"'\-" n.i.el.¬tto1'}-'ch przj-tjiatilcacli mniej niz 50% wsz'§,tstl<_icl1 1'ecept.t›rtLirw zostanie zajetřj,-'cb, lecz wciąż daje to po'ł'owe maksymalnej odpowiedzi. Dzieje sie tak, ponieważ. tylko

I ll-'\~"ięltsz‹1se leltovt-' wiąże sie otlwracalnie i stereospeoj-*licz.nie z makrtirnolekułami re.ceptorow znajdttjątfytni się w ltoniorkach dticelt'>\-t-'j-'cĹ:t

I K rzj-'n-'a jaltościowa cl awka-e lfekt pokazuje zależność miądzj-' dawką ilącz.t1j_."rn procentem badanej grupj.-'

leku. zajeciein receptora a \-i-'ielloością wj.rnik'ającego z niej na t'›tlpoi.-i.-'it-tdz jest uz)-'skiwana 'wtedj-', kiedj-' wszystkie

37

I Sldontitiść leku do wiązania sie z. receptorem, na-

.Iakościowa zależność dawka-efekt

Š'-'=›

ksjPrnej ma ocentrrna

neurop.rz.ekażniet.wa ioslabienia sił),-' mięśni. Stan ten

nowego (zob. rozdz. 6).

sie dawki agonistjr.

'dO powed-z 25

w l=:t.oi"ej prz..ec.iwciała niszczą receptor_j„-' i1il~:ot.}›'i¬iti¬w'e

' Farmakodynamika

na innej drodze i zmniejsza zdolność agonis tj,-' do ¬a-'}n-iro-

1'l]Ü

enzjnnow, ktore .tnetal)olizują lek.

I

es _

.

Rysunek 3.6 jakościowa zależność dawka-efekt. Porównanie krzywej zalezności dawka efekt dla dzialania 'terapeutjfcznego leku (sen) i_jt¬.go dzialania toksycznego (śmierci. Indeks terapetttyczn'_',f to stosunek LD¬„ do EDSĽ. Stosunek LD, do EDW jest nazywany określonym wspolczjfnnikiem Liezpieczenstwa. ED dawka działająca; LD - dawka śmiertelna

mtr_` ącą podjetlnostltę Ga, zmienia akt.},-'Y-."1toś't" cj-'ldttzş-*

acleiątjflanot-tfej do [."\_Ĺl

zwie.ksze11ia polaczenia sią recept.ora z bialkiein Ĺ]

(B l

odlączenia sie ligandu od wiązania

((Ĺ]|

zapoczątkowania konwersji Ĺłll' do GDP

(Dj powstania wcwnątrzko1'11úrkowego trisfosforanu inozj,-'toltl

(El

zm n ie szenia \'\'¬¿„-'twtlt1'za1;¬t.ia FA l\-"l P

_

n

38

c z Ę s c' |

I Podstawy fsrmakuiogii

3. Odpowiedź B: zal.eż,nośč stężenia leku i asoejaeji lub

3. Fran-'o dzialania mas i-\-'}.-'jaśnitt zależność 11'iietlz.}-' (A) (B) ĹC)

dawką leku i ot`lpow'.iedz.ią fizjologiczną steżenient leku iasocjacją lub dj.-'socjacją kom-

mas jest stosowane do określenia pon.-'inowact.n-fa leku

pleksu lek-receptor

do jogi) 1'ecepr.ora i jest 7.apis},-'n~'a.t¬te jako KH. lín. kto-

rece ptoraini i szj,-'hkością pt'zekaz}_rn-'aiiitt sygt¬tttl'tt

re jest stałą dj-fsocjacji, jest otrzj.-fmj-'wztiie z szji'l¬›lf~Z0

lÍ.l"l\.

|"`J\

(Il) ertzj-'mami i l..i.gandarni_, ktore liainują et1z'j_r'1't1

kinetycznej (lc¿) djrsocjacji kompleksu lek-receptor

(E)

podzicloncj przez szję.-'l1l«:‹;t's(': asocjacji (lol kompleksu

kIz.}='i-sf)-"1'1'1i

iltiścitnvej

i jt-¬tl
zależności

ciztwlta-e.iekt

lek-receptor.

4. "".""i"' prz.edstan-'ion},-'m na n-'ykresitr l‹ig:1r}'t.mie dawlca-

4. Odpowiedź D: miejsce na l
-eiielct sloiteczność leku jest określana przez rriaksy-

r}.'t.m-tizn-s-'ka. Siła dzialania i skttteczritiść mogą l)}-'Ć

malną is-2,-'.s‹il
określone. z ną»-'l'o.^est.t lo'z}rw'ej l.ogar'}-'trtt dan-'lot-eifekr.

sila dzialania leku jest określana przez

przez ocene vi-'z1't1kową. lv'\"':_„-fstilttisc na lcrzj-"wej, Wzdltlż

(z'\_l (Bi

liczbe zwierząt tx-'}-'kaz1.1j:i¿c}-'eli od pon-'iedź. tj,-fpti

osi efektu, l1a'z.}~*Wanej tez osią

wszsfstko albo nic

ności. leku. Przeinieszttzenie l<.i'z§.-*wej Wztlltiż- osi

szlak p|'z.ekaz}"'\-".-'ariia sj-'giialtl

ltigarj.-"t.in-tiawka, i¬taz'y'i"»-'t-"11'tcj też osią .r, określa .siie

(Cl n-'z.o1' sltiatlającjif sie z ptiwinim-'atžt.w:t leku i liczlJ}' teceptorow dla leku

Powstawanie nowego leku

i jego bezpieczeństwo

jest miarą skutecz-

dzialania leku, tak Wiec l
WPROWADZENIE

ý

p1"zedstav.-*i.a leki silniej działające niż l
(Dj miejsca na kitzjt-"wej wzdittz osi logaią-"t.m-d aWl.<;a

(El

ROZDZIAŁ 4

dj.-'socjacji kompleksu lek-receptor. P|fa¬n"o działania

.sttoinosei ltrz.},'\-'t-'t'.j dafa-*ka¬efekt

nik, którą,-'

l-¬'ojan-'ienie. sie nowego leku zapoczątkowane z1nasoWa.n.ą

określenia ich dzialania. Z-darzalo sie, ze l~:t'›rtlo'e.tna aktj,-'wttość lfar1.nal'tol‹_1giczn¿t leku in,-'la t'›dl<„r}*i-1-faita przjfpad-

pclriegti efektu .i-1a't-vel n1"clttż.}-='ch dawkach. r\g‹mist.a,

ziozoności procesu, jal
l
działając. na swoj rcccptor, al~:t.:ş.-'X-".-ftije szlak ptz.ekaz}-"-

na rj,-"nel<;. l"Jgrtmn¬i}-' .sukces V.-'.sj_1oiczesne_j iarmakoterapii

prz}-'l‹_lad. |JI'zeciwnadciśnienims-'e dzialanie. lclt1r1iti§,.'|1j; stW.ie.rdz.t›nt›, kiedj,-' u pacjenta lecz.on.ego z powtitlu zapa-

(ft)

ma sliabą sile dzialania, lecz dużą skuteczno" F2-z

waltia sygiialtt i K-1-jm-1-*oltije efekt. ;`\ntagonist.a, wiąząc

W leczeniu startów e.l1o1'ob¦3t-'tą-'ch śnfiritittzy o bezpieczeń-

(B)

dziala zaro¬.-'¬mt.› jako ¿i_gt'i1'1ist.a, jak i antagonista

się z.e swoim receptorem, nie potvodtije zadzialania

s tu-'i e i sku teczności p rzepi s}-'t-1-'a1'1:ę,-'cit lekow. lednakże, leki

lenie zatok pojan-'ii się cię:".l
recept.ora. lecz raczej gt) hlokuje. n-'ięc ztgtmista nie

watlz-iio to do odkrj-'cia mozliwości z-ast.t1st_n.-'fanitt kloni-

agoniści 't-".-'iązą sie z reccptorcm i al(.tf_t-'“n-'tljaj szlak prze-

nttigą l.¬1§.-fe. tak:F.te truciznami tt"'}-ti-s*oit.tjąc},'1tii groźne działania niepożądane, a nawet skutki śmiertelne. Rozdział' ten rozpoczj,-'na sie od opisu poi.-\."stania .1.1.t¬›we,f¬§f.› leku oraz

żjş,-fclt dawkach

ltttzyia-'anitt sygiialti. lecz nie W 1'1tal
procedur słuzącj_„-'ch ocenie jego bezpie.t:zci'ist.wa i sku-

Badania przedkliniczne

blokuje działanie antagonisti,-'

Ponie¬n-'az stopień, z jakim ligand alctyn-'tt_je s*nf'o_j recep-

teczności; następnie t.›mov\.=iono tu rozne rodzaje działań

Zanim 1to'i-'ot-' lek 7.ostanie podanj,-' ludziotn, jest grt111tt.1is-f-

tor,

niept›z:.jda11j_„-'tźh i interakcji, lttoife są s|.¬›o\-".-'odtni-'anc przez

nie badane jego dzialanie fartnal¬tologiczne W doświadcz.e-

leki. Potlkreślono zwlaszcza problem stosowania lel-tów

niacli przeptowadzonjrch na zu-'ie1-zetacli, tt;=12.}.-"'.-¬'.-'¿1.nj,.-'ch

Lfx

(Ci wcl.todz.i W interakeje_ z więcej aniżeli jedni-'iu t},-'pem receptora (D) nie może i-są-'\-1-'tilttc pelnego efektu nawet W du-

(E)

Odpowiedzi í iejzjaši-zicriírr

Inoze sie przt-'lącz¬j-'Ć iii.-jet-t-'c›l±tČ. dzialania. Cześcitit-1-'i

nazjt-¬.sfan}~* jego skuteczr1t'›ścią__, t.o ‹.)tźz}fn-'iste, ze

cześciowi agoniśt:i nie mają pelnej skt1teczno'ści.

ti}.'n},-' W leczeniu naclciśnie.|.¬|.ia.

l. Odpowiedź B: szlak przckazjrnfa n ia sjrgnalti. Far-

W sztźzegolns-'eli populacjach - u dzieci i ludzi starszj,-'ch.

testami przedklinicznymi. Badania zaj"›i"‹.ijel
.1n.al<;‹:›d'}.='i1amíka jest nauką zajmującą się szczeg‹T›it.›-

Omówiono rox-'rniez pokrótce akt.}.-' prawne odnoszące się

W celu:

wo szlakiem mol.ekt1lar1'1},'m rozpoczj-'nającs-"1'n się od

do sto.soW.ania i iiritlttzyi-s-'a1'1it1 lekow.

.sz.l<„odli"a~'e lub korzj.-'st.nc na zj,-"ciowe funkcje organizmt1_,

'Wiązania leku Ĺliganduj' z.e swoim recept.orern., al<.tj_~.f-

WYBRANE P|śM|ENN|crwo

wacja, eza_steczel‹; efel‹tt(11¬o\\.-'}"t¬.l*| (np. białek Ü) in"}.-'-

řtccoticia, F., and R.. l.<Ĺtunar. Sigualing regttiation of gcnoinic and |1o|.ige11.o111ic functions of estrogcn receptora. Cancer Lett 238: l-l'-i, 2'l.li.ló, Fredriksson, R.. l"-"l.(`_`. Lagerstrcām, L.'Ĺ`.ł. I.und.in, a.n.tl ILB. Schioth. The C-protein-coi.1plcd receptors in the human genome form lis-. ‹!".n main lantilies: pltyltigetitftitź analjfsis, pat"aloj_3,‹?1n gt'otip-s, and fingerprints. .N-'lol Pharinacol 63: IEŠŰ-l272. ÊÍIÜB. Ĺ_ła'i11cl..tl.i.nox-'. RR.. R.T. Premont., l...'*~„-'l, l_šol11n, R.l. Lefkowitz, and i\-"i.Ĺ'i. (Íaron. llcscn-si.tiz.ation of C protein-couplcd receptora and neuron al functions. ."'tnnu Res* .Ÿ\'eu.rosci Íłf: l.Ü}`-144, 2Ĺ'}t"l+'l. Landry, YÍ. and ].l". Ĺlics. Drugs and their molccular tatgets: an updatcd os-"e.1'x«ie\-1-'. Fundam (Í lin Pliarntacol 22: 1-IS, 2ÜiÍlS. Üldltatn, Ê-'\'ÍÍ\-"l., and H.F.. ll.a1tuI1. Hete1'ot.rimeric Ü protein activation lñjr' G-j_.u'otein-couplcd rcccptors. .Í\-'at Res* Êvlol Ĺlcll 131019: ŰŰ-T1. Êtltlis.

tw'orzenie.In róznj,-'eli przel¬tazt1il
ktore o.st.atecznie 1-są.-'\-1-'tiittją mi.e rz.aln}.-' cfeltt W komorce, tkance lub na poziomie c.a'icj__§ti zi-s-'ierzec.ia. Proces

ten jest. n:.1zj,f¬f.-'~-'a.n}-* szlakiem prze.l±taz.'}-'i-variia sjffiofnziłtt. 2. Odpowiedz E: zmniejszenia 1-są.-'tt-1-'a1"z:t|1ia cA.l\"llÊ ífyldaza ademi-'la.t1oi=sfa jest enz}fn1e.m ko1't=.-=.-'c1"tt1jącym r”t`l`l-' do eyldiezncgti A\'.iP (cAt'\rll`“). Wiadooio, że bialko G zn-'iąz.a ne z receptorami, ktore. akt),-'i-x-¬t1je hainującą podjednostl<„t; (iu, liarnuje cj,-'l‹.lazt¿ atiet1}*lano'\=vą idlatego

redukuje ogoltią pulc cr\l`Vll.°. cAl\„-'IP jest. nrt.tirnj},-'iii przekaznikiem W tj,-'n'¬| są-*st.erttie, niemniej W t:_¬ş,-*[11 prz'}1"pa':lku jego poziom spada. 1'\kt.}-fwonfatta podjednostka (Šu tvpwiera także bezpośrednie dzialanie n.a kanalj-' jonowe.

ustalenia, c.7.¬_t-' ntistąf lek ma jakieś dzialanie

n-'liczając W to dziaianie na uklad sc1¬t:ot'oo-rittczj,-'ltiot-wy,

POWSTAWANIE NOWEGO LEKU

1nt'icztJ'-są-* i otideclitm-'},-; [hi] ts-}'ja.śttie1tia i.n.echa:1izmon-'

dziaian ia lekow i ich cfektoi-Y tera petityczitj-'ttlt na określoProces pon-fstawziiiia leku W wie.k.szości ktajćns-' ma wiele cech wspolrij-'el'i. pt'iez.ą\-s-'szy od fidkijecirt icharakter}-'stję.-'ki nowego le.k.u, przez badania kliniczne, ktore ostatecznie prowatlzą do uz.}-'sltania zgody na v»rpr‹m-'adzciiie

ne narządj-' i (cl określenia t".-=l'a.scin-'ości far1'nal.<;ol
gt) do obrotu. Etapjr W procesie pin-x-'stawania Itcnii.-'ego

Waniu zu-'icrz.ąt. są jednak juz mniej kor1sc.k\-x-'e.11tni W od-

leku W Stanach Z.jctlriocz.on}-'c.l1 ptzedstan-'it.}1¬io na rysunku -'l.l.

rzucaniu cailctns-'itźitż leczenia tncd}-'cznego i iarmal<.ot.crapii, ktore są przeciez. rezul.tat.em badan na zwierzętach.. Regulacje federalne w.“Ŝtar1acl1 Z_jeti1i‹Jczt.)i1},-'tźli n-'},-f-

Odkrycie i charakterystyka

lnagają przeprosi-'tttlzenia

Składniki 'titiit-1.,-'tźh lelcoi-"." mogą l_1_¬j,-*if zaroWii.o sj_mt.etjrzt_i-

syezności na zW.iei"z|„-gtztttli W celu przen-'idzenia ryzyka,

wane fit." italo, iz.olot=t"'ane z nat.uraln},"eh substancji, jak też

z. jakim bedzie związatte. podanie leku ztli¬tns'},"1rt ocltol-

na zasadzie połączenia t}-'ch tln-'oc.h metod., otr'z1,fi11}'i'fa-

nikom lub pacjentom. \-'Va1¬t.o»šc badań przedk_liniczn}-'ch

sz.czegtâl't.ii\-fytżh

ltiatlan

tok-

ne jako poiss-'tttets-'cz.t1e p.rodt1l'tt},-'. Leki sj,-'11t.et}fczrie lnogą

jest oparta na ttdowotlitiottej Wspolzależności tttietizą-'

ll;-fe pochodną in nzi-'ch lckt"m~' o znanej ¿ikt}¬.s*.ności farmakologicz.nej bądż. ich. struktura może in,-'Ć zaprojel<.towana

t.okS}-'cznością leku dla ludzi i za-x-'ic1'ząt. jak przedstawio-

caljlttiwittie od nowa, tak by ti.-'iązalj_r' sie z odpowiednimi 1'CCept.ora1ni ijest ss-'onfczzis oparta na komputc1¬t)\-'i-'jj-'II1 modelu leku ireceptora. Potiieważ. oczekiwami :tl
Ÿ

/Ä

ka1npa.n.ią_i jirzetm,-'slnt-'ri'ii rekla1na1ni.n.ie ilustruje W pełni

nie prawej. 5. Odpowiedź D (i B, przyp. red): nie mozna tiflifjt-*i'»"olac

5. ('Ĺześtti‹›\s-js agonista jest najlepiej t_i|).i_san'f_,-' jako czyli-

nosc czesci 11oii='y'cl1 za-"iązl<.ovr jest.st.ost1r1kt'›wo nie pewna, muszą być poddane serii t.eston-' p1*z.esiewowjrttl1 W celu

no tv tabeli 4.1, na badania sl<.iacla.ją sie krotkool.-ocesowe i diugoolofesowe p‹_›d:m-':inia leku í są z.aprt›jekton-*alnr tak. aby określić ryzj.-'lco ostrej, podostrej i przewlekłej toksyezności. tak .samo jak rj,-iza-'kt'› dzialania t.e-

FTP'

40

C Z Ę Ś Ć I I Pßdfitflwr fafmakülüaii

R o z o z | A Ł 4 I Pownawanie nowego len.. i jego bezpieczeństwa

41

podany ludziom. lednak, poniewaz badania przew'lekłe._j Odkrycie Í cham kterllstllka "°We9° leku

Badania prze-dkliniczne

' Raport przedstawiający wyniki do dnia składania wniosku

` : _. . . 7 j Badania k iniczne

Y

Ÿ

1 l

" Właściwości leku w zarysie " Raport przedstawiający wyniki 4 wszystkíc badan eksperymentalnym Í klinicznych ' Propozycja -oznaczenia leku Í klinicznych wskazań dla jego zastosowania `

Akceptacja NDA

Metoda

Obserwacje

Tglçsyczność ostra

Podanie pojedynczej dawki leku dwóm gatunkom - dwiema drogami Podanie leku przez 9|] dni dwóm gatunkom, drogą, którą zamierzamy podawać lek ludziom

Zmiany behawioralne, LD50* i śmiertelność

Podawanie leku przez 6-24 miesięcy, zależnie od rodzaju leku

Zmiany behawioralne i fizjologiczne, poziomy

Toksyczność poclostra

Toksyczność przewlekła

' Propozycja badań klinicznych (miejsca, badaczy, -protokołu oraz metod analizy danych) j ' Faza 1: zbieranie danych o bezpieczeństwie i 'farmakokinetyce leku wśród zdrowych ochotników ° Faza _2: zbieranie danych 0 skuteczności, bezpieczeństwie i właściwym dawkowanie na malej grupie pacjentów ' Faza 3: uzyskanie dowodów statystycznych o bezpieczeństwie leku isláuteczności

Złożenie NDA

Rodzaj badania

rozpoczt¿cic badan na ludziach w czasie, gdy badania te zbliżają sie do końca, pod wartutkiein ze wyniki badan

! 'Właściwości leku W zarysie

»L

gać wielu lat do ich zakończenia, jest z.az.wycz.a_j możliwe

toksycznosci ostrej i podostrej nie ujawniły zadnych zaburzen.

' Określenie właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych leku ' Przeprowadzenie doświadczeń dla określenia toksyczności (ostrej, -pocłostrej i przewlekłe-ji, działa nia te'ratogenn.ego, mutagennego i rakot-worczego

j Wniosek IND

¦

toksyczności riowyclt lcl-:ow na zwicrzt;t.acl'| mogą wyma-

1 ' Izolacja lub synteza nowego leku ' -O kreślenie właściwości chemicznych i-farmaceutycznych nowego leku

' Wprowadzenie-.leku do sprzedaży

Działanie mutagenne

Podawanie leku ciężarnym szczurom i królikom w czasie organogenezy Przeprowadzenie płytkowego testu Amesa na bakteriach. Zbaclanie hodowli komórek ssaków pod kątem uszkodzenia chromosomów

składu chemicznego krwi, zmiany patologiczne w próbkach tkanki Wady anatomiczne i zmiany behawioralne u potomstwa Dowód rozerwania chromosomów, mutacji genowej, wymiana chromatyny, trisomia oraz inne wady

Działanie rakotworcze

Podawanie leku szczurom i myszom przez cały

Większa niż zwykle częstość występowania

zGŁoszEN|E LEKU w |=Az|E BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH

Działanie teratogenne

Agencja ds. Żywności iLekow lang. F‹'it›d and Drug Administ.ration, FDA) musi z.aaprobowa'f* zgłoszenie no-

wego leku w fazie badań eksperymentalnych (ang.

Zmiany behawioralne i fizjologiczne, poziomy składu chemicznego krwi, zmiany patologiczne w próbkach tkanki

nowotworów złośliwych

okres ich życia

inyestigational new drug, IND}, zanim lek ten będzie

mogl' być przekazany z zamiarem przeprr_r.vadze|1ia badań na ludziach. Zgłoszenie ll\lD zawiera l-;omplctny

*|_n,._ irrierlłana tłay-.'ki srnie.'tclne_i_l _:est dawką, ktora zabija połow'.¬,¬ zwie-.fząt w olor-'-sie 14 dni pojej poclaniu.

opis leku, wyniki wszystkich badań p.rzedl
projektu imetody p.roponowan.y'cli badan klinicznych

kontroli z placebo obejrnuje grupę otrzymującą identyczną postać. lecz bez al<.t.ywnego składnil'ta. l-'V nie.kt.orych

wraz. z. ki-'ralifikacjaltii osob jc wyl
chorobach jest niectycznc _podawanie placebo z pin-\-'otlu ttclowodnione.j

korz'yśc..i

standart.o'w'cj

terapii.

“YY tych

l¬'l).'\ czesto potrzebuje wielu miesiecy' do zaznajomicnia sie z NDA, zanim zdecyduje, czy zezwolit* na wpro-

wadzenie lcku do obrotu. Zaakccptowane leki zostają zarejestrowane do określonych wskazań na pr›d.stawie

Próby kliniczne

przypadkach nowy lek jest po1'ói„~r'rtyyi-'a.nj,.-' ze standardo-

danych zgło.szonych do PlĹł.A. "'‹"\"' przypadku niektorych

*N faza l prób klinicznych dąży sic; do określenia wła-

wym lekiem stt'›st'n-t-'atiyttt w leczeniti t.cj choroby. Faza Ill

ściwości

prób ezes to zawiera badania w grupach skrzyżowanych

lekow są od kryWa.ne inne zastosowani.a kliniczne po tym, jak zostaną one wprowadzone na rynek. Wskazan. ia te są

tt zdrowych ochotników. "v"\" przeszłości wiąlcszość ba-

(ang. crossoyer study), w ktorych pacjenci otrzymują je-

znane jako zastosowanie niezgodne z z.arejestrowaną do-

danych st.an‹.)wili inęzczyiini. Dzisiaj rowniez. kobiety

den lek lub placebo przez określony czas, po czym n.ast.ę_-

są wlajczoite do lfazy badań w celu st.wiertłzenia, czy

puje zamiana, po okresie pozbycia się z ustroju uprzednio

płeć moze mieć wplyw na właściwości IND. Ocliotnicy

stosoyi-'aneg‹'› leku, na inny lek lub placebo.

Farmakokinetycznych

i bezpi.eczeń.stwa

IND

zazwyc.zaj przechodzą komplet.ne badania lekarskie, ba-

l'i"V wielu przypadkach wyniki zostają poddane ana-

kumentacją lub nie zatwierdzone (ang. ,,ořf-label”_l. Na przyklad, gabapentyna (i\lr.tiao:×l"r1.\') byla j}r_›t:za_t.krn'm zaakceptowana w leczeniu drgawek cze_scit'n-yyc.li, l.ecz zost.al'a użyta niezgodnie z zarejestrowaną dokumenta-

dania obrazowe, a takze chemiczną i farmaktikinetyczną

lizic statyst.ycznej wielokrot..n.ie w trakcie badań w celu

cją do ochrony przed migrc1'1t1wyrni bólami głowy i w le-

analizę próbek krwi oraz in.nych piy.r.tow t1stt'ojoyrych.

określenia, czy IND jest. 'wystarczająco skuteczny lub

czeniu przewleltłego bólu. V\"niekt.ory'el1 przypadkach

Obsemacja

' Gromacl-2-enie | analiza

.='\naliza larntakokinetyczna dostarcza pod.st.aw do oce-

producenci starają się o poprawienie dokumentacji re-

po wprowadzeniu na rynek

dobrowolnych raportów . . _ .

toltsyczriy, zeł.¬.|y bylo zasadne zakończenie prob klinic.z-

ny dawek. lctore beclą podawane w następnej fazie prób.

nych. Na pitzyklad, jeżeli statystycznie istotny lepszy

jcstracyfjnej zaakceptowanego leku ze t-"rz.gle.tłt1 na inne

a pozostałe badania mają określić, czy lek można bez-

ełekt terapeutycznj_„-' może być uzyskany po (1 miesią-

piecznic stosować u ludzi.

cach w grupie pacjentów; którzy ot.rzymu_ją ttowy lek, to

O działaniach n|epoz_ącl_anych zgłaszanych przez personel medyczny lřaza 4)

mogliby także odnieść korzys"ci z przyj1no'wan.ia ntnyego

wskazania inadają tym lek.om noi-\‹'ą nazwę liancilową. Tak stalo sie z lekiem przeciwdepresyjnym, bupropioneni, kiedy to dokładnie ten sam lek sprzedawany jako in-"t1Ltsu't'Iu:-4 st.osowany w leczeniu r1epresji_, uzyskał nową nazwe Z-¬rs.››.;\' i jest obecnie wykorzystywany row-

ratogennego, mutagennego i indukcji nowotworów.

pacjentów i służą do opracowania wstepncj oceny .sku-

leku. Próba kliniczna jest także zakańczana, jezeli nowy

niez w leczeniu uzależnienia od nikotyny.

Po podaniu nowego leku bada.n'ytn z.wicrzet.o~m ocenie

lek przyczynia sie do istotn ego wzrostu śmiertelności lub poważtiej t.oksyczno.ści.

takze tkanki zn-"iei'ząt. .i ocenia 1nakroskopowo oraz mi-

teczności i bezpieczeństwa leku oraz do oszacowania zakresu dawek do dalszych badan klinicznych. Faza Ill prób klinicznych opiera się na porównaniu bezpieczeństwa i skuteczności IN 1) z inną substancją lub dott-*c.l1c.zas‹n-wym .standardem leczenia. Faza III badań

Wniosek o zarejestrowanie nowego leku ijego akceptacja

kroskopowo w celu wykrycia zm lan patologicznych. Po-

obejmuje wiekszą grupe badanych, często składająca, sie

Po zakonczeniu Ill fazy prób klinicznych, gdy ich wyni-

tomstwo t.ych zwierząt jest rowniez badane, aby określić

FDA wniosek o zarejestrowanie nowego leku (ang. new drug application., NDA) z prośbą o zezwolenie na

leku od pracow.n.ikow służby z.tlrowia dzieki jego pro-

Badania na zwierzętach mogą nie ujawnić wszystkich

z setek lub nawet tysięcy pacjentów i jest prz.eprowarlz.ont1 w różnych ośrodkach klinicznych i przez róznych lekarzy Trzec.ia faza pról¬› klinicznych jest zaprojekto'wa1ia rygfl'

dziaiañ niepożądanych, które mogą sie pojawić u ludzi.

ry.stycz.nie w celu t'Jgra11iczenia błądon-' badającycli i obej-

Wp1'o'watlzenizt go do obrotu. Z-głoszenie to zawiera za-

szeroko 1¬oz.syłattym W tym celu. Üb5e.|'n"acja po wpro-

Dzieje sie t.ak albo z powodu zbyt. małej

częstości po-

rnuje procedury podwójnej ślepej próby oraz. kontrolę

fowito wyniki wszystkich badań przetlklinicznych i k.li-

szczególnych e.fekttÍ1w, albo z powodu różnic w czułości

Z placebo. "\-"\-" badaniach z. zastosowaniem. podwoj nej śle'

nicznych, jak i propozycje charakterystyki produktu oraz.

iniçdzy gatunkami. Oznacza to, że niektorych reakcji

pej proby ani badający, ani też. batlany nie wiedzą, czy päl' cjent ot.rz.yrnal nowy lek, czy też inna, substancje, Projclfii

wskazania kliniczne dla leku. t\'[)A składa się zazwyczaj

wadzeniu na rynek jest szczególnie istotna dla wykrycia działania leku, które. jest rzadkie i dlatego też malo prawdopodobne. zeby mogło być stwierdzon.e w czasie prób klinicznych.

_ _

Rysunek 4.1 Etapy procesu powstawania nowego leku w Stanach Zjednoczonyth.

podlega ich zachowanie, a próbki ich krwi są analizowane pod kątem uszkodzenia tkanek, zaburzeń metabolicznycl¬.|. i. dzialania immunologicznego. Pobiera sie

dzialania niepoządane.

nboczrrfi-="cl¬t można nie =.-'¬i-¬ş.-'l‹;r'ye., zanim lek nie zostanie

Faza II prób klinicznych to piei.¬wsz.e badania wy-

nieetyczne jest. kontynt.ttJwat1ic podawania placebo lub

konane t.1 ludzi cierpiących na określone schorzenie, dla

standardowego leku grupie kontrolnej. ktorej pacjenci

którego IND jest celem. Badania te obejmują małą grtipc

_'

_,-

ki zostaną przeanalizowane, producent może złożyć do

Z Ogromnej ilosci zebranych materiałow.

Obserwacja po wprowadzeniu na rynek jezeli lek jest. dopusz.ezorty do sprzedazy, jego bezpieczeństwo w ogólnej populacji pacjentów jest. monitorowane przez. p.rocedurt,'_ znaną jako obserwacja po wprowadzeniu na rynek, nazywaną takze fazą IV. FDA gromadzi dobrowol.n e sprawozdania o niepożądanych działaniach gramowi w l\f'lt-td`l-'\-"atcl'1 lub st.a.ndardowym formularzom

42

CZĘ ŚĆ I

I Püdfitawr farmakołßgii

FEDERALNE AKTY: PRAWNE DOTYCZĄCE LEKOW I REGULACJE W STANACH ZJEDNOCZONYCH* Istnieją dwa glowne typy u.st.aWodawstwa odnoszacego sie zwlaszcza do lel<„o\-'i-2 Ieden typ skupia się na bez-

pieczeństwie leku i jego skuteczności. regulując procedure. W Wy'n.i.ku której leki sa oceniane. oznaczanc

i sprzedawane. Inny rodzaj skiipia sie na zapobieganiu nadu zywania leków. 1-"\.-" obu przyparlkach akty prawne i regtilacjc odzwierciedlaja, troskę. społeczeństwa o zminirnalizowanie. szkod, ktore moga Wyni1‹;ae z zastosowa nia

R o z D z | A Ł 4 I Pøwziswsnie nowego leku i jego bezpieczeństwo

43

tem Farmakopei Stanów Zjednoczonych |f_a:i.g. Uni-

C103-cz.acy pi›waz.1iycli malforlnacji u dzieci kobiet. z. l.¬'.u-

podlegać terapii lekami ir11'1os'~.-'acyj nymi jeszcze przed za-

t.c.d States Pharmacopeial Com-'cnt.ion). Sklada się ona

mjiy, które przyjmowaiy .lek na seitiiy talidornid podczas rru-'ania ciąży. ".-'V rzcczywistosci, t.alidomid nie byl sprzedaWa_n}_.-= W Stanach Zjednoczonych. poniewaz czionkini

koñcze niem prolźi kl in icznych .

z przedstaW.icieii szkoi inedycznych i tai¬inacet.1t'ycznyt:h oraz. .stowarzy-sze.ń ze Wszystkich stanów. USI-lrzawiera intoi'ii1acje o analizach cheinicznych lekow i. Wskazuje, jak wiele. rozbieżności W skladzie leku jest dopuszczalne dla kazdego produktu leczniczego. Na przyklad. US1* .sr.Wi.ert|za_, ze tabletki asp.i.r'}.-'ny musza zawierac nie mniej niz 9t"_l'iíž› i nie wiecej niz ll(]“i'ti oznaczonej ilosci C.9"H8(.)4. (aspiryny). l.`Jodat.koWo, LÍSIŸ' n'"_'_i-'tycz.a Standardy dla rozpadu tabletek in-'iele innych aspektów

131).-'*i Frances Kelsey opozÍnila jegti akceptacje. Niemniej jednak, szokujące zdjecia z Europy zdei`o1"1n(,m-'anych dzieci ztlopingowaly I<.oi1gi'es do wpro'i-\-'adz.cr\ia ostrzcj5.3-t¬_l1 kontroli nowych lekow; jako Wynil< tych iegtilacji

Akty prawne o zapobieganiu narkomanii Ustawa Harrisona o środkach odurzających Ustawa Harrisona o środkach otlui'zajat'ych z 19] -'l roku

l(oi'1.g1'es WproW'adzil poprawkę, W i".-'ynikti ktorej, zanim

byla piern.-'szyni ważnym. prawodawstwem dotyczą-

produkt leczniczy będzie nitfigl' byčf sprzedawaity, ko-

cym naduŻy"Wania leków W Stanach Ż.jcrlnoczr_›1¬iych.

nieczne sa clowody na jego bezpie.c.z.eństwo i skutecz-

Fiyia ona spi"oW'Oi<;ot-'i-"a1ta przez W'zi'a5tajacy problem

ność W badaniach przepi'oWadzo.nyc.h na zwierzętach iludziach. Chociaz procedury t.est.o'.\-'ania ibadan nad

z naduzywanicrn heroiny, ktora uzyskiwano W Wyn_iku

Postanowienia usmwv 0 żrwności, Laoics | rosuerviocs.

Iron-'=,.fiii lekiem .nie zostaly istotnie zniienionc od czasu,

(Íeleni tistzinję.-' byla k_ont.rola .na.rkotyków przez. zasto-

Ustawa F i)¿StĹ`. zakazujc dyst.rybuc_ji _protlttlctńfln-f lecz.ni-

kiedy Weszla W zycie ta po'pn'n-'¬.-'l
sowanie znakow ska1'l)i›i'ry'ch na legalnych produl<.tach

czych, ktore są sfałszowane. nie mają .nazwy handlowej (nie są oznaczone) lub nie rnaja akceptacji NDA. Ustawa Wyiiiaga, aby oznaczenie procluktow leczniczych

kow prz.eproWadz.ana przez FDA stala sie bardziej sku-

leczniczych, praktyka podobna do tizywariych dzisiaj

teczna W ostatnich latach.

znakow sl~'.a1'l:'in-"rycl1 na napojach all<‹_ilir_)ltn-'eytfh_ Ustawa

Poprawka dotycząca lekow sierocych zatwierdzo-

llarrison a o środkach odurzających przyniosła gi't1nt.on-"-

zawicralo nazwę, dawkę, ilość skit'-idni|~'.t'n\.~' oraz ostrzeże-

na W l9E›'Í;i› roku iitnoŹ.li"W'ia korzystanie z. otlpi.son-' po-

ny iko11t.1¬tJWersyjny efekt. W zakresie l_ecze.nia uz.alez.-

nie o niebezpieczeństwie stosowania u dzieci iosob ze schorzeni.a.u1i rncdycznymi, dla ktorych t1ży'cie leku mo-

datkowych i dostarcza in nc l¬.|odźce prorlucentom. le.ko'W'.

nien, a Wiec taki, ze tinicmozliwila lekarzom podan-'anie

Food and ĹÍł1't1ş___{ .‹'*'.ctl z l9(")o roku byla picrn.-'sza iederal-

lel
na ustaWa,_ odnoszaca sie do bezpieczeństwa produktow

W celu prze p rowadzania prób i produkcji lekow. ktore są

głoby być niebezpieczne. U'W'az.a Się. ze produkty l.ec.zni-

stosowane W rzadkich chorobach, dlatego też malo praw-

jako cześci ich programu leczenia.

leczniczych i

ich skuteczności W Stanach Zjednoczo-

cze są slal.szoWane, jeżeli nie znajdują s_i_e W standardach

rlopotlobne, aby przyniosły Wielkie zyski. li-'"'»"},-'tlzijef się, iz

nych. Ust.aWa zostala nią.-'tlāirtti w odpowiedzi na sprzedaz opatentowanych lekarstw czesto przez handlarzy oferu-

USP lub jeżeli nie .sa Wyprodukowane zj__z‹'irln_ie Z 'wynio-

ustawa odniosła sukces, gdyz. obecnie jest dostepnych

gami „dobrej praktyki produkcyjnej”.

setki lekow sierocych. lirzykladem .sa p1¬cparaty Stosowa-

analizy i składu produktow leczniczych.

leku, kiedy dopuszcza -się t.erapeut.yczne tiżycie ś1'otll
bezpiecznych i przynoszacycli dohroczynne skutki.

Bezpieczeństwo leku i skuteczność aktów prawnych Ustawa o czystości żywności i leków Ustawa o czystości żyi-1-'i¬ir_¬›sci i lekow (a_n.g,. The Pure

jących tak zwane cudowne leki na Wszyst.kic dolegliwo-

ści, ktore zawierały .składniki toksyczne .lub uzależniajace. Ustawodawstwo nak-iadaio ii.'}-'1'rio¿__; precyzyjnego oznakowan ia składników W produktach leczniczych

"Ustawa FlÍ)=iś:_C byla Wielokrotnie popraWia1¬|.a. Popraw-

i t1sił‹_n-iralo zapobiec ich fa'lszo'Waniu przez zastepowanie

i st.Wo|*zyla prawne zroż.1ti.cos-s"anit: miedzy lekami za-

Pornawita Do ustswr 0 żrwaości, tE|
syntezy silnie iszybko dzialajaccj pochodncj morfiny.

Ustawa o wszechstronnym zapobieganiu nadużywaniu leków i ich kontroli

ne W leczeniu niedoboru enzymu cyklu Inoc.znilu›'W'c_g‹1_.

W' latach (il). ttbicgltfgii Wieku wzrosło rozpowszech-

choroliy Gauchcra. hoinocystyntirii i innych rzadkich zaburz e n me t.aboli.cz.n\"c.h.

nienie nadużywania lekow. .szczejgoliiic Wsrod nasto-

ka Durhama-liumphreya ukazała sie W l95Ĺí". roku

latków imlo':loci:1r|ycl¬i, lctórzy zazfjitnfali szeroką game Ŝrodl~tÓW, wliczając W to leki nascnnc i psytfhostynniluja-

ich nical
pisywanymi na rcceptc i .sprz.edawanyn¬ii bez niej. Leki

Ustawa o konkurencyjnych cenach leków i oclnowieniu patentów

sc.e substancji należnych. l-'oniewaz ustawa ta n.ie regulowala talszywycli rclclarn., ust.aWodaWstwo to bylo tylko

wydawane na receptę są oznaczone ja.ko „Rz or1ly”**. Środki zaklasylikowane jako leld i-W.-'tiai-1-'ziiie na receptę

Ustawa o konkurericyjnych cenach lekow i odnowieniu patentosi-' z 1984 ro.ku |.¬irzediużal.'a ochronę paten-

czcscioisylii sul<:ceseIn W clirninowaniu niebezpiecznych

są tylni, ktore sa, zdecyclowanic niebezpieczne W przy-

towa p |¬odt1l‹;túW leczniczych [ktora do tego czasu wyno-

niem 'W-ynitiga nm-i-'ego podejścia, czionlcowie Iíongresu zatn-'.ierdz,i.l.i ustawę o Wszechstro1'1nyn'1 zeip‹il'iiegtinit.1

prod t1l
padku stosowania bez nadzoru _przc.szkol.o.nej osoby ze

sila I F lat) przez dodanie czasu potrzebnego na \-¬.-'ydt-inic

nadużywaniu lcl
siiizljy zdrowia. Po tym,

nowy lek zostal Wjñirowa-

opinii przez organ wykonawczy na z'l'oz(.my l\lÜ_A.. Usta-

to jest czesto naz.yWane Ustawa Kontrolowaiiych Sub-

wa takze prz.y.spi.esZ.yla akceptacje dla genetycznych

stancji (ang. (Íontrolled Êiubstances Act, CSA).

Ust.aWa dotycząca zyW'noŚci, lekow i l<.os.1netykČn-\-' (ang.

dzony do sprzedazy lub jeżeli stwierdzo_n.o_ ze jest wystarczająco bezpieczny. aby byl stosowany hez nadzoru

"I¬h.e Food, Drug and (_Í-osrnctic Act; FD‹SLĹÍ`.) z l.9Í:Š8 roku

lekarza, FDA może przeklasyfikowac lek na n-fytltiwaiiy

prod uktow leczniczych poprzez Wyda.ni.e zezwolenia grupoin badawczym na sklad anie skróconego wniosku

i.1zy¬w:11iia na pięć grup. Klasylikacja ta jest oparta na

?.o.st.ala tlchwaltina W odpowiedzi na tragiczne \-*rytlarzc-

NDA, W l<.tórym produkt generyczny powinien sie Wyka-

ich sile uzależnienia Í zastosowaniu klinicznym. Grupa

zac dzialaniein tera_peutyczny1'11 porownywalnym z zaakceptowanym preparatein handlowyiii. Równowaznośe

I lekow zostala sl<.lasyl'ikoWana jako i-'rysoce uzależnia-

eliksiru zaWici¬ajacego st1lfcma1.ni.d, stosowany W leczeniu

bez recepty, znany jako lek do sprzedaży odręcznej (ang. over-the-counter, OTC). Na przyklad, rnicjscowo działające produkty zawierające kortyzon, leki przeciw-

infekcji paciorlrtox-s-'cowej, W roztworze alkoholu glikolo-

grzyl¬›ic7.e stosowane W leczeniu kan.dydozy, inhibitory

icrapeutyczita jest potwierdzona na podstawie badania

wego. L'"st.ai-mdawstwo, iribowiazujace do dnia dzisiejszego, dokonało wielkiego post.efpt1 przez egzel
dy.st.rybucja i posiadanie jest zabronione. Grupa II

pompy protonowej uzywane W leczeniu refl.uksu, jak omeprazol jliititosecj, i leki przeciWh_i.staminowe, jak loratadyna {(`ÍI..-uurina), byly pierwotnie sl
biodost.ępnosci pojedynczej dawki .leku podanej doust-

leków ma duza sile tizalezniania, lecz -są one legalnie

flie, ktora porównuje lek gcnc.ryczny z lekiem ii1nr_t'Wac¬y ltyin. l*Íosz.t.y takich badan są st.ost1nkoWo male W porow-

stosowane W inedycyiiie, a ich dyst1'_x_-'bticja jest ściśle kontrolowaria przez Wyiiiiigrinie iriWe|1t.aryz.acji izapisu oraz przez ograniczenia W ich przcpisywaniti. Grupy

Ustawa o żywności, lekach i kosmetykach

nie, W ktorym przeszło .IUU ludzi zinarlo po zazyc.i_u

kon iecznosci wykazania dowotlow bezpieczeństwa leku,

zanim bedzie on mogl być sprzedawany. przez zalozenie FDA wp |'oWadzaj acej W zycie powyższe \.i-fy-'1'11i›gi oraz przez .nadanie podstaw prawnych standardów produktów leczniczych W Farrnakopci Stanćrw Zjednoczonych (ang. Linired States Pharrnacopeia, USP).

aniid etylowy k\-".-'asu list:1¬rf„¬]'in()\-'«."c¿¬'t:i {l_.Sl)`), rnarihuana i inne halucynoge.n.y. WTiei*zac, ze problem z natluzywa-

Ĺ'-SA klasyfikuje leki pod Wzgledcln czt¿st.ości nad-

jace., nie są one legalnie stosowane W rnedycynie, a ich

ne jako leki Wydax-".-'ane na reeepte, lecz obecnie sprzeda-

Flaniu z inilionami tl('ilar(”n-'i-' potrzchnymi do ‹.'›practn°ra1ii.a

wane są jako leki OTC.

całkowicie nowego leku.

III, IV i V lekow 1¬naja_ mniejszą siłę uzalezniania i co-

Poprawka I(efaut-'era-Harrisa z.at.wierdzona w 1962 roku byla W duzej mierze odpowiedzią na raport.

\""i"i l 992 roku przyspieszenie opinion-*ania leku zostalo usankcjonowane dla nowych lekow stosowanych

raz mniejsze ogra.n.icZcnia W ich tlyst1'ybt1cji. CSA Wy-

USP. pierwotiiic ut.wo.rzona W l-ŜŻÜ roku. jest uak-

tualniana i publikowana w regularnych od.st.epach c.zasu przez prywatna, organizację, ktora jest na zwana Instytu-

ce V.-'yririt-1-'zinc na receptę. oraz inne substancje, takie jak

* Z.-oh. przypis na s. =i‹=i={')k..,'j„ '.. . __ _„ .¿_.-_. '-__„ „__ _ _-. _ us enie stosonant. 'W .`:=t.±11at.h Ĺ-jcdiioizoiix-t.h 1'z l\an„id¿,ie t jj.a .lekow n-ydawanych tylko na receptę ifprzyp. tlum.].

maga. aby w.szyscy producenci_. dyst|'ybi1t.rn'zy, lc.lu1i'ze

Wleczeniti schorzeń zagrażających życiu, takich jak

i naul<;oWcy .stosujący kontrolowane leki rejestrowali je

zes pol riabyt.ego niedoboru odporności (ang. acquired

W'Age.ncji Legalncgo Übrotu Ĺel(‹'n\~' (ang. Drug En-

iminuiuideliciency syndrom. i"\ll)S] i rak. Zgodnie z no-

Íforcement Agency), ktora jest odpowieclzialna za egzt:kwowanie ustawy.

¬~1'yi11i regulacjami pacjenci z tymi schorzeniami inogli

44

CZĘŚ

l

I

R Cl Z D Z I A Ł 4

Podstawy farmakologii

Dz|AŁAN|A N|E|='ożĄDANE Leków

denopatii .i gorączki l_ choroba pt`›st1rti'-A-sitfza). lłrzj,-fkłātdeni

Działania niepożądane lub działania uboczne iiitigą

Z. Z.ag.t'azająca zyeiti _postacią immunologicznego zapale-

l_¬ij,,›";'ź sklasj-'fikowane W odniesieniu do ich nie.cl'ianiz1nt'iw

dzialania .i prz.ewidywali1tisci_ 'l‹Ĺ:, l
nia naczyn spon'0tiowa.tiego lekiem, znanego jako zespol Steyensa-lohnsona. 'typ IV reakcji to rJpo?,n.i_o.|ie reak-

nadmiern},'ni działaniem larrnakologieznytn, są W wielc-

cje n_adWraŻ,liWo.Šci, W któtjj-'clt pośrednicza, uw1"azliwi one

szości przewidj,-*'=.~„'al11e i ivydaja, się n ajłztti-'tfi.ejsze do zapo-

limł`(it:yt.y. lJt'zykl':1(le1i1 jest j.1‹)l<_i'1f.y1~“tfl<;a skórna wjt-'ft-".-'t'ii¿t1i.a

_poważna \"rys}-'j}l<:1 skórna 1-'t¶Jstęjit1jąc.¿1 u pac.je11tovr

biegniecia lub pi^zeciWdzi.alania. Tf.'›ksyez.nt›ść nai'ząd(}wa

przez ailtpícyline, która 'wl-,-'stejüuje u pacjent.on-' z mono-

tyyt-tftilarta przez inne mt:tźhani7.nT_t-' jest czesto n.ieprz.ewi-

nukleozą zakażną.

t“ly¬'.=rāłl.|¬ta, po.n ieważ.

wysteptixi.-'anitt zależy od i-yr:1;`tliwo-

Ŝci ptiszczeg(')liiyt:h pacje|1t.ów, d a'Wl‹„i leku i wielu iitltj,-'ch

Działania niepożądane na narządy

c.z},'t1ttikó'w. Reakcje midi-tfr:1Ź.|iw‹1sci są odpon-'iedzial_ne

\"V niektórycli

za duża liczbe nie pożą_danyc.h działań narzadtix-tej-'ch. Re-

idzi:1l'an`ta terapetitswzne leku .sa spt'›\-yodowaiie przez

akcje te \-vysteptija przede wsz;-'stlci.lti z ol<_reslo1ty'11ti lekami, a tylko s|Jorad}-'cztiie z irinynii.

p1'zyjttit.tjącyel1 aspiryrie reakcja niepożądane taka jak

odmienne

przypadkacli

inechaiiizniy.

Na

działania

przj,-Pklad.

niepożądane

Nadmierne działania farmakologiczne

wej, je.st spot-1-'‹›d(›i-'t-'ana przez działania niepożądane,

Leki czesto is-'ły-'w‹)lt1ją dzialania niepozatlatie spowodo-

które nie tsfytiają się związane z pod.stawiii-vj,-'iii mecha-

45

Przykłady działań niepożądanych

Przykładowe leki

łcardiotoksyczno Toksyczne dzialanie na uklad krwiotwórczy

Kardiomiopatia 'Ł agranulocytoza

Daunorubicyna, cloksorubicyna i idarubicyna Kaptopril, chloropromazyna, klozapina i propylotiouracyl

anemia aplastyczna* ßtnemia hemolityczna*

Chloramfenikol i fenylbutazon Kaptopril, Iewodopa i metylclopa Chinidyna, riłampicyna, sulfonamidy Siarczyn Iaurylowy ery-tromycyny i tenotiazyny Amiodaron, kaptopril, izoniazyd, fenytoina i sulfonamidy Antybiotyki aminoglikozydowe, amłoteiycyna B i wankomycyna Niesteroidowe leki przeciwzapalne i penicyliny (szczegolnie metycylina) Antybiotyki arninoglikozydowe, turosemicl i wankomycyna Metysergid Amiodaron, ble-omycyna, busulfan i nitrofurantoina Antybiotyki, leki moczopędne, fenytoina, sulfonamicly i sulłonylomoczany

U1. F1-.

Trombocytopenia* Żołtaczka cholestatyczna* Zapalenie wątroby* Ostra martwica cewek nerkowych Zapalenie środrniąższowe nerek*

Hg-patotoksyczno l l-¬ l¬~. Nełrotoksyczność

ototoksyczność Działanie toksyczne na płuca Działanie toksyczne na skórę

Zaburzenia przedsionka i ślimaka Zwloknienie zapalne Zwłóknienie płuc Wszystkie postacie Wysypek skórnych*

WW

í_.

*`lvlec|¬.ar=i?rr- i|T|n¬-.urfo|og==c¿ny Znany lub podejrze'n~'ar'|}-'.

wane tym samym mechanizmem, który jest. odpontie-

nizmem dzialania leku, jakim jest ltaniowanie sytttezy

krWistośi'Í'. apla.stycz1'ta jest prawtlopodobriie spot-i=oti‹)*n';1-

W 't-'‹.-'ytiiku nadmiernej lit:zby j,'11'z1'_„"pacllc‹Ÿ›*n.-' śniiert.clnego

dzialnjj-' za ich d7.i.al.anie terapeutyczne na narząd doce-

prost.agla.ndyt't. Róz11‹'}1't'idi'ie leki (tab. 4.2) są toks}-'cz-

na .reakcją ttadn-"|.'ażliwosci ijest czesto nieticln-'rat:ali'1a,

u 5zkod.7.e'ni a Wat rolij-'.

ltii-vy. Na przykład atropina może po¬wocloi-\-'ać suelio Ęfls r"`)\

ne dla 1.-i.-'a_t.rf)l¬›j_v', nerek ltto i.n.nycli istotnych ri±t1'z.ątl(iw.

chociaż obecnie podejmuje. sie |_T'rńb},-'

W jamie ustnej i zatrzyrnanie moczu na tej samej zasa-

Tol.
dzie, na której zmniejsza 1-irytizielarlie k't-'rasu zolaclkowe-

do i-tfyst.apienia i.st.ot.nego uszkodzenia narządu. Pacjenci

potlawanie kr¬n"iot.worczeg‹i czynnika wzrostu tzob. rozdz. lrfl.

leczenia przez

.-ur

Nefrotoksyczność Toksyezne 0ddzi.aly¬Wa1iie na nerki może być spowo-

dowane przez rozmaite leki, n-'li.czając W t.o kilka _grup

go W leczeniu 1-'t-'rz.oc|u trawiennego, a więc przez bloko-

ot.rZy'rttujac.},' leki powinni być 1noni_toroWani za polne-

wanie rece.pt.ora mtt-sl<.ary11o'wego. Ten rodzaj dzialania

ea odpowiedlticlt testów lal)oratt')1'yjn:-.-'ch. Na przylclad,

Hepatotoksycznosc

an tyliit›t.}"l§óyt-'. Postacie tt_¬›l<.syrtziicgti uszkodzenia nerek

niepoządanego można z.nin-'el‹_›n-'ac przez zniniejszenie dawki leku lub przez zastąpienie lekiem, lctóry jest bar-

tok.s}-'cz.ne uszkodzenie wa_t|t_iby .mozna si-'¬_t-'kryć przez

lr'\-'riel.e lel<ł'}w działa tt'›ks},-'c.z11__ie na ".-¬.-'at.1¬t›l1e, zarói-i-'no po-

kontrolę poziomu aIni11otranst`eraz W sttrt_iwic*¿,f, a tok-

przez. ineclianizm iminunologiczny, jak też przez ich bez-

syczric uszkodzenie ukladu krwio'ti-\-'órczego, ol‹„resowo

posted ni wpl"}-¬.-¬t-' na l¬1epat-:'›c:¬_.-'ty. l .lepat.ot.oltsyezność. może

mogą liyc. sl.da.syfil<:r_>i-tfaiie pod ti-'zględetn miejsca i me.ehanizmu. l\"lozna tutaj z.aliczyc śrt'›dmiązszowe zapalenie nerek, niartzwice cewek nerkowych, obecność

wyk.ot1.t1jąc niorfologie k rwi.

być sklasyfil-mi-i-'alla jako chiilcst.atyc.zria lub odi¬|os7.a,t"a

kryształów W moczu lg.-i-'ytrąca.i1.ie sie nierozpuszczalne-

sie bezpośrednio do l1tfpatt'›ej,-'tói-t-'. .liepatotoksyczność

go leku W ce wkaclt ne rkotsfj,-'ch } , Í\` e froto ks_j-='cz.1¬| ośč e:‹'.est.o

dziej selc.lcty\-¬rr1}-' dla narządu docelowego.

Reakcje nadwrażliwości

IJ'

Reakcje o.adw.rażl.iwośei lub alergie ¬'.".fy¬'.=i„'rJlane leka-

Toksyczne oddziaływanie

cholestatyczna czesto jest .spowodtn-i-'ana przez mecha-

zmniejsza klirens iutrlctit-s-'}-' leku, wskuteli c7.t:go zi-i-'it_;ksz.a

rni sa, tidpo\~¬.-'iedzialne za dużą liczbe toksyezliosci na-

na układ krwiotwórczy

ni:‹'.1n nac|'w1'ażliwości 1-'Qt-"na)ltijac}-' stan zapalny i zastój

stężenie leku W su1'o\-i-*icy i. p.r‹_:-waclzi do wiekszej tol<.sycz-

i'zątioWyc.h, o rózns-'nt zakresie ciefi'.l<.oŚci. od l`agodn}-'eli

Tol'\'5'j,-"czne oddzialywaiiie na szpik lāostity, jedna z naj-

W drogach ż‹"›ltźiim-'ycl1. Tolís-ycziie oddziaływanie na

|1nś.¿ęi_ W-i"p1-z.'j,rpatil<_it kilku leków, które zzizifi.-'ytżzttj pro-

i-Ę,-'syptrlc skórnych do p'o'nfaz.11e_g‹'› uszkodzenia wielona-

ttzt¿.st.s7.ych rodzajów toksyczności spinwidowanycli le-

hepatocyty jest czasami spin-'t'odt'n-'ratte. przez to.l
waclz.a do tt›l<.syeztiegf› uszkodzenia nerek, takich jak lek

rzątlcrn-'egr›. Reakcja alergiczna ne.,-*st.ępt1_je nftetiy, kiedy

kiem, może sie objawiać' jako agranulocytoza, niedokrwis 'Fl'CI Chx ps tronibocytopenia lub jako ich połączenie

1net.al¬›olit}' leku. Na przyklacl, acet.a1iiii1ofe.i1 i izoniaz'}-'cl

przecii-i.-'nin-i."t'itx-sfcirowy cisplatyna, nerki inoga, lźiyc chro-

mają toksj,-'czne tnetabol.it},t które moga i't"),"'n"olaĆ Zapale-

nione za potnoca i-i-'y11iL1szt'›1iej diure7.}-', W której lek poda-

bialkanti W postac ant.ygenu, któ.rj_„-' z kolei pobudza \'\-'y-

ljpancytopenial. D-ziala.n_ia te sa czesto otl't-yracalne, kie-

nie \-'ratt'oby; `t"'\-" przypatlltti i.-'t-'ielu leków d7.ial':.tjacych tok-

*n-ża ny jest W du il0.śt_¬_i pl:\_.~*nrŸn\-' tliizylliycli, co z_1.nnie'jsza

twarzanie przeciWc.i.al. Nastepnie antygen i przecii-'t"cial'o

dy lek zostanie odstawiony. Nloga, jednak niieć poważiie

sj-'t?z.t1ic na 1.-¬.-'a,t.robe podniesienie poziomu an\i_not.rans-

wcliodzą 'w interakcje z tkankami ustroju, 'mt-'n-'tiłtijąc

korisekwencje spoW‹)dowatte opóźnieniem W tej-'krj-'c.iu

feraz W surowicy nio'?".e rlost.a1'cz}-'Č wczesn.¬ych dowodów

l.oks'}~"czri‹'i.ści. Na przyklad pacjent., u którego rozwinęła

uszkodzenia 1.'-.'a,t.rt›by í cllatego W okresie pie1'wsz},"Cl1

¬

wiele różnorakich działań niepozadanj,-'ch.

`1N systcinie ldasyfikacyjnyni Gella i Coombsa reakcje alergiczne są podzielone na czt.cry glói-'¬rne rodza-

sie agranulocytoza, może ulec śmiertelnej inl'"ek_cji, za-

6 mies Ę' F2' -.'. .stoso'wa.i.i.i.a tytili lekow należy regularnie kontrtiltmać steżeiiic tych ettzytnów. l.st.ot.ne wz,-'daje

jako dzialanie niepożądane ki] ku leltów. _lediiyrtt z przy"-

Sie to t'ó'„\-'riiez W okresie późniejszymi, lecz. W' dl'už.sZyt:h

lek, tlziriłzljący jak bapten, połączy sie 7. endogennj,-'ini

ego stezen ie W cewkacli t1e1'kow}-'clt.

Toksyezne oddziaiysifaiiie na pçcherz inoczowy mr, mi-iiej çz.ęst.e aniżeli na nerki, lecz iiioże wystąpić

".
je., a kazdy z nich może l_¬›}-'Ć wysifolaittsf przez. leki. Typ

nim problem zostanie rozpi_1znany; O wielu lekach, takic.h jak chloramfe.n.i_kol., uwaza

I reakcji są to bezpośrednie reakcje nadwrażliwtiści,

sie, iż dzialaja, t.t›l<.syc7.nie na uklad krt-ifi‹it.\-irórczy przez

]Jrzeclzial'acli czasu. l-Nitrle au torj-'tetów uważa, ze jezeli

.ktorego metabolity nioga powotlo¬tvać krwotoczne zaoaleiiie pęcherza in.oczo¬n'e.g‹i. Temu schorzenia moż-

W których posredniczą p.rzec.iwc.iala immunogltiliuliliy' "E

tt"y\-s-'iiłynatn.ie reakcji nadi-s-'rażliwosci bezpośrednio prze-

pozioiii aminotransferaz zostanie prz.ek1'riczot1}* dWt.t-

na zapobiec przez podanie. mesny, im-'al1iiajac.ej grupe

(lgl-Ê). Przyklacleni tych reakcji sa pcikrzjt->wl
c.iwko lu'›niórkoin lnacierzj-"st}='1I1 W .szpiku kost.ny1'n lub

krotnie ponad nornn;_*_, lekarz powinien. rr_i7.n-'ziżyc alter-

.sull`hycli¬¬ę.-'lovt-'ą,

zapalenie .sk‹'it¬y iwstrząs anafilaktyezny. 'Typ II re-

ich pfichodltyrrt. Cltloramfenikol n-'ywoltije tort-“ini.eż od-

t'iatyi-iftia terapie lekciwa lub eze_st.o 1ii‹›1iiti›rt'›'-A-'ac poziom eiizy1"1i‹'n-są jeżeli poziom a1i'ii1"iotranslŸeraz przekroczj-'

która

sprzega t.oks}-'czne

m.et.al:iolit.},-'

\"t" lTl'ÜCĹ\_l .

akcji t.o reakcje cytolityczne, W którycli bierze udzial

wracalne postacie niedo.kr¬tyistośc.i, przez blokow'at1.ŠC

uklad dopelniacza, a pośre.(l1iic.zą W nich immunoglobu-

działania enzymu ferrochelat.a2}.ç Wskutek czego zapo-

trzjt-*'l~:i"i:›t1'1ic g('i1^11ą normę. podam-':init: leku 1'tLtle.z.y prze-

linj,-' G i M. Prz}-fkladein są 1iiedol
biega wląezaniu -sie żelaza do czasteczlci hemu.

rwać.. N iestetj,-*, ti tiiel
na pozostałe narządy i1bks_yez.|1ośĆ płucna pojawia sie 'n~'skut.el< r‹›zn'iaity'cli me-

Oddziaływanie toksyczne

tol<„syc.znego na

Ufizkoişlzenic tt-'ąt.rt}l)}-', nawet lciedj,-' poziom atninotrans-

W typie Ill reakcji ptiśretlnicza, kompleksy immu.no.lo-

uklad krisfititn-'órc7..}-' jest niedolu*wistf}śČ aplastycznâr

giezne. `l"Vytra,ce11ie się kompleksu ttiitj,-'gtfn-przeciweiało

ktora może być połączona 2. ciężkim rodzajem niedobo-

feraz W st1.ifot'v'.i_cy byl n-'łziscii-".-'ie kontrol.o¬n"any. \f\" ostatnich latach wiele lekow, takich jak troglitazon stoso-

chanizniów. Nielctóife leki, takie jak opioidowe leki przeciwbólowe, powotltija depresję oddechową, poprzez

W naczyniach šródbłonka prowad7.i do zapalenia, lilnla-

ru komórek krwi i |JroWadz.i do panc_ytope.nii. Niedo-

Waiiy W leczeniu cttl
ich iiplyi-x-' na ośrodek ‹)ddfi_%ttlitii-i-"y W pniu inózgii. Leki

t.ro1źnlJocyt.‹ ipen i a, l iszaj ru tIiie1'iit'n-¬rat.}.~' wyi.-'rol'any lc kiem.

-

Powstawanie nowego leku ijego bezpieczeństwo

Tol-:syczność narządowa

u pacjc1'it.ow

hiperwentylacja, prowadząca do za5adt'›wicy oddecho-

I

Najpoi-t="aż.1iiejsz.ą forma dzialania

±

45

ji Z Ę Ś Ć |

I

podstawy farmakojogjj

RDZDZIAŁ 4

".-viec pacjenci, ktrÍ}i'zy beda leezeni tymi środkami, powinni inieć okresowt'1 'i-¬i-'j~.-'l<„or¬i'y'-.'~.-'a1`ie z.d_je_cie klat.ki piersion-'e.j oraz inierzoną pręznošć gazów we krwi w celu wczesnego zauw'aze nia pie1¬t-t-'szyeli olājawow is-'li'f›k'i1ier1i¿1 płuc. Relatywnie 1¬iien-'ie_l_e lelcrfny' jest. odpou-'ieclzialnyclfi za

dzialanie kardiotoksyezne. A1'itraey'ldinotyy lek przec_iwnowrJtwortiwy taki jak doksorubicyna (i'\1J1La_m-1Y'CIN) ti.-'yy-t"i'›ltije ka_ifL'litil‹_igicfzntt działania niepożądane, które 1.'

przyporninają zastoinową niewydolnosc serca. lnltibiior redtlktazy l-ll_\fl.G-ĹÍOA (3-l1ytir‹›l
Rodzaj

Zmieniona absorpcja leku

interakcje

Reakcja chemiczna między lekami przed ich podaniem lub absorpcją

farmaceutyczne [niezgodności leku) interakcje fa rmakodynamiczne

koen_zyn¬iu A) taki jak lowast.at.yt1a [ĹMF.\=:-won] może sprn-¬.-'‹}dt'}\~\-'ae uszl_codzenie mięśni sz.kielet0y'›Pycl1 objawiające się laoliimi inieśiti i czasami _|,"iro\-'i-'adziiff do rabdomiiilizy.

"N.sz-j.-'stltie tj»-'py wysypelr. sltórltyeli, wliczając w to plaml.
lnterakcje farmakokinetyczne Zmieniona absorpcja leku Zmieniona dystrybucja leku

ne rnrigą znikae, rtawet jeżeli kontjy'n11i1je111y j'1i'›da*'i¬.-'anie leku. jednakże, prinii-tu-'aż ts-fysj-'jalci r1'1t'1gą prowadzić do bardziej pon.-'ażąnej toksycznośei skornej lub na1"zadoi-vej, powinity podlegać Šeislej kontmli.

Reakcje idiosynkraz'ir

ZI

Reakcje idi(_is}-fnkriisty-'ezrie należą do nie5jfiodzieyi-'anye.l1 reakcji na lek sj;1oWi3›do¬i«'i.-'¿?ii1}_.-'Clt gei¬Iet_yez11ie t1\=\-":?uft1nl
Na p1'zykl¿=id u paejeiitúw, którzy

Mechanizm

interakcje leków z pokarmem

Zmieniona biotransformacja leku Zmienione wydalanie leku

Działanie addytywne, synergistyczne lub antagonistyczne na bakterie lub komórki guza Działanie addytywne, synergistyczne lub antagonistyczne na tkanki lub narządy

Zmieniona motoryka jelit lub wydzielanie Wiązanie lub chelatowanie lekow Współzawodnictwo o aktywny transport Wyparcie 2 połączeń miejsca Wiązania z białkiem w surowicy Wyparcie z miejsca wiązania W tkankach Zmieniony przepływ krwi przez wątrobę Pobudzenie enzymów Zahamowanie enzymów Zmienione wydalanie żółci lub krążenie watrobowo-jelitowe Zmienione pH moczu

zostana oni 11arał.eni na dzialanie lel<ín-'i-' utleliiajaeych.

takich jak |Jiźimael¬iina lub sulfonamidy.

INTERAKCJE Leków

47

Postępowanie

Induktory biotransformacji leku Elarbiturariy, karbamazepina I riłampicyna

Warfaryna

Karbamazepina

Teofilina

Rifampicyna

Fenytoina

Zwiększenie dawki warłaryny na podstawie wskazań czasu protrombinowego (międzynarodowa szybkość znormalizowana, ang. international normalized ratio) Monitorowanie stężenia teofiliny w surowicy i w razie potrzeby dostosowanie dawki Monitorowanie stężenia fenytoiny w surowicy i w razie potrzeby dostosowanie dawki

Inhibitory wchłaniania leku Aluminium, wapń i żelazo

Tetracykliny

Cholestyramina

Digoksyna i wartaryna

lnhibitory biotransforrnacji leku Cymetydyna

Dlsulfiram

Benzodiazepiny, lignokaina. fenytoina, teofilina i warfaryna Etanol

Erytromycyna

Karbamazepina i teofilina

Erytromycyna. itrakonazol i ketokonazol Inhibitory monoaminooksydazy

Lowastatyna i atonwastatyna Lewodopa i leki sympatykomimetyczne

Upośledzenie funkcji nerek

lnhibitory klirensu leku

spowodowane lekiem Zahamowanie lub pobudzenie wydzielania cewkowego

Diltiazem, chinidyna i werapamil

Digoksyna

Probenecid

Cefalospoiyny i penicylina

Diuretyki tiażydowe

Lit

lnterakcje farmakodynamiczne

Podawanie tetracykliny 1 godzine przed zastosowaniem lub 2 godziny po zastosowaniu innych środków Podawanie digoksyny i warłaryny 1 godzinę przed podaniem cholestyraminy lub 2 godziny po jej podaniu Zamiast podawania cymetydyny zastąpienie tego antagonisty histaminy środkiem, który nie hamuje metabolizmu leku Upewnienie sie, że pacjent rozumie, iz disulfiram jest stosowany terapeutycznie jako środek ułatwiający abstynencję od alkoholu letanolul Zmniejszenie dawek oddziałujących lekow w trakcie leczenia erytromycyną Unikanie równoczesnej terapii iw związku z tym unikanie miopatii Unikanie rúwnoczesnej terapii, jezeli jest to możliwe; w przeciwnym razie podawanie zrnniejszonych dawek oddziałujących leków Podawanie zmniejszonych dawek digoksyny i monitorowanie stężenia leku w surowicy Poinformowanie pacjenta, że celem łącznego podawania leków jest wzrost stężenia w surowicy antybiotyku Podanie zmniejszonej dawki litu i monitorowanie stężenia leku w surowicy

lnterakeje far1nal
L

dy dwa leki vi-'y¬i.s-'ie1'aja ad cl ytj,-¬w'11y, sj‹*.i_"ie|'gist},-'czny lub i jakakolwiek zmiana w dzialaniu lekon-' na tkanki doce-

interakcje lekow są deF|nir_n-vane jako zmiana 'w działaniu

.sumie iridyw'idL1alnyeh czdtlzialyn-'sin leków, natomiast

larmaltrilrfugitfzityfnt leku, ktora ob.seryi-'ujem§.-', kiedy jest

efekt. 5)-'|1c|'gistycz.nj-' jest wiekszy aniżeli suma indy-

leku. jeden meclianizrn polega na wiazaniu z i.r1i1yin lekieni w jelitach izapol_¬›ieganiu jego 'w'e.hiz1i1iai1iL1. Na prz.'j='klad. cholestyramina, sekn-*esr.rant kwasów żólciiitt-"ycli, 'wiąże sie z di.goksy11ą iuniernożliwia jej ab-

on j_ioela\-\-'alty' ro¬n-'ii.oczesi1ie z innym lekiem lub z zy¬'I-"i-'-

witlualnego dzialania lekow. l\li_el
sotpeje. Inny _mechanizm jest zwiazaiiy z vi-'plywein na

wraz z ż.Ó.l.ci.ą._ iw ten sposob umożliwiają, z.\-t"iel(sz:1jae.

niošcia. Interakeje lekow nifigt'-j lJ}-'Ć .spowocltn-'-Jane przez

ntakod}~'I1a1ni_cz._i¬ie zacliodzz-j wówczas, kiedy dwa leki

inotorylte żołądka ijelita cienkiego. ktora oddziałuje

rozpuszezalnośč

na absorpeję innyel¬i li-tloín-'i-'. Leki z.dee*ydowa11ie szj-'l1ei_ej

styeh. powi.-'l.o.1"11a 1"es01'pe_je do krążenia. Rčm-=noezesne_ po-

antagt'i1tistyez.11'jl' \=yplj-,-'vi-' ma tkanki, nar;¿ad}~', tniktoorgāinizmy lub kom‹'1rki åuza. Efekt addy'ty¬wn}' odjfifm-'iada

lowe jest zazwyczaj ki"ot.l<‹›t.r¬iyala. l(Iązenie wątri'›l1owo-

jelitowe nielcroryeh leków jest zależne od bakterii jelitot-tfyeli. które l'iyd.ifoliz.11ja polaczenia leków stydzielarij.-'eli W Lluszezacli

składników

i¬naeie.rzy-

zrniany we 'wlaśeiwościacli liarmacei1tyez1'1yel1, l"a_rmal
wpływają na ten saln narząd, tfifytsfoliijac dzialanie anta-

dynamieznyelt lub farmakokinetyeznyelt oddzialujaeyelt

gonistyczne. Í_\la przyklaci adrenalina Pobudza recepto-

ulegają wchlonieeiu zjelil aniżeli z żoląclkąa, dlatego

danie aiiitybititykúw Z ljmii lekami może zabić bakterie

ze sobą leltów (tab. 4.3).

ry adrei¬iergiezne, co pon-'oeli1_je rozlfçurcz .iniesiii g'l'adkic1'i

też te, które zwaliiiają opróżnianie żołądka, takie jak

osk1'z.el_i_, a histainina pobudza 1¬eceptory hista1I1it1‹_n-ve,

atropina, czesto ripóżttietją absorpeje innych leków. Lek,

i ziiiniejszyć steżeiiie lel<.ów w krązeniu wa,trobowo-jel.itowyiii iw su1'ow'iey. Dzieje sie tak na przyldacl wt.edy.

co pon-".-'odtlje skurcz 1'1'1ieŠ1ti glaelkielt oskrzeli.

który z.wiek.sza iiiotorjflre jelit, taki jak lal
kiedy-' ¿'i1tt},~'l¬›i.ol;yl
reLlu_kowaĆ czas potrzebnji-"' do absorpcji innego leku.

ustnymi środkaini antj,-'koncepeyjrtyiiií zawierającymi

interakcje farmaceutyczne lnterakeje far1I1aCeL1Ľjy*cz.i\e są spr_i'r'~.-'-:_`›d‹i¬.-'I-':.1i1¬ie reakejalni chemicznymi niierizy lekami przed ich podaniem lub

interakcje farmakokinetyczne

pi"z'yez}-'riiajae sie W ten sposob do jego niecallctn-'i-'itego

W si-'I-'oint skladzie est.ro¿,_¿ei'1. l\-"lo_ş_ją one zrnniejszyć jego

ab.sor[_¬icja,. interakcje i¬ai:Inaceur.yezne t'i'j_.'st.L;j3L1ja najcze-

inf interakejaeli larinakokinetyezrij,-'ch lek \-'i-'pływa na ab-

wehłon.ięc.ia,

steże_nie w surowicy i przyezyitić sie do _nieskuteeznosei

ściej wtedy, kiedy' _rozr.wory leków są połączone przed

s‹)1'“j)':_je, eiyst.t'},_"l7L1ejL¿. bii'›t1'a11sfoi'niaejĘ lub -selcreeje inriegfl

ich podaniem dożylriyni. Na przyklad, jeżeli 1'ozLi=vor

leku lub lel<„ó'w. i.\fÍeeh_aiiiz1t1y i przykl'aLlj,-' interakcji fa1'1'1ia-

periieylinj,-' i-'vy1I1iesz.a1_i1}-f W r'i_›zt_t-¬.-'o1'e1n aniinoglikoz.ydu,

kfikinetj-'eznyttli pokazano W labelaeli 4.3 i 4.4.

\"lf"iele. lekow i-tfj,-'pieiža inne leki z białek si1i^t_1wi(:y, w.sl<„u-

inaja 'ladunek ujernny, natomiast. an1itiog,l.il
Zmieniona absorpcja leku

tek czego wzrasta steżeriie w sii1"owit:y wolnej for_n¬i_y leku lniezi-'i-'ia,zariej"], lecz wiellmśe iczas ma-'ania tego efektu

nek dodatni. `l-'Viele innj,-'el¬i lekow jest nie do pogodzenia

Z-nanyelt jest kilka n_¬ieehanizntr'}w. poprzez które lelā

zazwyczaj niewie.lkie. lfjedy st.‹-;żenie wolnego leku

i nie piiwitiriy być łączone, zanim nie zostaną podane.

może wplj-'¬waĆ na absorpeje .i biodosLe_pność iriiiego

wzras`ta, wzrasta tez szyhlouśe jego el.iminacji z ustroju

powstanie nierozpuszezalny osad, poniet-'w¿iż. peitieyliity

_

Powstawanie nowego leku ijego bezpieczenstwo'

Przykłady leków

Przykłady induktorów lub inhibitorów

maja niedobór de_l'\'_yd..i"ogen_azy gitikozt:i-(1-fosforanowej. może się rozwinąć niecli'›lu't-t-'istose l1e1nol.iI.yczna, laietly

I

antyko11e.epe_ji (rys. 4 .2.).

Zmieniona dystrybucja leku

Zmieniona biotransformacja leku l"\5'" n_iel
43

CZĘ ŚĆ l

I

Podstawy farmakologii

ROZDZIAŁ 4

wydalanie z żółcią

' '

.

155'

glukuronian

lłflltü

estrogenu Lnzymy-

Ibaktewjne

resorpcja do krążenia

est rogen _ z 3"- ' - ¬ Š-.`._*N- \ f _, r I

\

-.

"--z.-'_rF

\. 1 _,_ 2 .

antybiotyk eliminuje bakterie i przerywa krążenie wątrobowo. . -jelitowe

49

go tez, jezeli tylko jest rnozliwośc i-yy-'bo1't1, to wydaje sie, ze st.oso-wanie leltów, które ulegają sprzężenia, może być

çza u ludzi starszych.

bezpieczniejsze. Na przykład, uwaza sie, ze benzodiaze-

piny, które są metabolizowane przez koniugację, tak jak

czYNN||‹| wPr.wuAJĄce NA Bezpieczenstwo | skureczixiośc Lekow

lorazepam i temazepam, są bezpieczniejsze w leczeniu

Wielt, choroby, ciąża ikarrnieme piersią są istotnyrn.i.

ludzi starszych aniżeli benz.otliaz.epiny, które podlegają bi.ot.ran-sformacji na drodze utleniania (np. di azepam). Funkcja nerek jest słabsza u noworodków i osob starszych niż u .młodych doroslych, co wplywa na wyda-

.czwiriiltaiiii biologicznymi, l
lania przez nerki wielu lekow. Na przyklad, okresy pol-

akcjc na lek u poszczególnych osób.

trwania antybiotyków aminoglikoz.ydowyc.h są znacznie wydłuzone u novi'orodkr'iw. Przesączanie l
Wiek

dzy ŻU i QÜ rokiem zycia spada o 35%, z odpowiednim

Czynniki i=sfj_iify't=i=ające na rozmieszcze.nie ieku w różnią-

zntn.i.ejszenie.m. el.im.i..nacji przez nerki wielu leków.

cych sie wiekiem populacjach zostały przedst.awiont-: Rysunek 4.2. interakcje antybiotyków z estrogenami znajdującymi się w doustnych środkach antykoncepcyjnych. Estrogen zostaje sprzężony z resztą _tjlukuronową lub siaiczanowa w wątrobiei wydalony z zółcią do jelit. Eiakteriejelitowe hydrolizują połaczenie i estrogen jest powtórnie wchlaniany do krążenia. Jeżeli r'ót'y'nocześriie podany antybiotyk zniszczy bakterie je-litowe, następuje wstrzymanie krążenia wątrobowo--jclitowego. Wynikiem tego może być nieskuteczna antykoncepcja.

Powstawanie nowego leku ijego bezpieczeństwo

i rol
jrgşi powiązana z wieloma działaniami niepoząclanyrni wątjoba

I

Poniewaz bardzo mlodzi Í bardzo starzy ludzie mają

skłonność do zwiększonej wrazliwo.ści na leki Ifw odnie-

w t.abeli 4.5.

U noworodków. a szczególnie u wcześnial‹;ów, mozli-

sieniu do więlcszriści leków), w terapii t.ych populacji po-

wość' metabolizmu i wydalania lekói.-'›." jest czesto bardzo

t-\-'itiity być reelukcn-'i"a1tc dawki przeliczane na kjlograin

zrcdukowana z powodu .niskiego poziomu enzymów

masy c.i.a.ła.

biorącycli udzial wbiotransformacji leku. Reakcje title-

Choroby

Induktory enzymów cyt.ochromu P450 obejmują

iiiziiirfny. Niektore leki, takie jak inhibitory anhydrazy węglanowej. wpływają na pl .l w nerkach. 'lo z kolei m.ozÍ.e z.m.ie.n.ic proporcje leku 'wysteptijąccgo w formie

natomiast sprzeganic z siarczanarní jest dobrze rozwi-

możliwości tych. n.arządów do biotransłiorinacji i wydalai1.ia

barbiturany. l‹±'trban'iazepinę i. r.i.larI1picyne, kt.óre wi ązą

zjoriizowanej do jego postaci niezjonizowanej i wpiywac

niçte w tej grupie wiekowej. li-^i" looiisekweiicji, niek.tóre

leków, wskutek eztżgti nastepuje redukcja kliliensu leku

się z domeną regulującą geny cytochromu P450 (CYP) i zwieksz.ają trans krypt:jr:_ genu. Czynniki te indukują izoenzymy CYP C-Yl¬'2.(Í9, (ĹYPŻCIÜ i CYl'31"t4, na-

na jego wydalanie przez nerki. Probenecid rywalizuje.

leki, które u osób dorosłych są metabolizowane przede

z innymi kwasami organieznymi, takimi jak pen.icyli.ny, o al
wsz.yst1<.in1 przez sprzężenia z glukuronianem (leki takie

i konieczne staje się zinniejszenie dawid., aby un.il.<;nąc toksyczności. Niewydolność sercai inne uwarunkowania, któ-

jak acet.aminr.ife11), u nt.n-s-'or‹.idl<ów są metatiolizowane

re zmnicjszają j_n'zeplj.-'w krwi przez wątrobę., mogą takze

tomiast izoenzymy (ÍYl-"2Ü6 i 'ĹÍYl*2El nie są zaziiyyczaj

(Ĺhinidyna iwerapamil zmniejszają kiircns zóljciowy

glownie przez przylączanie grupy siarczanowej. Nie-

ograniczyć b.iotran.sformacje leku. i\-“letabolizm utleniania

pobtid-zane przez najcześciej stosowane leki. Szyolttiśe in-

dla digoksyny i w ten sposób podno.sZ,ą poziom digoksy-

mniej jednak, całkowita .szybkość biotranslormacji więk-

dukcji zależy od dawki i częstości podawania. Pobudzen..i.e

szości lcków jest. mniejsza u noworodków iniernowląt

leku jest. zazi.-yyez.aj upośledzony u pacjentów z chorobą is-"¿i,trol1'_ş,-ç proces sprzegania zaś może być mało zaburzony

ją, albo hamują enzymy biorące udzial w metab0lizm..ie leku.

enzytnu jest zazwyczaj rriaksyinalne po kilku dniach cią-

ny w surowicy. Potencjalnie nefrot.oksyezne leki, jakimi antybiotyki aminoglikozydowe, mogą osłabiać i".-"y-

głego podawania leku, z.wiel<;sza klirens i. zmniejsza okres

dala nie przez nerki in. nych leltów, poprzez ¬w"_pły'w na ich

póltrwania leku biotransft:ii-'mowanych przez ten enzym.

funkcje.

Kiedy pol.¬ii.idzający lek jest otl.stawir.›n|y, synteza enzyrnrfiw P-i.5l} powoli powraca do poziomu przed leczeniem. Duża grupa l.eków'wiąz.e sie i hamuje izoenzyrny CYP. (ÍYP.'Ŝ›r\4

Klinicznie istotne interakcje leków

selektywnie hamowariy' przez erytr“oniycj,f.nę,

Klinicznie istotne interakcje leków mogą się znacz-

itrakonazol i doksycyltlirie, inne leki zaś, takie jak cyme-

nie róznic. “IN niektórych przypadkach. toksyeznosc.

tydyna, ketokonazol i tluoksetyrta, hamują wiele rÜŻny'c.b

jest. ciężka i mo7`ma

izoenzytriót-i-' CYP istotna interakcje 'wystepuje wtedy, kie-

rot'i-'11t'>c.z.esr1e.go podawania lekow. FV innych przypad-

dy leki te zmniejszają klirens izwię_l
kach można iiniltiiąc t.oksyczności przez podanie leku

rowicy innych leków. Na przykiacl, itrakonazol hamuje

we wiaścin-'iej, dostosowanej dawce oraz dzięki innym

bit›t.ranstł.›rrnację„ inhibitorów reduktazy l¬ll\.-ÍG--Coń, takich jak lms-'asttittyria iat.orwa.statyna, działając poprzez

dyna i digolcsyna są podawane ten-\"rioezeŚ11ie, digoksy-

dzial'anio.m tzob. t.ab. 4.4). Na przykład, kiedy cliini-

CYP3!-\4. To zahamowanie podnosi poziom 'wsti1'owicy

nę należy podac w zmniejszone] dawce w celu ochrony przed wystąpieniem działań ni(:poządanyc.l1. Na szczę-

riiíçśni i ich lizy Stwierdzono, ze sok z grejpfruta zawiera l.¬›iollawor1oid, który hamuje CYl*'3r"-X4 i wskutek tego zwiększa st.ę_żeni.e leków. takich jak fel.ody_pína iPLzi~iuiL). metabolizowanycli przez ten enzym.

ście, więl‹;szo.śc. interakcji. jest maio istotna i oddziału-

Dostepne są 1-"i=yt.yezne dotyczące przystosowania

Osoby -star-sze, w porównaniu z dziećmi i młodociany-

mi, równiez wyltaz.uj ą tentleneję do zmniejszonego metabolizmu leków. "i'“i" znacznie wi ększym .stopniu zmniejsza sie zazwyczaj biotransfor1nae¬_`a przez reakcje utlenienia aniżeli biotransformacja przez sprzęganie leków. Dlate-

Proces 'rozmieszczenia leku

dawkowanie u pac._jen.tó'w z cliorobami ssfąt.rrJby i nerek.. Są one umieszczone w zaleceniaeli klinicznych. Regti-

laejç dawkowanie prz.eprowatl-za sie przez zmn.iejszenie data-'l.<.i, wzra.st.ające prze1"wy miedzy dat-".-'l~1ami lub oba

te sposoby. Regulacje dla _po.szczególnyc.h pacjentów są

Leki rnoga zr.nieniat'f wydalanie przez nerki lub z kwasami żoicicvwymi innych leloów na drodze wielu mecha-

sir; do st.osowania wielu le.ków przez jednego pacjentëir

Noworcidki i niemowlęta

POPULACJA Dzieci

Starsi dorośli

Wchłania nie

Zmienione wchłanianie niektórych lekow

Bez większych zmian, lecz inaktywacja pierwszego przejścia może być zwiększona

Bez większych zmian

Dystrybucja

Niepełna bariera krew-mózg; większa objętość dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w wodzie

Bez większych zmian

Większa objętość dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w tłu szczach

Biotransformacja

Mniejsza szybkość reakcji utleniania i sprzęgania z glukuronianem

Szybkość biotransformacji dla niektórych leków większa niż u dorosłych

Zmniejszenie metabolizmu utleniania, stosunkowo niezmieniony metabolizm sprzęgania

Wydalanie

Zmniejszona zdolność wydalanie lekow

Bez wiekszych zmian

Zmniejszona zdolność wydalanie leków

jące leki można zazi.-iryezaj podawac jednocześnie bez

wpiy'i.=i-'ti na ich skuteczność lub bezpieczeństw'o pH' cjenta. lnterakcje lel<.ow występują iiajprawclopodobniej wóiwc-zas, jezeli oddziałujące leki mają niski indeks terapeutyczny lub stosuje się jc w li-:.c.zeniu cieżlsü clmryclt osób. jednakże, polipragmazja, która odnosi

Ľ.-.Å

w porównaniu z osobami cloi'osiytni.

Choroby wątroliy iukladu mt'iezo‹w'cgo mogą zmniejszać

zapobiec tylko przez unikanie

wielokrotliic. czasami proy'-radząc. do ciężkiego zapalenia

Zmieniono wydalanie leków

niania isprzęgania z gluluironialtem rzadziej 'wy'.stę.pt1ją u nowoirodltów w porównaniu z osobami dorosłymi,

50

C Z Ę Ś, Ć |

I

Fgdştayw fgrmakglogii

RÜZDZlAŁ 4

depresji. `i-"\"ielcszt'iśČ lel
,--,ą¿1 ryzyko dla płodu icllatego też oclpowiedni wybór W pr-zypadlcu leczenia padaczkí u kobiet w ciazy wyiinaga

Działa nia niepożądane

Środki alkilujace i antymetabolity lleki przeciwnowotworowel

Wady serca; rozszczep podniebienia; opóźnienie wzrostu; maltormacje uszu, oczu, palców, nosa lub czaszki; inne anomalie

Karbamazepina

Zaburzone rysy twarzy, dełekt korzeni neniyowych, taki jak rozszczep kręgosłupa; zmniejszenie wymiaru głowy; inne anomalit-I' Płodowy zespół warfarynowy (ang. tetal warfarin syndrome, charakteryzujący się punktowa "="Cl'tüflC|FOFJlë12jEi. Fflālfüfmåcjët USZU Í OCZU. opóźnieniem umysłowym, niedorozwojem nosa, atrofią oczu, cłeformacją szkieletu i innymi anomaliami) Wpływ na noworodki płci żeńskiej: jasnokomórkowy rak gruczołowy pochwowy lub rak gruczołowy szyjki macicy, nieregularne miesiączki, nieprawidłowości układu rozrodczego, łącznie ze zmniejszoną czestością zajścia w ciążę, zwiększoną częstoscią porodów prz-edwczesnych. Działanie na noworodki płci męskiej: wnętrostwo. cysty riajądrza. hipogonadyzm Płodowy zespół poalkoholowy (charakteryzujący się opóźnieniem wzrostu, nadmierną ruchliwośclą, opóźnieniem umysłowym, małogłowiem i zaburzeniami budowy twarzy, słabą koordynacja i innymi zaburzeniami) Płodowy zespół po 'lenytoinie [charakteryzujący się wadami serca, wadami uszu, warg, podniebienia, ust, grzbietu kostnego nosa; opóźnieniem umysłowym; małogłowiem; opadaniem powiek; zezem i innymi za bu rzen iami) Spontaniczne przerwanie ciąży. Wodogłowie; wady uszu, twarzy, serca, kończyn i wątroby; małogłowie; inne zaburzenia Hipoplazja szkliwa zębów, zabarwienie jezyka Głuchota, wady serca, wady kończyn (brak całych kończyn lub wrodzony brak bliższych części kończyn). wady nerek i inne Zaburzenia Wady serca, wady ośrodkowego ukladu nenivowego, lęclźwiowo-krzyżowy rozszczep kręgosłupa i małogłowie

Leki przeciwkrzepliwe pochodne kumahyn Dietylstylbestrol IĹDESĹI

Etanol

Fenytoina

Retinoidy (podawane ogólnoustrojowej Tetracyklina Talidomid Walproinian

*lfiee st|bsta|^|cje -D zna'1y'm działaniu -*.e|'atoger'r'-ym obejtnbją ołów. l="'-T.. t'fĘ"Ć lTlF.'TF1=`iE?."|'=.. j1E'r`|iCy=an"|il¬zc¿_ po-iichlorek difenylu, trio¬et.adion. Inne leki. który'-:li nale./"_y unicar' w dfugim i trzecim t.-'ymeslrze oazy, lo ir'-liibitory angiotensyny i enzymu kont-'i'eittij¿jce-go, chlnramfe-"|i|
opioidy i lonotlazyny.

srarannego 1'oz.wazenia ryzyka i korzyści. l\liekto|.'e leki mogą być zaz.ywane przez kobiety karmiacc bez stwarzania ryzyka dla ich potomstwa. inne

Powstawanie nowego leku i jego bezpieczeństwo

51

wat.tol_¬ia. nerki i. skora są ezestyin miejscem toksycznošci lelcon-'. I lnterakcje leków wystepuja wtedy, kiedy jeden lek

wpływa na wła-ściwosci farrnakologiczne innego leku. Í'\'lięk.sztiśĆ interakcji jest. spowodowanyclt dzial:-1.niein

farmakriki11e.ty'cz.n}..'m, w szczególnosci hatnowaniem

natioiniast mogą sie przy'czynie do pojawienia sie ryz.y'ka

lub pobuclzaniem biot.ransfor11i.acji leku.

tolcsycznosc.i. Ogólna zasada iiiówi, ze karmienia piersią nalezy unikać., jezeli lek, który przyjmuje inatlca, moglby

I Ê-'Vi ek, choroba, ciązai laktacja są czynni.l.<.a.mi, które

W surowicy' krwi rio\-i-'orodlca iisiągriąc stezet'iic wieksze

niz 5 (F9-'ti stezenia W stinowiey matki. Zalecen_i.a kliniczne dostarczają wytyczny-'c.h na temat stosowania określonych lelcúw przez. kobiety lcariniace.

PODSUMOWANIE

nalezy brac po d uwage przy wyborze leku i jego dawki. Bardzo mlodzi i bardzo starzy ludzie mają tendencje

do z¬t-".'ic¿k.szoiiej wrażliwości na czynniki terapeutyczne. Dzieje. sie t.ak zazwyczaj z powodu zinniejszenia zdolności wydalanie leku z. ustroju. Ń-'V tej populacji pacjent.‹.'”:m.-' itat*ząi:ly docelowe moga takze wylcazywac więlssza w1'ażli.WoŠc na pod any lek.

I Na proces wprowadzenia nowego leku sklada sie

cl.¬iarakt.erystyka chemiczna i farinakologiczna, badania eksperynientalne w celu olcreslenia toksycznosci u zwierzat. oraz. badania kliniczne w celu określenia sku tecznosci i bezjnieczeristwa u ludzi. I 'Wprowadzenie nowego leku jest. regulowa.ne przez FDA.. Przetl przy.stąpienie1'n do badan klinicznych jest konieczne zlozenie lcompletnego zgloszenia INÜ, zas przed wprtin-'aclzeniem leku na rynek nalezy zlozyc i uzyskac akceptacje NIDA. I Faza I badań klinicznycli dostarcza danych o bezp_ieczeństwie leku i jego farntalcolcinetyce uzyskanych

Ifjrtrinía kontrolne I. Ogłoszenie w prasie lokalnej in.l'"or'mowalo o poszuki-

waniu ĹŁO pacjent.ow z za palenicm stawów do badan medycznych, w ktorych po raz pierwszy bylby t.est.owany nm-'».-'y lek u osob z ta choroba. Badania powinny' być skl asyfikoi-".-'a1¬te jako: (A)

faza I badań klinicznyc.h

(Bi

faza ll badań k_lin,icznych

(C) faza III badań klinicznycli (D) faza IV badań klinicznych (Ej

lfaza V badań klinicznych

zazi-yycz.aj o_part.e na pon¬liaracl1 labo.rat.oryjnycl¬i lfunkcji

rii. D istnieja, dowody wskaz.tljace na ryzyko st-'ystapienia

od zdrtii-yy.-'cli ocl.i.ot.|1ilcó'-.-'\›': faza ll badań dos tarcza da-

nerek lub wat.robj.-' i na. stężeniu leku w surowicy.

1iialfioi"1nacji u ploclu, zaś leki z kategorii X są calkowicie

nych o 1-'l-'lasciwycli dawkach i potencjalnej skuteczno-

2. lítora z si-1.-fitiieniiiin.-'clt grup substancji loont.1¬olo'wa-

ści t1zyskariycl.1 w wyniku przeprtiwad.z.onyc.h badań

nych jest z.atcz.erwowana dla lekow, niajacych legalne zastosowanie w rnedycyitie. o najwic¿.kszy'n.i potencjale

przecin-'wskazane podczas ciąży.

Ciąża i laktacja Leki p1'zyjrr1t'›i-Varia przez kobiety W ciąży lub karmiące

w zaleceniach klinicznych. a *n-'j.-'l)o1't1 tego dokonano na

w małej grupie partje11tt'›n=', faza lll badań dostarcza statyst.ycz.nych dtin-'tidcn-s-' o skuteczności i bezpie-

mogą wy-¬n'ol'y¬ty:1t*. dzialania niepożądane u płodu lub no-

podstawie' ich l)ezpicczeńst.wa dla płodu oraz skuteczno-

czeństwie w kontrolowanycli badaniach kl.it¬iiczn}.-'ch.

(A)

worodka.

ści terapctttycznej. Na przyklad. pcnicyliny, cefalospo-

I Ustawa clotyczaca zywnosci, leków ikosmetykńw

if ll) grupa ll

Leki z. wyborti dla kobiet w ciazy są wymienicme

uzale.zn.i.aja_cym: grupa I

Ry.Z.y'ko pojawienia sie ttiepra'w'idlowoŜci n-'}-'\-'rrJł'anycl1

ryny i antybiotyki mal
powołała FDA w celu regulacji procesu tworzeiiia, pro-

(C)

lekiem znane jako dzialanie Ľeratogennc jest najwięk-

gorii B) są preferowane w leczeniu więlcszriści infekcji

dukeji, clystrybucji oraz st.os‹.iwa1'tia lekow. Poprawka do tej ustawy wpri iwacłzila griipe leków zapisywanych na receptę, dla któi-ycli są scišlc określone wymaga-

(U) grupa l\~"

sze w okresie organogeiiezy miedzy czwartym i dziesią-

tt kobiet w ciazy. Unikat? zaś nalezy antybiotykčrw tc-

tym tygodniem ciazy. Po clziesiątym t.ygodniu główne

tracylclinowych (kategoria D). r“utt›:t.an1iiit_ilen (kategoria

ryzyko dotyczy' rozwoju niozgu i .rdzenia kręgowego.

Bi jest najczesciej wybieranym lekiem. przccii-".-'bólowym

Szacuje sie, ze od l do 5% rnalformacji płodu jest. przypisywanyclt lekoin. Chociaz tylko dla kilku lekow udo-

u kobiet w ciąży, poclobnic jak ibuprołhcn oraz spr_ilo'e'w-

wodniono dzialanie teratogenne (tab. 4.fi:}. bezpieczeń-

i mogą być st.oso'~.-vane w razie potrzeby. X-'V lecz.e.n.iu nud-

stwo wielu innych nie zostało _jeszcze wykazane. FDA podzieliła leki na piec kategorii, opierając się na ich bezpieczeństwie dla kobiet w ciąży. Leki. w ka-

nione z nim leki, które są t.a.kŻ.e zaliczfane do kategorii B

nia cloty'c.zące testowania lelcow u ludzi, bodźce dla

rozwoju badań nad lekami sierocyiní stosowatiyini w rzadkich chorobach, a takze skrócone Procedury' ii-¬p rowa dzan i a na rynek lek(')w

Żffi R' 5-I

etycznych.

ności i i-\'}-'ttiititiiisf ciezai'iiyc.h polaczenie pirytlolcsyny

lkatcgona A) z doksylainina (`kat.egoria B) jest jedynym

waniu lelcow i ic.h kontroli. nazywa.na rowniez Ustawa l(ont.riilo'-.-i-'atty'c.l1 Substancji (ĹÍEŠÅ), klasy.l..il
lekiem specjalnie oz.naczonym dla tych wskazań ptzE'.Z

leki potencjalnie uzalezniające, dzieląc jc na pięć ka-

tegorii A i B są 1¬elat}-'witie bezpieczne. Leki z kategorii

FDA. Do innych lel<.(n-\-' tt'-.-'razanych za relat_y'w.nie bezpieczne dla kobiet W ciąży nalezą insulina i met.forinina

tegorii (grupj.-= "l-V), t'¬.y1n¿tga rejestracji leku przez legalnych dystrybutorow oraz personel sluzby zdrowia,

płodów, a leki z kategorii B moga i-x-ykazyt-i-'ae ryzyko

((_iLt.f(ír)PII..-RGB.) Stosowane w leczeniu cukrzycy (oba leki

w l.¬›adaniac.h przeprowadzonych na zwierzętach. lecz nie

ogranicza z.apis'ywanie leków na receptę oraz dystry-

należą do kategorii B), fan'i.ot.y'dyIta (l'}¿|'cZ1o} ioniepra-

bucj e substancji kc›1it.r‹1~lt'i=.-\'aitycb .

w badaniach u ludzi. Dla leluüi-'»." z kategorii (Ĺ działania

zol ll-"RlI.osE.Cl tiżywane w leczeniu nadlcwašntiśrźi so.l~'LU

niepożądane na plody moga się ujawnić u zwierząt, lecz nie ma wystarczaja Ê' Í*Í 'Ű' .-" danych potwierdza]acych ich

zoljądkowego (leki wlc_at.ego|'ii B), difenhydran'ii1ia ĽĹBE' .\'.-=.1)|4.¬n._} znajdująca zastosowanie w leczeniu reakcji. aler-

\-iystępon-'anie u kobiet. ciezarnyclt. Nie lnozna jed.n.ak

gicz.nyc.lt i wreszcie t.rojcylcliczn.¬_ş.«* lek przeciwtlepresyjtljič

Wykluczyrř ryzyka ich w¬ystąpie.nia. Ula lelctfnv z katego-

taki jak dezypranii na (kategoria B) .stosowa na w leczeniu

(E-fl

I l.)z.i_alania niepożądane lelcow moga bye spowodo-

wane przez nadmierne dzial ania farrnal
grupa lll grupa V

3. Czwat'ty do dziesiatcgo tygodnia ciazy jest. olcrcsem.

kiedy '.yyst.t;ptije najwieksze ryzyko x-".-'ywolane lekiem zatrzymanie pracy serca u płodu

'-1'

I Ustawa o wszcchstronnym zapobieganiu nacluzy-

A wykazały w badaniach klinicznych brak ryzyka dla

Ź

-1

I

ki notok plodu inalłorinacje ti płodu

C21 CJT5 _.-e¬~¬_-. .-,'_-«_/_ ', porod (E) zóltaczke płodu 4. lfitory z wytriienionyrtli mec.ha_nizmón-' interalccji lekciytprawdopodobnie prowadzi do dlugotrwalego zwlekszenia stezenia l.eku w .surowicy i jego toksycznosci (fr) _pobudzenie CYPÊC l 9 J

(B)

Y

zahamowanie (.ÍYl-läßœl

(C) wyparcie leku z wiązania z białkami osocza (D) zahamowanie glilcop1'ote.i.ny P przenoszącej bialko (E.)

przyspieszenie oprozniania zolt-jclka przez leki

„prokinetyczne”

_

F'l'r_ 52

CZĘŚĆ I

I

Podstawy farmakologii

5 U osob st.arsz¬ycb może być zmienione rozinieszczenie leku, ponieważ \-\-'}-'st.epuje u _nich (A)

eięzarltą 1.-1.-"ciągt1 tego czasu. Znieksztaleenia tc obej-

rnuja rozszeze|Jienie podnie bienia, dei`o.rmaeje palcćn-\"

vo.-'rztźnie 7.m.niejszone wehl'a.ni_anie wielti leko'-.sf

rąk i stop, 't-\-'adj-_.-' serca, niepra¬t='»-'icllfit-'~.-'ą l1udo'wt; cześci

(B) ".-v'ie_¬l<.sz.a olijettisć dj,-'strybueji Iekon.-' rozpuszczaln}-'eh W wodz.ie

tu-farzowej czaszki oraz deformacje ukladu kostnego.

(C)

leków wyst-'t'Jłt1jacych porod lub żóltaczkę. Leki j¬.'‹m-'odujaee zat.rzyrna11ie serca lub krw‹_›t_ol< nie są specjal-

nasilone uj-nlatlaltie przez nerki leków zjonízowa na-*Clt

'[ D) zi-x-'itglcszona przepuszezal n f.¬_› %\ ffix barie ry krew-mózg (E) zmnie_jszo.na zdolność utleniania lekow

Odpowiedzi Í n¿}=jos'niei'1izr Odpowiedz B: faza II badań. Faza II badań. jest prze-

\"'\f" ostatnim t.r}-'mestrze ciąży należj,-' unikać zwlaszcza

nie powiązane z ol
4. Odpowiedz B: zah.amo'wanie CYP3/'\4. Zahamowanie enzfçiiiios-if biorących udzial W metabolizrnie lclrow prowadzi do nfjfdltiżertia okresu pol't.rwania i_ wzrostu stęzeni_a W sttrtm-'ie}-' t_1l
prowadzana na inałyeb g_rt|pae.lt pa‹:jent_o'»-\f. l
stwarza 7.ag_roż.enie toksyeznośei. Indukcja tj-"ch en-

cierpią na określoną jedno.stkę cborobową adekwatna do zastosowania nowego leku. Faza I badań jest przeprowadzona W c.c.lu określenia bezpie.czeństwa i właściwości farmakokinetye.z1'1ycl1 leku na ztiroisfjtfch.

zj.-*1I1ó¬u-' zmniejsza okres poltrwa1'1ia ipoziom lel<„'ow

oel1ot.niI
w st11"ti\i.f.icj,›; l'‹"\.'*f,"pa1'eie leku z jego połączeń z. białkami lub zt-thamowanie g1.iltop1"otei1'1j„-' P może sp(_m'odo\-'‹."aĆ

|;¬_h".='.-'il.o¬t"<.=y wzrost poziomu W stirox-\'ie}-3 do momentu zwiekszenia -sie sz)-*bl‹;ośei i-'qxtlalaniit 7. t.1st.roju. Nasile-

ba z.t'lro\-via. Faza III badań jest tit.1ź.§,f1.i.1., wieloośrod-

nie opróz.1'1ia11ia żołądka może też zwie¿ksz}-'Ć sz}-fbkość

lātii.-¬.-'ym badaniem przej)rowaclzonym u pacjentów

absorpcji leku, lecz nie spou.~'ocluje tlfwałego wz.rost.u

z określona jednostka el'1‹'i1¬‹ib‹ii-va. Faza IV badan jest ktorej lekarze zglaszatja inforlnaeje o działaniu niepo-

jego ste.z.enia W st11"f_iwic}r. 5. Odpowiedź E: ¿.mniejsze.nie m_oż.liwości utlenienia leku. U osob 5t.¿1ifSz}"e.h lnetabolizm polegająejf' na

żątiam.-'11'1 do l~`lJ.«'“~.. Nie ma fazy \-" W procesie powstawania leku.

_proces utleni.an_ia leku jest zitzi-'ofczaj zmniejszony.

Odpowiedź B: grupa II. Grupa ll lel
U tjtfelt osöl). W przeeiwie_ńst¬n-'ie do mlodziezy, ob-

nych ma W ¬o.-j~„>'sol‹tiri¬t st.opniu działanie uzależiiiająee, lecz leki te są wciaz stosowane W riiedjafcyiiie. Mogą też In.-'Ć W dalszym ciagu nadt1ż._\_-fwaiie W eelacli roz-

Serwttje się tendencje do zt-'\fieksze|¬|__ia proeelttowego grupie objętość d}-'st1'ybueji lel<;(Í'W rozpt1sze.z.aln},-'eh

1.^},-*'~~'~=l‹t'(›\-\-'},-'el1_, gdyz W obrocie znajdtliřt Sie ptāzjt-'.sl
W tiuszczach n-'zrasta. .Absorpeja leku nie zmienia się

obserwacja leku po Wprowadzertiu na rjfnek, W e7,a5i_e

sprzęgaltitl pozostaje 1¬el¿1t.:¬,-'*»=t-'t1_ie niezlnieltiony, lecz

udziału tłuszczu w ogólnej masie ciala i dlatego W tej

nielegalnie W W-'yniktl s[J.rzedaż.}-' lub kradzieŻ}t Gru-

u osób St.a1*sz}-'el'1 W t.}-'p()t-=\-j~,-' sposób. ich bariera l<.rew-

pa Izawiera listę najbardziej uzależitiajajcj.-'ch iniclegal_n}*'elt le.l parnietać, ze kokaina. chociaż bardzo uzależniajaca W i`orn.tie proszku {,_,coke") i postaci nicprzetworzonej (,.craek”), jest umieszczona W grupie II, jako substancja mająca ograniczone zastosowanie lnedjşezne -jako lek n1iej.'¬¬eo"-.'ao zoieczulajacjt-'_. zi-1-'ęzajacy naczynia W uchu. nosie i ga1'dle. Grt.i|J}-* III-V lekiin-' l<;o11t1°olo¬i'»'¿-tn}'eh maja różny

-mózg 1't"n-'¬.-'iiież Wwięl<„sz.ośei p1¬z}„-'pātdleow nie t1l.ega

stopień dzialania uzależniająeego, leez z cala 1Jcw1'1o-

scia mn_iejsz.}~' niż, grupa II. Üdpowiedź C: malforxnaeje płodu. Czw-'art}-' do dziesiajtego tj,-'gotlrtia t:iąz}.' jest ol~u¬escm, kiedjif rozwijają się narzadjf' płodu. Leki t.erat.ogenne rnogą n'}'¬.-1-'‹}iaĆ

deformację płodu, jeżeli były p1"zj_.-*jmowa_1i_e przez

7

wiLloez_n_erI1u oslahieniu.

WYBRANE |='|śM|ENN|cTwo BE±l11"tEt. Ŝ.L._. and li. líltalili. Ĺ\lew eoncepl_.s in the tnanagelnent of ads-'erse drug reactions. f\llel'g}-' Astluna Proe 28: 5 1?-52%, ÊÜÜÍ. Gee, D. Establisliiltg ex-'idenec for early action: the prevention of reproduetix-fe and del-'elopme.ntal liarm. Basic 'Ĺflin Pltarfinaeol Toxieol lĹl2: 25 T-266. ŻÍJÜÊÄŜ. Hajjar, E.R.ń.C. ĹÍafiero, and _I .T. Ilanlon. Pol},'pha1'|nac.¬y in elderl}-' patients. ."\m l Geriatr Phar1naeoi.l1er 5: ĹŜ-~1Š-351, ŻÜÜÍ. Sakata, T., and EA. `W"inzcle¦'. Ĺienoinies, ss'-stelns lāitilrigy' and drug developnient. tor infeetious diseases. FF»-'lol Biosysl. 3: 3-'ł l-848, ŻÜÜT. I/.Wil_l_ieb, T. US lawlnakers Lackle safetj,-'refo1'n1s ai. the FĹŸ-Wt. Lancet ĹŠ(i'":ł: W89-l99(}, 2{'lI`J?.

|=AR|v|A|‹oLoG|A UKŁADU AuToNoM|czNEGo |NERwowo M|ĘsN|owEGo Ogolne mformaqe na temat farmakolo układu autonomlcznego | nerwowo mlęsnlowego 54 Agoniścn receptora acetylocholmowego 63 Antagon GIQ. receptora acetylochollnowego 74 Agon EZQ. receptora adrenerglcznego 82 Antagonlsc receptora adrenerglcznego 94

ROZDZIAŁ 5

I 'Ogolna Informacje na temat farrnakołogii układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

55

ROZDZIAŁ 5 í
_

nerwy przywspołczulne SÊFCE

Ogólne informacje na temat farmakoIog|| układu autonomicznego | nerwowo-m|ęsn|owego

Í

-

m r._

Ć___f'

gruczoły wyd zewnętrznego

mięsień gładki

--
~
WPROWADZENIE

.'--4.' ___Ĺ:j¿_____ _ M i`-1-. gg ¬ af-rs

Ach >-Z--:il nerwy sornatyczne

autonomicznego układu iierwowego na układ sercowo-

--' rdzeń nadnerczy

-iiztczjt-rriiot-wii. oddecltowj.-' oraz inne funkcje organizmu.

VV układzie nern-'o'\-są-'111 i-są-'rr'1żniarn_j,-f dwie części.. ośrod-

Sornatj,-'cziiy układ ne_t'wr)t-'Ę-' jest pobudz.an_\_,-' przez. drogi

kową i oln-'t-"odr_n-'~."ą. 'Ośrodkowy układ ncrw'ri\".r}' obej-

korowo-rdzeniowe 1-1-1,-'xx-'tidzące sie z lcorj-' mr_}t_or}-'czncj

muje r_noz.g irdzeń l<1'egr_›i'»'}', natomiast obttrodotvy

i ‹.'1drt1cl1j_„" rdzeniowe.

" '

mięsień szkiełetowy

I

układ nerwowy dzieli się na uklad at1t_onomiezn:¬,-' i so-

Autonomiczny układ nerwowy

działanie na nc.uroprze_kaźniki lub ich receptory.

wspołczulnego

Leki wpływają na sj-"1'ttczę, 1¬nagazjş,-'nowanie, uwalnianie.

wspÓłc_zulnym ne1"'›.fi.-'}." \.s'}-'cł1odz.ą Z części piersiowej

Atltołtoitticzrty uklad i1er¬¬t~'»-'‹:›u"}~' sklada się z ukladu i p1'z.'}-'n'st_iolczulnego.

\-'V układzie

iitrtktję.-'wację lub neuro_naln}-' 1-x-'j-'cl'i\-i-art zwrotny neuro-

iIę_tłżwiowe_j rdzenia kręgowego icharakterj-'zują się

przeł
krótkimi

dla neuroprzckaźnikćrw. Skutki dzialania lekrfn-'t" zależą

włol
od rozmieszczenia neurr1prz.ekaźnil<;o'w w ośroclkox-i-'ji-'111

lizowana jest. W łańcuchach 'prz_j_„-'lŁ1'ęgr'1\-'rych przy. cgaj ą-

włoltnami

przedzt-srojowjritti

oraz

długimi

I

Rysunek 5.1 Przekażnittwo nerwowe wuktadzie autonomicznym isomatycznym. Przywspołczulnj,-' układ rieri.-vor"-rr jest zbudowany' z nerwów czasz|
część

c"_,\-'cli1 do rdzenia ltrcgrn.-\"egr_i, nat.om_iast zwoje przyłcre-

określone t_kanki. na prz.}-'kład n_e|'*'.-'ry przywspolcztillte

Somatyczny układ nerwowy

lel<;ow może działac tt-'}¿'ł1iot"cz.o na ośrtidkon-'}~' lub ob-

gin-'rc {_t_rzewn_e i krezkowe są umiejscowione w c alszej

wridrra-'}-' uklad iterwoi-vj,-', natomiast inne (np. kokaina

odległości

Przyx-i-".społc_zt1lny

zwalniają akcję serca bez rownoezesnego pobudzenia przewodu pr_il
ntotrirj-'rźznj-'clt w mięśniaclt szl<1ielet_‹n\-3-'cl't. liłtijcclyltcze

ia1nfetami1¬1a) wpłj-'wają _równocześnie na funkcje obu

układ 11et"*=.-¬".-'o*t-tj* obejmuje części ncrwow ll. \-"lI, _ Xi}Í

Częściowo jest to związane z różną długością 'włókien

włol-zrta tyclt neuronów uwalniają, z połączeń nerv.rrn\-'r_›-

układów.

(okoruLłiow'~., twzirzrwrx, jęzvkowo garclłou¬‹,' ib edny)

prze':łz~.=\,-'r_'›jr_:›w_ş.-'eli i zazu-'‹›'fou-"},-'eli w tj,-*ni układzie.

-rttięś_1_iiot¬.ş-'rżh , acctyloełtoliitę.

układzie

1'ier'a-'riw§„-'m.

Ponadto

Ê-"V`t}-'iii rozdziale opisano anatomię ifizjologic ob'rt-=odowe_g‹_¬± układu nerwowego oraz uwzględniono opis

_n_iechaniz.mow działania leków na řunl'~:cje ukladu ner'i-'t~'o\-".-'ego. 'W części IV" olnowiono leki działające przede wsz.}'stl‹;i1n na oś1'ł_'1'r.ll‹t()'=-'tw uł_~'¿łacl I1e1'i.'~.'‹i'=.'\ry_

I

od

rdzenia kręgowego.

oraz niektore nerwy \-\-'yel1r)dz.ąt1t: z części k_rz},-'żr'iwej rclzenia l~'.ręgc›wego. 'VV układzie p1'z3.-'x-1-'społczul_n}-'rn 1iei'\-są-' przedzwojowe są długie. pozazt-'rrsjowe zaś l‹.rot.kic, a zwoje często ws-*.stępt1_ją w'u11eri-t-'iatiyclt narządach. Na rysunku 5.1. prz.et'lstawiono pochodzenie, netlroprzekazniki i rcceptorj.-' układów wspołcztilnego

ANATOMIA I FIZJOLOGIA OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

i przyi-".-'społ'czt1lnego.

Autonomiczny układ Iterwowy' reguluje niezależną od naszej woli cz.§.-'nnośc mięśni gładkich, gruczołów egzo-

du wspolczulnego Iąttzą się poprzez sj-'naps}.-* zwojowc z dużą liczbą neui'oi'tow pozazx't=rijot'¬.-'},-frth, które uczestnicz.ą w rozprzestrzenianiu się pobudzen do 1ta|'zątłr'›n-'. Ponadto, adrenalina i noradrenalina 'n¶t'dzielr_›i1c z rdze-

k1'j,.-'i1n}"cłt, serca i 1'1icl
somatj,='cz_n}r

układ

nerwowy

wj.-'n-'ołtije

skurcz mięśni szldelettii-s-ych, co umozliwia spontanicz-

_

I U

ma tj,-*'cz.1t}.-'. Leki regulują _funkcje ukladu nerwowego poprzez

i ‹}lit~."‹›d(_›t-sw-'iii

Ż__

E i NE We kiwi

Układu wspołczulnego iprzy-'ws-połezulnego na funkcję

się

z neuronow

.Ielitowy uklad nerwowy

poszczegolnych narządów. Pobudzenic ukladu wspol-

]elir_rn-x-"¿.-' uklad ne.rwow}-' (ang. cnteric nervous sys-

czulnego ttfjnsrołtxje odpowiedż typu „walki ł_ub uciecz-

tern. EŃSÍJ jest czasami zwan}.-* trzecią częścią au-

ki”. co umozliwia cz.lowiekowi odpr_rwiedż na sytuacje.

tonomicznego układu nerwowego. ENS składa się z sieci nerwów atttririoniiczttjt-*ch zlokalizrn-'t-'anj-'cłt w ścianie jelita. ktore regulują ptzrystaltykę i twifdzielanie w przewodzie poltarntoi-s"}r111. Do układu ENS zalicza się sploty: podślt1zr3it'l
Zagrożenia. V\"' czasie takiej sytuacji pobudzerde układu Sercowo-naczjtfniowego dos'tarcz_a

mięśniom szkieleto-

"‹"›='_\"1;11 odpowiednią ilośc tlenu iproduktow cnerg'et}-"c2.-

pełni funkcje, \-1-'yt\~x~'zirz:±jąc pobudzenie szerzące sie do

!`L}-'clřt potrzebną-'ch do ich zaopatrzenia w czasie al
narządow doceło'tsf}f'c.l1. Przedzwojowe neuronj.-' ukła-

ności fizycznej. Zwiększenie głikogcnolizjt-' i1ipoi_i_z}-' także pomaga dostarczj-'c tw,-'rrtrtganej ilości energii. Układ

ukł ad

sklacla

Na rysttrtittt 5.2 opisano przeciwstawne działania

ncrtlxfrix-W

`l."'\‹"społc.z.t1l1n.-'

fšriitttttj-*'ezi\}F układ nct'n-'o't~'t-'y

i31"¿}i'\i'spÓłcz.ul1't}' jest czasami ltazyisfaln.-' układern „odPüflyltltu itrawienia”, ponica.-".-'aż Z.wa_l__nia akcję serca ipobudza funkcje \1\-"egetatj,fwr¬te, takie jak trawienie.

prowadzającc.

perjtfst_aIr_}.fcznej. Pobudzenie prz).-na.-'spr'›lcz.ulne al~:t}.-'wujc układ EŃS, nat_omiast wspołc_zul_ne harnuje go.

ne ruchj,-' ciała. Z.a.|'rfn='i-'Ito at1toi1t'}111iczr|y, jak i sornat1.,-*c_z-

nia naclncrczy pobudzają odpowiednie narząd y; a takiff

Ćłefekację imikcję. Działania układu p_1fz}~"w'sprř›łt:zt_1lne-

ng.-' układ rtei"t=t-'ot-x-'y tworzą obtsfodot-vs-" uklad t1e1¬.s-'rixa-fr.

_niektore tkanki _nieunerwiolte bezpośrednio przez net'

ale ich działanie jest korttrolowaiie przez ośrodkowj-"

t-'ry wspć'iczulne. "'›-'V pr_i1"rÍna"nan_it1 z. układem wspÓiczt1_l-

układ nerwowj_„ā Ośrodki w pniu mozgu regulują wpłj.-'w

in-"'n1. układ p 1_'z.j›.rn-'s_poł'c.zul1'iy może nfyliitirrźzr) pobudzač

Ŝüi takie jak skurcz. mięśni |¬zęsl
ktore

integrują i1npt1l.s}r otrz'}"[nane

z11e1't-1-'ow autonomieznj,-'ch w celu t1t__rz}rrna11ia fali

Układ ENŚ takze może działac niezaleznie od ukla-

du autonomicznego.

"""l .

55

C Z Ę Ś Ć ll

iż Z

Ż-

I

Farmakolo glâ '

Z

Ź

' ' ' ' LI kf 5 d U ĘLI i_= 0l"IOIT}iC2l`1E*QÜ I' HEHNÜWO-MIĘSHIOWEQO

Í

l

Z

"

l Üzlala“le_'~1_l
'

¬

jüziałanie ukladu wšpołczulriegoj

l

zwężenie źrenicy (M3, M2) . akomodacja (M3, M2) _ . lzawienie (M 1' M) 2

_j

à rozszerzenie żrenic (cz.) -

¿ñT\

“

`"“¬'Ł-P skurcz naczyń (or.) /

j Í

l

r”wydzielanie śluzu (M3, M2) / .śliriienie (M3, M2)

\

_ .

*Š

ślinienie (et.)

A

wydzielanie gruczołów jootowych W13, M2)

' skurcz oskrzeli (M ='

.l akcja serca (M2) -

l

¿. przewodnictwo ____---""'" przedsionkowo-komorowe (M2)

'A-_=-._-~_¬'t"f*' t';=:':±'-=

vo,„ lu_,_' fr ___\_____ łI

l

"-Í"`_"Ÿl _.~›. ¬ i

Ĺ' “liiâ g;.i ...=«| _ _-.az.¿¿ -'__-¿¿;_'.,.Ij+-ia'~l*

ez - .L.==.

Ł

_

`Ê'Š:!`l›` :-`

i ______.---* glikogenoliza (fziz)

T wydzielanie kwasu solnego ~

(M wi i

""`“¬

-_

ukłaclii 1"ierwr›i-¬.-'ego. Z.ident}.-'filcoWatir_) wiele in nych neuropt°zel<„aźnikr'n-'r

neuropeptycl Y, naczjy'r1ioruc|1r_›wy peptyd je1itr'›\=vy, enlcefaiiny, substancja P, serotonina (5-i1}~'ci1¬r›l~;s}-'tryptaniiriaji, adenozynotrifosforan .i tlenek azotu. Ponad-

ł przewodnictwo przedsionkowo-komorowe ([31) I ' ._ 1' kurczliwosc ([51)

F Êla*._

3¿1›_n;loe.ii‹iiii_1}f w 1'‹'›z.ri}-'eh rodzajach autonrimitźzriyelt i ao' matii-'czii}.-'elt sj-'rtaps pi'zj_„-'ezyriia sie do braku swoistości le1.¿¿>'w clziaiajaej,-'ch na neuroprzekaźriíetwo ehol iner¿_jez1ie. l\„-'Ílirno że r'ioradreiialii1a jest podst.a¬i-'iroi-'t-'}.-'ni neuroI±.rz.e_l
dzie nioezowo-płciiiwj,-fm i riiel~:t.t':ir}-'elt nziczíyitiztrth krwionośriycll. Przel<.aźrii_i_<;i_ uwalniarte przez te 1'1eu1'ony to

T akcja serca ([51)

¦A --I; __q. ...- _

_

czL1li1\_-'eh poiąc.zeniachneuron-efel
wą.'5r_i;¿pi.ijacyttl1 w rierwacii autt'›rtor1iiezi¬iyeh w części ukł'ai.iLi ENS przewodu pokairrtiowegii, a takze w ukła-

__

1f("::-`-W '='¬:-‹_.;

Ogólne informacje na temat farmakologii układu autonomicznego i nerwowo-mi Ę' śniowe 'El o

nadrierczj,-" W eirlp‹iwieciz.i na pol¬iuciz.enie wspolczulrtego

rozszerzenie oskrzeli (ß,`) l

I

pozazx-x-'r,1jowych neuroii.-el'"el
„Š

wydzielanie śluzu (M1, Maj -

RDZDZlAŁ 5

___----* l. peiystaltyka jelit Ľ o i ji)

'¬-. 1'

'i

|.- ,f I jl

mikcja (M3)

.

it'›l_1'i-'=„'*ir_i‹.'lo*i~'i~"Ji,"n'i układzie i1er¬i-\›'r'›\-'i-'ji-'1t1. Alctyt-1-'aejzi recepto-

rrfiin' nilu'}t},-'rtowyclt w zwojaelt at.itr_›niimicz.11j."ch pobuclza prz.ekaž1¬iicr.wo ni_'rwowe. nato1¬niast etictywacja t},-'el"i recep-

torów w míeśniach. szl
eztilrrych połączeniach i¬ieL.1rein-efeictor są naz.j_i.-'wane rccep'tm"nrni adi'cncrg1'czi¶yrní, jest to określenie. lctrfire pochodzi od acire1'iali1i}-'. nazwanej e.pirte[_r}-'na. W),-'stepują dwa typ).-' reeeptorow :iici1¬er1e1'giezi¬i§,-fch, ai ß, które rrĹiżnią x'x-'}"l)iÓ1*e.za al
tagoi_1ist.(':iw reeeptorćiw ztrirtrnergieznych. Reeeptriry dzielą sie na lcillca pocltj,-'prix-'i~'. Reeeptory ir.I-aclrenergiezne pośrecliiicza W slcurczu mieśiti giadlcicli, natorniast re-

ceptory

B2-adrenergiezne

pośrednieza vi-' rozkur›;¬.zi_i

powoduje pobudzenie akcji serca.

ropi'zekaź.11ilciein 1'(›zsze1'zająe}fi1i łriżj..-'ska rtaczynirn-¬.-'e.

Pnzeimżmicrwo Nenwowe i Mieisca DziAŁANiA i.ei‹u

Receptory dla acetylocholiny. noradrenaliny i adrenaliny

ĹÍholinergicz.n,e i adrenergiezne przekazriíetwo nerwoiiye ma wiele pociohieństw. ii"\" ohu p1'z},~"pai.'ll
pobtidzanymi przez inus1
wydzielanie reniny ([55])

akcje serca. Reeeptor l\z"1l l')ierze tidziai' przede. wsz;-"sticirr1 1.-".-'rnoduiaeji przekaźnic.twa _i_1.ei"i-".-'in-\"eg‹.'› w os';i¬‹_:iril
do .'=i(leiiii'iiz_y11j-_r. ktora pohudz.a receprr_ir}-' aclenozj.-'nr_›we W wielu tkanloich (zob. rozcłz. 27). Tleneic az.ot.u_. ktorego obeeiiośc sta-'íe1'clz.oi1o w ukłaclzie ENS, jest.\1.-'azriym _neu-

mu-sicarynotxfegri (M) sąree.epr.riranr1í acetylocltrilintzflivyrrti

,z

taj.-'jatlcierrt z.'~„'~„"ierat:z:,-'}

i 1-'ryc|zielai_iie gi'L1ezo~ł‹Íi\fifi .Al<_t¬§,'¬.'‹.-'aejzêi rec.ept.oi'a Nlg zwa.l_nia

tj.-'ehi 1'11.ię_śni. 1\l
przez jeden z Llwćiclt mśli1'1r1}-'cłii all
:".ost.a'i}-' podzielime na podstawie l
to tn=i-'al11.i_ai1}-' aicřleriuzj-'not|'.il'r_isf01'a1'1 jest |Ji"zekszt.ziic±1rij,~'

'i'*r"yi¬i:'iz.11io11o dwa tjy'p}-' re.eept.orow aeety1ocl1oi.i11owyeh. Podziai opiera sie na 5eiei<.t._'y'wnej āilctjywacji reeeptorow

1* perystaltyka jelit (M3, M2) -¶_____%_

57

lāaźnik jest sj,-'11tet}fzr_i'~w"an}f w z.a_l'\'ończeni¿-iclt rteflfifox-'irytth,

magzizyiiowrtny w pe.eł1erzyl<_:1ttl1 ne1'onal_m,-'ch i uwalriiarij.-' do an,-'i1aps}-' w odpov-.-"`ieciz.i na pobudzenie nerwowe. Na-stepnie neurr›przei‹aźrti_ic al
wywittraja ciz.i.aianie na poszC.zegoli'ie etapy tego procesu. Na rjfstinktl 5.3 prz.edst.aw'ie~rio p.rzyki'ad},-' ímiejsca działania leiofnfią które wpiji-'x-x"aj'ą _na wspóiezulne p r7.e1~1aż.-

nlll

.fĹĹ"l

i

J

' 0. '

zatrzymanie moczu (cel

j Mechanizm działania

Leki wpływające na acetylocholinowe przekaźnictwo nerwowe

Leki wpływające na współczulne przekaźnictwo nerwowe

Hamowanie wytwarzania neuroprzekażników Zapobieganie magazynowania neuroprzekażnikow w pęcherzykach Hamowariie uwalniania neuroprzekażnikow Zwiększenie uwalniania neuroprzekaznikow Harnowanie wycriwytu zwrotnego neu roprzekażników Hamowanie metabolizmu neuroprzekaźnikow

Hemicholina * Wezamikol*

Metyrozyna [alfa-metylo-para-tyrozyna) Rezerpina

Toksyna lootulinowa Jad pająka, czarnej wdowy (o-latrotoksynai* -

Bretyliurn Amfetamina Kokaina

lnhihitory cholinoesterazy lfizostygminal

Aktywacja receptorow postsynaptycznych Blokowanie receptorow postsynaptycznych

Acetylocholina, betanechol i pilokarpina Blokowanie receptorow muskarynowych (atropina) i nikotynowych Ętubokurarynai

lnhilziitory oksyclazy monoaminowej (fenelzynai Aibuterol, dobutamina i adrenalina Blokowanie receptorow ot-(fentola mina) i B-lpropranololi adrenergicznych

_ kobieta erekcja (M3)

mężczyzna

rozkurcz mięśnia macicy (jim ejakulacja (oj)

ystinek 5 2 Efekty działania układu autonomicznego na poszczegolrie układy. 'we aiigzjisflmh ¿j¿,¿ja,.¬„aCh przywspojczujnšœn pgśredmczą reœmüw. "WS 'flfrflül-'~”2' B WE* \'¬‹“5.Ií>0lCZL1lfl1rCl¬i receptory cz-adrenergiczne {o}, ß-aclrenergiczne i`|'āi lub muskary'nowe (Mi.

NEURoPRzEKAŻN|K| | RECEPTORY Neuroprzekaźniki Aœtylüchülina ínnmdrenqr W 1 I Y _ Å Í _ I z ma sa pridstan-owji.-itii (Ê3jit:J:'r›i;iiÍíi_1ă1f1 iłsioinatjfeznj-'I11 , _ - *_ _ _ „_
gíczay ir-'Íro¿í1re1'gíczrr).1 odnosi sie do neuronów tiwalriia1±1cy:i'i nr;1^atlili':ír1¿trlir1e' lułi ¿ieet.,}-'lrJel1_olir1e. _ _ ~ cetřy- oc o_1riajLst pizei
Ooeciiie nze maga zastosowania l=:|i.'iiczi'ier__jo.

l

53

C Z Ę Ś Ć It

I

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

caotiiicaoiczisit PRzEi
-chojllna DC`lŹ3l'1

Ę

P. 0 Z D Z I A Ł 5

prz_esti'zciiii:± sie przez najbliższe inirşsnie do calego ciala.

adrc.nali__na_ Na i¬j-'stiitkti l‹Êi`.3 pi'zedst_awir›rio szlak przeniian l_¬ii‹iclic1nicznj_-fch.

iyrozyna-

lenie i-\-'}'rci.stlc¿t rcit1¿trfzl
.='\1'Ititiol<:was f}_fri›z.}-'Tia prz.eksz.t_al'ca sie do dupa ldilisr-

Poj:_tn-'ia sie ś_linotok_ l'zaw'_i_enie_ poccnic_ z.1'riian_\_,-* w akcji 5¿¿f¿;¿i_ t-tej-'solcie cifšnienie krwi. wstrząs i Ŝpiączka. jednak

cl rolcs*j'i'e nj,-'1tialariirt.a} z udzialcm lis-'cirolcsjflazj-* t'yrozj_-'-

1-;gadlco obserwuje sit; _przj_-'padlci __s'¬inicrt_t:|nc po ti_gr_"j-__-'z.ie.-

t_}-'rri szlaku przemian bioc_he|nir1z1i}~'cl"i. I\lastep_nie dopa

niu przez t_egci pająka. Toksyna bot_ul i nowa A jest is-'ytw:ti~z:tna przez Cfastri`-

jest przcksztalcana do dopaniinj-' przez dt-tkarhriksylaze

ríiuiir liriiiiliuirrii'_ ktora blokuje nwalnit-tt"iie acets-'“lcicli‹_iliriji-' ihamuje przel‹„aź.riici;wo ne1*i-t-'owo-rni_ęŠniowc. `"l"iiks}='rte

"'i"\"' t¬_'y-*in miejscu przemian dopaniina jest grotnadzona

`

i ntetrtrfezrra eidolpa

rezerpi na Ę-fi

DA j

I '

_

I Ach

,

¿.- -

A

- __

i

amfetamina |[+)

NE bretylium Ĺ-) j\

toksy na botul i nowa {-}

I

NE

kßkajna (_;

Chülma + octan

FÊCÊDÍUW fi'C@tYlÜChÜll“'3"W@

NE

_

/\l`i.'1AÜ i COMT

1' rnetabolity

_ __ _ *Å agoniści (+1 lub " ` `=' antagoniści [-1 _____li_ =;¿-_;__ recep ora ._ _;- 1|,_ *Ĺ adrenergicznego

_

B

receptory adrenergiczne

nrn-'i-'cj, og1'aiticz.ajace1j szjj-'l1k‹'isĆ. reakcji enz}_-'niatjfczlitfj na

aminokwasów I.-artiimitj,-'c.zr1j-='cli fdekarbrilcsjt-'lttza do aa). w peclterzjrlcacli ncuroriai1ij_„-'cli_ li-"Vei.=.-'i1at_i'z. pt;c.lieifz.'}_flcow

brittiliiirn-'i-'ah stosuje sie za1'Ć›w_i_¬i':_i W licznych wsicaz.a_niac_li

dopatfriina przekształca sie do noradrert¿"ili_t'i},f" z udzia'l'ci'n

inects-'cz1'1j,'ttĹfi_ jak i 'w zabiegach kostr1et¬¿.-'cz_1ryr'l1. LJzj_›'n"a

hjtfdri › lcsj,-'la zy jąl-dopam i nowej.

51; jej do leczenia miejscowego skiircztt ińzrtj,-'cli grup

t\'‹Ji°¿tdi'cfii:tlii1ti_ wraz z acets-'iiittlitiliritip w odpowiedzi

mięśni ocztt, ts-'i-'arz.y i rąk. l`\-*la ona zastosciwa_iiie W lecze-

na pciibutlzcnie rietws-'owe sa uwalniane do sj.-'i1:1j¬_i.s}_-' w pro-

niu drze nia, cl¬_i,-"st_o_i1ii, naclniie.rnego slinienia i iririj-'ch obja'i.~.-'r'n.~.›' cźl'ioi`r_ib},-' l-°arkinsona, Ż powodu tj-'cili wska zań tokyjrite hottiliitowa 'n="st¦`_z}'lciijtt sie bezpośrednio do niieśltia.

cesie egzoejytcizjr, zależnej od jciii_owwapi1ia_ i.-'V sj-'n a psie noradrenalina pobudza pr)st_s}.'napt}-'c_z11e ifece_pt_orj_-' o.i ['l-adreriergic_zne. a t:_tl~f.ze pt¬e..s}-'naptjifcznc auto1'eccptor*y,

gdzie 'ivj-fi-s-'rütiije ona jcjgo rozkurcz. \='*r"j,‹'l<¿iza1'it'i_ ze wsti'zj_.~'-

ktore, pobudzajac ujemne sprze_żei'iie zwrotne, hamują

kiwanie prcpairatu tolcsjrnsf znanej jako lÍšciTo1›{ i-i-'yglttclza zrnarszczki na twarz)-'_ co i-\-'j_-*l›:;oi*z.j~_-'st_ujc sie do c.elow ko-

i_1w.'tl nianie 1'torad_i"e|¬ial i ny.

siiterx-'czm-'cli. Ostatnio t_rJl
Iiapsy dzieki neu ro_nalneinn iy'j_-'clii-i='}='towi zwrotnentu_

wnadn¬iie1'1;ty'r`n poceniu sit; {:ltipei'ln_.'drtizaj dłoni istop_

z uz;-'cie_i1i białka tt"aiispt'ii'tou-'ego ziitijriujacego sie w presj-'tiaptj-fcziiej błonie neuronalncj. \-'H-'jj-'eli\=s-'yt zwrornj-' nor-

`fi¬.yaj¿-'j badania nad i-s@'}-'isorz}fstai'iic.rrt tolcsj-"n}~' bofulino-

l\loradrenali1¬ia jest przede tsfszj-'.si_l
liłysunek 5.3 Cholinergiczne iatlrenergiczne przekażníctwo nerwowe oraz miejsca działania leku. (Ai Acetyloc."io|ina tniilij jest wytwarzana ¿ chol:ny

wej jako altet'_ttat¬§,-'ws' dla ai1'ttago_tt_i_.st.rÍn.=ir receptora tie_e_tj_-f-

¿t(i1'erialir1'}-" ogranicza czas trwania pre- i postsj-'napt}="cz_-

i octani_i_ magazynot-yana W pęcherzykacłi neuronalnych i owalriiariia do swiapsy po aktywacji nei'wowe¿;_ Hemicholina blokuje wychwyt choliny przez .fieuron i hamuje syntezę Ałfh. Wezainikol hamuje rnacjazyrioi'yaiiie Aflli, a toksyria botulin-owa blokuje uwalnianie ACh_ Fiozí-:ład ACl¬. l¬_ainL_i¿a_ inliibil'Ül"if“|Clldüřlllüeāterazy takie jak fizostygrnina. P0stsynaptyc¿r¬ie i'ecepto|¬y acetylocholiiiowe sa pobudzane przez agonistow lub blokowane przez anta-' gonistow receptcirow acetylocholinowych_ (Bi Noraclrenalina [NF_i jest wyrw-arzaiia z tyrozyiiy w trzystopriiowej reakcji: tyrozyna jest przekształcana do dopa (ciil¬iydrol
locl1t'ilit1cissfegri w terapii nietrzj-'inania moczu. Sticlirisčt

nego pobudzenia rc.ceptorowego i t_1mt'›żliwia pf_ns-Tri1¬nc

w jamie ustnej oraz tljt-f.s fagia to najcz.est.s ze cibjrti-iry niepo-

t=i.fjt~'l
żądane zwiaztiiie ze st_o.sowaniern t_ol
ronu 1i_o_radrenalin a zostaje z_o_i_agazjfnowana W jJecliei'z}rkach, nettrort)_.-' adrenergicziie sin-fktirziysttija ja powtórnie

lina pobudza post_s}mapt_}.'czrte i“eceptr›r}-' iiitislca1'}='1tciwe

wpi'itlob11j_' sposol¬i jak rieurony cliriliiitżrgicziie e.l1oli_n|;-;_

lub iiikritjt-'i1i›¬i"~."e. "'."'“\'liele lelcoiwf, łacznic z. estranii clirilirijf

Trai¬isporT_cr katec.l1olaniini_i'i"i.'jt.' n¬iozc także pi“7.enosit't ad-

takiitii jak betanechol i i'rislirt1't}='rt1i alkaloidaini jak pilo-

rcnt-tlinc. i inne kat t:t:iit›l¿t11'iit'1j_„1'.

karpina, naśladuje dzialanie :_t‹ftft_j„'lt›cltoilitijş na te same.

rtfcejitoioj-'_ Sa to tak zwaiii ctziałający bez pośrednio agoniści receptora acetytocliiolinowego_ ponieważ łączą sit; riictwo 1'icrwo'i~".-'r:¬., zł W tabeli 5.1 opisami inechariiznit-' ich

do netu-'oni_i. Acet_}fl_oclioliri_a może takze pobudzać auto-

dz_iaia_nia.

_t`ČC'f.*|JĹÜI`:y' j_JI"t_'!s':j.-'I`l¦_Jtj¿`.!l.`_},-"l2_`Z1'1'f.T_ l(ÍĹ'Ľ!)1`ĹŻ l"tíiSÍ_Ę_j`Jl`llc`. hžl|TItJ.ją l_1\„"r'3l'

Cholinergiczne

nianie neu_roprzel_
F'_t_cet'}-'locltciliritzi jest .synt_et?_yzo¬i=t-"a1ta w cj.-'toplazrttie _neu-

Wpływ leków na neuroprzekażnictwo cholinergiczne

ronu_ z cholinj,-= i octanu, z ttdzialcin actft_yl‹it.r:1iisfcrazj-'

l\`a 1'ji-'si_u¬il
c.liolirto\-wej, a nastepnie 1nagazs-"i1o'ti='ana w pęcl1erz.j_-'l<.ac_l1_

n_\_~'c.l1 lekow na ncurtiprzckaźnict_wo chol_i_ne_rgicziitr_

przekaźnictwo nerwowe

bezposrediiio i pcibtidzajrt i¬cccptor}-' ac.et'yl‹_icholinowe.

Inna giftijna lel
l`:_iiz},~'1ny,

kateeiio_lo-O-inet_y1otrans[eraza

oraz tilcsyclaza n1onoa1¬i¬ii1t‹'i'wa

((_Í()I\-'t'l"'}

_l`_\-'_lA(_}`], sitiza glow_i_i_ie

do i_t1al<_t.j_.-'1.-¬.-'acji nie zrttttgaz?}'ri‹_ns-'aitcj przez neuroiij.-' presj-'i1:1pt_j_„-'cziie ncii^adreii;ili1¬ij'. Tak_ie en zfs-'t'ii}_-' tej-fstepttją

w wielu tkankach, wlacznie z ¬t-".-':_jt_rol1a ijclitem. l'\/t„"\Ü

takie jak fiziistj-jgrttiiia, l
zlol<:_tlizowa1"to także W initochonclriacli r¬iei.tronalr1}_-'cl'i,

attet_ylocliolitrjr_ na skutek czego z.wir;;ksz.a sie stężenie

gdzie ntetalżiolizujt: nic' zrnagaz'y'n_owat¬ią w pi.i¿c'_lte_i?z¬}f'l
Łtc.etyl_oeht)lii1}' w syr'ia|Js_ie_. Ponicwaął to dzialanie nasila

c.j_rt.o'plttzinatj-'czria noradrenaline.

poburizenie i7ee_ept_‹_in'iw dla aeet_y'loc_l1olin}__-'_ takie leki nazwano pośrednio clziaiająeymi agonistanni receptora acetylochoiinowego (zob. rozciz. 6].

Wpływ leków na neuroprzekaźnictwo adrenergiczne Na rysttiikti 5.3 Íi przedst_awiorio iniejsca dzialania 1'oznj-'clt lekow na neuroprzekaźnictwri actreiiet-gicz.n_e.

l'}'liii1r.iW}-fcli. Po pobudzintiu nerwu pr¬z1-;wspolczuliutgiii

Hemicholina blokuje transport cholinj-' do neuronu,

Najważniejsza grupa _l.el<_rÍns-', ktore' ltainują choliner-

potencjał cz}_-'i111iiišr:ir_n-'i-'j_.-' is-“jnis-"‹3ltije riaplj-'is-' jonów wap-

co ltainuje s}_.'nt_cze :tcftttj-fltitźliriliiij,-3 iiatontiast wezami-

giczne pi^zel¬u'iź.nictwrJ ne1"i_'¬_"on-i.-'e._ to antagoniści recepto-

nia do neu_ron_u_ pośrcdniczą one vi-" uwalniania neuro-

kol zapobiega _inagazj-"nowaniu ac_ct}-'ltichtiliin-' w pęche-

TH dla acetylticholinjr. lńfšrrfid nich 'i-'t-'_\_-'oclrejbniono dwie

pifz.el<„az1til‹t'n-'if w procesie zu-'a1t}-'In ej¿,'zt›c1y'tt}z.a_. Poclczas

rzj-=kacl¬i. flhccnic żaden z tj-'ch lelcow nie ma z_nacz.enia terapetitjyczriiego.

j_i ›tt_`g_1'tij_i¬_i_-'_ Do pi_eifwszej należą antagoniści receptora musl
'.\la uwal nianie acetję_fl‹}cli‹_tili in-Y wpi}„>\s~"¿iją nielct_o1'c tok-

ba to antagoniści receptora 11ilcot_'y_r1o¬wegr›; to leki blokujące zwoje (np. triinetalanj i leki blokujące połączenia ner'wo'wo-niięśniowe (np. tubokt1r;ti"}fiia).

tornal. li-'Vjftizitflzt on oll1rz.}_-'rni_e ilosci tj.-'ch .stilJstanc.ji, co

egztict}_"t.rJz.:_f pęc.l`ierz}_-'k hlrinrii-'t-'jf laczy CJ*" ‹"`D_ z bloną pla-

Ę

59

Z._.j_'¬,_=l<1e najostrzejsze są bole brzucha, naśladujące zapa-

Ach

agoniści _l'¿+_l lub Ach antagoniscr l-i receptora inhibitm ' acetlrlocholinowego /\` chojjnüesterayzy (_) |

Ogolna informacje na temat farmakologii układu autonomicznego i nerwowo-mieśniowego

Aoazutaoiczut Pazckaźuicrwo Ncawowis

he ifihelinal-i

wezamikol

I

ll-'“\-"j__'r_w¿-i1'zariie

ri_orad|'e'ii:łlin}„-'

ltarnuje

met}'1¬c›z_¬y11a

Ę_tJi¿is-'1siz.i_t`)_ inhil¬iit_or kt'itripet},-'cjrj_ii}.' in,-'di't'iksj"l¿1z.y' tj__-'rr_i¿'y_iir}wttj.

li-'i„"`zkaz.an_ie_in do zast_oso\-'i-"a,n_ia

iiietşmtizji-'lij--';

z1i¬i_at}-"c'.z11ą i ncuroprzelcaiźník jest uwalriit-in),-' clo sjfnaps¬_y. t\lasr_epn_i_e acetj-'loehoflina pobudza post_s}'naprj-'czne

sji-'iry. Na przeklacl je_clna z. nich to jad pająka zwanegü

_t'ecepr_oi"}-' acetj_-'locl¬ioliriowe i jest sz.}'hko h}_-'ci roliz.owana

czarną v'.«'dową, zttn-'itłt"¿tj:j_c.}-' ot-1atrot.o_l(s¬ynę, _ktora silnic-

przez ertzj,-'iri cliolinoesteraze do cl¬i_olir¬i}r i oct.ani_t_ (_Ího-

pobi_idz.a wwalnianie acetj-'lt'›ctiolir1}-' z pr-;c:hci'zj_„-'lcow i po-

lina \-s-'sflcrii"z'}-'.st§,--'i-s-'atia jest ponownie _poprzez i-".-'ycltti-'jj-'t za-'1'ot11}-' przez neuron prcsjj-"iirijitjj-fcziijf. "i«-'V' tj,-'ni procesie.

woduje na-tdinicrna :_il
Współczulrie przekaźnictwo nerwowe

niet}'1'oz}-fiizt hf,-'la stosowt-'nia W leczeniu ci_'j-fstonii_ lub clys-

i1r_it=ijt-fcli. Ĺlgr}fz._i_eriie przez tego' pająka czesto pt1iwotit1j~i'

-\Št_iradi"e1ialina jest sj-'i_tt_et.}='zowaria na szlaku przemian

kinez, L1 osob leczorijt-*c_li neLt1¬oleptj,-'l<„aini ifleki prz.eci¬n~'-

biora udz.i_al biaikai l}lonin¬we_ które trarisportują cltoline

w rriir;.Šriiacl'i n¬iiejscowo osr_i'}f skurcz ibifit_ l
H1et_¿ihoiitźzi1}_-rcli: tj-'i'riz}-'rtai *-- dopa ¬" riopamina 4-' nor-

p.syc'.l1otj»,-'cz n cj _

f

ze wzgledu na liaiiiowt-11'iie i-t-'}.=t¬wai^z:tnia noraclre_nalii1},-' i adrei1aliri:¬_.-'_ jest guz. rdzenia nad1'terc.z'}.-' Ępheochroinoc}-*poworiuje gt'oź1i_e nadciśnienie. \'\"' próbach lclitiiczrtych

f

W

ED

C Z Ę Ś Ć Il

I

Farmakologia układu autonomicznego inerwowo-mięśniowego

RÜZDZ IAŁ 5

Rezerpina, lek, lct.or}„' lianiiije t.i"ai¬i.5|Joi'tei' dla amin

lnna gr|.i|Ja t}-'eli lekoi-'i-' dziala przez hamowanie roz.-

W l_¬il'onie j,ieeli.erz},fl<_owej, blokuje r1'i&'igaz}-'n‹_›i-i.~'anie noi"-

kladu noradrenalinj,-' przez ĹÍOl\-“IT lub l\-"L'“\('J. jak opisano

I

, . _ .. H d . . _ , Dgolne informacje na temat 'łarmakologii u a u autonomicznego i nerwowo mięsniow-ego

nigi iiiiptilsacj i 'i-"'i-"5pol'e7,i1l nej iiśrodka nac.z}='iiioruChoWegr_i.

(D)

z.wi(;k5zei.i.i.e tworzeiiia sie glilttigttiiti

Takie dzialanie jest Iiiizj,-'i-vaiie oCli“uelir.iwa, bi'ad}„-'kardia. {")ripi_n-i-'iedttie 'z_n¬in.ieja2enie ciśnienia krwi, po zastoso-

(E)

zwiększenie

Bretj-'liur1'i

szczegoł.owo 'w rozdziałach 22 i 24, in h ibitorlir l
hamuje uwaliiiaiiie noratlrenaliI1}" w odpoi-"-rieclzi na po-

lo-O-inetylotrarisferazjir i ol<;S},'daz}" nionoaminowej

loiidzenie iie1¬w'r›ii"e. Neuronalne leki blokujące to leki.

n=”y'i1ifie1'¿1ją '¿n'zede ii-'s7_},-'st.l
ktifire bainiija wj_»'t.i„'i*a1'Za11ie, 1'riaj_“__{az}-fiiiii.-Viiiiie lub u'w'alnia-

uldadzie tien-i-'riii-"}-'in.

nie no1"aLl1'enalii1}f.

receptora

Do lekow liaii1i.ijąej~,-'eh j_)obu(lz.enie wspólezulne należą neiironalne leki blokujące (wcześi'iiej op_i.sa.ne w tej

adreriergieznego to siibstancje eifidogenne lub sjxn-

Części) iant.agon_iŚci rec.eptoi'Č›i-i" adrei'1e1'giczii}"t?h. _Prz.}.'_

PODSUMOWANIE

tetj-'ezii_e. bez.pośrednio pol)i.iclz.ające receptory oi- lub

kladem tj,-'eli drugich jest Fent_olam.ina. iVj,='biÓrCz.t} l)lol<„u-

I Układ iłifspolcziilnjf i prz).-'i-i-'apołe.zulnji-' są CześC.ia.rni

ji-arlieiiergiczne, na pi'z'},-'lálëitl albuterol, dobutamina

jąea reeifptorji u-adreiiergiczne, prop1'aiiolol, wji-'b.io1¬cz.ii

iadrenalina. Inne leki, nazwaiie pośrednio działającymi agonistairii receptora adrenergicznego, zwięk-

bloláująej-' reeept.or}~' [5-adi"ei1e.ifg.iez.11e i labetalol, ktora,-'

_aLiłono1'nieznego i.1l<;ladi_1 nitri-i-'oi'i-'ego, i-x-'}„='\-i-foliijąefj,-':mj jii*zeeiWSta¬n-'ne dzialanie w wielu tlufiiiiltach. Leki,

adrenalinj-'

w pL;e.lie1'zj,-'kaeh

Bezpośrednio

11ffi1i"rJiial1i}-'cli.

działający

agoniśei

Í

blokuje oba tj,-fpj' i'ece[_ito1'ow.

szają ..=;tL¿że1'iie iiorarlreiial_iii}.i' W Sj-'iiapsie i W ten pośredni

I

J

waniii leku, obniża napiecie l}arorec.e ptorow, co |¬.-i¬7.j,-'.=;piegza akcję serca ii-'in-"ti"oltije n'fäpi'il'(źzi.1ln},-' skurcz. iiaezj-'ń.

pi¬zek:¬'ztałe.ania

na dla wspčilcztilnegii ukladu 1ie1¬w"oWegti`? piijeelyiieze pobilozeiiie i_iki¬eŜl{ii'i}-'el'i 1i:='i1'z.ąi.loi-i-'

Tal
dliagie przerizi-viijiiwe iieiiroiijłi-'

które pobtidzają jeden ulclad, czesto Inaja takie Samo

dzialanie, liai_ni.ija,e tii'i_igi.

_ Ĺ)

dzialanie j1rz.er'}-"i=va eliol.inoe.*st.eraza

Dj

liaimije jel_itrii-'zy układ nttri~i-'i'ii'i-'}-'

m,-.fi *---''- ¬-_".-'

pobudzenie ukladu następuje jfirze z. zwie_l
ciśnienia Letiii.c.zego l
iirii-i-'ji-'_ I{tĆirj_r' z objiii-'ifiřm-', n aj prawd opodol)ii.i_ej, be_.d7.ie

Leki moclulujące odruch

l.i'\cet}-'loclioliiia jest pi›tlst.ai-x-'iiii-'yiii neL11*oprze.l<;.?i7Ĺniklein na pi_'Z}'Vi-'s[Júl'czulnych i sriliiatyeziij,-'eli połącze-

lania efektu joośretlnio rlziziiająef,-*' agoniśei potrzebują

lloza jitiiiatawciifi-'iii działaniem fai¬ni a.kologi.Cz.i1}=“iIi lieziii

niach neiir‹.m-et'ekt.oi: W układzie autoiioiiiicziij,-'ni

(it)

istnieje kilka nieacii¬eiiei¬g1eziiyeli i 1iieclicilinei'gi_c.Z-

(B)

rr.i7.s¬'7,erzone źrenice

ną,-'eli iieuropi^7.ekaži1il
(Ĺfj

n”iinioi-x-'olne 5l<„ii.i'e.ze _i_iiięŚi¬ii

(Dj

ż.ac?:er1J.-'ienieiiiif fiki'ii"}-'

I l."\"iele lel
( Ej

uiipokojenie

łiinlcejonujacego neuroiiu piizazwrijtiwego. Kokaina lą-

agoniśei iant.ag(_)1iiŠei receptorow aLli'energirtznj_«'e_l1 inoduliija odrueli z. l)a1'o1'eeept.rirow (_i_^},-"5. 5.~1j.

iiiiiioivjr tv),-*stę.pLijaeji-' w tittrii.-'iii-ijiriii ?.al<;oi.'1ezeniu p_i'e5'j-=-

l<_ie.d}_„-' lek lub clziaianie fiz.j(ilri}¿it:zi1e zi-vie_l<5?.a Ciśnie-

naiptj,-feziijęmi, w.'¬il
nie l
no.raClreii.alin}„-' w sjfiiapsie. i'\infet.ami.n.a oraz podobnie

nie (inechanorecept.oir}-'), u1'1'iiejsttoi\-'iriite W łuku aorty'

do

3. Która z jJoii..i.ŻSz}~'cl1 Wlaśi¬i¬n-'riśtti jest Cha1'¿ikter}-'5t}-'ez-

z baroreceptorów

ezy sie ikiiiiiptttyctj-'j nie l¬ia.n.i_uje transporter kateehola-

gli„ilŁoz}~'

tłuszczu

takich aLibat.ani.¬.ji Sa, arnfetamilia i kokaina. Do i.-i.-'yi-'~„'‹i-

sposob pobudzają reeeptoi' atlrei1er_.=±,icz..ii§,-*. Pi*zji1‹„ladaini

się

61

budza lub bl okuje i¬eeeptrii¬jş.-' dla aeetj-floelioliiija lub no-

'i-in,-'stępriii-'a'l u tej ositilij-'?

naclniierne pocenie się

5. U l<„ol}iet}.-*' ?2.Wj_i"'5.=.'ol
.i"z1dre.11alin*j-' w inięśniaeli gładkich, sercu i gruezoiach.

liaiiiiijacj-'

Skuriżz mięśni gładkich sjmi-i-'ocloii-'aiiy jest pobildze-

l(t.‹'i1'a z po1iiż.5Ł}i'Cl'i ocl|Jo¬w'iedz.i bedzie i-i-'yriileieiii tego

niem .neeeptrirow rri ual
dzi.aia_nia?

powstai-x-'aiiie

cliln,-"(l_i*ol<5}.'łenj-'liialaniiiy.

dzialajaee leki są Substrataini dla t.i¬an:~.:port.era, kt.r"iir:~,-'

i zatoce tet1'1icj_„-' .szj-'j11e_j, na jej tozwidleiiiu. l-“ol'›udze_nie

|Jr¿e.nosi

do eześei pres}'iiaptj,reziiej neuronu, gdzie

reeept.ora Zajnoezątlttiiifiije in¬ipi1lsji_.i j?ir?'.ei:l`i.od ząee nerwa-

hamują iiiz1g'a7}rn.ow'ai1ie noradreiialinj,-' przez. peCliei'.7..}-'k_i

nii clop1'i'iwadziij:i¿ej¿„'ini do ośrodka naezj,-'niorucliowego

sytiaptj-'ez.i'ie. l"riiii›.-'adzi to do transportu noradrenalinjr do s¬j'iiaps¬_ş.' przez tra1iapri1¬ter l<:1r.eelitilaiiiinoi'~'§.ā Vli-" me-

natoižn__ia.5t. i"r_i7.l‹:i.1rc?. niii;_i§ni i _pobudzenie .Serca ¬i-".-'},-'¬i'i-"‹i.¬±-

w pniu iii_oz.gti. Poliudzenie j:i_i_clra inotijrj,-'cz.i'iegi'› 1'ierwi.i

(i'\]'

luje al±:t'¿„~'ii'iicja i'ecept.iir‹'›w ß-aclre1ieigiez.i1¬j-ich.

blętliiegri {"popi"ze7. neri-in-f z. jądra paisina aanir.›tiiego} pro-

(B)

roz,s2ei'zeiiie oslcrzeli

elianizniiie tj-'rn 7.1-'i-'ii.=,',l<_5iza Sie Stężenie noratlrenalinj,-' i po-

'w'acl2_i do zwiększenia aktyiii-'iiriści nerwu l:›lçdne_'¿o [pi¬zj-'-

(Ci

tvj-'dzielaiiie reninj-'

budzenie ree.eptorń'w adrenergic.7.n}"cl¬i W .5}'i1apSie.

w'spolezLilnego} i ?;w'0l1iieiiia akcji „serca oraz ?:.r_'nii.iej5ze-

I l\liel‹;t.rÍire leki iifpłyii-'aja na i-i-'y't'i-i~"ai'zaIiie neiiifoprzekiiźiiilořn-i-', ich nizigazj,-'nrm-'a1iie, i.i¬w'al_i_iian.ie lub metaholizin. §_Ša_i_ to tak zwane priśreclliio dziaiająee leki.

(Dj

z.wol.ni_etiie al<.cji Seitźzi

(l-¬;}

ślinot.':›l~:

biegiiiika

I Pośrediiiii działające leki zi-tiieleszają Stężenie neurdzeń -

\

@¿ -

lriaroreceptory

“Te

.

Q,

ea

'a0'

046'

ÍĘÍDÍCH szyjna

. ßüo

0¿>'i,F' <1

bodźce W5l3ÓłcZulri e

_›-

óÜqrč fe i'Ü,i'-¿„ }%°IoD-¿ '¿"=`*o¿,)$

_ rozszerzenie nacz 'Y ń włośn iczki

I

łuk aorty

, ciśnienie tętnicze

serce _ akcja serca pojemność miriutowa serca

Rysunek 5.4 Ddruch z barnreceptorów. '[1]' Zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi pobudza reœpigi-ji Wr,¿1¿|iWE na rüzcigjganiig W łuku aorty izato-ce tętnicy szjfjnej. (2) Pooudzenie receptora inicjuje przechodzenie lziodżcow do ośrodka naczynioiuchowogg W miu mozgu {\i'ii.iiC}. (3) Poprzez włokiiêi pasma samotnego VMC aktywuje jądro motoryczne nerwu biednego, co prowadzi do zwiększeriia wpływu nerwu błędnego tprzywspołczulnegøl Í 2'WDlr¬iienia akcji serca. W tym saniyin Czasie \.'”l\'lC zniniejsza pobudzenie W rdzeriioiiinich neuronacli pośrednio-bocziijfcii, które aktwiiujej przedzwojowe wliókna wāpolezuine, przez co zmniejsza się styniulacja wspolcziilna serca i iiaczyñ kn„'\i'ionoŚn1„'i;h. Za pomocą tego mechanizmti leki, ktore Z”-'~'ÍĘi
L-

1. Odpowiedź C: siiclioššć w jamie ustnej. Tolasj-iii.a botu-

Ijfij, zii-'ieltazenie uwalniania laiiiljetaniina i tył"-'1i1`ii1"iŁ1'l lub blokoi-"."ai1ie i-i"}-'eliii-'ytii ZWi"otneg‹_i przekaźnika [l~:okai1ia}.

li_noW:i lianiuje ut-'i-'alliianie Łieetylocliriliiijf z neu1¬oni'i'w'

Pyn'mia koiitrolne

eli‹›iiIie.1'giez.i1},-'eli. Stoāuje sie

do zalia1'1'io'wai1iäi prze-

lfiaźiiicti'-.-'a iieri-'i-'oi-'i-'ii-n¬iieŜnio\-'i-'ego u oaolii Z rb,-'st.r)nia. z iieina-*ow j¬ii'z:'_„-'¬'.-".-'..=¬'pi'i'lt:zulii),-'eli ipon-'ciclowač f.~ii.it_¬.l¬|oŠć W jamie ustnej i dj-'5f¿igię, SZ.cZ.eg‹ilnie kiedy j'ioda'wa-

1. U l<„obiet.}-' ze skurczem mięśni ti-¬i."ai'Z}; jest St.ofsi_iw:in}-' lek, l<_tor}-' hamuje L1w'aliiian'ie aeetj,-'loeholinjf. l\lajl')ar-

na jest _iiiiejäeoi-'wi W _girii-ie lub szyję. Bradj,-'l‹;_ardia.

eziej prawdripodizihnj,-'ni działaniem ni_epoż.ąii.arn,.'ni,

efeitanii, które i'iir}gl'}-'by sie piojawić przez uwolnienie

lti.oi¬t1ii-'j-'stąpi u tej paejeiilgki, jest: ifi-"\ ji li radj-'l
.'-

®

Odpoi-viedzi 1' i-"¿11'jošiz.Íei-i.iri

iiiakrj-'i-i-'iieji przekaźnika linl1i.l¬iit.or}" chr_ilinoest.era-

Lek może takze liaiiiiziwać uwalnianie aeetji-'locliol_iii¬j.1'

® _

rop1'zel‹;aźnika w synttpsie. także poprzez liainowanie

ljßl

nietrzi-'1'Iia1'iie 1'noe.Z.u

niet.i"z}.'rnanie lnoezu, biegtiiilfąa izwężeiiie ź1¬ei¬iie aa

aeetj,-'l oehi i l inj,-' z. 1'ie1¬i-voii-= |:_i1'z}-'i-its pól cziil njreli. 2. Odpowiedź B: W Wą_t.i^ril'1ie.

7.wiel<5z.ei1ie i-".-'j,-'ti-i.~'¿irzania glultozjf'

i\dre1'ialina.

pobiitlzając

i*eeept.ri1'}-' [52-

" .-".r i[LÍ} siicliosc W jamie ustnej

-ae reiiergieziie, zm-'ięl<.'s7,:1 priv.-'atiii-i-'ai'iie gltiltozy z gli-

lĹ"Ül biegunka ii;) zwę7.ei¬ii_e źrenic

i-\-'eşilaiiiania gl_iil§o?.¬ji' l,"_‹_iflpr_ii-".-'iedź fi). i-i-'ji-'l~Lo1'z'}".5taiiia

kogenu

[glil
Aclret1alin.a

nie

zu-'ieksza

2- Í\-"lez.‹t7.¬j"z1t¿i ‹itrz.}-'niuje acl1'e.nal_inę_ W iniekcźji w czasie

gl.Lil
leeze nia i'eal‹;eji alergicziiifj. l(t.('i'1'}.-' z efeletúi-i-' mciże. być

piiwietlź Dj lub |.iirzel.
i-'i-'vi-fniltieitii tej terapii?

(odpou-¬ieciź Ej.

iÅ_Í|

zi-\-fielcszenie Wr:.hl'aniaiiia glulu'iz.}-' z jelita

lBl

Zwii:-¿l<_'5ze1iie i-i-'}"ti-i'ai'Za.iiia gltilārizj-' w wa,t.robie

wegio. (Jclpiiwiedzi A, B. C i E [_pojedji'nt:ze pobudze-

l(ÍÍ.l

zi-i"ie.kszenie i-i„'j.„'i;th\„'i.-'}"tu gluluizj,-' |;1rzez. niięśn ie szkieletowe

ronj,-', rizialanie przerj,-'i-i~'a cliol_inriesr.eraza, pobudzenie

3. Odpowiedź. D: l.iaiiioWa n ie jelit.owegii uldadii nei¬.-\-'onie i'›lu'ešlciii}-*e.l1 i.iai'za,dów, dlugie j_:irz.ei¿l?.Jw'ri'joi-¬.-'e nei.i-

7

` 52

C Z Ę Ś Ć Il

I

ukladu nastepuje przez zi-i-*i.eksze1iie ciśnienia tętni-

cztilnego

czego l<1"wi) opisują cechj.-' p1`z}-'n-'społczułnego ukła.di.i

[3]-adi'c.1ie1'giczii}.-'ch

nerwiiwego. Odpowiedź. B: rozszerz.one źreiiice. l<_ol‹;aina hamu-

i-i-'}~*i'iil‹aja ze zwii.;kszenia ¿1kt.}-fn-'ricji recc'|Jtoro¬w ßj- i [il-

i ziii.ni.ejSZe.n_i_e

pobudzenia

W sercu.

receptoifiw

Rozszerzeiiie

(`‹_idptn'~-'iedź B) itifj-=dZ.ie.l¿i1iie. 1'e1ii1i:¬_,-' I[_odpowiedź. C]

je tra_nsport.er katech_ol.ainitioi-i-'js izi-i-'ieksza stezenic

-acl_ifei1ei'gic.z:o}'ch. Bie_gunl<„a [fodpowictlź A] i ślin_otol_¬', liidptiwiedzi. Ej aa przede i-i~'s2-}fSt.lś.i_ti1 iii-'¬_i=".tiil¬1;ic1ii pobu-

re cep to rrfn-'if adren e rgi ezrn,-'eli W tkankach r_il?ii'¬-'r_›dr_i=.v}'tžh

dzenia receptora n'iuska1'}-'riiiwcgii.

in' r.iśr‹}dki)i-ifj,-=1'i'i ukła'.'ł7'.ie ii.cri=s'o'i.i-'};'11i. l\`oradi'ciialina piibuclza reC.e|Jtoi.'},-* u.-atlrciiergicziie W inięšiiiii roz.sz.ei*zaj-ącj.-'ii¬i t.cczi'n-¬.-'kr;, wsi
mii;.ś1'iia i rozsze_rz.enie zieiiicj.-'_ Nadi¬n.ier.ne pocenie sie (odpin-ifitzłž .«'\`J inoże być 1'ezultatci¬n pobudzenia recept.i:'›1'ow niuSl<„2ir),"rit›\-1.-'ytíli W gi'uez0l¿iCli tiotoi-i-'jj-='cl1.

1iato.inia5-Lt ininiowolne -skurcze iiiieišni (iidpiiwiedź (_Í} pobudzenia i'eccpt.oriÍn'i-' nikoL'}-'11i_'›i-ifycii. Z-aczeiw-i-'icriie

skorjf (oclpowiedź. D) i .ślinotol< (_ fiiłpfjm-'i.edź Ej nie t'},>'}.io¬i-'i-'yiti objawem zilttjrii-'acji reccpt.o1'a adrenergiczriegio lub acet'j,iloclioli1¬it'›i-'ifejåtti. na hainuje li}'=cli'r›ksj„"lazr; tj.-'i'‹_i7.}'iio\li-fa isjmtezę norco

zin.niejsza

napii__jcie

iiiivßaaiiir Piśmiennictwo Ake1'in¬ian, R.. .find .'*i.-'l.l7. 5al¬i".?iloi'e. l_,en-i-' close alplia-nietli}-'l-'pa1'aijç'i?ijis.ine in the treatuient of clj-'stiiiiiti and dj-fskinesia. _l Neuropsj."ttliii.it.i'-2,-' ĹfÍlin Neiiro.sci l9:ó.Š-ÓÊJ, ĹŠUÜÍ. {_i|.'-isei'__ l_}.z'“i.., ,f°i..A. Ilebert, D.l“v'l. Pa1'i_~='ei", and N. Få'olif¬'h. Pałniai' and plant;-.ir iiyperliidrosis: lżicst pit-ictice i.^eciLiiiiuier1dai.ions and spec_i_al_ corisicleraiions. Ciitís ?'9:l5l-253, EDUT. Saiiiuels, Í\'l..""t. The brain-heart. coiiiieiźtiijiii. 'Lii'.'ci.1lat ion I 16:??-i*.i-'-'l. Ĺłtiflf. Ĺielle._if-S, DJ., and Í\l. l'\-'lcl<.a:-,-'. l')e\-'elopinenia in the j_'i_łi_a.r1iiacotherapj-' of ot-'craC.ii\-'e bladder. (_Ÿu1'1' Üpin Urol l?:22fi-23l_l', 2l_iÜĹ7.

Odpowiedź I): zwol.n_ienie akcji serca. .\'li±t1i,-'r‹izj_„riikładii i-i-'spiol'-

ROZDZIAŁ 6

oskrz.eli

noradrenalinj-' W .sj-f1i¿ipsit:. pi"‹ii-ifadząc do pobudzenia

adrenalinj_„-',

*_'l

Farmakologia ukladu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

Słiefřielcl, l.l=Ĺ., arid l. laiikovic. lšotiiiiiiurri toain in the treatnicnt ol treinors, Llj-'i~tii1iiafi. sialiii'i'|iea_, .'-irid othci' syiiijžitriiiis associat.ed ii-'itli l“ai¬l'Lpert Rei-' Ż\`eun)t.lier Í":iÍi.'_i?-ÓLIT. 2.ÜÜ"F.

Agoniści receptora acetylocholinowego KLASYFIKACJA AGONISTÓW RECEPTORA ACETYLDCHOLINOWEGO

Agoniści receptora acetylocholinowego

Agoniści receptora acetylocholiriowego

o działaniu bezpośrednim Estry choliny ' acetjilocholina " betanechol lUitrcHoLii~iEl ' karbachol

o działaniu pośrednim

Alkaloidy roślinne ' muskaryna ' nikotyna ' pilokarpina (Siriu'ioEi¬i)

Inne leki ' cewirnelina (Eii0:›iAc) ' wareniklina (CaAi~ni><)

łnhibitory cholinoesterazy Odwracaine ínhibitoiry cholinoesterazy " clonepezil {ARicEPi)* ' edrotonium (TEi¬isii.oN} ' neostygmina ' fizostygmina ' pirydostjigmina tlvlesrinoa) Nieodwracaine inhibitory cholinoesterazjf ' ekotiołat ' izoflurofat ' malation

Leki, które zwiększają syntezę acetylocholiny ' sildenafil (ViaGria}** * Także riwastygmina (E›‹ELoi~i) i galantamina '[REii.‹iii\iYL]'. ii* Także taclalafil {CiAus) i Wardenafil lttviiaal.

j_NPRO\NADZENlE

cziilnj,-'eli liainuje ti.-'j-'rizielanie noraclrenaliny z ne1'i-i"čnv' wspoic.Zi.il.n},-'cli_

Receptory acetylocholinowe

Í

nit1sl.<_a.i"}'ii‹)ifi„'i± i atntilttiirjs'

wetlltig *a-'laścii-'¬fośei ntolekularnej

dziela,

far-

m±ikrilogic.z_i1ycl1

na (iu-'ie grup),-': recepto ry muskaryiiowe i .nilt‹_›tyn‹iv'.-'e.

na Š podt.§,-fpow, od _Nll do l\"lh›. Najc.zę..Šeiej ¬i".-" t.kankacl"i

sie

Podział' jeat r.ipai"t}' na i'i-'j-'liiorczşnii działaniu ¿'ill<„„'-`iloi.do*i.-=i.-'

znajdują sie pricitjrpj.-' M1, l\‹'I_.j i l\“_l¿_Ŝ (tab. 't'›.l:l- RCCÊPĹUFY

1niisl‹„ai'}-'iij-' i nikritj,-'in-" na te rtżceptoifj-'.

Inusl
Receptory muskarynowe

z biall¬uii;i:i.i (białka (Š), ktore z-n"iel~tszaja_ lub zniiiiejszają s}:nt.eze_ wto1¬ii},-'eli pi'zelo'1źiiil
l{ceept_or}' 11ui.sl<;ai'}"ii‹ni-'c znajdują sie W iniešniacli gład-

t.o1"}-' f'v'l], i\i"l.¿ i l\-“lj sa połączone z białkiem (iq, ktore alrçtjr-

líicli, iiiiešiiiti ac1'c('1ii"j,-"ii_i iw j_§i"i1ezolac.l1 p1*z'j;WsprÍiiłifzulnjicli połączeń _neuroełcltt.‹'i1'oit-'ji-'cli.. Obecne są rownież

wtije ł'oSfolipaz.Lj:_. C. Prowadzi to do sj,-'iitezjf t.ri5:tr.isł"orai¬iti inozytolu (:IP¿_3} i dititżyltiglicerolii 2. błon fiisřrilipicloi-x-rych.

w ÜĹil.\l, preaj,-fiiaptj-'czinrch i1e.i¬wach ukladu 'w'5prŸźił'c7.i1l-

*N .inięśniach glacll<'_ic.h ÍPH zwieltsza u'wali_i.i_ai1ie joi¬io¬i-'i"

nego i p_rz}_-'i-i-'społcziilnego oraz ii* za-'ojeicli autonomicz-

wapnia zitiagazj-'nr_i\s'a1itfg(i w blonacli siatcezki Šrodpla-

lifi-'cli. .fXl‹t},.'i-i.-'acja i'ece_|_JLoron-' niiiskairyi'ioi-i-'},-'cli olieciiytńh

zriiatfscziirrj, dzieki temu mięsień kurczj.-' sie. `l."\-" gri.iczolaeli

Hai j?ii'i.'.s.'1,-='i¬i¿1|:'tj-'czruicli nr-i"waeli auto;iii:in.iicznyt1h hamuje nei.i1¬ot1"an siniaje. Rec.ep'torj_.-' iiii.isl
1-rń

Reccptorj-'

Recept.‹_ir¬j-* acet.j,-'lticlioliitowe (eholiricrgiczlie) dzielą sie

egzril
na ?.al
now wapiiia i wz.1nożenie ixfifcizieliiiiiti grtic_7..ołcn-¬.-'ego. Na skutek połączenia 1'erfepto1'oi'i-' l'\›'l./Ľ _i M12 bialldein (li dochodzi do zinniejszenia stężenia cj,-'ldicz.nc¿§ii acleiioz}„-'-

go. tj. im-"olnieii.ie ac‹¿¬tg_„'liicłii'iliii},f' Z iiei¬.-".-'ow prz}-'w.spol-

noinonofoslo1"anu (cyltliczrij-' A.l\~"lP lub eAb'lP). Ĺlltllüj,-"V~."łl

54

C Z' Ę Ś

ll

I

Typ receptora

Farmakologia układu autonomicznego i nenryowo-rnięśniowego

Lokalizacja

R Ü Z D Z | 'Ü' Ł 5

Mechanizm przekazywania

Efekty działania

sygnału Muskarynowy M: i"”9WÜ"¿"|“`1""ł

ZWÜJÊ' ŰUÍÜŃÜWÍCZHG. l3'FE'$3”'|üPt5"C2fl@

Modulacja neuroprzekaźnictwa

Tkanka mięśnia sercowego (węzeł zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowyj

Wzrost wypływu potasu lub spadek CAMP

Zwolnienie akcji serca i przewodnictwa

Mięśnie gładkie i gruczoły

Wzrost IP3

5kUr.;¿ mięśni gładkich j Stymujacja selcrecji gru czołowej Rozszerzenie naczyń

zakończenia nerwowe, ośrodkowy układ nerwowy

M2 {,,sercowy")

M3 i„gruczołowy"}

Mięśnie gładkie naczyń N ikotynowy Typ mieśniowy Typ gruczolowy Typ osrodkowy (OUN) r_Al`yŸP

Wzrost cGMP wywołany przez stymulacja NO

Połączenia nerwowo-mięśniowe Zwoje autonomiczne Ośrodkowy układ nerwowy

r_yi
Wzrost napływu sodu Wzrost napływu sodu Wzrost napływu sodu

Skurcz mięśni Pobudzenie neuronalne Pobudzenie neuronalne

AÜÜÜÍŠÊÍ VÊCÊPÍŰVH 3|CÊt3'|ÜChÜ|ÍflUWE`Êł0

65

W ss-'ritijssitt poprzez. zalta1?|_io"¬a.~':t11it± eht)lir1oeste1'aZ}'; a ponarir.o

slrturcz zwieracza t.eczr'1w'lci i 1Itięsn_ia rzęslctiit-ftłgcr. Sktirez

niekton: z. nich _nasilaja riziałanie aeety:l.ocholinj_„.:

zwi.eracza tqezówici powodt.tje zi-'rtgzenie zrelticiy Ĺ1'nio_za_Í1, a sl~;urcz inieśiii rzeslcriis-yelt umożliwia alconiodatfię. so-

Aoomści RECEPTORA

Wzrost IP]

I

czewki oka przy patrzeniu na ohie_i
AcETYLocHoL|NowEGo 0 Dz|AŁAN|u BEzPośnEDN||v|

DROGI ODDECHGWE. Styrrnilacja _receptort'iw II1t1s1<„ar'ynonn,-'cli prowadz.i cio sio1rczt.t1nit;_šni głaclkich oskrzeli i na-

Do ago11ist.r'›w o działaniu bezpośrcciniru należą ostry

silenia wydzielriiiiii śluzu przez grttezraiy w oskrzelacłi.

çholiny, allcaloidy roślinne i nowe leki sj,-r¦it.et}›'t:zntr, jak cewilneiiria iwareniklina. Lelsąi te iacza sie z reeeptorem

Pon ieważ. agoiiiści t'ecept.oi'ów musk±tryi'ioti-'fi-rcii. nirigą prm-'titlcn-x"aĆ. zwężeiiie oskrzeli, dlatego leki te pin-'y'ir1n}."

gtc¿'tyloehtiliiitn-i-'yrrt i ai<_tyn't1ja¿;(›_, ale w 1'oŻr¬r}~'111 stopniu

być Stosowane ze szczegolttą ostt"tJzi1r›Ścią upae.jer1tow

wy.l
Z. a-.E¬'r.n'|a lub z. inn}-*mi chorolź›a1ni płuc vi-"ytiikrijącyiiii

i nilcotynriis-'e.gt1. lłont-'tclto w}*kazttją rúzria wrażliwość na

z t'›ł:iturac.ji.

działanie c.łiolinoestei'az}-' (tab. 6.2). SERCE.

Agoriiści.

recepr.o1¬a liitiskaryriowegti

zwalniaja

Estry choliny

przewodzcnie w węźle zatokowo-przedsioriko"a-'ym po-

Do estrów clicrliny należą ac.ety'l_ocliolii1a i jej s},-=1itet}-'cz.-

j.¬›r7_.cz harriowanie s'zy3l(r_1śtti depolar}-'zacji roz.l
ne analngi, takie jak betanechol i karbaehol.

co w rezultacie zmniejsza c.z.estość akcji serca. Dodatkowo, zwalniaja _przewodz.enie przer.lsior1l<„owo-lcoinrirowc

fiinlicjonalne wiaścin-'t'J.śei recepto1'ó'i-¬.~', jtfdlizfiśże rola 1'óŻ-

Właściwości ogólne

i prt'›\-yaclzą do zwiększertia 'ocistępti PR (ez;-ts porrtiçclzy

n}--'eh klas podjccinosłek nie jest cio końca ol~1re.=§lona.

E-stry eł1t'›li1ty

Klasyfikacja agonistów receptora

związki a1nr_int)¬i-ve., ktore .słabo wchłriniają sie z przewodu

cykliczny cjuannzynornonołosforan; OUN - ośrn-rlko\.'„'i„-' ukia-1:' ner'.'~.'"o'»'-.-'y; IP. - trifiiosforan inozyźolti

się to przez halnowanie eyl<.laz}-' ade_n'ylant'›\-1-'ej alho przez nasilenie przewodriictwa przez lcanaly potasowe. Efcltty i-".-'ym-'t'›ia1"ie przez pobudzenie recepto1'r';'w n1usl<.ar}-'nowych łącznie przedstawionti ir tabeli 6.1. r\gii11isci r'ec.eotora aeetylocholiritm-'e¿;r›_, ktorzy obec-

acetylocholinowego

nerwowego. Ftcetylriržhtilina ikarbachol pobudzają oby-

NACZYNIA KRWIONÜŚNE. 7„azw},-'czaj acetylocholina pin-'rotiuje

nie mają zasmsriwariie kliniczne, nie \-x-'ykazują sclelc-

Agoniści n_'t:eptora āłcefylociiolinowego są slclasj,-'fil
dwa t'}-'pjy reeept.o1'o'i-".›' - 1I1t1sl<_:tr}~'1¬t‹}\'v}›' i 1'iikot}-friowj,-1 mito-

roz.sz.erzenie 'naczyń, ale przy spełriieniu pewnych warun-

tys.-1-'n ej :il<_t}.'n-'iieji receptorc'›w rnuskaryn.r_¬.'wycli, w oci-

związici o działaniu bezpośrednim ipośrednjrrt. Agoniści o działaniu bezpośrednim przyłączają sie rio |:'ecepton'm-' acet¬yloc11oiirit'›¬«wyeh ialfiywuja je. R-'H-"iel
iniast lietaneehoł al
ków (zob. nizej) uiożąe p.rowaciz.ie do ich zwężeriia. r-\cet.ylo-

Ze wzg_l_ędu na hrak selelctywiiego działania na posz.cz.e-

cholina rozszerza naczynia, x-i-'pi'}-'Wając na receptt'›1'y mu-

goinc ptnltypy receptorow nit1ska1'yrton-'y'cl1, agonistti t.t:g‹.:'

sicarj,-'n‹_rn-'tt N13, zlokalizowane wkoino1'l':_ach środblonka

o działaniu pośretlrlirn zi-\-'ielrtsza stezenie acet'}-'loeht›li1iy

rc'ceptora iii-“j,rl
nacz}-'ń. Pobt1dz.en_ie receptriiow II1t1slc='ti'jmtnft-'ytźh akti-'wuje

różnieriíti od 1-v}rbio1*Cz.eg‹) antagonisty receptora i\-"ll, pi1¬tżnzcpi11y' (zoo. rozt'iz_ 7]'.

Receptory nikotynowe na

rozpoczecicm załanika P a zakonczenieni zespołu QRS) W c lel~1trol<«.ard iograin ie.

pokar'tiir›t-ifegt'› inie przenikaja do oś1'(›cll<;owegt1 t_tl~¿i'ar_it1

'syritetazę tlenku azotu ijego wyt.warza1¬iic. Tlene].<; azotu

Receptory nilcrityliort-"re sin.-'.st.ept.iją we i-'t-'szystkieli zwojaeh

autonoinicznycli,

to tiociamio naiado'wane cz.wart.‹.)rzt;dtn-i-'e

7.i1ąe.z.ach

ne1"a-'owo-niięś11it}i~i'}-'ch

Na ł

mięśniowa błona komórkowa

iw ośi'ocllc‹it-vytii tiklacłzie ne.rwowy'1I't. \r*e"}.-'kazt1j:i_ powino-

NAHZĄD WZRÜKU. Afgpiiiśtti receptora rn t1sl‹::1r},-'litn-'-wego zwie-

jest gazem. lctofy d*yl'"1_.t|1rit.1jtf do koinórek _naczj~_.-'ń inieśrti

kszajri trio»-'dziel¿tr'iie w gruczolc iz›:›'i-".~'}-'i'ri oraz .nasilaja

glat|l‹o`cii_, gdzie zsktyi-\~'Ltjq. cyiclazę g't1:1t1}-flantin-'ą i z\"l-'ięicszzi

E

wac'rwo do ace.tyltieht_i.liny; ktora po pr.z.¬ylącz.e1u`t1 do nich

F

zrnienia l
przestrzen , zewnątrzkomorkowa

- l

nału jor¬lo'wego, napl"ywu jortow sodu i depolar}-'zacji b'l‹_}nję.~'.

W z.wojac.h atito11c›rr1it:zn}-'eli aktywacja receptorów' nikoty-

ëfiefrlüfihüllflr

-_

''

acetylocholiny

Specyficzność receptorowa

Hydroliza przez cholinoesterazę

Droga podania ý

Zastosowanie kliniczne

Estry choliny Acetylocholina

Muskarynowy inikotynowy

Tak

Dogałkowo Do naczynia wieńcowego

Skurcz w chirurgii okulistyczne] Angiografia wieńcowa

Betanechol

Muskarynowy

Nie

Doustnie lub podskornie

Stymulacja przewodu pokar-

Lek

1¬io¬t-yy-*eli 'i-s-'yu-'riłttje pobttcizenie net.1rono'w pozazwoj:its-ych, eo uwalnia 1¬|.et11'op1¬zekazn_il<Ĺt w zaltonczeniaeh pozazwojo-

_

przestrzeń wewnątrzkomorkowa

¬t='~'}-"cl1. W' ptiłacźzeniti nerwriwo-mieśniowytn zwany-'m [J_h,-'t-

ka 1nr_it.t›ryczną akt}-'wacja rece.ptt'›rt"›w nilctitji-"_n‹:›'¬;='rycl1 depol.a.r_yzu_je pl;-'t.l
Na"

mowego i dróg moczowych

wapnia z siateczki środpiazrnatj,-'cznej, w następstwie czcgo dochodzi do skurczu mięśni. lr'\"` rrttizåu pohtidzenie re-

K

'l uwolnienie jonów wapnia

ecptorow niltt'>ty'nt›wycłt prosi-'aciz.i do alätjrwaeji Iie1.tronr'n-'t-"

p tes)-'riapş-'iji-'cznych i post.syna ptycznyeh _ Receptory iiiktin,-'|i_oi-s-"e rnaja strul.<.t.t1rę pe1^tt±1rneryttznąt_, sl'-:iadają się z pięciu potijednostek prrlipriptytirsisrycłi iryc. 6. 1 fi. 'l-"\-" z.alezności od ich stntktury molekularnej potijednostki potizielono na klasy (od alfa |ot_] do epsilon

l'Íazd'y typ receptora n_ilct'›t},rntn".-'ego (111ies1'1ic›i-i-jtr, sÜ'Tt1czoi'o"f`¬"Í-"Š 111ÜZ?_.Ż0`l"~"jr'"J' 1651 \-i'}-'jątkoiyyrri połączeniem tyclři, podjednostek. 1-'Vyfdaje sie, że wszyst.kie podjednostki uez.estniczą w t.worzeniu miejsc wiązania acer),-'ltiehiilinşr i i-xrplřyis-'aja na

.

.

e

skurcz mięśnia Rysunek 6.1 Kanał sodov-.ry receptora nikutynowego zależny od acetylochoiny. Kanal jest oentamerycznyrri polipoptydern składającym cię Z połączenia rożnych podjednostek iz, |3, oi e. W przedstawionym receptorze nikotynowym typu rnięśriiowego |niej.sca wiązania acetylocholiny są uformowane FJFZEZ |<.Í&?S?E'I”lÍe połączone z podjcdnosikanii cr io oraz cr. Í Przyiączenie

acetylocholiny do receptora powoduje riaolyw sodu, depolaryzacje plony; uwolnienie jon-ow wapnia z siateczki sarkoplazrnstycznej iskurcz mięśni. Receptor nikotynewy obecny w zwojach autonornžcznych różni się układem podjednostek od receptora 7na_io`ującego się w mozgu.

Karbachol

Nluskarynowy i nikotynowy

Nie

Na powierzchnię oka Dogałkowo

Jaskra Skurcz w chirurgii okulistycznej

Alkaloidy roślinne Muskaryna N ikotyna

Muskarynowy N ikotyn owy

Nie Nie

Pilokarpina

Muskarynowy

Nie

Żadna Doustnie lub przezskórnie Na powierzchnię oka Doustnie

Żadne Zaprzestanie palenia Jaskra Kserostomia

Inne leki Cewimelina Wareniklina

Nluskarynowy Nikotynowy

Nie Nie

Doustnie Doustnie

Kserostomia Za przesta nie palenia

-

-

66

C Z Ę Ś Ć ll

I

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięšniowego

l teczówka

RÜŻDÍ|ÅŁ 5

więzadło podtrzyrnujące /""'..-___--""'~` ƒfl

fjuje hi_pot.ensję i bradykarclie. líarbachol wykazuje sku-

ze. wzgledu na dużą wi"az.lii-t-'tiść gruczołów slin owych na

rf-_t'.z.11c działanie w leczeniu jaskry' z ot.warty1n kątem

stymulację intislcaryncn-x-'a_.

zo\".-'ana przez cholinoestcraze i ma bardzo krotki czas

pr.ze.sączar1i_a. ale zazwyczaj jest. stosowany w pifzy'|Jad|_<,qcl'i braku reakcji na p.i.lol
Inne leki

dzialania.

Karbacltol inoze być st.oso'n-'arty' rowniez w celu zwężenia

Ccwimelina to syntetyczny agonista receptora muskary-

;í'.renicy podczas zabiegów olculistycznych.

nowego o działaniu bczptiśreclnim, stosowany dotrstnie w leez.eni.u suchosei jamy ustnej i w _próbach leczenia

czone zastos-o'wani.e kliniczne ze wzgledu na niewielki

Alkaloidy roślinne

sttcliegri oka. Ż- powodu tych dole.gl.iw‹_iści lek jest sto-

stopień

Do alcaloidow pochodzenia r‹i.śli1111egc: rialeze: muslcary-

sowany u pacjentfny po radioterapii w nc›wot'wot'ze glo-

wchlaniania, krotki czasu dzialania oraz brak

specyficzności do t'ecepto.rÓw Inu.skarynowycli i nikoty-

wy .i szyi oraz w zespole Sjiigrcna (suche oko, sucltośč

na, iiikotyrta i pilokarpina.

w jamie ustnej, art.rct.yzn¬t"_). lej dzialania ttiepozątlan.e

nowyclt. r'\ctżtylrJch.olir1e podaje sie 1-ve'\-1-'r1a,t1'zgaikon-'rr w czasie

operacji začrny, co pcwt-'ocliije zwężenie ź.renic.y' po usu|¬iit_:_ciu soczewki. Roztwor acetylocholiny stosuje sie takze winnych zabiegach chirurgicznych w okulistyce. wyma.gaja,c.ycli szybkiego i calk‹n›".-'itcgo zwezenia Źrenicy;

,,,/-1:-W

Muskaryna i nikotyna

o".'iejrnują zwiekszoną potliwości, nudności i zaburzenia

POCHODZENIE I SKUTKI DZIAŁANIA. Mttskaryna jest alkaloidcm

widzenia. Podobnie jak i inni agon.i'ści reccpt.ora acetylocthtiliricitzi-'egrJ, cewimclina powinna hye stosowana szczegolnie ostrożnie u osob z astina lub z arytniia serca. l.-'\‹"a1'e11ild ina jest. cz.eściowytn agonistą pod typu receptora nilct›t.yric.n-x-'ego występującego w mozgu, kt.ora

znajdujacyin sie w g.rzyl.iach trujących rodzaju l"r1ar¿_¦.-'lit' i (Íiitmj,-'l)r'. Spozycie ich wywołuje hicgunke, pocenie sie, ślinotok ilzawienie. T\'1uska1'yna obecna jest 1'ow-

.\lic jest skttteczne clospojót-y'lcciwe podanie acetylocholi-

niez w śladt)wy'c.l1 ilosciacl'i w1nt.1chotnorz.e czerwonym

ny, poniewaz przed wcliloiiiecietn do tecfzówki. i tnieśnia 1'zt;s|
-_fin-rrnrirrr rrrri.rrrrrir.i, ale jeclnalc je¿_jo toksyczność jest. spowodtiwanr-t obec.noścbj kwasu itbotenciwegti. Nikotyna

noesteraze.

pochodz.i z .rośliny tytoniowej Nicr;›riz.nirr rrrlrarżirrrr ijt-:st

palenia, powoduje zarowlio zrnniejszenic checi palenia

stosor.-'i-'a.na w produkcji

papicrr.')sow, jak rr”n-¬micz osłabienie olijawćrw aosrynencji

`l"\-' czasie cliagnostyc.z.nej angiografii wieńcowej

papierosów iin nych t-sf),-'1't'JlJo'w

w celu wyl-t~'r›l'a1ii:i skurczu nacfzyn. wieńcowycli acetylo-

Lytonit_1t-sycli. Slcutki Ltzaleznienia od nikotyny przedsta-

choline podaje sie bezpośrednio do naczynia. Skurcz

wiono w rozdziale 25.

naczyń 't-".-"ynilca z pobudzenia 1'eL'.cptt'›1't'"w'.= rnuskarynoRysunek 6.2 Efekty działania pilokarpiny iatropiny na gałkę oczna. (A) Powiązanie miedzy zwieroczem leczowki imieśniern rzeskowym w oku prawidlowyrri. (Bi Kiedy podawana jest pilokarpina, agoriista receptora n¬.1_rskafyItowego, skurcz zwioracza teczowki wywołuje skurcz źrenicy (miozęi. Następstwern skurczu mięśnia rzeskoweoojestjego centralne pizesuniecie. Powoduje to zrnriiejszenše napięcia więzaclla podtr'zyn1uja_ceg'o soczewke, a dzieki w'ewne'trznej elastyczności soczewka zwiększa swoją grubość. Pogrubiona soczewka ze zwiększonej sila retrakcji skupia sie na widzeniu przedmiotów bliskich. (C) Podanie alropiny, -antagonisty receptora rntlskarynowego, sprawia, ze zwieracz tęczowki iiniesień rzeskowy są rozkurczorle. Nastepu_ie rozszerzenie zrcnicy (tnydriasisl, 'wzrasta naprężenia więzadel podirzymujacych, co powoduje. ze soczewka staje sie cie-nsza i skupia się na przedmiotach dalszych.

wych .N13 w naczyniach inieśni glacllcicli. \'“"y' wi_ęl.<.sz.ości

WSIŁAZANIA. (_]becnic rnuskaryna nie ma zast.c.is‹.nyariia

t-t'ypatllct')w

leczniczego. Nikoty_na wpostaci gtt.m¬y do żucia, pla-

dzialanie

wazodylatacyjnc

acetylocholi1¬|y

jest wyrazniejsze, niż jej dzialanie lcurezą.c.e naczynia.

strr'}w przez.skoi"nych lub innych podobnych |_n'odt1ktow

jednak u pacjentów z naczynioskurezowa dusznica bo-

ulatwia t-yyzhyeie sie nałogu palenia.

pośrcdniczy we wzmacnianiu efektu nil<‹›ty1'ic.›wego u pa-

laczy. Lek. jest. st.t'›so'w'arty jako pornoc. w zaprzcstaniu

(zob. rozdz.. 2.5).

AGoN|śc| RECEPTORA AcErYLocHo|.|NoweGo o Dziamwiu Posnznuim jedna grupa agrmistčn-'t-' o działaniu pośrednim hamuje

aktyn-'ność c.hol.i.noesrerazy, natomiast druga zwielcsza

lesną podanie acetylocholiny do nac.z'y'nia wieńc.cJ'¬n-"ego może sj¬.-‹.1t-'t-'oticrwtiič n1iejsc.owy jego skurcz. co potwierdza

Pilokarpina

ş;r_i¿±.i_-niig' eylclitżziitfgti Gl\-"IP, co nasila dzialanie. wazody-

postawiorta wcześniej dirtgnoze.

suoowa cHsM|czsA| raanakokinsrrka. Piloltarpina jest trze-

lata cyjn e acc.tyloch ol i ny.

ciorzeclowa, amina ot1'z'yrnyw:ina z liści lc|.'zewu Piioofrr-

Beta nechol i karbachol

pro. Lek dobrz.e sie wchłania po podaniu miejscowym do

Leki hamujące cholinoesterazę

BUDOWA CHEMICZNA | FÅHMÅKÜKINETYKA. l'Šl:"[.§il¬tE”.Cl`|.Ül .i l<.‹”t|'lJŁ1-

worka spcijówlcrwt-'trgt› lub po podaniu doustnym.

lnhihito1'y cliolinoest.eraz.y zapciliiegaja rozkladcrwi acct.y-

na hydrolize 1-".'y\-¬.-'oiana przez cholinoesterazy. ich sto-

EFEKI¬f DZIAŁANIA I WSKAZAMIA. Pilokarpina wykaz.t1je wiek-

wzgleclu na czas dzialania leki dzielą sie na odwracalne

poziom eyklicznego guanozynrrmonolosforarru i f` ldiczrie-

sunk‹n-\-'o krotki czas dzialania inoze sie s-'Qt-'cil't1z},-fe do kil-

sze ptm-'iiic:-waetwo do |'eccpto1'ów .mtislcaryntrue,-'clt niz

go Ĺi.t\.-"iP), co prowaclz.i do roz.sze.1'zenia naczyń.

ku godzi.ri po podaniu lnicjscowym do gałki ocznej lub

nikt›tyn_ot-ryc..h i wywołuje w'sz.ystkic objawy wynikające

inhibito ry eholinoesterazy (o l~=.rotk_i1:n czasie dzialania) .i nieodwracalne inhihitory cholinoesterazy (o dlugiin

podaniu tigol n r_it1strojo\yj.'*'rrt.

z p obu dze nia recep torów in t1slca1'yr1o't'x-^§,rc.h .

czasie dzizilaniaj. W'"laśc..it\r‹}ści i kliniczne z:.tst.ose›wa11ie

cltol to cstry choliny i kwa su karbarrtiluiwego.

locl'tcili.nyiwc wszystkich synapsach cliolincrgicznyclt. Że

oporne

I

PRZEWIÍID POKARMDWY I DROGI MCICZDWE. fśt.oso'wanie ago-

llilokarpina jest. lekieln tlrt.tgiegt› i-xfyboru wleczc-

Iiistńw recejoto1'rfrw 11'1uska1¬yi1c1wycl1 nie tylko z.\-".-'ieksza

EFEKTY DZIAŁANIA IWSKAZANIA. Bctanechol wybiorczo ak-

vyyclzicltltriic g1*t1c:z':)lr'Írn-' ślinowych i zoiacilcowycli. ale tez

tywuje receptory muska1"ynowe i jest stosowany do pobudzania czynności skurczowej pecherza moczowego

innych p;|'t1czolo\-\-' w calym ukiadzie tras-'r"ier111y1'n. Agiorti-

5..

67

BUDOWA CHEMICZNÅ I FARMAKOKINETYKA. .*`\(Tt-žtyl(}t`_l1(1lit`iE`±

train' DZIAŁANIA iwsitazmtia. Act-tylocl-mlina ma ogranimięsień rzeskowy

AQÜÜÍŠCÍ VECÊPÍÜW aC@tYlÜChÜll"'ÜWl9'Ĺ-10

Acetylocholina estrem ch_oli.ny ikwasu octowego. jest szybko liyelrolisoczewka

I

niu p1'zewlel~;łej jaskry z otwartym kątem przesączalila. gclzie zntniejsza cisnienie wewnat.rz.galkowe przez

ir¬tl¬i.ibit.r;~rr.'n-\.-' kazdej z grup przedstawiono w tabeli 6.3.

Odwracalne inhibitory cholinoesterazy

zts.-'ielcszenie odplywu cieczy wodnistej iranika 'l'i.ll.

ści nasilaja także skurcze mieśni glacilcicli przewodu po-

i perystaltyki jelit, nie prns-'odujac przy tym z1'1aez.ąc.c;.¿1','(›

Ponadto jest stosowana wru1gly'cl1. przypadkach ostrej

kartnowąeo (z wyjątkicni zwieraczy) przez pobudzenie

wplywu na akcje serca íciśnienic krwi. Cliociaż może

jaskry owąslfiim 1‹.ą_c.ie przesączania, kiedy docho-

Eclrofonium Bunort-'A cnswiiczsa I FARMAKDKINETYKA. E.t|rofo.niurn jest do-

jelitowcgo ukladu ne.r¬wowegt› {ENÍ'.i} zlcilslalizcrwaiiegti w ścianach jelit. To dzialanie zwielcsza pcrystaltyke ukla-

być zastąpiony przez leki bardz.i.ej skuteczne, to jednak

Llzi do ślepoty w wyniku ut1'zy"rtit1jajtfeg‹i sie wysokiego

datnio

st.osujc sie go po operacjach i

porodzie W celu zwlek-

ciśnienie \.ą.'.¿y„'nąr_rz¿_j±tlkowe. Ĺ.ilci"¬.~¬t"riynt dzialanicin nie-

lctory oclwracalnic laczy sie z ujemnie naladr_›wat'iy'rIt

du zolatlktn-yo'-jelitowego. Ag‹}niśt:i recept.{.n'fŸn'r muskary-

szenia napiecia mieśnia pęcherza 1'11oczowcgr:r, a takze

pozajdanyui doga_ijlcowegt› podawania pilolcarpirry jest

(_ a1.iio1i‹›t-wyrn) iniejscem cholinoesterazy, nie beclac row-

11ow}.-'ch lcurczą rniesień wypie|."ac.z peclterza moczowego.

osłabi.e11ie widzenia nocą, ktore wynika z zaburzonej

nocześnie subst.ratcrn dla tego cnzyrnu. Za krr'›t.ki czas

ale 1'owni.eż. rozkurczają zwieracz wen-'net|'zny pecherza,

u pacjft-fntow cierpiących z powodu zat.rzyn¬ian.ia moczu na podłożu ncurogennym, powstaiyrrt po zast.osowanit.1

akomodacji do dali.

dzialania leku [okolo ll] minut) odpowiada odwracalne

co pobudza oprcßzrtianic pecl¬ierz.a Ĺrrtikcjej. Duze dawki

a1¬|cst.ct.yl<.ow lub irutyclt lclcót-y podanych podczas L.yt`ll

U pacjent.rÍn-'rz kserostomią (.sL1cł1tiśiČ.'w' jamie ustncjjl,

agr_iriistt'iu.-' iiiogrj powodować nadinierny slinotok, bie-

zabiegoi-t-'. Dawki terapcutycz.|¬ie betanccholu podawane-

|Jilokarpina jest podawana doustnie W celu zwiekszenia

gtlnki, skurcze jclilowe i nietrzymariie rnoczu (zespol

go doustnie l_ub podskorrtie wykazują niewielki wplyw

l'“l'"'i1'ci/iel¿'11'1ia slim-'_ Zastt'›.so'i-±f'1nic1 lnalvclt dawek u wiek-

Mscsrwizwiv 1 Erskrr oz|AŁAr-im.. Edroi`onitir~n zapotiiega Iiy-

,,otwart*yc.l1 kran ow ” `) .

na ciśnienie krwi, natomiast lek podany dozylnie powo-

szości pac1je.ntc'rw minimalizuje dzialania niepo.ł.a_clane,

drolizic acetyloclioliny podczas polaczenia zcholino-

.

_

___

Ĺ

,.'

-

nalado'wa_nym

czwartorzedowym

alkoholem,

przyla,czeni.e i szybkie wy'da.lanie ncrkowe.

l

GB

C Z Ę S'

(¬-:_

II

I

RDZDZIAŁ 6

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

I

Agoniści receptora acetjilocholinowego

59

Rnnmm 8.1. LEczEN|E1As|
włńk-ien kol.agerifrw}-'tfł1. Skurcz vi-'l'ií"l
nicjr W tęc_zot».vce do ko1nor_}' przc`c_lnieĹj oka. a ria.sri';pnie przez. siatkę \-'‹›'i.ol‹._ie.n kolageiiowyttli do kanału Schlemma.. U ptlcjeittow 'z.jas1'<.rą._z ots-i-'artyin kątein przesączalliłł łfiřłglü- püClW§i"Ż5-Z0flt*_ Ciśnie-nie 'srodgalltowe zwiazane ififiü Yāri-'fşžfilliiāfil ka-t.a lçomorjr prze'rln.i_c-j_, z. obniżeniem stopnia ug.-'p;_ly¬.s¬.1 cieczy 1-podnistej i' stiipnioss-'ym pogorszaniein widzenia obwodowcåoi. W' celu .o_chro-ny przed iiieodwracalrij-'-ni uszitodzeriiem nerwti 'ii-'.z1'(ik‹ns'r':gr) sto:sujc się rčjizne rotl_zajc lekow, ktore zrn-niejszają ciś;nicnic we¬a'natrzgaikowe. Miejsca działania tych le-1‹¿ow prz_etls1a\"""`1ÜT\Ü l"LlŻÊj‹

.Niektóre leki działaja poprzez zwiekszenie drenażu cieczy wor1ni.ste.j. Agoriiści receptora muskarynowego (np. pi1'o.karpina} "St}-i1'm`l1.ija sl‹.urc_z włókien. połuciniko'ivycli niięsri"ii1 rzr;'sko*a-'eg‹o. 'msiiwająe je prjimiçrlzjf siatką.

r-ifotiom.ii-eglanrñis' -przez anh}j„'draze rvoglriitoisfą. enzj.-'m koni.cczn},'- do \;i1i'dzi.el.ania cieczy wodnistcj. Adrenalina pr:-i'.-irdopodobnie. działa poprzez redukcje przcpłj-'wu krwi przez ur;-'rostki rzęsk¬owe.

Lek

_

mgowka

Donepezil Edrofoniurn Neostygmina

miejsce działania prostaglandjrn

j

_-|-I-'-

komora przednia 'tęczówka /'

kanał Schlemma

Droga podania

Zastosowanie kliniczne

24 godz. 'FD minut 2-4 godz.

Doustnie

Choroba Alzheimera Nuzliwość mięśniowa (diagnoza) Nużliwość rnięśniowa, stymulacja dróg

Dożylnie Doustnie, podskornie

lub domięśniowo Dożylnie 1-5 QUÜZ-

Na powierzchnie oka Domięśniowo lub dożylnie

Piryd ostygmina

3-6 godz.

Doustnie, domięśniowo lub dożjrlnie

1 tydżieñ lub więcej 1 tydzień lub więcej 1 tydzień lub więcej

Na powierzchnię oka

Jaskra i akomociaqrjny zez zbieżny

Na powierzchnię oka

Jaskra i akomodacyjny zez zbieżny

Powierzchniowo

Wszawica

Inhibitory nieodwracalne Ekotiofat

stopniu z przeworiupol
Donepezil i leki podobnie działające

barierę krew-rnoz_g.

Donepezil. galantainina i. i'its'ast.}-zgniinii są to d.ziałaja_ce

hh;

ośrodkowo odwracalne inhibitorj-' cltol i.noest.Ł:1t1zj_z Łatwo

Żyła nadtwardówkowa 1/

i

MECHANIZMY I EFEKTY DZ|AŁANłA. Sposoh. w jaki rteostjrgiiiina i pochodne karba.rni1ii;.ii1o\-\-' łącza się Z c.ho.linoest.crazą, jest

3

soczewka

'Ê.'_:_.-

podobnj.~' do t.‹='.¿_§‹i. w jaki ±"±ccL'}='l.och‹1lina łączj.-' sie z t},-"n'| enzj,-'niem (rys. 6.3). Karbaininianj.-' są wolno lij-'drolizowanc, co zapobiega rozpadowi acctj.-='lcicholin}.' przez kilka godzin.

miejsce działania antagonistow receptorow ß-adrenergicznych, inhibitorow anhjfdrazy __ _' ' węglanowej, agonistow receptorow ir.-adrenergicznjfch i epinefryny

WSKAZANIA. `“-N czasie długotrn-'alego stosowania iieristjfgkolisty mięsień rzęskowy

esteraza, co powoduje szjrbkic zwiększenie jej stezcnia

sując c.drofon.i.u.m, można popratx-fic przcl
romięśni.owe., zahamować opadanie powiek i diplopit;

pol aczen..i.a rte1"n-'rmfr i-rn ięśniowc.

{:|Joclwojne widzenie). p1'z},-fu-"nficić napiecie iniešni. t.warz.'}-' oraz poprawic siłe mięśni dłoni. jeśli pacjcritow leczy sie

dcjrzcni.e1n nuzliu-'o-ści 11'tie.śni‹i'a-fej. li'\"Y tej chonihie auto-

naclinieriij,-fiiii dax-i.-'karni inhibitoróu-' cholinoesl.eraz§,', to pojawiające sie osłabienie siły niięśii.i.ou-'ej jest wj.-'iiildeni przcdlużo nej tiepolarjrzacji inieśni s.-zl
iminunoliigiczn.ej przeciwciała .sa skiennvane p.rzcciwko

przełom chr}linerg.icz11_¬j-', W lfitorjrrn nalezjf zast.o..s'owaĆ

reccptororn 1'iilcr›t}a1ot-sj.-'iii W mięśniach szkiclt-ttrii-wych. 1-“rzeciwciała mogą i11akt.}nsfo*n-'etc i 11iszc;'.}.-'c receptorj-' niko-

z:rn1'1iejszo.ne clan-'lti iiiliilnitorów cl'ii›li11oeste.i'az}1:

W cliag1'1rist.}'ce oslalJicnia n1.i.ęśniowcgo u pacjentów z po-

ij›.-ñtioiwe, c.o 'w rczult.acie uszkadza przekaźriictwo ncuroinię-

Neostygmina, fizostygmina i pirydostygmina

Šniowe. l-*roces ten x-ijmfriłrije z1nt¿czenie l może dot;-'czj."ć

BUDOWA CHEMICZNA IFARMAKDKINEWKA. Neostjzgiiiina, [izo-

i-vszj-'stl
szczegol.nie tu-'a1'zy, gardła i szyi,

stj,-'gniinri i pirj,-'rlristj-'gmiiui są estralni loa-fasti karljarni-

Ĺ`)sł'abicnie rnicśiiiowe w11'1}-'ast.l1enia. grax-'is wj-'nika

nowego. Fizr›st.}-'g|i1i.r1.a. rośli11n}„~' alkaloic.. kt.ó1'}-' zi-'ns-'iL".1“ł1

z niedoboru albo zly;-ft rluzyttli ilości acetj-'lrit:l1riliin,': Przy braku odpov,-'ietiniego leczenia dochodzi do pnzełomu lniasteniczncgo,

mięśni

lit. i przecłiodzi przez baricrr; ltrew-iitozg. Neristjçgiiiiiia

sprmforicn-".~'anego

ipiij-.-'dr)st.}'g111i11ei są dodatnio naiatitiu-'a|1j,fm.i arninarni

niedol.¬›orem acer)-'lrirtlioliiijc "."\.'”" takich p|.'z}rpa‹.ikz1cl1, sto-

czwart.o1*z.';`¿drna-'yini, które wchłaniają sie w1'1icwiell‹;i1'.fl

i

osłabienia

arnine ti¬zeciorz.ędi'›u-'a, bardzo dobrze wcl¬iian.ia się z.

Nieodwracalne irihibitory

cholinoesterazy

raźne widzenie. to jednak diplopia jest stosunkowo opor-

wej n as tepuje poprawzi napiecia iitięśniowegri, zmniejszenie opadania powiek i z'a-úotczenia t.\-1-'arzji-2 Cl1oc.ia:". leki

W s¬_5,-*.nap5¿1ch choliltergicznj-fch, takich jak srJ.maŁ}rczr1e

przecl¬i.odza_ przez barierę Í.-crew-mtizg i powodują wz|_'osr. st.ę_.zenia ace't}-'locliolinjl' W sj.-'napsaclt cholinergicz11},'cl'1. Stosuje się je W leczeniu choroby Alzheimera, c.o opisano w rozdziale 24.

`Wsz}rstl
minj,-' lub pir}'tl‹i.st}.'g1i1i11.1i='W leczeniu r1uz.li¬'.v'ości mięśnio-

nioga ograniczać diplopic (podwójne rr.-'.idzenie") i nici-s"}'-

WS|
moczowych i przewodu pokarmowego Odtrutka przy zatruciu lekami kuraropodobnymi Jaskra Cidwracanie działania lekow przeciwmuskarynowych W ośrocl koW1.rm układzie nerwowym Odtrutka w zatruciu lekami kuraropodobnymi

Fizostygmina

Malation

siatka włókien kolagenowych W kącie przesączania oka

Czas działania

inhibitory odwracalne

Izoflurofat miejsce działania agonist ow receptora muskarynowego

_

na na leczenie ze w'z.g.ledi1 na rozwoj tolerancji na inhi-

boj‹_i\-cj,-'tźli š1'ot'lko\=«.-' cl¬Lemicznj_."ch. Ze względu na szerokie

bitorjc cl1ol.iii.oeste1"az}-1 l'*rz}-' z.astr}-sriwriniu zbyt dtiżycli

użycie :'11-'i-'ia__zl«:r'Í›¬i-¬.-' fosfiiroo1'_gani.cz.n}fch jako jtiestj-'c'j«'tlóW,

dan-'ek może i-x-'ystapic osiahicnic mie.śniowe_. wwj.-'niku

co .rok dochodzi do ji-r2:},-'"|.¬iz1cll¬t‹›=.'i-jj.-'cłi lub zan.i_i_erz‹_inj;ch

ncuroinieśniowegri bloku dcj¿1olar}rz.ac}fjnet¿;ri lzoli. nizej).

zatruć (rarrtka 6 . Ĺ.) .

Dodatkrn-'co W leczeniu .n1¬j-'ast.lut11ia gra»-'is, abjr zahainować pr.›WsLawanie przeciwciał przeciwlco receptororn ni-

auoowa cariwczaa | FARMA|
kritj-'iioi-ifjrm, razem z inltihitoraini chr)lir1oeste.i'¿izy stosu-

l1ibi.t.o.r}-' choli1'1oesteraz.}' są estrami kwasu [os_ł`or‹ni't¬gri.

je sie k‹}.|?L}"lŁosleroit¬l}-' oraz inne leki .inlmunosuprcsj-'jne.

`Wit¿ltsz.ośČ .z.wiązk('n'f ł`osł`oi'oorgan.i.czn}-'ch jest dobrze

Neostj,-fginina ipirj.-'tiostj-fgniina nioga być w_ş-'l<.tii'z}'Sty-'isaiie w celu przeciwtiziałr-mia t.o1
rozpuszczalnj,-'eli w tiuszczach, łat.wo się wchłania z po-

niejiriżątianj,-'in lekow kuraropodohn}„-'ch. a r1e.o-St}'g|ni-

nia l¬_§,-'ch ztsfiazltčix-s' mogą sie pojawić po ek.spo?¶~_.-'cji skór)-"

na W leczeniu pooperacj-'jnego zaLrz.}~"1i:1ania moczu i we

i oczu na nie oraz po ich spozj-'c.iu.

n-'ie1'zchni ciała, błon .śltiziii-\-'ji-'clti jelit.. Fliilisj-'czitc działa-

'wzd eciach h rz ucha.

Fizristygiriiiie st.osuje sie w leczen.i.u jaskrj_„-', a takze W zapribicg-aniu drgax-'i-'kom i .in1n,-'in ohjaworn z ośrodkoWcgo układu 11e.rwo\Veg(.) i-iq,-'1'1ilŁaja_(f}-'m 7. przedawloo\-'i'a-

nia atropin_j.-' lub iiinycli lekow przeciwmuslta1'}-'11or=ą'j›'ch.

MECHANIZMT I EFEKTY DZIAUŁNIA. Związki łosfr'1roorga11ic.zne

są połączone koi-s-'aler1c}='jn_ie z centrum l~:ataiit.}fczn}‹'1n tthr›li11t'›e..steraz}" (zoh. rys. 6.3). Sa powoli l1}~'tlroliz‹:n-'i-'aną przez. cnzj,-'1n, co warunkujc ich długi czas działania.

1-

79

C Z Ę Ś Ć ll

i l

I

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

RÜZDZ lAŁ 5

I

Agünlścl fÊÜřPtÜ"3 aC@ÍYlU'Ü"0.ll"ÜWE`Ei0

71

.líoi-s-'alci'1cyji1c połączenie z choliiniestcrazą jest trwa-

miejsce aktywne cholinoesterazy

le stabi.l.izowane przez proces zwany ,,starzenie.i¬n sie",

e'"'2`1'“”" flfieiiflüwüflil

tc kto1¬y1n jedna z grup orga_i_1.icz.nych' Ę ,,j¿rupa opuszczaHIHŜL XM-

Chol

jąca`"} jest bydrolizon-'ana z fostoi'ai'iti.

Choł

ŸÍ-Wią_zl
szybka

aœiyiatiiaiinaå

H \ O|

_

i"`i_i"`i

_s

Et

O:

hy'=lr=r'|'2-2' _a

C

a

CI' --Ê rw-i'¬i=Ü

.. NI

cii‹.iliric.t'gic.z1ic. z.a1*Čiw'n.o nr synapsach ośrodkiiwycl'i. jak

ji _Ü

i oln-i-'cidtn-°'-r_'~_,.-"t¬h. l"'.kspozycj a iigtiiliiotisti'ojcn'i-'a na te związ-

Cat

.

ki sprawia, ze pojawiają się *fa-'s?yst.l
l UJI

tok, łzawiciiie, zi-'reze.riic zrenicy, skurcz al
Ac

Ai: I

zi-i-'czcliic osk.rz.el.i, skurcze jelit.on-'c, nict.rzynianic ino-

Ĺ;

-i{CH,) 1 -iii -CH; -CHĆ, -OH ' choliria

czu. i\ladmierna aktyn-'acj a rece ptoifow' n.ik.oly|¬i.owytźli przez związ.ki fo.sfr.i›rooi'ga.niczne prowadzi do bloku dc-

+ CHH -C ~- DH

polaryzacyji¬i.ego pi'yt.ki nern-'iiwo-rriicgśriiowej .i. osłabienia

ll

iiiieśni. lÍłi'‹i_._Ę¿-ii-'i-'ki, dc.pi'i':sja oddechtn-'va i-Špiączka moigą

O octan

'

A

wystąpić w Wy.i¬i iku aktywrtrźji recepti›1'i'":iw acc ty locl;iol.inon'yc.h W osrotlkrn-'i-'yin układzie 1¬ie.r\-¬.-'o¬iyyiii..

enzym karbamoilowy

ZÅSTDSÜWÅNIE

KLINICZNE

ŻWIĄŻKÜW

FÜSFÜHÜÜRGANICZNYCH.

'ÜPIS l"RZYPAl)l{L.l. l(iero¬i-'i.='ca ciçżarúwłd, 38 lat., zostal przyjęty W izbie. przyjęć z powodu wystąpienia objawów takich, jak bol 3-ion-y, nudności, zawroty głowy. drżenia miçsni, oislabienie, ślinotok, zaburzenia oddechowe i zaburzenia mowy. Objawy tc poj an-'iły się W '.='-ryniku inhalac.ji i ekspozycji. skory na plyn wyciekający z opakowania po preparacie chlorpyrifos. 'W badaniu fizykalnym st.wiei¬dzono sztywność źrenic i brak ich reakcji na światło oraz sainoistnc wyprożnienie. Po odkażeniu skory i oczu podano do:f'.ylnie atropine i pralidoksym. Chory otrzymał zmniejsz.oną_ clawkç. atropiny przez 3 dni, podczas lctúrych objawy nutskaryriowe stopniowo się zinniejszały, ale pojawiła sie suchość W jamie. ustnej. Pacjenta wypisano po 5 dniach do domu z zalcceniem kontroli neurologicznej.

Związki fi'›.sfi1rot'›1'gri11iczne stosuje sie głot-¬.-'nic w okuli-

(Citi; \

ciiai

char

chat

styce. l_:.l
wol na neostygmina

H

hlldmliza _

ö

Ü:

Fi

.Fi I

Cat

Ü

H ,I 'O

' Cat

,

jasl~:rzc. zi.-'i-'lasz.cza wtedy, gdy nie ma reakcji na stoso-

(_)l\-'l'[()W1El'-lll;`. PR2flY`l-'.a`|")I(U. Zatrucie związ-

waiią terapię zac.liowan-'czą. l)lugi czas działania tych

kami fosforoorganicznymi. po ekspozycji na pestycydy prowadzi do zat:hi'ii¬owania i smierci. Klinicznie przebieg choroby jest cieższy po doustnym spożyciu takich związ.kow, ze względu

lel
lekon-' o krotkiin czasie dzialania. Ekotiofat lub izoliurolat mają ponadto z.astc›sow'anie W leczcniti zcza zu-'iincgt'i

1 fş» -2~r-i: 3

akoinodacyjnyin zezein zbicz1'tyIri. Li takich pacje.nto'n."

j_'¿_«_z_r"“i-

zast.osin'vaiic inl'til'iitory cltolinoesterazy redukują zeza,

ki/ +

+ -:_

(Cj.j3j3_ N' ©„ DH

z.wi.ekszając n-fspČił.czyii nik akoinodacji do zliiezności.

lC¿l'l¿)2 _ N

'

_ÜH

Malation jest przede i-s-'szystlci in i.izyw:iiiy jako pcsty-

O dietjrlokarbaminian

cyd. natomiast kl.ii.¬i.ic.znie ma zast.osrn-'i-'aliic w lec.ze.niu

B

n-'szrn-'i'ic.y gl'‹›t-yy' ifpcdiculosis capitis). W' tym ci-'.ln sto-

suje sie ("i..5'š"'ii plyn 'ĹO\,-"ir.:'tij, l<.t.ory zabija zaron-'rio jaja, jak iowniez post.aci dorosłe.

enzym fostoiylowa ny _"_““\

FÜSTĘPDWANIE W ZATRUCIACH ZWlĄ2l'U\ll1"ll FÜSFÜRÜÜRGÅNICZNYMI.

izotluorofat iÜC,l'l,l, | O: : __ Cat P Ü

ia't¦i:C} /"

| ¬'i_

H ÅC

Ă _

O

.

Cat

is-

zycji na losl._oi*oorganicznc pcstycydy stosowane W rolH I :Ü

i

nictwie iot_{rr'itlnicti'i-'ic lub jest. nasti-;pain-'ein kontaktu .Cat

I

i

I

1

z lnijon-'y_iiii środkami c.`ncinicz.ny'ini takimi jak soman. l'o.sti'¿po'i\-'anie obejmuje. odkażenie pacjentfii-i.-', podtrzy-

lOC3Hi}z

-ii

inanie funkcji ośrodka serctin-'o-naczy'11icn-Yego .i odde-

lk +

ność. oddechowa jest główna przyczyną srnicrci związanej z zatrncieni zo.-"iąz.kami fosforoor¿anicznymi, dlatego też u niektorych osob jest konieczna intubacja i n¬i.ecl1.aniczna wentylacja. Wszyscy chorzy powinny być zbaclani iniędzy 1 a 4 tygodniem po ekspozycji na związlti fosforoorganiczne ze względu na możliwość pojaw.ienia sie opoźnionych olijawów neurologicznych.

choi-\.'tfgt› przez zastoson-'anie a.n.t.ago.ri.ist.ow reccpt.ora

ÅC

HF c

Zatrucic jest ririjcześciej u-'ynikiem pi"zypadl~ton-'cj ekspobardzo wolna hlłflfüllza

don' we krwi, ale duża tolcsycznośc .inoże być ro'-„vnież wynikiem ekspozycji skory lub inhalacji. Leczenie zatrucia związkanii fosfomoiganicznynii obejmuje odkażcnie ekspoiion-"aiiyclt tkanek, płukanic żołądka, stosowaitie węgla akty'.\ft›\s-'anegri w celu usunięcia izapobicgania wcłiłanianiu materiału toksyczncgo, podawanie atropiny, aby przeci¬n-'działać skutkom pobudzenia nniskarynowego i. podawanie pralicloksyrnu, realiątywatora cholinoesterazy, ktory niweluje efekty nikotyn‹'n'i-'e, takie jak drżenie

pec.z.kowc n'i.i.r;śnii osłabienie mięśni. Niewydol-

Ć

Chol

na pojawienie się wysokiego poziomu pcstycy-

+ /j Ü /

ic3H,o), -i='\

oH fosforan diizopropylu

Rysunek 6.3 Mechanizmy hamowania cholinoesterazy taj Miejsce aktywne cholfnoesterazy zai.-'-.-'iera podjednostkę tbolinowa tiiholi, podjednostl°'1Ę lfliālllrülfiā llfiāli i podjednostkę acylową {rl~r.Ĺ'. ,-Ĺicetyloclio-ii"ia przyłącza się do tych podjednos'lel<, i cząsteczki octanu wiążą sie kowalencj-,-'jnie z grupą nydroksyloi.-¬.-'ą seryny W podjednostce katalityczriej z jednoczesnym ul.-yoliiieniem tnoliny. Nastepnie ai:ety|owaii",-' eriz',,'r~'i oodlega szybkiej lrj-'drolizie z uwolnienie-rn octanu. {Bji Karbaminiany ino. neostg.-'gmłnal pizylaczają się do miejsca aktywriego i L'-.-'-.forza karbamoêlowany enzym. ktoiyjest wolno |iydrolizo't't"any przez cliolirioesterazę. (Ci E'-it-'iazki iosloroofganicznrz (np. izoilurołan łączą się mocnym i-".'iązaniem ko~.-¬."aler¬-.cyjnyin Z Pn ejscem l
acctyloc.l1olinowcgo .n.|.T'. at.i"opinyj oraz pralidoksy'tnt.1, reaktyn-'at.ora cho1ii¬iocstcraz.y (zob. ramka {1.2). Atropina skutecznie pifzeciwdziitłri eł`ckt.oin muska1'ynowyin spot-\-'iidowanyin dzialanicln zi-t'iąz..lofny' i.'o5l.`oi"iJti'i"g:.inicz-

wator clitili1iocste1'az.'y' W zatruciu zn-'iązkaini fosfr.iroci1'-

Iiych iinnych i.id1il_¬iitoi"Ów cl¬iolinot:sterazy. Ze wzgledu na dużą ilosc acctylticlioliny gro.i.nadz.ące_j sie nr synap-

polžititizcnie receptora .nikotynowego, co otln-'1'aca osła-

ganicznyrni, zmniejsza poziom acctylocho.li.ny i hamuje

bienie. mięśni.

sach cbolincrgic.zn.ycl.¬i, dawki atropiny st.r}.son-'aliej W le-

Duże powiriowactwo do reszty kwasu fiisfoifoi-yegii

czeniu zatruć związkami fosfo1'oo.i'g'a.i.iicznymi są zi-'i'¬yl~:lc

ti1riozl.in-'ia odłączenie ł`osł`oru od cząsteczki cl¬iolinoest.e-

wieksze niz tiaw'l.±'.i tizy¬n-'ane z pon-'odti innyclt wsl‹'uaz.ań

razy, pozostawia_jąc. z..regeiieron':1n:,-' cnzyrn. Pralidoksyin nale.ży podac jak najszybciej po ekspozycji na związki

inedycznych. Pralidoksym jest stosf}n~'an}.-' jako reakty-

T_ 72

C Z Ę Ś Ć ||

I

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśnigwega

l"osÍ`ortJo1'¿.._§aniczne, por|ie.v'.-'az „starzenie sie" tj.-'ch związ.‹›

kow zmniejsza skutecznosc. p1'ttlitl‹›l«:sj,.fm1t W procesie regeneracji cholinoesterazj,-'.

I

Agoniści receptora acetylochoiinowego

73

prowadzi do stj-'mulacji 1._osł"olipaz.}-' C oraz sytttezsf ll-"'3

niczne. poniewaz don.or}~' tlenku azotu zfn".iel.<¿s2Lają stezcnie cj-'kliczncgo (_il\-"11' (zoh. rozdz. 1]). Rt"›wnt›czes1.te.

pyf-¿;.z1z-:ia kon trolne

pot'lawat1ie i.nh.ibitoro"a-' 5-PDE inítroglicerjfiij-' może pg-

1_ fx-'It¿zcz'yzna ska1'z.}.-' się na suehośc W jamie ustnej po

".-'t-'ocltiwaft ciężką hipot.en.sjt;. taeh}.'kardię i nasilenie obja-

idi.ac}fł‹.)¿_§lice1'olu. lP.j uwalnia wewnątrzkom‹'i1"l
2. Odpowiedz A: t¬ta|.ił},-".'¬.~' sodu. Pacjenci najcześciej ot.rz.j,.-'intiją warenikliiie, cze.śc.i.f.ra-'egti agonistę .recep-

'n-'fn'-.-' dt1sz.11ic}-' holesnej. Z-arejestrowario przypatllti z.ejś‹;':

ratiiotcrapií stc:.st.n'«.-'anej z powodu nowot.\-'~.-'oni gardla. ߬.,.'-' ieczony cenfimeliną. Kt.tÍi'rj_„' niechanizln odpt.n-'t-'ia-

.ś1niert.eln}.-*clt t1tn.e.Ź.c.z}f'z1¬|, ktorzj,-* jedt.1oc2'.esnie z.az}›¬n-'ali

da za t.erapeu'tj.-'ezne działanie. leku?

tora n.il~tot¬j,-'11tn-t=ego zna_jcltijąr:ego sie W tnozgu. liohu-

sildenafil init.r(.1j¿littcr},-f1'1e. lnl1ibitor}.' 5-PDE. mogą nasi-

j,.'fi.„"j

akt.}.-'wa.cja rec.e¬¿;1to1'ún-* nit1sk;tr}'nt1\~t-'ycli l\.-'11

dzenie receptora nil<(.}t.}~'nt›\\-"ego, l.<.t.ór}" nalezy do re-

lae łiip‹.1tei1s}.-'j1'1e dzialanie .i..n.n¬j~*ch tx-"azod}=latatorńw. np. a.ntagor1ist.t"›n-' recept.ora cr.-adrene1'gicznt-:gt1 {dt.)ksazt}s'j,-'-

j"B"_›

z\-.-'.ie¿l
ceptt'›1'-ow jonotrtijütit-sf),-fcli. powowzlttje otwarcie kanału

stostn-t":ti1}-'in W leczeniu zaburzeń erekcji tt iiiezczyzn. Do tej klasj-' leltow tizłlezj-*.t'Ün"r1iez. tadalafil i wardenafil.

ns-Ĺ) st.t.}stm-'an'_\_,-'c.i1 W leczeniu ol)jawČn-V nied rozności drog

i'Ŭ.`Ĺi |j])j

zwielcszetiie poziomu cvldicznego f"tl`~.-11" zx-"..'íęl
Leki t.e pot.ęgt|ją 1-1.-'azotlj-*Iatacjfjne dzialanie acet'}~*loc.l1olcrzyzowej rt'|z.enia ltiegtłts-'egft>, W 1-tfyttiltti czego nastepuje

tI1oc.zo¬.-sj.-'ch t1|nez.cz},-fz.n z łz1gt.ititi},-'in rozrostem gruczołu l
wzrost. p1'zepljt-"t-*¬'t-'ti krwi w eiałaeh j:11nistj_.-'ch prącia i ola-

boli.zo`wane przez Ĺ_.ŸYl-'3."\4. lnl1ihit.or},-' iztielizj..-'n1o¬w cy-

i liatn.t.1jąc}-' eÍ_el
dzič do l.¬›o|ow glostjst Odpowiedzi Pt, Fi, ĹÍ i D (zapar-

twieitie erekcji podczas połjudzenia seksualnego. Erek-

tochromu P450 Z.n\.nlejsza_ją klirens tych lelton-' i zwięk-

cia, kaszel, sttclttaśc W jarnie ustnej i senność) są rnalo

cja pojawia się, kiedj-" acetj.-'lochołina pobudza .t'eceptor}'

szają ich poziom 1-".-'siirtn-'t-'iLT}t Do ii¬|l1.il1it.o|'tÍn-N' CYT”3„"\4

mttslta1"}-'iitn-'t-'e F»-'lg W komorkaclt Środhłonka naczjfn, co

należą cjt-*'11.1et'}"cl}-'ru1. erj.-'trt';›1'n}.-'cj-'1'1a. ketokonazol, it.ral‹„o_

działań jest W;-f|'1ikie1'n ai.<.t}w\.':=.tżji receptora przez stosr.'.:'u-'atijj-' lek? i[:. :'*\`_i rtzipłyt-sf sodu

zwit;¿ksza s}-'nteze iuwolnienie tlenku azotu. Następttie

nazol, a takze. 7wia_zl‹;i znajdujące się W soku grejpfruto-

LEKI NASILAJĄCE DZIAŁANIE ACETYLOCHOLINY Sildenalil lāj.-fi pit:1'n-'szj-'in inhibito1'e1'n fosfot'liesterazjt-'

l.in}-= uwolnio1¬|ej z przjt-*wspólczulnj-*ch neuronów tżześci

czona za pomocą .sildenałilu lub ittriych lel
nia papiert›sow. stosuje lek zin1'1iej.sz.ając¬_[',-F chec palenia

te pon-'odtiją rozszerzenie naczyń, które moze pniwa-

Ĺtlicznego Gl\-“llł Ktore z por1izsz.'j,-'ch działań niepożą-

danj,-'eh jest. najbardziej pran-'dopodt:line dla zastoso-

reak.t.¬¬m-'at.t':›r c.holi.noesteraz}-', pralidt.il
począt.kowa tlawlca siłdenalilu i podobnj-"cl1 lekow po-

|[]Í)]'

zn-'it¿1<.szcnic c.}-'l<;l.i.cznego ÜČ\-"l1`-'

poziornu tź}.'l<.li.cz.|1ego Ŭ1Í\,"l1°, co ptns-'odtlje rozkttrcz mie-

W.i.nna być zmniejszona o .Šl}%.

|[`I:"i

synteza lP.j

nia itztczaní tetnicz.},-'ch zat.1|}atrt1jąc¶.fcl1 prącie. Skutecz-

ność dzialania W leczeniu dysfunl
".-'\-"e.l1lanianie siide.naiilu jest ogranicz‹.>ne pr2'..¬}.›' jednoczesnyin sto.son-'aniu diety bogatej W tłuszcze, natomiast

wchłanianie Wai*denafilt1 itadalafilu pozostaje na .niezrnienionj.-'In poziomie. Leki te zaczjfnają dzialac od Ĺü`{}

do (10 minut po podaniu. Sildenalil jest trtettibolizox-s=a1ry przez cj.-'tochrom Í.°4..ÍŠĹl 3A-1 ĹĹÍYI-`*3.«'\4), jego met.al.¬›olit N-dezmet§_„*l cl1a1'al
tjşn-"t1t'›.ścia¿ niz składniki n1acit:r2_'}'st.e. Sildenafii iwardcnafil cnają okres połt.1"wania około -'ł godzin. a czas

działania od 4 do 6 godzin, tadalafil zaś ma okres połtr-

Pacje n t ma obj a\-x-"}-' zatrucia związkami fosłit iroorganicz-

3, B.-'iezczyztizi (it.rz.j_„.'11it|je lek zi-t-'it;lt.szając.y poziom ey-

PODSUMOWANIE I Do bezpośredrticlt agoni.stow reccpt.ora aet:t}-'loc.holinot'-.fego należą estry cliolinj-' (np. betanechol) i al-

kaloidj-* roślinne (np. pilokarpina). Betanechol jest opor.n§.«' na dzialanie cholinoestcrazj-' idostatecznie njtfbitfirczjf' d.la rnięśni jelit i pęcherza moczowego, abj,-' popraw-".-'iac nap.it=;c.ie .1.nię.sni gładkich W tych tkankach. 1-*`ilt›ka1'pina jest stosowana W leczeniu jaskrj,-' i obja-

\-\-'atitfgti leku?

jąc zi-tfiększenie rozpadu acetjt-'lt1c|1t'1lir1}-'_ P‹.ija1.-viające

i[_.-'\_}

sie u pacjentów osłabienie lnieśni jest spowoclon='a-

1' Bi

zaparcia

ne prz.eclłuŹ.oną depolarj.-'zacją miesni sz.ki.e1et.‹)\-V1,-'t:h.

kaszel

(Ci (D)

suehosc. W jamie ustnej senność

Ålttj-*wacjāt 1'ttcep'toroW nil
tli:)

hole glo\'\="}>"

mięśni..

"t

.rx

nit.›g'lalJ}-' zwiększać depolarj-'zacje i nasilać osłabienie

4. 7i":1c‹'f›wnil< rolny znalazl sie W izhie przj.-'jąc z ptnvo-

\-'»=‹”n-~.-' suchości W ja.r.ni.e ustnej.

du nagiego. nr1pado¬n-fegt) nietrz}-'tnāinia moczu iosla-

I lnhihit.or}' c.holinf_iesteraz.}* pośrednio pobudzają rc.ccp'tor}-' āicetşflticlitnlitiy przez zwiekszeliie poziomu acetj,-flocholinj-'W sj-mapsie. Leki te w}t'k¿1z.ują działanie na st}1nat.}ft1zi1}„' i j)|'2.}*¬n'spolczt1l11}-' układ 1'ie1'n"(Ji-x-'}-:

Ínienia rnieśnitn-wego. Üt1'zj~_„-"r11ał tlen i odt.rutl‹.e. lítorjt-'

I Odwracalnt-: inl1il.¬›itor}.-' choli.noesteraz}-' są stosowane W dia;¿nt›z‹n1~'anitt ntlzliwoŚc..i lnieśni (np. edrofonium) oraz W leczeniu (np. n.eost'}"g1I1i11a). I Do niet'›tl\-'~.'1¬acal1¬iytfh inhil.¬.'itoro¬n~' cholitloesterazy należą związki fosfoniorganiczne, które są szeroko

stosowane jako pcstj-'t'},-'dy iinniej pon'.szecl1.nie t.tż}-'wane W terapii leczniczej. Ekmiofat .i izof'lt.1rol¬at mają

z ponizsz},.-'ch 1t1ec.l1anizt1itÍ›w dzialania leku n1t'›głl}}-' zwieltsz'}-*'Č sile mieśnio'wą u tego pacjenta? l A.)

blok ada reccp'toro'a-' m us k a1¬}-'1'1t')tt-'}-"cl1

(BJ

akt)-'\-x-'acja rece pt.or‹'n-\-' ttikot}fi.1.os'=a-'t:h

(C)

zwit_jl
Dl

(E-ji

indukcja Inetabol i zmu c1'1z.}-'rnow

zwiększenie

i-'Q-'tlzielaişiia

z moczeni

slabycii

lc»-\-'ttso W

Odpfil--siedzi Í 1»'g;'jaš1"zic}zía

wania l. Í' godzin. a czas dz.ial'ania do 36 godzin. Dlatego

zastosowatiie w oktilistj.-'ce, natomiast malation W le-

rneżc.z},~'ż11i nie 'powinni z.az}-'wać więcej niz jedną dan-'lee

czeni u ws z.aw'ic.y.

agoinstą receptora

I 'W przeb.i.e_gt1 zatrucia związkanii fosforoorganiczns-'nii st.osuje się atropine i realttjfwattir cholinoeste-

śl.i11t'Jt-rytfh aktjflsfëttźjtt receptora int.1sl
tatlalařilu na dohe. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE I INTERAKCJE. Dzialania niepożądane

sildenafilu i podobnjßch leltow są zw-'Qt-'ltle łagodne i l<_rÓtl<„ot.|'n-'altr. Należą do nich hole glox-s-'}-', prz.eltrv~.-'ietiie Êrlt'J11}-'

.ślttzox-'t-'ej nosa, djzspepsja, hole 1nieśn.ioWe. bóle pl.ecć›w, zaburzenia n-'idze.nia. I11liibitor¬j.f 5-l-*DE nie _pow1`nn}.-' być podata-*a.1.ie u r.nę:F'.¬ czjt-'zn st.t1-st.1jąc}'ch 11itrt›głitfei'y1.1ę lub inne nitratj-' orga-

razją..-', p1¬alidol
tkankach. Leki te są st.f.›st.ra'a.n.e. af leczeniu zat1u.rzeń erekcji.

fodi e stera zy.

n}-'n1i, które powodują zal1an1.ot¬.-'anie eliolinoesterazj.-' oraz nadmierne pobudzenie recep tora m'tts|
w_ą."1.¬n. U rnęzczj.-fzn _p1'z}-fjtrittjącj-'eli i11l1ihit.':›r}-' (ÍYl3Ĺš.-*\¿l

1
prawe]opodohnc, poniewaz naj-'tx-'t'›iuje je inhihitor fos-

4. Odpowiedź (Í: wzrost degradacji neurop_rzekażnilton-'_

tlenek azotu tiyftltitlttje do kotnt”}1'ek mięśni gładkich na-

cy-

hamttją rozklad cj.-'ł
1.-'t-"j,-'jżßlj-"".-¬t" potasu ¿',.¬,.'if¿]_‹;5 ze n ie cj.-'ltliczttego A Í\-'1 ] J

t:zj.'1'1. gclz.ie aktyi-x-'tije cj.-'l~:laze_ gtianj-'la11r›n'ą i zwiększenie sni oraz rozszerzenie naczj..-*t”i. prąeia. Sildenafil i podob-

i I1apł}aWjt›nt”›s-\" sodu. 3. Odpowiedź E: l¬›ol głtii-\-ją.-'. Ü)-=sÍ.'1.1nl
|[E_) za-'it;k.sz.enie ¬1.=t-'jş,."j.¬›ł'j_t-'\»-'-'u potasu 2. Ĺ`(o`}iet.a uczest.nicz}." w progratnie zaprzestania palt-'.-

jßfj (Ĺ jj

ne leki działają na drodze zal1:1m.o¬t-1-'an.ia .rozpadu

Å-

RÜZDZIAŁ 6

1- Odpowiedź B: wzrost sj.-'ritezy IP3. ("Ĺe\.-vimelin.a jest. mttsltarynox-Yego.

'i-'V gruczolaclt

WYBRANE Piśmiennictwo Agtat-'L=.'-.tl, A., A. ł lila, R. Tutuian, .ł. Mainie. and D.Ü. (Í:-istell. Betltan echol iinprox-'es .smooth muscle Ifunction in patients wit.h sex-'ere ir1e.l`t.`ecti¬»-'e esopltageal mot.ilit}.'. I Ĺlin (_ł:-tstroenterol -1]: Íåtio-3?fJ. 2007. l<Ĺa|amida D., K. Pouias, lvl Avrainopoulous, E. F-ostieri. Ü. Lagoumintzis. et al. ifk-'luscle and neuronal nieotinic acet}-'|.ocholine receptors. Structure, Í.`unction. and pathogenieity. FE-BS _I Ĺ'!"F4: ĹŠÊÊJÜ-3t%'fL5. Ĺł{"]'('}?. Lam, S., and l"'.'.\l. Patel. V;-n'enieline: a se.lect.iVe alpha'-ibetaž ni¿_m_inie aee.t§-*lci¬|(t›lii¬ie receptor partial agonist approx-'ed tor s1nol~:in_,'-3 eessation. ĹÍardiol Res' 15:] 5'-1-I fil. 2-lltlif. Llckert. S., 1*»-'l.l¬L. Ma'-ser. Ü.. Ü. Eštief, and U. Ionas. l¬he future of the oral pila.r'inacot.herap}-' of ntalc erectile dj.-"si't1nct.it›11: '(1-jingg 10 ¿¬_nm@_ Eäp Üpin Eirierg Drugs | 2.: 2 W-228. 2U'Ü.›". "'f'"S"ess, I.. R.ÊVl. Eglen, and D. 'Ga'|_1tam. |"v'łt.tscarinic. acelj-'lcl¬|oline receplors: mutalrt miec provide itew in.sigl¬|t.s for drug development. l'\l:-iture Res' Drug lJisco¬..= oz T21-T33. 2l}Ü?.

R O Z D Z I A Ł í"

ROZDZIAŁ 7

I

Antagoniści receptora acetyiocholinowego

75

Atropina i skopolamina sunowa cHtM|czsA | raamititoitintnfioi. ."-*urr›pi.mi jaa. .‹.±.‹a1'em

l N

Antagonis Q. receptora acetylocholinowego Antagoniści receptora muskarynowego Alkaloicly belladony " atropina

Antagoniści receptora nikotynowego

Leki blokujące zwoje

' hioscyjamina (Lsvsm)

' trimetafan Leki blokujące połączenia nerwowo-mięśniowe

' skopolamina

Niedepolaryzujące środki zwiotczające

Antagoniści półsyntetyczni i syntetyczni receptora

' tubokuraryna ' cisatriakurium (Notesu) ' pankuronium (PavutoN}*** Depolaryzujące środki zwiotczające ' sukcynylocholina

muskarynowego ' dicykiomina (Bn~.n¬rt} ' glikopirolan (Rosiriut)

" ipratropium lnraotfsari* ' oksybutynina (D|raoPaN}** ' Íropikāmid {l'v1Yos|AcYLl

Atropina iskopolarnina dobrze wttliłaniają sie z prze-

wodu pol.<.armowego inastt-;pnie są transportowane do

()Plf'š PRZYPAI)I(U. Chłopiec, lo lat, został

i

i KLASYFIKACJA ANTAGONISTÓW RECEPTORA ACETYLOCHOLINOWEGO

kwasu tropowcgo i aminj-' czwartorządowej ljtropinyjl.

mają dosjrí". krotki okres poitrwania, okolo 2 godzin,

P;-zyjęć po tyrn, jak 'w}.'stąpilo u niego po-

a naste,.|.7nit'. są

budzenie ihalueyrtacjtf. Twierdził, że jeden z jego kolegow zamiast glowy ma skrzynlte pocztową. W badaniu fizjrkaliwni stwierdzono suehą skorç i błonj-' śluzowe oraz brak per}"stalt}"'l‹;i jelit iczestoslcurtfz zat.olto'\-tfy. lego źrenice były rozszerzone i skarzył się na podwójne widzenie. Cltiopice połknąl kilka na-

zast.r.i.s‹n-'watiiti do oczu działają dluzej, łączą sie z barw"-

sion roślin, ale zaprzeczał używaniu alkoholu lub innych podobnsfch substancji. Zebrane material' roślinny i zitlentj-'likowano jako Dermn strøtmnrifnm. Badania Iaborator}-'jne nie

tt-'jfkztzywxfalp odchj,-'len od nornty i poziom alkoholu we krwi wynosił zero. Zastosowano płukanie żołądka ipodano węgiel leczniczy, aby usunąć resztki nie wcl¬i-loniętej substancji. Pacjent. przez cały czas stawał się jeszcze bardziej pobudzony i w}-'stąpily u niego zaburzenia urojeniowe. Podano we wiewie tlozjrlrwtn lizostygminę. Taki sposob leczenia po'‹.'t-'tarz.a-

' Ta kze tiotropium (S-Prawa). "Także clarifenacyna '[Ei1„=›.t±tE><}, solifenacyfna ('u'Es|ca-at), toiterodyna lfüttaoti' i trospium |[SANctt1art}. Także atrakurium (Tematem), rakuronium {2Er~.›iuHoNl i wenkuronium (Noncunoa).

ośrodkt.iwe.go tildadtt ntt1'n-'tnx-'ego. Po podaniu doz],..-'lnj-,-'m

przj,.¬.'."ie.zion}' przez swojego kolegę do izby

.no co 20 minut i olijai-W stopniowo zmniejszałj,-' się. Dwanaście godzin pozniej pacjent. czuł sie znacznie lepiej. Przez nastepne .'36 godzin stan paejenta powrócił do iiortrq-'i został on w'j,='pi.sa11}-' ze szpitala w dobrym stanie lizycznym i psycltieztwm.

1-xfrtittlrititt z rnoczem. Po i11ie_jsc‹.i\-sa,-'iii

nikient tec.zowl‹ti, lttorjr' powoli tiwalnia lek przez wiele dni.. l..uclzie z cielrim.-'|¬i1i t.ec.z.owka.ini wiążą wiekszą ilośc atrtzipinj.-' i doświadczają dłuższego jej dzialania niż osoby z jasnj~_.-rni tccz.owl<,ami. l)z.ialan.ie atropinjf na narząd wzroku przez. caiy czas stopnitin-'o zmniejsza sie ijest jeszcze dostrzegalne przez kilka dni po podaniu. DZIAŁANIA FARMAKOLÜGICZNE. r"-tnt.agoniśc.i receptora tnuska-

rynon-'egti hamują skut.ki pobudzenia prz;-¬.-'rspoiczulncgo, co powoduje zwiotczenie mieśni gładkich, z.wie.lt.szenie cze_st.ości pracy i p rzewodnictwa w sercu oraz hamują

nn,-'tiziclattie grt1t¬.zołt'n-if egzol<.r},-fliiwcli. Na rjrsuriku ?.l. przedstawiono zależność pojawienia sie ostrj.-'c..h dzialan nicfpt}ząda.rn.tch at.1¬opi1n.-' od podanej clawki. (lbjzti-'ry zatrucia atropiną mo;5:n.a tw..-'1'ttziĆ tnnemt›t.cchnic.z.nie: „czlowiek szt=1lt}1.ty; sitttliy

kość, ślepj,-' jak nietopcrz.

i czerwonj,-" jak burak”. (1) EFEKTY DZIAŁANIA NA OCZ-Y. .""\.t1'(}pit¬i.a i inne

bloker}_„" receptora muskar}.'n.owego rozkt|.rc.zają micśnie zwicracza tet1ztĹiwlti i powodują rozszerzenie zrenic

1¬n}.'-

t'|.r.i.asis_}. Blokerj_i-t receptora 1nt.1sl
WPROWADZENIE l.\.1ekto1zj_„- a.ntagon1.st1 receptora mw,1t¿i1¬}.'11¿;.\r.‹@g¿; ti, T

Antagoniśei receptora acetjflocholinowego to leki, ktore

l

I

-I

:Ż

"-I

'l

'I

-

1

.

.

.

są-'iztiltit-razie z roślin all<.aloidj." bella.don.1n-', natomiast.

{.ll\«IÓi'\/'IEl\*1E PRZYl"AI]I<.U. Ziele Iimsona

ipohudzenia serca. Ê\`atomiast antagoniści receptora

Alkaloidy bellaclony

nil<;ot}"ntn-".-'ego glon-'ttit-f blokują pij-'tl<.e nei'n-'owo-niie-

Alkaltridjy' lJell¿-¬±t|t›1'1j_." izoluje sie z wielu roślin psianko-

ŠT1lU"›'\"='1„ CU n-'}-'l<‹11"z§.*stt1jc sie do z.wiotczenia .rnieśni sz.lcielet(J\-ta,-'cb. IVV" rozdziale przedstaw.iono wlaśt:iwośt¬i

watj-fclt rt'›stiąc}.-'eli na całyin świecie w klimacie umiar-

lub bielun dzbçdzierzawa (.Dr-:rura stmrnnniem) jest rośliną haluc},fnoge.nną zawieraallcaloidjr helladonji-'_ “Występuje ona na terenie całych -Stanów Zjetlrioczonjrtfh. Połkniçcie bądz wcbrchanie jakieI1kolwi.c.k cześtti rośliny może. wytmiłać blokadę układu cholinergieznego, aohjatsry tego stanu prz).-'pominają zatrucie atropiną. Z.r1a1i}fcl1 jest kilka przjşfpadkow ś1nicrt.eln}fch po zazyciu tej rośliny. Pomoc medyczna polega na

l.<.owa11j.'m_ Są to „flti¬aj~›..'1 łßrflrirlar-'sim {|)ol<;tzj_i-"'l‹; wilcza

usunięciu materiału roślinnego zprzewo-

liigiłilłll- Ü"-YÍHFH strronm-:tam (bieluń dziedzicrzawajl Í Í*1f_1-'tI.“›`§{1»'f?”'”'”¬ il”-'Wii (lulek czarrty, prz}.-'p. red.). Belladona to w jęzjfku włoskim „piekna pani", nazwa odnosiła sie

du pokarmowego, zabezpieczeniu pacjenta ipodawaniu fizostygminy, inhibitora cholinoesterazjr, aby przeciwdziałać ostrytn objawom zablokowania układu cholinergicznego. Pizostpgmina zwir-¿lcsza poziom acetyloeholinj-_.' W tkankach ob*.'-„'otIr›\'-zyclt i w mozgu, co powoduje zablokowanie obja".=\;o'.'-.' zatrucia atropiną. Fizostyginina powinna być stosowana t.}'|l‹.n u osób z poważ11'yrtii tiśrodltotvjrtni objawami z.atrucia, takimi jak halucjfnacje i drgawki.

hlükfllą 'fi-i=11"'Í>¬›-*-'nti' receptorjr m1.i.sltt1i'}-'11iiwe, jak i1'1il
Inne to zwi ązki pÜls}.'11t.tft.}"tźzne lub s}'t1t.ttt.}ftźzrie. Te dwie

.not-\~'c. 'r\"}-wsfierëtją wpłj,-"w prawie na caly organizm, przez.

grttpj,-' l.elto\-¬›-', mimo podt'›bti_¬¿„~'cl1 el'ektČn-'-." dzialania na

eo mają szerokie zastosowanie kliniczne. l'-Xntagoniśei receptora mu.sl~f.ar},-'nowego są stosowani do zwiot.cze.n.ia

tkanki docel.c›we, roznia, sie wIaściwościami l"ar.|nakokintft.}-'czn¬¿.-'111i i zastosowanic1'n klinicz.nx-'nt.

mięśni gładkich, zmniejszenia is-'}'(lziela|1.ia grticzolow

iarinakologicznc, zastosowan'ie kliniezni¿± mąqşf, dgi¿11¿mi¿j

niepozątiane tj.-*ch dt-1.-'otfli grup lt:ltow

AN1'AGoN|śc| RECEPTORA |v|us|‹AnYNowsc-io

do rozsze.rzon}-'ch žrenic '\-'i"}-'¬»-'.-'t'}lanjş.'ch przez. ekst.r¿=i.l‹;tj_r z tfj,-*ch roślin. i-'V epoce renesansu w}-'ciąg z t.}~'ch roślin byl tti-1-'azanjt-' za doskonai`}-' kosrnetj_t."l<.

fintagoniści receptora rnt1sl
1`L}"Cl1 |Jołącz.eniach neuron-el`e.ktor, co hamuje skutki pobudzenia ukladu p1'Z}-"n~'.spolczulnego. Ze wzgledu na t.o działanie leki te są tżzr-_;sto iiazji-"warte blokerami receptora mu skarp nowego albo p ara sj-'1'11_pat.}'l

j~

Przj,-'kładami alkal.oidow helladoitjr są atropina, sko-

polamina oraz hioscyjamina. Ze wzgledu na ich dużą U-łI<5Í.*"`Ü¿-1`1i`>ŚĆ ';Tz.asaini mogą bj.-'c' prz.)-fczj.-'iią przj.-'pat|.kowe-

wiesz:1ti'łt›'„'=-ji-'c.l¬| soczewek i powodtijc ich spłaszczcnie oraz nastawienie ostrości do dali. To działanie zaburza zdolność .skupiająca socz.ewcl¬t lakonuitlacjej i powoduje cjrkltiplegię [porażenie ak.orno'dacji"]'. Atropina takze

hamuje 1.-sj.-'tiziclaitie łez, co jest pr.z§,-'tźzj.-'ttą 1-x-'¬;s.1s§,.'chtt11ia spojowek. (2) ]Š„1:EI(T`Y DZIAŁANIA NA SERCE. "l'c'1'aij;¬iet1t.},-'cz1'|e dawki atropinjf i lekow o poclob.n}"|1i działaniu zwit;_ltsz.ają częstość akcji serca i sz.}-'bkość prZ.ewt:'dz.enia n"'t-węźle

ptzedsitii'1kon'o-Ice: n1ti1'tiis'}-=1'11, dzie_ki blokowaniu wplj-'wti nei'wu biedn ego na węzeł zatokowo-p.rzedsio11ktm':..= oraz przedsionkowo-ltomtirt}\-ry. Iednakzc, atropina potlt-twana dozj.-'ln.ie w lnałj,-fclt dawkach paradoksalnie zwalnia

akcje. serca. Działanie to \~t-ji-'ttilta prawdopoclobnie z pobudzcnia jądra ruchowego nerwu biednego w pniu tnozgu. Ĺlzr-;_.st.ośĆ. akc._ji serca zwiększa sie po _podaniu całej dawki at ro pi njş.-'_

(3) EFEKTY DZIAŁANIA NA UKŁAIJ ÜDÜECHOWY Ektropina rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli i powoduje rozszerzenie drzewa oskrzelowego. Ĺ)odat.l-;ta-no.

go lub ttnwślnego zatrucia if ramka F. l _`). l.\"az\-ra at.i'opin}"

at.ropina i inni antagoniści receptora ii1i.1slt¿i1'}.=r1owego

pochodzi od jednej z postaci greclúej mitologii, f`\t.ropos,

silnie hamują 'i-\-ji,-*t'lz.itflttnie w gorns-'cli i dolnj_„~'ch drogach

ktora przec.i.nala linie zycia.

otidcc.liow}-'cl1.

|

75

C Z Ę S Ć ll

I

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

R O Z D 21A Ł 7

__.. .1"Ÿ“.-2

szybkie i słabe tętno, ataksja, halucynacje. delirium i śpiączka

i

_

-"_'="'-

_ _ _ Í _ zwiększenie częstoscl akcji serca, znaczne zwiększenie suchości w jamie ustnej i pragnienie

dawka ny atrojcí

_

'

5

-

-_-."f'; " ".:

-

suchość W jamie ustnej i zmniejszenie wydzielania potu

podwójne widzenie, czestoskurcz ikołatania

'-

.

'-r

'-

10 mg

:_

nt.n-\.-'ej_¿o, \-t-'ywralatieggp zaha1riowa1tic.1'11 cltolinoesLe.raz}t Osłabienie mieśiii. które jest \-tl'yn.ii
,ji-_jjśc do uszkodzenia ztklj-'Wn‹JŜci nabion ka ttti¿'_¿at-x-'ko't-\"'e-

t*ecept.orou-' (bloku depolaryzttcj-'jtn:gti), można lagodz.ić, dodaj ąc. pral id‹.il<.s}-wii.

-W tymi rozdzia.ie dalej jzob. „Ipratropium i t.iot.ropium"]'.

Í' 1|

11;'-_:=-Ľ

¦

'

2 rng

'J'

'

_-_"_ ;,_,'.i=

'I mg i

,

I

jest naturalnj,-'in rośl.innj.-'m alkaloidctn. Przede ¬n-'szyst.-

no ipratropium. Atropina iinne l'ilokery receptora mu-

kim jest ona odpt)wiedzial1'1a za elelcty iarmakologicz.ne

=;ka1'yrton'eg‹_i stosuje sie w c.elu zmniejszenia ujt-'dzieli-titia

dzialania at1'tipitty. Hiosc¬y_ja|nine W postaci doustnej lub

;,;11't'Í'it-\".t.¬ir› przez gi-ctczoi"y śli.1tt.›we, jak iwd1'ogac.h odde-

p(›djez.}-'koyyej podaje sie w leczeniu Slcurczu jelit iin-

chciwyclt, c.o za|.¬iobie.ga icn zatkaniu tipacje1¬it.‹"'iw pod-

ttycli. iiielctirzystttyclt objawów ze stron¬j,-' przewodu po-

d.at\-'eiitytźh znieczuleniu ogólrie1iit.t. W' t.},-'in celu obecnie.

l
często stosuje sie glikopirolan (zo b. „Inne wska za nia"]. (4) UKŁ/-\D P(.}l(ARMOW"Y I MÜCZ-(JWY. r\t1't›pinc_'. oraz podolmie clzialające leki podaje sie, aby zn1.niejszyc

antagoniści receptora muskarynowego

skurcz jelit. i ból n-'},-'stcptijacy w chorobach ukladu po-

l+"\-" czasie badań nad selektj-'*W.tn,ftiti ant.agt›t'1istatI1i recep-

ltari'i1o*n-'e¿'__{t›, a takze, aby zahamou-'ac dolegliwości bólo-

tt›r‹'›w r1ittslcaryn.owycli naukrn-".-'c},-' odlu'}-'li d Liza liczbe połsyittetycziiyttli isytitetyczitj-"cli. z“n"ia,zko\-y tego rodzaju. Chociaz dzialania Ífarrnalcoiogiczne tych substancji są po-

I.

j

E15 mg

I

we u osob z .nadireaktyn-'nością pęcherza W czasie jego

M

.lÜ _ ..L="" -

_

J

I

Rysunek 7.1 Efekty działania atropiny w zależności od dawki. lyiaie dawki atropini,-' harnuja wydzielanie śliny i potu, objawy te nasilaja się ctiraz ;E zwiększeniem dawki. Większe dawki powodują cz-ęstoskurcz, zatrzymanie moczu i objawy ze strony ośrodkowego ukladu iien.«,„0,,„.,¿,gÜ`

skurczu. W' przeszłości atropina lž:'},-'i'a uz},"t-\.=tt11a do z.m niejszenia \-\-'jşdzielziitiii soku zt'›ląc|lcoss-'ego L1 pac_jcntúw z wrzodatni zolądka. Aby osiągtizjć t.aki skutek, stosou-'ano duze dawki leku, co ptn-'t-'ritltitt-'alfa t1ciaż.li.We dzialania niepo-

(4) EFEKTY DZIAŁANIA NA PRZE-"WÓD POKAR.MÜVVY IUKŁAD MOCZOWY. z'\t.n.ij.iina zmniejsza

ptni.-'oduje. rozszerzenie ttaczyn si<.Č:-rnycli, skora staje się To-'oi-'t-'czas gorąca, sucha i zaczerwicniona.

napiecie rnieśnia tlolttegti zwieracza przełyku, co moze spot-vticltit-t-'ac

refiuks

zoladl<;owo-przt'lj-'lcciwji

Ęßlokcij.,-'

receptora muslœtryittit-ye.gt› rozkurczają miesnie przewo-

WSKAZANIA.

(I)

OCZY.

l'›""v' celu uzj.-'"sl~:.ania działania

11"1ic'js':.t.m,-'e,go na oczy a11tago11ist.ót-t-' receptora muskar_y-

du pokarn1t_n-".-ego, z wyjątkiern z".-¬.fittrac.zjy; oraz llarnuja

nowego podaje sie w postaci rozt.woru lub maści, 7Í-*w¬_y-

rt1cl1o'mt'Jsc jelit, co zi-'~.-'itgksza czas oprčizniania zolądka

kie, leki stosuje sie do uzysl<.a.nia rozszerzenia zrenic., co ułatwia badanie ořtaimoskopowe oln-'~.-'odowej części siat.l<ón-'l<.i oraz do 't-t-'yi-wliinia cylfiloplegii. Dzieki temu można pra¬widlo¬.-".-'‹.› określić' wady refrakcji. szc.zeg‹âIi1ic u osob rnlodycb., z silna altomodacjzj oka. Blokcry receptora mt.tsloirj,'1"ttm~'ego. zmniejszając skurcz mięśni i tym

ipasaz jel_i.toWy pokarinu. Blokery receptora inuskarjfnowego hamują takze \-1-'ytizielartic lu-t-=a.sti zolądkowego,

a clawlci terapeutyczne tych leltow 1¬no_ga pt'›\-t-'odowac zaparcia. fktropina rozkurcza mięsień ng..-'piet"¿1jacy pęcherza moczot-\-'ego i może po=.t't›d‹ns-'ztc zatrzfytnt-mie moczu.

(5) EFEKTY 1)z1.iu~_.aN1A Na osnooitowy UKŁAD NERWOWY. r'\t.ropina, skopolamina oraz inne

satiljytti bol sią.-“i-tfcllitttji' zapaleniem, stosuje sie W lecze-

aminjt-' t.rzeci(.1rzędowe blokuje, rccepto1"§,-* muska1'yno\-1-'c

fllu ml33l'Í`-lllłl Í-ŁĘC?fČIt=\-'ki iciaia .rzfigsktit-'t-fegci (zapalenie t.ecz.owki i mięśni rzt;sl
w osrt'atlltt'n-x-'ytn układzie ne|¬.-yo¬1.-*fi.-'yltt :i unyt-t-'‹il't.tj:.i, z.aro'n-'-

urazem lub zabiegiem cltiru1¬gicz.n},-'m.

no tt-S|)okoje11iE“, jak ipobtidzcnie. Skopolarnina może

(2) SERCE. Atropina może In,-"ff użyu.-'aiiti w leczeniu

lüyc dodatktn-t-'o stosowana Wzttie.czttlcnit1 rigtilnyiti ze `lj-'pin-yc dawki atropinj-.-' powodują lagodnc pobttdzente,

bradj,-'k.a.i:dii zat.ol'~:o¬wej w przypad kach, kiedy ¬,.¬,'¿-jjny ,_-3,.-mą zatoltt'›t-'cy zinniejsza poje11t1"1ošc min.utową serca i ciśnienie lo¬.=¬.-"i, t-t-'yt-1-'tiitijąc tilijat-W hipotcnsji i. .niedokrwienia.

po l<.t.or*ytn następuje powollie i dluzej trwające dziala-

Ten typ objawowej l.¬n“ad}-'kardii czasami pojawia sie po

nie uspokajające. Vx-"1':iz ze z¬n-"ięl~t.szc11iem dawki at.ropi1'1}~'

zawale serca. 1-"\"' tym celu atropíne podaje sie dt'iz.'yl11.ie, a przj.-' Ĺaraku dost.t;pu do żył;-Ę, dotchan-'iczo. Atropine lub gliimpirolan stosuje sie. aby zwieitszyc szybkość przewodzenia przedsitntkowo-komortnyego u pacjentem' z objawaini bloku przed siorikowo-l<;omo1'owego. (3) UKŁAD ODDECI-IO\"V\”Í f~"l.tropint-,f_ ze wzglc.tit1

względu na większe dzialanie uspokajające. niz atropina.

u pacjentom' pojawiaja sie ostre stanji-* splątania, delirium. "l‹"`l»" ¬ni'ięlt.sz.}-'clt da'-.~yl
tora tnusl~;a1¬}-'tiriwegci hatnuja nadmierne poccnie się, co zmniejsza utratę ciepła i .moze p1'owatizic, zwłaszcza u dzieci, do h.i.perterniii. Zu-'icl‹sz.e|1ie tet'11_peratury ciala

Z

í

7-

mi dzialanie roz.szerzające oskrzela stosowano clan.-'itiej

yy ataku asttm.-' oraz i1.t1¬|.ycl1 chorobach ‹›l)t.t.tr:icyjnjş.fcl¬

Hioscyjamina Hioscyjaminti, lew't'›skrt;t1iy racemat. izorneru atropiny,

‹.,'.,'lc.czenit1 obturacyj1'tcj c.ltorob}," piuc atropinc zastąpio|

Smg

_ "--- - -f

Ê

madzenie w d1'tigacli odtieclicit-with. Oliecitie.. jak opisano

:.

77

pjiiçf. Obecnie nie jest stos‹_n'rana w tynt celu ze w'z.glę-

ao drog oddech ots-fycii, wskut.ek czego zmniejsza się moż_

Antagomści receptora acewjüchüjmowegü

du na liczne dzialania niepożądane. Na prz_yki'ad. moze

liwośc oczyszczania pluc ze Ślu zu, co pow‹icit.1jc jego grozatrzymanie moczu, gorąca i sucha skora, niepokój i zmęczenie

I

Pólsyntetyczni i syntetyczni

dobne do atropiny, w szczcgolrn-'c.l1 .sj~,"tt.t:itfj¿it:h ts'}-'kt'›1'z.}"stuje sit; ich specj.-'liczne w'ia.Ŝci\-t-ffisci farrttakolciitet'ycz.ne.

Ipratropium i tiotropium

żądane W postaci sucliości W jamie ustnej, podt-yojnego

Íp1¬at.ro'j_›ium ĽÅTROR-T±NT) i tiotropiutn (SP[.niV.-t), pochod-

widzenia i z.atrz'y|nania moczu. Obecnie z. tego powodu

ne atropinj.-' aminj-' czwartorzed owe, podaje sie wziewnie jaacjentmn z. chorobą obturacyjrtą płuc. VX-" z.*n~'ia_,_zi
atropinę i inne nicselektyu-'1i.e blok.er}~' receptora rnuskatj-'ntn-.-'ego stosuje sie rzadko w leczeniu wt'zoclo¬n-' zolą';l-

z tytn., ze j)i^:tltt.yttzt1ie nie są wcl¬|ian.iane w plucach do

ka. jak opisano dalej. w niektorycli krajach w leczeniu

".<;ifa,zenia ustrojowego, p‹ż'w‹_idtt'ja, małą 1 %.

choroby x-'t-'rzt›dt'›wej '.ł.o.la,dk.a i tlwunast.1'1icy tna zastoso-

:-at'›z.ąclt11;ij_trch. Na p1'zyl':lad. w p1'ze.cnyie1iSt.Witr do atro-

'E1-_'

'LI'Ź'\ l'";'\.

dziaian nie-

wanie tt-'}fbiorcz.y bloker receptora .tiulska|"y'ntJwt±go i\~'l|,

j_:›i.ny nie upoślcclzają funkcji nal¬ii'‹ml';a tttig¿'tt-vl<„oy\-'ego

pirenzepina.

W oczj-'szczaniu d1"t":'g otidcclttn-t-'},-'cl1. Leki te są szczegól-

(5) ÜŠROD.l(ÜVVY UKŁAD NERWOWY Skopoianti-

nie tizj,ft.tft?z|te w leczeniu pacjet1t.f'm-' z astma oslsrzelo-

ne. w postaci plastra na .sl(o|`e, i
wa, rozedmą płuc l przewlekłyni zapaleniem oskrze-

okres 3 dni, stosuje sie do zapobiegania nudnosciom

li. W' rozdziale 2? dokladnie opisano 1-'yplyt-t-' tj.-'eli leków

wystepujat:ym

na układ tüclclecltot-yy' i ich zastosowanie ldinic.zn.e.

w chorobie

lokotnocyjncj.

Uważa

sie,

ze dzialanie to jest sprn-1-'odt:wane l)lolco¬w'a.n_ie.1n przeośrodl<.a xyyitiiotttego W pniu inóz.¿¬›1t. _jak opisano W roz-

Dicyklomina, oksyhutynina. solifenacyna, tolterodyria i trospium

dziale 24, ljlolccry receptora n.u15karynowego rnajt-j takze

lÍ)icyl
zast.osowa1iie w chorobie Parkinsona.

sowana do zwiotczenia miesni glacllticli p.rze¬'.-".-'odu pokar-

1:6) INNE W5l(AZANlA. Ati-opine i glikopirolan uzy-

mowego, dzieki czemu nlożna zmniejszyć obj iitsfj,-' w zespo-

wa sie także w clwocit in nytfh stanach ldinic.zn}~*ch. Po

lc jelita clr.aż.liWego, takie

pierwsze, u pacje|1t.‹';-W z mya.stlienia graj.-'i.s do zapobie-

soiilienacj,-'na_, toltc1'oc.'_yn.a .i. Lrospitim 1-t-"_yloo1'z}„-'stuje się do

gania musl‹¿ti¬}-'11t)\-t-'ytit dzialaniom |1ie.pt'1ząda1t}-'iii t'cyst.ę-

zmniejszenia czterech glownycli obja'w'oV.-' nadreaktyxy-

woclnicen-'zi nerw‹.n-t-'ego z narzajdu przedsionk';›'n-'ego do

skurcze jelit. Ok-s}~'l)t.tt.}-fiiitta.

'jłującyltt po podaniu inbibito1'o"n-' clioiinoesterazy oraz

ności ptgchcrza moczowego: c.zr;st.t.¬. oddawanie moczu

_"lo drugie, jak opisano W rozdziale fi, do odwrocenia nie-

w dzień. lij,-'ktu.ri.a. (czeste oddawanie moczu “fi-¬i.~'1¬itf›cyÍi, na-

llozadanycli objawów musl<&t1'}-'ztoujj-'cli, które t-'wystąpiły

gle pa|'cie na mocz i nietrzyma'n.ie moczti. 'W' port'n-".‹'naniu z inni,-fini antagonistami rt-¬.ceptoron-' ttit1sk.a1'yittJ¬.'-.¶_„'ttl1_, da-

Jo p i?z.edawl<.owt-11tiu i1thib.itorÓw cholinoestcrazj-'. Ê-'V tytn.

celu, ztby' zaha.mfJ¬tyać wpi'yw znacznego stężenia acetyĹocholiny w synapsaclt acetylocliolintzii.-'‹.-j,fcit. podaje się duże riaw1<;i atropiny, zależne od zmniejszania sie obja-

ri.fe|1ac}_„'na, solifenacj,-'na. Lol.tetfod.}fn;i i trospium dzialaja Ifiardzicj sel.el
mniej działań iii-epożaciariycli. takich jak sucltośc W jamie

wow przc.dawk‹.'n-¬i'a1iia. Podanie atropiny i gliltopirolanu

ustnej czy podtvffijtie widzenie. 'lc ..uroselelttyt-t-'rte°' bloke-

Nie przeciwdziaia el`e.kt.o1n aktywacji receptora nikoty-

r'_'„_-' podaje sie raz lub dwa ra zy dziennie.

n

73

C Z Ę Ś Ć Il

I

ROZDZIAŁ 7

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

Glikopirolan

wj-'stąpie1_iia *i-\-*ji'sol‹\ic.gii ciśnienia krwi, strisrn-i-*aim

{Ízlil
irfirrietałaii.

organiz1ni_e. Male dar--'i-'ki leku, l
I

Antagoniści receptora acetylocholinowego

Środek depolary-

Uwalnianie histamíny*

Blokada zwo|ow**

Efekty działania odwracane przez in hibitory choli noesterazy

Czas działania iw minutach)

Podstawowa droga eliminacji

Tak

Minimalne

Brak**'

Nie

Krótki (5-10)

atrakurium

Nie

Zmienne*'**

Niewieăka

Tak

Pcaśredni '[30-GD)

Cholinoesteraza (butyrylowa) osocznwa Esteraza osoczowa

Nie

Brak

Niewielka

Tak

Pośreclni (30-60)

Lek

Środki blokujące złącze nerwowo-

zuiaßv

abji' z.alia|no'i¬.-'ac nadm iernc W),-friziclii nie g|'i1czolo'w' ślino-

-mięśniowe

wjßfch oraz g'ruczol'r'n-'i-' W układzie r'idLlcchr1i-ifyiii. (_łlikrJ|J.i-

Ĺ||'Í'\ i"'¦ oclki

rolan srosiijc sie La.l~:.ze. al)}-' zaliziiiirm-faič iw-'pljyii-' inliil'iit.o-

zje»-i-'eiiic lekami poi'az.ajacji-'mi lub zi-i-'ir›r.r:zaja‹:}-'ini mie

ró"i¬„" cl'1oli_noestcrazj,-' (np. 1'1cr›st.}-fgiiiinj-') na i'v}›'cl.z.i_ela¦1íe

śnie) 'wiążą sie z 1iil‹„ot.'_„-'iirn-wm rece|)lo1_'e1n acct'-,-'locho-

i pobudzenie prz.'}-'W'sjJúlczi1lne W przj.-'pacilcii ich zasr_oso-

Cisatrakurium

wo-niieśi'iio'a-'ego \='i=}-'i=i*ola11ego lekami kuraropridohnjfnii

lirim-i-'j-"1'1'i i liainuja p i~7.ew¦źid1iict\'i-iii 1¬a:i'i-.-'rm-'e W zlączacli 1ic1¬w‹.n-='„fo-iiiíęśiiiim-"i-'ch mięśni szldeletr'i¬i-wcli. lłrżiwoduje to osłabienie sily rn.i.eśniowcj i paraliż. Śimilci Le podzie-

Pankurcinium

Nie

Brak

Średnia

Tak

Długi (GD-120)

( np. i-¬i'el<;ur*oiiir1i¬i¬i:} .

lono na clwic griipj-'. jedna lo blokery nicdcpoiaryzu-

Fłelcuroniurn

Nie

Brak

Niewielka

Tak

Pośredni (3Ü-ESD)

Tubokuraryna

Nie

Duże

Znaczna

Tak

Długi (6U~'l 20)

Wekuronium

Nie

Małe

Niewielka

Tak

Pośredni (30-ED)

'ivaiiia do oclwracaiiia hloku nicdcpoliirjfziijącego rierwo-

ble-l<„u_jacc złącze iic1'wr_iWr_}-mięś11.501-i-'e (takze na-

Fsukcynylochelina

jące. kir_"›'re są atiL¿i‹'-__1{r'i1'1istaini kompei'$.-="c\,-'jnx-'llií zlacza

Tropikamid

nerwowo-:nir;ś1¬iir›\-Yego, oraz blokcr dcpr_1larvzujac¬e,

'1_1'o|_¬iil<:ainid jest arnina czwartrii-zcdoii-fa -st.r.i.soWaną clo

sj,-'kc:~_,-'i'|jş_.-"locliolina.

rozszc1'zen_ia zi'eiiic'j' (`ri1'_'-;di"iasiS}. Podaje sic. Lł‹)sp‹›j("›i-'i-'-

-1iiię_.śi'iioi\-'c .sa l_iardz.o nie.lJcz.piccznc, ponie*n='aŻ mogą

Środki hlololjące zlaczc |'1c1"i'¬„'(›i'\fo-

lfçowo, l_1i:tzpr}ś1¬cLlriio przed rifr.al1iiris|{_ripią, złbjf' Lllalwič

ii-fj,-fi-\fril'}-nirifaic call<.oi-'i-'it.a nicfivj-'di)li_ioŚc. oddccliowa upa-

badanie obwodowjfch części siatkówki. [
cjenta hcz meclianicznego \-i-'sprin1:1_gaiii_a odd.e.cl¬iu. Blo-

[_›úlŁ.rwa¦iia (okolo l grirlziiicii priwridilje, że jesi cżzęś,-i;_ię'_.j

lccrjf złącza Iiciwriwri-niieśnio¬n='e.go sa przcdc wszj-fstlāini

wj-'lüiL'r¿irij_„~' niz atropina i sl~Lopola1ni1'1a do kr‹')'r_|
odpowicrlzialne za ej;1iz.(iL|},fcz11c pojawianie sie świaclo-

rozszerzenia zrenic.

:ności W czasic operacji, pon.iewaz inogą unierucliainiač

Pirenzepina Pirenzcpina, sclcktyi-i'n}" anragonisra i'ccepr.ora riiL_1.sl(a_1f}-'nin-'\-'ego N11, zmiiiejsza \\-'j.~'clzie_la3_1íe l‹;waSu zoiadlon-\-'cgrz pobuclzane przez ncrw hicdnj.-' u pacjentów 7, Wifzodalni żołądka. Blokuje receptor l_\.-'11 na komńrkacli parakrjfn-

Samoistna degradacja chemiczna Wydzielanie przez nerki Wydziełanie z zúicią i przez nerki Wydzielanie 2 żółcią i przez nerki Wy-'dzielenie 2 żółcią i przez nerki oraz metabolizm wątrobowy

=~*-„f-;;_±_@ j;,-;_1i,‹.„.-¿;¿1„'„~'„.-.,'i3¿ şlairrçz g¿=.l<|'zr='2i„ nieda:-śriic-iiie i nadmierne '.-'„-";ri7ie|a'i§-:-1 z gii_.-c¿ol:Ín".-' Ś|iro~.'›."',"f|¬i i clrzr-:›~.'~.".'=1 osk='¿c-lcwcgo. '-*'*[~.-'łoże ooi,".'orlo'ir."ač. nieriociśnieiiic i r_'¿‹;'sIosk'„1i'‹'?_ '*¬'-*`-„'“o:"'e po~."."cclo'i-"iać brad;-'íca-'dii3_, pc-niidzając z".".'oje przş-'\"i'saółcz;|lne '„|¬er'„'„'|. biednego) lub czestoskrircz i iiarlciśiiien-e, poüudzajac z".".'oje '„'-zspólcziilne. '-*"**'~"_'¬.›' '_;l|_i¿y;.'1 r3'a'.'-."l<„ar;l¬- im). przy inłribacji dutcli-:i'."."icz-ej] '„i'~›"ƒa|"|`ana hístarnifla ":-."¿."\-\"|cr'a dzialanie isioine |
pacjenta l_¬›e7'.'1.i.*';il"_i-'¬.-'i-11 na jcgzo świiiiloriiośc. Holflinaiia. `i-'V zwiazlui z. tj,-*rn cisz.-i'r.ral~:ui'iuIn jest środ-

INTERAKCJE. Działanie z.i=i='iotcz:Łja_c.rr lckoi-i-' kuraropodebnj-fcli nasila sie W czasic wdj,-'cliania -Šifrjwllcrfiw znicczu-

kiem ji1'cfero\1x-'anj-*n.i_ 1ipacjcrił.r'›w W stanie k i"}rr_j.-'(fzi1}'n1,

lającji-'ch (np. izofiuran) oraz .st.r_1sr_iWania aritj-'biot}l'l~cÓ'w

nie rozkłada

Środki niedepolaryzujące blokujące złącze nerwowo-mięśniowe Właściwości ogólne

n.}fc.l'| i. hainuje \".'j_ş.'clziel:1iiie hiataminşā substancji silnie

Do s.i'o(ll<„‹Í›w nicdcpolaryzującj-'c.li łilrilfiujacjgp-'ch zlącze

pohudzajaccj i-ifj.-'clziclëiiiic kwasu zrālądkrn-i-'cj;r}. Pircnze-

pina jest sl.osr_n".-'ariii wl<_zii1adzie¬ natorniasi nie jest do-

rierv.-"r›\-'i-'ci-niieśniinwe, zwi-=a1'i},-fcli takze lekami lo.11'a1¬0podr_ib1i},f.ini. nalcza tubr_ikurary11a, atralcurium, cisatra-

.srepna W Stanach Zjcciriciczfirij-'cl'i.

kuriuni, pan_l
ANrAGoN|śc| RECEPTORA Nikonrnoweüo

79

'zn

-FD

poprzez riiceiizj,-".1riaLjfczna eli1¬ninacj':_j

z zaburzeniami funkcji n"ąĽ1*ol¬›'j" inc.rcl<. U pacjenlćn-\-'

iiiniiiriglilcozyclc›w}*'cl1,

z przn-i-'id'lr'm-'a funkcją tj-fcli 1ia1¬zaLl(i\,-if aĽra.ku_ri_urn l cisa-

waprliowegri. l.l'ziaia1'1ia ś1'oc|l<;ó¬'a-" zwi'orczajacj-'ch sa także

traluińuni mają, poš1'cdr1i czas dziaiania W poroi-'-'nariiu z

bardziej nasilone u |Jacjenrow z chorobami i¬iei'¬i~¬.-'owri-

\'i"łĹ'Ÿl{i.ll"[` )1`lii11T`l

-rniL';.siiiow¬j,*'1iii, takimi jak inj.-'astlienia gravis.

Ti ilíll I"ÜIl.l.U IH.

t_eti"acj_.-'l
i Ŭ›l_ol
kanalu

7„Wi 1 itczcnic mięśni spo¬i=i."0rl<_:~w:inr: Ickarni ku rairopodobMECHANIEMY I EFEKTY DZIAŁANIA. l.-eki kui'arop{'1dobne dziala-

nji-'ini rnożna odi-¬.-frocic. podaj ac i1iliibiL.0i"j-'* ciiolinr1cst.c.razj.f

Tl1l„¬iol_aLi1'ar}-'i1r; x-x-"j~'iz‹_iloi'i'±irif› z roślin naturalnie rosna-

ją jako antagoniści koriipr-tryrżj.-'jiii 1'ecepLor‹_iw acer.'¿,flr›Ł:lio-

cj-'cli W i'-"i.1¬r_i_e_ryc.e l¬'r›lLir.lni('nf'.-"ej, l_<.l-örej iizj-'i-'vaiw do za-

lii¬if.i'a¶i-'c.ii i nil
tŁ"L1waIii¿i strzał j_i.i'z},> pcilou.-'ariiar:h. Leki kriraropiiiclohnc

od powiada za ich efel<,t.}: zwiotczajace mięśnie. Po poda-

(np. iie‹_isr.}-ginirie), działające poprzez zwii¿kszanie poz.i.omu acctj-'loclioli lij? W polaczcniacli 11er'n-"owrJ- r1'iies1ii r ii-ifj-'ch, co pifzeciwrlziala lilokadzíe złącza iiervi.-'rmi-'r1-iiiicśiiioi-cego.

nic są dobrze wclilaniane z jeiila i nie przechodzą przez

niu środka l<. uraropridoh1'1cgo pienn-'sze porazcniu ulegają

N-costj,-'giliirie rlalezjf zastosować dopiero 1.-.-'iedjfi giij-' u pa-

Do anŁago11ísŁÓ¬a1" acetj'locli.ol.ino'\-\-'ego rcccptora nikot_j,-'-

lJarierç k1'Lf1\-'-iiiozg. Dlatego tcż po zjedzeniu miesa za-

inalc oraz sz.},-'hko porrlszającc .sic 1'nic.Šnie oczu i twarzy,

cjenla ivj,-'at.:jpi 1?zcŠcir'ii-'wy powlńl łiinkcji nc1'wo¬.¬.-'o-inic-

iirm-'egri nalcfita związki |il‹il(i.iją:trr zwoje oraz zl'ącz.e ner-

wicrając.ego taką suhsraiicje nie dochodziło do zatrucia.

riasiepxiie Wiritczeja, wickszc inieśn.i.e lcończj,-'11 i tułowia.

Śiiirn-i-"_i-'cli, zu1ierzon¬_j-' sta-'iiii.ilat.‹i1'ci11 rieri-x-'ox-iq-'i1'1.

u-'o\-".-'o-1'nięśniowe ,

Kurara to inna 1¬i_¿izw±1 dla sub.sr.ancji L1.ż'j,f'i-i"¿1Iiej do zatru-

jako ostatnie zostają po.razr_ine micśnic 1'riicc|z}¿*żeb|'(n"fc

Noir-i-'j-' lek, sugalnmadeks, p1'zecliodzi ohccnic bada-

\'-fania. sirzal oraz.

i przepona, powodiijąc zat1¬z}~"1'1ianíe oddji-fclizinia. \-'V cza-

nia kliniczne nad odWi"ac;.inic1n dzialania rokuroniuin,

sie zal_iiegr'›i-if chi1'L1rgic.z.nj.='cli łakic pristcpujące poraże-

śrricllxa sLei"oidr_›i-1-'rfgri hlokujaccgo złącze iicrx-'i-'iii-'frMnie-

rźlieiiiiczrnfcli poclioclnj-'ch_

Leki blokujące zwoje Lcki takie jak ti"i|ner_afan są Selel
ßunowa cHEM|czNA | FARMAKOKINETYKA. W tabeli 7.] przed-

nie rnieś1'ií jest 'Wj,rl~:_r_ii"z}-'srjfi-i-'arie do zfn-'iotczeliizi micśni

Š.1i_.i_‹_nve. Suganunacleks Li-1-'‹)_i"zjş,-* -šci:¬'lc, rozpusz.c.zal_ue W wo-

?ñ."¬«'ojOi-i-'}_.-'cli 1'cccptoi'ow 11ilu}tj-'1'ir'›i-\-'jfch i-i-ji-'srcpiijacj-'rźli na

.siawiono 'n-'l'aŠci'\-1-"ości farinakologiczne lel~1o'n-' loiraro-

lJrzu±;zn}-'ch hcz powstania Ŭiezdechu. lcdnakzc cz.3.-'nność

dzic koirijileksj-' vi.-'iąza_cc i"ol<.u1'oniu1n, na st.e_pi¬iic kompleks

ncuronacli po.sł.sj,-'naprj.-'cz|1}-'cli W zwojacli i=\-'spúiczillliycli

pod‹.ibn'j_„"cl1. Są onc dodatnie Iiaiładriwziiijfiiii aininanii'

0Ł_i
zostaje usL1niçt_\_-' ze złącza nerw‹_iwr›-inicśiiion-'eg(i. co po-

iprz}fw'spólcz.ulnj.'ch. Skutki działania tych lclcoi-'if na

czu-"a1't-1›1'zed‹JWjf_11i.i, mając;-'ini st.rul.<;u11-e a1'1'iinosteroidów

ziącze i¬iei^\-i.~'r_1w‹1-iiiicśiiiowe powi|'|na lüj,-'Ć z.ai-i-'sze Lnvaz-

wridiijc .sz-ji-"l3l<.i pr_:i¬.-\-Tor. funkcji I1erV'.-'”owr_›-iiiic_ .fmirii-1-'j-'cli.

|Joszcz.cgólne r.kank_i zależą od prz.eWagi. ukladu wspól-

(_panku'roni1.1ni, rokuroniuin i 'u-'cku1¬o11ii1in) lub st.i¬ukł.urę_

n ii' rI1r'J1'1ito1'o\f¬.-'ana.

"ii-'V jnzeciwicń:-;twie do .ínhibitorrfn-'i-' chriii11r'1csLeraz}-"¬W clo-

czL1lnfi%go lub prz;-"n-'Spolczulncgo W 11ar_za_i_dacli. l'ilol
l<_'i-\-'asu benzj;l.ol‹;i=viiirilirirn-i-'cgr1 (alrakuriurn, císarraku-

›šn'izidcz.e11i.acli i-Ę,-'l<:_izL1jc calloii-'i-'íte porazeiiic. co zostalo

zwojów p1'z}fws;prŸiłczi1in¬§.-*c.h powoduje suchośc, ia-"ja1i'iic

rium, doksakuriun¬i iu1hol<„L11'ar}-'na:l. Šr'odl<;i niedcpolíl'

Leki l
ustnej, podwójne widzcnic iza'r.rz},-'inanie moczu, a blokada zwojciw \-\.-'spol'czul nych - li._i.|JoLensjç.

ryzujace. podaje sie tj-'lko driżj,-'l¦i_ie.

aurrmomicznj.'cl¬i

(zob.

ii-¬¿.-'daje się lekiem l_1czpiccz.1'1}-'n'1 idobrze r_olcr(n-\-'anj"m, co może zi'c'i-".-'olucjonízowačź iizji-'cźic kliniczne .šrfodlcciu-'

i 1'cccp'torÓ'n='

rnus;l
llislorj-'cznie lfilc:-kc1'}-' zwojowc uzj,-¬i='-'anr.i W leczen. iu

j_'Ja1'alizi1jzjc'_ą-='cl1 jest i-x-'j-'daliiiiycli W postaci niczrriienioncl

Ĺah. Í.l). Pon-'odiije Lo skurcz oskrzeli. niedociśnicnic oraz c7,.ęst_0sk1.L1'cz. Nowsze leki, takie jak dol
nadciśnienia, obecnie nie mają takiego zasto.sr'n-'i-'ai'iia

plzez ncrki oraz z zolcią íi1ictalźioliT_.arni waLl*ol)‹i\-cj--'líiii

cisairakuriuin,

.Pcidczas gdy ii-iększośc niedcpol¿ii"},-'ziljących śi"ridko'W

rol<;uron'ium

i wclmronium,

poLwie|¬r1zr›i1c stj-'rnulaLo1'e_m 1iei"¬.\-'ri\.'¬„'j,-'1i'1. Sugarn_in.adel<:s

hlokuj acj='c.i1 ziącze nci"wr iwo'-n'iięś1iio'\=ce.

uwalniaja

ze wzglcriu na pojan-'ie.i_¬i.íe sir; lcl‹;oi-¬.-' .‹ikur_ecznie_j.szj,fc.l_i.

to duza i_lciśc iz.oInc1'‹'›i-\-= rac.emi_cznj-"cl1 at.1'aku1'ium _ÍŁ`-51

innicjszą ilośc hist_a1ninj,-' oraz pmvoriiija mniej (lziaiań

iw).-'kaziijacj-'cli mniej działań i'iiepoząc|a1"i}-'cli. lirzcd

hji-'drol.iz.r':›i-'i-'¿¬1i1a przez eslerazj-= osrictzriwe. Íecinakże spf' cj,-'ficziiy izorner zriarij,-' jako cisat.ra1';u1:iu1n, spo_nr.anicIŁ~

niepozaclaiij-'cli ze st|'on},-' ukladu aLilo1i.o1ni_czn‹ego niz.

l
Lu liokura rj-'11 a i panku roniurn _

W czasie operacji cl'ii1'u1'gicz.1'i.yci1i CU Lliłiü-'~"`Í‹'1 7-‹“ibÍĽ'}_3',- DU-

¬r-¬.-'pnm-'adzenicm iiowj-'ch lcl
WSKAZANIA. l"ilokc1¬j-' złącza nerwowo-mieśiiiriwego są Hey-

żw

¬

30

C Z Ę Š Ć II

I

R O Z D' Z I A Ł if'

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

tłatkowo, czasami stosuje się je, aby uzupełnić terapie

luotltiegri okresu dzia'l'ania, co ułatwia szj-'hki pot-t"rot_.0¿1.

elektrowstrząsarni, co pozt.'t-'ala zapobiec xvj.-'st.:i,pie1.t..i.t1

dechu sarnoist.nego, sukcj-'nj-'locholina jest lekiem z 'w¬.,,'_

uszkodzeń podczas 1tti1t'io¬n'olnj.-'ch sl
boru \-t-'trypatlltti niepr.iwodzeni¿=t W intui.¬›acji doteh-3wiczej, szczególnie t-t~'1i.'«;tj_'¿l},-'ch .sj.fttiac.jacli tt dorosłj-'el-[_

i-'~.-'r-.tgo iuntozliwić wtfntjrlaeję płuc oraz podczas badań. etttiosk.tipr.it-są-'c.h (np. tt-' bi¬onclto.skopii}. `r\-l czasie tera-

.stowcgo dzialania przed podaniein leku nalez*~_.f przepm-

l}"tntagoniŜci .receptoröw nil
pcutj„"cz.nego' stosrnVari.ia sr()tikoW blokującj,-'ch

złącze

wadzic tag.-'t-i-'iad z pacjentem W celu ustalenia rnozliwośigi

1 [šlokcr}.›' złącza nt-%rwt:'t-'t-"o-111ięśniriwcgri, takie jak cis-

1te.r¬n-'owti-inięśniowe można ustalić stopień takiej bloka-

W;-fstąpirfttia tt tticgo lub rt_›dzi.nj-' atj,-'priwtżj cholinocste.

dj-' poprzez 1i¬tt›nit.r_›1'o¬n-"ariic .skurczu ntałytżh mięśni koń-

razjt (Ĺz.ł‹'iwit-tk o'bciąŻonj." taką chorobą dzicdzicz-ną nie

atrakurium, są ttzsfwarte przede ta-'szj-'stkiitt do 'n'_=_,n"¬.-'t›łirn-'aitia zu-'iot.czenia mięśni W czasie znieczulenia. uLel‹.i kttraropodobne 1ton.i.pet.yc}'jnie blol¬tują recept`or¬i-' rtil<‹itt-riionfe vi-' mięśuiach szkieletowyclt. Nie

takze t.iz.§,tt'tfatie, aby tilatwić intubacje układu oddecho-

czj.-tii, W odpowied zi na pobudzenie nert-'-„'o'-.t-'e.

V't" stanach klirticznjrcłt nie wj-'1'1'iagając}-'cłt nat}i'cl'irni3¬

może metabt'›lizott›'ačt sj-'k_c'§t-'n}.flt›chr'›linj',r W |Jtfat-t~'itlłon-'em

tempie, co po podaniu dat.-t-'elt t.erapet1tj,-'cznj.-'ch przedłu-

Wybór leku

za porażenie złącza nertt-'on~'ti-ttticsnionfegci i bczdech.

`t'\i"yl›‹i1' środka niedepolarjfzującego W szczegolnyclt syttiacjach l
VV miarę iitozliwosci, przed podaniem stlltcj,-'.n}-tli).

I

.ütntagoniści receptora acetylocholinowego

81

Odpowiedzi ii rtfjfjašiiiariia 1. Odpowiedz "Dz stikcjt-'riylricholina. Sttkt:}.'i'1j-'l‹'icł1tilina jest. środkiem dep‹:l¿t1'j-'z.¿tc.jijnj-'in l'ilokując.j=".r'n z.łącze nerwow:1-micsnio¬n*'e. co wj.-"i-t-'t›lt1je stałą dt'.prilarj.-'za-

cje tr pij-'tce iriot.orj.-'czi'1ej. Por-roduje ona ptzemijające drzenia pęczk‹n\-'c. po ktorjrcli następuje porażenie inięsni.

l1'1l1iliitoi"j-' clirilirit'iestei'¿i.z§i'

zwit¿ksz.ają

po-

ziom ac.et}~'l_ocl¬tolinjf, natom.iast. nic przecifn-ftiziałztją porazeniu spo\-t-'oclowanemu przez sulccj.-'in-'lticholinę.

p'o\ii"‹::tłt1ja drżenia pęczkon-*egr.i mit;.sni, a ich skt.tt.l
co może istotnie zwiekszrtc stopień porażenia ntięšni przez p rzedłuzcnie czasu depolttrj,-'z.acji mięśni.

działania titogtj lit-'c odt-tfrocone przez zastosowanie

2. Üdpowicdź B: skurcz oskrzeli. .Antagonisci .recep-

.irthibitottn-x-" ch ol i nocstcrazj-t

t.rirow musltrttjrnrit-t-'jfclt, jak atropina, powodtiją roz-

dzialania oraz stopniem |Jon-'stat'vai1ia zmian W ciśnieniu

tżhriliin.-' 1'ta|t:z},-' l
g §}Ukr¬_t.'11j,-'1oe.ht)lina pt'n-'tfodttje drf/_enia pęcz.l
kurcz 1nit¿śni głacllciclt oskrzeli. Atrojżiina hamuje sily-

lcrwi i częstości akcji serca. Åtrakurium, cisat rakt1ri.um.

hiperkalieinię i zatrzj.l'ma1'iic akcji serca u osob z nie t-'wp

leczon}".mi ttszkodzr-¬.nia.mi irtięśni szkieleto'i-wcit, takimi

l<.tó.r\.'ch następuje po1'azeni.e miesiti. "lio działanie nie jest. odwracane przez inltibi.tor:.-' ch()lii'tt1c5tcrazft".

dzielanie pot.u ipowodttje ltipertermic. co |J1"0W¿1(lžii

rokuronium i wekuronium mają średnio długi czas dzia-

.łania (30-(ii) minut). Leki o .średnio długim czasie. działania z tt-jfjątlcierii atrakuriuin, l
jak po oparzeniu trzeciego stopnia. Nie nalriitjf potlztt-t.'a'c

malne elektj-' na układ sercrit-'~„'‹.)-.tiaczsttiot-vji' i riritiecliowt-'.

śni rzęsktittjtftźli, co _pon-'odt.tje cj-'kloj_ileg.ię (porażenie

tego leku przed is-jrgojertieitt się t.akic.h staitriw klinicz-

nyeli. Słabo Ufn. _fflx |-e tięśni może lij,-"ć. spt'›t~t~'titlrn't"a.na rożnj.-'ini pato.łogiarní, np. porazenietn t-t-sjrnikającj.-'iii z uszkodzelfit-

do rozszerzenia 1tac.z}-*ń i zar:z.ei'wie.n.ienia. .›'”ttropi1ta tt'}.ft'»'‹iłt1jc podu-'ojne n-'idzcnie przez z'~.'t'iotczenie mię-

Pytaisiirr krmtrolne 1. l(tor}-' z podanjiclt nizej leltow tt-'t-'¬n›"ołtt_je przemijają-

a ko modacjij _

3. (ldpowiedź D: rozkurcz zt'~.='ieracza t.ęczot-ski. Tropikatnid liączj-' sie z rcceptorami muskar}'n ot-'Q-'mi i kompet.j.'cyjnie blokuje dzialanie rtcetjrlocltrilinj-' i tu-valnianie z ji1'z.jn-itspołczttlnego ti_e.t'n-'t.t oki ii¬t1cliot-t-*'egr_i. Działanie

Doksakuritun lub pankuronittrn stosilje Się przy n-j›,-'n1ttga-

nia rdzen.ia kr‹=,'g‹'n-t~'tfgo. zwięlcszortj-'iii rj,-fzj.-'l<.ie1n w}-'st.ą|_iic-

ce clrzenia pęcz.l
iijfni di'uż.szj.'m czasie. działania. Obecnie. nie stosuje się tulitikurttijntj-* ze tt-'zgłętlti na dużą czę.sto.sc tnt-'alitiania liistaittiny i prijstn-'i.artia się dz.i_ala1"1 1'iit:pr›zątiaii.j,-fcli.

nia hiperkalieniii z powodtt zu-'iększoncj ilosci recepto-

rnięsiii, a stan ten nie jest ritln-'t¬acalnj-' przez r|eo.st}.-'g-

row acetj-*loclitiliiiriwjrcli. (upregulation) W polączeniaclt

nti1tę_`r`

nern'ot-'t-'o-niięśniowj.-'clt. Dzieci są bardziej n-'|'azli't-¬.='c na

A)

rokttronium

to prowadzi do rozkurczu zu.-'iera.c.za teczín-t-'lti iroz-

szerzenia zrenicp tirwdriasisj, a to ułatwia badanie

cj .'¬_

liioscj-'jarnina ipratropium

Środki depolaryzujące blokujące złącze nerwowo-mięśniowe

skutki ltiperkaliemii, dla tego też sitk.cy'nj,»'loel'1i'ilintt tv zabiegach pediatrj,-'cznj-'eh jest sto.son-'ana rzadziej. Stikcynj.-'locl.^iolina moze takze pin-rodtn-'rač pt1t'ipcrttc1,-'jtte hole

5tiltcj-'in-'l‹itźl1til.ina jest obecnie jedz,-'n}"n.¬i lek_ien't dcpola-

11'iii_;:-inittwe, W sz.czt-rg-olnrišci Iniçsni szjfi, pleców i brzu-

rj:zttjącj~*.rit stt'›so'.-.-'artj-'irt W tera pi.i klinicznej. jest zbudo-

cba. Działanie to prat-'t-'dr:podobnie 'irynilta z pr.›jaWie|iit`-1

waita z tli-'roclt cząsteczek acctj,-'lrJcholi..ttj.' po›iączonj,-'ch

sie drzenia pęczko¬t=rego ittięśiti. 't"\"l
.F':\\.›":"h\. „Hi-t.

Ę T] "J

(E Ĺl

s ttkcą.-'11 '~,-'l ocholina l Jin i na ti ic.'«_.-'klo

2. Tokio-'czne rlawki tttt"opi.njt-¬' zi-".-'yklc port-"oclttją_ ¬n-'sz\,-'stkic poniższe t'›ł.ija\-¬t="j-' Ż- \'\-"Yjr'jl`1(lEi\-'i

oftal|ti‹'i.sl~t‹ipou.-'e cibrt-'r_idr.›¬.-vi.-'cli cz-ęŜc.i si:tt.kt"›wl‹.i. 4. (}dpon=iedz B: rozkurcz. mięśni glttdlticit pęcherza tttoczot-".-'ego. l')arife.nac*ę.fnę .stosuje się W leczeniu naci-

tealttj.-'t-t-'tiosci pęcherza oraz nagłego parcia na mocz., złn-'t duzej częstości oddawania moczu i 11ictrz}-'1rta-

ze sobą wiązaniem lttn-t-'alenqtjtij-*iii. Sul
cfątolina moze try'wo'Ę1',-'\-'».-'ati rzadkie potft-'iklanie zfn-'a ne zlo-

l1al.ttc},'nattji

nia moczu. Leku tego nie. stosuje się do t-\-'ji-'tt"rJlywttnia

wiąże się z receptorami 1'1ikr›t}fnott*}»"rrti tr miesniach szlcieletot-rych i powotluje trwałą tłepr1lar¬jrzac'ję pij.-'tki iitottiijnfznej. Na początku, W czasie podawania leku, obserwuje się prz.e1nijające skurcze mięśni zwarte drżeniarni jięc.zltt'›n-'j.'n1i. Po tj.-'ch drzeniach szybko następuje porażenie mięśni. Suktfj-'nylochtiliiizi nie jest tak szję.-'bko l.i}.-'dniłizowatia przez cholinoesterazę jak acetylocholina.

sliwą hi.pertcrniią, po¬n-"iązaItc ze stoso\-t-'anietn lt'›t1'tjich

skurczu oskrzeli

co częsciot-=t'o wjt-"jas1'1ia dłuższą depola1'j."zac.je. i porażenie

nuęsni. \-'V tabeli ?'.l porr'nr.nario włascirrosci st1kcj.-'n},-'loclioliny z lekami kuraropodol_i'cnfrtii. Śtil
skutek liydrolizji' przez. cholinoesterazę osriczriwą, ma krotki okres poł't.rn-"ania (5-I.Ü minut). Kolejność porażenia mięsni tt-jwttfolanzt p.rze.z sji.-'l<.cjş.-tnj.-'loelirilint; jest podobna do leltrfn-.-' kuraropodobn1i>'ch. jednakże, efekt;-' działania sultcj-'ttj.~'l‹›cltolinjr nie są odwracarie przez inhibitorj-' Chifilifififi-5ÍĽ1`‹"1Z}". L1 takze po

p1"zedaWkon"a11itt nie jest.

znane l.a1¬1iiaktilo§¿.iezne antidotum potrzebne do odwifoce.nia działania stiltcjrrtj-'lticholinj-2 fitikcjfnj-'locltolinę uzjn-t-'tt się do ttfjftt-'ril':1iii:t zwicitczenia mięśni tt-' czasie za biegów cl1i1't1i',=;ie-zm.-*eli i w celu ułatwien.ia intubacji dróg oddeclio'n')-'eh. Z pon-'odu

e

hipert.errnii

rozkurczu macicy lub mięśni gładkich osk.rzeli. Darit`e.i1arj_„-'na hamuje un.-'tizielttiiie grtiezołrit-t-' slirtot-vycli,

EÊEŠ _ ,.„;_.¬ „.-„_

Z‹':lÍ.1¬ }f."',l'l"l`lŁl.I`i`li;l I`I`l 'OĹ`.7.ll

co poweidttje sttchośc W jamie ust.nc.j. oraz tsfyt-sfriłttje

( E)

' negr) tt-- i dzenia pcidwoj

podwójne widzenie przez zu-'iotczenie mięsnia rzę-

sroclkow znieezulających (zob. rozdz. 21 ji.

PODSUMOWANIE

3. Podanie dospojEn-tfltou-'e tropikamidu spo¬n-'ridttjc

I Aiitttgrinisci. 1fec.eptt)1'ot-V nit.ts.kai*}frtt}\-ryclt rozkttrczają

mięśnie gładkie, zwiększają częstość pracy sereai prze-

l_f¬t_l ljlšl

Wotl1tict.t-rr.) W sercu. oraz hamują t-t-'j›'tlzit:lanie gruczołów egzr1l<1"}.'.1tnjrcli. Do tej grt..tp¬j.-* leltńn' należą alkalo-

(C) miosis

idj,-" belladonjr (np. atropina i skopolamina) oraz leki polsj-tittetj-'tźztie i sýtttetj,-'cziitf np.ipratropiumj.

I Bloitery receptorow itittskztrpitottfj-'eli stosuje sie W terapii bradj-'ka|'dii_, citortilij-' obturacyjltcj

płuc,

st.ano¬u-' skui"t:zr›nj\_-rclt jelit i nadmiernej ttkt'},rwt1r}ści pęcherza iiioczowego. lvlają zasto.so¬.-¬.-'a1'1ie także W zmniejszanitt wj,r(lzi.ela1'tia grttczołúw .sliniatt-'ycli oraz grtlczolow W układzie tiddttttłtot-to-'tI1. Ponftitliiją 1'rij-'tlriasis oraz c}fklr1pleg.i.ę. l

l lÍJ`_l

L

zn~'iot.czenie zwicracza tęczot-t-fki

lĹ"lŠ-'l łzat-t"ie1'1ic 4.Íc1*apt±t.it*'_„-'c7.1ie zast.o.sot-".-'ai.1ie dai"iłciutcj,-'lij-' opiera sie Na jej zdolności do

'Ĺfil

ski iwetgo.

skurcz mięśni rzt;sl
rozl.‹;urcz.u mięśni gładkich oskrzeli

(Ü)

rozkurczu mięśni gładkich pęcherza m‹>ezon'cgo

(C)

rozkurcztt mięśni gładkich rntitżitąi'

l.Ü}

zaltaiittn-t"¿tt¬tia ttfj.-'(lzit.fl¿t11ia grt1cz.ołČnv slintit-t-'ji-'eli

(_ E l

rozk_u rezu m ięsni rzęsltotsş-'eli

wvßitstit Piśmiennictwo Chanccllor, l\"l.Ĺ~'›., and li. dc ivliguc. Treatm c nt of in-'eractit-'e bladder: -sel.cc1i\-'e use of a1t't.icholinc.rgic ageltt-s with |o".".-' tirttg-tł1'tip, interactiolt potential. fleriatrics 13:2: l fi-Ízł-'l. Żtillr. Ĺ"łtt1'el\_„", „=`t,l_}.. \"'Ĺ Luccute. }. Vapnek, and N. Êintitli. Solifettacin For o\„'erac.ti't-'"c bladder witlt incontinence_ Ann. l3'hai'macother -'ll :B9 l -398, 2.l_ltiÍ. |\latzttib. M. Ęšitgitninittdes: another milestone in clinical neuromttscular płitł1"¦'riaeril‹i(ą¬_¿,-Z .rłtnesth ."5't.iialg lt"J=l:5?5-Ĺičil . 2'[l'll?.

I Ĺ'Jbjawju toksj-'cznc ze strony ati'ti'j.¬›inj' to suc.l1osc W jamie ustnej isleórjf, pridntojitc widzenie, często-

sl.~turez, koła tania serca, z:1t.rzj_tf1;1't±11iic moczu, r.łcli.n`t1m i halucjrnacje.

|

ROZDZIAŁ 8

I

Agoniści receptora adrenergicznego

33

ROZDZIAŁ 8 Typ receptora Adrenoreceptory „-11

Agoniści receptora adrenergicznego

[11 L

|1,1

[53

Katecholaminy ' do-butamina

' dopamina ' adrenalina ' izoproterenol ' noradrenalina

Agoniści niekatecholaminowi ' ' ' ' '

albuterol (PFioyENtlL, Vsntotwi* apraklonidyna" klonidyna {CAtAPaEs)"” midodryna {Prioi=w1at|NEi oksymetazolina (Amin)

Aktywacja fosfolipazy C, zwiększenie IPB, uwolnienie jonów wapnia Zahamowanie cyklazy adenylanowej i zmniejszenie cAlVlP

Skurcz mięśni gładkich, wydzielanie z gruczołów egzokrynnych, pobudzenie neuronalne Zahamowanie uwalniania noradrenaliny, zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej, Zmniejszenie wydzielania

Aktywacja cyklazy aclenylanowej, zwiększenie cAME aktywacja kinazy bialkowej Aktywacja cyklazy adenylanowej, zwiększenie :AMR aktywacja kinazy laiałkowej Aktywacja cyklazy adenylanowej, zwiększenie cAMP, aktywacja kinazy białkowe]

KLASYFIKACJA AGONISTÓW RECEPTORA ADRENERGICZNEGO na receptor aclrenergiczny

Efeklty działania

_

insuliny, agregacji płytek oraz dzialanie na ośrodkowy

ja?

Agoniści działający bezpośrednio

Mechanizm przekazywania sygnału

' fenyletryna ' ritoclryna (Yutoiwi) Agoniści działający pośrednio na receptor adrenergiczny

Receptory dopaminowe DI D„ i

' amfetamina Receptory imidazolinowe

' kokaina Agoniści 0 działaniu mieszanym na receptor adrenergiczny ' efedryna

ci'-`«`»'lF'

' pseudoefedryna

Zwiększenie CAMP Zmniejszenie cAlVlP, zwiększenie prądu potasowego, zmniejszenie napływu jonów wapnia Nieznane

układ nerwowy Zwiększenie wydzielania reniny i zwiększenie częstości akcji serca, kurczliwości i pr-zewodnictwa Glikogenoliza, rozkurcz mięśni gładkich iwychwytjcinciw potasu W mięsniach szkieletowych Lipoliza

Zwiotczenie mięśni gładkich w naczyniach Modulacja neuroprzekażnictwa we współczulnym iośrodkowyrn układzie nerwowym Natriureza i zmniejszenie ośrodkowego napięcia Współczulnego

cykliczny adenoz';."nofn-oriulusřoran; |F'_.¬, - trisřosfnran ir~cizyto|u.

Ĺl

'Także łenoterol, formoterol, pirlriuterol, salmeterol

i terbutalina. "Takze brimonidyna. A " Także deksmedetomidyiia.

.

Í

I Q

[1

ĹŁ

neuron wspolczulny

WPROWADZENIE

na pc›dStaw'i_e kilku l<1"}-'teri.Čiw, wią_c.2.n.i_e Z łüticlową moleku-

\

@

i.

,W 2

Ź mięsień gładki

larltą, r(›ż.nicami w przekazjfwaitiu sygitału, działaniami Ågoitizšci rcccptt:i1'r'iw aiłi"ertei*giczn}fcl1 to duza grupa le-

tizjr.1_logic.?..n'_~.-'rtti oraz rúżn_i_c.an1i w wybiorczj.-'In powi1"io-

krim-' 0 i^ÓŻn¬yl11_działa11it| farmakolrigicznyrrt. Sa cennytni

wa‹_'t.wic dn różnych 1¬Ł:ccj?it.rirrivi-'_ 'lakże klnnuje się i okre-

ś1'i'›clkami w leczeniu rcŸi'ż.i1‹)rndnycł1 stanów klinicznjy-'c.h,

śla btidowę rt1olelcul.anta .recepLorr3'w ińżnych podtypiiw.

Ü

ccn-'~'o-n'acz}.-'niiiwycit, jak i w'p0\:ysz.ecł111ie t-'ni-fstęptljącjntt

Receptory (1-adrenergiczne

przez._i_ębi.enit1. Cliüciaż część a_g0nist.Üw 'n-"j,~'wic1'¿t działanar2.ąd}„".' Zakres dzialania t".-'yWiei¬z111egrJ przez ol
Rcccpt.i›ry ci-adreni;-trgiczne r‹'iżnicuje się na j1¬›ndsta¬.-".-'ic ich u|11i.ejsc.ot~x-'íe1'i_ia i dzialania. Receptory i:1,-adre|1ergiczne wj-'ste¿pi1ją_ przede wsz;-'stlcim w m_ięśni_acl1 gładkich.-

gn' agnnistę adrener'gic.z.11egc;~ z.aieży od jego p0\~y'i1t0w.ac-

na w5pólc.zt1lt1ycl1 _pciłączetiiacli ncurnn-uł`cl‹„tc›r, ale tak-

twa do 1'óż.1tych t}-'pot-\-' tego receptora.

że znaleziono je W gnicznlach ¬iyydz.iel.a.itia zewnętrznegü

Receptory adrenergiczne

trzy pocityjay |ecept.oi'‹Í›w (1, (czw or, H. .i ccm), ale nic tistalüflü

Opierając się na od pon-'ied1'tiej sile działania acl.1fe1_talinj¿

1-Vy1'aź.1tie ftlnkcjonalncj roli t}-'ch rcttcpt.r›r‹'n-'i-2 Receptory" U2'

11‹›radrenaf_i11y i innych ag(›nist.'rŸ1W adrerielşcjicznj,-'ch w sc'1'c'u

-actreneigiczne są gęsto rozmieszczone na neurnnach prasy-

nie r1gńl11ou.st.i'njowe, tc' inne dzialaja na pc›sz.c?.eg'Ć'l.|¬ie

_..-

I

maja Zastosowanie za1'ó'.-'‹."i1n w itrigiych jn¬zypadkacl'1 set-

i W oś1'0Lll
noraclrenalina ß

_ serce

płytki krwi, oczy, tkanka tłuszczowa, wątrobowa, endokrynna i nerki

Rysunek 8.1 Tkankowa lokalizacja receptorúw iz- i p-adrenergicznych. Receptoiy <1- i {ł¿-aclrenergiczne są przede wszystkim umiejscowione w mię"ŠnÊacl1 gładkich, a receptciry' E1 -aclrenergiczne występują przeważnie w sercu. Niektóre receptory ci:-adrenergiczne są umiejscowione na neuronach Wspoiczulriych, gdzie powocluja hamowariie uwalnianych neu:'opr7ekažników. Inne receptory ug- i |`ā¿-aclrenergiczne 'występują na płytkach krwi i rożnych tkankach. Rereptoiy cz- i p-aclrenergiczne są także zlokalizowane w ośrodkos'-«y:¬n ukāaclzie nerwowy'rn.

Receptory ß-adrenergiczne

i mięśniach gładl<.i_ci`|. l?ece.ptn'ty aclrertergicizlte. p0d;f.ielonc›

na|JtyCznycł1 rčiżltji-"c.ł1 tkanek oraz na pij.-*t.kac'lt lcrwi lizüb'

do .sprzężeni:i zu-1"(it.neg(i i z¿1ltai_ntn'fani:1 uwalniania nor-

na ci- i ß-acl1'ene1¬gicznc. Na pr7.yl-clacl, aclrenalina i nora-

rys. 8.1). Poznania także rrfiżne pocltypy' tych ¦'eccpt.r›r('›'w.

aflte11alin}-' z zakoñczeñ nfiti"\-'i-'‹it'=.~"}_„-'clt. Receptnr'}-' cifticíre-

W' tabeli 8.1 zebrano cfeicty cl.7.ialania trzcclt pc›clt'}.='|JÓW

cl1'enali_na 1naja_|.\-".-'ięksą siłę działania niż izr›|_J1'c›terenül na

llfi1fgic.z11e z.nalc?.innn także na pij-tt.l
recept.u1'('ny ß-aclrenei"gicz1¬=yel1_

un1iej.scnwion.e \-\-' mięśitiaclt głacllcich rece pt.r_›ry rz-a(trei1c1'-

Receptn'1'y oil-adreI1c1'gicz11c priś1'e‹lnicz.a ty skt11'CfU. inii-_:_.='¬'ni gi:1dlc_icl1 naczyń, mięśnia ro¿sz.erzaja_cegc› cęczow'

giezne. natomiast izciprciterencil pobudza silniej niż adrena-

imięśni glaclkiclt clolltcgn nclcinka dróg ntticztžn-v'}"Ch

dza si_'rcc, co tre,-'¬ltiftJi't.L'je doctat_nie dzia.łan_ie cłtronotrü-

lpęcherz., cewka mciczowa. i gruczoł l‹;rol‹„ciwy). Umiej.sco.-

"N}.-'clziclzmizi we".-\-"nęt.rz11ego. Rec.ept.c“›ry czg-¿icli'c|'1ergiczne. W}-*ätęjütijace na jíilj.-'ti-zacii lcrw1`_., ucz.cstnicz.a W ich agre-

wi_c›11e

-gacji. “ii-"\"' trzu.st.c:e pnłiudzenic uk_ł'acluwsj1‹')l'cz1_1lr1egn po-

działanie clro.motrupowe '[zwięks¿e_nie szybkości prze-

Śrcclrtitfzy w l1a_rn_üw:1rtiL.111-}-'dziclaltia insulin j_„~'.'

wodzenia iinjaulsifiw' w sercu). Pr,)lźiuclze.nie tyclt rcceptxi-

lina i no|raclre1'| all na 1'ecc:ptr_1i'y [5-adreiteigiczite W sercfti. 'W tabeli 8.1 i na rj_„fst11tl<„u 8.1 p1'zeclst.awin11r;i pcicltypy' reeept.c›rtÍn".' or- i ß-ai1i'eI1e.rgiezn}'clt, l<_t.rÍ`›1“e ?tident.ył"`1k‹i'i-¬.-'ano

na 'wpółcztiinych nctirnnach pozazi-".-'cijot-VyCh

inazyr.-'~.ti11e autrireceptorami. Ich. alct?}.n.yacj±| prriwaclżi

Akt.¬y¬is-'actja reeeptoińw ßl-adreitergicznych pointpüwe {7.1-'i-'ięlcszcitic częstości akcji serca) oraz clciclatnie

4

34

C Z Ę Ś Ć ll

I

ROZDZIAŁ 8

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

gitżznyclt powotlujc zalianirn-t-'ariic cyklazy ad.enj_„-'lc-tn.oWej

też inaczej są 1i.azyi-s-'aiti lekami syrnpatylconiiinetycz-1_nym1.' iNI Ł1 lüodstawie sposobu ich dział ania podz..i.elono na L-_I-,~,¿¬_„z grujfiy. Bezpośrednio działający agonisci ti-'irjzą

czu mięśni gładkich oskrzeli, macicy irnięśni gładkich

i znutiejszcnie p~ozio.n1u cylcli.cz.rie_go aclenozynomonii.

:gię z rcccptorarni atlrene.rg.i.czri}r|ni i pobudzają

naczyń Ľzołíi. rys.

fosforanu (c.¿-koi-'llłj W ncuronach n-'społ'tźzt1ln`j.-fch iin.r1ych

Sunicu 8.2. przed.st.aWiono jeden z n1ecb.an_izm‹'f:-W posred-

row' zwiększa takze W¬ydziel.anie rcniny z ttcfrlcritvjfcli

powstanie IP? prowadzi do tiwoltlicrtia jonów Wapn.ia i t-'i-"¬,›.

koinorek p rzylsl ębu szkot-sfy-'tth.

dzielania griicztrl'in-¬.-'cj;o. i-'\l
Rccc.pto1'y B3-adrenergiczne posretłnicza W rozkurl l .3"). V\" lnięsniach szlcieletowycln

rec.ept.ory' [52 biora udział tt»-'¬t-'t>*j.='ci1t-'I-ji.-'cic joni"n-'‹.-' potasu,

t.ka11l¬1.acl'1. 1\"leci1a|¬|.iZn1 ten oclpowiatla za zmniejszenie

niego działania agonistow, zi-viększajatfych al<.tyWac_ję

t-yyclzicżlania cieczy Wodnistcj W oku oraz za inne działania

-f@;1'j1tr_)r‹Ÿits-' :idrc1te.|fş¿icznycżh

lcozj,-F We krwi. ƒtdrciizilina i noradrcnalina z jednakowa

agoni.sti'fn-'›.-' rcceptorow cr:-aclrenc1'gicznyt:h_ Polatidzertie re-

siła n-'pływajaí na receptory [il W sercu, natomiast adrena-

ceptorow D2 takze zmniejsza pov.-fstawattie cz`\l\="'lIi

lina znacznie silniej niz noraclrcnalina al<.tyi=i't1je receptory ji; W inięśniach gładkich. Pobuclzcnic receptorow ßg-adrenergicznych wzma-

z'\ktyWacja receptorow |3-ad1*cnci'¿¿icz11ycl1

ITÓW D] pot-widuje st.}_.-'rnulację c¬yl<_laz.y atlcrtylaittżit-ve.j or.'ą;¿ zwiększenie poziomu cf`tl`Vll' W sercu i mięśniach gładkich.

-sza syruiptgy-'cziiy nfs-fchisryt. zwrotny' noradrenaliny. a to zwiększa stęzi.-'.nic W sytiapsie. Å1n_l"etamina i podolmic -¿j¿¿1;¿_ł,'_.jj{jce leki trartspoi't.‹_n1-'altc do t-'t-'.spoiczulrtycl1 Za-

*'i-'x-'y-

C3-fldicz.ny' i"t1\-'ll-* pobudza kinazę bíałkową A. ktora [osł`t›ry'l11je inne białka oraz cn zjnny (_)dpoWieclz l<.‹.';unt'irkot-ya zalezy od okreslonycli białek. ktore W l<.ażdej komórce są

l'Jiorcz.ycl1 agr_:~riist.ow rcccptorow ßfi-acl re1'1c1'_gicz11ycli, po-

iiisłoryloyi-"a11c. W' sercu przez l"osl.io.r}-'lowartc kaliaiy Wap-

we, \""'i"Te wnętrzu ticu1'o1`iČ|n'“ Wspołcziilni,-'t:l¬1 arnfctainina

riiewaz tnvaza się, ze li polityczne działanie tj.-'c.h agoni-

nirąiwc 1.-'i-'z1ria¿g'a się napływ jotuiw wapnia, kt'.Ü_i"e powodu-

'hamuje maj_;¿1z.}.-'rtowanie noraclrcnaliny przez pęclierzylci

.stifrn-' n¬io:í'.e lźiyc W_y'ko1'zj,-'stane W leczeniu ritj,-"łt'›sci.

ja skurcz serca. W' mięsniaclt giaclkich cz”\l\fIl-' p‹_›Wodujc rozkurcz mięśni poprzez działanie na kanały potasowe, kanały ii.-'api1io'a‹'e ikinazę łańcuchów lekkich rniozyny (zob. rys. .|. 1.3).

neuronalne. To powoduje Wzrost stężenia noradrcnalinj.-' W cytoplazmic i od Wracanie transportu noracl1'er1alin_y' do

W tkancc t.łuszczoWej pi't'iWadzi do uwolnienia l<.'.-'i-'a.so'i-".-' t.li1szcz‹_›Wy'cł1 do kra,_żenia. Ühccnic poszukuje

Receptory dopaminowe "Ę-'ll‹;o dopamina spośród irinycli agrirtistow reccptorow adi"tf|1tżrgiczi1y'clt pobudza receptory dtipaininrnw. Znanych jest kilka j¬.it.›tlt},-'ptfniy' tych rct:cpt.t.irÓ"\-s'. recept.o1°}" D1. ktore

posredn..iczą W rozkurczu mięśni gładkich naczyń, oraz. receptory D2 regu.l.ując.e uwalnianie neurcJp1'zcka:Żriil‹tóW.

Receptory imidazolinowe

synapsy przez transportcr lcatecłtolamintn='.-'j-t Źarowno bezposrednio, jak i pośrednie dzialanie i-'rykaztiją agoni-

'ści o działaniu mieszanynt (np. efed1^y_i_taf).

aezpośneonio oz|Ar.A.|ĄcY Aooniścl necelrronów ADRENERGICZNYCH 4

zXgr_in..iśc.i rec.cpt.t›1¬i'›W adrenei'g'icz.i1'yclt t-x-'yx-młtija działanie podobne do pobudzenia ukladu Ws_polczL.1.l.nego, dlatego

cjc o budowie imiclazolinowej pobudzają rcccpt.ory imi-

roz na W ły

oraz W liczniyclt tkankach ol¬:Woclt'n.-".-'ycł“|. Działanie prze-

adrenalina. glowny hormon kory Iiad1te1'c.zy' iclopami-

, neuron wspołczulny

ciwnadciśnicniowc klonidyny pojawia się t-1-'t-x-'j.-'riilcti po-

na. prckursor noradrcnaliny i adrenaliny. 5yntt:t.j„'cz.t1e

i

miNE

btulze nia W oś1't1cllct›t-"rytt.t układzie 1¬itti¬i-1-'r_›\-yyni zaifowrtci receptorow ot.._,-adrenergicz.nych, Íak' iirnidazt'›li1'itn~\.-'ytżh.

l')ziai'an ie to prowadzi do zmniejszenia syjlłjns-'ti układu

_

I

l
Właściwości ogólne Bunowa csrulczaa 1 ranuakoklustriia. Każda lcmeelmla-

NE @ NE ra/

Wspołczulnego na sercc oraz mięśnie gładkie naczyń.

W' rozdziale lt) opisano n-'łascix-yiistfi łiwmakologiczne le-

mina jest złożona z części kat.eclioloWcj oraz bocznego

łańcucha etj,-='larr1in.y' (rys. 81-.ł). l<.atcc.holainirry są szybko

kow irnidazoliiiot-vycli stost.i1-ti-'ari_'yc.l1 W nadciśnicniu. ,*., iz' .:-*""ll

mięsień gładki lub tkanka sercowa

ia,

inozytolu (IPB) z błon ł`ost`olipidon-'y'cli. `W inięśníach teczki środplaz.mat.ycz.nej, a to p'rcn-='.radz.i do skurczu mięśni. Za pomocą opisanego rnecltanizmu a¿.;oi1iśi;'.i rr-¬.cept.o ra (zl-aclrcnergicznegrii powodują skurcz. 1¬|.ac.zyń izwiększają

ciśnienie krwi. W' gruczrjiiatżh 'wydzielania zeWnęt.rznego

Rl

i,

2

R ...?._noradrenalina j _DH (cz.1 = cry; |?›1 > ßzi

adrenalina

raq = az; js' = sj) izoproterenol 5 , (js =[fł :›:›cr]|

j I

'

R

2

_H

_ OH

_ CH

_ OH

3

,'

(H z' 3

P

1,

cH

I

`\

CH

dopamina lĹD_ :.=› ßł ¬› ot)

-H

clobutamina

_H

3

-H

_EH _ĘCHJ2 _ CH

_OH

3

Rysunek 3.3 Budowa chemiczna wybranych agonistúw receptorow adrenergicznych. katecliolaminy' zawierają fragment katecholowy oraz boczny łańcuch |¬netyloan¬i'“|y. Reszta pr'Zylc¿c?ająca się do azotu arninowego (R2) determiriuje odpowiednie powlnowactwo do receptorow ci- iß-aclrenergicznych. Duże fragmenty R2 (np. izoproterenol icło butaminai rriä_fŠ.'ā mniejsze powinowactwo do receptorow ci-, a większe oo receptoroyi' |3-adrenorgicznych. Doparnina ma nawet większe poyiifinot-vacliwo do receptonńw doparninowych DI niz do roceptorow adrenergicznych.

-,

ł

~ "' - ..

.=;I';".'1-._

'ii ii " ¬' -Ĺ* agoniści działający bezpośrednio

|

oraz katecholo-O-metylotransfcrazę ŁCOMT), enzy-

Więlc.sz.e powi 1¬iov.-'actt Wo do rc ccp torów ji-adre nergicznych

ffly n-'ystępttjajce W jelitach, Wątrobie oraz innji-'ch tkankach. l_cl<_i maja rnała bi.odost.ęp11r›šc po podaniu. doust-

niz. leki z małą grupą aÍ.lo`_loWa, (np. atlrcnałiitaj. Adre-

nalina jest. silnynt agonista zarowno receptorow (1-, jak

rryrii i lcrotki okres pol't.1¬Wania We. krwi. 7. tych pin-1-'odoi-i-'

iß-adrencrgicznycłt.

musza być, W razic _potrzebjc podawane pozajclitow'o Ľ np.

liny Większe powino'i-'i-'actWo do rec.eptor‹Í¬m-' pl niz do

W leczc niu pacjenta ze Wst.rząse1n aital.i.lalctycz.nym}.

l\`oradrenalinę 1'r'izni

od

aclrena-

Ź- tytth roznie i-yyrlilsta, ze noradrcnalina powoduje skurcz W'szy"st.l<.icl¬= niuźzyń kr¬i-".-'iottosrn-tclt, a adrenalina

folipazę C, ktc"›ra katalizuje uwalniania trisfosforanu gładkich llig st¬j_„"11'n1lujc uwalnianic jont"m" Wapnia z sia-

-CH-CHÂ-P'-IH

u.nieczy'1mianc przez oksydazę n¬|onoaminoWa_ lĹ1\~'lf\Ü]|

NE

Transdukcja (przekazywanie) sygnału

i*\lct¬yyi-'itcja receptora ot.-adrenerfgicz.nego pobudza fos-

HO”

na. ciidogcnny ncuroprzekaŹ.ni.k układu Wspołczulnego,

non-"e z.lokałiz‹n-'i='anr_i W oś1't'1tllctit-'\=¬yn1 układzie [tera-you-'y1'11

hlonach ko mórlo.n\'yc:l1 W tkankach dr'›ccYl‹_i\-1-"j,-'r1l1.

I

l-\latura.lnie nfystępttjajce katcchtilarniny to noradrenali-

nad t.}-'nti substancji jcst. klonidj,-='na. Rcccpt.ory iinidazoli-

.sprzęzone z lāiiałkicni (i). U.n.1iejscoWione są na

l

HD

{|Š1 `;> [iz Że- od

Katecholaminy

dazol_inowe. jednym z. r1ajlc_psz},-'ch przyldatiow badan

Ittii-'tfy

I

etylamina

lšczpośtednio dzialajacy'cl'1 agortistow dzieli się na katechola|niru'i\-s-'_y'cl'1 i niekat.ecłtolan¬iiniinfj-'cł1.

ngciriiści recept-:›1¬oW aclreitergicziwtfli oraz inne .substan-

lłcccptory adrcnergiczne, dopaminowe oraz irniclaz.olinowe są to |'ec.eptory hiallcowe ¬W'iazącc nuklcot.yd guani-

katechol

lcończcii. nc1's~ifo¬i-'in-'cli przez trans porte.ry' ka techolamini :-

Klasyfikacja agonistów receptorów adrenergicznych

85

poprzez Wzrost poziomu

'±1oradrenaliri\.-' We Wspolcztilin.-'clt pol'ączeniach neuron-‹efektor. Kokaina hannije transportcr katecholamino¿.Iolca.l_izowany W błonie ki.'›1'1'1orko'W'ej We Wspołczulm,'<_'h neuronach prcsynaptycznycli, przez co zmniej-

ga lipołizę, proces, W l
Agoniści receptora adrenergicznego

katecholaminy

Na ry-

a W Watrohic w glilcogenolizic, zwiększając stężenie glu-

i rcceptri.

I

Rysunek 8.2 Mechanizmy pośredniego í bezpośredniego działania aEl°' nistów receptorów adrenergicznych. Kokaina hamuje wych»-'-iyt zwrcnru” noradrenaliny z udziałem transportera katecholaminowogo. iftmłełamina blokuje niagazj-"no'w'anio noradrenaliny pmez pęcherzyki neuronalne i zwiększa napływ noradr-enali`ny do synapsy przez 'tranāpülief katechoiaminowy. Bezpośrednio działający agoniści wiążą się i poüll' dzają rc-'ceptor adronergiczny'. cr. - receptor o.-aclronergiczny; jł - re-cell' tor ['ł¬'aclrenergiczriy; NE - noradrenalina.

MECHANIEMYI EFEKTY DĘIAŁANIA. Na 1").-"sL|.nlct| 8.3 i W tabeli 8.2

t'}-='ll.<.o nicktoryclt, itatoiniast inne rozkurcza. lsoproterc-

Pfāttclstjawiono roznic.e kat.echola1¬nin Wpt›Wi11owactWie i swoistości do recejit.t'.-ri'n-y. Rozmiar reszty alkilowcj przy

nol jest uWazarn,.-' na Wyhiorcz.cgo agonistę reccptorow

grupie azotu a1'ninoWego

Wactwo cło .reccptorow ot-adrcncrgicz.n.ych_ Dobutarnina, pobudza przede wszystkiin. .receptory ßl-riclrenergicziie. ale W 1'r1n.iej-szyrn .stopniu działa .na 1'ec.cprc›r'y jrł., io..

detcrmintijc otlpowiednie

PUH-'i1¬|oWac.t.wo do recźcpt.tirtÊn-'i' ot- i ß-a.d|'er1ergicz11ych. Leki z duża grupą alkilową (np. izoprotcrcnol) .mają

pl- ilig-ad1¬cr1c1gicz11'ycl1 ze względu na małe pon-'ino-

¬

_

_

85

\

¬.

C Z Ę'S F1 ll

I

R O Z D Z IA Ł 8

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

I

Agoniści receptora adrenergicznego

37

l

Lek Bezpośrednio działające katecholaminy Dobutamina

Dopamina'

Efekty farmakologiczne li receptorowel

lzoproterenol Noradrenalina

noradrenalina (T0 pgƒmi-nl start

Pobudzenie serca (B.) i wazodylatacja 1262]'

Wstrząs kardiogenny, ostra niewydolność serca, stymulacja serca w czasie zabiegów kardiochirurgicznycb

Rozszerzenie naczyń nerkowych (D1), pobudzenie serca (pl), zwiększenie ciśnienia

Wstrząs kardiogenny i septyczny, niewydolność serca

Í or.)

Skurcz naczyń i zwiększenie ciśnienia krwi in 1 l, pobudzenie serca (B1), rozkurcz oskrzeli (sz)

Pobudzenie serca (|i„}, rozkurcz oskrzeli '[|52] Skurcz naczyń i zwiększenie ciśnienia krwi Ęu1]l

__

i dodatkowo we wstrząsie hipowolemicznym razem z poclawanymi płynami Wstrząs anafilaktyczny, zatrzymanie akcji serca, migotanie komór, zmniejszenie krwawienia w czasie zabiegów chirurgicznych, wydłużenie czasu dzialania miejscowo zastosowanych leków znieczulających Astma, blok przedsionkowo-komorowy i bradykardia Zmniejszenie ciśnienia krwi i wstrząs

lílonidyna

Deksmedetomidyna Midodryna Dksymetazolina Fenylefryna

Ritodryna Terbutalina Pośrednio działające środki terapeutyczne Amfetamina

start

l

stop

l

'X / |fl,__

\

start

l

stop

l

l

\

_yf ß_

180 I ': _

.

H

' ino 9

}

-' l

_ '

mi sa

'" _

_

_/_'__\ ` Ê

W

l

Ź_

Ĺ

j _ 2/"'

l

i,,„'---1

F_\""_"_“"'”

L/

“Í

i_.i.í...___

ii

Rozkurcz oskrzeli ([i¿) Zmniejszenie tworzenia się cieczy wodnistej (1112) Zmniejszenie napięcia współczulnego pochodzącego 2 ośrodkowego ukladu nerwowego (oz i imidazolinowel Działanie uspokajające (rc.) Skurcz naczyń irc) Skurcz naczyń (cc)

Astma W krótkotrwalym kontrolowaniu ciśnienia śródgalkowego Nadciśnienie, uzależnienie od opioiolów

'F3

-ł o.|

Dodatkowo w znieczuleniu Nieclociśnienie ortostatycz ne Zmniejszenie przekniyienia błony śluzowej nosa i spojówek Zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej nosa

B

„

_

ÍJ_

D Í6

_"\_ . z

_/_`

“sc

.-

>*

/'

XŜ

"\.¬=.==.=._-J.. _ __

Ü

i leczenie wstrząsu Poród przedwczesny Astma

Zwiększenie uwalniania noracłrenaliny, pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego

/_

\ _2

r

O

l

20

l

O

i spojowek, mydriasis, podtrzymywania ciśnienia krwi

Rozkurcz macicy łfijl Rozkurcz oskrzeli lßj)

|

|

213

Ü

|

213

l

Ü

l

ZÜ

Czas (minuty) Rysunek 8.4. Porownanie efektów działania czterech katechnlamin po podaniu małych dawek każdego leku we wlewie dożylnym. Slrzalki wskazu_Ęą, -;lc-ierly rozooczał się i zakończył wie-w. Zarrajestroi.-yane ciśnienie krwi przed stawia sku rczowe, rozkurczowe oraz śred nie letnicze ciśnienie krwi. Obwo;tlowy opór naczyniowy jest wyrażony w skali umownej, w zakresie od Ü do 4 _jednostek Zobrazowano mecbanizrn odrucbowy receptorów l,oŁ¦, B, ißjl adrenergicznych lub dopaminowycli ĘUIII, odpowiedzialny za zrniany częstości akcji serca i oporu obwodowego. Noradrenalina zwiększa opór .obwocioy-.~'~,' i ciśnienie krwi, co prowadzi do odruc|'lowe¿ž bradykardii. ‹¿`adr'enalina zwiększa częstość akcji serca i jednocześnie zmniejsza opór obwo.dowyi nieznacznie zwiększa średnie ciśnienie tętnicze. lzoproterenol zwiększa częstość akcji serca, ale znacząco zmniejsza opór obwodowy i obniża Êśrednie ciśnienie tętnicze. Doparnina zwięl<.sza częstość akcji serca łi zwięl
Narkolepsja, zaburzenia koncentracji uwagi Znieczulenie miejscowe

Skurcz naczyń (oj) Skurcz naczyń (cc)

1|' \ \_

Ĺ j`ed_;nostki i iäporu obwodowego

_ ;_ Łumownel

Skurcz naczyń, zwiększenie ciśnienia krwi i mycłriasis ({1.1)

Kokaina Środki terapeutyczne o mieszanyrn mechanizmie działania Efedryna Pseudoefedryna

stop

l

dopamina (0,5 g/min)

U oclruchowa bradykardia

leišnienie krwi .:

Pośred nio działające nie katecholaminy Albuterol Apraklonidyna

start

l

izüprqmj-gngj

100

jf akcji serca , łfuderzen frnlfll' .j ' 50 _| l

l.

adrenalina łlü pg/mln)

stop

l

krwi

Adrenalina

fi ,`

Zastosowanie kliniczne

Zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej nosa Zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej nosa

*` llooarnina jest lcalecłiolarriiria o m‹esza|¬.ym rnechanizrrie rłzialania.

nie naczy1.'1 oraz zmniejszenie rozlmrczowego ciśnienia

|Íå_.¿-aclrr-tiittrgicznj,-'ch rcclukujc opór r1acz}-"11ir'J\-\-"j_„~', co zlrmiej-

l<-,r`n-'i. `l"\-""ic¿lcsze dawki j¬iowod11ją silnicjszj,-' skurcz naczyń

sza komoroi.='i='-_'_,-=' opór 1-".-'yifzu Los-yy U |JacjentrÍny z i¬.iew§,-'cit›l-

W calym organizmie oraz zwielcszenie zarówno c.iśn.ieni_a

ilością serca to clziałanic przyczynia sie do zwiçlcszcttia po-

'f0zkL1rc.zo\-".-'cgr.i. jak i -slciirczritsfqgri krwi.

jemności wf.-f1*z.r1t.o'¬i-=.=ej í ininutowej serca (zob. rozdz. 12). Dopamina zastosiiwana w małych cła-n-'i-'kach i-yyl3ir'›1¬czo aktywuje receptory cloparnínowe D, W nac.z.yniach

lzoprot.e1fer1r'›l akty\.'»"uje rece ptory ßj- i |Ŝ.__,-adrcne1'-

_giez.nc, pon-'od1..rjąc rozlcurcz n:1cz_ş='ń i sryiniilacfje serca. Dopamina pobudza receptory D1, [51 i or. `lf'\-" przeciwieństwie do i11i¬n,-'(311 kar.eclio1a1nin, dopainina styriitiliije rak-

ciśn.ien_i.e lcifwi. Noradrenalina może powodcnyfic odrucho-

T0' Z-nfylále zrnnicjsza r‹'}z.l<„t11'cz‹ź|wc oraz .Ŝrcclnie ciśnienie

lcrwionośns,-'ch nerek oraz innych łożyslcach naczynio-

\-yą b1¬aclyka1¬dic'_, jesli ciśnienie krwi zwicgkszy sie dostatecz-

=t*Ê-T..nic'.ze, natomiast. może zwi ekszj,-'Ć cisnienie slcurczo'n-'e.,

Że uwal nianie. Iloraclrcrialinj,-' z ne1.11"o |1r"M-' współczulI1}~"cl_1.

nie clużo, aby a1‹„tywo*i=i.fa‹č odruch. z. barorec.e|)t.oni'm-'_

35Wię.ksz.ając. częstość akcji serca i jego kurczliwośc. Silne

wyclt, w wyiiilcu czego clocltodzí do rozszer-ze.n.ia iiaczyń. i. zwiększenia pi'z.eply¬n-'1.1 nerl
jest spr›\.\-'oo.‹'›=.-".-'ane przyśpíeszeníern akcji serca i zwięk-

11-ziaianie chron.otropowe izoproterenolu może pr.iwoci‹.:''wßłć cze.str_islo.1i¬cz i zaburzenia r¬_..-'tmu serca. Z tych powo'fłón-' zi-vylclrr podan-rany jest i.n_i¬iy lek (np. dobutam_ina}. _lflłöry zsi-¬icj._lcsz.a pojcrnnoisc n1inut.owa serca W pi"z}-'pacłlcti

nali_n}-', a(lren_aliIi}='. izoprorerenolu í Llripamiiiy, prżiclaiiych

szeniein pr_)je|ni1r)srii minutrrwcj. \"'\«"pl'},-'sv na 1'r'›zl
l'Êg{') nicwjy-'cl‹ili1oścí.

orl ipowocluje skurcz Iiaiczyń. Dopainina może zwięk-

we wlcwie clr'›ż.yliryit1, na ul‹:l':icl se rcowo- |1:1czj_mio\-¬.:y. Działanie sercowo-naczyniciwc noracłrenaliny' wynilca przecie wszystk'i_1ri z pobudzenia recept.o1'ón.-' nc_-aclrcnergicznycli. "¬."\"'}-"¬'1.=i.-'iąiltijc to _skurcz naczyń i zwiel
ciśnienie. kr'n-'i zz'ilcz_g„-' od n-'zglęclne_j alcty'i.~."acji recepto-

Dol¬.iur.:.-unina tej-'biiiitrzri zwiększa kLi1¬czlii.-ność oraz pnj'emnośc wy-'1'zi.it.oss-'ą .sen:.a, jeclnocześnie |Jowodujac n iewiellcic zn-'itglcszenic częstości jego akcji. "liikic dzialania Inoigą

szać opór naczjj-'nir_i1s-'sz natomiast. dobutarnina zi-y}-'łcle

pobudzają receptory pg niż oil. szczcgúlriic W lozyskil U3'

3“'*"lfEl<„szj„-'rř pojemność 1n_i_ri.L.ito'wą u osób 7.. ostrą niewydol-

renalina iizoprotcrenol są _potenc.jal.nie silnymi lekami

czjmiowj-'111 mięśni szlcie.l.eLci¬i-\~'ycl1 in-şrwolrija rozszerze-

'Hoscia serca. Üobtltamina poprzez akty".¬.-'acjo reccpto1'óiw

r-:jzlciirczającymi oskrzcla. l\/limo że rnozna je stosowac

Dlatego tez dopamina jest zarówno lźiezpo.ś.red_nim. jak i pośrcdniin ago-nista rcccpt.ori'n'~.-' adi'energicznych. (1) DZÍAŁAN IE NA UKŁAD SERCOW"O-NACZYN IOWIÍ Na rysunku 8.4 poi"‹Íin-'na11_ci dzialania noraclirc-

obi-1-'oclo'-.vcgr'i, c.o z kolei zfln-"łelcsz.a skurczowci rozkurczowe

..______

."\clrcnalina zwiększa skL1rczowe cisnienie krwi, Łłlü

może też zwiększać lub z.1n_niejszac. c.iśnieni.e 1¬ozl
row oil i ji? lctńre pošredniczą

odprn-'».-'iccli'1io W sl
irozkurczu nacz._yń. Mrtiejsze clawlci adrenalinj.-' silniffl"

_l

dawkach clopalnina _pobucłza 1'ece_ptor'y ßl-adrcnergiczltc w .sercu_,

co

styini.1lL1je

l<.i1rczl.iwo'.ść. serca i z¬.-\-'it;lcs'zc-

nie jego pojcrnltości mirnitowcj oraz perfuzje tkanek. VV wieks?.'ych Clawlczicli cloparnina pobudza rcccpt.ory

zmniejsza go.

(2) DZÍAŁANIE NA UKŁAD (}l)l)E("ĹHĹ')lNY. _Ad-

33'

C Z Ę Ś Ć ll

I

ROZDZIAŁ S

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

I Agoniści receptora adrenergicznego

B9

w leczeniu astmy, obecnie w tej chorobie czesciej używa

dawki 2 1ng,f"l<.g masy ciala na minute, a nastepnie zwiclş

MECHANIZMY I EFEKTY DZIAŁANIA. Fenylefryna pobudza recep-

sie. agonistów receptora |'i¿-adrenergi.cznego.

sza się dawkę do osiągnięc.i.a poządanego ciśnienia krwi,

tory u-adrenergiczne i wywołuje skurcz mięśni gładkich.

(3)

l(atecholaminy

fvliliiri ze w warunkach prawidłowych małe dawki dupa-

Ich skurcz powocluje z.w.iększe.nic oporu naczy1'1ioweg‹i

mogą r-x-'j.-'woł.ywać nadmierny skurcz naczyń, prowacłzący

miny :mogą nasilac wytlziclaliie moczu przez z.wickszeni„=¿.-

i wzrost ciśnienia krwi. Podanie dospojówl<‹.i'w't: fenyle-

do niedokrwienia tkanek iinarrwicy Miejscowe niedo-

przepływu krwi przez nerki, wiele den-".-'ridów wskazujrgj.

krwicnie tkanki moze być spowodowane przedostanicm

ze takie dawki nie są zwykle. skuteczne w zapolžiieganiu i leczeniu ostrej niewyclol ności. nerek. Skutec.-zna dan-'_ ka dopaminy chroniaca nerki u patźjei1r.f'›w z wystepują_ cym wsrrząsem to dawka utrzyrnujaca średnic ciś.nien1,=¿.

DZIAŁANIA

N IEPOŻĄIJANE.

sie na zen-"na,trz. naczynia leku po-dawanego w czasie wle-

wu dożyl nego lub podczas przypatlkon-'egti misr.rzj,-'ltniecia palca adrenalina, podczas samodzielnego

pcldawania

w czasie nagłej reakcji alergiczncj. l-"odanie nadmiernie

tętnicze wieksze niż (il) rnm Hg, W czasie podawania dr;-_

duzej dawki katecholamin zmniejsza |_jr'zcpiyw krwi prze.z

zyłnego płynów oraz odpowiedniej dawki wazopresora_

narządy wazne dla życia, takie jak nerki, lub z¬wię.l<.sza pobudzenie serca. prowadząc do cztgstoskurczu i innych zaburzeń rytmu. Agoniści rccepto.rt'iw ß-at1rer1ei'giczny'cl1

wana jest w leczeniu wstrzt-isu septycznego. (ÄÍzęsto pq-

ni oga, pr iwotion"ać h iperglikemit_:_ 1,-'»'y\-1.-'t.)ł':1n:j 'gl ikogenol i za,

nici-:ys'tarczającej reakcji po dopaminie lub wyraźnym

co jest nieko1'zyst.ne u pacjentów z cukrzyca.

cze_st.i_1sk.irrcztr. Noradrenalina jest takze stosowana wilc-

twarzy, warg, powiek, jezyka i gardła oraz. trudności w oddychania. Ratownicy medyczni podali podskórnic adrenalinę iprzetransportowali pacjenta do szpitala, gdzie otrzymał dozylnie deksametazon {kortykost.croid). Chłopiec w przeszłości hyi uządlony przez pszczole, ale wtedy nie było konieczności hospitalizacji. Z powodu zaburzeń oddechowych dziecko zaintuliowano inicchanicznie wentylowano przez 24 godziny. Obrzek zmniejszył sie, chłopca rozintubowano i wypisano ze szpitala dołirym stanie klinicznym.

l\`oradren.'1lina, .silny lek kurczący nacz.ynia, stosu'-. daje sie ja, pacjentom we wstrząsie kartłiogeririyin, przy

czeniu niedociśnicnia wyu-'r.›łanego ?.n1niejszenie1'n oporu

Wybrane leki

obwodowego po zastr›sowa1'iit1 zbyt duzych dawek wazn-

l.(at.ecl1ola|ni11y stosuje sie w leczeniu kilku typów

dylatatora. "'.'\"' tym celu stosuje sie takze fenylefryne, co

w.strza_su.

opisano clalszycli czcściatżh tego mztiziału (zob. w „Fe-

lr"'\«".st.rz.as

fryny prowadzi do rozkurczu m.ieś11ia teczón-'ki i rozsze01115 FRZ-YPf\Dl(Ĺl. Chłopiec, 6 lat, zostal uzadlony przc pszczołe. w język. "Wystąpił obrzęk

jest

stanem, w któryin

krążenie

w narządacli ważnych dla życia jest p‹:›ważn.ie zmniej-

nia przez owady mogą powodować nagłe reakcje. nadwrażliwości w zakresie od bólu miejscowego izaczerwienienia do bardziej groźnych reakcji ohejinującycll obrzęk krtani, skurcz oskrzeli i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Użadlenie wokolice. krtani itchawicy powoduje większą możliwość wystąpienia nicdrożności dróg oddechowych, co koniecznie może wymagać intubacji i bardziej intensywnego leczenia niz po użądleniu winne okolice ciała. `W reakcjach nadwrażliwości pośredniczą immunoglobuliny E, .które krzyzowo uczulają antygeny na komórkach tucz~ nych ibazofilach, prowadząc do uwolnienia histaminy i innych chemicznych mediatorów wywolującyclt obrzęk i skurcz krtani. Leczenie ostrej reakcji nadwrażliwości {anafilaksji} wymaga zazwyczaj podania adrenaliny, leku przeciwhistaminowego oraz kortykosteroidów. Kortykosteroidy przcciwdziałają zapaleniu iobrzekom. Spadek ciśnienia krwi i wstrząs mogą się pojawić w większości przypadków, co może powodować konieczność podania dożylnego pły'nóvi›', tlenu oraz innych środków terapeutycznych.

nj,-'lefryr¬ra").

szone w w"y11ik1.1 niedostatecznej ohjtjtości krwi lwstrząs

Aclreru-[lina jest lekiem z 'r-'¬:yl.¬.›t.i'rL| w przypadl<¿u reakcji

hipowol.emic.zny]' czy spowolnienia czynno.ści serca rfwstrząs kardiogenny) lub zmnicjszonego napiecia

anafilaktycznej (zob. ramka 8.1). Rozszcrzajac oskrzela izwieksz-ajac ciśnienie krwi, pifzeciwdz-iala efektom

ośrodka naczynioruchowego (wstrząs neurogenny lub

wywoł.ywanym przez histaminc oraz innych mediato-

septyczny). Vs-ist.rz.ąs scptyczny jest związany z tłuzym rozszerzeniem naczyń wywolanym wytwarzaniem toksyn przez patogenne mikroorganiziny; Czasami.. aby

rów. uwalnianycl¬| z k.omó.re.k tt1c.z.nycl1 i bazofili w trakcie natycl'uniastoi-¬rej reakcji nadnrzizlin-ftiści. Adrenalinę

stosuje sie jako lek kurczacy .naczynia do zmniejszenia

odróżnić go od wsr|¬zą_su hipowolemiczncgo i kardiogen-

krwawienia w czasie zzibiefgrfinf cłiiru|fg.icz.ny'c].i oraz aby

nego, nazywany jest .,w'srrza,sen.i t.eru1iczny1n”, bo obwo-

przedłużyć działanie leków miejscowo znieczulają-

dowe cześtżi ciała pacjenta są zwykle zimne. z powodu

cych, opóźniajac ich wchłaniania do krąże.nia ogólno-

n.iedost:¿1tec.z.nego przepływu krwi. "-N liicktórych przy-

ustrojowego. Aclreiialilia jest także używana jako środek

padkach wst.|.^?.ąsu septycznego takze obserwlije się hi-

pol)udzaja_cy w zatrzymaniu akcji serca imigotaniu

perperfuzje oraz zimne obwoclow'e cześci ciała. Wstrząs

l(o|nór. lsoprotcrenol stosuje .sie w leczeniu braclykar-

anafilaktyczny jest 1-'ry'x-i'‹1ł:.1in,'

nagła i ostrą reakcją

dii ibloku przedsionkowo-komorowego, gdy stoso-

nadwrażliwo.ści, co zwykle objawia sie spadkiem ciśnie-

wanie innych ś1'‹itłl‹‹"iw nie przynosi |"ezt.rltatrĹmf. il»-'limo że

nia i rrud.n.o.ściami w oddychania.

oraowlznrr 111-Łzrrnnltu. ttzęae „żądn-

izoproterenol był stcrso'-;winy w leczeniu astmy oskrze-

Leki katecholaminowe. zi-1-fielsszajacce ciśnienie krwi

lowej, to zwykli: jest p1¬cferr_iwan¬y wyl¬›iórc.z.y agonista

Ĺwazopresoryl. stosuje się w leczeniu 'w'strz.ąsu, w któ-

r'ccept.orow ßz-a'.'łrer1ergicznych, ponieważ nie zwiększa-

rynt czynność narządu jest zaburzona w wyniku spadku

czestości akcji serca tak jak izoproterenol.

średniego ciśnienia tetniczego krwi poliizej ólil mln Hg.

lłobutamina p'.'j›budza serce (czynnik iriotrfopov.-'}'l¬

Åliy wysta_piło dz.i.ałanie 1-¬.-'azop'r¬c.sorów, konieczne jest po-

rze nia żrenicy .mydri asi s }.

WSKAZANIA. Fenylefrynę stosuje sie, aby uzyskać obkurcze.nie błon śluzowych nosa u pacjentów z wirusowym zapaleniem śluzówki nosa. 'laka infekcja może być wywołana przez wi ę_c.e.j niż sto serotypów rynowirusa, a takze przez inne wirusy, poworluja,_cc zwykle przeziębienie. Fenylelryna ma także zastosowanie tr pacjentów z alergicznym nieżytem błon śłuzowycb nosa,

zapaleniein '».-'r-1,-'¬.=¿'‹;›ł'¿'„='\'„'»rai¬r}.-'in przez histamine uwalniana, z komórek tucznych w czasie reakcji alergicznej. Skurcz

naczyń błony śluzowej nosa spowodowany przez ten lek zmniejsza przekrwi.e.nie nar.:zy|¬iii'iwe iuiatwia oddychanie. 1'-"tby uzysl‹.ać t.akie dzialanie., leki podaje sie zar'f›w11o

miejscowo, jaki doustnie. l'N" pacjentów z alcrgicznym zapaleniem spojówek zapalenie oczu jest zwiazane z katarem siennym i innymi alergiami. Fenylelryna n¬io;`¿.e być wtym przypadku

użyta jako lek miejscowo zmniejszajacy przeknwienie oczu. l-'rcparaty oczne lie nylefryliy =.'\-'y\-'~.-"olL1_l5t- myclriasis,

co znalazło takze. zastosowanie w badaniach oftalmoskopon-ycli siatkówki. lN przeciwieństwie do stosowanych

wtym celu an.t.ago11isr.ó'w' reccptorów muskarynowych (np. tropikamidu), fenylelryna nie zmniejsza napięcia mieśni rzeskowych, co nie zaburza akomodacji oka do

widzenia dalekiego. Fcnylefryne stosuje sie dożylnie w l.eczeniu nicdociśnienia oraz wstrząsu n-"ywołzinj,-'eli zmniejsze-

niem oporu obwodowego naczyń. koi tym przypadku niedociśnienie nioże być spowodowane zbyt dużymi dar-vkanłi lekow wazoclylatacyj nych, lekami inclukującymi wstrząs, wstrząseni septycznym oraz .neurogcnnyrn ¬wfy'11il
ciśnienia krwi w czasie zabiegów chirurgicznych (np. w niedociśnieniu wywołanym środkami znieczu-

lajacymil.

W przypadku wstrzasu kardiogennego do popraw.i.e.nia

a także rozszerza naczynia. 5t.o-suje się ją w zabiegāłfilff chirurgicznych, aby pobudzić prace serca oraz przez ltrotki okres w ostrej niewydolności serca i wst.rząsic

p rze_p'lywu n-"ie1ic.owcgf.i i wydajności serca. aby zmniejszyć

kardiogennym. Rtltynowo 'tl()l)L1ta1iii1'1j-' nie sto-sujt' Slff

Ż

także oporne na rozkład przez l\r'l;\fJ. Z tego

Midodrynę stosuje sie w leczeniu podciśnienia pojawia-

obszar niedokrwienia mięśnia sercowego i zaburzenia jego

w leczeniu wst.rzasu septycznego, chociaz. jej dzialanirž

czynności, bartlziej przydatne sa, metody mechaniczne

wazridylatacyjne ntoze w wiek-;zyin stopniu zm r1iejsz}"Č-

Pori-'iidu leki niekatecholaminowc są skuteczne po poda.niu doustnyrn i maja dluzszy czas działania niż katecho-

(balon sródaortalny) .niż srodki la.rmal<;ologic.zne. W' cza-

opór naczj,-'ni‹n~'ry iciśnienie krwi.. Zastosowanie u pit-

ilāimiiij-',

Sie terapii tego rodzaju wstrzasu metody mechaniczne

cjcnr.i'n"‹." z n iedociśnienieni ogranicza sic do przypatlloów

Stümje sie często w połączeniu 7. lekami wazopresyj.n.yrni.

wywołanych braclykardia.

jącego sie w pozycji stojącej (ort.ostatycz.ncj') u pacjenrow z poważnymi zaburzeniami zdrowia (_ np. w ostrej neuropatii u-'cgetatyw'r1ej w cukrzycy). Midotlryna uzywana jest również w terapii nicdociśnienia sp‹1'w'od‹›'w'anego infekcja u niemowląt, niedociśnicniem 1.-=.-'ywołanym

danie dozylne plyn‹'n'›.-' w celu n-'yrčn-\"rlania hipowolemii.

Vv`" leczeniu wstrząsu septyczncgo lub kardiogcn-

nego u pacjentów z niedocisnienieni, rnirno podania

Leki niekatecholaminowe

odpowiedniej objętości płynów, stosuje sie z¬wyl
minc. Zazwyczaj leczenie doparnina, rozpoczyna sie od

Midodryrla nich

Fenylefryna właściwości Fanmaicoslatnfczst. Penylęrryna jest \.¬„'ehiaaia-

.środkami psycliot.i'r_ipt_n'¬.ymi oraz w czasie dializy nerko-

wej. l.\“lechanizm

Leki tc nie zawieraja w swojej lJL1d(›¬wic cześci kateCl`lÜ'

-Üü po podaniu d0u.st.nym oraz miejscowyrn, rnoze także Ęh _ yć stosowana pozajclitowo. Ĺ-ek jest czt-_żścitn-\-'o lnetabo-

.łowej inie sa metabolizowane przez C-Ül\-'lT. l\liel
llfi-owany przez i\/ÍAÜ w jelicie oraz wątrobie.

w pozycji stojącej, siedzącej oraz leżącej. Podst.z1i-x-'t}.i-W111

_...zi

działania polega na zwiększeniu za-

rifnrnri .sl<.urc.zowego, jak i rozkurczowego ciśnienia krwi

ŠÜ

C Z Ę Ś Ć II

I

Farmakologia układu autonomicznego

działaniem nicpi'iżac.an}~'1n t.t¬gti lcktl jest 11a‹.'lci:šnicnie,

Leki imidazolinowe

52c7;c}¿§č›l_|iic p‹_)j:.Ł'a-'iajabcc sic; u lisóh W jifiżjj-'Lžji leżącej.

BUDÜWÅ CHEMICÍNÄ |FÅRMFi.ł(.Ü|(|NETYKÅ. Z-\"'.-'iąilíi illliíläizülj.

l
Lek jest :¬'z}-'l.1ko 'a-'clilania11§,' po |Joc aniu Llou±;t1'1}-'1'1'1 oraz

no'a"c pobu:$l?.I.aja. rcccpt`.o1¬}-' ci-aŁíi¬it|1e1'gic7':1c oraz i1ni±i:±_

i-=.';¿r1ac;?..1ij',,-*ni St.‹f›p'|iiL| pr¿ckszt.alcan}-' do :1l.<;tj_.'¬if~.-fnjficli mc-

zoiinfm.-'‹i'.. Nickttnc iri1iL|±1¿oliI1}-' potlajc :sic 111iLfj5c‹_m,-'Ü

lal?'olit.':i\-i-' W watriiliic ‹ira7. i._n_n}-'c.l1 tkankach.

do oczu Iuh nosa. inne nat.‹_1|nia.=_¬"t do lqążenia ogólna t1:st1'‹ijo¬wcgo. Po podaniu r;›l'1\-x-'‹'›Ll‹'iii'}-fm iiniciiizfilinfy' niajşj

Albuterol. ritodryna, terbutalina i inne podobnie działające leki BUDOWA o-|EM|czNa | FARMAKUKIMETYKA. .'\I1_mr.e'r‹_›|, ritf_›dr¿i'_n:i

wane i 1=x*§.-'clzil±11'ic ;Ł moczem.

oraz tcrlJulal.ina

ii-'}'hi‹i'1"c?T}"ti_1i agoni5ta1'ni rcccotora

MEEHÄNIZMY | EFEKTY DZIAŁÅNIÄ 'ÜRŃLZ WSKÅZÅNIÅ. NE] jJUfl-ST;-1-

[52-a‹ii'e1n-frgictznego. ktorc ato:¬'L1je się flou5l_nic, pozajcli-

wic zastoa'f}¬a-'ania kli_ni_cZ.11cgo i1i1iLla¿':'›ii1'1jş,-' dzieli 'sic na

l<;ilkL1g‹'›Llzii1|1j_„' czas Cl"¿ialan__ia i Są częścicn-vo Inctaholi.-¿o_

ianic uS|i‹'il_<_aj:1jac&t i p1'¿c.ciwl)ólc¦Wc klo_nid}-'n}.~' i dekaincdct‹;in1icl}"Ii}-'. li-"\5'" i11tc_lisy¬=.'~.'1icj ojiiccc 1nc‹.lycz.1'1cj u pat;jc¬.nto¬.¬.~' 7.aii¬|_t.uŬ.›‹.'_"›¬'.-i.-'anjj,-'ch i wclit;-'loi-~.-'a1i'}='cl1 iiicclizinicznie dcksIncdct(i1niLl}-'1'1ę Llżjmfa się do 117.1,-'skaiiia działania

I

agoniści receptora adrenergicznego

91

AGoN|śc| o |v||EszANYM Dz|Ar.AN|u NA nEc|a|='TonY ADnENERG|czNE

_u5pc|1o_.ijaj:.jccgo. |:'o7.a L3-'in tiodawana jest do zniec.zuleń

\«"'v'śroL'| ickow pol)udzajacj-fcli hczpośrcdnio i j.if_iŠ1'c‹.'l|1i(i

~f;›j3oi1(_i¬.~'»-'}-'cl_¬|., jiiiiiicżwiiż 1.1iatwia wspokojcnic i i-1-'yst.apic1'iic _anglgcfzji pacjenta. a talfążc ;'.apc_ihic¿„§a cl1'c5sz.cz.o1I1.

rccc|3t‹_ii¬},-' aii1¬ci'1c1'giczI1c jcst d opamina jzob. i-'›.-jeżcj), cfc-

pośneoulo Dz|Au.uĄcY AGoN|śc| mzceptonow ADRENEnG|czNYcH

ci1'}-'na oraz p5cL1docÍcd.'r}.-fna. Z-'.\.-'icl'=.:=;zaja one j_ioś1'cdnio stę'.łc_1_i_i.c nfiradrenalinj,-' W 5;-fnapsic W pod‹_il)11}.~' sjirisíib jak .'1mfct.a1nina.

Efedryna i pseudoefedryna

t.o\-i-'o lub L|1'ogą =."i-'zic'«-\.-'11ą. Z-c wzglcclti na brak call¬:m-".-'i-

t.r7..j.-* gi^t1j_J_y. Do jiic1'wszej gi"|.ij¬›},-' iizilcířy oksyfmctazmlina

tego wciilaniania oraz cř`cktu jiie_i'wazcgo przejścia. ich hiiitliistcpriośc po podaniu rşloustnj-'m jest W ¿n".'1nicai¬h

i leki podobne. ktorc al<.tj.-"x-i"uja rcccptorj,-' o.]-ai'lre1ic1'g ..-1. Fi: Ń |

Amfetamina | tyramma

WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOKINEWĽŁNE. lśfcdrj-'iia jest 5aŁlJStancja_i_

ne ipcii-\-ftidtija skurcz iiziczjfń. 'Tę gr'..1pę lclańn-' :~;tosuje sic. :1l)}-' ?.rnn_icj.5z}-'Ć przckrwicnic. nm-ia i oczu. Ĺ')l<.5\_f-

Ainlflainina i pochodne harclzo clolJr7.c 1¬o?:j1L1s1¿c;›:aja sie W tlus;¿c;¿.acl'1 i pośrednie' xxx-'iiglfiszaja 5}-'iiaptj-"cz.1i_c

\-x='}-'5tęj)L.'|ją(7:i naturalnie. otrz}"_1i_i}.a-1-'zina ;'.1¬ośli1'1 1'oL'l¿a-

.'30-5 (Wii. Przcd \-i-'yclalainicm iicrkon-'}„'111 są czçzåciou-'o inct.ahoiizon"anc do 1iiecZ};'i11i}-'cl'1 7_'~.'›.~'ia;7_l<‹`f`.'w cli_cn1_ic?fn}=“cli.

.inctazolina jest. tifistęjiii a W postaci ac1'oz.olu, licz Teccpij-'

gteżeinie no_|fad|fĘ'.nalin},-' tak ii-" oŜ1'ocll<.c›'i=i=}.*'_1i_i, jak i oln-".-'(i-

ii.-'cl1lan_ia sią 2 p1";':ci-x-'otlu j_ioka1'1Iio'\-'i-fcgo, iatn-'ti r(};¿pL1f~1;¿.-

cza W tlus¿c¿ach i dzięici temu przedimajc się do ośrod-

ju Eplzf.'rlm_, ¿=.\fa.1.1'}="cl1 t.al<:".e ."i-'ia Hiiiiag. E-Íc.drj..fria łatwo

J.\` a p1'¿'}-'lcliitl (:›k(iio .'i(1“ł"h albutcrolu jcat pi'zcl
lcl
doii-'}-'1i'i ul~:łaLi;¿ic 11c1'=.-¬."r.'›\.'.-'ji-"111 poj_¬i|'7.ez |ncchanizm}-' opi-

do nie:.=‹.l~:t.j.'¬.-\-'|¬1).-'cl1, .5p1'¿c.żi'›n}-'tfh .«;i:1|“c7..a11o\=1-'. `i"\"" lcczcniu

Šnicníc krwi, nic piw.-"i|i.|i_a być t1ż}-"i-=.-'a11a licz l~:on.sul_tacj"i

sane wczc..ś11icj. ř\_mlÍc1i.a|nina ptiwficlujc skurcz. riaczf,-'ń,

kim-'cgo Lilciadii nerx-i-'owcgo. Nic _jcst rfo?'.l
a.st1'r1}-3 aby zn11'1icjsz}.-'Č Wchlanialiic do krążenia ogólno-

lckar5l‹.i.cj U ‹'›s('ih z nadttiśiiit-*.nicni lub chorobami serca.

'ptiliutlzciiie tźzyiiiitiści serca, z.w'i_Ę'.l±<;57.cnic ciśnienia krwi

lÍ\f"lÅ(J i (Í(")i\-'l'"li i

uSl¦'oj‹_n-'»"cgo oraz d¿ialania niepożądanc, albutcrol oraz.

V"»"' po.=at.aci dolioson-'c_j _níg';"|}-' nic iia1cż¬¿_.-' jej st(is‹.iwaČ Łllu-

ipohudżcnic ośrf.'›cll<„owcgf_i ukłatlu i1ci'w't'›wcg(1. Ê-"V roż-

ljscuclocfcclrynłl, izoinei" efirt.i1'},-'In-'. jest SLci.5o*a-'anëi _'aku

puclolilic leki zi-1-"ykle Slosujc sit; Lli"‹i¿„§a n-'?.iewna. (_Í7.a.'_~ź

żcj niż 3-5 dni, aby t.i1iil<11ać |_io¬n='Lot'11cgo p1'¿ckrwien.ia.

dzialaclt 22 125 opisano niżiic cfcklf,-' jcj dzialania na

Środek lmmiijacj.-' p1'zck1'wic11ic błony śliutm-x-'cj nosa,

C]7.ia.łania tj.-='ci_i ago11i:»t.o\-\-' '.-'ai-'n‹_i5i ol<.oło

l<.t.i'irc pojawia Się W \-i-'içkazj-'1"1'1 na:~sileniu i i-".-"j,-'nil':,a Z nad-

ośrodl':ow},=' uklad nc1¬Wo¬W}f.

W lcc:¿cni1_1 pr¿cz.iĘbicń_ i a.lci'¿:¿ii.

-1-fi gotlziii po

czas rşlzialania w}_„~'in›si kilka goclziii..

in halacji lub poiiaiiiil cloustnj.-'1n_, natomiast. 2-3 g‹_iL`l2iii'},f

miernego skui¬c7.u nacT_§.-'ń i 11i.cdol~u¬.-x-'icnia tkanki. (Jl<.5'}-'-

Tj-'raniina jest amina naturalnie i-xfj-"sLępL1ją_cą W licz-

po zastoscm-'aniu Lliiżj,-'ln}_fiii.

|neta2.olin..a iinnc leki haniujace ji1'zel<_|¬a-'icnic Iliciga pn-

iij.-'cli pr"oclL1l<.t.ac|1 żyi-i-'i'1‹;'›-Šcioi-".-"j,-'ch, vi.-'i'a_c.7_1iic Z hananarni.

MECHJJLNIZMY

W o Llowaít zaha ni riwa n ic ośto tlkfii-i"c_s;o uklatlu n erwf.in-'ego

l"\" waru11kac.h pi?¿'i'i.-=.*ir.iir_iv~."}.-".¬.h t.}.-'1¬ami1'1a jcst $z}-*hko roz-

na ilcki o ptidf_›l}n}"m działaniu

MECHÅNIZMY IEFEKTY DZIAUÄNIA ÜRÅZ WSKAÍANIA. f`\g(}1`IÍŚLŻÍ

Í Faerco'¬;-'‹.-"o-naczj.-'nimii-vitgfi po pi"7.cjści1.| do krą',łcnia ukła-

kładana pne? l\"l.'“\() W jelicie i wąużobie. _lefinakie u pa-

1'ccc|Jto1'},' ou-, jak iß-acl1"cnc|"gicma pop1':¿cz. 1'1'1ccl1a11i-

recept.‹in'iw [75-adrcricrgícznycli

dziaiają |JojJ1_^zc¿ roz-

Lloi-'~.-'c;b'‹:~ oraz 1n_ó2g'u. Ż- tego pov.-'iidtl n¿i|‹.żż.},-' st.f.isf_n-H.-“ac

cjclitmx-' stoatljącj.-'c.li i11l1i_bit.oi"}-' 1\-'lƒ\() t},-'1'a1ni1'1a Inożc być

zinj,-' l'ic¿pośĽcd.n_ic i j.¬›f_iś1'e'.'lnic. .ř\l~;t},-'wacja rcccpt‹_iro\-".-'

kurc.¿ inięślii gładkich. _Iak opisano W rozdziale ET, leki

jc ostrożnic 1.1 Li7.icci poniżcj (i ifoku życia oraz u osob

wchl'a.ni.ana F. |Joż}-'¬a-'ienia W ilo:äciac.h i1i='}*'5tarc.z:ijaco du-

cel-ad|fc|1ei'¿¿i(txn}.'ch j'ii'iw‹'iLlt1jc Sktiifcż. iiaczj-'ń. Efekt ten

te na pomocne W terapii astniy i in ni..-'ch chorób obtu-

W .~.'ta1'sz\..-'ni Wi cku.

rac'}-=j1i}-'c'.l'1 płuc Ĺc ii-'xglątitl na ich Llziaianic 1¬o:/_.ku1"c:›:a-

Druga gmpa lelofiw, p‹_icl1odi.1}-'cli in'1idazo|in}.-' ohcjinu-

I EFEKTY

DZIAŁÅNIA

OFHÄZ

WSKAZANIA.

Elićcliff-

pobucl7,aja_ 7.a1¬‹"i'-.vno

życli do \-\-'},'\-i-'tiltiriia f.l¿iałani'_a si-fiiipzitjflāinnimctj.-'czncgo

jest l
im-'i_‹;'.l<.sz.c11ia c.iś.ni'ānia krwi. W1'o¿c1z.iaÍc 22 szc7.e¬.g‹'i-

zoi-vcj nosa i leczeniu 'wirL1so'a-'}*cli ora? alergicznj-'ch

zapaleń łiłoiiy śluzowej nosa. 1-*‹›butl;¿c.nic reci:pt.::›rfiw

jace o.¬'l
jc apraldo1i.idynę ibrimonidjmę. Po podaniu tiospai-

lfm-'iii opisano intc1¬akcjc piiżj-'ii-'ic_nia ?..a1-\~'icrajaccgo t}-'ra-

\-'-.-'|Jo1*o(lZic. p1*zcdwc7cSn'yIn, kt_‹"›1¬}-' ‹icfini1.ije sie jako

j:ñw'l§(i\-x-'yiii pohud7_ają ifcccptorj-' ci:-aL|rciic1'gicz1'1c W cickf

minę ,›: inhiliitoraini Í\fl_AÜ. `_lj«_.f1':11nin'a nic ma zllaczcnia

jři-atlrcncrjgjicinli-'(211 1-'Qt-'\-1-'iiitljc 1'o'z;l<.L11fC;'.. o5l
poroii j_¬n_'?'.c?f. 37 tj.-fgodnicin t.rn-*ii nia ciał.)-=.

i';¿Ł;:~;kiiwjş.,f1ii., c.o ¿11i1"1icj.5z.a wję.-'(1zi‹:tl;1nic. ciecz),-' Wodni.‹;tcj

tcrapc L ati.-'C.:«'. n cgfi.

W tj.-'in przj.-'pi-1Łllo.1 jmzcfcrowanc są leki n"}-=l}iČ›1'c¿‹J pobu-

l<„to1'}-' un-'a.`¿¿=i

sic. że jest :-spfii-".-'(ifii_“›n-"an_}-' brakicni 1'‹ii~\.f|1‹_ii-X-'āigi W regula-

W oku (mh. ramka -FJ.

cji hormonalnej cz}-'1'11iiiścźi 5l<~;u_l'C;›¿owcj Inacicj.-'. Podaifiic

na są jźirzcclc i-i"sz}.".5tki111 n-'sl~:.'ł7.a1ic do lo?otkoL.Ł"Waicgo

Kokaina

1'itt'›d1'},-fin,-' 1¬o;f_l
alnnicjszcnie ciś_nicnia śi'|ńclgaikt'Ji-i"cg‹› po operacji zaćinjf

Kokaina. iiaturalnic x-'vyatęjiujątżj-f alkalnic., działa .miej-

j'.ü_1"Zc2. 24-48 godzin wi':_'rc'I:'.j n iż u i:_ŠĹ"}'ł'/ii kobiet W zagraża-

i innj¬_.-"cli_ zabicgzich cl1i1¬urgicz|1}'cl¬| oka. Obniżanic ci-

scmi.-'o z1iiecżL.1lajac‹_>. a także ptilitidza układ '1i&±i"1xf‹i\-ej.-'

rów ßj, In-'iel
jacyiii ji‹:'r‹}(í?.ic prZcd'~.-i-'c.zcsn};1n. (Ĺliociaż. W tiyln stanic

śnienia ś1'i'›dgalko¬a"cgo 'w oku przez te leki jest ogninicaa-

w$j)‹'ilc;¿t1lr1}-' jiop1'zc;¿ lżilokowanic 1-ifjfcźliii-fi-fftti ¿w1'f.'›tncg':›

i.==.'},.'¬.'»"iiia1"1c sk'.1rcz.c|n m.ię_-śnia za-'ici"¿icza pęcłiclfza in{_1czo-

(isfajacc 1'cccpLor}.-' jźiä-iitirciici'gicz.1'ic, jak allniicrol.

Aj)1'al<.lo1'1iLl}.-'na iln'i1noni_d}-'-

Działania nicp‹'.'iżaL'la11c c_I"_cdr}„'n}" i ps;c1_1Ll‹';'cfcL'l li).-'i.1}F

ohc'_`n'1uja częst.osl<;u_i'c7. i~i-'},-mi-'‹›l:;in}-' _p‹.'›buc|zcn_i.cm rei¬ejit.o-

czaa cl¿iaiania leku jest f_ig_t¿¬±1\ic.z.<'11'1}-'. to nmżc opo7'.nic

nc c2.aSc'..tn attisiii-i-"ania, zi-i-'jfkle ninicjszjsrn niż. 3 lnicsiacc.

I1o1"aLlrcnali__n.'_\_.-' 2.a|'fÍn-1-'|it_i W ośrŁ›Llk(iw'}-fill. jak ioi)w'::'‹lo-

wi.-'cg|31. .Ĺ-cl
piiiiitl na v¬.'yā¬:t.:ir'c?:ajac‹;;+ tl~iugi1, ab*_'¿,-f '.11nożli'\-i-'ic podanie

Po tj.-*ni ‹:-1
'W}'r1'i |.|l<.laLl;¿ie i¬ic1¬wo\.'.-'}~'1I1. D2'.ial'ania sj;-'111jiat._j,-'ki'i1I1i1nc-

i.'¬.-'|:_i'i.=\-'¬¿_.-', 1.-V1.-"'.-".-'tiiitijąc bc.?_.5ci1nośc. Sjiiiżj.-*i-1-'zitlic j:›ol<;ar|iińw

leków Stcf1'f.ź|iLl‹'›i-'z-1.-'cli W cclu zmniejszenia iifj.-'st¿i_j¬›i±t11i¿1

{:a7..}'bl<;i 1'o¿n-'oj tole1¬ancji na leki. Z tcgo pziwmiti jc-_*il

zai-i"icrająL¬.}fcl1 Ejilmdra inożc 11;.-'Ć S'.Zcrol
r}~'z}-'l<:1 7_ef.+p‹Ji'Li 7_.ab1.1rz.cn iiticicclioi-'Q-'c.l1 u ncnx-"oro‹.'ll<.a

t'i;;;i'¿i11icz‹i11c Stiasciw".-1I1ic api"al~11‹›ni±1}.f1i.jfi' i btinif_inic|}-'nji-' W leczeniu jirzci-'„-'lcl
t_}‹'c.znc ko].
ma>}_." ciała. Arnciş-'l<:11isl
oraz inni-'cli pr‹›l'ilemow' związarn.-'cli

p1'ze';ltc1'minu-

na-'in porodem.

Å

ROZDZIAŁ 8

I HQFWOWO-m|Ę5flIÜWÊg0

jako środek l1¿i1I1L1ją_c.}.› lal<_ni_cnie, aby wspollioc utratę

liainy' (lo zniecziili-fnia niiejscon-'ego d?'.ialanie kurczacc

2'.al<_a?,a'l'a spi'zcLłaż.}.' takich jJrodi.Ll
nëiczjş,-*1'1ia |Joi-\.'od1_ijc opóźnienie jej '-a-'chla1'1i¿'mia (lo lüąžc-

wanie ich powfJCl_f)w:1ł‹› naLlci.š1'1ic1'1ic i11ad|.niei'r1e poliu-

clyna. ktore pobudzają rcccptorj-' ‹i1.¿-adi"eric1'giczi1c oraz

nia ogo.l_11cgu i tym .<;a1n}-'ni p1'zccllL1Żc_¦¬|.ic c:".aS'..1 tlżiaiaiiia.

d zen ie uklatlti ac1'cowo-11acz}='n_ i tiwe gi 1.

irnidazoliriowc

nc1'wf_i\-'›.-'j_»-'1“I1-

letlnak L1 lticlzi iiadtiżj.-".=~'.-fającycłi 1
('}5tatni_o. W Zia-'ia?tl
zmiiicjszcnic

może także j)(JWf_i‹.ir›'a~':ic nicclfilarwicliic i iiiartwifiźtg l¬:'l'‹›11}-'

tol_<;s}fc2i1}.'(7h oraz t'ig1'¿1i1“Licz.o1_i_§.-'cii dowod-:'›\-i.-' na ich sku-

1-*'.-"pij,-~'wu ośrodka i1:1c.zj_..-'1¬| ioi°i1c.l1o\-x‹'c.gt'i W rdzeniu j__irzciilu-

śluzowej nosa. 'U osob Lizależiiionj-'t:}1 od l<.okain;~.=' clżia-

t.ecznuśĆ.. .Ê-_tncrj,.fl<:11i5l<¿1 .Ågcncja LIS. Ż'}-'W_1if_iŚci i Lckt'›\¬.-'

żon).-'ni na L1klar;l x-vaptiłcztiliiy. Z t.eg~o powodu l<_l<_)11i';i'}.'1i¿1

ianic .~;y_11\pat}fi
z.ai_ccil'a_, aby leki sto'sowa1.1e W kaazlu ipr'¿cz.:ięb.ieniu

prze:-;at:2:inia.

Ü¿ialania r1icp‹iż.ądanc alliutcrolii iiiinjfcli 'a-'}fbifŸii'-

Trzlccia grtljic .=¬'t.:1|1f.n'vią lclonidyrta i dclfii-nncdctomi'

('13-'ch agonistow rcccpton'›¬.-'~.-' B2 to c?.ę.5toSku.rcz:, clrżf-_'nic iiiicgšiii i ¿dc11c1¬\-i-"‹;m-'anic. Efekty tc .sa iq,-'i-¬.-'tiłalift pobu-

ci2.en_ic1'n re‹¬.epto1^‹Í'=.~.-' |Ê'›¿ w se1"c1.1, mi_ęśn_iac.h szkieletoi-ifj-'c.ł1 i ‹:śr‹Jcll<.oi-=.-'}-'m ukladzic 11c1'i-i"iii-W111.

I-iolititlzenic

Do inni-'ch ago.n.i.5tńw rccti-fpt.t'›1'ffW".-* ß._,.-aclrc1ic1'gic;¿n},-fcli

W ‹iśr‹_idl<_o¬w}«*tI1

układzie

tjfch 1'cccj_itŁi1¬':"›w pov.-*ocltijc

stniaon-'aiiycli W lcczcniii asliny nalcża fi.tm:it.c|'ol_. furnio-

jest Liżj-'Walia W t.c1¬aj1ii nadciśilicliia ljzoh. inzclz. lÜl-

¿El pon-'st.:i.11ic cicżkicgfi nadciśnienie i usz1‹.od:¿.c-.nic 5c'._i"ca_

nic lij,-'łj-' Liżjflifazie u dzieci poniżej 6 roku firjfcizi. Z-¿izi-i"}-f-

tei"ol_, pirhutctol iaallnctcrol. 'W ro2cl.Łialc 2.7 opisano

lílonidjrna jcat L:-ilołc :~;ti>st›u-'ana do i_a.godz.cn.ia filijzni-'oi-\"

cżaj leki tc. z-awicralj-' poiiajclcnic śn:_i‹iki'iw p1'¿cci.¬a-'hi±st¿-1jak fen'ę.-'lcfi'\-=11a oraz pSc.L1(locl`cClr^},'ii:1.

Cha|';1l&tc1¬¬y'aL}-'cziic ii-'iaíaciwości oraz ich 2:±st.(}.s(m-'anii-f

abstyriclicji W uzalcźnicniu od ~:'›_j_}ioiLlc"m-' (żul). r0;¿.(.l;':-.

l"V|.'o"/.džźialacli Êl i25 opisano Itiicjācowc działania Znieczulające l¬'.-:'›1‹'„aim-* o.ra:'.. clziałania na ośrodkowy

.kl.iniczne.

25). l-°‹›bia.i:".cn..ic rccc_pti'irow (1-adrene±^g_icz1i'}"ch W ośrod-

Układ ncrwowj-'_

rniritii-i-'}›'c.łi oraz harmijacj.-'ch kas¿cl i przcl<|rwicnic, takich

92

CZĘS

Ű.

Il

I

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

[D] ltlonidyitzi (E) izop roteren ol

PODSUMOWANIE I Pobudzcnie re.c.eptorow o. 1-adre ne rgicznj.-'ch pośred-

2. U kobie.t:¬_.-' po zabiegu t:hit¬t1rgiczt1}f_1ii zactnj,-' oka za-

niczy W skurczu rnicśni gladkich, |Jro¬n-'adząc do skur-

czu naczyri. rozsz.erz.cnia źrenic i skuifczu za-'ie.racza pec.herza. I Pobudze.ni.e teceptorow dz-atirenei'gic.zn}rch hamuje int-'alni_ai.1i.e noraclrcnaliny 2 neuronów wspólczulnj.-fch, zmniejsza 'wytlziclaiiie cieczy Wodn.ist.ej W oku oraz zmniejsza W)-'tlzielatiie ins1..1linj¬,-'.

I Pobutizenie rece ptoroi-¬.-' ߼-atlt't1nei`giczii}fcli pobudza serce i zW'ięk.sz.a iifydzit-tliinie 1"enin}', natoiniast

aktjm-'rrcja rece ptorów B2-adrt-tnergicz nycii pośredniczj-' W rozkutczu mięśni gładkicli.

|?ā_._,-ad1'ent±i"giczrn,-'ch W initgsniach gładkich oskrzeli, co

zzihatnowanie cj-*lclaz-ji' ttdcnj-'lzintin-'e'j

(B)

ptnnitlzenie e}='kl:1z}-' atie_n'}-flariott-'c.j

((_Í)

al.‹;t}->¬.=i-"¿icja fosfolipazjt' (Í

(D)

zaha1iit_iws1t1ie l'_os_|"ol_ipaz}-* C

(E)

un-'olI1ic.riic jt›1'1ow wapnia z siateczki sarkopla-

93

rozku.rc.z niiestii, ale nie jest to 'a.=j.ri.¬.'ciła1'ie pobudzeniem rec.e.ptorow

p'ro*'.-"."'¿1dz.i do zwieltszcriia poziomu cfŁ\›"lP i rozkurczu

mi<;ś1'1i gładkich. Chociaz eĹ"¦IvIP (odperwiedź Bf) także p‹iś1¬eti|iiczy'w .rozkurczu inieśni gl.'1t.l1~:icli, jego poziom ws.-'ii-'tilanjş.-' :1l
Seks-'rest1ac.ja jonffn-x-' wapnia (odpowiedź E) poW':_›dujc

WYBRANE P|śM|ENN|ctw0 Certter-5 fot lilisease 'Ĺ'-otltrol and l're'›.-'ention . l_t.¬|.l`ant deaths assoĹ-_j¿._1-ĹĽL1 z,-.,.-1111 ç_m1gł¬| and cold 1ne.dieat.ions-two states. 2(_ilJ_'}_ Ívlorb .'\1lort.a| l‹^t'7l<_lj.-' Rep 5 6:1-4. 2130?. llichle. II”. Suloclasf-iification and nomenclature ol" alpha-and hctaadrcnoccptors. Corr `lop Üvled Ĺ.`hem Ízl 29-134. Ê.ÜÜÍ". Kemp, 3.13. Ĺlilice. approaelt Lo anapln-'lz-ixisr sooner better than .la|..et. Ptmer I i\-"let'l l2El:titi4-668, 2007. -.“Šiirnhan, il.l\l. and Caritis. ELN. lJt'e.*~.-'entiori of prctet1"n lahor. N Engl I Ívled Ĺi5?:4?'?-'l8?. ŻÜÜT.

tego leku. (A) działanie uspokajające (B)

sz.}.-'lika akcja serca

(C) tisiabienie mięsniowc IĹÜ) (E.)

i-i-'}.«'.s‹'il
4 Po uza,dleniu przez pszczoię u kobiet_'¿." ptijzm-'il"j,=' się następttjace oiijëii-w"}.": pokrzj,-"»'¬.fl<:1, obrzęk krtani, trud-

I Leki nickateeholaitiinowe (np. fcnj,-'lct`r}='nai albuterol) nie ulegają 1netalJoliz.r'r1o\-i-'i przez Ĺ`_Ÿ(¬)1\.'“l`"l`. Fet1}»'lef1¬}=n¿i pobudza rec.eptor}«' ot-adrencrgiczne i ".-'»"}„'Woit1_je .skurcz naczyti. i'-'itlbttterol pobudza 1¬cceptor_j.»' [51-adrer1c1'gicz.11c, powodując rozszerzenie oskrzeli.

ności W ticirlycliariiti oraz zrnniejszcnic ciśnienia krwi. `t-'\"' terapii r-vs-'kt'irz-3-'st.ano tlen oraz agoniste rccept.o.ra ar;l1¬ene1"giczneg|3. Klorc z pt'1riizsz:feh dzialan prowadzi do rozszerzenia osk_t7..e.l_i?

I Pocltodne irnid azolinjşr są środkami terzipetitycztij-'tni. które pobudzają :lwa tj-*pp receptorów, a-adrenergiczne oraz itnidazolinowe. lirzykladon-'e leki to: oicsyinetazolina, lek znuriejszajacj.-' przekrwienie spojowele klonitijma, stosowana W nadcisnieniu oraz api'al‹;lon_.i.cl}.-fna, lek st.tisowa.t1j."i'i' terapii jaskry.

(A)

zwielíszenie poziornti c."\l`\"iP

(B)

ziwielcszenie cj-'l
(C)

ranu {cGMP) zwiekszenie pozioinu IP,

{IÍ')

|1:1pi_}¬.-1-' _jontfiw wapnia

(E)

Sckwestracja jon_oW'Wap11ia

Odpon'iedzi 1' 1-tjyjrršr-riortio 1

.(}(1ptJ¬n'iedź C: |nidodr},.'na_ l\-"lidot'lr}-'na jest w}-'bió1'-

przez t.1'anspt›rt.er},f katccholatninowe, natoinia-st. kokaina, blokując ttansportcr katecholamiiitiirqç harnu-

czj-'1'n agonistą recepto1'o\-".-' o.1-atit'et1e|'gicztijfcli. jest

je i-i-'}.-'chi-ifjrt. za-"r'ot.n_}; no1'adrenalin:¬,-2

cej Ĺ Łi1¬tost.at}-*cz1i_ego}. Żadna z inn}fc.h odpowiedzi nie

lńgonistżi o dzialaniu 1'nieszanj.«'m, tacy jak pseudoefedrjfna, dzialaja Zator-i"11o W sposob bezpośredni, jak ipośredni. "v'\" celu zmniejszenia p1'zekr\-vienia

biega niedociśnieniu W pozj.-'cji stojącej.

Śluzowck nosa t1ż}„-"wa się pset1dt'1cfcdr}-'n}f.

Agoniści receptora adrenergicznego

we działanie niepoząda._ne \sf}~"r1iltającc ze st.‹iso\-'=.-'attia

pr'›zajt2lit.r_na-'ti. Stosuje się je przede 'a-'sz}-fstltim W terapii chorob serca i roznego rodzaju wst|'zasow.

gicznj,-fcli zwięk.szaja stężenie notadrena_l.in§_„f W s§.~'napsic. r'\niiet.atnina odwraca transport rioradrenalinj-'

0|-1,'-Ł rozkurcz oskrzeli przez pobudz.eni_e receptorńw

(fit)

I

Ĺfjj z nzidr-ifrażliwośtźi Ĺanaiilaktzfeznj,-'eliJ_ Pon-'oduje

l(tor'}-' z rnechanizrnow odpowiada za Lo działanie?

z1natj_i-"c7..1'1ej

wzgletltt na szj,-*bkj tnetabolizm musza lij-'Č pt_itlan-'anie

I i-°‹›s1¬ednio działający agonisci receptorow adrener-

Odpowiedź A: zwit;ksz.e.n_ie poziomu cj-"u`\-“l_l°, .-“\drenallna jest lekiem z. 'n*yl3‹_iru W terapii ciężkich reak-

stosowano lek z1'Itniejszajac}-' ciśnienie śi¬t"itigail
3 U dziecka cierpiatttfgti z pot-vod.u asttily, zastostn-'ratio agonistę receptorow ad1'er1ergiczn},-'ch. l='\"}-*bie.i'z t.j_..-"p.3-

I Do j¬f¬rt1p},-' kat.ec..holan1in naleza: nt_irad.renalina, adrenalina, izoproterenol, dopamina i dobutamina. Ze

I Poza akt.)-W-fifatfją rec.epLoro'a-' adrenergieznj.-'ch dopamina pobudza teceptorjf Dj, zwieltszając p1¬ztfp›'l_¬¿_„-'ft-'if krwi przez nerki.

R 0 Z D Z IA Ł 8

stosowana W leczeniu niedociśnienia W pozycji stojązwiększa L1l‹tiadt›'a-'eg<_i oporu nacz.}-'1'1it›weg‹› ani zapo-

2 Odpowiedź. A: zahamowanie cj.-'klazy aden}~'lanoi-'t-'cj. ."kgt›1iist.oi\f .t'ece_ptr'irón-' rr,-adrenergjicz-iijlfclt, takich jak apraklonidj-'na, stosuje sie do krt”it.l‹:ot.r\-vaiej kolnroli ciśnienia środgalkowego po zabiegu cl1iru1'gicznym zacinj.-'_ Pohudzenie teceptoińi-i-' ot., pin-i~'t_idt1je zahamo-

Pytania kontrolne l. Mężcz.}.'z1'1a z cftiltrzjfcową neuropatia 1-'‹.-'cgetatj-fx-i-'Ira sk.'irż.'¿.~' sit; na zart-'1'rir}.~' gitar.-".-fy i osłabienie W czasie po-

wanit-1 c}-'l
cAl\-'ÍIÜ 3 (idpowiedź B: sz)-'hka akcja serca. Agonistow rcceptorow B3-adrenergiczitj-='cł1, np. alhuterolu, 1_1Ż¬j.-'\'-"›"i~1

rannego wstai-1-'ania Z. łóżka. l(to1¬¬¿_.-' lek bedzie najko-

sie do uz'}-*skartia rozkurczu niiesni giatlkicli osltrztf'

rzys t niej sz.}.-"?

li. izapohiegttnia sk.urcz.o'wi oskrzeli u osob chorują.-

(A) dohat.atnina

cych na astrne. Leki tc pobudzają takze rcceptorj.-'

l

ß-adrenergiczne Wsercu i zwielcszają czestfiśc akcji

albuterol

( t"¬.''J C25 ni_i_tiotlr¬j„-'na

ma

serca.

±

R O Z D' Z I A Ł 9

ROZDZIAŁ 9

Antagonis Q. receptora adrenergicznego ' Antagoniścr` receptora [1--adrenergicznego

Nieselektywne leki blokujące receptory 11,-adrenergiczne ' fenoksybenzamina ' fentolamina {RE‹s|T|nE)

Selektywne leki blokujące receptory 01-aclrenergiczne ' doksazosyna (CAB|:>uBA)* " tarnsulosyna (FLoMAx) ' alfuzosyna (UBoxAtr¬'.AL} Antagoniści receptora Íi-adrenergicznego

Niesolektywne leki blokujące receptory [Š-adrenergiczne ' propranolol (|NoEBAL)**

' tirnolol l„T|r~.'1oPt|c)** ' pindolol**

Selektywne leki blokujące receptory ß,-adrenergiczne ' atenolol '[Trr~loBi.›1rr~I)*** ' metoprolol (LoF'REssoB)*** Antagoniści receptora III- i ß-adrenergicznego ' karwedilol [Costa] ' Iabetalol (NoBMooYNE, TBANDATE)

95

MECHANIZMT DZIAŁANIA. lŠt.td':)"A-'a chenticzna oraz mechanizm działania ientiltsj-=l)eti.zaminj,-' sa podobne do ipefr,-'tti Lliztitowego, środka alkilujaccgo stosoi-s':itie¿¿ti w che-

do oksj-*1'11et.aze›_linjt-' ii1'11'r}-'c'.l1 środkow tcrripetttj,-'cziij-'c.li

n-iiot.erapii przeciwnon-'titworowej. Podobnie jak. inne

z. gi'1.i|J¬j,-* imidazolin, agonist.t'iw receptora adr`et1tt1¬j„›;ittzne-

środki alkilujacc, i"crtr›l
go. Po podaniu dtizjt-'lnj-'t1¬| fcntolamina działa nat}-"cl.unia-

pochodną irnidaz.olinowa_, budową chemiczna podobna

st.ow'o, a jej czas działania I.-*tw-"1i
,çpontaititzzriej transl`r_irmacji chemicznej do rtktjn-s='1'ieg¿ti Inetaliolitu. l
KLASYFIKACJA ANTAGONISTÓW RECEPTORA ADRENERGICZNEGO

Antagoniścí receptora adrenergicznego

Fentolamina BUDOWA cnrM|czNA | FABrt›iA|to|‹||~1EtYicA. Fentolairiina jest

Fenoksybenzamina

N

I

niu domit;.śr1it'›'n-'}-'rrt lub potiskt"1r11}.-'.t'1.1 poczatek dzialania rozpoczj,-fna się po 15-20 1'ninutach i trwa 3-"-ŸI. gtidzinj,-'. Lek, przed \.-'.-'j,-'dŁilet1ie.ti;1 z moezem, jest przede wsz}".stki1r1

3gt'›i1i..st.("›w receptriroi-\~" atl1"ent-frgiczrij-"cl1 l_r}-'s. 9.1).

nietahtilizotsfamjf' przez \-'ra,t1'(›l)e.

WŁAŚCIWOŚCI FARMÜKINETYCZNE. l¬'tfn‹'›l<.s},-'ber1za1t.1ina po po-

MECHANIZMY | Errrnf DIIAŁANIA oBAz ws|‹AzAN|A. Ft-nie-l.Amt

daniu titiustrn,-'iii rozpoczj.-'na stopniowo swoj początek

na jest konijictj,-'cj-'j1'1}-'tir a_rttag‹_111ist.a recept.orow adre-

dzialania. 7.wiazane jest to zezasern niezbędnj,-rm do

i1et'gi(1zm.-'cli (zob. |"j_„-'s. 9.1), powoduje rozszerzenie na-

1,'-.='t-'t¬t-'t-'rirzletiiti alttj,-'rx-'tijrcli řor1¬n _pośrednich ipołacze.n.ia

tźzj.-=i'i. zrnniejszeiiie tibi-\-'oclowegt_i oporu nacz'_~$,-"nit_i¬I.-'tfegti

sie wiazaniaini l-tr_n-'t-':tlct'1cj,-'jnytni z recep'toran'1i cr. Czas

izmniejszenic ciśnienia krwi. Stosuje sie ja w leczeniu

dzialania leku i-t-'ji-'1'tt'›si od 3 do fi dni ze. wzgledu na jego

epizodów nadciśnienia i-x-'jj-'\.t.'oi¿inj,'t¬.li agonistami recep-

stabilne. wiązanie k.o¬waltżi1c:'_t-'j11e.

t.ora ot-adI"e1ierj_§icz11ego. Fentolamint; \-\-'}"lsot'z.jt.f.stujc sie

EFEKTY DZIAŁAI'-IIAI WSKAZANIA. l~`cr1r›l
't-'-'artjrcli raj.-'ririrfzj-'11icniern lub przj.-'padImi-'I-'jjrrii \-".-'st.rzj,.'k-

opór n¿1c.z.¬jf'ti_ir_m-1,-' oraz obniża ciśnienie krwi tak n osol)

nię.ciem atlre11¿=1lin}-' bądz innj,-'ch ainin loirczacj,-'ch naczjf-

W pozycji Iczacej, jak i stojaccj. jak przedstawiono w tabeli 9.1, feritiltsj.-'benzamint;

nia, na p.rz'}rlt_l':1ti L1 pacjenta, ktor}~' z powodu tli-'jç'sI_ą|)ir-riiir-1

stosuje sie w leczeniu epizodon.-' nadciśnienia u pa-

adrenaliny igła atttriinatjt-"czt1ą .i prz},.'j¬›:±clkrn-t"o ukłui sie

cjentow' z.pheocł¬|romocyto1'na. l3'oniewaz guz. .rdzenia

w palec, \-'wys-rrtilujrjc. je¦;_;o niedtikrwicrtie. AlJ}›' zapobiec

dodatkowo w .riiat`twic.j: i niedokrwieniu skory spowodo-

*Także prazosyna (M|au=Arss}, terazosyna (Hurts). "Także nadolol.

"Także acebutolol, bisoprolol, esmolol i betaksolol.

ostrej reakcji alergicznej \-in.-'kriiijt-"\-i-'tal' sam sobie inickcje

nadtie.rcz.},.=' w¬_=_.-'dziela ogroinne ilości katecholamin, u t.a-

niedokrwicniu, pacjent powinien w.strz}'ltr1ac w to samo

kich patźjc1"1t(n-'I-' u-'jj-'st.ęp\ija niczrniernie I-'rystiltic wartości

miejsce lfen tt il amine. Ferttol a m i n a zablokuje kom ptżt.}.'c}."j-

'ciśnienia krwi. Fentiks}"be.nzamine stosuje sie takze do

nie pobudzenie 1'eccpt.t_i1¬ow t't-atl1'ener'giczt1}fchi zapobie-

u1'e.gt.tlrn-'I-'attia nadciśnienia przed ch.irtIi^j1¿itfzm,-'in zabie-

gnic sku rczowi naczyń ts-'yi-t=ola1iei1i11przez adrenaline. .Fe n t.olarninj,.-' ora z i n nj.-'c.h, nieselektjm-'|1}-ftžlt ot- bloL<_erÓw

giem i-t"j_.-"c.ieci.¿i guza tramka 9.]

nie stosuje. sie w leczeniu nadciśnienia. cz.t¿śc.iowo z powo-

WPROWADZENIE

receptorow t.‹.,- lub |?›¿-atł1"etieI"giczI1}."cłi. Zahlokowanie receptoroix-' rr. I-adre.ne1'giczn}-'ch 'iii-'},¬.\.ftJi'ttje rozkurcz Iniejśni

du \-rystejitii-x-'atria odruchowej t.ach}_„"kardii, zai-'t-'t'ot':”>w glo-

Nad inicrne pob ud zenic 'A-'spol'cztil11ego uk.ł adu n eJ."a-'os-vegt'›

gładkich. itaczj,-'ti oraz inni,-*ch tkanek untrttn-'itinjt-fcli przez

iw, holoi.-\-' gltitwt-" oraz przcl¬u'wienia błon),-' śluzowej nosa-

prz;-'c.zjj.r.nia sie do powstania wielu chorÓb', lacznie z czesto

uĹ.~datl wsji‹iłczt1.l.n'y, nato1'niast. hloka da receptor('n-".-' ti] - ad-

I-1-'}".stepujacj.-'mi chorobami układu sercowo-naczj.-'tiirn-'I-'cjr‹o, tak i mi jak nadci śnie n ie, clusznica bolesna i zahurzcn ia rj.-'t.-

1"fiI11ergiczrt}-'ch hamuje pobudzenie wspolczul ne -serca.

mu serca. Leki ha1nuja_ce al.<;t},-'i-racje układu 'w.społc.zt1lnego, S}-*tripatykołit.ył(.i., x-I.-'jjflttirzjt-'St.t1je sie w leczeniu chorób scrctiwo-nacz}'*'i1it'ii-sa.-'Lili i iltrtj,-'cl1_, jak jaskra, 1t1ig1'crttn-\-'tt

hole glt'i\~\.-jj' oraz z.attfzj¿'rr1anie moczu. Najważniejsza g|ft.1 pa sj-'1'np;it.}fltolitj.-'lton-' to an tagoniści recepto.ra adrencråiczncgt). Inne leki o dzi.ałaniu s}.«'mpat'}-"kolit}-'czmrm to środki

_ wo-

/'

_

ANtAGoN|śc| RECEPTORA tz-AoRENEnG|czNEGo

Selektywni 111-antagon FIZ E.

A

ł

Í

'_ “_

'J

Ant.aj¿onistow receptora ti-atiret1e1'j'¿;icznep;ti, inaczej tt-blokerow, dzieli sie na pt'›dst.:n-sie ic.h. t-1-'j-'l)ioifcz.ego dzialania na podtypjt-' receptorčiw atl1'er1crgiczm..-'ch oraz

blokujące zwoje 1'1cr'n-'riwe (opisane w nozdz. Ê:) oraz bloku-

blokowania niel<_rJ|t1pet}-'cj-'jnego albo lco.rrrpct}-'cjrjnego

jace neuronj,-' wspoiczulnc 'jopisane w rozdz.

tj.-'ch reccpto.row.

Ef”

f

/ |

_.-

przerostti gru czołu lti'‹il
'fi

_

odpowedzi maksymanej (Skurprmeśnaaorty ocentcz

.'

_"

_ -'I

0

r' 1*/

.

Dawka adrenaliny W skali Iogarşrtmicznej _-'-

Leki blokujące nieselektywnie

receptory tr-adrenergiczne

noczcsnie. Działanie te rapeutyczne t}rc.l1 antagonistow _jest spowodowane przede ws 2.1.-'stkini blokada recepto-

Leki blokujące zarowno rr,-. jak C12-1'et:t-?pt.or},r adrener-

row oil- lub fi|-adrenergicz1'1j',-'cl1. natomiast działania

giczne są nazj-'wane .nie.sele.kt}-'i-i-rm,-'iiii ct-blokeraini. l“1'łŁ'jr"

niepożądane zim-'iązaric sa z blol‹.ada rcct:ptorrÍ›w o:._,- lub

kladcm t.ak'_ic.h lel‹.‹"n-"t-' jest. lienrjksj.-'benzamiiia oraz. fen-

["52-ad1'cnergicznj,rcl1. Leki. bloktijące wj..*bió1'cz.ti za1¬iiw'no

tolamina.

I'ÜC`-'ČPT-0I'}-' <1,-, jak jåj-aclreritrrgicztie _pon-'titl1ija,_ mniej dzia-

ant.agonist.ą, natomiast. fent.olai;nina to komjitftj,-"q,.'j11}-'

lflfi I1íf°.p0żadan;_."ch, niz wjtrsteptijattjtrcli w czasie lilokadjj-'

a n ta gonista receja I..o row ad rcr1c1'j;itźz1i¬_'_t.*cl1.

l¬'enr_il
nie.l<;orr1pQt:.,.=ç:„rj1n,-="In

rz¬j¬'st.t.1jtf sie do leczenia nadciśnie.n.ia. Leki tej grtipjj-* stosujc sie także ohjawowo ti riięztźzj-'z1'1 w terapii 'l':tg(›dr1egr›

.X

.r\nt.ago_ni.śc.i recept.o ra ad rctit-1i'g.icz..1.iego blokują reCüptorję.-' er-aclt¬ene1Tg.i.cz1'te. |'i-adrenergiczne lub oba row-

Selelctjt-'n-'iii ti11t¿i¦.__§t'i11iśc.i recept.ora ci,-ad.renergieznego to alFuzt'1s}z1ia, dtiksaziiisyna. prazosyna, tamsulosyna i terazosjrna. Prazosj-'nę, jź›ie1"w‹it.n.y lek tej grupjt.-', i-x=}-'kt1-

Właściwości ogólne

wŁAsc|wośc| rABMAr
Rysunek 9.1 Kompetycyjna iniekompetytyjna blokada skurczu mięśni Siłatllrich aorty, wywołanego adrenalina przez fentolaminę ifenoksyhenzaminę. Por-ĆAA-'nano trzy' krzwt-'e real<':jř na tlawka-efekt. Io`
nic. L.?l.egaja,, w roz.n}-'eli ilościach, cfektowi pierwsz.cgo przejścia irnetabolizmowi ogolnoustrojo'w'etnu. Leki te

po scislyiti zwiazaniu sie z białkami osocza, sa i-'tw-'tialrttte z żolcią, moczem i kalem.

MEcHAn|zMr |E|=|a
95

C Z Ę Š Ć ll

I

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

ROZ DZIAŁ 9

I

' receptora adrenergicznego Åntagonisci

97

oswo oowir oeóii naczYniowY 4

Mechanizm działania

,efekty farmakologiczne

Eastosowanie kliniczne

ci-Blokery Do ksazosyna Prazosyna, terazosyna

Kom petycyjny ci. -blo ker

Rozkurcz naczyń i zmniejszenie ciśnienia krwi; rozkurcz pęcherza, cewki moczowej i mięśni gładkich gruczołu krokowego Rozkurcz pęcherza, cewki moczowej i mięśni gładkich gruczołu krokowego

Nadciśnienie, objawy ze strony ukladu moczowego wywołane łagodnym przerostem gruczołu krokowego Objawy ze strony układu moczowego wywołane łagodnym przerostem gruczołu krokowego Nadciśnienie w pheochromocytoma

Aliuzosyna, Ta msulosyna Fenoksyhenzamina Fentola mina

B-Blokery Acebutolol

Kompetycyjny o.1-bloker

Niekompetycyjny uj- i ci,-bloker Kompetycyjny of i uz-bloker

Rozkurcz naczyń i zmniejszenie ciśnienia krwi Rozkurcz naczyń, zmniejszenie oporu naczyniowego i ciśnienia krwi

|51-Bloker z ISAÍ MBA

Zmniejszenie częstości akcji serca, pojemności minutowej,

Nadciśnienie w pheochromocytoma; leczenie martwicy i niedokrwienia po iniekcji agonista receptora ci-ad rene rg icznego Nadciśnienie; zaburzenia rytmu serca

przewodnictwo w węźle

Atenoiol

ß.-Bloker

przeclsionkowo-komorowym i zapotrzebowania na tlen; zmniejszenie ciśnienia krwi Tak jak acebutolol

Esmolol

[+11-Bloker

Tak jak acebutolol

Metoprolol

ji]-Bloker z MSA

Tak jak acebutolol

Nad olol

13,- i ßj,-Bloker

Tak jak acebutolol

Findolol

|ł1- i B2-Bloker z ISA ÍMSA cc- i [iz-Bloker z MSA

Tak jak acebutolol

Propranolol

Timolol

jij- i ji,-Bloker

Tak jak acebutolol

Zmniejszenie częstości akcji serca, pojemności minutowej,

Nadciśnienie; dusznica bolesna; ostry zawał serca Ostry częstosku rcz nad komorowy i nadciśnienie Nadciśnienie; dusznica bolesna; ostry zawał serca Nadciśnienie; dusznica bolesna; migrenowe bóle głowy Nadciśnienie Nadciśnienie; dusznica bolesna; zaburzenia rytmu serca; podzastawkowe przerostowe zwężenie aorty; drżenie samoistne; migrenowe bóle glowy; ostra tyreotoksykoza; ostry zawał serca; pheochromocytoma Nadciśnienie; ostry zawał serca; migrenowe bóle głowy; jaskra

przewodnictwa w węźle przedsionkowo-komorowym i zapotrzebowania na tlen; zmniejszenie ciśnienia krwi; zmniejszenie ciśnienia śródgałkowego rr- i ji-Blokery Ka rwed i lol

Labetalol

ß,- i B2-Bloker cr..-Bloker

ß„- i ßz- Elloker z MSA; ct,- Bloker

'_¿"~`^"_ _ l7l'Z=Í*f-15110rltāfn-'»'o-lāornorow',"; |S›'1. tiniejscowa ak*.y".^."riośc' z|1iecZL.|a_žaca"].

Rozkurcz naczyń; zmniejszenie częstości akcji serca i ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem; zwiększenie pojemności minutowej serca u pacjentów z niewydolnością serca Rozkurcz naczyń; zmniejszenie częstości akcji serca i cisnienia krwi

Nadciśnienie; niewydolność serca

t_`_}l'IÊ› lJl{ZYPA.DI{LJ. ilirlężctzyzna, lat. 38, Slcarży się na epizodyczne napady bólu głowy; nerwowość, nadmierne pocenic się, przy-."špicszone bicie serca iszybki oddech. Epizody trwają od lcillcu minut do około godziny i pojawiają się killca razy dziennie. VM' badaniu l¬izylcalnym stwierdzono tętno Sófmin, częstość oddechów 24;'min i ciśnienie krwi 210;' l IÜ mm Hg. `W wywiadzie pacjent. nie podaje nadciŚni.(:nia oraz ptzyjmowcmia lekow. Pacjentowi podano tlen oraz dożylnie labetaloi, aby stopniowo zmniejszyć częstość akcji serca oraz ciśnienie krwi. `W dobowej zbiórcc moczu stężenie lcwasu wanilinr›migcial'owego 'wyniosło 1{},8 mg (¬i'.=a1'tośc.i prawidłowe <1 T mgf24 h), poziom adrenaliny zwięlośzył się do 136 pg (Wartości prawłdł'owe <: 22 u.gi"24 h), noradrenaliny do 135 ug (wartości prawidłowe 12-S5 ugi"24z 11). 'N badaniu tomograficznynt z nieprawiLitt'›wośc'i stwierdzono w nadnerczu lewym tkankę o malej gęstości o wymiarach 1,? >< 2,! cm. Doczasu operacji, aby zabezpieczyć. pacjenta przed wysol
21

Jednosumowntke

1

Nadciśnienie

'.'i"'?_'=.-¬,'nt-;'trzr'-.=1 akt'j.".~yi¬.ośtÍ ¬5y'n'|paty'kon`|iri"etyczria iÍaktj',<\.¬."noŠrÍ częś.|;ij¿.._.~_.',;_.,_¿j,¿, ¿gÜnj5t},.j¿ |~,_,j5_,±i„

akty-_.',.'¬nść staoflizująca blonji'

cz.ę5tt'1slci1i'c7_.t1 w takim stopniu, jak fcntolaniina olflí

wj-'korzystatic do leczenia samoistnego Ĺ pic1'i-i-'t'Jtt¬ic;;{t'1_)

inne niewyiiit'11*czc blolcery zarowno receptoro¬w tr,-. jak

Sel.elctyi-i-'iic rr]-biokery nie u-'yt-vciliiją odifi.1cl1r_iwc.gfl

nadciśnienia lo wi. Na iysiiiilcii 9.2 przedstan-'ir.ino eielcty

ioi¿,_-adn:i1erg'ic.zn'ycl1.

dllčll-'mia Sercowo-riacIi-*iiiot.-'-.-'ego or- i ß-bioiccrów u pa-

blokadą 1'ccept‹:-1'‹'n=i-f rtg-aclrenergit:zi¬iycl.1, uinicjsc.i:›w“if1'

cjent.ow z nadciśni.e1¬iiern.

nycli na neuronacli x-¬.-'spolttzi.ilr¬iycl:1. co zapoibiega harno'

l)zial'anie

to jest. .spm.yoclc:¬n"'aflf1

ii '

c ze s

i

Przed leczeniem

Po leczen iu

A

Poiswinośc ryiinurowa SERCA 8

_.-

s L trnutę yfm

Q..__ Ź-'-

j

--ze Í if*

4_

2 s'

i

f

Przed leczeniem

l Po leczeniu

B

oii1owie.i×1ir 1›sz.\'|r.-\i_›1cLi. 1'i1‹=s‹zhm.m›q.'m-

śnsoriie Tętnicze cisnienie |
ma jest rzadko występującym guzern rdzenia nadnerczy, lctory wydziela ogromne. ilo-ści. adrenaliny inoradrenaliny. Najwięcej przypadków stwierdza się W 40 roku życia. Objawy, które są przypacllcowe lub ciągle, obejmują ból glowy, niepokój, nadmicrne pocenie się, szybki oddech i częstoslcurcz. Diagnozę ustala się. na podstawie radiologicznych obrazów jamy btztiszncj i ptintiarów stężenia itatecholamin oraz lcwasu wanilinoinigdatowego W moczu. Guz, jeśli nie doszło do przerzutów, jest usuwany ehirurgieznie bez powikłań. Do

140 130 “

ciśnienie krwi z użyei_c'._rn antagonistów receptora adrenergicznego. Dodatkowo stosuje się Ienoksybenzaininę, aby razein z ß-blokerarni zmniejszyła pobudzenie serca oraz zapobiega1'a zaburzeniont 'rytmu i riicdokrwieniu Serca. Pacjent zwykle Stosuje wysolcosodową dietę (:› 5'lJÜtl' mg dziennie), aby przeciwdziałać ".'i-'ywoianemu przez lcatecholarniny zmoiejSz.e11i_u objętości osocza oraz niedociśnieniu ortostatycznemu powstałetnu po blokaclzie. cz-rcccptorów. _jeśli guz wy5tępo\-sfal tylko po jednej stronie, nie ma lcon_iccz.ności podawania subst'ytuc'yjnej¿;t1 kortykosteroidów po usunięciu chirurgi_cznyn1 ztadnercza.

.

120 Hg mm

na -

\*-¬

'IÜÜ _

czasu zabiegu chirurgicznego należy lcontrolować

i¬Ü"`r'l<¿t l1`l0'CZüWą i ,gruczołetn kr‹il
Im

_

Ĺíå

Lek

90

i

'"

z

l

Przed leczeniem

Po leczeniu

C

1; .

Rysunek 9.2 Efekty sercowo-naczyniowe antagonistów receptorúw o,-adrenergicznych (linia ciągłai řantagonistów receptorúw jifadrenergicznych (linia przerywanal u pacjentów z nadciśnieniem. ia) o¬-biokery zmniejszają ob\."'rodo'wy opór naczyniowy. ot;-Blokery rnoga powodować nieznaczne zwiększenie naczyriiowego oporu ot}'w'odowego na skutek rnechanizrnów or_¬lruc|'1c¬rw§,-'c'L'¬i. ilřl) ß,-Blokery zrnniejszają po_jemnoŚ'Ć mi-

niitowa serca. ß.-Blokeiy moga zwiększać pojemność rriiriutową Sffrfifi-1 poprzez zmniejszenie obciążenia następczego oraz oporu aorty dla kornorowego '-.-yi,"rzutu kiwi. ŁCI' Zart`iwno ct,-, jak i ßl-blokery zmniejszają średnie ciśnienie tętnicze krwi.

7

93

C Z Ę Ś Ć II

I

RÜZ DZIAŁ 9

Farmakologia układu autonomicznego i nerwowo-mięśniowego

___._._

Skutki działania noradrenaliny'

11-- --

-¬"'-¬'--¬-¬

I

Antagoniści receptora adrenergicznego

99

-

mięsień gładki hE

í-

_¿ę¬¦_\-\'9'¿-W

_-'"79' :F

ł

neuron współczulny

/

__

neuron współczulny

_ . . zmniejszenie CAM P -

NE il*

‹-_-NE

gruczoł krokowyí

NE

Q3

Ł _. §..„_¿¬_.

cewka moczowa

doksazosyna, alfuzosyna lub tamułosyna

«

/

_

X

_' Q

f

' SEFCE

Rysunek 9.4 Efekty działania antagonistúw receptora ce-adrenergicznego na pęcherz moczowy. Przerosl. gruczołu krokowego bon-'ocsuje utrudni-oni,-' -gdpłfgi-"." moczu Z pęcherza przez cewka rnoczową. cr..-Bloker (np. doksazosyna, alłuzosjfna lub tarrisuloāyriai powoduje rozkurcz mięśni gładkich pęcherza, cewki moczowej i gruczołu krokowego, W łen sposób uł.=itWia Wiec oddawanie rrioczu u oacieotńw z przerostem gruczołu kr'okoWego. [11 - receptory r1`~adrenergiczfle; NE - noraclrenalina.

Skutki działania fentołaminy fentolamina

Ű/

Jł / \ i

z tylni objawaini skarżą sie na czeste i iiagie oddam.-'anie

si około Żił (t.e1'az.i'›5}f11ëi} do 30 godzin (cl(_1l<-5:17.(›.s}"na}.

U ti.-'ch nieżczi,-'zn prix-\-'ic_:_l
."`\.lfL1zi'J:'›1'_„-'iiai iiaoisulosffiia są to '¬."„"}'ł)i‹.'J1'cz‹'i działające

woduje l)l(›l‹.o\-'rallic i'›clpłj_„1'¬wii rn‹_'.~Czi.i, a 1<(›1'z},-fstiie efekty

cr'-blolcery W układzie n1i'›ez.i}n-'}-'n1, 'zlnniejszają one do-

działania i1¬blokerrÍt'w prz}.'ez},-'1'1iaią sie do z.'\.'i~"ioLc.7_e_n.ia

legliwości bólowe do.lnego odcinka układu n:1i'1czo\-".-'ego

ni-ieśni giiicilcieii gruczołu kroko¬Wego i cewki moczon-'ej

bez 'i-tj.-*¬i*«.'r_*›łji-'¬'.-".-faniii, tak jak inne ei]-łJloker'}-', 5pad_l_<.Ć'¬i-".-' ci-

'[l.'}-'a.*.}.1i). Iednakze .i_1ie.wiell
śnienia lc1'wi, z.awroLÓ'W gioi-ry' oraz nadniiernego uspo-

-wami. 2. dolnego odcinka p1'ze'w'odi1 inoc7.cn'~.'egrJ i po-

kojenia. V\7i'zecz}.'1'›.fistr›.s'+iźi, zakres ich clziałań ubocz-

NE í_,,'-Z* NE

f

fe ntolam i na zwiększa częstość akcji Serca

B

Skutki działania prazosyny

wiekszcniem gruczołu l<'_1f‹).l<;f_n.'¬re;1„§‹1 każe sie zastaiiov.-'ić

nj,,-'cii jest zhliz(›ri}-' do placebo. Stosuje się ie eq,-'łaez.11ie

nad rolą recept.o_row o. 1-acłre1ie.rgícz.1i'}-'ch umiejsco'n-'ir_i-

u niezezg,-'zii W leczeniu ut.r|.1rlni‹_mego odpł}-'wii moczu

"in-'eli wpeeł1c.rz1_1. cewce n.1_oczoi.-".-'ej iu}<ł'adzie nerwo-

z łagoiiiiym p1¬zcr‹›st.c1¬ri gruczołu k'.rokoWegrJ, natoiniaat

_nq-.-'in W pciwalawaniii olžijiiwin'-." cł1riroł)o'n"}-f'cł1 W doł.n}.'"rn

nie L1z}„'\'x-'zi sie W terapii nadciśnienia r.i;r„niez.egi}.

.odcillku układu inoczowego. Ĺlwaza Sie, że blokada

ANTAGoN|śc| RECEPTORA ß-AoReNeRG|czNEGo

'fa-,-receplo1'o'w W L1.,-'eh tkankach bierze udział W działafniu Lerapelit.)-fitzni,-'111 iiritagiiiiiałow recepł.o_i"Ów ri1-adrc\

_

.`n`ergiczn}-fcli, które z.1.11niejsz:1ją iilajan-ją,-' z dolnego odcin-

ZłTI|'|lE']5Z'E'l"||E'

cAMP

e

ka układu n¬ioitzr.›i-'reg‹}.

\' NE el'

-.\laicz.ę5Ľaz;m1 clziaian__iem iiiepriżaclanli-'iii ci1-blokerow

NE

ii) Spadek ciśnienia lcrwi, zan.-'1'ot}-' gioi-'~.-1.-* i_i15pol<.ojenie. Działania te p1'z}-'pisiije Sie nadmiernernu rozszerzeiiiu / i l

I Prazoāliffla nie zwiększa częstości akcji serca I

Ryāunek 9.3 Porównanie skutków działania nnradrenaliny, fentołaminy' ipraznsyny na częstość akcji serca. (`A} Noradrenalina (NE) pobudza Pie* 5ynaşJi3."czne receptory <1?-adrenergiczrie ibamuje tworzenie się cyklicznego aderiozyfnorrionołoäłoranu łc,='7i|VlP} oraz zmniejsza uwalnianše NEilåł Fenłolaniina blokuje receptory (12-aclreriergiczne, które pośrecłriicza W lüamowalfiiu Lzwairiiania NE. Działanie to zwiększa pobudzenie sercowşićłl receoiorńw 13,-adrenergicznycii ivwwołuje częstoskurcz. {C} Prazosyria, wyfbiorczy' ce-bloker, nie hlokiije receotorow o¿-acirenei"giczn3,fch, ktore bośredniczą ~.-¬.-' hamowaniu uwalniania noradrenaiiny. W związku z tyrn ç:1razo'3yna W_‹.M›"ołi_ije słabszy czestoskurcz niz Fentolamioa. o.1- rec"=".ü'ĹÜÜ' oi1-adrenergiczr|e_

"."*»"'j¿.=hi‹'Í›rezyc:]1 a1'1tag‹.'›1ii.5i;o".-=.-' receptora oz'-adrener-

do zwiekezeiiia ail~:r.}-fr.-°'."acji reeeptorox-'i-' ßl-ad.i'ene.rgicz11yel'1

giczriego Stosuje się do z1¬nnie]s7.enia

W sercu iezeat.oalci1i'e.zi1 (rys. 9.3). W' rozdziale 10 do-

r‹.›bi›x'q,rch z dolnego odcinka układu moezoweåü-1'

kładnie opisano zelstiisrni-'ai1_ie prrazosiriiy i_i.i1n},-'ch \-ej,-'~

związ.a11},-'c.h z. łagodnym przerostem gruczołu l<}'Ü':

bii31"czjrcii ci'-l¬iiok_e1fo\-1-'W leczeniu riadciśnienia.

kowego iir1n}-'mi Stanaini chorobowj.-oni.

Le

L

Ĺ

'¦-

kery. dzielą sie na antagoliistúw r1i_eSe1el‹;'r_}o=i,=11}_,f'L*h isclekt}-'w11}l'c.h_ .

Nieselektywne ß-blokery

układ 1ier'\„i-'iii-i-'ji-2 Działania I1.iepoŠ<ąci:ine \-¬.-'}-'.«;t.ep1_1ją cze-

NieSe.le1
Š=Ŝ-C`Í1ži po zasroaoWa_nii.i (ir›lc±;az.iisi,-'rn„~' oraz terazos}.*'_n}r niż.

mi ß-reeeptorów' Si.osowa_n}'ini W klinice. Üpińcz bloko-

taniaiiliifa-'iii' ia|fuz.i'ia}fI1}-'. Nie'n-*i.el_lci odsetek n1i;-_±_;`ccz}'zri

wania [ŠI-recepł.or‹'}n" W sercu, łilolcuia także ßz-recept.or}.-'

'W Czasie at‹_iao*i-\-*aiiia U..-blokeroi-'i-' cliiin-i-'iacłcza 11ie|JraWi-

W n1iŁ¿:5;niac.i1 gładkich, ¬n~"ąl.i'ob_ie i inni,-'eli tkankach. Przy-

'ííliüii-'fi=i e i akulaej i .

Wybrane leki

k_i'adei1i tak cizia'l'aiac},-'eli ß-blokcrúw są nadolol, pindo-

lol, propranolol i l.imo_lol.

*E235 działania p1'az.oS§.r.r1}-f w}»'ni›ai około 6 godzin, a olo.'e.5

Właściwości ogólne

`P'oł'trn-'ariia jest ł
t.or‹'›w [Š-adreiiergicznj,-*c.h

`¿Z`ŁlS}'i1_a ulega efekt.owi pierwszegcr przejścia oraz ogólne-

agc›11isLów i"ecept‹›1'‹'m~' ß-adre11ergiez11}1"e.ł1 (zob. i'§.-fs. 3.2).

aiu inetaläioliznioifi.-"i. Poriiex-'rziż dolc~;azi'›sx-'m-1 i te.raz‹:›s'\-rn.a sa- to dłuffo dzia. « Ü

Í-"\-" tabeli 9.2 |J1'zedsLawio_no W za|¬}.-'srich właśeii-'‹."ośc_i Far-

objawów chß'

_l\f'lęzi?z)z'Ź111

f\11tago11.iśc.i receptora ß-:±rłrenei"i§iczI1cĘo, inaczej ß-b1o-

'íI1acz},-'r"i.. a talcże i'i'pi¬,.=¬.\-'r}\‹x=i r.\_."ełi lekow na ośroiikonqi-'

C

wanie zwroioemu uwa! niania nora.cirena1in},-'. P1'owadzi Lo

ie zł-i"}-'ide iecien raz dziennie. ich czas działania ¬i-'«„*}.-*1'1i:'-

moczu oraz 113-'ktu1'ię (częste oridawanie moczu W I1oc}='}.

.

*łal¿łL`fi C'1.-blolcer}", W leczeniu nadcżiśnieiiia oraz dole.gl.i"WO-Ficfi b‹'›l_o\-1-'ych z dolnych drog moczowycli stersuji-r sie

BUDOWÊ CHEMlCZNfli IFARMÅKÜKINETYKÅ. .A.I1LE.1gO_1`iiŠCi FĘCĘŻP-

Są analogami

cłieiiiicznj,-'lni

makoiogiczne 1"ożi1}-'ełi |.¬`›~ł}ii'ike1'‹Íi_w. "i'\'TaZ}-'.5i'kie nieaelektyixfne [3-łmiolcery Stosuje się rlousrnie, riatomiasł propranoloi 1n.oże l'›j„„-'Ĺ' takze poclan-'.a11}-" pozajelitowo.

r

'

100

~¬

Fi N „rn in r¬i

ll

I

Lek __ __

ROZDZIAŁ 9

Farmakologia układu autonomicznego i nenafowo-mięśniowego

tów ;_ podzast.awkow_y'm, p.rze1'‹Jstt'1tt-jam zwężenienl

iit'1w'act¬wo do rcccptorow ßj- niz do [52-adrcncrgicznft-'c.l"t.

aürty (postać kardiom.iopatii prz.erost.owej, sr.an, w ktortjqn i.|ti¬ud11ion}-' jest. t-t-fj.-'1'zt1t lofwi z lewej kontur)-' oraz

1-'\-" zwiazku z Lynt, .iz receptorj-' ßj-adrenergiczne wy.stt;-

zimniejszotta pojemność. mintttowa se1'ca`i, a takze tt osob

karditi.sclekty'w'1ty11ti. ß-blokerami.

Z drżeniem samoistnyltt (lagot'inj,-' stan cb:.trttkte1'}-'zt.1jąW git; niczamierztmin.-'1'tt drŹ.eniem rak). Propranolol jest

le.kt'y'n-'ne

zwezcriie oskrz.el.i. i .inne sktttki związane z łitnlcttja recep-

Czas półtrwa nia

Wewnętrzna '' aktywnosc sympatykomi metyczna

Aktywność stabilizująca błony

Słaba

35%

asa

15-20 godzin

Brak

Brak

3-4 godziny

średnia

si.-abs

si.oson-'an}_,-' także. w zapobieganiu 1nigren‹.i\-'int-'m bólom

25% 50%

4--6 godzin 4-6 godzin

Brak Brak

Duża Brak

głgtsgf oraz u-"leczenitt t-tfspoirtagającj-*n'1 w terapii ostrej

torčn-t-' ß¿,¬adrenei*giczI1}.'cit. iednal
jm-¿gr.olcs}rk‹›z}f, ostrego zawału serca i. pheoehrorno-

w' stosunku tło recejatorcn-'t-' j.-il

cytorna. liottiewaz hormon).-= ta.rcz.}rcrrn-'e tt pttcjeittow ,z r.i,rret.it.oks},rl~:oza zwiekszaja pobudzenie wspołczulne .5erea, powotłttje to czesto t.at:h},-'ltarclie oraz kołatanie serca. l"i¬op1"t-tno.lol stosuje sie do zmniejszenia tj,-*cb obja't°ró*n", az do i.-\."'t-'letizcriitt zasadniczej clmrobj,-' ta.t."cz.}-'t¬jt.-'. Propranolol oraz inne ß-blokcrj-= czesto podaje sit; pacjentom wostríflrt zawale serca. ponieważ badania klin.i.cz.ne t=ir},-'-

ze wzroste.m dan-'lci zi-\.-'ir_¿ksz.a się b.lok.ada 1¬t:ccptorow ß.¿-

średnia

Propranolol Timolol

101

Biodostępnośc' po podaniu doustnym

Nieselektywne ß-blokeryf

Pinaalai

Antagoniści receptora adrenergicznego

Rozpuszcza lność w tłuszczach _

Nadolol

I

Duża Średnia

Selektywne B,-blokery Acebutolol Atenolol Esmolol Metoprolol

Średnia Słaba Słaba Średnia

40% 50% 40%

1Ü-'12 godzin* 6-? godzin 10 minut 3-4 godziny

Słaba Brak Brak Brak

Średnia Brak Brak Słaba

tr- i [3-Błokery' Karwediloł

Nie znana

30%

tsbetaial

srednia

zna,

6-8 godzin 6-8 godzin

Brak Brak

Brak Słaba

*"."'."łacznie 2 okresem nołtrwt=.nia aktyt-.-'ra-'ch n'-eralooziłow.

j„›¿¿_;¿_¿1ł¬.,.j że ß-l'1lolcet'}~' zmniejszają prz),-*padki t-int-'st.a,pieitia

puja przede wszj.-'st.lcim w sercu, ßj-blokcry są nazj.-'wttn.e W' porow_n.a|iitt z nicselelctji-'wt1'}r.in.i [5-blokcrami_. se|”›j-blokcrjt-' W mniejszj-fm

stopniu

1-sfsnsroittjrj

nie jest ct¬±ikc›n-'it.a, wraz

aclreneifgicznycli. Z tego powodu sclcktjt-ft-'line [5-blokerj.-' rialczj,-' stosować ostrożnie u pacje.rttóW z astma.

Specyficzne właściwości 't"\-" tabelach 9.1 i9.2 porów.-'1¬tatto ełlektj,-' dzialania, za-

stosowanie i \-".-'lttściwc'śe.i czterech se.lel‹.t1.='i-.'t¬t'_i_."ch pl- blolce|¬r'n-'t-'_

nagicj smierci oraz ogolncj Śmi.e|'teli1t›.stfi u takich pacjen-

.ff'tcebttr.olol jest. kardioselelctjnsfnj.-'in ß-blokerem o nie-

.ton-'. U osob z plieocltt'om‹}tf}.-'r.tmia propranolol zmniejsz;-t

wi el kicj wet-\-'1'tetrz..1.tej alctj,-'wn ości sj-'rrtpatjricoiiiimct.},-'cz.1tc.

Mfici-umizmr | train' oziatama. Niese1el<.t¬ywn.e ß-bI.oIr.e.try

jak czt¿.st.o.s|~;t.trcz czy pocenie .siel, które w innj,-'in przrjrpad-

pobudzenie serca wj,-'wolarte lcraż.ącj„"rni katccbtilatninami

jest pt'zel<.s.zt:tican}.-' do alctj,-'n-'ttegra mctabolitu i\i`-acet'jrl.o-

powodują ltarntrn-'anie l<.orIt|Jet}.'c},='jrie efektow działania

kit tnogl'}-"b}-' ostrzec chorj.-'cb na ctikrzjt-'ce p.rzed tj,-'in sta-

to-t-'olnio.nj,rini z guza rdz.e.n..ia nadnerczy.

acebutololu, któr_\l' ma dittzszj,-' okres poitrwania niz lek

n‹›r:idrenal.i1¬gr .i i.1t1ty-:li agtiiiistrfiw i:'eceptoroi=s' ßj- iß¿,_-

nem. Z tj-.."t¬.h |)o'n-'odón-' ß-blokerjt-' nalezy .st.0s‹n'raČ ostroż-

-ad1"e1'tetgiczi¬n,-'tżh. Dodatkowo. jak przcdst.awiono W za-

nie u paejer1t.t'n-t-' z cttltrzji-'ca,, a W szcz.egolnosci z cttlctzgrcą insttlinozależna, oraz u osob ptitirttnjt-'tźh na t-vjrstapiettitt

nj,-'in do stosowania l
rozpuszcz.a|nościa W t.łuszczach i tjrtín., ze moze prze-

śnienia oraz zaburzeń rjrttnu serca Ę np. przetlwczesrte.

lupoglikcinii po podaniu z.l¬n,rt duzej dawki i1'tsu|in}.-'.

chodzić do oŠ1"odlc‹}wegt'› ukladu nei¬.-'¬."‹n-\-=cgt'.i. l.\.-'loiże to,

pobudzenia kt i1nt)t'‹›wc) .

r}."sach W tabeli 9.2 i opisano nizej, niektore z. nich maja

we'n-'netrzna aktjt-fwiiośe s}='1't'tpat}-'lcotnimet}'czna_ oraz aktyt-='.mośc stabílizujaca błonj,-' [miejscowo z1'tieczt1lajaca). Blokada receptotow ßl-adrenergicznych zmniejsza

l¬*.ropranolol jest pie.r'›.-'›.":-sz'/~.-'rrt ß-bl.o.l<.ere1¬n zatwierdzo`t"\"'}'rt”›z.1"tit1 się tittza

ttirtcierzjj-'stji-2 co ma duze zt'tt=tcze.n.ie dla czasu dzialania leku. .›'f\ce.but.ol('›l stosuje. sie dot.t.st.nic w leczeniu nadci-

u1tie.l.<_r.rÍ:›i¬jt-'t:h pttejerttow, powotlt'›i-¬.-'ae. e.zestsze działania

Atcnolol tag-'k‹'iz.t1je niniejsza zmienność po podaniu

Specyficzne właściwości

niepoztttlane ze strony ośtotlkowego układu nerwoweg'o.

i.iot1stn}-'m. niz inne ji-blokerif. a 1-vsfrialttnjt-' jest przede

pobudzenie 'a-'.sj_iolczttli1e serca i 'w ten sposob \.-¬i.-'j_„-"t-'t-"r.':+lu-

'v'\" tabelach '.ÍJ.l i 9.2 pt›t'(n-=rr|a11o el"e.kt}* dzialania iwla-

l\r“li1no ze propranolol ma wieksze rnie.jsc.owe działanie

wszj.='st.l
je tlzialanie t¬.l¬ironotropcn-s-'e, in‹:~t.t¬-:iipiriwe idromotropo-

.Ŝcit-x-'ości czt.crecl¬i niesel.ekt'}-*t'\"1i}'clt [5-ł1lo|
znieczttlajace niz inne j:i-blokcrj.-', to znaczenie kliniczne

1-'-.-'iclkim stopniu rozpuszcza sie W tittszczacit idz.ieki

we ujemne. lrif zu-'iazlctt z tytn. .iz B-l)lt)ke.1'},.' zn¬tt'ticj.'=,'¿¿¿l-

pindololu. propranololtt i rimololti.

tego dzialania jest nieol<_re..šlon.e.

ja pojcmntisti min.uto'wą serca oraz cisnienie krwi (zob.

temu *t-'t-'¬¿m=‹:›lttjc rnnie.j działań tiitfjütizątlttrijrclt ze -stronj-'

Z tj,-'cb czterec.b .l.eloÍrw' t'}~'lko pindolol cbaral~:łei¬j,-'zttjc

Nadolol jest lekiem długo tlzialetjacf,-roi, W clttzj,-'trt

osrodktn-t-'egci ukłacltt nt:rwtn-'t-'ego (np. marzenia senne, znużenie i depresja). řlttenolol podaje sie clotlstnie oraz pozajt-'.lit.owo. Stosowanjz' jest przede wszysłlcim W lc.cze-

ry-s. 9.2). stosttje sit; je w leczeniu nadciśnienia tt_'_tniczc-

sie wewnętrzną alctjn-¬t'nt1scią syrttpatykornirttetycztitt

'stopniu t=s*'}f'tiaia.ti}-'iii 1-'-.-' stanie niezmienionj,-'m z. Inoczem.

go. lf"i"1¬ierl‹;.ach blokada rt?cftłpt.‹.›rrĹns* ß¿-adren.et'giczn}-"cl1

oraz akt}»'wnoŜci.ą częściowego agonisty, co ttinozliwia

Stosuje sit; go przecie wszj,fst.lcitn w leczeniu nadciśnie-

hamuje

pt'z}-'l<łr;l7t.tsz-

"t-'rg-*"'.=".-'iei'*¿1I1ie słalnrtźli ełel<.t.on-“' agortisorczrij-'cii na receptory

nia i dttszlticjr bolesnej oraz w za pol.¬›ieganiu rrtigreno-

kt'1t-1.1,-ftth. l.""t"' oku blokada rctźeptorĆ'w aclreIiet'giczn:t-'clt

ß-atłneneigiczne. Leki z. \-'t-'c'n-nt;r.rzną alctýrt-"i1ośc.i.ą syiiipti-

tscynt bolom głms-'y.

niu nadciśnienia, tlusznicy boiesncj i ostrego zawału serca.

Timolol doustnie stosttjc sie W le.cz.e n iu nadciśnienia, aby z.niniejsz:~_,-".'.'¬. i*}-'z}.-'l śmierci tt pacjtżntot-'t-= z ostrym za-

inne [5-l.1l(:'l~:c1'j,-'. Podaje się go (limit)-'lnie W leczenia nadci-

\-'rytlziclttiiitf

reninj,-'

z komt'›rt:|~;

Esmolol ma znacznie l
z.mnie_jsz.a 1-tj.-'dziiflztnie c.i.ecz:~_.-' wodnistcj i ciśnienie srod-

tj.-*kot1'1i1rtet}rttzn:t W mriiejszptri stopriiu hamują akcjc serca

gttłktnre. Blokada reecptorów B2-adrenergicznjrch *n-'¬_t-'w‹_›.it.tje

w ptirrfnwiaitiu z ß-blokcrarni bez we¬wi¬i.e.tt*znej alctywntisci, cji serca male. Gdy ttlcts-wi.-nrišć ukladu wspÓicz.ulnego jcäi

wałem serca i abjr przecin-'tizialttc nt.igrenr)¬w},-'ni holom głotvjt Timolol dost.t;pn_\_-' w postaci kropli do oczu bj,-'l

snit-.nia i ostrego czestoskurezu nadkomorowego. kto-

kilka ełfelctow. które tt pacjentów stosttjacj,-'clt ß-blokerj,-' i. cito1't1jąc:rtźl1 na ast.m.ę lub cttkrzjt-'cie odpowiadają za. dzia-

duza, pindolol działa jak ltotrtpetj-'cj-'jiijr antagonista recep-

picnn-'.szj.-'in j.-`›-blokerem st.ost.n-=t-'ttm„'1rt 'w leczeniu jaslcry.

lol jest szj,-'bko tItet.aboliztnt'an}.-' przez enzjtrtny osoczowe,

iania n.iepoząt'la1'te. Zablok.o¬wanie

trinitsfjtç bamujac pobudzenie wspolczultte serca w taki sam

Lek jest wci1.lanian},r przez rogówkę i przedostaje sie do

csterazřjā do nitfakt},"\-t-'rtyc.lt n;tetab‹.›lit.t'n-s-'_

receptort”>w ß,,-adre-

ii.et'giczn}-ftth w placach u paejtriitfn-'t-' z astma port-'odtije

na przjt-'kiad W czasie od poezji,-"11lttt pacjenta zwolnittrtie ak-

sposoł:', jak inne ß-blokery.

ciała rztgskoi-'t-'trgo. W jaskrze, ktora jest szc.zegoło't-'ro opi-

l`.VlŁftopri'›lol stosuje sie w terapii nadciśnienia, dusz-

nicy bolesnej oraz ostrego zawału serca. Podaje się go doustnic lub pozajelitowo. Przed 'isfjt-fdaleiiirtm przez nerki w clużryiii stopniu jest me.t.abolizt›wa1't},-' przez cjrtoeltrom I-`*4.5(i.

skttrcz. oskrzeli. U t.}.-'cl'| pacjentów endogeltna adrenalina

Pindolol i propranolol wjrkazttją aktywność stabili-

s}„=\s"t-tli a w rozdziale 6, |.¬i-blokerj-' zmniejszają wj,-'dzielattie

zapobiega slrttrczonfi oskrzeli. 'W zi-viązlcti z tj-*iii .t1al.ez}-r

zującą błony lub dzialanie miejscowo znieczulającci.

cie.cz.'}-' wodnistcj i obniżają cisnienie śrtitlgalkciwe. Timolol częściowo ze wzgletit.t na brak alctjt-na-'i1‹.)stfi stabilizu-

unikać tt niclt sttistit-'rania lelcoilt-' blokttjacjfcit rcccpt.or},='

1"iatomi.a.st rtadolol i timolol nie mają takich u-'ittŜci'wt'›śc.i.

|ñ¿¬adrencrgiczne lub potlttwačt je zwie.l.ka_ ostrożnościa.

Leki z iniejscciwą ttlctj,-ft-t-'ittiscitt znieczttlającą zmniejszają

lřifcj błonjt.-' jest lekiem z vi-'ft-fbo1"tt do stosowania W okuli-

""¬‹^\-'l prz_¬_cpa.clltti gdj-' jest. 1-“Ę-'magetite zt1tstt'›.stn-'t-'anie [fi-blokcra,

szjt-*blco.Še przewodzenia, blokujac kanałjtr sodowc w tkan-

-Stycc. poniewaz nie t-t-'j-'kazujc dzialania znieczulajacego

u chorego na as tmę tialezy st.os‹n'rae ¬'.=¬i-'}="t¬.›.i orcze ßl-bloker}„'.

ce ncri-'t-'‹_n-=\-'ej .i w sercu.

\‹'\"' wątrobie blokada receptorów [32-adrencrgiczn},icl1 ba-

`lv'\-I)-'lacziis-'in wslcātzan iem do stosowania pindololu jest

rnujc glikogenolizę pobudzana przez adrenalin.e. 'w'sl<.t1te.l~'t

nadciśnienie. Í-'V otlroznienitt, propranolol ma n-"iele in-

czego tt pacjen tów z cttl<.i'z}='cą po epizodzic hipoglikcrnii

njtfclt wskazań klinicz.nj_„"cb. lt-"V}*ltorz}-'stujc sit; go, na pfi-}"'

glukoza znacznie wolniej tisiagri we lcrwi wartości j_ira'w'.idłrjm-*e. ,"\ntago1'tisci reccpt.oron-' ß-adrencrgicz.n},-'eli moga, tiiasktit-'rać ttiektore wczesne objawş-' hipoglikemii [takie

kład, W leczeniu pacjeittčnt-' z nacleiŜni.en.iem, dusznicą bolesną lub zaburzeniami t'yt.mt1 serca (stanj,-' kliniczilü szczcgoi'r.iwo opisane w1*ozdzia'l'ach częsci Ill); t.t pacjen-

ry pojawia sic W czasie zabi.egow chirurgic.z.n}-*c.i1. Esmo-

Pogoni-'ktg po podaniu d0.spojowl
Inni se.iel~:t.}-W'-.fni antagoniści x'ecept.()1'ti'n" ßj-adrenetß gi.cz|1}'t:l1 to bisoproiol i betaksolol. VHF leczeniu nadciśnienia podaje sic

Selektywne B.,-blokery

doustnie. Het.alo';olol jest. takze.

stosrrn-'an}" w terapii przet-'~.-'lelcle.j jaslsry z r›t.'-.vttrtj-'1't't lcą-

Pfzj-'lcłzttieiii selelcrg-wt-fnj,-'cl'1 ßj-blokerow są acebt1t.o.l.o|,

tctn przesączania. l"ot|ani.e dospoj(nx-'lco¬.~.-'e betaksololu zmniejsza t-t-'ji-'dzielaiiie ciecz),-' wodnistej, bez znaczącego wpijrwtt na inne receptory* [ii-adrcnergícznc w orga-

atenolol, esmolol i metoprołol. bt-'lttja one w.ięl
n_izmie.

Właściwości ogólne

_

-

_

'1Ü2

CZ Ę Š Ć II

I

Ft 0 Z D Z I A Ł 9

Farmakülogia ukladu autünomicznego Í nerwüwu-mięśniuwego

ANTAGoN|śc| RECEPTORA

fi- | ß-ADn|sNERG|czNEGo

nu'›‹_'z,u sp0'i-i-fotlfn.-\-'antłgo lagütlnvni prżenjstem gmezułtl krDl<;Dw'eg(› bądź i_nn1-,fmi stananii.

Leki, które biükują 2.arów1_i_0 reCept01'}-' 01-, _jak i ß-adrtv

I Nitrstflektjn-i=11e ß-l1i‹_›l
Iiergiezne tu I-tarwedilol i labetalnl. `W t.a_lJe1at¬.h 9.] i 9.2 przeCi5t.awi<}11t› efekty działania,

zast‹›s‹:›wani.e i. ich wlaścii-i=nśei. líarn-'etii_l0l blokuje receptorj.-' ßj-, ß.„- i L1,-adreliergieżrie Uraz ma vi-'laišc*iwrJśe.i_ p1'zeCiwL|tleniajace. Każde ¿ tj,-'cli dzialań p1'zIyC¿}„-'Itia sie (10 p‹n'„"sta1'1ia efektu kartiitiprotekcjt-'jiiegfi ii üsób Z zawałem senża. Ilzialanie p1'zeci'„'i-*titleniające karwctiilulii 0l_¬›f:j1nuje [__i`,i z.al1a1'1t‹'n-vanie peri'›1<.s}-'tlacji l.ij_¬iidóW W hitinaeh l<„01iii'ir1<(›\ft-'},-'eli inieśnia set"t¬.tn¬›.-"egi'›, (2) x-x-'j_„f1niat.:111ie

wfilnji-=c.ł1 1'0ti11ikń'w i [3] z.aif\aii'1‹n¬.f:1:1ie Wj,~='tizielai'1i¿'i O2 prZ.e7. neutmfile. 'i-“V tiütlatlali karwe(|il{'›i ma vi-'i'a±=Ÿ-;Civt'0ŚC.i p1¬zec.iwap0_p't0t}-'c;¿.1¬ie, l<_tĆire zap{)l]iegają_ Šiiiierei mi(}L'}~'tćiw i Lżniniejsłają mztniar żawaiti L1us‹'}b Z iiiedtikrwieniem serca. Z t}»'t:h j¬,":n¬.*'‹:1r;li'Ĺiw karn-'etiiiol züstał 1'1azwa1¬i}-'

„ß-bt‹_:›]
'iedzi i 1-ęyjaśriienia '1_ Odpowiedź E: fentifilarnina. .¿'tdi"e11:1lina oraz inni ago-

na 1¬ecept0_ł'}»* ßj-, jak i[å2- adrenergittzne to naLi0lD]_,

pintininl, prc:-pranoltii i t.i|n0]c|l. W' p‹n'‹'›vmanit1 2 i1u1¬_.-'mi Pz-hiükerami pindnI_f_~.›l. ma wiekszą wen-'r1ętrz1i:¿ L5.-'ii-Titiść sj-*n1pat}-'ktimi|n.et},fe¿11ą ('ezt¿śtžit.iwa āilätjt-"\\-'ncišć

agtiriisty), a _proptanulni ma wieksza ai
F`e11üks}'ben7amina

liny inar±1dre11a]_in}-2 co 1-xfjwiffiwiujtf ostre nat|eiśnie11i.e. jest

niel
dltigu

śni:-ich _gl;i1.il
d?.ial'ajac}-'1¬n alttagüiiistą reCept.ür‹'n-"." nŁ-aLi1¬ene1"giL“¿-

prłeciwcizíaiač sl<;t11'-Cfimsi iiaczyń i.i'},'\-i-'olaiieiiiti agoni-

5. Üdpciwieclź A: in.et.0pi¬01f_›l. I\z1ete›pr‹›lal jest i=i~'},"t1i‹ñ.t-

nycli. czasami stcism-'t-'anj_t-'in w eclu znutiejszenia eiŠnienia L1 j¬›acjc11t(>w W tej el1Dt'Oi¬›ie. Czyli]

ji:-hlukerem,

ktń1'j,-'

präm-'Ľlüpnflnlfinie W naj-

mniej są-'II1 stopniu blüktij e i'e('ej1t.‹ ;ry [52-atltene tgie.z1.1e p0Ši'ednic?tą_Ce W gli1<(›gttniiliz.ie. Vlfyi-ifültije tu niewiel-

I 1'~Ĺar\-'vetiilül blokuje zarówno r'¿'ccptur}-' (1-, jak i ß-aL'l1'ene1"gi':fzne Uraz i-1-'ja-1-'i.e1'a inne ttfel
Czvni blükerem reCt1pt.‹i1¬('iw (1-at]i'e11e1'gi.ez_1i¬yeh, kt.‹'n"}-' roi:l<_i1re7.a niiçśiiie g-iadl<¿ie atijnciwieclziaiiie za odpływ-x-'

kie nasilenie hip0giikem_i_i. Leki lalolcujaci: zatÜn~'t'1(J re-

ninitzii Z pęcherza. Działanie to zmniejsza L1t1^L1d_r1i01¬i}."

cejtitory ßj-, jak i jål-adrenergiezlie tiabetaiül., nadfjlul,

prntekcyjne, co 1-ia-=kt'›rz},fst.i.ije sie W leczeniu zawału

(}dj_il}-'W mutfzti ".-.":-_,"1t-'t-'~'.›l¿'111j'_-*' pi'ZerOStet¬n_ gruczołu kn'ikt›-

p1'0pran0lul it.i11'n'Jl‹'›1} Łnacznie |_n"?tedlliżaja

i 11ien-1,-'dtiliiošei serca.

n"e.gu. Lek czasami Stnsuje sit; W p0'iac'.¿t'.1'1iu L Iinaste-

ktrmiç po podaniu 7_.bji-'t. dużej ciawki iristiliin-'. Labetaioi

rvclem lub innj-fini lekami i1¿1111ująC.}-*mi enzyiii .'_Šri-re-

jest także l)1nke1'e1¬n rccuptt'›r(”›'¬af uj-atiren_ei"¿„'it:zn}-ftth.

-

liijžiügli-

diilttzizij. jest to enz}l'm, _kt.‹Ín'a p1"?_ekszt.aica testostercm do dilwclrütestustemnu, titlpm-i-'ietlziainegü za pühu-

'Cjenta \'i.'_y|'›i‹-_±1'7. naji-x-"łaści'»¬.-'s7.V lek, sposrńti niżej wvinie-

wie.e¿.e|1ii_i naLici.§nieni:_-1 jest nie*'fifj_„-'i1itŸ1rtź;f..1'_.f1¬11 antagu-

dzialt-Y 12., kara-'etiiloi także zmniejszfąa iihtżiażenie następ-

1'1i‹›n}-'tli śi'nt'|lu'n-'¬: t.e1"a|JeL1tj,-'Cz1'1}'(:l1. (A) ali`1iz0s}-*na (B) ka1"i-x-'edilnl

nis ta 1¬ecepti'›1"~:'m-' ß-ad.re_nergic:{1¬n,ft:h uraz. i-ii-'},fl'iifii'‹:;ł.},-*in anta"¿0nist.ą reeept.‹iró\-\-' aj. jego meehanizni działania jest za-'iązziiis-' ze 7._1nniejszeniem pojemności mi.-

(C)

inetüprülül

_

L7_enie wzn:-st.u ibfruczolu i
Odpuwiedź B: l<:u'wec1ilul. iíarwedilnl stasiżiwaiijtf

r_ij-l)10i
(Di feriiiks¬tfbe_112amina

Ittitüwej serca, Cu iq-'nika z. biüktn-van_ia reCept.‹n"‹”n"~' [51-tttircnc1"giCz11}-'Clt wserCt.1, natumiae¬'t l'}luk0wa1'1ie

czeniu nadciśnienia. Iakü j.-“›-hltiker jest ati 5 Lin ll) razy

(E)

lfentülamina

i*eCept‹:›1'iÍ›w (11-adifeiiergicżzinfcii W 1'nieśI¬Liaeh gladkich

silniejszy* niż 'L1-l)l~:'›l‹~1L'r, ale mi-'aż.a sie, że Oba clzialania

(Fi

timulül

naczj,-'n zniniejsza upór 0b'x~tf0ti0¬wj_¿

p1'z}-'cz}~'11iaja sie dn efektu pi¬2eci*a-'iiatlciśiii:nim-\~'eg‹:_›, La-

l. U ktihfietj,-', pu pr2.}fjJatlluJi-i-"}-fm Zaklueiu sie 1.-\-'palec

betaloi zmniejsza cztgstusć akcji uraz p‹:›je.ni.n0ść minutn-

W czasie sarn‹J(l¿.ielneg‹_:~ iecz.e1"1ia nagłej reak‹I'ji aler-

wa serca, hl‹ii
gieznej, ii-'ji-'st.apii' ljćil i iiietiukrwienie. 2. Meżczyżna, u którttgu stwierclziiiiti i'¿1g‹_ni11e piiwięic-

bl.0l{0\-'vaiiie 1'eeeptc›i"úW (1,-ati1¬Ł:nerg'ie2n}"Ci1 '.¿1'nnicj:¬';«:a ul¬n'~"‹›‹in".-".-'}-' upór' iiaczj-'1iii›w}ż

i\'lajbarCiZiej

'nięeiti ich do palców lub innych tkanek. \'\~*}-=11ikt1 L0 pg pnin|dzen_ia re.eept‹11'iiw L11-adre11e_i'gi.C?.1i}-'i:l1 w1¬nit_j-

wanie W te1'aj_:'ii r1atk'.iŠt1_ie11ia. _[ak Uj_¬›i.sa1.10 tlalej W 1111›:-

Lahetalnl jest nien-=}-'hi‹'i1“ez.}›'r11 ji- ii-i'}fl7i‹'1rtt2}-'iii

ten:iksj-'be11z.a1ni1'1a.

cjenta jest guz rdzenia 11:±tln::1'czy, z.".-vi-111;.-' także pilieo-

](ar\-\-'etiilnl zmniejsza ciśnienie k1¬.-¬».-'i, co ma zastfisü-

śiniertelność u pa‹:je11t.('›n-' 7. zawałem serca.

D:

prawciiipudulmy-'1'n 1'0zp0z,nan.iem l<:linitź:Łn}rm L1 paCi_1t'0in‹_›t'.yt.‹ima. Guz i-x-'}fdz.iela ogromne ilnśei adrena-

P tanla køntrolne Diitj,-'czy 1:=x-"L¿-11”i nd I do 4. Dla każtiegti 0pi_.sa11e¿¿‹1 pa-

cze serca, z\‹".-'içk.s za jmje1111'1‹'1:šĆ min titüwa serca i redL1k1.1je

4. Odpowiedź

103

n;1d1'niei¬r1}" .skurcz naczj,-fń i _i_1i_ed0i<1“wienie j1{_H-¬.-'st1¬:¿}-'k-

stami reCept.ur‹'nv adre11e1'giCZ..t1}fCh. ()dp0wiedź. A: alitizosjfnzi. ;\li"uzus}-'1'1a jest \-vylJiiÍ|t-

nicziic. Stosuje sie jc w zaj:-cibieganiu b¬:'›inm migrenoi-".-jflii, W l_eCz.er'1iu naflcišnienía, Llusziiicji-f i¬iülesnej`, 2,al)urzt-tń na-'tiiiu se1'ca i jëisliry.

Antagonisci receptora adrenergicznego

.. niśei receptorćnv ad|'t'.n±Yrg1czn1t-'eli rnugą pov.-'odawać

_ |f'\If"!'

I Šelel
I

WYBRANE P|śM|ENN|cTwo Agahiti, TLE.. and D. Riz-z0_n.i, Í"v'ietahf}lit¬ pmfile af neŁii\."0l_‹;ii__ a betaatirCn(iccrpt.t›r ant.aĘt;urii!-it with Linique tli:-11':-1t¬.t.eri:¬'tice~;. "l'JrL1gs (i?:109?-1 iüf, 2Ĺ}{J7. A11Ł'lei^.s.s0n, l(.t'L_. and C. Üratzke. Pliāiriiiāieolagş* f_1fa|pha;-atin:nuceptor antagünistrā in the lini.-'cr utinarj-' traci and central iiewntis .sj-'st.ei¬n. Nat Clin Pratt Uml -'i:Í;itÍii_'i-Í_¬i?S, ŻÍJÜÍ. 1`)anr.l01'1ai P. li. Lihanim, and I"J_l"_ Bmuks. A1.iti‹3_:‹ii(lt1|1l_ aeri\-fitjt-' of ':arveLiil‹Ji in caitiiiżn-'a5c.ula.1' disc:-ise. I Í-ljş,„'jJe1'ter1s Ê5:?Ĺi.i-Í-'łl. 2t_]'(_iÍ.

s7ten_i_e gr1_1e'z:r_›i1_.1 l<_i"t¦l<„0\-\-'egi›, sl
Ilłl m0C?„. zwit¿ksz‹›ną_ częstość wfiiitiawaiiiii nmer.-L1 oraz, 113.-'l-ztiirie.

PODSUMOWANIE

3. U i‹i›1?iiet¬j_.-*' ¿ 1.-¬.-1.-'I‹rj_„-'tj_t-fm natlciśiiieniem j„¬iier\~'i-'f_1t_1\jm1-=

Ifluitagcinistfi reeeptnrńw ci-aclretiergieznytfh powadt1ją1'‹1zkuriřz mięśni giatil
fi-blcilfteljf

tu'

fenoitsjt-'l)e1izamina

(níckumpetj-'cj-j1"1}' bioker) ii`ent.0i.a_i11ina {kan1put.}.'cji-*j.n}-' hlnke r}. Leki te blokują zarón-¬'n_0 J:eeept01'}~' uj-_, jak iu.,-adrenergieznt-Y i są stfisfn-w.-'iine jarzede i-'.-'sz}-'stkíni 1-".-'leczeniu epi;¿'.‹;'dtf1"'.*'ł.=' 11ati‹_'iš:nieni.a .spüwUtlüwa-

11}~'i:i1 pheacłirnniciej.-'tmna. I Do selukt.}-"ix-'11}'ch tz,-hI‹_›l‹terćn'›.-' należa, a1i_`ti2.‹:›s§,-='1ia, d0k.sazns}.-'na, prazosj-'iia. ta|1ist1l0.s}-'na itei"a20s'}-fria. Stnsuje się 1.-'¬.-'terapii pwzewlekiegii nadciśnienia píciwotlircgii lub wieczeniu u'rrucl_nit'›I1eg‹› ‹›t1pi}n-i-'ii

Wjg'bie1'z lek, lctóry ziiitiittjszy zaróti-"i1‹i ptijemiiüść Ini-

11ut.r_rn-fą serca, jak i üjaúr ütii-1-'‹›ti‹_ix'v}-'; 4. U 11'1çżcz}-'znyz epizndarni os tregü nadeiśnienia Stwier-

d;«:‹›n‹_¬› W mficzu znaczące piitiwj-'ż.s2e11ie puąain mu mütab‹_':'lit.(n-='.-' ati_rei1ali1'1},-' i nf)r"atlre11a|i1'|y. W'_\_,-'l_7ie1';¿ di-Ligi! dzizilajaey lek, l
l*}_,ft.:.=.nie 5. "\'\'*}-'lüitfrż jedna, Iiajlepsza üdpüwietlź. 5. Któ1¬}-' lek.. po ¿'ast~:›snn-';.in.iu ¿.E'›}f't dużej dawki iiisuliiiy, prawd':›pt'ii.l‹_ih›nie W naj1'1'iriiejs7.}*rn stopniu nasiii hipü' glikeiiiie u pacjentów 7. c|.1i
1'11ett'ip1¬‹_ii(_:›l

(B)

lahetaloi

((1)

nattulul

(D)

jimpranülül tilnülul

_-

4

FARMAKOLOGIA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO. NERKI ORAZ KRWI Leki w nadciśnieniu 106 Leki w chorobie wieńcowej serca 122 Leki stosowane w niewydolności krążenia 132 Leki moczopędne (diuretyki) 146 Leki przeciwarytmiczne 157 Leki w hiperlipidemii 174 Leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe i fibrynolityczne 188 Leki hematopoetyczne 200

lie

Ę

7

ROZDZIAŁ 10

ROZDZIAŁ 10

ng, łiipcrlipideinia oraz instilinoopornosiČ.), nadinicrnj-'iri 5pg±}.'cie1ri soli oraz nzitluzj.-'ti-'ai1i.eni alkoholu.

i‹i.Asvi=ii(AciA Leków srosowaiuvcn w iiiimciśuiizriiu Leki moczopędne

Tiazydy oraz inne leki tiazydopodobne

Leki rozszerzające naczynia krwionośne (wazodylatatory)

' hydrochlorotiazydfl

Blokery kanałów wapniowych (CCB)

Lekiwnadciśnieniu

107

c.isnienia krwi do poziorini

l3Ü,i"'EiĹ} mm Hg lżiadź. ntn.iejsz.t%gi'i u cliorj,-'eli na ct1l
`W ostatnicli latach w par.iigt:nez.ie nadciśnienia bie-

\"\f kltiss-'iilcacji wjrroznia się dwa okresj,-' naclciśnienia

I-¿¿¿ gif; także pod i.i'i=~*.-*age zaburzenia funkcji śródbłonka

si-'ji-'ntrigajace otiniieiuiego leczenia i irinyeli dalszych za-

naczyń. Sródbionck naczj.-'ń jest. bardzo tsfaztrj-'n1. regula-

leceń. li-'"i-" dodatku, po dost.arcz.eniti in.lorinacji o zrnianie

mrcm napiecia rnieśni gładkich 1iticz.':ę.*'.i*i jiioprzez .sj-'iiteze

t.ryhu zj.-'cia |Jieri-1-'szy okres nadciśnienia powinien trec potwierdzonj.-' w ciągu 2 iiiiesiecy i nastepnie odpowietlriio

"

Leki w nadc|snieniu

na tryliti żj.-*cia nie iil11'iiz}-'ła

I

jltiwalnianie wielu czynników' relalcsacj,-'jnj-'cl'i, takich jak tlenek azotu i prosta.cykl.iny, a takze c'.z§.='it.ii.il
leezonj.-'. Drugi okres nadciśnienia .i.¬ialczj_„-' leczyc. jak najszj.~'bc.iej, jesli ciśnienie jest wielcszc niz. l8D_f'l l(.l inrn Hg.

Dla niższych wart.ości ciśnienia krwi, po zdiagnozowaniu drugiego okresu, 1tależ}.* rozpocząć leczenie w ciagu

I i:ni.esia_ca.

Regulacja cisnienia krwi If

7. punktu widzeiiia l1errit1itłj_rr1ainil
" amilorydb Sympatykolityki

Inne wazodylatatory

ęndiitelitilitj,-'tiii czj,-'iiiiikairii rtflttlcsacj.-'jityini a cz}.'i¬inikami rit¬i]
" hydralazyna'

nadciśnienia. l\liekt.(ire leki przeeiwnadciśnie.ni.owe. kar-

rien-'..'i')w}i i nerki poprzez ich \-\‹'pij.rw na pojemność minu-

Antagoniści receptorów adrenergicznych

Agoniści dopaminy

towa serca oraz iilii-'i-'oclo'wji-' opór 1¬iacz},fr`iio¬=.>\f}'. Uważa się,

' ' ' ' '

" tenoldopam (fioatoaaul

wt=dil.i.il i inl¬iihitor}.' an.gi‹.it.tr11s}_.'1'n,-', pop.rawiaja funkcje kiirni'.'ii'l~:i Šrodbionka i tj-'in sainj_„-"in zinnicjszaja powikłania nadciśnienia.

Diuretyki oszczędzające patac

atenolol {TEi~ioi=‹i~.‹iii~i}° doksazosyna (Caaouaalü Iabetalol (NoiwionYwE, Taitnioarrl karwedilol (CoREe} nebiwolol (lšvsrotic)

Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy ' klonidyna (CATAPRESF lnhibitory arigiotensyny

Inhibitory enzymu konwertującego (ACE) ° enalapril (Vasorrclf

Antagoniści receptora angiotensyny ' Iosartan (Coz;-'tarilg

Bezpośrednie inhibitory reniny ' aliskiren (Triouaisml

WPROWADZENIE

' amlodypina (NoRvasc)“

przede wszj.-'stltii1'i regulowane przez vrspołczulnj,-' uklad

ze substancje nac.z}-'nii.ii1l
Klasyfikacja ciśnienia krwi “ Także inadapamid i metolazon. '-` Takze spironolakton, eplerenon i triamteren. L Takze betaksolol, bisoprciiol, metoprolol, nadciiol, pindolol, propranolol i tirricilol. 'l Także prazosyna i terazosyna. Ê Także guanfacyna i metyldopa. *Także beriazepril, kaptcipril, fosinopril, lizinopril, moeksipril, perindopril, quinapril, ramipril i tranciolapril. 'Š Także kāflfllf-"nSāFłān. Eprosartan, irbesartan, telmisartan i walsartan. “ Także ciiltiazem, felodypina, isradypina, nikardypina, |"'lf=ë"I>l3'F11nā. nisoldjipina iweraparnil. 'Takze minoksydil i ntroprusydek sodu.

niebezpieczeństwo itieleczoriegii nadciśnienia. Spowiodo-

Pojernność ininutowa serca, na-fiiiltaj ac:-1 z pojemno-

W tabeli l("J.l przedst.awionio ldas§r.ł'il<:ti:ji¿ ciśnienia k.i¬i-in zapi'iipottow'ana, 1-i.-'fáiotłtnt-'in Raporcie ts-'j-'ditnjrm przez joint \`-ational Corninittee on Preven.tion, Dctectioii, lŠ'~.-'aluatio1¬t, and Treat.i'rient of lligh Blood Pressure ]NĹ_Ĺ

ści iw,-'i'zttt‹i\-s"ej iczęstośei akcji serca, z.wiel<:.sza sie przez

stji-'i¬i¬ii.i|ticji;. wspifiłcziilna, powstając.ą przj.-' alttyi.-'i.'ttc.ii. receptorow |"5¿-ad1"tfi1crgiczn},-'cl¬i w serct.i. Na pojeinnosć iniriutową serca ntaja takze wpłj.-'t-1-' nerki przez regulowan.ie ob-

T:.Cliobanian et al. ÍŁÜÜŜ). l(_las}~'fikacja ta obejrnuje okre-

jet.t›Ści krwi, ktora jest jecl n'1'_r.i'r¬i z czj,-'n1'tikÓw ok resl:ijac¬j."c.l1

;Š-lenie startu przednaticisnieniowego ijireƒgfparrensioiij,

ciśnienie napełnienia i. i_ibjr¿t.tiśĆ ii-'iw-'rz.t1t.o¬i.*'„';i,i serca.

W liL.ót*}-=".ni cisnienie skurczowe krwi ii-'i"}_..~'t¬iiJsi od l2(l do l3Ê-J mm Hg lub rozkttrczowe od SO do F719 min Hg albo

(`Jb".'i-'odo¬'.'i'jr opór naezyiiiowy (ang. periphera] vasculaif resistance, PX-TR) jest przede i-rsz}fst.l
warto.śc.i te 'is-"j-'st.ejitija równocześnie. 'lo określenie prze-

¬t='~."an:,-' uporem przepłj.-'wu, jaki ¬'i°i.'}.,ft.'i-ft-'at'zaj¿-'j tętniezki, kto-

znaczono do iderttj.-'l"i_l<;a.cji osi"›l':i, ti k'tifii'j,-'ch wczesna pro-

rych w`iell
zdrowotna ztriiana trybu życia zniniejszj-' ciśnie n.ie krwi

ich rnieśni gład.kicl'i w i'i'”izri}@"cl\ łozjifskaelt naczynitiwj.-'clt.

izapohic_gi1ic ri›zwi'›jowi nadciśnienia tet.i¬iiczego {zob. ni-

Poprzez ak t.}-"-.ii-facjr; rece ptorifiu-' oz:-ad ren ergi czr'i}~'c.li i-'i-flspoł cztilny układ nei*ts'i_its-'jf styrriultije skt.ircz inięśni tę_tniczck

ŻÊ-j). U takich osob nie nalezy stosowac lekow, clnrba ze W}łste_pt1jtf u nich cukrz}fi'ca lub ,grip prozdiftna-'‹_it.na zmia-

i \-t‹'},-'woltije ich .s kurcz.. l.\liektoi't: su bstancje w¬_ş.-'tw'a1'z.ane

wało to istotiij,-' wzrost. zai nteresoi-'i-'ania pacjentów z ta clio-

w i.¬iaczj.-'niach lo"i.-¬i-'ioi1ii.fi';i1:i."clt, włącznie z i-i-'azoj¬ii¬esj,-'iui,

tfzorijrcli cierpi z. powodu 't=t'}.-'stil
*Übfi Łrniana, t.i"}='l1tt życia oraz lekami |.¬i.i.'z.eciw nadciśnienia. Skut.ec7ne leczenie nadciśnienia stalo sie jędnf,-n1_ 7 ._ş¿_\:"n|1i-

adei¬ioz}-'na, serot.orii1¬ia_, endotelina, |ii¬tisI.agla1'1Clyirjr oraz

ciśnienia), j;irn-s-'.szt1clti1ie dt:fii¬iiot-'ranego jako tlłtigotiwvałe

ków z.1r11'iicjszając}-'eli o .blisko tiÍ_l(ŠfiÍi ]iii'zj_i-'padlfi ud;-1111 i przji-'-

cisnienie skurczowe krwi ponad .l.-10 min I-lg lub więcej i i'oz|~:tii'c.z.ciwe jiiii-'ryż.ej 90 min Hg li.ib wiecej. Liczne ha-

najmniej od l9Í"{l roku zi.nniejsz.j„-'ło o 5Ü'Íl'i:‹ wsjJÓłcz}~'Jn1Íl~1

|(_|as3ifikacja

śiniertelnosci z. powodu chorob tętnic i-1-'ie1'it:t)t-s-ji.-'cii. łŻ_)koło Üfijłfii przş-"padkox-¬." nadcisnien ia to riadciśiiienie

j ciśnienia krwi

Szacuje się, ze .ŠÜ iniiiotiow objaw-s-'ateli Êåtartčii.-,f Zj¿-,_{m,_

Ĺlřlnla W5l“¿*ZUi'?t.- ŻC 11ieleczt'ine,

tt-"ji,-'.stil
niszczji.-' nac.zj¿.-'11ia. przj.-'spiesza rtiiziżdżyeę tętnic i powoduje przerost lewej lcoinoijr serca. Stopień tj-*ch zmian jest pi'tipiii'c.joiialn¬_e do ostrości nadeis.nienia. Ostar.cc.znie t.e niepifawidłowosci inoga piiwocliiwac rozwoj choroby niedokrwiennej serca, udar, i1.ie¬i,'t'}"dolnf)śiĹ' serca j niewydoliność nerek, które są najcze__stsza pifzyczj.-'t'ta siriierci wsrod pacjentów z nadci.'ši¬iienie1'i'i.

Nadciśnienie ztz ostatiiicli kilka dekacl spttjalisci 1t.trzedini.;_':.,.- p_-mSĽ'r" timi dokładali '. " sttitan., -‹ " abs' 1 tisn-iatlomic -'- -' . -' spoleezc-nsti.¬,.¬„1 _ __ -

í

i angi(itei.i..s}fi1ą_ ll, t-tj..-'i-\-"oitiją .skurcz 1'tacz}='ń. Dtidatkowo.

wiele inn}_rcl¬i substancji w i'ozii}.'t:h tkankach wpł}-=t-t'aSBP

mm Hg

DBP mm Hg

Prawidłowe

-C120

i -:'80

Prawidłowe wysokie 1 stopień nadciśnienia '2 stopień nadciśnienia

120-139

lub 80-90 lub 9D-99 lub :=-100

pierwotne bez t1c.l'ti-'i-'j_t"t.nt7j j71'zjtfez.},-'n'j.,.", lłozostałc 5% przy-

piidltow to nadeiśn.ie.nie wtórne. powstałe w i.i-'j,'iiikt.t |_)rzewlcl~tl'e_j choroby nerek, pl¬ieoel'n'ori¬i‹icj.-'rolna Ĺgtiz rdzenia natlrierczj,-'fl albo ltiperaldtisteronizinu. l.-'V ni.el
140-159 :-160

Uzupełnienie _ wytycznych Ponowne badanie za 2 lata Ponowne badanie za 1 rok Potwierdzenie wyniku W ciągu 2 miesięcy Ocena w granicach od 1 tygodnia do 1 miesiąca*

ne jest ono z.cz.}~'rtrtil
niogą wpl'}f\-\-'ac na syst.eiiit_i¬a.-'c ciśnienie krwi.

l\'er\-'i.'oi-tor tikiad wspolc.zul.n_j.-' zapewnia krótkotrwałą regulacje ciśnienia krwi dzieki odruchowi z barororeptorow. (_}drucl¬i nioduluje st.}-'inulacje wspolczulna pojeinnosci ininutowej serca i IW-'R oraz. reguluje ciśnienie krwi w' od[.¬iowit:dzi na z.ini.a.i¬ij_i-' poz.}-'cji ciala i wzrost. aktj-'wnostti fizj.-'cznej. l\lerl
Chociaz prz.}"cz}.'rta picrwotitego nadciśnienia u ĽZĘ' ści pacjentów jest zi-1-'jrlcle niez.na1¬ia, iiważa się, Że. zwiazřl'

na .napit_:_cie i'nięŚn.i gładkich tetniczek. Íšubstancje t.e

sli_1za_ do i'egiilacji przepij-'wti krwi przez. tkanki. a takze

2! Clt-:.t_ianian ›it.`i„"., -C_i.L. tiakris, |-|.|`t. Eiā.=_-zek, "."'.".(Í.. If.-_ish-'i¬-ar., LA. ifjreer., et al. The

.sera-'iżri 'epniz ni the .|i:ii¬t National Coinmttee Ę.łt-C1' on Pre'-."antie-fi, Detec-'.irin, ÊEailäallÜl"'. Hfitl li-eatiiierit ol -i'§iř¬. Blood Pressure. l'l"±"l`-'='ff'fF.'f'SŠc'i'i či2:'i2Ü'ff'-Í ?5Ê, Übü |2'ods';aw|c- pc-.'i¬.ia'u cisi'iie.'iia l
I'

|

poprzez. i'Ł:gialticje objętości osocza i układu renina-an-

giot.cns}-'na-aldostcron. Dz.ieki t.}.-'i¬n 1nec.liai¬iizrno1n tikład w-spoiczuliij.-' oraz nerki i.tt.i'z.:«,-'ntują w dośc wąskim zakre-

sie eiśnienie tetnieze krwi w czasie odpoczj,-'.i_i_l‹:ti i odpo-

n

103-

C Z Ę Ś Ć III

I

Farmakologia układu sercowo-naczjiniowego, nerki oraz krwi

:ja leków Wiediiio regulują je w otlpimrieclzi na zmianj; j)iist.ai-'ni' _ _ _ _ ciala i iikt_yi'xfi1iisc fiz-},-'czn_a_ , _ _, _ _ _ _ _

U osob z pifaiiri_dłoii'}i'rri cisnieniem jego zwięlcszenie

[__-elci stosowane w Iiaclciśiiicniu mozna scźhariikteria ,_ _ _ _ zowac w roznvch i
Z o dne pę iuretjiki

pi^f_n='›.-'aclzi piroporcjonalnie do 'i-'i-'zrostti w}~'dzicla11ia przez

nie fai'mal<_olog_iczne _na poziom jon‹'iw jsotasii icholeé

iszczędzające

ne1'ki_ jr_inr'iw sodu iii.-'ocijjz wcelii zin.n_iejsz.e_ni_a objętości

sterolu, kt_i"ire są waż.n1,-'mi czynnilcami ryzylca Chorú ti

_

osocz-a ipow1'otu ciiinieriia krwi cio _,punktu ¬i-'i-'yj:icia"_

układu sereowo-naczyiiiowego (_ tab. l(l_3}_ Cliai-ale teiji-'zuje się je także ze isrzględii na i_11ecliaiiiziiij„' wj_„"röi'i=-_

Êjtykomyczne ireceptorow

U ludzi z iiadciśnieniem t_en punkt ti*'}-'jściisi-x-'ji jest ii-'}iższ§_=' niż prai-i"iclłc›i-i-'yş a i"egi_ilacja ciśnienia l'~:i¬n-'i jest niepiawi-

Naczyniowy opór obwodowy

Pojemność minutowa serca

Objętość krwi

Aktywność reninowa osocza

Przerost lewej komory

Zmniejszenie

Zmniejszenie

Zmniejszenie

Zwiększenie

Zmniejszenie

Zmniejszenie

Zmniejszenie

Zwiększenie

Brak zmian lub zmniejszenie Brak zmian lub zmniejszenie

Zmniejszenie

Brak zmian lub zmniejszenie Zmniejszenie

Brak zmian lub zwiększenie Brak zmian lub

Brak zmian lub

Zmniejszenie

zmniejszenie Zmniejszenie

Zmniejszenie

nawcze '.-'i"ji,-'i'i‹'i'ił¬j-'ifi-'zinc przez. ich dzialanie l1ipot_ens}rjne¿

Cl`

dlowa, zwiększenie ciśnienia krwi nie pm-'i-'‹'ii_lLiji.'_' propor-

Do niecli_ai_1_iziI1Ó¬w' 1-x-ji.-'roii-'11a'n"cz}-"cii_ p1'i)i-\-'adzącj-'eli dig

|.rec.epiDrāj?_

cjonalnego ze.-ięk_szeiiia i-wydzielania jonów sodu i_wocl1i_.~' przez nerici. Chociaz. badania wskazują. że PVR piid'w'ji-'ż.-

powrotu ciśnienizi krwi do poziomii przed leczeiiiem Q

należą odruclioii-'ji-' częstosktircz, ictcncja plviioii' prze

sza się ti i-i"ięlc-szości p¿1cjci1t_Ó¬i-1.: z nadi:iśi1ieriie.1i1, to nie jest

Iierki oraz pobiidzenie iilclāidti renina-aiigioten sjirria-¿i¿]_.

jące Üsm Owo angiotensynjřf* Zmniejszenie enzymu

1.-'if¬j_„"j aśnione, czy jest. to powiitl, czy' wjrnilc naclciŜnienia_

clost.eron_ Leki, które 1*oz..5zc1'z.aja naczynia, R-¬i"ji-'ii-'i-'o'li„ijÍ'¿j'

w 'i-'¬_=ii¿l<_.szj-'in stopniu mechaiiizmv kompensacvjn Ľ

Miejsca działania oraz efekty działania

_niz leki. ktrfire z.mniejszają pr_ijemn_i)ŜĆ mino towa serca,

lekow przeciwnaclciśnieniowych

zmniejszenie Brak zmian lub zmniejszenie

Zwiększenie*

Zmniejszenie

Zmniejszenie

Brak zmian lub zwiększenie

Bez zmian

Zwiększenie

Zmniejszenie

Zmniejszenie

Brak zmian lub zwiększenie

Brak zmian lub Zwiększenie

Zwiększenie

Zmniejszenie

tatory' na i u :ego

Zmniejszenie

Brak zmian lub

Brak zmian

Brak zmian lub

Zmniejszenie

la

Zmfll'-“-'lfiłeflle

Id k ' e

zmnieiszenie zmniejszenie

Zwiększenie Zwiększenie Zwiększenie

Zwiększenie Zwiększenie Zwiększenie

Zwiększenie Zwiększenie Zwiększenie

im

Zmniejszenie

Zwiększenie

Bez zmian

Zwiększenie

ijącego synę ci receptora 15 ynowego

nasilają diurezę albo hamują atigiotctisjrnę abs' zapis,

1\l.ajważníej.sze cztery _głosi-'ne grupy' leków sioso¬i=i_'ai_ij,-'eh W nadciśnieniii to leki moczopęcine, sympatj-'kiilitycziic,

biegać 'i-i-ji'st_ąj¬›ii:11¬iii.i meclianiziiiów *ifi-¬'irrČiii"Iiai-'i'cz*¿.rcli_ _ _ _ _ , _ _ sto-stije sie 'ii„"±izi)tij.-'lzitatoty w po'la¿'czi-:niu z lekami in.

inhíbitorj;angiot_ens}-'nj-'i leki. _rozszerzające nac.z}_-'nía_ Na

mich grup (np__ z cliiiret_*i-'kamil J _ J _ _ Poclczas gilt W naticisnicniti viięlcszość lekow vi Lilu-

tfircli leki'"iw. Rozne giftipy lelcói-i-' przeciwnaciciśIiie1'1icii'i"ji'cli ' _ _ _ __ _ '_ _ _ _ _ _ _

giitwi-'alej t.e_i.'api_i podaje się. drogą i;lou.stIią_ to niektó're

zmniejszają cisnienie krw1_, i-i-'_ş„"wiera|ą_c clz_ial_ani_e na jeden

z nich wstanie przełomu nadci-ś_n_ieni_owego pr_›dż`ij'é

lub więcej i1astęptijąc}fc_h miejsc: nerki, ni_'i'=.=›."i:i'i'=_-¬_j" uklad

się po7.ajeliLowo_ Na końcu rozclzialu iipisano lecz:eniiż

wspif›łcz.ulti;ir, ulclad renina-angioteiisyna-alclosteron lub

takich :¬'t.'_i1'iÜ'i.".r kl i n i cznjfcli.

zwiększenie

zwiększenie***

ayiaiaiüry

pr}cząt.l‹ci.1 _i'oz.dzial'u pifzetlstawiono podlclasji.-' i pi"z}fl
Zwiększenie Zwiększenie Brak zmian lub zwiększenie Bez zmian

_ia.'iai:'ei¬.zu i guariiacjimi, ktore albo nie po'.-'rodują zmian w objętości krwi, albo iiieznacznie ją zm rvejszają. **`lal
inięśnie gfifadlcie. nac7.}="n (rys. l_(}_l i.

__ › cisnienie kawi

Brak zmian lub zmniejszenie Zmniejszenie

_

Ű? _

› › iwiiutowa ssrica __><-_ Poieiwiosc

/' _ P°J?'““'35'¿

®

wj,-'rzutowa _serca

_

oswooowv oeoe NACZYNIÜWY

:ja leków

. _ _ _ _ -cisnienie-'napełniania

Ukl3Êlł"@f;'”°Wlf WSPO C2'-4 nli' ' © ® .

' ®

Cholesterol całkowity

Lipoproteiny o malej gęstości

Lipoproteiny o dużej gęstości

Triglicerydy'

Zwiększenie

W DSDCZU

*

częstość akcji serc-a

kurczliwość

Poziom jonów potasu

ropęd ne Iiuretj,-'ki pętlowe

Zmniejszenie

Zwiększenie

Zwiększenie

nszczędzające potas

Zwiększenie

Nie znane

Nie znane

Bez zmian lub zm niejszenie Nie znane

. Bez zmian

Zmniejszenie

Zmniejszenie

Zwiększenie

Zmniejszenie

Niewielkie zwiększenie

Bez zmian lub zwiększenie

Bez zmian lub zwiększenie

Różne

Bez zmian lub zwiększenie

enzymu

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

_ującego angiotensynę '.c i receptora

Zwiększenie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Zwiększenie

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian

Bez zmian Bez zmian Bez zmian Nie do zastosowa n ia* Bez zmian

Bez zmian Bez zmian Bez zmian Nie do zastosowania* Bez zmian

Bez zmian Bez zmian Bez zmian Nie do zastosowania* Bez zmian

Bez zmian Bez zmian Bez zmian Nie do zastosowania 'Jr Bez zmian

iatykol ityczne _ ci rx-adrenoreceptorow ci ji-adrenoreceptorów i jące ośrod kowo

F`E"i`IÍ`fl'‹`=1 l l

Nie znane

1

r angiotensy'ny'** objętość" krwi

an_gi_0,œn5yfia_ I

® l1E*l'l
a|d@5fi=_›|'_i3n

l

_

isynowego

i

<_H_-_ ¿j_i'jg`i{)t@`jfj5'jrna` ||

itatory inalu wapniowego

jonów sodu ® ~ -

_

~~ee~

=

idylatatoiy

R!i"5Uriek 10.1 Fizjolcigiczna regulacja ciśnienia krwi imiejsca dzialania lekow. Ciśnienie krwi jest wjipadkową pojemności minutowej serca erę?

na

WR- PÜVÜWYÊTW TE' Se f'ë'9'~1|C>WF¬1flE' na poziomie ogolnoustrojowjim przez wspći-iczuiny uklad nerwowy i nerki. Leki przeciwnadciśnieniowe hamülflf nadmierną aktywność wspołczulną i regulują _czynność nerek, aby przeciwdziałać mechanizmem odpowiedzialnym za powstanie naciciśnienifih lYSUfll
iii i'ClE'|<

Bez Bez Bez Bez

im

Zmniejszenie

f1'@dfEfl0f@CEfiTOrÓW lis-lllokerjil, (4) antagoniści receptora angiotensyny. '(52' Sifmpatykoiityki działające osrocikowo, (5) inhiliiltory' ACE i (Ti leki mgi

czopędne. Leki rozszerzające naczynia, sympatjrkolitjiki i inhšbitorji angiotensjiny zmniejszają PUB; blokery [5-adrenoreceptorow zmniejszają Dülřliif "USC "`“l"UÍ0W'řl SÊFCEIJ Ef' iëlii moczopędne prz1.fśpiesza_ja iwdalanie jonów sodu i zmniejszają objętość kiwi. ACE - enzym konwertujący angioteflfiknāi PVR - obwodowji opór naczjiniowyi

zmian zmian zmian zmian

Ijest stosowang,' t'ji|i
-_Å

*

110

C Z Ę ŠĆ Ill

I

Rozdziat io I Lekiwnsdciśnieniu

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

Tiazydy oraz ich pochodne

Leki ivioczoi'›'ĘoNe

triureza jest jed.n.yiI1 z n¬iecha1¬iiz.mrŸiw dzialania prze-

T`.iaz-ycly oraz ich pochodne zmniejszają ciśnienie low-i.'.j poprzez dwa ineciianizmy związam: ze zdolnością du zfi-x-'ie-lcszzinia i-'cyciziliiitia _jorińw sodu i wodji-'. Na pricząj_ ku terapii zmniejszają objętość kiwi ina skutek t.ej¿n pojemność minutową .serca ifrys. 10.2 i tab. lÜ,2j_ \r\‹" czasie przewleltłej terapii, przez t.j,-'godnie lub miesişjce, zmniejsza się P\"l{. co może tlumaczyiff ich tiltigntrwałe działanie przeciii.-'riacleiśnie.nioi-'i-'e. Spadek P\.-'R może yyyiiiltziič ze zrnniejszenia z.awartości _jritiiii-if sodu w komórkael'i mieśiii gładkich tetniezek. co z.i.tuiie.jsz.¿i

ciwitadciśnieniowego. `T`iazj_„-'dy w_ykaz.ują i1mi.ai"i'coii.'anj.."

skurcz W odpowieclzi na środki i-'i-'azopresj,='j11c, takie jak

efekt 11at.1¬ii1ret}-fcziiy i są ii.a_jeze.śt:iej st.osowatiyn¬ii leka-

noradrenalina i a.ng.iote1is}-fnzi. Ż-ależtiiiść ta jest poparta W;-'riikatni baclań. kt.i"›re wskazują, iz. 'il'-.'j_iłyi-ii-' t.iaz1i,-'clcii-i.-' na I-“\.~"R. jest zn¬in'iejszo11y, jesli pacjent przyji.i_¬i.uje dużą ilość jonów sodu . Tiazycly zwylde zmniejszają ciśnienie krwi o IO-l5 min Hg. Hydrochlorotiazyd jest diuretylci.eni tiazyd.oi-'ry1'11 bardzo częst.o st.osi:ii.yanym W Íeezeniu nadciśnie-

`W1"‹i'zciziaIe 13 przedst.awi.o.i¬i.o szezególtii-'-re inf‹.irm.acje o rózn},~'c.h klasach d.i.ti1'et}-'kiíiw oraz ich zastosowanie,

niee.haniz.1n_y działania i wł':iści.wośei farmakologiczne. 'W tym riizclziale opisano najcześciej .stosowane leki mo-

czopędne 'is-' terapii nadciśnienia: tiazydy i ti rizjrdizipiotł obne le.ki rnoczopedne oraz diuretyki oszczędzaj ąee potas. W'sz}-'st.lcie ditiretylci zwiększają 'wydalanie ji'.'i1i':'›w

sodu przez nerki. *len efekt natriuretycznjy albo na-

mi 'w terapii nadciśnienia. Diutetyki pę_t.|rn-'i-'e mają najsilniejsze dzialanie natriuretyezne ze wszystlticli grup lekifrw n'1oczope(in}-*E11, ale są mniej slcutecztle w lecze-

niu naclciśnienia niż t.iazycly. lJii.1i.'et'yki pet.lriwe stosuje się W nacleiśnieniu, jeśli brak jest et`elttów clzia-łaiiia tiaz.ydów albo i.i.-'ystępiiją przeeiwws]‹„azania do ich stosowania. tJiuret.}-'ki oszczedzające potas i-yykazują st.osu.nkowo mały efekt nat.rit1ret.},-'t¬.zi¬ij,.' i przede ¬iii'.sz.j',.'.stkin¬i podawane wraz z tiazji-'dami albo diuretykami pet.l.ow_ymi w cell.: zmniejszenia \-s-'yiiaiaiiia jiiiiow potasu i prze-

c.iwdzi ałan ia hipopi itaseinii.

l

przede wszj,-'stki..i11 wiaściwr_iśeia1“ni farmakokinetycźztiy-

mi. [ndapamicl może takze pot-i-'i_›doi-x-'ae rozszerzenie naczyń przez l_¬ilokowanic lcanaićiw i-1-':ipnio*.>\";i1'cii. Siodrriy raport INC zaleca stosowanie diiiretykiin' t.iazyc|ti'w¶.-'cli przjr rozpoczynaniii terapii u więl<..sz.ośei

patylcrilit},-"kami, inhibitorami atiigioteiisyny lub lekami rozszerz.ając}fmi naczynia). Zł-\-'yklef dwa leki 'i-'i-'yt'¬„'iiił'i..1j¿i,

_ ja.

f3lZl3"9i'|Í3 krótkotrwałe

działania długotrwałe

_...ll _..'

____

_

efekt add'}-'eyjny na ciśnienie lcrwi, jeden di.uret_yk z.apobiega i-y}-'rc'i'ii.'1'ia=.-i.'t:zemu zatrzymaniu piynčiw, które jest 'iii-'}.~'fi-*i='oł1i.'¬i-i.'a1ie przez inny lek. Siodiri¬_y .raport INC wskazuje, że wic¿eej niż u 2,‹""3› pacjeritrfiw z nadciśnieniem nie jest i.i.'ysta1-czajatte za.stoisiiwan.ie pojed}.-'ncze-

j _

___-

go leku. 'I'

l

zmniejszenie objętości krwi

`l"\" tabeli l0.4 jJrzeclst.awio1io częste działania nie-

zmniejszenie zawartości jonów sodu w komórkach mięśni gładkich

pożądane oraz interake.je lel
ii'

stosoyi-'I'iych

w nacleíśnieniu.

zmniejszenie wrażliwości mięśni na czynniki kurczące naczynia

-

¬

.

1

zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego Zl'T'II'i|E^]SZÊ'l"łlÊ."

'

ciśnienia krwi

,

Rysunek 10.2 Działania hiputensyjne diuretyków tiazydowych. Początkowo diuretyki tiazydowe zmniejszają objętość krwi, co powoduje zmniej; SŻŜWE Püiemnosci minutowej serca. Przez cały czas leki zmniejszają PVR, dzialanie to moze byówtórne do redukcji zawartości jonów sodu w komórkach mięsni gładkich. PUR - obwodciwy opór naczyniowy-_

z

Diuretyki oszczędzające potas Leki sympatykolityczne Antagoniści ci-adrenoreceptorów nntagoniści ji-adrenoreceptorów Leki działające ośrodkowo Kloniclyna

Guanabenz Guanfacyna Metyldopa

Inhibitory angiotensyny Inhibitory ACE

Antagoniści receptora angiotensynowego Aliskiren

Wazodylatatory Blókery kanału wapniowego Leki dihydropirydynowe*

Diltiazem Werapamil

Inne wazodylatatory Hydralazyna

Pi:iclst.ai-\-'oil-'i-'ą

waclą ditiretuş-'l
j zmniejszenie pojemności miriutowej serca

Leki moczopędne Tiazydy l cliuretyki pętlowe

nia. lndaparnid, met.olaz‹'in .i inne cliiii¬et.yki dz.iaiające_

t¬ii'yć zastosowane w monoterapii lub w połączeniu z in'nj¬,-emi lekami przeeiwnadeiśriieniriifin,-'itii (np. syin-

zwiększenie wydzielania jonów sodu i wody

Klasyfikacja leków

Minoksydil

pokalielnii, ktora może piowaciziič do zaburzeń rytiriu

l

Ą

Częste działania niepożądane

Częste interakcje

M

_

Niedobór komórek krwi, hiperlipidemia, hiperurykemia, hipokaliemia i inne zmiany eleictrolitowe Hiperkaliemia

Zwiększenie osoczowego poziomu litu. Działanie hipotensyjne zmniejszane jest przez NLPZ, a zwiększane przez inhibitory ACE Działanie hiperkalemiczne zwiększają inhibitory ACE oraz suplementacja potasu

Zawroty głowy, omdlenia po pierwszej dawce, retencja płynów i hipotonia ortostatyczna Bradykardia, skurcz oskrzeli, depresja, zmęczenie, upośledzenie glikogenolizyi marzenia senne

Działanie hipotensyjne zwiększają antagoniści |'~i-adrenoreceptorów i diuretyki Diltiazem i werapamil zwiększają efekt depresyjny na serce. NLPZ zmniejszają działanie hipotensyjne

Suchość W jamie ustnej, zmęczenie, nadciśnienie z odbicia i uspokojenie

Trójcykliczne leki prze-ciwdepresyjne zmniejszają efekt hipotensyjny: środki działające depresyjnie na OUN zwiększają działanie uspokajające Tak jak kloniclyna Tak jak kioniclyna Lewodopa zwiększa działanie hipotensyjne; inne działania, takjak klonidyna

Tak jak klonidyna Tak jak klonidyna, ale łagodniejsze Niedokrwistość autoimmunohemoliryczna, zapalenie wątroby oraz zespół toczniopodobny; inne działania niepożądane, takiejak klonidyna

ý

jak tiazydjr, mają taką samą skuteczność, ale i'ózn.ią .cię

pacjentów z i-sfysolciiri ciśnieniem krwi. `Ti¿'izycly inogą

diu retyki tiazydowe

._

111

Nitroprusyciek

z}-'dowj-'ch if np. 25-50 iii.gr'clzien liyclroeiilorot.iaz.ydu) zwylde powoduje maks}~'n¬ialne działanie przeciwnad-

Fenoldopam

z. minimalną

l'1ipokal.ien'1ią.

St.osoi-'i-'a.nie

ili-'iekszyclt dawek może \-'in-'¬.i.'oł"ziiĹ' hipokaliemię bez 'iviększego t-ypływu na ciśnienie lcri-vi. U i1iel
ośrookowy uklad nerii'iiow*,"; -`~l-_|¿'2 - niesteioidoi-".'e leki przeci¬."."zapalne.

i\lat.on¬iia.st dociat.l
l
Diuretyki pętlowe I)iuret}-'ki pet.liiwe, poza silniejszym clzi.ai.aniem natriuretycznyiii. przy prawidloi-'i-'ej funkcji nerek zi-'i-¬ykle są mniej

ral.izaiC.ja kości oraz zmniej.szenie inasjy k0st.n.ej_, co zwiększa

skuteczne w leczeniu pacjeiitńi-\-' z 1"iac|ci.śnieniem. Ź tego

1“j_i-'?.ję,-'kri wjy-'.st±jpie.I1i.a złaniari. Tiazjş-'dy mają prai-'i-'ciopodob-

powodu zi-'cykle dii.iret.yki petlowe

nie. koifzystny wpl`y'~.-¬.-' na zal.1am‹i'i-yaiiie ro;¿'.¬i-Vojii osteoporo-

naclciśnienia u osúlźi z i.1iej}rayi-'idloytfą funkcją nerek i oso-

cy. ponicn.-'L-iz z1'1iniejszaja,_ \in_ifclal¿111.ie jonr'n-'i-' wapnia.

cz.r.n=i'¬¿,-'in poziomem lci¬eat}-'niny więl<.sz.y'1n niż 2,3 11i_gj"tl.l.

zastrzeżone w terapii

112

C Z Ę'Š Ć Jil

I

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

ROZDZIAŁ 10

Diuretyki oszczędzające potas

ifcntiksjrbellzaminę stosuje się W k_rotkt'›t.i'i-1-'alj-'in le-

l¬*i'z¬\-'kiadeni tlitlretj,-fl
czeniu cpizodčni-= nadci_Šnienia i-iryi-'»"‹}l':1n¬','ch przez guz

lorytl, spironolakton itriamtcren. Leki te 'i-wyst-'íerajtt

pl1eoch.romoc',-'toina (zoh. rozdz. 9).

l'agodnj,-' efekt. 11ttt.riui¬t't.},-'czny iprz.ecii-'rnadcisnieni‹JWj~,=ż

Zmniejszają także W¬j,-'dala1'1ie nerkowe joriow potasu, co zapotiíega hipokaliernii, hedącej czeso,-'iii problemem '.-..'j,.'x-'t-'t'›l_a.1¬ij_tfii:i p rze z di ure tjrki. Dostepnycli jest kilka gotoi-i-3.-'tfli lelców zart-'ie1*ającj,.'cl1 W s¬.i‹'}"1'1'| skladzie za roi-1-'tio diure t}-'k tiazj_t-'cl(_}1.-sj.-', jak i amilo-

Podanie pacjeiit.tiWi selektj-fi-ifnegfi (tj-blokera i diurety¬

Leki działające ośrodknwo

niepijządtiin-"c.l1. Na p.rz}-fkiiad ß-l_¬›lol
one w_i,ęcej działań nicp('›zatla1i}»'cl¬t. niz inne leki stoso-

na, guanabenz, guanfacyna imetyldopa. `i"Vj,-'i-'i-'‹›łt.1jrj

ku może i-i-'j-'i-i"ol±tĆ orndlcnie \.=i„'¬j,f|1il_<„t=ijace z cFekt.u |Jie1'n.-'szej

daj.-'i-'l‹:i. Mtiziia temu z.apohiec, i'r>zpoc-.zenajae leczenie ra-

t.wórczegfJ. Analiza wielu danych Z. badań .l.<.li.niczn}"ch

zein z ß-l'1lok'ere1n W n¬i.al_ej dawce przed sn.e1¬n _i niestoso-

wskazttjtt, ze prau-'clopodob_nie ti-l)lt_›l
ii-'anie diti_t*et}„"ku przez l dzień. i"\"' rozdziale 9 przedsta-

nie bardziej niz placebo i-ifj,-'i.=~"tJlL1ja zmęczenie, zaburze-

dy st.t_)s(n-i-'ane inne leki są nieskuteczne. lub w'lecZ.e.i_ti_ti

wiono i-iflaściiwisci la rm akokirict_\fczi1e (Ł-b_lc›l§e1-fix-8-2

nia snu i funkcji se.l<.su.'-giliij,-=cl1. u osob stosttjącj,-'eli te leki -¿ pin-'rodu nad.ciśnienia_

sta1'1'.'Ĺ›w zagrożenia i-1-'1'iatleiŜr1ie11iu te.t.n_icz.},.-'1n. (_]'środko-

Antagon GC Q. "'¦eceptorów ß-adrenergicznych

i-'v'ari+;-'. w1'1adciśnie11.iu i nie są wskazane W poc.z.ątl<„o\-".-'j,-'in

okresie leczenia wiekszosci pacjeiitow z ii-”j,rsf_il<_i1ii cisnieniem lcrn-'i. Uzjj-'wa się je przede wsz.}='.st.kii11 ii-tetlj,-', kie-

wo działające leki są to agoniści receptora ct-atlrer1e1'gicz-

Nicselel
nego z.1'ruiiejszaja,cego \."-rj¬."l'},»"'.-\." irnpulsacji Wspoiczttlnej z pnia niozgu do serca, iiaczyń l.<_rwi‹_mošrijrtźh i innych

W' czasie .stostn-'wania ji-blokerox-i-' zmniejszenie cisnie-

nu, ale. =.==.~'‹t~'¬i.-'t-'oltije rnnicj endokrj,-'nn}fc.h działań niepo-

nia l{rn'i_ tlzj,-isktlje sie przez blokon-'a1'1ic receptorčni'

z astma oskrzelovt-'ą lub przewlekła_ r:-btttracj,-'jna chorobą plug, po_niew:iz mogaj l¬il‹il
ß-atlreritżrrgittzrnrcli W sercu oraz. innj-'ch tkankacl'1. Bloka-

wać skurcz. oskrzeli. U takich. jāacjeritów selel
kaliz‹Ji-x-*a_n}'eh

przerostu lewej koniorj-' u pacjentíva-“ z nadciśnieniem

da [Š-receptorów W .sercu zm niejsza pojemność ininutoi-1-'a

przedlużonego

i zmniejszania

hlolcery iialezy podawać ostrożnie, jeśli konieczne jest ich z.astr_iso'i-=.=anic. |."›-Blokerj-' moga, popran-'i.ac tej-'niki sereoii.-'o-naczyniowe u pacjenttÍn=.-' z cu1<.1'z},-'cą, ale kosztern

u osob

z ct.tlo'zj,-*ca

i lu_trczlii-"„"o.&'¬":'ź serca. Blokada ßj-1"ece|Jtoro'\l'r W lotniiorlftacli

tj,-'pu 2.. Üti.-".-'orzj,~'l‹.1~ to inciżlin-'osci szer.szegt'1' z.ast()soi-'raiiia

p|*zj.rkiel)t1szkt'›i-1-'ycl'i nerek hamuje wl,-'dzielanie ret'1iri}f_. co

tego leku u pacjentów iv tj-"eli stanach.

z kolei hamuje powstawanie ztiigiotensjt-fin,-' II i następnie trwali'iianie aldosteronu. Í'V},'daje sie, ze leki te zmniej-

LEKI SYMPATYKOLITYCZNE

tkariek. Leki tej _grttpjr j;¬iol_¬›udzają klase 1'ec.eptorói-ii* zloW hrzuszno-bocznj.-'m zwan'jrc.h

obszarze

tfeceptorami

rdzenia

imidazolowy-

mi, które \f".-'},-'dają sit; tźztpitżitii-1-'ti t'itlpoi.-i"iedz_ialne za ich dziaianie przcciwI1adciśnienion=e. 7„mniejszaja ciśnienie

nieia-'ielk_iego upośledzenia kontroli glikemii wf,-=n"ola.1iej

lens-'i, przede *n-'sz}fstl<_ii11 poprzez. spadek PVÍŁ, podczas gdy częstość akcji ipojcmność 1nint1to¬n-fa serca mt›g;.=i,

Z ośrritiktiwegfj ukladu

zinr|ie.jszenie1'ri n-'1*azliw'o.Šci na i_nsttli_ne, Nie i-\."szj',fst.kie [5-bl‹›l<.er'j_t-' są podobne W tym wzgletlzie. ß-blol¬1crj'_„-' trze-

11e1'n-'‹›\-1-'t:g‹.1. lij-Bltil
ciej _.'2¬'_eneracji . takie jak l‹»;a1'i-vecl ilol, j;¬iopra¬n'iaj.ą 1.1-'raz.l in-'‹_›sć

t_rojc}-'klic2;n.e leki przecii-".-'depresji-'j '-0

n-'jJij,-¬.-'~.='ające na cisnienie l‹:rw.i.

na insuline. l\lieselel
ošrodl<.tnvj,ft:h lekow sj-'rripatjrkolit;-'cznj,-'ch, nic nalezy stosowac ich jednocześn ie.

szają

Do lekow Syttiptit}fk()lit}.fc.zIi}'cl"i st.{_ison"an}-'cli W leczeniu

113

ÜŠ_rodkowo działające leki sjş,-*rIi¿¬it}-"lo_ilit.}-'czn e to klonidy-

Eplercnon jest. lekietn p‹'.}dobn}.~'1n do spironolakto-

mikroalhuniinurii

Lekiwnadciśnieniu

lo'wi.' Leki tc rzadko wjşrxroltiją hipotonie ortr›st.at.}-'czną i nie sa, tt'iks}fczi_ie dla nerek, 'a-'at.i¬-:ihj,-' czy ukladu kn-\-"io-

t"_'ş,.'i;l lub t.ria1'nteren. r\hj,.-' zapobiegać i l.eez'}-'Ć hip‹'›kt1tlieinit,j,

do.stepne są W sprzedaz;-' tabletki z chlorkiem potasu.

wt-ii'1.ie więcej niż jednego leku bez isfjoi-*oł};i\fan.ia działań

I

itnpulsacje wsp('}lcz.1tli1a

być zmniejszone lub pozostają niezmienione. Portien-'aż Fl' fi'

blokują działania

nadciśnienia należą antagonišci receptora adrene_r_qicz.ne-

Liczne probj,-'klinicz.1'1e i-i-fj,-'k:.izai¬j-f, że ß-l'1lol
czenie hipoglikemii przez l'1lt'1k‹'m-"'a1'1ie |3..,_-re.ceptoro¬w po-

go oraz dzi.alajacj_„-' ośrodkoi-".-'o agoniśei receptora ot_,-adre-

Šredniczacj,-'cli W glikogenoliz.ie 1-*rąt.i"tibt_mfej. l)l:.tt.trg(} też

Dla pacjel1t.‹"n-".-' z nadciśnieniem, u któi¬j,-'ch i-¬n_„-'l
ner;_;{ic.znego. FV tabelach 10.2 i l(l.Íå przed.sta¬a"iono dzia-

szają cisnienie krwi u wiekszosci patfjeiiton' z. nadciśnieniem. Stosowaiiie ß-hlt.il
ziifj.-'lele W leczeniu nadciśnienia u pacjelitois' z. cukrzjfcą

Wana praca i-8-'}.-'iliagei spravt-'ri_oŚc'i psf.-'chicznej, a takze dla

lanie řarnialtt:-logittzne tych ltfltoi-sf, a 'i-".-' tabeli ltl.-il opisano

W innj,-ich

z chorobą i-¬.-'ieńcfn-va, serca ß-blol‹.er}-' zinniejszaja niedo-

Stosuje sie ii-'j,"l'iit'ircze fi,-l)loker'y. W' rozdz.ial.e 9 po_i?owiia|1r_i wlxtstfii-'r-:isci t`a1¬rntilt('›it'›gicz.-

osob starszj,-'cl¬i lub z chorobami Iietirolog_i.czi.i}f|ni dzia-

ich czeste działania niepożądane i int.e rakcje lekoiwe..

krwicnie serca i W zi-i-'iązku z t_j¬_,-'in t'}-'z.}-'l'u'i zawal'1.t Serca

ne se.lt'kn,-'i-i-'nj,-'tżh [sj-lwltikcrtiii-i" (np. atenoiol, bisoprolol

lania niepożądane i-1-'}-'ii'ol}-fwane przez o's1't›tll
Antagon Q. eceptorów adrenergicznych '1

-I

chorobach.

setcrii-'\-ft)-iiztcźzjriii.owj,-'cl1.

\~'\-" osob

fzob. rozdz. 1 l]'. tšltik_e|.'}; receptora [fi dzialaja kardiopro-

in1et.opro1ol) z r1ieselekt'j,-enfiijt-'mi li-blokerarni (np. na-

jaltly' ustnej i inne pocl1ot'|ząc.e z. tileiadtt ne1¬i-'i-'(›if'.-'tf¿__¿ti, sa

tekcj-'j nie i zapobiegają nagłej Šinierei W i-Q.-'1iil<_tt zawału

dolol, propranolol i timolol) i lekami, ktore blokują za-

ditzj,-'ni problerne_i_n. Gdy W}'st.a_j¬›i konieczność przern-'a-

Serca. U ost'}b z niewjßíloltlością serca ß-l)lol'tc1'}-' łajgii-

roi-¬.-'no ci. jak i ß re.eeptor}-' (np. karwedilol i labetalol).

nia leczenia z powodu ostrego' naclciśnienia z odbicia,

dza r_1bja¬n-'ji' chorobj,-' i zn.-'iel
r'”'ttenol.ol ".-'i.*"}„*¬ii=1.'*ol'ttje mniej dzialań nicptizątlain,-'cll z. ośrod-

_k.t.ore może sie pojawić po n ftglyin odstawieniu klon_i_d}-"-

l2"). "-."\"'jrst.t¿Ęj7'ttj;i, Wiec i-i"}„-'1'¿tzi1e l
ltowego układu iiei"'.-".-'t'›¬.-'t-'eg~'.'.i' ze wzgledtt na mała lipofil-

ny iiiiirj-'ch podobnie dzialajacj.l'c.h lelíon-', tflai-'irl<.i należy

li-lJlol<;erow u pacjentow z nadci.'Śnicnien1 _i istiiie.jacj.~'n1i

nośc 1-i-"po1'oi=i*I1ar1iu z innifi.-oni, o wiekszej lipofilnosci, np.

.stopniowo z.mniejsz.aČ przez. olcolo l do 2. tygotliii.

juz cl¬iorobami serca.

propranololem. Labetalol stosuje się zarowtlo W leczeniu

lVlc.tj.rldopa ma podobne dzialanie do l
Í(or1trt'n-wersje ".-¬.-'zbtidz.a rola ß-hl‹_>l<_eifČin-' W leczeniu

pi¬zev.-'le.kłe;;o nadciśnienia, aki nagłego wzrostti ciśnienia

i-¬.-' odifoznieniti od niej ii11r1}rc.l1 oś|?‹}dl<‹}=a~'‹1 dzi;-t'lajac}fcl1

|wl

ll'

Antagnmsci receptorów tt-adrenergicznych Vii' leczeniu nadciśnienia stosuje sie selel~tt.j,'¬i-¬.-"|1t± blol
.szerzenia nacz_',~'n oraz. zmniejszenia oporu |1acz}='1ii.owegc|,

nadciśnienia u osób bez wspoiistni_ejącj,-'ch chf_n'‹Í>l¬i riaczjr-

krwi. Z-ablokoWan_ie przez lahetalol receptorow ot-adt'e-

leltow jest n'tagaz}1"nosi'a|1¿1 przez oši¬odkowe netironjr' nor-

inaj ą kilka 1'tiekorzj_.f'st.ii}'ch cech. Bloke ry receptora oil iiioga

_nion-'o-sci¬tż(i'i-'Q,'tth_ Ostatnie inetaanaliz.¬_'_i-' danj,-'ch z badan

nergicznj-'eh może spin-i-'ciclować hipotonie ort.ostat},-fcziia.

ad1'ene_rgi_czn e i przeltsztaicana do aletjnsfriegfi metaholitu,

i=¬r_i,'i=.'‹?›ijn-'»'¿ie odruchowe pobudzenie uldadu vrspolczulriego, co z.wieksz.a ezt;st.‹_1sć akcji serca, sile skurczu i poziom

l
Esrnolol jest til_trakrótl<_ti dzialającj,"rn |”›j-hlokeretn pocia-

n¬iet?j,.-'lo11‹›1'ad1'e11alin}*. Í\-'letylelopzi moze im,-'n-=t'›tym-'»-'ac el¬ekt}-'“

ptai-'i-'dopodolniie W rn_nie_jsz}.fm stopniu zapohiicgaja, uda-

n-'anj-'in tlozj,-'lnic W celu ol)i1i;łenia *'›".=j.-*sol<_ieg‹_i ciśnienia

iminunologiczne, i-sflacznie z niedokIWi.st.o-Ŝcią hemoli-

noraflrenriliiij-'iii-fe krwi. Leki te nie chronią serca przed ko-

l
zagifozcnia is-"j,-'niloijącj-'cl'i z nadciśnienia. Karwećlilol

tyczną z dodatnim testem Coombsa (i-sf;-'steptije u poi=\-'}==zcj 2% pacjeii.t.ow), autriiminui1t'›Ĺogiczi¬t'y'i1i_ zapaleniem

u pacjeiitow z choroba niedok1'witt1iną serca, poiiiewaz

i¬owi, zawalox-x-'i serca i śinierci u pacjeiitow bez clioroby 'i-'i-'ierictm-'cj W pi_i1'Ói-'rtiaiiiu z blokerami kanału \-i-'apiiitm-'ego, inhibitorami układu renina-angiotensyna i lekami

jest ot- iß-blokerem trzeciej generacji oi-'riascii-'~.'t'1ściacli

w'at.rob}-' i zahurzeniaini i.-i'in11¬j,fi'cl1 układach. E\f'lct}.fltlope

czesto z.wiek.szaja_ z:ipotrzehowa|i_ie rnieśnia sercowego na

moczopediij-fini. t\liektorz.},-' ekspe_t'c.i sądzą, ze u wiek-

p1'zeciwur.le.niajacjrch, które chronią ściane iiaczjtfn przed

stosuje sie W terapii nadciśnienia u kolżiiet W ciąży. ponie-

tlen. l-“onieważ takze pobudzaja,_ uklad rcnina-angiotcn-

szości pacjcntčn-i" z nadciśnieniem nie |1.al.ezj,-' rt:›zpocz.}."-

wolnjifrni rodnikarni, 1iisz.c.ząc¬j,f|.n.i naczynia l
waz ogro.n¬ine dfiisn-'iatlcz.eItie na t'}-*in polu wskazuje, ze lek

sjma-alclosre.ri'ii1, p‹_ra-'cąidtijac zatrzjtfmanie pl¬¿,-'iion-', czesto

nac t.e1".'rpii t'}*'l_l
Co przjfczj-'nia się do rozwoju cl'1‹›1't›bj,-' .se1'e.os-i='o-iiaczj,f-

ten nie uszkadza płodu.

rririroi-i-'}.-'1I'ii z.ahurz.enia|ni rytmu i za-'}-'lde nie sa sr.t_i-sowzlne

rnusza być lączone z diuretj-'ka1¬ni. lšlokcrj,-' receptora oil

lnstitute for Health and Clinical E.scel_lence z 'i»"\"iell<_iej

niiziwej. N ehiwolol est1'to'i-vyiit lekiem trzeciej generacji.

nioga takze pot-i-'ridciwać hipotonie ‹'›itt›sr.;1t}-fcz.|1ą.

tj-*ch

Bi¬j.~'t_anii optIb_lil¬to'wal kliniczne \-i-'skaz(')wlr}'Cl1

l<.Ľ<"›i'j_›-' jest W tra.kc._i_e badań l
poi-'mdtfāw o'.|-bl‹)l
ß-blokery nie są lekami z i-x-'},-'lioiti podczas rt›zj¬›t)cz.'j_ma-

ßj-lżilokcreni o i-".-'łasciwosciacli pJ?z.ec.i¬n-'titleniaja,c}-'eh, któ-

nia terapii nadciś1'1ienia. Zamiast nich na poczatlni le-

tjf' takze ?.'Wiel.<.s'z.a ten-'al nianie ze ..šrt'›dl')'li1nl
zane prz.j_„-' rozpoc.z},-'naniu terapii nadciśnienia. Selektjrwiie on-hlol'cc1'}-f pon-'odttja mniejsza odrucho-

INHIBITORY ÅNGIOTENSYNY

ý

Do inltibitoeów ukladu angititetiss-'iiy należą inliihitorjş.-*

i-'ra tachj,-'kardie niz iiieselelttjm-'iie crj- i og- blol<_e1_'j,> (np.

ptgdny. inhibitor ukladu ai1giote.iis}-'1'1_şr lub blolcer kanału

ciśnienie l<.rWi_. Nebiwolol może być sl
fentolamina i fcnol.<_s:¬.-'l7eriza1ii_iiia), lfitorycli nie podaje

1.-Vapi1it'›wc go ((Í("Íl'Š). U wielu pacjttiittrn-' z nadciśnieniem

W terapii nadciśnienia u pac.jentow 7. n'iew}„'d‹_1li1‹›š‹:ia ser-

erizyiiitt konweitująeego ang.i_ote1is§,-'mg (img. angi.ot.ensincon¬~„-'ei-tittg enzj-"me, r'\{ÍEÍi, blokc1'}-' receptora angiotensj,-H nowego (ang. angiotensin receptor hlockers, ARB) i bez-

sie w terapii nadciśnienia |)_iern-'r›t.o.egc'›. Fentolaminę

do kontrolon'ania ciśnienia l‹cr\~'i-'i jest konieczne zastoso-

ca. t¬tiki'z}rca i zaburzeniami rj.-'tmu serca.

pośredni i.nhibit_or rcninjr, aliskiren_. liil1ihit('}1'}-'_Å(_ÍE i f\l{lŠ

czenia pacjentím' z nadciśnieniem poleca sie lek moczo-

_

114

C Z Ę Ś Ć Ill

I

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

R O Z D Z l A Ł 'ID

i-'rybrirti na poczatlui terapii taj;-'.s‹il
nicze go w ne1'kowycli tetniezkaeh do_prowadz.ajacych, l`-S Z niniejszen ie stężenia jonów sodu w kanalikach dal(--l

szości patżjentfiw z iuidcisnieniern. li"'\-iyl
S Z C.. 11

tory ACE. i..."¿\RB zrnniejszają ryzyko vi-'ystąpi.eiii¿i udaru istj szczegr'il1'iie użyteczne u osob z c.t.il~t1"zyca_t_ lub rtici-vydolnościa .serca. Vs-"talielac.li `|[}.2 i 10.3 podst1inowanr_›

js,-adre ne tg.icz.n.yc.b w l.
są skuteczne idobrzc tcilerowane, sa lekami _pierwszego

r_›‹_.‹j_'¿§,,_-_ii,-,,-‹;›.5'šr`i farmakologiczne, a dz.ialan.i.a

niepożądane

tx-'ch lekow i ich interakcje przedstawiono W t.abeli lt).-ål..

lnhibitory enzymu

_

Leki w nadciśnieniu

1 15

aritagoniści receptorow " ji-adrenergicznych

nerki i(3) pobudzenie wspr”›l'czt1l1¬itf rect:pt.r.›t'ow

nerkiĄi› renina

rozszerzenie naczyń

angiotensynogen -4-F› angiotensyna I

hradykinina

. . kaskade ._ _ p rocesr"iw _ _ .i_ _ _ _ _'_ :L _;_ . _. ._ _ ienię czat_.'\'tn-"."i1jc pricltrzx-'nit1j'ł':¬v't¬h cičn

l.~1|."wi do poprzedr1icj_¿opozioinu. Vlr' krazeniu rcnina dzia-

ła ja c pro tea za , kto ra przeksztal ca krą za ci* a ngi ot en synogen do atigiottżnsyiiy l. r\('ĹE jest. proteaza zlt)l‹;ttlizrm.'ana_

przede wszystkiin w naczyni.acli płucnycln. prz.ekszt.alc.1

konwertującego angiotensynę

I

nieaktywna angiotcn syne l do al‹:t.yw|¬iej angiotensyny ll.

Właściwości ogólne

A.r1g.iotensy11t1 ll połJut'lz.a dwa typy receptorów angio-

suoowa cstwiiczaa | Fasmakokissmo. Tecluui.<.i moit:I
tensyny, zwanych e\Tj i .›\T¿. Receptor AT' jest zwiaza-

Rysunek 10.3 Działanie lekow przeciwnadciśníeniowych na układ renina-angiotensyna-aidosteron. an tagoii iści reccptorow [5-aoreiiergicznych hamują wytizielanie Ifeniny wywołane . pobudzeniem układu wspolczulnogo. lnhibitoiy' ÅCE hamują powstawanie angiotensyny || i rozpad wazo|;l',-'|atatora, oradykinirw. rfiiritagonisci , receptora anç;šotens1.'ny{np. lozarianji bloktija receptory AT, w mię'-śniach Ê gładkich oraz korze nadneirzy. ACE - enzyrri kon\r'.'crtujący angiotensynę.

`

`

` `

inhibitoryACE angiotensyna II inhibitory receptora

küfü nad nerczy

P_f0d!-|l<ÍY nieaktywne '

an_g|Üten_5yniT__'

tętniczki j

l !

w¬ş.-'l‹..orzystano do zbttdowania miejsc :il
nşy z enzyrttami, ktore zi-viekszają tworzenie trisfostoratiu

z.aprojekt.owania lekow. ktore hamuja ACE przez zwia,zanie atoniu cynku z miejscetn aktyw'ny|n. Rozne inhibito-

inozytolu i roznych metal¬io.litrfrw lcwastt a|'acliitlot1on-'cgt'i oraz zmniejszają tworzenie sie cyklicznego adenozyno-

ry ACE- mają t.al~:ie same .istotne mecłtanizmy działania

monofosłoranu. .F\ktywac_ja receptorow .Fill powoduje:

iiefekry farrnakologicznc, ale rożnia się własciwoseiami fannakol
zwezeiiia, l:2l wyd zielanie alclosteronu z kory nadnerczy,

lciiiiiurl. Z-Więltszeriie nerktn-'rej syntezy prostaglandyn

cze_st.szym działaniem niepożadanyrn jest suchy kaszel,

(3) z'wiekszer|ie. wchłaniania zwrotnego joncns-' sodu. z ka-

moze sie takze przyczyniać do dzialania ł'tiprJtcr'1sy'jI1ego

ktory prawdopodobnie jest spowodowany wzrostem.

a kilka inlubitorow ACE zostaje przeksztalc.onyc.h

nalika l1.liz..sz.egr›, (eli zwiek.sze11ie uwalniania noradrena-

tych le.kow. Niektore badania wykazalj-2 ze podczas prz.e-

poziomu bradykininy. l\rlnicj czeste objawy zwiazane

w a tty¬wr1e 1n.et.abolity. Z 1-'Q-'jat.l
liny z ntr1"\i.'tŸn-if wsptfiłtfzttliiycłi i (5) pobudzenie c.zynnika

wleklej terapii inhibitoraini r”\Ĺ_ĹE poziom arigir›t.ei'tsy'riy

z. gron"tadz.enie1n sie bradykiiiiriy to 1'o7.¬wo_j obrzęlāów

wzrostu w tetnicach i sercu. Znaczenie dz.ia'l'ania recep-

ll wrocil do stanu sprzed leczenia. nawet jesli. e.i.sni.enie

naczyniowych W postaci bolesnegri obrzeku rx-"arg, twa-

ny, co pozwala na podat"ranie ich W leczeniu nadciśnienia

t.rn"o\-i-' ATE nie jest w pełni ts?-*ja.ś.r1i:3r1e.

krwi pozostaje pod l
rzy i _gt-t1'dła. \f'\"`}-fsj.-'plfia i zaburzenia smaku pojawiają sie

na iprtistaglaridyny są ważnymi składnikami działania

w wiekszości. u pacjen.tow przyjiniijących kaptopril, kto-

ust'-'Ł: III' O |'_-_

skurcz naczyń lí_¬_ ._ ._,_

(1) skurcz miesni gładkich naczyń prrin-'atizac.y do ich

`l'\"`" prawidłriwym przebiegu prot¬.c.so\-'i-' cnzyrnatycz.-

lub innych chorób jeden raz lub cl wa razy dziennie.

nych .-"t(_`.F. p.rzeksztalc.a angiotensyne. Ido angiotensyMECHJŁNIZMY DZIAŁJŁNM I EFEKTY FARMAKCILÜGICZNE. Na rysunku

aldøfiterüfi

ny ll, a także l~r.at.alizujc rozklad e|1tlogen'r1cgr) peptydu

przeciwnadc.iśn.ien_.iowego tych lelcow. Działanie przttt:i'w"r|adcisnieniowe itiliibitorou-' ."\Ĺ`.`.li

|(_l.3 przedstawiono działanie inl1ib.it.o1'r'›w AC-E i .innych

wazodylatacyjnego, bradykinirty. Zatem. leki lia1nując.e

jest związane przede wszy.stkii.n z redukcją PVR, z. nie-

lekow i-x-'pły¬w';1jaeyc.li na uklad renina-angiotensyna-al-

;fl.Ŭ.]:` wy'w'it1raja działanie hipoten syjne. blokując. tworze-

wiclkirni zmianami lub ich brakiem w pojemności minu-

dostcron. Znane sa, t.rzy podst.aw‹_n-ve bodzce pobudza-

nie sie .substancji wywołuja,cej skurcz {angiot.ensyna ll)

towej serca albo objętości krwi. (zob. tab. 10.2). Inhib.ito.ry

jaee wytizíelanie reniny: (1) zn'tniejszen.i_e ciśnienia tet-

oraz rozpad substancji rozszerz.ając.ej naczynia lbrady-

ÅCE zmniejszają zarowno cisnienie tct.nic.ze, jak i zylne, at.o z kolei zmniejsza otlpowiednio obciaze.1iie wstępne

ry, majac grupe sulłhydrylowa, wiąże sie z jonatni c.ynku.

Obecność grup sutilty-'elryloi-ifych w strukturze innych lek.o¬w odpr_iwiati:.t za te działania niepożądane.

'. ,

obu stron ne zwężenie _ tętnic nerkowych

i nastepcze serca. Przez zmniejszenie i~'»ydziel ania al doste|_e|<

lnhibitory enzymu konwertującego angiotensyne Benazepnl Kaptopril Enalapril

Fosinopril Lizinopril Quinapril Ramipril

Biodostępriość po podaniu doustnym

Zmniejszenie wchłaniania przez pokarm

Aktywne meta bol ity

Czas działania lgodzinyl

tonu pobudzanego przez a11gít'iter1s}-'11e, inhibitory AĹÍE

zmniejszenie

zapobiegają wy'rownaw'czernti wzi~c±st.o'wi retencji jr.~›n.ow sodu i r›bjt;t.oš;t:i osocza, ktore inoga być i-iryi-'rtiłaiie przez inne leki stosowane w nadcíśnieniu. U pacjentów leczo-

/ GFR

nych inhibitorami ACE nerkowa retcncja joriów sodu 3 7 'Ÿfo Í 5°r"o EiÜ°ri:| 3 Űclfio 2 5 'Ľlfo 5 0% 5 Scfo

Nie ŜÜ-4ÜÊ"'o

Nie

Nie Nie 25-3ü% Nie

Benazeprilat Brak Enalaprilat* Fosinoprilat Brak Quinaprilat Fłamiprilat

24 6-12 24 24 24 24 24

zmniejsza sie, a joiiow potasu zwiększa. Poziom osoczo-

Nie 113%

bict w ciąży, szczegolnie w czasie drugiego lub trz.ec.iego

Walsartan

2 5%

Inhibitor bezpośredni reniny Aliskiren

2,5%

Ży odstawić te leki. lnhibitory ÅĹÍE takze niriga, powo24 24

4Ü°r"o

Brak Metabolit kwasu ka rboksylowego Brak

Tak [bardzo tłustel

Brak

2-4

24

dować nici-i.-'ydolri‹'›sc nerek u pacjentów z. rzadko wystęPtljacyin zwęženiem obustrtmnym tętnic nerkowych, poniewaz, tak jak przedstawiono na rysunku 10.4, osoby takie są zależne od angiotensyny Il t1t.rz},-"iiittja,c.tfj prze-

*ínalapri-at _-est dostęony jako ooo-z elrr,-' lek do podawania dozylnege.

_ _

angiotensyna Il DZIAŁANIA NIEPDŻĄDANE. Inhihitory r"t(ÍE podawane ukot1'ymest.rt.1, nioga pr_n'¬.'r_›ri‹:m-'ac uszkodzenie i smierc płodu

1 5% 3 3“rb

.

ACE

n-'y jont':›w potasu zwylcle zwiększa sie o okolo '[l,.) 1¬nE-cj.."l.

czy noworodka. Dlatego też po stwierclz.eniu c.i-ązy nale-

Antagoniści receptora angiotensyny Kondasertan Losartan

_

zmniejszenie ciśnienia wtętniczkach oelprowadzających

[łlyw nerkowy krwi i przesączanie kle.busz.kowe.. lnh..ibit.ory Affli sa, zwyl
zal.¬›utz.aja, stylu zycia pac.jentow z nadc.iśnie.niern. Naj-

zwiększenie GPR

zwiększenie Ciśflłëfllā w tętniczkach odprowadzających

Rysunek 10.4 Efekty działania inhibitoińw ACE u pacjentów z obustronnjrm Zwężeniem tętnic nerkowjrch. ".-"if obustronnym zweżeniu tętnic nerkowycn przeplj,fw khwi przez nerki jest zmniejszony. U takich pacjentów przesączanie kłębuszkowe jest riodtrzyrnwrane przez zwiększenie ciśnienia w tętnrczkach odpr'o\."radzajs,cycli. Zwiększone ciśnieniojost wywoiarie przez s.'
'1 16

C Z Ę Ś'_Ć III

I

aozoziat to I tekiwnadzziśnieniu

Farmakologia układu sercowo-naczyníowego, nerki oraz krwi

117

INTERAKCIE. Działanie przeciwnadci:-inieniowc inhibitorow

Blokery receptorów angiotensyny

t_rr_1p1"t1s}'tlelt. "l'.^r" tabelach l.Ü.2, l(l.3 i lilfåł przedstawio-

r'\(_ĹE jest pt'›tęg~o\-i-'arie przez. diuretjfiki. .lÍ)ostępnf}fcli_ jest

]\,-"loz.liw‹.'›.sci liarncrwania :ingir1t.e11s}~'r1}-' spo¬..=i-"odo¬'›."-.falj-' roz-

no efekty íar1nakologiczne_, działania _|_1iepr_:-za,dane oraz

wój ÅRÍŜ. Leki te, .stflektj-fwltie blokujac recepr.or}" r'\"1¬,

i._n_t.e|'akcje tych śr'r.'1cll~t'oW Lerapeutycziij,-ftfh.

wiele lekow zai-1.-'ie1"aja,cyttb zarowno in hibitory r"\.Ĺ"ĹE,

i diuretj,-'ki tiazjrdowe.. lnl1ibitor¬_~,1'ACE stosowane razem z diuret:¬,.'kami osztfzerizzijacyiiii potas lub suplementacja jonów potasu zi.-".-'iĘ.ksz.aja poziom jonów potasu we krwi,

w:.,¬,',-ołuj ac l1iperl_
tą

Charakterystyka pacjenta Wiek ponad 65 lat Pochodzenie afrykańskie Ciąża

Leki I rzutu

Leki II rzutu

Diuretyk, ÅCEI, CCB

Diuretyk (± ACEI, ARE), CCB Metyldopa, labetalol

dzialania inl'1il2›itoro'w ACE i innj-*ch lelofn-'i-' stosrn-\-'atij-'cłl w n ad c i snicniu.

WSKAZANIA. Poniewaz i.nliibit.orj,f ACE maja doskona-

Dusznica bolesna

ß-Bloker, CEE

Zawał serca

[5-Bloker, ACEI, ARE, antagoniści aldosteronu ACEI, ARB, |"_l-bloker, cliuretyk

łe działanie przeciwnadciśnieniowe i niewiele ucia,z-

1ii=v}~'cl1 działań n.iepoza,dany'cl1, jakie przedstawiono w tabeli 10.6, stosuje sie je w leczeniu nadciśnienia od łagodr1eg'o do ciężkiego, u _pacje1'it{n-¬.-' z rozr1i›r('›dr1j.f111i

chorobami wspołist.niejacf,rmí. Leki te mają szczególne znaczenie w leczeniu nadciśnienia u pacjentów z wj,-'-

.st.ępująca, jednocześnie iiiei-i~";,-'clolnościa serca, z.awaie.rn mięśnia sercrrwego, przewlekła choroba_ nerek lub cu-

Zastoinowa niewydolność serca Profllakty ka udaru Choroby nerek

Cu krzyca

krzyca.

Badania wj.-'l~::iz:il'}.', ze inhib_itory ĄCl". zwięlcszają pojemność minutowa serca ip1"zcż}-'wal1it›sc upacjcn-

row z. niewydolnością serca (zob. roz.-dz.. .l_2}. Leki te zmniejszają takze zakres objawowej nitfi-13-fdrilnrištfi serca

i zwiększaja, przez¬jrwa].nośc u osob z zawaiein oraz. istotna dj,-'si¿i1r'il‹;cja_i_ lewej kornor}=' (frakcja w}1¬ztit‹.:'1.".-fa. mniej-

Astma Łagodny przerost gruczołu krokowego Bóle migrenowe Osteoporoza

Üśrodkowo działający ci,-agonista ji-Bloker ACEI, ARB, aliskiren Hydralazyna, minoksydil

Diuret¬yk+ACEI lub ARB ÅCEI lub ARB

[± werapamil lub diltiazemi' ACEI lub ARB (± ß-bloker, cliuretyk lub CCB) CCB, ÅCEI lub ARE ti-Bloker

Blokery kanałów wapniowych

nia sodu przez kanaliki bliž'.sz.e i uwalniania noradrena-

(_Í(Íl-3 sa, stosowane w leczeniu nadciśnienia. dusznicy'

lini.-' z zakończen ul~=;ł.adt1 wspołczul1'1ego. .ARE są czest.o

bolesnej, chorólći natžzjş,-fń obwodt)\-1-'y'cl.¬i i zaburzeń rj-'tmu

ş,'kur.c-.czne w monoterapii iw połączeniu z lekami rnoezopę_dn}-'mi lub i111ry1i1._i przeciwnadeiśnienirii-i-'jnrii w

serca. `\'^i" rozdziale l l opisano w szczegółacli właściwości

przj_i'*padl~ui koniecznej wieltszcj redukcji ciśnienia krwi.

skupi_o_n_o sie na działaniu prz.eciw_nadciśnitfriirii-x-'}'111.

ji-Bloker

[5-Bloker, CCB Diuretyk

(ĹĹÍB rozkurczają mięśnie gładkie naczyń i \i\l'}-"w'o.łtiją

torów ;RCB z ABB u pacjelitow ii-'j-fsriltiego r},'z.j,fl<;a z ne-

waz.od}-'latację przez blokowanie wapi1i.owj.-'eli kanałoiw'

fropatią ct.tkrz}~'cowa,_ i inni-'rni stanami patologicznjrnii. Obecnie jest dostepn¬_\,¬'cl1 wiele .skt1teczn}.'cl1, doust-

sin,-'i-sfiertrtją n-'ię.l<„szj,-" eł.el<_t na rnieśnie. giaclkie tet_niczel<

tości. krwi =.*-«-'f_i-'|_¬›‹_:›1npr›v.-jri-va n ej z lewej .l<;o1¬r¬|f;:|'j,-', w czasie

rnu lc-:J|r~.'i"erli1je,ceg0 .a=1gioler"|s'¿."r1ę; .»"'¬F'.3 - antagonista receptora a¬oiotens'¿,'n',r, jj-Bloker an taoonisřa -'eceiJtc:ro1.'\-' [3 adr'er1e.'gšczn","ch; 'ĹÍĽĹB - ._=,'|¬|tagoni5;a karjale ~."."apr*.|o"„-'."ego_; d|uret3"k - d|u|'et'-_,"k ż|a2}fdo"."."¿r

'U pacjentów z cukrzycą, u l‹;torj,fc.l'| stwierdza się wczesne objawj,-' riiei-x-1,-'ciiiliiiiści nerek (np. albuminuria

jor¬|.ow}-'eli w błonie _plazinatş-'cz.n.ej rniesni gładkich. (ÍCB

nj,-'ch ARB, a wiec kandesartan, irbesartan, losartan, walsartan i inne. 'W leczeniu nadciśnienia sa tak skuteczne jak inhibitorjr ACE, ale bardzo rzadko -na-'woltija_

niż. na zyliie, a ich 'w'pł_'j,-"»-'‹.-' na ciśnienie krwi jest przede

sttciw kasz.el, prijan.-'iajacj-' sie przy stosowaniu inhibito-

ciŜn_i_enie napełniania ipojernność lniinitrn-'i-'a serca. Nie-

row F*-.Ĺ"ĹE. Üstatnic badania kliniczne ii-'},'ltt1z¿=1ł;,', ze ARE

które badania wskazują, ze (ÍCB i-sj,-'i-i-'riitija efekt natriu-

zmniejszają

ret'}.*cz.n}', ktorj,-' może brac udzial w obnizaniu cišnicliia

rj,"z},fk_r_›

serc:iwo-nacz.'}-'11io'w}feh

skut.kow

wszj-'stkiin spow'r›dow'anj¬,f zinn iejszeniem l`*\-“R ze stosunkowo niewiel.l<_i.m oddziałjm-'ariieiri na pojemność żylna,

krwi.

z. atcnololeln, poza podobnj,-'ni cfcktcrn obliizająej-'ni ci-

`Wsz}?stkie 'ĹÍ(_Íl'} rozkurczaja lnieśnie gładkie naczj,-fń, a

śnienie krwi, znacznie bardziej hamował przerost lewej komory i i-i-'}-'stapie1'1ie r}='z.yka udaru oraz powstanie eu-

diltiazein i werapamil także maja istotn}." wpł},."w' na serce i mogą zmniejszać czestosc jego pracy oraz |Jojemnt_iśe

ltrzjjfcy. \"\"' odniesieniu do ctikrzf,-'c.},-'. telm_i.sart.an zwitgk-

1'ninutową_. "'."'\."'iel<.!¬'zosc CĹÍB, łącznie z amlodjfpiną, fclo-

sza n-frazlivi-'oisć tkanek na iristlliln-3, poprzez aktjfwację re-

clypiną, isradypiną, nikarclypiną i nifedypirią, nalezy

ccp't_t'›1'r"›n-' akt},-'wowa_n1,fcl1 proliferatorarni perol.<.s}='somow

do klasj,-* leków clihj-'dn›pi1¬},'dj„~'t1(›i-\-'ycli_ Dil1}„'di¬i_›pir}-'dj-'n}-'

tj,-'pu gainma {zob. rozdz. 35).

rnają niewielki bezpośredni wp_ł}-fn.-' na serce w tj-fpox-\~'}.~'cl1

Leki r°\.l{B nie zwiększają we krwi poziomu glt1l<„oz§.'Z rr-Filokei' - afitagonista .'ec‹=.ptort`:w tr-adrerierciiczrişpch; nf_'_l`| - řnhibiior Brzy-

i`armal¬;ologic.z_n_e tj,-'ch lekć_'n-¬.-', natomiast w t'}.-*iii rozdziale

l\liektore badania pokazalj.-* korzyści z polaczenia inhibi-

nadciśnienia. W' tj,-'ch badaniach losartan w po1'o\.i-'1'1a11iti

sza niż 4Í_l*i'ii_). Frakcja \-'i-'j-'rzutt'›".-'ra jest to procent obje_kazciego skurczu.

W rożnjfcłi tkankach, powodują zmniejszenie skurczu naczyń, wj,-rdzielaiiizi aldosteronu, zwrotnego wchłania-

lcwastl mocz.owe,f_;'o lub cholesterolu, ale moga powodo-

st.t;zeniac.h Lerapetttycznj,-'tźl1; chociaz moga, W}fi.t'ol`},-fi-i-'zie czestoskurcz i›d1't1clii')\-xfy.

wać hiperkalicrniç, ne.utropenię_ i jrfiriii-fj,-fższeriie pozio-

Ĺ_ĹĹ'_ÍlŠ"› są wśród n aj czešttiefj neki irncnd owanj-'cli_ lekow Sto-

mu arni1u'}tra11sferaz wąr.1¬r}l_¬ir11-aj,-'ch. Podobnie jak inhibi-

stiwanj-.~"ch w cclu rozpoczęcia leezen ia wysolciegti ciśnienia

torow A(_ÍlÍ, ARB nie ntilczy sto.sov.-'ae w |.¬.iaż},-', ze 1-'i-'z.§¿le.clt1

krwi, czesto "laczy się je z. diti1"e1r.ykaii1i oraz in.l1ibito.ra1ni

na nioziiwośc uszkodzenia płodu i jego śmierć.

ukłaclu aI1giot.eiis},nrj-E Ĺ-ÍĹÍB zabezpieczają przed udarcm,

i zwiçlcszenie _poziomu lcreat}."r1inj_„' w osoczu), inhibitorj-'

Wybrane leki

AĹÍE dzialaja ochronnie. Badania wskazi1_ja, ze inhibitor

'i-'\-"}.'stept|ja trzy klsisy inlubitorow ACE.. Kazda klasa

Bezpośredni inhibitor reniny

choroba i-irieńcrm-"ą serca iscliorzeniami nerek. W'erapamil idiltiazem zmniejszaja, tej-'tłalariíc białka u pacjentow

ÅĹÍE, enalapril zmniejsza progresje Iiiex-x-1,-'clolności ne-

łącz),-' sie spec_\_.-=.[icz.na grupa, chemiczną z jonem cyrilcti.

Alisl'ti__re_n jest pierwszyiii slttlteezirym, -st.osowan}'1'r1

ze scliorzeniarni nerek iw t}-'in celu moga, być tiżjm-'zirie

rek i potrzebę dializowania u t.al<.ich pac.jentow. Ponad-

Kaplopril jako jed}~*n§_t-* ina grupe sulłl1}fdr}.='lcn-\-'ą, fizi-

doustnie bezpośrcdnirn inhibitorem reninj-' z.atwierdzo-

z. inhibitora1niACE i ÅRF›. (_Í.(_ÍB ztiz.\-iq,-'cz.±1j nie 'i='„›"jn°=.-“oi'ttj;1,

to, jeśli enalapril zostanie odstai.-'rionj-', postep nefropatii

nopril grupe fosfori-'ltn-".-'a, abe_I1aze.pril, enalapril, li-

oj-'in W leczeniu nadciśnienia. \'ViąŻe się 7. aktjfls-'iiymi

dzialan niepr_›za,dan}.-'ch, nie z.wiek5z.ają we l<1"n-'i poziomu

sz.},"l_¬›1‹;o sie wzn_awia. Obecnie, opierając się na tj_.='c.h ¬'.-'i-"¿,.r-

zinopril, quinapril i ramipril grupe karboksj-'lot-i-'ą.

miejscami reninj.-', p1'zeciwdz_iałając przernianorn angio-

glukozj-', lipidów, kwasu n.iocz.r_n.'i-fejgo lub eiektrolitow. Są

nikacli, eksperci zalecają stosowanie inl1ibit.o1'('n'\-' ÅĹĘĹE

"r\"sz:¬,-'stl
tcnsj,-'riogeritl i tworzeniu a11gii'›ter1s}-'11}=" I. W' ten sposob

one sz.czegÓl|iie uzj,-'t.ettzne w leczeniu _nadciśnienia upa-

u pacjentów z cukrzi-'ca i albuminurią lub z.i-i='iel<;szo1i}"rn

aliskiren zmniejsza aktyw1"io.ŜĆ reninową osocza oraz.

cjent.ow zastina, lub u osob pochodzenia afry-'kaiisldego

poziomem kreatj.-'riinj-' wc lo"-.'›."i, niezaleznie od tego, 'czy

są przckształcane enzjfrnatj,-*cznie do alctj,-'i-i"r1}-'ch rnetal¬›o|itr'n=.-2 E.nalaprilat jest al¬tt.}.-“iii-r_nj,='1r1 rnetaholitem enalapri-

poziom aligioteiisj-'tiff l i ll. Ma on taka .sama lub wir;;l<-

(zob. tab. 10.6). li-'\"' związku z t_';,-'rn u pacjentów z nadci-

tr n-.-'arzj-'szji-' temu n adc iśnienie _

lu podawanj-'ni doŹ.'}-'lnicz inne ii1l1il¬›itor_';.1'ACl:`. stosuje sie

-Sza zdolność zmniejszania ci.'Ŝnienia krwi jak inne leki

ti1"i_igą doustna.

oraz profil działań niepoządanj,-'ch podobnj-' do placebo.

śnieniem, ktore nalezy kontrolować przez 24 goclz.in}.', stosuje sie długo dzialaja,ce CÍĹIB, takie jak arnlodji-fpina, lub

Rola aliskirenu w leczeniu i-t~'}-'solciego ciśnienia krwi jest

leki o pr7.edi11ż('}n}-'in działaniu, takie jak nifcdjrpiria.

Cisnienie krwi jest. najwāizniejszjrni czi-'nnikiern decj,-'dt1_jac.*jf'_ri_i o rj,-'z.},-*ktl 'iii-1,-'.stąpier1ia udaru, a inliibitorj_„-'

l"odawa'n_e doustnie inhibiłor}" AClŠ Lllegaja znacz-

r'\.ĹÍE zmniejszają i-tfj,-'st.t;pr1wanie zarowiio pierwotnego,

nemu

inetabolizmowi

W \-\-'}-'1'iiltL1

eiel<_tt1

|Jiern-'szego

jeszcze ciagle badana, moze -sie on stać ltorz.}-'striji-'.tn do-

jak iw¬torr|e_go udaru mózgu. \-""»"},-'tlaje sie, ze uklad rc.-

przejścia, aicłi biodostepnosc po podaniu doust.nj',-'m

datkiem do in n§_..'eh lekow, co pomoże pacjentom osi Fi 'if'-:

.nina-angiotens'§,.>na jest ziviązztmir z rozwojem i postę-

jest w zakresie od 2.5 do ?5'¿ii"› (zob. tab. .l (1.5). W' po-

prawidłou-'e ciśnienie krwi.

pem chorób tiziczj,-fliirnvj-"ci1 1'noz.gu, a niektore badania

rowna|1i'L1 z iniiyriii inliibitorami ACE, ktore podaje się

kliniczne sugerują, ze i1'1l'iibit.or}-“ AlÍ_ÍlÍ. iARl'i działają

raz lub dwa razy dziennie, kaptopril ma litrotszj,-* okres

neuroprot.el
połtri-'tfaliia i rnusi łliyć ptidai-1-':ł.njr dwa lub trzj,-' razjr'

clziennie.

Ę.

|"'Í,'\

Inne wazodylatatory Hydralazyna i minoksyclil

ENAZODYLATATORY

Ź

H).-'d1'alaz§.>'11a i minoks}"dil sa to doustne i skuteczne wazo-

d§rlat.:rt.r:›r}r stosowane przede wsz),-'st.kirn w połączeniu z inDo leltoi-x-' roz.szc.rzaja_c}fch naczynia krwionośne należą

ni-'mi lekarni przeciwnadcis11ieniow"}-*rni w leczeniu cisnie-

(Ĺ(_¬.l'Ŝ1 i inne leki, takie jak li}-fclralazj.-fiia, mii1‹_)l
nia u1nia1¬kon-'ariego cło bardzo ciężkiego. VK-" monoterapii

1 13

CZĘŠ

ffi.

Ill

I

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

R Ü Z Ü Z l A Ł lÜ

czesto t-vy-wt)'l'Ltją ocl.t't1cliowy częjstoskurcz, zatrzymanie

.sluistitiowej z tn-'rzgleclnie.1ticm w niej n.-'laściwycb ilości

płĹ'j_t-'ntfiw' oraz moga wywoływać dusznict; boleslia u podat-

potasu, wapnia i magneztt. Pacjentont prn-'t-'i1'u¬to sie zale_

mi. Zalecenia t.e są tylko wskazówl<_atni i zawsze dobra-

nycb osób. Aby przeciwdziałać tym objawom, zi-rykle sto-

cac spożywanie duzych ilości owoców i warzyw oraz nr,-1łej ilości tłtlszczów, szczególnie tłuszczów nasyconyclr

nie odpowiedniego rodzaju terapii powinno być indywitlualnc dla każdego pacjenta. Li pacjtnitow z nadciśn.ie_niem, ptiujj.-'żej 65 roku życia,

suje się hydralazyne irninoksydil w połacze_nit1 z dwoma

innymi lekami: lekiem lnoczopeclnyrn i antagonista, re-

Aż do momentu, kiedy u pacjenta nie wystąpi znaczną podu-yż.szenie c.iśnienia krwi, powinien on jJr*ć:ł}‹)1-wii'

przy rrizpoczynaniu terapii nadciśnienia są p1"cł`ercn-ranc

l lydralazyna może 't-'~'_j',n.'t"oł¬f'_t>'¬.=".-'tić zespół toczniopodobny,

mc›cly'fil<.t'n-i-'irc styl życia przez kilka rniesieey przed roz,

a minoksydyl, szczególnie u kobiet, hipertrycłioze (nad-

poczr;_*,cie1n terapii farmakologicznej

diutetyki tiazyticra-'e, inłtiląritory AĹÍIÍ. lub pochodne dihydropirydytun-\.-'c CCB. U niektorycli pacjentów powyżej

Mono- i politerapia

jtaninosc ininuttn-'.-'a serca. lednak jesli |?›-l':›loke.ry są tole-

clan-fatiy jako lek miejscowo działający do leczenia wielu form alopecji lflysienial u mezczyzn i kobiet.

FU roku zycia ß-blokery rnoga, znacznie zmniejszać poOstatnie wytycz.ne do rozpoczecia terapii wysokiego

ro't\-'tme, ich dz.ial.a_nie ochromic. u.spi"av'.-'iedliwia zastoso-

ciśnienia krwi, bez chorób wspć.'li.stniejacych, zalecają stosowanie diuretyków tiazydowych (ramka lĹl'.l). Za.

wanie. ĹŠ starszych, czarnoskórych pat¬.jei1t.t"n-\-' ß-blokery są czesto mniej skuteczne niż. diurctyki, a wiec u takich

l.\lir.rc.-pi"u.sytlclt sodu jest jednyin z wielu lekírw stosowa-

lecania te opierają sie na zdolności tliu.retyl<.ón.' tiazydo-

t›soi¬.› rtalezy stosowati diuretyki lub ĹÍ(_Íł¬Ŝ z inl1ił:'it.t'›r.'_-'tmi.

nych w lecze_n.iu stanów nagłych w naclciśnicniu. Lek rna

wych do zapobiegania ptm-'ikłaniom nadciśnienia, łatźznie.

angiote1¬t.sy1'iy br-jtlz bez.

krótki okres pó'l't.rwa_nia i podaje sie go we wlewie dozyl-

z. ud arcmi choroba, tętnicwieńcowych, a takze działaniem

li-"'i"'it;lt.sz.ość |_iacjent.ow z choroba n iedokrwien1"ta

nyrn. V\'"" erytrocytach i innych tkankach nit.roprt1sydek jest

sjt-'1iet^gistyczriy'1n dit1ret.yl<‹'m-' z in nymi lekami stosowany-

şerca, l'atfzr¬tie z dusznicą bolesną lub zawałem serca, powinna być leczona [ti-blokerami, a takze inhibitora-

Nitroprusydek

szybko 1netal_¬1olizowany do cyjanku. l\'astepn_i_e cyjanek

mi w tej chorobie. Liczne badania kliniczne 't-'tyl<_az.ał1'_„-2 że

jest przeksztalcany do t.iocyjan_l¬tt1 w obecności donora grupy siarkowej. 'W czasie podawania nitroprusydku zarówno

di uretykj tiazydtn-t-'tt sa skuteczne irelatywnic bezpieczne

mi ÅCE- lub ARR, do ntornentu pojawienia sie działań

przy właści*'.-'ry'1n n1onito1't'›'war1iu we krwi poziornu potasu,

11iepożadanyeli_ U takich pacjcntčm-' blokcry .receptorów

tiocyjanian, jak i cyjanek stopniowo akumuluja się, Ż tego

glukozy. kwasu rnoczowego i lipiclów. `i"\"' dodatku terapia

ji-adrcnergicznych przeciwtlziałaja nagłej śmierci.

powodu cz.as trwania terapii t.ym lekiem jest ogrtt1'iicz.or1y

nadci.śn.ienia tiazyt'larni jest najmniej k_osz.towna.

Siódtny raport _INC dla pzttžjtrnttiu-' z cukrzycą za-

do kilku dni. 'W czasie podawania leku należy często kontrolować c.i.śnicnic krwi u pacjenta oraz mtiriittrimyac co

leki innych grup: (1) inhibitory e.nzyn"tu konwertują-

l3t"_i_.-"iŜf_l mm Hg lub niz.sz.ym tzob. ramka łll.l}, ponie-

'F2 godziny poziom tioc}.-'janków, aby zapobiec zatruciu.

cego angioten_syn.ę, (2) ARB i (3) (IĹÍB. \'*".-" początkowej

waż tylko rygorystycziut kontrola ciśnienia l_~ż.|f'\-ft-'i pozwo-

Fenoldopam

ł"a.z.i.e choroby zaleca sie wybor jednego z. tych leków, gdy

li na zahamowanie rozwoju .IH-:ł¬i'opatii cukrzycowej

nie można zastosować dit1retyl
W scl1yl'ko't-".-'ej chorobie nerek. badania kliniczne. wyka-

l~`enoldoparn reprezentuje. nowa grupe leków przeciwnad-

choroby wspćiłistniejące, takie jak choroby nerek czy

zały, ze stosowanie inliiłiittiroi.-t-' AŬ.l_¬'., .'-'\.RFł, ji-hlokerow

ciśnieniowych. jest on agonista receptorow pt'›dt'›bnycł1

układu sercowo-naczynitn-'t-'cgo, wymagają użycia określo-

i ant:tgr_inist.t"›w wapnia jest l<;orzy.st.nt¬. zart'›wnt'› w cttkrzy-

do tltrpaiiiinrii-¬.-yttli lÍ),, z umiarltm-tfanytn powi nowac-

nych lcków tzob. tab. lÜ.6_`). \"\"` poczat.lct›\"re.j fazie nadci-

cy typu l. jak i 2. l'N chorobie tej jest korzystne także.

Do rozpoczęcia leczenia nad ciśnienia należy i'¬t_>zważ}."ć

leca,

aby

c.iśnie.nie

krwi

pozostawało

na

poziomie

twem do rcceptorów ot:-adrenergicznych. l-`enoldopam

śnienia u pacjentów z cl¬itn¬f.ilJą 'w.i_eńc.o'wa serca (dusznica

zastosowanie dit.trct.ykow tiazj,-*dt1itsyt*h. Badania klinicz-

jest lekiem szybko działaja-jcym, prJdat-stariy.tI1 dożylnie,

lub zawał' serca), niewydolnościa, serca i ol‹creślonymi za-

ne „lcrapia przeciw'na.dciśnieniowa iznu1.iejs'za_nie po-

stosowanyrn w stanach zagrożenia wywt›łanych nati-

bu_rz.eniami rytmu serca nalezy' stosować ß-blokery.

ciśnieniein (zob. nizej). lłowoduje on _rozszerzenie tęt-

niczek w sy-'sterritix-V3.-'iii

lożysku 11ttt:z}.'11i‹ii-vy'n1, wraz

ziomu li|Jitirfwt-' w zapobieganiu atakowi serca" i-i"yltaz.ał'}-'.

"'."'\"'ir;,fl<'.-szość pacjerttów z. wysokim ciśnieniem krwi wy-

że tiazydy zn't1'1ie_jszaja częstość choroby tętnic wieńco-

maga stosowania więcej niż jednego leku do znorrnali-

wych i zawału serca w takirn samym stopniu, jak inłii-

ilo'ez.ltowyrr'1i.

zowania ciśnienia krwi. Obecnie w leczeniu nadciśnicniłł

bitory .«"\(ÍE. lub antagon_iści wapnia. i\-'lirno ze cliuretyki

W'11e1'lcttcl'1 fcnoldoparn rozszerza zarówno te,tnicz.ki

sa, dostepne liczne połączenia leków, które stosuje sie

doprowadzające, jak it›dprtnyadzając.c, wskutek czego

jeden lub dwa razy dziennie. Takie produkty lecznicze

zaostrzaja hiperglikemit_:_, dzialanie. to jest nieznaczne Í łatwe w leczeniu u większości pattźjtfnttnr.

z naczyniami ¬'t°'~.-*i_e1'1ct?›1'.-¬.~j'¬.-'ii¬ti,

nerkowynti

zwiek.sz.a sie przepływ krwi przez nerki. Ĺ.-ek ma krótki

są zwykle t_.ańs7.e iwygodnic_jsze do st.ostn'¬."ania zamiast.

okres pć.'i'tri-H.-'ania, około 5 mi_nut, jest szybko metabo-

dn-`Üc_b pojcdynczycli leków. co z.a.cl1Ę.ca pacjc.rito\-'t-" do s'_\_-"s-

mi strategii

lizowany do nieaktywnycl't glukuron.ianÓw i sprzęgany

temaryeznego leczenia. Baclania 't-'wy-'lc:i7.aly, że |'ozpoczec.ic

lorzyca, _ponic'.\-".-'aż

z innymi związkatni. F-enoldopam może zmniejszat'? poziom potasu, który powinien być mo_n.it-orowany co 6 go-

terapii wiecej niż jednym lekiem zwiększa prawdopodobieńsr.wo osiagr1ięc.ia w odpowiednim czasie pożadariegti ciśnienia k1"t-'i-i. Ponadto, czesto połączenie leków, które

.Ľii cttltizyconifej. Z.astosowanie l¬›lol<;ei"tÍm-' rt±ccptt'i1'ć|w li-adrel1ergicz.1'tyc.h u pacjent.ó'-.1.-' z cukrzycą jest korzyst-

daje zm1¬tiejsZ.c.nie ciśnienia krwi, składa się Z _mniejszyüłl

cowa serca. Citociaż. ß-blokery moga maskować objai-'ty

dawek tych leków. co 1.-'cy¬t¬t'ołt1_je mniej działań niepożąda-

nicdocukrzen ia i przez hltiloowariie glikogenolizy ptitegować hipoglikemie, to objaw_t.' te sa łatwe do opanowania

dzin w czasie wlewu doż.'ylnego leku.

Postępowanie Lecznicze w Naociśmemiu Zmiana 'trybu życia

nych. Dopoki nie wystąpią działania niepożądane, lcl<Í powinny liyc próbnie podawane przez kilka tygod ni, aby określić ich sk1_1teczriość lub dokonać ich zmiany

liacjentów z nadciśnieniem rtalcży zachecac do zmia11}-" trybu życ.ia, które ogólnie poprawi ich zdrowie oraz istotnie zmniejszy ciśnienie lcrwi. Íśkuteczna .st.rat_egia

leczenia obejmuje cwiczenia i utratt; masy ciała, zmniejszenie spożycia alkoholu oraz nmro'wadz.e1'ue diety ni-

im

Pacjenci z określonymi objawami

lub chorobami 'W tabeli lO.o posurnowano najbardziej i najmniej pttf' łei"owa1:1e leki .stostn-'t-'ane w nadciśnieniu u pacjentów ze

Leki W flüüfiśfllefllü

1 19

gpecylicznynti objawa mi lub wspołisttiicjący mi choroba-

ceptora jå-adrcnergicznego lub innym .sym.pat'y“kolit'yl.
mierny porost.u-'ł'‹1sćn'-5). "N istocie, minoksydyl jest sprze-

I

lnhibitory AĹÍlÍ. oraz ÅRB są istotnymi elernentaleczenia nadci_.ś.nie_nia u pacjentów z cumoga, zmniejszać

postęp

nełropa-

ÜPIFŠ

l“RZYPĄD1ĹLl _

Kobieta pochodzenia

afroamerykańskiego, lat 56, z nadwaga, od 8 lat leczona z powodu cukrzycy typu 2 iod 8 lat na nadciśnienie. 'Regularnie kontroluje swój stan zdrowia u lekarza rodzinnego. 'W tcrapii cukrzycy stosuje restrykcyjną diete oraz metformine, mimo to poziom glikozylowanej hernoglobiny (Ale) jest wiekszy niż ?%. Na początku leczenia nadciśnienia stosowano dit1ret.yki tiazydowe. Przez ostatnie 2 lata jej ciśnienie krwi zwiększyło sie iteraz wynosi średnio 138186 mm lig. Ostatnie badania wykazały mikroalbuminurie (bia-łltnrnocz) o wartości SU ugƒrnin przez 24 godziny. Do terapii dołączono lizinopril i glipizyd i skierowano na konsultacje u dietetyka oraz l`1zjoterapeuty.

t_`)ł\'lÓWlEł\”'IE PltZ.Yl'i'-\`t`Jl_(.L.l`. Zarówno cukrzyca typu 2, jak i nadciśnienie występują częściej u ludzi rasy czarnej niż; w innych populacjacli rast¬›wycl1. 'Współistnienie tych schorzeń zwiększa ryzyko białkornoczu i przewlekłej choroby nerek. W nadciśnienia u czarnych pacjent.ów, w porównaniu zrasą białą, znacznie c.zt;_ściej występuje rnikroalburninuria (:=~ 30 1.t.g'“n1in). Z tych pov-.fodóvt-' ważne jest, aby pacjenci utrzymywali prawidłowe wartości Ale i ciśnienia krwi (<: 13Ü./BU mm Hg), co spowolni rozwoj choroby nerek. .Aby wspomóc kontrole pozłomu glukozy i Ale w osoczu, u kobiety ntożna zast.0sowac kilka gnip leków w połączeniu zmetforminą, włącznie z glipizydem ipioglitazonern (zob. rozdz.. 35). Dodanie lizinoprilu do terapii ma na celu osiągnięcie prawidłowego poziomu ciśnienia tetniczego krwi i spowolnienie rozwoju rtefropatii. Mimo że u czarnoskórych pacjentów, w początkowej fazie terapii, częs to preferuje się diuretyki i blolcery kanałów wapniowych, bardziej skuteczne jest zastosowanie razem z cliuretykami inhibitora układu angiotensyny, lizinoprilu. Prozdrowotna zmiana trybu życia, wraz z kontrolowaniern masy ciała, pomaga osiągnąć prawidłowy poziom Al c i prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi.

ne, szczegolnie jeśli wspołistnieje ona z choroba wień-

inic są bezwzgletinyin przcciwwskazaniem do podawania ['ł-blt'›ke1¬t'n-'i-' u takich pacjentów.

Stany krytyczne i nagłe w naclc EZ o E. r: 2'

Stany k1'yty'c.zne w nadciśnieniu

charakteryzują sie

ostrym wzrostem ciśnienia krwi jj:-lEšłt"l_.-"'lĹÍłÜ mm llgj

U pacjentów z astma należy unikać st.osowartia

powiklanym niewydolnościa, określonych 1¬ta1¬zadt"n-=.-' (np.

l-"=-ł}l.t›l~ter't'iw, poniewaz moga, spriwtitlowac skurcz oskrzeli. Ż.wyl‹:le w tych stanach stosuje sie Ĺ`.[_ÍłŜ lub inhihito-

encel"alopatia lub krw'ot.ol_'=; śródmózgtn.¬t.'y}. Takie sytu-

ty AĹÍE. CCB roz.kurczają mięśnie gładkie oskrzeli i tym sposobem zmniejszają ich skurcz u pacjentów z astrną.

acje wymagają nagłego zmniejszenia ciśnienia krwi, aby ograniczyć usz.kodze..nie ważnych na1'zatlów. Stany nagłe w nadeiśnieniu są to sytuacje, w l
120

C Z Ę Ś Ć III

I

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

Fi Ü Z D Z | Å Ł 10

zwiększa sie ciśnienie l<;r¬a'i bez niei='.=ję.ftioli1o.śei istotn}='el'1 i1z1i¬zątlonf, tak jak u osob w drugim .stadium narlciśliienia i związattj-filii z n.im objan-'ami. ostrego bolu gl‹.'›\-x-'}.-Ę, skro-

eonego oddechu lub nad1nie.ri¬1ego niepokoju. l-*t'iez.atls.ot1~'}' cel terapii nadciśnienia ltrjftj.-'cznttgti to ztnniejszenie ciśnienia krwi nie więcej niż o 25% W ciagtt kilku minut do goclzitiy, a nastepnie do poziomu lČ›'Ü,.f'l (ll) nim Hg W ciagti 'naStęp11}1'cl1 2 tlo (Ti gtulzili. jeśli

ten poziom ciśnienia lowi jest dobrze tolerowanjr. stopnioi.-\.-'e jego zinnicjszan ie do prai-t-'itiltii-ircgti st.anu naltfzy proWaClz.iĆ ia-'c.i.agt1 nastepnj-'ch 24 do 48 godzin. Z-byt szj.-fłikie obniżenie ciśnienia ltrwi. ktorego n tilezji unikać, rnoze po'n.'odo\~\-'arÍ: 1'1iedok|'Wienie nerek, Itttfizgtt lub serca.

Dl:tt.egt› szj_.'bl
snlema. `i"\"sta1'tae|¬i |tr}«'t.}*czti.}-"c.ii i nagljş.-'cli stosuje

|n.i.nutowa osocza u pacjtf11t.tŸiW bez n.i.ewj,-'tlol.riośçj

serca. I Do grupy wazodj-'latatonow należą (ĹĹÍB, h.}*dralaz\.'. na., ttiitifiksj-'dil initrtiprusj-ftiek. Leki te z.lnniej.szaj-ą

PVR, a niektore z. nich '.-'¬.-¬jn'¬.ftil'iiją odi't1el1.on='ą t.aelii_..-_ kardie i zatrzj-,‹'rI'1anie pij.-*1¬it'›i.-s-'.

L

I Post.ępow'a1tie lecznicze W nadciśnieniu rozpot::¿.:,.'-_ na sie zmianą stylti zycia, a nastepnie stosuje się leki moczopędne, inliibitory ukladu a.iigiotens'fm‹ lub CCB u pacjentów bez chorób v..'spoii.stniejacjfeli

U osob z. chorobą .serca jest. kr›rz.},fst.1i.e zastosowaiiię ji-błokeifów oraz. it1l1il)it‹:›t"‹'iw układu a.t1giotens}-'i1_v_` lnliibitory ukladu attgit'›t.ens}-'n},-' są szczególnie tizwjf. teczne W zapobieganiu stźho1"zeniom nerek. Vifytlajts się, że ARE chronią przed udareni W Wi.ęl<15z}-'In stop-

niu .niż inne leki. liczne

i-s-'}flo1z¿1nt.i, że blokery receptora aiigit›tensy1.1¬_',j-i, takie jak irbesattan, poza działaniem znniiejszającym eiśnienie l.<.rwi zmniejszają r}_."z}-'ko t-t-'j,-*'.stąpi.e|1i:i chorobl,-'

(B) ainlodypina

naczj-'nitiwci-n'1Üz.go'wej. "if"\"'}-'ciaje sie, że obecnie jest to

(ĹÍJ propranolol

iittjlepszy' lek zajaobiegająey udarotn. [nhibitory ACT. mogą takze zniniejszae 1'},-'z-ylto udaru oprocz zmniej-

( Ĺlj hjj-"di"ocl1lt_)1"titiazj-'cl (11) tflt›ks¿tzt'›s:',.'r1a

szania cíśnienia l.o"wi_, ale d‹_iwotij,-' p1'ze1I\a¬n-'iają za większą sl'~:utecznościa ARE.

-Odpowiedzi Í i›iyjas'nier1.ia

4. Odpowiedź A: kar'\-\='et¬li.lol. i(arwedil('›l to ß-bloker

Odpowiedź C: .ni["ed}.-'pin a. Antaigoniści. ka1.1aiow'.-'t-'ap11it_i'..\-'},-'cli, szczegolrtie nifedj.-fpina, jatn-'mtiuja przerost

trzeciej generacji. `t"\." przecix-'~.-'ienstwie do .n.ieselel
lub rozrost clziasei, k_t.or}-' pojawia sie u okolo 1.0-Żtlfłti

("Ĺ]'_, karwedilol nie zmniejsza vi-'1'azli\-".-'o.ści na insuline,

osob za;`ry\\f;±j:j_(1j,-ftźh te leki. \"\-" t.¬}'cl¬t ¬n-'arunl‹tach brak

ale .nan-'et. zwiększa ja. Ditiretj,-*ki Liaz}»'dowe, takie jak

higi.eri},f jamy ustnej jest duzyni t:z¬¿,-'nriikient r},1'z¬§.-'l.
lij,-'drocłtlorotiazfftl (0dpo'a."ietiz 1)). takze powodują

z iitnj,-'ch lel<‹'iw z.awart}_.'cli W odptrn-'ie.
nach nadciśnienia ze isfzgletltt na p‹'n-\-'oi1'1e jego zmniej-

lłytfln ia kon trolne

szanie do wartości prat-tfidl't,›1.'¬.'j-fch.. Do lekow najcześciej stoscn-\-'an}fcl'i W t.erapi.i ntijczestszytfh t¬t›dzajt':~w st.ant'n".-' l‹;i'§,='tj_t-'cznjt-'eli natleiśnienia iialezj-' fenoldopam, nikardypina, lahetalol i n.it.roprus}.'dek sodu. W nadeiśni.eniu t.tJWarzjt-fsząej-'n'1 zatruciu ci.ążowe1'1'1u stosuje sie hydralazyntg. W' stanach krytj.-'eznj~_.-'eli W nadeiśn.ien.i_u u osob

1. 'W czasie wiz;-'tj-' u stomatologa mezczyzna skarzj,-' się

chodne dil1},'tiropir}.='ti}.f'nowe? (ICH są metabolizowane

na \-\-'razliwe i obrzekniet.e dziąsła. i~"'\'"" przeszłości. nie

do ttiealttji-*Wmt-'ch subst.ancji przez cj.-¬'toehrom P450

-;-2. Odpowiedź E: felodj..-'piI1a. l:elc'(lję.'pi.na oraz inne po-

'ŠA4 W jelicie i watrobie. Składniki soku z grejpfruta

hamują ten en.z}.'rn, co piidi-sf;-'zsza poziom i pot.ę_guje działanie hiptitensyjtie le.ków, prcn-'~-'adzac do niedociśnienia W pozycji stojącej iotnclleń. Żaden z in-

Z.ostr}f:n1 rtiedokrwiertieni wieńctiwym użjş.-wa sie ni-

(B)

metoprolol

nj-'c].1 leków podanj-'eli W odpowiedziach W istotnj.-'

trtigliceryity, a zastosm-".-'anie en.alapri_lat.u może bj.-'e

Ę ( Ĺ)

ni letij-'piita

sposob nie jest rnetaboliztra-'anjş.-' przez P'-150 3?-.\.4.

korzystne u patźjentćr-.V z ostra niexsqrdolntłścią lewej

(D )

lij,-'tit¬tichloroti azjfiti

{E)

dol‹.s¿1zosj,.='t1a

PODSUMOWANIE

3. Odpowiedź

Najbardziej

waznj,~'1'n

pn-'n-vitiiowego

poziomu ciśnienia lerwi.

ii-"\"sz}„-'st.kic

najcześciej

tj.-'ch miast. zemdlal przy \-s-'stan-'aniti od stołu. lítorf.-' lek

zmniejszają 'wii-'się pon-'ani e epizod ow udaru. lednakze

st.os‹'n-\-'ane

leki

przeciw.-'zmadciśnieniowe

njtfcli [”›-l¬ilt'il‹tert”›'-".", takich jak propranolol ltidptm-'iedz

1tie'w'i.ell‹¿_ie zmniejszenie i11suli11owt'aż,lin-fości.

WYBRANE Piśmiennictwo (_Íl¬‹ob.=tnian, .¿\."i.~'Í, G.i_. .l3al<„t'is, H.R. Black, `*r`\"Í(.¬.. Ctisitrtian, L.»"i'.. Green., et al. 'l`he sex-'enth report of the joint National Ctiinmittee ĹÍNC) on .l'“re*t~*e|1t.ion, l)etect.ion, E-'~."aluation. and 'Ireatment of High Blood Pressure. l. l.j-*pei'tc.i1si‹i11 42: 1206-1252, ŻÜOŜ. Daiilof. H. Prevention of stroke in j.ialients With hjfpertension. Ani

Ĺlardiol ltltl: l Í]-2"1l], 2Ül"lÍ".

l¬._|Jsiein, P1.]"., K. is-bgel, and ß.F. lJal_mt'.r. |)ih}-'tirop}.=ridi1ie calcium citannel. a¦it.agt_i11ists in the 1n¿111¿1_geni.er_il of ln_„'ptn't.ensit›r1.

iii-Ligi ‹±r=130'9-lato, zzaut.

Oli, iii. I. Niskircn. the first in a new class of rlircct renin inłiibitors for 11';-"_j_Jerte|i-sitin: present. and future pe1'specti“~.'es. i¬lirpert (_Í|'pin i'l¬|armaeotl1er S:2B'_i9-2.53-”l.Êi_. '_-l("lUÍ. Tocei, 'Ĺ}..5. 5cia'i'1¬et.ta, (Í. Facciolo, alttl fi.-'l. \fo|cpc. .-"i.nt.ihj_rpt:rt.ensix-'e strategj' based on angiotensin il reeeptor blockers: a new g'at.t¬.w:-iv to reduee risk in lij.-'pei't'.ensit›11. Expert Rex' Ĺ'Íardiu›'t-'ase.ula.t Th er .Š:?`Ei?-Ířti, 2013?.

(A) l.t.lo.nitl§.'nq'. (Bi

['(_I) enalapril

inhibitorji' itligiotensyrtj-' oraz leki rozszerza]-ące naczyriia (waztidjt-'latato1'}-').

(D)

h}ftirt_ich l orot.iaz}-*cl

(Ej

felod}-'pine

atenolol

I iN fazie pt›cząt.kowej terapii diuretj„„‹'ki t.i:-izydtiwe

3. l\rlez.cz}-fznie, lttórjs W przeszłości nieregularnie zaży-

zinniejszają objętość lsri.-vi i pojemność minutową ca, ale p1'zewlel‹.ł}." W|Ji'},-'¬n" na ciśnienie ltrwi ptiwtitittje przede wsz)-'st.l
wal' przj.-'pisane leki moczopęd.ne z pot-'rodu \-¬.-'}="st.ąpi'enia ł.-agodnego udaru, zapr‹ipt›nt)'rva1iti 1u'i11.t.}.-'nuacjfi

I Leki sji-otipatylttilityczne stosowane W leczeniu nadciśnienia to antagoniśei 1^eceptoro'-.".' ot-adrenerj¿icznych, antagoniśei receptoińi.-Ł' ß-adrencrgicznycli oraz leki działające ośrotiko¬n'o. Poza B-blokeranti, ktore

wittńcfiwą, cl.¬LOi°ob}1" pluc oraz nerek. l(tt"›r'}-" z leków

leczenia. Pacjent. nie choruje na ctiicrzycę, eborobå

przeeiwnadciśnieniowych będzie naj lepszy do zmniejszenia W_",-fstąpietlia r}-'z}.-'ka nastepnego udaru? atenolol

(B) irbesartan (C) doksazos}„"na (D) Werapaxtiil (E) h_}-'dralaz}«'na

4. LI tiieżezj,-'z.1t},-'tt ztlitigntiztn-'~.-'an‹_i ctil<.t'z1t-'ttą t_\_-*pu 2. dw' tobą 'vs-'it:ńtź‹›'a-'ar serca inaclciśnienie. I{t.or}-* może

z'-Niekszëić

'tx-'razliwośc

na

insuline,

Ptmlo-

dj.-'pina i tloksaz-'.'›s}-'iia Ĺodjiowiedzi B i E) zi-vs-'ide nie mają takiego =.1.'j)ł“}-"i=¬.'t1.

zażył najprawdopodobniej?

nieniu to leki n.toezopt¿dne, leki sj,-'m_pat}.'l.
IDi-va rodzaje inhibitorów ttii-giotensy.n'y' to inhibi.torj.-' ACE (np. lizinoprilj oraz ARE (np. losartan). Ĺmniejszają one .PVR ipoziom aldosteronu, z .niew.ielkim i-s-'płyt-s'em na objętość kri-\d lub pojemność

irbesartan.

Żyl swoje leki, popijając sokiem grejpi"rutow¬}-'iii ina-

I Czt.er}.-' głoWn.e grtipy lekt"iw sttisowanfrcli W nadciś-

zmniejszają pojemność minutową sere.a, leki sy1'npat}-fkolityezrie redukują ciśnienie lo-wi, przede ¬.-.-'sz.}-'stkim zmniejszając PVR.

B:

czynnikiem prt'›fiiakt}-*'lti t.tdar‹'n~\-' jest ut1'z}-"r11'}"n-'anie

2. W' czasie dalekiej podrozy Slttzliowej sprzedax-i."ca za-

121

u t.eg‹_› pacjenta? jaj] kara-'etiilol

ne st.t›stn-¬.-'ana doustnie tlzyi-'t-'a sie W mniej g.t'tiz.t`r_ş"'cli. sta-

lttimory' (ale bez ostrego zawału serca). Esmolol z.nalazi zast.‹.›s‹iwai1ie u osob z rozwarstwieniern aorty oraz W nadeiśnieniu ok‹1ł‹.iopet-aeyjnym.

Leki W flëlüfiiśnieníü

z.mniej.sz.ac tj-,-'zj,«'l<;t_i 1-vj,Ist.apieItiti z.aWait1 serca i śmierci

leki. Z'‹.'~.-şflele podaje sie je pt›z.ajelitowt›. jednak idonidy-

dbai' o higienę. jarny ustnej, a W badaniu wj.-'kazano dtizą ilość kamienia nazebliego. lítorj.-' z lelt‹'m.' najprawtiopoclolitiiej spowtititn-=\-fal te tiol.egl.i_Wośei? (1f\i irbesartan

I

lekow L1 läkże-

-

7

i

|

R O Z D Z l A Ł 1'|

I

Leki W chorobie wieńcowej serca

123

ROZDZIAŁ 11 jchoroba niedokrwienna sercaj W -“` I

j

Le

j

'

Leki rozszerzające naczynia (wazodylatatory)

' cliltiazem {CAaoizEitfi) ' werapamil lC.iii_›i.i×i)

Organiczne azotyny i azotany

Antagoniści receptorów ß-adrenergicznych

azotyn amylu azotan izosorbiclu ° rnonoazotan izosorbitlu "' nitrogliceryna

' ' ' '

Blokery kanału wapniowego

' ' Leki modyfikujące metabolizm

' amloclypina (Noriwisc)'

' ranolazyna

' nifeclypina {PiicicAi=ioiA) z bepridjj (i,„fA5CÜRj

'

przemijajaca zakrzepica w naczyniaclji wiencowych

zawałserca

j

l'

i(LAsYi=ii‹AciA Liaitow stosoiiiianivcn w cHoi=ioBiE wiiziiicowizi senca

G ru pa leków Stabilna dusznica bolesna

j

Zakrzepiga W tęfnicaçh Wjemüwych

w chorobie wieńcowej serca

Stabilna choroba niedokrwienna serca

clusznica bolesna

l

l

ostry' skurcz naczyń

i

Ľ

l

dusznica

I-

naczyniowositurezowa

[Stabilna Choroba Wieńœwà

. _._ . -.

1

l

miażdżyea imsiiek

atenolol lTEi~iosi¬.iii~i) metoprolol (Loi=sEssoi>.} nadolol (Coacasao) propranolol (laureat)

j

l

_ -

pęknięcie blaszki miażtlżycowej i agregacja płytek krwi

_

_ l

_

. O EBM

D esna .

*Także feloclypina |[PLi;i~ioiL] i nikarclypina lCriHi:'Łi~ii=). Rysunek 11.1 Klasyfikatja ipatciłizjologia choroby niedokrwiennej serta. Dusznica riaczjfniowoskuiczo~."'."a, zwana takze chorobą Prinzrnetala, l'-T-`5t l-"""""'5'3¿ll"`=i=l U5 l`Ü'f-lifiřll i"'le5lÜl3lln@l dl-l52niCĹ"' bÜl@5f“="i' liřżeli

WPROWADZENIE

iostrośe ataltow zi-'i-'it_:¿ksza sie przez caly czas. Niestabil-

Choroba wieńcowa serca

i-i-'ie1iei'i\-in-'eli przez mail,-" sltrzep jiiytlcoisfj-' lub oclern-'aiiiein

Clioroba wieńcoi-i-fa serca lang. eoronarj-' heart disease. (_ÍllD} obejmuje przewlekła dusznieę bolesną [stabil-

miana dusznicy holesnej (duszriica Prinzmetala) jest

++

+

Eldo ++

+++

Ü

++

Ü

+++

+++

+++

Ü

++++

+++ a$piryna)** Leki obnizające poziom cholesterolu

+++

Ü

+++

nych Leki profílaktyczne Leki przeciwzakrzepowe

alükl

poja"."¬.'ia_ia się ze zwiększoną ostrością lub częstości-ą.

^`l<|as'_rłikacja oł.iej'iitije-ti lbiak sktiźeijznnśiiij' do I | i lcliiza skutei:zr'iuśt'i.

*'*a to kze leki prze'ci'.-1-'plytke'-.'-."e, przseí'-.wakrzeoe-wi-r i lit:-'±.inol|t'3,'‹:zn~a.

sie blaszki iźuiazclzj-'c.oi-s'e.j, co czesto poprzedza ł\-"ll. Od-

spowocloi-i.-'aiia iiagłj.-'iii skurezem iiaczj.-'ń ii-'ieiieiii-i-"}-'ch

t.:.i`.<;ieli jak niestabilna duszniea iza'-.i'.-'ai mieśnia ser-

i może ".-i.-ji-'stz.i,j.¬iiČ. w czasie citijaoczjrnkti lub snu.

cowego (_ tiiig. mj,-'ocarclial inł`a1'ct.ion, Ml; i'j."s. I l.l}. \-*\"}'-

`l"'\'l tabeli ll.1 pi'zedst.a\-i-'ionii jüiec klas lekoi-i.-' oraz

steptija dwie fi)1'rti}-' i\"'ll, które is-'}.'1't3zIii¿łja sie oliecnością

porowriano ich sktiteczriośe w terapii ro:-łiij-'cl'i .rodzaj‹fni.'

lub brakiem iiniesienia odcinka ST' welektrokardiograta pf.)n-"st¿tje W Wjiiiilcti niedolti'i-i.-'lenia tętnic i."i.f_iei*ictiwj_i-'eli

Cl ID. "`i-'Vtli-'1"i'i rozdziale opisano leki przecii-i.-'iiiedol<;i'wienne: organiczne azotany' iazotytty, blokerjr ka' nałów wapnitw.-'}'e11 (Ĺ`It`Ĺl-Š) i antagoi¬|ist.ow lżi-adreno-

lnietlostatecztij-' j.¬i1'zejił“}-W.-¬i.-' krwi) z powodu iniaztlzj-'cj-' na-

reccptorów (|Š-blolterjt-'}, siostra-'ai'ic przede i-i-'.szj_t-fstltifli

czyli, tworzenia zalu'zepói-¬.-' i[sl
W leczeliiu iibjawifn-¬.-' tittsziiicy bolesiiej. "'."\" rozdziale 15

iiatżzj-'i"i wietict'iw}.-'ttli. Typowa dusznica i-'nt-'iiilcii 7 twrJ.i'zeiiia sie blaszek itiiazrlzj-'ttiii-ifyeli w ścianie iiacz.j_.~'r'i. co zmniejsza pi¬zepł}.-'w krwi przez naezy"nia =.-i'ieńt¬.‹m-'e iogi-a.i.ii.e.za zaopatrzenie

opisano leki St.oso'wane i-'if terapii liiperlipidemii, a w roz-

azotany, CCB oraz ji-blokery

Ffflfliëlşłëfllř W292 ßtblülœfí-"

poprawiają przepływ przez nietlokrwione tkanki podwsierdziowe

I HIEKÍÜFÊ ÜÍBS

regionalny podział przepływu krwi _ iN'_',"Cl2lElčll'llE

ZčlDjI}čł`lCfZEI'll'E I

Zapgtfzebgwanjgl

W 'flëfl

na tlen

wodnicin.o, że te tli.-i.-'ie girtipj-' leków zmniejszają I¬_ş.-'Z}-'kü

“›~\"Íül.l&ícgci ciegzaru lub ciśnienia na klatką piei'sitni."ą, poja-

i-'~'"Í‹'iia sie W czasie niet|ost.at.eeznego zaopat.rzenia iii tlen.

leki stosoi-'i-'ane wtcrapii dtisziiicjt' bolesne] podaje SÍÊ

kiedy “wzrasta na i¬iie¦._¿o zapotrzclitii-'ranitf w czasie i-i.-ji..-'sillcti

w celu

tizj-'ez.tiego. jesli .kazdli-' atak ma podobii_i_.-' przebieg i'i.='.-'j_.-"steptije za kaztljirn razem W podoliiijt-'eli okolicznościach taki stan elioifcilźiiiivy jest. iiazg,-'i-x-'anj-f dusz.n_ieą stabilną.

mit=¿śnia se1'coi.-s-'ego, wskutek cz.egti zwięlcs za sie tolerancja t"_}siąga sie to przez pa-zyi-i.-'i'i'i'cei1itt rt'iu'i¬itiw:tgi 1'I`|'l'-Ęf`¿l~3'¿'Íl-"`" Za'

Niestabihia clusznica i-i"}-'stepuje wifii-'i-'czas, gtlj.-' czestość

opatrzeniem W tlen i zapoti'zebcn-i='a1i.ieiIi i'11it¿śiii¿-1 sei"t'.i}i-'nt'

zapobiegania

-

CZĘSÍUŠĆ Piaf? serca

I; kurczjjwość Serca

_ \ napięcie sciany mięśnia sercowego i= ijríż.. komorowa objętość i ciśnienie

¬..i-'}-fstapienia .'\-'ll i śmierci u j¬izicjei;itifi'i*i" z CHÜ.

Mechanizmy i efekty działania leków przeciwdusznicowych

/

tlenu przepływ I wieńcowa kiwi

dziale lfi leki przeciwz.akrzepr_iwe (np. a.spir}-'iia}. Lidii"-

mięśnia sei"coi-i-*egti W tlen. Oiijai-sj-' dusznicj.-' bolesnej. cze-

sto ripisjwaiarie przez. patzjtfnton.-' jako podobne do ueisl<.u

++

na diiszn.ica iiioze lijşč. spowotlon-i-'alui zatkaniem naezyii

na diisznical oraz grtipe ti-st.r}.-fttli zespo'l'o¬i-'i-" iifirtńtfiiiirytźli,

mie: zn¬iian}-" dokładnie opisano i-i." rozdziale lo. liatologia

Leki przeciwniedokrwierine ++ Organiczne azcitany Blokery' ++ kanału wapniawego Antagoniści ++ receptorow [i-adreneri_:jicz-

inn-

j;'Ej5tab'l“a *¿l”52“'ca '

Niestabilna Dusznica Zawał naczyniowa- serca duszriica sku rczowa bolesna

zwiększenie przez azotany i CCB

f_i

obciążenie

obciążenie

wstępne

następcze

i przec.ii-'i-'clzialania riie.dokr\-i-'icflll-i

i-i-ji-'si lkowa oraz z in n iej sza czes toś Ć. ëitëilctin-' tltiszriictii'i"j'."'ł`-ll'

zmniejszenie przez azotariy

zmniejszenie przez ECB

l¬_._

RĹi"5\-Ineli 11.2 Wpł1ri.f-.' organicznj-'cii azotanow, (IB oraz antationistol.-'-.f receptorow ji-atlrenergicznşich ([3-blnkeroii".'i na zaopatrzenie w tlen i zaoo ttzebowanie mięśnia se'i'co't-'-tego na tlen.

124

R O Z D Z I A Ł 11

CZĘŚ mc il| I Farmakologia ukladu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

go. Na rjş,-'su.n1<:u l 1.2 pt'zetlstawioti(› cz},'t111il
'W clusznicy Prftnzrnetala hol w klatce piet`sien¬'.-'ej poja.

dują o zaopatrzeniu serca w t.l.en i jego zapotrz.ebi:›'w'at1it1.

wia sie zazt-tyczaj w czasie odpocz.;,-'1'tkti ikietlj,-' zapot.t'zę„

Nm-agliceryna, diazotan izosorhidu jmnnoazotan izosorbidu

I

Leki w chorobie wieńcowej serca

125

z jelit, ale z.naczna jego ilość ulega met.aloolizm.o¬w.i W '›.-'~"_'§,.".n.il<.u eieÍ.'
Ü z.=.1opat1"z.eniu W tlen ltiieśnia sercowego tletfjt-'tltijtł

bowanie na tlen jest odpowiednio male), a niedokrn-'i.enie

;,ąR|nAKOKlNETYKA. Nitrt.1glit:ttrj„-'1'ttt i p1'ej_iaratj,-" izosorbidu są

nia wiekSz'j,-"e.h data-'el<. Nit.rtiglit:t:1"}'t1t1 jest także dostepna

przede wsz;-'st.kiin 't='.-'ie1'1c‹J¬wjir przepł}=t\=' ltrwi i`_okalna dystrybucja pt"zepl“yvtttt_, a takż.e wjzdzielanie tlenu do

'i-tzn,-'t1il~t;t ze ztn.n.iejszenia dostarczania tlenu przez tt-'tomie

mieszanina nitratow t1ż.}-"wa.tfią W zapobieganiu i lecze-

W rozt¬n~'t.n"ztt. do podawania dożylnegti. "la post.atÍ' leku

olJku.rczone t.t¿t.nice t.-'‹.-"itfi'it"fir.;iwi;-1. \-'lv' tj,-'ch wartlnkach wazn.

niu atakow duszn iey.

w sp'ost'›l) szczegol.ti}.-* jest n-'_\_,"ltt.ii*z}.'st.},-*n"art±1 clo obniżenia

tkanek otac.z:tjac}-'ch nacz}l"n.ia t-t-'lt'ist'›'i-rate. U pttcjelttovi-'

tlj,-'l;tt.:i1'.ti1.'},* zn-'ielcszają zaopatrzenie W tlen poprzez rozkujc

z cltorolią 11acz.}'*'1'1 te.t1'1icz}_..-'ch tkanka poclwsierdziowa jest

c'.zertic1¬nit;sni (şflatllticli iiaczyti *w'i.eńcowj,-*'cl1i |_;t1'z}.-'t-¬.-'t'oc.enii¿ prriwitlltaxit-'egti p1'zepi}-ft-'nt it.-'ieńctn-x-'cgt.t. "'.""\"' leczeniu siiiginy

i›ardz.iej narazona na n.iedol¬1rwienie niż lcpicj perfundo-

wana tkanka poclnasicrdziriwit. Zastosowanie ni.tratow lulżi

Prinzmctala nie stosuje się ß-blokert'Í›'w, ponieważ nie przf-,_

CCB

cin"dziala_ja skttiezowi natżzj-'n i nie rnogą zn*.iel.t5z}fč przę.

l"*'›““~"ř1?'-fI'd¬_[~.-*1at.at.oI'j,-*_} zmniejsza nit-*.(l«t›l{t'wienie przez

N il' rogi icer:~,.'t¬it; pt itlaj e

ĹIÍI ¦_.

rm

W postaci pritljezjfktn-'t-'ej.

p1'zez.sko1't'1ej, tI1iejsciiJn1"ej', tloustncj idozjflnej. Rozptlsz(_-.'zal.noŜĆ leku W *w(.itlzic i tluszczacli pcizt-'ifalti na jttgti Sgybltic 'wtźhltittiecie po podaniu potljezlt-fktix-in,-'iii lub do-

oliciążenia t-'~.'st.e_p11ttgt› i int-stepczego u |Jacjent.ow z ostrą tiiexfi.-'ydolnośeią serca, jfiojat-viétjacža sie w czasie Ivíll lub inn},"c'.lt sta .now ch o r‹.1i.7ti\-'t~'}_„~'tźl¬i. lflliazotan izusoriiiclu podaje sie po(ljt_:_z}-'kin-\-ft) lul) Lloustnie w celu zajłoliiegttnirt atakorn dt1sz.t1ic."¿." i ich lecze-

wzrost za1'Čn-¬.-'t1‹'› ea'll~:on-'iteg'o pt'zepl}-'\-vu krwi. jak it'l},-'s-

plyt.-'».-1.1 wie:icc›t=t*eg‹ji. Z pewnoscia [3-liltilttfrjj' mogą zrnniej.

pt;1lit¬.;';l~:.ti\.-¬.-'}-'r1.i W leczeniu ost.r}-*eli ati-tlfcow dt1sz1.\i.ej,-Ł Dtizft rnzpuszczalnošć leku w tluszczach i male dawki pozwt-1la-

trjtibticji pt~zepl^y¬'.-'i-'ti wietietiwegti do nietioltrwi‹.i1iej tkanki

szač plzeplj,-'t-".-' krwi przez naczj,-*nia Wieftctawe, l¬rlokują(z

ją na zastosowanie go W postaci plast.t¬o\-\-' 1'ia..¬tleja1ij,-'ch na

niiilttiltigicztte jak r1itt^ciglicer}'1i:.1, ale ma nieco i:~.-'oÍ.11ie_j.sz.§,1"

ptidwsierdzit'1wej_ Lizyslctije się to przez rozszerzenie na-

wtizmij.-'1.atacjrjtie dzialanie aclrcnaiinj-' na receptorj_,f ßn-atire1'1e1'git:zi1t± w miesniach gijaclkieli riaczgt-'ti i-=="ie1fttf‹.t\.~.‹j,-'‹_¬łi_

skore do |.i(.źrd.'1¬n-':='t|1i:.=. przezskortlego. Plaster p‹.i¬n-'oli trwal-

poczatek i dluzszj,-' czas dzialania. iest inetabolizowan}f

czj.-"ti. 1<;.t.^azen.ia ‹Jbt)c¿1'1egti izmniejszen ie i='i-'ewltątrz.k.o.mo-

i¬‹it'„'t:¿;ti ciśnienia oraz lepsza perfuzje .scnca w te tkance. ii-Bloltery |_1opra¬.¬.-'iaja dj,-'st.t¬1,-'bttcje |'.¬›i'zej'.*›l1~,-*~.=~.-'tt wier1co'wego,

nia. lÍ}iazotan izosorltiidu pen.-t-'odtije takie same. efe.kt.}-' far-

nia lek. kt.o1'}.-' jest wcl1la.ni.an}-' przez skore do krążenia.

do ztl
co zaptiiiiega. atakom clu.szt1ic.j,-'. Ńitrogli.cer}f.tia W postaci

sorhitlu, który sam takze en,-'st.t_f_pt1je w postaci. preparatu lecz..1¬i.i.t¬.z.ej¬_ft:›.

WAZODYLATATO RY

maści przez kilka goclzin jest \-"i-'clil'anian:.t przez. skore. Po-

ltuje wiecej tlenu z przepij-na-'ając.ej krwi niz inne tkanki

't'\"' leczeniu dL|sz.n.iCj,-* bolesnej stosuje sie dwie grupą,-' lg-_

hospitalizowat1},'cl1 z. powodti duszniey lul.¬.' MI. Uottstttie

i żaden z ist.niejąc}i'ch lekow nic tt.-¬plji_,-"n-'a na ten proces.

1.
1tit1't?ij3¿lice1':,›-'titt jest podawana w postaci tabletek o prze-

ne azotanjl' r¿lz.i_¿1_laja poprzez uwalnianie tlenku az.ot.t1

Zapotrzeho".='.~'anie mięśnia sercowego na tlen jest. wdnzej mierze. clete1'1ninowane ilościa, energii tayttia-

za azotanf,-f, a do drugiej CCB.

'dlt1zt›r'ty'1.ti uwalnianiu, ab),-' przeeiwdzia.iaC¬. atakom dusz-

¬.-".-' kc:u.iorl
11ic}„-'. Po podaniu clt'Jt1stt¬t}-*'t`ii lek jest dobrze w'clilEt1'1iart}-'

tej porj,-' nie. jest do końca znanj,-' dtikladltj,-' 1neCl1ani.z.1n

ganej do zaopat.rzen.ia tiractijtieegci serca. ĹÍz},.-'nniltami

Azotany i azotyny

ift~'|.¬›lj,-*waja,c},-'rrii na pn-ice; serca sa: często i serca, lttI1¬czliwt'}ść serca i napiecie ścian)-' _ Š. sercoun ni Š'-5 Í Ü. -

Az.otttt't}." są to esrry all.<,o1.¬iol..i 'w'ielowodt'›rotlcntist-'ji-ich

wego. .l{u1.*Czlii"i-'oše jest. l.¬›ezpoŚredn.io związana z ilością

azotan, ptidznvzinjf clrogą t-,-'z.i.ewria_, 1-1-'ji-'ktirzj,-'st.uje sie do

-\-:H

zmniejszaja_c cisnienie wewt1at.t"zl'unnorowe. Serce ekstra-

Ľ `-11|

stać maści _jest przede wszj,-'stkitn Liz).-'\-\~'a11t'i ti pacjentčnx-'

c}-'toplaz1nat}-'czn},fch _jcrtiow wapnia, niezl?›e_dn}.-'cli do po-

leczenia cltisz1'1icy. l\`it.rt:~¿„§littt-:1'j,,~'i'|:i (triazotan glic.e1'olu}_. diazotan izoscirbiclu i o.1onoaz.otan izosorhidu maja, tw-

z.wit;kszaniem l~:ti.rczli'i-'t-'ości rosnie ta1‹;że szj,-='b.k.oŠĆ skra-

starczajaca rozpuszczalnosc W w'odz..i.e i Llt1sz.cz.aci1, abj,-'

cania się wlokicn oraz tria1<„.s'}-"1'1itltlI1c .skt.trcz‹n-¬i-'e napitjcie

sz},-'bl
mięśnia sercoweg'_ci. Napiecie mięśnia sei'c.r:in-'ego jest row-

'ani-'rit, tloustnj,-'in i pi'zezsltrÍ›|*n.§n:ti. Początek iczas tlzia-

ne ilt'1c.z'j~.-'rtot-'tfi oh_jetc›sci kontorjf (_promier'i__i iciśnicnia,

lania tjş-*'t¬.l¬| lel'»;o\-t-' zmienia sit; wraz z. ich wlaśeiwosciami

p‹:}dzielone.n1u przez g1't1htiś:f' Šcia.ti'}-'. Natiiee.ie ścian ko-

fiz.j,-'c.z1i}-'1ni, tlrtigą podania i Wspolcz.}-'nrtikietn hiotrans-

morj," serca jcst. przede t-t-'szystlcini dcterminoiwane przez

formacji. ,rfizotan amj-'lu ma najszs-'l?isz¬_‹_.f pocZ.ątel< inaj-

ttgtnicze i. ż}='l.ue ciśnienie l‹;rn-'i.

k1'otsz},-' czas dzialania, natoiniast poeliotlne izosorbidu

Leki przcttiwdttsznictnt.-'e zm niej szaj ą zaprit.rzeb‹.nva.11 i e

mają .najwolniejszjf poczatek i 1t:ijdlt1ż.szj_.-*' czas dzialania.

nt iesnia set"ctin"e.¦§o na tlen za pomocą kilku tneehattiz1'1'tow.

¿\lit1¬t›,glicže1"}-'na

Be ta-blokcrjr ham ują czesttiśe akcji serca i k.t1rcz1.iwosĆ, na-

lr\-"szj,'*'stkie wspornniane leki, w dt|?':'_'i-*iii stopniu, są meta-

tom iast organiczne 1¬iit.rat.}-" i CCĽ rcdttkuja riapíecie ści;-1111-,-'

holizon-'*a11e W n-"ąt..robi.e .

ma pośredni czas' i dlttgo "J'!\ Êx dzialania.

poprzez ich dzialanie na objet.osč l
Azotati amj,-'lu jest. substancja lotna, kLó1'a tnoże bj,-'ć wri}-'ehana i;1l¬iso.rlJo¬n-i'a.tta W plucaeh. i\-'ia on szj,-'bki _pocza-

ron-'e¿.;io ciśnienia .slct.t1"czo¬n"ego Ĺcilācit-t:łenie nastcptźze. ang.

;\zotan tiii.i}"1.t1 jest slfcutecztiy 'w terapii ostrego napadu

a1°t.erload_) oraz. opór oprozniania koiitory. l\litratf_\_,* orga-

dusznicy, a takze 1-'~.-'e wstępttj,-'in okresie leczenia 221' trucia c¬jrja.t1l<_i.em. U pacjentów, ktorzj-' ulegli z.at.ruC-Í.U

zi,-'lin-'t¬.h., a wiec na preload, a (.Í(_`.lÍ~'› wwiekszosci na .tnie'šrtiowke tetnic, co zmniejsza aftetioatl. 1.-'X-"` stabilnej dusznicy bolesnej\='ryi~.'olt1.r1ej wznosteni

e*jfjat1l<_ien'1, azotan amjş,-'lu stosuje sie do 1no1¬nentu podania tl1¬t.)ga eloż.}-'lną azotanu i tiosia1"czanu sodu. N itrat.}f tttlettiaja hemoglobinę do ¦tieLher1iogl‹'›lJi1i}«; ktora W pü'

rtiwnanitt z nią ma wieksze powintin.-'ac.t¬a-'o do c},-'jankL1Pozwala to na zx-'~.-'iazanie cząsteczek cs-'jariiçn 3 jjjętheititiglohiną ipo¬n'stanie ej,-'janomethemoglol¬›in'}‹t Nastepnie

poprzez mecltartiztinş opisane \-tj,-'żtfj. Lelci. te 7JWięl<,s.zają

podaje sie tiosiarczan sodu, ktÓ.t"j.-" przel<„sztalc'.a c}."janel'<

takze perfuzjç niedol
do ni cak tzw.-¬t-'iiegiji Liocj.-'janku .

í

podwsierclziowej.

_t_len'eiŁ'.- azotu GTP _ . epinefnrna

r” / 7

\®\

i

Š

.

V

:Gra

.recept=or B2-a'ci=renergiczny

"

MP cykiaza 391*-`“}'lan0Wa

Cy"i
miqzyn-3 -

cAr=.'1F>"'U','

-ret~ęp.tair,..a,.-aareifietra-t1c':w.

noraclrenalina

skurcz~:='‹

kinaza "iańcuchow lekkich miozyny

Ê itampiaa ca“'_ -.‹_-i- its” tan-zły kr-.~'.ł'1"=>'=|i'~.›=l'f¬=1' . wfinfiiswsi _I

.J

`

aktyna.

fusforan rniozyny

1'

-' 8-

komórka mięśni gładkich naczyń

fosfataza

'Íivi

tek ifclo 3i} sekund) i krotki czas dzialania (3-5 minut).

niczne dzialaja przede Wszystkint na 1nic;.s"nit'i'w'l<'t¿:_ naczj,-'ń

jego zaopatrzenie wazocljtrlatatorjf oraz |3-lJ1.cil
_.|'l"""

Azot-an amylu

niania serca i koiitorowc ciśnienie rc›7.lu1.rcz.c›'we (obciążenie wstępne, a1'1g. preload). Rozszerzenie tetnic zrnniejsza cisnienie t.et..nic-ze i. aoitalnc, co pr.n¬.-'otiu_je redukcje komo-

zttpotrzebowatiia na tlen W odpowiedzi na ograniczone

organiczne azotany

ltwālsil az.otot.'\"egt'›. li-'V azotanic amjrltt tj,-'lko jego sldadnik

bt.1clze.n.ia .skurczu wlokien n.1.i.eŚ11iott":,-'clt serca. li-"\-"1'az ze

MECHANIZMY DZIMANIA I EFEKTY FARMAKOLOGICZNE. Ürgatticz-

'Fritz ~ -MP3 '- -'f_osfolíp'aza_1C

1 t

t -_,_

'(-B--- -

1' _J

`

_ ` .

EE'

. , siateczka 'šródpi-a-amatycz-na" =

._ typu L `

J

J

" _ _.,

-J

J

` `

1 Ca

2,

e

blokerşr kanału wapniowego Rißunek 11.3 Mechanizmy regulujące skurcz mięśni gładkich naczyń. Skurcz rfiięśni giaokich naczş,-'ti ~.›-,wstępuje po r=a|:›i¿„›wie joricit.-¬.-' wapnia iíaf I cio ”ll'¿'ĹŜn` gładkich przez kanaly' wapnlowe tj-'pu L. long; wapnia łączą się z kalrnoeluliną i aktjfwtiją kinazę iancucho~.‹'i" lekkich triioz§,'iij,". Powstaje fostoran n1i.ş;¿-¿_.',~,¿\_._ kj¿_.,r},. reñgujn Z ,¬=|<¬¿j„,-|_¿j_ .„,¬__-jj.,j,¬_.-„,¿-,jw-.3_.¿ 5|,-jj,-C2 mięgnią rj-'CB i¬_aq¬.nj¿-;_ r'-,gj;.iij›--.,«,.' jonoi.-'t" wapnia, co powoduje rozkurcz mięśnia. Ürganiczne azotanj' U-"~"a|"i|aja tlenek azotu, ktt'1."y akijrwtije cyklazę gtianylanową i zwiększa ilośc c.Gii.i"=F*. Nauko~.'¬.=c'y' uważają, że C'Ĺši\.'iP powoduje rozkurcz mięśni gładkich D'3iłt'¿ez ak't~,'wację kínaz, ktore zwiększają akt_\,f'w'nośc řusiatazj' tiiiozynot.-¬.'ej i tym saniyin zmniejszają poziom tostoranu rti|oz~f.'i3i'. .fiigoniści receptorc'~..¬.›' n¬-acirenergícznj-'ch pohtidzają tostoiipaze C iĹPLtŻj, zwiększając ilość trřst-'osioranti inozytolu (IPB) z bistosioranu iostat1.=ti{,rioinozjftolu iP|F”,_iZwięi
1 25

C Z Ę Ś Ć Ill

I

rr o z o z t A Ł 11 I ten W chorobie wiefizawej serca

Farmakologia ukladu sercowo-natzyniowego, nerki oraz krwi

uwalniania tlenku azot.u przez nit1"oglicerjtrne i azotanj-',

ca, stosuje sie jednocześnie z azotana1'ni lub innjiwni i.=,.-3-

ale wskazuje sie na x-¬.-'pł_'¿_-'¬.-".-' grup),-' tiolowej (-SH) w tj,-'ch

ztitljrlatatorami leki bl‹ikt.1jące recept.rJi¬j,›' [ii w sercu.

procesach. Ostatnie badania pokazują znamienną. role deliydrtigcnazy

aldel1}r'c|on'ej

w uwalnianiu

tlenku

az.ot.u, a takze w rozwoju t.ol.eranc.ji na azotanj,-" izob.

II--Ż

j_e|.;

Blokery kanału wapniowego

Przepływ wieńcowy krwi

Automatyzm węzła zatokowci-przedsiopkowego*

Ku rczliwość mięśnia sercowego*

Szybkość przewodnictwa W węźle przedsionkowo-komorowjrm*

Wzrost Wzrost Wzrost Wzrost

Brak Brak Brak Brak

Brak Brak Brak Brak

Brak Brak Brak Brak

Zmniejszenie Zmniejszenie Zmniejszenie

Niewielkie zmniejszenie Niewielkie zmniejszenie Zmniejszenie

Niewielkie zmniejszenie Zmniejszenie Zmniejszenie

l3loker}~' kanału ".-\~'aptiit'its"egt} sa przedstawicielami róż,

njt.-'ch gru p cl"te11iiczn},'ch. Do g.i't.1|.n-" tii.lw'tiropi.|f¬j.=clj.-'in-' na.

Leki pochodne

""l"lenel.<. azotu jest. gazern akt}-'wttjtfjcj-'1'r1 cl,-'klaze gu-

leżą leki majacc podobne właściwtiści farmaktilogicznę;

a.n§.-'la|1t›i.-va, e.o _powoduje ptns-'stanie cjirltlicznegti gu-

an1loc'n,-'pi.t1a, felodj.rp.in.a, is.rad}rpina, tiilcardypinaj

anoz'ynomonot`osforanu (cGM`l`*). ('12,-'klicztij' Glvll* pobudza kinaze. zależna od cG.l\'.iP_. .która rozkurcza

llifeclypina i nimodypina. Bcpridil, diltiazem i wera.

dihjrclropirydyny Amlocljrpina Nikardjrpina Nifedjfpina Felndypina

,,"lÍole.i":.t1icjtt" i .

pamil są prz.ed.start-'ic.ielan1i ittnycii grup cl'te1riiczn¬¿_t-'cl¬i.

1 2?

mięśnie gładkie .nac.z.}-'ń poprzez. ł`tt.sł`or},-'lacjtj białek.

\-'\-" leczt-¬.niu nadciśnienia, oprocz bepridilu, diltiazemu

Ufr›st`tir}-'ltiwai"ie białka zmn.iejsz.ają tnobilizacje środ-

i. werapainiltt. t-tw-'ltti1'z}fstt1je sie wsz1›,~'stkie CĹÍB {zob. rozdz.

kornorlcowego 'wapnia i hamują łosł`ot¬§.-'l:1cję łańcuchow

lllj, nat.omiast w leczeniu rtie1st.‹Êi.Fj,-*'c.l1 arytmii serca stosu-

lekkich 1nit›z}'1t}-' poprzez wzrost al¬tt}.-'writJ.ści fosftttazjf

je się diltiazetn i wcrapatnil izoh. rozdz. 14-). \^r'sl~::1z¿inien1

iaiitcttciiow lekkicit rrtitizjtftty {_t¬.nz}.ftn Ltsttwajacjf łosłorttAzotany powodują przede wszjastkirn .ro./,l<.urcz tnie-

do terapii iti.i¬ii.od},ip.i..na jest l.'trwot.ok podpajęczyrttitt-'lc0. isrjr, jedna z przj,-ftfzj,-'n t.1t.lart"iwtnozgti. lr^r" tej patc-lr.igii nimotljifjiiiia rozszerza naczj,-'nia inozgowe izwieksza krążenie

sni gładkich naczf,-'ni zplnj-"cl1, w mniejszj,-'in stopniu nato-

uboczne. Nimod}~'pina zmniejsza takze obszar usz.kodz.e-

jeden raz lub dwa razj,-' dziennie. nnilodj,-"pi1ta, l.`elr,id¬_şrpii1:1

iwerapamil w t-t"ięk5zjtfnt .stopniu zmniejszają automa-

tniast 1-'rpłjt-ft-t-'ttja na mitşśnie gładkie tetniczek. Prowadzi

nia tnozgu 1-in,-'t-s-'ciłztitego 1iacl1rtie1'1't}.'1'1't uwalnianiem jonow

tt-'z.1n w'ezl'a Set, kurczliwosć serca oraz sz;-'l3l‹r.isc prze-

t.o do gro madzenia sie krwi w zj-fłzttźli i zmniejszenia po-

wapnia, 'i'i-ji.-tiiiltljifiii z niedokrwienia rriozgti.

oraz liepridil maja dluzszj,-' okres połtrwania i st.osowar1e są w preparatach o l.¬iezpośrt-fdnim uwalnianíu, podaje sie

wodnictwa w wt-;zle AV niz inne (.Í(.ÍB, a takze t-vwaznie

je' takze jeden raz lub dwa razy dziennie.

ztnniejszają jñioijeninosc n11nut.o'i-ra, u pacjentow z iiiei.-'~.j„

iiy; rf,-'s. l l fi).

wrotu zjt-'lnego do serca, zmniejszenia objętości komór,

Niżej opisano z.astt'›sowanie liltiltertât-t-' kanału wap-

Inne blokery kanału wapniowego Wzrost Bepndü Wzrost Diltiazem Wzrost Werapa mil

-'_,a„|
'Il'

Ü

I

Í'

P

F-

doinciscią serca.

ciśnie.n.i.a inapięcia ścian).-' serca. Dzięki tym mechani-

iiitnsftāgoz

zmom azotan:-_.' zmniejszają prace serca izapotrzebowanie na tlen, eo pozwala ti-ś1itie1"zj_r(¬. bol i zapoliiiegac

feloclypirtti, nil~:ttt'd1,fpii'ttt inił`ed}."pina]', bepridilu, diltia-

Mrcsartizmr nziauwia i Erckrr raanakotosicznt. Wapiiiov.-fe

zemu i werapainilu w terapii. dusznicy bolesnej.

kanały jonowe t-in,-'.5te.ptij¿j w błonie c}."t.oplazmatj,-'cznej

DZIMANIA NIEPÜŻĄDANE. Najczęstszyrni działaniami niepoza-

mięśni pjładkich o raz w sercu. Napłj,f¬t1\-' jon ow wapnia

dattj,-*mi C-Clfi są zm eczenie, bol i zwroty glowy zaczerwie-

[?ttJc.h.odnj,-'cl¬i dihj,-'dropit."}-*'dz:,rn},-*' {:¿t1.iil.otlj-"pi1ia,

tiusziiitfj,-' bolesnej. Żn.¬in.iejszenie obciążenia tx-'stejttitego redukuje pojernnośc' minutową serca, co pt*z1~.rcz§.fi1ia się

Właściwości leku

przez tc kanal),-' prt'›waclzi. do clepolarsfzacji błony i roz-

nienie., obrzçki na obwodzie oraz inne -:ibjtin-'j-' i.=t.'},-'rtikt1-

do spadku ciśnienia kt"wi, a to moze \-'cj-"'.s't'iłtte odrucho-

FaRNlAl(üKlNEl'YKA.

1 1.2. przecl.st.:n-1.-'iono w'laści-

poczęcia l.ub wzmocnienia skurcz.ow rnieś.n.ia. C(_Íl~i lączj-'

jace z rozkurczu naczji-'n i spadku ciśnienia. VV badaniach

ts-ji' ezestoskurcz. .i^tz‹it.anji.-' l.¬iezposi'ednio'nie t-t-'pls-'t=-Jaja na t.l~utnk.e'_ ittięśniową serc.a.

wości larrnakokinetj,-'czne siedmiu leków prz.eciwdusz-

sie z tj,-'n¬ii kanałami i zmienia ich l}tttir.n-*te w sposob, kto-

ret|'rJsj¬›el
nict'n-'i-'_\-'ch. l\."li1no tlobrego wcliłaniania lelcow po poda-

rjr zapobie_ga prz.ec.hodzeniu jonow wapnia do kornorek

czestsze ittcj,-'tieii.t§.-* l\«"ll. zast.oinowcj 1tie.\-\-'lt-'clol.t1ośc.i serca

niu doustrtj.-mi. ulegają one znaczącernu rnetabolizniowi

jzob. rys. ll.Í'åi. Dzieki temu C-C-B p‹.'.i¬'.-'t-'r.idttje rozkurcz

iś1n.i.e.rci u pacjttntńw z Ci-[D sto.st1ja,c_'_t~"ch podczas lecze-

TULERANCJA. (jiagle stosowanie nit.i'tiglitźttr}-'tiy i innj,-'eli

w watrobic w t-'cj-'iiilcii eteltttt piet'n-'sz.e_i§o przejśc.ia. Krótki

mięśni glaclkich i tlunti p‹_il.'›t.1dz.enia serca.

nia prcparatj,-' 11i.letlji;'|Jinjt' o średnio dlugiin czasie działania

az.otanow, bez wzgledu na droge i sposob ich podawania.

okres poitrwania takich lekow, jak diltiazcm, nil~',a1'c|ypina,

líanałji-' wapniowe zostalj.-' podzielone. ze wzgledu na

prowadzi do tolerancji fartnakodj,-'namicznej ich działa-

nifedj,-'pina i werpamil, tvjftnaga stosowania ich w formie

ich i-\-'laśc.in-'ości e.le.ktrol.iz.jologiczne. \-'\"}-'ticł1'ebniono .naj-

na, r'\ttt.orz}.-' tj.-'cb badan w przewlekłych chorobaclt serco-

n.i.a t-s'ttzt)dj,'latttt:}'jnego. Alnr przeciwdziałać lole.rancji

prepara ton-' o przedłuzt'}1'1},'trt uwalnianiu, ktore stosuje się

wazniejsze dwa tj-'pp l<:malo'i.i.-' i-1-'tipriitatint-*e.li zaleznj-'ch od

wo-naczj_i«'niritsfjftźh zalecają stosowanie dlugo clzia'l':1jac.},-'tźh

i utracie działania terapeutj-'c.zt¬iego, pla.st.r}.-' przezskórne

napiecia: kanalj,-' wapniowe tj,-'pu L (tl'l'ugie) i 'l' {sz},"bkie}.

ĹÍĹÍB albo krotko clzial.aja,c}›*ch 'Í.Í(Íl'Š_. ptitlan-fātttj-'clt w pre-

powinnj-' in-'Ć ttstm-"a1¬ic. codz.i.ennie_, przj-'najmniej na 1.0

Kanałj_.' wapniowe typu L sa to is>}rsi3lco1i.a|Jięciowe ka-

paratach o prz.eclłttżonj,-'rrt uwalnianiu. takich jak tiifcdjr-

gtitlziii, a leki o prz.ecllt1żo1¬iy1n tiwalnianiu powinno sit;

nałj-',¬.".-'oi1'toinaktj-'wujące się, z odp(.›wied1'iio długim cza-

pina w postaci dojelitowego sj-'stemu te1'apeut}-"cz11ego.

stosować tj.-'lko raz lub dwa razjl' dziennie.

sem itajilşwrti _jonów wapnia. líanały wapniowe typu T

Sporadj,-"cz.i1ie ĹÍLÍB powodują hiperplazję dziąsel (nad-

są to kt-'tnaij-' ni.sko11apięc.iowe. szylfilcri inaktjj,-ft-t-ujac.e sie.

tniernj,-' rozrost dzia¿sel}. VV p|.“zeci¬n-"ie.ńst.wie do diltiazentu

'W t.ahcli

Mitno .roŹ.n'_"',-"cl1 prol), nie udalo się tej-'ja.śniČ tego zjawiska. Üstttt.nie badan.ia wskazują. ze anion wolnego

Lek

rodnika Ogfl."i=x='}-'tt-'rarzanj,-' w mit.ochondriu|n przez de-

ltydrogenazç aldehydową w czasie uwalniania tlenku

Biociostępnośc po podaniu doustnym

azotu. in:1l
nztatania N|r|='ożĄDAnc iintautkcic. Nitje.zq.stsz.e. tlzialaitia uboczne azotanow sa zwiazane z na.dmie'rnj,.-'m dziala-

niem i-t-'tizticljrlatacj,-'jnj-fm .i .należą do nich bóle glow,-', spadek ciśnienia krwi, zawroty jctłtin.-ji,-' i orlrt1c.howe przjfspieszcnie akcji serca. l*rz}'spieszenie akcji serca zwiększa zapotrzebowanie na tlen, co moze neutralizować lcorzjif-

¬.i \-to-*tt.il¬tttjące z dzialania azot.ano'r'.-'. W takim nei.-'patllctt

\.'I|""

pacjenci powituti unikać zlřrjt-ft. clttzji-=cl1 dawek t}-'cl¬i lekoi-'t-'_ Aby zapobiegać odrucl¬±owen.'tu przj,-'spiesze.ni.t1 akcji ser-

1

Wjrdalanie z moczem w postaci niezmienionej

Czas półtrwania (T l wlāodz.

Pochodne dihydropirjrdjrny Amlocłypina Felocljrpina Nikardypina Nifedypina

?5% 20% 35% 60%

Inne hlokery ka nału wa pniowego Bepridil 60%

Diltiazem

55%

Werapamil

25%

'l 13% l% l 'iii 1%

40 14 3 3

i krótko działaja_ce 'ĹÍĹÍB w poroiit-'t¬tan.iu z grupa kontrol-

z szjrhkini tiapłjnx-'er1¬i jono'-.v wapnia. Oba tyjoj,-f ka nałow

i weraparnilu pochodne dihj,-'tlropir}-"cl},>'it},=' nie ta-'płj,.-'\-\-'ttja

znaleziono w mieśniach gladkich .na('.z},-'n oraz w wezlaclt

w ist.otn},-' spo.sob na poziom tiigriltsj-'its' w osocz.u krwi.

zatoki two-przedsionl~:r_iw},rn1

Ĺ Si-""t}

i przedsion.kowo-l‹o-

ntorowj,-'tn (i"\\"). 'i-^v"lu'irr1Ćtrlca.ch mięśnia .sttrctn-'i-'e_gt› na-

Amlodypina i leki 0 podobnym działaniu

tomiast. ttrjrstejtitija tj.-'lko kariałj,-' tj.-'pu L. Leki. ĹÍĹÍR roz-

l."'\"'" terapii dusznicj.-' bolesnej akceptowane jest. st.osowa-

nią sie iniedzjf soba powinowactwem do i^t”>z11j,"clt tj,-'pow

nie anilodj.-'j_tiny, l."elod"}"pinj,c nika1'cl}.-'pi11}." i 11ifecl'}-'p.i.1i.}';

l'tanał.ow waptiion.-“ji-'cl1. ale obecnie n-'sz'}-*stlci.e stosowattc

l"f5t1I1l.od¬_'_t-fjfritia ma długi okres poltrwania i jest. podawana

CCÜ wf,-*biorczo blokują kana.ł`j,-" tj.-'pu L.

jeden raz dziennie. Felodfrpintt i nifedj.-'pina, .stosowane

\"\."sz},-'stlci.e ĹÍĹÍB powotlttja, rozkurcz mięśni gładkich

flaczj,-'ń. ale maja, na-'rrizrtíe rozne dzialanie na serce (tab.

talcze jeden raz dziennie, sa dostepne w preparatach o przc.dluzonn¬t uwal n ia n i tt.

l. l.Ĺi"). lłochodne dil1],fdi"ripi1'}fciy11},-; z silnym działaniem 5%

25

3 “fit 3%

5 5

`^`”r?edst.awzone t-'.rarto:'lci są to śrc-tl.'1¦-c zawarte w piś|¬'1it=nnic&'.wic- naa|
\~'l-'azr.'id}='l atac:,"j11}-'1n, mogą szylilcci zmniejszać ciśnienie

Bepfidfl

lfirwi, si-'ja-t-'‹.ilt1jac odruchowe p1¬z}-'.ś_piesze11ie akcji serca.

lšepridil w przeciwień.stwie do inns-'ch ĹĹĹÍB. jest. lekiem

W Llawkach leezniczj.-'ch pochodne diln,-'drtipiij,-'dj-'11}-' .nie tliumia pracy serca tak bardzo jak inne CCB. Üiltiazem

l.¬ilol
l')lolct1jaC}-*iii rozne kanaljt' jonowe w sercu. Na pi'z¬_i.fl<łatl

_

transporter w'apni.owo-socl.r.:iw},-'

lji~\-'}.-'I1tiei1.iaczj,

*niu

-nm

123

C Z Ę Ś Ć III

I

Ft O Z D Z I A Ł 11

Farmakologia układu sereowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

a takze kanaly wapniowe typu I.. Bepridil nieznacznie zwalnia akcje serca, zmniejsza przcwt›driictw't) oraz. wy-

Leki |v|oDY|=||‹u1ĄcE Msmaotizm M|ĘśN|A ssncowsoo

się albo ji-blokcrow i długo dzialającfych azotanow, albo

l\-'lechanizrny działania nowych grup .l_e_kfČrw' przcciwdusz.

cz.ęstoskurcz luinio1"oi".-"y' (torsades de pointes). jest wskazany u pacjentów nie reagujących na inne leki przeciw-

nicowych są zw.iąza.n.e z mody-'fikacją mctaboliznui mit._ snia sercowego. Z. tej grupy leltow w Europie stosuje się

tlusznicowe lub nie tolerujących icli. r\-'loze być. stosowa-

trimet_azydy'nę, a w Ŝt:_-'tnacli Z-jcdnoczonycl_i ranalozyn_tg„

ny w połączeniach z azotanarni lub ß-b_lol<.era m i..

Leki te poprawiają wydolność i-i-'ysillátin-'ą i z|n11.icjs~“z¿1j`-cj

liczbe epizodów zaostrzenia choroby wi_ericowej, nie pg-

Diltiazem i werapamil

wodując 'a-'yrař.nych zmian hentodynamicznych (zmiany

Diltiazeni iwerapainil są skuteczne w terapii za1't'n-'rnti

ciśnienia w' ukladzic tctniczym lub Żylnytnl.

stabilnej choroby wieńcowej, jak i choroby Prinzrnetala. _Poniew'az leki Le moga ltaniowac lrttrcźzliia-'tisc serca, na-

Do prawi,dlowej pracy' serca, jako ?".1'odło energii, iyy. korzystywanc są glukoza, kwasy tluszc.z.owe oraz. mle-

lezy :'st.osowatÍ' jc ostrożnie. przede wszystkim werapalnil

czany. ĹÍl"1oc.iaż glownyni paliwem e|1ergetyczr'1y'nt dla

u pacjentów z. nie"rrytlt'ili'ir›scią senra. U pacjentów ze sta-

serca są kwasy tłuszczowe, glukoza jest. bardziej is-'y-'d3j.

J

bilna choroba wit'.|it¬.tJwa, bez. niewytlolnosci serca, leki te

na i generuje okolo 15% wiecej ei1ergÍt.i. Ítimetazydyna

oprocz ii-"ply'i=\-'ti na napitjcie Ściany .serca 2.1-yaltiiają Czę-

liatnujc utlcnianie kwasów tluszcztix-wi-'t:l1 jako substratu

stciśč akcji .serca i jego kt11'czliwośc.

cnerget'yc.zneg‹'›, zwiekszając jed_noczesnie inctabolizm

podobnie wyn ikająee z. działania rozkt11¬tźzti¬'a-'ego na miesnie

glukozy oraz skuteczno ' rz. -"ykorzyst.ania tlenu przez serce. Ranolaz.y1'1a poprawia czynność roz.kurczową serca

gładkie przewodu pokarmowego oraz z.wolnic.nie perystal-

przez ograniczenie napływu jonow sodu, co powoduje

Z ¬""

tylu' jelit. Żarfčrwtitl werapamil, jak i diltiazem zmniejszają

nasilenie transportu jonów wapnia _poprawiajacyeli wy-

klircns digoksyny; zwięl.<.sz.ając

tlolntisc serca. Ranolazyna zmniejsza. częstość. ataków

poziom w osoczu i tok-

syc.z1.1ość. Ź- tego powotlu należy retit1k.o¬'a-'ač jej dawki.

dusznicy bolcsnej u pacjentcn-i-'

ze stabilna Cli_o1'obą

i-'„'icńc‹_n-va, co zmniejsza ilosc stosowanej nitrt'›gliccr\.'rw.

ANTAGoN|śc| nscspronów ß-Aonsusnoiczmvca

iii

\*"»'*"y.-'tltije sit; wiec, ze ranalozyna jest |torzyst.ną_ alterna-

UPIS l1'RZYl"'ADI{U. Mężczyzna, 5? lat, brygadzista budowlany, nałogowy palaez papierosów, w czasie wizyty lekarskiej skarży sie na lekki ból, podobny do ucisku, w okolicy zamostkowej. Tego typu bóle rozpoczęły sie około miesiąc wcześniej i pojawi_a_ły dwa lub trzy razy w tygodniu. Niewielkie bóle występowały W czasie pracyi znikały, gdy odpoczywał; nigdy nie trwały dłużej niż 15 minut. Poza zwiększonym ciśnieniem krwi, ISÜIIÜÜ mm Hg, w badaniu i'izykal.nym oraz w EKG nie stwierdzono niffiprawidłowości. Wyltonatto badania biochemiczne krwi z uwzględnieniem. profilu lipidowego. Po wylduczeniu innych przyczyn bólu piersiowego lekarz postawił tymczasowa diagnozę: stabilna choroba n_iedokr'.=t-'ienna serca i przypisał nitroglicerynt; do stosowania podjęzykowego W czasie wystąpienia bólów w okolicy klatki piersiowej. Pacjent zaczął terapie ditiretykanii tiazydowymi, amlodypiną oraz małymi da".-".'kami as-piryny. Pacjenta poproszono o regularne mierzenie ciśnienia krwi i przystąpienie

do programu zaprzestania palenia. Następna wizyte wyznaczono za 3 tygodnie.

tywą lub uzupełnieniem standardowe_j terapii przeciw-

gonistów rec.eptt'1'row ji-adre_nergic.zn'ycli lub ß-bloke.1'ow.

TERAPIA DU SZNICY BOLESNEJ

natomiast ich zastosowanie w terapii nadciśnienia oraz

zaburzeniacli rytmu przedstawiono odpowiednio w' roz.dzialach lÜi I-il.

bolesną podstats-iftii-'vyiii zadaniem terapii jest zmniejsze-

if*-."`lecz.c11iu stabilnej choroby wieńcowej oraz ostrej

nie ostrych jej objawńw. zapobieganie _|iietiolu¬wie11.it1 scr-

fazy zawal'u serca stosuje się atenolol, metoprolol, na-

Ca, poprawa jakosci zycia oraz zrnnicjszcnic i-iq.-'st.ąjiie1ii¿t

dolol i propranolol. Leki te :natorniast nie są uzywane

ryzyka zawału serca iinnycli zaburzeń sercowo-naczy'-

W typowej dusznicy waz.ospastyezn.ej czy W ostrym

¦_1iowy'cl'1. Leczenie wspóiwy'stępującycb cl¬ir›rol.¬i. takich

ataku dusznicy bolesnej. `W stabilnej chorobie wień-

cowej zajiobiegają cpizodom n_iedokrwie_nia, ponieważ

jak nadciśnienie. liiperlipidcmia, cul_<_r.z.yc.a i otyłość, spowalnia posrep dusz_nicy bolesnej, natomiast stosov.-'anie

maja zdtilntiśc przec'cwdz.i¿tltltI1ia powstawaiiiu czesto-

lckt'n-'r przeciwplytktrw-ych tf np. aspiryny) zmniejsza ry-

skurczu u-'y'u-"oła1ieg‹'› wysiłkiem oraz. zrnniejszają zapo-

zyko wystąpieriia zatoru 'w naczyniach w_ieńc.owycl'i i za-

trzebowanie mięśnia sercowego na tlen. l-“rzcciwdzialają

wału serca. '\"'r' badaniach wyláazarlo, że aspiryna prze-

także odrtichowej tachykardii n-j,.*i=i-'oiariej przez azotany

dluza zycie pacjentoi-¬.=' ze .stabilną tżluirolaa ¬wień.c.ową_

lub pocliotlnc dibydropirydyntn-ve (Í(`Ĺl-Š. 'W okresie oko-

`i"\-l celu uśtnicrzcnia sporadyez.1iyc.l1 epizodów l¬›ol.t'ni-'

lozawalrmyin ji-blokcry zmniejszają ryzyko wystapie.ni.a

w'ieńco'a-'y'cli podaje sie po(ljczy'l<‹n-wi ni_t.rog'_licerynę. lĹ"

kolejnego z.awałt1 serca i zwiększają prz.tr?`:j,.'wali¬lt›..='.'‹Í.

śli w związku z t-ifysiłkirriii można przewidzieć. pojawie-

l-'V związku z tym, iż li-blokery rnają dzialanie inotro-

nie sie

bo|r'1w wi_eti_cowyc.li, profilaktycz.ni.e stosuje SÍÊ.

powo ujcnine., należy zacliowac szczególną ost.rożnoŠć

podjęzyl<.o"a-'0 nitrogliccrynę lub (liazotan izosorbitlu.

podczas .stosowania t'|użycb dawek u pacjento'w z. niewy-

mnicjszyln ryzykiern bedzie polaczenie |Í'›-l¬›lol‹„e.rč›w i dil-

_jesli .stopień zaawansowania dusznicy bolesnej wymaga regul_atne.go .stosowania nitroglic.e.1'yny ptidjezj,-fkowoi powinno sit; rozważyć podjęcie t.‹'.-:rapii prolil_aktycz.nej. \"\" niektoryc.h przypadkach należy wykonac przezskorllłt angioplastyke wieńcową (PCI) lub pomostowanic aortal-

uazeinu.

no-wieńcowe IĹCABĹÜS }.

dolnością serca. r\lależy takze unikać jcdnoczc.s1¬iego sto-

sowania wcraparnilu i ß-lil‹›ke|~‹_iw, połączenie. tych lekow może wyraž.ni_e zinniejszyć rzut serca. "'.-'V tym 'wypadku

_

lak przcdstawiotlo'w ramce l l .l . u pacjentów z dusznicą

_

_

wskazuje, ze ß-blokery zlnniejszają ryzyko wystąpienia zawału serca oraz zwie_kszają przezyu.-'alrtośč pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną. lx-"let.aa_naliza '}}t) przypadków klinicznycli pokazała, ze ji-blol'~:c1"y zinnicjszaja, liczbe epizo'.'ir'n'¬.' nasilenia obja'w'‹fn-\-' clusznicy bardziej niz Ĺ"Í(_Íl-i. Natomiast wSl
aby przeciwdziałać agregacji płytek itworzeniu zakrzepu. "v'\" niestabilnej dt1sz.n.icy albo w świczyin zawale serca

rnniej lso,|f7f›`lstne jest st.osowanic ĹÍCIB niz ß-blo,kerow, poniewaz pochodne tliliytlropirydyi_iowe ĹÍĹÍH mogą powodować odrucbowe przyspieszenie akcji serca. Oprócz tego, weraparnil i diltiazern zrnniejszaja kt|rczliwt_isc inieśnia scrcowe.go i. zwielcszaja częsttiśc i-1-"y'st_:.1¿pic1ii±t niewytloltio-

ści serca u pacjciittin-' z l~:on1t'›1'tn-'ra dyslt1n.kc.ja sl
Z choroba

Prinzmctala,

w ktorej

'-.yystęjitije skurcz naczyń wicńcowycli. nie stosuje się ji-blokcroi-¬.-Ę, ze. względu na brak efektu leczniczego. W' tej

dusznicowej. l-'V rozdziale 9 opisano właściwości farniakoltigicznc anta-

CĹÍB z ilinynii l_eka.rni, ktore dodaje sie badz zarnienia

w zaleznosci od ct`ekt.u rcrapeutycznego. `W.iele badań

,'

Lñx

129

U pttcjclitow ze stabilną choroba wieńcowa. 'wymaga-

odstęp QT w elektrokardiogramic, co może wy-'\-1-'tily-'i-1-'ac

l-«'\-lerapattiil oraz inne (_Í(_Íß |Jowo‹;|uja_ zaparcia, prawdo-

Leki w chorobie wieńcowej serca

jących przewlekłej terapii, do rozpoczecia leczenia 1.tzy'wa

dłuża okres relralorji w węźle AX-Í Bepridil \-'rydlttza t.akze

J

I

sytuacji zwykle .sl~:ut.ccznc są (ÍĹÍB. {Í)l'\‹'lÓ\'VlEl\llE Pl{Ż."i"Pr'lLDI¬ĹU. Czynniki 'ryzyka w CIID obejmują nadciśnienie i palenie tytoniu. Mitno że |i-blokery są czesto preferowane 'tv leczeniu nadciśnienia u osob z CIID. ostatnie badania kliniczne wykazały, że stosowanie długo działających ĹÍCB jest bardziej skuteczne niż ji-blokerów w zapobieganiu śrnicrci i zawalowi serca u pacjentów z dusznicą bolesną. Ponadto, 'ECB są bardziej skuteczne niż |`:!›-blokery w zapobieganiu udarowi. Antlodypina jest dlugo działającą, pocliodna dihydropirydynową ĹÍCB, odpowiednią do kontrolowania ciśnienia tętniczego kw.-'i i zapobiegania obj awom dusznicy bolesnej. Badania wskazują, że amlodypina zmniejsza czę.st.ośe hospitalizacji i konieczność rewaskularyzacji u pacjentów z (ÍHD. Połączenie amlodypiny z leltanii moczopędnymi pozwala na osi ągniecie prawidłowych wartości ci.snie.nia kw.-'i, użyfwająe mniejszych dawek każdego z leków. Aspiryna zapobiega tworzeniu się zakrzepu płykowego i zmniejsza ryzyko zawału serca oraz śmierci u osob z dusznicą bolesną. U pacjentów z CHF] należy określić zaburzenia lipidowei leczyć je odpowiednią dietąi lekami, aby opoźnic rozwoj miażdżycy. U t.akich pacjentów należy także rozważyć wykonanie badania angiograficznego tętnic wieńcowych, w celu określenia korzyści z. wykonania aitgioplastyki .lub pomostowania aortalno-wiencowego.

U pacjcnt.ow ciclpiącycli z powodu dusznicy bolcsnej iastniy preferowane są (Í(Íl'l ze wzgletlti na ich. clział'anic rozkurczające rrtieśnie gladl
ĹÍ pac.jento'\-'„' z. cukrzycą stosuje

sie ĹÍCB, ale także leki selektywnic blokujące receptory ßj-adrcncrgiczne oraz. [3-blokery trzeciej generacji, np. karwedilol. U pacjeiitow z niewytlt›lnt'}.scią serca, w pro-

lilaktyce dusznicy. stosuje sie dlugo d.z.iałajace azorany. poniewaz małe dawki ji-t¬.-l_tJl
w'ie.ńcowej (zob. rozdz. 12:1.

PODSUMOWANIE I Zmiana stylu Życia oraz leki (np. statyny) zmniejszające poziom cbolesterolu w osoczu zwalniają prog1'esje lniazdzycy. rkspiryna istatyny zrnniejszają

liczbe epizodów witżncrm-ych oraz s1'nie.rtelność u pacjentów z CHI). I U pacjentów w stabilnej chorobie wieńcowej leki przeciwduszriicoii-fe

z.1nniej.sz.aja

zapt1t.rzt:bt}".-'ranie

serca na tlen. Az.ot.an'y iCĹ`..B zmniejszają napięcie sciany serca. .natomiast antagoniści receptorow

iw"

13 Ü

C Z Ę Š Č III

I

R o z D 2 i A Ł 11 I Leki W zharabie wieńcowej serca

Farmakologia układu sorcowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

`

131

|

fi-admncrgic:Łnj,~'ci1 (fš-i1loi<.er}f`) i nieI
r--/-\

szają Cz-ęSI.'¿1ść 1¬_„-'T.1i¬iL1 .~;c1'ca i |<1..Lrc21iWiiść. I f'“\2ot.an}" i pocłiodric Liiciuçdriipiri,-'Li}'r1i'Ji-i.-'iž "`J. O B potcncjalnic mo_,'1_§ą *'.l\‹'}›'\x-':3ł}-'i-xfaić od1¬L1c1h‹n-¬.~'c pi'¿}„-'śpiE52-ānic ai¬1c.jí Serca; żapobicfga tcmu podanic ß-b1ol
-4.

lWaz.}»'sL1
I U pac]cnt.Ó¬r.' 2. p1'¿ci1},f'o,-'in zawałem serca [ii-bliikcry Łiniiicjszają iiczbę. iżpizflicloifi.-' ko.lI1o1'o¬n.~'Ei arj,-'t.1nii, bcdąccj p1"zyLfz}.f|i_ą iiagłcj śniierci. 5e1'co'w'3j. I Bio1
iizidmicrliclnu

prżeciążifiiiii

jonarní

sodu i wapiiia.

WYBRÅNE PIŠMIENNICTWÜ

l.1W(ź'i.1j`i.i.E'.I1ir-3 tiCI1iíL1aZ(.}t.L.L

B¿łS5mL1_ ]_-1`ł, {`_`.. iiainm. l".`.'. A1'Lii:5si.no, IŠ. BocTf~;ma, A. išudaj, and t1'e.aLmcnlE of non-ŜTL ct 111- GL' idclincs for the dia0'nosi.'¬' iz IE I

_-J. V.-. blol~;a‹:ia I<:1nai'‹Ín-11' wapriifii-1-"_i,fcl1 _ . ' fi;_.?:';f;'.y2ti1.a ¿ i'›i'.itL1r¿iŁ:\-111:; chorobą płuc ivş."1iiaga tcra-

_,

_

_

_

_

_

.

,

(C)

| _' lc l oL)_„"pi11\_„ « n1o1¬i.oa2.oia11u iz‹›s‹›i'b'idL|

(D)

Li iltíazcm L1

(E)

propranololu

(B)

i zinnicjazciiiciii wi,-fciżiciania tlcnku azotu.

diitiazein. E-"\"crapami1 i diltiazcin zi-i-=ięlo;zaią |.io;'.iom dig‹,i1
¿ai')lo1‹„oi-".-'anie ß-ad.rcnorcccpT.‹.n'oW

.._`

`

-. -

-

'-

.. ¬ za -

' Ą a wf są-'11rii'‹i111c›;. -ur

“_1iimĹ'nt c1Š`*_.W'fn. _Eu Ł wm" '-'

„

Í»f1`:'i.i._JÜ'Č'Š"-i(:|i":›Ü,2'Ĺi¦]l.

PU i_]r¿cÜWdl-lszn'C"'Ji""""'Êi' Kt(}WÍ“ŠÜ Z Í-7'C'n1¿5¿Ĺ`-ich 1-“Či<¿m""" nie pov»-'i.1iicIi sT.ii±;‹}'.-\-':1ć? (A) ¬,~„.';¿r-3p;"¬|~,j_]1_|

I ĹÍi.ąg'łtf st-risimfanic a2oLanÓw pi'o\".-'adzi Lo Łoić'.r:1.1¬iC]'i wf,-'\=i,'f›i':±1¬zc]` ina1<1:}'\'»':1cją deiiş-'Ł|1'ogcI1az.}-' aldi3f.i.¬i}-"d‹_i¬i'i-'izfj

tcrn \-x-'a¿oci_$..=.iatacię,-'j11},-'i'r|. "i"\fiāf1'apa1i'1il iclilliazcm powodują Lakżc iw-'}"raŻi1c dziaiaiiic ł'1a1nuiącc p.r.'aCĘ'_ serca. Í-.'\-'iā'.rapain.il ma u.-'iq.Í<:¬'1›:}-' wpiş-"..".*' na i'¿u1¬‹.ż¿liWo.Ŝć scitža niż

„_,. _„

'

car:

|.j,¿¿11-]`J'or. Í.. and fi. 1-ia1'.i.]c.i'. Ticatmcni. of .'¬;tai)ic angina. i-In:-irt " gj_;¿gf,„<_¿,-.¿~'¿?4„ gÜ{];F_ SĹ-irica, B.I”~,-'1. Ranoiażinc iu paLic.n1.s with coronarji-' a_r'l.crj„-' disc|

asi.. i'":.:<|'›crt. f}p11i Pharma<.ot.h‹:1' S12-.i"-li)-.łi.'ŠÍ. ĹŁÜUT.

Odpal-vifidzi 1' 1--1¿')..vj¿i.'šr1iffnii:I l

Odpowiedź B: 7.:1ha11i.o\-i-'aiiic \-.-1' ą7.ani.a białka z lzalmoduliną. i..-elfcí z. g1'L1p},-' ("Í(

n p. riifcfciypiiiāi, d7.ia.i.ają r.}.>lk_r„1

|_`›r¿cci'»-'«.-'dLi.<~;2.nicowo, a ich t}.fp(ii-1-ji-'iii dzialanicin ubo‹:¿-

nj.-'ni są zaparcia i-1-ji-¬\-'‹›i':.1'ne ro¿l‹.u1¬cz.c1n mięśni gładkich przcix-'odL.| pokari11':m"cgo. Lcki tc z.1I11'1icjazaja_i_ naipiffii-'if

ionćm-' wap1'1ia, co 7.ninieis2:.a poi-i-'stawani.'ā'. i‹„<';›1'np1if'l<„±;|.i jon),-' wapnia¬ls_al1nodulina, i1'c;¿}„-' antagoniata 1"cc.ept.ora ß.-adnšw ncrgiczricgci, i diiliazcm, nicdihj,fd.1*opirydj,-'nm-".-'a po-

chodna CCB, zinnicjszaią czçatciść akcji serca i jcgo

Pyta:-iiifł k0ntƒ'oli-tc

luirczlii-1-'f}Ŝ{Ê. Od|Jcn-1-'icclź A {?'..n_i_|1ícjaz.cnic po7...i.omu c}'|<_licZ.r1cgo 1"\.|"-'ll-i) p‹_m-"odL1jc t}.-'ii<‹_i alfnoiol. Ud-

1 _ Kobicia Stomljaca lcflci. przccii-1-'di1a:mico\-".-'c 5l<.'a1fŻ.j„-' się

powicdzi B {w':_'.|.":›5.t poziomo cG1'\-'1l`-') nic po"a~'ocIujc±

na prşcw.-'ie|<.ie zaparcia, mim.o sto:-3ow'a1.ii.a odpo\-¬.-'icd-

a ni atcnoiol, ani diiliazclii. f)‹;lpi_1WiE~.dź D (rozlfiurcz

nici Liioty. Sp(m"i)c1ow'a11c icsr t.o ci"ci
mięśni gi'adkich tctnicf) pfiwcicluic t}-'i1‹:‹:_i d.iiLiaz.'.i'.ni,,

cj,-*iii mięśnie głacliiic przewociii po1¶Łi1'_:n{iv'.-'i:fgf›. KT.or}-'

naiomiast żadcn 2 |E'..i.<¿‹Í"\-i„-' nic hamuje napł}-W-1»-'L1 jonow

7. |Joniż3¿}-fch mi>.i1i1ai_ii;“¿1Iion-= jcat odpowicLizialn}-' za Lo

L'izia'i:.=.nic'="

(C-i

Š? 5-_.«. (E)

zi-i-'icksziłii ie poziomu c(ji\-'IF'

nc az‹.ii.'a.nj„> un-'alriiają Tieiicix a;¿oT.L.1, i<:tor}~* pobiidza

7.aha111o\\-'aniif \-'i-'iąza nia iiiailaa ¿ i<„a_imod1.iiina

c}~".iŁlazf¿ acii,-'iiyiiiliowa izi-xficifisza poziom c("}i\-'Ii-`í Odpim-'ic‹¬1ž A |[¿a1'1a111‹n-x-'aiiie fosfiodiŁ-tst.c1'a2}-") opisuje

z1nnicj!»'7,'Ę'.ni.f_= Lwoi'7.c|1ia się [P5 spadek ai<„t.],„'\-".-'nf.ifŜci. l<„ina¿}-' iańcL1c.liow |ci
I:nec.hani;¿rn d?'.iai'a.nia 1"ozku1'c7ająccgi'› micśnic gład-

Iriiiizyfliy

kic 1¬|:.1':'.7..}1'ń i<_r'\-"›-'io1'1‹›śn:'_i-'Ł¬.i.¬i, silcicnařilil. Üclpoiwicdž B.

Ta.-'ię|<„s¿c11ic 1ncta}Joli.c¿ncj x-iq,-'dzijiiijści

{:i11ai&t}~'wac] :1 dei1}-fLirogo11a;¿}-' aidcł1'}-"L|ow±±j) możc pro\-'~.-'ad7.i‹Í do z.1'11r1ici+;zŁti1ia 1.11-v'ainiani:.1 t|fi'..n.lu1 azotu oral

2 . U iiiężczyziiy wcclii pi'‹›fi|:1i
(A) zm n ieiszcriic po;'..io'.i;nu cy-'k|icz.1"icg|J .ANI P (_ B) W'.›:.r‹'.'1.'st. po?.i.o1nu c("iI\-'IF' (ĹÍ)

zmiiici.Sz.c¬1'1ic ‹t7.ę5ic|śc.i akcji acrca

(D) 1¬o7.1<„urc;›¿ mięśni gładkich tętnic (E)

aiidfii-i-'},"cii_ (odpowicdź E).

3 Odpowiedź Ü: Ł.1Woi.11icI'1ic t.icni.<.u a¿ot1_1. Ur_ganic:¿.-

7.¿¬±ł1:=ii¬mn-*'.-'-aiiic liāipiyi-i"L1 }";J1'1i'›\-"." sodu

3 _ Kobieta stosujc lcki prz.cciwd1.l5?nicowff zi-'i-'iL;l
toli;-'rancji na azotany. (Üdpon-'icdż C (xal_i'lf.11<‹.iwa1ii‹2 ß-adreno|'eccptorow} i E (Lim-w-'<'›li'iici1ie Łlcnku azotu) Lj„-'ch działań nie pcii.-'i-'ociiija o1*ganiczr1c a2oranj«.~'. 4 ()dpo".-".-'i.iždź E: propranolol. Nieii-j.fbiĆ:1'cz.}-' ß-b].o1of'n talii

jak

o:¬'|o*7.c.ii

pro|.i.1*a.nolol,

może

.spcn-vod‹'m-'ać

:-;ku1¬c2-

prz:-cz z:±l}lf.}i<_fJ¬wa11ic fi.,-ad|'cno1'cccpLf_ii':f›w.

Íi1okc.1'}-' lfianaiu Wapiliox-x-'c¿;‹› (odoox-x-'icdzi A, B i D)

1'ozkui¬c7,aią niiqśnic gładkie osk1';¿cli, W ;wi-'iazlui 2. t}-'1fi.i

po7.i.o1n GG-l"v'll-7' W 1.r1iL¿±i1iiac.i1 gładkich nac2._\-fñ. I*«Ír.ńi'}.'

Zaleca się ich st.f.i5.cmfa11ic W |c‹;.'.7.cniu Llusziiiq,-' bolcsnci

z pciiiiżsżş-'c.h iiiccliaiiiz.,r1'1ow jest odpim-'icdzial11}~' za

L1 osob 7. cii.or0.i›ą ‹1l)r.11r;1q-*i.i;1a phic. Ürganicznc azo-

te n cř"ci
i.an'}=' Ĺod_poi.\-'icilź (Ĺ) nic Inają 1-ifj.-'1-ażiicgfi 'zi-"pi}-'i-'i-'L1 na niicśnic giaclkie o:¬;l<1¬;f.i-tli i Lakżc nicigą by-'č. 5tosf.m-'ziiic

(A) (B)

?.ał1aino*i-vaii ie fi'iafoc1.i cstc razşf iiziaktj,-fwaciai iieiiyiircigcnarjç aideiiş-'dowci

L1 1Jacjc11t('›w 7. (źhf.i|fobą olitilrzicźyjiią płuc.

~

±

R D Z D Z I A Ł 12

ROZDZIAŁ 12

Leki stosowane w niewydolności krążenia KLASYFIKACJA LEKÓW STOSDWANYCH W NIEMNDOLNOŚCI KRĄŻENIA

Leki działające inotropowo dodatnio Glikozycly naparstnicy ' digoksyna

Agoniści receptora adrenergicznego ' dobutamina

' diazotan izosorbidu ' nesirytyd (NAn=iEcoa) Antagoniści aldosteronu ' spironolakton (ALoAcToi~iE) ' eplerenon ĘINSPRA)

Leki blokujące receptory

lnhibitory fosfodiesterazy ' milrinon (Ps|MAcoa} Leki rozszerzające naczynia krwionośne

B-adrenergiczne ' karwedilol (CoaEe)°

(wazodylatatory)

Leki moczopędne

lnhibitory angiotensyny ' enalapril (VasorEc)*' ' Walsartan (D|0vaN)l" Inne leki rozszerzające naczynia

' furosemicl (Lß.si><}'=*

krwionośne " hydralazyna

|}ro¬n.-'adzahc do licziiycli zaburze.ñ st1't1lcttir}' i funkcji mię-

W Sta nach Zjt?d1itJcz.orn.-'cli _"\1ner},~'k_i na iiienfj-*tlol_iioŚc se r-

komór serca iremodelingj, jfirciwaclzi do ptm.=it¿kszeiii:i

ca choruje około fi 1nili(_ir1ów ludzi, ponad sit) OUÜ umiera

rozmiaroi-'i-' serca, zcie.1'tcz.enia, zwlolciiieiiizi śrocltni_ą_zszo-

bczptiśrecliiio z tego powodu, a ii 220 O00 jiacjeiiton-' je.st

*i-*cego oraz zmniejszcriia s|).i"ęz}.-'st‹'i.ści .ścian serca. Zmian).-'

ona jedna z przyczyii zgotton-*_ Ocenia sie, ze śmiertel-

te uj¬,'oś'ledzaja lftinkcję. slcu1'cz‹i'a-'a i rc›z.lo_1rc.zoi-1-'ą serca.

śnia scrcoi-¬.-'ego. Pnoces ten, zwarty-' przebudową serca lub

ność t1pacjr:i1toi-¬i-' z rtici-'Q-'tliilnt.)ścią lofązetiia jest }Jlisls;o

lv'\.'”j,-'tleije sie, ze remodeling iliieśtiia scrcon"eg‹.i jest spo-

osiem razjş,-' i-'i-'iel<_sza W pci.i'o\-vlutniu ze zLlrow:.i ptipulatźja,

'i-'~_-'iicleii-".-"ai¬i}-' przecie \-'i-'szystkini ¿1l
a W okresie 5-letnitn chorol¬i}-' może ii-'yliosic okolo 5t')'Š?'i›.

inonalnego W citijitnrietizi. n.a niedokrii.-"ienie mięśnia senco-

ĹÍ\`iifi-ot-'tliilność serca jest ostatnia faza licznj-'cb chorob

Leki stosowane W niewydolności krążenia

133

mjęśiiiit st1rc.o'a-'ejgti powtiduje. ltipertrolię mititź}_'t.oi-i-' oraz

serca moze lin.-'Ć spin-'i-'tidtn-'i-'ana lub tilegac zaosrrzcniu przez

¿w.ięjg;¿.ei1ie i-i-'uj-'tii‹'arz.¿1ii,ia cj-'tokin wn'1ieś1iiti se1*co'i=i-3-fm,

przebudtii-x-'c {1'entocle.l..i.ng_l tiiieśliia seretii.-¬.-'c_t;o_

-np. czj-'nnika i.i1a|*t.¬wit?}»' iitiiiftitii-'orti (TNF-(tj, co ostatecznie jž›|'tiwacl?.i do pcil'1t1clz.e.i.1_ia apopt.oz},' kt inio1'ck serc.a_

wostronna niewjjfdohio CDM fix

i"'l,~" j_u'zj.fpadl
serca)

kornora _potnjjuje

Cechą iiieiii-'ji-*titJlni_iści micśnia serc.o'i-'i-'ego jest zmniej-

i'ticii"j,fstarcz.ajac.¿t iltiść kris-'i_, pin-mdtijac ia-'zi"‹.ist. ciśnienia

gzeiiic objętości is"}frzt1t.o¬Wej i pojen¬inošci rriinutowej Sfiça niezaleznie od dit.tg‹_iści n-'iÜlcici't rnitgsnia .serco¬i*i'"ego

iv l.crą_z.eniu plucnji,-'m_ "-N i-i-'yttilcti wz.rost.u ciśnienia pi)-in

wrozktircz.ti oznaczarn,-'cli przez c.iś.nie_ni.e l'~:oñct.iw‹ii¬‹:›z-

płuc,

ktirczowe l
Obrzęk płuc zmniejsza i-i-'jj-'11'1ianę denui dwutlenku1-i-'egl.a

rzt1t.oi.'i-'ej serca moze In,-'t": spot-\"ocloi-i-'ane upośledzeniein fozl_curczowej islctlrczowej funkcji serca i‹il'ij¿ii-i-'ia sie

pi¬ztźsiel
(rys.

l'zi_l"]'.

iiiietizy pecl1e1'zylcarni a .naczjifniami \-'„'lt'iscn=i*at}-*ini płuc. `i"”i""}i'ii-'oltlje t.o niedotlenienie [niedobór t.lenu we krwi)

niezdolntiścią do pt'arx-'itiit_iirtfjg‹i napełniania l.ub opróznia-

i print-'aclzi

nia koinor serca. Uposletlzeiue cz¬_'ş_.fi11it.iŠtfi -slci.trczo'i-i"cj serca

t\-'loze być to duszrtośif: wysiłlcowa Ĺdusznośc pt.ij;n-¬riaja-

do

duszności

(trudności

W oddj--'c.haniu).

moze liyc oj,-'1'til
ca sie W czasie ¬i=i.=j,-f.sill<;tt:j, ortophnoe {dusz1'1osĆ W j'_1oz}-'c.ji

-do jegci pi'n×i*ie_ksze1ii:1 lub nieciokri-s'i.e_i,i..ia_ l\lat.orniasr. upośle-

leząc.ej) i napado'.".›'a cluszność nocna ifskurcz oskrzeli

clzen ie c;7}_mmiści rozl<„tircz.o¬i\-'ej mi :że i-i-ynilcac. ze. z1nnie_jsz.e-

sp':_n.'i-fiiclon-'ariy obrzelciem i-s'}"st'.ejiujatź},-'1'i1 W czasie snu il.

nia jiodatności l z.Wiel
nialj,-'ni zaopatrzeniem tlca11el.cn-" krew ii-ji,-'i'1ik¿ij±jce z Iiiei'i'}-'-

z tt-'in zanii-i-'lto slfçtircztrn-'a_ jak i rtizkt11'czoi=i-'a iti.eW}*dol1itist':

dolności lct'ązen_ia doprowadza do ogólnego niedot.le.n`|enia

Niedotlenienie sponftitloi-\-'artc obrz.elci.e m plnc oraz zbyt.

niewydolność serca Takze lizinopril, ramipril. 'J Takze kandeS›'3l"tan_ * Takze bisoprolol, metopro|o|_ fi Także bumetanicl, torsemid.

WPROWADZENIE

Patofizjologia niewydolności krążenia

I

leki działające inotropowo dodatnie zmniejszenie pojemności min utowej serca

Leki l'ÜZ52Ê'|'Z3l_ąC'Ê›* naczynia Wzrost objętości zylnej i ciśnienia

zmniejszenie _ perfuzji tkarikowej

'osłabienie i zmęczenie

leki oczopęclne

1

'_*'

`

zastoj krwi i obrzęk

aktywacja układu neuroendokrynnego

'

-

._

dusznaśćiausznośc

„

W pozycji leżącej jnrthopnoej

, aktywacja wspolczulnego ukladu nerwowego

_z ._

Wt-*.g(_i, na.di.nierne napiecia włókien .1i.1ieśrii(`m"}-'cb lub przez

li b'°'“Ê"F

' sin

ACE aktywacja ukladu renina - angiotensyna - aldosteron

inne bodźce patologiczne._ Uldadcm neLirolioi"inona1n}i'111

moczopędne

wjfi-¬.-'t_iltijąc}_r1n rernodcling jest. ulciacl renina-a1'1giot.cnsy-

przebudowa

na-aldostcron, ulciad autono1niczn¿\_-' ti.-'sj¬itŸilczt.tln}_t. a takze

serca

. _ _ retencja jonow

skurcz naczyń

i

ukladu serc:iwci-nacz.}~'ni
(T;-'tr ilci njif zapalne oraz czyn n ilri in iej scoi-ve, np _ cndot.cli na.

dolowienna serca. In ne czeste ji1'z},-'tźzj-fin! to naticiśnieiiic

ktore jfioisfcicluja przerost. komorelc tttieśliitit-'Qt-'cl'1, apopto-

i\flecliatt›1'}.' t.e zik_t}-*w"t1jzj_ szlak j__irzc1nian biocbeinicz.n}"cl1.

tętnicze, clio1'ol'n,-' zastawek serca, ar'ytritie_ karcliotrtiopatie

ze, \-to-_-'ti'\-'±ti'z¿ti1ie l<.olagent.1, zwlókliienie oraz inne zmianj-'

jmzapalne lub n~'roc.zone oraz zaciskajace zapalenie osier-

p1'‹_iWadz.ące do p1'zcl)ttci‹na.-ji' mięśnia sc1'ctn-i-'c_go i upośle-

dzia. i`v'l|i.iej częstsze p1'z}_-'cz}-'try to ostra itieciolcri-i-'ist C.Lñx t_"`j|\ -z

dzenia funkeji serca. Na prz.}-'kiad_ a|1gii'Jte1i.s}f1ia ll, ¬i-¬lf*j_~"-

l1ifiĽliJbtii' tiantin¬¿." albo st.o-son-"anic i1icl
t'iva|'zaiiz1 itiiejseoi-'co przez miesień se1'c.‹m-'}-' W cidpc.iwie-

CÍWaia-'ifotn-'on'›iififc.l1, np. doksorubic¬y.i.i.}f (zoli. roz.dz_ -15). Scltorzenia tc por-r-'odiija z1¬nianj_.>' na poziomie moÍ.ekularin-'in ilctiinórlctii-in-'in W lcardioiniocjj-'t.acli i tl
dzi na mechaniczne itJzci.ąga11ie oraz inne l¬iod'7Ĺcc_ niozc

' leki rozszerzające naczynia 1-±1-_-I-"

Y

_

wzrost obciążenia następczego

jiol.¬iudzac s}-'nte.zt'; kolagenu i pt"ol.i.fe1'ac_jc; fil)t'i?ililast.<ŸiWCiągia st)-'inulacja ulcladtl t=i"spolcz.t1l11eg‹_i uszlcodzonegü

Rysufiek 12.1. Patofizjologia i leczenie niewydolności krążenia. RÅA - uklati renina-angiotewsjfna-aldostero-n, ACE - inhiliitorj-' enzymu kon~_"i'ertu_jącego

'

134

C Z Ę Ś Ć Ill

I

Lek

Kurczliwośc' serca

Działające ínotropowo dodatnio Glikozydy naparstnicy Digoksyna

R O Z D Z I A Ł 12

Farmakologia ukladu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

Często serca

Zmniejszenie Zmniejszenie Ryzyko preload afterload arytmii

Ullz f'I¬.

Inne dzialania

Agoniści rece-ptorow adrenergicznych Dobutamina ++ lnhibitory fosfocliesterazy I*-flilrinon + Leki roßzerzające naczynia Inhihitory enzymu konwertującego angiotensynę Kaptopril Ü E na lapril Ü Lisinopril 'Ü

U do +

++

+i:lo++

(Ido

+do++

+‹;io++

tido++

++

++

++

Wzrost napięcia układu przywspolczulnego, spadek napięcia układu współczulnergo

++ ++ ++

++ ++

Ü Ü

++

O

Inne leki rozszerzające naczynia Hydralazyna

CI

'l' lliil

Ü

++

Diazotan izosorbidu

Ü

+ iii)

++

+

+ O

Zmniejszenie ciśnienia krwi

Zmniejszenie zastoju W plucach Zmniejszenie zastoju iobrzękow

Bumetanirl Furosemid Torsemid

Ü Ü Ü

Ü Ü Ü

+ 'i' +

'Ü Ü

Ü Ü

Ü

Ü

[5-blokery Kaiwedilol

Ü

Ü C10 -

Ü

+

Ü

Blokada receptorúw ci- i ji-adrenergicznych

datnio

za-'ielc-sziijał naplyw jonów vi-'apiiia do koinórek

14-‹¿._‹',j_-4; [I } powtitlttją wzrost. pojemności niitititowej se rca.

mięśnia sei¬ei'ii--i."c.go. zwiększając .i_cl.¬i l.¬ci_.ii"czli¬i-'i-'ti_=';t"ź. Agoni-

j'2) zmniejszają zasroj krufi ir' krążenie j.¬.'h_icnyiri i systeiiiiimyiii i (3) spcn=i=al_niają albo odwracaja p1'zebticloi-i-'ę ._t,-ertźa. l"'ojemiiiiśc iniiiutiiwa serca zwielcszaja leki dzia-

ści receptora ß-adrenei'gitźz.nego i inliil)itt'i1'y' fosfodiesterazy zwiekszaja naplyi-'i-' jt'›iiow wapn.i.a do ko mifirki przez ".-".-'zi'ost pozioniti środkoi¬i¬ioi"l
lajace int›t1'opiín-i"t'› dodatnio, tzn. zwielcszajacc kurczli-

zyriomonolosforanu {cƒ\i\-"ll')_ Beta-ago.ni.ści. a.l
ii-'tiśe niieśnia sei"cti".-i.-'ejāii oraz leki 1'ozsz.ei'zajace naczy-

cyklaze atlc1'tylarioi-ra, _ po'ii-'odtiją wzrost poziomu ci""u'\.-"ll',

nia izinnicjszajace obciązeriie nast.e_pcze itiiat.i-\-'iajacc

natorniast milrinon hamuje rozklad cř'tl\-"'lP. l\f'l.ecbanizn¬i

',yy1'zi.tt krwi z lewej komory. Leki rozszerzajace naczy-

zwiększenia mipiywu jonóti-' wapnia przez Lglilctizytljş.-' na-

'nia obniżają cisnienie zylne, zastoj krwi oraz ol¬irz.t¿ki.

parstriicy do ka rdio n'ii(_icj_~.='t.i'iw opisano nizej.

|Í,f_1\.

mi

osocza. co poi.-'i-'otlujc zrniiiejszeitie zastoju lcrwi, St1-°'dei"-

Glikozydy naparstnicy

dzon o takze korzystny rr-'|Jlyn" lelcoi-ii-' liamującyeli syiite-

Poza tym, ze glikozytly naparstnicy byly stostm-'ane W le-

ze aiigicitensyny i lelcow blokujacycli uklad 'n"spƛlcz.tiliiy

czeniu niewy'clol.nośc.i .serca od ponad 200 lat, ich sku-

na j;i_i^7.tç:lnidoi-\~'t'; serca oraz u-"z.rost przezyi-1-'ztliiiisc chorych

teczriośc irola W tej terapii jest trudna do olcreśleiiia.

z nici-\-'ytloliiošcią l<.i"ązei¬iia.

()st.at.nic proby' kliiticziie n-'sl‹;aztij:j, ze digolcsyna i-'i-'ywie-

\"\"' tabeli 12.] poroi-\-'itaitci iiaczyniim-'t.i-sertźiiwe dzia-

ra wy'ifa7'.i¬ie, ale ogra1¬|itżz.onc korzyści u pacjei.it.ĆiW z nie-

lanic lelcow opisanych W tym rozdziale. líaztly' z tych le-

'ir-fyrltiliitisciij serca 5pcii-i-'ciclo'r~.-'ana uposledzciiiem jego

ltfiu-' cze_śtfii›i-'ni pi¬zt:cii-rtlziala upośledzen.iti l`unk.cji mie-

fun kc i .sku rc.zt_ni"e _

Właściwości leku

za.st.ostm-'ana pojedynczo l.ub W rożiiych pol'aczei¬iiacii,

'Wiele glikiizydiii-i-' naparstiiicy ízolowano z roślin i zwie-

nie jest do końca skiit.eczna_ Ze wzgletlti na liczne za-

rzat.. takich jak liście i1aptii`sti1ic.y lflJi`¿f¿i`rrrlis') oraz u-'yclzie-

tźhoi'ou-'aiiia i slabe rokowania u jnacjeiitfnsf z nir1\-'rydii|nošcia lo?ażeii_i.a wciaz wlclatla sie wiele wysiłku W ba-

lina sls.orna pci-t-'iiegti gt-ittiiiltti ropucli_ Digoksyna jest

dania nad iicn-'i-'yiiii terapianii tej choroby. "i'\-" ostatniej

w le.czeniu nitfi-=.'ydt>li'itisci oraz innych c.lioifol¬i serca. Alc-

rlekaclzic: nastąpił i.1ajbai~dziej istotny pos-tep W leczen.iu

rualnie nie tizywa się juz digitoltsyiiy oraz ti-'}-'ciagúi-r" ze

nici-i.-ytliilno..='ii¬.i lcrazenia przez ztistcisowaiiie inhilćiitoiriiw

šii-i"ie;;ł'ycli liści tej i'osliny.

jedyi'iyn't glikozyclem naparstnicy st.osii\-r-'ai1y1'1'i obecnie

tkanek i tlysluiikcji ulclatloi-'i-'_ Ż- tego powi.-'oclu u pac.jeittoti-'

Żtrtiiiejsztfiiie pelfuzji tlcanek diip'1"owatlza do skurczti na-

aiigioteiisynj.-', aiitagoitistow recept.ora ji-atli'eiiergicz1'iego

z 1iie"i-ryclolnościa krążenia czesto występiijt: osłabienie.

czyń i-1.'_x_='i1ilcaja._ceg'o z pobudze_n.i.a zanowito ukladu u-'sp('il-

oraz innych lekoi-1-' oslabiajacycli pi'ze.bt1cli)wę_ niieśiiizi

zine_czcnie i zrnniejszona zdolność do wysiłku.

czulnego, jak iuklaclu reriina-angiotensyna-alc|osteton_ Zx-i-'ięl
sci'co'i-i-'ego licrritidelingl .i zmniejszaja„cycli srnicitelność

nicy sa zl1't1i.lo'waiie z jądra stei"oit'lt.ii-tftfgti. pierścienia

wsrod piicje1it.ciw z nlen-ytli›li'tiiścią serca. jed.nal<.ze sku-

lttlc'tt`iitciis=e§¿‹J i tizecli rcszt. tttiki'oi-\-'ycli j_iol¿fjcz.on.y'cli iyią-

l"'i" przypadku niewydolności prawolcomorowej

suoowii cntuiczna ii=aiiMakokiiiErfiot_ Gli.1~cozyd-y nzipza~.‹;i-.-

krwi

ru i-'i-' aorcie dla frakcji i.-'i-'j,='i'ztittm"i:*.j l.<.t'i-\-'i z ltłwej koniory. co

tccz.na terapia pacjc.1tto¬n" z iiieiry'diiliiiistźi:.j serca moze

zaniem glikozydowyrri_ I(i)n.[igtii'acja stei"eoclicmiczna

W kt'ązeni.ti i_il¬i\i-'od‹_ii'ryi'i'i prowadzi do ob rzę.kó¬w w oko-

tym saii'iym zmniejsza ptijeiiiiteiść' n¬|in.titowa, szczegi'il1'iie ti p±icjei1t.‹_3w ze słabym, powiekszoiiyni st:rcem_ A1igt'ite1isy'-

ii-'yinagaif wjii"rJWiidztź'iii¿t iiin'-:ycli lel¬ton-' rn_in_ alctyri-ftijag

jądra steroidowego glilciizyrliín-x~' naparstnicy rozni. się od

cycl'i geny zdolne do tidlāticloi-'ry lub z.astapicnia tkanek

ludzkich st.eroidow_ Glikozydy .iiaparsif.nicy pozbai-1-'ioite

na ll, stymulując sekrecje aldosteronu i. l¬iori'n‹mi.i a.ntydi.u-

m ieśn i a .se_rccn°re go.

sa wielu dzialiañ pcii-vod‹_m.-'iinych przez steroidy plc.io¬n-"e

LEKI DZIAŁAJĄCE INOTROPOWO DODATNIO

Ostatecznie, niewydolność pi':iw‹'il<„oi“no.rowa może do-

retycznego, poi'i-'odiije iiifznist retencji sodu i. wcidy, zwitgkszając objetośc o.socza oraz ciśnienie żylne. `i-'V' dodatku, arigiiit.t±nsyi.ta Il i til
prtns-'adzić do leri-'iisttoii nej niei-x-'ydiiliitisci serca W wyni-

l.ub jej ze-'lol<.iiienla, co pi¬t›waclz..i do upośledzenia funkcji

Ŝltiiifo

pochodzi od greckich \-'ryrazćii-\"

lana. jest przede wszystkiiii z inoczern W niezmienioncj

ku zi-'i-'ic¿k.szoriego ¬i-sj.-'siłlttt lewej komory pot.i_'zel¬a-tego do

skurczowcj i noz.ktii'czoi-'i-'ej serca. Zatem pobudzenie ukladu

postaci. Poiiiewaz digoksyna ma maly indeks terapeu-

utrzymania prau-'itl.lo\=t='ej pojeinności inintitowej serca.

neurt1li‹_›r.n'to11alnegt'i pot-'‹.~'odtije dalsze zmniejszenie pojem-

...¬i'iflt':=lcntJ" liiiiiuj oraz „zniiana” (ri"opilras') iod.i_¬i_os`i się do zmian W kurcz.liwoŚc.i i1tieś_i_iia sercini.~'t-'.go. Leki powo-

ności niiriut.owej oraz i1iewytlolrii›śc zastoii"it›i-ra krążenia.

ilujacc ia-'zrost sily .skurczu inieśnia serc.oi-i-'egci są nazy-

i-'if celu i'i"laśc.iWeg(J diii-'i-'lcrawitiiiti i cliiniriowaiiia clzialan

(prai.'-_'ostron.na

Iiiewydolnośfi'

serca)

zastoj

licy kostek u pitcjerttcm-' leczonych anibulatoryjnic lub

W olcol.ie¬y k.rz.yż.owej u pacjeiitoi-if leżącycli. Prim-'atizi to takze do relluksu wa,t.robowo-szyjnego, ktory objawia sie nadmiernym i.-i-¬ypeliiienic11'i zyl szyjnych s|JowiJtlciwarij.-'rn 'ii-'zrostern ciśnienia w l<_i'ą.ztżiiiti watrtilitiu-fyiii_

Z.mniejsze.nie pojemności iiiii¬ititoii.='ej nn,-istęptijace W nie\sytlrilno.ści serca tirtichamia kaskaclę neurohorrnonalnych

i iiadnei"tźziiwc czlowiel<_a_ \-'\"'y-'iiiki pi'ze.dst.a¬'a-'i‹_ine W tabeli 12.2 pokazują, ze di-

golcsyna jest dobrze wcblaniana z przewodu pi.›l
,,inotropizrn"

Lycz.n_\_.-', monitorini-'anie

stężenia ti-' osoczu jest istotne

ii-'ane lekami o dodatriin'i_ dziala.ril'u iniit.1¬‹)ptii\-y1't'i, a leki

tcil.<;sycznycli_ Zakres stezeriia terapetitytźznego t.ligoksy-

ziiiiiitfjszajatźe sile slctirczu niieśnia sercowego - lekami

ny W osoczu powiiiien wyriosić od l},Íi do 2 .işigj-"`_i;`til.

pi*zyi-r-'rticcnic pravi-'idlens-yt'.li n-'art.ciŠci pojcinno.śc.i minuto-

Mechanizmy i efekty działania leków w niewydolności mięśnia sercowego

wej serca. wykorzystując zjawisko Frtiiikti-St.reliii,qa, nieste-

Glowny.iri celem lari1'iakor.erapiinitżwyclinliitiśtżi serca jest

jących inot1¬opt_1wo dodatnio nalezą glilccizydy naparsr-

MEcHaiiizM'r Dziatania iEFEi
Ify .skutek jest przeciwny do iiczeldi-i-'t'triegi1i lzob_ rys. lłl. l j.

zm..nie_jszenie objawów tej nici-i-'ydi'_ilności_ zwolnienie lub

nicy, agoiiiści receptora ß-adrenrtipitżzncgti íiitliibitory

syna ptiwtnltije bezpośrednie iposrednie dzialanie na

mecl1.anizn¬iow kompensacyjnyeh. ktoie mają na c.elu

El-_

na jony wapitia, są obecnie W lazie badań klii¬iiczi'iycli. \'^'i-"szy.stkie dostepne leki tlzialzijące intit_.i"op‹.m-'o do-

sie W czasie clioroby, chociaz zadna z oljiecnycli terapii,

';_-fi 7'n.›¬ii=_~jzz._=_'.'|,e„ ¦jUl crak ".".'plyi".'t., [rloi zakres '-„¬›'rily".".'u od i'-i=_iřc'go do -duzego, 'ĹFĽI' dzialanše ndşuzgl-|r;'_.~„.'.;ş_

i

Do tej grupy rerapeutykow nalezy lci-'-.~'osii¬iic1iclan_

śnia se1'ct'›'n-'ego ireakcjom adapt.ac.yjn}.-'1¬n pojawiającyrti

Diuretyki pętlowe

fiisfotliesterazy. Nowa g'riij.¬ia lelcow o dzialaniu inotropo-

kontroli zaburzeń rytrnti se.rca, zitpiiliiirgaiiia zakrzcpicy

l-'odol¬inie leki itioczojfietliie redtikuja obrzeki iolźijet Ű Ü 'Ü Ü

135

'\=¬'.=j."iii t.o leki tiwrazliwiajace l<.on¬iiÍii'ki inieśnia se.i"ctJwegt.i

Farinakoterapia nici-i.-'ydoliiości serca obejmtije leki, ++

Leki stosowane W niewydolności krążenia

otln-'ificciiie upoślcdzo1'iycl'1 funkcji mięśnia sei'ciiii'egii oraz przcdltizenie życia. Leki intiga być z.asti',iso'i~i.-'arie nie tylko do leczeiiia tżlioroby poclstawcii-i"ej, ale tak_ze do i leczenia .niedokrwistosci_

'l'

I

7. i.1_jeinny1'ii dziaianieiri i.n.oti_*opi,iwyin. Do |c.koi-i-' dziala-

- -

¬

i

I

1 36

'C Z Ę Ś Ć Ill

I

R O Z D Z I A Ł 12

Farmakologia u.kładu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

Lek

Wchłanianie po podaniu doustnym _

__ Glikozydy naparstnicy Digoksyna

Początek działania

Czas działania

TW (okres p_ó__łt_rwania)

wydalanie w postaci niezmienionej

Leki stosowane w niewydolności krążenia

137

Dawka tera peutyczna _

zdrowe Serce

z

objawy prżeciążenia

: _

_¿I""-"_

T"5%

'l godziny

24 godziny

36 godziny

6Ü%

D,5-2 ngƒml i

Agoniści receptora adrenergicznego Dobutamina

NA

1 minuta

-=: 10 minut

2 minuty

9%

Na

Inhibitory fosfodiesterazy Inamrinon i milrinon

NA

3 minuty

Różnie

4 godziny

613%

NA

"'*".~"«"`arš.ości podane w tabeli są to Średnie war-ło.'àci dostępne '."~.-' piśrnÊer1r1ict~.'~."ie n¿iL|ko'."."j,"m. =`~.I_›'1~.

Rysunek 12.3 Wpływ lekow na prace komór serca. 'Skutki działania lekow .ub ich połączeń: (i) diureiyki iub riirraty; i2i nitroprusydek .sodu lub inhibijgryåíiž; '(3) połaczenie lekow działających inotro;nowo dodatnio ż lekarni roższerżajacyrrii riacżynia; {4} dobutamina i|ĹE›i digoksyna. Leki działające inotropowo dodatnie zwiększają objętość wy -rzutowa serca przy takiej samej długości włókien mięśnia sercow'ego, co zmniejsza ciśnienie żylne iobciażenie wstępne. Niektore wazodylatatory (np, inliibitory ÅCE) zmniejszają obciążenie naştępcze, powod ujac wzrost objętości wyr2utow'ej serca. Ważodjiiiz-itatory zmniejszają także obciążenie wsiępn e.

nie don-'c7~," [nie podaje się doustniei.

układ scrcowo-naczyiiioix-'jj-2 Działa inotroprzm-'o dodatnio [zu-'ir¿ksz.a sile slu1n:zt1), cltronotn:ip'm.='~.'o ujen_1.nie (zwalnia

® zahamowanie pompy sodowej przez glikożydy

akcję sercal oraz. drolnotrtipowo ujelnnic (zwalnia s?n__.-'bkość. p1'zew'odz.cr1ia bodż t"3Qt -1'<2 w układzie bodźc.oprzewo-

zk-

clZ.ącj¬_.-'iii serca). li'VśroLl inn}-'ch l.ekrf›'i-\-' dzialajac\_.-'ch inotropowo dodatnio ts.-'lkf_i digol<„s\."n¿i ma zdolność zi-'..'i‹_ji<..sz.ania

j 'c-a='7__|

*-Êš

-~ .=:

ku.rcżl.iwosc.i .serc.a i zmniejszania czt_Y_st‹:.›.ści jego pracy: Ponadto. digolcsyna |JoŚrc.dnio zu-'ie_;ksz.a napiecie ukladu

przywspołczulnego, a _jednocześnie zinnie_js.ża al.<;ty*wr1|)śc. układu wspołcżulnego. Z-atcm te efekty dzialania digolc® wzrost stężenie jonów sodu

sj.-"1t'}-* wplji-"w'¿1j a na pracę serca i p1"?tewodZ.c.n.i.e bod źców

w sercu ‹.}ra?. cżęści.o'wo wyjaśniają tak istotną

role w le-

3Na+ ® zmniejszenie wypływu JÜÜUW C612' -

r

l

Ĺ)ig‹'Jlcs}i'11¿1 powoduje nieznaczne działanie inotropowo

Å

'Å

włokien mięśniowych _

Qardiomiocyt _

W

ł j ji Ĺ l ij

-

®

@

®‹- -"*

Objwy:'ęr-ztuotośćwaserca

.

-

niewydolność serca

~

objawy przeciążenia

objawy małej pojemności

i malej pojemności

minutowej serca

rninutowej serca

i|_ir|IiiI||i||"ii¦ I i

Długość włókien (obciążenie wstępne) ---1'

Ęiierw błędny), l
powoduje skrotżcnic odstcpu QT. Hainuje przewodnic-

wodnictwo w 'L-".-'çżlc przedSionl
:':u-'it_,Ęl<-

two w węźle przedsionl<;o"wo-l.~:o n1r_)rt›\-'i-1,-'111, w ten sposob

-szając okres rel.ral<.Cji węzła przedsiimkrn-\-'o-kornorowego

'\-x-'ydltiża odstfi.-;p PR. Na koniec., cligolcsyiia powodtijtf

(rys. 12.4). _lcdnocz.cs11ie cli_gol‹..sj_„-'na z.m.niejsża napięcie

obniżenie odcinka ST. tworząc układ przypoIninając.jr kij l"iol<;ejoWj,-t

częściowo sptm"oclo\'\-'alle *w'}'ląc2.etiicn1 odr\.1cho'w'cj akty-

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. Naj czc¿st.sz.c dzialania nie|.¬if_i;".ą±'1z1nc

wacji w'społ.c?źulnej *w_\_-'nil~:¿=.ja._i;żcj ze wzrostu pojemności.

digoksyny ohscr'w'ujc sie w obrębie układu pokarmowe-

niinL1t.o'-.-\-'cj .scrca '».vy\'\.-'t')l¿-lrtej przez digolssyne.

git), serca i ukladu r¬|erwrJwcgr). ("Íżcst.o naj'wcz.eŚn_iejszynii

@5l(l'ÜCÊ|`llE

t-t-'cgri stçzcriia _jonów wapnia, na skutek zal'iarnowania

po.1i.i.py sodowej i__l\la', l<¬`-ATPazaJ w błonie komórkowej isa1'k¬'.'›lcmmic). Ÿlaltalnowanie polnpjl' sodowo-pota-

_

serca żrnnicjszciiic napiecia układu t-vspólcztilriego jest

DODATNIE DZIAŁAN IE lNOTROP(_)W'E.

dodatnie spowodowane wżrostcrri weu-'nątr7.k_om.o.rko-

i

układu ¬.-t~'spolcZ.L1l1tcgo. U pacjeiitfiw z nitfuo,-'dtJlnt'›.ścią

czeniu niewydolności i ilulj.-'cl'1 jtfgfi chorčib.

(1)

I

sarkolemrna

lÍ}i__.C_z_c›l.<¿s},-'lla może talfiże bcżpoš1¬cdr1io ha1¬nowac. ak-

objawami t.t'›l
t}-'u.-'Iiość układu w.sp‹"›lc.zul11ego. Z-Inn.i.ejs7enie napiecia

ty. lf'\-if,-'nilxają one że wżnostii steżcnic leku w osoczu i ża-

układu wspołczulnego w?..macnia dzialanie nerwu błęd-

ZW_y¬'c7.aj rnriga poprzcdzac w'ięl<'_SzoŠc pon-'ażn},-'ch obja-

nego na wt-;żcł żatolctns-'o-prz.cdsionkowy i prZ.edsionl~:o-

w‹')\-'if' tt'1ks}-'cz.1tyc.li.

sowej powod uje 'I-'L-'z.ro.st. stężeriia w‹_*wna.t.r2ko1¬no|_'l
i=i~'t'›-kornoro\s"y, a także .Zmn_icjs7.a skurcz naczyń krwio-

l.\la_jbard2iej nichcz.piccz1'tyn1 objawem t.‹ilc.s}-"czri}-'nt

sodu, a tyni samj_.-'m zlrinicjsżenie aktyi-".-'1u.'}.ści 'w¬_},-"micn-

nriśnj-'ch ¬=.'›.=j_„-'¬.fi."(i.i':11i¬j,-' heżposrcdliiln wpływern tiigoksfmy

powodr1'wan}"rn przez. digoksj,-"nę sa aryt.Ir1ie, a przede

nika sodowo-u-'apriirn-vegrJ, co prou-'.'±dzi do z1.nn.ie.jsz.enia t-tw-'pij-fu-'L1 jonów wapnia z kardiontiocytói-¬.-' (rys. l2.2_).

serce prawidłowe

Zwiększenie stc_'.zcnia jonów wapnia w c¬_$.fI.oplaz.1Iiie kar-

__ __

.

dio1niocyt.(n-\-' pobudza siat.ccZl.<;e. sarkoplazlnatycżną do ._

dodaLl‹;owego uwalniania jonów wapnia iw rezultacie

'

znacznego skrocen.ia włokie..n rriieśriitii-1-'ycli (sk'urc7.l.

_

.- '

Üodatitie dz.ia'lanie inrfitropon-fe tiigolcsyxlt-' zwicl-;sza .sż.},-'bkość skurczu mięśnia sercowe.go i nasila wzrost. jego

__ -' " "Owybjil*ręzutośćwa 4i _I

jctości un,-'1'zL1t.‹1*.\fe.j i pojemno-ści ininutoi-'~.'cj przy każdej

E

I

le

'

_

..--'*"'r' serce niewydolne

_

napiecia w czasie sl~:u1'c.zu. Ikn-x-'r›‹li.ije to z:wiel<_sz.enie ohdługości wlolfden mięśnia sercowego, jak wiclzirnj.-' to na

@ wzrost wydajności komorowej

r

T

I

I

I

I

I

Długość włókien (obciążenie wstępne)-ła-›

I-

'

j _

rj.-=sunk_u l. 2 .3. (lbjęto-ść i-'iw-'l¬7.r.1to'\-'-.'a serca jest to ilość k_rw.i

w}_„-'poinpowanej przez komorę w czasie każdego sku rczu, a p‹)jem11r.1śc' rninut.o'w¿-j serca określa sie jako ilość krwi un.-'.i*zL1cai1ej z komory serca w ciągu mi n uty. (2) WIłŁY¬lrV NA ELEKTROFIZ-l()L()GIĘ TELElC1`ROKARDIOĹŠRPLl\'l SERCA. lÍJigoksyna 1-1-'yw-'icra kilka po.średn.ich działań na elelctrofizjologiig serca. Powoduje zwiększenie napięcia układu prżyw.s poic.zul11cgo

.

Rysunek 12.2 Mechanizmy, za Ictórych pomocą digoksyna wywiera dziafüfllfi Í"0f|`0I1'owo dodatnie na serce. Digoksyna hamiuje pompę sodowā! l.Å"l Pazęl w błonie komórkowej, powodując wzrost stężenia sodu W R0* morce. Duże stężenie jonów sodu hamuje wymieniac? sodowo-v'."apI'150'. wy (Ex) i w ten sposob zrnniejsża wypływ jonow wapnia z kardiorniocytou.-'. iony wapnia powodują skrocenśe włókien r'riieśr1io'.r.-ych, wzrost ku rczliwości i zwiększenie objętości wyrzutow-e_i serca dla danej dłL|90ŠĆ' włókien mięśnia sercowego w' rozkurczu (obciążenie 'w'stęp|'|ej.

na iiaczyriia. Dcpresj.-fjlie. d2.i.alaniE'. digralcsq-'ny na t-x-'çzcl

i-t-'sz'}f'.st.k.im bloki przcdsitmkrn-'ro-l¬coIno1?ot='i'e i rożne ta-

przedsionkowo-komcii't_i\~„j¬.»' zwalnia częstość pracy serca,

chj_rar'yt.i11ic. Najbarclziej Lyponfyiii 7.ahurz‹_'nicm rytmu

co \-uj-'lc('›rz.}.-'st.t1jc sie. w leczeniu zaburzeń ryr.m|.1 serca -

sp‹'n~«"odowanję.'ni napar.st.nica jest tacltj-'kardia |_¬›r7.edsion-

migotaniu p.r7.edsi.ci.n.lcow (mh. niżej).

kowa Z blokicrn przec'lsionkowo-l<„on1‹_ir‹i\.1'„':~.-'ni 2 :l lub 3 :l _

Digoksyna 1-\-'płyt'-:a także lJe.zpoŚredn.io na elektro-

lfligoksyna rnoic także po\.'i.'cid(n-\'arĹ' arytntie. komorowe.

fizjolojgie serca. Szczególnie ważna jest jej zdolność do w}.'tn"a1'zani:±1 nicprawidlt'›i-'wi-'c.l1 im pulsow Wj-"i~¬rola1n.-'ch

U pacjentow leczonych c|igol<'syi.i.ą konieczne. jest monitorowanie |)o7.io.n¬iu potasu zc V.-'z-głodu na arj.-ftrnogciintż

spt'nitanic.zriy1Iii

działanie hipokalierníí.

potencjalarni

następczyrni

Ifzob.

1°.}'f.s. l2.-41). "la nicprau-'idło'w'a clepolarji.-*zac_ja pojawia -sie

Do riiepożądanycli olżijziwovi-' itctirologicznycit wywo-

Wcżasie lub nagle po prau-'id.łr_›\".'cj rcpolarj,-'zacji ipro-

ljn-='.-fanycli przez digoksj-"I1ę należą :7.aburżcnia widzenia

wadzi do skurczrñxsr dodatkowych (pi'ż.edwc7.esnj,-'ch

oraz chrolnatopsja

lub pobudzeń polaczonji-*cl¬|) oraz tachykardii (sza,-'iükciej

nt-*c.h kolorach). Ostre z.atruc.ie cligolísylią może 1-in,-'\-1-'ołatc

praca serca). Pojawiajacc sie potencjał'_\_.' nastepcże są spo-

drgawki .

(wid7.cnic libicktüw *I-'if' n.ienat.L.lral-

wodowarte przez. naclltticrrns riapl'yw jo1u'n-¬.-' wapnia do

U 1ne_żcżyz1¬i niewielka Łiktj.-na-'no (im. 1'-in. est.r{J'gc1¬io¬.-¬.-'a di-

kardic›rniocyt.ów, który prawdopodobnie. może liyc trywtiiariy żasto.so'u-'ariiern duży-'cli dawek digoksyny.

gtżilcsyliy może powodfiwačž ginck'on'1astię Ĺpowięlcsżcnic gruc7.ołow sut.l<„t'}¬.-'I-'jj-'cliji _

Ĺ]ig(›syi1:1 wpłj_„-'\~'¬.':='i na clcktrokardiograln serca (?.ol.¬i. TYS. 12.4). Skraca Czas trwania potencjałöw kolnoroW}.-'ttli przez przyspieszenie okresu 17ej_iolar¬_j-*2.acji_, a to

INTERAKĽJE.

lntcrakcje n.i.ekiorycli lekow z digoksyną

powodują 2.miane_ jcj wlascix-vośc.i

farmakologicz1'1}-'clt

I

|

133'

cz Ę Š Ć |||

I

R Ci Z D Z I A Ł 12

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

Lek

serca

Wychudzenie, nudności i wymioty; arytmie; podwójne widzenie; chromatopsja;

Wchlanianie glikozydowjest harnowane przez leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego i clfiolestyraminę Klirens nerkowy naparstnicy zmniejszają eliltiazem, chinidj.-'na i werapamil. Diuretyki powodujące hipokaliemię przyspieszają wystąpienie' to ksyczności glikozjrdów

ginekomastia; clrgawki

wystąpienie ciągłej depolarjrzacji serca / oraz skurczy dodatkowych i tachykardii

skrocenie czasu działania potencjału

1.

139

Częste interakcje lekowe

1

zwiększenie czasu refrakcji W węźle przedsionkowo-komorowjfm _ i zwolnienie szybkości przewodnictwa

Leki stosowane W niewydolności krążenia

Częste działania niepożądane

_ Gtikozydy naparstrlicy Digobyna zwolnienie akcji -

I

Agoniści receptorów ji-adrenergicznych Dobutamina

Naolmierny skurcz naczyń i tachyarytmie

Działanie zmieniane przez innych agonístów i antagonistów

Inhibitor fosfodiesterazy' Milrinon

Arytmie; niecłociśnienie; trombocytopenia

Nieznane

Rysunek 1 2.4 Elelctrofizjolugiczne i elektroltarctiograticzne działanie diguksjrnjr. Digoksyna zwiększa napięcie uklaclu przjnr-fspolczulnego inerw lJiędnj›)| ażrnniejsza napšecie wspolczulnego. Takie działanie zwalnia akcje' serca poprzez zr¬n`niejszer¬iie pobtidliwosci węzła zatokowo-przedsšonkowego. Wzro`s-t napięcia nerwu błędnego i zmniejszenie napięcia ukladu wspolczulnego takze zwalniają przewodnictwo w węźle AV, z~.'ric-kszajac jednoczesnie okres retra l<.cji. Zmniejszenie przewoclnictwa w węźle AV wf,fdl'uża odstęp PR w elekirokardiogramie. Wmięsniach komor serca digoksyfna skraca czas trwania potencjału czynnościotafego, co powoduje skrol cenie odstępu QT. Toks\_.'czrie stężenie 'l digoksyny może vsfjrwoljrt-vae przez caly czas depolaijrztacje serca, powodując skurcze dodatkowe itaclijrkardie. Dziatanie digoksyriy obniża odcinek ST, co powoduje zmianę welektrokardiogramie w kształcie kija hokejowego.

R EKG T pr'awidłoWy P

Q

5 układ tzw. kija /' hokejowego

aigakzyns

líl zwiększenie odstępu FR I

skrócenie l oc1stępuQT _

ittalcsj.-'cznj-fi'ch Ętalżi. 12.3). Leki zobojetniając.e icholestjrrainina zmniejszają absorpcje. glikozjrdow z przewodu po1<.ar11iowegr_›, osłz-thiajae. ts-'rn sarnj,-'in ich clz.i_a.lanie

_

Ĺ;_3_'şfci.a tych j1:tcjtY1it.‹'}n~'. l-“onaclto cliorzj,-', ti którj-'Clt odsta-

do l‹:i¬or.kotri-".-'ałegt'i leczenia pacjentoi-sf Z. ostrą nietftfydtil-

fa-'iorto r1igt'il‹.s'}-'1tç_, ska.rż.¬_tß-'li sie na j.¬±og‹_n'szenic olžijawow

noiscią serca.

1e]1orol.1y. (_łlil<(_›'z}-ftiy pra'wdopodolJ1'iic beda wciąż. sto-

1ÍŜ'o›l¬.'utarnina selcktyw-'rtic poliucl za ku rcz] .iwośc in ięś n ia

íson-'ane w leczeniu rties-\=}.r'clo1.ności serca w prilaczeiiisacżli

.~;crcro¬.-'t-'ego oraz zaz¬.-'i.-“}.-*'c.zaj pov.-'oc1.uje in niejszą liczhe epi-

_z inhil1ito_ra|n_i

zodów tacl¬i§.-'l<;11'dii niż inni agonisci [Š-aclrcnoreceptiżtcotaç

āitigi.r_itei1syi1}.',

lekami

inoczopeciliyrrti,

_-antagonistatni recej¿'>tt›rovt-' ß-aclrene._rg.iczn}Jcli oraz _i111¬n,-'-

np. isoprotcrenol. Dobutamina st}>'rn_t|li.1je także recepto-

tni lekami.

ry |5;,_-adi“cnerLs,;iczne W mieśniach gładkich ltaczyń lofwio-

Najczt;st.sz}-'iii 'wskazaniem do zastosowania (ligo-

1l
nriśiij.-'c|1, dzieki czemu zmniejsza się opór tiziczjftiititt-"ji

oraz obciążenie inast.ę_pcze serca. "-.*\"l':ifícźi\-s"t›sci icfcktj.-' działania doi)uta|n.in}-' zebrano

_szjfbki i nicregularnj.-' tj.-'tin l<;o1i.toi'o¬af1.-'. co |Jr.1Wc"f1ujc" l<0-

w tabelach 1.2.1.

.iatanie izmitiejszenic pojetnnosci ininutowej serca. Di-

mieszczono W rozdziale 8.

12.2 i 12.3. a szc7ztrgt'1l‹1t-s-'sf opis za-

-golcsj-'1'ia przez zwolniuiie j.i1'ze'wod 1tic.twa W '\sręžl_e pr7.cd.sio'nl<¿|.¬rwo-1.<;o_tnocowy'1_i.i_

i t'-rytlltiżt-tnie

okiresu

rcfrakcji

Milrinon

zmniejsza liczht; pohuclzeń cl‹'}c|¿1tkos-W.-'cli i tj..-"1ti saiiijjmi

l\«'li1rinon jest pochodną bipei'id}-'ii}', clziałajajcsfm ino-

zwal nia ry tni 1<.ot1toi'ot-Vy;

ttopran-'r_i dodatnio. Czastltini jest stosowanj.-' wlecze-

Przeciwciała wiążące diguksynę Fab

i~s-'yttiagajjącsrcli st.}-'mutacji n1ies1'1ia sercowego. Milri-

niu ostrej 11ie't@tf},-'cio1Ii_o.Ŝci serca oraz innjfch z.al1urz.eń "'i""~" ostrjrch zat.ruciach digoksyria stosuje sie fragnlen-

non jest inhibitorein fosfodicsterazzjf typu 3, enzy-

WSMZANIA. Przez wiele lat jit1cl.stat×.='oWytI1 wskazaliiein

ty swoi_st}fc.h przeciwciał Fab. Podane driżfglitit-r iinigą

mu, lcto\"}-Y |Jr7.ek.s7.t.aica c:f`tl\'“1l-* do nieakt)-"wne_j _lorniy

do stostiwania

sz}='bl<.o odwrociiž jej dzialania tt›l
5'-Al\flP. Wzrost stężenia cAl\"1P W |nir.iq,'t.:1ch imie:šniaclt głacikich nacz:~,.'n lcrwit›n‹›s1't}-'clt oclpox-s'íecln_io

glil<.r,iz?j.?dÓ*a~' riapa1¬st1iiej¿‹' była niew}'*dol-

nt_'›śĆ -serca. :mimo rtiepets-'iiytfh l<_orz.}f'śc.i terapctitjfczin-'ch

tc1¬¿tj¬1et.1t.yczne. lirzj,-' podawaniti tych lekow 7. (ligt}ks}-'rią

i z.1tacz.11ych

należy z.achowac pi'zj,.-"najntttiej 2 godzinne przerwę. Diltiazein, tżhinidj.-'ria i werapaniil zn:tniejszaja lrdireiis nc.rkoss-j~.-r cii_g‹:›l<.sję.='1.¬|_j„›; co po¬'a-'oduje wzrost jej stężenie w osoczu

zdrowia spowocłot-\-'ana dig‹iks}rn_ą jest prawclr.ipodobnie

działań

n.iepożąda1¬i}-'ch.

Po[:'i'aWa

startu

i-t-'}-'padktit-sfa słaljcgo dzialania i1it1t.|¬ript)n'"o dodatniego

Agon :Talci B-adrenoreceptorów

srfafięlcsza l'f.t1rczli'woŠĆ niięśnia se.tcowego

iptiwrirítijc

Dobutamina, ztjgririisttt ree.epto.ro¬w [Š-aclrene1'gic:zn}-'t:li_. jest tiajczescicj stosowanyin lekiem u pacjetitot-'i-' z nic-

1'oz.szerze1tie iożjfslca n:icz¬j~'i1i‹n\-'ego (zob. rys. 11.3). rapii pa'cjetitoW Z _|ii.e'n-'}-'dt)liiriśtžią serca oporn}"c.h na le-

i\.-'lilrinon jest zazi-'t-=}_„'cz±ij t1;ł}-=w.'=i11}.-' do lo^ot.kr_it.r¬a.-'ztłej tc-

i tritizliwtisć x-s-'ystajnicrtia olnjawčii.-1-' ttiksycziiycli. jedno-

_lëlís Łazltaczmifi wc-ześniej. clígtikssfnzt zwi_ększa napic-;cie

W}'t1tilr1_osc.ia serca. 'v"'r'skaz.aI1ie do podawania ts' lo¬ot.k(}ti¬t-'rał}.-'ti_i., ciągij-fržn za-'lcwie c1oż}."ln},-'in jest ściśle ogra-

czesne st.tJso¬a-'anie nftr1nie11i‹iIty'ch le.ktŸn-'-.fi ciigolcsj-"11}.=" Wymaga ztnniejszenía jej clawki o pol‹'.'›x-'›.-'e imonit.t_'›n_'m-faitia

układu p1.*Zji-'ts-'społczulnego. jed.nc>c_zeŠIiic zinniejszając ak-

-niczone do ostrej nlet-'vydolnosci serca oraz wst.rząsn

i starszj-'ch dzieci oc?.elc_t1ja_c}rch na transplantacje serca

tj.-'wacje ukladu wspoleztiiiiego. l1'tm-'cidtiję to z.wol1'1ietiie

iíardiogennego. Znaczna poprawa kliniczna u pacjen-

oraz W innych j¬›roble.rnach klit1ic.z.n'j.-*eli ts-j~.f11i.ag:tj:i¿tf}'ch

poziomu digfilc.s¬jrrn,-' W osoczu krwi. l\lależ}.' takze zacho-

akcji serca, rozszerzenie nztczyń i zmniejszenie ('›hcia;`:ct'ti&1

tow zz ttieis-'ycirilntiścia serca ws-'.ste.pt1je tv ciągti

3-.Š dni

z'~.-tfiekszeriia 1ct.1_rc-.?.liWrJści inieśnia st:r'ccin-'egti. Nlilrittoii

wać duża ostrozitośc., stosując razem glikozjftijf i ciiurc-

nastepczcgo; .l_`J.i_¿'_2_§o1s;sjtf"t1}-' nie stosuje się natomiast W lecze-

.liiągłegrx w.l_eia@"u dolJuLa|n_i_n},-*. a L1 niel
podany' tlozj,-'lnie poprawia tt-'a1'tosc.i. lterncidj.-fiiaitiicziie

tyki. `1-"Iipokaliernia tt-jsftsftilëirtzi |_irze2 leki moczopędne

niu 1^o7,l<;ut'cz.on-'cj iiieti-fjrdriliirłści serca. W ktorej nie obsel'-

13Üp1'a\-¬'."a jest ‹ih.ser\-¬.-'o".-'i-'alut podczas 30-clni.o¬wcgo lecze-

i stan klilticzmj-=' pacjentois' 2 zaav›."ans‹n-sfana riict~\'}fc|o1-

może przyspieszać pojawienie sie objawo¬a~' tolcsycżznjfch

wtije sie upoŠlec1z.e_ti.i.a k'u1'c.zliwosci mięśnia scrcottftżgcü.

nia clobutantirią. Nie ma dr_1wt_1d‹':›w na to, iż taki sposób

nością serca. jednakże. długotrwale stosotwanie rnilri-

(_Íhoci.az badania kliniczne Z uzj.-'ciem digtiksj-*ns-' HÍÜ

lficzcnia zwieksza czas przez),-fcia, a okresowo duże dawki

nonu moze ¬'a-'"}-'\-*'.-*c›ł}-'¬i.*'."ac'T r.roinbo.tż}-'t_‹ipenie ikomo1'oWc

Nalezy

t-t-"j,-'kclizaijv' zn-'iększoriej przcz.},l'u"¿t|nr›sci osob z' _t1iet-t-'}-'dol-

nttigą nasilić srniertelno 'Isfix \-'V zwiazku z ttfln _ wielu spe-

zaburzenia rs-'trnu pon-'odującc Wzrost śtniertelności

talcże naclinienić. iz sama hipokaliemia moze bezpośred-

iitiścią serca. wskaz.al}.-' jednak na zmniejszenie t'ibjat'»"Ć`M"

u pttcjeritotsf 7. ost.ra_ niew}='d(›lnošcią serca {talJ.l2.4_i.

nio s\'}cts*c›l_'}'\-sfać zahurzen ia rytmu serca.

cliorobj.-'. spadek lic.zlJ'}-* hospitalizacji i pop_t'awę_ jakości

Cja1ist.o'w 1_1'~.-vaża. ze .stosowanie dolJt|LarIi.ir1V oraz podobnie dz.1aiaj.ąc}-*C11 lelcow jwowirino h}."Ć ograniczone tj,-'iko

digok.s}'n_\¿', w'}-fnikajacj-'c.it z nadniiernego l"ilokot-¬'.-'ania jioriips-' sodowo-porasowej W kardion'tiocj_l-ftach.

i zmniejszenia

alstj,-'wattji

układu

nctirocndtmkr).-ftinego.

`

c7.enie st.al1clarclo\-".-'c. Stosuje sie go także tt niemciwląt

J

l\-*limo tj,-'ch ograniczeń, milti.no.n jest pticlan-'art¿\_~" u nic-

__1

140

I

C Z Ę Ś Ć Ill

Lek

I

R O Z D Z I A Ł 12

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

ý

Leki działające inotropowo dodatnie Amrinon (wczesny inhibitor łosfodiesterazy) Porównanie diçjoksyny z milrinonem Porównanie digoksyny 2 placebo Odstawienie dlgoksyny

Badania

Facker et al.'

Wyniki

Amrinon zwiększał współczynnik śmiertelności u pacjentów z ostrą niewydolnością

Bißianco et a

Digoksyna była lepsza niż milrinon; milrinon powodował arytmię u większości

DIGŠ

Digoksyna nie zwiększała współczynnika śmiertelności, ale zmniejszała współczynnik hospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca i z innych przyczyn Pocjorszenie objawów klinicznych niewydolności serca wraz z odstawieniem cllgoksyny Pogorszenie objawów klinicznych niewydolności serca wraz z odstawieniem digoksyny Milrinon zwiększał współczynnik śmiertelności u pacjentów z ostrą niewydolnością

pacjentów PROVED'“

PRÜMISEE

5El`Cå

Wazodylatatory Kaptópril

SAVE?

Enalapril

CÜNSENSUSS

Enalapril

SÜLVD9

Porównanie enalaprilu z jednoczesnym podaniem nitratów i hydralazyny oraz z placebo

V-HeFT-lllf'

Inne leki Karwedilol

AUZ-NZ”

Karwedilol

PRECISEÍÊ

Karwedilol

U5 mild CHF”

Porównanie karwedilolu i metoprololu Zastosowanie kandesartanu i inhibitorów ACE Spironolaktón

CÜMET” CHARMAdded” FłALE5”°

'- ř-'

Ufh.

Leki stosowane w niewydolności krążenia

141

nic sie arigiote_i_isyn).-' ll z i'eccptoraini ATI oraz ".='ry'„¬i-'ti-

lują talcie samo działanie lÍar1nal~tologiczne ikliniczrie jak inhibitory ACE. lr'\" p r7.e.ciwie1"istwie do inliilaitorou.-'

serca.

RADUÄNCEB Milrinon

wggo, co inoze tit11'1'taczyć ich korzystrie dzialania dotyC' Ű ífyci a pacjcritow z i.i.ieW}fdfJl11t)ścitj .scrca. 'TG

_jgzącif cl l'

I

Kaptopril zmniejszył ryzyko wystąpienia zastoinowej niewydolności serca o 31% u pacjentów po zawale serca z dysfunkcją lewej komory' Enalapril zmniejszył współczynnik śmiertelności O 40% W czasie 5 miesiecy u pacjentów z ostrą niewydolnością serca Enalapril zmniejszył współczynnik śmiertelności o 18% u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca; zmniejszył takze ryzyko wystąpienia zastoinowej niewydolności serca o 37% u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory Enalapril zmniejszył ryzyko nagłej śmierci o 36% Li pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca; jednoczesne zastosowanie nitratów i hydralazyny zmniejszyło współczynnik śmiertelności wobec placebo, ale w mniejszym stopniu niż sam enalapril

Karwedilol zmnieszył współczynnik śmiertelności i zwiększał frakcje wyrzutową, ale nie zmieniał tolerancji wysiłkowej albo ogólnej oceny u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca Ka rwedilol zwiększył tolerancją wysiłkową i zwiększał frakcje wyrzutową u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca Karwedilol zmniejszył współczynnik śmiertelności, zmniejszył współczynnik hospitalizacji, zwiększał tolerancję wysiłkową oraz poprawiał ogólną ocenę u pacjentów z łagodną zastoinową niewydolnością serca Karwediiol zmniejszał współczynnik śmiertelności w większym stopniu niz metoprolol Dodanie kandesartanu zmniejszyło śmiertelność

dzialania inl1ibit.orr'n-ir ACE {zol¬.|. rozdz. lÜ). Na przy-

.niu ncfropatii ctdcrzycowej, nadciśnienia oraz niewydiiliiości. serca. "i-”\-"łaściwości la.rinakologicznc tych

l'~:ł.ad. ."\RB nie wywołują pi'z.cs-i"le1cleg‹_i kaszlu, który pojawia się t13-20% pacjei1t.i"›w leczonych in.lii.lJi.t.orai¬ni ACl.Í.

lelcói-y' opisano w rozdziale l.(l'. ;-”'_in(r3,'iiitensy1ia .ll ma lcillta działań, które biorą udział

sartari zinniejszaja, sinicrtelri C' Ľlfls.*-|"'jn. ili.cz.bę_ hospitalizacji

'

Baclania lcliniczne wylciizsili,-'. ze wal.sartan i kancle-

y\.'pat‹},_i_{ei1ezie nicwydolrioŚc.i serca; są to skurcz naczyń

u pac1jcrit.t'›i-¬.-' z riiewydolnością serca. Blokery rcc.ept.órrÍ1w

oraz zy»-"ieltszcriic =.-vyclzielania aldostcroriu i borino n u an-

ai'ij5'i‹'i'te11s'_i,-*ny vi-"ytiajij sie tak cfektywiřie, l_ub ewentualnie

ryditiifetycz.neg'o. Ramipril, erialapril, lizinopril iinne

niewiele 1¬nriie.j efelctywne, jak inhibitory ACE- w lecze-

ÄĹÍE-l działają poprzez rozszerzenie naczyń z.yli.1yc.l1

niu nicwydol.n_ości serca. Wic¿lcsz.i'is‹ř ai1toryt.et.ow mc-

itet.ii.iczycl'i oraz zmniejszenie wydz.iel.ani.a wspomiiia-

(ly'cz1¬iy'cb "uważa, ze ARB nie należy st.os‹'iwaČ zamiast

j¬jyc'.l¬i x-¬.-'yzej dwoch l¬ior1'i'io11iÍiw. Dziiiłziiiitt t.o z kolei re-

inhibitorów ACE wlcczeniii nicvi-'}-'dciliiości serca. ARR

dukuje ohjctośc osocza, cisnienie zylne i poziom obrzij-

.sa szczególnie wskazane. u pacjentów 7. niift-s-j','diil1it'i.Šeią

k‹Ĺ'iw. ."'\C1Ê-l., zmniejszając ciśnienie tętnicze i obciążenie

Serca, lttorz)-' nie tolert1_ją inhibitr_n'i'i\-'¬r ACE-. `r'iÍslcaz.a1¬iia

iiastepcze. inogą prn-x-'odowac zt-'i-'it_:_kszcnic rzutu serca. Ponadto przeciwdziai':iją nicpoząclanym działaniom aii-

do takiego zastostnfsfiiiiiii walsartanu zostaly zarejestro-

gic'ten.sy1iy, kto1'a bierze udzial w przebudowie mięśnia

Vlr' dodatku, w l_¬iada.nit1 nad oceną .Šrnie.rtel.noŠci i zacho-

scrcrn-¬.-'ego Ĺkoinór .sercaj ii pacjentów z n.ieW_ydolnością serca.

rowalności [(ÍH,f\R!\fl-Acldedj ¬wyl<_azanii, ze pacjentom

wane przez i'\mc1'ylcrir"isl‹cą .Pi.ge_1icje ds. Ź),-'w1'1i'›ści i l_els'.Č:›'n-'.

l_eczonyn¬i iiiliibiroraini AĹÍE diidawa1'1‹.'› ARE. Nlielcrifi-

cnalapril iinne ¬waz‹_i-

rc ±iutoi'ytety rnedycznc rcl<.o1'1iendują dodawanie ÅÍŁB

tlylatatory ziri.niejszają wspołczynni_lc śmiertelności u pa-

w terapii stabilnej riiewy'd.olności serca u _pac.jen.tó¬w le-

cje.nto¬.-y z nicwycltilnt'›ści.ą serca. Badania Ĺ_ÍÜN"SEl\lSU.ÊŜ

czonych inl1ilJi.t-órami r-'\(ÍE i [Fl-blokeraini.

Iak pokazano w tabeli l2.4,

Hydralazyna i nitraty

nik sinicrtelności o 4.Ü'% wšrócl pacjentów z ostrą nic-

Ĺiiazotan izosorbiclu. przede WsZy.sr.l
wydtiliiością serca. inne baclania zaś, \"-HcF'I`-lI (The

śnie glzidlcie iiaczyń zyl11ycl'i. natoiniast hyclralazyi'i±i

\"Ífist'›dilat.t)1" Heart lrailure Trial) wyltt-iztliljş.-', iż enalapril

i'ozszei.'za g'l'‹'iwnic rtiięśriiówlcę. naczyń tcgtniczych. Polączenie tych dwoch lelcńw zmniejsza obciążenie wst.t;p-

także zrnniejszal 'wspołt:zyi'i1iik Ś1I1ieifteli1‹_išt_ti ti pacjen-

'Êi9í". '- Paccer, M.. et al. -Ciifc-alation FJ¿l:2?93-2?F39, 3996. "* Packet lvl., et al. N Engll fyled 33-4:'l3‹fl9-1355, 1995. 1*' Pool: Wilsc-n_. PA., et a'. Lancer 362:?-13 2Ü03.

odpowiadać za nielfgtore korz.yst.ne oraz. niepożądane

5;¿¿jj¿'j tworzenie :tnjriiiterisjj-'try II i są sr.t_isowai1c w lecze-

Sttidyj pr_)t.wiei"dzi'ly, ze enalapril zinnicjszal 'n-'spolcz.y'n-

Spironolakton zmniejszał śmiertelność o 30% w ciągu 24 miesiecy

ACE-. .ARE nie hai¬nują_ rozkładu bradykininy, co inoze.

Inhibi tory enzyrriu koirri"ei¬t.i1jąccgo angioteiisynę zmniej-

{_`l`hc Cooperatii-'e North Scandiiiayian Enalapril Sort-'i¬¬.-'al

;ECE - enzym konwertii_jący anrjiotensyrie. 'Fac.'ter, l'¬.'l.. et al. Circulatiori Í"EI: l'Ĺl38-lÜ4_?, l9-8-'l. 5iBiE¦|¬-co, R., et ai. N Ençjll l"J'ed Ŝł?Ü2Ei.?]'*-'Ĺ'›‹Eš3. 7989. 5 Digit-alis lriyestacjałior-al Group. H Engl Med 3-3E›'52“i-533. l'=š|E1i.=', " Llretsky, B,F,, @r.;1|,,l.¿"in1{_o|- (_'a|'oio| 221955-E16-2, 1993. "= Pa-cker, ł'.-l., etal. bl Er'-gll lt-led 32931-J, 1993. 'Ê Üacker, l`~rl.,.et al. `\l F_=1c.| l'~z'lecl 3;'5_j¿j5ş3. 1¿j„."-¿_1ggç"_ F Fłeiłer, l~.'l.ø“'i., et al. l\.' Engl J łiflecz' 32?:6rÍiEIl čJ"Ê", '992. * 'COl¬~lSEl“'¿5l_JEŠ lria' Št.1'íiy' ířrotip. N Ergll łyleo 3*- 621429-1435, 'lPiāĘt]"_ Q 5'Ü:"y"lJ |n~.fes'tigators_ N Eng-;ll lyled 3252293 3'ĹÍ'2. |':`ł9l. '“ Col'r', J.l“'.., etal. l\ Fngl _l ł~.-'led "325I2§'.`Fi-302, `9Fil. `.=f"„ust.'alš.a - ł~lew .?ealand I-leart z'-`-ailure Research l'.`.o|l.3lziczj.3t'._-'i='- Gr-grip, '_¿,j~,¿.;¿1_ 3¿j§;3;-'5_33{j„ 'i' Ęlclyl'.|riay, ..l., et al. Lancer 352275? Ê"7l, 2C'Ü3. ”"` Pitt, B., et el. l\ lžngl J ły'-ed Tir-ll;?Ü$'~?1 1' 1999

jnhibitory enzymu lionwertującego angiotensyrię

tón-' z przexi.-'lckłą nie.w'ydol_ni_1.ścią serca skutec-zn.i.ej, niz jednoczesna terapia nitratarni il¬iyclral.az¬yi1ą_. W' ha-

ne iriaistepcze serca. pro'a-'aclzrjc do obnizcnia ciśnie.nia

dariiacb Sr\\ł`E {"l`he Stirviyal and Vcntrictilai' Enlarge-

serca. le.clnoC7.esi1e dzialanie diazotanu izosorbitlu ihy-

ment) iSOLVD (Studies of Left \5'e1iti'ic.ii1ai.' lflysłiinc-

di'alaz.yi1y jest bardzo podobne do t.cgo, które vi-'y"n"oliiją_

Żylnego i obrzekow ora_7. ¬w7.i¬tist.Li pojeinrtości min utowcj

tionl 1-'i-"lx-'l‹t<'iz:ii¬it_:›, że terapia kapt.oprilen¬i lub cnalaprileiźn

inhibitory aJ1gi.ot.ensyi1y. `i'\"' baclaniacli \"'-HeF'l' |[_zolJ.

I-apobiega przejściu fazy lüeztihja'-.ymm-*ej do riasilonej niei.rycliili1oŠc_i serca, Piatlania potwierd.zają l‹:r_ii¬zyśrźi 'i-".-'yiiika-

tab. 12.4) 'i-\-¬yltaz'ar'i(i. ze polaczenie tych dwóclt l.el-:ow

jące z wczcsricgo roz.poc.zęc.ia leczenie inhibitorarni AĹÍE ii pacje_ii_tów z bezobjawową riiewydoliiriścią serca.

niz. stosowanie cnalaprilu. Z t.egti powodu _jednoczesna

U c.horych z ostrym zawałem serca lec.zo11j,-*ch in'fiibir.orai¬ní Af_Í.lÍ Stwierdzono zwięltszeiiie Wspi'›lcz_yi'irii-

zmniejsza śrniert.elm_iść bardziej niz. placelm, ale mniej terapia diazotanein izosorbidu i In.-'clralazyiią jest czasa-

l
przez (1 miesiecy bez zadnych |Jo¬n-'ażiiych działań nic-

izosorbidii. l.nhibitor}_.-' ang'iotcnsyii_¬y clzicli się na inhibitory enzyinu ktiiitt-'ei'ttijącitgci (ACE-I) in-¿1;¿. ¿=mragt'i1'i.istów

rni stosowana u pacjentów z iiien-'yri‹_›lni›sciij serca, którzy nie toleruj ą inh ibi_t.oi'ow angiotcnsyny. li-'V tych samych badaniach stw.ie1'tiz.onii, ze u czarno-

W piersi.-'sz.}-'cl1 2-'-li. godzinacli od pojau-'iei1_i.a się ol.¬›j:1wow.

skorycli pacjeritow zauwazorio rnriiej lcorzyści terapeu-

pi›ża,dany'c.li.

reeepton':'w dla a1'1gioT.e n.syr1y. l(orz.'ys tnc d7.i_alanie lclto\-"‹'

Specjaliści tiwazają, że to lcorzyñstiie działanie wynika z ha-

t.ycz.1'iych Z ?.asr.oso'i-'i-'ai'iia iiiliibitorów .=\(_ÍE niz u biaiycli,

1"Ü?757*7'3f?"?1lłtC}.-'tfh naczynia ki¬w'i_oriośne W riic'i-'i-ji,-'d‹:'.il_iii'i±'+ci serca \-1-jynilca z. ich zdolności do ieclukiiwania ciśnienia zarówno w układzie zyliiyin, jak it.ęt..niczy1¬n. Obniżeiiie ciśnienia zylnego zinnicjsza c›brz.i'¿ki_, a rozszerzenie tętnic powoduje reclukcjc obciążenia _nastep-::zcgo oraz

mox-ya nia przebtidowy mięśnia scrcois-'egci 'n'*y¬n-'ołrinej przez

natomiast. efekt lecZ.ni_czy hydralazyna idi.a.zotanti izo-

arigii'it.ei1.syi1i; ll, lctńra powoduje rozszerzenie izeie1'1cz.e-

sorbiclu byl większy u cz¿=ii'riosl¬tc'›.r'j_„~*cl1 chorych. Ostatnio

nie ściany serca oraz pfns-'ii;lcsz.c.riie obszaru zaw:iłi_.i.

Z.alconczone liiaclania ,,Nie1"q,-ftitiliiiiść serca Ałroan1ery¬

Blokery receptora angiotensynowego

elfekr połączenia liytiifalazyiiy z diazotanem izosorl:iiclu

inowląt oc.zckLijąc}»'ch na transplantacjç serca iiawet

LEKI ROZS?ERZJ'-UĄCE NACZYNIA KRWIONOSNE (WAZODYLÅTATORY) Do lekow rozszerzającycli naczynia lcimrionośiie, sr.iiscn-'i-'a-

l~tarió'i-\."” clósrarczyły dalszych dowodów-x-' na koi^7.ystr1y

"".'.*"Ĺ`-ll W lüczeniu iiien-'yo1oli1ośe.i serca. rialezą inhihito.ry

wzrost rzutu serca. \'“y' dodatku ii1l_1ilJittn¬},-' a.i1giotei¬tsj_i-finji'

Blolcery receptora dla ai¬ig_i‹_ir.eżnsyi'iy ll {_AÍłBl, takie jak

na pi'ze.ż.y¬a':tlnośtÊ czarrioskńrycb pacjcntos-'i-' z. riicwyclol-

angiriteiisyiny oraz połączenie l1}-'di¬alitzynj_„-' 7. cliazotancrn

zwalniają albo odtaracają przebudowę mięśnia .gefco-

Walsartan i lc:tndesart.an, selekt'yWnie ziniiiejszajzj łacz.e-

n0scia_ serca.

-

f

l

142

C Z Ę Š Ć |||

I

R O 2 D Z I A Ł 12

Farmakolegia układu sercowo-naczyniowcgo, nerki oraz krwi

I

Leki stosowane W niewydülnośei krążenia

143

Nesirytyld

t.erleL1l~;i1'1}'. Ĺ"_Í}*Li`iki1'n,-' t.al.eże _ptii-v{“›dL1ja przerost |'11i0c"¬,-'i<'j¦.W

Ncsiryiş-'Li {N.»\'i'aeL.'eia) jest. lbrrna ludzkiego peptydu

i apt›pt0ze uraz przeliLid‹m-'e rnaeierzjil' wewnatrf¿l
Itatriuretyeznegn

lW'i'i, l
szania dzia.-'ein 0ra.z n.'1leż}-' ich j¬=':¦i|il"‹>1'11¬i‹1'i-'»"aL" U 11i_0i'.lii-=„'nści jirigi11“sze1ii:i sie stanu ich zd1'n".'»-'ia tniegrdzjş,-' 4 a Ill ty-

Ltiści f.'›s(›eza, co zmniejsza p1'zeeiąz.e1;1.ie krążenia W wiele-

ggdnif-:in terapii. jeszcze przed iii-*ji-fst.:ij_pii±nie111 pe:|Jraw}.' Stanu klinicznego.

-szošei |Ji"§'.}-'j1¿1Lllā‹"›\-\" ttie“-.*+.*ję.-*(if}'l|1t_i.~šci serca. l\lal.e:`r}" zaehu-

typu

B,

uzj.-'Skin-'a1'1egi›

7. bakŁe.1'ii

1:.`s::liericln`.ri cali z uźşfciern t.echnt.1lr_igii |“el<;'a111l)iru›'›.-i-'anegci zdeka1r1|Jensa'wana iiiei-Ę-,-'dciliiościii .serca z ubjawa1n,i

I{‹i1¬z_ş.'.Šci ze at.‹.›se›wa11ia [-3-bl0l‹.e.1-i”iw W}-*1i.ileaja ze ;¿¿1_¿,j_ ności tj,-'eh leleúw dn zmniejszania nadmiernego p0|Ju_

duszlmśšei dją,-'sp1"1{'›e_) 1-".-' czasie udp(›cz}-'1¬|l
dzenia u.l.<.ladu ".1f.spÓiczL1l11eig‹) W sercu i krażeni.u iL1j_¬,3_.

malnjş,-'ln iaysiilfli.

cje|i.tĆ'u-' z ni.e\-1-'}.'Llcil11‹_iscia serca. Kilka badań l<„li1'1iezr1'j.'.;;1~j

_l_Í`›'Í\l."\. le:-;t On zatwie1'd¿0n}" dt) leczenia pā.ieje_n.Ĺ':"›'w ze

kj doeelm-"fej. ktfira 1.1trz}-'1t1L1je sie przez kilka iiiiesicgtży. Ÿfihj-,I-;ge jan-\,-"in11i być pod .stała ktniutalą 'iv czasie zwięk-

Diuret}fki pętlowe (np. bumetanid, fumsemid i tnrseiuidj .maja \-".-'ielesza alfityi-x-"ność natriureL}'ezna_ niż inne rodzaje diL11'et}="kó'n-' i są 'n‹".sl<.azane dc' redukcji ulije-

".-".-"ac duza 0.su'0ż.|mśc pndezas stosowania ciiiiretji-'leói-i-' pL;_t.li'ii-i.-5-fcli, alu; uniknąć iiadmiernej diurezji-', ‹;›elw‹'Jdr|ie-

A|\|TAGoN|śc| ALDOSTERONU

nia i zaburzeń elel
N esi1'},-fijifci wiąże sie z recepttirem dla cylālazy giiany-

na-'k:iza.i0, że ni.e.ku'i'1'e li-blc:l‹;e1'}f. szczergčilnie lf¿¿111"¬;-1.-';:;¿;11._.

lanciwej W rnięšniach gładkich nacz_\_,-'fi i l<.U1nÜrl
L¬|i0nl~ca, pm-iftidtijac wzriist we.¬a-'11atírzküm.ć›1'l&n\-¬.-'egti stę-

lol. 11'1eti›j}i."nl0l i 11i.s0pf'e:›lnl, sa |.<;e:rz},-':~st.11e dla _pacjentrh-'if' z u1niai'l<„(n-i-'ana. 1i.iew}~'Ll‹ilnośeia .serca spim-'iidt.iW'a11ą dvi,-_

amagunistanii aldusteronu kt›nkurujae}~"tni z aldnate-

pfiniewaz hiptikaliern.i.a zi-'i-'ii-;lesza dzialania t.{›ln}'_ I`}iL1i'et}-'ki liazydn-

żenia cjş,-'lf.lie.zncgc› gua1¬L0z.}-'nütnünufusftiranli (_c(_¬-|i\fl['}.

funkcją sktlrezim-'ą let.-'i-'ej l~1t›1¬n0 rj,-';

ranem u rece_j_Jt0r :ninel'alukf›1'L}1“l§.Didovqf W kanali_.l.<.acl1

we W n.ien=}fti‹il1'i‹iŚei Serca st.üst.n-'-.fatie są W pr7.§,tpadkael1

ĹÍÊ,-'ldiczltj-' GTR-'IP dziala jako przekaŹ.nik drugiegn rzędu

nerki i iniu,-'ch tkankach. Leki t.e działaja .na. ne.1¬l<.i, pawadujae. za-'iekszenie a-'ytlzieliiiiía j.u1iöw -sadu, z111n.iej-

nie iq-'iiiagzijacjich I"0r.«;tiw11ej diL11"e.zj:.

i p‹_n-x-'odtije mzszerzettie 1't1içś1¬1i gładkich naCz}f'ń żj,-'lin--'iżh

"¬«'\"'iele uwagi zwiazanej z te1'aj.¬iia liiei-'Q-'dnl1i
i t.etnicz},-'eh; W ten !spf_i.si_i'l¬› Zm.n.i.e_j5z.a Się ciśnienie Żylne

jest ¿1t\t.¿i;_.;r_1|1ist¿¦j 1'e':źe'pic›1"ónf lij- _i ß.¿-adrenergi';źz1t},'e.h,

S-zenie i-i-1.-'Llzi.ela|1i:i jm¬i':'m-' potasu, przez ee nfs-¬a-fierzija

d iu re t.\-fl<‹"n-V.

i tętnicze l1paeje1'1t‹1'›\-".-' z liiiru-}"dtilntiścia serca. Badania

pet-1.-'udaje un takze 1'nz.sze.rzenir.: naczyń przez zahlukim-':11'1ie receptu1'i"m-' dl. "`1.-'V dodatku l
uinia.rk‹m-'ane dzialanie iiifieziipqcltie. L7. tego ptii-i-'i'›cli.1 5-;pim1'1‹Jlakt.";›n sl&.lasj.-'filum-'arin jaka diuretyk ciszczedzajacy pntas, a jego dzialanie fainnakol0giez.ne uraz 1.-i"sl<;azania upi.sa11':› W rozdziale. 13.

kliniczne 'i"›,-':¬_.-"'l<'„{iZai`y. że 11.esii'}-'L'}-*cl ¿1'1u1iej.sza ciśnienie 'zaklinm-\-'ania W naezj.-'niael¬i wii›śniczl<‹.n-\-'j-,feli płuc, kt.ó1"e

I

Sp.ir‹›1mlakt¬:'›11

{Ai.r_ia(í'1'()N1±}

i ejflerencm

{1N5[*.[¿_..-Y)

.'¬'a_

\'^\" rüzdziāile l 3 upiaann 'wl'aści\-x-'liści fa1'mal<;0lt_igiczne

Leczenie N|EwYDo|_Nośc| sERcA Celem leczenia pae.jenló¬a-' z niet-\-'}.-'d<}l1i.üścią serca jest:

jest kliniczna 111ia.1.'ą_ ci.Šnienia z}~'l11egi'J i ‹›hLti:ş,że.11.ia “¬'.-'-.='stçp-

fiflllfi W f07d'¿. 9), przeciwzapalne i przeeiwapi›pt.uti,fi;;¿-

iiefgti, W Len .spnsńh zmniejsza się za-stój żj.,-'łin-' i du-sznosć

ne. ji-*'.fspie1'aja‹.¬.e l<„fJ1¬z1~,'.stin_j.›- {¿.f,¿|,¿T W 1~~,jL~_¬„.=„.=1z,,'¿1g|;1@§¿-fi ¿.,'¿.ş|›.

u pacjentńi.-\-' ze zdekDI11pe.r1stn-1-'ati a 1'1iLti-'ej-'cifiln‹_¬±ŚC.ia serca.

a jego eliminacja nastepuje w \-i-'jj-'tiildi wet-'ma,t.rzl‹;D1nó1'-

ca. Dziel.<.i [emu l
küwej p.re|t.enliz}f. Lek ten lnnze l)}-“Ć .slcison-"aIi},-' "a-'1¬ntJ-

za-1tt'm-'iw ezest.‹_iŠČ' l1f15pit.:1li7.¿ąqji, jak i §mj¿_~m¿|n0__ą¿ C1-u,1¬}_f¿|,

kli|1ie;¿.11j,-'eli i.nl1ilř›it.‹}n”}n-' E±1.igi(ite11sy11}-' oraz [:`|-lJlt_)l
i 1'Jdj¬i‹n'x-'ieeliiie ć'wicz.e|1ia fizj_»"ez.ne (ramka 12.1). Chcseiziż

_imterapii lub d0iącz.an'y dt) inn}-'eli .selieitizittñw l.eczenia

7 “iÜ""'*"}"f10]-U0'-Šflłi S'fffl`L`-a. Iíarwedilnl jest obecnie li-flciem rekimnie|.1‹¿l‹.'›u-':.u¬|y'i11 dla wszj,-'.sLl<~iel1 j_¬.'aeje1'1t.‹'›n-' z nlijawiiwa nie'i-\-'}f(i‹_1l.r1nśeia serca, bez i.~;tni.i.1ej¿;i› n'iede›ciśnienia, zatem-

Akulalne wj,-'t}='ez11e. zalecają Liżyi.-¬'.-'aiiie a|1t.ag(i11istcn-if al-

‹›dptJe;¿}ftiel< muze ztliiiiej-Szac tilājiii-1-1,-' r1ie=.*'„¶-'‹„i<.)l11‹'.-.='¿ci :-}:e1'-

dii.sten;›nu u pacjenttin-' z ‹.'>.sLra, niitua,-'Llcil1'1iiścią Serca. Pn

ea W czasie p0ez.ąŁ.k‹_1w‹::j terapii, w'i.el|.1 paeje1'1tów 0dc7.1_.1-

badaniach RÅLEŚ wielu l.ekarz}-" zaczeła St.0.s‹n-".-'ae anta-

wa ki'i1'z}-'ści ze zi-".-'iekszanegü Lilžicfiazetiia iizş-*cz.nŁtg‹1 po

\-'mśei plue i l¬›.l‹:›kúw p1"ze‹;lSif›t1lmwo-lat'}111‹ir“f_n-x-'}."el1. (_Ĺlitirz},"

giiriistóia-' alcliasiernmi ".-'~.~' un1iarl<‹n-".-'anej

stabilizacji iź|l›jai'.='i='óW cl1‹›1'‹1h‹'i\'»-"¿„-'eli przez leki.

|JO'=-\-'iI1ni być 1nt›nit.0rf›wani ze wzglfzjdil na 1-'Q5-'st.ęj}0i1ra|1ie działań 1'1iep0Żacla1¬1}-'tfh, takich jak bradjfkardia, j¿)(›j:{‹›1*aze-

serca. Ź-wieksze1'1ie s'LüSDW:111ia tj,-'eli 1e.l.<¿Ć›¬'.'›.-' u .=;t.at¬az-yeli

V\='}-'hćir terapii pizewlekiej |1iev›.-¬_«,-'di'il11üŚe.i serca zalezy

paeje1'1t(>\-i.-' z 11iew}ü.ii.)ln‹i›šeią ne.i.'el~c .=ipim~=(›d(m-'ala .lÜ(]“ł'í›

nd stanu l‹„lir1iez.1'1egt.i, V.-' szez.egĆ›l..|¬|0ści ‹ibj¿w.-'ńi-\-' przed-

l\laje2e:še'.iej n.'j.„'stçp11j:ji¬e dzialania niepoząclane 11itsi|^}>'L},-'du to nied(iciś1'1ie1'1ie, eliueiaz W 1-x-'ielcsztiści '\-1-'}.-'padkii'-.-i-'

l)ezDl_ijai-x"a'w'e. Poniewaz 1i.es.i1'}1"Lj,-"cl jest lekiem jiejñiljsclifi\.'i-'j,.'m, 'wş-'stigjāilje ku1'1ieez11()ff;ć pudawania go L'|i'iz}_.-'lnie,

itieis-ji-'L|a.l1iUiŠi.ti serca.

ANrAc¬oN|śc| Recspronów ji-ADRENERç3|czNYcH Ntri-1-'yin

zasŁOSU'n"a11ie11'1

Ł-11'1t.agti11ist.{i¬i'i„-'

reee|Jt~1'›1'ü'=-'i-'

ß-adrenergicznş-'ch jest niewj-fd0l.1i.c› Qflx Člx serca. rniine że

.f`u1'i.-'\':íT':Ji-$Ł

(I } zmniejszenie fibjawiin' el'10rc›b}-1 (2) zapubieganie pu-

(_RALES:j 1-vs-'laetzalji-', że spi1'c'1'1t'›1akLc›1i zmniejsza śIn.i.er-

ate.p0w'i clu_›1¬0h}-' i (3) przedłużenie z).-'ei.a. Üatra 11iL:i-if},-'-

telriaríšč' pacjentów z niex-iq,-'clnlnfiżšeia serca. To k'r_*›1"zj,.~'.st.1¬ie

clc:l_nn.".¿i't aerea 'i-vyiitagzi lmsj:'it.alizaeji i podai-\-'ania elożjjfl-

dzialanie p1'zj_„-'pi±s_\_-'\~'\-'a11(¦ za p0l¬.|iega1tiu dzialaninin liiepü-

negu lelufiw .nazszitrzajacych naczjifnia, leków d?.ialając}:el'1

żąda.n}-~'11i W;-'11il<.ającj,fiii z 1'1¿=icl1iiier|1i-fg;) ii-fplj-'i-i-'L1 al.dü..stemnu na sei'ce i zwiekszeni.a puziurnu jaiiów potasu w suru¬.-vicjy' l~1rwi. lí‹]1'¿'}*'Ści te 1-if),-'1'1il<„al.}„' z dnclania dc' badań

ir\‹2›Lt*0p‹Jw':› dndaŁnie', diiii1¬et}-"kt"›\.-'»' i tlenu. l-*U st.al')ilizaeji

l{±1i1d(›xI1izc›v~„=ane

liadania

kliniczne

Itiei-1-'},-'doliitiśiti

stanu klinieznegii u paejettuñw' I iiiei-1-'ji-'di'›l110Šcią Serca

stosuje sie terapie 1el¬:'.ami ¦.“l‹.i"|..u~'t.11}_.-'1'1"ii, i'estrj~,-'l<(:_'§_„'j11a dieie

nie nietu,-'cliilntiści l.¬u'azenia i, zan-"nit}=' glcm-j_.-' apfnfi.-'odąmfziiie

\-i-'zinsi l1‹_isj2'italiz:ieji i ilicji-'iiei1t‹'n'i-' :šrnierci '¬'.-*'.-'j~,-"„==„'¬::›l*¿i11ej hi-

mi‹)t.iii-vyeli i nbjan-'ón-' aL1bie.l.<¿t},t\-1-'n},tel1 zgłaszaiiyifli przez

rf_"›7'1S“/_e1'zenie.lI1 I1a'.77_"}."ń .i. zmniejszeniem ciśnieliia krwi.

perkaliernia. l¬*rz.}1'.klad ten pokazuje jedn aj z rúztiie lniędzş-'

paejema. St.anda1-dowa terapia 1'1iei-v¬_ş*d‹:›ln‹}..*Šei serca spe-

lyadaniatni l<_liniezn},-'n'ii, W l‹;Łór}-'el¬i pacjenci są tistniznie

*'a~'(itl‹i\-vatia dj_if.sl'"i1nl
dcibierani i nl1se1'w0¬„\-"a ni, a tj-'p'L'n1\~'ą c'piei
niu: (l.) i|1l1ihit‹:'›1'ń\-'~.-' f'-”\(_Í1Ê wpuiae.ze1¬|_iu z [fi-hlcikerami,

bj_„~"l},-= kiedyś p1'zeciwwsākazane W tej eluirubie Ze n-'zgledu

lv'l»-"}.tl<_'azan‹› także, ze siostra-'zinie 1net.up|'e›l.c-lu i hiso-

na ujemnj,-' efekt. intiti¬‹_›[_¬›ei”i,='.-'ji-'. Zmiana p›a1'a';ly¿„ni¬i:1t.i1 w',,-'-

prcdolu i-1-"jnfi"ier¿i l<‹11"?.j.,=st11e dzialanie 11 paejent.t'›i-".-' z .nie-

nika z lepszegiü zrnzutnienia mli ukladu n-'.s|:'Č1iezL1lne¿Šn

Aldcislerein j.im'¬.-'n'_lL1je heirmnnalne dzialania. niejmż.a_-

aby Z1nt'1iejSZ}.-*Č püstep t1iex'x-'}-"dc|lności se1'e.a i zu-'ięl
n-'p1"zebL1dc›¬fi.-'ie inięśnia i tc'z\='~„'0j'.1 iliei-"Q,-'eltiliiiišci serca.

W}"'31Ü-lll-0ŠCÍř$ ŜÊUCL1- Jednak niekt.if1re badania ldi.ni';'z.ne sugerują, iż leki te nie mają tak l<<1i^z},-'sLr1eg‹› dzialania

dane sptiwiieltm-'aiic dz.i.alanien'i na .recept.t.ii"}-' dla a1'¬a'lrü-

p1'zez.§.=\P\fali1‹›ść, (2) spirciiitilaldtiiiii i. ejJlerennnu (jesli.

Nadmierne pobudzenie u-'.sp‹'Ê-leztilnego ukladu 11e1*w‹iwe-

u jüāicjeiitčn-if

ka1'we(lilnl.

geiaiw i progesterenu, eu preiwadzi do gi11ekn1na.stii i im-

a|Jirc›n‹:›lal<„i‹2m nie jest. t.‹›le1'0\-i='anfi}-') W celu zi-x='.ięl<.S7..ei1ia

gc' prz},-'e.z}-fnia sie do 1Jrzel)L1Ll‹J'w},f serca W rfiżnj,-' sp‹:i.sół),

\""i"' läadaniach (Í(.}f"»'.'lÊ`T` u el1‹_i1f},-'eli z niei-x-'jj-'cliilnušeia ser-

pntencji ii i1iekt.t”›1'}"e.l1 pa':je.i'1tÜ\.-'~.-' płci tnęakiej. Eplerencm

pi"ze.ż.}„'waln‹iśei

l-“‹›l)udZ.enie wspóiezullie 1¬ttcept.0i'f.3w |J0wc'd1_1je prz},~'-

ea ka rwedilnl 2.11-111i;_¬jş,z;;_ł~ śnjiu-f@]_nÜś¿~ W “_.~jęj,_¿¿}_,j¿,, _.¿mF.niu niż nteiupnilol. Badania te jednak sk1'}ft_}.'1

\-'ifji-'Ł-\'OiL1je mniej li0i*1n‹i11al11}1"e.h działań niej_1c:ż.ąd:ł11}fLtl1 niż spi|'nn‹}|al
lub djş-'sftllikcją lewej l<‹i11'1‹'.'›1'}-' po r)st.r1-_„-'nt z.awal.e serca,

E})lere.n':'i11 jest znacznie Ll1':Jżs2?_ş-2 a wiec na,-'clztje się mz.sądne rnzjmczeeie terapii. spininnlal<„Lüne1n i jeśli 1'0z\-±~'i-

Dsncza, W celu zinniejszania ül_1r.2ęl<‹"n-1-' i LlL1sz.n0.Šci. oraz Ę-<1) clig0l<.s'}-fiiy, ktú1'a redukiije iilājin-i"}-' zineczenia iu-'}-'-

2. zawalein serca. lkilitalzenie ukladu wspóieztilitegn pn-

'if """`7-ßhëllll 113 brak iiiliaifnizlieji, czy dawn-'l
Ha sie iiiepożądaiie d;':iaiania liornwnalne, zastąpienie

e.ze.rpania .spDw0dr_i\-1-fani: mała eibjęttńeia \-ia,-'1'zi1Lü'Wą_ ser-

n-'D(lL.1je 1.al
lepszyiti lekiein niż inne [75-l¬›l.‹:›l¬1e1¬}_„-'.

ga' eplerennnem.

ca oraz zmniejsza ezeslciść hnspit.alizae.j.i..

t.ei1.s}f1'ia-aldc:.sle1'Un, l
P172)-' r
EEK! |v|oczo|='ĘDNE

Yålnkerj-" 1'ee.eptur‹'n-=.-' dla ±tr1giale.i1s},f|1}.= nwgą być. almo\-".-'ane U osób, l~:t‹ire nie Lüleruja inltiliitorćn-¬'.-' .›"‹\ĹÍEi niektó-

ß-recejit.tirt'in-' W sercu pitiwadzi z:11"ú*'a"ri0 do l1i}_')ertr'niii,

ß-l¬ilül‹„e1'i”n-\.", |.in11ien-'aż l<;0i'z}-'stiie ie.l1 dzial.anie rUz|J<›cz.}-*-

jak i ¿1j)c›|JL.0z.'}-' n1iue},-ftfiw, co prz)-'e.z}-'1'1ia sie do jýsüszerze-

U paeje11t.i'n-\-' z niex-i-'}-'elOlnnścia serca diin"et.}-'l<.i sa L1?"}-"-

i z'\l{l3. "Wiele in'.r1}.-'eli griip lel
warie \-„-' celu zmniejszenia nbjetnśei astieza i. nl.¬›i¬zekč›'.-x-".

Lem l?:ada1"1, a sp‹_i.SfÍ>h leczenia i1ie¬a„¶,-'diiliitiśei serca będzie

budzenie ukladu Wspúiezlilliego ¿.~,.',-j¿-¿1¿¿„-¿¿¿j jjmşf-_ Q1;-Lglíijj

na sie ‹d‹.›j.¬.=ie1'u po pen-'n}-'ni czasie, natomiast j'¬.›nt.eneja|1'te dzialania niepożądane niegą tx-'ystąpie 1131-}.«e.l11t1i¿ist. PaCjclit zaczyiia t.era|.¬›ię od 1¬nal}-'eli dawek, które zwieksz-a

dzia-;fl<„i czemu z1n1'1ie_j.szają sie Ułijat.-i-"},-r pt'z.eei;.ize11ia l
ei-1-=‹'›lL1c›*'a"al w1¬niare. 0d.l‹;i'jş,-"wania 1'1'1'1'.-¬.-'ycli .=ír‹idl‹„<Í›~.-¬.~" tera-

W sercu. t.akieh jak cz.2,-'nnilc i11¿11-tu-'ie}-' iitm-'Oli-i-'ürii (1 i in-

sie stopniowo, co 2-3 133:-ÊQĹ11-,im 3-_¿ dj, ;)5i¿jg11iqçj_;i daw-

nia, t.al<.ie jak dilszimśe Ĺd}-'spni_ie).

jJei1t.}-'i:zt1ye.li 0 n-'}»'jąt.kn\-i-'}-'eli 1nei.¬.l1aniz1naeh dzialania.

Špieszenie al¬';cj.i .serca oraz zwiększertie zapiit.1"zeb0'wā±1'1ie

na tlen. na skutek tego v1.-'z1¬a.~;ta Ollazar riieclükrwieiiia i.skli›n11c'ŚĆ dc' p›i~zebi1iĘi‹:›'t-'.1'}-' itiieśrtiii aereriwegü u cisóli

nia .serca i zeieńezenia śeianf,-' l<‹'›1nnr:-,-'. ÜsLaLeez.nie, po-

_`

Z iiieix-1,-'di_1l.neiśeia

serca

jak

['Ś›'} diu ret}.-'l<‹'n-.-'

u Osób

z ‹.ist.ra

_jfirgtlciifi-*'cl.i

riieivj,-'dolntiśitia

z1n1'iiej.sz.ajac}-'ch

serca

iilüjetość.

ryeli paejelitńw leeznn}„"el'1 za1'ówn0 inhihit.('i1'ami .AĹÍÊ-, jak

|

|

|

_

144

CzĘś ('11. I.|| I Farmakologia układu sercowo-naezyniowego. nerki oraz krwi

Fl D Z D' Z I A Ł 12

' ODSUMOWANIE

3, Który z lel<;ów zwiększ.a czas życia t1pacj'e1'|t.tÍiw z. nie-

I Niewydolnosc serca jest wspólnym objawem chort)by wierictm-'ej serca, przewlekłego nadciśnienia cliorób zastawko¬wycli i innych zaburzeń se rcoii-'‹_i-tiacz.¬,,«OPIS PRZYP/tDl(U. líobicta, lat ?Ü, skar-

nitn-'t-'ych .

ży się lekarzowi na dusznośc izmęczenie

I lnhi.bitory angiotensyny i ant.agonisc.i ß-a.drenoreccpt.ów zmniejszają przebudowe serca iprogresję choroby w okresie, gdy zwiększa się objętość wi_.-"rztrtowa serca oraz czas |Jrzcż~,-'cia u ludzi z .nici-x-ytlrilriościa, serca. I

w czasie wchodzenia po schodach. Pacjentka choruje na nadciśnienie i chorobę wieńcową serca, leczona jest z tego powodu diltiazemcm. l(obieta palila papierosy przez wiele lat, ale od pięciu .lat nie pali. 'W badaniu fizykalnym tętno regularne, Săfminutę, częstotliwość oddcchów Żfifminutę, ciśnienie krwi 138,l8-4 mm I-lg. W rtg klatki piersiowej umiarkowane powiększenie serca iobrzęk płuc. Echokardiografia ujawniła powiększenie lewej komory z 40% frakcją wyrzutową. Badanie krwi: elektrolity w n.ormie, podniesiony poziom LDL (lipoprotcina o małej gęstości) oraz cłlolesterolu. Kobietą hospitalizowano i leczono tlencm oraz podawano dożylnie furosemid i enalapril, jej stan kliniczny stopniowo poprawiał się. W długotrwałej terapii będzie leczona lizinopritem, w zu-'iększaj.ąc.ych sie dawkach karwcdi-

lolcm i sin1wastat.yną. Dietetyk zaplanował jej diete uboga wsód, tłuszcze nasycone i cholesterol. Została zakwalifikowana do programu terapii z zastosowaniem ćwiczeń fizycznych.

l

I U pacjentów z niewydolnością serca digoksyna zwiększa kurczlix-".-'tisc mięśnia sercowego jego obję. tose 1-'tyrzuttiiifą oraz zmniejsza tilijawv zmt-*czenia " ..' If "' :I wyezt:rpa1"t1a 1 częst.osc hospitalizacji. J

J

I

Ĺ

_

I

I Digolcsyna zwiększa napięcie ukladu pr'zyu-'gpfiii-_ czulnego, dzięki temu zwalnia szy-'bkośe pi'zcwot'lnictwa w węźle AV oraz zwiększa okres rcfrakcji w wcżle AX-'. lJz1.alanie to zmniejsza czestośc skurczu komór u pacjentów z 1i1igr'›ta|ii.err1 przetlsitinluiv.-2 7'

I

1

.

.

C

J

-

I Digolszsyna jest przede wszystkim 1.-¬.-'ydalana przez nerki i ma 1'elat.y'wrtie dlugi okres p‹.*›lt.rw:.-in.ia. I Działanie niepożądane digtilcsyzny ZE 5m¿,n}_. pl.¿¿._ wodu ':it›l<.a1'mowegt'i, serca iukładu iierwowego to na,-fclittdzeriie, nudności, wi.-'miot'¬,-', ar'¬_.-'tmie, podwójne Widżcnic. zaburzenie widzenia barw .i dngawki. I Fragrnenty przeciwciał Fab -stosuje się wleczenjn Ĺ

lr"v"

(JivtÓWlEt\llE

PRZYPADICU.

W Stanach

Zjednoczonych Ameryl-ti niewydolność scrca jest najczęstszą przyczyna hospitalizacji pacjentów powyżej 65 roku życia ichorobą odpowiedzialną za okolo 250 000 zgonów rocznie. Minto ostatnich postępów w terapii niewydolności serca, zachorowalnosc i -śmiertelność pozostają wysokie. W skurczowej niewydolności serce rozszerza się, afrakcja wyrzutowa zmniejsza się poniżej 5Ü'l'li. Leki moczopędne zmniejszają obrzęk płuc, a ich korzyści wynikają z leczenia objawów klinicznych oraz poprawy zdolności do wysiłku fizycznego. Inhibitory ACE powinny być używane w leczeniu wszyst.kich pacjent.ów z niewydolnością serca, ponieważ przedłużają życie i poprawiają jakość życia. Poprawę objawów klinicznych izrnniejszenie śmiertelności uzyskuje się w czasie ciągłego stosowania |i-blokerów. l\lale`zy je podawac w niewydolności serca u pacjentów stabilnych klinicznie, stosujących inhilznitory ACE. U takich pacjentów program ćwiczeń fizycznych ipsychołogieznych poprawia samopoczucie i może zwiększyć poziom rnaltsymałncgo zużycia tlc.nu (\*'Ü2}.

I Diuretyki pętlowe sa stosrn-'t-'mie w .leczeniu obrzękow u pacjentow z nic'wyclol1iościa_ serca, I Leki działające inotropowo dodatnie (np, tl0bu±_¿¿_ mma) ileki roz.szerzajat:e naczynia (np. nesirytyd, rckonibuun-Vany ludzki peptyd n.atriuretyczriy typu B) stosuje się w leczeniu ostrej, zclckompensowanej niewyd.olności. serca.

I

Leki stosowane W niewydolności krążenia

145

objawy kliniczne niewytlolnośei serca. spowalnia po-

stęp choroby i zwiększa |_1rzeż.ywa.ln.o.śc. lnhibitory an-

wydolttościa serca? (fit)

furosernid

(_ B)

kar we di lol

izrnniejszają śi.n.iert.el.nośc. Leki inotropowe (`od|_¬›o-

(C)

niilrinon

wiedzi (Í i 1)), diuretyki '[otlp‹.}wied?Ĺ Å] i polaczenie

l_".l.)}

digok syn a

;iyd1'alaz'y'ny idiazotanu izosorbitlu (odpowiedż Ê-il

{l:`.l

polaczenie hydralazyny i dia7.ota.nu izosorbidu

'¿„'it›t.e11sy'tiy takze zwiększają, ohj‹e_t.ośt": wyrzutową serca

4, U ko|¬›iety zas tosowano rckorribirwwaliy ludzki |Jept\_.-*cl natriurctyezny. l<Ít.óry z rnecha.n.i.z.111Ó'i-\-' jest odpowiedzialny za działania .screowti-naczyniowe tego leku? LA)

zahamowanie cyklazy ad eriylaritn-1-'t:j

'Joprawiają_ stan kliniczny, ale nie z.wieksz.aja¿ okresu l`Jł`ZL`Z."y'Ĺ`li;l..

4. Üdpowiedž D: pobudze.n.ie c.¬'_.="k_laz'\_,-' gt1a1tyla|'1o".-vc.j_ Ĺ(ol¬.'iecie najprawtloptidobniej podano nesir'yt'yd, reĹsort'tł)inowany ludZl<;i. peptyd r1atńt1rctye.z11y typu B.

[B _j

p obu d zcnie cyk I azy adc nyłaltowcj

Ĺelc ten pobudza cyklaze gtianył.ano¬wa w ntięśniach

( (ll

zah amowanie cyklazy guariylantit-1-'ej

gładkich naczyń kri-1-'ionośr1yc.ł1 iśródbłonku komó-

( D) pobudzenie eykłazy guan.yl.an_owej (E) zahamowanie fosfodicsterazy typu Ill

rek, powodując wzrost cyklicz.nc,'1_¿o Gl\~'lP i rozszerzenie naczyń. l\`e.si1'ytyd zwykle jest. st.ost_›wany¬u-' ostrej.

zdekom.pe.n.sowanej .niewydolności serca (1iie\-'tytl‹}l-

Odpowiedzi i itjyjrrsir-zícrzirr l. Odpowiedź.

B:

apoptoza

rniocytów.

maść serca. w której pojemność 'i'-.~'y'|'z.t1to'wa serca nie Przelžittdowa

zwiększa się proporc._jonalnie do rt'›zku1'cztn-'cej długo-

mięśnia sercowegti w iiittu.-ytlt.ilnr.iści serca cechuje sie

ści włókien mięśnia sercr_›we,=¬'o). Rozszerzenie naczyń

zcieńczcniern ścian komory, wytwarzaniem l<_olage.nu.

z.mniejsz.a zastój i duszność u tych chorych.

zwlóknienicrn i rozszerzeniem se.t"ca...'-"tj_1optt'}«z.a miocytfn-=.-' (_zaprogratno¬wa1'1a śmierć komórki) przyczynia się do zcieńczenia ściany i zabu.rzet'i. funkcji skurczowej.

ln ne t_id|)owiedz-i (fit, C, D i E) częścitiwo są i-i-'y-'iiilsiclii przebudo'-My mięśnia sercowego. 2. Odpowiedź. C: digoksyna. l\ladmi.e.rna dawka glikti'zydr”n~'-.' napa rstnicy powoduje nudności

i wytnioty'_,

Zaburzenia widzenia oraz arytntie serca. Dobutamina i miłrinon (odpowiedzi A i D) nioga takze wy'i-\-'t'›ly'-

wać arytmie serca, ale zazwyczaj nie powodują podwójnego widzenia, nudn-ości i ".-'i-yiiiiotów. Lizinopril i furosemid odpowiedzi B i Ê.) zi"'.-'ykle nie powodują_ zadnego z tych t›bja¬'.-'now niepożądanych.. 3. Odpowiedź B: kar'wet'liłol. Karwetlilol, li-bloker trzeciej generacji, poprawia nydolnośc serca, zmniejsza

WYBRANE Piśmiennictwo I-lasselblad, \'Í. l-"°«'Í Ĺiattis Stotijtgłt, l"vl.R. Shah, Y. L.til
l-F'

di go ksyn a milri non

~:@3ł furos e m i d

í

R o z D z | A Ł 13 I Leki moczopędne (diuretyki)

ROZDZIAŁ 13

cji o.rgar1iezn}-'e.1'1 wełlłanio Sie zwi'ot.11ie Wp‹:'eząti<.o'~.i-'ej ¿;¿.çśe.i Rantiiiko |.ii“‹.:›1<_.'.~:}„.-'iiialnejgo. (iłkoio 85% |J1'zeli1L1'em-'z1-

Leki moczopędne (diuretyki)

1(an¿i1i1~; 111123111-'je.st glowtij,-'1'1'1 1'1'iiejse.em. gdzie a.1eL}.-*Wr1i.e

w_\_-'e1z":.ie1t1ne są do śwíalia neironi.1 1<'-.=„-'zifsy organiczne oraz

diLiretj."1‹;í .zi-1.-'mie iithibitorami anl1_}='draZy węgiaiiowej.

zzisaeiy (np. per1it:}.=1in}'). l)iurety[<_i pętlowe i l.ia2.y'dowe

Z pow{'›dL1 [>1'z.},L'e.z'}-'11 opisami-'eh ii.-' t.1_.-'ni tiizdziale, leki te

są tależe wj.-*(1z.i.e1:11.1e przez 1Łomo1.'1.<.i 1<.?1na1i1~c‹':n-'i-' pri›1
5:11 re1¿1tj_.-'i-\-'nie S1:.11T›}'i11i (.1iL1ret}.-'leeutii i tz;.-'ieiko są 5L‹Js‹ž›'.-'Marie W11.-'in eeiu, ehoeießiż. ich eiziaianie jest uj,-*kt›1¬z}~'st.},n-i~'oi1i:

n'}*'e11 i pi'7.enoszone W p1"zi;-ts:iez1.1 Icana1i1
ĹÍ}1<.o|jo 411% p1`zcF1ltr‹.':›\~.-'aitego ehiorku Stidii 1.-".-'eiiłmiizi

"' kwas etakrynowy (EDEcR|N)

Dluretykl osmotyczne ' glieerol ' mannitol lnhibitory anhydrazy węglanowej ' acetazolamid (D|AMox_} " dorzolamid (TRusoPt)

' furosemid (LAs|;<) i

Antagonista hormonu antydiuretycznego

Diuretyki oszczędzające potas

' koniwaptan (VAPR|soL)

Tiazydy oraz ich pochodne ' hydrochlorotiazyd ' inciapamid (Lozoi.) ' metoiazon

Diuretyki pętlowe

" amiloryd (Mioßmion) ' spironolakton (ALDAcroNE} " triamteren (DYREN|uM)

WPROWADZENIE

* Także bumetanid (BUMHCJ itorsernid {DEr\=1ADE><).

_

:-;ząe}-'I1'1i j‹'›1'u_.-' W kierunku j)r?.eeiwi1}-"in, W poprzek 171on}" 1&on"iúr1
Leki 1n‹1e7.i›peLi1'1e Są stosowzme 1.-".f leczeniu o1JrZę1
".'›."¿u'iic speclę.-'fiezttjt-'C11 kanałów 11113 ti":.1n5pf.›1"tt*1¬ói.=\.' jono-

:"wiąz±iIi}.-'e'1i .Ł LŁo1źn.Lr;{eni¿u'1'1i Lileíaclifm-' Sei*eo¬i-W.)-11aezynio-

i-\-jifeh., W 1
11.-'s\.1n|tu 13.1 p1'zcd.:~st'.;1\~\-fitillo >11L1l.1<„i dziaianio diu1`et.}-'ko".'\-'

W Lerapii n¿1L|eíś.nienia, j±L.~.'|o¬}.'i wielu it111}.='e.11 j):it‹i1‹ig1`i kli-

na 1.-."eh1ani¿1.n_i.e z'W1"ol..11e i 1-1-ji-'(izitt1¿111ie ji.›i1‹'n-='.-' 1-1-' nefronie.

iiitźz|i}„'e1i (tab. 13. 11. Di.L|.rel'y1<_i dzia1':›.jz.j na rożite 1I'|_i.ej.S¦:.¬.;1

W uefronie, p-:ii-i.=oCliLjąe. diureze (_ wzrost ii-'}-'lw'arz:111ia moczu). Najwięcej c1iu1'et}'1¬Lo¬.*'.-' .iioinuje ".\-'=.¬.111:1ni'.mie zi-'.-'rmne

Przesączanie w kłębuszkach Poi-i"5tE1'›.-valtiíe moczu i.'o?'.j.¬›~iJe.?'.j„-'1'|:1 sie przesąezilitiíein kie-

szzi nal.riu:rezç {_x-i-Q.-'eizielëiilie jonow sodu z m‹.'›ez.em).

1_1Lls?.1'~:‹m-¬¿,-"in, pmce.st:11¬|, W 1<„tor:¬.-'ru L11l.1'ap.tz.eSąez 1<1¬i-¬.-'i jefii

N.i_e1et(i1'e L1iu1'et:_.-'l<„i |:›‹.Y.-'i.~'oc1i.iją t.zi|<.że \-'.-'zrost lcaliurezy

\\~'}-'p}~"e11¿111}-" ¿ 11±1e.z}-'1.i xvioāoi-x-':tt.}.'cžh 1<1e1_ms;z1<±i do ši-i'ia-

{i~\-fifdzi.ela11ie joiićmx-' potasu z 11i.oe.ze.m}. I..e1
t1'o nefromi pm;-¬.z ei:-'snienie l'1}-'drostatj.-'‹:zne. Źztsadniezo

ii-'pi}-=w¿iją_ riiu-tiież na tvj.-'dzifflzinicr j(>1'1ov«.-' Ituignezu, wap-

u ludzi ztiroifi.-'ji-'e.11 przeāąez jJie1^\-¬.-'f_:-t.n}.-' nie zm-'i-'ie1'¿1 ifzomo-

|=uNi‹cJA NEFRONU ORAZ M|E1scA

Dz|AŁAN|A LE|‹ów |v|oczoPĘDNYc|-|

rek 1¬:i'wi iimz bi:11'1-2:1. (}1ikoz.}-'dy t1a.parstnie."},f i inne 1e.1~ti _po11udz¿=1jąee Setee.. mogą pośrednio pi_i'.i.'ff›c_1o\.=vz1ć eliurezę

przez iwroí-:t jmjenniošei mi1'1utoi--i.-'ej serca. pr}:ep1'_j,-wi.-'L1 iierimi-x-'eg‹'› kn-i-'i i i-x-"5po1e2}›'ni1i1
busz1
Sód oraz inne jo11'ę." są tea Js‹.i|"1¬i‹1i.='.-*mie do 1‹1'ąze11.ia tigtfilne-

i.Izi¿11±mie tyeii -e1<„t'›'i-1.' na 11e1.'1
go W rozm.-'eh iniejsezieh Iieftonu za pomocą :1l
W tj.-'ni rozdziaie nie zu-'iekszają '›.'i-'spoiezj-'ntiiiízi pi"z.eSři'

i iiierni-*C11 ezi-'1t1ij.1eo¬'.¬.Ł toiieh jak kanały jonowe, trans-

ezaliiai 1¬L1e1JL1s¿1¬u.'›\-".-'ego, E1 n-ie1‹;iore Z nich m':_}_gą pośrednio

port białeki pompę sodową (Na-, K*-AT15'azaji. I(¿u1¿¬±}.}.-*

zmniej5z.:.iČ go przez o1¬iniż¿-mie o1›jL¿to.Šei r.›$iJeza 1]J1`Z'3"

jonowe są spe:.¬,-*['ii.ź7.1¬n,-'1ni "ii:±łk.'1mi hłonow¬ş.'1tii, ¿a 1
p1}-'wu I1e1'i'Łm'».-'eg(J l‹„1'wi.

pomoea itjibrllie |o1u. stu t1'ë1I1sportoW.zme poprzez błonę 1
Kanalik proksymalny

gr.¿±L1ienLe1'11 jiiliiit-Win .

1(an.'11ik pi"o1o¬'},-fitiziinj-' jest ¬.-\-'±iżt1},-'r1'1 miej :.=~'eem wtfłiiatiiziriiā z.w1'ol.11ego ii-i-'}„'e|ziela11i.;1 W nei*1~'.::1eh. W' :»'.es±idz.ie eałośfř

.ra.n.sporL białek jest zi-i-'iąz.a.nj<.-1'

z symporterami, 1<.Lore t1'a1'1sport.1.1ją di-'.'t-1 lub więcej jon‹'i1.'i= W t}..'1n Soiityeli kietunleu, i ant¶.*pf_›i"tei"ami przeno-

Pętla Henlego

sie ;zwrottiie w1
Pętla 1Íen1ego jest otipowietlzialna za '.-".~'e111¿1it1i'=mie ;¿w1'<'›t-

e.i±1Ż 11$1in‹1\.-'~":=1I1ie reab5e|rpe_ji chlorku sodu W kanaiiloieh

także bie|ƒ?.e udzioi W tv.-'‹.n"9'.eniii -5t.e;".(}11egt› moczu po-

bliższy-'e1i. jamwie niezmiennie proi-'.='.'¿±L|-.zi do z.wię.l<;sz.e.ni.a

j¬ir7.e.?'. t.r¿mf~'port ‹_'l'1|or1o_1 soeiu do otaczającej

3 ."|_ ;-í- '

ne około 35% przefilt1't'Ji-vzitiegti eĹ.11cir1o1 sodu. Ta ez

.

1-Ű) 'Ĺƒ'¦\. '_'-n

L1&a_n.1ei

_

lfiflp'

Choroba

Tiazydy i diu retyki tiazyfdopoclobne

Diuretyki pętlowe

Diu retyki oszczędzające potas

Diu retyki osmotyczne

Inhibitory anhydrazy' węglanowej

Obrzęk mozgu Marskość wątroby Zastoinowa niewydolność serca Moczowka prosta Padaczka Jaskra Choroba Wysokośeiowa

++

Hiperalcosteronizm Hiperkalcemia Nadciśnienie Hipokaliernia Kamica nerkowa Zespół nerczycowy Übrzęk płuc Uszkodzenie nerek

+++ +++

D+ DC}CJD + D

+++

+ +O O0DC'¬+ O

D + + + + + +

‹:›+ ‹:›.j |c=+oc› c+.|o

+c:ez<:c›>':.‹1o+c:›' :›+

‹:'c› =:.1o‹Dc:'i>+ <:=‹›c>i':

*Kfa5","iiI<.=¦iIj.ā 7a|<|'e=.i1 od U Ľ"i¬.ii= 'a*.of¬5oW.=1r|e} elo + + 1'.'~."5|
nerkowych

joiiow .~sodu do luźąfifienizi 7. nefi'onu i W ten spoāob zwiek-

nia, e1i..1or1&"f1\-='.-'^ i jon o'.-\~' i.-=.-'odt'}roi=i-'eglaiiowych.

['i'on1.|.

l_i1
.-

PODZIAŁ LEKOW MOCZOPĘDNYCH

teailmsoljpeji eh1o1'io.1 Soo u W e1}"'5La.1i.1},-'eh Segni e1¬|t.:.1C11 ne-

]¶¿±j:¿o 'i-'.=‹1‹.1ii'›1':)\-¬.-'eglemu sociu jest i"ez11¬›-5o1f1Jf_iw.'111e w1<:111a-

w ieezeniu jo51<_i"}-* _i inn}.'e11 p.'1t.(}|o¿_[ií 1L1iI'1iezn}-'e.i1. 1

147

pi"zefi1ti"i›w:1nej g1L11
FIAMKA 13.1. MIEJSCA I MECHANIZMY DZIAŁANIA LEKÓW MOCZOPĘDNYCH "'.-'\"' 1<.:1n uliku 1.¬›1i;".'.±cz},-'rn ĘA) ziiiiiydrtiza ii-'eglaitiüi-x*a laatalizuje r-.›di-\-'i'z±ealnzj konwe1¬s;ję jonu \-.-'o.do1'owego i wodo1'o\-'feglzinii ilo ciu-'titleiiku ii.-'ęgia í 1-'.-'odj.{. eo L|nioż_1.ivi-'ia reabaoipeje wo-e1otowçgla11usodu. Proces ten jest hz-1n1owai1},' pi¬;'.e7. iniiibíti-.›r.'j_.' ailliydrazy wçg|.anowcj, niki e jak. aeetaznlamid. ".'V eienkim rz-1mieniu \ifst.ep11jąt:}.'n'1 pętli Heitlego (B) ›;jv'iiip‹'J1'tŁ1i' 1\'z1'*. 1{", Ê(._Í1` tt:-1ri›;po':ft1.ije jony sodu. potasu :i e111oi'1o.1¬.'~"':' ilo. 1‹o1t1út_e1<.- iealtalikojn-'}?e11, a nastepnie dzieki pompie -!=.odowei jony' sodu są przenoszone do płynu śr‹':e1miąższowego. |'on§.=“ potasu sąi-ve1¬ii':-1ni.¿ine zwrtitnie cio Ši-'.-'intiél iāaitzłiiiäón-' illiotą ud7.iz11 W powsteu-".~';i1ii11 dodatniegn potC1¬|_('.j¿i111 n.¿11)1'‹„_inieiiwego, 1‹Lt.or}-' j'›i'zj-,fiājiie-+1z.¿i reebSorpejç jfiliifm-' \-¬.'.'.1p11ia i1'tta1gz1Łëzu. Poprzez Za11a1noW-;tnie syinpoi-terzi diuretylci pętlowe zniníejszają weiiłāinianie zwiolne 'jonów potasu oraz z.v'.-'ię1<;5zajq| \-'Q-'dzieli-1i1.ie jrinow

pncer. pompę sodm-'i-'ą. Íśympfirtei' Na*, ĹĹ1 jest h.;'.1i¬z1‹.Jwiin}f _p1'zeY. tiazydjs i leki podobne. W 1‹.:'.na_1i1~:u zbiorezjnn. (D) jony sodu ¦"2'tYfi.-I11I'›Ł'1Y.ą do leomórelā przede '.'i'.'.~:z1.fst1<_in1 przez k';ii1;-iły ."+‹'›eio<.\-'e. 1\`asLępnie jony '.z;'o‹1u są tr;-inf's}_¬orti.›'.~.-'zirie ilo płynu śroel'miążs-zo-

wego p‹.'›pi';f.eY. jaimipe .';od‹›~.'.-'¿j. n¿1Lomia.st jony potasu są poinpm-".-':11-ie ii.-'p|'zeCiwr1`__\'1n kiertlnláil ip1'?.'.e5'uw:lne [.¬.›r:'.e.z 1<:Łt'u11j.' potasiwi-'e do pÍ}"n1.1 1(¿ł11a|i_1eo*.'i-'‹.*g'o. .›“'\1':io:-.t.ei'o1'1 pobudza Len proces przez zi.x'iç'ks:'.i.:ni‹.1 'sjt-'nrezjt-' 1'nRN."ä, ocip'm='.-'ied-Z-iailiegti za ¬.-¬.'¬_yt.'i¬»-':8.t:f..<1i1ie 1¬›i:1łe1< 1‹.-f.u1-ału sodowegn

or:-12 p‹.it±1fmi'.-'r±gr›. I")i11ret.}.-"1
i-\"ap1ua 1 itiagiiezu.

za pomoc:-j di~.~'i"›ełi 1nec11a11iz.niow: ainiiorş.-'d oraz triamteten iulmują i.-\'ni1(a1'1i-e jollčn-V sodu do loomiÍn'e1< p‹›t1st.awo'.~vy'ir11. naŁomia.±:'L_spiron0lakto.n b1.okL1je reeeptor dla minei'a1.oko1^Ł}-'lfioicioviā co hzmmje re;ibs:n'p‹:j±; joiiów s'oe1".1 or;=Lz iq-'tizielelnitf jonńw p‹.it;1.'¬'11.

'W emi.-'ee dalszej (C) jony ±.o‹'.lu są tr¿iri.'¬;p‹irt‹¬›~.~.-"..11ie do 1u_›n1o1't'k natiiitiniāoi-'-.f}'tt11 tlzieki S}."rt1j_iorLe.i'‹ü\-x-'i Na”. C1. :1 iiast-ępnie ti'zu1spo1'towane do pijmu šrodntiąższowego

A - :±nt}-'j7›orLer; .”i1_-DO - oidoåtefionz (ĹA - :-in11'}-'nłtāizti 1.\-'çg1¿n'|'f›1.-'.':±; MR -- i'eL`L“.jJto1' 'E1121 mi11ei':11c_:k.oTt}'1u_›i'.i:'iw; i1'1R.\Ĺ"Ł - ii¬itoi'111;-1Cj.-'.jn¬j.-' RNÊ; ÊŠ - ›¶.-'n1[›‹ii't‹:1'.

(`.Ÿi.±,i¿= i;i‹.¿i'.¬'.›.f_1.-'

I

143

C Z Ę Š Ć III

I

Farmakologia układu sercowo-naezyniowego, nerki oraz krwi

R O Z D Z I A Ł 13

RAMKA 13 1 MIEJSCA I MECHANIZMY DZIAŁANIA LEKOW MDCZOPĘDNYCH j

,

Kanalik krety blizszy światło kanafika (moczj

Kanajík zbiorczy

j nabłonek kanalika

krew

Êjjājjşa tmoczj j

1 ___

Na-

_

-

Na

K

-

.

Hcoš

-

323

+

HCÜK -

(af

2

Z

:_j'

h

aza

Na

3

_

przez amilorid i triamteren

+

Na

Í

biakawanie 1 przez

J

/"JC"

5pII'Ül"IÜlčI1(tÜI'1

1

i-ii

I(D|'|"}Ü|'_j(a Wgtawkgwa

o 'iz o R H

Hcoj-

'

'biokowanie pizez inhihitory anhydrazy węglanowej A

ALBO Hcoj-

i___3 ci'

ci'

CO' + H O "I 1 I.

D

kanalik dalszy

klębuszek i‹.-.miiii siiżzzy

'

_ _ _ . Cien kie ramię zstępujące światło kanalika [mocz] Na+

B à I 'hamowanie

za K'

3251

K-

' ' swiatło kanajika (mocz)

-

i~.i¿"'

i<* |K+ (H potencjał

5

Bififi Mg

__

_

-_

C___2_|

,__

Mg¿+

Kanalik

p1*zel.i1_t.i"i_i1\-'iiii ego e1¬ilorku sodu. Realisorpcja ta jest sprze-

Początkiii-v¿=i cześć 1<;aitalik.t'n'-.f dalszji,-'ch odpowíacla za

stj,-'“n.-'antt do zmtiiejszenia Wj.2"dz.i.e1ai1iz1 potasu i zapobie-

wehlaniaiiie 7,'i-".-'rotne .Ê-112% prz.el"ilti'c›wa.nego chlorltti

gariiii hip-:›kai.iein_i`i.

sodu, a dzialanie to jest ltamowane przez tiazlrcly i ich pochodne. Po.n_i.ewa.z relatj,-'wtiie mal).-' odse tek t".-"cl1iai¬iia1¬i'_.,.'i_'h jonoi-i-' sodu jest. 1iat1'ioi.-\.farT}-" przez te leki, maja one

DIURETYKI

Tiazydy i ich pochodne "1¬iaz.}-ftly i ich poeliotinc są najczesciej użyix-"aii.ą grt1j.¬.'a_1e-

Kanaliki zbiorcze

I<.óW in(}t:z‹ipęL11'1j.-'e.i1. Są skuteczne, stosowai¬ie dousttiie

W l<:i11a1il‹acii zlüitirczytżh pon-'staje osL¿itecz..n}" sklad

i i-iq.-'kazujz'j iiiiiiai'l‹;iJwanj; ei`e1
iobjelosč moczu na drodze regialacji płynu zei.-i.-"riąt1'z-

wiele działań i1iepiiz.ątla1'i}-fcli u i-i~'ie1s.szoŠci patźjtżiitńi.-i-'_

k.‹i1rioi"l
Właściwości lekow

działania aldosteronu ihormonu aiitydiureqirezriego. ritleiosteron, minera1o1
mi sul[o.namii"1i.iw}.=mi zai-i-'iei¬ająe}-'nii cześć benzotiadia-

BUDOWA CHEMICZNA I FARMAl{DKINET'|'Ka. "l`iaz}-'djr są związlita-

ejç jr_ini"n~.-' sodu iw ten sposolźi sprz),-'ja zat.i'z}.-'ttia1'iiu ich

7.}-'ni_r.'-.›'a_ [t.iaz}-'t|ori"ą). "'i*'\'jj.-=l
ia' ustroju. Íioifinon iint}rdii.1ret:.'cz.ti}-" zwiększa reabsorp-

podaniu dot1st.i.1},rii1 ilźiyiji,-' pierii-'.szj¿,-'Irií clotistnjmii diu-

ejç ii-'‹.ic1},-' z l~:ana1ikoi-if z1iio1*ez}-'el1, zm niejsza taj.-'dttlaiiiie

ifelirltaiiii szero.~:o st‹'iso'-.i-'ai1i.f11'1_i. 'ii-' leczeniu nadeistiieiiia

Bioclostępność po podaniu doustnym

Wydala nie T'/z (god z.)

Droga eliminacji

CZ-as trwania działania (godz.)

110% 99% 65%

5 15 8

60% R i 40% M ?`0% R i 30% M

12 po podaniu p.o. 30 po podaniu p.o.

80% R i 20% M

18 po podaniu p.o.

aumeiania

85%

1,25

65% R i 35% M

5 po podaniu p.o. 1 po podaniu IV

Kwas etakrynowy

, 100 ,_.rb

1

65% R i 35% M

7 po podaniu p.o.

Furoserri id

50%

2

60% R i 40% M

Toro.-mia

80%

3.5

30% R i 110% M

Diu retyki oszczędzające potas Amilorid Spironolakton Triamteren

2O % 55 °/n 50 %

.i=._-'oo

R M M

24 po podaniu p.o. 60 po podaniu p.o. 14 po podaniu p.o.

95% NA

0,0? 1

M R

1 po podaniu p.o 7' po podaniu IV

70% NA

7,5

R R i M

10 po podaniu p.o 8 po podaniu miejscowym

Tiazydy i ichpochodne

_ l nabłonek kanalika I KA/

R

_:|_

j _

iiionow ezęścioii.-'o jest odpowiedzizilne za tiirz}.=*.iri.aiii.e

żona z ii-1.-'tiiilziriiein jonów potasu i i==.~'odori.i. Diuretyki oszczęclzająee potas hamują ten proces i są *.-."}_.'l1r.ii*z_'i-"-

'_

Kanajik kręty dajszy pętla Henlego

przez djuretykj

ii'-iflíwfi

z1'ii-:'›1¬e.z.}-' oelpowiada za 'a~'c1iianiaii.ie z.¬ivifr.itne około 3%

Le

Na, K

o1¬›jet.i.›ści osoczu W _p1'ai-i-'itllrii-i-'}.i'ch ¿„_§ranicach.

;¿_çz.ęśei ei.e.n.i_<.iej ramienia zsteptijącego jest 1iaii"i‹.ii.-'rana przez najsilniej działające diuretylci pętlowe..

' krew

Na.

2C|' K*

weiii liormonu a1'it}.='tliuret'}fez.i1eg‹.›. `i"\-jciiłaiiiatiie zi-\-Totiie.

kanalik zbiorezji

1

i na błonek kari-alika

149

¬i=i."ot1¬¬." sa1'n'~.rtn zateża nioez. Działanie tw.-'eii hor„ itiriti . „ -. .

bardziej iagodiie dzialanie. niż diuretyki pc¿tloi-ife.

I Č MR + ALDÜ

-

mi _

'I'

-I ` \mRsA /I hamowanie

5

) Hjijoi Na co + H o e-"~ co + H 0 2

K

N .

E'

K HCO

' 3 ° '

CA`\/'

'

N i

Leki moczopędne (diuretyki)

Šrodiiiiazsztbi-vej, gd zie znajdiije sie płyn s1"iŸitlttiiązszo'iii*jiñ Pią,-'ii jii'z}.-='e.i8¿¿_'a ii-'o'.1e_ z kanalikifiw zbio.re2j_.-'eli pod i'q11}-"-

Kanaliki dalsze

ATP-

'

H

krew

,z-if J __ komorka głowna

Na

Å

Ê

nahłonek kanalika

I

krew

DIUł'\E`IIy'IĽÍ FĘÍIOWE

Na'

_ _ HZ

Na`

K-

"“¬-¬

hamowanie przez tiazydy `“ oraz ich koi/ pochodne /M 1

C

Hydrochlcirotiazyd lfldüpümld Metolazon

C1'

Diuretyfkí osmotyezne Cilicerol Mannitol lnhibitory anhydrazji węglanowej Acetazolarnid Dorzolamid

U"l

DwufazoWe**

2 I' 2 Í" 7

po po po po po

podaniu podaniu podaniu podaniu podaniu

IV p.o. IV p.o. IV

*F'okazane ".".fai"to:åri årerlnimi poda".-¬.'ari§.'ri"i W o".Ś¦i'iienr1ic1Wie. `"'ÜDrzoā'an1id jest eli-*i'iirii_n'~.-'¿.ii'.y ~."." sposob d'-.'=iLi1azo".".¬,=, p-oczatkoi-".'o z :-z}"łJ'siii¬- 2'-T-|¬iejsz.=!nie¬¬ jego ooziornti W osoczu i flasteoiiiącyin po iiirn znaczii-e "."."o|iiiej5z'j."i¬'i

Li'›.".-'ti ni.=iniein z er±„'troi:.'¿.-'toi-'.i, czas po*łn.f-.enia ~.i.f',-nos: fi iriiesiąee. 110.- ociusfrfie; V - dozą-'|nie,' NA

nie stoso".^.fafio ifnie podawaiio doustriiei' R

neršai; U - nie znane.

-

_____l

150

C Z Ę Š Ć Ill

I

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

ir›l'Ji'zel<('>w. Tiztzydj.-' są akty-'wtiic 1-s-'ji-'rlzielaiic do iielfro-

Ntisttjpstwa hiprikalientii Inoga piowadzic do ttlkalrigi;

nu przez komórk.i l<:.1n:±lil
_mel.al'}oliczr¬i_ej [r}-'s. l3.l ). \-'Vtj-'11'1 zaburzeniu jony j¬,inj¿j_

w świetle ncfronu do .miejsca ich działania W l.-canalikti

.su przecliodzs, z l<;on1oi'l‹„i do kiwi., a na ich miejsce w tej

d¿ii.sz]_i'in. Część' ti azj-fdíiw jest cześciowri nictaholizowana

samcj ilości riapłj,-fi-s"aj.'_j jon}.-' wodoru, aż do ng.-'roi-i'i'iaiiia' nied.obo1"u potasu w osmczii. Pcizrtícważ |)oz:io1"n potasu

przccl 'i-są-'cl±i1ct1ie_i11 do moczu (tab. l3.2).

lika rłjifsttilticgo ihatnują s}_„-'m'po.ricr s'oLlowo-clrilorkowjr

w osoczu spada, więcej jonów wodorti jest 1-i-},~'|"nie11i¿`in\_,-'¿¬j1' 7.. jonami sodu W lcanalikach nerl<„oi.i.-'}.-'i;:h. co sprzyja rozwn. jon-'E ali
(_l\la*'. Ci"j, l‹:rr'›r}.-' bierze udział w rcabsorpcji jonów sodu

tlriiistną chlo1'cl‹; potasu. VX-"z1'‹_isl. |Joziomt1 jon_o'=.-if potasu

ichlorti z tego sc.grncr1t.u nelronti lzoh. ramka l3.l`).

w osoczu prowadzi do wj¬.*1'Či't'i'I1a11i:1 Zabtlrżcń l
Mtcnamizmr nz|AŁAsiA | EFEKTY ainmkotoeiczafi. 'I`iazj-'clj-' działają przede wszj-'st.i
Działanie to vfqfiłji-'wa na clostarczanie do _lcoiico'i:«.'}='cl1 cze-

-zasaclowfii-'ch w wi,-"1iilct1 w"¬_,-finiam.-' jonriw potasu z jonami

ści kanalika clj-'stalticjczri oraz. lfcanalíka zhinrcziego wielc-

1-i-"n(1‹›|'ii, które W niewielkitti stopniu sa i-wdzielarlt: p1"zcz-

szcj objętości pij-'nu l‹„a1ialil
kanaliki zbiorcze. Oprócz zaburzeń elelct1'‹ilit.r1t'-nrcłt i ku-'as<_iw0-zrisado, w_=,-"c11 tia7.j,fdj,.-' powridujij róż.n.e z.ab11rzenia 1'nct.alJolicz.ne,

jonów' soclu i potasu. 'W tym procesie niewicll~;a ilośc jo-

nów sodu jest rc:ibsr›i^br_m-'aiia ze ii-'zględii na wji-'clzielaiiie j-:źinón-' potasu do moczu. l-*oprzez ten tncchaniztm t.i:izj_udj,-' i-\f}*lcazi1_ja dzialanie kaliuictj-'cz11c, które ti itiektorycli paCjci1t.r'n'«." prom-'adzi do hipr_il<¿alieII1ii.

W tabeli l3.3 pokaz.anr›, iż r_i:izj,-'dj-' powodują wzrost i-cj.-ftizi.el:±|1i:± joririn-' niagnezsi, ale (nr p1¬zcrfi'w-"iensm-'ie do

takie jak zi.-1.-'icl<_s?..er1ic poziomu glt1l<„oz}", kwasu morzzü-

1

1

indaeamid _Metolazon

Diuretyki pętlowe Burnetanicl

Kwas etakrynowy Furosemid

Diuretyki .oszczędzające potas

cnocz.anriwej, if*-‹"' 1'ozr.'iziale _[0 opisano wplj,-'w dii1i"eLyltriW

z lcäilbirtdj-frią, 1t:il1łr_›iil(t›'w}-'ni kanałem nfzipiiiois-'yrii _i białlcost-ji-'iii i-'igntiicriliilciclii sridowo-wapriirm-'}-'m w kanalikach

t.i¿ł?T}="d:Ji-1-'jj-'cl1 na poziom lipicíffrn-' 'w osoczu.

r1crk(›i-vyclt. Zdolność iiazyclriix-i-' do zmniejszania '\-i-'}1"clzicla-

WSKMANIA. '1`i:1z}.'d}= mają szcrolcie zastosowanie w terapii

nia jriiiow wapnia jcst 1-i-ji-'kr›|"zj.-'stj,-"i-'i-'ana w lcc.zc1¬iiu loimicjr

iii.-"io'nn najczcstszc działania n.i_epożąda11c i int.eral~:cje Lia-

cho'1'ob ul‹:l'ac]u scrcrżnvo-nac.¿j.'tiirn-1-'ego oraz 1¬noc.z.owe.go. P1'ze|Jis}-fi-i~'a11c są czesto w nadciśnieniu iobrzçkach z.i-i-'ii-jziinyrh z nic'w}rc1ol11ością serca. marskości wątroby, terapii kortjfkosteroidami iest._roge.riami oraz. w chorobach nerek takich jals: zespół nerczycowjr.

zj,-'Lloii-f oraz in |¬i}fc.lt ditirctj-'lcfn-\.-2

Po_nicważ t.i:17}-1'(l}.-' ztnniejszają wjfdzielaiiic jrinćnv \~'i-'ap-

Spr_ir¿1(l}"t;zr1ic tiazj-'fly 'mogą pot-'i-'‹1ciri¬.-'i-fzičź hi pr.1l<:1lie|t1_i'e_'.,

nia oraz jego poziom W miicm, i-s'}fk‹ii'z}fstuje się Lo W

szczcgrfiilnie u pacjentów st‹›.st1jacycli diete til)r}gą w potas.

leczeniu kamicy ncricowej {"11cpl1ro1_itiasi.s`_i pin-viazaliej

stej. (_".hotol¬ia ta polegri na l_¬›ral<„u 1-cal~:cji nerek na hotmon antyriitirctjrcziijf; choczj.-' iiiqgą iw,-'t.i-'i':11"z:ić lU~2U

interakcje międzjrlekowe

Niedobór komórek krwi; zaburzenia równowagi elektrolitowej; wzrost poziomu w osoczu cholesterolu, glukozy i kwasu moczowego Zaburzenia elektrolitowe iwzrost poziomu w osoczu cholesterolu, glukozy lub kwasu moczowego Niedobór komórek krwi; zaburzenia elektrolitowe oraz wzrost poziomu cholesterolu i glukozy

Zwiększenie siły dzialania diuretykow petlowjrch

pH

Ca”

HCO;

osocza

K*

Nieciobor komórek krwi; zaburzenia elektrolitowe; zaburzenia słuchu; reakcje z nadwrażliwości Niedobór komórek krwi; zaburzenia elektrolitowe; zaburzenia słuchu; pokrzywka Niedobór komórek krwi; zaburzenia elektrolitowe; zaburzenia słuchu; reakcje z nadwrażliwości; wzrost poziomu w osoczu cholesterolu, glukozy i kwasu moczowego; řototoksyczność Zaburzenia elektrolitowe; wzrost poziomu w osoczu cholesterolu, glukozy i kwasu moczowego

NLPZ zmniejszają działanie moczopędne; jednoczesne podawanie ACE-I może spowodowac niedociśnienie NLPZ zmniejszają działanie moczopędne Tak jak bumetanid

Takjak bumetanid

Spironolakton

Niedobór komórek krwi; dolegliwości bólowe ze strony przewodu pokarmowego i hiperkaliemia Ginekomastia; hiperkaliemia i impotencja

Jednoczesne podawanie ACE-I lub suplementacja potasem może powodować hipokaliemię; dodanie NLPZ zwiększa możliwośc wystąpienia nie'-rwdolnosci nerek jednoczesne podanie ACE-I lub suplementacja potasem może powodować hipokaliemie

Triamteren

Takjak amilorjrd

Takjak amilorid

Niewydolność serca: nudności i wymioty; zator płucny i obrzęki Tak jak glicerol

Poteguje działanie innych diuretşrków Tak jak glicerol

Niedobór komórek krwi; senność; niewydolno wątroby; hiperglikemia; hipokaliemia; kwasica metaboliczna, parestezje i mocznica

lnhibitorj; CA zwiększają poziom w osoczu słabych Zasad, takich jak amfetamina, efedryna i chinidjrna. Salicylany zwiększają poziom osoczowych inhibitorów

Gorzki smak; podwójne widzenie; dolegliwości oczne i reakcje alergiczne

Nie znane

Amilorid

Diu retyki osmotyczne Glicerol liflannitol Inhibitory anhydrazy węglanowej Acetazolamid

L||'|s |'¬|¬.

CÅ

Dorzolamid

ÅĹE - enz'-,'rn l
co ol2ijl;t.ośc moczu. Dzialaiiie to 1-t-'jrnikg ,ze zrnnicjszcnia

Diuretyki tiazydopodobne

z. Lli1_1rel'y'l't'arni

++

obje_l_o.ści osocza przcz tiaz'j_„-'tly. Spttclck obje_t;ośt¬i osocza

Díurct_}„"ki tiaz¬j,-'r1r_›p(›rlnl1t1c różnią sie nieznacznie sx-\-'oją

ljs'*cl¬i lcl~:r'›'w' i-i-'}-fi-1-'ołtijc ciągłe zahalnowanie nefronu, co

w¬j-'wr_>Ítije wzrost re.abso1*pcji j‹31'ir'n-sf sodu í wod'¬,-' z kanalikot-s-' l<1"ei'j-*ch 1 rzędu. a tym san1¬j~*'m mniej ssfocly clostajc sie do dalszych cześci nci`ronu, co zmniejsza xw,-'t.i-i-'zii?z¿ii1ie moczu.

btirlową od tiazj-'dčn-'T-', natomiast. ich dzialanie oi"az. wska-

powocluje zzilalrilctiwt-inic wcliianiania z.v-.-"r‹it11cgr'› joltow

++

O

++

++

+++

Üiuretyfkl

-

Ü

-

-

+

anhjfdrazjr

Tak jak hjrdrochlorotiazyd

++

-

oszczędzające potas Diuretjrki osmotjrczne lnhibitorjf

Tak jak hydrochlorotiazyd

Na*

Tiazydyi inne leki G lub + tiazjfdopodobne Diuretjrki pętlowe Ü lub + O lub -

__

Mg”

_ Ü lub + +-l-

1 51

litrów moczu dziennie. `i`iazj-'cly działają paicuclok-sainic' iw)-'woluja efekt ant¬j-'dita1'et}-'czn§,'; zr111iicjsz:.ijajc znaczą-

Wyclzielanie elelctrolitów Lek

Leki moczopędne (diuretyki)

Częste działania niepożądane

z hiperkalciurią. Tiazj-'ti:,r są także st.r_iso"n.-'anc w terapii moczńwlci pro-

I

I

'Tiazydy | inne leki tiazydopodobne Hydrochlorotiazyd

sza poziom glttltozj,-' W osoczu. ll.ipe1'ur}-'kcm_ia. Spraw-

ze zmniejszenia ilości t1'a11spr1i"t.erČm-' l1iałl
Dz|AŁAr~i|A Nirrożąnrwt iirnzankos. W iabeli 13.4 _|_.n-z.etlsoi-

W

Torsemi d

W moczu. l' lipokalciuria ind L1l<..o\-\-'a1'1a przez t.iaE}-'d},-*iaf}«'11i_l~ta

i1c1'kowej spo¬a-'od(Jwa.i1ej naclinicrna ich ilością W moczu.

` Lek

wego oraz lipidów. Hipe_rg_likernia może także częściowo wjeitiloać z dzialania t|iu1'ct.}.-'l~:rji¬i=¬.-' pr›wr;~drijącj-'clt hi|Jokalic1nic;_. ponieważ liipolcaliemia 7.mnie.jsza wjifdziclziriie in.sul.in}-" pm;-:z koinifirki ß 'wfj-'sp trzt1stl
wiclti Llit1I"ct}-*l~u5'n-'} Ztttniejszaja Wj,.'i_l.Zie.la11ic jcitirśiw' 'wtliptiia

Fi D Z D Z l A Ł 13

Cl

+

+

+

++

+++

-

O

+++

+

-

+

lub +

węglanowej `^`5z'jrl¬iki c'lr'_~l<.l_ działa-"|'a: zn¬r-iejszenie Ĺ 11', bez zrcian f|..b nie -„islašorio |ĹĹl}. ¿'w'.-ęk;¬¿ur"|e za kresu dzialania od r'|io~.-ifielkiego i-J oo dużego if ' ,l.

Hydrochlorotiazyd

pr;_tir›\.'if},-'111i.

lednoczesnc

zastosowanie

zania ri‹_›tjfcza,ce stosni-".-'ania są bardzo pociobnc. jcdrij-'txt

soclu W ramieniu i-'rstepującj-'m ipriczątkowej części ka-

Z n ich jest indapamicl. lek 1..i7"'.}-¬.='r:=tti}-' przede i.s'.szs,rstl
ti alikow ti}f'st:±l'i1}"ttlt.

terapii nadciśnienia i nies'v}›'do11.1ości serca. Innym lckicm jest rnct.o1.azori, clitiretyk, ktÜ1'}~' może bj-'c.baifc1z.iej

Diuretyki pętlowe

sl
1-“oszczegolric t.iazj:'d'}-' mają prawie ideittjçcztic dz.iaianie_,

Cją lterelc. l\-'lctolazon czasami łączy' sie z ‹;lit11'cl'j-fl<_an1i

ÜÓŹ-His! Hit; Hatotniast miedz.}~' soba siłą dzialania i właści-

j7';_;tlr}'\-1-jifziii ii pricjeiitói-¬.-' opor1t'},*cli na leki inriczopctllic.

Właściwości leków aunowa cHEM|czNA I Farwiakokiserriui. Z. is='j.'j:jr.kic1ii Irwasii

w0ści_a_n_1i farm:1ko_lcit1ct_}."ttz11ymi. Hydi¬‹_ic}t1orotiazj-'d jfifif

U j¬›ai¬jentó\-\-' nie 1'e.z±gtijąc},-'cii na działanie cli.tiifet}='l<.rTn=.'

ct¿1kr}*'itots-'egri diurctj-'ki pętl_owe zan-'ie1'aja czi;.ść sulto-

najcż.cścicj .sl.osr1n-i-'a1¬n,-'ni Liazj,-tłem.

1'\-'inonr›t.erapii stosuje sie poiączenie tej gr1_1p}.' lc.l<„rÍ›w

namiciową bez cześci t_iaz_\-'Lim-\-'cj, l<_l'ó'r¿i cechuje tiiizydj-'.

152

C Z Ę Š Ć lll

l

I

R o z o z i A Ł ia I Leki maczupęane iaiureiykii

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

1 53

|_Jo1noca_ intiych lel_cow iiir_ir:ziipedii'j-"cl1. Dii.ri¬r:tj_,.'l
sa l¬ia1'dz.o .sI~:ut.ccznc w leczeniu olýirzçku płuc., częściowo

IÜÜ krew

„_

hiperurykemia

z. powodu rozszerzenia _i_iacz§,-'ři, ktore pojawia sie po pod a-

diuretyki pętlowe

niu diiiżji-'l11yi¬i.¬i. Sa, lekami z 'i-'~.-'1~_.-'IJi;ii*ti ti pacjciitow z ni.e¬ifi.-'§,-'dolnością_ nerek, poniewaz 'Ĺw pi"zeci\-i-"ieństwi_e do t.iaz}-'dówi iiitij.-'eli d.itii^et§,fkr”›t-i-f)

blokowanie przez tiazydy

i j- 50-

skuteczne, nawet jeśli klirens

l
często lekami pierwszego rzutti u pacjentów 7. ohrzekaini 35 ='ureza'ĘÍj'_aíŠ'().§:Êi¬-Í. krew

l

.

___,„- -

j

edzi rnaksymane'odpow

cliuretyki tiazydowe

wi1icwyclol.iiości -serca, ittaiskości 'i='.-'ą_t.i"iiby i innycli cho-

robach. Chociaż są przepiiqywiiiie el'ioi'j.-'in W terapii nad-

-ł,___."`

l

_/"

ciśnienia, to jednak w tj,-'in 'i-¬.-'jj-'pi-idl<;ti lepsz}."in i-1-'ji-'l)oi'e.i1i są

I .»' J/

Na+

_ " }

zwiększenie wywołane tiazyda mi

Ü

"

li l' l l" Dawka leków moczopędnych --"-

l

i

t.iaz}-'cija (W małj-'ch d¿'ni-'l‹„acl1, przyp. rcd."}. Ditiretj-,-'l.
*'-"'¬-==" -1- =F.fi.l V

.-.__

__

_._

_

Rysunek 13.2 zależność działania od dawki zastosowanych cliuretyków pętlriwych itiazydńw. Eiiuretyki petlowe powodiija diurezę zależna od ich stężenia terapeutycznego, natomiast tiazydy maja stosunkowo piaSką i
. j_„

Č

_ _ hipokaliemia "'

'

i<*"l . A

ldinicznych. \."\.-'l'iiżí;eíi=t-'ośc_i te kontrastują 2. |'aczej har-

ust.na_i_ lub tlriżylitą. `i"\" porr'›t-'i-'natiiu z i_n_n},-'rni diuretykami

(lziej płaska l&i'z.}.-“nią dawka-efekt i ograiiicziirn-"1'ii dzia-

pet.lr'ii"ry1ii_i torscrnid Ina dlugi. oI~:res polt1'w'a_n.ia i nieco

ianiem iiioczripednyni tiazjrdrfii-1,' lub itiiziych t¬l._iuret.}:Í.
clltiższy czas clzialania po pridi.-'iniu

(rys. _l_3.2).

t.ah. 13.2). 'i-'iiśszjr-fstlcitt trzy leki są częściowo nie taboiizo-

W' tloclatkti. obok efektu nat.riLirctycziiego, diuretj-'ki

petlriwe two.-1-'iiłtija kaliureze spoiri-'odowa.rią_ i-'i-'j.-'miiitią jonów sodu i potasu w końcowej części kanalika lo'et.ego ikanal_il<¿a zlřiiorczego poprzez. takie sarne n¬iechaniz.m},-'

._

wzrost wydzielania jonów H*

H `

jak tiazj,-'dy. Dit1tetj_.~'k_i pr-_:_t.Iriwc także z.wii:;_ksz.a_j'.=j ivyclz_ie-

K'

krew i

r/I,

.I-'

__/'

,_

¬ ›-'¬ __<*-*Y “Ĺ ._i_ '__„;"_-;i '--= '-”“-" I

j .._.. .« _,___

__

¬-¬

_ . zmniejszenie spowodowane przez tiazydy

hiperglikemia

wane. przed ii-fjftlaileniciii do moczu.

Kwas etakrynowy Ku-'its etiliŬ1_tryi1o*i-ti-'fy' ale nie . . 'est diuretyl<'_ie1n , I3 t.lii'i-in,-'t1'i, . I'est ocliodna. sulfonaniiclow... Stosu`c. I sie. _ o _ u fiacfcntciw z nadwraż.li'i-'irością na inne leki tej griipj,-'_ Poza t'y1n.

jest użyi.-'i-*'ai.i.§.-' rzadko ze wzgledu na silniejsze działanie ototolcsjfczne niż inne diiirtrtylci petlowe.

Diuretyki oszczędzające potas

vrrotne przenikanie jonów _potasu do światła netronu. Zaliaiiiinviinie tego procesu zmniejsza eleI<_t.ryczny po-

li"\"yrr'};ł-1'iiEi się dwa rodzaje dit1i'et.}fk‹';n-¬i-' osze.ze.dzajac.ycI1

tencjal iitiedzynabI'onloow}-', ktorj' wwarui¬ikacli iizjolo-

potas - blokery 1'i¿ibionkriiifj-'ch katialów sodr_iwycli i an-

giczin-'Lili regiiltijc wcltianianie :›:w'rottie iit.i.ęti_z}f komor-

tagonisci 1'eceptorrÍiw dla aldosteronu.

kanii ji:›riów i'iiagii_e z.u i potasu. \'*\"' wyj-fnikii z.aharnowan.ia tego procesu dochodzi do wzrostti i-yytlzíelaiiia jonów

Amiioricl i triamteren

niagiiezti i wa_|_;)nia.

Amilorid itriamteten są antagr_inistan'ii nablo1ilc(.ii-'rych ka1.tai'ow si'iclois-ycli. Leki tc przez bl.ol
B

nz|Autri|A Nisrożaoanc

lilysunek 13.1 Działania niepożądane tiazydúw. lrfiii załiarnowanie w'¿,'dzielania kwasu moczowego w kanalškach bliższych prowadzi do hiperurykemii 'Clio' mÜC2f`*¬'lÜW@l- Í`~"'›'¦Ęl<-“i?C'llll~“P- *-^'“ir
Ę

(zob.

lanie jonów rnagnezu i w^ap_n_ia przez zaiiaiiiowanie i'eal¬i-

Syinportcra dla jonów Na+, K , 2Cl'. co zmniejsza po__¬.¬-------"*'j*""}Ÿ:"_f?:{¿ /_ii \\,=4‹'* _Ĺ-insulinaā-» -¬`.' _ _ , _ |." ,_____.¬-'

dtríş-'Iiiym

sorpeji tj,-'eli jonów Z rainienia 1-x-'steptijącegri tzob. 1-aiiika

l3.l.). Działanie to jest spowodowiine zaliarnowaniem

Trzustka

trzustka

Bunietanid, furoseinid _i t.orscn¬iid są poclñiodni.-'nni sulfoiiai'riiclo\~¬.", o podobnji-'ch działaniach i ich faritiakologicz-

`

komórka

Bumetanid, furosemid i torsemid

iiyclt skutlcatżh. Leki 'te riioga layć st{'›sriwai_ie droga; do-

kaliu reza

zasadowica meta boliczna

tlowe stosuje sie w leczeniu hiperkalcemii, gdzie tiazycly mrigą zwielcszzic w nicwielkiin stopniu poziom wapnia.

i inreaakcis. ]Í}tui~e.r.yt
müåřt '=-K-"jris-'oljnsfac r‹'iż.ne zaburzenia elekt1'r›liti:›We, takie jak hipokalieniia, hipolcalccmia, liipoiiiagnezemia izaSadowica inetabolicziia. l\.-"loga one także powodować i-vzrrist pozioinu glukozy i kwasu inoczowego w osoczu.

jonów sodu do komórek ce*=.=i'l±cou-"ji-'cli, w clalszej cześci kanalika dj.-'stalitego izbiorezego (zob. ramk.'¿i 13.1). przeciwdziałają i-'rg-'dziclatiiti jonów potasu do przesączu l'canal.i_I
jak tiazydjy; U _ii._iel
ki oszczędzające potas powodują niewielką natriiiicze z. jed.noczcsn}-'m z.m.niejs7.anic1n kiilitiifezy. l)iti1'etylci

tj.-*ków petliii-"rycli może powi_›rio'i'i-'ae u.sz.l<„oclzenie słuchu

o-szczcdzające potas są przede isfszystkiiii st.os‹_n-'irane

Zobjau-':i.1_ii_i takimi, jak szui'iiy wi.i-szach, bol ucha, za-

w pifolilalctycc

ileczeniii

hipokalicinii

pin-'i-'odi.'n-'r="anej

W' tabeli 13.2 poclstiiiiowano własrźiwiiści fari¬naI~toI‹ine-

111-'jj-"i=¬i"i?iltijc bardzo silne dzialanie nat.riuret}.'cziie. \"'i."' po-

Wijotj,-' glrii-'r¬_y i ubj.-'tki słuchu. 't-'V wiekszości pi"z:_„-'patllcói1\~"

przez tiiizjirdy i diurctyki petlowe. `\-"\"' tabe.lach od l3.J.

tycziic' diiireftykiiix-' petlirwfj-fcli.

nźiwnaniu z iiinych lekami moczopę.-clnj.-'n"ii dítiret}.~'ki

utrata słuchu jest odwracalna. Ili-'V t.abeli l3.e1 opisano

do 13.4 pizzedstawioiio wsl¬1roc.ic ¬.-"da.Šciwr_i.ści, dzialanie.

pętlowc iiioga hamować wchlatiiaiiie zwrotne wiekszej

inne działania niepożądane oraz interakcje z lekami.

i zastosowa.nie amiloridu, tria.rnt.erenu iiitiiych diureeyków oszczc d

MECHÅNIZMY DZIAŁANIA I EFEIĽTI1' FÅRMÅKÜLÜGICZHE. D'Ítlt'E'.Ľ}-*-

iliišci jonów sodu. Ditirct_}_.-'ki pętlowe .sa czasami 1i.;i:z.j_»~'-

ki pętlowc harnują .sj,-'11ipi'i1'tery dla jiii¬iow sodu. pota-

warte 'w"ysr'›k(Jpułapowşfrtii, ponieważ pr.n-1-'o'dti'ja ZH-

W5l
su i cl¬il.oru w ramieniu wst.epi.iją_cj.="m pętli Henlego, co

leżna od dawki diureze we i-¬rsz}«'stki.clt zastosowaiiiacli

skania int.ens'}i-"is-'nej diti1'ez.j.ą której nie można osiągnąć za

ącyc_l'i potas.

l\iajbardziej charakter)-fstycznyini clzialaniaini niepoż.ąd.anymi tlitiretfyków r).szczedza_ją_cych potas jest .hipe.r-

154

C Z Ę Ś Ć Ill

I

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

1¬tal.iemia. Prawdopoclobietist'-a-=o

i-tej-'st.a‹pitti1i:t jest; jed-

nak niewielkie, chyba ze pacjent u7.upei.nia jonj.-= potasu

R O Z D Z I A Ł '13

wticinistej. W r.1,,~'1n celu gliccrol jest. podawanjtf doustnie, natomiast. inannitol dożjt--'l nie.

lub stosuje leki zwiększające jego poziom (np. antagoni-

ivlannitol jest st:)sot-t-'strip także jako lek r:ti‹:›czt›pęfj_

ści an¿it'›tens}.-"11'j.f_Ĺ} albo tez ma chorobe nerek prcdysjiti-

11;.-'_ 1-ło podaniu dtiíftj,-fltijş..-*iii jest p1"zesączar1j„" przez 1
nujaca do hipcrkaliemii.

't-s='l‹.t›1itt‹i=.'.-'ej czesci kanalika lo'ęteg‹› i cen.-'el<_ zbi.orez}.'cli.

busz.ki ritrr1‹;.‹_›we, ale. nie reabsorbost-'a11}-' \s'1tatial.i|taç'j1 rtci'1~:‹m-jtfcli. l"”rzesu¬t-'t-'ajzjc się is-'ztil'ti7. nefronu do tnoczit Í” osinotj-'cznie sciaga i zat.rz}~'muje 't-wode. 7.a pomocą Legg mecl1an.iz1'nu zmn iejsza sie .steżttnie jo1ic'›t¬.-' sodu oraz gra.. dient steżeii |.t1íędzyp1}rne|ii l¶ar1¿t1i|ttitv}.f.ii.i. a koinorkami i W te.n sposob opóźnia sie reahsorpcja jtinoa.-' sodu. l}l¿t_ tego też manuitol zaroii-'no bezpośrednio, jaki pośrednią; zwiększa diure7.e. ]e_go dzialanie inoczopedąne ttfj.-'l‹.o1~»¿Y_

\"'i."' 't't-'artu1l<„acl'1 fizjt)1r.ig.icz.11}."cli receptor dla mineralokor-

stję.-'wane jest do jitiprzłiay* funkcji nerek W oligurii W przę-

Spironolakton Spironolakton ma poclobna btitiowe ster':›idovt-'a_ do aldostcronu. blokuje kompetycj,-'jliie polaczenie aldostcronu 7. (iii.-'et-'t-"ti:.jt.rzl<.o.rrtórkiiwj-'in, przjfp. red.)

receptoretn

dla mine1'alol<.ort.:,-'koitiow 'ts-' komórkach nał)lt›i1ltt›i-sfytżli

tj-,.›1
biegu ostrej .t1ie¬t=v}-'clr›lnriści. tego narządu. Badania p-kliniczne dtiwritiza. iż inannitol ma dzialanie ochronne

cje genów kodujacyeh białka do litition-'ją-' nalJit›1'tl<.t'›w',-'tżh

tt pttcjc1it.(in-" po przcszczepieniu nerki.

l
Mannitol p‹,›da\s=any 1'ot-1.-'iiticześrtie z pij.-'nami drogą.

liiorącycli udzial W reabsorpcji jtitiow sodu in-'}~'dziclai1iti

wjagçitą-'ości farmaltokinets,-'czne ac.etaZol.amidu idorzo-

I

Leki moczopędne (diuretyki)

155

Wentz..-'lzttźja płuc, co ut1'z}.-'11'1t1je praWidl'o".-'‹.-'c natlenowanie krwi na tit1IÍ'f.'j_t-*cli Wj,-'s‹il
łainiúlü-

laja także reteneji pij-'ttow i zmniejszają ciśnienie plyMECHÊNIZMY DŻIÅŁANIA, EFEKTY FÅRMÅKÜLÜGICINE lW5l(Å2PtNlÅ.

¬› 'izolarniti i inne leki te' taffrttn-' Acco . l1a1nu`¿ CA W cali,-'m -

nu 1rtozgo\-".-'o-rdzett.ioWego

ang. cerebral spinal lluid.

CSFL ktore może sit; zwiekszac. 'tt-" chorobie ¬.1.-'}-'.sr›|<.r›-

_ (nt.-'ej. "'›-'\-" tj.-'trt -satnj.-fin. czasie inhibit.orj_.-' CA zabezpie-

.m-a¿1r1iziii.itt. Eiizi,-'ni t.en katalizuje |Jr7.el
Jüx r"2›

tjfinjgu 't=t~'cgl.a do wot'l1,.-' i k'¬tsfa.st.t 1-1-'e¿.;1t'ii-t-'egt'›, ktore gc: da.l.sza

czają przed zwuiiejszenicm sie pl-1 W CSF, pojawiają-

pizelniatta pot-'t-'odttje W),-'t.\t-'tirzcitie jo.noW ii.-'r,idortn's-'t;j_§lar-I-m›.j.¬.,.'tźl1 t ira 7. wt ›clt11"‹'›i.\-"ją,-'e11.

cj.-'r1i_ sie W tej chorobie.

Ł¬

“

.

1-lan'io't¬.-'aiiie a.t1.li}-*dt"a7.}-' \sft;_gl¿tnt'›\-1-*cj W oŚ.i'ocll
-i-

Ź

Hgkjülj

'íł'

'l' Fl-+

mi może bj.-'Ć t-\-1.-'ltt›i'z}-"stane W terapii padaczki.

lŸ(ieti¬ş,-' ciało rz.r¿sko'we tsfjt-'t.i=tf:ł1'ztt ciecz \-".-'oclnistą, anhjtf-

titaza s~\-"e,glant_m'a utźzest.riicz.}f W pon-f.st.¿n.=tf:i1iitt ¬ts-'odorowęglaritt, l
DZIÅŁANIA NIEPÜŻĄDANE I INTERAKCJE. Acetazolamid oraz inne i1i1'1iliito1'j.-' ĹÍA p':_i‹.'i;.n.¬.-'ztiitt doustnie pon-'odt:tja_ senność.

jednoczesnie Z Wodą i innjt-'mi sul)stanc.jami t.'t~".-'"':_›1'7.sjc}f111i

parestezje i inne tiřijtit-'t-'y z ośrodl<‹_m-'ego' układu rtervtfo-

'ciecz ts-'t›t1r1ist.a. U pacje.1ttoW 7. jaskra zal'ilt'Jkowa1tie CA

i-='¬.'1-fgti. a takze lii.|.iokaliemie i hiperglikctnie. lvlniej czçst.e

zmniejsza t-\-'ft-'tiz.i.e1anie cieczjf ts-'odnistej i ciśnienie srod_galltovt-'c. lnhihitorj-' Ĺ'Ĺ„"`\ sa t1z.}-'Warte W leczeniu zartŹ'wno

lin-'osci i niedoborem komórek 1‹;i'wi. Przez. tt.-="z..1fost pll

dzialania sa zwia_za1'tc z.roz.1t}-'Iźt1i. .reakcjami z nadwraż-

jriiim-t-' potasu z tj.-*ch czesci lcarialiltčiw. Pr7.ez za.h.arn.owa-

'-`l'1`1Ź}"'lflři łfiüćltrzf.-'iiittjtf funkcje nerki E zmniejsza toksj.-'cz.ność tt-'},-'1'iikajacą 7. podawania lekow przeciis,-'r1‹'i\.¬..'01;u,'@r}-'cli z.a*n-“ierttjacj-'eli platj_."1ne (np. cisplatj.-'na]|. 1\-“lannitol

now sodu i s prz.eżonc z nim 'a-'}-ftlziclztnie jonów potasu.

ostrej, jak ip1'zet=t-'leklej jasltry. chociaz W ostrej jas1<.r7.e jest koniecz.ne 7.ast.oso'¬.-'ranic jet'lnoczesne innych lckt"›w.

płynu k'a.na1iktÍ'w ntt1"|'t‹:t-sj.-'cli iallcttlizacji moczu inhibi-

nie tj.-'clt działań spironolakton zmniejsza reabsorpcje_ jo-

jest sto.st›¬t-vanj.-' .roi-'t-'iticz W celu przj.-'spieszen.i.a i-\-'j.-'t_¬1zícla-

Tratij.-'c}='j|1it: pacjcntorn z jasltra inhihitorj.-' CA powin-

jak amfetamina. pseudt1'et`t:tlrj.-'ti a i c.hir1i.dj_.-fna. W zwiazlttt

nia nerk.o¬i.-'."ego substancji t(ilt.s}ftź7n}'c.l1 W przj-'padl~;u ich

rrt' lij.-'E' pot'1a'n-'ane doust.nic. Obecnie n.iel
z c.zj,-'t¬n_ W7.rast.a ich poziom W osoczu, co hf.-W-s-'a p1'z}.-'czji-'ttą

przeclaw1<‹:-i-'t-'aitia lub zatrucia.

lekrit-v. r~t-'tj-'iii dorzolarnid, stosuje sie bezpos"rednio na powierzclinie oka. Dorzolamid podaje sie co S godz.in

ich tol‹.sj,-'cznoŠc.i.

Spironolakton jest cttłloowicie abst')rl'›‹n-t-'an}-' z jelita

tory* (_Ír`t zmniejszają '\-io.-"C1Ziela.1.iie slabj-'ch zasad, takich

i mimo k.rÓtl<.iego okresu poltrn.-'ania ma tiltigi czas dzialania, ponieważ d7..i.alanie 't-vlfiomorce jest d'1użs7.e niż. jego obecność i poziom W osoczu (zob. tab. 1.3.2). Spironolakton jest sto.s‹.'m-'a11}.-' W pt'tifi1al
natl1'11iern}-' ¬t't-'z.rost objetoścí osocza. k.torj.=' t1ttjpi":twd‹Jp‹idobniej pojawia sie przy zbyt szrylikiej iniekcji lub zbyt

tak santo jak arnilorid c.z.}.. triamteren, oraz ma szc7.e-

duzej objeto.ści podanego clozj.-'lnie le.ku. U 1iitfl
:*ut.l_1}-'dra7.a węglantii-1-'a jest także koniec.zna do re-

Übrzęk jest. stanem, W .litčiifftn pij..-'n gromadzi sie W prze-

golnc znaczenie W terapii pierwot11egr_› hipera.l.dostero-

pacjentów 7.'t't-'ie_'k.sz.o1'ta objtgtośc osocza może prox-'t-'adzie do riitrtftfj,-*tiolrtt'}st:i serca. zastoju W plucach i tilirzękow.

absorpcji 't-x-'t>do1'ou-'eglaritt sodu z. 1
strzeni śródn.ii.a_Ższtn-'‹.-'ej i jamaclt ciala. albo 7. pon.-'odtt

nizrnu. Badania kliniczne t-'f}"kaZal}-'. ze spirtinolakton

l-lodstat-t-'tir-'t-jtftn dzialanicrn t1boc.z11}.fm man nitolu jest

zmniejsza sn1i.ei'telItt›sc u osob z nien.'}'do1.tioscią serca, jak opisano W rozdziale 12. Iednakzc, W tj,-'Lili \-'t-'art.tn-

kach jest. t.o 7:¬rt-'iazane ze zwi:-“gkszcniem li.czb}-' incjfden-

lnhibitory anhydrazy węglanowej

tów hipcrkalicmii. Z-e wzgleriti na działanie pr7.e.t'źiwa1¬|-

Właściwości leków

drogenne spironolakton jest takze t.tż1t,›war1},- ".~. -' leczeniu

l|¬thilJitorjt-' :1nh'}ft'|1'az.}~' t-x-'egl:1.|1ots-'cj (ang. carbonic anhjtf-

policj.-'stycziijt-'tźh jtijnilfičn-if i hirstitjt-'zlnu u kobiet..

W leczeniu p|'z.e1-i-'lcl<łegt› nadc.iśni.enia ocznego i jaslfiry

|_EczEN|E oBnzĘ|‹ów

z otwartym kątem przesąezania.

i t't-'j-'tlzielarlia jonu Wodr.11't1wcgt'J z ka1t¿1li.1of›'t°tf 7Il¬iit_irtfzj_t't:h.

Wzt'ost.1.t ci:7;nienia lij.-'dttcistatjrcznegri W si-s-'ic.tle naczyti

nbj-' tx-'ot'1or‹n-'t-'eglaii sodu został 7.resrii"1i(>t-\-'±t1'i}-=, musi być

włosom-"atj."cl1, albo V.-" 1.'-.j§_."11iktt nicdostatecznego cisnie-

przeksztalconj-' do n-"odorotlenku węgla i¬t-='t'rJd}-' przez

nia l<¿o1.oidalnego osocza l
CA, ponieważ komor1~:i pow-t-"'.ierzcltniowe nabłonka ka-

osocza powstaje |)|r7.ede wszj-'st.kiin dzieki osniot.}.'ezne-

naliltzitt-'egri sa nie.przepus7.czalnc dla t-t'ocIorotsfe__r¿laiitt.

mu przjt-*ciaganiu \-".~'‹otl}," przez. _jony sodov.-'e i białka oso-

1Í}wt1t.ltfnel< Wegltt i ".s-'oda trifigą cljdundriwafż do l<.omo-

cza- l'“‹n-¬.-'stanie obtzekow Wj.-fiiilttit ze ".-".-'zrostu ciśnienia

tlrase, (_ÍA]' l)}~"l}.' piet"Wsz§.*1'i'1i substancjami. pochoclnj.-'mi

tek l<.tftt1ttlil~;ot-\-', gdzie są pr7ek.szt.aicanc z powrotetn do

l't}-fdrostat}.f'cznego w iiici-mg.-'dt'›l11ości. serca iiiit-rkt.orj_.-'clt

Działania nicpoza,da.t.1e spir'o1¬tolaktonu to ginekorna-

Sttlfonaiiiicltnafjt-'1'1ti, stt)stn~va11¬_'ei11i jako leki 1-11r;‹¿,¿.t-;j)t¿`ştlne,

chorobach nerek, co |Jowodt.tj‹e retcncjtg _jorttfnv sodu

.stia oraz impotencja t11ne;".cZ.}"zit lptin-'r.itltit-'t*:'t1i_e przez

ich iitilcrj.-*cie ji1'z}'(źz.}.> n.i1o sie pr'ai-'rdopodohnie do rozwoju tía'zj_.-'t1r'm-' i c|it1i'et}_t-'l'a'm-' j.i'ęt.lo't-=~,-'j..'cl1. Acetazolamid. dorzolamid oraz inne in}?r.iliitt'›1'¬j~" CA są 1-eltttjt-¬.>\,fiii.e słabj-'mi

woclt'›r'rirre_glanot-=t-f i nastepnie transportowane do pij.-'nu śrotimiazszoi.-"."cgo, a dalej do osocza (zoli. ramka 1.3.1 Atcetazolarnid i. inne itiliibittiry liarnuja ten proces. po-

stateczne osmotj.-'czuc ciśn.ie.nie koloidalnc \-x-1.-fstęptijace W ostrj,-'ch .niedoborach liittłlatin-'ji-'eli i eliorobach watrobj.-" ( np. marskośc is-'at1'obj.-"). \"\-" stanach ptttt'›lrigicztt};'c}.i.,

jego

dz..iai.anic

p1¬7.ec.iw¿tr1d1¬t›genne)

i hipcrkaliemia.

lśiplerenon jest nowj.-'rri ant.agonist.a_ aldosteronu. lttóry

i wotlj,-'_ lnne przj-'tź7.}.-'"i1j.-' powotltijące obrzęki to niedo-

powoduje mniej cnr1r_ilct'j.'r11'1}.-'ch działań iiiepozadanj-'eli

diurctj.-'kami, rzadko .sttisowaitj-'ini obecnie 't-¬.-'t},-'1'1t celu.

wotitijąc istotną redukcje t-relilaniaiiia zwrtitncgo wodo'roisfegliiiiti sodu i odpowiednio zwieksz.ają jego n.erl
niz spironolakton. Eplerenon zapobiega 1tad.tItie1'rt}-'1'1i

Zamiast tego ich 7;.do1nošci do itarttowania anln-'d1'i1z}-F

V'-'},~*t'l:1|l.¿'i1'titt. 15'rowadzi to do alkalizacji moczu ilagod-

takich jak tnarsk

skut.l
węglaiitiwej zostały t-ej-'koifzj-'stttiitr tv terapii takich scho-

Hej postaci ltipercltloremicznej kwttsicj-' 1netabolic7.ncj.

statec..7..ne` ilosci C.- 'lflsIfix|-'- iumin i in.n}~*cl1 białek osocza \-'t=¬}_.-"-

serca (zob. rozdz. 12).

rzeń,

1'lipcrc.hloremia ts-'jxliika zc wzrostu reabsorpcji jonoi.-t-'

starczaj |'.- "- Ü'._

chloru, co jest ss-'}l'razeii_i kompcnsacji ztnn_iejsZ.onej re-

l\-'larskoše watrob}_.' moze prcn-'‹.=at¬17'.it*. do 1.-'-.~'odol}1'z.usza

choroba sit),-'soltt›sci‹1\-sfa czy jaskra.

n.

-_t.

wa_t.ro'1ia nic może *tft-“j~,ft.t"~':ti¬zat"? do-

do ttt.rzj.-'tiiztiiizt ciśnienia osr11ot.yczm:go.

Diuretyki osmotyczne

Wyb rana leki

Glicerol oraz mannitol są pr7.},-*l
FAMAKOKINETYKA.

r'\cet.a7.ola.tI\it'l jest. jedrij-'n'i z kilku inhi-

osn1ot.j.-*cz.1'tj„~'ch. Źwiększaja one ciśnienie osmot'}.='c.zne

lnl1ili.ito1'j_„-' Ettiltjtfdtazjtt' 'et-'t;gltt1it'›\-i-'e.j są r7.at'lko sto-

\-¬.-'rotn.ego. ĹÍl1orobt¿ te leczy sie dietą uboga W sol oraz

liit.oi'rÍi'f.-s" CA st.oson-"anj.-'m doustnie. nat.om.i.ast dorzolamld 1-¬.-' terapii ja.slo'j_.-' podaje sie W postaci kropli ocznj-fch.

fitm-'.;'tne jako leki moczopędne, c.hocia7. czasami uz:-_.'=

lekami 1r1t'iczopeti.r¬rjr1ii_i (np. .spinmolaktonern. lub furo-

W osoczu W te.n sposob, ze ścigają tt.-'ocłe z. _pl}.-'tron-' środ-

rniąz.sz.t›n'egti i międzj-'kt›morko¬.-vego. Z tego powodu

'›"-"¿-Ł sie ich do alkalizacji moczu. Sa one s1.<.ut.ec7.ne

1)or7.ol.amid jest. c2.eŚc.ir›\-vo absot'bt'n-\-"an1t' 7. oka do krażfł'

W zapobieganiu chorobie swjrsokošeiossfcj (chorobie

seinídem). (}hrzt;ki może powoti‹m-'art zespol rie1'c.z'j_.-fcoit-'ej-'. cho-

Fflattliítol jest trzy-'t-sfaiijtf W leczeniu obrzęku ntozgu W

celu zniniejszania ciśnienia Śroclczaszltowego. Żaifoi-'t-f.1.i.o glicerol, jak imannitol stosuje się W terapii ostrej ja-

nia i ulega przcrnianie iiiet¿ibr›licz.m-gj pl-¿.;-_-(Ł tt-:t¬¿1¿|1@nie1n przez nerki. Lek jest eliiiiiiiriwartj.-' dt-x-'t.tt`a7.o'wo. 2 syylikttn spadlciern poziomu *af osoczu, po ktorjfm nastepüifi

ŠŠÓTŚRÍC-j"l i

leczeniu, c7.escio't't-'ti dlatego, że 1-n-¬t-':1sit'.?a

roba .nerek prtn-s-'atlzaca do nadmiernej utrat}-' białka

Hletaboliczna spm-'›.-'odo'-.'¬.-'t-t1'ia przez leki przet:ii-'t-'dziala zttsatlox-tficy oc|c|ec.l¬_to'Wej. ktora może lij,-'Ć =.-t";.="1i..ilt'ie¦ii hi-

skry. Poprzez zu-'ięl<„szei1ie ocipł}.-'wti 1-x-'tidy 7 oka do kra-

tnechanizmacli pov»-'otlttją także inlielficjc., cliorcilijt-f rozro-

znacznie t-volniejsze u¬t\-'al1'iianie Z erjt't.1¬‹ic}'t.ovs-'. jego ol
pcrt-t='eti_t}-'1a‹_tji n-'¬t-1.-'arttnkach '\-s-'ft-'sol
st.owc iz.atory mo7.gt.t, np. zapalenie, zWiel
żmla Ü.`Š'Ül“*Ÿ§-ŠU 2"1I`líL'jsza się objctose i c.i.snienic cieczj.-'

po1t1'wania \=t-'yririsi fi miesiące. 'W tabeli 13.2 opisanü

Pl"Zeci'wdziala.nie zasadrm.-'icj' tiddccltowej zi-'t-"ie_l<.sza sie

|;ius7.c7.alno:šc naczj-'ii is-'iosowatjt-'eli oraz wz.rost ciśnienia

_

z

Ełbsorpcji Wodorrn-'t-'t;j;ltt1'1t3\-i-'_

(g_rtimatlz.e1tie plíyntl W jamie ot1¬zew1'1ej) i nadciśnienia

z moczcm (p_i'ot.eint.t_t"ia}. Übrzeki pot-t"sta.ie w1't"›z1tj'_.=cli

-

___J

F"

155

C Z ĘŚ

(`¬|~.

[II

I

Farmakologia układu sercowo-na-czyniowego, nerki oraz krwi

hydrr›st.at.ycz.nego spin-yodot-1-"'ar1y zatorcm w naczyniach krwi onośn.ych _ Ptitisr.:nir‹.m'a zasada leczenia o|.irz.r;;l
krwi.

'W przypadkach

zagrażającycli

życiu

(np. obrzelri .tnozgu lub obrzęk płuc] koniecznie podaje sie

leki moczopędne oraz inne W postaci doźylnej,

aby przeciwclziałac niedotlenicniu, u.szl<.odzeniom oraz. śmierci. `t-'V unnarkowanych obrzekach podaje sie diure~ t.yki jako uzupełnienie l'Lrotk(}t.i¬w:.1ł e go leczenia, służące-

go do mobilizacji zjprirnadzrittej wody W czasie, gdy leczy sie przj¬,~'c7.j_›.-'nę poclstar\~'tn-'t'a. lednak ti.-'iekszośc urniarl~towanych, tilm-'r›dri'n.-ycli ob|1“1:el.tÓ'w ntozna leczyć bez stosowania l_.e_rap.ii choroby ptitlst.at-srofwcj lub odstawienia

I Ditlretyki lekami zwiekszajacynii 1-".~yt*'w'a|.^zt1iiie moczu. \'^'fielcszt'›.sĆ diurctyl
ją natriureze ikaliure.z(;. ale zmniej.s7.ają._ wydalaiiit-1 jonow wapnia. Sa one stosrmfane przerie wszystkim W leczeniu nadciśnienia, ol2't¬zt¿kr'n-'1.-'_, hiperkalcemii oraz rierltoss-'ej moczowki prostej. I Ditlre tyki petlowc hamują symportcr Nał, l(+, ŻĹÍ1' W ramieniu wstepującym, zwiekszajac vtydzielariie

jonow sodu, potasu, wapnia i magnezu. Są one szczegolnie wykorzystywanc w terapii nie't'~.-ydol.ntisci serca, niesyy'do1noŜci nerek, obrztgku płuc i hiperkal-

leku powodttjatźcgo obrzęki.

cemn.

AN1'AGoN|śc| Honmouu

I liazycly i diuretyki petlowe moga powo(ir.›wac hi-

Amrvolunsrvczusüo

I<.on.iWapt.an jest nieliíałlttit-'t'j.-'in antagon_ist.a recept.orńw \"'_:,j i \/_,

dla hormonu antydiurctyczncgo (waz.cipi'esy-

pokaliemię iinne zaburzenia clckt.rolit.owe, a takze

hiperglike mie oraz hiperkalceinie. I Diuretyki oszczedzajace potas, kt.orc hamują wy-

dzielanie jo.now potasu wkanaliku zbiorczym,

nalikach zbiorczych nerki, powodują one reabsorpcje

przede wsZyst.l.<.in_¬t stosowane w zapobieganiu hipokalicmii, -sj.iowodo'nra1iej tiazydami lub diu1t:t.yl-ta|.ni petlowymi. Špironolakton. jest stostn-varty w leczeniu ostrej nicwydol.noŠci serca oraz. w l'1ipcraldost.eroni-

wody (dzialanie antydiurctyczne). Przez al<.t¬j,-"wacje tych

zmic.

ny argin.inowej). Reccptory są połączone z kanałami akwaptiry'nt)i-1-"yini na pots-'ie.rzclmiort-'ych bionach w ka-

rcccptoifirw hormon antydiuretyczny pomaga t1trz.y'rnywać osmolarność osocza w prai-¬.-'idłovt-'yni zakresie. Działanie antagoriistyczne ltoniwaptanu powoduje swobod-

ne wydzielanie wody lub inaczej al
I Diurctyki osmotyczne zwiększają ciśnienie osmotiycznc w osoczu i zatrzymują nrocle "'a-'I1cł`ro1'1ic. Są

Leki przeciwarytmiczne KLÄSYFIKACJA LEKÓW FRZECIWARYTMICZNYCH

Blokery kanałów wapniowych Klasa IA ' dizopiramid (Nuance) ' prokainamid (Psorusrrt) ' chinidyna

Klasa III

Klasa IB

Klasa IV

' lidokaina (XYt0cAtsr) ' meksyletyna {ME>t|t|t)'¬ Klasa IC ' flekainid (Tartmocos) ' propałenon {RrrHMot)

' diltiazem [C.‹›.r‹tt›|zEr¬.«r) ' werapamil (Cream, lsorrrm) Inne leki przeciwarytmiczne " adenozyna (ADsaoc,‹=tan} ' digoksyna ltrtnoxtn) " siarczan magnezu

Klasa Il ' esmolol tßsnrratoc) ' metoprolol (Lor'n|zsso|=:} ' propranolol (laureat)

' ' " '

amiodaron (CosDAsoNE) ibutylid (Cosvrsrl dofetylid (Trkosrs) sotalol (BErAPAcEl

'E Tak.żr' tokainid tÍTr.i}-'r}r_'.=‹.tt1›:}-

one stosowane. W obrzęku rnozgu, jaskrze oraz skapomoczu w ost.rej niewydolności nerek.

WPROWADZENIE

Potencjały czynnościowe serca i dane

l(o.n.iwa|.itan jest wskazany w leczeniu normowole-

I lnliibitory anhydrazy weglatiowej są to słabe diuretykj, ktore hamują reabsorpcje wocloroi-".-'eglttrtow

rníczncj i l¬tipr.-żrwolem.icz.ne_j hiponatreniii (małe steze-

sodu W kanalikach bliższych. powocltijąc łagodną

LÍ" z.tit¬(n-s-'ych osob dorosłych kazde uderzenie .serc.a roz-

Na rysunku 14.1 przedst.awior1t'} zależnosć miedzy pra-

nie _jortčiw sodu) u pattżjtriittfm-' hospitalizo'wauy'ch, nato-

poczyna .sie w weżle z.atokowo-przedsionkowym (.“~`„'\l.

miast jest. p|¬zecin'¬=.'t'sl.<;azar1y u chorych z hiponatremia

forme len-'asiey' met.al¬›olicznej. 7.-mniejszają wydzielanie cieczy wodnistej, przede wszystkim są użyrranc

'wttrtiy rytm serca jest re._qularny. w spoczynku TU razy na

dern jonowy'cli j)rJt.t1ntźjttło1.-s-' czyn tiristżitn-s"y'clt sercr_n=.-'ych W f,'_:1¿.¿1r3h od (1 do 4 oraz odptm-'iadający im zapis elektro-

ltipou-'ole111iczrta. Lek podaje się wc wlen-'ie dozylnynt,

w ja'skrze.

mi.nute. Zaburzenia pic1'\-1-'cititegri rytmu scrca zostały na-

ka rdi ograittti ( Í_Êl(f_ł) _

zw_y'l
I Koniwaptan, antagonista receptora dla hormonu an tydiuret'ycz.nego, powoduje zwieks.zen.ie Wj,-'dalrtnia wody i jest s'tosov'.-'any w leczeniu hiponatremii normowol em i cznej i iii p erw olcmiczne j .

zwane arytmia, (tlysrytnnia]|. l-*icrwotn.i.e aryrmia pojawia -sie z. powodu zaburzeń tworzenia bodźców lub pt'z.e*writ1nictwa. l<.tore iiiriga występować w roznych czesttittch ser-

miejscem, gclzie tworzy sie prawidłoxs-'c pobudzenie. Spontaniczna depolaryzacja węzła SIX w formie bodzca

ca. Zaburzcnia rytmu rozpocz.yna.ja,ce sie w przedsion-

ÍĹ-SĹ p|_›;¿¿_-_¬,.=,=¿}Ĺ1;¿.r}11¿i przez przcdsionek do 't-'~."'¿,:_zlt'¬t AVĹ a na-

i stezcnie jonow sodu o 6,5 1.1t1Šq,r"l. Prawie 7{.l% pacjenroi-s-' 'osiąga prāiwidłonre stezcnie jo1¬trÍiw sodu W osoczu, 135 rnEq."l, po 4 dniach terapii kortin-'apt.anc1n.

z elektrokardiografii

\«'\'lez.eł S.-'\ n.'¬y-'stepuje W prztx-wym przedsionku ijest

1(oniwapt.an jest W duzym st.opniu nietabolizo¬w:.ury

ku serca lub W i-tfezlc przedsionkrtwo-kornoroV'.-'ym (z\\"'¬)

stępnie przez. pt-;czek 1-lisa, jego odnogi, włókna Purkinic-

przez enzyrrt 'ÍÍYPBJH oraz jest silnyin inhibitorern tego

nazwano aryttnia nadkomt›1"r'iwa, natomiast pojawia_jące

go. do miesititätsflei komory serca.

enzymu. lÍ}lat.egr_i też .stosowanie k'onh-".-'aptanu może zwitgkszyc poziotn rnidazolarntt. sintwastatyny iinnyclt leków metabol i zowa nych przez Ĺ ÍY1JÍ~L'-¬'t4. Podawanie jednoczesne koniwaptanu 7. silnymi inltibitoraini C'Yl¬'3ALl

jest. przeci1.=\.'wsl<;az.atte. Najwirgcej reakcji niepożą_danyclt to reakcje miejscowe na ¬w'le'w dozylny.

WYBRANE Piśmiennictwo Ĺiarter. ß.L., and l)..""., Sica. f.itrategie.s to improve the cardioyaseular risk profile of thiazide-t.ypc dittretics as used in the rI1ar'1a,'{-.jenieiit of hypcrtension. Ez._pet't Üpin Drug Sal ñ:5S359-'l, 2til.l?. lvcligar, 5., and Í”'."Í"1¬. Abraliam. 1ŜIiurctics for the treatment. o.l'acL1te decompensatcd heart l."ai.lure. Heait Fail "litry 122125-_l3|ÍÍl, Elillf.

Patel, l., NI. Smitli, and l."l`. 1-lcywoocl. Üptiinal use of t'lit1.retiŁ`-S in pat.icnt.s with heart 1-ailurc. Curr Tieat. Üptions ĹÍat'tiio\"E1-5 lit-'lcrl 9331'-3-12, 2l"l('}.›¬'. `We1?1'rte1's. lift.. r't.l~Ĺ. l{.('.arn.s, 'Ĺl..lJ. lenkins, and l_-.l. l`t-lclton, 3rd"lnciclencc and clinical Spectrum of thiazidc-associated bypflf* calc.er.nia. Ain I l'~.-“ledlĹł'[l:9l l _ cl)-c 1.5. 2ĹllĹ}?.

Å- -

'*°ZDZ'^Ł 14

sie w koinorach arytmiarni komrirowyri'ti. Zaburzenia

5pontani.c7.na depolaryzacja ¬›.'~.-'ezłat SA. jest spowo-

ryt.inu. w ktorych akcja serca jest zbyt szybka, to tachy-

dowana przez itapiyw jonox-'t-' sodowycli i wap1'iiowy'c.h.

arytmie, a gdy za wolna to bradj.-'aryt.1nic.

a takze wyply¬.y jonow potason-"ycli z kor.norl~:.i. Kiedy

ności ich leczenia. Inne wymagaja_ terapi.i., poniewaz

potencjał' progowy (ang. treshold potential. "l`l"_l osiągnie około --'l.Ü1n\-", wezel SA gn.-'alt.tn-\~'rtie podlega de-

zmniejszają istotnie pojemność. rninut.c›Wą serca i ciśnie-

Pr;1¿ąfyz.3rźji przez n.a|_iły¬n-' jonow sodowych iwapnio-

nie ltrwi lub .1¬n.r.iga powoclo'wac zaburzenia bardziej po-

vctfcli, co '.=¬.-'yt.wa1'za bodziec |.irzewotlzort_\_-' do dalszych cześci serca. lłonieważ bodzicc jest przei.-\~'odzony do

l.\liektore arytinie są t.ak łagodne, że nic ma l¬toníecz-

ważniejsze, nawc.t pro'wadz:.=,ce do smierci. Do prz.ei'y¬Wa-

nia lub prolilal
_r_nioc.yto'¬.-\-' przedsionka ikomory, wys-'t-'ołu_je on nagła,

la1'makologiczne, jak i elelrt1*ofizjolop,.iczne_ `W rozdziale

depolaryzacjr_; spot-'t-'odr.iwaiia napływem jonow sodoWych przez szybkie kanaly sotitiwe. Poiitieważ komorki

Ľytit zostala opisana patofizjologia arytrnii oraz mechaIlizmy dzi ałania lekow p rzecii-".-'arytmicznych.

z.depolaryzowane do około -'40 m\-'Ĺ otwierztją sie

1 53

C ŻĘ ŚĆ |||

I

a o z D z | A Ł 14 I taa przaziwarjnmiczne

Farmakologia układu sercowo-'naczyniowe'g_o, nerki oraz krwi

Ż"1 I

I

' 14.1. ELEKTROFIZJOLOGICZNE PODSTAWY ARYTMII

1

l

żyła główna

50 mi!

węzeł SA

..PUwstav'.'a111e n1cjJrawiclło\'\›¬_ş'cl1 bodźców '~-",'j"łjiĹ'¬¿-„.'5,'±_ęp1_i|¿=j dwa mecl¬ian1_zrn}.' ‹_~±dp.ow|e._dzialne przede- 1.-i.'sz}-'_stlc1nt za tvx-tnzenie s-1ę ntepranitłłtztt-}'cl1 lźiodz.con-_ »z.\-t1t¿ks›z.e1i1e -;_=,¿j,t1lt‹_1n1z1t§.'zri'tu oraz potencjału ttastępczego. _ . Zwiçksz.enie a-utomatyznttt powodują w.szelkiego rodzaju zntłrtiiy, któtt' sl<_1'acając>'.i1s kolttecznji' do cíL1p‹1l&łty':'1FiC|1 üd ,malo-,t'i11a1rtego po-tcncjalu rozl
AV -

2

T

_

2

3

O

__

__

.Ü_I

_t

włóknü

Purkiniego

4

4

~U

3

..

komora

'l

T

Eko

na zewnątrz Na błona komórkowa wewnatrz

)+

'

4.

Ca

_ _ K+

_5g__

5

ot-

\„s/f

_5[jj„_

cs”

sf- e ® Wzrost krZ}"W@l fazy' 4

\

® Większy ujemny potencjał progowy'

3;/ t\ @co .ft

®Większy dodatni maksymalny'

_

. _

MDP

potencjał rozkurczowjr (MDP) _

®

_

*

Potenc

o

\

__,. .-_i-

(mvi 'o oanowy'

(im)

1

K

ła-i

K_

tt a U tomatYzmu

plawl OWll\ ll

-3Ü-

prąd 5OdOWy

PH- ~-Q

WZFOSI

/fr-“\

'ai

20

Na T'¿l'‹__rn'ę ,_¿¿._¿

Na

P

t

au omal vzm

-1'?'-

E

4

R

159

z

a

"

-ÍÜ_|

iiirjiiii|r¬|i|t¬rprądWapnlÜM Ü,2 {1.4 Ü,6 llül czas isekundjrl

Potencjał xtastępczy jest w}'r'ii1_
K' prąd potasowy

.

ił„}

_

l_-I 100 ms 1 Rysunek 14.1 Związek między' prądami jonuwymi. potencjałem czynnościowym serca oraz badaniem EKG. Prawiidłowe ucierzen.-e serca rozpoczyna się w węźle SA. Bodziec przewodzony jest wióknami iniedzy'węzio'.".-'jrnti do węzła ifiw, a nastepnie do paczka Hisa, ramion peczka włókien' Purkine-go 5 mięśnia |
'-

prawidłowy' l'~°m°"_'Wlf _ _ potencjał czyfnnosclowy

2

\

--

W

wczesny potencjał nastepczjr /

U

4

*t 3

l

j

púźny potencjał następcą,

\.

f

I

7'

\'i__ -

\

4

____,

\

Przcwodnictwo bodźców nieprawitlłowyclt l\lt1wracajaca fala p_obudz_enia cltaralctettfztijtf się przed-'odttíctn-'crm' w'st.ecznj.."nt l Dot1” zc'ou' do p o p rzcdnio zdepolarvz.owa'n:t'j

t.l_<_a_nlci. _[est to związane z. obecnością jednoloerunko.n-'e_go bloku przewodzenia W rozwidle-niu drogi prz-ewodząccj bo.d-ice. wolne lcaltztly t-".-'apnion-'c. Napłjt-na' jonów wapnia przez

Patofizjologia arytm

tc kanały wczasie 2 fazy tt-'}-'tt-'ołujc skurcz

z*t1'}.«'tt11 ię 1no:"'.e spotx-'iidowae choroba wicńcr_1wa i. niedotlenienic tl<.anel<, z.abutzeni_a c.łels„troÍ.it.‹_n-";-'e. nadpobudliw‹_1sč układu 1.-xfspółczulncgo. lek znieczulenia os¬'ó_l-

r1'1icś1ti_

lr'\"' czasie 3 fazy tkanki serca pozostają 'w olu¬c.f~'.-ie repolar}~"zacji

n'"j,'n_il<_ając.ej z \-x-'}"pl'}-'t-t-'L1 jottów potasu przez

l
Podczas pojawiania sie na'wfacaja_ccj fali pol'›udzenla czas przewodzenia drogą. wsteczną must przekraczac okrc.s refrakcjt w tkance, w 1ctóre_j łcrążji' pobu'dz:eni.e_ \"\" tkance ltomorowej jcdnokierunlcowj' blok jest _czt;st.o spowodr_)wz.1n}-' zwolnieluem ptzev'.~'odn1ctwa bod zcow w prawidłtmł-s'yrr1 kierunku. z jecl notf;'.es1i}-'txt utrzyntjmfaniciwł sie przewodn_ict.vi-'a bodźców w kierunku wste.czn1.'1n.

neåo 01'H2 inne st.:1n'}' pato1ogiczn_e i leki w'\.-'twa1'zające

zaburzenia se:r“cot1'.-'ytżlt potcncjalów |11ic¿dzt.'bionovwch, co |Jrt'iwadzi do powstania patologicznttch potencjałów cz.2,-'ttttrjścitit-wsch lub ich zaburzeń przewoditictwa.

F '

Å włókna Purkiniego

_ rozdwojenie drogi przewodzącej

cj.-'lcltl pracjt-' serca pot.e1tcjalj,' czjt-'i111_oścíot-t"e z ot1p‹_:'wiad.ając}-'nt zapísetn l¬'.KĹÍ‹. Z-ałantek l' t-t'}.'11il
Patolngiczrie potencjały czynnościowe

cji prz.cdsii'›nl_<;a, odstęp PR to czas przejścia potencjału c.zj,-'ntttiściowego przez. oba przcdsionki iwezet 1-*\.\". Zespół QRS iz.ała_n1el‹ T rep'i'ezent.ują oclp‹'n.'ned1ti_o depo1¿tryz.aeje i repolar}-'zacje kom':'›1'},-3 natomiast odstęp QT pokazuje czas t.rt-'i-'ania pot.encjał.u cz.1.-'n11ościrJwego W l<;c›mo1-ze.

Nieprawidlot-t-'}-' boclzicc może nn,-'ttt"t'›1'z}.'c slcutczc dodatł&o'\-".-'e, czego rezultatem będzie tach}'lta1tli:1. U pods't.an' tej p¿ttolog_i_i leżą przede wsz)-'.stki|n dwa odpm-t-'ícdzialne za to 1ttecl'iani7.rI1}'. Sa to wzrost at1tontat}-'ztn tr serca oraz pt›ja'wícnie sie depolarj.-'z.acji nast.epc.zej. Zaburzenia te opisano W ramce 14.1.

li_____

___._

j '

tkanka niedokrwienna

ze ZW°l"'“Ê""i"m

przewodnictwem oraz blokiem jednokierunkoifvym

J;

,

_,ł I

.

przewodnictwo wsteczne @ Przewodzenie prawidłowe

® Blok jednokierunkowy' i przewodnictwo wsteczne

\

M..-

® Nawföfialřtfifl lala PDbUÜZ@|'ł"'=" _ w tkance kornorowej

ĹĹ'iz¿g zif¿lsz_¬f_1' ¬"

160

C Z Ę ŠĆ Ill

I

R o z D z i A t 14 I Leki prze-tiwaryimizzne

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

RAMKA 14.1. etektiioriziotooiczne i='oostAwY Aiwtiviii Nawra_cają_ca fala. 'pobutłzeniti w węźle AV jest 11-ajtżzestszjrin incchaiiizmjeni ot1powĹic-d`zialti}-Tii za powstanie lJ`S`v"[Í_ Na-wrat.'a.~jaca fala po'buclzt-:nia pojawia sie, kiedy _przcdwczesna tlepo'lar}'.zattja przcdsionka' przechodzi

lifl l
PU-*fi*"'f'-`l"""f-27-'f~`-Í -'-'WĹ I1EŁP_Ut.}-'l<ā. jediiaditogtj (ji) przewódnit'twa w okresie refi'akcji. jeszcze z po_p--r¿¿ę¿jn'j,¿j ¿Ę1_¬,Dja.r},_¿H¿¿jí| Przewodnictwti inną drogą (ot) może przepuśeić bodziec

Węzel AV droga przewodzenia ti

p1.¿¿_}_.-Ĺ~;ąj.rna jetlnokieriinkiittjl-'ch l'ilt'›ków w 1'Iiit;s1iit1 ko-

bliższa, wspólna droga przewodzenia

jednokierunkowji' blok przewodzenia

/

droga przewodzenia ji

DI.

ß

_

przewo dzen ie wsteczne

,'

ii

I' ł I'

Ê ll_ll

mll`łžŜl'3Ż1'1C lub leki moga W tj-'ttb tkankach sptii-irotlcn-t-fat”. szj-'iąisza depolarjrzacje, wslcutek czego i-i-'jrti-t-'a1'z:tją sit; tiitżprawidłiiwe poteii.cjał"j-'. Na pi.'zj_„-'kład, nadmierne pobudzenie ukladu wspólczttlnegri lub zastosowanie s\_.'1npatylcorriiiiietj,-'ktřiw zwitgltsza iititonizttyzri-1 .cęęyçgj ij11l{_iż.ę-_ sj?iowodt_ii"ra Ć. tat:b.}'ziryt.ntie. (lzestot.liwośe. w3.'t'i-i'tii*zaiiitt jfiizitcncjalói-i-' czvriritisciowf,-='cl'i przez. wtgzeł SA w sercu z.aIez}.-' od çzaşulj j,'_›.]¿i j¿-¿„~r_

® Nawracająca fala pobudzenia W przedsionku

l”'¿Ír" 3 lub llélgle po fazie .fi rep‹ilarj'zacji. Vit' zaleztitiści ml Üaäu 'ch lłÜ""`*"5l-flfllłl Fl?-ÍCliIT1j_-* jc na wczesn.ą lub poz".-

í

¿;]_roi"n‹żiw'i.-'1ti, a pozwala na przewiitłzcnic wstccztic. jest _¿¿a'iaz.ri.iia z i-tfłascit-'et-'i1i. stt'iptiioi-W111 z.anika.niei.n prze-

Mechanizmy działania i klasyfikacja leków przeciwarytmicznych Leki przeciwar}'t1'niczne działają przede wszji-'st.l
'wodtiicti'i-fa. "‹"\"T tego .t'ot'lz.aju pi'zt'.i'i.-'ocłzeiiiu botlziec na-

przcz. .bainou-*ani.e lub zapobiieganie tworzttnitt sie niepra-

pot.j.'ka wzrost. i)p‹ii¬1io.sci przewodzenia w pi'ai-\'idłoi-i'j.='.ii1 lciei'ti.iiku, jego prędkość ziiiniejsza sie, az ostat.ec.:f'.nie 't~'~.-jş.-'-

widłowj,-'ttli btidźcoi-t-' lub przewoditictwa. Leki te bfokuja

gasza sie. Bodziec wst.ecznj,-' przy in aksj-'rtialiie.j pretl kości

tłłotvy ai.Lt.on¬iat.}-'zin i zwalnia przcwodnictwo botlźcifii-t"

jiapotj-'ka iitijwickszj-' tipór w obsz-ai^ze ni.edolci"wienn}.'i¬n

w sercu. Leki, które blokują kanal)-* potastn-i.-'e. przedłt1ż:.tja

sercii, ale prz.eska.l<.i.ije go bez ut.rat.},' szjş.-'l¬iktiffit:i.

kanaij' sodtrwe l.tib w'api.¬ii.owe. co zmniejsza i1iepi'awł-

okres repol.ar:.~'zaCji i czas trwania potencjału czj,-'titit'›sc.it'›śnia sercowego. Leki blokujące recept.orj_.' [fi-adrcncrj¿'icz1'ic

WU'l(DMÜROW*i'M. Fala recntrji' w ia-'e.ź.le Ali.-'"'" jest najczęslszą

Zmitiejszaja p0l¬n.1dzcnic w.spółcz.uli'tc 1'egLiltijąc.e atitoiřna-

elektiiofizj‹.'ilogícz.1ią pi'z'}-tcz.j_ri.ią tidptiwiedzial n a za napadowa t.acl¬i}-'l<:ii"die nadkiiiriort'n-'›."a lpartāztj-'sltial Supra-

t.:,-'znt serca oraz sz.}"'bkoŚiČ p.t'zewodze'nia iw ten sptisób

'i'entr.icL1|ar tacbj-'cardia, PSVT). Z kilku rodzajów l-lS\-""l"

jaca do i-ta,-'stapíctiia roznego rodzaju arj,-'t.itiii.

z;abez.pieczaja przed nadrnierna akt;-ft-t'acja, prccl}.-'.spciiiu-

forma. która tiji-fstejitije ii j¬›aejt:11tt'iw' z zcspolciti `Wt'1lf-

Na |.¬›odstawie t.}.-'eli mecbai1izini'i'w' \'“l-itiglit-'iii-'i"\"`illiatns

la-Pai'łtiii stina-\"\"'liitc`a, obejmuje wspólnej cliftigę prze-

podzielił leki prz.eciwa1'j,'t11liczne na cz.ter¬j" główne lcliisj,-t

wodzcnia przez paczek Kentāt. jednakże, u pacjtfiitoi-if

Klasa I, leki blok.ują_ce kanałj-' stidowe, klasa II. anta-

z najc.zt;st.sz}-'nt rodzajcin l*ÊŚ\-""l" fala itawracajaca zlokali-

gonist_¬.i teccpt.or‹n'i-' ß-acł1'cIic1'giczttj"clt 'Ĺß-bloł.-(etat), klasa III, leki blokujące kanałfj-* potastiwe iinne leki prze-

PSVT |)rzeCl*w'czesi1<:1 pol.¬iudzt:nia przedsionl<.owe bloko-

dłiiza_jace pot.encjal ezj,-'nniist:iiit-i-ji' serca oraz klasa IV,

nastę pcza iii-'j-'zi'i-'iil a n iep1'ai-i-'itłłtin-'ji-' n a pljri-i-' jt'iiii'")w wapnia

wanc w jedna strone są przewodzonc |Jopif7_.ez. węzeł i'-W'

leki blokujące lfranaly wapniowe. Mi ino ze kl:±sj.'fik:itt_ja

i może być spow'i'itłowiiiiii gl.ikozj_„-'daini naparst.nic'j,=' lub

in.n}-'in.i diřogami i powi"acaja do przctłsionka pi'zewt'idze-

ta jest bardzo pi*zj_„-'cl;.'it.n:.i, to kilku ltżkót-i-= Ĺ np. adetit'›zj,-'itttl'

innj,-'ini lekami albo cz_j.'1'inil
nicin wstctfziij.-'m. Blok jedi'ttikie.1'unl<;o\-t-'ji' nawracafacej

i¬i ie można dopasować do zadnej kategorii, a niektóre leki

przeclłuzaja .repolarj.'z.ację. serca i otłstt-gp QTL

fali pobudz.eni.a w 'wež.l.e AV nie jest. spowiitltii-'i-'aiij-' zwol-

( np. arriiodaron) inoga ti-'¬¿,fst.i'r;p(it-'iftttř w i"i'iz.i1j„-'cli klasach.

Nieprawidłowe przewodnictwo potencjałów

ni.e1'iícin przewiicłnictwa. ale zattiiast tego tx'}-'ttiloi z .różnic w okresach refi'akcji tj-'c.li. tlwocli drtfig pi"zt-fwodzenia.

LEKI BLOKUJĄCE KANAŁY SODOWE

Í\li.eprawidłt'iwe |Jrz.ew'ocli1iCtwo |Jote1'tcjałó\-¬.-' leżj,-' Li pod-

staw art-'tinii spowodowanj-'cb przez. nawracającą falę pobudzenia (i'.'eeritrj.'). proces tiiicjmtijący ponowne pobi.idzcnie ptiszczególin.-'eli obszarów serca przez ten sam bodziec. Ĺlważa sie, ze zjawisko reenti'}.-' jest iiaj-

Leki powodujące arytmię

Klasa I jest największa grttpą le.kó\-'«.-' przetżiwarj.-'titiicz-

Lcl<;i mogą spt_nfi-'t_idt_n-'~.'ac. :ii"j,-'t.t¬nit;. na .skutek kilku tttecha-

nf.-fcli. składająca sie z blokerów kanału sodowego. Leki

It i zm Ćri-t-'.

łącza sie z kanałem. sotłoitfj-'in W czasie jegti otwarcia, bloktijąc gt), a tid'l'a_czaj a `

n1e.cł1a:tiizme1n l.eząc}."1'n u podstaw

Ĺcki syinjiatykoittintetji-fczite zwickszaja 'automatjtzln wezla zat.olu›wi.'i-przedsioi.tl<;o*i"i='ego. |Jr7..edsionl
ar;-=tin ii. 'Ĺvi-'j¬.-'lcle spiiwridowane jest jedi1r_›k.ier11nkovi.'}'ni

wii-kt'imtirowego oraz iikl'adu I-lisa-I-"ui¬kii1icji;ii, powoclu-

pojawizijątfe sit; i i-'Qt-'1¬aźitc dzialanie na serce. `“'i'Vj_„-'.i.ti.l<;a to

blokieni prz.cw'o(111ic.t'i'i-"a na rt}z.gałezíajac}'cb się szla-

jąc t.:icl1j.-'arji-'t1nit¿.

Glikozjifdjt naparst.ii.ic¬jr wj-'n-'ołt.ija tłcpiilarj,-'zacjt; na-

z. ttzestszegti i-i-'j-'stępowan.i_a w sercu ot.watt.}-'ch kanałów sotloi-Vy'clt, a wiec prawie ciągłej blokadjf ich przez te leki.

Fill?-;|_Jt¬.z¿j, zwiekszajac napł}'w jonów wapnia do komčirek serca oiraz ¿.¿1l)i_i1--_¿¿._1ja przewodnictwo w \-'i-'ezlc p1'zctłsioti-

nowaatia lang. use-tłependent. blockadcj. Z tego powo-

ptiwsz.et?hitiejsz}-'m

Nawsactuąca Faui Posuozoiia (REENTRY) W itomoimcn SERCA.

n1epraw'idlowc potcncjaiy ti-'}'tiiki.ijące ze spontan.icznego i-ia,-'t.wtirzei11ti potencjałów czi,-'tintiśicitn-'t-¬,f„¿j¬,_J pÜ¿j¿~„7___=.-15

Łk-ati ek l
ną dcpo.larj.-'zacje na.st.t;pczą. Uważa sie, ze depolai"j="zaeje

potencjału rozkt.i'i“c.z.tn-t-'ego iftiiig. maitiinal tłiastolic potential, I\rll)P_} do TI-*Ź .'\titt'›in.atj.-'z.in wzrasta, jesli lx-"IDl`* staje sie bardziej dodatni lub TP bardziej tijt:ini1j_i'. Zaburzenia eleĹ.‹;trolit.owe w osoczu, niedotlenienie i inne zttiianji' pa-

DEPOLARYZACJA NASTĘPCZA. Depolart-'zacja następcza sa to

ps}'chot.i.'opoWe np. letititiazj-,-*ii}'j i inne (np. cisaprj.-'d}.

calkowicie w węźle A`VÍ "v'\" z'.'.-'jrlcłjitclt tiorinacli

kach iiifogi przewodzenia Ęzob. ramka I-il. I. ).

l0l0glCZI`lC Itifłgą \-'i-'pł¬j'wat'Ít na M DP i TP, i w ten spt'isób

gonistńiw' bistarninj-' (np. astc.n'1iz.ol i te1't¬e1tad'_\_,-"I1a_l. leki

(pjfz.e'wi'_itlztri1ie ortoclro_inowe) i nastt-;pnie ptm-"i'itca do

zoi-".-'ana

p‹it.i"zel)r1j„" do depolarj.-'zac._ji tkanek od rnal
print-'atłzić do ata.-'t inii.

leki pizeciwarjftiiiicziie (np. Cliiiiidjfiia i sotalol_l, anta-

iiiiwiiiiciiiaca FALA Poeutizniiii (iiteiirirr) W wişźte Piizrosioiiito-

dalsza, wspólna droga przewodzenia

WZiiDST AUTOMATYZMU SERCA. Spontariiczna tltfpt)lar_ij'zacja w iazie 4. i-iq.-'tii'iii"z¿1 potencjał czj~„'niiosciiiwj_„'; l‹„torj.-' inoże rozprzcstrzen.iac się clti innj.-'t:b czcstfi serca. Vs-'ęze-i SĄ jest z.1W'l.‹tle iniejsceni inicjacji spontai1ie.z.it}-'ch potencjałów cz:-,-'iii1oscirii.'i'jj.'cl1 (aut‹in'iatj'zin), ale inne tkanki serca. takie jak węzeł Ali.-" i układ IIísa-Purkiniego. takze sa zdolne do spontaniczncj depolarj_r'zacji. `irVain„1iiki pa-

ktore n'1t'igzj t-ifj-'t-t-'ołj,›'w"aČ torsadcs de _poi_i.t.t.eS, obejmiija

mieniu riJzgalc'jz.i.ei.¬iia difogł pizcwodzcnia, bodzicc tnozc Ppgetźlititłzió inn}'m rainicnictn w prawi.dłcnn.="}="1i.i. k.ie.runl.<.u

we.gii, czemu ttii-i-'arz.},-'szy iw,-'tłluzoitj-' okres i'el;`i^akcji mię-

I

® iednokíerunkowy blok i przewodnictwo wsteczne

t-i-"j'wr_iłi.tje skurcze dotłatkowe i czę_st.osktirc.z. liílasj' leków,

múiz ]esl.i blok jetłnokieru1iko'i=i"j.' pojawi. sie W iednj-'in ra-

Ü 'Ó

® Prawidowe przewodnictwo

1 61

li-'V rniesniu komór serca niedtilofwistosc inicdotlciiienie moga spoti.~'t'idt›\-i'aćt zinniejszenie błonowego poten-

kowti-l
|-

Í-fi n-|

i-Ê

lj' kanał jest Iiíeal<„t}-*w_ii'j_t-' _rain-

l"'

'Íf'¬Í`i

ka 14.2.). _L-eki blokujące kan.a.ł'§-' Sodiiwt-'_ in

najszybciej

Z.j:.n-\-'iskii to zwane jest blokadą zależną od funkcjodu leki blokujące kanal).-' socowe Lłuinią |_irzewt_idnictwo w sercti bardziej ii osi'ib z cztgstoskurczcnt niz z pra\-\-'it'llo-

cjału spoczj-'11lttJw'ego. l-'V tj,-'ch warutikacb komórki nie

two ii'cptil:ir},-fzzitźje. Leki, które zwalniaja repciltirfrzację

wt-'in tj.-'tinetn serca.

beclłi i.ile.gałj-' tak sz-}'bl<_iej lub c.ał'kowit.ej

ipowodti_ją przedluŻ.enie QÍ, nioga i.-'i.'}-fin.-'tił¬j,-"¬.i.":.'.t': wielolssztalttij,-' t7zc_.st.i.isl
ze wzgledu na zi'óz.nicowaIie z.dol_n0sci do wiązania się

tlepoliiiyz-aü-il

w czasie fazy Ĺ), co zmniejsza sza-'bl<;ośc_. w ktorej bodziec 11281: pifz-en-'ticlztiiij' do tkanki otaezajac.ej koinore serca. 'W czasie gdy bodziec jest. przewodzony przez niedolcrwieiine lub zawałoti'e tkanki, szj-'l.¬ilcośc przewi.id.zeni1i stopniowo zmniejsza sie aż do jego ustania. Zjawisko to zwane zwolníenieni przewodnietwa _jest iiajc.z.çst.sz2i

Leki lclasj.-* I podzielono na t.rz.}-' g1'ujpj." (IA. IB i.l(_¬.}

[lointes lítertnin z je.z.}"ka l.¬.raii.cusl
z kanaleiii si_idti¬isjt-fm w fazie otwarcia lub ittalfctytvittżji

Hpiczastj-'cli wlizfrzclitżiłkín-'i-'”). \.'*-J' tej chorobie ltazdji-' ze-

oraz na w"spólc.zji-'ttrtilc dj,-'.s0cjac.ji Z polaczenia z kaitalami

Êjšöl QRS ma koitfigtitację róziiiaca sie od poj':'rzedniej,

scitloiittjfiiti (ti.-=sjii'iłtžz}-'iinik tidz}'sku}. _lak przedstawiono

H 'piźzedlużrinjf odstęp Q'l" prawdopotlobnie usposabia tkanki; lcornorji-' serc.a do de|Jolar}-'zitcji nast.epczej, która

w raincc 14.2, leki kl.a-s}=" IA mają więl~:.szc ptiwiilowactwo do otwai^t.}-'t¬.l1 lcaiiałfn-'i-' siicłtii-1-'j-'cli oraz wolna tbi-'si?it¬.jacji._'.;

-

1 52

C 2 Ę Ś Ć III

I

R O Z D Z I A Ł 'I4

Farmakologia układu sercowo-naczyniowegą nerki oraz krwi

leki klasy IB \-'wi-"k¿1z.i_1j:.j wieksze powinon-'i-'actwo do ka-

\f\='±;z.ji-'st.l‹_ie leki l‹¿laS}'* [A mają po(lol}1'1e i;lzi.ala1'1ie prze-

1'1ało\-s-' vt-'.sta1_1ie i|1alat}-=i-vacji oraz szyblcą clysocjatfjtg; lülsi klasv IC mają wíęlcszą 7.‹;lolnosc do łączenia sie z f.iti'i='a.1

cíi.-'I-'1'I1L1.skarynowe |[at1'opi1'1op‹itlohnej in1'ogą,_ liarnowaij .sl
Ii,-*mi l
1¬i}_„~'") na wc¿zł}-' SA ii-“\\"'. Najsilnicjsze Cl7.iałanie |J1'zettiw.

+3Ü

[ItL1.sl‹¿.=*±_¦^:',,'*1."io'\-'-.'e ma ‹_'iizo|.)iramii¿l, n'1niejsze p1"ol&aina11'ii_f1,

Ü

Leki kiasy IA

Zapis prawidłowy

(mV`J nowy

a umi:11"l':UW:1i1e eh i n i(1}.~'i1s1.

Do tej l
Chinidyna

~8ci

oraz Wsl<:1:':ania l"„liniC.zne. ale i^f'1ż11ią sie v.-'łaśeixvfiściaitií

Cltílticlj-'na jest izomerem c'|'1inin}-', a|l
_ ŜÜ

'?\¬.____

`\

I

i

___„" O

czeniu gorąezlii in1ala1'ii. `\=“¬i-^' talntli l4.2 p|'z.ed.sIawiono

Właściwości leków

właściwości larma 1<.oki11eI:j_i-=i:z.ne cłiixiítlj-'1'1j-' í irinj.-'ch lelcow

Lelfei lelasjt-' l.="\ l¬il‹›l~:ują szli-'blci 1<.a1_¬iał .soclox-¬.-'_\_-', a Ial.<że ka-

pifzccii-varli-'t.1¬nitżznj-'cl1. (Íhinitlj,-'i1:1 jest. zi-*I-1»-*k_le Slciso'-.vt-'i11..'±

nnłj,-' pot.as‹'n'i-"e. “l-'V z*n-'ią_?.l<_i1 z tz-_."1¬n zu-'al11ia_ją_ fazą U depo-

Cloustnie. ulega l}iotra1:1sformaC_ji ¬»-"ąt1'i)l'}ini.-'i:j. a nastepllie

la1*}„-'z.aC.ji oraz. l}'1.:".t-; ŜŠ repolarji-'z.aeji W tláanlāaclt l<;o1noi"}-'

ust '~.='i-"},-'cla|:.1i1¬i;1 2 moC7.en¬i W postaci niezm.ieníonej i jako

ijrjfs. lll.2.). llziałaitie Lo zmniejsza .sz.}-'blcość j¬.1'zL"n-'i'1f.l-

'ej melaloolitj.-'. 'l"o1'1icwaz ełiiriítlj.-'ria ma .'fa"eclnif› długi (12.35

riiiitwa l<„oIno.ro¬i-='.-'ego i przicclłtlza Czas Lifvi-ümia lo'.'›n1oroWe-

f›{'Êiłti¬w:1i1i:1, i.¬.z.ę_St.o jest .sI.os(n\-'ana W postaci p1-eparattivn'

go potenc¬.ja'lu cz}-'rtllościos-s-*ego oraz okres rellralceji (tal).

o prz.eclłL1zo11}-=111 działaniu. .\lajtźzesf.s?.e clzia.la.ni¿-1 nie

l±1.l). `ł-'V EKG olüseru-'iije sie zu-'iel<„sze1.1ie czasu trwania

Tifłżąölane e.hi.11.i.(l'}1='t1'},*' Lo biegtittlui, |__)ojai-\.'"í¿-Ijąca sie tx-'i_ece_j

7.es|_T'olu QRS oraz przctlł`L1ż.e11ie 0iist.‹_:_pu QÍ Leki l~:la:¬'}-'

niz u Êilłlłfi pacjci1f.ńw st.i1sL.1ją_c}.f(:h ten lek. To clzíałanit'

L"\ l¬ian11_1ją 1'1iej'„'irāi'=.~.-'_icll‹)'n¬_'i.-' Ęe.l
iwiepfnżądaiie jest czesto oclpowietlzialnu za p|'zei¬i-'L-"a1"iie

nie \=s-'pljinn-'ają istot.nic na aLiLo111.at'}-'zin węzła SA i cza;-

leczenia cl¬ii|1id:',-'1"ią. Mniej e7'.ęst.e flzíałania c¬.hiníi;l}-'i1},-' L0

st.:}.ši.'t p1'ac'i.-' serca.

naClmi.e1fne 'i-i-'},='clłt1z.e1'1ie oclstepu Q_'l` i zahu1'zeni:1 i"}"L1'nu

fl

4

I'

l

, l

ł

__

-...-.-H

=Ł¬. _ _L_ j_ _ _ m cji

(2 EKG oclprow.

R5 .,_...„ QT-Å--_-í líl IOÜ ms

+3'Ü

I

1„.

'*

Z

2

inaktywacja

owym

\

_

otwarcie: Ü I .i i

czynnośc _5@__ Potencjał

_gÜ_|

x

| I \

i I N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 stan spoczynku

.

. .._ .

4 lüü ms

Í..-.-F

-

r

u

_.-._

„_ .....

i

QT

B

C

Działanie leku klasy mm

I

-

¬›,

f'¬'±_.-'lnxil

›,

.

l

li.„.„„.._.í,.

\\..`à._lA-5.4

ll.

l

.

.Il

'Ĺ

r _

J I

*'-

I

±,

'¦

..'~" \

, | 1.,

-

¬

-

H

r

¬-J'

.-„_” ¿ " .'_„_“

`-w

QFIS QT ?_::_ 1.: :;.:_:.:_;'_;.'.;.:_: '

|

QR5

I 'I

\ fI .

¬

- . ¬

-

~ -‹

.

_

.

.

ł

1'

1. "\

ši

'_

QT '.___ ' ' ____ ' ' '._'_'.:..:;.:.'.:-.'..: ' ' " E

stan spoczynku

tj-'pu Iorsacle de poíntes powoclujące mlicllenia, ¬i1\-':„-'¬..~.-'t';›łziLeki clvsocjują od kanałów' jo1'1‹':›v'.-'.'„-'ch W röżnjfcli nl
Prokainamid

ne z.n111iejszt:niem sie pojt-2m1¬ioś(ti minL.1t.i'iwi'.-'.j sercāł. Do

l3'rol<.'1inamid jest piitżhiitlną ai1¬iiclm-'fa priiltainj,-; leku miej-

i1j.11}fe.}1 działań niep±'›ząda11}-'Clt należj-' troml'›oc'}-'topeliia.

scowo z.n_i.ecz.i.1l.ając.ego. jest dobrze. vi-'cltłaitiaitjf z jelita

Üuże clawlfii ttlwiitidj-'inf |¬i1‹1ga, spot-1-'f›(li_1w:1Ć ej,-'i1el1‹_)11isi11,

i przt:kszt.ałca11}-' do al
szjfbki

cli.a1'al§te1'}-"zt1jący sie ze.społe111 objawów 11eu1'f›1o_gieznyel'1. talfiich jak szum W i.i.szach, zm-".-'nit.}.-' gł't.1\-*ina i nie.wj¬_.-'1'.'ai'7'.1it›. *ii-'icI;'.ei¬i.i.e. Cho‹:i_a.?_ zastosox-'I-'anie tego leku zlnníejsza się..

kainattníclu. Dłtigotm-'ala terapia prolxaínanticleiti czesto ptns-'iidtijc p1¬ztr1nijając*},-' zespi'›ł t:h‹1r‹}l7‹i\'iji-' prz}.-'po1¬i¬iinająej.-' Loczeń ti.l.<ładoi=i*y, Z bo.l.am.i sLawowyn.ii oraz .rutfnieniem

l}a1'clz('› u-'oliw

Łiliiníclj-'na jest olczizjonalnie 1.Lż:'_„~'¬.-'i.-'.'±11.'ii do stłuniieiúzł zza-

na t.\-\-'a1¬z},-' W kształcie mutj,-'la. Zespół chiariilitii-1,-'ja ‹›cl1"(}z11i¿-'±

ifm-"no ar;-'I.i;1i.ii nacllaor'r1o1-oi-i-'yeli, jak i lco1'11<)1'<'›i~i'}-'eli_

sie od idiopat}"cz.nego toc7_.nia na pod.stam-*ie badań som-

I(I¿z.m_ łailm

Ifrąykład

Pawino1›w:ctwn do kzrfrrzzírín' sadawych

OJcr¿'s .‹:{)›'.'m¿=jacjř

klas:-1 lrlt

‹:hi11_ii;l}-'na

‹'›t\-'fareie > íilalctjgwacja

Wolnji'

klasa 115

litlolzaiiia

inalitji-'¬.s'z1cj:~1 :› ot'n-'eircic

klasa IC

fleltainicl

‹ot.warŁ?ie 32' irialctjfi-v:1t1j'z1

Do

.-...'...v

Rysunek 14.2 Działanie leków przeciwarytmicznych klasy I i l‹las',-' Ill na czas trwania lcomorowego potencjału czynnościowego i zapis EKG. W każdyfin panela potencjał błono1i'.-fi' jest t-'narażony' W nwiliwoltaclf iÍr¬.1l.i"j', a czas W n¬i|is=::l<;unclacl'i (n¬-si. Ciagle niebieskie linie przadstai„".~'iaja j*.›ra~."1.fiflłoWj,' zapis EKG I."-.-' skaši czasowej; linie p.fzen,'in-'ane obrazuja dzialanie zastosowanych lekow. (A) 'f_`ienio~.'¬.farie oiorioin-fe słupki olarazuja za-'i.s_izel< miedzy czasem r~.›'„-'ania |<.on'ioi'owe-go polen-:ciału czigiiriościowego i zapisem EKG w orawiałoif-.-'~,irn sercu. ĘESĽ- _e|=.i klasy IA zwalriiaja tleoolarą.-'zacje W fazie U i *epo|Hf3"2a':_ię fazie 3, co wjidłtiża czas trwania zes;::".¬.~łu QRS i odstepu QT. [Ci Lek? klasy IB mają niewielki wplgn-".' n'-a prai."~'iclloi„^„'ą pracę serca, ale rnogą prżgşpieszać ronolanfzację W fazie 3 i nieznacznie skracać odstęp OT. (D) |.eš
Ĺ3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¬ . . . . . . . . . _ _ ._ jl

2 _F1

¬-

QR5 L" ' QT»----~~---«-~----'--«-=---

li

E0

D

L

i

ll

1 \

-ŠÜ -7'

'l'

-.-

s

(2 EKGo‹:lp_row.} -_x

..

I

f'-¬

l

' I

"._"=\'- ._ _ ` `

-I-v_

I

1

"~.._,_______

\ 'liI

jj|

':

1

-I

Działanie leku klan' IC 5...-'

~'

r

1

C|_+

._‹_..„..

I* 'I

i

¬'-N cz:-isie fzizv Ü lo'›rno1'cm"'ego poteiftżjziłu cz_ifnx1t)śt'i‹Ji=.-'eg‹'› laariałj,-' sodm-".-'e .‹.t'twi‹.'.1'¿-1j¿i_._ -sie, pm-v':›‹:lując depola1"j,>zacje_ kotT|¬iÓrl
V)

17. 1

i_*_._..„. ł

,FR

..-'¬¬

Potmir) encjałbłonowşf

1

.j

` "`¬

lo Potoencjał

RAMKA 14.2. Euai
¬-._.»

~3

___.___,_.. ._._. „,¬.,:. _ T

"=

¬:\__`

i

3Ü

+30-l

*¬"'"*¬.~

„

`

U.:

153

'-...__

l-*~_-Í-.

\

11Łfg‹_i I l
f`a1¬iTial
Leki przeciwarytmiczne

Działanie leku klasy IB

Działanie leku klasy IA

-.1_________P___š

311

.-'|.-

I

154

C Z Ę S C lll

I

R o z o z I A Ł '14 I Leki pizaawaryrmizzna

Farmakologia układu s'ercowo-riaczyniowego, nerki oraz krwi

Odstęp QT

0,fD 01'

9.. ci

____

Ü

CIÜCJ

Biodostępność po podaniu doustnym

Początek działania

Czas działa nia

Tlflz

ÊÜÜÍD

1 godz. 1 godz. 1 godz.

5 godz.

Íf' godz. 3,5 godz. 6 godz.

klasy IA 85% Í"5%.

5 godz. ? godz.

165

-z moczem

Stężenie te ra pe utyczne W osoczu

50% 55%

2-7 iigrmt

Ê. Ü fifa

4-8 nqfml

Wydalanie w postaci niezmienionei

2-5 ugfml klasy IB EÜGRAM LEKTROICARD

zob. tekst I godz. 1 godz.

zoo. tekst 10 godz. 12 godz.

1,5 godz. 11 godz. 12 godz.

1 °/:1 0% 40%

3 godz. 3 godz.

21 godz. 10 g.odz.

14 godz. 6 godz.

30%

l Üufn

-Ę 1 Üflo

Ü,2-'l jzgfml D,Ü'5-Ü,'| ugfml

NS 35% 35%

-<5 minut 1 godz. 0,5 godz.

20-30' minut 15 godz. 4 godz.

0,15 godz. 3,5 godz. 4 godz.

<2 2 “fe T0/lo

0,5-'I pgƒrol 15-25 jigfml

*ÍÜ,5flfo

0,2-'l jigƒml

45% 90% N5

4 tygodnie 12 godz.

40 dni 10 godz. 6 godz. 12 godz.

0% 80%

90%

2 1 5 2

0,5-2,5 _Ll¦_;},r"I'I'Il NS NS 'l-4 j.Łg,"|'I'1l

55% 25%

2 godz. 2 godz.

8 godz. 9 godz.

5 godz.

3%

5 godz.

3%

NS 75% NS

30 sekund 1 godz. ¬=.:5 minut

1,5 minuty 24 godz.

-C10 sekund 35 godz. NS

0% 50% 1 ÜÜ°fo

NS

Czas QRS trawan

_OOO

O

C3

CFBD

90% 92% klasy IC 75%

Odstęp PR

_‹:›č`_

_

1,5-5 jtgfml

0,5-2 ugƒml

4-1 O agiml

__‹:r klasy Il

Propra nolol

klasy | I |

Częst sco serca

D 0 0/ D D

D

CI

_DD

Amiodaron jjjifiofetilid " Ihutilid

EGOKÜMDRA

l§'fsa±a|ai

tygodnie godz. minut godz.

N/5 15 godz.

<1 1 Ü°.‹'lo

90 %

l Okres refrakcj

____

D

ci

]ifLe`ki klasy W .Ĺoiltiazem Were pa mil

mam

_.Inne leki _ Adenozyna _-Digolssyna Siarczan magnezu

UKŁAD HSAN PURK Szybkosc przewodzena

D 0f'D'" D

Cr‹:=‹:=e:

D

':›

U} eznane

co

NS

0'

Ü

D 0/'D0)' D D

D

D

DUCH

bez '0`dzał zman L a

ulżrzmnefiăzene wo ycl

WĘZEŁ PKRDWZÜE-KDOSMIDÜRONWY(A) wzos .wzrost ankachnetok Ci

D DIIÜ

D

Ű_

D_;i e

tk wzw

ewodnr;

Lek'k

ss'

Sir

V sy

BUDOWA CHEMIĹÍENA l FARMAKÜKINETYKÅ. Ĺ-ld(Jl{.ā.łlI"Ia jtłäit mlüj-

sctm-fyiri lekiem zniecz.ulajac¬jrn1. 1nający1'r1 także działa-

Lek' A Lek"B

k Leki a

'd Sotoa Lek'akAm odaron Dafery'dbuty

k Lek a

nneekAdenozyna

goksyna rczanmagnezu Sa

jest .prawie calkowicie i.nal';t1„-="wi.i'i'I-':.1.na W wyniku efektu

czasami stosowany do przerywaiiia orstrycłi arytmii .komorc›'„yych, a nastep1¬iie podawany doustnie w tiług‹it1¬'-.'valej tera pii przcciwarytmjezlie j.

pic1'w'sze.go przejścia. w zn-'iązktl z tym nie należy

ta,

drogą podawać. I\'leks'ylety'iia i tokainid, leki podobne do lidokainy, nie trlegaja. inakt.ywacji ii-ii-"'a-'at1'obie 1.-'~.-'i.-'i-jj,-'1'|ik1„1 efektu pierwszego przejścia .i rnoga być stoso¬n-'a11e doustnie. Lidoliaina

szybko rozkładana przez enzj-"lin,-'

Dizopiramid podawany doustnie z.alJezpieeza przed i.-\-¬ystąpie niem arytmii komorowych. l-'onieważ ma on ¬n.-"ięl<-

wątr‹.¬›bim'e. natomiast 1I1el<;syl.etyi1:1 i tol~:ainid w znacz-

Sze działanie inot.i'opt_n-'vo ujemne i przeciwniuskarynowe

(zob. tab. 14.2).

nie 1nniej.sz.y'm stopniu, co wydłuża ich ol<.re.s poitrwania

niz inne leki klasy IA, powinien być st.r›.sowa11}-' ostrożnie

Leki klasy IB

dza *Ops

Do lālasy IB należą lidokaina. incksyletyna i t.okainid. Leki klasa-' IB maja 'i-¬.-'ieksze powin‹¬›wact\-'i"o do inal<„t.y»¬.-'ot-x-'ariych kanałów -s‹_›drn~'i-'ycl'1 niż otwaiftycli.

**¿ yoPn ir? 'F'

nic przec.iwaryt.mit:znc_ Lidokaina stosowana cloustnie

kainarnid jest lel
an:zmn

C

Właściwości leku

ptokainamidein. *IN ostatnich latach zastosowanie kliniczne tego leku zr1u1ie_jszył‹.i sie, chociaz, míino że pro-

11 sta.tsZ\-'c.h pa':fjel¬it.ó¬i-'I-' oraz osób z niewydolnością serca.

0sze Ż

asy

0,5-2 ngrml NS

Wystąpienie tego zespolu zmusza do przerwanie terapii

Dizopiramid

AutomatyzmSzybkosc dzen pa prozazaewtokowy

NS

NS- nie .sfosowaI¬|o tnie podawano doustniei. *Wyrazorie wartości są wariościarrii śied=1Š|'=1i podawanymi w literaturze.

lr'igicz.11ych w kierunku obecności pizeciwttial arity-DNA. Okres refrakcj

0,1-0,2 pg/ml 0,1-0,3 pg/ml

MECHANIZMY IEFEI{T"i' DZIAŁANIA. Lidokaina ma znacznie 1-vi.-'1¬aŻ.11iejsze działanie na tkanki niedok1"n-'ieiinc niż prav.-'idłon-'c. "."\'it.'.o111l&'ael1 niedolcrwien1'1ycl1 ko.m.orl‹i

częściowo zdepiilaryzti'-.-yaric, ponieważ do prawitlło¬i-¬'i-'ego działania pornpy sodowej brak im dostatersznej ilości aclenozynot.i'if`osforanu. Z tego powodu w tkance niedo-

____l

155

C Z Ę Ś Ć III

I

Farmakologia ukladu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

R O Z D Z I Å Ł 14

lo*Wien1'1ej kanaly sodowe są znacznie dłużej W stanie

Flekainid

inalttj,-'W'¿ttźji

.Fleka.i.nid stosuje się tak Wleezeniu arytmii natilçqmú,

niż W tkankach

pr¿tn'i.tllrJts-jrcli. l"onie*n-'az

lidokaina ma Wiek.sz.e pfrn.-fi11t›Wae.tWo do kanałów inaktíji-*¬i-'t*o=.-\,=at1:_„~'eh, W 't-xf'iel
l.-idokaina W cltn-vltaeh te.1faptri1t¬t-rczni,-'eli ina iiięwiglląi W'p'i}-'u-' na praWid.l.oWa tkankę serca ibadanie elektrokardi.ografit:zne. l\` ie jest W.i(;c ona skuteczna W .leczeniu arj-'trnii i1a‹¿lk‹imt›.t't›i'¬f}-'cl1, poniewaz arj.-'tm ie te z1.=i,-'ji-*'l
ina jest iiiterisji.-to-'Iiie metal¬›olizoWana. jednoczesne stosowanie lekow, ktore hamują q,.›ti'›¿:h mm 11450 (np cp11-1Ê'Ľ}-"'¿Í}f1IEI). może zWiel<„szać steże n ie lidol‹;ain¬_i-' W osoczu i przyspittszj,-'Ć \-'ai-'stapitfnie jej toksj-'tžz.i1o.śei_ Ze W'zgle‹lu na to, że stosowan ie toka.i.nidu może proWadzie do agraiitiloej..-1.r.›z}-' i ii¬i.n}-*eli niedoboroW komórek l¬u'Wi, pacjenci stosująej.-' ten lek powinni olo'esoWo'i~.-'}-'l‹.t›11}.-'Wać l'.1adani.a podstaW(n'i-'e krwi. I\»'lt:l
WSKAZANIA. Lidokaina podaWana clozylnie W daWee utle1'zenío'.-'I-'ej (lJoius_}, a potem W eiaglj-*111 Wlewie d‹1z}'l.r1}-'111 jest stosowana. W ezęstoskurczu komorowvm i irinveh ostrych arj.-'titiiaelt l(omt.›ro't'irytfh. jednakże ostainie stai1dard}=' A|ne1¬}-'kańskiego Kolegium Kardiologicznego ißuiierylcaiiskiego 'li1Wa1¬z}-'sti-¬.-'ti Serca nie rek‹.1|ne1'iduja lidolrtainjf' do leczenia nawraeajacego, przewlekłego czest.osl.<.urezu kornorowego lub niigotania komor (zola. iiiżefj).

i\-'lelcsjaletjfiia i tokainíd są stosoWane doustnie W podsta'i-=.-'t.rWej, dlugoterminowej terapii przeciw arytmiom ko.tnort.m-'},-'1r1.

Leki klasy IC 1-lekainid i |.n.'o_pat`enon należą do klasj-* IC i są podawane tloustnie. \""›-" tabelach I-'1.1 i 14.2 przedststwiong ich eii:i|'altter}-'stji-'ktg_ l..elo` ltlasj-' IC hamują zarowno szj.-'blci kanał sotlt'n\-'if oraz ezestoŚ'ř Wzrostu potencjału czjifnnośeio¬i=¬'.-“ego W czasie fazy Ü, jak i niaja, Wie]-:szj,f zakres d7.i_;1_

'lania niż. inne leki klasy I. Dzięki temu ineehan.iz1noWi leki klasy IC zwalniaja prz.eWodnietW'o W sercu, szczegolnie W układzie I-lísa-Purkiniego. Flekainitl i propafenon In-*ji-'kie \.-¬.-j;_~'"'i-'i~'i.e1'aja enniejsze dzialanie poprawiające jarątl jaotatsom-in; i nie przedlużaja işglflępu Q_T¿ [als j¿.-Łk jmjc jekj

klasjif Lo, .in.in. ehinidyna.

F

.-

L

.

_

L

kainid zWiel<„sz-a W'spoi'cz};11r1ik Śtniertelności. tipacjen-„

1 57

lol, j-3-l¬›lol<.er .stosowany ‹.i‹.¬›.¬.í'.j,.'l nie, jest szjebko me-

BUDÜWÅ CHEMEZNÅ | FARMÅKÜKINETYKÅ. ÅI`|`IiU(läłl“(JI'l, Z&"=I¬I-i-'.iE-

jzm.-„.›¿¿1-ij,-' przez esteraze t'›socz('n-va i ma bardzo Itrot-

rajaej,-' W sWej |.¬i1iCloWie jod organíez.n}-'. jest strukturalnie

ju' @l
pot|olJn'}-' do l1onnono'-'-." t.:irtžz}.'q-' (rys. .|¿l.4). Podawanie

ł'¿i1ja_ gr; jako idealn},~' lek W terapii ostrego często-

jest (loustnie lub dożylnic ima t-sj,-'jat.k{1i-xft: 'I-¬.-'i'a.št?iWoštźi

_h.-¿j~¿,,_,1-i;z.11 .tuidl.
far1'11akol<_iI1et.1i-fezrie.. Po podaniu doustnj.-'In jest on Wolno

= row ‹'„'.hi1¬t11'gicz1n,-'t¬.i1 lub l.¬›ezposrednio po nich. gdzie ,„¿3bit.¿',

i zrniennie absorbou-'a11}'; a 1-x-'j.-'dala1¬n,-' z żolttia. jak poka-

krot ki okres poltrwariia pozwala na eiagla kontrole

zano W talieli l 4.2, przez ol.<1o.io 2 tygoditíe dzialanie leku

g,-,ę-est.ost'i p.t'att}-' serca oraz c.iśn.ieni.a u pacjenta.

.tnoże .nie "wystąpić, jeśli nie .sa podane dawki nz1s}'”e.ając.e.

Mgtnprolol i proprannlol

ga dozg.-'lira albo dt ›ustna_ jest. potrzeb n e do przjrś pieszenia

'MetoproloĹĹ i propranolol są st.o'so'W:.me doustnie lub do-

dzialania leku. Ül<'_t^es poitrWania amiotlaronu jest bardzo

*żvlnie tak W leczeniu art-'tniii I“Ładkomorowi,-'eh, 4. ¿ ' " 'jak i ko-

dlugi (okolo 40 dni. W zakresie od 26 do .i O? dni).

zaWale serca. ±\-'linio ze llelaainid nie 1-i-¬j.›“.'¿-jjuje

depolar}-'zacji nastepezej .iz-ahurzeń ifj,-'t1'11t1 typu t.orsa'. des tie pointes. to jednak jest zdo.l.n}.f do ii-'yi-1-'ciliiiiia fali Wstecznej .i ezestoslourczu kornorowego. Inne dzialania niepożądane flekainirşlu to skurcz osl
Propafenon l-^I"pi}nn"' pr‹›pafen‹.1m1 na .szjt-fbkitff ks±1ia'l'},-' sodoWe oraz ją;-zęWodnict¬.Wo W-sercu jest podobny to działań fiekainida [WUP-?1ÍCI1‹>fl, tak jak fiekainid, na-'dl'uza odstęp PR iczas. trwania zespolu QRS oraz W j_Je'i-'¬„'1¬ij_8'i'r1 stopniu odstep QÍ. P|fopafe.non podaje się doustníe jako lek podstan-'in-¬In,-', W dĹ'ugotrWalej terapii tlumiaeej częst.osl‹turez kor1'ii›i*oWjI; oraz migotanie przet.isio1'il~:‹'›W. Uzj-'Wa sie go także i.¬,.'1.¿-__ cz.eniu arj,-'tmii kon1o1¬t›n-'}-'eli zagifazajacj-'el'i życiu, takich jak prze¬n-"leltlj¬_.-' ezest.oslu1rez l<;o1'1¬I‹:›ro¬.-.-'ji-'_ Propafenon potencjalnie może być przji-'czyta arji-'unii l<‹J1.rit1rt›n-'ji-'eh i niektorych patologii hematolt1gic.z1"1}-'ch, takich jak ag1'a11t1loc}-'t.oza. riit-rdolo¬i~¬„'i.stosĹ' e.zj,r t1't'im|?›oC}i*topenia.

lNNE LEKI PRZECIWARYTMICZNE

\"'i"` Wie_ltsz‹1sCi p1“zji-*patll<;o'i-ii' podanie daW'k_i nasj-'eajaet:j dro-

m-oi'oWx-'cl1. U p:1cjei¬t.t'nv rz: 7.aWai'em miesnia se.rcon-'e_g‹_1 mE1,npi't›i¦)l jest. czesto stt›st'›1-1-'alu-' dozji-'lnie W pierwszej

MEcHaN|zMY nziatamm I EFEKTY Fa|=a.‹1a|‹oLoG|czNE. Ctmeiaż

fazie terapii. a na.sn:_',pn.ie doustnie przez kilka iriiesiecj.-f; "Bet.a-blokerx-' prztftźiwdziałaja uszkodzeniu sertża W Wj.-'nika .nietiokiw-'-«'ie11ia lub dzialania i:‹I-"ol.nji-*el:1 rodnikow po-

amiod.at'on nalezj.-' do lll klasj,-' lekow p1¬ze.t7iW'ar},-'t1¬niiżzn}-'eh, może tak?`.Ie b.l.o.l.
wstalíi-'eli W czasie udi'oz11iei1ia tt_:_t.nie nfieñctm-'}.fCli przez

no jest seli¿1rz1l
leki filrrt.-'iitilitj-fez.11e.

prz.ee.iW'a1'}-'t1'nieznego.

Leki klasy Ill

tj.-'zmu Wezla S.-“\, zm niejszenie szji-*b.l<¿oŜC.i przewodnietwa

Leki przeciwa tj,-'t1i.1iez11.e klasj,-' Ill to amiodaron.. dofetylid oraz sotalol. bardziej znana eeclia tej roznorodnej grupy lekow jest zdolność. do \=i-'j.rtllt1ż.a1.ii¿1 czasu trwania pot.en‹'jalu ezj,-'nnt.›scioWeg‹.› i okresu ret`rakt¬.ji. Leki kla-

W Węźle ř"iV oraz 'i-vs-'tlltizeriie okresu refrakcj i W Weźle AV

W' t.ai.¬›e.li. |4..l. przedstawiono zmniejszenie automa-

i W komorze -se|'ca. Ptrwodtije to 'i-x-'ytiltiz-eliie odstepu PR iQT oraz niex-\-'ielkie \-są-'tllttzttnief czasu t.|¬n-'ania z.e5po.lu QRS. .+'än”Iiodaro.n Silnie halnuje. autornatl-,-fzln ośrotlkt'›\-".-'

--sy Ill dzialaja _przede Wszj-'Stkirn przez hamowanie pra-

el
dów j1i›t.¿ist›t-vj.-'tfh. odpowiedzialnj,-'eh za repolaryzacje

Weaiyin sercu. Ptawclopodohnie dzialania te tłumacza,

..5e.rea W czasie 3 fazy potenejalu czj_i-'nnoŠeit')t-tfegti. Poza

vi-'iekszośe jego trfe.l
-ainiotlaioiieni inne .l.el.‹.;i n.i.e zwainiaja, _istotnie sz.}.-"bkośc.i pr.zeWot|ze1iia k‹iint›i'o¬.-.-'ej¬'‹:› oraz czasu trWania zespolow QRS.

Wotlowač .l..i.Czne dzialania niepożądane, 'i-".-'ieltszosč z nich

li-'N' tabelach I-ł.l i l4i.2 porownano Wi'aśeii.i-'osci elektrolizjologiczne 1 hrrnialuikinetjifezne1"ożm-'eli gru pi podgrup l ekóvi.-' przeci'¬.-x-'ar¬ift.míezn¬ş.fcli _

oziatanla Nitrożąnaas iiarsaaittiß. A.m.iodar‹:›.n. iiio-że po-

+10

,Pi -30 bionovvy'(mld)

Właściwości leków Leki przee.iWar},1't1niczne klasy* ll są to an.tagoní.§(±i i-.¿şi_-.¿-|_atorów |?›-adrenergiczriycli, esmolol. metoprolol ípropranoiol. L.el<_i stosuje sie W zapobieganiu .i. leczeniu a1'¬_\,-'tmíi natlk‹1111ort›W§,fc.l1. W celu zmniejszenia ektopowej dÜl3Ül¿"}"`7'ł1Cli l<¿0111oI'}.-* oraz Wj,-fstąpitriiia 1'1a¿„_{łej śmierci

U P¿“7.i'ř1'1t.-fin' z zawałem 1'niešn.i.a sercowego. Działanie przeei\.'¬:ai'}_i-'tiniezne ß-hlolterow Wjxnika z ieh zdolności do liarmn-'t-*ania pobudzenia Wspoiczulnego autottnawzmu i przewodzenia W sercu. jfå-Blolcerji-' zwalniaja, '.'`¬ sx *- „nistość pracy serca, prtgdkoše 'przewodzenia 'W Wezle .ffiV oraz Wj_.rdlużają okręg 1-efrakcji 'i1,-*'‹,~,.-¿¿_-511,51 AV jj-Íj,-5_ 1.-j_f§j_

Maja, nieWiell‹.i 1.-'i-'pij-'W na p1¬zeWotlniet\-i-'o i rept':la1'},-fzaeje W komoraeh. "."'x"* rozdziale. 9 opisano tigoliie Właściwości iarmakologiczne [3-bloke row.

j;'¬'.j

_..-

Leki klasy II

n

Leki przeciwarjrtrniczne

Amiodaron

1'0"'”\"`]}›‹"L"l1, jak i W ar)-'tmiaeh konioroivjreh zagrażają, '1`l}fŁ`l1 Żrüitl. 'lo-" p izeszlosei. rutfi-'nowo stosowano go iv |,¿Ĺ czeniu ar\,-'t.m.i.i. komoi.'oW¬„fcl1 u paeje1'ito¬W z cliorobam' serca. (Jbecnie zmieniono zalecenia pt'mieW'i;" l¬iad'mi kliniczne. nad littinowaniein. a1'ę,-'tn1ii. serca lang. (`~.irdjaC. nrrhj.-'tl11n.i.a Suppression "li*iai,JCAST} iii.-ji,.'I‹;¿1¿:'ił¬_„.-, Å j:j¿_,._ t.o¬W po

I

Rysunek 14.3 Wpływ leków przeciwarylmicznych klasy II iklasy IV na czas

trwania

potencjału

"~., ¬_ ._ "__,---Ä:,__1§'

' »--F

--'-"'

-----fr"

ł\ Il.

\`

_"__,-_P

=--,___,_.-._-_-_-=..' ¬_¬- - -- "

-T0

-.¬ -

_„___.-""\

f

“~.__._._~¬-'- __-

--Å-

_____,_-'-"

¬

Potencjał

`

P

I'

.'

ji l,

_..f\._„_____ ¬

ip..

Q

5

T

P

„/"\.._,f\_s.

i " (2. odprow.i EKG

-._„JJ

PR

` n

1 Ę fi M

H

II

Ę

H

l\v`_`.

.¬\ -___..___..

I

-.

l . . . _ . . _ . . . .__-' x..-

...._....---_.-..„

PF Í__"____"""`ĹÍ`;"`"____`"""-`Í____`"”""`."" l-'-'-'I

IÜÜ ms

`

"" "

.-

,

, ~

;iii

tzynnościowego

wwężle Sa izapis EKG. Potencjal bio="|0W'," Wjrrażono Wn¬.i|iW'o|taCh |Ĺm`~ƒ`}, Czas 'nilisekundach inisl. Linie cią-gin i1I'Zeds±a~.'\."iaja, W zależności od czasu, Dffi"›"."Itlio~.'W zapis; linie przeniwane nokazuja dziaisnše podany,-'ch lekow. Pionowe '-ż¬Iu|:'ki przodstat-iriają zależność miedzy potencjalern czj.'nnoś|:io'W¬j,'rn 'řł Zapisern EKG. Leki klasy' II Iantagorii'ści ß-adrano-receptoro-~.-'-."l i klasy IV lblof‹'.e.'±,-' kanařow '„~.-'anniowychlf' zW'a*nÍ~aja Elepolaryzację W fazie K1 W węźle SA ÍV'-"3H3"ażają C-dsteo PR Za'-falriiają także ři?r'i2'i
'

,_'.__

'L

-

Í .f'“'”'

\'|

_ '

153

C Z Ę Ś Ć Ill

I

R O Z D Z I A Ł 14

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz ltrwi

I

Leki przeciwarytmiczne

159'

to b.rad}-fkardia, zaburzenia przewodnictiwa W Wezlc i'\\r',

jak i. ktTI11it'i1'‹i¬iv}'tfi1, takich jak migotanie i t1'zej?›tJt;i1¬ji,¿.

Š"-mozliW=:›śt:ia Wj-'t'lfLuzania odstepu QT i Wzniecania za-

zmiernie krotki okte.s połtrwania, ii-'}ft'it)sz.ąc}f IÜ sekund lub mniej. `W organizmie adenoz_¬şrna jest pochodną acleriozjrnotritosforanu iafiktji-'ii-'I-*tije białko G i'ece|?›t‹i1¬o1-\-'

przedłużenie odstepu QT prowadzące do zal.¬›urzeń ryt-

przttdsionlcon-Ę. tacliykardia nadkoinorowa i kon1otoWą_

-şjmrzęń t.},='pu torsades de pointes. t.crapia musi lin-'Č kon-

adenozji-'ntii-sf),-fcli. Pobudze nie tjrcłi receptoron-' prowadzi

mu t}~'pu torsades de pointes. Amiodaron może sie odkła-

tfolowana przez E-ICG. Üav'.-'ktiwanie jest uzależnione od

do akt},~'Wacji l
5-mpniri i-sfjşf-'cllt1zer1.ir1 odstepu QT. Lek jest przede Wsz}-'st.kim cli1i.ii1.it›n-'any' przez nerki, W zwiazku z tj-'rn nalezy zim-1-j.'go1i-'ac dawki u |.1acjent.oi-'r z. ich iiiet'qrdt›ln‹'iśeia _

locliolinę i hamori-'aiiia riapłyi.-x-'ti :it›tiow wapnia W n-'c rÍ;¬.,is|'Í'

st.osoWac odpowiednie ekranji.-' prz.eciWsłoneczne. Lek

Puniodaron pr_›daWan:ę.r dozj-'lnie st.osuje sie W celu pi-;gi-3-J-y_ Wania migotania lub ut.rz}-='|nujacej sie tacltj,-'kardii komiir, V*-r' tych pi'z}.-'jt¬›ad.l
powoduje takze niebieskoszare zabarwienia skóry,

zbt_:_dn}.-'ch do utrzymania rjrtnui z.atokoW'ego.

jest odwracalna po zmniejszeniu dawek lub ot'lstaWicniu

WSIĘAZANIA. ƒ\miodaron jest potl¿1'x-i-'ari}.-' doustnie W tiii1¿‹¿-jjz;

şnjc W terapii migotania przedsionków i W dlt1got.rWa-

leku. 'Ĺ_Jc|Wracalnc dzialania niepożądane. amiodaronu

trwałej terapii, z.artÍn-'t-'1'1t'› W ar).-'trniat¬h na.dlt('›n1.:Ji"t'›\s'j.'eh3

jyjj-_n ¿¿:ipobieganiu zał:'urze.n.iom tj,-'trnu serca. `r'\"' zWiazku

dac W rogowce oka u około 9("l% pacjei1t.oW, ztsfj,-*ide jest t.o zmiana lagodna i nie t-'~.-}-'1ti.a,f_2,'aja,ca interwencji. Amio-

daron ptrWr.›tli.ije t`ot.oWrazliWrisc na swiatlo nad fioletowe. pacjenci powinni W'ie_c unikać ekspozj,-'cji na s.łoñce oraz.

SA, przedsionku iwezle r\*'r". "\‹'\-'Y ten. sposob tideiiozjma WWW-i-'oltije biperpola1'}-'zac_je komorki, zwalnia szj,-'l1l<‹.iśc przewodzenia W We.ź.l.e AV oraz zwiększa okres rcfrak-

.ggtalol

cji W Wezle AX-Í Rzetfzyt-\-'iście, przewtidnictwo W ivęzle

leku. Bardziej poważne dzialania niepożądane obejmu-

lbutill :Ľ i dofetilid

"-Sotałol jest nien-"j,-'I¬,›it'irczj,-'iii antagonista recept.oI'tŸiW ß-adrenergicznj,-'ch, lctćiifjr niq.-'dłt1z.zi czas trwania potencjału czj-=1i.nosci.oWego serca oraz odstep QT. jego dzia-

1^t\Í' moze l.¬›}"'i'? całl‹.t'iW'icie zatr.z},-fnianc na kilka sekund

ja niedoczynność tarczycy (u 6% pzitżjeiittfn-vi lub jej

Ibutilid i doletilid selektj.-'Wnie hamują kil.ka nrpoi-=.= pg-

-łapie n.-'\-*nika z blokowania opoznit›n}-'cli _prostoWniltow

11.adcz}fnn(.}śĆ (0,9-2% pacjc.nt.oW__). l\liedt›czji'11n‹'isc tar-

Wieifzcłltn-vriji-'tth kanalow potasoi-1-'ycli. Kanalj,-' te są 113.

tźzj-'cy 1-in,-=1't1aga z.ast.osoWania let-i.-'titj-frtiltsjfny, natomiast

z}~'Wane opoźniolij-'rni prost.oWnil<.a.m..i prątlćin-', ponieważ

pradu pritasov.-'ego W czasie 3 t`azy' l~:om‹.:›1¬‹i'\-'I-'ejgo potencjału cz.'},-'nt'iościtn=i't±go lzob. rys. l4.2.). Lek ten zmniej-

słuzj-' do przerwania czestoskurczu r1adlco.1itor‹rn-'ttgi›, przeciwdziałajac przewodnictwo Wstecznemu bodzcow pin-t-'1'acając.¬_r'cb przez Węzeł All.-Í `.?Ĺast.osoWanie i1deii.ozyna,.' W zwiazku z jej krotkirn czasem działania moze Iiye od-

nadczj,.'nnośt'¬. zmu.sz.a do odstawienia leku. l\rloga_ takze

odpowiadaj a za repolarj-'z.ację tkanek mięśnia serctin-'egti

-sza takze aut.o1nat}-"z.1n, zwalnia .szj-*bkośc przewodzenia

pt.n~'t-'icd1'1ikie1n kardiowersji ele.kt rjfcziiej.

Wjrstapic drzcnia,

oraz ricuropatia oczna albo

W czasie 3 f'azj,.-' potencjału ttz§.f.n11ościowego. Przez '¿,-1.

rr węźle r'\\-" oraz ziaieltsza okres |'efrakcji Wezła AX-" Inez

r\de.noz},-'iia jest .stosowana przede Wszjfstkim W celu

t'iłn-rotlowa. Zaburzenia pracj," W'ąti't'1łn.f W czasie terapii

liarnowanie t¬_'¿,-*ch prądów dofetilid i ibutilid przedluzają

wplj-'Wu na przewotlzeltie l<‹.imortn-ve iczas t.rWania ze-

prze rys-1-'ai'1i¿i ostrej PSVT, związanej z zespołem lN('ilffa-

spolu QRS.

-l-“arl<„i1'1.so1.1a-'Wbite'a. Nie stosuje sie

co inoze sie;-"1.IiagaČ zmniejszenia dawki lub odst.aWienia

W 'i'-Qenikiti lo'otl.<.iegt) okresu as;-'stol.ii. Takie dziaiani.e

W leczeniu mi-

amiodaronem monitoruje sie przez badani.e co 6 miesie-

czas |.'epolaryz.acji komorowej iivydłużiijtj odstęp QT

cy poziomu eriz}~'nióW fa-'ąt.roboW}.-'c.b. takich jak amino-

W l;`i(Ĺi. lbutil.id i-ifj.-'dlttz.¿i także czas dzialania potencja-

'I-"“-‹'Tskaza1.iie1ti do stosowania sotalolu jest leczenie

gotania lub trzepotan ia przedsionko'W'. Ü.ijiir}='(ltiii1t›l, Wa-

tra n s lie raza al an i n oWa.

łu czj;'r1r1r)scit)\-frc.go przez. z'Wie.k.szcnic ntijab.-fi-\-'ti jonow

arjrtntii. kontorowycli., jest on takze skut.ecznj.-' W leczeniu arj-'trnii przedsionltowych, takich jak .migotanie przed-sionkow. Moze poW'odt'ru"aĆ, W zaleznosci od

zotlj-'latator tizjni-'tinj' do badan aiigitijnttficziij-'cl1. hamuje i-sfjrcliisji-ft kti1titii1'kon¶r adenozji-'nj-' i znacząco z.Wit;ksz.a jej działanie na serce. U pacjentów sttistijacj,-'eli Wcześn.i.ej

Zwłúkniertic płuc jest rzadkim, ale šin.ie.ift.el1i}.~"1ri działaniem

niepoządanj.-'in zastosowania amiodaronu.

sodu przez Wolne kanałjf sodowe, co ta-fj-ftlltiza czas repolarj-fzacji.

'lo-" zwiazku z tj,-fm u pacjentów nalezj-' ti.-“j,fl<.on'fi,-*¬i=x-'ac testu

Ibutilid podaje sit; We Wlewie tlożj-'lttji-'11'1. jest on

±daWki_, epizody torsades de pointes, W zwiazku z. mozli-

dipi1'j.l"da1nt.1l dawki adertrżrzz-'|n_if powinny' b'_\_-tc zmniejszo-

i-i"yd‹Jl.i1ościoWe płuc oraz zdjecie 1°cnt_get'itn-t-'sltie klat-

sz'}_-'bko mi-ft.:1l)olizo~=."~'an}-' W Wt-jtrohie, a jego metaboli-

ki piersiowej przed rozpoczeciem leczenia i corocznie

tjr' W},-'dalane W moczu i stolcu. Średni okres połtrwania

ne. .'f"idt:1it'›z.j.-'ria może powodtn-¬.-'arć sku.rcz oskrzeli ipoWinna być stosowana ostrożnie u osob z choroba, obtu-

W czasie terapii. Lek nalezy l1ezsx~'z.glt;tl11ic odst.aWić W ra-

ti-'ryr1‹'isi fi godzin. Lek jest poleeainr do pr.zeksztalcania

Wtišcia tej-'tilllztfiiitt odstępu QT; .\Iiektore z jego działań tiieptizatltttn,-'eli (np. skurcz oskrzeli) są Wj,-'nikiern blokowania receptorow ji-atl1'cnergi.czm,-'tth.

zie pojawienie się zmian W płueacli.

migotania lub trzepotania przedsionków do tj.-'tmu

racj,-fjna__ pluc.

rkmiodaron hatnuje metabolizm Wielu srodkow lar-

zat-:'›Itt›Wego. Nie i-\."pły\.'=-fa W ist.t.1t.n}f sposob na czesto-ść

Leki przeciwarytmiczne klasy IV

Digoksyna

inakologicznj,-'ch oraz istotnie zwiększa osoczoWe ste-

p1*ac}.-' serca. ciśnienie krwi, czas trWania zespołt'›W QRS

Wazne działanie na serce i-'rys-i-ierają blokerj-* kanałów

l.ÍIigok.s}-frta, glil<:oz¬¿.-'d napaifistnicji-', opisana W rozdzia-

zenia takich lekon-', jak. digol-cs),-'1'1a. flckainid, lei.1*iFt.oit1a,

lub odstępu PR. ł\.-'loże mi-'\fxrr)lji'¬i=ifac zaburzenia rj.-*tmu

a'apriioi.i.'j."cl1. diltiazem iweraparnil. Piidststi-x"osry".1i1 ich

le 12, dziala pośrednio poprzez zwiększenie napiecia

prokainamid i Wa t'l.`ar}='tia. U pacjen.tr͛W" sttisujacj,-'eli tera-

tj,-"pt1 torsades de pointes, co powoduje k.oniecz1i‹›ść mo-

-działaniem jest zrnnie.jszenie przewodnictwa W 'Weźlc AV

nerwu błędnego, co powoduje zwolnienic szylilcosci

pie amiodaronem iitilezy zrriiiicjszj-'ft dawki. tych. lekow.

niton.›Wai¬|.is± jego dawki za pomocą EKG. N ie należfj-' sto-

oraz nn.-'tlltizeriie okresu rcfrakcji Węzlia A\". Wjn-'-.-'ierajtij one

przewodzenia ii-tfj,-'clltizeiiie okresu relrakcji W Wezle AV Uigoksj.-'tie stosuje sie W cel.u zwolnicnia czj-'nności

Ainiodaron Wchodzi także W i.nterakcje z 1-'t-'zieWi1j,.-'ni.i

so'WaĆ tego leku u pacjentów z t-vj-'tlltizo|1'}~'m odcinkiem

także niewielki i-"rpł}-W-i-' na 'Węzeł SA oraz. częstość pracy' ser-

środkami znieczt1lajac}f'.ini ítłziałaja_c}f1.ni liainująco na

QT ĹQT 3*' 440 ms) i z Wieloksztaltnj.-'m czt;sto.sl<„u.rczem

ca. 'VV tabeli 14.1 pifzedsttn-'»'ior1o niel.i.czne dzialania tych

komorowej u pacjentów z mi gotaniem p1*zedsior1lt('n\«',

os.t'odl‹toW_«_,-'" uklad 1ie1's-x-'‹›n.~'}~', co powoduje rnozIiWośĆ tane-

ko tno r‹ iu-"if m _

lekow na przewoduictwo ko1no|'oWe i okres lefrakcji.

chociaz bardziej Wskazane są ß-ł1loke.r}* i blrikery kana-

st.a__pienia działań niepozat'lar1}'t:l1 ze st|'o.n}-' układu serco'wo-naczzmiiowego, takich jak bi'a't'l_¬j_„-'luii'tlia.

dozylnie

ltfn-".-' WapnioW¬j-'cl1, ponieważ działaja .szybciej i W Wiek-

rr celu zahatnowania ostrych epiztitlon-' częstoskurezu nadkomorowego. St.osoWane są tak-ze do zmniejszenia czynności komor u pacjent.oW z migotaniem

szyiti stopniu blokują Węzeł' ;XX-".' Czasami digoks),-*ne st.osuje się W tego rodzaju arjrtii.iii, ponieważ rzadziej

przeclsionkřm' z szj.-'bitą odposi.-'iedzią ko.i11.o'r‹_na~'ą. Leki

czy blokcraini kanałów \-\-'apI1io"i=i.~*jifch, np. Wc.rapan1i.lem.

ÜH

tc iiuigą zaostrzać czę_st.oskurcz l<;o.1i.iort.i1'ify, dlatego przed potljecieni leczenia eiltiazemem iwerapamilem nalezy

korzji-'stuje się Wleczeniu niewjrdoliiości serca lzob.

zdiagnoz-o'W'ać. rodzaj arj-'t1nii. lnne blokerj,-' kanal'oW

rozdz. 12-).

l

“I-\"ajti1ititfin,-'eli (takie jak amlodj,-fpina, pochodna dihjşdro-

Dofetilid 'rs-'ji-'l?›itÍ›t¬czo blokuje szli-'hko aktw.-1-'t1jąc.e się i

opóźnione kanały prostujace. [_.ęk jt-,gr gii3g0Wan¬t.' doust-

I l |

.

O

-iĹCH2l3CH3

O

.[)(r;|-|2j2j~,j(C2|-js);

j |

amiodaron

można

podawać”.

"maja \-1.-"pij-na-'ti na terapie zaburzeń tj-ftmu.

|

NHÄ

powoduje

brat'lj.fkardi.e W porównaititi

z jźi-blokcrami

Lligoksj,-'nzi ma dzialanie inot.ropt'JW'o dodatnie, co \'¬.-'j,-'-

Siarczan magnezu Ion mttgriezoifi-', drugi, najcz.ęsciej 'W}'.stt;.puj.'=¬r,c.y kation śródkon.1rÍi1"k‹i'W},'. bierze. udział W1'Ózn}-*ch działatiiacb

tyroksjrna

ł

RY`5U|`|@i< 14-4 3|-IÜDWEI Etmiodaronu ityroksyny. rf\m§odar'on jest zbudowany z dwoch atomt'1Wjodt.|, co upodabnia go do struktury' tj-'roksyni'Í. jim' mona tarczjicoraego. Amiodaton powoduje niedoczginność tarczycy, natomiast rzadziej, u niektort-'ch pacjentifito i-jgidqzjiniieśe. Nie zaeięnigne Części '”!›"5U"'l
_

i Weraparnil

PÍ1"}-'d§rr1},-') W 1n.niejsz¬_ş-fm .stopniu od.dz'ialuja na serce i. nie HÜÜĹÍ-íjĹH -CH2

CÜ

Üiltiazem

Adenozyna

lizjologicznej pracy' serca. Niecloboi' magnezu spowodoWanj.-" zastosowanietn lekow, np. diuretj-*k.oW petltii-1-'}-'ch lub stanami. pat.r.›logicz1Wrr1i. powoduje rozwój arji-'tmii

r\.denc'z"i-flta jest .nat.ur'aln}rm nulitleozj-'dem zlozo.nym

i za.stoinoWej nici-x-'ytlol ności serca, a takze cl1i›i'til)},-= ukla-

2 adenim-' i r\,-'boz'¬,-'. Po podaniu do'z.¬ş.~'ln'i-'in ma ona nie-

du pol-:a1'rr1t›Weg‹.i lub nerek.

Inne leki przeciwarytmiczne

_.I

17']

C Z Ę Ś Ć |||

I

R Ü Z D Z I A Ł 14

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

I

Leki przeciwarytmiczne

171

Ŝiarczan niagnezu podaje. sie drogą clozylnrj W celu

i1iając'ycl'1 szybkość pr7.c.wodzenia i wydltizeiiie ol
51:,-,-¿';gz stosowania leków kont.roluja_cych prawidlo=.t"a

micz..ne, w celu prze,|ƒwania tego rodzaju arytrnii należy

przeciwclzialania zabtirzeriiom typu torsadcs dc poin-

rcfrakcji w wezle r\\‹'". co z1¬nn..iejsz.a ilosc pobudz.ei'i jm-,_.j,_.¿.

zastost›wa~'Í l.~cai"dit'›wcrsjt¿ elektryczną (prad bez.po:-'.'r‹='.ti-

tes 'wywolanym innymi lekami. a takze do przerywa-

"_ , '-4 serca. dodac. si leki 71'zcc.iwzak_rze owe. aby .ze-stost . l 'ČE l .

chodzącycli z przctlsionka do komór. Ń-'V t'-.fm celu stüguje.

iii). jeśli zaburzenia rytmu nie ustępują po trzech l<.ardio-

nia arytmii komorowycl"i spfw.-'oclowanych glil
jj;,'..¿~;,;¿_¬i;'_i\-r.=t'lz.i;ilac chorobie zakrzcpowo-zat.o1'owej i udaifoin

sie ß-lfilolcery. blokcry kanalów wapniowych i dit§c›lcs't-'nę--

_j.¿¿0b_ rozdz. lo). U l1icl<„tóry'ch pacjentów innym sposo-

wersjach. podaje sie leki jak u-'11Ligot.anit.i pr'ztrcl.sici11l.<;.óy\.f

Chociaż zwal..ni'.ają one częstość pracy serca, nie tlziałąją .-' ` " IZ

jy¿~.1n leczenia jest ablacja tkanki ¿iry'tin.‹_igei111ej. U pacjerit.ón-'. u któryc.h stwierdzono zarówno mi-

próbach kard iowersj .i _

LECZENIE ARYTMII NADKOMOROW'YCH

(_

__,

-

---Ł

p1'zycz.\.f1iou-'rr na migotan.ie przcdsionltón-' (ramka I-1-3) Po urcgtilowaniti ezestosei pracy serca migotanie pr2¿._¿_. .slonl~Lów powinno ljyć zainicnione na pran-'idi¦:›\.'~.-¬..-' rtqmz z.at.ol
Migotame | trzepotame przedsionkow

waclzartej w ary'ttni.acl't tn-¬.-'ajacycl1 mniej niz -18 godz]

gotanie przedsionków, jak i zespól lófollia-Pa1"l~;insona-

.ia-*hite”¿1. nie należy st.osowac. clig‹_rl
(zob. niżej) oraz ad1'c.1'1ali_ne i amiodaron przy dalszych Pacjciitom

z na*'.-¬.-'racającyrni epizodarni długotrwa-

łych c7.i':'_st.osl<.u1'czó".-v' ko|n‹_n"‹nyycl'1. które nic wynikają z przyczyn odwracalnych (_ np. hipokalicmiaj. stosuje sie zwykle tirrrgzi dozylną amiodaron w postaci serii mak-

l..7wa;ła sie, ze mi gtitanie p1¬ztftlsio.nl¬Ló'w jest spowodowane

lub zast.oso'n-'anittin

il_¬›ut.ilidu li;-jtlz dotetilidu. ]etlr1;1k_.

`".lizcpotanie przcd.sionl‹.ów jest zwykle leczone i-'~.'" ten

syn¬|alnycl'1 dawek lub wlttwu dożylncgo. Alte1'itat'ywą_

ch aotyczną falą zwrotną w tkankach przedsionka, w któ-

że u wielu pacjentów po t.e_;_§‹› t.ypu leczeniu rnigotanie

_.E-am .s'pos‹'›l.1 jak niigotanie przedsionków. Stosuje sie tu

dla amiodaronu jest podanie dozylnie prokainarnidu.

rych komórki. bezposrctliiio po repolaryzac.ji, są e_i_¿jgle

przr:`fd.si.o1'1kóu-' powtarza sie. lN leczeniu t'liL1g(Jtr'wal},.'n¬j_

;akże u niektórych fracjentów ablacje tkanki arytmo-

"len rodzaj leczenia ma na celu zapobiec nastepnyrn epi-

pobudzane przez nrni-'racajaca falę zwrcitlia. 'W tych wa-

po unormowanru sie rytmu serca. stosuje sie leki prze. ciwarytmiczne llub III k_lasy. l-lrzi.-='ld.¿-1tlc1'11 moze b\.»¿=-

_gfiflltfij -

arniodaron,

Częstoskurcz nadkomorowy

t.era-dcfibrylatora jest. zi.-'rylde stosowana u pac.jeii.tóy\-'

"PSR-'"l¬ jest. spot-\-'oclowana najcześciej przez nawraeająca

z istotnyt'n hemodynalnicznie, trwalyni częstoskurezern

,_

runkach węzel AX-'F jest nie|Jrz.e1'war1it: ;it.:1l<‹J'tf<.-*'aiw bodź-

cami z przedsionków. a niektóre z. nic.h przec|¬iodza do komór, powodując czest.o przyspieszenie inie.1*ep_ularrią akcje komór.

l~u.'›rzyst.ny

u pacjentów

zodom c.z.estosl~turczu k‹›1rio1'o\-t-'eg‹_i izlnniejszyc liczbe

i-i.-'j„'l¬'tori'_‹_.-*wirnych kardi.owers_ji. lmplantacja kardiower-

z nici.-'t-'ydolnozšcizj

serca i inigotanieni pr-zedsion|~ców. Niestety. leki trzyte do tiurnienia n1i¿__§rit.:111ia przedsio1'ików' nie zawsze

fale bodzcón-' w węźle ƒ\\.". Ostra l-*fŠ\.""l" leczy sie zazwy-

konio|'‹_n-\-"_'_..-'rn. pojax-".-*iajacym sie po 2 dniach od wystąpie-

J ' "" f"" "11 :|.¬‹\-lz ' 1 -. "I ' lodsi_an-ot-¬.-yiii r.r.lt.m. lcczcnia jest kontrola trzest.t}stźr

skutecznt-t i mają wiele działań niepozadanyclt. Z tegq

czaj podaniem dozylnyrn aclc11ozy.n'y_. która powoduje

n ia zawału serca.

pracy serca. t.lzys.kuje sie to przez podawanie lelców zwal-

powodu u wielu pacjentów z migot.anie.n.¬|. przedsionków,

zblolu.iwai'1ie węzla .""t\-" oraz p.rzerwanic drogi wstecz-

Próby kliniczne wj.-kazaly. zew dlu got1'n':tl'y111 leczeniu

nej, albo zast.os‹ni-'aniern blokerów kanału \-'~:api1i‹m-'ego 'jnp_ n-'e|'aparnilt.1} lub ji-blrilterów (np. csrnololuj. któ-

arytmii kornoi.r.iwych u pacjentów, u których w wywia-

re tal
nagle] śmierci se.ifc‹_iwej, amiodaron. nie jest tak efektyw-

RAMKA 14.3. PRZYPADEK KLINICZNY WYSTĄPIENIA DUSZNOŚCI I KOŁATANIA SERCA

OPIS PRZ?r"l"Ąl)I¬ĹU. M.eżcz"yzna_, 76 lat, zgłosił Się ŰŰ Íllliy przyjęć, sltarżąc sie na dtiszntiść i kolatania w klatce piersiowej w czasie 3-goctzinnego odpoczynku. VV wywiadzie pacjent podał, ze choruje na nadciśnienie istosuje hydrocltlorotiazy-'d oraz na cukrzycę Il typu. która jest. leczona dietą i met.forn1.i.ną_. Liaclanie 1*;-l<.Ĺ} wykazało migotanie przedsionków z .szylrka i nieregularną czynnością komór, średnio 120 uderzeń na minute. Pacjentowi podano clozylnie diltiazem, częstość pracy ser-

ca stala sie bardziej regularna, 85 uderzeń na minute oraz zmniejszyly się objawy kliniczne. Przez następne 24 godziny' zapis EIĆG przedstawiał inigotanie przedsionków z częstośeią 75 trderzeń na minute. Poziom elektrolitów, iiormonów tartfzyrry i badania hiochemiczne krwi nie wylrazały odchyleń od normy. Pacjent otrzymał profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe, heparynę iwarfary11% aby Iapobiec chorobie zakrzepowo-zatorowej i udarowi. Po konsultacjach lekarskich w celu kar-

diowersji farmakologicznej podano dozylnie dofetilid i kontynuowane zapis EKG. Pacjenta wypisano ze szpitala z zaleceniem przyjmowania inetfor¬ miny i lizinoprilu. Zalecono talcże, aby pacjent pg ponownym w},fstą_pie11iti ntigotania przedsionków

zawiadomił swojego lekarza. żeby ustalić na podstawie badań elelttrolizjologicznycli najbardziej odpowiedni schemat leczenia przewlekłego.

omówienie Pazrilanitu. Micgaranie przeasionków jest najczestszą arytrnia wymztgająca pomocy medycznej. jego wystepowanie wzrasta wraz

z wieloein 1 pojawia sie u 8% osób powyzej 80 roku

z'.yci.a. 'typowymi objawami Iizykalnymi tego zaburzenia rytinu jest duszność ikołatanie serca, co

-'tlzialaja_cy|n, czesto stosowany1'n u pacjentów w okresie

ny jak im pl anto't".-'a|'1y kard iowe rtcr-defibryla to r. l cdn a kzc

-.nkoloopcracyjnym. \^." dlugotrwalyin leczeniu takicli

arniodaron czasami stosuje sie dt'1datk_r_nytr razem z kar-

burzeii rytmu stosuje się blokery kanałów wap11ion"ycli.,

diowertereni-defihrylattireln. aby zmniejszyć liczbe jttgti i.-1.-'y'ladcrw:iń potrzebnych do zacliowania pi'a't-.‹'icllt›wc_e,o

B-blokery lub glik‹_".'zy':ly naparstnicy. Czesto \-~fyl.<.oi"zy-

może spowodować tworzenie sie zakrzepu n.a płatkach zastawek przedsionka. Dlatego też wiekszości pacjentów podaje sie leki przeciw-zakrzepov-.fe, aby zapobiegać chorobie zatorowo-zakrzepowej iudarowi. Migotanie przedsionków może także powodować niewydolność serca wynikającą z zahurzeń. na pelniania i opróżniania jam serca. Znane są dwie możliwości leczenia migotania przedsionków: opanowanie szybkości pracy serca oraz jego rytmu. Do kontrolowan.i.a szybkości pracy

serca wykorzystuje sie |i-blokery lub antagonistów wapnia, po których podaniu można kontrolować szybkość jego pracy przez zwolnienie przewodnictwa w węźle AV i zwiększenie okresu refrakcji, bez

dzie i.-yystąpiiy utraty pr2'?_yt.ti.tii11o'śt:i lub odrat.tnvanyel1 po

stuje sie cliirurjriczria ablacje tkanek arytmogennyeli.

i"yt.mt.1 zatol<„i:'wegt_›. ."\miodaron lub sot.alol lnożc być sto-

Pacjenci z zespołem

son-'any w leczeniu lagocl.nycl1 arytmii objawrJwy'cl'1. ta-

l.-'\"t}lff&t~Parl.cinson-W'hite`a wyka-

zują atypowe loriny l*S'\-“T sprnyotloi-"„'a1ie .falą zwrotruj,

kich jak ki"ótl<„otri=i-'ale cz+:;stos kurcze k.omorowc lub cz-ęsto

omijajaca tl1'oge przewoduict.wa miedzy przcdsionkiem

1.-y"y'stepi1jąc¬j.-fch prze.dwcz.esnych uderzeń lco1iir.it"r1\-yy-fcli.

a lt.o.n:1ora.mi. 'Ta torlna l7'\"l'.ST może być przcrywan:.t za

Ciągle toczy sie spór o 1.1-yl¬›ór sl~uitecz.nego leku w terapii

pomoca leków bloluijącycli wezcl AŃÍ '\.-'V leczeniu prze-

t'iit1p=„rrt1'¬.¬.-'al.ej arytmii kornorowej. Badania kliniczne wy-

wleldy_|_ri tego rodzaju arytinii n-'y'l‹:r:›1¬zyst.t1je. sie ablacje -Chirurpicz1'|a,_ tkanek arytmogcnnycli bądź blokcry kanalu sodowego lu b potastrx-\.-'crs_¿o.

kazały; ze amiodaron z.mnicjsza ś1niert.el1iosc z powodu arytmii oraz. za.burzcń rytmu wyiiirigajacy-'eli resuscyt.acji u pacjentów po zavi-'ale serca z czc_j.styrni_, przcdwczcsny-

LECZENIE ARYTMII KOMOROWYCH

't-'~.=}_„-'r'zt1t.‹:›\›t-'ą, ale amiodaron nie zmniejsza śmicrtelnośc.i.

mi skurczarni koinorox-'t-yrrii lub mala komorową frakcja ogólnej lub Scrcowej. Natomiast j_¬iol'.ąc.z't-:nie ß-blokerów

wpływu na podłoże migotania przedsionków. Do kontroli rytmu pracy serca i uzyskania rytmu zatokowego wykorzystuje się lrardiowersje elektryczną albo farmakologiczną. Do kardiowersji farmako-

logicznej stosuje sie leki przeeiwarytnijczne klasy

Częstoskurcz komorowy

i amiodaronu istotnie z.mni_ejszalo z.aró"-.i-'no .Šmicrt.elnośČ

Ĺizestoskurcz komo1"owy ch araktcryzujc sie zwykle jedno-

'i-s-'y'wol:ina,_ arytrnią. jak i innymi przyczynami. 'N dodat-

rodnyn.1i, re¦¿_j11lrt1'ny',|rii, szerokimi zespołami QRS, które

ku, tylko ß-blokcry są obecnie rekoinentlou-'a nymi lekami

pojau-"iaj:.j sie z czt;st.otliwoŚci_ą wit¿l~;sza niz lĹi'Ü-l ŻÜ ude-

stosowanymi w protilaktyce nagle] śmierci u osób po za-

Niestety, większość pacjentów, pomirno leczenia,

rzeń na minute. Niejednokrotnie jest. t.o zwiazarte z za-

wale serca, bez nawracajacy'c.h arytmii l<.o1żr1o.|'‹r.i'wy't¬.h.

ma na¬w1¬oty zaburzeń rytmu, a długotrwała terapia tego typu lekami może powodować poważne zaburzenia komorowe. 'r*t'ydajt'. s.Ít;_. że inhibitory angiotensyny rzadziej wywołują pogürşzęnię granu zdrowia po kardiowcrsji. Üpracowywanc sa liczne nowe terapie mające na celu zmniejszenie ograniczeń w stosowaniu obecnie dostępnych leków. U niektórych pacjentów korzystne jest wykonanie ehirurgicznej ablacji arytmogennych tkanek 1-vywołuj'a„cy'cl1 migotanie przedsionków.

i='~'ale.r1'i mięśnia sercowego. Un-"az.a sie, ze ten rodzaj aryt-

U pacjt:ntrÊ›w_, którzy przedawkowali trójcykliczne

mii jest spi›wotloi-.-'any zanikanicrn prz.ewodnic.twa i falą

leki przeciwdeprc.syjne [_ np. i|niprai¬ninę.} może sie roz-

1¬tawi'oti¬|_ą 'w tk.anl‹:ach serca. co opisano wcześniej w tym rozdziale.

winąc czest.osku1'c.z z szerokimi zespołami QRS. Przy-

l3'|fzr-f*t~¬.'leldy' cze-;stosk1_n'cz ko inr.›i't›\-'t-"y powinien być na-

tychmiast leczony ze wzgledu na jego szkodliwy 'wplyw

sridcn-'t-'j_.-'c.l¬i przez leki przcciw‹;lc.presyjne. `l`er;¿rpia tych szczegtilriyich i"rrdz'.tj‹."ny czestoskurczu k‹.'›m.o.t*owego obej-

na pojemność ¬n-¬_~.-frztitrit-x-'a i r1i.eclol
muje podawanie dozylnc wt›tlt'n'owęgla1¬ti1 sodu, kt.óry

I lub klasy Ill, takie jak. flekainid albo antiodaron.

'

j

--“il.ąpicn.ie migotania komór (zol). ,.i\"ligotanic komó1'”]. lcśli u pacjenta z czc;.stosl.<.urczem l
i\"yczt1i.='-.fa sie tętna lub n-ystt¿pt1ją zaburzenia heinodyna-

puszcza się.. ze wynika to z blokady sercowych l
zwieksza dysocjacje leków przeciwdepresyjnych od kanałów sodrn-'ryclt `¬."\"' tych przypadkach z powodzeniem

można z.ast.osowaĆ siar-czan magnezu i ß-hloke_ry.

F

172

C Z Ę Ś Ć |||

I

R o z D 2 i A Ł 14 I taki przeeiwarytmiezne

Farmakologia ukladu Sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

Torsacles de pointes Torsades de pointes jest t.o Wiel.ol.tszta.ttns' czestoskurcz l‹_t›r1'tt'Jrt1u-'}-' 1-x-'}-'ts-'(1is-=t't-'¿t1't}-' przez leki (takie jak t.rt"ijc}rl‹;licz-

ne leki p.rzec.iWdepres'3rj.ne i Íertotizt-Q.-'1'1rn-x-'e. leki przeciwps}-'cl'ttJt.}'ez.11e) lub zaburzenia eleln-'e, ktore \-t.j›,.'-

dittzaja odstęp QT oraz. uspo.sal)iaja komorki serca do pt›tentfjal't'n-v n astepczjt,-'ch. Opisj.-*Wa.na arj,.*trni.a moze l¬›j,.'ć spon.'odoWana takze Wrotlzonytrt zespołem (ll. Leczenie

ng-'tnz.tg:1 odst.aWienia lel.<.oW tx='}-"t-x.'olt1jąc.}='ch to zabt11'zen_i_e, nortnalizacji zaburzeń clektrolit.‹_>W}tclt, takicli jak hipo-

kaliernia, podaWa._n.ia c|oz}='lrtegt'i siarczanu magnezu, zastostn-'rania elekt1'ost.}-'mttlacji ze zu-*i.ękSzot1ą_ czestością bodźcót-'r lub podawania Lltizj.-'lncjrti izoproterenolu (ago-

nista recepttirow ji-ad|'energ,iczny'eh). Dzialania te czeŚciowo skracają odstep QT.

Ŝą one ttzyu-"arte przecie W.sz}.'stl‹;irr1 W dlt1gcitr'tt-'aljriti leczeniu arytmii.

I Leki klasy IB prawie n.ie Wpł}.='*'.>'¬.-'ają na prat-sfi.cllt›Wą tkanka .serca ilżiadanie elektrokardíograIicz.ne. ale W niewielkim stopniu skraeają odstep QT. Licloka.ina jest .stcist'n-warta dożylrtie. W te.rapi.i ostrycli ar}.'tn:1ii l<¿o11tcit'oW;t-'clt. `\-'V cllttgotrwalej prolila.kt'}-*ce zaburzeń .r*}"'t1.11t1 stosuje sie rne1t.s}rlet'}.="1.te i tokainid oraz. cloustne odpowiedniki lidokainjt-';

I Leki klasy ll (ß-hlokery) zWal.nia_ja szjrb.l
ci u osob z choroba niedol<_rWien.na serca. VV tr1.igc:t.a11itt

F.\`.\.='Ĺ stosuje się je W terapii arjtrtmii nadl<1o_1.'tt_ot°ot-ws-'eli_ .7mniejszaja_ t.akz.e írtc:_t-'tientjr sn1íet'tel1i.}rcl1 ar;-'tmii ko n1ot"o\.sf}-*eli u pacjentów po zaw'al.e serca..

kot¬nÓ.r zapis E-KG

pokazuje szs-'bl
nieregularną_. he;/.ksztal't.na depola t"'f,-*'z.t1cje, z t'óż11ą amplituclą i ksz.tai'te1'1't. P1'a't-t"dopt›d‹ibnic migotanie komor jest

spot-'t-'or1tn.t-'ane lžieziadnie l.<.rążąc.ą falą Wsteczną W komoraclt. Lcczcnicm z W},-'bortt jest. tlefibrjtrlatfjti elel
się adrenaline (lub n.'az.opres}-'nel i arniodaron. W tnigotaniu komór rt.1t.}rnt.n-".-'rJ .n ie stosuje sie l.ido.l(ainy, ale pr7.:,=' braku efektow klirticztiyclt tego leczenia niekt.orz}.-'

'\-i.-'_yl1ir.11i spe.cjalisci zalecają jej z.¿ft.str›sou-'a1'1ie. Alu-' zapobiegać. nagłej śmierci set"ctJWej, tt pat*jt¬.nt.¬:'n-'~.=, u l
I ."\miodaron jest. podawany ti‹_1z}tl nie W leczeniu czestoskurezu i mi gotaniu kom or. 't-'V t.e ra pii dlugot.r1-\-'alej jest sto~st.n-¬.-'an}-' takze doustnie. lbutilid oraz dotetiliti W-¬Jt«'l
sloocenie odsteptl l-'R

dcpolar}-"zac_j'e ko1.noroWą_ oraz 'W-js-'dittzttja czas trwania

t(`Ĺ)

są-'tt~tuż.c11ic czasu t1'Wania zespolu QRS

zespolu QRS. `t'“\":ę.-'d'luż.crtie lub slofocenie oclstępu PR

{ Di {f_1Ê.)

\-t-'},-'cilt1ż.enie odst.epu Ql l1t"atl}.'l
.szego przewoduictwa bodzca 1-1-'t-vt;.Ź.le ;kk-'Í 't-'*ti},ttilĹt1Że-

(_odpoWiedz.i Ai B) 1-\1'}r.tt.il
jak i profilaktvki migotania przedsionków. Sotalol ma zast.t}.stn-1-'anie rowniez. do nagiego przerwania i przewlekłego lecz.en.ia ars-'tmii nadkomt)1'‹_m¶›,-'t“.l1 i komo1*t›\'-ej-'t:h. I L-eki klasjf l\-" (l_¬ilt_›l
3. Odpowieclž A: 'z-'tfytlltiztżnitf Qli Najprawdopodobniej

t~\-'}-'cliuzettie QT

rnęzcz}'z.na leczy sie tlofetiliclein, lítórj,-' blokuje opóź-

tli:) [Cl [_ I )) tf_E:}

rozszerzenie QRS t-'ts-'tll't1żeI1ic PR odWróeen.i.e załam ka `l` przetlwtfzcsna Llcpolari,-=zac.ja ko |noroWa

nione

4. Odptmriedź. I): zWit¿kszenie it-'t-'j_»„~'j:'l.'}.-*¬r-'4.-'tt jon‹'iW potasotsjtfttlt. Kobieta prawdopodoljtnie miala czes'to.skt1rc.z

ce serca. líohiecie podano clc¦z.'}-"liiie, W pt.1jeti}ft1ttz},.'111

11¿1cil
Wst1'z.}-'lutiecitt, lek ztlitltrt-'t-"t.tj:.ttźj_„-' rcceptor z.'„-\-'iaza1t}-“

rtfzacja p1*zetlsiottl±a. Ĺ~eczo.n.a jest zttitttitizj,-f1'1a, ktora

-_¿ biaikiem

o t.}-'m,

pobutlzajac .recept.or},-' atietttizj-=11‹nt"c związane z b.i.al'-

ze podanie leku może dopt"tJW:_ttizit'* do przerw.-'ania

kie_m G, p‹_n'\-'t›dt1jc zWiel~1.szenie \-x-"ypljt-rtsat j‹ż'11t'nt.' pota-

Ĺł.

laki

inccitanizln

decj_."dtt_je

su i hiperpolar}.'z.acje. tkanki nadkt›moroWej. 5. Odpowiedz A: sotalol. Sotalol ttależjç' do klasj,-' lll

{.'\_`)

zw-"iekszcnie rtapls-'WL1 jonów cl1ltJ|'l
(B)

Wzrost cj.-'klicz.nego guantizjrntimonofosforattu

lekow przeeiwarsfttiticznjt-*ch, a t.akze jest antagonistą

'l(_Í"l

zwiększenie naplj-"Wt1 jonów txf't1p:1io¬t-ft-"Jr-'eli

1'ce.epto.t'óW |Ŝ-ad|'ener'_gicznj.-'eh_ 'lo może powodować.

lD) '[_l",."}

z.Wic¿ksze.nie t=t-'}-'plyta-'tt jt›nt”n-'t-' jütitastit-t-'ji-'clt zmniejszenie. napl}"t-\-'t1 jonow sotlt:›"1."&.-ft.-'eli

u osob Wrazli\-\-'}'cl't, skurcz. .rnieśni gladkich oskrzeli.

tovt-' z astma tisl
[".›'-`:. `_) sotalol [Ä H) dil tiazem tĹ_C) flekainicl

l

t"l)_}

ch in id}~'na

[Ĺ Ê)

lidol<„aina

Orłpm-viedzi i rtjyjašrtienia tj_„-'1¬tr›l
zmęczenie. Poziom jego TSI-I zwiekszj,-'ł sie. lítorjt

jest zm-'iaşzana z tym dzialaniern rtiepozatl anjj-"rr1.

amiodaron

zc.spolu QRS lub częstości akcji serca.

l.-'lv' zapisie lf.-KG stwierdztririo szj.-flika i rcgularną pra-

dziej hijücttj,-'1'('iitl}-fzIn. Żadna z. in|1}-'cl1 otlptn-viedz.i nie

(IE)

repola1'}-fztljące

ry zaczal sie W czasie grania W piłke 2 g‹it.lzi1't},-' temu.

tneżczs-'zna sltarzjtr sie na nietolerancje zimna i ciągltł

prokain am id

prostujacc

trolą zapisu lÍl{(_i. Z.ablokoWanie kanału potasowego

1. Odpowiedź E: alnioclaron. Ån1iod.'n"tn1 jest analo_gie1'n

(B) .sotalol (C) dofetilid ([3) Weraparnil

potasoufe

QT, dan.-'k('m-'artie leku powinno sie tidlwjm-'ac pod kort-

.l.. Po rozpoczęciu leczenia często.sku1'c.zu l-to111o1'‹'n-Yego

(JK)

lotrtaiy'

tkan_l'u=¿ l
5. l<Ĺt.ć›r'j,-' z. lelcow nie pt_n-t.'inie11 in.-'Ć stostit-tfttntjf u pacjen-

I Leki _p1'zec.i\-t-'arj-'trnicznc zapobiegają tu-'t_:~1"zenit1 sie pat.ologiezn}„-'clt boclźcow oraz drog przewodzenia po-

dane?

powiedz El \-sj-"t'«'tila1'1tt jest zn'tniej.sze.n..ie1n. zWt_'›lnionej cze_.sr.osci tlepolarj,-"zac.ji węzła SA.

lt-'\"' zu-'iązktt 7. tj.-'11¬| lek ten nie powinien być stosowamtf u osob z astma i przewlekla obtu|'ac}.fj11ą ehoroba_ płuc.

PODSUMOWANIE

z lekow jest. oclptlwiedzialnj,-' za t.e dzialania niepoza'

l‹„t›111t'n'rn-¬t-"ej repolz1t"}'7.:1tźji. lit';tti}-'l<¿t1'di±t zatokova-'a (od-

[__A_)

¿'t1"}=" t m i. i ?

szybkie W.strz'~_.-'lrtniecie W celu przerwania czestoskur-

L

(B)

nie X.-'~.-'iaze sie ze ztnianatni oclstepu PR, czasu trwania

C.Z`LI flł`1Ĺl l"1.ÜT1`1ĹlI"Ĺ"}\-\"t_`.gU.

I Leki .ldasy IA (np. chinidjt-'naj z.Waln.iają przewodni.c.tWo i X-'Ü-"dlt1żaja olofcs retmkcji, powodttjąc zwiększenie czasu t.rW¿-t1¬tia z.espott'n-v QRS i odsr.ę_pu (ll.

dzo Wolno tl;„-'.st'›cjt1ją z l¬tartaloW sotiowjfclt i. zwalniaja

t-if;-'cllttzertie od.ste__'.pt1 PR

4. Kobieta sl
Ińclenozt-'ne stosuje sie Llożs-'lnic jako jednoraz.owc.

czynnościtüt-x'c.gt1, klasa ÍV to bl.oker}-' kanałów Wapni on-'}-'ch _

a1'}¬.*'tr11icz1.¬n,f klasy l(_Í_, t.aki jak flekainid. *takie leki bar-

{_."\_)

W celu dobrania odpox-'t-'ietlniej dawki l.ekttĹ"

za ptn-t-'st.anie czt_:_st.oskurezu nadktnno1'‹n't-fttgo.

ILek.i przeciwatfvttrticzrte sa podzielone na czt.cr}-' glowne l<_las¬§,-*, klasa Í to bloker}-' l‹;analoW .s‹'›dt}t-vjfcłt, klasa Il t.o antagoniści rece_pt0rÓW ß-atl1'e11e1'_giczr1}-'ch [ji-blokerjtfj, klasa ll..l. t.o bloker}›= kanalčm' j_1t}tast)W"}l"c.l1 i inne leki, ktore. przedlużają czas trwania potencjału

QRS. N ajprawclopoclobn tej .kobieta stosuje lek przec.iW-

Iakie zmianj,-' t-1-'yst.:i,pia W zapisie Elfíffi?

zirtiatty W zapisie EKG j.it.1ts'i1111}-' liyc brane pod u'Wage

I Leki k.las}-" IH. (np. amiodaron. doietilid, ibutilitl i sotalol.) tsf},tdltiż.ają czas t.rWan.ia pote.ncjal.u czzjrittttiseitm-'ego. okres .t'el.`ral.<.cji i odstęp QT.

„

2. Odpowiedz (Í: i-in,-'dittzenitź ezastt trW'ania zespolu

Wol no elf.-'.socjt1je Z lfcott1t.1rti\-W,-'tżh l‹.ar1altn"-." soclowj-"cl1.

nie odsteptt QT |f_t'›cipo'W'ie(iź Ü) ts-“yfttiktt z opt'›Źnienia

flekainid oraz prt'›pafet1tź|tt.

Migotanie komór

2. l<Ĺol.1iet.a .stosuje lek p1'zeci'¬."»-'atf¬_t.*'trn.iczn}t ktorj,-' bardzo

3, DM--'le_zczj,.rz.n.a jest. leczonjf lekiem selel<„t},-'W-'riie blt›l<.t1ja.cs-'rn sz}-'bloo alttj,-'\.1-'ttjace sie ka.na.l§,-' prostujacc. lítore

I Leki klas}" IC silniej clzialają na przeWodzen.ie W sercu niż inne blokerjr kanalow soclo'\¬.~'}-"c.l1, ale W małym stopniu Wpiywają na czas t.t'Wani.a potencjału cz.}'nnościowego. Ê-'si leczeniu ar}.*ttn.ii nacll<;o11'1oro¬.=¬rycl1 i zagt'ażając.}-'clt życiu arytrrtii kort1oifo'tr}f'c.lt .stosuje sie

Ni igota.t1ie komór jest naj c.zt¿.st.sza p1'zj,'tźz}-'11 a n agłej smier-

1?3

WYBRANE Piśmiennictwo Ĺłttpta, „›'\.TL Lawrence, and K. l.<_1'islwnan__. and Cl. l'(¿tvir1sl~;j_»-'. ÍŁG. Trolunan. 'Ľ_Íurrc nt co eoncepts in the rnecli.ani.s|ns and |n.an:-tgelnertt of drug-ittduc.etl Q_T pt'olongatiot¬| and torsatles de pointes. nm l-Ieart I l_3Íå:ř'-591-399, 2[.li.lT. l<Ĺi.stlcr. "l”.i`\›"l.. antl l\"l.i\`.. t_lt:e'}-"escket*e. l“h.'-trinacologic management of t'acl1}.'t1artiia. Faust Fani Pltj-'s.i.cian 3 lÍi:.'Šl.ll.}--.Šl"l5, Í»łÜl"lÍf`.

Lip, (_i.Y., and H.FĹ Tsc. l*›.-^larut¦.;erne1tt olf atrial librill:-tt'ion. Lancer Í-Š ft): t'¬i(l-'1-15 l 3, 2t_l(_l T. Reillel, I..-"".. fittijttnctix-'e tlteiztpt.-' for recurrent vcnt.1'icular tacltycartlia in pat.icn1's With implantable cardio"t@'et'te'r delibrillators. ĹÍÍurr Cartliol Rep Êi':ĹŠS.l-3813, 2llll.7. `\."Í;tssallo, P., and R.Ĺ"i. Trohman. l"“1'escrilJin_g aini_o‹?ia1'one: an evidencebasetl rex-'lew of clinical indications. lř\l\-'Lå 2'.~]S:.I_ĹŠl.Ĺłl T322. Etltlř.

ROZDZIAŁ 15

ROZDZIAŁ 15

I

Lekiwhlperliplciemii

175

Lipoproteiny i transport lipidów Poniewaz tiuszcze sa nierozpuszczalne W osoczu l‹.r'W.i._, _.-'-*Ż

muszą być transportowane W krazeniu W postaci lipo-

7

Prawidłowa ściana tętnicy'

p_rot.ein. \'\-"}.-'.stt-zpttje Wiele frakcji lipoprotein: chj.-'lo'rni-

mma Zewnętrzna

Leki W hiperlipidem

ltronjr; lipoproteinj.-' o bardzo malej gt¿stośc.i (ang. 1-'e.r}.-'

low'-de.nsit.}.-' lipo_prote.in.s, VLI JL"}; lipt1ipt'oteir|}'t› małej gesrosci (_ .'-ştrtg. low-den.sit.}_.-' lipoproteins, LDL): lipoprot.einj_t-'

blona śrocl kowa

/

o średniej ge_.stosci (ang. int.ern1ediate-clensitj»-f lipoprotc-

l¦Il.3‹-Š

ins. ll)LJ: lipoproteinj-' o duzej gęstości (an¿„_¿. high-clensitj.-' lipoproteins, HDL) ilipoproteina. l`\l¿=tzi='-ry odroznia-

KLASYFIKÅCJA LEKOW STOSOWANYCH W HIFERLIFIDEMII

lnhibitory recluktazy HMG-CoA

Leki hamujące

' atorwastatyna (Linros) ' fluwastatyna (Lrscot) ' Iowastatyna (Mewtcoa) ' prowastatyna ĽPs„wAcHotl ' rosuwastatyna (Cnrsroa) Í simwastatyna (Zocoal Zywice wiążące kwasy żúlciowe ' cholestyramina (Question)

wchłanianie cholesterolu ' ezetimib (Zeta) Pochodne kwasu fibrynowego " fenofibrat (Tmcoa) " ge-mfibrozil (Lina) Inne leki " niacyna (N|cciT|N|c Acta)

_jące rózne frakcje. i lipoproteina

Í

tluszczow i białek oraz transportem lip.i.doW. l-ionadto, . Hi.

kazda frakcja związana jest z. odrebna_ grupą apoprote-

"%š`ll' llltkšsşäžiâasansaafą .

blona Wewnętrzna 1

'

._

_

. lwlestlpül lC0LESTlDl

Lipidy są cząsteczkami t1iezbę_tln},u11.i do zycia cziowic-

hiperli.p.i.c]e1nii, można zaliczj-'Ć nadci.Šni.en.ie, palenie pa-

i metabolizm lipoprot.ei_n.

-

Chylornikrony (_Íhj,-'lor1'1il
ka. Ĺlholesterol jest isr.r.1tn¿r't1t .składnikiem bion komor-

piertisčn-s-' i niski poz.iom W osoczu lipoprotein o dużej ge-

l~t.t_1¬W}.="cl1, a takze prekursorem st.e roli istert':›itlt')".-'if w'¿.-'t.Wa-

st.oŚci (a1.1_g. liiglt-densitj-' lipoproteins, HDL) (<1. dt) 11tg."`dl).

rzanj.-'ch W organizrnie czlowieka. Triglieeqrdy, 7_.lr_~i_zonę

l\`iez.mienne c.z}='.nniki tj-fz.}-'ka to plec meska, Wczc.sne

z

z trzeclt kwasów t..lu5zczt'w.-'ych iglicerolu. są gltin-'1'i}f1n

są-'st.ępo"›,~.-'zftrtie CHI) W najbliższej rodzinie (u l‹;t'e~.-t'nj_rc.h

magazj..-'neln energii uz;-*wartej do tej-'twarzattiai Wjrsokta-

W pic1"W.sz¬}-'tir stopniu ptālcreu-'icf1st.'W'a, niezczjrziii ponizej

'Č ll-*Ÿ1'.'Š¿`l3Ĺ'."'*'¿`4'fllĹ'›"f7ll TWÍ iii-l<Ü\"'~'3 takich jak ad enozj.-'nt }t.ri ft :str :ran

55, a l<„t'›l)ietj_„-' (15 roku za-'ciafl i Wiek podeszij.-= tfittezczj-"zIU'

dost.arczaja.c'_t_..' energii do skurczu mięśni i reakcji metabo-

prix-s~j„-'żt-.tj 45 roku zjş.-'cia, kobictj,-' pow¬j,-'zej 55 roku zycia).

l. icz.n}.'eh. Poza funkcja ut.t'z}rrn'}-'tt-'ttnitt zj,-'tżia Wzro.st steze-

Kietlj.-* określa sie cele profesjonalnej terapii hiperlipide-

nia ch ole.s teroiu i t.iglice1.'ytlt'i\-1.' pelni "ważną role W rozwoju

mii, cttl<.rz.}.'*ca oraz. 1'rtiazdz:-.›'t:a naczyń jiozaisrietitrtitwcit

chorob mi¿tzdžTj.rc.o'tt-'yclt serca oraz. innpgh p;11~_;_11;_;.g15„

Ogoir1}.'1'1'1 terminem okresl:1jąc}.>'nt zwiększenie stężenia lipidow i].ipoprot.ein W osoczu krwi jest hiperlipidernia ihiperlipoproteineinia, natomiast zwie.ksz.enie srezcnia cholesterolu i t.iglic.e1-}-'tltiu-' specjalnie określa sie: Hiper-

cl1c›lesr.erole¦.nia bierze udzial W patogenezie m.iażdz}rc§r,

osobj.-' z tj-'rni patologiami traktuje sie, jak mające t.akie

tr' ł

Ę» af.fr it1% cholesterol

W osoczu krwi. \-'\"'}-'l
nikiern 1¬}-'zjrlca t-x-'}-'stapie.t1i.a zapalenia t.rzust.ki. oraz. roz.-

gcrtów' na mikrokrązenie i metabolizm.

woju 11iiaz.clz}-'tty i chorob serca. jednak znaczenie hiper-

l›-'V tj.-'In rozdziale zostalj,-r opisane lipoprotein}Ł trans-

lflgl if-Ê-1`}-'ilüflt ii W rozwoju chorob .se rcowo- ttaczs-"11it:iWt..=c1¬|.

port. lipidów oraz. p1'z}~'cz}.'1'1}-' t-'=."}.-'st.apienia i tij.-tpj,.' hipolipü'

rol reszt. cliyltiniilsrorttütvsfclt, ktt'›re dostarczają cholesterol do '›.-"."atrob}-'.

W' wątrobie aparat Ci-ol§_§ieg(_› sj.-rntctj,-'tzuje VLDL do tri-

wz» O'Ü

O

.-ar ,.‹.'

ll. „KK

@

L

_-ą

glicerj-'dčnx-', c.h_olest.erolu ibialek, a trjrtlzieltt \-(LDl... do krazenia. 't"\" ten sam sposob jak chj.-'lo1?t1.il<;t'on§.f, \.-"Ll`)L dostarcza t1'iglicer:.rd}' do tkanki tlttszczowej. *v'*l.( czasie tego procesu \-"l_.l)L są p_rzel¬:szr.aicane do lipoprot.ein

o posrednicj gęstości i LDL, z.awieraja_ce t-t-¬_~,'st'il~;i procent. choleste.rol.u. Frakcja LDL tra nsportuje cholesterol do tkanek obwo‹lt1n¶,."cl1, gdzie jest W),-'kt11°z},-'.s tż}.'^n.-'am-' do t-vj.-'tt-rarzanizt błon l‹„ort1orl<‹ns'¬¿.-'eli i steroidow. W' tj.-'in procesie LDL ltjezą sie

z \.s-3-'stejcitzjacjrmi na bionaclt l<.oni‹'›rl
-.

E10; -_ I rz.

1;/ážfirtlas. 1.;e. lalsek?s~r¿e

I

_;_

prote.ine1nii. ale takze og1'ai1ic.ze.nia dietecş.-'czne, ntonfl'

i poĹÍit.erapi.a obniżajaca poziom lipoprotein W osoczu krwi itj,-'m sam;-'ch zinniejszajaca rs-'zj-'ko \-\-'}-'sta,_pieI1Íí1 Cl-ll).

`

~

- "

l

Lipoprotoiny 0 bardzo małej i małej gęstości

j

"H 1:: j

U kobiet. istnieje niewielkie rj.-'z}.-'lco t='qr.st.ąpicrti.¿1 cho-

Ĺl-lipert.t'iglicerydeni.i.a jest tt niektorj.-'ch pacjcntow cz}.-'n-

l¬'Ü'i-`-Ĺl"””"Ü'Ê`~`="1¬lĹil ŠmlĹ`1"'~`-l W krajach tt-¬.-'jrstřllco rozi-t..'_i.tiiet'_s'*ch.

jt-:jcej W komórkach Š.rÓdbl(_:'nl~:a mtczyn.. lr*"›" procesie tj.-'In

inne kl.inicz.ne lbnnj.-' nitż(lolo"Wíe1tia mięśnia se1'coWelgo]. rób serca przed rozpoczęciem menopauzjf. l‹'\'iiąz.tf sie K0

___

i is-W-'dzittlarttj zolć. `l"”t" ścianie jelita zetnttlgtn-".-'artc tłuszcze lacza sie z białkami, twotząc ch}-fltnnikronj,-'_ \""i‹" l
juz ('Jb__itt¬l-".-'},-' (_ÍllD n.p. clusznica bolesna, zawal serca lLllJ

z p't'iz}.~*t}'¬i.-'t›'nj,-'tfri ttfplj.-"\\-"erIt estrogenów na poziom lipidów

cztfn-vttj it-t"att*olW. Po spozj.-'ciu cl.1olest.erolu i trigl.ic.erydčn-'t-' są one W jelicie entulgowalic. przez lcwasy zolciowe.

i -lriil _

samo t'§.fz}1'ltt'› un.-'st.apit±11i:t (ĹHD, jak pacjenci. lfctorzj,-' mają

ktora ztsw-'lclc jest. zW.i.azana z rozwojem choroby wień-

F

-.

l_l`L|J. tcjtniak aortj_„-' i choroba letniej-' szyjncj) są uważane za ron.'now'azr'tik ryzj,-'l
cowej oraz. innj.-'eli cho.rc'›b nttczj.-'11it_n.-'t~"j,-'c.h (.i"'j.-rs. .l_5..l 1.

Poniewaz choroba Wieńcowa serca (ang. con:'nat."}.-* heart disease. (Ĺl.-ID) jest g'l'oWn_ą p1'z}_.-'cz},-'ria t'q.'stapienia

@

J

1;; Í ¿'_\`I. ' 'F .

zmienne czynniki ryzylca. Do cz.}='1'tttil
tt-j,-'daje sie mniej istotne niz li_i_pe1-el10]¿_~.ş¿n¿1¬¿ilgnait

do róż.1t}.-*'cl1 t.kanek. W' ramce |5.l przedstawiono sklad

makrofag

Wazn e jest Więc, alij.-' tej-'krjfč i i-t-'lt-'t:li1iiint_›tsfa'fź związane z nia

i 11ipert.riglicyr}'demią.

Írakcjami lipoprotein ze 'W-'z.g_„§letlt1 na transport tłuszczów

śródblonek

.IL - `_

lfipecholesteroleniią

in. l\liel~<.ttÍn'e z nich podlegają W}.'mia1'tie rn.iedzj_i-' r‹"iz.r1}-fnii

Miażdżycowo zmieniona ściana tętnicy

' kolesewelam (Wrtmot)

WPROWADZENIE

od siebie zwi;-jzarte

są z różna gęst.oscia z.a\.-=."ie.s.':c›n}-'cl1 W nich składników,

B

I

-_

...E

_

DE

Rysunek 15.1 Porównanie prawidłowej (Ali mtażdżycowo zmienionej (B) ściany tętnicy. Kolejne etapy W patogenezie rr1iażtiŹ'±,"C3f1 il) zniszczenie środblonka po naeieczeniu przez makrotagi. (Ej Sro-di}lon|
oraz proliieracji. (321 Utleniontf cholesterol gromadzi się dookola rriakrotagfiw (komorki piankowatel' oraz komórek niięsriion-'1.=r.h. t-fll Kolagen oraz wlokna sprez'¿,'ste łącza się W macierz tkarikową. tworząc zwlúianialą blaszšcę.

¬

|

'

176

C Z Ę Ś Ć Ill

I

Rozoziat 15 I Lekiwhiperlipidemii

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

Rm'.'||‹A 1 5.1. Eteioeoriziotoeiczme wmściwości etokeeow KANAŁÓW sooowvc “i'\‹'ątroba_ jest gloss-'riyin miejscem metabolizmu lipoprotein. 'Ĺ`Il1ole'sterol p.ocl¬loclzi z trzech źródeł: (l } b.i.o_s\„'ntcza z ;ii -CÜÅ-„ (2) ÍCSĽ l10St¿1f‹t2_:-iitjr z. pok-a'1¬m1.1 przez ch-'w1on1ik1'ony resztkowe, (3) cndocirtoza cholesterolu LDL-p1'zcz.rcceptifrr}LDLTrigiittrvdj są rx 'rtu.1rza11e W wątrobic z 1~t\¬.astm tlusfczowvch ktme poth od/4 7 lipolizx trigliceivdów ss tkance czowej. Triglitfcrjrdy, cholesterol oraz _bialko są p_rzeksztá'łc.ane wwątroiiie w aparatach Golgicgo we frakcje VLDL, l it

chylomikrony 'JLDL LDL HDL

trigliceqrdy i estry cholesterolu pochodzące z pokarmów endogenne triglicerydy i estry cholesterolu estry' cholesterolu estry cholesterolu ifosfolipidy

Apgprgtęj ny

E-48, C, E i A C, B-100 i E B-100 A-I, A¬||, C, E i D

robą wień(:r›'».-vą (('ŠHI)} hj.-'la podtlana badaniom epide111i‹›lo¿¿iczr1}-frri, które 'wj,-*]<;az.al"y odwrfotną lf=:o|źel.a.cję miç_dz.}-'

_

j | I

Po 11sun.1çc1u apoprotcm i ti^iglit:er'j-=dow \."l_.DL zosoije jgrfzcksztaicoity' do. LDL E l.ipopr_oteín o pośretiriiej gtgstości. Ĺ-.UŁ clcistarcza cholesterol do rfiż.11§rch miejsc. W organizmie. 1.-=.'ią‹.:z.n'ic' z. tkaril‹ą obwodriwą 1' wa,r1¬obą., dzieki endocj,-'t.ozie prze-¿= j rcceptorj,-' LDI-. Cholesterol LDL jest takze s\'bt1_dots-jm-'.an3.' do hl;-iszck 1r1iażdż¿,i¿ę¿ş,¬„-„f:_„f¿;]1_

l_.ijJoprotci11a tli)jest t-'Q-'jątlcm-x-'ą stibstancją o r1iez.':u1n¬j.'m działaniu liZ.jolog.iczirjrrn. \‹V}-fstręprixsfzłnic

ki piariltowate sv}='pel11.ioi1e ut.lenio11)_„-'m cholcstcrolcm.

jest 1.twart.1nl
sm-'i-":1.nia choroby wicńcciwej uwidocznioiiej W badaniu ±i1'1giograÍícz.;i.yrn.

niaiej ilriści cholesterolu i ł"r_isftilipidi'i'w. l\last.i_¿pIiíc cho-

Przyczyny i rodzaje hiperlipoproteinemll

lesterol jest est.r}rfik‹i'w'¿in}" p1'z.cz. ac.et.y'lotran5fera?.ę lecytj-'1\.a-cholesterol, al)'}-* ¿.m.ie.niiř p1'e-Fi-HDL. w dojrzałe

cz;-f1111i_kÓW gerietjji-"::.T?'.i11',,~'c¬.l¬|

cząslki tt-Í TDI.. Poiiieważ HDL krąży wc krwi, s-'rj.-*rttiertía

z\~"'i~'it;*.l
Hipcrlipoproteineutia _pojawia sie jako vi.-'}"nil't dzialania lub Šroclowislu'mf}='cl1,

-ČH - trigliceryfdy

z k1'ąż.enia km-sfi.. "-«"\rTŠ.rČid tych e.7.j_.-'n1iii<ó'i-'¬.~' można 'w'j„-'‹.'›rlr(~;lIi-

t.riglit:t:r},-'clÓ'w VLDL (10 t..l<:.anl
.nić zabiirzenia metabolizmu lij_:Joprotei11, nad.1r1iern.e spo?Í:},~"a.-'arlic tłuszczów. zaburZe.n.i.a enc1r.1i
Lipop1'‹11'teí11a HDL t1'anspo.rt\1jc cholesterol z hla-

sto5o'w'a.nie lel<.ori.' .zinieiiiająttj-'t:l1 budowe lub lfatabolízm

szck .iniażdżjlfctit-1-"jrcii i t.l
1ipoj¬.›rot.ci1'1. "'N tahclí 15.1 |_:'1'zetisla*wionrJ Chz1r:1l
Podczas tego odwrotrtego transportu cholesterolu lu z mal
lcc i tjrpy' rożo}fcl¬i hiperlipoprot.ciricmii. Pierwotnc hiper1ipoprotei11ero.ie są i'elat§,-'wnie rzaclkimi chorobami, spowodrm-fzirwjfini dcfclctem mono-

iu"wio1'1ośl1ycl1

HDL pot.rzeb1.lją_ tiodatl~f.owcgo cholesteroudziaiem l<:1stżt.ti\-1-'ji-'tźii t.1'ansport.c1'‹"i'w

geilicznjrm (wada jednego genu). "\'\'ii1ielcLorT}*'cl1 choro-

aden‹.›z},-'11(_it.i"ifr.1sf‹)1';m‹iw}.'cl1} oraz poprzez e.st1'}-'lil<¿0"wa-

l¬iacl1, i.-=.-"-.-'oj-'11il¬'t1.1 zlJ}-'t małej l.ic,?:i¬.-:gr recepr.orów dla LDL

nie cholesterolu z utlziałerri acetj.-'lot ra11słei";1z}.' lt:.t7}-1.}-'i1zi-

albo wad'}-' l1i1dr.m¶'l-' .'1poprot.cin}_.-' B, poziom cholesterolu

cholesterol. 1Ístrjr clmlesterolowc są. także transportowane

LDL [LDL-Ci jest znacznie pocl.n..ies.i.onjr. W' i|111j„-'tżh prz}.'_

i)ezposrcdnio tlo 'l'=.-'ąt1't'ilJ}_„= przez HDL albo j}'r?.c.n‹1szr}nt:

paclkach niecÍol.¬ior lipazy lipriprotcinox-'l-'ej, odjJowicdZia1-

Częstość występownia

Całkowite stężenie cholesterolu {mgi'dl)

Stężenie trigl icerş-'dów

Pierwotna (jednogenowai l-lipercholesterolemia Hipeitriglicyrydemia

Rzadko Rzadko

:> 300 --: 250

‹': 250 > 300

Mieszane hiperlipidemia

Rzadko

rr- 250

:=› 300

Środowiskowe-wielogenowa Hipercholesterolemia

Często

200-220

-=: 250

Hiperlipidemia mieszana

Mniej często

:> 200

> 300

Często

Zwykle prawidłowe*

Zwiększone

Mniej często

Zwiększone

Prawidłowe lub niewiele zwiększone

Rodzaj -

(magazyn)

tkanka tłuszczowa

blaszka

LDL

-.

-

‹mg›'¬=i'›-_._..

miażd-życowa przekrój blaszki miażdżycowej

'~-.___

tkanki obwodowe

""

~

4|- _„H”

›

4' ._ _-`-'\

'l'

cholesterol

/

-

.

_i_

'

" `

'

\

biüna steroicly komórkowa

_

*

'

~ __"

j

które

±1pr›p1'ot'ein}." (Ű i E z \-"LDL, aby u.m.oŻ.liwić Clostarczenic

-

LL

po-

gęstość jest .spci=.-¬."r'Jd<'›'l-'i-"ana *'.-vs-*St>l<.ii1i Rvsjnräittzyiinilticrtt

VLDL

HDL

2. bla-

ziom W osoczti zn:1c.zac.‹J korclujc ze stopniem zaawalt-

czą.stecz.l.<;i

ł chylomikrony resztkowe

lipoprotcilij.-'

Lipgproteiny o dużej gęstości

li pazy l i |.¬›oprot.ci n 1 iwcj .

ł vLoL

Lipoproteina (al

wanj-' przez inaloofagi, które przcl.
v›,=ą-'t¬.-'ra1'zai1e w \.-'«.-'ąt.rohic i jelicie z apopifoteinj,-* A-I oraz

*wjgliczone w koiejności znaczenia ilosciowego.

VLDL

poziomami HDL a 1"},-':Ł¬j,-'l
Wiiālaszlcztcli n1.iażtiż:-„fcritfiqlrtth cholesterol jest fagocjrto-

białek do lip.idow. ĹÍząst.eczl
- cholesterol.

do LDL, a riastcpliic do \-".-'ątrohj-' (droga _|_Jośreclnia). Zależ-

szek 111i¿1żdż.}„'co\'s-'yclt u 11.iel<;l.Ór`§.fcl1 pacjentfiw, a

Í

V

gpdiicjrtozie i -są Wlatitirm.-'yx-s-'airc do lizr;›.sr;›1'I1ów oraz \"'.=j,»'i(oE;¿}rgr.}a-xfanc do dalsz}rc.h przeinian c.ho.l.e5t:e|¬ol1..1 i i.¬ii:.iil
sób brac udzial W rozwoju i11.i¿1żdż}'tźy (zob. rys. 15.l]'.

' RIÍZĘÜŹ iipidü Wy

ność Iriiędzjş' odtt-'.rot.11}'iri l.ra1.¬isporLe111 c.hr.:'le.st.cr'::'lu a cho-

" Cz.ąst.cc7.ka LDL może też ‹_iost.arczaĆ cholesterol

l

|.ÍpDpf0tE'ÍI"IE.l W

dla j_.DL, clziçlci. r.ihccn‹ost:i na ich pon-'íe1'z.cl1.11i apoprotejm' B-100. Po połączeniu się z receptr.›ra1¬ni, LDL tiltrgaja

do tworzacj,-'cl¬i sic blaszek. 1riíaz.dż.}.>cow=_rch. iw ten spo-

1`l'33i-Ę'PníĆ “ÍŻ*'dZíÊl¿*-T13 fřiü i
17?

Wtórna Hiperlipoproteinemia spowodowana chorobą alkoholową, cukrzycą, mocznicą lub stosowaniem antagonistów receptorow ß-adrenergicznych”, izotretinoinem, środkami antykoncepcyjnymi lub diuretykami tiazyclowymi Hiperlipoproteinemia spowodowana niedoczynnością tarczycy, zespołem nerczycowym lub chorobą zastoinową wątroby “5tcso".'~.fa|¬-.ie cliiir'E'tj,'l<Ćrw ?ia?\,"rlo'„".'~,fc|'± zwiększa caz*ko\.".'itc stężenie cholesterolii.

“`5toso'.-1-'anie arzta-donistów 5 adrcnoreceof.orc"i'-.' zmniejsza stężenie frakcji -:|¬ofi.estcr'3lo".".'ej 0 ':lLlżE'_i QĘSTÜŚCÍ ll'|Üi-i-

17B

C Z ĘŚ

i"¬¦|~

[ll

I

ROZDZIAŁ 15

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

Lekiwhiperlipidemii

179

nej za transport trigliccrydow do 'tkanki tlt.|szczou.'cj, po-

zmiany' trybu życia (ang. tltcrapeutic lifestyle cliztiigęşgj

=g¿1¬„.pt'iz.it›r1i LDL-C |:=rzekroczy 160 mg.-"dl. Ieśli stosując

ltrmfaiiych kalorii. l\`ależy uni.l<;a'f“. ptilctirinow zawierają-

woduje zwieksze.n.ie stezeri.i.a \-"l-l.`JL i trigliccrydčnx-'.

TLĹÍ) oraz fa1¬makote1'apie u |Jacjent.ow z roż.nyn:1 stgjy.

TĹĹĹ w ciągu b-l 2. miesiecy, nie t'›.siąg1'1ie sie zalozortcgo

cych częściowo uwodorowane olcjc roślinlie, ponic.waż

Liu-'odr.irr.n\-'anie jmwoduje powstanie izomei-ow trans

1-“\"ic.l<.szośč¬. pi"zypadk‹iw hipcrlipoproteinemii nie wy-

niem ryzyka. Dla pacjentów z wysokim stopniem ry..

mgzcśniej obniżenia poziomu l....Dl„-C, nalezy wtii'ciż§.tc

nika z. wady pojedynczego genu, ale jest rezultatcrn wplywu kilku genów predyspiinujących pacjenta do powstania iagodnyt_:l1 postaci hiperlipoproteinemii, szrzegt'ilnic przy

zyka llttńrzy już chorują na C.l.lD albo mają zaburz.eni'ą ri'n-1.-ritm.'azrtc do Cl 1D] potlst.awrm-'yin celem terapii jogi

iariiitilttitcrtiplęU patfjentow z niskim ryzykiem. ną..-"stąpier1ia CHD jb,...¿1_jr czyn1'iil.&ow ryzyka lub jeden czynnik) celem tera-

.stosowaniti diety bogatej w ti'u.=¬'zczc. "la iagodna postac

'l`L.Ĺ'Ĺ oraz farmaltote1*api.a powinna sie roz.poc.ząČ 1| pa,

zwana jest hiperlipoproteinemią śroclowiskowo-wie-

c.jento'w, gcly poziom LlÍlL-C jc.st wy'ż.sz'¿.-' niż l00 trip/`d}_

logemn-tfą. \^Íy'stępt1je ona znacznie czesciej niż pierwot-

Zmotlyfiltowan+.: wytyczne wskazują_,

że u pacjentów

przekraczają ten poziom. l-“icrwotnc wytyczne rekomen-

Zrniaria diety jest szczególnie użyteczna. u pacjen-

na hiperlipoproteinemia i jc.st w wickszośc.i p.i.*zyj¬.~.'idl<.o'¬.'~.'

z 'wysokim ryzylci.em poziom LDL-ĹÍ powinien być niż»

dujii si.tis‹.n-i-'tiriic farinakotcrapii wwj..-'patiltac1i. gcly po-

tów zrózi1orodn.yr1ii czynniltarn.i i'yzyl<.a albo z choro-

odpowiedzialna za przyspieszenie powstania i11iażtlz.yt¬y.

szy niż TT) 1115;.-“"til. szczegolnie u tych, u l<.t.óryc.l1 poziom

zioin LDL-C jest witjkszy niż liiil ri¬igr"tll, nat.on¬iiast po

bami naczyń wicricowycli uwidticznionych w badaniach

\.-yyjścitin-'y jest niższy .niż l (Jil iiigftll. Działania te zostaly

niodaflikacji rcl<„on1c.r1tl¿'icje su gcrują utrzyntanie poziomu

angiograli.czny'ch. Badania naukowe wykazały, ze diety

W _g-ranic.ach. od l 150 do l8'.¿J mg.~*`tll.

Wtórne hiperlipoproteincmic są zazwyczaj spo-

osiąg.n.i'.=;c.ie poziomu l_.l)l_.-ĹÍ rnnicjszego niż. l(l0 iiig/dj_

mocznicą albo

poparte badaniaini klinicznyini, które wyka zaly |tr_›rz},-'ści

stosoti-'aI1ie.1n lekow takich, jak aritagoniści 1'ccept.orow

dla pacjcritot.-".-' z wysol~d.m ryzylciem iw-,.'r1ikająct>. z obniżc-

[Š-adrenergicznych. izotretinoin, środki an t'y'l<_ontfepcyjrte

nia L.Dl...-ĹŸ. bez wzgledu na jego poziom t-=.'yjŚc.io\-1-jy'.

wotlow.'1nc alkoholizmein, cukrzycą,

Dla patfjc1"lt.i"n-t-' z umiarkowanie wysokim ryzykiem

lub diurctyki t.i.azyclt.m-'e. inne przyczynj.-' t.o niedoczynność tarc.zycy, zespol ricrczycm-".-'y albo choroba z.ast.oino-

(pacjenci z d'.-~.-'oma lub wiecej czynnikami r}_..-'z.yka CHI]

wa wątrob y.

i z ryzyl
líl-211%

z malą zawartością kwasów t'l'uszczt›\-'›.-'ych nasy'conych

u pacjentów wy'solciego ryzylca i z wj.-'sokim poziomem ±|'iglit¬.tf1'ydrÍn.if lub niską frakcja HDL (_ Hl)i_.-(Í) wdrożyć do leczenia niacynę lub iibraty w połączeniu z lekami

oraz w formie trans, a z dużą zawartością l¬twasu linolowego i kwasów ti uszcz.owy‹:h omega-3 {_zawart.e w oleju z ryb) poprawiają i.".-'.spolcz}..-'nnik LDL-C do HDL-C. Takie d.i.ety także odwracają uw.idocznir_ma w badaniach ¿ingit'igr¿tficzn}.'cli miażdżyct; naczyń i-t-'icrict›i-.fych

Ż.1noclyl'i kowanc rck':'nncndac.je .su gerują także. aby

o_bn.iżającymi poziom LDL.-(.Í. llzialanic takie powinno spowodowac zwiekszenie pozioinu HDL.-C i obniżenie

i zmniejszają wspó.lc.zy'nnik śmiertelności wśród pacjen-

mtt l..Dl.-ĹÍ poniżej lÍŚÜ rrigfltll. leśli poziom w-"yj.ścifrwy

t.tÍn-t-' z (ĹHD. U osob z hipertrigliccrydcmią st.t›stm.'anic

hipercholesterole ă-Š:

t1'igl.icerydćm.-'. Badania epitieitiitiliigiczne potwierdzają

LlJL-C jest \‹¬."yzszy niż l3Ü 111.3;-"`til, należy wdrożyć TLC

korelacji; miedzy 'w¬__ą.'st.ąpicriíc1r1 Cl-ll) a i.-'ry'st"il<.in'i po-

w diecie oleju ry'br1e.go zawierającego lewa sy' tłuszczowe

`i."\"` 2001 roku w ramach ĹNCEP - .E'\TPlll (arig. .\lational

oraz l`ar.1nakote.ra pie.

ziomem trigl.i.ceryclów l.ub niskim IIDL w osoczu krwi.

omega-3 cz‹';st.o zmniejsza poziom t.i"iglicery(li'm.". Kwasy

Zmiidyfiltowaric

\-x-'yt'yc.zr1.e

Cl ID

tego powodu TLC należy zastr_isr_m-'ac tt osob, które

w .najbliższych

(iÍholcsterol lÍcluc.ation l-“irigrain - .‹^-.dult "l'reatrnc.nt Panel

rozwoju

PFÍÍ _lřffit obniżenie LDL.-C do poziornti poniżej l6Ĺl r1"ig-""cll.

lo-=.'ast"m~' tluszcztn-vycli, kt(›1'c zwit_:_kszają poziom LDL--C,

zmniejszają IIDI..-C, alct.y¬.'i..'ują stan zapalny w organizmie oraz zmniejszają dost.t;p1¬|ośc pi"cl
ll) latach) pierwotne wytyczric zalecają obniżenie pozio-

Wytyczne W tera

rekomendują

pozioirt

1.-'*i"t.iÍ'1"11t: przyczyny i-in,-'st.ąpic|"iia hipcrlipidcmii po-

lll_} na pod.st.awic badar'i riatiltou.-'ycli sliorrntiiowano wy-

L-DI.--C w gran.icacl¬| l(_li_)-l2"~J' ingfdl. .\łatorniast w okre-

i-i-*inny ł

'--I'

H-." rze

wy-'ldt1czt'›1ie prz.ed rozpoczeciern leczenia,

tyczne leczenia wysok_iego poziomu cholesterolu w osoczu

sie ll`.} lat wystąpienia ryzyka rozwoju Cl ll) oczekiwany

ponieważ nitfjiirziift-'it1l't.n-yy' poziom cholcstcroltt lub trigli-

oraz podobnych zaburzeń. l{el<.o1ncndacje zostaly zmody-

poziorn LDL-C można obliczyć. używając jedynie kalku-

ce1'ytlt'"n-¬›.-' może być czesto u-'yroi-t-'I1an'y' dzieki właściwej

.likowanc w 2004 roku na poflst.:n.".-'ie wynil~:('›w pieciu ba-

latora, tak jak wyliczyl to Narodowy' Inst'yt.ut Serca, Płuc

terapii choroby zasadniczej albo zast.ą_pieniu niet."..'iaści-

dan klinicznych iipublikowanycli w ciąjnl tych trzech lat.

i Krwi (zob. tab. l5.2f}.

-iifcgti leku lekiem altcrnat.ywnyin.

Badania kliniczne potwie.rdziiy k.orzyś-ci z terapii obniża-

U pacjentów ze średnim ryzykiem isystąpienia

jąccj poziom cholesterolu u pt-1cjc1'itt'›i.'i.-' ną,-'soliiego ryzyka

CHI) l_ dwa lub wiecej c¿y'n.i.tiki ryzyloi i mniej niż .lÜ%

i. popicraly

LEKI STOSOWANE W HIPERCHOLESTEROLEMII lnhibitory rcduktaży 3-hydroksy-Ĺš-mctyloglutaryloko-

Prozdrowotna zmiana stylu życia

enzyrnu A |[Hl\f'lĹ"_i-Coń; statyny), żywice. joitowyrrtieitrte

oraz ezetymib są st.t›sow:.=.ne przede w.szyst.l'ti1¬n w t.er.'1pii hipcrcholesteroleinii. natomiast pochodne kwasu fibry-

t'y'z.yka roz.wo_ju (fl ll) w najbliższych li) latach) docelo-

l*rt›zdrr.m-'otna ?..tni.ana stylu życia (Tl.'ĹÍ} jest istot..1¬iyt¬n tlzialanicin mającym na celu lttiry-'gt›\-1-'tiriic wysokiego po-

ust.alii“y cel terapii.

jak L1 |Jacjen.t0w z uiniar'ktn.".-'anie wysoldnt ryz.ykien'i, ale

przy rozpoezynaniu prozdrowotnej

f.'irn¬iakotcrapia po\.".-'inlia być wclrożona dopiero wtedy.

ziomu cholesterolu itriglicerydói=i-'. lest. skutecz..n.a u pa.cjentów z. łagodnym wzrostein poziomu cholest.crolu lub r.r.iglicerydów. Rekorncndacjc TLC obejmują ziniane diety.

ziomu triglicer'yclow oraz. zim-'ieltszcliiët HDL. "'.'^s-'Y tabelach

zmniejszenie masy ciala iakt1~,-'v'mriśc Fizyczną. Pacjenci

řarmal-Liikinctycznc lckoi.-t-' uży\.i.'anych w leczeniu hiper-

Z hipeicholcsterole1'nią powinni stosowac diete z inalą

cholesterolemii 5 porównano je z działaniami i właściwo-

ilością cholesterolu, .nasyconych kwasów" t.l1..tsz.cz<.¬±wycl1

ściami innych lckt'm." opisywanych w tym rozdziale.

1‹"\."'ytycz.1¬ic NCEP (tab. poziom LDl.-(Ĺ

i'i1ricga-3 zawierają pt'›d\.-yojric wiązanie. 1'nic¿dzy trzecim

a czwartym węglem, licząc od konca c.ząstec.zki.

nfy poziom Ll}L-(Í iroz_poczec.i.e T'l_.C jest takie samo..

bardziej agres}."w.r1e

zmniejszanie poziorntl

LDL-C u pacjent.ou.f z grupy bardzo wysokiego ryzylta. l5.2)

mi

Stopień ryzyka

Docelowy poziom LDL-C

Wysokie ryzyl'‹o.' CHD lub nównowaznik CHD' (ryzyko wystąpienia w ciagu 10 |at"` :=- 20%}

< 100 mgfdl (docelowo: -c T0 mgidl)

100 mgfdl

Ryzyko umiarkowanie Wjfsokief 2 + czynniki ryzykam" (ryzyko wystąpienia w ciągu 10 lat 10-20%)

<2 130 mg/clL (docelowo: -=: 100 mgƒdll

130 mgfcll

Ryzyko umiarkowane: 2 + czynniki ryzyka (ryzyko wystąpienia w ciągu 10 latv” <1 10%)

<1 130 mg/dl

130 mgftil

Ryzyko niskie: 0-1 czynników ryzyka

-1 160 mgfdl

Rozpoczęcie TLC**

160 mgfdl

nowegt.:' oraz niacyne podaje się w c.elu zmniejszenia po-

1.5.3, 15.4 i 1.5.5 przedstawiono dzialania i właściwości

Rozpoczęcie __ fa rmakoterap||**

"i kalorii. Konieczne jest ograniczenie nasyconych kwa-

100 mgƒdl (docelowo: -=: 100 mgƒtlll

5kiadn..i.ki niezależnie od siebie zwieksz.ają poziom LDL-Ĺ_.Í,

(statyny)

natoiniast z.1nn.iejsz.enic liczby przyj mowanych kalorii po-

l3'i'z'cdst.;ni'it:iclami inhibitorow rcduktazy Hi\-"l(.'i-Ĺ'Ĺ‹ir"\ atorwastat.yna_, lltxwastatyria, lowast'.at".yn.a, prawa-

130 mgfdl (docelowo: 100-129 mgfdll 150 mgfdl

190 mgffill (docelowo: 160-190 mgfdll

sów tłuszczowych oraz cholest.erolu, po.n.i.ewaz Le dwa

zwala na zacliot-¬.-'anie j¬.'i"awitlli›i.i.-'cj masy ciala. 1'\fy't}.'czric

Inhibitory recluktazy HMG-CoA

TP lll rekomendują dwust.opni.ową dietę AmerykańSlüego 'lbwarzystwa Serca do rozpoczecia zmniejszania poziomu cholesterolu i trigliceryd.ów. Aby' obni po-ziom

najbardziej skutecznyini lekami. wyko.rz.ystywanyini do

LDL-C, zaleca sie, al.¬iyw diecie znalazły sie roślinne sta-

niczuc wskazują takze. że chronią przed wyst.ąp.i.enie.in

nole lub estry sterolowe zwane także lito.sterol.a.rn.i (2 gi

choroby naczyń iifit.rntíoi.vytźh i zmniejszają śmicrtclnośt':.

Statyna, rosuwastatyna isimwastatyna. fŠt.atyny są obniżenia poziomu cholesterolu wc krwi. Badania kli-

dzień) oraz l.¬.'ionnik (od lll do L..":i 3;-*'tlzicn_}.

Śtatyny są lekami bezpiecznyini. a podawanie .ich raz

*Z 'w¬,"ty'cznyrh ifitllāř' 1|. |j}'1.d.i lt Treatnient Panel -Ill, '.".'yoany'ch 2001 roku i zn'|'Z=rlyfi'«e"Ca, dusznicą, r1šeo`okr¬.*."ie'1ien'| n¬i›ęśnia sercowego. r"-1ia.2`dż'y'cy w'y"stęo-._1jarej poza |¬.aczyn.`arni =.'›.'ienco~.f'.'yml i ctilozycą. **^Ł|¦;'ktrof1"-cznc obliczenie 1-0-letniego okre.'=.u ryzyka clostępre jes; na stronie inte-rneto'."."ej w'.".'¬.-'.".nhlbi_nih.gowguioclincs"'cholestc:'ol. , *_ ***"Czynniki r;."7","ka obej"r¬- ują pas-enie oapierosćw, r=adci5'.niení.-f'. niski ooziorn HÊJL-C, ~.fi.'y'r'."iad fodziiicy 1-".' l<,ie-runku ~.f~."c2esneĘ1o w'-,stapienia Ü !D i wiel<. lZĽ1'lC>- 575Üfe§Üi"'

[}\-1-'tistopníowa dieta ..'°"›1i1ery"l<.ansl‹_icgo Towarzystw'a Serca zaleca, aby ilość sjiriżyt.i.';intfgti cholest.crolu byla .niniejsza niż 12.00 irtgfdzieri i aby liczba kalorii wy'twa.i'za-

dziennie, jest bardzo itjyfgritiiie, co sprzyja rzctclncmu

1.-'-.-tekście tego r'ozd¿iału).

na Z tluszczow ogi'aniczy'la sie do 25-Íš.'Š[l't›, w tym mniej

suoowa cHtM|czNA | raamaitoitiutrrita. Staty--i.¬ty' pod 'wzglę-

“iż ?*ł›'iĹi z. tłuszczów ruisyconycli, ogólnej liczby produ-

deni strukt.ury są podobne do Hl\„flĹ_l-(Ĺořt. l<;t.Čn'y jest

CHD choroba '.-.'iei`¬.ct:'.'~.-'.=. sefca; HDL C zmiana t'y“o=.i zycia,

L

I

řrakcja chořesterc-ii. o dtlżej ';|ęs1os':i l-püprüifłlflj LÜ5- C

lfülflfilü 'I-`liUl<2í~lÜl`Ul'~| C' |'0āŸ'řl 9lĘ'§ÍG"ŜC" llif-*0F'F'ÜŸ+TfÍ0; TLĆ- l3fÜZ'"~l'"Ü""`mtnä

stostnvartiu ich przez pac.je.nt0w.

180

C Z Ę Ś Ć III

I

ROZDZIAŁ 15

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

ş,uł)strate.n¬| dla rc'i.lul~:taz.y H.'\-1('Š-('Íii.^i Inne działania

HDL

Całkowite stężenie triglicerydow

if lzmienniel

l 'lÜ-- 2Ü“ri›

Zmniejszenie masy ciała oraz spadek ciśnienia krwi

i 10% -i o-4% 1* 10-zosii

l 10- 4iIi%

Terapia

Stężenie cholesterolu

Stężenie cholesterolu

LDL Modyfikacja diety

j io-15%

i zo-50% i io---20% I 10%*

Farmakoterapia lnhibitory reduktazy HMG-CGA Żywice wiążące kwasy żołciowe

Pochodne kwasu łibrynowego Inne leki Ezetimib Niacyna

_

__ _ ____

Lekiwhiperlipidemii

131

cl1olestc1'olc'1nią st.aty|1y z.az.\-i-'yczaj z.t1'u1ic'jszają poziom

Leki te rnają rel.atyi-'i='.ri.i.e .małą biocliistopriiasć, w clu-

LDI.-C o 20-50%. natomiast poziom l.l.Dl..-C z.wie__.lcsza

_.±¬y1i1 stopniu ulegają mct.aholizmowi elielctii pieri~i-'szego

sir; o lil% Ĺzolśi. tal). Ĺ|.5.3). Stats,-f11},-' ziiiniejszają także

Pfigejsciit. Lowasiatylta i sitnwastatytia są niŁżal
osocz.o¬wy' pozioiżn t.1'igli‹:ei'y±löss=, ale zi-'rylclc nie są i~i-}-'-

prolif'l.‹„ar1'ii, l‹:t.‹'}rc muszą być przel~:szLa.lconc W a_lctywr1u

starcziijącct W mo-not.e1'a pii liipcrrriglirźerj,-'Ćlemii..

.mct.al_¬›o.lity vi-'yi-':-jttolźiic.. natomiast inne st.atyn.y są już

-c-'s-

Łlií

8-22% 0-20%

-1~ 1-3% 1~ io-zsai

i 0-5% l 40-50%

Wzrost liczby wątrobowych receptorow LDL

'alctywnytni lelfiami. `i‹"\-"s7.,ysl.l§i.E'. lel<_i Z. tej gi'L1j)y, z tsfyjiit-

WSKAZANIA. Statynj-=' stosuje się w celu zmniejszenia po-

Wzrost liczby wątrobowych receptorow LDL Aktywacja Iipazy lipoproteinowej

l_ci.c'.1n ato1¬\-yastatyriy. maja relatywnie lcrotlci olofes pól-

ziomu cl'1olcst.erolu w osoczu l<_rwi u osob z hipcrcholo-

i;r¬'.vai'1i.¿1 (zob. Lab. 15.4). Niektore z inl1ibir.m¬‹.i'i'i-' redukj¿_-¿,¿}.« ‹_;',„j inetaholizowane przez i?ytocl.1.i'o1I1 P~”l50 ĘĹÍYI3)

r›ki'itslonŁ1gri przez NCEP "w"'iiyt;„-'i;.zr1c 'NĹÍE-P ntlcomendują.

(zob. ni:łc'j}.

dawki statyn. lctorc' poz.wola_ na rrčolilkcję. od ĹŠÜ co 4l"}“iii

¿, 8- 'l2"Í"'i:i

-

L 2Ü- EI›Ü%

Zmniejszenie lipolizy oraz poziomu lipoprotein

*Fonoiibrat wykaziije większy wplyi-'„' niz gemfibrozyl na stężenie ciiolesāerolii Il)-=..

HDI. - łipooroteina o -;Iu`ze_| ge-s'.ości; Hlvlo-Coa 3--hydro-ksy-Fi-n'|eI¬,,'loglutarylokoerzyin 'fi-; l-Ŝ'|- - liooproteina o małe, gęstości.

Lek

zolśi. rys. l5..`3).

I

Biodostępność Okres półtrwania po podaniu Tlfz (godz.) cloustnym

Główne drogi eliminacji

Inne właściwości

lnhibitory red uktazy HM G-Cola Atorwastatyna Fluwastatyna Lowastatyna Prawastatyna Rosuwastatyna Simwastatyna

'I 2% 25% 5% 12% 2ĹI% ‹=: 5%

14 <1 3,5 1,8 19 3

Żywice wiążące kwasy żółciowe Cholestyramina Kolestipol

0% 0%

NA NA

F F

Folimer o dużej masie cząsteczkowej Folimer o dużej masie cząsteczkowej

Pochodne kwasu fibrynowego Fenofibrat Gemfibrozil

1 ÜÜ% 1 DÜ%

23 2

M M (98%)

Jest prolekiem Przechodzi przez krążenie jelitowo-wątrobowe

Inne leki Ezetimib Niacyna

Zmiennie lÜÜ%

22

M iF

Działanie w jelicie cienkim

0,5

MiR

-

MÍF MÍF MÍF M i F M i F M i F

Nie przechodzi Nie przechodzi Nie przechodzi Nie przechodzi Jest prolekiem;

przez przez przez przez

barierę barierę barierę barierę

krew-mózg krew-mózg krew -mózg krew-mózg

Sr.¿ity'riy o l<1¬ot.lcim okresie poitrwariia stosuje sir-_:_

poziomu [__-Ül..-C. Statyny różnią sie iniecizy solna sku-

wicCz.oi“en'i albo przed snem, aby zapcwniič hamoi-".-'anie nocnej Ĺ1iosyi_it.ez.y cholesterolu. ř'it‹'›1"w1-i.stat.yi1a i rosn-

tc'cznosc.ia W zmniiżjszaniu poziomu LDL-C. Ro.suwast.a-

w¿isr.±iLji-fna mają dluzszy olcres pol't.i'wania iinogą być s1.osowane o l‹¿aż.cle.j porze dnia. Low:±st.;ityna powi_n.n.a

z kolei jest at.r.irwastaty1.1a_ ALorwastat.yna irosuwasta[ji-'na takze. najsilniej z1¬nniejsza.ją poziom Łi'iglic.e1'ycioi-i-'

motaboliz.-'r¬.¦ lwa - nie doT.y'c¿_y; Fl

tyna jest najsilniejsza oliocnie st.‹.isc'.-vi-'ana stat.¬_yr1ą. drugą

być z.aż}-'warta z ia-'ieCzor.n}fri1 pos.ill<_iem_. aby ulatwić

i Cllatcgo łez mogą l)'_yiÍ stosowane ujiacjentow z mie-

wclilaltianie, natorniast nie ma konicczn.oŚci stosowania

szana llipcrlipidemią. Poza lyrli statyny z11'iniL'jszaja

iriiiycli lelcow w czasie posiłku. Lowastatyna i simwasta[yna przccłioclza haric-f1¬f_'_. krew-iiiúzg i u .nickto1'},-'c'.h pa-

poziom. lípoprorein.

cjentów m ogą ¬i'»'"y'i;i-'oiyi-'i-'tiff zaburzciiia snu.

że lelsj lc .spowalniaja rozwoj niiazclřzj,-'cji-2 znuliejszają

l3'rÜhy kliniczne z. inhibiloralni rccitiktazy wskazują, 1¬yzyl
przechodzi przez barierę krew-mózg

MECHÅNIŻMY DŻlFl.l'.FtNlÅ l EFEKTY FÅRMÅKÜLÜGICENE. R.E'.Ĺ`lU.l§lEiŻ„Ei

śmicrtelriošci z przyczyn l
Hlirl Ĺ i -Co/'i przcl‹;szt.al'ca l ll\flĹi¬C-oń do kwasu 1nc"'.-yal'on‹:'-

sjifřlctyi-i-'iie na grupie 4444 pacjcntńw z (ĹÍI-ll.) tw,-'l§azal'y.

'wego i. zmniejsza szj-'l›l‹tośĆ rcalccj i itiizj-'mat}'cz.iiej w bio-

ze 'n-'zšrocl pacjentów leczoi1yc.h .simwastatyną odnoto-

Syritczic cfliolesterolii (rys. 15.2 i 15.3). Statyiiy poprzez

wano niższy wspoiczynnilc w_'¿.-'st.ąpienia śmiertelności.

kornpetycji-'_j1ie hamowanie tego enzy'ni.u zmniejszają wą-

zawału serca, udaru .i zabiegów re'waslcular},-'zacji.

trohowa, lñicisyritezę oraz. ilość cholesterolu dostępną do

Nielciore korzyści zc st.osriwai1ia stats,-'n wj-='i.iilo1ji1 z ich

ii=bi1(low'ar1ia W VLI) L.. Pi.¬owa(lz.i Lo do l{on'1pc11sac}-'jitegri

zdolności do pop1“a¬'n-"lania czynno'Šci śróclhlonlāa naczjfii

wzrostu liczby w±ijtri'›l)rit-i'}"cĹn rcccpt.orow dla l.lÍ}.l., które

izrnnicjszania stanu zapaliiego. Prolüfjr ldiriíczne wska-

?Iwięl¬L.szafą 'i'‹.fą'r..r‹il7c›vir'j,-* ¬'i*'.~“}-"‹,2l.¬i*i '¬i-'§.-*L

LDL-C. Działania to

powriflilją istotna icclulccjç LDL-(Í. LI pacjentów Z hiper-

jelito

_ F - kał; HI\.'Ii'j-'Í.o›'fi - 3-hyflroksy-3-metyloglutarylnkoenzym A; lv?

sterolemią i osiągnięcia p1¬i±wicliowcgrJ st.ę.że.r1ia LDL-C,

nerka.

zują, że st.-at.yny mogą ialcze chronić przod osteoporozą i olu'cślo11_yrni roclzajami n‹Jwot¬wolfÓ¬i=i'.

wątroba

-

hamowanie

" . -`

przez inhibitory reduktazy ¬¬ HMG-Coríi

krew

{___`

Lek

Częste działania niepożądane

Częste interakcje lekow

Inhibitory reduktazy HMG-Cole.

Zwiększenie poziomu enzymów wątrobowych w osoczu krwi, zapalenie wątroby i miaigia, rabdomioliza I inne miopatie

Niewielki wzrost poziomu warfaryny w osoczu krwi, zwiększenie ryzyka wystąpienia miopatii z jednoczesnym stosowaniem erytromycyny, gemfibrozylu lub niacyny* Zmniejszenie wchłaniania digoksyny, tyroksyny. warfarynyi innych leków Zwiększenie ryzyka wystąpienia rniopatii 2 jednoczesnym stosowaniem inhiloitorów reduktazy HMC-I-CoA lub niacyny Cholestyramina zmniejsza wchłanianie ezetimibu Zwiększenie ryzyka wystąpienia miopatii z jednoczesnym stosowaniem gemfibrozilu lub inhibitorow reduktazy HMG¬CoA*

Żywice wiążące kwasy żołciowe Pochodne kwasu fibrynowego Inne leki Ezetimib Niacyna

Zaparcia; tworzenie się kamieni kałowych i po krzywka Reakcje alergiczne; niedobór komórek krwi; mialgia; rabdomiolíza i inne miopatie Ból głowy i mięśni Zaburzenia żołądkowa; nietolerancja glukozy; bóle mięśniowe, rabdomioliza i inne miopatie; działąnie rozszerzające naczynia,

zaczerwienienie i swiąd "“v:i.ł wypadku konieczności jodrioczesnego zastosoy'."ania nia-:yny z i.'iłiilJiĽoi'a.'^r,i reclukiazy HI*-.IIG-Cork najhezpiecznie_j.szym poiączeiiicrri lekciw' jest skojarzenie niacimi' Z r!uwastat'y'r¬|a. Połączuriie oba rczo-oo na-j".~.'iększyn'. ryzykiem żo skojarzenie niacyny I loi-'iiasta'iy'ny.

'

'_ ch Di ł 19.5 erp;

I

N

tkanka tłuszczowe

hamowanie przez ezetimib

`i.fl_Dl_

hamowanie przez

'I

niacyne M. '$`

_ \"

_ . .-_"l"
|

receptor dla LDL

.___ 'H ' kwasy LL "' -F* tłuszczowe triglicerydy

_In

hamowanie przez żywice wiążące kwasy żołciowe

aktywacja przez gemfibrozil

Rysunek 15.2 Miejsca i mechanizmy dzialania leków w hiperlipidemii. Ezntimib hamuje w jelicie wchłanianie cholesterolu z pożywienia i zołci. Irihibii'Ü"i" lfiüliiktazy l-lIy'IG-Cor1'i blokują szybkość reakcji erizyrnatycznej w kolejnym etapie biosyntezy cholesterolu. Żywice wiążące kwasy Żołciowe hamują łeabsorpcję kwasów żoiciowych z jelita. Niacyna zmniejsza wydzielanie *y'LlĹ}|__ z wątrol_1y, natomiast łibraty, takie jak gemfibrozil, pobudzają lipazę llfioproteinową do zwiększenia hydrolizy triglicerydow V|.DL oraz transportu kwasów żółciowych do roznych tkanek, w tym tłuszczowej.

182

czĘś f'j¬.

lll

I

Rozoziat 15 I Lekiwhipsrlipissmii

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

_j-_,¿,rg,-' t.ej;‹.i izoenzj.-'mu, takie jak eryttt'itIi}"e}-"1'1a. itrakona2 NADPH + 2 H'

ci-|

1acetylo-CDA --›

HÜ ¦

"~

J

CÜÜH O /"

2 NÅDF*

HÜ

ci-13

reduktaza

¦

ÜOH DH

* -'---r cholesterol

HMG-CDA

z.az.ję.f'cii.i in.njfcl1 lf_=.l<.ow. Nowsze zj-'=.~¬„"iee. koi.esen-felam, n.i.e

Wit-".ic¿ksz.r›sci są tx-'jj-'clztlalttr W postaci niezmienionej. ich

\-\-'pij-'wają na liíticltistepiiciść iiiin.-'eli lel<‹'fn-'if po cloustnj-'in

poziom znacząco nie 'wzra.st.a po z.a.st.osowan.i.u .i.1iliilJito-

|:'o':Ĺžan.iu .i..1.ne'ga¿ być jednocześnie sttismvarie z więicszo-

¿.¿,¬,.-,.' ĹÍ`1"P3f'\-1. Natomiast Hint-'ast.ar.j;1'ia jest. metaholizo-

ścia snitll
ii-'ana przez (ÍYPŻCÜ i poziorn

‹.|1.i1‹Ít±~a¿..- as-io-cola. i

W osoczu z.wiel<.sza się

mi ni estei't'1iclt'›\-są-'iiii lekami prz.ecits-'zapalnj-'mi.

Star._'j-'iijz liarnują .tnetabo.l.iz..m i1iekt‹ř›.i"'jç'cli. i.t1.i.1.'j.-="cl1 le-

* wiele etapów

lc‹';›'w, ii-'|}l}-'i-i-'ająe na enzj.-'inj-' z fg1'Ltj)}-= 'ĹÍYI-“_ l\`a p1'zj_.-'l‹:i':.=.‹1.

l-EÜ\

CÜOH DH

O />/K Ü HŜC H I H l

tiżj.-*tec-zn.e u paejen.t.oW nie

teczne .niż stat};.n'}>; to nie powodują zapa.len.i.a is-'ątr‹:›bj_„-' czfi.-' miopatii i inogą h}."';': st.oso'wane ii.-'i'i'›żi1j.-'tźh polacze-

ipochocllie kwasu fil:'1'}I1ioi-i-'ego mogą ptns-'t'icloi-i-'ac rniojiatie. nalezy unikać łączenia ts-'ttli lekow albo stosować

niaelt z i111¬t}.-'mi lekami. co potegtije clziaianie przeeiu-'-

cholestei"olowe. Żjfwice stosuje się t.a.k.ze wbiegunlcach oraz świąclzie spowiiclo'-.'\-fanyin midi11ier1n."ni poziomem

I

lcwasow żolci‹)\rtfj,re.h.

Żywice wiążące kwasy zolciowe

...cie if

Rysunek 15.3 Hamowanie biosyntezy cholesterolu przez inhihitory reduktazyr HMG-CDA. Heciiikraza HMG Coffi katalizteje przemianę l-ll'tfiC: Co.‹í\ do l
Żj-fu-'ice wiążące ici-ms).-" ż.oi.c.i.owe są timia.i'l<.oi-vaxiie sku-

Cholestyramina, kolestipol i kolesewelam

teczriyiiii lel<.an¬1i W hipercholcsteriilemii, ale są bardzo

(.Ílmlcst.j,.=ra1nina i kolesr.ij¬iol są to zj-'wit1t.r ti-'iążą_tźe lcwasj,-'

dobrze tole.rowa1.te przez pac.jentow. Są sz.c.z.egol11ic war-

zoicioi-\-'e W postaci pudru (granulatu). l<„tor}-f przecl z.azj-'-

to.='›'ci:.'.m-'t-: dla pacje|1t.ffn¬.-' nie t.(.1le2¦'iijąt_ž}-'tfli iiiin,-'eli lelcffiw

ei.em i1:ileżj.' mzpt.iśeit'"'. W w‹_idzie lub soku. i'="thj,-' tizyskşić

oraz Lila osifrlźi rrtlocijfcii, u ktorj-'c.l1 jest k‹i1'1ie.ezr1‹}sĆ sto-

1'1'1aks}-'lnalne clziaianie lecznicze, leki te muszą lij.-'Ć pocia-

sowa.nia lel<‹.'›w prze z. dlugi okres.

Właściwości leku

n.e pifzeci `i<¿1żd}-'ni posi.ik_iem i przed snem. lífilesera-'elzi.1ii jest iiową zj-'i-1-'icą ‹_loste.pną W postaci tu-'an_ij.-'eli tabletek, ktore zi-i'ji.*'l~cie stosuje się (lwa raz'_j-' clzie.n.n.ie of e;?.as.ie po-

BUDOWA CHEMICZNA I MRMAKDKINETFKA. Za”.-i-'icft- wi:.jząc.e l
silkti. Zmniejsza on poziom LDL-(.Í W potiohnjf' sposob

sj-' żolciowe są cluzj,-'lni i cieżkilni poiilneralni cząsteczek

jak inne. zj-'ra-'íe.e, ale W stososx-'a1'1it1. jest bardziej praktjfezoj; i sniacznj-'_

D2|.AŁlftNlA NIEPDŻĄDANE. Ź.az1sfs-*ez.aj stżttynj-' są lekami clo-

poziomu we l~If\-“t="i.. Ż.ajJal.enie Inieśni może eweiitttal-

zas-1-'ie1"ająe},-'ini jonj,-' ehloru, if.-"j-fniieniáiiie zl.
lxrze tolei'‹n-'t-'ai'ij,-'rrii, ale W rr1al}f1'1'i jiroceneie mogą sjJf_ns'r.1-

nie ptz.ek.ształciĆ sie W rabdm1¬|ioli2.e, W ktorej iiasteptije

cio'i=x="§.-'ttii W jelicie. Żj.-'i-\-'ice nie są wclilariialtc W przewo-

dzie p<›l<:i1'1iit1Wj,.fii1. lecz wytialazie są z kalern.

Ezetimib

MECHANIZMY DZIÅŁANIFR I EFEKTY FÄRMÅKÜLÜGICZNE. P0 |JÜił`±_CZć-

nie el.iol.esterolu z j')‹}.z}.-'is='ie|i.ia. Po poda.niu clrJt|s1.n}-*iii jest

di'.n't-'ac pos-1-'ażne dziala.nia |1ie|)ozą.tia|ie. l\`ajezc_'_st.szj,-'rni

zniszczenie l‹;omórek inieśt1i‹'›i-\-"}-'c|'i i in'-.'alni.anie inioglo-

clziai'a.n.ia|ni niepozątlanj_..-'r1¬i st.at.}-'n są zaburzenia żołąd-

binjf cio krążenia. l\`ast.epnie .iniogiohina kuinuluje sie

lcowf1-jelittnx-"e, ze slcurczan.i__i l_1.rz.t1sz.n}f.irii, zaparciami,

W nerl
_f`J'~

`i."\" rab-

lźzet.i1nil› jest jecij.-'rtj-'1'1'1 lekiem. ktorj.-' hanitljc wc.l'tla1'iia-

biegunka izgagą. 1\-'iniej czt;st.e to zapalenie '.-'.-"¿1Lti*ol¬.i¬j-*

clotniolizie cz:-;sto jest. IÜ-lcrotttie _przekroczona norina

niu sie zj_.-'wicj-' z kwasami z‹'i'lt:i‹iw};111i tworzy sie kom-

1.-vciilanianj-' z jelita inastepnie jego wieksza cześć jest

i. z'w'iększe.riie poz.io.ui.u eltzj,-'11'ii5is" \s='ąt1*olJrJW}_ftfh

kinazj.=' kreatj.-'iitżii-t-'ej_, au pac:jtr11t.‹':=u-' z t'j.-"in sehorzenie1'n

pleks. l<„tor§.> zostaje i-tą.-'cialorij-'_ Dzialianie to post-'strzj-'1'ntije

przeksz.ta.lca.1i.a do iarrnakoi.ogiezn.ie alctj-*'w.ne¿'2¿o]s;o.1¬i.i.plek-

is-'ji-'stej)ujt: ciemnj.-' inoez'w}*'t1ikająe}.-' z n¬iioglohinu1'ii.

k1'ąz.e11ie jelittiv.-'‹)-wąt.rol)‹n-'~:e lin-*t-'asím-' żr'›l'ci‹it-'t-'jfch i zmu-

su ezctimih-glukuronicl. "lransporttn'\"an}f z krążenia cio

sza \-i.-'ątrobę cio i-i"'}„"twa1'zariia Ittii-'Qt-"ei'1 cząsteczek len-'astiiit-'

jelita cienkiego za t..rzy.i'11t1je sie w rąbku szczotec.zko'i-W111.

ęfzoh.

tab. 15.5). Najhartlziej pm-'t-'aznj-'n¬i tizialaniern niepożą-

1-

terolemii, a szczegoln.ie

t.olerująe}›'ch innj-"el't lekó\-"i-'. Üiociaz żj,-'wietr są mniej sku-

niezriacznie zi-t-'ieksz.ają pozi.o.tn 1-i=ai“.t"ar}.'1i}f, liainująe

I

prawastatyna

WSKAZANIA. Żj-'i-\"ice. są ivskazane W leczeniu hiperehole-

nietah‹.'.i.liz1n. Ze wzj;le_‹ii.t na to, że zanfnvntżi stzitjfnj,-'. jak

je 3. dużą ostroz1"1o±";cią.

HO" `

lepiej stt'›sonfae ;łjft-'»"iee 2 gocizinj-' jirzecl z.azj-'cieni albo po

;folii r.i.r.onawir. Pon_iewaz. pi'z1w:tstat_1__›'na i i"(ist.1Wastatfj_t.f.iia

po zast.osoWaniLt i|1l1ilJit.‹.i1¬ńVt-' (_ÍYl-Í vi-"l'ącznie z niel<.t.Ór},.-'-

k-was mewalonowjf

ŠCOA HMG-CoA

183

clziityiii .s't.ar.j_„"1'1 jest .ralJc|or1'1ioliza, ktora jest pot.eni.¬jalnie

Pacjenci leczeni stat.},-'nami p‹.¬›wi1i.11i zgłaszać wszel-

sniiertelną postacią i.ts7.k‹_:-dzenia t.oks}.-'cznego niiçśni

l‹.iej_¿o rodzaju niespot¬j~'kane cl o tej ji-:›1¬j.-' ‹›lnj:m-j,f, takie jak

Żolci.o\-t-'j-'Lili z cholesterolti. ."-'\l)}-" W tj.-'ni celu Liz),-fslcač wię-

gdzie hamuje 't-\.~'c.li'l'a11i:.inie cliolesterolu jmcthiitizątfegti

.sz.l<;.ielet‹n-'ej-'eli itniopatiajł. ¿'\›"liopatia 1'o'z\'-eija się u okolo

rozlana lub ciągła t-'t-'1¬ażlit't-'‹iiš('ź mie___Šni na tlotj.-fk, l.¬iol lub

cej cholesterolu, n-'ąt1'olźia zu-'ieksza liczbą 1'ceept.t'irt"iw clla

zaroi-\-'t'1o z. zoiei, jak i pozj.-'t-x-'iertia. Ê-'V lźiaclaniaeii i-i"}fica-

(}_.2*..'‹ii pacjentów pi"z}.fj|1it1_jąe}.-*eli stzitj.-'n§,-'. a t.j_.-'lko W kilku

(›slal'1ienie, szezegol nie jeśli t(›\-'-.-'a1'zj.'sz}-' temu zle samo-

LDL. Następnie poziom l.-Di.-(_Í W osoczu zmn.iej.sz.a się.

zano. ze ezetimih i¬‹:'zr}-"wzi kompleks dt-X-'och protein, an-

|fi.i'?"yp:.1t.l1‹;acli cloehoclzi tlo roz.\-'›.-'oju r¿¿tl)cio.i11i-:3il.i7.§.f;

poczucie, gorączka lub pojaWieni.e sie ciemnego inoezu.

poiziiewaz cholesterol jest clost.arczan}-' do wątrtihj-'_ \-'”\-" t.a-

rieksj.-'rtj' 2 i kat-i-'et]lit1j,-" l, ktore pf.'}.ś1'eclrticzą w transpor-

\"'i."eiąz nie jest. znanj-' tiol~:iad1¬i}-' meel1aniz.tn, za któ-

Czynniki, które z.Wie¿lcsZ.ają rj-'z.}-'l<‹› svj-'st.:i¿j}iei1ie iniojiatii

p‹ip1'zez zal¬zan1o~wa1'1ie syntezy cholesterolu z.mien.iae

in titilcowariej przez stats-'iij-3 to is-'iek, piec żeńska, choroby nerek lub w='ijt|“ot¬›¬_$.-*. niecioczj-'nntiść l_.ai'e2}-*q.f i 1'‹Í›i-'t-'1iti-

heli 15.3 prz.edst.awi.oiio telatñjfn-'iiie n.iew'i.e].l.~ci. '='.-i.-*p.ł1'_.='¬a-" }`:y'wic na poziom HDL-(Í i triglice1¬}.-'Llotx-'. l
cie cl¬ic›lesterolu W l
rego pomocą statjj-fin; pon-"odtiją_ miopat..ie. Ä-'itigą one uklad h'l'on}--" koi:no|'l<.ow'ej .i. jej wiaŠc.i¬v'.-fosci elektrjfczne,

czesne sLo.so\-i-'ariie .Íekow liaintijąejfch n'1et.aholizin sta-

ale wciąż nie Wiatiorno (iol¬:larinie, W jaki sposob jest to

tj.-'n. Po rt.izj.¬›‹_iz.n..a11iu tniopatii albo jeŚl.i poziom kina2¿}"

DZIAŁANM NIEPDŻĄDANE I INTERAKCJE. .“:Šl;os‹_›¬i-*t-'anie żyta-fi.c i=i-*ia-

jelit. Czas poitt¬i-vartia ezetitnihu ikoinjaleksu e.zeti1'nil.1-glt1l
pow-x-'ia_za.ne z11'1iojJatią. i\'aji-'i-'czefšttiejszą formą iniopatii

l.
-Żącj-'tfli luvasj.-' zoleiowe powticitljc riiei-1-'iele clziaiań nie-

lania W lecz-eniu hipeitholesterolernii ezetirnil) rnozna

iiitíttkowaitej przez statjfiify jest. m.ia.lgia, chtti¬¿-tl‹.terj;zują-

prz'e1¬.'¬.'at'¬. leczenie statj,-'nan¬ii. Nie ma statitiät1¬do¬w'eg0

ca sie bolalni niieslii lub ich osłabieniem, ale bez zwielc-

leczeliia ral:'d(nniolizj_.-' poza ocl.5ta\.-i-'ie1¬iit:m leku ipoda-

zem ze statj,-'1¬ia1ni. \-“\"'t}-'111 celu ustalono stałą clan-'l<.t;

szenia j_›ozion.iu kinazjg k i'eat}-fiiowej. Odstawienie statyn

\-'i-'anit-¬.n"| piji.-*ii.‹f›\.-".-' W celu utrzj.-'mania [J.t"as*i'icli¦3'Wej funkcji

jiozątlanj.-'ch. TM-'iloga to "oj-'e zapa.rc.i.a, 'i-iytisfarzanie się kan.iieni lfitiłcii-są-'eli oraz inne związane z przei-".~'ocle1'ri j¬1t›kr|i'1nt.1ivj.-'|1i. Ti.-*iii cizialaniom t.1b‹3ez.n}=11i można za-

j¬.i‹¬±*'."»-'r_`›‹.“li.ij‹:*._, że W ciągu 2.-3 tj.-'goclrii 11ast(:_.pt1je Call.<.‹nYita

nerek.

pobiegać _przez popijanic tj.-'ch lekow.-¬.-' clużą ilością ".-¬.-'oclj-'.

sza poziorn LDL--C ocl li? clo 23%. \f"i.3' baclaniu. po po-

|.iopravt-"a .stanu lclinicznego. T\‹'l.ia.lgia może przejść W następną postac, Injfositis, czyli zapalenie 1ni.ęŚn_i.. l.
są rnetaholiztiwane przez ĹĹYÍJBA4. Poziom ich z.i.¬iacząĽU-

Ŝji‹›i'¿ictj'tźz|1ie żyt-x-'ice mogą powcitioi-ifae pocl1'aż|iien.ie 'll'lsUlíi.'.“j_.-* okt'Jlooclhj_„"t.i1iczcj ii-i-'j-'sj-fjwlce sltčnna. `W jelicie ciiolestj-'r:iinii.ia i lcol.estj.-“pol wiążą ze sobą takie leki. jak

i'ączenii.t ezet.in¬iil¬iu ze stat.j.-'nami, Łtzjfsltziiiii stopniową

INTERAKCJE. Atori-".-'a.statj-'na, lfnv:istat"ş.-"1ia i si1'1tit':istat.}-'flłl

nzizy lc|^eatjmtL11s'ej do osocza i tj.-'rn sa1ti.}-'ni zwielfszeiiie

zi-t-'it';Ęl
Üigfjiksj-'11E1, tj,-'1-t'›lcs}='i'ia. vi-'a1'f¿-trj,-'1'1a oraz inne. l)lat.ego naj-

sza poziom .l..]Í}l_..-C W poclobnj-' sposob jak iiajia-=iel
f

stosoi.-wać zarowiio W m‹.mr.it.eraj>i_i, jak i p‹_:›literaj¬›ii raezetirnibu i siriiwastiiiyrijf (Vs'ToRiN"j|. Ezerimih zmniej-

retlukeje poziomu LDL-C o okolo 22%. \"R'”' za-'i.ązlot z t.}"n¬i jednoczesne potianie ezt-¬.t.irnil'›u i statj-'n zmniej-

134

C ZĘ ŜĆ |||

I

Rozozlat 15 I Lr-kiwhiperiipisemii

Farmakologia ukladu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

dawki statyn, co pozwala uzyskać poz.ąda.ny poziom

BUDÜWÅ CHEMICZNÅ I FÅRMAKÜKINETYKA. l\lÍEl'L`_`§/I`lEl. jE'.5l. tąjgżp

lípülizy w tkance tłuszczowej. Działanie to zmniejsza

koriczącycli. się śiniercia, zawałów serca. Z tego pr.:-1.1.-fodtl

LDL-C z zastosowaniem mniejszych dawek tych leków

znana pod nazwa_ witamina B3. lvłałe .ilosci niacyny gn.,

wol nych kwasów' tłuszczowych w osoczu, zuży-

i przy rnni.ejszym ry.zyku wystąpienia ich t.oksycznośei

starczane.j z. poŻyw.ie.ni.em są przekszt.ałeon.e w o1'ga1-,j_.

“,¿myçl'1 przez wątrobę. do syntezy t1'igłieerydów, które

trainka 15.2). Takie połączenie leków jest skuteczne.

zmie w kotakt.ory cnzymatycz.ne, niezbędne do 1¬e;1l<¿,¿;j“'j

wbuclowuje do VLDL. Hantowanie l.ipolizy jest. zwią-

l<_i.lka autorytetów klinicznych sugeruje stosowanie niacyny zamiast libratów do regi.tl‹_›*'.-¬i-'.t1.ni.'i rlyslipiclemii (zob. nizej).

w leczeniu osób z rodzinną honiozygrityczną hipercho-

utleniania w rnetabolizmie pośrednim. Tymi ltt'›fał
ąal-,.¿ 1 łącze.nien1 sie niacyny z reccptorem białka G

łesterolemią. W" bad.an.ia.ch klin.icz.nycl1 ezetimib okazał się lekie.m dobrze tolcrowanym przez pacjentów. a tylko niekt.órzy z nich skarży-'li sie na bóle głowy i mięśni.

są di.tn.1kl.eotydy nikotynoamidoadeninowe i ich pochod-

to tkance tłt.1.sz.c2'.owe.j. Niacyna zmniejsza ilość LDL-(-1,

ne ł`‹isł`o1*anot-'re. i\"iaeyna jest dobrze wchlaniaita Z jelita,

åszczególnie poziom cząstek LDL. o malej gęstości,

INNE LEKI STOSOWANE W HIPERLIPIDEMII

Właściwości leku BUDOWA CHEMICZNA I FARMAKÜKINEWKA. Leki te są poel'todny-

mi kwasu karb‹.ił
i w duzym .stopniu metabolizrnyana przed wytlałeniem

związanyeli z po¬t.='.."stawanie1n rniazclzycy. 't-'*¬.-" tym sa-

przez nerki.

mymi czasie n.iacyT|a zwiększa poziom lll.`JL-(Í (zob. tab.

zwanyin kwasem fib1'y-'ltowylli lub l¬ibrat.em. l"łie1¬wszyn1

153), łącznie z korz.'yst.nyn1 HDL2. który jest składni-

z tej grtipy byl kłoilbrat., lek przestarzały z.e i-1-'zpjlędtt na

kiem I IÜL.

jego poważne działanie nie_poz.ąda.ne. Ĺlbecnie w Sta-

z.n.acz..eni.a w jej działaniu na poziom lipidów w osoczu;

WSKAZANIA. Niacyna 1.-'r zr'-."iązku z korzystttyln działaniem

brozil i .Íenol¬ibrat.

MECHÅNIZMT

DIIAŁANIÅ

l EFEKTY

FARMAKÜŁDGIĹZNE.

llti'ŜČ

nach Zjctlnoezonycb w lecznictwic dostepne są geniii-

wcłiłonietcj '-."..'raz. z poł<;armem |i.iacyny nie ma Żadnego

Niacyna ipochodne kwasu lib.ry'.i.1.owego mają zastoso-

Działanie niaeyny na lipidy jest efektem Íai*tttak.oł‹igic¿-

113 poziom VLDL, LDL i HDI.. jest skuteczna w leczeniu

wanie W t.erapii hipertriglicerydemii. Zwie,ksz.ają one t.ak-

nym, wymagającym podania kilku grainów l.eku lcażdat

hiperch olesteroleinii,

ze poziom l-ÍDL-C u pacjentów z nieprawid'l'riwo małym

go dnia. Dawki farmakologicz.ne tiiacyriy zinniejszają

hiperłipidemii oraz w niedoborze HDL. 'VV badaniach

h ipertriglieerydelnii.

mieszanej

MECHANIZMY

DIIAŁANIÅ.

I EFEKTY

FÅRMÄKÜLÜGICZNE.

ł_"lłT)I`:3_t}-'

zinniejszają poziom VLDL. triglic.erj,-'rł‹'n~\.' i LDL-C oraz

st.ę.z.eniem tej li pr.ipr‹.it.e1ny. \-'V tabelach 15.3. l.5.-4 i 15.5

poziom LDL.-(Í oraz trigl.icerydów, a zt.'rię1
klinicziiycli nad lekami w chorobie wieńcowej [Corona-

zwiąkszają poziom llDl..-(Ĺ. Działanie to wy'n.i.l
przedstt-n-'i~'iono działania i właściwości tych lelców.

Illfll..-C.

ry' Drug Project.) niaeyna zmniejszala .ryzyko wyst.ą_pie-

I\f`1echanizrn dz.iałania niacyny' polega p rzede wszj,-ist.-

iiia z.awali.t serca wśrócl iitęzczyzn z hiperchołe.sterole-

wszystl‹;i m z akt.ywacji receptora alttyn.'‹n-vanego proliferatami peroksysomów typu o (a1'i_g. pe.ro.s.isome

Niacyna (kwas nikotynowy)

kim na zal'1a1nowa.niu ir.-yrlzir-rlztnia n'ąt.1't1łi(›i\.'t='.gr_› \-"l_.DL,_

mią i iniaztizycą oraz zmniejszała śmiertelność ogólną.

prołiferator-act.iyat.cd reeeptor-ot, PPAR-ci) w jądrze ko-

Dawki fari1iakolr›gi.cz1i.e niaeyny .mają duzy wpływ na

j¿l'‹'in-'11ej_;‹o osoczowego transportera triglicerj,-'dói-if i pre-

Niacyna może być takze stosowana razem ze statynanii

iiió|'l
poziom lipidów 1.-v osoczu, co powoduje, ze niacyna est

kursora LDL (zob. .rys. 1.5.3). "'i"\"'pływ na wydzielanie

w terapii mieszanej .hiperlipidemii (zob. nizej).

i poza nią PPAR-cr z'..".~'ic',ksza transkrypcje specyficzitego

wartosciowym lekiem dla pacjentów z dyslipidemią.

\-"1..DL jest częścitnyri spowodowany zaharnowaniem

genu, który hamuje trattsluypcję innych ,t_{el'1r'n-i-'_

nzistmiia Nletoząnasr | iurriurue. t`.)u±.‹_¬ rlawlci niaeyny, RAMKA 15.2. PRZYPADEK PACJENTA Z NADWAGĄI DYSLIPIDEMIĄ

OPIS I-*R7.Y`Pi'\lĹ)I(tl. Mężczyzna, 5 ti lat, obciązony wywiadem rodzinnym w kierunku CHÜ, zgłosił sie do lekarza w związku z wyko1"ranyn¬|i ostatnio badaniami laboratoryjnymi. Przez kilkanaseie ostatnich lat pacjent przybierai na wadze i obecnie waży 97,52 kg. Übwod w pasie wynosi 1{)¿i,l.4 cm, a jego BMI' to 28. Z powodu nadciśnienia t.rwającego 4 lata leczy się lizinoprilcm i obecnie ciśnienie krwi. ustabilizowało sie na poziomie 136/S4 mm I-lg. Wbaclaniaeli laboratoryjnych stwierdzono poziom LDL-C wynoszący 175 mgƒdl, HDL-(Í 40 mgƒdl, a triglitzerydów 180 mg/dl. Inne wyniki badań laboratoryjnych byly w normie. Pacjent wyraził chec odchudzania się oraz zgodził sir; rozpocząć dietę zgodnie z zaleceniami Ainertykańslriegti Ttn.varzyst'w'a Serca iprogram ćwiczeń fizycznych. Pacjentowi. została przepisana atorwastatyna, aby zmniejszyć poziom LDL-ĹÍ, został on też skierowany do dietetyka oraz fizjoterapeuty. Dwa miesiące później, aby kontynuować leczenie, pacjent przyszedł do lekarza po raz drugi. jego masa ciala zmniejszyła sie o 3,63 kg, a profil lipidony był następujący: poziom LDL-Ľ wynosi 150 mgfdl, I-IDL-C 44 ntgƒdl, a triglicerydów 150 mgƒ dl. W' celu dodatkowego zmniejszenia poziomu LDL-(Í do terapii dodano ezetimib. Pacjenta zapisano na nastepną wizytę za 2 miesiące.

'__

185

Działanie iibratów na osticzriwy

poziom trigliee-

konieczne do obniżenia poziomu lipidów, zwykle powo-

rydów jest. ezescitn-¬.-'o p1'zy'pisywany ekspresji lipazy

dują rozszerzenie naczyń i zaczerwienienie., czemu towa-

lipoproteinowej, w której posredniczy PPAR-iii. En-

rzy.sz.y swiąd oraz uczucie gorąca i mrowienia. Działania

zyrn ten wystepuje w śródbionku naczyń i katalizuje

Szacuje sie, ze

ie można zmniejszyć przez wcześniejsze podanie aspiry-

.hydro|izc¿ i usuwanie tri.,fi_¿liceryd‹'n-s-' z VLDL, wskutek

u 13 milionów Amerykanów występuje Cl-TD, która jest wiodącą przyczyną śmiertelności w Stanach Zjednoczonych. `Wspołczynnik śmierci z powodu CHD zmniejsza się równomiernie przez kilka dziesiçcioleci, czçścirmfo dzieki zmianie trybu życia i poprawie opieki medycznej. Ale na CIID wciąż jeszcze umiera 1 na 5 pacjentów. W' tym opisanym przypadku u pacjenta występowało kilka czynni-

ny bądz. tolero¬=.='-raič je W czasie stosowania leku. Przykre

czego z1n.n.1ejsza sie

efekty itioijšą być takze zntniejszone przez stosowanie

(zob. rys. 15.22.). Pcktywacja PP.›\R-ot zmniejsza takze

().'\-'iÜWIE.NlE 1“lłZYl-1›\l_)1<.t.7.

I

ków ryzyka Cl ID, włącznie z zaawansowanym wiekiem, płcią męską, nadciśnieniem imiaż.d:‹".ycową dyslipidemią. U pacjenta n'j,.'st.ępois*alo takze kilka czynników, których obecność wskazuje na tak zwany zespól metaboliczny. Istotne jest to, aby pacjent zmodyfikowal' czynniki ryzyka i zapobiega! rozwojowi objawów CHD. Pacjent zmienił' swój styl życia, co pozwoliło mu uzyskać prawidłową niasę ciała ipoziom triglieerydów. Poniewaz istniały u niego różnorodne czynniki ryzyka wystąpienia (II-ID, poziom LDL-'C powinien być. niższy niż IÜÜ mg/dl, a docelowy ponizej 70 mg/dl. Vifykazano, że statyny zmniejszają poziom LDL.-C i zapobiegają śmierci z powodów naczyniowe-sercowych, natomiast. ezetimib pozwala osiągnąč docelowy poziom LDL-(Í latwiej i z mniejszym ryzykiem wystąpienia o'bjaw'ów toksycznych. Poprawie stanu pacjenta będzie sprzyjać pozostawanic pod stałą opieką zespołu spccjalistow, takich jak lekarz, pielęgniarka, farmaccuta, dietetyk i instruktor ćwiczeń {"izyez.nyeh.

poziom triglicerydó"..¬.f w osoczu

preparatów niaeyny o p1'zedluzor1y'tn uwalnianiu. U nie-

ekspresję inhibitora lipazy lipt'›proteinowej, apolipo-

wielkiej liczby pacjentói-'t-' niacyna moze. zwiekszyć po-

proteiny C-III. inne dz.iał'an.i.a wynikające z aktywacji

ziom aminotransferaz w osoczu i spowodow'ać z.apale.n.ie

1” I-*.‹"\.1"{-tii obejmują elcspresje enz.y1n‹fn-\~' odpowiedzialnych

wątroby. Niacyna moze wyt.'t.'olywać takze bóle gastrycz-

za utlenianic l<.\-".-'asów tłuszczowych. \"Vplj.-'n-' fibratów na

ne itiaktywttiać ełtotobę *i-¬\"rzodową żołądka. C.l1oc.iaz

HDL.-C wynika przede wszystkim z dz.iałan.ia PPAR-ci na

niacyna powo‹Tluje niet.ołeraricje ,glukozy i pogorszenie

ekspresje apoprotein A-I iA-Il. które są istotnymi skład-

kliniczne cukrzycy'. badania wykazały, że u osób z dobrą

nikami HDL.. PlÊř\.R-o pobudza takze ekspresję białek

kontrolą tej choroby w niewielkim stopniu wjż-ly¬..¬.~'a na

trartspoiftująrfych cholesterol Ĺkaset.ov'..'e transportery Al

poziom glukozy.

i G1 połączone z adenozynotriFosforanem_), zwíązanyclt

I |

Pochodne kwasu fibrynowego

z odwrotnym t.ransportern ełtolesterolu (zob. ,_.Lipoproteiny o duzej gęstośc.i").

l'

Íiby zmniejszyć .ry'zyl<.o wy.-'st.ąpienia z.apale.n.ia trzustki,

Fenołibrat zmniejsza poziom LDL-C w osoczu czą-

przy wj_,-'s‹›l
Ŝciowo przez wzrost ekspresji recept.orów wątrobowyeh

'I

1

fdll.. zwykle stosuje się fil¬n'at.y. Nie są znane lforzysci

LDL poprzez al
nika ze zmiany za'wart.oŠci

triglicerydów. l.\".l..i.o.1o ze triglicerydentia jest czynnikiem

w LDL, co zwiększa jego pon-'ittowactwo do receptrn'ów

f}*'7.y|~f.a powst.ania Cl-ID, wątpliwe są korzyści v-."_}.,"1ti.l<„.ające ze stosowania łib.tat.ów w zapobieganiu ĹÍl1D. l-“róbj,."

dla LDL. Podsurnowując, takie działania zwiększają r"..'y-

kłinieznt: wykazały, ze library opózniają początek CHD¬

w osoczu. Fcnofibrat powoduje znacznie większe zmniej-

ale istotnie nie z.rnn.iejszają ".-'‹.-'sl<.az.nika zgonów spowodowanych zawałem serca lub ogólną sn1iertclnośc.ią. Wbada1.1.i.acli k1.i.|.iiczni.-'ch z zasto.sowanie.m. fe.ncitil¬iratu

szenie LDl..-ĹÍ niz gemfibroził.

U pacjentów z cukrzycą typu 2 idyslipidemią lek ten nie zinniejszal wspól'czynnika srniert.elnyc.h, a takze nie

ti"iglirft:rydr'"ni.-' icltolesterolu

chwyt LDL-C przez wątrobe izrnniejszają jego poziom

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE I INTERAKCJE. Fibraty czą sto powodują działania itiepoządane ze st.rony przewodu pol<.arn1owe-

go. Mniej częste to niedobór komórek krwi oraz realucje

135

CZĘŚĆ |||

I

ROZDZIAŁ 15

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz lowi

z iiadwi-'ażiiwtiścí. .Fii¬i.rat}.-2 tak jak statyiijißç iiiiagą [rowni-

.2_jׄ.-1g;żi;z.'i-'ztia z. liipfi'.1'lip.it1en¬iia just lccztiiiy ś1'ot'il<„anii, ktore zwięiœzzija i~.|
PODSUMOWANIE

clować iiiiopar.it_:_ i rabtioniitilizç (zoh. tah. 15.5). Z- tego

1 C!1oleat.ei*o1 i trigiicu1'y'Li}' są ¬i-v}-'c1z.i.eÍ.ar1L" p1¬z.‹3z 1-iq-

pm-.~'‹.idti iizilczy tiiiiifiać. jetiitoczfisiiego ptąiiçlan-'aiiia statş-'.i.i

]¬Ĺt.ori,-' z przctl.Stat-1-'io1¬iyi:.h n.iz.i;*.j trt`t1kt.i'i'¬.'t-'11'iiizc iiyć \-vy'-

troł:ii_:. w|.1ost.ai:i VLDL. ]'o Liot.ari:iu ti'igiiCi;'r}.-'don' dr;

i i'ii}r:1t.r'iw iuh tizji-'i-'wać ich z tiiizą i_i5t.i'‹.izii‹išrźia. l"'ii.¬irat.j_i,-'

ni.l<.iein cłz..iaia.n.ia t.egti ltfku?

tkanki titi5zcz.oi-wej, VLIJL pi'zei
iiicigzj być Stosowane 1'az.ti'IIi z Clioii:st)-"1'aini1'tą il¬Lt'›li:St}-'pif'ziā'r'i=\-ji.-' W ich poidai-".-'a1iiu. pfiriitwi.-azf: z},."".¬'.-'ict' z1111'iiojszaj¿‹t

ii.-'cli ianian ie iii) ra tów.

(B) z1¬i'iiiiĘ'j5ziā'ii.ifi*. jfiozioinu HIJL-C

ii-'stania niizizdżjmj,-P i choroby nai.¬.z}-fń ¬i'i>iieńcii'n-'\_-'cJ1_

h.i|Jfi'1"t1'i¦„:{licj,,-'i¬},ftitrinii i i1ipiżi'tti¬iiiiifs:tii'.i"oi'ä'1¬nii, a t.ai
HDL. Badariia lftliliiczliií' (Tito Hclsinlii Hart. §Ŝttit.i}-fi. kt.o1'i_'*

roiu poclitiLizaitt1gr.i z diety oraz żoirti, dzięki czr'.ini.i

if,-ü ze gfi*.i'iifilii'i›zil zi-t"it¿kaz}.'i poziom I [DL-(Í i ziniiicjszj.-'i

i-i'pły1iąi na śiníeiftelnośč ogč›l1ia.

Fenofibrat \‹"VSl‹.¿izai1ittin rio lei.¬.z.±fi¬iia ii.žnr.ii.ibratií'.rn. jest ?.Więl
iiatoiniast. t±zt:t.in¬iil} rt)z1'}-'n-'a ko1'r1piei.(S}-' :1ni1r1l<.s},-'i1¿i-

tź;¿.ęš(¬i ciała. lítoiji-' 2. iiiec.i¬i:.=ii'iizi11ói-\-' im-'pi},-'i-1-"aj

-l
.›."L"Ü ¬_¿:

.na

statj.-"t1a, iian1t.tja,_ i"i:dtti‹t.azç Hl\f1Ü -Ciżizå i ¬n.'¬_§.-"t'i-¬.-':.ti¬zai¬iii*

rj›_.-'pit rilßjttt-i-f}f'?

ci1‹ilcsr.ci'tilti (t'itlpt'm-'.ii3dź D), natoiniast z},-'i-i-'icc łączą-'j sit; z ki-i.-"aaaini zrfiitźiiii-i.-jj,-'iiii, np. z lo.-'wascrii tii3o`.<5}-*ci1i.iion-"}-'iii iotipoi-i.-'ictlz 4. Odpowiedź C: zinriiejszttnii: wciilaitiania Ch.oić'f5t.oroiti. i"±.zt-ftimih mzr_'¿.-'ii-".-'a kfiiIiplei<.S}-" ai1iit+l
4. .i\-"it;_zt?z}-'z1'i&t atoatijiź lok, l<;toi“}-' i¬‹.iz1¬}-'t-'va aiii'iuks}-'rio i imai-i.-'ci'›li.ii.ę.. Co będzie x-i-ji'1iil
lux-'astfii-t-' ;?.<Í'ii;¬.i.of'.-¬."j„'*‹:'i¬i i.>dp‹i¬a-fitttiz E).

i'1cg(i do tizupifiniaitia go W i
zn¬i1Tii;*j.=¬'zt*i1it: wciiiaiiiania Cl1oiE'±5tiz¬i"oiii

(Ü)

i nasilaja

WYBRANE Piśmiennictwo

z.1'iiIiiCj5z.i;'nii3' i-'ach i a n i an i a trigl ii¿ut}.~'d Ćii-'i-' f'-i-r1rr 'if -¬¬__„ .. )

_-¬...i-.i_.„,- ._„

zi'i-'ięl
zii i ft:i1filT}i'oz.i.l) zrririicjszają poziom ti'iglicci*}'Ll‹”i'i\-',

natoniiaat zwięlxszają poziom HDL-C. Niacynit ha-

rttagują na i'i'it›iit1t.crapiL¿. Najharilziirżj si~ciir.tłitzm'. jtfst po-

1nti_jt“: tifydzieianifi VLDL i ntdiii
Clristtjpiie *iv p.i.^E'pa ratoiiāf "li-'"'"Y't'i_.iitiI\', L"o ptizwala na Stosowa-

Odpaivíedzi i 1-t¿v;'aśi1ifiƒ-iia 1. Odpowiedź B: Sii'i'iwztst.at.}-fiiri. U"1Iięż.cZ}-*'zin,.' są rii"~.-'a czyiiiwiifii i¬}„'z}"l~:a \-\-¬¿.-'.5tąpiei.1ía Ciii) (płać i1'iL¿sl‹„a izaāiwaiisoi-i*'ai.1}-' ia.-'ielg) i i.in1iai*krm-=ai'ii': iji-'z}-'lto Ci ID. Poniawaz poziom Ll)I_-C just t-i-'},"ż.sz}f niz 1 (iii 1¬i¬i¿¬=f,-"Li|, powin-

nie i."r.¬inic'j5z}-'ttli oai-i.-'clfi iit„'±t}.-'n W ceiii ‹_isi¿jgnii-;t^ia prawi(lło'i-i-'ttgti poziomti LDL-C iińi-'i-'i'it'}czi:siicgti zmiiicjsziā-

no 1-;io 1'ozw.5i;5:'ę.-'iř i-.-'(i.i“oz.oiiii=: itfrźzcnía fariiiakologicziiiāgii.

nia i.'}-'z:i_.-'lfiza n¬iiopat.ii. i(iiiir*.f.~','rż¬iP'."'.ř*.i¿i.n¬i jest iiowszą zi-'¬i=t-'iCa,

I

.Rtoia n¬ioz.i.¬i.a stosować razorn zc Stat),-'naini. LJ pacjcii-

Pytałílśł kon trülne

r.i'iw ztiiowiiii z piiiiiiiiłsiiiiiji-fiii [?iozi':iiiiE1¬i¬i choieSt.err.i-

8

U i.Ii(;.łcz},»'zn},-', lat. 58, licz ‹.ibja¬n'"Ów f:ltt')rt'›lJi3¬i'i-¬Ji,-fcli,

W bada n iacłi l±ii)ortit.rii'¬¿.-'jin."‹:.i¬i .iiti-x-'itfi“riz‹_ii1o poziom LDL-C l?(i iiigƒtii, HDL-C 50 ii'1g.-"ril itrigliciaifytioi-i-" iiifš nigfdi. [\"iL' \'.:}-'atę|Jt.1ją u niagii inne czji-'nnii-=:i

iu. jak i trigliC@1'}-'rloii-' statji-'iiy laczy sit; z niac}~'na ltili fibi'atan'1i. \-'ii-" t.}~'in i':t=.ii.i często pi."fi¬i¬e.t*oi-\-'a.na jest iiiaiźyiitl

z kilku ponrotloii-': Ĺ li Ina i-i-'içltszy iiqüłzi-'i-\-" na poziom ch‹.ii‹::~¬,ti.'ro|u niż i¬ib1'at}-' i tiinożliwia st.osoi-¬.=ai1i':'. mniejSzycli dat-i-'ola atatji-'ii W lcczcniti l1ipiżi't:ht'iltratc1'iilcmii: (2) iJa‹;Iania kliniczne 'i'¬.-'j_t,-'i~<.."iza.ł'j_t-='. że znuiiajsza śinieiftelność. i›g‹'iiii.a i zn-'iazaiia z cl¬ioi'ohan¬ii iiiitźzyiii‹n-'i-'i›-.sci't?r›-

r}.*z}-'l<_a CHI). i{to.i'}-'" li;-'l<„, opi^tŸiCz. ziniaiiy t.r}'ł:iu żj.-'Citi [:`i`L(.Í), bę.i¿lz.iu Iiajicpszy W tj¬.-11:11 _prz},-fpaditti? (A) clii i lt:st.}.fi^a.in. i. na ( B) si ii.i'Wa5t¿tt.}-'11 a

ii-'ji-"1'i1i oraz {.'.'i`} pi'aWi"iopodohnie 'af1;1111iej5z'}:'.i.Ii stopniu

(C) rilatj,-'iiii

niż fibtaty poii.-'i-'oL'|uji¿' Iníojaatio i 1¬ahtioi¬niolizt_f_ W polito-

(D) iäfziātimílł

rapii zu Stat;-'11aini.

(E-_J _gL'infii1i*i›zii

_

|i_~.~;te.i'oit1 i. t.i^iglicei`j,.-'‹ii'›i-t-' iiititipowicdzi .Ai B), 'n-'i.¬hi'a-

przc1
żóicitm-'j.-'cli

poziornu (fi¬i‹.:›liā*.Sti.ž1i'o.ltt W osoiizu u paCjc'.1ito'w, i
zi* sta t'}-"1'ia1'ni. l-“tiłatźzciiic t:ztżt.i1nii.¬iti z 5iin*iv.ast{1t}-fnzi, itfat.

z poltarinu. Ezctiliiil) nio iii-"pijint-fa na i.-\.-ji-'t.i~„"±i1'z¿=ii'iif;' Cho-

.ni.anit=: ti^igliL'cr}-'Lion-' {_t'it'|po\-fi-'iE^.dz'. Ü) oraz i-'t-jştlziclëiliic

ltii-'ziatfiw

wadzi to do zmriicjzszcnizi pozioniu LDL-(Ű.

iączciiitf ezei.in'¬ii.bti lub z.'y'ifii-'ic 'i-i-'iażacş-'cłi lat-i-'asj-' zoiciowe

ÊŠt.=.tt}.'n1¬,-'. talaic jak fltiwa-

ii-'atroi¬ir.'i¬.-'i-'aj sf.-'i¬it.t.fzt_'. t1¬ig1icc1'}-'tlow' odpowiada za tego

{ Ü) zāihamou-'anit~ 1*cLlt1l
I .\`iat:}«'na i |)oi:hot'liti;'. lot-'ttsii fiiüryiioii-'cgt'› {gifinfi1¬ii¬i›-

Lttki iąiāzji' się zo soba ii-' calu ziniiitfjszciiia ti-1.-'stikittgii

1

np. j_¿cI1'i1"ilJrozíi, ai<;t}-fi-'t-'ti_ją i"'l-*JXR-ot. [ridpoi-tfićtlź B),

h.it-:t}-' vi-'}_.-'stajwii świad oraz zai:z'ā'.r¬i-=i.f'i.':.i1i&fnir: _g‹'ii'i1},-'cii

ziiinittjazrtiiic i-i-'yti-i-"arz.a.11.ia L¬i1oi±"ž.~1tt-żrolti

jclit.tn¬.-'ti-watroiirii-i-'c

stosowanie i=oŁĄczEi\iiA LEi‹ów

3_ Po i"‹izpot'.z.ę.Cíti stiasiāwziiiizt itflfiu W liipoi'lipi(liż.iI1ii ti i<;o-

{_iÍ_} sprzçzoiiić* z lu-ifaāeiii citttii
to :»`:1¬.~'¬i'i-'it¬fi'. i=i~'iązact" 1
i¬iieaion}.-'m poziomi;-'.in t.rigiicei"§;'tićit1i=' í C.hoĹfi'.5tE'..rol L1.

'i-'i-'oiaiw Stciaowaiiieni iiiiiirźji-'in-', ktora po prz'}fiacz.onii.i

Ę (Ĺ) przy-'łąL¬.zE.i.i.ie do i'‹ā'.i.¬.epti›ra l'}ia'ii~Ła G

I Ĺ'Íl¬ioiest;-'1ra1niria, lfiiiit-ż.=;r}-'pirii oraz lo:ilcsrt\-\"f'.iaiI1 są

poziom Li'.iglii:i:rj,--'tltfit-\-' lub 1'nic.szana hipcrlipitluiiiia z potl-

ziom triglicürydow W osoczu i<'i'Wi.

{B} zwit; k:-szttni c lij¿>o'liz}-"

I Arorit-"¿1Stat}"i'1a i innfz* iiihibitort-' ri_'tlui
W5l.<„aŻ.1iil< śinii±i¬t.t±l11ošt':i zu-"iazaiiv z Ĺ`..iiD. i'iar.r.iiiiia.=;t. nic

3. Üdpowiedź (Ĺ: prz)-'ią':zi:i¬iic do 1'E'.Ce|)toi'a 13iaii
ĘA) aiŁL'}-'¬i".f'aCja PPAR-ot

zinttiejsza sią poziom i:i¬ioi.iE'5tc¬'.1'oltt fralttźji LDL.

poziom LDL-C oraz ti"i¦ş,]iCcr}f'(lČii~t". Żii'i1'1icj.5z}-"ł także

cifisplúsję lipazfy* iipi_ipri.it.einriwtfj. Elizy-'iii ton lcataiizti-

się do i“r;°.t.fcpt.t›ra białka Ü liaiiitije iipoliztj. Fil)1"at.}-',

I iŸ.zE'Li1nil'} hamuje jeiitowo ii-"'¿iiiai1iai1ie Cht'ilĘ'.stt±¬

ol')]oi}" 2Ü(]Ĺi iiięzozyzii z iiipā'rolio.ifi'Stć*t'olr:in.i.ą, 'i-v}?'l<;az¿1-

2. (Jdpiivi-'iodź D: z1'1'iniičj5z':'.n.ifi'. poz.ion¬it.t t.ri¿„;1i‹;c1'_\_-'Llćii-\-' ¬'.-\-' osoczu i.
i["Ĺ}") ziiiiiiejszeiwia pozioiiiti triglice.if}r(iot\-' W r.isriŁ:zL1 l
t.i“.i.giicfii"}-fiiiñw

[E] zinniejszei¬iiĘ'. pozioniu LDL-C

I Pacjoiici z 't-'i-fi-'so.i'<.ii1”t pozioitiicin c:i1rii'żat.ci'olti ii.-' oaoczu lárwi pon-'iii ni zaSto5i;i¬.'i~'arĹ' "l`L(Í oraz terapia (ipat-_ tą na i-x-'ji-'tji-'tfznjficii NCEP

zi-'»'ii;i
intżm L'l'it'iii35tič'iźoiu. "¬'”\"' t§.f.ii.i 'n"}-'patii
jfi' tistti-'».fai1iŁ~. t.i¬iglicci'}-fLli3i'i" z. "`\""LĹ]L. Citi z.mnii*.jaza po-

pozioinu

i~;r'i-vi

I-".lipo1'triglitfiżfişftiiāiiiiti ii-'ystąptijtt W za paiiiníti ti*ztiat.1‹;i i takzc ritigryitfa rolę W rozwoju r?hr.ii"rŸ›i¬i 5E'..rCa.

hipcrtrigiicerydettiii. jest także st‹'i.~a'ii-i-"a1i}-' w lt=c.z.i:iiit1

137

W osoczu

i[`C`J zwit-;lfiszttnitż

I HipL'i'c?hoiiř'f5t.f:'ro].i3IIiia jc:-.tt r:z},.'nnii<.iE'ii."i i*'}--'z.}.-'l
Gemfibrozil GE'mÍil:iroz.il just t-'-."al
Lekiwhiperlipidemii

i<¿t.Ć' re ai
i[i"-"›_Ĺ} z.Wit;k±;zci'1ic pi'iz.iomt1 LDL-(_Í

LDL t.rai¬i5pot'tu__je ciioiL'st.ci¬('il do ti‹;a1¬i@i‹„ tibii-'oL'i0_ ".-'‹."}-'L'ii, wa_troh}-=' iogiiiak mi¿iżriz.}-'C.oi1'j„*'Cii. HDL przenosi ch‹.iiif:5itiā'.|'ol z. tl1arii;'l<„ i (igi1ial< inia.żtiż}-"i:rii\-'ych di; W at ti :in-'.

polttin, alt? iiziiefzjłi,-' pi"zr1st.i“zeg:.ti”*. p ifz}-'i1aj.mnii?] 2-godzinnfłj

I

l

ii-'^v"Vi
I

piziwtiiiia izlioi-i:ibj,-' 5.~iā'..ri:a t1o.=¬'i'›h zu zi-t-'ii;¿ksz.oin-'iii pozio-

___

' '

'_l

'_

___

Biżiiatar. I.R. and R.."*i. Stt-:ii-'ai"t. is it time to stop ti't¬.ar.ii¬ig iiysiipicl.c1¬nia witiiii. bi-atE'.5`r' N Í”. |`\‹"ii?i`l I |2il':U2-Ffitfi. 2{ÍllÍ}Í. Botikiiiglit., lł. L. l`\-'iticialet' aitti Ni. ile|Í`|`i itgton. l¬`i'li\i*a clinical intjuiiićs. Best ali_.iíft^i¬iai.i¬„-'i¬.s; to :-ir.at.in.'+ fot ti'‹:ati11g„ i1:_-'].¬if;`.i"lij.1ii'li.*.mia. ;Kin Fam Pii}'"5ii_'ia1'i To: I 02?-i'|Í.i2'F„i. ĽÜÜT. Bruiiziżli., ]..i). (_Íiinit¬.al pi'at`t.iift±. i-iji-'p':rt1'ig]yi:.i-3ridcinia. N Eng! I lk-'lcd .Íči.š?: it`}t"J9-101 T, Í»I'Ut'.iT. Caiioon.. \"\"`.l.}. Jr., .N-"i.i'f\. Ümucli. PrŁ'pi'(iCedt11'ai fitatin t.|1t:1'ap}-' in pei'çi„1t¿11ii±~.citi5 ci2i.i'o.nai'}.= ii1tt¬.1'Vunt.i‹n'i. Ariii Piia.i'tiiaCi2itlici' -.lzi : 1. íiiif- l (i*ĹiŹÍå. '_"ft'1t'}?. Singh. i.1\-"I., ii»-".i.ii. Ešiiislirfiiimt and i..~¿"t. Bifiijainin. iiigli-iii±naitt' iipoprrituiii as a tlii±i'apeut.ii_¬. t¿1i"'gt'i.. ].""iM„"`\ 2'Êłż1i: ÍS{¬}-}'°9‹Ŝ, f.

2ÜtL-'.

R O Z D Z I A Ł 16

I

Leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe i fibrynolityczne

139

ROZDZIAŁ 16

Leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe i fibrynolityczne

uszkodzenie naczynia krwionośnego

I

.

B -_

-'

_

@ skurcz naczynia KLASYFIKACJA LEKOW PRZECIWZAKRZEPOWYCH, FRZECIWPŁYTKOWYCH I FIBRYNOLITYCZNYCH

Leki przeciwzakrzepowe Do stosowania doustnego " warfaryna (Couiyiitoisi) ° dikumarol

Do stosowania pozajelitowego ' enoksaparyna (LoyEi~io><)i' ' heparyna "' fondaparynuks {Aii1;›‹Tita) ' biwalirudin (Aiioioiyia><}b Leki przeciwpłytkowe " abiciksirriab (REoPFio) ' tirofiban (Aisisrmsriir)

' epitiłibatyd (INTERGRILIN) ' aspiryna ' dipirydamol ° klopidogrel I[Fu=tyi>r)“= Leki fibrynolityczne ' alteplaza (AcriyAst}“' ' streptokinaza “Także “Także 'Także L* Także

-

® tworzenie czopu pij,-ti<@Wei_;j@ I

Czynnik* Nazwa (synonim)

Zależność od witaminy K**

I II III IV

Nie Tak Nie Nie

Fibrynogen Protrombina Tromboplastyna tkankowa Jony wapnia

V

Proa kceleryna

Nie

VII VIII IX X XI XII XIII

Prokonwertyna Czynnik przeciwhemotilowy Składnik tromboplastyny osoczowej Czynnik Stuarta Czynnik przeciwhernofilowy C Czynnik Hagemana Czynnik stabilizujący włóknik

Tak Nie Tak

*Czynnik VI nie jest uważany za czynnik krzepnięcia. “kliaika -C i S, ondogenne substancje przetiwkrzepliwe inaktywujące czynniki ya i i.i`||Ia oraz przy:Šoše.s?a}ące ř bryriolize. także są zależne od wštaniii¬.~'j," K.

_FIf21i"l@Ei'?flÍE_' I i łączenie się miedzy sobą płytek krwi

I I

l

._

'f'4'1'i'?_=

rà

l

i

O

- ~ - -1' = oddziaływanie

protrornbina ® tworzenie czopu tibrynowego

dalteparyna, danaparoid i tinzaparin. Iepirudyn. prasugrel i tiklopidyna. reteplaza i tenektepiaza.

l' _ t'Ü”jl¿"“Č'

j

.i.\lad.tniern.e ziepianie sie płytek krwi i krzepniçcic krwi i)dgry¬i-yaja is-'itżiia roli; W wielu pat.o.i.ogiach. włącznie z chorobą wieńcową serca, chorobami naczyń inozgowych i :âyln},-'mi zakrzcpami z zatorami. V\Í tym rcizdziale opisano leki., kt.Ć're zapobiegają tworzeniu się patologicznych zakrzepow oraz powodtiją ich roz.pu.sz.cz.enie. Są one czesto tizywane w zapobicganiti iieczeniti zawał ti

Iiicziijącynt proces i.<;rzepnit;cia. Aktywacja czyitnika X

serca, udaru i innych chorób.

prowadzi do tworzenia się trombiny, ktora z kolei kataIizuje p.rzekształcan.i.e sie fibrynogenu w fibrynę. Siatka włókien fibrynowych zatizyinuje cryt.roc}.-*ty oraz plytki lo-wi, aby uzupełnić wyti-'i-'orzo1¬iy skrzep hcmostatycznjfi

KRZEPNIĘCIE KRWI

Prawidłowa hemostaza VV czasie gdy małe naczynie krwionośne zostaje uszkodzone, krwawicniu zapobiega skurcz naczyń, tworzenie

Powstawanie

nieprawidłowego skrzepu

'.'.'

taniaia

..".

.

..

l

'

,'

II

.__

__

_L

_

_

_L

_

.l›-

Xll -_r 'is-Ila j plazminogen ii plazrnina j rozpad skrzepu Rysunek 16.1 Frawidłciwa hemnstaza. III Pu „iszkodzeniu małego naczynia skurcz naczyń zmniejsza przepływ krwi i ułatwia piytl
W :łyłaclt

dominuje

aktywacja

czj.-'nniloÍi'i.y lofzepniiecia

iformowanie się skrzepu żylriego (skrzep czerwonyji.

Procesy tworzenia się za1u¬zepú\-'if' .i zatorów są skompli-

-Êgregiicja płytek, po ktorej pojawia sie wy'krz.ep.ianie, ny-

kowane inie do konca poznane. Miażdżyca oraz inne patologia, 'i-i-'płyn-'ając na śródbłonek naczyń, pobtidza_li=i.

iiilipiije za1¬ń'i-'i-'Iit'i w tetnicacii, jak i;3Zyłach. ()l¬ia te proce-'iy różnią się miedzy soba tylko stopniern udziału płytek

Skt.ircz naczyń zmniejsza l~orwaw'ieriie oraz przepływ

płytki l<_rw¬i do zlepania się i. l<_rzepnii¿cia krwi w tetnicacii.

liątlz c.zynriiko'i-i.-' krzepnięcia w tworz.ei.¬|.iu sie zakrzepu.

l
Zwitgkszenie z.alega_jącej ol¬›jet.ośc.i krwi, spowolnienie przepływu oraz stan zapalny żył powodują niep.i".awidłi}\'\-'Ê przyleganie. płytek i wykrzepianie w naczyniach. `=r\"Íi"fl="il"3 sie, ze agregaeja płytek krwi odgrywa cliiżgj role w two' rzeniu zalorzepu tętniczego (skrzep biały), natoiniast

cz-yniriwyiii kolagenetn, płytki krwi zaczynają przylegaiž do uszkodzonej ściany naczy.n.ia i i:ozpi:ic.zyna sie kolejna aktywacja licznych czynliikow krzepnięcia lub inaczej

lñprzez Wa alłmę

z powierzchnią

czopu płytkowego oraz skrzep fi1'›ry11riwy Ę rys. l(.:-.I ). Pn naprawienia uszkodzenia w naczyniu, skrzep ulega rozpuszezeniu *tir procesie fibrynolizy.

sobą i krzepniecie. (iciy krew' zetknie sie z zewnatrzna-

_Ź-.-

wacja cz.ynriika X, kr.‹'}i*y jes t. głównym czyn.n'ikiem ogra-

rf

układ wewnątrzpochodny

I

czynnikówwykrzepiania krwi. W tabeli |{:i..|. przedstawiono te czynniki. oraz. ich iiazwy, a na rystinku I 6.2. pokazano przebieg procesu krzepnięcia. Układ wewnątrzpoehodny aktywowany jest przez kontakt z powierzchnią ciała obcego lub t.kanek .na zet-i-'najtrz naczynia, natomiast układ zewnątrzpochodny przez kompleks czynnika tkankowego. Wspolnynn miej seem obu ukłatlow jest akty-

I

wytwarzanie hamowanie

fibrynggen -+fjby¿„-Ę,

@ fitirynoliza

WPROWADZENIE

Tak Nie Nie Nie

Tt¿t.niczy lub zylny zakrze p może `zostaČ odei'wany od

ściany naczynia i jako czop zatorowy pi'-zeinieszcz.ač się W iiaczyniaci¬i, az w kofieti z.ati<:.ač małe riac.zy1ti.e W płu-

układ zewnątrzpochodny

›'› ..-r`-¦'- i

j,_"

zi -+ 5,.

czyn ni k tkan kowy

'=

¦

\

4-.-

irx

|)(

VII I

" `

ą '

,' iii

Viliā (Í

ir _

Í

__

_

"

J

'

'- `_

'""-

2

_ F . fibryna fiłzirynogen --'-'1"fibiyna¶jí> Stabjjna

Rysunek 16.2 Krzepniętie krwi imiejsca działania leków. Iiírzepnięcie krwi obejmuje następujące po sobie oddziaływania czynników krzepnięcia. aktywacja układu yyeyyriątrzpociiodnego zachodzi w następstwie kontaktu Z powierzchnią ciała obcego, natomiast układu zewnątrzpociiodnego po pobudzeniu przez czynnik tkankowy. I.i`y'spć-Inyrn miejscein obu układow jest aktywacja czynriika X, co powoduje tworzenie się trornbiny iłiiçiryny. Wartaryna i inne doustne leki pizeciwkrzepliwe hamują wytwarzanie czynników krzepnięcia. Zčilëifiiłfih Od Wlifi"“il"il KI-Ieparyna inaktywuje rożne czynniki krzepnięcia.

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE

1

Doustne leki przeciwzakrzepowe 2.'

___

cacli lub n¬iozi'§t1 i w ten sposob spowodowaiř zatorowośc

Leki przeciwzakrzepowe opozniaja krzepnie¿i.ie iw ten

płuciia bą_d7". udar naczy1iio'w"y mozgu (ang. stroke).

sposob prz.eciwdziałaja pojawieniu sie lub zw'.i.ęl<:5zaniu

'41

if'

.

90

C Z Ę Š Ć |||

I

R O Z D Z l A Ł 'IE

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

Włascjwosci farmjakologiczne

Lek przeciwzakrzepowy. warfaryna

Aktywność in vitro Droga podawania Początek działania Mechanizm działania Bezpieczeństwo stosowania W czasie ciąży Odtrutka

Leki przeciwżakrzepowe, przeciwplytkowe i fibrynolityczne

¿;I,eft›r11'i:icje kosci oraz rčiżne wady wroiizone i-yyi,-'I-"rilaiie .;j¿,j¿,j¿0n-'ariiem tego procesu przez warfa1'_\_-'ne i inne doustne leki p_rzec.i'wł‹;_i'zepliwe.

Lek przeciwzakrzepowy, heparyna

Nie Doustna Dpozniony Hamowanie syntezy czynników krzepnięcia Nie Fitonadion (witamina KI)

I

Tak Pozajelitowa Natychmiastowy Inaktywacja czynników krzepnięcia Tak Siarczan protarniny

-

1 51

i"ił_`a1npicytiy lub ba_1*lJ_iti_1r"a|ir`f¬›w, lc_t.ore i1'1d1.1l.<„ują enzymy CYIŸŠ. Zmniejsza cizialanie przeciwk_r\=xf'ot.o‹czi1e wa1'fary:ty (Ĺltolest_yrarni'na zmniejsza ".ychł'ai1iar1ie wa.rl."ary'ny

\.-*\›"ic.ł
z przewoclu polc;ii"i1i()wtfgt). Do lel‹.ów iiamiijącyelt meta-

ş§aha1ncn'¬."an iem en zyniow eytoch romu l-*"ll_'Jl} ĘĹĹYP). Nie],'¿t_o1'e z nich natomiast. 1¬i¬ir_›j;ą_ hyć spowoclowaiie antago-

należą: ainiodaron, cyinet.ydy11a_, e.ryLro1n}-"'c¬_§,-fiia, fluko-

n_iztn'›.-'anieni lub nasilaniem działania przeciwl<1'zepliwe-

zon oraz inne ielsąi. Poclczāis ciociawania lub oclst.a¬wi_ar|ia

go, N aj bartłziej pon-'a.łną interakcją z in1'1ytnilel<.aini jest

lelion-' w' c2'.a.sie terapii przecix-i"lu'wotocznymi l
bolizm n-'ai'far}.-'In-' iz\-\-"ięi<„sz.ając“yc.h ryzyko lcrwai-\"ie1i.ia nazol, g'emł1`l¬iroz.il_, izoniazyd, metroniciazol. sulfinpira-

pntęgiii-x-'tiiiie działa nia przitcii-'‹."l
mi należy moliitorowač czas pi'r_›t1'‹}mbiI1ovL'y I:a.ng. pro-

|›y;zyl‹.¿1 l'crwa¬n-'iet'i. 'W z.wiązl<'_ti z tym, ze duza liczba le-

tliromliin time, PT}.

.slu'zept1. 'LN tabeli 16.2 porćn-vt1a1'1i'i wlast:ii-yośtii doust-

dou s't1'1yctĹŠ1 lelc.Ów prz.eci\-1.-'krzepli".-".-ytź"Ê1 s"fyst.ęjJ11je riopiem

j‹:iju,' ii1oz.c 'n-`c.l1odz.ić wi|1tt:i'al~Lcje z. wa_rl_aryną_, pacjenci

VX-" leczeniu krwawień spoWodr_)wan'¿,-'ch lelcatni prze-

nych leł
po ÍrÍ~-5 dniach od 1'ozpoc_z,ęeia terapii. lłaejenci

ostrą

jfgçzerii tyrn lekiem powinni z.asieg1¬iątÊ porady leka1'sl_<„i_ej

cin-'l<1¬zepliwymi stosuje sie fitonatlion, l<;tói'¬_y bezpośrtzl-

przed roz.poezq.cie1n lub nlekiinty-'riuem-'aitiein terapii innynti lel
lcrzepiiiecia.

np.Wa1'fa1ry'r_iy) z inn_y-

nio bloluije wpl'y'i-¬.-' lu11'1'i¿1r_yti na is?-"t.x\.':11¬zanie ez.y11nil
mi lcl‹a1'ni prz.ec.iw'l‹;ifz.eplit-vylili stostn-'i-'anyini pozajelito-

cliorohą zatorowo-z.alu'z.epo'n-'ą zwylcle leczeni są timi)-

wo (np. hep arynaj.

11r_icząsteezlcow:.j lieparyną

Właściwości lekow

uzyskaniu sl_<;utecz.11ości 'a-'ai¬ł`ar¬yny pifzeryi-xfa sie leczenie

Zmniejszenie stezetiia prot.ri›n1hiny oraz zwięlcszenic

Za pomoca Li\fl"›-"\"'l l. Talcže po lcillcti dniach iod zakończe-

dzialania przeciwl<1"zepli\-i-'ego \~'i-'arfary1t},-' i innych podob-

WSIŁAZANIA. *i"'\"'arf¿-irj..-'n_ę i. inne leki prze.cii.-'-.-'l<.rw'oLoczne sro-

BUDOWA CHEMICZNI'-'l lMECHÅNlZNl"|" DZIÅŁÊNIÄ. PÜŁ`.ł¬I(`."Lll`I.E". lxll-

nia str_›sr;rwania lfiumaryn poziom c.z.yrinilciÍ;›'i-¬.-' lcrzepnięeig

nie clziałajacych lekow wysI.ęp1.ijc w czasie stosowania

sujc. sie przede. \-".-fszystkiin w pi'zewlel<_łej terapii u osob

maryn zost.ały ‹›tll
Wraca do normj-Z PrZ.yŚpiesz.er1ie pot-ystaWa.i1ia czynn_iltow

dużych clawelc salieylai_¬i(n'\.‹' oraz nielctoryel_t ce.I"ialt.ispory1'i

Z choroba zal~;1'ze.powo-?:.aI.o1"ową, taką

i Zalc»-i.='aiil"il«o<„-y'a1io

lfirzepniecia Lizyslctije się przez poclanie fitonariionu (wi¬

trzeciej generacji. W' p1*z.ecin-'iefistwie do tego stosowanie.

głębokich, migotanie przeclsioniofiw, albo u chorych ze

jako substancje pr_m~*odująL¬.e l.üf*'i-¬'i-'a-

wienia u bydła. l-“oc.łtoclne i
(LNÍ \-"\~"H"]'

i warl"at”y11ą. P0

zzaicrzepica Żył

tamina KI] opisanego niżej.

l<;uma1'oÍ) ziostaly pozniej \-'I-'yl~:t.irzji_i'st'arie jako leki prze-

Butlowa chctniczna t-'varł`aryny oraz. innych pochod-

DZIAŁANIA NIEPUŻĄDANE I INTERAKCJE. Najczęst.sz.y1n clziałan iem niepożącłaiiym lfiumaryn jest lscrwan-'icnie (tab. l!5.3}, od

nych lftuinaryn jest podobna cło st.rul
lagoclnego l
ciwzalc rze powe _

taminy K. l\.-"le.el'ianizn¬i clziai ania tych lei~;Ów' jest związa-

cjent powinien l¬›}.-'Č poin l`i:›i'_rI1o\-'i-'tlitiy o 7.gła.<;zani_u jakich-

ny z ham oWa_nie_m t=x=}-"tt-s"āii'zatiia ezynnikr_'n".' l<_r7.ep_n.i_ęc.ia:

kolwiel‹ ijbjaa-"ow l‹r¬.-¬'.-"awienia, włącznie zlc1'wi‹›n1oczein

ll pri:›tr(›n1bi11}-'), Vll, IX oraz X. lctrfirj.-'cl'1 ka1'l"iolcsylacźj;i

1 tej,-*'le\-xfaiiiti lcri\"a\-'ni-'ini na .skórze (sinialci).

jest zależna od ZrecÍ.ul¬Lo"n-'Ł-iliei post.aci wit_am.iniy K. Í\la

Leki

przeeiwzakrzcpowe,

pochoclnc

-_Êk Doustne leki przeciwzakrzepowe Wa rfa ryna

|JIfZ.ecit-x-'wzs'lcazane 'w ciąży, ze t-".-'zgleclti na mozlin-'ośe Wy-

nę recltilceji utleni-onej postaci 'n-'it.;1it¬ii|1yl(. co Z.apobiegzi

stąpien.ia l<„rwa'n,-'ień irr'izi¬iycl1 wad rrizi-t-'tijtitt-1,-'ch płodu znanych jako płoclowy zespol warla|'y'i1o'\=\-'y Defortnacje-

.lcrzepnie.eia. Doustne leki pi'zeci¬'.-¬.-'l
płodu są eześciiiwo spin-yodcn-x-'alle działaniem ;i|1t.aj;iir1i~

Leki przeciwzakrzepowe stosowane pozajelitowo Dalteparyna Enoksaparyna

1'nuj|`ą w:_.-'t.1."i-'a1¬z:iiiie l_¬.-iałel‹; C iS, endogennytth substancji przecii-vl‹rz.epliwycli, ktore iital<.t.yi-'i-"U_lą czynnilci Va

styeznj.-'1¬n wr_}bec dojrzei-t-fajątżytźli b_ia.łel<; kości, zależnych

I-Ieparyna

od witaininy K. w czasie procesu, w ktńryrn ol
i \›"llla oraz przyspicszają librynolize. l-'rawrioporiobnie

białka przecl1ocłz.ą_ lcarboksylac'je w taki sam sposob. jak

li_aino'wanie syntezy białek (Ĺ i S na |Joc.z.ątl<„u leczenia

pimfstającc czynniki krzepnięcia. W tabeli 4.6 opisano

Hirudyna i leki podobne Leki przeciwpłytkowe Abiciksimab

cloustnymi lekami p1fZec.iwzal<.1'zeptiwyrni jest pr'z.yc.z}.-'ną przeinijająeego zwiększenia k|¬z.epł__i_Wośc'.i l<_rwi. DZIAŁANIE FÄRMAKÜKINETYCZNE I FARMAKOLÜGICINE. l(1_i1naryno-

du-

żym stopniu metab‹:›liziiwane przed 1-i='},-'clz1le.1'iieI1'i z mo-

Aspiryna _ _ " witamina K (redukcja)

reduktaza C0? 1 02

kurnaryn przechodzą przez. lozysko i mogą ptm~'oclo¬a-fać l<1"n-'awi.enie oraz \-'i-'acly rtizwojon-'e u płoclu. Aiitiigtiiiiśiźi ii-'it.a1i_1i.n'y K hamują pin-'i-'st.awai1i_e no-

CH-

CÜ.Ü`

niec.ia. Zakres okrcsii poitrwaiiia krązacycli c.zynnil
I-

_\_z/\_|_/"¬\_./"

Krwawienia, bradykardia, niedociś-nienie i irom bocytopenia Podrażnienia układu żołądkowa-jelitowego i |(|¬."'.fawier1ia, reakcje z nadwrażliwości oraz szum w uszach

Klopidogrel

ł'

Ć

CH

I 2

z\ "ÜÜC

Podrażnienia układu żołądkowo-jelitowego, bóle głowy, łagodne

I przernijające zawroty głowy oraz

Ci'l_ I

lanie jest opt .__.\Ń. s ›¬' ione 7.. powodu czasu pmrzebnego (lo obniżenia poziomu kiażąeyclt jeszcze c.z}_.-"t1nil‹.o'i-'i-' krzep-

krwawienia i trombocytopenia Tak jak daltepalyna Krwawienia, 'niperkaliemia i trombocytopenia Krwawienia

Salicylany zwiększają ryzyko krwawień Tak jak dalteparyna Tak jak dalteparyna Tak jak dalteparyna

Nieznane Zwiększa działanie hipoglikemizujące sylfonyłomocznika, zwiększa ryzyko wystąpienia krwawien oraz owrzoclzen w przewodzie pokarmowym w czasie stosowania metotreksatu, walproatu i innych leków, hamuje

nadmierne wydalanie kwasu moczowego z moczem

protrom bina.

ĘH2

wycl'1 cz'yn_r1_il‹„o'w l‹1'z.ep|1it;ci;i. w związlzui z tyni ich clzia_Í

1

`L/-`\j'."/Ê'-Í

Poziom osoczowy zmieniany jest przez leki, które hamują

_

spowodowane przez probenecid Dipirydamol

ka rboksylaza I dekarbo k-syprotrom bina

Wady rozwojowe i krwawienia

witamina K (utleniania)

czem. \"\"' przeeiwieńs[wie do lieparyny i innych lekčnt" przeciwkrzepliwyc.l1 o podolmym działaniu, pochodne

__

lub pobudzają cytochrom P450, hamują wchłanianie jelitowe, bezpośrednio zwiększają lub zmniejszają dzialanie przeciwzakrzepowe (zob. w tekście)

potranslacyjnej kzii-lü(.iksylacj_i tyeli c.z.tereel'1 c7.y11|1il<(n-'i-'

we leki p|'zeciwzakrzepon-'e są wchlanianc z jelita i

Najczęstsze interakcje

lcumaryn, są

r_ysunl‹u 16.3 p1'zi.'.clr~;t.an-'i‹_mr_> blokowanie przez 'w'a1'fary-

I

Najczęstsze działania niepożądane

CÜÜ"

Rysunek 16.3 Mechanizm dzialania warfaryny. Wariaryiia blokuje FE" akcje redukcji i ut-Ienienia witaminy K iepoksydowana witamina I<_I i nastęonie zapolsiega karboksyåacji czynników krzepnięcia zależnej od WI'

Leki fibrynolityczne .

pokrzywka Krwawienia, biegunka, dolegliwości bólowe przewodu pokarmowego, zwiększenie poziomu cholesterolu i triglicerydów, nudności oraz neutropenia Krwawienia, reakcje nadwrażliwości oraz następstwa zaburzeń rytmu

Zmniejsza metabolizm adenozyny, zwiększa ryzyko bradykardii wywołane antagonistami receptorow iš-adrenergicznych Zwiększa poziom lekow metabolizowanych przez enzymy mikrosomalne wątroby

Zwiększają ryzyko wystąpienia krwawienia związanego ze stosowaniem lekow przeciwzakrzepowych Í lJf2ECÍWDl1r'Í|<0VWCł`I

z*_

192

Fl

|"'¬.I

øffl

gn.

f'\.

III

I

Farmakologia układu sercowo-naczyriiowego, nerki oraz krwi

R O Z D Z I A Ł 16

sztuczitą zastawka serca (tab. l(¬i.'1). Leki tego typu są tez ttzywanc W prz.el'Jiegu zawału serca razem z lekami

przeciwzak_rzepon-yini o pod obnyrn działaniu do heparyny Użycie lckon-f przcciwzalc rz.epo¬nfycii ma na celu zablo-

lcowanie tworzenia sie zato1t"›w. co za|Jol¬›i.ega prm-'¿tz1'i}.-'1'1'i ipotencjalnie śntiertelnyni nastepsti-x-'oni zakrzepu. Leki przecin-'krz.epl.iwe zapobiegają powiększaniu sie istniefącego zakrzcpu, ale nie rozpu5zc.z.ają gt). l)awl
na potlstawie PT' pacjen.ta. Badanie prslega na dodaniu do pobranej priibki krwi tl
rozpoczęcia jej krzepnięcia i porownaniu czasu krzeptticcia w badanej prol.¬ice in 1.-'irnii z czasem t-'rytn-'firzenia skrzepu W stanclaryzo'.-yaiiej probce kontrolnej. Z1'tr¿¿t1ły, z.astosowanc u pacjentów czawki w:11'ta|?}-*nj,.f potcilmy

Leki pierwszego rzutu

Żylna zatorowość zakrzepowa Ostra Profilaktyka chirurgiczna Profilaktyka przewlekła Zatorowosć piucna

LNIWH LMWH lub fondaparynuks Warfaryna lub LMWH Heparyna, leki fibrynolityczne

Ostre zespoły wieńcowe Niestabilna dusznica bolesna non-STE ACE STEMI

Frzezskórna interwencja wieńcowa*

Gdy rniedzyniiroidowa met.oda badania tron1bopla.sty-

rnalizowany '.-\-'społczymiilc (ang. international normalized ratio, l;\iR]'. Oblicza sie go w następujący sposob:

[NR = łpłłlpi-obrtbztasits.r'!PT|i._›i-.ii-.strim gdzie Í'"l¬pł_|M j_m_jm„i odpon-yiada cza.sowi protrombi-

Aspiryna ± klopidogrel; eptifibatyd lub tirofiban; LMW|-| Leki fibrynolityczne oraz aspiryna ± heparyna Aspiryna ± klopidogrel; abiciksimab lub eptiłibatyd (zarniennie: biwalirudynaji

cząstec.-zkowe, łącznie zenoksaparyną, dalteparyną

łN _prz.ec.i¬wier'ist¬t-vie do rtiełrakcjottowaitej l_teparyny, Ll'y'l\ł\"H, takie jak e1n1'ksaparyn_a i dal_ t.e paryn a, unieezyn-

Przeciwzakrzeptiwy heparyno-

niafą przede \-x-'szystkittt aktywny czynnik X, ponieważ

id, cla.naparoid. jest siarezaneni polisacharydowym. co

komplelcs Ll\«"lVl»-"H-f"\'l`-lll ma mniejsze powi.nm-'t~'a';źt.'-.='.~'o

strukttiralnie różni go od heparyny Fondaparj,-'nuks jest 53,11-j_@j}iez.1t}'m pentasacharydern, ktÜ1'ego meclianizm

nuks jest nan-'et l_¬›ardziej selelct.yn-'nym Inhibitorern ak-

'iiłdziałanie są podobne do innych lelcrfny, pochodnych

t_y¬n-'nego czynnika X {zol¬.'. rys. l(¬i.'fl).

tuacjach klinicznych.

aby ÍNR n,y1tr_isił' od 2 do 3, a dla pacje_ntĆn~\-' z mecha-

DZlil1.ŁåN|å FÄRMÅKÜKINETYCZNE IFARMAKÜLÜGICZNE. l.-iCj'JŁtt'},-'Hit

BUDOWIH. CHEIVIICZNA I MECHANIZNIY DZIAŁANIA. Heparyna jest

i jej pochodne nie są wchłanianie *ty przewodzie pokar-

nat_uralną_ mieszanką mukopolisacharydowych siarcza-

i_1trJwyi¬n, dlatego też m1.1.sz:.j byr"¬. podawane pozajclitowo.

now wysteptijąca W kornorl<;E.tcli tucznych, kon'1orkach

Hcparyne zwykle podaje sie w ciągiym wlew_i.e dożylnym.

zasadochłonnych i šrt'idl¬rl'onku naczyń. Do t-yyti-\'i'n'z.e.r1ia preparatt'n-'t" farmaceutyczrtyclt uz.yski*n~'ana jest z jelit.

Okres połtrwania heparyny wynosi oÍ.
su-'inskic}.i lub płuca woła. jak przedstawiono na rysunku lŬi.2, iteparyna inak-

Leki fibrynolityczne lub aspiryna Połączenie aspiiyny i dipirydamolu, klopidogrel lub prasugrel

rywuje czynniki l.<;rzepnięc_ia przez nasilenie aktywności endogennej substancji przcci\-\fzak1'zepi;'›wej. zwartej an-

bopia-st.yny po alctywaeji (ang. act.iyat.ed partial throm-

tytrombin.ą III (AT-III), ktcira. jest najsi_łn_iejszyi¬n inhi-

boplastin time, aP"Í`Tf). Dawka terapetityezna lteparyny

hit.orem trombiny (aktynmy czynnik llj oraz al'tt.yn-'riego

to taka. ktora powoduje zwięlcszenie al"'"l"l` od l,.'Š do

Migota nie przedsionków Sztuczne zastawki serca

Heparyna, a następnie wariaryna Warfaryna, aspiryna

czynnika X i_ czynnik Stuartaj. Na rysunle.1 16.4 przed-

2 razy.

*f"-|¬-tgiopřastyke ~.".'ierico=."ra oraz 'wszczepienie stentów. Ll\›'lli"'iH - hep.=iryna (Irobnocząsle-czkoir-.'a, non-STF ¿'iĹ"s ostry zespol '¬i'„-'ier`ico'..-yy bez uniesienia odcinka ST; Ĺā`Fi~,'?| - za"r'."ał serca z uniesřeiwiem odcirika 5T_

stawiono aktywację AT-ill przez hcparyne zawitfrajaeą

'pentasacharydy.

leku łączy sie z białkami osocza ijest. prawie w calosci tnetal¬›olizowana przez. enzymy (_Í`r."_P. `l-""."'¿-'t1't"a1"yniię przede wszystkiin mctaholizuje f_ÍYl"*2Ĺ_ĹłJ, przy niewielkim

Badanie l"1` u pacjcnto¬n=' rozpoczynających tera pie.

wystąpien__ie interakcji lekow. Inne leki przeciwzakrze-

*'.-1."arl'ary1tą lub przy dodaniu bądz ciclstawicnitl innejjo

powe, ktore mają mniej korz.yst.nych działaii farmakoI-figicznyclt lub ł`armakokinetycznyclt hątiz są bardziej

20%, poniewaz docelowy poziom l-*Ti lNR po'winien sie

LECZENIE KRWAWIEŃ. Po pojawieniu się k|"n~'an-"ien nalezy przerwać poclawanie kumaryncn-'ryclt lekow przecin-'zal
zbadania PT. Leczenie lciwmyien polega na zmniejszeniu

nie lub zaltamrn-'-:anie tych enz.ym‹':w może pt'n„-vo'tloi-tfać

2

4

'

at í

í'

ß

í'

_ -'

_ *ts

_tromblfla _

ilfiflffii-

-.i.flYr§'Ytt.

: .Ó

-' ,_ ir--'r '

-ir ir.

P.

ĄĄAŁA

'--1*

'Ł _ a milion-wł

0000000 Heparyna drobnocząsteczkowa

niet.olerancji przez pacjenta warfa1'yn},-'. Dikurnarol. pocltoclna kumaryn, nie

całkowicie

wcl¬iłan_.iana z przt:wodi.1 pokarr.nowego i może poworlować znaczące zaburzenia zołądkowo-jelitowe. Z tych powodow jest stosowana rzadziej niz 't-'~.~'arł`aryrta.

Leki przeciwzakrzepowe podawane pozajelitowo l}o lekow przeciwkrzepliwyclt pt'›ti¿-ttyzinych _poz.ajelito\.-VU'

ptnyaziiego kr=.-rat-t-'ie1'1ia lub gdy INR znacząco iyzros nie

należą hcparyna, itirudyna i inne.

{> 20"). iialežy szyblco dostarczyć do organizmu czynniki krzepniecia, poprzez podanie ogrz.anego, swiezr) mrożo-

Heparyna ijej pochodne

nego osocza oraz koncentratu czynnika IX.

Do heparyntns-'ej rodziny lekow przeci'w'zakrz.epowycll

Warfaryna jest na_jcz.eścicj ttzyn-'am-'in doustnym lekiem przeciwzakrzepowyin. Po podaniu doustnynt c.aikout-'icie wchłania się z przewotłu pr.1kar1tiox-sfejgjo. ()kol'o 99%

3

Hepa ryna niefrakcjonowa na

toksyczne, pr_n.='.rin.ny być stosowane tylko W przypadku

dat-t-'eki podaniu fit.onadionu ( witamina K] j. FV wypadkti

Wybrane leki

E-noksaparyne. da.iteparyn_ę, tinzaparynt-; I danaparoid podaje się podskornie, a ich maksymalna aktj-'w'1'1rJšc

'l

współudziale CYPlA2, ĹĘĹYI-*2(__Íl9 i ĹÍY"l“3r`\="l. Pobudza-

za-'ięltszyc o taką samą ilosc. Po usral}iliz.owani1.t sie I-“T badanie nalezy ttfj-'l
a jest. ona usuwana z krążenia przez uklad siateezkowo-

-śroclbio.nkowy .i ¬afy'dal.an.a z organizmu przez mechanizmy nerktn-=t-"e i v'.-'ąt.1'‹ibtn-¬.-'e. l)a„wl<‹.n\-'aitie hcpary1'1y jest oigfilriie okreśiaite na poclstawie czasu częściowej trom-

niczną protezą zastawki serca oraz z tlkladową, iutwracająca zatririm-'oscią powinien wynosić od 3 do -1,5.

leku powinno byc \-t-'ylcriirywane codziennie. Rowitocz.esne stos‹_n=t~'anie lteparyny moze z¬n'ięk.sz.ye l*'"l` o ltl lub

do t.r¬':'›mbir'ty niz kompleks heprtryrta-A"lllll. Fondapary-

heparyny.

noi-'i-'ernti próbki lrrwi pacjenta, lJT__WH_|„ czasoi-\-'i prodz}.frtart'idtn't-'},-' wskazn_i_k c.zt1łośei tizytyclt. oclc.zy'11tiik(Ji-'y'

193

i tinzaparyną. są wykorzy'stya-'an.e W okres.l.o.nych sy-

tronibinowenttl próbki kontrolnej, a IŜI oznacza miętrornboplastyny “Ni-1-'ieltszr_isci prz.ypatllu'n-V zaleca sie.

Leki przeciwzaklzepowe, przeciwpłytkowe i fibrynolityczne

Udar, zator Ostry Profilaktyka, włącznie z przejściowym atakiem niedokrwienia

przedłużyć PT o 1.3 do l,5 W |)oi7o'n-'n¿=tr1iu z kontrolą. ny została uznana jako stanclaryzoi-'raitc badanieldo jej kon trolonania. \-¬.-'pro*n"adz.ono międzynarodowy' znor-

-1-?

Zastosowanie kliniczne

I

należą niel`i'akcjonowa11c l'ieparynj_..-'; heparyny małoczą-

H -›

-›

.zuoxvs

'I

.Ł Ł .s

A.

@ _.. Ű

.zvzmwvsi Ć

Í I Í.

_

'Ĺ 'Q

F

1.'

¿'

Fondaparynuks í

í'

.o.¶|Yr¶Y±-

ß

-¿Y|¶i-YYŁ..

í'

-

AAĄÅÅ

st.eczl<_owe. heparynoidy i loncłaparynulcs. I-Ie[¬›a1'yI'l¿1 w swojej naturalnej formie zawiera frakcje o duz.ej _Inasie cząsteczkowej od .ÍŜÜÜÜ do 3(l (Jill) i lłrakcję o rnaiffl

masie czą.st.ec.zlcowe.j' od 200i) do 9000. Frakcje malo-

Ftysunek 16.4 interakcje heparyny I pochodnych lekow przeciwzakrzepnwych z AT-Iłl. tt-2) I-Ieparyna i pochodne leki łączą się pontasacharydowymi fniejscami i_ii_.~i¿j¿',qni¿i na powierzchni ÅT-»|lI. (3_l Kompleks lok przeciwzakrzepuwy-AT-lil šnal
154

C Z Ę 'Š Ć III

I

Farmakologia ukladu sercowo-naczyniowego, nerki oraz |
-„.\.-}.«5t.ęj1ujtf po T3 do 5 _godzin po i1'1iel~tcji. W' czasie ich

nicm l?›.i‹odra albo przv' n-'.szczepia.niu cndoprotczs' hjj-;dr

st.t›so\s-'aliiti nie ina zuj.-'klL~ ko1'1iecznosci monitorowania

lub kolana.

R O Z D Z I A Ł IE»

środbllonek naezyn

aP"l"'li poniewaz tloldadniej można przewidzieć dziala-

nie przech-s-'zakrzepowe U.`\-TW!-I i ctana|.¬.'aroidu niż niefrakcj on t ›wane l1epz±1'}-'1'i}-Ł

Dz|AŁm~|1a N|tP0żĄnANt | fartaasor. W tabeli I(.i...'š- przedstawiono dzialania 1'iiepr.i-ząclarie i int.e.rakcje Iekowe. Na]cześciej sv}'st.ejit1jący1'1'i, priu-'a;`z1n_.'1n działaniem niepożąt'lan},-'1n frakcjor1owan},fc.h i nieh¬al<.c.jonowa1'1}.-'ch httpziryri .sa kri-x-'awienia isfjrs-sfoittiitł [email protected]'m działaniem przeciwz:1l
l."-ÍIepa1'yna może takze jmwotiowac dwa t'_~,-'pt-' trornho-

.

_-

|

-

Z

Ó

LECZENIE KRWAWIEIŠI. "i-^r' t.erapii lcrwawień i-s-'}_.-'ss-'riianj,-'eli ni¿._

fraltcjonoß.-s'a Iiejiaryiią lub t..l\.‹fIV~."H podaje sie sittrezşm protaininş-*. ktory jest. dodatnio nalatiou-'a11}-'iri lźiialkiem zzisadoi-'ryin i Hzl.-'cznie la,cz}-' sie z ujemnie naiarl.‹.i¬u-'a_ną lieparyną, uniecz},-'1miająt'. ja. W' t'_s"'i11 celu protamir|ę_'. pudaje sie dożs-'In..i.e, w dawce opartej na szacunI.<.ov'.-'ej ilości heparyrtj-' obecnej w organizmie. Polniar al*"|.¬"l` 2 lub 4. goclz.in}-' po podaniu protainiru_.' wsk.az.uje. czy jest jm trzebna nastepna jej tlawka. lírwiti-i-'it:nia ostre 1-sj.-'itiagąją

" .I

- :'

¦_|

Ó

'_.

Ó

Leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe i fibrynolityczne

195

küjagen / ll:

.

2

I

. ._:J

il I

'

__ -.-* W

tt

_ (lu

Ó

`

_'. .“ '

` I

Ó Ê'

,

{

.

-

'

"

l ;Ê .1

'IJ -'rr

Ó _.".I |_' _ Ó -

-

*Ł 2"

r '_ '1 fi-

- _

-'Ĺ

Ó

.. ._. *- ' ".>~'

'l

-'

VWF granule

Uma

płytki krwi

zahamowanie

/ w W warzania przez aspirynę

ADP wiązanie abiciksimabul i innych leków _"'

jjbfjjja fibrjrnogen

podania sr.-'iezti mrozonego osocza.

5'HT\ Zähamowanle efektów działania + przez klopiclogrel

c§,'topenii i11c|ul<'t.)Wa.11ej hcpar}-'ną ang. hepari n - i nd ttcecl tlirotnbocjt-'topenia, HIT). Ítft-'p l ll.l.T wf.-'stepujtr u okolo

Analogi hirudyny

2.'.`Z"“.*'fE› pacjentow leczonych hepars-'na i jest tiff,-=ss'ol.¿ii1}-' bez-

l-lirtidjrna je-st. to iitieszanlía li‹.'›1m›lt.)giezriytżli ptilijiep-

pośrednią jej interakcja z pij,-'t.l<:1mi krwi. co pitiwatizi do

tydów ivytis-'ttrzam¬_.-'cli. przez grtlcztiiy ślinowc pijawki

ich :.tgregaeji. "I¬},-'p .|. Hl'I` zi-1-ję.'l‹Je. przebiega l'agot|r1íe. cofa sie po -I dniach po odstawieniu lie|Jai'}.'1'1;„-: 2. HIT, i-.-'}›'-

lel'~ta.r.si<.iej, Hiraz-la nrf.'rlíc.'i1i¿-łlis. Hir11d}-na oraz jej analogí bczpośreclriio hainują trombinę, nie i-x-'jfmagaja obecuosci lu'›fakt.ora AT-lll, a ich dzialanie przecii-¬i'zal‹a'zep(›n-'e można bardziej przewidzieć. niż hepa1*yr1§.>; Lepirudyna

ste_ptijątź}.-' rzadziej, jest snr.}wocf ou-'an}-' złlctjtfwacją _pls-ftclft za p‹'›.šreLlnictu-'ein immt|.n.oglobulin. je_g‹'.'> pojawienie cechuje

R gunek 16 5 Agregacja płytek i miejsca działania leków. Pl;-'tki przylegaia do uszkodzonego Śródbionka nacz','r"i przez wiązanie ieceptorow GP la __| |¿} _ uz I .¬_ recep'oro'~-"t' -1. J. slI-Willebrantla. ` 'I J. __l4 __ '_ - ŰŰ ' W`i"' "| 2Ĺ‹'lslar|*f'±'«m |.¿_›¿,|:=g@n@n1 oraz_ przez wiązarie GP Ih. z czynnikierri Powoduje _ to ak't~,rwaCjĘ Dl“¬flZEl<- l'ę llbßfflüfll--“U ŰŰ ”`fC'f=`l9l'-“Ü"*' GP ll 3' llla'

się sin-'sr.ilt.ini rj¬_„-*z.yl<.iem p‹.iw'st¿¿t11ia zaburzeń zz1k1'ze_p(>ss-jrtfli

je.st rckon1bi.ru'1wa|1a l1ii"t1ci}-'1'ia ot.rzję'111}-'xx-'zina z komórek

Í Śmierci, co zmusza do otlstzns-'ie.nia l'icpa1¬}'n}Ł

tt1'tizdż;.*. biwaIi1.'udy11a natomiast to pochodna ssfiiteLyczna h.i|fut'l_s-'1'1}-'. Związki l1i1¬11dj_t-'ny nie priwocluja trom-

rs-'na i ltlopitlogrel hamują 1-1-1-'ti-s-'arz.ti1iie lub akt'}nsf|'1t1sc okreslciiijrch medi:it.orr'>".¬.-' itgregacji. pi}-'"tl<.owej, liatomiast

Dlatego też aspirs-'Ita podawana cotlzienuie lub co drugi

|¬ioc}-*topcnii. 21 lepi1't1dj_t'11a jest wskazana w terapii cho-

alJciks¬„-'1nab, tirofiban

dzień haimije agregat?jt_f_ pls-'tek przez. c.al¬¿,-' czas ich z1_„-'c.1a.

rób zal<.1.'zepow‹›-zzitorijii-s'yt:l1 u j;iac_jenr‹"nv z x-\.-'_¬¿_„~'l~:i'jş,.~*tjri11 IIIT. Ĺáarúwno lepirud}-'ne. jak ibi't-s-"alirt1tt}=iie stosuje sie W celu zapol3ieg_i111iat zakrzeporn u pacjentt”n'»-' z niestabilną dusznicą bolesną i w ost.r}.rrn zawale serca, a takze w zu-'iałzl~:.t1 z s-s~'},-'lttiiijt-¬ts*'a11a ar1gir}|Jlast}-'ka naczyń isfieiictii-vs-'tfh .i \-¬.-'szczepian.ie1'n stentow. Rozne prób;-' kliniczne poti-via-±rdzi.l}-' wskazan.ia i bezpiecz.e1*1stwo stoso-

GI-" Illi..-"'IIIa.

Ilejaatjrria sp
WSKAZANIA. lt-'\"sl<:izani.e1n do stostiwania liejiaryny są ostre cltorobjjf zal‹rz.epow‹'1-zatorowe, włącznie. z zatomwtistźia (mins-'odo\-va ipiucita. zaltrzepica Ż)-'liia oraz

koagulopatie, takie jak rozsiane ss-'y'lu'zcj)iiti1it: \-'¬.=±'.'.wn¿'1_t.rz.11itt:z.}-'|1i‹1i-i-'t±. jest stoso¬.-'t-'mia w prt:›tilal~:t},-'ce zal<.rzcpic}.-' w c.t1írur_gii naczyń i serca, W czasie transfuzji krwi. dializjif nerltowej oraz. W czasie pobierania próbki

ieptifibzttsfd lfiilokuja 1*eeept.or}~'

e1'tz.}-'1I1. .lctórjt-' katalizujc pierwszsß' etap wł,-"t.i-\fa1'za11ia T'XA.).

WSKAZANIA. „'~`ts[.¬›irs-'t¬|:.›. jest sttisovtfaita przede wszs-'stl
Aspiryna

W za pobieganiu zakrzepom tętniczjrin u pacjeittowz. cho-

Asj)irj_„'1i:i iizilttzy do _g1't1p'}-' niestert'›idf.1w}.'ttl1 ltrluii-i-' prze-

robą nicLÍol
ci\'„'zapal1'u.-'cii ĹI\ll_.PZ-), ma ona dzialanie p1'zec.iWbolowe,

svttlacjach. LI pacjentów z niest.abil1¬ia clusz.nica bolesną

przeci'u'gr.›i'aczl<‹iwt± oraz przeciwzapalne. Aspirylia hamu-

zapobiega zawaiowi serca, a u cliorj.-'ch ze świezyni zasi-'aleni serca Ę ramka 16.1) nie tlopuszcza do post-'iekszania się zaltrzepu ss=ie1ic.os\fegri ipotcncjalnie zmniejsza roz-

je takze agrcgacje pis-'t.el.<;. i jest st.osowana W zapobieganiu

".-s-"a1'1ia t.},-'ch lelu”:›\".-' w tal.
i leczeniu t.ęt.1iic?f},ftźh cliorob zakrzepowo~zat.ortinf;-fcll.

ze t.Worzeni1.t się przsfpzłdl
Leki pochodne l'1i1¬L1tl}-'njtr stosuje się tlożsflnie, ale testuje się ich pods|¬:o|'|¬tą t|rt'›gt¿ podania. Ê\lajcze.šcíej poja-

MECHÃNIÊMY

TOŁ-

padach nicclokrwie1111";-*eli zisjiirj,-'rio stosuje sie, al.¬.'}-' prze-

.ti1ozg‹'›i-s'}-'c.ř1 u pacjentów z napadow}nT| lnigotatlierrt

wiającs-'In sie dziaianicm niepozadan}-*nt jest kris-'awic1'1ie.

dzialc 30 ‹.lol~1latlnic opisano luimowanie \-s-'ji-'ti-s"¿1i°z.a1iia

ciu-'działac rozpoczsfnajac»-'nfi sie lub l‹:olcjn}fH1 l1Llët1'C'I11-

przedsif.›nl(.ó¬W. U pacjer1.to'w z 1-sf;-'so.kii11 1'}-'zyltieni sto-

Obecnie prou-'adzone są badania nad z¿istosowa1tie.i1i dro-

p1't›s1..agl.ai;itl}rn z ltwasu araci1itli'i11os-s-'ego przez aspirs-'ne

`“-."*~,~"'j,.-'l‹;orz:t'st.L1je sie ją d.o Zabezpieczcliia przed zakrzepa-

suje sie podsk‹”irnie male tlawl<_i ltcpa1"}-'list .i.tl¬ij-,F zapobiec

ga doustna ts-'eli bczpo.'~iredn.ich in hibitorów t.ron1hir1}~".

inne NLPZ. l“rostit_gl±iI1cl}.*1i.}Ł l<.t.ore ritígrs-fi-vaja najwaz-

mi u pt-'icjentńw ze sztuczna zastawka -serca lub w czasie

l't'1“Wi do badań. -.5T.o.so\-s-'anie h.epar}.-'Its-' zapobiega tak-

zakrzepiqf żyli głeboldcłt oraz z.at.orowo.ści płucnej. Ílelcjiaryris-'

maloczast.eczlco›wc

(_ np.

enol<.sapa1'}-'1'ia

i dalt.e|f›ar}-'na} stosuje się z.apt›l¬iiegawez.o w żylnej zatorowości z zalçrzepami, w tźliii'u1'_±¿_ńi jamj..-' brzusznej oraz przy zabiegach wszczepiariia endoprotez.}-' kolana lub biodra. W t.}.~'t:li prz;-'padkacli liepztryiię stosuje sie jednorazowo przed zabiegiem, a nastepnie przez 5-IIĹJ dni po zzilniegti. Eiioksapars-'ne i daltepa1'j„-'tie .stosuje się tak-

LEKI PRZIECIINPŁYTKOWE Na rj,-".suiilo1 l(j.Ŝi p1'zcti.stavriot1o 11"1ec.l1t=tniz1¬m-_,f :1g1'cg:1cji p-is-'t.ck oraz. miejsca dzialariia lekow p1'zeciss-'pls'tkiai-s-ych.

miar uszkodzeń serca. U pacje1'1tow W przc1n1jajac}-=c.l1 naDZIÅŁÅNIÅ

I EFEKTY

FÅRMFIKÜLÜGICZNE.

nicjsza role W ¿1gi1'egacji pl'}.'t.tżk, to piostacs-*lclināl (zWŁ¬tI`IL-I

przezskorliej ś1'oclr1aczs='.|i.iowej zuigioplastvki wieiicm-".-'ej.

talczc prost.a_=_„§l¿t11Ll},-'Tia l._, lub .l.:'Gl.¿¿l oraz '"l`)=Íz'“i.¿__,. l"”1't'istac:„.›_

Ptspirs-'ita stosowana jest. takze W leczeniu osob z 'ol')w'o-

klina jest s-if;-"tss-'arziixia przez kon'u'11'l<.i sroclloło1'1.l<;a naczjj,-'1'i

tlową choroba zarus-'kającą swiatlo tetnicj-' i p i?zessflel<.l}'1ii

Í dziala ltsinuijatźo na a_gre.gacje_f j.¬±ij'_t-'t.el‹;. natomiast TXAE

niedtikru-*i.en.ie m konczs-'n.

jest sjş.-'11tet}'zo'i.s-'zitiy przez j¬.›lj,-'t.l<.i i pobudza ich ¿1g|'eg:itźjt¿. W-" 'u-'aru11l¬1acl¬t j)1"a\s-"id'i‹Ji-'-fycli prostac},-'lfilintt sluzy zapo-

nz|AtAr~||ß. Nitrożątmnt | iatrlmkcit. .A.‹;pir}.'11a na-;że pu-

bieganiu agregacji p.i}-"t.el< i zakrzcpotn, a działanie `TXr¬t¿

u-'odow:1t'¬.

((_iF') la z odsioniçts-'in l<.ol.agenc1'n oraz przez wiazattie

przeważa podczas ts'-.-'o1'z.cI1ia sie Sl
l
ze W zapobieganiu powi.l
1*e.ccpt.iiro¬w lb z ttzj_„-'i.¬t.r."til<_ic'1n \""\fillelir¿t11da, potlobirs-'ni LÍO.

stabilnej dusznicy bolesnej albo w zawale serca bez uniesienia ST if bez zalainka Q). .E-if1.ol<.saj)a1':@.-'11t; podaje

VIII c'.z},-'n11il.
Stwie.rclz.o:tio, ze Jnaie dawki ttspirs-'mr r\.*jt"t¬›if§t"czr.1 hamuja =.'„j¬t.'tss':ii'za11i‹-Y 'l'X."\.¿ i mają niewielki 1-s-"plyt-\-' na seri.-

v~.-'eglatiós-\-' i śluzu. Substancje te chronią hlone Ŝlt1z.o'wą

tcze pi'osttic:._.-I-„[ii1'},-ą natomiast. jej duże dawki blokują ¬.-\"}.-'-

z.oią_dl~t.a przez 1115 ¿.‹_¬;¿±.ąc':.,-*ni działaniem lewa su z‹.il'a_dl<‹m"e-

twarzanie obu prost.a_glantl}l'1"1_ Dl.ateg‹) tez dawki ¿tspi1"}-'.n§l'

go i pepsj,-=1.ij„ā Üt.tz.tf dawki &'t:=›'pi.rj_r'1¬|§,-* i innj,-'ch salie.}-'la1.tÓw

a_g1'e_g:icji pls-'tl‹;‹m~'ej, iącznic z t.ro1'nboksaneiri ile, {TXÅ¿¿.¿l‹

st.osons-'alle do zahamowania agicgitcji pls-'tek są czasami

iuoga sptn-'t-'t'iclois-"a=Č .hipoprotrombilierrtie, co zu-'ic_:l‹tsza

mniejsze niz t.e, ktiirc sa uz}.1'\-'rane do się-"isftiłttniit iltrtycli

imizliu-'tisc 'i-v}'st.:i_picnia kru-'awi.en. interakcje ¿1sji.i1*}f1¬n.-'

l.:oltdapars-'nults jest ptidai-„'"i111},-' p-:)d.sl<Ór1'1ic W profi-

i 5-hjrtiroksjflrjşptiiiiiintj (inaczej serot.onina_]. 1\-=Ietliator}-' z.wiL¿k:-szają ekspresje receptorow C-P Ilb,-"lIla, które lacřiřt

la.kt}-'ce zalo-z.cpicjv żył glelüolaicli u pacjcnt.ow ze ziarna-

etelttow farmakologicziiytñh. 1'-”i.spi1':¿.-'tia W j;irzeciWieñstwic

przedstawiono w tabeli lúß, natolniast .inne działania

sie z li.b.i'}‹'tioj;e.netr'1, co powoclujc agreg.acjt; pb.-'t.e.l<.. ASPI'

do i.nn}.-'ch l\'Ll-“Z hainujc i'1ie‹Jdi.-Vraciil nie cs-°kl‹itilcsj.-'gertañęs

iiiepoząda ne opisano w rozclziale 30.

-SÍLĘ W 7.-&1lü'¿Łf[7ÍC}" 2).»-'l' _alehtikiclt oraz wza|Jo`*_¬›iega1tiu za-

krzepi.c}-' i zatorom ug.-'stępujacs-'in W ciężkich chorobach u pacjeiuow z ptiwazníe o_grani.cz.ona rt.tcl¬|oi¬nośc.ia.

Pis-'tlii pi'z}-“lega_ja do uszkodzonego .~Ŝrt'.')dblonka na-

cz.}.-'ri

przez wiaz.ani.e rcctfptorow glilcoprt'›tei1i.o\-s-'yclt

krwawien.i.a,

szczegolnie W przewodzie

po-

oclpowietlziallij-.fch za pobudzenie są-=clziela.1.1.i&¬± wodoru-

1

196

C Z Ę Ś Ć |||

I

R O Z D Z I A Ł 16

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

I

Leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe i fibrynolityczne

197

I

OE-"I`S l"RZ"rT*.'\Dl~ĹL.í. Nlęztzzyzna, 61 lat, zgłosił się do izby przyjęć z trwającym jedną godzinę uciskającyrn bolem w klatce piersiowej. W wywiadzie pacjent podaje nadciśnienie leczone hydrochlorotiazydem. W czasie badań oznaczono ciśnienie. krwi: l42f92 nun Hg iakcje serc;-1; B8 uderzeń na minute. W zapisie EKG, w odprowadzeniach przedsercowych, .stwierdzono uniesienie odcinka ST o 2- min. Pacjentowi natyclnniast podano aspirynę i podjęzykowo trzy dawki nitrogliccryny w 5-minutowych odstępach, a następnie kontynuowano wlcw dożylny z nitrogliceryny oraz zastosowano dożylnie mctoprolol imorfinç. Poniewaz nadal wystt,±powało unicsienie odcinka ST i bol w klater.-_ piersirm-'ej, u pacjenta zastosowano klopidngrel ienoksaparym_¿, a następnie lek fibrynolityczny, teneltteplazę. Choremu podano me toprolol, lizinopril oraz klopidogrei i następnie prze-

transportowano do innego szpitala w celu wykonania angiogralii i dalszych badan.

Dipirydamol

ngk białych. l)liit.t1gti tez. w większośc.i terapii klopidogrel

sob znaczący zeipobiegii nawrotorn zwężenia naczyń, po-

Dipirydarnol jest lekiem rozszerzajacym naczynia u.'ięń_

Oj--,rz prasttgrel stosuje s.ię częściej niz tiklopidynę.

wtornernu zaw:1łowi i smierci. Eitosoi-".-'aliy jest takze jako

cowe i ma st.ost1r1l<.t¬rwo slabe działanie przecin-'płTytk<3|u,›,¿¿_

_lílopidogrel oraz prasugrcl podaje się, aby zapo-

dopełnienie leczenia w czasie rozpuszczania zakrzepu

Poniewaz dipirydamol rozszerza naczynia t=x'itf1ic.r›tw›_, jest uzywany w czasie badania ob razowego przepływu przez mięsień screowy (obrazowanie talent), do 1-0¿_ szerzania i oceniania tętnic u pacjentoi-¬.-' z choroba_ na-

birzgtic uclarowi zakrzepowernu oraz wr'n".-'ttzas, gdy

przez alteplazę lub inne podobnie działające leki Ĺzob.

pargjerrci nie toleruje, aspiryny lub nie reagtrja na nia. W leczeniu ostrych epizodów wieńcowych aspiryne

,,l..eki fibrynolityczne"}.

podaje się z. obonia l.el<.arni. W' badaniach klinicznych

nym przez al-›ciksimal'i jest. krwawienie. Inne takie dzia-

j`C.Lr'\l{l .l lt-"l¬ll\"lł 28 and Ĺ_ĹÜl\r`lÍ'\z"llT] wykazano, ze klo-

lania to trornbocytopenia, .uiedocisnienit-2 izwolnienie

Ĺ Íhociaz dipirydamol jak.o lek przeciwpłytlcon-"y działa

pidogrel powinien byc. uw'z.ględni~:}ny w leczeniu reper-

akcji serca.

przede wszyst.k.irn przez zahamowanie |Jrzylej__{ania płytelç.

czyń wieńct na-'"ych .

do scia|¬|.y naczynia, moze takze. hamowac ag.re_gacjt; płytek przez zwięlcszenie tworzenia cyldicznego adenozyng.

fuzji wieńc‹.n-'rej rozpuszczcnic skrzepu iangioplastyka) u osob z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST.

Tirofiban i eptifibatyd

}(l0p_idogrel jest takze stosoi-".-'any u pacjeritow z chro-

Ti.r‹_ifilJan ieptifibatyd uniemożliwiają agregację płyt.ek

monolfosforanu izmniejszenie poziomu jonów wapnia

inanictn przestankrowyrn, w przewlekłej

w płytkach lofi-x~'i. Dipirydamol w poiaczcniri z a.sp.iryn-ą pr'z.eci.wtlziała udarowi niedokrwiennemu Ĺzalcrzepg. 'wcmul u osob, u ktory'.¬.l1 wcześniej wystąpił udar miaż-

rętniczcj. przetokach i przcciekaeh przedsionl‹u'm-"o-lc‹o-

między płyr.ka1ni

;nt>rr.n-t-fg.-'cli_ w zztbieżgzttźli na otwartym sercu iw niedo-

wieństwie do abc.iksi1"nabu, ti.rol'iban i e.pt.il"ibatyd są

krwis tíosci sierpox-".-'atej.

lo.'JtItpety'c.yj'nymi, tidn.-“racal1'|ymi inhil'.1itora1'ni recepto-

przemijających napadów n iedokrwiennych_ l.\iiekt.ore au-

Antagoniści glikoproteiny Ilb/llla

cykliczny'rn hept.apept.ydem uzyskiwanyin z jadu grze-

torytety in edyczne uwazaja_,_, ze połaczenie aspiry'ny z di-

W ltoftcowej, wspol.nej drodze agrcgacji płytek następuje tworzenie wiązań krzyż.tns"_ş-'cłt rnięclzy płytkarni krwi

chotnika, natomiast tirofiban jest pochodne, tyrozyny.

pirydamolem jest korzystniejsze w zapobieganiu udaroin niz inonoterapia tymi lekami. `~.'\"` sprzedaży w Stanach

przez fibrynogen, kto.r'y laczy sie z pobudzonym kom-

do:›`:iyln.ie W dawce maksymalnej, a następnie kon.tyn.uuje

Zjednoczonych (przyp. tłum.) jest dostępny lek zawierajacy aspiry.n.ę i dipirydarnol o przedłużonym in-s-'alnianiu pod nazwa Aggrenox.

pleksem GP llbillla na powierzclini płytek krwi |[_zol.¬›.

leczenie w postaci wlewu.

rys. loj). líompleks G-P llb_.."llla jest integryną. Inte-

Tiroliban i ept.ifihat.yd podaje sie przede ws-zy'.stl<;i.rn u osob z ostrymi zespołami wi.eřtcr_iwyn1i iniestabilna

Adenozyna, inhibitory difosforanowe

iilżrrynogen. lt"\~" przeci-

row (ll-l' llb_."'"llla wiazacycłt librynogen. Eptiłibatyd jest.

gryny są t.o występrijatźe na powierzchni komorki g1.il<.o-

Obytlwa leki maja krotl<;i okres połtrwania. podaje sie jc

proteiny przczblonowe, które prz.yl.egaja._ do rece.ptr:›1¬‹'›w

dusznica bolesna i zawał' serca). Eptifibatyd działa dwu-

na powierzchni k.o.mÓrek,

kierunkowo: (1) przeciwdziala zal'~1'rz.epom vi-'ier*r‹.t‹'›i-"„y11i

strulcturalnic pon-'ia,z.a11ycl1

Abciksimab

ka Q) i (2) z.apobie_e_a za.ktzepit¬.y W czasie wylooriyn-'airia

STEMI) z. uniesienjem odcinka ST. Natychmiastowe leczenie STEMI polega na podaniu aspiryny, ktora spowalnia rozwoj zakrzepicy w naczyniach wieńcowych. oraz .nit.ro_gliceryny znutiejszającej zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, niedokrwienie iobszar zawału. Najważniejszym celem leczenia jest jak najszybsza poprawa przepływu wieńcowego. U pacjentów z rozpoznanym STEMI zazwyczaj st.osuje się terapię fibrynolityczną lub poddaje się ich przezskornej interwencji wieńcowej {angioplastyka ± wszczepienie.

spole \-s-fieńtżoi-yy'1n bez uniesienia odcinka .“_Š`T` (bez załam-

aspiryiny

tor Fill' PŹY, co powoduje zahamowanie ttlcspresji recep-

Abciksitnali był pierwszym inhibitorern płytkowcj inte-

angioplastyki wieńtttn-i-'ej lub umieszczania stentów u pa-

t.orow GP lłb,-"`Illa i zapobiega agregacji płytek, zależnej

gryny GP llb.f`llla zatn-'ierdzonyin przez. A1I1erj'_„*'l<.ar.isl<:ą_

cjentow z. zawałetn serc.a z uniesieniern odcinka ST.

od ADI* Ęzob. rys. 16.5). l~“odobnie do aspiryny; inhibito-

.rkgeiicję ds. Źy\".-'1'u'›sci iĹekow. Źbt1ti(_n-i-'any jest. z frag-

GłČrw.nyrn działaniem nittptizadariyrrt tirolibanu .i ep-

ry ADP przcdłuzają cza.s low-x-'ai-'ritfnia i harnuja czyru'1o.Šc

mentu Fab, cliirnerycznego ht11na11izon='a1'tego Inonoklo-

tifibatydu jest krwawienie. \"\‹" jednym badaniu wyl~:aza-

nalnego przeciwciała. Lek przeciwdziala rłgr'eg:1tźji płytek

no, ze częstość wysta,pienia krwawienia s1'otlcz.asz.ko'wego.

plytck krwi przez cały okres ich zycia. lnhibitory ADP dobrze wchłaniają sie po podaniu

przez wiązanie się z rece ptorami płyt.l<.ti\-yyrrti GP llbflla,

7. przewodu pokar1'nou-'ego lub uk_l.adu moczowo-płcio-

doustnym. Klopidogrcl i prasugrcl sa pro.leka.rni i do-

co zapobiega łączeniu się fibry'nogenu i tworzeniu wia-

'we_go po zastosowaniu tirofibanu wynosi odpowiednio

piero ich aktywne .rnetabolity w'yl<;az.t1ją działanie prze-

zan krzyzowyclt między płiytltami krwi.

Ü,l i Í_),2%.

cii-i-'płyt.l{rJwe. Prasugrel jest itcn-¬.-'szyrn lelciern, silniej iszybciej

działającym ze względu na t.o, ze jego ak-

tywny metabolit nalezy do skutcczniejszej generacji lc-

Lek jest st.t:-.sim-'an§,-', aby przeciwdziałać a_e_regac_ji płytek i tworzeniu zakrzepu u pacjentfiw. u kt.‹'n'ycl'1 jest

wy'ltrJnyn-'a na przezskorna

LEKI FIBRYNOLITYCZNE

interwencja wieńcowa.

lcow. Prasugrel i-\fyk.aztrje. wyższy i bardziej stały poziom

Z jednoczesne, arigioplastyką wi.eñct.iwa_ i umieszczeniem

Leki librynolityczne. lub inaczej leki t.roml¬r'olit¬yczne,

dzialania przecii-i-'płyt.kowe.go niz klopidogrel, ktory tłuinaczy się mniejszą zmicnnoscia reakcji płytek oraz zrnnicjszcnieni braku odpowietłzi płytek w porownaniu

stentów. VV tym przypadku jest podawany z- aspiry.na_,

obejmują alteplazę, reteplaze itenekteplazę.. Sa to

heparyną lub LlVl"rVl-1. lńlykazaxio, ze abciksimab w spo-

rekornbinowane postacie ludzkiego t.kanl
z klopido_grelem..

Pioniew'az tiklopidyna moze rw-yis-'oł'yi-i-'ac od lagodnej do ostrej postaci neutropenii, pacjenci musza w'ykony'wać badanie rnort`ologi.i .krwi z rozmazem co 2 tygotłnie. od d.r?trgicgt› t.y'§;ocli1ië1 do trzeciego miesiaca leczenia. P0

3 miesiącach jest. konieczne badanie pełnej mort`ologii l<:rwi u pacjentów wyltaztijacych oznaki iobjawy zakażenia. Klopidogrel oraz p tasugrcl w znacznie 1nn.iejsZ-}-'IT1 .stopniu niz tiklopidyna 'wywriłtiją neutropenię iu osÓl7

stosuj acych te lc ki nie jest konieczne badanie liczby .krwi-

ŁL

przez

czy dipirydarnolu. Leki t.e .nieodwracal nie blokują recep-

przcciw'_p'łyt.kowe, nie zwiazane z działaniem

funkcji lewej komory u pacjentów ze STEMI następuje po podaniu inhibitorów angiotcnsyny; a podanie an.tagonistow rcceptorow [5-adrenergicznyeli zmniejsza wtórne powikłania sercowo-naczyniowe i śmiertelność..

krwi

u o.sol.'r z nie..stab.i.l.na_ dusznica bolesna lub w ostrym ze-

l(lopit.ltJgt"e.l, prasugrel i tiklopidyna są to doustne leki

wych u pacjentów W czasie wykonj-¬w'ania fibrynolizy lub plastyki tętnic. Poprawa

przez zaiu1n'to*r'ra11.ie t.wrJrfzer¬ria się wiązań k1'zj.-'ztn-vyclt

Z jej elemcntarni pt›dpr›1'rns'y111i.

puje 500 OOO przypatlltow zawału serca (ang. ST segiiient elevation myocarclial Ĺnfarction,

mozliwości wykonania przez-skornej interwencji wieiicowej, .najczęściej podaje się tek fibrynolityczny, tenekteplazç. `Wyl.<;azano, ze ldopidogrel i enoksaparyna zmniejszają śmiertelność z przyczyn sereowo-naczyn.io-

niedroznosci

dżycoi-'ro-zal¬o"ze|Jowy2 i u pacjentów, kto1'zy do:~šwiatlcz.yli

()n='iÜ\'VlE.NlE P"RZYl“ADl(U. Szacuje. się, ze w Stanach Zjednoczonych corocznie wystę-

stentów). Pacjentom hospitalizowanym, bez

Najc.zęst5zyu1 Clział`aniem nieprizadaiiyni ptin-'otlt1i-"ra-

Podanie Reakcje alergiczne Ogolny ubytek fibrynogenu Swoistość fibryny TIMI przepływu wiencowego stopień 2 z 3*

Streptokinaza

Alteplaza

Reteplaza

Tenekteplaza

Wlew dożylny Tak Znaczący -55%

Wlew dożylny Nie Łagodny

Bolus Nie Średni

Bolus Nie Minimalny

+"l'

+

+ ++

75%

83%

83%

*Procent pacje'1tot~'r w testach Tlly'.| 2 f;ir-.1';_¦ir`n z trzech stopni j:||'ze:."l'_r'-.~'t'|_. wierir_o'.'\~'ego po ii`or¬,;n.o|izi~.='.

Tl"~f| - żrornbol łza

:'a".«."a|e serca.

m

|

193

J

Ę Z Ę Ś C III

I

R O Z D Z I A Ł 15

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego, nerki oraz krwi

"

A

l

kom leks akt watora ~ P 3' › plazminogenu (streptokinaza lub anistreplazal _,

3 | ÍEP i 'Ha' TŠÍÊP i "="2fi lub Ufoklnaza

_J

j kwas aminokapronowyl ;

_;¿„;k_z---..¬-i..-

_

_.--_;_

fibryna

1

I

‹‹__ płazmina ir

produ kty' rozdzíelenia fibryny

'fibrynogen

l

l Bis-'-.":1li1'L1d}='[1a jest bezpośreflnini inhilI'itorem t.romhim-' st.osciw'an'}-*.lI1 1.1 osób W czasie 'i-"..'}'l
gnglii1jJ|s.sL}'lci wi.eńc.owej, nzitoniiast lepi|'L1ct}.-'ii jest. wskziziiiiji-' W leczeniu c}.¬io_i'obj~,' z:1l
j

produkty rozpadu

n Diziiistne leki j)|'zeciwpl'}.'tlcowe 1.-'q¬„›i}.'¬'.-'i-'.i1_j:.›¿ na syn-

Rysunek 16.6 Fihrynoliza i miejsca dzialania leków. iälteolaza, retecilaza i terieplaza k.=.itaíiz1.|ją przekształcenie _olazniiriogene ~.'\.'j3‹|azrni.'1ę, S.L.'@gt@|<;_ neza W jłošączeniu Z Dlazrniriogeriern i=m¶,'ti‹¬i'arza forme aktj,".."„'nego kataiizatora ikonipleks al
r.e._zc¿ i ukt}-'W_ri_ośĆ |11ediz1to|"‹'m' zigregzicji pl}."t_el¬: krwi. ,iäş;.pi1¬}-'ria lizlmuje sji_.-'ntezę 'l"Xƒ\2, zi l(lnj}i(li:›¿¬1_'Tt±l :iktj,-'wnośe ADP. Abcilcsiniulfi, tirofibzm ieptifihzityd to leki pi-zeciwplj.ftlc0¬i='.-'e p‹_›d:.u.¬.':±zu-'. piizāijelito'-_-vo, zapobiegają one lączeniu się fib1'}-¶1‹igt:nt_1 z 1¬ecepto1";m1i .GP ti.-"[ll;1. Mztją zzistosowanie przede wsz}".st.l‹i1¬n u osúl) z ost.r}."|¬ni zesjārfiātmi ufieñtžriu-ji,-'1i¬ii.

u.-':1toi's. p|¿iz1i1i1'1(ige11L1 {_t-lJP{}. U.rol_cinaza jest erizj.-'n1i'.:m

dia lub częstosluirczj. któ1'e zauhsei"wr_1wa.i1o u pacjen-

I Leki lilfirji-fnr›lir.}.ft¬z11e (np. :1lt.i.:plaz:.1, 1'et.epl±Lzu ite-

uz.}-'Slci.i-"ani}fn1 z lticlzkiego m‹:›cz;u, .streptokinaza jest

tów leczonj-'cl1 lel
l)i.'1ll~:iem \-x-'jj-'t.'i-x-'a1'zai1}.-'ni przez paciorkowce, a ani-S trepla-

są 'i=~.-'r_}l11¬_§.-*'_|I1i rocl1'1iks1'ni p‹'›1-\-=st.ul'}'|n'i W czasie rejnerfiizji

11ekLepl:.Łz.'.1]' przel
za to korI1pl.el<;s St.l*eptolftir1¿-lzy i pl:1zi1"iinoge11u. W' _j_:›1'¿ec.i-

rulczj.-=1'1 '‹.-¬.-'itżńi;ź‹_~›'i-"."}.-"cl1 po Ifibrji-'r1c›liz.ie. lluclsnitf streptoki-

rozjjiuszczziniu sl
wieńsr.wie do l›;:l<ń=.-=.-' przeciwz.alu'zepon-';.-'eli i prz.ec.iWjJl}-'t.l‹.‹:'›'i-vycli j›rJclaje. sie Lloż}-flnie, zllājif zniszczj-"ř istitiejajcj.-' z.al‹;r7.e|.¬› u pscjei1t.ow 7. zawałem serca, uclarem zalofze-

iizłzj.-f mciże pen-\.-'‹'1cl‹}i-\-fzić r‹'›ż11Ł¬.go tj,-'|_¬±|.1 |fea_kc.je ¿ 1:1;-ii;l¬.-1.-'mi Ż-

ca, uclarem z:1l<1*zej¬iii›1.'.'}_."1i¬1 lub zut.{›1":m-"‹›šeią płucną.

liwiisci, wl'ącznie ze 1-'i'5trz.ą.5e111 unufil:±lct_}-'tźziijjfrn. Z tego

l`ii'\-"sz}'stl
jlowoduje strept.ol
p‹¬.i\-v}-'m lub z.atoro\'i.'ośeią,_ plucną. Zastoscnvanie tj,-'eli

'i=.-"tńrnie u tjifeli salxtijjfclt pcłcjeritńx-\-'.

We lub fihrj-'n 'z }lit.}-'tźzit c mi :grą po'i\.-'rJclt'›\-¬."aĹ' l';1¬u."m\-'ie11izi. F'-tlfij.-' temu przeiźii.-vt.lziu'laĆ. stosuje sie fitoltaclíoti (wi-

l<1¬zep()¬.-¬.-'j_„-'111_) zmltiejsza cżzestrJŠ"Č t-są-'stęjiifiii-'a11i.&1l<‹1lejn:ę.-'ch

LECZENIE KRWAWIEŃ. Ke.-'as ¿-1n1inr.›l~:.apr‹›1¬i‹m-"j-' ltanmje litiry-

r.:±u¬ninL__~_ [í]}. Åbj-' ‹1cl\i-rifieić Llzíalullie p1'zeci\-\-'z.akrz.epin-x-'L' l¬|epa1"}-'n}.-', jjoidujt: sie .siurczam pr‹.'>t.un1i1'11'_.-', lu-xfas

udaifów. Dla j}acjei¬it.1Í"W z zew;-tłem serca, z uiiiesíeiiiem

.riolize po'przez l(ii11"ij1rz*.t.ji_.»'cję.-'jne llamcn-'i-'aiiie akt)-W-'~.-'scji pla-

ami11i›l<¿ipr(}r1()i-są-' zaś hamuje fil}1'}-'I1oliz.e.

oclcinlcu Ś'l} zaistusowanie lel<.if›¬.-¬.-' lib1'}-'noliL}"cz.i1'}-'ch ozna-

zmiimgemi. Lek ten stosuje. sie W celu zati'z'}'.i1_ij,='w:t|tif1

lelcow u c.hor}-'"cl1 7 r)str'ji›"111 1_1c;¿u'em nieclf›l~:1"i-vie1'11'1}.-'iii iza-

cza przede Wsz.¬_'_,-=st.l
luwai-1-'ieti

c()*'.-'ifegu W .szpitalu bez *i-'i-1,-'l_<.‹3'I1¿1_t`ii¿1 a11giopl.ast'}-"ki [zr_>l_¬.'.

at_z±l
Leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe i fibrynolityczne

199

WYBRANE P|ŠMlENNlCTWÜ

liepziij-'iiji-' iiieiktyix-'iiją j_irz.ede Ya-'.szystl.<.ii11 t..i'omb_i,nę pr;±.e.f. al
'plazminogen

I

'Ĺ`.¿1tuuieo, .'_\'1. Plaitetet Pfł :_-eceptors: old aml ;new Largcts E`o1'anti_th romhnric drugs. E-.\'j'›e1't. Ren-' (Ĺ:1_:'c1ir_›\.':-isc Ther 5:-"l5~55, ŻUÜT. Eikelhuum, I.'\""i"Y., ;md I. Hirsh. Ĺ'Í.o1"nhi|¬i';':d .-"intiplatelet uucl .Luiti_c.oagŁilsm tl1cr_'s|J'j.f': benclits sncl risks. I Tlfiuoinh ll.aemos1. 5:2-55-263, 2tÍIt'}i¬'. (_łuminâ. R.}. l`\l‹;*W1.i^i.=1l.s and 1E¬ici`:-ijřiics for' .'-icntc inyocarclial infarctiun. l\"ÍleLl C-lin N Pinier 'Š›'l:?29-ĹÅ"=l9, 2Ü(ĹlÍ". I lHmr'nwolmer, l“~.~"l.. lŜI'."\lcs.s.fLm¬lro. Ü. `v”'i"‹>lfr.=Ln1, .find .-'¬i._ {Ĺioer.1e_ `\I t 1 ogie appr‹.'.i:."‹c 1 les Ł o j.u'e\." ze.n L tt_1r.i_›1u'c›e1'n'i_i- b b. ew p'i¿u'1'1u'ii_'u lisin in j¬iz1t.ient.s with ¿ir1'iul t`1hrill.f1t.inn_ Ü-L1ri'"\-'íisc P'h¿u'n1.:-Lcol 5:2ll-219. .'łÜĹlÍ. lnkiilžiowski, "l..'“"... Ĺ_Í.Ü. lllaşfne. (¬i._I". W'ee_1'¿Ll
spfn-='.-'odrJv".-'51njirclfi lekami fihrj.-'11olit.}fczI1}-'1i'1i,

rz-lnika lol). `“'."'\"T tabeli lt'¬i.5 przedstm-'i-"i‹}no 'i-".-'luścíi-xftāści

po zuliiegaich chii"t.1rgicz1.t}-'c.l1 przewodu piikziriitm-'t-'e.go

1-sj.-'h1'¿111}.'tźh lŁ:l~:i"iw fihr}-'nolit}.fcz.n}.-'cl1.

lub g.rucZr_1lu krulwx-\."egi) r›r.'1z u clicirł.-'eh z licn-i"rJtwo:c1I1

sunowii cusmiczwifi. | E|=EioY Fm=iMA|
prc1_i1o'w},-'" |_Jiocluje sie cl‹)u.st.nie lub clożylriie. ai x-s-'y'Łlal¿iIijf'

li.t}-"cz.11e są e1_1Z.}.?lm1111i., l~'„t‹:'"›1'e p1'zel
jest przez neiilci. jego clziëtlsitia nit-rp‹_>ząda.ne ohejlmiją

W pluzmine. l-*lazinilm nis-z.i3z:.=' fibl-3.-Iiiş i filJ1“}-"11':1geri, roz-

zrilüzepice.. 1'1ieclocis11ienie i zabtiifzeltia 1'}-ft1¬nu.

liąclż W t_ral~:cie rad io- czy cl1emiot.e1*apii_ líwris :unino_l_
ptlszezfijąe W ten spo5ol'1 .skrzep (_r}_„-'s. lři.(›}. Najpiei-W st.rept.ul~1imizs musi sie związać ;Ł pltiziitiriogelleiii do [forn.1§.-' {±l<_t.}~“¬.-fifnetgfi lwrriplelcstl, l<.tÜry przel
PODSUMOWANIE

plaztniriogell clo j;¬|l¿1¿ri1i11}.'. .-"\nisrreplaza jest juz. gr_1t.‹.)t-iq.-'iii

I Po ttszkoclzeliiëiclt 1Tialj_.."cl1

komplelcsein sr.rept.ol<:.i1132.3-" _Ĺ pl.'=1zn1i1'it›ge1'1u {__¿-1I1i¿oilc›u-'.-"1-

sie przeciwdzialająee 1~:r\'i-'im-'ieniu procesji p1'.fn\-'idlii-

i1acz.}-'I"1 rozpoezj.-'i1Etją

ny l<0mplel<.s aktli-"i-\.-'uttara p|:1z1ninrJge.1_¬it1}.

wej hemost;-1'¿.}-': skurcz nriczyń, ts'«."or¿e11ie. się czupu

nz|AuxNiA MEPGŻĄDANE ||r~ircRAi
p-t}-'t.l
to clziāilaiiia niepożąclane oraz int.er;1l<;cje ltżkiiiwe. .\l¿lij-

W p1¬ucesie Íibi*ji*noliz.)_„-1

czest.sz}.~'1¬n tlziz-ilaniem nie|JoŻądā±11}-'m _jest kri-i-fotcik. Leki

lLeki pi*zeci¬wzal_<;rze|;1owe p‹›d.'±'i'-.mie cloustnie (np. wa1*f¿1ryn¿-1) l1āłn¬iu_ją sj-Titeze cz},-'i111ik‹_iw lcrzepnicgcičl ll. VII. [X i X zależną od witamiitj.-' K.

til)1'},~".nolit}-'czne

clz.i.ałają na c.'±i},-f orgāiriizin

lityczitie,

roz|;1L1.sz.cz.uj¿-j zLm"m'11o sk_i"zepj_." prāu-x-'icllf.'›".~¬.-'e, jak i patologicziie. \"\"' związ.kL1 Z tyrn, iż t.-l7'."\ W}='biri1'{:zo al
I 1.-eki |;1r:¿ecii'ifzak1¬zepowe poclëiu-fune p‹izajelit.i)\-V0,

plaziiiiiiogeli zi-1-'iązany z filjrjjfitą, reko1I1|Ji110'i-vaiie lc.-rrnz.-›'

włącznie z. p‹'iel'ii1cln}-'mi l1e|_1:i1"ji-='11}.-*' il1i1'L1cl}-'1'1}-; unie-

t.-PA eq.-fx-s-'tiltljzj mniej k1'\-."a\-vii.:ń niz st.repr_‹›l
czjifniiiają ezji.-'1'111il
za sie., że 1-1-'jeslejfitijąee z¿±burzei¬i_i..si 1'}-ftmu (np. bi"r±d¬§..*k:1r-

';

i

e

R Ü Z D Z I A Ł 1?

ROZDZIAŁ 17

12.1-¬_.-'t'.1'oc}rtji-' krążą W osoczu przez ol
Leki hematopoetyczne

ZEipot1fzel)o¬i'-faiiitt żelaza W prz.clicz.eniu na kilogram

_-31353.' ciala jest. itajwieksze u niernon-'l.ąt i kobiet. W ciąży,

KLFĘSYFIKACJA LEKÓW HEMATOPOETYCZNYCH

Mlkroelementy ' siarczan żelaza” ' clekstran żelaza Witaminy ' kwas foliowy " witamina Bu (CY1anocoaALan|1n i Hroaorsrcoaatamin)

Hematnpoetyczne czynniki wzrostu ' epoetin-ot (EPOGEN, Paocaitlb ' filgrastim (Nsuaoctnlf " sargramostin (Lruicinr)

201

Sole żelaza 'w clan-'kacli tcrttpetityc-z.1t}.fcl1 mają niewiele dziaiań ul.¬:oczn}.-fcb, ale cz.asarni mogą pitn-'odtn-vat? bóle gastryczrie, 1n1tl1'1o.sci. 'i-'i-'jj-'ntititji-', biegunkę lub za-

parcia oraz zatiarn-'ieiiie stolca na czarno. l~"l'},-'nne prepa.rat.}" żelaza także przeharwiają szkliwo zelJĆ'w. Sub-

stancje wiążące len-'asy żolciowe (np. c.liolest.}.fi^a1iii1.tal zrnn.iejs.z.ają tw.-'cl¬ilani:111ie żelaza, natomiast l~o.-'ras askorl]int›\-'ry zu-'it';ksza jego absorpcje. utrz.}.-'mując i-=t'ior1nie z1'edt1lco\-ranej. li-"\-I tej postaci chemicznej żelazo wcb'l'a-

-plelrlcntacji żelaza, ponien-'aż jego iltisc zax-\-'arta W dic-

absorpcję tetracylrclilt, iluorocltinolon.on-Ę. lewtJt§.-'rol
nia się lepiej niż W utlenioncj. jtirn.-* żelaza. ztttrtiejszają

.¿¿if-. nie jest n~"j.'st;i1'tfzaj:i_tfti dla jej i dz.icc.ka er;-'tropoezgz

Í Witaminj-' E. lÍIlat.ego też n:1leż}.' zachon-'ac 2-godzittrttit

'1„\jaj\,-vięltszą ilosc żelaza z.aw'ie1'ają preparat).-' wielt.n=t'it.a-

przer'¬.='›.-1; przy prz.}-'jtitowaltitt p1'epai'atc'n-¬.-' żelaza. Spo-

rrtintrwc. a także odp‹.rn'iedni0 przj.'gt'›t.t›i-Varia zj,-'n.=tto.Ŝc,

żj..-'cie dużji-*ch i.l.ości. żelaza może sptnwitirn-x-'ačr poważna

žžapewnienia prat-x-'idlowcj c1'}'tropoez}-' it|trz'}r'1I1a1tia wlaściwego poziornu hemogl.obin}-' We ltrwi, n'}.'lct.1rz.}.fst.},-'wane jest żelazo 7. rriagazj-'n‹'iw t_l<¿i11l';(ii-".-'j,-'cl1 do jego ¬.itr}'c.zc1-paltitt. W' momencie kiecly z.nacząc.o z.rnniejsz..ą się

-._zapas¬j-' żelaza. jego poziom W osoczu spada, a erytropo-

WPROWADZENIE

Leki hematopoetyczne

;l'i_ie'ct› 1nniejsz.e u dzieci inie(źit¿żarn}.›'ch, a najmniejsze .¿¿.mf¿'¿cz't'z1t. Kobieta W ciazy \l"i-'j,~'IIt¿¬±ga rtitíj,-ritowej su-

np. chleb. jesli zawartość żelaza W diecie nie jest. W)-'st.a1'czająca

'* Także fumaran żelaza i glukonian żelaza. Ü Także epoetin-js (NsoRscoaMonl i darbepoetin-0. {AriAr~itsi=l. ° Także pegfilgrastim lhltiitastal.

I

i potencjalnie śmiertelną tt'1ks}-'czt1t'JsĆ, dlatego też na-

lcżj.-' je p1*zecl1o\\-'}-'n='ac W mie_jsc.acl.¬i 1¬i.iedost.r;-;j¬›1n_.-'cl1 dla dzieci.

Dekstran żelaza llckstran żelaza jest mieszaniną n-"odorot.1.enku żelazowego i dekstranu. Stosuje się go W postaci domieśniowej

razent z pokarmami od l8 do 20 mg. Üstibtł z.pr_awi-

sza obniża sie. Zlnianj.-' te pt'm"oct1ją anemle nlilcrocjif-

itltiżj.-'litej W leczeniu anelnii z. niedoboru żelaza u pa-

d'lt›'-.iqftti metobolizrnctn żelaza prz}-'swoja tji='llo.'› lÜ% tej

'tarną hipochronliczną, W ktorej zmniejsza sie srednie

cjcntow 1.¬iietole'..rt.1jąc}~'cl¬i preparat.ón-' dt.iust.nj_rch żelaza

Przez cale życie szpik lfcosttn.-' \-to.-'tnfëtrza komorki macie-

ilości. Wclilanianie znriel.<..sza sie tlwu- lub trzjrktotnie,

1ste_,_żeniehei¬nt.iglobi|1)-' i ohjet.osĆ l-art.-'›.-'iI1cl<. czcrx-\"'o1tj.'cl1.

lub przy braku postepox-'i-' W takiej terapii. Dawkon-'artie

rzyste l
gtly jest zntniejszona ilosc zmagazynowanego żelaza lub

uklad siateczlcowo-śrotlbłon kim-'}_.f tifątroljy i sl.etlzio.ni}-*_

gdy jest pobudzona. erjtftropoeza. Wchlanianie tego mi-

Preparatj.-' żelaza opisane W n.astepnj,-'ch częściach tego roztlzialu t-'i-'jj-'lst1t"z¬_t'st.1.tje sie 'i-'i-' profilaktj,-'cc i leczeniu ane-

jest to proces r1az.}f\-1-'tiin-f hemat.opoczą, kt.or},»' do prawi-

kroelementu reguluje ilosc żelaza tej.-*'stępL1_je1ca W błonie

imii z niedoboru żelaza.

dcltstratiu żelaza jest obliczane na podst.awie steżeiiia ltemoglobinj,-' oraz rnasj-' ciala pacjenta. Po podaniu ciekstran żelaza jest p1fzecltWj.ft}ntfa.in,f

tilt.n.'i-'egt'› funkcjonon"ania t.'\-'ymtiga milcroeie.lI1entó"n" i Wi-

śluzt›'i-'i-'ej jelit.

tarnin. R.egt1li›n-'am_i' jest przez hematop‹›et.}fczne czj_„-'n-

Żelazo jest. 1.-'‹.-'chianiane z jelit do krążenia, gdzie lą-

Siarczan żelaza i inne pochodne

niki wzrostu _pobudzające r'ożnico'w'ar1ie í clojrzewartic

c.zy sie z tra.ns[ei";.r1ią,

loo1't'1o1'ek matżir.-:t'z}-'st.}‹'cl1 szpiku 1.-i.-'li-:t1kt.'ic}„'t.}.-'. et'}.'t.r‹.›tź},-'ty'

do rÓż.nj_‹.-'ch tkanek, 1n.in. do .szpiku kostnego i 1-'i-'ątrob¬jr.

`Doustn.i.e stosowane żelazo rr;-'st.t;pi1jtr w postaci soli -żelaza. takich jak .siarczan żelaz.a. glukonian żelaza

.i. |)lji_Jt.l~:i l<1'wi.

'tam żelazo jest inagazj-'tirn-warte W postaci łerrytjmý

ii fumaran żelaza. Żelazo zawarte W lij»-'i.¬.h preparatach

nast_t¿pnie jest transport.ov..'anc

z. krążenia przez uklad siat.ecz.l~:owt1-srt'›dbltinkowjz na-

stepnie transport.o'i-¬.-'a1¬i}' do osocza. a potem do .szpikti kostnego i iitin-'c.l1 tkanek. Ze wzgletiu na \-1-ji-fsttgjiującc poważlie. reakcje ana-

filaktj..'cz.ne dekstran żelaza ma ograniczone wslcaza-

Anemia to zm niejszona liczba ei'}.'tr'r_›cyt.on-' albo ob-

(rys. l?.l). \-'V szpiku lcostinrttt żelazo łączy sie z he-

jest wclilaiiiaiie tak samo jak zp1'i'›clt1kto'„-'i-' żywttościo-

nia. Podanie tltimieśtiitiu.-'tt \-\-'j.r\-'-.'‹›lt1je reakcje W miejscu

niżone stezettic ltemtiglttbinjf' We l'u'n"i, co jest t-1:3.-'1'¿1ze1'r1

mcm i Wspólnie są t-1fbudi'iuQ,.-'t-1-'złne do 1to¬t-'i-'ji-*eli crj.-'troC}='-

n-'st.rz}.-'l‹.nic;cia, takie jak bol. z.a|_:›alenie, ropieñ aseptycz-

nic.dostatecz.nej erj.-"ti'opt'›ezj.-', ut.1~at§..-'l
wjfttli. U pacjctitrfn-'i' z niedoborern żelaza jego wciilanirinie z przen"odu pol
iitolizy. Erj-'tropocz.a może być zalJurzona b1'akie.m zasad-

stopnia =.'›„'jl,.'j?ieinicnia magazj-'ridi-'i" tka1tko'it'}-='cl1. Pol.<;a.t"rn

j.1arttt.j,.' żelaza pon-'i1i1'1j,-' liyc poclat-x-'ane głęboko domie-

.opóżnia Wcltlanianje o 40 do ř_›Ĺll,l'o, ale doleglin-'ośt:i ga-

sriion-"o, 'nr z.e¬.-*if1.tętrz.t1¬§.t kwadra.nt posladka. Stosuje sie

strj.-'czne tiff,-'niusztija konieczność stosonania p1'eparato'w

także specjalna techniki; i-'i-'strz}-'kix-\-'ania do1'11ieŚ11iot-'cego

nit:z}_."cl1 składników oclżyi-1-'czych lub mielo5upresj'ą Vrj..-'tt i.-

żelazo

'

_

w przewodzie _ pokarmowym/j

loijącą z dzialania rożnji.-'clt leków bądż prtiniieniori-'a1'tia.

Anemia jest powoclowatia iniekcjarni. ne-¬i='rott=r'ota.i.1tj,

_ _ I miotíllobina | enzymy J

.i1.iet-tfji-ftiolnoseią ukladu endcrkrj.-'r11'1cgo oraz p1*zc\-t-'ltrl
boronfej jest. zbyt mala ilośc żelaza, kwasu foliowego

L

osocze ltransferynal kiíí* l'T|3El'323"l`|`1" żelaza › I

i witaminy B1.¿¬tv pożywieniu.

‹

"i"\-" tj.-'in rozdziale przedstan-'iono t-t-'lasciwtisci farn1al~:-:›logiczne mikroele.i1tet1'tow, '..'¬..'it.arin`i.n ihemopoet'}.=cz.it}*c.i1

szpik kostny '

cz)-fliliilton-' wzrostu \-¬.-'leczeniu ancmii iinnjt-'ch chorob ltrwinki czerwone themoglobinal

n-'ynil
LEKI

Mikroelementy Zelazo jest potlst.ar'.to¬.-\"jt'11i m.i.kroclementern diety, ważnj-'ni .sklatlnil-<.iern li.emtiglobi1't}-', mir.iglob.ii.ij,r oraz. ti-'i.elt1 ei1z'}-'1t1ou.=. Srednio clziennie czlowiek spt›ż}.~'n~'a żelazo

---'-

-

=--

-±._.-____--

E

, _

komorki ukladu siateczkowo-śródblonkowegü _-_-._.__-~___..-..

_

_

.

-:_._-

_:_-1

Rysunek 'l?.1. Metabolizm żelaza. Żelazo 2 przewodu pokarmowfślü jest inrcltianiane ze sltizówki jelit do krążenia. gcizie łączy się z transfflf nina. Żelazo jest 'nfbtidowj-¬,'»'ane do hemoglobirw, mioglobirnr, |
ny i brązowe przel¬›at“n'iei¬rie sktftry. Ż. tych ptm,"t›d('n-¬.-' pre-

wczasie posiłków: Odsetek żelaza wcliianianego z pre-

(Z-track)_. polegającą na przesunięcia sk.or}-' W bok przed

paraton-' o przedlużonym tn-x-'alnianiu jest t'nniejsz}-'. niż. osz.'j."bki.1n czasie uwalniania. Dzieje sie tak, po1¬iiewaz

wbic.iein igljz ab); zapobiec przedostan-'aniu sie leku do

żelazo wclilania się przede 1.-v.szj,-'stkim W dn-'t111astrtic}=',

tkanki podskórnej. Podanie clożj-"l.ite powoduje obwodowe zaczerwieiiienie i spadek ciśnienia krwi.

aniektore preparaty o p1'z.etlltiż.o.n}-'iti. tnraltiiaiiiti stają Się al-;tj-'wne W dalsz.}-'ch czesciacli jelita.

Witaminy

\"*';' 'stanach niedoi)t'J1'o'i-'ryclt preparaty ż.el.aza stosuje

W' tworzeniu eryt1'oc.}rton-' iregulaeji ich t`unkcji uczest-

sie za-1.-'ltle trzy razy dziennie, dostarczając od lÜÜ do

niczy' Wiele n-'it,amin_. ale najważniej.szc znaczenie W ery-

ŹÜU mg elementarnego żelaza na dobę. Roż.no.rod|¬i.e sole

tropoezic mają kwas folioisfy i W.ii'.amina Bu, a ich brak

żelaza zawierają procentowe niejednakową ilość ele-

tiff,-'¬n"oi't1je anemiç megaloblastyczną. 'lc tli-'i-'ie \~".-'itar.t1in'}-f

I`üent.arnego żelaza. Siarczan żelaza z.at-'riera okolo 20%, awiec ĹŠÜÜ mg tabletki zawierają W przj-'bliżeniu oil rng

biorą udzial w reakcjach clterrticzmifcli zi-'riązziiiytżh z wbu-

clentcittamcgo żelaza. Czas trwania terapii zależy od PT-1?-}-'czji-'11 i. ostrości nied0bo|'‹Ínv żelaza. Na ogół. aby nie

krfm' chcmicz.11},='c.l1. Stosowanie tji-'lko jednej z dwoch witamin może tžześttitn-'fit koinpcn.s‹n-\-'ac niedobór drugiej.

Pllglçlāic ancrnii z nicdobont żelaza, czas trwania terapii Łl0t1st.r1}-'mi preparat.am.i tryntisi od 4 do (1 iiiiesiecj-1

braku konkretnej 1-x-'it.¿ttni1'i}-'_

tlo¬„=i.'j_i-*waiiieni wolnego atomu wegla do 1'ożI1}rclt z.wiąz.-

\'\-" terapii witatninon-'ej xtajważttiejsze jest rozpoznanie

¬

202

C Z Ę Ś Ć |||

I

R o z D z | A Ł 1? I Leki hematopoetyczne

Farmakologia ukladu sercowo-naczyniowego. nerki oraz krwi

Kwas foliowy

sp1"zif±iavi':1i1}-'eli w Stana‹'.'h ZjeLl1'1t'›ez‹ź|11}-'eli lf-ll] ;rg 1q,j_.a_

1\'ie'clol_¬ior im-fasti foliowego lnogą prm-'ricltit-1-fać lL'l‹j_, ta-

Na r}.fs1.u¬|_l‹
.su .l"olio\-tego na ltazde _l_OÜ g ziarna. Spr_n.¬i=ocl‹_:'wałt_~› iq,

j¿¿~_ jak e|'1e.11ti_oLerapeutylci, inhibitory redul'-:t.az¬y kwa-

lfiwzistt 1_Olic›i-mgr). Czynne lmorrtij,-' tej wit.a|n.in},-*

że wj-fpatilti wystąjiienizi wad tżtft-¬.~'¬_y 1'1e1¬'.-'-.-'m-'l~'ej, lgri-'jj-W-_.h

tora 111i un ¿}-'i1'ia1t}-'(2zen,-"_t11í. dost.arez.ają wolne atrnnjy" węgla

su foliowego. t.1'imct.t›p1'i1'1'1, pi.r}".t1ieta|11i1t:ą i 1¬mft.ot.1t:ksat

liczba spaitlala od tlclialdy; z.11111ie_i5Z}-*lt-' Sie o (lr_iLlaii@Ü_

W l)ic')5}f1¬| tezie ar11i11t›l
we 25%.

jj-;¿ol›. .rozclz. -10, élßl i 45") oraz leki ltaintljącc 1-'i-'cltlaitiatiie kwasu l`‹_'i'l_,ir_1ii-fi-'f;-rjgri, eholust.3-'raltiitta, a Lal<7`.,e nielctńre leki

lmfal<:.-

U`lic1'y11‹_}\-\f"§„'tfh. 1'1iuzbę(l11}-fclt do Sj-'titezy nitźi ÍŸJNA f_`1'},-':-;.

l*Ĺn-':±s l'‹ilii'i'-\-'fr jest Llolirze alJSo1-bowanj-' W jelicie'

17.31%). I)1at.e-.go kwas l`olio~.-x-ją.-' odgrj.-'t=\-'a bardzo t-=ya:>i¬|_ą rolç ¬w prcJlife.racj'i lfiorriórlfitit-i-'ej i e1'yti'opoe7.ie.

Witamina B1:

Z.¿-1110 trzebou-'anie na lu-was l`r.1lii'J\-yş' '\-\~'¿rast.a zna.L¬.z..ąeo

czczyin, zi doustne suplementacja jest skut.eez.na zarúi,-i.~-nn W p1'rifilal
W C23-5-lc C`ÍąŹ}~Z a n_iecloe;t:1t.ee.?:.na jegrtm ilość W diecie nmże

lcwasti foliowego 1.-1.-'j,‹"|¬1il<:1 czesto nie t_}.-'lko 7 11it°.i.'1..'Í_„.-_¿;[¿,„_

gn, ? L`.un.L ral n i L: whtidowal1),-'tIi'w cz.ąst.l
l3O'\›v‹›d(}'\-vat* wady cetvy' rierwowej u płodu, takie jak 'ÊÜZSZC-ZHP kręgosłupa i anemiç mega].oblastyczną. Ć tctgci ptłu-'otlu .su|_ilemcntaCja lux-'etstl ftilitm-'ego jest nieifilřięel 11 a przed ciążą iw trakcie. "'.-"\-" Stanach Zjedno-

eZ.ająci:j jifgii ilości W diecie. ale także

rzeñ jego i=~."i:l1l:.1i1ia1iia u alkoh‹_1'lil<‹'1w i ‹}.sr.'›l¬› z. zespołem

ineni l~;ohaltu (zob. 1";-fs. lÍ".2l'Ŝ). 'i-"\" leczeniu rtietlobor-:Źn-1.-' wita1ni'ny RI! sr.0.=¬'ujŁ-'_ sie dwie sj,-'1'Ltet}-'Cz.11e _lcarfrtny ¬a'it.a1¬ni-

;zlegti wt'.hi:1niania. U tiooli z.a1'ieInią rrtegalol¬ila.st},-'e2r1ą,

ny B”, cyjanolcobalaminę oraz hydniksykobaIan'1inę.

jnzerçl rozpoeZ.걓iŁf1t1 stosowariia lcwasii loliowegti, 1'1:iieży

St-'tttetj-'c.¿.i1e artalfigji ia-'it;±min}-' B_|_._,

Ü'‹'›U1-nyclt

St.anda1'd'j.-* re1<„01nem'luja dost:1rtź7,an_i_e ty Lliecie

określić Stopień rliedohmu i.-\-'it.aini1'i_y l"lj_¿,. Kwas ft1l.iowi,-'

ziietji-'l('Jltrilź'alarniny lub r.le.oí<„5y¿1de n_oIj_.-'loltobalaininję,-3 ko-

Pd 5 Ü dü 500 ug doh|7.e \=\-'clilanitutego lu-vastl ftiliot-1-'e_go.

może ti-'llto cześtfitii-i=i'i ii-'}rrot=ifii.'ji-'ttftiĆ anemię i-'\-'jj-'t-'.='iiłan:¿j

Kfi1bie*.t}-'

z powodu zahu-

I sól kwasu foliowego W pożywieniu lreduktaza kwasu foliowego zredu kowa ny kwas foliowy (Ha-folia n)

plfzeeit-'~.-'patlacizltot-'i-'e (np. lŸe_n}-'t.r_1i n a }.

I

aktywny kwas foliowy (metylo-, formylo- i metyleno-H4-tolian)

/l\.

_synteza synteza piryrnidyn puryn

1'ne.tabolizowane do

¬W Cikresie rt'›z1'‹_›dc7.}.*111 pt'n-1.-'iitliy 5to5'1ź›¬.-".-'ać do-

llicdoborem tt-it.;i1'11i11y B | 3. nat.‹1111ia.st nie hr.;d7.i e "'.-w,-pl }"\.\-'al

'êlł-lt.l‹›;c')\.-'\-'C1 Clzienriic 400 _ug kt-\-'a.su llrjlioi-x-'eg
na inne starty patologiczlte na-"sLepująCe przy hraleu tej

int' do inetioltiny i t11eL}.-*l_o_1nalt:-nylt›l<‹›e1¬1z},-'1'1'1u A (_Ü;>ń)

W `w'_ię]‹.szośc.i pre paratfm-' n-".ielrm-fitarnin ‹)t'x>'¿,-"el1. Od 1998

1-".-'it.aminj-', Niewlašeiwe leezenii' |1itżclt›|'›‹}r‹'}w wít.a'minj,'

do sul‹;ey'n§;l‹_i-(_ÍoA (mh. rys. 1?.3B).

1`Ul<„1_1 A1'11ct1'}.-'ka1'1sl<:i Ptgeltcja ds. Żyn-'1'1t›śei i Ĺ.el
li” liwaseni t`‹ż›li‹)*1"=-ji-'iii pt'n-t-'oitltije 1iieod¬a-'racalne ziniany

nl-řlgëi Ľl<.>Clz1\=\-'ania do wszlifstlfiiclt prt1cl11l'~:t'f›'t-'‹.-' z.lJt1żt›i-iq-'n?h,

i'1eL1|'r_il_oĘiezi1e.

homocysteina

jJr'r_'m-'adzi do nietlübortl Witarninjif Bu i ancmii złośliwej. l\lie.dObór witartiiitli-' l'“›|_¿„_ \-1-'ystoptije także L1 pacjen-

Š--e

ĆH2

pterydyna

tčn-'\-' z. ztesptilalni zlegti u-'cl1Íaniani,a. [Jo ga~st.rel¬:t.omii oraz

__ H _ l N EH

Ą

u śczislj,-'C11"~.-'wegetarian Ze W7.gl‹¿;(iL.1 na rnalą ilość tt-'ita1'I1i1_1_}-'

l

OIG

PABA

B_,¿ W itflt riieeie.

ÜÜÜ

"\-'V anelnií zlośliwej. p_1_'?y lfiraku üiynitilia \\-'ew11eli'z-

kwas glutaminowy

nego. wi_ta1ni|1a Bu nie jest weltlaniana Z jelita, co pu-

'--._

i-\-'odL1_je l~1‹11'1iec¿1'1(išC' jej do_n_¬|.ieśnirit-1-'t-fgr) pridawattit-1 do Witamina Bu

końca :5'ye.i;1. Faza wstępna terapii polega na stosowaiiiii 'ii-'ita1'1'1in},-= c't›dz.iennic przez Š do IO dni, a 1ta._=¬'t.i_:p11ie jeden

CHŜ HSC

l"l.¿._l“'.lÜCCH¿ĹÍl'l¿ I

CHj|CÜNH2

xx

k O b aa|'r||na< l `

HÍQ

i li..

l"

i

_ nukIeotyd<

ik

B _________

HŜC

Nx Fi /NE-

-

/ C D\

li'

i-i2niocH2C

c_ -

H4-folian

ji”

ci-ia

CH H

.'.l

< 0

|

N

O D `\P/' ¿›'\ O Ü

N

HO Ü

CH„'OH

'

rnetylornalciriylo-CUA eh' su kcynylo-Coiüi deoksyadenozylokobala mina B Rysunek 1?.3. Reakcje tiiochemiczne z udziałem kwasu foiiowego oraz witaminy Bu. ĽĹAĹI Sol loafasu lolioi.-¬.-'ego pochodząca 7 pozywieiiia jest rediikowana przez redultlazę l
CH] CH

W titra]J.i_i po no1f_tnal_i7.aCji Hteżenizi witamilty B” W USO-

l‹.:oint'}relŁ prelu1r5o1':3W}-*Cl.i_ W Szpilcu l
ezu W t:z',asie st.tisoy‹.-'atiia prej_iai'atÓW clortiięśiiitittji-felt.

wzrostu, t-1-'jilj-fu.-'iijątż na re'¿L'ptory fileteśloiiyeh ko'rnń1"ek

l"\-”" nier.'lolJoraC.l.t clietetj,-*Cz.1¬i}-'tfh vi-"it.a1nint; BIE podaje się

prel~:L11'f~;o1*t›t-yycłi S¿.|Jil(u,

W post.at¬_i dm1st.m:j.

i prolil`e.raeje.

llfytli'ol¬L5}-"l‹„obalamina

cH3cH_.jconH2

`

:HZ

metylo-H_,,-tolian

aeitjizolu, do podat-x-'altia dottosowegti, t\,"_ş,fltrJr7.},-'st.t.1jtt sie

cH2cH2Coi-iH2

/

j

occnzcnz ca? j HC ||.„¿H

kobalarnina

raz W miesiącu. (_Íy'ja_1_1‹_il<‹il¬›:11aminç if."-a¦_r.)i`\='1"1&s'1'_}| W .lorntie

H

I

I

¿

lcomorluíityycli, heinat.‹_iji‹›Ł:;cy i mielinj.-'. jest clostarezaz-1a

Nied ostaleez ne \V}~'d2.ief1anit± r_';¿.}-'llliilsa \1\-'emięlrziiegti

'ĹIÍÜÜ'

Z`\`\

H2l\lÜCCH¿

j Ÿ

ność ezynnilca \-'you-'ltçtrznegü glilsopt'olei|ta t-t-'j,-'clzifrl:i-

`\.

f< e%Ó2

| l

I

na jirzez. l<.o1'nórl
metionina

metylokobalamina

\"*r'ir.¿in'1ina BW jest ttiezbeydna do tt-=7,r‹›st.t.|. pticlziałow'

ijajach. Vifartinltieiti _jej wc-l1l'z±11iana w _jelicie jest obec-

I Z

synteza aminokwasów

-A

olgzinizittrit-tfi W diecie miesnej, |Jrod|..Ll
cząsteczki pojedynczych węgli

Witam ina BĽ, jest z.l¬›i1d'cn=y'¿111:1 2: pierścienia _potfi.rj,="1_1o¬a-'e-

fal
______

203

Rysunek 'l?.2. Budowa kwasu łolínwego iwitaminy B1,[Ai l<".",'as l-:;'.io=.~'i-'y jest zl:|uoo'„-'-."an¿.-' z pterydj.-'|ty, l='„f3"„5,*'ä ' |<“-"~"ü5`~1 g=„|ta.'r|ino"„'-lego. Jola iasrie przedstai-yia_ia grupę cher±'¬iczni°l› ' lc-śra jest red.1!
jest

także

p‹:›l:›t1dZ.ają ich

rńż.ttico\-¬ra11ie

Niekt.':'›1'e czj,-=1'1I1il.&i wzrostu, opisj.-'¬„".-fan:-t W t.},-'in rozdzia-

\-x-'ji-'lct›1°¿}-fat;-"warta

W leczeniu amhulzittżrryjnj-'1'1'1, 2;atruCi_u cyjankaltti, np.

le,

1-'riiāirażeliitl na c|}-'111 ;Ł po'2".ari.L_ "r'\"' t.},-'eh taj,-'peidlsaełi po-

pod.atvane pozajclitowo ittsjgą l¬.~}..'Č. sLr_istn-'i-':111t: W leczeniu

p17oL'lt1l
dai-\-'ana jest do;".¬_\."lnie hj,-'Ll1't1ksyl
riiei-i-'ji-'(lol1i_ości liemat.opoet.}-fttznej. (Íłliecnie badane sa

Szf,-"l¬il
inne r:7.}-'nitil
\'\*}-'eli to r in eyj:1|1r›l~:t1l_1:.tlaminj.-'.

Epoetyna i darbepoetyna

Hematopoetyczny czynnik wzrostu C?..yr|_nil'Li

Stymult1jące wzrost kolonii

laltg.

Endogenn a e ryt 1'‹_"›j¬.1r1et.'¿,f11 a. 1-1-'}-'Llz.iela1'1±1 _przecl e WS 7.1»-*.°3t.l~
p_|*ze?_ nerki. pobtidza l‹„o.|_n_órki ul
l~;o\-".-'ego do ińżititźti'-.yaitia i p1'olífe.raeii. E-poetf,-*na-rz byla

LT¿§,'1¬in_il&i wmrostu hemaL.o[Jr)et}.f(fznL;g‹) szt to c1'1doge1`|_ne

jüie1"Wszą, t-\.'}„=p1'oL'lL1l&(nVaflą d?.iel<_i t.ecźl111tiltigii 1'el&oml)i-

glikopr()t_Lti1t}-' ptihtlclzająco róż1_1iCCry~.='afl_ie idf_¬±irZewa1¬iit

naeji DNA, pozdacią ludzlāíej e.r}-'t1'c›p‹Jet'y'n¬}ā llzielxi r.ej

Å

2Ü4

C Z Ę ŠĆ Ill

I

R o 2 D z i A i. iz l Leki hematopoetyczne

Farmakologia układu sercowo-naczyniowego. nerki oraz krwi

ji

Odpowiedzi i iijyjańiiaiiirz

technologii jmjawiła sie pozniej epoetyria-[3 idarbopo-

powodttje, ze pegfilgrastim nie je.st ustit-i-'iinj-' przez ner.kj_

etj-'n.a-rz, natontiast jýiesq-'li›i-'i-':.-inzi łorrna epoet¬_'j-'nt-'-jfi jest

in-'ch, natomiast nie zapobiega zaburzeniom neuro]0giczii.}fiii.

l. (_)dpo'wiedŹ C: g.l.ukon.ian ż.el.az.a. ftneitiia z niedo-

I Aneinit; złoslit-'i-fa i-1.-'}_„-'i-'i-'oitije brak ts-"ydzielitniit t¬z}-'i'1nika w'e¬nri1t;ti¬z1iegti i zal'iarnoWaii.ie wchłaniania wi-

.stężenie lierrtopzltiliiiij-' W l.<;ri-i."ince czerwtintfj] oraz tni-

ziosliwej W przewlelcłej niem-'yclrilnośei nerek, chemioterapii itowotworowej i leczeniu zjzdowudyną

a okres jejro' |Jolti.¬afai.1ia "ng,-'dluzii sie do 42 godzin W pg; rowna.niti z. 3,5-giitiziiiiijziii dla 1ilgrastin¬iu. Pe.gfils;rastim_ jest i-i-'j-'iźlit-¬i*j„='tji-fi-s'any _przede it-'sz}-'stki.r.ri przez neu triifiię i nietaboliziiwaiij-2 Dzięki tak dlugieinii i.›ki'esoi-i‹'i pm, tri-yiiiiii.1 pegfilgrastirn może ljyć poclau-=a1'ij,-' i-tfn-'itgkszyçh

ta.inin_\_.› Bu. 'lerapia polega na _podayi~'a.n.iu tii.imieśniii-

|JoWi"ocił 1,-' prai-'i-'itlłowe wa1'tosc.i stezen ia l¬ieinoglobin}'Ê,

zakażeń l.ll.\i'Í \"\"jifl
odstępach podcz..a.s cheinioterapii i-='.-'}-'u'i.iltijrjc.ej neutropę-

¬,=,.':,.~'1'ii cjfijziiitiltiibalariiinj-' lub ltji-'drol
niezliecliie jest stoscrn-'aiiie W forinic doustnej, przez

ptin-'stiiłej it-' przebiegu złośliwych ltowotworów układu 1‹z*wiotwó.rczego (np. eliłoiiialcóyei, _n.iew}-'clolności

nie. F.il.g.i*¿istirii, pegł'il¿t;ra.st.ii¬ii i sargrarriostiin st.o.s‹'ii-saiie są

I Rekoinl?iii¬ioi\-'anj-'iiii postaciami ltidzkiej e |'j_i-ft.i'i_ipi›ct.}-'-

kilka .iniesięcj-2 siarezanu żelaza lub i..ii.n},-*eli jego soli.

przede is-'szfystleirrt W leczeniu neutropenii W przebiegu

ny są epoetyna-ot, epi'iet},"na-ß .i. claifbepoetjfiiii-rz. Sto-

Pacjentnwi i'iależj,~' także zalec.ić odj?ic›n~"icdnia diete bo-

W fazie _[ll badań klir'iic.z.1'i}-'cli. Rekoiml1i11t';i-i-'aiia ludzką er*y't'i¬‹ipoet},-'tie [_r-lit1lÍPU") stosuje sie W terapii_ anemii

Serca oraz in iijtftth pi¬ztri-t-'lekłuycłi chorób.

U pacjeritow' z aneinią toyrarzyszaca chorobie iioino-

chemioterapii nowotworowej oraz W transplaiitacji szpiku kostnego.

tis'o.r0*i-vej podawaiiie r-HuEP(} zwiększa liczbe i¬etikulo-

Filgrastiin pi'zyśpie.sz.a t;›d1'io\-'i-'e_ gra1itiloc.1~_."tt'iw po che-

cj,-'t.i"iit-' oraz podnosi poziom he1'i'it'igli'ibi1iy, zmniejsza licz-

n'iiot.erapii liainująccj czj_mnt.iśĆ szpiku, co zinniejsza licz.

be koniecznj-"c._h t.i~ai¬isl"uzji i<.i'Wi i |.io|J.i'awi.a jakośc .ż.}rei.a.

be zakażeń iskraca okres liospitzilizacji. Filgrzistiiii ją-iii

boru żelaza jest to aneniia |iipochroinicz.i.¬ia (małe krocj,-'tai'_n.a (mala i_}l?-je_tosc kiwi-'iiiki czeri-voitejj. .».¿'l›i¬ij..-'

siije sie je i-'if leczeniu aneniii W przebiegu pi"ze'ii-'lt:kłt:j

gata W i."~.-'itani..ine_'_ Bu, iiliy zapei-t-'i'iic pi'¿iti'itiioW}-' prze.-

iiiennt-"dr_iliiiist:i nerek, ancrnii ii'}-'Wola nej no'n-'or.n"o1'ein lub tiiedol
bieg e r}-'tropi iezj,-'.

st‹:isoiya1¬it-'. is' leczeniu net1trope.nii spo¬n.-'odowāiiiej cheinioterapią przeciWnoi-'i-'otn-'oron-'ą, przeszczepienii-fin szpiku kostnego i inrij,"1ni c.horolJa.n'¬il.

2. (")dpo'\-viedź D: l.ilg'.rast`ii¬n.. Filgrastirii jest rekoinbinoi-yaii.j~.-'.iii (_i-ĹĹSF st.osoi-'i-'ariyrri W lec.ze.niu iieittropt-fiiii 'i-'i-tj,-'i1il«t¿t*.'=tccj

z clieII1.i0te.ra|J.i.i.

przeciwiiot-'etiti-t't'ii'oiwe.j„

Zgodnie z. ia.-'1'_r"t.}_„-'czi1yi1ii, r-I-lul:.`l*Ü podaje sie dożyinie

i.iż}-Watts-" także do poiJudzan.i.a rr1attitfi'zyst.}fcli koiźiiorek

lub podsl~;or1'iie trzy razy is tygodii.iii. Badania i.i-f.skaz.iiją,

krwiiit.i-\'rjirc.z'ycli W krazeniu tibi-i-'otioi-i-"}-'iii po leukaferezie. Badania i-'i-fskazują, że 1"ilgri'isti1ii może rniec l
PIÍÜÍÜÍÍĹÍ kÜnÜ"Ül”Ć' Q/

w1'i›dzon}-'c.h i t1al)}-'tycli neutropenii..

Dla ltziztlegii z niżej opisano-*eli j?›aejent.‹"›i-¬.-' i-'uj-'liiei¬z najbar-

nika z niedostatecznego i='t-"c}¬i.l.aiiiania Witaiiiinj-' B...,.

dziej cidjfiowiediii z lel
z pt'ii-yticlti z..i.¬n.niejszenia synt.ttzj-' czj_„-'rinil<„a w'e¬is'.i.ietrz.-

iż podawanie epritftj-'in,-'-ß lub darbepiitfr.}fii}-'-rr jeden raz W tygiidi'1it1 jest sku teczitiejsze niz trzy raz}," W tj-'gciclriiti

częśc.ioi-yo dlatego, ze da1*bejir_iet.}'iia-ci zawieira zyi-'ię.ksz.‹_>ną ilosc lo-1-'iisti sjiiliitt-'cj;‹i, co i-yartiiiłfttije trzy-' razy dluzszy okres połtrri-"aii..ia niż. epoetji.'ii_§.-'-ci. Dan-'lo' oraz eza.s t.i"u-riniii terapii ustala sie na potlst.ai-'trit' poziomu heinatrilaryru w trakcie jego stoson~'an.i.a. Badania kliniczne po-

Sargrarniistiiii int-'l<.‹_iifz'j.-*'stuje sie do prz;-'Ś pieszenia od-

np. W raku piersi. Podobne t-i-=sl~1aza1'tia ina sa.i'gran¬iostini. l\flirno że kit-'as friliou-'y i Witain_ina li” są konieczne do prawidlciwej let1l
n‹i'›¬.-'i-'}-' ko inifirek szpiktiwj,-'ch u pacjeiitói-i-' z chłoniakieni.,

3. Odpowiedź A: cyjanokobalainina. Ostra an.einia ¬i='-'}-'-

I`iep,iJ przez komorki i'›kładz.ino'We z.‹)i:trilta. Niedo-

kazały; że t.iż}'cie wieksza,-'cżh dat-'i-'cĹ.< r-HuEl-""Ĺ) W celu osią-

ostra białaczką liii'iloblast}.-'czria_, chorobą Hodgkitta

1. Kobieta, l9 lat, .skarżj-' sie na ti-spali)-sc i przer1teczen.ie,

bor it-'itaiiiiny BH pcro"odiije aneniit; inegaloblast'}"cz-

giiiecia poziomu l'iertiti_glt`iliiri_i-' _pfii-int-'żej 12 gftil _p‹.'›ciaga za

ii-' badani ach pt idst.a\-'i-'iii~'t-"j,-'eli krwi. stwie rdzo n o stężenie

na i. nie|.ii":n'i-'itlłtiit-'ą duza wartość sredniej objętości

soba "is-'zrost .ryzyka tt›}'stą_pienia nadciśnienia, udaru,

i po i1iit.ologicz.i'1}-'iii przeszczepie szpiku kostnego oraz cherniotcrapii. Zmniejsza on także cz.estc›śc i-\-'y.stęjio-

lie1¬rit'iglol1i1'i}-= 9,8 gfcll {1|Ji'a\'ificllri'a-'ewart.oŠci 12-16 gildi)

kri-'i-'in ki. U pae.je1itow z ostra aneinią i-yystejitijc także

zawału serca, niew}1'(lolnośc.i serca oraz śmierci W po-

wania goraczlci i zakażeń u pacjeritow W ji|¬z*¿,fpatil~tti za-

oraz poniżej nornij-' srednia i'il'ije.toŜĆ. l
niski poziom ¬i-'.-'it.ainin},-' H¿¿ oraz z.i-'v'iel<.,szo.iie stężeiiie

.i'ou-'naiiiu z dawlcą inniej.szą_, nie powodiijącą pi:ze]<_roczenia tego poziomu. `W zi-yiaz.kti ztj-'in nalczj.,-' riizważ.nie stosowac rożne dawlfiąi ei."'j_¬,-*tifopoetji-".n'_~_.-* ze 'wzgleclti na inoż-

ostrzenia pi"zeyt"le.ldej ncutropenii. .l.\-'liiliio ze tżiicliigeniij-'

nej '[l\'“l\-"Ĺ_Ĺ] i srednie stezenie heiiit.iglobin}-' V,-' l<,1'wir1ce

kt-*i-'aisi.i inetj,-'lontaloriot-Yego, poniewitż \-".dt.an¬iina BI.,

(_łi\"l.-CSP pobudza ii-'ji-'ti=i'ai*z±iiiie ri'›z`_nj.-'ch nrpovi-' koirionel<„

(zen.-t-"onej (.h".l.(`jI IC).

jest niezbędna do pi'z.eniian¬_t-' chemicznej ntetylciina-

liw‹.iŠć n."ystapitfiiia zal<„i'zi:poi-i-' oraz innj,-'ch l‹.oinplikacji.

Wpij,-'i-i-' na l»:rwiiil.<;i czeri-\-'oiic iplję.-'t.l<.i, pifzji-".'Ŝpiesz.±i nato-

Rekoinbirioi-i-'ana er'}-'ti*opoetyria jest lekiem bezpiecznyin i sktit.eczii¬j,fiii is' terapii anemii W pi'z.el:-iegu iiieiify-

iniast. giowriic i'iizu-*oj net1t.rolil.i.

W stanach .nieclfiliiirtii-x-'ycth, sargtan1o.sti1¬n ma iiiewiellti I

iiych i'¬fy'11i.lta z cli.or0b}.~' |Jodst.ai-iron.-'ej. Podczas stosowa nia

Filgrastiin i sargraino.stiin są poda'n-'ane podskornie luo dożj,-'litie jeden raz dz.iennie, przez 2 tygodnie albo gclj,-' całlcon.-'it.a liczba neurrofili osiągnie lt] iĘ}(}'[)_.-ful. Natomiast pegfilgrast.iin, iv zi'-.'iąz.l.<;u z długim okresem pol.tryi='ariia, i-'if celu p.rżecii-i-'clzia-lania neutropenii, _poclaje się

r-HuEi-*U zi-i-'ieksza sie wj,-'lttirzj-'st.ai¬iie ziriagazji-'iio'-.='„'ancgo

tj-'lko jeden raz W czasie ltażd ego cj,-'klu c.hei¬niot.ei¬apii.

dolnosci nerek, ale W i-i-'ieltszyclt tławkt-icli 'ii-'},-'kt-izuje te

same dziaiania uboczne, co opisane ii.-yzej. lek jest zazi-ifytżzizj dobrze ttilerim-'±iri}f, a i-\-'ielcsztisć działań ubocz-

żelaza, co zinusza do jego siiplementacji. niezbędnej do it-"ysj,-'cei"iia triinsfeiji.-'rij-' W erytropoezie.

Filgrastim, pegfilgrastim i sargramostirn Filgrastini jest. rekornbinowarij,-'in ludzkim czyiinilciein

wzrostu kolonii granuloc}_ztów (G-CSP), a sargrainostiin to rekoi'1ib.i.i_ioiyanj.-' czyii nik wz rostu koloni.i gramiloq-'tow imakrofagow (GM-CSP). Endiigttiiiia ptistac

tfzy'i.iiiikoi.i-' w'zi'ostii iq-'ti.irai'zają rożne leiilftocyty, íibrobla-

2. U '-'lř-letniej l~;obiet}-' po cheniioterapii raka piersi i-i-'},-'-

stapiła ostra iieutropenia.

wartą .loriną erj,-'tropiietynj-2 liacjenci ze schyłkową nie-

łatwe incczenic sie i brak lalenienia .stu-'iitrdziirii'i ii' ba-

t-'nt-'riiilii‹isc.iti rierek czesto "is-'j,-tniitgztją st.osoi-'i-'a1'iia epo-

daniach lriboi"at.oi¶,.-'jiiji-fith l~:ri-i-'i male stężenie lieinoglo-

ctj,-'iiy i-if pi'tiiil:il
biny oraz i-".-'zrost l\"lĹ_Ĺ\"'" iz.i-yie_l<.sze1iic ste_żenia kwasu

.nerki nie .sa W stanie i-i-'ji-'ti-t1"¿irzaiÍ. tidpriwittdniej ilosci

metj-'loiitaloiioi-i-'ego.

er}.'t.i'opoet'}fi¬i'y niezbędnej do p1'awitlio'ii-'ej produkcji

4. L? pacjeiita. (S8 lat, clii'imjącego na nel"i'opat.ie_: tźi.i|<1¬z},-'coi-ya i schj-'lkoi-ya postac niet-*i-ji-'tliilni›.iŠci nerek, ry baretikulocytopenie i ane.tn.ie.

lq¬i-yistiiść niikroeytariią, natoiniast niedobór i-¬.-'ita.mi-

(_ A) cj,-'ja nokobal aniina (:B} cpoctyna lĹ'Ĺ`.) glukonian żelaza

niy Bu i kwiisu [olioi-i-'ego anemie inegaliiblastj,-fezria.

(Dj

filjnastim

IW' terapii aneinii z niedoboru żelaza siarczan żelaza iinne jego .sole podaje sie doustnie przez kilka iiiiesieey.

IT;)

lo-i-'a.s [i3li.oivy'

I Nicdol.¬io.i' żelaza pon-=o(lt.1je hipochriiiniczna niedo-

sty ikornorki srodblorika. Filgrastiin jest. prodttkiii-i-'aiijf

I `v'\"' czasie ciażjz iilny pi'zeci\i-'clziałačt anernii i i-i‹'ado_in

przez bakterie .Esr:liifr¿i.'.iiia cali, z'is'y.korz.}istan.ie.in tee_hn.iki

wi^tidz.oi1},-'1'1i płodu, stosuje sie supleinentację ltwasti

rekoinbiniiitfaiitfgti l)l\lr\. Nie jest gliltrizj-'i.iinftinji-Ę, co rożiti

i`tilirn=i-'ego.

go od G-CSP 'int-='izol.on-'a..ii.ego z komórek ludzkich. Dciclaiiie fi"a}_¬nne1it.u glikolu polictyleiitm-'c_g'i'i do lilgrastiinii przş-"czyi.iil.'o się do syntezy jieglilgrastiinti. Peg;-'lacj`a cząsteczki fil_t›;1astir1'it1 zw-ieksza roziniar, co

lfŠt.risr_n-yaiiie kwasu fiiliowego i-if stanach niedo-

li)1i},-'lo-(_Íi_›Pi do siiltcyrij-flt'i-Ĺ_Ĺi'JA. 4. (ldpoyi-'iedź B: epiJetjma. 1Êpi_iet}-'iia jest rekoinbino-

3. U (jti-letiiiegr.› pacjenta ski-iiżacego sie na post.ępi.ijąci.f.

daniach laborat.oi'}.'jiijrtżh l<„rwi sti-i='ierdzoiio ol¬iv.-'tidowa

PODSUMOWANIE

ii.

205

l<.i¬n~'.i nek ttzeiwi-'iii1}"cłi .

iinfeaane Piśmiennictwo Ĺffiurea. 5.Ĺ}., and R. |lol`finan. Ŭ.yt.iikines for the treatment of throinbocytopenia. Šertiiii l'ie.niato1 -"fl-1:1 ř`iři--182, 2Üt`I'?. l-lurter. B., a.n.d Í\.'._I. l'ii1sl¬i. tli:-iiirftfi'-i'elated alieuiia: clinical i'r~.vic.n-' and in¿ii'i¿itje1'rie1it updat.e. t`_Ílin J Üneoł Nurs ll:3-1'¿}-359, ŻÜÜÍ. Hiiston, A., and 'Í_}..ll.. |_;_i,-'iiia.ii.. r\gi:iii'.s under in\-'e-stigatieiii for the ti'eat.incni. and pres-'entiori of 1ietitifo_pe'.iiia. Esjiert Üpin Irivest.i¿_§ Drugs 16:1 B3 I-I iielli, 2t}'[}?. Paiicliapi-ikesan, U., S. Stiiiitial.. and Ĺ`.. I-lollock. l“~ł'arit.irnetliciiies iii the treatinerii. of aiieinia in renal disease: l`ocus on Ĺ-Íl:"|{E (tÍ_Íoritintious Erjt-'tl1ro_poietiii Reccptoi' Aetii.-'ator}. lut ] Nanonicd'icine 2:Š¿łŹ¿5~3t3Ŝ, 2l"}'Ĺ`łT.

l)t'i1¬rin'ycli witarriirij.-' B1., tylko cztgsciiii-'ro zastepujc brak 'it-'itatI1i1't}-f W niedoboracli hcmatołogi.cz-

-

l" 'L'-_`

\"=_l

-

-___.-r"'.1'~.{.-'..JlÊĘ_ 'Z '

.š"'1'-'r |_

'I

-

'

:: I

.

_ :

_

*`.

...#-

-Í!

'

_.zu _

_

-;Ê_~

'_`: Í'¿,

. .u

_..

_,-

|=AR|v|A|‹oLoG|A ośRoD|‹owEGo UKŁADU |\||zRwowEGo Wprowadzenie do farmakologii ośrodkowego układu nerwowego 208 Leki uspokajające i nasenne oraz leki przeciwlękowe 222 Leki przeciwpadaczkowe 237 Leki znieczulające miejscowo i ogólnie 252

Leki psychotropowe 266 Opioidowe leki przeciwbólowe i antagoniści receptorów opioidowych 287 Leki stosowane w chorobach neurodegeneracyjnych 301

Środki uzależniające i nadużywane 314

_1

F' R D Z D Z I A Ł 18

I

Wprowadzenie do farmakologii ośred kowego układu nerwowego

209

ROZDZIAŁ 18 prekurscr

Wprowadzenie do farmakologu ośrodkowego układu nerwowego P':'iczatluiwrJ liZj0l.od zj,-' ut-1.-'a'.F:ali, że t1cu1¬onj_„-' l
Üśrr›cll<„ii\.t-"}-' uklad r'1ci¬\-'t-'riwjf (OUN) sklada sic; z1'1'1o'zgL1

l)t:zp‹iśi"ed|i_ic› z. ueuronu na ncunm przez sztywne po-

i_ rd7..e.nia l<„i"ęgowego. Iitiptilaji-' czuciowe dociera.ją do

łączenia, jmclolartie jak jest ti-' p1'zj,-'paclltu linii telegra-

sie za pornoca,_ iittpitlaów elel<_t.ryczi1}."c.l1 prz.ccl1i'iLlz:1¿c}-fcli

OUN od \-\-'ysprrttjalizowanjyclt Itarzadřmf zntj,-'slóx-t' i ncr~

ficzitjrclt. Natotni¿-u;t. ú\-¬.-'czcišni f:1rlnal<_olodZj,-*' Opowiada-

'w'c'm-' obx-t-'ocliżii-~„'yc.l1. Po z.i11te._g|¬r_:~\-'i-'an_iL¦ z zajaarttiętanyitti

li sie za przel<¬aźn.i.ctwer1t clteliiicznj,-fm. jøriltfgiijącyiit na

i|1forn1:.icjatni iwewnęt_rz11},-'rrii stanami napięcia prrn-'i-'.'±-

im-'¿1l_tti.?1i1iLi przez l-coinultikiijące się netiroiay ol<.rcśli›n}-'ch

clzą do reakcji pozitai.-¬.-'cz},-'r'lt, emoc'.jonal1t}~'cl1 i 1'L1cl1i)t-'Q-'cli

.sub.sr.an cji do syitapsy. Najiicn-yszc harlania n~'}~'l<.azal}-', że obie g1'1.1p}-' inialj-' tt-' [Jen-'rt¬yrn stopniu racje. "i"\"'iŁ;k5zoŠĆ

(l)ehawi_o|“aln'}fch_). P1*oc.ea},-' tc zachnclzą Llzięlci zloÍ'.o_nemti

. _ uwalnianie

llljpl

›\f

synaptobrewina i synaptetagmina

„ ¬.'L_, Ca” 'f=',.__¬. flna pływ jonów wa pn ia

Zakończenie

nerwowe

C32' \

@ @ tr-" /

NT

\

przyłącza nie

QD

R3

wychwyt Üśi" zwrotny -E3.. I

®

synta ksyna i neu reksyna

egzocyteza NT -_wa-' nieaktywne metabolity aktywacja / Ÿzkład receptora

wzajcmncmu octdzialywzlitiu neu1^Dp1"zelcaznikÓw i neu-

knmunilfąacji rriiedzj,-' ncuninami ridbj.-"wa Się Z-a polnoca

rontodtilatorow, które poprzez. ctz.ialan.ie. na _recept.oi*¬y

clterI1iczi'1}-'eli |1eu_rüp.rZelcaźnilcó'w p1¬zŁ:l'taz11jących iri-

pohuclzaja lub hamują ii_eL1ro11y W OUN. U luclzi z zahu-

fnrinacje Itiiqclzy pi›5ztźzcgt3l1t}-'mi neuronami. lrštnii-:ją

rzeniami. czynności mózgu sr.rul<.t.ura_lnc lub czyrinościo-

Rysunek 18.1 Neuroprzekaźnictwu w OUN i miejsca działania leków. Działanie leków na OLN zachodzi glownše przez wpływ na syntezę, magazy-

jeclnak r(')t-vnież tlowocly na hi-_“z_¬¿Juff+1¬i_¬clnir-2 przel
wc niep ra'-.vidl in-".-'ości w OUN prowaclza do nici-1-'l'aŠ(fit-'fytżlt

elefl<_tr§„=cz1tc w pułaczcliiātcli eleklrütottíczltych, czyli

.reakcji poz1tair‹.=cz},-'c.li, ciitiicfjuitalnyclt lub 1'ticlio\-i-ycli. Za-

połączeniach szczelinowych.

nowanie, uwalnianie, ~.'t"y'clW'ryt zwrotny lub rozklad neuroprzekażnikow (NP) albo przez aktywację recept-or'c":'w. NP powstają z prekur:¬orĆzw, które są gfornacizone lub syntezowane w ne-urcnach. NP sa rnagazy'nowane w pącherzykach, ktorych plony zawierają białka biorące udzial w uwalniania NP {51y'na,otoi}rewina i Synaptotagminal. Do uwolnienia neurop'zekaífnšl
burzenia ljunlccji ittrizgti w-t-'y5tcpuj:i¿ w zi-'t-fiązlcti z 1"oż1¬iyn1i p1'oeeSa1'ni Eliot'-';i'l:'in-'~:},-'itti, t.al<;imi

zaliurzcriia dcgenc-

racyjne, 1tíedol<.rTw'ie11ite i psj-'ch‹iliigic7,rie.

"¬-'Vieclza na temat neuro|J.r2,elu1ź.11ictwa chemicznego

jest t_ti:jg¿le uzupelniana, _gctyż stale ciclkrj.-'waitc są nowe. ineclianizntj-' i net1ropi?Zel~ŁažI1ilci. Sir Hcnrj-' Dale Hforinu-

`*Ni‹;l';±;zti:šĆ lekow cl2iala_jąc.yc.l_1 na ÜUN przj,-'n-'raca

i'‹in-'al' ?.a.loż.enic, zwanc zasadą Üale'a, zgodnie z lctotw-“In

zabtmzoną rń¬w1towagq między neuroprzelcaźníkanti

każdy mfuron Zat-¬„"íe_ra tylko jcclcn rodzaj neL.tr0|Jrze.l‹;az"-

-.:..

“`

lub ich rcccptnrami. l_.el<_i te lagnclza rilüjzit-in,-' zahiirzcń

nika. Zasadc tc sl<‹ir¬jy'gf_}war1rJ po ocllcryciti, ze itcurony

termin i›g‹'›l1t}-' ripisujacy każdą sL|lJSta|1c'jr; vq1'l:,~'¬i"«."¿tja¿cą na

cj,-*'7,{icji l)lun},~' ko1'1'1Ó1'l<„owej ii_tapl"j,-*Wi.i jrinriu.-' V.-'apiiia do

funkcji mózgu, ale zaztfyfczaj nie eliminuja p'1'zyczy11y

rtiiigą uwalniac więcej niż. jcclcn ncu1'r_ip1^zel<_aź.nil<1, co wy-

neut^op1'zel¬1aźnict'wo n1i_ecl7„}-' grupa nc'u1'on‹Źn¬.-' w mozgu.

w|tL;t1'z.a kotttcirki. `l*"~."'apń prnwaclzi do iitteralccji bialek

danego z.al)ur7.enia. li-'V terapii i1ittl‹t.r3r}f(th r›.st.r*}-'tfh ob-

Stepuje w p1¬z}.„'parll~:1.t wapolp.rzel<„aŹ1'1ictwa (znh. niżej).

Działanie lc-rl<('n-x-' na Ü'LÍ'l\'" jest poclobne cio śrocluwi~

jatlx-'ówą talcicli jak ból cz}=' bezseitnošć, l~'„rótl‹„otrwalc le-

Uważano także, ze dzialanie ni-urr_*.~prz.el.
sl
|<_¿¿mi 1111-,11Üy.r.-}.›111i (5j_.-"tttaka}fit:1 inifurcksyritłl, W 'i1x=}*'_nil§u

pę.cłterZ}-'l.
biał-

istnienie zl'r›żo1t}-*c.h ulclaclów ncurnnalnj,-'cli z i"r_izlc.gl}-=-

Brak st-vi)iSteg„o cl?,ia.l'ania prrn-'i-'Ł-td zi do równoczesne-

ktorej clocltodzi do fuzji pęcłterzylców z.l_1to11ą l'_i_t.il<.i1 efgziicj-'t.t›z}-' ucuroprz,el‹;aź.nik inriże :±l~:t.y-

związaiic z funkcjonowanicm

mi projelccjaitti W uhri¿hic (_)ĹŠl\`, takich jak '.-".-'ł‹"il‹'_t1a ad-

go i-i-'}'.st.a_pic11ia za1'iiwno efektow tei'apcL1t.ycznych, jak

wcn-'-.-'a›:"t rcccpto1'};' preS}l"11apt.¬_yc7..ne lub ptistsj,-'tiaptj-'cz.1te.

OUN i .netiroprzekaznictwem_ \-"¬»-" dalszej cześci i=i-'yja-

rencrgiczne i 5eITot.onínergicznc n-'}.'cht.1L`17.ące Z jącler pnit-1

iclzialań itiepożąclanş-*Cl't, Z tego' powoclu pO5z.ukuje ale

Šniono glot-'».-'1u: nufcżhaniziny dzialania lckčn-'t-' na procc:-aj.-'

tttriżgti. Üclkrj-'cie to rioprriwadzilo do atlorintilrn-¬t"ania

substancji ctzi;1l'ajac}„~'c.l1 sclelctjy-"write na rożne rcccptony

Działanie neun:_1przcl¬:aźnika zostaje z.al.<.ońc§'.one albo w il-'i-"j_.-'r1il~a1 \-x-'ycłm-'ytu zwrotnego przez. ncuron prcsyrtap-

zachodzące w OUN.

modelu .,zupj-_.l='" chemiczitej lub cheniicznego śmdowislca, ojiisujacegi neuroprzekazníctwo. Z\lnwc inctotly

i ich pcicltypy, czyli. lelcúw dzi:1łaja„c}-'c1'1 na OUN, cltaraktifrj-'zi.iją_cy(źli sit; t-¬.-'}-'ższy1t'1 inclelsąsem terapei1t.ycz1'1},ftn.

czenie intiże tnie sklutecznc. Icrlnalc w pi'z§-'pzidlcti wielu

cza sie tj,-'llcri do Sjyitapsjt-Y, W ktorej zo5t.ał on uwolnionj-'_

ulegają. cl¬_'»-"Str}_.-'l?iL.i‹;źji W 1iti”izgL1 i inogą riÍ"wnoC?ieśnie wply-

Cho1'Ć'l) O UN leczenie t.rWa do końca życia pacjenta.

Ülüecfiiie W baclaliiach ncuroanat.on_i_iczn}-'clt t'x-Q,-'l<‹'1z:i11r_›

wać na rc.ccptor}-' 1tc1_1ro1tów rĆ'źnych drog Itcrt-1-"o\-\-ych.

`t-'\"' począ_tl.
Neuşopnzemźulcrwo W osnoD|‹owYM u|‹ŁADz|e Nenwowvivi

Å.

neuroprzekaźnik magazynowanie

._ I I

WPRO\lljADZ_ENlE

prekursor

synteza

t.}-'czt1}„-', albo t;-*i.ftV}fnil
'wj-'k(›1'z}-fsttljące in vitro 5l<.1'awki 11t('i7.g1.| oraz inne teeltllikl wj~_r-'lcazz-lij-', ze ntrui*opi^:'_.rf›l<_aźnilci. inoga przccltodzic claleko

Synteza i metabolizm neuroprzekaźnikńw

od sjr-'11:±p.~;}_.-' i v'.-'plyt-\-'zič na inne 11euron1,,-' _i .5j.='naps}='. Ziden-

Sj-'itteza neuroj_irzel<;a7Ĺnilírfiw ridhyx-t-'ai sie w ei.al'ach ko-

Ncuroprzekaž.nil
t}"L'il<;ot-variic sulwënancji neu_i"oaktywr1}fch, p‹it:hr_irlzacT}-'ch

mórek nei¬t-'y'‹_}'a-jyc:h lub ich zal<;c›_ńc7.enia.cl¬i. Przed uwol-

1'z.:_„~*st},~*cl1 sj,-'napa it~„'pł}.-'i'\-'ac. na sąsiednie ncur(›n}-'. 'W' ten

tycznej lub w cyropiazinie neuroiui.

Podstawy neuroprzekaźnictwa

z.'ar‹iwno 2 OUN, jak iSp‹'iza niego, lctore '.-i-'ji-'f~'i,-"_i.e1'ają

nivnietn clo sj-'napsj-' neu roprze kazłniki .Sa n'1ag5±z.}f_nowanf:

apoiaoli 1'úż.ne neuropi"zel
li"\5' p‹ipr7,eclniin Wieku t.t›c7j.-tlj.-' sie gn-'¿iłt.i›wnt± clclaaty na

tlogólttiorty wplyn-' na netiroiity, dorclatlem.-¬.-'ii '»'¬.-'zinncnilo

W pçclterzylcaclt ncur‹}naln}-'ch [_t`}-'S. lij. 1

U0 llW(`Jll'1Í&'1*-'

clzajow 1tcL11¬‹mi'iw tu-'c›rz,ą Che_micz.ne środowisko, co

temat istoty l
l1ipot_czę dzialattia na ciclległušć. NeurDm0dtllat.0r UJ

nia 1teuroprzelcaŹ.n.ikĆiw clot¬.hodzi pod 'L-'-.-'_j'_Jlj_."¬.-'x-"e12r¬| depola-

opisano wcześniej. l(_(ińc(›\-'wy wpłj-"t-\." Clternicznego Š1'UclC›-

2113

C Z Ę Ś Ć IV

I

rr o z o z r A Ł 18 I wprowadzenie aa farmskalagrr ośrodkowego uusau nerwowego

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

21 1

przekaznikanti 1'cg11lt1jat1y1iii ur-i-'alnianie ii.eu1'iij)1"zek¿j¿_ ników.

jak pokazano w raince I l , int.crak.cja liczn¬ycli neu, i'r›pi'zekaz1"iikoyi' ¬'."i-"l<;o11krctnyn1 miejscu drogi 11c.t'wov'."ęj

1

r

i.il-claclčiw ntfu¦'o11Eilr1}-'cli. l-*1'z}='cz.'j,-'iiia sic 1'ów.nicż do rokicgo zalfgrcsu riclprnyieclzi funkcjonalnej w O'"U_\[_ Ná

p.|'z.ykład, zahairiox-¬.-'L-inic uwalniania l1:1n~1.tijac.egr.› ncuroprzcl<.a7Í.nika dr.ij.¬›|'r.n-vaclzi do zwięl<.sz.enia ntfr.irr:›pifzel‹;a¿š,. nictwa W neuronic doceltżiwyin. Leki rrřm-'itiez 1-'irjilywşjją ""__'¬

+

kory rrtózgriwej na pewne zachowaiiia tzzłoyr.-'i.el~:a i w ten sposób nasilac zach‹_n=r'a.iti.a i-yyi-x-'r.›i¿ine przez leki. Żjinyi. sico to nazywa sie odhaniowaniem behawioralm,'m_ l:`t.anol i. inne związki. o dz.iałanit.1' l.1arI1t1jatż}-'rtt na OUN,

fi., B, C, D, E i F titlp‹.i'›.\-'ir-itiajaj ncuronont W drodze ner*wr_n-tfcj _p1'r'›nf:1tlzsjt:ej ze stronj,-' lewej na prawą. l\let1rony B, D i E uwainiają neuroprzekaź.niki pobudzające (+11. Neuroiiyñi li uwalniają neuroprzekaźniki hainujące Ę-_}. 'vi-"pi}-fi-x-' interakcji W sieci neuronalnej na neuroprzelcażnictn-'o od B do C przedstawiono w poniższej tabeli. Każda intciiakcja zakłada, że pozostałe ncurony W danym room cncie nie są akt.'y'ui-'nc. Mriżlitt-'tt są rüt-'i-'nież inne, bard7.icj sktilnpiikrn-'»f'arie in te ra kcj c. lnteralccj a

"i'Vpływ na neuroprzekaźnictw'o (B -1' ĹI}

.r'*'. -r' B ll' -1' A -2' B

zmn icjszonc

|Joc.z¿-jt.lcowrJ lub w 1nal}."clt dawkacli. n'j,=tlvi.c1'aja wpłj.-'fw na

jąwag

M,, M3, M5 M2, Ma

'1`lP_ TDAG, 'jiCa”=' l,cAl*'."lP, 1`g|<*, -j,gCa2'

Nikotynowe

TgNa", ";`f_¿]Ca2*

Pobuclzające; znaczenie przy rozbudzaniu í utrwalaniu pamięci Hamujące; autoreceptory i heteroreceptory, zmniejszenie uwalniania NF Pobudzające; zwiększenie uwalniania NP, znaczenie w uzależnienia od nikotyny

GABAj,_

1* gt]

GABAE

LCAMP, '1`gK', ,',gCa1* igNa', 'igCa2*

Muskarynowe

ąf

_

NMDA, AMPA,

glutaminowy

Gjjqrna

l
do zahamowania więlcszj,-'cl'i neuronów pr›b1.idzajac.}-'ch, co może prowadzic do znacznego zahamowania czynno'.
_

TQCŸ

iíoagonista receptora NMDi'1'i

Pobudzające; niezbędny koagonista dla działania receptora NMDA

Aminy biogenne Dopamina

D1, D5

“cAMP, TPKA

D2, D3, D¿

._,cAPy'lP, 'j'gl<', j.gCa""

Noradrenalina

oj

“iP3, TDAG, jiCa“

(12

irCAMR

|:.i,, js,

'~‹:Arw=', 1'P|<.¿›.

5-HT,

,,cAMF', TgI<', jgca*

Pobudzające; wplyw na działanie zwojów podstawy, pamięć i napęd ruchowy Hamujące; zmniejsza uwalnianie doparniny, zmniejsza wyładowania w neuronach Pobudzające; jądra autonorniczne pnia mozgu Hamujące; unerwienie współczulne wychodzące 2 ÜUN; zmniejsza przewodzenia bolu Pobudzające; kora mózgowe, układ Iimbiczny, jądro półieżące Hamujące; znaczenie w lęku i depresji

5-HT;

“|P3, jDA-G, jiCa“

5-HT3

”gNa'-, i'gCa2'

5-i-ir, H,

'uzaryie jaka pra, rose, ricsr-

l

Netirriprzelca-źi1ilu` w(.)Ul\Š opisuje sie jako wolne lub od

itlctyvyowariych

receptorów

Serotonina [5-HTŹJ*

kwas y-ami1tr'1111aslrn=rjy (GńB,"\) oraz .kwas gl11t.:.1.1ninri'.."."_y

które clziaiają poprzez kanaly' jonowe hratnlcoi-'-rane ligandem.

MP3, TDAG, jiCaÊ' ¿,cAły'lP, igK+, jgCa“

na strychninę Niewrażliwe na strychninę

Wolne i szybkie przekazywanie sygnałów W zalezi_¬ioŚc.i

KA mfišluj, mG|u5 mG|u,-mG|uq, mGlu¿_-mtšlus

l"”iii'aczeni.e tych aniinokwasr›\-in.-'tźlt

neuro-

Hizismins

TgK_-I

wiska na ncuroprzckaźnictwo zalezy od stczcfi ncuro-

jirzelcëiziiilcrřm-'

przekaznikow pobudza]

kanal'ów jortritrji-'ch powoduje 1i:1t1i,=ci1riiiast.r›nję.-' przepij,-'W

uz

fzAr~..'iP, -rP|<.A

jo.nów. 33-'gnał ten trwa tylko kilka in.i.l.i.5el<„t1nd. l°1'zy'l
Hg

name, '_'g|<+, jgcae'

Neu ropeptydy Peptydy opioidowe

Mi, deita, kappa

lcaMP. i9K-. isfiał'

rsaiykininy

Nic, r~i|<„,, nic,

1~|i=5, rose, jic.-s=+

.JEJf"5'l..¿_IśŰ ;._.

1 iharnujących nr poszcze-

gólnj.-'ch symipsach.

bezpoišrednio z potljeclnc›stka1'1'1i

Hamujące (głównie), kanały jonowe brarnkowane Iigandem są miejscem działania leków uspokajających, nasennych, alkoholu, lekow znieczulenia ogólnego Hamujące; rnoduluje pobudliwość motoneuronów Pobudzające tgłówniei; znaczenie w LTP (pamięć), ekscytotoksyczność neuronów Pobudzające; konsolidacja pamięci, pobudzenie neuronów I-iamujące; znaczenie w przetwarzania bodźców czuciowych we wzgórzu Hamujące; najwyższe poziomy w rdzeniu kręgowym

Wrażllwe

ocliianiov-.'a1.tie poprzez usuniecie ha|nt1ja,cycl1 neuroprze-

i. tiw-r-'tiłrisci .sz.laków przelcazywania sygrtalrii-1-'_ Najlepszym przykładei.n szyhlciegri neuroprzelcaźnika jest

.zwiększone zi-i-'ickszorte

Aminokwasy Gaga

mniejsze i bardziej liczne nci1r'‹.¬›.r¬i'j,-' liainujare, p‹.',n-'rodiijatc

szyl¬il';.ie,

znacznie zmniejszone

Działanie

w slcrmtplikowany sposob na neu.rop1'zcka`zĹnictwo. Era. nol (alkohol ctj,-flowyj może z.1'nnicjszaČ lta11'11_1ja,_c.}-' rifpjpw

.F

li -2-' :lt -i' id E -1' Li

Acetylocholina

ti1'1u'›żliwia i-r.-'zajcnme ocldziai}-'i-i-'altie na siebie rózriyçh

Elf'

Przekazywanie sygnałów

O Neuroprzekażnik Ęepeptory

białek

Pobudzające; szeroko rozpowszechniony; znaczenie w działaniu przeciwpsychotycznym Pobudzające; posredniczy w szybkim przewodnictwie neuronalnym w korze nowej; presynaptyczna modulacja uwalniania NP Pobudzające; znaczenie w procesach poznawczych, lęku Pobudzające; zwiększa uwalnianie NP, znaczenie w wybudzaniu, lęku Pobudzające; zlokalizowany W hipokample, ciele migdałowatym i Zwojach podstawy Hamujące; autoreceptor i heteroreceptor, zmniejsza uwalnianie NP

dcm wolnyclt neuroprz.clcažni.ls;ó'w są noradrenalina

Neuroprzekażnictwo pobudzające i hamujące

wpłjt-'¬waja,_c na błony pi^esy'iiaptycz.1.te i post.s'_ynapt'y'czn.e

i. serotonina, które działają poprzez receptory związane z białkiem G. .r-\kt.yw(iwa1te 1¬tttte±j)tor'y z.¬r,›yi;_j;¿.±'|r1r.' Z biailcieni G uruchamiajaj wrilriitfjszy; i-1-'iclr›ctap‹m.'j,-' proces, zróż.irict›wany pod 'i-'~.-'zględem wtor'|1ych przekaźni-

neuronów cloc.elow}-'t'it. jezeli pobudzający postsynap-

lcon-' i 1'cakcji b.irf111ri'nryclt. .lleakcjc t.e ifrtogą t.rwat'7 od wielu

t'.¬yc7.ny potencjał hłoniiwy c1siąg_1.tie próg n-"yladtn=rr:in ia,

milisek.uncl nawet do .sekuitdjz Powrilny Ęciltigo dzialaja;

to pin-".-'staje potencjai cz.}-'itnriściriiin-f. który jest prze-

L"-Íiil S).~"gfl11l' rnozc 1-iąźilj-rnretć na ‹ig¿‹Í'l.i1e napit-;cie ncuronu poprzez ntriririlowaiiic sygitaićin-' iiinych szybkich neuroprzckaźników działających na ten sarn ne.uron. Z tego powoclu wolne neuroprzekaźniki są nazywarie neuromodulatoranti.

l\='et1i"ojJi'z.el
wodz.on.y' przez. l¬iłony riertdrytów iaksonu, i powoduje uwolnienie ncuroprzckaźnilca z zak-ontźzenia ncrw‹n-".-'c-

go. Hamujący post.sy'11aptyczny potencjał blonowy powodi.1je ltipe1'polar},-'zacje b.ionj_„-* kotnólfloowej neuromi, utrudniajac. wf.-"z.wole11ie potcitcjalow czj.-'ru1i'iści‹'ir-ro,-'eli_

* Sk|ono'.'t"a.'|o ponad tuzin receptorc"w dla sefotoníny; cztery opisane tutaj to naji-'i'ażr¬iejs7e rodzaje. ›f'.i'„'|=f›C«_ _ p'¿;_,'¿.`-i;n~|i„=,n U,-arninc:-3-'ty'ffrol
<›'i. - l~'.¬.".".=i5 j<,1|nÜ'.-,ij,'; ;_TP zaze-zna oo cal*-.-'i P. I

f_łiugo:r'..-'-;ałc ".",'zrno-cnieriie synap-tyczr¬.e; HK

neurc-kicina; talii' Do - ."i" nie'.ylc--L:-asparaginian; NF' - |¬europrzekaż'i`k; "Kit - kir¬-aza bia|l
R.eccpt.ory mozna podz.i.ei_ic na d'wic glos-i-'1te. grtipy:

gli1t.¿iittint'ii-in-'j, to ?f'.upeÊ;'nie. pi"awidli'n-i"e jest stosowanie

zmniejszają uwalnianic ncuroprzckaźnilciin-" z ncuronu,

Do ważnych net11'oprzt'kaz.ników n-'{"JU-N zalicza SÍŁI

receptory jonot.ropo¬wc, zwane także kanałami jono"w'j_.-'rtti hra1uko¬wan_y'1ni liganclcm, kt.óre sa bezpośrednio ziii-fiązane z l<.:1nai'ami jiiriowj,-filii., oraz recepto-

w zaleznosci od t.eg‹.›. czy są pobtidzające, czy hamującc. Rcceptory piźesyitaptycznc, zwanc takze autorecep-

acetj,-'loci1oii.nc; iniektóre arninolcwasy. aminy lniogcnttf

ry metabotrojsowe., lctoife są, r§.~'j1r›'.-"."}-'itti rcceptorami

roprzckaźniki w OUN są podobne do m.echa'nizinr'in-'

inetiifopc.pt.ydj,: ir-'\-l tal¬.ir'li l‹'Ši.l podano nazr-ify, retfeptü'

związ.anymi zbiałkiem G (zob. rozclz. 3). Chociaz

torami, moga byc prm-'ią_zait.e z cyl.cl.i;czn¬yrn adenozy-

ry. rncci¬ian.iz1ny p1'z.ekaz\_„-'wania sy'gr1al‹"n-\~' oraz fu.nl
t.e1“nii.r1t'1lrigia ta odnosi sie najczęściej do 1¬cccptr'›1'ói-i=' dla

przekazjr-"n-'ania syjgtialoi-if przez neuroprz-ckażniki autonorniczncgo tilsiadti itert-i-'ot-'i-'Ł-rgri. r\l¬1t:1.-'wacja receptorot-¬i

no1t\ont›fo.sfora|tem. (QAJVIP) lub irtin-'rrii wtórnyrni

¿¬'łr'iwnycl1 neuroprzekażników.

ncurt'Jp1"zel~taŹ|1il
jo1"iot.r'ojitiny}.-'clt otldziałtije na .najil“yn-' jo1'1ow cblorko-

l'1rcs¬ynapt¬j,-'cz.ne potencjały bło.no¬we zy.-'iększajcj lub

Å

Hamujące; znaczenie przeciwbólowe w przetwarzaniu bodźców czuciowych, znaczenie w uzależnieniu od opioidów i innych substancji Pobudzające; znaczenie W przetwarzania bodźców bólowych, regulacji czynności układu autonomicznego

- Ąf

ff-f

zz

Neuroprzekaźn E ireceptory

w stosunku do innych grtip 1'e.cep1'.r.irr'n-'r dla ncuroprzek aźni ko w. MeChanizm}' p1¬zeltaZ.y'w'ania sygltałtitt-' przez neu-

A

1'

212

C Z Ę Ś Ć |".f'

I

R O Z D Z i A Ł 18

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

`“-*F

Acetylocholina

j

l

Synteza

l |

Ü jj

o

+

"'.-J3_*3 _ 5 _ CDA

+

+

HU" CH2 _ CH? _ NiCH3)3 --í--› Hjc - - c -- o

acetylokoenzym A

CH,

acetylotra nsfera za Cholinowa

¿h0|in¿

'

||

ci-iz -N(ç|~|_j] "

acetylocholina

Rozkład

Ci H3C

ll

C

+

Ü'-- CH,

CHI - -NĘCHŠ).

O ||

'r

"

acetylocholinesteraza

acetylocholina

A

+

4* HBC _ C_Ü_

+

HO-CH, _ CH _N{CH3}3 -

kwas octowy

*

2

choiina "_

¬'

I

Wprowadzenie do iarmakcilogii ośrodkowego układu nerwowego

Kwjig y-AMINOMASŁOWY. (_łr\l'Šz'-1. lttorj-' powstaje z. kit-*'¿isii glu-

kaźniki pt'›but'lzaja¿ce W ÜUN. Do ich jo1iotii'opo¬‹r'..j_„-'t¬.h re-

_miiiiiitüi-i~'t±go, jest najbardziej r‹:iz|:'o¬wszechnionym hamu-

ce_ptorČiw zalicza sie trzj,-' rodzaje receptorow rozniace sie

'jągyiri n eu roprzekaźni kie m W mozåu i rdzeniu l‹Iegoi'v'y111.

ul
Í-Do jego i"ecept.oi"t'n-'».-' zalicza sie jonotropowe receptory

dzą od lekow, ktore wyk:1zi.ija najwieksza sel.el
_{_¬„›'-'tB.A_Ą i. met.abotropowe receptory ÜABAB. \"'\"'it_=¿.l‹„-

dla ka Żdegci z nich: receptoi"}1"NlV1DA kwas;'\"-1netyl0-i_>-

;sześć lekoi-".-' wpływzijacj-'tżh na neuroj;›rzekaźnictwo ĹiAP›.'1.

-asj¬i¿i1'agi11ou"y),

-fpßzede n~'sz.¬yst.ki1ii aktj-'wuje lub .liamiije kornple|~:s neceptom¬,=„.¬_,-f ĹŜABIXA-kanał' chlorkowy. len kompleks kanału jo-

-nie.t}'lo-4-izoksazolt›j¿n'tipit'iI'io\-in;) i líainowc. Recepto-

iiowego zawiera 1¬eceptt':'1'y dla roż.n}-fch grup lel<‹Í›w, w tym _(113 ben.zodiaz.e_pi11 i loarbituraníiw (zob. rozdz. l9}.

zwiazane Z .nimi kanały jonowe u1no'"zli¬\-".-'iają przepływ'

łeltón-' znieczulenia ogólnego |[rozdz. 2t_) i alkoholu (iozdz. 25). Leki działające na receptory (ÊABAB iyykti-

lznyzacje. Do inetabot|f‹)|Jt.iis'ytth recejatorow dla glutarni-

H”_C_fCHsi1-CH'~C0üH'í.' HO-C-iCH¬)-ci-i-cooa _-ii-Ho - - l ca ýlz - [Hz - NH2" 2 ll L l Êllütämlflfiłü || ¿2 | dekarboksylaza D NH.2 O NH,OIŰ kwasu giutaminowe-go kwas glutaminowy

GABA

Rozkład IO

Fi F

HD - _ (CH?)2-CH0 (¬|

NI

ZI

GABA

Semialdehyd bursztynowy acetylotransferaza

HD" _ iützls _ _ CÜÜH O

B

Geße

Ho -jgl - icaziz - ilża ¬coo|-i

CJIŰ

O

n-ketoglutaran

jonow sodu lub wapnia do neuronu. co pos-i.-'ot'ltije de.j.¬.'onianu zalicza sie dwie głosi-'tie ldasy' recept.or‹'n-".-'. które albo sprztgzone z fo5Íol.i|Ja?..a (Ĺ i wcwnąt1'zkoi1i.Č.¦.t'l'~;owyn'¬i

Do funkcji (_łi"\l'ii'\ zalicza sie regtilację |Jol¬iu.dliwo:-ici neu.yrinón-' w (_}UÍ\Í i l<;ootdyi.1acji ruchowej.

p1'zekaz.'}-'waniem si-"giiz±ł‹')\-\-' za pomocą jonów wapnia. albo iljemnic .sprzt;zo1ie. z. c'yl.<„la7.a,_ adenybinowa. Glu-

GLICYNA ITAURYNA. Glicyna jest gitŸn'¬r1i},'ni przekaźnikiem hgnniijziej,-'1'1i W rdzeniu kicjqoi-ifj-'11'i. jej wrażliwe na

wztnocnieniu synajityczriyrri l<„oniecznjg,-'m do uczenia się

;stryehnine receptory są z.'wią_za.ne z kanałem chlorko-

i apoptozie (śrnierci komórek)

-iwiri. .'"\l<„tyw'acja tych recept.ort'n-¬.-' prowadzi do liiperpo-

urazy i niedokrwienie. Aniagoniśtti tych 1'eeeptorow dla

':

NH2

a111int'›l~u.\.'z±sČ›w polniidzajacych są 'i-'i"'y'l<;ot“?Tystywaiii w leczeniu drgawek Ĺrozdz.. 20"). Być. może znajdą rownież

to t.ruei.zn.a powodujaca drg'awl¬1i, u*'}-'korzy'st*y\-1-'ana jako

zast.‹›s‹'i'wanie W blol<.owan'iu nadpobuLllivi-"ośc.i neuront'n-i.-'

fśrodel< do zwalczania _grj-'zoni. 7Í-atrucie stryclinina po-

ii.-'ystępiijącej po udaraeh oraz 'w inrn.-*cii zaburzeniach.

do drgawck i śmierci w i~yyriil‹;ti ni.ei-vydi_›l.iit1ści oddecho-

Aminy biogenne

Wej. Ülicyna jest talsże koagonistą glutarniniaini, pobu.tlz.ajatžegr.i aminokwasu, gdyz oddziałuje na receptory

neuroprzekaí.'..nil
NMDA, 'ii-'iazac. się z al.lost.er}-fcziiyiii miejscem niewraż-

na i noradrenalina; serotonina (5-hydrtiksyt1'}-'pta1Ii.i na)

liwym na St.|rychnint=¿.

oraz histamina. i.\lei..in.'ijn'zckaź.niki te po'Wst.ają W i-'ryiiikti

Ífinirylia to an"1i1'iokwa.s zawierający siarke. Uważa

W}"C-l1¬ -“=`U'(lU\"›-'j_-"1¬.l1, |Jotast}i"i"ycl1 lub \-'i-'api'iim-'›.'}'(¬.l1 .iw ten

we i receptory nikotyiiowe. V1.-"łaściwośc.i. i inechanizmy

sposob powotluje powstanie polii.idzająe.yeli lub hamu-

dzialania tych rcet:pt.oi"o\-".-' porowiiano w tabeli (zl.

j_›cn'i-'0dt.iwai1ych przez

laryzacj.i. błony l<.on1orkowej. Siliiytii atita§_§o.iiist.ą hamu-

kwas glutaminowy

Rysunek 18.2 Synteza i rozkład acetylocholiny (IE) i wybrariycłi aminokwasów EB).

i z.'1pan1ietywania. ÜLlgi.“}-ro.-'aja_ role W 11eiirotoksji-'cz1i‹_iŠci

jącego działania glícyny' jest. alkaloid strychnina. jest

woduje odhamowanie mottineuronow, które prowadzi

lu

C.1:r"i Dżñ

ry tt-.' należą do i'ecepLorotv pobudzajacycii, pon.i.ewaz

tarninian i asparag_inian biora udzial 'nr dli1g‹_:›t.r*o-'tilyiii

Synteza

*,

AMPA (ltwas ot-a1ni1iii-Ü›-lij,-ftiifolesy-.Š-

.fiyfşitije sit; do .kontroli napiecia i1¬iiesr1i('i'i-".-'egti (rozdz. 24.).

Kwas glutaminowy i kwas y-aminomasłowy (GABA)

Qlüifimiflü

213

Aiiiiiij.-' biogcnne lub ilionoarninją ktore funkcjonują jako

dekarlJt_)l<.sylatżji an'iinol<„i-\-'asów; natomiast. za ich katabo-

sie, ze dziala jako neuroji1¬zckaź1iil<„ lub neuro1nodul.ator WÜUN. I-'i*z}-'ptiszczaliiie aktywuje zz1i¬‹Ín\-'nti un'az]ii-ve,

lizrn odpoi-'-fiiada częściowo miinoan'1iIiool<5¬ydaza.

jak i ii.i.ei.i-'"rażlii-ve na sLrychnint_,j miejsca wiązania glityny.

DDPAMINA. Dopaniina jest jednym z _gloi-"rii.ycli neuroprzeka.łni].
jących potencjalow bltintiwj-"cl.i.. Pt'i\.-\.-'ia„z¿-init: receptorów

Leki wpływają na ne1_11'oprzeka;žn ictwo cl1oli.1ie1'gic.zne

fiiuriimiiiiiw | Asvmiaeimiiw. Gintaminian i aspai-ziginirm są

cyklazę atieiiyliinriwą i W ten sposob zwiększają poziom

met.abotropovi-'ych z biaikanii (Š prowadzi do aktywacji

przez aktywa-itźjt; lub blo.l<;o¬wanie 1'etźept.tirr'n-1' dla acetj.-'lof

lt\s'ëisii'y'iIii amiiiokwasami , lít.ore dz.iałaja_ jako ncuroprze-

cAl\f'Il-Í Natomiast 1'ec.ept.o.ry D2, D3 i D4 liamuja cji,-'l
lub zahaintm-'ati.i.a cyltlazy adeiiylaiitii-'i-'Ł-fj i zi:n.i.any wc-

choliny lub przez z.aliamtn-x-'anie cholinoesterazy (igölrle właściwości fai'iii:ilttJlogiczne agonist.o¬w ianr.a¿¬;oriisto\i-'

wnątrz.ko1no1"ktii-'i"cgt.i poziomu cA.l\="lP, lub do tilttji-snfacji

fifisftiliptizy Ci pow.stawa1ii.a trisfosforan u in ozytolui dia(1}.rlogliee1't'›lu. I-*obudzenie rt-ro;-t|¬ito.ifĆiw' Inetahtiti¬t›jit›wycli może rtÍiwri.ież zlnicniac akt}-'wiiośt'ź kaiiaijčiw jcirit'›i-".-'ytth

.recept.or‹'iw cliolinergicznycli

otnowiono odpoi-i-'iedniü Mechanizm

Przykład leku

Główne zastosowanie

Synteza NP

Zwiększenie syntezy NP przez dostarczenie

Lewodopa

Choroba Parkinsona Nadciśnienie Zespół nadpobudliwości ruchowej z zaburzeniami uwagi Depresja Choroba Alzheimera Stany bólowe Schizofrenia Choroba afektywna dwubiegunowa Znieczulenie miejscowe

Proces

w rozdz-iaiacli Ó i Í. "\-^i"` OUN acetj.-'locholina dzi.ala jako neuroprzekaź-

poprzez wtórne przekaźniki i`szc.z.egolnie wapń). ktore

nik pobt1dzającj_.-“ l.ul_¬› hannijacy w roŹn¬ycli drogach ner-

iiktj,-"i-'niją lciiiazy białkowe odpowiedzialne za fosforylacje kanalow joiitiwt-Tl'1. l'1¬ztfltaZ.'j.-tweiriie sj-'gn:1l'tiis* dla in-

woyi.-'ycl1. w tym untżri-i-'iajac}-fcl.i hi |;1okamp_, loiire ii.1o?'-gl-I i jad.ra pti'ti.=;r.:_zfn-'ni-'L Drogi te maja_ znacze.n.i.e odpiiwiediiio

Magazynowanie NF Uwalnianie NP

Zablokowanie transportu NP do pęcherzyków Zwiększenie uwalniania NP

Rezerpina Metylfenidat

nych recejnorow w OUN oinowiono W rozdziale 3.

w zapamietyi-'ra1'iiii,

Wychnryt zwrotny NP Rozkład NP Aktywacja receptora Blokada receptora Przekazywanie sygnału

Zablokowanie wychwytu zwrotnego NP Zablokowanie enzymu rozkładającego NF' Działanie agonistyczne na receptor Działanie antagonistyczne na receptor Zablokowanie tworzenia wtórnych przekażnikow Zablokowanie aksonalnych potencjałów czynnościowych

Fluoksetyna Donepezil Morfina Klozapina Lit

Acetylocholina Pice't}-'ltichijliiiai priwstaje z acetyl.okoenzyinu A i choliny,

odbieran.i.u

t}odźco'w

czircio'-«'i"“j.-'iífll

Aminokwasy Niektore a.rni11okwas'~,-' .są \"raż|i¬y'i1ii neuriiprzekaznikanii

'-_ł"=`t-""““'”'fi-Íftl fh-011111' i1`*±‹-'-s. .!.tš3.'z'). Do receptorów dla acetyIocholiny (zs-i-'anych takze receptorarni ch.o1inergicz.nymi) zalicza sie dwa glowne typy: recept.or_¬j,-' niuakgi-W10-

W Fnózgti itd:-'.en.iu lufęgoii-'yrn. (Íześć z nich, zwiaszcza

|

prekursorów

i k.oordynat_¬ji ruchowej.

a rozltiaclana jest przez acetylocholinoesteraze do l-ąwasii

__

Przewodzenie neuronalne

GABA i glicyila, ma tŚlziai'an_ie l¬ia1'nujące. lnne, takie jāłlfi-

I

_

kwas glutaniinowy i asparaginian, są pcilmdzrijace.

j

Ĺ`?'U'“» -aśf@a;<@'.-„'y- iikiai awm-.-¬„-y; r\=|='_ iiei.-rciprzz-ra,+nii;.

Lidokaina

-

214

C Z Ę Ś Ć IV

I

Fi D Z D Z I A Ł 13

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

HÜ -'-il:

na przez monoanlinoolisyclazę i

HD

Ho

:P CH _ CH --CÜÜH mir HQ ¬

2

|

CH _CH _CÜOH my..

l¬ifClfDl<5Ylë\2ā tyrozyny

NH2

2

| NH?

_

L-tyrozyna

_

dekarboksylaza .' -a minokwasow

HO

_

CH*

_

CH*

dopamina

Í Rozkład na,

MAO i COMT

T

kwas homowanilinowy

A Noradrenalina Synteza

ß-hydroksylaza dopaminy

:i

.. Hoł)>fcH -CH, -NH, |

on

dopa mina

Ho

HJCÜ

”Ü'?@>zC”¬'¿Hz-“Hz f

r _

l

MAO | CÜMT

noradrenalina

› Ho~§\(:))_cH-cooii j

kwas 3-metoksy-4-hydroksymigdałowy i inne

B Serotonina {5-hydroksytryptamina) Synteza CÊLŰ--CH -CH~COÜH iii» HO Ni 2 j hifdroksyłaza NH; tryptofa nu twptüfan

©LNfl

CH

CH COOH 1 | " HÜ dekarboksylaza NH2 » L-aminokwasow 5'l¬'łr'13lf0l
-. @[N_j

CHz

CH;

NH:

' j '

5-hydroksytryptamina

Rozkład HD

CH . I --CH NIZ ll 5-hydroksytryptamina

roksymigclalowy, inaczej kwas wanilinomigd a-

.neuroprzekażnikow. Rcceptory liista1n..in.owe w OUN nie

Receptoi'¬y' dla noradreiialiny to wadrenorecep-

są obecnie głownyin celem dla lekow, ale antagoniztn re-

fm'-1.; i[i-adrenorcceptory' [zwane rowniez receptorami

ceptorow lll jest cz'escitiw't› odpowieclzialny za sennost"

W ijs-atiranergic.zny.m.i.i, ich klasyfikacja i właśeiwośc.i

i działanie. uspokajające nicktúrycli lekow przeciwhistaminowych.

NH. J

. -I' |-fr) MAO i dehydrogenaza aldehydowa

Neuropeptydy l\Íiel.<„tore neuropcptydy działają w OĹl1\:' jako neuroprzc-

_jgęgtiii-'cgtJ. "'r'\-"ystępt1je takze w clios_¿ac.li prtn-ifaclzącycli ze

kazniki o p‹;n~'i-'oln_\_-'m działaniu, inaczej neurornodulatory.

š`š-`1'ÓCl111oz.gt'n1'i-'i a do potli-'i-'z.gÜ1'za. Ten bardzo iozpowsztżcli“inny nct1roprzel'\aŹnil~íbierze udział w i'egtil:ic.ji reakcji

li"V odrozriieniii od innych neurt›prz.c.każn.ik'fiw neuropep-

tydy są synte'tyz.o'wane w cialach l
one nir.ftalnilizo\-'›.-'a-

iiāólovi.-'y'ch_} isnu. Leki mogą wpływać na przckaź.nictw‹_i rioradrenei"gittz1'ie poprzez akty-'wacje_ lub blokowanie rc-

ne przez nożnc pepty'da zyz nie ulegają jednak i-try-'cł1\.i.fytowi

.r1e_pt.o1'ow dla noradrenaliny bądz przez li¿1iniowari.i.e pre-

przekażnilci tow'arzy'sząc.e innym n`Ín.'¬n¬it›t:zc.~”;1iie uwalnia-

syiiaptyc'zneg‹i wycl'iwytu zwrotnego tej .sulJstancji.

nym netiroprzekaznikom niepcptydowym. Ńetirtijieptytiy

zwrot.ne.mu. i\liekt.ore z neuropeptyclow u"wal.niane są jako

dzialajątżc w n'iecl'1aniz.1_'nie wspol p i“zel<.:iznittt.i-"„'a nasilają lub

noradrenalina

Rozkład

. i

aut.orccept.ory na ncuronacli l.i.ist.a1ninergicznycli. Obec-

ięktJ'ii-jj-'cli, Ifunkcji iiiożdżlui, ucz.en.i.a sie. 2-aj}a|niet.yw:inia, nastroju, odbierania bodźców tźzi.u:iti~'i-".-'_\_~'cłi (i-'if' tym

HO

HO

HD ăājřca, - ci-1, _ NH..

zą aden.yl.ant_nri-'ą. lJotźząt|~:t;¬wti receptory l.-1., ocllofyto jako nie wiadomo, ze hamują one rownież uwalnianie innyc.l.i

.mó¿.3,gu`i do ia-'z,go1'za, łoory 1nóz_gowej, możdzku i rdzenia

›- Ho à§} ca, _ coon

łiolipazy Ĺ..`, a receptory' ll., są ujem nie sprzeżoi'1e z cykla-

litein wydalanyin w moc.zu jest lcwas f›'-rnetoksy-

-`-.mi z miejsca sinawego w rdzeniu przedłużonym (pniu

H,CÜ

215

otransferazę do kilku mt:tal)olitów. Głównym

;fg-ą szc.zegt'›łoia-'(1 opisane w rozdziale 8. Nr.:-rad|`c'iiali1¬ia j -¿¿;.ş;r_ z.wią_zana z kilkoma drogami iicrwowj.-'ini biegnący-

dopa mina

5

katecholo-

L

Düpgj

ao Ho Ć -ca, ca,

Wprowadzenie do farmakologii ośrodkowego układu nerwowego

l`*'Šo.i*adre¦1ali|1a powstaje z dopaminy i jest

Dopamina Synteza

I

CH. - CÜÜH N' )

kwas 5-hydroksyindolooctowy (5-Hlåål

C RY51-lflëlfi 13-3 5i”"T'-TFH 5 FC-żkłao doparniny iAi, noradrenaliny (si iserotoniny iCi. co-Fi-*IT - kateciiolo-Gmctyiotransłeraza; BORA - '.¬."iiii'l?›"F0k51ri'-'="?' nyloalariiria; MAÜ - monoarniriooksydazą

"-L-SERDTUNINA. fšcrotonina, inaczej 5-liytirtiltsyrryptamina

wy'dluż.a ą e.lekty dz ial an ia innych neu rop rzel<.až..i.1ikow

powstaje z t.ri-"ptol"a1iti i i.ilt±ga deyotitlacji do lcwasu 'S-hydrol<.sy'indolo«octt)w'e o. Działa on.a l`ako neuro lTrrze.~ .

wiadolno, że działają jako neunnnodulatory \.-¬.-" Ol_.T.l.\l.

_kaźnik zaroi-¬.-'11<'i j.iol)t1dz.fijąc}t jak ihainujący. Serotonina

ledną z pierwszych odkrytycłi grup neuifopeptydow są

wy'stt¿pt|jc w clrogacli iitfi¬¬.-".-'‹i¬i'i-1,,-'clt prowadząc.ych z jąder

endogcnne peptydy' opioidowe (endorfiny). Zalicza

's__zi.'t~'u w rdzeniu przedłużonym do wielu iriznycli tżzesci

się do nich Met-enkcfalinç., tlynorfirlę oraz |i-enclor-

Ciągle zwieksza sie liczba neuropeptyrlow, o l
niiozgti. Drogi te mają znaczenie w rcakcjacłi c.1noc_jonal-

linę. lficptytly opioidowe łiamują p.rzelta:F'.nictwo liolowc

nych, wodczuwaniu bolu oraz w'pi?y'n-'ają na laknienie,

w rdzeniu kręgowyrn iw sr‹'idinozgowit1, a także wylfta-

nastifoj. .sen i powstawaii.ie l.ialiicynacji. Serotonina (Š-HT)

zują wiele irinych działań w Ül_li\l. Driiga, ważną gru-

dziala na l io nad tuzin rozni-'cli ty .. ' ow .rece l¬itcirÓ¬i-'tt wsz\~'st.. kie z n ich są receptorami metabotropiii-są-'ii1i, z wf,-'jątłcier1'1

A i B oraz substancje P. l\lci11'okit1.i.ny' modulują reakcje

pą są tac.ł'iykin..iny, do kt.orych zalicza sie 11euroki1'1i.ny

n=:cepto1'a 5-l'lT`.¿. ktory jest joncn.-yytti kana.lIe.rn bialko-

układu krążenia i. beliayfi.-'itiraliic w odpowietlzi na -stres.

iyyni b ranił<„t'n".fati't-'ni li Šandein. Ĺii'rŸn~'~n¬ic t.'~.-.-' P.y' rece P torow _ . dla 5-HT oraz ich mechanizmy cfektorowe pirzedstawi ono W tabeli l8. l. 'W wiekszości .struktur .niozffu sen it.‹ mina ma ¬Ü

a su bsta ncja P bierze udz.iał w od bieraniu l¬rodz'.tf‹'rw holo-

clzialanic hamujące zależne od receptora 5-l-1T,__,. P|?o'wa-

kowo uzyskiwane z tkanek oln'r‹_itir_in-'yttli działają jako

dzi do obniżenia poziomu cPd\r'l.l.3 i zwiększenia przewodnictwa potasowego, czeg(_i eł`el<.tcn¬i jest łiiperpolary-'zacja

neuromodulatory w(`}Ul\i. Do takich netiropeptydow zalicza sie ehołecystolciiiinç, gast.ryn‹-¿, somatostaty-

błony ko1'1'1órl
ne oraz wazoal(t.y¬'.=irny pcptyd jclitowy.

przez iolžitidzaitie lub l¬ilol
".-'‹i-'yc.l1, w"yn'iio'tach i. reakcjacli lęltowych.

Uważa się, ze rownież inne ne.uropeptydy _poczat-

bądź przez blokowanie 'i-¬i"j_„-'clii-\ry'tt1 zwrotnego serotoniny.

Inne neuroprzekażniki

HISTAMINA.

11it'›gą dzialac rownież inne substancje, takie jak. gazy tie-

jako ncurop1'zekaż.ni_ki. lub .neuromodulattiry w OUN Histamina jest neuroptzekaziiiltieiii, l
WÍ*"~“iüj].ruje w neuronach podwzgorza unerwiających wszy'stk_ie glt'r'-.-yiic. czesci m‹'}z;gu, w tym także lcore moz-

nek azotu i tlenek węgla, pcptydy regulujące łaknicnie

oraz ptirynyş

adenylanową i zmniejszają steżenie c."\i\"'lF'. lak pokazano

stroju, koordynację rticliową, zmysł powonienia. l‹"\"T \"*"Ĺ""

`{¿ĘU\-'i'”ą. lilieize. udzial w' i*e.gt1lacji rytmu tlol¬.i'o'i-'~.-'ego, ukladu

Tlenck azotu to gaz powstający z argininy pod v'.-'pły-

w t.abeli 155.2, lcwodijpa, klozapina i inne leki wpłyu-'aj.ą

niku rozkładu dopaininy przez monoariiinook.sydaZŜ`

wem .syntezy tlen ku azotu stynuilowanej przez l<_o.n¬iplek.s

na rozne etapy' .syntezy i rnctabizilizniu doparniny. Dopa-

powstaje kwas homowanili.nowy, czyli metabolit, lü-ŰŰ'

klłiieriiti, funkcji osi pt1Lin-'zgti'rze-przfysadka-iiadnercza, licz-enia sie .iz.apam.ietywa.nia. I-listan¬iina pobudza dwa

rnina i-i-'yst.epiijt± wl.<.il.k1_i drogach ncrwowycli ¬i-¬.-'\-"'.-\-'otizących sie z części brzusznej nakrywki, tidgryi.-'i"a istotną role we wzniocnieniu behawioralnym ilekowym oraz kontroluje wyinioty. uwalnianie prolaktyny, stany na-

jest następnie wydała1'1y z moczem (rys. .1 Es'..Íżi]'. lnhiłíll'

-l-¬,~']Z>y 1'ecept.oro\-'~.-' w mozgu. H] i H.¿, oraz dziala na trzeci

wskazują, że tlenek azotu działa jako 'wsteczny neuro-

tory' monoaininooksydazy podnoszą pozioin dopa1niIŰŸ

W11 receptora, Hg. w tkankach obwodowych. W-sz-y'stl<.ie

przekaźnik, czyli jest un-'al.r1ia1i'y z net11'oi1u postsynap-

W Inülgll; Wyko1'z.ys'ttije sie je w leczeniu choroby Parkifl'

lÍ*"I3'}-" rccepto1¬t'n-¬.-' histaminowych są rccept.ora.1ni metaboÍfOpow_ynii. Receptory ll; są sprzeżone ze szlakiem fos-

tycznego iprzenika do zakończenia presyn.aptyczncgo.

sona.

wapń-kalinodulina w neu ronach OUN. `t"'\fyi1ilti badań

gdzie ułatwia przys zle uwalniania neuroprzckaź.iiil
A

iii

216

CZĘ5

FL

l\."

I

R D Z D Z I A Ł 'I8 I Wprowadzenie do farrnakologii ośrodkowego ukladu nerwowego

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

przez z.wiel‹szenie poziomu cj-'ldicznego gt1anozynr_1mti-

dla now¬ę.'ch siibsrancji faianakolrrgicznvcli, obecnie ją-

rtofoslioratur. Efekt ten może sie pr"zytżz}-frtiac do dlugo-

clşrrrym lekiem r-r-'pł}='r-rfającyrrr na OUN za pomocą ręgü

terrninowego 'wzrnocnit-'.nia syriajitj-'c.z.11ego, które jest.

1ne‹.'.l'|anizmu jest lit.

ważnyni procesem w zaparnięt'§rwan.iu. Uważa sie, ze po-

dobną rolę w OUN odgr'y¬w':.r tlenek węgla. Killta nie.da.¬wno ridkrytj.-'ch peptydów regulujących łaknieitie może dzialac jako neurornr›dulato1'}-' w OUN.

Zalieza sie do nich grelinç., peptyd sj-'ntetjjrzowanj' w żołądku iw podr-xfzgriitzti. oraz neuropeptyd Y iorelcsynę znajdujące się wneuronach bocznego podwzgórza. `i"\"sz}-'stlcie te trzy peptydj,-' powodują zwiększenie ilości pobicranego pokarrnu oraz zwiększenie r11a.sy ciala w in o-

`

Synteza, magazynowanie i uwalniania neuroprzekaźnikćiw Syriteza neu roprz.el<;aźnil<ów może być z.n-'íększona przez podanie prelciirsora danego ne1.11'r.1przeka7".nil
tłL1sz.cz.ors"yCl.1

dzialanie na nnozg prot-\-'adzi do zmniejszenia ilości

neurrmalnj,-'ch. U j¬›:.u¬.je11t.r'›n-' le':.zo.n}rcl¬i rezerpiita zaob-

przyjintn-'i-'atlegti pokarmu i zu-"ii=;l<;sZen_i.a ilosci zużj,-'\-'rfa11e_j

serwowaiio dzialanie uboczne w postaci cieżkiej dcjifęsji. (_)b.scrwacja t.a tiostarczjdzi inlorntacji, że u pacjentów

pept.j_„-'d‹'.'›'~."'.-'y'.r_ri i

Lit-t-'altiiarij-fi11

z lcornorek

energii w t.l
otjjriości na podstawie tytżh odkrj-'e. Do puryn, kt.Ürc mogą dz.i.al.aĆ jako netiroprz.ekaź11il
zalicza się adenozynę i adenozynotrifosforan (ATP). r\den‹_izyna aktyrmje _'swoiste 1'e.cepŁor'}' zwane recepto-

kinsona. gdyz zwieksza ona uwalniania dopamin},I

hamuje powstawanie c.A.l"v.lFf Rola zideririąę.-'rij' jako ośrodl
Wychwyt zwrotny

ale zaharnr)wa1iie recept.r_›row A3 przez nietj-'lolcsaiitjr-'ny

i rozkład neuroprzekaźników

(np. ldifcirięl powoduje pobudzenie OUN. AT]-l' 'r-'t-'pij-fr-va

P1'es}»'11aptyczn}r uojrtźh\v}"t zwrot.n}.-' i rozklad eiiyyrna-

zarowno na receptory jo_|r.otr'oj)r_›wr-.~, zwane receptora-

tyczny t.o dwa główne .rnecl'1anizm}.-' kończące dzialanie

mi PŻX, jak i na met.abr›tropr'n-'re recept.ory PŻY. Rola

w'iel‹_'¬'zrJsci ncuroprzelcaźnikoww OUN. Dostępne są leki

r\'l`l* w neurtiprzcltaźnictwie rowniez, nie jest w' pe.lni

ha.n.¬1.ujace ob'},'d'wa te procesy. Kokaina oraz wiele leków

poznana, ale niel<.t.úre wyniki badań wskaz.uja'_, ze r\"l`l"-' neuro pr'zel
pr'zeci'„'¬.'cir„-:p1¬esyjnych dziala poprzez zaharriowarrie narc.h.wjrtu zwrotnego dopa1¬nin_y, nriradreiialiriy lub serotoriirw. Donepezil i selegilina to p1'zylclacl}-' substancji ha-

łania tj,-'ch neuroprzekaźrtiluirxlx-';

mującj,-'c.l1 rozkład acct}'lt}cźh‹ilir1},r lub dopaminjjr i w ten

MEcHAN|zMY ozrAŁAN|A Leków

sposob zwiel<.sz.ając}."ch stężenie tych neurr›przekaźni.l‹ow w syrrapsie.

,

.

'\.

.

.-'

1

-

r-

_

Białka re.ce|Jtorowe nie tylko regulują procesy komórkowe, ale roi-'t-'nicz same podlegają regulacji, co .szczegolo-

powodują dynamiczne zniiany receptrir-r'iw'. Zrniany te. x-.='płj~„'w¿1j:aj na cfelctj,-fx-rrnrišf. sprzezenia rer.¬.ept.orow ze szlakami przelkazjrnfririia sj-fgrralow (_oclwrażliwienie lub uwrażliwienie) lub na liczbe białek recept.r_›rr›wj„fch na powierzchni neuronu (regulacja W dół lub regulacja w górę). Liczbę receptorow zmieniają zwlaszcza leki działające na OUN poprzez wplyw na recept.r›r_y meta-

Prawidłowe neu roprzekażnictwo

'Ü' neuroprzekaźnik j

l

®

I

I' Ű

\1

"" rur 1....:,. wychwyt zwrotny

A ® antagonista

Regulacja w gore [uwrażliwieniel

l

-`_›.°. O

z utrzymujące się zmniejszenie uwalniania NF' lub przewlekłe stosowanie antagonisty _

B

Í

wr-

Ê.

0 1|0.

_

_ _

l

Q

r-

o

El.

regulacja receptorów w górę

_._

Regulacja w dół lodwrażliwienie)

p|_'7.}-'klad brontolufyptyna, lek t-1-'},-'kr1.rz}~'sr.}n-sfzrrw w lecze-

r,„_

/\

wu-

_,_'::|'-

'¬-... ±':;.,"__

11i.inow_r,rch, natomiast leki przcciwpsychotyczne są anta-

kocherniczne właściwości blon neuronalnj,-'ch, hamując

dany neuron, lub heteroreceptoranii, jezeli są aktjmfowane przez inny net1roprzel~ta.?':n.ik. Alctyi-"."acja rec.e.pt.orow

ncuroprzeloizriictwo. Chociaż ominiecie receptora blo-

-

zmiany receptorowe spowodowane terapią lekami wplywającymi na OUN

niu chorobjj-' l-'arlcinse-n.a, jest agonistą receptorow dopa-

ten sarn neuroprzel
kowanie rcc.eptorow dla ncuroprzckaźnílcow l\liel
_

jęj steze.nie w sjmapsach.

wane przez rozne gi'L1pylel‹ov~.-' ciz.ig;_ł_.;1jgjr3_:«,›'r;}1 113 OUN_ Na

k.anał}-f jonowe blony lcriinorlcriwcj lub zmienia_ja,_i lizy-

roz-

-_ ,

Receptorşf post.s}rnaptyezne są pobudzane lub bloko-

leki działające na uklad ner"n.rowj„r bezposrednio blokują

zahamowanie

.

Aktywacja lub blokowanie receptorów

gonistami recept.orow dla doparninrjr i serotoniny. Receptory presyitaptyczne biorą udzial w zrwotnym liarnrnvaniu uwalniania .neuroprzekaź.nikńw; Na.z}-'wa sie _je autoreceptorami, jezeli są alctşrwcrwane przez

neu.i'oprzekaźnikr'n'x-';

kładu 11europrzekaz1'1iioow albo pobudz.anie lub blo-

_

1

portcrem neuroprzekaznika. Amfetamina na prz.}rl
tworzenie cAl.\-'l P, natomiast aktjru-"acja receptoroi-x-' r`L¿

zwrotnego

kaź.nikó'.-'L-' W 51',-frtapsaclfi lub przewlekle podawanie lekow

'__

niedol_¬ror tego neur0prz.e.kaź.nilca (zob. rozciz. 22.). Leki moga pra-t-'r›dr.rwać niecgz.ocj-'tarne uwal.nia.n.ie neuroprzel.<;až.ni.l.ca przez interalccje z pi-es},'1'1apt}-'cznym trans-

rami AI, A2 iń._¿. .Ąl
W tabeli 18.2 przedstawiono liczne inecbanizmy dzialania lekow na OUN oraz podano przykłady substancji dzialajaryclr w l
wo opisano w rozdziale 3. Z~111ian}-' st.±_:_ze.11ia neuroprzc-

'rzekaznika Przvkladem jest al':t¬r="a-'„'u.¬ja atrtr'›rec.ept.oi^rŸiw 5_Hí ID, kt.o_ra hamuje uwal.n|anre sero toniny i zmniejsza

z takimi zaburzeniami afcktyn-'riyriii morřże n"}-"st.ę.pr'in-'ac

z.wię.l-csza uwaluianie 11r'›i'¿~1cl1'er1ali11j_„-' w tym mcchanizmie, a amantadynę wj-'lcor'zyst.ti_je się w terapii choroby Par-

jest wspolprzekaźnikiern uwalniarn-"rn lacznie ziI1nj„-'1'ni

;¿al¬›lol<;owa1¬iie r.¬'_„-'ch recept.orr'›w zwiększa st.ę_.żenic neuro-

w ten sposoli ilosc tlopamirtj-', ktora można n'}"l.corzj,-rstafi

w neuroprzekaźn.i.ctwie. Rezerpina, allcaloicl roślir.m'i,-' poczatkrn-no tej-'lcrirzj,-'stjn-xfariy w leczeniu nadciśnienbi, blokuje iitagazj-'nowanie noradrenalinj-' w pc¿cl1erz.}-'|~:.ac.l'l

delach zu-'icrzec}rcb. Leptyna natomiast jest. hormorrcrn

.

217

nowego i bezpośredni wpl}*¬w' na wtffirrne przekaźniki lub

pres}fn.apt'}-*cz.r1}"cl1 prowadzi do zmniejszenia steżeniä

.szlaki p1'ze.lo1z3œu~'z1r1ia sj-'gnalor-x' jest atralccjrjnyiii celem

uwalnianego ner1rrJprzelc.a7Ÿ.nilca w s'},r'r1a_psie, natomiast

C

utrzymujące się zablokowanie wychwşrtu zwrotnego NP lub przewlekle stosowanie agonisty

regulacja receptorow w dol

Rysunek 18.4 Mechanizmy uwrażliwienia i odwrażliwienia receptorriw. (Al W warunkach prawidłowych NP aktywuje receptory i jest usuwany z synaosy W mechanizmie neuronalnego wj,'cl1wytu zwrotnego. EB) Liczba receptorow może się zwiększ-ac (ulegać regulacji w goręl w wyniku utrzyrnującego się zrnniejszenia uwalniania NP lub przewlekłego podawania ANT receplüfä i"Cl l-ÊCZÜH f@CÊlÍ1Í0fÓ`~"r W-“ŻE SÍĘ 2fW`|l@l52ř1Č lUl&'§3Ć FÊQU' lacji w doll w wyniku utrzymtijącego się zablokowania wychwwu zwrotnego NP lub przewlekłego podawania AG receptora. ANT - antagonista, ÅG - agonista; NF' - neuroprzekaznlk.

z

_'__

ł

213

C 2 Ę Ś Ć IV

I

bot.ropowe sprzez.o11e z. białkiein LL. l7tegt1lat'ja recepto-

Majaczeriie to ogolny termin oznaczaja_cy zajgurzß

row w dol moze nast..'jpit"'. po utrzymtijąrfyrii sie zwięlt-

.nia procesów pciziianfczytźh. lednym z olo_jawi'n=r scliizo.

szcniu uwalniania neuroprzel<„aźnika. utrzymującyrn sie

frenii są .nieprawidłowc procesy priziiztwcze.

zal.ilr›krn-'t-'aitirr r'.>'.~¬'jt-"cl1'r.'».-"ji-'t.1i zwrritiiegti neuroprzekazni-

Do lekow wpłyn-'ającyc.h na procesy poziirra-'czt=_ Z,-j|j_

ka lub dłt1got.r¬„".-'alej aktywacji receptora przez lek. Na

cza sie l.eki przeciwpsyehotyezne, pobudzające OUN] środki halucynogenne oraz leki uspokajające i 11,-1. senne.

przykład, dłtrgotrwałe podawanie mocliny u pacjenta z przewlekłyni bolcm może p1¬rn-'tradzić do regula-

cji w dol rcceptorów opioicłowj,.-'cl'i w mozgu irdzcniu l<.1'cgo\-'~."y1n (_ rys. lrš.-i__}. Regulacja w dol receptorow jest

jednym z glín-x-'r"1yeł1 rnechanizmow priwstarr-'ariia farmakodynarnie.znej tolerancji na leki. Regulacja receptorrfn-'if w gore jest. reakcja ko1'npen.sacyjna na 11ti'zj,-'iiirijatttt sie

Pamięć lłainięćź to z.tlolno'śĆ do przywriływania zdarzeń i i.ntegr0_

I

Wprowadzenie do łarmakologii ośrodkowego układu nerwowego

219

cm ocj o n al n e.

Do zaburzeń procesów aut.o.nomicznych zalicza sie ortostatyczne spadki ciśnienia izespół tachykardii ortost.at.ycznej. Niektóre leki działające na ("JUI\l zinieniaja proce-

PfDCESy CZUCIOWG

ipnia rnoz_gt.1. Inne leki działaja bezpośrednio na ob-

W przetwarz.aniu informacji c.zttcio¬.-iiycli biora udzial

wr.}tlrn'~.'c itetiroplzeltazriictwo autonomiczne. Do lekow

(jj-ugi nr;fi't-trr.n-t-'tr odbieraj ące l¬›odzcc zewnętrzne i prz.el
wpływających na procesy autonomiczne zalicza się leki

ghotyczne, pobudz.ająee OUN, opioidy oraz. wszystjfie leki powodujące uzale.ż'.nienia. .lÍJlatego wiekszo om(`;\ --j¿.¿j„¿.¿3n.' działa.j:.jcyt:l1 na OUN wynnera wpływ na procesy

autonom.i.cz.ne poprzez wpłyt-'r' na jąclrzi podwzgorza

gujace je. do mozgu. Ź-alicza sie do nich układy czucitn".-'c

p|o?.eciwdep1*esyjne.

Üdpou-'i.edzial1ie za widz.enie'., słuch, dotyk i bol.

leki przeciwpsychotyczne oraz l.e.lci używane w leczeniu choroby Alzheimera.

wania ich z procesami poznawczfyini, procesami einocjq.

Drogi rdzcniowo-wzgorzowe przekazują odczucia do-

nal nymi .i row11oez.cs1uj akty-'t-t-'n‹›.§(íiz.j rucho'wa. lcdin-*in

j~_r,.'l‹;owc i bólowe do wzgórza, kt.ó.|'e podaje t.e informacje.

leki

prz.eeiwpa1'kinsonowskie,

zmniejszenie netr.ropr2.el.<„až.nictwa. Stan ten moze być

z t"otlzaj‹'iu-' paoiieci jest pamięć proceduralna, ktora

kory rnozgon-'ej. 'lĹJbsza.r pnia mt'›z.g|_1 zwany tworem

efektem zmniejszenia uwalniania net.1roprzeka;".nika

'r~.'yl<1o.rzysttijc. sie do przywrrłania grtlpy 't-Vy'ćt-\-'icztrntfch

lub dłttgot.1¬n-'¿-rłe¿:şo dzialania antagonistycznego na .recept.or. Na przyklad, codzienne podawanie halo peridołu, aiitagonisty receptora doparnirun-wego. u pacjenta ze schizofrenia moze prowadzić do r'egtrl.¿icji. w gcire receptorów DL..

reakcji ruchowych (np. jazda na rowerze lub pistinię

siatkowatynt oclgryt'-.-'a ważna role w liłtnowaniu infiiirnaçji c.zuciow'ycli, zanim zostaną o ne przekazane do '›.-wzgórza

PODSUMOWANIE I Leki wp'l'yu-'ające na OUN oddzialuja glownie na synu-fze, mrrgatzj-'1towanie, uwalnianie, wychn-"yt z.wrot1¬iy lub rozklad neuroprzekaznikow bądz przez.

UKŁADY NEURONALNE W OŚRODKOWYM UKŁADZIE NERWOWYM `“-Niele chorób OU.\' oraz terapii lel~:.ow§.rcl.1 wpływa na funltcje pozna'n-'cze, painieć, koo1'd},-'1'1acje ruchowa i inne zlozorie czynnosci rnozgu. Trudno jest przypisać tym złożonym ftinkcjom konkretne drogi nerwowe, gdyz wiele z tyc.h procesów zachodzi 1.-'r-'"×.yy1_¬i.i.l<„u interakcji. tlróg

na klawiat.urzc`J. Dochodzi w niej do interakcji ukladu

jpodwzgorza, a naste|.¬rnie do kory. Twoi' si_atl
lin1bicz.nego, ntozdżku i zwt'Jjr"iw podstawy. innym

da sie 2. rniejsca sinawcgo i jąder szwu. kt.or}-'cl't neurony

rodzajem pamieci jest pamięć deklaratywna, w której

uwalniają odpon‹'iednio noradrenaline i serotoninę_ (ld-

r.r..':,.zl
gryn-'ają one znaczna rolt_:_ w określaniu poziomu swiatlo-

szłych działań. Na przykład za_parnit;tanie. ze dotknie-

rności, snu i czuwania. Kora płata ciemicniowego i poty-

ci.e gorącej kuchenki jest bolesne, może w przyszlosc-i

licz1'ie.g'‹› oraz częściowo płata slcrortirz-'wegr_r bierze udzial

powst.rz.ymat'Íf dziecko od zał.1awy wpohłizu kuchenki.

w rozpoz.r¬|:1wa1¬iitt i intcgrcrwaniti odczuć czuc.iowycl1.

Pam.ieć. o zblizaja_cych sie urodzinacli członka rodziny moze wyzwolić zacłiowariit-1 takie jak za|.¬›lan.r.›wa1iie przyjęcia urotizinowego. "'."\."" pamięci tleldaratywnej mają znaczenie drogi 11c1'n-'rm-'e w hipokampie, ciele migdalowatym, wzgórzu i. korze nowej. Detnencja to termin opisujący' rożne zaburzenia pamieci. \-¬.~'ty'1'ri chorobę A1zhe.imcra. Udział zu-'r1ji':›w

'l'ac.z.ącycli rozne obszary inozgu oraz 1-'ryl
jJtid.sta1-'r-'y w pamitjci proceduralnej moze tłt11'11acz.'y'Ć., dlfl-

rozne neuroprzekaźn.iki. Ümowione sześć tlzialow prze-

czego niektorzy pacjenci z. chorobą Parkinsona mają

twa.rza.nia i.nlor|nacji stanowi u~'prr_rn.-'rtdzenie do neuro-

problemy z n-'yt'źwit2z‹ii1},-'iiii ruchami.

anatomii i neurofarrnakologii substancji działających na

(JĹ.Íl.\I.

Procesy

poznawczc

z.¿-'icltodza

[lo zaburzeń, w kto rych procesy czuciowe są zaklocone, zalicza się zaburzenia snu, przewlekle zespoly bo-

luwe oraz zaburzenia wys pecj alizowaiiych -zmysłów, takie jak ślepota. głtttfhrrta, zaburzenia smaku i t-recltti. "i-'Vsrcid lcltriw' wpływających na procesy cz.t1ci‹.n-'i-'e znajduja sie leki przeciwdc.presy'j11e, halucynogeny, leki znieczulenia miejscowego i ogólnego, opioidowe leki przec.iwbólowe oraz leki uspokajające i nasenne.

Procesy ruchowe

Do lekow wpływajacych na pamięć zalicza sie inhibi-

`]"crmin procesy ruchu-n.-'c odnosi sie do al
tory c.holinoesterazy oraz .l.eki o działaniu ltamujacyrn

nalncj umożliwiającej ruchy ciala. Do struktur biorących

na ÜĹŠ-l\', takie jak bc.nz.odiaz.epiny.

Procesy poznawcze

udział w procesach rt.tcl'1rn-rych zalicza sie możdžfik, część rut:ho\.-".-'ą kory płata czołowego. zwoje podsta-

w strukturach

kory

przedczołowej. lnł`o1-'macje cz.i1cir.ni-"e są t.am integrowane z driso.-'iatłczeriia11'1i z przeszłości oraz intcrprctr:wane wsp-osób, który może prowadzic do powstania rnyśłi

aktywowanie lub lilcrkowanie |*eceptorć.rw.

I Przewlekłe pod awan.ie leloów czasami pou'oduje regulację w gore lub regulacje w dol receptorów. F`¿.e§;t.1l:1t¬.je w gole wywołują antagonišci 1"et*rtptr›1'r."m', natomiast rc-

gulacja w dół powstaje w 'wyniku działania ag‹.:›nist.r'm-' .receptora lub iithibitorowwyt'ln-1-"ytu zu-"rot.nego. I Do plon-'r1yc.l1

neu.roprzeltažnikow OUN

zalicza

się acct.yloc.holinę; aniinrilcn-'asy (np. asparaginian, (_ł_.¿\l'}1f\, glutaininian i glicyna]", aminy biogennc (_ do-

pamina, histarnina, noradn-'.nali1¬ia i serotonina) oraz neuropcptydy. takie jak en(łrrgt:n1'ie peptydy opioidowe i t.aehykinin'y. I Niektore neu.rop1řzekaźniki (_)"Ul\l Ĺnp. asparaj_¿inian, glutaminian, histamina i tac.l.1}-rltiriiriyj mają działanie pobudzajace; inne ( np. dopamina. ("}r'*rBr-X. glicyna i peptydy opioidowcl' są l1arn.u_jącc, a jeszcze inne (np. acetylocholina, noradrenalina i serotonitialji maj ą działan ia zarowno pol'iudz.aja¿ce, jak i halnujące,

działanie te są wywit:1"ar1c poprzez rozne receptory.

Procesy emocjonalne

wy oraz. jądra nadsegmcntarne on.-'.'.‹tępi_ij:.r,t:e w pniu

Procesy cinocjonalne są odpont-*'ietlzial1'1e za pt'›wsta\-1-'aliic

nlozgu. Biorą one udział w kontroli postawy (np. jądra

emocji, takich jak gniew. lek, strach, s7.cz.eścic. miłość

przedsi onkowe).

i. smutek. Emocje te stanowią świadome odbieranie ak-

łaja, oraz od rodzaju 'r-vyx-¬.-'oływ'anego sy'g1'1ałti neuronalnego. (_i."*iBr\ i gluta1'ninia.n to szybkie, natotniast noradrenalina, nct11'opept}*'dy iserotonina to wolne

neuroprzekazniki.

I l\leuroprzekaźniki mozna podzielic na szybkie i wolne W zaleznosci od typu receptora, na aki dzia-

i zachrnr.-'an beltawioraliiych. Do trk'latłon-' ncuronalnych,

t.ywno.Šci .neuronalnej w układzie limbicznym, 'w tym

Zaburzenia proccsfm-' 1't1cł¬|.ow_~_„-'‹.¬.li wystepuja w chorobie Parkinsona, chorobie I-luntingtona oraz w roznych

kt.ore biorą udzial w p1'zct.wai"zar1iu inl'orm.acji. poznaw-

w pt›d\-".-'zg‹'1rzt.|, ciele ntigdałowatym, przegrodzic. hipo-

chorobach neurodegencracyjnych i demiclinizacyjnycli_

czych, zalicza sie włókna kojarzcniowc wychodzące

kampie i ciałaelt suteczkr)\-".-'atycl¬t, a także wweclionio-

l_.eki wplyx-'i-'ającc na |.¬rrocesy ruc.l1ow'e to leki prze-

z. róznych rfegiririrfinf inózgu i skupiające sie w zalo."et.ach przcdśr*r›rłl
zgowiu kory płata czr)łtn-'re.gt'›. ]:`mocjc przyczyniają Hlfš do rnen.tal.nego przy-'grit.‹1rr':±1ii:1 do |J1'zewic|ywa nych dzia-

'iliwparkinsonowskie, leki rozkurczowe, leki pobudzajace OUN, leki zwiotczajajce oraz leki. uspokajające i nasenne.

Procesy poznawczc t-".-'yłt‹i1'zystt1ja_ p'arnic_.ć, a wplyw

nej czujnosci, ktory rnoze wzmocnić reakcje na p1'z.}-*SZÍY

na nie \-t"}-'t-t-'ierają emocje. l{‹fr\-.-'1¬1.ocz.eŠ.'nie emocje w du-

bodziec lub zda rzenie. Do zaburzeń, w których procesy ernocjonalne sa nic-

Procesy autonoiniczne dotyczą obszarów inózgu inte-

lub wiec.ej z nast:-gpujacyelt złożonych funkcji mozgu:

od funkcji poznawczych. Procesy poz.nriwcze obejinują

prat-'r-'idłowe, zalicza .sie stany leltowe, zaburzenia 113'

grujacycli al<.t.y1-t-'ność obwodowego atrtonomicznego

prz.etwaifzanie informacji poznawczych, przetwarza-

rowniez 1ny.Šle'nic al'1st.rakcyjnc i przewidywanie. l5'rocesy

st.rojt1 i 5chizofrcnit¿..

Do lekow rtrplynraj:-1c.ycl'1 na proce.sy emocjonalne

układu nerwo'wego (zob. rozdz. 5). Do rnbszarorr-' tych nalezy podwzgorzc oraz cześci pnia mozgu, takie jak

nie emocjonalne, pamiec, przetwarzanie inforrnacji 1¬t1chowych, przetwarzanie czuciowe oraz przetwarza-

w układzie liinbicznym zalicza się leki a.n](-sjolityü'-113

ośrodek ru1c.zy.nioruchowy oraz przywspółczulnc jądra

nie i.n lbrmacji autonom i cz nych.

(przeciwlękowe),

11e1¬wo'w cz aszkr rwych.

zym stopniu załcza od doświadczeń z przeszl'r›śt:i oraz

te nie muszą w¿.rr:i-'olj_',rnfac reakcji i:'ticli.or-i='}-'c.lt, ale rntigą nfplywać na przctwarzaiue ildorinattji emocjonalnych i późniejsze dzialania.

h-__

R O Z D Z IA Ł 18

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

łań. Na przykład lek przyczynia sie do stanu podwyzāäfl'

przeciwdepresyjne,

przcciwpS`Ĺi_"`

Procesy autonomiczne

I Receptory dla neuroprzekažniltow OUN mozna podzielić na jonot.ropowe {l)tżzp‹>Średr1io sprzezrintf

Z kanałami jonowymi) oraz inctalmtropowe (sprzezo ne z białkarni G i n-“tornymi przckaŻnil.<.ami}. I V'-ficle chorob OUN oraz odpowiednie leki wykorzyscyt-\"a11e w leczeniu tyełi chorob 1.-'r-'p.ly¬w'ają na jcdttāj

220'

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

Pyfrłnftł ÍCOIIÍFOÍHŁ'

R Ü Z D Z I A Ł 18

Oołpowiedzi ii r›1jy'jas*1~iienia

l. Iítora z ponizszjfcli odpon-'iet1z.i najlepiej op.isuje re -1. (ldponiedz ' ' B: heteroreceptor. He.tei¬o1'ect¬pŁ0r ceptor zlokaliz.on-'any na zak.oń.cz.eniu riert-it-'iii-'t-j_„-'m, rodzaj receptora |Jrest-'ltapttfcznego, l<;tor¬ş,.' ltt.or}-' wiąże sie z .neuroprzelzaznikiem ina-'al.ttian},-'in

znafdtlje sie na zakończeniu tte1't-tf‹it"»'¬j,'1i1, ale =„.`_.,'_ążę'_

z innego neuronu i zmniejsza uwalnianie neuroprze-

sie z inn}'_m neuroprzekaznikiem niż im-'alx'1ia1n' 7

kaznika z zakończenia nert-t-'titt-'e_go?

konczenia. l"i'zel‹;aznictwo przez ten tvp 1¬eceptçş±¿‹ pon-'oduje z.t'»-'lt-'ltle zmnicjszen ie im-'alnialiia rieuriiprzęi. kaznika. Odpowiedź (A), receptor |Ji'e.s\fnajii-,.›Q;m5¿¿_

(Aj (_ B)

.receptor prtrsj-'n a'pt}fczn}-' heterorec e.p tor

(Ü)

receptor |)‹_ists}*.napt}~'cz1't}f

t.o ogollia nazwa kazdego receptora zntijtittjatżęg-(-1 się

(D)

autoreceptor

Ĺ E)

rece.p tor jonot1'opt'n-1-'ji

apoptoza

na zakończeniu tiern-'t'n-są-fni. (_)dpow'.ietlż (`C`J, ttşeę-Fa. tor _po.stsj'11apt.§rc.znj-2 jest niepran-'idłowa, gdyz taki receptor znajduje sie na błonie poststfnaptt-'cznęj._,., Odpowiedź (D), autoreceptor. t.o rodzaj receptora. p1¬e.s'ynaptycznego, w ktorj-'m połączenie z ritżti1¬t1pr'¿ë.=._. l.<.a.łnikicm tin>'al11ia1n-'txt z tego samego z¿tl
(Bi

fa_goc§,-'t.oza

zmniejsza dalsze i.m~':1l.nianie ncnroprzekaznika. (")(±¬.

(Ĺ:-} |[`lĹ1:]'

endocj-'toza pin‹'.'.›cj-" toza

ceptora związanego z kanałem jt›11‹1i-W111, receptor ten

(E)

egzocj.-'t.t)zzi

może sie znajdowac zarowno na błonie pi'es'}-'t1aptji'e_z¿=-

2 l\leuroprzekaźniki ptnmstają W neuronach i.s:.j_ tiwalniane po fuzji pecite1'z},-'l‹.t'n-v z blona neuronu. jak sie

i'1az.yt-ra ten proces? 4:3.)

3. Íítore z nizej poda1'1}-'cl¬i tt-t-'ierdzen najlepiej opisu-

prn-t-'icdz

receptor jt›11t›t1¬t_1poi-V3-', odnosi sie do

ne.j, jak i p‹_}st.s},f_naptycznej.

e rozni.ce iiiiędzfif l
2 Odpowiedź E: t:gzr1':j't.‹}za. Fuzja pecl1er_zj-'ków za-_

a neuropcptj,-'dami'? (A) tietiropeptydj-i są sj-'ritct.yz‹_›n-'aite W cialaeh kom Ó rek

wie1'ajac.ycl1. neuroprzekazniki jest zapoczatk‹_nH."}o¬.-'alt-a

|fB_}

klasj,-'czne neurt'}przckazniki mają diuzsz'-¬„-' czas

dzialania

przez napij.-'t-\-' Ca* ' do zakończenia prcsjmaptij-'cznegol

Proces ten nazj±'wa sie egztirtj,-'t.t)za. Odpox-'i-'iedz (A), apoptoza, jest niep.rawi.dło'wa, gdyz oznacza zaprograinrnt-'ana śrniere komorl
r 1 |„_(_.}

_ _ . J ._ nenlopeptj.-'d}›' poclegaja szjşfiülatelitti t-t-'t-'ein-tfytot-t-'1

z¬w.rot.ne|1nl do zal<;ończe.nia pttżsjfiiziptş-'cznego

bakterii przez inna ko1nr'›rkę, ztsjekle przez niakrofaga.

iĹlÍ})

l<.la.s}-'czrie neurt›przcl'taz_n_il‹;i są nta_gaz}mt'n-t"a11e

Odpon-'ietiz (C), endoc}ftoz.a_. oznacza proces, W któ-

W jięcheifzş-'kach

ryin receptt'›r_j-' iinne białka blontn-ve są pobierane

net11¬t1pcpt}-'d},' sa rozkładane W sj,-'iiapsie przez

zpc›v'.-'1`ote1n do neuronu. fłtiptiwiedź.

tĹE}

aeetylocholinoesteraze 4 Pacjent z przt:1¬z11t.t}t\fj-'iii ra1<_iem płuc jest leczony z pot-".-'odu prz-ettfleitlegii holu dl'ugo działająca postacią rnorli ny oraz tiltsjrlioclotielli z powodu przelomčnv bńlt_n'~Q,-fcii. Uskarza sie. że leki już lnu nie polnagaja. lítolj,-' z ponizszj-'ch tnechaniz.m‹i'w może tlt1.ntacz}-*Ć brak działania lel~;t'n-¬.'?

D), pinocjrtü'

za, odnosi sie do postaci e1itlt'1c}-ftrizy. n-"kt.‹'n*ej niewielkie cząsteczki pl}.'r1t'›t-t-' są pobierane do l<„o1.norki

W liiewielltich pecherzji-fkacli \-1.-'I-,ftt-"»-'arzan},fclt z błony

(D) receptory opioiclriwe uległy regulacji W dół (E) pacjent jest „lekomanern” i jest uzależniony od t'›_pioitlow 5. l{tö.tt-' z ponizszj-'eli lekow działa poprzez zahamowa-

działania, zasadniczo nie jest. prawdz.iwa, liczne ba-

í

.¬.

_Fl-

Inorlina fluokset.}-'na

len-todo pa -"'¬›.-' \.'-H.-'¬-¿.»-'¬ ¬

-. i_Uf'3.i:',=›

“'-"".-H._-¬ -'f¬ -'

d onepc zil

płuc jest bardzo bolesna chorobą i u zaledn-'ie fl'?fti pa-

nie roznicuje t_il)j.-'fit-t-11 r‹'>t|zajoW substancji, porlien-'az _nei11't›|Jept.}-'tl}~' są rowniez mztgzizjfntit-t-'title W pecl1e.rz§-'j_¿¿1¿~_|¬, ¬,.-,açtlzielniczj,-'ch, chociaz innego tjifpti, zwant-'ch

tt-'ania lekow.

pc-cl1ei"z}'l{a1i1i z gest;-'nt rdzeniein. Üdptit-1-'icdz (E).

cjent.t_'m,' |e.czonj-'eh. opio_i_dami dochodzi do 1'1tł(lt1Ż}f5. Odpowietlź

C:

Fluol<„setj_„-'na.

Flti‹.›|¬:st:t.}-'11a,

riazwa

handlowa Prtoz.-'iC, |1ëtlt_ż.z}.=' do grupj,-" lekiåw przecit-t"de-

net.i1'opepr.}"t|;.=' są rozkładane W sj,-'napsie przez acetşflo-

presjrjnjfch, zwanj-'cl'1 se.lel<„t'}1'¬ii=t-'i¬iy_mi inliibitorarni '\-t-'},*-

clio.inocsterazę, jest 11icp1'at-t-'idło¬Wa, gdyż. z.a rozklad

elit-to-'ttt z.w1'ot11ego serot.onin}.~' lub 55111. Odpowiedz

neti1'opepr.},'dt'it-tf po uwoliiieiiitt ich do sjfttzipsjf C:-dpo'.t-"iad.aja inne enzj-'injz zwane neuropeptjfdazaini. Odpowiedź 1): receptory opioidowe iiltfglj-' regulacji

W leczeniu cltorobj: afeltt}'W.i1ej (in-uhicj§|Jt1t`›t-t-'ej dzia-

W dol. Przet-t=le.kie podawanie agoltístonf, takich jak gigonisci recej¬±t.(1rt'n-\-' opit'›icloW§'ci1 morfina i ‹1ks}-'lu'›-

jftfi, lit, jest 11i‹;1p1¬zin'"id'lt›wa, gtlyz lit w}fkorz},fstj-'w:¿ir1}-' "a na poziornie przeltazywaliia sj-fgttałów. (Jdpt_n-*x-'icdź

(Bi, rnorfina, jest 1'1iepra\-'i'itllonf'a, gdyz ten agotiista oj.¬±it_:'i_t1t'1\.-tjt' dziala poprzez akt.},-ft-'¬.-'acje receptora. Ud-

p1zekaŹ.nictt-t-'a tlalryrn 5z.lak.íen¬i oraz p1"zyt-t-'1'Óc.eni.e

'pt'›t-t-"iedź- (Dj, lewiodopa, jest leldem pi¬zcein~"pai'ki1\sonowskim działając),-fm na zasadzie ,,c|ostare.zania '_.n¬ekurso1'a", l<_ttͬ›i'§_„' zaopatruje szlak bios¬_ant.ez}-f dopa-

homeostazy. Odjaon-'iedz (Aj, metabolizm inorfinj.-'

1'I\in'j,-*. (Jdptn-t-ficdz (Ej. donepezil, jest niep1"at".-'it'llo'\-t=a,

uległ regulacji W _gt'›rt¿, 111t'›_gi¿tb'}-*in-*Ć p|"at-t-'dzit-\."a, gdyz.

grij,-'z lek ten '.-'»-'¬¿.f'l‹¿orzj_t-"sts-asfiiiiy w leczeniu cl¬iorob}-' Alz-

don, sptnt-'titltije zmniejszenie licz-by białek receptorowj-'clt t1leg.ając}'cl1 ekspresji na neuronie i zmniejszenie

metabolizm rtiektorjfcii leltót-\-' dzialajacj,-fclt na OUN,

licirnera dziala przez zal1a1'nowai_i__ie rozkładu acetylo-

za-'laszcza barbit.nrant'n-t-'_ p1'oWadz_i do indultcji en-

ch.olin}~', neuroprzekaž.n_.i_ka, l<_torcgo niedobór Wj,Fst.ę-

zj,-'irtifnst-' r‹:'zl<ładajac.}'c.l1 da_n¬j.' lek, ale nie tfifltazanij,

puje tt-" tej chorobie.

bt-' mechanizm ten n-'j~'st.epot-t-'ai' W przj,-'padl<.i1 opioidon-"},-fcli lek.("n-t" p1¬zecits-'bolotsfycl1. Odpowiedz (Bi.

nasilenie bolu znacznie ttfzroslo, rownież. iitogifziln-' być prawdziwa, ale W treści pji-'tania nie podano żadnf.-'cli informacji nttägącj,-='cl1 siigtłrtit-i.-'ac, ze to rnoże być

p1'z}_.-'czj-"1ta problemu. Üdpoix-'iedź. (C), etel<.t.}nt-aitise sprz.egania z biaikicrn Ü o.bti_iz.yi:1 sie, to mecbanizrn

koji-irzoriy raczej z ost.r}"mi zmianami po podaniu agririistt-', natomiast przy dlugoterinii1r_i\-vjfin lub przewleklj,-'m podawaniu agonisty bardziej prawdopodolźina jest regulacja W doi. Üdj_1ot=t-'iet`iŹ. (E), pacjent. jest „lekomancm” i jest uzaleznionj,-' od t›pit›idow, jest

WYBRANE Piśrviitmmicrwo Doros|_l_
ku transkrj-'pcji genów neurt'1pept.ydowjfcl1_, obróbki

neuropcptjfdowegio inf‹i1¬1niic}fjite_go RNA (_1nR.\l./Ä) i transiacji ml¬1l\lA na neuropept.},'d W retil›:.ulurn endoplazmat.}fcz1.i}-'111 ciała komorki rtertt-'int-'ej. Odpowiedź[H}, ldasj-'czne neuroprzekaźniki mają di'iiższ}-' czas-

nie ttfjiciit-va tu za-frotttegti nenroprzekaźnilta?

bardzo malo prat=rdoptidol?›na., gdyz j)1¬ze.1'zt1tot=r}-' rak

neuroprze1<_az.nikon-', ktore sa .s}mtet.}>z.on-'ane W cialHC_h níaeh nerwon=j_'_„>cli, neui¬tipept}'dy powstają it' =.'i-'}~'I1.i-

szj-'ia sie

kla.sf_v'cznt~*. nc1.1roprzeka:.łnil<¿i

itetiropeptjftijr są sj,-r1_tt.et}'z‹1i\~'a|1c.

(B)

221

są 111¿i_gaz.}'i1('›t-t'tine W pę_ehet1¬z};kacl1. jest prawdziwzt, ale

W,¿,\.‹,.'i3j__{o. Ĺ_.itip‹m"iedz

W cialach kotnorek. W' odróżnieniu od ltlasj.-'cznj-'cb kolnorek substancji prekt1.t'sort`›t-sf),-'cl1 lub Wz.al<¿o'1f"tc.zc.-

nasilenie holu znacznie tt-"z.ro.5i(›

Wprowadzenie do farmakologii ośrodkowego układu nerwowego

kom Ü rl<_t:fWej _

3. Odpowiedź A:

(A) inetabolizni morfinji' uległ regulacji W gore (C) efelt'tj.n-t='itośe. sprzegania z biaiikiem G ztnniej-

I

dania x-i-'j.'l<¿iz1.1ja_, że _neuropeptj-'dj' í"i_1.nkejon1.1ją raczej jako ne11|*o1i.1ot|t1lato1¬_¬¿,-' i mają dluzszy czas dziaianiëł niz ldasj.-'cznc neuroptzel‹;aź1'1iki_ (_)dpo¬a-'iedź (C). 11611' ŸÜPĽPÍ-Í*"d}'i llÜĹllÜ-Śśiilłt -52}fbl<_ie|11t1 t-'Qt-'cht-t-"_ş"ti'›t=.'i zwrot'

nemu do zakończenia' p1'es},f11apt.}:cz.t1ego, jest Hífif" prat-t-'idl'owa, gtij-'z. nie są znane białka transportowe' W błonie pres}~'napt§.rcz11ej tiłatwiające tiff,-rcltn-'_y' t. zwrot' try neuropeptydot-sf z powrotem do zal
7

FiClZDZlAt_19

ROZDZIAŁ 19

w‹.,t:1.iiia cliorob serca i in nj,-'cl1 zaburzeń, ts' tj-'ro do samo-

leczenía, które moze prowadzic do ni±tlt1z}.~'¬.-vaitia l.el~t‹Ím-'.

Leki uspokajające i nasenne oraz leki przeciwlękowe Benzodiazepiny

Leki przeciwhistaminowe

' " ' ' ' '

' difenhydramina (BENADRYL) ' hydroksyzyna (Arflnax)

alprazolam (Xaaaz) chlordiazepoksyd (tlssiurul klonazepam (Ktoaoeial diazepam (Union) Iorazepam (Armia) midazolam (Vtssto)

' triazolarn (HAtc|oN)*

" flumazenil (RoM±:tzicoN)**

Barbiturany " amobarbital (Arwrrat) " pentobarbital (NEMBUTAŁ)

' fenobarbital {LuM|Nat) " tiopental (Ptaroraatl

WPROWADZENIE

Inne leki o działaniu uspokajającym i nasennym ' zolpidem (Annales) ' zaleplon (Sonata) ' eszopiklon (Luatsm) ' ramelteon (Roztstrul

Leki przeciwlękowe pozbawione działania uspokajającego ' buspiron (Busats) ' propranolol tlnotaatl

stosowane barbituram,-' W lecze.niu tj,-'cli stariot-t-'_ Chociaż

na przj-'klad selcktywne inhíbit.or}' ¬i't'j_‹,,'clt¬|."›"ytt1 zwrot.-

'|;el1awioralne, ruchowe i autonomiczne. Ukladj,-' czu-

nego serotoniny (ang. se.l.ecti*v'e scrotonin .reuptalce in hi-

Cjmw, przett-ra1'zartíe konii.-t-'t: oraz painięc biora udzial

bit.or. SSRI, zob. roztiz. 22). lŠŠerizt'›cliazej)ii1y zapcwttiają

W i11tt:1"|J1'cto'a-'atiiu bodzca jako niebt:z.piecz.njr oraz W wt-'ttt-'tilfziiiiiu stanu potittjt-'zsz.ti11ej gtitowostfi. Ukladj,-'

riatjfcluniastowa ulge t-t-'_na|Jadacl1 panicznego leku We

Struktura jJrz}:j)r.1n1inajtjett migdal, znajdująca się W placic sltroniott-=}~'1"1"i, od gtjettta istotna role tv ptm-'st.¿tt-t-'ai"iiu v.-'iel<.szr›sci objattt-'owlt;_|tt1_, 'ts' tj.--'iii rúwnitslz wartlrtltonşrcli

jak sertralina.

przcpisuje się leki prztżcin-'tlep1'e.s}-'jne z gTt1j?›}_„-' SSRĹ takie

Zaburzenia fobiczne

odruchów unikania to-'a|'ti1il~f.r›'t-i.-"ycii reakcji lelttm-'j-'t:li],

Źaburzenia fobiczne można podzielic. na tobie specjfficz-

ktore stanowią podioze st.anow le.ltti1v}ftfh. "-N bad aniach

ne, zespol lęku spoleczne.go

eksperj-'i11.ent.alnj,-'ch mozna 't1".ry"tt=r1lac t.e ot'lruch§_.~' poprzez

bie. l"-'obie to .stanj-*, W lcttfirytźli tla1'1}-' osobnik nadmiernie

uczenie, że po wskazrfiwce (np. l)l}-"skaj:jc.e światiof] ¬..x-'j,-*stepuje tirzs,-='l‹:_l':~._.›' bodziec (np. podrażnienie prądem l'ap_]'.

o|¬›an-'ia się szczegolnj-'cli sj-'tuacji lub st.:t11t'm-', takie jak na

U zi-t-'_i_erząt potraktot1t='a_njtfcli W taki spo5ol¬› j.¬›t.ijawi.'.-tją sie

tem. łfiaburzenia panicznc mogą fa-'sj¬it'ilist1'iierĹ' z agora-

W okresie oczekiwania na j¿'Jrz.}_t-'lclft-" bodzicc ‹il)jat-t-'j-" lęku,

fobią, nasilt-tnie1'1'1 leku przed przebj,-ft-t-'a1tie.tn W miejscu

takie jak pobudzenie au tonomiczne i lieltan-'ioi'ali1e. f'it}-'mulacja elektrj-'czn.a ciala 1iiigdalorrat.e go 't-'t-j_.~"t-.-'‹1"iuje obja-

ptiblitźzmi-'1'1'1, W ktorjtfin poradzenie .sobie z napadern paniki może być trudne lub z.aW-stj,-ftlziijace. U pacjeritovv' z zaburzeniami pa1i_.i.czn}'iiii i agoraft›b.ią najlepsze na.-'triki

lubia .spolccz.na_`} i agorafo-

_p1'z}±'l‹;l.a‹_l strach przed pa jakami lub poclrózami samolo-

podanie lekon-' p1"zec_iwlelttmfj.-'eli zapobiega pon-'.staniti

uzj-'skuje się, st.ost1jac polaczenie psj,-'chot.c1'apii i farmako-

hehati-t'io1*al_.|i_}f'cli i fizjriltigiczitj.-*c.h objat-".fr"n-t-' leku W okre-

terapii. Podobnie jak W przj-'patllo_1 zaburzeń paincznjrcli,

sie oczekit-t-'ania. Us-t"aż.a sie, ze dltlgotlnttale wz.moc-

zaburzenia fobi.czne lcczj-' sie benzodiazepinami lub le-

nienie synaptyczne W ncuronach ciala migtlalowatego

kami przeein-'depres'yj11}f.n1i. Ben ztidiazepiny zapewiiiaja

st.:1m')Wi podloze zaj1t'11rtietj,ntf:t11ia prz}"lu'}-'c.h zdarzeń, co

natytžliiiiittstoi-'t-'e zlagodzenie t'›lijat-row i u'l'at.t-\-'i aj ej pacjen-

otlpowiatla za pon-'st.ai1ie. leku. W okresie oczt:ltit-vattia.

tom lccii"z§-'stziiiitż z psj,-'cltotera.pii. Leki p1'zcci.Wt”le}?iresj-'jnc

I-lrawidlox-¬.-'e leczenie zal_n.n'zcn le.l&ciit*jrcl1 vi-"j-'inaga _posta-

tźzilj,-fm Świecie. Slow) .,sedatj_jfw11c” odnosi sie do zdolno-

W _rozdziale 25.

wienia ndascin-'ej diagnoz.j,~'. _leczenie moze obejinrn-vac

zABuRzEN|A LĘKOWE

lin-s-'|1ocześ.ri ie.

lub lagodzenia lel‹;u. Łączne dzialanie tego tj.-"pu okre.slane

bcnzodiazepin W takich sj.-ftuacjach okazały sie alprazolarn i lclonazepa.m. lt-'\-" leczeniu p1'zenfl_el
nie jest on strisrm-'itnjr W celach terapetitj-=cz.i1}„-'clt er tj-'ch

far1:nak‹itcrapic, psj_rcl_i_t)t.er:ipit¿ lub oba te pristepot-s-'aiiia

ści tjfclt Šrotlktnt-' do n.-1..-'¬.~'t-'tJ`t.}-*"i."'.-"ai`iia efektu us pokajającego

t-'t*czesnjş_„-'in ol~u'e.sic terapii, najbardziej pi'z.}tdat.nc sp‹.isro›tl

powstania natlmiernj-'cli reakcji W stanach lekijtt-fcch. '=.-"l„"j.-'1iiki \-'t-'ielu bada ń wskaztlją, ze c.i.al'o rnigtlał0wat.e,

schorzeniach: jego wlaścit-t-'oz-štži t.armak_ol.ogicz.ne opisano

uspokajaja,ce-nasenne,

drżenie i inne olüjats-fr narzadowe. "l¬'acje_nci z zaburzeniapinalni lub lekailli przeciwdepresjrjnymi, t.akimi jak

Leki uspokajające (sedatywne) inasenne nalcza do

ina dzialanie

ktoreinu t¬.ze_st.o t.t'›\-t-'tirzj-f'sz§,-' pocenic się., tac.h}-'l.<.ardia,

niach leltrii-\-'ji-'eh. n.al.eza drogi czuciowe, kogriitywiie.

najszerzej s'tt':›.sr.'›'a.-'ati}.'cl¬i środków farrnaceutj-'czitj-'c.l1 na

(all.‹.ohol}

dana osoba .moze miec poczucie zbliza.jąeej sie z¿ftgl.ad'j.-*.

mi panicznj-'mi dobrze reagują na leczenie benzodiaze-

Klasyfikacja i leczenie zaburzeń Iękowych

etanol

223

j_j_r,; drog nei't-\-'in-t-'},-'cl1, ktore maja z.nac.zen_ie W zaburze-

njt-' leku. natomiast uszkodzenie ciala migdalo'rt-'atego lub

*Także estazolam (Psoso|~a]', 'flurazepam '[Datrt'|Ar¬it), oksazepam (Stsiizl, ternazejoam (RtsToRiLl i inne. 'Antagonista receptorow benzodiazepinowjrch.

Leki uspokajające i nasenne oraz leki przeciwlękowe

Neurologiczne podłoże lęku

t't1elit›t-re oraz. j.¬›.roces}' autonom_i_cz.ne pi¬z.j-'czj-'riiają się do

|{LAsYF||‹Ac.|A Leków usPo|‹.±uA.|ĄcYcH | NASENNYCH oRAz Leków |='nzEc|wLĘ|‹ow'rcH

I

natomiast

są najbardziej skuteczne W dlugiit.errninowej

Farmal'tote_rapii agorafobii ilfobii spolccznej. Propranolol jest. p1'z}-'dat11},-"n.t lekiem W z.apobieganit.t trcrnie, cz.'/t-'li

ostremu lęlctmfi sytuacj-'jiientu lub przed t=r}'st.ępei11.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne Zaburzenia obscsyjno-ktnnpulsyn-'1'tc cl1aral
jest efektem anksj tiIit}„'cz.m,,t1n. Słowo „nasenne” opisuje zdolność tjrclt .lekow do tej-'n't›l¬¿,-¬.t-'aiiia sermości i ulatn-'iania zasj,-fpiania. Działanie nasenne jest spon-'t:dot-t-'anc

lt-'V tirat-\~'idl‹›t-vj-fcii Wart1i.1l‹„acl'1 lek jest reakcją adapta-

Ostre stany Iękowe

cyjną, ktora przj.-'gt›tt1tt-ftijt-f daną osobe do reagon-'ania na

O'str}_„" lek może pt'n-rsta¬era.c tt-' tvj.-'ttikti dzialania roznj,-'eli

iiirm-'an}_„-'clt jako ptn-s-'t.arzajac.e się zacliowania, które są

znacznie bardziej nasilona depresja ośrodl.
tiff,-='zt-\"2ti1itt st.a\-1-'ia.ne przez zj-'c.ic. Lekowi tr_n-viirzj.-'sz.;j zmia-

czj-'1¬lt'ukon-', takich jak choroba. oddzielenie od kocli_an}*ch

rc.akcją na obsesje. Zaburzenia obsesyjno-kompuls}fwr'te

netu-'im-'ego (_ OUN), wiec wiekszość lekow pt'›cz¿jtl¬u›t-1-'(1

riy nastroju toliawa i strach). pobudzenie. ukl¿1‹jt.t i'1eru~'t›wego wspolcztllnego i. stan jiotli-x-'yzszrinej ‹;7,.uj1¬iosci. (_}dj_-„"

osob lub ocziekiwanie na stresujace \\f},="tiai'zetiitt. Cze-

tnoga lij,-'Ć skutecznie leczone lekami prz.ec.iWdepreS}-'j-

sto tjistrj-' lek _ma charakter sauioograniczajac;-' sie i moze

n}‹'mi_ (zob. rozdz. Ĺ-22) i psj-'chot.erapi:-jj.

dziala uspokajające, a W ts-'ie_l<:.szj.-'cl.1 dawlcacli nfytsfoltije

1'tit1j:j.cs-*ch sie rrt'¿.'śli_ i im |)i.tlst'›w, oraz kompulsji, tlefi-

sen. jednak niel
lek stanie sie pi'zen-'1el
ustąpić W czasie od kilku tj-'gotlni do kilku _tniesit;c}" bez

t-t-ft-'lt:izt.1jac dzialania uspokajającego lub na.se.n.nego.

osob).-' do t-t-tj,-flcorij,-*¬tfi.=ai1i±1 c.otlziciin}-'cli cz¬_t-'n n_oŠci. Ponadtü

-st.oso\-t-'artia leczenia latmakologicznego. Leki z grupjf ben-

`i'\'”" tym rozdziale otnott-'iorto tt-'lascit-s-'osci farmako-

przen-"l.eltl}-' lek czesto pronadzi do zabiirzcri ft1.nkc.jo_no-

zocliazepin moga zapen-="n_ic l<1"ot.kot1't-t-'ala poprai.-'t-'r_:_ W po-

logiczne benzodiazepin. l¬›:1i"l?iitt1l'a_ii'Č›*n-' i inm.-*cli lel<_Črw

"tt-'aitia narządów tt-'ewnet1'z.n},-'eli i i1ie|Jl"z}>'je1iin}›'cl1 dole-

wazrtiejszj.-=c.li pi'z§.„-*padltatth ostrj-'eh st.anńn' lelttit-t-'j-'eit.

uspt›l~:ajając}-*eli-nasennj.-tclt iprzecin-'lelttat-t-fj-'cl1 \-t-'}-'k‹›1'zy-

glin-'ośc.i.. Na przjfklad, przewl_el
.stjt-"ttfan}='cl'1 W leczeniu zaburzeń lęl<.o'\-r¬j_.-*'cl`| i zaburzeń

do pot-t-'st.ania zaburzeń ze stront' ukladu pol<;at'inot-\-'egti,

Zespól lęku panicznego

tilijawjp' i stanrn-t"i wstęja do skutecznej psj-'chotcrapii.

snu. Ze tt-'zgletlu na t-tfieksze liczpieczttństwo, mniejszą

krążenia lub ne1'tt~'rnt-'e.gr›, takich jak biegunka, tachjşr-

Ż-cspoi leku panicznego charalttcrj,-'zuje sie ost.r},-'mi napa-

\lasilenie. i)bjan-'fin-' tego zaburzenia czesto zmienia sie

liczbe działań niepozadanj-'ch idostepnośc ttritagoiiisty;

kardia, nadmierne poeenie sie. drzenia i za'~r.rt1tj,-' gltitsrj-'.

dami nasilo1.tego leku z zazltttczomt-fliii objawami ps"¬,-*t¬.l1t›-

wraz. z uplj-'we.rn czasu; lýieiiztidiitzepim,-' można skutecz-

benzodiazcpiny' W z.1'1acznj:rt1. stopniu zastapilj,-' t-wczesniej

(}.st.at.ecz.nie stanj-' ltgkriwe 1noga_ .s.ie p1'z}fcz}-f1'1iaȓ do P0'

logicznj-'mi i fizjtilt'1giez.mt'i11i. "l"*~."' czasie napadu paniki.

nie stosowac W sposob prze1"}-twaiijtf w okre.si_e zaostrzenia

Zespól lęku uogólnionego Ze.spt'›i leku uogolnionego cltarakterj-'zuje sie przettrlelcijrmi oliawrtini tltitj-'c'zac}'ini pirzj,-'sziycit zdarzeń. Iírotkot|'n"al'a terapia benzodiazepitlami może złagodzić. ostre

,

224

c z Ę ś Ć iv I Fsrmartsisgis aśmatawega układu na-afawz.-ga

R O Z D Z l A Ł 19

àhjatt-'‹'1\.i-'_ Buspiron, lek przeein"1e.kt'iss'y pnzbawiomr .¿j¿;"a1'a11ia sedatywnegn, stanrn-"„'i |_Jrz}-rclatiia alternats-=

RAMKA 19.1. 'WPŁYW LEKÓW USPOKAJÅJĄCYCH I NASENNYCH NA STRUKTURĘ SNU 'Zapisy' ĘE(_z 'z_n1`ieniają sięu' lmlejriyeb .fazaeli snu. Cl1ai"al‹ter}-'sLyezne dla okresu czuwania fale u dużej częstntlinau-śt'i i 1,11-Ę. lej anipiitudzie są W czasie zasypianta stt›pn|‹_›v."u za.stt;pt)n-'azrie przez i.'-ile 0 coraz mniejszej ezesr.ot.liwnśc.i icnraz większ_e`j | ālnjfillllldłie M-"jzSt.e1Jt1j ące W etapach nd 1 dn 4, Etaptt te tworzą razem fazę wolnych ruchów ga-tek uezn}fch (sen NREM'jÍ'= '

btap 3 1 '-1 iiazjfwii sie snem wolnofalowym. l.-'V kulejnej fazie., zn-'anej_ fazą szybkich ruchów galek utzznyrch ( sen

il

występują szj,:'bk1e_, p'rztfi'jrn'ane ruelij,-' galelt neziweli, Faza snu REIM-'i jest ni1›n«'i'ir:-in.:-1 również snem.pa1'adu'lssa'1nvrn. gd--sšž T ` ' ł ¬ ' J *'13 is'1 czasie trnaiua tej faz;-' zapis EEG od perwiada zapisem ul:›s"er'›,".-'t1¬.-¬›.'an},-'iii w nltresie czuwania.

I

Leki uspokajające i nasenne oraz leki przeciwlękowe

225

lądra jir.irtst.:i'.=.=}-f tu _jedj='njr obszar riiózgii, l
dla lienzutliazepin W leczeniu przewlel
11}-'cli etapach snu pozcistaje W sptitżzjflilul. Tis'Ó1* siatltn-

__jękm,„¿-¬„.'t:l1, ponieważ. W niewielkim stopniu powndttje

wat.}.-' ularwia przeplj_.-'nr im j1¬›|.1lst'›w ezticiowjfeh ze n-'zgtirza

_śëdaeje i nie "wiąże sie jego stusua-'a.ni.a z ru.zn'‹_ijen1 tule-

du ltutj,-f ti'iÓzgt1. (Ĺitls-' jątlra tu-'‹'J11t siat.ktn-Vege nie są alt-

-,aneji i tizależnienia. le(lna.l< musi być sttism-'i-'¿iiI'i},-' przez

tj.-ntfiie. Wzgtnze nie przekazuje infnrmaeji du l_
tin -"l tt-'gtitI11i., zanim pacjent ntlezuje efelu jego dziala-

|'

nia. Leki z g'r'up¬~_.-' ŜŜRI, taltje jak par'ukset¬j„'na, oraz inPrasvit-'llOW}' i nieprawidifltsfy übraz, 5111,1 IJrasx'idłr1'.-wy sen u osób dtirrish,-'trli sklada się z ultolu 5 cvltli, z l‹„t.t'ir'~_r'e.li każcl¬'_r trwa nluiln 90 minut. W' czasie ltazdegn çjikju . nsnba przeehn-:izi od etapu l dn 4 i nastepnie. pen-'taca do etapu l, pu lctúrs-'iii i-'q'stępuje faza snu REM. W czasie ltnlejne e¬_'_i'l‹„le są euraz krótsze i czas t.r'.-i-'aniz-i snu wolnofalüta-'ego znmiejsza się.

F-

i

_Prawidłowy obraz snu

|

.j

stan czuwania

,

íí.„__

I

,_.; j

'I

Etap I

,_

1_. . .

,

in

,

1

"¬

..

...r.

¿ I

I

.

j

.... l

I

,

REM

1

_

2 3

‹_

i

_,

4

.

__.

I 1

I

I

t

I

3 4 5 Czas trwania snu (godziny)

6

I 7

tžnj,-f z zasjfpianietn lub z przespanieln calej nocy, nat0.tni_a.st. inni l'}udz.ą sie z.b}-'t 'n-'c.ześ|1ie ranu. Ügtilnie rzecz biorac,

W 1-\nr11il<;u elssptizyttji na t1'aumat'}-'*czne przez}.-'cit-:, takie jak in‹:lest.ti'»-i."a1tie seksualne lub ltnnfiikt ri'1ilita1'1i'}-'. WN le-

spc'.5Ób ptisteptiwanitt W hczsenriuści zale.Ż}_-* ud tegu. czj,-*

'e;‹:eniu ptJt1_i"azr_iwj,-fcli zaburzeń sti'e.50'\s-'ych stusuje sie leki

ne, czy J1i.ed},-fczne. ]al< pt›l~.:azanu W ramce. 1*). I , ublfaz snu

z grttjij-Ĺ' SSRI. 'I"\'ilecz.etiit1 objaii-s-'En-'if zu-fiazaiij-'eli z tj-'nii

u pā1cje1it.t'n-1-' z liezseliliuśeią jest _n_ie1_"egt.t"arn}-', nkres zasy-

stanami, takich jak narimierne reakcje przestraehu

piania jest clltlźszrjt Wjfstęjlttjit czeste i-Wliutlzeiiia.

czenia. I-'m-i-'azniejsze prz.}-"padl_<_i be7.sem1t›st:i ts-'J\_-'i-xftiliirie

-ZÅBURZENIA SNU Sen jest. title.-'racallij-'iii stanetn zrnnicjszunej

swiat'lu-

z.apis(`ii-i-= alttj.-"ren0śei. mózgu, z l<.t.t"›r1~,-'eli ez.terj_.-' tu-'o.t*z..a ltulejne euipj,-' fazy snu NREIVI lwulnyclt rucbtitsf ga-

'

'

'

J/

›

,

_-.

_ .

J

"

J

Ł _

Obraz snu W bezsenności

ÅJ

stan czuwania " |

REM

I

_

.

i

Í' 1-

`

a l ' ",

N j

¦'

J

' ¿`

f

-`

=l.,,_ ._.

I,

_¦

_

_ J

`. „_

'

`"' _:_

il

4 F Ü

I 'I

I 2

I 3

I 4

'

I 5

I

i T

E'

Í

|-

Czas trwania snu (godziny)

B enzoa'laze-piny *"i 1 ¬.-vu; tszose " puznst.aihik }.-'e e uw naseiinjre. 1 1 .skraeają czas trn-'ania faz'}ß"3, ~ cza-'li snu w01nr›l`alnt~,'egrJ,-_ n'.raz= fazy snu REM. l\latrm'1i:-ist. zolpidem, zaleplnn. esznpiltlnri i ramelteun Ę rinwe leki] W nieu-'ielltirn stnpniti wpł'¿n-*rają na strulš' turę snu. Dlatego uzş-'cie n :ii-'ej'e_h lelcćn-V może lepiej p'1*zy\-'-.-'ratztić priiwi.clloW}; obraz snu. Etap

S2)-'bicie ntcłiy Übraz EEG gatek ocznyeh _ _

Wpł}n~' benzutlia zepin

Slzrin czuwania Etap I i 2 snu

n ie me'

Etap 3 i '-'I snu

nie

Íåen lltlf-Ê'v'l

tak

'rwjns-'nlaiiie snu wjfdluzają czas trwania etapów slt racają czas trwania etapów slcraeają czas trwania l`az'¿.‹'

lale u (luz-ej t_'.zęst0t.liwu-ści i malej ainplinitlzie fale. n mniejszej czigstntliwtiści i więl-tszej ainplituclzie niż W okresie eznwat1_i_a I fale. u rnniejszej ezestntliwtiśei I v'.-'içlaszej arnplitutlzie niz \~\~'et.apacl1 l i 2 fale O rluzej c/.ęstut.lii-'„'nŜci_ i rnalej alnpliiudzie

nj.-'11\i najlepiej leczj-" sie, 'laczac psj.'e.huterapię z lekami uspul
sześć. poztastalj.-'cb lelstfns' nasennj-'eli zmniejsza latencję

galelt ‹>cz11}"t:h. Faza ta tiaz'}-'wa się fazą REM Ĺ szylildcli

snu czaspt1t.i'zeI}I1}-' clu zaśniecia) _i_ W)-'dłuża czas trwa-

i tiaseiinj,-'t1ti.

Bextztidistzttpiiuş,-'

i n-'ielt-

nia snu. Ptzewiigą |1t_iwsz}.ftźh |e1<('n-\-', taltieli jak zc›lpi.de_in_, zaleplun, esznpil~:lt>n i ratnelteutt, jest. tu, ze nie wp'l}n-i-'ają

lej aniplitticlzie. \=\"}l'stept1jące 'af ul-tresie czui-".-ania. stup-

nne istutnie na sLt't1l‹;t.u.re snu uraz W iiiriiejszs-'iti st.0jjJ1.1it1

ttinu.-'t_i zanil
niz .starsze leki ptii-'roeitija put-\-'.stanie tolerancji i uzależ-

one z.ast.ęptn°r:i1ie przez

fale 0 malej czestutlitiiftiści ifluzej amplitutlzie, charak-

nienia. Z tego pm-vutlti z0lpi.Clem, zaleplun, eszopiklun

t.erjv'st}.'ifz|1e dla snu wuliirifalüwegü (etap 3 i-1). Pn

i ra1nelLe'ün. staly sie lekami z 1.-".~¬j-'l:|t›rt1 W leczeniu więk-

pen'nj;'1ri czasie nastepuje puwirót (in etapu l i nastepnie

szości rnelzajói-".-' l'›ez.sennc›śc.i.

przejscie do l`a.z}-f R_l`..l\fl. Śáen REM jest ten-\~"tti_e.ż. naz¬yW:i-

S

ustna zal'1u1'zenia1źni jJs'}='cl10l0gicznj_„-¬.iii lub ps}-'cliit1t1'j-"e.z-

niiesni jfitadleglyeli n-'nli iszj-'bl‹„iel'i. sal<„ati0nfi"cli riieličn-1.'

li-"'t"' czasie zasjfpiania fale ci duzej czę_.st.‹.1tlit-".aist:i i ina-

za "ai1 iq *Y jc.

. '

Eta p

cliu1'ulI›ani_i_, l‹;t.úr}-'ch ':_'›l_¬ij:1'=-'I-'¬j-' zaburzaja sen, n_i0żn.a slultecznie leezş.-'Ć benzeidiazepinami lub innymi lekami n działaniu uspokajająeyin i nase.nny1n, talutni jak zolpidem i zaleplon. l\latuniias't bez.se._i;1_ii.t_iŜć sjirnvtitlti-

łek 0ez11}"'c.hj, a W czasie piątegti (lnchntlzi Lin purazenia

ruchów galek ocznyelij.

I

-

1

I

Spuratij-'czne nfj-'.stt¿p(1n-'aiiie bezsen_n0Šci v~:}~"'.-1.-'t›'l'ziii1tt ei'1aral
I” S

wlÊ-lÊ(_i. \-'V czasie snu x-1-'}-'stęptije piec. 'róznj-'ch t.}-'pót-"."

Ł

pi"z¬j't:z}_„-'lij' tegn zaburzenia są l'izjt1l‹_›gitźzntf, ps}-'eIitil(igiez-

‹isr.r}-'tn stresem lub liigiatiiiyrni clinrnhami ma zi-'rykle

zas}'p1 ania rlatencja snu), a tt;-iikuwitjr czas snu jest u paejentrn-'›.' z be.zsennnse|aj skrueunj-'_ Lzcstu pndnhrij-' nbraz gm] '„¬„-¬j›'„‹,'.±ępuje u t'}sÓ_l'1 st:-trsz},'cĹ.1.. -I

JJ'

Puttt'azt›wc zaburz-enia st.resnwe rnüga sie t^Oz-Wi |1.-Ijşč

czasem trn-'aitia .snu ¬.-vnlnufal.0wegn i nn."'step‹iix=ariien1 jedriegi lub ".-\-'ie.cej 1.-wliiitizeii W czasie noci-' Z1.-wl
Bezsennose

l\liektńrz:¬_r pacjenci. cierpiąeje na bezsennnst'¬. mają proble-

maści. lutirenui t.e›Wai'z}rsza eh;-i1';_=il<\ter}„-'st).-'ezne z.1i1ianj„'

'

Klasyfikacja i leczenie zaburzeń snu

_zespól stresu pourazowego

Wplintf leków na strukturę snu Obraz snu pacjentów eierpiąct-'el-1 na bezsenność. muze mieć różną jiostntř. Czesto jednalt eharakterj-'zuje się slcrócfins-*m i

LI.

w leczeniu ttrgt'› stanu.

kich jak be11zutii_az.epit1}„t

I

2

J

iprzesadne retrr}sj1eke.je, tizj,-*Wa sie it1n}.t:h leków, ta-

. I 'Ü

l1il)it01¬„-' n-"-,-fclin-'jj-*tu zwrutnegti nnradrenalinj-' i serntt'>ni-

W ts'eti.lafalu~:y|1a i dulnltsetyna. są .ten-i=nież stosenafa ne

ny snem paradtiksalttjrtn. gdyz zapis EEĹŠ prz)-fpumiiia

Inne zaburzenia snu

zapis»-' ubser\.i.fon~*a1i.e W okresie ezuwaiiia. U z.cli*e¬nfegn

Du iiinycli zaburzeń snu zalicza sie llipersuninię (pru-

tlnruslegti czltn-¬.-'ielta ej,-'ltl przejścia przez tazjt-' snu t.ri-va

blern zi-1-ji-'bt1dzenie.IIt sieii. natliülepsjç (iu-tpatlj,-' snu_],

nlftnin 90 minut {r:;±.111lsa 19.1).

enurezę (moczenie nnenej, snntnambulizm 'f"l.ti.nat.j_».f-

('}braz snu zmienia sie z wielxieni uraz. pod 'n-"płjn-¬.-'ein

lt'0¬n-'anie), bezde.c.h'}f

nücne

{_epi_zt_nl}.-' liipnn-'elitj-'lac"

lelurn-' tispciltajiijacyeli. i riaseiiiiyttli. a także inn}'_.-'eli lelstóts' \"'i'pI}fu›' nowych leków _

V.-" czasie snu) u_ra.z koszmary ilelti nDc.ne. \"\-lięlcsz O 'Ílf.¬ls_| '›-'¦".|\

tlzizilająej-'eli na ()Ĺ.›'l\'.

tj.-*cb zaburzeń leczy sie p0Íącze_niem 'psj-fclinterapii ile-

isşwsfnłaiiie snu nieu-'ielki wpiji-'W

Neurologiczne podłoże snu

OUN. llydrnksymaślaxi sodu (Ĺ?iÍ'YT:_T;ř„-'I}, postać natlu zy-

Du 1.1kl'adÓ'w ttetire-J.1aln1_r'cl1 |11z1jąt:}-'tżh znaczenie 'ts-' prcice-

wanej substancji., kwasu *,'-h}ftli¬t)l
Sie snu zalicza sie jądra podstawne przüclulnózguwia

nu dupu.szczunt'› du stusun-'ania W leczeniu ltataplelfisji

Í twór siatl(Dwat}-*_ lNlÓl
z napadarni. narktilepsji. Leki pt'›i'Ju(lz.ające ÜUŃ inf-

n ten-'iellti vrj'›l}n'\= nieta-'ielkj '.-'.~"pł},n.sf

ltńu-' przeciwdepresyjnyeh lub leków pobudzającyeh

Pads1'.¿1't-x-'lij-'eli (lu kurs-' ti¬i‹.Í'›z.¦.§_11 to Wlóltna clinlinergicz-

l<;|:|1'z}~'srj_.-"=.-".-'ane W leczeniu na1'l‹;ulepsji i innj,-'eh z.abt1rzen

113, l';tt'n^e j_¬ira'\-vClc›pc›t¬l':ib›1iie biura udzial W inclul<„cj_i_ snu.

snu t'i1tiÓwi_c›t1u W rnztiziale 2.2.

I

225

C Z Ę Ś Ć IV

I

Lek

Farmakologia ośrodkowego układu n'er¬wowego

Początek działania*

Czas* działania

R O Z D Z I A Ł 19

Aktywne metabolity s" *

Benzodiazepiny Alprazolam

Szybki

Średni

Tak

Chlordiazepoksyd Klonazepam

Szybki; bardzo szybki (IV) Szybki

Długi Sredni

Tak Nie

Diazepam

Szybki; bardzo szybki (IV)

Długi

Tak

Estazolam Flurazepam

Szybki Szybki Szybki; bardzo szybki (IV) Bardzo szybki (IV) Szybki Szybki Szybki

Średni Długi

Tak Tak

Lorazepam lVlidazo|am Dksazepam Temazeparn Triazolam Barbiturany Amobarbital Pentobarbital Fenobarbital Tiopental

Szybki Szybki Fowolny Bardzo szybki (IV)

Średni

Nie

Krótki (IV) I
Tak Nie Nie Tak

Średni Krótki Długi Krótki (IV)

Nie Nie Nie Nie

Główne zastosowania kliniczne T

T

T

'T f _ _ Zaburzenia lękowe, w tym zaburzenia I paniczne Odtrucie alkoholowe; zaburzenia lę_kow_@ Zaburzenia lękowe, w tym zaburzenia I paniczne; zaburzenia drgawkowe Üdtrucie alkoholowe; zaburzenia lękowa; ' kurcze mięśni; zaburzenia drgawkowe; spastyczność Bezsenność Bezsenność Zaburzenia lękowa; zaburzenia drgawkowe Znieczulenie Zaburzenia lękowa Bezsenność

szybki

średni

Hydroksyzyna

Szybki

Długi

Inne leki o działaniu uspokajającym i nasennym Zolpidern Zaleplon Eszopiklon Fiamelteon

,|ch|Ür¿jia2@p0k5yd

--gignazepam Uiazepām Estazolam Flurazepam " _Łorazepam

Bezsenność Bezsenność Zaburzenia drgawkowe Wprowadzenie do znieczulenia

Nie Nie

Krótki Bardzo krótki Krótki Krótki

Nie Nie Nie Tak

Bezsenność Bezsenność, wybudzenia w czasie nocy Bezsenność Bezsenność związana z trudnościami

Leki przeciwhistaminowe Difen hyd ra mina

Hyd ro ksyzyna Długi Średni

Nie Tak

Przewlekłe zaburzenia lękowe Lęk sytuacyjny lub przed występem

°*' Początek T czas dzialania odrios' się oo pociaiiža doust.'iego_. chyoa że zaznaczono- flroqę '.";`oŻy'|*ią '¦ĹlV]'. Bardzo szybki i 4 'Elf-"'3"3'l"i '~'1'ë"'l`‹l¿"1`-'-l7Ü'~"~'0ll`|}" _ 3 'l 7-1i'§|üfÍi'|i; krotki - I-E1 godziri; śreciiii Ê' 12 go-dziiiz i długi - ':=' *Ê cioci?-`|¬«.

-=:: 15 miiii_iL; szybki - 15 EB fiirut; po*-"i0¿*`i¶

Inne leki o działaniu uspokajającym i nasennym Żolpidem Zaleplon Eszopiklon

LEKI USPOKAJAJĄCE I NASENNE

nadal stosuje sic; i-1-'prz.ypaLlkach, gdy hcnzocliazcpiny 5`fil riicskutccźzne lub przeci_ww'sl
Do lelców' uSpoi¬Laiając},-'Lili i i1.a5e111'1yci1 zalicza sic-;_ benzo-

nowe ci działaniu uspi':›kaj:¿ijącym it-ykr ›1'zysti_1ie sie czelāüml

diazepiny, barbiturany, niektóre leki przeciwliistaminowe oraz l<_ilka leków niebenzocli±izepii¬ioi-'i-'ych, tnlcich

W lcczeniii ł:igrJL1.1i.ej bezseri_i.iośc.i i lęku. Le-.l<;i te są izaclz-iffil

jak zolpidcm, zaleplon, eszripilclon i rarrlelteon. "W'"la-

nym skladnikiein wielu doslępnj,-*c.li bez rec.ept.y Śi'oclkoW

śc.i\-¬.-'ości rych lelcćn-V pr7.edstawiono w skrócie W labe-

ula.Lw.iając'.ycli zasypiaiiic są luki przi.-'.cii.-'-.-'l'|istaininowe.

ii_adtiży'wa1ic niż l'}cnzni.liazc'pi11y i bai'hit.Li1'a1iy. _Aicty-'i›'~"

ZL' w'z.¿';',li¿.clu na to, że łiciizocliazepiiiy ifzaclzici pi'm-'i'›dtiją realmic iiiepciządaiie i są bardziej bezpieczne W przy-

Benzodiazepiny Bc1"iz‹idiazepiny to cluża grtipa lekćiw o pc›cl‹_ib1”¦}"Tfl fëu-III'-ik_ÜlÜg-íCz.I~L}yl-I--I_

ich

Takiejak w Takiejak w Takiejak w Takiejak w Takiejak w

przypadku przypadku przypadku przypadku przypadku

alprazolamu alprazolamu alprazolamu alprazolamu alprazolamu

Leki przeciwlękowe pozbawione działania uspokajającego Buspiron

Depresja OUN, uzależnienie od leku i depresja ośrodka oddechowego Takie jak W przypadku amobarbitalu Takie jak w przypadku amobarbitalu Takie jak w przypadku amobarbitalu

posiadanego przez nie pierścienia benze1ir_m=eg‹'1 lllffłłzłil

one ba1'bit.iirany i inne starsze leki. Mimo to l1a1'bit.iirany

pr_iłączoi1c_go z. siecintioczlonoi-".-'ym pic'rścic1ii_ein z±ni~'ii3f3"

227

ř

Alkohol i inne środki wpływające hamująco na OUN nasilają działanie. Cymetydyna podnosi, a rifampicyna obniża poziom w surowicy Takie jak w przypadku chlordiazepoksydu Takie jak W przypadku chlordiazepoksydu Takie jak w przypadku chlordiazepoksydu Takie jak w przypadku chlordiazepoksydu Alkohol i inne środki wpływające hamująco na OUN riasilają działanie. Rifarnpicyna obniża poziom w surowicy Alkohol I inne środki wpływające hamująco na ÜUN nasilają działanie. Antagoniści kanałów wapniowych, erytromycyna i ketokonazol podnoszą poziom w surowicy Takie jak w przypadku Iorazepa mu Takiejak w przypadku chlordiazepoksydu Alkohol i inne środki wpływające hamująco na OUN nasilają działanie. Cymetydyna, erytromycyna, ketokonazol i doustne środki antykoncepcyjne podnoszą poziom w surowicy

Powoduje indukcję enzymów cytochromu P450 i przyspiesza metabolizm licznych leków. Nasila działanie innych środków wpływających hamująco na OUN Takie jak w przypadku amobarbitalu Takie jak w przypadku amobarbitalu Takie jak w przypadku amobarbitalu

Działanie przeciwcholinergiczne takie jak nieostre widzenie, suchość w ustach i zatrzymanie moczu; zawroty głowy; senność Takie jak w przypadku difenhydraminy

Alkohol, barbiturany i inne środki wpływające hamująco na OUN nasilają działanie

Zawroty głowy; senność; oraz bóle głowy Takiejak w przypadku zolpidemu senność, zawroty głowy, trudności z koordynacją Senność, zawroty głowy; zmiany poziomów hormonów płciowych

Nasilenie działania przez alkohol i inne środki wpływające hamująco na OUN Takie jak w przypadku zołpidemu Nasilenie dzialania przez alkohol i inne środki wpływające harnująco na OUN Nasilenie działania przez alkohol i inne środki wpływające hamująco na OUN. Fluwoksamina podnosi poziom ramelteonu w surowicy

Takie jak w przypadku difenhydraminy

Brak Zawroty głowy, bóle głowy oraz nerwowość Bradykardia, skurcz oskrzeli, depresja, zmęczenie, nadwrażliwość, hipotensja, zaburzenia glikogenolizy, bujne sny

1-Iazjíva

padku [_i1'z'‹zżcia¬n~'l<„o'n-'ariia. w ziiacznym stopniu zastąpiły

l._._-

Ramelteon

Propranolol

li l'ŠJ.l, a ich działania Iiirzpożądane i interakcje lekoi-'re tiryiiiíciiitiiio w tabeli l9.2.

Alkohol i inne środki wpływające hamująco na OUN nasilają działanie. Fluoksetyna i łluwoksamina podnoszą poziom W surowicy i nasilają działanie

Takiejak w przypadku alprazolamu Takiejak w przypadku alprazolamu Zaniki pamięci, splątanie, majaczenie. Pozostałe działania niepożądane takie jak w przypadku alprazolamu

w zasypianiu

Bardzo powolny Szybki

Zaburzenia rytmu serca, depresja ÜUN, uzależnienie od leku, hipotensja i umiarkowana depresja ośrodka oddechowego Takiejak w przypadku alprazolamu

Ciksazepam Temazepam Triazolam

Pentobarbital Fenobarbital Tiopental Szybki Szybki Szybki Powolny

Typowe interakcje lekowe

Takiejak w przypadku alprazolamu

Bezsenność Zaburzenia lekowe, sedacja

Leki uspokajające i nasenne oraz leki przeciwlękowe

Typowe działania niepożądane

Midazolam

Barbitu rany Amobarbital

Leki przeciwlękowe pozbawione działania uspokajającego Buspiron Propranolol

D _ fíggnzodiazepiny .-..A|_prazolam '

Bezsenność

Leki pizeciwhistaminowe

oifenhyciramina

'fill .-_.Lek

I

Ü'U=`*l - ośrodkowy układ n-en'-."owy.

Nasilenie hamującego wpływu na serce przez antagonistów kanałów wapniowych

`

228

cząs

|"'\i~

IV

I

R O Z D Z l A Ł 19

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

I

Leki uspokajające i nasenne oraz leki przeciwlękowe

229

l

Nliejsce

wiązania

benzodiazepin

znajduje

.sit-;_

jącyrn dwa atomy azotu (ri'z'rizr:'pi`r-1ir). R-'Vyrbrñi' poszczególnych lelrow zależy w diiżym stopniu od ich i-'i-"ĹČaściwośc.i

Wlaściwfiśfii leków WŁAŚCIWOŚCI FARMAKDKINETYCZNE. "VV'l'aści.i-i-'noci l"a.rmalo.'il‹.inę-

w rłuszczac.l.i iniędzy po.sz.czeg'ólnym.i l.e.l‹;am.i z tej grupy mfjjją l_¬i_\_-'ć nawet 50-krot.i¬ie. "i'V1'az ze spacllcieiri st.t;z.eiiia

w punkcie styku podjedi¬io.stek ci i. *-,'.

larina`_<„ol‹;.inetyc.znycl"i i drogi podania. l\lie.ktÓre benzo-

tyczne .roznych benzodiaz.epii¬i porfn-\"i1¿iii.o w tabeli ĹĹ'~)_]

}ici¬iz.odi:izepiny wchłaniają sic; w jelitach iulegsją çi-„.-S: trybticji do iiiozgti proporcjonalnie do ich rozpušz. czalnosci w tluszezaeh. lłóżnice W rr_izpt1sztźzali1ośei

beiizocliazepiny' i1i1'osoczu. lek ulega reclystrybucji do ltri-vi. iyleclirinizm ten istotnie przyczynia się do zakoń-

niz. miejsce wiązania ĹŚABA. Henzritliazepiny 1-'i-'irajżą sie

diazepiny zatwiei'dzo1'io do leczenia st;-'iriow ląl<.owyc.li_, inne natoiniasr dopiiszczono do st.osoyi"ani¿=i w leczeniu bezscnności i ra.-_inn1r_,.'i¿i1 @r3j¿¬_i¿-_11_

czenia dzia'l¿-'inia leku na ÜUl\l.

jego miejsca wiązania na kompleksie reccptor (_łAl.iA¿-

"

"

chlordiazepoksyd l3l
ć "“

diażepam laktywny)

'

i

klorazepat tniea ktywnyi

desmetylochlordiazepoksyd (aktywny) demoksepam laktywnyi

I

flurazepam laktüfinyl hydroksyƒdezalkilometabümy ____ ( kt j a wine

desmetylodiazepam (aktywny)

,

\A-"szystl<.ie bciizcidiazepiny są W znacznym stopniu

.iiinynfi rejonie

7. tym miejsceiti i zwiększają pr.ni"itit'n\-'actwo GABA do

meta"Joliz.owane w wątrohie. `i-'\"'ir_;lcszi›ść lieiizricizizc-

-kanał. clilorlccnyy. jest ro przyklad rillosteryczncgo miejsca wiązania. Benzodi:1zepii¬iy w.i.ąż.ą sie z recepto-

pin u-e_ga p.rzelcszt.aiceniu do akr.y¬wnych rnet.abolit.ów

ranii zlźiur¿low'anytni z;1i1'rÍrw1'1o z podjednostelt rr 1, jak i rtg,

wrcaltcjiitih riltsytlacyjnych fazy l lcatsliz.r_n-yanycli. przez

natomiast. nowe leki niel¬ienz.od.iazepinowc (zob. nizej)

enzymy cytoclu'on'1u Ŝelfili. Akryi-i.-'lie mctal'iolit.y chlor-

są sclelctywtie w stosunku do rec.ept.oi*‹'n'i-' z.awicr.'ijąc¬_r,-'ch

dirizcraoksydu, dirize|_iamu I liiirźrizepaiiiii mają dlugi czas

podjednostki oil.

działaiiizi i p1'zycz.yniają_ sir; do clłtigicgri okresu działaiiia

Bcnzodiazepiny z.'i-r.-'ir-;_l<..sz:1ją cze-st. C ifllx ñx -¬› z jaką kanal sie

rycli =ekó'o-'_ Al.<_iywii.e .inetz-iboliiy alprazolarnu. cstazola-

otwiera, natomiast barbiturany wyclltizają czas otwar-

mu, inidrłzolamu i t.ri:.izola1¬nu mają ki"r'itszy czas działa-

cia kanał'i.1. Przez zwię_l<.sz.e.nie |Ji'zen-'odnictwa clilorko-

nia. lírrzdy z tych alctyx-¬.-'1iyc.l1 inetabolítrn-i" jest riastc¿pnic

'I-'i-'ejśo leki tc prowt-idzą do biperp‹'i'la.ryz.acji błony ko-

4 Oksazepam (aktywny)

alprazola m, triazolam, estazolam, midazolam [wszystkie aktywnej

sj_ii'zej¿;¿1iiy z lcwziseni gliiloii"r_i.i1r_iivy'in, tworząc .nieaktyw-

m.ć›i.'kowej nei.iro.mi. To z. kolei prz.ec.iii-'clziaia i-i-'płyt-i-'int-'i

ny 1i.iet.abolit polarny_. lttrii'y jest i-ify-'dalrtiiy z moczcm.

neuroprzekaźniicon-' prilnirlzającycli. Fåai'lJitui':.iny z.wi.ęk-

inne leki. to jest oksazepam., temazepam i lorazepam,

.szają prz.e'w'odnictwo elilorkowe niezależnie od ribccno-

nie podlejjają oksydacji (faza 1), ich nietziholizm to t.ylk'o

ści Ĺł.-'-\l~ÊlA. Z tr-*gru p‹_n'i-'odii n-'ywoiują bardziej nasilone

SPRZEGANIE ' _

. alfa-hydroksymetaboIi_ty (krotki okres połtmrania, dlatego nieaktywne)

sjirzrjgtillie (faza Ill (rys. l"Š)..|). Te trzy leki są bardziej

zali±iIIi‹'.iwa1iie Ü'Ul\l i tnają .silniejsze działanie toksyczne.

bezpieczne w st.osownniu ii starszych |)acjei1i'ćn-'it gclyz

n iż ben 7.‹_:~di:1zepii1y

¿_¿___

i

| vwosiaiiiisz Moczriyi Rysunek 19.1 Główne sz aki metabolizmu benzodiazepín. ChIord.iazepoksyd i diażepam ulegają przek:-.z'talceniu do długo działających aktywnych metariolitów. Alprażolam, rriclażolam i triazolam ulegają przekształceniu do krótko działających al<.tywnych i'netabolitow_ l."i.r`s7ystkielbenzodiazopini-', riji,'~„'nież Le, które nie mają aktywnych itietabolitów, są o5l'=`iĽlfiC2f`|lĹ`f l7V7Ê`l<`52lÍ'5'l'iÍ"=l"'f-` ŰŰ "ll'¿¿-"`=łl*Í`Li"*"'*`l"`±"'-"-ll famlřlkülügiczniê *Í-llul
z.doli¬iosć'. do sprzegaiiiizi lekćn-i" obniża sie wi'az. z 'rr-'iekicm

l'oz.a i-i.-'plywein na ('}r"'iB."'i l¬.rcnz.otli:1zr".piny hriniu-

iVin1'i..i.ejszyin stopniu n..iz zdolność do biot._i?aii.sloi'macji

ją ró¬i=i-".ii..i.eż n.euro_i_i.alny i-t-'y'cl1'wy't zwrottiy adenozyny.

ologytiacyjtiej. l_)latcj__{i› ryzyko przekroczenia poziointi

Mcclianizin ten nasila hAitii.ijące dziziiaiiie :idenozyny

r.r'›k'-A-'czilego 7. powodu aki.i.i.nul.acji tycli lekifiw ti star-

na iii-".-'alniające acetyloclioline lieurony jądra ltr'}Iiarr:'wr›-

szych paejctit.r'›i-=i-' jest mniejsze. Bcnzodíazepiny prkllcgają w pewnyi'1i sto_pniu krąże-

zgu or_lpowiedzialtią za retikcje wzbudzcnia. `i-'N-"pl'yi-'r hen-

niu jelitr iwti-w;i¿trr_1l1on-vemu, co przedłuża ich czas dziala-

zodiazepin na adenozynę .rnoże 1'ćn-i-'riież 'i=i-'yjaśniać ine-

-mristr›'r'~rcj;ri ts-'r-'orri si:.it.k.cm~'ziiego. który jest częścią .mó-

nia. l\liektorzy pacjenci pi¬zj.-'jniiijący' leki takie jal-1 diazepam

mogą 7.aol1ser¬wr_wi'"ać nasilen..ie dziaiaiiia uspo.kajającegci po sprizyttiti l'1iig±it.e_gii w tłuszcze posiłku. "l`li.ist.y posiiclt po-

woduje op_róż..nienie peclierzyka zólcioyi.-'ego i W ten spo.sób (W15 PRZYPADKĹĹ Lekarz podstawoir.-'c.j opieki zdrowotnej przepisał 68--let.n.iej kobiecie 5 mg d.iaz.epamu rr.. powodu startów lçkowych po śmierci inęża.. Lekarz zalccil' przyjmowanie jednej tabletki W czasie .śniadania oraz zwięl<.sz.enic aktywnośtti., aby ,,uwolnić'. umysł od trosk”. Kobieta po ty¿odniu stosowaniu się do zaleceń. zauważyła, ze ma problemy z za.sypian.ie1ri ibez ltonsultacji z lekarzem zaczela przyjmować kolejną ±;j1)1f_-_r¿|<¿-¿ riiazepamu w nocy. Przez. kilka dni przyjmował:-1 jedną tabletki; diazepamu rano i jedną W nocy. jej przyjaciele. za uważyli, że rzadziej 'wychodzi ona ze swojego pokoju W clomu spokojnej starości. Zartiepolcojelli zastnkali do jej pokoju, gdzie znaleźli ją zdezorieritcm-'aiią i uhraną W piżamç. .Przyjaciele przekonali ltobietc. by :r_aclzwon.iła do lekarza, który naltazal zaprzestanie przyjmowania drugiej tabletki diazepamu w nocy: aby ułatwić zasypianie, lekarz przepisał' zolpidem W dawce 5 mg z zaleccniem przyjmo¬r.-'irania przed nocą. ifkfeiągii kilku dni pacjentka stała sie bardziej alctywna W ciągu dnia i powróciła do swoich zajęć..

dostai"cz:.i żołć zau-'ici':1jącą_ cliazepan¬i do jelit, .skąd lek inoze

MECHANIZM DZIAŁANIA. Ui-i-'aza się, ze benzodiazepiny pižzez

i.rlsii-i-'ieriie dziaiaiiia kwasu y-aniinomasłowcgo (ang. *i~aniinolJi.it.yi"i c nei cl, GABA] w roznycli m i.ejsCaC.h osi niozgriwci-1'clzeniowej. Ĺ'}r\Br'\_, n¿ijb.'¿i:rdziej 1'ozpow.szcchnio-

iiy rici.irop1'zekri zn ik h.aiiu.1jący w OUN , re guluj e pobudlin-'riiść ner_iroIić.'n-".-' vi-'cliodzących w sklad prawie wszyst.l
Ol'x"lÜV\"I]1l`\llE Pl1ZYPADl<ĹL›'. Benzodiazepiny w znacznym stopniu zastąpiły inne leki uspokajające i nasenne, takie jak barbiturany, w leczeniu zaburzeń lękowycb, gdyż W tycb wskazaniach charaltteryzują się wi¿=¿1¿_ szym bezpieczeństwern i slcuteczrioscią. jednak benzodiazepiny są metabolizowane do różnych alttvwlwch mctabolitów. Niektóre z. nich mają cllrrższy czas dzia~la.riia niz lek niacierzysrst U starszii-'eli pacjentów fêjza I metabolizmu, czyli olcsydacyjna biotransformacja leku, przebiega znacznie wcilniej, dlatego w tej populacji pacjentów istnieje ryzyko nagrontaclzeriia aktywnych mctabolitów różnych benzocliazepin, W tynt równir_±ż cliazcpamu. W przypadku starszych pacjentów lepszym wyborem jest jeden z 1'1asr.epujących trzech 1¿=;l<ń¬i,¬,,'; oksazepam. tcrnazepam i lorazepam. Leki te nie podlegają. reakcjom nictabolicznym fazy Í, ale ltezpgśl-ednio ulegają sprzęganiu do niealctywnych rnetabolitów. Starzenic się W mniejszym .stopniu wpływ:_-1 na reakcje

Iflfl-3501102-mf fülfl' U= l"3lÜf'- lak Spfzęgüfliflf- Z-ülpiclem, 11icbenzmliazepinrm-'y lck stosowany

leczeniu bez.-

scnności, ma krótki okres półtrwania i w mniejszym stopniu powoduje zespól dnia następnego, co pozw¿1_1¿i starszemu pacjentowi normalnie fiinlccjorirmfać. "

d1'ój¿; iiei"wo¬a'ycl1. jak pokazano na |*_\_-stiiilui l'rÍl.'Ĺ_'.'. receptor G1\BA.^_,__-kanał chlorkowy ina miejsca wiązania dla

bcnzodiazepin i l¬ia.irbiLurai;ió¬w; a także dla alkoholi, steroidow iwziei-i"i'iych lel
pleks receptor-l<„anal joi¬ro\-ry slclricla się z pi.ec.iu podjedi.ioste.k. Ĺilłoi-'I-'na piistrić kompleksu zawiciti podf ednostki

or, |";› i y. istnieje jednak pi^zyiiaj.n'i..n.iej l6 rodzajćiw tycli podjednostek liiailtovifytžh (cc, org, jfij, [52 itp.) i nie wia-

domo do końca, które rodzaje podjednostek budują re'.¬.cpt.ory Ĺ_łz'\Br\=_,j iiclptiwieclzialne za dzirdaiiie kliniczne oraz dzialania iiiepożąclane leków wiążącycli się z tymi recep torami .

7

li

poiiowtiie. ulec. i-t='cliiririie.c.iii do uklaclu krążenia.

i barbiturnny wpłjfwzijrif na śi-x-'irirliiiiiośrž i sen

Ü-

miejsce wiązania etanolu

komórkowa neuronu

1 . Í

miejsce wiązania barbituranów . ß

`f".'-.'

przestrzeń zewnątrzko mórkowa

i przestrzen

. .

.

_

wewnątrzkomórkowa

lTIlE_|5CE 'W'1ąZčil`llčl

Gaga

_

miejsce wiązania benzodiazepin

Cl' Rysunek 19.2 Miejsca neceptorowe dla GABA, benzocliazepin, barbituranów i etanolu na kanale chlorkowym GABAA. Kanai chlorkowy GABAŁ jest kompleksem białkowym o buoowie oentamerycznej, który jest zbudowany z rożnych połączeń podjednostek rr, |'ři ły. GABA wiąże się z receptorem w pobliżu połączenia miedzy podjednostkami ot i ji, co prowadzi do zmian koiii°or'macyjnych otwiera_Ęących joriowy kanał chlorkowy i liiperpolaryzacji błony komórkowej neuronu. Benzodřazepiny łączą się z allosteiycznym miejscem utworzonym przez szczelinę miedzy podjedriostka-mi rri co ułatwia wiązanie ĹiAElAi zwieksza cząstość otwierania kanałów cliIo:'kc›~.-yycii. Barbiturany wiążą się w miejscu przylegania podjednostek ot i ji i wydlużają czas otwarcia kanałów chlorkoiwşfch, zarówno wobccności, jak iprzy braku GABA. Etanol ialkohol etylowyl wiąże się z oorebriym miejscem na jonoiorzc' i nasila napływ jonów clilorkowych. Na joiiołorze zriajciują się rownież miejsca wiązania steroidów i wziewnych leków zriieczulających.

_

23Ü

C Z Ę Ś Ć IV

I

R O Z D Z l A Ł 19

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

I

Leki uspokajające i nasenne oraz leki przeciwlękowe

231

clianizin, W jakim te leki roższerzajtj naczj.-*n.ia Wieiictiwc

na j}i"z_ş-flclatl W'lecżeni1..l .st.ant'›W lelctii-sf)-'cl'1. i-".-'iaśtfii-va-

Ü slabszynt eiekcie Wzmacniajacf.-"nt jest rameltenn, naj-

czas dzialania. [Ju 11it'izlit-i-ji-'tfh działań ii_iej;iüz.ątlan).-fch

i z.1n_niejszaja c.al'l
ści amnestj-'cznc nuiga sie stac. t'|zialanie_in iiiejjcizadg.

zalicza sie drgawki, zaburzenia 1-3.-'timi serca, niet_1stre Wi-

n_:.-'ni iZalJurz.ac codzienne liinltcjtm‹.m'anie j1acjenttĹiW_

nowszy lek. l~;t.i'›i¬}.-' jest agonista recepturów melatortinim-'ycl1.

EFEKTY FARMAKOLOGICZNE. .BenZ0cli_az.epi.n_}-'11.-fiata-'f_ii'1.ij:2j ograni-

li-'\-" przj.-'j7iat'lki.1 triazulamu, czeste 5tt'1st'n-'i-'aiiegci leku na~

l.-.llt1§;uti'n-'ale żażj.f\-\-"aitie lieriztidiiiżepiii. inoze j__inW'ti-

czone. zależne url daWki ża|1am‹›Wanie Ĺ)Ul\`. .N-'lale dawki

Sennegü. 0l)acr'i-i-'t'm.'an0 prublemj-' 7.Wiążane ż. dżialaniein

dni.-'i'¿-'ie powstt-'iriie uzależnieriia lizyeznegn, ktćirego

mają dzialanie tisjtiokajające i przeciwlękowe. natcimiast

am 1ii;'..~stji-'i.¬.ż.ii1¬,-'i'¦¬i _

dzenie. t:li\-".-'iejnuśič em0cj‹›nalna i zaW.|f(:t.}.-' gl‹.'›'i\-'}.-'. Pücliüdltle

|?›-karbüliny

są

udW1'r_›tn}m1i

agüni-

stami. ("}dWr‹Jt.nj.-' ¿1gt'Jr'iist.:1 tu auliatancja tisl'a|_1iajaca

nasilenie jest |)i"üp0r'cj0r1al1'ic do daWÍ‹.'_cn-¬.-'ania i czasu

odpowieiçlź. ukladu el`elctor‹'iii-'egii |Jon_iżej

|¬irzecin-'-

.st'.cisoWania. P0 kilku mie.siącacl¬i regularnego st0.=3cn-¬.-'aliia

Wej :1l
Bei1ż.‹_idi¿tzepiI1j.-' lagndza lek W tlawkaeli pciWDclt.tja_.c}-'cli

t“li"_,';'jaWl‹¿_Ci*i"i-'e i. ts-fç'lc<}1"z}.'St_1.i'jtr sie je W leczeniu z.al1i1rzeń

iin-'ieksżcišci j)acje.11tt"n›'..f tlntżluitiżi do _t'c›z.Wt':ijt1 pci.-x-'nego

clicidnj-'cli ß-karl)oli__n_'_1.-=' jest zn¬inicjs7.cn_i_e przcwtidnict.Wa

st_tist1nk'c›Wr_¬› niewic-'flką seclację. X-'V t:di'f_iż.niei1it1 od barbi-

tligt-ii-=i-'lfttin-1.-'tżh lznb. mztlz. ŻÜ). Cliüciaz lJenż.0tlia.¿ep_i1n,'

_=;t.t'ij.¬'riizi uzależnienia tizyeziiegtā. `\~"'t"' j1rż}'j_¬›¿idl~:'_ti iiaglego

cl1lf_ii.`l_<_cn-R-'ego przez rect-_¬.pt0_i^ Ĺ__`-if\l3±"t__„`-l~;¿=i1'itil ttl1l‹›:~l
tu ra.i'it'n-V, beiiztitliazcpinj,-' pi¬z}.fjin‹::n.'.-=a1:'ie tluustnie nie pt)-

put-2-*Otitija 1'cizluź.nienie mięśni cl‹Jj)iei"c› W dawkach n-'j,i-

p_i'zei'Wania lecz.enia może 1-tj.-'sta|JiĆ. ze:-şjJ‹:'›l ntlstawienia.

muze pili-i-'titlfin-'ac Wystąpiettic leku i ti i"g¿1i-s-"elt. Niekt.ńi'ż}f

Wudują pciważnej depresji nŚ1'citll
Wtił11ja„c}.'tžh istt›t.na żsetlacje, czasami ii-'}-'k(11'z}.-'Stuje sie ji-

2 pntitntfzirn-'cl'1 eksptfr1ş.'i¬iie1ttal11ic utlu-'¬1":›tn}.-'ch a.gi'Jni5ttÍn'‹.-' WOŠĆ ich i-i.-'}.fl
duże t|aWl
Ber1zt'›diazepi1'1}-'

mają

róWn_ież.

clżiaianie

ki lub śmierci, cl¬i}-*ba że i"tŸn-Y.-'nt_1cżeřši1ic jest pt'itla\-~.-"aria

W leczeniu kurczj.-' iriieśr1io'i-..'}'"cl1 _i .s|Ja5t}'c.ż|1‹_1ści_ Działa-

chatalctttri-'zi.1jacy sie i-t-'ystejütii-1-'aiiicm lęku ibezsennnści 2 odbicia. liúlu ¿¬fl‹_ix'i-je ‹:lrażl..i.Wości i sl
inn'a aul;iStancja O clzialaniu lianitijacj.-=1'1'1 na uklad nei¬.-\.-'n-

nie r‹Jżlużnia.jace benżntliazepin na miesnie jest praw-

Zażi-if;-ftfżzij ż.espÓÍ utlstawicnia pi"żelJiega łagodnie i nie

i-xff' Ę n ja. alknl1nl)_ Ze i-s-'żgjledti na to, że benztidiazejiinj-'

d‹'›j__icit|t'›lmie zwiazane z nasileniern 'ti="j3l_}-na-'ti (_ł!-"iĽ.f'\ na

zagraża z},-'cit1. N:1gl'e odstawienie alp1'azulamu tiinze

dzialaja jeds-'nie W (1l›eei'1‹}±šci 'Ĺ_i.'“"i.H."\ uwalnianegci przez.

n e u ronj.-f Ws taWkoWe td że nia l< regni.-'i-'t-'gc›.

sie W_ią_.7.ac 7. 1's*}.='stą_jJicnicm cii'gaWel<_. Aln.-= zapobiec ich

ii.etiro_n¬y, Wjt,-'fi-¬i.f‹,ilji,~".-*i.'aiie jnrzez nie zaha.1ri.oWanie OUN jest

padstawii-

Wzinagaja funkcje p0zriaWt:że, dlategti bada sie możlili-'\"' tal_¬iel_i l9.2 |_›1'zedsta\-'i-'itinci j;10.szcze_'.;jt'ilrit: hen żocliaZ-epiliy uraz ich i1¬ite1“akcje z róznj,-'ini in Fiji-'iii i_ lekami.

'i-'i.=j_t-"1_=itąj1ieriiu, należj.-' Sttiptlini-i-'U zrnnicjrsżač dawkę ben-

‹›_§.;i'a1¬iiczunc. B¿irl'1it.ur¿ir|j.-' nic cl1arakt.ei'}-'z.t1ja sie ta_l<_im

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. Działania niepożądane benzudiazepin .sa W \-1-'i‹_:_l<.sz('iści związane z depresja OUN. Leki tc

zotliażepin W czasie kilku tj.-'gt_1di'1i. Ponieważ rńżiie benżtkliazepinj,-' i=.f¬_.-'lcaz.t1ja l<„rzyzu¬.-".-'a t.nlt-Yraiicje, kaztla z nich

WSKAZANIA. Befiiżtidiazepiin.-' sa :~;kut.ec7_ne W leczeniu za-

efektem St1l_it.0\-'Q-*rni uiügą pci prz}'jec.iL| .nadmiernej ilu-

sei pnwntlnu-fae jim-\-'ażna (lepreaje t›Ši"‹_itil~:a iitldeclinx-t-'ego

c.7.e_st0 pon-"0cltija zaburzenia l~:iit}i":l}-'iizitźji ri.1t:l*i(›¬.-vej, za-

nmziit-'i z.aSta_j;_.iić inną, inf .zapobiec lub pi¬zec.i\-".-fdżialac re-

rzeń tli*_e:t¬i.\.'l'~:ti*i-\-fi,-*c.l1 i ajj)rist.j,ftźżi1t1Šci. l"\"'“yk(i1*z:.-'sttljtt -sie je

i Ŝlnierc..

n-'1¬t›t.}-' gitar-W.-' i nadmierna se1'11'u'iśĆ. Zaburzają _prOc.ea}." pn-

akc j tii¬n z ntls t.aWi_eI1ia. l*rz.}-' clltigtit1"ii':_1l}-'.iii st0.S0'\-\-'aniu l>t:nz0dia_7..ep.i_n Intize

t.}.-'lkn jest to intizliwe. należj.-' ugran_icz.ać czas leczenia

l-"0;'.a ti7.ial'aniem

i.isj)t}l
i nasennym oraz

przeciWle.lu'›s-vj,-'I1'1 benzudiazepin}.f maga ii.-"j,-'i-¬.-'cilji.fi\-'ac amneżję nastepcżą. co oznacza. że osoba nic nie bedzie painietac ud rnumentu jmdania leku, az. du ustania jegu dzialania. Nale.ży to odróżniać od ainnezji W.ateez.nej,

znaWcz.e, iiinga W-'pl}-"i:±-"¿tć na l
bttrżeń lekcii-s"}-'ci'i, |¬icżsen ności, .5kurcztiW inięśn.i, zabu-

ten-i-*'1¬i.íez W leczeniu żesj_¬i0_lu üdstawienia all<0l¬|o_lu. Gdy

rijn-'nież dojść dci ruzwujti tcilerancji l"a1'Iriakutl}.-'namicż-

tj.-'clt s'ta1it'"m" dn najk|'cit5.'ze.g0. jesli ‹l|'i1gt_itrW'a.l.e StU5<;"~.'.-=anie jest n'1.etl'}-'cz1'iie uzasa';lnirJne. lekarz. puWi1¬zien uWaż-

pS}'el1ti|n‹Jt.0r},fCZne. jeżeli żstnstijc sie benzudiazej}in}›'

HĽÍ- letlliak W ()dró_ż.n _i eniu ud ba1¬bit_uranÜW benz.0t'liazeji_iit}* nie |)ciWc›t'ltija intlul¬ccji Wla.snegu 1'net.abnliżmu ani

nie n'ttii¬iit.t›i¬m~'~.-'ac pütlawanie leku, bjf zapobiec zwieksża-

U długim czasie dzialania W celu leczenia bez5en._n‹?iŚci,

pm-'‹."staI1ia t.nlerancji far1nak0l<„inet.}-fcżnej.

niu tiawknwariia.

W lfitórej tisuba nie pamieta, co dzialu sie jžirzed peW11}~'n'i

irir_igą one j_¬.~oWoc.oWac senność W ciijgti dnia izespúl

Ogólnie benzii(li:i2.epi_ii'}f są bezpieczne 'ie .st.iźisciWa-

inüntenteln. lŜeI1zUcliaz.epir1},-' i-Y),-'i-1-'tiltlją allinezje nastep-

dnia nast.ep1¬ittg(i. lezcli taka sytuacja 'i-'i-'ji-'±3t¿žj_jii_, nal.ez.j_.-" lek

niu, jednak icli tizyi.-s-'ziriie może jürira-'aclzič dn liiptitensji,

Wybrane leki

cżą, gclj-'ż 7.ahur7.aj.'j_ tworzenie |)amiec'i świeżej; nic Wpl}"-

tlljtigci t'lzi.alajaLc}-' zastąpić lekiem ti l<_i"Ót.Sż}.'1n dżialaniu

żal?it11^ż.eI'1 rs-'trnti serca (:tac.li'}-'lcEi1'tlii lub h1"at_lj.-*l<„arc|ii.:) i in-

Alpraztilam ulega przekształceniu (lt) lu'ótl¬;t'› działające-

Waia na zd‹.'ilnu.ŠĆ przj.-¬.-\-'t'›lj.-'i-".-'ania zdarzeń z przesżltnšci.

(np. est.ażc›lam lub zulpidcmji.

njfch. rż.acl7.i_ej 'is-'}'stej¬it1ja(f},-ftfh nbjaWĆ.'W. Śrniertielne jfu^ż.}-*-

gu lt;-'tifaks),-'1nct.abtilitu, zanim t1t.".-'i-'firżj-' żwiażelc gluku-

“Właściwości aiiinest¬_ş-'cżii.e ben.zod.iaże|_¬›in są przytlatrie.

Dozj.-'lne podanie benzodiaz.ep.i..n powoduje l_¬iardz.iej

padki. j;i1'zedaWktJWa nia líiellzüdiazejżiin Wş-'stęjitija rzadko,

1¬‹1i1ia1¬i‹_n-vj.-'. F'_\_lprazt'ila1¬i¬i ma śreclni czas dzialania, stosuje

W s}."t.uacjacl1. gdy _jnacjenci pnddawani są streśtijącyiti

nasilnna depi"e5j.'¬=_j (_)UÍ\l niż podanie dnu.st.ne. Stüaiiiwa-

znacznie ifżatlziej niż. ba1^bit.t.ii'anifiW'. gtlyz dnst.ę_|Jn¬_i.-' jest

się gu przede ii-fsżtj.-*St.l<;i_IIi W leczeniu stanów lęlcüi-ßxych.

|_¬›i'_'oceclt.i_|'o_1_n, takiizn jak zabiegi. eiitloslccijfiowe lub chi-

nie tl()z}-'l11e tnoze rówlliez. W-'si't-'i"0l}-'wać de|J.te5ję nšrodka

.sclektj_.-'i-i~'r1}-' antagonista receptora benżo(li_az.e_pi1'1tii-'i-'egu,

Ĺihüciaż ina Specjalne żast050'Wa1iie W leczeniu zespolu

rurgia jednego' dnia. l-"i".?_'_.j_i,-' cili.ig‹it.rW':1l'}-'nt st.t'ist'›Wa11i_t|,

tJddeclt‹JWegD. FDA (ang. Fncitl anel Drug iütlminístra-

ilu m aze n il.

_Ĺęlcti panicznegci, duze tlai.-¬t-'ki k‹)nieczn.e W terapii na-

tiun. .ügentżja ds. Ífij.-'W1'1t'›.Šci iL-ekónąl 1-i-'}-ftltilet Specjalne

"Nad},-' Wrnflżüne u pnt.i:›1nstWa knbiet przj,-'j1nt1j.a__t_?j,-'tíli be1iz‹.icl.iaz.epin_\-' W czasie ciąży ii-'}'st.ept1j:j baitlzu rzad-

ezj.-'niaiżf' sie do j>c›W'stania uzależnienia. Dlategt'› u Wielu

c'5trż.eŻe.1.¬i.i.a (lots-'czące Ćlejaresji 0Śn.'_ź›dl-za ‹_idtltfcl10'WegU śmierć -' I A spiączka -

barbiturany

znieczulenie __ sen -

W przj.-'patlku stnstn-i.-'ania 1niclaz0lamu, leku j':'1"ż.e.zna-

ko. l\-flimci tu nie z.aleca sie prżewlelilegci sttmstawaiiia ich

jJacjentĆiW z. ze..spi';"lci¬n lęku pariiczriego st.nai_tje sie leki

czc›n.ego x-i-'yl'ziczr1ie do podawania tlożjş.-'lii,eg‹_›. Silniejsze

W czasie c.iaz},-'_ Br-tiiżotiiazepirij-' znajdują się W kategorii

'_przeciWdepi'es}-fjne iterapit; l_1el1aW'i_ciral1tą. Alprazulain

dzialanie pu pntianiu d‹iz}.fln}_.-'in 'i-'«.-'j_.-'nil~r.¿-i p1'aWtloput'l0b-

Ü Wedlug FlÍ1."3t. Bezpiecżniejsże do stcmfixt-'aiiiii W cza-

'est p1'z.j.-'tlatrij-' W t.era|)ii krótkuterminuwej W celu zla-

nie Z. 5z._§,1"l15z.eg0 i-t'}.='clti-t"'}-='tti leku pifzeż. tkankę i¬n(iz;;'_¬‹i'-.\'"ą.

sie ciaŹ._i_.=' i-W.-'tlaja się żßlpidem i zaleplun żnajtlujace .sie

j__{‹ir.lżeni.'1 i_istl"j.-*'cl_t c›bjaWt"›W, żariini Wj;u'e›\-1.-'adzi sie inne

cu piw.-'titliije Większe nasilenie ii-'pij-'W-'u (ÊJXBA, zaninl

W l';_atej¿nri_i. B.

."Íecz.enic.

imtaiaitcir | Lrczaiiii nziatmši i~iiEPożĄnm~.iYcH. Niekrare leki.

rníanie dn dlugfi d?.ialajac}-'ch iiit-tt.:tl?itilitt'iW', W ts-'rn

rozwinie sie sanieograniczające dzialanie Ĺi.AB."\ na Wla-

_ _

sne tm."alnianie_

benzocliazepiny

ĹBenzDdiazej_ji1\}" rnaja lagticlne dz.i.al1anie eiii`ur§.-'ztiją-

-' `"

n.'tdÓ'W ]Ja.t1il¬1_i 1'1'1t'›ł'-._¿¿-j ptiwntlcn-t-"aČ znaczną sedacje i przsf-

cc i ninga żmn iejażac zziliainfżiwania l¬›el1:1¬a-=i‹›1'al11e W spuSúb p0dul:m}-' du üi:lhamDWując.egD dzialania alkc-l'1e'll.1.

(_ÍhlUrdiaZep0k5}-'d oraz di_aZejJa1t1 ulegają przetakie jak Humazenil ipocltotlne ß-l~1a1¬l-mlinjtf, ia-'pl}.-'Wt-iją

również do desrnetj,-'liidiażepainu

na i'ecept.tir}.f benzt'›diazepin‹›We.

cliaz.epa1nc1¬n}.

|[_zWa11egt'› też nor-

Desinets-'lcidiazcpain

na5tej;mie

Flt1maze1'1il jest. k_0m_pe tj-'cs-'jrn-=11'i antagtmistą recep-

pi"ż.el<.s2.taic.at1}-' tc' ciksażepamu. l<.tńr}-' jest ixjtftlāłlaiijf W _postaci ptilarnegci zu.-'iązlfiti gluluirciniaiiowegci (zuh.

j-

"'."`i."'ż.intJci¬iienie beliawioialne t-'t-'ji-'=.'»-'t1l'j_~.'¬a-'itnff przez. te lelíí

tora benzodiazepilimvegu. Poza blokoi.-i-'ariieni dzia-

'IÜ

In-aze sie prz).-'cz}.-'1'tit-tc do ich nacluzj-'Wania przez lelcciiria-

Íania ag0r1i.stt'n-V, takich. jak tliazepant l¬ilnkt.tje rćn-".-'1'1iez

t"]_t-"s. .l 9. ll. Clilfirtliazttptilcsftfd i diaz.ejaan'i tu skuteczne

Logarytrn dawki leku uspokajającego i nasennego

nów Oraż. do nieprawidlfn-'ifegin dl'iigf_it.i"'W':±l'egt'i stuaun-'21'

dzialanie titits-'rotliycit agc›1iist.tŸn't-' (Rob. dalej) na recejüt.c›i^

leki W terapii 2-abtlrzeń leküssfjifcli. l\/ltiżiia je podawać

'SÊClčlC_jä -j'-_ “"

i

j

Ĺ`.|,lJ'l

i

i

j

O

i

.

jc

1

'i-- -i

Rysunek 19.3 Eależność dawka-efekt barbituranów ibenzudiazepin. Baibittiranş' ':hara|
nia przez pacjeritńi-i-'_ 'i-'*'i"'¬_t-"tl±1je sie, ze efekt 'i-1.-'zi'itac.iiiajFtC`.""

Deitzticlizizejniiitin-je Fluinazenil .stosuje się ¬'.-'if celu prze-

u j1acjei1tiÍ'w'W trakcie ndt.1'i.iWa_i_1ia j;ic›alki.›liultiwegci, ab}.-'

benżndiażepi_.1¬| jest slabsży niż l_¬iari_¬iitt.t|"ai1ciW', ale silniej'

ciWclz.ia'l'ania .i-eakcjum i1iept_iżą_dany1ri 'i-.-'}_„-'¬.-~.-'‹il).-'vi-'ai1}.f1¬ii_

zapcibicc W¬_ş,-'stapieniu d_ifg¿i\-s"ela i innj_.-'ch f_¬›st.|*}.-'c.l.1 reakcji

szy ud efektu Wzmacniajëmi-'

lekciw p1'zeci'n-'histaininu-

`_¿Jtzeż benzudiazepii¬i_}ß'; takim jak dcjžirnsja ciš rodka Odcie-

ż ‹_›clstaW'ienia. Vv' ciagu kilku tj,-*gjciclrti clan-'ki lekń\-'›.~' sa

=.=t'}.'tźl¬i n clżialaniu i.is'_ai:~l<:1j:.flijac}'m i pi"aWtltipndulinie Od zolpidernu, z.ale|_:›lonu i eszopiklonu. Iedj-fin-'1'1i dn'

cliuwegu pci pncltiriiti tltiżsfliiyiii tj,-*eh leków lub W razie

:?tr_ij'_'›1iit'n¬.-'u zntnicjsżane.

i31`Z'}'"patl_ku\-\-'c_g<1 lub celciwegü p1'z.edai-1-'l
ci5t.r}fel1 drgawek nawr0t.0W}*ch (zuh. mzdz. 20'). lc-

.Ű fiā' go

atepm,-'iri beż. 'i"ecej¬›t_¬›.f lekiem uspnkajajac¬j.~'rn i tiasennj-"I.Tl

Üia7.ej_¬ia.m .stosuje sie i¬("n¬.-'iiież W celu p1'zer_\_-'Wania

232

C Z Ę Š Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

R O Z D Z l A Ł 19

czenia ciężkich skurczow niiçśni oraz spastycz.noisci

Midazolam podaje sie dożylnie jako lek znie.e'¿u|a_

zwiazanej z neuroltigicznymi cl'to1'‹'›ba1ni. degeiteracyjliy-

jący pacjentom poddrn-1.-'any-'iii zabiegom endoskfipifii-¬.-ym,

.'_iz.iałajace barl'iiturarn-" (np. pentobarbital) b¬_yl“y czt¿:_.st.o nad_uży\-'i"ane.

I

Leki uspokajające i nasenne oraz leki przeciwlękowe

233

nia przez blokox-i.-'anie presynaptycznych receptoro'W adenozynowych, co poWodujc zwielcszenie aktywności cholinergicznej W jadrach siatkowatycli.

mi i demielinizacyjnyin.i_

innym zabiegom diai__¬friostyc..z.i1yrt1 lub nie.Wicll<.i.ni zabie-

Ĺ-orazepam, oksazepam iternazepam nie maja dlugo działających itietaboiitos-x-' idlatego maja krotki lub srcdni czas dzialania. Ulcgaja one biotran.s_iforma-

gorn chi1'u1'gicz.nyrn.

Barbitu rany

metabolizm, a także innych lekoW metabolizoWanych

tolerancji, jednak stosoWan_ie tych li:l~1oW' nie Wiąże sie

cji do nieal
Do barbi.tu.ran.oW nak-tżą_ arnobarbital, pent.oharbital

przez te enzyiiiy Maksyrnalną i.ndukcjt_:_ enzyrnow' uzy-

z port-fstaniem .lizyczn ego uzależnienia lub istotnym nad-

i tiopcntal. \"\-"iasc.iW'oŚc.i, dZ.i_a.i.arii_a niepoża_dai¬i_e i img-

skuje sie, podając codziennie ienobarbital, lek o dhtgiin

uzywan iem. Wlascii-i-'tiści farrrtakologicziit: lelefn-x-' przeciw-

rakcje przeds'taWio_n_o W t.abclach l9.l i 19.2.

działaniu. Batbiturany pr›Wt'it'lt1ja rÓWnież indukcje en-

histaminowycb olnifn'-:iono szczegołowo W rozdziale Żti.

vi-'spomiano W'cze-Ŝ_n.i_ej,

p_rel.'e_ruje się st.oson-'anie

tych

lekow u osčib starszych, gdyz sprzeganie z kwasem glu.k'.1|*o1un-'i-'y1'1i nie z.1nniejsza się istotnie z Wickiem. Lora-

zepatn można podawac doust.nie lub dozylnie, stosuje sie go W leczeniu zaburzeń lękowycb i do opanowania

drgawek. Ok.saz.epa|n to krotko dzialaja,_cy lek podaWany pacjentorn z zaburzeniami lekoW'ymi. Temazcpam stosuje. się głownie W leczeniu bezsenności.

1NTERAltt`JE. Ba.rbitui'a_ny indukuja enzyiny cytocliroinu ]">l.3tl W Wa_t.robic iW ten sposob przyspie..sz.ają 'Własny

Właściwości leków wtaściwośo ranrvusokisrtrczus. toczą-:eli i czas dzialaiiai

zy'rnu Wa|'unkujacego .szybkość biosyntezy porfiryn. czy15' sytitazy ci.-aIninoleWu_linianu_. i W ten sposób zaostrzaja pgrfirię, czyli chorobe, W ktorej Wrodzony dcfekt "W"_y¬W'o-

barbituraruiW zależą od ich tozpuszrfzali1oś'.tźi W tiusz-

luje nadmierne WytWarza.nie i Wydalanie pot.li_ryn. z to-

czach iszybkości inakt..yWacji inctabolic.znej. Leki bar.

Warzyszący_n.i_i objawami skor1'¬iyr'ni. i neurologicznyrni.

Przy

długt'itrW'alyin

podawaniu

lelufn-s-'

przeciwhi-

st.¿i1ni11oiyy'c.h. n¬ioże dojsc do roz.W'o_ju pewnego stopnia

Inne leki uspokajające i nasenne Zolpidem, zaleplon i eszopiklon Nowsze

leki,

takie

jak

z‹ilpitler1t{_±`L'~.-t[&tl?.l“-Il,

zaleplon

(StJ:~;a¿ta.) ieszopiklon (LL'N1-;stíal W znacznym stopniu

dzo dobrze rozpuszczalne W tluszczach (_ np. amobarpentobarbital. i tiopental) dobrze Wchlaniają

WSKAIANIA. Zanim. 'i='v'pi¬r'›Watlz.ci11o benzodiazepiny, bar-

zastąpiły starsze benzodiazepiny W leczeniu bezsenno-

bit.u1'any l_¬iyi}_.-' szeroko stosoWane W leczeniu zaburzeń

Ści. Popi.1l.atnoŚć tych lekow jest. z.Wia_,_zana z rnniejsz.ą

dziala dluzej, a t.riazolam krocej. \'\"`szystki_e trzy leki

sie W jelitach, ulegają szybkiej retlystrybucji z. mozgu do t.kanek t›bxs-'‹1cl‹'ii-in.-'clt W'raz ze spadkiem st.eżen.ia W osocz.u, a przed i-'ry'tlaleiiieiti z inocze.m są W tluzytn stopniu

'i-¬.-'ylu'›1'z}.-'.stuje sie W leczeniu bezsenności. Leki o krotl‹;i..m lub średnim czasie dziaiania sa preferowane upat:jc11t.t"n-i.",

.ř5\l<¿ty'W"|1e

metabolity

estazolamu,

flttrazepalnti

itriazolamu maja zr'ozriict›W'ar\y czas dzialania. l:.`sta-

bital,

lęlto'i-'Q-'eli ibez.senności, obecnie W tych Wskazaniach

liczbą dzia-lan niepożądanych W stosunku do staifszych

podaje się je rzadko. W' odróżnieniu od benzodiazepin,

liekoy'-.-' z grupy' benzodiazcpin. jak na przykład Wzgletl-

me.tal¬iolizowanc do niealctyi-s'n'y'cl.1 zW.iazl
barbiturany nie pon-yocltiją istot.nc.go rozluźnienia n¬iie.Ŝ1¬ii

ny brak Wpływu na .sen REÍVÍ i sen \-s-'t›l1ioft1lo'i-ry oraz

bital, lek o bardz.i.ej polarnej budowie, powoli Wchlania

i nie stosuje się ich W leczeniu l<;u.rczy miesni i zaburzeń

mniejsza zdolno Chs (nas do Wy¬.s-friływariia tolerancji i uzależ-

ktorych glon-'rta dcilegliwościa, sa problerny

się z jelit. i ulega Wolniejszej redystr'ybt1cj.i z inozgu, co

spastycznych. Harbiturany są natomiast Wskazane W le-

nienia. Iírot-szy czas dzia-lania nie dopuszcza z.Wykle. do

zolam ma średni czas dziaiania. natomiast flurazepain

z zasypianiem. Natomiast. leki o średnim lub długim

przyczynia sie do cl it1Ż.sz.egt1 czasu dzialania. Fenobarbi-

czeniu z.aburze.n ti.rg'atsfl
powstania sedacji W ciągu dnia i zespołu dnia nastejźinc-

czasie działania zaleca sie pacjentoln, .ktorzy -skarżą sie

tal. jest czę.'Ŝc_io*i-'.-'ti przeksztalcany do nieal
dukcji znieczulenia ogólnego.

go. Istnieją dowody, ze jest to związane z Wicksza se-

na zbyt Wczesne budzenie. li-'\"' przypadku krotko dzia-

talvolitčn-'i-'. ale znaczna częśc macierzystcgo zwiazku jest

la_ją_cego t.riazolam1_1 ist.nicjc Większe prawdopodtibicń-

Wytlalana W postaci niezmicnionej z. 1"noc.ze.rn.

lektywnoscia W kierunku .receptorow GABĄ, zbudowa-

Wybrane leki Amobarbital

stwo Wystąpienia bezsenności. z odbicia po przerwaniu

ipentobarbital

były

ii-'ry'l<;o.|?z¬ji-*stywanc

nych ze szc.zegol nych połączeń podjednostek, zwiaszcza z. podjednostck alfaj. (To iniejsce dzia-lania Wcześniej

MEcHAr~i|zM Dziatauia. Bar!:›ir.urz.u¬iy i-i=ia±ij sit; z allosterycz-

głowitie W leczeniu bezsennośei. Fenobarbital stosuje

okreslano jako ntiejsca omcgaj). Starsze benzodiazepi-

nym miejscem na rcceptorze Gr-\_B.F'i.___j-ltai1:.ilr-f chlorko-

sie czasami W terapii zaburzeń drgavi.-'koWyc_h, nato-

ny charakteryzują sie mniejsza selel
senność W ciagu dnia. Przy stosowaniu triaz.olamu cze-

'iyy1'r1, otlreb'11yt1'i od al.lost.ei"ycznego miejsca, z kt.óryrr1

iniast tiopental jest p_rzydatny W indukcji znieczulenia..

sciej tibscri-".-'oWano zaburzenia pamieci, splątanic i maja-

Wiąża sie benzodiazepiny Ĺzob. rys. l9.2"). Barbiturany

Tiopental charakteryzuje się bardzo dobrą rozpuszczal-

czenie, z.Wl.aszcz.a u starszych pacjent.oW. l-'IDA nakazalja zmniejszenie daWck triaz.olamu W postaciach dostepnych W Stanach 7.jednoczo.nych. a W Witflltiej Brytanii

zwiekszaja powinoWact'Wo receptora do ("i.i*\B:i't oraz \-'i¶'.*-

noscia W tłuszc.zac..h. .i ma bardzo sz.ybki poczatek dzia-

dlużają czas otWarcia kanału chlorkt'>Wego. "'i"\."' odróżnie-

niu od bcnzodiazepin barbiturany ponadt.o bezposred-

zakazano stostns-'ania tego leku.

nio zWielcsz.a_ja na |Ji¬_yW jonow t1hlr›1¬k‹i¬.-='„=_j,-"cl't bez wzgledu

lania. Ulega 1'oWnież szybkiej redystrybucji z. mozgu do innych tkanek (mięśniowej i t.łuszcz.oWe.j`}, eo odpoWiada za jego krotki czas dzialania.

się z bardziej rozpoWs-zeclinionymi typami reccptorow, działając W Wiekszym stopniu W sposob niepoządany na sen, funkcje poznawczc ipamie .. Ponadto, okres polt1'Waii.ia ittnyy-'eli lekow jest krótszy niz starszych lekoW z grupy benzodiazepin, co powoduje ¬i-iry.st.i.';-_=,›jjuirJ'i-¬'.-'itnie

stosowania leku. Długo działający řlurazepam rzadziej za

pot-".-'odujc bez.sennosc z odbicia, ale czesciej \-'ryWolt1_je

Ostatnio do ulotek tloląezonyelt do Wszyst.kich Wy-

na obecnosc (_i."\Bi"\. Ż tego powodu barbiturany nic

mienionych Wczesniej lekow uspolcajajacyclt i nasennych

wykazują efektu sulit.oWego. ]ak pokazano na rysunl_tU

|'r:|'›

mniej nasilonego zespołu dnia nast.epnego. l¬"rzei-".-'aga

Leki przeciwhistaminowe

zaleplonu jest najkrotszy okres poltrn-'ania ¬i-vyiitiszacy około l gotlziriy, dzięki czemu może być on st.osr›Wany

stosr›Wam-'c.h W leczeniu zaburzeń snu dodano ostrzeżenia

l 9.3, W p i"7".ypadl~f.i1 barbituranów z.ale.z.no.Šc dat-x-'lot-ełiclfit

l\liekt.o1¬e leki z. grupy antagonistów' ltistaminy (leki

u pacjen_t.t'iW, ktorzy t-'cy-'btitiz.aja się W nocy i mają trud-

inłi'.irint.1jace o mozliwosci Wystapirrnitt reakcji nadwraż-

jest liniowa. W-""ieltsze daWl.<_i bai"l¬iit.ui"ai¬ioi-'i=' ptnyodują s.ilnie.jsze z.al¬i.ainoWanic al‹;t},-'Wiit'isci neuronow OUN,

przeciwhista1ninoWe) przekraczają bariere krcW-rnozg

nosci z. pt'›no'W.t"iy_1i_i zaśnieciem.

gicznejl _i. obr.zeku nac-zyniowego (ciężki obrzęk tWarzy}. Reakcje te moga sie pojan-'ic juz po prz-yjec_i_u pittrn.-'szej

proWadza,c do depresji oś.todl.<¿a. oddecl¬ir_n-xfcgci, sjiiątíł-kl

.i śinierci. W-'iaż.e sie to z tym, iz barbiturany charakte-

je się W lec.z.eniu łagodnej bezsertnosci i zaburzeń lekowyeh. Difenhydramina na przykład jest aktyW.nym

Nlelatonina jest neurohorrnon ein Wyt.Warzanyln W szy-

dan.-'k.i l.ek_oW t1s|Jol<.ajająt¬'ych i rtaseiiiijifclt. l)ołaczono rĆ'W-

ryzują sie Wiekszą toksycz.n.o.Šc.ia, i maja mnie_j.szy i1'1ClCi<5

'sl<„iadnikjen't Wielu dostępnych bez. recepty preparatów

szynce. l-lorrnon ten dziala na receptory W (JUÍ\l i poza

niez ostrzeżenia tlt›tyczace ryzyka Wystąpie.ni.a złożt mych

terapeutyczny niż benzodiazcpiny.

nim, uWaża sie, ze jest to gloWny przekaźnik regulują-

zachowań związanych ze snem, takich jak prr:›Wadzenie samochodu, W_ykonyWanie połączeń telefonicznych.

nasennych, a hydroksyzyne stosuje sie W leczeniu lagodnego leku iczasaini jako lek uspokajający przed

EFEKTY FARMAKOLÜGICZNE. Vs' odroznieniu od działania |J1`I¿f'

zabiegami chirurgicznymi. Uspokajajace działanie tych

zmach zwierzecych. U" ludz.i inelatonina jest uW'a.l_niana

Wspołzycie seksualne, gotoW'an.ie i sptiżyn.-W.-'a1¬iic posiłków,

cit-'i-'lekon-'tzgo be.nzodiaz.epin dzialanie ba'|¬bitt1rarttiW Wifi'

lekon-' jest 1-¬.-'ynilcietn ich zdolności do W.ia,zania z hetcro-

przed roz.poczęciem snu, powoduje se.i11ir_›sć i ułatwia

Wszystkie te cz.ynnosci moga być Wykor¬i'y¬'.srai1e W czasie snu. a pacjent nie bedz.ie pami.e.tai sWoich zachowań.

że się ze znaczną sedacją. Vs' czasie leczenia bezsenitriści

l`cL`ept.oraini l'lj i zn¬iniejsz.ania. uWalniania acetylocholi-

zasypianie. Badania t-i-'y'lcazaly. że melatonina powoduje

barbiturany moga poW'odoWac zespói dnia iiastepflfiåü

Hy z neuronów alctyWttjątźt±go układu siatkowatcgo.

seitn(›.śe naWet po podaniu W ciągu dnia.

liwości. W tym rowniez anafilalcsji (_cieŹ.ki.ej reakcji aler-

Inne benzodiazepiny

ityy'z-".'r›li_.ij:i, roznego stopnia sedacje. Leki te. Wylcorzystu-

Melatonina i ramelteon

rytmy dobowe, -sezonowe ircjf_11*oclt1l
l.1ei1z.r:fdiaze]JÍ"Í-*Š

Leki blokuja_cc uWalnianie acet.ylocholiny, W tj.-“iii leki

lÍ\r'ielatonina jest dostepna bez recepty, jest skutecz-

barbiturany tłumia sen ¬~.-\-'ol.i1ci_l'a.lo¬i.=i-ji,-r oraz sen REM:

przeciwhistaminowe, ¬nyu~'tiitiją senność. i sen poprzez flzialanie na cholincrgiczne Wiokna Wychotlzace Z jąder

na W leczeniu zespolu nagłej zmiany strefy czasowej (ang. jet lag syndrome) oraz Wleczeniu bezsenności u ludzi pracujących W systemie zmianowym. PrzyjrnoWa.nie inelatoniny przed snem przez kilka nocy może

i sedacje W ciągu dnia. l-°odobnie

Klonazepam .stosuje się W leczeniu zespolu lt-¿l
Przy ciągłym st.osoWaniu barbiturany powodują rozwój

ncgo i innych zaburzeń lçleriwych, a takze W leczeniu

tolerancji i uzależnienia lizycz.n.ego, W p rzypadku 11agl¿"'

Si¿'ttl';‹.i*'W'at}_.-*c.l1. 'v'\" odróżnieniu od nich _kofeina i pokrew-

zaburzeń drgawkowych (zob. rozdz. 20).

go odstaW_i.e.n.i.a pojaWia sie zespol odstaW_ieni.a. l*Ĺl`Óf-lie

ne metyloksantyny moga zWię_kszac reakcje Wzbudze-

'Fl 234

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

ROZDZIAŁ 19

Leki uspokajającei nasenne oraz leki przeciwlękowe

pi'zy.spiesż}-'Ć. .ñresetowanie żt-1j¿¿:1|¬¿i b.iiJl.ogież.11ego u takieh

Z ÍŠ-4-t.}'gC›tltiioi-t-'ją--'ti'i opóźnieniem. lŜus|Jiron iinne leki

osob. l.\.-'le|atonin.a może lij.-'Ć 1'own_ież skuteczna W leeze-

x-t-'pls-fu-'¿i.jąee na pi'ze.l~:aźnie1.'wo serot.on_i11_o›~,-ve (1;|j('m.-j¿jl.l0

nienia. N.:-1g.łe. pt.f'.e.rwanie stosr_iwai'1ia tj-'eh lelftñw może

niu l¬ieżsennosei u stniTsż.j_„-'eli paejent.oi.'~.', l~:t.o|'7.:,f nie n-'}.-'-

sżerżej w i'ozd?'.iale 26.

j_n'oi,='-faelzić do pojawienia sie objawtfni-' odstawienia.

" "._ ina l<:i"ots'ż'¬,-' okres poltrwania ÊÍžš

dżielaja1-t-}'starezająoi-*eli

ilosci. .“.št.t.›st_›¬n-'¿.1.riie mel.alo_n.i-

nl.-' t-tej-'diije sie 1-'t-'|'tÍ)n-'ii.ież l~u:'irż1›,.-'stiie W leezeniu Srtespołu

Propranolol

opúźniollej fazy snu i Zabu_t2'.eń rjftmńw dořiowyeli.

Pro p ra n o I ol , t-1n.t¿ij=¿r_i1¬iist1i ad re n oreee pl oro=.-1..-' ß Ę ji - Łilol-=.er_},

Należy palliietae, ż.e melatoniiia nie jest lekiem 7.at.n-'ier-

'est Czasami tw.-'l<Łii'2.\.'.=;tftiwanv =.-1. "istą _ „ . . W ża P o'l)ie"aniu 5

dI.'.o.n 1,-='1'1'1 p rżeż l¬`l JA .

pieniu fiżjtiltijgitžzin-'e.h obja¬n-*ow tirelny, inaczej ostre-

.Ramelteon lektyta-'nj-'iii

(R':'i;/±;|¿_i¬'..\-1.)

działaniu

tl()jii.isZeZf_1n}-ftii

do

na

jest

noi-xfj.-'r1'i

|”eCepl.0ry'

lekiem

o se-

melatoninowe

leczenia bezsennośei

związanej

.ii-E0 IĹEICLI Syftuaeyjnego lub przed wystçpent. P|'z'j.-'jęty jşonizine przed sptitlżiex-x-'ainfm 7.dar7.eniem p1¬‹n-vtiloijgjej-"ni lęk, zapol'1ie_ga 'tt-'}~'st.a_pit:11ii1 taeh'}:'ka.t(lii i inn.\-'elşi ob.

Z utrudnionjfm zasypianiem.. V\"'}.-'tliije sie, że ramel-

_jawow oraż. ostrego leku wj.-¬s,-'tJiari.'j.-'eli sli.-'liiulaej

teon nie pot-\-'odiije t.1?.ależ.nienia i |¬ae7ej nie jest lel<;i.e_|n

du wsptil'e2ul.o.ego. }.\f'leelianiż.1'n dsfiialania i'\.x-'lz-iseix-wsśei

nzitlLiżjfn-'a11}-'m.

[3-l')|t›l~:':?roi'-‹'" omówiono sżeżego'l‹n\~'o w i"o7.d2.iale 9.

'W porównaniu 2 lJen2odiazepina.i.ni,

_-F5 C

Igła-

brak jest tititt-'tidfns' na pt'n-i.fst.:.n-vaiiie bezsellnosei Z od-

bicia po prż.e1'watii.u leczenia 1'an'ielteone.1n. lest on je-

I ŻÍol.pide1n_, żaleplon i es7,opiklon to sktiteežme, lírot-

(C)

rożiii sie hudową eliernieżna od benżotliażepiri

(Dj

1'żad?'.iej t'loehoel;f.i do rożwoju tolerancji na dżia-

niej'Jożatla1i}=eli. Ra1;nel.teon to pien-t-'s¿_y lek dostepnjf

(E)

beż. reeept:-." \-¬.-'¬_»-'Í.~'.oi*;?.'j„-'s l.}-"o-'¿111}--' w lee'z'.eniu hezsennosei, kto1¬}„-' dżiala na 1¬eeept.o1'}--' 1ne.laLoninowe.

I Leki p1'ż.eei'w' ;1i.sta|nin‹m-'e o działaniu uspoka_jają.»gt-'ni (np. diftfnhji-'dramiiia i _lift-'di"f_i|¬:sj.'2.}-'i'1a) eżesto \-\.':ş,.'l-:.t'n';'.t'st\¬.~.-'¿u1r_i e o l_ee7e1'ii.fi lagodnej heżsennosei i stanow lt;l<.ott}.“'e11. Starsże leki nasenne. (np. wt.›(lzi:.in eliloniluj 1'‹.-j\»'.sżĹI}" już p1'akl'j.-'e?.nie 2 użj.-'eia, eżasaini stosuje sie je W j_¬n'e11'1eti}-'lfefieji pi"7.etl żnieeżulenieni.

beżseiiiiosci. Nie pm-vinien IJ)-'e stosowany l:n¬.z1.iie 2 llu-

I Beiizodieiżepilij-3 najszerzej st.ostm"an.e leki o dziala-

wolfsaminą {LL'~'-.-=“o>t_), gtlj.-'ż. ten lek prżeein-'tlej.ire.s}-'jnjf' jest

niu uspok;-ijaj;-jttytiw i .nasenltj-'1n. sa wsleazaiie W lecze-

siliij-'in inhibiloteoi C`1"l“l.='\2 i ifównoeże.s1'ie podawanie

ż ranielteonein żwieksża jegtl szezj-'t‹'_ii-x'e stężenie w suro-

niu ż.al'}urz.eń lr;¿l<‹_>".*t-*ji-feli, bezsennośei, .sl~:1.ire7.Ón-' mięs11ic.1tt"j-feli, żal)u1'że1'"1 Lligaiii-'|
'pin('nt"ego, |<.t.Ürtłg(i można .stosowaie w eelu p1'żeeii--v-

\-".-'ie}.-' TU-lo“otni.e.

I Ĺšetiżodiażepinjf 'wiążą się Z allo.ste1'}-'eżiij-111 miej-

dzia lania

scem na komplf.-tl<.sie teeept.o1^ G-.A_Bń____¿-li±11'1ał ehlod<.ou-'},-' i W ten sposób ułatwiają ii-'iązanie (_i.A.lŠAi ¿wie_l
ol¬›jawon'i spowodout-'ainfiii przez nadinietne dni-1-'lti pod an ji-'eh d‹_iż:~.-fliiie heriżodiazepi n .

Wodzian chloralu Wltitlżiziii ehloralu jest sta1*sżj,'1n leleietn naseiuij-'In. ktoiego już sie pr±'1ktjfe:¿nie nie slosuje. lest to prolelt. ktorj.-' ulega ptżeksżtaleeniu do a.kl}.-'wliegti met.aholitu, trielilo1'oet.ano].u, p1'że.ż.eI¬iż}.'i"n}-* waLroliowe. .-"\ll
tiwaliiiaiiia ÍÅĄBA, eo ograiiieza nasilenie zaliamowania OL›`l\` ii-'j"»"»-'tiljfwaliejgti prżez Le leki.

clf.iala_|iie. a poląeżenie a|l.<.ol'iolu i wod7.ianii ehlotaltl

I ;\liel‹;Lore

żj.-'skalo sl':n'¬.'ę pod nazwa .,i\-'liel~1e'}-' Finn” i ,.knoek-out

idiażepam) mają ellugo dżialajaee 1neral.1oli.t}.-'_ Inne

drops". \-"\'lod2iari ehloralu stosuje sie okazjonalnie w eelu preniedylāaeji przed żnieeZu.le11íe1n u pt-1eje11t.t"n-t-' pednuryeżnyth.

LEKI PRZECIWLĘKÜWE POZBAWIONE DZIAŁANIA SEDATYWNEGO

benzo'‹.lia:¿.epí1i}-'

(np.

eli|or‹'liażej;›‹1›l<.s}'d

(np. alptażolaln, niidazolarn it.|.'iaZolan'1`) Iliają .inetabolitj* o kr‹'›ts;f.}'.n1 eżasie dzialania. '\'*s"sż}-"s't.kie ljenżotliażepiinf, nan-'et te nie inajaee al‹t.jn-'-.-'n}"'.?h niet.al¬iolit.tͬ1W, ulegają w końcu pi"?tel
Buspiron jest n-'jj-'jątlttii-i-'ji-fm lekieln prżeein-'lekin-\-jj-'iii, ktoregri hudo=.-1.-'a nie jest podobna do iinnyeli le.l<.'ow. Lek ten v„'j_»'l
I BenZodi.ażepin}.-' i inne. leki nasenne sl<.1'aeaj¿-'j okres liczbe j'›rx.etlwez.es11}-"eli "of,-'|.'1iit.lx.er"i i 1-tfj-'tlltlżzija Calkowitş-' czas snu. Benżodiazepinj..-' i l_¬.'arlJitt1ra11'}* skra-

eaja ezas trwania. snu wolnofaltin-'egti oraz snu tj-'pu l.{El\«"l.

x-\-'t›se., ale te dziiaiania uhoezne są Eten-*Ide łagodne i prżeinijająee.

depresje os1¬odl
agonistą

1"eeept.(_1|`o¬n-'

5-.|:l"l`|'_\ i może 1-t-'jo-t'ie.ifaČ dzialanie j¬›i'2e.eiwl‹.;l
ny. W' ten sposob może ptowaclżić do re¬gt1l.aeji 1.-.-'gore pt'i.st..sjşm:±ptj.-'e.znych 1'eet:pt.t.i|fon-' serott'›rii1iowjfeh_ Efekt ten rofßwija sie dopiero po pet-x-'ti__\_,"111 eżasie, |_1otlol_niie jak dzialanie p1'żeei\~\-'lt_;l~:f)we buspironu. l
IW' od1'ożn.ieniu od l'Jenżodia7.epin barbituranj-' indukują swoj i-1-'lasi1}." 1net.al)ol.i2m. a także met.al.1oliz*t1'1 wielu inr¬|_7_.'eš'1 ]e.l~:.ow nietabolizowanyeli przez erizyiiijf' ej-'loel'i1¬(›1ii1.i P4.ŠÜ. I DlL1gf›t.rwale poL'lawa1'iie he1¬|2odia?.epin i liarhitilraiiffii-'if rnoże prti'-.vadzie do powstania toleraneji i u.¿alei*.-

depresji

ośrodl‹.a

oddeeh_‹.nveg‹›

i innj..-'ni

łanie u spok a ja a_ee.

ptn-'i-'ticliije haniżiej nasilona poranną sed aefe

5. "Którj-' -2 niżej podanj,-'eli lekow pr7.et'it'¬,-'lejkin-t"_'¿.-'eli nie 'x-\-*jfkaizti j e dzi alai 1 ia uspol
h}~'t.i1't›l‹..s}~=ż}.-"1;1a

(Ü) (C)

diażepam oksaż.epa1'1.1

p_-1

ƒ¬-,.ø"¬_

\--"

E?~..«

alprazol a m l.1usp.i.ron

Odpowiedzi 1' I-'.¿Vja.ś¬'m'e1zía 1. Odpowiedź A: nasilenie clzł.alani:1 (`}.‹'\B,"\ na joi.iowe l<.anal:_.~' elilorktn-t-'e. Be1i¿.oelia2.ep.in¬j" wiążą sie ż alloste1'}-'t'.¿1ij.-'ii1 miejscem na koi.nplel¬;_sie reeeptoi' Ĺ]ABń__.j-kanal

elilt'›i*l<.ow}',

In-'iel
pen-i-'iltein-"aetwti

do

(jAH."\. Działanie GAIŜA :wieksza prż.e'\-i-"od2.ez1ie joiiow tźl1lti1'kt'Jt-vs-'eli do wnetrża neutonu. e¿e.go e|¬e|
hipe1'polai¬}-'zaeja

oraz 1..n.i'udnienie

‹_isi¿jjş1ii¿t;'i›'|

p1'o}_¿;L1 de.polar}-'zaeji ii-x~'}.-'zi-i-'tileriia pot.e'neja*u eż.j,-'niitistźitin-'ego. Üd|Jt_iWiedź (BL blokowanie po¬nid?.:=ijatżfzgtü pwzewodnietwa gluianiinianowego, opisuje me-

Ifißtar-zirł kontrolne

elianizrn dzialania aritagtiliistow' reeeptora da kwasti

I. l(t':":'1¬1'_.-' ż poniż.sżj.-'eli p1'i)e.est'in-f molekulatnj-=e.h najlep.iej

."\"-nietjølo-D-asp:±1'aj.{ii'iiaIit'›\-1-'eg<3. Üeljmwiedż IĹĹÍJ, blo-

opisuje n¬ieel'iai'iiżn'i dzialania henżodiaż.e_pi11?

lo.'n-\-'anie iiiāilttj-'nfaieji jt'›iit›i-".-'}.teł1 |<;ana'l'‹'n-\-' stitlt'in-'ji-feli,

[Aj

nasilenie działania ĹĹŁJXBA na jt".'no'we .lftaiiz-lij.-'

opisuje i¬n.eel1;1miżm dx.ial'ania pt?w'nj;el'i le.kow '_JrIe(¬.i¬.-'».-'-

t_B}

el1lo.tkowe ł:›1ol<.owanie pol¬›u‹lżajaeeg¿o pi'z.ewodi1iet'i'¬.-'a glu-

pzidticfzlttii-1-'j-'eli_ Odpowiedź {_lŜI_}. ¬.-".-'iążanie 2 reeeptoraini opit›i‹.lt'ii-'i-"j,-"11ii. eo |Jt¬›wocltijtf sedaeje. opisuje miej-

taiiiiiiiianoi-x-'ej-_;‹_›

see dżiaiania p1"zet:i'o-'btfil‹_i\~.-'egşo opitiidow. Ütlpowiedž.

{`(_`.}

blol<.o\\-'anie ii¬ial~;tj,-'i-1-'aeji jonoWj'_.-'eli lfiarialow so-

Ĺli), nasilenie dzial ania gliej-'lij-', ez.'}-'li amin-:›l
tieiiiej-'eli

jaeejgo l1ai1i_i¦jąe}" wplj,-'w na OUN. jest nieprawidlowa.

'..~.-"i.ą2a.nie Z reeepto1'anii. (¦|Jitii(lt_n¬.-1.-'1iii. eo powo-

;nij-'ż l'1enżodi.a2.epin}-' nie 1.-1-'j-'loiżtiją isL1›lri±¬¿,'¿t¬› pi'm-"ii1o\-\"aet'n-"a do i'eeept.ota gliej.-'i.io't=t-"eg‹_1.

{_ IJ:)

duje seelaeje {l:Ĺ-_:J

nasilenie \-'t-'|;1lj_.-'\.-=."Li gliq,-'n}_.-', eżj-'li a1:i;ii.tiol~:n-*asi.1

o działaniu lia11nl_jąe}-'ni na OUN

potiżeliiij.-' do ?'..aś.n_i.ęe_ia iflateneje snu`,'|_, zmniejs'.«:ają

I Pentol:›a1¬hital_. fe|1ol.i:-11-l_›it.a.| i inne l?›a1'hiluram_~' \-=."iąż.ą sie 2 ree.e.pto1'e1n Ĺ'}i'\l%.f1'i__j-ka_1ia.le111 el'1l‹'11*l
inoże j1t)i-vtidować. bóle ¿__{'lti\-'¬.-ji-'. zatli-'ifoly gltix-x-'ji' irierwo-

"Buspir-:in

1 Elumażenil to antagonisra receptora lJenzodia7.e-

(np. oksazepam. lema,'.epam. .lo1'azepam`}.

Buspircm

powod uje titgaii-xflti Y. ot'lsi.awie.nia

kotl1ia1aj¿jt.'e leki us pokajająeei nasenne. o niewielkimi W-jz|l_-_,.'¬.~.-'ie na st.1'ukt.ure snu inie2n:1ezn}.-'e.h olijawaelt

I Ptopranolol i innj_i-'eli Ł-uitag-'.'›1'ii.s1.ot¬;” ß-adreno1¬eeep-

PODSUMOWANIE

235

4. W' aki sposob 7_.aleplon różni sie od żolpidemu?

t‹ii'‹`i"w st.osuje sie, alij,-" żapobiee tx-'j-fstapieiiiti t;›lJjan-'tfiw leku sj.-'tL1¿ie.j~'j1'1eg‹_i lub przed 'n-"_t-'stepe.m, takieh jak laelo,-'ka1'(lia.

dyriytti obecnie dost.epn}.*ni beż 1'eeept.},-' lel
B-_

I

2. jakie żiiiianj,-f W strul~:tu1';×.e snu powodują benżotlia;".epin}-'Ê

io.) `¬-9' '-¿,.H'

;_-1 _-'¬¬..›'-'¬»1-¬.-'l-l-\ -

Ę E.)

'ws-'clltiżają Czas żasj,-fpiania skraeają etap 2 snu NREM

żepinj.-* skraeają eżas trn-'5i1i..iE± fazy "REM snu. ]_`)zia.lanie to ujai.-x-'nia sie po odstawieniu lienzodiazepin, gdy doelioelżi do ¬w}*di'1.Lż.tt|ii:± tażj.-' RE-i\='l. Ĺ}dpfn-i-'iedż (A), wj.-'dltiżają eżas ?'.as:ş.-'piania. .stanowi |Jr:'.eeiwii:ñstwo dzialania lelfiúw uspril-zzijająeş-'e.l1 i nasei'1n}.'t?li,

v.-j_.'dlLiżaja sen wolnol"¿1l‹›¬.-x-'jj-'

które sloraeztją eżas żasypia1'1i.a. Odpowiedź (B), skla-

sl~:1'aeaja„ fażt; l{El\.-"I snu

eają etap 2 snu .\ll~ŁEi\'l, nie jest |.n"awidl‹:›wa, gtlyż.

7f.n-'ieltsżaja lieżlżit; ti-'j-'lJt1ti2.tfii

badania nie iso.-'l
3. lštore żj'1r›iiiżs.›:}-"'eli stwieiftlxeń najlepiej eliaral<.tei*}-'e Flu1nażeni.l? Ľ _

2. Odpowiedź D: sl¬u'ae.aja¿ [aze REM snu. Beneodia-

zodiazepin na etap 2 snu NlŁE.i\-'l. Üflpowiedzř. (C), 'w¬_\_,-'dli1;}taj'¿¿ sen wol._nol"al‹in-"j,~'. może lij.-'Ć kiJ1'z}-*st.i1:1 dla

nie powoduje drgawek ż (1dsLa'w'ie.|iia

spokojnego snu, ale nie ma dciwodói-\-' na takie dzia-

Ina li¿iji.|.lt1z`:sx..j..-' o1‹.i"e.s pt'ż|'lt1'¬.-vania

łanie lienzodiażepin. (Ÿ}t'.lpowiedž (E). żwie_l<_sż.e.|iie

nie iilejeja pi'żen'1ianie do ziletjfii-'ntrgti tnetabolitu .f;”. '.;:f;'r.1Ĺ'- stosuje sie go roi-x-'ni.e;".. W leeżeniu epilepsji „¬._„._„¬m'. ~-«‹'¬- 5.) jest selel
lieżbjf 'n-'}.'b1.L':lżttń, ws-'sttgptije u paejeiitoi-\-' eierj;1iaC.}.-'eli

na be;2.senii(ise. Celem poclax-x-'ania l_¬±e.nzo'di¿-iżepin i innj-'e.h lelttfiw uspol<.aj¿1jąe}-'e.li i nasennj,-'eh jest żniesienie tego objawu.

i

|

_

n

236

CZĘ5

It!

FL

I

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

t.ora benzodi¿1zepi11tiwcg‹'i. l'lun1azenil. jest kon¬tpet.}-'-

oraz odpowie.rlź rzadziej dochodzi do r‹'›za„.›Üju tolerancji na działanie ttspoltttjajacti, sa, praiafrlziu-'e dla

cyjnj.-'in ant.agcmist.1-1 .receptora benzodiazepinowego.

obu lcloow. ()d_powiedz

Ü‹_i.sre'_pr¬ir_›ś'Í

na poranną se.dację, nie jest prat-tfitllin-t-'a. Żaden 7, le-

3. Odpowiedź E: jest st:ltfl~:t.}n-'tfnjt-'in an tagonistą recep-

liuinazenilu, ktorj.-' od'.-".-'raca dzialanie

pon-'otluje bardziej nasilo_

l_¬ienzodiazepin. przj.-*daje sie w przj.-'padl
kt"n'¬.-' nie powoclttje sedae.ji po pt}ez.at.l
l<_o'»-'rariit-1 lekow Itlb do j]rz“§¿ftt'i'ñt1terii:11 pr;-twitlloi.-".fejj‹_›

nasennyin. 5. Odpov.-'ie.dz E: buspiron. Buspiron to ug.-'jatl<‹_›i-t-¬t-' lok

stanu czuwania u p:1cjen.to\1s-' anibulatorj-'jnj-'ch. Odpo-

ROZDZIAŁ 20

wiedz (fi), nie pon-vodtije drgawek z. odst.at-¬.-'ienia, jest

przecit-t-'lek‹itt¶..' pr_izbawitin}-' działania t1.sptikajającejc¿@,

z pewrit¬›se.ia pra'.-'»"tlzii-1-'a. ale nie jest. to zdanie najlepiej

l.¬ct':';~1'egri mechanizm tlziaiania jest oparty na pobudza-

Leki przeciwpadaczkowe

opisujące fiuinazenil. (_)rlpr_n-1-'iedź (B), ina najditiższj,-'

niu receptonâw 5-HT. Z. jogi) dzialaniem nie. wiajże sie

okres poltrwania, nie jest |J'rawitil'o¬n-'a. gtljrż. aby od-

KLASYFIKACJA LEKÓW PRZECIWPADACZKOWYCH*

wiricie dzialanie dlugo dziaiającj-'eli benzotliazepin

efekt uspokajającj-', jednak do trzy-sl
takich jak (liazep:-1n'1, ną-ileż).-' powtarzać podawanie

nie leku przez 2 do 4 |.}'g‹idrii_ Üdpowiedzi od (A) do

Leki stosowane' W terapii napadów

Leki stosowane w terapii uogolnionych

iiumazenilu. Od powiedz (Ci, nie ulega pt'z.etni.anie do alttjsnftiego r.netabolitu, rowniez jest |_¬n"a"¬a-'dzis-t-"a, ale nie jest to na_jle_p.szjf ".'tf:ş.*lf›r'›i'. Odpot-'›.-'iedź (Di, stosuje

(1)), to leki tispol~tajając.e_, W tj.-'in lek przecie-'iiistami-

clrgawkowych częściowych

napadów absencyjnych, mioklonicznych i atonicznych ' klonazepam (KtoNo|='|r~i) ' etosuksymicl (ZAaoNT|N)

i uógólnionych napadów toniczno-klóniczrlych ' karbamazepina (TEo|=tE'rot) " okskarbazepina (Trt|i.EPTAtl ' fenytoina (DitANr|N) ' ienobarbital ltuuiaat)

iitiisfj-F, lnfdroksj.-'zj-fita, oraz l'ienzt›di;izejJif1}-1 diazeparn,

oksazepain i alprazolaln.

sie go roi.-'rniez W leczeniu epilepsji. jest 11iej¬ii"ai".~'irllowa ze wzgledti n.a wskazania do st.osoi-'t-'ania rli.1inazeni.lt.t.

4. Odpowiedz B: ina luotszy okres poltrwania. Zaleplon, podobnie jak zolpidem, charakterj-'zuje sie bar-

dziej selekts-'t-t-nt-'iii d7.ialaniern niż benz.odiazepinj_„-'. legio jirztttsfrijtją jest k|'otsz'}=* okres poltrwania, dzieki czemu może l_n.'ć stosowany ti pacjentów_, lttórzjif bu-

dzą się 'w1ir›e.j.-' inie moga ponownie zasnąć.. Odpowie.rlż (A), po'wodujt: drgawl<_i z odstawi.enia, nie jest p1.'¿iwidlow¿1 W stosunku do obu lekow. Zjawisko takie w przj,-fpadku

przerwania

przewlekłego st.oso"n"ania alprazolainu.

ob.st:r\-t-"uje

sie

natoiniast

(klpowiedz

(CJ, rozni sie liit.it¬l(:“'.-są cherniczna od benzodiazepin,

WYBRANE Piśmiennictwo Fiaieson, A.l`¬'l. 'lhe l'›t:nzoiii:-tzepini¬ site ol the GABř'1.__„_ rcceptor; an old t.argei. with new potential? Sleep i\-'lerl 5(f_iuppl l`]:SÊŜ'S15, ŻIIII4. Íåiriq. and Ptilisettj-'. "Pli¿1i'1nacotl1erapy tor insonmia. (Ílin ĹĹicriatri.c Med 2=i:'Šl3-lÜ5_. 2l"ll"lă3š. VP-1'Slü1', IC.. LIS. Veldliuijzen, and ER. "v*o|.l.<.e1't-s. Residtial elfiects of sleep mcdicaiion on cl.i'i.i.-'.ing abilitj,-'. Sleep l"~.-'led Res' ti:ĹilJE›l-325. 'z*.ll'll4. Yatlcsli, FIĹL., and ].`W. Allen. The use of int.rat.l1ccal niidazolam in Iiun1.'-.tnsz a case sttlrlj,-" ofprocess. Anesth .fltnalg U8: I .S36-l .Í'45. Etlilffl. Zhdanoi-'a= l.."'i". Adi-'anees in the man :-igcment of im-'‹.'Jrt1Iiia. Expert. Üpin I-"harinacother 5:l5`FÍ'.i-I 5?9. 2lĹIlĹl~.ł.

" lamotrygina (LArvi|cTAt)

' primidon (Mrsotiwel

' kwas walproinowy (DEPAKENE)

Leki wspomagające w terapii napadów drgawkowych częściowych ' klorazepat (Ta-tNxENE) ' felbamat (Fnaarot)

" walproat (kwas walproinowy, DEPAKENE) Leki Stosowane w terapll stanu padaczkowego ' diazepam (VAuuM) ' lorazeparn (Arms) " tenobarbital (LuM|r~iAt)

' fosfenjrtoina (CEREBYX) * Niektore leki wymieniono więcej niż jeden raz ** Iakże tiagabina {Gaa|rr‹1t}, Iewetiracetarn (Ksero), Zonisamid (ZoNE‹srt¿'.N), pregabalina (LYRICA) i wigabatryna (5AsRit]|.

" gabapentyna (NEusoNT|N}

' lamotrjigina (tiuriicratl ' topiramat (ToPaMax)**

WPROWADZENIE

w obu polkulaeh riiozjgcin-jtfcli, W ich czasie dochodzi. do

I'Jrga\-¬.-'|
.sza cliarātlitefi-*st}rcz.ne ziniain..-' W elektroencefalograniie

utraty st-t="iado_inośe.i. l\`apadom (lrga\s=lu'›\-".-ji.-'iii towa.rz}f-

t.i-j-'ttzritfj w niozgu, ktora prowad'/i do niezamierzimj.-'eli

(EEG), co pokazano na 1'j_~-'stinl<.t| 20.1. \“\"iel<.sz(is±Í na-

rtieltow, odczuć lub inf.-rśli. l3'1¬zj-fczj-'ria drgawek może bl..-'e

_paclow tii"g:its-'l
uraz gitin-'j,-'_. udar. gtizjf' mozgu. hipoksja. hipoglikemia. gorączl
sie i trwa od IÜ sekund do 5 minut. .\|iel<;tóte napadj,-' drgztts-'krnsftf ptj1p1'zet'lz:-1 aura, I<.t.ñra może -sit; objawiač jako

alk.ol1ol.u oraz inne sr.ai1j_„-1. ktore zaburzaja czj„-'ni'it'›Ŝe neu-

odczucie lub nastrój i może. b'j.-*Ć prz}»'dat.na w określeniu

rono\.¬.-'. U |Jae.jen.tów cliorj-'eh na pad.ac7.l<.ę ‹.ibst:ri-'i-"tije się naWraeająe.e drgawki, ktt'nj~.-'ch nie rnozna powiązać ż

anatomieznej lokalizacji ogniska pati:łczl<‹›wcrgo-.

l.‹„a_„l
ezeseiowe. lŸ'¬liej__¬›rawidl rm-'‹.1sc:i w EEG t'ibsern='t1je sie W jedin,-'n'i plaeie lub W kilku biatach jednej pf:-llu|li1"itif:'z._.C._§t1. u pa-

iiitfktifirj-'eli patźjentot-\-' może mieć podłoże genet}1"c'zne.

Ü' kolo tiff-.l/ii drgawek pati¿ic.zlttit-t'}='t'.li stariowia d1¬gat'~.-'ki

\-'V rr_iz.n-'tiju padaczki biorą udzial roi-".-'riież czji-'nniki sro-

enta 'i-'-.fji-'.s tę puj ą obj awj-' ruch owe, eżueiciwe i a utonoin icz-

d owi s kižiwe (np. prrn-'il
ne. \'"'J napadaeh czešeioxisycli prostych świadomi_ist"' nie

su Iu'›wri1°odl<.ot=t*'ego)_ "'N Stanach Zjeti|irJc.zon}*tźh na pa-

jest zabttrzona. IN napadaelt c.zęści0¬w¬jrcl1 złożonych

daezke choruje l do 2% populacji, jest to najcztistsza po

natomiast. sin,-'st.i¿puja zaburzenia swiatio1nost¬.i, a pacjenci

udaraeh choroba neu.i"ol‹_'igic.‹'.na.

¬.-'..'j,-'.l.~=.&±›:t1ja¿ zachowania povi.-“tarza.Ine (_aut.ornat.yzm]_ Napadj-' cześciot-t-'e zlozone czesto powstają W płacie sl<_ron.io-

Klasyfikacja napadów drgawkowych Dwie gl (_'n-'1.-'i¬ie grup}_„-' napad ow di'gan-'lfitii-1-'j-'e.li to napa-

wym. 'i-'V takim |).rz},-'pr.idl
dj;

rlrgmn-'lii rźzçśtfiot-t"e roz.przestrzeniają się wzditiż połączeń

‹.lrg:¿t\-¬.-"kowe

częściowe

(‹_›jş;-§1'iiskt¬›'we"}

it'ii_ij„§‹fiiY1iij›i'i±='.

l_ralJ. Żtl. l }. Napad t“I:';.;:.Łi-t-'luitt-j_„-' e'.z.eŠei.oW"j.f 1-vj-'i-i-'t'›dzi sie

anat.omiczn},-'el'i. gtlj-' iniptilsj-' eIel<;trj_.~*czne rozchodzą sie

z jednej półkuli, a pacjent. nie traci su-"iadtiliiristźi W eza-

W obrębie korj-' 1nóz¿t_'¿o¬.~s-'ej. Napad tirgāiwktit-t-"j_.-' może na

sie drgaweI
p1"z.yl
“W

233

C Z Ę Ś Ć IV

I

ifi o z o z i A Ł zo I Leki przeciwpadaczkowe

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

Prawidłowy zapis Klasyfi ka cja

._ ř

Chara kte rystylca

U

Powstają wjednej półkuli mózgu

_ _ lewy plat czołowy

Brak zaburzeń świadomości

Napady drgawkowe toniczno-kloniczne [grand mal) Napady drgawkowe toniczne Napady clrgawlcowe kloniczno Napacly clrgawlcowe miokloniczrie Napacly atoniczne Na pady absencyjne Ępetit mal)

l s -.f ~.--' -.¬.-„,_~¬_--_f-'¬¬»‹-.,„--.fv-..‹~¬-' ~ ---- ---Ż-¬,_¬.„„-..„ -

prawy plat czołowy

' \_-¬- ¬-¬¬.„^~«¬'=~fi-Ê--×.fc'^'x_-H--'==¬‹¬A-L"v\«-~-fio--¬z

Zaburzenia świadomości, automatyzmy, zmiany zachowania Napad clrgawkowy ogniskowy staje się uogólniony, towarzyszy mu utrata Powstają w olou połkulach mozgu i towarzyszy im utrata .świadomości Po okresie zwiększonego napięcia mięsniowego dochodzi do riaprzerniennych skurcz-ćw i rozlcurczu mięśni Zwiększona napięcie rnięśniowe Naprzemienny skurcz i rozkurcz mięśni Rytmiczne drzenia kloniczne Magia utrata napięcia mięśniowego Krotlcotrwala utrata świadomości, mogą wystąpić niewielkie skurcze mięśni lub mruganie oczu

praw mat Skmniüwy

prawy plat “*\„„=_Jw¬_~c¬¿\.„„-¬~¬.„„q,J\¬,„firu~„¬Je.,„„V_M_Fw=^fl;Lm'

lewy plat potyliczny i„¬›~'y.~»~„'~~«¬_~¬,.~„;¬„~„~›-J×r±«›~.„'~¬,¬_,«-'~«,¬»¬„iy›'ii¬|il.x×›"~"'~¬~ prawy plat potyliczny ii\/~"'~'i'iw\«'”""”`~f--lill»~'«'~"~'~"~‹~f'fMf`i„'~^-1¬;«‹¬rlr1f.i`ll~^“*”*^~”"

rz'

rystyczria padaczki jaelcsoricn-vslciej_, inriiczei „marsza jae]csoi¬io¬wslciego”. Niipacly dr_ga'i-t-'lci'i\-1-'e e;/.eśiñiijii-ifcf n1‹_›¿_§ą

tx-"iee'.'-.j badań wskazuje n.'-i udzial i1adiiiie1'i'1ct5-_;(1 pi'zi;rlcaź~

prz.ecliocIz.ić. w napady di'g:iwkowe uo_gčilnioric'.

i1o".-"r_y1t*i ifi'}"S. 2Ĺl.Ê.). Baclacze Liu-'a:F'.ają, że iiadrnierna alcty-

niciri.yc.b to napady drgiti-'rkr_i¬w'c' toniczno-lcloniczne i na-

waci a rceept‹_inÍn-'i-' dla N-i1iel.y lo-i 1-as para_ginian L1 ( N l\-'1lJ.'”".]i

paciy :1l_¬i.«;ei1cj,-fine. Ĺíogoliiiiiiie tii*g:.1isfl
przez _gl_ut¿-1n'iii¬iian pitiwadzi do i-"ryparc¬ia jcuiow i\.«'lg3*

sie Icrotltą |"azą_ i.oi1iez1ią_. po ktorej wy.stiž_fyJti]e tti-¬.-'ającai

i w ten spii.~;ol¬i i.ilatwia 'i-'i='ejŚc.ie '-.v:.tpi¬ii.i1 do i1c“.Lii'ii1ii"m-*_

3 do 5 iiiinut faza klo'niezna ze slcurezami iiiieśiii. Na-

`W::iI_ifi przyezyiiia sie do dłu _ginterrniniiiii-".-'e5_§o wznuicnieiiia

pad l¬u'›úcz_\_-' sie ponapadowy11'i oikresern wnnciśiži, spłataźiiia i liledI1c'_g‹'i spojrzenia. Stan paclaczl‹o\='.›'y to i¬'t.an.

syiiziptycžziiego pi'il›t1clz:±jącžeg¿o |Ji*¿elc±iźnitżt.i-'ifa glui';iiiiini_¿1-

vu lctóryn¬i u _paejeniow w}-'atepują iia'wn1eają_ee ririparly

Tlenelc azotu jes! gzizfem, kttiijy' iiririr`,e r_.lyF11rulr_›'i-.'¿iiŠf

drgawlcowe, ii¬iięclzykti'›1'yi1ii pricfeni. nie oclzysluiie. świa-

do neuronu pre 5'yii_apL},"cziii_'§¬f(>, gdzie tilatwia uw'al1"iia1iie

(liini‹_i.ści lub zdoliiości do 1-vylcciiijl-¬wai1ia prawidliąii-"rycl'i

l~:wasu glut.aniii¬ioti-*ego prze.z pobuclzeiiie białka G. L-ilo;y-

iwiehffn-'i-'. Uogolnionc napady abiselicżyjiie, inaczej na-

wu ąeego syii te ze eylcliczi iiągo _i_§ua n oz}_-'iiomiii1i'iio.sfti1'aiiu. W-" iw,-'1¬ill.<;ti t_ycl'i dzialriń doclinilzi do dalszego nasilfliia al‹.t.}.-'wzicji ireccpt.(ii¬ciiw l\ll\v"ilÍ),."5i. i titipijy-"wii jonów wapiiia.

1'i'iwnie;ł i-'i-'yHt.:i¿pič łagodne i.l1'gawl
Ux-'¬.-'a;"_:i się., że ziai-'rii¬'l<_a te prz}-fczyiiiiija się do przesunię-

ziiiy i i'il¬ijai.'ry autonoiniezne. \-'V EEĹÍI W cz.:-iaie i1ogoi11_i_o-

cia clepolaryzacyjnego cibseiwon-"aiiegi_i w ogriislsu pa-

nych .napadów alisctic:y]i1}-*eli wystę_p1_iją śy1'icl'iri›niczncr lale o c/:.esloLli\-x-'fišci 3-Hz li.i"zy eyldc' na sclo_1i1clL¿"} o elia-

tlaczi<„fJi'\-"ym. Na |_)1'ze.s1_1nit_:_c2ie. depolëiryz¿it:¬¿,.-'jne sklaclafą we ldcpi'il:'ii"yz±ic.ie), l~:t.o1"i_~ cliāirakteryztija sie '-.-¬i"ysiępu'

do IS sekund.

waniem malych iglie. Przesuriiçcie tibeiiiiiije i syiiclnonizuje depcila1'yz:.icje sąsiecliiieli ni.'.iii"r_ii1o\-y i w ten Spoāölfi

zi1ac.zc~níi.-~ jeszcze kilka innych n'icchai1izm-ffiw. lucliiym ~,'-amiriomaslowego (GABA), ai innyiii jerii mi.-'ie_lcsz.enic naplywii jrm‹'i\-'if ii.-'zipriia przez lcanaly' 'ilvapiiicii-i-'e typu T

åriipy iieLii'oiio'i-¬i-', iiieiczej ogniska padaczlcowego, które c?.‹;-;sto znsijcluie sie W loorze ii"i.ozgo'w'ei. ale 1'1'ioże i'owi'iież

wi-¬}-'stępoi-i-'iič w innycli okrilicsicli iiiúzgu. Po zapriczątlcowaniu nieprawidlow'e t-i:yi':i';l‹ii=i-'ania roz.prz.est1'zc'niaia_ sie do innych cześci rriiâxgu iwyx-yiiiłują nic'.prawidlowe ixicliy,

A.--¬-_.-.«',¿'‹,__."._,--r'_'¬-r~„~.;'.r.-'-*¬-׫\_.~¬_."lI".'1.f--^.'=fi"'\-»¬c- -'vw'"Ink,-'¬".i""'-'“"i"'-^~'~'“~"

potyliczny prawy plat potyliczny

F

,-;,y'›-.'i".r»\f\r'o\„fw~"^¬1flfHoJ*¬,~„„„iU¬¿1|,"ly_f'.v«v”!”\”1ßffN'f"'T'”V\-'wz'-/'~"*-¬u'

W51* '

“~ '

E. _

-':_,_„__-Is'-TJ.

.i¿r=*'-f'ׄĹ`*~`L-'‹:;T_<¿«¿='.«-~_~'Ę¿_,*`<.s`Š„lÍ

f-;/v'_,¿ff ju' r¿¿__ _ł„`__,;. _ sf \__¿_.~f

"',.‹~.¬ 1__`_'_' ;,_f'-

_

. __„,-1_-"¬_."-¬- `""`

"F-Š'-if¬_.'.

_-fprawa strona

lewa strona

Prawa 5ÜÜ"'5

Uogolniony napad absencyjny

faza toniczna

l

faza kloniczna

faza śpiączki

lI

I l

,„i\ii1lli\flti .„Jii,f×i,\_f'vp/`¬~.'Í ^-¬--

prawy plat czołowy

I

llli/h`¬l"| /_f"'“1'llĹJ¬`fl“i"„/'

lewy plat slcroniowy'

aii __,ii ,„l_ J¬„r,\„i,„.„,„~«il,.Ni,if~

' prawy plat skroniowy

owllllllllli' Jll\^M”¬-'“'i'J`““'l›i/

I

_"¬¬._.'--_x___,_.--_

i'\_`ł_,L_!¬H

/~__.f¬\__/\

lewy plat potyliczny

-¬"~ił'l"-illlilll 'li×"`~„fll"\/l*"\/lf\ \.f`*~=„.-f"`“¬f`

prawy plat potyliczriy

¬"i'lall~lß"i ~'ll'”\›lllJ/\/fil'ifiVl”`“

.fu-KV

lewy plat czołowy

~¬-s-»fiW«„li„llll„lłil'l'“il'llltl'i.ib.-"”-z-'¬

prawy plat czołowy

WillElllililllililiillllli“»„i«l„_l-«Mzl 1 If'

lewy plat

||"i I

l

'

I.

lg' ||"".

(_

_`Jfi'_\j“_n¬

Skroniowy

'¬“*'““"`ll~' łilli” lil¬'ill'll' 'l.›'Ű'i»'¬"r"i`r l'.l“” W

prawy plat skroniowy

-¬¬›„«\.„„-H,"'ll'L*nijW'1/WiliiFlllilPIVipli.flq'yn.r`n"fnYnl+f\/An'\f-'~¬-

_,l„„„_„„„llrilri'il ili il l lil lt«-»łW~«~«»»-f

lewy plat potyliczny

WWWlllflllllllllłllflllllllllllfl¬~«~»«»~-¬«‹-~«

prawy plat potyliczny

„frf::~›¬ ›l.='-.

-

iifii'

'

Ê'=~'- ¬-'¬

'~1-lz . _. '”i W . „¿¬-_~- -ze'--1

_ Í \.

,

C

fi”

_„_

..-'-Ÿ

"

Ŝ1'

lewa strona

'¬.

'¬-'.

~-_.-'-¬-„

,. Íí ;TMH_F -¬

Ü'

..-„`_

I

Ĺf'u

J

9'-.

._Ÿ*'\__i4¬
-lay rx' '-I” - ;l ›

prawa strona

Ü

:`-

""

D

ß-ll'|

"`i.

;- `?`,;Ĺ" “#-

'\_.i-"i,¬uI_-r"›ýí?:-I/J I

Ê" .I

""}_¬.

'I _ __"

l ' _fzffāzşjl

_

lewa strona

-

if _„-,Í 1i* ;\'ʬ S-¬ _ «<_l”'_./'

'\.. `

"-.~

_-›¬'__

prawa strone

\-'\."' pm-¬i-'si.aw";iriit1 i1¿ipaclr'i'w cli'g:-iwlcowycli może mieć

D1'åsfawlci

n'y.i1'i1 'iyylaclcii-1-'iiiiiarni neui'o11alny1¬ni W ob re bie lo in lcret n e

lewy plat

B

lewy plat czołowy

_

pi iws t a i E' napad d rga wlcoi-".-' y.

Neurobiologlczne podstawy napadow drgawkowych adaez.kowe se 5 P ‹'.'›\-¬.-'odowaiie zs'¬,-'iicliitinizowa,

_^_,,\,¬.„_„_,¬_i.„_„`__.-._...'; .__„,\,^.i_z~_.:..-._.„¬___,\_,›~¬_,_'\-'vii„_`Ił¿×_-"¬-""- ¬_r-„.»-._.-L..-¬.'-.-'-¬«.."'-"\-"\.i'\‹'¬'

Uogolniony napad toniczrio¬k|oriiczny

Się Iiic'pi"a'i-vidlcn-\-'o przccllużorie potc'1'icjaly czyi'ii'io.Šci‹'i-

ra1‹„te1'z.i: iglic.a-liala. lcto re f_wy|c|e i.1trz}-'inują sie przez l{'}

I'

0

¿/\_/~L„f'-„.--~¬.-a-fv\_- ¬ą|ll1*.,|r¬- L/°\___,""`\/"“

skroniowy

.>~¬_„r' F

lewa strona

not-".-'egii popifzez al‹t.yi-=i-'ciele syntezy tlenlcu azotu.

1ni'i.~Šci i obniżenieni napiecia 1iiit_r_:šniini,-'egii_ l\'li_igą w nich

ne _i napady' atonieznc' i`zob_ ial). Ĺ'll_l_ l _]i_

.._f____

__,._,..__ .__ .z~_-„--›'~ _ *av.-1"'`~,U|iif

slzroniowy

\¬

ifii

z jonowego kanału wapi.¬iiowegi'i receptora NMDA

pady petit riirrl, ctbarāilcteifyztiją sie nagła iitr:it.ą Światło-

Do rzadziej Vin,-'steptiiących riiclziiioiiii-' tii_¬i§_;'filnl.onj_i-"eli

:¦ '-¬,__

.¬„¿m¬fHfi¬fou¬-cfi¬¿v\ą¬¬J~M~fi-rud*-łv\'__-¬4~fż"¬f^i““'¿'"“ "'_"

nictwa piioiidzającegci zi-i-'iązanegc¬i z..lo-wisem glutami-

lÍ)yi-'ei gliÍ'i.yrie rodzaje iiapacliřny clrg±iiw"luii-yycli uogol-

napac.li'm-' di"g¿ii-xflciii-vycli zalicza sie napady miokloniez-

'I'

s ¬«„ ~:~±

“_

's-._

«-'*f'*"i.¬-- 'ł

."'*{¬-

-'.'¬_

¬ _ _.-‹i-=7"`"'+-J _ xl"

1

-*1¬._/

T

.i

DK.

fx*

‹.¿

ridczucia lub inyśli. l\` euronal ne meclianizmy proi-iradzacc do powstaiiia i;li'¿__§ai".-i.-'trlc nie są "i=i'* pelni poznane, ale coiraz

prawy plat czołowy lewy plat

3-_

1-i.-'itszcie calej ki›ńez}."iiy goriiej. lcst to i:?i.'.cl1a charakte-

lewy plat czołowy oo.-cz--¬„'y`¿'l‹„/"¬'-"“v11|'l-„/`“f¬“=---¬i'~„h,/\¬J_,_f~›-

|ÊWy plat Skroniowy „_ .¬.-'\.-¬i'\-'^-f-'-'-.f-"'--r\\^'¬"~¬_..«\/'¬¬'¬. .-._.-..'M_„~--¬_____,.„^.»~..-\-¬."\"'\-"'-'

'\'|"

świadomości Na pady drgawkowe uogólnione

N3P"f1d di`9flWkÜW!r' '32ĘŠŰÜ'W'Y

_ i'-'-_,_

Napady drgawkowe częściowe logniskoweji Napacly clrgawkowe częściowe proste Napady digawkuwe częściowe złożone Napady drgawkowe wtornie uogólnione

239

z nicli

jest

zitiniejszenie

neuifoprzelfąażnictwżei lcwaflü

w nr-¬i1ronacl'1 wzg‹'_'›i^za.

Rysunek 20.1 Zapisy EEG i.: zdrowych pacjentów oraz W czasie napadów drgawkowych. Lokalizacje og nisrnpadaczkowycli p_r7.od_stawiono w iłüāififil zacienionych ol:'sz¿=irc'›w polkul mózgowycl'i. lift) W prawidłowych war-„inl
Mechanizmy działania leków przeciwpadaczkowych Uwazëi sie. że lelci przeciwpadac2l<„(;iu-'e hami..i]ą,_ po'wst.Ł1' ¬.-.-'aiiie lub 1'o','_pr;'.esti.'zenianie sie nicprawicllriwyeh wyla-

7

?

240

C Z Ę Ś Ć IV

I

R o z o z i A Ł za I Leki przeciwpadaczkowe

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

6

denek

ra

Wpływ na GABA

|_¿-|‹

Wpływ na przepływ jonów

Karbamazepina Kloriazepam

Blokuje wrażliwe na napięcie kanały sodowe -

Klorazepat

-

Dlazepam

-

āZÜ`iU

:rrbüšz

*'-ir' Ca”

Ca?-"

® \.

małe iglice

długotrwałe wzmocnienie synaptyczne

Etosuksymid

Blokuje kanały wapniowe typu T

Felbamat

-

Gabapentyna Larnotrygina Lorazeparn

Blokuje wrażliwe na napięcie kanały sodowe -

plat czołowy i

1

,Ä _-j -Ł. . ' ~_-‹. /Í J F?›_-ti:-"' -F1

1

i

Nie ¬„/-"'

i /K '..‹\"i

¬~-„Í

„

prawidłowy potencjał cz nnościow F

F

przesu nięcie ld epola |'yza cyjne

nieprawidłowy _ potencjał czyn “Umowy

Fenobarbital

-

Fenytoina Primidon

Blokuje wrażliwe na napięcie ka nały sodowe Prawdopodobnie blokuje wrażliwe na napięcie kanały sodowe Blokuje wrażliwe na napięcie ka nały sodowe

Topiramat

I-„__ _A_1:"'~-~_ 1;' -;`- :_Í

-__-Š???-:_:`

synchronizacja sąsiednich wyłacłowań neuronalnych

Walproat

Wpływ na kwas giutamincniyy

0 __

Zwiększa zależny od GABA przepływjonow chlorkowych Zwiększa zależny od GABA przepływ jonów chlorkowych Zwiększa zależny od GABA przepływ jonów chlorkowych Blokuje aktywację receptorćiw NMDA przez glicynę

ognisko drgawkowe

l.

241

Prawdopodobnie blokuje wrażliwe na napięcie kanały sodowe i kanały wapniowe typu T

Zwiększa uwalniania GABA Zwiększa zależny od GABA przepływ jonów chlorkowych Zwiększa zależny od GABA przepływ jonów chlorkowych Zwiększa zależny od GABA przepływ jonow chlorkowych Nasila aktywację receptorów GABAÊ przez GABA Zwiększa syntezę GABA i hamuje rozkład GABA

Blokuje receptory kainowe Í ANIPA

Prawdopodobnie zmniejsza syntezę kwasu glutaminowego

Napad drgawkowy _ĄÊyłl'A - ci-antino-Ĺł-łtytłroksy-;Ĺn'u;'l yl‹':'4-izoksazoli›p1't›j¬io1iian; l(_},~"'i.l_ł›.""'.

Rli"5U"Ê'k ÊÜ-2 Neufflnalne mefihřłflłřmi' 5Í5"UWłi"=łC'9 Püßlłüżi-I' napadów drgawltowych. Wii' tym przykładzie napad clrgawkowy' jest spowodowany synrhronirznym wyładowaniem grupy neuronów [ogniska drcjawkowegoi w kurze mózgowej. Aktywacja receptorów NNIDA zwiększa napływ' jonów wapnia i syntezę tlenku azotu. llenek azotu następnie przedostaje się do neuronu presynaptycznego i zwiększa uwalniania l
dot-van eleklrycz.1iyc'li w mozgu. Di}st.ęp|1e obecnie leki pirzeciwpaclaczkowe działaja na zasadzie trzech mecha-

bartlazepina,

lantotrygina,

fenytnina

i topiramat,

Wpływ na układ GABA-ergiczny Leki

przeciwpadaezkowe

ulat.wiafa

wych. 'Wi-1l|'›i'r1al natomiast ma szeroki zakres dzialania p1'zekaź.nictwo

i

skuteczny w lecz-eniu więltszošci typów napadów

GABA-ergicziie w wielu 1'ożn'ycl.¬i meclianizmach. Berizo-

drgawlcoi-\-'ycli_ "Nowe leki., takie jak lantotrygitta, to-

diazepiriy, jak na przykład lclonazeparii, oraz l)arl¬iii.ura11y,

piramat, tiagabina., lewet.i.tfacetam, zonisamid ipre-

takie jak feiiobarbital, ti-'z.rt1:1gają_ aktj,-'wację reeeptorów GABAA-loattałów joiioyiych ehlorko'wy'ch przez GABA

gabalina iiważa sit-;_ za leki tt-'.sp(i1'11ag'ające. Stosuje sie

(zoh. rozdz. 19). Topiramat. rr'iwnież. aktywuje teceptor

ciu.-'jaadEicz.l<1oy.ryini

(}.AEi'f\__¬_. Gabapentyna zi.-'›.-'ic¿|~:.'.'¬'Y.;-*i uw.-'il|¬ii;~1nie (}AHu'\. na-

c.z.eśei‹.m-'ycl1. .\lowe lelci przeciw_patlaczkowe są .szcze-

je j'_{lownie W polac.zeniu z kla.sycz.11yrni lekami j¬n'zew terapii

napadów

tligrii.-\."km-x-'ycli

nizrnow: (1) zaltaminri-'ani.e .napływu sodu lub wapnia

wydłuża czas zainkniecia lTJramki inalttywaeyjnej kanału

tomiast Walpifoat hamuje rozklad GABA.. l..eki nasilaja-

goltiie pr7.ytlat.ne, _‹_¿dyz. zlożone n apatiy drgawkoyi-'e. cze-

odpcm-'ietlzialnych za depolaiyzacje I1et1roni'n-'».-', (2) nasilenie. liarniijaeegri nc'1Lt'op1'zel›;aź.nictwa GATŠA or:-ir.

soLli›wr:g‹}, c.o opożtiia 'w¬j,-'stą|Jie.11ie nastepnego potencjału exynnościowego. Leki te wiążą sie z kanałem, gdy jest on o-twarty Po.niewaz. kanały jon owe .neuronów ulegającycli ¿¬ns'ałt.ostr.i.ty"1t1 'i-i-'yłacłriwriniom są otwarte jnzez.

ce dzialanie GABA przeciwdzialają nadmierne|'nu neu-

sciowe Sa l.¬›ardz.iej opotne na leczenie niż inne rodzaje

roprzekaź.niet'wu pol¬i1.1tlzajayeetnti otłpou-'ie.dz.iainemu za

napad ow.

(3) z.al1an1ow'a11ie pol)L1tlzajac.egr_i neuroprzekaźnictwa glutaminianowego, co przi.±d.st.¿1w.io1to'w taheli 2(`l.2.

powstawanie irt›zp1'ze.st1'z.en.i.anie sie nieptawicllcm-"yc.l1

1.-\-"yłziiłttwaniom.

li-'V pratririLiłt.i¬wj-,-'eli warunkaeli wrażliwe na napięcie ljbramkowane napięciem) kanały sodowe gwaitcny-

zależne od stanu kanałów. Z tego pot-1.-'odu leki przeci'-.~'~'"j¬±:.iclacz.ko'w'e hamują nieprawidłon-'e, post-"t.ai"zające

leki

n"yl.<.a.zŁ1ją działanie

blokujące

\'*v"łaŜciw'ości .lar.|..n.al<:c›lt.›gicz11e leltčiw prz.ec.i'wjJ'atł¿1cz-

'lin-' ladr.m-'an e l e kt.rye zn i.-'eh .

l.~<.‹.:'*i-'fyttli opisano niżej, natomiast. meelianiztny działania,

Wpływ na układ glutaminergiczny

p1'z.edsta¬Wir_>1to w tabelacli 243.2, 2{"ł.Í'Š i Żllfil.

Niektore leki ptze.ciw'padaczl<‹ns-"e, w tym felbamat, topirarnat i walproat, hamują neurop1'ze.każnic.t'wo gluta-

Leki stosowane w terapii

r

.'

.-'

il/.iałania niepożądane, pi-zetźix-'~.>wskazania iint.e1.'akcje

tlłuzszy okres niż kanaly neuro11t.iW ulegających wo.l.nyni

Wpływ na kanały' jonowe

nie otwicmajt-ij sie, gtly jaotenejal lälortot-t-'y-'

napadów drgawkowych

ij11aij_¬_i_i.r,;c.ie._f|

się depo.la1"yzacje w wic'.l<.szym stopniu niż |.¬n'¿ns-'it'.lłt)wa

minergiezne. Inne leki dzi:-ilajaee W tym niech;-u¬i..izmie s;-tj

tisiagnie oclpowiedlti prog. Powodtije to .sz.ylJl<_:_-'j clepola-

alttyn-'ntiśtř |¬ieuronalna. 'W wyniku tych działań karba-

0bec.n.le oj)|^acot-vywziiwtt. jest to ali'al<.Cyjny meehanizln

ryzacje błony komorloowej iprzewodzenie j_iotencjału

utazepina i inne leki zaptilzittgāiją rozprzesttzenianiu sie

działania, gdyż może wpłyi-'i-'tfić na |Jo¬wst.awanie ognislta

częściowych i uogólnionych napadów toniczno-klonicznych

czyniiościowego wzdłuż ak.-sonu ncuronu. Ĺidy potencjał cz.ynności.owy osiągnie zakonczenie new.-'r1=.'-„'e, jpowotłiije

nieprawiclłon-ych ta-'yłaclm-san Y. ogniska paclaezktn-wego na inne ncurony. l\'.i.ektóre leki. takie jak etosuksymid i. walproat,

drfgai-i-'.kins'ej._ji) i w ten .sposób _p1'ze1'y\-x-'ai' n ajiad diga'n-'lo:)-

.Lekami pierwszego rzutu w leez_e.niii 11a_padow cześc.io--

wy we wczesnym okresie jego pm-'i„=st.a'w'arii¿li.

wych iuogol1¬iionycl'1 ltapaclcfn-'~." tonicz.no-klonicznyclt karbainazepina, feriytoina .i.wa.lpi"f_1¿1t. Ka1"l'›amaze-

ł.ECZEN| E ZABURZEŃ DRGAWKOWYCHj

pina ifenytoina maja podolżcny mechanizm dzialania

uwolnienie neurop.t2ekażnil<.a. Po depolaryzacji lalony komórkowej neuronu dochodzi cło inal‹ctywac.ji kanału

blokują kanały wapniowe typu T to riislcim progu po-

.socłowego poprzez zamknięcie bramlri iiiaktywacyjnej

h11cl;r.en.ia] zlolcalizijn-x-'an.e w neurrmaeh wzgórza. líanz-tły

tego kanału. lŠraml<.a iltzilttyta-"ac*j,tj11¿t musi zostać otwar-

te mają znaczenie w powst.a".'›.-'an.iLi Liogoltiionycli napa-

Z l.isty l.elc_ów przedst.awii'i1'1ej w raince na poezat.ku tego

tochromu P¿l5Ü iz.więl
ta, zanim bedzie :nogi sie pojayi-"iĆ. następny potencjał ezyitiiostżiim-y.

d ow ahsen cyj ny'cl`i.

roztiziału un,-friiltzi, że niektóre leki są slciiteczne w lecze-

proat. dziala w innym meclianizmie iliamuje enzylny

niu ts-'l|t.‹;› jetlriegt-› lub dwoch typów iiaj"›r±c.l¬'f›'.:'i= digawko-

cytoczhromu PŁLSÍJ.

,.

_.

"A-'iele leltou-' przecie.-*|Jaclaczkinsych, t.akich jak kar-

lc'.'i='.'i.'= -5-:unii1on1asloi'.'y¦ .\` ł"«'l|_`}.-"". - ."\.'-riieiyln-:1-a.sj:~ara¦ąii1ian.

__

i skuteczność. ltliniezną. Ol.¬ia leki intłukują enzymy cy-

1-`en‹'›l.ia1-l¬›i1.al

i_pri1nitii.m

to

tłu-':.i

242

CZĘŚĆ W

Lek

I

R o z D z | A Ł ze I Leki przeciwpadaczkowe

Farmakologia ośrod-ko.wego układu nerwowego

Kategoria ryzyka oraz skutki stosowania w czasie ciąży*

Główne działania niepożądane

Przeciwskazania

Karbamazepina

Anemia aplastyczna łrzadko); ataksja, senność i inne objawy depresji ośrodkowego układu nerwowego ĘÜUN); objawy ze strony układu pokarmowego;

Nadwrażliwośc

Kategoria C; zwiększone ryzyko wad wrodzonych; zniekształcone rysy twarzy; wady cewy nerwowej. takie jak rozszczep kręgosłupa; zmniejszone wymiary główki; inne wady

Klonazepam

Zaburzenia rytmu serca; depresja OUN; uzależnienie od leku; hipotensja; urniarkowana depresja ośrodka oddechowego

Ostra jaskra z zamkniętym

Kategoria C; bezdechy u noworodków; zwiększone ryzyko wad wrodzonych

Splątariie; senność; rozwoj tolerancji na lek; apatia Takie samejak w przypadku klonazepamu Zawroty głowy; senność; zaburzenia żołądkowa; apatia; nudności Anemia aplastyczna; zmęczenie; objawy ze strony układu pokarmowego; bóle głowy; działanie hepatotoksyczne; bezsenność Ataksja; zawroty głowy; senność;

Naclwrażliwośc

nudności

Lek ş Walproat

Wigabatryna kątem przesączania; nadwrażliwość; ciężkie choroby wątroby zonisarnid

Klorazepat

Diazepam Etosuksymid Felba mat

Gahapentyna

Takie same jak w przypadkti klonazepamu nadwrażliwość

Kategoria D; zwiększone ryzyko wad wrodzonych Kategoria D; zwiększone ryzyko wad wrodzonych Kategoria C

Depresja szpiku kostnego; choroby wątroby; nadwrażliwość

Kategoria C

Nadwrażliwość

Kategoria C

Leweti racetam

Lorazepam

Ataksja; podwójne widzenie; zawroty głowy; senność; bóle głowy; nudności; wysypka; zespól Stevensa-Johnsona

hladwrażliwość. Stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących walproat Iub z chorobami wątroby bądż nerek Nadwrażliwość

Kategoria C; może obniżać poziom łolianów

Ospałość; astenia (osłabieniej; infekcje; zawroty głowy

Takie same jak w przypadku klonazepamu

Fenobarbital

Fenytoina

Primidon Tiagabina

Topiramat

Ataksja. zaburzenia funkcji poznawczych; zawroty głowy; senność; uzależnienie od leku; wysypka; depresja ośrodka oddechowego Objawy móżdżkowe; zaburzenia żołądkowa-jelitowe; rozrost dziąseł; hirsutyzm; anemia rnegaloblaslyczria i inne zaburzenia komórek k.r¬wi; osteomalacja; objawy psychiatryczne Takie same jak w przypadku fenobarbitalu Zawroty glowy; ospałośc; nudności; neiwowość; bóle brzucha; problemy z koncentracja i skupieniem uwagi

Ataksja, zawroty głowy, senność; oczopląs; parestezje; zaburzenia psychomotoryczne

Przeciwskaza nia

Kategoria ryzyka oraz skutki stosowania w czasie ciąży*

Senność; zaburzenia żołądkowo-jelitowe; działanie hepatotoksyczne jrzadkoj; nudności; przyrost masy ciała

Choroby wątroby i nadwrażliwość

Zaburzenia pamięci; nieostre widzenie;

Nadwrażliwośc

Kategoria D; może obniżać poziom folianów; działanie teratogenne w pierwszym tiymestrze; wady cewy nerwowej, takie jak rozszczep kręgosłupa Kategoria C; badania na królikach wykazały, że wigabatryna powoduje wady wrodzone

Główne działania niepożądane

__ _

zaburzenie rozpoznawania barwy niebieskiej i żółtej; pogorszenie widzenia i inne zaburzenia widzenia; ból oczu; nasilenie drgawek lrzadkoj Ospałość; anoreksja; zawroty głowy, bóle głowy; nudności; pobudzenie! fdrazliwość

inne prf..y|t.ł¿iil'„-' lelo"'rw sl
rąc, kaihainazcpina powoduje mniej działań 11i.epo~żą_ti¿t-

drgawkrii-\~'ycli cz.ęśc'.iowych oraz u‹igi”>l11it'iriy'eli. .napadów

nych niż .lenytoi na.

toniczni1-klo1'iic.z11ycl'1. INTERAKCJE.

líarbainazepiiia powoduje silną indukcję

Karbamazepina

i=.r¬izyrnt'm-' cyt.ociu'ornti P450, l'tt..‹.'ire mctabolizuja wiele

WŁAŚCIWOŚCI FARMAKDKINETYCZNE. líarbaiiu-1zep.i.na dobrze .się

rÓz.i¬i.ych leltow. Karbaniazepina przyspiesza swój wlasny

że lewetiracetam działa toksycznie

wchłania po podaniu doust.nym. Lek tilega biotransł`or-

1'netalJolizm. a także wielu innych lekó'n', w tym lalinotry-

na rozwijający się płód w dawkach zbliżonych lub większych od dawek stosowanych u ludzi

macji do alttywnego met.abolitu, epoksydu karbama-

piny. .F.e1'iy't.r›iriy, topirarnatu i".-".-'alpri.›:-ii'.u. Z Legia powodu

zepiny. l(ai"bamazepina jest prawie w cało.śei wyclalana

obniża ona poziom tych lel<('m-' w stirciwicy i osłabia ich działanie. líarbamazepina może rowniez .nasilac tok-

Kategoria C; udowodniono,

Takie samejak w przypadku

Kategoria D; zwiększone ryzyko wad

W postaci tnetabr.›lit.‹'n-'i-' z moczern i w kale.

kłonazepamu Nadwrażliwość; porłiria; depresja układu oddechowego; ciężkie choroby wątroby

wrodzonych Kategoria D; krwawienia okoloporodowe. niewielkie wady wrodzone

MECHANIIMY I EFEKTY DEIAŁANIA. líarhamazepina blokuje

syczne dzialanie l.itu_ zależne od napięcia kanały sodowe w hlonach komór-

WSKAZANIA.

kowycli 11et1ro1'1';'"m-'. jak opisano wczesnie.j. blokada tych

częściowych

loi1talr'›w prowadzi do zaharriowania rozprzestrzeriiani;-1 niep.i'¿ix=x='iclłoi=irycli wyłariowan elektrycznych z ogniska ił1'ga'e.-'lcoi-i-'ego na in ne nc1.iro1¬iy przez zaha.incm-'anie uwal-

nieznych. l.~:.a1'b:;irnazej'1ina jest lekiem z tw..-'l)oi'u w lecze-

Poza leczeniem. .napaclów drga¬wltowyclt

roby w której występuje przewlekły silny ból po jednej

niania neuroprze.każnilców polit1tlzającyt'.li :_ zalu'›ńczen

lub obu stuonach twarzy. |Š<.arl.iarnazepina jest 1¬r'Ĺ›'=-wiież

ueri-'i-'rtv-„-¬ycl1. líaiharnazepina ma i'{m-'nież inne mechanizmy dzialania, ale ich udział w przcciwpadaczkowym.

skuteczna, al.tei'n:ir},-'w':i leczenia litem W eltorohie. afekju o1¬nowiot'iy'1i1 W rozdziale 22.

i utigolrtionyc'.l1

napadot-'if

toniczno-ldo-

Bradykardia; nadwrażliwość; ciężki blok przedsionkowo-komorowy lub zaburzenia czynności węzła zatokowo-przedsionkowego

Kategoria D; może obniżać poziom folianów; 2-3 razy zwiększone ryzyko wad wrodzonych; płodowy zespół hydantoinowy

Nadwrazliwość

Kategoria D

działaniu tego leku nie jest znany. Na przyklatl karba-

Nadwrażliwc:-ść

Kategoria C; niekorzystny wpływ na rozwój za rodkowo-płoclowy, w tym działanie teratogenne w dawkach

do re gulacji w górę tych n¬.cepto1'ów. lšlokuje rowniez

Fenytoina i fosfenytoina

wj-'t*li.wyt zi-".-'rotny noi'ad|'erialir1y w taki sam sposól.¬i. jak

WŁAŚCIWOŚCI FARMAKÜKINEWCZNE. l¬'enyt.oi11a jest pochodną

większych od dawek terapeutycznych

trojpier.§C1¿¿nio¬.-'re leki przeciwdepresyjne. jest to prawdo-

hycłantifiiny, zwaną dawniej cliFenyloliydaittoina_ Slaliio

stosowanych u ludzi

podobnie otłpowied;¿i¿:11m=; ¿,_f± działanie karbairiazepiiiy'

rozpuszcza się w wodzie, róz.1'1e postacie ł`a1'1¬nakologicz-

pod ni is za;ce n astrój .

ne eliarakteryzują się różna bioclostępniiścfią. Dlatego

Karbainazepina może po\1'rodt.n-vat* senność, ataksję iinne ol_1j;;n"'.-'y zaliatttowaitia r_iŚn_u.lltrii-".-'ego układu ner-

cje.n.ta. jeżeli zmiana talca jest konieczna. .należy moni-

n .iu neuralgii lterwu t.rójdz'ielnego (tir rł¿łrrliJurr?rr.r), cho-

tywnej dwubiegunowej, która jest zaburzenicm nastro-

rnazepiri:-'i blokuje receptory arlen¬'.i›zynowe, prtiwadzae

hlaolwrażliwość. Stosować ostrożnie w czasie ciąży, la ktacji lub w obecności chorób wątroby czy nerek

Kategoria C

nie jest rozwaznc zmienianie postaci leku u danego pa-

wowego {ÜUĹ\"j, a takze ol¬ijawy ze strony układu po-

torować poziom leku w surowicy. Obecnie jest do-stępna

kar.1no\-Yego. Rzadko 'ei-" czasie str›sr.iwa1'1i.a l.¬1ai'lJai.¬r¬iazr-fpiiiy

nowa postać leku. łfosfeciytoina, lttora można podawać pr_iz.ajelit.owo. l.¬'osfenyt.oiria lepiej roz.pusze;".a się w w‹'›-

obsei-s-von-'ano anemię aplastyezną. (_}gol.nie rzcer. bio-

~

Kategoria C; działanie teratogenne u myszy, szczurów i psów, działanie letalne na zarodki małp przy podawaniu w okresie organogenezy w dawkach i poziomach leku w osoczu matki zbliżonych do poziomów terapeutycznych u ludzi lub mniejszych

Nadwrażliwość

± j<_=,±_„-_~gÜ|-ir-_.„ |~.:.-¿j_.~l¿¿1 51-r_>5g'„.¬„.'¿;niU l¿gl<„Ć.i_.¬,› W i7i._=jz'j." weclług FDA: A pad-a"1Ea l<.o|¬i='.|'olowar't=' '1ie".'-.'j."›:azafy' ryzyka; B - nie '."„'yl
oczopląs; drżenie Lamotrygina

243

W

244

czĘś

{"1¬.

IV

I

ri o z D z 1 A Ł 20 1 Leki prze-awpadazzkawe

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

1netal*›olizn'1 lenytoiny iohniża Lek Leki, ktore podnoszą przeciwpadaczkowy poziom w surowicy* Karbamazepina

Cymetydyna, diltiazem, erytromycyna, fluoksetyna, izoniażyd i propoksyfen

245

poziom W .st1ro*'.=t>i_L¬ję¿

Wiadają za szeroki zakres działania przeciwdrgawkt›Wegci tego leku. I-lamuje on zależne od napiecia kanaly

syriteze kWa.su g_l_ut.arn_inoWeg'o. lt-'V W¬yniku t.ych dzialan

Leki, ktore obniżają poziom W su rowicy”

Inne interakcje

natorniast cytnetytiyna. i inne leki hamują metabolizin f.¿±m-'ioir1}--' i zwiększają poziom W stirowicy.

Karbamazepina

Oloniża poziom W surowicy antagonistow kanałów wapniowych, klozapiny,

WSKAZANIA. Mimo Wielu działań rtiepoząclanycli i interak-

sodowe il'=;a_nal'y Wap_nioWe t.ypu 'li zwieksza syntezę

("}z"\Bń i zmniejsza rozklad ĹŠABA; in-'ti może zmniejsza haloperidolu, steroidow, teofiliny, hormonów

cji z innymi lek;-nni řenjytoiiia jest czesto stosowana W lc-

Walproat hamuje po\'~r|:a1¬zajac.e sie iw.-'lsitżlotsfaiiia neuro-

czeniu napaclów d1'ga'Wl(oW"ycb częścimvych i uogúl-

nó'W _i rozprzestrzcnianie sie nzipadon-' pad ¿iczlso¬W}-*c.li.

nionyeh napadów toniczno-klonicznych_ Podobnie jak karbainażepina może pogarszac przebi_eg naj1adr'n-¬.=

duje sedacje lub .~_¬'ennoś‹Í', ale rnor`_e cza-sami *W-'yts-'tiljn-1-'zie

Klonazepam

Cymetydyna i disulfiram

Rifampicyna

tarczycy i warfaryny nasila toksyczne działanie litu Nasila depresję OUN po spożyciu alkoholu

Klorazepat

Cyrnetydyna i disultirarn

Ftifampicyna

Nasila depresję OUN po spożyciu alkoholu

Diazepam Etosuksymid

Cymetyclyna Walproat

Rifampicyna

alisericyjnyclt inie pon-'inna być .st.osoWana W leczeniu

n_t1dnosci, dolc§;;liW'ości ze strony ukladu poi_<.ar1noWego

tego rodzaju napaclów.

i p.tzyrr_:--st. rnasy ciała. Czasem Wysteptije umia_rkoWane

Felba mat

-

Fenobarbital i primidon

ne. R.z.ad ko lek mnie powodować .śmiertelne uszkodze-

Gabapentyna Lamotrygina

Walproat

Übniża poziom walproatu W surowicy

Fe1'1ol'›arbital i primidon t.o leki drugiego rzutu W'leeZ.e-

nie xvątroby. .ftlżiy zapobiec usz.l<;odz.eniu wątroby. należy

Walproat

niu napadów drgawlstna-'ych częściowych iuogolnionych napadów toniezno-lclonieznyeh. Fenobarbital,

inonit.‹n'oWaĆ

Lorazepam Fenobarbital

Karbamazepina i ienytoina Leki zobojętniające Karloamazepina, fenolaarhital i fenytoina Rifampicyna Fenobarbital

Nasila depresję ÜLJN po spożyciu alkoholu Może zmieniać rodzaj napadów drgawkowyçh, jeśli stosowany razem z haloperidolem Nasila depresję OUN po spożyciu alkoholu

cych terapie Walproatem. Najn-'ielsszc ryz.yl
l‹tory nalezy do harbitt1ra1'1oW, to i1ajsta_ifs'?fy .spośrffld tizy-

ności 'W-'a'trol)'y Występuje u |Jacjei1t.(n-\-' ponizej cl1't1gie.go

n"anycli obecnie lekow przeciwpadaczkowych. lego Wła-

roku zycia.

Fenytoina

Chloramfenikol, cymetydyna,

Karpamazepina

izoniazyd i sulionamidy Prirnidon Topiramat

Walproat -

Walproat

Salicyla ny

Fenobarbital Karbamażepina i fenytoina Karbamazepina, lamotrygina i ienytoi na

Nasila depresję OUN po spożyciu alkoholu Übniża poziom wielu lekow w surowicy, nasila toksyczne dzialanie nneperydyny Obniża poziom amiodaronu, digoksyny, chinidyny, steroidów, teofiliny, Witaminy K i innych lekow W surowicy Übniża poziom doustnych lekow antykoncepcyjnych W surowicy Może zwiększać lub zmniejszać poziom karbamazepiny i 'řenytoiny W surowicy

'^' lek że harricja mcāahoíizrri. “"" Z ".*."y,ąlkiori| lel<„'.f:'W zobe-|ętr=ia|acy'ch (ktore z|¬"|n:'.='isza_i..=; wclifanianie qabaoentynw. leki te "n|;lu.~
l"“1.'ialp.t':)at W stosu|1l
dzialanie hepatotoksyczne, ktizirc zi-in,-'kle jest odwracal-

czynIu'›Še u pacjentów rozpoczynają-

ściwości lŸa1“iti:ilc‹i1tit§icźznc o1no~Wio11t'} W rozclziale l9. Pri-

Ŝt.()stn-i-'artie Walptoatu Wiąże się ze zwiekszonyni ry-

inidon ma dWa a`
zykiem fozszczepu lcregosłupa i ilmych Wad Wrodzo-

kwasu fcnyloctylomalonowego (PlÍl\-'lA). Zart'n-i-'no lek

nych u potomstwa kobiet lt-'.czonycl'| tym lekiem W czasie ciazy.

niacierzysty, jak i jego aktyn-'ne metabol_ity |_n"zyczyniaj

_-FG

sie do dzialania przeeiecpadaczkcn-vego. Fcnolźlarllital nasila z.al_ez1¬iy od ("łi"\l-Ŝń przepływ jo-

INTERAKEJE. is-'\"'alprt'›at hamuje n1etabo.l.izm innych lekow

now elilt)1'l'§oiyycl1. l<„toi'¬y prowadzi do hiperpolaryzacji

i podnosi poziom lamot1'y¦¿¿iI\}-'. fenobarbitalu i primido-

błony ko1nt`i'i'ko'W'ej. P1'it'ni.don pi":.n-'t-'tiopritltibnie dziala

nu W si1i"oy<.-'ic.y. Może zarowno podnosić., jak i obniżać

przede Wszystkim przez bltiktmfatiie kanałów .sotioiyş-'cłi

poziom kai'lJa111azepiny i lenytoiny. natomiast leki te

izapobieganie clejjtilāiryzacji błony koliiorkowej. .lvloze

ohnizaja poziom Walproatu. 7.e Wzgledu na te inte1'al‹.cje

dzie, co zapobiega sttącaniu sie leku po podaniu domie-

tlzon}.~'ch., takich jak na prz.ylciad ol}.ser'i¬.-'tiWan_e W płodo-

1'oW_nieŻ. .nasilae przekaznictwo GABA W '-W-'yI1i_at1 tWo¬

przy dodawaniu lub u.suWa.niu leku ze schematu leczenia

siiiot-s-'yri'1 lub ilozylriyiii.

¬W¬j,m1 zespole hydantoinowyttt Zespol ten r.:|1a1'al«;_t.ery-

tżenia fenobatbitalu.

pacjenta z zaburzeniami d1'¿_§a'-.=."l‹.t›'..~..'},.'|'r1i iialezy zawsze

Ĺ"Ć-i-ir-:fix-'t-'riri primidon. jak i feno-

przekształcona do nieāilttyi.-¬.-fiiegti hy-

zuje sie Wyat.ępci'Wa1'1ierI1 wad serca, clefonnacjami uszu,

lia1'l_¬›it'.al dobrze Wehlaniaja sie z. jelit, ale primidon ma

mo1'iitoroWaČ |_¬.'oziomy lelcćn-\-' WsL1roW'iey. Powinno si

d roks'yloWanego met.al_¬±olitu przez enzyrny cytocln"omu Pełšfl. Lek wykazuje lcinetykę zależną od dawki.

\-warg, podniebienia, jainy ustnej i ptzegroitly nosa: upo-

krotszy okres połtrwania i tllatctgo szybciej osizigzt usta-

1'o'W-'niez ostrzec pacjt:*.1¬it.t"ź|W, że salicylany mogą podnosic

śledzeniem 11111).-'slot-i"}-'tri i mikrocefalią. V'-‹"` i-1-'yliilcti zabu-

li'ilizc_:Wany po/.io|'n. filryclt-i-fa leki powoduja ataltsje, za-

poziom '-.=~.'alp1fo'atu W s1irr›Wie'_\_,-ż

Ĺ\flai'c stezeiiia leku sa eliniinoWanc W procesie pie1"W-

rzenia czy1'1n‹'1.Šci 1nozdz.l
Wrcity gltn-¬.-'y, senność i z.aburz.enia funkcji poznawczycli.

sz.orzędoWy1:n, natomiast wieksze stezcnia '.-".-"~_,-'sycaja_

ataksji, pi'›d'.-t-'t”›j11egr_i Wiclzenia. oczoplasu inieWyraznej moWy. Po'p1¬zez zal_¬›urzenie Inct.aholizm.u Witaminy D i zmniejszenie Wehlaiiiania Wapnia Fcn.yt.oina może cza-

l"t"11ad1nier11ycli daWkach inoga prowadzić: do depresji

WSKAZANIA.

oÊ.'_rodka (}tltlecl'1t'i'W'c§:{t'i. Nadwrażliwość na tc leki roz-

Wycli Walproat. ma najszerszy zalcres dzialania. jest

wija sie u nielieznj.-*eli pacjentowi ru-1jcze_śc1ie_j objawia sie

sktitecmy W leczeniu napadow (lrgan-flctit-x-'ycli cześcio-

11yt‹'}i1'1yjcst r‹'n-yniez. zależna od polimorfizmu ¿.¿:;enety'c.znego. (`Ĺzy11nil
sem i-i'"ynfc>ly\-i-'¿'tĆ osteomalacje___. jednym z działań niepo-

jako na-".s'yplca.

'»-'cych i Wsz.ystkicli postaci |1apaclt_'n-1-' drgawkowycłi tlogol-

coWanic poziomu leku W sL1roWic.y u i'oż.nych pacjentów

l\'tor"y nioze sie p1'zyczy1¬±i:1c do przerostu dziąseł, czyli

po podaniu tej samej tlawki. Z tego powodu powinno

się monitorować _poziom leku W surot'»-'icy na początlcu

l_:enytoina

ttnzy11¬iy od|JoWiedzial1'1c z.a hiotranstortnacje i"cnyt.‹›i1'iy i 1-t-'_yl<_az.t1ja_ kinetylcę zerowego rzędu. l-ły-'drolcsylaeja le-

zadaiiyeli .lenytoiny jest. Wpływ na 1net.al'›olizin lct›l¿igenu„

~..-f."liI

Ŝpiistotl roz.1¬1ycl1 lekow przeciWpadaczl~=.‹1-

nionych. lyioże być st.osoWany W połączeniu z innymi

stanu. W ktorym dziasła iritiga p1'zylo'y'~a-"ae zełiy, jeśli nie

Walproat wtasciwości Fanraakoklaswczas. Dostępnycii jest lalka

lającej lsgontroli

stosuje sie Wl'asc_iWej higieny st.oniaLol_ogic.zncj_ Fenyto-

postaci Walproatu, W tym postac Wolnego k_Wasu (kwas

Walproat Wyl
lekami, gdy pojeclyn_t'z.y lck nie wystarcza do zadowanapadox-\.-' d1'g±t'~\-'letni-'ych

zob. niżej).

leczenia oraz W razie \-\-'yst.apie11ia działania t.t›ksytżzntrgti

ina moze rownież po't-".-'odoW'ačź nad1nie1'nc owłosicnii'-„

Walp1"oint'}\s-'y], sol .stidtn-va kWast.1 Walproinowego (Wa;

dla litu W leczeniu choroby ai'ekt}-'W11ej dt-t-'iibiegiiritit-tfej

lub niepowodzenia terapeury-'tñzricfgi_1.

czyli ltirsutyzm. Ze Wzgledu na dzialania niepożądane.

proinian sodu) i mieszanina W stosunku l:l kx-i-'ast1¬i-x-'a}

lzob. rozdz. 22).

nalezy unikać stosowania l`e_itytc›i11y u dzieci.

proinoa-'ego i Walproinianu sodu Ędiwalproinian sodu). DiW'al_proinian sodu Wchłania sie Wolniej od innych postaci i zazwyczaj powodtijc' mniej działań niepożądanych.

Leki wspomagające W terapii napadów drgawkowych częściowych

Ze strony układu pol<.a1'1ntn".-'ego i ÜlĹÃl.\i. ¬l"\iz1lp1"ti:1t_dobrze

Do najt.rudnie_jszych W leczeniu Itapaclow d1fgaWkot'~.'}='ch

tu iWalp1'oat.u. .“v'loz.e rowniez. pr‹_1Wadz.irČ do obnizetlifl

Sie wchłania z jelit. i jest 111etal)olizo\@t'an}f' do :ikt.}-¬n-'|1}.~'cÍ1 1neLaln›lit.o'›.-'›.-' i 11itfal
pady cześcitfn-=.=e. złożone. Z tego powodu starania uczo-

poziomu rligolcsyny, stei¬oidoW, Wita_min}-' IC i innych

nim zostanie Wytialony.

MECHANIZMY I EFEKTY DZIAŁANIA. Poclolnnie. jak 1<.arhainaz.epina. l`en'ytoina blokuje zależne od napiecia kanały soclowe |Ji'zez. t-'wydltlżtrnie ol~:1'esi.1 inakt_yWac_ji t__ycl1 kanałów. Üzielci temu ftftij,-'t‹)in¿i hamuje pon-'t:ii¬zaja(:tt sie

INTERAKCJE.

l¬'e11}-*l.oi11a

induktlje

iZoe1'izylr|

CYÍÜÅ4

i przyspieszii metabolizm innych l_ekoW przeciwpadaczkon-'_\_-'cl1, W tyni lelbainatu, latnotry-'gi11y, topirama-

zalicza się napady drg'an-'l
Wyi adowan ia neu ninow W ogn i sk u padaez kiiii-1,-'iii . l.-'enyt.oina powoduje Wiele objawów 1'1íepoz.aclanycli. Lek zaburza metabolizm folianów, c.o może prowadzic. do anemii megalohlastycziiej. ś\11t±igo1'iiz.11i folianów

mcnty zawierające Witaminę K, aliy zapobiec hipopro-

MECHANIZMY | EFEKTY oziataaia. 1-'\-"a1p1-tiat ma kilka me-

pozostałe leki o1noWio_ne nizej zostaly niedawno Wproi-

może sie rownież pi¬żyezyriiac do powstania Wad wro-

ti"omliine1'ni.i il~:rWaWieniorn. l<.a1'bamazcpina indukujfi

('hani;r.n¬|.oW działania, l‹.t:ore prawdopodobnie. odpo-

1,-\.-'adzone do lecze ni a .

i

7

nych skupil}-' sie na opracowaniu nm'¬„'ycl1 lekow do lecze-

nia t.t-:gti typt1 napadów. W' odroznicniu od ldorazepatu

lelofn-t-'. Pacjentotn lcezonym l.'et¬t'ytoina podaje sie suplfi'

246

C Z Ę Ś Ć IV

I

R Ü Z D Z l A Ł 2Ü

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

Klorazepat

l.a|n‹.iti'y'gii1a

Wykaztijc

closkonalą

biodostcgpnoś-ć

'riagabina

Iílorazepat jest prolckiem, który jest prz.e.k_'Sztaic.aiiy do

po podaniu dotistnyifn. V*-‹'iel~tsz.t'›sc. leku jest .sprzęg;,m.¿L

cjygjgabiiia łączy sie ze swoisiiyini iniejscarni związanyitii

diazcpainu W t'›i'g'.-.iiiiziiiitt pacjcnt.a.

;._'.hial'l~:_1`en'i trans portującyrn od pow.i.eciz.iałriyiii za i-vy'¿¿}¬,~t ."~_„›'t. GAQBA. `l-'K5' wyniku tego działania tirigałiiiiai blokuje wychwyt zwrotny GAISA do 1ictii'ri1ii.Ên-t-' presynap-

Lek i.-".-1.-'l
z ggltikuitiiiiaiianii i '-.'-.-ydalan a przez nerki. Poziom lamg-

sie głów-\~'nie W leczeniu zaburzeń lęlqiwych, ale jest on

t.1'yginy W siii'i1W'i‹cy jest. obniżany przez karbainazcpinę

również stt'isrn-yatiy jako lek iifsjitiiiiiigiijzpžyf W terapii na-

i i`cnyt.oine, a zwiększany przez walproat. l.aitit'it.i'y'giiia

padów drgawktiwycłi częściowych. |\-'ltjiże poW'ntim-t-'ac .senność i apat.ię_, :i W czasie długoterrniiiou.-'egti stosowa.'.f

obniża po›'.it_›in Walproatu W st.1i't'JWic.y.

iyczii ych i podnosi poziom ĹŁÅBA w synapsie.

Leki przeciwpadaczkowe

247

Leki stosowane W terapii uogólnionych napadów absencyjnych, mioklonicznych i atonicznych Etosuksymid

wtaściwosci iaaiiiaroriasrrcziis. Etnstileąfiiiiti jest na_jl¬›ardzicj skut.eczną i

Do głównych działań iiicpożądanych laii1t_iti"}-'piny

I

najmniej t.ok.sycz.ną z kilktt pochod-

Lewetiracetam

nych imidów kwasu l.ni.i'sztynoa-*ego wykorzystiywanycli.

sypki. Pacjentów należy ptiinfiormtnyac o koniecznoşicí

li.-"lcch.aniz.m dzialania lewetiraeetamu nie jest W peln.i

W lcczeiiiu padaczki przez ostatnie 30 lat.. l.-ek ten dobrze

wczesnego zgłaszania objawów skórnycłi. gclyż 1.-i."j_t1'sy"pl<ş_j

może sie poWie.kszae, aż do Wystąpienia zespołu Steven-

poznany. Zapisy akt.yn-'iiostżi padaczkopodol¬›i¬iej in i=i`rn1 5 .fa 1-'im ti.-' hipokainpic Wylcazały, że lcwctiracetam hamu-

dyst.rybucji tltaiilttn-1-'ttj i przed Wydalcnicin z inoczem

nia inoże dojsc do powstania tolerancji.

zalicza sie zaburzenia funkcji mó:?.d;".kti, senność itify.

Felbamat l¬'clha1nat był l¬iardzo otiiectijącyni lekiem W terapii napa-

sie wchłania z przewodu ptilcariiitn-'i-'ttgo, iilcga rozległej

dów tiiyiiis-'lctit=ey'r*h częsciois-'y-"cli i innych roc|¿a_jót=\-" napa-

sa-Iołinsona. 'len po'tencjalnic Śmiertelny zespół jest;

je sc ryj ii e wyładt iwan i a, n it-¬. wpływając. na prawid'l'r.n-'t-'af po-

jest. mctaholizowany do iiit-falctywnych mct.:il?›tilitt't›w. lito-

tlów do tnoiiicntu zj›;'łoszc.1¬tia j_¬|'rz.ypadl~:t'JW Śrt1ieiZ"t.eli1ej

ciężką postacią rumienia wielopostaciowego icharak-

.stiksyi'iiiil in;-i dłtigi flltrcs pčiltrwatiia, który ii dzieci

anernii aplastyczriej i ostrej niewydolności wątroby.

tcryzuje się \yy'ste}Jt}'waniciii zmian na .skórze i łiioiiach

lJt1t'llii-\.ft_i5Ít* iieiii'riiii'"iw. łt«""»"':'..-'i'iilti te siigtniij:-j__, że lc'Wctir¿-ic.c'.rani \.t-ji.-'l1it'i1'c'.zo zapobiega liipersyiicłironizacji se1'yjnycłi

Üd 19 Fill roku użycie fclhaniatu jest t_ipi^¿i|iicztine ¬.yyl'ątźz-

nie do leczenia napadów di'gaWko'wycłi. częściowych

.slt.izt.ii-są-'tźh oraz zmian tild'adoWyc.h. takich jak procesy z.apalne i krWaWi.ei'i.ia oczne, z przewodti poltai'1tit'›W'cgti,

opornych na inne leki. Fclłiaiiiat ina i-'t-'},-'jątkt'i'Wy mecłia-

serca. nerek ipłuc. Zespół Wyst.ept.ijc rźztjstźit-tj ti pacjen.

ni.z.n.i dzia.łan.i.a, gclyż blokuje. koaktywacje receptora

tów leczonych połączeniem lamotryginy iwalproatu,

Wynosi 3Ü goclzin, a u dorosłych 55 godz.iii.

wyłaclowań irozprzestrzcnianiu sie aktyWno'sci tli"grti-i-'-

jrmt-'cj. Nie wydaje sie, aby lewet.iracetain l¬›ezpo.~irerłnio nasilał n.eu.rop.rz.ekażnictwo G.ć\.B.A-ergi.cz.i1e. 'n-'ykazario jednak, że liainuje on akty'W'iio.sc negatyn-'11yc.li inodula-

Mrcsariizinr | EFEKTY Dziataiiia. Einsultsymici hamuje. kana-

NMDA przez glicynç iWt.cn spost'ib hamuje procesy

prawdopodtibnie til:it.ept.i, ze Walproat. |.iocl.nt'.¬›si poziom

totów prądów zależnych od Ĺi.ř*tJ5A i. glicyny W kołoniach

ły wapniowe typu T W neuro.n.acl.i wzgórza. Uważa się, że te kanały o niskim progu aktywacji są od powied z.ialne za po\='.-'sta.n.ie pifąclow rozrusznikowych. które generują

od powicdzialnc za powst.a'\¬.-'aiiie iu-ítparlón.' r.lrĹt¿a=.-t-'kowycłi_

lai¬nt'il.rygi1"iy W siii'owit.'.y. ""r^'r' p1"f.yp¿-itlltti tlzieci lec.zonycl¬|

l‹oinórel~: iittri-x-'iin-ycłi. (Jpisano i.ilrtg;ij:itźc1 wysycenitt ste-

synchroniczne fale 3-Hz (3 cykle na sckuntkgj o charak-

Obecnie podejmowane są 'wysiłki mające na c.e.lu opra-

tymi lckaini należy stosowac iiinicjszc dawki laniotrygin y niż ti innycli pacjciitói-".-'_ `=."Vyt},-fcziitt odnosnie do tiaw-

teosclel‹:tywne miejsce wiązania lewetii'acel.a1nii W tkance niózgowt-'.j szczura. chociaz znaczenie i liinkcje Legii

terze. iglica-fala ob.st:i¬n-'rm-'ane W zapisie EEG W czasie. iiapadt'n-y ahsencyjnycli (zob. rys. 2l_l.l fi. łÍtosuks¬yi¬nid

cowanie innych leków clziałającycłi W tym inechanizmic o mniejszej ti.'›l.<..syt'z.i'iosci. niż ticlbamat.

.l.<„‹nvania znajdują sie W ulotkaeh dołączonych do opako-

inicjsc:-i nie są jc.szcze poznane. lit'Wct.iracctam oka za l' sie

ma niewielkie tl/.iz-ilanic t.t;il.<.sytfzi'icf, ale i'i'ioż.e pt.iWt.ido-

wania tych lel~;óW.

'.-i-yja_it.l~;t'›i.-".=‹'i' obiccującym lekiem t-tf.sptiii1aĹt_§ającyni W lecze-

wac zawroty gltn-".-'_\_-', sciiosc. zaburzenia żołądkzon-'e oraz

niu napadów drgawktiwych czqściowycli ii dzieci.

nutliitiści. Übjawy iiicpożądanc można oj_„_{rat1iczyc przez

Zonisamid

.szanie ich do clocelizm-'ego poziomu. INTERAKCJE. Wrilpi-oat hainuje tnctabolizin etosuksyriiiclu

Gabapentyna Ĺiabapentyna jest anałogiem (_łAl.iP'., który dziala praw-

Topirarnat

dopodotmie przez zwiększenie uwalniania G1-'lc"[š.A

Topiraniat jest. inont›sacl'iarydtn-t-'ą pochodną o kilku me-

rozpoczecic terapii małymi tian-'lo=tii1i i st.op|iioWc zWir_.~k-

z. tiśrodltciwycli neuronów. Sarn lek nie ma wpływu na

chanizrnacli działania, takich jak zakilokowanic zależ-

rccept.ory (_}AlŜ.P.t. Wicliltiiiiitiiie galiapci'ity1iy z jelit jest

nych od iiapitgcia kai'1ałów stitltit-yjt-'tźli. nasilenie aktywa-

Zonisamid dziala na kanały sodowe oraz na zależne od na|.¬1ie.c.ia krotkoti't-i"ałc doiicuroiialiic prądy Wapniowc

odwrotnie proporcjonalne do dawki. Priiiien-'aż lek ina

cji receptrżzrów (`‹Êtl"šA__„| przez G;-"\l""›A oraz blokada dwóch

(riisl<.c›progowe, prądy ĹÍa`-'i typu T). Zonisainid l¬ilokuje

i _podnosi jego poziom W surowicy. Haloperidol. silnie

stosunkowo krótki okres półtrwania, musi lryc poda-

typt"iW recepto.ró\-¬.-' glutaniinciwycli, to jest recept.oróW

kanały Na' W stanie niealctywnyni oraz zmniejsza prze-

dzial ający lc k przcciwpsychotyczny może zm i en inf". rodzaj

Wany kilka razy dziennie. Ĺiabapcntyna jest skutecz.na

kainowyeh i i.'ecepl;oró`w kwasu ot-arnino-3-iiydro.l.<;sy-5-

pływ jonów W l.¬iia.ł'kach lcanałów (_Ÿa3'_

W skojaizciiiu z innymi lekami W lecz.eniu Wszystkieli

-mciylo-4-izoksazolopropioiitn-i-'ego (AMPA).

postaci napadów drgawkowych cze-šcititsg-'ch. `i-"Vy'ni-

Batlania kliniczne wyl
napadów drgzix-itlctityytżli i.t pacjentów leczonych et.o-suksyniitłeiii. Nie /.aobsc1'wt'i'n"ai'itŹi iniiyt"li is't.oti"iycli ii*|tt'*1'akt'ji.

Pregabalina

cjentów z napadami t*li'__5¬f:=.¬|.-'‹.-'l~cri¬t.'i.fj,.-'iiii opornynii na lc.c?.t2-

Pregabaliria, lek ost.at.nio dopuszczony do leczenia za-

WSKAZANIA. Etosuksyinicl jest lekiem bezpiecziiyin ibar-

nie dochodzi do zniiiiejszenia c.zęstoŠc.i. n.apa.dóW drgaw-

burzeń d1'gai.-'-.fkowycli W Stanach Zjednoczonych, Wią-

dzo skutecznym W leczeniu titrgtilnionyc.łi i'1apadt"n-y ab-

wych d awck tcrapeutyczn ych powoduje minimalne dzia-

kowyeh o ."šl."ll-řfii po ‹.lodaniu topitamatu do schemi-itu

że sie z miejscem all:fi.¿-tłelia na i'łodal.l¬:'r›t-'cej porljet'lno-

sericyjiiycli o dzieci i W tej grupie pacjeni.ór'..' jest lekiein

'lania niepożą_dane, m.oz.c jednak prowadzic do poWsta.n_i.a

leczenia. Ĺłlrttegti topiratnat. jest. doptiszczony jako lek

ataksji, ztiwrotói-'t-' gl't.nft-'y', seIin.o.Šci_. oczopląsu i drżcnia.

Wspoiiiiigtijący-' W leczeniu napadów drgawkoi-yych czę-

stce hramlcowanycli. napięciein kanałów Wapriiowycli izinniejsza przepływ jonów wapnia. Działanie to

z Wyboru. l.¬'.t.osuksy¦nid nie jest natomiast zbyt skut.eczny W leczeniu na|.¬.›adóW absen.cyj1rych u dorosłych oraz

ściowych. Ponieważ wykazano również. jit_g‹'i sktitccznośíz

może byc odpowiedzialne za jej efekt przcciwdrgtit-x-'ktiwyz

W leczeniu

Lamotrygina

W t.crapii jcdnt'.ilel<.tn"t'ej ("monotc.tapii"] napadów ti1¬gztii-'lto-

a także za działanie przeciwbóltiwc. Lek ten jest. wskaza-

tirgzn-'t-'lctiwych. Dlatego zamiast t.tt.ostiksymidti czestt) sto-

lainotrygiiia blokuje zależne od na pięcia ltanały sodowc iw ten .sposób zaliurza pi'zt:fn-'t.idze1iic t¬›iont.nye w neu-

wych tfzt;_-.scitii-=rycli oraz jako lek i-rspoittagający W lecze-

Hy róWi¬iicż W leczeniu bólu neuropatycznego związa-

suje sie walproat lomówiony wyzej).

niu uogt'il11itiiiycli napadów drgzit-rlton-"}.-"cl1. W j_irzy.szltiŚci

nego z cukrzycą oraz. neuralgii postherpetycznej. Pre-

ronacli oraz ttw:.ill¬|ianie iiei1ri'iprzi_'ltażriików' pi'›l)iii'lz.aja_-

byc inriże zostanie on d‹_›piiszczi_n.¬iy do stosowania i't'nv-

galfiialina jest pierwszym swoistym lekiem dopuszczonyi'n

Klonazepam i inne leki

cych, takich jak kwas gintaniii'it'n-".~'y. W'yda_je sie. że jest.

nież W takich wskazaniach.

do l.cczenia fibrorniałgii.

lllligabatryna

Kdonazepam. jest lekiem z. grupy ben.zocl.iazepin stosoWanyi'n W leczeniu napadów absencyj.nyeh. mioklonieznyeh iatonicznycb. Przy stosowaniu dawek sku-

Wigabatryfiia jest nieodwracalnym inhibitorem amitiot1"a.1'istci¬azy kwasu y-aininomaslowego {_(.l."`tłi„~'\-"l¬_l, en-

w wicl
ki badań wskazują, że W Wicl1..i przypadloitźh jest również skutcc.zna W nionotcrapii. Przy stosowaniu standardo-

jednym z bardziej skutcc.z.nycłi lelofn-'t-' Wspcirriagających

Topirainat dobrze sie wchłania z przewodu pokarnio-

W leczeniu napadów drgawkowych ezęśc.io\-'rycli u do-

wego; jest częściowo inei.abolizousaiiy przed Wydaleniein

rosłycli i dzieci. lionadto Wydaje sie przydat.na W lecze-

z moczem. jego okres póltrwania Wyno.si okolo 2 l godzin.

niu uogólnionycli napadów toniczno-klonieznych,

lízirbainazepina i le.n'yto.i|1.a .triogą intlukowae t1'1etabol.iz.I11

napadów at.onic.zriych i abseneyjnyeh oraz W leczeniu

t.opiramat.u i obniza'f* jego poziom W surowicy. 'liíipirarnat

zespołu 'L-ennoxa-Gastauta, który charakteryzuje sie Wysteptit-"ra1iiem licznych. rodzajów napatltfn-\" cli'gaWl<.o-

może obniżać poziom dotist.nych .*.ši"iidl
wych u pacjentów uposledzonycli tiinj.-"słt'Jw'o oraz innych zahi ir/en n eu rologi cznyeh.

Å:

1|

7

ifjş-'fttii oclpcn-'ricclziiiliiegtii za ro'/.klacł (¬|.t\lł.-'fit W iiiózgii. Zahainowanie enzyinu GABA-T proWadz.i do pod Wyż.s zenia

pacjentów

:‹'. innyini.

ro‹.łzajami

napadów

tecznych W leczeniu napadów tlrgzmflttai-sty-'ch klonazcpain pt'n-¬.-'odttj c sc clacje .

.matu zalicza sie ataksje, z.aWri›t.y Ĺidtm-'¬y. .=¬'cn1it›.śtÍ` iinntł

poz i om u li a mu _jącego neu roprz ekaźni.ka. GAB.F't. Lek ten nie. _jest jeszcze dostepiiy W Stanach Z-jeclnoczonych. ale

Pcmiewaz slcutecznosc Walproatu jest zbliżona do skuteczności klonazepamu lub większa od niej, czestricj stosuje sie walproat n-" leczeniu |Jacjent‹.iW z napadami

objawy ze strony OUN 'Wymienione W tabeli 2.0.3.

lfi-St już st‹1i.s‹;nt-'any W Kan ad z.i.c i W F.uropic.'

abst'ricyjiiyi'i'ii, iiiitjiklrn"iiczriyi'i'ii i atoiiitviiyini.

cyjnycli W surowicy. Do działań nicptiząrianycli topira-

7

n

243

C Z Ę Ś Ć IV

I

R o z D 2 1 A Ł za I ten przeciwpadaczkowe

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

Latiititljtfgiiie stosuje sie czasem jako lek wspomagają-

cy W leczeniu iu-tpatitfn-'t-' tilisetitfj,-'j1'1}-'t' h i atonicz.n}"c.li1.

częścitn-x"}.-'ch, obecnie szezcgtiltiie atral<„c}-'jiie w}fd:1ją_gję lai1itit1"}-fgiria

i t.opiramat.

`Wzgletlne

l¬›ezj?›ieczciistwt)

in-' on'1ów'io|1owcześniej W tj-'nt rozdzialt-'., natomiast. wla-

i slout.ecz.no.śc tych leków są cali,-' czas oceniane. W przypadku ut.›gólt.1_i0n'y'ch napadów abseng-yj_

sciwości klonazepatnu o1'nóWit;+no W rozdziale I9.

nych etostiltsjfinitl jest lekiem z W}fbort1 W leczeniu [email protected]

"lNl'a.Ści'itfoŚ(źi fitrinakoltigicziic. Walproatu i l;im(1t.r}'gi-

ci z tym rodzajem napadów. które zi-1-ft-'kle i'ozj3t›cz}'n¿¿ją

Leki stosowane w terap stanu padaczkowego

sie W dz.ieci.ń.Stwie i ulegaj:.j_ reinisji W ok_re5i_e dorz-1stania_

\"'t"'a1prt_1¿1t jest bardziej sl<_t1tee.ztn-' W leczeniu ngjjş,-„j¿j¿,w

Stan jiilitźlaczlttin.-'}.-' jest stanem zagrożenia žzytíia. U pa-

alise1'1ti1}fjn}-'ch u dorosijxcli oraz w leczeniu pac.jentóW„

cjentów z.11ajdt1jac}-ftźli sie W stanie pad¿'tczlu'›'i't'}.-'III sejf-

u którj.-'ch w§,-'stęptija rózne 1"od.2.¿1jt; n¿1p¿1f[t_'~,1.i,." Ĺirgtii-tfko-

stępuja _powtarzające sie napadjr toniczno-kloniczne,

ti-'ji-'cl'1.

inieelzjş.-' lttóityiiii pacjent. nie odzj,-'kuje świadomości ani

`W leczeniu tiogólnitinjrch napadów inirildoniçg.

zdolności do \-Q.-'ktitnfi-x-'a1'1ia prawitllt_:fi.fi.'j~.'c.li ruchów. jeśli

l11rch i atonicznych lekietn z njfbol'tt jest Walproat..

nie uda się op.'1n‹_1waC' Llrgan-'ek, przedlużające się niedo-

lt-'*x"'leez.e11iu statut padaczkowego 11aIeż},." t_l‹›ż.j-'l.nie` podac diazepam lub lorazcpam, a. nastepnie [nożna dig.żj.-'.lnie zasl.t¬›st'›'-.'~.'ac. fost`e.1n.ft.oittt=¿ lub fenoharbital.

tlenienie może prtin-'adzičź do ptiważttego uszkodzenia

mózgu. l.\ltil.t¬zj-' natj.-'chrniasl i'ozj_¬.'ot'ząc podti¬z},-finjfwaiilitf funkcji układu oddechowego i lfiiazttiiiti oraz podat'¬. leki, które spowoduja sz'¿.-'bl‹„ie ustąpienie drgawek. Ź- opubli-

Zasady zastosowania leków

l‹;o¬t'~'.'ar_ij,-'cli t=x-'}-'niltów badań 1-irytiikti, ze al:|}" rola-ot.-'t-'anie

ll»-'V 1»-'t-'it:;l.<.:¬'z.o.ści prz}tpzttl|~t_t"i't'i' 1¬talcż.'}," podjtjć. pról_ie ripatjü-

bjj.-'i't) korz.}.-'stne.. 11.al_e_ž.§r opan owac drgawki W czasie. tnak-

wania napadów di*,q,¿1i-\-'lttit-tj.-'eli za pomoczj terapii jedno-

sjfmalnic 60 tninut.

lekowej (`mt_moterapii), ptmiewaz. takie |_¬›t:›s"tt;pon.'anie

Ĺekietn z \-t=}."bt'itt1 W leczeniu stanu padaczktn-'rego

mini1naliz.t1je el`el<.t_j.-' uboczne, obniża koszt}-' i poprawia

jest diazepam lub lorazcpam. l(:1zdj,.f' 7 t:,='t¬.h leków po-

tt.-'.spólpt'act;¿ z pacjentem.

daje sie w powolne] iniekcji dt›z}-fltiej co 10-15 minut., az do ustapienia '.irg:n-'›.-'clt lub tisiągi.1ięc.i±1 ntaksf.-'“inalnej

Z- it"}-"jąt_kit:1ii sytttacji, gdy u pacjenta ¬to.'st.ejJt1ja częste napad;-' padaczkowe, zazwyczaj najlepiej jest rozpo-

dawki. "Nl'a.Š;ci.i-\-'ośt'i fartnakologiczne tj.-'ch leków opisano

cząć terapie od nialj-'ch dawek. jeelnego leku (nd jednej czwartej do jednej trzeciej dawki terapeut}fez.ncj}. Üawke

W rozdziale li). sto podaje sie dozylnie feriyttiinc if lub nowszą post.ac,

na|ez§_.-' stopniowo zwiększać do t.tzjtt.sl<„a1iia slctiteczm-'eh stezen w stitowicj.' lub iwstąpieiiiti powaztij.-'tth t_ibjan-'ow

fosfcnytoinę). abw' zapewnić dlfuŻ.sza ochrone ptzec.iW-

niepoządanjfclt. Rozpoczecie terapii od mal}."ch dawek

t„it"g;:1't-=.*l<„t':~¬.-.-'¿1t, niż tej-'.nil
umozliwia rozwój tolerancji na t'1l'1ja'„'~.'j-' niepożądane ze stron).-' (}Ul.\l oraz. poprawia współpracę z pacjentem.

Po za-st.ostn-'t-fatiiu diazepatnu lub lorazepamu cze-

lt*'.'“' przjrpatlku gel).-' podanie benzodiazcpin lub i"en},-'toi1'i}' nie 'W-'¬§„'sLai'cz}.f do opanowania drgawek, skuteczne rnoga

jeśli zastosowanie jedne.go leku doprowadziło do

liyc duże dawki fenoharbitalu. W wf,-fjątltowo opotnfrch

istotnego zmniejszenia cz.çst.t.›sc_i t-t-3.-'stt;jit_›i¬.fania napadów, ale nie ii-ji-'elitninowało ich call~:oWit:ie, zazi-in-'tfzttj lepsz.}~'ni rozwia,/.attient niz zamiana t'¬r},-'|}i'a|i_ego leku na inny jest dolączenie drugiego leku do schematu lecze-

pt'z}-'padkach W celu opanowania d_|_'gawek można wj.-'l.
opanować napadj,-f drgaw'l‹¿_owe W si-'t.L|acji. gdy podawanie 5l<.ut.eczne leczenie pacjentów z padaczltą t-tw.-'iiiaga pra-

jednego leku nie jest W'}-'sta1'czaj;-jct*. Drugi lek powinien

widłowego zdiagnozowania rodzaju Wj.-'stęptijących na-

być pticzatltowo podawanj,-f w tnaij.-'ch dawkach, lttóre tialezj.-' stopniowo zwiekszac do uz1~_.~'skania stężeń tera-

padów drgaitflttiwj,-'eli oraz racjonalnego Wjş.-'liorti izasto-

.

_

' 20.1. PRZYPADEK NIEOBECNEJ ZUZI

249

t.t›l<„st-'c.z11egt,i dzialania leków i ich sk'utecz.ności. `i"'\.'l" p.rz.'j_›.-"padku podejrzenia x-x~'}-'sl'a,j'iie11i;i działań niejitxżadttnj,-'cl_¬_, niepowodzenia te.rapet1t}.-'eznegti lub braku t-t"spóipi"ac},-'

(15115 l'RZ\'I*AlÍ)I{`U. Zuzia B., 7-letnia dziew-

ze st_ro.n},-' pacjenta 1'1ależ}-" ozo aczjtftř poziom leluât-\-' W su-

czjrnl-:.a, dot}.'el1c.zas zdrowa, prawidłowo sie rozwijająca io prawidłowej inteligencji, ma prob_lcm:¬,-' z nauką. Nauczyciel 'wezwał rodziców do szkoly i poinformował ich, że Zuzia nie uwaza na lekcjach. Czasami sprawia Wrażenie jakhjr li'¬¿.='l'a „lnieobecna”, ma puste spojrzenie i nie. odpowiada na pytania nauczyciela. Nauezjtciel dodał, że Zuzia ,,'\-to-'łącz.a siç” na 10-1.5 sekund, czemu czasami towarzjrszjf mruganic. Po tych zdarzeniach Zuzia czuje sie dobrze izacltowuje sie jakby nic sie nie sta-lo. W niektóre dni u Z-uzi w§.tst.çpuje 5 lub więcej takich epizodów. Zaniepoltojeni rodzice zaprowadzili Zazie do neurologa, którjr ttfykonał zapis EEG W czasie jednego z takich epizodów. W' zapisie EEG pojawił sie charakte.r}fst}-'czne fale 3-llz typu iglica-t`ala. Lekarz poinformował rodziców", ze u Zuzi vi-'jfstepują napady padaczkowe abscncyjntr. Rozpoczęto terapie etosuksytnidem w dawce 250 rng dwa razy dziennie. Zuzia wróciła do szltoiy, a nauczttciel poinformował zaniepokojonych rutlziców, ze u Zuzi nie wystepuja już napadjç.

rtn-'tie'.}=i ÍJtlpt_i'-.-i.'it;'.t'l|¬|ie. rlohranic czasu trwania terapii lckatni przecin-padac.zlŁ(1i-\-'j„"_t¬1ř1i budzi znaczne. l<;oiitrovt'e1"sje. leŠli u pacjenta stt'isująe.ego leki przcciw'_paclaczl‹;oWe przez kilka lat nie ¬.-¬.-*j@.>'st.t-:;[?›t1ją napadj,-' pat'laczl‹:oWe.. W}›'tlaje się rozsądne. aby' stopn_i.oWo 'W-11,-'ttt›t`}"t-t-'ac się z leczenia, rgtlj,-'z zminimalizuje to tilltigtiterininowe t'1l)ja'1;1~.-ry tiieptiżatlarie, _

_irawi jal
T; _L\.: 'Í' x.-"i _1."¬Êi pacjentów, l<;t.órz¬},-' przcrwali leczenie. nastąpi nawrót nzipadów W ciągu l roku. Do cz}-'11i1.il.<‹_'n'«.-' zwiekszającj,-'c_l_i prawdtipodobieiistwo nawrotu zalicza sie poczatek napa-

dów jiadaezl~1tiWj',›'tfl'i W okresie dorastania, tt-'j.'st.eptits'¿111ie~ złoz.o11}„-'eli napatlt'n-'if czcscioi-\-'}l'cl_i lub napadów uogólniotu,-'tźlt oraz oliectitiśc nicprawidlowjęrch zapisów' EEG miedzj,-' napadaini. jeśli zatnicrza sie odstawić lek przeciwpat.laczl‹_oW_§.-'. dawke nalezy-' stopniowo ohnizac przez kilka

tj.-gtidiii, gtljş-'z nagle odstawienie Wiąże sie ze zW'ię_kszonj-'ni ryzj,-fl<_ie1ii 1-i-fj,-'st.aj:)ie1'iia napadtfiw padaczkot-wf),-'eli. VS.-'icle

leków

pt*zeeiv~fpadat';'.l±tf›t\.':„-'tźh

znajduje

sie

obecnie W faz.ie badań l~:liniczn},~=ch dla ifózrnftili itirtj,-'ch zastosowań, takich jak chorol_¬ia afelttj-'w'iia ch-\-'ubiegt1ntiWa, neutalgia nerwu trójtlz.ielr1eg‹f›. lilirtitiiialgia, cl'1t'›i'olij,'

o1~.-ttÍm'1E.\ae 1›azY'mo1‹:u. napady psaaczkowe absencjfjne (zwane równiez napadami pstit nitlij trwają zwykle mniej niz. ll) sclftuncl, ale mogą trwać. nawet. 20 sekund. Napady rozpoczynają ikończą sie nagle, a W czasie. napadu świadomość ireaktj-¬.-".'ność są zaburzonc. Dzieci, u których wystąpił napad, zwylde nie zdają sobie Z tego spraiwjt i są calkowicie przjftomne bezpośrednio po napadzie. Proste napady ahsencyjnc są W zasadzie epizodami ,,'›.='-.'patry¬'.='.'ai1ia sie”. `Wiele napadów absencyjnytżh jest zło-żonjmii napadami abse.nc¬}~'jnjtflni, co oznacza, ze W czasie tych napadów \"n_rst.epuje akt}-'Wność nuęśniowa, na przykład W postaci mrugania. Napady aLisene.j'jnc zwjtkle pojawiają sie między 4 a 12 rokiem życia u dzieci prawidłowo tozwijającjrch sie. i o pra\vidlo't\-'yiti ilorazic inteligencji. Do najbar-

dziej skutecznych leków W leczeniu napadów

przcbicgajac.e z bólem ncurt1j'i±tt}-'cztn-f|i'1 i inne schorzenia. Leki te są stosowane poza t›fie_jal.t_Wn1i wskazaniaini w leczeniu tjrch i iiuijşch chorób. `=."'\" 2li(J8 roku Fl`J_t\ trydała ostrzeżenie, W którjfttt zwrócono 1.11-i-fttjtc na zWiek_-

szone tj.-'zi-'ko lin-'sli i zachowań samobójczyclt u pacjcnt.óW prz}fj|n11jatź}.'t:h t.e leki. co może ograniczyć ich zas1.osowa1ii.t' W rozszerzcuij,-'ch ".-'›.-'sl<.azaniat¬_li.

PODSUMOWANIE I Í\la_pad¬¿," drgan-'kowe sa, sptiwt'Jd(›t-\-"ane ‹'.'.pizod}-'c.znjftni, 5'_\_,-'"'.ncl1 ronicz.t1j,-'tni tx-'§.*latit)rt':inia111i nettronów W korze 1nóz.gowe_j lub W inni-'ch lokalizacjach w mózgu. Na potlstawie obrazu klinicznego i zapisów l:`lžĹŬ-1

napad),-* drgawktn-'-.fe podzielono na napat'l},-' di'gai-x-'ltt_iWe cztgścitit-tfe i uugólnionc.

sowania leków.

j_1eL|t:\«'cznj-'t¬.li lub iw»-'St‹3;jiitfi1i¿.1 objawów itieptiządtitwcli.

absencyjrtych zalicza sie et.osults¬_ş'initI1, kwas

I Nie._kt.óre z leków przeciWp:iciziczletin-jt.'ch

itft1.1proin‹in'y ilamottygitic. iflfiçkszość dzie-

przez zahamowanie zaleztiytźh od tiapiecia kanałów

Leki pierwszego rzutu

Ze względu na liczne i nterakcje leków przeciwpadaczko'wjt-'tźh (zob. tab. 2U.4`J dawki. które są za1¬t'›Wn0 bezpiecz-

ci przyjmuje leki przez 2. lata inastepnic, jeśli nie '.'tf¬j«'st.‹,ępo'.'.faiy napady, zazwyczaj może przerwać leczenie przeciwpadaczkowe z dob.t}='tii rokowaniern. "l‹'%l okolo ?5% przypadków napady ahsencyjne zanikają przed 18 tokiem

sotiowj-'eli lub ltanalów' \-'t-'aptiio'\-¬.-'}*e.h typu T. Inne leki nasi_l_aja¿ haniujace n e.uropr-zekaźnictwo G,-"\ RA-etgicz-

częściowych

ne, jak iskuteczne W terapii z.lt_izot1cj iiitigą się roznie

i uogóloionych napadčn-'t' toniezno-ldonicznycli ]_eka-

od dawek lie7jiiet*.'/in.-'c_h isltt1t.cczn};cli W tnonot.erapii.

mi pierws zego rzutu sa karbamaze pina, feiiytoina i wal.-

ptoat, natomiast. lekanii drugiego rzutu są fenobarbital

Na przj-'kiad lanititrj,-'gina znacznie. częściej powoduje poważne powilclania dern¬|at.ologiczne u dzieci, które

ipri1ni_don. Karb;-itnazepitni zz-1zt1.=_j-'tfztij powoduje mniej

równocześnie p1'z.}fj1nują„_ Wa_l_proat. U takich pacjentów

działań 1'1iept1zatia11}1'ch niz. fe.1'1}-ftoina, chociaż W daw-

leczeni_e l¿i1t1tit1'}-'giną nale.z.}-' rozpoczj,-'načź od znacznie

kach .równoważnych fenj,-ftoina rnozc W mniej.sz.j.-'in stop-

ni n iej sza.-*eli d awek. Po t1z.j-'skaiiiu sat;-'slfakcjonującego schematu leczenia powinno sie okresowo monitorować pacjent a pod kątein

W' leczeniu

itapadów

drgaittkotwyfch

niu \'\-'yt-\'t_ili-"-:rac sedacje. Spośród leków nictlawno wpro\-t-'adzonjt-'cli jako leki \-".-'spomagające W leczeniu napadów

1

tlzialają

ne lub hamują pobudzajace ncuroprzekaznictwo glu-

tan'11nerg1cznc.

życia. Dzieci, u ktt'›r};c.l\ napad;-' aliseiiq,-'jiie

I líatbatnazepina. fcnj.-'toina i wal_ptoat. .sa lel'uiin.i

peja'-.siły się przed 9 rokiem, zycia mają lepsze rokowanie co do samoistnej remisji niz dzieci, u któryttli napady' abse.t1c},tjne rozpoczęły sie

pit-fi¬.-'t-'szego _rzutu W leczeniu napadów drrgat-tfltoi-W-'eli

po IU roku życia.

c¿e.Šcitn-t-'jt-'ch i uogóliiiont-'ch napadów' tonicz.no-klon icznj,-fcli. I lfĹt.t'›sttks}-'niid

jest

lekiem

z ".'ryl1|('i1"t1

W leczeniu

t1t_igt"›lt1iti11}f'eh napzitlów ¿tl›se.11c}-"jrn-'t¬h u dzieci. "t'\"'al-

250

C-Z Ę Ś' Ć IV

I

R o 2 D z | A Ł 20 I ten przeciwpadaczkowe

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

et(›.st1l
proat i klonaze_pan1 są skuteczne w leczeniu napatiów :í"`i E-- - '¬~._„.'-

.›" ¬ -. "'_"\. -"_'\.

I (¬zt'1bajj›entj,"11a, la1t1ot1'}-'gina,

topiramat

i niektóre

inne nowe leki przeciwpat_lacz.l-:owe iw,-'l‹.t.i1'z:t'st_ujt=: sie jako leki wspornagajace 1-ir leczeniu napadów czescioWjfch, niektóre z t.}rcli_ _leków tx-'},-'ktiztlją dzialani_e W innycli rodz.ajach napadów.

lewctiracetaln

(E)

l_`e11\,-'t_t_ii na

etosul‹¿s}.ftni_d

w'}.'t11ag:i ‹it›z}‹'lnegt_› podania diaz.epa_1n_u lub IorazepaInu i W razie potrzeby dtizjfliiego zastosowania fcnjtminy ['fos[en§@'toi_11j~.-"} lub icnobarbitalu.

(ll)

zonisainid

Ĺ (Ĺ)

lewetiracetam

l D)

kar baln aze p i na

llil

le1'1}.-'toina

ziom W su1'tn-\-'icjt-' 1¬óz'_11}'t¬.h leków. `¬N¿tlprt1iztt nat.o miast hamuje _|_net.abt_›lizm innj,-'cli |t:l<ót't".

I Leki przeciwpadaczkowe czesto powodują t_›bjai-tfj.-' uboczne ze stro1'n_„-' OUN i ukladu pokarniowego,

niektóre leki intiga, rzadko n-'j-'wfilj-='n-'ttć poważne powikłania lteinatologiczne lub uszlttidzt-njt_~ '„¬,.'¿j_[1-¿_~,}¿,:_,«_

\""~.-"i_at.lo1"t1o, ze walproat i le.nj„'toi1'1a moga, powodować

4.. jakie są meelianizmjf dzialania topiramatu? (ni nasienie intiktj,-'i-i.-'acji kanałów l\la¬`, nasiletiię dzialania tlállrk, botowanic gÍlul¿'tini11ie'tiit.t (Ü) o.s_laĹ__1icnie i1_¬takt.j.-'i-i'acfi kanalów Na _. oslabicnifg dziajania G-r\B.‹^\, l¬.'Í.oj_‹„t'n-¬.-'att¬|ie g_utaminianu ((1) nast enie ittalttywacji loinalów Cali nasilenie tlziali1 nia Ĺlñßà _ .t . b tt_ .to wanie_ sz'_ niaminianu ' ' ' ' »L -1 '| . (1)) osla Jienic tnalttj,-fn-':ie.jL" kanalow (za '. nasilenie dzialania tj;-¬tllA, l¬,'io';on-'anie glutarninianu

wad),-' wrodzone i obniżać poziom lolianów. if

I7_. n-ji-'jątldeiii sj.-'ttiacji iizigljrcli leczenie przeciwparlacz.koWe powinno sie rozpocz¬j,='n:-1t". od mal jet' I1 dawek

jednego leku, dawkę tialezj.-f zn-'it-_',Í<.szac do uzirskania dot¬elt1it"'},-=c.l1 stężeń leku lub dawki iiitiltsj.-fltntlriej. jesli

5.

/_tnniejszenie p1"zej'>:lw.\-'L1 przez _kanal t"Ía¿-l ' , nasile-

nie tiziaiania GABA, blokowanie glutaminianu ti jest mechanizm dzia_'ania grili¿tpt:nt¬_j-='t1}-'?

wspó l pracy z pacjentem.

zwiększenie uwalniania (1,-'lt Fin. z nettrončw.-', chociaz doklatlm,-' mcclianizm dzialania nie jest poznanjt-'. Ud-

napadów czescitii-1-'j-fcli. Odpowiedz (Ej, l"en}«'t.oi1¬ta, ma

j_icn-".-'iedz (A), hamowanie monoantiitooksjrdazj-1 jest

dzialanie st.abilizuja,cc nastrój, ale nie jest sttistfn-i-'atia

mcchaniz.me.m dzialania |iiel‹a_ó1'j..-'ch leków przeciw-

W leczeniu neuralgii nerwu trójdzic|nej_¿o. 3 Odpowiedź A: e.tost1lc.s'}-finid. Et_tis11l~:.s}"1iiitl dziala poprzez liamo'Wat'1ic kanałów jt_i1it_~±¬t~'›.-'j.-'c|1 ĹÍ¿r¿+ o niskim

depresjrjnfrch. {')dpoWiedź (B), dzialanie zi¿„§()ni.st}-'czric

progu pohuclzenia_ Uważa sic, ze if.:-im-nij,-' te są al
nasilenie i1utl~:t_}_t'i-'t-'acji kanalów Na' oraz odpowiedź

na rec.epttt'r}" dopaminowc, jest mechan_i_zmem dzialania lekó'tf".-" ptzeciwparkinsonowskiclt. Odpowied t„\] sf'-. ,I-ß.¬`j,

ne w czasie napadów ziljstfnttj-*jm-"cli_ (')dpowiedzi (B),

(Ü), blokoi-=.-'anie i-i-'}-=cl1.i-wi-' tu zwrotnego neuroprz.e-

zonisamicl i (Cl. leWet.ii"acctam.

l
1'1tii-t-'_j.-'1'1'1i lekami

st‹_isow-'an§.-'nii W leczeniu napadów częscioWj,fc.l1. Udpoti.-'iedzi 111)). karbamazcpina i (E), len_ytoin_a, to' leki kl:-ts¬_t"cz_ne ts-"j,-'_kt_it"z}-'styli-'attc W leczeniu napadów cześtźitti-i-'yeli i uogólnionj,-'ch napadt";'w toniczno-l
4. Odpowiedź A: nasilenie iitaktjt-*wa.c.ji l
wiedzi od (Ej do (El zawieraja, prz}-'najniiiicj jeden rneeha1'1iz.tn

dzialania,

który

|'aczej

powodowallin;

zwiększenie pobt.idliwosci neuronów lub nie jest Inechanizniein dzialania topiramatu.

prze c i wp ad aczko'-.".-'ego, tiaga liitiy.

WYBRANE P|śM|ENN|ctwo Ioliannessen-"Laodmark, {ĹÍ. „"*uit.icpilcptic drugs in non-epilcpsjt" disot'rlc1's: relations between n_1echat¬|isms of actiori and clinical e.FF|cat:},". ĹÍN5 Drugs 22:2 Ê--lÍ, Êlillll. líĹan.:eski. ."š_(ĹĹ. Eścizurc mcdications and their side eI"|""t¬t¬.t.=;. i\'curoltigt-' ó9:lÊ-2?-29, ŻUÜÍ. f\rlcĹĹti'i"1'}-', D., T1. {_Íl1adwicl~;. and Pt. Marstili. (ĹĹ1.iri'cttt.tlr11g treatt1itfnt.t›fepile[;isy in adults. l.-ancct l'\leurol 3:?29-T35, ÊĹ"ll_i="l. "'.-lezzani. Pi. llie ptornisc of gcnc thcrapj,-' for the treatment of e|Jile.ps1ş,t l'Ĺxj_iert. Rei.-' l\`eurotl1er Í:lól_l5-l (E92. Ellllř. Yogeeswari. ll, l."'.-". l{aga"..'e11dra1t, R. Thirunntrugt-ni, A. Í'Ŝa.-Kena. IÍŹI. Srii':u11. Ion channcls as important titi-get s lot iinlicpilcptic drug design. Ĺfu rr l_`.irt1g largets .i:.Šř'lŜl-ól'iÊ, 2Ül_l-'l.

dzialanie ago1|ist}."cz.ne na receptorj.-' dopan'ii1'1o\-'re

nasilenie _itizilttjn-i-'aeji kanałów Na' Ü["`ŹĹT'l3=*'- ¬.,_ _„-'._-"'-"¬-._-' lalolttn-1-':tni_e i-'cj-'tibii-'ji-'ttt zi-ti-'17t'Jt1'1e§__§ti

„-'-¬-_/- -. - .¬.-¬„`E'

neu roprze-

kaž n i l< ów

rować poziom leków W st_1ro\.¬.-'icjt-*; :-1l_1'}.-' zwerj,-'likowac danflctns-'a1'1ie oraz przjf podejrzcnitl dzialania loksjrcziiego, nieptrn-'odzenia tcrtipetitj-'cznt?gt_i lub braku

Bi, zonisamid i(C_j, lewetiracctam, są

ham owan ic monoain i1it_›t„il'tsirdaz",.-'

ptije.tl}.'1'1tźzj.' lek nie jest skt1tecz.tW, można zastąpić go

iiitn.-*iii lub dodac kolejni* lek do schentat.1_1 leczenia. _leki rialezjtf odstawi.aČ powoli. Powinno sie monito-

5. Odpowiedź E: zwiększenie uwal niania neuro p rzeka znika. Ĺittbapetitjcna jest ana|og'ien1 fiftßřt i powodtije

dop uszezon e tj.-'I ko akoleki ws po niagajace w leczeniu

Odptw.-'iedzi

3. Który' z ponizszj-'cli lefktfm-' jest lekiem z 1-t-'ylioiitt w pnczątltt›wjrrr1 leczeniu ut›gólr1it'inj.-'eli _t1apat.ltÍn-¬." ahsenCi-*jrtj-'t'li (,t1¿'tir mttll u dzieci? (A)

indukują enz_i,fni}-' c:,'to‹.1li_1fo1nu P-l5lJ iobtiizaja po-

3 1,.\.-¬t,-'l?±ot¬Li W leczeniu i1apadt"n-v t1l)5eItc.}fjiWc_h u dzieci.

lu D) karbam a zepina

I Stan patlaczlsioi-t"_j„-' to stan zagroiłenia życia, kt_ór}'

I istnieja licz.nc interakcje i_elo:i›w przeciwpadaczkotej-'eli z _i_t¬|nj.-'mi lekami. l{arbama-zepina i lenvtoina

dzielnego. Üdptm-'icdź (Fri, etost1l<.sj,t'rr1id. jest lekiem

zo nisamid

L-tlJse1¬Ł';f1~,»'jrn,-'cl1. mioklonicz.n}-"cli i ttttitiicziij-'cl'i.

251

(F.)

zwiększenie uwalniania neuroprzekaźnika

Üdjfłtli-irítfrizf Í 1- i='j.1jrtsšt ten :Í.fzt l. Odpowiedź B: tw.-'dltizrtriitf czasu iii:±l
l<łI1<`›W'ć',S;t› l`\la*. Ubi-'dwa leki ii-'iąza się z bialkictn kanalu Na* its),-'dltlzają czas iliëtktyi-i-':icji. llrowadzji to

ifjztztrz to lttmt:'t)!.'zr

do zmniejszenia liczby i1e1|t't_int'm-'_ W którj.-'cli \i-'}f'st.e-

l. Które zdanie najlepiej opisuje mechanizm molekularni,-' titlptiwietlzialinf za przeciwpadaczkowe dzialanie ka rbaiiiazcpitty i fcnj,-'ttiin}='?

(_:"\j

pobudzenia, opi_suje tne.c.hanizn1_ dzialania et.osuksjş.-'-

lianuin-'Ł-111ie kanałów jotttiii-'ji-'cli_ Ca” o niskim propo pobudzcn ia

[Bi '[Ĺ"Í]'

wf,-'dlużanie czasu in_al~1t},*¬'.-‹.-'at'fji kanału jonowego

nasilenie uwalniania (}r\B.'fii przez zahaintn-'i-'ariie siarclti-v}~'r.L1 zwrotnejsjo (_ł„'-"\_B_=*\, jest iricchanizmetn dzia-

nasilenie tlwalniania(łAl3_Ap1'zcz zahamowanie

lania tizijšabim,-f Odpowiedź (D), zwi:-;l
zwiekszcnie uWal niania Ü.«"tlŠFl._ przez l`1_.tZjç'_ pettherzjt-'l~;t'n-'¬."

{Ei

blolu'iw'ar1ie pobudzania 1'creptoróW kwasu gluÍílill [1 4.' 115.?? Qjfl

jednj.-'in z mechanizmów dzialania topiramatu.

L

2. lítórj,-' lek p|'zec_ii-rpztdztczktiiijr rnozc l.¬n"Ć róWt¬iiez

stosoWani_.-' do leczenia ncuralgii nerwu trojdziclnego iiazi-' maniakalnej chorob¬~,f at`t±|ttvw'ntrj dw|_il:'icg1.ti'1o'-

wej?

midu ikwasu wal proinowego, szczególnie pr¿_¿,.'¿|¿1tn},-' w leczeniu titipatitfiw' a1bstfiicj,==jt1}.'tfh. Odpowiedź (_ Ül.

Na* iitj,-'t1l1i'if}-rtti zwrotnego (ÍiA_|_lA (Di

F"-llłi }7'0wta1'z:ijące sie t=r¬_t-='_latlt›i-ifania. Ĺ')dpoWiedz (Al. hamowanie |
2. Do powiedz D: karbamazcpina. Lek ten zostal zatwierdz o ny do st.osowania jako lek ptzceiwrnan_ia.kaitw lub stal:)iliz.ujac}.-' nastrój w _leczeniu cliti1¬tib¬i-* al"el_
l

' w

R O Z D Z I A Ł 21

ROZDZIAŁ 21

;

I

Leki znieczulające miejscowo i ogólnie

. Wiązania_

_ _ Lek znleczulający

częś¿ fipnfijna

__ _ estrowe CZĘSC hyfdrofllna lub amidowe

Leki z grupy estrów prükalfla

Leki znieczulające miejscowo i ogólnie

tz' j

C l'l„

ll

HEN

253

/ 2 *

(_: _Ü íjC|_|2j2N \

CŻHH

L benzokaina

HÊN

C _Ü _ŹCZJHS

cooce, kokaina

KLASYFIKACJA LEKÓW ZNIECZULAJĄCYCH MIEJSCÜWO I OGÓLNIE Leki znleczulające podawane pozajelitowo

' prokaina (NcwocA|N)

' metoheksital (BREWAL)

" benzokaina (Ameaicaiuz)

' midazolam (VERSED)

' chloroprokaina (Nesacaiwelfi ' leki 2 grupy amiclów

' propofol (D|PR|vaN}

" lidokaina (}ĹYLocAiNE}

' etomiclat (AM|oaTE)

' bupiwakaina llvlaaoaiae) " etidükaina {DuRANesT)

* fenlanyl (SuBL|MazE)“'

' prilokaina lC|TANEsT)

__ CH-

Leki z grupy amidúw

" tiopental (PENTOTI-|aL] _

J

jidükaina

" ketamina (KETALAR)

CH, bupiwakaina

° Dantrolen nie jest lekiem znieczulającym, ale wykorzystuje się go w leczeniu złośliwe] hipertermii. “Także tetrakaina ĘPoutoca|NE}, proparakaina {ÜPHtHa|NEl i clibukaina (NuPeR‹:A|NaL}. “Także lewobupiwakaina Ęfiuinocaiail i mepiwalcaina {C.‹='.FiE|oeAiNE}. '- Także enfluran '[E1||aaNL}. “Także sufentanyl '[SuFENtA}, alfentanyl ĹALFENTAJ irernifentan llULt|irA}.

Y

sujc sie W celu zla.god?_.en_i_a bólu z".-1.-'iązaticgo ze SĽa_na1'Il.Í

pat.t›lt›giczn}'nii.

CzHz

Ü

“I

ÅNH _Ę _ĘH

I I

3

3

O

ll

NH c

prilokaina CH

-í

3

ca NH c,H, ea.5

»--` _

Rysunek 21.1 Wzory wybranych lekow znieczulających miejscowo.

(Ízas

Llzialania

lel
zniecziilającj,-'c.h

mi‹f'j.=¬";_źov.-'o

o sliillycli ".-'~.-'l'ašci\-".-'oŠciach ziłsetciou-'}fcl1„ tej'-st.i;_pujc zaro\-'i-'-

może być lerótki. Średni lub długi (Lab. 2 I . l fl. Poniewaz. leki znieezulające miejscowo dzialaja bez.pośte:ioi‹_:›

no W j_i~ost:-'Lei zjfiiiizowaiiej, jaki niezji‹}i1iz‹J\-'cariej. Postać

W 1¬riiejscu jioclania, ich c'/_.as iizizfilfimia ?.alež'.}' gl('}\-'mie od

zj':›niz‹'›waua, c.z'},-"li uprotonowana, przeważa przy niski m pll, natomiast postać oiezjonizowana, Iiieujoroliloowa-

szj,-'hkości d}-"if'Ł1.zji i wchlaniatiia ¿ Iuieisca poclania. l]}-'iu

zja i wcl'1iania.uie zzilczą z kolei od i~\."'la.Šei_WfJ?§ci chemicz~

Z1¬LiE'c7,ulenie oznacza caŠIl~1o\-'i-'ite zniesienie czucia. na-

Leki znie.cZul_e.t¬i.ia ogólnego podaje sie W celu znie-

na, dominuje prz;-' fa-¬¿,"ż.sz.}-'11'1 jill. Tj»_„"lko j)‹o.st¿1č. uiezjo-

uj.-'eli leków zni_ecz1_1lajaeyeli oraz od ez}.fni'1ik‹f'›w lakieli.

tomiast dzialanie |_¬n^zeciwl3ol‹_m'e odnosi się do ¬i-=\~'}-'l:›i‹T›i'czego zniesien__ia bólu. Leki z.niecz.ulająee miejscowi; blokują przei-¬.=oclz.e.nie impulsów iiera-'oi:±-'yeli W n.erwaeh

sie1.1i_a Świaeloniości W czasie iiiiżycli zziliiegčixsf chirur-

nizowaua może przenikać przez błonę konnorktiwą neuronów i. L-l.oel_iodz_ić do miejsc wiązarii.a na weWnęt.1'znej |Jowietz.c}uii kanal ow s‹idiix-'Qt-'el'1. Process' zapalne

jak m_i_ej5cowe pl-l i prz.epl'}="a-' l.ofWi_. `*v"l."' liiclctorj-'eli posia-

g'.iez.n'}-Pcli.

V'l,"'i1tl1"t"i'ż11i‹.='.i1i11

od

lelcótv

zniec.zL1l_:1]ąc_\-*cl`1

m_iej5co'wc'› leki znieczulajace ogólnie _powoclL1ją utratę

ciacli l.ek_ou-' cloclaje sie ad1'enal._im-¿, aby i-i-'j-'clluzj-"e czas Llzialaliia leku z.nicczulającego miejsem-'co przez i-x"}-'\-x-'ola±-

tibi-x"‹"›(iot=.'„\_fch lub W n;lze1¬.iu lerçgoi-x-"j,-'111. Leki zniec.-;f.ule-

św'ia‹;lomośei oraz iiiejiziiiiięc i ‹.lz.içl‹.i temu znicczulony

i kx-x"asic.a obniżają pH tkanek. zu-'ięleszając W ten sjąirjisńb

nie skurczu 11ae._¿}-'ń i \1-'}'dl'1.iźei1ie czasu wchłaniania leku.

nia cigČ1l1¬|.eg‹_› blokują aktj-fu-Titišc nciiroiifmf l<<'i1'tixs=}„'ch od-

pacjent. nie pamięta prz.elJiegu operacji.

stopień zj‹_mizo'.-'i-'aiiia lekow z.11ieczŁil:1jąc}-'Lili miejscowo.

Ze wzgleclii na rj,1'z#\_--'l_<;o niedokru-'ienia i rr1arLwic}-' nie sto-

pou-'ieclzialuą za sv.-'izicliimtiść i \-".-'sz}-'st.kie rodzaje czucia.

Leki ziiiec:z\.ilające iiiie.jsei'›u-'o stosuje sie W celu znieczulenia posz.ezegč:'l11}'e.l1 części ciała, podaje się je pacjent.om poddaw'ai1}=1ti zabiegom eli.i.tL1rg_i.cz.11},-f.1.i_1 sl-atirjf itkaiiki podsl<_o.tnej, uszu, oczu, stawów lub miednicy. lofi,-'korzj-'.st11je się jc 1¬Ć›'›.-'mież do zui_e.c.zul‹.'.fn.ia

Ł-.

CEHE

CH N/ 3 \

2-hn

ści h}.fcii¬ofiln'ej (1'}-'s. 21.1). ĹĹz.ęśif. hyfli¬ofil|1a, czyli ainiua

__

Łjźjj

NH _C

CH,

wi) sklacla sie z cześci lipolilnej {h§,'(i1¬‹}i'"oh‹iu-'cj_l oraz czę-

WPROWADZENIE

NQ ñlñ IWI 2

Leki znieczulające miejscowo Leki z grupy estrów " kokaina

' ropiwakaina {NaRoPiN}“ Leki znieczulenia ogólnego Wziewne leki znieczulające ' tlenek azotu " halotan (FLUOTHANE) ' desfluran (5uP|='aNE] ' izofluran (FORANE) ' se'-Nofluran (Uuar~iE)“ ' dantrolen {DaNtmuM]*

O f"==O =C' _ O

LEKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO

Z tego jźitw.-'titlii leki znieczulenia n"iiej.=i‹;'.t)\-vegti są umiej

suje sie lekow z.1i.iec.'ZL1l.ajac}ftźh miejscoi.-".-"o z clodat.|~:iem

sl<„ul.ecY.ne jirzy obecności tjşfeli stanów i i-1-'j-'riiagają u-'tedy

iuli'L='.i'iali11§,-"f do z.nic.czu|ania t.l~:.anek uiiziezj,-fnioiij,-'eli |"›i"ze.z

stosox-'¬.-'aliia \.-¬.-'i(;_'.l';sz.j,-'c.l1 Llawelí.

końcowe lętnicc, takich jak palce. u rąlc i stop, uszy, nos

Leki znieezulajace miejscowi uj,-'stepiija W postaci

Właściwości leków Budowa chemiczna i farmakokinetyka

i prącie.

soli chlorowoLl{›i'o\N}"cl1_ o pl l nizszyui od T, gclfşfz zjoni-

Pu 1.-'»"c_l1_l.‹;›|1ięc.iu elo l
zowzina cząsteczlfia lc'picj sic; 1'ozj_1us?.cza ijcst barclziej

wo z grupy ostrów są metal):ilizowane W osoczu przez

wezasie porodu oraz podczas zabic.¿„j‹iw dia¿11i'›st}-'cz-

Na pf_›dst.:1Wi.e bilclofi.-W c.l1e1'niczncj leki

z|iieczL1l¿1ją_Ł¬Ĺ`-

':¬~t.ahiln_a _niz 1~'»-'olmi zasada. Po i-x-'slrzfjfknięciii 1"ozt.1-'~.-'or leku

bL.it}fi'}'lŁieliolinoeslerazj,-f do pochodn}-'eli lux-'asu ¿i-an¬¦ino-

11),-'cl1. takich jak zabiegi cnci‹)sl
111icj..sc.‹iw‹_i można-1 po(lz.ielic na leki z grupv estrów orłIł.'‹

katinowego. Czasami leki znieez.ulająee niiejseowo sto-

leki z- grupy amídúw. Każdą-' lek znieezulajacv miejsco-

z1¬iiecz.l1lającego miejscowi) ulega 5Z.'j.-*bkien"iu zbl1t"ot‹iwaniu ilo j'_iH t.k_a,nel<„.

z giupy amidów są metaholizowane przez ".-'uz-jłti'‹'ilmi=1fe en-

_

benzt_}(:f.s‹m"e_go Ĺlłfkßñl. Leki znicczulające _miejscowo

ll'

2-54

C Z Ę Ś Ć IV

I

Lek

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

Siła działania

Leki z grupy estrów Prokaina

Czas Zastosowania działania* pozajelitowe

Słaba

Benzokaina Chloroprokaina

Krótki

Słaba słaba

Kokaina

R O Z D Z I A Ł 21

Znieczulenie nasiękowe, blokada nerwów oraz znieczulenie rdzeniowe Bfålk _ Znieczulenie zewnątrzoponowe, znieczulenie nasiękowe oraz blokada nerwów Ef-His

Średni Krótki

Słaba

zagtüggwania pgwierzcj-miüwe

Średni

Liaakaina

średnie

kratki

Znieczulenie skóry, krtani i jamy ustnej Brak Znieczulenie krtani, jamy' nosowej i okolicy moczowo-płciowe]

Bupiwakaina

Silna

Średni

Etidokaina lvlepiwakaina

Średnia Srednia

Długi Krótki

Prilokaina Ropiwakaina

Znieczulenie zewnątrzciponowe, znieczulenie nasiekowe, blokada nerwów oraz znieczulenie rdzeniowe Znieczulenie zewnątrzoponowe, znieczulenie nasiekowe, blokada nerwów oraz znieczulenie rdzeniowe Znieczulenie nasiękowe oraz blokada nerwów Znieczulenie zewnątrzoponowe, znieczulenie nasiękowe, blokada nerwów oraz znieczulenie rdzeniowe

Znieczulenie skónr, krtani i jamy ustnej

Brak

Brak Brak

Krótki

Znieczulenie nasiękowe

Znieczulenie skóry

Długi

Znieczulenie zewnątrzoponowe, znieczulenie nasiękowe oraz blokada nerwów

Brak

r

1:-5 cjodzn.

_

'

l

nocyreceptorj' lj

nac.zy11i:1, haniują one ró'w11iL'z skurcz naczj.-'ń \-\="}'n-"o-

W obu p1'z.}-'|Jad.lcach iiietabtility .sa_ 'i-\.-j¬_„-'r.lalei1'ie z inoczern.

l.an'jr przez x¬›,=spr':'lezL.ili¬i§,-' uklad iittri-'i-'iii-ifjt-'. "i"'\"irL¿l<„szcisĆ le-

Mechanizm działania

arytmiczne., ale toks'¿.-'czne pozio1'n}= Lj_„='cl_1 lel<.ów tłinnią

[_.eki znieczulajace mie_i.sc:o'wri powodują ocl'wracalne za-

pi"ze.wot.lzttriie w sercu i 1'i'1r'iga _po\'\-'oclcn-i"ac l.acli'}-*¿i1'}-*'trnie

haniow:-inie j'n'Y.i.n-~.-'r.nlze.|iia pol.enejal'ó¬a-' e.z}'iinoŠcio\-1-'ji-'eli

z s;‹'.ero1<.irni zespołami QRS.

przez wiązanie się z kallalem sücltivi-'ytn i zmniejsze-

Z.ablokowa11..ie zwojów ukladu autonomicznego

nie jn'zepu.szczal1'iości liioin,-' ko.n.iórko¬w'ej neuronu dla

i przewodnie.twa nerwowo-mięśniowego przez leki

sodu. I\liepolarna, lipofilna postac cz.ą.sLecz.|ci leku znie-

znieczulajace 1niejsc.owo 1'noż.e prcnvadzirfi do zmniej-

ezulajaeego przec.hoclz.i. przez blone lcon1órko'wa_ neuronu iwcj-'toplazrnie neuronu zmienia sie W l1},-'drofilna

szenia napiecia 1¬nięśn.i gładkich i.szlcielctrii-i-"}„'cli. Z tego

pink-'oclti leki z1iiec.zulające miejscowri nasilaja dzialanie

postač p(ila1't1a. Postać lteilioricitsfa leku znietźziilajatźegri

leków blol<;tijajc},-*eh pi"zewodnictwr.i netu-'owii-miesnirrn-'e

wiąże sie z ej,-*i'.o_j_ilazinatji-'cz.na, ctz-rgseia bi:-illc.:-'1 kanału so-

(np. tubol~:u1'ar},'r.u-1) i iii-il_c±ż}' je strjisciwac bardzo ostroż-

clrix-r*'egi'› iwl.-*clluża czas i|1alit¬j-'svaeji kanału sodowego {`r\'~. 2 l .2_l. Po zablokowaniu l~t:-11¬ia'lów .sridrnvj-'cit poten-

nie u pacjentów cno1'}-'ch na miastcnie.

e.jai'j_; cz.3-'ri.11ościoi-\-'e nie iiitigą sie roz pi'z.csi.rz.e.|1iać wzdłuż

są dosc. czest.e. Szczególnirr ri:1i'aí<.erii na uczulenie sa pa-

Reakcje alergiczne na leki z.i'iieczt1lajace 1niejsc.owo cjenci, kt.órz},-' wielolqotnie stosują powierzcliniowe leki znieczulajace. Leki znicczulające z grtiprjf" est.i^ów' częściej

Średnia

.j

255

¿¿;j.'n1¬_„-' P430, W wj,-'nil<.t1 c.zcj~;o pin'-.-'sta-ija polanie rIietabo'liŁ}j.=';

wlólden iit%i“¬i"~'‹1\-in,-'cfli i dochodzi do utraty czucia.

Silna

* Czas dz-alania zależy' od ':la'.-'.fl<,| i drorj. podania. Krótki- '¦Íl.F'żš-' „'_;. g¿;.=¬;,'_¿jjj~',-'¿ średni _ ts 1 „5-5 godzin oraz dlugi

Leki znieczulające miejscowo l ogólnie

ków znieczulajacj-'cli 1'niejsc.owo Ina (lziałanie przeciw-

Brak

Leki z grupy amidow

I

neuron czuciowy

Efekty farmakologiczne

prJn-'r.icli1ja reakcje nacl'wrazli'wości niż. leki z.grt1jJ§.='

Leki zni_eezt1laja,ce rniejsc.owo maja wieksze powi.no-

a1ni‹.lr;'›w. l-'\'*'}-'riiĹ.=¿a to z Legii, że leki znieczulajace z giru-

wactn-'c› do kaiialów .sr'}dc›\-'i='j_„'cl'i znajdującj.-'ch sie w sta-

pj.-' est.rów (np. prokai.na_) są i.net.al.¬›olizowane do Pr\l%."\.

nie zdepril¿i1¬}-'zrii-sfanj-'iii

l-“Al-Šril powoduje reakcje ¿ile.1*giczrie u niewicliciegri odsct.-

(_r'J't1i-1.=.'arL},>'.t¬r.i}

niz do lcanaió'~.='r

za111|oiie1.j_„=cl'i. W-Ti'ól‹na nerwowe przewoclzace 'nji.-'ł¿'±i'.l‹-›-

ka osób. Pacjenci uczuleni na leki. z.1.i.ice.zulajace z griijw

V.-'ania sa w zwiazl<„u z. l}1".r.n bairlziej podatne na zablolu'›-

est1^Ć-w będą prawclopodobnie t.olero'wac leki znieczulają-

wanie ltanalów sodoi-\"}1'ch. Zzileżiia od stanu blokada

ce z grujn,-" ainidfów.

povnodujc selektj-'n-'ne z.al`iatnowanie włókien lit-ź1'i-tfrii-1-'ych stj-'inulo¬n."a1¬ij,reli przez zabieg c'li.inii'j_jic*Y.1'1}-', na jirzjflclad

Wskazania

włókien liólciisfj-*eli w czasie szjreia. Blokada zależna od średnicy odnosi się do tego, ze latwiej zalilol<.on-'ac

Leki znicczulajace n'iiejsc.owo z.azn"}-"cz.aj podaje sie poza-

prze.wodze11ic we wlóloiacli o niewielkiej sredniej' niż

.l_lri_›_i;¿1 p‹'.jn'iar1ia zależy od e.zj_.f'1¬inil~tów takich, jak i¬nicj.see

W n-'iqlcszj-'eli wlóknach. ll1¬ze'i-'i-'odzahce 11.ie'w'ielkie bodźce

znieczulenia.

jelitrfm-'r_i, ale czasem są one nakładane prawierz.cl¬inio¬wo.

br'ilr_n-re, pozba¬wir_:'ne osłonki mielinoi.-".-'ej wlólma C oraz

rak* bójowy

'ek

rdzen kręgowjr

_ l

znieczulajacjr miejscowo

Å

_r

R-NH

a'aa ir*ai _ ._.

_

,.,

Š-ze `

íá*._ íi .%?Í¿ -

bramka

jrjfiktjƒwafyjnşj Dj'1.,fj,r¿:'j|'|',':j §š

'

B

miejsce wiązania leku znieczulającego miejscowo

lÍ.il`āl`l"|l<.B ll"lE|l<Ĺl.`_l,"l'l'1i'El'l.Í}|'_jl'lEl + H+

C

Z

ZČlfT`lł"Íl`łlĘÍa

-.‹`..`Ż*____¬--..¬_\`› R_NH _ 3

R5"5U"'¿'l< MEChü|1ÍZ|'fl5" flłiüłëlfliü lßküw Iriieczulającjrch miejscowo. (ai Lek znieczulającjr miejscowo wiąże się z kanałami sodo'..wmi ` ble-l<.u_i@ Dü""'~'§Ífi\"'-“sfllflfl ififziř-lafodzenie pot-enejałów czg,-'nnoscio~.-wcli w neu ro nach obw'odowj,-'ch. ll-li Kariał sr:-dowjg _jest zbudo'-_-'›.-'a njf z czterech d dżj-'cli domen transołone~.›«.-'¿.=cb, kazda 2 'ncli ma sześc 'lragmentowtransbionowj"cl¬. Bramka iriakl~jri»,«5,.;¿_.‹jn,j to j.\¿„¿,tj¿¿, pqjja „,.~„.-En,-_fj,;¿jf¿|<.¿;,j-,¬,jf,r|.¿¿.a,-¿=, jnjęjjzj- ,¿j'-i;;.›¬f-i¿'nami 3 | 4. Lek zriieczüu:-ajacy miejscowo wiąże się z reszlarni aminokwasów' znajdującymi się na dni-ni-,'i¬.ię 4, [Cl Nšezjonžzowana postać leku znieczulejānego niiejsce-wC_l' (ll-l\¿l'4.,.l przechodzi przez błonę kolnórkowa aksonu Í nastepnie ulega przekształcenia do oosiacżi zjonizowgnej (R-NH.-i. Postać 7.|Ü”'1Ü`~'"~"@"'"=`l `~'"-"'fl?"›ř' SIĘ 2 ÜlW¿*f1`i"T¬ l
"

leków znieczulajacj-'ch miejscowo i-i"_\"ko1*z.j-„fsltije się do

Wjftni odpowiadające za czueie dot}'ku. l`\l'±11"i-'i-'ji-' autono-

znieczulania slcórj-'. błon slL1z.tii-wi-'cli lub rog_ówki. l .-ek

iniezne i czuciowe można latwiej zablokować niz neiwj-'

z1'iiec.zLi.lając}.r miejsrźrii-'no inozn a strisrtm-'ac na skórę w ce.lu

ruchowe. Blokada ustępuje W odwrotnej kolejno.'ăei.

leczenia świądu i'if}"i-s'i'›l+1riegri l.i*Lijac},ri1t bluszezein, L1gp?}.-'zieniznni owatlón-'_, =.-..'}."j;›i'j_i"sl<_íerżri al.ergicz.1¬|}-*ni lub skórny-

komórkowa przestrzen wewnątrzkomórkowa

ZNIECEULENIE PÜWIERZCHNIÜWE. l"i_n-'i-'i‹:'1"zŁ:liniowc podawanie

iwiej znicczulirĹ'.. niz grube włókna 7. oslonkami mielino-

Na-

miejscowo

zewnątrzkomórkow ,

-Ę

lek znieczulający

Na*

przestrzeń

r

włó1
Działania niepożądane i interakcje

nii olżijawanii chorób ogólnousiro_jo\-'ryeli, takich jak ospa

D-,'.i¿1i¿j11_j_¿1 n_i_i±p‹„›-;;.¿i,c|¿1.r1e leków ziiieeztilającj.-'eli 1niej.seowo

wietrzna. lĹui.cl‹;tj.rc.zn¿i inieszanina le.l~:rÍ›w znieezulaja-

są j_jł‹'n\-'nie wjfnikiein ich wchłaniania do ukladu krąże-

cych lniejscowo (ang. eutetic mixt.urc of local anesthe-

nia i nast.t;pnic wpłj-'wL1 na os1'odl(oWyf uklfacl 11er¬'.=w.i1.='„'¬_y'

tics, Ei\-"lLř"±:]. skladajaca sie z dwóch lub wiecej staijrcli

(OUN), ukł ad krążenia i inne t1lclad'}-*.

związków' two.rzą.cj§'cl1 ciecz po p(:'la_czeniL1. l'}},-'wa czasern

Leki -.mieczi.1laja_ce miejscowo czesto powcicitija-j pobu-

stosowana do z.nieczu|enia skór;-' przed nakl'uciem :".}_„-'i'}.-'

dzenie OUN iliiepokój. Cli.'Š.'.en'ia, euforia). po kt(n'}-'n'i do-

lub clrobnj-fnii zabicgami ci1i1111'giczn}-"mi. Powierzcb nio-

chodzi do zaltamowania (se.nnosć i sedacjal. Do innj-'ch

we stosriwaiiie lekow znieczulającj.-'c.b II1.iejscr_n-'ro na bło-

olijan-'ów toksj,-'cznego dziażłania lelcčn-'r ziiieczulająej,-'c.l'1

n}' ślu;‹'..‹1›u-'e może łagodzić. ból spo¬i\-'otl.on-'airijf elirirobalni

inicjscciwo zalicza sie bóle gltiii-'}-', paresiezje i mldnošci.

j:.nn§_„-' ustnej. nosa, l‹;_rt.ani, (_idbj„-'t.nic}-' lub też z.alJiega1ni.

WiŁ;'.l~:.sze. stezeniii mrigzj pcii-'»'‹1clr›n-ac ‹;l1'gawl<.i, po l
związany z he.tnoro.ida.rni. Powierzcliiiioi-\-'e stosowanie

iw,-"‹'lr1i|rir.'iŠL'i or ir lecl1o".-x-'ej _

leków znieczulajacj,-'c.b miejscowo na g.al'l<.ę oczna zapew-

Działania niepozącla.ne na układ lciażrtnia ii-'}=.stęj1L1ją W postaci hipotensji i zahamowania cz.3,-'nnosc.i serca.

n_\j.-*riii lub cl1ii¬ui'gicz.tij_„-'riii Ĺnp. keraLoi..o1¬nia radialnaj.

\"*i"`"iel‹;szośe leków znieczzculaja,c}-'eli |niej.scc›wo rozszerza

t1.st111i‹ee.ierr1'i eial obc}-'ch i operowanicm zać111}-'.

Na prz_\_,-'klacl maść znieczulajaca lagodzi dj-'.s1<„o111.lc›i"t.

nia znieczulenie rogówki przed z.¿ibiega mi diagnost'yc7.-

f

l'

255

CZĘ S

I""i.

IV

I

a 0 z o z | A Ł 21 I Leki zniezzulająze miejscowa i agalnie

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

INIECZULENIE NASIĘKDWE. Zniccz.uleni.e nasiekowc jest prziwdopodolniie .iiajczestszą metoda stosoy.-'ania lekow znie-

-n.izenir_1wej t.izji-'slo..ije sie przez odpowiednie riaeli_\_.'1¿-ni,-_.

czulajaejfch niitfjscowti. Z.ni.ec.zulenie to ptilega na bezpo-

stosć względna (lJar}.-'cziitišci roztworti leku iniejscoiyo

Šre d n im wst.1¬zylm ieci u .šrodlta zn ieczi. il a a_cegt_› do tkanki podskórnej bez-poz'-iredniti pod skore. Znieczulenie naż';ie_|
zI1ieczulajatfe¿¿‹_1. W' t.}-'m celu dostępne są li_i.|Jeri'1:1ryt:zn¿. roztn-=i›1¬},-' lekow z|iiecz.til,aja_c}-fcli ,niiejsc‹:›wo, l'~'.t.ore imp1*zcsi'.1'f.er1iają się i-'i-'z.tli1.1;Í:- osi o_1rÍ›z.ls_¿o\-'i-'o-1¬dz.enio'wej p1';¿@;¿

gacli cl'1irL11'gicz11ycl1 (np. .szycitf rziinr) lub przy L1s1_n-vaniti

okolo l5 minut. Po t.j_„-'in czasie mieszają sie one. z plynęm

ciał olicj,-'cl1. jest 1'(iwI1it:ż. czt;st.o st.osowanc W zabiegach

niozgtiwo-rdzeniowyin, st:ijac. się izfiiiaij-fczne i.n1‹Í'wi

pacjenta 'ia-' pozycji lto1"yzeintalnej oraz otlpon-'ittdiiią gę_

sttniiattiltigiczriycli. l-“1¬zy i1:1siel
sie. że są .,t.1fi1
zniecziilającego rniejscoi.-=.'o rnciżrit-1 dodac do niego adre-

l
nalinę. aby z.111t1i.e_jsz.}-'e jego dawki; i u-ji-'d'luż}-'Ć cz.as clzia-

bóle glt'›\-yy oraz 'i~".fj_›.-'cic.l~;i płynu mozgowio-rtlzeititn-i"eg0¿

lania. jednak, jak wspt'›In1'iia11o wczesniej, nie 1'1ależ.y i-vy-

ktot'ycli p1¬zyt:z}-'11a_ jest nakłucie lt-;dźw¬iowe. jesli śro-

k(_irz§,-'styweic adrenaliny przy znii:¬.c.›'.11l¿1i1iti palctiw rak

dek z11iecz1.|lajac},-' iniejscoo.-"o dostanie sie ›'..b}-ft o.-'ysigltg

i stop oraz innj_.-'ch t.l<_a.nek zaopatrywain-fc.l1 przez tętiiice

wzdltiż rdzenia kregou-'e_'ąo. nzioze \-i-'ystąpić zahamowanie

l‹;oncr_›we_

ukladu odtlec.lirii-vegt'i. io-'ej.ście do Ülcl N przez nakiucie

JONOFUREZA. Leki ziiicezttlające rn_iej5coWo można n:'m-'-

ftfltcji lub zapalenia opon inozgowo-rtiz.ex1i‹:i'\-if).-'cl'i.

Lek

Leki niefluorowane Tlenek azotu Leki fluorowane Desiluran Elnfluran Halotan lzofluran Sewoflu ra n

Minimalne stężenie pęcherzykowe '[% obj.ƒobj.)*

Współczynnik rozdziału krewzgaz

Szybkość indukcji znieczulenia

Ilość metabolizowana

Iz- 1i`.lÜ

Ü.47

Szyb ko

Ü%

Bra k

15.0 'l.Í" ÜJ5 1.2 1,9

Ü.42 1.9 2-3 1.4 U, 53

Szybko Średnio

-=: 2% 5% (fluorek)

Średnia Średnia

Powoli

2Ü°.fn

Mala

Średnio

<6. 2% lfluorekl

Średnia

szybka

< za

257

Siła działania rozkurczającegjo na mięśnie szkieletowe

średnia

*_í

* .'„;iiriir¬`|al-"ie stężenie pecl1erz3.'kowe l_l„"l¿\{Íl' to stężenie '‹;'.'yrriagarie do *.^."y"„-wola cia znieczulenia Li poloi-yy badanych.

r"dzeiii.Cn-ve wiąże sie n'n-vnież z nicwiclkini rjy-'zylciem inLek

Podrażnienie drog

Depresja ośrodka

Rozkurcz

Działanie

Ryzyko zaburzeń

oddechowych

oddechowego

oskrzeli

hipotensyjne

rytmu serca*

Niewielkie

Brak

Brak

Brak

Brak

Umiarkowane

Słaba

Brak

Spadek obwodowego

Niskie

Enfluran Halotan lzoflu ran

Niewielkie Umiarkowane Umiarkowane

Umiarkowana Słaba Umiarkowa na

Urniarkowany Urniarkowany Umiarkowa ny

Sewofluran

Niewielkie

Słaba

Brak

nież. podai.-'-.-'at':. isji.-'l<‹n*z}-'st.ujac jonollorezę. Technika t.a

n'yn1t1-sz.a przejscie cza_stecz.ek l.ekČ1w znieczulajacji-'cli do

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZÜPÜNUWE. Ż„niec.z-ulcnie zcwnątrzo-

llußmek 7. użycieni sl:-iląego p1'aclu elelctrs-feziitfgri. jonofo-

p‹'›r1r›we uz;-'sku_je

sie,

wstrzsfktijac

lek znieczulajacy

tezę stosuje sie glownie w sttini:1t.(il‹_igii. Eliniinujc ona

n'iie_jscowo do letlźi-yirn-x-'tfj lub ogoriowe_j przestrzeni ze-

l¬Ltmiecz1'1ośĆ wstrzykiwaiiia leku i dlatego iiiektorzi,-' sto-

wnatrztiponowej tiiadoiptinrn-¬.-'ej]1. FV taki sposob czesto

preferują. liostrgjnie jest iim-'i"e urzar.lzenie

podaje sie lek r.r|iet:zii|:i_jai.t}-' miejscowo, na przy-'l
pozbawione _i_gl“y o tuizwie l'ia1'idion-'ej Ziëşt-zo, które dostarcza sprosz.l‹;owaną lidokainç, x-1-js.-'k‹ii'zystujac ciśnie-

inat.olodz'y'

btljjiiwakaine. alfiy zapex-".-'nić zztieczulenie w czasie po-

nie gazu. Stosuje sie jc W celu zmniejszenia bolu towa-

do ukladu k1'ą_zt:nia. Z- t.tfgti piwa-"o'.'lt.i należy in-=i"azn_ie ino-

1¬z}.-'szaeego olao.f‹.idoi-xfyiii iniekcjoin lub jirforanioin krwi.

nitorowae dan-'l<.i, aby zajiobiec zaliainiowaniti czynności

_[est ono dopuszczone do stosowariizßi u dz_i_ec.i.

serca idziaianiu neurotoksycztietliti zaroi-'‹.-'no u matki. jak i u nowo1'oclka.

stokana stawów | zN|EczuLEN|E Reeioaiuas. Bioloitia 11er¬.-¬.-'rfiw izliieczulenie t'1dci1'1kt›wc to rod7.aje znieczulenia rcjąio-

o.-'riw t¬.;'.i1i¬ii¬i¬i.ii-*_yc.l¬i Y lej ‹'›|t‹;i|i‹_'y_ W' czasie blokad y r1er'wńw podaje sie lek zt¬t.iecz.ulajac}.-' miejscowo do nerwu ob-

PRZYKŁADY Leków

Niskie Umiarkowane Niskie Niskie

* _eki zni-ecztilālêcci ktore u'.›'„'|'.=.:"'|i~.f'."ialą serce na dzialanie Ż
leki są 1net.al)tilizoi\-'arie do PARA. Z- tego pon-'-."o(lt| CZĘsciej pt_iWrf›cl|.1ja,_ reakcje alergiczne niz leki znieczule-

Leki znieczulające miejscowo z grupy estrów

Zmniejszenie rzutu serca Zmniejszenie rzutu serca Spadek obwodowego oporu naczyniowego Spadek obwodowego oporu naczyniowego

Leki znieczulające miejscowo z grupy amidów

jątfe miejscowo 7. grupy amidow. `"l"iz*trakaii¬ia jest kolej-

Liclokaina uj.-fi-'i-'‹?±i1.1jc-*_ znieczulenie 111.iejsc.on-i-re po poda-

n¬y11'1 przykiadetn leku ziiieczttlajacego ¿ grtijlijz* est.ro'.-¬.-'

niu powierzcl1nit'›\-\-'},1'II\ ipoZajelit.t1'w}-'1n. Ten tiajcześcittj

o clluższj-'in czasie dzialania niz prokaina. jest tiost.ęjinz1

stosowany lek zniecz.L1lając.}f ni iejscrnyti i-i-'li-'ste.pt1je nr licznyclt preparatach. Z-alicza się do _nich 1"t›zt.'.-i,-'ory í maści do

wodowego lub splotu nerwtm-'e.gt1, eu-'cnt.ualI1ie W ich

Kokaina, vi-'yst.cpujątź}-' W nat1.u¬:'.e alkaloid ro.='¿lin11}-', byla

okolice. Na przyltlad, blol<;adi-j:_ nc.ri.-yu proiiiieriirit-i-'ego

pion-'i'szyin odlcrytyiri lekiem iriiejscciwo ziiicftźztilitjacyni.

of postaci aerozolu do .stosowania pm-'i-'ie1"¿c.l1I1iowego oraz żelu zawierającego roi.-vnii.='.'J.'. butamben (amino-

można 'i.-'i.-'},-'l<‹;~i¬7'.:¬,-'stzłiř do Zniecztilenia 5t1'ul<;tu.r unerwia-

Ni a ona Wla ści_'w'oŜci z.afćiwno 1'ttiej.sct'n-'-."o znieczula ącc, jak

lienzoesatibtltyltijl _i benzokaine W prc'|Ja1'ac_ie o nazwie

nych przez nerw pi't›|.I1ie11it›ii"}-'. wt;-'u1 części. przedra-

i pobud7.a_jąc.e OUN. jest to jcclj.-'In-' lek lnicjscm-¬.-'o znieczu-

litr.-uouos.

mienia i relci. lo-l chirurgii oka c.zesto stosuje sie blokadę

lzijący vfj.--'woltijacy z.nacz.1t}-' skurcz liaczyn w i'\-'}_.-'11il
Betizuluailia. tfziçstti slosowanj.-' po'i*~.'íet:‹:.ch1ii‹?›=.yy lek

szan_ina liclokainy iprylokainy W postaci krernu znie-

wewtlątrzoczoclołową. In 115-'ni prz).-'l<.l'adem blokady ner-

łania syropatykornimetycznego. Ze Wzg_l.ędu na ¬a-'|:1l§n-"-' na OUN oraz rnozliwr_i.Šc. nadt1zy'wao_ia (zel). rozdz. Żfil-

i:zulajac.ego n_ieuszkodzoną skórę na głębokość 5 nim. Krem EMLA stosuje sie udzieeí W celu znieczulenia

st.osowan_ia pm.-vierzcliitiowego, aerozole doustne. lepkie. żele do st.t›st';'u-'ania W jamie ustnej i W l<_1'La_ni oraz niżne

postacie pozajelítowe. Dostępna jest eutektyczna mie-

splotu szyjncgii. "'.-"'i."' znieczuleniu rel.'2_¿ionaln}-"in stosuje sie

kokaine rzadko stosuje się jako lek Iliicjscowo znieczu-

znietfziilający. w¬yst.‹¿~pt1je w licznych preparatach dostępriycii bez recepty do leczenia oparzeń słone.cznych, świądu iinnytth zahurzeti clot}fcza_c}-'tźh sl<.ory. LT nie-

serie 1-ifst.1'z_y'lc11ieć leku ziiiettztilt-ijac.e.g_',ti miej_<.cowr›, tfwri-

ltijacyż Bş-wy;-1 jedn:-il<_ czasami st.osowana do z_nieezulani_.'-1

kt.‹Í›1'¬_ycl'i pacjentrřr-„y lek może wf.-*'›."~."olywae reakcje nad-

tliiiżyliiegti lub obrzezanieln. Ĺidokaine i'i"_y"korzj,fstt1je sie

rząc zi1i_ec.Ztil.ającą barierę otaczającą pole o'pe1'ac.j,-'j1`ie.

Wewi1'.=¿tt'¿.I1}-"cl1 struktur nosa, gdzie

rowriież W znieczuleniu r1asięlcrJ'wjfin, lülokadzie _ne rx-1-'(31-if,

wów może layć blokada splotu rainiennego lub blokada

iniejsctin-'ego przed naklucicrn żył, zalożeniein wklucia

dzialanie obkurcza-

wrażliu-'osci_, ktore iżrioga zaostrzyć istniejące wczesiiitzj

jące naczi.-'nia ptiliiaga zaptibiegac krwat-vienioin of czasio

¿-Fipaleiiic sl~Lti1'y. Bcnz.oka_ine można 1¬ownie¿ stosot.-'i-'ac

znieczuleniu

do znieczulenia błon śl'uzowjy'cłi, wii-"stcpt1_jc ona w pa-

ttjrm. Etidokaina _nia podobne n-'laśc.iwości do lidokain}".

kicn czticiox-x-'yczli i 1'Ltcl1ow}~'cli W czasie z.ahiegow takich,

zabiegów W ol¬›r't¿l¬›ie nosa. Ê-V tym celu do nosa i-vpi_'i¬›wŁLLiza sie gazik nasaczony' roztwoi-exit kolcaiiiy. Prokaina. pi.e|'\¬.-"sz'j,-' sy'.i1tetycz.n}-' lek znieczula]ąc.}"

jak Chirurgia kontźz}-'n§.-' dolnej lub .tt1_ieLiii.i_c},t Lek znieczu-

n1iejscrn'i-'o tiz*y'ska|i§,r po ‹3tl.l_<;tycit1 kokain}-'_, na wiele lłli

plania przed Z-abi.egfan¬ii na gałce ocznej i innyrni proce-

ale jej okres dziaiania jest znacznie cllliższjf. Stosuje. sie ja glfn-".-'ltic W zriieczulcniu nasiekowyiii i blokadzic n e 1'w ów;

HDZENIÜWE ZNIECZULENIE DoKaNaŁoWE. Znieczulenie tdzeliiowe stosuje sie W celu zablokoWani.a soiiiatytżznji-'cli wio-

Eh"

oporu naczyniowego

rodu. Po podaniu zcwnatrztipt›11tn'¬rym lek wchłania sie

nalncgo. lttoregti celem jest zniesienie i.¬7.ucia ptfu-Ticgt)

oliszaru ciala przez zablr_i|
Leki niefluorowane Tienek azotu Leki fl uorowa ne Desfluran

st_\_-'llcaçh _i_ ¿1¿=|;@_7.ol_ach przccii-i."l<„aszlo'\H.='¬ycli.

ProparaI‹a_ina występuje W Ü,5% 1'oztwr.1rze do zakra-

zci.-=.fItatrzoj1iono1.'i}'rn

i podpaji=¿cz'j,-f1iowk‹i-

lający rnir_'jseo¬ifi.-'o podaje sie intfrateka|_nie do pr-.'f_e.<;L1'zr.=:ni

stala sie sr:-Lntiardeni porowuau-'cz}:1n. Prokaina i chlo-

dtu'.'m"1i okuli.sty'cY.nyini_ Dihukaina i.\."}_„-'._~>'tL'¿pt1je W inašci

podpaj'.=;c.z'¿.-'noi-1-'kowej ponizej poziomu, na kto1*'},-'n:¬i kon-

toprokaina Inaja 1'iici-i-'iellaa sile i st.t_ist1nl<‹n-\-'ci l<1't"›t.l<í

Stosowanej W celu lagodzenia l_¬iolt1 i si-vetlzcliizt Spowodo-

Bupiwakaina, 1nepi'wakaina iropiwakaina mają

czy sie rdzeń ltreg‹i\-i-fy. `Wl&tści\i-fe nizprzcstrzcnialiie sie leku znieczulająeego |11icjsc.o*~.-'i-'o wzdłuż osi tnozgowo-

czas działania. Nie są skut.ccz.nc po podaniu ptm-'ie1'?.L`.l\'

vi-':ir1eg‹': hcrnoroidarni figuzkaini ltri-xfawniczj,-'ttiíi i i_nn}-'mi

podobne zasttisowatiía l<.lin.iCzne_, ale rożnia sie czascrii

iiioii.-jyf1.i1. iinuszą in,-fć stosowane j1oxajelit.owo. Obydwa'

scliorzeniami olcolicj_„f odb}.'t.u.

dzialania, co przedstawiono w tabeli 21. I. Bupiwaka-

7

I

253

ir

r

C Z Ę S C IV

I

R Ü Z D Z I A Ł 2"!

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

I

Leki znieczulające miejscowo i ogolnie

259

RAMKA 21 .2. MECHANIZMY DZIAŁANIA WZIEWNYCH LEKÓW ZNIECZULAJĄCYCH 'iáll

pęcherzyk

¿¬

.

`

krew

'

mózg _

' '- szybko l tlenek azotu _ hajotan ._" Ü

'__

__

__ =-

0.4?

szybko _ Fl owoli

23

_ ,`Í' __.'-_ f

H `Í_-._

,‹,:-W - "_--_ ~|.-__.\_ _'i___

mg Ü-

-'li'a_}____________ 'Ű - l"f'___-'.` s_.`""_.-'i `"_ c .Å 'ÍTÄA _.- "

`

l MÅC is

ffłf

»

'^ -.

.\ _,_ `_' ii.

\

` _`

Cl

_

_

_

_

\ deåfluran _i"" \_

`\_ _ sewoiluran

Ej

objfobj =

szybkość inclukcji znieczulenia

bio na komórkowa \E'uronu

sf'

*_

5

'_l`¬-¬."-- i'

/Í

„_

_

l_

Ľ Z

tlenek azotu

l`

'

_

¬,' „s

'\-. *-'

szybkość współczynnik wchłaniania rozdziału krew ; gaz

-__

. _- __ _ . ,- _-

rzu_ czego c.l'cl_~"„tetn jest iiirala st-t-'iadr›.i¬rio_Šci i -clzi-a'l'anic p1'zeci\s-*bol_r_iwc_ l.-cki ziiieczttlajztce liainu ifrfin-'nież iniptilsy i'i'ycłto'r|zacc z i-'ifi-ii'sti'i-'y \-" (wci".'iięi_rziiej 'ii'¿=i_i"st'i=igi' pirarnidowejl kory _inoz;¿ti_ a to hamuje aktyiifnošic rti'ci1owa___

Siła dzialania wziewiiytfli lekow 7.iiit*t1zi1|2ijii__tt:t-'c_:i. i-yyrażona jako minimalne stężeiiie ptjclic_t'z¬_t-'ko'ii-'e_ jest ściśle skorclowaita z roz.ptiszc.zitlntist'ia w ilutszczach Ĺii"spifiłi:zy'iii'iil<„ rozdziaiil olej : _i_¿_':i7_) iiiiiiego leku z1¬iicc7_ttlającegtt líorelacja ta wskazuje na istiticnic zi-i-'iązkti iriiędzy lekami znietfztilajiicj.-'iiii a hjtfiiirifribtmfj-'1"n skladriikicm błon komifirkowycli n ci iron ow. li

Čåz:-.'lili.r'isč itidttkcji znieczulenia zależy od trzi*_cl'i gló'-.yi¬i\,"cli cz.yi"i1iiltr'Ji.-i-': (ll stężcnii-1 pcc.liet'z"trl‹;oi-yesājo lub pi:t'l1cifzy1i;g_ 'i -'e_ş_=,fi_i ciśnienia piii'cjaliiegri leku znicczt1lajrjccgo_ (El częstości oddcizliijiw oraz (3) szybkości i-i-'zrii±¬'ti1 cisincnia parcjaliittgri leku znicczulajacegiii we krwi w czasie jego podawania. Trzeci. czynnik z kolei zależy od w.spółczji'1'inilca rozdziału krew : gaz. \_'Vspri'icz:i_fi1nilc rozclzialti krew : _gaz jest miarą rnzpiiszczalności leku ziiiecztilzijittźcgti we krwi. `i"`¬." |_)¿';z_'_i_.-.[i¿ł¿1d¿¿i-,-¿~ j]_j-j.1.;_¿_1;;_;jI¬L:.__-1-j¬| Lula] is-'społczyri'1'iík dla t._lcnku azotu i-sft-'Iii`isi Ü,-'lÍ"_, a dla li:-ilot:-tnu 2,3. _ _ _.

-

jcmmiür

=

Cl'llÜl'l'¿ÜWY GABAi~.

"-.__ izofluran

×-

l ā

l"`“~..__

'I _` ____l Í _`_

I

FEÃ' 'Ê ___ 35

I. I

__I

` llH" ' :_

_

_

-

___=

_

'

_ __

_ " "

l

'

-` `

' H" miejsce wiazania . leków zriietzulającycli

ci

halotan \.

li"'i"ysolti wspi'}it1zynitil< roz-dzialtt krew : gaz ts-'i.'-jż_t* się I rltiż-ą_1'ozptiszczalnoŜt'ia wc krwi i Z mala sz_yb'lti'istfi;_j i'izit'i-istaniti cisnicnta patcjaliicgo leku zriiecziil`aja_ic_c¿_§o wc krwi W czasie iiidtikcji zi'iieczt1_lc_nia. Leki ziiicezulajaife o niskim współczynniku (np. tlenek azotu) charakteryztija się znaczna sz}-'l1l
szybko wzrasta. Leki ziiiei-:f_til.iij|acc o wyzszyni wspoiezyniiiku (np. łiiili_›r_a_n) charakteryziijzj się i-'i-'i_i]n'a_ indukcja zn'iecztili¬ni¿-1, p.oniei-'‹.-az. powoli rozpuszcza-ja.się we kri-'›.-"i, a ich cisnienie piircjalne wzrasta po dłitższytri czasie.

1 Ü ..

_,_--~

'Ü_j

Ł 5.2

0.1 '

1

10

100

1000

Współczynnik rozdziału olej 1 gaz

Działanie lekow znicrzztiłajacych na białka błon ko1i1oi'kowycli nciii'oi¬ioi¬.-' prowadzi do zabtii"zc1'iia ".-i-'yiadowan net1roiialn'\_.-'ch i pioccsiiw ‹_zticio¬'.'t-'ycli wc i¬."zgo.

----- -- tlenek azotu

,__

J,

rcj

Ui-s-'aza się, że wzicwiic leki zniccztil-ajacc wiażij się stereoselelctyri-'ii_ic z h_ytlroF‹›b('it-vyri'ii obszai^an¬ii błon koiii('iif_l
izofluran

_

Í-._

Ü,5 -fi

halotan

5'

LEKI ZNIECZULENIÅ OGÓLNEGO __

_

nek csnen`aparcj lowdo jego czuajacegowe a'a negoeko nrzykowegocsnenapa ego

osu

St

._

Z|'1E

.' il

l'Ĺ_iiicczt1lc.tiie ogciliic w i_':zasic zabiegti c_lii_i't.irgit"ziiiñ_go po

__,- ` __ -f

1|,/'

che IÜĘ

Ü -i

raz pierwszj-' zapi¬t:zei'itcii-'i-'al li"“i*'illi:ini l\-'lorton z Nlassai

'i

s

_

i

iii

is

|

:io

_

Czas (minuty)

i. lJopa-sowanic szybkości lub głębokości znieczuieriia _Ancstc.;›'_j‹_ilog może zmieniac sr_ęzi:'.i'iit' pęcbcrzykowc leku zniecziil-a_jacego oraz częstość oddechiíni-' w cclii przyspieszciiia lub zwolnienia szybkości intlukcji badz tsjcbtidzaiiia ze zniecztileiiia, aby dostosoii-'ac głęlżii'ilt‹¬ist't zniccztilenia i="„"cz.as-ie zaliiegii ebirui'_t{icziiej__§ri albo jüodtrzyiniic tttlenowanic' tkanek i ttsiiiiac di-yutl-ei'iel~: i-'i-'t;gla_ _ "

Stężenie pęclierzykowc lckti zniecztilajacego jest. około iii-ya ir:-izy is-iększ.e W czasie indukcji znicczulciiia niz po intiukcji. U pai:jentow i-i-'critylowaiiych mechanicznie szybkość indukcji lub głębokrisč' zni.cczti_lc_nia można dostoson-'i-tc przez zrniaiię

częstości oddecliow hiiilz objętości o‹;idecłii'›i-'i-'cj_

Å

_

WZlEWNE_ LEKI ZNIECZULAJĄCE

_ _

cliiisetts (_}encr.'il Hospital i-'if' l. Silb roku. l\.-'lorton do z.ni_e-

Właściwości leków Właściwości farmakokinetyczne

cztilenia zast.osow:ił eter diet?y_l_o¬is=¬_i„*, a jifgti preze.1itac_ja

lńfzici-t-'iie leki ziiiccziiliijatttt dzieli sie na leki niefltioro-

miala o'_gri_›rnii 1,-' ii-'pły'i=i-' na i"ozwoj chirurgii. Przed tym od-

wane i Htiorowa1ie_ Leki te są albo giizarrii, albo lotny-

krycicin cliirurgia ograniczała sie do szybkicli zaljiegow.

takicli jak amptttacje końc?."yn_ 7.nic.cztilc1iic ogolrie oraz

mi cieczami, ktorycli opary inożna n.-'iiyiźlia‹_”'. Silę działania wzici-'i~'1iycli lelcow z_niitczul±ijac}„-'cli od-

riiistępriic roz¬i'"i-'oj technik asepłj-'czii¬_y'cli timożli'-.vil cwo-

nosi się do _stężeriia t-s-fdjfcliiincgii lckti konieez.ne_go do

lucję z.alJiegČ1"w chirtirgicznycli do i-t-'ysolcicgti _pozioniu_

na ktorymi obecnie się onc znajduja.

znieczulenia pr›lcii-ry' bailaiit-'ifh_ Stężenie to _iiazy'is~':i się in_i_n_iina1riyrn stężeniem pęchci¬z.ykoiirym__ i.-'Vrii"t.iJsć

Eter d_i.et.ylo\-'yy nie jest jtiż stoso'w'any w krajach rozwiiiiętycli, poni t'i-ya ż ma powolny poczatek tlzialania,

do pi)roi'i=i¬g-“tsfaiiiit sily dzialania i'ożn"}-*cb wzicwnycl'i le-

iiti_nii¬ii:ilnc_go stężeiiia pęcli_ei"zy|ti'ii-ifcgti ii-1,-'ktii'z}"sttije się

powiiciiijc znaczne pi'›cipc1fa("yjiie ntidności i i-i-'yiriitity

looi-\" z11iccz.tilajai¬ji-'cl1_ odpowiatla ona

oraz jest bardzo ltitii-'tipalttjt l'Ĺoleji¬iy gaz zriiccztilajijcfa

sktttccziiej _i_n ro,-'cli lc l~:i'ii-'«.-'_

niedianic dawki

Vi-"łtisci_ii-'iiści ł¬armakol‹;inetj.-'cznc i-\.=ziei.i.'iiycli lekow

ina jest najczęściej st_('›siii-'i-='ai_i'y'itt lekiem w zniccztilcniacb

Stosuje sie ja w zniet¬.7,tileniti zet-i-'1'i¿tti"z‹ipoiirn-'i-'yin w cza-

c}_'ldopri'›pan. rownież nie jc..st już stosowany ze wz.gl.ctlti na właściwości. '~'i=¬i='j_i>biicli‹_ii-'i-'iż i sl‹_ło1iiiość do iifj-'n-'iiiyii-'iiiiiti

zriiecziilającj--'ch różnią sie od vi-'i:tsci\'roŠci innych lelcoit-'_

poi'o?".n._icz.3-'c.li, ale czcštfiej niż. iniic leki zniccztilaja_cc

sie poi'ot'lti_

¿al1iirz.e1"1 rj-"tii_i_t1 Serca. Ül_¬ii'.cnic jednak dostępnj,-'i'7h jest

_e__t'l'yż gazowe leki z.niecz.i1lające san-'tźl'iłaiiiaiie i 'iii-'yclalanrf

miejscowo powod tijc zaliaiiiowaiiie c.zynno.'s"ci serca. Ro-

Pr¬y1ok1i11a jest pr_iki'e¬wn¬_ş.-'in zwiazkicrn lido_kainy_ Liltš'

i-*i-żicle \-'i-'z.ic_\i-'iiych leloow znicczuliijącyt'.li_ Z-aliczzi się do

przez. ten sam narząd. c;f..j_›.-'li płuca. Ponadto, 'poriitfii-'z'iż

lTi“"f1|<»`IiiIi:=i jest nowszytn lekiem, kt.oi'¬_y rzadziej wj„=l-taziijc dziaia_rii.e kardiiitoksycziic. Lcwobupiwakai_na t_o i=i-'yizoloi-t-'anj_r St"-"J-stci'coizoirtcr racciniczncj l_¬›tipi'i-=il'a|_<¿ainy_

_esi pt'zcksztalc_e_n_iti do O-toltiid}_-'njig t‹il
akt.}.-'wiiošc 'wziewiiji-'tżb srodkifiw \-¬i'yi1_il
ktor_\_-' w przypadl<„ti akumtilacji inoże powodować metlic-

nicli podtlenck azotu oraz rosnącą liczbę Ht1i›1'oi'i-'ifinycli ii-'t_:_p¿lowodori'iw_ 'Wi-"łaści\i-'ości _lai'iiiakiil‹i¿;icziic oraz. dzia-

ini'Jglobiiieinię_ Z tego powodti tiżycie pi'yl(ikgiinj_-' og;-giiicza

lania niepożądane tycłi lekow przedstiiwitino odpowi_et'l-

l
ktory jest ;-il¬~ct}-'i-=i-'_t¬ią _postacią cłiiralncj in_i‹_'.szaniny leku.

się do zniecztileititi powierzclinii¬i'i'i-'cgii i _i'ias_iękowego_

nio w lriliel:-'ii'l'1 21.2 i 2 l _Ĺi_

czalne wc l‹_r\-vi, sl~irai¬_ają czas wysti=jpic.1'ti¿t znii-:cztilen'ia_

7 -

cztilaj

_„-2-;_ _ra*-." "23 li

cza,_st_ctźzck w stanie gazotyyni, cząstcczlci,

25"

C Z Ę Ś Ć N I Fafmfikßlßsia Ośrüdküwßsß Układu flefwßwßsfl

Ol-'l 5 PRZY l."PdJI'{U. Dwudz.iestojed noletni tneżczyzna zgłosił sie do szpitala w malym mieście z nudnościami, niewielką gorączka i bólem

proniieniującym z prawej dolnej ewiartki brzucha. Z wf,-'wiadu uzyskano informacje, że podrozowai z. plecakiem po okolicy, a jego dziewczyna nakarntiła go dzikimi jagodami. Badanie fizykalne wykazało tkliwość ilbol w dolnej częśtti hrzuclia, który nasílał sie po ueiśnieciu iszybkim zabraniu dłoni. Z-diagnozouetiio ost.re zapalenie wyrostka robaczltowego iw trybie pilnym przygotowtuto pacjenta do zabiegu chirurgicznego. Wykonano znieczulenie ogolne z użyciem halotanu i rozpoczęto operacje. W czasie zabiegu u pacjenta pojawiła sie gtjiiaczka, ciezka sztywtiosć i skurcze ntiçśni oraz tachykartlia. Anestezjolog rozpoznał' liiperternlie złośliwą. szybko przet¬wal podawanie środka znieczulajacego i zastosował dantrolcn.

R o z D z | A Ł 21 I teka znieezutająœ miejscowa i sgslnie

Szybko lÍ|\ f-;"t. indukcji znieczulenia zależy od ti-zech glownycli czynniltow: (I) peclterz.yktiwcgii cisiiienia

ciaz w czasie nowoczesnego znieczulania z.ro\."„'m_:-waż‹›-

żonego podtlcnek azotu zapewnia silniejsze dzialanie

flęgii często nie obserwuje sie tego etapu. Etap I_II, do

przec.iwbolowe iumozliwia użycie niniejszego .stezettia

parcj al nego leku z11ict:zulajatżegri we i.=vd},ft¬.l1ai1yrn pnw;,¿~.__

1.;-torego tlazy się w czasie zniec;.'.ulenia do zabicgow chi-

drugiego leku zniecztilającego.

trzu. (2) szybkości wentylacji oraz (3:} szybloosci, z jäjíą

rozdzi_a.łtt krew : gaz.. p1*zy' jego stosowaniu indukcja znie-

w czasie podawania leku. Trzeci czynnik zalezy przede

furgicznj..-'cli, cha.ral<_teryzuje sie supresją aktyn~'ttjacegt'› układu siat1<.owate,'§_',o, utrata świadomości i zahamowaniein odruchow rdzeniowych. Ostatni e.ft'..kt przj,-'c.zy-

wszy.st.kim do wspÓicz.y1"trtika rozdziału krew : gaz

nia sie do zwiotezcnia mitgśrii láonieczntżgti do operacji;

Lek ten prakty'cz..n.ie nie powoduje zaliarnowa nia układu

(rainka 2 l _ l

mimo to czesto stosuje. sie doclatkowe leki zwiotczające

sercowt1-nacz.j-'niowego i jest. ogolnie ttwazany' za lek bezpieczny Utlenia on jednak atom kobaltu w '.-".-'itaniinie 'Bu

cisnienie parcjalnc leku znieczttlającego we l¬:_t'wi vi-'zt¬a¿;j¿¿

Poniewaz cząsteczki leku znieczttlającego prze.t'nic.s;¿-

leczenia pacjenci bez problemow wracają do zdrowia. ale jeśli lecz.e.nie opozni sie, wyrostek robaczkowy może pęknąe, powodując infekcje iśmittre. Wlieie przypatłltúw tej choroby jest

miesnie Ĺzob. rozdz. T). Etapu IV nalezy unikac, gdyz

czaja sie z olJ.sz.arow o n-'yz.sz.y1'i'i ciśnieniu _parcjalnym

rnoice on p1'owadzir;" do zapa.'~ici serctiwo-naczyniowej.

do oliszarow o nizszyrn ciśnieniu parcjalnym, zai^o\i,-ni,

(.Ĺharakteryz1.tje sie on zalialnowaniem czyrtri‹iśc.i jącler

.sz.},-'bkoslff indukcji, jak iglel'itiltt}se znieczulenia niozlia

odtletźltowych i naczyniorucltowycb pnia inozgu.

szybko dtistostn.=rać, z.więl
.isnie,E|"Ź' "'Ż

Po.niewaz pod tlenek azotu ma niski wsp‹Í›lcZ.y.rmil<

c.zule.nia oraz wybudzeni.c piiztrtiiegztjz-ą._ bardzo szybko.

i w ten sposob hamuje inetylacje len-"asow nttltleinoi-yycli i bialek. Chociaz efekt ten jest 1'ninii11a.l.n.y przy ostrym podawaniu, w przypadktt przewlekłego

narażenia na

podtlenek azotu roo:`f.e sie rozwi trać anemia megalobla-

nie. parcjalnc leku is* powietrzu w'dech‹n-x-"yin pacjenta. Pn

Działania niepożądane

z'wiekszcr1it.t lub zIn.niejsz.eniu stezcnia w powietrzu wde-

W tabeli 2.1.3 pot'čn-i-'r'tario dzialania niepożądane nie-

clitn-"„y|ti st.ezei'iie we krwi iw mozgu zwiększy sie lub

ilutn'owc‹_iwanych oraz fitiorowcowātliytżh lt'k(n-'»-' z.tt.iec.zu-

zmniejszy. l`\-'lozliwośtř szybltiej zmiatiy g'lçl)okošci znie-

la_j¿-ji¬ycl¬t. Sz.cz.egČ1l.nie istotne w przypadkti st.os‹_m-'ania

styezna. Podtlenek azotu, zwany rou.'nie.z „gazem rozwe.selającytn”, czesto po podaniu wj,-'wołt1je łagodną cuforie. Z t.ego powi-'odti lek bywa używany w celach roz..ryw-

czulenia zwieksza bezpiecze.ństwo stt'›st'n-ifania wziew-

italotanu jest dzialanie tol-tsycz|¬tc na \-".-'ąti-obę, powodu-

ko wf,-'ci1. _

nych lekow zn ieczu la ¿jUyc_l_1.

jące halotanowe zapalenie wątrob'y. l'1'z'ycz.'yt¬|a, tego

Mechanizm działania 'Ül\'“lÓ\"*v'IEl`¬~lllÊ lllłz-YFADIÍU. U pacjeltta rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, czyli niewielkiego zaehyłka jelita grubego, ktory zwykle je.st uważany za narząd szczątkowy, ale ostatnio zasugerowano jego role jako rezerwuaru flory jelitowcj oraz jako zjarządu immunologicznego. Przy szybkim rozpoczęciu

261

powi.kłania jest realttywny nietabolit pośredni, kt.oi'y

Fluorowane leki znieczulające

acetyluje bi.a.ł.ka wąt.|¬oln,-' i pin-i-'o(lt1_je powstanie reakcji

\."\-" wir-;ksztiści regionów swiata fittor'tn'~.-'alle leki znieczulające zast.a_pily starsze, lotne. cicltle leki zniecztilające

l-kitżzatliowo uwazano. ze dzialanie r¬."ziei.".-"rtycli lelton-'

im.nninologicz.nej.

znieczulajacj,-fcli wynika z nie.swoist.ej interakcji cząste-

śmiertelna.

czek leku znieczulającego z dwuwarst.wow;j lipidowa

l-lalotan

l~ttot¬a w polowie

prz'y|Jatil
(np. eter dictylowy} z powodu kilku przewag. "i^.-" przyi inne

fltttitrn-\,'c.owane

leki

zrtic.czulajac.e

padku fluo.1fowa.nych lekow indukcja z.ni.ec.zL1lenia oraz is"yl1ttdzc1tie pt'zebiegaja_ znacznie. szybciej, nudności

blona l<‹i1ii‹Ê›t"l<;ois*ą Iieurottoi-x-'. pin-ytitlttjącej zaburzenie

tiitiga rowniez wyzwalac ltipert.e.r.n1ię ziośliwą. jest to

przepływu jonow i liarnujaccj akt.ywnos'ff netironou-'. Hi-

rzadki stan p|fowa(iz:.jt'},-' do rozpadu wlrfikicn 1¬nic,.snio-

i'.==.-'y1i¬tio't:«,.-' poopetacyjne wystepuja duzo t'z.adziej, po-

poteze te wspierał zwiazek rnięrlzy .sila działania leku

wych. czyli rabdorniolizy (białka inieśni sa uwalniane do

nadto leki te są niepalne. jednak powodują one zależne

ztiieeztilajacegii a jego lipolilnościa, znany jako zasada Í\f'leye1'a-Ĺ')'t-'eri' o n a (zob. ws polcz.yn ni k rozdziału ol ej : gaz,

lofwiji i nien.-"_ş-'tl‹›l11tJśc.i nerek. Szylśskic zaprzestanie poda-

od dawki zalialnowanic ukladu otldeclitm-'t:.gt› iserco-

wania leku znieczulajacego oraz leczenie dantrolenetn.,

wti-nac.z.yniowego. Z tego pt'n-'i-'ot'lt1 w czasie stosowania

r:-Linka 2 l

ktory zap‹j›biega uwalnianiu (Ĺ-ai” z rctikttlum sarkoplaz-

tluorowanych leltou-' znie.czulając.yc.l1 .ri.a|.e;Í'.y monitoro-

rnolckularnego

In;-ttycznego', jest l~Loni.eczne do 1_1nik_t1ięc_i.a zgonu. Dan-

wać ul~'¿ład oddecl'1o\-".-'y i sercowo- nztczj.-'11io'»"›:y, c.z.e„sto po-

zwiazanych z zablokowaniem światła narządu

dzial'ania wz.icwnj.-'ch lelsow zn.iecz.ulających. Leki tc wią-

trolcn st.osuje sie r':Í=-wn..iez w leczeniu złos.l.iwego zespo-

trzebne

irnoże być sj)owodowanycl1 tnasami kołowy-

za sie ze swoistymi reszta mi aiilitttikwttsiiwymi w prze-

lu neuroleptyeznego (_ zob. rozdz. 22).

krazen..ia. l¬'lttoron-'artc leki znieczulajacc powod uja roz-

mi lub nawet pestkami owoców. Hipertermia złosliwa jest związana z około BU delelttami genetycznymi i. wydaje sie, ze jest dziedz.iczona w sposob autosornalny dominujący.

`Wit;l
organellach

wewnątrz.lto1norkonąrt:l1.,

takich

Ostatnio

z.l)lt'›t¬ttii'-.-ycli su

i-wy-"jaśi1it1nt_›

n¬lech.aniz.1'n

Íragntcntach

l~;o1nplek.stt receptora

y- arni noinaslowcgt i___, 'Ĺ Ĺ_i."íii,"`t__.j}-kz1o.ałĘt1

ltwa-

chlorkowe go.

Ponieważ realetytmia grupa lluorltowa i-".-'¬_',,-fstepttje jako

luznicnie rrtieśriia m.acic}2 co zwykle ogranicza ich zastosowanie w znieczulenitt do ciecia cesarskiego. l3'oniewa;'¿

jeden z. lluorowcow w rnctoksylluranie,

obscrwowano

`v'\-'y-'dajtł sie. że wzicwnc leki zniecztllające zwieltszają

nefrotoksyczność

l'lttr.›rl
lluorowanc leki z.n..i.eczttlajac.c maja stostlnkowo slabe

naplyw jono\.-,-' chlt)t"l‹;o*'.1'rytźli oi-az ii-':,.'pł:~,-'i-s-f _jonów pota-

Z tego powodu met.oksyHuran niedawno 'wycofane

dzialanie przeciwbólowe i zwio't.czaja_ce miesnie szkiele-

scvwycli z neuronów. Ü'byt'l'wa te Incchanizrny prtn-mariza,

z rynku.

towe, czesto stosttje sie

związaną

z jonatni

do liipe.1'p‹›laryzacji błon ko1'1'1~'.i›1'k‹1'»-'t-ję.-'t'źli 11ett.i"on‹'1w oraz jacytźli na przepiyw chlorkńw jest prawdopotlobnie efek-

podaje sie clożylnie, wiąże sie on zrecepto-

tem nasilenia dzialania (_iAli.'-li. na reccptor ĹÊf\Br\__,-ltttiial

rern rianodyrtowym i blokuje uwalnianie Ĺlafl*

chlt_:›t"|~t.owy. `Wzicw'11t: leki znieczulające zrnniejszaja, rowniez riapiyw sodu i wapnia, co zapobiega powstawaniu it-'yltltdtii-ifaii i ttwalnianiu ncttroprzcltazni.ls;ó¬n-2

z wzie.w'nyCl1 lel<.f'_n-V znieczulających. i nie zmniejsza swia-

cymi.

oraz jego następstwa charakteryzujące złośli-

zmniejszenia ich pobtidlin-'oścl. ł."'\-'pl'j,-'w lekow znicczula-

Efekty farmakologiezne

lacznie z podt.lenkic1¬n azotu,

opioidalni. leka1.¬ni zwiotczajacyrni Inieśnie i innyrni le.-

jak .siateczka sarkoplazmatyczna. Receptor ten odgrywa role w uwalnianiu Ca” z. takich magazyrtńw vt-'enmąt.r7.lcomorkowych. Dantmlen

wą hiperterrnię.

sztuczne wspomaganie wentylac.ji iukladu

t'RzY|‹ŁADY Leków

ltami. Postępowanie takie nazywa sie zrównoważonym

Leki niefluorowane l'or;ltlenek azotu to jedyny nadal stosowany niefiuoro-

znieczuleniem. I-Ia.l.otan jc st. '~.-\-'z.o1'co\-11'),-'ni .l.l.uorr.n\-'anym lckieln znieczulajaeyin, a desfiuran, enlluran, izofluran i sewo-

wany gaz zniec.zulajatty. l`v'la najsłabsza sile dzi:-dania

Huran są nowszyrni Htiorr_iu.-'a1.1.yini lekami znieczulaja-

dorności rr sposob wyst.arczając'y do wirşkszych zt-tliicgow

Halotan jest najsilniejszym s1't›dluetIi wziewnytn. ale

chin..1rgicz.nycli. ]"et.lnatk podtle.ne.k azotu ma silniejsze

ina kilka wad. Ze wzglęrlu na st.osttnl‹towo wysolti współczynnik rozdziału krew: gaz, .szybltośti indul¬'.c.ji zniecztt-

lndukcja znicczule'nia ogólnego prz.ez leki znicczulajëi'

działanie przeciwl)olow'e niz inne wz.iewne leki znic-

ce przebiega zasadniczo w czterech etapach. W etapie l

czulające iczesto stosuje sie go wd1'ol.111ycl.i zabiegacli

lenia ii-in,-'ljtttlzeitiët jest mni.ejsza niż w p1'zy|_Jadlo1 i.n-

Ruch czą.st.eczek leku z11iet'z.t|l¿1jąc.egt> miedzy plucami

dochodzi do

cliimrgicznych i .stotnatologicznych, ktore nie wymagają

nych lluortii-'rat1yc.lt lekow znieczulajacych. Ux-'›.~'.raý.liwia

i innymi tkankaini wynika z ciśnienia parcjalnego srodlta zniecz.t1lająceg‹) i wraz. ze wzrostem. ciśn..i_e.nia parcjalnego we krwi cz.ąst.ecz.lu leku przechodzą przez. barie-

rdzenia lcręgoti-'ego. pojawia sie dzialanie. pi'-z.eci'wholowü

utraty świadomości. Potltlen‹".k azotu często '»'„~'1t.-'|<'r.1rz._\-'-

on serce na dziaianie kat.ccl'1olan'tin W wi.ększy1n st.opn.iu

i se.dacja bez utraty świadrin1oś¬ci. \"'\-" etapie II zahamowanie w¬yiaclowa1i w malych neuronacli ltairitijątźyüii

Stuje sie jako składnik znieczulenia zrównoważ.one-

niz pozostale leki znicczulajacc idlatego jego stosowa-

go W połączeniu ze środkiem z.n..ieczulajacym iinnylni.

nie 'wiąże sie z więltszyni ryzykiem w¬_yst.ąpic1'iit¿t zabu-

re krew-ino-zg do mozgu i powodują znieczulenie.

może prowatizic do paradoksalnego pobudzenia, cho-

lekami (zob. niY`.ej"). \-'V rainacli zn.ieezulenia zrównowa-

rzeń rytrnu serca. \"t"' związku z. tym stosowanie ad-

zaharnowania 'i=i='}-"iadowan

w ncuronacli

262

C Z Ę Ś Ć IV

I

R O Z D Z I A Ł 21

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

I

Leki znieczulające miejscowo i ogólnie

253

renalinj-' W celu uz}~"skania heinostazjr .musi być bardzo tij_¿rariicz.o1u± u pacjentow ritrzyriiiijacj-*eli balotan. ĹI [alotan jest W znacznjfin stopniu metabolizcn-'rain-= W Wątro-

z.n.iec.zuleniu do drobnj,-fcli zalaiegow cliirtirgiczin,-'ch

nię tt-'j-'\-vie1'¿1 dzialania tfilssj-'c.z11e.gc› na serce inacz.}-'nia

n.aje.zęśc'iej stosuje się u pacjentów jwedizitryeznj-'ch

i clia¿§riti.st.j;cz11'j;cli_ Vs-'lriscinftisrźi poza_jelitrit-sf),-'tflt ltf1
Fent.anj_.-"l nie powoduje nicpainieci ani call¬u.'n-s-'ite_j utra-

W połączeniu z. benzodiazcpina do zniecz.ulenia W czasie

zniecziilrijr-jtij.-'ch przeclst.aWiono W tabeli 2 l _-l.

drobnj.-'ch zabiejgotif tźhiriirgicz.tW'cl:¬l i dirigntistj.-'cziij-'cii.

bic, ulega przekształceniu do i"c?:il
Tiopental jest ti.ol)arbiturancm, natomiast p1'opgf¿-31

pośrednicli, ktore i¬riri_ea poWr.1doWaĆ reakcje nadWra:?.li-

jest zwiazkiein d.i.i.zopropj.-flofciuiloW}-'¦n. Leki te nasilaja

Midazolam jest l~:i'‹Í'›t.l<.o dz..i.alająca bei1zotliazepii'1ą Wj-'l~c‹.:›rz1~.-'stj-'Wanaj W pi'emed}-tkacji przed znieczulenieni, a ta-1.|<„z.e do zi-tbitfgifixsl' tfiitioslstijitissjecli i i111Wttl'i zriliitigiâx-st

Wośtfi i ztl,p&`ilenie i-WlLt'.i'rilJ}f |Ĺz,ol_i. W}'z.tfj:]. Ż- tcfgo powodu

dzialanie (¬.z"*.lŠ”›.¿\ na receptor (Êf"\l"iA_„j-lsainal clili.›±~lst)1\-'ji

W śn-'iadoinośc.i., dlatego jest często sr.ti-scin-'any lacznie benzodiazepinaini (np. d.iaz.epam) W celu uj.-¬.s'r.il:1i1ia nięparriieci i zwiększonej sedacji. Feinżanj-'l stosuje sie W połaczeriiti z droperidolcrnn

u pacjenta znicczulancgo z tizj.-'tfieiii lialotanu nie 1'u-ilezj,-f

i stoso¬=.-Valle są glownie. W indukcji znieczulenia. Po ich za.

środl‹.ic1'n z gi't1j3}-' leków przeciWpsychotjfttznj,-'ch '[_zWa-

dia¿¿nost.}.-'czn},-'cl1

prinrn-wiit: st.osoWaĆ tego srodka przez ti do l2 n'1iesiec}-".

st.ostn-t"ai.1iu podaje się WzieWn.e leki znieczulajacc W er-_lu

przecin-'lirfi.lo=Wego. (jhociaz pocz.at.ek dzialania jest Wol-

"Halotanu nie st.osuje sie juz W USA.

podt..1“z}-tirlariia znieczulenia. Olaj-'tli-sftt leki mają sz}"'bki po-

;Wcl'1 Wc.ze.ś1iiej neur‹_ile.pt}-'l
Enfluran .i izolluran x-t~'j.='lcaz.tija .szj-'liszą indukcję znieczulenia ii-x-'jj-'butlzeriie niz lialotan. \"`\-" mniejszj-'ni stopniu ulegają inetabolicznej d.e_'-_zradacji irzadziej po-

czątek dzialania. powodtija utratę .s'Wi:-n'lr›i'riości W okolo

chodną btitjş.-frofenonti o Wlasciwosciacb pt1ciobn}.ftth do

jest niewielki Wpljm-' na uklad kra_ze1'1ia i uklad oddecho-

.Ĺlll sekund. lcli czas dzialania _jest krótki. gdyz. Wraz ze

haloperidolu lfzob. rozdz. 22). Zaletą neuroleptanalgezji

spadkiem iclt stezenia We krWi ulegają one 1'erl}f.st1'}-'bucji

wodują zaburzenia rj,-'tinu serca. Enlluran i izoi*lt1ran

z iiitiizgti do tkanek oliwotli;›s¬~-ji-'eli_ Przewaga |;n?opf.ilc1lu

jest zapewnienie ".-'-Q,-'st¿ri'rżz;.1.jacejrjo dzialania p1¬zecii.-¬.-'l'iojüzmęgti i sedaeji W czasie z.al)iegi.1, prz'}.= rčis-1-'iiritfzesineni

\.-=.-'j_„-'. jesli dojdzie do przedaWkoW'ariia inidazolarnu. dzialanie leku rnozna odWroc.i.c_. podając tlu.rnaze.nil, antago-

powodują silniejsze zWiot.czen.ie m.i.ęśni., co zmniejsza zapotrzel¬›oWani.e na leki ze-'iotc.zajaee W czasie zabiegii e.li.i.rt1i'gic.znego. lednak W Wiekszj-'in stopniu niz. inne

jest szj,-"l¬il
na-fsta.1't:zajacj.-'iii zachowaniu świadonlości, by pacjent

czemu W nieWiell<_i1n stopniu pin-'eodtije on zespol dnia

nirfigl odpowiadać na pj,-'tania W czasie zabiegu. ljeclrta

nastepnego. '.l.`iopental al
Hutn'‹)WcoWane leki pin-i~'o‹;lL.iją one zahamowanie ukladu

Wej i W 1'r1iesniach. _lest poWoli eli1'1'1ii1r›\.'¬.':.1nj„-* z org;-iiiizrnti.

odcletźlirii-¬."egri. Duze .steztfiiiiāł en l'lura.nu niriga p‹nvod‹.'.›-

może pen-s-'tidtiveac W}-*'st¿1j_iieriie zespolu dnia nasttgpiiego. 'übjtcln-'a leki |¬n.oga liannin-'ae czynnriśc ukladu sercoWo-

z Watl 1icurolcptanalgezji jest .szt}-'W11ość. klatki _piersiowej, ktora x-'-rj-*11i.loi z dzialania l"ent.z1nylt1 idroperidolu na zwoje pod.staWj„'. Feiitanyl ma zn.acznie lo'otsz_',„" okres

Wat* pobudzenie ĽÍJUN prrrwadzące do drgawek. Desřlilraii i sewofltiraii cbarakt.erj.-'zuj:¿j sie szylasz:-j

-n.aczyi1io\s'e¿z‹;› i oddechowego. l\'1etohcksital rowniez

intlukcją znieczulenia i .szj-'bsz}.-'n¬i tej-'lüt1tlze.1'1ierrt niz inne

jest. l.¬›a|'biturane1¬n st.‹isr.ii-sfzlinfrii W indukcji zn.ieczulen.ia

leki fluonowctiWane. ale desfluran ma dzialanie draznia-

i ina porlolžiiie ".'rl'as‹:żiWr.i.*Šci do t.iopent.alu.

nie ts-'jriiizigzłjącj-'cli silnego dzialania

niejszj-' .u..i.z. tiopentalu lub propofolti. zaleta niida/.olainu

nistę receptorow benzodiazepinon-ji.-'c.h.

PODSUMOWANIE I L-elo' znicezulajacc miejscowo poWo'dt1j¿j za..le;'f.ną

poltrWania niz dropcridol, W czasie długich zabiegów

od stanu blokadę prz.eWodni.ctWa nerwowego i W ten sposolż' zapobiegają ptn-1-'st.aWanit1 bolu zu-'iazat1egt'J

nitiga In.-'if konieczne dodatloiwe dawki fcntanjzlu.

z zabiegarni chirurgicznj.-'ini lub di¿ignost.yt:z.1'1}'ii'ii_

Fe1i|_a1.Wl i sufentanyl, opioi':l}.' o zbliżonej budowie.

I Neri-s-'y' auto.noni.iczn.e i czueiowe iatwiej iilegiijii za-

stosuje sie ro'W.niez. samodzielnie lub lacznie zlekiem

l.¬ilokrn-'rai'iiu, niz. ne1'i-'nx Wplj-¬'.-x-'ajacc na czucie glebo-

cc na uklad oddccliowjf, co ogranicza steżcnia tego leku

Et.o.mid.at ma inna budo'»-'ea niż pozostale pozajelito-

ziiiccztiliijajcjaii miejscowo W znieczul‹.".niacb zeWriat.i'z-

kie, napiecie 1n.ie.Ŝn.ioWe oraz nerW¬j.-' rucbcnve.

możliwe do zastosowania W czasie indul.‹„cji znieczule.nia. Sewoliuran jest lekiem z.|iiecztilajsjcj.1'.ri?|. zbliżonj-*in

We leki znieczulajace i jest. często stosowany W izbie przy-

I Ĺeki znieczulajace miejscowo są siabjsmi zasadaini.

jeć W celu szj.-flikicj indukcji znieczulenia lub sedacji bez

opoiunirsftfli i p‹iripajtgczfj.-'11o¬.-'t-'l
do ideału. Indukcja znieczulenia oraz is-'jj-'l?it1rlz.e11ie prze-

utrat.},-' sn-"iaclorr1t›sci. (Íh:11"altt.er}>'z.L1je sie szj-'bkim poczat-

l'‹_1'ot.l
koWe 1.1eurt¬›i¬ifÍ:n-V, a postać zjonizowana Wiaże sie z We-

l1iej__§aja szj.-'bko il1ttzjii'‹>blemriWri. dzialanie t.oks¬j„-'cziie

kieni ‹'l'/ialania. 1^}.;"z.j1'ltt'› |'›‹j›\-i.-'ilclań sercowo-naczj.=iiitiWj;ch

nyl) podaje sie tlozj.-'lnie W celu indukcji znieczulenia lub

Wnę-_trziia pos-'~.-'ierzchnia kanair')W sodenvj-'ch.

na uklad sercrn-\~'o-naczynioWy i inne na'|'zad}.' jest slabo

_jest niewielkie, rzadziej niz inne leki stosowane W induk-

W chirurgii jetliiegii dnia. \"\"'}-=jatkrii-va ceclia remifenta-

zaznac7.on.e.

cji znieczulenia powoduje istotn e s patlki ciśni enia krwi.

nj-;lu jest bardzo sza-'blci inetabolizln przez estcrazj-' We

I Leki znieezulajace z grup_~,.-' estrow' (np. prokaina .i cliloroprokainal ulegają prze.l
l
LEKI ZNIECZULAJĄCE STOSOWANE POZAJELITDWO

i nitiga 'i-i.-'ji-"t\"olj',-'\-".-'ae reakcje. nadwrazliwuści.

fi-'„~j_„.'l<‹:›1*zj.~'.styix-'anfşmi W leczeniu bolu o średnim ieltiżj..-'m

Pentanyl jest silnj.-'in agriiiista receptora opioidon-'ego

zewnatrzopo1'u'n-\-'o W p‹il'ac.ze|1i1| z. iriiiymi lekami W celu

l(et.a1nina jest pod Wzgledeni cl1e1i.iiczn}='iii i larniaktilogicznyiii podobna do fenejrlclidjfnjz (PCP), środka ulicznego nritluzj-fx-s-'ariegti z- powodu 'wfj-'raz.ii.e;¿;o 1.-'‹.-'|_ii.j.-M.-'ii na odbior bodzcoW czt|cir_it'~"j,-'tźh lzob. rozdz. 2.5). Za-

uzjrskania dzialania przeciWbolo\-t-'ego lub znieczulenia

ron-nr_i ketamina, jak iP(_ÍP dzialaja przez zal¬ilokoWa-

i-1-"t7hirt1i"g.ii czy W pr)lc.o".1¬i.ict"Wi'.e. lest on na prz;-'l
nie i-'i-'j.¬ilj_en-*ti am.i.¦.ioI<;W¿isoW |}‹Jbt|(iz.:ij:jt1}ftfh, zW'l'aszcza

W tj.-'in W j„¬›i¬en1t±tl}zl<.:-ueji przed znieczulenienl, indukcji

sowaujf W znieczuleniu do operacji ltardiocliirurgicz-

gltitiiminianu, na receptorj,-' ."\"-nit1t.j.~'l.‹ji-11-asparaginianu

znieczulenia, okolr1operaej='jn}~'n1 zwalczaniu bolu oraz

l."ty'ch (np. pornostowanie tetnic n-'ietic'.ox-s-'j,~'ci1J, poniewaz

lI\l .'\'*llĹ}."\_l. líetarnina W 1'nItiejsz.},-'ni stopniu powoduje za-

nasileniu Ĺzob. rozdz. 23). Ze wzgledu na silne Wla.śc.i'Wo-

sci przeciWIi‹'il‹iWe lek ten podaje sie rowniez. tlozj-'ąlnie lub Do _ji‹.iz.ajelitt›1-vj,-'eli lekow z.n.iee.zulajacj-*eli zalicza się l.¬›a1"bit|..1i'anj=;_ l:|e1¬iz.odiazej.¬±in'¿.-'. o|:›i.oidy .i inne zu-'irj-zki takie jak propoiol. I.-eki te stosuje sie W i'if1żrn_.-'cli celach.

burzenia czueia i etlforie niz PCP i dlatego jest bardziej odpowicclnia do stosowania jako lek znieczulajajcj-'_

Lek Fenta nyl Remifentanyl líetamina liflidazolam Etomidat F-'ropofol Tiopental

Czas dzialania

Działanie przeciwbólowe

Działanie rozkufczające mięśnie

Inne dzialania

{rni nuty) 5-10d|a|V 30-60 dla llvl Tak dlugo, jak trwa infuzja 5-1 Ü dla IV 12-25 dla IM 5-20 dla W 2D-4t} dla IM 5-“I ti dla IV 5-'10 dla IV 5-“IÜ dla IV

++++

O

Depresja ośrodka oddechowego

`*` F|'ze-L'ls':a'~.'~."ione "."'."a"toś:i są ś.'r_~r_l.'1.rr1i z '.'~."artr;s:i znalez.on'¿."t:.*1 I”-I

-:.~loz5.fln|e.

7

Po podaniu tloż}.='l.iifj,='11.i ketainina W§_ru.-'‹_›i1_.ije znieczulenie djrsocjacyjne, stan Litnjşslti. W l~'.:t‹'.'n"j.-'iii n-“j.-*daje się, ze osoba. jest odseparowana od .si'odov¬.'is|<.a bez ca.ik.‹.n-'i'itej

7

tit.rat}-' świadointiści. 'len typ zniet'zi.1leuia cb.aral<.tei'j,-'z.t1je sie zniesicniern czucia holu, oslabio1'1j,-'n"1 odbieranieni

++++

Ü

+++

Ü

Ü

++ +

Depresja ośrodka oddechowego ustępująca po zaprzestanie infuzji Majaczenie i halucynacje po znieczuleniu Amnezja

Ü Ü' Ü

Ü O Ü

Niewielki wplyw na ciśnienie krwi Depresja ośrodka oddechowego Depresja ośrodka oddechowego

pisrn;er'r1ic:",".'ie. Zakres od brakt dzialania 'ĹÜŜ' do sflnc'-go d;›;|¿11,-„-13 .ş_ _ _-+1.' .jpg

¿¿1¿_,„|jç.-f„_-,j„_¬,=.-."-.'.'_:

l)otlzco'n-' ziiij-'sl'‹i\-xfecli, znicrucho1¬nienie1¬n oraz niepa-

iniecia. VR-'Y r›rli'oziiitfiii1.1 od Wielu Wziewnjrch lekoW zniecz.ulajac;_„='cli ketarnina z.¿'iz.i-'et-"cz.rij podnosi ciśnienie l‹_rWi„

Post.aiĹ' niczjt'}i'1iz.t'iWana przenika przez bloiry' komor-

I Leki /.nieczulajace z grup)-' amidow (np. lidokaina i mepiWakaina_l rzadziej powodują reakcje alergiczne

niz leki z.niecz.ulające z g|~i1p}.-*'est.roti: I Ń-'\l.sz'}-*st.lcic leki znieczulajace miejscowo nirigaj dzialae toksj-'c.z11ie na Ĺ_JĹÍl\` iserce, prowadząc do tiiga-

Wek i zaburzeń r1.'tinu serca. I Do lekow zniec.zulając:_}.-'ch ogo.|.ni.e należą środki Wziewne (np. tlenek azotu i halotanj oraz leki stosoWane pozajelitowo ( np. ketamina i propofol). I Sile dzialania W7.ieWn}-'cb lekow zniecztilajacjftżh 'Ws-'i'az.a sie jako ininirnalnc steżenic peclteiżzjflctiwe W_ş.-'inagane do n-'}-'t't-'rila1'1ia znieczulenia. Siła dzialania jest proporcjonalna do Wspolezj-'nnika rozdzialu olej : gaz. ` I Sz.}.'l.¬±l
działu krew : gaz. W j.1i'zj.-'padl<.i1 tlenku azotu Wspólt".f}.-'iiiiilc jest. niski, a iiulukcja znieczulenia sz}.-'bka.

ale W L}="pc1t-'r'}„='clt dawkach ina nieW.i.ell‹;.i W'plj_t-"„-='.-' na oddjf-

Halotan eha1'alcter}'zuje. się \.\.'j,~'ższj,->'11i. Wspolczj..-'n ni-

clianie. Glowna Watla ltctriiitiriy' jest te.n.deneja do W}-'¬Wo-

kietn .i Wo l n iejsza indukcja.

ij--'Wania nit:pi'z}?jen1ii}f‹.1l1 et`el<.t.(n-v W czasie ustepon-'aiiia dzialania, takich jak niajaczenie. briltitżj-fiititźje inieracjonalne zat:boWania. Poniewaz u dzieci tc. dzialania nic-

I `=‹^~„-'szli-'stlcie wziewne leki z1'iieezulaja_ce., z W}'jat.l‹„ieni tlenku azotu. hamujzj ośrodel‹: odrliżttlicnvj,-' i obniżają ciśnienie krwi W sposób zależny od dawki.

poząclane 'i-1-'}-'sl.ejit.ija rz;-iclziej niż tt doro.sl'}>'clt. ketarnine

dl

Ê"

264

C Z Ę Ś Ć IV

I

R Ü Z D Z I A Ł 21

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

¬_

(L) IĹeki znieezulajace .stosowane pozajelitowo ¬i-\'}-'l‹(irzystiijtr sie do indukeji znieczulenia oraz do ¿apeW-

nienia z.nieezulen.i.a W ez.asi.e nie~Wiell.
W czasie dużyeli zalliegów el1irt1t'gie.zn}.'eli.

_

|

1q_-±_,¿m|1-|¿i

I

(D) propofol |[_l'¬',)

_

_

.

.

F

„ _

r

.

_

._

O¿-1p¿„.W',‹¿'¿¶g;j i ivyjilšrtiölliøí

kowiu. Takiego działania nie obseri-'\fo\-1-"ano W p'r?.}.-'-

neni st.o.sow,«„'¿11-[F111 pi-1.3.' jaortfiixfiifinotaniti srodlttiiw prze-

padltu (B) n1ida;‹:o.lan'iu, (C) |'t.e.tamin}f, (D) propofolu

1 Odpowiedź B: blolt'tn-x-'anie .ltanałow l.\`a' W nerWaeli_

be.z.jiiee.z11}.-' WstosoW:=miu_, siła działania tego stod-

Leki zniee7.\.llaja_tźe mittjsemx-'(1 |'›lokuja |)ramlfttn".-'şmjg

ka jest taka, że ab;-' Inożna go l1§,~'łt.} z.ast.osoWaĆ jako

napięciem l<.a.nałj,«' sodoWe piotrzt-'.bne do pitzf.-to-'od?.tt1.ii:±

sainodzielnj,-' środek vi-=zie\'~."n}±'. tialezałolüy go podać

pot.enejalóW e?T}-fiiiitiśeitiit-'ytźh Wztlfiiż '-W-"lo|~tien net.

W Wa1'unl<.at'h łiijitsrł)ar§f'ez11}feh. Stosuje sie gol czesto

Pytania kontrolne'

'~.-'i-'t'›\-\-'j,-'eh. l-łozhawiona p1'otonu postać eząsteezlti leku

Wzabiegaeli sttiliiatologieznyeli ijako srodek Wspo-

1. l(tÓ1'}-' ¿ poniższ.}~'e.h i1ieelia1'iiz.1'IióW odpoWiada za

znieeztilajaeegti 1nit:jsetn-vo przechodzi _p1'ze.z. hłonç ko-

1nagajatt}" W inn)-'eli zabiegach.

eziałaiiie lekow' ztiieezttłajaeyełi niiejseowo?

mórkowa neuronu i W ej.-'t.oplazmie p1'z.eehodZi W po-

5, Odpowiedz A: fentanj-'l. Fentanjfl t.o silny agonista

(A)

zwieksze nie prze'i=".-"odniel.Wa K' i l1ipeiptiłtii'}-'.xa-

-5t.aĆ 11j'_n-otonin-".-'anaë. l¬*'osl.aČ l.a Wią}.e sie ?.'\".-'eWnę1i¬zną

tijiitiitłijii-x-'ji-' podawa ny jako ezešć znieczulenia Ztowno-

powierzchnia białka kanału sodowego. Üdpowietlź

Ważtn'1egt). l\-“łoże poWodoWa('. szt;-'i-\-'iiość .śeiaiijif klatki

(13) (C)

eia iieitn-'ÓW blokowanie ltanałow Na` W nerwaeh inalttj.-'Wae.j.a poinpj-' Na'-li' at|enoY.yr1o1.i"ii¬osł'a-

(A), zwiekszenie przewodnietwa lí* i łiiperpoła1¬j,-"z;ieja

piersitn-'i-'ej (tułowia), ze iwglętlii na interakcje W plaż-

tazj,-' ('_Å"l`l-łaz}.')

(D) blokoWanie pobudzenia reet-tpt.ono".-".-' pt'ists}_i-'na|Jtj»-'e;t.|1§,-'tth lĹ_l:`.) blokowanie pr'zi.¬'.f. lieąqiiíisi-ei'li1ie działanie t'_\_.-'lko 2. Z jakiego pt'›Wt'1tlu czasami dodaje sie atltenaline do

iiiei-x-'}-=tł‹Jlno.Ŝtfi l<„r.aże|¬iia. (_}‹.lpoWietl:Ÿf. (D), blokowanie nie ant.ago11ist.‹'}W i¬t:eeptt11't'iW'. Üdpowiedź {_ł;`}, blokoWanie przez l1'‹ezpt.›ři1¬t:di1ie dzialanie t.}"lko W sz,-'napsie,

sl<;i"t'1eenie ezasu działania leku z.n.ieezul.ajaeego

rox-¬.-'nie;ř. nie jest i¬nei*ha1'|iY.|ne|"n d›f.ia'"ania li'-.l¬'„'ńW znie-

in ie j st'oWo

e¿.ulająe.},-'eli niiejseosi-'o, które mają działanie blokują-

7..al¬›lol
leku

z1'1iee.zt1lająCegfJ

miej seowo (lij)

działanie sj,-'nergistj-'ezne z lekiem znieezulają-

ee na calej tlłtlgouāei Wlükien 1'ie1'i.-'i-'t'1'W}-'el1. 2. Odpowiedź A: z1nnie.jszenie sz§,-'hkosei Wehlaniania leku z_11.iee.ziil.ajaeego .rniejs':oWo. A.drenalina powoduje slo.u'e.z. iiaezşfn, tizialajae na reeepto.rji-' oj i W ten. sposob znuiieisza Wehla.n.ianie leku z.ii.ieeziil:1jaee,ę_;t›

ej.-'in 1niejseoW'o na kanały jonot-.fe ne|'W‹'_'n-'i-' 3. Iítora. z i-i-'vtnieiiionyeli eeeh 'f.-'~_ .-'¬,.-'ko1':,f_›_.-'sLi1je sie. do ilo„ _

n¬iiej.seoWo. Ĺltlptiwietlź (B), sltroeenit-Y ezasu działania

śeifn-'i~'ej oee.n}@' ipt'›1'Čn-\-'In-'Wania Sily dzialania gzizztfii-'if

gtiyż adrenalina przed'l'uża ezas działania poprzeífl

z-iiieeztilajaey? (Pi) t=i'społez}.fi1i1il< rozdziału l<_reW : gaz (B) n1.inim.al.ne stężenie |Jeclierz.yl<‹_›i-tre

Zn'1niej-sz.'eI1ie t-¬.-'tfłili-ltiiariia leku 7. (}|tt]|itt},' włókien ner-

(C)

\„"»'sj.›ff›łLżf..j,-'iinik .r'i_1'z.tl¿i¿1ł L1 krew : |1ičir.g

(D) szşxhkosć \-vyełii.-.-'}.ft.u i eliminacji

(E) Wzgledna siła działania pi'zeei'-W-'holowego 4. l("t.úr}»' z pt:~niższ},-=el'1 WzieWn}~'eh lekow z.11ieezt1l¿1ją_ef,Yeh

leku znieezulajaeegti miejscowo, jest. nieprawidłoWa,

i-i-'oW'}-'el'i. Üdpowietlź (Cl, ztfiiłilolttn-'vatiie rne.taboliz.inu lekow zttieezulająej,-'eli z g1't1p}-' estrčn-\-' oraz

dzia-

łanie sy1iei'gisi.'}f'ez|1e z. lekiem znieezulająej,-'n'1 miej-

seowo na l.~ta.naly joi.1':›We ne.1"WoW;, są ni.epraWitlloWe„ gdyz nie ina doWodoW na takie działanie a‹.'lii'e1iali1W. Üdpowietlz (D), ulatWie.i_¬i.ie tl§,="sti'}-'biieji leku znieczu-

ma sl‹;uteezne dzialanie ;-Łnieezoulajaee Lylltt) W Wai't1.n-

l¿@ijt±jt'e_',;t_'› miejscowo, nie jest pi¬av'.-'itiloWa, poriiewajł.

kaeh liiperloar}.=ez.nji'el1? (A) enfluran (B) tlenek azotu

adrenalina l1t:zpoś1¬trdnio wpl}.-'u-'a na Właśtżix-x-'ośtźi far-

.›"_"~

hałotan

|‹

(_ D

\.f"¬_|f'

(Ef)

Bisehoff. Tł, Ü. Ŝc*l'ineirler. T.. láoełis. ."\|¬iest.l¬iet.ies di¬L|gpl\arn1ae.odynaniies. Handlii Eëtp Pharnif-uiol lH2:ÍŠÍ9-408, ÊÜUS. Lełir, "vÍ'l`.. Tadtłio A. Topieal aneslhesía in neonates: ełioieal praetiees and praetieal eonsideralions. Ŝeniin Perinatol _'Š l. :323-F329, EÜUT. Miller, K.WÍ Tłle nature of sites of general anaestlletie action. Br I .'*u1ae.sth ‹ÊŜ'Š}(l ):l F'-ffšl , 2ll"l"l2. Phillips, ].F., A..lÊl. "i":|ti-.s. anfl RJ). l}esha7.o. ."\pp1'oaeh to patients With su-speeted lu.-'persensiL.it.'ll}t to loral anestlteties. A111 ] ll»-'letl Sei 33el:1ElU-l'Í-ło, ŻÜÜF. Sites-'tl, LR. Recent advanees in intrai.-'enotls anaest.l1esia. B1' I Anaeslłi 93(ÍŠ):`?25-'?'3(*›, 2U(l-1.

lt-¬.l
L1'lat.Wie1¬iie

WYBRANE Piśmiennictwo

loW pt)ttis(>1=i-'yi:li. Odpowiedź. (C intil<.tjy¬i-".-'tie.ja pornp},.'

|toii1'.¬.1*e},-'j1'i'_j.*eł¬i 1'ozi.Woi"řn-'i.=' leltow zniecz.t|la]ąe}-'eli miej-

111))

tiopentalu.

ne1'WoW, spoWodoWalaby zahainowanie W_şf¬lat'li_n-x-':1n, ale nie e.all~to\-vita blokadę poteneja.loW e71.'5-"11ii‹›śeit›Wjiteli. ponieważ |JrzeWodze.n.ie potenejałow ez},-'nnosei.o'i-1-'y't'.li We Wloloiaelt i1e.i'W'oW}-'eli .nie aalezy' od kana-

seeiwo? (A) zmniejszenie szyliltośei Weltlaniania leku znieezulająeego miejscowo

(C)

lub

Na'-K* P.zTPa2.}t to mechanizm dzialania niel~:_tor_\-'eh

W 53-fliapsie

(E)

255

w;z.g_lęd11a sila d¿1ał.a.n|a pr.'f:t-.uv¬„ł1t›lt›\-'-.ego, jest. ieinu

e.ii'„'l1ioloW§.fel1 . 4. OdpoW.ied7Ĺ B: tlenek azotu. Chociaż tlenek azotu eee.|1uje się naiszyl¬isza indukcja znieczulenia ijest

li|'ip(='nl'ał

I Leki zoieczulające miejscowo i ogólnie

met.t1Í;
5. lítfiry z poniższ.}ft¬li i'ł‹'›?.}.'ln}=‹~łi Ieltow ?.1iieez1il:1jaq„-'eli

itioze p‹'iWodt.:iWać s:¿t'},-'i-xfiiość inieśni?

inalttikiiietytźziitt H.-'«.-'ehłaniania leku.

3 Odpowiedź B: minimalne slelceiiie pe_e.łiei'z}.fltoWE‹ 1"\"artośe. minimalnego stężenia pęel1ei'z3„-'ltower;o, ktorą .stosuje sie do określenia sily działania š1'odlo'›w W7.ieWnye.li. oąanaeza stężenie pi'oeentoi\-..'e W podaWanji-'m poWiet1'zi.i, ktore poWoduje hralt reakcji HH naeieeie ehiiaiijgitźzne u .ÊŠÜ'ł‹'E.i h:.idan}-'ch. Ütlpoi-\-'ieCli-Í

( A)

lieiitt-ilo,-'l

(A), (C) i (D) to (tech),-' opisiijaee leki z.niet:zt1lająCC›

(B f)

mi da zolann

ale nie ok|'es|a_ja_.ee sily działania. Ľ_"Jt'lj'.›o'¬.-vietiź l:El›

Ę

R O Z D Z l A Ł 22

ROZDZIAŁ 22

Leki psychotropowe

Leki psychotropowe

257

jm-1,-"stj_,-'tžz.iie to urojenia, łialucynaeje, iiiesj.iójn‹.isć iiiysli

liotnowanilinoW'ejtz,o u pacje.iiLÓW 2:. przei"."l.ekłą schizofre-

izabiirzeiiia eiiioejonalne. Na pod.stais"ie tilijāiia-'oii-' kli-

nia. Występują one u niektoryełi elioryeli na sełiizofre-

niez.iiyt'li W^yroz.1iia sie kilka postaci tej t'l'ion_'.›loy, W tym şaghiztitreiiie paranoi.dal_n.a„ zcleztii'§„_{¿tiiizowana ikatato-

rówiiieíi' dtn-'i'o‹¬ly vi-'s|tazt1jae.e na istnienie Wady receptora

niezna. Ĺ")l_ijai-iy seliizofrenii _ii.i.ow".i'ia podzielić na dwie grupy; co pokazano W tabeli 22.l. Objawy pozy't.y¬W'ne. taki.e

nie W czasie ostrytji epizodi'›W psyeliiit.yeznyeli. lstnieja dopani.inoWego u eioryeh na seliizofreriie. Badania Wy-

korzystujaee poz.ytr‹jiriijii-i-'a t‹fiii'|tigi'alie emisyjna

ligaii-

danii reeept.oi¬oW Ĺ), Wykaz.ały' z1i;i1iiej5Zoną gęstość

jşilt urojenia i lialiit¬¬._=_,-"n.at¬je, prai-'i-'tli:podobnie i-'›.-'yriilttiją

reeeptorow D2 W torze przedezolt'iWej [ale z;Wi.eksZ.oną

z nadiiiiei^.nej aktywności neuronaliiej szlaltčni-' tnezo_i1n-

gestošiff reee.pttii"oW lĹ"¿ W jatlrze ogoiiiastynifi u t'.lioryeli

liieznyeli. ÜlijaWy te sa zazwyczaj pie|."W.sz-y'nii ozn akanii

na seliiz.ofre1iie. ÜtÍl<_tye._i.ii Le Wspierają łiipoteze tiopami-

KLASYFIKACJA LEKÓW FSYCHOTROPOWYCH

os t r yeli epi zotioi-\-' psycłi t it.yez.nye.li. Ob_jaiiry' n egatywiie,

nowa. elioeiaz. kliniczna skuteeziiość atyjitin-¬ytth lekow

Leki przeciwpsychotyczne

do ktoryeli zalicza sit; apatie. Wyeofanie, brak motywacji

przetżii-ifpsyeliotyez.nyt'.łi Wsl<.az.uje _jedno?.1iaez.nie. ze re.-

iodczuwaiiia przyjeiiiiiristźi, praWdopodob1iie są Wyni-

t':ept.ory serottitiiiitiwe (Li-l'l l ¿,) i inne typy' ieeepttirow

kiem zliyt słabej alttyn-'riośei iieuroiitfiw szlakon' niezo-

tltipainin_oWyeh ron-'iiiez 1iit.iga_ niieć znaczenie W patoge-

ko1'L_\-fltalnyeli. (Ílgoliiie rzecz bionje. objawy iiegatyi-i-'ne

nezie seiiizolrenii.

Inne leki przeciwdepresyjne ' bupropion (WEttsuTs|r~i} ' mirtazapina (Reunion) ' trazodon (Dssvatt) ' Wenlafaksyna (EFFExos}

Klasyczne leki przeciwpsychotyczne ' haloperidol (I-latoot) ' clilorpromazyna {THo|=iaziNE} ' flufenazyna (Paotom)

'-'

4-¬

sprawiają witjeej trudnosei W l.eezeniu. ef.esto i.it.i"zj.-'ir|i.ija

LEKI PRZEClWPSYCHOTYCZljlE

' tiorydazyna [l\/letis-'ia|L)~'

' duloksetyna (CYMsatTA}

się nawet po ustapieniu ‹.ibjaWoW pr›zyr.},-'Wiiyełi i Wiaza

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Leki stabilizujące nastrój ' lit (LiTHorr-is) ' karbamazepina (Tosasiotl ' Walproat (DEPAKOTE) Leki pobudzające OUN

sie z go.if5?_'.y|ii rol
lstniejt-.f Wiele liipotez dot.yez¿şjeyeli biologieziiydi. pod-

Leki przeeiwpsyeliotyezne na¿.yWa1i.o lekami neuro-

staw stźliizołreiiii. Hipoteza dopaniinowa zakłada, ze

le ptyeznyiiii, poniewaz. tiuniia one al<.t'y'Writi.ŠĆ rticliową

' amfetaminy (AooEaaL)f'

przy-'e.z.y1'1a( .sel'1iz.oł`re1'iii sa nieprawidl'oWo.sei j_irzeka:ł1i.ie-

i wyrażanie enioeji. Przypadkowe oidloryeie i-yłaśttii-i-'ośei

Lis-'a dopa1'riiriergie.ziie.j;{o

niezolinilśiieznyeli

pi'ze.eii-i-'psyclio t'yez.1iycli e.lil.orproniazyny na poezat.ku lat

' klozapina (Ctozamt) ' olanzapina (ZYF'sF;›'ta]

' molindon (Masini) ' risperitrlon {R|s|='taoat]** Leki przeciwclepresyjne

Trójpíerścieniowe leki przeciwdepresyjne ' aniitryptylina (Etairit)

' nietylfenidat (RrrAus] ' modafinil (Paovioitl

' klomipramina {Ana|=aaN||)=

' armodafinil Ľliluirioitj

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

" atomoksetyna (SraAriEaA) " fentermina (Aowtx-P)

' fluoksetyna (Paomc)

" sibutramina (li/leaioiaj

' fluwoksamina (Luyox)

“ Także trifluoperazyria (5is|..A?|wEl', tiotiksen {NAyaNF.) i loksapina {Loxi'iasrl. ° Także kwetiapina |[SEaoouEt), aripiprazol I[As|tirsf), ziprasidon |{GEooor~ij i paliperidon {lNi.'tGaj. C Także dezypramina (Noiwsasi|Nl, imipraniina (To:-aawitl, nortryptylina {PifWiŁtoa}. ° Także citaloprani {CEtEittoa|i\.=s}, nietaniietamina {Dtso×s'N}, lisdeksanifetamina (Vwanstl.

' paroksetyna (Pani) ° se-rtralina (Zoio|=T)='

lnhibitery monoaniinooksydazy

" fenelzyna (Narnii) " tranylcypromina (Panama) ' se|egilina(EMsas1)

tywtiiie W leezeniti z.ałiurzen aFt1lttyWii¬yeli i-wywołują niiiiei działań iiiepozadanyeli i sa liardziej sl.‹.uteezne niż

WPROWADZENIE

t

__

_

Leki |.irzeciwpsyeliotyeziie 'ltigtidztj objawy psyeliotyez-

Hipoteza dopaminowa

W .sz.l.akaeli

ne ipoj_iraWiaj:-.j zaelirii-x-'auiier elioryeli na seliizotrenie.

i iiieztiltoityltalriyełi (raiiika 22.1). li-'Viele doi='rodoi-i-' po-

50. tiliieglego stulecia rozpoczęło .iitii-i-fa ere W leczeniu

pierajaeyeli te liipotez-tj opartyeli. jest na skutka.eli dzia-

sehizotreriii ipobudziło badania dotye.za¿Ie neui¬ol_iiolo-

lania si'odltoW Wjiływajaeyeh na przekaźniet\'t.'o doj.iami-

gieziiyeli podstaw elioroli p.syehiezi'iyeli ipsyel'iofar1'iia-

riergiez.rie. l{oz.iie .spostrzeżenia n-'spie|':ija_ li ipot.eze_ dopaniiiiowa.

niiało roi-i-"1.i.ie istotne znaczenie. Klozapina była pierw-

l-lo pierwsze, i-¬.-'ieltsztisć le.koW przeeiWpsyelioiyezriyeli

szym lekiern o silniejszym działaniu na objawy nega-

kologii. "i"\f|)i"tii-stāłdzeiiie klozapiny prawie -'lll lat poŻ.1iie.j

hlokiije receptory d‹_ipaniinoWe D3 i istnieje u-'y1'aź..1ia

tywne stźliizr)fi¬t:nii oraz 'W'yi-i-'oltijąeyrn istotnie mniej

ltorelaeja między sktittftźznoseia kliriiezi'ia tyeli leltčn-i-'

objaWt')W pozapiraniitloWyel'i, niz. Wcześniej stosoisfaiie

a poWinoWa.etWeni do tyeh rt:ee.jittn'oii-' in i»¬irn:i. Po' drugie.

leki |.irzeeiWpsyeli‹ityezne. Odkrycie ldozapiny przy~'ttzy-

leki tlziałajaee przez zi-i-'ie;ksze.tiie tli-i-'aliiiaiiia dopamiiiy

niło sie do pon-'staWa.iiia ritii-*eycli lekoW o bardziej ko-

z ii.etirt'ii'ioi-i-' Ĺainantatlynaj lub przez bltil<:oWa|iie Wy-

rzys tnyełi i-i-"ł.aŠeii-i-'ośeia e.łi. .l_a.rni a kologi t¬z.nyt¬.li.

tżhi-'vytti zwriitiiego dopaniiny (takie jak ani l`et.a.n'i.ina. lub kokaina] moga 'wywoływać zachowa-inia psyeliotyezne

Właściwości lekow

otlp‹_ii1\f'iadająe.e zaeliowanioni chorych na seliizo'fi"e1'iie..

MECHANIZM DZŁAŁANIA. Leki przeeiwpsyeliotyezne wply-

Obrót doparn.iny' W iiióz.gu, który odzi-vieiitżiedla ilośc ‹lojizn11i_r\y uWalI|.ia.tiej z1ieiti"ti|'|oW, inozlia liaclać, liiie-

Wają na rffiziie układy iieur:iprzekaŹnil<„oW. "Un-'āizei sie,

rzae stezenie gzłřiwiiegti nietaliolitu dopaniiny, kisfasii l.io-

go zahlokoiwaiiia rec.ept.oróW clopaniinowyeli oraz se-

że ieli działanie iei'apeutye.zrie Wynika z konipetyeyjiie-

Do głownycłi zal_iurzen psyeliiatryeznycli naleza psy-

starsze leki psyeliiat'ryez.ne_ ĹĹluiroliy oporne na leezeiiie

nioWa1iiliii‹ii-'irtżgri, W płynie rnozgowo-rdzeniowytii. Clio-

rotoniiiowyeh (fi-HT), naLo1ni.ast działania niepożą-

eliozy. takie jak s't'liizoFreiiia„ oraz z.abt1i'zei'iia afel~ti'.yi-i-'-

nadal stanowią pon-'aziiy' j_irol.'›leni dla klin_iey.sto¬W. cho-

eiaz nie obserwuje sie ptidwyzszoiiyeli pozionioii-" ki-vasti

dane przypisuje sie zal}lol¬toW'aiiit1 ioziiyeli reeeptoroW

ne. t.akie jak tlepresja. Psyeliozy t.o elioi¬ol:¦y, W ktorych

ciaz również W leczeniu ehorol_i lekooporiiyeli uzyskano

u patżjeritow is-'ystęptiją t:-r_t_§rt›iiine zaliu1'zeiiia pojinoiva-

pewien postęp. Na koiieu rozdziału omowioiio leki po-

PoW'i1.i.oWactwo kl asyeznyeli leltoi"i.' przeeiwpsyeho-

nia rzeczywistości. l\f'lt'ij3fa sie orie przejawiae falszywyin

łiutlzaja_i_ee. t'isi'odkois-'y układ nei"is>|2iWj,-' (UL-' N) stosoWane

tyeznyeli do reCejit.‹.i|¬r"n-y D2 jest takie sanio lub Większe

postrzeganieni [lialueynaejanii`} i lałszywyiiii przekona-

W Zesji-ole riadpolitidlii-yosei psyeh.o1¬ue.hoWej. n;=ii'l‹;ol.trp$_Íi i iniiyeli zaburzeniach snu oraz W ot¬ył'ośe..i.

nianii (unijeniaj. 7.al.iu|z.en_i.a ¿il`ekiyW|ie natomiast to iiieprawidł‹_›Wi_isci e1iioejonal.ne, W ktoryeli nastrój jest nadiiiiernie ol_iiii§'.oiiy

tltipttfsjtij lub pUtłi".fy?.szi1iiiy

ina-

SCHIZOFRENIA

|iia}. li-'V czasie ostatnich .'Š(l lat. ii-ystajiil znaezt-jey postęp

Ę

I

W leczeniu lyeli zaburzeń. N oWe leki przeeii-i-'psy'eliotycz-

Objawy kliniczne

ne Wyko1'zystyWane W leczeniu sełiizofrenii oraz nowe

Seliizofrenia to ria_je.z.estsza postać psyel'iozi-3 ktoifa do-

leki przeeiwdepre.syj1ie. i stabilizujaee nastroj ii-'yl
tyczy około 1% si-'›.-'iat.oWej popul:-ieji. lej eeeliy eliarali-

Ętali. 213.2).

Objawy pozytywne Pobudzenie Urojenia Zaburzenia mowy Spaczone myślenie Halucynacje Bezsenność

Objawy negatywne Apatia Spłycenie emocjonalne Utrata motywacji Utrata odczuwanie przyjemności lanliedonial Zubożenie mowy (alogial Izolacja społeczna

niż pon-'iiitn-i-'aeti-'i-'o do reeepl.oroW 5-I lT¿.. jak pokazano na rysuiil
tłunii objawy pozyr.yWne seliiz
j.

268

częs F1.

IV

I

R O Z D Z I A Ł 22

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

I

Leki psychotropowe

259

dgpolaryzacyjną. Efektem blokady depolaryzacyjnej

RAMKA 22.1. NEUROBIOLOGICZNE PODSTAWY SCHIZOFRENII I MIEJSCA DZIAŁANIA LEKÓW

jjggt zinriiejsztine uwalnianie dopaniiliy z neuronoi-i-' inezolim"_iicznycłi inigrost.riat.alnych. Uważa sie. że takie ¿j-,-¿Ialariie łagodzi olijawy pozytywiie seliizofrenii, Wywojujjjr- jediioczesnic t'ibjai-'›.-'y pozapiraiiiidoWe. ;\Êastepi.i_ie

niowame tego _szlaltii pcni odujc ii ziost poziomu piolalí.

Proponow ane za iuizenia neuronalne W sehlzofrcrui jak pokazano na poniższym rysunku, W niozgiu i'-.ystepti'ia liczne' szlaki dopaminowe.

tyny W surowicy.

'

zninie_jszone uwalnianie dopaniiny spowodowaiie bloj¿¿j.;l¿'j depo.aryz.acyjiią prowadzi do regulacji W gore rc-

leki blokujące receptory Jądro

F1 olleż El ce

prążkowie

\?_ ;'

'N

I

I

|

1 Í.. Ŝƒ/ e

istota czarna

\___f .

dopaminriwycli. Ta natłW|'azliwosc może sie przycz.yiiiarÍż (lo rozwoju poziiycli objawów pozapirani'iclr_i'Wf¬,-ftžli, zwa-

|

szlak mezokortykaloy

X

2

'

.k@fra_ ` .

l

ÜÅ p'rzeaczo`l-aw . _. j

1

objawy negatywne

L..¬._, `^~-..-'Č'

I

=-. `¬-' .

ny‹;.li dyskinezanii poźnynii (zob. nizejj. _ l-"'x"' .szlakach niezokortykałiiycli inigrostriataliiych reçeptory fi-l'l`l`2 powotluja, presynaptyczne zali:-ii'i'ioWariie Im-'aliiiariia dopaminy. Zablokowanie tych i'cccptt'›1'<Í›W przez atypowc leki przceiwpsycliotycziie nioze zwiekszac

Č._. I li-4 ,..____

'

¿-„ęfptonii-i-' dopaniinowyeli i nadWraz.liWo.sei na ag'onistt'iW

serotoninowe 5-HTE zwiększają uwalnianie DA i Wien sposob lagodzą objawy negatywne scłiizofrenii

uwalnianie dopamin y W tych szlakach. "liikie działanie na szlak nit-rzok(›rtyl‹.alriy ii.i.o.=Í'e lagodzie negatywrie olijai='iy

podwzgorze

scliizolfreiiii. I.-"l."' szlaku nigrostriataliiyni zwiekszone trwal-

I

nakrywka

nianie dopaniiny przeeiwdziała <.ibj:.tii.-'oin pozapiraniidoobjawy pozytywne

G

odhaniowanie 1. Szlak niezolitnbiczny. l`Joparnina przedostaje. sie z okolicy nakrywki W srodniozg'oWiu do jadra połlezrjcegti. Zwiekszo'-na aktyia-iitisí' tego szlaku może. proii-"adziČ' do powstania urojefi., halucyiiacji i innych tak zwanych p‹'izyt.yi-'mych tilijawow seliizofrenii.

j

_

_

szlak mezolimbiczny

wym spowodowanym przez zabl‹_il‹-:in-x-':-iiiie receplorow 1),. - I

DA

/

jądro

zokortyk.:-iliiyeh. 7.n.iniej'sz0na al
róiwiiez receptory niuskarynowe ia,-adreno1'ecept.ory'

=

leki blokujące receptory clopaminowe D, hamują uwalnianie dopaminy iw ten sposob Iagoclzą objawy pozytywne scliizofrenii

2. Szlaki niezokortykalne. Istnieje. kilka szlaków me-

DZIAŁANIA NIEPDŻ_i'5,DAhIE. l.eki prztrciwpsyeliotyezne blokują

,

'aéłleżące .

ol.iwt'itl owego ukladu aut.ono1nicz1.iego. powodt.ija,c W ten sposob wj.-*st.tjpie|iict objawów niepozadaiiych opisaiiych I

Wadzaeego ze 'šrodiiiozgowia do kory `prze_dczołoWej może poi-yodtiwać apatie, Wycolanie. utratę n'.iot.yWa‹.'ji i odczuwania przyjernnosei i inne tak zwane tiegatywne olijawy scliizolreiiii. Zaburzenia szlaków niezokortykalny-eli prowadza 1iŸ_:-ii-"oiez do odhaiiiowania szlaku tnczol.irnbi.cz.nego. 3. Szlak nigrtistriatalny. Szlak prtiwt-idz:-je}.' z istoty czarnej do prążltowia bierze udział W koordynacji rucliow ciała. Zahaniowanie tego szlaku powoduje powstanie pozapiramidowycli objai\"oW ubocznych le ków przeciwpsychotycziiycli. 4. Szlak guzowo-lejkowy. Szlak prowadzący 2 podwgo-

rza do przysadk_i hamuje uwalnianie prol.aktyny. Zalia-

ii-'taii±i=l¿'ii_*|i

22.2

i 22.3. Działanie aiitagoiiistycziie na

nij-adrcntirceeptory powoduje zawroty gliiiyy. ortostatycznc spadki ciśnienia iocl1*uclioWa, tachykard ._.

»Ć

Dzia-

łanie antagonistyczne na reeepto ry niusl<;ai'yiioWe odpoi-'.-'iada natoniiasl. za nieostre widzenie, sucliose W janiie Miejsca działania lekow l\Íiekl'.r."ire le.ki przeeiwpsyehotyezne (np. klozapina, olanzapina i risperitloiil l.iloku.ja_ receptory serotoninowe 5-IIT, W szlaku niezoláortyltaliiyiii prowadzajeyiii do kory przedczołowej. Powocltljc to Zisflekszeiiie uwalniania tlopariiíiiy (lŸJ.‹"\j i W ten sposob łagodzi iiegat.}-'woe objawy' 5cliizo›ł`renii. `r"l.-"ielcszri!-řift lekow p rzeeiwpsycliotycznych (i'oi-iniiez tc Wyniieiiione Wyzejl blokuje receptory clopaminowc 112 szlaku niezoliliibicziiego pi't)'n-'atlzącego do jądra pülltzącego, czego efeloem jest złag_odze`ni.e objawów poz.yty`W-

nych schi.zofi¬eiiii.

ustnej. zaparcia i zatrzymanie moczu. Działanie an.t.agox

iiistycziie na rriozgowe receptory H' j_›oWot'lu_je seri nosc .n.

i przyrost. :rnasy ciala.

Najliardziej _pi'z§,-'ki'ym dla paejent.oW objawem ubocz1iy1ii po podaniu klasycziiycli neuroleptylcoia-' o silnym

działaniu jest poWst.anie zaburzeń ruchowych. Te i iiiiic działania ni.t'poz.atłt-1.11e .sis-'oiste dla poszcztfgrÍili'iy'tfli lekow tiniowioiio nizej.

Złośliwy zespól Iieuroleptyeziiy to cież.ka postac lol<.sycziiegr› działania leleoi-i-' i-'ryst.‹-;jiiijaca u 0,5 do

l'ł'i-› paeje.1ito¬..~.:' le.czo.i_i-3,.-;;_I¬ lekami prz.eeiwpsycłiotyczriymi. jest to stan zagrożenia zycia eharakte.ryzu_jaey zadane, Wysteptijace cza sein u pacjeiitcn-¬.=' p rzyjiiiujatżych

działanie terapeutyczne lekow przeciwpsycliot.yezIiyCł1

sie sztywnością iniesni, podwyższona temperaturą ciała

leki przeeiwj'isyeliotyczn e..

rozwija sie W pełni zazwyczaj po ki .lku tygodniach. Wy"-

(le ':łF:i°{ĹĹjl. zaburzeiiianii swiadoinrisei oraz dysł`unkcjt=j ukladu atitonomicziiego (prz.ysp.ieszenie akcji serca. ob-

Atypowe leki przeeiwpsychotyeznc (np. klozapi-

nika to z tego, ze leki przeeiwpsyehotyczne powodują

naj maja Większe powiiitiWaet.Wo do reccptorow' fi-l-IT

trzy zależne od czasu zniiaiiy W neuroprzekażnictnfifi

lite poeenie sie, iiietrzyiiianie nioczu i stolea). Zespol od-

niż. do reee_ptort'iW D._,, a niektore leki atypowe .iiiają zWie.l<;szo|ie powi |i‹_iwaet'Wo do reeeptorów l")_, lub 114.

dopaininergicznyni. Po pierwszym podaniu leki powodują zWic¿.kszenie syntezy, ui-'I-'al.riiaiiia ii'ne.tabo1izniu dopaniiny. jest to praca-'dopod‹_il_inie reakcja kompensa-

powiada zlosliwej liiperterniii Wyzwalziiiej przez. lluorowane leki znieezulająee ze wzgledu na szybki pocz.ąt.ek

Dllatahlla FARMAKGLDGICZNE. .D-.-"Í.ecliatiizi.ii złagodzcnia ob-

na na ostre zabloko'-.yaiiie postsynaptycz.nyeli recep'

liatyehniiastriwyiii j_irz.erWaiiie|ii terapii lekiem pi"f.eciW-

jai-i-'ow seliizofrenii W i.-'‹."yiiiku zaliloltowtitriia t°eeepto|'ow

torow ii-yi-'-.'tił':i1ie. przez leki jirzeeiWps1„.'t~lir_i[-.,.'cz1it'_ l"\"1"az

psycliritycznyni odptiwietlzialiiyni. za jego wyi-i-'t'›la1iie.

do |.iai'Iiii.ioi-i-'yc.li i sertitt'i1iint›i.'tfyeli nie jest W pelni pozna-

z. uplyweiii czasu utrzyrntijąea sie blokada reeeptorÓ\"i-'

podaniem dantroleiiu, by zapobi.ec t'lalszenit.i uszkodze-

iiy. Podczas gdy ree.eptoi'y sa zal'ilokoWaIie naLy"eliiiiia5t.

doparni1'ioWyeh

po pierwszym podaniu lekow przeeiwpsi,-'ehotyezinfttli,

dopaininergieziiych

proWad7..i.

do

iwywołuje

Ĺiłłlłći l”RĹ‹"Ĺ`i"l`ł..'*l l_1'Íl(Ĺ.". Dwudziestoczterolctni mężczyzna pracujący jako policjant zaniknał się W pokoju przesłuehan, Wyinaeliiwał pis toleteni i wykrzykiwal' niespúj ne zdaliia, takie jak .,n.ie wezmą mnie żywcein” i ._.Wynot:lia z niojej glowy”. jego partner powiedzial ltoniendantowi policji, ze policjant ostatnio dziwnie. sie zachowywał, opowiadał o spisku pozostalych policjaiitńw przeciwko niemu i p.i'zyeIiodziI' do pracy W brudnych ubraniach, nieogolony. Tego ranka partner poclsłuchal policjanta, jak W szatni rozmawiał ikłńcił' sie sam ze sobą. Ponadto tego dnia prawie doszło do bójki miedzy nimi, gdyz partner nie ehciat strzelić do kolegi, gdy ten nalcgał i. twierdzil, że „nie niu sie nie stanie i jest nieśrniertelny". Ratow1ii.cy mcdyczni przybyli na niicjsce zdarzenia iw nionieneie, gdy policjant drżai ze stracliu Wkącie pomieszczenia, Wtargnçli do pokoju, rozbroili go ipodali W udo haloperidol. Policjant zostal przewieziony na oddział za ni ltiiiçty szpitala psychiatrycz.nego, gdzie zdiagnozoWano scliiz.oIreiiie paranoiclaliiizj.

't').'*»-'l{i'}I."'›"II_iI*~`.Ill-_i..

lŸ'R?ĹYP."\ł"Jl(U.

Schizofrenia

występtije u około 1 na IÜÜ inęzezyzii ijest jednym z najgroźniejszych zaburzeń psychiczuycli, gdyz. powoduje utratt-,' ltoiitaktu _pacjentów z rzetzzyu-'istoscią. Często is"yst.eptije u nich dezorientaeja, brak zdolności do podejmowania decyzji, lialucynacje słueliowe, urojenia, zaniedbanie higieny osobistej, dziwne stwierdzenia izacliowania, zmiany W zwyczajach żywieniowyeh irytniie snu, zmiany aktywności imasy ciała. W postaci paranoidalnej t.cgo zaburzenia u pacjentów Występują urojenia przesladowcze lub wielkościowc. Pierwsze objawy schizofrenii paranoidalriej zi-vylcle pojawiają się iiiie.dZy 15 a 30 rolcicni życia, a scliizofireiiia wystepuje znacznie częściej u niezczyzii niz u kobiet. Schizofrenia jest chorobą nieuleczalną, jednak jej przebieg można kontrolować z.a pomocą lekow pi'/.eeiwpsychotycznych, takich jak haloperidol. Halopcri dol jest dobrym ia-yboreni W przypadku ostrycli epiz.odoW psychotycznyeli, gdyż szybko się Wehłaiiia i charakteryzuje się. dobrą biodostęprioseią po podaniu domiesriioisfym. Poziom leku W surowicy osiąga maksimuni W ciągu ŻÜ minut od podania.

i śiiiietteliitiśč. ŻłoŜli'wy zes pół ii euroleptycz ny' leczy sie

Wystajiil' ten zespol. 'Wy1ii¿i.gaja \.-'-.-' przyszłości terapii przeeiwpsyeliotyeznej, zaleca sie st.osoWa1iie atj.rjir_ii-i'"yc.ii

iiet11't_›iiČ›i-'i'

niu mięśni (z.ol.i. roz.dz. 21) oraz 5to.sf_iWa|iieni t'›gt3lIie-

lekrfiw przeeiwpsycliotycziiyeh, gdyz leki te rzadziej po-

stan zwany lilokatlřl

go lecƒ,'.t'iii:¿t poc.I.rzyriiującego. jezeli pacjerici, u lcI.ńi^ycłi

Wod1.ija, powstanie złtislii-i-'egríi zespriłii neuroleptycznego.

inaktywaeji

270

C Z Ę Ś Ć IV

I

R o z o 2 | A Ł 22 I Leki psychotropowe

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

Dbjawy pozapirarnidowe

Sedacja

Działanie antycholinergiczne

Hipotensja ortostatyczna

inne działania niepożądane

|(|¿|5yczne leki przeciwpsychotyczne Chlorprornazyna

+++

+ +++

+++

++++

Flufenazyna Tioiydazyna

+++++ ++

++ ++++

++

++ ++++

Triłluoperazyna

++++

++

++

Tiotiksen Haloperidol l-Ül<5¿'F'l“a Atypowe leki

++++

++

++

Podwyższone poziomy prolaktyny w surowicy, zrniennocieplnosć Takie jak chlorpromazyny Zaburzenia rytmu serca, podwyższone poziomy prolaktyny w su rowicy, zmiennocieplność, retinopatia Takie jak chlorpromazyny Takie jak chlorpromazyny Takie jak chlorpromazyny Takie jak cblorpromazyny

Lek Mechanizm

Działania terapeutyczne

ź

Działania niepożądane

Blokada cr..-adrenoreceptorów

-

Blokada receptorów dopaminowych D1

Zlagodzenie objawów pozytywnych schizołrenii

Blokada receptorów dopaminowych D4

Złagodzenie objawów negatywnych schizofrenii

'

Zawroty głowy, hipotensja ortostatyczf-.¿;__ oraz odruchowa tacbykardia I I Objawy pozapirarnidowe (akatyzja, dystonia i pseudoparkinsonizm) oraz podwyższone poziomy prolaktyny we kiwi -

i zmniejszenie częstości występowania

++++

pozapiramidowych objawów niepożądanych

Blokada receptorow histaminowych H.

- Ľsedacjal*

Senność, zwiększenie łaknieniai masy ciała

Blokada receptorów muskarynowych

-

Blokada receptorúw 5-HTE

Złagodzenie objawów negatywnych schizofrenii i zmniejszenie częstości występowania pozapiramidowych objawów niepożądanych

Nieostre widzenie, zaparcia, sucnosc W jamie ustnej oraz zatrzymanie moczu' Lęk i bezsenność

" Set':'acj-5 może byc' L.-znana za c-leki terapeul:'_."c7|¬|y w pizypadkti l<.iasy'cznego leku przeciwpsychotyc7|¬'ego j'}c'(ia".^."a nego w

j

trej pizycřiozie.

mo

_

271

+++++

+

+

++++

+++

++

++ ++ + +++

itlnzapina

+

+++++

+++++

++++

Cllanzapina Nloltndon Fłisperidon

+

++

+

+

+++

+

++

++

Takie jak chlorpromazyny

++

+

+

++

Zaburzenia rytmu serca

Przeclwpsychotyczne

Aqranulocytoza i zaburzenia rytmu serca Wzrost masy ciała

i podwyższone poziomy

Chlgrprgmazyna

prolaktyny W Surüwlcy í

'iii'

-A iej

klozapina

* Zakres od nie2't'yykle sla`oycř'i {-&-`l do |iicz'."r'y'kio silr`|yCl`l 'Í++¬'- _ - l-

molindon

3 _

"

(pow KD nowactwo)

'

flufenazyna W

._ ,-

„_ r'

1

Íl0ÍÍl<5@" haloperidol

do (nM D? ceptorow Üfl

i i i i ›

r 'r 'j'-¬r---i i i i i- -i--r j i i i . . . .

1

lÜ

'ÍÜÜ

| ~ 'lUÜO

i

i

r j 1ÜOÜD

Zablokowanie t'ecepto1*rÊn-t-' dopatniiioi-t-¬ycl1 w p1'azko-

do str_isr_iwania tlo1'nieśiiiow'ego_ Leki 're są w tittżj,-'in stop-

wiu n."to?`te ptiwotiowac rozne postacie olJjawóW pozapi-

nitt tntftabolizowaitc do licznych alctf,-'wnyclt i iiiealttyw-

1't1111idot=tcj-fch, W tyrn akatyzjç, pse.udoparkit¬|Sonizm

nych n¬tctabolitfn-1.-', zanim zostaną w¬_y"dalr_irte 7. moczcm.

idystonie. Pacjenci z akatyzją, lttb inaczej ,,t¬ti.epol.<.o-

ich okres polt.r*wa1'1ia zawiera sie w przctiziale od E0 do

jem t"t1chos"uyi1i ”, titltzzttwają przymus chodzenia. poru-

30 godzin (zob. tab. 22.4).

szania stopami lub zlnicltiattia piźizjt-'c.j.i i nie są w stanie spokojnie siedziec. PSeuClopa1'kin-soniznt odpowiada

l

»

jclitowo, a t.al<Że W dltign dzialając.y'cl"t postaciach depot

Średnia dzienna dawka kliniczna (mg)

Rysunek 22.1 Korelacja siły działania leków przecíwpsychotycznych z powinowactwem do receptorúw dopaminowych Dj. Siła działania klinicznego klasycznycli leków przreti'..¬.fpsyciiotycz|iycli jest ściśle związana z poy¬.'ifio~."-rattwern ."r1 tdtro do rccoptorow l`Í.'_„ (ale nie Dlj.

MECHÅNIZMY DÍIAŁPŁNIFŁ I EFEKTY FÄRMAKÜLÜGICINE. Dziłtlłtltlc

itlitjz-patyczncj chorobie Patkinsoiia icharalt1.cr'yz.ttjc sie

tc1':.tpet1t.'j.-'czne lcl:tsy(1z11ytżl't le.ków pt'zeci.wp5}-*cbetycz-

sz.tyw1tościa.

nych wynil‹~:a przede wszystkint z antagonizmtt ¬i.=t'7.gle-

Dystonia to stan nieprav'-rid'l'tin-'cgt'1 napiecia mięśnio-

dem rece ptorow Ü._,. (_]bj:t\-wy' pfizytywtte z.\'\-'ykle ttstepttja

\.-¬t-'t:gt›, który czesto tiot}"t¬z.y inicśni szyi i tx-1-'arzj-*. W tyni

rttcl'toi\-\-'ym

i t'l.rŻe.niem.

po 1 do 3 tyge-tlni od rozpoczęcia terapii. 1-°ac.jc.n_c.i stają

języka, gardła, krtani i t'_iczt1. Przykladetn cieżlsicj postac.i d'j,.-='.st.tJnii jest napad przy-'tttttstwt-'“ego patrzenia (stan,

WSKAĘANIA. Leki ptze.cii-'i-'psytźhotyczne n-"ykt)1'zyst.t1jt:. sie

psj,-ftžhritjt-ftfzriyiiii pien-t-'szej generacji, a atypowe leki

się mniej pobuclzeni i rzadziej d‹:.~śn'i:1dt:zttja_ omamow słuchowych. Utojcnia w.i_elkoŚciowe i paranoidalnc

glím-'nie wleczcniu sehizofrenii iinnych postaci psy-

przeciwpsycb_ot.ycznc ~ lekami j11-zeciwp.syclitity-'ezitytžrii

zmniejszają sic. a przj..-' kontynuacji terapii u nickt.or'ych

kle do gó1'y]'. skt.n'cz jezylta. protrttzja jt;zy.lca i lt_1't'¿tźz sY_'yi

choz, w tym psyclioz. pc›lel_<.0wyc.l1 i ps'yc.l1oz. zti-'iąza_rr_yc.h z faza ttiariiakalna zaburze.n.ia atfelctj.-'wttego clwtibiegtt-

cl tttgiej generacji.

natttralną p'oz-ycje glo'w}-'). Takie reakcje mtiga liyc prze-

W któryin gałki ocznc p1'zyj1'nują ustaloną po?.}-'cje, z\~'‹„'y-

Itowtrgo. Stosttje sie je t"óW.r1ieŻ tt barclzo pobt1dzo1¬t¬yc.h

Klasyczne leki przeciwpsychotyczne

pacjentów całkowic.ie ustt-gpuja. Rowrtt'›ez.eśnie normalizttjzj się tj.-'t.ti.ty snu i odåjyosfiitiiiti sic, dochodzi do poprai'ry z.ac.l1i:"w'a1t_ia W postaci |nniejsz.ej ts-'1'ogt'›sci. waleczno-

pacjentów, W tj-'in z demencją i upošltttizcnitrm ttmyslo-

Liczne l<.lasyc??.n_e leki p1'zcci\-'»'"¿.}.syt".l1olycxne są rlost.epnc

ści iag1:e.5ji, 1<_l;t.5ye'¿;ne leki j'irzeciwpsychotyczne nnoga

'.'.:=±grař'..fiti :3'}.-".¬_itt. Najwieksze rj.-'zyko pon-*'starii.a tTl}-'St.oi1ii

wy1'11. l'¬'t1nie\-yaz pochotlne fcrtot.iazyi1y maja działanie

do leczenia sch.i.z.of1'enii i _podobnych cborob. Íiitaj orn‹':'-

\-\-'ysteptlje tt tnlodycli mezczyzn p1'z'}-'hjlnttjącycb dt.tżc

przec.itsn-\-'}-'1niot1te.. 1'tiektt'"n'c z nich wyltrirzystttjc sie w lc-

wiono szt".zegÓi.o*w'o cztery 1¬cp1"t-řzentacyjtte leki: chlor-

c:/.en.iu nudności i n'¬y111iotow (zob. rozdz. Ê-Fl).

promazynę, flufenazynę., tiorydazyite ihalopcridol. nią się 'wzgletlną siła dtziaiama (tab. 22.4) oraz profilem

mieć pewien wpl'y'n-' na ol1j¿'n-'t-'y negatyw.-'n e, ale zazt-\-'yczaj mniejszy niż atypowe leki p1'zec_iw|Jsj,-'chotyczne. Chlorprontazyna i tiorydazyna sa uważane za leki o niewielkiej sile dziaiania. Fłufenazyna ma nieco silniejsze działani_e_. a haloperidol jest lekictn pt'zeci'wpsy-

dzialiań niepożądanych (zoo. tab.

tźl1otyczny1.I1 o .s.il_ny'Jii dziaianitt.

Leki. te maja podobne dzialanie tc1'apc1.tt_yczne, ale róż-

Klasyfikacja leków "l`r¿tdyc.yjri}.' podział lekót-V |_n';f.etżi'a-'pen-fcliot;-'t'.7n_}-'ch opie-

(skttrcz 11'tic¿.ś1'ti szyi powodujący _przekrtgcenie szyi i nierażające i bolesne, a d*yst.onie gardl'owti-krtaniowc rnogą

dawki lelsrfm-'.

„."`do1t.}_.-'zjt1. psmtdoparkinsonizmi dystotiitf za-ili_czane sa do ostrych 'objawów poza.pi_ramitiritfl.-fj,-'ttlt wy-'stcptijącj-'cl_1

we wczes11yt'1'1 okresi_e terapii lekami przeciwpsycltotycznymi, natomiast. tlyskinezy późne zwykle pojawiaja sie

ral sie na ich btldowie chemicznttj, ale leki te dzieli

'Ę

Spowolnieniem

po mi_esiącach lub latach od rozpoczęcia leczenia. Zabu-

-się tfćnytiież za ¬n-'7.g'ledt| na ich typowe lub nietypowe

wtasclwosci Fasmakokimsnfczms. l
DZ|AŁaN|A NIEPÜŻĄDMJE. Najcześciej ia-“_t-*st.e_pi.tjat1e dzialania

rzenia t.e tflta1'al
i-t-'l'aściwt)ści

prze-

psychtzitytfzne dobrze wcl'1ktniaja_ się sf. jelit po podaniu

niepożądane lckot-'i-' p1'zecit=vp5}-'cb'otycznych

ust lub ł.w:tr7.y (np. prottuzja jfgzjt-'l<;a i cmo|
ciwpsychotyczne Y.\=¬.-'ane są t't'.m-'nież lekami _przeciw-

dr.:|t|stny'1n_ N icktórt' lelci można pot_l:-twac. rownież. poza-

wiono ts' tabeli

farma|~t'ologiczne.

Klasyc.z.ne

leki

przedsta-

mi). W' późniejszych etapach pojawiaja sie nieprawidło-

W

272

CZĘŚĆ IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

Fl O Z D Z l A Ł 22

(mtwct do udaru cieplne.go]i lub hipotermii. l-lonadto, Lek

Względ na siła działania (+)

Selektywnosć receptorowa

Droga podania

Okres półtrwania i droga eliminacji

duze dawki tiorydazyny ttttigą jJowod‹_rn-'ac retinopatit;

Główne interakcje lekowe

barwn.ikową lub dzialačt kardiotoksycznie.

Klasyczne leki

przeciwpsychotyczne Chlorpromazyna

Słaba

Dj :› 5-HT2

Doustna, IM, IV

30 godzin (M)

Efekt adolycyjny z lekami antyadrenergicznymi,

antycholinergicznymi i o działaniu hamującyrn na OUN. Obniża poziom litu

w surowicy. Rownoczesne zastosowanie

Flufenazyna

Silna

D2 :-- 5-HTE

Doustna i IM depot

Tiorydazyna Trifluoperazyna

Słaba Silna

D2 2.- 5-HT:

oz :-- s-Htz

Doustna Doustna

Tiotiksen

Silna

D2 :› 5-HT2

Doustna

20 godzin (M)

30 godzin (M) 24 godziny (M)

antagonisty ji-adrenoreceptorów lub leku pizeciwdepresyjnego może podnosić poziom obu leków w surowicy Efekt addycyjny z lekami antycholinergicznymi i o działaniu bamującym na OUN. Rownoczesne zastosowanie antagonisty ji-adrenoreceptorow lub leku przeciwdepresyjnego może podnosić poziom obu lekow w surowicy Takie jak chlorpromazyny Takie jak chlorpromazyny

i IM 35 godzin (M)

i IM

Haloperidol

Loksapina

Silna

Średnia

D2 :'› 5-HT,

D2 2:- 5-HT2

Doustna i IM depot Doustna i IM

24 godziny (M)

20 godzin (Mi

Efekt addycyjny 2 lekami antycholinergicznymi i o działaniu bamującyrn na ÜUN. Rownoczesno zastosowanie antagonisty js-adrenoreceptorow może podnosić poziom obu leków w surowicy Barbiturany i karbamazepina obniżają poziom w surowicy. Chinidyna podnosi poziom w surowicy Równoczesne zastosowanie leku przeciwdepresyjnego może podnosić poziom obu lekow w surowicy

Atypowe leki

przeciwpsychotyczne Klozapina

Ülanzapina Molindon

Słaba

Silna Średnia

5-HT, = Dj in-D2 5-HT., :'=- D.Ĺ

olz- s-Htz

Doustna

Doustna Doustna

24 godziny (M)

30 godzin IĹM) 2 godziny (M)

Nieznane; możliwa Interakcja z lekami indukującyrni lub hamującymi izoenzym CYP1A2 cytochromu P45tIl Takiejak klozapiny Efekt addycyjny z lekami antycholinergirznymi

i o działaniu hamującym na OUN

Risperidon

Silna

5-HT; :› D2

Doustna

24 godziny (M)

Ftównoczesne zastosowanie antagonisty ji-adrenoreceptorów lub leku przeciwdepresyjnego może podnosić poziom obu leków w surowicy Nieznane; możliwa interakcja z lekami indukującymi lub hamujacymi izoenzym CYP2 D6 cytochromu P45Ü

* Podane wartosci są srednimi Z wa |'tc'sci znalezionych w pismiennictwie. - niska bill-ÊÜGÜ mgƒdobę; średnia - 20-250 mgr' tlolle; i silna - 'I-till) mgƒdobę. Ül_Jl\l osrocfkow if''układ i¬-.erwo'w_lt"; D.j - receotor do F' aininow-3'' D ¿ ,' do p ot- la osżac o lg rzedlcżoit ll'fm oziafaniu; 5-llT 2 - rece lJ tor scro=¿or'ii?1ot"'."'ll' 5 l-lT_;__ ll'.*l ł |`t'“ - dożylnie; l".f1 - meta bolizowany

I

Leki pfiyfihüirüiüüwe

273

za rzadsze rt-'y¬t-'t-'o.ly"i.-'i='at1ie obja't-yrfiw pozapiramiclowycit przez ten lek.

Flufenazyna

LECZENIE DZIAŁAŃ NIEPDŻĄDANYCH. 'i""."' przypadku t-'rystąpicttia

l.:lule_naz¬yna jest. typowym lekiem przeciwpsyc.hot'yc.z-

o.st1'yc.l'| objawtßn-' pozapiramitirjn-'t-'ycli fakatyzja. pseudoparkinsonizm oraz dystonie) 'wyx-t-'t'›la1ty'cl1 działaniem. klagyr:z.nyeli leków przeciwpsycliiitycznych można zmn.i.e_j-

nym rzadziej wyw'olt1jącyin ol*ij;=twy ze .strony autonoobjawy ptizapirar1'titlt?›we niz leki przec.iwpsychotyczne

Szyc dawkę lektl, za_m_íe_nic st.osowany lek na atyptn-yy lek

ti słabym działaniu. Flufenazyna jest stosowana w tlltigti

iniczlicgo ukladu nerwoi-x-'ego, ale czesciej pot-\-'ocltljąc¬yn¬i

przeciwpsyclitityczny lttb pod ac ci odatkowy lek. kto ry ma

działającej postaci depot do pr_›cl¿1¬w:.tnia domit;śni‹n.\-'ego

zwalczać. t_›l_ij:t=.=ry' niepożądane. Do lekót-t-' stosowanych w zwalczanitt objawem-' niepożącialtyclt zalicza sie ben-

co l do 3 tygodni. Lek ten stosuje sie t1 pacjtfi1t.t'n-'i-'. kto-

zotropine. lek antycholiriergiczny; clifenhydraminç. lek

rzy nie są w stanie. przyj moyt-'atl' lcl~:_ót-¬.-' dcmstzn ych.

przcciwhistamintlwy o znac.znycl'_i wlatściwošciaclt choli-

rzy nic współpracują, prz.y'jtnttjąc leki dottst.ne, lub lrto-

nolitycznych oraz arnantadynę, lek ?.wię_kszający uwal-

Haloperidol

rtianie t'lo'patniny' w zwojach potř.st¿1i-t-3.; kt.o.ry inoze lnyti

Ilaloperidol to jzziert-'~.-'sz_\_.-' lek przeciwpsychotyczny o sil-

st.t'.\smyany rox-".-'nocz.eśnie z lekiem antycholincrjtzicznym. Dyskineze późną trudno się lt-*czyş nie musi ona wca-

nych

le ttstąpic po otlstawieniu le.ku odptnt.-'iedzialncgo za jej

poclobne wlasttiwtistźi do l'lufenazyrty, może powodować

nym działaniu i jeden z 1'tajcz.t;Ŝciej stosowa nych klasyczlekow p1*zcciwp.sycl1titycznych.

l"laloperi(lol

ma

wystąpienie. Z tego powodu bardzfti istotna jest. profilak-

istr_itnc ol_ijawy jm-zapiramidnwe jzob. tab. 2.2.3 i 22.4).

tyka. Aby' zajźiobiec ta-ystąpitfnitt pozrtcj tlyskinezy, leki.

Podobnie jak flufe.ttaz.yna, jest stosowany W tlltrzti dzia-

przcc.iwps'ychotyczne powinny być stostn-".-'anc w mozli-

lającrj postaci depot do podawania domitjstiirit-'t-'t?gt}.

wic najrnniejszyclt dawkach przez jak najkrót.sz.y okres

Haloperidol jest w znacznym stopniu rnetabolizowany

ltonieczny do opanowartia olijawćn-'t-" sch_iz.oÍrenii. l_.el
w wątrol:'ie. a jego metabolity są wydalane z moczem

pot-'rir¬i ny byc t'›l
i zolcią.

Ltt).i_ity'tit1¿1cji leczenia i zm nicjszyć ryzyko powstania nad-

Poza zastosowani.em w leczeniu psychoz (np. schi-

wraz.l_iwošci na doparnine_ Pat¬.jent¬i powinni być t¬t?j¿1_1-

z.ofreniil_, haloperidol stosuje sie w leczenitl ze-spolu

Íarnie oceniani pod kątem wystąpienia wczesnycli obja-

'lbt1reLt.e'a (ze.spól' (lillcsa dc la "lottrette'af). Ź-espol ten

".t-'ot-y pożitttj dyskinezy. ktore czasami są odwracaÍ.ne, bo

cl1a1'aktet*yz.ttje sie t-t-ysttçptiwanicm tiko\-¬.-' t't-\-farzy oraz

pozritt tiyslcirteza c.zt-;'_st.t¬± staje sie niemi'-.-vrt1c.tt_lrta, jeżeli nie

tikt':›w wo_kaln}_.-'t'li. t.:-ikicli jak koprolalia (_prz.ymusowe

jest \-".-'c'.ze.snie ts-'y'kr'y-'ta lub jezeli pozwoli sie

tizywanic nieprzyzwoityclt słów, szc.zegrĹilnie związanych

trwać.

Po t-'rykry'cit| późnej d'y.skint~zy najlcpszyrn postepo'rt-"attiett't jest zmniejszenie dawki leku przcciwpsycltotycznego. ĹŠ wielu _pacjt;'.nt‹'n-'I-' nastr;puje istotna poprawa.

z lcalentji oraz echolalia (_pott-'tarza.n_ie slots-' lttb tt-¬_ş.-'t¬azcn wy povt-'icclzianych _przez inną o.sobe.l.

Nie. ma obecnie lekffiw dopuszczonych do leczenia póz-

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

ncj tiyslcinezj,-2 ale obse'rwrn-'rano pen-'1'1e.efe.l<„ty stosowania

Klozapina i olanzapina to atypowc leki przeci\-\-'p.syclto-

amant.a‹.1yny, agonistdw reeeptort'1w clopan¬tinowyc.b

tyczne ptit-ytitltijt-jtttf wi'r1tiit=.jszyi1i stopnitl niż in.nc lcki

i klozapiny. lJo innych potencjalnie skutecznych lekow

przeciwpsychtityczne ol'1jawy poza pira n¬iidr_iwe. (Jstat nio

nalezy fizostygmina, agonista ch.olinergicz_ny ci posred-

kolejny lek z tej grupy. kwetiapina, zostal dopttszczony

ni.m mcchanizmic dzialania oraz benzodiazepiny.

do lec.Y.enia schizol"rcnii oraz ostrych tfpiztjitlos-t-' maniakalnych w prz.e`3i.egt| zabttrzenia dwubicgttttowejzgo, za-

dom|‹='.Šnio*.f'.'o¦ r

INTERAKCJE. l\lajwa.zniejsze interakcje le.kt'n-'r _prz-eciwpsyß chotyc.znycl¬t przedst.awir_inr› w tabeli 22.4. Do interak-

itfm-'tto w monoterapii, jak i w leczeniu wsptnttagającynt terapią litern lub walproatem (zob. dal cj).

cji należy addycyjny wplyw na zahamowanie czynnosci

_1

Klozapina

we ruchy kotie.zy'n i tułowia. Badacze ttwazają. że późne

l<]asyczne leki przec.i*n"psychotyczne inoigą podno-

ÜĹll\l przy stosowaniu z inltymi lekami Clzialającymi na

dyskinezy są tt'yr1ikie1n nadwrazliwości na dopamine,

sić poziom prolalctytty w surowicy przez l_¬›loktn-'ranic

ÜUN, a takze interakcje fartnakokinet.yczne lekt'ns.-' prze-

lílozapina ma t-t-'yjątktm-'y profil fttrrttttlcoltigicztty-' ikli-

ktora rozwija sie przy długotrwałyln działaniu antagonistów receptorow clopaminowych izob. rozdz.. l8l. Hipotezę. tę wspiera fakt., że ribjzti-'yy poíłrty-'eli dyski nez

1'ecepto1'tÍn-'i-' dopa1ninuwyc.l'i szlaku gtztztfiwri-lcjlctits-'ego

ciwp.s'ychotycznych z innymi lekami rnt'-.t.abolizowanyrni

niczny. Byla pierwszym lekiem z. nowej gentfrt-'tcji aty-

(zob. ramka 22.1 j. l\'“lożc to prowadzic do ginekontastii

przez te Same izoenzyitty (_¬.ytotźh1¬tm¬tt1 "l_*45('J.

po'-.y¬ych lekow przeciwpsychotycznych, które charak-

ulegają czasoy.-'emil zlagodzeniu. jesli zwiększy sie blokadę rt'.t'.t~ptoró'\-\~' dripartiittrit-vj.-'ch, podając większe dawki

biet.. Tlzialając na ptidt-x-'z.fgtirz.e, leki przcciw_psychotycztlii mogą zal_n.11'zać ł.ermoregttlac_ję 1 pt't'rwaclzic' do pot-'t'sI'a1tia

Chlorpromazyna i tiorydazyna

teryzują sie mniejszą częstošcią x-".-"ywtzilywaltia objawcrw pozapirainitlowych. oraz -silniejszym działaniem przeciw

leku p1'z.eciwps'ychotycznc-go. Takie podejście prowadzi

zy1¬t'y o słabym działaniu i podobnych "\-*'.-'l'a.=";‹tži'i'~„=ti:-šciach_

objawom negatywnym .seltizofren.i_.i. Że wzgletitt na to__. że ldozapina ma silne dzialanie an-

_jednak nastepnie do zwiększenia ttadwrazliwosci recep-

zrniennocicplności. czyli stantt, wl<:to|'yin temperatura organizmu ma skłonność do zbliżania sie do t.c1n_pe1'¿1'

jeden z tych lekčn-\~'. tioryclazy_na., ma silniejsze dziala-

tagon..ist}.-'czne na rozne typy recept.ot'‹ř›W. trudno jest pci-

torów i nasilenia objziwói.-'r dyskinezy późnej.

tury otoc.zcnia. IM-"l.t›}':t± t.o d‹.'›prowat'lz.ie do |iiperter.rnii

nie cholinolityczne, co pr:-n'~.-'tlopodobnie odpowiada

wiązać eł`el‹.t.y jej dzialania z konlo7t'.tnyrn rnechanizmt'n1_

tt |nr¿:zcz.yz|i izaburzeń cyklu micsiączkowego uko-

Chlorpromazyna itioryclazyna to pochodne fcnotia-

V 274

C Z Ę Š Ć IV

I

R 0 z D z 1 A Ł 22 I Leki psyzhoirapnwe

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

Pi"aWdopodt'›l_¬mic dzialanie tc1'aj'›cut}-'czuc klożapinj-' i-i-'}-'nika ż zablokowania receptorúw D4 i 5-HTE. Ül¬›j_„-'di-Wi

odstępu QIĹ co może sprz}-'jać n='j-'s'tą_j›iciiiL1 zabiirzifń rj,-'r_n¬|.t1 serca. W tj,-'in aa'.s:.ia'.'f-.s alt* pairrtf.'s'. Innyin lekiem

to-" czasie pici"Wszş-'c.l1 tli-i-focli tj,-'gt'›t|11i lecz.cni.a l.el.<;iem P1--zetiii-s-'psjfciiotj-fcznj,-'in

u Wielu

pacjentów

t|utt.l1odf.i

275

ni niogą sie stać \-s-'rt'›tlz}-' i niewspołpracującjit 'W1“&1z z nasileniem fazy' maniakalncj u nieitto1'j,'ch pa‹;'jent‹Í›¬.-".-' nitigą

tc dzialania mogą się pr?'j,fc?.'}-*.i1iač do Wieltsżej skutecz-

opr.›tiob1¬i}.-'m p.tolilu i-s"la:Šciu.-'ostti farmalcol:¬±git¬z1:1j-*t:.li dn

rispt:rici‹›nu jest ziprasidon. N‹:~Wsz_j.=' lek, aripiprazol,

do wl'±igt.idzc1'1ia olijawow' poz}tt},"\s'11}-'tfli oraz poj1r1':1\-s-'jj-' jigpolccziiicriia, nast1'oju i ztlolnośei do samocizittlncj

t-t=},"stą_piĆ objaW}.*' j_¬›s¬}-'Cl¬itit¬_l.f'czne, takie jak unojcnia.

ności p|'zcciWl
rożni sie nieznacznie tj-'m_, że jest częściowym agonistą

egzj,-'ste1itźji. Do uzj,-'sltania 1“nalts'j.-fliialiiej f.idp‹.in-'it-'.dzi na

stąpuje bez-jJoŚ|?edni.o przed epi_?.oden."|. dejititsyjlij-'iii lub

recept.oi'oW tltipaiiiiiiritsfycli, ale na 1'ct'.epto1¬}f 5-HT nia dzialanie ti|1t:igf.inistjt-*'cz..ne. Paliperidon jest gloss-'1'1'_¬.-'1.n ak-

lcczcnie z.azW¬§jczaj koniec:-nc jest jednal.<„ j.¬±i."z'.}-'r1;-'ij1'|1riiej

bezposrednio po nim.. U Wiclu pattjcntow epi-.f:ot'.l'j.= de-

scdacją i objawami nicpożądanj,-'1ni ze stronj-' ultladu au-

@r_\-'jjnjtliii leCz.en..ia. Po tym czasie można z1'e.tlt1koWe1Č

p.iTes'}-*j.ne i m:.tniakalne t.YWają_ kilka t}"g‹'}tl1'ii lub miesie-

tor1‹nnicz1'icgt'›. 'le cl`ckt.}-' niepożądane 'it-'j,f_i_1il(złją Z dziala-

tjş,-'W1'1_j„-'n1 metaboliie.m i'.isperit'lo1'1u i podobnie jak on ma

cy. lednak. u 11iel
nia anLagonis1.3-"tžz.|iego na ret'e|'.1ti_11-za |.1i.sta1n.i11o'u-'e. niuska-

dzialanie a|1|.z±j¿t:|iist}-'eżiie żarowno na i"ece|Jio.1'}-' l).,_ jak

1-;-'i.1os-'v'e i et'-adrenorec.epti'J1'},-2 'W czasie pitrrw-1-'szt:g(› roku sŁoso'Wa.nia ldoz.¿1piny u l.Íł›[łl'í`› _pacjcnti"1'W może \-są-'st.¿j_jüić

i 5-l l".l._¿¿_,.¦. Palípcridon jest dostepnj-' W postaci pozwala-

Lian-'ki i stosować terapie podtr'z}-'1nnjątźą_. Lcczcnic prze.ciwps;-'tźliotj-'cziie z.".".-W-'lilif kont.}-'n1.1uje .sic przez okres pt-¿}.'[1¿ij11111iej "[2 iiiiesiiątźj.-' od ustąpicnia ost1'yc.h obja-

jąeej na Stosowaniit raz dziennie, opartej na t.cclu1nlogii

W{f,¬„.~,.- p.s}"c.h.otşfczin-'cli. Po 'tj-'ni okresie. nalcżj-' i't1¿.u.-'ażj,.='Ć

potencjalnie slnierteina agraI1t|1t}eytoz.a. Z t.t?j„po powodu

os1i1.ot'}-fc.ż11ej, lttora W sposob kont1"oloWanj,-' u'-.t-'a.l.nia od.

wp1't'›Watlze.nie seliemat.u niskiitlzn-vlttii-\-'cgti lub stopnio-

.flancrj-'k¿1ńsl<¿t Ageiicjtt ds. Źjfwriośtźi i Ĺeltot-1.' zaleca t':<¬.›i.}.-'-

j?›r_m.=i_ctinią daWl<.e leku p1':f.c z. 24 gt)dz.i1i};;

\.¬,.'l„' oi.lstaWiunic leku. ab;-' zri11iie_jsz}.'ć 1"j_„-*.z¬¿,-*1~';t) _powstania

"'.-'\"'t'i_llng l1ipoi.ezy amin hiogennyeli zabu1¬żcnia na-

Pńźiiej djfskinczjf. Uawki lekow prz.eciW|Js}'cl1otj,~'‹;fz-

stroju są \1\-'}f11.i.l<_ie11.i_ nieprawidljtiwtuści W nctiroprzckaź-

gi ;dn ioWą kon I rolę l.iczby' leuko cj-' to'W W czas ie picia-i-'sz.}-'cli

W tj-'po¬a-'}-'n.i. p rzeliiegu clioićobjj-" faza inaniakalna W}-'-

niac W ciątjtl 5-_;‹;›tl;f,in lub dni (Y.al_*›urzcnic dWul¬›icgu11oi-'i-'e Z Sz§.'l)l<ą zmianą faz).

Hipoteza amin biogennych

(1 iniesięcąf terapii. c7.:.='.li ol<_tesu. W ltt.ii'1'_¬¿,-*iii r}_„-'ż},"lto W},-"stą-

Molinclon

nj,-'eli należj-' stopniowo zinniejszać przed odstawieniem,

nit_'t.Wic seroio11ii1etgi.cz.n}"rY1. noradre1¬ie1'giczn},fm ido-

pienia a¿,¿1':an1.1l‹_›ttytoz}-' jest najwieksze. Po 6 micsiącacii

i"»“lo|indon jest ¿1tj_„-'_j1'o*a.-'}f1i"i lcltierri p1fz.ec.iWpsj.fc.l1o1.;-'t'¿.11j.-'111

gdş-'ż nagle przerw.-'aiiic lcczenia może pos-".-'odox-s-'aif obja-

par1iine1"gicz.n}.f111. V`-‹"`:iol.o1a scifotiJ|1i1'1tfrgitñżrie \'s>}-*s}='l'aj¿1ce

s-są-'111a;¿ar1ajtt.st ltontrola liczllj.-f let.1l<_oC_j-"lÓ\-1-" co 2 t}*'gC›d.i1ie.

O \-'wyjątl<‹›\-są-'111 prolilu Wlaśeii-1-'ości farmakologicżn'j..-'ch_

tsş-' z odstawienia, takie jak bezs'.-.¬.nno.ščź. k0szn1a1¬¬¿,-' sen-

projekcje z jątier szWi.i W ši"o±'lrr1ozgin-".-'iti do struktur

Rzatlko \-W.-'Wt_1lilje obja'\-1-'jj-' niepożądane ze stlfonj-' auto-

rie, nudności. \.-v}«'1'I1it';¦tjş,-'. biegunka, slinotok i nadmierne

układu li.n¬|bicznego poza innymi funkcjami tJdgi'j..'s-s-'a-

iio1'1'1icz11cgo ul<;|adu 11er'.v~'„'.i\1-'cgti oraz sedaeje. Cliociaż

pocenic sie.

ją rownież. Ważną rolę W |'±fgiil:1tfji nasttoju. Układ se-

Olanzapina Olanf'±jJ1na jest cllernltznjin

iiiiltigitlii l~„lo¿ip1n}.

]tj

częstość są-'.stepowania niept1żąclariytYl'i oblzn-1-'('>¬W poza-

W'.ljaŚc.iWoŠci farmakologicżnc są podobne do klozapinjf.

pii^an1.iclo\-s-'ycli i*‹'"n-\.-'i1ie.ř'ź Wj,-'daje sie st.osunl
jednak oianzapina rzadziej pfiwodujc objawy niepoNa

zßlane. IW

ze strony układu autonomicznego. nie obser-

'›.-".-'‹n-vario 'rownież :1grai1L1loc.'}='Loz}-' W Czasie

.stosowania

to

|JtaWtlo_podiibnie

jest

'W'ię.k.sza,

niż

zABURzEN|A AFEKTYWNE

__

na realtcje emocjonalne. liądące t-są,-'1iil<_ie1i1 z.da1.“2'.en sro-

W przjfpatlku

nowszych lel<„ow j'›rztftfi.'n-'psy-'cliotycznytźli podawanj-'t:l1

|*‹.'_:›t‹_mi|1crgittzn}„-' tilcgti akt),-'Waeji W czasie _pobudzenia beli:nx-fioraliicgo i zWit;l‹.s;¿a W1"ażli'a-'ość l‹;o1^'}_,-f liiozgtjin-'ej

Zalnirzciiia a.Fc.kt}fW1'1t' są 1'os-s-'iiież iiazyi-¬=«"a11e zaburze-

doWi.s.l<.-:j}w}.-'eli. Uważa sie, że niep1"aWitlioWc n.c1.n'op1.'?t'-

l\«"lolindon ma \-ifżiglednic'

niami nastroju. Dwa 1'1ajczt_j.sts¿e z.aburzen.i.a al"el<.t}-"W1i±*

każnictwo seroto11inerg.icz.ne może zriiliiejszać rcakttje

l-'odobnie jak ltlozapina, olanzapina powotluje mniej ob-

l<.1¬ot.lti okilfes |Jolt1'Wania, alt' jest meial)oliż.ov'.-'a11js'_do ak-

to zal¬›urz.enic depresyjne nawraeająee oraz zaburze-

koi¬oWc na einocjonalne bod żce ëiltląfit-=i1ją‹;.*tł, prm-¬.-'atiząc

j 21W Ü W |›i_1';/.a pi ra! 1 | itlt_›\-'»"}."Ľl 1.

tjfn-'n}~'cli inie±'iltt}IWn}.ft?l1 zi-x-'iązl<;¦fi'W o dluższym okresie

nie clwuhiegunowc. \"*J leczeniu 'tj-'cli chorób mijcż.r;śt'iej

do zaburzeń afektyxx-'iljfeh i. depresji. `v'\'*lč›lu1:± nor-

poltrwania. 1\»-'lolindon Czasami jest sl~uit.eczn}.= 11 |'›acjt'n-

stosuje sie leki jJ1'ze.ci\-sfdepifesjfijne oraz leki .st.abilizującc

atl1'ciiergicz|1e W}~'cl1(›dz:i¿(źt_1 z miejsca sinawego do lttiifjt

ton-' nie t.oleri.|jąc.}-'eh innj_~-'cl'1 lekow lub nie 1*eagując}-'eli

TlłlSÍ1`(}j .

PoWi1'u1WactWo olanzapiny do 1"ec.eptoroW .Š-l lT.¿ jest

W (laWl<:1Cb .rówritm-=ażi'i'¿,-'cli.

okolo dwa raz;-' \-\-'itgltsze niż do 1'ecept.cn^o¬n-' D3, olanzapina może rowiiież bl(›l~;oWa(* n'c.cpt.orj-' lĹ).j i I_)__1. l:'||ol
na leczenie innjç'm.i. p1'epa1'atami.

ale W znacznie mni.ejsz.j,-'ni stopniu niż l~;loz.apina.

Uwagi kliniczne

l'ladania l<;lin.ieZ1"|e i-są-'każal}f, że olanzapina jcst 1'oW-

I1'iozgu roW.nież :nogą f_›dgi'}-'uf:1t'f roli; W poWstaWaniu depresji, podobnie jak Wlol<'na dopaniiiicrgiczric u1ie1'Wia-

„-4

jące jądro połleżące.

Objawy kliniczne

`v'Vsz}-tstlxie leki przeeiWpsj-Jcli.ot'}-'czric is-j..-'(i:ij:.j sit-_:_ jedna-

`\"".-"}-'1¬iilti badań wskazują 1'o\-~.-'nież na zsviązek depre-

Zaburzenie depresyjne nawracające

sji z niep|'aWic.lltn-s'j,-'iiii tj-'tina1'ni d<1l)ois"}-"tIii. i i'e_.f.§i1l.aeją .mel.at‹.›ninov'.-'ą. `W"iado|no. żc melatonina. gl.‹5'=-s-'wiz-„-= prze-

nie sl<.utec;f..na jak balopericlol W znosz.cni'_1 objawów po-

ltowo skuteczne W let':;'.e|1ii1 sc.l1izof1'c.nii przy stosowaniu

Zal.¬›u1'zenie deptesj-'jne nawracającc (depresja jcclnobie-

z}'t}-'Wn}-'ch st:hizt›f1'tfii1ii, W znacznie. Wi.e.ksz}-'ni stopniu

dawek rriwnowtiżxi)-'cłi. Leki o silnj.-"m działaniu .seda-

gumowa] ‹;'.haral
kaźnik rj.-'tlliox-\-' bic›l(igic.z[1}*'cli, oslabia ;iktj-W-'»"11‹›sć scro-

niż lialopcridol lagodzi objawy' i1ega.i}-"Wne oraz dużo

tj,-fn-'iij-'m nie są bartlżiej s1~:t1t.ei?zne od lekow o slabszylii

?.air1t.tfrirsoWan i lnakicin otlcżuwania j_ii*z}-'jeniriości W ży-

t.oninc.1'gicż.ną neuto.n.'ͦW. Badacze uWażają, że nadmier-

rzadziej niż |¬ia|opei"ido[ W"j_t~*¬W::'l't1je niepożądane oi)j¿1t'\-js-'

działaniu

pacjentów, a leki o słalāszjşiii dzialaniti setlaitj,-"W113-f11'1 nic

Cíu, pocziitźicin braku Wt-irt.t›„=Šci, z.1"nniejs¿on.ą z.dol.n.oŠCią lnyśleriisi lub koncentracji oraz nawracającjrmżi mj,-"šla1'ni

1¬|‹'. \.i-ji-'t.\-x-'airzëiiiie 111elato.nin§.=-' pifzjßezfsiiizt sie do rozwoju

pozapiramii'lo'¬.-'t-'e. Najt'Y.t;stsż}-'in działaniem niepożądanj-'ni olanzapinjł' jest sedaeja i prz}~'r'r.›st masy ciała.

są bardziej .sl~:ut.eczne od lekow 0 silnj.-fm d7.ia.laniu seda-

samobójcz;-'rni. U |;)aCjenloW depresj-'ji¬i}-'t.źl1 może ".-'»f},.-'sti=j-

zaburzeń afektywnjfcli, ktore z.1i-'wyl-:lc 1-\-'ysteptiją W mie-

1f'\-" Wie.l<„Sz}-'eh dawkach olanzapina nioże p‹nvocit¬›".-s-'ae ak-

tjw.-\-'iij-'II1 W ltfczeniii |)aC_jentÓW z obniżf.u¬|.}-'r¬n. napędem.

pic |*oż.d1'ażnienie. i tealtcje lęltowe.

siącaeb ziiii‹.it\f}fcl1, gtljt' iltisć st-i-'ititłti slo1iec.znego jest

tyzjç, pscudoparkinsonizni i cl}='.st.i¬›r'|it=:.

Z tego poWod11 lek Wj-'biera sie glownie, ląiiorątf pod uwage konieczność. ininimalizaeji objat-'~='oW Iiicpożądaltjfli ZL'

Zaburzenie dwuhiegunowe

praWid'l'‹m-'osci W1'ne.tabolizrni.e m.elat.onin},-' i sen.:-t.onin}-'

Risperidon

secleliyi-i-'rij-'1'1'i

W uspol<_ajaniu

|;1t'›i}udz.on}'ci1

:lc-p1'e.'~:ji. llipoteza ta tlot.}-'cżj-' szczcjgoliiie sezollosvyeli

nieWit'l.ka, a |'.i‹jw.ii'›1'ny melat.i¬mi1¬|'}› są _p<>‹:lW}fż..sz.o1¬itf. .l.\lic-

st.1'on}-' ukladu Ł-'itlttiiitiiiiitžzliego lub pozapi1"amitlc¦t\-W-'cl1.

Zaburzenie dWubiegunoWc (Wc¿t'ś1iie.j zWane z,abu1*?.e-

Risperition jest 1¬ioWs 2.3.-'1¬n alj,->'jiot-Wt-'111 lekiem pr¿e.CiW-

\'\'i}-'nilti badań. kontnmltn-".-faiijş.-'eli W.skaz.t1ją, żc scheniatj-*

niem

ps}.='cl¬i‹:1t}"cz.n}-'1n. lego 1-s-'laścii-x-'osci f:±1`1n:1l
nisl.¬1od au-'lttn-¬.-fe są rřntfiiie s|o1tt'c'f..nc jak tv}.f'sol¶od¿i\.i.'kowc

naW'.racając}-'ini Wahaniami .nast.i"oju.

i powodują in niej dzialjasfi niep‹›żąda|1}fcl1.

cliiiwaiiit-1. które ot|;¿Wiercietilają skratjntaści liidzl-;ich

Hipotezę amin bifmgtżiiinftźlj Wspiera to, że Wszjfst-

don W'II111i.ej.sż.}-'In stopniu pin-=:odi1jc st".dacjt;. natomiast

do:-in-'iz1tlc¿e.t"1. Zaliurzeiiie to rozni sie od zaburzenia dt:-

kie leki prz.ec.iu-'de.pres},'jne działają ptúprzeż .nasilenie

z jego stosowaniem Wiąże sie Wiecej ortosi.a1.y'tźzr'i}-'cl1

Aty'po¬we leki przeeiwpsych‹_}t.ycz1_1e stanowią t1ti":tltt*}-fjrijtf "na,-'li‹.”1r W lcc.zc.niu .scliizofrtfiiii i 1¬n.ogą_ sic st.:-lff

ptesj-'jiiego ntii-1-'1"tictijąet-'gra ss-¬¿;stt;j.1t›W;-1riiem okresów ma-

neuroprzekażnictwa serotoninergieznego, noradre-

patlloflwtfisnicnia oraz 1iiej'Jo.Żą(la.r1},"cl1 objawów pożapi-

lcka1¬ni 7. '."i."_\_-*i)o1't1 W ttżrapii większości postaci. psj-'cliol

nii na przemian lub rčm-'11ocz.cśi'1ie .Ł olajawarni tlepifesji..

nergicz.nego lub dopa1n.in.ergieznego_ VX-"ii;ksz‹›sĆ le-

rtłiiiitloix-'jj-'cb niż W prz}~'padl<;t1 ola.n.¿.apin},-'. lego dzialanif:

W porównaiiiu z lcltami t.§:p‹.›W}-'111i. luki at.},-'puwe rza-

Übraz ldinicznj-' m'oze być bardzo zróżn.iCoWanj,f. Faza

l-:ÜW przcciwtle.preS}-"jnj.-'cli Z.Więl<..s7.a st.e_zt'.|1ic .serot.oni1'1}-'

tcrzítpetitj-*czrie na p‹'›z}-'tj-'Wne i. n.egat}n\-'1¬ie objaw-są-' schizo-

dziej pin-'i-'otltiją niepożądane otijziną,-' pozapirainidi.:'We

rnaniakalna ¦.'l|a¦":'i|¬u.e1'}-vzujf: sie piüdnji-fższeniein na-strojuf

Ws}"'r1apsacl1, a to prox-¬›.-'adzi do re.j-¿t1|¿'1ifji W dol autorc-

fn-t1iii i'\-"}-'liika z a1.itagt'›1'iiż111t1 za1"o\-x-'im W stosunku do 11'.-

uicu.casadnioną i-1-'}-'sfJką_ samooceną [ponipiuj,-'tżziwściąfl, 5l'oWotokie.In Ĺp1'¿j,-'mus n'|oWienial, gonitwą mysli (nad-

ccpttsfow _presj,-'|1¿ipt.}-'cz11}-'t:l1. Batlaczc. uważają, że regu-

c.cpto1“o'W LL, jak i serott'›IiiIit'1s-są-'tżh (5-H'l`¿__\Ĺ]. U|1icl
oraz x-1-'_\„-'tlają się bardziej skuteczne W leczeniu ‹_ihj¿n-i-'‹'›W iiegzilj-"is"I1}-'ch schizol`i'en.i.i.. lednak nie tizję,-*slta.i1ti jeszCI"-[3

t"}*'eli pacjenlow Yisperitloii podnosi poziom p1¬olal
tla1i}1'c.łi na ttfinat. dlugoterminowej skut.e'.?z.noŠ':źi l.el<('iW

miar j_n'1iIi}i'słiÊ›'\-\-'},

z'i-i-'i.ęk5zoi"|ą_ al
ści s-na-'iatltn-\-':t1`i licuitmow senJtfiiiiriergiczllfşcb iWt.cn

'l"\-'l' clcktrol›ta1'dio¿;ra111ie może pt:›Wi"1clot-¬.."ać 1-V)-'dłużeiiie

zltję.-'j¬t›'i-'Q,"c1i u pat:jent.oW z pifzewleldą .sc|'1izot.`tc.1'1ią.

i W p1¬¿ic.},-'. zn1nicj.szoną pot1¬Y.t±l_›ą snu. Pacjenci maniakal-

sposob \.-=.-'j„‹'¬.¬.-'‹':l11j‹> npńžnionj.-' efekt t.erapct1t}-'cz11}-' l.el~coW

manialtalnt.)-depresjfjnyntj

clialfalfcteryziije się :±l
nit_>g:¿_ sie roi-'i-'1'1icż p1'¿}„-"cz}-fiiiać do 'a-'}="sL.e'pt.iWa|1ia zabu-

rzeń snu ‹:'l›sc1'Wt›\s-'aiiycln u |_›¿icjenLtÍ›W f. żz'il_n.im„¬.|iiami ale kt)-'Wi1}f'.1i.i i .

lacja W dol prowatizi nastçpnic do zWieksze.n.ia c.ze_sto-

"W-

F i

276

czsś

|"'¬i¬

IV

I

R O Z D Z I A Ł 22

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

Wychwjrt zwrotny serotoniny przed rozpoczęciem leczenia

\ „gt .

/ a|_j-mj-E-.œptür 5_|.j'j'1

_„Ĺ/ zaharnowariiefQlş 1 sprzężen O zimrotneālzi ® *jífllr-'gi

/

\

/

ę» s-HR

5-HT

si'/8

/ neuron léldra szwu

® wychwyt zwrotny

A Wczesne efekty' działa nia inhibítorow wychwjrtu zwrotnego

® wzrost stężenia sjrnap'ty‹.¿nego 5-HT

/

„sš

/

rz?

ed!®/zablokowanie wychwytu zwrotnego przez TLFD, SSR! lub wenlafaksynę B

]`)¿-_P1'c.sjcj mriżna le.tfizjrč'. ti'ojpie.rśeienioWjr111i. lekami

sz.}rlikicl¬i rtichow galek oeznycli snu [RE-l\fl} itnarzen.i.a

P1-zeciwdepresyjiijritii (_TLPDj. sele1cty"wn.ynfi.i inhibimr-aini is*ych\s*jrt.u zwrotnegri serotoninji (aitg. selec[jve scrotonin reuptake inbibitors, ESRI) oraz Wielrnna in njniii lekami. przeciWdepresyjtij,-"11i.i 0 zróznicoi-=i'anej hudowie i i'‹'iż1i'}-'eli mecbanizniacli dz.ialani.a. jeśli nie osiągnie sie efektu leczniczego po z.as'tosowaniu tj-'eli lekow. mciziia i-x=}"l
senne, ktore prz.}'cz}"r1i¿iją się do ltinsitji-'Ĺcowania ikosz-

i rnoczenie nocne. Ĺcki przecii-¬.-'tlepres}."jn.e tlumią fazą

" i i ® regulacja w dol autoreceptorow ® Å?

f 'z

\/

zwiększenie częstości wyladowan w neuronach

fflżi- 5-HT_-'-

Q3 @~.._ 1

i

¬¬¬-

""=:.J

- ' :+5-HT--_s 1

-na

TLPD, SSR! lub wenlafaksyna C

Rysunek 22.2 Mechanizmy działania inhibitorúw neuronalnegu wychwytu zwrotnego. (Aj W nieobecności inbibitora wjfchwjrtii zwrotnego serotonina li*-llif'11lfUl<5i'ÍF}fF>lfl"fl'fl'3 lUU 5'l'lTi lE"5Ĺ U”-""~`filf1Íāf¬fl 2 HCUFDHÓ*-'V _ląfifā S?Wu, które maja zakończenia nerwowe w strukturach ukladu liinbicznego. Se' rotonina aktywuje postsjinaptjrczne i presjrriaptjrczne receptory i ulega wj,"clit-s'y'tot'ri zwrotnernii do netironu presjfnaptjrcznego. i_EāI' Po rozpoczęciu podawania trojpierścioniowego leku przecii-'rdcprcsyjncgo {T|.F'D,l, selektjrwiiego inbiloitora w¬j,'cbwj,'lu zwrotnego serotoninv tS5Rlj lub wenlaiai
1-Å

[)rzc.ciWdepres}fjn}'c.li. l\‹"lt:tźl¬iztii'iz.in“jl' te prz.edsta\-\-'iono na r'}-*.siinkti 22.2.

lel~:r3W przecii-wii-:presjrjnjrcli. Badania jeszcze nie \.-'~,"j."l
Najnon,-'sze badania wskazują, że leki przeciwdepresjrjne powodują neurogenezç, czyli zwiększają czestose. pojawiania sie iio'si.'j»'cli 1'ieurr›1¬ior'r. W inriizgticři

się Iiriii.-1.-'cli neuronów a skut.ecznością_ ldiniczną lcków przeciwdepresjrjitycli, ale to interesujące otilcrjrcitł.

ssal<;c'n-'r_. co m.o'ż,e b}_.-'c nriwj.-'m mechanizmem dzialania

dc.p1'esji i

caly zi-'riązku niitgtlzy zwiększorią cztgstoscią pojawialiiā

umożliwia inne spojrzenie na ewentualne prz-'j-'czfj-'lij' leczenie.

marow riocnj.-'ch. U pacjentifiw z. irioczenie1nn.ocn}.-'in leki

przettiwtlejiresyj ne Wj-'dają sie zwiększać. poziom swiatlomości potrzebjt oddania moczu i W ten sposob ulatwiają tej-'liticlzeiiie się W tj,-'in celu. inne leki prz.ee.i¬wdeprcsj.-'jne ifirlgi"}f\s'ają role W leczeniu prze.Wlcl‹ł}'ch zespołów bo-

lowjrch. ze Wzjgledti na ich dzi.a.lanie podnoszące nastroj i przeci¬i~'i-'boloWe. Leki z årtipj-' SSIU. stosuje się W terapii depresji, za-

mm-'i-'arĹ'. pi'rjib},' samobójcze, istotną spirawą jirzy t=i.-'}=l)rii"ze

burzeń odżywiania (np. żar-ir¿ic.zii':iist*. psj,-'cbiezna i jadło-

leku przeciwdepresjrjnego dla d¿int:gt'i chorego jest bezpieczenstwo leku W prz.},-'_ptitlltt.t przedawkowania. Ponad-

t.o, obecnie na opaktiwaniaeb wsz'j_„-'stkich lekow prze-

wst.ret psjrc}.i.i.cznp} oraz zaburzeń lęlcowych (np. zespol' leku panicznego. zaburzenia fobieziie i zaburzenie obsesjƒjno-l
ciwdepresj-'j1tjrc.l1 znajdują sie ostrzeżenia iniomująec

W leczeniu innjreh chorób (np. fibrornialgii, autyzrntl

o priclWj'ższt'i1i}fIIt rjtzjrltii tej-'st.t¿pt'it-ifattía myśli i zacho-

i zespołu napięcia przedmiesiączktjm-'egoj.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Leki przec.iWdepi'es}-'jnc st-*uj-'korzą-*stuje sie W leczeniu

Do TLPIJ rialezjr amitryptylina, ldo.mipra|nina, dezypramina, imipramina i no1*tr}rptyl.ina. "Leki te są

wszystlticb. postaci depresji oraz l<_il.ku innjrcli chorob.

bardzo skuteczne. W leczeniu depresji ikilku innych

Leki przeciWtiepre.sjş,rjne są .rownież skuteczne W lecze-

zaburzeń, ale czt;sr.i'› powodują tw,-'st.çjiri\s-'Linie objawów

niu ti.ieltt.or1„'cl1 _zaburzefl lęltoitjireh. takich jak zespol

nitfpt'›żąclainrcl1. Vs' riadrriie.r1"tj,-*ch dawkach mają silne

leku paniczncgo, zaburzenia lolýiiczne izaburzenie ob-

dzialanie 'tulcsj›'t:z|ir:.

sesjrjno-kriiiijiiilsjrs*-.'iie. Ŝzrźztfj;r':~l1'iie skutiecznf,-*in lekiem

Poźne efekty dzialania inhibitorow wychwytu zwrotnego

277

burzeñ snu, t.al
Wskazania

¬"`\

Leki psychotropowe

LEKI PRZECIWDEPRESYIJNE

wań samobojezjrcli u dzieci, mli'idz.ie.zj-' i tioi*os.tycli.

fiā -› s-HT /' Q

I

Wleczcniu zaburzenia obsesjrjno-korItpt1ls}*W'iiego jest.

Właściwości leków

klomipraniína. Stosowanie nielttorj.-'ch lekow przeciw-

WŁAŚCIWOŚCI FARMAKÜKINETYCZNE. TLPD nie wchlaniają sie

dep1'es'_f_„>jn'_js'ch jest korzj,-'strie W pewnych prz}rpadktit'.l1 za-

W calosci. po podaniu clotistnj-'ni, w dużj,-fin stopniu są ine-

Seclacja

Działanie antycholinergiczne

Hipotensja ortostatyczna

Zaburzenia przewodzenia w sercu

Trojpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Amitryptylina Klomiprarnina Dezypramina

-l-+++

++++

++++ ++

++++ ++

+++ ++

+++ +++

Imipramina

+++

+++

Nortryptylina Selektywne inhibitorjr wychwjrtu zwrotnego serotoniny

++

++

+-l' +++ ++

++ +++ ++

G-++-G

C=+-OO'

I-'JCCŻIC3

ÜÜCFÜ

++ +

++ ++

++ ¬l'+

+ +

Lek

Fluoksetyna Fluwoksarnina

Paroksetyna Sertralina Inhibitorjr monoaminooksjrdazy Fenelzyna Tranjrlcyfpromina

Inne leki przeciwdepresjrjne Bupropion

+

O

Mirtaza pina

+

++

Nefazodon Trazadon

+++ ++++

+++ +++

Wenlataksyna

+

+"'='Ű++

Ü

-l-++++

* Easrrzs od braku dzialania (Ü) do silnego dzialania [_-- -. | I }.

.m_:__.l

273

C Z Ę ŚĆ IV

I

F: Ü Z D Z I A Ł 22

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

Leki psychotropowe

279

tabrf1l.i}:‹í›'t=~'.~"ane 'wu-'ąt1't›lJie do aktj-“n-"n'}"c.l1 i 11ie.al
Wybrane leki

właściwości leków wotśclwośct FARMAKOKINETYCENE. SSR] tI‹;›l_›r-ze ~.-¬.-'tzłiizmiają

Fluwoksamina

I\Iti1't.ry'pt}_.-'lina ideZ},='pranii.n.a to aminj-' tirtigtirzętlotvg

ulegają dcaminacji do iiktyt-s-'In-'tźli iarmak.ologic?:.nie amin drt1go1*z.‹j_:(lo1'z'}"el1, n.iektore 7. tj,-'eh Iiietaiüoliičns' są

ptm-'st.aja„ee 'st-' tt.'}='i1i|
¿_¿_j¿- ¿ jelit po podaniu ti‹_itist.n}."m iwzrIac;¿tI}-=11'1 stopniu

obsesyj no-kompu1s}='wn}'Cl1,

t}='lin}' ii|n_i.pi'an'1in}-'. r\1'iii11}-' (it^Iigt1Ifżętlo'~.~\-'e W n=it§k_s;q„-m

ga |11etalit1liz.c¦W¿111e przez izoenzj,-'niş-' c},-'t.ocln"on'1u P1-'l5i"i.

1'ćn-¬i'.r1..i.eż wieczeziiil depresji i zespołu leku paniczne-

stopniu i¬›l.okuja¿ 't-s-'|';.«'el'i¬t-i.-'}-ft. zw1'ot|1}-" ad Ife:naii1t},-= niż t-t-ji.-<.żh\ÍwE serrit'.t'›i'1in}-', szczegolnie odnosi sie t.o do tieziprarniin,-'_ A1nitryptj,zli.na, kiomipramina i imipramina gą

Fluoksetylia, .lctora ma riitiższj,-' okres polt.i"u-'attia od

go. (_}l.=¿res po.itI'n-*an.ia I.lt1WrJ.kst11i1I1i¬„f t-Wiiiisi okolo I5 Ê dzin, stosowt-1i¬Iir.'. jej może pon-'titir_›t.-ez-:te sedaeje.

dostepne W postaci lc.l
ulega przekształceniu do 11ortry'pt}'lin},', a imiprantina amintnvej określa selektyn-'ntnść d¿iałania i`armaI
aininami t.rzecio.rZędrat-'Q-'1t'1i. Blokuja one wjfelit-t-'}f't zwrot-_

poztistali,-'eli lcltow :Ł tej j_§rt1p›:-,.=_, ulega prżeksz.I.aleeniu do z-;,_1,_1q_1„-"~~.-'iietjo metaholitu o jeszcze L'lit1ższ'_\_-'Ira okresie polm_¬„¿¿111i±1. Es-'let.aholit.}-' pozaostalj,-'eli b.ŠRl maja itiewieika

nego. "I"`I._l*|_) i ich atktyi-tfrie n1.e.talioliI.',,-' maja sIt.›sur1|<.owo

it),-' serotoninjt-* W tsfieltszytrt stopniu niż a.n¬|.in}" tirt1gt›rz.ę¿„

alttj.-'wiu›.se. t`a.1'1'i'1akol‹f›gieżna lub

długi okres pol't.rWan..ia, l~1t.t'ir}-' miesc ;_.

done. Pt'n-".-'otlujac rownież bardaiej nasilona sedacje i ¿¬,[_Ś,._

jest. mctabolizotirana do deżypramiinf. Rodzaj g1't1p}.~'

U2' 5-.

e, W zakresie od

i 8 do FU' ¿„jotizin.

niealttjm-'1ie.

Flitn-'olcstiiiiirta jest dopusz'.c.;zona do leczenia 'zaburzeń ale 1-'t-'},~'l
sie

ja

Paroksetyna i sertralina Olfiresj,-' poltrwania par‹"›l
jan-'}1' niepo:›ładane ze st1'onn,-= układu autonomie;¿.nego mi a m im-' drugt irzecirnre.

MECHÅNIZM DZIAŁANIA l EFEKTY FÅRMÅKÜLÜGICZNE. SSRl S'E'.l'E'.l<-

sie duża biodostepnośeią. .natomiast sertralina W znacz-

1;¬„~¬.".-'ni.ehioltujai1e.t1rt'}1'u'1lIt}„-' i-x-'}-'elit-sa-ft żfn-"rot..n}-> seroto_nin}-'.

11}.-'ni stopniu ulega eliminacji W czasie |JieIf'n='sZego |Jt'zejse.i.f±. Ŝerl ralina stosi1nl‹:ot-=t-'o slabo ts-'pl},-'wa na izt'›e1't:¿yrn}-'

NIECHANIZM DZIAŁANIA. 'I-"".-"szysIitit=± '"|"`L.l.-'D hlokuja 1ietI±*oIiz1lrn.'

.|:Ŝadania x-sj-'lfii-I;'.¿-tlj.-', że wszj-'sti
ti' znacznie iiiiiiejszjjt.-*iii stopniu '».i.'"|:Il;~,-'¬i.i-fajañ na i-to-'t'l1t\.'}.~'r

tx-jt.'cIi1s=j_f't noradrertalinj-' I serotonin}.'„ ale .»j;«;._i_aia.nie to na-

stopniu s.kute.c;¿ne sx-"l'¿tg‹1(izei1it1 depresji. clioeiaż nie-

.mfrtvtnjt-' n|Jradrenalinjt". ich sl<'.ut.ecż|1osc W leczeniu de-

l`*45O .i pcnrodtije mniej interakcji Iel<‹n-x-'ych niż fiuokse-

stej.¬.IiIje W¿1'ożnic‹;it-sfziinmt stopniu. lÊ'›lol.<;ada pojawia sie

presji ptiti-"„'ie.1'd?ta hipoteza, że z.al¬Iur;':enie funkcjono-

tj,-'na. U st.a.rs7.yel1 paejentow sI1‹_:›st.n-'I-'anie sertralinj.-' jest.

wania układu serot.o.1.1inowego tatiqtjijei-1-'tt isIoI.na_ rolę

l‹;orz},-fstiie, gtlyż jej eI_i_minacja nie zmienia sie istotnie

żenia s}~'n:.1|}t}fe21te.g(› se1'‹1t‹_t›11.i.1'1_'_t-' i noradrenaiinjtt Uważa

I~:r.orz}-' pacjenci lepiej reagują na niektore ¿ nich. R-'Vsflitir TĹPIÍ) opiera sie glon-'nie na tt-fzgletliiej c:¿e.st.osc.i 1.-\-'jlfit-w,"q';-_ is--'wa1'1ia działań r:1i.ept›ża_dt-iiiycli przez różne leki. lek

sie, że blokada t=\-'yet-i-'alit także serie zmian ¿1ti:ipt.:1ejej|1}fcl1

t-V;-'i-\'t}'luja'c§_.-' siln.i.ejsz.a sedacje można n'j_JbI*ae. dla Inoeno

od razu po _podaniu leku i pmt-':'›tit1je sz}-'hki wzrost ste-

W nenroprzekaź.nictwie noradretialinj-' i sfifriitriiiiin-i

pi'›liudzt›n}-'eli lub itiesptiloijrtytżh pac.jent:Í'n= ciei'pi.ąc}f"e.h

W patolizjologii

depresji.

l(rotko'trn-'aie.

i tlltigoirn-'a.ie

DZIAŁANIA FARMAKDLOGICZNE. Wszj-'stl‹.'.ie TLPD maja dzialanie przecit-rdep1¬es}"jne, ktore poja¬wia sie po około 2 do 4 tsfgcidniaeli od ro>:poezę_eia terapii. W'±"az. z uplj,-'wenn

ts-'¬i:~.-'.I¬I _'at-'1'1I sa prefe.1'‹_rn-raiie u paejeiitowt-' ajiztryezrit-="clt z obiiiżcim-'iii napędem.

?. 'n-*iel
skiltki -zalirinitm-'.a|ii:1 '».-'‹.-"yclix-".-'}„-'t.L1 zi-v1'i'›t11egt'› se.ri'›to11ir|y p1'zedsta'\-s-'it.mo na |'}-'stinlni 22.2..

tiittş-'¬n-'ne niż Ht1t.›l
DIIAŁANIA NIEPUŻĄDANE. SSIŁI tt- I11I1te_is:gm1 stopniu niz

ĹÍit.alopram ma inną lnidox-t-'ę c.hemicz.na_ niż inne SSRI

na depresję, natomiast. leki o sl;-iiiszyni działaniu seda-

Citalopram i escitalopram

TLPÜ pin-noclttja dzialania-1 niepoż.ąda.ne. takie jak. seda-

lub trojpierseienioi.-".-' l"..'., eżteropierśeie.i.ti.o\-ve i inne dostęp-

cja, \-\.-'pij-'W na uklad aiIto11o1nic.zn},f' i seretii-8-'ti-rti-1tfz.}'nio-

ne leki pr'zeei¬n-'de_pi'es§„'j ne. Iest to .inieszfianina raccmicz-

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

wj,-'. \~"\~"" odróżnieniu od T`l.Pl), SSR] z.ttz.t-iq,-'t:z¿tj podaje

na (aaa-'i.ei'a ż.a.row.no enancjoinerj,-' R, jak i S cząsteczki

powc›i'io\-s-'ae' roeulatźje W dol attt.ti1"eee|Jiorrfm' pres}-'nap-

sie rano, |.ioni.e`n'"a'z`1 mają one sklonnosć do nasilania sta-

leku) o dużej selekt'}-'wriośei do t.ransj¬±oi'teros'‹.' =„-=.-jş.";:li't-".-'fş,-'-

Is-'t'.z1'1}-'ch i W ten sposob ¿wiekszai"Í“. częstość ts"}*'lEtdt)i.x-*an

SSR! t.o nowa grupa lel<(`Ín'‹.-' p1?2eei\-x-'tlepresyjnj-'ch, do

nu czun-'ani.a. Do 11ajct¿.ests.z}-'t'.l| tizialan niej1t'›}.afclz1:i'}.-'tžli

tu zwrotnego serotonin}-' W n1ode.[.ael'1 prz.‹::dl<„linicznycli.

ttettronoti.-' seroionine.rj¿icz.n}feli_ lín:"›t.kt:trwale i tllIi_±¿o-

.ktorej należą Iiuolc.seI'}fna, fluwoksamina, sertralina,

SSRI zalicza sie ntrrwonfiiśe, zas-i~'1'ot}„" gltb'-A-'}-' il)ez..sen-

ESe.it.alopram jest itżs-'st.}-'iii S-enancjotnerem |Ĺpojed}-'n-

tris-'a'l'c skutki dzialania `"l¬I.PÜ i i11n}-'ch inliibit.(iI"ot'i.' *I*i-'}-*-

e.i.t.aiopram ieseit.a.lopram. SSR] staitjt.-' się najcześciej stosoi-x-'an}.-'ini lekami W terapii depresji i .n..iel.<„t¦Í'1'j_t-'eli ea-

ność. (_Íz;1s:nni niffrgzif one ptiwtitlot-\-'ae zabu1"z.enia e.'¿yn-

nosei seksualnych u nu-;żezyzn W postaci priapiąi-niu

ez;-' izomer) raeen1iez1ii'.g‹1 citalopramu. líseitaloprant ipost.a'í` Ś) ma pt"ż}-fnzijtiiniej I('It'.I rtizy silniejsze działanie

e:/.as|.1 .zwiek.sz.o1'te steżeiiie sj,-'iiaptş-'tfz'ne seroto.nj.n}.-= może

cltt-\-'}-'t.Ii z'n-'I'oinego na netIrop1'zel<„a;¿11itžt.wo serotoniriergitfztie przedstawiono na r}-'sunku 22.2.

burzeń li-j;l‹;‹L›\x-'}.-'ci1, takich jak zespol leki] pitiiitfziiegti

i impoteneji. ”I.'”\"' c.-zasie sr‹'is‹'n-variitt przet-t='iel
od .R-enanejomeru, jesli cliorLf.i o zaliainowanie ¬I-\\.~'j„-'clw..'f¿„.'-

i zaljilrzeliie ‹ibsesjt-'jno-kom|JL1.l.s}fw'1\e. Sa one tak samo

(lziaia1'i ul?›oczn}-'eli ŠSRI ustępuje. Ê=SRl 1t¿ile.Ż.}f st‹}s(n\'ziČ*

t.u ¿.i-\-'rt›tr1e.go :›-H'lĹ

DZIAŁANIA NIEPDŻADANE.. Podobnie jak lie¿.ne leki przeciw-

skIIt.ee?f.ne jak "l`LlJlŜ', ale rżadaiej pm-x-'otiuja,_ ol.1j:.n't-'_\_,-' nie-

o-siro.`¿.nie u pacjentfn-t"

Ł zaliurzeniami

tl.I.'gai.fi".-"l~:'r.n.*'I-'ji-'iiii.

tlt*pres}-fjiic., TĹPT) powodują t¬.›i.¬›jz'1'-.'\-'}.-' uboczne ze stronje

pożądane ze strony* uI'~¿.iadu autontnnieznego Isedaeję.

problemami tftfatrtiliowrjmii. eui<_r.>:}-'ca¿ lub ;.f,¿tl:1i1rzer1iern

lnhibitory monoaminooksydazy

układu a'..it.orior.ttie¿1\e_go pop.r¿e.z. ¿a1iloki.'›w:tI1ie receptorow miisloarjjfnottfyfeh i ttI-adrenoreeeptorow. I\liekt.o-

Ren-".-'nież W pm;-'padlttt prztttiai.-1-'ltowania sa liezpieez niej-

afe I«'„t.jm-¬'1i'j_„-* rn dwtiii .i egun rJw¬j_.~'1n .

Ze 'wż.gled1_t na istnienie lie;¿n}.-'ch potencjalnie po\-'I-'ażits-'eli

sze, gtiyż SSR] rzadko pt:›\-'tfotiitją 7.alJur;¿enia rytinti serca

re TLPÜ powtidiiją roi-".-'nież istotna sedacj';-;_ italo. Ĺ-Ê2.Š__}.

i tlrŁi_{an-=l
interakcji Ä-"lÅ(.)l z. inny-'mi lekami i pokarrnami, i\«'ÍĹr"iÜi nie

Fluoksetyna

sa lei±'a.m.i z ws-'|.¬›‹.'_›1"t1 W leczeniu depresji. Zazt-vyczitj stosuje

TĹPD czesto podaje sie W porze zasjtfpi:-ini:-i_. kie.d1„-" ich

“'.='\-I odrożnie.niL1 od st.arsz.s'e|\ '|.`l_„i-'ll które Łalçýt' hio-

FlL1f'›Io:‹_ft}-'ni-1 (l.'ac›;Ł.-t‹_'} jest je‹.in}.-'ni z najpopula |*r1iejsz}.>'eli

sie je jako terapie. alte1'1iëityi-t"1'ia_ dia pacjeniow. l<;t.rÍ'n"?}f nie

dzialanie sedan,-fx-'t-'lie jest kt'11*:Q„-'stne \=~.-' ulatwianiu :».'.as}~'pia-

kują t-m-"j,-'elii's-ji-"t. zn-'|*ot|.n_„* .serotoninjf i n‹.)i"a(lten:ilii'1}'. ale

leitriu' W terapii depresji, jest. 1'o\-\-'1'1ież piersi-'sz.}1'1n lel-dem

z:trI':si§¬_f':}\-i.-'itli odpowiednitii' na inne leki.

__-

_

nia. Tl_i"D obniżają prčig tlrgztnflttrts-"}-' i lnoga tx-'}-'n-=(›l}-'wać

ponadto t-sfjiijm-'ëtja na 'wiele 1'oż1'i}~'tźl1 reee|)torčr'.-'I›'. powo-

doj¬±uszczon}-'in do leczenia Żariocznośei (bulimii) 1J-s}'-

tlrga'-.".-'*l
dując. dzialania niepożądane, obecnie dostepne sa rtriwe

ehieznej; ponadto jest. skuI.ecz.na W leczeniu jadiowst.rt¿-

steżeniaeli W stirowicj-'_

leki, ktore d¿ialaja¿ st:ltrl
tu [a|1orek5ji) pin.-'ehieZi1egrJ. Lek dobrze sie ti-'ehlania

WŁAŚCIWOŚCI FARMAKUKINETYCZNE. l\~"'lA(_)l j¬.›ierw.szej generacji,

Ifirzjejecie nadmiernej clan-'ki `I`LPD może |;'oi-¬.-'odo-

prztfkażliiitoi-s-', nie isfjiljn-v:ij:tc n.a inne receptorj-'. “I-'V ha-

po podaniu tlotistitytti, ulega |.¬›rżekszt.ai'ee.nit.I do akt}.-¬n.-'-

"wać zet;-¬fi'aża_jat'.e życiu zaburzenia rytmu setea, które

daniach przetlltiinieżnj-'eli t-='.r_\_.f|<;a¿.±¬±11t}, że duloksetş-*níł

nego

Ükres poltn-'-.-'ałiiz-t

fe11e.lZ}t11ai t.ra|1¬j„'lt1j,f[)ro|nina, dobrze. ia-'ehl'ai¬Iiaja sie z. lit i 111¿1ja .st.ost.tlIl
mi QIÄS, istotne olfijat-t"}" :.u.tt.on.o|.11iez.ne, W tym spadki ciśnienia i t.;='t'.¬.I¬Ij_..='l~(aI.'t'iii'; z:±rtil<.o¬n>'a, nadtnie.1'na sedacje

fa-'ia¿ku niattit-:1*z}-'stego '.-'~.-'},-'1i‹1's›i 2.5 dnia. natomiast akt}.~'\-\-'nj-' metahoiit ma okres po-ltrwania około 8 dni. Tak

wiążą sie one nieodwracaliiie ¿ iitonoamincic›I_‹;sjt-='daza¿ I ich dzialanie far1nal<.ologicz1tc utrzj-"tnuje się przez. wie-

meiabolitu, norfl.t1ol<.set}-'ny.

Właściwości leków

LECZENIE DZIAŁAŃ NIEPÜŻĄDANYCH. Ĺćahurzenia r}-'t.nn.1 serca

elwt-'}-'Lu zw1'otnego zarowno serotoninjç jak inoradre|iali.n}'. Lek ten jest t-'I-'siutzaiiis-' W leczeniu ciężkiego za' burzenia depresyjnego, eukrzyfeowego obwodowego bólu neuropatyeziiego i zespołu lęku uogohtionegoDttltilcsetyiizi jest pier'»"»~'s7.jt-'in lekiem ¿ grupy seleittyfw'

uj.-'steptijaee po przetizn-'t-'|<„tn'v'¿i1iiu można [ecf.},-'C3 poda-

:nych inhibitorów ¬»vyeh\=fy"tt1 żwrotltego serotfinitnf*

regtilzsttje poziomu gltlitozjtf we |o¬.-¬.-'i. t`\'“Ioże ron-'iiież po-

W dol

j ae doż_ş--'l11ie. w'‹}dot'oweglan sodu. Ż-\-t-'ielßsza on wart.osć

i .noradrcnaliny iang. seleetix-fe scrotonin no|'epi11eph.n`-

n-'ot.iowac \-Qt-'st.ąj1itż11itt t>l'›jawt"›w zespołu niepifawidio-

z niej nasilenie 'tx-'}_„"laclt')\-it-'¿f11"1 W neuronacli. serotfjninergicż-

stosunku niezjonizm-s'ane;go TLPD do z.jt'i11i¿‹'Ju-'anego TLPD i W Len sposob zmniejsza w'ią¿.a1'1ie TLPD Ł kana-

ne reuptake inliibitors. SNSRLI. Wenlafaksjflia ror»-'iiifli

"WE'.go ttfydzieiania horrnonu atttydiuretj-'e21i.ego, C72,-'li

njftźh. Podobnie jak W p1'Ł}-'|Jat|ku in.r|}-*eli lel
na|eż'}-' do SNSRL ma podobne t-t'ia.Š‹ź'ii-1-'‹.iŠCi i n-'skaz.al`IÍH

t1tI*z.}r'.tr1t1jacej sie hiponat.re1'nii ipocln-'}-'ższoltej osmolal-

i'i‹:fp1'‹';fsjş,›'j11}_„-'cli, efeifçt i
łami stitiox-vs-'iiii hion komr§1`i<;o't~t-'ytth ka1'dio11iit)cytt'>n-'.

tlt'it}-":;.¿a_„cfe stosriwi-ini:-1 jak. dttloksetjma.

itosci moczu.

po kilku t.¬_s'g{}ti|1iach od rożpoczecia terapii.

oraz drgawki.

Ę

I

7

dlugi okres dzialania może być Itieko1'¿.}='sLnj„-' W prąłyptttl-

kn n-j,'.sI.apier1i±1 pm-'t-'ażnye.li olijawcinf niepożad a11j_„"c.li..

e godzin po spadku icli pozioinu \-".-' sttron-'it¬¬_i-=. .Fe1.ielzjena _|¬_- .Ź

tranyle:,='promina podnoszą poziom se1?otr.\ni1"|y W intfiżjni

i-`lt.1okSet§.-'na powodtlje. więcej interakcji ltrlttin-ji.-'tżh niż pozostale Š-Ŝlll. ĹÍ pae.jen.iÓn-' ż. Ct1k|'zj_„Tą_ może zaburzač

W 1-x-'iel
autzoreeeptorow

i Wýniltajace.

280

C Z Ę Š Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

Fl Ü Z Ü Z l A l- 22

I

l-Pkt Pāißhütropowe

231

NIECHANIZM DZIAŁANIA. l\'L'\OI W.ią_żą sie nieodwracalnic

Bu propion

ny: \."\fydaje się, że wyciągi z.

J.-'prff-'icinripin\."odują 1'nnie_j'

re owoce iwarzywa (zWl'aszc.za rodzynki, bob, aWokadt':

z. enzymcln, monoaminooksydazą (MA'Ü}, odpowie-

Meclianizni dzialania ln1propio.n.u nie jest W pelni zrozu¬

działań niepoż,ą_da1tych niż. inne leki przeciWdeprcsyjne,

i ptiszkriwane I¬|gi`} oraz niektore pokarmy spożywane

dzialnym za rozkład neu.roprzekaznikow betlący-'c.lt ami-

mialy. jest on st.ost1rtltt'>n-'ti słabym inhibiI;'.ore.m 'I-'ry'cltt-t.'y1¿u

W duzych ilościach izwiaszcza czekolada i kttwai. Plaster

naini biogennymi. czyli .n.orarirenaliny, dopatniny ise-

zwrotnego dopaminy, noradrenaliny i .5e|'c›to11iny. Bupi-0-

ale ich skutccznoisć jest słabsza niż lekow p1'z.ec.iwdepre_5,~,.-'jny'c.l1 dostepnych na rece pte.

rotoniny. 'Wiazzitiie z Ĺ\'Čio.(Ĺ}.l uniemożliwia substratom

pion rzadko powoduje anty'ch(ilinerg'icz1.te objawy niepg-

połączenie sie_ z miejscem aktywnym enzymu.

żąrlane., jcgti dzialanie sedatywne jest bardzo slabe, ol¬ij¿1_

lntera kcje

z selegiliną (F'.?".=IS.A-.'.\'1) W najniższej dawc.e io mg) może in-'Ć stosowany bez *'.'*ryniie1iion}'cli nestrykeji dietetycznycli.

Klasyfikacja l\›“iotOl oparta jest na ich sele.kt.y'w.noŜc.i

n-'y ze strony ukladu sercowo-Itaczynit›Weg‹_i i zaburzenia

Poziomy TLPD W .surowi cy podnoszą sie W *net-fnik.t1 ro'I-'t-'-

Uwagi kliniczne

W st.osunku do dwoch gi'tŸź'wn¬ycl1 typów l\-ÍAO. .MAO-.tåt

czynnosci sek.sual..l"|ych rowniez Wystepują rzadko. Nlożę

noczesnego podania lekow przeciwpsychotyeznych, an-

Depresja jest. jedn a z najcz.estsz.yc.h chorob psychicznych.

preFerent.tyjnie utlcnia serotonine. ale inetabolizuje row-

powodoi.-xfiirfz pobudzenie, liezscriiiosć. nudności i spadek

[_aer›11ist.ots' kanaiow Wapiiicjii-=vycl1. cymetydyny iSS"l1"l`,

Ponieważ czeste są przypadki niei-¬.-'ystt-1re','.::tjąco zdiagno-

nież noradrenali.n.e i dopalnine. i\='l.'fI.(_}-B pt¬ełe1'encIyj11ie

masy ciała. Bupropion jest. dostepny do stosowattia jako

ktore konkuruja, z TLl-il) o enzymy 1.net_.aboliczne W Wą-

zowane, depresja niejednokrotnie nie jest leczona. Pod-

metabolizuje dopamine. Uważa sie, że zaharnon-'anie i\»'lr\Ü-A odpowiada za dzialanie przeciwdepresyj ne

tera pia i-\"sj›ti1iiag:1jąca. u pacjentów podejmujących próbę

ooliie. Barbiturany. l<;arb:.tmazepina i .I.`enyt.oina obniżają poziom TL-iii) W sulrowicy z powodu regtilacfi W pore

stawą leczenia 'osob z depresja

zaprzestania paleni.a papierosów (zob. rozdz. 2-5).

Wątrobowych enzyniow metabolicznych. llodobnie jak W przypadku SSR] (zob. nizej). T.l.Pl_Íl nie powinno się

prace z pacjente.m.. Gdy leki przeciwdepresyjne nie są

Mirtazapina

sie terapie elektrowstrząsową. Ponad Btifi-ii pacjentow re.aj„'n1je na larmakoterapie. psyc.hoI.erapie, elc.l<.tr‹_n-\-'st.1'za-

Wieltszosei l\«"lA()l, z 1-".-yjatlciein selektywnych inhibitorow l\f'iAO- B.

l\-'lirtaza pi.na rozni sie budt nara che miczną od in nych le kow

farmal<„oterapia_. ale

psychoterapia poprawia sku t.etżzi1‹;›sć: leczenia i wspolskuteczne lub nie są dobrze r.oleroWa1'te, czasem st.osujc

przeciWdepresyjnych, ma dzialanie przeeiwdepresyjnę

.gttiisrii-1-'ao z l\-'lz1"t(_)l. .ŜŻŠRI powodują poważne interakcje f. rożnyini leka-

dopaminy, noradrenaliny iserotoniny W miejscach ma-

i przeciwlękowe.

|.n'e.syI1aptyç;¿.

mi_. gdyż hamują izoenzymy cytochr‹nnu ['1lŠIŸl. Spośród

gazynowania W calym ukladzie nerW‹'n-x-'yrn i, teoretycz-

ne og-adrenergic.zne autoreceptory iheteroreceptory

SSRI najsilniejsze działanie na izocnzym CYPŻD ma

nie, podwyższiiiie steżenie nionoamin W inozgu stanoi-¬.-'i

iw ten sposob zwieksza uwalnianie z neuronow odpo-

fluoksetyna, a sertralina

najslabsze. Zaltaiiton-'anie

jest. TLPD lub SSRI, W zależności od preferencji klinicy-

podstawe ich dzialania przeciwdepresyjnego.

wiednio noradrenaliny i se rotoniny. Zwieksza oś rodkowe

(_Í`*iT'2lJ może proWadz..ić do Wzrost1.1 pozio.mu W surowi-

cy i.el<-:'n-¬.-' przeciWpsyc.hotycznycii, TLPD i dekstrometor-

sty lo-"yIiiki badań wskazują, że SSRI są lepiej tolei-oWa.ne przez pacjent.o".-¬.-'. rzadziej powodują dzialania niepożąda-

DZIAŁANIA NIEPEIŻADANE. ".\Š-ajwazniejszyrn działaniem nie-

st.eżenic noradrenaliny Wwię.l‹„szym stopniu niż TL-PD, jest rownież silnym antagonistą rcceptoroii-¬r 5-HT?

fanu. Zaharnowanie przez SSRI ĹĹYi"'Íł.Ĺ_` i(_ÍY.|.*.`$„.'”'. może

ne i są bezpieczniejsze od "i`Ll”l_} W przypadku p1'zedaW-

pożąrlariyrn zglaszanym W czasie stosowania .i\-"lf\.Ül. jest

i.5-i-l"i¬.j. l“v`lirIaz:-ipint-1 jest lepiej tolerowana i powoduje

podnosić poziom W surowicy alprazolamu. diaz.cpann1,

kowania. I_ÍIo wad F=.“7.~Rl zalicza sie Wyższe l
wystepot-i-'anie przełomu nadciśnieniowego.

ktory

mniej dziaiań niepożądanych niż. ŸLPD. Może jednak

k:tr|'›an'1azepii¬ty_. le.nyt.oirIy iinnych leków. S-SRI inogą

szona. tendencje do wyst.ejJc›w'a|1ia interakcji l.elr~toWych.

nasiiac hipoprotrornbinemie Wywrilaitą WarIlaryna_.

DZIAŁANIA FARMA|
lub połączenie tych metod.

Lekiem piern-'sz.egt› rzutu W leczeniu depresji zwykle

czasami jest srniertelny. l{"1-yzy's t.aki charakt.eryzuje sie

prowadzić do istotnego Wzrost.t1 poziomu enzymow Wą-

W:-,fstepcinfanieiii niektorych lub 'W'.szyst.l‹J‹.¬.l'| .z nastepuja-

t.1'‹ii›‹j›i-vy'cfl1, W kilku przypadkacli

cych objaW(n¬.-': hole gitn-'ry' okolicy potylicznej mogące

ia agranulricytoza.

_etlyż oby'dWi.e grupy lel~:o".-\-' podnoszą poziom serotoniny

cych inne leki 111og„ące Wciioidzie W interakcje z SSRI.

ność lub' bolesno'sc. karku, nudności lub wymioty, po-

Trazodon

W iiiozgti i rownoczesne ich z.astoson-'anie może i-t-'y'n-'tiIac zespol serotoninowy. Z-espol ten charztioeryztije. sie

brze tolerowane. klin.i.cysta ma do W).-'bo1*u coraz Wiecej

cenie sie i su-'iaI.loWstret. Przełom iiaticisnietiiin-'ry może

Trazodon

neuronalny Wycliwyt

pobudzeniem. ni.e.¬_;1ol~:ij1je1n, splątanicm, bezsennoscią,

innych lekow przeciWdepresyjnych in p. mirtazapina.

wystąpić W następstwie przyjecia ts-jtflącziiifii l\-'lA'Ĺ)l lub

zwrotny serotoniny. \'V}.n\-'oitije on istotna sedacje ihi-

drgjais-'l<_:11ni, cieżkim nadciŠ.n.i.eniem i objawami żołiad-

nefazodon

czesciej

poda.niu amin .sympatyk'omimetycznych

potensje o1"tostatyczną, ale nie _pin-'I-'oduje antyc.hol.iner-

lomfo-jelit.r›ts-ji.-'iiii. llot-".-'inny uplynąc przynajmniej dwa

syna są atrakcyjne ze 'I-'t-'zgletiti na rnalą czestośč wy-

bądż spożyciu pokarmu zawierajątfej-so ttyraniinę izob.

gieznych tibjawow niepożądanych oraz ma minimalny

tygodnie od zakończenia terapii MIXOI lub SSRÍ. do

stępowania -sedacji, objan-'ow ubocznych ze strony

,,.int.erakc_je").

Wpływ na pt'ze\-x-'odriict.Wi1 W 1nie.Šn..iu serctin-'y1ii.

rozpoczecia terapii dru_gim lekiem. "if'\7y'jątl<_ieI1i jest. sy-

ukladu autonomiezn.ego i działania kardiotoksyez-

promieniować' do okolicy' czołowej, palpitacje, sz.tyW-

po

sclektywnie

hamuje

Wybrane leki

Wenlafaksyna i duloksetyna

stosowania Wystąpi-

Nie ptn'„"iItno sie stosować SSIU lacznie z ".“vlr'\(Ÿ}l,

Sertralina rzadziej od innych SSRl 't-\-'ywoitlje .interakcje lekowe i może "ziye preferowana u pacjenton' przyjmują_leśli `l'L['D lub SSRl nie są skuteczne lub nie są do-

i Wet1latai‹;s},-'I'1¿-1).

i\-'lirtazapina

i Wenlafal~t-

odstawienie

nego tzob. tab. 22.5). `¬›-'V porowriartiti z innymi lekami

milczy odczekać 5 tygodni przed podaniem 1*»-“1.1-*\Ül. Po-

p1'zec.in-'depresyj nymi podczas stosowania nefazodonu

obsen.-¬.-'in-'ratio mniejszą czestość t-i-'}-'steptn-'raiiia aktywu-

tuacja dotycząca Huoksetyny, gdyż po

Do I\‹'Ir\0I pierwszej generacji .stosowanych W i.eczeniu

lvkeitlafttltsy-'iizi idulolcsetyna są lekami pt'z.eeii-vrlepre-

nadto nie należy podawac ŜŜRT rownoczesnitf z lekami

depresji zalicza się Fenelzyne i tran.yleypromine, ktore

syjnytni o 1-'-."yja,tl.<;oWej

hamujacymi

z. grt1p'}" Lryptarlow, 'faq-'i<.‹irzystywatnycli w leczeniu mi-

jących działań ubocznych, takich jak nerwin'-.-'osĆ, po-

są nietidWrac.alnymi. inhibit.orami zarowno IR-“I_A_CI-řl., jak

tt-'yc.ln-"ryt zwrotny zarowno noradrenaliny, jak isero-

greny (zob. rozdz. 29). Fl)r'\ wykazał W ĹEÜÜÜ roku, że

budzenie iliezseimosć. Lek ten nie zaburza czynnosci

i l\.-“l.f¿"'.("1'-B. Do l\flz'i.Üi drugiej generacj i, ktore są odwra-

toniny izob. rys. 22.2). Ich dzialania niepożądane są

1'oWnocz.esne zastoson-".'anie tych lekow zwiel<.sz.a ryzyko

sek-.sual nych.

cal.nymi i.n.hi.bit.orami l\~'ČĹA'Ü-.."-'.\ iztlig. re¬'.-'ersible mono-

zbliżone do SSRI. Leki te nie mają dzialania anragonistycznego na receptory mttskarymrwe, adrenergiczne

powstania zespolu serotoninowego. l\-1A(_)l Wchodzą W interakcje z Sfilłl, `l`Ll"D iiniiy-

czaj powodują podn-yzsz.cnie nastroju po 2. do 4 tygodni

amine osidase inhihitors, RI1\«'l.A) należy moklohemid.

budowie,

silnie

U _pacjentffn-'-' z depresja leki przeciwtiepresyjne. zazwy-

iłii\fiA stosuje sie Wn-'iclu krajach W leczeniu depresji,

i hist.arninoWe., rzadko powodują objawy niepożądane

mi lekami przeciwdepresyjnymi, n-ykazują sltioi1.ti‹_›sĆ

stosowania, ale niektorzy pacjenci nie reagują na leczenie.

ale nie są one jeszc.ze dostepne W .Stanach Zjednoczo-

autonorniczne, sedatywne lub ze strony układu serco-

do wyWIoly'wai1ia poważnych działań toltsycznych przy

nawet przez ponad 6 tygodni. Zdaniem n.i.ektoryeh auto-

nych. Selegiiina jest przykładem trz.eeiego rodzaju I`v'Ir\t`)l, seIekt.yi-mie .hamuje is-"ln(J-B i jest rownież. stosowana W leczeniu elioroby Parkinsona (zob. ro'/dz. 2-1).

w'o-naczyniowego.

.stosf.'n-vaniu z. tymi lekami. RoW1'It'›czes.I1e podanie ..\«"lr\'Ol

ryt.et.ow wiele p1'zy|Jadl~:ow lekoopornej depresji ¬wynil¬ta

H

Hiperycyna

i TLPD lub innych lekow przeciwdepresyj nych Wytnaga

7. niepran-t"idiowego tiawkion-'aiiia lekow, ri.iep|'a1|.-".-'id"Iins-'ego

redukcji dawek i uważn obserwacji.

czasu rrwania terapii lub braku wspolpracy ze strony pa-

Niedawtto z.atwierdz.ono do leczenia depresji selcgiline.

l*'"l"lÍ\"*Íl<"išŠl Z- Íüšliny zwanej zieleni św. Iana (Ęj›pr'.r.irto-u per-

M.A.(Jl rnogą pin-¬.-'oclin-'t='aĆ c.ięzkie nadciśnienie przy

cjenta. Ponadto badania Wyl<.azai}-5 że W p1'z.ypadki1 pa-

i¬r},-'st.e_pt1jacą W postaci przezskornego plastra o nazwie

fiirfmmri wykt-'izują dzialanie p1'zeeii-'rdepresyjne, produk-

podaniu z aminami sympatykolnimet.ycz.ny1ni lub ro*n-'-

cjentów. kto|'z.y nie zareagowali. na leczenie W przeszltistźi,

EM sz. .\‹-1 _

ty zan-'ie1'ającc tc ekstrakty dostepne są W sklepach ze

ni'›cz.esnyn'i spożyciu pokarmow zawierającycli tyrarni-

odptm-ietiriie dawki ŠŠSRJ lub innych nowych lekow prze-

zdrową żywi-'noŚci.ą. Ekstrakty zaWieraja_ substancje. zwal-

ne.. Do takich pokarmow zalicza sie wiele rodzajoiw sera

ciwdepresyjnych powinny być skutec.zne.

i:zWia.sz.cza dojrzale sery), piwo. niektore W.i..na [zwłaszcza

Aby zapobiec. nawrotom, leczenie prz.ecin-'depresyjne

W' leczeniu depresji dostepnych jest kilka inn}'"ch lekow

ną hiperycyną i kilka zWiąz.koW Han-'v'oIioWy'c.l1. Niektore z tych związkow hamują i\-'I_"tt`), natomiast inne hloitują

Chianti), niektore mie-sa i ryby (_z.w'lasz.cz.a konserwy za-

zazn-yt:zaj kontynuuje sie przez 4 do 9 miesiecy od usta,-

o zroznieowarrych mechanizmach dzialania.

prawdopodobnie neuronal ny ¬o.~"y'cli\~i.-'y't zwrotny serotoni-

Wierające mieso, Wąt.robl~ti, sardynlo' lub s"ledzie)_. niekto-

pienia obj aw‹'›W depresji.

Inne leki przeciwclepresyjne

|

I'

232

'CZĘ

W

I

Farmakologia ośrodkowego uk-ładu nerwowego

|.E|‹| s¬rAB|L|zu1ĄcE NASTRÓJ

R O Z D Z I A Ł 22

nine i nor¿ulre.rutline, ktor\_.-'eh clzialanie jest. ezeseißwü przekaz.}-fw¿1|'1tf przez Il?? (zoo. tal). l.8.l). Lit zzihiirgil

Wskazania norinaliztiją \-x-'aliariia nasti'oju

'--_ - Ł _ zemu dwubtegunowyin. (_.hotttaz st¿iiitl:i.rd‹iwj_.-'ni lekiem n' tej grujiie jest lit, kilka '_'¬'"}"Ĺ`l¬ lÜkÜ`~"*" lfi'--ST ülüßcnie t.est.on-'anjncli i stosowaiij.-'eli Ê' Ÿłfm ?1¿1hU1"2‹'.f11iL1. Lit jest n.az}_.-'wany lekiem stahilizu-

|¬ot-s'.niez tw.-'t.i-1-':1i¬zaiiie ('.'¬.fl<;liez11t-:go adtr1if_›ztf1-ioingm,fm Foranu. Ű DZIAŁANIA FARMAKDLDGÍCZNE. Lit ma tlzialanie usj)tfi,l~:aj3j¿j,¿Ê

u paejeiitfnfi.-' 1nanial<;al1i}.-'el1, ale t1z},-fsltariie inziltsyriialnęgo efektu ez.c¿sto is-"_~,.-'1i1a¿„_ş:.i killou dni lub tj,-'goclrii leeztę-

lĹ'l_fÍ`."'_"l “il5Ü`Űl› P0flÍEwaz. 'l'agodz.i Z.a1't'n-".-'n.o tülijaii-vs' ma-

nia. Z teg‹.'› powodu może zajść potrzeba zasto.s‹.n-i."a.ni;¿

1'111.. lālii depresji i W ten .sposob norinalizuje nastrój paC-lÜ“ÍÜ"'°“'* 'fi Z¿1bui"¿eni.eni ¿t|`ekt.}.='x-i-'nt-'i'n dn-iuliieigtiiiowi..-'1'Y1.

innj-'eli lekon-' 'we i-x-'tfzesitej fazie terajfiii W ‹›ezel<.iwanin

lÊ`KlI1Łtl<. lit, podolntie jak inne leki stal.›ilizttjąl?t'.: 11a.sti'oj_,

-'"13 Pfiflfl-Ft .skuteczność li.tu izoh. nizej }. Nalezj.-' ok1¬esoa,=g monito1:owa{'. steżenie litu W stirtn-'t-'ie}.> po 1"tizp‹›ezę¿~_1u

ma “'l"“~`lS¿'-` dłlřłlłlliic przeein-'l.
wać W przedziale od {7.6 do l,2 n1Etj_."l, za opt}.-'inalnfz dla n.'it_:_..<.szt'isei pae.jent.iŸns przjfjnuije sie .stężenie od [L5

pobieganiu jej.

"

L

LlU_ lflll IHE-q..-ll. 'X-'lonilonnvanie st.e.żenia timożliwia zwi-;_ 1";-'fil<.rn-t-'itliie d¿-'ni-'ki.iWat1ia i może osttzegaft przetl niożli. \-to-*iii u-'}.'st.a_jJie1'1iem dzialań tol<..s'ş„"tfzn'i.Icli.

Lit Lil' “="llÊĹ*l-S13-' z metali alkalitżzrij.-'el1, ma jeden elektron t_nfj›zt:_i¿=1t.n.'t'› p1'zeel1t'›dząc W .ka_ _' Ŝs Ĺ Ż-M 511111? u.spokajająL'c f.1ell.<„r1',-'t.‹i W ‹2z.a.s1t' stosowania n'izln-'o±'i."›n-' litu do i'oz.pus:/.ezania zifigt'i'\.=t-=' l<.l":'t‹"'Ei`.¿`l'.Z:l.`l'4ĹĹl'l.-"v" lQ'›'|›"`.F`t-51.1

.l1'lÜ'CĹܬL-\"ĹČg{J

l.1[`JEl_tĹ`i{Ĺ'1'1l'_(ł]'i,\-' Z. (_'|}'|,'¿j

rn(_~j...

c za itową.

Właściwości leku wtssciwoscl Fnsmakokmtnfczmt. lin. 1
Llm""l“ Wchlanlił -“ilę ¿ ÍÜÍÍÍ. Lit ttega rozległej el).-'st.r}fln|eji v..f-t:al}_m¬t org¿1|iiz.|i1ie, i.`taj',,'...~1,¿¿.].¿_5,_,j¿.. ¿¿j_Ę¿L,mH Üb_5L_n_„j_,ujt___ się 1-v¿¬rt.1ezole t.¿1rcze1i-tftfiii, l'-zošciatíi i 1iie.l‹tt(i'1'vtfli okolitźaeli

“lÜ7'§łU' lfk fliü jest n1etal1o.liztn.va11y. tlkres p‹.*;›lt.1¬wama ""'"Ĺi"f'l*-*fil UIŸÜÍU 34 güfliifl. "ek jest \-t-'ji-'clziliiiu-' z mo2U% jw¿ĽH'jC?rj.niri.lĘł jirens 11t..1lt.'t':j..'.l1tt1 i-1j'}"11‹1s| _okolo I -Í. = j e iuszkowego. l.(ln'ens litu zwiększa 51'-I W Í-11151'-` *`-l¿'lŹ-Ĺ""- ~ŸŠfŸ1tl kortkuruje z. litem o n.¬al.:›s‹n'|Jeje

W 1<‹'.łf1'=1lik.ftel1 ru-r1'.l<‹nia.-'eli i moze W ten sposob zwiekszać' -_

_

.

.

|j_

L

_

t.e.t^apii i |.¬ióz1'iit-'.i. Clttitźiaz stezenie pot-'¬.-'innn sie znajdü-

' '

'I

.

-42

-

11x-'ji-'dalttiiie litu.

DZMŁŁANIA NIEPOŻĄMNE. Ĺit ma stosunl<;o\=\"o niewielki rnargines bezpieczeństwa (indeks terapeut},-'ez.nj,-'}_ liotlt-t-'}'í'.sz.t'›ntł .stezenie litu ma dzialanie net1ri:›t.olon-'ezne i ka rdiotol<¿s'}.-'czne jnfiu-'¿tclzat¬.e. do zaln.n'z.eń ±'}.-'tint|.J".\¬`t|d-

ności im.-*.i11i‹›t.j_.-' r.'r.i.o;ga_ bjt-"e 11;-ijvt-'e2.eś1'1iejszjt-'11'i ‹:-lżijawt.-'.n1 przedan-'lton-'ania li.tu. llatdzo n-=aż.1.1e jest, by ltlinicjt-'sta i pacjent umieli odtożnifí' olüjat-t-'j_." tol~:sj.-'t'zn.e litu od ob-

ja¬..¬.-'ot-".-' 11iep‹Jż.;¿jtl¿i11:„.'el1 tt.'¬j,'.st.eptijatf}'Cli p1'z}f t.ei'±ij'>ei.ii§„›¿¿¿¿_ riyin poziomie litu n-' stirtn-'t-'ie'}„-'. Lit jest do i-Ćx Ês dobrze toieri'›nnn}.' przez n-'it_:_kszo paeje11t.ow, chociaz jiowoduje ‹'|'fialania n.iej_:›o;`c;-nl;-iiit' pe:garsza_jąt'u n-'spolpraee z eliorj.-'1n. Do ezt-;stjfeli oh-

"_||'Íl\. |'"j'\.

l'?W-"ܬ'-'=-' UlJ<'>Czn¬_'_'.-'el'1 należą: senność, wzrost masy eiała, elrobnolaliste clrżenie rąk oraz poliuria. Drżenie 1`¿tl< Z.¿'±zi-t-jtfezaj można opanować, piąidająe a1'it.ago|1ist.t; ji-adreiio1“eeej:›t.fn'‹Ín-'.-'. Lit jion-'oiduje poliuiie.. ji‹}11j¿›¬„.¬„.‹¿{;¿ zaliurza działanie hornionu itiitjştiiuifartytfziiegfz' in.'t.en sposi'›l.¬› blokuje zdolność nerek do zageszttz:.1iii:21 1'|u;›t.'Yu. U t1iel‹;to1'}„'eh pacjentów.-' lit może ptiwinclim-'ae n.ied‹'›ez.}='nnosi? tarcz),-'elf przez zalilol
j_„„_j,¿_,j_.,j_..„r_..jj¿1jE_ bit d-zi..jíüiilistttjllriie

dobrze jiomane.

,_,j,j¿-H..nÍ`__.j,¿j_| [„j1.7j;k_łýIlij:u,jfv ;Cz ¬|an1(›n.'an1e |_›owst.:iWa111a I _ -F - - ‹. . _ -' iiriiąeytfliudzizili-'t-' pt`zel±az}-'i-'‹'a-

niu s¬_j..'gn:tlt'it-t-' ne.uropr7..el~:az11il<.on>. ale z\.¿.-iäßęk mi¿¿¿§[;¿¬j_.t_}.~'111 działaniem a el`ekta1'ni kliniezn=-_.-'mi leku nie jest.hj¿.şá_ jj:j3jí'=-Ŝfzjiş-'_ zmniejsza wytwa1'zan.ie trisfosforanu " ' .(3 . „. lgijaiijifinfartie . _ niit›i1..1i-,Z1fl.filri-I_ . . _jjjsfšjais hm biflz.-F: udzšał W H- jęnemijs_oiaiitir imizj-'tolt1. Enz-}:11i |'._'-_,_.;|",_-,j»¿]Í.j¿',\_,j_. inüývmlu 'ŜÜ 11.). tlj1 ninořāji' tol-ul | p1e.l‹u1~_=.o|*ot.~... 1¬7.¿1111iall.”', lit

z

'. -

.

.¿_.

rzez zmniejszeine'\-~.-'\.-'ti-\-'¿1-

.--. '- - . ., ' U.*'l.«1h1.a ‹;'dj_1o¬n-letlz n.e.u|¬o11o\.-¬.-' na seroto-

sza jogi.) poziom. Inne l.eki nioga nasilać neu|~otol<.sj.-'ezne dzialanie lit.u.

Inne leki stabilizujące nastrój Chociaz podst.avt'o'n-'}-'iii lekiein W te.1'aj¬ii.i olijawřn-¬.-' nia-

nial
lub lepszą sloiteezność inifmgą In..-'‹'¬. lepiej t‹_:'lf_-m¬.~.."a11e przez paejentow. N aleza do nieh l.‹;a1¬bam.az.epin.a i walproat. leki j_¬u'zet:iWpaLl:tC2.l<„t'n-ve, l<„'tti1¬}„'eli ttflnśei-

wośei larniakologiezne opisano W |foz.e.ziale ĹŠ‹'.t.l.

I

Leki psychotropowe

233

Uwagi kliniczne

nież., że lit iltarlfiaiiiazepina moga mieć dzialanie sy-

L-fi¬_;ei'1ie zaburzenia flnftlhit:j¬n11'tt›i-t.'ego' musi l)j.-*Č ustala.-

iitżrjgistt-'ezne u jia':fjent.c"n-'if 7. lel<‹_ioptirn}-'iii ¿abui"?.enie1n

ne im'l}=widualnie, l.iit;1i';-tt: jiofl Lin-"age tilüjttnjt-5 skt1teeznośfĹ'

rlwi1l¬›iegu|1‹n\-'},-'ni_ l(t'›lej1'i}-'1'11 lekiem elopttsztźztitij.-'ni do

Ę;m1ia`.o:1t.e.ifapii iinn}~'el1 metoişl oraz zmiiiiiiiztlizfuwaiiie 0bj¿1¬.-v't':i-t-' niepozadan),-'{_'l1. 13-ar1nal'¿ot.eraj'.¬›ia litem ezt_:st.o

leez.en.i.a manii W p1`z.el}ie.gt1 zal)u1'zen.i.a dWt.ihiegt1n(›-

jest podsta'n'a_ leczenia. jninieważ. lit 1no.?.t'. j?n'zt'.rn-'.ač' ostre

teezrn.-' u ¬pz'1tfje.nt.ot-\-' z sz¬_ş»*'l¬.il<.a¿ zinianą tazy nżt:-miakalnej

i.-".-'egti jest walpruat. \-^t"}-"tl¿tje sie on sz.ez.egiÍiliiitt sku-

ejii.zod.}-' ma1'1iala'alne, zapolźaiee ich t-t-"j,-'stąpiciiitl W przy-

i depresyjnej oraz u nadt.1Ż.1V¬t\-'aj:.jtź}.'(:l1 1'o'~.-t~'m›cze.Š1iie in-

5-zlośei oraz i-'vytt'iet¿1Č utnia.t"l~:.t.›v¬.fane dzialanie p1'zet'i\-t-'-

.nyeli srodl¬1on-'. Inne leki przeeiwjfiztdzitźzktn-xfe t-t-'yl~u1z:¿tl}.f

¿;l¿;jn^e.sj_~-'jne. _led11al‹. ze \-'t-'zgledu na tl}."nan1it¬.zn}-' tżharaktet

dzialanie p1'zeeiw1'1ia1tiakalne. 'n"batl::u'|i¿1eli ltlinieznj.-'eli

zahurzeni.'-1. iei'aj_¬.'ia musi li),-'Ć ezesto poiion-1-"liie. oceniana

i1¬n'::›_s¿a lij.-'Ć W prz;-'.szl‹.istźi dopuszczone do leczenia zaln irzenia du-'ti bi.egt11i‹.}weg‹1.

i inot"l}.-' I`i1u'n-=.-'a na . Lit z.zizit-'ýeztłj porn-'alzt na opalion-'anie ostrego epizodu 11'1¿-1r1ial~:¿tl.nc‹'¿o W czasie l luh 2 ts-'gidnie od t"ozpoezt¿eia terapii. Moze zaistnieć potrzeba Zastosowania inni,-'ch

LE'K| POBUDZAJĄCE OSRODKOUVY UKŁAD NERWO\ll!Y

lelāfra-' W Czasie o'czekiwania na pelnjt-* eleltt dzialania litu.

Benzodiazepiny lztgtitlza t›l?›j¿-to-'ji-' n\a.n.iaka] ne i ułatwiają

Amfet.an¬|ina

1-iisypizinie. lQonie.ez.ne może l1}."Ć za.st.t›soi'›."a11it: leku prze-

(JUl\l, zaliczana do agonistńw adre1'1e1'gicztt'}-'e.l1 o [Jo-

eiitfjistfehtits-feziiego W celu ;'.lagf.}dzenia urojeń iititijfeli

tibjzn-'winx-' p.s},-'e.lit'›tj,-'e.zI1}-'eli ttjtsfatfzjtfszajqftźli manii. Rispe-

Ŝrednim działaniu (_z.ob. rozdz.. 8). Zu-'ielesza Lin-'aln.ia~ nie noradreiialilit-' i t'lopaminj,.-' I zal
ridon i olanzapina to .slo_|teez11t* leki u ji:-'Lejent.‹'i¬a-' z za-

.lek dostaje sie do netironu j.ir›'e'/. t1'a|is|¬›ort.er is-"jftźlii-i-'ytti

burzeniein d¬n.'til.1iegt1novq.'ni; pon-'odtija mltiej objat-1-'ems niej¬.›o'..ła‹¿|a:ři'j.,-*eli niz tjt-'j.¬.~t.ns-'e leki jirzeeit.x-'j¿is},=eł1o't§.-"ezne

zwrotnego. otlwraezi meelianizrn ttansjJort'u i hamuje

[_ 11 ji. halopeti dol _) _

w jżi-ostaei initfszaniriy soli amfetaminy W pifejżiaraeie

jiolntclzająea

dalszjt-' t-t"_~.-feli't-xfjft zwrotnt-' Ĺ.
od pit11'\-1-'szttgti e_piz.odt| .m.ariial<.'alnegf.i, na-

01-1¿¬1¿.~¬,vie Aooemtt. Do i1u1}.-'e..l¬| poeli‹_›‹lnyeh amfetainini-' zalicza sie dekstroamfetami.nę {I`}Eze1>a1aiE.jl, czyli

"'._.Ü:-fi stosowanie niozna stopIii.oWo f.igra1¬±iCzat'f

ëtlttjt-'it*ri'j„-“ izomet mie..sz;-tninj.-' raeemieznej a1nfeta1'1'1in}~'.

Terapie litem zi-in-'kle l~;o1'1t}"1.1t1t1je sie przez 9 do l2 iiiiesietž stępnie

to i-¬.-'zoreowa .sub.staneja

A '\..

Š'

przy ei:-jglej ohseri.-¬.~'aeji olüjawtřm.-2 LI u.'"`tel.t1 paejt~ntffm.' ¬..~..'},.-'-

metantfetaminę lD.E$01íYH_), niesiawna .suhstaneję z po-

sttgpuja objatsfyf hipomalliakalne ptzt¬.z kilka lub i-t-'içeej

wodu natluz}-'wania ilatwfistži produkcji, oraz lisdek-

dni _przed tozn-'ojen'1 _pełnooljiai-'win-'egi› epizodu mania-

Sainfetaminę (VWaNSI?."_l, niedan-'no tlt'ipuszez‹Jn}-* do

kalnego. Í\-'lożna n-*tedy _po1¬to'.-'›.-'.ni.e is-'tlr‹iz.}-'Ć' terapie litein.

t1?.j¿.f‹.'i¿1 prolek. lttory po wttlilonieeiu jest przel‹;.sz.talearn,-'

alu* sjJ|'obo¬wae zaj.›obiet¬ powstaniu pelnoobja'wot.-v'ego

do deks Lroa m ["eta1¬nin}_„'.

epizodu 1.naii.ial<;al|iego. l3'|'7.t±wlel~da terapie p1't'ifilakt}.-'e?..-

Nletylfenidat ĘRITALIN), modafinil (Pain-'IotL_) oraz

na |i|..em. n.ioż.na Zastosem-'zie t1j¬.iacje11to\i-', ti ktoijş.-'eli i"»-'}*'-

ar1¬nudaf`1ni| ( Nim-'|t:|L}. t¬.z},f'li aktsrnflty' izomer modalini-

stąpily dw;.t lub trzy-' epizody oraz. 11 paeje1it.t'nt'. u l~:t.t"ii"}.-'el'1

lu_. 1'‹Ínf'.."1iiez są .Š1'ot'll<„$u¬n..i sj»-*mapti,-'koiniiiiett-'e.z.1\}.-'n.1i i. po-

tilijan-'}-' szj,-'lāltti sit; rozwijają. Dltigotetiiiiiifiwa wsj¬›t'›l'p1'a~

dobnie jak aiiifettiiiiiny podnoszą poziom kateeltolamin

-:ta z |_?'a‹;'.jent.ami stosuj ae).-'ini lit Czesto nie jest jednak zadin-\-'alająt¬.¿t.

W ‹}Šr‹.itTl|(tit-t-¬j„'cl'1 i t'Jl}\-xfoeliiit-tj.-'eli sy11:1psael'1, ale i-itytlaje

l-"aCje1'tCi z. cleplƒesią L1ti"7.},~'iiiLljaeą sie po wd1'oze.1tiu te-

paminj-". Te Š-.to:$lk.i o działaniu pol)t1clzająe}'rn rzadziej niz

sie, ze przede ¬n~'sz'j.'stl<„i.m l¬|an1uj;-;_ t-t-'ft-"tźli1v},ft zvt.'1¬ot11.},-' do-

rapii litein :noga zarezigować na leki prz.eeiwdepresy'j ne.

amfctalnina poWf_idt1ja, d1'azli=.'»-'oś't'.'. lek i. jadion-'st.i't;t.. Ato-

Z-asit.›sowa1ti.e lel<.-ow przetti'.-¬.-'tlepresj_s.='jn}feli u _pacjentów

inolesettfna (S'|'Ra'1"1't=.1¬'„t} je.st lekiem nie¿1Yrn°i;±'r:i±1i1ii'it¬i'.-\.fj..=|i'i

z ?al'n.1t7.enie1n t.i'n-'tthitr¿;tt1'1‹›i-tj.-'1'1i nie p.t'Z}-*jItitijąeytźli lit.u

o selel
luli iniijt-'t¬.h le.l‹ow stsiliiliztijeicyeli n.ast.i'oj |'no;".e wn-'ie1t.1

norad¦'enalin}..'.

prz),-'jaatllottfli n.'_\_.-'i't-'oi':.u". epizot'l 11i.at"|ia.l'~';.al.1i'}-* {__el`ekt n"l'a(źzDo coraz więlxszej ¦a,.|ft1|.¬›}-' lt'ko\-.-' litjdaej,-'eli alternat}.-'nfan dla litu W let".z.eni.u zal.nn¬zenia tlwuliiegtiiioi-\-'egei

nale±._\.' killza lelfion-' j.n¬ze':iwj:-adaezlttiisfjt-'eh. I{at'lJarnaZepina t.s-'lt-'ksiztljtf 1't`"n-x-'ntn-1-'aztie z litem dzialanie prze-

t:i.n~'.|.naniakalne,

przetźitt-fdeptesyjne

Niektore leki tlostępiie są W postaciach do st.osoWania 1-ar dziennie: mieszanina a11tfetaii1i.1i (ADFJERAL XR).

nika. :u'1¿;;. st-¬..'ilel'1 j'1l1ei1o1ne1io11).

i prfifilalfityeziie.

nietj.-'1t`enitlat {_Rn¬..-tu:~.' LA, tłitatio-SR, CoN(t1:RT.-'t'} oraz dekstroainletamina {l)E.xEoa1N1¿ S1=ar.¬~ist."i..t). Metjdfenidat do.steptn..-' jest 1-ou-'iiież W postaei pr.z.t±;f.sl<.o1-in-*'tźl1 plas L row ( I).-tYT1ut.\:.»=t) . Zespol

Iladpübuclliwości

rucllowej

Z zaburze-

niem uwagi tfatij-_',. at.|.enl.ion de|'ieit,.'"h}.'petaetix.-'it}-' disor-

1-v},-'1-i-'t'›lt1jae u pacjt:nt.o'.-'~.-' mniej Objawfiw niejit)zatla11}"el1. Ponadto. u okolo ¬¦'át"ilÍłfE› paejent.t"n-¬.-' z zaburzenia mi ma-

der, ADlll¬J") to zaburzenie neun'_ilJel1z.n-vi:n'alne., które

ni:tl
n-'}-'sLept1_je u okolo 5% dzieci. Ol.¬›ja¬n-'ia sie 1iie.z.t|tž|li.ioŚe.i:.›¿

Sie elelit l.eezr1ie2.}-* po podaniu ka1'lJa111¿tzt1pit1}.= W eiagu _pit'.i'w.sz.¬t.'tfl1 .kilku dni leczenia. Badania 'A-'.sl<„¿tzt1j:-i row-

(lo Odjaon-'iet.lnie'¿{o do \-1-'iekti zahamon.-'ania liehan=t-"if.n¬alntfg:'›. \'\='"j.-'i*‹âżnia sie l‹„i.ll‹:.a tj-'jżitiix-¬.-' 1¿"~."l"Jl ID: podt}.'j'i o do-

284

C Z Ę Ś Ć IV

I

R O Z D Z I A Ł 22

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

mintijącycli zaburzeniach uwagi. _podtyp o dorninująccj nadpobudliwosci ruchowej iirnpulsywnosci oraz. pod-

.sercoi-\-'eg‹_› i nagłej śmierci. Ich stosoi-tanie u tiialych dzia. ci wi ąze się rownież z zaharnowaniern wzrostu i przy.

typ rnieszariy. ADI"-llfl jest zwykle rozpoznawane ile-

rostu masy ciala. V»-"szystl~r_ie te leki należą do srodl<„os,.

czone w dzieciństwie, chociaz co.raz częściej obserwuje

kontrolowanych i, z wy_jąt.kiem at.omol.
sie przypadki przetrwania zespolu do wieku dorosłego.

Szacuje że w Stanacli Ź-jcdnoczonych ponad 2,5 iniliona dzieci przyjmuje codziennie jeden z wymienion;ych. st.yniul.ant.ow z. powodu f\l.`JllD. Do inozliwycli

I Schizofrenia może być wynikiem niep'rawidlow'e_s_¿o

metylfenidat, dekstroamfetamina, rnetamfetamina, lisdeksamfetamina. At.omokse.tyna jest inhibitorem

dzialania przckaznictwa dt'Jparnincr_gicziicg‹› y'-.=n1o-

zwrotnego

o wyjątltrit-'rych

i.-t=l'aŚr:ii-1-'tistżiach

I Inne leki przcciwdepresyjne

np. bupropion, rnir-

tazapina, ncfazodon, trazodon i wenlatcaksynafi maja rozne właściwości l"r1r|nrt1
PODSUMOWANIE

do stosowania lekow należą: mieszanina amfet.arni.n,

1.-'t-tj.-'tTl1i."~ryt.tr

i wchodzi w wiecej illterakcji lel<‹.›i.-'Q-'ch. Scrtralina powtitltije mniej interakcji lcko'i.-rych.

z.g¬.1. Zgodnie z hipotezą drijiami.iiovt."ą ni.eprawidlowusci tc powodują zmiany w neuroprzckaznietwic

_işninaj wiążą się 7. l\-^lA(J typu A i typu B .i hamują jc.

Leki tc blokują rozkład serotrminy, ntirt-tdrc11¿=1lit¬Ly, dopaniiuy, lekow syrnpatykotnitnetycznycli

i amin

znajtltijącycli. się w pewnycli pokarmach.. Aby zapo-

dopani.inergic.z.nyrn W korze prz.edczolowcj.

biec i'ryst.ąpic1'tiu przelornu nadcisnicniowego u pacjentow przyjnntjacych Í\-'lAOl_, nalezy unil-:ac lekow

dany liczn_\-'In wielotiśrr.›cll
I Urojenia, halucynacje iinne pozytywne tibjaii-'y

wcho‹.łzących z nimi w interakcje. oraz przyjinrn-i-'ania

pod kątem bczpictżzeñstwa iskutecznosci u dzieci; jed-

schizolrenii rnogą bye i-tj.-'ttiltient nadlnierncgo neu-

szcze¿.§t"ilriycl'1 pokarrrtow.

nak wchwill obecnej nie jest dopusz.czony do lccz.enia .ADll.D. i.\«'lin1.o to i-rydajt: się, ze jest czesto stosowany

roprzekażnictwa w doparrtine1'_r§iczI1yni układzie me-

dopuszczonym do leczenia ADI lD. Modafiriil byl pod-

poza olicjalnjt-*'t1Li wskazaniami w lecze.n.iu A.Dl lD.

Narkolepsja to zalnirzenie snu charakteryzujące sie nadmierną .sennością w czasie dnia, nawet po wystarczającej ilości snu w czasie nocy. Do innych objawów nalezy kat.apleksja występttjąca wc śnie. halucynacje w stanie półsnu przed zasniecíein oraz ai1t.omatyzinyz objawy te

są czc_jst.o n-yzwalane przez 11a¦.¬-;le reakcje emocjonalne, takie jak ånitżt.-¬.í, zaskoczenie lub strach i mogą trwat': od

zoli1'nbicz.nj_.-'rn. Apatia, wytźrfianie, brak motywac.ji

iodczuwania przyjemności oraz inne objawy negat.ywne mogą być w},-'nil<_'iern zabtirztüriegti neuroprze-

V\'”ltażdy1'r1 przypadku nie ma wątpliwości. ze otyłość

stanowi poważny problem zdrowotny w krajach rozwiniętych. P'ierwszymi lekami dostępnyini w leczeniu tego coraz bardziej rozpowszechnionego zaburzenia byly amfetaminy. I"."1etanifeta|nina nadal jest wskazana w lu'otktitrwalym leczeniu otyłości cgzogcnnej. l\`owsze leki. fc.11tc1'lnina i sibt1t.raIttiIta, to pochodne amtctaminy is-yl~;(}1'z},-'st.ywane jako leki zmniejszające łaknienic lanorektykij w "leczeniu otyłości. Is-flec.haniz1n dzialania

tych l.ekow polega na stymulacji ośrodka sytości. w podwzgórzu poprzez podobne sympatyl<;ontimetycz.n.e rnechanizmy. \-'if' porownaniu z am.t`et.a1niną w1nniejsz}'1n stopniu pobudzają ÜU.'.\l imają słabsze właściwości

uzależniające. Po l<.ill<.u ty¦godniach lub miesiącach sto-

hipotensji ortt›st.at.ycznej sedacji

IĹC)

tl1'g:n-t"el<

(D) przyrost.u masy ciała (E-)

zaburzenia czynnosci seksualnych

5. Przy stosow:-'iniu klore_j grupy lek‹'rw' nie należy spoży-

wać pokarmów z.a'wiera_jących tyramint¿`? (A) 'l`Ll'l") (B) lx-'IAÜI

(C) SSRI

I Uważa sie, że mechanizm dzialania typowycli le-

Odpowierlzi i I-if_1.1'j¿išaiei'1io

sycznego ikardiottiksyczncgo. .Lit uia wiele dzlalan

1. Üdpowiedż A: dopan'ti1'towy D2. .Leki przeciwp.sycl1o-

niepożądanych, takich jak drżenia, przyrost. masy cia-

rainidowe {_akatyzja. pseudopa.r.kinsonizm, dystonia. _¿'.iozne dysl<_ine.zy) i są mniej skuteczne w 'zwalczaniu obj :rn-'Čn-'t-' negatyvt-'nycli schizo'frcnii .

I Leki

przerzin-psycliotyczne

o słabym

działaniu

d\t't.1l¬iie¿;;11r1oi-i-'ego iz.apob.iegania

ia. nadmierne pragnienie. Alternatyw11j.~'1'r1i lekami dla litu są karlýirirnazepina i walproat..

autonomicznego niz leki o silnym działaniu (ll.ttl.r.nazyna i haloperidoli. ale leki o .silnym działaniu ez.t;sciej powodtlją pozapirarnidowe objawy uboczne. lfilozapina czasami powoduje agrarnrlocytoze. dlate-

go nalezy monitorować liczbe; letlltocj,-'triii-'. I Uważa sic, że przyczyną depresji jest. riiejrirzii.-.-'i‹.llo'1.-'~.-'c neuroprzekaź.nictwo .serotonincrgicznc inoradrenergiczrte w ukladzic lirnbicznym iw i.n.nycłt okolicach

tyczne dzieli sie na klasyczne. czyli iigrfiliiie starsze leki

działające. na receptory' d‹Jp.'.11iii|1t›w'e, oraz atypowe l.eki przeciwp.syc.hotyczne, kto re mogą dzialac na roż-

I Antfetainina, dc.kst..roamletamina, mctylřcnidat. mod afinil i inne podobne do amfetaminy sty.rnt|lant.y

ne receptory, ale glownie dzialaja na receptory 5-l.-l.'.l.Ĺ

są wskazane w leczeniu ADHD, narkolepsji i innych zaburzeń snu oraz otyłości. Ato1nol<.sc.tyna jest. u'y-

ccptory nitisl'o"±r'y1i‹.n-".-'e, odpowiadają za dzialania niepożądane typowych lekow przeciwpsycliotycznych.

jątkowym lekieni. pozbr1i~'d‹iriy1ri clziaąiania pobudzaj:._t_r¬.ir¬.§„§t'1, sttistiwanyni w leczeniu ADHID: działa p1¬z.ez

selektywnc zali anioi-\-':1nie wychwytu zii'i?oti'ie¿_;‹ji noradrenaliny.

(chlorpromazyna itioryclazyna) powodują bardziej nasilona, sedacje i objawy uboczne ze strony ukladu

f)dpt'n-i-'iedzi (B), receptory (12-¿ttl1'e.11ei'gicz1ie i (ĹÍ), rc-

Nie ma dowodów, by owlpou.-'ieclź (Dj, rcce'__.¬toi'y histaininowe, nie brały udziału w dzialaniu klirticznyrn klasycziiycli lekow przeciwp.sychotycznych, ale 1'no_r_¿ą miec znaczenie w działaniu scdatywnym starszych, niescle l
lfjftzrnirł ko!-rtrolmf

ry senittn'1ino'.-".fe, są z.wiąza.t1e ze skutecznością lekow

atyptwrytth, a nie ldasycz.nj_.-'cli.

1. l_Í1z.iałanie przcciwjisycliotiycznc typowycli lekow prze-

2. Ürlpowiedź D: rispcridon. lłisperidon to w_yjąt.ltt}i-x-y

cii-xcpsyclititycznycłt jest związane z wplyii-'ein na reccptor:

lek prz.ec.i'wpsychotyczny o pt'Jdi-'rújiiytn mechanizmie

dzialania. wję.*'lfí.a.zt1je dzialanie antagonistycznc zart'n.'t-'-

(Aj

doparninowy D.,

no na receptory D2, jak i receptory 5-HD2 i skutecz-

(B)

ot._,-adrenergiczny

nie leczy tibjai-'wy poz.ytyw.i.1e i 1.iegat.yx-".-'ne schíz.olÍreni.i.. Odpowiedzi (Ft), clftlorp.ro.t¬riaz"y1¬ia, (_ B), _ialoperidol,

rnozgu.

i C.) rrn1sk'a.ryn owy (D) his tarni n owy

I TLP1) l.1lokują t-".'ychw'_{i.-ft. z.wrotny serotoníny inorad.renaliny. Są skuteczne w leczeniu depresji, ale

{ E.)

leki przeciwpsychotycznc blokujące rece _"ir.ory dopa-

2. l(t.(:›ry z niżej '-A-'}.-'inieriiortych lekfn-i-= przcciwpsycho-

powodują istotne obj:n".-y uboczne ze strony ukladu

tycznych łagodzi zarowno rJl¬ijrii-ry j_;ioz'¿.-'tyw1te, jak

at1tonon¬ticzne_s;o isercrnvo-n.aczynio'wego. li-'V przypadku przedawkowartia wyw'ołują drgawki i zaburze-

l negatywne scliizolrenii? (A) clilorproinazyna Ĺ Bi ltaloperid ol [tli tiotiksen

ma ry tntu serca.

rei<.t'_ş..-'cz.nc rych lekow. *'."\" przypadku wszystkich lekow pobud zajacych OUN" istnieje ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych.

wywołujące objai-ify uboczne ze strony ukladu au-

_

l_z"\") (B)

kow przeciwpsychotycznych polega na zablokowanlu rcc.ept‹.n"ow dopaniinoytyclt D2 w układzie rnezolilnoicznym. Atypowe leki przeeiwpsychotyczne działa-

I SSR] t.o leki przeciwdepresyjnc rzadziej niż. TLPD

-2

i.¬.-'oit1_ją starsze "l"L.l-"D?

lekow hi_poten..syjnycl1

sowania może sie rozwi..nąc tolerancja na dzialanie ano-

od podwyższonego ciśnienia krwi, az do zawału mieśnia

4. lítorego z poniższych dzialan niepożądanych nie wy-

aty-fptüx-wych. leków p rzeciwdepresyjnycb

:oowe cz.ęŚc.iej wyu-'riiują niepożądane objawy pozapi-

ciala (ang. body mass index., Bl\-ll) przckracz.ającyrn 3l}.

[Ĺ 1)) inl1ibi.tory ac.etylocho|inoesterazy [Ej SSIU

(_ 1))

modafinil są wskazane w leczeniu narkolepsji, a także w zespole obturacyjncgo bezdechu i spłycenia oddy-

dokładniejsza dcfinicja oparta jest na wskazniku Inasy

it.) D.-twoi

(Ej

'tigodzą objawy pozytywne schizofrenii, ale leki ty-

Otyłość zātztsyczaj definiuje się jako p1"zekroc.z.enie

hcteroc.yklicz.ne leki przeciwdeprcsyjne

(li) TĹPD

on wąski zakres t.e.rapcutyczny, tll.ategtJ należy monitorować jego stężenie w .surowicy Przedawktn-\-'anie może prowadzic do wystąjiitrtiia dzialania neurotok-

del(stroamFet.arnina, ntetamfetamina, modalinil i ar-

o ponad 2iĹ)*'it`› idealn.e_j masy ciaia dla danej osoby, ale

235

każnictwa w doparninergicznym układzie mezokortykalnym.

kilku sekund do kilku ntinut. Mie.szani11a amfetamin,

z pracą zmianową.

Leki psychotropowe

wystąpieniu. Ma

_`|ą przez z.ablokowanic rcceptorow serotoni1¬|r.n-".-'ych fi-l-ITE oraz receptorčiw D1. OlJy'dwie grupy lekow

chania podczas snu i zabilrzeniach snu zwiazanych

I Lit jest lekiem stabilizującyln na.st..roj, wyĹ«rn“zy'.stywanym _glownie do leczenia fazy n1a.n.i.akalnej zaburzenia

{`_."3-.)

I

tono1niczn.ego isercowo-naczynitnycgt1' oraz osłabszyin działaniu sedat.yis'ri'yn'1. W' porownaniti z in-

nymi. SSRI, lluoksctyna ma dłuższy okres poltwa nia

scroto ni i1r_i\.~.-j¬_,.'

(C), tiotikscn i (E), riorytlazyiirt to starsze. klasyczne mino\-'t-'e (oraz inne recept.ory), ale nie ma`ące powi nowactwa dla recept.orow 5-HT.

3. Üdpo¬'wiedŻ D: inliibitory acetyloclioiinoesterazy Inhibitory aectt.-'locholinoest.erazy znane rr'›w.ni.eż jako agoniści cholinergíczni o pośrednim działaniu, zwiększają steżenic acety.loc.ho|iny w synapsacli. lcst.

(D)

rispcridon

to przydatne w leczeniu otepienia w chorol¬›ic r\lzl'ie.i-

ĹEj

tiorydazyna

inera, ale nie ma dzialania przeciwdepre.syjnego. Pozostale odpowiedzi to rozne grupy |el
3. lítora z 'poniż.szyci1 grup lekow nie należy do l.ek‹"n-\.' przeeiwdepre

nych?

p1'es}.-'j1.1y'c li .

236

C Z Ę Š Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

4. Odpowiedź E: ;›:.ahu1¬7.‹:.nia czj_„-'nności Selisiiaiiiych.

(Íhoc.iafé'. sraiższc TL]-"l"J mogą p‹_iv4.*odo'W¿1Ć W52)-='SLkiE' objawy I1iĘ'.poŻa_.dano \-'»j.-'I1iir:11i‹11'1c W odpox-¬.-'icLl:¿iaL'h

od (A) do (D), Lo |1o'wSz±¬~: SŜRI. talou jak fiummlasctş-'11a, 11'u.›ga czaśami powoclox-i-'ač '.¿al1ui¬zc¬.nia nią-'niiiiścźi r~at1<-

siialiiych. tal
\-'»'yższc1'1i¿1 po;¿i~'.'›1¬r1L1 nuuroprz±rl
ROZDZIAŁ 23

WYBRANE P|śM|EaN|cTwo f\lc5:'‹amlr‹.'›. 5., and M. l<Źam_ Thu _'«;crf_n.ontn Lra nsj}ortf:1' gcnc and effc-1cti'fl1nC5S oi' SERIE. lÍ..'q_1fi'i'L Rev Neurnither 5:1 l I-121;;

Boua.

”

Hratt.i_ l.|`*v'l.. ].|`\-'l_ l'~Ĺa1'nf, and SR. _"~.-'la1'd‹_'r. Ĺ`hroni‹: n=stlessr1'::s5. 1.-".'ith aiiiipsj-'cl1(›tica. Pori I Pen-'c:hi:itr}f 164: l 648-lf154, 2'[`J(}`F. Üuman. 11.5. l)cpr'['.f~;f_-iirinz a C:-150 of ncuronal life and dc~_:=|tl¬|'f` Bio] ['“aj,-'ciiizitrş' 5(`›:1¿łÜ-I 45. ÊÜÜ4. Rejfnolfiis. ('¦_l-“_ The iłnpact of pl ia1*11'\acŁ›ge11‹:tics on Lhc niewalopmunt. and |.|.5E'. of arili|_J3'}-'Cl1_Ľ|tic d11f.g›=:. Drug Difācox-' Íiidąy l2:'Ê}.íÍš-Ĺ}'íŠ"'. 5!{]{Ĺh¬', J" Sink, l<..."\«'l, K.F. Holdufn, and K. Yaffią |*harn1aCo_I0gical treatin:-:nt of neiiropsşfciiiairic aj.-'n1pLo|iis ol"iii':11u_~r1'ri;-1: a n':\"iŁ“w of tlui' f-_"›."iLle11cL'_ ]f'\.l'vl±"'i 29 ÍfŠ:.Š9ff1-f5l.lf:l, ÍĘUÜŠ.

Opioidowe leki przeciwbólowe i antagomsci receptorów opioidowych ll'

ś11_.ion_i_ow}-'. OŁipow.ieĽlz.i (A) ioLl ĹĹÍ) do (E) są lekami nić' n-'pl}"wająC.yn1_i na 1<„atal'}olizm arnin zliajciiijziüżycźh

się W polfiarmacli.

KLASYFIKACJAIOPIOIDOWYCI1 LEKÓW PHZECIWBÓLOWYCH I ANTAGDNISTOW RECEPTOROW OPlOlDD'WYCH _

f

1

Agoniści receptorow opioidowych

' mepenfdyna {DEMERo|.] " oksykodon (üxvcounu, P.ox|coDoNE)

o silnym działaniu ' morfina

' metadon ' hydromorfon (Dnuxunio)

ago-antagonistycznym

-' fentanyl [SuBL|MAzE)

na receptory opioidowe

' sufentanyl ĘSUFENTA)

' bupronorfina (BUPHĽNĽK)

' alfentanyfl ĹALFENTA) ' remifentanyl (ULTM.) Agoniści receptorów opioidowych o umiarkowanym działaniu ' kodeina ' hyclrokoclon (V|co|:›|u, Loama) ' propoksyfen (DAFwoN)

' butorfenol (STADOL)

już

W starożytiiośiżi

' pentazocyna {TaLw|u)

Antagoniści receptorów opiodowych ' nalokson (NARCAN) ' naltrekson (Tmz>':.Au, Rewa.)

działanie

Bo] jest. 1'iicfprz}fjcm1\}-'in doznanicrn z1ř|¬}.'sl‹'J¬.-¬'.-'j_„-'rii i emo-

opiiiidffiw nadal xx-§,.'l<‹›rz}-'stiljc się x-x-'fari11al¶oLorapii. Po-

j_n'f.‹:_¬.ciw=¬.=l¬›‹.""›|r›~fi.vc_

cjonalnjan. i§lÓ1"eg‹J zzuianiem jc:-st. (}.st1'zc.ż.cr1iC przed

1¬1iL'\-'=-"ar1'. hol jest (1l7›jav=.ffi-fm ug.-'stigpujajcj-'iii W wiřlil Stanach

r:¿L'cz}-'\±.'i5t}-fm lub 111f_i;`fli¬'.~*if},-'iii uazkod;›¿':_'11i‹:I11 tlfąanfik.

Cl1‹›1"(_›bfJW}-Th, ura7.a|:h oraz W czasie porodu, ro?.dZi:1l

Uszkodzfillić' Lo mofítt* być apfixa-'ficlim-'anc 11ai"aż.i3niE'm_ na

ufn 1'1'J:f.j?›‹;›‹;1;<1..«'11+'1 ±'leF1nii¬.ja holu i olnou-'i‹:ni‹: Lłrog ru;'rwn-

āżlcfidlii-'nx bodzicc cl'ui'n1icz.11}l', 11uż'.Cha11iCzn}-' lub torniicżz-

1~\-ji-fc.i1 przcloiziijącj.-'cl'1 inforniacje noc)-'1t‹rpt_}fx-i.-'11Ľ W ośrodYou-1¬|i±:ż cndfigciiiic nicc.l1a11i.;¿.rnj,.= ;f_n1niejs;_'.ające przelfaź-

niy (np. lmfasj-', ucisk, uLle.1-zf-:niću '¬.=~.-':.-"sol‹.'1 T.empcraT.u1'a} lub ollficfiiościa p1'ouL¬.5u patoiogiccznego (np. guz, alfiiircz iniçšiii, f.apale|1ie, uszkodzenie ncrwii, n:›'.'..'=.Y.er;ce.11ie się

n.icr.wo lJfÍ1l‹_n-ve. l3'r7.ecist.awi‹mo ogólne Wl_aśc.iWośCi Opio-

narządu lub in ne m‹:'.cl1:1|1izi¬njş.-' p1'‹m'aŁlzaL".C do ai~1l'_~_Ju.*a-

l›<.‹'±\.".-':.,-'II1 uklaclaifi' 11fii'\.«."‹:›'i>i.*¬j.-fm (OUN). Opisano W nim

7

" nalbufina (Nußmu)

BÓL | LE|(| PRzEc1wBóLowE

WPROWADZENIE Znani:

1

Inni agonisci receptorów opiocłowych ' tramadol (ULTRAM) ' dekstrometorfan " difenoksylat (LoMoTiL} ' Ioperamid (|Moo|ur~.‹1) Leki o míeszanyrn działaniu

iL1~:'›'a.¶„-":l¬| lel
cji 1'1oc}-'rE'.oā=|Jt.o|fÓ¬n-' neuro1¬|o¬.-".-' LtzL1c:i‹n-\-'}-'c.l1). C].1oCia?`:. ból

Lżlw .';w‹_1i.=_;t.¬ş.-'f:h agoniat.‹'n-'\-'. n1icsz.an'›,-'C11 ago-ant.ago1¬±ist.ow

pełni fu1LkLtje ‹_›Ł:lm'›nną, mi-'1*acaja,L:: |_n*'.-'ago dan':j osoby na

opioiilfix-vj-'tli oraz C21).-"5l?}fcl1 a¦1rag‹1'11ist.‹n-\" rL'.c.':pLorČ|w

obeclliizščf p1'oL'c5L1 pāitcilogicznego, jego nic-:p‹1ha1¬nr.Jwan.E'

opioiilox-x-'}-'Ci1. Na loinńcil roíftdzialu znajduja .'-się 1'ozwaŻa-

Sżeimfnic się często prox-¬.=a(l2.i do negzitş-"'.1-'n}'cl1 na5Łę.pSt\-¬.-'

nia na tE'.1nal lćC.'.ŁE^.n_ia 1'ożn}.f±¬.h sta1u"n-V ;¿.wią;¿ax1},-'L¬.l1 2:. bolom o5t1'}='ITl i piTZc\-".-'_lL*l&lj,.fTY1.

ciwbolowe 'a.-j„-'l‹.‹_11'zj,‹'st.i1jc sie ilo filüjawox-1-'Ł'g‹1 |i=.i¬.2e|1ia

Iizj-'c?:11}-*C11 ip5}-*Cł1.iCZ11}-'Cl1. Z- tego powodu lE'.1(i przo-

233

CZ Ę5

IV

Fm

I

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

R O Z D Z I .üi Ł 23

I

Opioidowe leki przeciwbólowe i antagoniści receptorów opioidowych

bólu W wielu rozn}-'cb stanach clu}r"‹_ilJr_1w¬__»-'cl¬i, od -:›st.r}-'ch

na neurony rdzenia l<.1'cg‹'›u"egi'›. Wie.le z. tj-'ch zakończrşfi

i przewle.kl}='c.h urazów fizjfeznjr-'eli do terminalnj,-'eli po-

ti-\-'¬'.'n'zy sj-'napsj-' bezposrednio z neuronarni drogi rdzę.

<.r.aci raka.

nio\-'sro-wzgorzowej w rogach ¿f__'¿1'zlüietotsrj,rcl1_ I\leuron}z

Ból -al‹;1;}-"wuja pierwszorzedowe rieurornr Clośrodkowe wcliorlzącc do rdzeni-a ltregoss-'eg‹), gdzie t'worza s¬_lf`1ia'ps}f Z intc.r`rieLJ.-

ronami bezpośrednio na neuron-ach clrogi rdzcnii_›_wo-i-.'zgórzowej langi .sp.inotlu1lami.c tr:-icr., STT}. Nowa iilogenetyczníe

leki przeciwbólowe. Opioidowe leki przcciwbolrn'¬re

Le n-'j-'sj-'l.ajrj w gore dlugie wlol
dzialaja _glownie w rdzeniu kregou-'yrri irrtčrzgtl, hamu-

przedlużonego,

jąc neurop1¬zekaźnict"+='ro bólowe. lo-"i2:-el1*oz.11iei1iL1 od

Na porlst:.1u-'ie mechanizmu działania leki przeciwbólowe mo-J".na podzielić na opioidowc i nicopioidowe

sródrriozgowizi,

ukladu

lirnbicznego

nich nieopiriidrm-'e leki _p1'zeci'wl1olin-x-'e działaja glo'wn.ie

i l<.or:¬,.' |nozgrJw'ej. I Jak przedstawiono w ramce 23.1, pierwszorzetifrwe

w lk:-inkacli i"›ln„-'„='i¬›‹io¬i-*'.-':ş,-*i¬l¬|, harii1.1jac tw*orzenie substan-

wlokna tl‹:›ś1"‹uilom-'e przekazujace impulsj.-' r1ocycep1':y1.v.

cji algoge11n}rcl1, czyli mswntfoltrjącşfcli bol, takicli jak p1*ostaglar1rł'ynjr. Ponieważ wieksz.ose z nieopioirl‹.:›¬.-'.-'jri:l1

przewodza czucie bolu ostrego i bolu tcpego. "'‹'\."'j.-"z¬i.\."alaI¬it=_

ne to włókna Aö oraz włókna C, ktore otlpowietlnio

leków przeciwlüolmwrcli wywiera rowniez silne dziala-

p rzez le wlól=.r\a 'or.lrl:Lcl11.,-' rr.'lzenit'n't-'e lnoga priw.-'atlzič do

nie przeciwzapalne. nazj-'wane są one |1iestcr‹iido".'x"j,r1r1i

uc.ieczki przed szkiicllix-i-'}.-'In bodźcern, z.a11i1n bol zosta-

lekami przeciwzapalnymi {_NLP.'-Ż). NLPZ- sa opisane

nie odebrany przez \-x-'jrzsze strukturj,-'. Do wstcpujacjrch

bardz.ie_l 'szczegółowo w rozdziale 30'. go lub znieczulajaccgo, pacjenci sa zaz.i-x-'ji-'cziij _proszeni o opisanie si-'i-frijcgo bólu pod \".-=z,i;lc‹.lcri¬r interisj.-'\-\-'I1oŜci.

drog przewodzenia bolu zalicza sie dwie glowne projekcj e a n atomiczno-czj.-"11r1ości0we: sklad nik czuciowo-rożnicująrcy kjerującg.-' sie do l‹„or'¿,r moz.,‹__›,owej oraz składnik motywacşrjno-afelrtjfwnjr do l<;o.ry .limbicznej. li`rojekeje

c/..'-iso t.rw:-inia ilr.'›kaliz.acji. V`l"'r1iel‹.t.or}.-'tźl'i p1'z¬j„-'padlritcli

do ltory czuciowej zwracają uwage na obecność bolu oraz

pacjenci zgłaszają inl.en_sy¬w11'y, ostry lub _lrd11jąc}«' bol.

dostarczają in.l"o_rmacji na temat lokalizacji ar¬ratornicz~

"›-^r' innj,-'ch prz;-'padl<„acl1 opisują bol jako tepjr, pie_l<ąc}'

nej bolu. l\`"at.omiast projekcje do ukladu limbicznego

."\.l1}-' ułatwić i-1-'ji-'l}iÍ›1" xx-'la.sciu.-'e_‹.¿o leku przeciwbólowe-

lub polírolcwaitia. Te dwa t¬_',-'_pj_„-' bolu odbierane sa jnifzez

(np. do ciala iliigtla_lo\-¬.-'ategol urnoz|i_wiaja odczuwanie

rózne roelzaje neuronów i ich pierwsztir-z.ędr_n-¬.-'c włókna

tlj--'.skomfortu, cierpienia oraz innj,-'ch emocjonalnj,-'ch re-

dośrodkowe [_ran1ka Żfżi. l

akcji na bol.

Bol inoże lwifź dalej różnico-

t-1.-'r±1¬1}.-' na podstawie tego, c7.¬j.-" jest poe|¬|odzenia somatjfczitegri, tt'ztfw'11egr_1 lub nt±t1rr_ip¿-rtjfcznego. Bol sotnatyczrty

1-”\l~:t}-'wacj a

RAMKA 23.1. DROGI PRZEWODZENIA BÓLU I MIEJSCA DZIAŁANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH

droga v'."ys_'j*ia pro_jcl‹;_cje do pierwszorz';_-¿dowe.j kory czuc'-i-owej, która informuje osobnika o rvjrstt-jjpieriitt i lokalizacji bolu, jcs-t to sldadnik cz-uc.i.‹.r'.'.-'o-ro'._`¿nicująejz Stara filogcitctjrcznic dnagi-_i si-jesjria projekcje do ukladu limb-icznego, kroi-'jr bierze udzial W 'mot}w1fa'c}'j11o-cmoc.jonalncj o';`i_pov~.'=iedz:i na bol. Zstepujące drogi nerwowe z okoł.o\-wclociągoi-'ve'j istoty szarej aktjfwtlją neuroriy uwalniającc. noratirenaline [i\lA}, serotoninę (.5-l1ydrr_iks}fr.rypramina lub 5-I [`l`) i_ enkefaline. (l`¿nl_<:} w rdzeniu 1_
Picrwszorzçdowy neuron dośrodl
Droga wstepujaca

Projekcje

lłroga 1dzeniowo-w'zgo_rzowa řilogenetyeznie nowa Üroga rdzeni‹n".=t.›-wzgórzowa ti1'oj;jc11et]_~'cz11ie -sta ra _

(Ĺ l_wolne}

Typ bolu ___

"li'i"or siatkrn'-„'aty, wzgórze, kora czuc-iowa 'r"'iFzgórze, istota szara okoiowodociągowa, uklad lirnbicznjf

jwstępujące drogi przewodzenia bolu j

j

Funkcje ____

Ilttensj-,'\'»"r1}-Ę, ostry. klujacj,-* "li;p¬j-3, pi
I_.ol'¿aliz_acja bólu i odruehjr obronne Ütl1¬„1c.l|}'-autonornicznc. parnieč bolu oraz dy-'s komfort zv'."iazar1}' bólem

Zstępujące drogi hamujące

uklad limbiczny

n euronow

rdzcnimvc›-wzgorzrrr-ifjfifli

Wzgórze

E1l(`lĹylJ"u'Ü'l.|"|fEI|'lE'

„_

W1^dzenit.t lt1*ęgri\-t"}'r1i jest modulrm-'a1`1:?L przez zstępują-

podsl
ce drogi .hamujące poelrodzące ze si-otlrnoz.goa-'ia oraz przez włókna czuciowe Aß z tkanek ol:›w‹':›din-\-'},-'ch. Te

trzcwny n-'},-'wi¬›clząc}.' sie z narządów klatki piersiowej

dwa tildadj-' tworzą neurologiczne jrridstats-je teorii kon-

lub ji-'±1'ny brzusznej jest często slabo umiejsco¬=.='rir_:›n:,.z pacjenci czesto opisują ,'¿1‹:' 'w odniesieniu do struktur somat}_.-'cz.11}-'cl1. lÍ\¬=`a _prz.}-'klacl bole wieńc.owc czesto odbierane.

troli hrainkowej. Zgodnie z tą teorią p|:zel
sa jako bóle podbrodka. szyi, barku lub ramienia. Ból

In-'eli g1'L1b}-'cl¬r wlokicn nc1'\-x-'rm-ją.-'tźh polaczr>1¬n.-'rźli z tylni

|1eu|*opr1t}f'czr1}r jest. zu-jrlrle sptn-i-'crdonfany uszkodze-

neuronaini. Do h:_unowania akt.}»"wacji neuronów rdzenic'\-\-'i›-wzg':'}1¬zrmna,-'eli pr¬z.}-'ctzj-¬1i:.1ja się |¬ownie7". ol?›w(›tl owe wiokna czuciowe AB, ktore pol.nu'lzaja_ uwalnianie meter.1ke_fa_l.iny z interneuronow rdzenia kre_g‹'m-'eg(›. Uważa

śrúdmúzgüwlei

rdzeń

urazów pleców czy ktińczylt.

Się, że w'l'olu1a Aß pośredriicza równiez w prze.ciwbóloug.-'rri działaniu 1'ozn}.-=cl'1 rotlza_jow stjflnulacji tkanek, ta-

DROGI PRZEWODZENIA BÓLU

kich jak akupunktura i przezskórna el_ekt.ryczna slyinulacja ne1'u.-'or'.=r (ang. rranscutaneous electrical nec.-'c

można czesto dokładnie. zlol~'u-iliz.i›\~x-'ač w skorzc., tkance

niem nerwów, na prz}-'l<.lad 'i-".-'1.-'Q-*:¬|il~<.|.1 ucisku lub zapalenia albo c.11l‹.rz}f'c.}-L Na prz},'l<._lar.l, bol neurojizirytźzrijß' jest eliarakte1*),-'stj_»,.=cz.1'1j,-' dla neuralgii nerwu trójdzielnego (tie ralrralrmrrfrrr), Iteuralgii pooprysz.czkowej iróżlljifch

stimulation, "l`l±NS}. l*~"leciia1_1iz.|r1¬_ş-= te i-1-'}-'_j'E1.Š11i±1ja zmniejSzkodliwe bodźce aktywują nocyreceptory w wol-

szenie bolu przez pocic.ranie lub masowanie L111¬Liarkm".-'a-

njçcli. olux-x-'rāclin-x-'},-'eli zakończeniach 11c1'x-x-'or-x-'ji-'ch pierw-

nie L1.szl&oclz:'Jn_j-'ch tkanek.

szorzędow}«'cl1 neuronów dośrorlltowj,-'ch. Ciala tj-*‹.¬.h |~Loino1'ck neritfrii-'qrcli znajduja sie w zwojach korzeni son i-vysj,-flzija ol)wodo\-".-'o, a drugi do rogu grzbii±t.‹›\-x-'cgi'›

Zstepujace Lliogi hamujacc rozpoczj.-'naja sie w okolowodociągowcj istocie szarej (ang. periaqucductal ,gra}_„-', l1A(.i) środmozg,owia i prowadza do jader rdzenia przediużonego przek_a_z11jąc'}-'e.l1 irnpulsj.-' dalej do rdzenia

rdzenia l
lt1¬cg‹1'-a-'tfgr_1. Do |ieLi|*tii1±'Ín-V rdzenia przedluzonego zali-

ljotlźcami r.¬l‹'›clu¬›rl'.".i ilo nu-'olriicriit-1 Stllłfitarleji "P, lfwasu

cza sie neuron1,.' st~r‹_it‹_111i11i'r-_giczne rozjJocz.}'i1ajar:e sie

glutarninotvego i i._1.11_1}-*eli neuroprzekaźliikow pobudza-

w jądrze wielkint szwu Ĺarig. nucleus rnagnus rap_baL'¬

jącj-'c.l¬| z. oŜ1'odl
NMR) oraz 11oradrcnergicz.11e neuronj-' rozpocz}-'naja_-

_s_¿rzl1'ict_(›*'.-'L":'›,-*c.l1 wzdiuz rdzenia l<_re_gr}Wegr).

|

7

_lcdcn

ak-

j

istota szara okolowodociągowa

przez opioidowe l"'-

Å

239

śródmúzgüwie

lj j_

f ."

kora ` czuciowa

'

| ll i, ~

1

i, '~

lx

l

1

i

istota szara okolowodociągowa

|

rdzeń przedłużony

droga

Ij

I rwie 1.'

rdzeniowo-wzgorzowadl

Í

przedłużony

'

\____ lÊl(l firZÊĹlWbÜlÜWE

i r'"'""`~'.

.

'

f \

_

jl

twor siatkowatşr

f' `

_

______)

j `

LC J;

.- `\.

li ":ýf¬\`j “ r,ł'rNE 'l' '

`i

sf. *Y

5

“

|"I`eLL|ro|'| |_

W

"'\

___j'

rdzeń kręgowy droga rdzeniowo-wzgorzowa

iTl""`¬¬- pierwszorzedowjr l"'. neuron dośrodkowy rdzeń kręgowy '`

_,f

l

-

_

_ 5-HT

j

'i' -. . Í

"

nocyreceptonr aktywowa ne przez bodźce chemiczne, mechaniczne i termiczne

lp Ł neuron

hamowane przez aspirynę i inne nieoploidowe leki przeciwbólowe

.-

_X

8 ii”-"

_-,_',%L/.f " "I d-ośredkoezy

ce. sie w miejscu sinawym lang. locus ceruleus, LC)-

mi

290

tj Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

R O Z D Z I A Ł 23

I

Opioidowe leki przeciwbólowe i antagoniści receptorów opioidowych

291

bólowe aktyvi-'tiją zstepującc drogi PAG, NMR ÍLC j

oraz l'›cz.pt'iśrei:li¬iio aktyu.-'ują receptory opioidowę

nocyreceptory

w rdzeriiii kri=¿gi'ii-t='}-=i'ii. 'ÜPIH Iłl1Z`1"PA[}l(l_l. Etnerj-'towany profesor farrtiakologii zgłosił sie do lekarza podstawowc.j opieki zdrowotnej z powodu bolesnej i swedz-ąccj i'i-'ysypki na lirzilcliu, ukladajacej sie jak opaska po obu stronach. Lekarz zapytał, czy pacjent cluiroi-".fał w dzieciństwie na tispe wietrzną. co profesor potwierdził. Lekarz rozpoznał

półpaśca i poinforn1‹.n'i'ał pacjenta, że i'i-'ysyplta ustąpi w ciągu tygodnia. `\‹V ciągu tego samego m.i.t1siątta profesor ponownie zgłosił sie do lekarza, skarżąc się na bolesnosc brzucha przy pocieraniu ubraniami lub w czasie leżenia w łożku. Lekarz rozpoznał neuralgiç post.hcrpctycz.ną

i przepisał tramadol w celu uśrnierzcnia bolu.

riwiijwieuis i='RzYrao1cu. mam-aigia pasiherpetyczna to bolesny stan rozwijający sie po przechorowaniu połpasca. Połpasiec oznacza vi-*_y's}rpkę, ktora powstaje w vi-'yti_iltu realt't¬_t~'¬waeji ospy wietrzriej, wirusa Hripe.«¬ eai"irr'l'lri-zri.i'r±'r. który przeb¬_i*¬Wa ušpioiiy w z-wojacli korzcrii grzbitrtoxyych. Liczbe przypadków półpaśca w Stanach Zjednoczonych szacuje sie na milion rocznie. liilriitgltszosiř dotj.-'czy ludzi starszych, 40-5 U% przypadltów' wystepuje u ludzi powyżej ot) roku życia, Może to być związane z osłabieniem odporności lub aktywacja przez leki liądz inne chi'irtjil_'ij_it Leczenie farnialuilrigiczne tego bolu neuropat.yt:zncgo obejriiuje leki pi¬zeeiwtlt±pi¬csyjne, opioidy i pregabaline. Tramatlol jest is'}-'jajtktiisfynt lekiem opioido-

pierwszorzędowy neuron dośrodkowy

_i

PEPTYDY I RECEPTORY OPIOIDOWE .

Opiuni, st.ir‹ś›¬'.=.-'ji-* ekstrakt z inaku lel.<.ar.sl<.iegr.i, Hi¿.iai=r>i',¬'¿›m_ ag`_rE.=ririri, już w' staifoż¬ytiii:›śc.i w¬yl
¬¬¬_

'*.'-._ .' ' '--45-'

'fi

i

Dzlalanle na OUN Przeciwbolowe Zaburzenia nastroju lub eułoria Zahamowanie odruchu kaszlu Zwężenie żrenic

Uzależnienie fizyczne Depresja ośrodka oddechowego Sedacja

_-- -¬„„___ł/l

fine i opisano jej vi-'łasciwtistźi farmakoltigicznc. Nastepnir~.

Działanie na układ sercowo-riaczyniowy

w tkankach ULIN odkryto miejsca swoiscic wiążące mor-

Zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen Rozkurcz naczyń i spadek ciśnienia

firitj i innych :.i._ş_f_,tinist.r"'ii-'i-' iijiitiitltii-ifytźli. (}l¬icci¬ios{' w tkance ii'it3zgi7is='ej slereosclektw-'ii-'ii}›'tTli i'eeepłi'iroi-i-' dla iTioi'ł:i.1"i'›_.-'

Działanie na układ pokarmowy i drogi żółciowe

i-i-'sltazj-'ii-'alzi na prawt'lopridoliicństwri istnienia endogeri-

Zaparcie (zwiększone napięcie mięśni gładkich jelit) Zwiększona napiecie zwieraeza banki wątrobowo-trzustkowej i ciśnienie w drogach żołciowych Nudności i wymioty (poprzez działanie na OUN)

nego liganda dla tj.-*eli 1'eceptortÍiw. Dop1'o~wadz.iło to do

receptor

odkrj~_.-'cia trzech gloi-=i-"ii'j_„-'ch grtip eiiclogciiiiyclt pcpLydi'iw ripioidrm-¬_§.-fchz enke.fa.lin., ß-e.ncloi'l.in oraz. dynorfin. Peptydy optoidowe i.~'.='yw"oit'iz.ą sie z wieksz.yc.li białek jii'el<;tii"soro'i-irycłi szeroko .rozpowszecluiionycłi w iiiozgu.

j

_ morfina

opioido% .-

dj

. '

_____j,¿

Działanie na układ moczowo-płciowy Zwiększona napięcie zwieracza pęcherza moczowego Przedłużenie porodu Zatrzymanie moczu

l¬Ĺi.itłr_irfiiiy i.clyi1ot"fin}-' są dużyini peptydaini, natomiast

oba typij--' e1il
K-

i":-ijącyini ĹŠly-(_ily-lJlie-i\-'let,«“"l_.ci.i. l)l;.tt.c1jąt.i eiil<;elaliny iiazwano mctcnkezfaliną i lcucnkcfaliną.

obniżenie Ł fstężenia col".‹'lP\ 'T_ ÜÍWHFCÍE zablokowanie aqqkanałów

]:Ĺ11kefali1'1y są uwalniane z rie.t1ro1'io'i-'i-' calej drogi

püłā SClW`j1'Cl`I

przewodzenia bolu, w ti.-'rti z lŻi'\Ĺi. rdzctiia przedłużoncgro i rdzenia l<.i*t;_ri_§‹:+1i-".-'e¿¿t?›. Enkcłaliriy aktyi-i›'t.iją receptory opioidowe w tych oliszaraczi i w len spi¬›soh lilokiiją

pr'zewr.'›dzenie impulsów bolow§fc`;i.. `lNj¬.'ciafe sie, ze enl‹;el`aliii}-' działają jako netiroiinodu itory, gtl'-.z ii i'wiera|'1

K |"|,3pjy'W|_|

¬\

Działanie na układ neuroendokrynny Hamowanie uwalniania hormonu luteinizującego Pobudzenie uwalniania hormonu antydiuretycznego i prolaktyny

Ca z.+

Wa pnia

obniżenie stężenia Cai' j

. l

mjí

'

zmniejszenie uwalniania neuroprzekaźnika

Działanie na układ immunologiczny Supresja działania komórek naturalnych zabojcow Działanie na skórę Zaczerwienienie Świad Pokrzywka i inne wysypki

dłt1g‹_it.i'wtily efekt harnujący na uwalnianie 1ie'tirtiprzetĹ1t.|`¬~l - oś|'c-cl ko"›'-ry' uklad nerwowy.

każiiikow polnidzaj:.i,c\-'ch z rożni,-'cÍŠi neuronow. Rysunek 23.1 Mechanizmy działania opioidúw w rdzeniu ltręgowym.

wyin o podwojtijmt meelianizmie działania.

r\giii'iisci opioidowi działają. po'"›rzez t.i'z}-* rodzaje re-

Działa jako agonista receptora opioiclowego

ceptorów tijiiiiidrii-i-arch; receptory t.ipioido¬we mi if uj. rc-

mi oraz hamuje ne.tironaln'y wyeliwyt zwrotny

eept.oi¬y opioidowe deltri lo) lub receptory opioidowe

ii-'_'_.-'ełi. l'iecept.or}-' te są iijcinnie .sjii'zqżt_ine z r'j,-'l
Antagoniści opioidowi nic mają działania przeciw-

lrriłpjiirt (kl. lednak ufiel<_szt'iśĆ. z tiż.yteczir'_»_„"clt klinicznie

[Alf] poprzez białko ti {Ĺ]ü¿]. Zahamowanic tworzenia nij.-'kliczncpri

l¬ii'ilo\-'¬.'t:go. "'‹"'t¿'"}.-'lftiirzj„-'sttijc sie ich do zwalczariia dzialari

serotoniny i noradrcnaliny. Lek ten okazał sie slcutecz.ity w leczeniu rożnych stan-ow związanych z bólem neuropat.}~'czny1n, w tyni neural-

gii post.lierpetycz.itej.

i\"`lorliria i inni :ij¿'riiiif.ri opioiiłowi iilctjt-".-i-'iiją pi'es},-'i'isiptj,-'r':'.i'ie riet'ej¬i-

tory mi, rlrffrri lub kappa pierwsztirzedimfi-'ch netiiriiiow dośrodko-

aderiozjyiioinonol`osl`i'iraiiii [_c.¿'i Pi.-'l 1-'ji p roi-i-':'u'lzi do t1ii'wai't'i:i ktiiiałow

niepoządaiiych powst.ałych w wynikit przcdawlcowania

sclt¬]rtty¬ii'nośtÊ dla receptorów opioidowych mi. Nie-

|›';.it¿istii-ifycli i zaiiilciiiqcia kanałów 'iifajinioxi-'j-'t*li. Poi'ljcd'rios1ki (_i_.j_, rownie.ż nio;-.1ą iiczr'.sii'ii.t':f.yiČ. w niotlt1l.oi\-'ziiiiu Êiiiikcji ka.iiał‹Í›w jono-I

ripioirlow oraz w leczeniu uzależitień.

ktfirzj-.-' z iiiii-tsztiiiycli ago-aiitagtinistó't=i-' ojo_i_o.i.i.ł.o*ii."}_.-'tžl'i w_i-'-

i1\"}."L'b. `łr”'i"¬ş'pł*ş-'¬i-V potasu pi"iwodiiji;¬ hipci^pi.'ila1'},-'z;=it¬_jr¿ liłiliiij.-' koiiiorko-

kazują selelctjt-'wiitišti dla reeepl..orow opioidowych lfrrppri.

wej. Zaiiikiiiccie l~;a.ii:|łou.-' ii-'apiiitii-i-'yt'li Iiarntije uwa1n.ia1'tie neuropi'zekażiiikr'iw. i.al~;icli jak =.iibsi.aiicja P

opi.t¦icltźiii-'}.-'c.li lelooi-i~' przccii-i-'litilt'ii-rych tiryltttztije znaczną

Proliy t1z_ysl
Mechanizm działania

cii1\*'biÍiloi'\";~,-'cl'i sclelttyi-i-fin,-'ch dla rcecpt.oro'i-".-' rłr-.'lti.r nad al

Un-'oln.i.eriie seižoton.i.1i'yinoradrenaliny w rdzeniu kre-

n ie j_irzg.-'iiiosly et`ektow.

got't>j_r.i'1t z. tj-*cli neuronów powoduje hamowanie grzbie-

Właściwości leków

tolerowatii przy st.osowaniu dawek \-i-'j-'st.iii't.fz:ijących do

Reccpttirj,-' opioidowe to ist.otni członkowie wielkiej ro-

zniesienia silriego bolu. Umiarkowani agoniści nato-

dziny receptorów sprzeżonych z hiałkiem G. .'-"il
waeja receptorów op.i.oido'i-rycli p1'o¬a-'aclzi do zahamowania cylclazy adeny.lanowej izmniejszeriia stc¿ż.enia cj-'ldicz.i.i.ego adenozyriomonofosforanu, zwię.l
we i-i-"ytźhtidzące z l-*r\Ĺ'i :ikt.y¬.-'i-'tij.ą rownież. ii¬itei'ncui'on}"

Klasyfikacja

rdz.eniowe uwalniające eridogeiirij-' pt'.pt}.-'d ‹ij'iii'iiil‹'ii-yy,

Leki opioidowe iiiożria pt'idzieliČ1 na pcłrij-'cli agonist'tiii'Z

miast. _powodt.iją .n.i.edopuszczaln.e elelcty uboczne przy stosowaniu dawek i-i-'ysta.rcz.ających do złagodzeiiia siliiegii bolii. Z tego powodu uiniarl'~:owanyc.li agonistow stosuje sie w dawkacli stibin¿il.<„syinalnycli w celu leczenia

iiiieszaiiycli agili-arittigi.'iiiiStów oraz cz_¬_ę.-'st.}-'eli arita_gol'1Í-

uin..iarkowancgo iłagodncgo bolu. Leki te czesto laczy

(i'_\'s. 231). i"`tkt.}-'i-i-'('ii-\-'ana podjcdnostka (im

Stów.

się z. l\l"Ll'Z. w celu nasilenia ich działania.

bczpošrcdriio hamuje cyklazc atlenj-'ltiiitiii-'ą, natomiast

ti_n-i-¬yel¬i. neuronów i'clzei1io\-i-'ycli przewr.idząc}.'cl¬i intjntilsj.-'

LEKI OPIOIDOWE

bólowe do ti.-'yżtfj piil'iiżiiiij_„-'eli struktur. *'."'ł.'iłól
rrictenkefa.l.in.ę.

Eii_kelĹaliri}-'

dzialaja prcsynapij-'cz.n..ie,

zmniejszając uwaln.ia.nie nctirriprzcl-1aż1'iików liiřiltźii-i-'jj-'c.li

l¬iiałka (Ê

z ośi't›dl
Na podstawie itiaksj.-'ttialnej skuteczności klinicznej

nów dciśi°otll<„tii-rych. \"'\"p'ł},-¬w'a_ją również na receptory

iriożna opisac pełnych agoi1ist.‹'n-'if jako s.ilii}*'c.l.i lub tiiniar-

postsyntipt.yc.ziic. neuronow difig rdzenioi1.-'o-ii.'zgi"irz‹iwych rdzenia lrręgowegii, zmniejszając dt.it1¿i'‹.ii-'iftii-i-'tf prze-

km-i-'ariycli a,i__{ti1iisti"i't-'-.-2 \"'\-" eksperyincnt.aln}fc.li moclelacli

iişąoiiistycziiego, e.ze_scion-'o ago.ii.i.st'}fcz..iiego ia.nt.ag,o.n.i-

bolu i-'i-'szyscj-' pełni

styczncgo i i"ożiij,-* .sto p.i.e.i'i pciwinowactwa do rózti}*'c.l.i ty-

w kaiiałacli Ca'-'+i K+. Dzi.ała.ni.a te. powodują zarowno zali amowariie presyii apt.yczii.ego uwalniania neuroprzckaźnika z. osrr.idl
każnictwo impulsów ból‹_iii'j,-'eli. t`Jpii.iidi_iwe leki przeciw-

efekt przeciwbolou-fy. U ludzi silni agoniści są dobrze

jirfnii-' re cep to row opioi do t-i-"_t-'t'b .

wlok.it".ii rłośrot'.lki'it-1-ji-'tfl'i o iiiewit*ll~t.ie.j Śrtftlriicj,-'. jak t'own.ic'ż

itgtiiiistźi 1.-*'.-'j_„-'it-¬'»"ieraj-E!,i_,

mal~:sj_v't'iialti.}"

Nliesżani ago-antagonisci opioidowi to leki przeciwl¬›olt.iwe, l
uważa sic. że podjcdnostki (_}j__j___ posicrlniczą w zniianach

292

CZĘ5

(¬|.

IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

R O Z D Z I A Ł 23

postsynaptyczne hamowanie depolaryzaeji bło.nov'.i'ej

{`_)ddiego_) i inoga pi›'.-x-'‹,›tii_iw;ić zaostrzenie bolu u pację_;1_

“F l`l'(Íi'l.Ĺ"}"`tÍtĹ`j`J'lij;-"i."i-i1`ł'_'j,-'ŁÍl`i l`IÊl_1l"'Ľ_J'l.li:i.C.ll I`Ĺ)gÜ`li"i-' gi`Zbl.Êi.ÜÜv"}""Ĺ`.h.

ton-' z zaburzeniami drog ziÍilCioWjJe.h lub kolka z.i'iicitm›'ą_ Ĺllpiiiitly zWiek.5z.aja 1'owI1ie.ż. napiecie zia-'ierat¬.za peeiterzzi

Działania farmakologiczne

Lek

I

Opioidowe leki przeciwbólowe i antagoniści receptorów opioidowych

Droga podania

Czas działania [godzjnyj

Okres púłtrwania (godziny)

Pozajelitowa, przezskorna, przezśluzowkowa** Doustna i pozajelitowa

'l

4

Nie

3

Tak

293

Aktywny ř metabolił:

m'ocz‹_n-".-'ego i u Iiíektorj-'el"i pacjent‹'n=.-' i-1-'jj-"n-'t1i'L1ją zatrzy-

UŚRÜDKUWY UKŁAD NERWÜWY. l\f'l.ortina i-=.'"p›'l},-"t-'ra na (.)Ul\`, \'\-'}-'-

manie moczu. U takich osob oraz W uśm.ie1."zaniu bolu

woiiijae działanie przecii-i=l_1olowe, sedzflieje. podwyższenie lub zaburzen.ia nastroju, zu-'eżeni.e żrenie, n.udnośc.i., ¬=.==„-¬'j_„>miot}.', depresję ośrodka cicldecliowego izahainowauie

porijiiioi.-'i-'ego' lekiem z iafyłiririi jest nieperjrdyna, ¿1g.¿;.nj_ sta tipiriirirrn-'j-' o m.niej nasilonym działaniu na mjęśnie gładkie.

odn1e.hu ka.:-;z.|1.1 (tab. 23. I J. Efekt p1"zt:tti'i'»flT›tÍi'l(J*ivj,»' powi-=śt.aje W 'T-'i-"ji,-fiiikti. :tkt}f'\-1-'a-

Silni agoniści opioidowi Fentanyl Meperydyfla Metadon Morłina

oksykodon INNE

EFE|(T'i"

DZIAŁANIA.

(.)pioid}-' 1.-vpijn-i~'ają

na dzial".-.1.

cji rei;:i.:pt.o1¬o\-¬.-' ‹ijiit1itio'\-ia.-'el'1 W rdzeniu l<.i^r;_*.g‹.i1.-vjt-1111 oraz na roż.n}fc.h pozioinaeh nadrdzen..i.owyfc.l1. co pokazano

nie układu neuroendolc1^}m.i1eg(i i imnu111t'.1li;igiez.11egr;_ W podwzgorzii .atjifmtiliija uwatnianie hormonu anty.

W raimfr' Ĺ›*..'å. I. Za śedaeje ieuforie może odpovi-'i¿1d¿tč.

diuretyeznego iprolaktyny oraz hamują im.-'zfiliiiaiiie

n-'płyt-\" na dopaininei'_giezne, serotoninergiezne i nor-

hormonu luteinizującego. ("}pioiClji-f hamtlją i'on-'riież

adrenergiczne jadra środIIit'izgiiwia. Za5l
al<.t}Pn-"1iośČ rożn}_.-'eh lini fiitfz,-'t.ow, W t.j,f11.i.l‹;o.lI1ifii'el
że po _podaniu opi‹?ii‹.low u wielu pz1i.¬.je.iit‹*›w i.-'~.-'j_»-'f¬.*r.‹;¿~.j'›1.ij:j zaburzenia n.ast.roju. Mioza, inaczej zwężenie żrenic.,

natura.l.r'i}-'ini zabojeaini. Działanie t.o może sie ji1'z}›'cz3-'-

powstaje W W-in.-='1i.il<.'t1 bezpoś1"edniego pobudzenia jądra

dzi L1z¿tlŁ±znirJ.n.j.fCl1 od lteroinj,-1

liiać do dużej zacl1oi'o\-valnośei na eh‹}1¬‹1l¬›}-' zal
Edi1¬igei"a-`v^\"eśt|J.l1ala nerwu ol<_oi?uc.lior~,"e_.fi_§o (ne1¬i-'i-' ezaśzltoi-ry' Ill), ktore powoduje p1*z}-'i-rsprilcfziilna śt.}.-'n'1ulac.je

Działania niepożądane

lnieśnia z.i\-'ieracz.a z.reni.e_\_-'. l"'t'›Iiien-'ziż na dzialanie zweżajaee żrenio.-'. nie rozwija śie tolerancja, ol.¬.'j:n\-' ten jest

Glúwnyrn działaniem niepożądanyln rnorfinj-' iinnj.-*c.l1 opitiitliiw jest depresja ośrodka oddeei1oweg(i_.

przj-='da'i.|1y W diagnostyce przedawkowani.a opioidów.

ktora z.\t'yl
Kodeina Í inne opioidj' ltamują odruch kaszlu. dzia-

kowaiiiaclfi.. Opioidy oślahiaja, zwi_ą7.an_e zhiperkapnią

Sułentanyi Remifentanyl Umiarkowani agoniści opioidowi Kodeina Hydrokodon Propoksyfen Inni agoniści upioid-owi [Je kstrometorfa n Difenoksylat lnperamid Tramadol Mieszani ago-antagoniści opioidowi

Buprenorfina Butorfenol Nalbufina Fentazoqfna Antagoniści opioiclowi Nalokson Naltrekson

Doustna i pozajeiitowa

24

Nie

Doustna i pozajelitowa Douśtna Pozajelitowa Tylko wlew dożylny

3 Nieznany 2 4 minuty'

Tak Nie Nie Nie Tak

"'*F=-P'-O UJ

W czasie wlewu

Doustna Doustna Doustna Doustna Doustna Doustna Doustna

4

3

4

4

Nie

4

9

Tak

11 12 10 6

Nie Tak Nie Tak

-i`ā'O"I'O'1C|'°|

Nie

Pozajeiitowa Donosowa i po-zajelitowa

Nie

Nie

Pozajelitowa Doustna i pozajelitowa Pozajelitowa Doustna

-l¦ '-lă-U-JU`l

-l`åU`IU'JU"l

Nie

2 24

4 12

Nie Tak

lajac na Iniejśea W rdzen.i_u przetllużoiij-'1n, W ltt.f'iryt1li

(pt)dw}-'ż.Sz.or1}-=11i poziornern tiwt1tle11l<;u węgla) pobudze-

odruch ten pon-'śtaje. Pi-zeeiwltz|sz.lt1'we działanie opio-

nie ośrodków tidtletthfiwjflźli, a jednoc.ze'śnie wifzglediiie

idúw omowion.o bardziej .=;z‹.fzegol'o¬=.¬'ro W rozdziale 2?.

slabo 1-¬.-'pływają na pobudzenie ośrodka oddeeho¬n-'ego

UKŁAD SERCDWD-NACIYNIÜWYZ Najiat.f.itniejśz}f.ni dziaianiem

i-'ca iezeżatośe odcleeliow, ktora po pi'zedatifliowaliiti ich

morfinjf i wi.i."l.i.i innych opioiclow na układ se1'eowo-n:itfz};-

obniża sie do trzech lub eztereeli odtlcelufiw na mi.n.ut.e.

Tolerancja i uzależnienie fizyczne

doi.}„'ezą vi-'ic.l1.i grup lelfton-' i oznaczają pon-'aramie 1¬io¬n-'ego

|1i‹)\-'ry jest rozkurez naczyń. Efekt ten pin-'i-'.st.aje cżze.śc.i(›-

lfifążetiie rriozgtiwe jest bardzo wrażliwe na poziom C('J¿_,

ibleraneja to zmniejszenie początkowego dziaiania lar-

Stanu rr_3n-'i¬if›\-wagi lriietlzj-' neui."one.1n a jego środon'.i.5kiem

* Fokazane wa-"tości to
przez hipokśje. Opioitiy zrnniej±;z.aja_ objętość oddecho-

wo W i-x-'}-'riiku un-'iilnienia ltiśtainilijf' z kornorek t.1iez11}-'Lili

i natjfciiitiiiiśt. rezigtife n-'zi'o5t.eJ.t1 przepływ-x-'u mi"izgin-Yego,

malciiltigieznegfi ołźi5ei*wotV:i1¬itt po prz.e¬.-1='lel‹;lję."m lub dlu-

tneuroadaptaejai. `v'i„"r tj,-'in Stanie neuron Staje Się mniej

tkanek (ilźi*.=.'i¬ido¬i.vy'tźli. l\f1orfina może pon-'ocii'i\-¬.>a.č ortosta-

co |:'i't1wadzi do zwięlx-śzeiiia ciśnienia środezaszkowe-

goterrniiiiii-\-'}-'iii po'L'la'a-'aniti leku. Po'a-'tarzane poi.l:iwanie

wrażlivi-'j-' na lek, potrzeb1.1ja_c rownotźześitie. eiagi.eg‹_i dzia-

tj,-'ezne Spadki ciśnienia na skutek obniżenia oporu oliwo-

go. Z t.eg'o [.¬›owot'iu opioidj,-' nie ptiwiriiry być Stosowane

agonistj.-' opitiidcna-'egti pi¬m-'ifaclzi do rozwoju tolerancji

lania leku do utrz}.-'mania kti1'1'1o1'koWej l¬if.ime‹›st.¿iz'¿.f. jeśli

tifiwego .i osłabienia t'}tl1"ut?l1tn¬."e_._ęjo dzialania baro'recepto-

W zan1l(nięty'c.h urazach gli'›\-¬'ry. llainująee działanie

farittaltodynatliieznej zarowno na podai-¬.-'any' opinie..

pi"zei-".-'lelde podawanj-' lek zośtaiue g,wal't.fi¬a-'iiie odśta-

1"ow. U |.T'aejentow z ehorolýią wieńcową obniżenie oporu

opioidow na ośrodek iatltitftflitiivy inożna Szji-'bko od'n"1'‹'i-

jak i na inne o|.¬iioidowe leki pi'zee.iwt¬›‹ŸiloWe. Tolerancja ziiz-wjfcz-aj \-w}›'nik¿¬1 z regulacji W dół receptorów opio-

Wionj,-f, stan i'ow.i1o¬i-*algi ulepnie zab1_11'zen.iu ipojau-fi sie

obi-1-'t'›tl(›i-x-'egii p1'‹:-wadzi do zmniejszenia obciążenia ser-

eič, podając dożylnie antagonirfite reeeptorow opioido-

ca oraz zapiit.rzebo"n-'ania rnitgśnia ..=;e.i"ctn".-fegci na t.le.n..

*i-vycli, np. 11:il‹:›k.so1.1 (zob. dalej). Ĺ_Jpioidj_„f pfiwodti_ja rownież nudności i wyniitity po-

i'¿low_¬j.fcl1. interesujące jest to, ze W modelach zwierzę-

j

c}-'eh wielkość. tolerancji jest odwrotnie propt¬irc_jon.alna.

l‹;to1'ego (ilijatijşf zależą od konk'i.'et.negt.i tj-'pu leku {zob.

uiaan Poimnmowm unosi żútciowt, uiaan Moczowu-Ptciowv.

przez śt.},-'iniiliicje el1e1noreee_pe§,fjnej st.i'ef}-" x-i-jfzi-\-'¿.1|¿1jacej

do śki..1t.ei.żzi¬iośei

rozdz. 2.5).

l\-"lorlina i'›.-'i"ie.ksz.ość p‹1z‹_:':‹tai'j¬.*'el"i opioidów z.wic,_:ksza

W rdZe.nii.1 przedlużonji-'m. Ol¬i5ei.'Wt1je sie to najcześciej

\f"i"},.-'jaširiia to fakt, że przj..-' dan-'kacli o tal.<_`un. Sann,-'n¬i dzia-

Ponieważ W prz.y'padl
napiecie mięśni gładkich 'a-'ul<_tadzie j7til
u pacjentów ciicidzaiffrcli, gdyż opioidj,-' zi-'viekszaja wraż-

łaniu przecii-x-'bolowj.>'.1.ii l_¬iai'dziej aktiteczirj-' opioid poła-

śko krzyż.owej tolerancji, jeden lek opioiclowj-' można

t'.t1o¿gaeli. z.oleitn-1-'jfcli oraz układzie n1oez'owo-piciiiu-'}.frn.

li¬n-'ośe n.arz.ąd1.1 przedsionkiiwegci ueiia \-'i-'e'n-net1¬z11ego.

czj-' sie z niniejszą l.ic.zba dia:-sttgprn-'eli rec.ept.ortiw opio-

zastąpić inrijfni izapobiee 1'~fji'st.apier1iL1 olijai.-i."iÍiw odsta-

irior-'t-'_‹_,reh niż lek mniej ak1.11.eez1rj,-'. l\`-a wiel‹.ś'x.‹;iśĆ (lzialañ

wienia u ‹J5t›l_¬ij„-' uzależnionej fizşfcziiie. [eat to podstawa

lfii układzie.

|_¬ir_)l
.napięcie

mie-

(_}pit›itl}.' poworliijfj nu-'alr1ian.ie ltistairiiny zko1norel~t

opioidonfego

leku przeciwliolowegti.

r|adw'rażli¬wośiŹf z oclbieia W za-'iązki.1 z brakiem hamu.-F5ĆÜ Lfo `J""".

dzialania leku. Powoduje t.o zespol ‹';'d5tar'-'ienia.

śniowe prowaclzi do zal'1arn‹iw:1i1ia }')erj,fstal.t.}>l<.i i powo-

tuczn}.'el'1 '‹.-¬.-'organizn1ie, co prom-'ar;lzi do Świądti (profi-

opioido¬i-V rozwija sie tolerancja, ale nie na zwężenie źre-

amlJulat.‹Ji"jfjiieg‹1 leczenia uzależnienia od iipioidow za

duje zaparcia. Z tego pon-'iitlu o')ioid}-* są n.ajStai'śz}"ini.

tusj. Uri-'alnia.n ie liiśtaminj-' może 'i'on-'iiież prowadzić do

polnoeą ;m.et.adonu lub bL1pi'e11oi?fi|¬iy Ĺ zoh. rozdz. 2.5).

i naidiużej ś't.‹ji5ow'a1.1}-'nti lekami W |eczeni.u b.'i.c3unek

z-¿iez.e1¬n-“ieiiienia śltory i uczucia eiepla W gornej polowie

nie i zaparcia. Miinti ze pojawia się znaczna tolerancja na dzialanie hainujaee na ośrodek oddee.hoti-'ją to jednak.

(zoh. rozdz. 2,8). l\lieśt.et}-* 'i-i-'ji-'t|a:e sie, że L1p:ieje1¬it.ow

eiaifa.

\-ifx-'śtartźzającti duża dawka opioidow może bj,-*Č nadal

ei.e1'piac¬_$.-='cl1 z pcn-x-'ridti prz.ewleklegi'i l¬.iolu nie dochodzi

Reakcje alergiczne na Opioidowe leki przeciwlüolciwe

śmiertelna dla osób o tan-'s‹_1kii:j tolerancji na opioidj,-'.

PRZYKŁADY Leków Aconiści Recepronów oP|o|oowYcH

do roz*wr.›ji1 tolerancji na zapie1'aj;~;jce dzialanie opii'iidon-Z

nie aa rzadkie. jednak W Wię.l<.5zoŠci pi'z}-fpzitiltfinf pacjent

co x-x-yii1ii.sza ciągłe st‹:›5owanie śrocl.l‹;oW p.t'zec.zy'szezających i in irfcłi lel<.r'nr. Mori-iria i inne opioidj-' zwiększają rowi.ii.ez napiecie zwieraeza bańki wąt.robowo- trzuśtkowej (zu-'iei"¿-1i.:z:-1

uczulonjif na ol.<;i'eślo11j„" opioid inoże Stosować opioitljif

Tolerancji na opioidjf ziizx-vyczaj toi=x*'ai'z.}'-Szj-' podobnego stopnia uzależnienie iÍiz}fezne. Uzależnienie li-

z innej grL1p}," el¬|emic.z1'1ej. Na prz}~'klad osoba uczulona

zj-'czrie definiuje sie jako Stan lizjf_ilfigitźzr|y. W ktorjş-'in do

na kodeint; pi"an*dopodol')nie nie bedzie uezulona na pro-

dob|'eg'o samopoczucia danej ośolay konieczne jest e.iągie

Do agonistoi.-x-' 1¬eeepto1'Ón" ojiioidiiivyeh o śiliryrn dzia-

poleś*/tfl"ei1 lub ł`i:nt.¿ir|}.-"l.

przj,-'j111ijn-x-'aiiie leku. Tolerancj:-i i uzależnienie tiz}~'ezne

ianiu zalicza się leki x'¬ßy.stepi1j:=;_:':e W naturze, takie jak

Ą

0 s|LNYM Dz|AŁAN|u

294

C Z Ę Ś Ć IV

I

R O Z D Z l A Ł 23

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

morfina, oraz wiele lelcfirw s}*I1te't}-'czlij-'ci1, takich jak l`entan}-'l, rnepe1'ydyna i metadon. Leki tc mają row-

noważue dzialanie przeciwbolowe, ale wyltziztiją rożne wlaściwości larmakokiiietyczne (zob. tab. 23,2"), dziala-

I

Opioidowe leki przeciwbólowe i antagoniści receptorów opioidowych

stry zawierające fentanyl tl}t..'a.›tors1(f), ktore zapęw_

@;¿.eriie w taki sp›os‹"il.¬i pacjc1¬ittiw uzalcżnion*~,"cl1 od opio-

niają c.iągle zniesienie bolu u pacjeiittiw z silnym lub

idow nazwano programem iiietadtiiiosswfiii.

295

Kodeina ma słabsze dzialanie p1"zeciwbólowe niż morlina, a dawki konieczne do 1iz}.="sl~:aiiia maksymaliii.t_t_{o dzialania przeciwliolowcgo powoduja nieniożliwe

p1*ze\\«'leltl`}"m bólem. Fentanj-'l można row-'iiicz potl;-ii.\.',ą¿=

gkşykodon

do zaakceptowania efekty uboczne, takie jak. zaparcie.

|f_)l
Z tt-fgo powodu l<.otlci1ia jest dostepna tj-_,~'lko w jicilaczc-

cl1o‹.ln}-'ch morlinjø, ktore można stosowac jako |.ck przeCjwbtjilcit-s-'}~'. Oksj,-"l
niu bólu łagodnego iumiarkowanego. Kodeina ma

.`\-'lorlina jest. ¿.§lt'in-'1i}.'iii alkaloidcm inaku leltiirskiejni. Pa-

pozajt±lit.r_iwo przedoperacij,-'jnie lub |Joopcracf,'jnic ora,-¿ jako uzupełnienie znieczulenia ogólnego. Feiitiinyj w mniejszy-'in stopniu niż morlina i-x-"¿,-wol'tije nudności, ale przy sto.sowaniu jako uzupclnicnie pozajelito'a-ęgü znieczulenia może powodować szt),-'wność tulowia. Alfer1t.anyl i remifentanjfl ws,-'ltii|'z'j-*sttijc sie w znii=¿_

W skojarzeniu z 1¬iieojii(iid:3i'fw}.-“iii lekiem przeciw|¬›ol{iu-'jfiii (np. ac.eta1ninot"cn) w celu leczenia umiarkowanego lub

rownież silne dzialanie |Jrzeciwl
prmfr' s'i;'rri:ijfl:fr¬i.ini i stanowi okolo ltĹl'_3»í.i siisztineg-:ji opiurn. Üpiurn zawiera row-'1'1ii:ż papawerynę. lck czasami \-".-'j_„-'-

czuleniu, są one dostepne do stt'>sowania dożyl riej¿i_1,_

silnego bolu. jest rowniez dost.epi1}," jako pojctlj,-'ricz},.' lek

zapobiegania mu.

ktirzj-'s't}.-"waii}-' do roz|uzni.e.n.i.a mieśni gładkich oraz do leczenia clioroli przcbie¿g'ając¬j,-*c.l1 ze skurczcm naczj,-Ti;

R.e.mifentanj,"l jest .sz.czcgolnie przjş.-'tlatnj-' w krotldch znieczulcniacli oraz w chirurgii a11'1bu|:itt.irj,-*j11ej, grlpż

W pi'z'}-'patlltti ostrego bolu (Rosit':t>1it)Nc.j oraz w postaci doustnej o przedłużonym uwalnianiu t()zrtż(iN'i'|isi)

do kodeinjfi l-'odolýinie jak kodeina, 1-to,-'st.ept1jc on tj-'lko

noskapinę, isjcltorzjcstj,-'ti-'aiią jako lek ll1i1'iiiąt¬.}; kaszel

chai"akte1*:i,-'z1.1je sie bardzo szybkim początkiem dzialania. l«""~‹"`},-"1't"}".-".-'n.'inie poziomu lcku we krwi iw iriozgu

do dliigcitifts-'i-ilt'gi_i lcczenisi pi'zewlel<.'l'}-'eli zespołów bojowy,-'t¬l¬i. Ozi-'t1(iN'1'iN jest. związani-' ze śmiercią l‹;ilku ludzi.

w lcl~1acl'i z'loż.oI1j.-'cl1. gltii-\"11ic w skojarze.n.i.u z l\ll.P7„, ta-

oraz niewielkie ilości kodciny. l"-.ster kwasu d.i_octowego i morlinj_t." to lieroina, substancja, ktora jest często nadtiżyi-¬i"ai1:i lzob. rozdz. 25).

nacliiż_=,>wają_c}'ch t›pit›idt'n-'i-'_, któi'z}-' po zgnieceniu tabletek i 'ro/.puśc.ili je w celu zastosowania dożj,-'lnego.

taki cb preparatów.

nia niepo?`..ad.ane i zastosowania.

Morfina

oraz szcz.}-"ttii-ry' efekt pojawia sie w .l minute po rozp0_

niu z inn'j,.=nii lekami (np. Í\lLPZ._), stosuje sie ją w lcczc-

w wielu sj,-'ropacli na kaszel, w c.elu złagodzenia go lub l=\-islsaztłtiizi do stosowania hydrokotlonu są podobne

kimi jak aspirj,-'na lub aceta1'ninofcn. lstnieje ponad IS

ii.-'ego. ale ulega znaczncmu metabolizmowi podczas

czeciu podawania tltiżyliicgo. jest rownież sz;,.-'bko usui-wii1},~' przez uieswoi.st.e esterazj.-' wtl
pierwszego przejścia przez wąt.rt›bę, gdzie istotna czesc

od zaprzes tanio in fuz i.

AGONIŚCI RECEPTORÓW OPIOIDOWYCH O UMIARKOWANYM DZIAŁANIU

wodu przj,-' podawaniu ‹loi.|stnj,-'m niezbcdnc są wieksze

Meperydyna

Ąqriiiiści

o umia1'k‹n-\"a1'i}'1i'i

jego dzialanie przeciu-'l¬.'olon-'tt odpo'-.-'i--'iada pt'>ltiw'ie sily

dawki niż prz),-* stosowaniu pozajclit.‹i".-\-"j.-'m. 'Ŧl('ii-".-'r1j_i,-'iii

l\*'lej.¬iei'j_›,-ftlj,-'rizi jest sj,-'1itct.N¬¿,-ftfznj.-fm agouistą receptora opio-

tizialaniu mają slabsze dzialanie niż silni agtiniści opio-

dzialania ktitleiiij,-'. i\lajcz±;ściej stosuje sie _go w lccz.eniu

metabolitem moriins-' jest 3-;;_¿§ltil~1tii'oiiiari, l<;tor}; nie ma

itlowcj_¿o o 1iit't}-'ptiis-'jfiri profilu 'w'l'aści'w‹-iści fa1'1nal‹.olo-

itlos>i.'i. .Nic w},'wicrają ni.¿iks},-'rr1;fil|iegt'› dzialania przeciw-

lagodntrgo

akt}'\-s'1i‹.iśtti l"¿ii~iiiakolQgiczn‹±j_ Powstaje rownież znaczna ilośc 6-glukuronianu; jest on bardziej alrtjinafny niż

gicznj-'cli. .\'ic rr-j¬,'l
lioltm-'cgo w dawkach dobrze tolerowanj.-'cb przez pa-

i trzewnego. l°1'(ip‹iks},ffc1'1 jest z¿tz'\-'ryczaj dobrze tole-

a na szerokość żrenic ina zmicnnj,-' wplj,-fw. l\'a mięśnie

cjeniow, tllatc¿_§o umiarktiu-'¿i1'1}-'cli agoiiistow .stosuje sie

i"owa1i¬j«', ale dluj.§otrwale stosowt-inic może prowadzic do

morfina i ma dluższj,-f okres poltrwania. ljlatcgo (›-g.lu-

gładkie

W dawloicli siil.m'1¿1k.s},-'iiialn'},='ch. prawie zawsze wpolą-

nagi'‹_iiifi..ai.lzciiia sie toksycznego metabolitu.

kuronian w istotnj,-' sposob przjcczj-'iiizi sie do dz.ial'ania

imacic_\,-' dziala słabiej niz morfina, dliiiepri rzadziej

czcniu z. przcc.iwliolm-\"}.-'ni NĹPZ. Üo leczenia umiarko-

przcciwboltiwcgti morlin§,.-'_ lv"1c›rfina jest \-in,-'diilaiia gl't'n='~,-'-

powoduje zaparcia czj,-' podnosi ciśnienie w di'tigaicli zol-

ii-'riiiclgti bolu dostepne są produkt'}"' zlożone 7.awieraja_ce

nie z moczcm w post.aci gluluiroriiiinow. l\lie.wiel|~:a ilt_iśc

citinwcli. l\f'lepcr}»'tl}.-'1i:.i nie przedłuża porodu w takim

ustalone dawki jcd1'iegti z umiarltowaiijrch ago.nist'.f›¬'a-'

|NN| AGoN|śc| REcE|='1'onów opioioowvca

jest *i.*i.*j_.-"t'l.-'il:1i¬i:-¬i Z J".ñłt"i.'-j i ulega lciażeiiiii w:-.j.t'.robt'n-",-'o-jc]i-

stopniu jak morlina, dlatego może in-'Ć użj.-'wana jako lek

opitiidott-'ych oraz acetaminofenu, a.spir}.'ny lub ibu-

towemu.

prz.ecin=l)tilt›\i'}-' w pt1=lt'›ż11icti-1-ie. Poz.ajclit.owa postac iiitrperyrlj-'in' jest czesto wyko-

prol`en.u.

l\~"lorl'ina dobrze sie wchłania z przewodu pokarmo-

leku jest przeksztalcana do glukuronianow. Z tc_t;(i po-

lvlorlina

pozostaje

stanrla1*doi-i-'},-'r1'i

lekiem

po1't'"rw'-

przewodu

Propoksyfen l*ropoks_\_-'fe11, clie|.1iicz..ti),:-' analog meta donu, ma znacznie słabsze dzialanie tijšoiiistj,-'tżz.|ie na receplor opii'iitźlot~.-',\_,-'. lii'z}-" podawaniu 1.-".-'t},.-'j¬iti¬w},-'tth dawkach tci-apeutdxfczrijş,-'eli

pokar1'1'1tn-'i-'ego,

t'li't"ig

ztiłcirJi\-'ji-'cl'i

receptorów' opitiitlm-i.-'},-'cli

'lramadol

i umiarkowanego

jest i-sj,-fjāttlttisvym

bolu

somatj,-'eznego

lekiem przccii-x-'i)olow}-'in

o pot|'w'iÍ›jii'§,-*ni meclianizmic dzialania. jest agonistą re-

nawc.z},-'ni dla pozostali-'cb fjipitiitltii-'cych lekow przeciw-

rz}.-'st}.-¬i-wiiia jako le.k przeciwbúlowy w polożnictwie

Kodeina i hydrokodon

ceptorów opioitlotvyeh mi oraz hamuje net|ronaln},=

lfit'il‹}\i.-j',.'t"fli. ll-"\-if,-'l
przede wszji,-'stk_i|ii w le-

oraz w leczeniu bolu pooperacyjnego. liostac do1.1st.ną

Kodeina jest 'w=}~'stt;jiiiją_c.}"iii w naturze opioidcm uz._\-'ski-

isfychx-\n_.'t zwrotny serotoniily i noradrenaliny. Zwią-

czeniu silnego bolu związanego z urazeln, zawałem

stosuje sie w leczeniu bolu umiarkowariegri i silnego

wanj-'ni z maku ltfl<:i1"skic¿¬f‹i. liod wzgledem clic1i'1iczn},='iIi

zek niiedzz,-' zaliamowanietn neu ronal nego ¬.-¬.-'},-'t_źli'~,'¬,'1~„-'tt1

mięśnia sercowego i rakiem. U |.¬iacje.ntow z. zawałem

u patijcntow amhul¿ito.r:;'jr1}-'cłi_ Lek tilcga przekształce-

jest. to 3-Ű-metj,-'lopocliiidna morl*in},-'. Ponieważ. kodeina

zwrotnego a działaniem p1'zecii-1-'boloit-'yñiii nie jest pei".-"1¬n,-'.

mięśnia sercowego morlina lag_odz.i bol i lek. rozszcrzając

niu do t‹;il
zawiera grupie r'r1er:,,'l‹'›\-x~'ą rx.=|ir1zj;'cji fi, gltitsfiw-'m miejscu

Z.al'1a1nowanic wjifcliwj,-*t.ti zwrt.itne_g‹i może jednak na-

rownocz.eśnie naczj,-'nia wieńcowe izmniejszając zapotrzebowanie inieśnia sercowego na tlcn. l\›"lorlina jest do-

powoduje pobudzcliic OUN, drgawlti i drżenia w sj,-'tu-

metabolizmu lnorfins-', jest ona w mniejszym stopniu

silač l1aim1jąc.e dzialanie se1'‹_it.onin}." i noradrenalins-' na

acjacli. gtlj.-' iiiepelj,-'Lis-'iitg podaje sit; i-rdt1ż}›"cl'1 dawkach

metabolizowana

przckażnictwo bólowe w rdzeniu k|"t;gtii-i-j„~'iii (zoh. ram-

stępna w postaciach j'ir›z¿-ijtflitoi-'Q-'eli i rli"i1istm,«*cli. w t.}-'in

lub przez dlugi okres. Z tego powodu lek ten zazwj,-"cz.aj

Z tego powodu kodeina po _podaniu doustn_\_fm cliuraktąe-

ka 23.1). "l'i¬ojc},-'kliczne

rownież. w długo działając)-'cb postaciacli doust..m_.='eh ifl(a1?›i.-*~.i-.i, fr,-'ii-.'z.-*~.), ktore p1'z},.f‹latiie dla |.¬›acje.ni.ow

.stosuje sie w leczeniu krotl‹.otrwal'ym ostrjreh zespolow bol owych .

tj,-*z.uje sie 'w'ięl
ii1li.i.bit‹_iry net.11¬onalncgo r-r-'js-'clix-1-'},-'tti zwrot.nego rownie:5'.

LČ' F."' r1-'

z p1*zc'i-i'*'lckl}*'1ii l.`ioleiri.

w czasie

pierwszego

przejścia.

lcki przcciwt'lepress*jne i inne

Kodeina jest. przel<.sztal'cana do inorlinj,-' przez izo-

mają dzialanie p1'zt:ci'u,-'lioltiwc, a niektore leki przeciw-

enzji,-fm tĹÍ`*r'l-*2l_}(i cj,-*tocliromu Pflšll, wit_r_c osob).-' z nic.-

tlcp.res}›'jI1e ii-'j-'kt'ii'zj,>st.ttje sie wlcczeniu przewleklych zespołów bólowych. Z tego powodu badacze uważają,

Metadon Fentanyl ijego pochodne

doborem tego izoc1¬iz.}-'11'1u orlczuwaja tj-*lko ni.ewiel.kie

Metaclori jest dlugo dzial'aj:jcj_i1'111 sj,-'iitt-.tyc¿.11},-'iii agonistft

zł:igtiLlzc1'1ic. bolu po p1'z},"jc.ciu tegij leku. l(‹Jliiet}.=" L .J '-fi)-

że zaliainowaliie net1ifo.|1.al1iego isfjiftílii-'cj-'t.1.i zwrotnego

lienttiiiýl jest sifiitetfzczm,-'m, bardzo .silnj-'rn ±igt'iriist.rj re-

receptora opitiirlrn-i-fcgti. Chociaz dostępne. są postacie

żarnc imatki karmiące natomiast bardzo git-'alt.o'tt*iiie

przez trarnadol j_irz.§.-*c.z§,>'iii¿¬i sie do rlzialania p1¬zecii-r-'liolt'i-

r'.cprr_ii'i_ir'..' i_ij_iic*.'i|;lt_i”i,='-.fji-'i:l1. l3t=:ii_t;-1rn,.'l i _jego pochodne, t,al‹;ie_'

poza-ijelitowe, lek najcześciej podaje sie doustnie pacjen-

mctabolizuja kodeinę_. i-'V ich przj,-'padku istnieje rj,-'z.}.-'k.ti

ii,-'ego t,eg'o li;-;l<_|_|_ X-'V z"..".-'iązk_1.1 z tj,-'iri nalokson, ant.agot¬iisl_'a

jak sufcntanyl, alfentanyl iren1ifent.an¬yl, to najsil-

tom ltfcztžiriwri a1iil)t1.lator}'ji'1ie z powodu uzależnienia

.śi_1'iiert.elnego naraze.n.i.a plodu lub karinioncgo niemow-

receptorów tipitiidtii-vycli. tylko częściowo hamuje dzia-

niejsi z tlt'ist.t¿piij,-'‹žl¬i agtiiiistčn-s-' rt:cfepl'.ti.i^t.'m-f o|Jir_iid(rw_i,-fcli.

od opioidów lub przewlekłego bólu. l)oust_1ie p1'zj_„~'j-

lęcia na m.orline_. l:lÍ);-lt iw,-"d;i.l;i w Êllllf roku ostrz.eżc1'1ic._,

lanie p rzeciwbń l t iwc tramadolu.

Uspokajające strzałki i-=in_,-'lttirzy'sizyx-x-';1i'1c do setlacji słoni

rnowanie leku u pacjentów uzaleziiionj,-'cli od opioidow

w ltttfiryrri zwrocono t1ss'¿igç na opiilililton-'aiij," opis jirzjf-

"lifainadol podaje sie doustnic w cc.lu leczcn.ia umiar-

i iiiii}='cl'1 tluzycli zi-vierząt w 7.ÜÜ oraz na wolnoŠc.i za-

padku śmierci niemowlc.cía. Zaobserwowano, że dzieci

kowancgo bólu. Lek ten ma ograniczone, ale jedno-

wieraja pocliodna_ l`eiita1'1}.-'lL.i, karleiitanj,-'l tĹWii_Lii×1iL}. .Ze

zmniejsza j¿l'‹Íi.tl lieroinj.-' i ini1.'j..'cl'1 opioidów. nie poirodujac itiwiiotfzesuic istotnej eut`orii i inn._\_-'c.li efel-:roi-'if

karmione piersią matek. które gwal't.own_ie metabolizują

znaczne wlaściw"ośc.i uzalez.niaja_ce. l\-'limo to jc.st on sku-

wz_r¿ledu na silne dzialanie irozpuszczalnośc w tlu.sz.-

wz.macniającjt-'ch. Ze względu na rlltigi czas dzialania, lek

kodcine i prz.j,"j1nują ten lek. są naraz.o1¬|e na przedawlco-

tcczn},~' w leczeniu przewlekljzch zespołów' bólowych

czach stworzono dlugo działające przczskorne pla-

inożc bjt.-'e prirl;-iwanj-' w takiej sytuacji raz dziennie. Le-

wanie morfiny.

i powoduje tj,-'ll~to minimalna depresję ukladu sercowo-

296

CZĘŠĆ W

I

Fflfmflkülüglä 0Šf0Gll<0W@90 Ukläfilü flEfW0W@E}0

R O Z D Z l A Ł 23

-nacz.}.fnio'a-'ego i oddechowego. Lek obniża pró_'¿ tlrgaw-

nie i.t1atlL1ż¬t-fwatiie niż Selektx-'Wni ag-o11i=";ci 1"ect*jitt'm-'H

lctits-ft-g a ry-'zj-'ko tl1¬,t§a.".".'el<; Wzrasta, jeśli lek jest ±;.|_-gg.-;.[¬,f,,~._.-¿.11f-\:,.-'

opioid(nią-'tfil1..

rówiioczesiiie z lekami przeciwdcprtżsyjnjt-'ini_ Dosteplij-'c.lt jest kilka innj-'ch leków dzial.ając.}~'cl'1 na

pot-'t-'odują zaparcia niz Wielcszosti c7.¬_§,.-'5±:,,„_-11 agünistfm, lednak cza sami W'_«_,.-"W‹'›luja, one lek. koszmart-" senne oraz

rcccptor ‹.\'pioi';lo'¬›-*'.-'¬j.". ale maja one nieWi.elki.e dzialanie

Ul1l"=“""}" P5}"ChÜfUŁ`-l`lÜWfl. W tj.-'in haluc}~'nacje, lo;_r";|-¿=g są

przeciu-'bólowe. Zalicza sic do nicli dekstronwtorfan,

stuje się go W leczeniu kaszlu Ĺzob. rozdz. 2?), oraz

skutkiem akt),-'i-\-':itźji receptorów opioidoW'y'c,l1 kapp¿,-;_ l\,-|oga 1¬m=t.-tiiez przyspięgzać Wy5±ąpięt1_ie objaxsftšw odstaw|e.n1a u osobj.-' uzaleznionej l"iz¬j..>eznie od selek-

difenoksylat i

którj.-' ma silne działanie przeciwkaszloWe it-sf}fl<.oi'z}-'loperamitl, które akty»-t-'tija recepto-

I

I

J-

1

-M

Ivlicszarie zW|a_zki

Ľ-

L

_

I

_

.

_

Ę'

opioiclou-'e 1"zad7,1.¿j

(zob. rozdz. 28).

LEK: 0 M|EszANYM Dz|AŁAN|u AGD-AmAGoN|sTYczNYM NA alaceptonv o|='|o|DowE onAz czĘsc|ow| Ac-aoN|śc| o|=|o|Dow|

Opioidowe leki przeciwbólowe i antagoniści receptorów opioidowych

;iNTAGoN|śc| nEcEPToRów oP|o|DowYcH Nalokson inaltrekson to kompetyeyjn.i antagoniśc

297

hydrokodonem lub oksykodonem. W polac.zen.iu z nieopioitloW}'ii1 lekiem przeciWbČ›_lo\sf}'i1i. VR-" celu leczenia silnego bólu t.rzeba zastosować ¿±gi'it1i.ste_ receptora opio1.1

idowego o siliiym dzialaniu if np. fentanyl, mepe.ryd}.'na,

1-¿¿±t;ept.ortÍ}t=\f opioidowj.rcl1. Ĺ7.Wia_zki te szli,-"b.l<¿o odwracaja

n'1.el'.ar.lon lub morfirta). l\-'leper}"d}„-'ne .mozna stosowac

çlzialanic rnorlinj,-' iinnj.-'cb agfiiinistóxsf ripioitltix-t-'it-'t¬.li. (Íi

W przsfpadktl rJst.rt-tgti bólu pooperac}fjnegr.i i W inrn-"tźli sy-

selektj.-"Wni antagonisci receptt'n'óW o|Jitiir1‹›1-int-'eli mają

tuacj ach, W l&'t.rÍ1|"}-".¬.l¬i leczenie t.rWa kilka dni. Nie pon-'innti

da-'a glowiie zastosowania kliniczne: leczenie przedaw-

sie

t.y'W't¬|egc› agonis ty opitiidtüt-t-'c¿.¿o_

lun'+'a.11ia opioidów oraz leczenie uza.l.c:":nienia od al-

toksytfzitego 1¬netabo_litu tt1t¬›r1neper}.'d}.'i1y).

Wskazania

koholu i o pioidów. Nalokson i. naltrel
gicznj-'In lub krót.k‹itru-'als-'1'ni procedurami Iiictlycznynii

ry opioidowe W mieśniach gl'adkicl'i przewodu pokar-

iutn-".-'ego i sa i-sf).-'l<‹}rzysts-'Wane W leczeniu biegunek

I

PÜi*t¿l'¿'lÜ Im/-="-'l'ilÍU1"'~'¬‹-'r:`f lel.<;óW agr.i-anttigtinistj,-'cz1'nrc.]1 W-.,.‹l\c'i'z1„-'.sr.i|je sie przede Wszystkiin W przedoperac}j`|n¬_t›m 1 por1pe.raeyjnym działaniu przec.iWbólo\=t=y'm oraz *fa-" połoznietwie W celu zwalczania bólu porodowęgo. Postacie doustne | tirinosowe znajdują zastosowanie W iagodzeniu bolu umiarkowanego i ciężkiego.

stosować dluzej, gdyż może dojsc do akumulacji Ostry' ból sptii-'»‹'t›dt'iWanlt-' urazem, zabiegiem chirur-

liní,-'. z tluż-'Vrni grupan"ii tźbertiicz.n}-'m.i d‹_ilat:zt›nj¿.-'titi do

można skutetzziiie opanować za ptnnorą leku przeciw-

tfzastcczlti n1‹n'fi11}-'_ l'\.'”lorl:-,.'lil-zacjii ta umożliWia cza„st.ecz-

bólowego i Wla:Í;ciWe.go leczenia pi'z}fcz.}-'ru-' danego stanu.

ee polaczenie z receptorem opi_t_›irl{›\-i-'it-'111, ale zapobiega zrnianorn ltonformacji receptora, które sa niezbędne do aktjşwiiośtfi agon is tytfznej . 'W' przj,-'padkacli przedawkowattia opioidów nalok-

W' p1'ż_jep¿1cil
lekarze i Wt-'l‹.Walililoo¬Wana kadra itiedytfztia nie j_¬›‹_›winni nnieč oporóW przed st‹.is‹_n-vanien'i odpoW'iednicl¬1 dawek

son podaje sie doż}-'lnie, abn,-f szj-'bl<„t') _prz.erWac. deprcsje

i-in-'st¿it'czająct'J sil11}f'c.b leków przeciwbólou-j¬;cl1 W celu

ośrodka oddecbtn-\-'ego i inne t.r.1ksj,'t:zric dzialania ¿igt'›|ii-

kontroli bólu.

stóW opioielowj-'ch. Ponieważ Iialokson ma st.ost1nk‹.'n-t-'o

Leki o rnicsza1'1}"i.n działaniu ago-anlrtgijirii-sts-fttzmfin na

Wybrane leki

rcc.eptor}.-' opioidowe to leki, które ti.-*\,-'kazujac czt:sc.ir_›Wą

krótki okres póltrwania (zob. tab. 23.2), może la),-'ć

Hol zwiazanj,-' z zapaleniem stawów, neuropatią 1 inni,-"mi przewlekłymi, ale nie terminalnymi stana-

ku do 1¬ecepi.oróW mi. oraz dzialaja as¿o1'iist.\.-'cznitf lub an-

Buprenorfina, l¬tt(}r;i jest częściowym agonistą receptortiw mi ulega poWol nej tlj.-'socjac_fi z rece|Jtor(':›W opigititiis-"ycłi mi po z.Wiazan.iu z nimi. Ma nieco dłuższy czas

konieczne powtarzanie dawek leku, abj,-* przeciWdzialaĆ

mi jest. trtidrtiejsz-“tr do tipa1¬urWa1iia. Czesto leczy sie go

tagonistjt-*'cz.nie na receptory' kappa. Przj.f'ldad'y' to bupre-

dzialania niż Wiekszosc. ojiioit'lox\-'jtfcli leków przeciwbtj-

ele.l
p‹_›lącY..enie11i le.l~:Ci\-\-' pr'f.e.ci\-\‹"l¬›ólotsjt-'cli, le.kóW Ws poināigżi-

norlina, butorfenol, naÍbufina i pe|1tz_1z.0@¬.,.'11¿1_

l|i›i-i-'yrli potlaWa.11'_t-'el'1 pozajelitowo, może liyc stosowana dciniiesititm-'ti lub tliiżjrlnie. l\liedaWno zatwierdzono ja

loksou t't-'}fste|Ji1je również W dot1st.n}'tfh preparatach zlożonjfcli łącznie z agonist.arni opioidoW}fini_, aby zapobiec

jąc),-=cl1, ps'}-'cht_›t.t:1"apii, fizjoterapii iinnj.-'eli postępowań

Właściwości leków

do anibulatorj-'ji1c,go leczenia uzależnienia od opioidów

zgniataniu table.tl‹„i i |i¿1t'luż}n-1-'aniti tlr:_›ga¿t'loż}-'ltia. Ponie-

przcci'n'ból.ti\.-Wt-'tñli W leczeniu prz.e.u.'|el~:.le¿‹¬¿'o bólu Wi aże sie

l|`0Z-ĹlZ- 25)- l)ost.ępn}." jest. doustn}‹' i potljez}fl
waż. nalokson po podaniu dot1st.n}.'m ma slaba biodostep-

z ryzjfkiein

parat. złożoiu,-' zaWi.erajac},-' róWniez nalokson, l<.tó1'}-' ma

ność .i Wyiiiltzijacy z niej brak skut.ecznośc.i, nie blokuje. on d ziaiania tit)ust.11t:gt'i opioidu. F"'.le W p'1¬z}-'[_iat'll<.;t1 poda-

go. l'-"l."' zWia_zku z. t_\_-'lin nal.eż:,.-* podjac dzialania. niaja_t:e na

Butorfenol inalb11F|na,‹ leki, które sa aggnigta.

nia opioidu ilrcjigą dożj.-'ina nalo.ks‹j›n zalilokrWt'tt'lb}-' jego

nienia itiatltiżjnsfatiiti przepisjtfi-'t-'ziltjccli lekó".-".-'. llowinno

dzialanie, a nawet rrtoglby doproWadz.iČ do ol.1jav-."ó¬W' otl-

sie p|¬zestrzegac .Šc.is.i}:cb =.='Q_.-'t.}_„-'cz1'i},-'e.l1 odnośnie do uzu-

opioidov.-'e. lcb Wiaścix-1-'risci far-tnokokinet}='czne i Farnial<‹}lr_igicz1ie przedstaWiono W tabeli 23.2. l'«"\"`ÍszVstl
mi receptorów opioidowych kappa, mają częściowe dzialanie agonistyczne lub aittagcinistyezne na recept.or¬_'tr opioidowe mi. Üb}-'dwa leki podaje sie pozajelit.tiWc›, butorienol jest .róWnież clost.ep11j..f W postaci

o dzi.ala.niu tiglj-tititagtiliist}-'c.z.t1}rm Wt-*stęptijri W posta-

aerozolu do nosa.

akt}fWr1t'›Śc ag‹'Jnist.}'cz.na lub antagonistj-'czna W stosun-

Właściwości farrnakokinetyczne lx-"lit¬szz1i'1i tego-i±r1t.iigo1iisci receptorów ojii‹j›itl‹.›i-W,-'ch maja

duża §r1'upe chemiczna na atomie azotu cząsteczki morfiiiy, która jest t›dpoW.ie.d.zialna za ich czesciowe agonistj-'czne lub ant.agonist}"ezne dzialanie na rŁtr?ej}t.r_irjtf

zapobiegać riacitizjrn-'tiriiu doż¬t-'l1"ieniti.

st.aWienia.

t.ttrapet1t}-'cznyfcli.

Zastosowanie

‹.ipit›id‹'›i-Wt-'cb

lekóW

rozwoju tolerancji iuzależnienia fizyczrtc-

celu za pobieganie z.Wiel~f„szan.iu dan-'ek. poW'staniu uzależ-

pelniania lckóW na receptc. Można rowniez prtn-"„'adzic.

Naltrekson, dostepnj.-' W postaci doustnej Ę l"¬ł_t=.'~.-'|a, DE-

dokurnentacje g.r'¿ifi.t'.z1'1¿-i W celu n"a:›nit.or‹;1W'z11iia zuż}»'cia

P..'ioŁ) oraz W inielficjach o p1'ze(llt1zonyni uwalnianiu (raz W miesiącu, Vn-"TTRr.il.}, nownież W}fl<.(_ii“zj,-'st.L1je sie W lecze-

leku izrapobiegania zWieksza.niu daWt:k. ¬v^v" 1iiekt.ór},.'ch klinikacli pacjentów prosi sie o podpisanie ,,kon.tral~:tu

ciach do stosoWania pozajelitowego. Ponadto, peittazocy-

Pent.azoe};na jest agonistą recep torów tipi.oirIoWycl1

niu uzależnienia od alkoholu iopioidów. X-"~." odróż-

iopioitltn-=„'eg‹ƒ', W ltt.t*›r¬'j,-*iii zgadzają się na st.osoWanie pro-

ne można st.oso\-¬.-'ac doustnie. a butorfcnol jest. dostępiij-'

Ímpprł o dodatloiwej aktjt-'W11 ości na receptory s'íg"aza (o).

nieniu od nalo|<.son.u, nal1rel
cedur .inającj-'eli zapewnic Wl'astti'.-x-'e t-'i-'yl
W postaci aerozolu do nosa. Butorfcnol sz¬»,fbl<‹.) wchłania

bi‹'idostepnoscią po podaniu dot1st.n}r1n imoże być stosoWan},-' tllttgotrn-'ale u osób uzale.ż.1'1ioIi'¿.="cl.¬t od opio-

t'Jpioid.o¬Nj,-'tźli. 'W-'tj-'111 ko.nt'rolne oznaczenia poziomu le-

sie przez sluzówki nosa, co umożliwia stiisowanie tego

Kiedyś u'-W-"ażano, ze .receptorjtr sigma są rodzajem recept.oróW ‹ipio.irlt'i=.-\'j_¬.'(Tl"1: obecnie Wiadomo, że .sa one osobną

leku W razie potrz.el)}z

klasą receptorów, która pijmsredriiczjt' W działaniu t`t-¬~.ncj_„-'-

idóW, l‹t.ó1'z}.-' poddali sie detok-sj,-'kacji i nie t1ż}-'Waj.'-1, już

takich jak na przjfldad rozsiane postacie raka, pot-winni

opioitlów '[z.ob. rozdz. 25).

ott"z}.'my\-x-'tie ii-*ystai"cz;ij:ice do opanowania bólu daWk.i

MECHANIZMY I EFEKTY DEIAŁANIA. Najważniejsza Właściwo-

l‹„lid1=_„f1.¬i.};f (I'(ÍPj| i l~'„etarnin.y (zoh. rozdz. 25). Pentazocx-'na 1-1-'ji-'st.epuje W postaciach do stosowania pozajelitoieego

.ścia farmakologiezna t.}.ft'l1 lel<:óW, biorac pod t|¬Wage ich

oraz doustnego. Postać pozajeliLoWa 1.-'t-'}..¬'l‹¿.;|1-,¿_)„.'¿‹,mj@ się

lub uzależnienia fizjfttziitñgo nic ma znaczenia.

efekt),-'u-'iicisc kliniczna,

przed znieczuleniein oraz jako uzupełnienie znieczulenia do operacji. Postacie doustne st.osu_je sie Wcelu leczenia cieżldegii bólu, a jedna z nich żaWiera nalokson,

LEczEN|E BÓLU

WYBÓR LEKU Pazeclwaótowefio

Ból. os'rRY

brak pelnej :ilttyi-'t-'nost¬i. ago-

nistj,-'cz.ne_j W st.osunl<;u do receptorów tipitiidoiirycll mi. `i-'V zwiazku z tym micszani ago-aritagrmi-ści opio-

idoWi Wraz ze zWiekszani.e1n sie daWek W tnnicjszyni stopniu poWoduja depresję ośrodka oddechowego niż ago.|i.isci receptora opioidowego o Silnj-'ni działaniu, jak na p1¬z}.'l
nj,-'cli agti~a11t.:ig‹iiiist.óW receptorów ‹›pi‹_}idt.n-'t-'}-'cl.i jest bezpieczniejsze. jesli chodzi otlepresjc ośrodka odtiecl1o\«~„'e¿-¬'‹.i

iprz.et1l:iu-floowaiiie.

lf*v'}rdajtż

sie

róWnież,

że leki te W1nnie_jszj,~'m st.opniu powodują uzależnie-

CZWÍ-ÊEŜÜ ülll-ilßmll-Fffå 1'ECf1[1t.o1?ó1-1-' oj'_¬›i.t›ido'Wj_.'t*.l'1, aby zailllhiec riadtiżřjt-n-t-'tiliiti leku drogą dożylną. Pozajelitoi-'t='e. zast.‹.iso'Wanie postaci doustnej p›e1itaz‹.ie¬_ş.-ray może spoWOŁ¬l‹I›WaČ poważne objawy ze strony uldadu sercowo-naczjrniowego, zwiaszcza u pacjentów z chorobami ul.<;.l.at'lu krążenia. Peittazticjt-'ri_a '„-',-':¿,.'_stt-',-.puj¿'- 1-¿';.¬,.=t.f1¬|_i,¿-Ż W duustiij-'eli preparatach. złożony-*ch z.aWierajac}-'ch aspirjt-f|1e lub acetaliiinoien.

í

-

ków. l*acjenci zr1tijtlt1_jac.§.f się W stanach Lerminalnych.

opioidóW. `1Ntakicb p1"z}.'ptidl<.¿tclt powstanie tolerancji

p

Ĺ`.z.}-'nriil¬ti Wpl'yWajace na '-.vybifir sposobu leczenia bólu

I-"‹„itlau-'anie lel<óW przecii-\~'lJólo'Wj.rch W razie potrzeby' po-

to lokalizacja. p.rz}-fczjfnri inasilenie bólu oraz tj,-'z.}-'lio

woduje W początlttiwj,-'ni okresie leczenia duże is-'aba1'1ia

]jJo\-x-'sttltriia uzależnienia. Podstai-\-'owa zasada to leczenie

bólu i sedacji, Z tego poW'odu Wpoczatkrnvj-'[11 okresie

pacjentów z o.st.r}-'iii lub przcwlckłj-'rn bólem na_jslal?›sz}„='1¬n środkiem przeciwból('11.-W111, l~:.t.ór}-' 'W-'}.'sta1'c.za do kontro-

ostrego bólu leki powinno sie ptitlt-nt-'ac przez cala dobę

li bólu. Łagt›tln}-' ból z¿1zWj¬-rcz.aj reaguje na nieopioidoH-1-'y lek przecii-\'b‹'›lt'n-sf).-; żwjtfltle NLPZ (rozdz.. Ê-(ll. Ból i11`11iarlu'i\-.-'atiy do silnego przeu-'aznie leczy sie liüclćillą,

W stałych od stepacli c.z.zis‹.n-i-'ych. Dru-1-'ka j.¬.1oWi1'm a być dobrana W taki sposób, aby przy zacltowancj kontroli bólu Ininiinaliztiu-'ac setlacje i inne dzialania niepożądane.

'Wraz z ustepowaniern bólu spada zapotrzebowaiiie na

F

ŻBS

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

R O Z D Z I A Ł 23

Opioidowe leki przeciwbólowe i antagoniści receptorów opioidowych

środl<.i przeciwbólowe i można zaczzjfž st.ostnyaĆ schemat

ból.oWycl'i iinogą nasilac. dzialanie opioidowych inię-

lecz.enia W razie potrz.eby. Leczenie przeciwbólowe kontrolowane przez pacjenta t.o metoda dozylnego stosowania lc.kót¬.-', która

opioid oWych le luit-x" prze ciW bó l t_iWyt'.li. Leki prz.ec.iWpatlaczkowe (np. karbamazepina. ga.

1l*ierWszorządowe neu.rony W-stepuja,ce przeltaztija

bapentyna, fenytoina iwalproat) sa szczegól.nie sl-gu-

urnozllwia pacjentowi samot'lz.ielne podawanie ustalo-

teczne W leczeniu ztrspoltifla' l¬.ir'ilr_n'-.-ycl"i pi"zebiegającyi_'}1

inipulsy bólowe do rdzenia kregt'n\"cgo. skad poprzez u.~'stept1ja¿c.e po'l1aezenia t1t'.t.t1'tL›r1ów' rlrtigi rdzcnitĹ›w-:j›-

nych t.'i.'cz.r'f.iniej rlaWel< l.e.ku przecit.-ybóloWe_go (np. fenta-

z na.Wraeajacym przeszy-'t-vajacyii'1 bólem, takich

-W-z.górz.oWej .rzutują do ukladu limbicznego ikory

nylul z użyciem pompy in fuzyjnej sprztçżonej z urzadze-

ralgia ne|¬.vu trójdzielnego i neuralgia postherpę.

I ..\lalol.<„.son

neu.

niem kontrolujacym czas podatyania. lvletoda ta pozWala

tyczna. Są .ró'W.nież. przydatne W zespołach charal<.tery_

1 Zstepujace Wlókna ha1nuja,cr z okoitntfotlociagttwej

zuja_c.y'ch sie ciągłym, piekącyrn bólem nt-¬.uropatycz1tym,

istoty szarej alitywtiją neurony śi"'ó(in1óz,g‹.1u-'iii i rdze-

ci'W-'bóloWy'o;i i. sedatyyrny-'1i'1. 'VX-"yl
Dzialaja prav.-'dopodobnie przez. zaltarnowanie jaižzta-t.'@-

'W-'y'1'r'1aga umiejetnosci obslu¿.;i 'urzadzenia przez pacjenta. przez. co może byc ona nieorlpoWiedni.a dla starszych

dzenia i1npt.il.s‹"ny bólowych W OUl\i. ale dokładny tnecltanizm nie jest znany. ܦ;_¿ó.lne i-t-"lascit-vorici tych lektiw

nia ltiegrii-t='cgti tu-W-tl1'ii±'1jące e1'tl-Łefaliny. serotoninę inoradreri:.tlin';-;_ Üpioidy aktywuja te szlaki iw ten sposób hamują W5te;_pttja,c.e. impulsy ljólou-fe.

osób lub cl1oryc.l1 l¬iezpoś.ret'lnio po zabiegu chi1'urgittz-

przedstawiono W rozdziale 2l_i.

Bót PazEw|.E|‹ŁY

Trójeyldiczne leki p1'zeci\-'t-'depesyj ne to najezeštżiej stosciwaita ,tp-ttpa lckóW przeciwdepresyjn.yc.h W leczeniu

przei-t-'lel'de,go bólu. `W tym Wskazani.u liitiga być bardziej skuteczne .niż selektj,-'n-'tie inliibitory 'i"i"j.-'r`hw_¬_„›*tt1 zwrot-

Leczenie bólu przeWlekl'ego zmienia sie istotnie W zależ-

riegti scroto.niny. Alnitryptylinrt, dezypramina iinne

ności od przyczyny t-t-'y-'.st.ej.it|ja,cej W dt-tnyin przypadku.

t.rójcyklicz.ne leki przeciwdeprcsyjne są szczególnie sku-

Chociaż ornóWien.i.e posz.cze,=g;ólnyeh przewieldycli zespolóW bóloufycli Wylo7acza poza ramy tego tekstu. przedstaWion.o W tym iniejseu kilka ogólnych zasad i komentarzy.

teczne W leczeniu neuralgii posthcrpctyczncj, neuropa-

\-"'»."' leczeniu pi¬zt±Wlel.<.lycl1 z.cspoló'W l7t'1l‹›\-vj,-'ch przydają się zarówno opioidowe leki prz.eciwbólo1-'..'e, jak

tii cul~'.1'zj_t-'tźoWej, 1ii..ig.rei1.ots-'y'clt lióltfn-t-' git:-Wy i zes|.¬›olóW bólu neuropatycz.nego ich dzialanie jest rón-'nież ko-

rzystne W leczeniu bólu związanego z zespolcrn przeWlelclego zmeczenia. 'i"\"`l'z1sciWr)Šci tych leków opisano

W rozdziale 2.2.

i naltrekson

to

t11'i.t.tig‹}i'1iśr:i

299

receptora

opioidowego. `t"l‹'yl<.r;irz."j,-'sttije sie icĹ.i do przeciWdzialania objawom niepożadanym przedan-'l<.oWanycli opioidów lub W z.t1|;ioiJit±,==';t1r1.it1 i leczeniu ttzalcznienia od

alkoholu i opioidóyr.

mózgtnx-'ej _

pacjentowi znależć rót=t-'n‹'›t-=t-'age ntiedzy działaniem prze-

nym lub urazie.

I-Í_1.ftnaia Ía:›zrtr‹;'Ía'.t-' 1. Vylieltsztiśti opioidóW 'Wyktirzyst.yWanych W leczeniu

jest selclstywna dla receptora t1pi‹ii(lt›'i".-'tt,t__;‹:f typu:

1 Do leków opioitlowych zalicza się .s.i_lnych .i tuniarkoWanycl1 agt1t1ist.r'n-Y, mieszanych agt1-antagtmist.óW i czystych aiittigonistóu-'_

1 Poza czialaniem prz.eciWbólowym ag_'oni.sci reccpto1"óW ojiiriitit›i1.=yt:l1 u-'yWt›lt1ja sedacje, euforitg, za-'eżeiiie źrenic, depresję. ośrodka otidec.litiit.fe_go, rozszerzenie na.ezy.n obworlowych, zaparcia i uzaleznicnie.

(Aj

it"r.tppa (ir)

{_l:Š_)

ttlƒii (tii

(tli

beta t__[?›_l

(1))

mi (tt)

(ll)

dr-`it(t jo)

2. Z jakiego pora.-'odu kodeina ma Wie.l.c.sza niz moriina l'}iotlostepnoŠĆ po podaniu tlot:sti.ty"tI\? t__.""t)

kodeina jest W mniejszym stopniu metabolizo'a-'ana W czasie piei"Wszego przejścia przez Wajtro-

I l'Ĺeceptory opioirlotye można podzielić na trzy grupy: receptory opioidoufe mi, rieltu ii;a.pp.'t. li-"\."'szy'.stkie. grupy pośrednicza W działaniu przeciWbólowyin. ale. W przypadku u-'ięl
(Bi

be moriina jest. szybciej sprzęgana

l_`Ĺ"_Í}

.m.orFma j.n'zcc.hotlzi bez|1'›ost'e.tlr1iti1 do k 1'aż.e1'1i;'.± ukladowcgo

przec.iWbóloWy, a także za depresję ośrodka od dec.ho-

(_l)}

Vi-'egti i uzaleznieliie.

(li.)

tylko kodeina jest. dostepna W postaci płynnej

i nieopioidowe leki przeciwbólowe. kit-`“prz.ypadlu1'ch

Trainadol jest lekiem przec.i\-".-'bólox-'t.'y1n o podwój-

gdy potllożern bólu jest. st.an zapalny. szczególnie przy-

nym mechanizmic dzialania, który laczy alttytyacje re-

datne sa leki nictipitiitiowe o dziaianiu prz.ec.iWza_pal-

nym. jesli przyczynaj bólu jest int.-*razliii-'i-'ieriic item-'tiW ob-

cept.oróW opioitloWycii z zaliamtnt.-'aniem neuronalnego Wycliwytu zwrotnego neuroprzekazników W porlobny

u.-'otio¬ß.y_ycli lub korzeni rierw‹;it.=t'ycl1, pomocna może byc

sprtsób do trójcyklicznycli lel<.óiW przecii.-".-'dcpresyjnyeh.

przezskórna st.ymul.acja nerwów lub lek znieczulają-

_lak opisano Wyżej. tramadol jest skuteczny W Wielu prze-

Pierwsze trzy z tych leków Wykorzystuje sie do łagodzenia silnego i.ub utni.arl<„o'Wanego bólu. l\"'i.etadon

cy miejscowo. lói .niektórych przypadkach skuteczny

Wleklych zespolach bólot-ryclt, W niewielkim stopniu po-

z.Wykle st.osuje sie W leczeniu uzależnienia od opioi-

jest krem zart-'it'.rajat¬y kapsaicynę. l(apsai.c:_,.'na a.l.<.tyWuje

Wodujc z.aparc.ia, depresje ośrodka odt'leclu'›'a-'egt¬› iuza-

rtonf' (pro_t=;ramy inetadonowei.

olW'rodo'W-'e nticy1'eccpto1"y na p.ierwszorzedoWych neuro-

leziiienie.

I U1niarkoWani

Bót Noworwonowv

dzialanie przeciWl'iólt;~We Wtlawkaelt. które nie są t‹..ilt-'.n'.n-vane, Więc zi-yy.kle laczy sie je z nicopioidoWymi lekami prze.ciwbólowymi. Umiarkowanyeh

(_ Ĺ.Íl (l"):}

pacjenci przy_jmt.tja_cy opioidy Wiecej jedzą

agonistów, kodeine, liydrokodon i propoksylen, Wyl<.orzyst.uje sie W leczeniu bólu umiai'l
(E-_)

opioidy z.Wieksz.aja_ Wraziix-x-"o_In. I'-'s¬. narządu przedsionkowego

4. Który z poniż.szych opioidów ma tak silne Wl¿istfin'‹.›śt:i

I Do innych agonistów zalicza się trarnadol, lek przeciu-'l)ólt'n-".-'y o podwójnym meclianizmic dzialania,

Wykorzyst.yWanych W leczeniu przcWlt:l<.lcgo bólu?

nach czttciowycli. prowadzac W ten sposób do zWiel~:szenia uwalniania substancji .P i W konsekwencji do niedo-

o-_

I

boru substancji P W OUN. W czasie pi.e_ifWszycli kilku dni kapsaicyna poWoduje pit-'.cz.enie, ale stopniowo odcz.uc.ie to jest zaste¿poWat1e przez. efekt prz.eciWbóloWy.

Ból jest najczęst.szyn.t ob_jaWern raka, może być ostry,

Przewlekly ból czesto wystepuje W pi'z.t1tiit'.y¿11 chorób

sto nie jest leczony W Wystarczający sposób. "W'iel<.szośĆ

t.ll
pac'jentó'W' można sl~:.utecznie leczyc lekami tloustnyrni.

pt-:Wien okres, zWieksza sie ižealttj,-'\-1-ftitisó Wielu neu1'onóW

W tym opioieltn-*cymi ilckami przeciwlióltn-t"yr11i z. grttjiy

p1'zeWlel~tly lub nawracający; Ból zi-iriazany z rakiem cze-

lDo silnych agonistow receptora opioidon›'ego zalicza się morlinę. lientanyl, mepe.|'ydyn.e irnetadon.

3. Które z poniż.szyc.l1 tWicrt|ze.ń najlepiej W'y'jasn.ia to. że

morfina czesciej powodujc nudności i. Wyrn.iot'y u pa-

Leki te dzialaja głównie na rcceptor opioidtnvy raf.

agonisei

wywierają

kodeina jest WWiel‹szy'1n .stopniu metabolizo-

Wana przez enzymy Watro bowe

cje n t ów chod zacych?

(EE) (:l_Š_l

moriina hamuje rieurony ,,ehemorceepr'yjnej s t.rel`y *n-yz.Wal a j acej Jnurlintt t.1"a-'|"ażliWia netlrully znajtlt.tj¿i_t':tfgt'› sie W rdzeniu przedłużonym t'›ff;1¬t'1dl~ta kaszlu

malcsymalne

opioidy po'-.-t-'oduja scdacje, która utrudnia cliodzenie

lipolilrnyt-Y. zc. t'n,-'stejittjtż W postaci skórnych plastrów

nocyceptyn-“nych rdzenia lo.'egoWe.,go, nasilajac or.lczu'Wa-

Í\'|"Ll"Z-, lekami p1¬zeciWrlepre.sy'jnymi oraz lekami prze-

który akt.ywuje |'ec.I;'.plt_n"y upit'iit'loWc i l'}loktlje neuro-

(A)

morfina

nie i zaparni.etyWa.nie bólu. `l-'\fra.z z ,,pobudzeni.ern_" tych. neuronów z.W'ięltsz.a_ja sie ich pola rec.epcyj.ne_. a ból jest

ciWpadaczk‹n'iry|n..i_ Prziyd a tna jest. ró'Wn iez ak.upunktura_.

nalny t-'try-'chi-'cyt. zWrot.ny .serot.oni|¬iy i noradrenaliny.

(lźil

n:l1ltr('-kson

TENS i inne inetody. Znaezny ból n‹›t'if<.1t.¬=.'=„'o1'‹'JWj,-' zaz\-\-'y-

I Bup.renor.f.iiu1, butorfenol. nalbtifina i pentazocyna

( (Í)

sluipolamiita

odczuwany na Wiekszej pot.-\-'ierzch ni ci.a.la. 'Wy'‹daje sie. ze

czaj \-t-"}-'iiizigti podawania ¿tgr›tiist.y-' receptora opi_oitlr›'Wc¦zo

to mieszani tiftyi-ziiitagtiiiisci receptora -'.'ipit'iidt'i\-t-'c};o.

(1))

tnctadon

t- Ef)

te ntanyl .-'

zmiany te przyczyniaja_ sie do uti'zy1n},ft.t-'¿in.ia przewlekle-

o silnym rlzialaniu t np. tentanyl, lrietadon lub niorfiiu-Ę).

Leki tc wykazują al.tty¬.'¬mosĆ czeŠt“.i‹;n-1-'ti ag-:'›t1ist.ycf.r1a

go bólu nt'uropatycznego. Pacjenci z t.ym rodzajem bólu

.f"\by utrzymać staly poziom leku W surowicy i z.apobÍ=čĹ`

lub an.tagonistyc.z.t1a na recept.ory opioidcnye mi oraz

inoga odnieść korzyści z pola-'1¿c.zt'›11ycli terapii nictarma-

przelomom liólonfyiii, korzystne może być stoscn-1-'3-

dz.iaiaja agonistycznie lub antagonist'yezn.ie na re-

kologicznych (np. TF..\lS, akupunkt.ura i lizjoterapial,

nic postaci dlugo clzialajatžy"tźl'i tnp. tabletki z morfinël,

ceptory ripitiiirltfiwt' lcuppa. i."\"' mniej'szjt'm stopniu niż

lel<óW przeci.'Wbó.lc›\i¬.='y'c.li i lel<ó\-'t-' ti.-'spornagającycli.. Naj-

o przedłużonym

bardziej poptilarnynti lekami tt-'spornag¿ijący'zi.ii są leki

z lentanylcm), albo sa.rnodz.ielnic, albo W skojarzeniu

p1'zec.i'a-'padaczlcowe i. leki prz-e.ciwdepresyjne. l..ek_i te

z szybko tlzi:.ii¿i.j-ąc.¬j_t-'mi preparatami, takimi jak doustny

pelni :igtinistźi opioiriowi powodują depresjc o's1'o'dka oddechowego, _ryzyko poWst.ania uzależnienia jest również W ich przypadku mniejsze.

z.apeWnia`|ą ziagodzenie bólu 'W przei-\.'lclclyĹ-11 ¿¿,¿-_«,j-_»Ĺ-_-,{¿u_~}1

rr iztfn-'ór morli ny.

tnyalnianiti

lub przez.skór.ne plast'.r}-*

_.-

„_ n

I

Ĺ). Ktota z tt-'lasciWo.'šci naloksonu pozwa a na jegci Wie lokrotne podawanie W przypadku przedau-'k‹1›Wania opioidóye? (Al

może .mieć krótszy okres póltrW.'_inia niż agoni-

(B)

sta opioidon-'y jest skuteczny _jedynie W duzych clan-'kt-icli skuni t1l_ow.a|'i ych

300

CZĘŚĆ W

(C) (Ü) (Ej:

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

jest p(›trzelJ.o}" do .5t}~'1r1L1i¿-ieji ‹iś1¬iidl
ka kaszlti, ob';¬,-'dwie są Iiieprewidiiowe, gelyż mo1¬fin¿i

i-i-*ego

ma iitin-'rotiie dzialanie. Pohi.ifi?.a netirorn.-' „eiiemiji

jest iiezpieeąeiiy jed_\_-'nie W riie;:.i=\-'jifiiie rnaiyeii dawl<±1e.h

z.i1¿ijdL1ją(te.go się W rdzeniu prztrtiliiżriini-'iii ośrodka

jest tj,-'il<„‹'.'.i ez.t¿śtżit›w:,fii1 agonistą reeej¿:itora opio-

loiszlu. Odji)‹.rn-'ieClź. (C), opioidj,-' ptiwtidtiją se.daejij_

ido¬i-¬'„'e_go

ktora Lii'.ri..ii;iiii.ii ehodz-enie, może linie j.irii'.-'t-'tlzzii-'i"a, się

teeepeyjnej streifjf ¬i.='..-¬'j._.=?.'i.-'.=iilaj:-jeej" ihaiiitije nei..ii'on:,=

nie *n-"pl}-'i-ifa na \.'~„-¬_ti-'.'±;t.¬':-;pi.1*i"-.-'."ii.1.ie ntidnosei iiif_t›'n1.it›ti'›w,

Odpowiedzi i iigyjrišriienin

Odpowiedź (1)). paejenei pizj,-fjlritijąey' ‹:'pit.›itl“j,-f i,i..'(ę-

1. Odpowiedź D: ree.ejit.or1.i-' mi (ii). Chociaż istnieją

cej jedzą, nie ?:n:1jdi.ije popareia W literat.i1i7ie, e.iioeia_ż

tr?.}-' htinitiltigittzntł hiailiowe reeept.or_¬;." iipitiidowe, t.o

więl
ivyciaje się., że poszezenie zwięleszii sişeżenie enti@_ gen nji-'eli pept}'di.'›\-1-' ‹ipiiiid‹ii-in,-'"e}1 W ÜUN. jest. to bi-'Ę

¬i-fifji,-*e.l1 leltfin-".-' pi¬2eeiWboli¬m-'e_'i-'eh dziala na reeeptoifii,-' ii.

może z.¬i-*.='ią¿iine Z pattiltigią zalJor¿e.1'ii±i titiżj.-'\-*i=i¿ini.;¬i,

Ütlpm-i-'ii.*i.|ž (A), .lżiippii

to 1*r'iwriii;:;'f. typ reeept.o1'o'~.-if

(ipii›id‹}\~\-'yeii piiśrtrtinicząey W działaniu przeeiwhńlo'i-i.-yrn, ale iiid'¿„"i'}.f¬i'¬i':± jetlj.-*ifiie iiiewielltą role W dziiiliiniii

iiie|
RozDziAŁ 24

j.fii.iłi;›w.stretu jźisjiieii ie.'.×.riego.

4. Oclpowiedź E: feiitaiiyi. 'len silrry opioid jest do .st.epn},-' W postaci prz.ezski'iri1}fižli plasiro'-A-' do lee7.eni¿i przin-.-'lelelego boiii. (}‹:ipi'iwieti›". (A), iiioriina, nie jes-i_ n="},'st¿irezają‹1t› iipoiilowa. by uinożiiwit'¬. poclawziiiie pi'zezski"irne. Odpon-'iedź (_ Bfi, nsitreicsoiii.. to a:rit.:igonista iipii,iiclo“i.'i„-“ji-', który i-in.-'stçjitijtf W postaci plastrów,

Leki stosowane w chorobach neurodegeneracyjnych i‹LAsY|=ii‹AciA Leków srosowimvcfl W cHoRoeAcH Neunooeoewenncvmvcn* Leki stosowane w chorobie Parkinsona

Leki zwiększające poziom dopaminy

loowti nie jest sp rżęgatiëi. ale riajpieew nieti¬il)oii;›:.o\-'i-'alia

jed'}-*nie W diiżjfeli i.i.i¬iWl.'~1.Eieii sltuinulin-'iiiii'i1}fei1, nie jest

do n¬iorFiii},='. f_}tip‹J'-:vi.edzi (C), i'nor.Fina przechodzi bez.-

jiifiiwtlziwa inawel |.¬iier'ws;¿.a dan-'i."l
° lewodopa (L-Dom, LARoooPA) ' karbidopa (łącznie 2 L-Dom W preparacie Sinsiosi) ' amantadyna (SYMMETRELJ ' selegilina (ELDEPRYL) ' rasagilina (AziLEcT) ' tolkapon {TAsMAR) ' entakapon (COMTAND Agoniści receptorów cloparninowych ' bromokryptyna (Pi±ii=iLoDEL) ° pramipeksol (Miimvoo ' ropinirol (REoi.iii=') ' rotigotyna (Neuprio) ' apomorřina (APoie‹'N) Antagoniści receptorów cholinergicznych " benzotropina (CoGEi×iTii~i} " triheksyfenidyl (ARTANE) Leki stosowane W chorobie

pośreitlnio do krążenia iileiëicloi-i-'eg(›, (1)) t.:-,film kotieināł

i-i-ji,-'i-i-'i.1iać szji-'l)l<_ie. iiLiwrt"›t?enie sl~1i.iil<„ifn-¬.-' pizedai-¬.-'ktii-i"ai1ia

Huntingtona

jest do'st.epria W jžiostaei plj,'nriej oraz (_ E). kiodeina jest

tipiiiidow. Üdptn-1.-'itrdzi od C)do (Ej nie

' diazepam (\.i'.‹1iLii.ii~ii}

('Jdpoi~\-'iedŻ. (C), beta (jíi, to i'od'.¿a_j adrelioreeepttira. Ütlpowietlź (E), iif.'itn (6), to rowriież t_';,i_p receptora opioidtn-i.-'eg'o, W inodelaeh prze-rdltlinieznyeh sin.-'itaziii

ale nie pi?in1_iÍi_i_¿.lb1¬i W leczeniu pi'xef¬„=i'|L'lt.łt1_go bolu. \“"@-

on dzialanie pi'żee.i.i-i='boioi-'i-'e. ale wklinikaeli. nie stosowane są jes-„-'.'.c?:e ieiti 6-si:itr1
l<.o.r7.'j,1"5 luje. sie go' W leefeniu uzależriienia od r_ijf_i.i.oitli'n'i'”

2. Ütlpon-'icfciź A: kodeina jest. \-1-'i111.1iejsz}_.-'ni stopniu

.sttgpuje W pl.'1si'.r¿1eh, ale jest \.'*i-jjii-'l~:orz}-"si.yi-¬.-'aiia W lecze-

i allstoholu. (Íldpiowiedź (C), skopolarninii. rön.-'i'i.ie;ř_ i.-i-"j„'-

rnetiihiiliziii.-mimi W t_ź2a.si.e j;iie.rws;¿ej__{ii przejśeiii prxez.

niu ehoroby loittātriiiejçjnej. Ĺ)i*lpo'i-viedź. (D). metndon,

wąt.rtibe. I(oi:iein:± t.o inet}-'io1Iio1'fina Z grupą met}'lo*n-'ą_

t.o tlliigo dziaiająeji ¿i_gt}nist.a reeepiom oj¿?iit'iiciin='-fe_q'o,

W j~ii'›'zc}_i,'i.fiji ÍŠ. Mii-¬.jsi;:e Lo jest _gl‹'ii.-\-'n},-'in iriiejstżein s|.¬ii";'.ęgariia 1no1'fin}-' ;Ł giukuronianami i dlatego ezeistetźzlta

l
io.)L|ei1"i}.-' jest eiironioria prżed nie ti-'ibolizinem wą_t.r(:ihii-

poitrn-'ai1i:.1 niż agonistei i'ipit›iel(ii=«'ji-Ł i..e.ezenie przzedaw-

1.-'vyiii W ezasie pieri-i'sziegti przejśeiäi. ĹJdpt›'-.ii-'iedił Bi,

ktżii-'i-'ariiii t)pioidó¬.-¬.-' ezçsto iv;-'inziga jflowtaizaliia Lian-'ek

inorlina jest szybciej sjirzegiiiiii, _jest prawcizi\-'iia, ale

iialoksririii lub eiągiego vi-'lex-i-"ii, obj.-' wspĹi1'z.anftidniez}.-'e

nie jest. iizijiepszą odpon-'ietlzi:i,, gdyż kodeina począt-

o reeeptor. (}(ip‹.n°'i'"ieClŹ (B). nalokson jest slttiteeżin.-'

prai-'i-'dziw'e.

' haloperidol {Hir'iLi:›oL)

i-1-'i-i-'iekszj-'m stopniii met.aboli:¿iiw:1i1:i przez eiirffinjç' \-1-"ą_irohn'we, nie są i'i';-ifiiyiiii stwierdf.i=:nii-1i'rii. 3. Odpowiedź E: opioicil,-' zi-'i-'ięl~1sz.ają 'i-waąłliii-"tiśĆ riairzą-

do p1"¿edSiilinltioi-wego. l-'aejeiiei eiioc|z.ąe.}-' zgiasziiją i.-'i-'ii;jJrz.}_rpi¿idieoi-sf nudnośei i i-iiyniiotoisf. niż. pacjenci leż;i_tt}.' iit.1¬r}.'mi1ją('.},' moriine. Badania iii ifitro ¬i~'i.'1i-*'.lx'¿¬iZ.¿=1l.'jş,-',

że iipitziitiji,-' wpłjt-1-'niją na i1zi1'za¿d j¬ir'7.ei.isi‹iii1.i±to¬i-=ii~}„* ueha .=";rtiti|
Leki stosowane w chorobie Alzheimera ' donepezil {AiiicEi==T} ' ta|=
zanikowego bocznego ' ri|u2o| ĹRILUTEK) ' baklofen (Lioriesßii) ' gabapentşina (Neusosiiim) PTakże interferon beta-ia (.fi'ivoiioi}, natalizumab (TYsAi;iRif1, mitoksantroii iĹNu\ii':„i~iiiitii~it} i octan glatirarneru {CoPA›
WYBRANE Piśmiennictwo Craft.. R.i\‹“i. See differenees in opio.i‹¿l aąiriziigesiaz „from mouse to rn:-in". {_`.lin I Pain il): i T5-1 tiff). 2'Üi_i3. i¬Ĺ\-'ans, (_`..I. Secrets of the o|_'iii_i1n popp},-' rex-'ealed. Neiiroplisirrtifieoi 4.'Í(5L1pp] |):29ÍŠ-29'), ÍŠÜĹH. [<Íi1'iz., N. Üpioids': .'±i`i.ei- riioi.is;in.tis of years. still getting t.o i<_niiw

yiziii. eiiii 1 i-'.-iiii. :¿'3=3ü3-siifi, ziiiir.

`

WPROWADZENIE

_

`

Ril.ey. J.. E. E-isenberg. Ci. P»-iiiiier-Sttlin-'efe, i'f'i.Í\f1. L`J1'e\-tes, Łiflli L. i'\i'iifntIt-l\'ieisen. {`Jx}.'‹torione: 8 teviex-\-' of its iise in the nianaigenieni oi" pain. Corr i\'Íl'eri Rtfs [Join 24: i T5-192. ÊÜÜS. řŠl
tiiirnmunologieznyeii iśrocloi*i='.is]<.owję.ftti1. Wystąpił istot.in-' pi.'›sLęj3i W lee7.eniu ehorobs-'" Parkinsiiini iw pe'i-fifinfiii

zlieimera. stwa-irtiiiieiiier rozsiane i stwnriiiiieiiie ziiiiiltim-'e

stopniu W leczeniu eiio1'ob}-' .Pd.z,lieiiiiei'a, jednak fin'rna1@j@r¿ijąi¿ipi';;›;.05tşil'},fe.l1 eliorolfi net1r‹.')c|e.ge.neraeyfjiiyth jL'1"›"Ľ

boe7..i.¬ie (aiig. iiiin-'iit1't'›plii.e latersl selerosis, A.l.S, choroba

ogranie7.ona. \"V}"'11.i_]<_i iion-"__x-'eli badan 'i-1-'_\_,-'jaśiiiająee pato-

Ĺ_Íiio1'ioł:ia i*a.i'l<;in.sona, ehorohii Hun t.ingt.on¿i. ehoroha .Pil-

Lou. Gehrigii) to ehorobs-" neiirotiegeriei'aey'j1i.e ehsirsl<;t.e-

gerieze ehorol) iietitodegenei¬iitt'i,'ji'i\-'eli tirii.oŻ|in-'iej w nie-

tj.-'f.1.1ją_ee -sie posi.t;puja_eą utriitą Fiiniteji ne.i1ronij'ni.-' w roż-

di-ileltiej przs-'sziośei oipn-ii;1i_¬›'.-.-';;ii¬iie bardziej sk1.ii.eez1n-*C11

nfi.-'eh ezt¿Ŝe.i¿1e.i1 C›Šrodl
lel
j_¬.ii3iclnii(1toi\-'e i. pi.7.eiiini<_1t.oi-'i-'e e.l1o.i.'ob iiei.ir‹1dege11eraej,-fj111,.-'eh nie odpow.iaiifiją_ riorrntilnej. Jnleiążiiiit-tj Z wiel
CHOROBA PARKINSONA

tit.r:1eie nei1ri›i¬iow iiitüzgoxin-*cl1. Pt:-stepujaee stai.i}-' ehoroC-li‹_ieiiiż pi'z}-'e;¿}-'Ii},-' tj.-'eh el1orol'i nie są Łnane, 1-vj,-'iiiiti

Choroba i"erkinsoi1a, insezej drż.ąez]"¿a poraźna, e.l.iaraicterlęmtije sie i'i.=¬j,-'.st.ę_j¬iii¬.='i-'iiiiiem drże.nia sp‹'iiez}-'nl‹towe-

l¬i.:it.i.i1i"i wsloiztiją na udział eY.},-'iiiiilcot-i-' clzie.dzie.xi1_\_"eli, ati-

go (niezależne od wi'ili rlrżenie. gtijş,-' l~;t'›1'"*ie;›:.yi1ti zn±'ij(itije

ljitnfi.-fe 5:ij_*i-'»=}.-'1¬iiI='„ie11i p1'oe.esu jiat.tiliigie¿1'ie_gi'›.

___.__l

302

CZĘ ŚĆ W

I

R O Z D Z I A Ł 24

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

I

Dzialanie zi~i-'oj('›i-'i-' pt'›clstai-\-'}-=' jest o|Jai“t_e na wzajcm' e

_

_

_

GI

jdrogi korowo-rdzeniowe j-1

-- l`l-ĘÍ-i

Glu [+}

poziom Clopaniinjr w 7_wojacb jititlsttii-'ijt-'_

LEKI ZWIĘKSZAJĄCE POZIOM DOPAMINY

e'_?arnej. natomiast prązkowie wj__-'sj-'lit iinpulsj-' do wzgórza przez galltt; bladą_ `W"z_.giÍii'ze riast_e'_Jnic pi'zes}_-'ia informa-

istota czarna (część zbital

prążkowie (jądro ogoniaste

Wzgórze WAN”

l Skül” pal

I

_

cję g powrotem do t:›l~tt:ilie_1t--' rt1eliowe.j ltorj-'_ 'Dwa szlaki lą-

jdopamina + 'I' 'l-

1: 1_. "-i--`

.‹____

F

¦ GABA (-1 V "

GABA ii-

jakas i-i

ci

AHA (_)

sit. i+i

._

Poziom dopan.¬i.i.n}_-' 'w zwojacb jafiiistzii-'Qt-' może lij.-'Ć zu-'ielv

dzialanie pobudzające. oraz szlak pośredni. o clziaianiti

szi_i'n}_" przez rozne leki dzialające w ro;i:n}-'eli meeliarii-

hairitijącj-'m_ U pac.jei¬i.t.o¬w Z choroÍ.'ią Il'arl‹.iIisona de__'=_1¿ei.te-

zinacli_ Lewodopa zwiçlsszii pozioin tlrijiaiiiinjf poprzez

_ racja 1iet.ii"tin(n-=i-= diipamiriergic.z.ii.sre.li powoduje zmniejszoną al
nasilenie sjfntezrj,-' tlopaniiiw, seiegilina przez. zahamowanie titizkiadii dopa1nin}_-'__ a aniaritadyna przez zwięl<-

do osiabieni:-'i ;r.¬_-¬.-'ri'itnej impulsaeji ze wzgóićzii do korjr,

szenie ten-'a.l.iiiaiii_a doparninjf neu1'i'inow_ 1{arlJidopa i tollcapori :/.i-'i-'ii;_'_l~tsY.;-iją ili _-_.¬.I"_`Ê-\I\. l e'i1i-"ridopj_i_.' p rzec li od zą_eej

a ti pai;źjeritow po_jawia się b.i'ad*j-'l
i\-"ii.ejsca d7_iaiania tj,-'eli lekt'n-'ii przeclstawiono na i"j,-'siiii-

do n¬ió7.gt1 i w ten sptisol) wzmagają sj,-='iit.e2ę dopaniinj,-'_ kti Ĺłf-L2.

t.1i_'iz_ii-il we vi-'z.¿ije.i1ii1}-'eli pi..iIąezei:1iac|i ii'iietizj_-' poszczegolnj_t~'mi strul<;t.ura.mi :'.i .='„-'‹.ijrÍn-'~_-' ji‹_›tist¿i'i"i-ji,-1 W chorobie Paifkiii-

T bezszak pośredni

cza pifa_żl<„‹:iwie ze w:'_go1'7_t-fin: szlak :)ezpośredni, l.‹ttČii.'jtr ma

rikt.}-'i-riiośc szlaku poŠircdniego_ 'W rezultacie docliodzi

gałka bladai (część boczna)

ŠÜ3

aktj.>"wność eholinergiezną lub lekami zwięltszającynii

nsftíli połączeniach mietlzji-' nimi. i kota (i'ji-'s. 24. i __i_ Do piążlctii-ifi;-1 ‹lrii¬.lii¬irl;'.:i_ jiolączenia z Í.
-

Leki stosowane w chorobach neurodegeneracyjnych

_szakpośrecln

Lewodopa wtaściwośti rariiviaitoitintrrtzmt. .l_ewmtiipa. zwana 1r'ii-¬.-'-

.şoria tle_gen.ei'acja. liaini.ijąc}-frżh neti1't'›rioi-'i-' tlopa1niI'ietg.icz-

oiu (+1

nj,-'cb prtiwadzi do nadrniernej :iket-'\-t-iitisei elioli1ie1'giez.nej

gałka blada

(C2 eść- przyśrodküwai ___________________ _ _ istota czarna

wt}"cl¬i szlakach. Z te.j,__¦;‹_i pi;i'-_wiiritt paejeiitńw z chorobą

iiieź; i.-dopą lub (1ibydroksjffenyloalaniną. jest _pre-

.Parki.i¬i_s‹fina możiia skutecznie le_e_zj.-'Ć. l.el<„a.n"i.i banttljącyrni

kursorem W biosj,-'nt.ezie dopamiltjiü Lewodojaa zwięk-

(część siatkowatal jęlirg Rysunek 24.1 Patotizjologia Chorobji Parkinsona. F'rąz'kowii.¬.= otrzymuje informacje 7 calej kory rrioztjoi-'rej i istotą; czarnej i isąfsj,-'ia 'i-ssokna pro-ekcjfjiie do wzgórza, zarowiio szlakiem lżiezposrednim. jak i pośrednini przez galke; bladą, istotę czarria i podwzgorze. Fieceptorji riopaminowe IJ orazkowiu pobudzają szlak bezpośredni, natomiast retźeptonjf |Ź}_ harnują szlak posmoiii. W chorobie Parkiiisona eletjeneracja neuronoi."'_' riopariiineirjitíznj.-'r_l"i prowadzi do ziiiiiiejszenia ak7'3,'i_"'..~'i'ioŚtżi w szlaku l;iezpoŚr'e':3lnÍm i wzrostu aktjn-"i-'ności i.-'if szlaku pośrednim. W ~_."_-'1_iniki_i żjicli zmian doenotlzi Cie' zniniejszeiiřa in`iptil5ac__ii ze wzgórza do kon,-' riirliowifij, a ii pacjenta i_'¬_f'ji'stt=„piiii=' s7t'jii_-_"nns~č i braiij,'kinez_ža. (5i,¿\‹_BA - kwas -,'-aminoi¬i¬iasl<:›i.ii_-'j.'; Eilu kwas gltitainiiioi-w; \f.'í\ft-"L - jądra brzusrne „oizednie i jąclia brzuszfle l;~ot_zne; iĹ+Ĺi - wpl~_„-"i."i' pobtidzającjr; t--_`i "_«_ipłş,"w" namiijaqt

tkanki obwodowe

mózg

3-O~mety|dopa

_ __ Ã __?_›¿O-_metyldopafi

Å

i

'|

'|

-' '

eritakapuii

z

l

.

_ sie 'is-'spocz1i_fiil
t.i_iks}-'czne nai iietiroiij-' tlopan1inei'j.;iczne i pi'owat.lzą do

Iewodopa

ich tlegeneracji_ li-N-“`til1'ie rodniki to cząstec7_lti 7. brakują-

ei¬iowe)_ Choroba jest 'i-vs-'i1il'~1.iei.*ti de_t;eneraeji lleuronćiw

ej-'1'n elektronem na z.e'wr1eti'ziiej orbicie 1'1'1¿-ijąee ztloliirisifi

karbidopa

dopaminergiezmjreh 'ws-'eliotlz±¬jcj.-'eli z istoty czarnej

odbierania elel
ii

i wj_'s'}-fieijejej-'el'i projelteje do iiui},1't".li okolic zwojów-'if pod-

sob powodiija_ee tiszloiiişlzenie korriorek_ Nie wiadomo

dopainiria

stawy.

jednak. dl:-:ii_1'„'.e.j¿ti niektore osobj-' ii1ial'}rl¬i"}.-= lij-*Č bairdziej

ETIOLOGIA I PATOGENEZA P.i'zj_-'e.z}"1n-' net1rode_genei"aeji w eiiorobie l'arkin.so11a na-

ti_t{ti1'iiast.tż isl<.ortipa_l, istota czarna, gałka blada ipod-

dal są \-1-'dtizj-'in stopniu nieznane. Czj-'tiiiiki dziedzicz-

n-'z_¿("i1¬zt'_ ĹÃ ztii*tii-s='}-'el.i osob zwoje ptitlst.an'¬_~_-' ot1'z}-firiiija

ne ii-'j,-'dajt-t sie mieć w wiel~1'szośc.i przj,-'patlktn-i-' t'i_gratii-

iiripulsji' od l<.oi"'_i_,-' ittifizgciwej. przetwarzają ot.rz}.-'maiie in-

ezone

zident}'l'iltrii_-v:.ili

l"r›i'mai¬.je i ti-ji.'s}-';ltiją intptilsy zwrotne do rilcriliey rucho-

defeltt geii‹J'i1i-f_t-' otlpoi-t-'ietlzitilny za izadlcą c.boi'obę zwa-

wej lt‹).if}l'. prowadząc do i.iz};sl<:iiiia pij-'1i.|_i.ej l.<;oordj_>'nacji

lednalt n;itil
ną parl
rt.iclio\-"i-' ciala. l\`awet. proste i'iic.l1}-t takie jak eliodzenie,

atltoisünlalrlit I.¬ec.es}'wnie, i<.t.r'iri.t ›'..'.-'t-'jiltltf tiiLit_}_-'t'›f_j_jf' nn-

i-ifj-'iiiiigiiją ziożrinego itfzzijieiriritfgrji iititlziiiiiyi-'i'¿iiiia l<;i.ir}"

st.olatl~1čn-i-" i ludzi mie_tl7jt-*' d'\='i-'titlziestj-'in a t.1'z'_t-'dziestj-firi

1nozj_'1i i zwt'ijów j_iei(lsta\-\-1.-'_ U paeje1'1tt'n'i-' z eĹ.i‹irobą Par-

rokiern z.}-feizi.

kinsona neurodegenetüaeja zaburza to titidzitiljn-1-'±1i1iü.

lcdną z lepiej po/._ii:iii}-ft'.li teorii na temat ti1'z}-"cz.}-'11

Ponieważ ;'.wo_je potlstiii-i-'ji-' biorą roi-\-'nitrż udzial W pił*

choi-'obj-= l“ar|
|."iacjenc.i. z eliorobą l-“arkinsona i¬iit_igą n_¬i.ieiČ ti'ut'lnoŠL`l Z t'=.~'\_.'“|<;i:i in.-"i'ranie1n iwtitfziiiix-'tżb czx-'iinošci rticliovi-¬i,"cb_ UJ'

I'Ci'L“l11il<ń¬w ti rltiżej re:-1titt},~'w'11o5íei. l‹tl.Či'1*t". iriaja dzi:-'ilanie

kicli jak prowadzenie samochodu.

in ięci p.n.'Je_e‹lti1'al1iej i innj-'eli tiinltcjacli p‹}z.i¬i¿n'i-'eizjj-'Cl1„

-'

f

.‹'

.-'

J

z

': 2 i

,I

_ . 'Ă

._

_/

-___..jf"

_fx

p

_

f

a

'--_'

'

kl

/' sf

J

i - __

_ /

t\ i~__

5--

_

t f JR'`|

" xl

_

II

..-----MJ"---._¿'j \',

PN!-_.____ __

_,_l__

" _L-_-___<_,

___j .____.__-

_______s-FL _:__ ¬¬.___________.

kwas di h_¦-;ial rĘoks}rfenj¿loötítb¬øiir3_if---"*í¿¿-_¿fą:::-__

('oo-iwszi + 'H2o__;

_

._

____

selegilina

I

".

:Í

j

j T_

,

.

_

__

_i--

| Ÿt

i /L'

\.

nasi|e_i_„""__ __._'.f _ są ”"' _ '*-_.=-_---_-"' receptory o a _ 11" o"\.. Ê / i D' i Di Ci) d

_ NŃ

--

--

_ -._

_ _

__lgromoki'yptyna

_---

'lx

I

- --_. ,

1, ~_ __

"i'a”¬firi`iH'1*r'H ¬

\_ N Í_ i'

Êcpamlna

\

'.

. neuron prążkowia___ I

- ---.iI

\

-

lewodopa

-l

;__

zwoje pod.sta\tfy t.o j¬fri1j¬_':1 wzajeiiiiii.e po'i:i,ii?_'¿‹'iri¬_j.-'eli

- -_ i

_ -_

„ _"K

'_

._______

`t_

_-

.__

jąder ptidlttiroiifj,-'t?li. do ldorj-'cli należj-' j:i1'ąż.l<„tn«_-'itź (jądro

znaczenie.

,f

®

cz'}--'iiaiiiit i't.itźl'it`Ín'¬.") oraz- lJraCl¬_'ji'l't'i11e?_ji (.~'.j'iiĹi=.¬.-'nliiieriic ru-

poda t.ne na stres iiltsj-'tizicjfjiij-' niż inni ludzie.

Ę

Iewodopa å

.

/ '_

.-' ___

_-f'

.±=--=*_-_-¬;:fif;z-.._¬- 21:11 _--._

-- -______

¬T__.- ----_ _.___ _ ---_ .___ ¬'-„__ " -.__ ..._ _ rs-.__ ":'--___ ¬"“---._ "'--¬_ "'--__ -- -...._-

'

I

i

Rysunek 24.2 Mechanizmy działania leków dopaminergicznych wykorzystywanych w leczeniu choroby Parkinsona. Lewodopa pfzeelżodzl przez ścianę jelita oraz przez barierę kroi.-ii-mózg i następiiie w iietironoth prązkowia jest przeksztalcana do dopaminjf. Karbidopa hamuje obi-".-'odowa_ riekarboksjflacją lei.-tfooojij' i ten şposijit; fwiąksza ilość ëewodopff docierajacej do nitizgu. líarbidopa nie przekracza iia_'ii'-iijr krew-mózg i nie hamuje sjgntezji dopaminjr w mozgu. Tolkapon i entakapori liameją rnetş'|acji=„' |ewodop'_ii' zarowno w tkankach olii.fi.'odoi_"-ąfcli, jak i w n¬.oztju_ T0lK5ií>Ofi l Gfitfikñpüfl titijira'-_'i'ia}ą biodostępnośe .ewodopj-' oraz z~."-i'iekszaja_ w'-,ithiiwt Iewodopy przez rnoztj Selegilina hamuje ro-zksad dopamirişr do kwasu dil¬i¬_i'di'oks1.i*en'¿,"|oc-rtoi.-'ii'ego ĘDGPACD i naot|'.¬.i¬..ku wodoru tH„'íĹ`i_._l_ W ten sposob selngilina z'-_-'~,-'ieksza poziom dopaminj' w prazkon.-'iu i rrioze ziriniejszac powsta'i'“i'-ariie i.-sfo-lnj.-'eli i'otlnil
'W-.Å

3'Ü4

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

sza sreżcnic dopaniiny W niozgu i jest gloi-i.-'iiyni lekiem stosowanyin W lagodzcniu zabui¬z.efi riic.l'ioW¬ycli ii pacjentow z chorolia_ Parkinsona. Santa dopainina nic jest skutcczii.a W leczcn.iu cliort.il:,"y l-*ai'.l¬1inst.i1i.a po p¬'.'›daiiiu ÜI7*W*3lĹIU*"“"Ĺ'.'~"`II`i- „i_ĘfI`j.-*'? 1111*. pr2ek_racz¿-i W istotnym. stopniu

bariery ltrew-nićizg. I..ei-vodopa jest. Wchlaniana z j)rol<_~¿y¦11;¿111¿¿j Ĺ-_-,¿-Ĺ:-__t';.¿i dWtiiiast.i"iicy W taki sani sposob, jak duże. obojętne aiiiinokwasy ifzob. rys. 24.2). Aminokwasy znajdujące sie W pokarnii.e konktiriija z l.ei.~„-'oclopa o transport do uk-jadu krażcnia, intigą one rowniez zmniejszyć transport doll-?*f11i11}-' do iiiozgti. Z tegri j_ioW‹;itiu spoż¬yW¿-ii'tie pos'il'l
Len-'odopa jest inctabolizoii.-'ana W dn.-ocli szlakach nietaholicznycli W tl‹uinkacli olin-'oc|tiWy'cl'i. Ulega przeksztaIce.iiiu do clopaiiiiny przez clekarbolcsylaze L-aromatycznyclt amiiiolcwasoia.-' [`I..f-'\ĄD') i i1;i._-;i,r-¿p11j.± jr-_gt rnctabolizowaiia do 3-O-nietyldopy (3(`Ji\-"lD_`) prz›¿-.;¿ ka. recholo-O-.inctylotransferaze (COMTj_ Leki jujn-luj¿;¿._¿„=›_ Lßiaftll (np. karbidopa) lub liainujacc (Ĺ(`}l\«'l`[ {njç,_ ml. IG-łpünji .stosuje sie W skti_jai'zeii.iu z lewodopa. aby zWiekszyć ilość lcwodopy przecliodzacej do tkanki mćizgoWcj. Ĺf\f"\D i-ifiyiiiaga Witaminy' Bń {pi.rydtilcsynyj| j¿1]<Ü [.-„Ĺ-,_ Íaktora. Z tejzti j_.ioWtirlu suplcineiity zaWierajacc Wit.a.i.nine _Pin [nogą nasilać ol)W<'i‹ioWa dekai`lJ|Jksyj¿jCj,¿¿ |e¬;„;‹@¿[¿;p:_„›

i. nie powinny być. pod aWa.nc i'tÍiW1'ioczesnie z lcwodopa. Lcwotlopa

n"y¬.='t-"tji'ltije

znaczny

efekt

pierytfazego

przejścia, okolo 95'?-'ii podanej dai-i-'ki jest iiiet.abolizoWane W ścianie jelita iw Watrobíc. zanim dot.rze do krażc_ nia ogolnoustrojoWego. Dt'itl¿itl
pi¬zekszt.alcana do dopan;iii"iy i3(JMl). zaiiim lek osiągnie OUN. \-'V związkti z tym tylko okolo 1% podanej dawki len-'odri|.iy docliodzi do tkanki inozgoWej. I I IVIECHANIZMY DZIAŁANIA I EFEKTY FARMAKOLOGICENE. Lcítfifcitltijüa

jest pobiera na W rnozgu przez n.eurony dopaniinergiczne prazkowiai iiasiepiiie przel‹tszi.alcana do dopaniiny przez l_.A.'-“'il). Lewodopa za-'ielfcszri W ten sposob ilość dopaniiny uwalniaiiej z tycli neuron.oW u pacjentow z choroba Parkinsona. dziala Wiec jako rodzaj terapii zastępczej. I.ei-i.-iíiclopa moze p1'zec1Wdzia'l'ać. wyst:-jpienii.i Wszystkicli

ol;ijaWoW parl-zinsonizinti, chociaż skuteczn '.`J":\ 'f`I'\ i czas lrWaiiu'i jej działania z'iyy'l<„lt'. nic są optyina ne. \"\‹"raz *J

Vit_'f_v

Z l7Ü5t¿Z[_.ie1-11 ‹:¬.liort_ih'y i utratą coraz wiekszej liczb¬,„.« I-mu-

ronow dopani.incrg.icznycli zt:riiiiej.5¿a Się pf2@_jí5¿t¿¿}-canjc Iewticlopy do dopan:iirii,-'. 1 lżrzed zaobserWo›Wan..iciii picin-'szycli obj.ai-i-'oW choro} Iaikinsona dochodzi do utraty ok-'.ilo ot) do rt1'% dopari'ii'iici¬¿f¿iczn},-'ch nctironćn-i-' ni.grostriatalnych, W czasie 'Ľ1"__r.' `. ¬ ._ If _ . '_ _._ I I I '-_ naiiiii clioiotij iiasteptije dalsza degcneracja tycli neuron „ W 'cm' ZĹ¿°l5*~m IW--lŁ1'1i.i dosniatlczaja dia.-'ocli rodzajoi-'..' i-¬„..alian W skuteczności lt>.WtJi101;n-: obydwa z nicli sa

I*

R Q z D z | A Ł 24

zW1.ąz.an.e zc zinniejszonyin steżeriie.rti dopaininy W pra¿_ kowiu. l-lierwszy rodzaj, efekt. ,,z.anikania”, Wj_.='s't.t_;_j.itije pod loiniec. jirzei'i-yy niicdziy kolejnymi tlai.=vk›inii. 1"Ji.¬ugj rodzaj. efekt „Wlączenia-W'yłączenia”, charal
'~I'~'.ll'"}f' HUĆHUŚCÍ Í wymioty Wyst.ep'uja u okolo 80% piCIÜ'“Ól"“= hil-lÜt*`f“5l'~Ê Üfiüstatyczną zglaszano W 259/z'i. a zaburzenia rytmu serca Wy'.stt;ptij¿~i u It`i%. D-¿i¿ił¿mj¿j if.. na.-'=.*~.'olai|e W prz.ypad.l-o.i zaburzeń rytinu serca ii.-'pj¬j.-_ Wcni dopatniny na [ii-adreiiorccept.or}.§ ulrfgajrj iatotm-mu Łm"-'ffI57f'1`11ll~ gtly I-acz-riie Z lcwodopą podaje się karbidripe (zob. nizej) W celu zablokowania ohWod‹in-'ego i.=~,='\_,.~iii-"¿-i1'zariia dopain i ny. 'T13 p..itjeiit.‹.ii-s lt.t.z.oriyt.li .¬ .¬ przewlekle _ LI około 3(.}.«i› ]@_ ia-'odopa dochodzi do pt'iWstai"ii:i ruchow iiiiiiiriwriliii.-'cli lub dyskinezji i-1-'isrj-'iiiltu nadiniernycli stczen dopaiiiiny W piazlcoi-1-'iti. l)y.sl
I

Leki stosowane W chorobach neurodegeneracyjnych

305

powoduje takie dziaiaiiia, stosuje sie ją czesto do opano-

ltictyloamiii.oWyi.n.. Lek dobrze się Wclilariia z jelit i jest

Wania epizodów ps¬yeht.it.yeznycli u j_iac.jento'W pi'.?"..yjini.ij¿jt:ych lewodope jzob. rtiizclz. 22).

czcŠcit'ii-'i-'o nie t.alJoli7'1t.na*aii.y do ain.letaininy. MECHÄNIZMY DÍIAŁANIA IEFEKTY FARMAKÜŁOGICZNE. Sížlčfgllinël

W5IUiZ.aNIa. LcWtidopa jcst skuteczna W leczeniu pacjen-

ltainuje nionoaminooksydazc typu B {IVlAO-13) iw ten

[_('iW z idiopatyczną chorobą Parldnsona o'ra/. W Ieezciiiu osób z parl‹_inson.i.zmen1 po zapaleniu nićizgu, z.al.iurzeiiic1i'i _przedstawionym W lilinic Pr-_-¬r'l.ii-islzr.'i'iir:. Sto-

d.rtiksyteiiylt'›octoWegt'i i nad tlenl.‹;u Wodoru, cio pokaza-

sposob zapobiega utlenianiu dopaniiny do l‹.:Wasu diliy-

grije sie ja i'(ii.-vnicz W lec.zen.iu objaW(ÍiW parkinsoidal-

no na i'ystiiil<.ti Ê'-'Íl.'_Ż. "i.-'V ten sposob sclegilina zwicksza pozioni dopai¬niny W zwojacli potlstawy i zniriiejsza po-

_nych spoii-'t-"ridoWaiiyi¬.h zat.ri1cicn'i tlenkicin i-ifegla. man-

Wstawaiiic nadtlenl.‹;u Wt.idt}i't1. \~"\" obecności żelaza nad-

tlenek i.-'-.-'odoru ulega przekształceniu do Wolnych rodni-

gtiiieiii lub 1iiiaż.tlży"cą 1.i.ae?.yń iiit'izj_:{ti\-i.-'j„"cli.

l<.ćiW bydroksylowycli ihy'd.rol~csyiiadt.leiikoWycl'i, lttore

Karbiclopa Karbido|.ia_.

inciga brać udzial W clegc.ncracji nc.uroii‹fiW nigrost.1'iatalstrultturalny

analog

leWot'lCi|Jy.

.I`lŁŁI`flL1jL`

nycli ti pacje.nt.‹ÍiW z cliorol¬ia Pai"ltiiisona.

do dt ipaiiii n.yW tka n k.acli tibW‹idon-'ycli i z.i-ii-'ieltszaijatt i losć:

istnieja don-fody, ze selegilina liainujc progresje clioroliy Parkiiisona albo prz.ez. zaliainoWanic ia-"ytWarz.ania

len-'od‹.ipy przccliodzaccj do niozgu (zob. rys. 24.2). Przy

x-'rolriycli t'odiiil
fizjologicznyin pH karbidopa je.st Wznacznym stopniu zjor'ii.zt.nyaiia i nic przekracza bari.e.t"y lt.reW-iiiozg. Z tcgo

nia al
powodu nie lianiuje Wy'tWai"zaiiia dopai'ni.iiy W ÜĹŠl\Š.

roby budzi lu;ii'it.i-iii.-versje. Pierin-"sze sugestie na tcn tcmat

LAÅD, zmniejszając W t.cn sposob l<„onW'ersje le¬i.=.-'tJi.it.ip*y

jednak zdtiliir_isć .sclegiliny do lu-init'iW'ariia progresji clio-

l<Ĺarl'›idopa istotnie osłabia objawy nicpozadane lewo-

po_j:iWi'ly sic po opulilil<„oWaniu i'.-¬\-'j~.-'nil‹c't"'.›¬i-".-' badai'1. które

dopy zc stroiiy przei.-i.-'odu pol±<1.arniti".-i.-'cjgti i ukladu luaze-

'¬»"i>¬yl
nia oraz. umozliwia zinniejszenie daWl‹„i lewodopy' o 75%.

postaci parkinsonizinu Wy-'¬'.-'»-'oiy'»"»-'¿.i1'icj przez I-niety'lo-4-

Clcncl =°'"l-7'7¿“"*"I<"~1Ifit W1'aŻ.ciiie jakby prz.ezuWali duze kesy ptikariiir_iWc z roWnoczcsii'y'1ii i-aj,-'stiiiiecitriii Warg. Do i.nnych t'y|;ir;›Wy-'t'h dyskinezji należą Węzowate i i-\-“j_„-'iiiacliti-

Preparat. złożony zawieraj acy lewodope i karb.i.dope

-t`cnylo- 1 ,2 ,3 , 6-tet.rah.ydropi rydynç (MPTP) . I\-'ÍPTP

I¿lĹ`-C i"L1ChylŁt'›nczj-'i'i goriiycli i dolnych. Rzadzicj let-void opa niozc i-yy'.i.ft'›ł;¬.'=.-i.-'tić objawy psychotyczne, takie jak .lialucynacje i .spaczone inyslenie, ktćire prawdoptidobiiie są Wyi-'ifolaiie narl1iii‹:i¬iiyiiii stezcniarni dopa.inin¬._,« W S¿j_-1kacli inczoliinhicznyin i iiiezol<:oi-ti,-'kaliwiii Ĺ`Thoei¿1¿. ll¬lÜił]`1,51

Ĺ-.lgl'‹i_llFll.ĹÍŹ`_'jr.VĆ

Ołjjjítfirifşr

p.j'.„'¿¬:j_iCj'¬jU'j'_J¬¿j_r('_Zrl'lj'.:_¦

jest t'lostepii.yW postaci o natycliiiiiastowyln lub przedlti-

jest toksycznyiii produ.ls'.te.|n ulmticzliyin syntezy ulicznyeli

zonyin ui-\-'alnia.i.ti.t1, postacie te zai-yicrają rćizne proporcje

analogtin'

lycli dWoc.li lcl~:oW. I.-“ostacic o przedłużonym uWalnianiti

tibieglego Wieku u ludzi przyjnitijącycli substancje. ktora

Z-aprojektoWano W celu zn'iniej.sz.enia elielfitu ,,zanikania”

miala być analogiein mepcrydyriy. a okazala sie srod-

1ia1*kot'yl<;oW'

lslontrolowanych;

W latach 80'.

kicni .skaż.o.iiym i\-“ll-"`I`l-Í. rcizn-'iiicly sie klasyczne tilijznay

Opisa nego Wyżej.

parkinst.iniznii.1. Í'Źanii'n Í\-'IPTP może tisz.lo..idzić ncurony

Amantadyna

dopaniincrgicznc. inusi zostać przelfląsztżiltžtiiia do l-i'nc-

Aniantadyna to lek prz.ec.iWWirusoWy Wykt'ii¬zystyWaiiy

przez zinnicjszenic dan-'l'-trii-'i-'z.1nia |eWorlopy. to roWii.oczesnie dojdzie do zmniejszenia skutecziitiści terapeutycz-

'W proI'ilaktycc i leczeniu gr y |.¬›¬_j',-ā ale ma rownicz korzystite

tylo-4:lienylofcnazt'ipi1'ydyny przez. l\"I.'f\Ü-B. a badaiiia tt-j,›l‹;ş±z.aiy, żc sclcgiliiia blokuje tr; reakcje. \"'dyiiiki tycli

dzialanie W chorobie Parkinsona.

badan tlt'ij_iro\-i.-"aL'lzi.lj«,-* .niel<.t'orycb l.¬iadaczy do postawienia

ncj .l.eku.

dyna dziala przez. zWie_l
liipotczy, ze idio'patiycz.iia clioroba I-“arkinsona jest spo-

z |iet1ro1"ioW' nigrostr.iatalnycli, może roi-xftiiez. liatiiować

Woticiwana tol<;.s'y'ną środoWisl<‹_ii;-ii-'ą, l
Nicktćirzy pacjenci leezcni lcwodopą skarżą sie na

dz.1a'la.nic seclat.y'Wnc, pobudzenie, iiiajac.zc.iiie, bujne sny lub koszmary nocne. lnni pacjenci natoiniast z_g'laszaj'ą przyjemna euforie. po pr-zyjęein 1.31-¿u_ INTERAKCJE. Lewodopa Wchodzi W Ważne in.terak.c.jc z licznynii lckanii. Leki oj.i‹;iz.niajat:e oprfiżnian ie z.o'l'ądka, takie

się. ze ainanta-

i*\-'ycliW'y't zwrotny doparniny przez te neurony. Ĺ)gú.l.:ri.ic.

powiada l\fIPTl-". (Ĺhocit-iz. bylo t.o nieszczesliwe zdarzc.nic

rzecz l_¬iitirac, amantadyna jest lepiej tolerowaiia niż lc-

dla narl<;o.m.antŸni.-' narazonycli na dzialanie i`.vIl.3Tl5', dopro-

Wodopa lub sigtiiiiśtźi rcccpto1'oW clojia.i.i.i.inoi'y¬ych, al c jest

Wadz.ilo to do st.Wt.irzcnia ważnego zwierzęcegrj inotflelu parldnsonizmu i opracowania iitin-yc.li lelofix-i-'.

rüwiiież mniej sltutctźzna. .ć\_ma1ttat'ly1'ie stosuje sie W leczeniu Wczcsnycli lub iagodnycli postaci elioroby Parl
oziaiasia Nirrożaoaar iiairsascir. Działania niepożą-

ial? [Ubi ¿11'1t¬yc.li.oIinergiczne, inoga spowolnić Wcliianianie len-'‹idopy iobriizyć jej szcz'_\_.-'t.oWe stężenie W surowicj.-'. Leki uiatwiajace oprćiżniaiiie żołądka if np. leki prokinelycziie. pizyp. red.) moga zwiekszać biodostępnosć leWoLll I [Dy _NiesclektyW1ie inhi bi tory inoti.oaminooI‹sydazy Ę MAOU. na |.irzyI‹;lad lek przeciwdeprcsyjny fenclzyna, hamują rozklad dopaininy i ino_ga czasein poWot.loi-¬.-'ać

i-vs|.ioniagając.e przy stosoWa.niu lciyodopy. Do dzialati

dane Wyinieniono W tahcli Eli. W' odróżnieniu od

nicptiz.a,_daiiyc.h tego leku zalicza sie seclacje, iiiepokoj.

nieselekt.yi,yirycl1 li»-“l..."\{Ĺ}l stostjii.-'t-':-inych W leczeniu za-

bujiie sny, _nudnosct suchość W jamie ustnej ihipoten-

burzeń nastroju, sclcgiliria nic liamuje iiionoaminotik-

sje. Moze rtÍiWiiie?`ż p‹_iWodoWać siność siatkowatą. Czyli

sydazy typu A '[ll\-”Ii"aÜ-Ä), czyli eiizyniti l
czcrWoi'i.oi'iiebiesltie plamy na skorze z. obrzelftieiii, Oli-

rcakcjc .i't.iz.klarlu aniin katecIioloWyc.b. Z tego poWodti

jaWy uliocznc ze strony OUN czeštźittj \-".-'ystcptija ti star-

selegilina

szycli pacjctitčn-i-', ze Wz.glęclu na zmniejszoną zdolność

prztflorii nadcisnieiiioi.-yy u pac.jeiit.úi-i-' przyjintljącycli le-

nc rek do Wydalania leku.

przy st.osoWa1iiti W połączeniu z aniiiianii sj«_.-'nip:it¬_y'l.<.±'.iminictycznytni lub przy rć›Wnoczcsiiym przyjmowaiiiu

WÜ'-IÜl`-“Ĺ I-Efki przcciwpsycliotyczne blok.u_j'a_ i'ei¬.epiory dopaminoWe i iiitiga zinniejszać skuteczność len-'odopy oraz zaostrzać zaburzenia ruclioWe. "|"'onit-:Waż klozapina z..nac7..nic rzadziej niz inne leki przcciwpsjrcliotyczne

Selegilina wtaściwości |=aaMai‹o|‹|NETYCzNE. Seleg.i.lina. znana. rowniez

znacznie

.rz.adz.iej

powoduje .iiadcfisnieiiie

polcariiiów zawicrajacycli t'y1^a.minç. ]cdna1~;z.c lck traci

jako deprenyl, jest. zinodytilcowaiiyin zWiaz.I
swoja selelityi-\-'ność dla i\„"'lř"iO-B przy stosowaniu duzych dawek, tak Wiec riiozliwfisć. intcraktżji pokarmoWcj potencjalnie istnicjc. fšclegiliria może poi.-".-"odtn-i.-'ać

FH'

306

C Z Ę Š Ć IV I

R O Z D Z I A Ł 24

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

I

Leki stosowane w chorobach neurodegeneracyjnych

307

„itp

Lek

ý

Główne działania niepożądane

Leki stosowane w chorobie Parkinsona Leki' podnoszące poziom dopaminy Amantaclyna Lewodopa-karbidopa

Selegilina Ra sagi I i na Tol ka po n Enta ka pon Agoniści receptorów dopaminowych B romokryptyna

Pramipeksol

Antagoniści receptorów dla acetylocholiny Benzotropina

Triheksytenidyl Leki stosowane

Splątanie, dyskinezje, halucynacje, hipotensja, bezsenność oraz nudności Takie jak selegiliny Biegunka i nudności Biegunka i nudności

Benzotropina i triheksyfenidyl nasilają objawy uboczne ze strony OU N Leki zobojęftniające i cizaprycl mogą zwiększać biodostępność. Leki antycliolifiergiczrie mogą obniżać szczytowy poziom w surowicy. Leki przeciwpsychotyczne, takie jak haloperidol, mogą oslabiać dzialanie. Nieselcktywne MADI, takie jak fenelzyna, mogą spowodować przełom nadciśnieniowy Mogą wystąpić poważne reakcje przy stosowaniu z meperydyną lub z fluoksetyną i innymi SSRI Takie jak selegiliny Nieznane Nieznane

Leki stosowane w chorobie Alzheimera Doncpozil Takryna

Fliwastygmina

Splątanie, obniżone poziomy prolaktyny, suchość w jamie ustnej, dyskinezje, halucynacje, nudności, hipotensja ortostatyczna, sedacja oraz bujne sny Zawroty glowy, halucynacja, bezsenność, nudności Takie jak pramipeksolu Senność, niewielkie zwiększenie EPJHR, miejscowe podrażnienie

Pobudza-nie, splątanie, zaparcia, majaczenie, suchość wjamie ustnej, zaniki pamięci, zatrzymanie moczu oraz tachykardia Takie jak benzotropiny

Zaburzenia rytmu, depresja GUN, uzależnienie od leku,

Pozapirarnidowe objawy uboczne i zwiększony poziom prolaktyny

E-radykardia, biegunka, krwawienie z przewodu pokarmowego oraz nudności i wymioty Bradykardia, biegunka, krwawienie 2 przewodu pokarmowego, działanie hepatotoksyczne, nudności i wymioty oraz nietrzymanie moczu Ryzyko bradykardii i bloku Alt nudności i wymioty, jadłowstret, spadek masy ciala Ryzyko bradykardii i bloku Ayfi nudności i wymioty

Meniarilyria

Spłątanie, zawroty głowy, senność, bol głowy, bezsenność

off'

Leki sto sowa ne w stwardnieniu zanikowym bocznym

Antagoniści dopaminy mogą osłabiać działanie

Baklołen

Zawroty glowy, zmęczenie, osłabienie

Nieznane

_Ga ba pentyna Ftiluzol

Ata ksja, zawroty głowy, senność, oczopląs oraz drżenie Osłabienie, biegunka, zawroty głowy, senność, podwyższone poziomy enzymów wątrobowych, nudności i wymioty, parestezje oraz zawroty głowy

Leki zobojętniające obniżają poziom w surowicy Chinolony i teofilina mogą zwiększać poziom w surowicy. Ümeprazol, iyfampicyna i palenie tytoniu mogą obniżać poziom W surowicy

,s„~._r _ pi'zctlsiori=
nicperyd}.='ny lub se.lekt¬ywnych. inhi.bitoroW Wychwytu zi-'n'rJt.negti s.err.itonin¬y'

SRI; np. lluoksctynaj, co onto-

Wiono W rozdziale 22. Cymetydyna hamuje wydalanie przez nerki i podnosi poziom w surowicy Ciproiloksacyna podnosi poziom w surowicy wrażliwość na siarczyny; brak istotnych interakcji

Addycyjne dzialanie antycholinergiczne z lekami przeciwhistaminowymi i pochodnymi fenotiazyny

Alkohol i inne środki o działaniu hamującym na 'OUN nasilają działanie. Cymetydyna podnosi, a rytampicyna obniża poziom w surowicy Etarbituranyi karbamazepina obniżają, a chinidyna podnosi poziom w surowicy

sc-lr~~:|',,"„'„-'ny

pozioni dopamiriy W prązkowiu i przyczynia sie do l.ian.lziej t.rW'ałej poprawy' lunkcji rucltrii.yycli.

W baclaniacli kl..i.n.i.cz.1iych. stWie.rdzono, ze tolkapon zwicksza sku teczność lewodopy. zniniejszając rown oczesnic. dawkowanie tcgo lcku. ilolkapon był dobrze tole-

Sclcygiliritg można stosoi-".-'ać W inonoterapii

towany, a 1-\‹'ie_Icszri.śc działań iiicpriządain-'cli wystepu-

Wczcsncj lub łagridncj choroby Parkinsona albo jako

Wała Z podobną czest.tiśr'.ia,_ jak przy stosowaniu placebo.

WSKALANIA.

leczcnic it"sji‹im:igrijątźt: W terapii len-'odopa-karbidopą

'ĹÍlioc.iaz u nie.ktr.'ir¬ycli pacjeiitow tolkapoii poiwodoi-¬.-'al'

zaawansnwan Ê*ch P ostaci cliorolin.-'_ . 3'ilina uinożliW.ia ztnnie_jsz.e1iie dawek len-'odop}.Ę może poprawić lunk-

Wein czasu. Kilka razy zgłoszono rzatlkie, ale Ś1ni.ert.elne

cje rticlitiwe u pacjeiitćny, u ktćirycli W czasie stosr.iWania

zapalenie. wątroby po podaniu tolkaponu.

lewtidopy Wystfjpiło efekt Takie jak benzotropiny

Barbitu rany, karbamazepina, fenytoina i ryłampicyna obniżają poziom w surowicy

z inikania

lub

bittgianlce i nutltiości, tc dzialania uboczne slably z. t1p.ly-

'nljcztni i

Entakapon

-i-wył :iczeii i zi" _ za-

lŠntaka|.ion ma taki Sriiii. mechanizm dzialania jak t.olka-

stosowanie jalco czynnika neuroprotckcyjnego. Cho-

pon, ale jeyni dysi.ry|.'n.rcja jest. l.iardzicj i'ipi"ariiczri|ia do

ciaz nicktorc badania W'}.-'k¿'izaly, ze seI.eg.il.iria Z¬WaI|.i.ia

tkanek ‹ibwodowych. i\rloze. być bardziej bez.p.iecz.n.y do

jJi'tigi'csjc clioroby lłarkinsona, inne 'i-i"yl<„az.¿iiy', że .i.i..i.e nia.

stosowania, gdyz jeszcze nie zaolźi.serWoWa.no prz'y|Jad-

ona takicyjri działania.

ków toksyczncgo dzialania na Wątrobe.

Ostatnio dopuszczono drugi inhibitor l\-*irklfj-lzł. rasaLeki antycholinergiczne hamują działanie Leki antycholinergiczne hamują dzialanie. Cymetydyna pod nosi poziom w surowicy. Palenie tytoniu obniża poziom W surowicy. Takryna nasila dzialanie sukcynylocholiny i teofiliny Leki antycholinergiczne hamują dzialanie. Używanie nikotyny zwiększa szybkość eliminacji po podaniu doustnym Leki antycholinergiczne hamują dzialanie. lnhibitory C*rF".`-łtfiişi zwiększają poziom W surowicy

lnhibitory anhydrazy węglanowej zmniejszają wydalanie nerkowe' memantyny

Leki stosowane

'

Główne interakcje lekowe Pod nosi poziom zydowuclyny w surowicy

l\lajbardziej ko.iitr`oWei“syjną rolą sclcgiliny jest

Gal.:-intamina

w stwardnieniu rozsianym Baklofen

Glównądziałania niepożądane Dre-szcze, biegunka, gorączka, bol głowy, nadciśnienie, bóle mięśniowe, ból oraz wymioty Pogorszenie przebiegu cukrzycy, kniyawienie z przewodu pokarmowego, zmiany nastroju, zapalenie trzustki oraz drgawki

ol:'jaWy niepożądane przy róWiiocz.es.nyn.i podawaniu

hipotensja, łagodną depresja ośrodka oddechowego l-Ialoperidol

_

Prednizon Suchość W jamie ustnej, hipotensja, sinośc' siatkowata, nudności, niepokój, sedacja oraz bujne sny Pobuclzeníe, zaburzenia rytmu, rnajaczenie, zaburzenia myślenia, halucynacje i inne objawy psychotyczne, dyskinezje, hipotensja, nudności i wymioty, koszmary lub bujno sny oraz seclacja

w chorobie Huntingtona Diazeparn

I Lęk

jnterieron beta-'I b

i wymioty oraz se-dacja Ftopinirol Rotigotyna

Głównepfiierakcje lekowe

Zawroty głowy, zmęczenie, osłabienie

Nieznane

lub jako lecz.e.n.ie W-'.s|Jo1ii.agające. l\~'lożIiWe dzialania nic-

:T11Q. ¬ eceptorów dopaminowych .fkgoniści receptorów dopaiiiinoW¬y'c.li bezpośrednio ak-

pożijclane są tal‹_'i.'e. jak W przypatikit selegilin ze 1.-'-."zgleclt.l

tywują receptory dopaminowe W j.ii'ap".l‹„r'›i".-'it1. "Poriieważ

I I.eczenia c..i.o.ro I bły Par Icinsona W mono t cra jiii Í I ÍI1. ę . to

na interakcje z tyraminą, incpcrydyną i SSRI.

Tolkapori

Agón

nie Wyinagają obecności sprat-".-'ncjgri ncuronu doparniner-

gicziicjgti do dzialania_, są czasaini pomocne W zaawanstiwaiiych przypadkach clioroby Parkinsona, W kto1'ycli

Ii_ilkapon to lek stosowany do pr_ijii¬¿ti=iy skutccziiości

po-zosta-ło niewiele neuronów dopaniinergicznych. Leki

lcwoclopy W leczeniu cl.iorol¬iy l"arkin.sona. Hainujc on

dzialaja przecie Wszystlciiii przez al
CÜl\fČIT`, erizjyiii rnetalioliziijacy lcwodopc do d('}i\-'ID

D2. jak poI.<.a7..a.1_io .na rysu.nIo.t 24. I , aktywacja tych rc-

W jelit ach i W Wąti'oI?ii.c. Ii-"\-" tci.i sposob tolkapon potyodu-

cepttirrfiw pifoi.-\-'atlzi do znliai'ii.‹:_iWai'iia po-średniego szIaki..t

je Llwukrotną pr'iprai-W; l'iiodostt¿pnoŠc.i. I.e'Wotlt'ip¬y' po po-

neurriiialiicgo z prązkowia do \-i'fzg‹3i'z±i i nasila inipulsa-

daniu doustnyini dwukrotnie W'ydluż.a jej okres połt.rWa-

cje ze i-'i-'zj;orz.t-1 do okolicy ruclioWc.j kory.

nia. l"onic.i-'i-'aż 3OMlÍ} konkuruje z lewodopą o transpr.irt do t.ka.nki niozgowej, może sie przycz.'¿,-'iiiać do po".-i.-'stania

Brornokryptyna

el`t¬.k.t.u ,.zanik.ani.a" i,ýwłączeiiia-wylączcnia", i-i.-'ystcpu-

Broiiiokryptyna jest. alkaloidem sporyszu, Iialezy do

-

jącycli podczas przeWlel'1łej terapii Ici-\-'oclopą. l-“rzcz zal'ia|i¬it.n-".-'.'-niic wyti-'t-'Ł-ir;¿e1i'iia ÍŠ'›(Í}i\-'ITI' t.oll<„apon stallilizuje

LSI). .l.nnc. alkaloirly sporyszu Wykorzystywanc W lecze-

tej samej grupy zWia_zl
"Å

'Ż-O

303

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

niu 1nigrenrii-to-'cl.i_ l¬.'ÓloW glr_it-są-' oniou-'iono W ro;«*.dziale 29. Brtii¬rttikr_ij.-'pt:j,»'|¬|.a jest. agonistą recept.oroW D2

R Ü Z Ü Z l A Ł 24

t-'t-'ystfgpttjączt-'I11 W postaci przezskúrnyeh plastrów. P0.

,\`ajbardziej .sl
dctbnie jak pran¬tipe.ksol, rcitigritąfna ma wiekszą selek-

3, pm-x-'aż1ij_r111i zabur7.enia1n.i czjt-*.nrtościcwx-"}-'11'1i są leki do-

I

Leki stosowane W chorobach neurodegeneracyjnych

309

jąder \~'›.-'zgórza i nasilenia itnpulsacji ze Wzgorz.'i do okolicy ruchowej kory rrtozgio (zob. ri.-fs. 24. I ]'.

i antagonistą reeept.orów IJI. Brt¬›rr1r›l
L},-'Wntiśe. W kierunku receptorów l"_`1¿ niż Dj iponatltn

pat¬ni1¬terg,i.cZ.1¬|_e. Takim pacjentom ztizt-są-'czrij zaleca sie

sltizj,-'c jako l.‹;or7¿.-'stntr leczenie u-'s_pomaga_jące terapii leWodopą u pacjentow z zaaWansoWa1'ią chorobą Parkinsona i u l<.tÜr},*c.b W“j,«'st.e_j¬›t.tją wahania cz},-"nno.śc.i t"1ttźiio"t-“tą-'clt

\=tfj,fl1~:;tzuje alct},~*W'.i_1rJŠĆ na reeepto1'}-' na D3. co Wiąże sie zę

terapie zlożoitą lewodopą i karbidopą, chociaż motto-

spo*Wt_ilnie1iic.rn progresji cborob neurodegenet'ac_s-'jrą-'ch_

terapia r1o¬.-są-'iri agonistą rceept.oroW tlopatninowj,-*clt (np. _pt'acnipel<.sol lub ropiniroll może l_›}-'Ć sktiteczną altcrnatjtf-

Ĺfllijai-i-'}-' cbt›1'til¬i},-' l-lt.t1tt.ingtot¬|.rt tnlptn-x-'iadają nadmier-

Wą dla prtcjentow za1*oWttt'J we wczc..sn}"cl1. jak i ptfiźttyclt

L7, tego pon-'odti leki blokujące recept.c›r}-' dczpamittowe

.stadiaclt clt(it“ob}f' Parkiitsona. líliriicysci powinni pamietac. ze leki dopaiuincrgiczne mają tiptižt1ion}-f początek

rozdz. 22] pon-\-'odttją pewną prJ|JjraWę W zakresie funkcji

dzialztnia, Wiec. poprawa stanu pacjenta może 1.-i.-js,-'st.:;1¿pic dopiero po 2 do 3 t'}-jgorlttiaclt od rozpoezecia terapii.

zy' t.o¬tva1fz'_vsząc.ej chorobie. Diazepam i inne benzodia-

tj.-*pu et"ek.t „zanil-zania" i ,.'W'iącze1ti.t1-tvjfiączttiiia”.

Apomorfina

Leczenie nej al<;t.jfi==.*1"tofici dopaminergiczncj W zwojach potźl.st.au-'}-'. (np. ha1o_periclol]' i inne leki p1"zeci.Wps¬_ş.-*cliotj,-'cz.r1e tzob.

.Ago_niŜci i¬‹'.-'.tźt:j¬,'t(i'1't'”:t\.-'~' dop&1rI1i1toi=t'}fclt powodują dzia-

Apomorfina. ktora ma lź'uc'l‹.'n-¬.-"t=; chemiczną podobną do

łania niepożądane podobne do lewodtopy Nudnosci, leczenia agonistą recept.o.rćrW, W;-'1iil<:1j:¿ przede Wsz},fsr.-

n¬torfin},-', nie Wiąże sie z rcceptoratni. opitiitititi-"jfrtii, ale raczej jest agonistą recept'.orr'iW dopamiI1ow},'cb. Iegr to stary lek st.‹is‹iWa1't}.= W n_oW}-'tn Wsl~:azaniu. ostatnio

kim z pobudzenia receptoifrw tlopamitttit-są-'cl'i W ośrodku

zostal do|¬n.ts7.czon}-' do leczenia r_>st.r}«'cb, sptiradycznşieli

liolkapon i elż¬|.t'.a1<;apot1 itarnują metabolizm leWodo-

t-'tą-'|rtitiit.|13,-'in zlolca1iz.ou-'etltym W rdzeniu przedłuż.o1i.}.-'m.

epizodów słabej alitjnsfności rucliowej {s.tupor} 'W-'§,>'s1:Q-

py, a selegilina hamuje. metabolizm doparniny, leki tc

Do zalezn}~'c.l1 od dawki działań rigrirtistou-' rec.ept.oro\-\." na

j_it.t_jął(źj_t,-'t:it W zaawattsowanych st.adiacl'1 elioroby l°arl<_in-

można .stotsować W celu |JrJp1"a*t't"}' skutec.zno'śei lewodo-

t.(n-"." z chorobą llttnt.i_n.gtona. jednak skut.ttt:z11r›sč¬. be nzo-

OUN zalicza sie splątíanie, d}-'skinezje._. sedacje, bujne sn}-'

sona_ Lek jest tiristepną.-* tą-'lko W iniekcjaelt i powodttje

p:-_,f u paejertt.oW z Wczesna lub zaat-1-"ansoWaną chorobą

diazepin istotnie sie zmniejsza Wraz z pi¬ti¿¿i'rłsją chorolijf.

ktore \.¬.-'}.'stept1j:-i_t_ n:-1Wet. u 5Ü% pacjentów po roz poczeciu

oraz haltte}"11acje. Do in nych dziaian niepoządattą-'eli za-

sz'_şfbl
Parkinsona. l\liektorz.}-' kli.nic}-'ści rrjzpoczfƒtiają leczenie

licza sie bi_potensje ortostat.}~'ezną_, sueliość W jamie ustnej

a l
selegil.i.ną We Wc.ze.sn}-fm etapie ehorobj,-', jako próbę opóź-

i oi¬›n.i.żo.ny poziom p1'olal<.t}„-'n}i. l\`uclnośc_i i Wiele inn'}-"ch efektow ul¬›ocztn_.'tźh ustepujc. Wraz z Liplynfem czasu. Aby

ze|_¬›in¬_fi__.-'

Zob. rozdz. 19) nasilają pt¬7.ei„='-:oClnict.Wo GABA

i .mogą .rownież z.m1¬tiejszać narlrniernc rue_h.},-' u pacjen-

\."\" p1'zysziośei być może będą opi'acoi-'t-'t-"itie nowe leki

U pacjentów, l
dzieki poznaniu funkcji lzrrfitirtgtt.-fr-ry, produktu niepraWidlowego genu piw.-'st.ającego W chorobie l-luntingtona.

rob}.-' i zaczj.-'nają r1t'leY.1.u-'ratt'*. eFekt.}" .,zanikania" i „Włącze-

Leki harnujące dzialanie neurotolts¬j,›'czne kwasu glutairti-

Kilka lektfiw antycliolitlergiczltjfch o działaniu ośrod-

nia-Wj,-›'ią_c?.enia" leW'odopy-karliidopj.-g pomocna może

nowego rownież Ino¿__§ą sie okazać sk.utec.:'..n.e 'W leczeniu

kotvytn t°t'}fltt_it"z},-'st.t.tjt? sie W leczeniu cborobz,-' l-*arki1¬tsona.

l)}-'Ć zmiana dawlo'.'›\-'t-'ariia lub postaci lel~toW. Í\la };1rz}-*-

tej c.ltorob}f.

D'-Wit jJt'x..}-'l±lz.±tl}-' to benzotropina i t.riheksj„'fe1iid§,il, kto-

klad efekt „zanikania” można zmiriim:tliz‹_i't-'rate przez.

nieuia progresji eiiorobj,-'.

II

urnożli'-Nie |:'oWst.auir: tolerancji na tc dz_i.aiania, leczenie

Antagontsci receptorów dla acetylocholiny

poWinno sie 1¬ozpocz_'_„-'nać od n._i_e'Wiell
Pergolid (1-“e1t_¬~-L±¿›t} jest rownież alkaloidcrn sporş-tsz1.1

ruclitit-są-fch, są .rowniez uzą-'t.ccz11c W lagodzeniu jisj,.fcl'to-

i l_iezpr.iśt-e‹*l nim aj;rżn1ist.a„ dopamint'›t-1-'}-'1rt. ale 7.o.st.al iw-

re są antagonistanti c.ltoli.r¬tergiczn}.-'cb receptorów mu-

zu-'iekszcnie częst.oŠc.i_ rlawek lub przez zast‹›s‹i'W:i11ie

cofanj,-' z. r'}-'ttlot W 2Í_`tÍ)? roku z powtidu zWiel
slcarynrnmych, 1.-i.-'yl<.az.t1ją rowttieíi niewielką alctj.-'tt-'ttose

połączenia postaci o .natj,-fclfiirtias'ttź|i-¬.-'yrri i przedlużonyin

1'}fz.}-'lu-t uszkodzenia zastawek serca.

p.rzeciWl1istalninową.

CHOROBA ALZHEIMERA

antj,-'cholinergiczne

uwalnianiu. inną metodą jest dodanie lcriltźjntłgfi leku

Etiologia i patogeneza

są mniej skuteczne niż lcki dopaminergiczne. ale 11i.r_tj:§.:-j

doparttiIte.rgiez11cgt} do sc.bemat.u leczenia. Na ju'-f.}"l<_latl

(Ĺfhoroba f\lz.bcimcra to rodzaj postepującego otçpie-

być prz).-'datne jako terapia is=spt'›rrtt-tgztjąca W p‹_il'ąc.zenit1 z lewotlopą i iitin-*rtt.i lekami nasilającj.-'tiii akt}.-*Wnr_ise do-

tlodanic tolkaponu może ztiin_iejsZ}.f'Ć Wahania ruchowe

nia o nieznanej pr2.1.,-'c7.j,-'t.t_ie i bez rnozliWo'Ŝci i-if),-'lcczt:nia.

lt-"\-T r_›d|fož.nienit.t od sta1'sz;."ci1 agonistow 1“ecfeptt›roi't-' do-

poprzez. zwiekszenie i ustabil_i7,oWar|ie stężenia lewodo-

”'r'H."' .“*Ŝt.anaižli Ż.jtfrinr›czor|}"clt_ choroba r5dz.lie.imcra odpo-

[Jatt.ii|1o\*t-Wtflt, pramipelesol i rupinirol nie są alkaloida-

paminergiczną. Leki. ¿ir1.t.}.=r'ltrilinergicznc

bardziej sku-

pjt-' W prążkowiu. f\porno.rfina. agonista dripantinots-'j-'

Wiarla

mi sptirysztt. Üb'},-“dwa leki są selel
teczne W iag‹_1rizeniti drżenia niż iri_r¬|'_ş-"cl1 objawów ebo-

nie bętlącj-=' pochodną alkaloidow spor},?S7.u. zapewnia

L1 pacj'entoW pt'›i-'wyzej 65 roku żyttia i jest ZW.iązana z. po-

receptorów D2. Ponadto pramipeksol alttjn-1-'ttje recep-

ro'b}-" Parl~:.insona, chociaz rrtogą spowodowac. nicz1'tac.2.ne

szjflalcie ustąpienie okrt:s‹'n-v malej aktj,-'WnoŠci rueltowej.

tory D3. co Iitoze się |J.tTz};'cz}2.ni¿1Č do jego slo.itecz.|tr_›Št:i

zlagodzenie

W leczeniu chorobjyf .l~'arl~;i.nsona. IJ/.ialania nie.pożątl1-tne,

z u1niai?lo„tW¿-11'1yrni -/.abur-zeniami_ Benzotropina n¬toz.e

przec.i'WW'.sl~iazania i interakcje lel‹;oWe pratnipeksolu i ro-

|_t`_i›W|tiez hamowac netu?t:utal_ny \.'~„=1„-'tibii-¬¿,'t. zwrotny dopa-

pinirolu prz.edst.aWiono W tabeli 24. l.

nniny przez ośi't1r.ll~:t'›¬.-'t-"e neu re›1.i}-' dopaminergiczne i W ten .sposob przedluża dzialanie dopa.ntin},»'.

Pramipeksol i ropinirol

lfiadania .kliniczrie tli-'}-'k¿1zai},f, że pra1nipel‹„sol lub ro pi-

(_}gÓl..nie

l)¦'ad}-fkiiiezji

leki

i szt)-'w.ttosci

u pacjentr_iW

okolo 6t)% 1-x-'szystkich pt"z¬j,fpadl
nad .ĹOÜ Üüiil

z.go'noW rocznie. (_Íbo_roba ma potez1t}f,

ttegrtq-'ii1'11}f Wplj,-'W na pacjent.‹Íni-' i ich t"od2..irt}r z. powodu

CHOROBA HUNTINGTONA

niszczycielskiego dziaiania na funkcje poznaW‹.¬.ze, emocjonalne i ruchowe osob z. chorobą r"\lzl1eimera (ramka

Etiologia i patogeneza Choroba l-li.trir.in¿g,t.o11a, inaczej pląsawica I-luntingtona,

24-. l ĹÍl¬tiroba.r`Llzhci111era jest ¬'n-'¬_t>'r1il‹.„'ier*r1 zniszczenia neu-

nirol mogą opóz1'1iČ konieczność zastosowania let-t-'oclop}-'

Poza prz}1'dat.n_ością W leczeniu wczesnej i zaawan-

to 7.abUrze.nie Llzicdziczone a1_.tt.osomalnie dotninująco,

ronów cholinergicznyclt i. innjrelt W korze i struktu-

We i-vczestiję.-'tth stadiach cltoroby' Parl<.i.nson.'1. W' zaawan-

sowanej Choroby Parkinsona leki alitjş.-'cliolinergiczne

cl1aral<;ter}-'zujące sit; ii¶„fst.ępoWaniern n.adrnie.rnie eks-

rach ukladu limbicznego .u'tÓzgu, z.Wlasz.cza W ciele

sr_)Wan}-'ch stadiaclt niogą .skracac ol<.res ,_,t-if}„'lącz.a1t.ia"

rnogą ro\-".-'nie.z iagodzie tibjrit-'Q-' parkinsonowskie W)-'\"""0'

p¿tns}-'nfttycb lub cboreoatet‹1›t.}"cz.n}.-'c.l1 rucltow (rucltóW

inigclalt'm'at.}-'in. tT.›'.t;'_.~í.‹t:i |_iotlstawnej krcso11tt"›z;_¿t:'=.-'t-'ia ibi-

i zmniejszać zapotrzebowanie na lewodoprg. Tak Witgc,

lane arttagrinistanii receptorów dopa.tt1in.oW'ych, takimi

tattec7.n}.-'cl¬t) ko ñ.ez.}›'n, r}~'tIniczn}-'cii ntchot-¬.-' ję7.},-'l<„a i [Wa-

polounpie. l\lajWa'zniej.sze z1niat1}.f W t.}-'cb st.rt.|l.<¿turacl1

mimo to, ze b1Totn.ol(1"}-'pt.}'1t:t jest stosowana glowtřtie jako

jak .haloperidol (zob. rozdz.. 22).

rzy oraz ttpośleclzenicm funkcji tiiiu-'sltit-t-"j,-'ch |JroWa-

obejmują zaniki loorowc, klebki nt-1ttrr1l¬ibi'yla|'ne i blasz-

dzątfym do zaburzeti osol›‹n-'\~'t'›sci, p.s}-'el1t›z}-' i otf;p.ienia.

ki tteurj,-'t},-'eztte z.awicra_jącc bialko |'i-ant}-fltiidowe. .l.\leu-

leczenie 1.-\-'sjaotnagające W zaa¬Wan.s(iwancj cltorobie Parkinsona, noWsze Y.Wiązl
Uwagi kliniczne

Ĺiihornlźia ','.'t-'»-¬¿,~'lcl.r.` rozpocz}.-*na sie przed 40 rokiem ;łjt-'ci.;i.

rc-n}-' cholinergíczne niszczone W chorobie Alzltci.me.1¬tt

slcuteczne W monoterapii zarowno We Wczesnj.-'cli, jak

(}pt},-"1nalrte leczenie cl'1orr_1l_'1j_„~' Parkinsona t-io,-"11t¿tg'¿t doklad-

a postepująca depresja ośrodka oddecl.im~.-'e_gt'i z.az'»-sytfzāij

u-'yt-'t-'‹i(lzą się 2 jądra M.e}‹'11erta (jądro podstaw-'ncj

i 7.aaWansr_iW¿it1}'ch stadiaclt cl'it)r(ib},Ł

nej oceny olźtjawow "ną,-"ste puj ącj,-'cb u tlaitcgti pacjenta przetíl

prowadzi do iirnierci W cza.sie JÜ do 15 lat.

Praniipeksol i ropinirol są roWni.eż W.sl<:azane W leczeniu zespolu niespokojnyeh nog. cz;-'li stanu charaktt:|'}-vttjącego sie prz.},'t1'1t1sein porttszania nogaini W noc_¬¿,-'

zaleccnient fa1'makot.erapii. Wifzesiie postacie choroby o umi:1rl<‹_n-i~':11¬tym nasileniu najlepiej le.c7.j.-'* się f¬.Wiczenia-

neuronów GABA [kwas 'j'-aniinrimaslot-i-'y) W prążko-

mi, ¬t-¬t.-'la§c*i\-i.-ji.-'tii r›Liż}.-"ti-'iariitflit ie.dukacja_. Pomocne niogft

wiu i inn}-'cb okolicach mózşşni. Dcgcncracja może być

W łoźlctt, c.ze.n1u c.7est;o to'Wat"z}-'szą nicprz},fjeu1ue dozna-

byc. również terapie .slot-vne, zajeciowe oraz |i_7.jot.erapia.

spo1=.fr_idrJt-'tfatta 1t$ttlI1'iicrn1',„fm uwalnianicm

znajdującego się W k_|'esornozgoWiu. Net1rt'›1'n,-' te W'}-'s}-'l:1-

P1'z},rcz}uią ci¬tr›roby .Huntingtona jest dcgcncraeja

kwasu glu-

ją projekcje do l~'.o'r}-' c:f..o-iowej i hipokanipa, mają istotne znaczenie W zakresie. pamie*_ci i funkcji p(.*›7.1¬t;.1*'.~'t-'c7.j_„-'c.l.¬t.

Leczenie

Li pat¬.je.r1t.o\-'tf¿ u l
tarninowego. czj_t.'li pobudzającego a1I't.i.t'tol<;Wasu. incu-

l_l pacjeittow z cl1orol¬›ą Alzheimera stosuje sie le.t¬-'n'-.tiie

sie W cza sie ruciicn-'t-'_

o'¿'Ta11ic.zają sie do iagodnego drzeniai .spot"'.-'oln_ienia_, ko-

donepezilem lub takrytią, alƒƒ pop.ra'Wic netiroprze-

Rtmtigrjitąota (NtzL.'|"t.Ło'} jest 1101'-.='5z.:t,fn1, nie betlącj..-111 pochodną alloiloidow spr_›i.j,-'sz.t1. agonistą dopa1ni11m'v}-'ri'i

rzystlte może b'}-'Ć Zastosrnftranitt lekčiw ant.}-'cltolinergicz-

rot.oksyc.znością tqntftiłatią g.l.ut.arniniane1n. Utrata neuron‹í›W Ĺir\l~š„«"'~. uş-'sş-'l'ając}fch projekcje z prązkowia do

riycli lub zimtintatijfin.-'_

c.ześc.i bocznej gałki bla';lej prowadzi. do odhamowania

zgu. Chociaż te inllibitory aeetylocholinoesterazy

nia dr›t.}=t'r:«'.ąc.‹'.'. rtog Ĺparestezje), które jal-1b}" zmniejszają

kaź.nictWo cholinergiczne W7,ajęt.ycl1_ ob.s7.aracl¬t mo-

Ń

I

310

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

OPIS Pl`ŁZ't'l'r\l)l{Ĺ..'. Cz.lor1lo.w¬.'ie rodzim' namawiają do Wizi.-'ty u lekarza 59-letniego mążW'}'?'-"iii gdyż zauważyli, że ostatnio .stał sie bardziej zapominalski. Powtarzał sie iwielokrotnie zadawał te same pytania, miał problemj,-'

R Ü Z Ü Í l Å l- 24

I

Leki stosowane w chorobach neurodegeneracyjnych

311

okolo FU godzin, podaje sie go raz dziennie. Do tlzialąfi

oraz prtiiiletny z tnową, Wi.dzen.iem, ebodzeniem i cz}-'n-

řŠpztstj,'c.z1'1o.sc czesto leczy' sie za pomocą lizjotera-

.niepożą_danj.fch donepezilu należ.:.-' biegunka, n.utiności i u.-jrtitiotj.-', ale zttzttfj-'czaj są one łagodne i j'irz.t?111ij¿t_jąü=_._

no:-Ĺcią peL`ltet'za. Li Wielu pa(_`jettt.'ÜW t-t-'}-'stej)t1ją_ I1aWt"t'›t lt.-' i remisje. ale tt t1'iekt.r_"ttt"j,-'tfh cieżka postac chorobj,-' poste-

1-'V otlifożrtienitt od taltrj-=1t'¿.-', donepezil nie ma dz.i.al.ani.-¿t

puje bez ol
mo Ę a i l:|'~„.-'‹.Í'. l iii. ale W ci CE.zkich l it'z'¬r)adl‹;¿-tclt .l P rz¬‹_.-'datne . leki spazmolityczne, tak.ie jak baklofen (zob. tab. 2-i.l}. T}'za.11idyna_. agonista recept‹_n¬‹.'n-'r oz., o dzialaniu tis.t*otil.‹;o“1.*trj.-flirt, też. jest wskazana W leczeniu spa-

hepat.otoks}'e7.nego.

",lal‹;t'}›*na l_i}-'lt-t piet"Wsz¬j-"tii inhibitorem cholinocstenr. zy o działaniu t›š1't1tll
Leczenie

stvcznošci. l.lWa:ř.a sie, że zmniejsza ona s|'iast}-'t?z.rt‹jist*:

Int.e1'.feron beta-lb byl pierwszj-'in lekiem, lttorj,-' W .n..ie[1-r_¿ür'}-'eli przj,-'padkach z:±t.rz}-'trtjn-t"±tl lub ltau-'et ot'lWracal

przez blokon-'anie it11pt.tl.soW 1¬tet'u-'‹.n=.-'},-'cl't poprzez pre.oj-'r1a|Jt.}fezt1tr zahamowanie? tteuronrfnx-' 1"t1t:l'tti'~.-vycit, czc-

Ł '#1'-'l-'fü"Í'‹f"" SÍŰW. b},-* zakończve zdania i nawet

szy okres j_¬|olt.rWania od donepezilu imusi być pod,-¿-

progresje tźltorriln-'. \'^'Í badaniach kliniczn}„"cl¬t t-¬r}-'l
go e.fe.k.tem jest /.tnniejszenie spast}"t'~zri‹í:sci bez osia-

mpütmiiał przjrfse na mecz w piłke nozną wła-

Want-'t kilka razjş.-' dziennie. litltrfnta. z.Wiązek altrj,-'d:,.-'11Ü-

no. że lek ztnniejsz.a czestość. .nawrotow i liczbe zioiią-'ch ttsz.kt.›tlzeń \-\‹'}1'lo'j„'\-t"an),-'ch W batlaniu rezonansu .m.agneje-'cz.nt±gt'1 u pt-tcjentow eltculzącj-'cl.t, z chorobą przebiega-

bienia sily tnieśniowej.

'

*f f

J

|

.

I

snego syna. Ustatnio na spotkaniu rodzinnyrn, gdy' nie ntúgi przypotrtltieć. sobie imienia nowe-

gfl f“t¿tHÍř1ClH„ ktřirtfgo poznał kilka dni Wczesniej, bardzo -sie zdenerwowai. `Wiz'trta u neurologii itfjfklttezyla udar i inne możliwe do ¬t'.'¬_„'l‹r}'cia

t-są-'. jest. związana ze znaczną c.ze.stoscią i-t-'j-=st.ępowania działania

hepatotoksj-,rezttego

iobwrit.ltn-".-'jfclt cltoli.

Epizodj-' zaostrzen leczy sie kort)-'ko.steroidami nadttercztm-'ymi (np. pretlnizonj. Leki te mają dzialanie

t1et'git¬.z1tj,"t.'b objawów 1tl›tJc.z11.j-'c.h. takich jak biegunka,

jijtfą x. okresami remisji i nan-'rt.›trfn-'r i. u |~:_trftr}„-'ch 1.1-'lt-'stąpil§,~'

pr-/eciWzapalne isą t"ttt'ir”n-tfioite W rozdziale Bf-Š. U pa-

n.ud.ności i t1iet.tfz}-ftitrtttie moczu. Z |JoWot'lu tj,-'ch działań

p1'z},.-'t'1¿ftjtnti i.ej dwa zaostrzenia W czasie ostatniclt dwoelt

cjentów ze st'Wart'lni.e.nietn t'c¦z.siar1.j,-"1n lttJrt.}'l
zmiany-' W t"rl.RI. Neurolog zdiagnozował Wcze-

niepc:ż.ątlttt1}"ch niewieltt pacjcntow toleruje duże dat-slti

lat. lttterlferon beta-lb jest sj-*rtt.et}-'tfznjrttt :tnalogiem re-

skracają czas trwania zaostrzeń i iagodzą ‹?±l¬›ja*t'*'.'j.". pra¬W-

GHÜ- Slflfliümi illfiüz-cj lagodna post.ar;':. choroby Alzheimera i przepisał donepezil.

talo"}-'n}r niez.ber.lne. do ts-'j-=st.¿ipir±rti&t pop1'¿tW¬_j,* funkc.ji po-

kontbinowanego

dopodobnie poprzez zmniejszenie. obrzeku. W lagod-

zmtt-\.'c7.¬_$,-*cl't W chorobie z¿'dzheitt'tcra.

z i:`.s'ri:cr'icÍfirt coli. (Ílmciaż bezpośredni rnechanizttt dzia-

t1i.ejsz}"cl.t przjt,-'parll<:tcl1 podaje sie je dou.st.nie. natomiast.

Riwastyginitia i galantamina to nowsze odwraealne inltibitorjf cholinoesterazj-' o działaniu osrt'id-

lania t.ego leku nie jest znany, jego 1-¬.-'pljfw' na pacjentow

W ciężkich - p'ozaj‹elit.on-'t-'rm W dttżjwrlt dawkach.

Ol.\'lÓ\"'t'lENl.E. PR}_".\t'l'±*\l_)l(Łí. Szacuje sie, że choroba nlzheitntrra t=t¶.='stęj›uj'e tt około 10% osób po 65 roku ż.}='eia iu ponad pt1›l‹J\ß.'}-' po¬|.=try'żej 8.5 roku życia, a obecnie dot¬','cz.\_.' około .Š milionow ludzi W Stanach Zjedn‹›ezr›|t},rel1. Szfiütlnltuwo W 2050 roku bedzie 16 milionow pacjentów 7. cltorobą N2.hei1"rtera. a rtrzvltti Wystąpienia ehorobjr Alzlteimera ptnlu-'rijaisie

i.r|t.erferonu

beta r›t1'z},-=|in-'ii-'rtttj-'tt't

z l\"lS moze ln-'tff spoWot'lrn-'t-'ani-' Wlasciwosciami in¬tmuno-

ltt1t't-'}-'1t1. lt-'V batlaniach kliniczn'~,-'ch \'t-'}'.l<.ttztt11r.i. że leki te

tnotiulującyttti. Interferon beta-lb .nasila dzialanie c'}='tt.i-

przj.-'jtnoWa.ne W dawkach potlz.ielott}-'ch opozniają t-i-'}-'stą-

toksj,-'czne kontorek natural1't}-'ch zaliČijc.ÓW (ang. natural

_

1

z'

STWARDNIENIE ZANIKOWE BOCZN E

pienie uogolttitntego upośledzenia funkcji poznan-'cz}:c._lt

killer) i z.Wieksza alttj-'ii-'r1t'isĆ fagoc.}='tarną r1t¿tlu“c:[agr3W.

Etiologia i patogeneza

zWiązar1e.go z chorobą r'\.lzheintera co najnmiej o 6 tnie-

Ponadto zmniejsza ilośc in te't"l"e.ront1 gamma t1.f}ftlzic.lttt1.c-

Śt.W:-11't'lnie1¬tie zanil~';oWe boczne (ang. attij-'t.it1'ophic latc.ra.l

steejt Ostatnio Wprctu-'adzono postac przezskorną riwa-

go przez akt}f\-i-'ot-i"'a11e l.i.1tt.foc¬_t=*t}-i Ponie¬Wa7". tx-"ƒltztzztnti, że

selerosis. ALS), zwane rowniez chorobą Lou-(šeliriga,

stj-'g1'1'tirt_¬j-' [_"l'_:.?'t't¬t_.tIiN l*a|'r.2H`} do .str.1s(.m'*a.ttia co 2-'i gtitlz.itTy,

interferon gautma nasila cibj¿1t=i*}›' l'\.-"l.fŠ›. zmniejszenie jego

to postepująca choroba tieurottow ruchotfirych. (Ĺha rak-

co 5 lat po 65 roku życia. Üheenie stosowa-

co poprawia Wspolprace z p:tcjen.ten't iulat.Wia osobie.

uwalniania może z&t'trz}-'tttitc e.l1orol.1e. lJx.ialanie fartna-

t.cr'jrzttjc sie n.'j.'1tiszc.ze11i.et11 miesni, oslabieniem inie-

ne. ntetody leczenia W najlepszj-'m 't'.¶trpadlo_| zapewniają zlagodzenie objawów; ta choroba tteuroclegeneracyjna jest niculeczalna. 'Czesto prz.epis}'\-rat1}'11t lekiem jest. donepezil, inhibitor eliolinoestcrazy o działaniu osrridltr›i't=ym

opieki tjącej sie podawan ie leku _

.kologiczne iW;-'l
\-ifj.-'do.l11tisci:.j oddechową prowadzącą do smierci W cza-

niu otepienia W chorobie Alzheimera. .\f'le11utt¬tt}-'na jest

iriterferon, irt.t.ct_'fcron lJct.a-l:-1, do leczeni:-It naWraca¬

2""'Vi*Êk57'3 ÍÊŁCY Llüä-Íęp1to.ść atftftjfflo ch oliny W mózgu paeje.ntoW z chorobą Alzheimera. Do inTt'}"Ľl1 li`.lf¿Ćl`W nalezy talcrjtftia, kt.Ć'ra jest rzadziej stosowana ze wzgledu na ryzylm dzialania hepatotoksyc'.znego, oraz nowsze. leki riwastygmina, galantairtina i memantjrna. _

słabo tlzial'ając._\_,-'in niekomj)et.}fc}='j1tyn1 antagonistą re-

jących postaci Í`v'1f"i. l-iodobnic jak jego poprzednik, jest.

Memantj-'na jest niedawno doptts7.cz.on}'ttt lekiem

o noW_t_.-'tttt 1'nechani7.mie dzialania str_istiWai:n-fnt W lecze-

Wiono bardziej szczegolr_¬›Wo W rozdziale 4.5.

sie 2 do Š lat. l3'rz.¬¿„-'t'z}-'t1:i ALS nie jest znana, ale t-x-'j-'1'til
(Ĺ}statnio dopuszcz.ono kolejni-' produkt. zawierającj,-'

enzj-'mu t-==„=j_t.'r11it-1t.¿-tjącego Wolne rodniki naclt.lenl
on związkiem o Wl'asciwosciach intmunomodulu_jąc}='ch

Leczenie

l_ÃWaż.a sie, że lek t.en d.›'.iala przez lagodzenie el
i jest si,-'ntct;}"^z.rn-xfttrty z fts.-'¬rt_,='l‹;o1"z}-".sta1`tiem .sz.lal¬t‹Ĺt›W rekoirt-

Ül'›ccnie leczenie r\_L.S jest przede wsz-jş.-'st.ltim objaWr_›'we..

sjt'c?I.t'1ego dzialania kt-vasu glutaminowego. ktore może

b i n o wart;-'c.l1 bialek.

ceptorow .lcwasu N-tne.t}_.rlr.*›-[1-asparagintn-".-'ego

NMDA__l.

strtttrśm-'ic. podloże procesu pat.ologicznegt'i prtn-'ratlzącegti

Êipastjfczrtosć inr_'›;".na cześciowti kontrolować za pomocą natalizu-

baldofenu, agonistj.-' (_iAl'iAH. kt.orego Wlasciwosci przed-

do utratj-' nettrtmow W chorobie řitl.7..he..itttera. 'W Wiekszo-

mab. dziala przez zablt'›l¬toWan.i.e m.o.lek'.ularnego szlaku

stawiono W tabeli 24.1. Spadek siij,-' 1i¬ties"1¬tit)*t-'t-'cj można

'āci i-są-'tl¿tla1tz:t jest W postaci nie/.n'ti.enione.j jako itiacit~1fz}--'-

‹l‹.it}-'czącego

spowolnic gabapentyną. lekiem przeciwpadaczlātat-'ryttt

.sta cząsteczka.

ciąga li.mt"r.*›cj.-*t}._" do ÜĹŠ.-\l. (}becn‹ '--'

Preparat

przeciwcial przj-'legania

r.nonoklonalnjfch, kotnot'l<‹_m-'t'go. f'Ę\

ktorj,-' |'n'z}.'-

litttfocj,-'t.('›n-" przy

Ĺƒ`I\ ¬-

o działaniu ośrodlcoWytt't mogą spot-¬.-'olnić z.ab urzenia

badan wskazują na defekt dysmutttzy nadtlenkowej,

t'tmrŸn-i-'irinjt-'in W rozdziale 20.

ti.-'lol‹:|1.aclt |1et"'t'~.f‹.m-tj,-'clt ma znaczenie W procesach im-

(Ĺhociaż przebadano Wiele lel‹.t"n-'t-' pod kątem możli-

STWARDNIENIE ROZSIANE

mur1ologiczn}'c|1 j)rz.}.=t1z},.-'rtiającjrcli sie do patologii l\"lS.

Wt_›stti zwolnienia progresji AĹS i Wjfdiużettia czasu przeżycia, pierW'.sz¬_ş-'m l.ek.i.ern dopusz.cz.on}-fm specjalnie do

funkcji poz.t1a\-t"cz}-'cl;1, nie Wpis-'Wają_ na beclącjr' pod-

lożem chorobj-= proces neut"otlege11tfr:tc}.-'jart.: tak Wiec. choroba jest śmiertelna. Dz.ittlattia nieftoządane i in-

Etiologia i patogeneza

Mitoksantron naieżj,-' do grt1p'j,-' lekc›¬t='„=' prz.eciWt.iowor.\t-'r›t't'it-i-'}-'clt. zostal niedawno tlopt1.szczctrt};' do leczenia

fŠštWardttie1'1ie rozsiane (ang. muitiple sclerosis, l\-15) to

MS. Działa przez tlumienie Łtlctjfisftiosci l<;o1.norek `l";

nia kotticczttosc ne,-'k‹Jr|¿t.tti&t tracheot-:_›tnii ot'::±z ną,-'t'llt.tża

t.erakc.je leko¬We donepezilu i t.t1l.<;r},;'111~_.-' przedstawiono

przewlekla choroba char:-tl
komrf>rel~:. Ê' i tnalooliagow, ktore są uważane za komor-

czas przeżycia o okolo 3 miesiące. Uważa sie, że riluzol.

W tabeli 2.4. l.

cją 11euro1tÓW W(_}U_.l\Í. Cltociaż

lecz.ertia ALS jest riluzol. lt*"'.'”jt-"l<;az.ano_, ze lek ten opoz-

etiologia nie jest

ki nisz.czą_ce osłonki mtelinowtr. Octan glatirameru

chroni

chorobą .r-"tlzlteiinera t-i-'}-'lotza-

znana, trważa sie, ze choroba ma podioze autoirnmu-

to s}fttt.et§rc.ziie białko. lttot"e imit.uje btidtn-'rą podsta-

n_iem atninokt-x-'ast'n-x-' pobudzającj,-'ch (np. kwasu glutami-

l)-".¬ ŻE W ,§';fL1PíL` lŁft".?.Ffl1L*_j przez 24 tj.-'godnie donepezilem funkcje poz1'taWcze bi-"l'}' na istotnie *~-".-'j_„-'zsz..¬_i_..=|11 poziomie flił. W grupie przjfjtttttjącej placebo. l}one|.¬›ez.il jest od-

nologiczne lub ".1\-*'i'rt1soWt-:. L`J'ernielir'tizacja prowadzi do

wowe białko m.ielin}-', .składnik mielinjt-' ptil<1'¬y¬nfa_jącej

nowegotfi oraz zapobiega związanemu z niedotlcnienicm

?'.aburze.n neuroprzekażnict.Wa,

reakcja

Wlokna ncrWo".-'»"e. Le k ten blokuje uszl<.at¬lzaja,ce mieline

oburnieraniu ttet1tfo1.¬to'¬.-ft' l.<.o.r‹:›*t-trj'„='c.h. liezpośretini mecha-

za|:'alna ir.Wor?e.nie blaszek W mozgu irdzeniu kręgo-

kornorki il" przez dzialanie jako pułapka mielinowa.

nizm 'tlzialania tego leku nie jest W pelni poznan),-', może

wracalr'tym inl1il¬›it.orem cltolitttiesterazjf, ktorj-' .selek-

'W'}-'ni. Blaszki te zttzi-t-"ytźz.:ij z.aWiera_ją zmniejszoną liczbe

lz-N-" kont'.t'oloWatt}.rcl¬t placebo badaniach l‹;_linicz1'1}.-'cl'1 tt

o n hamowac brarnkowane napieeietn kanaly' soclrrwc. bio-

t..jt="\-'t-'nie hamuje c.ltolinoe..steraze W Ül_.J`¿\j 1 ¿'.,-'„-'ieksza poziotrt acetj,-=lottl1t'.ilinj,-' W korze 1nozgoWe.j. Lek dobrze sie

oligodenclrocytow (komórek t-t--'ji-'ti-'t.':.t1"zającj-'ch mielincl.

j.'1acje_t1trÍź'W z MS pt"zebieg:ijąt7}-'iii z nawrotauti iretrti-

race udzial Wto.-'‹.-'al1'tianiu glutainirtianu z neu rončiw. Fia-

Do objawów neurologicztt).-'cit, ktore zstleżą od tego, kto-

sjatni *t-'tjt-'kaz:11¬=r.~›, ze u przjfjiitttjącj-'cl'i oct.an glatirarneru

dania kliniczne u pacjcntow z AL-Ś t-x-'}-'lt¿tz.al}*; że riluzol

Wchłania po pot.lattiu doustnj-'m i przenika ba1'ic.re krew-

ra okolica ntozgu została zajeta przez chorobe. może .na-

czas trwania n:tWrot.rÍm-' byl znacznie ltrotszj-' niż. u osob

jest bardziej skt1teczIt},-' W lcc.ze.niu postaci opttszkowej

-mozg. Pcittittważ. ma dlugi okres p‹f›it.i'u-'a1.1i¿t vi-'jfnoszącjf

leżeć bol, spastj-feznose, osłabienie, ataksja. zmeezenie.

f. grt1p'}-' kon t1rolnej.

r'l1‹'›rolW niz posr.at¬.i konczjfntn-vej.

lfiaclaltitt 1.1 jJacje11t.crw'

tctt-\-'ztrzjt-'szy

mot.onet.1t'or1}-' przed neurt›toks}-'cz1t}-"1tt dziala-

312

C Z Ę Š Ć IV

I

R O Z D Z I A Ł 2¿l I Leki stosowane W chorobach neurodegeneracyjnych

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

PODSUMOWANIE I (Íl¬|«o1¬oha Parkinsona jest. prz.en'"lekią clio'rol'}a spowodrn-'farią dege1'1e1¬acją_ 11ei.11't'1I1on.-' doparnin ergicznych ia-'}'chnrlzac.},'cth z istoty' czarnej. (_Íharakte'r}'z.u_je

IStwa1¬dn.ienie z.a1.iil‹;ow'e lJoczne I'est P ost 'ip u'jącą chorobą ncu1'r'i1'1o'»=.-' 1¬uehrii-s-'}fr:h. Riluzol, p.ie.rwsz\,.' i_¿=_1¿ dopusz.cz.on}-' do jej .lecz.enia, ma ogranicz'onV ¬'.-'‹,'j_¬›ł~.,'1,¿-Ę,

na p1'zeż.}-'rfie pacje.n.tów.

'

sie 1-sj-'st.i;pr›w:in.i.ein drżenia spocz.}-'Iikin-segri, szt}›'i-x-'ności .i. bradj,-'ki1'1ezji. I Chorobe Parkinsona lec.z.},=' sie. gi‹Ím"t1i.e. lekami zi-¬.-'ielv sZając'}'Ini pozioin dr_¬›paInin},-' W Zwojaclt potlstai-i-'},-f lub

akt.}'“n"iijąc}f.t11i receptorj' drJpa1nii1rn-inf.. I [...e¬a'ocio›pa ulega przekształceniu do dopaminj,-* przez ĹAAT). (Í/.r¿..st‹_1 stosuje sie ja r‹Íiwnoczesnie Y. l~zarlJir.lr.›P30 lfii-Üfāł l`\‹'iJ11.LIje oln-\-'odową delxarl')r'›l<.s_'¿,-'lacjfi-;_ lewo~dr_:›pf;-f i zwiększa 'i-'t-"j,-'cl1¬»-'›,'”}"t przez mózg". I Do i1'|r'|}'c.li |e.ko'n-' z.wicksz¿ijac.}-'c.h pozioin clopaininy' W za-'oj ach jiodsta'\-s-'y należą tolkapon i entakapon, ktore hamują rnetj-'lację le"=-\'oLlop}-; oraz selegilina i. ra-

sagilina, ktore hamują l¬:at.aliz‹Jn-'an}* przez l\-*If'\Ü-B rozklad (iopa.|¬n.i.n.}-*. AIIiant.:1Li}-*1i.a zwiększa uwalnianie

dripziininjf i Inoułe hainować z.wrotn_'¿.'.

ne11n.ma.ln}P' t-='.'}tclii\f}*'t

Pytania kontrolne 1. Które z po1'ii;?..s;':}fch nie jest inechanizincrn dzialanigj lel~:('ns-' prze ciwp arki nsr ›n‹:wsl
(A)

Od;-soiviedzi i mjýjašrzicr-:ia

non-' doparnincr_giczn}-'cl1, opisuje zj¿=n-\-'is].<;o n.-'}-*.=¬'t.ej¬›i1-

1 Odpowiedź E: sclclct.}.-'nfiic ;':.aliarnowa1iic. nfşfciin-'}-'tu

jące W czasie progresji cliorohjf. ale leki p1'zeciu.'1'n1.t-

zi-¬.-"r‹1tne¦.;§r'› clopaittiiiy. Ĺlliociaż ten inechanizm dziala-

skarynowe nie opoź.1.i.iaja progresji parĹci.nsrinizniu.

nia n1‹"›¿¿ll1_\_.-' być korzj-='str|}' W leczeniu parki.n.sonizinu,

Ĺ"JL'lpo'a-fiedž. (.Ü), zu.'“ic';l<.s¿c›11¿f1 al'cL'}-'W.1.1‹_iśc acetjiloclioli-

poniewaz p1'('n-v'atlz.ilb}„-' do zwicltszeriia sj-'r1Eipt},*c.zneg‹i

r1oc.steraz}-Ę nie jest jJi'an1"idlowa, gclyż nie ina cloi-isoclow

poziomu dopaniin}.-', ol:iec:nie nie ma dostepnj-'eli lekoi-".-'

na regulacje W j'¿o1'e e1'1z},-'1nt'n-'if W chorobie Parkinsona.

o takiin działaniu. Üdpriwieclź {f.¿-\._]1, l¬›ezpc›?+1"±'fti11i ago-

Ütlpfnt-fiedzi.. (E), z\-\-'ieksz.one 1..1'\-1-'ziliiianie c|opa|nin:,.-'

nista recept-:JrÓ¬n* dopziiniiirmfj,-'cl1, opisuje mechanizm

W zi-vojach jJr.irlst:i1x-ją,-3 jest r'›cz},-'\-\~'iśrźit: hledna, po.nie-

dzialania agoi1i.sti.'m' dopami11r'›¬'.fi.§,-'c.l1, takich jak bro-

w'aY`. choroba jest sp‹'ii-\‹'r›clnn.*ana przez dej_f,ene1¬a‹.'.jL“-_:_

1.I¬i‹.:'l‹„ry'jr¬›tj'_i.'n:1, (Jripoi.-'~.-'icdź ("13), dostarczenie j.n"el
lJez.poś1'edni agonista receptorów doparni rttii-xqaclą

313

row, jest mechanizinern dz.iaf;ania 1.-Liiajgfiy. (Jdj)c›wicr.lí:

neu tonów dopaniinox-\-'}-'eli.

4 Üd powi edź A: jest sclc lātyi-i-'1'i}-'tii inhib ito re in l\-"l f'\(.}- H.

(_ Li)

dostarczcn ie pre lst1i"sr.i1*‹_iFa-'

jĹÍ)_, za.l1a.i.iioWa1¬iie metaholizrnu dopaminj,-'. t.o niecha-

5el.ej_¿iliria ‹.›poY'.nia ji±"oj'_jr'csje pai'l
Ĺ C)

zaham r›w.<.u 1 i e meta bo li zm u d opaniinj-'

nizni dzialania selcgilinj.-*. Üdpowicdź (Di. lJlo.koWa.nie

liainon-'anie powsta'wa.i1i.a Wol.1.i'j„-'eli 1'o'dnikow W t-\"j,-"11i-

( l J)

l)l.ol‹;o¬i."'."a11ic recej"Jtr1row ch ol in e rgi c7.n}i'ch

1~ece|Jt‹.}1"f'n-\~' eh‹ili11ergicz.n}-*c.l1, to meclianizm leczenia

ku działania. lÍ\"l.AO-B na dopan.1i_n.e. Üripowietlź (Bi),

(F.)

selektj,-fi-i-'lie zaliainrn-1-'anie '.'*'."},.fcln°t"}-ft.tI za-v1¬otnegn

narkinsonizinu '-A-'j-'kr'11'zj.-'.sLjfwaiijf W lekach takich, jak

blokuje \1x"}'cliw}tt zW1"otii*¿,~* dr.1pa1ninj¿„", b}'l'al¬›y 1nozli".-t"ą

l'.ienzotr‹j:›pin:1.

s1.rat.egia leczenia., ale z`.aderi z takich lelcńw nie byl tcston-"a.n}.= W leczeniu parkinsonizlnu. Otijaonfiedź ĘĹÍ),

ilfapaitiiiiy 2. l"'o podaniu jJie.rv'.-'sz},-'cll dawek le.\-i-'tidtipjj-' (I.-dop),-f) 013-

Ż. Odpowiedź C: bezpośrednia so,-'iritilacja ['i-adreno-

sen-¬.-¬.1jc się c7..asa1ni z.aburz.e.nia tj,-'tnui serca. Które 7. po-

recept.orow. l\-"letal)olizin. r.-dop}_." do dr›pa111i.nj,-F W tkan-

nieodwracalnie wiaze sie zCÜÍ\-'l.`_.l.¬, może podnosić

Iiiższyrfli twierd zen najlepiej na-'jaśiiia t.o zjrn-sfislui?

Ísacli tibi-1-'tidiii-i-'ji-'cłi inoze p1"ij›war'lzic do zaburzeń tyl.-

poziom dcijąiziriiiriy, ale nic jest to 1ncc.l1anif.1'1'1 dzialania selejD'ili1'1}„-1 Üclpox-x-"iedž. (Ílj, zi-".~'ieksza ut-¬.-'alnianie

l)ezpu'śrcdnie dzialanie na serco'¬..-ve receptory

inu se.rca przez be7.p›ośrcLlt1ic dziaianie dopaminj-' na

d opain i n mi.-'e

i-adrenorecept.orj,.' W sercu. [*oclawa11.ie 1.-dop;-' -lacz-

dopaminj.-' z j¿>i;¿clie1'zy'1‹;ć±'i-'if, jest i¬ncchaniz.rne1n clzia-

srednirn działaniu iialetży brorriokrj-'pt.}'i1a, prarnipelc-

(B)

zmniejszone uwalnianie katecholaniin

nie ¿ ka1'lJidopą zinniejszj,-= i-i-=}-fLis'ai'za.11ie tirijianiitij,-'

lania aiii¿ii1t.aLl}.-'In-'_ Uclpowiedź (li-2|, blokuje nnlska-

sol, ropinirol irtJtigot'}-flia. Leki te czesto stosuje sie jako \-\-'sjJr'im¿ig¿ijące ia' terapii lewodopa W prz},-'p.'1rlkach, gdy reakcja na leczenie len-'riclopą_ nie jest. \¬.-'j,'-

(C)

bezpośrednia .'.¬'t_ş›'m.u|ac.ja ß-adrenc:›recept.f.'›1'fÍ:›w

w Lkankach ol:n~.-'otl‹_›i."„"},"ctl1 iziiniicjszji prawr.lr›prii;lr¬1-

r}.'n.u\"«.-'c 1'i=ceploz"}.* cl1olin';:rj__jir:z11c, jest tźnechanizinein

{"D)

?:wie.ksz.(1'1'1c uwalnianie r.l‹1pa|nin'_fi_,f

l'.iieństw‹.i 1-tj,-'st.;i,pic.1iia nie.piƒawidi'-:›w‹'›ści serco\-x-'}i'c.l1.

dzialania lekow antj,-'cholinergiczns-'ch stiJs‹_iw:111}f(th

inlerakcja z rcccptorarni cliolin.ergi.cz.n}-'ttii ner-

ÜdpoWi.edž

WLI liledriegri

rcc.ept‹.n'jg,-' rlrijiaiiiirim-cc., rno_głab},-' [myć rnozl ii=i:}.-"111 nie-

5. Odpowiedź A: jest aj-'jririisia recej_¬itoro\-".-' Ĺlf'-KBAE.

clianizinem, gel),-'bjs W sercu \-\-1,-'stepox-s'al}.=' .receptorj..-' dtipaininowe mające w'|.1l},-"'.='„-' na 1")-'ttn serc.a, a nie 'wj.'st.eji11jij_. Odpowiedz (B), zmniejszone in-i.-'aln.ian.ie

Obecnie l¬.-aklofcn jest jed}'1ijj,*'1ii. agr)i'|ist.a rccc_j_:1to.iƒ‹Í"n-f

(A)

I Do agr111ist.r'›i-'¬.' 1*eceprr_ira doparninowegrji o lJc;f.po-

(T.)

starcz.ając.a. I Len-'o-dopa i inne leki dopaminergicz-nc rtioga powo-

3. Leki ant.}-'chol.i.nergicz.11e są przj-'datne W leczeniu clio-

dować ist.ot.ne dzialania niepożądane, takie jak nudno-

roihy Parkinsona ze i-x-'zglecltl na l<.t.or}.-' z poniż-szjş,-'ch

ści, (iy-sl
niech an iz1.ii.oi-W

l1czpo'srecl11ie dzialanie na se1'cowe.

W leczeniu parkinsoniznui.

Ĺ'łABAj,_ dopuszcz.on}-'In do leczenia spastj,-=c.z11ości. tf)clprn-siedzi od (B) do [E-„l sa niep¦"a\.-.-'iclii'ns'c, gdj-'Ż

(A)

obniżenie poziomu acetş-*l‹"›‹.¬.l'i‹j›lir1}-' Y. piín-x-'ndu

kateeliolainin, zinniejszaiolaj-' 'pol¬mrlzenie serca. Od-

opisują one oclj_iowied.nio |1¬ii.>.cl1a11izti'u.-' dzialania le-

t},fchciline.rgicz.nc) moga zrnniejszac (lr-;`f.eni‹:.= ol_1.ser\-vona-ine W chorobie Parl
L1t1'at.},f n e uro n Ów

pon.-'ietlź (_Dj, zwiększone uv»-'alnian.ie doparninj.-', nie

koia-' antjscholinergiezrn.-'cli, arn:n1t.atl},fr1}.-', n1ett1ant.ji-fn},f

(B)

utrzj,-'muja_ca się degeneracja neu rririoa-' dopanii-

jest naj lepsza od pcna*iedzią_. gdyz zwiekszolte n"}-'t.n-'a-

oraz lel{o=.'¬.= uspokajającř_',-*ch i 1¬iasenn}-'cl'1.

riergitfzri}n;t|'1

rzanic W tkankac.l1. obsx-'‹;›il‹f›x=s'ych to nie to samo, co

I Ĺihoroha l-linitingtona jest spowridowaria dcgencra-

(Ü)

I z¿'ŁJ¬LLagor1i.st:i 1'e(źeptorĆ›w dla ;icet}i'loc.l1r›liI1_y (leki an-

cją I1eu1¬rii1r'iW 'GABA W prażlcowiti i innj.-'ch cze.s(Iiach mozgu. Degeneracja ¦ieL11'|f1I1i"}w prowadzi do nad-

miernego

neuroprzekaźnictwa

doparninergiczncgo

i .mchóu-' ehoreoal.etot},-fcznj,-fch.. Antagoniści

lf_l.)_f} (F.)

zwiększone riwaÍ1¬iianie z ne.t1roi.i‹Ín-'\~'. (_)(lp(n-¬.-'icdź (E),

WYBRÅNE PlŚMlENNlCTWÜ

W za-'oj ach pr›dst.awj,-'

inLeral.<„cja

zwiększona akt.}n'~mošc acet},tl.ocho.l.i.noesterazff zwiększone uw;-1lni:-:mie d‹Jpa1_11i11},.' W ;z_-W-.;¬;j¿ą.;'h

aię.cl1ieg‹c›, może nfjilji-'i-1-'ae na c.z§,1"i1i1tisc -serca, ale ani

Fernandez, Ü. lrii.ci'¬fc1¬‹ins in telapsirig-reinilring multiple -selerosis: are t.l'iere lienelir-s lroin long-tern¬| use? ĹĹNS Llrugs låśz l E1155?-l 'Ü.7"'Ü, 2'Ü'Ĺ`¦~fl. l..icln'lcn. li. l"v'1..lĹl. l*-.-joli:-ijcri. .'*“1iitilfirJclj'."-liasecl appm;-.iclies in .‹'1\`l.'f.l¬|ciinc.T`s n:e»earcli: sal`e'.Lj.*, pliarinacokinetics. anetalaol.is¦.n_, and analjftical Lools. I i\lcurochcm i(}il:85'Š}-EŜÊ4, 2Üi]'E3l. .*3it.cigct. M. ĹÍonsiant dopaininergic stirnulation hf,-' transderinal clclix-'crx-' of rlr.›p:'±i'rii1ie1`_gic drugs: a 11‹_'.w ti-eat.menL paracligni. in |-“arlcins‹:'n`s disease.. Frir I l`-lcurol 13:5-15, 2i.l{_}i:}. \.'Vcis.s, TN-1.l.`.'., li *Fx-"ej_»-'di. GT. {Íai¬r.c1'. ĹĹLu'rent pharr1:u:ulog_;ic;-:il inanagenicnt of ain'-.-'ot1'oph.ic larral sclcrosis and a .role lor raLional pol},'"phar11'iae}-'. E.s.pert Üpin |“liarn1acotlie.r .Š:.Í'Í:l'Š-Í'-'l¬i"1. ĘÜÜ'-l. `1.-"'.'”i11l~cllnol"e.r, li. l`. llic parkin protein. as a ilicrapcutic targer in Parkinson's disease. Expert Üpi.n Tliei' Targe1.s 11:15-êl.3-ISÊĹŸL

Jżaburzenie

r‹'n-i"nriwagi

neu..rop.rzelcažnikon'

ptidstawj-*

recep-

ton'›w dopa.iIii1ie.rgicznj,-'ch :noga p‹.n'rodowac jnewrią

I

z recept.ora1ni

cl`1olinei'j3J'ii.¬.7'.n}-'111i

iien-t-'u

dopamin a. ani L-do pa nie tsfpiyi-i~=a1jL-j na re.ceptor}-" ch o" inergiczne.

4. laki jest. rnecliani.-Łln dzialania sclegiliny, le ku przeciw-

3 iĹ]dpt.›wiedź C: ¿aln1rzen.i.e i"rÍ'ii.=i"1¬|(n-1-'aj¿_¿i neu1'o|Jrzel
poprawę u pacjeritow d(Jtl<1iie't};e.l:1 ta chorobą.

dep1*es}-'jriej~_§o stosowaiicgri rowriic'/'. W lecz.eniu choro-

1'1ikr1'›w w zwojacli pod.staw}-'. `/Ĺniniejszenie liczlaş' włcfi-

1 (jhoroba .f'\lzl¬icimera to post.r_;pu`|ące otępienie sponodowane c.7.'_=;ścir›\-¬.-'('› przez utratą. nctiroiiow choli-

lJ},=' Parlsjlisoria?

ljřl-)

Í.<.ien doparn.i..ri.e.rgicznjfcli d‹'›cl1oc|z:ącj_„*'cii do p1'a;i'.l<-:›\-¬.-'ia.

jest seleltt.}-'n-'in-'iii inhibitorern "NÍAÜ-B

'arowadzi do Wzglednegti nadmiaru alítj-tnfiirisci acetj-'locl'iolirn-" W |.n"¿j.?..|un-x-'iu. .f'\ntagonisei ac.et},-'lorflioli11j,-*

ncrgiczns-'ch W korze istrukturach ukiadu .l.imhicz.-

jlš)

blokuje 1.-'¬„':‹,-"'.¬.h*'.-'\-'j~_."t zwro t..t¬i§.-* dopatniny'

nego W.lt'|Ózgt1. Do1'iepeZ.il ital<1"}-'na. dwa. i.nhibiLo1?}"

(C)

nieodw'racal1'iie wiaż.e sie z (Í(}l\-'lT

|[ii.1L1sl.<.¿1r},fi1owil p1'zyi-'¬.-'rL¿ic.aja, 7.alT›urz.oną rrit-1-'11r›wage.

cl1oliI1‹1est.ei*:±z}-' o dzialaniutiśroclloax-W111, oraz riia-'ast.:,-'g|iiiri.a igaLanta1ni.n.a, odwracalne in|1ibit.or}*, a takze memantjinia, antagonista Na-'1I)A. pc›¬.-¬.-'‹.iduja

(D)

zWi.ęl.csz.a us-".-'alnianic p‹¿.t:herzj,rl<ć›w 7. dopalnina

(E)

blokuje rntlslcaryniii-xfe rcccptorjş.-' c.l"|olinerg.icz.ne

Oclpo¬'a-'iedž ii.-"\}, obniżenie poziomu acetj-'locl'1oli11§.= 2 powodu ut.rat}-' 11eL11'r1now, nie bz,-flalij.-' prn-1-'odeni po' dania aiit:-1gi'›iiisi'.j~,f W celu napifz-iwieriia takic¿,;o stanu.

pm-=."r1ą_ poprawe funkcji poztizin-'cz}*c.li u pacjettuüw

La cl'1orc.'ha_.

5. Í:ial<„lofen x-x-'js-'korzy-strije sie W leczeniu spi1st.j_~,-'cziiosci ze "n"z.gl.e(l1_1 na lctore z pt111'iź-s7,j„*'cli. działań?

(A)

jest agonistą i'ecej.1t.rJrr'.iW GABA”

I St¬wz1|'tl11icnie rozsiane to choroba dcmic.l.i.ni.zae:,fjna,

(B)

blokuje r'ecepl.(›r"}-' dla acel 3,-=|:.ic'l1uli1n,-"

ktorej zaostrzenia można iagodzic l<‹.:'i"t.}-'l
(C)

nasila im-*al.n.i.ar1ie GABA z pecl1ei¬z}-'kr'n-if

(D)

jest antagon..isl.ą .receptorów dla lcwasti glutami-

1¬ni. Leczenie int.crte1.'one1¬n lźieta-l.b iinnj,-=1'ni lekami immunomodulujacj,-'mi opóźnia progresje cl1‹'›1'oii}-'

u i1iektr'›rj.-fcłi pac_je|'uów_

ncn-.-'i-rgo (E)

nasila d;f..iai:-inic (].¿\B±"i na kanal joriritey' Cl'

Üdpriwieclź

L1ti"z¬j,-'iiiiijatža sie clegeiieracja neuro-

ZĹÍJÜÊ.

R Ü Z D Z l A Ł 25

ROZDZIAŁ 25

315

nia na mozg, takie jak. dietyloam.icl kwasu lizergowego (LSD), mają znacznie siatisz-ji" wpljlfw na szlak dopami-

ni-_j lub politj.-'cznej jest w clużj.-*in stopniu uzależniona od

r1o'i-'ry i powodują nieznaczne wzmocnienie, czego '-a'}.'r1i-

ut.-'„'an.u'1if‹o".~\-'a1"1 l&L1ltL|1'r›n-1.-'eli i ogranicz.eń prawn}-'c.h. Z punktu widzenia lrietlycznego ips},«'chologieznc.go

kiem jest mniej nalrigon-'tt stosowanie LSD i irlliycli ta-

¦1adt1.`f.'y¬.-'l-'linie si"t:'dl
|‹LAsYF||‹Ac.|A śnookow uzatsżnmuącvcn | Naoużwvanvcn

Środki uzależniające i nadużyflwane

delinicja natltiżjn.-¬."ani:1 srodkow z pt:rspt:kt.1ş.="i.-¬.-'j," społecz-

yihut-'11'ia. jest spolccznie akceptowane. Z tego 1-\~¬j,f11il
Środki uzależniające i nadużywane

I

skutki zdrowotne i socjalne sprm-'ririfm-'iiiie st.osowaniem

kich śrcirlkow. Liczne dowod)-' wskazują, że dopamina bierze udzial we wzmocnieniu iizłdtizjnx-'a.|1ia .środl<.o'~.-'r poprzez. wiązanie z receptorami dojianiirioi-sf}.':'r1i Dj wjądrze półleżącyni. 'len szlak prze|<..azj,›'¬.-\-'ania sj.-'giialow' akt)-"wuje

cj,-'klazc aderij.-flaritr-.'~.'t-1,, zwiekszając poziom c}.'ls.licz1.1.ego adentizynomont›t`osl`oranu (cf'\i\-'ll3') i:±l
ii-'yriziličii-sf :il|~tr1l1tź|l‹.nv}tcl1 i t§._.'t.o|1it:'¬t-".-'¬j,-'eli w Stanach Ĺjed-

zależne od cr'\l\"iFŻ l\last.ępnie kinazj.-* itktąn-'Ł-'iiją inne bialka

Środki o działaniu hamującym

Inne środki psychoaktywno

noczonj.-'eli znacznie p.i':f.c".-".-'.a;Ŝ'.¿-iją nad neg&tt.}-'i-'t-'11.}-'nii -skut-

w szlaku pi'zelt.az},f\-'¬.":11nia sj_.'gr\ż`1lĆn"‹.", W tytn rtfn-"..'|'1ie:ř. czyn-

na ośrodkowy układ nerwowy

Substancje uzyskane z konop i ich pochodne

kami tiżyi-i"a11i±r substancji niclegalnjfch.

niki transkrypcji. \-"\"' jądrze pollezącj,-'1r1 cz).-'nnik trans-

Uzależnienie

cr'\l\"IP, zwiększa s¬j„*nl.cz.t; białek G, ziiltźżiwtźh od cl-“\i\-'IP kinaz. bi.ailftow*_;.-¬'ch i i.nn'j,-"ch c.zasrec.zel‹. k‹Jir1oi'l‹„oi-vycli wzmacniających odpowiedz na rloparnine. U-walnianic do paniiiw do neuronow jądra pollezącego zwiększa row-

Alkohole i glikola ' etanol ' metanol ' glikol etylenowy ' alkohol izopropylowy ° fomepizol 'lfANT|soL)“¬

' marihuana ' dronabinol (Maswotl ' nabilon (CEsaMEr) Środki halucynogenne' ' dietyloamid kwasu lizergowego (LSD)

' Barbituranyi benzodiazepiny

' meskalina i psylocybina

' pentobarbital {NEMautAL}

" tencyklidyna (PCP)

' flunitrazepam (RoHYr›noL} ' kwas "f-hydroksymaslowy (GHB) Opioidy ' heroina " oksykodon (üxrconrlsl Środki o działaniu pobudzającym na ośrodkowy układ nerwowy

Leki stosowane w terapii uzależnień ' metadon

Amfetamina i jej pochodne ' amfetamina ' metamfetamina " 3,4-metylenodioksymetamietamina (MDMA) Inne atymulanty ' kokaina " kofeina ' nikotyna

WPROWADZENIE

' ' ' ' ' ' -

disultlram (Ar¬lTasusE) akamprozat wapnia (Ci1w1r=sa|.) naltrekson (Rex/ia, DEPADE, Vlviraor) buprenorfina (Susunx, Susoxosr) nikotyna (Nlcoasrrs, Nzcoossrvil bupropion [Znani wareniklina (Cassin)

E' Stosowany w zatruciach metanolem lub glikolem etylenowym.

Nadużywanie leków i innych środków 7. naturj,-' ludzkiej w-ji-fiiilca, ze niektore osoby bedą oka-

krj.-fpcji, bialko wiążące sie z clcmcnt.en¬l odpowiedzi na

Uzalezni.e.niem .naz.'}-'i-i-'tritiy stan. gtij,-Y' dana osoba oclczuwa przyinus w'ie1olo'otnego |Jrz.}-*jinon-'ai.iia środka psytflioiilttj-'ii-'.riego. Ĺi-clj,-' celem takiego postepowania jest uniknięcie d¬¿.-'skoiniortu fizj.-'czncgo lub objawów od-

nież eksprcsje receptorów dla kwasu glutaininowego,

stawienia, mowi sie o uzależnieniu fizycznym, a gdy natltlzj-'waiiie ma aspekt. |Js}:cbr1lr›giczi1}: potrzeba .sty-

co wz.macnia szlaki sj.-'napt},fczne neuroprzekaz'nictwa. drJpa1iiii1tns.'ego, podobnie jak molekularne mechanizmy

mulacji albo j›1'z.},"jtf111r1‹_›śt'i, lub ucieczki przed i-:f.etfY.j,-'-

uczenia sie otlkr;~,-'t.e w ł'ii|.¬iokampie. llvleclianizrny t.c pro-

wist.t1ścią) określa sie _jc wted'_ş,~' mianem uzależnienia

wadzą do uwraź.liwienia na dopamine, co jest podlo-

psychicznego. "'."Vitżltlk1't›t.ntt Liżj-¬.-x-'aiiie .środka t.o '-.='„'1~.'-

żem bchawioralncgo wzmocnienia tiżyiiftinia śrtidkrn-\.-2

uczonc zachowanie, ktore ulega wzmocnieniu zarowno

Szczj-'t uwalniania dopaminj,-' w jądrze polltrżącjrm

przez pizj.-'jeitiiie dzialanie leku. jak i tiegatyxi-"rie skut-

ng.-'ste,ptije w czasie szczytowego dzialania środka na

ki abstj-'n.enc._ji (_ot|stawienía). Działania te są podstawą

o'śrt'›tlkow}-" uklad Itcrnfoi-\-'si (Ü Ul\l]'. Stopień krótkotrwa-

pożądania śrt'›dloÍn-\" przez uzależnione od nich ".'›sril)}-'_

lego wzrnoc.nienia uz}-'wania środka jest za-".-'iązanj-' ze

Uzależnienie _psychiczne jest sptiiwtidriwane poz¬§›¬'t}.='w-

stopniem zwiększenia poziontu dopaminy w jądrze

in-'in wznioc.niei.iiern stosowania śs"c›cli<‹fm-', które i=t='j,.='1.iil.<;a z aktj-'wacji neuronów jądra polleżąc-ego. UzaIeżnie.ni.e

póll.eząc}-fni. Zależność t.a prawdojioticibnie odpowiada za zdolnośc niel
fizjeczrie Lo stan, w lttÜ.r}.-fill. w celu z.apobiegi1..iet'.ia iw;-

uzależnienia. \r'\"}-"j¿1ś||ia1 to r'Üw|.|ie?. |'o}..|1ice w dziaianiu

sta_pic.niu prz;-'krego zespolu z odstawienia konieczne

wzmacniającj,-'m obscrwm-wane przy stosowaniu rożn}."ch

jest ciągle pi¬z}-fjiiitnwiliie danego środka. Z tego powodu

rlrog podania tego .samego środka. l\` a przj,-'klad doustne

uzależnienie fizj,-'czne p rowadzi do nt-'.gat.}-'wnegti wzmoc-

podanie opioidu lub kokain},' powoduje slabszc wzmoc-

nienia użjewani:-1 tlaricj s1.1lJstancji. l."“¬.'ij.-'t'l›1jtf sie, ze zai'ot-'v'-

nienie iuzależnienie ps'},"cliic.-zrie, niż podanie clożylrie

no uza.l.eżnienic ps}~'chic.z1'1e_, jak i fizj,-"czne są \-\-'}-'liikíerri

adaptacji neuronalnej do obecności danego środka,

lub wziewne .rown.‹:~ważnej da'w'ki tego .samego środka. Różnice w działaniu zależą od szybkości d*¿rstrj_rbi1c_ji

chociaż w innjl-'eh okolicach mozgu.

leku do mozgu oraz szji-'bkości wzrostu poziomów dopa-

Uzależnienie psychiczna

mi ny w jądrze p('1'llttżą.tźj,-'1ii.

'N t}_.-'rn rozdziale omowitfmo poważne probleiiwf me-

zjonalnie cksperjziiittritowarf lub uzależnią sie od sub-

llragnienie alkoholu. barl?liturant'rw, kofeiny, l
Uzależnienie fizyczne

t'|}-'cznc. prawne i społeczne związane z nacii.iżjm'a.|iie.ni. rozm,-'eli lekow isubstancji nie bt;t'i.'.jcjrch leka.mi. .Na początku rozdziału przj.-'pornniano pttirista'-A-'ti\i.-fe pojęcia oraz 1ncchanizm_¬t-' związane z narlużj,-'wanicm le-

stancji wplywających na nlozg. l"'1¬akt.}'czl1ie loiżtla

tipiriiclńt-V oraz tytütlitl jest' riie/.t'\"'j,-'ltle |mrltf›l_mt“, rnirrio

llzależirienie lizjşczne, zwane rownież neuroadaptacją,

społeczność z okresu znanej historii dopuszczaia .stosowanie |Jewn}-'ch srodkow, prz.¬_i_,-f roi-i-'iitittzt-:snyni zakaz.ie

z.roz11.i.co'\-'.-"a1t}.~'cl't dzialan behawioralnjj-'cl1 i fizjologiez-

'.-¬.-'yiriloi z pifzyst0sowan.i.a się olcreślonj-*cli ne'..1ro.nf'.'›w lub okolic. rnozgu do c.iągiej obecności dan.egc› środka. Uzależnicnic fizyczne n¬|ożn.a rozpoznać zc.wn.etrznic, gdy powstanie zespol odstawienia z por-i.-'odu zaprzestania

n_=.-'cb 'ii-'}.-*wolifwal1),-'ch przez te substancje. Potlt'il)ieI"1stn-'o

i|ż.¬j.-'¬›.-i.-'ariia iliin-'r¬l'i. Na prz.j,.='kiatl w wielu krajac..h zachod-

to wspiera hipoteze. że uz.ale.ż.nienic ps}='c..h.icz11e. zależy od wspolnego szlaku neuronalnego, l
ktore czesto są i1atlt.rżj.'\-1-':.ine, i wreszcie. podsu1'1'1owant›

nich środki zawierające etanol. nil<.ot}.=-'n.e lub kofeinc są społecznie al‹..ccpr.owane lub przjl-'najmniej tolerowane

wzrnocnienic behawioralne .stosowania srodka. ".-"\-"j.-'t'i.'1-

st.osowania danego srodka lub zablokowania jego dz..iala-

int`or'1nacje na tem:-11'. r1›irli.izĹj_l-fi-'L.';ii1iti lekow na receptę,

przez wiekszość populacji., natomiast stosowanie koka-

jc. sie, że leki j¬is}.'chr_i;1|ct}-='n-'ne pin-vodL.rjąc.t~*. \-'L-'zino‹;7nie.nie

nia, jak na przj.-'klad w czasie abstynencji. Z tego powo-

st'ert›idCÍm-' i

iny, mar.i.ln1anj_„-f. haluej,-'n‹igenow iiiinj,-'eli srodkow j.is}-'clitiaktsfn-'Its-'eh jest nielegalne. W"i11I1},-'eli krajach ludzllff

behawioralne ich tizj,-'i-i-'a1'1ia prowat'lzą_ do uwrażli'w'ieni.a

du uzależnienie lizjş-'cz|1.e prz'_§.-fczşrttia sie do ciągłego st.o-

przedstawiono -s rodki. farrnakologiczne i.*z-=:~,.-'l~tt1'rzj,-'st.j_..-*¬'l"\.'a-

n.et.rro.n.o'.-~.-' dopalnincrgiczn}-'cli w'}-'s}.flając}-'eli p.rojelr<.c.je

ne w |ecz.eniu uzależnień oraz ich mechanizm;-' dzia-

są zniecliecani do stosowania alkoholu. natomiast 112)-"'

lania.

z pola br-zu.sz.nego nalo'}-'wki do jądra polleżącego. inne

sowania srodka. w celu uniknięcia prz}.'lti'}-'eli objawów. l.\.-'a pifz§:'l.<'.lad negatj.-'wne skutki odstawicnia .nilcfityrij-= są

wanie in1'1}-'ch śrotlloói-i-' ps}'cl1oaltt.},-'i.-1-'lij-'eli, la kich jak ma-

Środlci ps}.'c.l1oakt}fwne stosowane z powodu ich dziala-

‹Jdj?›t_›wit'.tlzi:f1|ne za tíliizj,-' odset.el‹:. niepowcidzeń LI o.sol¬1

.lt'tÍ'›n-'. nastepnie ti1nt'n-vitinri poszczególne grupy i środki,

u

Ĺ

7

środ.kow wziewrij-'cl1. Na koncu rozdzialu

316

C Z Ę Ś Ć IV

Srodek Alkohol

Amfetaminy

I

R O Z D Z I A Ł 25

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

Zaburzenie czynności ruchowej i mowy Ataksja, zaburzenia koordynacji i niewyrażna mowa Pobudzenie i slowotok

Objawy emocjonalne i czuciowe

Objawy ze strony układu krążenia

Euforia, zaburzenia uwagi, drazliwość, zmiany nastroju, sedacja Zmniejszone odczuwanie

zmęczenia, euforia, urojenia Barbiturany Benzodiazepiny Kokaina

_ Srodki halucynogenne

Marihuana

Opioidy Fencyklidyna

Takie jak alkoholu Takie jak alkoholu Takie jak amfetamin

Zawroty głowy, zaburzenia koordynacji, drżenie, osłabienie Słowotok i szybka mowa

Spowolnienie ruchowe i niewyrażna mowa Pobuclzenie, ataksja, sztywność mięśni i niewyrazna mowa

wielkościowe, nadmierna czujność, paranoja Takie jak alkoholu Takie jak alkoholu Zaburzenia czucia dotyku |[,,robaki kokainowe"i, zmniejszone odczuwanie zmęczenia, euforia, urojenia wielkościowe, nadmierna czujność, paranoja Depersonalizacja, clerealizacja, halucynacje, złudzenia, oraz synestezje

Inne objawy

Zacze rwienienie twarzy

Oczopląs

Nadciśnienie lub hipotensja i tachykardia

Dreszcze. rozszerzenie

Hipotensja Hipotensja Takie jak amfetamin

środek

Alkohol ,amfetaminy

żrenic, nudności, oczopląs, pocenie się i wymioty Oczopląs Oczopląs Takie jak amfetamin

Barbiturany Benzodiazepiny Kokaina Marihuana Nikotyna

Tachykardia

Rozmazane widzenie, rozszerzenie źrenic

i pocenie się

Euforia, halucynacje (przy dużych dawkach), wesolkowatość, i wzmożone odczuwanie bodżców czuciowych

Nadciśnienie

Apatia, euforia lub dysforia, zaburzenia uwagi, sedacja Niepokój, uroienia, labilriość emocjonalna, euforia i halticynacje

Brak

i tachykardia

Zapalenie spojówek, suchość w jamie ustnej, wzrost laknienia, uczucie ucisku w klatce piersiowej Zwężenie źrenic

Cipioidy

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego Zaburzenia czucia, bezsenność, drażliwość i drgawki Depresja, senność, dystoria, uczucie zmęczenia, wzrost laknienia i senność Lęk, bezsenność, drazliwość, drgawki Pobudzenie, lęk, zawroty glowy l bezsenność Takiejak amtetamin Drażliwość, umiarkowane pobudzenie i zaburzenia snu Lęk, dysforia, wrogość, znlecierpliwienie, drażliwość. niepokój Lęk, dysforia, drażliwość, niepokój i zaburzenia snu

Objawy ze strony ukladu mięśniowo-"szkieletowego

Alkohol Amfetaminy Barbiturany Benzodiazepiny Kokaina Srodki halucynogenne Marihuana Opioicly Fencyklidyna

Brak Lorazepam przy pobudzeniu i haloperidol przy psychozie Brak Flumazenil Lorazeparn przy pobudzeniu lub drgawkach Lorazepam przy pobudzeniu Lorazepam przy pobudzeniu Nalokson Lorazepam przy pobudzeniu i haloperidol przy psychozie

Podtrzymywanie funkcji życiowych Monitorowanie i podtrzymywania czynności serca Pocltrzymywa nie funkcji życiowych Podtrzymywanie funkcji życiowych Podtrzymymia nie funkcji życiowych Zapewnienie wsparcia i podtrzymywanie funkcji życiowych Zapewnienie wsparcia i podtrzymywania funkcji życiowych Podtrzymywanie funkcji życiowych Zrninimalizowanie bodźców czuciowych ma

S-

_ __

Nadciśnieniei tachykardia

Majaczenie drżenrie, nudności i pocenie się

Brak

Brfidykārdiā

Bfflk

Drzenia rnięśniowe Kurcze mięśni i skurcze miokioniczne Brak Brak

Nadciśnienie tachykardja Nadciśnienie i tachykardia

Brak Brak

Bradykardia Brak

Brak Nudności i kurcze żołądka

Brak

Zwolnienie akcji serca

Wzrost laknienia

Bóle mięśni

Nadciśnienie i tachykardia

Biegurika, gorączka, rozszerzenie żrenic,

piloerekcja*, pocenie się,

aldehyd octowy

kwas oct-owy

'

disultiram dehydrogenaza alkoholowa "

/“

motanol Leczenie niefarmakologiczne

Inne objawy L

' |1'.;if-.if;-._»i_.-,gg piiggrşkçjg pg=_-,.'r±tlii_jt'- ,,j.§|r,~sią sl<;c`irl<.e,", p=_icjerilr;':'..-..' rirżsr.=.wia_.'.=¿cyt'h opioidy określa sie czasami potocznie „gošng cold tiirkef,-"'_

Wrogość. zwężenie żrenic, oczopląs, brutalne zachowania

Leczenie fa rmakologiczne

Objawy ze strony układu krążenia

317

wymioty, ziewanie

fomepizol

Środek

Środki uzależniające i nadużywane

Drżeriie

etanol Nadciśnienie l tachykardia

I

dehydropjenaza aldehydowa '

aldehyd mrówkowy

kwas rnrówkowy

Rysunek 25.1 Metabolizm etanolu i metariolu. Alkohole są utåeniane do alueliyrltwy przez de|1ytl|'ogeriazy alkoholoi.-'-re. Ařdehydy są utleniane do kwasu , -_ .' ' I' . ' -. ' ' l _ octo".-'t-'ego luāo mrowkowego przez dehydrogenazę aldeliyclową. Distiiffram hamuje dehydrogenazę aldenydowå | l”J*U~'¬"5'fl7' ŰŰ "č"9fUlTi¿1iíl¿@ll'ś* ü'Ü@l"`if du ._¬,¿i@i,.t,‹@gD pa gpazj-ein E-i¿~.i¬i‹;;ilii_ Fornepizol hamuje dehydrogenaze alkonoiowa „jest stosowany w ratruciach nietarioleir: lub glikolern etylefiowynt.

ti dzi.aia_n_iti ha1¬nt.ijacyn'i na OUN, środki o dziaianitt po-

opieki 7.tii'iiwot1tej, ni.eobett1¬tośt:i w p1'ac.y' idzialaltimici

bittlzającyiii na OUN oraz środki iriżne, do ostatniej gril-

1-11-yrni.n_alnt±j

py t1tilt'.zy n¬ii-irilttt:-ina, śrocllci .htilttcyitogeittte ifc.neyk|i-

Ütl tnil i arrl‹*›¬t=t-' dola row.

zi-ifiazaiiej

7, alkoholem i-t-*_yi1tif;zt=j_ 'okol'o

tlyna. VK-" wielu pt'zypad.l<_at¬h r)..=;t'›l'›_'¿.-' tizależniont-2 st.osuja_

Do najcześciej spiiżyi-'i-fatij,-'c.li alĹ<.oholi i glikoli należą

legaln t'-1 lub 1'iicleg¿tlne substancje w atitoterapii towarzy-

etanol, n'ic.tano.l i glikol t:t},-'lc.rtoi1\='},-'. 1":-t.a1¬iol w typowych

szących zaburzeń, tal'o`ch jak lęk lub depresja. "P‹r› opisa-

dawkach ina sclcl<.t.y¬t-t-fne działanie li:-irnttjace na ĹŻ'lJN,

niti dzialania la_i'_mak_olt:›gieznego tych śrritlküts-' i ewentu-

natotniast nawet. t-'›.-'z.ględni_e male dawki 1rieta_nolt.i i gli-

_pt¬i”iht1jacyt:li przez-st.ae palić |Japiert'isy. Ülijawy odsta~

osobiste, Í\larko1riat1ia jest zi-yyltle zw.iąz.aii.a ze zriaca-

altweli zastosowań kliniczriyc.lt, W rozdziale omówiono

kolti etyl_ei1rn-1-fttgti tt-'p.i.ywitja na i¬o:łne narządy imiigą

Wicnia sa częr~;t.o od¬i'n¬t_it.ntiścią o.st1'egt'› działania środka,

nym ttzależnienicm. jednak t.iĹ
lcczeriie tiadtlżjt-iwaniāi sLtl¬,istaricji. "li.tl¬.›t'lc 25.1, 25.2,

pin-yodowatí rfiężlcie. lub zaj,_¿r¿i.żiija,t?t: życiu dzitilaitie tok-

sycznc.

tijawniaja, istnienie neuroatlaptacji. l
¬t-vyti :řwięk pejrittityt-irnjtç więc not-'i-'oczesna terapia nad-

i 135.3 zavt-'íe1'ają irifot-1'i'i¿-1t¬.je na te'n¬iar' olwjat-'mw riritz le-

ważyć efekt p1'zett='lelclegt'› piitiawziiiia go. Na przylclad opioidy ltainują neurony regttlujace pei¬_ysialtykę przewtjitlti po].oirmou-'tfgo i powodują /iaparcia, a t¬iicgt.tri|-ta

tiżyi-'t~'ar'iia śi¬t›til
czcriia 7,at.rut't i zespolt"iw odstawienia.

ol<;reślei1ia rJ.i'r›l¿1jr iizriirfżriioiie lub pacjenci tizależnieni.

jest lclzisytżznyttt objat't-'ein odstatyienia opioitlow.

(ring. Dii:tgii¿isti'if.' rtrid .Ś`rr.tt1`.i'rifai' ."\/Lan!-irif of f\fÍf'i'riřrri Di`.i'01"-

śaooki o ozinuutiiu HAMuiĄcYivi NA ośaookowv UKŁAD Nisriwowv

Narkomania

a't'i'.i'_i ti t.a_lcich _paejciitow 1.-=t.'y.~;t.ę_'_;1ttją zaburzenia spowodt iwarie substancjami uzależn ia] ącymi.

Alkohole i glikole

Narkomania odnosi się do slcrajiitigci sposr_›bti nadtiżywania śrtidlcow u2.a_l_eżitiajacycli. gdy dana osoba jest

Klasyfikacja środków nadużywanych

tlen liilźi więcej obja'a-'ow allcoholizinu, a spośrocl wszyst-

czach etanolu jest wystai*ezt'ijaca do szyb_l.<_ie,g‹i i prawie

ciagle zajęta zdril_¬›y'\"ifaiiie.IIt i stiisoi-¬.-'aitiein rych śi"rJd|~:_Üw

Srodki psy-'ehtiztlctm-'t'iie tiżyw-?±tte przez niektore osob)-'

kich iizzilcżnicfi natltiżywaiiie alkoholu stanowi najwięk-

cal lciiwitego wc_l_ilonięcia z jelit. Etanol szf,-'l¬icicj wt:ltlania

iz tego j¬›owoclLi zariiedbtije inne t'il_1i`it-t-'iązlci i1'ela'cje

w c.cl.ach nieinedyt:zriyt:l'i_ można podzielić na śifotlki

szy' problem. \"*i‹" sairnyclt St.:-in;-ich Zje.d1toczoi'iych koszty

sie z dwti1tastriit_¬y niż Y. ?"_ola,tll~:a, a ptilcarin .spoWal1i.i‹"1

`Wedłti_‹g„ si.nsriwztricj przez psyc.1tiatró¬w klasyfikacji. ÜŚM

Etariol ř„t.ariri.l, inac.ze.j alkohol etyltnyy. 1'itilc>?.y do ś1'r_ir_ll<ć›w ts-'plyt-vtijącfych liarntijajco na ÜU N i ma podobiie działanie farmalcoltijeýieztic do barbir.iii"ai1i"›w i ben_7.t'_idiazcpii¬i.

W Ai¬ner\_-'ct¬. l-'ołnoenej okolo 12, ntilioitów osób' ma

wtitściwości rariryiaitoitiasrvczar. 'R-;›zpttszt:z.t111tość ts- tttaz-

318

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego ukladu nerwowego

R O Z D Z l A Ł 25

I

Środki uzależniające i naduźywane

319

jego wchla.nianie przez zwolnienie szyl¬ikości oprożnia-

'wego (GABA) w sposob podobny do benzot'Iiazepi.rt i Iiar.

U alkoholików ntozt* się i*o'i-yrtież. rozsrt-*'.ittatÍ kilka za-

t-t-'iot-tfego, a w moczu pacjettrow, kt.orz.y spoz'_y'li glikol

nia zolądlca. li-tanol ulega .szerokiej dyst.rybucji '-.=t"calyn1

bituranow tfzob. rozdz. Ill). \'”l." zwiazku z tym nia dzialanie

bttrz.eñ tnetabolicznych. Nicdol'ior Niåtljl prowadzi do

ctylcnowy, inozna znitlezc |t'_ry'szt.al'ki .szczawiantt wap-

tii"gttniz1'i'tie, a jegti tilijętriść dystrybticji od powiacl a tnniej

tispokajajapei nast=.r¬tite, przcciwl_t¿k.owc, antnestycznei pi-¿,¿_

n;.1_‹;jt'tittttttlzcnitt kil.k.u n'tt=.|'ahnliiów cyl¬'tlt.t kwasu cytry-

nia. l.-eczenic polega na podtt'zyt'rtywai¬t_i.ti l'_tinkcji życio-

vi.-'ięcej call<,ot-vitcj zawat't.osci wody w organiz.t;i;t.i.e, czyli

citiftlt-gttt-x-'l
tttit-tfcpjin oraz kw;-tstt ntlckowego, co j¬it*z.yttzj_.-'nia sie do

wyclt_, podawttniu etanolu lub fomepizoltt, za-':tlt¬.z:tttit.t

okolti 38 lfill' lcg rnasy ciala.

lub titlstat=t'"ien_i.e go może obniżać prog drgawlcot-"ry i w ten

-,nt-"ş,.>i'ticInitłi1i:i wąt.roby

kwasicy i wjş.-'lctinyt-sfttrtitt ltcrnodializ.

jak pokazano na ryst.titl
sposóli ptm-'ritlować dn¿=„'awl‹;i. Zgorlrtitf Y. pr.zc.witly¬t-'t-'aniamj etatiol nasila dzialanie be_nz.od.iazepi1t i l'1ar|¬›it.t.trattótt-; tak

_,‹¿liltt)gci't_t1iliz.y-=. X-V)-'rtilsajaca z tegtt lti|'.itiglikttiriia na-sila tlzialanic etanolu na OUN. Nicdtihoir k'tyastt fol.iowego

Barbiturany i benzodiazepiny

w wy'ni.ktt czego powstaje aldehyd octowy, lctóry następ-

więc polączeriie Ictoregokoli-t"ielc z tych lekow z etanolem

tt' diecie może pt'ot-t-'t'tt'lz.itÍ" do anemii megaloblastyczttej,

lt-'Vlaśttii-t"tiści far.tna.I<;oIogiczt¬te bai`l.¬iitt1rant'n-'t-' i bcttztnlia-

nie jest utleniany przez del1'ydrogenazt,; aldehydu octo-

rnoze spiiwtidtn-'t-'ac śtniertelne zal'tai'riowttnit-* Ü U N.

natomiast niedobór iitnyclt witamin iantytiksytlatttow

/.epin oinr':rwioi¬to w roztlziale l9. Leki t.c inają dzialanie

ptYycz.yttia się do ogólnego ttszkodzettia tl<;anek obserwowattego w alkoh ol. i zm ie.

ttspokajajace i nasenne, stosuje sie je w leczeniu zabit-

wego, tworza,c kwas octoi-t-'ji-'. líwas tietowy utworzony z etanolu wchodzi w cykl kwastt cytrynowego, _gdzie t.tlcga dalszej olcsydacji do dwutlenku \-'t."egltt i wody. Utlcnia-

Etattol. w malych dawkach powoduje odltaniowanig

i lagoclilą e.ufo1'it,'., co ulatwia kontakty społeczne przez zmniejszenie zahamowan behawioralnyelt i nieśmiało-

t1nairs.koŜci)

oraz

zaburzenia

Spozycie z.nac.znjycli ilt_iści alkoholu w czasie

rzen lekotryclt, lJez.settnttstti iinnyclt .stanć›w. Są stosowane w celach rozrj,-¬w'l
nie etartt'.1|tt zttzywa znaczne ilości t'lint_ik.lcot.ydtt nikot.y-

śei. 'lit efekty wzm:-teniające są sl'corelowane ze wzrostcrn

otlptfiwiadtt za 'i-".-ysttgjnot-s-'tirtits plodowego zespolu al-

l`oryztijacego i przecit.t.'lęlu¬n.t.'egt¬i. a niektore osoby. które

noatnidoatlenintiwcgti '[NA.lÍ)), a utrata "NAD odpowiada

lŠŜ+z'\.ĹÍ, ktčire p.t'awdo_podohnie określa szybkość wzt'ostt_t

Itoholowegri, kt.ory charaktcryztije się mala inttsa uro-

n.ātd.tizy\'t-'ttjtfj wieltt roznyclt środlufiw. p rzyjnittjzj jc w cclt.t

za rtiektorc dzialania metaboliczne etanolu opisane nizej.

poziomu dopaniiny w jacdrzc pr'illeząc.y.ni.. ĹÃ wielu osob

t'lz.cttiową, tnilcrocefalią, nicprawidlowościatni twarzy

zmniejszenia dt¬ttżliwości i lęku spot-t-'odowaitegti ttzywa-

Etanol przyj ntriwariy przewlekle lub w dużych d:;twkac.h til.ega tfownież oksydacji przez enzynty cytoch ro m tt P450,

wzmoct'tiei'tie prowadzi do tíiągltfgtji .s|.io,`:.yt-t-'attia protluk-

lisplasztfzeiiicittj,

nicm kokainy lt.tb aml`ct.aminy.

tów ttll‹tt'›li(il‹›'t't'"j.-'clt i intoksykacji ctanolcm. Problem ten

waclatni serca i in1'tyi'ni z.abtt.rzeniaini.

a wiec przez iz.oenz.ym ĹÍYPŻEI. ll-"\-" odroznienitt od me-

doda tlftowo zwiększa ograniczona szyblcriśč eli|n.it'tacji al-

taboliztntt przez deltj.-'drttgttnaze al.l
koholu z t::tt¬g:.tni zintt,

tjijiožiiitfttiein

rozwt_ijti

t1rtty'sIt'it-\-'ttgo,

Do najczęściej nadt1Ży't.\faitych Ieki'iw uspokajajacyc.l't

i i¬tascnnyel't należą ls_rotl<.o dzialaja,ce barbiturany (np.

Inne alkohole i glikole

pentobarbitalj. \'ic.zgoclnie z przeznaczcnitrin stosuje

z udzialcnt (ÍYPŹIÍ I jest itttlttki;twttn.y dltigot1¬wa.l.y'm uzy-

Etanol liarnttje tiwalnianie acetyIot':holit'ty z nettronow

Nlctanol, zwaity także alkoholem metylowym lttb

sie t'tfit-t-'riie.;`r. r¬tiel
wanicm alkoholtt i pi.'zyczyi'tia sie do rozwoju tolerancji

OUN, a dzialanie to może się przyczyniać: do sedacji

spirytusem drzewnym, to bardzo toksycztty all<.oltol,

pain. Chociaż lek ten nie jest dopuszczott'y do użytktt

t.t ludzi spr}zy¬iyającyc.h znaczne jttgti ilości.

w Stanach Zjednoczonycl¬i, st.ost.tjc sie go w wię.l<;szo-

i majaczenia wy'stcptijac.eg'o w czasie iiittilcsylcttcji alko-

ktory rnozc powodow'at'¬. glęliioka kwasicę 1net.abolicz-

'Ükolo 2% ctttnolti jest wydalanie w postaci riiezntie-

holowej. Etanol hamuje również. uwalnianie hormo-

na z luka anionową icię_z|tit¬. uszkodzenie. oczu. jak

ści panstw śyt-'i.at.tt ja.kt'_› lek j›rzeciwIęI<;riwy lttb itasenfny.

niortcj przez nerki i płuca. Stęże.1'tie etanolu w powietrzu

nu antydittretyczrtego z przysadki mózgowcj i w ten

ptikazaiio na rysttitltti 25. I , tttetanol jest przeksztitlcarty

"'i"\"Y Stanach Zjctlttticztiityclt lek ten jest latwo t:lo.st.t;pny

pęcltci'zyktit-wym stanowi okolo {.l,(l5% .stczcttia wc krwi.

sposob dziala inoczopednie. lllzialartie moczopędne jest

do aldehydtt nti"rŸit-s-'lcritsftfjtjri i itastt;-_;pn_ie do kwasu im¬t'n-'t-'-

u ttlicznych dilcrow, czasami rtazj,-="t-'ra się go ,,roolics":

zależność' tt; wykorzyst.uje się do oszacowariia stężenia

wzmacniane przez spti;`¿y'w-'atiitż dt.izyc.h objętości produk-

kowego. .l.íwas niiftiwlctit-'v¬y jest przecie wszyst|<_i.t¬n odpo-

nazwa ta pochodzi od nazwy ltandlowej .l_{t'_iiiYi>i~.¦oi.. "Flu-

alkoholu we lcrwi lang. blood alcohol concentrar.`tr_›n,

tow alkol'tolowych, tiakich jak szcśeiopak piwa.

wiedzialny za uszkodzenie nerwu wzt't'ilc‹'iwego, które

nitrazcpatrt zyskal złą slawe jako środek iii'tj.1t"ezt'›'t't~'1t_,-', klu-

moze prowadzit': do zabttrzeń pola widzenia lt.tb do tt'wt¿t-

l¬io'w¬y oraz utttozliwiający gwałt. jest to l'iet'izotliazcpina

BAC:) na podstawie analizy powietrza wytlechowego przy

Etanol powoduje ifozkurcz Itaczyñ izwiększa utratę

stosowaníti alkomatow. Poniewaz alkohol .inoze znaczą-

ciepla przez organizrn

owo poprzez zabttrzenie re-

lej ślepoty. l.-'*\›" przypadku z.atruc.i_a i.¬n.et.anolcni pacjeiitów

o it'iezt-yyltle silttytn clzialaniti, po rozpuszczenitt w na-

co zaburzyc umiejętności psychomot.oryezne t-t-'y-'mtigtine

gulacji tempertitury przez. podwzgńize. Z tego pcns.-'‹_itlt1

.leczy sie er.at'tt'ilt=.irt, ktorego ztidaniern jest t-vysycetiie

poju nie ma smaku. l_'ltinitrazept-im prix-t-'odttje senność.

do bezpiccznc_go prowadzenia pojazdu, prawie wszystkie

sptizywanie alkoholu może się przyczyniać do rozwoju

dehycl1'(ij¿ettrtzy all‹tol'io_l_owej, aby zapobiec tworzei¬i_it1 al-

zabttrzenie czyiiności t¬ttcl1owycl't ianutezję iiastepcza.

kraje zakazuja prowadzenia pojt-tzdow mechanicznych

hipotetmii w czasie zimnej pogody.

dehydtt n'tt'i"ii't"ltt'm-'ego ikwasu mrt'it-ykt'it-i-fcgti. Etanol ma

Z t.ej;_yo powodu oliary nic parnietaja zclarzen z poprze-

wick.szc od metanolu powinowactwo do tIel't}-'drogerttizy-'

dzające] nocy.

F3 [*- .-l"iU`.2' |'it Ê' ._..

pod wpIywt=.it't alkoholu. (Jd lipca Żllllil roku dopuszczal-

ne stężenie alkoltoltt wc krwi wynosi. .tttniej niż. 0,08% ĹŠÜ HL?/"Łil_l wc wszystkich .st.anac.h i na terenach rządowych Stanów Z-jedrtoczonych iw Polsce clopu szczalne stę-

INNE EFEKTYĹ MECHANIZMY DZIAŁANIA I INTERAKCIE. PIYJZ-E1 Cl7.i:.tl`a-

alkoholowej. Przy ciężkich zatrttciac.h stosuje. się rowniez.

D.lĹttgr_ttt'w¿tlc stostii-'t-'a1tie. barb.i.t.tirant'iw i bcnzodia-

.niein na OUN spożycie alkoltoltt powoduje rozne krot-

IieiItocIia.li.z§,t aby obnizyc poziont meta.nolt.t. l\="lozna rot-'t-'-

zepin może p1¬owadz.iČ do pciwstania uzalczniei¬tia psy-

kotrwale i tllttgotrwale dzialania na tiklad krążenia

niez potlatfi .li`omepiz.oI, ktory jest irtliilJi.to.rein cleliytlro-

c.lticz.n.ego lub fizy-'czticpo a ich .ttagle odstawienie po-

żenie alkoholti we krwi l.`),lĹÍl2Ĺ!ft'.t, przyp. tetlƒj.

i uklad autcmontiezny.

gettazy alkoltoltwt-'t'j, aby zapobiec powstawanitt t.ol~'.sycznych mct.:tbolit.ot-'t-' w przypadkach zatrucia mctanolein

woduje ol_ijawy podobne do ‹_'id.stt-tt-=t=ietti:1i alknhnltt {zoh.

Zdolność dehydrogenazy al koholowcj do mctabolizo-

'i-"\"'alt.attia ciśnienia krwi sa spowodo'~.-t-'ant: rozszerze-

wania alkoholu jest ogrartiezona, ponicwa7". enzym ten

niem naczyft ol7wtititit'~ryclt, hamującynt wplj.-'werrt na

t1lr.:grt wysyceniu przy względnie niewielkiclt stęzettiacli

ośrodki regulttjącc w rdzeniu przecllużonyiii oraz uwal-

etanolu. Z tego powodu rnetabolizm wykazuje lcinety-

nianiem noraclrenalitty z neuron‹'›wwspólczulnyclt. Spo-

kę zerowego rzędu, z wyjąt.l.ci.ent sytttttcji, gdy stężenia

żywaliie duzych ilości etanolu w dl.t1gi.in okresie mtizc

i gl ikolcnt ctyltftitn-yyin.

tab. 25.3). Kwas '-,'-hy'droksyn¬i aslowy (GI-IB) zwykle wyste-

izopropylowy, .l-:.t‹Ítry t-t-'_'ş,-'.st.cpttjc w wielu

puje w postaci bc.z.zttpttcltt1iw(:j cieczy o lekko sljt.tt1tit-'vytt¬i

pt'epttrataclt alkoholu do nacicrania, pot-t-'oduje bardz.iej nasilorte zaltatttot-t-'a.ni.e t¬zy1tt¬to.śt:i ÜU N niz. etanol lub

tltw»-'antźi go itfiwiiicz vi-" postaci proszktt i ka psttlck. Użycie

Alkohol

sn'takt.t, jest sprzcda'‹.-'-.-'arty w 1tie.\-".="iel.l-cich bt.tteIkach. Znaj-

etanolti w surowicy sa bardzo male. Ż- tego powodu BAC

w kot'tscl
tttctanol. Alkohol izopi"opylrn-'t-'y ulega przekszt.alcenitt

tegtš' leku k.lt.tbowcgti dopt'owatlzilo dci śmierci spowodo-

zalezy w dużym stopniu od szybkości spożywania etano-

tlo acetontt, czyli substancji, k tora można t-t-'yezttć w po-

wanej hamujacynt dzialaniem na OU-.\l isy'ne1'gist'y'cZ-

lu. l)orosla os‹_ilJa o masie TU kg zazwyczaj ttter.ab‹›lizt.tjt.±

lowtrj oraz '„'..':tburzcń rytnttt serca. U alkoliolikow czesto obsert~t~'ttjc sit; niedobór tiatźnirty

wieti'.zti wf,-ftltttfhtit-tfy-'tit. Leczenie 7.atrt_tcia polega przede

.nym działaniem po zm_ieszaniu z alkoltolettt. ĹÍ.t'zątl do

Ill ml ct.anolu al¬isoI.utnego na godzinę, co rittlprm-'itttlta

wt.oi¬ny do zlego oclzywiaitia się, który prowadzi do de-

mniej więtfej ilości ctanoltt w jednym t.lrinktt alkoholowym.. BAC od t},l.l'å>* do l_}.lÜ*lt› osiągtt się t-t-"t-t-'ię.l<_szośc.i

tnielinizacji nerst-'o't-y. To z kolei powoduje oln-tftjitlovt-'ą nett-

tt-'szystlciin podt.rz.ymywartiu funkcji zyciowyclt. Glikol etylenowy wystcptijtf w sttn'toclioclowycl¬t ply-

i-"`\.tlt'rtinistration) wymicni:-i gift na liście tabletek gwałtu.

.ropatie cl¬iaraI<.teryzująca się un,-'sr.ę_j)owanicm parestezjl

rtttch nieza1'ttt'trzającycli i odinratżającyclt,

pi¬zypacllców, gdy o.sol:'¿t dorosla spozyje dwa do czterecli.

.i. oslabicnicni czucia. Nicdobor tiam iny może t'owrtiez po-

ittozc pot-t-'r›clo\'t-"ttČ kwasicę mt-_¬.t.aboliczrtą z luką aniono-

drinkow [_ butelek piwa, s/.klariek wina lub uneji produk-

wodować zespol lr\"errticl
i-'raj oraz _poważne uszkodzenie nerek, pluc iOU.N. Ĺ/Że

tow tw,-'.5t›l‹;riprocentowyctltj w eia,gt.t godziny.

nie beliawioralntr charalst.er'yzttjącc się spla,t.anit='m, ciężka

względtt na slodki .smak i zachęcający kolor dzicci eze,.sto

Opioidy

atnttezja .na.stępezą iwsteczna, atalcsja, oczopląsem ipo-

ttlegają zat.rt1cit.t glikolctrt etylenowym wwyniktt pozo-

Najcześciej nadttzywanyiit uliczitynt op.i.oidern jest he-

WPŁYW NA OŚRÜDKÜVIN UKŁAD NEFIWÜWYĹ MECHANIIIVI DZIAŁANIA,

razeniem rItie.ś1'ti oka. Podanie tiaminy w duzym stopititl

INTERAKĹIE. lÍiaitr'tl nasila dzi;-ilanie. kwasu y-aminon¬taslo-

znosi wszystl
st.awi.enia ¬t-\-" ich zasicfiu t¬hlodnicz\_.-'ch w o tfarazu. ' »ts I7'lyrtÓw ..Ĺłlikol er.ylt'-:ttt¬i¬.-.-f~_t-* jest metabo.l_iz.i_tt-t-'ariy do kit-fastt szcza-

danie grtip t-tcetylnwyclt, stad jego t_'ltt=ntit¬.zt¬ta ttazwa

jegci spożycie

spraw Zwalczania .Na rlcotylcow (ang. l}1't1g I:nforc.e.tne_ttt'. Bezpośredni mechanizm jegt) dzialania nie jest znany. ale t-t-'plyn-'tt agonistyczriic na receptory GABAB w itiozgtl.

roina. Środek. ten ot.rzyn¬tttje sie z rnorliny przez do-

|

320

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

R O Z D Z I A Ł 25

mają slabsze działanie eufori,-='z.ujace i rzadziej prni-'odi1¬ ją uzależnienie niz opioidji,-* podawane int¬i'_i,-*J_ni drogan_ii_

r\irii'et.:1|1iii1},-', W tym ine.ta|ni`etamina, maja, legalne wskazania mcdjfezne., takie jak zespol rtadpobudli-

Z t.e„e,'o pon-'odti pod a tt-'a n za d oustnie lek taki akmetadon

wości

izob. rozdz. 23) moze lij-'Ć zzistoscii-x-'anj,' do zapobicggj.

f|_arkt›le.psja iinne zaburzenia snu oraz ot.},'iośĆ Ęzob. rozdz. 22).

nia W;-'staj1itfni_t1 giodu ht:i"ointiwe.gt'›, a takze ribjiii-,'t3±,z„‹ ÜPIS PRZ"rT'r'\ÜKU. Üsiemnastoletni ineżczjrzna został jirzyi-sfieziony na szpitalny oddział rat.i1nł
[`}i'vl'Ólf\"I"EI'¬~lIE PRŻ"t'l_*z*\DI'ĹU. Ŝladjr po iglach itriada bezdechu lub zaburzeń oddj,fc.ha1iia, iuioz-ji' (sz-pilkowatj-'ch ;?'.renic} oraz Śpiaczki wskazttją, że pacjent trafil do szpitala po prz.e.dawkoi-x'aniu opioidúw. Sladjr po igłach na ramionach sugerują stosrm-'anie heroiny, chociaz osob;-,-' uzależnione od opioidow coraz ez-eśeiej wstrzykują_ sobie clożylnie opioidy dostepne na recepte. Nalokson to czysty antagonista rece.ptorow opitiidtiwjrch imoze s'1.j.-'blto odwrac.arŻ'. bliski smierci stan przedawkow'ania opioidów; zjawisko t.o n.az.ywa11c jest. czasem efekteni Łazarza, od przypowieści biblijnej. Ponieważ okres púitrwania naloksonu czasami jest krótszy iiiz olcre.s púłtri-i'a11ia przedawkowanego opioidu, pacjentowi można podać wiele dawek naloksonu i monitorować go, aby zapobiec wystapieniti nawrotu. Zaleca się, aby W przjşpadku pacjentów tittfzyniujatżycli nalok-son pro".'t-'adzie. obserwacje przez r'rLini.mu1n 2 godziny od podania ostatniej dawki. Dość czesto osoba, ktora przedawlrowaia opioidy, jest zła na personel szpitala z powodu odwroeenia ich działania, a nalokson może iiifj-"i\=0łae zespół odstawicnia op i_oidÓw.

ruchowej

z zaburzen_i_e.rn

uwagi

I

Środki uzależniające i nadużywane

321

pon-\-'ae W i-i-'iekszyrii .nasile.niu, gdy u.szl<.oc|ze.n ie n e.tti"oi1ow skumuluje. sie z utratą net.1rontÍns-' zu-'iazaiia z wiekiein.

(Al_)HlŜ|'),

Inne środki 0 działaniu pobudzającym Kokaina

ij›tlst¿-in-fieiiia cipioidrin-3 nie pon-'odujac rownoezc.snegn wzmocnienia lub nasilenia uzależnienia. Oksvkodonj W postaci u przeditizoiij-'1'n uwalnia.niu o naziirie liancllon-'ej (Jim-'(Í.o|\| 1 iw, zdobj,-'l 1¬iizj.„_§lr_:~.s wsi'otl 1'iai¬kr_i|ii¿=t1i_t'ni=',

Metamfetamina

Kokaina ma zarowiio dzialanie jis},fttb(›st.}.-'1'Iiultijące, jak

±”Łmi"ctantina irnet.a.ml"et.amina sa blisko .spokrewnione ;_ aniinarni sj,-"niat}flso.iiiinietj,-fttzm,-'1'I1i, obytiisfie są š;'1"odl~:a-

nie ldi.nit:znc jako lc.k miejsc.o\-¬."o znicczulajacy (zob.

gclyz tal_¬iletke;. zaprojektoWana_ na 24-godzinnt' zlagq-

mi nat*lttzy".sf:1i1}'1i¬ii. Z tj,-'eli dwćzcb sttbstancji metamfe-

rozdz. 2.1).

dzenie bolu u pacjentow z p1'ze\-'t-'lckłjrni bolern można

Łainina jest jfiiiefeiowana przez nai"l<_r_nn;.inow, poniei-¬.-'az

zgiiicsc i podac r.ioz},fltiie, t1z.}-fslstijac silretf' ,,odlot”. Do-

tr iiiiiiejszjrni stopniti ptnwiduje tea-'alnianic noradre-

środltow omai-i'ian}-'eli W tj,-'ni rozdziale, 1ialez}."' ona (lo grttpj-' '[1' wediug Listawjr o Subst.ancjach IíontroloW:i.in,.'tfh

prois-'arlziio to do ¬.-'t-'z.rostt1 liczb),-' zgc.-now sprns'if›tioi-va-

iirtliin,-' inioze in,-'if' lat-.wiej poddana |;n¬oct_¬.sowi pirolizj-'

iaiijg. Ĺflontrolled ř_iubst.a.nces i\c.t.:). l)ziai'a11ie polJudY:.-1ja_-

iijtfcli |J1'ztftl:1Wl‹'±oi-vatiicm rijiifiitiów. jest t.o lftfnrtiiez naj-

i palona. Po n-=}-ftiaeertitz wolnej zasadj; inctainfetatni..nj,.f

cc jest .spi3wod‹n'~'aiirf zahamowaniem neuronalnego

c7e.stsz}-' pi¬zj,-*patlek nadtiżjosfaiiia lekow dostepnjfeh na receptę (zob. nizej).

W eterze, spirolizon~'aniu i spaleniu uzj,-'skuje sie tzw. lód

ss-"j,'cl1ss-'yttt zWiTot.nego noradrcnalinj-' i dopaminj,-'. Koka-

lub krjfsztai. Euforia sptiwotltii-x-'atia palcniein „lodu”

ina wiąże sie z białkami transport.uj ac.j_r1ni neuroprzekaź-

śnonio 0 Dz|AŁAN|u Poaupzmącvm NA osRo|:›|‹owY u|‹ŁA|:› Nsnwowv

jest znacznie wielftsza od et.tl"orii i-i-'ystept1j¿1_c.ej po dou.st.-

niki i powoduje 1.-='.-'iiieli z.11'1ianj_„-' l-=;onl'"ormacji obnizajaee

in.-'in przj,-'jeeiu amfetaininj¬.-', pi"awdopt'›clobnie z powfititi

ich zdo.ln_oŠĆ do t.ran.sportu t'loparniny lub mii'ttdre11¿ilin}-'.

.szj-'lJsz.tfg(i zu-'iek-szaliia poziomu doparninj,-f po \-¬.-"d'j,-'cba-

Blokuje 'tstjfchirsft zi-i-'rtitin-' W taki sam sposob, jak leki

niu

przeciwtlcpresj,-'jne. Ń-'K-" tjan mechanizmie kol
srodka.

i\'ie'n-'ielkie ko'szt.}.-'

i stosttnkou-fa

łatwi_iśc

produkcji rżrietz-¬±r.ii1`etarni1n,-' z substancji pre.kursrircii-af;-'eli

i iniejscrm-'ii znieczulająee; ma cigrziiiitżziine zastosowaDlatego. ¬n"odr‹Í}znic1iit1 od Wi.e_ltt iiiriytżli

sza st.eze.nie .sj-'iistptj-"cz._i_ie t'_=_.-"cl1 neurt1pi'zel
Do srot'll<;oi-\-' pol¬ntt“lzającj',fci1 (')Ul\' zalicza sie amfeta-

iej-'stej>tijac}"cli W dost.e|_±1i}rch bez 1'e.cept}'* lekach na prze-

rnine, pochodne anifetaminj,-', kokaine, kofeine i ni-

ziebicnic uinoż.liwi.i}-' p‹_n-x-'struiie nielegalnego priacetlcrtt

stepujaccj w Ariieryce

kotyne. Związki tt1iii`rtt.:irnin},f ikokaina zwiekszaja sj;-

n'1'1ien-'iell
(_itij_~,-' rdzenni 11_iie.szl<_ańtf}-' Ainerylsi Południowej żuja li-

n.a pt}"cz1¬it-'_ stełenie noradt'enalin'ş,f i dopamins-=' oraz maja

na, Inetam_l_et.amine.

ście W celu zinniejszenia uczucia z1neczen_i_a, obserwujtt

działanie

s'ynip¿-tt'_t~'ktii1"ii|ne.t"ş,-rczne.

Prnsfijdtiją

líokaina to alkaloid pochodz-ącj-' z liści 1'oŠlin}>' Wjel-“ołt1tlrii.‹;in-'ej,

Ei_'j.=t'hr'a.r11iaa. of1'r:r¿.

sie st.osL1nkcn-x-'o niewiele dzialań niepozadanj,-'c_l|. ÍŠto.sr:'-

rt'›i-'-.-'nież

zwielcszetiie im-'alriiarii¿-| doparniin,-' W jądrze p('il'leżaei.-'1'r1,

Inne pochodne amfetaminy

i-\.-'anie oc.z'}-*.szcz‹)nj,'cl1 postaci l¬'tol
poniewaz jest to koIiet'›i-W \-'rspÓl.1n-' szlak dla Wszs-'stl
Kilka innych pochotlnj-'eli anilietziminy z.s}-'I1te.t}*'z0nfano

z pon-'staitietii silnego uzależnienia, a takze. z działaniem

pi'ze.n"le.l‹„le nadLiz;-fi-1-'anj-'tźli srodl‹„ow i i-1-'zin¿1cn.ian}-'eli za-

potajemnie i sprzedai-¬.-'ano na ulicach jako tzw. designer

t.oksjş_."czt1_\j='tn na uklad krażttiiia, t'itldeehois"}„f i iitrri-i-'tii-s-'j-'_

chowań.

drugs (analogi na1*krit.'j,-'ków kontrolrmfanjrclij. Ê\lależ},-' do

Vs' przeszłości wiele osob ttzjei-'t-fzijącj,-'tt.b l<‹2›|‹.aine przjtfj-

nich 3,4-metylenodioksymetamfetamina (MDMA},

mcn-.='al'o spi"oszlom-'arij-' e.h.lo.roWod‹:rek przez wciaganie

Amfetamina ijej pochodne

substancja 1i¿iz'}-ti-rana ek.-stazy lub X. M.DMA ma dzia-

do nosa. l{okaina pi'z}"'j1iio'ss'a na W taki sposób 'ts-'chiar1i:.i

ƒ\|nlctau|i.na i jej pochodne zwiększają syriaptycziie ste-

lanie zarffm-'Iio psj-'c.liost}'inu|t.1jacc, jak i |2›s}-*'chot.t.nnime-

sie przez blone sluzciwą jainjt-' nosowcj do układu krąże-

Żertie 1'1oradre.t1aliri}-' i dtipaminy. gtiyz są lr.f±1isji‹'ir1'm-=:a-

tyczrie poprzez zwiekszenie poziomu dopaminj,-f isero-

nia. Ostatnio dostępna stala sie wolna zasada kokai1'1}_„-'

ne do zakończenia pres}"napt;-'czrittjşo przez bialko n*'},-'-

toninj,-' W iriozjcnt.

W postaci granulek lub kostek, o nazwie lsirak, ze n-'zj_gle.du

c.lii-s-'jj-'ttt z'~.-'z-'i"rJtnej;¬fo i priwodttją uwolnienie katecl'1olar_n..in

Üsolnf t.1zjnsfaja,ce l`\«-'ll)l\-'l.«“\ zgłaszają, ze lek pon-'o'dt1je

.na trzcszczace cidg.l.osj_.-' t.f_iw:i1¬z}-'szace przemianie sprosz-

z pecherzg,-'icon-'_ Arnfetarriina ułatwia rćn-'mież tidwioconjf trans port katccbolaniin z zakończenia 1i‹:r\-1-'fm-'eg‹_i do syiiiijissf przez białko wychi-s~'j_„-'r.t.t zi-'a'otnt:go. Arn_l`etamina,

euforie, zia-".i.eksz-ti empat.ie_, nasila odcztn-'r-':-mie przjzjeni-

kowanej kokainj,-' do post.:-'tci zasaclriwej. W' or|rd'.1'.nie.niu

nosci. podnosi seksualność. i rozszerza świacloiność bez ut ratjş.-' kontroli. Í\"`il.l'.-'\”L'\ pow'0dt.1je jedn ak roziie. ii.iepifz}-*-

od kokain.§,-* sproszktn-x-'aiiej kokainę W postaci kraku można palić. Krak kiikai1'1t›s-ry po podgrzaniu przecliodzi.

ale nie 1-sfszj.-*si.l<_ie

pochorlne, W tluzj,-'eli stęzeiiiacli moze

jcmne doznania (np. nudności, jat'llrn-¬rst.ret ilekfł. a jego

w postać aerozolu i v-.='cl'}fchanic. tej substancji do _płuc po-

stosrn-i-'a1'tie. może z.ag_t"azac życiti. `i=\'lśi'¦Í›Cl u:`f.}ft.l<‹ii-s-'iiikoi-1-'

woduje sz}."bkie i-\-'cl1ion_i.ecie do ukladu krążenia. \-'Vcij~'-

diacetylornorfina. Hcroina ma silne t'lzialanie, jest

rowniez hamować monoartiinoriksydazę ipoprzez ten cl1'L1gi mechanizm zu-'ię_l<,sz.afiÍ _poziom ka teeholamin.

rozpuszczalna W wodzie, wiec moze być podawana

EŠtoson"anie a1nFet.atni1't powi-'odilje liczne działania

l\„-'il)I“v"l.'“\ ngrstąpilo wiele z¿_§o1'ion-' spowoclon-faiijt.-'r_źh zaburzcniarni rytmu serca, hipertermią, rabdomioli-

elianie kraku kt1kë1i1iois='ego p‹_n-'woritijtr uz),-"skan_ie stezeiiia iit1rl<;‹:itj_i.-'|~:t.t W sL1rt'›¬a-'iej-*' porois-'n}'i„s=:i|nego z t1z}='s_l
dom,-fliiie. Poriiewaz po podaniu szj.-'bko przechodzi do mózgu, |Jo¬n-“odtije .silne uczucie ettioi'ii, zwane „odlo-

osrorlkowt' i obi-'rorlo\.'„'c, W ts-*in euforie, bezsenność, po-

zą i 1'oz.sian},frt1 wyki¬zepia1iien1 śro‹.ln.aczj,.'riiowyiii.

po podaniu dtizylnyiii. Z tcgti powodtt krak l<,‹}kai1'it'n-'».-'},.-'

l.¬ntdzenie psj-'cli_orticliin-ve, lęk, brak laknienia, zmniejszo-

i\."lDl\="l;-"t ma działanie neurot‹_i1‹syezne_ na 1'1et1ro1i}"

ma silniejsze dzialanie eufo1'_\_-'zujace .niz spina-'ricltii-s-'aiie

setotoninergiczne, W modelach zwierzecych jcdnoznacz.-

przez wciagaiiie kokainj-' do nosa. \'V'¿,f'ższ.e p'ozioi1i}-'W su-

sie znaczna tolci"ancja iuzaleznienie iizyczne, ts-*}i'-st.e-

ne uczueie zmęczenia, pobudzenie t)s1'c›ril<.a odrlechoisfegfi i hipertermie. `*›-"\f}'¬i„=t-'(:›iujt¬ ron-friież działanie s}frupat.}='ko-

nie i-1-fi-'lo|z.¿ii'1‹ji t.lege.ric|*ac_je szlaków scrotoninergicznj-'ch.

puje u nich liczne., zroznic.owa1'1e objai-'\"'_s-" odstav.-'ien.ia

Itiinietjrcziie, takie. jak rozszerzenie zrenie. tachs-'kardi‹'i

.Ŝtosou-'a1'iie l\.-'lDl\.-"ĹPi u ludzi prawdopoclolaiiie p|'rn-'flitizi

rijin-'icjr tizsfsldi-s-'tiric przj,-' st.ost¬ns-'atiiu kraku loolaairirra-'ego zi-\fiek.sz.aja_ mozliwość. są-'.5tąji.iei1i:i działań toksj,-fcznycli

tem". U o.sob stosttjaej,-'cb heroine tilttgtitn'-.-'itlc rozwija

(zob. tab. 2.'Š.Ĺ'i)_, jeśli nagle zaprzestana Stosować ten

i nadciśnienie. Euio|'ia i inne dzialania wzmacniające są

do zniszczenia i1et1i'o1i.oi-ir serott›I1irie1'gicz_n}-'cli W moz-

ii-'}fIiilía_jac}'tźl1 z przeclawkijwaiiia, z¬»-".~'ia.sz.cza przy wielo-

środek (ram ka 2.5. 1).

\-'t-1,-'11il
gu, co moze sie prz}i=c.z.j;1iiat'Ê do nicletorjßcli zwiaz.ain,fch

kro tnj,-*in j.ior.lawai'1it1 .

Inne opi.o.i.d'}-' \-x"}='\s'"tiiL1ją podobne reakcje do beroinj-'.

pÓl'leż.ae}-"111, natomiast. roztrzesienie i uczucie leku spo-

z l\-'llÍ`i i\«'lPt pm-".-'ildan p.s}~'ciii:1i11-}1't¬.zr1}.'tfh, W tj,-'1'n reakcji pa-

`l}"powe olijaiify podrriiotowe i przedinii_›t.‹n-re zatrucia

ale zie,-'l<_le 1n.niej nasilonc. Reakcje te zaleza od sily

n-'odon-'anc am ietaininaini iinaiíliajti, girin-"nie ze znfiekszonego uwaliiiania no1¬adreri.aliri}-' W ‹›.si"titil‹„oi-x-'yr11_ i ob-

iiiczintcli, psj,-fchciz, depresji i sa_1nol_iojsr.w. Obecnie te za-

kokaina prz.et'lst.awi‹ino w tabeli 2.5. l . l'*~."' otln'izi1ie1i.i.t1 od

burzenia domimija u uzj-'is-'ając}='c.h l\-"llÍ11\-'lƒ\, W przj,-'sz.l.osci

inn¬~."ch Iieicliizi-asfrinx-'tżb Šrtidktiw l<;okai_na moze zaburzać

is-'‹'›tl‹Ji=q,-'iii uk ład zie ne1"w'ot-s"}f1'i1 .

prawtloip-:'›t'lribnie u tycli osob zaburzenia te beda i-s-'}-'ste-

czucie

działania i¬n'iaści'\-s-'ośei farmakokinet.}-'cznji-'cb opioidu oraz od drogi podania. Üpioidjr por.la'.~.-'arie dous-tnie

dot.)-'ku, 1-x-'jrwolttjac

u t1z}~'tlo'it-vriiloßw uczucie.

mi

322

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

R O Z D Z I A Ł 25

I

Środki uzależniające i nadużywane

323

roba.I
nych i tizjologicznycli. Działanie niltotyny na ÜĹ.-` N j,¿._-»Sj

poprzez .st1.‹_ipnitnre ograniczanie .s|J‹21zy*'c_ia koleiny w cza-

nastepnie do używania innych narkotyk'o\-'t'

ktore prowadzi do clrapania i.samot.tszkodzenia skory.

podobne do innych .stymulant.oW i obejmuje. uniiarkn.

sie kilku tygodn i.

kainy lub heroiny). 'lyllto nieliczne dowody naul~u_iwc

1-'X-" małych dawkach kokaina czesto pobudza oddycha-

waną euforie, wztnożoną uwage i koncentrację, lęp.

nie, a w duzych dawkach może ptn.-vt'›tlt'›wa'Ĺ' nieregularne

sza paiuiçe i zmniejszenie laknienia. Poza aI_<.tywacj.'j

oddccliy i bezdcchy zwane oddechcrn ("Ĺheync'a-Stokesa. Działanie miejsc.ow'‹_i znie.cz.ulajace kokainy prawdopodobnie p.rzyczynia sie do dzialania kardiotok-

receptorow nikotyn owych nikotyna hamuje rnonoami.

nooksydaze. Z.tlr_›.lntiść nikotyny do l'iarnow¿ii1.ia tego

Marihuana ijej pochodne

.stość w},.-'st.ep‹'n-x-'aiiia wad wrodzonych oraz zaburza

enzymu t"ry-'jëtś1'1itt cześciowo jej zdo_l.nośČ do alttywacjí

I\`ajlepiej z.nan.a postaci_ą konopi jest n'tarił1ua_na, kto-

owulacje u kobiet. Batian_i_a u ludzi zgodnie wykazują,

sycznego 'i-x-'ysteptijaeego przy podaniu duzych dawek.

neuroprzekaznictwa dopaminergicznego i podatność na

ra składa sie z sttszcmycli kwiatow i liści ĹÍrfiii-frdiis srititßa

ze marihuana hamuje agre.sy¬w|1e zacl¬iowania, chociaz.

sie

uz.a|ez.n.ienie. lnhibitory monoarniiiooksytlazy stostmąi-

1 jest. popularnym nielegalnym srodkicrn natltizyu-'aiiy'iii.

z.¬..¬..'i_er'.f.t-'_:ta, kt.orym wstrzyknieto 'll IC, mogą być agre-

mozliwosc img-'st:i,|_iie|iia dzialania neurotol<_sy'cz._nego ikardiottiksycznego. U ofiar przcciai.'t.'l
ne w leczeniu depresji nic po".-".-'oduja jednak pm-'~.-'stania

tĹilownym kanal_¬ii1¬ioidcm wmai'il1t1anie jest ."\`3-tetrahy-

sywne. i\liek'_tore badania 'wiążą sto.so\.i-'anie rn_ariÍattany

istotnego uzależnienia lub silnego glodu narkotykowegq

drokanabinol (THC). W czasie _palenia inarihuany oko-

przez. nilot'loc.i_anych ze schizofrenia. ale dane te budzą

zwiazane.go z używaniem nikotyny. Dokladniej mtfm-'irjt¬_,

lo 2|f]'% THC wch lania sie do układu krąz.ertia. Natomiast

kio1it.rtm.'ersje.

ne il_1rut.alnc. l'u_ls .staje sie sz'yl_iki, słabo si.-"_'.-'cztrwaliiy

nil~;oi.yr|a zwieksza uwalnianie rlopaininy w jądrze pollç-

po spozyciti doustnym marihuany tylko około o*i'ii `l`H"Ĺ_Í

"i-'\~"liadaniac.l1 cltspc.ryrnentalnych wyl‹;azant_i, ze ka-

i tiic1'egulari'1y'. 'W nicktoryc.h przypadk.'±cl1 pi"zedr.iw'ltt_1-

zącym. podobnie jak .inne substancje uzależniające i za-

wchłania sie z jelit. z. powodti znacznego metabolizmu

nabinoi_dy sa .skuteczne W lee.zcni.u astmy, jaskry oraz.

wanie kokainy piny-'oduje drgawki toniczno-kloniczne

chowania, i powoduje .silne uzależnienie.

w czasie pierwszego prz.ejśc.ia. Tll.(_Í ma liczne dzialania

nudności iw¬y'|niiitow. `i'*."'j,-'riiltit to z tego, ze ich uzy-

cie _powoduje rozkurcz oskrzeli. obniżenie ciśriicnia wc-

Przy

znac.znych

przcdawltm-'t-'aitiach

zwieksza

tw tym stan padaczkowy), złośliwą cncefalopatię lub zawał mięśnia sercowego. I-lrzyczyiia zgonu zazwyczaj

np. ko-

wspierają tc twicrdz.cnia. l\-*lariluiatia powodt.tjc jednak

|NNE śRoD|‹| PsYcHoA|‹rYwNE

niewielki spadek poziomu testosteronu u ineżtżzyzii, małą mase urodzeniowa_ u niemowląt, zwiększa cze-

Kofeina

na l.`unkc.je nc.uronow; 'Wiąże sie stereospe.t':ylicznie z blorizjrwyrrii receptorami kanabinoidowymi ne.uronow,

jest mi_gotanie konior lub zat.rzyman.ie akcji serca. Z tego powodu postept'n¬.-'t11'iie W przedawkowaniu kokainy 1m.1si

(Ŝytrynian kofciny podaje sie czasem dozylżnic w celu

a to dzialanie jest zwiazane z. zabamowaniem cy_l
ich moze roi-\-'riicz prn-s-"odcr'w'aČ tacliykardie. W' Stanach

leczenia bezdechow u nicn1t_rwl.ąt.. \"Vyste.jiujtf rownież

adenylai'1tiwej i Wyti-s'arz.aii_ia cA|\"lFŻ Ostatnio odkryto e.n.-

Zjednoczonych syntetyczna pochodna kanal¬iinoido'w',

obr-'.j1¬ntiwač¬. pritit.rzyniy'¬u.'a|1it' funkcji kraze1iio'wy-'eli i od-

W dost.epnych bez recepty tabletkach stostn=i-'ai¬|yc|i W za

dogenrry ligand dla reccptorow kanariinoidowych zwany

dronabinol (l\.-"l.-u¬tI?\foL), jest dopuszczona do leczenia

tlecl1‹.1w},.'ch, a takze podanie bcnzodiaze|_¬›in (np. loraze-

pobieganiu powstawaniu uczucia zmęczenia.

anandan"ti_dem ( od umoida, slowa z Sankrytu oznacza-

nudności spowtitlowanycli chcmioterapiaj n‹_n-vt_}tworow

jaccgo „błogo 'J`I'›. Ę'-In.

pamj w celu opanriwania pobudze nia lub drgawek.

wna,trzgalkowcgo izaliarnowanie nudności. Stosoi-¬.-'a1'1ie

Anandamid wiąże sie z receptorami

oraz do pobudzania łaknicnia u paejentow z zespole m

Ütlstawienic. l<.olo1i1¬iy powoduje. uczucie zmeczcnia,

budzenie W wyniltu zablokowania receptorow adcno-

kanabinoidowynii, ol'_miY`.a poziom cr"§_\‹”ll-`* poprzez. białka

nabytego nic.dobcm.t odporności {Ptll_¬JS) ci.crpiat'.yttli na

depresje, koszmary lub inne zaburzenia snu oraz zwięk-

zynowych na neuronach w całym OUN. Ponieważ ade-

G oraz hamuje bramkowane na pieciein kanały Wapniowe

jad_lowstret. \'“"i-" tych Wsktazaniach lek podaje sie doust-

.sz.enie laknicnia. lJ‹iste'j?1‹_n=s-"anie W zespole oclstawienia

nozyna hamuje uwalnia n i_e d opaminy, ltcilciii a poś_rednio

regttlttjājcc uwalnianic ncuroprzekaznikow. \'Vj.-'tlajtż sie. ze

nie. Ostatnio do stosowania w tych wskazaniach do-

líofcina jest metyloksantyna, pin-i-'odttjaca łagodne po-

kokainy jest. gł'o'wnie podtrzyinującc. "'t"\'l celu zmniejsze-

nasila

nia głodu narkotyl'tow'c.go stfistm-mio broniokryptyne,

ten prawdoporiobnic otlpowiada za t'.lzia~lanic pobudza-

agoniste receptorów dopaininowych, ale. skuteczność tej

jące tej substancji oraz podatność na uzależnienie.

ncuroprzekaznictwo dopaininrnye.

.'Vleclf1a1iiz1'ri

poprzez te i inne dzialania TI-IC zmienia a|
puszczono nabilon {CEs.›=u~..-iE-T), t'.zyl_.i kiolrrjiirrgri agoniste

tylocholiny, tlopaminy i serot.oniny.

rccc"_jJto row kana bi n o it.ir_›1s-ycli .

\"\" czasie palenia ma_ribuan}.: w wyniku pirolizy, do-

'lypowe objawy' podmiotowe. iprzcdmiotowe zat.ru¬

l(ol'eina jest najczeš'+c.ie._j s|_¬iozy\-i-'aną substancja_ świa-

chodzi do uwolnienia TI-IC i innych substancji. Poziom

cia marihuana oraz objtn-'t-y riclstzztwicnia 1-'rytnieniorio

ta; wystepuje w kawie, napojach typu cola, hcr|¬›acic

'THC w osoczu osiąga szczyt w ciagu kilku minut, na-

w tabelach 2.5.1 i 25..'ji.

i wielu innych prot'lt1ktac.h. Stoson.-'aiiie l<;ol'e`tt¬ty zwalcza

stepnie szybko spada w czasie pierwszej godziny gdy

l\`ikotyna, glow.-'city alkaloid roślin z rodzaju ."\"in:'firiart.

zmęczenie; podnosi nastroj oraz zwiększa czujność.

os Z

jest szeroko dostepna W po.staci roznych pi'otlti|tt.oW ty-

koncentrację,

W' wyniku

tego momentu poziom t.e.j substancji obniża sie powo-

Leki dostepne na rcccpte, gorączka oraz wiele zaburzeń

takich jak schizofrenia może pr.iwoc.lować lialueynacje., ktore sa falszywyni po.strzegaiiit1m spin-i-'otlowanym

terapii nie zostala W pełni potwiertlzorta.

Nikotyna

t.‹.1nitn.s'ycl1 przeznaczonych do żucia i. palenia.

mo'tywacje i gadatliwość.

bstanc.ja ulega redystrybucji do tkanki tłuszc.zowe_j. Od

Środki halucynogenne

._"iobudzenia ukladu wspolczuliiiego powoduje nicwiel.-

li. ze wzgledu na mct.aboliz.m oraz wydalanie z moczein

kie przyspieszerlie akcji serca iwzrost. ciśnienia krwi.

i kalem. Ze wzgledu na silne właściwości lipofilne "IHC-

t.rzecio|Tzetiową. Szybko wchłania sie do układu krazcnia

jłíolei na powoduje rownież. rozkurcz wiel
jest magazyzitn-s-'aiiy w tluszcztl, a środek i jego metaboli-

nieprziwidltn-'»-'a obrobką

/.arowno Y jamy ustnej, jak i Y. drog oddechowych i na-

gładkich i nasila diurc.ze. poprzez z.wit-j.jl~=.sf.euie pr›".eplj,--'wii

ty n'ir_›z`.n.'-1 \-"ryl
nak w odroznieniu od |c_ls_‹Ím.' na rccepte, srodki takie

stepnic ulega szybkiej d'y'st1'ybucji do mozgu. Üziałanie

;~'„1'\.-".-'i przez nerki.

.\~`ikotyna

jest rozpuszczalna

w tluszczach

amina

informacji czucitn-H.-'yc.li. _led-

Zastosowanie marihuan¬y p‹it?zat.l
jak L-SD, meskalina ipsylocybina mogą i.yy¬wol'y\-\.':iĆ

Poniewaz kofeina zwieksza wydzielanie kwasu zo-

godne pobudzenie, po ktorym 1-'»-ysteptije faza depresyjna.

halucynacje, nie powodując rna_jacz.e_nia. l.Sl`) jest

do tkanek obwodowyclii_ Chociaz okres polti_¬wania niko-

Š'ądl‹;o'w'eg‹_› ipep.syn'y; może sie p|zyt'.z_'_ę.-'rtiać do powsta-

Faze pobudzenia opisuje sie jako podobny do snu stan

synt.ctyczna pochotlna sporyszu. rneskaliria wystepuje

tyny 'wynosi okolo ÊŠU minut, jest ona mtrt.aboliz‹n-'raiia

nia zapalcnia zoła,dka .i wrzodow zoi'ądl
euforii cliarakt.eryzujący sie ztnienionym poczuciem

w kalttusacli I-igitits, a psylocybina w grzybacb lŸ'.s'ilül¿1ili¿:

do aktywnego metabolitu, kotyniny, kt.orcj okres pol-

czasu, zwiększoną ostrośeią widzenia, trudnościa-

r:üpƒ'ap_iiili`a} rosnących na krowich odchodach. 'lc środki

trwania wynosi okolo 2. godzin. indukcja cnzymow cy-

l(ol_'e.i.ny powodują nudności, wymioty; zwiększenie na'Jiecia rriiesiiiowego i drzenia. Chociaz i¬|iez¬i.y_i_,.f.|~:|e tluż-ćf

izaburzeniami pamieci krotko-

uliczne przyjmuje sie doustnie, halucynacjc. zazwji-'t'z.±ii

tochromu P4.'_Š'lI przez substancje smoliste zawarte W tly-

‹_l.'.-n.¬..'I‹_`1 koleiny moga powodować inajacztfnic. tlrgan-'k'_l.

trwalej. Faza dt=.pi-esyjini charaktery'/.tije sie seiiriością,

pojawiaja sie 'w cia_gu godziny. Działanie LSD może sie

rnic tyttiniowyin przy.spie.sza rnctabolizm ni.l_‹toty11y'. a to

a nawet zgon, dawki tc sa praktyczn.ie. nicosiagalne przy

letargiem izwiększeniem łaknicnia. lłsyeltoiaktywne

ut.rzymy'w-'aĆ. nawet. przez. 12 godzin, natomiast. dziala-

prowadzi do ptn.¬.~'st.ania tolerancji fartnakolcinetycznej

s_pozyWa.n_it1 iiapizijfn-i-' zim.-'ie|'ajacych kolcine takich jak

dzialanie marihuany zalezy w ptfi-'t-'nyni stopniu od śro-

nie meskaliny i psylocybiny utrzymuje sie okolo o go-

na te .subst.ancje. "Ponieważ palenie papicrosow przyspie-

kawa. b"loz.na jc osiągnąć przy stosowaniu tabletek kote-

dowiska i nasilenia wcz.c.snit±jszcgo stosowania tego środ

dzin. l\flec.h_a.nizmy odpo'.~.-'iedzialne za to dzialanie nie

sza metaboliztn an'tagoni.st.ow fi-adrent›rcccpt.orow, ben-

i¦i_Cn.-'i-'yc.li, ale nadt.1zyi-i-'ariie tych tal¬.ilct.ek jest ograniczone

ka. Na przyklad u osob stosujących marihuanę pit:ti"\-i-'szy'

są w pelni poznane. Niektore badania wsl~;azt1ja,. że LSD

zodiazep.in, opioidow i t.cof'iliny, osoby palace papierosy

przez to, ze duze ich clawlāi poi."..'‹iduj:.j iyy'.st.ąpie_1iic tak.

raz. częściej wystepuje lek niz u nałogo'wcow.

moga is-'ym_agač stosowania wiekszych dawek tych lekow

nieprzyjcmnych objawow.

środka na ()Ul\l szyblco prze.rywa redystrybttcja z. mozgu

do ut.rzy'rritt11ia tcrapeutycznych pozirimow' w surowicy.

mi z kon.cei¬|tracją

se.l.ektywnic aktywuje pewne porltypy receptorów sero-

Uważa sie, ze marihuana jest p_rz'ycz.'yną zespołu

tuninowych (5-HT) w korze nowej, układz.ic limbicz-

Objawy otlstawicnia kofeiny są .stosunkowo łagod-

amotywacyjnego. eharakteryzujaccgo sie brakiem clie-

nym i pniu mozgu. \-N"t:tllt1g jednej z hipotez aktywacja

l\lil
ne; i¬ialcz:j do nich bol gl'tn-ry, zabtirzęnia l
ci do pracy lub wyroŻ.n.iania sie w jakiejkolwiek dzie-

receptorów 5'-HTE w t.Worze siatkowatym prowadzi

tynowc w t'iśrtitlktm'y'rr1 i obi-s-'od‹n='ry'iii_ układzie nerwo-

drazliwosć, depresja, lek, objawy grypopodolirie inic-

dzinie zycia. Opisywana. jest rowniez jako narkotyli

do uogolnienia bodzcow c.zt1ciowyc_h, powodując balu-

*'.-'t.='j.-'1§I1 i \-Vy"1.-".-'t':li1jt*. zlozony zes poł t'›lJj:-iwtfiw .st1l_¬.›.i(_'..lf„ty"'.-"."-

ostre widzenie.. Objawy odslawicnia można zmniejszyć

wejściowy, ktorego pocz.¿-jtl‹.o›\.~.1'e stosowanie prowadzi

eynacjc.

324

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

Cliociaz stosowanie LSI) lub meskalinj-" zazififyczzłj po-

i-i-'oduje lialircjirriaeje wzrokowe. może ifoirnież ii='j,rn-'ol}-'is-'ae li al tttźj.-'ii acj e sl L tcfh‹iWe, rl‹'›l'j,.' k ijiwe, i.¬.-'c'_cii‹_ii-\ft', sni a l<_owi_~ ,

NADużYwAN|E Leków DosrĘPNYcH NA RECEPTĘ

i .spadek 'ii-1,-'ti-i~'a1'zaii ia nasienia. Niititiżjoifziiiit' st.eroidói-i-" 1,1 kobiet |_iriii-vatlzi do nfzrostu wlos‹fn-¬.- na l.n.'z1i~z}-*. z.abuI-¿|_=_~i'1 cj-'klu

czesto przebiegają zgod.nie ze scbeniatcin, W l

Niemedyezne .stosowanie lub nadużyiifaiiie lekow na recepte jest pt'ii-s-'azrij."iri i1'osriacj-'in problemern z.dr‹_ii,'j;.-5,1 piibliczncgo. Szacuje sie, że okolo 48 |riil_iono'-A-" ludzi

georrietryczrie, a nastepnie tWa.i'ze lub rniejsea. l\liektore

[pin-'ej-'żej l2 roku z}'ci_aj stosuje leki na recepte W celach.

cżucia gle_b‹:'|
R O Z D Z I ia Ł 25

iniesiaczlun-i-'ego, pirsfitgltszeiiia leclitaczki

I

Środki uzależnialřiœ Í WBÜUŹYWWÊ

325

Zatrucia środkami

i zespoły odstawienia ll't'iez.ii,tl<¿i_rar(-f leczenie zatrucia lub pi"zetla'¬.-i.=l<„oi=i>a nia srod-

lstnieja ifon-'nież tltiwiitlj,-'. ze n.adt1żj„'i-i:ai'iic sterciiclon'

l~;o\-i-' polega na piidtrzylin-"i-i-'ariiti funkcji ukladu krążenia i tidtlechoivego. `i""»-" celu prz.ec.iWtiziaiania ostreniu zaba-

j,;z.yt:z}-fiiia sie do l_in.ttalnj,-'c.li pi'zt's'Ł'epst;w z powodu Zwiçkszoiiej agresji iifj,.='.st.ęjJi1j:ą.ttej u osob |i.adi1ż},-'i-'t'a-

rn.i dawkaini opioidow lub benzodiazepín można podać

5 gn-niiej.sz.eii.i.a wielltiisci piersi.

mom-'aniu t'zyiirit'ist¬.i ÜlÃl\` spot-'fiitlowarietiiu ti_il~'.sj_„-";:z1'ij,-'-

osob),-' stosuja_cc zgłaszają rowniez ii-'j-'steptii-1-'aiiie syrteste-

nieincdj,-'cziijrclft. Üdpon-'iada to okolo 20% populacji

jąq,-'t*li

i\licstetj_„-' liczne do-

odpo¬a-'iednio nalokson. lub tluinazenil (zob. tab. 25.2).

zji, czjrli st.anu, W l
USr't. Bardzo nie pokojace jest to, ze okolo l3'Ĺi'i;:' niiod 'rcli'

niesienia inerlialne naglasniajac.e j'ii*zjrpadlti stoson-'ai'1i¿r

li-^›r' celu opantrwania pobudzenia można za.st.osoi.-ir;-ie lo-

nego. Na przjrldatl af czasie li:_iltie}fn.acji .sj'_mestetşre-ziişreh można widz.ie.c dzs-i~'iel~;i lub sli-'s zec kolory

osob p1'zj_i.-'znalo sie do st.osonr:.iiii:.1 opioirlow (\"i.r.źi_'i|_n|\.'f|ub

stt'roitlow przez slawriji,-*eli sptirt.t'iwc.o\-'r stanfm-'ia niebezpjętg-,¿'.iij„~' przekaz dla niiodzie.zj,-', ktora często traktuje

razepam, a W pi?.z'jt-*|J:irilzj„-', ktora może i-'rs-'stątiic

Om-'Ctix'ii.\') bez i*e.ceptj', co sprawia, ze leki te należą.

Šroclki lialucj-'genntt mają niei-i-'iellci si-'_pl_'j;ii-' na _Funk-

do najczesciej iizidttżjt-'¬n-'ztnjt-'cb srodkow' wŠ1'od inlodziei

ri,.=cli ludzi jako wzor' goclirjs nariladoi-'i-'ania.

elionrcznj-' (np. haloperidol). Nie rialezj,-' jednak stoso-

steroidow analiolicznj."el1.

po przetlttn-'i<„o'i-i"aniu PCP, można potlac. lek przeciwp.s}„~"wac lialoperidolu W przj.-=patll<„acli_ pr'zedai't-'koi-i-'ania koka-

cje poznan-'cze lub .stan czuwania. Iesli i-'ej-*sttjjiią zinianj.-'

ż.}.-; ustępują tjrlloti rnariliuanie. I'rawdopodobnie jeilni-'in

nastroju, to ziifj-fld.e są one nasileniem nastroju i'Jbec|ieg‹_i

z przj-'czj."1_1iajac),-'cli sie do tego cz)-'niiikon-' jest dostęp..

przed zast.osoi-ranieiii srodka iw tit.iżj,rm stopniu zaleza, od kontek_stu. Zaizii-'},rcz.aj są prz)-'jein||e, ale ii1i_›j~¿ą liyć

ność. gdj.-'ż coraz wiecej lekow znajduje się W tlmiioi-v¬t-'t:.h

apt.ecz.kacli. a niektore apteki internetowe wj-'t.laja leki

przerażające i poi-".-fodtiwać. lek W stopniu odp‹n.~viadaja-

bez recept i bez sprawtizenia toz.sa1'noŚci, co tniiożliiafia

C-l1‹_1ciaż W przj-"padku problemu uzależriiefi 'ii-"ie';l<;szti Ĺ|"t\. Ês tiii-'rigi po.ś't-¬i'.ię_tf:i sie pozarned'_',-'czneinu stosowariiu l.el.<‹Í¬›i-'tr

cj.-'rri napadowi paniki. Źinianoni nastroju ttn-'~.-'arzj-'.sza objai-'rj' siinizttjntziie pobudzenia is-'spolcziilnegti, takie jak

nielctnim la.t\-\-'e icli zarnawianie przez internet. Liczba

doste_pn},-"cb na recepta oraz nadttżjn-i-'aiiiu alkoliolu, t]_t-"-

l\laste_'pn}rm et.:-ipein leczenia jest i;ip.ftiicna-fanie. obja\-'t-=-ziu' odstawienie ii-=}-'steptijącjtfcli 1-'t-'t.t±tly, gcls' lek i1le.g:±i iiytlzileniti z organizmu. l.:ai"1n_alti_›li›,f;iczrie leczenie od-

przj-'jiadittiis' niezantierzoriyeli śmiertelnych przedaw-

toniu lub nielegrtlnj,-'cli i'iarl¬'totj_t'l<.;‹Íin-', coraz wiecej dzieci

st.ai-i-'ieriia polega gloi.-\-'nie na sttisoin-'aiiiu terapi.i si.1bst.}'-

przyspieszeriitf akcji serca, ptit*li.=i,=¬j,'ż.szeiiie eisnieiiia l‹.rn.-'i

ltowań lel‹owp1¬¿iis'ie sie _podwoiia ocl 1 9'f}Ê-J do 2(]'Ü4 roku

i mlodzieżj,-' r1ai_lii'ż}-'wa iiajlatwicj tiostiepnş-*cl_i si`‹itiko=.-i-"

tt1c.¬j,-*jnej i lagtitlzer1i.t1 obj an-'ot-'i-'.

i rozszerzenie żrenic. Ps-'l
íbjfła drugą najezęstszą przşfezyiią przjrpzidltoivyfeh

t.j_ß. szczegolnie przj,-' .st.iis(_iwatiiti ritesltëtliiij,-'.

zgonów W Stanach Żjedliocztilijrcli W 2Ü'l")-'ł roku, r'.-'ie-

i¬.='|_ilji,-'ii-'ających na rnozg: domowych rozpuszczalników, aerozoli i srodkow ezyszeząeych. (`)_gol1ioiuirodtn=re ba-

liolu, t.akic.li jak urojenia, haltiej,-'1iacje, drżeriie grubofa-

1-*rz.edaWl±'on-'ariia i'zadl‹..‹_› są pot-'.-'aż.ne, ale not-'stepujace

cej zgoiion-' sptii-\"oi.loi'v'alj-' tj,-"l_l'~'„i„i i-to-'pieidlti sainocliodon-'e.

dania ii-'yltirzirlją że okolo 15% osirioldtisistou-' pi¬z.}'-ziiz-ije

liste i pobudzenie (rnajaezenie drze-noc) .1.¬noi'.na podac

czasami napady paniki (tzw. bad trip] riifigfi iryiiizigać

Po raz pi.erwsz}', odkad groniadzone są te dane, prawie

się do stosowaniu wz.ien-'lij-'cli sroclkónf, żtflnf ,,iniec od-

NADużYwAN|E śnooxów wzuzwuvca

inj,-'. gdyż obniża on pi'o}¿§ tligt-'t'ii-'ltois-je i moze nasilic lub i-i-'j-wifiiłac cl 1'gaia.fl<_i.

`i"\'T celu tlurnienia ostrj.-*eli obj ai-i-fčni-' odstawieiiia alko-

iiit.e|'¬n-'eiicj_i. polegającej na t.t1nieszc.zen_it1 pacjenta W ci-

polowa pi'z}_-'joe do szpitalnj.-'eli otldżialoav ižattlrikroi-i'¬~,«'cli

lot". Środki i-i-'ziei-'i"'.ne należą i¬ow.iiieŻ do jediijrtźh z naj-

tieiizodiazepiiię (np. lorazepam lub chlordiazepoksjrdi. Ben-zodi.azepini_f stopniowo odstawia sie w ezasie

chj_„-'ni poi:nieszc.ze.nit1 ipozostawieniu Z nim pilnującej

spot-'L-'odowarij,-'cli przfilawktni-'aniem s|*odl.
bardziej

ki] l¬:u tj: god ni.

go osobj-'.

zana z lekanii na reeept.r_:_, czj.-'li ob.seri-x-'tii-ifaiijr jest szj.-'bki

gdyz 1't¿-'iwer po_jedj.-'ncze tizycie srodka wzicu-'riego może

Nletadon zazwj,-'czaj stosuje sie W celu .lagodzenia

wzrost ii-' stosunku do lic.zl'›}-' prz),-'jeć spiiwiitifiivziiijrcli

provi-'aclz.iĆ do smierci W ii-'ji-'1'1ikt| zatrzymania altcji ser-

olwjai-i-'ow od-st.awienia u osob nadtlzjrn."ajac}-'eli opioiriow.

prz.tftl:.in-'ktJWaniern ltielegalnj.-'ch srodkow.

ca. lłegtilaifiie iiadttżjn-i-'aiiic s1'odlcoi."¬.-' ii-'zieu-'ri}.-'cli proirra-

ponieważ ma on długi okres działania ijest skut.eczni.-'

clzi do uszl‹:.odzeni;-1 i'iitizgtt, serca. .nerek i wat.robj,'.

po podaniu tloiisliijroi. Í\.flet.adon jest i'Ó¬W1iie.ż poda'~.-i=a-

Produl
ny przewlekle W aiiibtilatorjrjiiifj terapii uzależnienia od

powieti-f.a pod cisnienieni oraz i-.-'szj,-'stl<„`1rni rodzajami

Klonidyna, agonista o..¿,-adrenore.t'e|:it.‹JroW; SRLIĽECZnie zmniejsza tibjaii-'ji-' ze st.1fo_n}r ii-'.sp‹"›lcz.t1l1.1e,<1_z,o ukladu iieri-'i-'in-i-'ego ii.-jzst.ept1jace przy odst.a'o.-'ieniu alkoholu.

Fencykfidyna Feiicjrltlidj,-'na (PCP) jest. szerol~:o sto.sot=i-"a|ijtr1n srodkiein

i.ilicznję.*'in, inirno opinii pii'a.=i_›dr_>n-'ania .niebezp_i_ecz.ny'c.li objawo'i.i-' tibocznj.-'eli oraz pod_jęcia starań z.r11ie.rzajaC“_$-*c.h do W

u_'¿ranicz.enia

sprzedaży clie.n_i_ikali‹f1w

NADużYwAN|E śnooxów stenoinowvca

uzj_t"\'¬.-'ati.},-*c..lt

sniiei'cionoŜnj,-'eli

naduzj-'i-i-'ii.i_i}-=ttl1

substancji,

lier'oi_ii}t

sjfntezie. PCP opracowaiio jako dyst_icjacj,'jnj.-' lek

Stertiidjjf anaboliczne to .sj-'1'1t.ct.}.'tźznt-* srodki podobne

zriieczulająejr j?ititiol¬ii_"r}-' do ketaniinj.-', ale bardzo czeste

do inęslciego liorrnonu testosteronu. Dostępne są W ta-

plastilura-'e worki i nastepnie i-'i-'tlj-'cba ich steżone oparj,-'.

i-\-'j,-'stepiin-';.1|_iie halucjrriacji i niajaczenia po znieczuleniu

bletkacli, proszku lub tlriiiiiesliitiivj-'ttb n-'sti'zj,-'k1'1ięciacli

\s~'iriii11sili;› i.1sL1n.iec.ie jej z rjriilui.

i są i'iatlt1;‹ł-ją.-'Wtiiie is' celu zwieltszeiiiir rriasji-' riiięśiiiowej

Postępowanie takie określa sie jako chuchanie. lub ".='i~'ąchanie. l\lajnow.sze badania wsltaztiją. ze _ri;›zp11.szt¬zalni-

Ferie;-'ltlitij-'ru~i, nazjnifziiia czasern anielskirn pyłeni, moze in,-'Ć przjt-'jininvziiiii rożn.},-'mi drogami. Šrotlek wclila-

rĹ_,,pak(ni-'a11ie"l, i='r}*l.rż.jtr_ii.i.¿ilości isiljt-". Sa one z.alicz.ane

ki organiczne i-'t.'¬j,-fsteżptrjace. w' tj-*eli produktach. takie jak

do .st1l'ist.anc.ji konl.'i“ol_oWan}='cb, c.z1}"li posiatlanie steroi-

toluen, aktjt-*n-'t.1jii, uklad dopa1ii.i_1ion-'}-' podobnie jak. inne

Leczenie uzależnień

nia sie z jelit nie iv peini iw sposob niep1'zen-'id}~"walrij,-3

dou-' anabolicz|'|}-'eli bez receptjf jest nielegalne. \"'\"'oCl'

liitclirżj,-"i-'ranne środki, co pt*t›¬.v.adz.i do 1-xfieloltrotiiego sto-

Po zakone.zeniu leczenia zatrucia i objriwow otlst.awie1iia

dlatego zi-irj,-'ltle jest palon_i.-'. “LN niel
pin-vieclzi na rosnącj-' 1'iiclcgal1n,-' p|'zen'rj,fsi protlt.ikująC}*

sowania i powstariia uzależnienia.

rozpjrla sie go na t.}_„"ton lub inarihuant; i nastepnie pali.

pri.fki1i"s‹ś›i'~j_„-fi analoigi steinidow Ust.in'ra o Kontroli Fśteroi-

V\"' innycli przj,-'padkacli przed tlzj-*ciciii latfzj,-' sie gin z ko-

doi.-'‹.-' f\nabolic.z1ijt-'ch z ŻÜÜ4 roku is-jfli_iieI1i..la (it›clatl
kaina lub lieroin:=j_

32 środki stei"oiclov.-fe jako stibslancje konti?i_›li_n-¬rane nale-

Stosowariie PCI* powoduje Wyjatltoixfe działania. które pran-'tliipodobnie są Wj.-*ti_il‹j.erIi za.bl.ol(o¬n-*ania re-

pl'j~'1'i1i}.fcl'i paliw nasacza sie sz1natj_.=' lub napelnia nimi

opioidow i _|iikt_ir}fin_.-' oraz może ulat.'n-'lać utrzj,-'iiianie abst'}i-'1ienc.ji przez. ludzi ttzrileżnitiin-'cli od tj.-fcli sriitlltčn-i'.

należjt-' slfijeroiisruř. trwrige na znacznie trudnicjszj-' pro-

blem leczenia uzależnień. W tj,-'in postepoi-"ra1'iiu terapia

POSTĘPOWANIE PRZYPADKACH NADUZYWANIA SRODKOW

zące do giiiijijf Ill. V"i" odrożnieniu od iririjt-'eli riatluzj-fi-i-'itnjrcli si'otlltow

5t.tisint'a nie Šrociloír-.s-' psj.-'clioalctjt-¬ani}-'cb inoze .sti.°rarzař.

kilka rJtli'eliii}ft'li p|'r›blenioi¬.-' lcli.n.icz.|ij;'eh, is' tym zattueic

beliai.-vioralna i osobist.a iiiotjrnfacjii sa rifii.-ifii ie weiżiie. jak st(:‹s‹.'r¬.-\~'aiie nastepnie terapie larinakologiczne. Pacjentrn-'t-'

rzadko udaje sie x-i-'}"lec.z.'j.>'Ć. Wielcszfiise ldi1'iic}-*stfÍ›i'i' ui-'t-'aż.a. ze leczenie jest doż}'wot..iiim procesem, 'ii' |<.t.or}.-'rn pacjenci n.ieustannie wi"acaja_ do z‹'li'owia. ( łrupj-' oparte na

ceptorów icvt-'asu glut.ami11o¬n='t'.go dla .N-ni.et.}'1o-n-

pi'zj_„-' stosowaniu steroitlow nie i-*r}."stej¿it1_je nat}"clin_iiast0'

-asparagin ianu {:l\ll\¿'lDf't) oraz is-"plz,-'vi-'ti na slabicj pozna-

We pobuclzeriie lub euforia. l\ladi.tż}n.'t'a.t1ie st.eitiidon' jlřäi-

lub przedawl<.o'i-i-'anie środka, zespol odstawienia srodka

|_irog'raniic c|'wunast.u l
ne recept.or},-* zwarte receptorami sigma. jak pokazano

povrod0'i-\-'ai'ie checi a zmianj,-' i-i-ji-'glijdii ti z.§r'c.zn ego i popra-

oraz uzależnienie od Środka. Nasilenie tj-rcli pi"obltriri(iw

l<.oholic}-' iAnoni_niowi l\larkornani, ok.azalj_„-' sie skutecz-

W tabeli 2.5. I , do działań tjrcli należj_„' euforia, halucjrna-

isfji-' s|J.i'an-"1iosci fizjfcznej. Prz}rj1iit_iwa.nie st.eroidow ana-

jest rozne dla roznj-'eli grup środków t1z¿1leż.1ii¿1jąc}rcl1

ne W zmniejszeniu iitfzby' iiais-'1¬‹)tow, czestźion-'o dlattfgti,

iflff Uffiêć diíłllanic psi-'tfhotonąiiiiietjreziie, l‹„to1^jt-r1i.i ezasein może ton-'arzyszj-'c wrogośe i brutalne zachowanie.

bolicznj-'cli może p|'or'.='arl}*.ić do \~i-'}.-'sti¬jj_iic1'iitt ataku seTC‹'=`1›

isposobow icli st.osoi~'~.-'ania. Diagnoza zatrucia lub uza-

ze zdają sobie one spi'a*n~'e z Legii, iz dana osoba zawsze

udaru, działania hepat.ot.o.ltsyezrie.go, niei-s}rdolnośCÍ nerek oraz poważn¬j.reh zaburzeń ps)-fchiatrj-'ez-nyüh'

leżnienia od si"odl
znajduje sie W stanie reniisji uzależnienia od iiarlootj,-fk_oi-i-'

.PCP W nienfielkiin .stopniu |)o'vrodt1je ptni.-'sta1'iie toleran-

dzie. ocenie psjttfhtiltigiczriej, ba.daniu fizjfkalrij-'in i. ¬t-¬i-j~,-'-

lub alkoholu i zawsze istnieje moziii-'i-'osiÍ: ponoi-'ri'1ego

cji, uzalezinenia lizyezriegii lub cibj:iw<'ii-i-' odstawienia.

Stt).so¬\-s-"aiiie u n'1i¿Å'.c±z.j.'zn powoduje zmniejszenie iłiiicr

ni kacli batl;-ni labo ra toryjiijt-'ttli .

n adu zjm-'ari_i a tj»-'cli jšrt itllofm-'.

|

|

_

r

325

C Z Ę Ś Ć JV

I

R O Z D Z I A Ł 25

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

obecnie w tj-'ni celu w postaci dlugi) działającej. Íśdol. tttisć bupropionu do l)lt'ikt'n-i-'L-11'tia i-'\-fjftfhisfş-'t.i| zwrotnego

tle"¿i}-=cłr'ogen:tze ztldelij-ftitl octtiu-"cj_¿ti. Iesli po p1"zj,-fjiącitt di-

dopantiitj-" moze sie ¬,._n~zj_„-'t¬.z¬¿.-'iiia'.'f* do jejgşo sktitecznriśçi

suliiramu dojdzie do spozj»-'cia alkoholu, na¿n'omadzenie. aldehj.-'dt.t octr_ni.-tego spowoduje is-ji-'stąpieiiie nudności,

wanie bupropionu i plast|“oi=i-" zas-t='ie.raja¿cj_.-'clt 1'iik_o't},f_1'ie.

1 i"\i'1ii`t±t.a1'iiiror, kokaina i inne środki o dz.ia.laniu po-

Dopttszczcm:-1 nit:tit-twri.t› do przerj,"wania palenia papie1'‹isow wareniklina [(`Í||.~sNTis_} cha.rakterj,-'zuje się

titttizajatźjfiii na OUN powodują eulorie. pobudzenie, potłw}"z.szoną czujnośč, rozszerzenie zrenic i pobudzenie wspr_'iłt¬.zt1l|ie¿go ukladu nerwowego. l'oi'iad'r.o

t'ilJl3|t.j„"t¬.li i't-'jj-"1'i'iitlittiwl pocenia sie, zi'tcz.ci'wienienia sko-

ry. kolatania serca i duszności. Z-e wzgledu na zdolność i-tfj,-'t-t-'ołj-fi-i-'tt1iia tj.-'t:h 1iitżzts*j,.>'l<„le riiepi'zj,"jciiin}rcl1 objawt'iw

st.osunk_o'wo

disuliiram czasami przepisuje sie is' celu ułatwienia alko-

selelttj.,-'i-i-'1.¬tie na r'ect¬pt.i-:ry 1'|il‹.r'›t._'¿.-'n‹_n-'i'e zawieraja_icc pt-J¿|_

duza,

skt.tt.tżt:z1i‹}s(tia.

Wraifetiilciiiia

dziala

holikom powstrzjt-'mai'iia sie od spożj.-"t-ifariia alkoholu. Ĺio

jednostki ct_jj?1..,. Ux-\-faza sie. z.e skut.et:znosc wareiiikliing

innj,-'ch lekow o działaniu pi.idrJii.i_i},riii do disulřiraniu po

jest i-\-ji-'tiil
podaniu .towItoc.zesriie

alkoholent nalczjr rnetronitla-

i roiwiiticzesiiego zapobiegania wia,zaniu się rtikoti-'lit'

zol (_ lek sttisovtfatij-f wleeze.niti infekcji piei'w'oti1iaÍ
o peł1ij,.'t¬li właściwościach agonist.§,-'czn}.'cii Y rtfceptooinii

i1iit:|~:t.ore z należacj.-*ch do aiit.j,-'liiritj-rkr';iw cet`alos|_i‹:›ry'_|i

o'._jß._,. _lednakzc w 2i_ilÍItií roku Pi_|ii_e1'},-'łcarislttt .fkgericjri (lg,

lll geiiei'ai.¬ji.

Ż-j.-'w'rtt'iŠci i Lttl<.o›w iso.-'dal`a ostrzezenic. ze u pacjentow

Üs|'at.nio do leczenia uzależnienia od alkoholu do-

prz.§.-'jiiiu_jac.j,-'tfili wareni.l'di_n‹-; i-i-'j-fsta_jiilj„-' priu-'ażi'ie pt'z_\r-

puszczouo ritii-'i-'ji-' le k o na ze-'ie akarnprozat wapnia. jest

padki objawów netlropsycbiat|'ycz.n}tch, takich jak

to zi-".-'iazek sj.-'iit.t:t.}.-'ttztijtf o bud (ns-'ie chemicznej zl¬ilizoncj

pobudzenie, obniżenie nastroju, niijrsli santobojcze oraz

do lit›1i'itJtat.ti"j-'ni-2 tf1idr_i§¿e.i_ii.icgt'i a1iiirio|tw:.tst1, ktorj.-' jest

[.¬it"'t_ii¬.ij,-* sarnobojczc i s¿tiiiribt'_ijst.¬w'ti.

st.rt.tktt1.i'al.tt}-'rrt a1taloj¬riein aminoltis-'asois-'c.§§t'i neuroprzcltziżriiloi G-JFLBA i tiitir':~„-'in-', aininolcwasu o wla:šciwosciach

lij; sukces bupropionu iwarenikliny W przerj,-'waniu

neuroinoclulatora.

akarnproza-

iialoj¿t.t palenia działacze rządowi i pi"ze1iij.>'słoi-\"i zu-'roc.iłi

tu w j_iotltr'zj=,-friijniraniu al_istj,-'ncncji all
u¬.~‹.-'age na potrze.be. leczenia osob uzztlt'.żriion}-fcli. Obec-

w pełni poznany; Un-'az.a sie, ze przewlel<.'_łe narażenie na

nie opracowuje sie wiele Śifoclkow zinnicjszaja_t1j,'tfli glod

alkohol żaburza praw'idltii-i-'a_ i"r'in-'ni'J¬w'age trtietizy pobu-

itttrkt'Jt:-,-'kti\s'j,.ç a takze poszukuje. sie iitiiieytżli podejść far-

dzauiem i lianiowanieni nt¬.t.i±"t'›i|o'w". Ijiadania iu 1-*irrrr oraz

ut¿tkt›logicz.nj,-'cli, ]"'|'zj_i,="ł<_iatlerr't moze lij,-'(1 znajdt.tjaca sie

ia i~'i1.'o w modelach zwierzecj.-'clt dtist.arttzj,-'ł},-' tłtin-'t›tit'iw

w fazie badań l~';linicznych szczep.io_nl.<;a sto.sou-'ana w lc-

stigei'tijąc}"cli, ze akainprozat moze wpł'}.-'i-wie na osrodk'o-

czeniti t.1z.aleznienia od kol<:.iinj-f powodujaca i-i"}-'t\-s"±trz¿t-

l\-'lcchanizrn

dzialania

Zaclieceni zaroi.-t-'no przruf. l~u_iriici_¬cj,.-'jnj-', jak i |i'1t'i.l},"ez-

Środki uzależniające i nadużywane

327

3. l(t.t'›i'}-' z naduz}-'wati}='cli Šrodl<(Íiw pon-'otłujc .sj-'1'1estc.zje?

`WÍ'ŠrČicl srodkow farlnakologicznjrcli stijsoi-raiijfcli W leczeniu uzależnień znajduje. sie d_isui.[i.ra1n, lek litttrttijacj-'

W leczeniu uzależnień. Obecnie bada sie łączne zastoso-

I

I r`tlktJholi inne sro‹_'lki o działan.iul¬ia.1nuj atźym na ÜUN

(Ft)

ptiu-'otit.tja„ zaburzenie funkcji iticłtot-ifj-'clt i pozn_a¬n-'r-zi,-'c_ii, sctlacje, cuforię i odiianiowaiiie be.hau.-"ioi'al1¬ie.

rßi iso

kokaina zalvurza ezucie tlotyku, a jej p.tzedawloowrinie moze pon-'otlon-'ao silne dzial anie kardiotol<.s}-'czne i iietirij›t'oks'j..>t7zne. I i*v"lai^iht.taria i pochodne

substancji

ttzj-'sk_iw:t¦i}.'tth

z l_<.'onopii_ po¬n-'odttją łagodną euforie, gad;-ttliw'o'ŚĆ., zapalenie spojoi-\-'eki zi-".-'ieksz.enie iaknienia. I LSD i inne srodki li;tluc.},-'riogentie powodują balucjfnacje, nie i.=t-ji-'¬Ł'~'t*›łt1jatź majaczcnia.

marihuana

ĹĹL) kokaina (Di l“L`l'” ĹIÍ)

alkohol

4. lítore z ponizszj..-'ch zaburzeń nic bj-'lo z.,glaszane jako z.a_g.rozenie zdrowia w przj,-tptzttłktt przewlekłego stosowan.ia inari ht.t¿1ri_ş.-"? LI'-“'i`]

mala masa uroclze.tii.o¬wa noworodkow

(li)

obnizonj,-' poziom testosterontt u iiiężczj-'zri

[Fl

cj-'klc l'icztn-rt1lacj,'j1te u kobiet

[_D`J

zwiekszo na c7„e_.stf_›st'ź ii-j,fst.t;ji
ÍE)

ptidi-io,-'zszijne cisnienie wewli:tt.rzj;t¬tilu›i-\-'e

5. Dlaczego ł~:rak ko.l<.ai1iow'j_t--' stal sie wiel<.'szj,-rm proble-

I _Nzidttzs-'waltie lekow na receptę, si'otll
wj.-'eli i wziewnj.'ch to glt'ni-'1'i},-' problem i-i"iązat'.j-f sie z tiatittżj,-'u'z.i1iiein roż.n}-'ch substancji, ktotjt-=' dotj.tcz}-*

rosnącej liczbj-" dzieci, tniodziezj,-' i doro.sł}-'ch.

rnern W latach l'~}l-Jil. niz spi'oszk(n-'rarta kokaina ii' la-

tac..1 1980.? Ęritji

kokaina w kraku ma silniejsze dzialanie niż sproszkowana kol<„ai1'ta

ll_.eczcnic uzaleznicń izespołow odstawienia moze obejinowarč pewien rodzaj terapii sulistjftticyjnejz ben-

żodiazepina zastępttjaca alkohol, inetadoii zastępującj-' opioid oraz :malina do zuc.ia lub pla-st.rjt' zawier:.tja,cc n ikotjzne za sttjpttj acc paj mie rr›s'§f. I io-'Y leczeniu osob uzależnionych od alkoholu i opioidow mozna stost'1waĆ przezskorne plast.rj_t-' zawieraja-

ce naitrekson, Nallrekson to antagonista opioitloii-jtf' blol‹;uja_c¬_t-' receptorj,-' opioitłowe we wz1rtacn_iając_yri1

[lij

krak kt›l~;±ti1it'1i-vs' nie jest nietaboliztiwttiij-' przez

(tĹÍ_]|

efekt. u-'zinac1iia_jac¬§.' jest siliiicjszj,-' po wt'łj.-'c.lia-

ludzi

niu niz po tt=ciągtiri.it| do nosa (Dj

sproszloowana kol
(E)

w latach

l9F}Í_). lo'zew\,-' kol'u1tinou-'e hocło¬n-'ano

w c.elu t.tż¬_,.-'sltriiiia wieltsztfj zawartości kol<.aim,r

we ukladj-' neut'oprzt-żka.żnikow, takich jak kwas glutaini-

nie przeciřwciai antykokainowjfch. Inne zatwierdzo-

ritji-'tFj,-' i ĹŁ'-ltlifit, i doprtiii-i-'tttłził}' cio' pcist.aWi'eitia l`|ipt`it.ezj,f,

nc srodki (np. l<;l‹"›riit'lj,fii:-t ilirt_im‹_ikr}.-'ptj,fna_) te.stuje sie

Orljririi-siedzi i i-'tílfjrlsnieriio

iz akarnprozat prz}~=i-i-'i'atża te |^ow'|i.o't-t-'$tge.

w t1zalt:żni‹_in'}.-"c'ii populacjach. l'ost.t,Ęp W j?ir'f_ii_ilal<¿tjt-'ce i le-

l. Odpowiedz C: pzżitli-'t-'},rż..sz.e_iiie stężenia krazącego al-

szlaku dopaniino'wj,'1'n w jądrze jifiłleżacj-fiii.

delij-.-'du oc.towego. Üisttl_l'ira1n hamuje dcłijfdrtigeittize

Buprenorfina została ostatnio dopusz.cz.ona do arn-

czeniu nztdttżjt-='watiia s1'titłluÍii-\-' iuzależnień dop_i'owadzi

bu|:'itt_ii?}'j1i.egti lc.czcnia uzależnienia od opioidow. `\»'““i='j,~'-

tt-'ł~;i'ot'.cc. do tipractn-'~.-'atiia baitl/.itffj slttttetźzticj liarmako-

Ififrair ia kort trolr--1 e

a|dełij_t-*du tic.toi-s-'e}gti. erizj-'ni l_›i‹irac.j,.-' udział w metabo-

stepuje w postaci tabletki potłjt;zj,.'l<<_ra~'ej lub W postaci

terapii w tj-'tżli tritdiij-fcli, lecz tttozlii-'i-'ji-'cli do i-vj,-'lecz.eti.ia

l. l(to1'},-' z pi›niższj_ę.-'ch mt:cha11iz.1now nfyjasiiitt skutecz-

dou.stncj w.skojarzen_i_u z naloksonem, l~ttorj.r _nia zapo-

zaburzeniach OUN.

nosij disuliiramu w leczeniu uzależnienia od alkoholu

liztnie alkoholu. Rownoczcsiic podanie disull-iratnu i etanolu po'w'oduje zwieksz.enie poziorou aldeh¬¿.='du

iiicgtie natlttżj-'w'āiiiit1 dozsflncniu. N altrekson 1"'-fystejltlje

(et.anc›lt1`)?

octoweg-:_› we k ru-'i, tźzr:gt'› clektctn

w postaci doustncj (Rss-'l.-'i. l)1"'.P.-'i|`›r.j oraz w z:-iwicsinic do

{Ĺ."'\l

pod wj.-'zsze.i'tie stc;ż.eoia etanolu w o.soczu

slttfirjr, nudności ii.t.'yrI1icit}-f oraz inne przj-'kre tilijtti-t-'j-'.

zapobieganie koiiwersji etanolu do mctanolu

Ĺitiptnifitftlz (Aj. pod i-i-'yz.sz.e.ti..i.e stężenia etanolu w oso-

w watrobic

czu, nie lij,-flalis-f doi:'1'}.-'in planem leczenia, gtij,-'z disul-

i-i-'st.|'zyl<„ti_ięČ o j_irz.etłiuzt›i¬c,-'in tiwalriiariiti (raz w miesia-

PODSUMOWANIE

cu; Un.-'i1'ttt?itfJ, stosuje sie get is' leczeniu uz.aleznień od

I Uzależnienie to stan, w ktorj.-'in osoba oticztnfra

alkoholu iopioidow. li-'V pi'zj,fpiidku pacjentów uzależ-

przj,-fintis u-'ielol
.1_ii.onj,-'cli od tipioidovr nałtrckson bt_¬.z.j_¬›‹_i.'.i|.¬ed1¬ii‹_› blokuje

al
reccpttirj-.f iżapobiega wj,-fsteptiwaiiit.t ettlorii zfwiązanej z nadużj,~"u-"ai1ie|ii opii_›i.tlt'iw. Icst sł~
etektern wziiiat¬niajac_tf1Ii (uzaleznicnie psjrchicznc) lub riegrttj-'isfiijfin ei"ektetn wzinzltcniaja,c.}-'irt Ĺttzalcż-

uzależnienia od alkoholu, pon.iewaz uldatlj,-' eridogen-

nienie fizj.-fczrie) \-i-'yiiilttijacj-'iii z ciągłego stosowania

tB} |f(Í} (TJ) t`Ei

pt>dis=}'ż..sz.eriic

stezcnia

kr:-t_żs,cego

aldelnrdti

zaczerwienienie

iirani jest. dopuszczonj.-' do leczenia tizależiiieiiia od

octf_:~t-i-'ego

alkoholu. Od powiedz. (H), zapobiej_.¿anic konwersji eta-

blokowanie działania etanolu na jego receptor

nolu do rnetanolu W i-i-fątrtilnitf, po prostu nie. jest praw-

bl U I | uw

dziwa, a odpowiedż. (D), l_i|ol
.stabilizacja błon lco1ii_oi"l<.r_i\\'ych z:ipobie;=_¿ajaca

na jego reeept.or l1łtii'tt'i\¬.-ja rowniez. nie jest jiirin-'itlł‹iwa.

ich rozerwaniu przez etanol

Odpowierłż. [E}, stabilizacja błon l<;c:ti1rÍ›rl¬:‹.ii-'i-'ji-'tth zapo-

lij,-'tfli o p.i_oic|ow t1itlg1'}-'i-vttja ważna role w szlakach prowa-

dan ego środka.

tiza_c."_t"cii_ do powstania efek_tu Wzrrtacrtiajacc.g‹.'› alkoholu

I Ľlckt. wz1'nac.n.iajacjr stosowania srotlka iw,-'||il<;a ze

2. Ktore z ptii'iizszj,-fcl't twierdzeń najlepiej t.l'umaczj_.-', dla-

bi_egaja,tźa ich rozcrwaniu przez etanol, odnosi sie do

iinnj,-'ch srodlcont I(_lonid)›'nt¿, agonistę or., o działaniu

czejgo efekt "wzmacniającjf inorF|nj.-' jest slaliiszj.-' niż he-

starszej hipotezy tlrit:,.-"cżącrfj działania etanolu, wecliug

osrc›tlkt›ts=}-'m, stosuje sie w celu z'l':tgoclze|1i:1 objawów

z.u"iel
odstawicnia opioidow i _ti.il<„t1itj_„-'njt-*_

I Lizaleznicnie fizj.-fczne, ktore powstaje w is-jfliiltu

(A)

inorłina jest (žzestžir›it-jj-'in agonista

neuronow .i is' ten sposob zal¬iurza dzialanie kanaiow

(Í}prac.owano guiiij; do żucia. past)-'lki iplastrj,-' za-

adaptacji netironow do ciagiej olieeiitfistfi srodka, zu-'_t.'-

'Ĺlżil

heroina. rnocniej wiąże sie Z 1"cccptotat'ni_ opio-

jtintnsnfcli incuroprzeka-2riici.wo. Üczj,-¬e.fiscit' nie jest

i-derrtjaizże ni.lcot}f11ę, aby-' zi'agodzie objaw_~_„~' odstawienia tt osob probujacjt-*ch zaprzestać |Jal.enia. lr'tri}-'iii lekiem siosoi-\-'aii'j.'iri ii' leczeniu uzależnienia od riikot'}.'n_i.-' jest

kie. wiąże się z rozufojerri tolerancji. li-"\'ij,'iiil<.ieiii uza-

bupropion '[Zi"|'sai\ti, lek prżccii-adt'p1'csj-'jn},.' tłrąstejitijf

leznie nia Íizyczrtcgti jest. charsitterj,-"stj,--'czitj' zespoi odst.awienia twa-'.steptijtjt*}-' pi_'zj¿„" zaprzestaniu stosowa-

nia danego srodka.

ktorej uwazano, że etanol uplj-'nnia blonj-' lton.ttÊ11*i<;(rw'e

r'oin'}-*'?

id o t-t'}."1'i'1i

{C}

ntorfiua jest Inetabolizcrwana szjfbcicj niz hcroina

to inechanizni dzialania dist1lli.raint1.

2. Odpinviedz E: heroina t1l.egti szjrbszej t.ł}-fstrjrbticji

(D)

morfina jest najpierw nietalžiolizowana do iicniiris-'

do mozgu. l-łcroina jest .t|.icle_s¬faliijt-'||| opioidcni tiżjr-

{l¬'.}

heroina ttltrişi szj.-'lźiszej tlystrjrlfiticji do iii.oz¦;_¿it

sl<„i\-~.ran_},-'rn_ przez dodanie dwoch grup attctj,-'los-s-'“j_r'cl1

I 7 *i

323

C Z Ę Ś Ć IV

I

Farmakologia ośrodkowego układu nerwowego

W |_io2j_,.='t¬.ji 3 i fi t:z.ąs'tct:2.l
ku 5pt'›\.-v‹›d(iu-'al'a zmianę .sptistilnii .'5t.r_“›.soWal1i¿-I 7. i-vcią-

tli¿iecL}f1o111ori*ii1a (heroina} ma sil1:ii.eia:¿e '-a-'lziśtiii-i-'ośtżi

gania do nosa na i-vtli-'L:l1a|1ie (_|}alenii:} ze i-x-'zględu na

l_ipoÍilne i citiść .=+7.j¿,-'bl<.C: pi'¿ek1¬aeza baricrt; l<1'L~n-'-mt"iz_g,

Łmiane post.atźi lctilcziinjt-' ze 5prr}.s?.l
n-'j_.-fi-'¬.-'i't-traj:i_i_‹:¬. efekt wtfziiiactiiający. Chociaż odpm-'~.-'icdź

wolnej :¿;iaad}~' (l<„i"al<.]'. Odpowiedź

(f\}_. morfina jest CzęŚcii'i\-tym agoni.'+ta oraz odpo-

ku ma silniejsze dzialanie niż 5pi't)5¿l<„oi-\-'a1'1a lioltaina,

¬.a='ierl7Í

op.i.oiclo\-i-yiiii, są 11iŁ:pra1=±-'iidion-'e_, t¬›dpm-i-'iodź (IC), mor-

nie io±‹t.¬pr¿1¬n'dz-i1.v¿i_; czasteczlia lcokainy nia taką s;±1¬¿-L-1 siłe d7,i:1łia.ii ia bez n="-zględu na postać. 'Üdpm-t-'iedzi (B):

l1‹:1'rr_›in_a mocniej x-1-'iąże sie Y. ret¬.epl.oranii

lftolxaina W l‹:r¿¿_

.lina jest n'\t:t.a|'›iili2‹:›wan.a 5z.}.tl)L'iL'j niż hcroina, o'gúl1'ii':

krak lfçoiiaiilon-'},-' nie jest mctahiiliztm-'a1i}-' przez ludzi

rzecz. hiora_t¬._. mo›".e ljyć pravtfdziwa, ponieważ heroina

i'[i_¬J;), SP1'i'›SZlu'na'a1`|a luT›l'Laina .<.;f.:ş.'|_iLtiej niý. ltralí li„oi<;a„

ma dodatkowe g1'up¬_ş,-', 1‹:t‹f›re muszą ulec clei'neL}-"lac]i, ale na.s.i.lenie efektu w:'.mzic.i1iaiąeego jest więlcsze dla

Odpowiedź (E), W latach 90. iibieglego wielu] l‹.r.¿-en-';„'

i_1ioif¬.-'fit dociera do Iriozgti. po pro.st.Li nie są p1"a“n-'tiZiwe,

są-*bC.i.ej tlziałt-ijacyfch .=ŠrtJd.l<1o¬w. Odpcm-'ieclź. (D), mor-

lfiokaiimn-'e hodo¬n-'ano W celu tizýslieiiliei 1=t-'itgloszej ¿,-,_

fina jest naipiEfi"W metal):iliztm-faiia do lierfiinj.-'_ iest po

wa1't'.o:š‹.:i kokziiiiy. może być p1¬a¬Wclz.i'.-va. ale eY.:i.±ste‹:zl~'„ą

pn ist u fal 5 7.1»-'wa .

kokai11},-' nie i.ileglā1lJ}" :›'.mi.an_iE'.

(ldptiwiedź B: LSD. W'i;id‹o|i_io, że la silnie Clzialaią-

ea poch odna spt_ii'}'5zu pra-¬.-'otii1j‹:. syiiestezjtf, zzjai-¬.-'i..sl<.o,

WYBRANE PIŠMIENNICTWÜ

W l<„t'Í}r}"1n dritźlindżi do 5l<1-LE,-'żtm-':inia wrażeń 21¬n},-'słt›-

B1'ad},-', Kfll, !\='1_l.. "»"'trdi.iin. and H.l<.. `l.¬o1live.i'. Tieatnient of patients Comorlfiid fot addiction and other p:¬'}¿.«'‹_'l1i:it.i'ią¬ disort1er.~'„'. ĹŬ.\11'r. P.5:,fcl1iatr}' Rep *.};3?=i- '.;l‹ElĹl, 301117. Fudala. PI., and ĹÍ}.`t-”'»". \"*'."'‹_1od¬¿,-'_ Recent. acl*'.=ance.E~' in the treatment of ‹:}piar.t*. addiotion. Corr Paz..-"‹„¬l¬|i.ati'},-' Rep (i{.5_]1:3`.'Š9-3='iñ, EÜÜ4. Íoiinsoii, BA., L"-'p±'iat.n on nuiiropharniaoological Lt'EaLinent.«; fot' al(foholi.5r'n: acieritilit' ba.~1;Ía and clinical filiciiiigw. |'Šinc.lu-111 l-'li a1'ma'L'¬ol T 5:3-1-56, ŻÜÜS. l.{„a1'l.aen, S.l`“-l., U. Sriigatřt. and L. Í'åli=fi1'd¿-il. The dark .side :JF ecstaaji-=: nciiropsyfliiatric 5)-"i1iptL1ti1S after expt>.~;t1rtf to ÍŠ,fll-nietl1§,flomłdiofitjrlnetllarnplietamine. l_ša-sic ĹÍlin Pl¬±arnuicź‹.il `l"oxiCol lÜ2:l3«2~'l, 2UĹÍ|'8. Pa11l}-', |.R_ (fł':r|Clcr c1i.l'i"'ere.m;'es in Lol_›af;co s1'nol'tin5¿ L1)-'naniics and the nemmphai'ri1aeol‹_›_gical actions of nieotíne. Front Biosei l.3:5Ü5-516, Żüllllä. lłminsaville, iš_]_ Tilfatinent of c‹_›e¿±ine dependence and depresSion. Biol Ps}-'tźhi;it.1'}f 5 Fi(_ 1('J_]:řit"lfå--8119, Ĺł(_ll_l4.

ia-'}-'L'h. na p1*:".1.,-'l11tr W ot'lpt_n-¬.-'ied7.i:iL¬.li (_.="-K) i od [ĹÍ] do

niu mają taki.e'.go dzii-'i-'licgti dzialania na

ÜĹŠN. Odpowiedź. E: pt.›(i'»".*¬_ş-=ż5z.‹.'›rit: Ľiśriicnit: wc\-i-'nat1'zgëill.~:o'¬-".-'e. Nie jest to efeltt stosowania marih narty, a W isto-

cie 'Tll(_Í; :=1l‹;Lj~,='\~.-'in-' składnik n1a.ri.h_uan}-f ma ob.iec'.1iąee dzialanie W lefezeliiu jiialtry, W1<;tĆ›i'ei iifystępitje podi-vj,-'?.sY.‹_›.i1e c.iišnir:.níe ¬.'‹.-'en-'i'1:itizgallfiąon-'e. Pozostale d ziałania liittpożadane wjt-Piiiicriitiiic W otipt_1wir¿±(L?:iach od (A) do ([)} są prawdziwi.-'e, jeśli cfhodiri o przttwlt-tk'l'tż

Sto.*&oi-"=-"an ie mari li na ny. Odpnwiedzf C: efekt wziiiaclii:iją_t1},.' jest. silriitfiszi,-' po i-°'„'d}fC.l1¿iI1iL1 niż po \-vtźiągaliiti Llo rioaa-1. l:Ĺpidc1'nia kra-

FARMAKOLOGIA UKŁADU

ODDECHOWEGO

| |NNYcH UKŁADÓW Autakoidy 330 Leki stosowane w chorobach układu oddechowego 343 Leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego 356 Leki stosowane w bólach głowy 371 Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne 380

i .

FłÜZDZlAŁ 26

I

Autakoidy

331

ROZDZIAŁ 26 Autakoid

Działanie na MGNK

_.-'_:

i-iistamina şerotonina

Auta koidy

Działanie na PNMG

inne działania

_

__

I

Rozkurcz naczyń i obrzęk Skurcz naczyń w większości łożysk naczyniowych

Skurcz mięśni oskrzeli i innych PNMG Skurcz mięśni przewodu pokarmowego i innych PNMG

Świąd; nasilanie wydzielania kwasu solnego Przekaźnictwo W ośrodkowyrn układzie nerwowym, nasilanie agregacji płytek krwi

Działania zapalne, zwiększenie

Eikozanoidy

Leukotrieny

Skurcz luti rozkurcz naczyń

Skurcz mięśni oskrzeli i innych FNMG

Prostaglandyna E

Rozkurcz naczyń

Rozkurcz mięśni oskrzeli i skurcz

Prostaglandyna F

Skurcz naczyń w większości łożysk naczyniowych Rozkurcz naczyń Skurcz naczyń

Skurcz mięśni oskrzeli i mięśnia macicy Skurcz Skurcz

.

,

przepuszczalności naczyń Hamowanie wydzielania kwasu solnego

.

l"|"lEĘ'Sl1lčl l"l"|Ei'ĽĹlC§"

ĘIŹASYFIKACJA LEKÓW AUTAKOIDOWYCH

Antagoniści receptorów

Antagoniści serotoniriowi

histaminowych H1 Leki przeciwhistaminowe pierwszej

' klozapina (CLozAi=:iL) ' cyproheptaclyna (PEi=iiacTiti) ' metysergid (5ai~isEaT) ' ondansetron (Zoi=rw×i)'= Leki prostaglandynowe ' alprostadil (Gwsa.iEcr, Must)

generacji ' prometazyna (PHENERGAN) ' oliłenhydramina ĘBENADRYLJ ' chlorfeniramina (Cmok-Taiivisroixii ' klemastyna (Twist) " dimenhydrinat tüaawiaiyiias) ' hydroksyzyna {ArARax) ' meklizyna (ifiiiiiiriireat) Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji ' feksofenadyna (Attsoaai ' loratadyna (Ci.aRiTiN) " desloratadyna (Cusairiex) ' cetyryzyna (Zvarsc)

Frostaglandyna l Trornboksan AZ p=tj§¬_.-1.1",

pr;z;||-|¿‹;¿¿„'j-,ig.',.~._.'r± inieśnie gł.?-cłkie; "=fl'Z]`~l*\`

Hamowanie agregacji płytek krwi Nasilenie agregacji płytek krwi

i*^iiií;~.Í~riic' gładkie ciaczi,-'r`i l
'i-*i'ie1'L'ija_ dzialania ogÓl_noti.'st1“ojon-'e, 'w tj,-'in ośi¬o(lkiiwc.

nie tź}-'kliczriegia guanoz).-fnoinoncifo.s.l"oranu, zwielcszaja

Witgkszrišc ¿iLit.±i1ct'›icloi-r jest natychmiast inetallolizowa-

tii-sfa_li1i:ii1ic lii.sta.n.iiny, nat.omia.st te, ktore zwif¿lcsza_ja

' karboprost trometamina (HEMABATE)

na do nie;ikt.yt-s-'iijy-'cli zn-=iązl
pciws tan-'anic

" ' ' ' "

glz-iiiijyri, a riíelctore ptitłlc3__§¿-ij:-1, t\.'}.'ifhtt-'yt.rii-tci zwrotneintl,

maja jJ1'zec..infiie dzialanie.

dinoproston (Csiwio|L) mizoprostol (Cytotec) epoprostenol (FLoi,tw) treprostynil (REryiooutir~i) latanoprost (XaLarAi~¬i)“

o cz.1,-*iii śn-'i±idcz.}.-' <.il¬›ecn‹›.='¿ií' l'›iall{‹3'i.i-'ych ti'ai1spo1'ter‹Íin-' \.s=}-'elit-s-'yt.u

zii-'riattiegfi

ifozdzial

dostarcza

pod5;t.;1\'¬„'‹ii-'t-ji,-fcl'1

aden ozyilorn onofns lo ran u ,

Dcgraittilacja koinorck tuczn'ych moze lij,-'Ć takze ¬i=<.-'j,-'-

(_Í›-HT)

zwolona przez to|cs¬y1i}' l¬iaktcryjne i leki. jak rnorfina czy

info.ri¬i.i_a.cji

cycl'i po*woidi1j:=i, t.worz.enie ti^isl'o.sfoi'ai'1u iii_oz.y't‹_>li.i (ll-lg)

'Š-l1ytl1't'iksytr¬yptamii¬iy

t11holcu1'ary.na. Niel-1 tore z takich cfzyri1'iilci*'i¬'.=i-* i.ir_y'zis-'¿ila-ijt1-

W neuro nach i lcomoikacli ol_)'n'<›dti11'¬ytf_h. "licn

cykl ic zi ie pci

Antagoniści endoteliny-1

o autakoidach i zawiera przeglad tt-'ieli.i rodzajów lelcow,

idiac.}-'logliccrolti {Dř'tG). Podolćinic jak W neuronach.

"' bozentan (TaacLEEF-Ł) ' ambrizentan (Leraiais)

ktore i-t-'plyt-x-"ają na ich działanie. .lŸ\lielctoi"e leki są tu opi.s.'-ine ¬i-*‹.'¬§.-".¬.zt-1rj¬ii.ija,cti, na temat innych lelcrfii-sf więcej szczc-

powotltije to Lin-'olnieirie wewriat'rzlcoiiiorlcoi-yt'giji wap-

Donosowe leki przeciwhistaminowe

nia i luzje hlon ziarnisto.ści z hloiią l‹„oirioi"lcin't-'a, a ty-'in .5a1n'y'|n uvi.-'olnienie histan¬iiri}-' i i1'i11j,-'c.h z¬i\-'iazlcčii-i-'. Nie

gó.lo'i-'i~' znajduje sie W pi'›zostal`_yc.li rozdzialaclt.

' azelastyna (ßistelin) Oczne leki przeciwhistaminowe ' ketotifen (Zaoiroa)

Zwiększenie odpływu cieczy wodnistej

i-yytlaje sie, liy uwoliiieiiie l¬ii-st.¿i1ní1'ty spowt_itl‹iwa1'ic po“Także Êlülfläfiřifflā ĹELESTATJ i olopatadyna (F',=imi~ioi_). “Także zolmitryptan {Zoiwc.), rizatryptan |ĹMai
' lewokabastyna (LiyosTii~i)“

Leki serotoninowe

Agoniści serotoninowi

“Także granisetron tkvrniti, palonosetron (Atom),

' buspiron (Boston) ' suiriatryptan (|iyiiTiis>‹)*='

alosetron ttornoiysx) i clolasetron tANzsiasr). “Także Ioimatoprost ttiwiieiwji i trawoprost tTitwarAi~i).

daniem iiiiorllny zacllodzi-lo za pośrednict.i.-'‹.-'c'1'n rec.epto-

HISTAMINA I LEKI HISTAMINOWE

i'ow i›pit'iiClo'it*j_i-fcli, poniewaz antagonista ‹ipit'›icliJi.yy, na-

lokson, iiie. hainiije 'i-".-'y't-".-'i.'>ly\\-'¿iiiegr_i inorfina Lin-".āilniania

Biosynteza i uwalnianie histaminy

liisi.ainii¬n,-' z. koi'iir'n'el<; t.uc.znycln.. przede

I-l..istainina jest inalcty¬n-'‹_m-'iiiia W realccjacli mctylacji

wszystlciiii przez. lcoinorki tuczne i hazofilc, ktore sa

iutleniania, lctiúrc są katalizijiwanc odpowietliiiri przez

.'i?.cz.c.golIiie .l._i.c.z.i¬ie ¬wsl
mctylotransfcrazc i oksj,-=daze_ di:i1ni1'iin-ya.

llistaniina

jest

ainina liit}ge_i_i_1ią \s'¬y't"a.'a1-zëitia

l‹.oino1"lci. pa1¬al
Receptory histaminowe

t-in--'dziel.ai1i‹: kwasu przez komorki oklaiçlzinowe. Hista-

i ich efekty farmakologiczne )r\"'śrocl receptoron-' ł'iist.z11'r1ii1rissfj,fch w}-frrfiżiiia się recepto-

WPROWADZENIE

Ĺ`fY"Cl`l SU-ll1f5V-Z nat.on'iiast leki, ktore |_¬iol¬ii..idzaja i.'ec.cpt.i'›r¬t-' autakoidon-'. stosuje sie do ti-'yi-x-'oływziiiia porodu, 'l':igi›t| ze-

mina pelni i'or-vriicż funkcje nei1ro_przckaźnika W OUN

Autalcoitly [iiilfi też autokoidj,-f) to substancje \'t-'ytn-'ti1¬z¿t11c

nia iiiigi't:niii1.>i,"j_„-*eli holow gl.oit-"y, zapol¬iiegania n-"rzodoin

Histarnina powstaje podczas clelcarlütilcsyliittji amino-

przez t.lcarilcę 1it".i'=„-'~"o'-ya lub inne tkanki c.zilii„fgi,i organízinu,

i-r}-'i-x"rJł}-'vi-"aii yi'i1 przez l`ariiiakotcr¿-tpie i W innycli cclaclt.

kn-'asi_1 histyclylty 'tr ifeāilctfji lcatalíz.o'i='i-'a nej przez enzym.,

l
dclcai^l1olcsylazę L-hi_sty'‹_|yin,-'_ llistamina jest 1.i.ia,giiz}~'n(›-

Reccptory H] biora udział w reakcjach alc1¬gicz11yc.l1

n-'ana W ziai'riisr.o.ściach lpeclieiüq,-'kaclij komórek. tiicznycli _i hazofilow az do jej uwolnienia. "Un-'al.i¬ii.ai¬ia jest z loo1norc.lc_ t.i1cznyel¬i_, gdy połączona z hlona komórkową immunoglobu.l_i..n.a E (IgE) laczy się z ai¬it.ygc1'1e.in lgli, pot-'i-'odując clegi"āii1i.ilacjc iriastocytrfny. Proces ten

pcns-'r;›diijąc_ycl1 skórne ‹›dcz}-'ny zapalne, nieżyt nosa, zapalenie spojowelc íinne forn'ty' alergii. r\lctyr-i-'acja

r`tt.it;.i|~';rJi.d'y .regtiltiją pewiic aspelcty' działania pi'zcwo-

1“n.ir:1l‹;oidj¬,-= to r.n.o1'ioan1i1¬i},-', jak łiistamina iserotonina, a także pochodne |
wadzi do pon-'sttiriia ruin.ien`i.a (ucicplcnia i. zaczci"wic-

du p('›lc;-tir-rni,i'-,-Yego, macie),-' i. nerek, a takze biorą udzial w

kach pat.i'›ltigiczn}"cli z.n.acz.ne ilości autakoidow 1'iio3__,'ą

hloktija krontoglikan sticima-'y i leki u pi.i‹lr›l¬inynn dzia-

nienia), przelcm-'ie1iia, obrzęku izapalenia. St.}-'riiulacja

takich procesach, jak bol, gtmjczlca, zapalenie, realccje alergiczne, astma, chr›i¬r_ilJ},-' zakrzcpowo-zator:n-ve i inne stany

być ina-'ol1ii':›m'. do krążenia og_ólnoust.rojrni-"egti. Do takich stanow zalicza sie guzy i1i;›¬n"otwiiiii'‹;n."\-'e iwstrząs

laniu 5toSon~'ane w chorobach układu i'itldecl'1o¬it='eg‹.i, jak

i°ecept.ii1'ow H, na śli.izowi›-sko1'1'i},-'c.l1_ zakonczc1'1i¿=ic_l.i ner-

ifsfon-ji-'t:l1 może ani,-'ti-='.-'rżilac śn-'iąd lswętlzeiiic), a w plucacli

patologiczne. Leki, kt.o1'c hamują sjş,-='ni.eze_ ainalcoidúw

anafilai(t.yczn},=', Pon-'otluja one in-'rolnienie znaczn¬_i~*cli

lub hlokuja, 1'ct¬e|_Jto1'y autalc_c›itlot-v, sa _pif7.jrcl¿1t1ie w terapii

opisano to W rozdziale EIT. "i-'\"`iclc innych c'zj,-'i1nilc('}\-1-' i'i.”iwi1iez povi-'odujc Ln-\-'oln.i.en'ie liistalniny z rnastocy-

ilości oi_lpo*i-'i-"ied1'iio scrotoniiiy ihistarnini,-', .ktore

t':">i~.-' tjryc. 26.1). Cz¬_y"nnil~:_`t, kt.o1'e z'n-'ięlcszaji-j powsi'.awa-

t-yy-'siarczajaco duzo liistairiiniy, całkowity* opor naczy-

gładkicli, Iicr'i-wow, griic.ZrJłow, pljt-='t.ek krwi i innych tka-

nek. (tab. 26.1). Niektore autakoidy dzialaja talcze jako ncurr:›przek.až.i_¬i.iki W ośi¬‹_1dlcoi-i-'},-'iii i.tk_ladzi.e Iteri-x-'iii-in,-'1¬ii (OUN) lub jei.i.to\-ryii'i układzie ni1i¬i-vo't=\-'ji-'tIi.

d

{`zo'l'.1. rozdz. 23).

ry HI, lig i l'l.¿. \"'\='sz.ystlci_e ti'zjr rodzaje to typowe receptory o si.ecl_iniu doinenach traiislałiiniisyyclt sprzezonych z hialkieiii Ü.

rcccp'ti'iro¬n~' ll, W skoi-/.e i lilonach śltizi;i\-i.-'ycli "Wy,-'¬i=.-'ii'l'i.tjc rozkuicz i\i-\-"zi¬ost prz.cpt1Szczaliiośi;źi nacz}-=I"1 oraz pro-

i_nicjujc odruch lc:tsz"l(ii-'i-'fi-'_ jeśli do lcrazcnia un-'aliiia sie

|

í

332

CZĘŚĆ V

I

aozoziat za I Autaiasiciy

Farmakologia układu oddechowego i innych ukłaclow

nieimmunologiczne czynniki uwalniające histaminę

związki

müfiifla

cholinergiczne

küdëlna

acetylüchgljngi

pokarm \

Egjlnlngşksima B

zablokowanie Êłlfülfilnśl

antygeny ¬

Ľżyflnikl fÍZyCZflE'

W-'5l<ÍWl
_ '"'_`

|eki

Lek

`

"_

š /

-

wacja

grp

'e-Ĺ'.J

_ły .-

1

anafijatoksyny C3a + C5a

Wim§\\m//Ę "*~''3 ¬c 'C

.:.j. H _

O

Z m CGMP ihaktywowane il ll -.ji enzymy W¶:iaci'1'iMP'j

_ _

-.-

Czas działania (godziny)

Działanie uspokajająe

Działa nie przeciwwymiotne

Działa nie aritycholinergiczne

Umiarkowane Silne Silne Silne

Brak Umiarkowane

Urniarkowarie Silne

Umiarkowane

Silne

Silne

Umiarkowane

Urniarkowane

Silne

Umiarkowane

Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji Chlorłeniramina Dimenhyclrinat Difenhydramina Hydro-ksyzyna Mekllzyna Prometazyna

-=›o~io ol\¬.i1l\.1

Silne

Silne

Silne

Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji Cetyryzyna Feksofenadyna Loratadyna

24 12 24

Słabe Bardzo słabe Bardzo słabe

Brak Brak Brak

Bardzo slabe Bardzo słabe Bbardzo słabe

Donosowe leki przeciwh istam inowe Azelastyna

12

Sła be

Brak

Bardzo słabe

_ .

egzocytoza uwolnienie idegranulacja(j __ _histaininy .:.:.'_-P . ' _ . _' _' , .

.

ÅTF'

/J aktywacja układu dopełniacza

Å

prostaglandyny uwaorfi: aspiryria

333

1

związki B-adrenergiczne

hamuje syntezę

adrenalina

prostaglandyn

izoprotereriol

j l

l¬,-'iorii udzial W realcejach alcrgicznyeh. Z tego powodu

ale rozriia sie znacząco w działaniu tispoł.<;ajają_-

przctźin-¬a-'ymititnyrn i antyclioliiicrgicznyni

(tab.

MECHANIZMY DZIAŁANIA I FARMAKUKINEWKA. Leki przeci¬~.=y'hist.a-

non-'or.lt1ja senności lub pon-'oduja n.i.eznaczi¬ia senność,

rninowc Hi zas-'i-'icrajiyşfc alkilowa grupe aminiiwa. lctora

.sa zatcni czesto pi'el'"ei'owL1ine w leczeniu alergii. Leki jorzeciwliistantiiiowc są zwykle bardziej skuteczne., jesli 'iiodaje się je przed elcspozycją na alergcn niz po niej.

torów. Leki tc tniogą blokować wii;k.szt';iśĆ efektow bista-

niiny na niiesiiie gładkie naczyń i 1'ic1'i-ry iw ten sposob

_Jlatego też osoby z sezonowa alergia, np. alergicznym niezytcnt nosa (zob. rozdz. 27), |Jowinny przyjn¬itn-t-'ac

zapobiegać. lub przeciwdz.iałać reakcjoin alergicznym.

_jc regularnie. przez caly okres nara.§'.enia na alergię.

Leki przeciwhł_sta.rniri_‹:iwe podane doustnie są 5zy'bl.‹;o i'i-'chlaniane iszeroko dystrj,-'lniowaiie do tkanek. "li-"\‹"ie_le z nich jest w du.J:.yin stopniu 1iietaboli.zo¬i-rarrych W wątiiziliie

Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji

ltrlctycwności w stosunku do ieccptrirow na antagonist.ow

przez cr1zy"i¬n¬y cyrnchiroinii P450. ,"\lct.y¬›,='-rr¬iy metaholit hy-

cji rnaja clzialanie tispolcajające, są czasami stoisowanc

rccept.oi'o*w HE i a11t.agt}nist.tŸiw rece pto.rifiw I-19,.

droloiyzyny, cct.yryzyna, jest dostępny takze jako lek, ktory wydała sie w postaci n.iezmien.ionej 7. inoczem i kalem. Azelastyna jest lekiem pr/,cciwhist.i'irnii'iowym Hp

do wyi-\-'i.'›latii.a sedacji. Stosuje sie je takze W leczeniu

Antagonisci receptorów histarninowych H1 Il'

Klasyfikacja

antagonistöi-'i-' receptorów Hg czasami stosuje sie w skoja-

Przedstawione nizej omówienie koncentruje sie na wła-

rzeniu z ant.agr_ii¬iistaini receptorów H] w leczeniu alergii.

ściwościach izastosowaniu c.zterec.l1 grup ai1t.:.iĹt§ti11ist.t'›'i'i-'

kiem lub ty leczeniu za\›\-'rott'›w głtir-'ry (zludne uczucie i--y'irowt-'inia otoc7,enia lub własnego eia'la_).

Bl.oku_je on receptory l-ll i hamuje uwalnianic l1ist.an¬iiny

us_polcajae.e leki

lub prz.cdtipcracyjncj scdacji. lcli 1-vlaŜc.in-'oŠci. oasenrie v'-.fiiilywanycli przez upoi'czywy świąd t‹:.n.yai¬zy.szący nie-

receptorów l-li. Clt|oifl`enirani.ina, klcrnastyna, dilricn-

cji i l<;ti.i?c.zli'i1\-'o.ŠrČ serca, ale sei'e.t'Jwe eielcty dzialania hista-

l"iydrinat,

ineklizyna

a okres połt.r'.s-'ania W osoczu o_l~:.olo 22 godzin. Azclasty-

hydrolcsyzyna,

nudności iwyn1iot'.o¬w, w zapobieganiu chorobie lokomocyjnej i.1 osob podróżujących sai.noi-:_›tcrn lub stat-

przeznaczonym do leczenia alergiczi'icgo niezytu nosa.

.f-"iktyt-i.-'acja re.tźe.pt.or(`f>¬ifi'r I-I._, w sercu zwiększa tźzest.tir-ie alc-

dilenhydrantina,

l͔t_iiiiewa:?. leki przcciwliistaniinowc pier'wszej genera-

ktory jest obecny na rynku w atoniizcrzc donoson-'y1'ri

Z koinorek tucznych. znacznie silniej niż. lcrornoglilcan soclowy czy t.eoI'il.i.na. Ogol..iioustrojoi-'ra b.'iodostę.pnośc azel.ast.yny po |.¬iodaniu i.ło1.ioso¬iyyni nynosi. okolo -itlłiti,

miny w norinalnych wariuikacli nie są istotne. Receptory H3 zlokalizowane są W rożriych tkankach na obwodzie i na zakonczeiiiacli rierwriwych. r'äckt\_-"i¬.-'acja tych presynaptycznyeh i"eceptorow w mozgu liainuje irwalnianie histaininy i innych neu1'o›prz.ckaznikow

lnll iv 0

przypoinina łańcuch beiczny histaminy, łącza, się z recep-

dzcnie rcccpt.(:›ro'¬.=t-' l ll prn-i.-'odiije takze skurcz oskrzeli

Receptory HQ najczęściej łączy się ze zwiększaniern yy-ytiziel.ar1i.a kwasu solnego W żołądku, ale one itnyniez.

cyrn,

toreni ill i clziałajsij jako koir1pet.yi.tyjni antagoniśei recep-

Rysunek 26.1 Uwalnianie histaminy z komórek tucznych. Wiele czynników chemicznych i lizycznych pobudza uwalniania histaminy z komórek tucznych. Aktywacja ukiadti dopelniacza w chorobie posurowiczej lub przez endotoksynj' bakteryjne powoduje wytworzenie peptydow anatilai
i 'i'i.-'ięlcszriiíci inięśrii gładkich pr.f.e.\.'..'odu polcarmowego.

alerg

niu olcul i stycz nym .

26.2). Leki przccin-'liisi.arnirirny'e drugiej generacji nie

- receptory powierzchniowe Ÿ = przeciwcialo lgE

niowy i ciśnienie tętnicze spadają, co u .niektorych osob może prowadzic do wstrząsu anafilalctycznego. Pobu-

ketot.it`en, epinast.ynę i olopatadynę stosuje się w lecze-

to difeiiliydrainiiia,

Najsilrticj

hy'drolcsyz.yna

ipromctazyna. Leki tc stosuje sie do i-t='j,-'w'ol.ariia snu bywaja_ także użyteczne W lagodzcniu dolegl.iwo.ści. Wy-

í promet.azy'na to przykłady lekow pierwszej generacji.

na jest Inctabolizowana przez enzymy cytochromu l-'«"l5(l

ktoryiit odczynom al.e_iź3_2,ic.z.iryin. Osoby przyjmujace tc

(_Ĺctyryzyna, feksofenarlyna, lora,t.adyna idesloratady'flč1

do alctyi-s-'iicgti nietal_¬iolit.i.i, dcmetyloazelastyny, sub-

leki nalezy' ostrzec. przed prowadzcniein prijaztlow lub

to prY.ylclatły lclcow drugiej generacji.. Leki tych. dwoch

obsł ugiwaniein maszyn.

waiic przede w-szyst.lciin W leczeniu reakcji alergicznycl¬i na pylki, '.'.:-nnrlniki pleśni i inne alergeny Śr't>dt›wiskt'ns-'e.

szej generacji przenikają do OUN irnogą prm-'odowač

staricji, ktorej st.e;'f.enia W cisoczu star¬iowią 20 do .'3=ÜĹĹ.'-'ti ,stężenia azelastyny. Zarowrio azelastyna, jak i jej główny rnet.aboli.t są antagonistarni1'e.ceptoro'w HI. I.-elc w postaci nie.zn1ien.ionej i jego aktyn-'riy inetabolit wydalaja się

LEKI PRZECIWHISTAMINOWE

se.nnošĆ, natoiniast druga j_;ei1e.racja lełcow pweciwhistêi'

przede ws-zystl<_in_1 z kałein.

Leki p1¬zcciwl1istaminowe, inaczej ant.agon.iŚci recep-

mino',-vyeli nie przechodzi nr istotnym stopniu przez lira' rierç krew-mózg. r'\zelast.yna jest. przykladerri do.noso-

torów histaminowych, dzielą sie w z.a_le.zn.o.ści. od se-

wego leku przec.iwhista1'nino¬wego, alen-'rJloib¿ist.¬yI1fE,

grup podaje się doustnie lub pozajelitowo. (łłčn-".-'i¬ia róż-

nica iniedzy tymi grupami polega na t.yn¬i, ze leki pierw-

DZIAŁANIA FARMAKDLDISICINE |WSiU!tlItN|A. Leki przeciwl'1istariiiiiowe. Ill 'is-'szyst.lcie tak samo .skuteczne w leczeniu

Pocl1odni;f fcniraininy (np.. chlorfeniranlilla) są .Inn iej

us|Jt:ik.ajając.‹;: niż inne leki pierwszej generacji i są .stoso-

Meklizyna, di[en..hydrai.n_i na, liydrolcsyzyna í prometazyna mają sil.n_iejsze dzialan ie pi-zeciwwyniiotne niż. inne leki przeciwhist.arninowe. i\.-"leklizyna ma słabsze

334

CZĘŚĆ V

I

Rozoziat 26 I Aursksisy

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

(JPIS l-l'RZ`r*l7'..^dÍ)i<Ĺl_l. Trzydziestopie.eioletni mężcz¬_[r='Z1'ta pJ_'ac.ując¬_j.=' jako makler giełrlo¬wy slcarírč,-' sie lekarzowi, że ciagle kicha, ma katar. swędzi go W nosic i ma zalzawione oczy; lticdý tylko przebywa W swoim domu na wsi. Mówi lekarzowi, że proliowai stosowac lek przec.iwalergiczny dostepny bez recepty, ale u"_\-".'t-'oływał on u niego senność iu-'rażenie ,,jakh}-' żył we mgle”. Lekarz mowi mu, że cierpi z powodu alergicznego niežtjiftu nosa, inaczej „kataru sienne.go”, i. przepisuje mu at.o1ni.z.e1' do.noso\s'y zau-'itfrajaey azelastyne.

t'Í}l\-'lÓ\‹'lr.lllff.|'\l.l__lÊ. 1"RZY"I*Al)l(lJ. l\".|"ajczestsz}'m przejawem sezo1io\=r'ytt|1 alergii jest alergiczity nieżjrt nosa, inaczej z-nanjr jako katar sienny. Objawy alergieznego nieżytu nosa przypotninają objenwjf przez.ie_.hienia, ale t.u '.'.~¬j-'tizie._lina z nosa jest raczej gęsta izolta. Przy alergii jest. zwjflde rzadka i przejrzysta. Alergia czesto także przebiega ze swedzcniein ilzawieniem z oczu. 'Większość leków dostęprryelt bez recepty zawiera diftfiihydratrtiiie, lek przeeiwhistantiitoury pierwszej generacji, ale te preparaty 'L'-„'}-".".'‹ił1.1ją senność. lslowsze leki p.rz.ec.i.wh.i.stantinowe, drugiej generacji, to fel‹.sofe.nadyna i loratadyna, ktore nie powodują senności, pottieważ nie przechodzą latwo do ÜUN. 'Wsrocl rożiijrelt rodzajów atontizerów cloiiosowyclt jest preparat z azelast¬j‹"ną, lekiem przeciwhi.staininoi-ryni, i takie, ktore zawierają steroiclj-', np. l_iekl‹'Jmet.azon, llutikazon itriameinolon. “lada preparatt'›w ste roido\'1ryc.l1 polega na tym,

że maksymala skuteczność. osiągają po okolo tygodniu. Bez recepty dostepny jest tak-że atomizer dottosotvy z krontoglikanem sodowfjfni, stabilizatorem komórek ttiezriyeh.

335

niz ast.emi,zol, Fel'tsofer1atl}-'1'1a czy-' lr.1'i"a.tarl1,-".1.1a por-'r-'r;(ju__

Aby przeciwdziałać efeldfşirri. ar1t'jrclu.›liiirfigirtziij-'iii lekow'

Receptory serotoninowe i ich efekty

je jitfttfiiegci stopnia sennosc. l"'onieu-'az felc-sofenadymj

jjj-;gecit-'-.-'liistamintiisfs-'eli W ÜUN, n_iezl)t;_dne l¬nn-ra poda-

farmakologiczne

ma k_rotsz},-' okres jfińiirn-'a|1ia, musi być przjfjitiiitrajnü

nie liztistj-"g1t1i1'1y, inhibitora cholinoesterazy, lrtoor

di-va raz).-' dziennie, natomiast inne leki rlrugiej geneniejj

przeriika przez barierę l<_rew-n1t':› N 73:3'

"-»'V}-'i'r"iż.1"1iët sie c.zte|.'}'* glčiwiie tj,-'pjr receptorów sero toni-

n-'_§,-'dalririe girfn-\-'n.ie W postaci niezmicnionej odprmr.-„.-j¿¬¿j_

ten PRzEc|wH|5TAM|NowE Dfluslo Geasrtaoi. Astemizui.

maja kilka _podtypow oz-iii-tez-1-inj,-'‹.'li literami (np. 5-l lTj__.`

nio z kalem i moczem. Ĺorat'.ad}-*na i desloratad}.*r1a są

iiiisrr-i.›n\¬.-=.1_) port-'odr.m-'sil wjr-'clitizeliie odstępu QT izostal \-'or-'c.t)la.n§; z1fjr='r1l<_t1. Ft-fl
i-vj,-'c.l1 zu-'.i_ązan},-'eli jest z hia'lkiem (Í, to receptor 5-l lT¿_;

pierw.s"z'.j,-'iii l-ll hlokercm bez clzialania nasennego. ale

została uj.-'rtriřrtiiii z rj-'1¬|lu1 przez. .f'f\.ii.ier}'l<.a:*|sl<ą._ Agencje

nizm pt"zel~:az}-'wariia sj,-'giiaiti W receptorach scrotoninoi-s'}.'c.h |_irzedst.au-'itmo W tabeli lEi.l.. F.izjolr_igit'zne cfc.kt.},f'

ds. Ÿ.}-'\-s-'nrJsci i Li;-¬.l':ou.-', ptiriici-raz. 't-Ę-'dlt1Żal'a ticlstcp Q1' 1.-r clektrok.¿'1rdiogramie. ji±'r›W¿1dz.ąt* do zaburzeń irytinu

seroton_in}" W tkankach t;lis-i-'t›dt'›i-'rj,-'cli obejmują :1gi"e¬.g_:1tfjt;_ pij,-'tek krwi, poburlzanie perjfstaltj,-'l<.i przew‹_›tl11 pokar-

z.t'11'1cg‹› \-1-'lt-'t¬t\f'arzatlia t-rs-'tlzie.li1'1}r" W nosie. Podaje sie ją,

serca z.*'.".fa1'i:~_.-'cl'i tt±r.s'rf¿+'tr.s' .filtr pairitts. l\"ie wjrtlaje sie. inf' feli-

rntn-¬."e.¿.;‹›i re_51_1lacje ku1'czli\1i-'c:śc.i 1.nie_Ŝni g'l'adkich naezjfń.

aplikujac po olwa 1'ozp},-'lenia do l~:aztleg‹_i ot?-."t'i1¬u ittisq-

sofeltadyna ptni.-'otltn-i-"alt-1 zaburzenia pracy serca. Cety-

Serotonina pon-'odu_je skurcz ilaczjjfři krwit'int'}śn}'ch

'u-'r:¿c',o :lwa razy dziennie. Lek iiitize ii-'j-“i'r'o.lac seniiośčt,

r¬,fz.1.,.'na i loratadyna takze są poz.lJa\-'r-i‹j:›ue rlziaiaii serco-

rr i-x"ie,ltszr'›.stźi lożj,-*sk naczş-'iiitii-'r-ję,'c.h i skurcz u-'iel<.szości

pon-'iiuio sie go zatern stoso'\-i-'zie ostrożnie. gtljr' pacjr_'nr_

\-'.-'ycli [ramka Ê 6. l "J _

n(_}'r'\-'yclt od 5-HT, do 5-l.lT_j. Reccpt.oi'}„-' .Š-l-ll", i fr-H"l`¿_,

prz.}-'jmujc się raz na dobe. l3eltst'›fe11ati}-'na i cet.}.'rj,›¿}.'n¿¿

metaholizoufane do al‹;t.y\vn}-'cl1 lttetabolitčn-V, które Są uj,-'clëtlaric z mocz.em i kaiein.

Donesowe leki przeciwhistaminowe Azelastjfitiet jest wskaza1¬ia u-" leczeniu olßjawfn-'r" a_l.ergicznego nieżytu nosa, Liza.-'li kicliania, .si-'rędz.enia i. n-"z_mr,-

i 5-I-lTm"). Ĺiliociaz u~'it;l
mięśni gładkich.. i."\"' OUN serot.onina bierze udzial." W regulacji nastroju, lakn.ien_ia, snu, prztft.u-'arzartia emocji

prowatlzi pojazd;-“ lub obsluguje r1'1asz.}-'ns-2

DUNÜSÜWE LEKI FRIECIWHISTAMINÜWE. Działania 11ic.poząclane

Oczne leki przeciwhistaminowe

i bolu (zob. rozdz.. 18).

azeltistyin-* są rzaclkie i obejmują zzixn-"rrJt.'j,* rgititsjrā uczucie

l_eki wpljr-"=.='¬.fającc na d zi:-nianie seroloninjr.-" dziela

Übccnie cztery leki sa dostępne W postaci kropli do

zmeezenia, bol gir_iu-'fr--', podrażnienie Šlt1zoW.l.<.i nosa, su-

sie na agonist.onf serritoni1"it›u-'}~'cl'1_, a1.1tago.11ist.r_'n'v' se-

oczu. Leu'(ikal'›ast)„'na, epi|1ast.¬j.rna iolopatadyna to

cho:-šc W ja.m.ie ustnej i przj.-'rost. masj,-' ciala.

rtittiiiiiiijrir-vycli i inl¬iil¬iitor},-' ".-\.-'},-'t:li\.'=-'fr-'t1_1 z.wrotnegr_i sero-

iiiittjsrtriwego sto.5owt-11'iia do oczu. 1-'\"Ísk.azaiie są w clo-

GĽZNE LEKI PRZECIWHISTAMINÜWE. Ĺ}zia.l.ania nie.pożadane. lc-

rozdziału, a szczcjrgolfn-x-'ti oitiou-"_iorio je W ino),-fel¬1 roz-

tlzialach.

toninjş,-'. lJrz}-'lt.'i.¿1tl}' x-s-'lt-'rnieiiioiio W dalszej ezlçsci t.r'.g‹;›

sele.kt}-'wni a1'it.¿1grir1iśt"i recejąitorow l-ll _przeznaczeui do ra;?:n}-*ni iagcidzciiíu oznak i‹:1l¬ijau-'tÍm-' sezoitowegti aler-

u-'t'›l.&ah;1st}f|1}f, cpinastj-'11j_r, ‹'ilt;i|J¿1t$1tl1i_,'1n,-' i ket.ot.ifenu z.x-'r-'j,-'-

gicznego zapalenia spojowel~1. "l("et.ot.ife.n. to selektt-'u-'1i}š

kie ograniczają sie do oczu i obejmują prz.ernijajace klu-

11iel‹ompc'tyc}fjt1¬_t' antagonista i¬erc.cptortfn'i.' Hjiilek

cic i. pieczenie.- lt"V}-*si'.t=_;j'ii.tja mniej niż u 5% j_iacj‹-;¬1|'r"›'u-'.

stabilizujący komorki tuczne. Dziaiaiiie l
Antagenisci receptorów

Agoniści receptorów 5-HT Agriiiistźi

se1't'›'L‹.'›riiruźm.-'i

znajduja

zast.ost'›wanie

wl.e-

ll'

czeniu kilku specj,-'l'icz.i.¬i'd\_.fclf1 schorzeń (tab. 261.3). låu-

kilku minut po podaniu. a z pon-'odu niekriirrijąietf,-'cjrjne-

histaminowych Hz i H3

spiron,

go rodzaju antagonizmu recej_)tc›ro\.'.-'egti ma dluzszy czas

W rozdziale 28 opisano w~l'aseiu-=‹'›sei a11tagc›1i.ist‹_iu' re-

_“Š-l-l`l`]__,`, .st.os‹_n='r:1nj_,-* jest u-'lecz.euiu lęku idepresji

oddz..ial}„-'u-'ai'iia niz inne srodki. V¬r"sl<„az¿11'1y jest do do1'a'.ž-

c.eptortŹn-\" Í-l¿,, stoso'Wa_n¬},-'cli przede rr-'sz.},-'stkiiil W leczeniu

tzob. rozdz.. |Ĺ)"`J. Sulnatryptan iinne t.1'}'|9i;any oraz

nego ze-tj_it›hit¬g.'1z1i:1 s¬n-'ędze11.it1 oczu spox-'r-'odriwa1'1emu

choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicj.-*_ Übec.nie

niektore pochodne ergotaminy to agonisci recepto-

przez alerg„icz11e zapalenie sjmjou-'el‹.

nie ma rlost.epn'¿,-'cl'i leki"n-'r= Llzialajacj,-*eli poprzt-'.z receptor

i'ó'u-' 5-l l'l`H.j___.|,,_, sttis-:iu-'atii W leczeniu |11igre.11t'}'t-irych bó-

H.,, chociaz badania kliniczne są ni' tok.u Ęzob. \"\"}'h1¬a1'1e

lów gltiv.-'F' izoh. rozdz. 29).

uziatauia Nitreżąnaat | iarrsaxcir. leki przeciwh.i.seimi-

ezesciciwjtf'

agonista

tlzi:-'il;:tja,cy

na

receptor

pism ien n ictwoi.

nowe HI u-ją,-'i-i't)l't1ja iiiewiele pt'›\-s-'azi'n,-'eli działań niepo-

SEROTONINA I LEKI SEROTONINOWE

żądanj-'cl1. LEKI

FRZECIWHISTAMINÜWE

PIERWSZEJ

GENERACJI.

]j)ZÍí;i.l-ElIIlt;I

Biesynteza i uwalnianie serotoniny

dzialanie uspol<„ajajacc niz difenl'1},-*d1'amina, lij„-'drt›ks}-'z}-'-

nasenne to ttajczestsze dzialanie niepozadaue leltrřm'

na 1 p|'o.metaz_§,-'na, jest za.tet'n czesto stosu'-.-Varia W zapo-

p1"zeci.¬n*liistt-111'tir1t)i-'r-'ft-'ttli piei'wszej _e¿ene1'acji. llaradoksal-

St-rotor1i1.1a. i.n.aczej 5-hydrtiltsytrypt.ami.n.a (5-llT'} to

hirfgtiniti chorobie lokomocj-*jnej lub leczeniu z.au-'rotow

nie jednak leki tc inoga pot-i-'odo¬n-'ae pobudzenie u nie-

autakoid .i neL|roprz.e.kaz|1il‹; xx-fr-'ts-t'&11'zar1'}-' glos-s*.i.1ie przez

głot-W. l)i1nenh}'drinat. to mieszanina dii"enh}.-'dramima

rnm-\-'lajt idzieci iu t.}.~'cli p¿1t',fje1'itrĹn.¬.-' należy je stosować

pij,-'t1~d

í 8-chlor‹it.r1‹›fili|1}' i talcze stosuje się go W t.}-'eli Wsleazzl-

i neurony. l\`ajwieksz.e stçzenie serc-t.onin}' jest W komor-

dzenia nnudności. i'r"r¬ymiotow t.o'r-var'z}"szac),-'ch rrñżinftii.

z ostroznośeią. Difenhjrdrarnina iprometazyna mają najsilniejsze działanie ant.}~'cho1ine1'gicz.ne (zob. tab. 26.2). ak”

stanorn (zob. rozdz. 28).

inne leki píe1'wszej gene1"¿1cji takze blokują tnuslaarj,-'lifł'

uiach. Ĺ_Ízoj¬±ki z proinetazj-'na często stosuje się do lagu-

Leki przeciwhistaminewe drugiej generac

we |'eceptor}-' cholinergiczne. Tyrn Sanu.-'in leki t.e. ri1‹›,§,'fŁ

l~:_rvd, .l<_o.1.n‹f1ri.
enie.rocliromafinou-'e W jelitach

kach ent.er':ichn›1iiafi1'1r'ii-if),-'eli przewodu prika1'111tit-i-fegti. _lak jn'zet'lst.a¬.-¬.-*iono na rjş,-'sunku l.8.3ĹÍ, scrotonina synttftj-'zr)\-i-'aiiti jest z a.tn.i.t1ol
pon-"ocloi-\-'ac suchosc W jamie t1.stnej, nieostrc \-'r-'idz.eniĹ'-=

przez oksj-'ciaze rnonciainiiun-'r-'a i dc.lu,-'d.1'‹'›getiazę alde-

l.-eki drugiej geiiet'¿1cji sa_j¬,'r}zl¬›m-1.-'i_‹_ż›ne dz'ialania pr7.eci'w-

taeltykarrlię. zal 173,.-'|r1.<|rii‹;' moczu i inne atropinopodohnc

lij-'tirm-'¿t. 5-l-l.l.»"\„‹"\ jest ri:-istepiiie ttfsfritilitnsf z moczetn.

i-i-'}='triirit.11e_gr›_ z.at.e|n ich zast.risr_:iwaii_i.e jest ogran.i.czone

dzialania niepożądane. Zatrucie \-¬.'w_«_.,'nil<.tr przedzurko-

do lecz.enia alergii. Ĺ-adcn z tj,-'ch leków nie 1-V}-*\=i-"c:it.1je

wania lel
Ÿierotonina jest. gromadzona W pęcherzjfkacli W ohrebie komorlti i \-x-"ir-'dzirtlana na drodze egzt.ic}-'t.tiz}-' zależnej od

z11acza,c.ej sedacji; jednalf; eet¬y'ryzí\_-'na nieco w},.=r¿-iž:i"1i‹„'.j

przejrm-"ia sie-_ ¿.¬_şlou-'nic objawami a1it.}-'r:l1‹_iliricrgicznjriiii.

wajiriia.

Ĺl

_

_I

Lek

Receptor 5-HT

Zastosowanie k|iniczr|e__

Agonista serotoniny Buspiron tw trakcie badań)

5-HTM 5-HT,

Sumatryptan

5-HT.„_„.,,,

Lęk; depresja Zespol jelita drażliwego 2 zaparciami Migrenowe hole glowy'

Antagonista serotoniny

Klozapina

5-HT,

Cyoroheptadyna

5-HT;

Metysergid

5-HT¿

Ondansetron

5-HTŚ

E- H'

Lr-h'_¬-'cirok:-5-'tqrptamina 'Ĺse.'otof1'r'=¿n.

Schizofrenia Zespół ra kowiaka. świąd, pokrzwrka Zespół rakowiaka, migrenowe hole glowy Nudności i wymioty

336

CZĘ ŚĆ V

I

RozDz|AŁ ze I Auiaksisy

Farmakologia ukladu oddechowego i innych ukiadow

C-izaprid byl pierwszyin agonistą i'ecepti'1rr'n-'r' .Š-l lT,j .sttisowzinyiii w lecze.niii choroby rel-luksowcj przely-

ku i upośledzonej motoryki przewodu pokarmo-

p1'zyczynaiiii. Zapobiega on nudnościom i wyrniotom przez bio kowaiiie dzia lania serotoniny w strelic che irioi-Ę-__

wego (zob. rozdz. Źžšl. .firktjr-'i-¬.-'iittjii receptorów 5-H'l`__1

cepcyjnej wyzwalajsjcej i tlt)si'ocll‹¿o=.-ia,-'ttli wiol
nasila peryst.altyke przewodu pokari_no“-wego, co poma-

lšlisko spol<;rewnionc leki stosowane w chorobacli przę.

ga w leczeniu zarowno choroby relluksowej przełyku, jednak cizaprid Ĺ|'iio1-*t.'i.s'||1ii zostal wycofany z rynku

wodu pokai'inowcgi¬›, 'wyluiztijące ten sam m.ccha1¬±izin działaiiia, to granisetron, alosetron, palonosetron idolasetron. Üranisetron. tak jak oiidansctron, sto._~;u-

11-* Stanach Z-jcdnoczonych w 2 fitiii roku, gdy obserwacje.

je .sic w zapobieganiu nudnosciorn iwyiniotoin sprşr-

uzyskane po w_pi'‹_in-'adzei'iii.i leku do obrotu i-ryltazaiy' .r yzyko rzadki.ego, lecz niekiedy śri'iie1't.trliir1gr.i ityditiżeiiizi

Alosetron wsltazaiiy jest w leczeniu kobiet z zespoiein

odstepu Q1' w zapisie clektrokardiiigraficznyiu izespol

jelita drazliwego,

i-'ryfriliizriiitfgti Q"l`}. Nowszy 5-l lT__} agonistsi, tcgaserod

biegunka. Palonosetron jest dostepny tylko jako lek

(_zt.I..\`cii=ii~,-if] uzyskai' rejestracji; w ograniczonym wsl<_aza-

w iniekcji. do zapobiegania i-\,"czesi1y1n i |Jož.t1yni nudno-

niu dla kobiet z zespołem jelita drazliwego, u ktorycli głou-'i'iyrri ol_ijau-'crn bylo zapareie, ale ost.ai.nio zostal i-ry-

seiom iw_i_,-'1'i'iiiitoin u osob otrzymujacyc.l1 ernctogenne leki przeciwnrm-'‹_it.worowe w pieri-'i-"szy'ch i kolejnych kursach ehem i o terapii n owotworow.

jak i upośledzonej rnotoryki przewodu poliarrnowegri.

cofany z rynku z powodu zwiQks7.an..ia ryzyka zawału

fllllilllll lllllllllilll

Antagonisci receptorów 5-HT l'rz},-'klatlairii aritagonistow serotoniiitm-"ycli są klozapina, cyprtiliejitatlj,-'iia, iiietyseigid i ondansetron (zoh. t.ab.

26.3). Iílozapina i .inne leki zaliczane .sa do atypti¬'.=i-'ycli lekow przeciwpsycłiotycznych, ktore dzialaja częscitm-'r'i

uraz lub inne czynniki

fosfolipaza Aä kwas arachidonowy 'l

5-Iipooksygenaza

cyklooksygenaza {CÜX}

i-vridi.iwaiiy1'ii clieinioterapia i railioterapia nou-'otworow u l'f„torych

gl'ow.n'y1i'i

objai-"re~.ni

prostaglandyna G2

5-HPETE

jest

1'

leukotrien A4

prostaglandyna H.,

l

prostaglandyna I,

serca lub udaru. -I

33?

r

prostaglandyna E_,

l

trornboksan A2

leukotrien Ej,

1 prostaglandyna Fzn

lrihibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

|e.ul=:otrien C¿ l leuketrien Dj

lnliibitory wycliwytii zwrotnego serotoniny stosuje się w leczeniu depresji i innycl¬i cho.rob OUN (zoh. rozdz. 22.).

leukotrien E_,

EIKOZANOIDY I LEKI EIKOZANOIDOWE

Rysujqek 251 5y|-jtega gikgząnnidüw, r1,i<„r~,rr.'r.'r;rr,«,.'~ana przez uraz leo inne cz',"nnil
przez blokowanie reccpt.orúw 5-HTE w Ü l.lÍ\l. Stosuje sie

Eikozanoidy to autakoidy wyi-wid zace sie z kwasu ara-

5-liycl roperozsyci kozatetraeriowy.

jc W leczeniu scl¬iizoli'enii tzob. rozdz. 22).

cliidonowego iflcwasit eikr.¬izatet.raenowe.go} i irn'i\,rcl'i 2l_l-

(_Íyprt.ihep tady n a to aut ago n is ta 1'ccept.in¬i'iw S5 -l lT¿_¿_.

kt.rŸii'y ma ri'iwnicz a lttj,-fu-'1'ii›śt"? p|.“zeciwliist.aminową llj.

-i-i-'egliii-'rycli l‹.\-i-'astfm-' tlL1szc.z.i'›i-'ryiźh lr:':`r.'i1.s w jezyku grec-

kim oznacza dwadziescia).

Dzieki reiuu jest przydatna w le.c.z.eniu pokrzywki i. in-

omega-fi. Przy diec.ie. bogat.ej w ryby z.iiIiiio¬r*i-'odiie lub

substancji, albo blisko .sj;1tikrew_iiio1ie syi¬it.etycz.ne a.n.a-

rośliny. błony koinorkowe zawieraja kwas tłuszczowy

logi. Prostaglandyny wykazują dzialanie na inieśnie

Omega-3. kwas eikozapentae1'iiźii-iry

nycli otlczyrićiu-' alergicz.r.iyc.li, ktoryclfi glos-i-'iią cecha

Biosynteza i uwalnianie eikozanoidów

pięcioma podwoj-

gładkie, agregację płytek, j¬ii"zt-1l<:.i'.?,tiicti~if<1› nei'wr_n-fi-fe. i-".-y-

jest swiad. ĹÍyprolicptadyne podaje sie doustnic co 8

lÊl.i.koz.anoidy powstają z lcwasti aracliidonowego i innych

nymi wiazaniaini począwszy od \-".-'ęgla w pozycji t.rzecicj.

dzielanie gruczoiowe .i inne czynnosci biologiczne przez

do 12 godzin. Może wywołać niewielką lub uiniarko-

wieloiiienasyconych kwasów tli1szifz.‹ii-\-ycli .błony ko-

líi-'t-'sis cil¬Lozape11taeii owy jest takze prekursore in produk-

al<„tyi-'r'ai;'jc spccyf'icznycl¬i receptorów prostarioidowych

waną sennosc. Mety-sergid to antagonista rcccptnrow Š-HT.,, ktoi'y stosuje się w zapobieganiu rnigrenowyrn bolorn głowy

m‹'ii“ko'wej. Fosfolipaza A2, enzym, który jest al~ttyi-'ro-

tiiw eikozanriitlrnvj,-'tźh, ale prod t.1l‹;.t}-' te mają inna aktyw-

w tkankacli docelr_i¬u-fr-ftźli. lłeceptory' t.e są prot.cinarni

wany przez wiele clieniieznych i Ĺizycznycl¬i czj,-'niiil‹:ow,

niisc biologiczna, niz cikozanoidy wyt.wai'zanc z low-'risti

sprzt_:_zonyiiii Z bialkiem

jak np. uszkodzenie l‹t‹i1¬i¬iorki, uwalnia je z polaczenia

aracliiclonowego. Na przyki ad prostaglandyiiy i-'‹.-'y\-i-'iidzą-

(li o nazfwacli

pocliodzaeycli

cst.rou-'ego z fosiolipidami i_rionowy1ni. Dwie glowiie

ce sie z lo-¬.-'asifiu-' tli.iszezr›i-ryclt onicga-fi mi-lja_ inne dziala-

od pi¬ost.aglai1cly,r.1, l
Z.arr'n-'~.-'no eyprol1ept.a(|yna, jak i inctyscrgid są |Jifz.y-

grupy eikozanoidow to prostaglandyny ileukotrieny,

nie na naczynia krwioiiośne i agregacje płytek l<;t*'Wl, 1115*»

prostanoidtn-1-'y dla l"*Ĺ_iD.„, to Íllj, recept.or dla PGEÊ to

datnc w leczeniu pacje.iitr'iw z rakowiakiein. Ten iiowo-

kt‹'n¬ycl¬| tworzenie rozpoczyna się rea.l.~1cja1ni katalizowa-

prostaglandyny ii-yi-\-'i'>dz.a_ce się 7. kfwasow tlt1sz.cz.owy'ch

iii' i tak dalej, wedlug ii.le.1it'yJĹi.l<;acji ligandow dla recep-

t':'.-¬.-'or uj.,-=r=.-\¬-'¿1i'z,'i z.naczn.e ilosci scrotonii¬iy, liist.arn.i ny i in-

nymi przez oi'lj:-‹_›u-'icdriio cyltliiolcsygeriazc i Ši-lipook-

o1'i'ic.g:i-Í_:i (zob. nizej).

torow Fill ll' i`TP ifdla tromboksanui. Do dziś pozna-

uyeli wazo¿'1ktÍ\_-'i-riiyeh sub.stanc_ji_, ktrfire i-i-'_\-'wrriuja_ ze-staw

Po zsyiitety'zowaniu eikozanoidy są uwalniane

no cztery typy rec.eptorów EP. oznaczanycli od EP' do

z kornorck i dz.iala_ją lokalnie w otaczając -;‹~rs fi. tkankach. \""r" przeciwieiistwie do in nych autakoidow, nie rna dowo-

E11, dwa typy 1'eceptoi'ow DP (DJ i D,_,__) i po _jedriym ty-

Dotknieci niin pacjenci cierpią 7. powodu upozíšlcdzenia

sygenaze. jak pi'zerist.aw.i.ono na rysunku 26.2, kolejne reakcje prz.ekszta-lcają produkty poprzedniclgi reakcji do wlascii-i-ych prostaglan dyn i leukotricnow.

wchia_niania, gn-'al't.o'wii}-'tfh ataków wodnisiej l¬|iegunl<_i

Każdej prostaglandynie (I-"G_`,| i ka}.de1nu leukotrie-

clow na magazyriowanie wpęc.l1erzyleach koi1iiÍii¬kcii-i-'ycli

lu w rece.pl.orach prostanoidowych są rozne. zwiazane

z kurczami jelit i riaj;i¿itl<›i-'rycli zaburzeń naezyniorucho-

nova-'i przypisano litere i numeryczny indeks dolny (np.

lub z.ależ..ny od u-'apiiia proces egzocytozj,-' eilu'izaiii'iid‹Ín-\-"

z hialkaini G, lttore zwielcszają lub zinniejszaja syntezę

*'."r¬y'cl"|. cli.ai'al<;tery'z.ujących sie naglym Wy'stepoi-wiriiem

l3'(_łl"'.-2). l_it.era odnosi sie do charakterystycznej struktur

cyl~r,licz1ie.go adenozyniin1i'iii'ofi'›sforanti, lub zwiaz.ane ze

(zrilü. rozdz. 2.9).

ol'ijai-".-'ow klinicznych zwanych zespołem rakowiaka.

'_'-|

czci'wo1¬r_yt:h l.iib pui"j?›tiro'ii-'ytfh runiieni na twarzy i szyi.

piersc.icnia si1bstanc__ii. a cytra indeksu wslo1zi.ije liczbi-,"

w obrębie l‹;orno'i'l‹:i, Z t.ego powodu synteza eikozanoidow zbiega się z ich iiwaliiianiem z biony komórkowej

Ĺíposledzenic wclilaniaiiia i biegunl~u'; można leczyc po-

'wiązań podwójnych w laiicuchu ltwasri ili_15¿.g¿ri',.›r.'ęgr}.

i do otaczających tkanek.

dawaniein cyproheptadyny lub inetysergidu w .sl
llrridiikty końcowe eikozarioitlow powstające u osob str'istij¿i,r1jş,.'cł¬i dier.t_:_ typową dla kraj‹'n~'z-' zachodnich pocho-

i *L¬.:i

pie i"eccpt.(ir('m-' Flł ll? i `l'P. Drogi p1'zel<.azy¬i=i-'aiiia sygna-

szlakiem LL-'\lĹi,"l_P3 jzob. rozdz. 3). 'l.i."o1nboksany, ktore. są st.1bstancjan¬ii poeliorlzącyini ze szlaku .sy.nr.ezy prostāigla.nd},~'i1 (zob. rys. Ĺ26.Ĺ-Żi, takze dzialaja na mkr'-"-l'llĹ`

()ndanset.ro.n .był piei'w.sz.y1'n selelttywrtyiii antagonistą receptorów 5-HTE stosowanyin jako lek prze-

dzą glos-\-'iiie z kw:-i su ai?tit*l1idontnt=egt'i z.awierajacegr.i czte-

Receptory eikezanoidewe i ich efekty farmakologiczne

ry poclwojiie wiązania węglowe. Ponieważ pierwsze wią-

lr'*-.-i'.szvstl<;ie naturalnie wydzielane eikozanoidy dzialaja

ksaiiow i prostaglandyn maj tj rózne dzialania lizjologiczne i czesto przeciwstawne. 'l'o, który cikozanoid zostanie

eiwwyiniotny prz¬y' c.lic1¬nioterapii niii-'rot.wo.rovi-', a takze

zanie podwojne zlokalizowane jest przy sz.ost.ym weglll,

lcrútlko i iniejscowo. Leki eikozanoidowe t.o albo oczysz-

1-'ry-'tlzieltiiiy z l
*w leczeniu iuiriności i¬i=i.='yii'iiot(':›w 1-¬ry'i-'r'‹;›laii},-'ch innyini

kw:-is aracliid‹_›nowy znany je-st. jako k¬n.="a.s tłuszczowy

czone preparaty tych samych naturalnie "rw,-'stejitijtjcyrfh

enzy1nt'iw zawarregri w l‹;omo.rce.

niu z opioidoi-\-"Í,-'irii lekami przeciwliiegi11'ikiii-i-jj-'iiii_

glaclkie i agrcgacjr; plytek krwi. Rozne rodzaje tromho-

_____.l

333

CZĘŠĆ V

I

Fiozoziai za I Auiakaiay

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

339

llodezas gcly tromboksan AL, '["l`XA3) nasila agrega~

elelctow nicpoząclan;..~'el'1 (np. bic_gunl<.i ikurcze jelir). Nie-

cję płytek. pi-ostaeyk|in.a (Ĺp1'ostaj¿{lanrl},-'iia lu [PGl¿¿j)

ktore p1'iisr.aglaiidy1i}-' maja i'iiw1iie."5', dzialanie e.yt.op1.'o.

..-=\lprosLadil podaje się W ciągi;-'iii wlewie rlozylnyni W celu u'rrz.'y'rnaiiia drożności przewodu Lęrniezego

niaeicznej.

ją hamuje. llnisracyliliru-1 jest iifydzieliiliai glow.-'Iiie z ko-

telccyjne na hł'onę śliiznwą I_¬irzc.wo'du polcar111o'weg0_

i„1i¬|o¬.=i=oroclkow oczekujących na leczenie chirurgiczne

wl<.iliul ki-1 i.li'.ii'iiai.`łi'zm'| lub zel są ¿-i|11lil~:i_›uf;¿|1irj' ilo pi;iL“l1i-1-=}"

lfiinoproston jest rlristejiiijş,-' W postaci wkladki dożelu

lub cziijilrem-'_

U kobiet cięzarnycli

1.nórel< nabłonka riaczyñ iwWai'u.11kael1 praii-¬.~'iLll(ni-'}-'eli

L-euk0tric.ny' są “n-ji.-'ti-x-'¿1rz.¿11'1e rišłiivi-'nie W k':›1Iiorkar_:h

nir:l
lub szyjki macicy W celu i-i-'yi-i-'rilaniili Llojrzewania szyj-

bierze udzial W iig1'egzirfji ji"l“f_i_.-"t.el.<„. `l"XfŁ/. przceiwriie. jest

z;_ipal1.iycl1, rakieb jak lcoriiorlu' tucznc, graiiuloeyry kwasg-

nicze i-'i-'aiiy serca Ęarrezja lub zi-ifçziżnirt t.et.11ic.}-' jilucnej.

ki macicy przed indukcja porodu. E-'R-'liliidlo-i zaj¿źiei-i-'iiia

ii-'}.-'i.ii=arza1¬iy i i-ijy-'clzielsiriy tylko po uszkodzeniu naczynia lo'i=i"iori‹Jśiiegc›. gcly przyleganie. plyleli. do nabłonka

clilonnei zasarlocblonne. inakrolagi i wielojądrzaste gićaiiu.

¿itrez_ja z.ast.awk_i t.roj‹„lzieli"|e.j, ii;'.rr¿1l‹'igia Fallota i |'›r;«'.elo-

l'Ł}c}-"tji,-'oboje.t1iochl()ni1e. l.-eL1l
zenie wielkich nai.żz¬y'ń} i niesinicze wady serca lkoarkta-

bardziej precyzji,-"jiie dan-"l‹¿i¬ii'i=aiiie niż żel. (Ízopki siosuje sie do opróżnien.ia zawa1'L.ości n1.aeic."y W przypacl-

nae.zy1"i ¿iklywu_je plytki do sy11rez_'_i_-" i Wydzi.elania '_l_`X„"ii¬

są g'l'čiii'1.1}riiii składnikami wolno działającej substancji anafilaksji. Te dwa le1il<.oir.iein„-' W),-'dzielaiic są W prz}."|.`iad¬

cja aorty i hipoplazja litu-'rzj komory). i'\lpi"iisr.adil jest rliist.i;p11y ii-'jio.'-‹r.ar:i do n-'st.rzyki'¬sai-

kacli we\.~.-"riąlrzinacicznego oburnarcia płodu, lagodne-

[zob rozdz. lo i rys. lo.5).

W |iiel~o;.‹Ÿii^j¬,-'eli pi'z}-rpaiiliacli ki-i.-'as t.luszczr›n-"y lżiedący prekursorem |:›i'rJsiagiaiulyn lub t.ro1nbol
ku astmy i reakcji iiriiifilalfiryrtznej i orlgryi-i-'aja wazn.-fi roli; ii.-' chorobach przelżiiejijfaji-j_cyrźb ze sl<.ure.zern oskrzeli.

nia. czopkow cli'icci-i-'lci'ii-iq-'cb i krernu do leczenia zaburzeń wzwoelil u 1'1'iezezyz1'i. 'i""i"' [ji-'in celu lek u='sl1'z}-'kuje się do ciala jarnisrego pracia albo ezopki dcicewl¬u'm.'e

ti.¬yi'riesirze. l'Ĺa.rl¬›opi.o.si. podaje się doiii..ięśi1ioyi'o do t.an1owan.ia krWa¬ari.e.iiia poporodowego, gdy inne srodki zawio-

troin boks;-in .-“\._.$ ('|_"l(.i"'L¿_), lctory jesi. sy1'1t.et}"zrn-'i'an_y z ki".-'a-

LEKI EIKOZANOIDOWE

o pifzecllużriiiyiii uwaliiiaiiiii lub krem zakładane

do

clly, ido przerywania ciąży (środek poro1'myl. l\-'lozc

s|¬ii_n'i'riclri'n.-'ac zaczcru.-'icnicnic slrfiry, bi‹1gi1i1l~:e_, i-x-ji-'ii1i‹>t.}.-; zmianj,-' ci.`*.inicnia reriiiczeggp, 1¬iieosi1'e widzenie, zaburze-

slaba :±gre„gzii¬ji± pij,-'i'.el< lub .sku1"ez. naczyń W prirownz'±ni1.1

Efekty dzialania izastoson-'anie l<_lin.icz.ne lekow prostaglandjy'1"ir›\-\-'yc..l1 zostali-" przedsiai-i-'inne W tabeli 26.4

iten-'ki inoc.z.on-"ej. lÍ)zi.al.a_n ia niepożądane u .inęzczyzn lecz.onycl¬i al.prosLadiIein obejmują bol praci.a. znflolciiieiiie pracia, priapizm (ciąj_¿l},-' n-'zi-i"‹Í1d_l. z.iicz.e.i¬iyi.eiiie._1_1._ie sl‹„iĹii"y,

z TĹ}*Ĺz'\¿. Różnica ta W duzy'1¬n st.o'pn.i.u Llulnaezy zależność

i podsuinon.-'ane W l
l*›ie_gi1nl
Latanoprost lāyl pierwszym lekiem prostagla11dy1'io-

szająeą sie rolę lel<:.o*n-' doiistnyrźli W li-fczciiiii zaburzeń

wj,-'ni _przeznaezi'.inyn'i do leczenia jask1¬y. Podaje sie go inicjscowo W postaci kropli do oczu i stosuje 1-'if leczeniu

su cikiizapentacriowcgii, l<.*wasL1 tlL1sz.czr›i-vejgci on1c_ga-.fźš ziizijrliijaccjzri sie 1.1.-'olejacli .iii-'bicli. _pon-'odrijc 1-"."zgli-jrliiie

1'i'iie.‹';|zy zi-vięl‹„sz.oI1_yrn spriżyeiem oleju ryb izrnnicj-

szoną czçstoscią incydentów zakrzepowyeli iudary

Leki hamujące syntezę eikozanoidów

i zai-1-'ii.l}-" serca.) W jJe*i1¬.=11yeli populacjacli.

W' griipie lekow, ktore hamują s'yni.ef_e i.±ikozanoido¬.-i-', sa

i-'i-'z¬.-\-'oijlu - na |?i.rF':'_y'.l<„lai."l silclenafilu {_\-'i.-\i".R.-il, tadalafilu ici..-u,|s`J i wardenafilu (i_..i.=.\„-'|'|'|a.ii]| _ ii-'y'r'l::iji=. sie, Jar' sr‹:is-:'›w;-:±-

Pf_}.lÍ2 iPG.l.j powodują rozkurcz naez.'y'i'i wr1.ieklorycli ložtyslcacli naez.y1'1ioi-'rych. Wydaje sie, ze ie prosta-

leki przeciwleukotrienowe lzob. rozdz. '_l.Tl'_. NLPZ (_ zob.

nie L-iljimistaclilil bedzie ‹:›Ígr¿-i1'1iczi'›r1e do rych pacjeiitow,

rozdz. Bill i _gliloalu}rtyl
u l
‹'._.§l¿-inrlyny biora udzial vi' uLrzymani.u przepływu krwi

Leki przeciwleulootrienowc dzialaja albo poprzez

przez. płuca, a takze V.-' uĽrz.}-"1naIiiL1 drożności prze\-'i'o-

hamowanie 5¬l.ij)ool
du tętniczego az ro momentu. W ktorym pm-i.-'iiiieii sie

i*ec.e.pti›1'‹'ny leukoLi'ic1'ii'ii-1-'zi-'Lili. (Jl.¬ieenie stosuje sie jc W le-

zz'±i|'|l‹„i|ąč:. `i=*i~'*i1ei'1oii„:l1 PGE.j il"(]l¿ jźuowodiijzi rozk.l.i|^cz.

czeniu astmy, ale inne ziist.r.)sfJri*aI1ia te1"apc11tycziie są

n.acz.}.-'n i rnaja wazlie znaczenie dla ieggiilëicji przepływu

W trakcie badań.

zaii ii.crc.soi-yaii iem . są pi'zccin-'n=skazane. Mizoproslol Lo synieiyc.zi1y' anal.og PGE] do.sLej1ny w postaci doustnej do zapobiegania w.rz.odo.n1 żołądka iwrzodoni d'wu11astnic.'y i-y'yyi-'riiy'waiiyin przez NLPZ'N

l\lI.-PZ działają |.¬ioprze.z. liamowanie cyldoolásj-'genazj..-'

łania te są .sz-ez-egi”1l1'1ie istotne u osob z. niewyclolnofficia_

i stosuje sie jc gloisfiiie W celu zniniejszania bolu iod-

nerek isi:arsz¬y'eb. l'«"\'fi,.=daje sie, ze iij.-'iiilfiieni nerkowego

czynii zapalnego.

nia i_iilil}.-'cliai'iia i inne il/,iałania |1it'j.›iji}.ąil:i1'ic.

j:¿isl<„1'y eiix-¬.-'a|'i.el_¿=1;o l<;:j_i.a pi'zesac.za1iia, która jest ojiorna

na inne środki fariiiakologiczne. I.-auinoprost Lo analog PGI-`._,, .ktory dziala na ifecepiory FP, zi-'i='ie.I‹;szajaLc od_plyiif cieczy vi-'cidnisrej drogą nac.z},-'niowkowo-t¬iyardowl‹;f.n-'ra (zob. ramka fi. l l. l\«*l‹_›ze zmieniać. kolor r.r;_c.z‹':i\-'i-'l¬:i

i spowr_id‹_i¬.-'i-'ac trwałą zmiane koloru oka przez Wzrost zawanosci melaniny W melaiuieytach. "inni sjş,-'iit.i±ft.}fczni

lzob. rozdz. 28:1. Leczenie mizoprostoleni jest szczego -

aj;i_ii'1.i.'ŚL'i rece.pti;ii'iÍii.-i-' FP |;n¬;fe'/..n¿-1i;'›'.i;'Iii do ;f.rriniejs'f.¿-i nia ci-

nie j¬±‹_›z.'yteczne u pacje.ni.oW przyjiniijac.}.-'ch dli.igi_irri-x-'ale l\"l.PZ yi-' celu lagodz.eni.a olijawow zapalenia sra'¬,=row i in-

.finicnia 'i-\-'mru-'ru-itrzgalkiiu-'i:.gi1 u pacjc1'it.':'n-¬.-' z jaskra ot¬.-'i-'a1'tego kara lub z nadciśnieniem i-'»;ci-i"narrzgall<.‹:'i.-'wyiii to

ni-'c.b staiiow z.apali¬n_i-'eh. l\fl.iz.op1"ostol i-'›rp'ł.}--'irra miej .'_¬'c‹_n-vo

birnatoprost i trawoprost.

5:

krwi przez nerkii przesączania klębuszkowego. Dzia-

j__§i.'› zasniadu groniastego lub j.i1'zeri-'i-'ariia ciazy W clrugirri

Ĺłlikokortyl
na błonie Šliizm-".~';i przev.-'‹irli.1 p‹›lc¿ii"1n‹iwi:gi›, i-xfyi-1-'()lL1jąc

za l<.i.o.I'}-F częŚe.io"n"iJ oclpeiwiada z*n"ięlcsza.ni.e i-vyclalëiriia

ciloozan.oidow, (:zi;iši;`ifJ*i-vo przez lu-iinirn-"anie loslolipiiífji-'

dzialanie ci.-'topior.el
w‹ji‹;ly isodu. I*‹_iniei-raz nicsteroidowe leki |:u'z.eeiw-

A2. l\flaja działanie przeeiwzapalne_, przeciwa.].ergicz-

ki-'i-'asii sol11egr_› i nasilanie i-'ryrlziirlzinia 'ii-'iiLli›1'iiweglanow

Prostaglandyna lz i pochodne prostaglandyny I 2 Epop rostcnol to prcpai¬at natural nie ii-"ysrepująrźr-tj 1-“(łl.à„_

działania |_ii"ostagla1iŁi}*'ri jest takze efekt. l1_ipol'.E'.l"lS}='jn}*,

zapalne (NLPZ-]i ha1rn.Lja_ sjmieze j'Jr‹ist:±glai1(l}-fn, :nr_>gą

ne oraz prz-'eeiWno":i.'otwr}riiwc i stosuje sie jc W wielii

Z l<„o1norek bli.'›1'1}-' sluzim-'ej. Biegunl¬La, jedno z ilajezesi-

spinycidin-i-'ac zaostrzenie cl.io.rob nerek i :ii1r.iigi_inizrJis'ae

.roznych chorobach nadncrczj,-' i iiin_'yc.l1.

sz'yc.li działali niej')i›zaida1'iyeli inizoprostolu, moze' bye.

{_jJi^‹?±5Ľac¬ylcli|1¬_i,-')_ l
ogrëi11iez.iiI1a przez rozpoezecie. leczenia lnałyrni L'|awl¬1a-

go nadciśnienia tętnie7,ego. lÍp‹_:'pr‹_›sr.ei1iil dziala na 1¬ece|_-›t‹_ir:.,' ll”, i'iĹw.szci'z;-iji-jc jüłncnc i'1¿ir_1z}-'iiia lf„1'wio1i‹'ii-iiie

efekt. bip‹›r.r%11s}-'j|1}.r lel<‹`.i*i"i.-' stosrn-ran),-'rtb ri'n¬.-'niilegle W Lerajiii r"iai'li¬i.¿;r|ie|iia ri;rIiir_'.>'.ej„__§i_i.

Leki prostaglandynowe

`W'iele prostziglallidyri. W rjfln PGE? ip1'o5tëigla1¬icly11a

Fm lPÜF.,„:]_. styrnuluja skurcze. n.1ae.ie}' inasilają rnoto-

Prostaglandyna E1 i pochodne prostaglandyny E1

rykç przewodu po1{ai'n1owego. ich dzialanie na maeiee

Alprostadil in lek icle1.1rye.z.i1y' z nai.u1"alnic \-i-'}-'stcj'›L1jaLfą

jest jooclst.a'~s"ą do kilku zasiosox-\-'ali terapeułj,-'ezn},fel1, n.a-

PG]:`¿; jest on cliistepny W l<_ilku postaciach przezn.aczonych do sjieef,-'fiezriyrźli zastosowań kliniczn'i-'eb.

torniast dzialanie na jirzewocl j_iok¿i1*11¬ii›i-yy ji|'f.iWadz.i. do

Lek_

Rodzaj FG

Efekt dzialania

Zastosowanie kliniczne

Ålprostadil

PGE„

Rozkurcz naczyń

Zaburzenia wzwodu; drozność przewodu tętniczego

Karboprost trometamina Dinoproston Epoprostenol Latanoprost Mizoprostol

Analog PC-iF2_` PGE., _ PG|2ł Analog PGFM Analog PGE1

Skurez mięśnia macicy Skurcz mięśnia macicy Roz ku rcz naczyń Zwiększenie odpływu cieczy wodnistej Działanie ochronne na błonę śluzoyva Żołąd ka

Środek pororiny; knrifawienie poporoclowe

l'~lLF'F` - |¬.i¦¬"¬|'-.~'oioo'»"."e leki |3|'zeci".-"'.-'za|C'a¦ne; PG

iJi'osi.a'§i|ai'id3"na.

Środek poranny; dojrzewanie szyjki macicy Nadciśnienie płucne Jaskra wrzody żołądka i dwunastnicy wywołane stosowaniem NI PZ

mi i sioipiiiorre ich z\=v'ieksz-aiiie. U kobiet eieżiii"n},-'eli iniz‹›prostol jest l¬›ezi-rzglediiie jnrzecii-vo.-'skazzinjyz jaonievi-'iiz może nasilać skurcze mae.iey i sp‹_rn-'odon-'zie pi.'z.ei.in-'czesin»-' jiol.'Ó'Ll.

i zwiigkszajz-ie }_ü1'z.c_pły¬.-'i-' kri-¬.-'i przez płuca. p1'z.ec.iwclz.i¿-'ilfajac tj-'ni sainji-'11i _patofiz._jologie.zny1'n lu'msel<„\-i-"e1'1cjom nadciśnienia pluciiego. Lek podaje sie. W eiąglyiii *n.-'len-'ie

i^ecept‹i1'ow proge.st.ei'‹›iii)1-'i-'ych, rnifepristoiiem (1u.'86,

dozj,-'ln'_'_i-'.i_n., a da"af'l<;cn'i='ai.i.i_e ustala się na podstawie _priprawy kl.i_n.i.cznej i. dzialan i.ii.epożą':la nycli. l\`ajczesr.sze dzialania niepoz.ądan.e to zac.z.e.i'rrie1.i..i.enie sl
.~i-11rr_i'1i'ir..z). Prirlane w skojarzeniu, 1¬nifep1'isi.on i inizopro-

kardia, hipotensja, biei„'11n.l.~:a. midnośei, wy|'i1ir;ity i obja-

srol mają 9.5 do 9?Ê*fE› sl.o.1Leczn.osć W ciągu |_›iei"'a='szy'cli 2 'r.}.-'gyżirliii e.iąz},-'.

'.\-"y gi'},-'popr›rl‹›1mc.

IN-"lizi›p1'osr.i›l zo.sr..'.il rowniez zarv¬„=ier‹.lzo1'iy jako .śro-

dek poronny sr.osow:i|1}.-' 1-1-' skojarzeniu z anr.agonisr.ą

Prostaglandyna E2 i pochodne prostaglandyny F 20.

Trcpriistynil to sr.abiln¬y a11aloj_„_§ priistaej,-'l<„li11y, o okre-

sie poll.i'wa1'iizi riiiedzy' 2 a il godzinami. l‹:i.orj'_.~'1¬i¬ii_iże być bczpiec.z.ni.e piJ(la'i=±fa.i¬i'y drogą ciąglej inlnzji poişlskornej

|)i11i'iprostr}n i karhoprost trometaniina to leki prosta-

przez sai1i.ozai<;la‹.ial|_ry' pocls.loñ1f_ny cewnil~: z zastosoa-'"aniem poinpy inikroin.l`uz'yj.nej opra.cowa1urj specjalnie

jglanrlynm-i.'e |<11i'c.za_ci'¬ niacice, klore zwiększają skurcze

do j_¬io';lsko1'nc¿go podawania lrtl~:i'n-i". jest ziiti-riei¬dz‹11'1y do

1'nac.iey kobiei 'ci.ęzarnycl1. 1Ĺ}i..nopi.r.i.si.on jest preparatem

zwalcízzinia objai-".-'(”n-\-' (np. duszności) zwia_za1¬iej z al.<.iyi-i-'-

nalura.l.ni.e 1-i='}_.-"step1ijąc.e_j PG-E._„ natomiast karlmprost jesr.

1u_:'.=';i;'.i:i, lizyczna u pacjenrow z piiicmi-*iii nadeiśnienieln

syiiteti-'c.zmi poeliodna l-'GPW

t.ei.nicz'if|n. uJ

za

340

C Z Ę Ś Ć "'."'

I

Rozoziat 26 I Auzakaidy

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

Anmooniści iznootsunv-1

PODSUMOWANIE

niania drozności przewodu tętniczego u noworod-

I Do at1t.ai
luiu-' oczekt1jaeycl't na cl'iirurgiczna korektę watl serca. Stosuje się go talcze W l.eczcniu zal.¬n.irzeń wzwodti u n'iezczyzn.' l`^viiz.opi“ostol stosuje sie w zapobieganiu

ceptora IÍTA są skurcz naczyń i prol.il.`e.racja komórek, na-

I llistamina jest glot-i.-'iiyin medialnreni ‹1ir_lc'zyiio\'r alergiczn.yc.b. i-“obudzenie recepto1'ow l-I' powoduje

wrzodom ztiiatllui idi.-yunastnicy u osob p1¬zyjiIttijacyc.b l\ll„l.37„.

tomiast receptory E"l"j, pośrednicz.a 'w roz.kurc.z.u nacz.yń_,

rozkurcz iiaczyn, obrzck. przekrn-'.i.e.nie ist-t-'iad_ ilo-

I |`)inopro.ston_. idc1'itycz.ny z. l*ĹiE-2, stosuje sie W celu

‹;'l.f.iałaniu

budzcnic receptorox-t-' HE pośredniczy W wyrlzielaiiiu

i-\.'y\-\."olania dojizewania szyjlci macicy przed indukcja

Endotclina-1 (ET-1) t.o autakoid peptytlcn-yy wy'tt-'rarzany w komórkach nabłonka naczy1'iio\-¬.-'egt'›. Aktywujc receptory ETFL ÍETH w inieśniacit gładkich naczyń

krwionośiiych i innych tkanek. Slcutlcaiiii pobudzenia re-

antyproliilcracyjnyrn

i zwiçkszaniti

klirensu

ET-l. El-1 lizjologicznie moze .słuzyc do p.i"zeciwdz_iał'a-

nia rozkiirczowi naczyń wym-'iiiywanemu prz.ez. śródblonktrwfy czynnik rozszerzajacy naczynia [tlenek azotu), ale stężenia peptydu ET-1 są zu.'ir;k.szonc l.Ĺ)-krotnie upa-

ejeiitón-' z płucnym nadciśnieniem tętniczym. 'Wydaje sie takze, ze ET-l odpot-'i-'iada za zal.¬›urzenia czyn ności

.serca pnriczas rcpcrfuzji po lr.czeniu trombolitycznym u pacjentów' z ostrym zawalelri rrtięśriia sercovi-'ego.

Bozentan ("i'i:..~u:i.tr±R] to nieseiektywny antagonista receptorów ETA i ETE, |cto.ry jest zatwierdzony do leczenia piucnego nadciśnienia t.etn'iczego. lšarlania kliniczne

'it-'yi
B›ozent.an podaje sie doustnie i jest zazu-'y'c.zaj dobrze tcilero'i.¬i-'an.y, ale u 11% jźiiicjeiitffnt-" Wysteptije zwiększo-

ne steze1"iie aminot.ran_sl`eraz w osoczu. Z tego p›r_n¬..'r_idt| badania

czynności

wątroby

u osob

przyjinującycli

bozcntan powinno się "is-'yluliriyt-t-'ac przed rozpoczęciem leczenia i nast.epnic co miesia__e. i"š:-irlzlinia na zi-t-'ierzeti-1cl¬i

wskazują, ze bozentan moze powotloi-'i-'ati pin-"..'az1'1e wady Wrodzone. jeśli przyjmują go kobiety ciczarne i jest przeciwi-\-'slr„az.any' 1-sftíiąiy' iu kobiet w¬w'iclu.t ri'iz.ir›dc.f.yin,

ktore nie stostija .horrnonaincj ai¬it.yl‹¿oi.1cepcji. Drugi antagonista 1¬erźcptoi“iÍ›*'.-“'.-" ET, ambrizentaii, zostal nieda'n-'ito zatwierdzony do leczenia _piucnego

kwasii solnego.

porodu .i do oproznienia zz.n¬.-'artości macicy.

I ř'ui.tago1'iiś(źi recc'pto1'ow liist.¿tmii1r)tirycli I-ll pierwszej gencracji ichlorfeniramina, diicnliydramina. meklizyna, promct.azy1¬ia iinne) \-'t.'yi.-t"ol'ujii roznego

I líarboprost ilatanoprost to pochodne l'GF___,. Karboprost stosuje sie W celu l.a|nc›wania lcrn-'¿ii.\.'i‹;'rii:-i pc›po|.*odowcgr_i i do pirzi-frywiiiiiii ciazy. Latanoprost

stopnia senność, a takze c.ho|inolitycznc dzialania

i inne prostaglanclynowe p1'zeci'n."jaskroirre leki, które

iiiepozadiiiie. Leki drugiej generacji (cctryzyna. lota-

zu.-'ieics_z:-tj;-j ‹J(lp'ły\-\-' cicc;/.y \-".-'f.irlr'iist.ej_, stosuje się W le-

tadyna, lfelcsofenadyna idesloratadyna) są |Jrz.ei.=i-'az-

czeniu jaskry.

nie pozi.iat-i.'ionc'. dz.iaiar'1 ';'›ś1'i›cll
I Tzpoprostenol to i'Gl¿_,_ iprostacyklinajl, a treprosty-

I Futtago.ii.istoi.i.-' receptorcny" l-1; stosuje sie przede.

ni] to pocliorlna P(Í`1i"¿; ril_iytiwa stosuje sie nr leczeniu

(_ l J)

trcpn istynil

j l¬'.]'

trawop rost.

5. l".at.anoprost to agonista rece.pt.oro'-.-s-' PĹ-}F¿, lttńry jest skuteczny W leczeniu: (A)

otarc rogi"n-'i~'ki

( B)

n adciśnienia wet-".-'ttat1'zgałktm."egi'i i ja skry ot war-

(Cl

tego kąta przesączania bielaetwa ocznego

(D)

jaskry zamknitgtego kata przesąc.zania

(E.)

alergícznego zapalenia spojowek

Odpowiedzi i ifiyjrišniei-:ia l. Udpowieilž. E: ruel.<.iiz_y'na. l\=icld.izyna to l.i;'.k |_:'rzeciwhistzimiriiii-'ty picr\.i.'szcj generacji o .silniejszym niz inne Środki działaniu p1"zc.';*.ii.-'-.-wy.-'miotnym, a takze mniej-

meklizynę podaje

płucnego nadciśnienia t.et.niczcgo. Ponadto, W lecze-

niu piucncgo nadciśnienia tę.tnic.zego wskaz.ane są

szym działaniu nasennym. Üdjitm-"icrizi od (il) do (CI)

rnctazyne W celu leczenia nudności i n-ymir_›ttÍrt-t-*.

bozent.an i aii||_›i'izci|tan, ariiiigoiiisci reccpt.oi'a endo-

t.o leki jiirzcciwliistamiriowe drugiej generacji o nie-

I Fcl~:_sofenadyna to aktywny-' nietabolit obecnie wy-

tci._i_non=ego-l oraz nowa postac siidcnafilu.

wielkim dostcpic do ÜUN i dlatego nie 1'n¿'i_jądz.iałania

i\.'.szystkim tt' leczeniu alergii., ale

nascnncgo, sa doskonale do leczenia alergii, ale malo

eol'anej terfenadyny. li-"U prze.cin'iitfistw.ie do terłciiadyny, fcksolenadyna nie ia-*ydlLiŻ.a odstcpu QT i nie

przydatne 'ts-' chorobie okomocyjnej. Üdpo¬n'iedz (Dj,

jiniatr'.r. Cctyryzyna., desloratadyna i loratadyna takze

ififtanirt koi-rz.tr0lns

difenhydramina. ina dzialanie prz.ecin.'n=yii.i_iot..ne, ale dziala silniej nasennie od rneklizyny i dlatego nie jest

są pozřiawiortc działań sercon"y'clt.

piwrodtije z.aburze1'i rytmu serca za-'anyc.l1 a:'r'sr.ii.ies rlrf

1. .l(.trÍiry z. po.niz.szych |el<.‹Íiw przeciwbi.st.aminin-'rych l.1ył-

najlepszym śroclkiern. "_\"atomia.st dimenltydrinat, kto-

I "Leki i-i"płyn"aja_ce na dzialanie scrotoniny [5-bydroy

by naj_li.'.ps;fy w ic.eze.niu lagoilnyrtli nudności i wyiiiio-

ry jest mieszaniną difenhydraminy i B-chloroteoriliny,

l
t.ow bedaeycli wynikiem ehoro by loi¬1orrtocyjnejÊ

l

iĹA`]'

hibito ry t"rycht.t.'¬łt-ft u z.¬w'i'o tncgo seri iton i ny.

tli)

Ft=:ksi¬›řcna1rl¬i,.'m1

krew-mózg. Ülcin-'itym probi.eme1n. W .leczeniu alergii

I l\liektorych ¿-1gonistr'rr'..' receptc›.row 5-I IT`j (np. su-

t_ C)

lo rata d yna

lekami prze.ciwl1ist.iimin(it-1.-'yiiii pierwszej generacji jest

inatryptan) stosuje sie W leczeniu 1nig1'cnriwyt:li i'1‹'›lon-' glowy, natomiast niektorych antagonistow

i,D"]'

ditenhydramina

senność jako działanie niepożądane. Üdpiit-t-'ictlz |[f\_l_,

(E)

meklizyna

selelctyi-'t.'nr1~śc w stosun ku do reccptor‹'n.'i-' I-il _. moze byc

receptorou-' 5-l-[`"l`.„, (np. inetfyscrgidl stosuje sie W zapobieganiu iiiigrettcnyyin bolom glowy. I (-1).-'p1"r›bcpta';l'y1'ia iinety.se.rgitl, obydwa liędące an-

cct.yryzyna

stosuje się W cliorobie i_ol<".omocyjnej. 2. Odpowiedz B: zdolność do przel<_raczania bariery

serotoniiirmrycli, arttagoiiistffnv serotrirtiiion-ycii i in-

2. l(i.ore z pnnizycli twierdzen opisuje glowna roz1¬ii-

brana pod in-\-'age przy wyboi'ze leku pierwszej w.z.glę-

ce ntieclzy lekami |Jt*z.eci'nrl.i.istamincwyyini pierwszej i drugiej generacji? iĹ1't'} seielttywiiriść W sto.sunku do i¬ei.1c.ptorifn-'i-' I-ll

dem drugiej generacji, ale nie jest glon-'ną i_'oziiica po-

zespolu rakrm-'ial.‹a, ktory jest sp‹.}Wodo'n"a11}.-' \.\-ytwarza-

(Pij

zdolnośc do przekraczania bariery krew'-mozg

niem znaeznycii ilości seroI_o.ni ny i innych wazoalct}-"a-'-

iÍ_(_Í)

sl
choc kliniczne znacze.nie takiej selektiyn-'i'iosci nie jest

nych substancji u pac_jei'ttori-' z guzami no'u-'otwt'›ri'i\yyIri.i

iĹ`i`}_) sila l?il(.il
znane. Übo't=\-'iąztljt-1 podobne

n-'_ywotłz.acj.-'mi się z icornorck ent.croc.broniafinowycii.

(if)

taznu ostrzeżenia dotyczace i'u.n.kcji is-'at1't›by i monito-

mi zop ros tol a lp ros tadi I cp ‹_iprosten o I

się W celu zapobiegania chorobie lokomocyjncj. a pro-

iiadciśnienia tętniczego. .f-*tmbrizentan ma znacznie większą seielctywność W stosunku do receptorów ETŃL nf porownaiiiu z receptorami ETH (_:¬.=›4t_lÜÜ razy), W przypadku bozcn-

(_ Aj tii) (_ C)

341

t¿1gi.i.r1.ista1'1'ii rccept.oroi-\-' 5-I-ITE, .stosuje sie W lecz.eniu

miedzy grupami. Oclpoi-s"ie.tlz (Cl. skutecz.n.oŠĆ w le-

czeniu alergii. jest iilepntwidlowa, ponieważ. obydn-'ie grupy skutecznie leczą oljjatvy alergii, ale leki drugiej generacji bez. si-'yifaź.ii.eg'0 dz.ia.lania nasennego. Odpowiedz. (JJ), siła blolu.i'n-'¿irt.i¿i .iźei.fepttii'ifni-' i i 1, to kri|ej|'|y miernik piii-t-'inin-yactwa antag‹mistow i jest 1tiep1'a¬i~.-'i-

w.skaz.ania do zastosowania

dłi_iw:1 z tych samych pin-t-'odi'ny, dla ktorych (filii) jest

I Ondansctron, granisct.ron i Wiele innych ,,setro'now"

3. Ktory spośród zidentyfiki}\-t-'attyclt ibedącyclt celem

rowania stężenia enzymów ts-'ati'ol)oii-'ycli. Sildcnafil,

to antagoniśei receptora 5-I-IT] stosrjm-'ai.i..i w leczeniu

C ziaiania śrt›dkr'›i.'i.' t.erapeutycznycit 1'taj'waz.niej.szych

niep1"iiwicli'(iwa. Üdpon-'iedz (El. wskazania do .stoso-

choc nie jest lekiem eiiclotelintm-fyin, to z.osi'al wpro-

nudności i wymiotow.

receporńw

jedynym,

wania, jest. iiiepirawitlłowa, ponieważ oliydwie grupy

lctory tiwa.za sie za kanał j‹_mr_n.'iry h1¬i1nil‹ms':.1iiy' ligandem? (Fi.) .Š-l'l".|.` I li (B) 5-i-Tim {(`Ĺ"} 5-H`"i`,., (D) 5-I-l`T¿¬_ (E) 5-I ÍTĄ 4. Ktory z i=i.ym_i_eriio.ny'cii nizej lelcifiw jest ir.ie.ntyczny

lekow .stosuje się W alergiach. 3. Üclpowiedź D: 5-I-iT.j. Ten rodzaj receptora serotoitimrn-'ego z.aslyn¿j:ł jako jedyny joi'i.ot1'c›pi;in-'y' receptor

waclzony na rynek pod iiriwa nazwą, REX-'.-'iT'i‹I}, W celu .lecz.enia p'l'i.icnego .nadciśnienia t.ętnicz.ego. Pcirtien-'az

I l7..i.l<_oz.a1'toidy i~yy"it'oclzą sit; kwasu arachidonrnycgo iinnych 2Ü-is'çgliiwyrtli .ltwasou-' tittsztżzoiizych. Dfnrie.

sildenaiil hamuje typ 5 t"o.sl"orliestcrazy. i-'rzrost stęże-

i'iajwa1ż1iiejsze: grupy e.ilu›zan':›ido\-'if to p1'ostagland},~'1ty

nia c.yl
i leukotric.r1y. Proporeja l‹„u-'asi'n-¬.-' tlusze.z.ou.-'ych ome-

komorek inieśni gładkich nac.z.yIi płucnycb powoduje

ga-6 iomega-3 w diecie odgryn-'a wazna rolę W ak-

1'clal<.s¿.tcje irozkurcz i'|aezy.t'i k1'i-t-'ionośiiycli plucnego

t.yi-i-'riośe.i biologicznej lcoricim-'ycźli prodtilctcn-if .szlaku eikozanoidowego.

ło zy ska n aczyn i_o'n."e go.

I Alprostadil to PG-Ej, a mizoprostol to poehodna

l'(]E¿. .Mprostadil stosuje się głownie W celu ut.rzy-

.se1'rit.oni1towyei1

zPGl2 {:pi'ostacykli.ną) nadciśnienia plt1cfn.eg‹_›?

(5-I-IT)

jest

ijest stosriwany W leczeniu

amin biogcnnych. inne tidpowicdzi od (A) do (C)

i {:i¬'.} w.szyst.l~:ic

rodzajami 1'eccpt‹irčn-'i" metabotropo-

wych, znanych takze jako rc.cept.ory sprzezone z. białl.
4. Odpowiedź C: epop.ro.ste.noi.. Epo|.irost.enoi to taka sama substa.nc.ja jak PGÍQ (prost..ac.yl
|

42

CZĘ ŚĆ V

I

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

_ini;':npr‹:›5Lci|. to s}'11t.et}-'t:z11}-' analog PGE 1. któr,\_.-' jest tiiiateptijf wpi›at.:.it:i dn pndawania dnu.f~;t.neg‹› W za-

(D), iaakra zalnimitgtegti kata pr7.esąC?.ani¿i, zi-i-ji-'klę

_ptibiegi-iriiti wrz‹nc.in|'|i ż<'›ła._til1ta iilt-t=111'1ast.|1ie}i ¬.-*if§,-*¬i'i"t:i-

aeetazolamielernji, pnriiex-¬.-"aż ei.¿.'nienie ¬.-x-'tw-1.-'i'iattz-gałlqa

iyi-i-'¿{11}~'1I1 przez NLPZ. Ĺ_J'Lip('n¬.-'íedź (13), alp_t(;15taCli_l,

we ia.-'7.raata l¬›a_i_'dz.0 2.n.aL¬..Zn_i_e _i 'ii-'yttiaga n¿'it'yehn1ia:~;t0¬

tu natu1'alnie 1-in,-'steptifaeti Prt'iatagl±tt1Li}-'11a, ale ąānalta

fa.-'eg<_i‹_ibniże1iia. Üd pijvwietllž. (E-]|. alergitzlie zapalenia

jalte' PGEI. (.)dptnviedź (D), t.t'ep1'nat.¬_i-*nil_, także. atesuje się W nadei_Śnieniu [Jitienş-'1.i.i, ale jest to stabilną,-' a:1a].'::-g, pr05tae}f1ci.iii"}-3 i.n.n'y niż sama |.¬›n:›'at.a.t¬}'"]iti-

apiijín-tfcfk, najlepiej .lee.z.}>'ć jedn;-'ni 2. 0t'.¿n}-'eh leków

sta rt?eeptni"t"›'~.'i' Fl-'. St.n.~;i1je sie gn wiee7.eniL1 jaakty

‹it.\-'-.-':1rt.:-f¿~¿‹:› kata pr:›'.ei;ą_t12;1i1 ia. _ Üdptiwiedź

B:

nadeiśnier¬|ia

*i-¬i~'e¬.'i.'na„t.r?'.g;1iImi-1.-'egt›

iiz'1ak.1'}-' c›'tn-'&'11't.i.*._i-1§‹} kata pi-ze.±¬'ąt'z.a1¬ia. I.atarii*›prns1.. pfitlnhitie jak |)i1'1'1at(›pru.st. it1'an'‹iprt›st.. tu agnnista 1'eeeptnti'n'».-' l*Ĺ'}F¿,_ü inależzş,-' dn nzijtźześtżiej prz.epi5},-'-

want-'eh lei<‹"›w p1':¿eeiwja=¬'|<1'
na pi'7.ji-'eiei11niai_1it1 koloru Lee?:ó'n-".iŁi., ale nie feat zat.n-'iertlztine przez Ai,n.e1"}-'l<;aiialca .A.ge1i_eie. ds. Ż-jt-'n-'i1i_iśei i ].ei<.úw jako n-'a|<.¿1x¿t11ie dla latanupreistti. Ütlpuwieilź

ROZDZIAŁ 27

jeat leeąetnia inhihit.n1'ami anh},fLli';1z}' 1'tfęgl¿1nt_n-wej (_np_

11›t';f1ei?it-'tii 1 i St:-1. miri r_m-'¬¿,-'t“.l1_. WYBRANE P|ŚlV|iENN|CTWÜ Dcintingia. ].I"_,. Üxiiega-T3 fatty aeids and the bene!-i ta nt' ii sli enn.~;u1'1'ipti0n: is all that glitters gold? 1¬Ĺ.n".-"ii':?m Int Íš.`Š:'.-39135-W18*

Leki stosowane w chorobach układu oddechowego

2.00? Ü°ria‹_`‹_1|_l, ]"..z'”L.. and ."\."l_.i\-"1. Ĺltalftiilala. Í'\'let'.lit¬.ai li1ei':i}1}" 'FU1' pni.

KLASYFIKACJA LEKÓW STOSÜWANYCH W CHDROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO

munarş-' artetiai ht-'pt¬.rt'.e|¬|ainn. |'Żxpci't {_)pi.n I-¬'h_a.rn1ai'nthe1' 9:65-Eål, 2t]'ÜEŠ. |"{cihert.ar›n, R.(_i.. `W.]. Ĺieiger, and i'\l.lŠ. Dax-"ia. 'Cai'ei11uiLl tun1u1'5_ Am F:-un l*i1}-faieiaii T~i-:-"-i2Ê.i--1Í:Ŝ'i__ 2Ü'[_i(j. Si|nmnn:=.__ Ill... Rh-"i. Pznrring, :mil T1 I-ila. C3-'el‹_›i_nq,,-'ge_n¿1ae iso2.},‹'in'|:'.F.'~': the |Jie'l‹_':g_}-" Di' _p1'05t¿1g].a1|(ii1i sj.-'rithesis and inhihitinn.

Leki przeciwzapalne Glikekertykostereicly

' teefilina {THEnnu|=i) Antagonista immunoglobuliny ' omaiizumab (Xantia)

" flutikazon (Fu:ivENT, FLor¬|A5E)="

Pit;-'tirtiz-1tżi'›l R_t'.1»." 5ÓĘ".'Š}:.Í5ČiÍ"-=Ĺl'.'ŠÍ, 2lĹiÜ'*`l:.

Si_n:i0n.s, _F._E. Adi-'a1'ieea in HI-alitiltirataminea. Eng! I Ê»-'led 3.51 {Ĺ2 I i:2.fłlJ.Ĺi-2211?, ŻÜÜ4. \-'Viit11'ia1\:s. M.. R. Le\.tr.<;. and i. de Ef«;±¬h. Hi.<;i..'-iminf'. lij re':'e|¬tor ligatida l_11'eal't ¦.__|1'rtit11'1d in a ren'ia1'kahle pletlmra nf ihera petitie areas. iÍ.:<.pe1t Üpin litu-'estig L}i't1ga 1ti;Ĺ}(i?-98.5. EHÜT.

- prednizanb Leki stabilizujące komórki tuczne

Leki przeciwkaszlowe

' kromoglikan sodowy*

' dekstrometorřan

Leki przeciwleukotrienowe

"' kodeina

' hycłrokodon

' monteiukast {S|NeuLA|a} ' zafirlukast (Accutane) ' zileuton (ZYFLÜ) Leki rozszerzające oskrzela

Leki wykrztuśne

Selektywni ageniści receptorów ßz-adrenergicznych

" gwajafenezyna Leki przeciwhistaminowe ' feksnfenadyna (ALLEeRa)“ " difenhydramina (BENADHYL)

* albuterül {PaĽJtfENT|L, VŁNTdL|N)“

" salmeteroi (SEaEirEi~iT) ' formeterol {Fnaao|L) ' arfürmütemi ißaovama) Inne leki rozszerzające oskrzela ' ipratropium ĹATRCWENT) ' tiotropium (SPia|vA}

WPROWADZENIE

*Także budezonid {Puir»,‹1|':.oi-n, Raiaocoin), bekle-metazen ĹBe‹:Lu~.fi=|~n'}, triameinolon (NAsaeoa|} i eyklezonid (ümmaaisl. “Także prednizolon, metyioprednizolon. “Także iuduksamid ĹALUM|DŁ} i nedukrumii |[T||_AnŁ). “Także iewalbuterol (Xonatx), pirbuternl (Mmmia), terbutalina '[Batt|i|NE} i fennteroi (BERDTECI. “Także Inratadyna |[Ci.±i|=¦|t|r~|} i cetyryzyna {ZYRTi:c}.

Ekapi'›¿}-'e.ja na te ia-:;›dź.ee aj,-'z.i-i-'ztla u osób n-"ra;'¿l.in-'_';.-'eli im-'(}l11ie.nie aułyitanei i z ltontürelt ttiezttyeli, _ki.~.-'a5‹:'elfil0n-

ĹÍi1ot'i¬›i“i'_i-" uk_ia‹.lt1 ‹_›d.deel'iew't:g‹_› i1›l;ie.irr11.ija_,_ az.erij›l‹.i -.f.::|kr';±.';

ru;-'e.l1,

Stiiiiów. które ntnżna pt'›dz.ieliĆ na eitorül ¬‹'.-' piue ie.li0-

fagów. Niel.<.LÓte Z tjfeh

i'0bj_„-" gń1'I1eg‹i odeinlfia ukladu ‹›ddee.ht'1\-t-'eg‹'›. Do eÍ1('11'Ół)

W ziarnistošciach kciin.-'ārei~<;, np. histamina, adenr_izyna,

pltte należą astma, przewlelßąia nhtu1~aej_„-'ina eltnieba płuc

b1:adyl<ínina i główne białlfiü zz±sar.'1u'«\"e eD'.
{l-*Ü(`ÍhP`), ?.apa.i.en_ie pijue., .=:i=~.'ić'l.<.|iienie piue iwiele innyełi. Do eliorúh górnego ':›d':in.k_a przetvütiti |_¬.›e-i.<.a_rm0ii-'t=;.;i› n.a.1.e.fr.ą alergiezny' 1tież.y't nosa i_inl`e]1'e]e bal<;t.ei"}-*i-

W radptni-'“it'.d:f.i na (faq.-'nnilāi 'ną-"'.-i.-'t)'l'L1iat:t: a.at.1¬ne, np. media-

ne nn'5a, zatok i;¿:{a1¬dl'a. `l.ř_--*n n_izd›'ia-i k‹_:›i1een_ttt1je sie na

jak |e11ł‹'nt.rien},f i prn§t.ag|a11d¬y|1y_ \"klqz.}fstl
M.-|

zasadciehltiitityelt.

nimiętnnc.l1ł(Jnn§feh i mal<_tuStlbātaneji

są ittitgāiztfniinftine

inne si1l)at.a11eje są \-¬.-'_t-'t.'i-\-'ar;¿a11e i 11at.}-'eh11'1iaat uwalnialie t‹}1'},f [ipitiim-'e ptn-'t-'.f¬'t.ajaee 2 kwarni araehidütiuwegu, takie

lekach st.n.=s()".-'i-'zi1'|},-'el¬i W terapii aat.n1}-'. l'Ü(Ĺhl-“ i zapalenia

stancje mlpeiwiadają za Stan. ¿apal11}-"' dróg Otideeliot-v§,fel1.,

l)itn¬|}--' zšlttztn-¬.-'ej nnsa. Ĺ"_)in(':|n-“iiilie są t't'n-\.-T|ie;`¿ leki .~z;t.t?›.~;tn'vaHC 'W leeżeititl ltzifixltt i kaiartl.

nhrzqk i ¿łu5zezani.e sie nabłnnka oskrzeli oraz pmerest mięśni |'¿§1'¿-itilcielt W titugaeh otldeeh.un-jp-'t:l1. 7.»-t-'içksziiiti

Astma

0Sl<;r'7.eli dla ale1"gt-r|1‹'nv, (źz}-'nniltńw infelteli-'j11}.-'eh, me-

-'\a|_1'11:1 e.iiai*al‹„Ler}-'¿.t1je sie z.apaIenient i ii.¿tcl¬wraš'.liwe-

dia L0 rów zapalenia i inn}-'‹;ź1¬i tź?.y11|1il<("›\-1-' dtażttiaeyeli.

Ŝeia cltńg tiddi-tctlifitfiftźlt na bodźce pm-'i-'nduiaee aktirez

W ki'›11ae1‹„v.-'eiteji tye.}1 d;¿ia_łań zwiększa się i='r}='tw¿1i'zanie śluzti, co pr‹:›war.'lzi do ;:.at'_i_.-'"ka.n_ia dróg fidiieeiiiixififtflt

fJf+l.<1'?.eli. "l'al~:i1¬ni hndžtźalni są zimne pnia.-'ietrz.e, wysi-

taifże reaktji-fx-Viitiśtř iiiic-_f_f'~'s11i gładkich i przepu szczailttiść

łek, wiele 1¬("i:ł11t›r(›dn}-'eli alergenów i stres emüejmtal-

i t}-'In :§aIn}-'In Z.ln_niei5~'?.e_ni.a 2dO.ln_nśei dróg nddetźlitm-'}-'el'i

lij; {/el). ramka ET. 1).

do Listwa-'tiitiai az..k_utiiiw}-'e_i1 atibstanqi. P:-iifjerii'.eier}__1i z po~

' 4

C ZĘ ŚĆ V

I

R Ü Z D Z I A Ł 2?

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

I

Leki stosowane w chorobach układu oddechowego

345

wodu obtnracji dróg odtiechtwtrjrcli i aby oddycliae, musi ttzywrte pr_n¬nocn_i_cz.ych tnięś.ni. oddechow¬ycłt.

@ glikokortykosteroidy

Übturacja dróg oddechowych 1-1-fj-fiiikri ze wspólistnienia stanu ztijāriliicfgri w oskrzelach_ .skurcz.u inięśnj

'OPIS FRZ`t'l"Ai)lĹLl. D'-.'.-'unastoletni chłopiec został _przj-'wieziony do pediatry z powodu pojawiajztcych się ostatnio epizodów kaszlu, świszcząccgo oddechu i duszności. Epizody te pojawiają sie dwa lub trzy razy w tjfgoclniu

podczas zabaw¬y na powietrzu i stopniowo ustępują, gdy wraca do donftu isiada, by odpocząć. Wrodzinie xiqirstejaują uezulenia na pieśń i pylki kwiatowe, a chłopiec przyjmuje lek przeciwhistaininowjr z powodu alergiczne-

go nieżytu nosa. W trakcie badania 'chłopiec nie. zgłasza dolegliwości, jest Żj'“W_jr, 'dobrze rozwinięty, prawidłowego '.'.-'zrostu io prawidłowej masie ciała. I-'ararr1et.ry życiowe ioddech prawidłowe, poza deli_kat.njy'm świstem podczas nz1t.ezonego '.'«'ydechu, brak cech infekcji. Badanie spironletryczne wykazało, że natężo-

na objętość '.¬»'jydecl1o¬'.'.i'a pierws/.osekundowa ĹFEVI) ma 85% wat*t.oŜci należnej, azniienność szczytowego przep'lywu ¬i'.'yrlec.l1't'w.'egrj› (PEF) u chłopca wynosi 20% (norma -c 20%). "Wyniki te potwierdzają rozpoznanie łagodne]

astnty, która prawdopodobnie ulega zaostrzeniu przez wjfsiłek ickspozjrcjc _na alcrgcny. Po przedj-'skutowaniu propozycji terapii z rocłzicarni, rozpoczęto leczenie chłopca montelukastem W jednorazowej dawce dobowej, a albut.eroI w postaci wziewnej zalecono do stosowania w przypadku ostrych epizodów.

Pacjentowi i jego rodzicom udzielono dalszych instrukcji iprzeszkolcnia (1ot._ycząceg‹_} użytkowania inhalatora, a chłopcu wydano recepty i zapisano go na .kontrolną wizyte za 3 tj-*godnie w celu oceny l
wania doclatl‹o\-'cego leczenia.

glatlkich i zł-'i-fezcfnia świat.ła oskrzeli prz.ez śluz, lrtr_into1~.

ki zapalne iresztki nal_1lonl~:.a. Übjawcrn obturacji jigyj

®

® kromoglikan sodowy i leki pokrewne ® |E'l
ł

ialkutywacja lirnfocytów Tj

dusznośč. ("t1-t1tlno'śĆ w odtlychanitil. kaszel. św.ist.j,-', bijje

glos-'tj-', tachykardia. omdlenic, wzinrizriiia |Jot.liwośe,

wytwarza nie cytokin

lJlatlośrĹ' powłok i sinica. U pacjentów wyst.e|Juje dwu.

fazowe ograniczenie czynności oddechowej. z fazą wczesną, kt‹Í:›1'a pojawia sie w ciągti l(} do 30 minut od

®

narażenia na alcrjšen i trwa przez 2 do Í:i jşotlzin, i następnie z faza późniejsza. ktora pojawia sie 2 do 8 giadzixi

limfocyty El

po narażenia. Uważa się, że faza późna odpowiada za =.yjn'~"rJłrii1ie i utrzymanie nadrealctj.-'i-t'rtośc.i oskrzeli u pacjentów z astma. Z powodu okolodobowcj zrnienności

l Ê'

główne bialko zasadowe, leukotrienyi czynniki chemotaktyczne

,

r1adreakt.y\-¬.-"ności dlog ‹Jddeclir_iti-tj,-'eli wzrasta ośn¬iiokro't¬

nic w 1¬.ocy, a prawie ?l`_l'*‹łó zgoitów związariych z astma, n :-isrepujc nocą. W' leczeniu astrnj,-' stosuje .sie leki przeciin-'zapttliie

eozynołile

@CD

|gE

w rc.akt.y\-\-'nr›śtńi oskrzeli u nielttorjfclł _pacjentom-' stopień

.„es‹se„

GÜ

\

migracja komórek tucznych

irozszerzaja_ee oskrzela. l-"atofizjologię ast.nt¬j-' irnicjsca

®

_.I

-1-.ł

działania leków przeciwzapalnych j_¬n'zcdst.a|wino na ry-

'¦':

e

sunku 27.1.

'QD

'„¬

'1

Zapalenie błony śluzowej nosa

_, .`1Ĺf';` Q -*'¿-jj

aktywowane komórki tuczne

-7

L

Å światło oskrzeli hisłarnina,

ieakairieny y ltylokiny

J':.__..-:'¬-`*:--_-.' _I ` -.:. ' -'-

.¦.'_

_

wirusarni t-'i-'j-"art1l'1tja_c}-'mi pr7.ezięlŻ>ienie.

I'

Alcrgiczny nieżyt nosa moze l¬›¬_ye sezonowj,-' lub

alergeny

-

0

I Ü ,I

1

_

oskrzeleastrnatyczne

I mięsień gładki

astmy to świ.szczac}~' oddech, dusznośe i kaszel, często związane z uezulenient na wziew1¬te

alergeny. 'lf\"y\-".'iad rodzinny, badanie Ftzykalnc ÍFEVI zwykle. dostarczają 'w'ii-,'lcszośĆ informacji pot.rzebn.}='ch do rozpoznania i postępowania wastmie. Wydaje sie, ze pacjent. ma łagodną astrne, ktora może epizodyczna lub przewlekła. Ponieważ ciężkość jego chorob¬jr jest. nieznana, rozpoczęto leczenie antagordstą receptorów lettlaotriertowyclt z powodu 'ri-'ygodj' ibczpieczenstwa stosowania oraz udowodnionej skuteczności u dzieci. Przebieg astmy jest bardzo różnjt Reakcja na leczenie i dalszy przebieg choroby* będą ściśle monitorowane W celu oceny po-'

trzeby dodatkowych badań i leczenia.

.lcichanic111, przekrwicniem śluzowki iolýiecnościa, wodnistej wj,='dzieli¬j,='

z nosa.

Fin-'eclzeriic nosa

i zapalenie

sp‹}jowel< są czeŠci.ej za-t"ia,zai1e z alergicznj,-'lu ltieżjftein

nosa niz z tti.eŻ}='teni xls-'irtisoi-i-'}„"11'1. Złe .sarnopoc.zuc.ie. l1Ól i r'›gČ›|rij-' dj-'s.l<.o1nł"ort są z¿iz.1.'-Q-'czaj zwiazane z ttiezj.-'t.e11i

la , _ , gjadkj

l"l"l|QSlĽ'l"l

prawidłowe oskrzele

degrannlacja

dzaje zapalenia hłony .śluzowj nosa cl1ar:.il~:t.t-f1'j,-'ztijtj sie

rJ_s1ow|'E.N|1ā r'Rzr1›.ao1
j i

nahłonek

'

1'1iesez‹111tit'»-jy lt.rwał¬_y), natomiast rticżjrt. Wirttsowy jest

ostrj-fin., salnoojzraniczajacym sie st.anem. Ohj.-'dwa ro-

światło_

°=*"
._

kubkowe

nablonek

Ę ,-_.jp _

' ._

kamerki If

_;__ , „f . , »az 'r

we lub iriłclscjc wirusowe, np. rynowi1"t1.satni i innynti

zapalenie dróg oddechowych i skurcz oskrzeli

i-

;Ę .I

j

‹

CZÜF' Šll-'20Wił

'0'l-Ł'Q Ę- I ' = .__'_ ___Il__j.

Zapalenie hłonj.-' śluzowej nosa najc-ześt¬.iej jest '-¬.poworlo-

wane alergicz.n.ą .rfea..kc.ją .na pyłki. zarodnilci pleśni, roztocza kurzu domowego i inne alergeny środowisko-

chemotaksja eozynofilów

Rysunek 27.1 Fatołizjologia astmy i miejsca działania leków przeciwzapalnych. Gdy ašer-geny aktywują lirnfocyty T, rozpoczyna się wy'twarzanie cyto
wiru s o1-tj.-'nt .

W tabeli 2T.l przedstawiono wzglęclria skutecz1'iość roznego rodzaju lekow stostn=t'a.r_1'_y'cli 'w chorobach ukła-

Übytłwa st.an},-' prrnvrtrlza, do obturacji drog oddecho-

przez leki rozszerzajacc oskrzcla. Pacjenci z l*Ü(z`l¬Ll*

du odclecliox-\~'c¬.jç¿i;›, lacznie

lckatni stosowanj-'rni w let'ze-

=.-*ryt¬.h, dos-/no'ści ltrnrlności W oddjrcliaitiii), zmniejsze-

czesto ".-i-'}-'lttagają clłtlgotna-"ale.j tlenoterapii. Ant.}"bit›-

niu ałet*gic.z11e.gt'› i x-i"i1¬ustn-'i-'eg':) zapalenia błony śluzowej

nia .stężenia tlenu i podwyzsze.n_i.a st.ę_zenia dwut.le1¬il<.u

tyki stosuje sie w leczeniu zaostrzeń n-'y'n"r1lj.-'wanych

nosa.

1-i='f.;gla we krwi. Pacjenci i-yyltaz.t1ją nieprawidłowe wyniki testow czj-fitnościowjrch płuc, np. zmniejszenie

zakazcniarni ł1akter}.fj1t}.*'tIti.

nate:".one_j objęt.ości wydechriwtrji picrwszosckundowej

LEKI PRZECIWZAPALNE

Przewlekła obturacyjna choroba płuc l'ÜCl1l* obejmuje przewlekłe zapalenie oskrzeli irozednu; płuc. Przewlekłe zapalenie oskrz.e_l.i cha-

nytni ezjfiiliilcaiiii r'}-fzji.-'l
Glikokortykosteroidy

l`akl.ei"}fzt1je sie kaszlein z odkrztttszaiiiem zwiaz.a_nyn1

nia spowałnía 1'oz".-".-'oj choroby. Chociaż obturacja drog

z.zapalenie1.n

oddechowj,-'ch w l¬"OCl'1P jest rtieodwracalna. to 'składo-

(il i kokortykos teroicl y (korty kos tero idy) skutcc.zn e w lcczcniu wielu róznj.-"c.h chorób za jaaliwtżh i innych. Ni-

sjJ‹_'›wr}tio1=i*at1¿1 ciagłj,-'In niszczcniem irozszerzanielii

wa obturacji sj__iowt'›tlo¬.~¬.-'aiia przez .skurcz inieśni gład-

niejsze omówienie koncentruje się na za.stt'JsoWariit1 gliko-

j:'›rzest.rzcn_i powie.trz1t},fch djfstalrryelt do rislrfzelików.

kich i stan zapalny oskrzelikow inriztt być otłwi-Ócoria

kortj_.='l<;osteroidów w astrnic, alergieznym niezycic nosa

osl~trzelil<.r'n-if.

natoniiast

rozeclina

jest

ĹFÊX-",_j. lłalenie tj.-'t.oi¬iitt i zasiwaiisriwanj-' wiek są glow-

345

C Z ĘŚĆ V

I

R O Z D Z l A Ł 2?

Farmakologia ukladu oddechowego i innych układów

ni,-'¦¬iii ani Ettttjş,-"ge.11Ć›\-s-' z lgli.. 1-'X-ilrftźzttiiiu astmy i innj-'cb Chmāih znajdują gltfn-'rttie zast.t_›stiw:'i1'iie prolilal‹;t.'t-rcznc. Lek Leki przeciwzapalne Glikokortykosteroidy Leki stabilizujące komorki tuczne Leki przeciwleukotrienowe

Astma

+++ + +++ +++

Alergiczny nieżyft nosa

POChP'

üclo ++ Ddo++ Üdo +

++++ +++ Nieznana

_

U Ü Ü

Leki rozszerzające oskrzela Selektyfwni agoniści receptorów ß¿-arlrenergicznych

++++

++

[1

D

Inne leki rozszerzające oskrzela

FARMAKOKINEWKA. líromoglikan iinne. leki sl_abil.iz.u_jace

- lpratropium

+

+++

4+

++ do + + +

++ do +++

Ü

Ü

Pozostale środki Leki przeciwbólowe Leki przeciwhistaminowe Leki obkurczające błony śluzowe

Ü Ü do + + D do ++

U D 0do++

D ++++ +++

+++ + +++

1|

347

in-*‹:.ł¬i, np. wiosennego zapalenia rogówki i w.i.osen.nego zapalenia spojowek. Może is-“y¬'.sft)ł}n-sfttc uczucie tij,-'s-

to l e rr ›n~':.t11

komorki tuczne slabo rozpuszczaja sie w pb.-'ltaclt cia-

l\`edokrornil ma podolme. wlaścżiwosci do |ti'r_inioglil
ła iWniezru-it1znj,.'111 stopniu webłaniaja sie do krążenia

nu, ale rłos1epri'j,=' jest l"j,fll
Ogóltitiu stroj t in-'cgti po podaniu tlot1sl.t1'}-*tii lub ¬t='~.-'z. i et-s'1¬iytn.

biegania skurczom osl<;.rz.eli tt pacjeiittfn-1-' z astmą. Począt-

ßititlostepliristř kro1iu›j_§lil~;t-t1'it1 po podaniu clotlsttijnii Wy-

kowo podaje sie go czterj,-' t'az'}1' dzien nie po :lwa tt-'zitżt-ty,

nosi około 1%. jesli loriiiioglikari jest podawanj-' '.-'t-'ziew-

ale. ezestose dat-°t-'l<„t>wania można z1i1i'1it1jsz},-'if' u pz'itñjer|i.r'n-\-'

nie. dziala glow.-'1'1ie w d1'ojz'acb otideclit_nv}fcl1, a l.¬›artlzo

z. dobrze ko1.i.t.rolr_n-'i-fana astrnit.

mała czesc tlau-=l~1i wchłania sie do krążenia. W'ieksz.riś‹ř

- Teotilina

Leki stosowane w chorobach układu oddechowego

komfortu W obrębie oka. jednak z.azs>r}'cz:tj jest dobrze

id

Wlru Sowy n ieżyt nosa

I

leku jest ptib,-fka1'1a bezposrednio po inhal_ac.j_i i ts* około Qäšilizi t-x.'¿,ftl›1laiiii z kalern_

Leki przeeiwleukotrienowe Ĺeukotrieny Ĺitirriltii od let.tl
łjacztinjftfh potłt-vojnj,-'ttb wiazaii) to grupa tnetabolitów

"“ĽÍ]cen~," od L] |jfiie=.k-._1ter.7i¬~,"l do - - -=-+ l'.~.";„"sof_c- slcuiaczng-'Ĺi. P-ŻJC|*P - prze'.".-'Zelda -obttiracyjca caoroha ¿niut' lnp. -'ozetlfra_ĹI.

WSIŁAZMJIA. [{_ror.t'toglika.n podaje sie wzitźwiiitt W leczeniu

ku-'asti arachititiiititxftfgti pon-'st.ajaca poprzez szlak 5-1]-

astlny lub alergicznego itiezyttt nosa, t'lr›stej)1nf jest

pooksygetiazy w lu¬m'1orkat1li t.ucz1ij_„-*ch itt':›ż.ne.go ro-

rtfn-'riiiez jako |`o7.t.Wor do oczu W leczeniu wiosenne-

dzaj tt l
go (sezo.no\-Yego) zapalenia spojowek. l(1'c›11'1tuglil
ku 2?.2. Leukotrieny cysteiityloisfe C4, Dj i Ej al
i_ pol<1'cw1.¬te związki sl_osttje sit; przetłc wszjt-'stl¬ti11't W dlu-

i.-vttja i"ct':e.p1.or leukotrienúw cysteiltylot-s'}'cl1 tj.-'pu I

ast|nat.j„-'czn_\_-'ttl1

{ĹiĹ1i_.-'sl_'"l¬j]| i t'lz..i.e.ki temu zas-'ięl
na glikokortjt-'kosteroitlsf 1-1-'}-'11'iaga terapii przez okres do

skut'c'z‹Ín-V oskrzeli i reakcjacb alergieznj-'cl¬t. nie maja, one

pobudzają t-i"}-"clzielat1.ie śluzu, zw'ię_.ksz.'tja, przepuszczalnose tiaczj,-'ft i ua,-"tu-'arzan_ie kolagenu oraz po'-st-'otłt1ja_ roz-

gritin-"ai}-'I11

iP('}{ÍbP. 'W' rozdziale ĹŠ3 zebrano sz.cz.ególowe informacje tit_it.}.-'cza_t1e ich włašciti-'o.śc.i i zastcisowaitia. (ÍJtll<.1'}-'ttit±, ze astma jest przede n'sz}-'stl
leczeniu

profilaktj,-'czn}-=in

S tj-fgotlni. filiktil‹;t›i¬t:',.'l<„tisteroidj,-' zmniejszają natężenie

znaczenia \-"."leczeniu iiajtjljş.-'tfli sku1'c.zow oskrzeli. W ast-

t)1źij¿1\-tron' oraz pot.rzebt=¿ st.oson-'ania Flo,-adrenomirnetj,-'kon'

rnie całoroczne] lek zi-'~"j,-'l<.le podaje sie kilka razy dziennie

rost i skurcz mięśni gładkich.. .l_ÍIzial:-mia te prom-"adza_ do

i innycli le1<‹Í¬›n-' rtiz.sz.ei'zajac}='cl1 oskrzela.

W .ife_gt.1lai't1}_„-'cl¬i odstqpacli czasu az do tistąjiieniit obja-

zapaleni_a dróg ‹Jddech‹.m-'y'el1 i do przetrwałego skur-

terapii. U osob z u11¬titti"l<:ot'-."ana i ciężką astma glil~tol¬:or-

Działania niepożądane .z*a~*iaz.a.t1e z i-s"zie't-x-'rn-'ttti _gliko-

i-ro¬.-¬~.-'. 1\-'loze to zajac kilka tj,-fgodrti., po cz.}"'in dānfi.-'l{t.n=.-'aiiitf

czu oskrzeli. ll.-'\-" działaniach let.1kot.1¬it:r1o'n= j__itźiśret'lnicz.}-"

t},-'kt›stctt›id},-= stały sie podstawą terapii, a.le rowniez nie-

lrtiits-flrtisteroirlaini są zt.=‹.'¿,›'|‹„|.e łagodne. I\lac1rnierne gro-

można ziiitiicrjszye do najniz..sz.ego sktltecznego p‹_›zion'n.1.

al\'l.}„-¬"".-".-'¿1cj'=t receptorow sj;i1'zeż(›1n,'t2li z biaikiem Ĺiirj i(_i,„

ktorz.j~,-' pacjenci z łagotittą astma inoga odnieść kt›1'z}-'ści

madzenie lelcot-\-' W jamie ust.nej i ¿¿o|¬n}-'cl1 ti1't.›gacli odde-

W astmie tryi-vol),-'t'\"a.t1ej isfysilltrfm l<1¬t›tj1nt›glika1'1 podaje

ktora zwitjksza stezenie ".-'t-'ei-'t-'1'1atrzkotno1?lcowej¿1‹_› st-'aj_¬.'nia

z ich z.astoso\-'t-'ani.a. Chociaz. glikokt›1't.yl<‹isteroidj,-' sa naj-

cl1t'›t-'r},-'clt może pnm.-'ztrlzic do kztntijt-fdrizjtf

sie wzict-¬i-'11ie na gotlzinę lub mniej przed spodziet-s-'a1'1}-'rtt

skutec.znie_j.szs-'.ti.i.i do.stepn}-'1'ni lekami W leczeniu zartin-1tt'1

istnieja tihiit-ta-', czy glikoko|“t.}«l<.tJst.ertJid1,f niogą l.¬ta|no¬a"ač

'en-'silkc1tt. `r\" ëtlc1'giczt1}-'111 .t.iiez}›'cie nosa lub witisetitn,-'itt

izmn..iejsz.a ts-1,-'ti-s-'¿ti'za1'1ie Q,-'klicz11egt'i ¿fitie1.1o?.j.-*.i1omonoliosliotanu l[cAL“~.-'l"Pf} oraz prtrn-'atłzi do alctj.-'wacji. .ltinaz}.-='

astmj,-', jak itilcnšicznego t¬iiezj_„-=ltt nosa (zob. t.:-1b. 2Í.l),

wz|'ost. u rlzieei. Prol_ileni jest. ti't1tl.rt}-' do 1¬t„i'zst1¬z.}.-'gni‹,'_t'ia,

zapaleniu spojfm-'el~: krotnoglikan stosuje sie kilka razy

|_¬irotci11o".-\."cj i ot'lpi¬n.-t"ie‹'l"zi lkanknfwej.

1noga_i_ \-'~.-ji_„-"'.-¬»-'t;~ł'}.-'w:it"ż wiele działań niepoządanj,-=c.l1, jeśli. są

|Jo.t1ie'n-'az t|zie.ci z astma litqgą miec zalmrzenia 1-\-'zrostu

W ciągtl dnia. ts' regtil a r ns-'ch otłstepacli czttstii-s-ycli.

ptitiawane ogolntit|st.ro_jo"\f¬ro. Üzes'tt'J.Ŝc działań tiiepoza-

zwiazatte z sama choroba. 1\"let.aanaliza 2l badań ts"}-'k$±-

|JleŜnia¬rt-'el<).

l(t"otnciglilta1.1 podaje sie doust.nie przed _posill¬tar.rti

If

Arrliagonlsci receptorów Ieukotrienowych

rlrtiiytfli znac;f.aco znmiejsza sie, jeśli leki tc podaje sie

zala jednak, że l¬›eklome1.azon nie pora-'i'›tlt1je upośledze-

i przed snem W .leczeniu ukladowej ntastricytozşf, rzad-

Mrcaamizmr nziataaia. Nlrintelulrasr i zařirltiloisi l.mt'.łm¬.-a

Wz.ie\-'i~'11ie. zatem ta tlroga podania jest. tt-fj.-'l
nia t-\-'znost.u. lnne badanie i-if).-"lcaz.riłri. ze '.il5Ê5i› dzieci., loo-

kiej chorob},-' clt:u'al
chemiczną pi^z'jçpo1.n_i|i¿1ja_ leukotrieny cj-'stei11};'lowe

gel),-' tj.-'lko jest to 1ttt'>z.liwe. i-“odan ie o§¿ol.ttrJt1stt"rJjt.n're ztsjtf-

re tJt1"z}='rnj,-='¬n='ai},-f budezonid srednio przez 9 lat. tisiągncłj-'

tiletlzitirnr, 'i-1-'ezlt'iw tźhł'ti11r|};cl't i przet-'i-'odu polcai"_1iitJss*eg‹.i

i 1'}fi-1-'alizttją z n_irni o receptor (jj,-'sĽl"l. Leki tc ltatntija za-

lde 1'czcrn-'t1je sie do leczenia cięzlciej ast.in:i,-' lub krotko-

dt_ice|rJW}f *rx-'zrost W '~s"iel<„u doroslj.-'nt, mimo pocz.ątl‹ttn-'i-'e-

przez komorki tt.tcz.ne. Potłolntji-' schemat cla'\1\-'kowania

1¬‹'n-vtio' wczesne, jak i pozne fazs-' skurczu oskrzeli \'..'j,-'s-i"t›-

trwałej terapii ciężkiego alei-gieyiiegti 11it'z}"t.t1 nosa.

go' opoźni enia wzrastania.

stosuji='. sie tt' lec.'ze.ni11 vtfrzodziejacego zapalenia jelit

lane pi*t_m-'ol
i alergii pokarrnowej.

"‹"\-iśrod glil
inhalatoiot-'r ciŚ.i1ieniow},-'clt z tłtiztiwniltitttii znajduja sie

Leki stabilizujące komórki tuczne

heklorn.et.azo11. budezonid, Ilutikazon i triantcinolon. l3›eklomet.azon i triamcinolon podaje sie z.¬'.=".-'yl<~;l.e tt."f_'_t-"

Kromoglikan sodowy

lub czterj,-' razj,-' dziennie, na t.omi.ast fltitiltazott i. lJt1dezo~

BUDOWA CHEMICZNÅ IMECHANIZMY DZUÄŁÅNIA.

l
tćin-' działania lcukot.ric1'1{n-'i-' B4, ktore ua,-'(la_ją się istot.ne.

W ci.ęŹkiej astmie i W jej zaostrzeniacb.

nz|AŁAN|A MEPOŻĄDANE. Iíromązlikaii i inne leki st.al¬›i1izujące komorki t.ut¬zne sa nylüitnie nieto.k.s}-'czne. cześciots-*‹_i

FARMAKDKINEWKA. i\f'lo.ntelukast i z.ařirłukast sa podawane

dzitjki ich siabej rozpttszczal1¬iofšci i si'abe.mu wc.ltiani.anit|

doustnie i dobrze. wcldattiaja się z jelit. Montelukast sto-

nitł 'i-¬.-'_\-'starczy ptatławzičr ts-'lko clwa razi..-' t'lzienni.e. `l"\"'la¬

sotir_iss-'y i leki pokren-'ne są rtiestert›itlt›'i'i.-yini zi-1.-'iązlo-t1ni.¬

o{.¿úlnt›t1st.|'<_ijoWemu. Jednak t11tie.l<¿túr}-'eli pac.je1tt-:Ĺwi-' in-

suje sie wjed1to1'azowej dawce dtiboix-'ej wieczorem, a do-

Ŝciwe uz;-'cie it1.i1alatoi"os-t-' cistiittttiriivytfli z riozotx-'nikiem

ktore stahilizują błon;-' jilaziiiatjjažziie kornorek lut¬.zn}-'ch

balacja krolnogliktanu może clrażnic gardło oraz is'jt'1-x-'t›'l}"-

1-iq-"ri1¿iga sporjrcłi tu11ieje.t1'1osci i pi'an-'itłltix-'t-'tżgri wf,-fkorzjß

i kwi-1st›ch-ion nych, zapobieg.ając t'j.:".t11 sarnj-'in ich degra-

W;-tt'¬. kaszel i skurcz oskrzeli. Podanie [iz-adrenomimetj-'ku

stepny jest W p reparat.at'h o roznij-'ch tlawkaclt do lecze nia tloroslsfcli id7.ieci od (1 miesiaca zycia. Zalirlukast. jest ws1'taz.a1.¬tj.-* dla patżje.nt.ow od 5 roku zycitt, a potietwany jest

stania .k‹o.tnor},* inbalacj-'jncj, ktora pacjent umieszcza

nulacji ittwt_iln.ie11it1 h_istaJninj-,t leukotrienow i. intn-*c|1

zi-'Qt-'Ide zapobiega tej re.akcji lub l¿tg‹_)tizi ja. Pteparatj,-'

W ustach, pobierając lek z in balatora. Komora iiiluilrtcyj-

substancji prins'otłujat'§.-'ttli stan zapalnj.-' tirog oddecho-

doriosowe lub ocz-ne nttigą ptin-'otlcns-'ac mit1jsct'›wy bol

dwa razi-' dziennie, l do 2 godzin przed posiłkaini. ponie-

na zmniejsza il'o.Št'ź leku, ktora pozostaje w jamie ustnej

";f'tj-,1'cl`| lfzob.

lpodraznienie, ale są to zivyliltr łagodne. iprzetnijajace

ss-'.az. pokarm opóźnia jego 1-'›."cltlanian_ie. Leki te silnie łącza

i gti1"11},-'ch tii"‹1gtit:l1 tiddecl'1ow'}-'clt ittlatwia dostarc.zeni'.e

lekami st.abilizujac},fmi komorki tuezne. Uważa sie. Ż-E

efekty. l{ro.t¬n.ogł.il<¿a1.¬t nie tej-'kazuje istoitnj-'clt interakcji

się z bi alkarni osocza |[_`:-=~99'liz) i są W tittzsfin stopniu meta-

go do t¬1-sl‹„i'zt¬.lil'„Čn-'t-'.

zaliaittot-'t-'aiiie uwalniania n1ctłiattn"t'ns' zapaln}-'ch przczi

If. ir|1¬i1-,-ftni lekami.

bolizowane przez Wat1'obowe. enzj-'1n}-' cj-'r.oelu*omu P450.

2T. l }. Dlatego też leki te czę_st.o zi-'t-'anc

„_

Podobnie jak inne leki przecinfzapalne, glikokort.},-'ko-

l<„rr›111tij;lił<:11i i leki p‹_il<„re.'n='11e nastepuje W is-'}.-'ttikti bloko-

st.ert›idj_r st.osuje sie raczej glon-"liie W dłttgtir.rn-=:ił'}'1n leczeniu z.apobieg¿iją_cy't1t napadom astmy, niz W leczeniu na-

wania nrtpljrwu wapnia do ¬a.'nęt.rza komórek tticznj,-"c.h.

Lodoksamid i nedokromil

EFEl(T"r' DZIAŁANIA I WSILAZANIA. "t"\-'fi-'l
l{ro1noglil~:an i leki |.¬±o.l'~żrew1ie nie .ingeruja W process-' iii"

Ĺ-odoksamitl jest protlt1l<.owa1'it-P ts-" postaci kropli do oczu

i z.al.irlukast powodttj

¿f¿¿l'_\.'t'.l1 slctirczńt-x-' oskrzeli. Llzpskariie 1'i'i;4tks},'1'i1al11ej reakcji

czenia sie p1'zecii.-x-'ciał klasy' E {_l.gEl z. komorkami Luci-

i przeznaczoną.-' do leczenia oczni,-'t'h r'›‹ł‹'z.\@'I1f"1"-\~' al'-°I'g?,lŁ¬.?'.¬

płuc i tilijawow _~,-‹„.st.t`r1'j,.-'", zmniejszaja pc-trzel'}t,f doraźnego

„E

popraia-'‹t¿ w z.akrcsie tżz}ft111ost:i

348

Cz

.-l'l'I U1.. f'¬ş.

'='.C

I

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

Fl Cl Z D Z I A Ł 2?

zażyi-¬.-'a1.iia krotko dział.'ająe¬j,-*eli ßg-.initiietjtflców i czestošsć

uszkorlzen.ia wątroby' i. kilku potwiertizomrch przj-'p;_ą(1-

zaostrzeń asttnj-' oraz poprawiają ogólna jakość zjftżia.

kach tiiei-t-ji-'tlt›btost'.i watrobj-'_ Wsrúd pacjentów liedaejrçh

(Íhoci.az wziewnc glikokort:,rltt.›st.eroid}' sa, silniejsze od

w trakcie od.st.awi ania terapii glikoko1"t.}.rl
atttagonist.ow recept.or‹iw lettl
iprzechodzenia na antagrz-nistow recept.orćiw l.euk.ot.rie. ntix-ta,-'eli dochodziło czasem do rozwoju a.lergit:z.i1eg@ ziarnirtiaktn-¬.-'ego zapalenia ru-ttfzj-'ti (zespolu ĹĹhurga¬

pt¬z}fj111o\-'tfać glikokort}~'kf›st.tt1¬rii‹low. :'\nt.agoni.sci recep-

-Strauss), stanu czesto Ĺcczoncgo glikoktn't.},'k()steroidami.

.zę dzialania niepożądane ti-fyrtilotjace ze .stosowania zi-

torów leukot.rientii-'t-'ycli maja zaletji.-' wf,-'nikaja,t:e z. tło-

il-*ti takich przypatlkatth glikiokortjt-=ko.st.t-troitij-' powinny być

lct1t.onu obejmują

godnego podawania doustnego oraz niex-¬.-'ielkich działań

odstawiane st.opniowo, a pacjenci uważnie obset"-.'rt:›"w¿tt1_i,.

-5,-ęiintssć i cij,-'sp'ej¬isje. Zileuton moze zwiększać. steżenia

nie. Zileuton. podlega cześcic.-wo inriktjn-\-'iittji wskutek 'efektu pierwszego przejścia przez wa,trol:ie i jest prawie całktm-"it'ie e.liminowan}-' jako metabolit. glul<.ttrr_›r1itltJ=,-1,-'js' _;ą.okresc1'n pńłttwania 1-'t~'j,rt1t1sz¿‹1,c}-'1t¬t około 'zl godzin.

I}ZIaLaN!A NIEPÜŻĄDANE I INTERMECJE. Łagoclne iprzemijająobjats-1,! gr}.'pr1p‹'›dt}bne, bóle gloss-'sl

I

Leki stosowane w chorobach układu oddechowego

349

cept.oi'ćn-'¬.-' atl1'et1ergicz.11}-'cl1, a w tabeli 27.2 porowrtr1r1t'› wiasc.it-'rosci seltrkts-'t-sfnj-'cłi agonistfirn.-' retfeptt'.u't'n-'i-' |Ĺi2-adrcnergic.znj,-rch, ktore stosuje sie w postaci wziewnej V\-Ísz_jrst.-

kie [52-.|tii.111et';,~'lci mogą pt'›n-'otiowac tael'1j.-'karrlie, drzcnia i nerwowosć. línotlco działające B2-1'nimet.j,-'lci (np. albutcrol, lewal.but.e_rol, .l`:enoterol, pirbuterol .i terbutalina) zw'j.-'Ide podaje sie drogą wziewna, aby zapobiegiić nagłemu skurezowi oskrzeli. lub leczyc go. Chociaz dla dzieci

niepozatlart}'c.l1 i c.ze.sto przj-'noszą l<„o1'z3.-'ści astttiatjtf-

Ż-alirlttkast hatnujc CYPŻCÜ i CYPŜA4 i moze inter-

e.nz}-'tnow tt"ąt1'obow'};t1h, -.fatetn pacjentów przj,fjmuja-

lub dorosl},'c.l1_ l
kom, u lttorj-'cli efekty stosowania stiiiwclt wzie.wn'}-'eli

lerować z metabolizmem fort).-'toitty' iwarfarjrnj.-' (meta-

çvcli lek pon-t-'iltriti sie oł'›scrwo\-\-'ać pod kątem t›bjt-1.'»-x-'tii-'t-'

ci.śt'1iertio\-x-'jrcit z tlozownikiem, dost.epne sa, postaci do-

steroidow są tiieztttłtmfalajace. Prawdoptidobnie dodane.

bolizots"att}.-'cli przez ĹÍYPŻĹĹÜ] oraz felt':itł1',-'pir|}r, lowasta-

zitpałcnia wa,trob1,r. Pacjenci z poziotnami aminotra1'tsfc-

ustne albuterolu i terbutalinjr, to jednak maja one wol-

do glilcrilcrirtsfłcosteroidńw nie

tak sl‹.'ut.ecz1¬1e, jak ditt-

tj,-fnj,-' itriazolamu (met.al¬›olizowan§,-'ch przez C"Y.l.J3A4)_

raz xw,-'zszjfttii niz t.rz}f'lcrot.t1osć gornej granicy norrnj.-' po-

niejszjr początek dzialania i mogą i-'rys-x'‹iłać wiecej ogol-

go działającjr agoniści 1'e.ce.pto1'on.-' ß,_, ale mogą być bezpieczniejsze (zob. nizej). Leki przeciwleukotrienowe są skuteczne u osob z astma alergiczna, w tj,-'ni astma aspirynową, a prz§,-'jmowane co najmniej na 2 gotiz.itr_'_,-* przed it-'in-"sill<'„iem moga le,-rc stosowane do zapobiegania napadom astmy ¬t".=y-

Nl.ont.elukast nie hamuje tych izoe11z.'}-'titon-'i nie '.'\-¬_ę.-'l‹;'.1zt1je .istotnych interakcji z lekami, zatem jego zastosowanie jest preferowane tt pac_jentć›w otrzj,r1nuja,,ej,-'ch inne leki.

winni przerwać prz.}-'j'111ots"a.nie zil.eut.o.nu. Lek powinno

nottst.rojtlen,-'ch działań niepoządattj,-*c.l1.

siłkowej. l(orz},fst11e efe.kt.j,-' działania tj.-'ch leko".-'t-' nara-

staja, z czasem, a osiągnięcie mal
Zileuton EFEIc|¬r DZIAŁANIA I WSKAZANIA. `l^rj,-fttsfarzaitie leukotrienow wzrasta podczas at.aku a.st.mat.}-'t:z.nt:gt1; może temu zapobiegać zileuton, kt.or}.=' hamuje 5-liptitilcsjzgenazę i bloku-

n-jş,-'tnitga kilktt tj.-'gtidni lub miesiecj,-' terapii. Choć rtie

je tworzenie wszj_„-'st.k_ich lt-.'.t.tkt_1tt'it-f1¬trŸn-'t-', w tym l.Íl¬B 1. Ponie-

wskaza.ne w lec.zeniu napadu skurczu oskrzeli, nasilają,_

waż atit.agor1istfi recept.ora C-3,-'sĹTj nie blok_uja działania

dzialanie ß¿,-agrmist~'Í›w rozszcrzajace oskrzela. Na ogół,

5,if¿ też stosować ostrożnie u pacjentów spoż.jr¬wa_jac1t-'c.h znaczne ilosci ¿'tlkoholt1. Zileuton hamuje CYPIAQ i(ĹYP3A4 imozc pod-

'aa-'zszrtć osoezowe stężenia t.eolilinj_..-' i n':trt`:tt"},fn},-'. Dawki tj.-'ch lekow t1.t1ielttor'j,fcli. osob przjt'j|nttja„c}-'ch zileuton

Uwaza sie, ze lewalbt.tt.erol,

lij-e.nancjotner race-

micznego albuterolt.1. powoduje słabsze p.rz'}-"spieszenie akcji serca. mniej koiatań serca idrzeń 1nieś11it_it't-jtftfli niz. albutcrol, ale. jedno z badań klinicznj.-'ch 1-'t-'Ĺ-,'l~f.:tz.:tłt_)

brak ist.t:itnj„-'c.l'1 roznie w czestosci akcji serca czy liczbie nagł:,fcli zgłoszeń do oddziałów 1^attttiłcot-s-*ych pacjen-

moga, iw.-'1n.¿igać zrrtniej szenia.

tów przs-'jtri.t1jącj,>'ch raceriticzmf albuteroł lub lewalbu-

LEKI ROZSZERZAJĄCE OSKRZELA

tcrol.

chemotaktycznego w stosunku do let1l<.ocj,-'tfrw iinnj-'ch

Leki rozsz.e1'zajace osktzcla to selektjrn-'tii agoniści re-

-adrenomimetj,-'ki, ktore podaje sie wziewnie dwa raz¬¿..f

le.ki przeciwleuk('1triettt'n-t-'e sa, skut.cczniej.sze u dzieci niz

efektow Ĺ-l`B4, zilcuton może być skutecznicjszj,-' w ciez-

ceptorów

receptorów

dziennie w p |'zenflekł“}."m lecze.niu astmjr i rozcdmy płt.tc.

u doro.sl}-'cb i tt mlodszj-'cl¬I niz u starszjfch dzieci.

kic.lt prz.}.-'padkach ast.1n},~=_, gdzie t.e efclcty bywają szczegol-

musl
Są szcz.egolnie t.tz}.-'t.eczne w zapobieganiu nocnym na-

miesnie gładkie oskr~zeli i zapobiegają skurezowi oskrzeli

padorn astmy, l.<.t.ore tnn-tfajtj zagroze.niem ziwttiilt. Salrnt'.-

DZIAŁANIA NIEFDŻĄMNE IINTERAKCIE. Antagonisci receptorow _leukot.rie.nowj,rcli nie un,-'kaz.uja poważ.n';,rch. dz.i.aiań

nie istotne. ?'Ĺileut.on jest wskazanj_.,> w pro[ilak't}"ce ileczeniu astmjt.-' u do.rosij,-*ch itlzieci od 12. roku zj-'cia. Postać ona-

lub go znoszą. Agoniści receptorów ßg są jerljt-*in-*i1.¬ti lekami roz.sz.erzaja,c}.-*rni oskrzela, ktore stosuje sie do przeciw-

t.erol i tiornvoterol hamują, pozna, faze alergiczrtego skur-

czu oskrzeli, ktora zts-'yltle pojawia sie po zakończeniu

niepożądanych, ale u niewielkiego odsetka osob mogą

tj,-'tfitmiastowvttt uwalnianiu powinno sie przyjtnować

działania ‹ostr},-'1n napadom astmettj,-'cz11}-'n1. ńntagonisci

r‹.izsz.erz¿i1jattegt?i oskrzela dzialania lekow krńt.l<;o cłziała-

*_-ej.-'st.:a_t_j7it'f reakcje nadwrazliwości

doustnie 4 rzizjr dzie.n_n.ie, ale dostepna jest już postać o prztfdittzotwtn uwaln.ian`tu do pod awania 2 razy dzien-

musl‹;:u"jt,-'1¬i‹_~›wi t.o leki. mniej t1?`rj,.-'t.e.ctzne w astmie, a stosowane sa, gina-".-"nie w leczeniu jn1t¬.jent.t3w z l3'(J(_Íhl-Ê `il¬e.oł-llina podawana w terapii przewlekłej zapobiega slutrczom

czu oskrzcli, w p1¬z_'j-*petdlctt ktorego powinno sie stosować

iinne

niekotzj.-'st.ne

działania. istnieja, doniesienia o rzadkich jarzyjntrllcatźh

Salmcterol [Fl2-atłrcntfigiczttj-'cl'1,

antagonisci

oskr-zeli tt pacjentow z astma, l.ub rozed.m.a, płuc. antygeny zimne powietrze wysiłek cşrtokiny

leukocyt

Agoniści receptorów ji:-adrenergicznych LTE4 'j

LTD, l-TC4

ztleuton

F CYSLT1

komorki docelowe

\

mięśnie gładkie

._

H

komorki srocl blonka

kamerki testowe Ieu kocyty

te zwiększają stezcnie c."\l\-*IP w tnieśniu glaclkiin itytrt

Gq __,, j¿a+:›

sam),-'m ng.-'n'olt1j`fą rozl<;u.rcz mieśnia tjrjrs. 2]F,3, zob. tez rys. l 1.3). Selel.tt},-na-'1i.e px-iiiinietylci powodują, rozkurcz mięśni giadkich. oskrzeli, nie n-1,-¬w‹_iłt.tjąc p.1fzy tyrii takie-

montelukast

zafirlukast

St'leltt'}-W-t=rii agririistti recept.orčn¬.-' B2-adrenergiezrrycli to podstawowe leki rozszerz.ajace oskrzela stosowane wleczeniu astmy. Poprzez. akt;-'waeje receptorów ß.¿ leki

-

Gj _,_ NAMPH

efekty

biologiczne

iformoterol to dlugo działające [ij-

jacj,-'ch. Leki te nic. .sa wskazatte w leczeniu nagłego sku r['32-agonistćn-'t-' o szj-'bl'~Lin1 poczatku dzialania. Arforinoterol, al
dostep;-' jest w' postaci .roztworu do inhalac.ji stosowanego dwa razy t'lzien.ni.e w leczeniu skurczu oskrzeli tt pacjentów z przewlekłynt zapa1eni.em oskrzeli .lub reizedn¬tą płuc. Salmeterol i t`ormot.erol dostepne sa

jako preparatj,-' jednoskładnikowe oraz w produktach zloz:)nj,rc.li, ktore zawierają odpowiednio i'lur.ikazon i budezonitl.

go pobudzenia serca, jak nieselelt.t.}-'wni agonisci rece.pt.orow ß (rys. 2.T.Ll). Selcl
mi -›› m transporter

BLT1

ügraniczonai wieksze dawki moga, aktj.-'t-\"rns-'ać receptorj,-' J

Rysunek 212 Synteza i efekty farmakulugiczne leukutrienow oraz miejsca dzialania leków. Ešodżce w¿.,iwotujące napad astmy laritygenjr, zimne powietrze, wysiłek, cjrtokšnyi in ne) aktjrwują iostolipaze A., (PL‹'3'¿,Ĺ|, prowadząc do tworzenia leukotršenu rl"._, l"LTA4} przez 5-lipooksygenaze, która hamowänčl jest przez zileuton. Ll`›¿"«4 podlega przemianie do ioukorrienu B4, który akwwuje receptorşj' leukotfienow B, jak Eši_Tj. LT.¿"t__._ podlega przemianie takze tlfł letikotrienow c1.1stein¬,"|o'wjrch C_,, Dj i E4, ktore aktywuje receptory leukotrienow' c5fstein5,'|o'w'jrch, jak CysL|` I _ Flecepton; te blokują montelukast i zaiirlukast. Receploryf leukotrženćmf związane są z białkami Gq i GI, które powodują zwiększenie stężenia wapnia 'w'ewnątr7komórl
ßj w sercu i w ten sposob pi"zj,'.spieszać jego akcje. Íłonadto, w ludzkim sercu znajduje sie rownież. pewna iośe receptorów ß¿,, które mogą stanowić od _1 Ü do 5 Ĺlfiti wsz}rst.kich receptorów js w sercu in.awet wf,-=soce se.leĹ.ct'_=,rwt1e ßj-iziirntfrj.-flci mogą tyin santj.-'m przyspieszać a.lcc.jlL; serca l zwiększać jego kt.1rczliwosć. "'.-'V rozdziale 8 opisano farmakologiczne tfiieltts-' dzialania i inne właściwości roznego rodzaju agonistow rc-

Lek Ÿ Albuterol Formoterol Firbuterol Salmeterol

Terbutalina

Początek Czas Dawkowanie działania działa nia (mit'|l¿1Êlf,l_ łgüdzinyl 3--8 |\.1 U'l .J`l J`l

u'|_'t.

20

l2

5-15

3- 6

2 1 2 2 2

wziewy co 4-6 godzin inhalacja co 12 godzin wziewy co 4-6 godzin wziewy co 12. godzin wziewy' co ¿l~6 godzin

-

'

35Ü

CZĘŚĆ V

Do

p1°‹.Jrli1l‹.lńn'

I

R O Z D Z l A Ł 27

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

zai-1-'ierajijej,-'Clt

di|.1gtJ

dzi:ił:.ij:.jc}„-'tflt

;it.1'i1pi1t}-'. ktorej wlaišcii-\-'osci

|Ŝ¿-zigtinistcii-i-* dodano ostrzeżenie, W formie cl¬si|'alct.er}'-

Üorlatels.

grtipj-'

stj,-'cz.ncj czarnej ramki°, stn-'ieidzającc, ze leki te 1i'it1g:¿j

t1'z'n-'¿-i1'torzecitit-t-'gti

opisane W rozdziale IF,

izoj_t'ri'›p}.-'lot-vcj związlcti

pon"ot.ii1je

aitioiirit-'i.'egc›,

|
zwielcszać rjjfzjifko śntierei związanej z asttną. jednak dt-\-'a

t-vchlania sie do l<_1fą.zenia. Tiotropitim jest .sj-'11tct.}fc.z1n_.'m czt-t-'artt›i"ze_dr.1ts>jj*'ii1 zi.-t*.iązl<;ie.1n iitltijticittfj-'r1'i. Ĺ_Jl1j„-'tin"Li leki

są lo'j_„-'tjilcritflniite jako pozlüawirmc i-tfiasein-'ie doliram-'eli grup

podawane wziet-'m.ie tv chorobach płuc tt=}n1~'oitijt=j niei.-t=ię_

ko11troln.jj--"eli, a osł.at.nie n'¬jf'tj_i-'cz.11e leczciiia L-i.st1'ti_\_,-' wciąż. zale.-

.le ogólliottstrojotvj,-'clt działań nie_[}‹_)zątiar1}='c.h. lptatrg-

cają stosot-".-'a.nie cllugo działając)-fcli [i_./.-ajgo'i'1istot-t-' W połącze-

pium cłiistepnir. jest takze n-';1t.t_i1niz.e.rze clci11o.sot-W111 dj;

niu z j¿jlii<„ol<.o.t*tj,->1lciź›.steroiciantiu osoli z umiarktin-'alią i cieziią

stcison-'aitia W niez},.-'cie nosa. Leki te t-t-"j,-"t-t-'oit1_j¿¬j rozkurcz

astmą leczrmj-'eh sa1¬n'j,-'mi glil-:‹ż›l
oskrzeli pr›przr_'z blokot-t-'anie laroncltoictiitstifçlctrj-'jnegç,

walzijącjjfni slcutkiem izoh. (_1'|)penhei.n1er i Nelson 2008).

el"el
izoproterenol zz

częstosc

Ê

' -- ~

akcji 1-,aaa

_.

./r .'

/ii

so-

albuterol ‹

Częstakcjser ość ca

FE

Í/

ÜW

ku E12-rnit1'1et}-'icon-', ale trwa dluzej. lt-"if jcdnj-'rn z. badan na p1'z}.-'k'ł¿iti t-t-fflczizano, że eliekt dzialania iprat.ropiun1 ut1'z},-'1¬n},-'t-1-'al sie po 12 t'}-*'gotl.|i.iacł1 leczenia, nat.omiast

if,

-

częstość akcji serca

[odsetmaksyma negowzr ek ostu]

l

l

|

l

l

Dawka leku

działanie i.pratropiuni pojawia sie pozniej niz W j?›i'z}--'j¬iz1¿i_

lprat.ropii.un i tiotropiuin to :1nt.ā1g<.¬miści i"ecej.it‹.>1"ow mn-

351

'/

Li pacjentom-' z POChP (tj. przewlekłym zapala.

ska1'}-=11tn-t"}-"ci1. lpratropiuni jest izoprtipjj-'lin-t-'ą pochodiia

Leki stosowane W chorobach układu oddechowego

-x

............l

_

niem oskrzeli irozedmą płuc) rozku1'tfzajaci'. oskrzela

Ipratropium i tiotropium

_|

slabo

liiatiania, na _pocls tawie ktorj-=cl'1 ts-pit it-'s.'itlz.t ino to o.st.rzczcnie,

Inne leki rozszerzające oskrzela

ml)

ponfsttiitie

I

Rysunek 214 Efekty działania izoproterenolu ialhuterolu na częstość akcji serca i funkcję płuc u pacjentów z astmą. Alouterol, 5eiei‹tj-¬."'.fn¿„-' agonista ji;-adrer¬oreceotoron~', zwiększa naięzoną objętość ~.fi."¿„'rie'chot".»ą piorwszosek-undową |ĹFE*'.f`lfi W dawkacli, ktore i~'-syi.-'„'ołii_ją stosunkowo riřewielkie przyşpieszefiie akcji serca. lzoprotc-renol, nieseiekl'j"v".'i1~,f agonlsta ßl- | ßj-adronoroceptorow, ma roi-'¬."n|e silny ~.-".fpf~,f'¬.-if na częstosc akcji serca 1 na :E`~.‹'..

tt-'pij-,-fi-t" all¬iut.erolu na "FEVI t-i-'jj-fdëit-i-'al sie nialcc W ciąizii '

j

selektywni agoniści ji).-adrenoreceptorów

\

ATP

rozkurcz

I

l l 5'-AMP sku rcz

l

2'

/Ęa2'l'

.P

row ¿iclc'1.1i.i›'.1„-'11i;it-i=}.'t_~l'1, |'i;-a1ni'›'wa1iie. rizipłjxv.-'ii jont'n-".-' wap-

i1'1al<„ty"'.l'~.-"ac.ji na skutek eh-'kto piern-'szcgo przejścia przez

wąti-oloi=;. Lek. jest szeroko tij,-fstrj,-'hi.1‹m'ii1'1}-' iprzel~u'acz.a

t-t-'}"clzicliiij,.'

nia ii-".-'z.ro.st Ln-¬.-'alitiania katecliolamin.. Ê-'\'isz}.-'stkiitt t.j_i-'in efcktom przj,-'pisLij` c sie udział W l.<.o.i'z_t_-=stnj,-fin rozszerzają-

z nosa u _pac_icn|č:".-~.- Y. alergicz.|1}'|r1 lub v«'irt1so'wy111 za-

eyin oslwzela clziaianiu leku u pacjentów z asttną, jerinak

koiiwe1"tou-'rana jest do n.i.ea.ktjftt-'inftźli n'iei.al)olit.o¬a-' przez

paleniem Śluzúwki nosa ij'›oj¬n'awia stan i1ie|1'1on-'lat

lcaziiji-' jest takze pr¿edm.iot.em krj,-"ts-'l<;i. (")st.at.nio \-t-':¬,'l¬L±1-

Ĺ-YP' .I .A2, lctore są ti-'}'dal±i1'ic głos-".-'iiie z nioezeifn, 'is' _l Í_)*Íi“‹Í›

z ostnjrin zapaleniem oskrzeli.

zano, ze teoliiina t-i-js-'t-t=oi.t1je pewne działania p1¬zcci'i-t-'za-

wraz z rnacierzj-'st.},-'in lekiem. (')k1'e.s poltiasattia teoli-

I.p.ratropit11'n jest zw)-fkli: mniej skuteczne od ß¿-.tni-

palnc iirnniunosupres}='jne. ktore mogą odpt.n.s-'iadae za

lini-' tt-jj-'r1i_isi około Fl j;¿r›rlzin u niepalącj,-'cl¬i dorosljş,-'c.h.

n1c'.t}„'l‹:.o¬it-' u pac_jent.o¬a-' z astnią, ale lec.;f.enie skr_'›jarzo.ne

skuteczność W astmie. l-"r:in-'dopoclolme \-'i-'},-'claje sie., ze

`t^~."' otiroznicniu, u dorosły-'ch ptilącycli i u dzieci od l do

ziprat1¬opi1..un ijš.,-Inilnet}fl<_ien'1 ma silniejsze działanie

teolilina i-t-fystfołtlje swoje korzj-'stne ei'ckt.}-' poprzez wiele

9 roku zycźizi t-są-'ntisi on okolo 4.5 godz..i.I¬|}", pr_>1¬iien-'iiz po-

rozszerzające osk_rzela niz. lu-'iztlegt'} z lck<'ni-' osol¬n1o ita-

działali iintetakcji. clotjfcząejj-'ižh licznj-'ch tj.-'pot-if konto-

pulacje tc metaholizują lek szyihciej. .lJjj-'.i.n papieroso-

kie s|oojarz.en.i.e jest 1~;o1"zj_t-'stne W1¬iie1‹„1.i*i|'_'ş.=c.l¬i pi'f.ypati.l~:ach

rck i 1"e.ceptorow.

\v}-' zawiera sklaclnil<:i, ktore indukują sj-'11.tez.e i„'.r1.','.:¬-=11'|‹Í›".-¬.-'

postacią

cAl"›."lF'\

nerw błędny<3`ch_

12 t 1-.-'j_c;t':t'l11i. Inne badania t-są-'lfctizitlji-Z że i pratropiurn pojtrat-t-'ia jakośc zj-'tżizi p:ie.jei1t.‹'nv z t.1rt1i.a.i'l<;c¦n='aną icieżką

IP;

Rysunek 2723 Mechanizm działania leków rnzszelzających oskrzela. Selekt~,'¬„f¬.'r`|i a';je'r1is'ci ßj-amenoreceotorow oobtriizają receptory' ß_,. Działanie to zwit-_flesza stężenie ef3tlif'ŹP mieśriiu głaokim i pOW0tii.1je rozkurcz mięśnia. "leo-íilina hamuje izrierizjrrnjç in<„'lr1riie'¬|era?~,f i lilokuje rozkład c,"l"„l\."|P do 5”Af¬i»'lFł Inratropium i tiotropiurn olokują pohudzanře receptorów musk..=1fj=noi.-¬±¬j'cl¬ przez at.e.t1.f'loc;-ficalinig {.¿iCh} uwalnianą z nerwti hłęoneçjo iw ten sposob osłalniają odruclioaą' skurcz oskrzeli. Działanie .flich jżnowadzi, za DoŚr'ednict'n"em i."„'j,-.sfoł'ja-wanego przez lF'| uwolnienia waofiia. do skurczu mięśni gładkich. „'l.TP - adoriozjfnotrifosloirac; IP; - trisíosioran irozylolu. * "i-'V Stanach Żje‹irn'1iźzon}-'c.l1 ‹_:strzezenie o działaniu niepozątlanym leku umiesz-czane jest n-'czarnej rz-i1'nce na opakrm-'aniti lub 1.-'.-'ulotce infiiiriziiłcyjriiłj W przji-'padl~'„L1. gdy badania kliniczne '.-'.-j.,=l<:±z.aij-i-' r}'z}-'ko u-'ystąpieitia ptnvaziiego działania niepr'›ządaitegti lub nawet zagrcizeiiia .Ł1-,-'cia W z'.›'.-'iązku z.e -'.¿to:-10'.-1.-'.f1nit-*m leku. jest

l“Ü(Ĺl1I-"Ĺ

zmniejsza "a"}-*t.”'i-*s-'ai'zaitie

haricre lu?ets='-mózg, lay' dostiič sie do OUN. `lcohlina

ĹÍYl*L'”\2. Dlatego tez dzieci i tisr_1b1i".~ kt.órc palą papie-

'Luniarl¬Lot-\-'ancj icieżkiej astmjit lpratropiuni stosuje sie

`l¬eoh`lina jest. niesjtecj.-'ficztij-'1Ii ini1ilJ.itore.n.i izoenzjf-

jako lek „r¿±t.t.l1¬il¬:t.n=„"j_i-"", W s.koja|`ze..ni.u z innjj-'lni lekami,

niow PÜIÍ ziiiijtitijącj,-'till sie W rnieśtiiacli głacllcich oskrze-

rosy, inogą \-t-'jfriiiigac "Wi'„=;lcsz}fcli (ławek tcofilinj-' na kilo-

u dzieci z ciezkin¬| napadem ast.i.¬n}Ł

li i|~;on1o|'1‹~.a.cli /.:ij.›a|i'n,.-'tfili ipostuiujc sie, że 1-iq-'tx-'ci.łt1je

grant inasj,-' ciała niz. nie.paląc.jj-' drnośli.

Tioiropium jest pierw.sz}-'111 lekiem wziewnynt sm-

ona dzialanie 1'oz.sz.erzająee oskrzeia poprzez hantowa-

Ze Wzgledii na wąslfii rnargincs liezpieczeństn-'a teoli-

srJtPi-'ain-'iti raz dziennie przez j¬iacjen.ij.tÍn°t* z PÜ(_Íi¬|l-Í Po-

nie iz.oe.nz}«'1nów PDE, ktore katalizitją rozkład tźf'\I\"'ll“

linj-' jej st.ęzenie *'a-'osoezi.1 pon-'inno lij-'Ć Inonit.o.i'i3'n*'a.i1e,

|Ji"a\\=".ia c.z}-'I'iti(›sć płuc na pełne 24 grJtiz.ii1.'}-' i jest lelfzieln

lzoi). rj-,-'s. 2f'".3). Leki betlące w't.ral<;cie badań, lctore i-in-'lwičirtźzci hamują t.}="p III i IV 1-ÍIJE, takze rr_iY.lo.1rc;f..ają_

szczegolnie p.rz¬j.~' rozj¬›oczt;ciu terapii. U1-'i-*aza sie, ze te-

pi.t'ift-i-'-szegt) rzutu dla pa-;źjt=r1'ii'.‹”m-' z liigiJti1.tij do cie.>.l<_icj postacią l-¬'(_")ĹÍl.¬i..P. Badania kliniczne t-1-=}-'|‹:1z¿i'l'}=; ze tiotro-

ludz]_‹de 1'nieśnie gladlde i n-'ielcszośc nauktit-vcon-' Lin-'az.a,

.|.Ŝ‹ ingfl. `Wii__j.i<.szc stezenia wiążą sie ze zitziczniefszj,-'iii

pinm zwięltszało '\-'wartość i¬`l:"'v'._ o {)_,28 do ll,Í'Ŝl l ("28 do

ze l¬ia11'1o'.-i-'aiiie PDE je.st t-t'i.aŠcit-in,-'iii mechanizlncin liron-

t*§-izjrlciein działań niepo.łąLla1i},='clf1. Stostnt-'anie teofiii-

3 l*`.ti"1_Íl po I tj-tgocinitl leczenia, a po:¿1ra'i-".-'a t.ai1trz}-'11'1}-'n-'ała

eliiiirlj-'lateicyjnego efektu teofilinj-=.

rapeutj,-'cznc steífenie reoF|lin}-' ts' osnezii tii-'j_.-'m:isi od 5 do

ny >f.1r1r1ii±?js'z':}fii¬› się ¬'.¬.-'raz z pojan-'ie.nicm sie l_›e.:f.j'›ieeznicjsz.}_„-'cli il)ardz..iej sl<.titeczn}-'ch lclcřnv 1"oz.sze1'zaj. ,.¬,.'FI'.`» K*ĹÜ. .-.-1

się przez caly (1-|11ittsiee.zi1}' okres badania. Podobnie jak

ilcoltiliita \.\.-'jj-"'.-'i."ie1";='i także efeictj-.-' przecit-tfZapal..t1e i inne

W jJ|*z.'}-'pziclkti ipratropium. najczest.sz.}-'tli działaniem n.ic-

istotne dla leczenia astmj,-'. '.\lie.ktore z- tj.-'c'.l1 cląsialan za-

oskrzcla oraz Wftaz. ze zwięlcszeniein nacisku na leczenie

poząd.a.i1},"ni tiot1'opit.un jest stichošč W jatnie ustnej.

chodzą za p-:_:'iš1"e.di1ic.t¬i~'-.~'e1¬i¬i ltamowania PDE-. inne zaś

przccit-\-'zaj_Jaltte ;=¬ist.1.i¬i.*¿i-'L Dzis teofilinc stosuje sie j_Jrz.eLie

spo'woi_iow;-i ne są Y.:-1lia1n‹¬i'wanieni proiil"eracji liiiiftiitj,-'t.t"›\t-'

w'sz}f'stlcir11 W leczt:nit1 pacjeiittfiw, u lctorjßcli choroba jest

Teofilina auoowa cHEM|czNA, r1.'1EcHaN|zMY |EFE|tn' nz|aŁaN|a. Podobnie

T i t-t-'j-"t\.i-'¿irza1'iia cj,-'tokin. U |Jacjei1r‹Ÿin-' z astma tcofilina

żle kon t.i'f.)lf.›n-'ana z uz),-'ciem innj-'ch lekow;

jak kolejna, teutilina jest metyloksan L3.-rną. Leki te \-'i-j'_„-¬.~.-'r;i-

laore naciekają nahionek c›clilc1t'l1t›u"}f. Üslaltia także in-x-'aln.i.-anie głownego białka kationowego i neurotokSj-*riy eozynofilowej, l~:.t.ore .sa .substancjami prz.jj-'cz'}1'11ia-

luja roz1'1ego stopnia _polźiudze nie o.śt'cidkt'm-'egti ukladu nerilx-"on-'egri Ĺ("}Ul\`:]_. rozszerzenie oslcrzeli i cliureze. 'W porownaniu z. kotciną, teołilina post-'oduje lnniejsze poihudzcniü ł')l_l,\` i Silniejszj,-" rozloirąf. oskr'x'.cli.

-J

zmniejsza liczbe et)z}«'11ofilon=; li.1nl"t.1c.¬j,-'t.t'm' i inoitiicjftot-t-',

jącj-'n¬|i sie do 1^ozt-=i-'ojil ast.|njş,-' przez niszczenie. nabłonka-

WSIUÄZANIA. Teofilinę stosuje sie jąłcns-'nie. W leczeniu p1o'.ewlcklej ol)tL1rac}rj1.1ej clir.:›|¬r›l.¬i}' płuci ¿i.st111}f, ale takze W leczeniu lJez.clecl.n.1. U paejentow z POChP teolilina jest .sl<„i1t.eezn¬_'j-'n1 le.-

vi-'i'.j i-t-'yst:it'›lki osl‹„rz.elikott~'.

lciem |'ozszerzając},-=111 oskrzela, ktorego dl'uj_§otrWałc sto-

sowanie n-"iąz.c sie z 2('}*-iii wzrostem ts-'artości l¬'E.\"'"] oraz poprawą wcntj-'lacji Ininuiowej ittfyntititiji gazowej. Lec.zenit='. teoliliną zinniejsza ‹.l11s-z.1'1nš;e, zi-1-'iels-sza kurczli-

"li-'oiilina ma kilka 1'1'1ccha11iz1nii'w działania na pozio-

to :raju-'j_.fz.sz}-' stoj_aie1"i ostrzeżenia, jaki nioze się pojawić przji-' opisie

mie ko|nr͛i*l&c1\-tj,--'1'1'i, jak lialnon-"anie izt.1e1izjj-fittot-ti' fosfo-

FaRMAKOKlNE1¬fKA. "leoiilina po podaniu tioL1st.m_.,"m dol)-

rizialrin itiepoząclaliycli leku [prz}-fp. tln|n_j_

dies1.e1'¿1z}.' (I.-"']_Í'E}, antająonizm wsl.‹*›s11i'1|<.t1 ilo recepto-

rze wchłania sie z jelit i. podlej'¿a sti'›sunkowo iiien-"iell‹'_iej

352

CZĘŚĆ V

I

Farmakologia układu oddechowego i innych ukłaclow

¿_.

_.1.1

‹,.-,.-Uş,¿- jşrgępfiliy, poprats-'ia ts-'ydol.11osc \-s'ysi'il<‹r-A-'ą i .samo

nej granicy zakresu terapeutycznego. inne leki, kt‹irę

poczuc.ie pacje11to'.-'i". a takze zrnniej.sz.a |neczli't-irośc. Teo-

zts"i.el<.s'z.ają poziom. teolliliny. to przecie-'bakteryjne ilu-

Ft O Z D Z I A Ł 27

j3_rzc.nit1 z iprat.rop.i.um, tlencm iniekiedy piynami za5t¿¿pczyrni. Ponadto. przy takich epizodach niozna roz-

I

Leki stosowane w chorobach układu oddechowego

353

Kodeina i hydrolcocitiit są L11'1'1iari<.ot-vanie silnymi agrinistami rcceptorow r;ipii'›it"loifi.ycl1. ktorych vi-'lascit-x-"ości

l"ilin.a pobudza 1't'in-'Iiiez ośrodek tiddecho'\1vy i t-".-'},~"t-'»"olt1je

orochinolony. izoniazyd i 'n"erapamil. Ĺiufaznc monitom-

jjmczi-jc. kt*ot.l
przeci'wboloWc są opisane W rozdziale 23. L.cki te n-'yl'tazti-

korzystne c.icl
wanie pacjeritow jest. istotne. poniewaz bardzo trudną

szenie ciśnienia ti.-' tçtnicy plucnej i. oporu naczy1'iit'›t-1-'cj¿{o

jest pt"zet-\"'idzicc, ktorzy pacjenc.i ts-" trakcie ton-=nriczesne_

kostcroidami r.›grÍ›li1oi.1.str()jowo (np. prednizonem, prednizolo.ncm l.ub dozylny1¬n metyloprednizolonemj. Przy potu-fie1'dzonyc.h zi-1k.azi.='.r1iach bakteryjnych ru-1l.e.z`.y podac także antybiotyki. Ciez.lcie napady, ktore nie ustępują przy standardt›wyn1 lecz.eniu. zwane stanem a.stmat.yez.-

ją doskonałe dzialanie przct:iwka.szlowe t-vtiawlsacli, które 's'yisfoi'tiją st.tistii1l<.tm.-'ti słabą depresję lub pobudzenie

oraz zi-tdeltszcżriie frakcji u.'yrzt1to\-t-'ej _prawej ileisrej ko-

go podtiwaiiia innych lekow bedą t-sfyittapjac korekty dans.

mory. inne korzystne efekty działania leku to nasilenie

kon-'alt ia t.eo.liliny.

oczyszczania

śluzot-t=o-rzeslttii-'cego

.i z.1;nniejsz.enie

od-

LECZENIE ASTMY

ny-'in {.s'tn.ti.±:~' n.iti'.'.rnznIi±ra.i"), leczy sie bardziej iri|'.er1sytvnie

lub ciągłym piidanyariietti ji.,-iniintżt.yl
przy optymalnyc.h dan-'lcacli ß2_-agonisty i .ipratrop.ium

Leczenie astmy zalezy od cieżlttiści icz.ę.stośei ¬.-".'yst‹;-1_'._|f_1o'.s-'ania epizodow astmatycznych, co określa sie liczbą

lub tiotropium. "li'.ol'ilnia jest najskntecrniej.sza u pacjen-

dni i nocy z objau-'ami txt-* ciągu t.y'g‹}tlni¿i oraz wart.ością

LEKI PRZECIWKASZLOWE

tow z ti1'1iiaricowi1mj_ i cię-_zk.ą postacią l`*(`)(`Ĺhl-2

FlÊV, ufyrazoną _jako odsetek rialeznego. jJi“aWicllo\.i-'ego

czynu zapalncg‹o W drogach otltiechowych. Dlatego też istnieje uzasadnienie do stosowania t.eoh`liny W leczeniu

PO(_.`il1lJ u pacjeittffmí. u ktorycli ‹:›|¬›ja\-yy ut.rzymują się

tlencm, stcroidami stoso'u='a1.¬iymi ogolnie i pon-'tarzanym

ĹJLil.\l _ l_]ostąpr|e są W wielti plynnycl¬i prcparzfitaclt przeciwkaszltit-s-'ycl1, które mogą takze za".-\=iei"ac g'\s-'ajafenczy11e, leki pi¬zcttiwl'iistaminon.-'e i o bkurczające błony śluzowc.

Leki wY|‹RzruśNe

_

Lek ts-'yk1'ztu.ś1iy' to taki, ktory Liłatn-'ia wykrztuszanie śluzu i innego materialu z płuc. Gwajafenezyna jest

doustnyin lekiem dostępnym bez rec.ept'y, lctory od witr-

Chociaz teolilina jest coraz. rzadziej stosrm-'aria tyle-

FE-\"i,. Na podstan-'ie tych kryteriow astmę można klasy-

Kaszel zwykle przynosi l<;orzy.stnc efekty dzieku usu-

lu lat stosuje sie W tym celtt. U\~'i-'aza sie, ze zmniejsza

czeniu astmy, ostatnie badania don-"odzą wciąžf. istotnej

*it-'aniu drażniących .substancji z górnych drog oddechoti-ycli, takich jak kurz, pylki, na5¿romadz.cn.¬i.e płyny i ko-

lepkośc i napiecie pen-\-'i|:'rz‹.żl1nii¬n=ife is-ydz.ic.li11y drrig.-g od-

roli tego leku W sytuacjach specyliczity-'c.l\. jest przydał.na

fikowae jako lekką epizoclyczną lub przewlekłą lagotlną, iu¬niarlco¬i=va11ą lub cia,-;zl
clecliot-'tyclt i W t.cn sposol) u'lat\-t-'ia

W koiitifolon-'ai1ii.1 nocnej astmy i moze poprawic funkcje

dzieli sie na dt-t-'ie kat.egorie. .\liektore leki przyjmuje się

morki zapalne. jednak nicust.a1my, iiieprotltllctywnj,-' ka-

dokładny mechanizm, dzieki ktoremu lek. n~'y"i-s-'{il'i1ji: ten

tVyl<1"zt.L.iszt:niLf, ale

płuc L1pacje.i1t.tÍra-', ktorzy ts-yi11a¿.=g.a_ją duzych dat-'¬.'ck gliko-

codziennie W celu st.l'umienia zapalenia W tirtigach odde-

szel moze prowadz.iĆ do utraty snu. zlanian zeber, odmy

efekt, jest nieznany. "Poprzez dzialanie t-t"y'lo'zti1śi|e g¬.-'¬.'aja-

kortykost.crtriitlon-L Pacjenci z un1i¿i1"ktrn-“a.n.ą .i. cięzką_ a.stmą

cl'u›t-'›.-ycli, inne zaś stosuje sie doražnie u-' :f.aostrzc.niac.h

i_iplui.:no¬i.=i-fej, pekania ran po zabiegach '.'źhii¬urj¿;icztiycl1

aktuain ie leczeni glikokortykristeroida mi i ß¿_¿-miine tykami

lub 11a'\-yet. o mdl enia. Leki prz.ec.iwl.
i`enezyna zmniejsza talcze częstośc kaszlu. Lek może być przydat.ny u pacjeritot-t-' z. gęstą, lepką wydzieliltą dróg

mogą odczuć popran-"c¿ po dodaniu t.eoli_liny' do ich sche-

cl1i›rr›l.¬ij_„-'. by przcciwtiziaiac sktii“c.zon-'i oskrzeli. ir*-." leldciej epizoclycznej astntie nie ma potrzeby

matu leczenia.

przy'j1n.on-'ania leluit-s' codziennie, a napady astmatyczne

rzutu polega n..a opariowaniu inlekcji, alc.rgi..i lub innych

nym kaszletn i u osob z zapaleniem zatok rs celu po-

Teofiline stosuje .się W .l.eczeniu nan-'racającego bezdechu u u'cześnialcoW, choc zwykle W tym i-s-'slcazaniu

lecz.y sie krotko działającymi jiij,-n1it11et:¬,ffls;a.tI1i. *~."V przet-'i-'le-

stanów odpoi.-t-'icdzialnych za kaszel.

pra¬i-¬.-ry nax-'i-'ilzcnia drog oddecl¬i‹.m-'y't:l1.

klcj lająodnej astmie leczeniem z wyboru tt-' z.a_pt'›liiej:{aniii

Odruch kaszlowy jest t-t-yznfzilany' przez pobudze-

oddechowych, u pacjenton' z suchym, nieproduktyw-

LECZENIE NIEŻYTU NOSA

prelerujc sie kofeine. 'W tym jiizj,-'j'›zitlkt| leki te blokują

napadom astniatycznym są male dat-ylci t-t-'zicn-'1¬iycl'1 gliko-

nie recept.orow tźz1.1tźir>\-są-'cli na zalcończeniach 1¬|ert-t-'ow

działanie adenozyny i W ten sposob zwiekszają z.:u":Ín-s-'-

kortyl¬1ostcroidow podawattycli W nehulizacji lub za porno-

doprtn-\-'adz.ających, znajdujących sie miedzy komórkami

no ts-1'azlit=t=rJśĆ t_iś1"otilci'ny odclecl1t'n-'tych na dwutleiieic.

cą inl'"|alat';:'1¬r'ns-' ciśi.1ie11ioi-są-'cli z tlozr.:'Wnil~t.i.e1.¬1i.. Leczenie

śli.izot¬.-'ki gardła, krtani iduzych oskrzeli. ltnpulsy Wsie-

\-1-feglii, jak i lstirczlii-1-'tiśc mięśni titlclcchtit-tą,-'tźh. "leof|.line po‹.'l.<.ije sie rou.'nieY`.. 'is' "leczeniu obturaeyjnego bezcleehu

alte1'natyt-'me obejmuje kromony, leki p.rz.eci.wlet1kot1'ie1io-

puj ą dn igą nerwu biednego do ,<¿rzbiift.tr-mej cześci rdzenia

ʛkut.ecznc leczenie alergiczncgo niezytu nosa obejmuje

we lub preparaty teoiiliny o przerlluz`.on.ym uwalnianiu.

pi'/.r¬i'lii.iý.in1e,r_¿o. Üd.śi'odlco'n-'e ramie odruchu składa sie

unikanie alei"gcnot-t-' śrifitltm-'islcrmfycli, proi-ilak.tyi_'Ynt' sro-

Alergiczny nieżyt nosa

Leczenicm zt'»-'ylJtJrti ts-" zapobieganiu ostrym epizo-

z. 11ern-'ow sorriatycznych unerwiającyeli krtan i miesnie

sowanie lekow przccit-".-'zapalnyc.h i l.ecz.enic objan-'im-'e le-

nizac jakośc snu poprzez pobudzenie ÜU\l.

clom u j_iacjent.ov.-' z. przewieldą urniarlcowaną astmą

piei'sio'n-'t'i-brzuszne. ..\l.iel<.t.orc leki prz.ecits-'kaszlowe dzia-

kami przeciwhist.a1nintn-vytni oraz obldtrczającymi błony

iają micj.scowo. z.11iec.zt1laj.ąc. nei wy' dośrodlctiwe, ktore za-

.śluzon-'e. "'›-“'\«"'ic,l‹.szo.ść pacjentow z targ-zjirlnynii objawami

DZMŁANIA NIEPÜŻĄDANE. (ijlon-'1'1c działania

n. iepoządane

'íiii młllfi lub średnie dat-t-'ki wzicts-'ityclt Lglikokottykosteroiclow. leśli sam ¿¿lil
pticz.ątl.'tcrn'"Liją odruch loiszlowy. inne zaś działają poprzez

teoliliny obejrnują zaburzenia ziiłądkiowo-jeliLowe, po-

clodac dlugo działający [i_.¿-n1i1n.etyl<.. Do malych i śred-

hamo'ts"an.ie ośrodka kaszlu W rdz.eniu p tzedl uzonym.

może być z. pot-s"odz.enie|n leczona samymi lekami przec.ia-'histzimiriin-vyitii, ale pacjenci z umiarkoi-ranyi.n .i ciez-

budzenie OUN i pobudzenie pracy serca.

sennego i oddychania okrtfsins-'e,f¿tJ. Lek może jednak ob-

nich dan-'ek wzicwnj.-'ch glikokc›rtyl<.o.ste1"tiidow można

l_}o ittiejscrntfo działających lel<_o\=t" p1'zeci*n-'kaszlonfycłi

np. bol

eu-'et1t.t1alnie dodac z11itii_gr;›t1istos\-' 1"ecept.o1*ou-' leukotric-

nzilezy mentol ijego pochodne., ktore podaje sie w po-

brzucha, nudności in-'ymioty) mogą byc zminimalizo-

.nowych lub teolilinę. Üiugt›t.c1¬1¬i¬|inon-*e leczenie zapo-

staci at.omizert'n-s-' lub tabletek do ssania. Leki p1'zeciwl~;a.sz-

Leki przeciwltist.ami11ot\-'c zwykle nflącza -sie pod-

wa1¬ic przez |Ji'zyjinrnrt.i'1iie leku z. posiłkiem lub lel'~:arni.

biegawczc j¬›1'zeri-'lel~:lej ciężkiej astmy polega zwylde na

lots-'c o działaniu i}śrt›cikt)w'}-'tii są opioidami itc podaje.

czas szczytu .'sez.ono*›a-'ej ekspozycji na pylki i zarmlniki

l_Í|'zi:=1łania niepożądane zołądl‹uowo-jcliteiwe

zobojetniającymi, albo ze szklanką 1-1-'orl_y czy mleka. Efelcty ośrodkot-'i-'e obejmują bol glt'›Wy', lok, nicpokoj,

bezsenność, zas-t-'i'tity głtit-¬.-y i clrgati-fld. Ífimniejszcnic t.lau-'ki najcześciej eliminuje tc problemy.

stosowaniu średnich dawelc 'rx-fziewtiego kortykost.croidu to-'|*az z cliugo' działającym ßł-tnimetykiem.

Vliśrocl osob prm-yzej 12 roku życia z u.m..iarl<;o¬i-t-'a11ą astma korzystne mogą być u-'st.i'zy.l.
=.\l n AT:'ką

zi-t-'ylcle tloustnic. Fran-'ie wszyscy agonisci receptoroxs'

se.i1n‹.iś('t i najlepiej stosować ją do 'iiijnaclzetiiii .nocnych

gonisty immiuu'›j¿l‹;ilnt1liny E (1312), znane.j,¿o jako omalizumah. l
takimi są de.kst.rometort`an, kodeina i .hydrok‹odon.

wc, ale cza se m ntogą v\=¬yst.ąj¬iiČ poważne reakcje. l)r_§fł_a\-'~.-'l~ti

d zaju reakcje ale.rgic.z11e, W tym reakcje anafiiaktyczną.

Ill

pt.1ja¬n-"iĆ przy stcjzcniach Wieli-

szych niz 25 1'11§y'l.

tr sl~:ojatzen.iu z terapiąwziewiiyitti gliktiktirtykost.e1"oida-

Üekstroinetorlan jest. 11-izornerem siln'egt.i agonisty

mi. _jednak onutlizumab sam może nyn-'olać rozricgo ro-

opiiüitl‹_ii-t-'tf_‹,_~;‹_:. Chociaz dekstroinetorfan jest sl‹.ut.ecznym

l;-agodne zaostrzenia astmy zi-\-ylcle .leczy sie jednym

lek

W tym celu stosuje sie zi.-syl<.le te opioidy, które mają wyst.)-

Teoliilina może wplf,-'¬n:ac na uklad sercoWo-naczynio'i:¬.-fy, pou.'oclt1_jąc spadek ciśnienia tr;t.niczego, l¬›i'adyl‹..fu'clíi";, sku rczc docl;-ttlcoi-re. przed wczes1¬ie skurcze komoroi-t-'e i tacliyleardię.. Działania te są ztry'l<.le ii-1j¿;‹_id11cf i przejścioi-Ź J-| J-3

pleśni. Dla fa-'ielcsz.ości p¿1cje1ii.o¬n> odpot.-\-'iedrii jest

dlujzgo dz.ialaja,cy, bez efektu uspokąajająccgo, jak cetyryzyna, loratadyna czy feksofenadyna tzob. rozdz. 26).

opiibicltnx-"y"cl1 wyn-'ierają dzialanie prz.e.ei\-t-'kaszlowe, ale ki wspolczynnik dzialania p.rzeci¬n-'kaszlt›\-i-'egti W stost.1.n.ku do dzialania p1'zeci'n-'lźiolot'¬."t'j¿‹_i ieulrn'yzi1_jące‹¿5,‹1. Lckami

i groztie arytmic m A

kirn niezytcm nosa zwylde odcz.i.n~¬.-'ają po'prawe clzięlci tera pi i prz e.ci¬e.-*z.apal nej .

Difenhy'd.ramina jest. bardzo sl<„uteczna, ale powoduje

ob j zm-'t'›w. G1ilcokortykosteroidy są najskuteczniejsz.'ym.i l.ek.ami przecit-tfzapalnymi w leczeniu alergicz'i1ego nie.Y`.yt11

lekiem przcciwkasz.lowy1n, to nic t-tys-\-'oluje senności.

nosa (zob. tab. 27.1) i do t.e¦¿u' celu clostepne są prepa-

culorii, dzialania prz.ec.iWbtÍili.›\-yeg‹› lub innych elek-

raty i-i-=zie'ts='1:ie budezonidu. flutikazonu. eyklezonidu

lub di-'rolna 1-'i'zi.e'war1ii [252-aj¿{onist.y tnp. albuterolu lub

Lon* ośrocll‹:ot-".-'ycli, z t-t-'y_jąt.kiem skrajnie duzych dat-".-'el‹..

i innych glikrJ.l‹co'i't.y'l<.r›.st'.ci*oidon=. Produl‹:.t.y t.e są Wygoti-

len-'all.1tite.rolt1), st.osins":.inymi woclstepattli 4-t'›-gotiz.in-

Z tych poWoclo*n-' znajduje sie ti-'wielt.1 dostenych bez

ne i skuteczne, a u-'ywoltija nietvielc działań niepożąda-

INTERAKGE. Cyinetydyna i erytromycyna hanuiją CYPIAÊ

nych. jeśli pacjent. nie rea_r;uje na takie leczenie, nic-

recepty produktach stosrn-s-'a1'1ycii W kaszlu i innych cho-

nych. Kromoglikan sodowy jest nieco mniej sk.ut.eczny,

i zu-'ieksz.ają osoc.zo\-*re stężenia t.coF|li1¬n_„-t, ale interakcja ta

zbedna jest pomoc medyczna, ktora może jitilegzić na

robach drog oddecl1‹.n-tfyclt ijest najszerzej uzywa1'1y1'11

ale .moze byc stosot-'rany u pacjei1t.tin-', kto1'zy nie tolerują

jest istotna ty|l.‹.o wtetiy, g‹:l'~,.-' stężenia teofiliny są ur gor-

t=cielol‹.r't)tr1y111 poclawaniu si-nnej¿_jo albuterolu lub w sko-

oj'›ioitlen-vyrri leki cm przec in-flcziszlos-s-yin .

gli ko ko rtyko s tero i d ‹Ĺn.=i-'.

354

CZĘ ŠĆ V

I

Farmakologia układu oddechowego i inflsffih układów

_jeśli l.eki prz.eei\'i-'zapalne i przeeiwlii.stan'iino\~i-'e nie zapobiegają przekrwieniti sli1zrĹi'.s-'lti iblokadzie nosa, do sehernatu leczenia można dodać lek. obl<;urezajae}„-' błonę

ślt1zoufą_. jak np. pseud.oefedr}.'ne Ęzob. rozdz. S). Leki o|J.l<;.tii“'2?'.ająee bione ś.l.t|zoi-ra, ez‹_:_sto _n ie sa jednak potrzebne, jesli pacjent rozpoeznie przj._..'j1¬r¬iowanie lekfnv przeeii-i-'zaprtliijiftth przj.-' j¬iier“w'sz.}.-'e.li objawāieli alei“giez.nj..='Cli.

Ipratropium jest stosoi-'i~'a1'1e spo1"adf,.'ez.iiie do zwalezania o |_›F|i'.eg‹;i is-'ji-'ttitfkti z nosa wspolistniejajeego z aler-

gieznj-'ni iiieżjfteln nosa. Do tego celu dtistepna jest. doitosrlm-'a postać W atomize rze, ale nie z1¬nniejsza ona .swe_dzenia W nosie ani przeltrwienia sluzowlti. .Šzezegolnie kl.opo'tlii'i"},-'iiii p|*zeja~a='arr1i sezor1o'\.-i-"}"eh alergii może li)-'Ć odezj-'n zapaln}", ‹;l}-'skor1'1f‹11't iswiatl W obrębie oka. I(Jfo1'noglil(an .i lodoksarni‹_l tlost.epnt¬.

są W preparatach do strisrfm-';-11'1.ia 11tiejseri*a='e.go do oezu, l~:t.ore są skuteczne W zapoi:'ieganiu ob_ja'u-'oin al.ergiezne.go zapalenia spojówek. Lrtgritliie rJlija'\-inf oezne i'1'1‹.';›;F¿ria letźzjş.-'C' .mi.ejseowo i doustnie lekami zinniejszajaej-'lni p1'z.ek1'u.'it:riitr i |11iejsrf‹_nvo lekami p1"ze‹;¬.i'i-s-'liist.aniino¬wj~,f-

mi, jak np. azelastf.-'ną i olopatadjmzj. Bardziej nas.il.o.ne rilíijtti-iq.-' oezne można leezj-'e r1'iiejstźrns-'r.i niesLero.irlon-'ji-'1'i.1i. lekanii ju-zeeiwz.apa|n}-'nti. jak np. ketorolakient (zob. rozdz. 30). l_'rz}.-' ¿tle1'gitźznj_„-*r.1t z.apaler1iu spoj‹'m."el< z¬i.'i.jt.'kle nie Liza-'i-i-'tt sie glikokortjfkoste1'oid‹'n.\.= W postaeiaeh do stosrnvania niiejstftiwegri, poitieia-"aż ich ‹.'liugr.›trwale aplik‹_n.'t-"anie wiąże sie z. działaniami .niepozarlanj-'r1ii, jak np. is-'zrostem eiśnienia \-s-'ei-i-'iiat rzgalltoii-'ego i z.aĆ1na.

Wirusnwy nieżyt nosa l-«"\'l i1't1.sr›\-1-'ji' 11ie.z.}-'t nosa

przeziębienie) jest. sainoograni-

ez.ajae}.-'1'r1 sie stanem, l<.:tÓr},-* najlepiej ltftźzjtfe z:telir_nt'a*n-'ezo. Leki p1'zetTiu.-'liolowe, jak acetarninofen ezj.-' ibupro-

R O Z D Z I A Ł 2?

Pj.›tf1nia krmtrolne

PODSUMOWANIE I Leki. sto.soi¬.-'ane W leezeniu astniy rlzieli sie na leki _przeciwzapalne irozszeizajttee oskrzela, ale niektóre leki i-i-'yltaztija z:-11'r`iwn_r_› tlzi.alanie przeeiwzapalne, jak

i |¬‹_iz.sze.i'z±'ijaei: oskrzela. I Gliltt'il~:o1'tj„.'lt.osteroitlyg najskuteezni.ejsz.e leki przeciwzapalne. podaje się z¬t-s'§*'l
ll`ii'z'}..'|t:trii ehiopiee z astma przj.-'jrnuje lek przee_is-'¬.-'leii-

Leki stosowane W chorobach układu oddechowego

355

Dj i E4, ale nie dla leukotrienu Bê Ilopeja IX). Nie ltamuje ertzjfrtiotsf es-'tr.ielirriiiit.i P4.'iÜ (opeja B) inie hamuje

lt‹iti'ietiri¬i-'~"}.'. Która i.-\.-'.l1a'št'iu-'‹'i.se jest _pi":n.s"irllou-'o poi-i-'ia-

tWoi"z'L-źnia le.ukotrie1iú".-¬.-' lopeja Di. l\"lont.el1.ikast nie jest.

zana z tj_„-'ni lekiem?

'ss*}~*d:il:ti1}.' W postaci niez1nienio.nej (opcja E), leez _jest

{.a_i

lJloktije i“eee.pt.o1¬}-' dla letil<„ot.i'_ie1i‹Ín\-' Fl__, (Í_¿_. 1)* i .Ej

inie n s}-'wni e nietaholizrn-varij-' przez '¬..='t.'},~'(la len iem.

2. Odpowiedź B: zwiekszeitie lau1¬ezlii-i-'ošr'i pi'zepo1.1y.

(Bi)

hamuje e1'1z§.-'1'1'i}-' C}.'t0el1i"on1u l-"4.ŠÜ

Kobieta r1ajp1'an-frlopodobniej |Ji"z}.'jmiije teofiliue, kto-

(C)

prirlim-':t1¬i},.' jest raz dz.i.en.nie Wieezoreni

ra prz).-'nosi wiele pozj..-'tj.-'i-i-"11}-"cl1 e|"_el
[__D_}

hamuje t¬a-'orzenie leukotrienu A 1

z l""'Ü'CliP. w' tuj.-"iii zwiekszitie |<„t11'e.z|i¬..'i-'‹'›śei przeponjf.

[__F.}

i-i=}.-'detleliiy jest W postaei niezrnienionej z moezem

'lizofilina raczej zmn.iejsza niż zwieksza eisnienie W tetniej,-' pluenej (opcja Al i rarzej zu-'iel<.sza niż zmniejsza

2. Szesćtlziesie.eiopiee.ioletnia kobieta z. rozethną plus:

I Iüorririgliltztii sorloii-'y i leki pol
oti'z.},-'inuje lek, ktors-' hamuje rozklarl er\.'\"'1lÍ jakie korzj,-'ste

ol¬ijt_t_t.ośe tliintittźiwa iiv}.'|iiiaiie g:tzt'ii".-' [opcja (_`.}. Ra-

p1¬ofilal
działanie może lnrć i.v}1i1i]f~Liem p1'z}..'j1tio¬.-'~.='a1iia tego leku? [Ft] zi-s"i.ększ.e nie ciśnienia W tet1'tie}.= pluenej

ezej zwiększa także niz zmniejsza naped eiśšrr.idl<.¿t od-

rz.e1"t. \'\"}.'ii'riliiją itiewiele działań niejaożazdaitsfeh. I Leki przee.in-'leukotrienoure mają dzialanie prz.eei\-i-'-

zapalne i rozszei"/.ajajee uskrzela i zztpewiiiają i-\-'}-'gr_›(lna terapie doiistna ia-' zapol)iei¿a1'iiii napadoin a.stmji.-'. „"'-'lont.e|1.il<:.ast izafirlukast są antagonistaini 1"e.e.eptorrfiw leukotrie1'irn-t-'}'t'li, a zileuton jest. inhibitorem systte 7.j~.-f letilf.-:›t1'ie11‹.'nV. /'

I l¬§rÜt.kri dziala_j.'ąe.}.f agonisei [.i¿¬adrenoreeeptorou-' są naj.skt1t.eezniejszyiiii lekami rozsz.ei“z.ająe},-'nii oskrzela W leezeniu nagłego ieh skurczu. Są to np. albuterol. pirbuterol iterhutalina. Długo tlzialająee jźl¿-litinietylti, salnietenol i lÍr.'.ir1'1'1ot.t?i"r.il, Stosuje sie W zapobieganiu skurezom osl‹.rze.|i. I lpratropiuin it.iot.ropiu1n to ant.agOni.ŠCi 1'ecept.o-

row m1tska1*).-'ri‹'›i-x-'}.'t:l1, stosowani głównie 1-1-'leeze.n..i.ti l"*ÜĹÍltl`f I Tenlilina

ma

dzialanie

pi'zeei.wza_palne

i rozsze-

rzajaee o.sk_rze.la ijest przj-'dat.na 11".-'leczeniu astmj,-'

tleeltox-i-"eg0 (opcja 1)) i raczej zwiększa niż zrnniejsza ;_;i_'¿}.'5¿ç_g;j|1ię' .Šhiztnfi.-'o-i"zeskoi.-'i"e (opcja El.

(Bi

zwieksze|i.i.e l<.t1i'ezlii.vosei prz.ej„'iei1ij_.-'

tŬ.`.|

z111niej.sz.enie i-s-'eiits-'liitf_ji ininuttns-'ej iii-ji-'1.n.i¿ii1}.-' gzizrfiisf

[Di]

zmniejszenie napetlu r›.Šr‹3itll<;a ridrleelirmfeżgri

locloksamidn, leku. kt.c'›1'j.-' ma podobne wlzi.sifii-i-'oiśtźi do

(Ef)

z.mni.ejs.7.enie :ilttyi-s-'1'1risei rzesek

krotnog|il~tan1..t, rizia'l'a poprzez ltantowanie i¬i:=ij¬.'l'};u.-'ti

3. Odpowiedź E: liamou.-'anie itaj¬›lffl.'t.'Li jrittčn-\-' wapnia. Pacjent. najpra'n"tlopotlolmiej stosuje rr_1'7.t.woi" rlo oczu

3. Kobieta z. tile1'gi.t:z.1'i}.'r'r1 zapaleniem spojou.-'ek stosuje

jtiitćn.-i-' '-.'»"aprii:=i rio "lrrnnńrelt iiieznj.-'eh iw ten sposol.i

lek, l
zajir.›bitfg±1 tlegranulaeji. oraz uu.'‹_ilnieniu histainins-'

iijfeli z komórek t.tiezr1}-'elt. lítorj,-* 7. 1ne.e.haniziiu'n-i-' jest

i innj.-'t¬.l1 nit:di¿tto1'r'n\." alergii.. .Ĺodoltsainitl nie pobu-

otlpr_n-vierlzialnj.-' za ten efekt farmakolriigitfizriy?

dza |ñ..¿,-adrenore-:epto1¬ow Ę opej a Å), nie z.1iinie_jsz¿1ts'}.ft.wat'za11ia ejfitoltiii {`_opt¬.ja H). nie blokuje ifeeeptorčiw

(IX)

pobudzenie [Ŝ›._,~aClrenoreeeptorów

il Hi

zrruiie szenie 'i'±fj.l'tWrirz:i11itt e_¬¿,.'tril¬;i1i

muskët1'}.-'itcii-i-'jteli {opeja ĹÍ]| i nie hamuje 5-lijiool
(C)

blokad a reeeptoiřow nii.t.sl
nazj.-' iopeja D).

jl")}

liaiiiriwaitie 5-lipr_i‹_iks}'1gr-ii .'-izjf

{fEf}

l.ta1iir_żrvr'a1iie iizijilj-".\-'ti jci1'1čn-\-' wapnia

4. Odpowiedź A: ii11niurttij'¿lr'il}ulina E. Pacjent najp1'awdopodobniej

przj.-'jintije

o1'naliz.t|n"iab.

p|'z.eeiweia'l'o

4;. l'ie.tnastol_etnia. d?".ie=.-'i-'i¬.z}.-'nlfia z z.aostrz.eniem a.st1¬n}-' na

rno'nol.tlo.nalne, ktore inakt.}-'i-i-tlje iriitIi.unogl‹_i|.¬n.iline E

skutek pf,-'lenia lti-'i'iat.if›w ot rz¬¿.='1nuje dwa razy W miesiaeii

i W ten sposob z.:-ipobiega aleigiezin.-'in napatiom ;fist.1'ny;

_przeei*n~'eia'lo nuinoklonalne W iniel
Przeciwciała p1'.›:.eei¬.-'i-"l‹t'o let1l~t.oti'it-źnfn-'»~'i C4 lopeja oi'\.'nei1tt1 bialku zasado¬n-'einn lub histarni.nie ljopeje

tiiat.r_ii¬rÍ›u.-' astnn,-' jest. i1eut1'¿tlizo*itf'am,-' przez ten lek? [_A_]

immu1¬ioglobi.1lina E

ten Ęzob. rozdz.. ÍŠOL1, stosuje. się W 2.1-i."aie.z.a11iu lio lu i dys-

i "PÜCIIPÍ Na metal)oli.z..m teofililij-.-' ma t-\"|Jl`}-W palenie papiei'nsr'n.t=' it'cĹn".-'no::z.esne sl‹'›.srn-'t-'anie leloow; ktore

(B)

|eukott"ien C_ł

komljortu tou-'ai'z}.-'sz.ae}.'eh =.'¬.'i1"tiso*a-'e1i'it1 1'tiez}.-'ttn.'=.=i no.sa.

hamują ej,-'t.oeh.ro1n P~l5Ü. Dzieei inetabolizujac teofili-

(C)

gl"Íi\.t-'rte bialko zasaiflrns-'e

Leki obkurezajaee blone sliizriwą, jak pseutloefedryna

ne szybciej niz dorośli.

(D)

l'iistan'1ina

Ĺzoh. rozdz. fill. stosuje sie wttelii z.niesieni_a blokaclj-'

I Steżenia t.e‹}fi|i11}' ptiwiiutji-=' in--'t'ź mon_ito1'o¬a.'a11e. by :'.ape\-'anie skuteczność. í zapobiec r.‹.iltsjş.="ezriośe.i. Dzia-

(E.)

interleul<.i1ia-Zł

nosa, a ipratropitim jest za1'trjt:st.i"rna"ane do z.n-'alez'ani¿-1 t}hfit.ttgri u-"_'_,.'eieltti z n.osa ii.-'sp‹Íili.st.niejąeego z i-i-'i1*tisoi-in-'rri

I

J._-._-

'¬: '._.: i Dj oraz interleukinie-2 (opcja E) nie są .stostns-'a11e \-".-' leezen iu ast iny. 5. Odpowiedź (Ĺ: formot.erol. l¿`ori1noterol jest dlugo dzittlajaejtiii [Š._,-iiiiint-tt},.'kitr1i"i. lttorj.-' może *lin-'i-ii.-'ril§,-'i.¬i~':tt'f L.aeh}='ktirdie .i zi-i"ie__|
5. U .i1.i_eŻez}fzin,.* lettzriiitłgti z prmfotlti eięzkiej aist.n1},.-' wy-

zi astma. Ĺ_ÍhotÊ ipratropium (opcja H:) może ezaseln

lania niepożądaru: obejmują t.oks}-'czno.Št'¬. wzgledelli jnzewotlts poka1'm'owego. ośrodkowego układu ne1'-

stapil epizod zagitiżzijaeej żyeiti tae.l'1'}'_.-'ka.relii iV}.'rn:1_gzi-

i.i-'}-'woltić t.:tt7li}'ltttt'tlie. to lek jest .slabo 1-'t-'eliiiiniartji-' po

iiież}.'t.en'1 nosa. Í\liektorz.}„' leka|'ze zaleeaja krotkotr".vale

jaeej ittiglej i1iL.ei"we|it':_ji inedjeeznej. l(trś1.'}-' z leltrfiw jest.

podaniu is-'ziei-vn'}.='1ii i rzadziej niz [lg-i'i'ii1'r'ie1.:ş,-"l<„i ¬n¶f'¬'.-".-'r.~.›-

stosot-'raiiie (5 lt] dni] prodtiktčn-s" zitilriwj,-'tźh z:twie1":i_ją-

Wriiifego 1 serca.

najprawdopodribniej odp:J'W'ietizi:tli1}.' za t.o dzialanie?

e.'j_.~*e.li Eoliƒ`i1‹'rr.'f'r-i.. ktore polmdzaja uklad ridprii'nr.išrźir_Fa-'ja

(„"\"ji

i mog:-i skraeać czas t.rwania iziniiiejszaíž nai.eJ'.e|iie wi-

I Leki przeeiwkaszlowe stosuje się do li¿=i1nr›u-'ariia suchego, ni.eprr›rlt1ltt.}'w1ieg'o kaszlu. Ütfkstror¬net.orfan

1"tts‹n'»-'egr.i i'1ie}".§.-'t.t1 nosa. jednak dl'iige›t1"n-"¿iie stosou-'aliie

jest. dostępn}.' bez recepty, a korlei.ne il¬i]_t.'d1^ol‹totlr›n

lzol-ii}ir1i:*r2rr mo}`*.e powotlou-'ać st.tpres_ję ukladu imluuliolo-

7.ai-¬'.-'iera wiele preparatów _przeciwloiszloi=x>}-'eli dostep-

gieziiegi.

rij,-'elt na reeepte..

(D) kro1'i.1ogl.i.ka_n (E.) 1no.ntelukast

I Altfrgie.znj_f niezy'r nosa .leezş-' sie lekami przeciwzapalnj-'rni Ĺglikokortj-'l
luje 1¬iiebe.z.pie.Cz..na tael1jt.'l
biidezr in id

kan imontelukast [opcje Ft, I) ilż.) jesz.ez.e rzadziej

(B)

ipratropiu1¬n

1.1.1.-¬.-'t-'riltijtfigt taeltji-'k'a td ię.

( (Í)

forrno t.e rol

Üripor.~i.'iedzí Í 1-ijyjrtšaier-tir: 1. Odpma-'iedź. (Ĺ: p('›tlai-'walls-' jest raz. d:«'.iennit: \-i-'icezr›i'eI'n. l\-'1ont.elukast jest jedytij-'tti lekiem p'i"ze.cii-i-'leuktitńenoivyrri rl‹'›pi1.szezonj.f"|n do st.o.s‹n.'t.'ani¿-'1 u dzieci ponizej .Š roku ż}.*e_i.a. PodaWan},.-' jest. W _jetliiorazowej dan-*ee dobowej 'w.i.eCz.oi'ein. lÊ'›lokuje reeeptorj.-' dla letiltotrienffiw (Í__|,

WYBRANE P|śM|ENN|cTWo .[ijerrner, L. Time for a pararligin shiii in astluna t.reaiment.; from 1'eliei"i|ij:¿ bi^one.lu>spasni to eii11tr'till.iiij;¿ sf~,'st.emit' inllammation. J i'*'‹.llr~.1¬j'¿j„-' fflin llnniunol l2ĹI:_l 26E}- 1155. 2i_i'tl?. lfos.. H . .¿"m1'i-lgl-". in set-'t¬re pe.rsist.ent. allergie asihnia. Resp.ii'i1ilogj.' 122522-32.55, '_-ł{.li_i?. (}ppenhein.ier, j, i I-LS. l`-lelson. Í-šaiietj.-' ot" lori;;¿ rietiiig l;ier¿i-:ij¿_',‹_i11_i.st.s in „
l-"n:i¬inei', B.I\-"l. lrtole ‹}1`lo|ig-i-trttirig beta 2 -atlrenergie ¿tgt›1'iists in aslluna managemeltt based on uprlaled asthma giiidelines. {_Íiu'1¬ Üpin Pulm i\~"let'l 14:5?-63. Íłt_l'l_iřl.

R Ü Z D Z l A Ł 28

ROZDZIAŁ 28

I

Leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego

jr_=_l‹_ow przee.iwz.aj)alnjfcli l_.\lLl-“Z.}. w podesz.lj-'tii wieku

Leki zmniejszające kwaśn O

jub ze zmianami .nietloltifwieiirij.-'mi w obrebie przewo-

soku żolądkowego

357

HM fls

du poka1?iiuni'ej_¬'ri. Dlugotrwaie stosowanie. gliltokortsf-

kosreroiclow rowniez jest ezj-'nliikiem r_\_.-'z.j-'ka clioroby

Leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego

wi¬z.otiowe . lialtterfie H. jjjflori można *i='i.=¬"_.-*l<;i'¬_'j..-"if w _przewodzie po-

Leki stosowane w chorobie wrzodowej Antagoniści receptora histarninowego H ' farnotjrdyna (Per'cio}=°'

lnhibitory pompy protonowej ' omeprazol (PR|i.osEc)*“

Leki zobojętniające ' wodorotlenki glinu i magnezu ' węglan wapnia

Leki oslaniające błonę śluzową " mizoprostol (C~rrotEc} ' sukralfat

Leki stosowane w chorobach zapalnych jelit ' mesalazyna (As.‹'›.coL) " infliksirnab (Rtrwcaoc) ' hydrokortyzon

Leki prokinetyczne ' metoklopramid (REGLan]

Leki przeczyszczające ' ' ' ' '

bisakodyl [DutcoLaxl tlenek magnezu i fosforan sodu psyllium lpłesznik) (MEraMuciL] dokuzan (Cotace, Susrakl lubiproston lArwr|zaJ

Leki przeciwhiegunkowe " Ioperamid llraooiura) ' difenoksylat jtorworit) ' polikarbofil " alosetron (LoTsoNEz} Leki przeciwwymiotne Antagoniści receptora serotoninowego 5-HT3 ' ondansetron (Zori=ian}'= Antagoniści receptora

lanie kwasu solnego są gastryna. acetylocholina. ihi-

łądka. Uważa sie. że u wiekszosci osob zapalenie błony

ki (fi w czesci przedodźwiernikowej żołądka, natomiast

śluzowej zolądka 1.-'uj-'i-ii-'olane przez H. jjjrlnri poprzedza

aeetjfloeliolina jest uwaliiiazta z zakońezeń nerwu biednego. Gastrj.-'iia i ae.e.t}.'loeholina bezpośrednio pobuclzają

dzają śliizowke. \.=f..'¬_jn.>'i.-"riliijzic zapalenie i zniszczenie tkan.¿.şj'\_ E.1-¿1(l'j,›'_k'.:iL¬jzi II, jjj.›f¿i."i pr_m.'odt1je zagojenie wieltszrisei u.'rzodoi.".-' trawi.ennj..*cli. i. znacząco zmniejsza cze_.st.osĆ na-

wi'ot.or'i.-" wrzodow żołądka i tli-¬.'t1ntisti'1iej: Š1'odl<.i

str_is(.n.\-'ane w leczeniu clu)rol'1j.-' wrz('›Lloi."»-'ej

obejmują leki elintiinujące H. j'¿'_i.-'lori, leki zmniejszające

i.'i-"j.'rlziel:;iriie kwasu przez komorki okladz.inou."e oraz. sty"mulują i.1walnia.nie histaminj,-' z ko.|norek parakrj-'nn§.'ch

iferiteroehro1.na.iinopodiJbrrjfe._l1.). I.l.i.stamina p‹.›buclza reeeptorjr 1-I? znajdujące się na kornorkacli ol‹ti1ridżii1r.i'.'~.=j.'ch i powoduje ¬i.'».'}.'tlz.ie.lti11ie kwasu poprzez zależrią od ej_.-'ld..i.czneg‹} adenr.1zj.f1u.›1n(.inofosForanu ((1.-“\l\"'l l"} stymulacje

poinpj-* prot.r.1no1.'».-'ej (_ l l+,I('-AT'lf':iz},.'}. Ĺ\le1¬'.-".-' lilt-¿tl1i.j.' pośr'etlnicz}-' w (,"¿]l‹;i'-.".-'tii'-.i.'f:“.j fazie t-i-'j.-'clz.irr-

lania kwasu solnego pohudzanego przez. zapach. smak

zon~.-"a_ przewodu pokarintn-\-'ef¿;'o.

neurokininowego-1 {NK1)

krew

światło żołądka K

" aprepitant (Erazma)

komórka nabłonkowa

\

Inne

dziala nie cytoprotekcyfjne

' mekiizyna (ANt|i.fEst)“ ' dronabinol (Masinotl

śluz

" de-ksametazon (Drcaoaori)

PGI *Ta kże cymetydyna (T›@.sr~.rari}, ranitydyna (2.ar~m.'.c} i nizatydyna (A:-ani. “Takze rabeprazol (Ac|PHo<.), pantoptazol '[F'RotoN|z} i eznmeprazol lliltziuruil. “Także granisetron (l(Yrai|.}, palonosetron {ALOz|) i dolasetron |[AnzEa1Et}. “Także prometazyna (PHENERGAN) i dimenhydrinat lüsalwiwiinel.

dowane są stanem zapalnj"1'1'1 tlbj.-'t.l<.ow [wrzt1d‹Ín\.'} Śluzowki iglel.}sz.j,.'ttl1 warstw gtirriegri odcinka przei-".-'otlu

szych port-foriow, dla l<;t:Í'r}-'cl'1 pacjenci zglaszają sie do le-

pokarmowego. \-"`v'rz‹.id§r powstają na skutek uszkodzenia blonjr .silttzrn-t-'t-tj, kt.ora w¬i.=.-*'t1t*L11tkac.li prai-i-'idlt'›w}.-'ch

karza. Dr1st.ępm..-"cli jest 'wiele lekow. ktore tlsuwają p.ifz'j..='-

c.Í.troni przelj-'k_, żołądek idwunastniee przed dziala-

t:z}.='rij.' i r›gi':-iriir".'.ają r_ibjawj..' t¬.Ĺu'irtfii.1 ukladu pokai'mowe-

niem kwasti solnego i p'eps}.'n}_.-'. Uszkodzenie to czesto

go. Ten rozdzial koneentru je sie na lekach st.osowa11j~'tźli

spr.n.t.'r.1dr_iwane jest zakażeniem .l-lrflicrJřirrct±*r" ¿i'f_i__i.-'r'tJr'i_, ale

t-if terapii el'1r}rtili¬j.-' wrzodowej, choroh zapalnj.-'cli jelit., za-

także niesteroidowe leki przeciwzapalne iinne' czj.."11'

burzeń 1ttriti'i1"}rl
niki i'nr;›;¿ą_ sie p1'zj.-'czj_.='niać do poi-¬.-'stawania wrzoclow

i wję.-'n1i(.1trÍ›w.

żołądka.

"\-"i-" krajach zachodnich licz.ba nosicieli Hr'[ir'oŁ':..rr'trt'

LEKI STOSOWANE W CHOROBIE WRZODOWEJ

jąiflori wzrasta z ponizej 5*-Šfii po urodzeniu do okolü

Ĺ_.`.horoba wrzodou.-'a cl1aral¬tter\"zuje sie bolami w nad-

drobnoust.roje1n. Najbardziej narażone są osobj..-' palą'

brzuszu. utratą łaknieriia i. mass_." ciala. ktore spowo-

ce t.j.ft‹.n'1, nad tiż.j."a~'ająee alkoholu lub nieste1'r1iti‹f›i.\-'}-*clt

20% u.-¬a.fiek11 45 lat. Chtirobzt wrzociowa rozwija sit? jednak t.¬j,-*lko u niewiell‹:it±j;t'› odsetka zakażonj-"cli tj.-'ni

wz- śluz

odorowęglan _--í---'I' wodorowęglan

\

J

-

\W

komórka okladzi nowa

|=s:(.åĂ Eř)

O :AMP ""-'F kinazy bpàkowe |

Clio1'o'l')},-' prze.w'r.1dt.i p|Jkar11'1r›\-sfttgri należą do najczęst-

stamina. (`iast.rj.'nt-1 to hormon '›.'¬›.-'}.'Llzitf|arn.-* przez komor-

'kwa.~inosĆ soku Ź.o.l.ą_dltowe_.f¬jr.i i leki oslaniające blone slu-

1

WPROWADZENIE

.l*odst:-i\.t-'rii-t=j..'rr1i siilřisraricjanii st}'*1ntilt1j¿-jtji-=ti'ii 'ri.*j.*rlzie-

kia r'r1i
rozwoj wrzorlow t1'±1i-i-'ier1ny'e.h. Drotmoustroj, p.|7q_.-flegrijat' do ltoiniorek 1ial1it'iri1'ta, i-i-'jrtiziela eii.zy.mjt ktore uszkaKLASYFIKACJÅ LEKOW STOSOWANYCH W CHORDBACH PRZEWODU POKARMOWEGO

Fizjologii; wjfdzielania kwasu sc|l1.iegti i miejsca dzialania .lekow przedstawiono na r¬j.-"stiiikti 28.1..

hlstamina :P Hz /+7 :l

CYWÊWÜYWH'

\

ianzoprazol

fa motyfdyna i ranitydjrna

.F

j Omepj-,3z0|

*ÊÊ

._

H _

.`ŚÜ.«Ÿf.P.åÊíŸiřÍí"_

G) acetylocholina ir- M>

_.

K*

;_ /

+ wodorotlenki glinu i magnezu oraz węglem wapnia

ā

gasträmaih G) Ê/

\ Rysunek 28.1 Fizjologia wydzielania kwasu solnego i miejsca dzialania lekow. Kwas solny' jest imfdzielanşf przez pompę protciriową ll-l'*,l<'-..^-.TPaz‹;›) zlokalizowana w błonie komórkowej wolnej poi.'\.-ierzchni komórek okladzi`now¿.fch. H°,i<.'-if-\TPaza jest aktjfi."„'oi‹\.'ana przez histarrinę, acetş."žocl'iolinr.-3 Í igastijnię oraz _jest nieodwracairiie blokowaria przez inliibitorj' jiorrigijf proton-owej (lanzoprazol i oineprazoll. Działanie l'iist¿-1nning,f blokują antagoriiści receptora H, lĹ'q,fmet1rd1.fna, fa'riot}rdj"na ltanřtj-'o',fna}. Prostaglandjfrtjr lnp. rnizoprostoll hamują 'wy'dzielanie kwasu solnego, ei pobudzają ~.›'-.fydzielanie śluzu i wodoro~.~vęg|ariu przez komorki nabfonkowe. Sukralfat łączy się z białkami nisz¿.~.-vrzodoi.-'-.iej i oziaia osianiajaco na komorki hionjr śluzowej 'Ĺc§,'topr'otekc§,f_iniel, natomiast leki zoho_iętniająco lwodorotlenki glinu i magnezu oraz węglar¬i wapnial neutralizują kwas w świetle zolądkä. o¿tk'lP - cyklicznj' aderiozynomonoiosloran; 'C3 - rece-otor 'gt1str5rnow\,f; H: receptor histarriiiiowji' H_¿,; ltfij - receotor mtiskanrnowƒ Nlj; PG ' VÊCÜDÍÜF jarostaglancljfnoiw.

-. _l

358

C2 ĘŚĆ V

I

Í niyślenie o jetlzeniu. Ĺ"l:1sI.'I"}-*'11±1 j_'.io.Š1"cdnit:z}' W żolą_d.l<_owe_`| fazie 1-vsfdzielaiiía kwasu ptihttdziiriego tntietttioscią polcarinu W z;oladl<;u.

Hist.amina

godzin, czas ich d7..ia.l.ania jest znacznie dłuższy' (tab. 25% ] 1' í leki te podaje sie z.ti'}-'lde raz luh (lwa ra/..\_.-' na dobe..

_

tii-'spo1'r1ag„{a ¿._¿l'titt-'tinfa

iż.t›latll
R O Z D Z I A Ł 28

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

W |Jt'itlst.a'»-'I‹'tJ=.'V}-*I`tI

na-'tlzielaiiitt

WSKAZANIA

lin-fzisti

Leki stosowane W chorobach przewodu pokarmowego

359

CVniet},.='ti}-'1'ia jest dobrze pozlianjfni inhihit.ore1.n. iäoßl-izyittotsf c}ft.ucl|ro1t1u P450 CÍ`r'.|-*2{ÍÍ-9”, CYPŻDÓ

WSKAIANIA. T..nhibit.or}-' po11'I_p}-' protor1o”Ia-'ej IĹÍĹPP:) są bar-

i(jY`l-“."l."`t¿l. Iztienz}.f11i}-' te líiiora udzial W nietabolizniie więlii lel
wane I.-'L-* p‹_'›laczu1'1it1 z. a1tt}fL¬±i.otj¬.fl<:11t1i ptm-"t'›dt1ja zagojenie

pridu. dizopirainidtn felticlj,-fjgittjiif, |t_i1„=I.f:1st.at.:¬,-'lij-', t"e1t}-'toinjtā

a l-l.¿.-blol<;eI"j¬.-' T0 do EŠ{ĹI% n-'rzodow W tżiagti el tygtitltii.

d'.".o skuteczne W letñzeiiiu choroby wrzodowej. Stoso80 do J. ÜÜ“ł*ř) X-\-'rzotlów trai't='.i.ennj_.a¬.l1 W ciągu 4 t}-'gt'1dni,

na czczo.

H..__.-bltilcery są stos‹_›war1.e W leczeniu sI:¿t1'io'a~' zi-s"itjz.a11¬,,.1¿}j

sal~zwi11a*'.-¬»-'iru, triaztilartiti i w¿t1"fttt},'n}-'. Nieltiecljf zachodzi

IPP są |el<„a1'ni z ift-'}fbt}t'ti dla jžiaejetttot-'t~' z zespołeln

Poziotn kt-x-'aso".-¬.-'t_1śei W .`¿oladk1.1 tnożna (›bIIi'„ł}-'Ć alho |¬›rze;¿. ltetttralizaeję l‹;n~'aSt1 solnt-¬.g'o lel.¬ta1'ni zt'›l:'ojet1¬Iiaja-

7. nad1nier.Ii}1'rn t-vytx-t'¿i1¬z:.t11iem l<*a-'astl filāujiiitiiatżjş-'tźl.1 L{}_.S_

l
Żlollingera-Ellisona. stanu cl1:±1¬akte.r}-'ztijaoegti sie 't-*I-}-'-

pepsję, t¬.l1o.I'ol)L¿ n-"1¬zot.tot".-'aj i chorobe 1'efiu|tst.nli-'a pr7__‹¿I-.,.'1
pl-¿_}.=j¦11tijąc'}fcl1 t`}.'111t:t}ftl}.-'11ę. l.n_ne HE-l)l".'›l<„e1'}-' nie liamtl-

-stepowtiiiitflii upt'›rez}-=wjI,"Cl1 owrzot.lzeI'1 spora-'odt›w¿1n}-'ch

eyiiti. albo prztfw '.'.¿-1|.1¿t11i(}waliit-2 is-'ji-'tlzielattia kwasu sol-

(atig. gastifoesopliageal reřlux disease.. ĹÊERIĹÍI). řl_.,-lalokef

ją istotnie ¿i|tt.}."\-i-'iiośtźi c.nz-}fn1ow `P=ł5t`l' i są p1"eferox-s-'arie

obecntisttia guzów \'«'ydzi.elaja._cyel1 gast.r}'11ę (gastri-

1'1c¿.§‹} antagonistami 1'etfept.o1'a l1ist.ami1i‹_nH.-'ego ÍI2 bądź

czasami st.osuje sie także W poiaizzeiiiti z H I-blokere-m W Iuttzcniti reakcji alcrgieznych. kto re nie 1'tt:1gt1ją na [Ę-_-

U pztcjertttfn-1-' oti-zjt.-'t11t1jac'}.-'cli rox-¬.-'ritzilegle inne leki.

norma). Lec.ze.n.ie |¬›atźient.‹"n-'t-' z tj,-'In zespołem uj,-'11"I¿tgz1

rapie 1-\-ft-'l:j.cz1ii.e H 1 -l)lol'te1¬e1n.

lnhibitory pompy protonowej

ehoro bą wi¬z.tidt›'a-'a _

inl1il)it'orami pon'1p}„-' p1"tito1i.o\~t-'cj.

Antagonlsci receptorów hlstamlnowych HZ ll

Dýspepsja. inaczej zgaga, elit-11?¿tl‹:ter}-'ztije się dł,-5kotnfiortem t-\-'na.dbt'zt1s¿L1 po .spt'›ż}-'t1it.I pol
Do a11t:ig¿t_iriisIo\=I-' rt'c_'ept.ora I-1., . czyli Hg-hlolcerow. należą eytnet.}'d}'na, fttmotj-,fdjma i ranityd_';,'na.

sto-.sowania \-\"'ięl‹tsz},-'t¬h dam-'tflt niż. leczenie osol¬› z. tj-'p‹'i¬a-'a

sto jest z'-.-vi:.I,za1.¬|.a z tlpośletlzettieln ttatvieiiia i nadkwa-

snoscią 'W :`c‹'1la_tiltt1. I-“rep¿1±"at}' za'wierajac.e male dawki

llff' sa takze. nztjsktlteezriiejszatlni lttkamí W leezenitl

Do inliihittfzrow poittpy p1'cito1'io\-\-'ej Iialezaz ezotne.praz.ol.

0m‹3prazol. pantoprazol i rahcprazol.

GERIJ. Ütneprazol jest dostc¿pn}-" bez recept}-= do leczenia dj,-'spepsji i zgagi. "l-:Wreszcie IPP inoga 'fijfć stosowane W zajitiliiegaiiititi ow1'z.t¬›dzeni
a1¬It.ago1.¬I.i.stÓw 1't_'ccpt.oI"a ll._, doStęp1'ie są jako leki bez

BUDOWA CHEMICZNA I FARMaKoI(INEI¬fKa. I.nh.il.iiI'.or},-* pornpj,-' prot‹j›n‹n-x-'ej są niest.aÊ:iiln}.-'111.i W śrotiowisku k't-v'¿1.šiij_fi11

recept;-' do zitjźitilüitfgşinia i leczenia dyspepsji. Działeiją

proleltatni, l<.t.ore podaje się doustnie W postaci pre-

ra I'-l¿¿-l¬›lol‹.'t:r‹Ÿit'~* jest podolma do sttlltttirj,-' l1isI.a1nin}_.-' (I '_t-"s.

najsku teczlticj, gtljş' sa |J|'z}*'ji1tos-t-'elite Et) minut przed 3j_¬„¿,_

paraton-' dojelit.owych

28

żyttitftti posill‹„ox-1-' t-t-'}-'tt-'tilt1jatt},'t_źl1 clýspepsjtg.

Po ¬a.'t.'|Ilo|1it;eit1 z jelit .Ĺe.l
DZIAŁANIA IIIIEPDŻĄDANE. lnl¬Iibitor}-f poInpj„-' _pI'ot.o1itn-t-'uj są

lt-'\‹" let¬.zen..iu choroby wrzt_}dowe_j li-1.?-liltikery podaje

kon-' is-'\I"t'lzit-flniezj.-'c.li l)lt'›t1},"ślitztlwcj żołądka i |Jodlegają

z\:tf§.'l<_le doh1'zL' ttületonfalie. U iiittlttoijş.-fc.l1 jíiatźjttiitói-'t-' po-

żołądka Ĺzoli. rys. 2.8. 1.). `*-."\‹":;,-'l<:1z:i11ti, że H.,-l2›loltc1'\_,-' sa

sie raz luo d wa tazj,-' na dolżie W dawl<.'ac.h, ktore ¿wit;l'‹:sza-

ptzemianom do akt}'\v11}‹'e.l_1 metabolitow, ktore tąt'za

jawiaja sie slalio nasilone ol)j;t".'„-'ji' riieptiżadane ze stronj,-'

siln}-*mi inliihii nrarni z.ai"o\-\-'m¬I stymulowaltego polcar-

ją pH W żołądku pot-x-'t-'iej 4 pi'z.}'11ai1t1iiiej na _IH j__¿t'›¿Ig.i¿i

_p1'zewtitt11 ptültai“111ot-\-'t'gr_i itiśi'otll‹'o1s-'egti ukladu i1':1'1."wo-

BUDCIWÅ CHEMICZNA, MECHÅNIZMY IEFEKTY DZIIÜIŁANIA. f'iT.I'IJ_l(tIIeo tiniożliwia im l
lacze n ie do ruccpto1¬t'n-'-„' I I nal~f„o1no|*l<:acli. old¿1(|zi11t'it-tę.-'eli

o ptzedi.ttztiIn.-'tii

p1'z_'y'jtI1t1jąc},.'tźh

duże

dat-i-'ki

lub

dlL1_gt'}tr\-\-'al.e

Lin-'al1tia1.IitI.

mcm. jak I podstawowego tvjrclziclania lo-vasti sol_n.ego.

~.-".-'ciasL¬=1_1 dohj-ā 7.azw}l'ezaj zaleca sit; podam-"a11ic dam-'lti do-

Zmniejszajae. t'›lJjçt.‹JsĆ i st.‹;_*.?`f.eniI;=. kwasu sol nego, powodują

l›owL'j jtsdnor:.1zo't1'I-'o przed snem. al¬›}-' za |Je\-fliić zahamowa-

("ŹYfP2(_Íl 9

proprn't'jonalny spadek t-s-'yti-i-'zirzttiiia peps},'n}', poiiien-'atż

nie =.v}fdzielania lo-'I-'asti przez cala noc. "-N leczeriiti t“.horoln"

i katem. Üsolij.-' szybko rttetalātrlizttjące Y. udzialctn

mow \-x-'ąt1'tibt.n"wych. \-'”'v'ie|i.1 pacjentów

los-'as .solnjt-' katali.zuje przemianę nieakts-'n-'r1t'go pt±psyrI‹.}-

“wrzotlon-'cj zi-xjfkle pre.t"e.t'tIje się itiliihitorj,-' por;np}„-' proto-

(_ÍYl*2 C19 .r.no_gą xtfynizigttć podawania witgkszjt-'eli clawel.<

rn,-'elt latami lćiez ist.ottn-'eli efelfttow 1.1hoczm„"Cl1.

geitu do pejnsjenjt-'. I-I.,-łilokerjf zmniejszają takze \-t¶ş.-'dziela-

.now(:j, poniewaz pt.›n'odttja zagoj':niI.t SĹ] do l.Ü(`J"¿łfč› wrz:)-

inliihito1'o\.-\-' potn.p}-' p1'ottitt‹.n-'t-'ej W leczeniu wrzodu tra-

nie czynnilta wewttętrznegti, aI.e nie t.ak silnie, by istot.-

clow \-1-' ciagtl 4 ts-'gtJt11.i.i. natolniast za pomocą J.-1._.-łź›ltźIl~;e1"oti-'

VI-'ic1n'ie_go.

nie tig1'z±11icz}-'Ć n-'tżl1lan.ianie 'a-'it.¿i111in}.f Ti”. Nie 1-t‹'|'.il}.-'\-s-'ają

tę sama sl
L'}-ft(źIc'l11'o1ntI

lJ45(l'

i 'aa-'tl$±l.aI1.e

z moczctn

Wegti [(")U'l.\l). i.st.nieia_ t.al‹„;łI_' doniesienia o 1-'I-'}-'stt=¿pox-i-'aniu pt_il
.-'

-

(Ĺit-ł"I"{l') jest leczo"'

Leki zobojętniające l".el
tt' eiąg1.t 6 do 8 t}-'|g‹<>d|1i.

na czas oprożniania zolądka, napit-;cie za-'ie1'acz;-1 przelj.-'l
NLIJZ,

np. d iltlofen:1l<.

sie z. pompą prol o'r'|t¬rwą. ()statecznie są metabo.l.i.;¿.owane dn 115Ę¿11<_;_:.T.'\.‹,.'1-1},.'c.l1 za-'i.az.l<ów \-'t='\-\-"at1'ol¬›ifż. giowiiic przez

MECHANIEMV I EFEKTY DZIAŁANIA F\.l
nji.-". Zu-fitgkszaja żolądlttiwt1-jclittiwe pll swą-'sttt1'cz.tIjaCo,

DEIAŁANIA NIEFDŻĄDANE I INTERAKCJE. C}«'tttet.},-'ti},-'11a Ina sl'al'›a

ttirtfiw ptJmj.¬i}-' prot.tmo'a-'ej tu-"o1"za kin-i-'alenes-'_jne wiązanie

by z1nniejsz}"Ć bol Wdj-'sptrpsji

alttjyx-'fnosć antyanclrogenną .iinoże 't1'I„*j,-"=.-i.-"olat* gineko-

z. reszta¿ tżj-'steiriylową Wpompie prtitottowcj {l-Í+,I(*-

kx-s-'¿I.~.ínoš.'t¬.i oraz titnozłlii-'I-'iaja zagojenit' i-t-'r/.oclon-f trawien-

FIIIRMAKOKINETIKA. I-I_._,_-l›ltil
tnastit; Ii Iiit-;zCz'}rz.i1 'I-¬.-' podcsziynt ¬.-".-'ie.l':.u. Działanie to nic

-ř'LTl-'azaj zlokalizowanej W błonie l<.omorltowej wolnej

nyclt. Nzijczęśttittj stostn-i-'an}.f|t1i lekaini zobrjjętiiiaiaq,-'mi

nfodu ptilslarttitinfegti i podlegają rt"iżntt_şa_i st.o|.¬inia inal<„ty-

jest tżliaralfiteI'}-='.st'}-'Czne dla pozost.al},-"I:li. lekow tej grttplt-'.

pot-t"ie1'z':hIIi l<„t')1'1'1orei<„ oki':.tt1zi11t')tt-fj,-'Clt zoladka (zoli. rys.

sa wodorotlenki glinu i magnezu oraz Węglan wap-

t-'I-'acji w'a,trol_1on-"e_] przt:'.'l not-'tl&tle1'1ittm .z Inocżzeln.. Cłtocżiaż

Ponitfn-'az I" 12-blolte1'}-' okazał),-' sie Wvbitttie 11ietolzt'.sVcz11e.

28.1). Leki nieodn-'1'a1Zfalnie. hatnują pompę p1"ot.onową

nia. Zu-'I-'iaIzl<„.i te sa dostępne W postaci tahletelt do gry-

olofI:'..s pt"›ltrn-'aiiia V.-'.ięl~tsz.ości H ,-blolterot-'I' \-1-'}-'tttisi od 2 do 3

Zostały' zatx-'I-'icrtlzoiie jako leki -:l‹.'›.stI_¿pne bez recepty.

i uniemożli¬t.='„'iaja w}f‹_lziI_~.I¿-Iriie len,-':1sLt solnego na cllttgi

;¿-ienia ipli,-'Ii1't}-'eli zawiesin. lINt›dt'›tt)tle|iel< glinu może

Czas. i'\'i}-'tstoltlją zalezm: od dawl~:_i zahamox-¬I"a1'1ie t-t-'j;clzit~-

pot-x-'oclon-'ati zaparcie.. .natomiast wotlototlenek Inagnezu często tajna-'tiltlju lJiegti1¬Ilt.ę. Z t.egti ptm-'odu j¬it.iłąt:zeIIie

tfzjf it-ft-'tlzielitnitr enz}-*Iti‹.Í:'¬.=\.-' t1¬zttst.l<‹J*Ifi.f}='el1.

lania lo-t-'asu solnego az do UŜÊFĹI, a [atijtftiyiiczit t'lawl
QL

N

jj!

Ű I ›_CH?_Nl-lz

2

HÜ

I. ca?-cH¿-Ni-12

.

ca scH cH_.r¬I = cal-Ici-I

5

P N

muje tv;-ftlzielaiiaitf Itx-'›.-'asu na l do Ĺł dni. VX-" zwia¿z1<;uzt},'in

tt-"t)do1¬ot|t±tt|tow glinu ílnagritfzti ztsjalde 1n.1ii'»-Yglt=¿t¬lnie

inliihitorj-' ponipj,-' p1*ot0_i_to"a-'ej sa W większości p1'z}-'patl-

ob‹.*.'jt;_t.1iy \t"pl.j,-of na m‹1t.o1"}-'ltç _|_J1*zeWot'lt1 pokarinowego.

ktin' slttttfcznitrj-sze niż 1-I.¿-blokerj,-' {_zob. tab. 28.1).

li-'Vegl an t-'I-'apni.a tak ze inoze p‹m'oc|cra"a.tÊ zapan_'ie. a duze

serotonina Ü

ca.

in.iest.r:iwI1t›sei z nad-

N)

histamina

2

i

_

\¿fN

J 3 HN _ C E N

/Ń

.

=

K_/

Grupa leków

Å

CH. ¬N

Â

;_

l

j

N

N CH

Hai

I

3

'cymetydyna

ondansetron

RYSUHER 28.2 Budowa chemiczna histaminy í serotoniny' oraz ich antagnnistów. tÍ¿t«nietş,'tIyna jest antagonistą raceptofa his'ta|'ninoweqo I-I. o budowie lwtlübnel ŰŰ l"'5lÍÜfT"l'-'lZ-'- Ű'"'fl¿H"'S&”›1'ü!1 jest antagonistą receptora serotoninowego 5-HT; O budowie podobnej do serotoniny. Podobne ftagitieliti' ł}LI'IlO'~"a‹' są niezacšenic-ne.

i

I

_

, Srodki przeciwbakteryjne Leki osłaniające Ľsukralfatl Leki zobojętniające Antagoniści receptora histaminowego Hz Inhibitory pompy' protonowej

»

. -I

Czas działania [godziny] Różny 64 2 4-4 '12 24-43

Czas trwania leczenia (tygodnie) _

Częstość nawrotow* (%) __

_

‹=.: 5

-

SU-9Ü

- DÜO0I\. I ti-8 2-6

80-E-HD 8G-9D 80-9D

CPIĽTI-l'

* 'Czesto-ść 'Wat'-.-r-ożo"f'.-' jest duża, jesli pafijevci ? chorobą 'I-'wrzodowa nie są leczeni ›<|er'.|r¬-l<.'„I řniekcii .'-."e|'"."cobć'-Sto.":O3-”"fJ|F'Í W 'CFlU `-1`fI'|-'Iül5liÜf`I<3 C?-`Ę'iTC'ŠCÍ |`|šW'-”fÜ"-'Ű'""¬" Ĺ`l'řf"Ci oo=."‹'i-'Ir'i ;':'±,'-Ć Ieczerii łat.}-nie d'.-voina =|_.l;i t'›.':;'-ma odpowiednimi srodkami przecrwba kte'¬ƒ_;rIyrr|' '.'¬-Il ā'IT¬ül<-5'z"fÍ'}fl|”|~5i¿ fi'--”_'T"{_`-'fÍ""'. l
tetra-z';=.<|`naI przez 2 t¿."gt:tIr:ic- oraz Ínhioižoram t-'„-"ycizielania ř<'.-vssu soiiiegc- -¦Ĺa."|tagon|s°.a h|=.tam|'1o'„-'-„":;:o receptora II: .I„.|:' !r1I1|o.:or'¿rr" I?0""IT'›" Dfü*-
l`1›"'í=i'2't_l n I.

¬.__¿__I

360

C Z Ę 5 ("l¬ V

I Farmakologia ukladu 0'ĽlCl@[email protected] Í Ímiffh Ul
R Ü Z D Z | A Ł 28 I Leki stosowane W chorobach przewodu pokarmowego

361

jego dawki rncigą _prowatlzie do efektu z odbicia W wy-

Mizoprostol

Leczenie krotki›t.crn'1inoWe .l 0-lsl-clt¬Iiowe la nawet

bizmutu {Wjecl.t1y.|t1 pI"ep:1t"atžiej Wraz z klaryt.rom.ycyna„

dz i e I aniu kwasu .

jak już wsprminiano W rozdziale 26. mizoprostol jest

I-"'-cl|1.lo"We lub k|'r'›t.sze) polega na podawaniu dwa razy

i tetracylcliną. Inny scheinat sklada sie z _panI.oprazolu

l.-eki zobojetniajace dostepne sa bc.z. recepty ipo-

analogiern. prostetglittidytiy Eh. lŜIziala.nie c.ytop1'otckcyjne

rlziennie oInepraz.olu l.ub lanzoprazolu Wraz z antoksycy-

z a1'noksyc.yliną i lcwtiřloksacyna.

wszcchnie sto.s‹_:-wane W le.czeniu niestrawnośeí z nad-

leku polega na hamoWanit.t wydzielania kwasu solrtego

lina i klarytrornycyną. Antok.sycylii1e u paejeittow uczu-

eradykuje ll. p|.›'la'_ri W St) do Ulllili p1'z.yp¿'±tlls.oW 1.-1-'rzotltit-s-'

kwaśnośei i. dyspepsji. Bez. rc.ccpty dostepne sa rowniez

oraz nasilaniu wytlzielania sluzu iWodoroi.-".-'egla1¬Iu. lest

lonyclt na penicyliny :nozna zastąpić rnctroniclazoletn.

dwunastnicy (zob. ramka 2.8. 1

_pre paraty zawierające n¬I.al'a dawkę an I.ay__§onist.y receptora

.›'\lt et'1utt.yts-"rty" tryb le czenia krotk o rr- rm i n owe go obej m ujc

.Ŝchetnat 4-t.ygt'itlItitn-ry-' W lecz.e.n.i.u wrzodu clwunast-

ilek zoboję.t..niający. Leki zobojet-

Wskaz.a-tny przede wszystkim W celu zapobiegania wrzodorn żoląclka i dwunastnicy u pacje.n.tow długotrwale

slosoWa1'1ie (lwa razy dziennie ranityclyny z. cytrynianetn

nicy obejmuje poclawanic jeden raz dziennie inhibitora

niające byly także .st.osoWane W przesz.loŜc.i W leczeniu

przyj tntijacfyelt NLPZ W leczeniu zapaleń stawów i innych

Wrzodow trawiennych, W tym cc.lu musza bye jednak

doleglin-'osc.i. Ponieważ inizoprostol jest drugim lekie.t'n,

-bloke.ry lub sukrallat. w skojarzeniu z antybiotyk.:-inni tak-

przyjtnowane W duzych dawkach i niewiel.k_ich odstę-

zwykle rezerwuje. sie go dla pacjtżntots' obarczonych du-

ze i:r|.t›ga być sl~1utcc.zne, jeśli leczenie trwa "l tys_;{tid1'tie. lub

pach cz.asoWyc.h. Szczególnie trudne do kon trol.owani.a z

.łytn ryzykient t=t"y'st¿=j_j_}ic1'ti¿t Wrzoclíiw po .\lLPZ-, glownie

uzyciern lelufn-'t-' zolźiojetniających jest nocne wy'clz.ielattie

W podcszlyrn wieku i z choroba wrzotlową W wywiadzie.

dluzej. Í}lI.tzsz:=t (8 t.ygotl1'1i) terapia zwykle jest. niezbt¿tlna W leczeniu t-t"t'zr}rlo\=t-' zoladka.

hist.atni11tn-'wego

kwasu. `l‹'V zwiazku z tym tlzis są już rzadko t.tzywane

Nlizoprostol podaje sie doustnic 'āl razy dzienn.ie

W leczen.i.u w'rz.0clot~i-' trawicn nych.

W trakcie posillcow przez okres trwania t.erap.i.i Í.\lLPZ.

LEKI OSŁANIAJĄCE BŁONĘ śtuzową

ka, kruczenie i przelcwanic W jelitach, ale inc.-ga t-in,-'.stajj'iić

Do naj czt;_stszych dzialań ttiepozątlanych na.lezy' bieguntalcze .in.ne reakcje zfilądkowo-je.litoWe_

{)PIż'l l'lU.Yl-'i\I)I{Ll. Pięcdziesiçttiolctni mezczyzna skarży sie lekarzowi na pickący bol W nadbrzuszu. ktory przez ostatnie 3' tygodnie budzi go w nocy. Bol czesto zaczyna sie pozno ratio i ustępuje po jedzeniu lub lekach zobojet-

niającycli, ale pojawia się ponownie po około

Sukrallat i mizoprostol oslaniaja blone sluzon-'a„ przewo-

l\-'li.zoprost.ol stymuluje skttrcze macicy i ts-yssfoltljtf porod tt kobiet cie;zarn'y'elt, dlatego tez jest przeciw-

tym pacjent jest z.cln_n=vy', a parametry życiowe

(zob. rys. 28.1).

Wskazany W ciąży.

Sukralfat

i badanie lizykalne prawidłowe. Poblfarlo ltrew w celu wykonania rutynowych badań biochernicznych imorfologii. Szybki test ureazowy do wykrywania H. pjilori jest dodatni. Pacjent zostaje s.kic|.¬owany na encloskopit; przewodu po|cat¬mou'egt›, ktora ujawnia obecnosc '.'."rzodu zapalnego w ścianie opuszki dwunastnicy. Biopsja blony śluzowej zolądlca potwierdza obecność H. pplori. Pacjent neguje jakiekolwiek

auoowa cstaatczaa, MECHAMIZMY Icnacnf oztataata. Sul
EV przcszl'osci W leczeniu choroby wł"zotlowe.j stosowano

II

tlenku glinu. "len .siarczanoWa1¬Iy polisacltaryd, przylegając

atropine. jednak duze dawki tego lek.u ni.ezbędne do za-

do niszywrzodowcj i l~uo1'nt'›rel
liainowania wydzielania kwasu solnego powodttja liczne

'.-'t-'atut przez pepsyne hyclt'oliz.e bialck sluzowki. Sukralfat

dzialania 1'tiepoząd.ane, jak niewytazrte widzenie, zat.rz.y-

styintiittje także syntezę p1'(›st.agla11cly'r| W lcomorkaclt blo-

ny slttzowej. Dzialattia tc odpoWiacla'ja za tworzenie barie-

ma.nie moczu i wiele innych. Pircnzepina jest. selektyw.nynt a1t'tagonista receptora rnuskarynowego l\tl¿.han.tt1ja-

ry ochronnej przed kwasem solnyrri i pepsyna, t1la.t.t-\-'iajact W ten sposob 'n-ygojerIi.e wrzotlow.

3 godzinach po posiłku ipodczas snu. Poza

uczulenia na leki i zostaje poddany trújskladnikowej terapii nrneprazoletn 40 mgfdobe, amo-

\~"\„"lascit't"t'1śc.i lelfcow przeeiwbakt.cryjnych sa or1to\-t-"_ione W rozdziałach cześci Vll.

LEKI STOSOWANE W ZAPALNYCH CHOROBACH .IELIT .Un-'ie

najczesciej

n-ystepttjatte

choroby

zapalne

jel.i.t

to wrzodziejace zapalenie jelit i choroba (Ĺrohna. 'We W1'zoclz.iejąeyn'1 zapaleniu jelit stan zapalny blony .śluzowej ogranicza sie do ol<1"e_z.nicy i odbytnicy. "t-^t-" chorobie Ĺfrohna z.apal.enie dotyczy calej sciany jclit.a i może Wysta|Jic W każdej cześci przcwocltt pt21l~:arn1‹›t-'I-'tr(e_'t›.

líruczenia i przclewania oraz l)ieg'.__1tnl‹;a są 1¬tstjczt;.st..szyrni dolcglis-t-'tiśtti.tnni pacjentów z chot'obaini zapalnyini jelit. `“-."\"'iel.t1 _pacjtfnt.‹"iw clt'iśt-s~'iat'lcza zaostrzen objawów iniedzy okresami retnisji, jednak u osob z cie;zl
ltsycyliną 2 gfdobt; i klarytron1yeyną_ 1000 .mgf

tnoze wyst.epon-'ac przcdluzajaey sie stan ol¬›ja'Wtm"j.-: “Wrzo-

cyrn uwal nianie histaminy z koinorek par:-I_l.
dobę, kazdy z lekow W 2 da¬I«"."l(:-Ich podzielo-

dzicjącc zapalenie jelit i chorolćia (Ĺrohna są leczone glow-

ladka i tyj.-"t't"rilt1jacym mniej działań niepożądanych niz

nych podawanych przez 2 tygodnie. Po kilku

nie glikokortykcasteroidami. mesalazyna i inlliksimabem.

dniach terapii dc.'legliWosc.i znacznie zmniejszają sie, a Wykonana po zakonczeniu leczenia encloskopia potwierdza Wygojenie. wrzodu.

Glikokortykosteroidy

at.ropina. lest ona dost.ęp.na w Kanadzie, ale nie W StaFAHMAKOKINEWKA. Sulofalfat podaje sie doustnie jako t.a-

posI.e_jpos-yanitż

pornpy prott_it1oWej z lckarni przeein-'bakteryjnymi. "lig-

du pokarrntiw'e_go. ale dzialaja W roznytźli mcchanizmach

Antagomsci receptora muskarynowego

Íalcie

nach Jžjeclnoczonj,-'cli, do leczenia choroby 't-vI"z.otloWeji.

bletke lub z.aWicsint¿. Lek nie Wchlania sie i.stotnie z jelit

Atropina, hioseyjamina, dieyklomina i inni anta-

Hyclrokortyzon i inne glikokortykosteroidy (zob. rozdz.

i wydalany jest glos-'t-'nie 7. k.aie.in. Pacjenci Wehlaniają nie-

gt')nisci rnt1skaryno'Wi znajdują zastosowanie jako leki

33] sa szeroko stosowane W leczeniu zat“‹Í'*I-'t-"rio W1"z.oclzie-

'wiellfcic ilosci glinu z leku, zatetn sukralfat powinien byc

przeciwskurczowc. czasowo znoszące kurcze i bol oraz

ostnoznie stosowany u osob z nic\"rydolntiścia nen-±l<;.

inne objawy naclrniernej tfzyrtr1‹_isci jelit.

dow dwttnastniey. Naje.z.c_'.stszy1n objawem jest

być sk.ttt.ecznc W forn'iie Wl.e'Wel<; d.oodbyr.niczyeh. "v'V' cho-

W5KaZlItNIa. lt-'sf' prziebiegu choroby wrzodowej suk.ral.tat.

LEKI STOSOWANE W lNFE|(C.Il HEUCOBACTER PYLORI

bol wnadbrzuszu, ktory zwykle ustępuje po

robie Crohna i ciezszyclt postaciac.h Wt“z.titlzit:jace§_¿t'1 zapalenia jelit. sa zu-'ylcle podawane doustnie lub pozajelitowo.

skuteczny niz leki, ktore harnuja wydzielanie kwasu .solne-

l-iaclania pokazują, ze u 80 do 'šltl'-it: patfjentow podda-

jedzeniu, ale człzsto budzi pacjenta w nocy. Dostępne są rozne testy do wykrywania H. pjßlflri. m..in. szybki test ureazowy. Endoskopia jest

wartościowym narzędziein służącym do okre-

wać remi.sje. w1'zoclz..iejacegt.i zapalenia jelit lttb choroby

go, jest. przede ti.-'szystltiitt sto.soWarty u pacjentom-3 ktorzy nie

nych monoterapii lekietn .hainujacyin t-x-ydzielātliie kwasu solncgo występuje nawrot Wrzodtl W e.iag1i l roku

Ŝlen_ia rodzaju i tirniejseowienia wrzodu trawiennego oraz untożliwia biopsjç, dzięki której inożna odróżnić wrzody trawienne od raka żołądka. Mcizc takze '.=vylcaz.ać obecność krwa-

Ĺhfolma. ale są mniej przydatrte W jej utrzyrnaniu, szcze-

toleruja_ H¿¿-blokerów lub in hibit.oIf‹fiw pompy protonowej.

|nozĹe. być stosowany W leczeniu czynnycli Wrzodow lub

w zapobieganiu ich nawrotont. Poniewaz jest nieco mniej

po z.aprzcst.an..iu leczenia. Z drugiej st.i'orty, nawrot wrzoDZIAŁANIA NIEFDŻĄDANE I INTERAKCIE. Eiukrallat powoduje bardzo :malo ogoltiottstrojowych dz.iala1'i nic.pożada.nych.

Ül'VlÜV'l"lENlE |)RZ\'l'!\[)l(L.l. zakażenie Heli-

rrulmtctrr pylari odpowiada za wieltszość wrzo-

jącegu zapalenia jelit, jak i choroby Crohna. Ê-'V przypadkach lzigt}tl1'tegt'› ts-'1'zo(lzi.ejace_gt} zapalenia jelit moga

(_ilikoko1'tykosteroidy sa, zu-yltle W .stanie spowodo-

gol1"tic ze wzgledu na znaczna toks_\-'e.zn.ośĆ.

Aminosalicylany

du Wy.st.ept1je tnniej niz u 5% pacjentot-s-' poddanych tc-

wiącego wrzodu i pozwala na zastosowanie koagulacji sonda laserowa w celu zatrzymania krwawienia. Leczenie wrztidřrw wywołanych

Sulfasalazyna i

chociaz sporadycznie wystepuja zaparcia i inne dolegli-

rapii lekiein liarnttjajcynt wyclzielartitf .lo.yasu solnego wraz zlekietn eli1nint.tja,e.ytn Il. ;_›_}..'l0r'i. Dlatego też obecnie

n-'tiŠc.i. zolądlcowo-jelit.o¬w'e oraz. skurcz krtani. Przyjtnti-

st.a.n.darde1n jest leczenie skojarzone.

przez H. pylari jest stale closkonalone, a I- lub

W"rzorlz.icjaccgo zapalenia jelit.. sa jednak rnniej .skutecz-

wanie sukralfatu moze uposledzac wchłanianie innych

Za lecany .s che ma I lecz.enia ehort iby Wt¬zodowej sklada

lekow (np. d.igoksyny_. fiuorochinolonów. ketolconazoltl ifcnytoiny). aby ternu zapobiec. sukralfat pow'inie.n bye podawany 2 godziny przed zażycient lub 2 goclziny

sie z leku lianątujaccgti wydzielanie kwastt solncgo iztsyklc inhibit.ora pompy protonowejj i. clwoch lub więcej z nastt¿pt.tjącyelt lekot-t-': ai¬noksycy|_in.a, ijizmttt, kla1'yt'ro-

po zazj,-'c.it1 tych lekow.

inycyna, rnetronidazol, I'.eI.raeyklina l.ub lewolloksaeyna.

2-tygodniowo terapia inhibitorem pompy protonowcj i dwoma antybiotykami jest bardzo skuteczna. VII' tym wskazaniu antybiotylcami

z wyboru są arnoksyeylina i ldarytron.1yc.yna.

al
stostn-¬.-'atut W celu spowodowtttiizi i potltrzyntania remisji nc W ut.rzy'11¬ty'tyaniu rcrnisji W chorobie (Ĺrohna. Sulfasalazyna jest zlnodyfikowanytn zWia_zkie1i.t sul-

fotu-tntidowy'm, l~:t.ory slabo Wc.hlan.ia sie z jelit. l-dvi przewodzie pokartntin-yn¬t bakterie prz.e.ks/.talcaja .su|t`asalazynę do lcwastt 5-atninosalicyltn-\~'ej¿t'› {`.5-ASA lub rnesa-

%

352

CZĘŚĆ V

I

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

lazjma) i sullittpirycls-'rtj-". Chociaz t.1waŻa sie, że 5-ASA pośredniczj,-' W dziaijaniu pr-zecit-\-'zapainjt-'ni sulfasalazynj-',

t.o jednak dokladnj.-' mechanizm jest. nit-.znanj_„='. l\lit-'.kt.oi'z}-' badacze sttgt:i"t1j:.j, że 5-ASA jest inliibitorein sj.-'nt.e7.},.= prostaglandj.-'n badz tez .hantttje migraeje. komorek ?.a'pa.l-

R Ü Z D Z I A Ł 28

Metoklopramid MEcHAN|zMr | EFEKTY DziAŁAN|A. Mt-_tak|‹;›j_›ram.i‹.l jest tękiem prokint:t.jjrczn}-'1i.i. l
nj,-'eh do scian;-f jelita. lnni tnaazajrj, że 5-ASA ustn-'».-'a wol-

l_`)„, eo zaptTilJi.ej¿a relaksacji mięśni glaelkieli przc.wocl1_1

ne rodniki nadtlcnkowe.

pr_}kar11i.o't-t-'eg‹› 1-'t-'sl
`v"'v' bg.

l.\"`l.esalaz}-'1'ie podaje sie W postaci czciploot-'t~' d‹.it.itll)}ft.ni-

daniach u ludzi z udziałem ocitotriiluitx-' \-'Q-"k¿tz¿i1.1o,

cz.3-'c.l1_, zawiesin driodb}ftr1i.cz.},-'eh lub t.ablet.ek d‹;›t1st.m.'cl'1

że \-s-'leuf¬_.-' dop›aiiiirit›we ‹_›bni.żają napiecie niiesni j¿la(¦_

Wierrtieiii z |¬i1"zi.:wot.lu pi›l
I

Leki Stosowane W chorobach przewodu pokarmowego

353

go też są pi¬efcr‹n-'i~'antt W leczeniu prze".-'t-'lcl~1l:ę.~'cl\ zaparć. Łe 'n"zględt.t na zdriliitisc absor1.1t_iwai1ia ti-'titiy i substancji d1¬azni.at'}-=c'li, np, soli l‹'t.=„':=isot\-' .łolt"i‹'›t-1-'}rt¬.l1, stosowane są

LEKI PRZECZYSZCZÅJĄCE

rowriittz W leczeniu biegtinki (zob. nizej).

zaparcia

Srodki przeczyszczające powierzchniowo czynne

Zaparcie może być stanem ostrj~.."n1 lub pi"zt=.\¬.flt=.l
Do ś1't'idl<.tŸit-if z1'1tie.l‹_czajac}.-*c.h kal należą dokuzan sodo-

ltialtrn-'lt-ftfli. i“t¬›dsLat-t='a leczenia zaparc jest zwielcszenie

tvy i dokuzan i-t-'eiprtiotfl-'. Natzjt-'\-1-'atie są t'ot-triiiez środka-

o p1'zt1t.il't.iżo_n'j.-*in un-'al1'1ianiu. Działa przede w.sz'~.-'stltint

kich przewodu p‹'Jktlt1'11ui'.-".-'t:j'5fo i ptn-1-'oduja op‹ ,____,\.'_\]\ ,_‹'ienjf-_

ş_;p'oz_ş.-'c.i.'-i bionnika. wlaśtźin-'a podaż pl;-'1'it'n-V i akt.}.-'i-\-'i'tt'isĆ

mi ztn.iękczając_¬[m1i kał, _ptmiewztż t.1i:tt.\-'t-'iaja przenika-

W jelicie, ale około lfiliii leku weltialiia sie do krążenia

oprożnian..ia żołądka. l-“oza zablokowanieni l1trzpośttrtl¬

s}=st.t:111‹Jn-'egt›.

nich efektow dop:=t1nin}_.f. int-'.t.oklop.1'a1nid nasila uwal-

F1z¬_„-'t:zna. Pacjenta iittleży zac.l1t_:_c.it'f do sptizjn-1-'tiiiizi owoçfzit-' i_ jitikttifmffiu.-' pelnoziarnist.}.-'ch, ktore za-'ieltszaja ilosc

nie wocly W g.ią_lJ .mas l
nianie acet}.='locliolinf,-' Y. zalttificzcřt cltt1litte1'gic.z1'n;eh

i'rt¿n'tct'iz1lt'.iw .1.¬t'.±¬'.'«'.t.l.<.‹„'.-it-'t-'j-'cli W diecie. _leśli iiitiitb,-'F|l<.z'tt¬.j¿'t tlie.t}-"

gdy' niasje l~ta.Ítr-Ne. sa twarde i_ suche. a ich p;-is;-1). jtflit'.o=.~.-je

net11'oi'1ów |1i_ot0r}:'cz1"i}-'c.li W ol"›rehic jelit.‹_m=eg‹'› ukladu

nie tt-'}~'st¿ti“ttza do z'l'¿tg‹itlzc11ia zaparć, W celu t1'latwie1'1ia

tl|faz.niąc}-* i bolesnj.-' (np. V.-' jź›1"z}.-'j¬i¿ttll~;tt chorób od in,-"tt1

pff1'ff_stal.t}-'ki niozna zast.osowac srodek przeczj,-'.sz.cz.ajEjcj-'. Środki jii¬zŁłc'zjt.'szt¬.z:tjacc zu-'iel
iodbş-*t|¬|ic¬j_.t takich jak guzki l<1'wat".-'nicze}. Sa nij.-t"nież.

Infliksimab

Ś

Leki immunosupresj,-='jne l'i}-"mtjtj Liz;-'tecztle W podt1'z}-'-

1ie1'i't-'tii-¬'.'ttj;~3jt.i przez blokott-'artie jireżsyiiajjitj,-'czitlt-*eli re-

m}'wa1iit.t remisji u pacjenlfn-'t-' z choroba Crohna i ciężką postacią tt-'rzodzit:jaceg¿f} zapalenia jelit. lnllil
cep1.orow tltijietxniittitsjtrcli, l
ist.‹it1i'y‹;~h działań ttiejütizatlttiiyelt. Inne rodzaje s.i*c't`lko¬n-"

mie brzusznej i iiiriychj. Środki pt:wic1'zclt1'1iow'o cz.3-'nne

ntartwicy nowotworu ot. substancji. l<.t.úra, ja.k sie t1'n-'a.z`.a,

citolinję.-' i ia.-'zrnacni.a

prowadząc

przeezj-'szt?za_ja_cj.,-'ch j¬.'‹n-'t-'inn},-' sltizj-'Č tj,-'lico do doraźnego

n-'j_n-1-'iiltija iiicwicle działań nicpożątlati}--'cl't.

odj_¬n'}-'t='.ra role W patogcnezie tíjfcli cltorob (zob. rozdz. 30').

do wzrostti napiecia i nasilenia ntoto1'}-'l'<„i w prz.el'}.«'ku

tt-'},>'dttlt±iiia stolea w przj,-'padl‹;u ostrj.-'c.l1 z.apa1'c. Lubipro-

Wi)-'fl‹'łÍC SÍĘ, że lek przjt-'nosi znaczne l<‹11¬z}fstźi pacjent.om 2. Lu¬niar.kowana i ciezl
i żołądku.

.ston reprezentuje 11|)t't"}-' tj,-='|J Íeku wleczeniu prz.cwlc-

wrzodziejacego zapalenia jelit. 1-'V t.},-'eli pt›s'tat':iattl1 st.osujt='.

zapobiegając rel:-il-:sacji trzonu żołądka i zwi-ększ¿'ijąc r}-*t.-

sie rfntfiiiež. azatftoprjş.-'ne i ej,-'l
je tiwalnianie at¬et}-fl.ocl1‹)li1i}f. To dzialanie zu-'it;lcsz;±

is-"letokloprainid

rtiebj.-'

propulsj,-fjne,

pt"zj,-*spiesza

oproznianic

zolądka,

kljt-'ch zaparc (zob. nizejjji. Leki _przec.z}.'sz.ezajace nasilajt-(_ jnerj.-'st¿.1lt}-'ice i wzri'1¿1ga-

|J'.rz}-'dat.ne, 3-;tly pacjenci intlszą unikać parcia W czasie oddat-\-fania st.olca (np. po zalńitrgach chiru1'gic.z1i}-'cl.1 W ja-

Osmotyczne (solne) środki |'JI'ZeCZy5ZCZ‹EljąCE Üsn1ot¬j,-'czite srodki prz.ec.z}_.-'sz.ez.ajacc to s.labo wc.lilanial-

micznośc skt1rcz.tŻiu-' odźwicrnil
ja p1'zest.1Wa n.ie resztek pokarm:ii-tj»-'tźh przez jelita. Dzieki

ue zt=v'.i.azl<_i nieorganiczne, np. tlenek magnezu (mlecz-

por.-'›.-'oduje rozkurcz p1¬‹il
ternu skracają czas tt'Wai.iia pasażu jttlit.t.m-'tźjrti i ul'at.wiaja_

_co Inaj-_1'„l1.ez.joWe") i fosforan sodu. -Ĺiubstancjc t.e. sciagając. i zatrz.}l'rnt1jąc wode W świetle jelit., zt=t.'it;l
ZABURZENIA MOTORYKI PRZEWODU POKARMOWEGO

cy tak. ab}-' intigl on j)1'z}-'j¿'j_c tresc. zulatlka, gdy skure:',.

det"ekacje. .Leki przeezş-'szczające stosuje sie 'af leczeniu

cześci t'›(ižt'»-'ieriiikowej osiągnie zwieracz odźfio-"ier11il
zapare ioprúżnienia jelit. przed zabiegiem chirur-

nie wewttatrzjclitowe i tjfin st-im).-'m nasilaj;-j_ per}_.-'~¬.talo,›-

gicznym lub badaniem diagnoSt}-fcznyni. Potlaje sie

Íce. l\-'lriçrtj ln,-'Ć p1'z}‹fji11‹n-x-'zirtc doustnie W postaci płynu

Wiele choroh p1~zen-'odi.1 |;it›l<.arm‹iwe,=¿o przebiega z zabu-

l\-“letokloprami.d zwiększa także sj1‹.ic?.jt.r1il
je i"':Í.'wiii‹';-¬.;". W pt"z}-'|¬i:1til<:icl¬¦ j¬i1"ztżtlawl<.‹na-'aitia lelfín-x-' lub

lub t.ablet.ek do grj..-'zic1¬|ia, moga l¬ij_.-'("ź tez podawaiie jako

rzeniami jego ntotorj.-'ki. 7.al¬it1rzenit-1 te obejmują zapar-

zarzucanie kwasu z żołądka do j>i'zt:'i},fl~tt1.

zar.r'uc w celu eliminacji lekow i trucizn z przewodu

tx-'let-'t-'l
poltarntowego. FARMAKÜKINEWIM I IASTÜSÜWANIE. l\-'lctokloprainid jest po-

Środki przeczjt-'szczajacc dzieli sie W zalezności od nie-

face podawane W odpt'›wied11it'J tltizjt-'c.l1 dai.-vl.
(Š ERD, lttorego cecha c.harakt.er"}-'stj-'tfziia jest. za|.¬±alcnie

tlawan}-' doustnie lub pozajeiit(;'wo. Szjflikri wchłania sie

citanizmu działania na zwiekszajace objt'-;rose mas kalo-

do o prńżnicnia jelit u pacjeittot-1-' przed j¿il±t11on"}-'111i ope-

p1'zel}-'kt.t, jest spowoclin-ifan}.f zar.'zt1ca1tie1'1'1 kwasu st'Jlt'1ep;ti

z jelit., a średnia l')it›Llosti_:_p11ość ti.-'i.-“jj-*t¬i_osi ‹Ê'Ŝ5Ê?'i'›. Lek jest

\-t-jt-'t¬l1, pot-i.'ier-f.e.l'|niowo ti/yitite. os|not.},-'czne lub kontak-

racjami i badaniami. diagJ1.ost}="cz.ii'}rrni lub t,tpat'źjtf11t.‹Ÿn"-.-',

do przel¬¿.-'l<:.t1. Choroba cz.t_:_st.o jest związana nad1nicrt'1}.-'n't

konit1gt_iwa.n}f z siarczanem i gltllctlrottialteiii, a r.net.a-

t.{n-ve. Środki p(›Šliz.gt'Jwe. jak paralina jłlj,-frina, nie są juz.

ktorzj-' p1'zecla¬a-'kon-'ali .leki czy też t1.legli zatrticiu. lvlnicj-

v'q,='tizit=:lziiiie11i .lstwasu solnt'-*.gc› i. zntlticjsztinj-'in napiecicm

l'i‹ilit}=' i 2Ĺl% leku W postaci niezmienionej i-i-'},-'tltiletją sie

W zasad zie .stt›5‹'›wa1'te.

sze clan-"l~:.i tlenku magnezti znajduja zast.t1sf_iWai1ie W za-

dol.tiegt'› zwieracza pr?.ei'}-" ku. Środki l"at“m.akologicz.11e sto-

z inoczem. Okres pńlli-t't-'a nia W fazie eliminacji tt-'yririsi

sowane W leczeniu GE-RD obejmują leki zntniejszające

około 4 godzin.

Środki przeczyszczające zwiększające

rntijącj.-*'cb t;ipic_}idf_iwe leki przcciwbolowe. l“t'zj,-'jrrttiwatlie

lo-='.-*asrtt'›sc 'A-' zo'lądk.u (np. antagoniśc..i receptora H, i inlti-

i\.-'iet.oklopramid stosuje sie wlecze.n.i.u GERD, ga-

l_›it.o1'},›' ptnnpj-' pr‹'›t.‹;›n‹_n-t-'ej) oraz leki zwiek.sz.¿-ijąc.e napie-

stroparezjr cukrzycowej iuporczjtfwej czkawki. Cza-

objętość mas kalowych

pobieganiu zaparciom u nic.1
Środki zwieltszitjące f.il¬›j‹;_Ęr.ti.=';t'* mas kai'ti\-\-'}.-'cl't. np. \-¬.-'l'ól<„-

os1'r1ot}-"cz.n.}*cl1 śi'r_idl<(n\-' p r7.ecz}~'szezajacjş.-'ch może jednak _prox-".-'ad¿.iiČ do riatliiiieroej utraty pł}mo¬t-v i elektroli-

cie zi.-\-'iei'ae7.a ptzeij-fktt. jak rnetoklopramid. U ż}-'tecznc

.s:.u¬ni jest sto.s0wan}-' W c.elu t1l.atwier1ia intubacji jelita

na nasion babki piesznika (ps'}-f.l1.i.um) czy polikarbofil

tów. zatem leki te zztzt-tę-'c.zt1tj nie 11adaja_ sie do leczenia

takze nu-¬.trid}>' nieiartnakoltigiczne polegające na unikaniu

cienkiego W czasie badan radit'›loj¿it?zn§«'tźl1. Ponadto,

X-*Ł-'ajJ1¬tio'»=i.-'_¬j_r_, .sa niet1¬au-'it›it}fI1'1i lij-'dro.li.ln}„-'ni.i substancj a ni i.

p|`z.ewlt-*l
pen-*1tj,a¬.l'i j›‹}l<¿in.11‹rÍn\" (np. czel<.‹_›lad1.,-'_} iprzekąsek _przed

nietokloprantid ma dzialanie przeciwt-"qf|nit_}tne dzieki

ktore prz.},-'ptintirittja 1'1atural1t}-' błonnik. Pochianiaja i. za-

szczejßrtiliiitt podatni na tego rodzaju działania niepo7Ía_-

snem oraz wj,-'zsze ul'oze.n.ie górnej cześci ciala ]_Jodc?.as

blokowaniu |*ecepto1't'"n-t-' cltijiziniiitotsfj-f'cli D._, i serotoni-

trz}_.-'11¬iują wtide w sis-"iet.le jelita i t}-'in samj,-'m z.'a-'ielcszttjt-j

dane. ponieu.-'aż moga 11iep1'awidit1'n-'ti 1-vi-'dalac substancje.

snu. Íbitieu-'atż t1tj_.-'ltąśc prz;-'cz.}.-'nia sie do GE-RD, redtikcja

itot-t-'}.-'eli 5-l"lT`.¿ W ei1e11io1¬ecepc.}.-'j nej strefie dj.-'zi-x-"al:±jąeej

objetośc tre-ści jeli.t0¬iVej. Port-'odujc t.o nicclianicznc roz-

osmotj.-'czne n-'c.h.lan.ian.e do krążenia.

inasj,-' ciala mo?".e pomoc W zlagodzen.iu obj'at~."o*i-".".

(zob. nizej).

cit-'jg|¬iie¿ei.e Šcitiitjr jeiitai pi'zj,fs|.1ieszei1ie jitti"}-'st:ilt}fki. Leki Zu-'iek.sz.ajace objt-;tośc mas l<„¿1i‹_ii,-1.-3-'t"li dostepne są w kilku

ia_dk_a z.'t-1-'jj-"kle t'›l1serwowa.1.1e u pacjciitfn-'t-' powi"ac:tją_c}-'eh

DZIAŁANIA NIEPDŻADANE. Reakcje ozšrodlwwe (np. sei'111ośc.

p1¬eparat.ach. np. W postaci tabletek zawie.rajac},-fclt blon-

Kontaktowe (drażniące) środki przeczyszczające

do zd.ro¬wi.a po operacjach., urazach lub zaltażeniaeh janij.-' brzusznej. Przewlekła gastropareza t-x-'}-'st-_jpttjff

el_el<.tj_f' poza-'tj3ir¿1tii¬iit*li'_)'t-'tre i dt^_e;awki) to iiztjwazniejszc dzia-

nik czy torebek z nasionami babki plesznika. Natleżj-'

Do .s i¬‹idk‹"›w l~:.ont.al<.t‹)tt~'1t-'eli należj.-= du za gr u pa n .'_it.t11'¿tl1't}-"cl1

iania nieptiża_r.la1'1e rnctoklopramidu. Üjiisj-'t-x›'ar1t'i także

je prz.}fjmtiw:=itř_, popijając szklanka wotlj,-', aby zapewnie

isj-'|1t.ctyt?zit}-'cit zi-'t~'iązko\-'t-', ktore dzialaja l_1e.zp‹;i:'~ire‹;lnio

L1 pt-1cjer1t.('n'~.' z neuropatialni dot'}-*czącj-'trti jan't},,-' brzusz-

liiperprolalttş-'n.emiç,

hemato-

or'>j_¬it'm.='ieclnia„ 1¬i}1'elrat.aeję_ preparatów i uniknąć obstrukcji

na błonę sliizową jelit.. zu-'iel
nej, np. chtint-'ch na ct1lu'z}-'t:t;. Podobnie jak inne rodzaje

logiczna. Nletoklopralnid jest przeci'\='t-'wskazany ti osob z chorobami, W .ktorych wj-'st.t;ptiją drgtin-'ld, u osob z me-

jelit.. l.-eki zwielcszatjące obje;t.oŜc mas ltziltit-'~:}-'ch to najbez-

i nasilając |Jer'jt.-'st.:ilt¬j.fkf:;_. Środki te obejmują produkt;-' na-

g;isLropa1'ttz}-2 gaatropareze culcrzjreową mozna ieczjfć

pieczniejsze i najlJardz.i.ej lizjologiczne srodki przccz}.-'sz-

turalne (np. olej 1"}.-'cji-'n(.i=.-'Qt-', roślin ne t-\-'}-'ciągi z .senesu lub

lekami proki.11et}-'cz.n}-'ini, np. inetoklopramidem.

elianicznrj niedrożnośeią przewotíti j.¬›olear111<)wego. k1¬.'.-'a-

czajace. R.z.atll<.o tx-=}-'w-t-'‹Jłt1jaj_ dzialania iiiepożaclaite, dlate-

sz:-,tl‹_łak_} i zi.-x-'ia_zki szt-'iit'et.j.-'t1zrie, np. bisakodyl. Hisakodyl

Üstra gastropareza to r›pt"1;?.ii.icnie oprożniania żo-

biej¬=unkt;

i t.oks_'¿.-“Czność

354

C Z Ę Ś Ć tj;

I

jzarmaküjügja układu Üddechgwč-gg j jm-,ych układów

R O Z D Z I A Ł 28

jest dostepnj-' w pn'stac.iacłi dotistnjfch i doodbj-'tniczj-"cł1.

do znacznej

ktore są ttzjtn-t-'tttte do oproznienia jelit przed zabiegiem

bj.-'c bezzwłocznie leczona. lešli w}-'steptije gorączka lub

utrat}.=“ pij.-'now i elel<.t.rolittf›¬.-¬.-" i_powituia

I

Leki stosowane W chorobach przewodu pokarmowego

365

Leki działające miejscowo

stat'jş.-"st'j_t-*c.zni.e istotnego wzrostu prz}"|?›atil~:t'›'t-'r du.sznicy

_Nasiona babki ple.sznilta i polikarbofil wt-tptiitwtfy

bolesnej. zawałów serca i ttclarow zřw='iąz¿tin.-'t'źh z prz_j_.-'j-

chi.rt1rgit:z1nnn lub badaniem. Srodki kont.akt.owe mogą

t)bja'itr_jf ogolnie. pac.jcnt.ow z bi.e.gun.ką nalezy zbadać

Ügranic.zają biegunke. działając miejscowo w obrebie jelit

mowaniem leku. 'Wciąż jest dost.ep1¬i_\-' w terapii zgodnej

w}.-'ts-'t'1łj.-'wać wiele działań riiejāozątlaiwcli. w tj-un l.<.urc7.e

pod kąt;-3111 infekcji bakteryjnej lub pas‹.1z_i.='t11iczęj_

przez adsorpcje wodj-' i subst.:mcji draz1'tiącj,-'cl1. np. kwa-

z. |_n^ot‹_il
jelit oraz znaczną ut.rate płj.-'1¬io¬w' i elektrolitow. Z tego po-

`i""."'p1'z}-'pt-tr_'ll<.tt p‹:›t.'w'ic.r';lze1¬tia. zakazenia titilezjr piatljrjfą

wodu st.o-sowanie ts,-'tfilt lekow pt.~.~wi1111o byc ograniczone

odpowiednie lcc./.enie przcci\"t"l)al'1teryjnc lub p1*z.et'.f.iw_

nie innj.-'mi srodkaini nie prz;-'nosi jirijireitwr.

pasozjş.'tnic.z.e. Przewlekła biegunka określa sie biegun-

sow ztilciotsjccli. -Stlbstancje te są przeznaczone. do leczenia lagodnej biegunki. i.-'\"`},-'tiajtf sie, że zasadowy salit¬y1a.11 bizmutawy

ke trwającą przez. l-l dni lub dluzej. Stan t.en ti-'jriniigą

dziala przeciwbiegi.inkot¬.-'o przez ltainowaltie wjjfdziela-

LEKLPRZECIWWYMIOTNE

prze.prowaclzcnia bardziej szczegołowcj diag'11t.ist}flti. abv

nia jclitowego. Największą skutecznosc t-1-'ykazuje w le.-

ldiopatyczne p.t'z.e¬wlel<;łe zaparcie t.o zespol chorobo-

ustalic zasadniczą jirz},;"t¬.z_jt.=11e i iirnoífliwić i-'t-j.f|Jt'¿t11i‹¿¬ '-algi.

rt-“j_t-* chatalcterj-'zującj-' sie bolami brzucha, wzdeciami oraz

.ściwego leczenia,

czeniu hiegunki zakaznej. czesto przebiegające_j z silną ko1npo.ne.nt.ą 'tt-'j-'tlz.iclnittz.ą. Badania kliniczne \'i='}="ltaz.ai}~'.

do krotltot1"w'alego leczenia zaparć.

Lu biproston

t.ional l\lew Ürttg, ll\`l)] dla pacjcntow. u kttiirj.-'clt lecze-

Nudnośc i wymioty `Wymiot}.»' są fizjologiczną odpowiedzią na obecnosc

twardjnni lub grtidkcm"atj-fnii st.olcami_. które powstają

"»'\"ielcsz.oŚc przjfpadlofn-t-' lagodnej biegunki ulega .sa-

że ztrsadtitin.-' salicj.-'lan biz1¬1¬ittt.ai-t-'ji' skuteczniej niz place-

drazniącj-'ch lub potencjalnie. szlcoclli'tt-'ych .substancji

w w}'niku osłabienia jiecj,-'st.alt}fki i uposletlzcnia t-t-'_t."‹'lr11¿1-

in‹1›‹.'›gra.11i.czcniu i ustępuje w ciągu 1 lub 2 dni. Łagodną

bo zrnniejszał liczbe epizodów liiegttitlctitifj-'c.l1 u pacjen-

w jelicie lub krwiobiegu. CÍzasem pojawiają sie w t-s-=}-"-

nia kału. I.ubip.rosto.n aktywuje kanał chlorkowy Cl-C2

ten-r z biegunka podroznj.-'ch i iItn.}.t|]'ii rodzaia mi biegun ki

niku nadmiernego pobudzenia ciarząclu przedsionko-

zakaznej. _lednak aby t1z.}.-'sl¬taĆ tnalcsjnnalną s.kt1t.ecznt.isc.

wego (choroba lokoJ.nc:c}-'jnal lub dzialania bo'dztźo'¬.'¬.-'

i pobudza i-t-'},"tlzie.l±111.ie pl;-'1'1u o duzej zawart.osci chlorkow

biegunke mo;".n.a leczyc. ograniczając prz.yjn1r_rwan.ie pokarmów it-'ryttotsfnując .niedobory wodno-elektro litowe. Zalecenia dietetj.-"czne polegają na unikaniu po-

zawiesiua z zasadot-są-rlii salicjj.-'lane1n biziiitittit-1-'jj-'iii musi

jisj.-'clitilogicznj.-fch, takich jak strach. lek, riiejii-z}-'jerriny

do .si-t-'i±tt.ła jelita. nasilając w ten .sposob skurcze jelit. Lu-

l<„armow stałj.-'ch i produktow liilecznj.-fcl."t w ciagu 24 go-

bj.-'Ć podawana czesto i wielokrotnie (Í'i{_} ml co fill minut

clzwi.el~=t .i zapach. \"\-"}-'iiiitity czesto są poprzcdzane nudttościami.

w błonie szczj.-*towej (od stro'In.-' swiatla) nabłonka jelit

bipro.ston ma małą biodostepnosc. po podaniu doustns-'m

dzin od t-t-'}fst.ąjüif1ni:1 biegunki. dostepne są tez preparaty

do tš dawek dziennie). Preparat ten ist).-'is-'t.›'l'tijt-2 niewiele

i un.-'tlajtf -sie, ze dziala bezpośrednio na l'-Laitałjf cldorkowe

zawierające odpowiednie proporcje gl.t|koz'}.' iclektroli-

działań niepozątlanj-'el*1. ale zbyt duze dawki mogą na-

Wjfttliotjf tw.-'z.wala1te są przez skupisko kornorck

w jelit.:-1c.l'1. Flatlani:-1 kliniczne iw.-'lc¿tzał}'. ze u ludzi z idio-

tow. ktore stosuje sie w c.e.lu uztipelnienia niedr›l.›‹1irt'iw

razić pacjenta na dzialanie toksj_t-'czne bizrnutu lub sali-

znajdującj-'ch sie w rdzeniu j'_n'zctlłtizr;i|n,-'in zwane ośrod-

cj='la1'1t1.

kiem tt-'j-'|11i‹_it|1y1n. (lsrodek t.cn ltotmij-fiitije szereg zlo-

patj-=c.zr1_j-'ni przewleklj.-'ni zaparciem z¬w_ieksz.a częstość ru-

'wodno-elektolitot-\-'j.fcl1_

chow jelit oraz zmniejsza wzdecia i uczucie cl'}«“'sl<;c1i1tl"`ortt1

jako leczenie uzupełniające mozna podac lek przeciw-

w jamie brzusznej. Lek tt oko.ło .3Ĺl% pacjentów i.".-j_„-"-'i-'tiljj-'-

biegunlcowjf. Po zmniejszeniu dolegliwości mozna roz-

Alosetron i tegaserod

i powłok brztteha, ktore |.n't'›wat'lzą do usuniecia zawar-

wal' n.t1d11oŚc.i. które mozna ograniczj.-fc, przj.-"jmując go

począt'¬. j}rz.~j.fjmowanie łagoclnj,-'eli pt'ikarmow.

Z-espoł jelita drazliwego jest złozortj-'In biopsychospo-

tosci zołą_dl
LJ .starszj-'ch

dzieci

i doroslj-'ch

z.ott}-*c.l¬| cz.3.-'z1i1‹_isci. w t.j_t-'in skurcze gardła. zolądka. jelit

`Wiele lekow. łącznie z arttył1it'it.j.f'l<¿±11ii, lttore niszczą

łecziijfiii zal.¬n.u'zeniem. ktore charakter).-'zuje sie ciąglj-"11i.

runku jamj.-* ustnej skurcze jelit (odwrotna perjş.stal.t:i_„*'l.<¿aÍI„

p acj en tow s tosu jąc),-'ch lek.

Flzjologiczną lit'›1'e. jelitową. moze spt›wotlt.m-'ac bi.egunl<;ę.

bolein brzucha ustept1ją_cjm1 po defekacji izt-\-'iązetrn-'iii

skurcze zolądka, przeponj,-' i sciain,-' jaite.-' brztisznej oraz

Przj-'jmon"¿t11ie preparatów zatft'ierają'c¿~.=tfil't bakterie Incre-

ze zmianami t".‹'}_(.~'r1r1i_ist'i‹jit-są-'irii jelit. Niel<1'ń|'zj.›' pacjenci

rozluznienie

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE

lrnrfilli.-:.r pon¬|aga w odtworzeniu prai-s-'iclł‹m~'ej lilorj.-' jelit

skarżą sie głtin-'rnic na biegunkę, ti innj.-*cł.¬| zaś przeważa

skurcze jelit wiązą sie z nttdnościarni. tzn. silnie nie-

z posiłkiem. natomiast biegunka tsfjj-'st.epr_i\-1-=:t'l:i u lfiilii

z.wierac.za

i Šc.ianj.-"

przelj.-'l‹:u.

Udwrotne

i ogranicza biegunke u pachjentoi-t' leczolrj.-'ch ant.ybiut}-'-

zaparcie.. ".-"\z"ieltt patźjtfiitow' z "IB-S cloświad cza ta.lcze .n.ud-

przj-'jemnj-'m uczuciem mttlcltodzacej p¦Jtrz.ebj_r t-=\-fj-'|ni<_i-

karni.

ności i wztlec z odrlawaniem gazów.

towania. `.\ludnosci mogą takze 1vj'stej1(›w'ać. |'iicz¿-1lez.i'1ie

w zaleznosci od osobj.-'. Hiegtlitlca jest stanem. l<„tor'j.-= po-

Leki opioidowe

iftoi-t-'_j,'cl'1 5-HT? sto.st'n-".-'altjfrrt 'w leczeniu llšfś u kobiet.,

Szlaki neu ronalne. biorące udzial W pt›wst.awai1itt t-t-¬j.-'-

lega na zwiekszeniu liczl_¬i}-' iroz.luz.nieniu l<„on.s}-fstencji

Leki opioidowc są najbardziej sl
u ktorj-'eli tlominującjj.-'m objawem jest. biegunka. "Re-

mic›t.t"n-¬.-' imiejsca dzia.ta.uia le.l.<_‹f›w' przecit-tft-i.-jj-'111it'›tnl.-'ch

st‹_ilcot=x-" u danej osobj-'_ i\-'loze byt? ostra lub przewlt-'.l
tfits'biegt1|il
ccjit.‹J.rj-' 5-llT.¿ to bratnl<;t_rwane ligandem kanały' katio-

prz.edst.awiono

i o i"oznj-'iii nasileniu. od lagodnej od zagrazającej zj.-'ciu.

które pozfwala opanować bicgunke niemalzc niezaleznie

nowe znajdujące sie na neuronach jttlit.t}\-in.-'tżl'i przewodu

alfttyi.-'\"uja¿ wlokna dosrotlkin-".-'e odchodz.ące z jelit. stre-

ma wiele przj,-'czj-'It iptn-1-'.st.aje wskutek wielu mechani-

od j.1|'z.}'cz}*11'}-f. Działanie t›pi‹iidt'iw polega na ww'i-\-'oł}='w:1-

ptilcaifriitowegci. śklctj.-na-'rtcja tj-'cb rr-ttźept.o1'ow powoduje

fy chetnorecepcyjnej nryzttfalającej (ang. cheinore-

zmow patoliz-jtiltigiczmrcli.

depo.lar}.rz-acje ncuronow. ktora.. jak sie uwaza, wzinaga

.gępmr [1-iggç1- z.‹_›ne, lŻĹÍ'l"Zj, korj.-' mozgowej lub aparatu

mogą t-'e¬_.Fn'r_il“j-"wac tolcS}‹'.I1¬jf bakte.rjfj11e. srodki przeczysz-

niu diugotri-1.-'ai'ego. ocleinkowego skurczu iniesni gladkieh jelit., co zapobiega wf.-=".stepowaniu 1-1,-'trnic.z.11}-'Lili fal

pasaż ol
pr.zedsionl~uiwego. Ĺ_Ĺ'l`Z. znajduje sie w polu riajtitilszjfiii

czające. wazoaktjt-=w'n}-* |Jolipeptj,'d jtżlit.t_›*'.-1-"j,-' t-'~„'j.-ftlziclaiij.-'

skurczu irozl<.t.1rcz.u mięśni głaclkicłi. ktt'›rc ws-".st.ept1ją

-jelitowe i j7i"z}.fcz}-'iiia -sie do powstawtltnia bolu trze'\-"t1'ne-

{Ĺ_rnt.'1-1 pc'.st.n?raft) i reaguje na pochodzące z krwi stlbstan-

przez guz trzustki.. .kwasy-' zolciowc w tlttzj-'tźli st.t_'_zeniach

przj,-' prawidłowej perjrstaltj.-fce.

go u pat:jei|ttĹ\w z lliřå. f'\lt'iset.|'cm znajduje zastosowanie

Biegunka

Alosetron jest antagonistą recept.orow serotoni-

Czestosc i l<()ns¬¿.'.st.t:ntfj¿t ‹1tld¿1wa.m.-='cl.1 stolc¦f1w rÓzn.ią sie

ßiegunke

wytlzielniezą

od \-i-'}f1iiic>'tČixs-'.

w t.j-'rn

na tj-'st.tt1kti 283.

Osrodek t-tej-'lriititiis-'

cj.-'t.o|.oks}.-'cznc leki przcciwnowotworowc_

Substancje te pobudzają (ĹTZ przez al
lub niewcb'łoniet.e tłuszcze w zespołach złego wchłania-

Opioitlj-' działają za j_¬›os1“ednictwem aktj-"wacji recep-

u kobiet, tt l‹ctt”›1'j.-'cli obj aw); trwają 6 iniesiecj-' lub dluzej

nia (biegunka t.it1szttz‹m-'a_}. l."\"i_ekszośĆ substancji \-\-'j-'xs"oitljącj-'ch biegunke t-'Qt-'tizielnic.zą dziala przez nasilenie

torów opioidtittfjfch w miesniach gładkich. `t"\'Ÿszjrsc}-' silni agonisci recept.orow tijJioidr;:n='}'cli sl‹_t1tettzrw1'ni

brzusznej. a takze czeste nagłe parcia in.ietrzj,r_ni.t1nie

muska1*}'r1ot='-Iyfcli M1. r-kparat przedsitii1`l
tworzenia cAMP lub hamowanie blonorwej Na'-l<Ĺ' -

środkami przeciw bi egun kos'vynii . `W wie kszości j_¬n-zj,-'p ad-

stolca unie1ttc›zliw'iające lub ograniczające codzienną ak-

oifř.-1'r1elel~: wj..'ntic1tn}f za pośrednictwern wlńltien, lclore do-

-r'\`l`P:.iz}-'. co prowad zi do zwieltszenia wf.-'dzielaiiiit wodj.-'

kow opioidem n-'ji-'l)icrt4tr1:..-'in do leczenia bie gun ki jest. ten.

tj-'\-\-'nośc.. L] ts-"cl.i. pacjentek alosetron przj.-'spiesza pasaz

chodzą do niozdzktt i uwalniaj ą acet}"locl1oline l.ub hista-

.i elcktrolitow przez błone sluzową jelit. l-¬'rz}.-'kladem jest

l
iobejmują biegunke oraz bol lub cljj.-*slcotidort w jamie

mine. Ÿfizkodliwe subst.ancjc w jelitach mogą al<.t.}.'n-'tii-x-'ac

W rzadkich p1'ztr|3¿tdl.tatt_h alosetron 1-x-'j-'t~\-'‹f›łt.tjt? działa-

wiokna tloiirotlltou-'e nerwu biednego prcn-¬.-'atlzącez do ją-

nia niepoządanc. włącznie z rtie.dol‹1'w'ienn'y1n z.apa.l_e-

dra pasma samotnego. które ma połączenia z ośrodkiem

366

C Z Ę Ś Ć 'u'

I

Farmakologia układu Ofildefihüwefjlü i l|"|flYCl¬ UKŸHCÍÓW

R O Z D Z l A Ł 28

1.'

rowe. '\""'~‹"j‹_.'l~
"`_

ż"l'š°fi5l' i

leki przeciwnowotworowe i agoniści dopaminowi

"

ja

Ę-)|ub@

- s _D__ _._____ā›

._.

r'_ @

graniāetron. onclansetron '_ _ _metoklopramicl _ I pochodne fenotiazjrny

_

<-P»

_ ' z "'_ _ paşma' - ja¿_çl_ro 5__¿fi_¿üs¿ń..Ęg.fi_ __(5_:m-_ _ 3*-

ła

" _p

55011

-

skopolamina Í leki przeciwhistaminowe l-l1 -Ÿ

,Ś

`i-^\~" jedn}_„-'m z badań \-\~'}.-'l
m.='1_1i z.11¿-ij"l)a1-clziej eriiet.ogen|i§.rcl¬| `=_e.loí'm-' przeciwno¬.-\~'o-

W zapol;1iegariii.t ii.'czesii}.-'rr'1 i j'iiŸ1z1'i}„'1'r1 nudnościorn i raje-

tii.f‹'›¦'i'ii'q.-'cl1. iírilejnyitii antago.nisiami i'eee|Jrr›i~óu-' 5-H'l".¿_

miotorn spm-'i-'oclon-'a11}>'1I\ clieinioterapia niż clawka do-

i dolaSetron_

zj,-'liiei 32 Irig oiiclanaet1'or1t1. llalonosetron ' O- co „ w5.kaz.a11§.-*

ll"`i'”Ĺ*;,f.jj-'st.l';ic leki należące cio grilpj.-' ant.agoni.at.oW recepto-

W leczeniu zarowno vi-"cze._=;nj_.-'cl¬i, jak ipóźnjj.-'c.lt nudno-

rrin-' ÍŠ-l-lT._ą pie r¬i\-".5;z,ej generacji maj a podobne. u-'l'ašciw'oŠei

ści i uj,-"111iotiÍiW u Osób 0ti'z}*n"iiijąc}.fcl1 emetogenne leki

fzirlr1_alu}logicz.t1e i .5l<;uiec.znośiĆ. kliniczna. ljalnnoaetron

prz cc i wii ow o ti-1.-"0rcn-ife .

j:{enei'aeji

lij-'ły

gran_i.Set.ro'n

jest _nim-'5z'}-'iii lekiem, ktorj.-* z powodu nfięlcszejjri pov'.-'i-

lńfjfdaje się.. ze inne leki prz.eci\=.'i-\-'}r.m..icitne vi' skojarze-

n'o=.-'~.";-ielwa do i"ecepttir('n\-' 5-1-_l"l_`¿ oraz Y.nacY.nie r_ll11›"_sz±=f_qn

niu z a11t.agr:›1¬ii.=4r.an¬ii recepr.(irr'm-' _'Š-H"l`.j_ \-xfj.-'i\~'iei'aja efekt

okresu |_¬±Óit.r"Wania i czasii działania 1'1az\-1-*ano antagoriista |'eeepL.orow 5-l lT¿_; drugiej gi1nei'acji.

Staini fi-I lT¿_¿ W zapcibieganiii taj.-'|11i‹_it.iim i-1-'pi-ifiil}'u'ti11}.fi11

BUDÜWÅ CHEMICZNÅ,

tj.-'cz n e ” `) .

MECHÅNIZMY IEFEKTY DŻÍAŁÅNIÅ. Ålllfi-

acldjrqj.-'jn}.' lub aj-'|1ei'gist}-'cźziij-'. (_Íze.=;t.o razem z. ant.:_-ig‹mi-

buclowa

Badania p{_)r.1-\-'ierdzi'l'}' takze przj,-¬deit1'iośe onclanaetro-

eberni_c.zną prz),-'pr_i|11inaja_ biidovi-'e .~;erot.onin}~' (zob. 1'}-fa.

nu ja-" zWa.lcz.anii1 p‹_i‹_1pei*:ic.yj111,-'eh nudności i 'i-¬i.-'ji-'tr1it1tr'›\-*i-'.

goniści i'ecepr.oi'cn-¬.-' 5-H'l`._„_ (np. ondansetrorij

_GB

bodźce udślodkowe przewoclzone wlokrialni nerwu Dlędmřgü

_Ĺ'___ przejyk : _ ._

.i±==ł'aü@k§

odzwiernik

357

eltemioterapiaj at.oa‹Ji-x-'eiiiy jest. delsaainetazott jzob. ,Íl."V},f-

-:2'7

wszystkie leki przeciwuvymiotne

bodźce dośrodkowe przewoclzone Wióknarni nerwu błędnego

Leki stosowane W chorobach przewodu pokarmowego

jniotrfn-\-' u parfjentčn-'i-' li-rciziiriyeli ‹_'i.~;_[__1lat}.-'itc-'j. ktora jest jed-

pit:1'w~_āzej

M ÍH

I

28.2). Clieiniriterapia iiowoL1-\"oro'w wiąże się 7. nudno-

(_)ndanset_ron okazał sie np. bardziej sk'utec.zn}"_m środ-

Šeiami i i-i-'ymir›ta|'ni. Ŝcroi'tonina i=tfj,,*'Li'zielan_a 7. komórek

kiem przeeii-x-¬a-'ymiiitnylii niz metoklop1'a1nicl lub place-

enierochromeifiniii-iej,-'eh jelita cienkiego al‹;;t'_¬j-'fwuje recep-

bo u pai;źjenr.ow piidclen-'ran_¬¿.-'el'1 lapa1'o.5l<.o›pou=e1'ni1 usunie-

tory 5-l-l`T3 zriajdujaife sie na d(iśt¬oclkov¬n~,fcfh wiokitaich

ciu pr;_el1erzy'lca żółciowego.

iieri-¬.~u błędnego i pobudza odruch wj-"inior.n}-' (zob. r}-":¬'.

l

Ę `

28.3). Leki p1'ze.eii'i.-'liowoin-'cirowe .*_\łtj_.-'m1.ilL.ija takze (_ŸlÍ‹Ĺ,

DZIÅŁÄNIÅ l"i|lEF'ÜŹPjDFtNE l INTEHÅKCJE. ÅI`lĹ.3g()IilŠCl I"f„*.'Cífi§¿_`li()i“Ű'\N

l
:-'sei'r'›L‹;źi1iiiti:1¬»'»-}'clt 5-HT; są lekami dobrze to]ei'tjiii"z'irn,-'-

njj-'1n. Ündansetron i _podolýme leki koinpe.t}'eyj1iie bloku-

mi i zwjj-'lcle W}'¬a-'r›li.1ją niewiele działań niepoządanyeli.

ja i'eeept.rJ_i"jr 5-llT_.j na "ja-'ldlcnajelt diiśrtidkiiii-fycli 1'1ei'i-roi.-\"

N¿1jcz.eSt.5ze dzialania niepr)zai'l:.ii1e t.o bol gii'n-'i-'},-'. za-

tr.¿e'¬.-x-'in-*c.l.1 W przeWoclz.ie pol<1arm‹ii-iq-'1n, W jądrze pasma

parcie ibiegunka. Rzadziej n'jj'5t.e_pi.1jt' u-'zro:¬'t_ ciśnienia

.saiiicitinejjşo iw (ĹTZ. Dzieki ternii leki zapobiegają za-

tetiiiczego i zwie|<.'_¬'z.eriie pritizioniifn.-i-' etizj.-'iitčiw' \-±='a_l1*ol1o-

|'ow1¬i(:~ obwodot-".-'ej, jak icentralnej at),-'mulacji ośrodka

1'-Qfcli. W' kilku przj,-'paid kaeb za.!~;to:=so¬'.-variie ondanśetronil

n-jj-'mir}t.i1‹łg‹1.

ia=*}-na-'rJialr_i realocje anafilakt.}-'cziuj_ ze skurezem oskizeli. obrzekiern ri¿1cz_\-'iiii¬›'i-'¬.':,.-'m, spadldern ciśnienia l‹ci"wi i po-

.

_ dwunasmma

`

"

granisetron i ondansetron

Rysunek 23.3 Fizjologia wjimiotów i miejsca działania lekow. Bodziec 1,"..'j,'¬»."..'oliijącj" Wjirr1ioL_~_.-' przemieszcza się 7 j:1rz@'.,.'.,«.g‹;j._, püjj-¿„j¬Ü-,,,_,.,¿.g.3 jjojqjggg jądro oasnia sa ino-*-.nego do ośrocika wj-'m›oLr'iego W rdzeniu przedłużonym. Bodzio-F. '-."..'j,"'.'x'olu}ącj,' ~.'\,'j,'rriiotj,f dociera do ośrodka ".'\-"jfmiotr¬|ego "óWr'iie2 przez clośrookowc- Wlokna ze Strefy cl¬.-emorecopcj-'jnej Wjrzwalającej (ang. rhernoreceotor Lrigger zone, CT..7._Í', kory' mozgox-".-'ej i narzaclu orzedfiionkowego. EĹ-iranisetron iondansetron zapobiegają iaąrmiotom, blokując feceotonf serotoninowe 5-=-i`l___ ~.,«. - jg.-zçşj,-i.'ocl7ie pol
S1‹„arj_jrnt'm-'e lub l1i.'_~:'t.ami11owe.. "'."'*i"'1j.-'ciiije sie, ze n_iel.
jest 5z.ezegc'›lnit% pi'z\-*iiatnt-' W zapobieganiu pńznj.-'tii nud-

leki Í.'¬|amuj.'-j kilka szl.akoW p±*i¬›i-=.-'z1i'iz¿'je}fc1h do pol'_iudz.e-

HUŚCÍUITI i W»-'|r1ii1ir.oit1 u ooob otrzvnitijacveli leki przeciu-"1¬iowou.'i='‹31'oi-i-'e._

nia ośrodka 1-i-'j-'rni‹itnŁtgi1_ A11t¿1goriiśc.i receptorów ll., i .Š-l l.T¿.j lu-'11'i'1tiją pobudzanie z.¿1i°ówrii'› Ĺ_Ĺ'l'Z, jak ijadra

FARMA|
ki'z_\_-'wl‹„a. Nie Stwierdzono iatotllyeli kl_inic.z nie interakcji

nistarni receptorow 5-l-[T3 (np. ondanāetronj można po-

z anr.agoni5›taIni rece_ptoi'cÍiw Š-l-l_l.¬.;.

clawae doustnie lub do'z}»'lnie, podczas gdy inne Ĺ np. paionoseirnn) e_f_.='ll~:o dozj-'l1iie_ Leki te są metabol?i.zr_iwane

Antagon GIQ. eceptorów

przez ei¬|_z¬j,-*'11.i'_\_,-* c}I"toclu'o.lnu F'45Ĺl, a n1i±r.:ibolit.}.' aa '-.=„-"_j,-'Lla-

dopamlnowych Dz

lane giówiiie z. moczem. Ĺ`)l.<'„re5}-' polt.rwani:1 granisctronu, ondaiiactronu ídolaaetronu 'i-if;-'i'1iji:§za'j_ ocip‹'›wir:':dnic› 4, Ó i Í godzin. lJal()1¬l(:›§¬'er_rr1n ma okres pčiitrn-'¿'i1iia okolo ¿lÜ

¬

Grupa

ai1tago_1_i.i_atrÍiW

reCej¬.'t.oi'oW

ti‹ij1:i1nint›i-ijj-'eli

D2

obejmuje metoldoprarnid i di1Y`.a liczbe lekow pochodnych fenimtiazyny, rip.p1¬0ełtlorperazy'11ę. 1-'Vj-'claje s_i.e_.

godzin, co decjfduje o znacznie Lllt1z.5z.}-'In czasie dziala-

że ¬a-'57'..},-'scy anr.agoniŠci 1¬ee.epto1¬‹"m-' D./. działają przede

nia W porowiianiu z innj-*mi antagonistami 5-I-ITE.

w$z.}-*sr kim na CTŻ, liamujae Łilctyi-i-'&ieje. oś1'oclĹ.&a \'i-'}-'i11.icit-

*~Nsz}.-fscj-' antajfgoniści rc.eepiorow 5-llT'¿_ znajdują za:¬'i.osowanie _przecie i-if8zys'tki1ii W z.a|Jobi.egan_ii1 wjnniotom n-'ywoływanj-fm przez leki pczec_iwnowo twcmtzi-

nego, ale moga także h.aiI1.ov~'.=aĆ clc›ś|_"odl
we. Ondansetron i dolasetron zat'-.=vic'.rdzo11o t.a.i<.›Íce do za-

iniotne, przec.iwps};c.ltot};ez.11e. eholi.nolit.}-fctmie, przeciw-

pobiegania Wjriniotoln

iii.5tam_i__n.oWe i uspol
p‹_i‹_›pei":±e}-'jnym i ich leczenia,

nat.o_m_i_a5t ondanaetron i g|'a11if~;er1¬on at.o..~;tije sie \-'if zapobieganiu nudnośeioin i x-vyittiotoitt w},r'«'.foł¬_j;¬'.›ß„'ai1¬_if1n 1'adioterapią_. ƒ\|itagonist_(›u-' reeepti›rc"›w 5-HT.j p.i_e1'w.5z.ej genera-

przez b'lokou-'anie reeeptcirów W jądrze pasma aaniornego. l-"oeiiodnc. ie1iotiaz'}f'1i},=' mają *vi-"la.ŠciWoŜei pi"zecźii-\~'i-x'}.-'-

_j__iei'az.¬_j-'_i_¬|a

i inne pochodne ie11t1r.iaz}.'n}-' 5st‹.1i±¬.o'a*ar¬|e aa

W lc.cz.eniu ".-.'}."1'1'iiotow 5powocion-"a|i}."cl1 ii.-'ic.lu1na przyczynanti. i\-"li'ij'¿a lJ}-"e podawane pc›¿:ajelit.(_m-'ti lub W po-

:-;"r.ac_fi ez‹1pl<.č›w dooclbj,-ftriiczyeli u pae_jenr.ow_, lcŁ‹'Í›rz}' nie

i-i-'ych blokują bio|fa_ce udzial W działaniach Wy'Łii.iot.1r}-='cli

Antagonisci receptorów serotoninowych 5-HT3

.szlaki (ĹTZ, pasma 5an_1otriego i p1¬zedsionl<_ou"e. Deksa-

Ondansetron byl' piern-'szj.'o.i selelstjj-'i-1-"nyin z1r1t.aj_¿o1iist¿i

cl1e1n.iotera.pii.. Że "a"z.gleiii1 na dlugi czas dzialania poje-

inioterapią nciwotn-'orčn-=~.-' nie sa tak slcuteczne jak in ne

metąazon jest 5l
rec.epLc›1'dw 5-HT3 prz.ez.ri aczo.t1}-"In do leczenia nudności.

clj,-'ncza dawka palonosetronu może zap‹›biegač: nudno-

leki. l\"'l_etoklopramid W tj.-'eh stanacli i'o\¬.-'1¬|_ie?".. jest mniej

l
i i-if),-'ittitittötx-'1-'aj-'x-x-'iiil}-'wi1i'i}-'c±h_ przez leki przeci¬.-.-'i'iowr›o.¬m-

ściom i 'i'\-"jj,-'11ii‹_it.i;ii11 W okreäie do Í dni po chemioterapii.

aktitccznl,-' od ani agonistów _i_¬e.c'.‹.'.pt.c›rr')W 5 -H'l

II

pa:-;rn.a .samotnego ±"\|1l.z1j-¿i'1|ii.ści receptorów mu:-;ka1'jj'no-

cji podaje sie ziijj-'lcle tuz przed ciieniiotcrapia i lsçotitjfnuuje leczenie przez 3 do 5 dni po zakończeniu .ktirsu

są W ._=;t.anie p1'z}-'j1'i1(.m-'ae leloow cloust.n}-'el'i. _l-lochoclne ři':|iol.iaz'j.fn}.f w leczeniu V.-'¬_'„~'n1iotrfiw .‹;¬'p‹'›i-¬.fot'lim"a1'1.}-*eli che-

368

CZĘŚĆ V

I

R O Z D Z I A Ł 28

Farmakologia ukladu oddechowego i innych ukladow

Aprepitant

rialij-'ttrgti nieciolJciru odporności lang. aecjuired _im in uno-

Substancja P jest. peprj.-'dem tu-'tleżacj-'tii do ro'dzin}-' ta-

del-iciencj-* sj-*ndt'otne. AIDS).

clij-'kinin, ktńrj.-' dziala jako ncuroprzekaźnik W jelitach

Nielsrtirzy antagonisci receptorów ll] (leki jirzgc-jW_

_i rnozgti. Substancja I* jest tiWalnia_n.a z clośt'odl<_oWj,.rcli Wioki_e_n _item-'ti liltjclnejjti W paśmie saiiiotnj.-rtii, gdzie aktjj-'Wt|jc rc.ceptorj,-' neurokininowe 1 i tj-rm samj-'in

histaiitinowe Hi) maja dzialanie przec_i¬i-i.'wj.='1iilotne 153 oniowione W rozdziale 26. DWa_ z nich, diiiie1'1h1jidrittai imeldizj,-rnç, stosuje sie W lec_z.e_i_t_i_u choroby lokomo-

Wfj.-'wiilttje Wj,r1ni_ot'j-*' tfzob. rjj-'.s_ 28.3). Aprepitant jest

c}«'j|1_ej. inny lek z tej grttpj.-', prometazyna. jest lekiem

niepej)t_j›'ilois=¬y'iii antagonista receptorów l_\ll<„|, l
pi"zeciW'histtiiriiiitii-\-'j-'iii HI. kt_t'›1"j,-' ma także istotne dzia-

lj.-'t-\-'ririj-'iti przez rożne ezj.-"nniki_ Lek jest pt¬zezi'i¿-tctztirijj-'

ganiu i leczeniu nudności

lan_ia przeciwmuskarj-'noWe ijest stt;iso¬t-'t-*ai_i*_j-* W zapohjci n'ymiot.ÓW isfjrii-'iilaitpeh

do stosowania W terapii skojarzonej z ant_:ij_j„‹iiiist_anii

przez leki, środki znieczulajaee i szereg innj.-'cli ttzs.-'nj1j_

recepr_oroW _'Š-llT__j (np. ondansetronemj itlel<:sameta-

koW neurologicznj.-rclt. psj-'chtigeiiiijftźli i żt_il'ątikt'ii-'ro-jeli-

zonem W celu zttpobicgaiiia Wc_zesn}'n'i ijiifiźmj-'iii nud-

t_i¿ii.'~.-'jj-fcfh. _ilrtiiiictazjziie zwjjrkle podaje sie W postaci czop-

nościoin i \-\-'¬¿,'1nitir_t}1n n.-'j.~'st_ęj_itijëjcj›.-'"1't1 W trakcie. leczenia

k‹iW dtitiribjt-'t_niczj,-=cl_i_ lub W iniekcji.

silnie e1iiet_tij_jtrni¬n,-'ini lekami przeeiwntiWot_Wonii-'i-'jj-'1t'ti. np. ci.splat:~_.-'na '[jzob_ niżej).

Skopolaiuina jest poclobnj-'n't do ati*tipiir¿.‹' antagonista receptorćrw rnuskar}"i1<'›\-i-'ycl1 i jest .stosowana gl‹'iWni_e

[1_"i.-ifE1l`}'In le.CZ.et`|it_;t l\lLl_l'Z-. l ĹÍl1orob}-" zapalne jelit. (W='1'zodziej.act± zapalenie jelita

_grtibego iehoroba Crolmaj przede Wszj-'stkim leczy sie glil~cokort},-'lcosteroidarni, aminosalicylanami (suitasalaz.j-*na__ i inesalazj-'itaj i inlliksimabem |[_pi-zeeiWcialo przeciwko czj."nnikoWi_ t_¬nart_Wicj_„-' 1¬ioWotWt_iru o__}.

I l\~'let_okl0pramid blokuje reeeptorjj-' clopaininowe i hamuje t-i-'jfiifoljnsfany przez. clopamine rozkurcz mięśni gladkie_l'i, zi-ifielcsza natomiast uwalniartie acetrjrloclitiliirjj-* W jelitach. Stosuje sie go W celu nasilenia 1iiot.orjj.'ki przewodu pokarmowego W przj.-'padku gastroparezj-' oraz W celu zwiekszenia napiecia dolnego z.Wieraez.a przelj-'ktt W Ü ERD.

l Alosetron jest antagonista 1'eceptoroi-'~.-' serotonino-

Aprepitant jest podtti-i-';i11}..' donst nie, .fi metaholiz.oWa-

~zapol_iii3.gaW'czo W chorobie lolccintocyj nej. Oprocz osob otll')yn'aja_tź}.-'tźli dlugie podróże samocl"todami_, sarn_olot_a-

W_'_t-'cli 5-1-l`_l`_¿, ltt_or'}.=' hamuje mot_or},rkę przewodu pokarinomrego oraz ograriicza bitfgtirtke. iinne tJl_¬ijaW}'

mi lub statkami jest ttż'}='Waiia przez asti'‹'JItat1t_oi-'r Wko-

_zespolu jelita drażliwego u kobiet.

godzin. Leki liainujrjee Crilfåńtfl- irtogą zwiększać stęże-

smosie. Ŝkopolarnina jest dostepna W postaci pla.stroW

I Leki p rzeczj-fszczajajce to leki stosowane W celu ula-

nie apI`epitan_tu 'W osoczu. Lek r7.ad_k_o iso,-"t-i-fijltije dziala-

do stosiinisatiia

tzwienia deiekacji i oprożrtienia jelit. Obejmują Środki

nia niepoż.ącl.ane.

W ciągu T2 godzin.

ktore

powoli

tiwaliiietja lek

Wytyczne dotyczące leczenia wyrniotúw wywoływanych chemioterapią nowotworów rkktualne tif},'t}-'czne li»-'liedzjjf1'tai*t_i(:ltn'fego St‹_n-\-':_ti'z}-*sz_ei1ia

I Leki stos‹n".-'ane W leczeniu Wrzodów t__raW_iennj-'ch to leki haintijace ii-'j-'clzielt-11'iie kwasu soinego. leki osia-

national ńsst'1ciat_ii›n tor Stippo1'tii-'e Care in C-a1'1ce1'_)

niajaee blonę :_-Íl_tiz.oW'a_ zoladka i arttj.-"bit›t)_„"l
tlctt'jj-'c.zące leczenia jii'zetfi\s>ii*}-*'ntiotnego zalecają anta-

c_in-'ko zakażenia H. jf_›yloi'ř_ Podst.a¬ii.foii=j,f_it1_i _lekami

giaiiisttin-' scrotoninj.' raf_em z deksametazonem i aprepi-

liamtijacjmii iinçdzielaitie kwasu solnego są antagoniści ret:t-'ptr_›i'ó¬n' h_istarIi_i11cii-Wt-'eli HE ("cj,-'nietj-'tlj-fita, _la-

iii_ot'j'"dj.-'na. 1¬a1tit_j-'tlj-'na i inne } oraz i_nh_ibitorj„' pomp).-'

359

1. l\Ĺobiet_a podczas rejsu statkiem st_osuje lek W postaci plastra na skore W celu zapol¬iiej'¿a1_iia chorobie lokomocj-'jnej_ Które dzialanie niepożądane może 'W'_\_-rn__il
ze st_osoWania tego leku? (A.) nfzdęcia (B) zgaga (C) bol gloi.-sj-' (Dj

lijiegunka

(E) suchose W jamie ustnej 2. Kobieta z IHS ma nawracające hole brzucha. Wzdeeia i biercjuiike. ktore nie uste.puje po loperami dzie. lsftorc z działań tiic'_pt'›żadan}.-'eli 111orJ'_i;' Wjj.-*nil~t:it"_ ze stosowania leku wskazanego W tej chorobie? (A)

zwloknicnie piuc

(B)

niedokrn-'icnnc zapalenie jelita grtibego

(ĹÍ]|

choroba nieclokrwicnna serca

(Di

Wrzod zolądka

(E)

sztjj-'i-i."1tciśĆ i drżenie miesiii

3. Kobiet:-1, n kt'_orej iso,-'l<1'}»'tt} obec_nośt"_ Wrzoclu dWt1nast_ni-

cji i-1-'jn-s-'t›lati_ego zakażeniem ll. p|›'.l‹iri_, za-'ez.}-=' sobie naj-

zwit-şkszajace. objęt_ośc mas lcaloiirjrch [płesz.nik`}, srod-

krocej trwającą z dtisteprij.-'eli skttt.eczn¬j"clt terapii. líto-

ki powierzchnion-'o cz'§.-'tit_i_e jdokuzan sodowjr), srodki osrrioij-'cziie (tlenek magnezu i fosforan sodtlj i środ-

re skojarzenie l_ekoi-'t-' prawdopodolonie ti.siąj_¿iiie. ten cel?

(Aj

raz. dziennie lanzoprazol, arrioksjjrcj-'li1i:=i i me-

i-'i-'lekljrcli zaparc preferuje sie środki pi'Zecz}-'szczajace z.i-tfięlcszająctt objetosč mas kaltiivycli. Üsmotj.-'czne

(B)

clWa rztzj,-' dziennie omeprazol. z¿ts¿iti‹_ii-'cj' .salic¬_j.-'-

ikontaktowe Śrtidki przeczy'sz_czajatźe stosuje sie do

(C)

raz dziennie lĹ'¿1mt›t.j_rti}fntt, &t11¬tol~ts1j,-'cj-'li1'1t-t i idatjr-

zaliiegoW t:hirtt1¬g-;icziiych lub badan diagntist_'j."cz.1'ij.-'ch

(Dj

¿j¬„_-.„_'_<¿ 1-;lzy dz_ie_nnie lanzoprazol. :¿t1'1iolts}.fe}'lin1t

oraz pacjentów ieczonjrclt z. powodu przed aWl<;on-'ania lub zat_rueia lekami.

(E)

tronidazol

ki kontaktowe lbisakocij-'l iinnej. lo-" lecz.eniu prze-

Leczenia 1-'\"'sj:ir;›riiaj_§ajacege' Nowot'Wi'›roW' (_;-rng. l\«"lulr_i-

tanteni W zapobieganiu Wczesnym Wj-='|iiioto_ni isfjnsftilfrii-'rtnjrrii przez silnie e1'netogc_n ne leki. jak np. c_isplatjrna.

Leki stosowane W chorobach przewodu pokarmowego

Pytania kontirolrte Ws-'dziclanie le.-'L-'asu sol_nego_ Í\'1izoprostol stosuje sie ¬,.¬j-J zapobieganiu Wrzodom poWstając_"}.*ni przy dlugo-

ny glou-'iiíe _przez (¬_`ir'l'Ĺ-_in-"l tf¬_'_rtocl_i1-‹:›1rtti "Pslātfl z okresem poltrWania W fazie eliminacji i-W1iosz.ac}"r1'1 od ll do l3

na sl
I

lan liiziittitai-cj' i r_et_rac},-'klina

oczsrszczeiiiti jelit pacjentow p1'z.j'gotoi=nr¬a-'anjfcii do

tromj-'cj-'1'ia i lda_if}rt|'i_›1iij.-'cj-'ria dWa raz.¬j-* dziennie rabeprazol. c}'t'1'tet}-rdjjrtizi i za-

I Upioitly to naj.skuteezniejsze leki p1¬zeciW'l)iegtti1-

\.t."j.'111iot‹Jnt zaleca się poclaw:-mie 2 i 3 dnia cheiniotcrapii

protonowej (otneprazoi i inne). Leki z.oboje.tniające (Wodorotlenki glinu i. mag_nez.u oraz i-".-'eglaii W.apnia}

aprepit_anr_u i deksaroetaz.onu_ l-"'rzj_„-' umiarkowanie einetojgeniu-'_j chemioterapii W przj.-'padl
|Jt"zjt-ftiosza ulge W zgadze i dj-'spi-tpsji.

czajañcj-'h bicgtiiikę .s_l_al¬io lub W ogole nie dzialaja na

caniein kWasu stilti_egrJ przj,-'jmuje lek, kr_orj_.-' zWie_'.k.sza

I A1'1tagoni_śt¬_i t"eceptor‹Í1W llz iiantują podstawowe

trśroclkoi-'cy układ iierisftiis-ji:

napięcie dolnego zwieracza prz.el}.tktt_ i{t_t'›ry mecha-

d:il<_arbaz.}-"1ia iej-fklofosfamid. li-^-r" zapobie¦.¿ĘaIiiti pożtij-'_tIi_

l_‹„o'we. Loperamid iclifetiolcsjjflat W tlawl<_'a.ch ograni-

t_ńW .f.alet_źa sie aritag'onistoW scrol_‹:'›nin}-' i delssttrrtetazijiii,

oraz pobudzane pokarmem ii.-"_i_.-rdzielaiiie lcwasti .sol-

I Antagonistźi

a W przypadku pt'›z11j.~'c_h is-fj-=_triiottii-x-' sam deksa1¬netazon_

i1e_j;r_› i n_i_oga być stoso'Wane W leczeniu (ŜERD i djfs-

llrzj-' nieznacznie emetogennej cliemoterapii zaleca sie

pepsji. a takze rfhr_iri_il_¬›j-' Wrzodowej. C5-'iiietjrdjriui ha-

(ondansetron iinnij t_o najskuteczniejsze leki przeciii-¬.s-ji-ri_i1i‹_irnt= W lec.zc.niu nudności iWj-rmiotow n-'j'ii-'iiiyi-i-'zinytth ehemioterapiaj nm-.~'t'itWo_roi-'t'. r'\prepitL111Ĺ„ atttttgt'>rii.sta rece|)tr›t¬t'›W neuro_kitiiiiiiii-fj,-feli I.. rrfm-'nież zapobiega itfjfiiiitrtoiri tsfjnsftiljfii-'arij-'in lekami przeciw-

deksametazon W malej da'Wc.e.

Inne leki przeciwwymiotne

muje iztitfnzj.-fiiiy cj-'tt›cli1¬o1¬iiu P-15 Ü i może z¬Wie_l‹„szarͬ. steżcnia osoczoire 'Wielu ititij-'clt lekt'›W, prowadząc do potencjalnej ttiksj;cz11ti.*šei_

receptorów

stt1"t›tt)Iiinoi-Vjfcli

5-l-[T3

noWot_Wonii-i.-jj.-'rni_ l\-'ietoklopramid i inni antagoiiiści

I)1'onabin_ol_ postac cloustna all-tetral_t}rdrokai_i__n_abi_no-

I (lrneprazol i pol<¿t"eW_ne leki nieodwracalnic ha-

lu, jest zati-¬.-'iei"dzon},-' do lee/_enia \-'iq-'miotóii-' Wywoły-

mują pompą prot_o_noi=¬.-"a_ (_ I-i`,I
sltttt_eczn}rn1i lekami p 1¬ztfciis'is'}.* nn lot nj..-'mi _

mi W leczeniu G"l"iR`lĹÍ1 i Wrz.odoW traWicnn'_j.-'ch oraz

I l'i¬oii1cYtt1'/s-'tie stosuje sie W przypadku l'agtid1i}.-'ctli

lekami z i'-nrbtirtt dla pacjentow Z. guzaini Wjrtlzielajacj.-'tni gristtjziie (gastrinorna) i zespolem Zollinge-

nudn_osci_ iisfjaiiitittüis* fi-¬i.-ji-'¬t-'=.'‹:_`›lj-'i-1-'atijrcli przez leki, in-

ra-Ellisona.

z.aptí›l_'›ieg;1e tneklizj.-'na iciimenh}.'drinat Ęaittzigoiiistźi

Wartych chemioterapią _no'Wot\'t-'orń'L›\-'. gdy konwencjonalne leki j¬ii¬z't¬_'t_'.i*j.i."i„'»Q,.-'1__i¬ilotne są nieskuteczne_ llronabi-

n_ol zn-'j-'ltltt podaje sie kilka godzin przed chemioterapia_, a naste_pnie cos do 6 godzin przez okres 12 gc›clzi_n po zak_o_ńc.zeniu che1'nioterapii. Lek prawdopodobnie dziala na ośrodek i-rymititiijr W rdzeniu przc.clluz.cin}='in. jest mniej .skutec.zn¬'j-' niż aiit'_:-ij_§t:~niiści sei"tito11i1t}-' i ma podobna skuteczno 'Ex"'¬¬`\. d_o poehodnj,-'eli l`e_n‹it_iazj-fiijf. Dronabinol_ jest takze zatwierdzonj.-' jako lek pohudzająey laknienie dla ant';›1'ekt}-'cznjrcli pacjentzow z zespołem

I Sukralfat jest. _lekiem oslaniając¬_'„-rm blone sltiztn-'ra żołądka, ktor:~,-' przylega do iiiszy Wrzodowej i tWorz.}-' barierę dla kWa.su solnego i pcpsj-'ina l\-'lizoprostol jefāi-

rec'_e_ptoróW D2 (np. prochlorperazyna) są rowniez.

fekcje iinne cza-'rinil
sad oW'}-' szilicjflaii bizni_t1t¿'ii-x-'jf 4. l\.f'1eżcz}-'zna z prz.eWl_el
nizm odpowiada za ten efekt larm:il
Ĺ_r1\) (B)

blokada receptora histami_nowegri I-lg blokada receptora nitiskaifj-fntit-i-'ejgo

(C)

blokada receptora dopamincn-'-.-'ego l_`J'_¿

(1)) akitj.-"i-'t.f:it:ja receptora ci-adreiie.rgi_cznego (El aictjnifzittja kanału cliloi'l<:on-'ego Cl-C2 5. l\.rlt;z.cz.'_\_.fziřtzi iitllźrj-'i-i-'ëtjąc_}=' l_
jące Wczesnyrii 't-".-'jj-'niii:'t_t1|11_ Które polaczenie lel<‹_'n-\-' Zaleca sie W tj.-'in celu W obecnjfcli i-in-'tj-ftźziij-'c.liÊ'

{„"\}

palonosetron., rieksametazon i aprepitant

(B)

tj.-"l_ko deksamctazon

reeeptoińw 1-ll) lub skopolarnina, antagonista recep-

(C)

deksametazon i aprepitant

tt i to W mu ska rjrn owjrcli.

[Ü]

t}='ll<.-o aprcpitant

(E.)

tj.-'lkop:tlo|ioset_rt›n

analogiem p rosi_r1gl:ti'1tl}-'ri}.-' E1, kt_or}›' zwiększa Wytwa-

rzanie śluzu iWodortiweglariu, zmn_i_e_j.sza natoiniafii

-

-

|

37Ü

CZĘŚĆ V

I

Farmakologia ukladu oddechowego i innych układów

Odpowiedzi i wyj:-z.5f1-zicłi-:iii

row musl
I. 'Odpowiedź E: sL1cl'1(}-ść W jamie u:¬'t.nej. l'~Ĺol.¬±iet.a naj-

a ta|‹;ż.e nie Łililill-¬.=.'L1ie 1*eeept".'11'o'n-' oi-ad1^e_ne1'gíe¿rn.-'eh ;mi

pra'vfdf_i|¬md‹_1bniej przyjritiljfit f>*l(opol¿1I11iI1(;, antag(mi.'¬'.r1-__f_ 1'e(żepr.‹›1*‹'r~a-' ml15_kar}-*1'1(rn-"}-'eh, lsąlóra 1'noż.e '~'»"_'¿.-'\-¬."‹}l'}_."wać HL1(?h()šč. W jamie ustlnfj. Może tal~1ż.e s]¿?r‹n-'.-'m.l':i\-\.-':.u':

raczej zz-ipareic niż- biegunka; (opcja D). Malo p1-awdopodobne jest, by 'l-wn,-'x>f.~'(›i¿11ła wz‹lęei_a, żgagę e.-zy' ból 5-3¿lo¬n"}f {‹.'›pcjL: .'\, B i C). 2. Odpowiedź. B: niedokn-".-"ien1'|e żapalellie jelita gruL.

liego. Alosetron :-;tosuje się W leeżmiu IBS Z l_¬›i_egunka jako Llolliiritljaeym obiam-'L'111, jednak. W rzadkiich }¬›1"?:}f|Ja‹;ll‹.a‹:i1 może wjlnxfolsič niod‹›1
l‹_a11aló\'.'~." L:l1lorl
_

5. Odpowiedź A: .pal‹›no±a-trron, clel
gania We¿e.5n}-'111 n-ji-'mi0Lo111 is-'}-'\-x-'‹›i}."'l-¬.-'an}fn1_ przez 511nie e1'11ot.ogenne leki jak uzispliityria. Zestaw 1ic_:›*'.-*¬.-'iiiien zawiera-ii' anl.agonist.‹; 1'ce.ept()r('tn¬.' serot.o11i11ou-¬,-'ch Š-H`l`..j wraz ¿ dck.<;an1etaż.‹_me_m iaprepitantem. iedno- i fşin-'uz-;l
chorobą niedij›lu'\1"ie1'1r1ą .<;e.r'Ca, w1';¿odcm ż.oia,_dl<.a lilia Sztyt-x-'nf_›śeia i f.'lrże.1'1ic1n mięśni (opcje Å, (Í, D i lÍ}.

3. Odpowiedź D: dwa razy dziennie lanx_opra;‹'.o|. amol<.s},>c}.-'lir1±1 i |<1.'±rj‹,-'t.||"o11:1;-'C3-'11a. Sl<.L1Lee.¿ne_, lu'ótl‹‹1t.1'\-x-'ale leeżenic. işżasem 7.ale{|wiu Ê-dniowe. ohejniuje podawanie dwa 1"aI:ş.~" dzienliie inhiloi_l_o1'a po'mp}-' protonowej i dwócll śnidloüw [1rr.e‹_'iwl:|alcte1'§.f'j1¬n,-'eli_ Bard/.o

sl
l\-"l':t.‹1l
sa 111;.-'11'1 pi 1hL.1clzan ie reeept‹11¬‹'›w musl<„:11'}.-'11‹'›\-\-'}.'cl1 W mieišniaeh p1'żel}_„-'io.|. IM-"letol<_lop1"a1nid nie lilololje reeept.o-

WYBRANE P1śM|ENN|cTw0 Ba1
anna.

`

Hen'sL‹3.:;lL I. Antiemotics: an upclate an cl the !\fi_¿"Lf'3C-C ¿.;1.1i‹ivlinefi ap_plicd in rlinicąil p1'.af.¬.1.ico_ Ż\I:1l (Ílin Prac: Ĺłncoi Ê:_'Š2-43, Zllllčl. l<.r'ause. R., X-". .'“uneen. 5.1-I. Gorclon, M. West, ELT. Í-lealli. et al. A randon'¦iz.er.i, double-l¬i|im'l, pla‹_':ebo-conLrollcd su.u_'l}-' to ¿1:¬'s0.~=;&'a the effiezicjl-= and safety of i}.5 nog and _l mg alosetron in. women with =;e".-'ei-e diarrlieaproflominant 1135. Am I (]as|.roen.tf:rol llÍlŹł:_l ÊUÊJ-I F l 9. 2'Ľl'Ü'?. Ĺarlgzilt, l?„.(_Í., PIÍŜ. Ŭi‹>f.ż~'eh, and IX-'1..f'\.. l(1'afL:}'.1-,-'l<. Ĺilceralix-'e +::olitiH;

diagnosis and ln.“at._n1ent. .Fun Ealn I-“h\-=sii.tian To; 1323---l.':i.'Š{_i,

2or'i7_

ROZDZIAŁ 29

'

Ramak_1'i.şiman. K., and R.C. Salinas. l°cp1.ic zuieer Łiisease. A111 Fan: Fl1}›siei:111_ T6; llillfi-l Ü I 2, Ĺ-"łÜ(l?. `Walcl. .-"i.. .›äppr<}pria1.e use oF_|_a:‹;¿1ti'-'cs in the n1ar|a¿;e111e11tofconstipatinn. {Íurr 'Üast1'oe|1l.crol Rep 9: ~llU-=ll¿l. 2Ül`l`i'.

Leki stosowane w bólach głowy |(LASY|=|i
Leki stosowane w celu przerywanie

Leki stosowane w zapobieganiu

Agoniści receptorów serotoninowych 5-HTm__..„_,

migrenowym bólom glowy Leki przeciwdrgawico we i prżeciwdepresygine ' diwalproinian sodu (DEPAl
' dihydroergotamina (Das 45, M|oaANaL) ' ergotamina (ERGONAL) ' sumatryp-tan (lu¦n|=iE><) ' zolmitnyptan {ZoM|o} ' riżatryptan (Mamlr) " naratryptan (AMEaGE)'° inne ieki stosowane W celu przerywanie napadu migreny ' izometepten '[l\›'l|oR|o} ' tramadol (ULTRAM) ' loutorfenol (STAooL ms) ' acetaminofenikodeina (TYuzNoL ż cooaas #3) ' acetarninofen/kofeinaibutalbital {F|omcsT} ' naproksen {NaPaosw~l, ALEVE) ' prochlorperazyna (Cor~i1P.ß.z|r~iE) Leki stosowane W klasterowych i napięciowych bólach głowy Zob. tab. 29.1.

' fluokāetyna (Pnożac)

' ienelzyna (N.u‹osL) Niesteroidowe leki przeciwzapalne ' aspiryna

' naproksen (NAr==RosYN, ALWE) ' fenoproien (N.ß.u=oN)** Antagoniści receptorów ß-adrenergicznych ' prooranolol (IWDERAL) "' timolol (T|Mo|.|oE) Antagoniści kanałów Wapniowych ' werapamil (CAo=+.N} ' nimodypina (N|uoToP} Antagor.'."ści receptorów serotoninowych 5-HT2 ' metysergid (SAr~lsEm') inne leki stosowane W zapobieganiu migrenie ' gabapentyna (Neunownu) ' fewerfewiimbir {GE|sTAT Mloaalalāl ' witamina B2 (R||2.oFL.'w|r¬l)

WPROWADZENIE

migrenowych bólów głowy

* Należy zwrócić uwagę, że niektóre leki 'wymieniono więcej niż jeden raz. “Także ilurbiprofen (iänsmo), ketoprofen '['DRuo|s) i kwas meienamowy (Pomsmi. '“ Także frowatryptan (FRo\.'a}, almotryptan (A>‹EaT) i eletryptan IĹFŁFLPAK).

l-lollieważ 'wśród pziižjentfn-'.' z liolalni gifii.-'~.-'}~' migntna jest. najbardziej Łl:1›tk|i\-an.-'|11 i najcześciej a|?±otyl<:-1r1'}.'111 Ly-

P‹j›ia\-\-'iajaL'y się u wieks;'.o.*~šci fm-:'›l1' od Czasu do czasu

pem bólu gl'::-".-¬.-'},-'.

hol gliiu-'}-' latwo można. prże1¬wa';"' kilkoma lal¬ilet.l
dż-ial l.<¿~on':*2.},-' zi.-1.-'ii._¿;:.łe omówienie 1¬l¬lożli".-".-'o.FŠCi leczenia

a=5pi1'}.-'n}-f lub íbup1'o›l`em1 i szlfilarika \-".-'M13-'. iednak u wic-

l
lu ludzi hole _głową-' sa 1'1ie11.sla]ąee, silne i11a\-¬.-'ra‹:.a]ąee. l\-'lięCl.2}-fnarodowe "lim-=a1'ż}-'SU-vo P›‹'ilu (ił(1\-\-'}' dzieli lmfile gicn-'«."}'* na dwie duże g1¬L1]¿)}-'_ Pie|"n~'s2.a grupa, pierwolne

bóle glcix-x-jw, ol)ej11111ie. hole l'~zla1.5¬'tr¿ro\-'~.-'e., i11i;.'¿re11‹}\-X-'e inapięL'i(n-¬.-'c. 'Ĺ_Íecl'1},-' charalile|"}-'.St}.";źżnc i leCz.enie Ijl-'Eh T|'żeŁ¬.l1

też główna osią tej Li}.-'.5l
CECHY CHARAKTERYSTYCZNE | PATOGENEZA |v||GRENowYc|-| BÓLÓW GŁOWY

t.}-*'pó\-.-' bólu glmx-'}-f. które t"a:'.e1n udpowiadaią ża ol
"i~"\i Stanach Z.jL:d1'1oc.¿.o11}1'Ch oiäoio 24 mili(›n}-' osób Cier-

*}.5Ü.!f¿› wsz;-fstleicli liolow gloi-*l-'1.f. porowrlalio W La laeli 29.1.

pi ż |:'oW(›c.lu rni;_;1'en';)v.-'}-'ch bólów g-l‹¬›'af_'¿.-=' Ęlrainlol 29.1).

Ürug_a g_1^1.1[_¬±a. v'.-'t.ó|r¦1e hole ¿¬f'l(1'w}-". '\.-v§.='1.-¬'.-'~r_*.-Clżi sie ż chorób

l`\f^leeha1'1i¿II1},-' paloÍ'i2i0logic:¿11e 11'1igre1I}-=" nie są do laoń-

o1'g¿1¦1iC2..n'}='eh (np. k1¬\-1-'(}t_okL1, i11fel<_eii, 1¬1e1.u'opatii. udaJ.'u

ea poznane, ale 1-".-fi,-'d:1j1r sie, że bóle 1n.ig1"emm-'e x-x-'}.-'I1ilo1-

(Tz.}-' gtizai. U |1:u¬.]e11T.o'~a-' Z \-\-'tÓ1'11}="1ni bolaini gifix-\-'y tera-

ja Z Ll},-*sfL111l<„C]i new.-'on.=‹1-naczyiiíox-1-'}-*eli K-1-'}-'v\.=‹}l}l-'waxnfeli

pia l<.‹_me‹:.nrr11ie sie na leczeniu chm'ol_›}-' Yasadniizzej.

przez z;1bL11fY_.e1¬ia rń\.vnm'.-1..-*agi rniędzy pobudzajacą a ha-

372

CZĘŠĆ V

I

Klasyfikacja Pierwotna bóle głowy Klasterowe bóle glowy

Migi'enowe hole głowy

Charakterystyka

Leki stosowane w zapobieganiu bólom głowy'

Leki grogüwane W przerywaniu bólów głowy

Ciężkie, jednostronne, zaoczodołowe, grupujące się 2 upływem czasu

Lit, rnetysergid, Weraparnil

Umiarkowane lub ciezkie,

Antagonisci receptorów ji-adrenergicznych,

DHE ergotamina glikol-Łurtykusteroidy, liclokaina, tlen i surnatryptan

pulsujące; pojawiające sie z aura lub bez

wtórne bóle głowy

373

LEKI STOSOWANE W ZAPOBIEGANIU MIGRENIE [Jo zapobiegztliiii mi gre11ti't-t"y1'r1 bolom glo'n~'y u osóli. kto-

często jednostronne, zwykle

Napięciowe bóle głowy

R o z o z | A Ł 29 I Leki stosowane W bat.-ich głowy

Farmakologia ukladu oddechowego i innych układów

Łagodne lub umiarkowane, obustronne, niepulsująceg wywierają opasujący ucisk O rożnych cechach, w zależności od zasadniczej przyczyny*

Dl-IE, ergotamina,

leki przecidrgawkowe, leki

izometepten, NLPZ

przeciwclepresyjne, antagoniści kanałów

i tryptany*

wapniowych, NLP2 i antagoniści receptorów serotoninowych 5-HT, Arnitryptylina

re dost-\-'iadczaja częstych rutpatión-" migreny, .stosuje sie wiele rożnych grup lr:l‹.on". Są to leki. przcciwrli'ga'w'l
Leki r@z|i_|±niają¿@ mięśnie i NLPZ

Brak (leczyc chorobę zasadniczą)

nliesiąc temu przepisał:

rnożc nie reaguje ona na jego dzialanie. Lekarz

n,.=pt“n-¬..' lekow. l(:-iżdy lek t-\."ynf1_aga kilku t.y-fjrtitlrti po'clai.-'ra-

omawia z nią możliwośc Wypróbowania leku zapubiegającego napaclom migrcny, at tak-.że nowego leku do przerywartia rnigren. Pacjent.ka zgadza sie na tę nową_ 5t.1'al.egir; i otrzyntuje receptę na walproat do zapobiegania migrenic

Leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne

| F'F.Z'¿_.'kl;jo'3\.f'."E" ;_`Jt`Z}"CZ'_'."ny LU l
nyclt opisane Sa, odpowiednio W rozdż._iaiach Żtfl i 2.2.

liadttnia t-t-'y-'ltaż-E±l.}-'Ę że te dwie gntpy lekow inogą zapohicgiic migrenic u niek_t.orycl1 pacjentów, ale dok_łar.lne mec.ltani.zn1y leżąca? u podstawy ich ei'el
Inujaca, alctyt-'t'ito.Šcią neuronalna_,_ na rrĹ›żnyclt pożioinach

i tn.-'ardej, co ż kolei pobudza wloloia niicycejityn-'ne

W r›ś|'‹'iilkow}.-'in układzie r1.e1¬\-'<.-'o".:vy11'i (OUN). Zaburzenia

1¬tcrn-'11 trojdziclncgo i pon-'otluje bol. Zclarzenia te i mc-

W¿11proin_ia11 (l'}i\.-'.-'n.l-'st'iE.z) jest najszerzej stoson'a-

te riitigtj być i-s-yzwalaxic przez. hormony, stres. z._mę.czenie. głód, clietę lub leki.

clianizmy działania lekow stosowanych do pi'zeryn-'ania

nym W profilaktyce rnigreny lekiem prżeciwclrgawl‹¬:_o-

bolvfn-t-' tiiijcotłtiotin,-'eli p1'zedsta'n-'iono na rysunku 29. l.

wyin. l3't_:u.'tzat.t:k efektu terapeutyczncgo (2-3 ty-'gticlitiel

podaje, że cit'›śn-'iittlczaja aury, l.‹¿tora poprzedza każdy napad bolu icşlon-'y itrn."a okolo 15 do BU minut.. Aura

wzrokowa może przyjac postac jasnych inigajacych swiatcl lub falujących olźirazow, które rozprzesl'rzcni.ajsj sie ż narożnika pola \~1-'zn_›l.<;o't-x-'egt1 l`"teicbopsja]|. Åura czuciowa może przyjac formę parcstezji, które t'iliejIrtuja1¬amie i in-'.arz. i maja, tcnclen cji; do .,1'naszeron-'ania” kolejno od palców do ręki i na.stt¿pni_e do tuionfia. Ĺhs-'zlża się, że -Ht11'}-" W}"I¬tikają ze sku rcżu 1nózgt'n".-'ych naczyń. .kt"wi.c:iio.Š-

nych i niL:(lokrn-'ie11ia, co ric›p1'‹.31'a-'atlza do napadu migreny. l\-'1_i_grenie bez aury ( poprzccl nio znanej jako migrena zwykła) czesto t.t.)¬.Va|fzyszy naparl fotofobii, fonofobii,

nudności lub ia-'y1nit_iton". l_<Í_ażcly napad rnigrcny ma ciu-'ic fazy. "Fazę pierwszą

cechuje skurcz mózgowych naczyń krwionośnych inicdoltrwienie. Do t.ej fazy p'rzycz.y1¬tia -sie uwolnit:-

Leki stosowane W M|GRENowYcH aóLAc|-| GŁowY

si1.n1al.ryptan ibyč

inową donosową postać dihyclrocrgotantiny

Ü""[ _ fi*Will"00f9f¿='1üfT"f"¿1.' “-lLF'?' - F105 Leroi'.'lo~.-'-.-'e leki ilrzcci'-.f-.fzar-talrie.

l'.}kolo l.Š'}ii pacjentów f. irtigrentit-tylni btíilaini glowy

pacjentki .i mówi, że podczas ostatniej Wizyty

p1'zyd atnc może by-'‹Í' pirilme zast.t_ison-'artie kilku różn'yc.b

`l"\-"l'aś ci'n."ośc.i le.l<.'.o¬'.-1.-' przeci\.-\.-'cl1*;.;aw'lcc¦wf,-'cl1 i pi"zecžiwdejn'c-xTr'j."DtI:'il"l}" l.Ü' liČÍllülĹf`_'.."FJ'tdi`|, l'-l?.`~=.l`ll'}"p'l.'|:'lli_, SL:-l`?"|¦=1j'."5."p'[¿||"| i ¿U|fYj|'|:j":łrj:|ja¿"j_

g-i‹n=t~'y skarży się lekarzowi, że lek. który przyjmuje W celu prz.ery't'.-'ania napadów mi greny, utracił slctiteczrtośe. l.ek¦=irz spogląda W kartę

ślenia 1utjskutecż.11iejsz.ego leku dla konkretne.go pacjen ta

nia, zanim można bedzie ustalic jegrx skuteczność. Brak

ÜFIS l”RZYPf`l.lÍ}i('L.i. Du-'udziestosześciolctnia

kobieta cierpiąca na częste migrenowe bóle

słabo poznane.

jest nieco szybszy niż irtnj.-"cłi |el
do przerywanie napadu migrcny.

Ül"i"ł"(:J`i""'il['Ĺi\lilÊ. PR,_7.."r'l".›""il_]l(L-'. Migreita to niezmiernie powszechna dolegliwość, która W różnym stopniu dotyka 12 do 28% osób. Częściej wystcptijc u kobiet. niż mężczyzn. 'Ükoło 2-5% dorosłych kobiet odczuwa migrenowy ból głowy przynajmniej raz. W rolou W porównaniu z mniej niż. 1Ü'i”o mezczyzn. Zbyt częs te sto.sowanic leków p1¬zery"tyając¬ych

I\`ajczest.szc rlzialania niepożądane to nspalosć, drżenia

napady migrenonrych bólów głowy, np. su-

i przyrost masy ciala. Trzy g1'upy lc.kčn-\-' plfzeciwtlrźpresyjnyelt stosuje sie

niatryptanu, może. prowadzić do utraty skuteczności; podaje sie wiec inny środek prze-

Leki st.osowa11t: W leczeniu pacjcrttfn-'t-' z mitgrenoi-'ryiiii

W zapolncgaiiiu migrenic. _l_-“ierwsza t.t'›selel
bólami głtit-'t=¬_i.-' można podzielic na leki profilalctyezne

bitory wy'cl1t.\-'ytti Zvt"_1"‹_it.11eg() .sc1'otonin'y ĹSSRI), jak np.

i_l.el‹i podawane dorażnic (ohjawowej. W"ie.le. lekciw proiilaktycznycb dziala przez. zap‹_›l)iegz±11ie fazie skur-

fluoksetyna. Druga to trojpic1'scie1'tio¬u.'e leki przeciwde-

W" powyższym prz'y'padku przepisano alkaloid sporyszu, dihydroergotarninę (D1-IE), która obecnie jest dostepna W wygodnej i szybko działającej postaci donosowej. Ta grupa leków niesie jednak ze sobą potencjalne ryzyko istotnych działań niepoż-ądartyclt, włączając W to stany niedolcrwienne i należy ograniczać częstość ich stosowania. `Walproat to lek przeciwdrgawkovry, który powszechnie stosuje sie W profilalctyce rnigrcny. Działanie rozpoczyna sie po kilku tygodniach i zwykle szybciej niż

pre.syjne (TLPD). `W tej grupie aminy trzeciol"zedr.1wc, jak

czu naczyń, natomiast leki st.ost'n-mnie dorażnie odwi"¿1-

np. amitryptylina, sa silniejszymi inbibit.ora1'ni ¬~.-vyc.l1'i-¬.-'y'-

fazę rożkurcżu naczyń winig1'er1ie lub l¿1j_{r_irlża bol

tu za-'rot.1¬|_ego serotoniny i mogą być sk_utecznicjszc W za-

i stan zapal_n'y.

_

Leki stosowane w migrenie to ni.in. antayjoniści lub agonisci określonych t.y'pon-' reecptoró¬t".' scrotonino-

wych. Reccptory te zostaly podzielone na c.ztery glow-'ite gi'ii|Jy', 5-I-l"l`l do 5-l lT`j. Receptory 5-I ITE są szeroko rozmieszczone W ÜUN.

pobieganiu mi grenie od ainin dru gc11'ZętirJts'}„-'t¬l1, takich jak

dezy_pran1i.ni't. '_li¬z-ccia grupa to inlubitory rnonoaininooltsydazy ji.-“vl.'\(`J), jak np. fenelzyna. ll\.fL'\(_J hamują .rozklad serotoniny i stosuje. sie je niekiedy u osób, u l‹„t‹Í'.ry'cl¬i inne leki przecin.-'dcprcsyjne olui/.aly sie nic.skutecz.ne.. Pacjent powinien pifzyjinm-¬.-'ac leki przecin-'dep1¬esyjnc

przez 3 do 4 tygocliti, zanim staną sie skutec.-z.ne W zapo-

ciwniigrcnowy, który :mógłby być skuteczny.

innych srodkow stosowanych u-' zapobieganiu uapadom migreny. Propranolol, li-bloker, także stosuje się W zapobieganiu napadorn rnigreny. a badania kliniczne u osób cierpiących na migrena, które przyjnton-'ały go przy-

nic serotoniny z I1cL1i"onĆ›w ÜUN .Ĺ .krażące plytki krwi,

mie_sniacl1 giadlcitñli i płytkach l‹o¬a-'i, gdzie ptiśrcrltiiczą

dlatego też leki przecin-'płyt.kon-'c i aiitsigoiiistfii receptorów scr‹›r.‹›1iii1r_i'iyy'cl1 są sk_utecz.nc W zapobiegąaniu inigreitou-=y'm bolom glowy. Fazę dru ga, która jest clluższa od pierwszej, cechuje rozkurcz. inózgot-'rych naczyń krwionośnych i ból. "'.-'VyLla_je się, że giox-'-."ną inlq W fg-

W skurczu naczyń i ¿1g1'cg¿u:ji płytek krwi. Le ki. które blokują receptory 5-HT,,, jak metysergid, ntoga zapobiegać

Rccepllory 5-I-ITL są dorninujajeyini ieceptoralni .se-

\-".-'zrostu cż.e.stości wylaclou-'añ netlronot-'-.-' .se1'otonir1e|fgiL¬z-

zie drugiej odgrywa trĆ'jclziclny uklad ne1¬wtn-t-'o-naczy-

roto1'tinowym_i w OLÍN, a Wiele z nich to prcsynaptyc2--

nych. Z.alcżr1‹iśc lnieclzy tymi działaniami iprolilaktylta,

z pokarrnem zan-"icrajaeyln t'y'ra_minę_ lub z arniltanli sytn-

riiowy l\leurony W |u'nn_plcksie tnfijdzielnym uwalniaja_

ne autorec.eptory, których pobudzenie hamuje uwalnia-

mi greny nie jest jednak jednoznacznie ustalona.

patykorniinetycznynti '[roz.dz. 22).

pcptycly w.'tzr)al.‹;t'yn~'11c. W tym substancje; P i peptyd związany z genern kaleytoniny tfznig. calcitonin gcne-rclated peptide, ĹÍGRT-*_)_ _[*i3Pj}.'¿1:„.' ję z.npoc.żątkrn-vu-

nic serotoniny iinnych neuroprzckażnikónā R_ecept.ory

"lnhibitory ts-yclti-t-'},-'tii zwrotnego seroloniny niekiedy

Š-HTŁ także pośrcd1¬tic.z.a W oŚ1'o(llu'n-'t-'}.-'iii sktrrczu iiaczyñLcki pobudzajaec tc recept.ory, jak sumatryptan, stosuje

powodują lęk, bez-sentiriśe, drżenia, ja.diowst|'et iefekty c.holinol.it'yczne, takie jak suchośc W jamie ustnej.

ja rozkurcz naczyń i zapalenie naczyn opony iniekkiej

sie W celu pr_zcr},-'Wania napadu rnig1'eny

nicostrc. n-'idzc.r1ic i zat'.rzy1¬nanie 1nocz.u. |.\-'l/-“tO ntoga

itii.g1'ertie W fazie skurczu naczyń i stosuje sie je jako profilaktyke nugreny.

biicganiu bolont glowy, podobnie

W przypadkti łago-

dzenia olijain-'ow depresji. Zaluirnrinfanie ¬~'t'¬_\_,-fclti.-=.f_."t.11 zn-'rol-

najmniej przez sześć miesięcy, nie wykazały tolerancji.

n ego serotoniny przez leki prz.eciwdepresyjne pn iwadżi do

zrnniejszenia liczby (,,don-'r1-regulat.ion”} postsynaptycznycb i'ec.ej.1ti1irou-' serot.oni11i:›".-yyt1l.1 i kornpei'isacy_jncgo ¬,.\.a,,.'\.\-'olac przeioin Itat1eiś11ie1"i_i.o*t-ma jeśli prżyjntuje się je

Nlesteroidowe Iekl przeciwzapalne `\~'\" żapul'›ieganiu i leczeniu niigreity' można stoscźnyac nies'l'.eroi‹:lo1-'¬.fe leki przeciwzapalne (l\ll..l'*ZfJ, np. n:-1prokscn_.

_____l

374

CZ ĘŚĆ V

I

R Ü Z D Z l A Ł 29

Farmakologia ukladu oddechowego i innych układów

..-'±-_'¬.

Í

~-<--

"F _,--

-. ...

._¬

ak j' 1-,

. ® -'

`~

meirhaitizm

_. Ĺ._~

działania alkaloidow sporyszu itryptanów

Leki stosowane W bólach glowy

375

W rttijnentit-t"}-'clt bolaclt głtit-¬.-'},-' i-'-Q.-'11i|t¿'± z zztj1t'›laic:¿‹'¿z1itia

LEKI STOSOWÅNE W CELU PRZERYWANIA NAPADU MIGRENY

ntigt"et1t'iwej fazie skurczu naczyń. W.-"łttścin-'o.ści tj.-'ch lej¿¿,i_.~.-' sa opisane tx-' rozdziale lt).

`W celu przer}-¬a-'ania napadu ntigrenjt-' stosuje sie wiele

S.kut.ecznOŠČ

naczynia krwionośne opony miękkiej i twardej

I

aI1tagon.isi_.ó¬W

kanałow

w:tpt1itn-v}.fcl'1

\

le.lco”w. W'iel
J ~

.

l

I

/c f

Hilalnv j

..«-

\._

l _____.-Fx ll/

,

¬~\

l _

\.

.lx

K

.

'„ 'ti

I

| 'ca

li

i ¿,i_ Pasty-ds ,. - \

'

na

"jj '.

kompleks trojdzielny' pnia mozgu

f

J _ .Í

łi

II'

.

`

__

'_"

jj

Ę

' ._/-I

-\

.F/

\

. „__

_

mi. g ten owy hol glowy _'_

il

® hamowanie aktywacji nerwu trojcizielnego

Rysunek 29.1 Mechanizmy działania allcaloidúw sporjƒszu i tryptanow stosowanych w leczeniu migrenowego holu głowy. Uważa sie, ze napady rnigre mi 'iwnifxaja I' nerwoi.-"."0-nacz','niowcj dysftinlaji nerwu trojclzieinego. tf".-“ydzielane w kontpleksie tfojdzie|n¿«'n¬- oeptydy, takie jak substancja F' i peptyo związtarijf z genein kalcjftonirtg,-' i'C(`żRP}, powodują rozszerzenie |taczj;|°| kn.".'ior¬iu.~.åri¿,-'cli izapalenie nac7*¿;'r't opony' rttiekk|e_j i t'w'ardej. W reztlltčicie oo Łtudzane są nocyceptj.-'wne wiokna nerwu trojdzielnego, co i.'tf~,.'w'oiuje urniarkowanjf lub ciezki boi, cha ra kterystj-'czntf dla rr1igren¿,f. Alkaloiojf spenjszu l ł="1~'l3Í¿ł'ł5' l3l¿&`lif""""'3l"=i l-il-"l F'f3'97 '-¬l
Allcaloidy sporyszu

b.1^zucha, prz}-'1'ost mas)-" ciała i ltttlt.tc},-fnatfje, ale takze

iklastei'¦Ju-'ji-*eli lwolow gł'‹_1'=-¬.-'}-". Üostepnj-'tżlt jest tńt-t~'1ticz

z 1"),-'za-'lcicttt zagrazajtjcego za-'c.i.ti włoknienia zaot.|¬zew-

wiele ittnj-"cłi. alkaloidow ergotainint.-' st.oso¬.-x-'an}-'ch w le-

nowego. opłucncj i zastawek serca. Z tego pon-'o'du leku

czeniu cłtotohy l-`*a1¬ki.n.sona, .hipcrpt-olakot-'itetttii i iitnytźh

nie powi.n.no się p|'z*¿,-'jntować dłużej niz 6 ntiesiccy bez

cltot'Č›l¬›. Pochotłna_i_ e1"gt›t.:tn1it¬ty jest rowniez .silnie ltalucjf-

jttzctt-'-.fa t.rwająCe_j miesiac, k.t.-:Twa należj,-' 1'-ozpoczac 2-tj-= gtütłnitāttfyttt okresent z1nn.iejs'.?a n ia dawki. “lit-"" celu t-t-'}-'kr}.-'-

ttoge1.t1.t}f diet.§,-'ltiztttticł lo-t-'astt liztftjjftit-1-'cgti (LS

cia wc.zcsn}-'ch oznak \-'t-'l'oknicnia u pacjentcfn-'~" lecz.on}.fc.h

MECHANIZM DZIAŁANIA. Etgotatniite ÍDIIE otrzyrnttje sie

t1tet'_\_.fset'gidt-tnt powinno sie ki›t'1t1't'ilt'›n-'ac stężenie loreatjf-

przez izolacje substancji t-1-ji-'twa1'zan}-'c.h przez (ĹÍIztt?ii.'t.'-ps

ninja ¬=.='~." osoczu oraz tźikresina-'ti' t~'i-'jj-'laittj-fu-'etc zdjecie radio-

j1zo=p'ai"o:.t. gt"z}.'h t-tj.-'.stt¿j1ujac}f w ziarnacift zbóż. l.Ĺ-|*gota-

logiczn c kl at k .i pie rs itliwej _

mina i UHE łagodza migrena głowttie przez al.<.t}-'t-t-':.icje

receptorów' serotoni1.1ow3tch .Š-IIT`m___.1B na 1't'›zn1;cl'1

Inne leki stosowane

i

ll'

E-rgotanaitta idiltyclroergotaittitta (DI-I[;_) sa alkaloidami sporjtfsztt, skittecznj.-'1ni W leczeniu tttij;1*c1tt'›tx"}-fclt

wo łacocln}.>tni cłziałanianti nie_pozacła1t}.'1ni, jak.

'

Agonlsci receptorow 5-HTWHB

bolc'

Przjt-'jmtin'±tttie leku wiaze sie z wielonta stosu.n.lso-

®harnowanie uwalniania J peptydow

i

-l

wiono na t'\'suttku Bi). I.

leki p1fzezn¿~tczonc do p1'ofilalct'}-'l
.'|

Ą/.f if

. 'fi

to11i11o't-=t'1i,.'t'.li _:I-H""l"`m_.|H, a 1n.icjsca ich działania przedsta-

Mętysergid jest lekiem, kt.ot}-' l)lol<„uje ree.e.ptor}=" 5-HTE sluttczti riacz.}-'ń. Z powi.-'octu potencjalnej to1~:s}-'cznosc.i men,-'set¬gidt1 na poczatku zwjt-"ldc tfvt-"l1ie¦"a sie jednak. inne

.' /

Y

Antagonlsci receptorów 5-HT: i w ten sposob zapol¬iit-:ga ¬.-1.-fj-'sttgpot-t"attiu tt1igt*c1tt'.na"'c_j iaz.}"

---._

t l

\*

CD 5l
.

.-'

*Nf/ t,

,.- _

\\ l

c -______x

,-I

"`-¬~\ "'" -ji

r

"t-.___ _Ę

_.I

nerwu trojdzielnegci

\ ki iłł'

`* l

-I :I -

:swietna ", f1'2='2i'fi‹-1'if11¬¿‹1~^1"'_<-:-

\¬-› '-._. |

' za

ul

'

l

'-. .\\\

j` ,,- ¬\__ ___„|

\

ir

rozkurcz naczyń i Sta n

J, - _ /r' Í/ _

I

poziomach w trojclzielnj-'iii t1l±tł.aclz.ie necwowti-nacz§,fnio-

w zapobieganiu migrenie

t-'tfjt-'t11. Pohudzenie 1'ccepto1'ow 5-.ll.`.l."m__..|„ ‹i›st't1tlkt'›¬wj,-'tih

Ga.bape1tt}fn.a to lek zat'w'iet'dz‹J|1y do leczenia choroh

1'tacz.j'„1'ń krwiorttiśnj.-'tilt *.'¬.'}-'"'a-'t.;~ł'tijt-t skurcz naczjxń, oclwra-

ptzci)iegając¿„-'cłt z cltgawkanti (_zob. rozdz. 20) i netnalgii

cając tj.-'In samj,-rm roz.kurc.z nacz}.'ń, lctorj.-' ocłpowiada za

pt'JpołpaŠct'n-t-'ej. lest u1nia1'kowan.ie skuteczn a W zapobie-

ptllsttjacjt-', tźtt.ie;rfet1o¬l.°i.-“ji-' bol glf_tt-*cc Pol¬›t.tdzcnie j11'cs}-'1'taj_:'-

ganiu napadotn t1tig1"e1¬o,-' i t-'cytiftsłtljtf nicu-'iele działań nie-

tj_t-"czt¬t¬_~_,-'clt receptorów .5-.H'|"m|__.]H na z.ako"ńt¬.zeniach nerwu

|1tj›z.ącłar1}-fclt. Choć wiadoin o, ze W cĹ1o1'ol1ach p1'ze.biega-

trójdzielnego hatnuje takze Ln-\~'alt'tia11ie peptjœdow; lctore

jafcjt-*Clt Z dtgawkaln.i 5-;a.l)a|)e1tt.},-'ntt nasila działanie kwasu

*'.=*t-1,-"i.'t'‹t_t›łt1jzi¿ rozkutcz ttaczj.-'t't, 1tcut'ogennj." .stan zapalny'

¬,'-atninontaslowego i'Ĺi.Ê5.lłA}, t.o jej rncc.haniz|n działania

i bol. W`i'eszcic pobudzenie 1'eccptorow 5-I-.ł".|.`m|_.H¿ w pniu

w leczeniu 1¬nign¬.n}-' pozostaje tticjasnj.-'.

1noz}¬'u zapolaiega alctýafaeji włolcien holtix-t-'ych itctn-'tt

"'N},='nil‹:i potit-t-'ojttic z.'tslepit›ttegt'J badania l~'„linic.znego

trojdziclncgo 'vi-* bolu tnigrettotsfj-fm.

pttcźje|1t.tÍtw z ntigrena ts.-ji,-'lcttzziłjt-', ze ry'bofiawi11a (Witamina B2) istotnie zrnniejsza częstość i czas trvt-'ania na-

oziataala Faiwiakokiacwczr-.ic rFaro.'1aKoLoG|czNE. ,al.lcai.oi.ti~j.'

_Jak o1n‹'›wioi¬|o W ro7.dz.ialc 30, leki te działają przez .blo-

lek, propranolol. jest szeroko stcisou-";¿ttt}-' w profilaktj.-'ce

j.¬1adffn-'t-' tttigreliy w pcirowltatliu Z grupą kont.rolną ot.t¬z}-'-

sporjfsztl są najsl
kowanie s§,"1tt.e7'."}-' t|fo.ntlJoksanu i agtegac'.ji pł}-' tek i tj.-'In sa-

ntig1"‹tin,-', ale '¬.-'t-'}.-'wtilttjtż w'iecej t_i.Štfocll<.m-t"}.-'ch działań nie-

ntujacą placc.l:a'›. Badanie. to wi,-'lc¿12ātł‹}, ze cla.wl
snej fazie na|Ja.du n1ig1¬ei1j¿

tnji,-'in hamowanie uwalniania ser‹_›t.r_›ni.1¬t}-'. l.\lLIłZ podaje sie

pozat'l;1|n,-'t'l.1 niz. titnolol.

nt-'btillawitty na dohc powoduje ist‹_'.~t.n}.-' spadcls. lic.zl.¬›j_t'

E-rgotalninst jest dostepna w postaci pcizajełitowej,

w t.erapi.i e.iaj;§lej lub pi'zer¬_jfu='¿f111cj w celu zapobie.gani.a dajacjartt sie ptzcn-'itlziee boloni gł‹'›t-'ta-'. Rozpoczęcie przyjmowania na tj.-'clzíc1'i przed n1iesiąc.zl‹tt-ji konta.-'nuacja lecze.nia

.Mechanizm dzialania [Š-hloktf1*(':'v'.-f W prolilaktj-*ce .mi-

liapadów iitigt"ern_.t a t.al
doustnej i doodhj,-'ttiicz.e.j. Podawa.11a doust..n.i.e ma stosun-

gretn-' jest. itiejztsrty. Leki tc moga osłabiae. drugą fazę rtti_grc11}-= przez blolcowa1tie rozkurezu naczjcn za po-

_głtit-cj.-*. Efekt ten bjcl jednak nitrt-1-'idticztty przez piecu-'sze

l<;oWo p't.n'¬.'t}l1tj,-' poczatek działania z powodu .słabej bindo-

2 tn.ie5iee.e podaWan.ia leku. Nlechaniztn działania jest

ste|.`›ne›ści. ĹÍl1t)t'ż dostepna jest w postaci czupkow dootl-

podczas miesiączki moze na pt'z:t.>ltłacl zapt'_iloicc inigtctto-

st'cd1tictwem teceptorow |š._._,-adrene1'git1zttj¿,-fełt. l\*Iogą tak-

nicznan_\~'.

hytniczj-=c.h przez.t1ac2Łot1'_[t-*eli dla pacjent.i'›w z nudnościami

1-\-'ym hol om głfJt-X-'ja' zfwiązanj.-'in .7. cj,-'kłent miesiaczlctin-jifttt.

ze zmniejszać ag_regację pl)-rtelfi. l
Antagonisci receptorów II'

mować uwalnianie .st1rt.itt.ini.n}> z. pij-'tek.

roślinnego,

i '~.".-ji-ftttiiitttttti, to W t*ze.cZjfl=tfistośei może nasilic te t›hj±tt-x-'y

o malej do umiat'kowancj skutec.znoŚc.i w zapobieganiu

przez stj.-'1'1tulac.je ośrc:cll.
tnigrenie. ".-wsi-=.-'t¬›lt1jatfyitt itiewiele działań níepożacla1t}-'c±|'1.

it'lt¬›odhjtri11tic.ze pteparatj,-' etjgottiitiinjt-' zawieraja koieine,

l}os'tçj__nt}-' jest bez t'ec.epL}-* jako łatwo rozpuszczalnj,-' twy-

ktora, jak sie na-'tiajt:, zwiększa wcłtłaltianie etgotantinj.-'

ciag zl'oż.o1t}-' z .Ü›*rf.'tłzra'at pro'¿ł1ca.izo"i-i (złocień n1a1¬una`i

i1'noż.e takze \-ft-"ji-'tsfiiłft-'t-tfac łagodne działanie ktticzace na ttetezaoziai, p‹'›1t'i:±¿;;ajatźc uśittierzjfć hol mig1'e11ot-ty.

Fewerfew jest. środkiem poełtoc|z.en.ia

fšpośrócl wielu rúznj.-'ch clostcjpnj-'ch an.t.a_e¿oni.st.Ów' re-

Antagon GIQ. ¦'¦' anałów wapniowych

c:t'+pt.ot'c'n-t" jš-adttftttźrgicz.n}="eh (zoh. rozdz. 9) tj.-"l.l<;c: te

Chociaz werapam.i.l

aot.agonistow kanałtžn-¬."

i Zł?-tgiłrcr' t{jjłi¿.'i:'tfitif.' (i1'nl_›i.1.' |el‹..ar'sl‹.iji. f”\1‹„t.:t-'\.i.'tt'1t-ftti skład-

|'.š-ł:›l(›kr¿tr}', i<.t.ot'e pozlźiawiottt-t są wet-t-'11et1'zt'tcj al<.tjt-"a-ftttiśtżi

't-='..=ztj¬i11iot't-"_tft¬.lt .stosttje sie W profil:-tkt}_.-'c.c t1tig1"e11};. istnieja

nikiem t-'rsfcźizjgtt jest partenolid. l<„t‹Íir}„.-' ma w'laśc.i.'w:)Ści

sj.->'1.1tpat.}='lc‹.}niitnetycznej. sa skuteczne n-'zapolJicj_¿a11it1 mi g.t'ent›wj_t-'tii lfiólom gtt'1t-t-ji-1 _lednjşnt z. p1'z}--'lcłstcltix-v sku-

dot'~.~'ocl}.ç ze a.tttas:{o1'iiści ka.nał.ow t-\."ttpni‹}\¬.-'zctílt są mniej

ptzeciwzapalne. lJodol¬›nic jak NLPŻ., partenolid

s1<;ut.eczni od .i..1n1}-'t:l1 1¬i1tiz.ajÓt~.~' lekoi-\-' w zapobieganiu na-

zapo|¬›iegat'ź ticiczj-'non1 zapalnl,-'nt za-'iąz.a1t}-*lit z tt1.igre1.to-

tl‹111i1si'1\-t-1.-'eli ido \s*st.t^z}tlci.tsfa|1ia. `\-'Vj-'gtidttą dla pacjentow metoda stos-owa.ni.a jest. donosowt: podawanie pre-

tecznycfh ß-l)lolt.eron-' jest Lintolol. 111111,-' pt"z:@.»'i.~cłttdt1'=.v}›“

paclotn 1nigt'c'.1¬t}-'.

Wit-' n 1 i ho lami gi o '-.'¬.":›,-'.

pa1":¿tt.Ć|W. lctúrc U1 aj;-j ttmit-1rl‹o\-'t-':-inic sz_\_fl1l<¿i ptlczątels Clzia-

ß-adrenergicznych

i inn},-'clt

rnoże

I)ih}='droc1'g0t.an1i.1.¬|a jest

dostepna w picpt-'t1'ataci1

376

CZĘŚĆ V

I

R O Z D Z I A Ł 29

Farmakologia ukladu oddechowego i innych układów

lania i zyskały ostatnio akceptacje_ FDA. Preparat. IJHE.

DZIAŁANIA Fazmattottiarrrczac | Faamakotosiczar. Sun.1au-yp.

do wstrzykiwania, kt.ory zwykle działa szy'bc.iej i pewnicj

tan w postaci preparatu do podawania poclskornegn

niz inne preparaty c1'j2;tź¦ta1'ni1¬|t1t-\.'t:. moze być podtui.-'arty'

I

Leki stosowane W bólach glowy

377

n-,0¿;_›,¿_¬ je błędnie odbierać jako pcn-razne działania niepo-

dtin-ri.skon-'ycltş biofecdback i terapie relalcsacyjna oraz

w'prowatlzt'J11o w roku l“}92. a kilka lat pozniej pojawiły

zadane. i '_I`i'yptany tttt}gt1_ .spowodowac .skurcz naczyń wień-

przynieść k.orzyŜci, ale ich skuteczność nic została usta-

lona w kontrolowanych badaniach ldinicznyclt.

psychot.c.rapie. Alf-:upunktura i lizjotcrapia rtiiwriiez. rritjiga

podskornic, domiesniowt1 lub dozylnie. DHE. pozajelito-

sie preparaty doustne idoltosowc. Ŝzczytowe stężenia

cmvyelt i nie pm-'t-'itttti ich prz.'y-'jtttfin-'itc pacjenci z duszni-

wo podawana jest zwykle z lekiem przecit'y"t.yymitit.ttym,

w osoczu sumatrypt.an osiąga najszybciej po podaniu

ça bolesną, po za".-".-'ale serca czy tez z innymi chorobami

]c.st wiele. srod.l.<.ow larm_akol.ogicz.nycl'1, lstore zapo-

np. blokującytn receptory dt'›parriiriowe metokloprami-

podskornym, at najwolniej po podaniu dousinym. Usrą.

initfzyri wieńcowyclt. Tryptany, podobnie jak alkaloidy

biegają atakoin n¬|.igrcny. ich slctttccznosc jednak jest. różna w zaleznosci od pacjenta, zat.em znalezienie do-

pienie tnigreny nastepuje zwykle w ciagu godziny, jęgji

Spory.-"sztt, podnoszą ci.Šni.en'ie krwi, zat.em nie nalezy ich

lek zostal podany podskornie. natorniast po podaniu dn-

podawac pacjentom z niestabilnym nadcis"nit:nicm tet-

brze cl z.i.a.ła`‹ll; ce Ż-.to st.o lmiu kwest.ia_ . leku l'est w duzym ,

DZIAŁANIA NIEPUŻĄDANE. Stosunkowo lagoclnc dzialania nic-

ustnym w czasie. do 2 goclzitt.

_niczy'tn. 'l"rypt.a11t'n.-'=." nie pon-'in.no sie pi'zyjriic›\.~..'ae. ro'\.¬.-'no-

prob i bledow. Cechy l<.ií›rtlo'ct.r1egr› pacjcni.a pon-t-'iittiy po-

poza,dane alkaloidow sporysz.t1 obejrnuja nudności i wymioty, ltiegttitlce, lcurcze mieśnic.iwe_, oziçbienie .slco.ify, parest.ezje i zan.-'rcit¬_‹_..~" głowy

Podawanie naratryptamt, rizatryptanu i zolmi_ t.rypt.am1 obecnie ogranicza się do drogi doustncj. T;

czeshie z li\"l.'5.tO, a takze w ciągu 2.-l j_{odzi1't od podania

ntoc W wyborze leku. ß-blokcry maja na przyldad ujernny

alkaloiclow spcirysztt lub meryscrgidu. Stosowartic tryptanow z lekami przeciwdepresyjnymi z jjrupy SSRI, jak np. duloksetyna czy fluoksetyną, zwiększa ryzyko wy-

'wpływ na pojcmnosc r11int1t.t'›t-wt serca. są zatem z.wyl<_le

gtapienia zespołu scrtrtonilttiwego (zob. rozdz.. 22).

zmniejszenie częstości ".-'rystepowania napadów migreny

dem, aby zapobiec 't=rysLąpie1'1iu r1t1cłnos'ci i wyrnio tów.

.nowsze tryptany, w porownaniu z. suntatryptanern, są

E1¬jyottimi1ta i LJHE ¬..=t.'yt.t'r)łuja skurcz naczyń obwodo-

bardziej lipofilne, 1¬n¿1_lE1¿ lepsza biodo.stepno.sć doustna

wych przez pobudzenie rette|Jtc›1^ovt.= ot,-adrenergicznych

ttośnyclt. Ĺelci tc sa_z.a'ten'1 prz.eciwr.-t-'skrtztttte u osob z cho-

i osiągają większe stężenia w OUN. Stwierclzona lepsza penetracja do OUN ttmozIiwi.a ¬..='. ' pniu ntozgti skuteczniejsze od .sumatryptanu .hamowanie mc.c.haniz.mo'¬.-'~.-' wy-

robą \-'t-'ier'1ct›¬.-'va lub choroba naczyń ol_1'¬.'~.'‹_i(łr_}\H.-'ycźlt_ .\lad-

wołuj ących mi gre ne .

oraz b~ezj¬.'ośrcclnia_ stymulacje ntięšrtičm-"lci naczyń krwio-

.1.1

mniej odprrwicdnic niz inne lcki dla czyttttycłt sportowc'rĹn.-'~.-'. Celem prolilalciyr¬.-mego zastosowania lekow jest. co najmniej o Sił”-ło, a kryteria skutec.znoŚc.i poszczegol-

Inne leki stosowane w celu przerywania napadu migreny

nych lekow powinny być jasno ustalone i zrozumiałe dla cz.enia, zanim zostaną zaobserwowanc pozj_t."tyt-'¬.-'ne skut.-

lekarza ipacjenta. Zwykle 'potrzeba 3 do 4 tygodni le-

rniernc dawki crgotalniny lub Dł'lłÍ moga spc›t.'i.=otło'-.=raĆ

`v"ł."'bttd;t11i1t lclinicznytn portfiwnujacym lecz.enic su-

_\TI..l'Z, np. naprokscn, służą z.arow.no do zapobiegania,

.silny skurcz naczyń rn‹'izgtn.='-.-¬ycl1, nieclolo“wie'nie oraz na-

mat.t¬ypt.:.±nen"i i DI Ili |.¬±acje|1tr`."n.'t.' z mijgrenon-y'1t1 bólem

jak i przeryt-'t-'ania napadu tuigrcny. lłrepara ty zł o zone za-

ki, zatem z1'tawc'.y problemu zalecają probe przez 4 do

st.epcze rozszerzenie naczyń i bol _'._¿l.o¬.-¬.-¬y. .l:`=o.l. glcit-t-'y -/. od-

j;_§lrn-\.'y_. sunt:-ttrypta n podawany porłskúrnie lagocłził 85%

wicrająt'e. acetarttiitolen, but.albit.al (barbituran) i kofcinc;

ti tygodni przed zmiana na inny lek.

takze sa skuteczne w p1'z.e.r}.-rwziitittb't'›lo'~.'¬.= mi grcnowych.

bicia trwa nawet kilka dni i może t'»'y'tn:.n;ae hospitalizacji

napaclow migrcny i pod tym t-tfzglecłcm byl nieznacznie

w celu zła_godz.enia ioclz't-".-'yczajenia pacjenta od crjrrita-

lepszy od l)HE. l\'iemiej jednak badania wykazały, ze

lzorneteptert. .srodek o działaniu sympatykomintc-

miny. Zapobieganie lźiolowi głotsy' 7. odbicia i innym lor-

sumatryptan jest nieskt.u.eczny u 10 do Żiillłfiz osob z mi-

tycznym, przerywa ntigre1.to\.'t-'c bolc głrn."..'y. "I"}ost.epny jest

Idealny lek przerywajacy napacł rnigreny powinien dzia-

mom zatrucia polega na ścisłym przestrz.ega1ti.u w¬_~_.."lycz-

grenr_:›wy'nt bólem głriuq.-', a u około 40% pacjentów, u kto-

W prcpa tacie.. l<;.tory zawiera takze acctatnittofcrt i łagod-

lać szybko, być bardzo skuteczny imiec niewielki po-

nych dawkowanie. Aby zapobiec kutnulacji tok5ycz.nc¦Šci,

rych poc.zątl<„ow'o ustępują objawy po zastosowaniu su-

ny lc.k uspolcajtijacy.

tencjał ¬w-"y".-'›.-'iiłyt-yttrtitt istotnych działań ni.epoz.a,danych.

|t;tleL`Ty unikac codziennego sto.so\.¬.-'artia crgotalniny.

matryptanu, pojawia sie nawrót bolu gicit-if.-' tego samego dnia. Nat-.-'roty wj¬..~'st.epttja, czesciej u paejentow z lnrrclziej

wy' hol głowy. ale ich stosowanie należy za.rcz.erwowt1ć

kryteriów. Nowsze leki będące agonist.a1ni rct:cpt.oro'-.-i."

INTERAKCJE. Rownoczesne przyjmowanie alkaloidow spo-

nasilonymi idłuzej trwającymi napadarni. leśli wystą-

dla pacjent.ow, u ktorych inne sroclki są przec.iw'wsl<.aza-

sen›t.tmit'to".-1.-'ych ltryptanyj n-*yt'lają_ się mniej toksyczne

ryszu i antagr11tistń't'»-' rccept.orow ji-adrenergicznych

pi bol głowy, leczenie .rnozna powtórzyć w olcreslonych

ne lub nieskut.eczne. Tramacłol, jcd en z. najpowszech-

i nieco bardziej skuteczne niz. alkaloidy spolyszu. jedn ak

może ¬.1'.-'ywołae niebezpieczne niedo.krwi.cnic ołJwrj1t'lc›u.-'e

tiitłstigpacli czasu aż do osiagttiecitt maksymalnej dobo-

niej t1;`fyt.t.':4t11y'c1l1 o'pi‹í›it'lr.'n~.' w leczeniu tni_t„'reny, jest szc.zc-

|;ii'zt'¬t-t.'z1ga_ Di IE jest dłuższy czas działania niz trypt.›tnr."iu.-'_

'wjt.*'.1tikE1jąc.e ze sktirczu naczyń zalt:znt'gt› od pobudzenia

wcj dawki sumatrypt.anu. I-łonitżu-'az sumatryptan i inne

golnie p1'zydatny w przewlekłych. zespołach l.¬.|ol‹n.".-'ytżlt

Preparaty donosowe sumat.rypr.anu i IJHE maja .szybszy

receptorów et-adre1'tergicznycb, ktory nie jc.st. rtttt.tt'¿n'Jr1i-

tryptany sa droższe od alkaloidow ergotamint›¬..¬.eş,-'cłt, po-

(zob. rozdz. 23). 'litnnadol jest ag'cmi.st.ą rec.ept.t1rt'ny

początek działania w po|"ot.t.'n:tttit.1 z preparatami doust-

zowany roz.kurc.ze1n naczyń z.alr:z11yrr| ocl pobudzenia

trzeba powi.ar'z.a||ia tlat-¬.-'ek |ri‹'›ze liyfi. tlecży.-'tltijatfy-'lit czyn-

opioidowych mi. a także hamuje 'fi-ychwyt zwrotny nora-

nymi i są bardziej 'i-¬.'y'‹',;‹;›tl1'1e niz terapia pozajclitowa.

recepto.row ii...-adrenergicz.n.yc.ł1. Ĺ}late.go tez powi.n.no się

.nikiem przy wy borzc leku.

drenaliny i. se.roton.in.y w OUN. ili.-in ostatni mechanizm przycz.ynia się do przeci'wbolr_n.=t-'ego działania leku. Bu-

Optymalne st.oson.'..-'anie lekow' pt*z.eryu-'ającyclt na patlyç tak by uniknac z.atrucia lub p1¬zyzwyczaje.n.i a, wyinaga

nowsze t1'yptany maja IÜ do 2Ü'łt} wiekszą skuteczność

torfertol jest agonistą recepto rtfnv opioid‹n.".."ycl1 łcnpprr

roz.waz.nego 1-'t-ylźloru i rozsadnyclt tigralticzeń w przyj-

niż sumatryptan. a czest.osć nawrolow bolu głotyy przy

tagu-rtittagtittista receptorów opioidowych mi _ lJosi.ep-

mowaniu tych lekow". Ŝkui.ecznose podawanych ltflcovi.-'

ich sr‹.:~son..'an.it1 jest rnniejsza (3096 dla nowszych tryptanow przy 40% dla sun.tatry'pta.nu_i. Narat.rypt.an ma

ny jest. w atomizerze cicmitostn.-'ryr1'1 o szyblcirtr pocz.a,t.ku działania. Acetaminołen z kodeina lub inne połącze-

kle niczbedne są ostrozne proby z. udziałem kilku lekt'n-".-'

unikać kojarzenia tych lekow.

Tryptany Surnatryptan był pierwszyrn l.ekie.m n.i'Jwej grupy selek-

tywnych agoni st.t'iw reccpt.o now .serotortinowych .Š -I IT J D___.l B

Zgodnie z wynikami nickto1'ycl'1 badań klinicznych

Opioidowe leki. |.trzeciwbolo¬t-'t"e usmicrzaja trtij.__jrc.rtt›-

Leczenie napadów rnigreny

1-Čatien z cli'›si.epn}.-'clt lclcow nie spełnia tych wszyst..kic.h

znacznie sie rozni w zalezności od pacjenta, zatem zwy-

przcznaezonych do leczenia migtcny. Grupa t.ryptano¬w

‹du:‹".sY..y okres połt1'wania niż sttmattyptan, co może

nia N`[_.I"*'Z. i opioidow rowniez są skuteczne u pacjentów

w celu usi.alenia najskt1tecz.11icjsze.¿¿o z nich dla konkrei.-

jest obecnie calkiem liczna iobejmuje naratryptan. rizatryptan i zolmitryptalt. Clto'e wieksziosc nagromadzo-

tłumaczyć mniejsza częst.t.:›Šc'¬. n;.e.~'»-'i"t.1t.owbólu głowy przy

opornych na terapie innymi lekami.

ttc_'.'¿t'› pacjenta. Í\liel~:ttŸ)rzy j¬.›olecaja_ rozpoczecie terapii

nych danych na temat .s.kutec.zno'sci tryptr-11¬tt'm-' w przery-

ł.'›y potwierdzić t.e roznice.

jego zazywanitt. Dalsze badania kliniczne są niezbędne.

waniu napadu migrcny dotyczy tych czterec.lt lekow, to dostepne są roi-'›.-"ititfż nowsze środki, jak .frowat.rypl'.a.t1.

DZIAŁANIA NIEFOŻADANE IINTERAKCJE. ł'‹'\"ł lJ'L-`1LlLf11`tiŁ`tC.l`t lC.llttl.L'z'.-

alntotryptan i eletryptan. Í\lowsz.e tryptany są podobne

nych prawie u .5U% osob leczonych tryptanami vi-ysllę' pcnwil ucisk w klatce piersiowej, osłabienie, senr|.o.sc lub zawroty głowy, natotniast w grupie ot.rzy1nującej placebo

do surnai rypramt, ale ich lepsze właściwości tarmakokin.c-tyeznc mogą być w pewnych sytuacjach korzystne.

Lek przeciwpsychot.ycz.ny, prochlorperazyna, poda-

doraźnej Í.\ll..PZ (np. naproksenentl. jesli leczenie. NĹPŻ.

ny dozylnie jest sknt.ccz1¬±y w pt'ze|'yw¿1nit1 u'porcz.ywych 11ti.gr't-.no*i.vy-'eli bólów głriwy

kortsel<:wentn.ie nie jest w stanie przerwać bolu w c.i.ągu

WYTYCZNE DOTYCZĄCE LECZENIA MIGRENOWYCH BOLOW GŁOWY

rych pacjcn tow jest dobra, inni iltoga ttzyslcac wiecej ko-

godziny, pacjenta nalezy zachęcić do z.miany leku na inny, np. tryptan lub Di-IE. Cltoć. taka droga n niektó-

rzy.sci z za.st.osowania już od początku tryptanu lub DHEW' celu oc.e.ny elelctow terapii nalezy polecić pacjentowi,

u okolo Ĺålllłii osob. `\""'.-"ytiajc sie, ze cze_st.ośc t.Vy'st.eptn-tfa-

Profilaktyczne leczenie migren

MECHANIZM DZIAŁANIA. .'Suutatryptan i inni agonisci 5-l-ÍT_LD__.jH

nia działań nieprizaldztttytźh jest. podobna dla wszy.stl‹;icl1

.l\f'lclody niefa1'maloologicz.11e

to st.rukt.uralne analogi serot.oniny. "\"\"`y-'clttje sie, ze mc-

tryptan ow.

chanizm ich działania w prz.ei*yt¬,-'ariiti triigreltowyclt bolfn-'i-' jgzłowy jest podobny do mecltaniztntt dz..iałani.a ergt_t-

istnieją doniesie.nia o t-rys-i~'oły'i-t~'a1tiu przez tryptafij' uczucia mrowienia ipieczenia iparestezjii skory w roż-

rolę wzapobie_gan..iu napadom inigrcny. Obejmuja_ one odpowiednia eduk_acj'.=,*. pacjenta; idcntyfikacje i. unikanie czyn n.i kow, kto re sprzyjaja_ napadont lnigreny. w tym

clopr.t.m-'inłzie do pt'n-razttyclt zat.rt.tć, tak więc pacjenci musza_ być własciwie irtfo1'rttowani o konieczności figur-

taminy i Ül-IE 'Ĺ/.r›l.>. wyzej).

nych tfześtti;ic.h ciała. Doznania t.e są łagodne, ale jfiacjižflł

ptiszezcajrolnyclt pt_›l‹;.;-i1'rno\.-t-', napojów iczynnikow sro-

niczeń w ich stosowaniu. `v\"'r_-rlłtig

Irttiyra ot'lg1'ywaĆ

aby prowadził dokłady reje.st.r clan.-'lctn-\-'attit-1 lek.u i nasileÍSĹÜI-flą

nia objawow, szczegolnie poclczas okresu pnobnego. Nadttzyi-'~.-'tii-iic lekow przeryt-x'a_ja__cych napady trtoze

-'f"-1*'

~¬-P |"'F~¬‹' cznych

amery-

378

CZĘ ŚĆ V

I

Farmakologia ukladu oddechowego i innych układów

kanskiej Narodox-¬.-'ej Ageneji ds. Bolu (_ll't~›Wj,.-' pacjenci pon-'int'ti tügranie.z}'e przjzjtiiimfetliie ergotaminy do 8 dni W eiagu miesiaca, z \-'rjfst.are.zajaeo dlngilni p1'ze1"\.-".~'a1ni po-

'inietlzy dn_i.am_i, W ktorj.-'elf' p1'zyj|t1t|ją lek. l-lowiinii też ograniezj-re stosowanie sutnatr¬_j.'ptanu iinnjrełi trjejatanow do 6 dni na 1niesi.fj_e i2 cini na tyelzie1'1 oraz opioitlćvn-' do 2 dni na t.}.-'dzie.1"1.

cHA|=u.\|‹rEnYs1'Y|‹A| Leczenie |‹|.AsrEnowYcH Bótow GŁOWY lí|as|..erowe bóle _glo'a-'j.f t.o eie_z.l‹;ie.. jednostronne. zaoezodolowe hole głowy. ktolfe z t.tj_1l}.'¬.-"„'‹=_'rn czasu mają ten-

dencje tlo grt1'j)ov.fa.1iia lub g1'on1atlze.r1ia. Pacjenci często opisują p1"ze11ii<_ii_t-tj-' lub piekaejr bol, ktorj.-' ptnastaje za jednji-'in okiem, pojan-'ia sie hez ostrze›".enia i |:wv\.-'a roztlzierająej,-'. Bt"›l t.1'w:1 Często od 15 minut do 3 godzin 1 pojawia sie zi-\"}-'l
ei z l
roi-\-"j,-'eÍ;i laifilów glowa-' jest jednak mala. ehoroba don,-'Czw' mniej niz {}.fi% populacji. F Í Leki zztjwfibiegatjatźtr klast'.ero'a-¬_t,-'in lf:'oloni glos-x-'j-' to lit

(zob. rozdz. 2.2). metysergid i Weraparnil. Poclobnie jak 1I1ij__frent›n.'e bóle git'J'a-'1-,-', lalttsterowe hole gl‹)"»-'i.-'fg można

przerwać, peiclająe .Lil-IE., eigtitttitiirte lub si1n1at.rjfptai1. Inne środki, które są sknteeziie W p1"zer¬j.›'i-1-'a1'1it1 klastero'i-x-'ją-*eh ljiolox-".-' gitar-t-ja, t.o inhalaeja tlenem. donos‹'n-'va lidokaina i gliltokt'i1't}-'kt›st.eroidj¿ l-“Ü-'tii-'tźzne dot;-fezaee wj,-'bortt lekow W ldast'.e1'o'a"}›'t±h_ bolaeh gitar-in.-' .sa podobne do na-

kres|‹›n}-'tżli są-"ż.ej dla 1nigt'en‹1i-\.-ft.-'eli l1‹"›l(›n-' gl‹:›\-'.-'y.

cHARA|‹'rEnYsTY|‹A| Leczenie

NAP|Ęc|owYc|-| BóLów GŁOWY N a pi|i_Ęeio'we hole gl faifey el¬i:1r¿¬il<.t.t-to.-fz,t1 a sie ohus tron in-ftri ,

PODSUMOWANIE I Uważa sie, że migrena, naj ezestsza przj-'i.¬.zj.fmt btilow gloivy, w}-'1'1ika z tl}„'sft1|1l<_e_ji ne_r'wo*n'0-Itaezj,-'11ioW}~"2h na rożnj.-'eli pozioinaeh WOUN. Po sloireztl t¬|aez:,.'fi, l<„1'\.'‹.=i';)1¬it1Ei:i¬|}"‹:l_¬t inietlootrx-¬.'ienit1 nasteptije roz.sZetze:nie _naezj„"r'1 l‹tr'a.-'iti11t1śn§„'el1. rozwija sie .stan zapalnjf i jetlnost'1'‹f›r1n}f, ptllstijaey bol gl'‹}i-try. I Leki przeznaczone do profilaktj.-'ki r11i§şn¬e11}-' powinny

ptn=vod.o'wač zmniejszenie częstości atalofm-' 11i_i|g1¬en-y o 5flÊl'i›. Sa t.o leki przeeiwdrgai-x-'loża-'v'e (walproatj, leki

przeeiwdepre syj ne (a111itr}-'ptj-fliria i fit1‹'›l<.set}.-'na `}, NI .PZ {_n aprokaenj . ant agt inisei re.et-fpt.oro¬'.-'i-" [5-adrelteigieztijfelt 'Ĺpropranolol, tirnolol), arttagtirtiśei ltanalfn-¬„' ¬n'*apnio. 1-x=}'e.l1 (n-ferapainil, nirnodj,-'pilftal i atttagonistźi receptora

(B)

tttetj.-'.stf1'gid

;C1

1-1-'e1'¿1| rain il

(Dj

naproksen

(Ef;

at11it1'ję.-fptj-'lilia

2_ 1(t_‹fn'},-' z nastepujaej.-'eli stanów jest j;1|*z.eei‹.~.-fi-¬.-'.sl<.a zaniem do s|o.s‹›¬n'ania st.1¦natr}-'ptanti'H [_±\__i kobi.et}f po pot"odz.i_e [lij niestabilne nadeisnieni_e t.ęt.nieze t'Ŭ."}

serotoniiitrn-'}-*eli 5-I-ITmj_.m. Ta stynnilaeja powoditje skurez mf5z`g'o\\-'yelt naez.}-'ń k1'i'¬:it'›11‹›lš11yCl¬i, lřtalntlje Ln-'i.'al_nianie pt:j1t.},-ftlow oraz ir¬inj,-"el1 1netliatt':1'(n"." zapalenia i |*oz.l<¿urezu naczyń k1't-vitiiiosiij.-'C.l1 z Wiolsieli I1e.r\-1-*L1 t.rojdziel.nego. a takze ltalnuje ziktj.-"'n"aeję jąder 11e|_¬'.V|..i trojtlzielnego W pnia inoz_gt1.

l.Fi.ll'ń l
p1'zet'ix\:wsl<;azar1e u pacjentom-' z eliorobą wi_etieo¬„'=.'a. I inne Środki sltiżaee do p|'ze1"_3-¬n-'alliët I11igreI1t'J\-ei,-*eh bt'1loW ¿f_>,l't'i\-1-'y to l\.`L-PZ (np. naproksenj, oj_¬,1ioido~we środki j'›1¬zeei'a-'lJolon-'e (np. trarnaelol) i lek s}"p:1t},-'ko-

timiarktn-1-'anjwn natężeniu. "len pot-=.'szeel1.ns' rodzaj holu glowj-' ezest.o 1"e:1gt1_je na 11¬i.ett'›~:ij_t.-' li.zjtilog-_[iezr1e, ktore kor}.-'-

I .|ílastert'›\-x-'jn11 lřioloni giowjf tnozna zaptibiegačt litein, metjj.='sergit'it11'11 l_ul_¬¦ werapamilein. Przeiywa sie je alka-

loitlarni spfJr¬_§.-*'.5Zt1, sumatrj.-'pt.anem, inhalacją tlenem., donosową lidt mk ai n ą lub gl ikokortj-'kosteroidami_ I Na-'tpieeiowe bóle. glossy czesto reagtija na NLPZ i leki rozluzni_ająe.e. rnieśnie. 'lerapie niei_arrnal¬a›logiezne (np. liiofeetlhaek i l"izjot.erapia) są rt"1w'niežt

t1z.},-'teezne.

niestalfiilne

na(leiF_Í;nie1¬zie

tętnicze.

‹il)1.'„'{i(it›*.i.'}-'t:l1 1¬nit_¬.sni glatll
'n-"sl~tazanie do st‹,istnva1¬tia all<.al.oititÍiw sp‹_i1"}.fsz.ti, lÍ}.lll". ie1*gota1t1i,n§.-'. (_`}ti.j_¬›or›.-'iedzi (Ai, tíjj. (D) i{__.E) nie są stanami. W lotorj.-'eh t1~}-fptziinf sa przeei\.'».¬.-x-'slo1zane_ 3. Odpowiedź B: pohudzanie ree.e|Jtorow serotonittt'Ji,-\.-'j.='e.lt 5-HT¿|,. Leki te są ¿'tgt›I1i5tt111ti 1'eeeptoi'o\-=.-' 5-ll`T|_E._,m. Üdptnviedzi ti-"t_) i {(Í`} elo (El to meehani-

je na leczenie

zJ_"r.i_'j.-' dzialania .inn_\."el1 lekow, nie.z\-"."iązaI1e z _kl_iniCzni.e stostńwaltj,-'nti tr).-'ptana1'ni. 4. Odpowiedź D: jest ant.:1go11ist.a_ 1¬eet:pt.oro\-'»-' 3-l-lT._,. i"-."`li=l'j¿.-'.'-2t"rgii'l jest \-\"sl<:¿1zar1}-' W |e.t"z.t;'l1i11 i'r1itj'rt“.1'i},-' lol) bar-

terapet.1tj-'t:zn}' t1'1~_,'j¬,'t¿-t1'1‹i'\-'=-".? (Q-'Xi a|1t.aj__{o11iz1n wstt'›st1I1lo.1 do i'eeeptorow seroto-

dziej pop1'a\-\-'1'1ie, W leczeniu pn›fi|¿tl
nin otx-"j-,ftřli _Š -l-l T3

(BJ (tli

pobt1dz.a_nie receptorów serotoniiifnx-jwh 5-l'lTm antagonizrn W stosunku do reee j¬›t'.tirow do pami1¬to¬»".-"yeli

(`lĹ}`} aritzigtitiiziii W stosunku do reeeptorow oi-atlrene1"¿.1Jfi‹;fz1¬i*~.-'eli tli]

l¬›ez.p‹)Š1"edi1ie lJ|t_1|
4. ."~.-"let.}-'sergitl jest wskazanj,-' W leczeniu Itiigrern-', ponie-

waz. wn.-"'.-¬-.-'ie1¬:1 jedno z. nast.t;puja„e}-'el'1 tlzialańz

zapohiejegania napatloin niigrenj-' ze 'a-'zglt;tl1.t na jego antagoiiistj-'ezne \.~„'l:1.se.ix-vośei wsto.±¬n11l<1.1 tlo reeep-

torow sen1t.‹;›1¬iin‹›¬.-'ut-'el'1_ Inne odpowiedzi nie opisują podst.:n-'t-"‹'."t-1.-'trgo ineelianizma dzialania tnet§_„-'stf1¬gitlt.t_ 5. Odpowiedź C: dilijzd|foe.rgotan:1ina. DI [11 iialezj.-" cio alkaloiclow sptirysztt. a ta grupa lel
skarez naczyń iparestezje wl<;o,ñez}fnae.h, szczegolnie wtluzj-fe.l1 cla'a:'l<;ael1. Üclpowieclź. (Et), .r_n_et}-'ser_gid. jest także alkaloiclen¬i -spor}='.sz.t|, ale nie stosuje sie gta do |Ji*zer}'nfa.i1ia n.apaclo\-~.-' .r'i.1.ig_i.'eny'. (_`J':lpoWiedž (H). .st1111:±t1f}fpt±111, to trjzptan iowliiez. stosoi-'i-'a11§-' W napa-

|]_.f"\`}

zatp'.¬›l1iega 1.n-~.-'alnianiu se1^otonin:f

tlaeh 1tiig1'eny. kto1'}-' może pt›\-1-'titltn-\.-'ae skurez naez.j,-'1"1,

[Ĺ [šj

jest agonista 5-HT`jL,j__w

ale nie tak często _jaka-' p.t'z;,-'padku DIIE. Odpow.-'ietiź

((2)

ltatnuje e1'tz.},-'In COX-2

ifD']', tra1nat'lol, to lek o potli-1-'ojltj-'I11 dzialanitl jako

i Dj

je.st ¿t1'ttztgt'›r1ista 1'eeeptorow' 5-l. l`l`2

opioid i środek jwzeein-'tiepresj-'j11}.~; przjztlatrtj-' W leeze-

(E)

hlokuje ka na ły' u-':.1j¬mi‹n-'t-'e

niu napaclow xI1i¿gi'er1'y, ale nie t-'cj-'wolttje t.al‹„ie¿;¿o ze-

5. "li'z1¬,-'ilziefstt_ij¬iieeioletnia kol_¬›ieta leezona z powodu ini-

spolu tlzialan niepozatlanj-'el'i jak u tej pacjentki. Od-

gt'tż1¬|}-' zglasza lekaŁ"z.tiwi, ze ostatnio po zazjş,-'eiu leku

powietlź (li). na_p1'oksen. to .\`Ll“Z-. któ1'}_„-' _powodtlje

W celu p1'ze.rwt1ni.t1 napatlu |'t1ig1*er1§,›' zattn-'ażyla elret.n-'ie-

fa-'zrost n-ją,-fdzit:la1'ii¿t noratlrenaliny i pran-'tlopodobnie

nie i r111-on-'ieiiie W końez}."1't'ae.l1 oraz b.led_n_i_eCi.e i siniee

skurcz naez.}-'ń. ale nie. x-1-'yi-1-'‹'>luje tj,-'el'1 tlzialań tak eze-

palców-'i-'_ l("t.or}--' z t-v}-'111ieriitmj,-'en poniżej l_ek:fm-' zaz.j.='_l'a?

sto jak lJl~ll:`.

(A

me.t}-'sergitl 5umati"}fptan

i (jj di_l1}.-"tl1'oergota1ni.nę i`l`)} tramadol i_ Ej]

naproksen

Odpowiedzi i n¿jVj¿.tŠnie11ia l. (Jdpowieclź A: z‹'›liY1it.1"yj¬›1.an. Ttjtfptetnj-' .są skuteczne. tylko W prz.et},-'\-'»"anit1 napadu mig|¬e11o\-".-"ttg‹› bolu glo-

'„-'\-jt-*. Są agoni.st.a111i reeejJt(›.i'‹'3¬w" 5-I {`"l"1B___.1Di-if |11‹'›zr¿‹:".-'i-"ji-'(¬.l1

j'iitj;tźir›x-t'}-'111i laolami gliiix-x-W-' |¬n‹;'.~ş¿a re¿1g‹J'-."v"ać. także na pro-

iiāłezj-'ttiaeli |o.'wior1-:)ś11'jt-*eli., które is-fin-i'(›lt.1ja skurez na-

filttleot-'ezrie zast.t1sowa11ie a.n1itrypt}'Iiny. Lek jest -¿1't-';.="kie dobrze. t.‹1ltłrt_n\-'an}=; jesli terapie 1't'}zpt>ttzjt-fnāt się tnaią Liam-'ka_ przed snem, a dat-'-.-'kon-'aziie sttşipiiion-'~r.i› zi.-'i-'ię_l';sza

t¬.z.}-'ñ na '/_al_<1_ińezeniŁteh nero-'11 troj‹'lYit=|1'it-'fg‹'›, l¬|a|nująt“.

Sie W ciagu kilku tyj_;(}dni_.

B:

'|i'}.'j'it.¿1ri},-= triijiga j.i‹j›t.inosiĆ eiŠ;.n.ien.i_e krwi przez .:¬'k11.rez

3, l(tor'}.-' z meehanizlnow tlzialaiiia otlpowiatla za efekt

\-t"j„'t:l1 to alkaloidj.-' .sporj-fszu (t?1'got.amit1a idiltjfdroLeki te tizialaja glt'n=¬.-'nie przez st¬j,ftnt1lae.je. reeept.‹_)1'or\"

híeganitt n tigren om. 2. Ü(1j_¬›o\-viedž

un1iati_o„n-\'¿111¿t i ciężka migrena, kt-ora nie re¿1;¬'_;t1-

z.alż›t1rzenia ez}.~'n11‹_ise.i nerek

ergot_:nni|1a:} i tzw. tryptarn' (st1|nat.r}.'j_¬›ta1_1 i inne).

gel zie zap‹'›l)ie-„gaja aktyi-xfaeji nerwt1 trojtiziel1'1ergo. nieh \-1-'ji-'l‹.¿1z;1l:t-' 1'oz`_r"iegtí1 Stopnia skt.tt.eezr1‹f›sČ. W zapo-

n iet-to-'tl‹_il11t_1f-inf* n-'a_t.i't:›l¬i}'

I Leki przeznaezo ne do prze rji.-na-*aiiia bólów migre1io¬

379

W p rol'il¿tl
(_ D }

przez 3 do 4 tjfgtidni, zanim pojawia sie pożatlane

Leki stosowane W bólach glowy'

Ütij¬›tn'\.-'it:Llzi od [Ej do (E.) Wkontrolon-'anj-'el1 hatta-

(li)

eftrl
I

[_ ](trÍ}r¬_j-' z pt›nizsz.}.'eh leilttfiw nie 1-xfj-'l
seroto_n `t|1o¬.-¬.-'ego 5 - H' l Í? (_ mein,-'serg_id).

minietjfeztij-' izometepten.

;fuja ust.a*a-'ienie io'egow szvjmfeli i uszeregoia-"a.nie. ze.l)ow

P_ytz:mia' kont;-'olrze

I Leki p1't›filakt}~'c7..11e e.zę5to muszą in,-'e"' przj-'j1no'a"an_e

ni.ept1|.st.1jaef}f11i. opasująeym tteisltient o la';§otlm-'m lub

lub ~n~'z.rokowe 'a-'adj' refrakeji.. "lerapie niefarmakologiezIIC (HP. bíŁ'›fĽCLll'1&1Ľfl<.. akupunktura ifizjoterapia) także prz;-'tlatne ii-' za-*alez:±ni.t1 z:1roa1'1'to epiz‹_:›d\-fe-zn*~.1'e.l1, ':"'~›'--='._m. |'^| Í }_1l`?f“-`Wl1*.l
R O Z D Z I A Ł 29

tn-\-'alnianie suhstaneji prozapalnj,-'eli oraz W pniu tno-

WYBRANE PIŚMIENNICTWO Asltkeliazi, Pt.. and S. Ŝilberstein. Botulinuni too;i11 tj,-'pe Aifor the treatment of lteatlaelie: win.-' we sa_'__t-' yes. .'*'a'el'i l`\let1rol. ó.Š:l flzti-_l -"l9_ 2'i.lłÍll.¬". l_leL¬_k_. W._]. Si±í'he.r, and R.. 'l`r'2jo, |`x~"la nage men L. r_›I"`elt1sl.er lieadaehe. An-| Fam l"*l1j„'sie.i.¿-1n Íl Ĺ-'l,J:Í I Í-ÍĹ-ł--'l, ĹŁ'UÍ.i.Ĺ›. fĹolorni¬›o. Fl.. P{Ü. An1'to¬„"azzi, anti fi. fĹo1ni. 'T`l¬t'erapj,-' of priinarj-' l1e..'-ttlael1es: the role of antidepressants. Neurol řiei Íł5[Ĺ5t1j}j'›| Ĺl_Í|:5_|_'Fl-Ešl T5. fłtĹl(J-4. Lipton. R.l3.. and i\.-"i.l"'., Bigal. ll_eadael1e: t.r.iu1npl1s in translational research. Laneet l\~le1.n'ol -'lt l ):l l--l2__ Htlllfi. I-'e¦'es, l\"l.l'ă. .-"*'._L-. (_-ionealx-'es, and „-'\_ Iirj,-'meliaitttm-'ski. .'\-"ligH.1ÍI'1Ć„ te11sionl.}'pe l1eaL'la'.':l1e. anal t|'5.1t1si'i¬›1'trietl 1nigt'ai_ne. 'Êtirt' Pain

I-Ieatlaelte Rep 1. l:-4421--4_fi'5. 2tĹ1Üi".

R Ü Z D Z I A Ł 30

ROZDZIAŁ 30

I

najc.zest.szą układową chorobą zapalną (ramka Ĺ:l{i. lj. `]ifz¬i-= razy tfzest:iej i-1-'jj-'steptije u kobiet niz i1i.e.zcz.},-fzii. RZ-fi odzn:-1cz.a sie s}zmet.|'yeznj.-fm zapaleniem .stawów. .ktore najczesciej t'lotyc.zj,.-* drrihnyeli .stawffn-v rąk, nadgarst.j¿¿j¬,.'„-' istop, ale t'al
Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne

Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne

331

_[ak pr7.edst.:m-'itmo na ¦.'}-'st1r'1ki1 30. I , rozm-'~.-'oj RZS inicjują iiiecliariiztiiy autoim_munologiez.ne. ktore prowadzą do niszczenia biotty r.n.az.iowej iinn}."ch 1'otl¿'.ajrfrn'" tkanki

lącznej. `“-N pat.oge.nezie ehorol_1y biorą udzial z.a.i"ó¬'.=¬.-'n o lnimoralne. jak i k‹.irnórkon-'e nieeli:i1'|iz.1m,-" innnunologiezne.

U pi-icjentów

l\-“leehaiiizifny te ol¬›ej|'nują zalr'.z`.ną_ od cj.-'tokin rilctjşn-x-'ttcje

;›; RZŠ czesto Wjş.-*st.ęj)11ją takze odczj,="nj„-' zapalne se.tco¬n~'o-plucne. neurologiczne i wna1'ząclzie fnfzroku, a u wielir

limfocj-*tów 'l' i B oraz reki-utac.ję i alctj,-Wvatźjt; 111E±l
lii‹f.itlrtJ'i-s-jrcli,

ktilantiis-ji-'till

i l¬iat"l<;ti\-x-jrcli.

Zapalne leitlttitźj-'t.}-' ten-'alrtiają następnie szereg prostaglantźlj,-'1¬|, za-'iązleow ejfttittiksj-'c.zn}-'t'li i 'fi-'olri}'cl'1 roclnikoi.-sf, kto-

z nich ni-'o1'zą sie guzki reumatoidalne na i-i-"j,=p1'ristii}'c.h pm.¬.-'ierzeliniach lokci, przedramion i rąk. Ponadto 'n-'ielu pacjentów ma j?i‹.izast.a\-s-'on~'e olwjaiifjif ehor'ob}-', takie jak

re prrnfridują zapal.enie i niszczenie s't¿iw'ó'i-1-'. U p.acje.nt.‹'m"

zapalenie. itaczjifn, pon-"ieksze.iii.e wezlčn-i-' clilt'iriti'}-"cli_ czy

sów immtt11t}ltigic.zti}fc.l1 cza,-fliiiiltzi 1'eui1iatoidal|1eg‹_i z im-

powi.el<.sz.enie śledzi-zjinj-'.

z RZ-S W suron.-'ic}f można st.¬a-"1e1'dziĆ obecność komplekniu1ioj¿l‹.il1i1liną G tlgti-l{l"""_}; pozai1strojrns"a filtracja L).-'eli

lconipleksow za pomocą imrnu1ic›alJstn"j¬›tt§,-'jnej aferezy bj-“W11 pomocna u 1iiel
KLASYFIKÅCJÅ LEKOW PRZECIWBÜLDWYCH, PRZECIWZAPILLNYCH I PRZECIWREUMATYCZNYCH*

Niesteroidowe leki przeciwzapalne lNLFZ} Nieselektywne inhibitory cyklooksygenazy ' aspiryna i inne salicylany ' acetaminofen (TYu:r~iot) ' ibuprofen ilvlorsim, Aovit) ' ketoprofen (OF-:ui::›1s}

i.\lLl"'Z u pacjenton-' z RZS stosuje sie W celu z.mnicjszania bólu i odezj.-'nu z.a_palnego, natomiast Lis-'l.P(_Íli W

' hydroksychlorochina lPoß.ouEN|t}

celu harnonfania postf.-;pu cliorolJ'j,f _i spcnvtilriieriia pogłę-

' penicylamina (CuPR1ru|NE) "' Sulfasalazyna (Azutriornel

biającej sie destrukcji st.a\-\-'ot-".-'_ i\.-'liejsea dzialania isfj.-'bi'¿1-

przebieg choroby ILMPCI1)

Leki stosowane w terapii

OPIS PRZYPF±J}l(L.|. Piećdziesiçeiodwuletnia kobieta uskarża się na bol kolana inadgarstków, 11iezwi.ązan¬j,-* z aktywnością fizycziią. Iej lekarz zatni.-'aża, że zajęte są staną' zarowrio po lewej, jak i po prawej stronie i 'a-'yglątlają na zaczerwienione iobrzçknięte. Ma kuliste, niebolesne _guzki pod skórą i mowi lekarzowi. ze hol jest silniej szy nad ranem. Lekarz zaleca zdjecie racl.iologie:'.ne stawów, pobranie płynu sta¬a'owego i badanie krwi pod kątem ez.j.ānnika reumatoidalnego. W'sz.ystl~'.ie trzy badania dają 1'-zýiiik

Sole zlota ' au ranorfina (R||:›i'›.uas) ' tiojablczan sodowo-zlotawy (ll/lrocasrsiwe, Ausootrt) ' au rotioglukoza (Soeaaeat)

napadów clny moczanowej

poz}'tj.'wr1},* W kiertmku RĹS, zatem lekarz prze-

u 'n-'ięlcszosci osób jitit-in,-'ztfj {5.3 roku Ż-jifeiii. Nie ma jednak.

' kolchicyna ' indometacyna i inne NLPZ

pisuje celekoksş-'b na ból i zapalenie oraz metotreksat. W celu spowolnienia postępu choroby.

prostego związku iiiierlzj-' eliorohą a j.¬injic.e.se|n starzenia

' naproksen (Napaosvn, ALEUEP

Selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 ' celekoksyb (CELEssEz) Przeciwreumatyczne leki modyfikujące

' etanercept (ENssn}'=' Leki stosowane w terapii clny moczanowej

Leki zapobiegające napadom clny moczanowej ' probenecid (Bemowo) " sulfinpirazon (ANtuaANEl ' allopurinol (ZYLoPs|M)

* Należy zauważyć, że niektore leki są wymienione więcej niż jeden raz. “Także indometacjfna (IN-nocia), Sulintlalt lCt|Nos|L}, ketorolak (Toskanii, piroksykarn třanasitl, nabumeton |ĹFlŁtAFEN}, etodolak (Loo|N|±l, meloksykam (Niesie) i diklofenak (Firefox, Voinsrm ea). “Także infliksimab {RsM|caoE), adalimumab {HtirnnA}, anakinra Ęläiaeattl i abatacept (OnENc|a}.

' prednizon lüanisoasl Inne przeciwreumatyczne leki

rnodyfilcujące przebieg choroby ' metotreksat {RHEuM.‹nasx) ' leflunornid (åsaval

i.leki stosowriiie W zapobieganiu napadoni ileczeniu d1"L}-' r1'1oczanon-'ej _ i t1i'azoiv cl1ai'akte.1¬}-'ztije

sic.

bólem i zapaleniem. 'W Q.-"1t1 rozdziale pi^zerlst.an'it.1nt› i-='i-"lafštźi*i-"."rišc.i

f:i1¬1ii:il
riieste.i'oidrJn-ji,-'till

OSTEOARTROZA

_

Üsteoartroza. zwarta takze chorobą zwyrodnie.11iową s'Lawów. to najczestsza eho|¬ol¬›a stawów na swic.cie. Ílotj,-'ka okolo .lllllti osob pi'iw},-'zej ȱ(.l roku zycia, a chanil
sie. Inne cz.1.,-*li niki zi-\"iek.sz.ając.e :"15-fzj,-'l<‹i osteoartrozj-' to dziezne, powtinzalne rucln-' sta'›.-'i-'on-' podczas prac.j.-' lub

(JlVlÜWll`¬Í.NlE l"RZYPADl`(U. Reurnatoidalne zapalenie stawów (R25) to częsta choroba, dotjzleająea ponad dwa iniliony osób W Stanach

Z-jednr›czorr}rch; trzy razy częściej rozpoznaje się ją ti kobiet niz u 1t1e.zczy'zt1. RZS jest choiiobą autoinimunologiczną, która powoduje przewle-

REuMAro|DALNE zAPALEN|E stawów

leltow

przcciwzapalnj.-'eli '[_N.l.l”ŻÍ-), szeroko sttisow¿'ir"1}-'ttl'1 W la-

"Reumatoidalne zapalenie .st.a.wrĹrw (RZE) to choroba au-

_godzeniu ol)jawow ret1n1at.oi(lalnegt› zapalenia stai-i-'ói-i-'.

toi1nmunologieZna o nieznanej et.iologi.i.. C„l1arakterj„-'-

osteoartrozji-' i dm,-" rrit'›czanr›i-vej, a także W celu zmniejszania bolu igorączki, które towarzyszą wieltt choro-

st),-"cz1'1j,-'iii objawem RZS jest zapalenie stan-"on-', a u wiekszosci paejenton' przebieg RZS jest p |¬ze'n'|el‹;ljt-', z okresami

bom poza nlzladem koslno-staii.-'i'ii-i.-'j,'i'i'i_ Codziennie mi-

\-\-"},'poc.zj,fnl'

gltiwtiic stawów podporo-

wj-'ch ijJon-'r“›di.ijc ich del.`o.r.macjt;_, ogran.icz.enie ruchomości ip-:_istąpnjąi¬.e inwalidztn-'o. 'Ŭ.ln"ząst.kt-1 ulega zageszezeniii, zmianom z.apalnj,-'m. oddziela sie iściera.

kłe, syntetrjfttznrf zapalenie st.awów. Choroba

\"\Í koncu dochodzi do calktm-'ite;go zniszczenia ii-'i-'t=1rsti"„f'.n,.~'

może sie .rozpocząć w każdşfm wieku, ale naj-

c.hrze.st.nej, co prowatlzi do erozji imikrozlamań kości.

częściej zaczyiia sie po 40 roku zj,-'cia i przed ńl)

WPROWADZENIE r-fĹ\z1n"c.li. chorób

rj,-'sunku 3Ü.l i ‹11non-'imio niżej.

r_it.j,»'lr1sĹ', osteoporoza, palenie t}~*t.onit.1, czy-'1iiii.ki dzie-

Glikokortykosteroidy

“Wiele

nj,-'ch leków przcciwreumatj.-fcznji-'eli p1'ze.clsta*i-viono na

rokiem zycia. W leczeniu RZS stosuje sie dwie główne gnipjş' lekow: leki przeciwzapa.l.ne, jak eelelāoksyb, aspiryita lub kortyzon W celu łagoclzenia bólu i odczynti zapalne-go, oraz LMPCI1. jak nietotreksat., lellunomid, hjfdroksjzclilorochina iinne, które n-rjnvriitiją remisję cl1nrol1¬j," i zapobiegają postepującema uszkodzeniu stawow. Nowsze iuununomodulująee LMPCh _podaje się drogą dożylną i są to inflĹksi.mab_, ana-

(_il‹'n\-'ne c1bj"a¬t-"ry ost.e'oa1't1't'1z}=' to ból, szt}n'ß"11oŚĆ st.a¬wó¬'.=i.-' i oslabiellie mięśni wokol zajętj,-*ch st.an-i"ow. "Posteptn-s*a.n.ie. niefarmakologie/..|ie w leczeniu osteoart.1'oz.:_,-' obejmuje zabezpieczenie i unierucl'1omienie stan-"‹"Jw,

fizjoterapię, st.oson-'anie odeiążająej,-'eli ortez sr.a\-x-'rāi-są-'eli oraz endoprot.trzowanie cliirurgiezne. llostęprm-'ariie Far-

rnakologiczne polega na podawaniu ;\lLlJ}."., 1'riie_jscr_iii=}rin n~'5trz}fl
glikokfnT.},-'l<.osteroidów

i eksj;ier}"n1cnt.:il-

lcinra, adalimuniab i inne. Metotreltsat jest naj-

ttj,-*in st.os(n-x-'anitl lel<ó'-.='-' tźh1'‹}1'\iąCy'cl1 eh rząstke (np. .siarcza-

zaostrzeń. które mimo działań terapeutj-'ezn.}-'c.l1 prowa-

czesciej stosowaiiym ĹMPĹÍI1 wleczeniu RZE, a selekt}'¬wn}' inliihitor CÜX-2, eelekoksyb, jest. bezpieczny pod warunkieni, ze u pacjenta nie

osteoartrozj,-' zarejest1'ow'a no hialuronian sodu (sL.'.P›-'*~R`l`Zil'

li‹'.}m,." osob przj-'jmuje je takze doraznie 2. po¬n-'odu bólu

dza, do postepująeego uszkodzenia stan-'ti'w, deformacji,

iirystçpuje e.|1orr›ha sereowo-naczyniowa.

gitn-i-'}-". `\-'V rozdziale oničiwiorio 1'Ów'1iiez p.tz.eciwre.t.trna-

i'1m-'alidz.t.wa iprzedn-'czesnej Ś.rnierc.i. RIS clot}›'l
przeznaezonj,-' do potianfanizi ilristai-i-"on=i:g1'i jako rodzaj zastepczego plji-'1'iu stan-'oWegr.:›. _Iest to jal(ni~i-'j-', lepkorozciągli-

t.j.-'c.zne leki nu'›i_.l}«'F1l'o1jąee przebieg eho1'obj_i-= {l..|\.-"ll*lŹÍ.Íl1]

ÍÊ3'ł?iĹ› populacji .“it.anoi-'i-' Zjtfilrioczom,-'ch. bedąe 1.3-'iii sarnj-"n'i

sin.-' ro zt wo r przygcit‹_i'»,=\„=1,.'i.~..-':-"iny' z jgrzebieni loizgtitow.

ií

nu cl1i'›|idrtiit}-fnji-' i gliil<„r1z.a11ii1¬t§,f). l`*~liecla'n-'rio do leczenia

-¬_

382-

c z Ęś {"'j„ if I rarmakatagia aktaau aaaazhawega i innych aktaaaw

R e z D z t A Ł ao I Leu przeciwbólowe. pr2@<=iW2fiP-Hiflei Pf2@'2iWf@UmafY=2fi@

I ¬

kümólka '

1

k

Ĺic'rąc?.l
.

a t Waca ?"' antygen prezentuląca 'il' ll» l _ I

ak'['j'ĄN'aCj¿|

i prostaglanciyny

®

makmfagów '

run ci tła pnnwzej 'Š?°(¬ íüfš (FF)` ezefatu. jeat *iwnilcietn ` " " . ' ,

'| |

Z.l'Tll.1I`l

'Üf

" ' ' "- ¬ ll l.Tl(_Ľ_l'lflTl`l/Tl].l'Ĺ

lffl^mnrerL1lae\,-'rtvei'1 jj Jj J

l.'tüdi-".-'Z g'ci-

rza.

`_li›k:~;yr1}-' balcteqfjttt:

i inne

333

pirügetty atynttlluja

V~'}*["ñ.-'ā1TZa1'1ie e.}"tUl&ir1 |.}t"z.t¬./_ let1lct'}LT}*'l.}2 at cji-'tr;›l<.ir1j,f' le na_ßtilt-tjtj 53,-'11Le,zę j¬n'nst.aj¿la1'1cl}-'n w pctlu przetflt-".-'zruleci\'~.'}f1'rt

poda.-'zgórz.a. Nast.t;pnie ptnstaglartclj-'nja' prm-'uduj'.'„t przef~;t.awie.rtie lermct5.t.at.t1 ciala ciu rtmłxfej W.a1"tr'›fšt:i ptm-"j_.-'z.ej

®

ÍŠ'›?“Ĺ"Í. To 2 lqulei :¿t.kt}'wuje meeltttttiznty prtm-'adząee dn

i 4

wzrüśtu temperat.ur}-' ciala. jalc np. zlttniejśzaltíe ul.ral}-'”

|L-Ż

'_'/_'¬f_¬\~¬"

ø/:JT

O indukcja TNF-'St -ir cytotciksycznjrch _;in eytekiny komórek T 4 O

® glikokoltykosteruidy

¬'-P'

® Ntez ® metotreksat -¬ Q1) etanercept i infiiksimab

fil<Í3"WëCja

.-'_'/_\""_"“¬

\.:\FFJ,fr

f' |

zapalenie stawu, pruliferacja synowiocjrtúw, riiazczenie küści i chrząstki

ciepła clrngą rt1:‹:.~;ze1'za1'1ía ltaezjfíń 5l
(JJ

f

je prmdt-'t-"j,-'żaz.e1tit¬. teinperaturj-'. 'Wax-}~*at.icit=. NĹPZ. zmniej-

1 _,' `_._K_.=*_._ .J ,-._.

\_/' '_

szają gr_}rayttzlce przez. ltatnrƒm-'anie 8;),-'r1te.zjş,-' prcistagiztndfjrn w pcicln-':7.g‹"}1'zt1. ale lelci Le nie są w ..~;t.a1'tie 0b11iż.¬j-'Ć tem pe-

'- _______`

'

.„.›

;„_ _,e,z

'L

.-'-¬¬._`

\ <"j

® wytwarza nie i przeciwciał

ł_¿_.

Hc- Ol'"'|'1 -0

kompleksy

f

i

rztiuifti-' ciala ponizej w'at'Lc1ści prawiclitiwej.

Izoenzymy cyklooksygenazy -'¬'T_0-~¬.\- -cHä

'

Ü |"¬| :_

aspiryna

|gG-RF

aspiryna

Obecnie wiaclc›n1c1_. że ejflclttcilcsjfgettaza 1*»-¬jrat.epuje w clwtÍ›t1i¬i giótt-'n}rc.l1 iz‹;tl`tji1-rrtaclt, jako e}'lclc}üka¬jfge.naza-1 (COX.-1) i ey1‹1t›nlcs}-'ge11aza-2 |[(.I()X-2). COX-.|. tt) eltzj-"1'11 lcrłnatytutjmfltqf (ang.

,,lt‹.)t1sel
i-F

,,cll¬iajL¿je},-" O cl'Dm"j, lctfnry nn,-"atept1je we wzglçclnie .sta-

IF

lj.-'elt ateżtrtwiaelt w t'ńŻ.1tjç'cl1 tl<.ankaclt. CÜX-.I ttczeattticźzy Rysunek 30.1 Patogeneza reumatoidalnego zapalenia stawów imiejsca działania wybranych leków przeciwreumatycznych. Na tym tijirn»/czerijfrn schemacie ajfiternu irnmunalegiczriege kamctirki prezet¬t|_;j`qt;t¬_ .antj,f'¿je.'i~,' lagecytuja aritygeny i prezentują je kumórkem T, aktta-1-'u.iac tym .=.,ąmj‹m kamerki l. «fl\|war¬e komórki T 't-wżwarzaja, cgftekingt IĹIL-2. IL-Ê, TNF-ci i innej. które xtj,-'rn'„||L|ja wg,itwarzanie kernc'›rc'k B i T. łácintcirki Bij.›reclL.kuja kornćirki osocza, k'tt3re twc:-rzą przeciwciała. l<Żorrió.-'ki T po=nocnicze aktw-,'u_ią makrofagi icş,'tcitoksj„'czi¬=e komci-rki T. Razem i5Lereit:lyi nie5'Le-ruidc:"'.-'-.'t¬ .leki przecšwzapalrte (NI PZ) -"¬tarnujaL tiwfgrzęnig p|'G5jaq|¿n,_-jw-,_ ~„.jEj:¿;»[r,¿¬_j¿5¿j»[ hamuj-E pmjiferatij, 1 ak_|'j'wneść kcwricrrek T i B. Etanercept i 'r¬|r'|ik.<,imal'J ittaict'-,f~.-¬.'uj.a cj›te'l<.ini=¿ /'.'¬.-'a.'tą czynnikiem rnar'twic§,-' 'let-"."citwciru cr. l,ll\lF-uj. líütnplekajf immurteglci-L

/

'_""d-_-\`¬-\,

/-\.__.

\ »T-? _“Ę

Ĺ"_ÍÜ}{-l, ĹÍOX-2 jeat enzj,-'rnetn ittdulieyjttyttt. jegu ate5-*Í 3 Ű”\

-

_ '_

-I-cH.. _.Ű :

*¬,1'.

"r-_ 't_ ..„"'fi

'ie'-Ä"xxl_____b_

O„_¿ _,

lania l;-trntalcriltagieztte wj.-'|'1i.l.~c¿1ją gl-:Í›w1tie r/.l'ta11.1uwa1tia

Una ntncāattm-ra tu :f.'t*.'tj.7‹ř›l ulijan-'rftt-1-' 5:pt'Jwt:idt›wa|1}fci¬t ciclpm-".-'ierlzią zapalną na lc.1¬'¬.'±.;zt_;1łt..- jqdnüuffldnegü |¬m¿,,¿¿a_

clmiex-1-fegri i ittmstżii j:=rel~:u|*.5'.‹¬›t'‹'f›¬w' l‹:¬.=t-='arf.-‹i"m-' tlt1az.cźzr.m.'¬j~'ci1

nu jed11‹'›sndm't-'ego w .st.:1waci1. l
5tept.1jae},=' akt.)ciirner Í riwie |;te'ia¿c7.t_1ne eząst.ee.z.ki twmza-

ee _jecl1t.‹:›s;t1ct; l`u.t1kej‹›1ta.l.na} w šnvietle i h'l'r_›níe siat.ecz.l~1i śrćidpiaztnatj,-'eznej. l\ll.|*Z. zn'11tiej.8;¿a_ją al‹..t}-"-:'.-'ność ĹŸOX glóu-'1'1it± przez hamciwanie lcratnpetjt-'cjt~'jne, ch‹.1c'.i.aż aspi1“'j_i-'ttt-1 pnwcicluje i<.0'\.\-'alenc}-'jne, niendwraealtte zaharrtci-

tt-'}-'1'1ikiet.ii. 11;-tcl1niei"11eg|3 t-\-ji-'tt-tf:1±"zar1i¿t lub zm n i.ejsz.c›1tej'¿u x-t-'yclttlttttia lcwa.st1 tttraczot-xfegri. Inne czj,-'ttnilci |*j_„'z.j_„-'l‹.¿11 rnz-

wuju cln tttticzttttctiwej tu ntyłctśrř, apt)Żj,rwa.nie allcctlwlu i nadciśnienie.. Ostry-' napad cin_\_-' lecżzj-f sie. pcidajac I\'L.l"Z lub lcc›lci¬|.i_cżj,-rnę, aby zlagciclzie nclezj,-fn. zapality w stawach. Kcilej-

Działanie prostaglandyn

.`\'ie.st.ert.›iclt)we leki prz.ecit=x-'z:'±pal11e 5t.t1r|u\-t-'ia cluzą rr)d;c.i1¬t±ç l.e.i<‹'i'w 0 ala in-'111 titlczvttie lcwaŚ1¬i\='1'1'1, i‹„t.(›r\-'ch dzia-

pfleptlszezalnn.'å‹.'i naezjtń i cibrzęlctt.

.

-

`»'\'*yclaje się, że. zi-ti-ńwr'|t¬› ĹÍÜX- l_. jaki (ĹÍÜX-2 hieira u cl ział

w t1tr¿.j_„>'nt aniu l1t11'I1e0Slaz.}r ne |'l
F _j/_~___F_Hj

-

*I___.-“'j,'..-""~_..|.__

I;

'L _

jf

1"??

t_,- .

\_\

¬

--_

'F""\

'_

FC Í!":-'F \'|.

lu*

clcip rr_›'›.-1-'adzilci (10 c1j__n"atźr:-¬.-\-'attit-t 5eielct1_~_,f'¬i."i.'nf,."c.h i11hihitt›rŰt-.-' COX-2, a pie1".-=.='Sz},-*111 2 nich lij-'ł eelelcüktą-fb. ÍŜelelct}-"wne in hil¬›it.ur},-' są al.<:.t1t.ec.zn},-'1¬ni lelcami ja.rzźeciwzapalrtyrni,

'*-.„ _,I

a rzadziej niż nie..selel
/.' ¬

I.-' .___fl

f¬'

Prc1:§t.aj_§l.'.1|°|.cl}-'n}-' cticigrj-'\-x"ają .i..5L0t.ną roli; w pcmwstawttniti

í

Ę ".1""""\_

cffcnlcirt. ettclütralcajtrtt i cz.3,-'ltrtiicüw W?t1"rż›.at.t.1 nt›wt'›twürti"J.

il"-„_\ O

inhil}itur}" 'ĹÍÜX-l i (_`(}X.-Íł. {')cllc1-ją,-'cźie izcienzj,-'1.t1‹Í›t-\" CÍf.)`}i' /z-'

to ztnniejszej-1.i.e \-x-'}~'t.w'a1-¿.¿111i;i pi-Ugtaglirticlj-'n i ittnyc*h

bcilu. zapalenia i gciraezici. Pifestagiztitclj-'iw są \t.-'_'@,-'clzielane z irnrnürelc 1.-x-'ucijam-\f'ieclzi na linclźce clterniezne lub L1ra2'.j_„= fizyezne. Zt-'i-'ię.l<;szafą x-'i-'raż.l.i\--t-'t›ištÊ ezt1ei‹›'=.\-1-,.'el1 zal~:01ie7,eń ittżrtx-"c:xx-'jfcżlt na hnclźce trec;-'cept)-'wne in' ten ajutiactb wz.mae.11iaja genermx-'tatiie irnpttlsrfiw lürfilüwjtteli. Sp1'zj¬.-'jttją także rc›z'wt:›jt›wi zapalenia W t.I
IVIECHANIZM DZIAŁANIA

Íř-„_ "..~ ` '' 'J_.-ru _..U.‹'c1_ \'-I' '_ ‹¿`_)._._ _

.,.\

l

i ŚJ _I .›

kJ¿å7,
a1.tt.alcci.ici ffn-x-'.

trtt›c:z.r.m-'eg<'›, alhn hantują t.wc›|~z.e1tie im-':i1.=.+t.t nt0ez.c›\-'i-'ejgn

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPÅLN E

'"xz_ „Ĺ-Í ¬. M_.-'

lenia na Slcutelc dzialattia .51_|lJ.5Lancji p1't›z¿tj¿>alI1yelt (np.

_:__:I :I.;¦_\

"

\

'

`r""¿i11l'ř CÜX- i1”`}-'F==- Í;iĹ`-'.Ĺł). Efelct netlín zttatcisnn-':ini.¿t NLPZ

iw ten ajatisólü zniriiejazaja atężertie kwaatt ntc1ezt'1'\.-t-fegri

w Uauczu.

“ *-'-ā¬-'=¬.

_.„--'¬¬\__

n}-'m napaclcim Lim,-' można z.t1pt1hiegs1Ć przez eliLtg‹'›t.r'i-H.-'ale St(›s{n-1-'an.ie iel<('n-1-'. Ictóre alhn na.Si_Űaja tt-'¬_ftlala.|ii.e kwastt

lg/~" *Ê

.-"¬_-1-'

B

ifznh. rezciz. 26). C(')X to enzym mitc›el1nntlrialn}-2 \-\-'},-'-

clnehuclzi w n¿'±step.5t.'n-'ie ltiperurjrlcemii. litera inciże in,-'C'

Żenia w 1.-'«.-'it_;.l<„t~;z.uścti t.i‹„auel'„ wn-"art|11lu1eh prawitllnx=v'}="clt

są barcizci male. ale gt-tfztltuit-'1t.i.e wzrast.aja pciclezas zapa/'T_

eykl0c›ks},'get.1az}~' ĹCOX). t-f'117.}-rnttt, |
twt:'rze1¬i¿'t trnrnlmlcaanu z"L¿ w p-lytlcacźlt lcirwi, prctwaclząc:

do ;1g1'ej_;acji pij-"tel< i he1nnat.az}-'. TN przeciwienstwie do

lJUl"T.\" 'Ű-`--f¿¿}'f1f`=il
DNA MOCZANOWA

w 53-"1tt.e2.ie pnxstaglaltclj,-=n., .l<:trÍtre dzialaja e}-'lc›|Jrül.el
salicylan

Êß '_ >i”`“"

W}_.-'clztje się, że trzeci iz.c›enz.}.f|11 (ĹUX [COX-3], .l<;t.c›t'}-' ‹'›cíkr\_,-"tt› niedawnci, jest alteritatj,-'vi-'nią odmianą (_ÍĹ).}'í-l. 1'\e.eLa|nint1fen silnie. hamuje CÜX-3, a ustalenie tego

najlepiej wjfjaśrtia pcrwnd, dla l‹;t.ńregc› acetamintiftrtt Ina

f

- Salicylan

Rysunek 30.2 Mechanizm dzialania aspiryny. 'Ĺåi Ertzjfrrt CÜX Wyštęjjti je jak-cz' hc:'me'ciimer z ciwerr'-a pnłączeriymi ident'yt:¿nymÍ C2EJSÍEC2l<čH"fli. z których kazcia wg.-'poaaznna jest w akL1.fwnj-' kanal Lila swc›ici'1 aubatra-

Słabe Wlaśeit-t"t1Śe.i pr?„ee.iw7.apaine.

PRZYKŁADY Leków Nieselektywne

ttf:-~.~",f, ,-'5.5j_1irj,"r|"¿1 putl '._r'.„'¿'::j|ęt_l›;;'t11 ':.l'1r;rmít12t'1~,.f|`|'| Znana jeal jakct' Ê'<*.-V35 acety-

inhibitary cyklnnksygenazy

losa|ic3.f|0w„". (Bi Cżąsteczki aspir¿..'n'; dostają s'=ę cio akt;-'w|¬.ego kanału CÜX i ciciciaja grupę nietg,-'Iowa do gru pg' H arninokwafiu w akt'j;wn~,-'rn miejscu COX. Grupa acet3,=|r,iwa dołącza się do seryfng.-' w pc>z1„'cji 35D W CÜX-l i du ±;er~_.ft¬t'," w püzycji 516 w CÜX-2. Tu jJ'c›~.i".fcwlt1je nieüciwracalne lub niekcintpetşifltine har¬.¬1c1w'a nie. (Ci Czasteczka aspkynj,-' bez 'grupy' aceL~,'|ci'wej zwana jest kwasem salicyž-u~."„'~,frr1 lub 5~a|ic1.'|anen¬|, który jest liempetycj-'_injfm inhibiterem CÜX.

dobrze zn.anych NLPZ, l~cLcÍ=re są clustępne bez receptjfi, W tj,-'nt aapirj,-'na. ibuprüfen., l<.er..üpt¬r›fen i 11ap1'0.lc5e1t. .›.Äc.e-

lffirtftcl nie..5e1ekt}-fu-rtytflt it1hibitct1¬‹Ín-\-' (ÍÜX ÍÜSÍ- “ii-Ĺ`lÜ

t.ami11c1l`en jest alalJy'm Śrüclkiern przeeiW2.apal.1'|}‹'II1. ale także zalitfza sie dn tej gntjijf, ptiltiewttz clziala prze.-

384

CZĘ S

l"l¬

V

I

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

R O Z D Z I A Ł 30

ciwbolowci i przeciwgorąezlcowo przez hamowanie COX. jak przedstan-'ritirto W t.abeli 30.1, NLPZ roznia sie

aspirjma i inne salicylaru.-' t-v'j.'pitf1"tija niektore l\`l,PZ jnpj .ketorolal~t} z polaezen z hialkami osocza i w ten 5,pÜ5,¿',-ji

znacznie pod wzglt-;dem silj,-' działa nia i okresu połtrwa-

istotnie jitf›r.luQt-'zszttją ich st'.ezÍ.e nia w osoczu.

nia, ale 'w'it¿l
ŃLPZ r11‹)j¬§ąWcl1.oclz.iĆ w interakcje z *n"i.ełoma inmrmj

gorączki, natomiast Większe dawlci są wz.a.saclz.ie niezliędne do łagodzenia stanu zapalnego związanego

satu i lekow aminogli.l
l\ll.PŻ są

roznego stopnia 'wpis-"w1tt*. na hij¬›ol.e|1.s:¬,.fjr1e clzialanie 15--

.szt:zegoln.ie skuteczne w lagodzeniu holu sjficrisfotiowa-

z chorobami z.apaln},tmi st.awo'w i urazami.

kow |n‹.1czopęclnych, ji-adrenoli.t?§1'loÍn1¬.-', lelcow przeciwan.

nego zapaleniem tkanek lub urazami kosci batlz st.awo'w'

gioitcnsj»-stos-s-'},-'eli i innjfch lelcow stoson-'a1'1}-'tźlt W leczeniu

i mo›".n.a je łączf,-'Ć z tüj'iir)iclot-szt-fnti lekami przecti.u-'bolos-'»-"y'-

nadciśnienia tettticzegri›. l.\ll,-ll"/Ĺ podawane wraz z lekami.

mi w celu uz}-"skania silniejszego działania przt:ciwbt':'lo-

rnoezoptgdnj-'mi. osz.ez.t;dzajac}-'ini pot.as rnogą spowoclo.

wego' i ogranicz.enia koiticczności stt'›stn-1.-'ania wie_l‹.:sz}-'ch

wać zat.rz},-rmanie. potasu, prowadząc do lliperkaliemii

clan-'e.l‹„ cjrpioitlow. NL-PZ są na prz.}-'l
l\liekt'.orc interakcje zwiazane są ti),-*lkti z konkretnjr-

ne W leczeniu bólu pooperatísrjnego, z.¿1f.f;\.t.'1-10 5¿m1r¿-„ jak

mi ŃLPZ. Na przjtfkłacl, duze clawki sallc¬¬j.*la1'tr'n-'t-' mają

i w skojarzeniu z opioidem. Clttie Í\lL'l3'Ż- są skuteczne W zwalczariitt bolu towa-

clziałanie hipoglikernizująec, ktore moze 1-sfjiłjrtsfttc na dzialanie lekow przeciweult1'zj,"ctiun,-'cli_ lnclometacjfna

rzyszącego chorobom przeu.-'lc'k_ly11t, to jednak ich dlu-

‹Jg1'¿inicza efekt natriuret}'cz.ny lekow tttticzopetlin,-'ch,.

gorrwałe s'to.sou-'anie wiąże sie

a pod awartti z triamt.erenem działa rief1'‹›t.t›l
wieloma działaniami

Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne

-

-

'›"_ 1.;: - -

1

'l.

' .' 1

_

335

wstrząs, śpiejczka, niewydolność oddechowa,| niewjrdolnośti nerek i śmierć

.

¿.-.°.'¿.'-¿_ ;if .5..--. . LŁ ..-

I

lekauti przez mechanizrnj,-' farrnakokinetyczne ifarm¿¿__. kodj-fnttmitźzricf. R-"\"iel~:sz.tise NLPZ hamuje wj-'clalanie litu przez nerki oraz może poclw_ş-='zszae jego stężenie w tymezu i t.olcs}«ezt'ir›sc. Nl..PZ zmniejszają klirens mer.otrek_

Nlitiejsze dawki N.Ll-“Z zim-'j-'k.lc~ 'wj_.f'st¿trczaja do leczenia łagodnego do umiarkowanego bolu izwalczania

‹

I

1 .'

Qüfřtfřkaf

':Č.~.-F'

odwod nienie + i kwasica metaboliczne hiperwentylacja i zasadowica oddechowe

i

.

'jg_.;_݆ 9

fi

dzialanie

--

`

2D_3o 9

przeciwzapalne

5_1r} 9

I SZUITI

w uszach

_,ii .-""i...-

działanie pmeciwbolowe i przeciwg orącz kowe fi

dawka asp rynşi

działanie p rz eciwplytkowe

3_5 9

650-"WE mg

80-160 mg

Rysunek 30.3 Zależność między tlawkowaniem aspirjrny a działaniami tarmakologicznymi itoksycznjtmi leku.

niepożądanymi, 1-1-'tsttrt k1'wawieniam.i z przewodu po-

l\-'lale dawki acetalninolenu rnozna bezpiecznie -stoso-

lcarmowe.go, t-.-"1'zod.arni trt1\srie1'ir1j-'111i oraz zaburze.niami

wac przeciwbolox-t-'c› i przeciwgoraczkcrwo w czasie tźiążv.

funkcji nerek i 'i-"i-'ąt1'obj,'. Acet.an'ti1'tofe.n wfçv.-'r_)lt|je mniej

_jednak zriztifj-*cz.¿1j w drugiej połowie cirjzj' 111.; pnleçgt .giię stosowania innjreh NL]-'Z z powodu rttoz.liwji'tth działań

Działattie przeciwl¬}t'}lt›'-are, przeeiu-'goiaczltotsfe i prze-

Vilięlcszrisíź działań farntalu'›lt)gic.zt1j-*'clt aspir¬j,.-"oj,-' przypi-

niepożądanlwh clotyczącjtfch płodu. Działania te wjf-

ciwzapalne aspi1¬}rm,.' i i|1nj_¬t-'ch salicj.-'lartow' s's'}-'ttika z nie-

suje sie jej ntetabolitowi salicyloweniu, lctorjr ma okres polt1'u-'ariia olcoło 2 godzin, jednak za nieodwracalne ha-

działań t1iej_toz.ąclttn_j,rch wobrebie przewodu polcarmots=egr'i niz inne rtieseltfktj-fwlte irthibitot'}r CCIX., ale takze jest poz.bawir.tn§,.-' istotnej aktj,-"wności przeciwpłj.-'tktm-'cj

nikaja z iranttn-1.-'artist sj,'r1tt*z.}-' prostaglanclj-'n iobejmują

spec"j„'fic1zr1egci

i prz.eciwzapa.lnej. Choć acct.amincifen można stosriwac jednoczesnie 7 ir¬t1n-*rtt N Ll-*Z w celu zwiekszenia elit-±lct.Lt

krwawienie

clowj,-'ch i ÜUN. :'\spi1'}-Tia nieoclwracalnie acetj,-'luje

mowanie płj;'tlcc›¬wej (_ÍÍJÊ'.Č. i. ag.t"egacji pij,-*tek l<.rwi odpo-

funkcji płytek. krwi. uszkodzenie nere.k i przedwczesrie

ph,›'t.ltoi-1-'ą (_Ĺ('}X, a efekt

wiada sama as pirjwitt.

przeciwholc›\.s't:j¿o, to irttiyt¬.l'| poląe.z.eń dn-'ocli NLPZ po-

zamkniecie przewocl u tel.niczcgo.

boksanu trwa dluzej niż innych sal.ic}-fl.artou.-'. Działanie

Wiekszosc kwasu salicf}f.lo\\-'cfgri foot-s-'stajacegcr z aspi-

przeci.wpl}='t.kowe a.spi.ryn}-* utrzj,-'muje sie przez okolo

r},="r1j_t-' _i i_n njtrch stłlicj-flanrii-1-' ulega koniugacji z glicyrtą.

l4. dni., natomiast innj-"clt l.\l.l..-P27.. znacznie krócej. Dzia-

tworząc kts-'as s¿tlicź¬jrl1.t1¬tn'¬„':¬,-'. Kwas ten jest następnie \-s'j,-'c|a-

z ptzewoclu

po|
z.aitarr1t›\-".-'anie

winno sie. zasadniczo unikać, nie tj,-'lko z po'wodu zwlek-

harnowania

CÜX W tkankach c1l:n-'t-'o-

działania na syntezę trom-

szonego tj.-'zj-'lca zc›la_dl'~to¬.1't-'o-jelit.t)¬n¶ş,fch iirtnj,-'ch clziałari

Aspiryna i inne salicylany

|1iepoż.¿jdatt'jrtźl1. ale także ze n'zgle;clu na t-s'}„'str:_pt›t-t"'„-tttie

Terapeut.}tczne znaczenie .salicylartoi-sf zostało odkrjfte,

łanie to jest clłt1gtit1"'»-¬i-'ale, poniewaz plytki lcrwi nie mają

lartj.-' z. tnoczem. Na sz.}-'bkrisc ts-j_„-'dalttnia salics-'lanüw Ina

rriietlzj-' ni.mi niepożądanyclr interakcji. Na przykład,

gdy zider'tt.}.-'filcowarto

jądra kort1‹'irl
wplj.-ft'-r pH moczu. Z tego pciwoclu, W celu zwiększertia jonizacji i eliminacji kwasu salicjtlowego w prz'j-*paclk.ach prz.eda¬wkt›\-'tania leku, stosuje sie alkalizaeję moczu. po-

jako alctj,-'wne składniki kory

'1.-*'.-*ierzłżiy i innj-'ch śrotlkow pochodzenia roślinnego, ktore stoson-want.) W iiteclycynic ludowej do z'»-\"ałc.zaIlia bolu

Lek

względna

Okres

sila działania poltrwania (godziny)

Dawki dolaowe

Nieselektywne inhibitory' CDX

i gorączki. Aspirynę z-synl.el:}-=zo'›.~.-'arro w ISÊ-39 roku, poszukując pochodne] salic.j.='l.cn=x-'ej. ktora bjt-'l':1l.1}.' mniej clrażniaca dla żołądka niz lcnfas saliejflowjz Asjiitfyria wkrotce

daj:-jc woclo1'r1w'eglan sodu lzoh. rozdz.. 2).

odb}'*t1tic'z.ego. Dawka doustna a.spir}-*ny niezbędna do

Po podaniu t.erapeut},~'cznej dawlci aspir}."n}~' lub ir1neg‹'1

zal1:tn'1o\-".-'atiia agregacji płytek jest nieco mniejsza niz

salicylanu sz;-'bkośč rnetabolizlnu i szjtfljktrsc vrydalzinia

stala się szeroko stosowanj-'111 na calj.-'ro Świecie lekiem

dawka doust.na niezbeclna do tlzj-flsl
salicjrlanu są proporcjonalne do -st.ez.er1i:± leku nf osoczu

przeeiwhrfrlowyni. przeei\s'gr.›rączlcov'.-'ym i przeciwzapalit)-fnt.

c.iwl)olr.i\-sego .i przeciwgcir.a,ezl~:r.›wego ije.st. duzo mniejsza od clawki cloustnej s-v}fn.tag¿1nej do lagodzetiia statut

wek szlaki metaboliczne ulegają tsfsfsjrcertitl, a eliminacja

lproces piert-\rszegr} rzeduj. l-ło podaniu clttz.}-"cl1 da-

Acetarninofen

I°'ocl'totlne kwastt salicylt.›wego to a.spir},-'na {" kwas ace-

zapalnego spowoclowartegci zapaleniem stan.-'r'n.'«.-'i innj-'mi

przf,-"j1.tu1_je charalcter procesu zerowego rzędu. Z tegti

Aspiryna lbuprofen lndometacyna Ketoprofen Ketorolak Naproksen

tj,-'lrisalicj-'ltíls-tył ikilka nieacet.},.'|owan:-,Ich sul¬›st.ancji. jak

chorobami zapaln}~'rni. Na rystiri ku 30.3 p1'zeclsl'.at-1-'iono

powodu u-'i.t1'.l‹.sze dawki rtioga gu-'ałto*w'nie _pticlxs-j'„„'i'sY.:a‹*.

salsalat, magnezost-'jj' salieylan ehol iny .i saliejrl.an me-

zależność tniedzjr rlzm-'lctiwanierrt aspiryrtjt a clziałan.i.e.m

st.r;;zt-:nia salicj,-'lanu cio wartości toksj-*'czn¬j-'cl¬|, szczegolnie

tylu (olejek gtilteriowj.-', atlg. oil of ".-*'›"intet1j-treeitjł.

larmalcologicznjftn i t.t.ilts}"tźz1t}.-'nt leku.

Selektywne inhibitory CDX Celekoksyfb

_ _ .l'=~L.u.t=›

40 _i._zz-j'\__¦,_DD |'|t_Ł

4

2D

O -' .Jr\.J-l>'|\.N1't.u 'l'=›

l1

t\.›l:~|' .:-'I×.J-i1~l2=-

2

* ="rzerls|awiorra dla =.tspir§rn1."wartos`c" to okres poltrwania al
kwasu s=_1licy|owego. ÜÜX - c§ƒkloc:i'<.sj.ft_¿jer1.;.z.5'.,

u osob starszj,-'cl't, u któ1'j,-'c.lt rjrzyko zal.r'ucia aspir},.'ną jest

rrajwielcszc..

EFEKTY rastnakotoelcznr | wskazania. Salíej-'lanj-' u tl‹'›rostyeh

FAFlMAKDl<|NETY|(A. Aspirj-='1.1a dobrze wchłania sie zjelit,

można stosować w leczeniu bolu. gorączki i zapalenia,

(Íhoe rrf›¬t=¬.='11oc.z.e5rte poda'wa.ni.e z lekami zoliojetniająqr-

a takze W jtlfcrlilttktjfce zawału serca. udaru iillnych

tni kwas solltj.-' może spowc›l.n.itÍ'.

wchłanianie. to jednak

wíetrzna i innj,-'tni infckcjami ss'i1't1st')s-vs-'11.tl jest. za-\"ia,za|te

startów zakrzepown-zatorowycll. Należy unikać po-

nie znmiejsza istotnie jej l_1ic›tl‹;rstąpr1ost¬.i. ,'-'\.spii"j,r|1a jest

tlztn-'ao.ia salicsfltttirfiw dzieciorn. ptinict-1-'az tstjfdaje sie, ŻE

gn-'alt.ot-xfnie hj,-'tl1'oliztn-t-'ana do len-'astl 5al.i.cj-*ion-'ego (sa-

rj-rzj,.'l<.rJ s-wstajiirfiiia zespołu Reyefla jest więlcsze u dzieci

liej„'lanu} przez esterazç osoezową, co odpciwiacla za

z ra-¬_ş,-'st.ep‹'m'anierr1 zespolu Reja-:'a. [ak juz ws_pornniano, należy zatem unikać. L1 dzieci leczenia sal.i.c.},'la1itt1tii. 'le1'ape.t1t}.l'e.z1te dawki aspirynj-' moga -spowoßlon-'HĆ

krotki okres pollrwania w osoczu (około 1.5 ntintitj.

podrażnienie żołądka i odpowiaclaja za lwwawicfrtia

z inic kcj arni 'wirit-strun,-'1?r1i leczcitnrcłt sal iej.-'l anami.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. St.osowanie aspi1'}-'ny' u dzieci z os pa

335

C ze ;Ć of

I

Fermakejegja układu Üddemüwegq i innygh układów

R O Z D Z l A Ł 30

7. przewodu polcarniowego oraz wrzody trawienne. l_Ãiiii±i1'ícois'a11ie duże claita-'l<_i t.ei?apetit.yeziit1 pon-ftidtiją nie-

paltfriieiri. Najiim-¬.-'szt'. hadania sugerują istnieitie trzeciej

kiedy szum W uszaeli. .kt.úr}-' i„ipi.syi-i":-iiiy-' jest. jako nie.t}.-'-

'wa rolę W j.1:±.tt‹;igt±rit'zit'¬ holu i gorączki i jest ł¬iairit'i¬.-'i-':tiia

|)owe i-i-"razeiiie s'l'uelit›¬i-'t-'e ez_\;' też lirzeeząey hałas i itwa-

przez aeetaminoferi. Ae.e'tam.i_i;1olen ma sialae dzi;-'tiaiiie

zaiij.-' za ”i°i.-'eze.sn}' iihjaw zat.rt.teia salie},-'laria1'1ii. l\' adm ieri i e i."la'i-\-'l~; i 11:-'śpi r}1'ii:'_." 'i-".-'}-'woi uj ą ola ¿t"a.-j.-" ;sat t1tt“.ia_,

iziifiirmja' (Í(_¬i'Ÿ<Ĺ, oziiitezztntfj jako CÜX-3, ktora iidj¿1¬}.‹.

Szlaki metaboliczne

Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne

acetaminoten

eiwzapalnego. (Ílioć aeetairiin.ofe1¬it1 nie tiwtiżti sie za lek

eo przedstat-".-'iotto na r_'y1'5›ti1'tiet1 3Ĺl..'Ŝ. Hi_perWent_ylae.ja.

j_'iie._i?'w'5z.eg0 rzutu dla jJae.jei1t.Ów z. t'_fl¬ioroharni zaj¬i:il.1i}fn1i

let.tf›i"a wys-\-'i›'luje l)ez.j':'i')sredriie lub pośretlitie prJhi1‹lze1'iie

stai-i"iÍivt". to jednale Czasem stosuje sie _ejti jako lek przetźiw-

ośrodlta odt1t±t:i¬it}i-".-'ego W rdzeniu przediuzonj,-fiii, ezt;_sr_i'i

lćiifiltiwj.-' u _pae.jeritr'ii-i-' z. łagodny-'m zapaleniem -st.a¬wo¬'.=ir,

pi"ot-i'";-icizi do zt-i-'ieleszoiiego ss-jyd'j„-'cltttiiia dwtitl.ei'il
Poniex-'t-'az aiżetaiiiiiiofen nie ma zdolriosei do liairiiiwiiniąą

i zasadtii-i'ie.y oddeel'1oW'ej. li-'Vięlesze stezeiiia salieylëilićii-'if

sjçiit.ez}-' t.i*oiiilJolesai¬i.ti i :igi'tłg:it1ji pi'jy't.t:lt, nie jest stiisowa-

NH-C-CH

*'.-".-' osoezti po'i-".-'odti_ją geiraezlee, odi-i"Cidiiiei¬iie i eit;_:Łl~1a l¬twt'i-

.itji-* W prolilalfttjaee Zawalti seitźit. ittlaru iiniij.-'eli eliorob

Ü

siee met.aboliez1¬ia. Start),--' te pozostai.-'i-'iorie bez cit'lpoWied-

zal.<„ifzepo'-.-i-'i.i--ztitraifiai-yy-'cfli .

główne szlaki

_ _

*EH

szlak poboczny _

i

i Š

j enzym F450

i

“

NH-C-CH

i

Ü

NH -C-CH :S

3

/×

niew_ydol.i.¬i_o.Šei wielr_iii:ti'zadrJWej i żširiierei. Bardzo dtize

FARl"i'laI(ÜK|NETYKA. i*'\tźet.ai1iitto'fe1t lžiarelzo szli-'blio t=i-'eltiaiiia

dawid aspi.if}f1;i}.f i¬iii_igą_ ii.-'§¬i.'t'oiaiÊ t.al_
sit; z jelit, W znilttiiriym .st.opriit1 laczy sie z l_iiai.l<„'„-ii:Iii osoeza ipodlega szeroldej ti'}-'stryfbtteji do tlcanek olo\-".-'ot'li:›-

Nadwrażliwośí' na aspiryne i-\-'}-'steptije rzadlfio. ale

jest groźna i irioze spiii-i-'iitliiwite tfieżltie i1'iielJe.zpieezi1t'.

tt-'jt-'e.l`i i Ü"Ĺ."Í"l_\' .

gluktironian

lala przetlstats-'it'i1io na tj.-='st.iii.l
eji iispiryrij-' obejintiją itëiezyiiio1*t1elte›fi-*ji riieżj.-"r tiosa,

mi Wt-vąt_i“ol)ie. Ê-'\"i_ęl.<.szrJśČ leku itlega koniugaeji z si.fti'-

obrzelfi iiaezyriit'›1'tielioi'i-'y i ti-'}.-'s}.-'pke (polu'zfa¬'a-fltej. `W1'¿tż-

ez.a.t1eiii igltilati.t*oni.ai¬i_eiri, a inf;-¬.t.al.¬i'i_ilit.j.' te t-i.-ji-'tiitlajttc się

li't-i.-'iiz-'ie na ttspitji.-'tie it-"}-'steptije itajezešeiej ti osob /_ ¿1st.n¬ią,

z tfociezem. Niesi-'iell<„a ilciśiff leku podlega pi'zel<..szt.alee1'iit1

polipaiźiti .ttosa i jarzet-1-'lel_<.lą [Jol<_i*z.j.-wt-fl<ą. (_)sol'„~. które mają

przez tźj,-'t.i›tž|1rr›iri l-"4;Êi{) do pot_erie_jalnie l'iepatoto.l<;.s}-'ez-

silną nad".'\.-'i'aż.l_iWoŚĆ na a.sjJii'"}-"iię lub inne. salieylt-tii).-', nie

iiegii, tźliintiittiis-'egti 1¬net.abolit.t1 pi'›si"edniego'. Po p1'z}.-*jeeiti

iitileżjt-' leezyif in_tt},>'iIi i“Ut'lz.ajei1i_i ¿`\ll„_|-*z',. ponieważ istnieje

ilāiwlti t.er:ipei.tt.j_Jeziiej aeet.:itriii¬ioferiu irietaliiilit ełtittorto-

_Šflři tj.-'zykti l<„rz}'ż.c›i-s'ej tiad\~.-'raż.liwo'śei iriicjcízji' salie*¿.-'lana-

'ttfjt-' jest l_iai'tlzc› szj.-'laltiji iiialtlyi.-\-'owariy przez leriititigtieje

mi a iiiiiymi NLPZ.

z gltitatiotieni.

l\latomiast

toltsjş-'e.z.1te

dat-i-"l<„i

_ dawki toksyczne . wyczerpane zapasy gltitationu

l"i|H_1C_ĹĹH

i'

O O FH

--

5

l"~lH_ĹÍ_CH

i

3

O O l FH

makroezasteczki |
a':et.amiwydalanie przez nerki

martwica wątroby

nu, piawodtiją iiagrorriadzeiiie ehiittintm-'ego metaboli-

liej„flanan'ii oloejmtije nasteptijaee (|zia_l_a_ii ia: (_ l l t-'t-1,-'\.\."t›ĘtiIiie

tu piź›Š‹i'etl_iii.e¿s_§o ipi_'oi'~.-'ad?;ą do i1iai"t.\-x-'iq-' l1ep:1t.ot7'¿,-'tt'"m-'.

i.'i.-ję.=n1iiitt':ii-t-' i tyylxottattie. pltiltziiiia Żoiąiçllea W eelti iisttnieeia

Aby zapobiec usz_Í~;oclz.etiiti ii-*a_.trob“}s paejemom, lctorzy

leku. l<.tor}-' nie zelążj-"l sie weltloriąć; (2) do?`!.¬_'_t."|i¬ie poeattie

przeelau-"lo:)\.-¬.f¿ili lek iu lttorj,-="eli iSt.i.¬ii.eje r}t'z}f|
wodoroweglanti sodu \-¬.-' eelti przeeiwclzia:lt-mia lti-tfa.sitfjt"

liejjiatot.ril
rttetabeilieziiej. za-'ie_l¬:szt-fiiizt joi¬iizaeji s:tlitź}flai'it1 W rie.r.<;ae.l1

zels. .'f'.:.i.".i.-'ii'e.i'.'tj:ifi:.'j..'"' }1§rii|¬i}-' stilil1}'tli¬yli_it-¬.-'tt, ktfiry ltotiitigttje

i tym sain'yn'i |_ir7.'ysj¬iieszenia iit-¬'ytia.lani:i saliej.-'1a1it1: (3) podanie plij.-fn_ifi'a-'. e.le.la.i:ri_ilitoi.-y i zastcistiwziiiit? innego roe.z-aju

niet.:il)i_ilit.}f el¬iinoi1o*i-ve i pi.izl.1a\-\-'ia je tol
leezenizt wspi›111a;1_{¿-ij ąeego zgodnie z ptitrzebą.

dawki terapeutyczne I. '

glutation

1'iofe1¬iti t't'yez.erpują zapasy wątrobowego gl.t.tt.atiol.ECÍEl'‹llE FRÍEDÅWKÜWÅNIÅ SALICYLÅNÓW. l_CŁ`.ZĹ`1¬tÍC ZĘIÜÍLIĹTÍŁI SH-

,

N-acetylo-p-berizochinoimina

.\| rl wydalanie przez nerki

fllüjatsty niettiltfraii-

dla iq.-'t'i¿1 i't¬'.i'il
siarczan

"

Ü

l|\(‹¶ j to-ksyczny metabolit pośredni I _ _. O

niego lee.zei¬iia t1ir_›g:¿ i'liij¬i1'‹_m-':idzit'* do 'a-'.sr.rza„sti, śpiąi:z.l
mię. co iiposletlza helrtostazej i po'i-".-'otltije l_<_t^¬i='y'a*a"ienia.

337

ITIH _ Cl _ CH3 l. O

_

na Ĺ_ĹĹ_J}'›Ĺ-l i Ĺ_Ĺ(')Ŝ'iĹ-2 i t.j_.-'iii saittytri brali dzi_aiai1i_a prze-

I

Rysunek 30.4 Metabolizm i hepatotoksyczriośč acetaminofenu. .fítcetarninofen jest i'netal:iolizoi.'i.'ai'iy przede yt-'szystl
aziaiaiiiia Nisrożąnaat. Niektoi-e badaiiia epiclemiolcigitfziie stigertija_, że dłttgtitri-vtiile stosowanie aeetaiźitilto lentt wią-

Acetaminofen

że sie z podii-=},-'ż.szt›rt}-'tii ryzj.-'lijeiii uszkodzenia n_ei¬ek.

EFEit1¬f Faflmaitotoeiczms i wskazania. (Jcl p‹_:›na‹.-1 lt}(} lat ace-

Choiř. tera[Jeti tj.-fezne dm-=.-'iii :ieetaiiiiriofeiiit są w_\=l'}itiiie

taiiiiiiolen jest ti‹_istięj¬_›1¬iy do leczenia łagodnego bolu i goiaezlei. Lelt' jest poi:hr_idną_ ji-amiiioleiiolti i i-t-'ykaztije

niet.i_il<.s}-feziie. zazş-'ei_e 20 do fill t.al_¬iletel< i-'q_.'st.¿±1¬t:za. by sptii-yr.›doW:iiÍ zagra.zzijąee zyciu uszlcoclzenie vi"ątroh}.".

niż ilaup1'olÊe11 lub lietoprofeii (2 godzin}.-' l
pi'z}-'ez_y'ii;1i1'1i.

p‹_i¬i."mtl_ti napi'ol
l3'1'z.ez odw1'at_žaliie i iiiesel_el
ibtipriiien liih l
j'it'zeeit-'ugi-ii-ąt:zkiaii"t± i przeeii-t-'ztlipz-1|i'ie_ Piiistt-iei z:-iwie1'aj:-i-

działania pt'zeei'.-".-'l'›ól‹;i'.-ve i przeeii-ygrii-sttfizlcrist-'e vi-'" daw-

ltaeli. l‹tt"›re są diihrze tolerowane i i-i-'yi-t-'oltiją iiie?.*i-'t-'ylcltt

LECZENIE FRZEDÅWKDWÅNIA ACETAMINÜFENU. l_)('}I'tii2t-t-'aŹ. l_ti:`.'.j1Łt-

ei* male t'lt-'ii-i-"l<„i t}-'eh lel«;i'_iw są tlostepite bez 1'eeept}.-' do

.maiiji działań riieptiżądttiq.-'eh przy c'lii„iŁ.goti'¬t-¬.-'aiř}'"i'i'i po-

ti'itt›lt.s}-feziiiise wzrasta stti'pnío".-".-'o is-"eiag1i leilleti drii po

.letfzetiiäi lttgrid1'teg‹i lüolu i zapalenia. Postaei z i-i-'iekszj-'ti'ii

zależne. od dat-i*l
tltit-'i-'aiiii.t. Y-"i.'T pi"zeei'i=i.-'ieńsi.'i-i.=ie do aspit"jt-'tijt-2 stostiivaiiie

pi'z.eda¬ivkoWa11it1 aeetaminofenti, iiiezwłoezrie leezeiiit' aeet.yloe¬_yst'.eiiři_ą mciże za pobiei: itszlcod7_enii.i v.-'ąt1¬ob'_t~" lub istotnie je ogra.iii.cz.'_i-fe.

dat-'t-'l<.ami stosuje sie ¬i-*if leezeniu ts-'ielc.szošei ehorńh artret_~.-'ezi1y‹¬.li i wciąż isft-'tia\=i='ai1e są one na receptę.

_pepsje i lei"wa't-i-'ie1iia. ]_`)it1goti¬a-'aie pi^zj_i-'_jiiiti'a-'anie dużych dnia-'el< ii-'iąztf sit; z t'-Ą.-'sr_t;j1r›it':i_iiiem elir_ii'ril_¬›}-' vi-'rz.odriwt:j,

aeetatiiiiiofenti nie wiąże sie z ii.-1.-'Stępowanieiii zespołu

Re}-"e`a, zatem aeeta_i¬ni_n_ol`ei_1 niiożtia bezpiecznie podawać elzieeitiiti .Z goiaezlfąą i-'~.'"_§_.-'i.-fi-'iiiłji-**i=i»";=¬i11ą eltorohami wirtiscźi'i1.~'j,f111i .

__

iiilfelteją, ehorolaamí atitointmtiiiolog,ie.z.n}-'111i, i1t:›\-'t-'t›t¬.-'¬ft)rami. z'i\‹¬ji-"i'otii¬iiei1ieiii strtwifíiw i i1'in}-'rni

lbuprofen, ketoprnfen i naprokseri

DZIAŁANIA NIEPCIŻĄDANE. [i)tiprt'ife1'1 i _podolme leki i-1-fj.-ft-i"t›itijti

ale ktotl
Faaiyiakokiasnfitai. |bupro_i`en, |<_ei.opi'‹_iFeii i napiplcseii po-

b:ti'clzi_i malo piiwztżnji.-ftźli działań i1ie|_it.iz:id;1n}.'(źli. `l.-'*l."':š1'tÍ›tl

daje sie dotistiiie. są one szeroko dysti'}-'litit'iwantr i W tlu-

tio1'iiesiei't na temat poważttş-'eli działań sa, uszieotizeiiie is-"at1'ol2iy i t1Szl_o:iClze.ttie iterek. `i"\"' 1'iieittorj.«'eli pi"z}-'patl-

.fttźt-tt.:±i11in(›fei1 ma t_yll'to słabe działanie przeciwza-

EFEKTY FÄRMJÄKÜLÜGICŻNE I WSKAŻANIA. li]Up1'(`Jf(`_'11, i
łjt.-'iit stoptiiti t1ietalziolizoyt-'ai'1e do Iiie.¿tltt}~'t-i~'1'tyeli metabo-

palne, tźzeštżiii'-.-t-'ii tllategti, że jest inalctj.-fi-t-'ots-'a_ii'j.t przez

i1'tat_.i1'ol<.seti należą do rtajeześeiej stosoi-\-'aitji-'e.l1 NL-l-“Ż

lir.t'_iw W w¿'it1'ol}ie, zatiírn zostalią i-i-ji-'t|±ilt'›tie przez iieżrki.

ktie'.li ostra 11ie'i-i-'yt'lo1i.1oŠĆ nerek jest ttastępstu-ftfiii lufot-

nad tle1¬il<;i '~.='»~'yt.*'.='c'ai'z.ai¬ie W leoriiorkaeh tkanek objetjy-'ttl'i za-

W j_?irz.yj_¬it1d1‹cti holu i zapalenia spowtJdr›*tyanjif'el1 tiraz.ei1¬i.-

l\l;-ijoifoleseii ma dłi.iż.sz}.f oleres púłtrwania iĹ_ lit godzin)

lcti't1'*'.-'»fii'le'_1-;ei stosowt-i.rt_ia daia-'ek te1¬apeii'r.}.-'ez1¬ij,-'cfh jsrzez

333

CZĘŠĆ V

I

R O Z D Z l A Ł 30

Farmakologia ukladu oddechowego i in nych ukladow

I

Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne

339

pacjeiit.t'›i-i-', l<.i'.orz.}.-' nie przyjtnują tidpowieclniej ol_¬ijet.o.śtźi

we powinno sie ograniez}.-'Ć 1'taji-wyzej do 5 dni. Ketorolalg

Por] koniec ŻÜÜ'-'l rol
dotyttzacj.-'iii leczenia bolu po‹.:ij.¬›e1'acyjnego przeciwbó-

pl¬\.-'ni'iw i odwadniają sie.

iiitltłzjş,-' stiisrn-'itaiff ostrożnie u pacjcntow z. chorobarni 1-„¿_

;¿ badaiiia l
lowe dzialanie celeltolssybti okazali.i sie jednak riiei.yy-

rck lub i-'t-'.'-„jt1'iob}-'. pioniewaz wiąże

to ze zwiększonym

gyfbti w zapobieggariiti nawrotoin ptiliptin-'i" jelita gruliego.

starcz.ajaco sktiteczne do zwalczania bolu po zabic_gacl'i

lndometacyna, sulindak i ketorolak

rj.-'zykieni eiezkicgo upciśledzenia liinlftcji tji-'c.b. 1'iarz:jdi'iw_

pinc|ticc.iit:i dobrowolnie wyco Fali lek z ryn ku. Bad anie

‹igc”›lrit'›cl1irti.rgicznych.

Indometaeyna. pocliodna kwasu indolooctowego. to jeden z najsilnie_jsz}-'c.h inl¬iibiti:;iii":Ín-'¬." iztieiizj.-'rnifvw' (ÍOX. Ze

Podobnj.-' lek, bromfenak (title.-ti1íT"}, zostal it-'}¬'cofa1¬i}' ¿e

W~,.'l<_.'iz:ilo. ze jJt.it.?ziipt-'szy' od lS niiesiątźtt terapii u pacjen-

t-s-'ji-'kazt1ittt'i, ze celel
sprzcditżjtf w IÜÜB roku w n¿i.ste_pst.wic di'›r`ii'f'.-'.~'i't*Ÿ1 o nie-

tow p.rz¬ş.-'jint1ją_cyr:li rolekol-tsj,-"b vi-'yst.t;|?›i1›i'i':fili;i zwiększone

inl¬iibit.orow (_ÍÜ'.}{ zz'ij.ii'›l.*iie§._=;a lcarcyriogcnczic W jelicie

względu na wieltszą skionnosč do *i\.-'}"»'›.-'i.›i}-'i-'¬.=¿-ir1ia działań

wj.-'clolntiści wa,t.rob}-' iśinicrci uz}iska1'n.-'eli po wprowa-

W-,-¿gli5_._‹_| ne ryzj.-'l~to potwi. ei^tiz‹_iin.-'tth irie}."tlcIito\-¬.-" .sercowo-

grtlbym. To t›t.ll
i.i..iepozątian}.tch lek z.zizn-ji-'eza_j rezei'wtije sie do leczenia uiiiiarlcowamrch i ciężkich os ti-ych stanów zapalnych.

dzeniu prodtiktu. lecziiicz.e¿i-;o do obrotu.

_-nacz.i.-'niow¬t-feli (np. zawału sercai udaru) w _porownaniti

nego sto.so¬wania l<()l~:s},-'boi-i-' u j_iacjentow ol¬iarczo1'i}_„-'eli

;_ pacjentanii prz).-'jrnującyirii placclfio.

du_`z}.-'111 tfş.-'z:~,«'l<.ieiii raka jc.lit.a grtibego; badania klinicz.ne

W' badaniach

laborat.or}.~'jnj.-'tfii

Stosuje sie go t.a.kzÍ.e. w leczeniu noworotlkoi.'i" z przetrwa-

Piroksykarn i nabumeton

lym przewodem tetniczym. Ll r.}_."cl¬i nowo1'ocll<.o'w _indo-

Pirtjltsyltam to sl
'se.rcowri-nitcz.}-'riioi-i-'ych tt patźjentoi-i-' po operacjach -serca.

i-i"o-itaczjrii irii-i-"j,-'eli (_ zob. i-i-'}.-'ze ji.

inetacynii harnuje sj.-'i1t.eze pi¬r_ist.:tgl:iiirl:.-'n iw ten sposob

dzialania, w pi'zei-'tfleltl}:iii leczeniu RŻS, rowticj a.spir}.'¬

powoduje zan'iknie_cie prY.ei-=rodt1 tetii.ic:zcgri.

nie lub i'i¿ij;n'ol<„scni;iwi_ Ĺfil'o'i-".-“noc Zaletą pirtile-sj,-'ltaiiitt jcşi

Donoszo.no rowiiiez o niebezpiccznj.-'c.li reakc_jacl¬i. sl<._ormieli [_np. i'.cilcsję.'cz.na nekroli:×.a nasl‹.'orka, zespol Steven.ga-I{ih.ns(111a i .i't.tinień wi eliipt'1stac.i_o¬i-¬ry_Íi tt pacj enroi-i'"

FARMAKÜKINETYKA. (Íelekrilcsyb jest diistepiny w post.acźi do

Ĺ'ĹzestiiśĆ działań nicpoza_dan}.='ch w obrebie prze.i".~'‹i-

jcj_{o St)-giitlziniiy okres polt.ifw'a.i.iia w osoczu. Pozwala

du pokarmowego iÜL.Íl\` jest wieksza przy stosowaniu

to u wiekszosci pacjentow na dan-'l<;owanie raz dziennie,

iridi›i1itft.:tc}-fin.-' niz wielu inn}-'ch l\'Ll'Z. Leczenie indo-

choć tisia¿;nit;t:ic 1naksy1r1alrie.go efektti terapetitytfziiegci

iiiei:-icjwiri i-t-'i.-"jze sie z r¬_j.›'z}.fl¬'.ir=±ii'i isi'c›lnt='j tolcsyczności

może zajac do 2 'tyg‹:icl_ni.

W'aldekol‹.Syb także zwieksztii rji,-'zji='l<;o iiic¬_'y'di:fnt.‹'ii-'i-'

zijist-ai`j\_f jednak i-'i-'strz}"ntane z powodu incş-'clc1'ttoi-t" serco-

podawania cloustnego .i zii-fçklt? prz:¬,-'jintije sie go dwa ritzj.-'

otrzi-'riitijacyc'li walcleko Ícsvb. Niektore z nicli z.al<_oñc.z\.fli.-' sie z;;i'›i1tt111i. Z tyttli pr.n'¬.-'odow r`t11ie.1"j,-'lteiřisltti Agencja ds. Ż."¿,-'\-i."ttc:Šci i Le.l<‹'n-\-' iĹl-ŸDAJ wj.-'cofała waldekoksyb

clziennie. Lek bardzo szj.-'blco ¬i-rch'l'tii'tia sie Z jelit, jest

z rynku i-if 2'ÜĹl'.`Š roku.

wj_.-'nosi okolo ll godzin.

ine.tabolizowaiijt' przez iz.oc11z}-'ni ĽÍYPÊĹÍÜ cj-'tocln'on'it1 P45( 1. a ryj..-'cltlilzi sie z kaiein i inoczcrn. Okres poitrwania

hentatologicznej. Gdy' tylko rnozliwe. terapia powinna liyc zatem ograriiczoiia do krótkiego cza-su. a pacjent.iiw

burneton. to kctt'ii1tii-'ry' p.role.l.'‹t, slabo haini;ijąc'j-' ÜÜ}'Ĺ

jesli cliodzi o celeko `.tsyb, to pacjenci, ktorzjt-' w bada-

należj,-r scisle inonitotciwać.

in i'irra. jest przeksz.talcan}-' do jedn egci lub wiecej aktjrw-

niu l.‹;_liiiiczn'i"n¬i. cioti-'t1z;_1.jtź}-'iii raka jelita 3_n'i1lingn pi'zyjiiiii-

DZIAŁANIA NIEPDŻĄDANE I INTERAKCJE. 'r'\.'"jtd:ijtf sie, ze poza

Sulindak, strtikturalnie podobnjrf do indtirrietacji-'in-'.

in.-*ch metabol.ito'i-1-' iii M120. a silne hainowainc aktywności

wajj .ąi_'_)(} ;ng rogi: leku cw;-¬i razi.-' dziennie, inieli 3,'-'l .raz¬_t_-'

niebezpieczenstwein i1te}„-'tler'it':'n-i-' seifcowo-naczj.-=1'ii‹'ii-i-'}.«'cl't

to wlasciwie prolek przel<;sz.talcanjt.-' do iilcnrii.-'i'iegi'i inetabolitu si.tirczl<.oi=i-'egti. .li-'1.ac.i.e.t'z.j.-"stjr z.wiąz.el<, sult`otlcnek

CÜX zacliodzi z. udziaiern tych metal¬iolit.ow. leefti zaletą

wieksz.e r§.'z.}.-'kii i-'i-'ystąpi enia i.iic}='dent.i'iii-= .se1'etii-y'o-1tacz§.f-

cclc.ltcilcs§;'b rzadko ii-i.-"yi„'t.'i'.iiuje dzialania niepożądane.

jest .i."o'i-"."ItleŻ. UlŁt'c'.s p'iÍi_il.rt-'iraiiiu \-\-'j.-'i'it'1szaj_t':y 20 ppclziii, kto-

i¬iii.'›wji-'c..l¬i w piflroi-'-."iiai1iu z tj.-fmi, l‹„t.oi'z_y zażiiftiitali placebo.

a do i¬iajc.ze_st.s/.ych należą biegtinka, d}".sj'iej'isja i bol brzu-

sulindaku, nie hamuje Ĺ'Ĺ(")X w testach i~\-'}-'kotrytis-"anjfcli

ry pozwala u wielcsztistżi pacjentow na clawkowanie raz

U pacjc1¬it.o¬i-i-" prz),-"j1nt1jąc}-'ch 2l}(l nie c.el.els;ol<.s}.-'bit dwa

cha. Lek zi-y'iąz.ait}f jest ze znacznie niniejszą ez.est.oscią_

ia' iflirnø. poniewaz i-i-'ii-1»-'niltt.i l¬iir)t.i':±11sloinacji w wątrobie

dziennie.

razy* dzierinie. 1'}-'zylto lwlo 2.5 i"az}.-' wieksze. `“'."*i"' rezulta-

'ri"_\_.-tstępowania wrzodow zoladlta i dwunastnic}-* .niz inne

cie. l-`l_).f"t wzmocnila ostatnio o~st.rze.zenia dotj..-*czące ry-

Iiiesele|t.l..yi-ifiie NLPZ. (np. ibupro'Fei'i i naproksenl.

leden z nie.wie.lu .\lLPZ, l<;t.tÍ.ii"},-' nie jest kwasein, na-

prnfi-'st:.tje aktj,-'wn}=' mctabolit. Uważa sie, ze ma dzialanie „oszczedzające nerki”. t".›'.n. uriiiarl~:owane daw-

Etodolak i meloksykam '

zyka sci'i~i¬iw'o-iiaczjtfnio'~.'i-'ego dla jed'j-*nego pozostającego

ki słabiej \-i-'plj_i-'w'ają na s}-'nteze prt'_›st¿igla1itlj.-'ii niz inne

Po ficlltrycitl CÜX-Ĺł stwierclzono, że inne l\ll.PZ., w tym

na r}-'nkti se.lelct'j.*'itfiieg‹.› inhibitora CÜX-2. celckrilcsybti

oraz dla wszy'stkicl1 NLPZ z. wyjątkiein aspii"1rn1i.-'.

Poriiewaz

celeltt_iks*y'b

jest

rnctabolizowtiin.-'

przez

tĹÍ"r'lJ2(Í9. leki takie jak flukonazol. lltiwastatş-'1¬ia izaliiflttkasr nioga liai.n.owac jego metabolizrn. izwiekszite

NLPZ-. Ptiza stosowaniem stilindaku w leczeniu R255, po-

meloksykam i etoclolak. ktore są sprzedawane w Enni-

daje sie gr) także w przj,-'padktt jerticztilaltifn-i" w jaifzelaieåni

pie lub řåtanacli Zjcdiitieztirn-fcli. są prefei¬encyji'n.'i'i'ii inhi-

Podczas gdy' z.aj¿¿1"oztfriit' .sercowo-nacz.}.-'niowe i'›gr:-1r¬ii-

-stezeiiie w osoczu. LJ pi-icjent.ow leczonyeli r‹fiwiii;ic'.zesriie

pol ipon-fa tosci . Ketorolak to poehodna kwasti arylooctiii-i-fcgii. IM-'la

bitora mi tego en_zj.="niu. Są bardziej st-tlel
cza .szersze stosowanie lttilcsylüow i inn}-'cl¬i NLIÜĹ, ostat.-

t.j3_.-'mi leka.n"i_i ¬i'~.'cl1otlza__t?},-=111i w interakcje należy stosowtfic.

ku do lÍ_Íf_`,'Í`{-2 niz tj_rpio¬i-¬'t"e Nl-PZ_. ale nie tak selclttj,-*ii-'iic jak pozostający na ryinkti inhibitoi' ĹÍIĹÍJX-Ż, celekoksyb.

nie badania 1.-'t-ją.-'l<.:tz:iil}.-', ze NLPZ niogą igipoziiić lub spo-

innicjsze dawki celrz¬.loolts}_.-'l¬.iti.

si.lne d./_iaian.ic przeciwbólowe. i jest jedrij,-fm z. niewielu

Diklofenak

pal1'ic. ktore tltitj.-'czą CÍĹJÄĹ .i al<.t.}fi.'~.-'zttźji kaskatlji.-' dopelnia-

PRZECIWREUMATYCZNE LEKI MODYFIKUJĄCE PRZEBIEG CHOROBY

cza. 1-“'onadtii, w i'iiel<.tor}.-'cli koinorkach niiwi'›ti-\"'oro\-'rycli obserwuje sie zwiększona ekspresje ĹÍOX-2, a tiiigiogcfncf-

LMIJCI1 to šrnrlki. ktore. są w stanie s powolnkff postepo-

.l„.lŸi›-'“ll-¬*(_Íl1 są sole zlota, glikiikiirtj.-'kostero.id¬}¿ h}-'di¬iiks}.-'-

chorobit: ntfuriitlegciieracji towarzj.-'sze 1'rtec.l1atniz..ii.i.j{ za-

Ź\lLl-'Z. ktory jest clcistejam.-' w postaciach do pozajelitotvcgii st.oso'w'ania, albo cliizj.-'ltitt_gr_), albo diiiniesiiioi-'i-'e_._e,o.

V.-'olnic postep choroby Alzlteinşiiera. "`i'\‹*}=si.ej'itijaccj w tej

W' badaniach nad litgtitlnj-'in i umiarkowan}.-'rn l'}oleni po-

l)il~:liife.n:tk jest dostepnj-' w wielu post.aciacl'i. w tj.-*in o na-

ojierzitfyjiiyrii sila dzialania p1'zeciwboli'in-'ego kctorolaku

r.§_.'i..*.liirii:iisi'.cii-yyiii uwa|niai¬iii..i, przetiltiziinjriii uwalniania.

bj_¬.-'l.'_fi pt'J1'oi-i-'ri_ywalna do sily działania 1'1ioiƒ.li..i¬i.'}-='. ale rza-

plastrow do st‹'i'soi-".-'aiiia na skore (FJ_eij'['i1›t='..) i nowej postaci

dziej pr›\-'t-'ocloi-x-'al on nudności, i-i-'}-'111it'›t}-' i se.i.i.tioŜo Ula-

do podawaniti triicjsct'ii-i-'ego i[_\-'ijii_'tatti¿..×< Gizt). Ta ostatnia

za, najważniejsza dla wzrostu guzoi-i-' nc›wciti.=i'i_ii"‹in-jrcii, i-i-ytiwaga aktyi-i-'11ośc.i CÜX-2. Naclek.sp.t'e.sja ĹÍÜX-2 pro-

jące niszczenie stawow it pacjcntoi-'i-' z RZS. Przykl'ada1'ni

tego tez ketorolak .szeroko sto.sujc sie w krotl<.ot.i"i*i"alj_imi

_postac zawiera 1% sol sot'lową diklolfenakti pi'zez.naczoną

wadzi do zwie.ksz.enia ekspresji ezj,-'nnika wz.rost.u ko-

chlorocliina, me.tot.rcksat i wiele now.szj,-'c.l1 .lekow innnu-

leczeniu urriiarkowanego holu, jak np. bolu poope-

do leczenia bol ti 7.'wiąz¿iiicgr.i z zapaleniem košici i staw-r'oi'›"

mórek. środblonlca n .'1‹cz}.'ń, niezbędnego do an;i_¬_firij¿e1iez}-'

i"ac*¬_yjnegt1 związanego z chirurgicznymi zabicgarrii

w miejscach clr_ist.ę|J1i¬y'cl1 do lecz:-1i¬iia iiiitłjstźiii-=i'tf‹‹_„_{ti.

W guzacli. Êfj_..'st.e1ii:tt.j.-'ttziie ptzf.-"jino\-i-'anie NLFZ- tnoze tym sainj-*ni zmniejszać ryzylto rozwoju raka (szcze-

nolo¦.'¿ic.zn'j.-"cl.i, jak lefiunoinid. etanercept iinfliksiniab. Leki te działają z opoznicnicin i potrzeba kilku tygodni,

w terapii n'iigreno¬w¬_y'ch bolow glos-iry, to nie i-tfjtftiaje sie.

Selektywne inhibitory

golnie raka jelita gi-ubego_l. szczegol_nie jirve-' stosowaniu

lay mial on p1'z.en-'age nad ibuprofenem w leczeniu bolow

cyklooksygenazy-2

selckt}-'i-".~'i1egi› inhibitora ĹĹOX-2..

Celekoksyb. rofiekoksyb. waldekoksyb

Ertitrr Fiiitmakotosiczat iwsiotzaaia. Celt~.la.iksyti to .~ailn'y'

Selel‹;tj.'¬i»'t."ii.e iriliiliiitory' COX-2 to nowa gri.i'p.a lekow, ktora zapew.n.ia silne. dzialanie |)i'zeciwbolon-fe bez istotiiycli t'|.zialia.i'i niepoz.adaii.ye.lři ze st.ron}.-' przewodu pokarniowe-

Ŝroclck |_)i"ze:ci*'.~'»-'br'›|im'¬_„t-', j}rzec.i.'is-'g‹}i"ączl
cborob}-'. na drodze

jialin-2 Lek nie l¬iarnujc z1gi'e.g¿icji plj_t-"tek krwi, poniewaz

proliferację. i al
-.stoiriatologicz.n}„'n¬ii. 'Ühoc lek stosuje sie takze i'iieltict|_y

kostno-ii1ies1iit'ii-vj.-'clt. Rt'i'zt'›.-'i-'i"ir ketorolaku przeznaczon¬§.-'

do oczu stosuje sie w leczeniu alergic.znegU zapalenia spojowek i poo_peraeyjn};ch stanów zapalnych w obrębie gałki. oeznej. líct.orol.a.l<; powoduje n¬ii_¬ii.ej dzialañ iiiepoządaiij.-'ch w

zanim korzyści 1-wy-'nil
dz.ialan.ia staną sie widoczne. istnieja baclania siigerujące, że u wielu _pacjentów z RZS .st.i›st'.n-i~'anie połącze.n Ll\flP(_Íh jest skuteczniejsze niz je(ii¬iego Ll\-"ll*Ch.

pij-'tki zawierają tli-'lkii iziieIiz.}-'in ĹĹÍCIX- l .

.l.-“rzeciwi'etimat}-'cznc

leki

ri'iocl}tfilcujtjc.cf

rozri}.-'eli nieclianizinow,

przebieg hamują

siycli etziiiti.l.cic}-=t.c›\-t-' ol¬›ojetnt:›chlonn}.-'eli iw ten .sposob

obrebic przev-.=i.›cli1 p‹;›lc:-ii-intii-i-cjfjo i OUN niz opioidowe

go. Cclekolcsjyfb

ĹÍE.i_EtiitEXl l_ż|}_.‹'l piei'i-i-'sz:«_."ii'i \-i.~'prow¿fidzo'

'i"\'*` l:1adaniael'i lditticznytźh ciiitjg.-'cz.ąc'.:,-'eli osteoartroz)-'

leki przeciwbolowe, ale niesie ze sobą istotne i.^'}-'.z.},-'kr.i'

nj.-'in na rynek sclcktł,-'i-i"11}-=11'i inhibitorern CÜX-2, wkro[.'L`-li'

toksyczntiści lie1'1'1att'Jlogic.znej i innj,-'ch działań .niepożą-

po nim wpriit-i.-'atizimo rofekoksyb (\‹"'i(Jx>t) iwalclekolfl'

lreuinatoiclalnego zapalenia stawów 'iryl<„.'izanri, ze ccl.elcoksyl› jest tak .samo .sl
pr-zecii-'rdzialaja ich zdolności do i-i-'yy-i-'cily¬.=wiiii.a za_pal.enia idestrukcji stawów. Poi¬iiewaz zniszczenie stawow pojawia sie zu-'}.-'lde w ciagit dwi'iclt j*iit?1'is-'sz-*It-'tflt lat- R25,

danj.-'c.h. Z- tego powodu leczenie doustne ltib pozajelito-

sjyfb (BE>tTR.s]i. `i-'lfszjtfstkie razem znane są jako ,,krJl
pnia.-'oduje istotnj.-'eli dzial.:-ir'i niepożądan}"ch. *'.-'\"' badaniu

wi.clu rr-.i.i1¬natr.i›l‹.iigCii.-i.-' j_n"x.r'pisitje Lfs-'l.P(Ĺh w momencie

390

CZĘ ŚĆ V

I

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

p‹1st.:iwiei1it1 tlia¿__{nr¬:'z¬_'_,-'. Uzj-'t.ecz.r1‹:'sc Ĺ.t\-"ll°(`Íh jest jednak

|NNE LE|‹| PRzEc|wnEuMATYczNE MoDY|=||‹uiĄcE PazEB|EG CHOROBY

R O Z D Z I A Ł 313

I

Leki przeciwbólowe, przeciwzapalnei przeciwreumatyczne

ntodelach

zu-'ierzec3~'cl'1

RZ-Š,

niu RŻS. "i"\"' badaniu |
d oświ adezal ne

lecztiin-"c.li lefiunomidem isfj.-'lotzario z.|¦¿it'f.ąt:a popra'n-'e W olutjbie bolcsnj_«-'ch i obrze.kniet.}-ftźli sttm-'("n"„'. W porów-

podol'.mie jak poźnic'j.sz.e badania kliniczne u pacjen-

jest skuteczne. \‹'“~«"edi't1g, 1-ia-'1iil
l`\flct.tit.rekst-tt to .lek przecii-'i-'tuiwr.it1-s-'tii'tm'"t-f .i inununomo-

naniu Z Íšfiiłii leczonj-'ch 1netot.rel<.sat.e1n i lüiłii otrz}-'1nujgjcfycli placebo.


istotna pt¬›pr¿n=i,'ę w z.al~:.rcsic -:ilijt-iwčiw przediniotrmj,-'tźl¬1

Sole zlota po raz. pie.ri-¬.fsz1.-= zastosowano W .leczeniu RZ-B

Dz-ialania iiiepożadatie leflunomidu ohejrnują biegunke iod'wrac.alne iysienie. Lek inoże jioclwj-rż.szt1ć

leczeniu RZS W latach 8'Ĺ"l. XX wieku i pozostaje najh;¿;~.

uz,-;_-ii-_-;¿.‹;¬±'i.-i.-'e stezeliia c.nz.ymo\~¬.-' vi-'at1'tilitii-s-'ycli iz.\-\-'iel.
1-i'p‹iz1n.f'c.l1 latach 20. 'X X. v'.rielo.1 na pt'›tl.sta\-'l-'ie odkrjfcia

ipr›tlr1'tiotcnñ.-“ych clit_ii"r›h}.-'. Lek In,-'l z.asaClnicz.o dobrze t.t›ltt1'tJ\-i-'arij-'. chociaż czeste T -f: \._Ĺ¿.;`- t›dez.}f11}_.-' ii.-' miejscu

dziej slo1ttfc.z1'i}-'rn, jJti_jet'l}-'ric.zti st.i'isijn-st-t11_'j-'m "l'..Ml“(Íh spo-

|-:t=;¿Tj,-'l<_-:_i dzialań hepatotoks}'czin.'cl"i, jesli jest .stosowanj-'

i-if-s1.i'zs-'kniec.i¿t.

Roberta I'Ĺt'›clia z ISQU roku, ze zloto elementarne ha-

śród tlzis tlristep11}n;źli_

muje n-'z1'ost .-"\".f].-'t:f›iJrtt2tf'i"ima tiiifleztfiilosis' i biednego prze-

W skojarz.e.n.i.u 7. metot.reksat.em. 1'-itktj-'wnj-r metabolit. leliunomitiu hamuje (Í_`.YP2(_Í9 itllattfgo może zn"iel
n-' tj-'got'l1.1it1, a jest. tlrtigi '[6-n'iiesieczn.a terapia kosztuje

t¬zę.sto r_igrtt11iczo11;-i ich t.riks}-'cziioscia lub z czasem utraĹřl 5l
Metotreksat

prz;-'j1no'n-'ania W ciagti 5 lat. od .rozpoczęcia terapii.

SOLE ZŁOTA

W kilku

391

tow z ta choroba. 1-'i-'¬_'j-,.-'l
Etanercept. musi lis-'Ć pod as-\."atn-" podsk.o.rnie dn-'a razj-'

konania. iż cliarakterj-'sljfczna dla JŁZS ojn1c..hlizna sla¬

i\~'ietot.reksat ma kilka |'n‹¿¬.r:lia11izn1‹.'rn.-' dzialania. Hg. muje ludzką reduktazç foliariową i W t.en. sposob

steżenia wielu leloüw “elf osoczu, W tj-'1't1 ibuprolenu i kilku

okolo oĹiÜ{J dr.ilai"o'~.-v W fštanach Z.jed.noczt.i|1}'tźhÍi. Lek

i-i-'tii-if jest. spox-x-'otliniaiia przez te bakterie. l(ied¬e.Š l)x..'-jtz szeroko st.oso'want:_. ale ich popularność spada W 7:1-'i-'iązjlfiiii

zmniejsza dosiępriosć aldj-'i-s'"i1}„'cli postaci l`oli:-lnu. ktore

innj,-'eh l\lLl-"'Z.. Leliuiiomitl jest t.ei'atrige111n,-', zatem jego

ohecnie i"cze1'n-'uje sie dla tycli patźjtf|1t.o\-\-', u lttor}rcl.1

sa niezbędne do sj-'ntezrj' tj-'tniCl'j,-*lz-'nut i Dl\l"A. Hamuję

sto.sowa.nie _jest przeciwwskazane W ciąży.

RZS jest oporne na leczenie |.net.otreksatem lub i1'i1'1},-'ni

z. 'is-'jironfatlze1'iic1¬i¬i ntin-'szjfeli LMPCh, ktore są bardziej

także proliferacjc linifoejjrtńw oraz =."i'ji_„-'t¬i=i.-'±11'ztt11ie ci-'ue

skuteczne imn.iej ttil~f.s},„'cz1'1tr. Niemniej jednak zaroi-\-'no t'|oust.ne¿ jak i pozajelittn-'i-'e jjircparatj.-* zlota sa wciąż

kin itfzjeiiiiikii reumatoiclalnegtzi. l“onatlt.o, zal¬›urz.a chemotaksje_'_ 'n-'ielojąclrzastch granulricj.-="tti\--s-' obojetriotżlilonlift-*eli oraz. zmniejsza i-'ej-'ti-i-'iii'z:inie cj,-'tokin i i.-'»-'olnvcli rodnil<.on-', ktore uszkadzaja liloiię int-'tz.i‹m-'a i l¬tt'›.st't. I. l\-"l.etot.reksat un-aza sie za l.l'v1PCh z wyboru dla =.i-'ięl.
Hydroksychlorochina k1'ci-s-"niri11}.-' zt:hlt›rocl1i1'1ą. jest szeroko st.ostn-"ra1n,-' jako

lub W skt_ijarzeniu z metotreksatern. Infliksimab to chim etyczne ludz.l<.o-in;-'sie |Jr7..ec_iwcialo monoklon;=ilne ii1al‹;t.j¬_m'i.1jat:t-1 'INE Stosuje sie go

l.i\-"ll"'ĹĹĹli. Hamuje chernotalit-sję ifagocytozç wieloją-

W leczeniu choroby ĹĹro.lm.a i R25. \"i=' jedinftii z badan

drzasts-'cl'1 _griiri11|nt¬.}.-'ičree ohojetnochlonn},"cl"t i zmniejsza

\-i-jets-i-'arz.a11ic przez te komorki rodltilrtow nadtlenko-

klinicznj.-"cli leczenie infl iksnnahern pizarniosio poprai-x-'e 'af zakresie tilijawow RZE u till"-}'í1 pacjeiltont i
dostepne. Sro(lel<„ tlrilisttij-', atlranorfi na, słabo jednak wchłania sie z jelit i liyisfti mniej skutecznj--' niż preparatjr pozajelittiiwc, jak tiojablczan s(1dowo-zlotawy Ľjinaczej

aurotiojabłczan soduj. Drugi preparat. zlota do poda,

Ll\f'lP(_Íli. litanerccpt. można u nich stostn-'Vae pojedj,-'ncz.o Il}-'clrt_il
przeciwinzilai-jj,-'tżztij-f

lek

spo-

wania titiżyliitźgrii tej-'st'c;j'itije jako at11*otitigl_u1co¿.'¿_ `[);'_j3-

ustnie lub clomiešniowri. zac.zj¬_.-'na dzialac ilosc sz\."bko,

lanic przecie.-'rettinatjfcznc -.soli zslota jest zi-s-'ji-'ltle niezauważalne przed tiplyis-'eiii 3 do ti iniesięcy od rozpocztgtżia

\-tej-fch. Lek z.acz}ma dzialac po dltiższjt-'1't1 czasie .i tnusi

a kti1"ż¬_'ç.'it"i obserwuje sie już po 2 do 3 tj,'g‹_›tliii jan 1-U3-

tip.l}-'iiajč'. nawet (1 iniesiçcjf. zanim l
kazano, że inl.'liksi.mal_i jest sku1.eczniejszjj„" W skojarzeniu

Pif"'-7Ć.`-'3l-U ĹĹŸWIJÍÍ- Üd eli do .išfłii pae_je.n.ton-' kontj-'nuuje

z jcjąo p1"z}-='jin.oWa.nia staną sie wit'locz.nc.. Nie dziala mie-

z.1'netotifeksat.em niz. _ot'›clai-i.-'a11:~,=' W monotcrapii. lnfliksimali podaje sie dożj-'lnie W 4- do J2-l.:~."gt.itlniti't-"„'j,-'cli od-

t.crapii.

leczen.ie prz}*'i1aj1iii1iej przez Š do F l.at. a iej,-*leaza1it_›.

lostlpresj,-fjtiie,

.`Šolc złota iiiiuja i-1-}'t-i-"‹'il}'nfać r‹Ÿiz`..norot.lr1e niepożąda-

że 1111icl‹.ror]_„-'cli osob sl‹:t.1tecz'.r1ti.='+t'* |..1trz}-'n¬u1je'. sie do

ne działania .hematiilogiczne, dermat.ologicz.ne. gastroenterologicz.ne i rierl<‹.›we. (jzasein Wj-".stt;pt1jt' rumień,

W przeciwienstwie do "fa-'ieli.1 iiilij-'eli Ll\=ll*'Í_`.h. ll.}«'tĹ|'‹_:'l1s}-'-

l5 lat.. Leczenie skojarzoiic metotreksatein iinnj.-'mi l-l\-'ll“(Íh jest czesto sknteczniejsze niz. leczenie jedn;-'1'1i lekiem.

cl1loroch.ina s;pr>1¬:itij.-fttziiie i-\-'j-'s-i-'¦3lti.je zaburzenia funkcji

Adalimumab to lud zkie p rzecivi-'tżialo moitoklonalne

prz.e\-sodu |Jtil<¿1i"iiir}1\fcj§‹i. l'acjentČ:›w leczt.1n}'tfh hydro-

spec.§.r.l'icz11tt W stosunku do ludzkiego '1`l\lF. "U'z.}.-*slftuje

ks}fc.l1lo.ifocl1in.ą nalezy ohst:rn-'o¬.-\-'ac. pod kątem ocz-nych

sie je na drodze technologii rekoml.¬ii|¬iacji Dl\lz*t przez

leczenie metotreksatein jest zu-ji-rklcf dobrze t.oleton-'a-

działań n.icpo;F:ą_dan}'ch. takich jak nieostre widzenie.

ekspresje W lminńrkach ssakow i ot'z}-'.szt¬.za, inf \'i-'}-'t±|iini-

.hipotensja i taehj,-'l<;arrlia. ENE.-'sj-'jilctt na skorze i zapalenie

jann-' ustnej 1-s-"j-'stejotija czesto iii«'§.-fiiiiijtgziją zaprzestania |et'ze.ni.a az do ich tistapienia.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY i*`rzcz. wiele lat prednizon i inne glikoltortvkosteroitiv .

J

tr

od gra-*ii-':ily istotną role W lec.ze.niu RKS. Leki t.e indukuja

ii.-"_ş-'taa-'arz.a11it1 lijir_›lcoi-tą-'in-; białka hainujacego alttt-'wiiośc ioslolipazj.-' AE. Działając W t.j-'ro ineehanizinie. hamują im-'a.l.1¬ti¿1i1it¬. k wasu a1'atrhidor'1iiwe§=¿ti z blon ltti1'nt"irl
ne przez pac"|ent.r”iw z RZ-5, ale może ng.-'i-1-'ralzic niepożądane dzialania gastriient.erologiezne, hematologiczne. ze stron),-= watrtilij' i płuc. Z'a-'ie1't.szone steżenie enzymów i'*'řiÍf0lJÜ\-'V1-'C11 i-1-'ji-fsteptijtr nan-'et u l.'.5f.iE› pacjentom-' leczoiij,-'ttli inctotreksateni. ale pt.m-"az11e uszkodzenie n-'at.1'oh}-' jest rzadkie. liodawanic lo-vasti t`‹ilir.n'\-"egt› nie zmniejsza skuteczności leku .i. inoz".e zapobiec 1¬iiel<.r.or\-'11¬i ż i."_t-'cli dziaiań nieptiżąclaiij-'eli.. l\.‹f1etot.reksat jest. przeeiwwslcazany W ciąży.

i tworzenie prostaglandvn. (_łlikokorl'i.-'l
Leflunomid

lftepatotoksjreznie

czy

Iiel._rotolts}fcznitf,

siepacli.

' ' cząstki n-'iittsrm-f. ' ' " rf\r.la|i1nt1rt1al2› {¿l.(i' iii;-¿`j u doronf.m':it:

mroczki i slcpota nocna.

slyeh podaje sie co i.lri.tj;i t.j.,~'tlzicn W pc›dsl.<.ornej iniekcji.

Leki immunomodulujące

'W' trakcie leczenia adalimumabem ino;`¿na. liezpieeznie

Etanercept, infiiksimab, adalimumab, anakinra i abatacept

' st.c1'tiit`lo¬n', sal icvlt-1111 "ns, NLPZ. lektfiw prz.eci\.\-fbolo'n*jjfi'c.h lub i111w'c.li l.i'\"'ll7'Ĺ'Íh. l)t]tlaLkiJn-="e ltorzj,-'ści \-'x-':¬_,-ftiikajacc

Etanereept, iitfliksimab i adalimumab to leki immu-

ze z¬n-'iekszenia c.ze.stoŜci ptitizns-';i1'1ia adalimumal.¬.'u do

nontodulujące, l~r.t.‹'Ín"},-ftfli dzialanie polega na przj,-'łączaniu

ßid mg co tj-'dzien rnoz .a tizvsltiit. u pacjcntoti ktoi/.} nie pi'z.¬j-'j m uj aj roi-1-'rtolegl.e m etot reksatu.

kontjj-'|.u1owae podawatiie metotreksatu. glilu}lu.ii'L}fl<;o-

_

sie do czj,-"11 nika martwic)-' l1o\.'i*ot.Wor11 Ĺang. tumor nc-

._

.z

I

-

`

.-_'_

_

1;

'_

.'

It,

2

_"_

:_

crosis factor. TN.Fj i inaltlijwifcns-'iiniti go. `.l`l`*~ll"¬` to jedna

`WsY.},›'stl
z prozapalin,-'tżh cytokin W}"'tw¿11"z:i11}-'till przez 1"nakro.l._agi

limumab, podczas l.¬iac.ań lálitiiczttycb in-'l'j_t.-' ji1¬z}-'cz.3-'tła

ja takze na-'ti-i-'a1¬z:inie n-'ieln cjftokin, w tj,-'in interleukin if-'Y-j1›"11Hi|<;‹'i II1Ł*11"E.n'iff\-' titm-'iit'i=~.-"tin1. poprzez si.-=i¬itez.tr bia-

Letlunomiti to non-"sz}.' lek irnnn.inost1pres}='jinf, ktrirj,-'

ialttj.-'v'.-'t_›\s-'alic komorki T. ljtitit-1-'yższtintt stezenia TNF

riiebt±zpie.cz.nj,-'c.h zakażeń iposocznic, ltrintżzattj-'eli sie

łek, ktore. hamują ich dzialanie..

dziala jako silny inhibitor p1"oliferacji letikocjrttrn.-'

n'¬j_.-".st.ę_pt.tj.'i._ W mazi .staw'o'wej i r_idgi"}¬.i'tija ważna rolę za-

niekiedx.-' stnicrcia. E-^v'ie!e: grt¬›źii}-'eli zak.a"zer'1 t'›l'ist:r¬n='‹'n'i-'a-

rowno w trlirirrilirii-sfyrii procesie zapillrnritt, jak i dest.ruk-

no u pa.cje ntow podlegajacj-'ch rrfrf.-".-'nolegle terapii .immu-

f¿il
i komórek T. Ąlfctj,-'wnj.«' metaholit lei"lunrnni.du hamuje lcltieztiiirj.-' enzj.-"i:'n dla sj-'ritczj-' pi1'}='|11id'}-'11, ‹.leh},rdi'ogenazç dih'ydrrJoi'ota11o¬n'ą iw ten sposob ztipriliiega replikaeji DNA oraz sj,-'ntezie l1Í\l..'\ i białek ti-' komórkach immu1n'›lt›gi.czn}fcl1.. Leflunornid jest przt+l<_5ztalt:tin}' do

akt.¬ja-i-'liegri mctabolitu W ścianie jelit i n-'ą.t.robie. i'\l<.tjt-=w-

cjl rernisji chnrohjf do czasu rozpoczęcia terapii inn:_„-'in

Etanercept to bialko uz}='sl<.iW¿1ne na drodze n':l~1o1n-

mt' mctaholit jest nastcjinie ntet.alT1o.l.iztin-'an}"' i i-"Q,-'tial¿1.1n,-'

(wolniej tlziiiiajzjtş-'rn} l.l\-'ÍP("Íh; do p1"tm-*zitlzeiiiri krótkich l
binacji l.udzkich 1¬t'et?pto1't'i'w "l`N|-` p?.Š (fi-kDa) z frag-

pujac.ytźli u pticjentów letfzonjfcli antagonistami T`„`.\`l"¬`.

mentami

(lgfil ).

"i~'\"' l1'adani.acl1 l~:linicz.1'1j_„-'ch u pac.jentt'n-Y z RZ-S. Szczegól-

z.aj_¬›en.-'nienia ei agiej t.erapii _pot.l.stai-vowej inaljt-'|'r|i tlawka-

W moczu i kale, z ok resein poltrn-'itiiiii 'nf fazie eliininaeji W),-'titi-szajcj-'iii okolo 2 tjeg‹'idni. Leflunoniid jest. dos'tepn}.-' na rs-'nku jako alterna-

W' p‹ir("iw1'1¿1ir1iti z. bialkiem macierzjfstj,-'In, bialko rekom-

mi u pacjentów letżzom-'ch inną.-'m 1.l\›'1I*(Ĺl1 i l\i.Ĺ1"*"¿.

t}-'i-".-'"1i'}-' dla metotreksatu lek pit'1'xsfsze.gri rzutu wleczc-

szj,-'i'|¬i stopniu ima tflltiższjlf okres poit.t't-vaifiit-1. Badania

nie z. tiktjjasfiitj chorobą. tj-'Ej-*leo i"r_izi-1-'riju ch.ionial~;a lij-'lo zu-'ię.l<„sz.one. Rola a11tagoi1ist.on-' 'TNP W pon-'.stziwa11it.i tego rotlzaju no¬a-'ritwort'n-x-' jest nieznana.

Glikokrirt.yl<;osten'›i‹i.Y dzialaja szvbciej E _ inne LMPCh, ale i.ch dlt1j;ot.rt-x-'tiitf Stostn-'i-'anie jest. r›g|'¿1.i'iiczt›'Q-

ne przez prm-'tiziie dzialania nicpożadane. W' .su-'ietle. ti-'ch

cji st.ax-i-'on-'; które są cechami charakterj„='st}>'cz.11},-fini RZS

nosu pre.s}-*j nej _, kt.t'›ra, 0; iok

(zoh. tj,-'s. Í'›Ü.li. Anakinra iabatacept. dzialaja przez

ich do .i.nl.'ek.cii. Podczas leczenia antagonistarni 'l".l.\iF od-

nowe inechanizn¬i},-' iza.p‹;›l)iega_ja r.Jdpowictl.1iio j'.irzy“lą-

notowano takze pi*z},r_padld g1¬t1zÍ.litf}-' i i11'isfaz¬j,':n}.'ch opor-

czaniu interleukin i aktyi.-'‹t~'±tc.ji komórek wl' (zob. niżej).

tu n i st.},-'tżznj-'clt in lekcji gi"zyl¬iic.z}_„-'cl"i. istnieja tafsże don iesienia o chloniakach

Fe ludzkiej

immu11oj;{lobuliny

G-_l.

hintn-"„-'anc tnoze antagonizowač dzialanie TNF W wielo

mogla prcd}~'spon.o*n'at°

\-i-'}-=ste-

392

CZĘ S

{"¬'1-.

V

I

R Ü Z D Z I A Ł 30

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

Anakinra

w jaki .sposol¬i działa l<.orz.}-'stnic w RZS, ale w'i.adomo, żę

1-'Lnakinra to rel¬'tornbinowana Forrna a.nt.agoriist.}f ludz-

zmniejsza we k_rwi steżenia z.:-.tpalnych cytlokin. Dzis.

kich rceeptorńw interletilcirty I [[L-l Raj. rozniątža sie

łanie penicj,-'laniin}.-' pojawia sie w ol<_rc.sie do fi .ti'1ie.sięr;t›_

tj,-'l.l<.o dodatkiem pt›jed¿.-'|i.cz.ej resz.t.j." metioninowej przy koiicu tiiriiritina,-'iii. Flloktije aktj-'i.i-'ntisc biologiczna, II,-l

jeśli jednak nie widac e.le.ktow w ciagu roku, nalezy ¿¿j-

przestac jej podawania.

receptora interleukinj-' l t.j_„~'pt| l (IL--ll"{I). 1~'\"}-'ti-i-'ti1'za11ie IL-l jest indukowane w odpowiedzi na ezj,-'nniki zapalne

393

c1¬tzj,"mt1, który przekształca hi_polcsaritj.-"ne__'. do ksa1'1t}-'try iksa1¬1t}."ne do kwasu moczowego. .'*tllopurinol t.o kon-

l

ll'

kurc1'ic'j-'jttjr' inhibit.or olcS}rdaz}‹' ksantyżnowej. 'W prze-

liipoksantyna

i

i

LEKI STOSOWANE W TERAPII DNY MOCZANOWEJ

Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne

moczowego przez hamowanie oksyclazy k.sant.¬jm owej. dig-ta-_"' puryny -"l'-'- kwasy' nukleinowe

I

przez |tonl<1|rem¬j,.'jrie hamowanie przj,"lączz1riia l_L- l. do

I

.

-'-r~.

allopunnol

Q:-¿¿¿_j_;

å

c.iwie-.ństwie

do

leków

urj-'kozt1r}'tźzr¬|ych.

allopurinol

powoduje zmniejszenie wşrciriltiriia kwasu iiiticztwi-'ego i st.c›s‹'n.x-'n§.-' wzrost. n-'},.'clalania liipt›ltsa1it'}rn}-' z moczein. Ponadto, allopurinol zwiększa ponowne iw.flct.ii"z}-'.st.&i-

oksydaza ksantynowa

1

nie lii|)‹j›ltsant¬_j='nj.-' i l‹sr|rir}.'ri'}.r do sj-'ntez}.'* nukleotjfdów

i ptisrctlniczj.-' w oclpowietlzi zapalncj i irnmunologicznej.

Dim'-._

IL-l dziala wielolderunkriwo, m..in. bierze udzial w nisz-

Ŝkuteezne leczenie din' mticz,a.nowej w'}-*.1;t1t=1gtt czesto

ikwasow iii1l<łt:ii1‹ii-i-'ycli przez liamowanie fosforybo-

czcniu chrząst.l.<_i, pot-x-'t›dt.tjac n.a¦;_;la, utratc protcoglika-

stosowania różtwcłi lekiiw w celu zapobiegt-'inia i terapii

iiow, a takze w rcsorpcji kości. .'5tęz.cnia nattirainie \-\-=j,-'-

ostrj,-'ch n apad ti w.

zylot ran 5 l"erazy hi poksantynogu anin owej . \-'\~"}'t1ilcëi_jąej,-' z tego wzrost w .stezrgriiu iiukletitj,-ftloi-i' prowadzi do

ksarrtyria

allopurinol Š

st.ept1ja_ccgo lL-l Ra w .ntazi stawowej pa.t¬jenl.ow z R75

są niei.-x-"_¿.-'st.arczające, by ktmkurriwac. ze z.i-i"iekszo.n.yrr1 'ts-fjfti-i-'a1'zanit*iii ll.- l .

Rekoine1'itl‹;iwti1.1ti dawka anakinrjr to IUÜ rng,-“dobę podawana raz. dziennie w iniekcfi podskórnej. Działa-

l\iapadotn dni,-' mocza_nCn"."ej można z.aj')oliiegaĆ, obn iza-

jac osoczowe st.ęzen.i.e kwasu rnoczowego. Proheneeid

TNP. .lacznie 2.. najbardziej Iiicbtrzpieczmjriiii c.ie,ż.l1.ini.i in-

i sulfinpirazon realizują ten ceł, zwiększając Wj,-*clalanie

fe kcj ami l chloniakami.

kwasu moczowego, natomiast allopurinol, ltamujac syntezę lcwasu moczowego. l\"letabolizin kwasu moezowego i miejsca dzialania lekow przedstawiono na rr-

;-“tbatace|.¬›t

to

selelctsn-t'ri}.'

moclulator

ltostyinulacji,

swmnm.

L

'

_

markerów

powierzchnio'is'j;'c.h

(białek)

`s.`.`~`.\

__;\_ _.'

-

'

l

wydzielanie kanalikowe

ł"l"|-OCZ

leki moczopędne " i salicylany ; W małych dawkach

¬wó¬w,

i nefropatii moczanowcj.

r*¬tllopt1ri..1.i.ol podaje sie doustnic. Lek jest w wit_'_1‹.szośc.i szj,-'hko przeksztzil'cti1'i}.-' do ¿1kt.¬_'j.-¬w-'iittgri rne.tabolit.u, f›k5}-'purinolu, w watrobic. Okres póitrwania oltsyjiurinolti

i-¬.-'}.-'ttosi około 20 godzin; metabolit ten w wiekszości wydała się w postaci niezmienionej z. inoczem. {)le-310 25% pacjentów nie toleruje allopurinolu z powodu jego działań i1ie.poza_tl:-irnt-'tźh, które obejmują nud-

wf,-'dtilttja kwas |nocz.o'ii.-'}-'", na co wskazuje jego .mniejsze niz.

ności., wj-'iiiititj-', zapalenie wątroby, wj_„-'sjfpłti skórne i inne t`or1n",.' nadwrażliwości. l-*onicważ allopurinol hamuje

EŠÜŁĹÍ' mg n-ji-'ritil_a.n.ie 'w city;-;ti 2.4 godzin.

su moczowego. Działanie allopuririolu polega na hamowania oksjfoazj'

katabo_liz.m azatiopryny i mcr1cz1pt.opui*}fii}', bjfwa, ze

ksantynowej. Probenecid, suliinpirażon Í salicijflany w dużych dawkach hamują kaoalikową reabsorpcję kwasu moczowego w nerkach, natomiast lr-:ki moczopędne i sa|ic3."|any W rnalych dawkach hamują kanalikowe wyfdzialanie kwasu moczowego w nerkach.

dawki tj.-'ch leków rialtrżsf ztttriiejszjfć, jeśli allopurinol jest podawanjf równolegle z ktorj.-'iitlcolwiek z nich.

w etiologii l1Z.S i iej,-'st.ej_itija w mazi st.awowe_j pacie.nt.ów

bieganiu napadom cliw ntocza1'iowej u osób, które słabo

z R75. Pibataeept. to reloomlii1'1owai1e białko uzj,-'skiwane

przez połaczenie j¬itiza."Ĺsor1'to1'kiiwej don'1e.nj_r' l.t1clzlciego ziifiaziiiiegati

_

.tea bsorpqa kanalikowa

Rysunek 3D.5 Metabolizm kwasu moczowego i miejsca działania leków. Purjfnjf pocliodząco z diety lub z kataholizmu kwasów nukleinowych są przekształcone do liipoksaiityiijr. W normaln},'ch warunkach oksjfdaza ksantjiriowa przekształca hipoksa ntgrnę do |
Lek tiryltozurycztijƒ, jak probenecid, stosuje sie w zapo-

({¬.Tl .r'-'\--'.i`j¦,

w osoczu, jak i w moczu, poniżej pozioniu jego rozpusz-

czalnosci, allopurinol zapobiega odkładania moezanu lub z.mniejsz.a to odkładanie, zapobiegając. tjşrrn sanwm sx-rj,-rst.:joicniu lub progresji tak dnawego zapa.l.e.nia sta-

Probenecid

na lctilcoc.:et'.tittłi. Alctjn-s'tns'a|ie lii1.1focjrt}' T biorą udział

atitj.-'gein.i il

Przez obniżenie st.e_żenia l~t\-'t-'a.s1.1 n.¬|.oczt_ni.-'ego, zarówno

probenecid, sulfinpirazon i salicylany w dużych dawkach

'

łiaiittljacj.-' alttj,-'wacje komórek T' przez przj-'iączanie do

swoist;-.fcli

nasilenia liamowania zw1¬ot1'iego sjfntezj.-' j¬›t1r}-“n dr from.

.

depozyty krysztalow dna kwas moczowy _1-› kwasu -lv' moczanowa . w osoczu moczowego w stawach _ .-

LEKI STOSOWANE W ZAPOBIEGANIU NAPADOM DNY MOCZANOWEJ

nia niepozadane są takie same jak imij,-'ch antagonistńw

Abatacept

oksytlaza ksantynowa 'if

z c}'tr_itoksj-'cz11},-'-

Probenecid to slabj,-' l‹;was. kt.orj,' koiitpetj-'cj-'jn.ic

mi liinfocj,-*tarni T; ze zmocljrlikow'a1'1},-'m fraj;ment.em l¬'c

hamuje rcabsorpcje kwasu tnoc.z0w'ejj‹i w kanalikach

ludzkiej lgfil. jest to fragment czastetźzlci (Í'l'L.'f'\, l‹:tr'›r}.-'

iielfkoi-in,-'el'i i tj,-'ni sa.rrn,="ti.1 zw'iększa wsfclałaiiie kwasu

pi"zylacz¿r sie do s_pecjrlitfzn}-'ch białek powierzcliiiiriis-'ji-'tfłi

moczowego. l..ekprz}.'j1nuje sie doustnie i nalezj,-' popi-

lim.foej,"t.r”i\-\-' T i hamuje ich til
jać §._§t_i woda w objt¿tosci pełnej szklanki, aby zapewnić

Sulfasalazyria i penicylamina

odpowiednia podaż pij-fnrfiw. ł_.ec.z.enic zaczj.-'na sie mała

gr;) z moczern .i zmniejsza .stezeiiic moc.zanu w osocz.u.

din-i-"l<ą, nastepnie d:iw|
Choc sull*inpirazo.n jest. ptiz.b¿ii-i-'iifiiw klinicznie istotnego

suí›pnir_iwr.i aż do uzj-'sk.an_ia tinrstai'cz.ajat1egtü efektu

dzialania przeciwzapalnego lub przeciwbólowego, to hamuje sj.=nt.ezę prostaglaiidj-'ii i cz.esc.iowo naraża pacjenta na i-systąpieiiic dz.iaiań niepoządatwch zi-'-.-'iaztitwch

U pac_ient.ow z napadem cln§,> moczanowej podaje. się siliw lek przeciwzapaln¬j.»' w celu szybkiego złagodzenia

z NLPZ-. w tj-'ni gast.roente.rologicznj.-'ch, iitftrologiczin.-ft'l'i czy hemati iłtigicztwcli.

srwt-'ana w tj,-*ni wskazaniu, .inne N LPZ- są z.w}-fltle skuteczne, jesli podane są w odpowiedniej dawce. iesli leki te nie

Allopurinol

mozna doustnie lub pozajelitowo podać kolchicyne.

Sulfasa.lazyne po raz pierwszj-' zastosowano w le‹¬.zeniu RZS w latach 30. XX wieku, ale dopiero niedawno zje.skala akceptacje FDA w tj,-fin wskazaniu. \"\f'l.atacl'1 20.

tir;-'ktizurj-'cz.1i.ego lub osiagi1it_:_t.źia inal.‹tsji-"tr1al.11ej dawki.

i 30. .XX wieku nau|
Leczenie probenecidcm jest zazwj.-'cz.aj dobrze tolerowane. I

roba zapalna w}.='\-i-'ołtfiliti in iekcją w przewodzie pokarmo-

Stosowanie aspi rj,-*|¬|}"' i i.nn_\-'eli sttlitzşliiiitfiw może \-".-'pl}-'-

i-ryni. Zgoclnie z tą hipoteza, op.t'acoii-'a1¬io st.1łfasaltiz}»'nt;.

wac na efekt ur}zl
ktora jest połączeniem leku przeeiwzapał11cgt_›, kwasu

unilrgac rownoczesncgo stosowania tjrcii srodk'ow. Duze

.fi-aininosalicj-'ltiwegr.›, z lekiem przeciwbakter}rjnj,rm. sullfapirj,-'dj-'ria. ()st.atn_ie badania sugerują. że w przj.-'padku RZES to st.1lf:ipir¬j-'cljçiiti jest substancją alctjn-i-'1ia, ale r|ok.lad1n_.-' mechanizm działania jest 11ic.z1¬ianjf. Ponieważ stillir-tszilāizjfiia to lek .sulłona.tnitlt.i\-tej-3 osobj,-' uczulone na

dawki stilicj,-flartčii-i-' hamują real¬›sorpeję. kwasu moczowego i cf.ział.aja, tirj-'lu}zur}.'cziiic, t?j.'iiicz¿1se.rr1 małe dawki salicj.-'lanow harnuja, ii-jfdzieltinie kwasu n'1ticztiii't:j__§o przez-

kanaliki .rict'l'ttż›we i wrri saim.-'in zwiększają slezeriia lo-¬i-'a.Su .tnocz.o¬.¬.-'e_go w osoczu.

sulfonainidjtf' nie ptni-'i1i11}." go pi'z}.'j1i1t›i-iati.

LEKI STQSOWANE W TERAPII NAPADOW DNY MOCZANOWEJ

lndometacyna

bolu. Chtic indometacyna (zob. w'}-'zc_j`} jest szeroko sto-

j¬,,ç7„:„.'m_~.¿,;;¿¿j ulgi lub nic. są tolerowane przez pacjentów,

Allopurinol stosuje. się W za_pohiej;;a1iiu napadoin dnf.-' moczanoitx-'ej u osób. które charaktc.r}~'zuje nadprorłukcja kwasu moczowego, na co ws1¬tazuje wie_ksz.e niz ÊŚIĹJÜ mg w_\_-'dalanie Ĺtwasu n1ocz.‹j›n-'egri w ciagti 24 godzin. N iekiedjr stosuje sie go w celu zapobiegania łtiperiirykemii i dnie moczanowej u osób, ktore są w trakcie

Kolchicyna Kolchicyna lüyła ti"¿1tlj,-=c.}rjiiic stosowana w leczeniu na-

padów dny moczanowcj, ale dzis jest rzadziej uz§.-wana z powodu nieprz}'je1'1'tn}'ch działań niepożadanj.-'c.h,

które obejmują nudności, ii.-'ji-'riiititj-', biegunie; ikurcze

Sulfinpirazon

ciiernioterapii przccivmowotworowcj i u luorych stopień

brzucha. Uważa sie, że lek działa przez rozrywanie

wana w przeszłości., ale dziś, wraz. Z coraz powszccłiniej-

Sulfinpirazon to kolejny' lek ury.ltozur}.'czny. którş-'

l.<„at.abolizrnu purjfn jest. i-i-'jj-'soki z powotlti Š1n.ie|'ci komó-

szj.-'ni stosowaniem i.n.n}-'ch przeciwreumatyc.z1wcłi lekow

komptft.}-fcjrjtiie

irtodyfiltujacj-'ch 'przebieg chtit'‹.il3}f Ł np. metotrcksatu),

nu

ł-łodobilífi

re k nt na-'titi-i-'o1*ow¤.fcli . ritllopurinol ijego aktj-fi-tnjt-' metabolit, olssypuriitol

mikrotubul ihamowanic ruchłiwości leukociftów zapalnj,-"eli itjrrn sainj.-'in blokowanie ich zdolnosci do

jest. za.lecana coraz rzadziej. Nie wiadomo dokladnie,

jak probcnecid, zwiększa i-t-1-,.'tl;-i.lt-inic l~cwa.su moczowe-

(inaczej alloksantj.-'na"], zmniejsza i'iw't.is=:i1"zar1ie lcwasu

D-penicylamina to pochodna jicriicj,-'liiw często tizjf-

hamuje

wproks¬j,*iItałr1}-'in

zilttj..-wita

kanaliku

reabsorpcje

.iterlctix-x-jelit.

mocza-

xsjerifoljfi-x-'aiiia zapalenia s Lawow in dukowanego obecnością lcryształtfii-'i-' 1¬noc.zanu. l(‹ilcliicj_rna bardzo szyb-

394

C ZĘ ŚĆ V

I

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

ko wchłania sie po podaniu dotistriyrn. jest ezeseiowo metabolizowana wwąt1'ol¬1ie, a lek i jego n'1et.;-iibt›|it}-' są 1-'1-'11-fdtilaiie z zoleią iz kaleni. _jesli l.ee.zenie ktileliiej-'ną pox-x-'oduje dzialania niepożądane przedstt-1wio1'1e 11-Ę.-'zej_, podawanie nalezy wst.rz.}-fniač, iiln,-' uniknąć silniejszj-'eli działań tiaksj-'ez.1t}-ieli.

I \'l.„PZ- dzialaja przede n-"sz.}-'st.l
palne i przeein-'gorąt:zlteiwe_ 'Wiel
pi'zetti\-i.-'g‹.11¬ąezl
jest potencjalnie hepatt1t‹1l<_s'y'ezI1}„f111 ehinonem. Ten metabolit eliiliiiriiiisji-f jest normalnie iriaktynftii-1-'iirij-' przez l.‹;oniogaeji'__' z glutationem, ale toksj-'ezne dawki aeetainincifeiiii mogą 1-są-'ezei"jJaČ z.apt1s}-' glut..'1t.ionu i

I .l.r¬1do1ner.aej.-".na to silny' inhibitoi' Ĺ`Ĺ(")X_, .ktory nimina st.oson-'ae n-' lee-zeniu umiarl<‹n-'1-fan;-'eli do e.ieżl
pri¬1sttie¬'.-'l<„li.rn.-' {__p1'ost.;-iiglandz,-'ny lg jlJĹil¿.l_l

aż plj,-'tki zostaną usunięte z lo'ąze.nia. Troinbnksan zk.,

lnoliüx-s-'ji-=, przeei'\\‹'gtirąezkr›w}f i j)rzet1i\s'z¿1palri}'. Rza-

[C]

troml?›ol~:san u 1"\.,

wj,-"1-'1-'tiłtije skurez itaezj,-"ń l<1"wi‹i11r›Ŝr1},-'eli ij¬1rz§.fe.z},t11i:i

dziej niż rtiestf|ek_t.¬j,"i-1-'ne i1`1l1il1it.(:.~1"}.-' COX 1:1-'}-"wiiłtiję

(Dj

kwasu araehirlimon-'ego

się do t.'n-'orz.e1iia skrzepliii i zaltrzepiej-' 11ae.z}*'.ń Wiefi-

k.rwa1'i.=ieni:1 z prz.en-'odii piJlsat*iiii'n-i-'ttgii i n-'rzodj,„

UÍĹJ

fr›sl"`-olijiaizj,-'f'\¿

t:‹.1\-x-'}'i1li. Üdpen-'1-'iedź (Bi, prostaej-fklina (`p1"ostagla11d}-'-

tran-'ier1ne. Zn-'ie¿_kszone tą-'z}'kn 1-x-'ji-'stąpieniei ine'~_„'-

2,_„-'¿`1.eet±11'i.1ii¬1()fer1 to siliw p_1'zeeiwl7ń|1it-wy ip1'zeein=_go-

na l¿_ [PÜl2]]', jest. rowniez l1a1¬rn›'1-warta p_r.7,ez aspiryne.

dentfn-V sereowo-naezy11i‹'›1-vjftrh W zi-¬."iąz.l
1*¿"_i_t'..'.l<'.'i\.-ii-ji-' NLI-*Z-_, ale rozni się od inn}„-'eli lekow t}„-'_1_n.,

gtlji-'z. jest produktem Ĺ I )}"Ĺ, ale i'itl_j.io'\='i='_iedni e 117.)-'in

gtitt'i'~'al`}-'111 podaw¿11'1ien1 eelel.<„131l<„s}rl1u i tVsz.}„-'stltieh NĹPŻ poza aspirj.-*ną je.st olźieenie przedmiot-.eni za-

ze nie ma dzialania przeein-'zapałnego. l(t.‹:'›i'}-f z naste-

sj,-'1'it.et},-'ztijąey' PGI.: nie znajduje sie nf |Jl'}-"t.l‹cael¬i. Aspi-

jstijz-.ji1§.'tfl'1 j'_>‹f›¬.-¬.-'o‹.'lo1.-1„" ¬1-=if'yja.śni.;-1 ten 1-i-fj,-=j:j1.k1¬1tinr' aspekt

11'1te1'es‹,1n-faiiia_ I Ĺ-l\.-"lPCi1 to leki, ktore są W stanie sj„¬.›i'n-ve1lni_Čż piisiçpu_jąee uszkodzenia st.¿iw'ow u pacjentów z RZS. Leki

aeetaminofenu?

rt-'na nie ma n-"p'l'¬¬„-"1-¬.-'L1 na pozostale substancje. 2. Odpowiedź D: jest selttktt-'n-'In-' W stosi.1nku do nie-

te działają. z opoźnieni_em i el1aral
I 1\-'iet.otreksat., najszerzej st.oson-'ans-= i skuteezin,-' Ll\-"iP(Íl¬i, można ląezt-'Č z innj-*nşii lekami tej grtlpji-=' W i¬.el11 zw_iekszeni:-1 siły dzialania. ]est zrizit-"yez.¿1j dobrze t.‹i|e1'‹)n-"anj,-' i można go stoson-'ae ze skuteczn_ośeią przez wiele lat. I E-tanereept, inflilssiinab i adalirriuniali to ĹÍVl"PCh,

ktore ląezą sie z TNF i iiiaktsfn-fiiją go. f"tliataeept ha-

dj,-'strj-*lnieja aeetaniinofenu nie osiąga obnfodo\-s-'yižh mie j se zapa lenia

{B"}

aeeta1nin.olen

enz.f¿_„-'inti

(pochodzącą z tego samego genu, ale pin-t-'st.ająe.ą ".-".-' n-'}-*niku innej ol7rol:'ki j_1ot1'a11sl&ry'pe}fjnej Rl\|1"\). Czasem

{t_Í)

(ÍOX prz.ee.iwz.apa.l.n_e dan-'|~:i aeeta1'ninoi`e1n| są_ zlnfr duże i toksji-'ezne

W miejseu zapalenia hamują al<„r.],,-'1-x-'riość aee.taminolenn, ale po i'1tlkr}-'eiti ('_ÍOX-Ízi 1.n-\-'aza sie, iz ma to mniejsze znaezenie. ĹJtipon'iedzi od (ni do |[_i`_¬.) są niep.ra=."1-'i-

I inne Ll\«'1l'(_Íh to sole zlota, glil±i'1l
driwać szum n-' tiszaeli. Dan~'l
inoezarnn-\~'ej. I l\`apad din.-' inoezanon-'ej leniwy się NLPZ (np. indornetaejfnaj lub lmleliieji,-"ną. I(‹›lrfhie}:'i1a liarnuje

nie

jest

iiiltibitorein

{: ll) jest selel
ae.etatn_inolÊei'1

silnie rnetalżioliziiiwario

na

3. lítofi-' z nzisttgpująes-'eli lekow 7.n-'ie_l
ste¿'ż.enie białek IL-|Ra w leezeniu R28? "

"

izoenzj-'ra ten. rizizn-'aiiy 'ĹÍÜX-3. jest odmianą (¬.ÜX-l

n"spo1nii¬1a sie takze o tj,-'ni. ze nzidllenki pr'rn.'.st¿ijąee

‹.lli_›we,

odpowiedz (E) nie. jest n"¬a-"iel<;sz}-'111 stopniu

p1'ai~vt'lzin-'a _niż W odniesieniu do iilnji-*eli \`Ll-"Z, kt.{'›re

skutek efektu pierwszego p1'zt-fjśeia

mt.1je aktj-'wzleje l<„‹.'i'1¬nore.l‹ T. Anakinra liamuje dzialaHÍC l`łÍÜlf.>gíCZ-HC lĹ-- l.. ltoinpetj,-feyjiiie l_1lokująe j¬ii'z}.fłą-

dawno odl‹:rj‹_..-'t.i.=.-¬.go izt)e1'iz},-'niu CÜÍÊĹ. \='M"}-ftiiijtr sie, ze

(A)

s tych gran t1loej_i-'ti'›n-' ob o je tnoeli ion mi-*eli _

Leki te stosuje sie n-' eelu zapobiegania napadom dnjv'

lll'}t1prol'e.n, .ke.toprole11 i naproksen to silne ŃLPŻ-. szei'o.ls;o stosowane jako Šrodlfii przeeii-vl)ol(n-\-'e, przetżinfgcirąiizltiiii-s-'e i p1¬zeein-'zapalne. líelorrilak to silinf'

Z enzt-'mami ĹÍÍJX pij,-*tek l<_i'Wi nie.tnlw1'aealr1ie, ponie-

;B1

I Üuze tei"apetit.j„1"i:;f.r1e dan-'ki :lispirylnf mogą spowo-

sal iii)-'l 1.n-i.-'ejšo z rnoeze in.

l. Odpowiedź C: lromboksanti Ą.. _Ptspiryria ląezjz sie

z.1-ijmlwiejąać a gregiteji j¬1l'}-'te.l<„ na drodze l¬|amr:1n-'ariia

waż jnłjiftlti nie mają jądra inie są w stanie synLet}_.='-

pieezttiñstwo ezt.¿.st.j.-'eli infekeji.

truć as|Ji1'}-'rią można podać wotlo1'owegla1i sodu, aby przeein-'działa1;"ż l
Odpowiedzi i 1-iyjašnienia

j__„«*1ş¿j3i1*'t-'rię Czesto stosuje sie wmalj-'eli tlawlfşaeli, aby

zowaifż non-'e.j;o białka ĹĹÜX, działanie :±.spir}-'in-' t1't-sa.

niuguje i irialttjn-\„'11je ehiririniii-if; enetairiolit aeetaminotenii, stosuje sie jako antidotum W ti-'yvi-"ol;111j,-"111

kwasiee metabolieziią. W' przji-'p;:1tll<,iieh eiężkieli za-

Pytania kontrolmf

leuko l..rie_n.u

pacjentów z RZŜ. ale nfszjzstkie niosą ze sobą niebez-

do przeeiwdziałania zapaleniu niezbedne są Więlfisze dawki.

395

[M

I ±'\e.etyl()e}f'sl.eii'1a. zi,-'»'i¿'jze.l‹; s11lFl1_}»'ti1'}fl(its-13, l‹;l.orj_1-' ko-

ein-'plj-'t.k‹nve, pon.ie"1~\-'aż acer;-'lują i nieodn~'raealn.ie hanniją pij,-"tlātin-'ą (ÍĹŸFX. Male tla'n-'lei as|_Jir}'Ii}-' działają tak'że p1'ze.ein-'bi'›lo¬n~'o i przeein:_gorąe.z.kon-'o, ale

Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne

I Celeltoltsyli, pieni-'1-'szj_.-* i jedyny obeenie diistępntf selektj-'nfnjf i.nhilJitor ("Í(")}'¬'Ĺ-2, to siinj-' lek prze.ei1.¬„L"-

ezanie ll..-l do ll..-l Rl. Leki te podaje się W iniekejaeh z p1"zern-faini i ttfj-'tiiije sie, ze są l<.i'1rzj.-'stne dla wielu

I Male dawki ¿isj¬,'ir1~.-'in-*' mają silne dzialariie prze-

I

l-;t<":›r.ej si.1hstane.j.`1'-.-”

sp1¬1n-'ijidon-'ae śmiertelne uszkodzenie ia-*'ą_t1fob}-='.

j'n'>'.ez aeetaminnlen nsz.kodz.eniu '1-'1-'ąt1'‹:)lźijz

R O Z D Z I A Ł 30

mają dzia.la.nie p1"zeein-'zapalne. 3. Odpowiedź E: anaikirna. .-'\nal‹;inra, re <„o1nl.iii11'iw:11¬1a postać l.11dz.kiego liialka [L-lila, l1:11¬nu¬_`e liiimlqtziezite

adalin'1u1'nal_'i leflurioniid

dzialanie IL-l. kii11'ij1et}fe}„'jnie bloknjąe prz.}.-'ląez.a-

„-"'. ¬--"`H-''¬-_›" „,.-1__. ¬"¬-_íIÍ.~‹"U

etanereept

nie IL-l do IL- I Rl. Ütlpiin-'ietl.Ł (A), at:`.a|i1¬1¬itn¬nałi, to

(Ü)

inlliksimah

ludzkie prz.eeiwei:-1łr1 rnnnriklonalne |_j¿{Íil

i E fi

anakinra

ne W stosunku do lt1dzki_eg‹_i TNF. Üe.pr;iwie(lź {_lŠ_l,

' f

4. '1-'V odniesieniu do leezenia dnj.-' 1'1'i1'1ez.aii.o'n'eÍs l_¬1amon-'a-

sj'iei*}*'liižz-

ldlunomid. to lek inunun.e1st1presj,-'jnj-', Ĺttory liannije

nie polirne1"-,fzaeji tubul do inikrotubul je..st istotne. od-

prtilifei-aeje kon"1ore.l'<; jednojądrz.as1'.}i'eh ikomorek "ll

dając? role tego proeesti W kto1*}-'m z aspeldow ehtirobj,-'?

{_}dp‹in-'iet'|z (Ci, etanereept, to bialko tizji-*sl
1' P1)

sj,-*n tezie le1.1l
drodze rekoiitbinaeji ludzkieh ree.epto_t*1Íns' |)?5 TNF

if li 'J (C)

n=“j_1-*ti-Va1"z¿1 n i u kwasti n¬1oe.z owego .r|.e.rk.owej re.:-1hs'o1^peji l<;wasu 111i_it1z‹1›1.\-'e.g‹'.'›

7. ł`ragme.1'1tami .Fe ludzkiej lgfil. Ütlpon-"i.ed7i. (Ü), in-

tli)

rnigraeji let1k‹_'ie_'j-'tów'

mo1¬iold.o.nalne int-ilatj.-'i-¬.-ftijąee TNF, ktore zostalo do-

[El

łączeniu kn~'asu iiioezowegii z l¬1ialka1'ni osoeza

Hiksiinah. to el1ime1'j1-'ezne ludzl‹;o-11111,-'siit pi¬zeei'1-seialo

pusz.e.z.on.e do leezenia el1i11't'iloj,-' Ŭ.-rol.¬11¬ia i RĹ5.

naduży-

Odpowiedź D: migracji letiktieątton-'. i\laplj_t-'1i-'leul‹„o-

n.'¿¬ijąey \-'1-"et'lit1g i-in.-'isfiatlti alkoholu iz _nadciśnieniem

tą,-*ton-' Ĺintikrofagow .i _i_1_¬1n}-'cl¬1) do torebki Stanfriwitj

tetniezj-'1'n, oskarża sie na olirzeki bol stawu. `l1'“»*'j,-fitliila

i po?'.niejsze tiwolitienie e}ftol
950 rng 1noez.a1¬|_u na do|¬1t;_. Iítorj-' z '1-"sj,-"i1tiei.1ionjfeh le-

proees n-'1"oz.wt1jt1 dnjf n'toie/.aiion-'r:j_ Lekiem, lt.t.r'›1'},f

kon.'

zaburza forrnaefe tnbul jest kolelaiej.-".na. inne p1'oe.es}=' podane jako oi.l|.¬.'‹_1'n-'ie.(l7.i nie mają znaczenia W odnie-

5.Czterrlzieslopieeioletni

ots-'lt-'

11'1e;.ř.i1zs'z1ia.

iuijlepszj-' do lt'fi¬.-f'.e1iia jegii diiltżglii-s-'‹>sei?

ruehlin-'iisčt letikoej,-*tów i tj,-*iii san¬1__¬jf1n zapnlziiega ieli

(A)

pr‹_il.">e1¬1eeid

migracji do Stat-'~.-'ifiw i unieniożlinfia \=1-'jst-t'i'ilttnit? zapalenia stawu zaleznegio od ol.¬›ee.nośei l<1¬}-'sztalon-" kn-¬'asu

(lij

allopiirinol

1¬m.1ezc1¬n-'ego.

(ĹI)

sulfinpirazon

leezenia (11111,-' to z\-'1-'ieksz.e.ni.e ttfji-ftlrilatniti kn-'ttsti mo-

ĽÍE)

lfiiilehieyiiti

c.z.cn-vegri lekiem ur;-'koz.t1rjfeznj-'in {probeneeid lub

(C) piro|ts},fk:1ni

sieniu do działa nia liriittliiej,-'rij-'.

5. Odpowiedź B: a|lojn.i1'inol. Dwie ;jon-'r1e. strategie

sul.fi_1'1j'.iirazon_) lub z1nn_i_ejsz.enie w§,ftn'a1¬z.ii1'1ia lo.-=1-'asti

lek |.n'ze.ein-'bolotvy potliii-¬.f:.i1i¬¿,f doustnie lub pozajeliton-'o. Stoson-'anie ketorolaku iialezy ograiiiezyć. do

moezon-'ego przez ltamowanie t'1ks}-'tlrtzjf' ksantj-'11o'Wej

kilku dni. aby unikiiąe zalnu'/.en l¬ie1natoli¬1git?z1i}fiíI1.

ezon-'ego daje '."-'j'_.›='t.y(:z11e odnośnie do is-'}fht}1't1 1e1"ap.ii:

alliiptiriliolein. 24-gotlzinne 1-'1-'yrlalitiiie lswasu inomniej niz ř.¬°l.l("l riig na dni-ie, zastosuj lek t11"jş,-'ke1zi.1rj,-'ez-

395

CZĘ ŠĆ V

I

Farmakologia układu oddechowego i innych układów

11).-3 ponieważ zbyt mało kwastt tiioezowego jest nfyclalane; więcej niz ‹Ê'lUĹi mg, zastosuj allopurinol, ponie-

waż. zbyt duzo kn-'asu moezoxt-'egii jest. \-".-'}.-'t.¬=.t.'a1"za1¬|e. WYBRANE PIŚMIENNICTWÜ Hieber, ]".D., and l¬1.±"1. Terkeltaub. Ĺłoutz on the l.n'ink. of novel therapeutie options lot an ancient disease. Arthritis Rlteum 5(i;24Ü{i-2.'-114, 2lÍlĹ}¿ł. (Í-a'nt.et, Pfll., B. Vlfider, and F.. Ernst. The antioxidant. vitamins F1, (_Í, E and selenium in the treatment of art.h1'itis: a sj»-'sle rnatie review of randoniized elinieal trials. Rbeuttiatologj-' 46:12-23-123ÍŚ, ŻUÜT.

Lin, I., ll Ziring, S. l)es:-1i. Kim, M.. V¬1"oi'ig, et al. Tl\lFalpl1gj i¬1loel‹..a‹.le in hutnan diseases: an ove.r¬›.-'i.eW of eflieaej-' and ga' ietj.-'. Clin lnnnunol l2t':i:l3-ŜÜ, ŻÜÜEŠ. l(t11.¿.itij_¿, IK-'I.l{., and HL. Firestein. Altered uric acid leveis ;mą disease' States. I Pi'ia1'maeol E-xp `l"'l¬1er 32411-T. ÊÜÜS. Seltonthal, 91.1 i., TEC. Chen. F.M. I-|ol"n'Lan, f:i.G. Ĺ-ouie. and l“~'«i..."-`t. Petasis. Celeeosib analogs that lack Ct`J"}'Ĺ-2 i.nlnb1t‹„1±-ji funetioliz preelinical dei.-'elopinetit of novel ant.ieane.er tlnigg Expert Üpin Itn‹'est.ig lÍ}rugs .l.?:19?- Ĺłtiåi, 2(li}8. W'ttr1ie1', T."l'Íl.. and j.r"t. lvlitehell. ÜÜX-2 seleCtiv.it'/\_-' alone does not define the e.art'liova-seular risks assoeial.ecl Witlt nrin-Sternidal attti-ir1fian1at.or}' drtigs. .l.:-meet 37l:2?Ü-Ê F3. 2008.

FARMAKOLOGIA UKŁADU \NYDZIELANlA WEWNĘTRZNEGO Leki działające na podwzgórze i przysadkę mózgową 398 Leki działające na tarczycę 406 Steroidy nadnerczowe i leki pokrewne 414 Leki wpływające na płodn O ma fin i rozród 425 Leki przeciwcukrzycowe 440 Leki wpływające na gospodarkę wapniową i metabolizm kości 454

R Ü Z D Z I A Ł. 31

I

Leki działające na podwzgórze i przysadkę mozgową

399

.Ü

ROZDZIAŁ 31 jądro łukowate i inne jądra podwzgórze

Leki działające na podwzgórze | przysadkę mozgową

ł

`

`

W,0: z;:“iā: :§;:

jądra nadwzrokowe Í przykomorowe podzwgórza

ly i

Ê

,"""'-4__'_

Ł

fff" I

_

Í

tylny płat p rzysad ki

|o.AsY|=||(AcJA Leków oz|AŁAJĄcYcH NA Poowzeónze | PRZYSADKĘ MozGowĄ przedni płat przysadki

Hormony podwzgórza i przedniego płata przysadki mózgowe]

Inne leki

Kortykotropina i leki pokrewne

Hormony tylnego płata przysadki mózgowe] i leki pokrewne

' kozyntropina ' trifluorooctan kortykoreliny {Af:n|r¬u:L)

Hormon wzrostu i leki pokrewne

/

' kabergolina (Destino-;)'=

,Š .*r;:""'

ACTH

F

*ÍŸ

¬"

-

(_Mi/

" desmopresyna iwazopresyna " oksytocyna

' sornatropinai*

nara eks toc na

efekt antydiuretyczny

macica sutek

' Oktreotyd (Sanoostmlnl

' pegwisomant (Sornayeer) Gonadotropiny i leki pokrewne ' gonadotropina kosrnówkowa i rnenotropiny ' Ieuprolid (Lu|=i=i=;›r~i}'° ' abareiiks (PLENA>
poiod Wyitrysk mleka

“Także somatrern (P.=‹@n
ko rty ko steroidy

WPROWADZENIE

wzrostu {fĹ_i'HRl-Ii, (3) somatoslatyna (liormon ha-

Poiíh-yz.gÓrze i p1'z.ySadka itiozgoi-".-'a tworzą układ neu-

uwalniaiąey gij›nadot.ropinę (G-nRH`]_, (5) hormon

Ę

n1t.i]ąCy Lu-'zfalnialiie hormonu \-\-'z.ro5t1_1). (4) l1(n¬mon riientłriliiyitlty, l'~tti:'i1'y reguluje 'ia-'zro_'=.l. |"unkr:je rozrni.i-

tu-'iüiliiiająey tyreotropinę ('l`R_[-I), (6) hormon hamu-

cze, tempo membolizinii i inne ezynitości o1'ga11izn¬iu.

jący uwal_n_ia1\ie prolaktyny (Pllli. Sugeruje się też

l-li'zyS:trik:.i 1ttr`.izgri¬a-'11 składa Się z. i¿"i\.yoel'i platfn-1-': _przed-

i.f~'t.nienie ieiçlitegii lub kilku ‹:zynr¬|_il<„‹Í›y'.-' Lin-'al1'1iająe.yeh

niego

prol:iktynę.

(ziziemi'fi¿1.1¿i0¿1k_y.';i5}

i tylttego

{2-1rur0řr_]>'pø;J}i_}.=.s'i.ri.

Pr1i'in.'xg‹f›i-ze ion:-i pi;-ity p1.¬zy.sacll<.i ttyydzielają liczne lt o r in o n y.

Przedni plat przysadki mózgowe] i podwzgórze

`

1

owu Iaeja

rozwój

przez jądro łukowal.e i inne j:-i_
1,

pęcherzyka

5DE'ł'ł'i"IEłtÜL_`S]EflEZřl

przedniego płata. Ilormony przedniego _plata [nią-'-saitilo riiozgtii-i-'rrj są

PrzeCl.n.i piatprzysadkiwj,=(łzie.l¿iaześćl1o1"mono\-'i-':{l)ko1¬-

ną,-'ilz.iel_±ii1e do krążenia ogólnego i ati-iintąei tmfiają do i1arządó'w Liocelziiyy-'t*h. Vy' _narządaeh diiiżttliinjflfli pobu-

tyl(otlrop_inę (łtormon adrei1oko1T.yl
dzaią ich wzrost. i rrizwoi, a tetkze wydzieizinie i1'11tycl1

E2) Somatropinç (hormon wzri'i.'¬:i11). ["3) fniiizropinę

i1i_›ifn1_i_ii¬iów, l~:t.ńre z ]e‹_ine.j strony \=i„'pij_.='¬.-„'a]ą na e'x.y|1n‹_›śČ

Ĺ hormon dojrzewania pçjcżherzylíoi-x-'; Fßlrlfk (4) lutropinę

r‹'iznyi;th |1¿1r'z.ąL'łói-v, zi z dru¿¬_fie.j sr.r'r_m_'y' haxnują W lneifha-

[hormon lL1t.ei11izująey. LH), (5) lyreotropinę ltorinon

nizrnie Ltjen_¬|_n_ego „~;prze1`¿enia za-'rr_ii1.tego ia-'yL|zie1a1i.ie od-

tyreol.1'i¬ipri*»-i.='y. TSH`_}_, (6) prolaktyriç. Działanie hormonów przedniego płata przysadki p1"zedst.:m-'innn na 1¬ysi.u¬|kt1 31.1.

powiei'inie_h ltiirmoriótfii-' przez pi1i‹„iwz.górz.e iprzyeadiifg riiozgox-i-'ą.

`\'\"'3.-"Ł|z.iel¿iI1ie ł1o1?1iiio1'1('n-1-' przedniego płata pt"z}-'siidlti

somatomedyny

l-lormony pcidwzgú.rz.o't-t-'e są x-'fydzielane

nie poprzez i
prolakt na

T

i ÍÊSÍÜSÍÊFÜFI

Rysunek 31.1 Związki między hurmonami podwzgórze, przysadki mózgowe] i narządów dc||:e|ow¬,fch. l_i':.?ne czy-'nnizi uwalniajace hormony Eub hamuiące ua-yalnianie hormonów, ~.-¬."yt=.-yarza.'¬|o W jądrze łukoyi-'atyrn " i`rir'|y‹:h Jądrarfn podwzgórze, są transportowane droga naczyn kry-,fior1o¿,nych układu \"'-"“o-żnego przysadki do przedrtiego płata przysadki rnózgowej. W odpowiedzi na działanie łtorrtionoy-J podwzgórze pr?edni płat przysadki wą,-'dziela 'maztepujaiíe horrno-'¬|y: kortykotropine, ktora pobudza wydzielanie koiLyko:¬leroido'i-.f przez kore nadnerczy; hormon wzrostu Ĺíjl-fi, ktory wpływa na Łi.~..".:›r¿enie insu|i|'1opo-dobnych czyr~|ni|‹\¿-.i,-i, i,'i.'zr05tu |Ĺ|C¬Fji yy ~.-".-'5¿troi¬.~ie; hormon dojrzei.-yaiiia pęcherzykóin' {F5Ĺl~|]', który 'åtymuliije sperrnatogenezę i ułatwia rozi-yo] pęcherzykói.-yjajnikowych; horrnor. |uiešri?¿u_iąey IĹLI-ł)_. ktory pobudza wydzieianie testosteronu W iądrarşłi Š užatwia rOzi-".-'oj pQCÍ"I@FZ`.v'|'ĹĆ"*"'-' ;ajn=ko~.-".-'ych oraz indL|k|_|je owulacjęj hormon Styrritilująey tarczycę ĘTSHĹJ, który pobudza sekreežę tyroksyny W gruczole tarczowyrn; prołaktynę, która pobudza i.-yzrofāt tkanki autka : wydzielanie rnleka. Horrnony ty':'ne';¿|o płata przyāadki inózgot-¬.fej. wym-'arzar',e W iadracłi r`|adWzr'okoi„"-fyn¬| i przykomoFU'-A-'y|n, prze:-fiikaia drogą wypustek r1er'i"„'oWycł1 do tylnego płata przyāadkš, ekąd są. uwalniane pod wpłj,-'Wer“n il-odżtow łizjolorgieznycłi. Oko,-'toc';-'ria 'ndukuje wytrysk mřeka Z przetfi."oriot-'¬.' nwlekowycłi sutka i stymuluje skurcze rnłęśnia macicy W czasie porodu. Wazopre:.yna z~.'¬.=ieksza wchłanianie 2'y".~'r'otr¬e eodu i wooy W n erkach.

Tylny plat przysadki mózgowe]

i11i'_'1?,go'n-'ej kontrolują czynniki ow.-yal1iiaja_c.e il1a1'1'1ujące

'lylny plat. pifzysatlki 1'11i'›zg__§m\-'ej =.=v_j«_„-'il7.ie|.
|1r'urnnijiw są trrm:4;pi¬irri'›w.:ii1e do zakonezen i1er\i.'r_ii-iq,-'ein

\-in,-'t.\-'i-'r±rzë1t1e. W ptitłn-=zg‹ii'zi.i. Do l1or1no11ú`W' podwzgó-

iwazopresynę. Oba hormony tylnego płata przy'

W e7..ęśei tylnej przy.5adl<„i, skąd Są t~".-'yrlzieiane pod wp'l'y-

| Przysadkl mozgowel

rzowyeh należą: (1) hormon 1rwal1.iiająoy kortyko-

sadki

went ztnían W akti,-"n'nośCi elel
1-[t'›r1no_n'y |}odwzg‹'n'z.a iprzy5adl
tropinę (CRH), (2) hormon t1wa.l.11.i.:-ijąey hormon

itadtyzrokiii-x-'iągii i p1"z.yl~1oiitrirm-ifegiji podi-".-'zgorz.a. Ż :ciał

\-'-'i'.;n-'i-"ye.l1.

W celach di-zigririel.ycznyc.]1 iterapeiityezityeii_ i-[orn1-:'m}-

są synteLyzou-'ane W ciaizieli

netiroltow

jądfłl

Za5tÜ5ÜWanie hürmanów podwzgorza

1'

400

C Z Ę Ś Ć VI

I

Farmakologia układu wydzielania Wewnętrznego

podwzgorza są przydatne do oceny e.zynności hormonalnej

prze.c|r1icgt'› plata przysadki. Z l¬tolci_, l'tor1non}-'

pi'zt'tinicj¿r_i plata przysadki są przydatne do oceny czyn-

Ê Ü Z D Z l Å Ł 31

401

hormonu Wzrostu przyspieszaja tempo Wzrostu i ostarecszna jego wartosc. Dzieci poddane radioterapii czaszki

Wo. Dz.i.a.ł.a.n.i.ain.i niepożądanymi leku są nudności iwy-

1nózgoW"ą.

;_'. powodu nowotworoi-if słabiej rea_t_¿uja na leczenie hor-

mica pęcherzyka zoic:ioWe_go. U pacjer1'tó'W' z akromegalią kahergolina tzob. .ni.:".ej}

ności hormonal.n.ej i1ai'ząt|ou-' dt.›r'elt.n-".-ycłi, pobudzenia

monern wzrostu niz dzieci z idiopatycznyin niedoborem Wzrostu i wykazują tendencje do j_o1"zetli-yczestiego dojrzewania plciowego. łlalcca sie u nich stosowanie wiekszych

Hormon uwalniający kortykotropinę

lowych r_›raz lecz.cnia zttstcptfzego W stanach niedoborów horinonalnych_ Hormony t_yl11ej;›;t'J płata przysadki sttistije

T1'iHuorooctan kortykorcliny jest preparatem z.¿n='„-¬]_Ľ. rajacym rel¬u'›1iibin‹_n.='„'any owczy hormon uii-'alriiająr-ny

sie lcczniczo W celu pobudzenia ol<1'e.ślr_mych czynności

ko.rtykotropine. U ludz.i zdrowyclt dozylne jego podanie

3 W celu zahamowanie przetlwc.zesnt:go tlojrzewania po-

fizjologicznych.

pobudza wydziela.ni.e kortykotropiny i kortyzolu. Korty-

0-Cl Ftzjologicznych dawek pre pa1'at.‹'n-".-' hormonu wzrostu,

Vifszystkie hormony p'odW-zgoi"z.:¿i iprzysadlrj .m.ozj_¿o-

korelina znalazła zastosowanie Wrożnico'Wa1'1i.u liipdlt

dawanie analogu hormonu uwalniającego gonadotropimi (zob. nizej). W' leczeniu niedoboru .hor1n_onu wzrostu

wej sa _pcptydami lub małymi białkami intensywnie me-

kortyzolerníi (zespol (Ĺushinga) poc.hodz.enia p.rz.y.sad-

goiiiatriipinę isomatrern stosuje sie zwykle ptitlslunrtie

tabolizowanymi w jelicie po podaniu doustnym. Z. tego

l
powodu wielsszośčt z nich podaje się pozajelit.c›W‹i›, a nic-

_,'¿§rucz.olaka prz'y.satłki} i natinc1¬c.ztiwego (nadmierne \.-i.'y-

raz. na dobę. Nalezy pantiętac, ze nicdoborowi hormonu Wzrostu czesto towarzysza niedobory innych hormonów

l¬:t.oi'e W postaci acrozoloi-x-' don.osoWy'ch.

dzielanie kortyz.olu przez j__{uz kory nadnerczy).

I”.-

„_

i inni agonisci dopa miny mt_iga obnizac. .st.ęzcnic hormo-

nu Wzrostu, IĹŠF iprolalu'.yny, szczegolnie zatent są zalecane W leczeniu postaci choroby p1¬zebiegajac.ej z nadmiernym Wydzielaniem hormonu wzrost.t1 i prolakttyny.

Antagoniści receptorów hormonu wzrostu

Preparaty hormonu uwalniającego hormon wzrostu

przedniego płata przysadki i-i-'yiiiagające leczenia odpo-

stcczcc z.budoWan'y z liłl a111iriol~:wason-', jest W'yt.Wa-

rnioty, bole kurczowe brzucha. bicp¿tinka thiszczowa i ka-

Peg„Wiso1na.nt jest. analogiem hormonu wzrostu, ktory jako antajzoriista receptonfni-' hormonu Wzrostu W narzątlach docclm-t-'y'ch normalizuje stężenie lĹ`łl<` We krwi t1*}T9'i› pacjentiiw' z akr.'oitiejzałia¿. Dodanie glikolu polietylcn u do c.za_st.cczki hormonu Wz.rostu znatfzayco zwiekszygo czas połtrwania leku. l"egW'isornaiit łagodzi objawy i nast.ę_pst.Wa nadtniaru hormonu Wzrostu u chorych

Wicdnitni hormonatni.

Hormon wzrostu i leki pokrewne Horrnon Wzrostu (somatr-:jipinaj, peptyd o dużej

Kortykotropina i leki pokrewne

Leki działające na podwzgórze i przysadkę mozgową

nadnerczy stężenie l~:ort.ykt›t.ropin¬t-' jest. obniżone z pr-,_ Wodu iiiedostateczriegti jej wydzielania przez przysadkr-

tej czynnosci W stanach niewydolności narządów doce-

HORMONY |='azEoN|EG0 PŁATA |='RzYsAo|‹| Mózoowei

I

rzany przez. przedni plat przysadki inozgowej. Działa

Serrnorełina. syntetyczny aiialog G] IRH, ma zastoso-

z akromegalia, W tym takze tt pacjentów nie i'ry'k¿1z.ujtj-

Korrykotropina iÍACT`ll_Íl jest peptydem zlütidtiwttttyin

bezpośretliiio iposrednio na czynność wicl.u narządów.

wanie W rozniccrwaniti niedoboru hormonu wzrostu

z. 39 aniinfiltwtisoi-1-' iwydzielaitym przez przedni plat

Bezpośrednio pobudza lipolizę iarittltjrtinizttjt-t hipogli-

o etiolrigii podwzgorzowej z niedoborem o etiologii

prz_ysadki wodpowiedzi na działanie stytnulujące hor-

kerniz.ujt1jcc działan ie i.nst1liny. li-^'r'"ie.kszo.sc efcltttfiw dzia-

p1¬zysadlto¬n.*ej. lr'\"' tym celu oznacza sie .stezenie hormo-

cych popr.'-1Wy po leczeniu analoga mi somatostat.y|¬iy_. np. ol.
monu

Kortykotropina

lania l'1orn1onu Wzrostu odbywa sie za p‹)?Ŝi"et¬ln.ic't\,-tfeni

nu wzrostu W Warunkach pod.stawiíii-i-'ycli ipo jednora-

wod paloow rąlt, a takze ztnnicjsza. obrzęk tl~'..anek., hole

pobudza kore nadnerczy do wydzielania kortyzolu, al-

insulinopodobnych czy|1|1ilcow Wzrostu ĹIGFJ. Wy-

dosteronu i aritłrogtżtion-' nadnercziov.-"ycl1 przez zwiększa-

twarzanych W Watrohic i chrząstkaclt. IGF pobudzają

'Ę-"'\"'¬ydt-tjc sie, ze pcgwisornant. jest bezpiecznym lekiem.

nie al<.tyi-i-'iitištźi enzymu, ktory przckszt.ałca cholest.erol

Wzrost sz.kielct.u, transpo rt a1.i1ino.l~u.-i='asúW; syntczt; l.¬›ialek

zowym Wstrzyknieciti set'moreliny. P1'aW_idłoWa reakcja wskaztije na zdolntisć przysadki do wydzielania hormonu wzrostu i pozwala rozpoznać ptitii-yz_gorzowe tło jego

ale zaleca się stale monitorowanie u pacjent.r'›W czynno-

W pregnenolon.

i lo-'rasow nukleir1‹1›Wycl'i oraz. proliferację kornorek.

niedoboru .

sci wa_trol.7y.

uWalniaj¿.j_c.ego

kortyl~';ot.ropine,

"t"Vyrlzie.la.11ie hormonu Wzrostu jest pobudzane przez

st.aWcn-t" i g'łr_i'W¬_~_,-', nadmierne poccnie i uczucie zmeczcnia.

Gonadotropiny i leki pokrewne

Preparaty kortykotropiny

GH RH i hainowanc przez somat.ostatiynę. VV diagnosty-

`i"V klin icznyin użyciu .są dwa pre|.¬±araty: kortykotropina

ce i terapii zaburzeń Wzro.st.u /.i-i-'ia_z¿i.i.1yclt z nadmiernym

Preparaty hormonu hamującego uwalniania' hormonu wzrostu

`“'."V odpowiedzi na pu.l'.sacyj1'ia stymulacje przez (_}nl¬tH"

utrzymana z przysadek świni i s'y11t.et.yczna lorrna korty-

lub nieadcltwatnyrn Wydzielaniem hormonu wzrostu

Somatostatyna (horrnon hamujący uwalnianie hormo-

przysadki-1 Inoz.goWa wydziela dwie gonadotropiny, czy-

kotropiny ludzkiej, zwana kozyntropiną. Kozy.nt.rop_i.na

stosuje sie rozne preparaty hormonu wzrostu, Ĺil'-IRH

nu Wzrostu] zrnniejsza wydzielanie hormo1¬tu Wzrostu,

li FSH i LH. Rodzaj wydzie.lanej gr.in¿tdt'iti'op.i1iy' zalezy

zawiera pierwsze 24 atninriltwasy ltidzkiej l<;o.rtykotro-

i sornatiistat.yny.

ale zarazem wplywa na czynność wydziel11icza kilku in-

od t'./.ęst.ot.li¬wosci i amplitudy pulsow 'ĹlnRH W okre§,1¿_',ny1-1-1 çzrigie. U kobiet FSÍI pol¬,'udz.a dojrzewa-tnie pe-

Stosowanie kozyntropiny jest bardziej zalecane niz kor-

Preparaty hormonu wzrostu

chetzyka jajnil'-:in-'t-'ego natomiast. LH Wpływa na pobu-

tykotropiliy z przysadek śWinsl¬ticl1, poniewaz pt_iwr_:›dujE'

Preparaty hormonu Wzrostu pochodzenia zi-'t-'ic1'z.eceg0

mniej reakcji uczulen i owych.

nie są aktywne u ludzi. 1-'N-"prze.sz.ltiści hormon Wzrostu

cza uzytecznosc t.crttpeutycz1¬u.j. Bardziej selektywne ti-'liiścii-\-'t›.çĘ¿-1 Wyl<;azt.tje oktreotyd, analog solnatostatyny, ktory sklada sic. z 8 aininol-zwasrfn-i-'. Oktreotytł 4.5 razy

ot.rz_'__„fi11ywai'1jş.' ze zwłok ludzkich stosowano W leczeniu

silniej niż. so1natost.atyna ha'|nt1je i-1-"y'dz.iel.anic hortltülttl

noi-i-'. U rnężczyzn F5l.l pobudza spermat.ogcne.z.e, zas

osob z niedoborem hormonu Wzrostu i niskim Wzro-

Wzrostu, lecz. tylko 2 raz.y silniej od niej hamuje Wytlz.ie-

LH stymuluje Wydz.ie.lanie t.est.oste.ronu przez komorki

stcm, ale .i.t.iel¬ttorzy z patźjeiitffrn-' za padali na chorobe

lan ie insuliny.

"Ĺcydiga W jąclrach.

czy z hipcrandrogenizmem pochodzenia jajnikowe-

Crcutzfcldta-Iakoba. (¬.hnroba ta, podobnie jak choroba

go. `\‹^r" drtigiin, czesciej stosowt-ittyin, sluzy do diagnostiy-

Wścieklycli krow i kuru, charakteryzuje sie e.nc.e.l'alopatia

ki niedoczynności kory n.adnerc.z.y. Test ten jjolega .na oznaczeniu stężenia kortyzolu We krwi przed wst.rzyl~o1it;-

gt-'jbczasta i - jak się sądzi - jest przenoszona przez. neurotoksyczne czynniki zwane prionami.

()ktre.ot.yd stosuje się W leczeniu akromegałii. Chorobe powoduje. nadmierne wydzielanie hormonu Wzrostu i charal~tteryztt_je sie ona p‹_ni-'ieLtsz.et1ie.rn czefiici ti.-vt=t1'zc›Wej czaszki oraz nadmiernym wzrostem t.kanek mit-;l<_kich

ności i liipogtinatły-'zrrtt1. _jeden z nich. zaWieraja_cy FSH

ciem kozy-"itti'opi1'1}-" i po nim. U ludzi zdrowych luizyntro-

Obecnie. W leczeniu niedoboru hormonu wzrostu sto-

ra_,_k istop, pogrubienicm rysrfrw twarzy, pogrubieniem

pina zwielcsza stezcnic kortyzolu We krwi, natomiast. nie

suje się dwa jego syntetyczne preparaty. jeden z nich.

powoduje takiego wzrostu u chorych z. nicdoczynnościa

odpoW.iadający ludzkieinu hottnonowi wzrostu, to re-

iLH, zwany menotropinami (ludzka gonatłotropina inemipatizalnaj. otrzytnuje sie z moczu kobiet po me.nopauzie. Inny; zawierający głownie LH, zwany gonadotropiną kosmowkową (_ludzl.‹;.a gonatlotropina kos1no'i-x~'l<_oWa}, jest 'iy§,ftis"arzar1}-' przez łożysko i izolowany

piny, które są niczbcdne do jej hiolojriczncj aktywności.

Kozyntropina znalazła zast'.oso¬Wanie W dwóch testach dia_gnostyczny'ch. V-." piersi.-'szyiii

z. nich stosuje

sie

W r'o›".1iicrn-i.-'aniu wrotlzonego przerostu kory nadner-

nych gruczołów dokrcwn ych (W tym t1'zt1stl
kory nadnerczy. \"'\-I celu określenia p rz,},-'cz_'y'n'y' niedoczyn-

kombinowana sornatropina. Drugi, analog ludzkiego

11o.Šci kory nadnerczy dokonuje się oznaczenia .stężenia etidtrgciiiittj l
hormonu Wzrostu zawierający jeden doclatltoi-'ry' aminokwas. to so matrem. (Jba preparaty stosuje sie W leczeniu

i tendencja do przetłuszczania się skory oraz. Wzrnożoną potliwoscia. Czestt: ttin-i.=ar'z.'yszą jej liczne zaburzenia mct.ahol_ic.zne i hormonalne. Üktreotyrl jest skut.ccz.11y równ.it~z W leczeniu kilku chorób iioxt-"otWoroi-wych. takich jak zes poł rakowiaka, gruczolak przedniego płata

wotną nierloc;›'.yrmoscią kory narlnerczy stężenie korty-

dzieci z roz`.nyn.1i zaburzeniami wzrostti, W tym: uwarun-

przysatlki mózgowe] Wydzielający tyrcotropinę i guz

kotropiny jest j¬›t'1tlwy'zsz{.ii1e, poniewaz kora nadnerczy

kowanyrni niedoborem hormonu Wzrostu, zespoleni litr-

Wydzielający wazoaktywny peptyd jelitowy.

nie harnuje zwrotnic czyn ności potlt-t'zjg(')1'"za i przysadki

nera, |J.t'Zei-vlckłą niewydolnością nerek, zespołem Pratlc-

inozgtnycj. L7 pacje.ntoW z Wtorna nicdoczynnoscią kory

i'a-\"\›"i.l.lego i inukowiscydoza. W'ykaza|ii'›, ze p1"eparaty'

Üktrcotyd .stosuje sie zi-yy-'lde podskornie co S gpclziit, a preparaty o ciągłym im-'alnianiu podaje sie domię_śnio-

dzaja_t_cc działanie. FSI-I, indukujc owulację i stymuluje c.i..'.-tlko żółte do i„\.'yt.¬t-yztrzaiiia prr›gest.ertinu iandroge-

Preparaty gonadotropin llreparaty gonadotropin stosuje sie W leczeniu nieplotł-

z moczu kobiet c.i:;;za1'11ycli.

W' leczeniu nieplodnośc spin-i,-"c›doWar1ej zaburzeniami owulacji menotropiny ig(›r1at1titro[)i11e kos1'iioWl<;cni-'a .stosuje sie W .sposób sekwentżyjny. Polega on na codziennyrn podawaniu menotropin przez. 9-12 Lllti

402

c zę ść vi I Farmsiœiugia układu wyazieianis wewnętrznego

R o z D z | A Ł 31

I

Leki dziaiające na podwzgórze i przysadkę mozgową

403

Q

W celu poloudzenia dojrzewaliia peche1'z}-'ka jaj11iko'wcgo.

leczeniu raka gruczołu k1't›l
Prolaktyna i leki pokrewne

i`\l¿1sti;p11egJ‹_› dnia po ostatnicj dan-“ce rrtenotropin poda-

t. rioz}1' u dt iros if,-'cli _

I-*1'('›lal¬tt.},-'riri jest zl¬J't.1do~wa11a z llrřd ami1¬ir±›l
du. "fJ‹imies1'iitn-ro til.<„s}.-'L‹_›cy|1e¿ stosuje. sie. in,-' zapobiec krwot.olcom

W postaci aerozolu cltiiiostax-i-'L:§¿‹) stosuje sie W celu pobu-

wania lub wz.możen_i_a sl<_i1i'czóW maciej,-' poclczas poro-

je sie jcclnorazoi-".-'a Lian.-'lee gonadot.rr_›pin}.-' l<_osmoWlto'\-x-"ej

l\`alareline stosuje sie u."le.t'/.t'.nit1 endomei.ri‹_›z'„=' uko-

W cel_u i1'1tlulun-'wania on."ul_acji. U n1e_żcz.}.-'z.r1 z hipogona-

hiet i p.|fZecln-"eztżsnego clojrzei-\-'ariia plci‹JWego p(›chtj1d?__‹¿1-na

ła na ¿_¬_'§ruc'/oł s11|l‹‹"›'\-'..'},:', polmdzajac jego \-'›.-'z1'ost i .l_al<_tacje E W5pol'udziale.1'u estifogeiiów. gtfstagelińw' i i11nj_„'cl_i. hor-

dyzmem hipogonadotropoi-sfym rnenotropinjt-' stosuje sie. by _pobudzić speiinitttogerieze. LJ ehiopcow z wnę-

centralnego u dzieci. Podaje sie W postaci aerozolu Ligncf›s‹_in.-'cg'o. Leuprolid igozcrelina są st.osonra1¬±c w posta‹_~i

1no|'ioi-~.-'. Ohecliic nie. stosuje sie p1'olal
.'-.1p..il‹;uje sie 2-3 n¬inut.§-' przez l‹;ar1nienien1. ljzialania

_ptipt}rr›tlt'm-'}'m.

l"ouadto,

r_il
dzenia '."i1'},"]J.'f.y¬t„"."t1 mleka u lta1"miąc:¬,-'eli 1naLe_l'‹t. Aerozol

trostwem ihipogonad}.'zn1ein g‹'›ri¿uir›t_ropii1:1 l
p‹'›tlsk‹'›1'n}'cl1. irr1plant‹'nv ptrn-'ol_i Lis-x-'alriiajacvcli lek. Stosuje

l"\""},ft.i-x-'arzan ie |Jr'r}lal
niepc›żąd.a.ne ‹il<.s}'t.(›c}-'r1}-' są rzadl.<;ie inależą do nich:

lan-¬."a jest st‹'J'st'n-'faria W celu pobudzenia Wjş-"dziela|iia te-

sie je W leczeniu zau.m':inson>a11egi'› raka gruczołu l‹:1'okoi.¬.-'‹¿-

parninę, a pobudzane |_¬.›rz.ez piidi-x-'zgoi'z¦3ii-"e czjimniki

zaburzenia rs.-'t.mu serca, poliudzenie ÜĹŠl\'. nadmierna

st.osteron_u i Liititwieiiia zstapienia jąder.

gi). raka sutka i‹tiu'lr_)l"|'iet.ri.oz':-,Ł U rneżcz}='z_n na poczatku

5o_.-'n¬it1_|i.Ljace. Nadrnie._rn.e vi.-'}_„-'ti."-'a±1¬z¿-iriie p1'olal~LL_';.-'tiji-' |_iowi'1-

tźzjfitiios ni s|o.irczo'u-'a lnacicjr i hi_ponatre.rnia.

terapii może dochodzić do wzrostu sl'eżeri_i¿-1 testoste1¬onu„

diije l1ipe.rp1^olal
til¿1teg‹'› też do czasu obniżenia jego stężenia należs-' poda-

iit-.go i-x-'ji-"(lziela11iz1 mleka, liiptigtilitldyzliiu i niepłodności.

Źiijt-'i¬it.et¬¿.-'‹;:zr1a t'ilt.s}-'tocs-'iia jest przeciv»-'wsltazaria 'af stanacli zagrożenia płodu, l1ie.pra¬a-'idlrnfi.-'ej p(›z}-"cji płodu,

Preparaty hormonu uwalniającego gonadotropiny

wac antagr_inistow test.ost.eronu Ę np. Hutamid lub liikiąluia-

'W c.ześci prz.ypadk_onf przj,-'cz}.-'na liiperprolal<.t:.fnc1nii jest

liipertonicznej tżzj,-'1'11'1t'isci sltutczowej

gruczolak p1'zednie.go pl;-na prz¬_§.-'sadkj i11oz.gowej. Z;-iiúwno liiperpnilaktj-"nem_ię idii_1p:it.}.'tźz1'1a_, jak ijej

i iiien-'*sj_1oł rn i ernosci porod owej.

monu Lu-'»'alniajac.ego lt_¿o1i¿lif_l‹}t.1¬oj¬›in¬j,-* clzialaja tlwie kla-

midi- VV 2.1-".-'iązlftu z liarriovi-'anitfiii 1-'¬.'\„.fclziel;¬±rii.a horrnonow j'¬›l'ci0w¬ş.-"cl'1 leki te mają liczne dziala.nia niepożadane, np.

.sjr l.eko\-1-': agoitisci GIIRH iantagonista ÜIIRI-"l. za-'ari}-'

powodują uderzenia f¿t'11'acti. (Ízas poitw.-'ania nafarelirw,

rozpr_›cz}'11ajac}-" sie przed uloonczenicrn Êi? ts-'goclnia cią-

abareliksem. l`Jo ag‹)1ii.st‹"m-' ('inRll n.ale-ża: gonadorelina, gozerelina, leuprolid inaferelina. Ĺiionadorelina jest sy*n_te-

leuproliclu i _goz.ereliI1',-' n-¬-,-'iiosi około 3 godzin.

1.-'rtorne postacie można leczyc agonistami dopaininj,-". cz;-'li l'a|"zanie prolaktj.-'n},f. U pacjen-

Worodkt-1. Atoz'_'_i~='ba_t_1 jest pept¬¿.-'tlern z.ioż0n}¬n z 9 ami-

tow z gruczolakarni _przeclniego plata przj-'satlki kalJergoli-

nf_1kwaso'w. który clz.i.ala jak antagonista ol›'t.s'j-.-"'t‹?±cj¬i-f|i}-'. Lek

Na ol¬±eene. w przifsadee rr1‹'Í›zg‹Ji-wej 1^eeep1.or}." dla hor-

t.}_„-'cznaj 'a-'e1'sja naturalnego Ĺ]11Rll_, n.ato_rr.¬|.iast inne pre-

Antagonista hormonu uwalniającego gonadotropiny

paraty są sj,-'1_¬iLeL}.-'cztn-'mi analogami (]_nR_l-.l. Vi.-'sz}-'stltie,

Abareliks jest iitm-'}-'in le_k_ic.1n stosrn-s-';-iiiyiii W leczeniu

podohnie jak naLu1'aln}" (in Rll, 1-\~'j_'Jl}-'i-v:ija na i-vi-fcizielrinie go11atirit.rr}|J_i_n. Efekty ich dzialania zależą. od sposobu

nai brointiltrj,-'pt.}.-'ria znacząco nedul
iniesnia n'1acic}-'

Poród przedwczesnjif jest tit_*fi|1iii\-i-”a1'1}-' jako poród

ży. legti n¿1st.e_p.stn-"cm lnoga tiyc rożfne powikłania u no-

jest zarej'.:.st1't'.in-'anj-' W liuropie do leczenia j;irz.et"iWc.zesi1e-

pochod-

go porodu. lecz ost.at.nie badania w'}-'ka?.ai}-'. że nie redu-

zaan-'a11son.-'aiiego raka gruczolu kro1<.ot\-'egt:'. _[est s}-'nte-

nycli alkaloidon-' sp‹::.rj,.-*s7.1.1. 1-"\-"lascii'i-'ośc.i farrnal<_ologicz-

t}-'czt1}."1'i1 deka pept:_„-tleni, ltt.o|'}f blokuje rectfj¬›t.r_›rj_." 'GnRl_i

ne lan›n1tJlt1'}-'pt}-'11}-', stoso¬n-':.tnef też W leczeniu cl1tii"til¬n,-'

kuje r}-'z'_¬ş..fl~:a porodu przedn-=czes11ego ani nie pop1'awia pt-11'a11ieti^‹fi¬W noworodka W ptirowiiaiiiti z placetio. Po-

Bi'o1'n‹'›l‹.r}_.'pl.}='na

i l‹;ahergolina

należą

do

podawania. Podawanie pu]_sae¬_şrj11e ruiślatliije natural-

i. W ten sposob redukuje w}'‹lziel¿111ic Ĺl-l ilifåli przez

Parkinsona. o1nt'm-'ioiio W rozdziale 2-1. líabergolina

nadto '»-\.-'1«,-'l<_.i1z:_;i|ir›, że at.oz¬_i-='l¬›a1¬i obniża mase iinjitlzeiiirm-'a_

na sekrecje (in Rll i sltzzji-' polśiudzaniu \-i-"}¿-'tlziela1'1i¿i FSH

p1"z}-'.sadke., p1"owad2.ac ostatecznie do zrnltiejszenia ste-

skuteczniejsza i lepiej tolerowana niż lźiromolorj,-'pt_y1'1a.

nowtntidkow ipowocluje 'ia-'i.ęc.ej działań niepoż.acla1'1'}.F'c.i1

i LI-1 przez przedni plat ptz¬_t~'sadl.<„i. Z kolei. stosowanie

żenia testost.eron_u. Cztery' t.}-'giiriiiie po jetliitirzizowt-'rri

l(al?›crgolin_a zmniejsza nfs-'dzic.l¿t11ie

agonist.ou-' retieptoiow (ŠnRil W sposob ciag'l'}-' prowadzi

do1ii.ie..śriit›\-x-1,-"iii

podaniu ahare|il_
stflcktys-s-'tie pobtidzanie receptorois-' l_).¿ W pi"z}-'-szidce nio-

F3 ,. . .-Łř'N.j.-"'

do .,do'n='11-1'cgulation” i^eceptt'J1't'n~'i-' Gnllll i zrnniejsza n-jj.-'dzielaliie ohu gonadotropin. Taki sposob podam-aliia

zgiiixfej. .“_Štos‹_u-'«.-'ana jest rčiwliież u osob z 1'r'iíeszai_1'}frni

i Ĺ"_"Ĺarit.is 2ÜÜÍ`}.

*lu

iisitjgzi sie med}„-'ezna lcastraeje. ktora deliniujc sie jako obniżenie steżcnia testosteronu we k rwi do wa1¬t.‹›sci ponizej 70 lig.-ftll. LT niel<_t‹Í›r}fc.l1 pattjentńw z czasem może

gruczolakami przysadlci W}-'dz.ielająe},'1ni hormon n-'z|'ost.t1 i prolaktyne. "Dz.iala.nie leku jest dlugie, ponie-

Wazopresyna i leki pokrewne

osłabienia sLy'1ni.1l;fieji narządów t'.i‹Jttt±|o\-sfyclt przez gotta-

clocluiidzie do *n-'zrosttl steżenia testosteronu, ale u okolo

dotropinj-*_

Í'.5Ê!fí› steżcnie liorrnonu ut.rz_fi__..-'m_t1je sie poniżej Štf] rtg,-"(ll_

wiiż. czas jt'g‹"› poltrwania tej-'nosi okolo 6.5 gr›dzi1i. Dzia-ł¿mi¿m1i niej_1r›żącla1_¬L}1'1;iii ltrthtfrgtiliin,-= są nudności oraz

przez tylnj,-' plat przy-'satllti ltiózgtrwej W odpou-'ieLlz.i na

hol i zan-'rot.}-' glt'J\-s-'}-1

zlnniejszenie ol¬›jt_:_tosci pis-'1'1u pozakoinoi'l
agriniston-' (}nRI-l eq.-'l<_orz},-fsttije sie n-'leczeniu

-vf'*Í Ê' fi'

Ĺjlonadorelina ina czas poitiwania okolo _'Š minut.

ts'ciąj¿n.1 pietwszejzo roku. _F_§,-tlkia nici.-'wielki proc.ent pa-

lif`\"T odrÓz'.nieniu od l111¬n,-'cli jJ1'ej_it1t'at.(Ín-x" GHIRI l, u1o.?..e l_ij,-'Ü

cjetitow po podaniu al¬›a|'elil<;su 1'e¿¬1¿¿„='11j(-f nat'}-fcluliiastoi-'i-'ą

podax-\-'aria W sposob ptllsacjt-'j1i}-' za polnoca porripy in-

nadwraż.lit-\-'ośtźia„ l.-ek i-x-'ytlajtr sie wlasr'iu-'a torma terapii

liizyjriej W postaci ¬n.-'strzj-fkniec. |Joclsko1'r1}-'eli co fill'-lžli

zaawaiisowanego objat-1-'t'›\-s-'etgti raka gruczołu k|'r_il
|Ji"oltil
u matki niż placebo. Za.stosowan}-' przed 28 tygiąitlriieiii zwiększa ś1'1'iiertel1io.Šc iio1.-'ai1"iia'.llu”›u=' (zoh. řšimltan.

Ê-V:-izojiressfnti

(argininiźiu-'azr›presjrnaji

jest

\.'t.'1„-'tizitrl:-'1|i;:Ł

szenie ciśnienia ‹o.s1not.}-*c.z.nego osocza. lej ±11it.}-*'diL1ret}-'cz-

HoRMoNY TYLNEGO PŁATA Pnzvsaokl MÓZGOWEJ

ne i kurczace r1acz.yni_a {pre.sj_„"jne] dzialanie 1.-1-'}-"11_ilc¿i z od-

tizizilyi-sfainia na dn-'a tjş.-"[_¬.›j¬_.-'" receptorow n-'azopre-synjf.

rninut. \-'V kobiet |ecż.ot1}-'eli 2 powodu 11ieplo'dr1o~ś(:i spo-

1.1 meż.cz}-'z1'i. l<.torz}-' nie są kandjifdattllrrii do st.‹_15tn-\-'aliia

wotirn-t-'anej hrakiem lniesiączkj

:.-irialof_¿ow Gnl{H lub ldorzy nie. zgaidzają sie na chirur-

Üksjg-fttiej,-fnzt i wt-'azt_›prtfs}„'r\:-1 są pept}-fdanii zbl1tli'›Wa1i},fmi

i.

giczna, ltastracje.

z El aniinoltwaso'-.-v i 1-i-'}-'Llziela_nj,-fnii przez tj.-'lt1}-' plat j.irz§.-'-

nego' adenozftfnonionofosforanu. ř\l<„t}.-W-*'›facj.a re.c.ept.oi*o=.-=.-'

sadki inózgowej W odpoi-viedz.i na specj.-'fittzne l›odż.c.e li-

V., ma \-\-'pl}.-'n'" na kanalj,-' 1.-'i-'od1'ie W lolonacli komórek cc-

pochodzenia pod-

wz.gtŸ1rzo¬n.-'ego pulsac}-'jne podawanie przez lÜ~2'Ü dni

Ą

indukuje co-vtllacjig. Do owulacji dochodzi u ponad '9["i'-lo lecz‹'›ri}ftfh kobiet iwiekszos\ fix 2: nich zacllodzi wciaże

Tyreotropina i leki pokrewne

W ciagtt (1 mies_i_ec}f terapii. (_ionac|oreline stosuje sie tak-

'Ęfreotropina tliorrnon so.-"n1i1l.t1_jąc}-' tar'cz¬¿.-fce. TSI-I) jest Rss-*clzieltiriti W od pon-'iedzi na stjrttiulatźjcj p|¬7.ed_ni_ego plaia przysadki inozgowej przez hormon t1wal|i_iajaLcj_i-' ty' reo-

W' nerkacli s-sfalzopresjnia wpijş.-'t-¬.-'a na recept.or}.f V2 dzialanie zachodzi na tlro‹_lzr-_ *t-.=j_.f1*»=i.-':1i"z:.111i:.=i cjfltlicz-

Zj‹'.1logicz.r1|:'. Ę/.t'›l¬.i. r'}-Ps. 31.1).

wek zbio1'cz.}.-'eli i W efekcie żwieltszai wchłanianie zwrot-

Oksytocyna i leki pokrewne

ne. sx-'c›d§„-'_ 1-"\‹" ten .sposób dochodzi do zwiekszenia objętości |_¬›l},-'mi pt›zaluirriorkoi-\-'ego i zajgeszczeuia rnoezu.

Üksj,-'t.oe}.-'na jest horn1_onem, l
Z teåo pon-'odu n.-'azopress-'ria jest nrizjn-x-'aiitt horiuonern

Í"-*l7'Í1`lfâ l.:TRHi'. l"*reparai. rekoiiilaiiioi-i-'zfiritrgri ltidzkiego TSH eq,-='ko1'z}.-'st.i1je się w celu za-fiększeiiia ivx-'chwt-'tii

riiieśnia maciej.-'. Ponadto, i'›l
antyd iu rety'c2._n_yn1 .

tnioepiLel_i_alne sutka idop1'owad2a do 'i-'-.-ji-'j¬,~'l'},-'¬»-=.-'u mleka

Niedoliór na-"(lZiel¿1ni:1n-'azt›p1¬es}-'tii-' pro'u-'adzi do mo-

radioizotopu jodu przez tarczjj-'ce ”t~.=cli¿=i}¿'i1‹)stj.'c';-1 roż-

z p_1'zei-\='odo¬n-Z l lormon jest \-1-'}tt\sfai"z;ii1}.' na drodze odru-

ciągi;-= W celu żali:-1n'1o'i-x-'ania .sekreeji gonadotropin przez

|¬1},'e.li schorzeń' grucz.oiu iw inonitoron-'aniu pmzjentow

cliiin-'ej W wi-=11ilu1 r‹'›z.sz.e.rze.nia .szyjlti 1nacic}'. sl‹¿ur¬czon-'

czówlti prostej, l<.tora charal<.ter}.-'zuje sie nadniiern'_\_-'in 1-i-1,-'ririlariiem wof.Íjş.-f lfpoliuriai i z-wieltsz‹J_n};n'1 pragnie-

przedni plat przj,-'sad ki. "'›-'"\-" ten spost')hl1a1¬nujcsievqrdzie-

leczor1}-'ch z po\-".-'odu raka t.a|'c¿}~'cj_„". l-'repatat TIU-l, zwa-

m¿~u:ic}_.-' issania ln't'Jda\-x-'ki sut.kowej. 'Wraz .Z roZ.Wojem

niem Ĺpolidję.-'psia:}. 'W' leczeniu tnoczčnvki prostej st.osuje

lanie t.est.ostetonu przez jądra u 1'r1eżcz}-'zn i est.|¬‹_igex'1oW'

nj,-' protyreli ną, tiżj-'wa sie W cl iagr1‹›.st.}.f(1e n iecloczj-'nnosc.i

±¬iażj,-' n-1"aż.|i\-1-'‹›śĆ 1'nac.icj_i-' na fiksj.-'tiics-'1'ie zwiększa sie

sie desmopresynç, dlugo dz._i_a.ljając}-' sj,-'ntetji-'c.z|ij¬." analog

przez jajui|<.i_ u kobiet. To /. kolei p1¬on-'adzi do zmniej-

ta1'cz.}-'cj-' pocllotlzenia ośrodkowego sptiwodtn-x-'anej nic-

n-'sloitelt z\-'~.-'it¿kszania ilości recept.t›row dla olcsj,-'tocştiiji-'.

'w't1zt›pres}-'lij-'. Ĺck ten ina silne dzialanie anr}.-'dit11'ct.}-'cz.-

ne, ale W poi'ownanii_i 7. naturalna i-x-'a.z‹›pres}.fria słabiej lcurczj,-' naczj.-'ni.a. R‹_izt.wrii'}-* tieslriojirtfsjt-'lu-' są tlosteplte

że W Lliagnr_ist.j,-*'ce do oceny c7.jrn.1tości komorek przj.-'sadl<:i rtg-ftlziclrijacj-'ch gonadotropinj,-='. W' tj,-'in celu 1i1iefi'z}'

in

.-'l"ĽI

stężenie gonadotropin we krwi przed jerlmn-.'-1 ›'.‹'›\-'ot-'11'i podaniem gonad‹}1'eli11}~' i po nim. (}oze1'eli.ne. leuprolid i nafareline podaje sie W sposob

szenia stj.-'rnulacji gruczołu krol
dost_at.eczn}-'1n i-i-"¿„'i'lziel:11'1it:in `"l_`SIl_ Po podaniu protjfre-

li-'X-"r¬a?.|iu'‹-iść rnat¬.icy na oksj.-'toc.}l'.n_ę nasilają Ł-rst.r(}ger1}-',

oraz st1tl_<„úw i |nacic¬_j,-f przez est.roge11}.". Z tegti ptiwomltl

liny mie.rz.}-' sie odpo\1\-'iedz prz}~'sadl‹;i. przez o7.naczenie

analoj_¬"i Ĺ_¬}nRI-l sa sl<.t.1t.ecz.ne W leczeniu p1'z.ed\-\-'czesnc.-

stigżenia TŜH we l<_1'wi. i poińwn anie tej otlptn-firiedzi z re-

a liarnu j e p ro geste ron. `v'\."" poltxżnictnfie s}.'nt.‹.:t}.-'ez.11ą oit'.s}"tr=e¿„-*ne sto.suje się

go Lloj|'z.e¬„\-'Ł-inia _plciim-'e.¿§o u clilcbpeow idziewcz.at oraz

akcja u lud zi zrlrtm-'}-'t'.l1.

z kilku wsl<.az.an. l)‹'iz}-'l1iie podaje sie ja W celu induko-

W postaci prepa.tat.o¬.-¬.-' do inickcji luh aerozolu donosowegt: zapobiegająeegri nocneuui i.-1.-'lt-"‹'lala1'1ii.1 moczu ucho-

4Ü4

C Z Ę Š Ć VI

I

Ft O Z D Z 1 A Ł 31

Farmakologia ukladu wydzielania wewnętrznego

I

Leki działające na podwzgórze i przysadkę mozgową

405

D

rs-'ch z.1I1.t›czt'ns'lta_ prostą. PrzedaWkoWanic desr11op1'c.s}~"I G‹.¬›zcrclinai leuprolid są sv nt.et.vczn¬t'1ni prepai¬al'a111_j

111,-' prowadzi do zatrucia Wod1ic_go z hiponatrcmia.

Desinopresj,-'ne. stosuje sie takze u dzieci z moczenienl noc.n}1'1n. Schorzcnie to przebiega z.¿1zt-orczaj z. nad1nie;rr|'_=_,-"i1i nocnym t-t-'ydaltixiieni r.r|.oczu_. prz.ekrac.zajac_j-'1i'1 zdolność retencfjfjtia pe'clic.rza moczowego. i\--limo że nie W.sz}-'stl<.i.e dzieci reagują na leczenie, des1ii.o|Ji'es}rna jest .skuteczna 'W 'Wielu przj.-'padltach tego schorzenia. ĹÍz-'}-*tiniki określające odpowiedż na letżzetiie tle.s1r1.opi'esj_„-'J.t¿j są Wciąż W fazie l?'adań..

"-.-'\"azopres}-"na kt.1rcz_\_,-= naczjfnia krn-'ir.1nr_>sn‹e. przez pobudzanie recept.o1'ÓW V1 W mi'esniach gltidlticli naczjfń. lt-^»"l postaci inie.l<„cji .stosuje sie ja wlec.z.c1'iitt lu*w'a\-uieñ z Ż}flakó"W przełyku lub ticliyłltótt-' jelita grubego. Nalcżj-' _jednak pamietac. o ostrożnj.-'m poda'-.='raniu leku u pa-

c_jentoW z choroba riietlo.l‹rt".-'iciiiia serca. l")esmoprcs'j.='nç stosuje się rowniez ze wzgledu n.a jej dzialanie kurczace n.acz}'*nia W leczeniu rożnsfclft stanów _prz.el)icgając}-'cli

Ĺ".inRll pod a'Wan}.fmi W sposolżi ciągły W celu iianitinfa. nia t-1-'ytizittltiiiia go.nadot.ropin u dzieci z pirzeclwr-;¿|¿_

snj,-'ni dojrzeWanie'm plcion*s'ni idorosl'›.'c.l1 z rakiem gruczołu l<_tokon-'ej¿o, rakiem sutka i endotnetriozą.

I Nafarclina jest preparatem Gn[{H podan-"ar|'„.'m W postac.i aerozolu cloi1t'›sr›ts=egt;1 W leczeniu przedWczesnego dojrzewania p'lc.ioweg'o u dzieci i endome-

triozjt-' u kobiet.. I Åbareliks jest atttagonista Ĺin Rl-l, l<;t.or}-* hamuje Wj,-= dziclanie gonadot.roj.¬iin ihormonow plciowjrch. ]e_=;t

stosowanj,-= W terapii zaawansowanego raka gruczołu krol~:'oWego. I Agoiiistow

dopaminšr,

l<„alJergoline

1 l¬›i¬r›1i'i‹;i|ofj_„'p-

tynę, stosuje sie W celu zahamowania un.-'dzielaiiia prtilaktjnijr' u kobiet z l1iperprolakt.}-'nemia. Hiperprolaktj-'nemia czesto przebi.e¿'-ga 7. mlekotokicm, hipogo-

3. l~”„ti:”;›i'1~_.-' z nieciiatiiznion-" dzi.ai.ania kz1bergt1l.in}' odpo‹„.=.-'iada za iagodzenie objawów lii|Jerprol.al‹;t1t-firem..i_i.

2. Üdp‹'n.=\-'iedź A: pttgt-iri-stiniatit. Pegwisomant. stanowi

U pacjcnlow z gruczolakiem przj.-'sadki mozgoi-".-'ej \-'›.-¬¿.-'-

galii. lego dzialanie polega na blokowaniu reccptortfn-1.-'

dz .i elaj t-jc;-'in p roi z1l
hormonu Wzrostu ihamt'›Wanit1 \'i‹'},.-'t".'»'tt1'z±'1riitl1 insulinopodolmj-'cl'1 cz},'1'i1'tikoW Wzrost.u (l(.iF-l]', ktore po-

blt'i'k.o¬n-'anie |*ecej.ito'i"tÍiW prolaktjrnjş.-' (B) blokoWan.ie 1¬t'eept.t'Jro'.-".-' hormonu uwailriitijątttfgo p1'ol:ikt.ync 1' C) dzialanie c}ft.r.it‹_›l<.s¬j,„'cznt± na komorki gruczolaka pi'z},fs:1dl
1'cceptoroW

hormonu

liartiującego

uWalnianic nrolakts-'n¬_t-' {l¬:ÍJ pobudzanie

nim-'e rozwiazanie t.tfr:ipetit}-*'cztie W leczeniu akrorne-

izkladu pt't›lakt}.-'n}.-'

s-rednicza_ W pobudz-aniu Wzrostu i innych działaniach hormonu W'zros tu. 3. Odpowiedź D: alttyi.-tfacja receptorów dla hormonu hamujacego un-'alnianic p1'tilakt_'j-'In-'. \Nj,-'tłziela1'1ie

prol.al‹;t¬_5rn§.-' jest. regulowane przez sekrecję honnonu liamującego uWai.n.ianie p.i'olakt'j-'i1'j-= (PIII. czyli dopaminaj. líabergolina i|:›1'ortie›l<_r;¬.-'pt_j.-'na są agonistami

4. l'~Ĺt.or}-' lek blokuje recept.or}" dla hormonu uwalniaja-

receptora dopaminjr. które nasladuja efekty dzialania

cego g‹›r1arlr1t1'‹'›pí1'1}-' u osob z zaaWansoWanj.>111 rakiem

e.n.dogen.nego hormonu hamującego in-'ralnianie proltilttjtiijr izmniejszaja t-in-'tiz.ielanie prolalrtyny u osob z gruczolakami ts-}fdz.iel¿1jzjc.}'mi ten hormon,

gru czt ilu krokoWc go?

if .-1") gozcrcl 1 na (B) abareli.`
4. Odpowiedź H: abareliks. Abareliks jest ant.agonist.ą

n.ad'j,tz.1nc1'n i nieplodnośdą. Kabergolina może także

|[_(_Í) leuprolid

z l~o'w'otokami, np. chorobie s-*'on Vs"illeli1¬ar1tla_, lagodncj

rcdttktm-'āłč nadmierne. t-t-'j-'dziclanie hormonu "Wzrostu

|jjl_}j okt1'cot}.-'d

horrnonu tiWal1i.i.ają.cego go1iadot..rripin}.-' {(_in RH j, ktorj,-* blokuje j.¬:i':".j¬.-"sa‹.1.i
postaci hemolilii A i t-t-'i'‹Jtlzr_i11}'cl1 lub inclukąowansfeli le-

u niektorych chor}~'ch z akronnegalią i hipcrprolakt}='-

U3.) pegwisoimant

sposob hamuje i-¬.-'}.-'tlzit±_l¿-1n.ic gonadotropin u me}.ttz},-'z1'1

kami zaburzeniach czj.-'tmoz-šci pij.-'t.el<; l±u'W'i..

nenuą. I Oksj,-'t.r.ic}-'na styiiitilujc s`.<.urcz.c mięśnia 1n.a.cic.},«'. jest. -st.oso*n-'alla W indukcji porodu i zapobieganiu krWotokom pojioi'titlr_i\-s-'y'm. {_lltsytric}.f1ut pobudza \-¬.-j,.f‹.lziela-

PODSUMOWANIE I Kozj-*ntropina jest. .sj-'niel'_jrcz.rn,-'rri ¿-1r1t-1lr_ig'it*ri'1 stoso-

nie mleka u l<.armiac}.¿'c.h kobiet.

W różnicowaniu zespolu Cushinga pochodzenia nad-

I Desmopresji-'tia jest. .sj-'11t.et.'¿,fczn.jt-'.ni analogiem Wazop1'c.-sj,-'njyg l<.'l.or}-' s-vjrlotztlje dzialanie ants-'t'iitn'et.}-'czne naturalnego liormonu, ale nie ma działania kurczacego naczynia. llodaje sie ją pozajelitowo i clonosowo

ne rczowego i pi'z}-'.sadktnvego.

W leczeniu moczowki prostej spot-s-*orłem-'ariej niedo-

Wanj-'n1 W diag.no.sL}-*ce niedoczynności korjtf nadnerczj.: natomiast tritluorooctan. lttirtj-'kr›1'eli11}' jest horn1o.ne.tn tln-'alriiajacj-'in kort.}›ko1'rr›pine stríisot-t-':-in).-'ni

IRekotiibinon-'arui somatropina isomatrem są pre-

paratami hormonu Wzrostu stt)st'n-'t~'a11}-'ini W leczeniu niedoboru hormonu Wzrostu u nis.k'orosl},-*eli dzieci.

statecz.n}.-'ni Wydzielaiiielli \-\-'azt'ipres:›_rnf¿,-'.

Działanie

naczjifniokurczacc .s}rnt.t:t.}ftźz1iej Wazopresj-'ns-' tifyltoiizysttijc sie W leczeniu l<.rWaWien z przex-'t-'odu pokar-

.it1o'ts'ej_¿ti.

I Uktreotj-'d jest s}n1t.et.}.fc.zn'},-'ti'i analogiem hormonu hauitijacego uwalnianie hormonu wzrostu Ĺsomato-

tyreottopine i j3,uzo't-".~' t't~"_',„*dzielaja_cycł1 Wazoaktj-'sx-'1"1}-'

lfrki jest itler1.t.}fczn}-' z. naturalna, som at.ost.:'1t.}-'tia

Pytania kort trolr-ie

(Ü) jest sil1iir1'js'/yrri od somaiostai'}›'n'}=' inhihitorem

za.¬Wiera t:~_.-'lko 8 ami11ol
Wj.-'tlzicla1'1i¿t hormonu Wzrostu

(E) zawiera Wiecej niż lÜ{} amit1t'›lo-\-'a.soW

1. Odpowiedź C: 1euproli.d. l..euprolid jest agonista ji.ifz*jfsar|kois-'jfcli receptorów hormonu t1Wa.l|i.iającego

WYBRANE Piśmiennictwo

111,-'cl1 agoniston' (_inRH W sposob t:iaj;'l}.-' powodujc

Colao, Ft., M. liilippclla. 1¬l_ l-livolicllo, ĹÍ. lÍ1'i Fit_ntitm1..'*¬.. l-`tigj-Jjianri, et. al. Combincd t.herap1r' of soinatostatin analogucs and dopamine agonists iu the treatment t]i"pitt1it¿1ry ttunour-s. [Ĺur l Endocrinol l5o:5ŠÍ"-56.3, ŻÜÜT. Fran_cl1itii, M. 'Ihr use of dcsmoprcssin as a hemostatic ¿ige1'tt: a concisc rc¬i~'icn-'. ."'un l Hcmatol å'~lÊ-:T31-Ê35. ÊÍJÜÍ. .'Ši1¬r1luin. l-l.l“-l., .and f'i.l`\l. Ĺlaritis. I-`re¬.-'cntion ol` Prcterm Dclh-'erj-,-'. New lltigl ] Med Íš.5?:'-if?--flltiT, ŻÜUT. Zaffanello, lvl., l.. Giacomcllo. M. Hrugnara, and '\-'Í Fanos. 'Therapeutic options in cltildliootl nocturnal euuresis. lx-'l.i1ic1'Va Urol hlefrol 59:lÊ-WJ-205, 2.ÜlJÍ".

luteinizującego

L-H| ihormonu dojrzewania pęche-

|'z}-'ktin-= | FSH |). Zmniejszenie 1-sf).-'tlzicla1'1iti gouadotropin powoduje z kolei zaliaiiiiro.-'atiie Wjrdzielatiia hor-

W l.cc.zeniu akromegalii.

Wczcsnj.-'in dojrz.en.-'aliicrri picitit-to-"tti'?

monów gonad i zwalnia proces doj_rz.eWa.n.ia u dzieci z przed Wczesuj-'m dojrzeWa.ni.e.m |Jlc.i.oW§.-“.ni..

i gonadotropina

lutlzkieh

k‹›s'móWl<.oWa

gonadotropin

są

stosowanj-'mi

W celu inclukowaiiia owuiacji u .nieplodn§,rc.l1 kobiet. Üonadotropina litisniowkot-ra jest. t.akże t.1ży'n-'ana do

st¬jfnit1.lac_ji spe1'rriatr›gcnez}-' u n.1e¿zcz¬j~'zn z. hipogonatiyzn¬ie.m. hipogonad‹'›tr‹›pr.n=.=}r1i1 .i leczenia Wnetro.stWa u chłopców. I ('ionadorel.i.na jest preparatem hormonu uWalniają~ tttfgia go11ticiot1"tipin}-' {ĹŜnl{l.-1) podaWan}.'m W sposob pLtlsa.c}*'jt1}~' W celu ind11k_t)Wania owulacji u kobiet z. brakiem micsiac.zk.i pochodzenia p'otiWzgo|¬zoWegc›.

:AJ lutbei'golil1e_'.

megalii spot-'rodriwancj nadmicrn'¿.-'m n~"_§_„-'tlzicla1iie1'11 .hormonu Wzrostu.

gr›nad‹it.r‹}pin}' ((_inRl'l]'. I-*odawanic lcuprolidu iin-

gt'ir1¿tdt}t.rt›pi11. i steroidow plcitii-1-'ych u dzieci z przed-

preparatami

Nie jest piodawanj.-' doustnie (tJdp‹.n-'vfiedz (Í) ani stosotstarn,-" W l.eczeni.u niedoboru hormonu Wzrostu (odpowiedz B). Ükt.reo't.:„-'d stosuje sie W leczeniu akro-

Oil;-irnvisrizi Í .lsfyjrršr-'zíenírr

l. "K.t.rÍ›i'}-" lek stosuje sie W celu l1.ai11oWania i-tfj-'tiz.iel¿i1ii¿t

I l\‹'lcm›t.1¬opin}.-'

rclina}_. abareliks nic. powoduje przcjściotn-'ego Wzrostu

Wj,-'tizielai1.ia g,on_adot.rop.i.n .na początku terapii. 5. Odpowiedź D: jest sil.tiiejsz.j,-ttn. od soinat.ostat.¬yn'}-* inhibitorern 'i-x-ft-'dzielariia hormonu Wzrostu. Ĺ`}.l.<;treot'j_i-td

tagonistą receptora hormonu Wzrostu st.o.so¬.s'zi|i}frri

I Pegwisolitaiit jest analogiem bo.r.tnonu Wzrostu i an-

z zaan-'arison-'ans-'m rakiem gruczołu k1't›kt›Wcgo. Odmicnnic niż agonisci Ĺ_inRH (np. leuprolid czy goze-

tli) jest stosov-.-'an}‹' W leczeniu niedoboru hormonu Wzrostu {t_Í) jest pt.itiar'.-'time rioustnic

..doWn-regulation" recept'.or‹'n\-' (inRH, pt'tn-'~r:itlzac do zintiiejszeiiia 1.-¬.-'j-"ti;z5i‹_'.l¿-trtitii 2.-¬¿('›riat`l.t›l.1't¬›pi|¬1 (l'norr`non1_1

statj-fnj.-') stosowanj.-*ni W leczeniu akromegalii, zespolu rakowiaka, grt1czt1l:il‹;.ort-' przj-*sadki 1-iq.-'dziclającj-'ch pcptjjfd jtflit.t.i=a¶-'_

5. Które z |_¬›oniz.sz}-'c.h stwierdzen ‹;lot.},-'czacj_„-'ch ‹.il
B) menotropinj.-' ĹÍÍ) leuprolid

,.'¬'_._'_,-¬___. `

[D] gonadorelinę

(E) olttreotjt-'t'l 2. l(t.orjj.' lek stosowany-' W terapii akrornegalii blokuje re

ccptorj-" dla hormonu Wzrostu? Fi) jiegtt-"i.sot1'1rtr1t B) so m atropi n a C) ol<.treot.},-'d _Üjl sermorclina E) kabergolina

.

í

R O Z D Z I A Ł 32

4

RozDz|AŁ 32

1

-

i 7

TRH

podwzgórze

Cifiilżj.-fiiności, a ohiliżoiie steżeiiitf TÍŠH o liticiczj.-'1111‹_1.štźi

ta rczyog;

Niecloczynnosc tarczycy JJ'

Ĺà 1¬iien1o1.-'»-'iąT. i tizic¬'.L¬.i 11_ieciOczj.-"1111oŠĆ tarczj.-'c}-' p<'›\-'mdtije |1ie‹_›dw1*ac¿1l ne o|JrÍ1żŹ_nienie u111}-"sł‹'.'m-'e oraz liainuje ich przysadka mózgowe

'».'L."z.rr;1st i 1'oY.1-voj. U cit1ro.sł}«'cł1 nied(1cz}.f1111ość 1.a1'cz';.>'c}.-" zahu1'za akt).-'w1111:št': ps}-'cliicźziią i Íizj..-fcZ_i1ą, a lalftże zwalliia

TSH

"Patżjoiici .'¬'ica1'ża. .się na ¿1.j¬.'at.ię, nietolcf1?a11c.je z.i11111a. wzrost

If

Tioamidy ' metirnazol (TA|='.fl1zoLE)

' roztwór jodku potasu

' propyltiouracyl (PTU)

' jodek sodu I-131 (WI)

rriilisy' ‹:.i;1ł.'-1 i 1.:-1pa1'c'.ie. Ŝi‹.1Ín¬a staje sie sticha. szorstkai zim-

na. Nied1'›cz}-"111111sć t_arL:z}-ftźj.-' może się obj.'11~'i.'iaĆ W jJo.sta-

ta rczyca

ci obrzęku Śiuzakowatego jiiiyücetiernäłi, t1jf1i.s}.-*s*»*a.ne¦.§'.¦3

tkanki docelowe '

SEFCE'

_ _Š -

nerwy F kości wątroba mięśnie gruczoły

1.

_ _ wątroba, miesnie

Gruczol t.arcz(›\-".-'}~' s}.-=I1t.et.}.-'ztijtt i xifytizit-:iii trij‹1dotyror1i-

Protżcs ten nosi naZWE_'_ o.rganii`i_kaCj_i jodu. i\Ía5L1=;pnie czą-

nç. {'l'..} i tt't1"ajciclot}'ronim_; T.. 1;.-'1"t_11cs}-fnii). Horn¬1on_y

stuczlci j1_1ti‹_1t}f'1“ozy.11. 12.11. n1.o11ojodc›L}'1't1z.y11}-' i dijodo-

ta1¬cz.}.-'cy .są 11i1:Y.h1;clm: do 1.'~.-'zrost11_. r‹_1zW(1j1.1 i 1_›dpm-\-'ied-

t}-'r‹›z}-'ny łączą Się, to-'oifząc T_.. íT.. (.}1'gë111ifi1c:1cj¿1 _jodu

ni1=.C.f.1') 1¬.f..'-¬i.s1| |i1'".‹'.1='l¬›iefg11 ti 1'1j1'-;C1-1-':=11'1in |;11"._'i'1;11-."{_".§'¬f.o. l.-'X-'ij1ij.-"=."1›'Pi_`|.fj

i l.fi.1v.‹=11ie roszt t}.'1'c1z}.~'11o\~¬.-'}-'ch są ictitaliztżiu-'¿111e przez _pe-

one na czyiiiiośč 1.-=."5zj§,-'.stl¬1jc.i1 ukłt-iclow i111-iuąclow oraz

_jako nic. wj.='j1ci11iając¿,-' się po 11t'.is[o.1. xx-'osio.1i-veitj.-' oi:1rz.ęk Skor_ş-=' i tkanki podSkÓr1'1ej. Śpiączka llipometaboliczna cha11<±l‹.tc'.1'§.-"zL1jc' się l1ij›o'1'1atrt'n¬1ia_, Iiipoglikeinią, znacz11}"11'1 osiabic'11i:3111, ot1;_1_1ie1¬|ie1n i W ictiiicźcii-1-'11-'ni staciitim di11gotrw:1.iej i nie ii-':1¬.7.onej nied1'›1“Y.}='i111ri.ř.1¬i - 1.-'.-'srr'f'.¿-jsc'1n.

U 1-'1-'ieio jiāicjenton.-" z i1i.en-'ielką niedoc'.z3.'111'1r›ścia. tar‹?J'.'j.-'1C."j.-* stęfifeiiic* T.. we icifwi 2.1-1-'}-'ide 11trz.}-'111uje sic; 1-1.-' .g1'a1'1i-

`1"\" koniorce a1'1io11 j1'›dicti\-x-'}.-' ulegai utloniariiu i dalej na.steptlje jociyiiticja r‹:.sz.l. 1.'j.fr()z}.fnr'i”'.=1'_§.*'c11 W ty' 1*crig.l1ili1.1ii11ie.

Rysunek 32.1 Oś podwzgúrzehprzysadka múzgnwa-tarczyca. řšj.›|¬'r‹='?a |".:Jfr¬r¬|':›‹¬|o1."„'tarczycy' rozpoczşfria się od i."'.~'y'ti¿iela11Ea iiorrnonu uwalriia_iącego tyreotrooinc' łĹTF'.H) '-.-ii podwgorzti. TRH ;oo-bodza prfyraeidkę oo uwairiiarma hormonu oobodząjęcego tarczycę {TSi Ii. TSI-i za-większa '.-".f¿.rc|'11-".~"j.fL jocikow przez ta rczfşctg i s3f'n1oze horrno non-'1-' Ta rczj."co~..~.=yci1, I. i i._. T. .nego prze|
cach n.‹_1if1'n}.-: W-" mia1¬Ł¿ Lipłyxs-'o czasu dochodzi jediiak do jogi) ohniżcnia.

Í\i:1jt:zŁ;stszą ji'1'z}-'1'źz1„.'ną iiiedoozj..-'11 ności t¿1rcz}-'cfy ti do1¬osi_\_-'cii jest autoinimunologicżznff Za1J.ale_1.¬1ie t.arCzyc}f Ĺchoroba I-Ia3hi.n1ot1¬.1). Do innj,-'tżh p1¬z}.-fcźzji,-'11 należą: sta-

riy po leczciiiu ciperticj.-fjiiym lub ir-fczeniii radioizo1.(_1|Jem '"“ 1. 11iL't|1'il1orj1';›dt1 1-1-' dittcic oraz i1ip1_1piazja t.¿1rcz}'q." lub

ciclgryi-1-'ziją ia-'a.'ł11ą rolę W p1"1'1cL's'.1cl'1 inetai:'o1icz.11}-'c.h,

roks}-'daze t.artfz}-'cf1.›".1.-':1.. T1.-'1'eo.gi11i111ii11:1 jest 111:1g:1z}-'nowana W postaci kolo-

W tj.-'111 W sf.-'ntezie i tiegitidacji i11nj_.r'c11 hormonów. [lor-

id L1 W świ-*ielie jicjciitfirxg.-=|<.Ę›s-sf tarctY.1„fc±‹_›".'x'j~,-'c'i1. i:'odc±za.s 11w¿11-

mony 1.¿1i'cz§_.-'cja zmieiiiają taicże cz)-"1n1c›ść 11.id'ad1.1 '=.=\-"sp‹'.iicz1.1in.ego. gionfnie przez z¬1vięi
niani_a lic›r111‹.'›11Ó\-1' t}freo.'.;i1Jł)t1li11a w1":1tź1.11 do loiniórck

.k_o.11iecz1'1}-'ci1 do p1":1wifii'‹_1n"ego ti.-71"f1st.11, 1"o:'.Woj1| i proto-

17;:-21 itib |J_if7,j.P'5Eitiki_ _lliózgox-\-'ej 1"11ożĹ' p1'o\-1-'aclzić do \-'‹."t':”›1'11cj

pęc.l1_e1*¿_1.,*l§1ix-1-' na drodze o11d11c}-'t(1z}.' i 11le.g:1 protoolizio.

sow metabolicznj,.'eh (¬.f‹..".¬,-'t"i-'1":1i¬z;1n i e ci epi'a) _

n ietioczş.-'i1i,1ości 1ai'c._¿.}.fc}.-:

CHOROBY TARCZYCY

iiależj.-' wjş_.-'111i‹_'1'1iĹ“ p1¬zcti1¬. vi-'sz}.'st.icin1 Węgiāłii litu (_i1_a1n11jc'

wydzielanie hormonów tarczycy

cle1`ei<;1.jş.f enzjt-'111¿1t'}:'cz11e. .Ż.a|_mrY.e11io ‹.';f.y1'1111j›š›cti |:m1iw/_go-

'w"`1"Ŝ1_'rÍ›c1 lelcow, ktore nfiogą z.aborz.ać cz}.-'nność ta1'czy1fjş,-',

\"\"”j..='clzie.l¿111ic T. iT_. jest j¬›ol¬iL1dz.anf: przez T-.Ŝ"i'i, k1.1"›r}>'

11l‹;ty\.-'¬.-'1.1_je tv»-'o|_*.ze.11ie c}-"klic:z:ne¿C;o adel1ozy111'i1'1'11'111ofosÍ'"11-

L11.-1.-'alnianie h11rm11111"1w 7. t.a_i"t_'.z§.fcT}-' i Wi.j.-'11.1 11_1c'.c_i1a1_1_i_z.1'11ie

1'an1.1 11-' lconioricacli pę.ci1e1'z}-*lto\-i" t&11'c'z}-'cs-1 ‹ÊŜÜÊ"ii i11T11'111<'111<"›w x-1-1.-'dzic.l±1I1'}fch

lf'¿=L1\-'idiom-'›;'a c.z}-'1'11'1o:šĆ tarcz;-'tt}-' (cut)-freoza) jest 7.:1pe1-".-'-

może pfnviititii-'1-'ziči

niana na drodze haiiiowariia 1.11.-'1*1¬›1.|1eg‹'› w_'›_.-'11/.icfli-i1'1i:-1

i arniodarcm (lola j1n'Y.o‹.:i1.-x-'1i1'},-=tn1.icz11}" zas-'1'"ii:ra_jącj_„' dużą

.'1ormon uwaIni.ając.}' tyreotropiriç {'l'R`H`), kto1'}-' poi_udz.a \:1='yc1z_i.eia.11.i_e hormonu stymulująccgo tarczycę 7

pr›f.e.r. 1".:-11'c';f.yco. pozostałą cześć staiicnsfi T.. Oba 11o1'n1on_\_-" są trz1nsp‹›1¬tfnfi.-'ane we icrwi do |1ar7,ąci‹ř1'1=v ciijceltiwj.-'ch przez: .glohulinę 1-1.-'iążącą h_f_›r~'111f_›|1j.-* 1a1*c2.'}-'c'.}-', j_11'ea.ibu|ni11'z_:

TS'H przez hoi*.rno_11.'}-' larczj.-"C}-' i 11Ł1*z}-'111}-'\-x-'a11ie \-¬.-'ąskiL'.g1'›

ilość jodu, ktorli.-' W 1-'1-'}.-*1'1iku 1'1'1ż11}-'tźh 1¬¦1ec.i1:11¬1iz1"ric"›w |no?".e

¿:.1io't's11 .stężeń tx-"ol.I1cfj I1iez1-1-'iązalifižjz híalkariii) T... Z-in-'t

ir1dL1i¬1oi\-'ać z:111'1i'w11o 1'1ied11cz}-'1111‹)sč, jak i11¿1ti(t7.}*|1|11_1śĆ

|[_`I"fŠš[_l, tj..-'1'ec1t1'opi_11a_i. '.|_`.':il-I jest .głc*›1.='m'_§.-*111 horinoncin

1-".-'iązącąho1'n|on}.-' 1i'11r'|.:/.1»,-'cy i albiuiiitltj. `W Lkaiikacżłi ob-

1n¿il'e lub f.b1¬..'t duże stężenia T. i`T.. klinicznie ohjai.-'‹.-'iają

1.a rcz}.Ycj.*) _

.gL1|t1ja.c}.-'n'1 i-s-'}-'cł'11-1-'},-ft jodkow iW}-'tWa1^za_i1i'3 i1‹_>1"111(_1n‹Í¬iW

1-v‹_›dfJW}-'ci1_ część T. ulega ko11wo1's]`i do T_.. i odi.-'1-'1*¬'.'›1.1¬iej

-<Í.';;¿ n.ietl1'1cz}„-'1111‹›ści:¿ lub 1¬1;'1cl‹.¬.zjş_.-'1¬11¬1(¬.›ścią t:11`C1T.}.~'L¬}-'.

przez t.¿1rcz}.-'tź1;. Proces ten zaœiiodzi. W '1.°\-1.-='.i1il.<11 i11ci11i<‹1111fā1-

T__. f_i'T`..). XV procesie tyin biorą udziai iicipfm-'ie‹i1ii1'1' en-

Nied1'1cz}-'nn1_1ść t.arez}'c}.f Ę hi|1'1it}.'1"e‹_1z.a_i cilarakte-

nia tticspitrsji .geiiciiif tlctźytiiljzjq.-'tžli f_11=1"_$.fci1W}*cie jc1d|c_‹Í1w

z.}-fnijş.-' 5'-dejoclji-'rlaza i li-dejodj.-'1'1a'z:a. l".}ejmi}.'nazy ‹1c1g1"}-'-

13-'ziije sit; obniżeniem -sr.ę_z.e|1i:1 T_. i pn'JWad'zi do Zabtl-

i s')-'lite/.ie l1o1*l111¬›11Č1"1.1-':

li' s_\_-'|11j'}1j›1'to1”¿-1 5oci1_n-1.-'‹_1-jo‹.ik_owt`-

waj.:-j istotną rolę Wico111.1'ol1¬.›wa11i11 akl'}-'u.-'iioścti hormo-

1.'¿e.11i:1 Wzrostu i rozx-1.-'oju oraz zIn1'1iejsz‹.'nia tempa muta-

go, ktorsf t1'an5portuje jodki do t111'cz}-'c},-'. {2) t}-'1'cogl1'1l)u-

nalnej t_:11'(fz}-'1¬.}*. 1=i"1.l.<;1jœ'1=\‹*'_1.'1oŠĆ T_.. jest około j__1i1*;cio.<„1'1;)r.11ic

|)ol_iz1nL.1. VV przeoi1-~.-=ie1"1st¬.-\-'iu do niej do naclcz}-'nności

Naclczynnosc tarczycy

ii11}" i (3) pe1'1'_1k5}-'ciëizy tt-11'cz},"c(r~.~."ej. Z kolei, 1-xd.-'dziefariic

1-'1-'i1;1<.sz.a niż :1i<1§.-'wiiośič T., .na1c›1niast rT.. jest całicon-'icie 11ica1c1.}-'vi-'1ia. líiini-i-'e1'sja T. do T.. może z.n1ic.niat". pod

tarczycy dochodzi z p1'1¬.-wiciu zi-1-'içkszc'11ia stt;żo11ia T.,

(}l1j¿11-vanii klinicznj.-fini 11:±ci'.¬.z}-'n|1t_1Ści i.¿11"13:7.j.-='c.}.-' jtjrrerl'

TRH i TSII jest1'egL1ltm'¿111c na zasadzie uj‹:111|'1cgosp1*zc;-

a to prowaciz-i do nadmiernej a1ict¬j,-'n"11o.sci wielo 11111-za_cir'm-'

toksjřlcozyi Są: 11acij¬1c›l¬1111'lii1\'1"1Šifź 11L`*.r1-1.-'ifm-'¿'1. cfiivi-'ic“j1'11':›Š1Í:

żeiiia zv'.-'|'‹›t|1eg(_1 przez. T_. i T_. (.r_1_,.=".5. 32. i

\.>±'j.ii':.~"1-1'e111 in1'1}.-'eli Iiiiriimiitiw, si
iii-\-'iaszcza1.1i
en1oCjcinai1_1_a, Spadek 111aS}" ciala milno wzrostu ia1~:11ie-

ak opisano ii iiizciziaiv 'ål

Wi. dzleianie hol 1no11o'~.1-' tar-

_.-' J? jmciiefla ' ¿____. l<„o|1i1oi1 ^ ' j)1,"e'.' ¬.=1'x'tw ..ł_ _.._'.11'/11111,' '__ ¬.".' ._ j11"1tlw/."'orz1.1 ' _ Ü" CŁWCX

S}-'11t.e7.a i1o1'|¬no1¬1(:-1.-1-' t.:1|'cz.:~_.'c¬j,." obejmlije 1-są-'‹:i1.*i"1'ję.-'L i or-

T.

st.z1r1oi=\-'i około

iWjJ.|ƒz.eĹ1iegt1 rÜż.1'1}.-'cii tthoroh.

i YT.. są melaholizo-

¿¿a11ifik.'11".ji:; jodl‹:1'1w oraz iątfze_11i.e c?.ą$Lec?.'.e|<_ ji]clfJ1'yi“o z}.'11

1.1.-'a_ne przez dc'j1'›d}-'naicźjo i reakcje solfotra11S|¬e1'az.o1-1.-'e do

W obrębie t}l'reoglobuli11},'. Etapji-' ss-'11t.cz}-f l¬111rn111111'm"

siarczan 1.1 di jo1io1}-'rrni i n 3.-'_

niedoczyiiiiość; zob. rys. 32.1)

Leczeiiicf n_iedc1cz'}-fn.11ośC.í Ła1'c.z}.-'Cs-'. 11ie.z.¿'1le.ż.11ie od

ptz'}*czy'11}.=, |:'c1ic1ga na 5L1b5Lytuc'.ji preparatami i1o1'r11o11ow ta1'c.;':}-*cji-*. II

(ĹÍl¬1oioh}-'

l±1|t:x.}-'cts-'

\'¬."}_.-'±«1.ę.|_›11ją

sLo:›'11i.1_l':.owo

czesto.

¬'›"'\" wíel11 p1'z}-'padkacłi pacjeiici z;-..jiaszają sie do lokarza

nia, 11..ieLo.i.eifa.ncja cie|.¬›ła, koiatanic' sc1't'a_. osłabienic' 111 Łęśni pro_1§.-511-'iriziluj..-'c.i1 Io.i1'1c:z.}.-'11, zu-'ic¿.l<.sz.1:.11iu czestoi-h_'.i oddawania .stolca i zaburzenia mi1fsiącz1<‹_1¬.-1.-'aniia.

\"'i."'k‹11n(_')1"ce narządu doCeio1.i-'egti T.. dostaje się Łliü

Ł. pczwodti 1*ozl¿111e.g1'i lub .':.'11z1<1}1-1.-'egii pcii-1-'içicsztźniii t.:1r1fz}.f-

'fliitgicsziiść prz}fpadkow n :1d‹¬_z:_.-'n iiosci t.arcz}-'cy \-1.'}-*11i-

Trarisport aniono joc1l<„1'111-'1¿..go› przez hiontg p‹idstawr1ą

jądra i<1›1n‹'11'kfj1Wego, gdzie łączy się z 1'c'.cept('›rc111 i, ai<'

ka ze 1-1.-'zro.stu .s}-'1¬1tezj_.-' hoirnonow t.11rtžz}.-'cji-1 .`.\*aci111ie1¬n¿-1

1‹„o1'1'1o1'ek pc_j.cherz.}-'lco¬.".-' t¿11¬cz}-'cy ma ‹.:harakl_er a1
tj,-"wując 11'ansi<.1'}.-'j¬›cj1¿ gc'.n‹'Ĺ'›'¬.-.-', :ai-\-'içksza syiiteze białek

f-"fi-' iv.-'o]e) lub ir111j_.-'cii zahtirzuri cz}-'lniości grL1(źz.‹1'i'11. Dia_t{111'1s1.}-'|<±1 ‹¿ho1.'ob ta1'czyc}.' opiera się na s}-"111pLoniatoiogii

t.ai'Czj.-'cy p1'zE'c|sta'\-".-'io11o na 1'}-'sun1~;u 32.2.

l

kiiliiczriej oraz o¿11aczani1.1.stq.?`teñ TSÍÍ i T_.. Uogó.i_nia_jąc.,

Antagonisci receptora ß-adrenergicznego ' propranoiol jlmocnat) Inne leki hamujące czynno lflx H-1 tarczycy

WPROWADZENIE

407

cz}.-'nno.~'sĆ 1.1I<.łai.'low 1‹.1'ąże11 ia, pcii<.a.if11'1cn¬.-'ego i ner'.1-'o1-¬.-'ego.

KLASYFIKACJA LEKÓW DZIAŁAJĄCYCH NA TARCZYCĘ

Leki tyreostatyczne

Leki działające na tarczycę

pticii-i-'}-'¿.sz1›11e sttgżcnie Tfiil Świsłciczj,-' iiajcześciej o nie-

i

Leki działające na tarczycę Preparaty hormonów tarczycy ' Iewotyroksyna (Levoxvt, SYNTHRo|D) ' Iiotyronina (Cvromtti

~

I

sj.-'nteza iioriiioiioiv tarczycjs' może h:~_.-'Ć ii-'jmikierii zbj.-'T

____i

408

C Z Ę Ś Ć VI

I

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

R Ü Ê D Z l Å ł- 32

I

Leki działające na tarczycę

409

.I

'W¬.'lec'.zyrČ pacjenta. .\lalc.zy jednak pamietac. ze cze-stytn mljşrejistn-'e1'1'1 leczenia tymi 1'11ctr_rr.la||'ri jest stala niedo-

I.

tyroksyna

krew

K tyreocyt

Ü

r

' a t "'@"'¬~ PRotEot|zA |_Í_|____@....› ruwatnranre

¿'¿~_„-'rirrosc tz-1.r'cz.*j.-":y. l<„t.ora un.-'mrłgri substytucji l¬ror1nor1an'1i |~__¿r_i-r:.q_.-'cy do l.cońca zy-'t:ia.

\

PREPARATY Hoaruomów rARczYcv L-ckiern z 1.=vyl_¬rr.1r11 w lec.z.eni_u niedocz.y'nrio.=Šc.i tarczycy

tioamidy lmetimazol i propyltiouracyll T

ŁĄCZENIE

J ÜDVNACIA

“rr

r

stosowane horniony tarczycy pochodzenia zwierzęcego nie są obecnie zalecane. gdyż ich preparat.y cechują się zniieniryni składem i- ze wzgledu na zawrirtmic białek

wynosi 36,2“C. W' badaniu fizykalnym zwraca-

rac lewotyroksyrtę (T_.]', liotyroninę (T.) lub liotrilcs l'

OH

|

oH

""

o

\_/

"¬'-My

cH.

cr-r.

CH.

f\f\f\

fxfixn

oefpct

l'e5Żt'j1" TFTÜŻYHÜWÊ

iÜĹ.lÜlÍj||'l'Ü2'j||'l1:',|'

TYTÜ ŜSYÜB

I

(`|nicsz.ar1ine T. i T.. w st.osnnku 4:1). Wyr'ril
sieniu do takicli parfarnetrriw, jak zrneczenic. obniżenie nastroju i jakośc życia; dlatego tez liotriks nie jc-st. zalecarry przez. wie_f_kszosc e1'1clcrkr^ynolrrgow W leczeniu nietłoczynnośc.i ta rczycy. "\-"ł."łaści¬r-".fosci far1na.kok_inet.ycznc i farrr1alctiltrgicz1'1t' lewo1.y'rolcsyriy i liotyroniny pr'ze.clst.awiono w talýreli 32.1.

tyreoglobuliny

fb

Lewotyroksyna FARMAKDKINETYKA. Bicrdostt-;pnr'›śc lewotyrrrksyny wyriosi

niż pragną doinownicy. Telnperaturra jej ciala ją uvt-'age sucltośc. skory i po'wielcszc1?ri.c tarczycy (Wole). Badania laboratoryjne wykazują, ze stężenie TSI-I wynosi 20 mU.fl (norma: U,-fi-5,5 n1Ui'.l], awolnej T. 0,6 nfidl (norma: 0,8-2,'7 ngfdl). Poziom przeciwciał przeciw peroksydazic tarczycowej wynosi 150 U/Inl. Pacjentka. zaczęła przyjinowac małą dawkę lewotyroksy-

ny. Z-alecono oznaczenie stçzeiiia TSII we krwi po upływie 6 tygodni od rozpoczęcia ltfcfzenia.

tmrtii-s'rr.1~r_1E. r'1r.z'Ynsr›1ctr. 1-razi-rçrazenre tarczycy iobecność autoprzceiweiał przeciwtarczycowych wskazuje na przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie. tarczycy (zapalenie Hashimotoj. Übjawy kliniczne iwartošci steŻ-eń l'1ormonr'›¬w są typowe dla lagodnej niecloczynności tarczycy. Stężenie TSH we. krwi jest

najważniejszym kryterium oceny terapii sub-

'r

okolo 8Ĺl'%. Pre.para ty l.ewot.yroksyny p rr_:'tl1.1l~:owane. prfzez

gromadzenie W koloidzie

poszczegolne firrny różnią sie litiędzy soba zas-i-'¿11'tcrścią_

Zmienia się ono wyraźnie w odpowicdzi na na-

hor1n.onu i biodostępnośctia.. TJlate.go t.e"z nie należy za-

wet niewiellcie zrniarry -ste.ze.nia wolnej T., np.

mieniać preparatow hormonu bez rnonitor'oWan_ia stezcfr

dwukrotna zmiana stężenia wolnej T. powo-

Rysunek 32.2 Synteza hormonów tarczycy i miejsca działania leków. Jodki są gromadzone w komórkach pęcherzykorfrych tarczycy z udziałem symportera sotlo1.^.ro--jotlor.'.fo‹;ro. Foroksydaza tarczycowa katalizuje jodynację reszt tyrozynowyclr tyreoglohulinj.-' i łączenie się _jodotyrozyrr W trijotioryronirrę ll _.fr i te'Ľr'ajodotyfor'"rine ll.. lyroksynal. lyreoglobtrlina jest magazyrrowarra W postaci koloiclu w pęcherzykach tarczycy i w wyniř
T."“_il-l i"l`.. Poniewaz. pokarm może zabu1'z.aĆ. wclilariianie lewt)t.y1'ol<„.sy11y. zaleca sie jej st.c›so'war1ie przed posil-

kienr o stalej _porze kazclego dnia. Czas pol't.1"r-'t-'ania leWotyroksyny wynosi okolo Í dni. wiec do utrzymania stałych .ste.z.e_n we krwi rr-1.-'ystarczającc jest podawanie raz

dużego wyti-'r-'arzani.a TSI-I u pacjentów z gruczolalciem

przez przysadkę rriozgrru-"ą. Podostre zapalenie tarczy-

na dobę. Około 35% T. ulega W tkankach r_rl_n-'‹.~'r;r‹lowych

przedniego płata przysadki mozgowej wydzielającym TEŜH lub nadrniernej st.yrnulacji tarczycy przez

cy .może także powodować p1*zejsc.ir'›Wą tyreotoksykr_›z.e w następstwie uwolnienia zmagazynowa1'1ych l'1t'1r111o.1¬rriu-' z. pechei"zylcow tarczyctżirørycli.

pr'zeksz.t.alcr.-:niu do T... a zatem podawanie lc.1.-\-'otyroksy-

j'_n'zer.'.iwciala przeciwtarczycowe W chorobie Gravcsa*.

skory i zaparcia. Zauwa"zyła, że ze względu na

uczucie zimna ogrzewa .mieszkanie bardziej

I-'repa1'at_y sj.-'ntetyczn}.‹'cl1 lrormonow niogą zawie-

I

t.cczn_ej ilości snu. Po.nadt.o clokucza jej suchosc

jest sylitetyczrra lt':¬.='r-'r¬.rt.y1't:ilcs}_.-'1ra (ramka 32.] }. Wiczcśnicj

zu-'iei'ze.c.yctlr - mają 'wlaśc.iW'osc.i uczula_jącc.

OH I

(11115 PRZYl*r\lÍ}I{U. Cztcrdziestodwuletnia kobieta slta1*'.Ły się na przyrost 5 kg w ciągu 6 miesie.c.y ibrak energii życiowej mimo dosta-

stytucyjnej u osob Z niedoczynnošcią tarczycy.

duje sttikrotrią zmiane; stçżenia TSI-I. U osob, u ktorych zmieniono dawki; lub rodzaj preparatu lewotyroksyny, stężettie `.l.`5H powinno być ocenione po iiptywie 2-3 miesięcy; Po ustaleniu optymalnej dawki .substytucyjncj pacjent powinien być badany klinicznie i lal)orat.oryjnie co 6-12 miesiecy lub zawsze wtedy, gdy

zmienia sie jego samopoczucie.

ny utrzymuje st.cze1'1ia z.ar^rÍn-x-'nrr T.. jak iT. W zakresie lizjt1lr.1gic.y.r'1yrr1.

'W patogenezie choroby Ĺ_}ra\-'esa poclstawo¬wą role

"rN_yr‹"1żni:i się trzy rodzaje terapii _nadczynriości tar-

or.lgrywa_ją przeciwciała skiero'wane przeciw receptororn

rżzyeyz leczenie. tar"rnakologicz.rre za pośredriictwenr le.koW tyret1stat.ycznych, leczeni.e c.h.i..rurgiczrr.e ileczenie radio-

WSKAEANIA. Lewotyroksyna jest lekiem z wyborrr wterapii substytucyjnej u pacjentow z niedoczynnością

TŜH. slyrnuluja receptory,

izotopem ml. Celem leczenia jest eliminacja nadmierne-

tarczycy, ponieważ jest stabilna. nie uczula i może byc.

Dawkę podt.1'zy1'11ujaca, lewotyrtrksyrziy' ustala sie na

czego 1.1a.stępst.¬a-'ein jest natlmierna synt.e7.a hormonów tarczycy. Choroba Ĺirayesa c.ec.huje sie nadczynnością tarczycy, Wol.em i W'yt.tzeszczc1n galek or.'zr1ycl1. `s-^-."y-

go \-\-'ytwarzaltia ho1'11'1or1t”›W i kontrola tibjau-'t'1W' nadczyn-

poclawana doustnie raz na dobe. Tabletki zawierające.

podstawie. klinicznego stanu pacjenta oraz st.t;_zer”1 TSH

TSI-l zlt:rkalizowanyrrt na powierzchni kornorek tarczycy P|'zeciwciala_, podobnie

czyriitii-i-ftrgri. Dzieci zwykle W-'yiiiagają n-'ielcsz.yc.l1 dawek W pr.'.elir.¬.zc1¬1iu na kilogram masy ciala niz dorośli.

ności. ¬lr"\Í}.-'btfii' rnctody leczenia zalezy od typu i stopnia

lewotyroks'yne są do.str.;.pne w szerokirrr. zakresie dawek.,

i wolnej T. we krwi. "-.'*r"ie.lt1 lelcarzy uwaza, ze najbardziej

cieżkości iurdcz-ynnosci. a także indywidualnej reakcji pacjent.a. Leki tyreostatyczne stosuje się glownie w leczeniu l
co pozwala na indywidualizacje¿ terapii na podstawie badania lcliriiczrregrfi iwynil~a'›'r-'r-' badan lahrrratoryjriycli. Z-azwyc7.aj leczenie rozpt:-tźzy1'1a sie od malych dawek,

r.':z1.1lym testem clecydtrjącyrn o wielltriśtti dar-'r-'ki ht.u'r_r1onu jest oznaczenie st.ę_zenia `l"Ŝl-I. lešli jest ono potlwyższone, su-'iatlczy to o riiedostatecznej s1.1b.stytucji. Z-akres

l`\'admicrna produkcja horrnoriow tarczycy wystç puje

ĹÍir'aye:sa. jak i W op¿r.11o\.-1.-'yWan.i.u objawow iradczynrrości

szczegolnir.-: ucrsob Starszych ityclr, u ktoryclt niedo-

steżefr T. u pacjcrrt.oW r'.~t'.rzy1nt1jącyclr substytuc.je hor-

town i ez. u pac.jen.tow z guzkami tarcz.ycy_; które i.¬.-'j.-'twarzają horniony autonomiczn.i.e.. tzn. niezaleznie od kontroli

przez pla11t'›i-x~'a11}-'in zabiegiem chinirgicznyni lub tera-

c.zy1"11'1ośĆ trwa dlugo. Dawkę należy zwiększać co rnicsiąc

monalna powinien byc W'_ięl<_szy niz u ludzi zdro'wfj.-'cl1.

pią "`“l. Dwie ostattric rnctody leczenia mogą radykalnie

aż do osiągnięcia wyst.a1'czającej substytucji. St.tJj¬.›nit1r.-ve

poniewaz do utrzy1'11an.i.a odprrwieclriicgo poziornu T..

zwiekszanie dawki ma na celu zttpt')l1iegë11tie dzialanioln

W sytuacji braku un..-'ti-'«'t1i*za11i:i T.. przez tarc.z.yce konieczny jest wyz.sz.y poziom T_..

trzcszcz gałck ocznych jest wynikicrn sty1¬nulac.ji _mięśni galck ocznych przez przeciwciała przeciwta1'c.zyc(:-we.

* "r\." Polsce częściej nazywana cl1'orol-Ją Ĺni-ra\‹'esa-ÍŚasedo'w'a tprzyp. tlum.).

niepoż-ądarr.y1n, glówriie ze strony ukladu serr.:oWo-na-

_

.

410

C Z Ę Š Ć Vl

I

Farmakologia układu wydzielania Wewnętrznego

R O Z D Z I A Ł 32

I

Leki działające na tarczycę

411

.I

Leki TYReos1'ATYczNe _'_

Właściwa Vis I"'!\.

Lewotj,-'roksyna Liotyronina

Wżględna Siła działania Bioclostępność idoustnal Czas púłtrwania (eliminacji)

1 80% (różnie) 7' dni

4 95% I dzień

Dawkowanie na dobę

I

1-3

Do lttlcow tj-'retistatjfczżnyttli sto.sot-\-'anjrclt W terapii nadcz'¬_.-'nnoścí tarcżvo.-' należa: tioamid'¬.-', ant±1gt'›nifšt¬i rt-*c-ęj¬, torow ß-adrenetgtczrtych, jodki i jod radioakty'a-'|i_*t-:

nyrn wolem lub rakiem t¿1t'tf2.¬j.fc'¬y. \"'f tjşcli stanach .sto-

Tioamidj-' liamuja sj-'|itt±z.e horrnono¬.\' t.a|-‹¿:›'.yc.:,.-, n„‹¿_ totniast ot'lpowit:d11i.e dawki jodlcow hamują tii-'t'alnia|i1i¿~ hormon ow. f\1'1t.agoni.sto'.-\-' rece|Jtot'o'a-' ji-ad t^e11e1'gicż1i}-'tfli stosuje sie 'af celu 'lagodzenia obja'\-t-'rfn-t-' itatlczj-'ittioźici zi.-1.-fiązaiij.-'cli z ul<.ladem kra żenia do rnomentti osiągiiietfia pelttycli t-¬.fel<„I:ow lt:t'7.eni;-1 inni-'mi metodami. A1'1t.agt':n_1iści t'eeeptoro"a-' |Ĺ-l-atli^energicz11¬fc}1. glukokorts:lcost_eroirltji

suje sie

niektore pochodne tioamidow Izob. niżejl i niektore

Lewotj.-'rt_iksjfna jest także l_ekie.m z un.-'l)t'i1'u W terapii supresyjiiej tt pat¬je|ito¬t-°t-' 2, gttzkanli ta1¬cz.}-'cj-', rozlaW celu zaltanttn-t-'ania w}'tWa.t'Za1tia "_l.¬.Ŝl-l i ogra-

niczenia st}._"mt1lacji nieprawidlowej tkanki tarezj-fttm-vej. `l»""s'" t.en sposob terapia st1p1"es}rj_1_1a żInniej.sz.a rozmiar wo'_la i ol.1je¿t.fiŜćf grtttfzoitt.

Śpiąezka łtipornetaboliezna jest. stanerrt zagroże-

dtrwe środki cieniujace (np. kwas jopa11oint_iwy`]1 liamuja t.›bw'otlt›wą korn-'wersje Tj do Z tego pov.-='ot¬lu ka.-'as jrip:-I11oi11o\-in.-' je.st barlaintf pod katem jego użj,-'tecżn‹_:ści W leczeniu ostrej t'V'.t'et}tt›ksYl<‹_:›ż.¬„-'.

nia zj,-'cia, ktorj-' pt'Jcz¿tt.kt›w‹1 i-'t-'jj-'rnttga doż'}-'lnego podawania Wieksżj-'eli dawek lcwt_'›t}.froksjfnj,-' lub litityrriiiiiijf.

Tinamidy

a następnie stosowania Inniejsz.}-'ch dawek podt1^?:j-'1'1'1u-

Do

jącjt-='cl.t.

(PTU).

DZIAŁANIA

NIEPÜŻADANE.

Prepa rat'}„-' l1ori'ritf›ru_in.'t.' tttt¬c_ż_¬łt_.-"ef,-'

rzadko powotittja dzialania n iepożatlalte, jeśli są. właści-

tifoatnidow należą metirnazol

iprtipyltiottraeyl

Właściwości leków

wie davtflctn-vane, a leczenie na poczatku terapii i okreso-

MECHANIZMV DZIAŁANIA. jak wczesniej on1owi‹_i.11o, synteza li_or11'i‹›11r_'m= t±t1'cz1t-'cji' obejmuje vi.-'j-'ciitsfjt-'t i utlenianie

wo 'af czasie j_i‹f›żr1ittjsz_t-'in jest ost1'ożnie moniIzoron-'anc.

jtj1tll~1o'a-Z tworzenie jt'›tlot}-'rozj-'n i Íor1no\-'¬.'a|ti_e z nich `"l_`.j

Nadmierne dawki l1orn1on‹'n't" tztrcżjfcf,-= tsfj-'"11-'oltijaj t'›ł:ijat-1.-'_*ş_.-'

i'"l`4. i\-'letiinażol iPTL-` ltarrtuja etapy sj.-'1'itt±ż}.r hormo-

Iiadezj.-'nmisci t.arcz}-'cs-'_

rttm' katatlizrnvane przez pet*olosj.-'ti:tż.e tarezj-'con-“ą {"z.oh. rys. .'Š2.1}. l")otiatl~1t'n-'t-'o P'l'l_.l (ale nie tnetima7.ol) hamu-

[¿n*cz.}.-'ce lub żmianie ta-'iaścit-t-'ości immuntilogicznj-'eh an-

obecność p1¬żccia-'trial nie jest tra~'ał':t.

przez ttitclczjniność t.arc7j~_.-'c¬_'t.' st.osttje sit-;P aritago1i_ist.o\-'t' receptorot-t-' ['i-adrenergicż1¬ntft¬h (np. propranololj. Leki t.c dzialaja sz}"l›l~1t'› i są sztfzt¬-:golnie ttż¬_=_„'teczne w' I.eraj_Jii ciężkiej ostrej tyreot.olcs}rl
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. U około 5% p:¿1eje1'itřnv lec7.on}-'cl'1

rtirgicżne lub ml".

j:,rgt:i1t'i\s~" stj-'ntttlttjattj-'ch \-'t-'ytt.=.-'aifż.anie p1'żt:tźiwt:iał. lłacjcn-

Ci ż ten-fttlc t-1.-'}~"st.ej'1t.tjacj-'in Wj-'so.lti.m mianem przet¬.i\-'t-'ciał mają wieksze r}-'z.}-'ltt'› 1tan=_|^ot.t.t choroby niz ci, u kt.or}-'cll

nia objat-t-'ow pobudzenia ukladu l
natitźzj.-'t1r1o.Ŝci u |Jacjent.ow ticżelcttjąttj-'eli na leczenie chi-

tioamidami t-t-ystetitiją: st-s-'tjjrizaca 't'='.*y'sypka plamistoIf

j_:'_rttdl_~:r_tn.'¬at, bole stawćiw ig‹_iraczka. Rzadżiej nioga sie pojax-'tfić riläjas-s-fj,-' tocżniopodobne. zapalenie u-'a,t.rti›b}-' lub obj a \-t-'jj-' żoląd l<;ow‹1i-j el i rm-¬.-'c . ĹŠ wieltl

pacjentrfiw

W czasie

lecżenia

t-sj-'.stept1je

prz.ej.
Inne leki hamujące czynnosc tarczycy Jodki Sole jotlu są obecne. W roztworaclt jodku potasu. t.akicl¬i jak nasycony roztwór jodku _potasu ipłj-'n Lugola.

białycli poniżej 4(l(ll),-"`ttl. lltin-"111 działaniem niepożąda-

Stosuje się je kr('›tkt'›'t1'w'ale: W leczeniu przełomu ta1'cz},-'-

rnfin jest, nie 11-"jfti:1j:j_tźa sit; mieć 7.1-'t~'iażl
tftnvego. W j¬›rż}."g(Jt‹na-'altiti pacjent.o\t-' do leczenia chirtlr-

cultopeníaj, cież.sża ttgt'antIloe}*t.oża. tź?.j_t_fli spadek licz-

gicznego IW celu zaliarrttnxfaitia im-'al1¬tia1¬tia lttmttonow

ln.-' gI'ant1loc}_;tt"n-'t' jąioniżej 250,.-"'j.tl. Cieżk:-1 rtgraltttlticytti-

t.a1'ezj.fc}' po lecf_e|¬tiu jodem radirąailttyt-sfiijfIn_ Stole jodtt

za zi-Vylrle pojat-¬.-'ia sie W ciągu pitt1'wsz},-'c'.l1 3 Iniesiecy'

mogą In-'t"f też z.astosowa1ie W celu calktn-sitego zabloko-

.eczenia i można

zapobi.et¬ przez i1'ifior1I'toWa_nie pa-

t-\-'ani.a *t-¬t"}-'tźlit-'t-'f¿,ftt1 jotlu przez grttcżol' t¿t1'czots"}-* W *'a¶~_.-'j1~:tt'i-

ejt:11tow o natj_„-'cl'|mi¿tst.‹it-\-'}-fitt /.apr/_.e_st.aniu stt.iso›wa1'1ia

ku awarii real~:I.ora _jadrowcgo lub innego naraż.t'.1'1ia na

ektl i kontakcie z le ka rżein W przj-'jaaclkti pojawitżnia sie

sżlfęotiliwe dzialanie jodu promieniotwćtrc.-Zegti.

goracżki, złego salnopoeżucia, l¬.›olu garclla i i_i1n1«'tźl1 obawovt-' grj.-'pt›p':›doim}fel1. Mct_i11i;-mol

i PTLÍ ts-j,'lc;-tzttja wrażliwtiść krz.:.-'żtín-t-'ai_

Sole jodu zatstosowātne W otlpotfi.-'ietlt1_io dtlżjş,-'ch tlawkach hamują tn-'raln__i¿¬±nie hormonovt-' z tareż.:tfc}-' i dziala-

nie to jest riatjt-'t¬l1miastowe. Steż.e_nizi h(ii¬n1tn1‹"m=' tat-c.z1t->'-

tt około 5l}*ł?›t"› pat'.jer1Lć1W. Pacjenci. u lŁtć¦I"j,-*ch tej-fstztjüiłj,-' po-

we low-x-'i maleją, ptmicwaz z czasem dochodzi do ich

witżnt' dzialania 1'tiepożą.dane podczas $tcisoW:1ni:t jedne-

degradacji. Übj¿n¬."}.-' n:trltżzj„-'t1r1t').sci t¿¬tt'cżjt-*cy za-'}„'kle ustepuja W ciągu 2 Í dni od poczatlcti lee.zenia solami jodu.

je ko1n='~.'ersje '|`4 do T3 w tkankach ‹_›bwt)clo\-\f}ft'.l1. Lfdżial

żelaza i st1l<„t'al.lÍat mogą zmieniać 'A-'cliłania nie lewo tjfrok-

go leku. nie pt'n\-"1I¬t1`ti lJ}-'Ć lecżeni Laltże d1¬t1gin'i /. lekćn1".-'.

s}*'_m;. L-eki te pot-t-'ittrty' być ptitlau-'tttie co najmniej 2 go-

tego rnechanizmu W działaniu PTU jest jednak niepewny, gdyż. skuteczność te1¬ape.ut§.1'c.zna PTU imetimazolu

Wybrane leki

tj-fgtidrti. gdyż prawitlltn-\-'a tat'c.ż,¬_t>'czi ,,ucieka" od ha1n_t1ja-

dzin;-' przed zaż.}.'c.iem lei'¬.-wot.j_.=1'ol<„s}-fiijtf lub po nim. Estro-

tsj_t'dajt=f sie jednakiox-1-'¿1.

(Ĺltociaz. rnetima 7.o| i "PTU uj,-'tx*ier¿aj:j podobne dziala-

cego efektu jotilcfns-'. "i'“\"j,-'tllużettie i nasilenie harntljacego

nie i moga być st.ost;n-t.=:t1ie zamie_nnit".. istnieją miedzj-'

dzialania soli jodu można ttżj,-'sl~;ać przez rćns'no'cze.s1'te

FARNIAKOKINETYI(A. lio podaniu dou.stnj.-'in tioarnitlj.-' dobrze wchłaniaja sie w jt¬.licie. “t-'V zwiażl.-co z ich grolnadżeniem

nimi pewne rożnice. Czas j_¬;'ć›itrt-'t-'attia inetimażolu t-t-¬¿-'-

zastoscn-'Janie leku tioam idcn-*t-'ego. Rtjżna-'‹”1rjt›tlltt1 potasu stosuje sie W celu żinoiejszcnia

pozostają W normie. Dlatego też u pacjentów p1'z}-'jn1t.1ją-

W t¿t1'cżj.=“c.y, mimo wzgletl nie krótkiego okresu połt.1'w¿-titia,

moga bjtfć. jednak podawane r:±1;f. lub dwa razy' na dobę.

±'ozn1iartÍi",-\-' i L111aCZ¬j,-*nienit-1 t.¿ti't'z}-'tíjt-P L1 _paeje]1t.‹f1".-\.-' potlcla-

e't.-'el'1 l1orr1'1o1'ts-' steroidowc nie ma k'onie.eznoŚci zmiam-'" da t-\.fltt'›waI1ia lcti.-'ots-'1'tJltsj-'nj-1

znaja stosunlaneo dlugi cżas tlzialania. `l`ioam.icl¬_t~' sa intciisjnsfttie met.abolizowane .i aa-ftlztlzttte droga nerl
\,~'¬t" odr‹')żnieniu od metimażoltl, PTU ltamttje olawtitłtn-s'ą

'n-'anj-'c_l1 zal)iegoWi cl¬iirurg1'cznej re.sel<;,cji tego narządu,

konwetżsjtg T4 do TŠ, al_e riależjtf patnietać, że głowitc dzia-

"t-'V tym celu podaje sie go T-14 dni przed operacją. ;Ÿi.e-

lanie obu leloíit-1-' polega jednak na hamowania Qt-'ntczj-'

ltietly może być st‹_is-:im-'anj,=' jako leczenie. uzupci'niaja_ct'

ilość glolmlinj-' Wiażaeej l¬|_ot*1żI`ton}-' tëtrezj-ftży oraż stężenia całl‹¿c›\'¬.-'it.jt-'tżli T_] i Tia. ale stężenia 'A-'olncj T4 i Tfšll /.nfjflde

*

'_

J

Liotyronina

_jednak takie działanie joclkćm-' trwa przet-\-'aÍ¿.n_ie kilka

nosi okolo T godzin. a PTU okolo 2 godzin. Oba leki

WSKAZANIA. U pacje1i.t.ów z chorobą Gravesa tioatnidx-' są sttisrn-carte w celu irtdukc›wa1"iia rernisji i kontrolo-

l1r›rn1o|¬Ińw I a rc Ej-'tT}-"_

ra dzialanie silniejsze od ltfss-'otyrtiksyitjjr {`T`,J_`}, a .także ma

wania o|Jj¿t'n-'tÍit't-' l
żol nie ulega wiąż.a'nit.t .'/_ białkami. kr¬t-1.-'i i l'at_\'t-'t› przekracża

Działania nicpozątlane soli jodu sa zztzt-¬vj.="c?.:1j łagod-

t-x-'itglcsza biodostepność. _jest rzadko st.|)son--'a1'ta W lecże-

barierę lożj-'sl‹to\-t-'a_, a t.al<„że przenika do 1'nlel<;a kobiet karmiącj.-*cl¬i. \~"\"' p1'zet:i\-t-'ieiitstwie do sta1'sz.j_t"c}.`t badań, l<:t.orc

ne. Należą do nich: 1-'es-'s}.-'p_lci sl
t-'t-'it-*'l
nad*n-'rttżlist-'tJść. dziąsel i żaburzenia zoladlctn-'zfo-jel.itrn-tfe.

gu dobj,-'_ Liotj-'ronína nie za-'ieksża stężenia 'Ti we l<.1¬wi,

cliirurgicznego lub lecżen.ia I-"“l. l`z.I`el
dlatego też trudno jest tnoI1it.orot-stać el7el‹¿t'.j_.-' lee.ze.nia.

stepach miesietżz.n}-'ch aż. tlo osiagn.ie.eia pożądanego

jak pI"żetist'.au-'iono W tabeli 32. l, lititjfltininit (T5.) w}‹“wie-

niu nietloczj,-'nności ta1't:z1t.-cj-2 l..i‹_›t§_„~'ro1¬ti_1i_a ma znacżn.ie krotszjf czas poltrwania niż |eW'ot¬jJt*‹3'lr~tS'jt-'na i W celu żapeWn_ie.r.¬ti.a stabilnej reakcji t.et'¿tpcL1t.}'tźżt1t>.j lecżenie pots-'inno sie opierać na l¬tilkakrot.nj.-'m jej podavt-'ar|i.t1 W cia-

Liot.}-fronina pm-'t-'otlttjtź także barclziej n¿'t.silone tlziaiania niepożądane ze strony t.1l‹:ladu l<;t'ąż.enia i jest d1'ozs7.a od

lets'ot.ý't'olcs}.='1¬t'}›;

._

inonj.-' t.arcz},-'c}.-' Wz.\-t"iel
INTERAKCJE. liNŠ1)tiot*otle.t1el± glinu, el'tt›lttst.}.'r:t1nina, siarczan

gtrrnf, androgenj-' iglil
hl...

flianiżntj-' od po'a-'ieclżialne za remisję c_ho1'ol¬.'j_.-' nie są dokladnie _poz.nane. l*t"ż},fpt.tszcztt sie, że rnogą one ptżtegać mi ;zmniejszeniu akt;-'t-s"r1ości pt^zec.iwtti1-il poburlzajaeycli

1'-'¬_

..

-

Ükolo 7Ĺl'Êii:' PTU ¬a-'iazc sie z. białkami lfirwi. t\"letima-

lożj_„-'.sl<(1, ostatnie badania t-'t-'sl'taz.t.tja, że stężenie t.ego lcl~;u

u paejent.ó¬w po'dda11}.-'en terapi_i mi - wtctly ¿'t=\-jtrl
je .siç go od Ÿfi do T dnia po żastr_1sr.nsfar1it1 rad ioiżotopu.

wc l<1'wi płodu jest n-'ięksże niż. we lofa-'i matki. 'W czasie

Jod radioaktywny

ciąży oba leki musza l_¬i}-'Ć n-'it¿c stosowane ż ost_roż1'1oŚc.ią.

]od 1'z1di:)al<_t.}-1-s=11}' jest zi-t-='}--'lde p‹_›dznva1'n_.-' W postaci bez..-

stanu rtiti-=no'n='¿f1gi. lesli zaldadanjt1'11'1 celem terapii jest intlt.tlcowanie trwałej remisji chorobt' Ĺirinresa. zaleca się podawanie t*¿:ret'ist¿ttjt-'1<;t1 przez 12-24 niiesiące, ()dgętęIg

Antagomsci receptorów

lüatwnegci, nie mającego s11'|al<;u I"ozt't-'t-'o|_'u jodku sodu I [31 {l1l1`j_ [¿_ntop po sż}'l7kin'1 tx-'clil'o|1ie.eit1 W jelicie jest

B-adrenergicznych

groniatlzonj-' W grt1cż.ole t.¿t1'czt'Ji-t-'}-'rn. (IHĹZ-łlfil-ÜĹ`¿'kł l“_¿Ę`~'_'ł`

llorrnonj.-f tiirezj-'cy' iuklad t-s'spolczt1l11}" działają s}.-'ncr-

uż.'}.1"skania trt-\-'alej rernisji x-\‹"t-'nosi wtedt-' okolo 45%. _.'”~.flt'.-

gistjt-'t:z1'1it: na uklad lofążenia. \"\"}rja.śni¿t to fakt, że hor-

koja do tkanek na gi'ebol
II'

-

í

412

C Z Ę Ś Ć Vl

I

ka tarczycowa ulega destrukcji i stezttiiitf hor1nonó'n-' tarczycy stopniowo zmniejsza sie W ciagu kilku ts,-'gticini. W' celu

R O Z D 2 I AŁ 32

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

lagodzcnia

ol1ija't.'tfo\-'t.'

nat_.lczyiintf›stźi

tar-

rlćnv sa, opóźnione.

czycy przed pojawieniem się reakcji na podany jod

I Metimazril i _PTU stosuje się. W celu indukowania

radioaktywnj.-'

rernisji W chorobie Ifirayesa, ktJntro|on~“ania objaWou,'

stosuje

sie

arttagonistow

1'cceptt'iroW

ß-adrenergicznych. jesli nie udaje sie opanować oh'jaWoW za pomocą antago1'tist.oW receptorów ß-adrenergicznych. W'ć'Wcza.s można sttistn-'rać metirnazol lub PTĹĹ Leczenie tioainidami przed podaniem jotlu radioaktywnego Wydaje sie redttkować jego skuteczność i jest przyczyną

częstszych naWrotńW lub tit.rzjt-'niy¬Wa_ni_a się nadczyn nosci. Z tego powodu tioamiriy poW_inny być odstaWione na kilka dni przed podaniem jotlu rzttlioetlctyn-nego i ponownie zast.osoWa_ne kilka dni po jego podaniu. Po leczeniu _jodern radioaktywnym można. st.ost.ns"ać.

sole jotlu. by z.altaintn-¬.-'ać uwalnianie radioal<_tyW'nych l1t'n*tnt›t't(n\~' t.arttz}.-'c}-: led nak nie powinny być one stosoWanc przed takim lecze.nie1n, ponieważ jod nieradioak-

tyn-'ny konlcuruje z izotopem “-“l W procesie Wchianiania przez gruczol t.arczoWy.

jest cze-Šciowo przekszt.alc.a1'ty do T3 W organizmie.

lior1'1'1o11-on-f. el"ekI.y działania tyrcostatycznego t.ioarni._

klinicznych nadczyn1¬|ost:i tarczycy przed zastoso¬ Waniem leczenia chirurgiczncgo lub jodcm radioak I yw I 1yIII. I .±'\11t¿tgo|1ist.tŸ›Wreceptorów[5-ad1"ei1ergicznytźli stosuje się W celu zlagodZ.en_.ia objawów pobudzenia czyn.

ności uklaclu kraż.cnia \-'t-'yW'oł:i11ego przez nadczyn-

"¬-.‹'¬ _.-'¬_.-'

Leki działające na tarczycę

413

locytoze, zatem pacjenci jJcns'_i.i1ni być ostrożnie mo-

podaje sie go kilka razy dziennie

nitorowani pod kątem ich Wysta_pie.1_1ia. lo-"yst.a,pitf11it:

je.sI. ltormonem tart"'fy'ti'.j,.-' o najsilniej.sz_yin działaniu

1'tie¬.-".~'ydoiności n-'ątt“r_)l)j.-', l
_j jego czas j¬.›t'›łt1¬.'var1ia t~".-'ynosi J. dzień

r.-f|'j ':}f"im.-' suplementacja żelaza zwieltsza jego biodostepność 4. lítory z poniższych lekóW należfy podać W celu ochrony tkanki tarczj,-'ctn-\-'cj przed destrukcją po ek.spozycji na opad radioaktywny zau-"ierając'y ml?

kar1'11t'›Wegc›, oW'r-zodzenia przełyku czy zatoru tetniczego nie jest typoWe dla tioa¦t1idr'›\s-'. Odpo¬wie.dź A: jest cz-estfi_oW'o przeltszt.alcany do T3 W organizmie. LeWot.yroksyna jest lekiem z Wyboru W leczeniu sul_¬›st}.-'tucyjnym.

l-lo Wcl'tlt'iniec.iu okolo

35% iewotyroltsyiiy jest. przeltszI.altfa11c do trijodo-

A.) liotyronine

tyroninj,-'. LcWtityroksytit; podaje sie raz. dz.iennie, ma

metitnazol

czas połtrn-'ania okolo Í dni i nic Wykazuje tak .silnego

ność tarczycy u pacjcntow z ostrą tyreotoksykoz-a,

oczekujących na leczenie chirurgiczne lub u ktorych nie doszło do odpowittdnicj reakcji na podany jod radioaktfywny

I

¦ ._|

j propranolol

dziaiania jak liotyronina. l.'”'»'i:lf1la1'tittttie len-'ot'yrol_cs¬yny'

) jodek potasu

hamują żel:-tztji i sole glinu.

3 'T-'~j" lex-'I-'oty'.rol‹¿s§,f n e

Odp‹.m.'icdż D: jodek potasu. lodek potasu konku.ruje z jodem radioaktyWnym W _procesie Wchlaniania

I Iod W roztworach _jodku potasu szybko harnujc wydzielanie l'tr;›1¬tnt1'1¬tt”n'¬.-' z tarczycy. Obniż„a steżenia

Odpowíeiflzi í n_{}2jn.s'rriei-:in

przez. grucztil tżarczowy. Üdpon-'ied nie daW.ki jodku

horlnonow t.arc/.ycy ipowotluje ustąpienie t›lJ_jaWtÍ}W

l. Odpowiedź D: hamowanie uWalnia1'±ia hot'.m_o.nć›W

potasu moga zapobiec destmkcji t.arcz.ycy po ekspo-

rtadczynności W ciągtt 2-? dni. Roztwmj,-' jodku po-

ta1'cz¬ş.-'cy. Iodek oot.asu zmniejsza Wy'tlzie.l¿tI1ie hormo-

tasu stosuje sie W celu t'ipano't't-'ania objaWć'W ostrej

ntiw tarczycy i podaje sie go przed z-abiegierrt chirurgicznyn¬t, by zretltiki_›W'ać. rozmiar oraz ttnaczynienie

zycji na 'iŜ'"l".

t.arcz.ycy i W ten sposob ułatwić chit"ti.rg.icz.ne usuniecie

WYBRANE PlSMlENNlCTWÜ

prze.cits-'W'skaza1'1e u kobiet W ciąż.y, gdyż. niszczy tkanke

tyt'eotoksy'l‹„'ozy, zn|u.iejszenia rtiztrtiarow i unaczynic.nia tarczycy przed zabiegiem chirurgiczn},-fm, a takze W celu zahat1toWa1'tia Wydziclania h_tJro1oi"tć2›W tarczy-

gruczołu. jodek potasu nic halnuje Wt-*dzielania TSI-l,

Deytlliar, tyl.. Y.I-l. Üttsnian. and `K.l`J. Burmau. i-lypotlryrciirlism.

ta rc z¬yctn-ya pl odu .

cy po leczeniu jodem radioaktywnyrn.

symp‹_irtera sorlrn-'t-'o-jodcnycgo ani nie redukuje synte-

l:Tttiot1ii1t1l \itnll1 `-` - \ler-Ê tli' Ĺllin -' ""\n't Ĺifi Ŝflfi-iii?- ' '-'f'{:llĹl'Í l\`:-n,-'.'-tl< B and S P Ilodak lIt='pertln~'rntti|s|n. ląndocrinol lyletab

Leczenie jodcm radioakt¬yWnyr'n jest l')ez.Wz.glecl11ie

I Iod ratlioalct:,,ft.s-'ny timi) gromadzi sie W tarczycy

PODSUMOWANIE

h”““*'”““""' tar“¿3'”""3"'

i emituje protnieniotyariic B, ktore niszczy tkankt;

2. 'Odpowiedź C: agranulocytoza. St.osoWarIit' tioami-

g'rucz.oiu. Stosuje się go W leczeniu choroby (bayesa

doW może poWt›dt›Wać ieukopenię i. rzadko, agranu-

I Gruczoi tarczon-y synt.et.yzuje i wytlzicla T3 i T4.

i innyc. h postaci nadczynnosci. Iod r;1dio'aktyWny jest

I Synteza luirinonotw tarc.zycy obejmuje aktywny Wytth.¬I.-'ryt jodkoW przez gruczol, WbudoWyWanie joclkow

bczn-'zględnie przeciwwskazany u kobiet. W ciąży;

'tżitn Ntst-tii am stsza 1 Y-(_-'.si5.. anie.

N}__..gaa,.Ĺ.j_ H_ H}„.j,¿.Trj¬Ü,,.¿,jd¿5,n_ ym, jzüm pjj},5¿¿;3,_¬ 1-'¿j„jj_jj4_ -Itllo, ztitií.

do reszt tyrozynoWych t.yreoglol¬›uŸ iny i lacz.eiiie. tizą-

steczek jot.lt'.-tyrozyn n'T,_, iT4_. "'Nydzittl:t1iitż T3 i`l`_} podlega kontroli ze .strony TSI i i 'lfitl-1. I l-lormony tarczycy, po polaczenia sie z rcceptorarni

cytopiaz-matycznymi, p.rzec.hodza do jądra komorkoWego. Tatil. aktywtlja, transkrypcje genów i W' t.en sposob zwiększają tempo metabolizmu oraz przyspieszaąaktyx-'t-'Ilość Wielu p1'‹_›cesĆ'W Wewnątrzktnno1'ko't't-'yc.l1 koniecznych do pt'a'Wid'itiWt:gt1 Wzrostu i rozwoju, a także utrzymania pi¬aur_itł.ir)Wcgo metabolizmu

ustroju.

_

I LcWotyrol<.syna {sy.ntetyczna 'l`4`} jest lekiem z Wyboru W terapii Wszystkich postaci .niedoczynności tar-

Ęyttzmia kontrolne l. l\f1eżczy.ż.rta przyjmuje lek W celu zmniejszenia rozmiaru i unaczynienia tarczycy przed chirurgiczna re.seloşfa _crttczolft1- l"ĹI'o1'¬„-' z poniższych mecl1aniz1_noW t'idptna-'i ada za taki efekt leku Ê' [_r\]| ianitn-yaitie sy1n_portera stidtiWr.›,'“`j‹)doWego

(B) Êztamowanic pcroksydazy tartźzytftiit-s'ej I (C) gtamowanie W'ydzie.]an.ia TSH (D) Łtamowan ie uWal n iania ht'.'›rInon‹'n-\-' tarczycy (E) c estrukcja tkanki tarczycou-'ej 2. Kobieta ze spadkiem masy ciala. narlpol¬›u‹lliW'oscią„

niet.oÍ.erancja ciepla i vo,-'r.i'zeszcz.erit gaiek ocznych

czycy. l\«-la długi czas poitru-'ania (F dni) i podaje się ją doustnie raz na dobe.

otrzyrnuje lek. ktory może indukować rclnisje jej cho-

I Liotyronina (syntetyczna 'l"_3j dziala silniej niż `"l`__1 i ma Wieksza biodo.st.epnosć. Czas poitrwania lioty-

może Wyst.apić u pacjentki?

roniny jest krótszy i można

poclau-'ać kilka razy na

dobe.

I l\-'ietimazol i l"`l°U należą do leltćiw t.ioa.tn.idoW},-*eli, ktore .hamują procesy kat.aliztiWa11e przez peroksydaze tarczyctnsfa podczas syntezy l'1ormt'›11tÍiu-' tarczycy.

roby. ,akie poważne dzialanie niepożądane tego leku _

(A) krWaWienie z przewodu pokartnt.nyego (Bi zator l.t±¿t.rticzy 'l Ci agranulocytoza

(D) nie Wydt 1 l n t iść wątroby (lij c:W'rzotlzenit7 przełyku

PTU hamuje obwoclowa konwersję T4 do T3 W tkan-

3. Kobieta po zabiegu t.1:¿tlktn-t"ite.go usunięcia I.arczyC}'

kach t'il¬,+'t~'t-'odr_n.yycli. Z powodu cz.ast1 koniecznego do

otrzymuje lek, ktorego biodostepnosć W¬j.-*ttosi okolo

oprożnie.n.ia tarczycy ze zmagazy'no'Wan}.~'c.i1 nr niej

Stlłiii. Które z poniz.sz.yc.l1 twicrdzeń odnosi się do tegü leku?

f

R CJ' Z D Z I A Ł 33

I

Steroidy nadnerczowe i leki pokrewne

415

Q'

ROZDZIAŁ 33 ,__

SZLAIĹ M|NERÅLÜKÜF{1¬fKÜSTERÜ|DDWY

Steroidy nadnerczowe i leki pokrewne

52| ÅK GLIKDKÜRTVKÜSTERÜIDÜWY

Ÿ

1

fe

2"*

2ÜC =O

C =Ü

üfl 'IS

|‹LAsYF||mcm srnanmnúw mxnwenczuwvcn I Lexúw PDKREWNYCH Leki sternidowe nadnerczy Mineralüknrtykusternicly ' fludrokortyzen (FLuR|NEF}

Glikokortykosteroídy ' Łnflyznn i hydrokürtyżon

° deksametazon (DECADRGNF ' prednłzon (PREDN|s0NE INTEnseL)” ' deznksymełazon (T0|==|r0Rr]f'

Androgeny nadnerczowe ' dehydreepiandrosterun (DHEJB.) lnhibitnry steroidów nadnerczowych

lnhibitnry syntezy knrtykusternidów nadnerczowych ' amínnglutetymid (C~rrAn|=zFN)

_L ŁÜ

'ID 9 Ê'

' ketükonazel (N|zeR.czL} "' metyrapen (METe|=|R0n)

3,, GH HÜ' $

Antaguniści receptorów kartykusternidnwych

I..

Å-_¿,_*_

_,I -n-ru

HC' CH3 |

3B-HSD

0

|[ME:›r‹o±}.

Ü

CH„e›|-| |

-'| J

-C í

.-'T1-a ndrD5ten~ -3,1 Í-dion

Ü

CHQÜH

|:|45ÜH

|

0

.

Ü

'I Í-hydrüksyprugesterün

ff' |='45n2

3P"H5Ü

C== Ü ---DH

prngesterün

“Także eleeenicl {T|=&|u|±:¬'|LĽ:'r~¬¦}, flutikaznn (Fx_0NAsEJ, f|UDC5"fl0fl|Ü ĹFLU0f~1Łx}, cyklezonid {0MNAR|s} i klobetazoí ĘC|_oßwATE) _

dehyd reepia nd resternn

1?---hydroksypregnenelen HD

sß-|-15 D

0

D OH

pregnenülün

' mifepriston (M1rePREx} ' spironolakton [A|_DAcromE)

“Także betametazun (D|+'mLEr~¿f}, budezonid {R|||r¬¿oeeRTJ i triamcinolon |[AR|sT<}r¿0RT}. *Także prednizulun (P.›‹ŁL0NE) i metyloprednizcnlon

SZLAK ANDROGENÜWY

1Í"[?`|'-HSÜ

C :Ü

---OH

test Dsteron

l

1 'I ~deoksykcrt3.fkosteren O

WPROWADZENIE

(3161-¬.-'ntř

Szlulii

5'j.='|1te¿}"

gl]_|<„c:l
mineralŁ)1<‹)1"l}-"lu'Jst.c1'‹›iclúwą

i an';lrüge1'1(;n-1-'

pu-Y_.edānawirmu na 1"}">L11'1ku ÍŠÍŠŠ. 1. Na 1"j_„-'SL|1'11<„L1 z¿1z11a‹źz‹›-

kami, .'51 ich e?.};'nn_|j|1ÍĆ jest ni_e¿będ1'1a Lln 2:1-,-'Lźi¿1. N:1d|1'3n:za

nu T.:11<_Że miŁ'.jse.¿¿1 d;¿í;±'1':1nia lel<.('›\-".-', |f.t:Ín'e }'1an1L1ją sj,-'|1[±=r.ę

S1<_ła.dają się Z L'1*'.=\-*Üeh eäeśei: l<„ü1'}-" Í 1'L|¿eni¿1, za-x-':111'.'.g(_} tak-

adrenekürtykosteruidúw. U lufizi głčm-'nj¬_.-'n1 mi_ner¿1lD-

że LÊ
k:›1"t_y|<„C:5ter‹}idem jcsr. a_|düSter(}n, głČ›wr1}-'m glilu3kOJfL}--'-

:1Ll1¬L'naL|im; [cpim:f1'j1.-'I¬l'Ĺ[_"J¬ 1¬ł(}|¬nmn Śeiśfle ;›m="ią¿.a11}.-' z filnk-

rn?.d;f_. 5). "'›-"\"' tylu m;'.d2.i:1|e u|_¬±iS.E|._n0 leki Stüsfim-'a1'1c W te-

k(›~m'1_'‹_›idern jest Ifiortyzul, a głčn-x-'11y111 :m‹.lrugene111 dehydrncpia11d1¬‹_›ster0n (_ DI ÍEA). N zł 1'}-'5L111kL1 Íźš 3 . 2 prz.ed.=_¬'1a¬'Ł-=ví511'1‹> rc*gL.1lacj 1.; W;-'d7.ie]:111i¿L

F:-lpii 5l.l}"›.'šl.ylllej,-'jnej lub ;×..|'ni¦:.1'1i1-1]ą_L'L'. UZ-iLłÍLmie l¬L{)1^11m11ń1›.-\„-'

l<.01"t}-flnneteriaiclów. \f"»f'}-fd2:ic=.|¿x11i.e 1@:0|'l}-'/.ulu i :u1drr_›ge11("›\\"

5Le1'0_iL1¦3\-x-'},1:1_1. w}-' uw-'a1rz.±11'1}-'eh przez l<(m_; |1.'1d¦1ei'e.7}-*.

11-#51 1'egL1l‹:-wa11e przede '\x.'.5z.}-'s1l
'.'?j‹›1m\\„"±1|'1ie1n Lllfiładu 11Ł-ż1"v~'‹›1=.'eg¿‹_1 W.SpÓ_ł_ez.L|111e}._¿f› (zuh.

SYNTEZA | wYDz|ELAN|E STEROIDÓW NADNERCZOWYCH 1161.-'¬„-' sterüieiüx-x-'}-'CĹT1 (adrelmkürtylānsteruidów): minera-

1
lü[101“tykDSt.e1'üid}', glil<.0l'u'}1"t},'k(')stelflidy Í z=md1*0ge1'1)-'

na Stres.

g_3fl'‹r":m.-"11i':'_ xx-fx-x":11"sr.Wie

7eWnęt|*Zr1ej

1 1|.'5-deoksykortyzol

„"'

›

-._.-

_

M50 W'

l

C =D HÜ

Ho. .

1"

.

kortyzcal

kurtykosteron O

f'

?ąüH c==e ---ÜH cl-|.oH | Ł

O

eąeH c-D

P450 alcro

V

HO

'HF

H;

CHÜ

\

c==0 --UH

----CH

: *

I Í

¦

HD

F

re11i11a-a[1gintens},-'11a_ R(f1żr1LëgL› r=:1d;'¿:-1j1.1 stres [lzy-'cz.1'1}-"

.&?|<'ĹI:-ílflāl Sie I l'.1'f.e<.'|1 wa1'st'-¬›." i xw-'}"t.u-'Ł-11'z¿1 trzy rodzaje h0r|n‹i›-

nadnerczowe. 1\«'Íinc±'aln1
ketokonaml Í metyrapün

_

f1C|-EZCJH

ciżielanie aildüsterfmu podlega küntrulí .że 5Łm1'1}-' układu

i |¿›s}'(`hie¿11}.-' silnie puh1.Ld?ta u-'}-=LlzíeÍa11íe l1‹m¬nc›nL1 Lnml11i¿±ją'.¬.eg‹3 1‹.‹›1¬t1¬.-*lu;:›Ľr‹›pi11ę, :-1 LD p1'<›wz1f¿|zi dn 'n-'}"d¿iela11ia kn±'l}"kut1'{}pi11}„' i 1~1(}r1'.},ff.:;›111. Z knlei, 1~:n1*t}fY.u]_ \-V3-¬.'.-'ie|'¿1

[("‹}|¬:1, &+T.:.111‹}\-1-'ią¬cź:1 ‹_11
Ü

P45u„fi

nad11ercżz‹1\-1-ją,-'(711

(}rL1.‹:zül},-' uz-1d11e1"ezm-'»>'e. jak <.'x*j„-'r1i|‹¿z1 z r1;.1›'.'..'..-'j_.-', leżą nad ner-

,/'

Ü l

deksameta zon aldusteren

l Å

Ü

B

Rysunek 33.1 Synteza steroidúw nadnerczuwych. {.-fi".} Główne drüíłi Syffltüžäf fT1Íf"l*-`f'ř1|'¿"|'“Í"'”f3"""<'f5'-`3*~*'?F'11-Í'3 Ó“"¬-“~ EJ|Í'«“~UŠ<~Uf lE›"|
[ak p1'Y.eL15tm-1-'i‹_›r1D na rj_„-'.'~;u.nkL1 33.2, l<„‹'›1'T},-'znl i inne

(;f_.C=I1¿-'1 gl(1111erL.1]‹1S:ƒJ,

glil~:nl<0|'L},='lu1st.er‹;:íLi}-' hëłnlują, x~'q,-'‹i?i'¿"l±1r1íe knrtyk‹f1l.rr_›-

n:1r.nmi:1sr glikü1
piny i}101'1110nu u\-.'al11iająceg‹› kü1^L}-'l‹.c1r.ropi11ç W rm» ch¿-mi?'.rnie ujemncgu sp1"¿;çżcni.'± z'wru1nego. Taki

Ľ_z‹.}11¿f1 faSr;'ieL1lat¿'1_} i 'n-'"L'wm;tr;¿11{_'i (zmm |'ericulm^isf1_

mech:-.uwizm

wj_.-'j¿1±š11i±1,

dlacze;.g‹:›

glilmlanrtjş--'l~;05t.e1'(›idj,-'

re-.e W ±;'„‹¿¬|Le¿i-3 @dgnp„~„'af§ą en7§,-'myą delwdrüqerfiaza 3ß-h;-'fireksş-'5terüide~.~"."a (3ß-HSDÍM 21-hydroksş-'|a¿a Stern-|d0wa 'ĹP=15Ü2,}, 1 7 |Ŝ'h}“ÓfUl<5|;`¬;'::Ś_'3 šĹ@f_Ü` ¬ _' -L mmidoż.-".f.a '[P45Ü. 1 :¬.1.rr1Ĺa¿aÅa|c1esteronL1 {_P¿1-50_:|_,|_}, 1?n-hy'dr'0ks§,'|aza steroiduwa{_P45Umf1 i _ dohg,-'d|'nger¬.aza _ _ I _ _ I __ 1?[ř5-łwdreksş-'stero_|duwa U I ł _ I {1?łf›-_ I ł _ r¬.~,«" zŁruk;tL|ra|r¬e demo-zwująee się ~.~'-.-' czasie każdej rea|
416

C Z Ę Ś Ć VI

I

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

R Ü Z D Z | A Ł 33

Í

Siefüifilif flř1Cl"EfC20W'~? Í leki F'0l
41?

I'

Reeeptor giikoko1'tj.'Itosteroitlonfj-' ma duże por.-1.-'iSims "-¬"' (-P.

podwzgorze

lioi.-vactwo do lcorrj-'zolu i znacznie mniejsze do aldostę-

GL ‹

ronu, natomiast reeeptor tnineralokortyłoosteroidowr.

1

ma znaczne p‹:n-1.-'ir1o'i-raetwo do l‹;o.rLj-fzoiu i aldosteron_ti_ W'j.-fjaśnia L.o, rliaezego l¬to1-tj.-*zol i.-i";.-='\-i-fiera zarowno dzialanie _giilto1to1't]_.-'ioosteroidon-fe, jak i ntineralo'l‹:o1'tj,.='lu)st@roidowe.

l

przjrsadka mozgowa

Ę)

(ilii¬:ol<.ort'j.rlcosLeroidy indukują enzj.-'11t}.>' uczestniczące ir.-fgli1ko.t1eogenezie (_ ti.-¬.='orz.eniu glu iaozj.-' z arni_.no~ l~'„wasrf›\-'i-') i maja działanie przeciwinstilinowe. Podczas

stresu niedobór gliis;t"›ls:o.i'tjj.=l~:ost.err_>id‹Íiw może 7.at.em p roi-'.-'arlzie do hipoglilcemii. G]ikokort}'koste.roidjral<.t;.fn."t1¬

ACTH

|_¿-|<'

Druga podania

Czas dzialania (godziny)

Działanie mineralokortykosteroidowe izatrzymujące sód)

Działanie glikokortykosteroidowo (przeciwzapalne)

Leki krotko działające Hydrokortyzon (kortyzoli Kortyfzon

Doustna, pozajelitowa, miejscowa Doustna, pozajelitowa, miejscowa

Fludrokortyzon

ÜÜ|..lS'|Ĺl"Id

a-iz 8-12 8-12

'| 0,8 zoo

1 11.8 'io

długim czasie działania Metjfioprednizolon Prednizon Triamcinolon

Doustna, pozajelitowa, miejscowa Doustna Doustna, pozajelitowa, miejsowa

T2-36 12-36 12-36

Ü,5 U3? Ü

5 3,5 5

Leki długo działające Beta metazon Deksametazon

Doustna, pozajelitowa, miejscowa Doustna. pozajelitowa, miejscowa

24-T2 24-Ê2

'Ü Ü

30 30

Leki o umiarkowanie

ja 1-.ez erizj-'i'11.}-' biorące udział. w .kat.aboii.z1ni.e białelt i W ten sposr"›i¬i zwi:-;_l{szaja podaż ai11inol
dzają lipolizę i hamują wjt-ftflii-i'}-ft gluk_ozj~_.~' przez tkankę lli1szi¬-.f.rm-':-j_. |Í}l.t-itejro też ich n:-ułmiar 11'io'J'.i_~. pr':_:-wi-1i.|ziČ do

-.» F|,_jfjm|‹\;3rrr„‹ş_'0|¬_ mgłgj z„;.j<'.,'._.-;_1|]{ ik¿;.-.,f.,'a.'1'j- ja kr; rnineraIokortj-'kosteroid, inne leki jako 'giikokort~,'|
nieprawidłüwej dystrybucji tłuszczu i zaniku mięśni

(zob. nizej). k kortyzol

clehydroepiandrosteron

LEKI KORTYKOSTEROIDOWE aldosteron Rysunek 33.2 Regulacja wydzielania kortyzolu przez korę na|:lnercz';.'. Stres iinne czynniki 2'-.'vir¿|e'.zoj¿j u~."ra|ni-anie l'|ormor¬.u tii-sfalrwiajqcego korty-'kotropśnę 'ĹCRHI z jądra przykoniorot-¬."ego podwzgorza. CRH przenika droga krążenia wrotnego przjfsadki do je_i przedniego płata, gdzie poloudża ur›.-'ašnianic' kortykotropinj' (ACTHJ. Kortykotropina 2 kolei polnurize nadnefcza do uwalniania sieroidow' nadnefczow'~,›ch z tym, że uwalnianie a|doste."onu jest głownie regulowane przez uklad renina -arigžotensjma. Korlyzol zwrolnie hamuje uwainianie CRH i korlrkotropiny' przez podrfrzgnrzei przgsarikę.

tolerancji; lek.u i ograniczają rj,-'zylco 1-'ni-'strjpieiiia działań

r_ip‹_irll‹'1'íf..11 za_paln1i_m1, ±tle1'gie.z.nj_mi lub autoinununo-

.niej_1oz:i_(ianj.'ełi. i\-"iiejScr_1n.'o podaje sie powszeel11'iie W le-

logiczną.-'In częściej preferuje się glikoko1'tj.-'koste.i7oid'y

czeniu schorzeń alergiczirj-'cli i zzipaliiycli sktiry {zob. ni-

o wielfszej sile działania.

'Wiele połsytitetj-'e.zI1}-'eli leitow glilu]lu'n't}-'l<„osteroido-

zej). błon sltizriifrj-*eli ioczn. Na prz.}.-'idatl, w ‹i:›io..iii.sl.ji.'ee

vo.-'eli .znalazło z.ast.oso¬.¬.-'a.nie ze względu na ¬;.*.f'j.f‹.'‹.-fie.i.'ar1e w din.-'~.-'l<.'1el¬i t-'rięlcsz§.-*eli r|.i_ż lizjoliogiczite rlziałanie przer:ix-'i-'z.apal|1e. Rzadziej giil‹¿ol
gl.il
w lee.zeniu st1bst}.ftt1e}»'j11}f111 W niedoczynności kory

ostregio zapalenia błony naezj-f1iio'wej (zapalenie teczowid, ciała 1'zeslo.'›\-1-"eg0 .lub narźzj,-'Iiio'w.lti_)_ \'*\.'°" leczeniu alergir'y_.r1eg‹'› nież;-'tu nosa, z.aehi“j,rstrin.'ej_¿r_i zap:-'nienia płuc,

Glikokortykosteroidy o umiarkowanie długim czasie i sile działania NajezęŚe.iej

st.r›so¬.-¬.-'a1'n.-'iiii sj.-'.sLe111i'i~.'\.-'r'› gliltoitortj-'koste-

roidami sa prednizon, prednizolon, met¬¿.-'loprednizo-

narłncrezy i zespołach nadnerczowo-płci‹J\='ryeh, w l‹.t‹i1'}-ftżh wj.-'st.‹-;fj}i.ije nadmiar and1'o§;e|iÓW nadnerczo-

a-st.n'1j_~.-' t'isi<1'z.eir›wej i innj.-'eli schorzeń ul‹:.ładu ot|dee.h.oWe-

ion i triaineinolon. Prednizon jest przekształcany do

go giikt'Jloo1'L}-'kosteroidjf' podaje. się droga ii-'ziewiią (zob.

prednizołonu, i<.to1'}.-f rrin-'nie:íŁ jest stosowam.-' 1.-'~.-'po.st.ae.i

'iafycli i nirzrlolior in_n}.-'eli luirlj.-'|‹.ost.eroidúw. Mineraln-

rozdz. Żfj.

r›d1'i¿.brit±_‹¿o preparatu. Czas działania un1iar.lco'.-¬.-'anie dłu-

FDDZIM.. 'Glikolttirt.}'l
go ‹i7.iałająe.}-'eh glikokr'›1¬t.yl<.osteroi.cl'ž'›¬n.' 1-1-ją,-'iirisi od 12 do 315 grƒidziii. Stosuje sie je w leczeniu ntn'».-'oti.-'¬.-'tirow, zapa-

podawane egzoge.ni\ie. lnogą l'1a1ru.›n-":±rÍ (zł pt}dn."zgo1'z.e-

lrlv' tabeli 33.1 przedstawiono \-".-'ła.`*.š';żi'n.-'r.i.=Ŝt¬.i za-"_~.fb1"an}_.'t'li

na poclstawie siły iezasu działania (zob. tab. 313.1).

leń, alergii i chorób antoirnniu1ir›lrigiezr1}-'eli.

-_przysaclka-nadnercza i selcreeję 1‹.ori.}-'zo1u, prowadząc

l<.ort}.*l
Czas

rr.-" efekcie do niedoczynności irorjr nadnerczy po ich odst.awieniu.

MINERALOKORTYKOSTEROIDY

ltortykosteroidy sto.suje sie głtr.-'›."11ie w leczeniu substj-"ttie}.-'j1'i}-frri i'›.st'›l¬.i z niedr›t7z},›'11i1o.seia_ lcorj,-' nadnerezjł

dziaiani:¿1

glil<.'ol
prician-'a11}.-'eli

sj-'st.eriiri\-1-fr) zalezy' bardziej od ich siły' działania na poziomie rec.eptora gĹiitoi.<;ortj,.'ktiste1'oidoWego niz czasu

Podobnie jak 'wszt-'.s|".rie. inne iu;irmon'¬,-' sterr_1i‹.l‹j›wc, sle-

Fl\1di'nkorty'-zon jest mineral_‹_ł_ic-:_›rtyi<_osteroidern, l‹i'ńr}-'

prfiltiwriiriia. Sƒiiniej dziziiajrjrze lelti pon-fodtija dłuższe pobudzenie translcrypeji genów niz gli1
roidj,-' |1adr¬|ere.zo'\'.-1."e działaja w tkankach doeeloi.-¬."_\_-'cii na

podaje się u [_1¿=ieje1'1t.r”n-'if z pierwotną niedriezynnośeią

gi.ez1t}-'e.ii ljzob. nizej }.

sv.-foist.e 1¬ecept.orj_r' cytopiazInatj-'e.zne, przemicszczajace

kory nadnerczy (chorobą Ad.disona_i. (Ĺechuje sie on

Dz|AŁAN|A |=|zJoLoG|czN|5 srenoioów NADNEnczowYc|-|

Aldosteron,

głó'-.'r-'nij'

inineraloi
u ludzi,

nie jest st.osrr.-'rany W pralctfş-*ee l<.lini_ezr|_ej z powodu niebezpieez.ensr*n-'a isfjnfifołariitł

zaburzeń eiel<„tJ;'oliLoi-".ji-'el1.

sie do ja‹'.ir:"i kri|1'ić›i'koi-\."e_r_;o (jzob. rys. 3.4 W rozdz.. 3).

około dwudziesi.o|crrí›i'.nie silriiejszj.-'rri r.lziała.niern zaLrzj_.-“-

'W' jądrze. itorrioriton-'}-'ni al~:t}-'¬i"rt1'i.°=.f¿1_r.1e .rece pLor}-' pobudza-

niującjfin sod niz clziałaniem przeeiwzapalnj.-'m.

ja rranskrj-'peję speej-'fieznjr-:tli genów i za-"ielcszaja_ translacje spt:ej,-'fiezrij-'ełi białek. \'\"j„ftti.lcie1ri taiciego dzi.ała_nia

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

Glikokońykosteroidy krótko działające o słabszym działaniu i(ort.},-fzol, pridstax-s'oi-i-'sf ¬n-'e¬.-i-'nątifzust|'(ijr}'¬.'¬.'1ş.-' glilooltor-

oIr1(Ín-x-'iririo niżej. \"¬i."' cewl‹;acl'1 11e.rl<‹1Wj,fcfh alctj,-'is-'aeja re-

Wiele preparat.‹iw glil<‹_›l<‹_›r¬rj-'krisłeroidów do podawania

ceptora Ininerai.oi<;orrjflcost.eroido\-".~'egr1 polfiudza tworze-

dotistriegti,

i<.oi¬u1'1't}-fito 5 te roi dr_n.'i."e

nie icanaińn-' socłowj,-=eli i aden.oz.:.,.'no l.riFosł`ar.;-1z}; sodowo-

-pe›r.asr_1wej, niezbrgdnj-'eh do wchłaniania zia-'rot.nego

są liczne efeitty metaboliczne i przeciwzapalne, które

P›t'fl.a1netazo11 ideksainetazon .sa s'rr'.reoizomeran'1i roz.1'1iąe.}=".n_ii sie jedj-'nie konliguracja grtipj,-Y rnetylon-'ej. Be-

taznetazon stosuje sie syst.e1iitn'ro. a taleze miejser.'}wo W leczeniu iiezin,-'e.i1 sehorzefi s1'~zr'›r}>, np. łt1szc'zj.'ej_r, zapalenia ł‹1jrJtt'›io2n=t'eg‹_i iatiiprn-ve_'ąo oraz net1r':')tler.t_n.atitis.

Delżsametaz-on znalazł zast.oson-'anie W riiagrir'›s't},-'ee. 'jtest hai.¬iio'¬n-'a11ia delcsarnet.az.onein) ileezeniu roz1'n_„"eii scho-

tj_.=i‹.o.sLeroid, W pralttj-'ce klinicznej jest zwairj.-" hydroloortyzone.m. (Ízas rlziaiania h'¿.-'drolu:›rt.yzonu i krirtj-=z.r›1u1 fi-'i-"_i_.-='.nr_1si od 8 do l.2 godzin. a e.Íel:ct.j,.' _gli-

_

Glikokortykosteroidy długo działające o dużej sile działania

rzeń nowoi".1.'or‹}w}"elf1. i11iie.l
tej-'nizzgajrjeşreli uzjzeia silnego, długo dz.iaiająceg‹'1 leku. lÜi'u_gti clziałajatźym glikolkort'j,.f'i<_ost.ei'riidern pr_itiawan}-'iii drogą wzie.wna jest budezonid.

Działanie przeciwzapalne

i min e ra l t 1 lu irt }-'kos Le to i ciowe

P1'zeciwz.apal11e e.Íel‹„l.}_-" gliltokort}.fÍf;r_›s1.err)icło=.×.-' v~."ia_za się

szeroko Liżjfv-.f':-1 sie w leczeniu ełiorob zaj?ia.ln1~.-'e|1, aler-

sa jednakowe dla obu ieicćn.-\-'_ Stiíisiije się je z 1.-=.'ył)oi't1

gi'.źz1"i},.'‹.¬.h, autoinużnuxiologiczrij-'C11 iir1n_¬_i-'el'1. leśli to jest

7. ich rozn.or.al~:i1ni działaniami na kilka tj_„-fpo¬.-'if ieul
ptiztrjrżlitrm-'egr›. wziewiiegrj

i m_iejscr_n-'~.'e.go

sodu. Nlechanizrn ten omlpowi ada za zalrzj.-'lIi}-'n*'a.|1ie soii

rnozliwe, preferuje sie ich potław±`iI1i‹;' wziewne lub miej-

n-' leczeniu sułistj-'t.uc}'ji1},'m niedoczynności kory nadnerczy. Ponadto znalazłj.-' zastosowanie jak Ŝrotliti

przez in i neralol
scowe, |?›onie¬n-'aż te drogi podania pozwalaja na dobrą

przeeiwzapaliie, e.l¬Loeia›". w terapii wiçitszrnśríi ehorob

_____l

418

C Z Ę Š Ć V'

I

Füfmükülflglü Ul
Ft O Z D Z t A Ł 33

I

Steroidy nadnerczowe i leki pokrewne

419

H

'

1

antygen

komorki T

¦

+

komorki TH1 iTH¿ Lyirƒtwarzanie cytokin j

+ cytokiny

komorki B

eozynoiile uwalniania ntecliatorćiim ' 2 eozynofilow histamina, leukotrieny i białka kationowe

|gE antygen

' -

¦l

histamina,

i aut.oirnmu|1o'l‹ij;itźz.n}-'in_ [*1'z},-'lcladzłiiii ':1horr"1h, W ktorj,-'ch stosuje sie je ze nfzgleclti na j_ici¬tt"r}fzsze dzialanie sa:

lcoritfjriititije sie za j_ioś1*ecl.nictwe1ii In.-'rirti~1‹t‹n"t.},-'zonu pod a-

roczeń ukiztdot-try, autoirnntunoiogiczna plarniea ma-

1,¬..'¿-11'1c1tş¬rrj› rloustnie przez ciitigi riioies.

ki cheiniczne, u5z].<;oclzenia popiorrtienne i jJatr_igc“t11tt?

komórka prezentująca antygen

aktywacja komorek T _

ttrolfirinustroje. Hamuja tez z.apal.e.nie na tle :i|t11¬gicz.11}"rrt

Ostra niedocz.ynno Chi. lcory Itadrierczy [przełom nacli1e|'c:zow'y'] jest. stanem rtagląeyrtt. tcrrfiiji-' t=i-ryrtirtgti leczenia cioz.yl1iego liyclrokortyzonein przez co najinniej

paleniu \-i-'yi~i-'‹Jl.aneniu przez uraz. t"iz.}-"e¿.i;i'}-=; Lrujące srod-

komürkl " pmsta |and:"`n tuczne '3 Y Yjeukütfleny uwalnianie meciiatorów z komorek tucznych `

.

uszkoclzenietkanek f - naczyni ._ rozszerzenie Í obrzęk _. "

uszkorizenie tkanek, rozszerzenie naczyń iotirzek. G|ikokortykos'teroidy mają oziaiariie |;irz<¬c.ii.t,"zapa|rie, ktore emń~_.¬,«j@n¿;. i,-¬,‹r@k§fj@_ |gE

|rTir'riuriu'|o|:iu!-;n' f-l if F.

4.8 gorlzin. Po u5tal:ii.l_i.zo¬n-'ariiti stanu pacjerita terapie

łopłj.-*t.l<_o'a-'a, guzkowe. zapalenie tętnic, stward1\ien..ie

W' leczeniu przewlekłej niedfiezyitliośei kory nad-

rozsiane, wrzociziejące zapalenie jelita grtlbego i za-

nerczy poclaje sie clotrstnic in-'drt›kt'irt}-'zcari W sjaosüb

palenie wielt.}mic¿ś1tio\-ve.

naś1adujae}," r},~'t1¬n ciobrnx-'egci ii'}-'t'izit1iani¿1 kcirt}fz.‹_›_li1, tzn.

_.\Čit-flctore glikt';›l¬to1'tjfkosteroir.l}.', np. lJek'lomet'.a7.on,

podając dwie trzecie riawlci cioliowej rano i jedna trzecia

.stosuje sie W postaci inhaiat.orńw tionost›\.i-'jj-'e.l1 W leczeniu alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa bąrlz

witYczt'11'e1i;1.. i-"\=' |)rzyj1;r(il
tit'›t|sti'i}.-'rtii w leczeniu astmy oskrzelowej. `i-'Vzici-i-'itc'

drolcoirtyzon pr_1tlaw¿-11'1}-' jerlen m-'z na riohr; W j_;oŁlzinach

pr-eparat.}-' sa czesto zalecane jako leczen_.i.e jaierw-szegci

1'a1'1n}-'ch .

rzu't.u n-' ti,-'eli scliorzeniaeii. Êiprisoh ich pt'?›clan*an.ia opisa-

nalezj,-' Lltidac minera.lokm't},fkristeroid. Z1„'t-'},-*.l.<.le jest. t.o Hu-

no w rozclziale 2]”. C).-'klezonid jest. ntinfszjtfm śrotlkiem

wrodzony przerost kory nadnerczy

iltfslotzaityrti W terapii kataru sienneg_o i zapalenia aler-

Termin

giczrtego blotnr Ŝltizowej nosa.

corigenit.al aclrenal ii.jt'*jJe|'|_¬›lasia, (_Ír\Hj oclnosi się do

,,i-i.-'rt'›clzor1}--'

pr7..e.r'oSt. kory 1'iadr1erc.z'}-'

(ang.

V'-Í lc.cze.tti'L1 ztźni.a.n zziprilin-'cl'1 1'ogo\-¬.-'_|<¿i g|iko|tort.}-'-

grttpy seliorzeú s_pon='ocloi-tf'anjtfch nietiti'b«o1'a1rti okresl.o-

l.<„ost.eroid*j-' stosuje sie W jinstaei kropli r_ic'zri},.-'r_'li. |_*i-.›'.j„-'-

klaclern .iii.‹_ize in-'Ć nim-'c polaczenie loteprednolu z art-

njt-'ein e.riz}.'r1to¬nz ktore prowaetza cio zaburzeń syntezy kortyzolu ialdosteronu. Z.al}urz.enie sj-f.ritez}-F pr‹n-'ra-

r.}-'liiotylsiem 't.obrat1tyc},'1'ta

dzi z kolei cici lcoriijaeiisrirźyjnego n-'z.1'ei5Lu 'n-“_5,-*tiz.ielaiiia

połącz-e.nia

Z-*r'l..|"-.Tj. l)ost.epne sa tez

I1ydrol
rio leczenia ptąm-'ie1'zcliciwliytflt

Rifsunek 33.3 Działania przeciwzapalne glikokortykosteroiclciw. W czasie procesu zapaiiieoo riiezrożnicoiarane itotriorki pomocnicze T tT _.i staja się a|
mi

służące

].
cio przerostu kory i1ad1'1ercz.}-'. Niecloborj.-' enz}."1nat}-'cz-

i 1'ieort1yey'r1y.

przefwrititi s'luciitn-i.-'egri zen"itet1"zt1trgti (,,ucl1o p.i_}*'i-i-*"al
ne

‹__Ĺ`Ioa.TisPria|x').

wkie1't1ttl±t1 se|
pon-'odtlja

przesultiçcie

i-vyti-i=a.|'z¿1nia

st.e1'oicl(n-v

Nowotwory

lne U (lzi‹¿%t~»"t7z1¬,.-'itek i p1'zeti¬i-\-'czesne riojrzen-'atiie plcio-

jest 'wir}'lizacja ttnasl<„uliniza.cja] iohojnactwo rzeko-

Zptn-'t"otlL1 i-vlaśc`›-Í ""ĹS' "JŹI\. FJ.` limřotriltsj-'cz.1iye.h gli.lcoltt.irt.}-'1t(›-r"'

we, W tjt-'iii nai"z.acit'n-if pic.ioii-'y'c.l1 tniakrogetiitosoniia}¬

.stt'-.i'rrit'i'}* stosuje sie W leczeniu białaezek limfocytar-

u chłopców. .\lajeze¿śeiej ('Í~JtJ%} tlefekt. riotjt-"cz}-' niedo-

rtych iei1irJniakr'm' tzob. rozdz. 4.5). Deksanictazon,

boru Źl-hy(lroks¬_y'l.az.y. l".ÍJru_gą pod wzglecleni często-

glilcokoib,-*lcost.e|'oiel o ditigiiii czasie tizialania. Lizj,-'\-i-'it sie

ści przj,-fezyiia {f9'Íi'i;i} jest niedobór llß-itydifoksylazjf.

geiion-' priiizapalnj-'eh c.ytokin. Po tiruj_{ie, hantuja tworze-

p1z‹':j.›u.'›'/.czalnosć. Ponaclto, zmniejszając sj-'11t.trzr; proza-

W skojarze.ni.u z irinytiii sror.ll¬Lartt.i W z.¿t|.i‹jitiir:g;1|iiti *'.-*'.-'j_„-'-

Leczenie (Íríli polega na pijaiau-'ziriitt ltyciro1~tortj,-'zr;›rn1

nie cytokin przez :ikt}-'wonfarte li1iift›r*}-'ty T |_1omocnicze.

mi oton-' tr n-t-'a1'z}_."szac}-'cit c.iie.m ioterapii nt1n-'t'›ti-\-'oroxfl.-'L

W celu zali_a1i1en-='.-':1|1ia t-i-'ycizielztliiëi korL'jfkr_›t.i¬opini,-2 Do-

alítyn-'tija eozj,-'nofile i.st.}."1In11uja i-t-j_„ft.v›,'ai":7.¿ii.iie pr7..eci'ti-'-

palnj-'cl'i rtytoiciri i iriiiyrfli substancji wytizielax-ij,.=‹¬I-1 przruf ecizj,-'nriii-ile, zmniejszają rozszerzanie n.aezyń i Pn-,,_=¿_ chocizenie osocza poza ich łożysko, co st;-'iirum-'i jedną

Zespół niewydolności oddechowe]

fludrokort.},*zon iiirijący akt.}_„-'i-1.-'I1t'›Š›c miner¿i|t.ik(ii"t.}-'kt>-

ciai' przez loomnrki B. GIikol<;ort.}.rkostr:roir.1y hanniją two-

z cech zapalenia.

lři‹:.tai11c±taz.‹)|i .stosuje się wp1¬t±'»-'t-'ri:1'ieji zespołu nie.\-'t-'§-'r.ic›l-

st'e.1'r,iiciowa.

t"_Í}="tiJlŁiri},-' tidgryi-t-'rija glowria role W zapaleniu. poniewaz

rzenie |.¬›roZapal11}„~'eit cj,-'t.okin przez zm-'i(;ksz.:=11'iie trans-

krypcji genu dla białka, ktore blolicuje NF'-KH.

tiat.l~:tn-\"t'i u paejeiitoi.-\-' z utrata soli mozna potian-'ae

G]ikokort.}-'k.o5teroicli,-' \-".-'pi*¬_._,..¬,=i„-çjją r.¿3\.¬„.'ni±_şż na 1q-ąż.g-

ności ocldechonfej L1 wcz.esi1ial‹.o\-x-'_ Podobnie jak endo-

Zespól Cushinga

ce l.et1kocyt}='. i"'\'l (lat-vkacli iarmakologicznjtfelt ha1nuja_

geiiiiy kort;-'z.ol, ulatxfx-'ia cirijrzei-".-'aliie pluc pl'odu. Beta-

Po trzecie, glil¬tol<;ort.'yluiisteroicljtf zmniejszają '\-t-'}-'clzie-

tkanlce lirntoi‹„ta].11a i zniiiir-.j±'»zaja liczbe l
inetazon nie ma dL1ż.eg_ci prjn-vitron-faett-ifa do biatek. krwi

Nadczyrmość poehocizenia 11adne1'ezo¬wego (zespół

tanie 1tiz11}='c.h chen."i.icz.n}='cit merli.'1toro¬W za palenia. takich

fricj,-'t.r'n"..'. Reciukuja lic.z.be klazarźşfclt efJz}'11(}fi];_'yv„¿j jm-

i latwo przechodzi do krazenia l.c›?.}f5l<‹_1t1.-'rYgr›.

Cushingaj. która p1"zebieg:± z nacl1nier.ni.e ¬nj,-fsriliint po-

Niedoczynność kory nadnerczy

ratiioterapią i in.l.iibito|'ami

Usz1cotizenir.'. x-i"sz}-'st.lcit1h cześci l
trarnka ÍŠÍŠ.l_}. Najc.zestsza_ pt*z}-'czyltzij zespołu Cusliin-

jak: liistamina, p|"ost.agl±1t1d}-'11y, lei.1ltot.rie.n}-' i inne, pro-

¿UfilŰ'=-"-' Í |`I"ClIU`1L`¬i't.‹"'›W, natomiast. zn-"iększaja liczbę ery-

‹.iui<„o\-i-'an},-'cl1 przez komorl<„i tuezne, eozyiiofile i tkt-'triice

t.roeyt.ti¬n", pi'}-'tek k r'~.'i-"i i 1et11~tt'Jc}.-'row tt-'ielojat.irz.ast}-'eli.

zapalna. I Iamo"t-".-'anie s}‹'11t.tr7.}' p1'cistai;la11ci}-'11 i leul~tot.rienoi-'‹.-' następuje 't-".-'i,~'»"1ę.-'1'1ikL1 zv¬.-'iększ.ania transkrypcji lipr1l
szl:-:ku syrttezy eilcozaritřiitiifix-i-' (roz-Liz.. 36). Po rżzt-carte, glikokorr;-'kost.eroiriy stabi.l_izuj'ą błony lizosornalne

n.eL1t.roliiÓn-'

i zapobiegając wj-fclzielartiti

WSKAZANIA. (ilil~:.ol.‹;ort}-'kiz:'st.eroidy stosuje się W c1i.ag11ost}-'ce | terapii ehorob nacliierczj-' oraz W terapii ¬t-¬.='ie.1u eiiorifih po choti zen i a pozanadrit':re,<'oi-i-'c go.

Choroby zapalne, alergiczne

natlr|f¿:¦'r:zot-'t-'j-'eli

tiu_`e pierwmrią niecl oe.z},-"_rt1_ir_iśč 1'1acl11crcz},-= (chorobę Ad-

ga jest gruczolak przysaclki itiózgrw.-'ej i-'t-'j-'tx-varzający

ciisonaj. (Íha1"al<.te.1'yzuje. sie ona ltieclolaoretn .l
naclrnierne iir_›Še.i ktirty1tt'›t1't]pi1t}2', e.zegrJ iizisttgpstwcfitt jest.

i a|tt‹jiste1'r›nu oraz zniiticjszonyiii Wj-'dzieltirtieiti antlroge1'1on-' 11¿rd1ier'ezoivycli. `Wtor1\a n.iedoe7g,.-'nnriśe kory

przerost natirir-.rezj-f i naclrnierita proi:.tul‹.eja k.ort.}.-'zo|u. Ir.i.1i},.'i1*ii prz),-'cz}~'.narni są: gruczolak kory naclnercz.}-'. rak.

tleldnercíšy .może mieif roztic p1'z}-'ezyriji ale ti:-tjtžzešcicj

lciary naLlnc1'cz.}1' i gtizy 11-"ydz.ittl¿1jace ektoprn-\-'o l
nia zmian zapalrryeli i zaburzeń i1n1nt1no_togiez11veh

tj,--'ltnslerriiririn-' i zalianiowaniem przez nie osi poclwzgorze-przj-'sarika-Iciira naclrielfczy. \-"\-"t.oi'11a ttieclt'›ez.},-'ririosc

rze steżenia woliitzgoi kort;-'zo.1u t-'if rnoezu i na-'nikti testu

t.o¬n-'arzyszacytfli 1-vielu cltorobom pr:.n-vie wszi-'stkich 1'i:-ti'Ządo¬'fi.-' o1'g:-1tt'iiz111L1. llt':ir1'ri_on}-' te _pit*z.et".in-'dz.i¿1ł3ją za-

cec.huje się rnałj-'mi st.eż.eri.ia|t1i lctinyztilti i a1'iclr'rJge1i.oW,

z Lleksalžnetazonem. `i.-"\"' teście harnot-'..'.a11i.a małą daw-

lecz przn-'i.-'i‹'ll(n-\-'¬j.,*n¬1 stężeniem altlosteroncl.

ka delcsarnetazonu jednor:frzm-'ra dawki; ciel<„sa.n'iet.azr.›nu

i autoimmunologiczne

.son¬iót='r. oj'_§raniczaja cy't.t1tol<.'sj„~'czr1e etcktj-" W procesie za-

G]iko.kort.}-*krist'eroicl\=' czi;¿.sto sl osujrr. sie W celu ltarnowa-

l'f'.7l}" p11'c›StaL'}'l<_liny, lct.11”c/ą naczytiia i zr1'1nie.js7.:¿ij;-j ich

st.eroiclt'm-'

jest spin-'i-'ocionfana (Iit1grit.|'t-\-'a'l}-'1'11 .stosc›'wa1iiem glikokor-

enzyrriox-i" k.ata|Joiiezn},-'eli (np. E`osl`ataz}-' lux-f¿1ś11e:`) z lizo-

palnjt-'ni. li-Vreszcie, gliltolcortj-'iŁo›ste1¬r›id},-', poprzez wzrost syiitezy' lipokfir-t.}'11}_..-' pi“t.n>i.-'aciz.ae},-' do zmniejszenia syn-

ziomem lcrałaeegci k.o1't'j-fzolu, jest leezona c.l¬iirurgicznie+

'c

x

Rozpcizntiiiit-1 zespołu Cusiiinga opiera się na pomia-

42Ü

C Z Ę Š Ć VI

I

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

R CI Z D Z I A Ł 33

I

Steroidy nadnerczowe i leki pokrewne

421

podaje sie tloustnie o gotlzinie 23 i o gitiidzinie S nastep-

palncgo Ĺinala, umiarkowana, dttżaj. Leki o małej sile

Inne schorzenia

masy ciała, zaniki rnieśni i osłabienie. W' zakresie skóry

nego tłnia mierzy sie stezcnie kortyzolu we krwi. U osób

dzialania zaleca sie st.‹.isowa‹Ĺ¬. na powierzchnie o cienkiej

Glikt:ikortykostero_idy stosuje w leczeniu ltiperkalcemii

dochodzi do tratlzika (trądzik post.et¬r_iirirn-yy), łatu-"e_go siniaezenia i .Šcieńczenia skóry

zdrrrn-yclt rłeksarnetazon łtarntijt-'. wydzi.elanie kortyko-

(np. twarz, oczy] i pořałdowanej skórze. Steroidy o tria-

1 - z wyborti - w terapii sarkoidozy ifukładowa choroba

tropiny przez przysadkę i zmniejsza stężenie kortyzolu

lej lub tnriiarkowancj sile działania można s'to.sowae na

ziarniniakowal. Ze t-'t-'zgledti na działanie im.mt.tnosupre-

Do rnetal:iolicz.nyel1 działań niepozadanyelt powodo-

wc krwi ponizej 5 _ttg„'“"dl. U osób z zespołem Cushinga

skóre usz.t|_. tułowia. kończyn i gło'wy. Steroidy o ttmiar-

gyjne są ttzyu-'ane, by zapobiec odrzuceniu przeszczepu {f_zol). 1'ozdz. 45).

wanyclt przez. glikokortyltosteroidy nalcz.a,: łtiperglike-

clelcsarnet;-tzon nie hamuje wydzi.el.ania kortykiotrcipiny

l-=¿o'u-'anej i dużej sile działania stosuje sie na powierzclmie

isteżenie kortyzolu zwykle

O gruhszej sl~:ór2.e (np. dłonie, podcszt-'t'¬yj,

wielcsze niz 10 j.tg,'"rll..

mia, nietolerancja glukozy i nadciśnienie tętnicze. Nie.któ|“e z działań niepozadanyclt. jak retencja. sodu,

Podawanie ogólne i farmakokinetyka

Test lutmowania dużą dawka deksatnetazonu sluzy

i-Vyfbtit" postaci leku zależy od rodzaju ttszkodzcnia

do różtiicrn-¬t"a1iitt przerosru naclriei't:f.y z innytni przyczy-

skóry. NV leczeniu chorób, kt.órych obj.';rwerrt jest sucha,

UIikokortyltostertiidy łatwo rozpuszczają sie w tłtt-sz.-

dla kortyzonu i ltyrlrokortyzonu, poniewaz leki te mają

nam i hiperkortyzoleniii .

łuszcza_ca sie i ttszkodzona oraz j'›('J;p¬ubi:.tł:t skóra. nale-

czaeh itlobrze wt"lił:-itnia_ja_ sie w przewodzie pokarrno-

wieltszą akt.yt-t'n‹'JśĆ rrtineralokotykosteroidr_n-ya, niz pozo-

s tałe gl il
utrata potasu i nadciśnienie tetniczc, sa bardziej typowe

l..ecze.nie zespołu (Ĺushinga zwykle |Jr.1lejga na chi-

ży stosować maści. li-'V leczeniu st.anów z na.silo.nym za-

1.-t-'yrn. \-'ii-'e lftrwi ulegają wiązaniu z glolnilina i albuminą.

rt.irgicz.ny'1n usunieciu g.t“t1czt'›lttktt przysadki 1_iióz.gois*ej

paleniem lub sac.zacyrrti sie uszkodzcnialrii preferuje sie

'i-"'i-" wat.robie są utleniane

lub przerosłych nadnerczy.

Porlt:zas operacji pt-teje..n.t

z.awiesiny i kre..n.iy. Na skóre owłosione stosuje sie zazwy-

I-'-'l§U i spttzegaric z siarczanami i _gltlkuroniananti przed

i anragoriizuja stytnttluja_cy efekt witaminj,-' L] na wchła-

musi otrz.y.tny'waĆ pozajelit.owo duze dawki l¬iytłrol
czaj zawiesiny i żele. _ Do steroidów stosowanych miejscowo o małej Cß -1z jfn. działania nalezy ltytl1'okot't.}-'zon, |~:t.óry jest do-

ii-yytit-tlertierrt z inoezen"t.

nianie wapnia w przewodzie pokarni‹.m-'yi1i. lłrtnvadzi

niu re.akeji uezuleltiowych, chorób autoimmuno-

tykosteroidy dzialaja, równiez na ÜLJN. h-'l‹j›§_',s, z.rnicniac

srepiny bez recepty jako s|r_idel.<. do leczenia niewiell<.ic.h

logicznych, chorób no\yotworo'wych iwielu innych

nastrój i powoclo'waĆ euforię lub psychoze.. Duze cl;-'n-i"kj. gl i kokt irtyl~tosLeroidót=t-' pobudzają wydzielanie kwasu sol-

zonu. Później są one zmniejszane ijcst l<.ont.ynuowane

staritlardowe leczenie subsrytucyjne.

przez enzymy cytochrontu

lloustnie glikokortykosteroidy st.osuje sie wleeze-

Ĺilikokortyl
kości

t.o do rozwoju osteoporozy Ĺzob. rozdz. Íłój. Ĺilikokor-

Schorzenia dermatologiczne

reakcji ticztlłeliitin-jt-'rfli

np. ukaszeii tii-'t-'adt"n-t'}_, a takze

schorzeń. VU leczeniu ostrych st.anów czesto sa bardziej

l(ortykost.eroi.d'y stosuje sie czesto w leczeniu wielu scho-

dezonid iclek-san'1cr.azon. l_}o steroidów stosowanych

skuteczne., gdy początk.o¬wr_i sa, srosowatte w wiekszyc.l1

|¬iegr_:i ipepsyny intoga powodować j¬:r_it-t-'stzniie \-'t-"t'zt1drÍn-s'

rze.ó derntatt›lo;_;icznych. np. atopowego [:l<¿ont.alct.o'weg_o}

miejscowo

iii-liczą,

dawkach, które nastepnie zmniejsza sie w ciagtl kilku

t.rawiennych. Ponadto, tnoga ha1n.owt-.uÍ'. t-t-yrlzielatiie TSI I i FSH przez przy-sadkę_ niózgrn-'t-'a.

o umiarkowanej

sile

działania

ił(ijr1tol<.(n-i.-'tríeti zapalenia Skóry, różnego pochodzenia

triameynolon i fltitykazoii. I}ezoksy|netazon i fiucyno-

dni az. do całkowitego odstawienia. Vsf' ciężkich schorze-

pokrzywki, łuszczycy, oparzeń sło.necznych i wielu

nid sa steroidami o duzej sile działania, natomiast

niac.h autoimtnunologicznych izapalnych '[n p. toczniu

Dltigotnyałe .st.osr.iwanit-1 glikt:ktirrykosteroiclów może

innych chorób. |"*‹_:idziai kortykost.ert_ii.dtTiw do stosowania

dipropionian bctamctazonu i klobetazol sa, steroidami

uklaclowym, zapaleniu skórno-miesititiwyrnj stosuje sie

pt'›wr)dot-vac. zaćme podt.orel_1krn-ya tylna i jaslcrę. l\-loze

miejscowego opiera sie na sile ich działania przeciwza-

o bardzo dużej sile działania.

duze dawki prednizonu przez kilka miesiecy az do osia-

też maskowac objawy i zmieniac przebieg |'óz.nycl1 zaka-

gniecia remisji choroby. po czym dawki zmniejsza sie

zen, tir tym grzyl¬iiczycl'i. U dzieci długotrwałe stosowa-

stopniowo i leczenie kontyntluje przez .l-Z lata lub dłu-

nie glikokortyl':ost.croidów hamuje wzrost.

nA|vu‹A 33.1. |›szY|='Aoo‹ Meżczvzuv z Księżvcowarą nfwtrtzą UP] S

PÍŁŻYI"-'.-'3tl']I( U _

Cz terdz iestod ziewieciolet-

ni mezczyzna, palacz tytoniu, przybrał na wadze około Z kg w ciągu ostatnich kilku miesiecy. Było to dla niego niezrozumiałe, gdyz przestrzegał diety i_ pracował z umiarkowanym wysiłkiem fizyeznym. Zona zauważyła, że jego twarz stała się ,,nalana”. Na skórze brzucha pojawily sie rozstepy. Pytany przez lekarza przyznał, że ostatnio bardziej sie nteezył, a badanie fizykalne wykazało obecność

niewielkiego fałdu tłuszczu na karku. Lekarz zlecił wykonanie testu z małą dawka, dcksametazo-

nu. Test nie wykazał hamowania podwyższonego stezenia korcyzolu we krwi; podobny wynik uzy-

skano w teście z duza dawką deksametazonu. Ponieważ mezczyzna palił papierosy, Z-lccono badania obrazowa, czyli badanie radiol_ogiczne klatki piersiowej i tontogratię komputerową. Badania wykazały obecność raka drobnokomórkowego (owsianokontórkowego) płuca. Po rozpoznaniu zespołu Cu-shinga rozpoczeto leczenie mctyraponem. Pacjent został poinformon-"any, ze pozostało

rnu mniej niz rok zyc.ia. Ül'y.iÜWłENIE PllZ`|T'r-lt.Ľ)1(Li. Gruczolaki przysad ki mózgowej są najczestszą przyczyną zespołu Cushinga i są również najezestszymi lagodnymi jzuzami przysadki. Pt'z}-'sadltosytt postać zespołu, nazywana „chorobą (Íusl1i1¬tga", wystepuje pie-

ciokrotnie czesciej u kobiet niz. tnezczyzn. Kortykotropina (.AC'1`II) może być tez wytwarzana poz.a przysadką (elttop‹1iw‹_›]. Najczesciej dotyczy to malych, owsianoltomórltowych raków płuc, wystepującycli czesciej u mezczyzn niz u kobiet. Rzadziej zespół Cushinga jest wynikiern patologii nadnerczy, najczesciej guza kory nadnerczy. W przypadku mezczyzny z .lcsiežycowata twarzą wyniki obu r.est.ów hamowania deksametaz.onem wskazały, że przyczyna, podwyższonego stężenia kortyzolu we lrrwi nie jest gruczolak przysadki mózgowej. *Wiele komórek rakowych wydziela nadmierne ilości hormonów kory nadnerczy, zarówno kortyzolu, jak iandrogenów. Bio.t'a_c pod int-'age palenie tytoniu przez pacjenta, wydaje sie prawdopotiobne, że przyczyną zespołu Cushinga był guz wyrti-'arzająey ektopowo ACTH. l'\"Ietyrapon hamuje syntezę glikokortykosteroidów przez hamowanie enzymu I I.|3-.h.ydroksylazy, który katalizuje koóco¬wy etap szlaku syntezy glikokortykosteroidów. Mt±t.yrapo11 stosuje sie czasami w lcczeniu pacjentów z zespołem {ÍÍus.hinga, u których inne rodzaje leczenia nie były skuteczne lub - jak w tym przypadku - którzy nie mogą być leczeni cltirurgicznie. Alteiatatywa jest aminoglutetymid, który hamuje wczesny etap syntezy stcroidów nadrte1¬t1zowyeh, tzn. przekszr.ałc.anie cholesterolu w pregnenolon.

żej. `W" niektórycli przypadkach st.ost1je. sie terapie al-

Z podanych wyzej powodów 3likokortyl‹_osteroidy nie

ternatywną, w której cala lub t~'-.-'ie_l<.szost': dawki podaje

powinny l¬iyĆ stoscnwane lub - w p rzypa‹iku konieczności

sie co drugi dzień. Taki sposób dawlcinvttititt wydaje sie

- stost_'n-'t-'ane z ostroznošcią u pacjentów z psychozatni.

rr:dt.tkr›wae cieżkosć działań. niej'›oz.a,t'l;triytźl1 iw mniej-

choroba wrzodowa, żołądka i dwunastniey, chorobami

szym stopniu Iiari1r_n't-'ac oś potlwzgór*zo'wo-prz.ysadkowo-nadnerczową. Pozajełitowo podaje sie glikokortykosteroicly w Ie-

serca, 1tadciŜnienie1¬n t.et.1'iiczym, cttkrzycą, osteoporoza

ezeniu ostrego przełomu naclnerczowego, ostrych

ANDROGENY NADNERCZOWE

reakcji alergicznyeh 1-"\'"' pE'.wnycli

mi

|-|.‹ Fl

i niektórymi i n łje kcj am i.

tnyclt st.aoów naglacych. dozylnie,

Ĺłłówrtyin androgenem 'wydzielanyni przez kore nadner-

w innyc.h tl‹_in'1ię-sniowo, zarówno w postac..i szybko

przypadkach

sa

stosowane

czy jest. dehydroepiandrostcron (lŸ)I-lEAj. Poza nim

weh'l'anianycl¬1 roztworów, jak i pot~'t-'oli wchlanianych

kora natlnerezy wydziela pewne ilosci androstendionu

zawiesin (postacie depot). l¬"'re|)a|`at.y depot. słu:-ła utrzy-

i testosteronu.

ruyi-ranitt st.ałej¿;o stezenia leku przez kilka tygodni, co rtieltie.rly jest

konieczne w leczeniu ciezkiclřt .reakcji

Üeltydroepiatttlrosteron jest bardzo .słabym androjjgeneni, ale jest. cześcion-'ti prz.eltsztalcai.1y do t.esr.ostt:ro-

nu. Badania kliniczne wykazały, iz u-ytt-wtrzanie DH EA

ucz u len io wych _

zIn1t.ie_jsza się stopniowo po Żtl roku ízycia. LJ zwierzat DZIAŁPINIA NIEPCIŻĄDANE. Podawanie wiekszych od Fizjolo-

DI-IE.r\. chroni przed rozwojem etikrzycy. zaburzeń im-

giczityrżh dawek glikokortykr)st.e1'oidów dluzej niz 2 ty-

int.111ol(›j.;icz1tycł1 iraka. a t1niek.t.órych gt-ttt11'1ków' tak-

godnie powoduje szereg zrnia n t.l
ze zapobiega przyrostowi masy ciała iprzedłuza zycie.

nych. które przypolninaja zespól (Ĺusltinga. \"`t"` wyniku otlkładania t.łuszczu twarz staje się zar_il
Ĺ}HE.řł rozpowszeclniiło sie - czesto w sposób bezkry-

kłada się takze na t.ttłowiu, natotniast na lu›r'tc.z.}.-'nach

dowotiy' wskazuja__ce na korzystne działania l_}l-IEA np.

icj ilość zmniejsza sie. {Ĺ}dkłarlanie sie tłuszczu w przestrzeniach nadobtijczyl<„ot-t-'ycl.t i na karku odpowiacla za

tt ludzi starszych, pozostaje wiele znakt"iw zapytania co

rozwój tzw. karku bawolego. Cz.estt.i obserwuje. sie też nadmierne owłosienie tt kobi.et

iłtirsutyznil, przyrost

Ż. lzcgo powodu tlżywanic j_n'eparat.ó'w zawierajacych tyczny - w niedycynie alternatywnej. Chociaz istnieja

do jego użyteczności kl_in_icz.nej. lĹ1HE.r\ jako słaby androgen nie powinien być .stosowany u mezczyzn z. .rakiem gniezolu l<_rok‹.'_›wego.

422

C Z Ę Ś Ć VI

I

R O Z D Z I A Ł 33

Farmakologia ukladu wydzielania wewnętrznego

|NH|B|TonY sYNTEzY Konwxosrfinoioów

Mifepríston i glil<.‹'›l<.‹.›iftjş,-'l<;osteroulow Ĺzob. rozdz. 34). Bol on h.aclan¬,.'

Na if)-'stiiildi 33.1 p1'zedst.zi¬.-'ifioiio miejsca dzialania trzech

pod kątem zastosoi-ra1'1ia W leczeniu zespolu Cusliingią

ii."tl1i.lJittirt"n-'i-' sj.-'I1te.z}-= l‹;ort¬j.'l~1osteroitliii-x~'; aminr.igl1.tt.et*«,fn¬ii-

i i-vytlitje sie, że może lij-'Ć sl‹;t1t.eczn}.~' W odu-'racaniti eiele

du, metjfleipriiiti i l‹¿et.olufm.azolu.

t‹'i'n-' hipc1'kort¬,'żo1e1nii.

piednizonu lub innj.-'el'1 ¿¿|ii~:ol
soa-'aiiiti zaleca sie teiapie alter-iiatyi-1-"i1ą.

hoi'1nontÍiw stei"t'i_irlrJt-vi.-'cli, dlat.eg'o też air1iii('iglt1tet}-'1'nid stosuje sie W lecze.niu raka sutka i złośliwych guzów'

l(or'ynacl11e1'cz.y. W skojarzeniu 2: nif.-r.§.fi'a pon em jest też stosowt-inj,-' W lccze.niit zespołu (Íuslfinga.

423

należą: odldadanie się tkanki r.iiiszcz‹_n-vej na t.i'»'¿1i';'.}.= i i;.1.1l'‹i'n,-'iu, z¿łI1ilŁ1'11ies1'1i, z1Iiian}" skórne, nictolerancja

PODSUMOWANIE I Kora liaclrierczi-' ii-'ytiziela mineralol<.ort.}fkiist.eroi:.lv (glow-'iiie aldosteron), glil':ol‹;ort.}.'l<.‹fist.ero'id}; tglńix-"iiie l¬Lort}--'zol]' ia ndrogenj.-' iiatlriertżzowe {glÓn'11ic deliydrr ie p .iand rosteron ). I .i\«-'_[i1iei'alnlu1›1't}-'.leostcroidjf zai.i^z}-'rritiją sód W n'r§_¿a-

lāu. l(.t.tir}f' z iniejscou-'o stti.stn-x-'a1'i}-'eli loirtj,-'laostei'oi(low jest najii.-'ł;i1iciwszj,.' dn leczenia jej si¬hnrzenia`? {.›"\_) dczonid

I Do działań nie|;i‹;›żą‹;laii}."cli glil
gltik‹.›r}-', utrata potasu, oz-.teop‹_›roz¿±, na‹.lciŜi'iie1'1ie ret-

Aminoglutetymid do jźiregnenolonu, _pt>c2.atlirii-są-' etap szlaloi sj.-'|i|'i=z.}-' st'e1'i1i‹.i('›w iiziclnercżowi-fcli. l~l¿-11runv.'1ni.e do ti-'czy i-'i-'.sz'¬_.-fstltieh

Steroidy nadnerczowe i leki pokrewne

i oczu, ktorego prz)-'czj-'iią l'}}-'lo zastoso¬.-'i-'¿-11'1ie l<;osmet}-'-

Í\f`Iil"cprist'o|1 jest anr.agonist.ą rece ptorifn-v dla progesteronu

Ainiiicigltitetyntiel hamuje pr7..el<;sztalea1¬iic cluil1'.2st.t-¬.i'olti

I

nicze i zacina. I ;-*m\.inoglt1 tetj_„‹'111ír;l_, rnet}fi'apon i l
(B) prednizon (C) ldobctazol. (Ü) rli1cj_ş.~'11‹›11id (E) Llezoksj,-'inctazoii

Od;;'o1.ifiedzi i 1-ijyjrłši--tiff-zi:-I .l. Odpowiedź. D: zespol Ctisiiiirgëi. U osob :'źtli"tn'¬.-ji-'cli dat-='.-"l~: a de ks ainetazonu ptiwiiiria liainowaif. wyd? ie l a n ie koi't}f/.‹f›li.i, l
uiziźnic. Należjş' do nich lit1Lii¬‹i1~:rii¬t\'?oii., lek l
Pytifmia kon tioliie l _ Po prz;-'jeciu przez. pacjenta maiej dan-'l
Í\-“letjfrapoii liarnuje sj,-'ntez.ę glikoluirt.}flo:›sr.ei'oidow na

kortjjifzonuj wlccz.enit1 _paejcrit.oi-\-' Y. nied‹)cz}-'1i1ir›ścia_ .l~'¿o1'}-' iiadnei"eZ}-'L Ü-lil
geiuje obecnosc. zespolu Ctłsliiiiga. VM-'e \-¬.-'r‹'›d¿on}='1'n prze.rości_e l.~1orj,-' natinercżi-', pr:f.Ł-'.u.-'lel<'l'ej 1'1iedoez.}-'n-

nastepnego dnia W jštitlziilaeli raninfcli stęże nie l'c‹:'rt},-'zo-

ności kory i¬|.a(l1f1e1f‹C7..'j,-", niedoborze lljri-h}-'d1't'›l‹ts}-flazji-'

drod/_e. hamowania 1 I[“i-hydroltsł.-'l&lz}r. e|1z}.'n¬|Li. l'

glt1l
lu W jegti l'=„rwi 1.-'i-'ji-'iii':';isłt'i 20 p.-grill. .N ba rdżiej p|'ai-1-'do po-

i nitżtlocz-3-'iiliości |Ji*;Ł'}.*'sadl‹„i in_‹Ĺizgr.iii-'t-fj =.=.'}-'i.lziel±i1'1ie

l‹„atalizuje l‹:‹:ii*|cr'›¬w}.= etap sz.l.al
odporno:-ić organizmu na stres. 1-)-ziałaja_ przeciwza-

dobną choinhą isfystepującą u tego pacjenta jest:

ste1¬o'i‹lfŸn-V. 'i"\"' ii-tj.-f|i.ikLi jego dzialania dochodzi do prze-

palnie przez. liam.o"i='~'a11ie inijşraeji letil.
stiiiietfia .sj-'iitezjş

tra-forzeiiia aridrtigeiirin.-'.

ti-'\"o1'zenie i u"}-'tlzieltiiiie c}-'t.ol
(1:5) p1*ze'wlel<;la .niedocz}f1i1if.iŠc l<‹ii"},-' nad1'1e1'cz}f

ldllräa dni. li'“v'lecze1¬iiii ostri,-'cli reakcji ticztiletiiotvycli

l\.'“let}-=1'apti1i est niel~ded}-' st.r›s‹f›u-'¿in},-' W leczeniu zespołu

l
tf`(Í]| niedobór 1l[5-l¬ni-'drol<.s},-'lazy

najbardziej sl‹„ut'.e.c;f.n‹.=~ jest. podawanie g¿lil(c>kt)1¬t}-'l
Metyrapon

\=~.-' l<_icrunl~:u

Cushinga u jiacje1it.tŸwt-*, lxtórzy nie zat'e¿igoi-\-'ali na inne leki lub nie mogą lij,-fe operowani. Czasaiiii jest też stosowanji-' W t.esr.ach ocen.iając_i-'ch c7_j',-fniiośič leory 11ad11erez}_„-' i [i|"z}.-'git ‹'m.':-u'1ii.1 pacjentów do /.iiliicgti cliirurgicznego.

Ketokonazol i flukonazol Ketokonażol illulconażol są lekami przeciw'grz}-'iiicz}-fmi. l
ptm-'od(:n-'‹.-'ac }¬finel<'omast.ie_ u 1'1iL_Ę;`«:t7;':.j_„'z|i..

substj,-'tt1c}-'jn}.'m

pieifwotiiej

1"ii'tf';.l(i›‹;¬.zj.-':¬||i‹JŚc.i

kory'

11adncrc7.}~* (cl1o1'ol:›ie .f'\d';lisona_} i Wroclztiiiego przerostu koi"}'" nadnerczj,-'. I(ilil
(l<(irtj.-'2.o.1.i

il'i}-'drt›l
o u1niarl
długim czasie dzialania (niet'}-"lop1'ednizolon, prednizon i triaincino|un} idljugo dziaiające (_l¬ier.ameta7.on

i. cleksainetazonj. I (Filil
ANrAGoN|śc| Riacspronów i‹oRrY|‹osrERo|DowYcH

Ii\-'liejscowo stosuje sie glikokort}="l<.o.ste.roid}„' 'n-' le-

Spironolakton Spironolalíton jest sj.-tiitetji-'c.z1¬1}:1ii steroidein, lfitorji-' konlāurujc z aldf.:-sr.e'ronen1 o rceeptor nuneralokotx-'ki:steroidriiftfy (dla alrlnstei-on.u) W cen,-'l‹.ael1 1if_-.i'l~:t:i=.'„=j_.fcli. Stosu-

je się go jako lek moeżopędny oszczędzający potas (zoo. rozdz. 13) i.~'+1'nciel~: W leczeniu iiiperaldosteronizmu. Spironolaltton jest". lelizicm f: i-1-'ji-'liiirii W leczeniu lliperaldosteronizmu pieiv.-'ot.nego, l‹„tórego prz).-'tżrj-'ii:a, jest ‹}l'›iist.1"‹J1i1¬|}f przerost l<‹irj,.-* naL'lncrcz,\_-'.

I Glilioloi|*t.j.«l<‹i›stc1'oid}f są ptiwsztrifliiiie st‹.ison-'anc jal‹;o lclāi p1"zec`iwZapaliie i iinmunosupres}f'jne W terapii is-'ielu schorzeń :ile1*gicz|i}fcl1, zapalnjęfcli iauroinnnunol':igi‹.źz1'1}.-'c.li. .Stosuje sie jc t.al<.że wleczeniu

Hipcraldo-

sLeroni7.1n pierwotnj,-', l<.toi'eg‹i p|'7'}.'e.¿.}-'iią jest gruczola1< t-są-ftizielëijacji-" aldosteron. pnwiriien. być leczone chirur¿<¿icz.1¬iit¬.. Spironolal
hiperaldosteronizmu wtórnego, l«:t.oreniu ton=ai'¿}.-'szą 1¬tie'¬i.'-.'}„'t.ioli1o'f-*:t" lfirążenia, zespifil' Bartt.e1'a i inne.

czeniu clioroh sl'ai1¬}:, hion Ślt1z‹'i'=".-'},-'ch i chorób oczu,

a wzittu-'nie W postaci inhalacji W leczeniu ale1'g.ic7.ncgo ni.eż"_\_,'tu nosa i astiny' osl
i fit.1til&azon to tiiiiiarlsąowaiiej sile dzialania), dezok5y'1'I1et.az0n (s.i.luic działzij:i_tT}f) silnie dzialająe},«'").

i ldobetazol [bardzo

I U pacjentćm.-' z osr.r}'1ni real<;cja1ni L1LźzLile1ii‹_ii-są-'nti

if.-"`tj wrod2.o.i.i}-* pr2'.erost. l
krirtyzolti obniża sie. 2. Odpowiedź D: stopniowe zmniejszanie dan-'el¬'„ przez

(D) zespol (Ĺusliinga

ste1'(iiLlii'w początlficii-t-'o W duzj,-'cl.i dawl<.acli i stopnio-

(E) _nieti‹_ic?T}.'n|1r.iŚĆ p1"z}-'s:.ulki n'i¬'Íizgoi'i-'ej

we zniniejszanie dawelfl W ciągu 5-? dni. Taki sposol.¬i

uiniar|~:ot-\-'anie ciczlfta reakcja

dawlooi-'i-'aiiia dopr‹'m'adz.a Itajszjfbciej do ustąpienia

u‹.~zt1_l.i:nio'a-'Ł-1 na Lil‹.ąszc.nie osi-1 l(t.ńr¬y sposolži podania

-:;›lij;11wñu-", powofliijąc wzgleriiiit-f małą suprcsje kot)-'

2. U chłopca tvj-fst.zjjJi.lĹ:i

l{o1¬t.}~'kosr.c1"oidów jest. u tego pacjenta 1i.aji=t*laŜcii=.fsz}řš`

(HU ciągła terapia tltiżynii dan-'l<„a1I1i przez l.<.ill
nadnerczj-'_

3. Odpowiedź Ľ: llt.1Ľlrol<;o.i^t}=;7.oii. Flutirol~:fi1*t.}fzti1i jest najsilniejszj-'in .stfison-'¿1i.1}-f1_n. 'n-'|:iriil'\tj_i"t1e. klinicznej ini-

_goclni (B) ciągła terapia 1ual}-"1n.i dzni.-'l
1ieralokort},fl
godni ((1) sto_pI1iowe zu-'iel«sz.a11ie Clawek p1"?'.ez l‹:il1<.a dni

tl(›|.11'cn-'vatizając do zmniejszenia srrgżcnia potasu we lxrwí.

l"l¬)f1 st.np1¬iinwe zinniejszanie :lat-x-'ela przez kilka dni (ÍÍ) dan-'l<;oWa.ii.ie co drugi dzień aż do ust.ąpie1'1ia oli-

steroid, nie jest dti.stepn}.-' jalo) lek. Deltsametażon (Fi).

jau-"'f›w 3. LJ pacjenta z. chorobą f'*ul‹.'lisnna, mimo stcisowziiiia

ti-'l.<.ost.c1'‹i›idami, które podane u osola już pifzs.-'j1'rii1j:4ji"}-'‹':li

o‹_lp‹›wicd11it:l1 dat-¬.-'elt l'1}-'d1'‹3l
(l
ną.-'.st.t;pLijfif liipcrlfialiemia. lítórjit' 2. po.niż.sz.}-'eli lttl<Üw pon-'inieii być rloidatlom-'ii zasttisoi-'vait}," W celu .f.|nnicj-

Fxldosteroii (E). wewiiątrzt1st1'oj(1\-wy' mineralol
cilijai-wy nadiniaru gl.il<„C:l§oi'.'t}*l<.o.steiřfiitlfwtt ei. Odpowiedź D: aldosteron.. l-`otla.wa1'iic glil
rażenia .s teżenia potasu we l<_r*n-'i?

st.eroidt'›w powoduje l¬ia1nowanie zwrotne się-"tiziel:1ni:i

(Ft) dclesarnetazon

hormonu uwalniającego l‹uirt},-'lfiotropiiię, l‹..iJ|*tj'_i'l
(__ Li) Í-lud1'ol1o1't1',-'z.o11

pi ny, lfiortj-'z.olu il
(_(_`"} triaincinolon

t-tj»-'tlzielanie aldosteronti ma oś renina-:lingiritzensj..fna

(Dj p_redni.7.on (E) aldosteron 4. Diiigtit.i.'n"¿ile ptiŁl¿iwa±1'iie duż}-'ch da¬n-'eli p1"ednizonu ma najmniejszi-' ii-'plyt-x-' na obniżenie n-'j'_„-"i'l:'.i‹z°.1:.1.ni.'1: (fi) ltortyzolu

i nie jest ono znacząco liaiiioix-'aiie przez podawanie ffgztigerii1'_'ta:.h glilu ilo irt_¬¿.-'luoste.1'oii¿l ow; 5. Odpowiedzi D: dezonid. Deżoi1i.d jest glil<‹ikij1rt}-'lo_›-steroidein -sttisoi'v¿1.l1}f1ii 1iiiejscm'vo o malej sile dzialania, wisiseiu-'}-'1.11 W leczeniu sel'1orz.cii sl<.dry tu-'a1'z},-'

glil<„ol<;o1'tj-,-'kosteroidj.-' stosuje sie W dużj.-'ch (lan-'l‹.acli¬ ktore nast.çpnie są stripniovt-'r.i zn¬|..niejsz.ane. U pacjen-

(_ B) l
ioczu. l¿'rednizon (iii nie jest stti.s(i\-»'ai'1}.' inicjscowo.

(C) hormonu ton.-'aliiiającego l<.ortj,-'i<.i;›ti'o]?›ini;

Flticyiiiiliitl (Di idez.ol<.s}.~'m.etazon (Ef) należą do sil-

tów z cicżl
(Ü) al.dc›st.eronu

nie dziziliijacjecth steroirlow sto.sowan'¿.-'eli miejscowo,

i z:.iji¿1ln'y*|11i czas t.rn~'a1i._i.a leczenia dużymi dan-"l&'a:ni.

5. l*:1cjentl<.a zgłosiła się do lekarza z powodu umiarlxowanie tfieżliiegii zapalenia l‹;oiital
natomiast ldohctazol ((_Í_) jest stcroidein do .stosowania niiejscowego o bardzo dużej sile dzialania.

424

C Z Ę Ś Ć VI

I

Farmakologia układu wydzielania Wewnętrznego

»I

WYBRÅNE PlŚlVllEl\lNlC.l-WÜ Ficrris, l<Ĺ.l<¿., .-""..l.. Rcpjći. and il»-"l. líleerekoper. Ĺiltictictirtictiitlinduced osteoporosis. Ŭ.Iurr Üpin l-índocrinol l_]'ialT›ctcs (Ĺ-'hcs liiloiz'-"i-âlti-=15Ü, ÊÜÜÍ. Diez, l.I.. and l-*_ Iglesias. 1-'harmacological r.l|erajn,.' ol`(Í1isi1i1iji_;'s sj,-'|idi'tiint'.: tiriąą'-; and indications. is-'lini Rei-' Ê~.-'led Ĺ`.l`Len1 ?{5};-ińlř'-*lHti'. ÊÜÜT. lacoh, E'i.E.., and iw-"l.l:f Castaiiedo-Tardan. 1'harinacorlierapy for allergic contact deriitatitis. l:`.'›tpert Upin l*harm.=.tcothe1' dt: l ti'}:2Í.'Š Í-ÊÍÍ4, Żllllulf.

J I l[`lë>Ľ_ Lan Ê,fan, 'R.{'Í.. I-iii. {"ot.sc.l1, I`.\»'”l..:`3i.. lflraicz 3,='k, dlll. ' l D.D. Ŝl<Íll' 'rLllceratix-'e colitis: tłia¿__§no.sis and treatment. ¿"'u1¬| liam l.“ii*~,.'¿\;j

eaii ?‹sis'i=132s-1330. zona.

R0 Z D Z I

'

fŜolri¬Wa}t R.Ü., and Ft.'lÍ l-leWlett. The medical treatment for auto immune lieparitis th rough co1'ticos1eno.i(l to new i1n11'1L1nosnj3_ p1'essive agents: a concisc review. .'“trin llepat łÊ1ĘLi):2IĹ"lfi-2tl? Btltlf.

Leki wpływające na płodnośc i rozród KLASYFIKACJA LEKÓW wPŁYimAJĄcYcH NA PŁODNDŚC | Roznoo Estrogeny

Androgeny

' estradiola ' estrogeny skoniugowane końskie (PaEMAa|N} ' meclroksyprogesteron (PrzovEmi)*> ' noretyndron (AYGEsT|N)° Antyestrogeny

' danazol (DANoc|=~:|NE] " testosteron (TEsiE><, ANDRoGEL} " metylotestosteron (Aatmoio, TESTRED, V|R||.or~i) Antyanclrogeny ' flutamid (EutE><|N)°' ' finasteryd (Prioi='E‹:|a, Psoscael

' klomifen lCtoM|o, SERoPHENE}

' dutasteryd (AvooARTl'

Gestageny

" raloksyfen (Evista) ' tarnoksyfen (Notvaotx) ' anastrozol lAa|r~moExl

" letrozol (FEMAP„ß.l

Antygestageny ' mifepriston (lVl|FEF'Rr-Lit)

WPROWADZENIE

“Tak-że etynyloestradiol i mestranol. “Także hyclroksyprogesteron, rnegestrol ĘMEGACEJ i progesteron (F'r‹oMETa|uMl. “Także dezogestrel, drospirenon, lewonorgestrel, norelgestromin, noretynodrel i norgestirnat. “Także bikalutamicl {CAsooExl i nilutamid {N|LANoRo|×i}.

drostendionu (dwoch and1¬tige1ioW' i=\-'}ftiz.ielan}.-'tżli przez kore Iiatl1ie1*c?Tj..f; 7.ol.¬i. rozdz. 33) itest.osr.eronu '[glo\-¬'.-'-

Proces

rozrodu sr.anoWi kas|oide_ i-'i-'ydzieliiiczą Wielu

nego androgenu 11 rneżtźzyzii). .r¬uitlrogc.ri}.= nadnerczowe

Íiorrriririow, ktora rozpticzji-'iia sie od sekrecji hormonu

i gonadowe są przeksztalcane do estrogeiiow przez aro-

uwalniającego gonadotropiny (Í._inRH) \.*~.=pod¬'›.1.'_7.j__§‹Íii¬zu.

matazę. Enzj,-fm ten lJierze. udzial' W 'n-'jrti-\f±irzan..it| aro-

"ak omoWio1'1o W rozdziale 31, Ŭ|nRl-I _pobudza ¬t"~'}.'Cl7.ieÍanie przez _prz.},rsadke n1úzgti›is'ą dwoch gonadotropin:

niat'}-*cznego pierścienia A, niezbędnego do selelttyi-sfiiegti

"ziormonu dojrzewania pi_;cl1e1'zyl<..tf›*'.'i-' (FSH) ihormonu

receptorów estrogen o¬w};'ch. U kohiet komorki Lekalne W jajnikacli ".*ł.-ji.-'t1.=t':ii"z:1"f ą

.ur.einiz'.1jącego {_l..ll}. Z kolei. goiiatiotropiriy poliudza-

dużego p‹_ni.'irim\.'aclWa estradiolu, estronu i estriolu do

›

ą \-'t'¬_ę.-'tWarz.a1¬|.ie st.eroidow' i gamet W jajnikacli u kobiet

n.ie.Wi.c1l‹ie ilości testosteronu. U rne¿ż.ezj_„-'zn okolo 9.5'3l'E›

i jądrach u meżcz}~'zn.

t.e.st.oste1'onu jest produktiwanego przez koniúrki Leydi-

Ĺiriiuidj.-' '-Wąrdzielttją trzy rodzaje st.croid‹iW: tli es-

ga W jądrach, a pozost.al'a ilosc przez korę nadnerczy.

trogeny, do l
'“-Nj,-*ti-'i-'arz.¿i11ie te5tost.e.ronu W jądrach odl_i}" Wa sie t.ą samą

l,?._`l gestageny, do l‹;t.oi'j-,-'elfa .1'1ale'.?.}.' progestzerrm i (3) androge.n}1', do ktorych nalt:ż:,-' t.estost.eron. lŸ>st.i"‹,›ge.n}-Ę. p1ogeste1'tiii i testosteron są produl<.oWane zarowno u koliiet, jak i 1rieżcz}.fz.n. ale istnieją znaczne. rÜ›".niee W ilo-

drogą co Wjajnikaeln. Testosteron jest. następnie przeksztalcany do dih'ydrot.est.oster0nu {l)H`i`} z udz..i.aiem

ściach i rodzajach wj.-'t¬t.'\.'a1'zarijş.='cli. l1:í_n"n¬io11t'"›W u obu plci..

buliną Wiąz.ąc.ą steroidjt-' płciowe. ivletabolizin tcst.oste-

U kobiet 'Wftii-'zirzanc są _glownie es t.rogen}-' i progesteron. a u męż.c2§.-'zii t.est.ost.ei'on.

antlrostendionu i i1'n'11„.'cli met.aholitoW. W tj,-'in siarczanow

Synteza steroidów płciowych Preloirsorem progeste.ro11uje.st pregnenolon (rys. 34.1). l esi on także prc.kursorem clehydroepiandrostcronu i an-

5ot-reduktazy W gruczole l<;1*o.lo:fr¬.-'‹.~'}-fiii, mieszkach wloso-

Wj.›'cl¬| i skorże. “We krwi tcstosteron jest żWiąz.an}.-' z. gloronu za‹_'l'1odzi W Wąr.rol)ie, gdzie jest p|.*zel
się z .i.n.ocżem. Chociaż zarówno te.stost.e|'on, jak iDI'l"|" pobudzają receptory androgenowe, Wiel‹sf.e prix-\."inoWact\-'~."o do

.___í_.l

425

C Z Ę Ś Ć VI

I

Farmakologia układu wydzielania Wewnętrznego

|=ą (3 z D z | A Ł 34

I

LE-ki wpływające na pfgdnggfii rozród

42?

R

.-"""

"_`"

ro t<

*-„_¿,./ /j:/LSK |_

i

.

komórka tekalna

'K

_

_

I

HD

„

cholesterol

\

~

cH_,

P45t}5Ü¿

cH5

| CI =fJ

|

;_

=O ' -OH

P450

,ÜJ„,kJ

`

3

ji-HSD

UŚ

_í._,_

,Ok ¬,._,

j C :O

ca,

Ŝli-HSD

__

_ dehydroepiandrosteron

17-hydroksypregnenolon

cns

komorki j Zjarnjstetekalne

3F*'H5Ü

| C=O

. '_ _ _

K

U

|

D I'

P¿l5Üj,_ mi-" _

O. i\

.- z

|

P4501-,-,, ma I

ý“'\ progesteron

|

OA/ 1?-hydroksyprogesteron

ze

F

±

O __/" __ a-'li-androsten-3,17-dion

_

r_1*ii_=,¿e1ij,-'

ga. .nat.ornia.st FSH pobudza spe1'1iitittige11cz.e W komor-

Wj.-'twarzane 'W komórkach ziarnistycb jaj3.'-;lots-'nie \-są-'tt-t-'¿1i"zama

kacb Se.rt.ole'.go W kanalikaclt 11Etsieii_r.i.:'„-fcli. "liżstosteron

przez ciałko żółte Wotlpin-1-'iedz.i na i-\-'j,-'dz.iela11}-' .l_l..l. }¬¿..';t.i'r.igci.'¬i'_t_i-* Wpis-'¬'.-vają na rozWoj iWzro.st przeWt'idoW ja-

Wj.-'t.Warzają także bialko inhibinę, ktore regulu_jr-¬. zWrot.-

jott.'titiriis-'}-'t'i1, rnacicj.-' i j'irź¦‹.'|i~.-¬=.-'}.-' oraz rozWoj cech _płcio-

nie i-są-'clżie.la1iie FSH przez p1"z}-'satllte ir|t'iz_i¿‹.'n-vą.

nika, natomiast progcst.cron

jest iiitrzliedmi-' do rozWoju gamet. lfiotnorlci Sr1iT.i›lt:_t§r)

Testosteron od|.ioWiada za rozWoj drt1gorze.doWj.~'cl1 cccli [ilcit'›i-sj,-*cli u ii.ię_z.czffzri W okresie dof1¬ze\-i.-'ar1ia. lło-

Ż.mianj.f l'io1'1nr_nu1lne zachodzące W czasie t'.j_.fl.clu mie-

Woduje Wzrost krtani, pr›gr'.1bit'.11ie strun j.';lr›sr'›t't-'ji-feli i po-

siączkowego przedstaWi.ono na tj.-'st.1i1l
jaW'.ien_ie się owlosienia ti-",-'arzj-', pach i‹.'il‹„r.ilic},-* lonoWej.

sie fazy folikularrtej rozWi_ja się (lon'iiiii1jąc¬_'_„.' pąclici'zj,-'k

'l¬csto.ste.ron, poza pobudzaniem rozWoju prąeia, tric›sz.nj',

wf.-'tlz.ir1laj¿jcj-f e.st1'rige.1'1}-'. Poziom estrog'enu stopniowo

poc.l1crz.}.-'kot-\-' iiasieiirij,-'cl'| i _i'¿rL.u.'żz.olt.1lo'okt'n.s-fcgti, pt.itltrz.}.-'-

zWieksz.a się, zaś poziom _j?›1'‹.i_gc.st.i.'r‹:'nt1 pozostaje bardzo

moje t.e;`f. cz;-'nnosiż sek'-;‹t1al11ą_u iiieżcz'j..="z1i. On i inne an-

niski. 'N srodku cj.-'klu, W ¬i."›.-'ji-'iiil
drr.ige|1}.-' zWit_;ksz.ają suchą masę ciala, stj_t.='rntil1rj:i_. Wzrost sz.|s'.ielet.u, prz;-'spieszają zar1'1j.-'l<„anie nasad. zwięltszają

sp.rzc_żeIiia zwrotnego z est'r'ogenf.'m, dochodzi do naglt'¿¿‹'› Wzrostu tej-'tlziclaiiir-i l...H i oiwulacji. 1"*oclezas fazy

a.l.‹:ty¬~.-\.=i'1‹;›šac g|'1.tt¬.zolo'\='-.' iojrii-'rycli iii.-'j-'r¬Wfa1¬z;iriit1 loju (co

lutealnej pecherzj.-'k przekszt.alca sie W r..'irri›l"r} żółte, kt.o.re

prowadzi do roz.'WojL1 trądzika u obu pl'ci}, zwitgkszają

W¬_i.-'tlz.i.el.a estroge oj,-' i progcst.cron. Horrrionj.-' te i-t-'pijn-s-'ają

tu-'orzcnie crj,-'ti'opoet'}-'try W nerkacb oraz obniżają po-

na Wię.k.sze t1ki'Wiei1ie i cx._\_,-'n1ic›sc. 'iijtrdzielriiczsj endome-

ziom cholesterolu IIDL.

trium, przez co p1¬z}.-'giit.oWują_ nlacice do i.m_plantacji za-

ESTROGENY I GESTAG ENY

przestaje 1-są-'rlz.ir%lac tżst.1¬tigci'iy iprogeste.t':J.n idocliodzi aromataza

Ü

\

wiznnš

Ho *

Działania fizjologiczne testosteronu Ĺll pobudza sj,-'ntcze t.est.oste.ronu W komćtrkacli Ĺejrdi-

ptcidiiirintrgti jaja. _jesli nie następuje ciąża, ciałko zol't.e

J/

K

j

ll kolźiiet e.sti"cige.i1}=' i gest.āłgeii}." \.i-'jfkazują .szereg działań niezbetlnj-"cl¬| do pra"1-'t-"itllot.-rej :il‹:t.j,-"it-'iitistźi rozrodczej. Es-

Wzrost szkiclct.u}.

,,.i„,„c,.

pregnenolon

i-1-¬_.-'lt¿iz.tiją peW1¬ią_ alt.t.},'¬t-'i-'nriřiti androgcnną lzob. niżej_`}.

Wj-'cli trozwoj piersi i owlosienia paclioi-".-'ego i lo1i.‹_m-'egr>,

Ü

P4501;

l .' li;

/\‹j/-\

4_.

¬„\

[z.atrz'\_.='.|rit.iją sódj. i\`iekt.ore z ss-'1itet.}.-'czrijrcflt _gestagei'ić›\-s-'

Działania fizjologiczne estrogenów i gestagenów

on

Ü emo”

testosteron

'

do l~:r'-."„'aWienia nienst'.i-t1:;ttźj.-'jr1eg¿ri. lesli rozwija sie ciąża,

Preparat¬j.-' estrogenrÍi¬..¬..-' lub jrtřsrilijn-iioxi-' ~.='i-'§,"l
lożj.-'sko zaczj-'1'1a ts-'ytx-s-'ëi1'z¿1c gonadotropine ltiisnirinfltoWą. ktiira potltrzj-'11'iL1je u-'}.-'ti-varz.±¬tnie j.i|*‹_igestei"r_iiit.i W cza-

W leczeniu Wielu cliorob rnogą się składać t}-'lko zjed-

sie ciąży. Po ti|_.il'j_.-"Wie okolo 3 rni.esięc.}-' łr.›.‹".j_,.'s|‹tr.i stajc się

bor1.nonoW i lij-fč' st.osoWane W tej postaci ja.k.o hormo-

glos-".-'.tiyiii Źrocllem pi^r_ige.st.ei¬()1iL1. l'ro'gcste1'o11 pi_'itlt1'z:_s~'-

nalna terapia zastępcza (:l.lT7Í-il u kobiet. po menopau-

muje ciążę i zapobiega poronieniu. E.st1'rigem.-' inają szereg roz|ij~.-'tżh działań. istotny-'c.li.

rodczs-'m.

rlla rozrodu i innj.-'ch cz}_„"nn.os"‹_'i organi;f.|ni.1. U¬'.-¬t-'razliWia1?j3-l-ISD

aromataza

ją mięsień niāttžitźj-' na oksyt.oc}.-'tie iulatwiają porod. Po-

nego rodzaju hormonu albo rritigą zan-'ieifač oba rodzaje

zic lub środki alitylconcepcyjiie u kobiet W Wieku roz-

Estrogeny

budzają sj_„-'rit.ezę białek W inrizgti iW ten sposob inrigéą

Wplj,-'Wac na nastroj i emocje. Esti'tigem.-' są także odpoj

_(Ĭ_____\_/

,

\

f I Hoý"`-f'

l

estradiol

J

Rysunek 34.1 Synteza hormonów płciowych. l."i.* komórkach tekolnycb jajnika pregnenolon ulega orvekszialtzeriiti do androstendionu itestostefonu. rindrostendion itestostnron są nastepnie' erżekształcane W komórkach zśarnistycli do estronu íestradšožu. W procesie sj,'ri';ez=,.' norfnonoW plciotwch biorą udział erizyrrrgr: enzym rozszczepiający lancucli boczny cholesterolu {Pri5ÜE_¿¿j, l?ri-hydroksj.-'laza (P-1l5Ü1__._=l, delij,-'clrogenaza 3[.i bjrdrol=:s3fsteroŠdo~.-¬.-'a llijři-HE.ĹŻ'l. deliydrogenaza lL/ji-`iWdroksjfsteroidoi-aa ll ?`ji'~ř-ÊÊŠDD i aroinataza. Lsi.-'on i estradiol są Częściowo przekształcone do es_jriÊ_›|t=_j__:-rzjez inne enz¿.ii¬-ry. Po on.-'ulacji główngrrn produktem komórek tekalnych staje sIę progesteron i rozwija się -.,~i,«;¿gjĘd„-jj nśedgbrjr ,=,,i<±'¿„i~_.-„«|¬@¿.=,ç` '|?‹.i- ji ro. są.-'azjr

Właściwości lekow

Wiedzialne za tj,-'pon-'e dla ciała kobiecego roznucszczenic.

BUDOWA CHEMICZNA. Do estrogenów nat1iral1¬i}-'cl'1 należą

tkanki tluszczowej. l'›""'."' is-'}.-'r1.ils't1 st.¬_s'n"itil‹iW:ini:1 .sj-'11t.ezj-'

estradiol i estrogeny skoniugowane. Esrradinl jest

cz'j,.-'ri1'iilo:'›¬t-".-' ktittgtilatcyjiij-'eli zwiększają loizepnirjcic krWi.

lti-is-'ęgli'.1~.-vyiii

a hanziując resorpeję kosci, chronią przez osteoporozą. U obu płci są róW.nieŻ odprm-'ietlziainc za za1'n}-'kaiiie na-

picrśc.ie.1"1 A. Slconiugtiwane estrogenj' końskie są .siar-

stcroidem

zawierającjj'11'i

eii'i'›ri1at.j_'vc.z1i¬_§.-*

sad i. luu'11oWaníe Wzrostu ko.='¬'ci na tlltigtiść.

cie.żar1i}"ch kl.acz.j,t Et.¬j.'n¬jf|{_}estradi{'il i mestranol są s'j.-'n-

Est1¬o_genn.›' i gc.sta‹s¿t'.1'ij.-' ¬.'..'}=\.-'.-'iei'ają rożne elekts' na stężenie lipoprotcin suro\¬.-'icj-' krWi. .lÍst.1'r.igenj,-' obniżają

letyeznjfiiii pcitflititliij,-'ini cstr:-uliolu.

poziom lipoprotein o małej gęstości (LÜĹ) i lipopro-

PREPARATY. l¿'reparat.}-' estradiolu rnik_ronizoWanego podaje

teiny a, a jir'›r'.l'~.-.~'ję.-'ż..szają poziom 1i_poprotei_n. o duzej gt;-

.sie doustnie. gdyż ecebuj ą sie one dobrą biodo.st.e_pi'ioscią.

czanami esl.ro.n11 i ekvf.-filiiiy i otrzjfniuje sie

z. Inoczu

Stości (HDL). "\"'\"' przcrciwieństwie do ttst1¬‹i_=_„jc1'1o=.-t", gesta-

lÍ)ost.i_¿pne są rowniez t.ablet.ki dopoclwi-'owe i pierścienie

geiij-' powodują Wzrost poziomu Ll)l_. i spadek poziomu

dr ipocĹ:'n-\-'t'›'W'e Wol n o uWal n ia j ące est. radiol.

l{l`].L.

Ety11yloest.radiol

i mestranol są i-są.-'tt-s"r11fzaiitā po-

tíj,-*eli rece.pt.orr'›W ma DI IT; tWorz}.-' on l.¬›ardziej stabilne

`t"\"' komórkach dritftfltii-¬.-jşcli receptorj.-' a1itlrr1__‹¿ttn‹}v‹t-'e mają

l<_ij›rIiplel<„s'¿.' receptor-ligand niż test.ost.eron. ZabanioWa-

Wj)i.'j.-fu.-' na otlpoi-x-'iedż genorrą .i W ten sposob dochodzi

lutealncj

temperaturr;_ cia-

kuje etekt pierwszego przejścia, n-'j.-fclltlza czas piÍil.ti'"Wa11ia

nie tWorzenia UHT znacząco redukuje st.}.'i11t.il:irźję an-

do pobudzenia sj-'nt.ez}.r biaiek., podobuitz

la o tl..'i-ll_,ř¬l”(Í. r\-"`logą_ 'W-"pij,-'\.\-'ač na stan en¬|oi.¬jonalnj_„-',

do okolo fill godzin i żWi(;l
rlrogr_'noWą gruczołu l‹.r‹_i|<.o\-ifego i 1'nieszl‹;oW i.'~.'losr›~.-tytźli.

W przj.'pad1
a także mają słabe dzialanie mineralol~:ort.j,-'l~a_ist.t1roidoWe

stosuje sie przede Wsz¬t›'stl<_im. Wt1sr.|'r'›;.¿_je1itrn-'r›-gest;igt=r1t'›-

to sie dzieje

I-°rogesteron i inne j__;t±st:-±_s;t'rijt-' podczas oWulac_`i i t"az}.' jirirli-'tą-fższtiją _¬pods'taWoWą

przez dodanie do estradiolu gi'tip}.1' et'§.."n}'*lr.}\s-'cj, co redu-

7

|

-

428

C Z Ę ŚĆ VI

I

Farmakologia układu wydzielania Wewnętrznego

R Ü Z D Z I A Ł 34

I

Leki wpływające na płodności rozród

429

E

tt-"ol1iyt¬.l1 est.rogtri1t'›i-¬.-' tv jclic.íe_ a starntącl wolne estro-

_

LH

"

"

l

'

.

LH

"

try progcst'E'.ront1 *ts-'iażą sit; z ttlliuittiria. `W watrtibic są _pi¬7.t-żksztalcanc tlo lsilltu lij,-'ciroltsyltn-vanyt:l1 1nctabt_›lit.('n-'„"

i

tistrtin i ttkwiliita sa titctabolizosi-'antf w wątrobic do siarczztiiott-' i _t_§lt1l‹.u1'o1'tia11=fn-y iw taltiei postaci ulegają 'is-"y-

i

dalaniu gltis-sfniu z 1noc.z.c1'n, a W malo] ilości z l<.alcf|żn.

lanc z Iitoczciii.

yy5|tAzAN|A. Prc'pa_rat}=f c¬stt'ogenow stosuje sit; w lcczcniti hipogonadyzmti pierwol.n_t±gt_} syytt-'t›ltt1'tcgt) cliirurgicz-

s'vfy'1nagając}-'cli stlprosji cz)-'niiości iaiItil<„ńyy', czyli zabu-

nyin ttsttniçciciii fetjitilsúi-s"_ nicnopattzą iinnzt-fini przy

wicniach Z drog rodntych.

t;z}-f1'1a1i1i. .listradiol Ęmiknn'1izt'n-\"a11y i prz.cz.sl<.Č›1"1_1y) oraz

ltainuia, z.Wi“oti¬iit-1 is-'}-'dzittlttiiitr gonadotropin przcz przy-

_ltoitittgtn-y'anE'. cstrogciiy lctińslsic .stosuje się W IITZ izoh. nizcfji ti lcobict po mtfnopauzic. Ĺ_l'lJccni.c dostęp-

sadkt; ittózgpwą. li-"'v' prcparat.at:l1 złożonych z cstrogc-

na są prepttraty zawici?t¬tjąt't' inale il1+a1"dzti malo dawlti

niżej) ostry t11?t_igt'sto1'‹1iiii1 /i'nnit=.js-zaia ryzyltti t1ii;-;i"t+_i_¬'ti-

i

/ LH

i

-'-*"""/

_

í_'“'""°""'

/

V \

FSH

j`

'

"'¬-.__ -

'JD-

____-:

l1t_›t^1i1t›1t‹f›*t-Y, tzn. {_)_,3 mg cst1'tigc11ón=' slconiugtns-'anytżli lub 0,5 rng c-stradiolu. Zl'o}Í:onc p1'c'._parat'y csti*ogc|it;n-'t-'t_i-gcsizigctirixs-'c zasit-'_if:i'aią třrynylocstraditil lub int-:strant_il. Stosuje sit; jc t'zt;sto jalto dot1st.11ą antykonccpcjç,

progesteron .›""¬'\ I

łłzrfƒ

Poziomy

_ .Ę-\

I __

F_'SÍi'ÜgEI'1

'_

"\.,_ -________,.""'/

płciowych

-` .í-.í-~*F

-I'

_-'/"

t¬-"'

l

/'Í

\

progesteron i estrogen

estrogen

_

"

-

hurmqnów

Í

_

Histologia

'Ż__';›

O

jaifllka

@

Z'

r

- owulacia __'”' '

""*-t

-

'I

za

._

_

if

I ;__ `\. _'i

K-.

_

:_

t,

"'°L 2-

~-¬|k :ł_\\I||_-

. ._

' __.-_ 1. 4"Š”

/J

z""_'____/_I ~

'._\ I.

rozwoj pęcherzyka

_

anclornetriurn W fazie proliferacji

' enclometriurn W fazie wydzielniczoj

.A --

Higtglügja

! I¿_'¬

. endometrium

;.._=;¿_i _ I ,| _ Ê.: l,_=f:.-.Im-I .

Ef.

'-

il

`

ll

__'¿_.-:F - _

"- ""ł_-f :_T'._'i"'_.:›i

Ľ"rml | 'i Ü 2 4 E

B

' I›

_

Í' l;Ź_-:l-..'"_'l„?

ii]

I

'

I'

| 2.'

-._

:Il

I

2

_.___

" ll

12

'Ira' _¿F_t_"

_._-.. __ ._.

If

" 'i ` ii' 14 15

._. ; I _¿.' 'I al: if,

__

__ Iltll „FI .I K;

“_

Ę- Ĺ

I

!-I,.I_.

III!

,E

'

13

__

„,.._'.I.,».Iil' *Ii

I' ||_.¦lI

I |||

;Š 'II-J.:

I I si.

II

I-i-i';-.¿1"":l.i_

i

l

i i "i i '2Ü 22 24

'I

` 26

Im I i

l

I l

. 28;

dni

1¬|t'i¬.-¬.-' i cstnāis-' p_i_"ogE*st.ci^onu stt_istn-\-'anycli W I-ITZ (zolži. larliycli l
wi t¬.nclornc.trit1_m.

Gestageny syntetyczne 53-flitclycziic p›t;st.:tgcn}-' stosujc sit; glownie jako dtiustniz.

DZIAŁANIA NIEPUŻADANE. Laczcnit* i_'strogcna1'1'1i Iitożc po-

środki antylt'onc.epcyj_nc (zab. nizt-;i`_i. Inne wsitazaiiia tio ich .stosoi-i-'ania są |_iotiobne jak W pi'zyp±ttll~tt1 estt'o"i-Y'

n-'otit_n-".-'ac tlclin-'t'>.ŜĆ piotsi. bol gltis-s-"y_. oh1rzt;l<„i, nuclnosci„

progcstc1'oI`tt1 i olacjmuią Zaburzciiia miĽsiączl'towa1ti.a,

'tys-'1iiioi.}=ç tttratt; lalmiciiia i zmiany lihiclo. Ĺłzialania nic-

enclometriozt; i krwawitñriia z drog rodniyclt.

pozątlattc' można zredttktn-yttć przez stostan-'ai_iic' obccnitf zztlccaiiych W ÍIT7. |_¬n"cpar'at.t"i'-.-y' zas-s-'ic.rajacyc.li tnal".':¬f Cl:_n-¬.-'-

mi 19-no iftfifstti-st.t-t1't:›nu [:t.cstostcron licz gt*t1|_¬i}=' t¬ni':*.tylt_n'i-'třj

lo l¬ior11to11‹Í›'~.-v.

przy atomic x-s-'ęglzit-19) icccliujc się roż.1_¬|ym st.o]ini'i'm

li"'\r'i_ęl
al~<.t},-'vi-'tit~.'.=';tźi c.st1't'igc.1to'\-s-'ci_ antycst.i'tJgcn':n-s-'cj i antlrogc-

gc1¬|_Ü'n' naiczą: wzrtist ciśnicfltia l.ęLt¬|icz.Ę'gt} krwi, po-

Iiowcj. Różnią sit; ont: riiiętlzfy' soba, taltzt; hiodtistrgplto-

wilszłaiiia zaltrzt-:poy'.'t_i-zatorowc i lcamica. pęcht-:rzylta

ścią i czasctn dzialania. Ich czas poltrwania ft-'t'¬y1'1t›si od T

l¬Í.ft'.l
liipci'1_a1is¬_yj11}-' cstrtigciioxs-' \-¬.-'yr\iÍ.<.:t

ttzt;st:iowti zc zwit;kszonia ss-"|it.ezy angit:~t.cn.synogcnt1

Li

_l_*ocl1odn': pi_'ogcstc1'tn'|tt

niicsiączltowania.

żółciowego. '__

rzcniaclt titiesiączlcowania, enclo1netri_ozic ilcrwa-

tal~:zt= W lt-;czeniu tladzilca tttłodzietäczogti i zal¬›u1"zt:ń

Do l¬i:t1'dzie_j ptm-'tt7':n}."cl't działań tiicptizfiądrtiiy-'tźh c.st1'o-

ciałko żółte __,.--.__ ,--tx

i

i g|L1l
lÍ.st1'}_.-' p1't1gcsttfi't;ir1t1 są is-'skaz.a11t'. is-'tt:1'apii station-'

/\

Poziomy gonadotropin

layć potlass-'ztnjy' tioustnic i do1'nię.ś_nim-\-'t'›. li-'Vc low-'tn` cs-

g¿¿1¬i}.-' poncn-'ynit¬. iiitiga przcniltač do ls.t^ażE*..nia. E-stratliol.

do 2-1|. goitlzin, natomiast czas poittw-=."arii:ft progestfltinti ¬iV}'i¬tt›si t.}='llso olcolo Š tnintlt..

ialigititt-tiisyns-' ll. zaś powilsłania ?.al~:1¬zttptn-'t'ti-zatt'iro-

Vi."'yrt”i;ł.1'1it=t się ciu-".ic lclasy l9-nt)1"gcstagcitÓu-': cstrany

wc sat rczultatcm zi-s-'it;l<„sz.o1'ti:_i_¿o ¬.-".-'yLwarzania t¬.2'_"yn11il<;t'iiii=i-'

i gonany. Do cstranow z.a|icY.a sit;_: notrctyndroit i nor-

l<;fzc'p1'1it;_cia lcri-s-'i W w'ątrf‹_ilJit¬.. E.st.1'tigct'1}-' nasilaią ssşftia-

cty1todrel_, zas do gt›11a11‹'›i-'i-': lcwo11o1'gEst.rc'l, dcztigo-

lanio. cltolcstcrolu z ż.'Íilc.ią, co może sit; przy-'c'z}-="ii.iaĆ do

strcl inorgastiinat. l}t:z‹›gcstrol inorgestimat. cacliuja

i^ozwt'1ju ka1'I1ic}-' p(;c'.ltE'rz.jy*ls.'t'1 żoi't¬.itn-1-fcgti.

sit; wit';.l<„sz1ą SE.lckt}-'wntistžią gustagcltcn-y"a

Przeciwwslcttzanieiii do sttíisfiwania ast1"ogts11o'~.s-' jcst

i tn_nic].sz.y1n

t'.lziala1¬tien¬t tt11ti1_¬r_i;_§t'i'imi-'y'rn_ l_)ros-pirenon jtrst pocltodna;

Rysunek 34.2 Wydzielanie hormonów w czasie cyklu miesiączkowego. W oclpoy'-siedzi na pulsacyjrxe t-yyozielanie hormonu uyyalniającego gonadotropiny Ĺ{3nRHl przez podwzgórze dochodzi do ptilsacyjnogo ut-"."a|nšania hormonu lutoinizuiacego (I I-ii i hormonu rit¬›jr'7eyt-'ania pęt'her±'yi<ń\fl.-' {FÊ~l¬|] przez p.fzysadi<ę mózgn~.'yą_ FSH stymuluje rozwoj pęcherzyka jainił
gńlrit-fi ost1'oż_nosci tt prtcit-ź11i.oW Z c.horob¿1n1i_ '-:t'a¿t.i'ol>},1'.

Progesteron ijego pochodne

kictn z'y*t¬.ia. Przctl mcnopauza z.o_inicisz.a sit; jaicc.zl<_o-

1-V;-'Clt pifc'.pa1^atacl_1 aiitjt-*'l_cci11ccp‹_'jy'j1iytth. Slwnitlgowallfi

no t1walniaja_ hormon, l
Ÿiitigestcroit jest gljównyin gcsttigeiierii. u ssal<‹'fns'. Po

wanie W iajnilcach i ots-'ulat:ja staie się nic1't'gt1la|'ntt.

t:s1;rogc:n:y' líońslíio Sa pizccl wcltitinitzcicni W jclitaclt hy-

Stosuje sit; it; it-_;clan lub dwa ra7._\-" na tytiz.ic1i. Cypionian estradiolu i'y'.-"ale|*ia|1ian Esl.i-adiolu są tlltlgo tlzialaja-

podaniu

droli›'.‹_n\-'a1¬i_c do cstroltu i ckwiliny. `i""i'l ii111ic'jszjt-'tii stop-

ciąża. Nic post-'innjtr byt? ttrz st‹'›sotya1_ic tt l<.obit;r. z mit;Śnialsaini r_i.¬tac.it¬Tjt-'. l_.ccz.cnitż t;strt'>gc'.na1ni syf,-ftniłgzt szczu-

spiron ol al
ącą dzia ianic a n 1.}-'a'i¬itli"t igcritii-vi: Ĺ zob.

r1iz.ci_i.

cntlointttriozą, cliorohami zal
Hormonalna terapia zastępcza

pcrltttlccinirt.

Tci¬1ni1'1 __,inc^.nopat1za" odnosi sit; do ustania n1iE±sia_t¬.zl
dot1stn_y'tit

|)otllcgtt

irttottsj,-'ss-'ncttiti

ci"cl‹:t.‹n-\-'i

_'c;cl1ci*z¬ylci iajiiiltoyt-"c nic 1'oz.".-yiiają się, a ilosc 'i='t"},-*clz.it_*-

`..an§.-'ch t;st1't_¬igt=f1iot~.-= zmniejsza sit; tal_~t_ it: staje sit; i¬tit=_i=i,*¬_y-

niu t1lc_t_§aja; ci`ttkt_tn-vi pit;1"\-s-=.szcgt1 pr?.E'.}Šc_i_a i W Wątmlfiic są

t¬.},-'rni estrami cstratliolu, powtili ts-fchlanirtjątźymi się po

s|3›i'zc;.ga11t: z sia1"czanan¬ii i glukuronia_n_a_rn_i, a następnit;

podaniu domięśi1it'›i-¬.~'y11t, l¬Ltt”>rc zapas-'-.-'i1i.'ti;.i¿ otlpm-'t-'ict'lnic

1ict'wsz.c._go p1'zcjśc.ia i nia ltrotlti czas poltri-yaiiia. F_..s1.i-y at't'igcst.erontt wykazttia lepszą biod‹_ist.g;pnosĆ, a ich czas pČ›lt.i"1-Véiiiiza jcst. tiltiższy niz l_1or1nont.t macicrzystcgo.

ssjt.*'clëtlttI1c z niotźztżm. Estron jest i"tÍn'-micż tio.5tĘ;pnyW po-

St_ężcr¬ii_c cfstracliolu W c.ia;_gu kilku tjy'_s__§t›d11i.

Nztltfżą do nich: n1c'gost.rol, holisanian ltydrtilcsypru-

nopattzic zuj»-'lclc iiioi-i.-'i się, jcśli st‹;ż.cni‹: FSII ss-'t=r l‹tt¬.\-'i

'Wt' l‹„t^'i-¬.-'i. naturalne es¦_1“oge11¬y' są zi-s'iztz;-1r1t=. 1. globa-

gt'st.ert'mu ioctan tncdrol
'_p1'zc'.l‹_t'acz.a 40 m I U_..-""ml.

liną 'i-".~'iaza;ca_ l1‹n'1n‹_in}-' plciowfą zaś gl-:fin-'r`t§.='r".t1 micisccni

cst stti.st'n-x-'atiy cloustnic, natomiast iicksanian l_Ty'di"t_i-

st:-1t'i szyhlco ia-"i:lila11iajatñt=:j się, ktora itfst przcY_ri:-'ittzt_›ri:¿t

do podań tiom_i_ę..sii_ioi-i-'y'cl1.

5tarcz:t_iątźa do luliitowatiia za-'1"t1tnttgo 1-1-'},-'tiz.icla11iët FSH

prz.cz przysadkę 1'11Üz.gową i poziom FSH ro.='šnic. Ü mc-

U lcobiet. z. zztttliowttria macica stostiic sit-; is-' }lTZ po-

Długo tiz.ia_l_a]ąCtž postaci cstratiiolti stosuit' sit; przcz-

ich 1'It¿-tgazj,-'11ou-'rtnia jest t.l
.csjtfp1'ti}¿cstt?1'o11L|

ptc|Jarat.tÍ'w

łaczcltic' E'.st.rogcnt.t z _gcstagcitcin {stt›sow:.tnitf tyl ko csl ro-

skoi'nic lub t'lt'›rriit;_śni_oi-¬fo. 5_'yst.c1n}' trattsdcrmalnt: wol-

cst1"t1gcnti1s' '\=sryt1z.ic|:'t1ic sa, z. żtj'›_lt'._i_a; iprz.cl<,sz.tałcanc do

tlltigo działa_ja;c.ych. Üct.an niedrol-:syproge.stc1¬o11u 1n‹;i}.t=.

gentl zi-'t.'it;_ltsY_aiol7›'y t"j_~.-'zyl‹_t_i n;i-x.t-y'ojt.t raka cntlonit-_'tri_uin},

t'lo1.iiię_.Ŝni(ns-'ti

W _postaci

-

430

C Z Ę Ś Ć `l."'|

I

Farmakologia ukladu wydzielania wewnętrznego

R Ü Z D Z l A Ł 34

I

Leki wpływające na płodność i rozród

431

4

iiatomiast u kobiet z t1sttnit;t.ą niacicą może lij-*Č podan-'any jedynie cst.t'o_r¿c.n.

Działania lecznicze

Ĺíí

Badania wjt-'.lsazt1ją, ze est.i'ti_i_§cnjy' zinniejszaja, tibj:.ti't-'y rrit“1'tt_›pt-tt1z}" t1ol<.oi`o Êlilllii kobiet. Í\lt-ijbartlziej cli;¿tratkt.t'=.1'ystyczi1}nni ol_¬›_ja¬.-vatni nienopat1z.aln;t-'mi

ar r'.- „-

uderzenia

_s_¿ora;ca. i-yzniożoria. potl.i.'w'osc, nudności. zai-'y1't›t.y i bol _głtn-'.fy. tat;liy|t.ai'tli¿| i ko:l'atanie serca (ramka 3-"¬l. l

Epizo-

d _y objax-'i-'ow czc;sto s-x-1.-'st.t;jittja ki_l_kukro tnie W c.iagt1 dnia, ale najbardziej t.}~'ptn-va jest silna pt'}tlii-'rose W rtoey. Übjan-'y rnenopattzalne korelują ze i-".-'zrostein s-s-'}.-'dzielatiia (inRll i gral:-'itIntropin, k_ttfir:,.' i-'trytiilca z tiieclostttteezitegri

lumiou-'ani.'.-'t j_:›rz}-'sadki mozgowej przez. cstt'‹}gen}=. "i"\"zt'ost. is-'ji-*rlzi.elarti¿t gonadotropin ztnienia pt'oc.cs_y' terrno_regt|la-

cji W potln'zg'orzu i pi'rn-s=';'ttlzi do 1-y}-'sttjpic.1iitt opisanych net-'żtfj ‹_il)at-t.'o¬u-='; E..strtJgeI1}-f lagoclzą takze inne t_il?t]¿1i.°'t'“jt.-' prz.cl
poznai-ycze. co prav.-'dopodobnie tittlezy n-'iaz.at'_" z poprawa jakosci snu. (Íliocia-.`f. niektore badania epitźleiniolojşzitüzne .sugeruja, ze HTZ redukuje 1'}-'zjt-'l
()l7'lS l*'RZ“r"Pf'tl")I'(Ll. Pieedzicsieeioltftnia kobieta skarżyta się na pojawiające sie głownie W ntiejyf uderzenia gorąca, ktorym ttn".-'arz}'sz}-'ło nasilone poeenie itrudności W zasypianiu. Z.j1;łasz.ała też .suchost': pochi-s~¬y i stany depres},-"jne. *N ostatnim roku cykle tniesiątmlttiwe staly sit; nicregu.larne. lłacjentka _potlt:jrze.n-'ała, że jej obja'-.'t-3-' wyrtikaty z menopauzy i prosiła o HTZ. W'yn'iatł nie *tt-".tsl‹tazj,-*wa-l na przebycie ist.ot.nycb chorób: pacjentka stosowała właściwą diete i byla akt.ywna fizycznie. Matlta pacjentki była ]et::r.on_a z powodu osteoporozy pomcnopauzalnej ipacjentka nicpokoiia się, że u niej także może dojść. do rozwoju osteoporozj,-1 VV rodzinie. nie ¬t't=^y.stępo\.¬.-'ala j1rzt'.cl'i'¬.'t¬.:r'.t'..'$11it' choroba serca ani no¬t'.-'ot.t-".=ory narządu rodnego. Badanie fizykalne i badania laboratoryjne b}'ł}" jürawidłrmfe. Zaplattot-ya1'1o badanie de11syt.otn.etryczne kosci. 'Ndrożorto leczenie małą dawlcą estrogenti doustnie. iw postaci kremu dopotżhwoswgo oraz eyldieznie niedroksyproge-st.ei'o.n_ Uznano, że po dokonaniu (sceny gęstości kości, gtly zajdzie potrzeba, będzie zastosowane właściwe leczenie. Ponadto zalecono p|'z}r'j|11o¬w"atiic wapnia i zwiększenie .suplementacji y'.-'itarniny D. Opis przypadku jest kotitj-.'1iuo'f.¬.-'any w m:f.tl::_i.ale 36.

biet przyjinttjacj-'c.h IITZ W jaorrfiiwnziiiiti z kobiet.ami nie st.osuja,cyrni tej terapii. l`s`a.leży' jednak potikreslic, ze

Fistrtigeiiy są dostępne W postaci nri_eltt j:'i^eparatćn=\.' ry szeroki ni zakresie dan-"ek przez.riaczci.n¬_ycii do porlan

ltobiet}" objt;t.e badaniem już tit.rzy1nyn-falyf leki kardiologiczrte iw trakcie jtfgti trwania nitigly rozpotźz¬_y"1utć lub

ifiżnyiiii drojgami. lłtizwala to na i-sfybtii' tijütj-'iiialntsgti sposobu ich clan-'kin-'t-'ania. 'l`abletki do stosowania do-

intidj.*'l'il
ust.ne_go sa tt"}-'gtitliitf W użj,-'tźiti i i-=yz¿.f)lt;tinic t.anic.; z kolei

ku kobiet. t;tc;'.es't.nic.z¿jc},-'ttli 'ts-' badaniu i-\-'j.-'ririsilri (if lat,

s}'s't.erri'y przezskorne pozwalrtja, na rzat'lsze pt¬›dai-s'anie.

a wieje znacznie wit;eej niż \"t-'iek kobiet W okresie okolo-

líoliietjlg u ktorzy-'eli naj bardziej dol-:ttczlii-sf).-'rrti olijawa-

1nenopauzalny'm. Randomizowane bat.lanie Wt›1ne11's Health Initiati-

plcitn-1.-'egti, mtigtj st.tisot't-'ac krtttnj.-'_ tabletki ipicrscicnie

tie oliejmovtfalo ponad to Üt`J't`) kobiet. które otrzy1'1'1y'i-s-'ały sko11iugow'a1'te estrogeny końskie plus octan medroks_y'_progesteror1u lub placebo. lło 5 latach badanie

mi są suel'iosČ j1t')cl1t-t-'y i inne ol'1jawy ze stron),-' układu

dtipoelti-t"o'i-t-'e. 1\"loz.liwe jest także stosowanie estro_gerto'n"' dontiestiioi-1-'o lub w postaci i1nj_ilar1tot-y' pt'›tlskoi'nyelt. l-lormonalna terapie; zastępcza stosuje się 'af sposob

p1'zt±rn-"ano, ponie=.vaż kobietjy' ot1"z}'muja;c.e IITZ miały

c.iaj__{ł1y' lub st;lsss'c.nt;yj11y'. Sekwenejyfjrtie podaje sie estro-

yayielcsztiiie r¬yzy'l‹;o choroby niedokrwiennej serca, udaru mozgu i. zatorowosei płucnej. IITZ jednak obniżalo i'yzy_lsti raka _jelita grubego i zlantania szyjki

geii przez 23 dni, gt-±st:ige'1i (np. medrt_ik-sj-*p1'tigest.eron)

przez ostatnie lti-lfsl dni jii'zyjiri_o'n-'aiiia estrogenu, po tfz.y111 nas t.e_pi.1j Ef 5-ti-dn i t;›'¬.ya |_n'zei.'n"a W p t;›t.lau.-'a n iu le ktfn-=.".

kości udowej. W' badaniu oceniano też dzialanitt estro-

Sposób ciągły polega na podax-\"aniu t1.st.rogentt codzien-

gci'tĆ›n-' u kobiet. bez niac.it_¬j_„-2

nie, a ;_.„§est.agent1 przez pie.rwszt'. l("l-l Ii dni prz}fjmt)i-yania

t?zt;st'f badania rtfn-i.-'nież

przerti.-'a.nt.i, gtiy okazało się, że estrogeny zta-'ięl
estrogenu. Dodariie gt±st.:tgt¬i1t.t hamuje przerost cndome-

z}'l<_t_i utlaru 1'i1‹Ÿ›zgt1, choc. nie ryj]-ły-'i-y':1tj::j na ro'z.i-'moj clio-

triurn i zmniejsza t'y='z}.fltt'i raka ent'ltfnnt".l1'ial1'ie:gt¬t.

roby 1'iictlokrn-'iennej serca. Ujcmna stroną badania lijyi zaan-'a1'1stn-yarij,-f i.-i.-'ick uczcst.nit:za_c}-'ch yw.-' nim kol¬iit:t.

śnoo|‹| ANTYKONCEPCYJNE

Kolejne badanie przcprowadz.ont¬. przez l'Nr›tiieti`s lie.-

jak iestrogenj,-' podax-s-'ane n-'.sl<„oja1'ze.r1iu z gestagcnarni

Środki :.1tnt§t‹'l~:':int¬.ej_¬.it¬.},-'_jne stostlje sie, lay zapobiec ciąży {za.g1iieżdżetiit_t l}lt1st.oc}*st.}-' n-'błonie slttztni.-'ej t¬natt¬.ic.§,-' lub in-'oi_~z.ei1itt zygotyi. l\'le.kto.re srodki a.ntyl
stfn-vatcfrjiie baclanie Nurses' Health Stąttdj-I dt_ist.art¬.z}.~'lti

ztnniejszaljy' liczbę z.rlarzt='n se|"crii-vj-'cli i cal'kowitą smier-

ne dzialaja n'1iejsco'i-t-'o ".-".-' układzie 1¬ozi'otlczj_t-'1n. Do tych

informacji na temat zi-1-'iazkt.1 mie_dzjt~' chorobami układu

teliitisc, a więc rni_ai'y efekty ka_rclioprot.ekcyjne. Biorąc pod tiisfagę, ze ani aspiryna. ani statjyny nie recltikoufaiy

lin-'iajsj zaplodnienic jaja {prez.erwaty\.s-'y i diafiagmy)

znacząco rs-'z.yka c.liorob}-' nic.tlokr_wi_t'.rt1¬tej serca u ml.od-

oraz środki wewtiątrzmaciezrie, ktore u|iie1¬no.:`›_li".=y'iaja__

szych kobiet po menopattzic, '~.'t-1,-'tlttje sit;, iż potlat-'t-'anie cstrogt'.no¬a.' it ty-'c.h kobiet. l¬›}.-'l'ohy szczt:golnic loorzj.-'stne

zt-t_t;nieztize1t.ie się blastoeysty W sluzowee int1c._ic}t-*_ inne srotlki ant'y'l‹;o_ncepcyj_tie stosuje sie tloustnie lub poza-

(zob. Lobo 2(ÍllĹl?"].

jelitowo. lJoust.ne środki artt.ykoI.1t:ept:yjne z.znyie..raja

-n.aczyriit'n-s-'c_gt›. ostatnie badania kliniczne u kobiet po rnenopattzie prom-'at'lza_ do p_|'zcciwIt}-'cl'i i-\."riitJ&›l¬Lt'n.t-'_ Oli-

ltiażeiiiti a .stjt-'lcrtt zycia, poz.iome1¬n li.pidoW ist.t'›sriw:iniem _l-l'l_"Z.. "i-"\‹"}.-'kttztil'b}'. Badanie mialo jednak ‹i_graiiit1ztfrii:'i tj-'j;it_›we dl.a obsernfacjfji'it±g‹'i liatilaiiia kohorton-'ego i uwaza sit_;, ze lmlřiictj,-2 które zglaszaiy' sie W celu rozpoczęcia H"l`Z-. pi*tm.-'rtdzilzy' bardziej ztlrtii-'ry tryb życia. a to 11'to'_s:{lo mieć i-'¬.'p'l'}_.-"n-' na redtikejc. 1'yz.yl¬ta cliorobjt-' niet.lol~trwiennej serca. Badanie .Po-slmenopausal E.strt_igenfP|'ogesti1¬| In-

tcrs'ent.ions bylo 1'a1iclomiz.t1'-.raiia_, pi"t_ispelt.t.¬y¬s-'iizj proba kliniczna HT'/Í obejmująca 82.5 ltolfiiet. W wieku 45-oil lat. \'“\"}fl
tćfiżkton-' stost›'n='t1.ii..i_a IITZ- na cht›t'ol?.'oi-'tftiść i siiiie|'t.elii‹_›śc. Heart. and .I:`.strogen-Progestin Replacement. Study bylo picr'-.'t-fsza; proba, bat'laja,t'a_ efekty .H`"|`7. u starszyeli kobiet po menopauzie z już istniejącą chorobą Serca. Badanie nie net,-'l<_a2.alt'J korzyści stosou-'ania HFIIZĹ W odniesieniu do zen-'t-'alu iniesiiia set'eo't-i-'t?gri. `l-'V _pierwsz_\_-'ln roku trwattitit proliy' t-'Qt-'l
{)l\-'l(i}\"\"lENl`E "l"`*RZ*r'_l*A[)I{Li. isflertopauzę rozpoznaje siç w przypatlku braku Iniesiaczek W ciągu kolejnych 12 iniesiçtjv. "Powodem 1ne.nopau-zy jest zmniejszenie vtntfosfarzziiiia estrogenów przez jajniki. lej poyvszeclitiymi objawami sa: uderzenia gorąca, zmiany nastroju, zaburzenia snu, taclijrkarctia, sucltość pochw_¬yi nietrzjnnttnie moczu. W okresie kilku miesiecy ptiprzetlzająt'ycli mcnopauze u wielu kobiet v.-yst.t_;pują nieregularne krwavt-"ienia. Większość obja't='-.'ów 1nenopa|.1:'.y rnoże byc kontrolowane za pośrednictwein malych dat-velt estrogenon-'_ Preparaty dopoeitwoyt-'e estrogenów są pomocne. W zmniejszania suchośei ptiehwjt Dotychczasowe badania kliniczne oceniające ¬r':pły'.'-.' HTZ na ryzjrlto chorób układu krążenia i raka dostarezj.-'ł}-' dośc przeeiu"stai.\'nych tlan_ycl1. W nielttorych prz.ypad.kach wynild badan populacji starszych kobiet z chorobą serca byly błt-gdriie ekslrapolowane na populacji; zdrowych młodszych kobiet. Üstatnie analizy nynilcñw badań sugerują, że hormonalne. leczenie zastejicze może zapobiegać chorobom sercowe-naczyriiowym, ale u niektorych kobiet. może jednocześnie za-'ięltszać ryzyko ich ".=vy.stąpieriia po lcrótltotrwałym st.ostn'.':~tniu. IITZ wydaje się skuteezna i bezpieczna dla wiekszości zclt*o¬t.~t.'"1j.'cl1 kobiet po menopatxzie jako metoda iagodząea objawjf przelcwitatiia i może tuicć tlługtifałtn-'tfe korzystne dzi.ałan_ie na układ krążenia.

alth In.iti.atis"e u mi(1d.szjy'cl1 i ogólnie zclrot-i."sz_y'cl1 kobiet

vi' '..=.-'ieku 50-59 lat wykazało, że z.aro'i-'~.'1io sarne estrogeny.

Pot|su.rrtot=.-'ujac, estrtijzerijy-' W Inaiycli dan-'kaeb są sku-

srotikoi-'\-" naleza środki plemnikobújcze, ktore uniemoż-

żeńsltitf hormony pltźioi-'t-'tr zaptibicjgajace tiwtilacji. "Nit;l‹:-

tecznzynt sposobem lagodzcnia objan-'ow prz.ekwitariia

szt_iśc z nich zan~"iera estrogcn i gttstagt:n, a du.-'a produkty-'

u tniotlszycli kobiet po mcnopauzie. lłoza tym, estroge-

zai-t.'iet"aja._ tj.-'lko gt-rstttgtfn. Środki zawicrajactf tylltti ge-

iiy chronią _przed osteoporozą i niektorj.-'mi iitnsfotnfora-

stagcn sa taltY`.e tiostztępne w post.:-'tei długo działających

mi oraz rnogą redttkon-'ac 1_'y'zy'l
podskornyclt implantow, preparatów do st.oso¬t-'trania do1nit;śniowe.go i srodkow wewrtąt1'zniaeicz11¬ych.

biet nie jest penma. Starsze kobiety z choroba, .serca nie

`l.'\" tabeli 34.1 podano składniki estrogentnye igestetge-

pt'n-'i-'iriiijy' podle_gat't terapii t:sr.i't}j_¿entii'\-'ej. `t"\" celu t'›ehrottj."

nowe n'*y'b_|_'a_1_ij,-*eli ho_ri¬tionaln'yc_h preparatún' antylttiiic'.epcyj_nycli .

przez ostcoporozą zaleca sit; u nich st.oso't-¬.-'aiiic innj_.-'eli l ekoi-'i-'_

Sposób podawania U vt-'ieksz.oŠc.i l<;obiet z. zachowana, tiirttźitźą leczenie. HTZ

iialtfżj-,.' i_'t_izj)t_it;z.}-'iiac od p1"zyj1nt_i¬i-i.-'ariia riiz'±lyt:li t'lai-i.-'c.lt es-

Środki antykoncepcyjne

estrogenowo-gestagenowe Właściwości leków

trogcriu razem z gt2st.agenen¬i. llan-'ki lit')rmt'J1iČn-sf pot.-\"i1't11}.-'

PODZlAŁ. ŸÍ-.lożone doustne srodki ant.yl<:‹_intżej¬ic}'ji1t:: dzieli

lis-'Č tak ustalone, aby-' łagtidzily obj tfttyy' lnenopauzalrte, ale

sie na podstawie ich kt_1tiij)t_ine_iit}-' gest.zigeiitiu-fttj na jednol"az.o'i-'i-"e_. dn-'ttfaztni-fe it.rtijf:iz.tJn-'e. Środki je.dnofaz.o-

nie ptn-'i-'oclon-'alj-' działań i1itrl~:t}r'z}.'str1y'cli, takich jak bol

we zai-'t-'ieraja,_ te. sama ilt'›.Še gestagertti W czasie całtzgo

latach. Po t|jJ.ł`yr".='ic clotlrttlttii-sj,-'tźh ÍŠŠ lat nie riottn-¬.~'ant'i roż-

gltiwj,-'; nut'lnośc.i, przy1rost masy' ciala. t.ltl`nvosć piersi trzy lo'i-i.'a¬n='i.ei_i_ia z. tlrog rodrtych. Po 2-3 latach terapii clttwlttt e.st.rogentt może być stopriiowo zrnniejszana do najmniej-

nic W i-ril
szej zt-ij?›t_ibi_c'y;ająct'.j udcrzcnioni gtii-age:-1 i innym obj awom.

ciej es-*klu (rys. 34.3). Ilośc gestttgeiiti yy tycli środkach

ztn-'-.-'altt serc.a. kttÍ›re zrniiiejszalo sie jednak 'ty' następiij-'ch

cyltltl podawania, zaś środki dsvtlfazowe i t.rójfazowe zart-'ie1'aja u-'it;l‹_sza ilośc gestagc.rtti po tiptywie jednej trze-

432

c z Ę ś c yi I rarmakaiagia ukladu wydzielania wewnętrznego

R O Z D Z I A Ł 34 I Leki Wnfiwvfiiąfls na Płßdfleść i rßzród

433

Q

ęndomet.rium Ĺzaptiłiiegei zagnieżdżcniil się bl.ast.ocjş,-'st}-'ii Preparaty Jednofazowe środki antykoncepcyjne Basyicow, Geworm 0,5135, Loestain, Noaiiwc, Noa|_Estr‹|N, Üycon Dtryiuttu DESUGEN, Üi=rri-io-CEPT Yasmin LofÜyP„ü.L, ÜyRAL LcyLEN, Noitoetrs, 5EAsor~iALE, Stasosnouc Üiniio-Noyuru "lƒ5D

izrni_ana lepkości śluzu szyjkoi-'i"e.go [z.a|Ju1'za tttichliwošič

Est rogen

Gestagen

Etynyloestradiol Etynyioestracliol

Noretyndron Etynodiol Dezog estrel* Drospirenon Norgestrel Lewonorg est rel

Etynyloestradiol Etynyloestradiol Etynyloestradiol Etynyloestradiol lyiestranol

p|en1i'iilco¬.-s.')_ Na lyclt dwńcli ostatnich mt-tcltanizmacli

opiera się clzíałanie preparatów est.i'r›ge|1‹›t-virgestageno\.-,.'yr„¬_I1 st.o.sowa1i'_ycIi ty aiityl‹„oi"ice|Jcji postk‹_iit.aInej.

sposóa Pouawawia. Preparzity d‹›u.s±nych śmdlców zmŁyficonccpcyjflyclt za-1-'ylcle zawieraja 21 t.ahIct.ck, ktiorc

podaje sie raz cIz.ie.nnie, począw-sz¬j-' od 5 dnia cyklu mie-

Noretyndron

siarfizlcotsfctgti (ohccnit-Y zaleca się przyj1'I1o'\-x-'anie od I dnia

Dwufazowe środki antykoncepcyjne Nliscfrrs, Oruao-Noyem 1lŦIr'1'l

Etynyloestradiol

Noretyndron

Trojfazowe środki antykoncepcyjne ORTHO-Novum Í/TXT, Tai-I\loa|NYL Tm-LEyLEN, TR|PHAs|L Üarno Titi-CYCLEN

Etynyloestradiol Etynyloestradiol Etynyloestradiol

Noretyndron Norçjestrei Norgestirnat

cyklii, pifzyp. t.Ium.). Niel
znaczc›nj,-' do ':.‹¬,›t'I'..›_ie.ri|it-'rgo j}i'zyj1i1t)n-'ania _przez 8% dni i |1ast.t;j7iníe pizyjrrios-s-'atiia Labletelí nie dzialétjącj.-'Clt przez

Środki antykoncepcyjne zawierające jedynie gestagen Micaonoa, Noa-Q¬D

Noretyndron

T dni. Preparat tcn zawiera etj.-"nyIocsLifa.di_ol ilcmiintir-

gcstrel i pozwala na 4 lc1¬n-"a\-s-'ieitiei Z oclsLats'icn_ia ¬'.-='.-' ciagii

lmplant antykoncepcyjny NDHPLANT

roku, nal.orniast. przy stosowanitl .stanclardcn-\-'cj cloust-

Lewonorgestrel

nej antykottcepcjí esLrogcnowo-gest.:1gŁ_t11(:i\-1-'ttj x-qfstcjütijc Wewnątrzrnaciczny środek antykoncepcyjny Mikel'-ia Środ ki antykoncepcyjne do wstrzyknięć Luncuc DE|=o-Paoycais

I3 I-in-'t-'awíc1"'| W c.iągLi roku. SIcLlt.ccTznt_iśc p1'eparat.1.1 „przeLewonorgestrel

Üctan med roksyprogesteronu Üctan med roksyprogesteronu

hti1'mon”y może zřa-'ięlcszać ryzj-'Ion \-'ryst.apict1ia działań |iicpożącla_n.}-*ch (up. poWil
Przezskorny środek antykoncepcyjny ÜRT1-io Evan

Etynyloestradiol

Norelgestromin

Pierścienie antykoncepcyjne Nuyasinc

Etynyloestradiol

Etonogestrel*

Postkoitalny środek antykoncepcyjny PLAN B

Lewonorgestrel

Efekty niedoboru estrogenu

Zapalenie zanikowe pochwy Ciągle krwawienie

Kwyawienie We wczesnej fazie lub środku cyklu Skąpe miesiączki Objawy naczynioruchowe Efekty niedoboru gestagenu Zaburzenia mie-siączkowania Zbyt obfite miesiączki Klwawienie W późnej fazie cyklu

Preparaty esttogcnciu.=r;i-j;;c.stzligerim-¬..=e stosuje się i-yleczeniii trąclz-ilca rnłodzicńczego ius¿.kodz.eń skory ty jñrzebiegii tej chriwolay. Sa też skuteczne W terapii

-stąpicnia tych powikłań U zclro'i›i.-“yclt kobiet. przyjmu_ja-

bolesncgo micsiączkowania, Icińre cha1"al<.te1'*yzujc. sic

cy-'c:li male clav.-'Ici estroj_¿e11u (-1250 ug ctyiiylocstradiolu)

ok1'cstn-s-¬ytI1 laólciti W i-t-'yliikti r¬r_1._icjScfJWegr_i Wzrostu \-x-'y-

jest bardzo małe. Palace l
twarzania prt›.stag1a1'idyIi W macicjt ĹŠV.-*aIi1i:.inie prosta-

mają jcdnalil więlcsze ryzylcu1-s-jş,Fst.apicnieitakich pot-s"iI{i:;±ń

glandyn jest rcakcja na I'iiecIc›lu*Wic|iic spowodmsfaitc

i pin-yii.11_iy stiiistinyzic inne roclzaje ant.'_ylconccpc.jí. Zgocliiie.

slturczcin lnaiyclt tętnic W |na.t¬.icy podczas mcnsttuacji.

ze stanowiskiem Pi1t1e.1'j„-"lcaI'1sI‹_icgc1 Towarzyst_w:i Ĺłinc-

VV' tego rodzaju terapii Šrodlci antylctincttpcyjnc ptidaje

liologitźziitgti zcI1"t'n-yc Ifcolncty yy wiclsu 35-44 lat. rnoga

jcst ¿wicI
się kilka dni przez s-vystąpi.c1;1i.ein l
i.<¿o.ittyi¬ii1t›y¬.'at': st-zisoi-\-'atiic cloiastnz-_„-'clt Środlcow antylcon-

do gestagenu w¬yst.ępL1jącego prj›dc*.z¿:|.s n¿1t.1ir¿1lrtego cy"klu miesiączlcrnwego. Źawa1'tość estingetiu jest stała we

jiiatgiiącyclt Litrzylitania cfylcloxsf (_'.-wiilaczyjnych stosuje się

c.c.pc.yj1'iyt_tI1. Aril.'yIcr›ncepc¬yj1ie plastry slccużncf Y.:-1wie1'aj :-1_i_ce

W takich s}-*tuzicjaclt jedynie nicstc1't'1ido\-ve leki przeciw-

et.ynyIoest1'adiol inorelgeslromin ((JaTno Ex-'mi ptnvoduja '›.-i-'icgkszą elcspozy'c_ję na te hormony iw i-vitglsszj,-'tii

'l-U`if1i`1íii±'=|-'l:*l „iähā al<~ly'.".-'fiyrri ruetabulitcrri dczugcslrclu.

'j'Ü _

.

.

.

|

.

.

.

-

.

.

.

.

.

_

'is-'szy-st_IcicIi Šrodl
1.

._

.___.__›.-_

trojfazowy

dwufazowy

w i Ę: ks/„uści ś.|focll
genoi.-x-'t1-gcstagcntziwc dz.iai'ają gloss-'t1_ic przez h_a_n_tosyanie wydzielaiiia Ünllll W pridi-s-'xj¿ú1'zt1, co prmyaclzi do zmniej-

ÜIS -

§

sze_ni_a t-yycizielatttía goliadouopin i zaliamowania tn-¬.-'uIacji.

(mg) wartośćnoretyndronu Za Ü"i

f_Šl<_Iad_ni;k cstrogcitcisyy' hamuje tiqftizictlttiiitr FSH i sclckcjc

Ü

orasf. doj1?z.e".-yanic pi:;chcrz¬_ylca dorniriiijacego, 1"ial.orniast składnik gtłstag¿ent_1\s'_\_-' hamuje I(c›11iecz.I1y do tyystapieiiia

owulacji ss-yrziit LI I W środku c.ykIu. Żaden ze .sldaditilcói-y, działając prijt-'tiynczo W dawkach stoson-'aiiyclt W Št*odl<.ac.l¬i antylcnnt¬ej1i"j.-'ji'1y‹;'|1. nic' i'i.amujc owtilacji, ciopicm oba zastosowane W skojarzeniu dzialaja synt=1¬gistyc1znitf i cloprot-yadz.aja_ do ;¿aI1Ł11Iit'›s-yaltia. \"\" clzialanill zintylctiiiccpcyjnym znz1c'Y.cnic mają rownież ‹'›po?.r1ieriie cl(›jrz.e'n='ania

.

Efekty nadmiaru gestagenu Trądzik Depresja Zmęczenie Hirsuiyzrn Zmiany libido Łojotok Przyrost masy ciała (nie cyklicznyj

cilużoncgo i:yl¬clLi” jest podobna jak pi'cpa1'atč›s-¬.-' 28-dnirm v'.-'yclt Nie określono jednak. czy ciluższa ckspozycja na

Cypionian estradiolu

Efekty nadmiaru estrogenu Powiększenie piersi Zawroty glowy Zaburzenia miesiączkowania Obrzęk Bol głowy Ftozdrażnienie Nudnosci | wymioty Przyrost masy ciala (cykliczny)

1-A--1--I-.r--.›_n._n_..\.1_. ¬...._.__._

__.. _ __

_._.

--

jednofa zowy

Innym .s|_iusuI_nz'.n1 j_:'otIa¬.-¬.-'aiiia prejJaratt':m" est1'cij_¿e11c1-

stopniu niż sroclkj dou.st11c zi.-'i-'ie_l<,s;f,a.j:'i¿ i'rio§:Iiwr›ść sstystą-

n-'iii-gcstagcntm-'ych jest droga przezsl‹;órna (plastry trans-

pienia ?".¬_'y'In}_.."'„"'.h j¬,›r)\-".-'iklaii zal-:rzep(}wo-zatorowycll i, bj,-'Č

dcriznalnc. zoh. niżej) ipciz.ajeIiLotya (długo dz.i¿1iĹ:.ijące

moze, tez iiiiiytfh chorób zakrzcpowo-zatorowycłt.

preparaty zawierające cypionian esttfadíolu i octan mecl i*olcsyp mgesterolt u) _

i¬

T

1

i

i

i

i

2

E'

3

IÜ

T2

14

Ifi

4

zapalne (np. ilauproien lub naproksciij.

i '18

W ZÜ

Dni

Rysunek 34.3 Zawartość gestagenu (norehyndronu) w typowych jednflfazowych, dwufazowych itrójfazowych środkach antykoncepcyjnych. Preparaty jednofazoyyc- zawieraja te samą ilośc gestagenu W czasie cyklu podal.-yania. Preparaty di.'yufazowe i trćijiazoyyo mają stopniowo zwiększana zawartość gostagenu W mia rę upływu czasu cyklu. låosrí estrogenu we 't-yszystkicri środkach jednofazowych i dwuiazoyyycb i W Większtisfil środków tro_ifazowych jest stała. Niektore środki trojfazowe za'-_-".'ier-ëiičl nieco ~.-yiększą ilość estrogenu W środku cyklu.

Środki ClouSt.nc zau-'ic1"ajat:c cst1"('›gc1i |Jow'in.u.¬y być stosmyanc ze sY.c'Y.e.gńl|'ia nsli'n:F'.nośt¬ią u lcolaiet. z kamicą pę‹fI1tr1¬zyka ż.(›ic.ioi-i-'ego. Są 'p1'z.eci_y~.-“Wsl
DZIAŁANIA NIEFUŻĄDANE. "y'\-" tabeli Íåfíłlł. przcdstawiolto naj-

z chorobami zalcrzcpowo-zato1'ot-i"y1ni ichcirrilüa niedo-

czr.;st.szc dziailania 11_ic.pu5'acIz'±i1c nadmiaru lub niedoboru

krwienną serca W wynfieidzie. Iimynii przecfiwi-x-'skaza-

est rtającnńu.-'i gcst_¿1_§.¿c11t"›¬»-1.-'_ Rz.ac|zie_j śifodki a|¬it¬yl
niami do ich stoSt_n-".-'ania są: (tzynna cIiot('›lJa i-va_t.roIt›y,

nc critiga ptn-".-'odować naclciśniettie tęt.n.ic7,e, zalcrzepy i zatory oraz karnicç. pçeherzylca żółciowego.

stt'Jst_nya.niein

110x-'i-'ot'i.~'i-'or piersi lub drog rodnycI1. Zi-\-'iązelc m_iędz},-' df)i1st.'nych

.si¬‹iciIcú'~.'\.-' a1'itylcoticcj_1t'.j,-'jnych

St.nsrn-yariie doiislnych śrr>(Ikt"›w antyko11ccj_icyjn'}-"c.I1

i noWot.worati'1i jest kor1trow'e1's'yjtty Badania cpidernio-

wiąże się ze zniiększonyiii ryzylciein udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego, zakrzepicy żył głębokich

logiczne sL1gc1'uja_. że doustne śrocllci ziiitykoticepcyjlte

i innyc'.I_¬i pr;-1.-vi klan zakrzep‹j›w‹'›-zatcirciwyclt. Ryzylco ¬i.-'»-j.,-'-

Stosm-s='anie preparatów zawier;¬ija_cycIi większe dawki es-

ziniiicjszaja rj_„-'zyko ralca jajnilca i raka cndomctriurn.

+

434

C Z Ę ŚĆ VI

I

Farmakologia ukladu wydzielania wewnętrznego

R O Z D Z I A Ł 34

I

Leki Wpiiiwülřtfie na PIOÜWOŠĆI "02l'Č-'Cl

435

ii

trogcnu skojarzone bylo ze zwiększortytlt ryzylcielti raka

Środki zawierające tylko gestagcn są zalecane dla ko.

piersi. ale ryzyko jest znacznie niniejsze przy stosowa-

hiet palących., 'w starszym \-".-'ieku i tt ktorycl¬1 podawanie

niu prepara Low niskoestt'tigent›t-są-'tźh. Dt'it1strte Ś rodki an-

tykoncejźicyjne z.ntn.iejszają ryzyko nrrwotworow lagodnych wąt roby. I Clesti-1gc..n zawarty w dousinych srodl.<.ac.h antyl.-coneepcyjnych moze 'powodować działania niepożądane związane z nadmiarem anclrogcrtow. Nalt-'.zą_ do nich: trą-

Klomifen

estrcigertot-t-' jest. p1¬z.eciwwska.zane. Brak slciitecznośkfi an-

tyl
FARNIAKüK|NETYI(A. l'o podaniu t'lotist|iy_rn l<_lcnnil""en dobrze wchłania sie w przewodzie pr'iltetr1Itot-yyrit. jest metabolizo-

estrogenowo-gesttagenrmfych (odpowiednio (15 i U,l%`j_

t¬.-'any w wąl'rohie i wj,-'tżlalaiiy z zoicią, a nastepnie z- .ka;l't'.rn.

fŠ=t.oSowaItie Ŝ1't'›dl
Silne wiązanie z białkami osocza, Q.-'ltl jelit.owo-t-'tfątrtilźiot-¬.-y

.s ie wiązać z brakiem miesiączki i zw'i.c_'.kSzo11y'11t ryzykiem

iakumulacja w tkance tłuszczowej spra.wiają_, ze klomifen

dzik, hi1'sutyzm, wzrost. libido i tłusta slufira. ,letlnyrn

ciąży poz.a1nacicznej. Í\l:tjtźzest.szą przyczyną z.aprzcst.a-

z najbardziej androgetmych ge.stageriow jest norgestrel.

nia ich przyj rnowania przez. kobiety są nieregularne lub

Noretynclron wykazuje tim.ia1*l~towaric, natoiniast. dezo-

nieprzewidywalne. l<„t'wawic1'1i¿t_ \-^-J' przeeit-".-'ieństwie do

MECHANIZMY DZIAŁANIA IWSKAZANIA. Klomifclt jest slabyin

gc.st.rel najslabszc dziala.nie androgcnne. Drospirenon

srritllcow estrogcnowii-gcstagerttw-.-ych muszą być pr¿y-j-

ago1'tist.ą i tuniat'kciwany'iii antagonistą cstrogcnow. Sto-

jest nowszym gest.›1ge.1icm bedacynt pochorlną spirono-

rnoxt-'a|'1e codziennie bez przerw.

±,-uje sie go wlceze.nit1 niepłodności z hralcu owulacji,

laktonu (zel). rozdz. 1.3). I}ros|.¬iireno1:t jest antagonistą

aldosteronu o słabym działaniu antyandrogenowym. {_Jbni}.a on cisnienie t.çt.nic.ze krwi. ponieważ zmniejsza

l'repa1'at zaw.ierający lewonorgestrcl (lit.-cs' H) [nogę „_ sf nt '-n'

stosowany wa.r.1tyl<;ci1tcepc.ji po odbyciu stosun-

GHRH

GFIRH

wzrost am plitudy pulsów LH

prÊlt"5adka mozgowa

ma dlugi czas poltrwania tt-"ynosz.ąc.y okolo 5 dni.

4:1

C-Í'

Ąß 0*'

'ŻÊFF

oo.

'ta

FsH i LH

wtym niepiorlriosci w przebiegu zespolu policystycznych jajnilcostf. l(lomił"en blokuje receptory estrogenowe

ku |[_postlcoit.aInej) u kobiet nie przyjmująeych innych śi~r_1tiIcc'm-' antykiincepcyjnych. ]ednor'azowa clawka tego

w podt-t-'z.grÍn'zt1 i prz.}.-'saclcc mozgowcj i znosi hamowanie

ret.encjt_:_ soli i wod'y; Środki ar1t.ylconcepc.yjne zawieraja-

ce ten gestagen powocltlją w mniejszym. stopniu przyrost.

preparatu powinna być przyjęta w c.i.ągt1 Í2 godzi n od

34%). l\last.epstt-t't:m jego dzialan.i_a jest wzrost wydziela-

masy ciala, zmiany nastroju i t.rą_dzilc, niz. preparaty za-

w1era_ja_i_ce inne gcstagcny.

oclbycia .stosunku I powtorzona po tipiywie 12 godzin. Stosowanie prep:-iratti ant.yloonc'cpc.yjnego postkoitalne-

iu.-'t=.'g'o i titt-'11lację.

_go wiąże się z nudnościami it-'~.-y1nit.it.:iiiii, które intigą

I-lacjentki, tt ktorych moze być stosow.'tnj.-' klomifcn,

INTERAICCJE. líarbamazepina, lenytoina iinne leki, ktore

ryj.-frnttgać podania leku przecżit-t-fu-'yiniotnego (np. prome-

czesto rnafą cykle bezowtilacyjne od okrt:'.st.t dojrzewa-

zwrotne wytlziclania gonadotr-opi..n przez estrogeny (rys. nia FSI I i LI-l. I-ttore indukują rozwoj peclterzyka ja.jniko-

zwiekszają ntetabolizm wąt1¬obtm-'y doustny'clt śrridlcot-tr'

tazynyj. Mogą też powtnlowač hol i zas.-'rroty giciwy, skur-

nia, ale ich os podwzgorzowo przysatllum-'o-gonadowa

antykoneepcyjnycl't. mogą ol.¬›ni;"..ać .stężenia steroidow antj-'konc.epc.yjnych we. krwi i przez to znutiejszac ich

cze iiiieśiii kończytt .i. bole slctirczm-t-'e brzucha. lr'\"' celu

funkcjonuje. Klon¬ii.l`en

sprawdzenia och tony antykonccpcyjnej nalezy stosowac

tt ktorych poziom est.rogent.'iw jest niski. Nie jest takze

slcuttrczriośc. r-"uttylJiotyki, w t.ym penicyliny i tetracykli-

test ciążowy.

sktiteczny ti kobiet ze st.e,zeniein FSH wc krwi pt'z.ekt'a-

ny. mogą cradykcn-t'ać. [lore jc.litową. związaną z jelit.owo-

podwzgórze ___ /

spadek I częstotliwosci pulsow

Właściwości leku

jest mniej skuteczny u ltooiet,

-t-t-fątrtihtn-'vyrn l
Inne środki antykoncepcyjne

ich sktttcczno 'Ex 'fin l.i..sl...rogeriy mogą harnowac inetabolizm

'IN krotkcitrwałej antykoncepcji ti kobiet, które nie 1ttt'›gą

czającyin 4l} 1¬nlI_l..f`1nl lub kobiet z brakiem pecherzykow ja j n il<.r.n-'rycli _ l.eczenie lcl‹iinite.'ne1n rozpoczyna sie zwylde okolo pi ąt.cgo' dnia cyklu i prow:-tdzi przez 5 clni. Owttlacja jest

i ttasilać efekty tlzialattia cyl
przyjitttm-'ac prepatr.'=1t‹fn-t" doustnych iw czasie l<:ar1nienia

p1¬esyji.tych i glikoktirtylcosteroidot-'t-'. l:Ĺst.rogeny zwic_kszaj ą

lub z innych przyczyn), mogą być użyteczne inne srod-

Spodziewana ntiedzy Š ;ft ll] dn.iem od podania ostatniej

synte.z.e czynników krzepnie¿cia zależnych od witaminy K

ki antykoncepcyjnc. Należą do nich .srodki .niehormo-

cl;-iwki leku. l\-'loze ona być sprawdzana przez mierzenie

i w ten sposob mogą antagonizować dzialanie u-'a1'la1"yn

nalne, takie jak srodki plcmnikobojcze, preze..rw:ttyt-tfj-'

tenipcrai.u1'yciala, oznaczanie '-.'~."y'tl¿i|l.'a1'1i¿'t LI I z moczern.

`v\i"j¬_.-'dają się takze nasilac t.t›lcs}.-'tżziiriśc clantrolenu.

i cliaf1'ag1ny.

jajnik lt

estrogen progestoron

Rysunek 34.4 Oś podwzgórze-przysadka mózgowe-jajnik. Worlpowiedzi na wyozielariie liorrrionu uwaluiającego gonaclotropiny iGnP.l I) przez rieurony podwzgórze dochodzi do uwalniania hot-rnonti luteinizujacegu {Ll-li I 'normonti dojrzewania pecherzykow iF5.'¬'} przez przysadkę mozgową. "-Ai' czasie fazy folikularnej cyklu iniesiączkoi.-¬.fe-go FSH pobudza rozt-'-roj peciierzyka jajnikoweçjc in-'y'dzielanie estrogenu. Estrogc-1'| zwiększa syntezę LI-I. ale aż do Środka cykiu hamuje jego uwalniania. W środku cyklu następuje wyrzul. LH z tot"'."arZysze,cym mniejszym wyrzutem l"5ř¬¦ i dochodzi do owulacji. W czasie fazy lutealn-ej wytwarzany przez cialko zoite progesteron hamuje zwrotnie częstotliwość ptilsow 'Ż3nFtH, riaturiiiast /.wir;ks/a arnplit.ude pulsow LH. Wynikiein tych dzialan są mniej czeste pulsy LH, ale o wiekszej amplitudzie. Klofniien ha muje dzialanie zwrotne estregenu i w ten sposob zwiększa wi,-'dzielariie gonadotropin u kobiet bez owulacji.

oznacz.a.n.i.e .stężenia progesteronu wc krwi lub badanie

nowactwo do receptora est.r‹Jgenowegr› niz t.arnt:'ksyfcn.

histologicztte endometritun. Skt.tt.ccznosc klontifenu n.ie

'litrminalny okres poitrwania tan1‹_ilcsyl`cnt.t \-i.-'ynosi okolo

Środki antykoncepcyjne gestagenowe

`Wiel<;sz‹isc Š.roclko'w pleinnikobojczych zawiera nonoksynol-9, detergettt, który niszczy błonę pltfiiirtiltoi-if.

Z dni. Podobnie jak klornifen, tamoksyfcn podlega cy-

Śrtidlti

gestagen

Środki pIt='.mnikobojc.ze zwiększają sl‹.ut.etf:znośe prezer-

prze.l.cracza jednak l..5*i"o. V5.-'ydrtjtf sie, ze ostatnio wprowaclzone do lcczenia .1ii.t±|)lt_1tlririsci inhibitory aroinatazy

inogą sie skladae z noretfyndrorttl, ktort-'.go preparaty

wat.yw i innych metod antykoncepcji. Są one tirrtiarko-

mają t-t-'ielcszą skutecznosc izob. itizejl.

stosttje sie doustnie, lewoitorgestrelu st.fist.>w:.tiie.gt.i we-

wani.e skuteczne i dobrze t.olerowane. chociaz u niekto-

wnątrzmacicznie lub podskúrnic W postaci irnplantow

rych kobiet inogą pot-\-'orlowarff miejscowe _podraznienia.

antykoncepcyjne

zawierające

tylko

wolno uwrilniającyclt gcst.agen lub dlugo clz.ialając.ego

oc'.t.anu rnedroksyprogestcronu, Ictory stosuje sie clo-

ANTYESTROGENY

iruesrtiot-t-fo.

klnwi wal.robowo-jt-rlit.ot=t-'tfintt i jest. 'tt-'ytlalatt'_y z zolcią.

-'r

MECHANIZM Dziatrtuirt iwskazrwia. "Iai1it›I‹syfe1t wyloiztrje ozirttania r~i|EPożĄDaN|:. (`JI‹;oio 5-Ffifti piit:jt~.nr.e|t. |t±ts'.‹:›n'yt~.I1

wł'asciwości. est.i'oge1'1‹-it-'¬.-'e i anr.yest.rogenowe. Vv' tkance.

klornifertettt zachodzi 'w c.ią_ze mnogie iw zclecydtnt-'atte.j

sutkow dziala jak antagonista rece ptorów est.roge1irn-t-"ycli

tt-'iel<;szo:5.ic.i ciąże lJlizn.iacze_]'. l\‹*lr›zliw(isć ciąży mnogiej

i dlatego tez st.o.suje sie go przecie wszy.stki.m. w prewencji

jest. niniejsza tt kobiet przyjmujących na początku tc-

lub leczeniu raka sutka u pac.jentek z .k‹oniúrl‹„:u11i nowo-

Zapobieganie ciąży przez środki zawierające tylko gcstagen podawane syst.en.tot=t-"c: zachodzi na drodze kilku

Do aiityesl rc›gt=1¬iot-'t~' należą antagoniści rt=.c:t;±ptorot-'¬.-' estro-

rapii mniejsze dawki klomifenti. Dawka leku .moze być

twt'›t"t'›t-yy-'ttti zatt'ieifająt¬yini receptory estrogcnowe. "i"'\rl le-

genot=t*yclt iirihihitory .syntezy esti^ogc1'tt"n¬.-' (inltibitory

.nastepnie zwieltszaiia w czasie :wstępnych cykli, az do

czeniu raka sutka z.¬t-'t-'yl
me.clta1'tizrnot-'t-'. l`}zial'ając na jatidt-t"zgrii"ze, zmniejszają

arornatazy). r'\nt.agoniści recejatorow e.strt'›gcnot=~rycłt są

pojawienia sie owttlacji.

chirurgicznego lub c.l¬terniot.erapii. Tamoksyfcn ltamuje

czestotllwt¬.'sc pulsow wydzielania GnR"H i w efekcie za-

lekami niesteroit'lowj,-'mi, ktore wiążą sie z rcccptorami

bu rzają powodujący ot-".-'ttlac.je ¬t=yyrz1t1't Ĺ-H w środku cyklu.

dla est.r‹›genow i \-\-'ywicrają tkankowo swoiste. el"el.
Oprocz tego zlnieniają sluz sz.yjko\-yy izntnicjszają jego

ant.agonist.yczne lub czešcitn-t"o agonistyczne. Ich przy-

prolileracje komórek ral<.'-1 sutka iw ten sposob bierze

Ta mo ksyfen

udzial w lil
ilosc, co utrudnia pcnctracjç plent1'tikow. Efektem ich

kladatni są: klotnifen, tamoksyt`en i ralok.sy.l.`en. Leki ti*

Właściwości leku

dzialania jest. cienkie., atroficzne endometrium. a tt-'iec brak. ko rzystn ych wa ru n ko w do zagniezdze n ia s i e bl astocyty. Śrotlki t-yet-'t'-1¬tąt.rzmaciczne zapobiegają ciazy przez

7.aw'i.erają clcmcnt.y struktttralne decydujące o wiązaI"Í1-1

FARMAKDKINEWKA. "l`a1noką-'łien podaje sie cloustnie i jest

się z .receptorem i słabej aIct.ywn.ości agonistycznej, a za-

on dobrz.e t-t-'clil':tniany wjelicie. l'."'l.-"li wątrobie jest prze-

DZIAŁANIA NIEPÜŻĄDANE. "l¬ainol~:syfcn może j.¬›owodt'n\-'ač'.

razem ntają fragment etj,-'Iëtttiinot-yy; ktiory odpowiat'la za

ksztalcany do wielu met.aholit.ow. Nielctore z. rnetaboli-

nudności, tyyiiiioty. uderzenia gorąca, krwawienia z drog

dzial;-inie miejscowe na błonę sluzow:-tj macicy.

ich a1.'1tagonistyezny ar1t.yr_±st.1¬c›gcntit'q.-' elekt.

tr'Ê›w, np. '-"l-l'i}.-'t'l1-rilcsj,-'tamoksylen, tt-ylcaizują t-t-'i.e.l<.s;f't'. j.¬i":.'›wi-

rodnych. .i zalatii-';f.erii:-1 miesia_r¬z.Itr›wat1ia. ŹŜitymulujc proli-

'N `\

sto.st_i\-t-'ariy jako terapia paliatywna.

436

C Z Ę Ś Ć VI

I

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

R O Z D Z I A Ł 34

I

Leki wpłjrwające na płodność i rozród

437

H

leracje. koiiit3.relcli_łjo11}=' śltizm-\.-'ej maciej-" ii'..5tn.iej'ą dane,

tropinami. \"Vt"'r1il
ze moze z."a-'ie.k.szac rs-'z}-"ko raka entl‹_nnetriurn.

padku |<1otnil`enu.

Niekiedy' testosteron stosuje sie rr schorzeniach ginelcoltigicziiyeh. \"*¬."' l'l".i`}'i- podaje sie g~'.':› razem z estn.igt-±i1rt-

biorącs-*ch udzial W titlptn-vicdz.i in1munologiczncjj_ Dana-

Raloksyfen

ANÍYGESTAGENY

mi u kobiet. po menopauzie, u kinia-'tfh sto'so".-".-'anie sa1'r1}-'eh Ĺ-ş,-1,|'oge:1t”›'a-' jest prz}.~'cz}-'ną krt-'rat-x-*i.e.ń. endonictrialnj,-'cli.

¬i.'i.-“ji-'t`.h_. zaifn-t'rtt'› u r1tęż.cz.}‹"z1i, jak i kobiet, poltiewaz. pod-

.ltaloltsyteri jest sclektjmfnjrnt modulatorem recept.o.row estrogenowyeh. l¬*or.it'›br1.}.-'m do estrogeiiow dziaianiern na

pie.t'Ws z.ego składnika dopełniacza lcaslradabiałek osocza zol chroni przed 'tt-'jj-*stąpie.t1ieiii ob1¬zeko\-r nacz.}-'1iic›rt1clion.osi poziom inhibitora esteraz}-' pieru-fszcjgo komponentu.

Steroidy anaboliczne

kosci i metabolizrn lipidów przypoliiina tan1‹1l
Mifepriston estsjş,f|¬itet'yczin.-ftri zi-t-'ia¿/„kieni ste1“oiclo\-rym, ki.o.r'y W obecności progesteronu działa jak antagonistą

Test.ost.eron i jcgto pocliodne stostmfanc W otłpon-1.-'ie.dnicli

l\`ajcz.ęsLsz§.-*mi działaniami niept'›z.ajtiam,.f111i leku są:

tomiast - podobnie jak on - antagonizujc cfckt.}.~' dzi ałania

receptorów progesiertiitot-if),-'c.ł1. 'W piün,-'padktt braku pm-

tl:nrl<„ael1 znfiekszziją mase i siłę niitşsnitn-t-'ą. Steroidy'

hina.1t}-'zr1'i 1'1ie\1t-"i.elkiego st.opnia, trądzik. łojotok i zabu-

eslrrigeriow na tkanke sutka. "»-'\"' odróżnieniu od ta1'no.ks}."-

gesteronu milepristun jest cz.eseitin-¬¿„'1ii agonistą tj,-'ch re-

anaboliczne są s}"nt.t±t.}-'cztis-'ttii |Jocht.itłm,-'i11i t.cstostcro-

rzenia miesiączkoi-'i-'an.i.a. Mtiize tez po'n-'otlowac hiper-

lenu, raltiltsyfen je.st an'taigo1'iista est.rogenow 'af macicy. Ĺ_}'ł‹'›w1i},-'in n-"sl.‹.az.aniem do .stosoi-\-'ania raloksj,-'femi

n.u, ktore i-są-'łcaztija zi-t".ielcszt.i1¬ią al
cholesterolemie, zaburzenia cz.3-'rrności wa,trob}" i zniianjg,-'

ngj 'af po.r(ra-'na1'1iu z dzialani.em androgctmj-'rn. Stosunek :il~:t}-"a-'ności anabolicznej do androgennej na-'ritisi dla te-

zakrzepot-vo-zat.t.ilrraftr, 'af t.}.-'m udar mozgu. Danazol jest

jest prewencja osteoprirtlzy u kobiet po menopauzic.

t:t:ptt.›i.`tÍ›w. Ponadto, jest on l‹;o.tnpetj.-'cj-'jrijfiri anta,ę_o1'iistą rccept.oro'n-' glikol<‹'.-rt.}fl
lflziałanic raloks}-'lienu na całko'-a-'itą gęsto. _nt"'I«~. mineralną

dni.a ciąży] powtjitltije uszkodzenie doczt±s|'it'j (cndi-;m,¿-__

stosteronu 1:1, natomiast dla ni.t±kto1'}.ft¬.l1 syritetyczlu,-ft*h

Do.l<.ł.adn}-' mechanizm tc._go procesu nie jest znam.-'.

t.t±1¬at.t›geriri'}-* i .nie ptn-1-'inicn być sttistn-'ran}-'" W ciąz}.-'.

ANTYANDROGENYÅ

_ _Å

kości jest podobne do dzialania skonit1gov'.-'anycłl estro-

trium ciężarnej inaeicj,-'] i usuniecie jaja płt'Jtlowt1gf.1 z en-

geiios-x-' i alcndronianu, natomiast. t-s*jJl._},-'ni-' na j;{e.stt'1sc mi-

domet.ritn"n.

a1'n¬lr‹.'1gei1ow 3:1. P1*z'}-=kiada1ni st.croido\-".-' ¿t11d.i*og'e.nois"}«'tfh są oksandrolon i stanozolol.. Tetralijrdrogestrinon jest

ncralna lti'e;g‹i›slt1ti¿1 l.edźtsfio1-s>tegt2› jest slalJsz.}-'_niz 1-rjfiłj,-*W

Miřepriston stosuje sie jeti1¬io1'azt.ra-'ti 48 gorl/.iii przed podaniem pi“tJsta_gl±111d}.-'1'i}-' (np. mizoprostoluj W celu sty-

środkiem dzialającjmt silnie i.1r'it'l1't¬i¿1_t¬.|1|1ie sin-'ti1'z.()n}.-'iii

`l.'\"' leczeniu chorob gruczołu krokowego, ljj-'sieiiia t.¬rpu

tj.-'ch le.l.cow. Działanie est.|foger1ow na metabo.l.i.zm kostn}'_,-'

W celu u11iemoz.l_i¬n='ienia 1-if;-'krycia jego obec.nt.1ści W mo-

tnes.kiego i innsfcli schorze1'1 Stosuje

«omo¬n*'iono W rozdziale 36.

mulacji sl‹u1rc7,':'n-".-' 1'1'1acic:‹_„" izob. rozdz.. 26). l\-'lifepriston

czu. W' Stanach Z-jedrititźztinn.-'eli nie jest zarejest.rowa11}.-'

ków bedąc},"ch aiitagoliistanti atitirogetifnr. Działają one przez rt"›znc mcclu-inizrr1}„-'1 haJ.no¬n-'ariic 1-t-'jj-'tlzielariia Lil,

Raloltsj-fftfn dziala nieco odmiennie niz estrogeinf na

t-vykaztijef dobrą l1ititłtJst.trp11tisČ. \""-fiąze sie z białkami

przez i'\gc.ric_je ds. Ż.'}.-'st-'ności i Ĺ-ekow i nie moze być legal-

Zmniejsza stezcnic cai'l<‹r-A-"it.cg‹i

ttisocza, co ina w_jolf_,.¬.~¬.-' na jegri długi czas _pt'>łt±¬a-"ariia (oko-

cl'1o|cst.erol.u, cholesterolu l..lÍ}Ĺ i lipoprot.ci11},-' (aj. lvl.-" od-

lo 22 gotlzi11jy'). jest metabolizoi-\-fanjf W n-"at.i“obie, i-i-';.-'ti¿1-

.n ie sp rzedawanst Stero.id}-' anabolicznc b}-"\-'~.-'ają st.osot'»"ane przez spor-

roznieniu od estrtigcliow, raloks}-'fen nie zwifeksza ste-

lany z zołcią, podlega cj.-"klo'a-'i jc|it‹.n-vo-Watrobt'.iwcii1t|

'towctfn-t", by zwiększyć masę ciała, siłę i w}„'dajnt'iŚe or-

zenia cholesterolu HDI... l'.f“t"¬p›ł}.-'\-".-= raloksjffenu na układ

i ostatecznie jest i-'ni-'drtłanjtf z kalcm.

¦._¿aniz.mu. Z tej-ro pon-¬.-'odti ich uż.}-'cie jest zakazane przez

lipoprt.it.ein}~* osocza.

krąz.enia 'a-şfiiiaga dalszj-'ch badań.

Inhibitory aromatazy

kilka 1-r'Jdz.ajos-1.-" l.e-

l1ar‹.¬.tna"a nie ¬"„'¬.='ji.*'dziel:ini:1 testostcroiiu i D] lT, a takze an-

tzigtinizitt na poziomie rcctrpttJ1't"1'w dla a.ntł|'tJge11‹'n-\~'.

t}1'g¿ii1iz.:it*jtt sptitttowe. Duze dawki st.eroit'łow anaboiicz-

Analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny

są: jadlot-".-'st1'et, nudności, wj,1'rniot}.-', boi brzucha. zmęcze-

in-'eli powodtiją wiele działań niepozątianz,-'cl'1. takich jak

('Íią¿;{łe poclain-'anie ttn:ilt'i¿¬'¬.1 Ĺ_inRl-I zmniejsza sin,-'tlzielëirtie

nie i tna.s}"u-'tie Itrn-'‹.itol<_i z drog rodnjfch.

peluiięcia ściegien, zaburze.n.ia czj-'nnosci wątrobs-' z nie-

Ĺl-l przez jJt"zj_„'s:1d|tt¿.Ę iiuiztgon-'ą i W nast.‹;;psi.i-x-'ie zmniejsza

na-'dtil11tJstti;=j włącznie_, żol'taczl‹i_¿ cli‹'›lestal"}.fifzną. ia.-'z'rost.

'i-¬..'},-'tiz.iel:tnitt testosteronu przez jądra.

(_ilo\i.-"11},-'rtii tlziałaniami n.iepozątla1'1}-'mi miłepristonu

Rak sutka zas-t-'ie1"ztjąc}f receptory dla estrogetioi-'»='_. proge-

steronu lub est.1¬tigttnow i progesteronu czesto .reaguje na lc¦.¬ze.n.ie horn¬ionaIne. 'lerapia raka sutka z.arrierającego

ANDROGENY

agresj-'R-t-'i1t›Ŝei, riłijzii-ry p.sjrchicz11t:, ztnniejsze.n.i.e .rozmia-

Do ¿t|1:tltigt”}t\-' Ĺ_}11[{[-I nalezy leuprolid, o ktifirjrlrl jest

ru i czj.-'nności _jąder oraz .irnpotencje. Li 1'i'1łot'lzie.Ż.§,=' mogą

rnon-*a 'a-'rozdziale 31. L-euprolid skutecznie stosuje sie

reccptors-' dla hormo1'iow polega na ›".mni.cjszaniu pozio-

Testosteron i metylotestosteron

prix-¬.-'or.iot-'t-'ae zam}='kanie .nasad kości i przedwtfzesiie

W terapii niet'›pe1'ai:\¿'j1iegt) raka gruczołu krokowego.

mu esr.rt.1genÓt-\.' Ĺnp. przez usuniecie j¿tj11i|
Po11i.e'\-raz tcstosteron potlarlji-' doustnie podlega inten-

zał'1a1Ii(n-\-'anie Wzrostu. U kobiet nadmiar a11ti1'(›gcritÍ'w

li-"\-" początkowej fazie st.os‹m-'aiiit-1 lek z.więl
ł'Loi.-i-'a11i1..1 ich efektow przez orlpou-'iednich :i11t.;tgt.inistots'.

s}-"a-'iteltiti eł`el~:tf.t›*'.-vi pierwsze gti przejścia, zapewnienie

p1'tn-'radzi do rnaskulinizacji, liirsutj.-'zmu, oliinizcnia gło-

Un-'ielu pacjentek prowatlzi. to do zmniejszenia masj,-'

sktitccziiejąo sit-;}.e..uia wc krwi 1-t-'yiiiżiga podania leku in-

su i zaburzc1'1 tnies.iącz|<_‹.n-\-'ania Ĺzob. tez. rozdz. 25 j.

rz.anic LH i testosteronu, dlatego czasami jest. poda=.-'urny razem z a.ritagonistą receptora antlriigenrit-t-*ego

Danazol

ptis1"editiet?n-feni analogu Ĺ]-t1Rl'l iant.:.t¿„;t}nist}-" receptora

guza, opoznia _prcrgresje chorob}f i poprawia rokowanic

nyirii droganii. l\/ictşflote-slost.e1*o11 może in.-'if ptitiawzinjr

oraz p1'ztrz},fttie.

doustnie, ale tak stosuje sie go bardzo rzadko ze Wzgledti

U kobiet. po rnenopauzie t:st.roge11_=,-f pon-'st.ają z andro-

'[np. łlutarniderni. 5l<„ojarzona blokada antl1'oge11on-"a za llanazol jest. s}fnt.t1t}-'cznytti steroidem dz.iałając.}.-fin arit}-*-

andi't'›gcno¬.-regt.i (zoh. nizej) znacz.ąco opoźnia progresję

Ęttttntfn-s=' itadr1e1*czti\-'¬.'},.'tźh, gło'¬.'t-'ri ie testosteronu i anclros ten-

'lestosteron stosuje. sie przez.sl‹„o1-nie W postaci żelu

esi'i'tJgt±nots'‹.i i-słabo androgennic. Z powodu za-frtitiicjšo

choroby i ts-ytlłtizzfi przeztrcie u pacjciitox-¬.-' z zaat\-':i11sowa-

di on u, które są przcksztaic.ane do t-:st.'r‹.igenoW'W tkankach

i pl¿tst.i¬t'n-t-' lub doriiiesniowo W lor.m.ie długo działaj ących

l1.arn‹ra-'ania t-t"}-'clziela1i.ia gt.m:itiotropin. ieSt..roget1ow jest.

Ii)-'in rakiem gruczołu l<._roko¬n-'egt.›.

tihufotiowjt-'c.ł1 i t.kance nowoti-tftii¬‹m'ej za pośrednictwem

e.st1'ow (np. cji-'pioiiiaii t.estost.eronu), ktore zapcn-'riiajżt

stosoi-"„'an1ę.-' W leczeniu kil.ku schorzeń gi11e.lcologiczi¬n-'t1h.

en zj.-'i'rit1 arornatazy ifzob. rys. 34. I _). fknastrozol i lctro-

odpowiednie jego ste;3:e1'iia we lcrwi. Ponaclu'i jest do-

Na pi¬z.}-'klatl. W leczeniu uasilonych lctnrawień miesiącz-

zol są niesttłr‹.:'ido\'i-'ji-'rrii in hibitoranii aromat.az}-", ktore re-

stępny w postaci sjrsteinu podpoliczkowego {S1'tu'.-\.r¬t'i'}. kto rjr; prz;-'lcgając do dziąsła lub t-t-'ci=rnęt.rz1iej po¬a-'ierzch-

luiwych t1¬i'y'tiaje sie skut.cczniejsz}-* od innych šrodk‹')\-".-', po-

androgenowych

ni policzka. wolno uwahiia tcstosteron W ciągu dnia.

riitaraz. powoduje zmniejszenie in.te|¬1.s¬_t-*¬Wi¬iti.f.¿ci 1
mi srodkarni. które 'n-'spt'i'łz¿-ns-'titlniczą z test.ost.erone1n

li-'\-"sz}fstl
sie 1¬ow1¬iież W leczeniu endometriozşf, ktora t:l'ia1-¿1l<¿t.e±"j_r-

o rec.epiorj,-' a1idrt›gerit'›t'~.."e. ĹŠz¬_§.-*Wii sic je 'a-'polączeni1.l

hipogonadyzrnu

spt.›w(idorra11ego pierw.-¬.~'ot.ną_ niedo-

zu.jc sie obecnością tkanki enclomenialnej poza jama .maci-

z s}-'ritetycznym rtrialtrgielli Gnkll do leczenia nieopera-

Iinfej na estrtigtfinr tkanki nowoti.-'t~'t:i1't.`›\.°'-.tej. if”-"tnastrt'›zt›l i le-

rnogą jąder lub betlącego na.stepst\-1-'ein niedt.)cz}r1111oŜci

cjr. l7't.r=aaotit1je1 zanik ckttiptiwej tk.anki cndornetrium i przez

trozol dobrze 'wchłaniaja sie W przewodzi.e ptilcarmota-'jjfrri

przji-'siitilt.i inozgowej. U pacjentów z nietlriczi-'nr1o.st¬ia_

to lagritizi rilsjan-je chorohş-'. ale - jak '=1t"}.>'l
cj.-'jnego raka gruczołu krokowego. Do działań niepoządanjrch z'irit.ap_o11istt':i'›.".f rec.cpt‹_ii-tfiw aiidrtigenos-vycli za-

i mają dlugie czas}-' połt.1¬u-'ania (około 2 dni). l1ił¬iil¬›it.t'it"j_t,*

przj-'sadki nttlezy 1'ow11iez. podavi.-'ae l¬|.or1'r1on wzrostu. by

niczne - nie popra'n-*ia płodności u kobiet z endomctrio-

licza sie nudności, ginekomastie, im_pot.encje, uderzenia

aromatazj.-' są dobrze tolerowane, niemniej mogą |.¬›oWo-

osiągliąć mal~:s}f.1;n.alr1}-' efekt w zakresie wzrostu szkieletu.

zą. I-lamująe. tej-*t'\1\-'ai'z.¿1i1ie est.rogenon-'. danazol zmniejsza

den-*trać ude.rzenia gorąca, midności., bol gli'›ts'}.-', ltrwawic-

1'-Mttlrojrteri u t.}-'ch pacjcntow dodaje się do terapii W okre-

wzrost niepran-'idlow'ej tkanki sutka, co W}.='l<;orz}-'st.t1jtł sie

gorąca i zapalenie n-'ąt.rr.il)y. Cyproterun jest sL.er'i'›ittlo'n.>j.-'iii antagonistą recepto-

nia z di'og1¬otl11}"tžl1 i bol plec.ow.

sie dojrzewania. a jcgti cla*n=l<;a jest stopniowo zwielcsza na.

W leczeniu dysplazji \.=i."łoknist.o-torbieltn'i'atej sutka.

dukują ptizitiiinr lofązącj.-'ch est.rogertt'›w i są zalecane jako leki picrra-='.szt¬.gt'› rzutu w miejscowo zaan-'anst.1w;i|1§,fin lub prze.i'zt1tow}'m raku sutka u kobiet po menopauzie. Z.m.niejszenie poziomu cstrogeiitin' hamuje rozwoj wraz-

'W ostatnich latach. letrozol znalazl -zast‹'›.su'wariie

na mozl.i.¬n-'ośe uszkodze.nia 'ia-'ąt1'tź|ł}}-'_

II

Antagonlsci receptorów Flutamid, bikalutamid i nilutarníd są nitłst.t±r‹›itłtin'}='-

row ëtritirogeiititrych, lctory' ma W ĹÃS."\ status ,._,lel~tu sie-

Leczenie testosteroncrn moze być .stoso'i-'t-'ane u starszji-'eli

lJonadt.o danazol l-›}-'n-'a st.os‹.n-\~'ai1}-' W leczeniu Wro-

roccjąo”. Stosuje sie go af terapii hirsutyzmu u kobiet.

W leczeniu niep'1'oclnos'c.i z braku on-'t1lacji. W' t}_..-'1¬n celu

1¬nezczjş.='zr|. z. niedohorem tego hormonu W celu ochron}-*

dzonego obrzęku naczyliiowego, cho1¬ol'n", ktora cha-

oraz W .ha.1ntnva11it1 nadmierrlego popçdu seksualnego

stosuje sie go pnjcd}-"n.czo lub W skoj:-1rzt'.niu z gonado-

przed osrcoporozą i jirijirin-\.'jt›' jakosci żytźiii.

rakt.e.r}.-'zilje sie niedoborem inhihitora altt}ns't›n-'tiiicgti

u riteżczj,-fz1'i.

433

C Z ĘŠĆ VI

I

R o z o z 1 A Ł 34 I taki wpływające na płodność i rozród

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

439

H

Inhibitory 5a-reduktazy Firiasterytl i dutastcrycl są sj.-'Iit.et.1y'tfz1¬tyrti.i poc.l¬|.odny1ni testosteronu, ktore blokują 5r.t-recluktaze i zmniejsza-

dziala anrjfanrlrngc.m.1ie i antymiiieraloktjirtfltosii¿m_ idonfo.

ją synt.eze DÍÍT W gruczole lt|"olcot-tą.-'i11, skórze i innj-'cl¬i

I I-Iormonalne

t.kaItkach. Dba leki po podaniu t'|oust.n}.-'in są metaboli-

gloss-'riic przez liairitfnsariie 't-'rydzielaiiia gonadotropin

zon-'ane W wątrobie its-'jffdiili-iritf z kalem. C./.as po ltrwania finasterj-'du \-s-'yijtisi okolo 8 godzin. .natomiast obniżenie sj,-'ntezy lJH'l` pod jego wpłj,,-'t-".~'c1n trwa okol o 24 gotlzinj.". Fina.st.cryr.l i dutasterj.-'d są stosowarie W leczeniu la-

godnego przerostu gruczołu krokowego. Leki zmniejszają objetość prt›st.at.j,-' iopozniają progrcsje przerostu. Ponadto, po_pran-'iają odpływ rnoc.z.u i obniżają ryzyko rt:lencji moczu W peclierzti. ł1¬ihibit.or}." rcduktazy czasami .stosuje sie W terapii łączonej z ±t1'1t;±gti1iist.¿j_ recepto.ro'¬a-'

et-adrcnergicznycli. tamsulozj-'ną (zob. rozdz. 9:}. Finasteryd stosuje sie też. W lcczen.iu łysicnia typu męskiego. Do działań niepc›z.ątla11},'tźh obu lekow należą impot.encja iobnizenie libido, ale olijttt-'ry tc \.-'~.-¬j.~'stej¬,›t1_ją tylko tt1'iien-'iellciej czesci me_zcz'j.-'z.n imają tendencje do zmniejszania sie W miare 11płj_„'¬'.-t-'ti czasu lecztfriia.

środki

ant'~_.'l
działają,

1 om-'ul.acji. 'Wpis-'isfziją takze na lepluisć śluzu, trau5_ port nasienia i budon-'e cndoinctrium.

I St.‹›s‹.ra-*zuiie s1¬ritll
-zatorowc i kamicę peclie1'z't-'ka ż‹'1lt1ir.›i-t-'ego. lłvzt-'ko t-xfj-'stzijiietiia zmian zakrze prJrt-"o-zatt';i1'ti=.-1.-ych obniża sie znacząco przy-' st.ostn='.-'aniii prepa ratou-' zart-'ic.raj¿rcych małe clan-'lti estrogeltow. I .\'-iektńre Środki antylttiiitžepcsfjn.e zal-\-'ic1'ajace jedynie gt'st¿t_1=¬{ens.' podaje sie 'ts' postaci dłt.1g‹ji tlz.i.¿tl±tjat1\-'till iinplanton-' lub t-'¬.'st|'z.*t='knietČ, natomiast inne W posniçfi tabletek do stoso'n-'ania tłoust.nego.

I "l¬amo.l<;.s'_t-'ł`cn, zintr-festroggeii .stostnx-'am' gl'ou-'nie tr lgczeniu raka sutka, podaje sie sx' skojarzeniu z chemioterapią i leczeniem c.l1i1'tti¬r=„§ittzn'~,-'iii. I r“\nast.rozol i lctrozol, inhib.itor'ę.›' t-tromataz¬',-', ktore zmniejszają synteze tfistrtigeiititr, ti.í'.j,'wa sie \-".-' leczeniu ra.Í.
PODSUMOWANIE

I lílomifen jest ant.'t-'c.stn›ge'nem strisoi.-'„~'a1n-"m sr .lc-

I Estradiol jest tiostepiiy W postaci plastrou-' do podawania prz.ezsktirnej¿o. tabletek ‹;ir.:›ti.st.n'ycl.i testracliol

czeniu niepłodności z pon-'otlu braku trn-'t1l.acji. Ísle-

mikronizowanyj i p1"epararoi.-=.-' do stosoufani:-1 domie-

chan.izni

stiiowcgti (cj-'jřiitiriiari i walerizmian estradiolu).

hainującego 'wpis-'wii est1¬t›gt-fiiffna' na mi-'tlzitflanie gc:nadotropin i przez to st"r'.1nuIon-'aniu owu|acj.i.

I Slttiiiittgowarie estirigenj,-' i<„o'ń.sl
jego

dzialania

p‹.';›lcga

na

zm.rti.ejszaniu

I Railtiltsj.-'l"e.ii jest seleltts'¬n"ns'rn rnodulatorem receptororr est1't'JgtfntJn='y'clt, ktor't-' dziala jak a1tttu'¿t'}r1ista estrogenu tt-' tkance lnacicj,-' .i sutka. l'odohnie jak estro3¿t'.11}f. działa na metabolizm Ĺ.<;ostny i redukuje cj-fzyicti

I U kobiet po menopat1z.ie cstrogt-:n¬y lagodzą ol:'jan-'}.-' naczjt.-'ni.oruc.łtrn-t-'e i chron.ią przed osteoporoz:-j. Ostat-

osteoporozj..-'.

flitâ ł)‹'.¿t(.lā:l11lLt l(lll”ll.CZI`ttř 5ttgr*.ł`I_1ją„

I l\"lii`eprist.o.n jest aiit.}.'gest.zigenem uz\_.-'\-i-'a1¬.yin do me-

(;5t1'(}g(±1'1j,,.' j¬n(_}p;ą

chronić przed chorol¬iami układu krąze.n.ia u zdro-

tlyczitego zakończenia c.iąz}-'.

wych, młod.szj,-'eh kobiet W tt-'iel~u.1 menop.fii1zaln},-*i1'i,

I Preparatj.-' testosteronu wsl
lecz. [nogą nasilać je u .starszych kobiet.

czeniu hipogonad'\-"z1'nu.

I Pochodne etytij.-'lt'm-'tr estradiolu (t¬t1t.'n},-'l‹ƒ›esti'adioł

I Flutamid i inni ant.agoniśc.i t-ecepttirín-'-.f androgeno-

i mestranol] mają lepszą biodostepnostži di'uższ¬y czas połtrw'an.ia niz cstradiol. Są st.o.soWa.ne głownie n-' tło-

wycli podaje sie w terapii raka gruczołu k1't'Jkt'm-'ego. czesto w połączeniu z artaltigiein (_łri.lŁl~l (np. leu pro-

us t..nycl'1 środkach an tykon cepcyjrtycłi.

licclnl.

I Pochodne progestcronu (np. oct.an nietlrol<.s'j_.'p1'oge-

I `l¬'inaste1'_¬§,-'tli dttt.¿1ste.t*1i_.*cl są inhibitorarni 5ct-redul
SĽŁ”ft>I¬lL1l' są przecie n-'szystkim stoson'an.e W połączeniu z estrogcnami W l-ITZ W celu redukcji przt'.rostu

zy. ktore blokują tv.-'orzenie Ü Hill Zaleca sie je rr lc-

endomctrium i. rj.-'zj-'kt-1 rozr-.-'oju raka endornetrialnego. Zaleca sie też ich sttistnranie W leczeniu zaburzeń tnie-siączkowania.

endornctriozie

czeniu łajştitltiego przerostu gruczołu k1'ol<.oi-¬.-'ego i sicnia tj.-'pu tneskiego.

i lsrwai-t"ie.r1iach

z. drog rt itlin-fcli. I Sjfnretycznc ge.stag'e|1}-2 np. noretj.-'ntlro.n, .stosuje sie

głownie W a.ntyl¬torieepcji złożonej (estrogen + gestagenj bądz zan-'icrającej tylko gesta,f_;e.n. _ I 1-'Vsrriti gcst.areer|oi.-s-' najsiln.iejsz.e działanie androgtżniie ¬a~'_i_,-"lcaztijc norgestrcl, natomiast najsłabsze działanie androgenne ma clezogestrel. lÍ).rospirenon

Ęytmria km-itrüliw I. Pacjentka stosuje lek tt-'ji-'i-\~'icrającj_.-' efekt a11t},='est.rt.igetiot-'ry na tkanki r1i.acic._y isutka. jakie jest glow.-'lie wskazanie dn p-:íitlawatiia tego leku?

(A) rak .sutka (B) osteopo roza Ĺ C] ob j ass-'y' prz.r.-.l‹tn-'itan i a

przerostu endometriurn pori"odo'¬a-"anego przez stoso-

ij"ł_]} endontet.rioza if Ej an tj-'konce peja

wane estrogeny. Prz¬_t-'j|nrns"anie ge..stagent1 nie jest ko-

2_ Ĺiestagcn stosuje sie W l-[TZ1-if celu och ronj,-' przed:

nieczne rt-' kobiet z usunietą macicą. Śt.tistn-mnie gc-

stagenu nie zapobiega (A) rakotri sutka, (C) ztiu-'altra-'i

i[.."\.j rakiem sutka iflåj rakiem enciomctrium

mięśnia scrtżiowcgo. (Dj udarowi mozgu. {EŠJ wzrosto-

i[(,`) z.i1ra-'ałt'.r'f1 tniesnia se rcrnt-'ego

Wi stezenia cholesterolu we. krn-'i..

|:]_`J`j udarcm rrtozåu |_'""lÊ."j ¬'.-"."zi'ostc1n stezcnia cltolesterolu wc krwi 3_ L\.1r;-ztfzi,-'z.n:t stosuje lek niester'i.iitltj›¬.-.-';,-', kt.ory' tt-'.spo'l'za-

3. Odpowiedź E: ude.rzeni.a ge›r.a__ca. Hikaltitatnid, llutamidi 11iltit.amid są anLagon.i.sta.mi i"ct:ept.tirow and roge1'ir_iu-'ytźli. kt.orc przcciwdziałają |'1ii1iit.n't-"a|iitt z'a-'r-otnc.-

tw.-'ntlriitfzy z testosteronem o receptory. Z ponizszycli działań niepozątlanych najbardziej prai-¬.~'clopodobne

mu 1-są-'cłzielari..i.a podts-'zgt31"zrin=t:gt1 finlłl-I u rnezczjtrzn.

jest ne-,-'stąj¿)ie1iie:

pora-'odują (A) tklin-"osci piersi, (B) łysienia, [C] jaslcrj-Z (Ü) zakrzepicj.-' żył głebokich.

Ę '\] tltliwosci piersi `

4. (ildpowíedź B: niercjrtilarne cykle 11iiesią_cz].‹:‹.iwe. (iestagttntn-i-'e środki a.ntj.fkt_i1itfepcyji1t: działają ntiedzy' innyrrii przez zwiekszenie .ltfjżilttiistźi śluzu szj-'jktiss-'t~go

_j i-'t-'j.-'ljt‹'sienia

"J i'-alsfi' „¬,. ;.Ci_;„¬-,›. =° _j

co p1'tra-'aclzi do uderzeń g‹.ii¬ąt1:i. \-*\-".spt'i1nniane leki nie

zalt1'zepie\_-' zyl gleb‹:'›kicl"i

iosiabien.ie penetracji nasienia. P\'ieregtila.i'i1‹_1sć cykli

[TL] uderzeń gorąca 4. łlacjentka przj-fjmuje codzienn.i.e środek zart-'icrający

r1'1iesi.ączl<.oW_tftfh

lub

ts-'jrstepot-y"arti.e

nieprzewidzia-

jeden l¬to.rmon, ltt.or}-' zmniejsza pe.netra.cje nasienia.

itj.-'cłt lo."n'a¬a-'ień jest. jetłnj.-'rn z. najczęstszj-'ch po'-.-t-'otło'a.'

lítore z pt_iniz.szj.-'ttli działań nicpoząd an),-'t'l1 mo-ze ssfjf-

odst.;.t't-¬.-'iertia tych Šrodl<„o¬n~* przez kobiety. tÍiesta,'_¿_§ert_y'

zi-są-'ltłe nie pin-s-'odtlją (A) zy'lnycl1 zmian zak_rz.epo'a-'o-

stąpić u tej pacjentki?

(A.) zylne zmiany zalcrzepon-fr.)-z:it.tiron-\-'e tli] nieregularne ej-'lclc miesiąt1zlo'›we

t_( Í} uderzenia gorąca

-zatowtn-t-"j,-'eh. [_ Ć) uderzeń gorąca, (D) pot-t-'ieltsz.enia piersi, (E.) nadciśnienia tetniczcgo. 5. Üdpcnxtfieclź A: aldosteron. llrospirenon jest gesta-

gencm. ktory antagonizuje rcccptriry anc|rogeno*'a-fe

(ll) pon-'ieksze.nie pie.rsi

(E) nadciśnienie tętnicze

i aldostcroltowe.. Ubrtiza tisnienic tetniczc lu¬n-'i. przez

5. l"':-'icjentee zaleconoprzyjinon-'ar1i.e Środka a1¬it}.-'loonccp-

zmniejszeni.e zat.i"z}-'1nj,-'wariia sodu i. nfodj-'". Drospire-

c.yjnego, ktory obniza cisnienie tętnicze k rwi i nic. po-

non nie blokuje receptort'n'~.-' t:st1'tige1iowycl1, progestcrtintix-x-"/~.-'ch, gonadott't1j}iiir›ts-jş,"t:l1 i glikt'Jkotyl<;ostet"t.iido-

".-rot'luje trądzika. jakie reecptorj-' blokuje ten srodek?

\-vycli.

(Aj alclosteronosx-'tt {_ lij eSt.1'‹1gt-tiitnvtż

WYBRANE P|ŚM|ENN|ctwo

t_ ĹÍj p1"t.ige1st.tfrt int nvc {"l`}] go n aclotrt ipinowc

|fl:`._i glikokortykosteroidowe

Ozfíponfíedzi i nlyjašnicrzirr l. Odpowiedź

B:

osteoporoza.

Raloksj-'ł`en wt-¬.~'-."iera

eli-¬.l<.t. ant}fest.rt1gfifn‹i\-vj.-' na tka.nki 'macicy i sutka. ale

dziala _jak estirnşeiiy na tkankę kostną i tllat.cgo stosujc sie gr.: W zz.1pt2ił)iegatiitt osteoporozie. Nie jest. sto.son='ar'1y 'af leczeniu raka sutka, objawów przekwitania,

endometriozy ani W antijfl<;t.incepcji. Ż. Odpowiedź. B: rak endornetrium. Kobiety po menopauzie stosujące IITZ pot-¬..'ii'i|n.ß' pt'z_y'jn'io¬ts'ać gestagcrt

przez. 10--1.3 d.ni lcazciegti miesiąca W celu harnowania

Battąelitjli, Í, and l. hflartinelli. I-lorrnone tltt~.i';-ipy and tlu'oml¬:ocmholic disease. Curr 'Opin Hemat.ol l=l:=1S8-"l9.'3_. 2'[_l{_lT. lšenapiano, fi., C. Bastianclli. and t`~.f'l. Farris. llortnonal contraception: state of the art and future j.*1erspcct.irt'.s. l“~.-'liiterva Ĺiinecol Šišzfł-'ill-2 TU. 'Í¿t"lt'}?. |1.¿j¿~1.5rei1'|_, Ü., Í\"l. fåivtmaticlyf, S. 5l¬ial¬iar1i, and S. l.-iasaria. Tlie latest options and future agents for treating male liyjitigtinrtclism. E-.tpert Üpin l"-'harmacotheri:i:2*;l91-ĹitÍiÍĹlEl, Êfltlf. Foidart, ].l\-'l., I. l'Je.srct1_¬‹t, A. Pintiau.>‹, and ft. Üompel. I-'lortnone tł1erapj_.-' and breast cancer risk. (_Í.lin¬|acterie li"}:;`:'"-'l-Ĺil. ÊÍJUÍ. Loho. lŁ.±"t. Postrncncipattsal hormones and coronarj,-' arte1'j,-' disease: potential l¬icnefit.s and risks. Ĺ'-l..i.mact.cric li"l:21-Êti, 2't)ĹlT. Slñiapiro, S. "Recent epitle.mi.ological evitit=.nce relex-'ant to the clinical mana¦._§etnent nl' the mc.|¬|opat1se. ĹĹliInacteric l(l:2-li. 2tÍltĹl?.

R e z D z | A Ł 35 I Leki przeawruiazyzowe

441

4

ROZDZIAŁ 35

' IVIKA 35.1. BUDOWA CZĄSTECZEK PROINSULINY I INSULINY Preproinsulina jest \-'›.-'yt'›~.-'a_r/_.ana w s'zr}1'.st1‹~1iej siateez-Ce Śróeíp1a2I11¿1Ĺ}'CZ11f`-'~i W -]“~Ü-T“Ű1”k3'Êh B U"3U-`5Ü'~i- Vlr ""`*”§"`“ÍÊU Ü_1¬*Z}"nf¿'ĹÍf"Ü" nego rozsz.ezepíeni_a eząsteezlfii p1'ep1'0i11sL|l_i1_1}-' pewstaj;e jir‹'›ir1sulina_ P1^ui_ns11lina prłićüllüfilłi dü &p‹'1'fāĹU Ĺr01g'lC„i_§0 1 P1-`Z<`-7: Hşrrnir-¬r'ie czterech anrinoliwasónf |[wiazzr1'1ie dijiepqfdowej jest jirzeksztalearia de insuli-ny i pept_}-'Liu Ŭ__ Insulína 1 peptşfd (__ _ęą111ą¿¿;rzj,'r1r'1t1-'arie W ziarnisteseiaeh, z ktŁ'ir}„=el1 W o‹:l'pewiedzi na wzro:-a. stężenia glukozy rilegajafi riwrrlnieniu W jedr1al
Leki przeciwcukrzycowe KLASYFIKACJA LE KÓW PRZECIWCUKRZYCOWYCH

Preparaty insuliny f zab. tabela 35.1 Pochodne sulfonylomocznika "' glipizyd (GLUCQTROLĹP

Pochodne meglitynidu ' repaglinid (PRAND|N} "' nateglinid (SrARL|>‹:)

lnhibitory alfa-glukozydazy ' akarbeza {PREc05E)

' metformina ĹGLUCGPHAGE)

`|='r.-;__=:'i-. "'il'

L ....Aja;_eu

_ Leu Í

_ pe|atydC

"

-~l'.`1lu'. ____IVa_j:|I_._

'

I

' ' =_`G|n'_;'

„G lu;

Analogi amyliny

-

"'Ż`G|y--

=-_

_

_ 'çăliii Ser

' pramlintyd {SYr~_‹1LrN} Inkretynomimetyki " eksenatyd (BYHTA) ' sitagliptyna (lamuvm)

__

__

31 Gm 'Ľ j

FF*-_?.«

fiíašfi Êfižśållfåüwe `*-'

AW

-

"Ê NH

Hormony trzustki

\='»"j¬_-'‹¿1ziela1'1a 1 jediiostka |[_U} ir1sulin}_-' ze szezj-'tein t-\~'},f-

(Êzçse endokrj,-'iiria trzustki rss-'tts-'a_r^z¿1 l1r›_rrr1e11}_›' W ląeunór-

rlzielania p1'z1rpaLiająejfrr1 z.az.w;„-'ezaj I gricízinę po speżj__'eiu posiłku. Ínsulina uriptm-'iada za W;-'elit-x-'}-'t i n1ag¿1z}-'-

mniej t_rz}-' t_}-'jüy 1n1Ó_re_l_<¿. I((J1'1'iúrl
|1tJWan_ie giriiuizs-' i i1111}-Th sl<_l¿1d1:1_i_1<ó'\i\-' j_)('Jz}-'¬.-\-'ie1'1ia, a

gen, l~;un1ńr1
j1t_>jJüSil`]_<;0\-'t-'e stezenie we 1'~'_r'Wi, püeltibriie

st›mal_0slal}-'nę_ ln_¿¬'u1ina odpowiada za \-x-'}'r'}i\-'»-jst., przemia-

¿,;|111«a_›z.1-.", wraca do wart_u.'Šei sprzerl pusilkri W ciagu oknie

'|¬rfę_" oraz. rnaj'¬{az}_-'ntiwaiiie gltllujzj-' iefelátem jej działania

L. gudzi1'|_ Podstaw.-'¬:'›\-".-'e w}_"dzirt1anit:f ir15Lrl_in}*, są-'1'1ei.5z.ąee

jest Obniżenie stezenia gI111<_DZ}"t\-'e lfrrwi. Ĺ_}|uÍ~:ag¬'_'}1¬1 z.wie1<_-

zi-x-'jj-'klrt (L5-I U na gudzi1¬r'e, s'1"'1_1ż}-' e|_¬±Ć'źnieniu 1-1-'}'rzL1tt1

sza un-'alnianie ¿„§|uke›7_§,-' Y. wąL1't'JlJ}_f ipr›t_i\-\~'}fzsz.a jej steze-

ĹL_{lL1kt›z}-' p rzez 1-x-'ąt1¬t'›1'1e_

_

łancacha

5.9'

I, 5

täln I H|5_

_

-

jj/

"“„|

1

d i pep Lydewe ×f`r9_,' :A × 5

Thr_

_ _ _ Tyr Ile Cys- Ser' L EU - '

Ls Fm___y'

TU

Thf

5

5

T

_/

-

Phe; W

Q5 Gj _

laneuch B

Y'""5fi'f" H|$_ ~ _

j

T3"

Leu_ _ /~

" Lea

_- ~_ ¬

'INIĘZEIFIIE

¿_A5n

C 5 _ _.jam

stezenie

nie we k1*1_='.-*i_ {"Í11|<1*z1._'ea jest wj.'ni1‹¿íerr1 nieaeiela-x-'al_|1egr¬±

_

5--_._____

n_a 10 g x-\_-'L-;js_¿|‹ii_w_-'t_1‹T1ā11¬|Ów za“w:1rL}_*'eł1 W Liieeie zi-tj,-'kie jest

kaeli wysp Lar1gerhansa_ Ŝt_rr11atL11¬}-' te zr-m'ier¬ają ee naj-

21

Cys;_

'~_›"a|'" G. _

2

'gi'"-tj

_CÜÜH

1 Gly

dzie j1t›|t:1r|ii0tt='}-'111 (r'}-'s. 35. IA i '3_'5_I"B}_ “W 0dpewiedz.i

' -

[fLyfs~

*Także glimepirycl (A:\»1aHYLl i glibulyd |[D:„±'-_BE'rA, M|cReNAsE}_

WPROWADZENIE

1

' "7Va|"f. ' _. -Glnj' ' -- "

_L _ eu__=

" miglitol (GLYsET}

Biguanidy

G1„ra.;saG'' >fíír'e"'ffr2@FYíz› Pfwít.ev~=' ' -- ›&;aw.

_

Tiazolidynodiony " piogłitazon 'ĹAr:Tos) ' roziglitazon |[Av_ß_Na|A)

_

_ "'J'a|_ 1Ü

-G|5,.;PhČ-"'

.-

--Gm . .'Ê*f§Í.ř '

C

' 'Val - _1"5_'

GM Na Leu_ Tyr_ LEU. _

-

I

J

_

ED

"Różnice tx-' sldaclzie an'ri1i_t}l<¿wa_'arrt›~_'_jz'111 insulin j_n'zeel5l'_awie›nr:› W talJel_i__

\s'}friz.ie_|a|iia lub al<_t},-'=.-\."ri':.'›śei insr_1|_in}>_, 1-aLÓ1'a nie zapetvriia

Działania fizjologiczne

11t_1¬2.}-'1i1a_1_1ia stężenia glrllarzj,-' We lern-'i W granicach nürrnj-'_

Ílnsulina jest. iiāłzjj-*Wana Czasami ł10r1nt›1'|eni ,,n_i_aga7_.j_.-f11L1-

lnsulina

rit'n-V i białek. równocześnie zap0bi_egajae ich ruz.pad0w'i_

ja¿:}~'n1", poniewaz na.siIa tworzenie gli1<‹'›ge111_.1_ tńglittery-

Paąjrcja Iańmchrr

jak p1'zedst_a'a-'inne 1.1.-'ra_|iiee 3.5.1, pruinsulina jest jürze-

lnsulina t-t-'lt-'n-'ie.r'a kilka i_st_üt_n_}'e.łi działań W wątro-

_Radzaj insałirqy

A-21

B-3

B -28

_B-2.9

B-36'

lesztaieaiia do insulinjf i peptydu (Ĺ lnsulina składa się

hie, k_t_tÍź›_ra jest głównym źrüeliern gltiktizy dust_are_za1"Lej

inaulina ludzka

asparagi na

a Sparagi n a

prol ina

liz-1,-'1_1a

treunina

7. dwóeh łańe.ue.}1ón-' {1'\i B) jioijąezeirj,-'eli 1'nU5t11a1ni dwu-

Liu r'r1Üzj¿j1_1 W _';tanael¬| zapoti-zebuwarria_ np- głnrlzeniu

insulin a aspart

asparagina

as par-agi n a

k¬a_'as_asp:›1rginr1tx"}-'

lízfşma

treonina

.~;ian:_zküw}-'_rI1i_ Chociaż zar(_'n\-'no _in.5L1lina, jaki peptj-'Li C są

`Wąt1'‹11)a jr-ist. źrćldłerri glulquzj-' W procesach glrliiorteti-

insulina lispre

asparagina

aspara-gina

lizyria

j_fm_1lina

treonina

'a-"j',-'d?.ie_Ĺar1e W rirlprm-'iL:Llz.i na wzr-:J.St stezerria g11_1k~'_'›z.}-' we

genezy [t_W‹_i|“zenia glulficizy z ainiriekwasús-t") i gliküge-

insulina gltliizjfnnwa

as.-paragiiizr

lizjfna

pmlina

lusfas glrirainilion-'y

rreonirra

krwi, fizjologiez-na rola jiejityrlri (_`. nie jest wciąż znana.

nelizjf ("n'_›zpa_rÍu glikegenul insulina j_¬›0budza er1z}-'nn-'

irisulina glargina

gliejrn a

asparagina

prelina

1.1/W na

t1'eonž_na~"

irisulina det_emi_r

aspara gitta

ELSP .El_1`ElgI1`l"-Êl

pm lin a

l_iz}-'11a“

brak

wydzielanie

L|C7__e5l.niezaee W s}_„~'nt_e7__i_e g1_il<0ger1u_ riatnniiast hamuje

_

I

al
\"\-"}-fdzielariiet i1'1st1|in_}-' z jednej sl_rrm:_„-' ma el1aral<_ler slat_¬__„-'

zie i. gliliugeritilizirf. life klein

[it-x-'_\-'rizie_"_a11ie p(1r_lst_aw‹ n-1-'e), a z drugiej strmij.-' pridlejgja

nie uwalniania glukozy' z wąt_1'(›lJ}-Z

działania jest. za}_1ain(_n-\-'¿1-

~=3«,¬,‹iE~ ._;|.; _›_;,-„]Łj¿<_„,~__-,__ ›-eszrj' _ąrgia n'¿," są erz'-_aą':zor'e rio Łr'ee'ni:1j' '-_œ' pen-'C_ii Ê-3-3. `C;*1ern:asten.'~_"e'I1Ic:"'_'-:3," lancu-eh kwas-_1 Łłr1›¿z:2e|"_"'_'E";|C› jest F'r2`L~"lE1Czol¬}" tie |I.“f_Êf'1 ß°1f`f1i|'1f`1l<"="="H'ilJ Í bffiłk ÍÜSĹ Ĺf0C'|`llT3" """' l"-'U71-"'5_ÍÍ 3-35-

st;-'rnL|1aeji_ przez sp‹›ż_j,f=.'»-'a11}-" |_¬›e›l&ar1r1_ lnsulina wj-'dz.iela

lnsulina pnjmfzez alxtj-'waeje t_ranspe›|TLera glrlktizs-' zwa-

sie W nas1'_e¿pst'wie wz1'üst.L1 st.e?",e_nia gltilmzs-' we l<1'wi__ któ-

r1eg('r (il.-UT 4 p0budz.a \-t-'jfehs-x-jst gltrliezjş,-" przez mięśnie

ry' =.-'‹_"_\_„-'.st_ęj111jr' pu xsfehłnriięríiri 'e_-'eglein-'tidarińw W j_1rz.ew0-

szleieleuiwe i tkankę tłuszez0wą_

Ÿ

_

`w'\"},-'ehwş-ft g1L|l';oz}«'

442

c z Ę ś C vi I Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

R 0 z D z | A Ł 35 I Leki przeciwcukrzycowe

443

J

--._

A

Prawidłowe stężenia glukozy we krwi

Glukagon Ciiukrtgtirt jest. wj.-'t".-'1.'.'ri"za1¬iy' przez koniorki alfa wysp

I

oza dt

'SU-*_

'-

iüü-

_ _I

çjukima!i

so-

lij

Ê. -lf\

łk

jwtistlai w odpowiedzi na zmniejszenie stezenia glukozy we |~';rwi. Aktywuje jšliłtogeiitwlize i gluł<_oiteoge_neze oraz

glukoza pobucłzana posiłkiem

` `

glukoza podstawowa

_

;¿_'-_-'wieksza t-¬.~'at_r¬olźiowc 1.-\-ytwai“z:1|1it: glukozy. Ĺ_Í_horzy na

OPIS

cukrzyce 'wy-'ti-.-"arzaja_ gltiltrigtiii i zaklocenie rowi'io\-i-'agi między tym hor1nonen_¬|_ a insułíną jest jednym z czyn-

mężczyzna, chorujący od H lat na cukrzycę typu 2, jest zaniep‹)l~tojr›n}-', czy choroba jest do-

iiiłońw ticpowietłziałnyeh za zaburzenia metaboliczne. D

B j

-:_ _________

_ _

ttit-sf:±r*z.yszaj_cc cuk1'zyc_y_ Ĺiltiloigoii podaje sie tlri1iga_ pod-

_ _____

Prawidłowe stężenia insuliny we krwi ŠÜ

=na

_

25

,' tj

__ l"l5|.l i.U:_ !mLł

____„_„`

I

ł"t\\._

Ü

j

__fl_Hʬ_r±hHL __¬ __

__

/insulina podstawowa f'

-

-

co niższy niż popifzetilnio (lłfflfl/ii). Pacjent. przyj-

muje inaksynialne dawki metl`orn1_iny i glipizy-

Podział -

Ĺ`Í.t|l<_izy-'c_¿i eiiarakteryzujc sie potłwyzszotiyin podstawo¬.-t-yrn i 'popt›:~siłl~1owyr1'1 .steżeiiiein glukozy 'we krwi. \"Vy-

C

slepuje ona u około .EU n_i_ii__ir_›1¬io'i".-' ludzi ".-'-." "L.lłŠ=r°t. "Nj~,-'rt'iz-

Stężenia insuliny we krwi w czasie leczenia insuliną szybko działającą i długo działającą

nia sie cu|o¬zyce typu 1 i typu 2. (Íukrzyea typu 2 jest

50-j

najezestsz;-j_ postacią, poniex-'-.'a'}_ sl a nowi Rfilłfči wszy.stk_ich insulina szybko działająca nsunalp.U!mL)

_

'Ü D

Cukrzyca typu l zazwyczaj roz.pocz"yna sie przed LŠÜ

insulina długo działająca

-

4-

roloerii ;f`_yeia, srednio w wieltu 12 lat. Un-'iizrr sie, że ma

_¬.

podłoże auto_i_mmu1¬iologicznez a

-

-_

_

wy1ni_ l\łiszc.ze.n._i_e _is_omore_k be.ta ptowadz.i do cie.zkiej¿‹_i nii-'_i'loi¬›oru insulinyi nad1'niernego n-yt_".-yarzania ket_r_ii1o\-sf,

¬/bolus kontrolowany przez pacjenta

`¬'*^> K I

l'\J' U'l

_`¿

nsuna(_u-UÅ"mL

,___

-f-*"'j

ÜE

1

Š"

I

ł M-

_'PD

.i

I

112

K-_

|

K

_||4

---A*

|

-

_||6

~

|

-'-" '

lig

stały wlew \"¬'-.___

|

210

_ _.f{\\._ __

r'

2|2

|

_

214

i obiadu oraz dodano szyblto działaj ącą insulize będzie prz-yjtnowac insuline aspart przed śniadaniem _i obiadent w ilościach zaleznycli od poziomu glikemii.

ujawnienie wiąże sie

_j?i‹_n-votłtijąc ketonemic. i kwasicę ketonową_ Do przeży-

-_

żywaityeli wegli_›\'-.'‹Jtla1ičn-if w czasie śniadania

z infekcjaj wirusową lub innymi czynnikami _snitlt'i'a-'i_sl<;('i-

Stężenie insuliny we krwi w czasie leczenia insuliną regularnej za pomocą pompy insulinowej

so

du, a od 3 Inieslecjjf rownież in-suli1u,' glarginç wieczorem. łzladania stężenia glukozy wykonywane przez pacjenta wykazują, ze glil-te.n1ia na e.7_t¬z.n jest zatlowa1ajaea_ _natomiast wartosci po posiłkaeh (śniadaniu iobiedziej czesto są wysokie i wahają się w zakresie 158-23Ü Irigłdl jnornia -‹': l¿l'l})_ Wieczorne stężenia glukozy są zadowalaja_ee_ Na podstawie całoksztaltu obrazu _i badań zalecono z.n1niejs:'.enie ilości spo-

nę przecl tymi post-łkami_ Pacjent zdecydował,

pi'z.yp:idkt"n-1-' choroby.

|\-l U1

hentoglobiny Al e wyitosi obecnie 8% i jest nie-

u jnicjentów leczoitych z powodu ctilo'z)»'cy.

Cukrzyca

insulina polouclzana posiłkiem

brze kontrolowana Pacjent. regularnie ćwiczy fizyczriie i .schudł około ti kilograinów. Poziom

si‹;or_na, aby przeciwdziałać reakcjom hiprigłikerriiczrn-*1_ri :-=_

¿ fx

I`JR?.YP."\lÍIl(U_ Piecdziesieeiotlwuletni

|

j

_

1

___ __ _ __ __

1

|

Š

1

i

cia pacjentów z cultrzyea typu l jest niczbedne _podawa-

prowadz.ą_cycÍ1 do optymalnej kontroli glikemii

nie egzogenriej insiiliiiy;

i osiąg11ie.cizi docelowych wartości

Cukrzyca typu 2 ł_ta_1_nka ło;"_'|__i

wielł:czymiiktn-1.-'ym_

f. \.|"~|fl Lo

[×: )

jest choroba o pod-

zazwyczaj

rozpoczynajaca

sie po fit] roku zycia iczesto skojarzoną z opornośeią

_

na insulinę iotylościa, (lpornosć na insuiine =.'vy1'1ił‹„a z obecności prz.ee_iwcia_ł .skiertmfanych przeciw insulinie

Rysunek 35.1 Dobowji zapis stężeń glukozy i insuliny we krwi. ial' O str-jżoniu gliikozy we krwi decyduje uwalnianle glukozy z wątroby oraz trawienieli wchłanianie sjtiiJ‹'jfwf_ir1ych nfegÍfowodar'iow_ (Bi O slęzeriii. insulirij' we krwi tłetyduje podstawowe w",fdzie|a|'iie irisuliny w ciągu Catej doby "~""3'fl7f"3|"Íłłl|E* lfififl-`*UÜ2ü|lE DVŻÜ? E~]|'~1ł\'<3'¿'š' F30 SFJÜŹYCÍU F>DF›Íił
zapotizeiiowanie na podstawowe 'ws-'dzitalanie in_suiiny i wstrzj-'knięcia ir¬-suliny sz~,,'i21l‹;o działającej przed posiłkarrii l<.ori'tro|ujaco u chorych na cukrzyca tl'"|3'U l Êłllkellllę PU ł-"Ü5lłŠ<fiCł"l- iD_i 5iĘ.›łEI"1i'=1 insuliny przy stosowaniu pompy insL1|inowej_ Pompa zapewnia Staty wlew insuliriu recjuiamoi poknn-'tfajacti ŻÜDÜĹF-*1310*-^"`č"¬-Íü “H itüfłāi-ā*~'¬v'O\"'ie wj'd2i0íanie insuliny oraz |
Ü i\'lÓl'”l"l E N I E P RZ. "r'"l¿'z"t ÜKU _ Monitorowanie stężenia gluloozy we krwi przez pacjenta jest jednym Y. najbardziej skutecznycli sposobów

lub dełcktćix-\-' receptolfów insulirion-ych i metźhanizI1'iow przekažnictwa l~1on1orl<_owrfgo w narządacli ilr'›tźeli*it*rych_

hemoglo-

biny Ale. Badania wylrazują jednak, że wielu chorych na cukrzycę nie stosuje sie do z-aleceń w zakresie monitorowania st_e}_e11ia glukozy we krwi. 'Wynika to z negowania i niechęci podejmowania działań dyktowanych przez wyniki monitorowania, braku zaufania pacjentów do otrzyinytafanych wynilców, kosztow i niedogod-

ności badań oraz fizycznego clys_komfontu to-

U pat'je.1_t_tÓw z cukrzyca typu 2 znacznie rz.adz._iej do-

warzyszącego badaniont_ Dlatego też etlukacja pacjenta jest najważniejszym ezyiutikicni decy-

chodzi do roz.t-'~.-'oju ket_one1ni_i i kwasicy ketonowej.

dującym u skuteeznyrn nionnorowniu stt_~.ze_nia

l"\"'iekszo.ść j_7acje1'1t_o'.-¬.-' ma praw:i_dłowe lub podwyższone

glukozy we krwi. Badania steżertia glukozy we krwi cłost.arezają danych untozliwiająeyeh pacjentowi podejmowanie decyzji dietetycznyeh i leezniczye_h_ Vlfynilti badan są użyt.eczne w doborze rorlzaju iilośei i_nsuliny_ lnsuliny szybko działające, takie jak insulina aspart czy lispro, mogą być skuteczne w kontroli poposiłkowyeli steżeń glukozy, natomiast insuliny długo działajace, np. glargina czy detemir, mogą poprawic wartoršei stezeń glukozy na czczo oraz lepiej kontrolować glikeinię cało.śei_ow‹ji_

stężenie insuliny we łstrwi i nie \'t"},-'rriāigri

_podinyania

do przeżycia. Ĺlukrzyca typu Íł jest łeczon_a doust_nyrni lekami przeciwct1krz.yco'wyini w połajezeniu 2 dieta i wy-

przez Le tkanki zi-ilt:1`¿}," od ‹3bec1'1tistżi insuliny: natomiast.

Mechanizm działania

\-1-j„fcl:1't-yyt glukozy przez mózg jest od niej n iezależnj.: Przez

lnsulina wiąże sie z reeeptoranti i11sulinr_iwyn1_i roz.m__iesz.-

pobudzanie ts-fj-'chis-ji-'t_t_t glukozy przez miesnie szkieletowe

czonytrii w błonie l<_o1n_or_kowej kornorek (lr_itfeitns-'yei1, głÓ1-t'-

ilo innych postaci cukrzycy _nalezaz cukrzyca ciężar-

ilifitllina Llłatwia 1'netab‹_›|izm glukozy i dost.arczanit'. ener-

nie. w watinbie, 1'riieEniach szldeletrwi-ytñii i tkane_et'l't1szczo-

nych, kt_orc_j pocza_te_k jziivypada na okres ciąży, i cukrzy-

gii niezbędnej do skurczu mięś_n_ia. 1-'V' tkance tłuszczowej

wej. Pobud zenie. rcccpti ›ro'„-'»-' insul i_n ots-'yc.ł1 alttj-¬.-nij e kinazę

ca wtórna, bt-;daca 11astej_ist'we111 innych schorzeń hor-

insulina zwiększa ł~aź|11we1¬sjr¿ glukozy do los-'ast'"n'\-' tłuszczo-

tyrozynową ip1't'n-t-'adzi do łłisłioirylacji Feszt stżrjmiinfj,-'eli

ino_naim-'clt lub dzialania _ł_e_i<_ot-\-' i srotłkčn-x-' cl¬iemiezn'¬."eł1

'»-wych i przyc.zyni:-1 sie do inagrrzj-'ntitsfainiti t1*ip¿licerydots-'_

odpowietli1ie.h białek. Fosfoi'ylim-'aiie białka zmieniają syn-

wpływ-'rającyelt toksycznie na t_rzust_l<_t_:__

lłonaclto, nasila t'v_*_j.'tílns~'yt i esti'yfikacje kwasów t_luszc.I'.o-

wych i harnujc lipolizę (prze.rnianc triglicerytiow do lewa-

tezę lub aktywność en_z},-'_rr1t'›w t1c.zestniczac.ycli w p_roc_esaci1 metabolicznych_ Al‹;t_y'wacja kinazy t_yi'o7yiiot-t'ej za-1ę_1‹_5z¿i

Patofizjologia

-"iŰ"""' 111132?¿-ÜW_Ĺi-'1?|1i- W' _in_i_esriiacl1 szkielet_owycl1 insu_|in_a

ta kże wliutltiisj,-ft-t-'a1_iie cząsteczek tran sportera glukozy

Poczat1<_o¬.-\-'ti cukrzyca objawia sie sp¬owotltn--t-ar1ytn_i bra-

dochodzi do 1'oz.\-¬.-"e›ji_1 poźnycłi port-'ikłań wj_.-'iiikrijrjttycłt 1n_in_ z nieciizy:|nat.ycznej gli_l‹;_ozylacji białek. _zlot-*«"11.iL.f

hamuje katabolizm białek i uwal nianie :-nnir1‹'›|~:\-x-':-isot-'iz

w bionach komr”›rr-¬_k 1'r1i_t¿ś1_1i_ i tkanki 1_łt1szr:zt›u."ej_

kiem insuliny zaburzenianti nnetabolieznyrni, po czyni

w 1_1kiarł7_ie sercowo-iiaczyniowy'n"i, l¬tto1'e prowarlza do

siłkiem fizyeznyin; czesc pacjenłow wyrnaj_;a jednak leczenia insuliną_

.F

J

'H'

444

C Z Ę Ś Ć VI

I

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

dj.-'.sfu_o.l
R 0 z D z | A Ł 35

PREPARATY INSULINY

I(l..ii.1iez.n}-'in markerem st.osoWan}-fm W kon t.n¬iłowan iu gl i-

i'_'-'-¬

.

Leki przegiwçukrgyçgwe

445

wej. Insulina lispro, insulina aspart. i insulina gluli-

może jiołtrve zapotrzebowanie na insułine t-s-'ydzielaiią

zyri‹'J¬Wa są analogaini .ludzkiej in.sulin}-' z odptnfriedniini

W sposob j)titlstëtt't=ot't=}t.

kemii u pac_je1¬|t.oW z cukrzj-'cą jest odsetek llemoglobiny

l*reparat.}.-' insułinj.-' stosuje sie W leczeniu wszjş.-'.st.ł
glil‹oz},'lt'm'anej łl.1.e.łnoglc|binj.-' A I cj. Ola-rcne W nie leezonej t:tik.rz.j.-tej.-' ostre zaburzenia

podstavifniltaini aminokwastjit-vyitii Wła1"icueł¬n.t B |[_zob.

cjentow z c1.1krz_j"cą t.}.~'pu ł i około jednej trzeciej pacjęn.

nielabolicxzne są tmfynikierri zm.n.iejszonego ¬ifi.=¬¿.-'ch¬=."„=¬_§,.>'t_u

czeniti kobiet z t¬.t1l‹.i'zj_i-'tir-tj eiezarnj-'c.li.

rainka Ífi5.l). Źast.‹.is‹.›want: inodj-'fikaeje redukują agregacje cząsteczek insulinj-' itunozliwiają szf,-'bsze wchłanianie po podaniu j:'otlsl<.‹Ÿ›rn}=iii. idealna insulina do po-

Preparat;-' ittsulinjy* długo działającej iit.rzj.f1nują pritistats-'oi-w.-'j_.' poziom iitstlliny i W ten sposob ułatwiają kontro-

dań przed posilkami powinria zacząć działać po 10-2Ü

lowanie glikemii W ciągu dnia. Podaje sie je podskornie i zawarta W nich insulina Wolno uwalnia sie do krąże-

gltikozj.-' przez miesnie .i tkanki; t.łus?;c?'oWą, zW.i.ęl<;szo-

tow z ct|.l_
lat insuline

c›t.i'z}f.ii.i:,ws*arto

z trzustęk

Insuliny długo działające

11eg('› t-t-ją.-'1¬zut.t1 gli.ił<'f_iz}-' z \-".-'ąt.robj,-', 7.Więl<.'sz.c|nego kata-

ti-=iej)1¬zti\.\.j,-*cłi it-t-'t'iłt'i\-1-'j.'t:łi. Zast.osoWanie technologii rę-

bolizmu białek w tkance mięśniowej oraz zu-'itgkszonej

l‹;o1nł.¬.~inow.a1¬iego Dl\lƒ`-". pozwoliło na produkcje insuliny

lipolizj-'

7. tlcanki

minutacli, osiągać szczyt. dzialania po około 1 godzinie idziałao krocej niz 3 godz.i11j-'. `laki.e Włiistfiwtisei t-t-'yl<.a-

ludzkiej. \-"V}-'tt-¬.fai*z.a sie ją_ na drodze ekspresji ludzkiego

o p1'zedł'u;".oii},-'1'n dz.ialaniu (U|t1'alente") jetłj.-'nji-'ini do-

t.l'usz.cz.owej. Uptisletłzone \-t-'yl±‹'Jrz}'.st.;inie gltil<:.o7..},-' W sko-

zują szjflileo działająe.e analogi insulinj.-'_ 1`*‹_inieWaz. dzia-

genu in sułinj-* u E.st'Ãi:-'riołiizi wii lub dl"t›zt¬lż}-*. \"*i-'Y por‹Ín\-'naniu z in sulin.ami t-t-'ieprztit-'tą-'iiii i ¬›.==.'‹~›ł‹_:›*'.-W.-*ti:ii insulina lud z-

łanie hipogliltemizujące tj-'ch pi"ej¬›arat.ovt-' r‹'iz.p(ic.z}.="11a się

stt¿.pn'y'11ii insulinami t.eg<'› t}~'_pu są insulina glargina i in-

jarzeniu ze wzrostem Wytt-'i.':-irzaiiiii g|t.il~it:›z}r W Wątrobie

IO-Eli minut po podaniu podskornj.-fm, pacjenci łatwo

sulina detemir_

prowadzi do luperglikeniii. Następstt-ł.-'a1_ni hiperj__{likemii

ka W znacznie innie_jsz'j-'ni stopniu indukuje tworzenie

rrioga, dost‹J.s‹it-i-'pt-x-'tie Wsti"z}.=leniee.it'i do czasu posiłl~:ow.

moga, info: glukozuria (obec ność glukozj,-' W moczu), din-

p.rzeeiwc.ial pi't.›n~'¿idz.ąc}-*eli do rozwoju oporności insu-

sowe W łańcuehacłi r'\i B, co umozliwia

reza osin.ot}1'cztta, poliuri a [1-są-'dala1'1ie nadiniernj,-'eli ilości

lnstiliny sz),-'bko działając.e cze.st.i› stanowią tylko jedną

linowe.j. a takze rzadziej p‹.')woduje reakcje uczułeniowe

cześć iiłgtitw-'tii'ičn-i-' podawania. Üi'ttgą cztjso stanowi insu-

nianie po podaniu podsko1'n}-'m. Roztwor do t-t-'strz.},tl<.ttieĆ

n'ioez.u} i polidjƒpsia fnatltiiieriie pi"z:ş.-'j|tiow'z'triie p ł}.frii_i'W'_]_

lub lipodj.*st.|'c›F|ç W miejscu W.strz}.-'l‹:.nieeia. l'łozwo_j Lechnologii rl‹:›pr‹'n-vadził takze do produkcji analogow insu-

lina długo działająca pril<_rj,tWając:i zapiitrzebowanie na

ma pi-I około -"l, ale Wsi'odoWisltt1 fizjifilrągicznegri pl.-l

l(‹›1`ict1i.'»-j,-fm ei"ek_t.em tj-'cl'1 zaburzeń jest zi-vj,-'kle odwod-

insułinq t-x-'js-'i'łzieła|ią_ W sposob j1‹}t|stiit'\-"ois*}í

rozpuszcza sie słabiej z tworzeniem n¬iikrt'iprec}-*pit'at.oW

nienie pacjenta oraz utrata kal.o.rii imasj.-' ciała. Z tego

liny łudzlciej, pozl.¬›awionj,.-'eli pewnj-'eh ograniczeń, kt.o.re

poWod'|..1 o eu lerzjfcjf mowi się n.iekiedj,-'. ze pro'-.widzi do

ma łiatjrn-'rta insulina ludzka. l\-'lają one lepsze paran1etr_¬_,-'

insulina krótko działająca

pewniają wzglednie stały efekt li.ijii_ig|ikemizująej-' przez.

z.agłt'idzenia mimo oblitości piiz*¿,-'Wienia (ang. star'i"ation

farmakokinelj.-'czn.e oraz zapewniają lepszą i bardziej fi-

ten ol¬'.res. Należy podl‹:_resl.i.t"., ze insulin a glargina nie .ma

in the midst. of ple|it'j,f').

lnsulina regularna ma wolniejszj,-' początek, a dłuż-

zjologiezną kontrole glikemii bez powodowania hipo¦¿_{li-

szy' czas działania niż szybko działające analogi insuli-

szczj-'tu działania (zob. tab. 35.1). l"'~lalez'}-* ją podawać

rni 'W leczeniu k.wasie}.f kettino\-x-'ej moze Iwo st.osowana _ clozjflnie. .insulina regularna składa úf. JĽ- /_ łit:ksa1nerow

niu tft.1l<1"z},fc}-' tj-'pu l i 2 W połączeniu z. insuliną szj,-'l_1łto

iuwałniania

kwasow

t'łu.szt:z‹it-sfjažłi

Brak insuliny ti pacje.nt.ow z ctil<;i.'z.}.-'cą tj-,rpu l prz;.-'spiesza lipolizq i prowadzi do '.›'_wi.t;ksze.nia Wj„-'twarzania ciał lsetoittit-t-ych (kwasu acetooettm~'cgt_i, acetonu i łcwasti

kemii. czego nie są pozbawione pre paratj.-' riat_}.-'\-¬."nej in.suliny ludzkiej. Analogi insul.in}_.' omowiono nizej. Zat-'›.-'art.ośc

.insuliny

W preparatach

jest

nia. Pri t-t-'j-'c‹).l.`a1iit1 z tj.-'nl¬1tt zawiesinj-' i..i_isti|ii|}.-' ':.yiik‹'i't-irc]

insulina glargina zaWiera podstawniki :-11ninokWaWolne uwal-

Uwalniają one wolno insuline. n'cia¿ątl Żel g:jielz.i_li i za-

raz lub dwa i“.az'j," na diilfie. (Ízesto jest stosowana W lecze-

t-'i-'lt-'1¬az:±na

kr).-'stalizującj,-'ch sie wokol atomu cynku. Po podaniu

działającą _podawaną W czasie posiłków. l{'j-'z¶_„"l~1o ltipogli-

ß-lij-tdi'oksj,-'rnasłtit-vi-tgtij W Wątrobie. (jdjf orga.nizni ni.e

liczbą jedno.st.e.k ittstilinj,-' W milimetrze roz'twot¬u lub za-

podskornj,-'in heksamery ulegają_ dj,-*socjaeji i do krążenia

kemii po jej zast.o.soWaniu jest nieWielkie.

jest W stanie inctałiolizować ciał kr-I.-:1›ii‹_›tt-'}"ttłi. pojawiają

\-t-'iesiiij-: jedna jednostka (U) jest. definiowania jako ilość

Insuliria cletemir jest roztworeni ludzkiej rekotnbi-

sit; one W moczu. Prowadzi to ostatecznie do ltit-'zisicj-'

trafiają nionomer}'. Proces ten wyinagzi pewnego cza-

iiisulinw' pot1¬z‹-'bita do zmniejszenia stężenia gli1lt‹':zj,.'

su, zatem poc;›'.ą_t.ek działania tej insulin).-' j?|±"zj.-'j__ut±:ła na .3lÍ.ł-tii.) minut. po podaniu, a czas działania 1.-¬i>¬}='.nosi od 5

nowanej iiistilinj.-', W ktorej usunieto treonine W j_ir)zji-'cji

kctonowej, pojawienia sie ,,od.decl1u acet.o1uiw'e¿;o", za-

We krwi o określoną Wartość u l<„rolil~:a

burzeń od.d'_\_.-'“clu'ntia, niep|¬aWidł.owosei elektrolitm'i'}-'eli,

częściej preparat.}-' instiliny zawierają IÜÜ U_.-iiril. insulina

do ti godziri. Z tego powodu insulina regularna nie jest.

kwasu tł'tiszczo~\-¬.-'ego do atn.i.n.ok.Wast1 w p'oz}~*cji 29 łan-

ts-1,.-'1"'iiit_›ttÍitsf, Ŝpiączki iw' kor'icu do Šmierc.i. l\lierloł_ior in-

rt'.g'.1l¿t1"11a jest t.akze dostepna W prepai-i1t.ael1 skoncentro-

f.li_t"l. tx-'ł:'tsc.i't1x-"a do kontrolot-".-'ania ¿:¿łikernii poposiłkowej.

cucha łzł (mil). ramka 35.1.). Po podaniu podskornym

sulinj.-' prowadzi roWni.ez do wzrostu katabolizrnu białek

t-t-':ni}='cł.i., W l<.to1"j.-'eli jej z.aWarto.Šč tsfj.-'n(}.si Íiłltl Ĺlƒnil. Są

Czesto Wcłtłania sie ?.l1}-ft Wolno, by zapobiec poposiłko-

in sulina poprzez iańcuch l
i utratjr azotu 7. |noc.zen1.

one przeznaczone dla osob Z. opornoscią insułinową, kto-

wej łiiperglikelníi, n.atomiast pozniej może j¬±‹.m-'titlin-t-'ilirf

nie Wiąże sie z albtuniną W prz.est.rz.cni po2f.ał<.o|norki:wej

re t-są-'m.¿igztją podania wie,eej niz 100 U jeclnorazowo.

łiipoglikernie. t'\@'}.='r1t¿t¦;;ając:1, tlotlatkrm-'ejgo posiłku, a to

i ttacz_'gni‹›n"ej. a 1tastep.i1ie jest. powoli uwal_nia.na 1 prze-

sposóa |='ooAwAN|A | wcHŁAN|AN|E

może sie przj,-'czyniae do j'.1i-.f.:,"1't¬.›stti inasj.-' ciai a. lŸ)l;ilegri

nika do tkanek. Czas działania ittstilinjf detemir t-'t-'jj-'ttosi

też _insulina krot.ko działająca siostra-'anii przed posiłka-

około 2-'l godzinj-f z niewielką roznicą miedzjfosobniczą.

mi 'tt-'jjfkiiztlje mniejszą skuteczność niz insulina szj-fłiko

Badania kliniczne 1-vj,.*ł<:iz:i'l'}f', ze W poroWnanit.i z insulina

Poźne powikłania cttk1'z}-'cy obejmują poWiltłania

na czczo).

BU łańcucha H i dodano czt.ernast.in-t'eglo'Wj,-' łańcuch

niilo-oiu1e'.z}.-'nir›¬.-'i"e, takie jak nefropatia .i retinopatia, makronaezj.-'riioa-'t:, jak choroba niedokrwienna serca, choroba naez.ynioWa mozgu i choroba naczyń obWotłiit-vych. oraz neu1olt'i__i;icz11e, jak neuropatyczne zabu-

lnsuline zu-1,-'ide podaje sie-_ podskornie W postaci iniek-

działająca i W 1nrii.ejsz}-'i'i'i .stopniu niz ta ostatnia obniża

l\`Pl-"I zapewnia lepszą kontrolę glikemii, nie poWodując

rz.enia czuciowe, ruc.hoWe i autonomiczne.

cji lub ciajgłego WłeWu za _pomocą pompf.-' .i..nsulinoWej.

poziom li eintigltiłiiin.-' Ale..

znaczącego prz;-frtistti tnasjg' ciała ani łiipoglikeinii. Nale-

Chociaż. Wszjfstkie powikłania ettkrzj,-'cj-' znacząco

Dostępna jest. także insulina do inhalacji.. l`~Żajsz.'}-*łaciej

¬.-".-'j'iłj_,-"waja, na dłtigosć zł.-'c.ia pacjentow, naj Wieks:-'.e zna-

Wehłania sie insulina podana W ol-;olic.ç brzucha, Wolnicj

czenie ma choroba niedokrWien.na serca. U e.ł1‹irj,-'eh

W okolicę ramienia, uda i _poŚl.adka. Poniewaz Wstrzj-'lv

insulina l\"|"Pl-l (ang. neutral protantine .lłagedornj jest

insulina do inhalac

na ct1ki'z}'ce czesto t-sj-'.stejüL1je n.aclciŚI\ienie tętnicze

nieeia powtarzane W jednjifni miejscu mogą pi)'ts'‹Jdot'.-'ac

jedyną dostępną insułiną o pośrednim czasie działania

.insulina ludzka jest dostepna W postaci do inhalaeji za

idyslipidclnia, eliarakterj-'zująca sie spadkiem ste-

reakcje t.ka.nek {fłipodj_cstrołłe), zaleca sie zmiane miejsc

do stosowania u ludzi, chociaz zawiesi_n.a Wieprzowej

pośrednietwetn elekt ronicznego urządze.n.ia, l.
żenia lipoprotein o dużej _gę,st‹iśt1i (HDI.-J iwzrostem st.ęż.enia trigłieerj,-'d‹'›W we krwi. (_Ít1l<|~z}.fca jest cz.'_\_,-='.r1nikiełn rozwoju clitinobjf niedokrwiennej se.rca, kto.r}.* jest. niezależny od i1iii},ft:|.1 cz¬j.-fnnikow, t.ak.ic.h jak pale-

wstrzykriieć. NoW's7.e igły pokrj.-'te .silikonem nie powo-

iristtłiiijc' eyttlctm-'ej jest ostatnio stosoWa.rn-1 W leczeniu

cza insuline W najbardziej iüjitjrtnalnjaiii czasie podczas

dują bolu, a zatem eliminują rjrzj-'leo znieeheeenia pa-

c.ul
cjenta do st.osoWania insuliny.

iiistili.nj,-f połączonej z eyriltieni iprotaminą, kto.re po

podaniu poclskornj,-'ni Wolno rozpuszczają sie. zapewniając W ten sposob przedłużone Wełiłanianie. insulina

nia od 5 do lt) godzin. (jł‹"n\-'nie stosuje sit-_:_ ją zamiast

Dlatego też zaleca sie, aby W celu osiągniçcia najbar-

Pre_parat}-' insuliny-' lclasyiiłoije sie na podstawie poczatkti iezasu działania. `l«"\'°"j,-"roż.riia sie insułi.n._'_i-' sz),-'ł.7l~:f_1 działające. krotko dział'ają_c.e, 0 pedretłiiiiii czasie działa-

Wdeehu. Za jego posretłnietweni można podawac. insuline W poządanj-'ch tłaWkac.łt W odst.e_pie co l L7. insulina do inhalacji ma .szji-'l¬.il‹;i _początek działania iezas dziala-

NPH 't-'i-'ykatzuje wieksze iiidjm-'idt1±tlr1e. roznice we wchła-

insulin),-' szf,-'bkri lub krotl.~'.o działaj ąeej. Badania kliniczne

dziej zł.i|i'.řoti}'t±h do pra'Wi‹.lł‹_i"i"'."}.-fe.l¬i pozioinot-".-' gluko-

nia i dłtigo dzialaja,c.e.

ni.aniu u poszcz.egoln}-'eli pacjentów niz analogi insulin),-'

t-t-'}.fl<.azt1j:.j, ze insulina do inlialacji ma podobną skutecz-

długo działającej. Dlatego też. bj.-' uzj-'sl<.ac ujedno|ic.enie

ność jak insułinj.-' do \-i-'sti'z}.-'l<_nieĆ i jest dobrze tolerowana temat jej p1"zji'‹lat.nti.Ści klinicznej rialez}.~' poezE'l<äłĆ 'C10 czasu z.;ąro11'iz'it'lze1iia wiekszej ilości (tam,-'ttl'1.

nie papierosow, nadciśnienie tętnicze i djrslipidemia.

H

.Ł}-' we krwi chorzy na e.t1ki°z},.-'eq regułarn.ie ot-t=icz.}-'li,

ży

przestrzegali odpowiedniej diety i zaleceń lekarskieli

lnsulina szybko działająca

dtíitj-'eza,c*¿.fc.ł"i kontroli nadciśnienia i zaburzeń. łipido-

Übeenie stosuje. się t1'z}-' preparatj,-= .sza-'łiltti działające,

i-sty-'eli osocza.

clawkowan.i.a. musi in.-'Ć przed l<;izdi›1¬aztit-są-'ni uzj,-'ciem łiigocliiie Wstrząsana. Preparat insulinj.-' NI-“H może byc.

ktore są Wskazane W kontrolowaniu glikemii poposiłko-

jednak tańszą iiltetrriatfisfą dla zinaltigritsf insulinj,-', ktora

_

-é '

podawačf raz lub dwa .t'az}-' na dol.¬›t_:_.

insulina 0 pośrednim czasie działania il

11

na; jednak z łormułowanietn ost.ateez.|i}fcłt wnioskow

í

446

częśc ya I rarmskaiagis układu wydzielania wewnętrzne-ga

R O Z D Z l A Ł 35

Lek Rodzaj insuliny

insulina Iispro insulina glulizynowa

Leki przeciwcukrzycowe

Hipoglikernia

Hiperinsulinemia

Kwasica mleczanowa

Dbjawy żołądkowo-jelitowe

Nie Nie Tak Tak Nie

Nie Nie Tak Tak Nie

Nie Tak (rzadko) Nie Nie Nie

Tak (często) Tak (często) Tak (niezbyt często) Tak (rzadko) Nie

447

mi

W Początek działania

Szybko działająca insulina aspart

I

'lo--20 minut 15-30 minut 20-30 minut

Szczyt działa nia

Czas działania

¿lÜ-5l`_`l minut 30-90 minut 30-9D minut

3-5 godzin 3-5 godzin 'l-2,5 godziny

Akarboza ryietformina Repaglinid Pochodne sultonylomocznika Pioglitazon

11'-

Krótko działająca insulina regularna

30-ED minut

2-5 godzin

5 -8 godzin

'l-2 godziny

4-12 godzin

13-24 godziny

O pośrednim czasie działania lnsulina izoianowa lfNPHł

DZIAŁANIE GLIKEMICZNE

Długo działająca insulina glargina lnsulina detemir insulina do inhalacji Roztwor insuliny ludzkiej =`\lPl-I

'I-1,5 godziny 'I-2 godziny

Nie występuje 6-8 godzin

5-10 minut

l godzina

ZU-24 godziny Do 24 godzin

5-'I Ü godzin

Lek

INNE LEKI PRZECIWCUKRZYCOWE

FARMAKDKINETYKA. Pocłiodne sulfonylomocznika podaje się

lo-'yfbor lekow przceiwcukrzycowycłt z roku na rok .staje

W Wąt.robie, a nastepnie W postaci metabołitow są usuwa-

sie coraz bog'atsz_y. Ń-'Viekszrise z nich .stosuje sie W le-

ne z zołcią lub moczem.

I _ _ PPG

DZIAŁANIE LIPIDÜWE

Aictai

Lot

ji-lot _

_TG

Masa ciała

Akarhoza

_i juz; _j

¿, gr3_'|_g

T*

-›

j

¬- lub J,

nafarmins

_j

i. 1,5--za

l

T

,

¬- lub i

Repaglinid

-=

Nieznane

_Ł

¬~

->

-1

alipizya

i

l- 1f5~~'2.ü

-r

-" lub l

pißgiaiazan

neutralna |:'rotani`:no".'~.-'a Hagedorria.

iriåoi

l

4ë"-'Oš-ë'%lI-

i 0.8-1.8

T' '”'° ł

ł

i

l

-- lub zł'

,al L - hernoglobira elikozy'lowana ßäl c; HÊĹJL steżenie cbořeste-.folu o riuzej gęstości lşpoproteirti l-PĹ-l - Sāęzenie glukozy We kr"."."i na czczo; LDL - s".c'że|¬-=e cholesterolu -C' ms.-ilef ořżfitosci |ipoprott=.ir|; PPG - stężenie glukozy po poslkuj Í'f:" - '.ā'-'.Ę._'Fí"E'!TE! iflFll'~'~`-F7'l¬›“3lČ'“""'Š ¬` l-lÜ¿ ¿"`=l3"'Š l' ' 5l3l'3i3łĹ`i<$ T ¬""-”¿"Ü5l'

doustnie. l'i"\"`" roznym stopniu ulegają one meta bolizmowi.

czenitt ct1.l<.rz'ycy typu E, ale analog amyłiny znalazl za-

sr.osoWan.ie W obu typach schorzenia (zob. nizej). Leki prz.eciwcukrzycrnfi.-'e niozna prnlziclie na dwie lgrtipy

MECHANIÍMY DZUÄŁANIA IEFEKTY FARMAKÜLÜGICZNE. .l."DC.hDL`iI`tt“'

określane jako leki hipoglikernizujące i leki przeciw-

dzielanie insuliny, a t.al.<.Że zmniejszają 1.-".-'ydzielanie glu-

liiperglikeniiczne.

kagonu.

Leki iiipriglikemizujące działaja, pr'z'.e‹.le wszystkim przez

zwicgkszanie Wyd7.iel.a1.1ia

insuliny

i ich

nad-

miernie duzc dawki niogą poW'odt'n-yać spadek stezenia

sullonylonrocznika przede Wsz'yst.kin'i zwiększają ny-

_ Leczenie _-"-'_ , dietą polega Í na ograniczeniu 1 -przyjmowania kalorii

l\/leehanizni wzrostu wydzielania i1isi.1li1'iy' polega na

hamowaniu .kanałow potasowyeh zależnych od adenozy"not.rifosfora1'tU 'ÍÅTPŜI W błon.ie koinorkot-'l-'ej. Kanały

glukozy We krwi ponizej noriny. Do lekow lupoglikemi-

pr}t..fistt'We zawierają podjednostke, przez. ktorą jony potasu

zujących nałezą zW'iąz.ki sulfonylomocznika i pochodne.

przechodzą na zen-'ri:-jlrz komorki, i podjednostkę funkcjo-

mcgl i t.yn idu.

nującą jako receptor dla sulfonylomoczn ika. Kierly lek Wia-

l..el<.i przeciwltiperglikemiezne zapobiegają lub redukują liiptfi'g.li..Ict¬1.ttię, ale zwykle nie powodują ltiptiglike-

ze sie z. tym receptorcm. kanał potasowy tilega zamknięciu.

Pramli ntyd i inl
Zapobiega to prz-ec.`.todzeniu potasu na zewnątrz koinorki

lnii. Do lekow przeciwhiperglikemicznych należą: met-

i pi"o'\I\-*adzi do dc.polaryzacj.i komórek beta, napływu jonow

wapnia iakt.yWacji mechaitizinow 1-są-"t.lzittl:ij:jcyfch insuli-

i inkretynomimetyki

inkrety'nomimet.yk.i i analog am'ylii'iy.

nę. Pocłtodne sulionyl.omocznika zwiekszają pulsacyjne

zwiększają wychwyt glukozy przez mięśnie

1-'Vłaśc.i'Wośe.i fa1'n1aktilr.igicz.11e. działania rnetabolicz-

wydzielani.e insuliny (zWit;kszają ilość. wydzielancj insu-

ne i efekty lecznicze lekow przeciwcukrzycowycli zestawiono W t.abelac.b 35.2 i 35.3 oraz na rysunku 35.2..

liny podczas kazdego pulsu), nat.o|n.iast nie. wpływają na podstawowe Wytlzielanie hormonu.

Leki hipoglikemizujące

dobnie nast.epst¬t-'i-“em Wz.ro.stu wydzielania insuliny i so-

lekami przeciweukrzyci›Wymi. Leki. pi.erWszej generacji, jak tolbutatnid. nie są już stosowa.ne z powodu niezbyt

¬W¬ydziel.anej insuliny do ilosci tt='y-'tlz.ielantfg‹i j¬§lt1l<ā1__gtJnn. i*oel¬|odne sullonylornoeznika mogą tez u paejei'1t.oW

Rysunek 35.2 Lecznicze działanie diety, wysiłku

z e.ukrzycą typu 2 zw-'ieLl<.sz.aĆ t-t"ritzliw‹.iść n.a insułine.

fizycznego ilekúw stosowanych W terapii cukrzycy

Åkajbüza hamuje í

typu 2. Jeśli wymienione lormy leczenia zawodzą, kontrolowanie glikemii można osiągnąć przez sto'sowunie insuiiriy.

trawjanje Wjćjkjen pgkarmoyjfych -- -_

drugiej _generacji należą g.lime.piryd, glipizyd i gliburytl.

hiperglikemicznyelri. pochodne sulfonylomocznika nie

--' Repaglinld "

uwalniania -glukozy z wątroby

działali niepożądanych. Leki tlrugiej generacji są okolo

W' przeciwieństwie do niekt.orych lekow przeciw-

oprożnianie żołądka

w mięśniach tkancetłuszczowej i zmniejszają

duzej siły działania i większej tendencji do 'L-¬."yWoływa|¬|ia llltl razy silniejsze niz leki pierwszej generacji. Do lek.oW

łaknienie i ooożniają

Tiazolidynodiony i metłorrnina zwiększają wrażliwość na insulinę

rnatostatyny trzustkowej, udowridniono bowiem, iz oba

hormony hamują wydzielanie glułoigijiiiti przez. kornorki alfa Wysp ti'zustk‹›Wy(fh. VM-" ten sposob u osob chorych na cukrzycę dochodzi do n.or|.nalizaeji proporcji ilosci

zmniejszają

Wysiłek fizyczny

Żmni.ejsz.enie ¬i-yy-'clzielzliriia-1 g.lul<„agonu jest prawdopo-

Związki sullonylomocz.1'1ika były pierwszymi doustnymi

--

/'”\-/'

forrnina. inl1ibit.o1"y o-gltiluizydazy, t.iazolidynodiony,

Pochodne sulfonylornocznika

j»

i pochodne

`

__

,--;I-..„.\

_

.l\L\\"`~'-fi' '_ 'f '“¿:f'l-1j^`¿`;_ -- -----

sulionylomocżnika zwiększają wydzielanie insuliny W trzustce

l I

448

częś

ł"\~

Vl

I

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

R O Z D Z l A Ł 35

I

Lekl przeciwcukrzycowe

449

maja l~;orz}~'st1ieg‹.1 d7.ial'a.nia na str.-;żen.ie lipoprotein, a ich

dłużej niż r-s-jj-'iiosi ich czas pÓit.rwania. U wielu paejen_

stosowanie j¬›oi-"-:oduje przyrost inasj-* ciala.

t.tÍns-* jest 'r-'r-'}-'starczajałwe potlawanie poclioclnj-'cl'1 sitli"iin~j›_

meh l. Fàíil., ponieważ. bi-'ia przj-'cz},-'na p1'z}-'parlkćin-' kwagjçy mleczariowej (_ zob. n iżej _}.

iornocznilol ra z. na dobę; w jii'.›:yj'i;itl ku z.rip‹}ti'zel)o\s-'aiilia

liostaeie 1net.to.rm.in}' o n;-1t}--'eli |riia.st'on-¬_§,-fm uwalnianiu

lub bez posiłków. Sa nn:.t:-ibolizoi-\-'ane prawie calkowicie

na wie_l
giosuje sie 2-3 razj-f na Llolie. i\/letl"or_mi.na W postaci nie-

w wątrobie do :il
y_mienionej jest 1-1-'j-'riziliinri przez nerlfi. Czas

nj-'eli (_roziglita7.o1¬ij met.:1l.üolitr';'w.

WSKAZANIA. Związki sulfonyloinfrczniitzi stosuje sie u pacjeiitow, ii ktorj-'c.l1 leczenie diet.et.}-'czne, są-'sillcieiri iiz}'r:z1u_„-'iii iredukcja ma.s}," ciala nie są i-1-ji-'str11"cz¿1jacc.

Sl~aiteez.nose p‹i.s7.czegoln}-'eli lekow z tej gri.1|:'j¬,-* w terapii ifiikrzj-'cy typu 2 jest podobna.

l\-"lt'ij1_.§a |¬i}..-'i.'"ź stosowane. osobno lub razem ż metl"orn¬|iną.

[*odaw'anie skojarzone z metforrnina zapewnia le.psz.ą kontrole sleżer'i gluktizjf we krwi i ma mniejsze rs-'zjfko wfystapienia tlzialań .niepożarianycli.

Pochodne meglityniclu

dzialania

weritisi okolo 28 gorlzin. Postacie o powolnj,-'in uwalnianiu leku st.osuje sie raz na dobę podczas l.
razi,-' dziennie. Oba dobifze wclilianiaja sie z przewodu poliarniowego imożna je sto.sowaiÍf razem z posilkarni

MECHÄNIZMY DZĽAŁANIÅ I EFEKTY FARMÅKÜLÜGICZNE. TÍE1?.t.1liClfş-"-

nodionjf są agonistami receptorów gamrna al(t.)rwo1\'¿i-

Pochodne iiieglitynitiii, repaglinid i nateglinicl są zw'ią;¿_

MEcHAi'~1|zMY uziamaia | Eratrr Famifiaroieaiczas. 'I\„-iez-.riizinizm

Iiych proliferatorem peroksysoniu Pllńlł-T), ziiajdtiją-

lrami, które po sz:-,'l_ikini wehlonieciu w}"lo1:r.i1ja¿_ znacz¿jr:i;

dzialania me.t.f‹o1'1ni1ij.-' polega na zwiększaniu liczlfw' re-

cs-'ch sie w tkance. |'l1is-zezox-x-"ej, rnieśziizicli szkielct‹'›i-sfj.-'Lili

dzialanie hi pogl.iken¬iizi1jace. `r'\-" zapobieganiu po|_¬›osilko¬

ceptorów irisL1lí1'1or-i=}-*c.l1 w t.l.<;anl
Ein-'ąti'r›lüit1. i\.-"le.chaniz.m dzialania tiazolid}'1if_iríiono¬w-' jest.

wej liijit-fijąlilcetiiii zaleca sie ich stosowanie przed posill
redukcji hiperglikernii dochodzi czesciowo przez harno-

podobnj-' do pocl'1iitlr1}„"cĘ1 kwasu fibrj-'.i.ionfeg'r_) st.osowa-

nie 11iep‹'›ż:-ial:-itic. s'-oj-'nika z:-1zw1şez.aj z braku lub opóźnie-

mi. Repaglinid i nat.cgliriirl zi-s-'ielcszaja is-3-*dzii?|:'±1'1ie insuli-

wanie uwalniania glukozy przez wątrobę izw'iel‹;.sza-

ns-'cl¬. w leczeniu hiperlipidemii. ktore aktj.-'wuja |"P„'-'\"R-ci

nia przj-'jecia piisillol, nieaLlekwat.nej ilosci r-'~.-'eglow'oLla-

n'j,-* w czasie i lfiezpośrednio po posiłku przez ;iamowanie

nia grona-rdzenia glikogenu w tym narzatlzíe. Oprocz. tego

(zoo. rozdz. l5].

now w Llieeie, zl¬›}.'"t L'lt1z§,-*eli dawek leku lub istnitrjaejfch

kanalow pt›t.:iso¬i.f".-':¬_„-"cl1 zależrw-'r:l1 od ATP na drodze potloli-

r\.l~:t.1ş,-'\-1-'aeja PPBR-"ji zwiększa Ł1fa.i1sl<_r¬_j„-'jitfjij ge1'ior-'›.-', kto-

eho'rob nerek albo 'r-¬.-'ati'i:'l¬.¦j_„-1. 'ń-"j-'sj-'plot fu okolo '.i›% pa-

nietformina zmniejsza wchianianic glultiizj-' w jelitacli

nej do zw-'ia_żl<.~t'wi.-' 51_1lto1'1}-'lriinficznika. Oprocz kontroli gli-

re 'i"e§_§i1l11ją inetabolizin gltikfizy i.li_pidów, co prowadzi u pacjentem-".1" W cttlcrfzj-*ca tylni.: 2 do wzrostu wrażliwości

DZIAŁANIA N|EPożĄDaNE. Hipoglikemia, najrtzr-._.Ęst.sze dziala-

cjentńw). nucliiosci, iso,-'|11i.ot}-' i cholestaza sa innyini

kemii popi'›si'll<.t›wej poi¬.l'|‹'›‹'lne rneglityiiidii ol¬r|'ii:Í'.ają cal-

i z.wię.k..sza 1»-'r-'1'„-'elit-sj-"t oraz zt1.ż}.fcie jşlukozjf' przez miesnie poprzecznie piażlcriwane i tk.anl<_‹'; 1'i11sY.‹¬Y.o11x›a_. `\-'V rniroż-

tlzialaniaini nicp‹i:`›::i_i_ri:in§.-riźrii. Rzadzie_j :noga sie pojawić zaburze.nia liernatolog¿icz..iie, takie jak leul~'.openia, troni-

kowite stężenia gltilcozst i lieiriiiåfltiliiiij-' Al c 'we krwi.

nieniu od |Jocl¬iodn}'"ch sulfrinyliirnoeznika. metlormi.na

na insuline Lkanelst ol3¬f.='.f‹_iClt'i'r='»,-“jj-'i„fli io okolo oi"}%:) i zmniej-

nie pobudza ss*}'*tlz.iela.|iia insnlinj.-' i nie powoduje liipogli-

szenia

liiiiq,-'ttijneiiiri i niedo|o'i-=ri_.stość hern_olit_\_-fczna.

porze, od ÍŠÜ minut aż do czasu sj'iij›ż}.'tfi¿1 posiłku.

kemii ani prz;-'rostu masy ciala, a nawet u niekto1¬}-'ch pa-

mie_._sni i tkanki tl'usze.zm'‹.-'ej tiazoliil},'rioclion'}f zwiększają ilość tran-sj:'ort.ei¬('iw' __glL1l
Re|J±1g_i1'iid i nateglinitl moga lwc st.osowane o każtlej w'ieksza sfĹ<;L1teezi'1osć pr7.¬_j,-*pada na l gor.l7.ine po posiłku,

c.jentow ja obniża. l\~'letforn1i11a często ".f';-"_§,-*¬i'‹.'iera kt.ii'ż}.'st.n}.-'

INTERAKCJE. l\lal.ez}-' lij,-'Č si-i-fiadoinj-'1'n, że pochodne sulfon}-'-

czyli okres. kieclj.-' dochodzi. elo riaji-i-*iekszegti wzrostti .ste-

wjilj,-"w na .stężenie lipitlow' wc krwi izob. Lab. 3._¬›.ÍŜ'›l.

lornocznika inoga wclioilzie w' interakcje z 'wie.loina leka-

in.sulinoopo.rnoŠci.

\-'V blon ach

l
clir-s-'jj-'t i w},'l
mi. Chociaż kliniczne znaczenie tycli interakcji jest ;'.w'}~'-

żenia (,'-_',li1Ĺo.›z-j-2 Olžia leki sa calkowicie metabolizowane w r-r-'atrtihie w cia_g_1i 3-<1 godzin. Ż- tego powodu czas ich

WSKAZANIA. l\‹"letforrnina jest lekiem z w}„"bo1'u w terapii

Tiazolidj-'nodioriy z1nniejsz.aja_ steże nie t.ri_f¿licer}"do'›.-'«."

kie rniiiimalne., ni.el<_iet|},-' zachodzi potrzeba mrirl}.fiil<_acji

clzialania fest close krotki i poziom insuliny* wraca do pod-

e.1.|_l‹¿i':r}-";:},-' typu 2. Szczególnie zaleca -sie ja u ritj,-"l}„-'el'i pa-

i zwiel‹c.s7.aja stezcnie cholesterolu HDI.. we krwi. letlnak roziglitazon może też zwiekszac. stężenie cholest.eroli.i

..-'..-

hainuj;-,j także uwalniaiiic glulxożjr z wati'oh}.".

dawki leku. "l"`i¿1z}-'ilow-\-'e leki moczopetlne, |<.t_n"tjş,-'l<_ostero-

.sta\-".-'ow¬_r-'c'¬| wartości jeszcze przed 1iast.epn}.-'in posi.ikie1'n.

ejentńw z opornoscia na insuline ihiperlipideinia. jak

itly, est.i'oge1i}-'. litirnionj-' |a1'i¬'/j„"t'}.' i t"em,‹"1'.oi1i;i zmniejszają

Reji:-rg inid 1 iialtsgliiiiitl są lekami pierwszego svjfho-

wspomniano, lek może ptn¬.'‹;›tlow"a‹Í' s|.i:=rr1ek inasj-' ciala.

LDL i poworlowae przjfrost inasy ciała. l.-'i‹_›j¬jlit.a-xriri nie

.sl<„u1.ec.zr|osĆ pocżlitirinj,-*c.li sulti›nylo.1nocz.1iika i rnoga spo-

ru W terapii ci1l
lionatlto, może skutecz.n_ie ko|it.rolow'ac glilcerriie upa-

tej-'kziziije istotnego 'wp.i.j_r'*¬W¦.1 na stężenie cholesterolu

wodować l<„or1ietźz|1t_ifšc zwiększenia ich clawki.

przeeiwculcrzşfcowa ir-r-'}'silkit+1ii liżja'ezrw11'1. Sz.‹:zegol|1ie

cjentów nie 1'eagując}-'eli na leczenie pochotlrij.-'rni sulfo-

LDL.

są zalecane. 11pac'jentow j'›|'z.j,-'jiiiujijcj.-'eli posilki nieregu-

rwlomocznika. l\'1etfo1'11iir1a rru_›ż.e lfij-'Č stosrrwana osobno

.-

lnliibitorj-* erizj,-'rnii

kor1'w*rfrti1jąccg':i

a11giot.er1s}-"nie,

sulfonamidjß. pochodne kwasu .salic_'_fl‹_in-'egij .i inne nie-

larnie, a wiec inzijacjfcll .tj-"z.}~'l‹a'› ¬.-\-'}-'st.apie11_i.a liipcigglilterriii

lub w skojarzeniu 2 j_mt_źht›tl11}„-'i'r1i .sulfon}-'lomocznika. Sa

WSKAEANM. Tiazolitlj-'nt›cli‹any sa wskazane jako rlotlat-

stei"oirir_n-='.-"e leki przeciw7.apal1'ie. geinlibrozil i alkohol

p1"z}-' stosowaniu ptich.c¦clnj„-'eli sulfimjr-'lorn.ocznil<„a. líieclj-'

kowe leki przeeii-'r-'ciikrzycosx-'e u pac_je.nLÜw z rźi.il<1"zj,ftta

nasilają lii.puglikeinizujace dzialanie poc.l1ocln}~'ch sulfo-

żaden z. lekoi.-\-' st.osowa1wch osobno nie kontroluje _gli-

rlostępiie |:›i'ejźrarat?_',f 7.awierajac.e 1neU.`orini.n_ę i giibimr.-'d lub glijiizjrrl.

n.}'_"lo1rii1cz.iiil<:i. l\laclinier1'1c sjiożjçcie alkoholu lub zlwl

kemii jnoprisillorii-'wej i-\fiv}'starczaja_c}-' sposob. repa_glini‹;l

tj-'pu 2 p1'?.est.i¬zŁ:gajac}-'eh dietj,-' i rx-'}f'ko1.ii.1jac},-'ch i¬e.g1.il arne ćwiczenia Hej.-'‹¬Y.1ie. Mogą l¬›¬_'¿._.'“č stosowane w skojarzeniu

cl uża tlawl~ta i1isuli..n}-' rririga 1-sj»-“is=olric nawet. giebiolca h ipo-

iriatejgliniel inozna st.os‹_iwaĆ razem z met.lorrni.ną. Po-

DEIAŁANIA NIEPÜŻĄDANE. Ńaijezestszjmii d7.ial'aniami niepo-

2. metforrnina. leclnakże ich dalsza rola w lecze.niu cu-

glikernie. Fitźie alkoholu przez pacjentów przj,-*jn_1i1jąc}-*eli

ż.¿'jda11}f|i1i mctfonninj-' są zaburzenia przeworili pokarnit.›\-i-'egr:. Biegunka un,-'stejiu_je prawie u 3lf}'lfi.› p'ac_jcntow

l<_|'z}-'c}.-' jest. niepewna z. powodu istnienia zwiazku rniętlzs-'

zwiazlci sulFo1wl.on1ocz|iik:i nioże .spowoclować. reakcje

chodne iiieglit}f1'1ir.lii nie pow'inri_j-' lij-'Ć stosowane razem z insulina ani iiinyrrii poza metformina iluustn}"1ni leka-

poflol_¬iną do reakcji po zastt'›s‹iwr1rii.i1 disulfirarriu. Cho-

mi przeciwciikrzjr-'c‹.';›¬'.-".-"¿„~'1ni_

i u slllfii z nich jest przj-"cz.},-'ną_ zaprzestania p1'z_\_-"jmowa.i1.ia

1`7".},-¬' na c.ulo'z}.'t:t; inogą wiec pic alkohol w niiewielkich ilo-

Glow-'ns-wii rlzialaniem niepożąrla1w'n1 pocliorinj-'ch Ineglitj,-'nidu jest hipoglikemia. Reakcje hipoglike|nicz.ne

leku. "`r"*\-" przeeiwiefistwie do len torminj-'. 1netfo1'1ni11a nie

kliniczne \-i-"}-'kaz.t1ją, że związki te zmniejszają stężenie

wiąże sie z mitochonclrianii ani nie intcrfcrujc z utlenia-

glulcozjr we krwi. o 40-8l_l i¬ng."`dl i zmniejszają zapotrze-

bowan..i_e na insuline (15-':`›{"l%. Działanie pioglitazonu i roz.igl..i_t.azonu nie jest. natj-'climiastor-ve. a ich inal'cs}'1nal-

ściach., nie _przeliraczajacj-'ch oil ml na dobe.

nie są czesto poważne. ale n l ,'-Íl'% pacjentów '[f‹.lwul~:_r‹*›i.1¬ii15'

niein gli.il‹;ozj.=' ibard-zo rzaiąlko |.¬›‹jm.'r›rlnje lcwasieę mle-

PÜSZCZEGÜLNE LEKI. Do j.1t1t?liodiwcli sultonjjfloniocznika rl1'i1giej generacji należą gliiiiepirj-'d. glipizj.-*cl igl.ibu1'}-'ti

rzadziej niz w pi"z}.~“padlo„1 piicliotinjfcli sulfo11}_„-'ltnnoczni-

ezanową ([j,.'l_]<¿o 3 p|'7.}-'paidki na lÜ["} ÜĹIO pacjent.oW`}.

ka] mogą być j¬irz}'cz}-"11ą z.aprzestania p rzy_jrr1t'n-r-'aniii leku.

[iw-' niel
li-:igotlnti hipoglikemia może liye |ee.›'.ona cloList.ii_<_.„>|n po-

R;-'z}.flco lo.-\.-'asicjrP" rn.lec7.an‹_n-\-'ej wzrasta u pacjentów' z chorol¬›a_ nerek. watrobj,-', alkoholiżmem lub pred},fs¬poz.}.-'cj.'=j do

warw' glibenklainkleni, p.rz}-'p. tłum.).

daniem gliilcozj-', 11at.o1nia-st cieższe

lwrfzisi cy n1et.abi il icznej .

Leczenie tj,-'mi lekami z.r-r-'},-'l
li-'e.h dawek, raz na dobę. Nastepnie dawka leku jest

prz;-'pzłdlci pon-'inn},"

in.-'Ć leczone dozj-'lnie 5iJ*.l'ti wodiwrri rozt.wore.m dekstroz¬}.". a nastepnie rozrworami de.l<;.st.roz}-' o iiiniejszyiri steż.eniu.

zwieksżana co l-2 tj¬_,-'godnie aż do uz.}-'skania pelnej

kontroli glikeiriii. i-x-ji-'st.:.j|)ie1'1ia r.l7.iaiań uboc.z.11}"ch lub iisiagiiiecizi dawki maksj,-fmalnej. Pokarm opożiiia wchła-

Leki przeciwhiperglikemiczne

ich stosowaniem a wjfstepou-'an.iem riitfi-s-'yclriliitisci krażenia i zawału mięśnia sercoi-".-'ego {zob. niżej). Badania

na slcutecziicńc ujawnia sie dopiero po -Ÿl-6 or-'g‹_iriniac.h od roz.poc:".ecia leczenia. DZMŁANIA NIEFDŻĄDANE.

Pioglitazrin

i roziglitazon rnogą

INTEHAKCJE. T'v1et.formina rzadko wchotizi w interakcje z in-

pim-'rrrlrrw'ać obrzęki i wzrost olJjel.osci osocza i dlatego

oj.-'nii lekami. C-}='i11.et'§.fcl}F|ia może hainowac. metabolizm

nie pot-s~"i.n.ny l)}-"ř stoso'wanc u pae.je11tow z z1iew¬_'_„'(liil1'1o-

merforrnins-' i poil'w"_r-"ższać jej steżenie we krwi.

ścia krążenia. (_)st.at.nic badania x-ifyliazaljf; Że 01311 lfřlü. zwiększają ryzyko rozwoju I1ie.w}rdol.ności lcrąiłenia

nianie glip.iz.},-'diii Z tego pow'od|1 lek pf_›winiei1 być pi'z}.>'_j-

Metformina

n1ow':ł1¬r}-t 30 rninut przed sniadaniein. flilimepirj-td i gl_.i-

BUDÜWFE

jßžil

Tiazolidynodiony BUDOWA cHEM¦czNA 1FARMAKoK|NEn'|‹A. Pi'zecl..=a.¿iivi‹_-ielami

l¬›|.1|"j,-*'d [nożna p1'z}-'jiiirn-'r-'ae w czasie Śniadania. Pochodne

obecnie jetljmą do.stepna_ w ĹÍSA pochodną biguanidu.

g11.Łji}.-' fi;izolitljxniidioiiow-' są pioglitazon iroziglitazon.

mięśnia sercowego .i śmierci. (Ihociaż. nie\-'rş-'d0lflf1ŚČ

drugiej generacji dzialaja okolo 2-'1 godzin, '„'.nacznie

inna pochodna, fenformina, zostala '.-.~'j.':.'i'.›l`¿|i¦¿| w la'

Pioglitazoii stosuje sie raz, a.rozig|ii.azon raz lub dwa

i-va_tri'›li§,>' nie jest typtxs-s-'}-'ri'i rlziałaniem iiiejaożaclaiwiii

CHEMÍCŻNÅ

l FARMAKÜKÍNETTKA.

ll'¬»"l(t`.il"(_il`.I.].1lI1El

u pac.jei¬t‹'f›i-1-' z eiilftrzyca t.¬_§_.-*jm 2. Ponadto nielctore bada-

nia “sj.=k¿¿.¿ił}.=, ze i:oz.ig_l.i_tzi.zon 7.wie_l‹:sza rjr-"zj'_„-"l
450

C Z Ę Ś Ć VI

I

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

obt.t lcłrfrw, podczas terapii rtależj-' okresowo t-ta.-'kt1|1}~'t-t-'zie badania czjrn ności watrolijf.

lnhibitory o.-glukozydazy MEcHaM|zMY oztatarila lEFE|
Fi Ü Z D Z l A Ĺ 35

l-F-*l
451

ny długo działającej. jitslojrn-'ającegti zapotrzebt'n-t-'aitie

lt-fżnego od glukozj.-' t-t-'j-ftlzielttnitt insttliny, zwieksza.nit|

ii-1.-'tlziełtt1'ti.e i.tistrlinj,-*, jak i ainj-'li1't}-' sa u osob clio.t^t1jacj.fcłi

iåt-§_..'clt_w}ttt1 glulttizj-' przez miesnie itkanke tit1szc7.tit.t=;j,

na cttluzj-=c.e zaburzone, podawanie ¿t1'1tj,-flirt;-' może popra-

na podstawowe 1»-".-'j,"t“lz.ie_laiiie insttlirrj-f, i kilku t-t-'st.1'z.}.-'lotiec

zrnr|.iej.sz.aniu tsjtfdzielattiii glttkagonu. optÍ›;Żrii_t-trtitt oproż-

wic kontro.le glikeniii i prow:-:tt'lzic. do spadku n¬ta.sj" ciala. Üctan pramlintydu jest. sj-'ijitetycznt-'tii analogiern

insuliny szybko działającej w czasie posilkow, chronią-

niania żol'ą_':il<_a, zw'i.ekszaniu uczucia sj-'tości i obniż.aniu ilostźi jntzj.-'jiti.ow'aitego pokarmu. `Wsz},-'stl¬tit: t:fel
pokarinowego. Enzj-'m przekształca oligosacłiarj-'cI},-' i di-

rzJ\_-'st.ne dla cl.¬tor},-'c.h na ct1ki'z}rce, dlatego prowadzi się poszukiwania lt-±ł<‹'.'n-'t-', lttúre naśladują dz.ialan.ie inkretj-'n.L CLP-l nie jest. .st.osow'an¬j-tu-' terapii, poniewaz szj.-'hko ulega degradacji przez dipeptydjt.-'lopeptjfdaze-4 tTJ.l'l-"-»4"j

sat:liar}'d}' do ,_qlt.tl
ima bardzo krotki czas poitifwanía [tj-'lłcri 2 nti11ut:,›_)_

go w rąbku szezt'iteczktit-cj-'m ljionjt-= śluzowej przewodtr

I

cjfch przed poposil'l
ludzkiej sittwlim,-' przezntteztónj-'r.ti do .st.ostiwa1ii:t w eujü-›¿.¬_,.'i;jr typu I i 2 u osob leczon}:c..i1. insulina. E.l"ekt.

lnna opcja leczenia sa, podskornt: ponipj-' ilisttlinowe.

przeciwhipe1'glilteirticz.1t}-', '\1¬.‹'j,.'t'aż.:iijë1_t_cj~.-' sie zm1'ticjszertierrt

do j_)r7.t-¬..=sti"zt:ft_¿a1'1i¿t zalcceii tlt`Jt}-=czac§,-'cb. icb stosowania.

tempa wzrostu steżenia glttlcozjt-' we krwi, trwa okolo 3 gcitlziti po spożj,-'ciu _posil'ku. Należy jednak pamietac,

.l.\l.iektot"e badania t-s-'ykazalj-; że potnpj.-" insttlinowe maja

;}¿~'t'±1łl<_t.it-t"it.e wchłanianie tt=eLt§lt_nt=‹;itłt-1now nie zmienia

w zakresie kt'›ntroli glil.<¿e.tnii i ws-*st'epowania hiptiglikerrtii.

przeznaczone dla patñjen|'ow z t'lt¬›st.at.e.cz1¬ta inot§.'w'acja

pt*z.e't-t1'a,e¿e_ nad witrlokrotiet-'rrti t-t"strz.j.-'lcnieciaini insulinj,-'

hoza imiglitol hamują konipctj-'cj-'jnie tii.-głttl
Eksen.a.tyd jest substancja podobna, do GI..P-I prizj.-'sk-j_

sie. l°|':tittli.1tt}.'cl zmniejsza ilosc* sp'oż}.-'\-'t-'tt1tegt'› pokarmu

lednakżt: .sa doniesienia o uszkod.zeniacl¬t pomp i epizo-

oraz opoż..rtiają tmwiertie włokien |)ok‹'tr11io\stjtfcl.i idi-

Warta ze Ŝlinj.-' l'te1odermj_.-' arizonskiej, oporna, na dzialanie

i może redtikowac mase ciala.

dach hipoglikemii w razie ich awarii lub tiitfwflaseittfcgti

sacltarj-'tlow-1 Zmniejszenie tempa wt'.l1i'anian.ia ,.s¬§lt1l<.‹,tzj„-'

lJl.`*l-'-L1, a jego czas poltrwania 'wt-'ri‹_›.si. od l2 do 14 go-

'Pralnlintjt-'d nalcżj-' podawac podskornie w czasie po-

stosowania. Insulina do in.halac.ji_ jest alternat.§„"t=t>'tt}-*iii

i obniżenit-'

dzin. Stostlje sie gt) potlskornie dwa rttzj,-' dziennie, ratio

sil'loi'n-'t-', zarowno w t¬.ttl
sposobem podawania bez ttżj.-'cizi .st.rz}-'kawki. l\"1oż;oa ją

niu p~opr_isiłltow"ej biperglikernii. (')l¬ia leki zmniejszaj

i wieczore.tu. Ĺ-eczcnic sk‹':ijarzonc ekscnats-"de1n i met.-

czone i1'tsttli1ia. l.-eczenie skojarzone z insulina zwieksza

st.ostn-'‹.-'ac zarniast i.nstilin}' szj,-'bko dzialajacej w czasie

_poziom hemr_ig|obinj,.-" Ale, chociaż redukcja jest. 2.1-tej-'lcltf

forminaj.,

mn..i.ej.sza niz w przj-'pat'lktt it¬|.ny'c_l1 t'lot1stnj„'cl't lel<„‹.'m-' prze-

lekami razem skul.t=c.7.niej obniża poziom l'1c.mi_1glol>i1ty

rt-fzj-'l
c.i'wct1krz\,-'etii-t-'ycli (zob. t.ab. .35.ÍĹ'>').

Al c i zmniejsza mase ciala niż. w przj-'patlku stosowania

zwielcszaiiitf. l-lratnlintj-'d może ptawtidtn-'rriř nudności,

ja reakcje .skƦrn.e W miejscach w'strz}-'k1tie,e.ia. .lęk przed tt-'stt'z}-'l¬uiiecia mi lub lctorzjr maja trudności z ssf}fk.ot1}.n-tfa-

lotżdtfgti z tj.-fclft lekow osobno. l:`l~'..sc1'1at.},-'tl może tt-jttiit-'(1 ly-

1-'rymiot.y, jadłowstret, bol glowy i inne dzialania nie-

niem ws trzj,-P lcn iec.

wskazania tranmasoslmrnfxa. ...f\J.ot1'bt›z.ę intiglitol stosuje

wać nur.lnośt'.i o niewielkim lub umiarl<„owa¦wrrt nateżc-

ptiżątlarttf. \-^i"' razie nawracając},'c.h e.pizodow |'1ij'i‹'›glilte-

sie w leczeniu ctil'ct'z},"cy' t.}~=j¬i11 2, ztsfj,-*kle w skojarzeniu

niu, co wiąże .sie 7. zapaleniem t_rzustki, z'wlaszc.z.a u osob

lnii lub znaczacyclt nudności powinien hj.-'ti titlstat-\-'ioIij_„*.

Kwasica ketonowa

z innjsmi dtJt1.stiu_rrrti lekami przeciiafculcrz}fc.o'r-s>}'rti.i. Po-

z ltipertriglicerj.-'demia i k.a mica peclt.erzj,-'l<„a ż.t3lcitn'¬a-fgo.

wime,-' być one pt'z}rj111r'nf".-"aittf razem z pi.e1?wszj-'1'1.1 ke_.sem pokarmu. i'f1.karboz.a nie wchłania sie w jn¬zcwodzie po-

Pacjeitci pi"zjrj111tt'jac}-" ten lek". pon-'iltiti zatem zgłaszać sie

LECZENIE CUKRZYCY

jatżj.-'iii żj.-'citt powikłaniem tftilcrzj-'t'}-' t.j_».-'pu I, w lctorjt-*in

lcarnttitsşfm i jest t-=t-tj,-'tlalttittt z. kalcm. natomiast miglitol

gci bolu brzucha, ponieważ może on być objawem zapa-

Cukrzyca typu 1

wchłania sie tyllsci e.ześcit'n-\-"t›. lJzi:1l':t1iie obu lekow ma

lenia trzustki.

l'“~."'sz.j,"sc_j-" pacjenci z.ct.1|~1rzj_„-'ca ts,-'pti l t-rs-'tltagaja leczenia

nowa może itd-*st.ąjJic też w przebiegu culcrzf,-'cj-' L}"pt| 2,

llllili-'ft podtrwfttiij,-'tii

insulina. \~"tf'¿„'.l
zwłaszcza u pacjentów liospitaliz.r›t-\-'an:,rclt z powodu in-

doustnie raz n.a dobe.. Zal'ta1no'wa1'1ie l)l-“P-4 przel'o'acza

żen gltikozj,-' zl_¬iliżonj,-fcli do ji1'Ett-t-'icllotstyclt redukuje swe-

oj-'eli c.borol_¬i, np. poddawanj,-'ch zabiegom chi rt1t"gicz.n},-fin.

Rtlllri, a st.eż.en.ie GLP-l we krwi wzrasta dwul~:rot.nie. Fla-

st.tg_'j.'.'o't-¬t-'ttnie tielroptitii. neuropatii iretinopatii, a także

_lej lec.zenie powinno być zii'idj-'t-t-'itlualizowane W zależ-

zmniejsz-E1 i'j.'z.j,-'l<‹'i cliol'ol¬J uklaclu krtjzenia.

1'

stężenia we krwi z.apol1itż;_¿a_ja t-'t'¬j"st.tjjiitf-

.

-

wiec w pr;f.t*.wotłzit~. p‹Jlr„tt1"1it(n>~.-'jtrrri ein-tr:-1 k.te..r lokalny i do-

t ji-'czy hami r~.-t-'ania ot-gl uk ozyda zy.

pochodnj-'lni sulřonj,-'loinottznika lub oborna

ł<Ĺetonowa l~1w'asica cttl'crz}-'ccm-'a jest czestj,-fin, zaj.__{i*t-tżttśmiertelność. ssftrttosi od o do ltlliii. jest najez.ęstsza pifzíy-

do lekarza w przj--'padku w'},f.st.apit?i1i:t każdego silniejsze-

Sitagliptyiia jest

inliibirorem

posilkow. Z-alecalta jest tt pacjentow. u lo.ot'jrclt t-v}.-'stept|-

czjfria, zgoitow tt dzieci z cttlorzs-'ca, tj-'pu l. líwasica keto-

nztatasta Ntrrożąnanr ||rnER,-sttcir. .\Iajczt;st.sz§mti dzisia-

dania k|inicz.ne u pacjentow z t¬.ttlo"zj."t".a tj-'pu 2. ¬.-¬'.-'_t__.-'|ustz:'.tlj_„',

niami niepożądanj-'lrti akarbozj-' i miglnolu są Wzclecia

ż.e sitagliptyna zwi eksza ste_.ż.en.i.e iitstlliny we krwi i redu-

i dyskomlort w jamie brzusznej. l.='\."j-"iiilotja one z. wiekszej ilosci rx-'eglot-t-'otłanow, ktore przechoclza do rIalsz.j.rc.li

kuje poposilkowe st.eże.n.i.a gltllcctz-j.-'_ VV' sposob zależnj.-' od

Cele leczenia insuliną

now w t.tst.roju, traconj.-'e.h na skutek dittrezj,-' o.smot}-fcznej

dawki obniża też poziom lterttctgltfliirtj,-' 1'-`tlc. `l"V jedrtjlfiii

Celem le.cz.enia insulina jest t.tt.'t"z}.'m}"wa1'tie steżenia

i¬w}.-'tnitit.t"i't-'»-; należj,-' poclawac dożylnie płjfny. 'Ciągłjr

gltikozy we krwi na czczo poiiiżej

ności od stanu klinicz.ne¿c_;o pacjenta i \=.-jriiilcifts-s-' badan labo r:1tt›rf¿„-'jn1_„-'cli. 1"-íliy t1t.ifz'}-=.triac od penfi.-'iednia objetośc pl ji-

czesci jelita, gtlzie sa, metal)olizowane przez bakterie.

z badań

140 tngfdl (nor-

wlew dożşrłnjz insttlinjr powinien zmniejszać stężenie

.r5s_l~1arl)oztt i miglit.ol nie hamują laltt.azj,-' i nie pt_rwtitlttja_

dawkę leku nastepowal spadek poziomu l.te.tItctgl.obinj-'

1na<':'.._l.ĹlÜ tIig,='"tll). stężenia glultrizy 2- godz.ii1}-' po po-

jzltilctizj,-' we krwi z szj-'lülctistżia od fill do lÜĹ)1it.g-“`dl„"'gt›-

nictol eran cji łakt.o zjz

A le poniżej Tfifři. U pacjentow z t"t1l~<_t*z_t.-*'ca, typu 2 sitagliptj-'na może być stosowana w monoterapii. l_ub skojarzeniu

siłku poniżej |.?5 rng,-"dl ifno1'ma<íl1łll 11'tg,'”"cll") i odsetka

hemoglobiny ń..l.c poniżej ?% (norma 'I-(›lit'5_}. Steżtrnie

dzine.. Doż}"ln.e |)ot'lawa|1ie chlorku potasu ina na celu przeciwdzialanic ltipok:-tlieinii t‹'›warz}zsz.aeej odwod-

Ptkarlioza rn t.iżc z.wi.el<.szaĆ. bio cios tepi 1 'osc ntt':tftf›rrriit1}-'

u -'ilšüfti pacjentów przjrjtttttjacj.-"cli

11ajwięl~:sz:-t_

i zmniejszać wchłanianie żelaza. _i\-'liglitol moż.e zmniej-

z ntet.f()1'1nin_rj lub tiazolidj-'1tt'idio1'1a1ni_ jest dobrze tole-

heiiitigliiljitiy ."”'tlc jest wskaż.nikiem ogólnej kontroli gli-

nieniu i kwasicj-'. líietlj.-' steżenie glttlcozj.-' we krwi spada

szać wc.l1lanianie 1¬a|1it.j-'tij-'nj_r i propranololu.

rowana i nie 'w'_\-ts-t~":3lt1.je l'1i_poglil<.emii ani ilim,-".¬.h cieżkich

kemii i odzwierciedla rozmiar glilcctzj-'l.ticji bialek tkanko-

poniżej ÊĹŠÍJ ttijşłll. do wlewu tlożj-“lnego należj,-' dodt-te

jeśli rowrtticzesntr stosrjiwaitie insttlinj-' lub pocltotł-

działań niejaożątians-'cl't. lwildagliptyna jest. i.nn}-'m inhi-

1-Vj-'ch. procesu, ktorj-' odpowiada za rozwoj mi|
tlel'‹tst.roze |Ĺ};lt.tltt'›z.t§`jl, gclj,-iż ltipcrglilcemia ztt-'j-'ltle szj,-'bciej

nych sułton}rło|11t:›czitilt¿t u pacjentów pr.z.'_jfjtntt_ja,c¬_t-'eli akarboze powoduje liipoglikemie, tv jej leczeniu tiależjr

bitorern Dl'l*-4 betirjcjftii na etapie l¬.›arlar't przez r'tn1e|'j-"-

|.iiti't-t-"j-'eli i i1'tn}-'cl"t powikłań cttl‹;t"z:¬.-'cj„'.

t.tlegz.t korekcic niż. lcwasica. Podawanie insuliny powinno bj,-fc kontj-'ntlowane do ust.a_pienia lszwasicj-' i tiz-j.-'skania

Zapotrzebowanie na insulinę

stężenia wtidorot-t-feg.la1tow we krwi jirit-t-jj-'żcj li n'tEtj_.-"'.l..

kańska Age.1'tcje ds. Źj-'t-t~'t¬|rJści i Ĺekow ("l"Df\}.

stosowac raczej glttkoze (tlekstroze) niż stlkroze, ponie-

_

i sposób dawkowanie

waż sukroza jest trawiona przez t_>t-(5-1jlt1l<.oz1-,='tl aze.

ANALOG AMYLI NY

U pacjentów z ct_tl
Cukrzyca typu 2

INKRETYNOMIMETYKI

r`un},-'lina jest borinonein t-t-'j„'tlziel¿tnj,'m razem z insttli-

ne tt-'st|'?}-tlctiiecirt insttlinjr, które pozwalaja na ttt.rzj-'ma-

"rV leczeniu ctikrzj-'cj-' tjspu 2 szczególna role ()tl}_._jt'j.-*wa

na przez koniorki beta tt-'j-*sp trzustki w odprin-'iedzi na

nie stężenia ,ąlttlttfizy we krwi na otlpowiednint pozio-

sttisim-'anie diet;-' przeciwcttlo"zyct›wt¬j i t-t-'ji-'ltrirtjtn-viiriie

l1'tki¬t:t.}-'ny sa bormonarni jclit.t)¬.-ft-ji-'mi tej-"clzi.elati'j,.*t1ii pod

Wzrost. stężenia glttlitizj,-' we l<:^w.i. Übniża popt'isil'l.cm-'re

mie bez t-'t-'},-ft-'r-'t':'lt-'wania hi jJ‹;:,glil
wj,-'silltow fizj-'cz.t1_j-fch. Ügrarticzenia dietctj,-'czne powin-

tt-'pl}~'w't21n zawartjrcli w pożj.-'nńenitt glt1l<;oz¬_ß_,.-' ilipidow. I-f'oziom tj-'eli ltorinonow jest niski niiedzjr' posiika.m_i, ale

st.eż.e_nie glukozj,-' roż.n}-'mi drogatni. Po pierwsze, opózrtia

inst|l.ir1}-' 'tt-'},-'1'1'1a_'¿¿ar1a u w'iel<.szoŠci p:.tttje11t.t'n-if tt-"j,-'rttisi od

tij-' szcze,golnie tłot'_s"cz.}-'c ilošeci przj-'jmoi-\-'a.n'}fch kalorii

opro.'Łnianie żołądka iwten -sposob opóźnia traw'i.cnie

0,5 do l U_.-“`kg«“`tłol:'e. Nttleżjy pa'tniet:.ičź. ze zapotrzebo-

i t.lt.tsztźzt'n-'»-' _ etŁ Q1' ׬‹'; fa C' in,-"c.l.1. Aln-' rihtiiżj-'ti _poziom glikemii.

znacznie wzrasta po prze,-'jeeitt j'it'›ż}ft-t-'it±1'1itt. Do i1.1lo't~t.j,-'rr

iwchlanianie pt*odttl‹.to\-¬.-' trawienia. Po drugie, hamuje

wanie na insułine zmniejsza sie jednak w czasie iazj,-' rc-

'zrnniejszj-'c. in.suli1¬|ot›pt'›1"rtośc i .steze_n`tc lipidów we krwi,

należą: insulinotrt:pot-t~=}-' polipeptj,-'d zależnj,-' od gluko-

ss-'ji-fdziclaiiirf glukagortu i uwalnianie glttlcozj-' przez. ¬t-=t~'a,tt'0'

misji c_li.o_t*olt¬±'j_„-", czyli w ciagti kilku pierwszj-*ch ntitztsit-_*._c.y

rtttleżj-' u ots-'ł¬j,-"tźl¬t pacjentów dążyć. do redukcji masj.-* ciala.

zy' iglttkagonopodobn}.' peptj-'d-l (CJLP-l`]'. Ich dziala-

be. Poza tj,-fin, a.t:m_.-'liltat zrnniejsza laknicnie przez s".-"pl'}-'¬›i"" na odpowietlnie ośrodki w tnozgu. Portiew-'aż zarowno

od t-'et-fstątiietiitt cltortibj-'_ Zalecane ztlgtāijt-'t.rt1.'_j-' składają sie z jednegti lub dwoch 't=t-".stt'z.j,-'kniec. analogu insuli-

_lcśli ii.i.et.titi}~' nicfarmakologic.z.ne nie są skutecz..ne (stęże-

nie przeciwbipcrglilcetnicznie polega na _pobudzaniu za-

nie glt1k.t_rzs-' na czczo prz.ekr:-teza l4.U rrig."`tll, a of.lF¬'e|.t=`.ls

452

C Z Ę Ś Ć VI

I

R O Z D Z I A Ł 35

Farmakologia układu wydzielania wewnętrznego

l1e1'1ingl‹>hi11_\_-' Ale przel'×rae:¿a ?%_}_, iisileży n-'p|_'ĹJn-fadzie dnust.n}-" lek |J1'2.e.eiwet1l«rz.}fet;rafy-2 Lelizami Y nej.-'buru vi-" terapii eril-:rY_.}-'e}_." tj,-'jąni 2 sa: mett"‹›rmina, puel'10dne .~a1lf"‹Jn}f.l_0rt1r)ezI1il~;a i pueh mine meglitjfnitlu. U paejentfn-'.-' t_itj,-*l'§,*e.li lub z hiperlipidemia .~;Y.eze-

gńlnie zaleca sie 1net.F‹_1rrni11e ze wzgler'.l\1 na jej zelnliiriść nbn_iż.ani_a 1'1ia5}-' ciala i steże n _ia lipid tfln.-1.-' we l<„rwi. i'\-'l0ż.1'1a ją liüjarzj,-'Č. z. pnel1nt.l1¬|}-'mi su]fnin,-'lt'›rriue;¿riil
miną. lf'\-ft-tbúr Otiptn-t-'iednit1gt_1 poiąezeiliäi leliów z.ależ}-' nd prulilu _iltetahüliezrtegti i rna5¬_'§,-* eiala paejeitta. V'Y" p1'z}.'padl
bitt_i1“:~,-' nt-glLil<.t'›'/.:.-'tlazy; 111etftn¬mina, tiazulidj-'nr›die›n=,.', inkretj.-'11ti111i1net.yl<.i i an.alng' atnfylittx-'). I l~*(:'eh(_)d|¬|e SLllfonyl0II1ne.z11ik¿«1 lipizyd, glibtlljt-'d, glil11epi'±'}-'Eli ijitnilitjitilie iiiejjlitj-Crfi_¬,litlu |[:1'e.j_}aj¿¬flit`iiCl, ."'_'¬¬.

nateglinid) ;mt-'it;_l<:;2aj.a_ w_{„fdziela.nie iitsuliriję' prze-"¿ l‹„tn¬nńrl
i lniglitnl ltainują rx-glukn-.f_yt'i;1ze uraz

0priżi¬iiaja¿ t.ran=ie1'1ie i 'i-".-'eltianiatiie glttkfiizjt

4. l-“aejent ;Ł etikrzj,-'ea j;i1'z-}-"j11i_t1je preparat insulinj.-'. lttó-

u'-fi-'alnianie glul<.u:¿}.' Ł '›¬.-'ąt1'ti'l:i},-' uraz 211-'içlxfiaztja wrażliwość tkanki |t1_ie¿.ś1tim-vej i tlL1.5¿e¿t'i\-'zfej na in:~..'ulinf;..

Leki przeciwcukrzycowe

453

2. Odpowiedź B: miclnüśei i jadl‹_}w:¬'tret.. l'ran1|int.}-'Ll

ra tn-'t_›1¬z},.' mik1'tip1'eej.-'pitettjf W tkance j)‹_idakt"irntżj.

jest analngiem a1i¬n,-'li1t},-; ktt'i'r}-' upúąłttia ‹_›|_n"‹f›}.|iia||ie

Ialrą 1'tit}cl}-'llläaeje Ĺwtidtatify t¬.?:a.=+t.eezl«:i ma ten analng

;"'.nl'atil
insulinj.-'? _.M flndanie iańeuelia let-Wę_glt_iwt-:gta l
5l050'wa1¬iy W Ct.1l<_i*?.'§,.'C.}'* l_\¿"pt.1 I i 2 u paejeritúx-x-' przjfj-

wegri (B) t1'a1i.spn;rj,.feje |_irnli1¬i}-' i lizji-'n}-'

niujaej.-'eli inauline. Iegti dzia'lania1n.i nieptiżatianj-'ini Są _n1.1tlnt'JŜt'fi_. xx-'}-'ttiiriiy i jatllt_›w'_';t.ret.. 3. Odpowiedź Ü: zi-¬.-'ir¿l<.sztfi1iŁ-ż elcsjirt-fsji traI1SpOrl_e.rÓW

{i"_Í} Łaniianę kwaati aajfittrzigintix-x-'egt'› na iiinj..-' ¿f11'1'1in0len-=as

gluktizy W tkance tłtlszezowej. Ti.a?,nlid},f|1_üdi‹_1n:;, jak p_i_0g|itt1It_in, al
(Di ?'.an¬|iant; ki-'‹.-'arsu glutanii1'1‹.';+'¬.-\-"eg‹:› ilizpiy na inne

I l\"IetÍ0r1'ni11a, pioglitamn i r07.i_gli_taz0t1 zntniejszają

I

am i n nlcwa sj,-'

lran.':pe›rtera g|t.1l<':›;¿}-' Ĺ_}LU'l` 4 1-x-'tl¬La11ee tltiszeztn-*Jej

i inieśniaeh. Leki Le rntigą lJ}-'Ć p1*2}.-'tf:¿y11ą 1»-=.-'zniatti

(Eli dnd anie d¬n-'Üeh re.=_+7.r. tirgiiiitn.-'

stężenia ehnlesternlu HDL i apatlltti Steżenia trigliee-

5. 1-*z-icjentee z.a.leeune› j.1r;f.yj1'i1n\=ß.-'aiiie leku, l<;túr}-' z¬.-'»-'ie.l-1-

rj_.-"dt'nv we lu'wi. U nielfttrfirj-'eli nsńh rtingą zwięl
křn-'~.~' titiiistin-'eh :':a.lee.a sie .~st.‹›.~1riw:1nie iiistilinj,-ñ Źtisaiijt-"

I I\«1eti_`ormína, pnehotine si1lt`‹_›n}flr_›n1e›e.z11il
sza ¬w1¬ażlin-'tiśe na imtilirtç i zi-'i"_'¿,~*'l.<;l_e jjowodtlje Spadek

leczenia insulina etikrzj,-'ej-' t.}-'jnt 2 są Z.*i-Vj.-*.i
glityrtidu .*.~;a_ |_el<;a.n.1i Z "'.=*'.-'jfbnrti W leczeniu t:L1l(1'.7.j.,-*cji

inaaji-“ ciala. ]al
I 3.-*jiti Zł. Metfnrininę inożna r=.lr›.~1¬'.ím-=;=ie W ±:l<.uja1¬zeniu

ne tego |e!
ratem, lxtifirj,-' po pürianin p‹_›
A) ia-'z1'rist tj.-'aj-fl-za Iiien-'}"tic›l_i1nśei krażf.-'nia

|'›1-t=.tź'}-'jiilatjtg jest rnztn-'úr instilinj.-' gl:-irgi 113,-: 7Í.<1\-¬..'ii=.r;-1 nn

(B) W2rn:~;t steżeiiia t.1'igliee1"}.-'dC'n"~f i ':'.htJle5t.ernlu LDL

a1.1l)st.}-'t.t1eje. gliej-'ltą i dndane dwie reSzt}.f argininj,-' dn

lee;r.enia eul<|'z'}-'e.}„' L3.-'pti 1. `W}-'dzielariie endogennej .insuliny u wit;l<..sz‹›śt:i pattjentów z. eL1krz}-'ata tşfpu 2. jest ‹.it›śt't ;¿nae'.¿1¬ie. a wj-'5t.e_j)ti\&*a.itie lu-r-'ziaiey l
Ie(lti‹:›i'¿=±z.tn-ve '-A-'st.rz}-'lriiięcie przed snem jest na-'att±1'eza~ jaee dla pae_je|1l.čn~.-', u kl_‹Í›rye.l1 l1i_perglil~:einia i-t-'jj-'st.ejit1je t.},-'ll
2 Wiel<.5Z':›śeia i1'1n}.-'eh le|
dzialania p1'ze.i.¬i*'.-'i-*hij}e.rglil
(C.) l_¬›ie¿;nnlta

4. Odpowiedź E: tlutlanie dwúeh reset arg,i.1¬iin§,-2 Prepa-

l<0I"1e.0Wegti a!nine~l
(JJ) kwarfiiea 1nlee.f_.:m nn.-"a

5. Odpr)¬n-'iedź C: bief¿_§L1nl~ta. |.\«'ietfurrnina f.'~.=¬.-'ielftsza ti-'raż~

(E) l1ijnr1glil
liwość na insuline. _i - W odróżnieniu od i1111},-'eli doustttyeli lel
Orfpowiedzi i 1-ijyjaśniorzia 1. Odpowiedź

lnase ciala.

A:

?.a1nknit;eie let-¬±11ałĆ›\-".-'

.spacleli 111a5'}-f Ciała. lej 11ajCZe5t.az}.'1t1 działaniem niep‹ate1.50n-'jfCl1.

|;›t›J'.a‹.ila|ij.f'r11 jest iwiegunka. l\*1etf01¬m_i11a nie Y.wię_|e§x.›1

przed |JnSill<;ar*ni analngu i11ai|lin_}-* 52.1.-'blua dzialajaeej. PO-

U jJae.jent.ti›w7. etil
r_"}_.~'7.}-'l‹a t-"„'yst.apie.r1ia Itiexx-'j,-'tlfiltinšei l‹_rą_Żel1i:1 il?›an'_izn

?tV\-':1la. to na lepsza 1<.untrule_ glileeinii pt'›p':'15ill<„nwej (zab.

np. repag_li.niCl., pi"Z}-'jmtije sie W eelu lfitmtrnli _glilielnii

rz.aL'|l<‹1› |_¬i'.',n-'=.'"‹_¬›C1Ł1je l
j_mjir›._=¬'i'll<(:›'i-'i-'ej EU' minut przed pnsil'l
łenie. eltnlesternlu HDL-i 0l:iniż.a :¬'te_}.enia ‹:1mle.-=.Ł.ei'nlL1

rarriita 35.2). Inną opcja lee'/„enia cul~:rzj,'e}-' typti 2 jest 5t‹'ia‹'}¬.-\~'a11iŁ1 insrilinjf W postaci inl¬ialaeji_

PODSUMOWANIE I Vl."'sz}-'stź}' pae_je_nei Z eL1l<„1':¿yeą tj.-'prl 1 Wj.-flnagają _pn-

dawania i11sL1li1'1_\.~: \"\"ie_l
fizj-feziitrgti i dr›iist._1n-*eli lelttii-x-' przeein'ei1l<_r2yet_›n§.'el¬i. Üouslne leki przeeii==„'‹.:ui<1"z}fe0't'‹.fe nie mają znaczenia W leezeniu rttikrzjftźy tj.-"jJL1 l.

Ifvtania ko:~m'olne

niu nd jirY.j_."jn1cm-fanj.-'eh W cza Sie |J05ill<_(Ín'v' inl1ilT›it.nrc'n-'i-'

l. Paeje_nLka przj-'jinuje lek ÍŠÜ minut przed laażdj,-'in pn-

‹L1-gli.1lttiz}'rl¿±7.}-2 pnelmdrie rrtegliljşmitlii i¬n_e~gą j)n*n-'t_irln-

.~L¬'ii_l‹;i_e1¬n i musi sjii'›f`.}-'\-1-'rifif j_:‹_›aiiel<„. lwy zaptilüiegać ray-

x-'-.-'ae l1ij?i‹1›¿'¿|il~;ei'i'1i'f;. Pnehndne ineglitj.-'nidu zwie|<:¬;Y..aj.'-.j,

.~stąpieni|.i l1i_p0glike1'1'1ii. l(t.t'›r}-' z pc_iniżs7,}-*eh m.ee.hani-

\-'wydzielaliie insuli1n_„-' W ty-írn sāłiinritt rneehanizinie jak

zititiw e›Cl|J‹3›wi;f1t|a za efe kt t.'e1"apei1t}.*e2n§,-* tego lelul?

jinehndne .sttlfniij-'lü111ne.Z_nil<¿_a. tzn. przez hatnuwaltie

{_f'\} .?.ainl<;nieeie ka1'1a'l(')w p‹it.:.tari1-\~'}-'eh

7.ale;5:nege' ud ATP kanału j1ul;.i8‹'ii-x-'egci W l
(B) tfijnrfiżitienie ojżirńżniania Y`.r›ł:=jtl_l§a.

ll tr;¿.ustl‹_i.. Prowadzi tn dn z.aml§nit;eia l<„¿111a_i_ćfw pota-

(_ ĹÍ] haintn-H.-'an_i e tt-glul<„0z.}.-'dazj-'

5nw}"e.l1, Liepnlai"}?>taeji hi'‹n¬i}-' l
Ę D) ltanitn-'i-'a ni e .DFP-4

nia itt.5t1li11}i'. Ĺlrljfitiwiedź "B Ęujwüżnietiie täpiúżltiania

(Ĺ) ¬i==.='l¬›ut.l‹1›i-vyifi-'ainie trainsptirteifnßx-' glt1lt‹j›;f.}-' 1.-'if blnnaelt

żołądka] uditusi sie du analngu aittylinjfi (jwamlintjfdl

I lnsul_ina ;';wiŁ¿l~t¿:za tx-j.fel1'x-i-'yt gl_t1_l
itkankę tluszez0'wą_, ;¿mniejs7.a t1¬n=ali_1ía11ie gltilenzy Z Wątrüln-* i reguluj e glil
pon-'ittna być? leeznna insulina

dluga dziai'ająeą, jJ0l
wa dla wstrzyląiiieć.. I .insulina li.=;p1'0, insulina aspart i insulina jglulizytttiwa są jtireparataini insuliny az}.fi_1k‹J ‹.l;f.ia.l¿-ijąeej. Insu-

i1nin_"i_'ā'.t},-*l‹:('_'›'i-'».-' inl<1¬tft.},~'1'1}-' (el<„.'šena1tj¬_œ'‹¿l). Üdptnt-fiedž. (Í

lāotrit”}rl<()\-tej-'ctli

2. Pacjent ¿ eui<1¬z}-'r_tą r}-'jžiu I Wstrz.}.='lu.1je lek W ez.a.sie pn-

nizntu dzialania al\'¿1i'linz}' irnigliteilu.

t}.'n1 lel
1) Ęltanttm-fariie DFP-4) L']::it},-*L¬7.f_-' 5it.:iglipt.}'11}', zaś od-

(fitipuwietliå

Aj' t='-.':".1"05¬';t la.l'=„nienia

jfitn-¬.-'ied7Ź E (_whtidfn-.-'},'\-'~fa1_¬iie tranap‹_i1"tert'm-' gluiātizy

H) nudności i jaLlinwst.ret.

W lřiinnaeh ktnnt'}rlt‹'n-\'}'e.lt] pinglitamnu.

.¬_

Ĺ]] wm.lL¿ei..a Ii:) ji1'zj.-'1'‹1at masy eiala (E) wfitiat |'}f?.}fl
3. Paejent.ka j¬,‹|¬?',*§_.-'j|1'i1.1je lek, l<„tú1'}-' akt.}.-¬.-vrije IJI""'A_l{-~,'. Ĺel-Ł ten v~.~'¬y*¬.=¬.-"c:+iuje r1a.sn¿.pi.1jaey et`ei<1.:

lina glargina i in.sul.i_na detelnir są insulinami tił1.igt)

(A) vi-'7.1'0st 1-x-'ydzitflaniti in .=+ulin}_,-*

dzi:.il'ająC},-fllti.

(H) spadek steżenia ehnle_=it.ei'nl.u HDL

I Du duu5tnj_„"el1 lel‹.ńw jirzeein-"euk1'z}«'t:tiwjfeh nale:ła._: leki liipüglilteliiizttjątźe (poehndrie stilfiinj,-'ltiniticznika

(Cl u.'›'.1-(ist stężenia lrig1ic:e1'}-=ti-:'Í›w

iineglitj-'nidu_} iiekąi j;irz.eeix'i-fhijiergli.l<;e.n_1.iezne (inhi-

jliainnwanie et-gliiktizj-'danej-') ndnn.s_i_ się do mecha-

.'3il.líÓn-', l~Lt('n'},-' nji(`i`7Í.nia üpníiżnianie żnładka. Terapia

tfDf} an-'içl
ekspresji

¬.-".-' t.l
tra1'1sp‹11't.erúW

gl_t1l<(›Z}-*

I

LDL i t.1'ij_;iieeryc|ún„".

WYBRANE PIŜMIENNICTWÜ Hell. l_`i.Í'i. l.nŁŁ'uli1'| tl'|.e.t't=||."}.-' in tlial_1ete.~'s 1nelliL'|.iS. ljrtigs fiiÍ:liŚ.l3-

lř_'l2.Ê. ÍłU'Ĺi?. l'll‹im11ga11|en, Ż..T. The ."".Van‹'li:-1 dehate. Diaiietea Care 3Ü:2~ií_l l.-'_-ł‹1(_liżŠ. 2(}'[i?. Ĺ"Írn't.t.}=, 5.. and 5.1... Rej-'n0|d5. The new in.'‹ulin:~;. Pediatr E1'nerj_¿ C-are .'?..'š:ĹJl`}'i-*~3{i."i, 2110?. ljeaenn. ĹÍF.. RD. ĹÍa1'i', and _l.]. llnlst. IJPI-1-4 inhihitor therapy: new direet.i‹_›n:= in the Lreatinent of tj.-'pe '_'ł tiiabetea. Fmnt Binsei lfš: I Tt^iil¬-l T94. 2Ĺ'Jl'}S. Km-Lz.l1alS. P. Pliarfiir-ietilrijf._{§,-' nt" insulin deteinir. i:-nt'|0erinnl li,-'lel_.'-ib (Ĺlin Nnrth ."\n¬i Íčit`i:1-'i-2{`J. ŻIŸJÜF. Lagu. R.l”v'1._. EP Singli, arirl R_`\"\"`. .\Je±¬'tn_ (Í{}|tgestix'e heart Ĺ'ail.ut'e ;mil earcli'a'¬,'aseL|iar death i_n j._1atient.'.¬' witli prerliabetes and tjçpe Ê diahetes giveii i_hia?tC›|ii¬iinedifmes. Ĺaneet 3Í'tJ:l 129l |3fi_ ÊÜUT.

R O Z D Z I A Ł 36

I

Leki wpływające na gospodarkę wapniową i metabolizm kości

ROZDZIAŁ 36

Q7)

dieta

Leki wpływające na gospodarkę wapniową i metabolizm kości

l

.

l

i

455

®witarnina D

Cāz' W surowicy

E) PTH

'Š-D PTH G kalcytonina

,_ Rysunek 36.1 Metabulizm wapnia ikciści. Wiiainina D uia'ti"..-"ia ia-'r'hla'iianie i,'.,-gipriia Wje-iieie. F'arathornioi¬-. 'ĹPTI-Ii zmniejsza iwdalanše wapnia 2 rrioezern, ale zwiększa is-1,"da|anie fosforu inie pokazaiioi. W¿¬,"dzŠe|ari1." eridogennie PTH '„.'.,.-¿fr¬.a_r}a resorprję kosci ii także tworzenie |
i‹|.AsY|=ii‹AcJA Leków wPŁ'nmAiĄcYcH NA Gosi='oi:iARi<Ę wapniową i Memsotizm Kości Wapń i witamina D " ergokaleyferol (CAi.CiFERot, DEtTAtii¬_i)“ ' węgian wapnia i cytrynian wapnia

Bisfosfoniany ' alendrcinian (Fosmiimtlb ' pamidronian (AriEi:iiA}“

Parathormon i leki pokrewne ' teriparatyd (Fama) ' Cgrnakaleet (Sensieaiil Inne leki " kaleytonina [CAtcii~.'iAii, Üsteocfitcinl

' " ' '

estrogeny raloksyřen (Evista) plikamyeyna (Mstnitamrein) ranelinian strontu (Peonztosii

kał

k ość

lT1ÜCZ

" fluorek sodu {|
GCÍEIT1

'* Także alfakalcidol, kalcyfediol {CAtDEr‹ot]' i kalqitriol (Catciiisii, Fioriatrriotl. “Także ibandronian (Eloiisw-il, tiludronian (5i
"I j

25-hydrnk';y'|"a7a

j

on i l l

l HO

WPROWADZENIE

T-dihydrocholesterol

hudza też re.sorpe_je ltosei i ściśle ? tij_„-'.ii.¬i zu-=iaz.ari},-' proces

\..._

ti-i-"or:f.en ia litośei. f>`truktti1¬a i w_i-'trzyiiialrisiř la‹i›śt'i zależą od oheenosei odlo-

Pai'atii‹.i1¬1n(ii¬i zix'ie:_ks/.zi puli; 'i-".-'apnia pozal
z.t'irn.-'tżh W tlcanee lsostnej soli wapnia. "»-'V p raWi.d.l.tn-i-*ej

wego na drodze eztereeli i1ieel'iai1iziii‹Ÿint Po j.ii.ei"is-"sze,

kosei zaeliod7.i is* sposob eiąjglj,-' jej pi"2el3titio*iva polegają-

pobudza vi-'ehianianie i-".-'apnia W cen-'l<:i‹:l¬i iiei'kois-'},-'el.i. Pei

e.a na proeesaeh n:¬i.ine.1'alizaeji i deminerali7.aeji. .l.Jodt'zas

d1'tigie, ziiiiiiejsza welilaiiiaiiie ftisf‹.n"a.i.i.o'x=¬i-' W eew1
_pr2et¬›tid‹'ii-x-'},-f wapń W koseiaeli jest W stanie dj,-'nainieznej

1ir=.i"l
.ron".ti{›\-i~=aj_¿i z ii-'apniein W |.1i*_ş,-*iiie pozt-iltiiiniorltriw;-fm. Ĺltij-'

koinoi"leoi-\-'},f1i'i jüiitfizigii za sobą wz.rost sti.;:`f.f.'.ni:i wapnia).

stężenie \-'i-'apnia W pij-'nie poz;-'il‹ttiinoi'Isiin-yin rosnie, mi-

Po trzecie, st.}~'inu|uje .lijed.rol<„sj_»-*laeji.; i-i"it.tiiniii}-' D W ner-

i¬ierali.7.ai¬ja kn.¿;e.i n:-'isila sie, natoiniasi pr;f.},-' ol_'›niY`.:¿iniu

ka-ieh [1'j_,.'s. 36.21. Po ezwarte, znfieksza i'‹'.:sijirj¬›e_ji; ltiiśtfi

.st.t¿:_?'tei1ia *i-'i='api”ii¿=i W pls-'nie. po?ía.l<„oiIii.Í'1'l<.(n-'ifyrri doeliodzi

przez pol¬.-'..1dzanie akt).-'i-i-'nt.>Ŝei rnetabolieznej osteol.‹.la-

do ".-'i~'5'.i'ostti deiniiieralizraeji kośiei.. Üdpowietliiic st(;że.riie

st.i'n-'i-f, eo j¬ii'n-i-'iadtije tiwalniaiiie "i-'i-“apnia z kości in-'zi"ost

ii.-'apriia pozalioinorl<;eit~.-"egi'i jest niezbedne do pran-'idło-

jego sizeżenia W pi}r1¬iie p‹"izz'il
\-i."e.go l¿tinl
aktj-fi-i-'niistti zfxizyničiiif i iririj-'eh proeesrÍn=i-' li;f.j‹?›logie7.nję.~":l.i

sieże1'iia ii-"apnia We krwi. Dzieki li i±in‹.n\-'aiiti re.sorpe_ji ko-

i..i1'¦,:{±iriiz1ni.i.

promieniowanie UV

eaz I-10

'

25-hydroksywitamina D,

oi-i í X'

i I

ë

_

/”'

_

1 ci-hydroksjilaza

CH; prewitarninaü

OH

I.

skora

śei oltiiiiza steżeiiie iii-'apiiit-i i-'i-'e krwi. l¿i7jol.ogie.zna rola ltzilq,-'tiiiiiinf nie jest jasna, zuflaszez:-'i jeśl..i weźinie sie pod

Wapń a metabolizm kości

i.1n-'age to, że r('ii-x-'nim-'agii gospoclarki wt-tpiiirm-'ej pozosta-

l*'í."r.iiiti'ol.a stezenia n-fapnia po?Ialtonio1'ktn'¬:egti zi-ileżjt-' od

je 7.:.itflio"'a-*aiiti ti osob po usonieeiu t&i1'ez}-'Qt-', (77;-*li pozba-

liorrnonalnej regulaeji jej;-:'› ¬.-".-fitthiiiiiiaiiia i i.-rydalaiiia oraz j_i1'‹.)eesow \-są-'iii.iaii¬y' 2 i-it-'ip1'iie1n zjoni2.o'i=i-'ai¬i.}fni W kosei.ael¬i. \'a rji-'siinlsiii 315.1 p1'zedst.ais"ir.›.iio lioifiiioiijj' bio-

w i on 3-'eli l~1t1le}'t.o1ii i na I'rzehud‹.iwa .kości (Ws. Í-ifi..'%`) zacliodzi ii.-' nastepstwie sekweiicji. procesów pt>leg:.ijąe}rCii na dj-'liamiez'

rajee ud:f.ial w tej i'e5{t1l.¿ieji, tzn. witaminę IJ. paratlior-

nej ii'it.eral
mon (PTĹH) i1‹taleytonin‹-;'. `i"\"'itaiii.i..iiL¿i D pobudza wChlai¬i..i anie vi-'apriia przez sty-

i o.steoblas't.Ó'w

eja ost.ei?›l<;la.stow iiastęptije pod ii-'pij-fi-'i-'ein ;fu-'i.'.i¿zl‹a'ii-'i-'

inulon-'anie s'}-"i1tez.}-' białka Wiążaeego wapń, lttffire uezest-

is-'ji-'rss-':ii"2aiisfeli prżzeż. o.steobla5t}-' iliłtilfiiittji,-'t.j_„-1 żiifizitn-'eli

iiie/.y we w‹"lil:ii¬.i¿i11iti ¬n-'apnia w jelicie. li-Vitaiiiiiia D po-

ey'i;okinan1.i. konińrlri i‹ostnej. Z-alieza sie do nieli. in-

(l
.›'-\kt.}-'i\fa-

-i RYSU nek 36.2 Synteza witaminy D. Witariiiiia D, ijcho|eka|cşffero|} jest ~.‹¬i'ş,'ni.-"arzana ;i Ulo~.-'-Íieka ¿ octariti pod i.fi„'_r;ii'j,'i-.'erri preiriieiiiowainia ulzfatšoleton.-'ego iĹUVI'. Źrodiein ".-'i'itain;nj„' Ü, srj także dieta isaplerrieritj-' ii'-iitarniii. HyrJr'o§
i-IO

CH; GH

1,25-dihydroksywitamina D3

l I

l

CHI

HÜ witamina Dj ¬..

j

456

C Z Ę Ś Ć oj

I

çajmakgjcgja Układu Wycjzjejanja Wewnęjrzneg.-3

R Ü Z D Z I A Ł 36

lstotniz' znaczenie w optymalnym tworzeniu kosci u dzieci i oclironie przed osteoporoza u doroslych ma odpoWiednie

komórki mezenchymalrie

pokrycie zapor.rzebrwi.-'zinizi na Wapń i i-x-ita1nini¿ D.

j-‹_if-B: BMP preosteoklasty

_i

ixsiíß

W' LTSA dwie trzecie kobiet. W Wieku od IS do BU lat.

¿Ęš3›@® preosteoblasty

Ęgíşígíłjiżny

Leki wpływające na gospodarkę wapniową i metabolizm kości

guplementy wapnia i witaminy D

il

I'

I

zgłosiła się do lekarza W celu kontroli leczenia

ży"i-i-'a niedostateezną ilość wapnia, co predysponi.ije do

hormonalną terapią zastępcza. Ostatnio weszła W okres menopauzy i od 3 miesiecy przyjmuje doustnie małą dawki; estrogcnii i octan

rozi-'i'iijti osteoporozy. 'Wszystkie osoby, itiezależnie od

'4-(-Í-ji: PTH iteriparatyd

Wieku i płci, |.ii1n-i-'ii'iny prisi.epoyi-'ać zgodnie z zaleceniami stront lillllinirlinun

1 l

'

/

jama kostna .

osteoblasty

*

`

fl__,----.,,,...,,,,,,.„,...„

j

W

osteoklasty 4"" "J

sie, chociaż nie ustąpiły całkowicie. l-*onieważ matka pacjentki miała ostcoporozę i złamała szyjki; kości iidm'-.'ej, pacjentka poprosiła o tcrapii; zapołiiiegawczą. Pacjeiiika z:=iżywa odpowiednie ilości wapnia i zwiększyła ilość przyjni.o'Wancj ¬i".-'it.a|niny Ü. Lekarz zlccil Wykonanie badania densytometrycznego kości (HMB), które Wykazało, że wsl‹.a'.f:nik T BMD wynosi ,,- 2-” (pi¬a=.\-'id'ło'.=i'o powiliien być Większy niż

l.-'V jednym

badaniu

titraty u st.arszycli osob. klinicznym

pensjonaritisze

domu opieki, ktorzy ot.i."z.ymyWali filii] lU Witaminy D3 i IZÜÜ rng wapnia dziennie, mieli Wieksza masi;_'. kostna

złairian pozakregosłupowycli niż pensjonariusze. kt.oi'zy oi.rz.}.-'riiywali placebo. W innym badaitio podawanie wi-

czenia alendronianem. 7.ap|ano'-.'i-'ano badanie

ob'i-\-'tiriin-in.-'eli ti kobiet ze zlaman.iai¬ni W wywiatlzic. .-

Wapń

pobudzające kolonie. l-ło aktywacji ost.eol<:last.y przy-

gów. Osteoporoza jest j_¿łi')'i-".-'i"ią przyczyna unieruclioniie-

FARMAKDKINETYKA. lo.-"cliłaii.i.anie wapnia W jelitach nie. jest

legają do powierzchni kosci i\irydz.iela_ja_ jony wodoru

nia i s1'11iei't.t:l1it›stźi ii usob starszych. \-'y' USA roeznj.-' koszt

całkowite, nawet mimo przyj mowania odpowiednich il.o-

i proteazy. ktore niszczą kość. Niszczona l.<.oŠć wytwarza

związany ze złamaniami .szyjki kosci udowej wynosi oko-

sci is-itiiiniin,-' D. Tylko około Í_ilĹi“i'ti wapnia wchłania -się

czynniki Wzrostu, ktore pobudza-ijaj tworzenie -:;›stc.ol¬›la-

lo líi miliardów d‹2›|ai'ćiW ip1'ogiir›zi.iji='. się, że przed ro-

z mleka i innych _produktow nal.ii:iłi¬ii.-yytźli, awchlania-

stow i zmniejszają aktywririsć ostcoklastfiw. (')steoblasty

kieiii. 2Ü4Ü wzrośnie do Żeiziil rniliardćiw dolarćiw, jesli nie

nie Wapiiia z so|.¬i.l.enientoW jest cze-sto niniejsze niz.. fi-0%.

tworzą nowa kość 'ii-"ype.iriiajaca jamy powstałe W '-A-yriiltti

odlcryje sie i nie Wdrozy W życie sktiteeznicj.szycli ni.ei.'od

Aby zwiekszyć Wclilanianie. tabletki zawierające Wapń

dzialania osteoklastćny. (laty proces pi'zel¬iiidi*ii='ry kosci

proi*ilaktyki i lccze nia tej clioroby (ramka 36.1).

powinny być przyj mowane rriieilzy posiłkami.

trwa srednio I U0 dni. Kość be.leczl‹toy~.-'a prnllega wieks zej przebi.idoWie niż kość ko.roWa Ę25Êii› ys 3% rocznie). R.ow.nowaga .iniędzy resorpcją kosci a tWorze.n.i.e.m

Choroba Pageta, cz.yl.i znie.kszt.ałcające zapalenie kości, jest inna, częstą chorobą kosci. Cha.rakteryzi.ije sie n adni ier.n.yin teinpein obrotu kostnego i powoduje defor-

l."\"clil'aiii:inie węglanu wapnia zachodzi W obecności kwasu żolą,_dkoWego, natomiast Wcłilanianie eytrynianu wapnia nie wymaga jefgii obecności. Poiiiewaz oso|.¬.'y

kości jest porltrzyiiij.-'Watra do trzeciejƒczwartej dekady

macje. ból i złamania kości. [cj przyczyna jest nieznana.

W pod cszlyrn. wic.k.u ni;-ij:¿j zmniejszoną sekrecje lu-yasti

się

niepi"aW'itlioyi-'a

na przewaga jiri.'i~t'¬.i".-fsi."ii1i.-'~.~' resorpcji .nad košciotwtirzeiiiem.

mineralizacja inaciei'zy noWej kosci. U jej pod.st.aw leżą

l\licdolźiory ż'yWieriit'.Wi-'ft lub litirtnoitalile sa czytitiikatni

rćiżiic przyczyiiy, z kt.orycli nrtjc.zęsciej sa to: niedobór

Zaburzajacyiiii

1'óis"rioi-i-'age

miedzy

kosciiit.Worze1'1ie1n

a .resorpcja kości.

Choroby kości Osteoporoza, najczestsza choroba kości, c.hara.kt.eryzuje

solnego W żołądl<.u_, bardziej Wsloizaiie jest st(:~.s‹.'›wa1'iie

Li nich cytrynianu wapnia.

ÜMÜ"iNlIll\llE PR?Ĺ`i"Pi*\l`}l(LT. Gęstość mineralna kości wzrasta do około 3.5 roku życia, a następnie obniża się aż do menopauzy. Po ntenopauzie zwykle następuje jej znaczny spadek iryzyko złantań kości Wzrasta. W celu occ1¬iy gçst.ości mineralnej kości stosuje się badanie rlensytori1ct.ryezne zzastosowaniem absorpcjoritetrii ptidwćijriej energii promieniowania rentgeitowskiego. 'Wskaźnik T (vi-'yrażariy W g/cn13] pot'ń¬i.'.-'nuje Błl-“ÍD badanej kobiety za BMD zdrowej mlodej kobiety. Wskażriik ten jest obliczany jako iloraz roznicy BMI) pacjenta i średniej BMD miodcj dorosłej osoby oraz jednego odchylenia standardowego BMD .młodej dorosłej osoby. Prai-'widłowy wslcaźiiilt T Wyriosi powyżej ,,- 1”. li^'ifart.ości W zakresie od ,,- 1” do ,_,- 2,5” wskazują na małą masę kostną (osteopeniaj iryzyko rozwoju osteoporozy. Wartości mrdcjszc od ,,- 2,5” pozwalaja na

Witaminy D, nicprawidli.›¬„¬.-'y mc.tabolizn'i witaminy D.

W5i(AzAN|A_ Vs,-iląpń fgz.e1¬n. z yi'itaini1'ią Ü jest zasadniczym

niedobór fo-sft'i›1'riIićW¬.-' izaburzenic czynriosci osteobla-

leczeniem liípokalcemii, W ktorej stosuje sie go doust.n.ie

rozpoznanie osteoporozy. Zalecenia terapeu-

slow; U dzieci ostcomalaeja z.i-".-yltle jest Wyriikiem nic-

lub dożylnie. lest Lal<ż.e szeroko .stosowariy W profilakty-

doboru witan¬iii¬iy TJ' i _'ie-.si

ce i terapii osteoporozy.

tyczne mńwią, że terapia prewertcyjna powinna być vi-'rlrożona u kobiet z czynnikami ryzyka, jeśli Wskaźnik T jest niższy od ,,- 1,5”. Do czynnil‹.ów ryzyka zalicza sie: złamania W wywiadzie, złamania w wyvi-'iadzie rodzinnym, palenie papierosów imałą mase ciala (st 60 kg). Pacjcntka spełnia kryteria Wdrożenia leczenia zapobiegau-'c.zego i załecariym lekiem powinien być ti niej preparat bisfosfonianu. jeśli leczenie bisfosfonialieiti Iliif przyniesie poprawy W zakresie BMD, można rozważyć terapię teripara tydein.

zwana lcrzywicą. Obecnie

jest osłabienie l‹.osci prin-i-'a.tlz.ąec do złaman W Wyniku

krzywica nie jest powszeclina, ponieważ Witamina D jest supleine.ntoWana W poż_i_.-na-'ieiii.u i istnieje swiatloniość jżiijidtlin-vania dzieci. ekspozycji na su-'i¿itlr_i slrinccz-

niepożi-j_ti±iri¬j-'iri sa zaparcia. Pacjentorn powinno sie Wiec zalecać spożywariie odpo'wied.niej ilosci oi-vi'›cć›W i W'arz.y'W.

sie st.oj¬iiiioWa 'redi.il
kontrolne BMD za. 6 ntiesiçcyt

taminy ]_¬).j zn'iniejszyl‹) liczbe zlamaći lo'cgo\-i' i zlaiii:-lń

.szyjki kosci udowej, kości ramiennej, miednicyi krę-

cliaral
,,- 1"). Na pi.›dst.awi.c wyniloi Bii.-'ID i wywiadu rodzinnego lekarz zasugero'-.yał rozpoczęcie le-

terleulci ny, czynnik martwicy nowotworu i czynniki

Üsteomalacja

rzenia gorąca i zabiirzenia snu zmniejszyły

imniejsza liczfjç zlaman szyjki kości. udowej iinnyeh

_.'

zycia. l\laste_pnie, W iniare_';_ upływu lat na.st.ępi.ije powol-

dopochwowo

rnćiW bogatych W wapń, g'łćiWriie nabiaiti, oraz dodatko-

iWita.miriy D rnoze zwiększać .ntase k.ost.na ii nilodych

Rysunek 36.3 Działanie lekow i hormonoww procesie przebudowy kości. Przebudowa kości składa sie z dwoch faz - resorpcjl kosci i nastepi_|jącei_;¦o po niej kościotworzenia. \i'ii czasie pierwszej fazy nastepiijc rożnicowanie preosteo klastúw oo osteo klastt'ii,'i,' pod Wplywern czyrii'iikúW '."rzrostoi.yych i przylaczanie o.st-eoklastoi-'‹.-' do kosci, Osteoklasty niszczą cześć niineralną i macierz powierzchni kosci i o'oproWarlzają do pot-'iistani`a malych jam. W czasie drugiej fazy nastepuje rćiznicowanie komórek niezenchyinalnych do preosteoblasto..-'ii' pod wplywem morfogenetycznego białka kości {ĹilylP} i innych czynnikoi.-'.i. Pod Wplywern PTH preosteolżilasty przekszialcają się W oste-oblasty, które są następnie pobudzane przez czynnik insii|ii¬.op'oo`obi¬y lÊf'i3F) do tworzenia nowej n¬iacic'rzy kostnej. Llleija oi¬.-a rnineralizacji i wypełnia jamy kostne. Okresowe krćitkotiwaře podawanie teriparatydti naśladuje efekt działania PTH na tworzenie kosci i Wzrost masy kostnej, ria-iofniast stale i dłiigc-trwałe stosowanie tych horinonow wzmaga resorpcje kości.

oraz

krem cstrogenowy; Pod Wpływein I-ITZ ude-

osob i zmniejszać teinpo " -nowa' ko U5"_|'7'l'-.

n1edrol
N±i.1"odoyi-fejtgo Instytutu Zdrowia W zakresie spożywania Wa pnia { tab. Bo. l l. Polegaja one na p.i'zyjinoWaniu pokarWej stiplcnieniacji wapnia W przypatlkti nicadekwatnego j@§¿‹.i spożycia. PrzyjiIiowani.e optymalnych ilosci wapnia

j

ÜPIS PRZ"i'Pr\DI{U. Zdrowa 5 Ü-letnia kobieta

j 1__f-„zy czWarte kobiet W Wieku poiwyżej .Ÿšti roku żyei.a spo-

DZIAŁANIA NIEPDŻĄDANE I INTERAKCJE. i`¬~`ajczest.szyin działaniem

nawet niewielkieli urazów. Üsteoporozt; dzieli sie na:

ne. U doroslyel'i osteomalaeja może być nast.t,*_pst*i-'i~'ei¬ii

pornenopauzalna, starcza iWt.orną_, kt.o1'a towarzyszy

dzialania takich czyi“ii1ik('n-'i-'. jak starzenie sic, zaburzenia

\"”\"api'i nie powinien l'.iyć przyj mowanj.-' razem ze Šrot'lkam.i.

innym .scl'iorzenio1'n. L7 pacjentek z osteoporozą polne-

wclilaiiiania, przewlekła niewydiilntisć iicrek czy stoso-

p1*zeciW zaparciom, ponieważ iiifíiga onc zmniejszać jego

nopauzalną. będącą ¬'.-'ryi.ii.il<„i.e.i.'11 niedoboru estrogeiirfmz najcz.i¿st.szym rodzajem z.la.mań sa złamania l.‹o'ęgo¬'ii..'. (J pacjentów z ost.eopoi'oz.ą starcza, ktora Wysteptije

wanie tenytoiny lub i.nnyel.i lekoyi' przeciwpadaczkouych. lvloga one iniederować z Wehła1iianie.n.i, meta-

Wclilani.a.n.ie. Ź- kolei, Wapń może oslabiać Wchłan ianie cy-

bolizmem i reakcją tkanek na wi.tarn.inę. D, a W efclüiiřf

profloksacyny, iliif.ii'k.ow. fenytoiny i tetracyk`.iny, a zatem preparatywapnia nalezy przyjmować co iiaj.m.niej 2 gorlzi-

‹_i osob W zaawansowariym. Wi.e.ku, dochodzi do z..łan¬iań

drijn'or\-'aclzać do rozwoju ostcomalaeji.

ny _pi-zcd przj.-'je_cieni tycli leków lub po ich. |.n'Y.yj‹¿i_'iii.

457

458

C ZĘ ŚĆ V'

I

F'-Êfmakfilüsłlfi Układ” Wlffillelüflla WGWHĘÍVZDGQO

R O Z D Z I A Ł 36

pokalceniii 'W przcbiegti nied{.1cryt1.ności przytarczyg

G ru pa wiekowa Niemowlęta Ü--5 miesięcy F'-12 miesięcy

Dzienne spożycie wapnia (mg)

Młodzież i młodzi dorośli 11-24 lata

Leki wpływające na gospodarkę wapniową i metabolizm kości

459

j.1orf.1;:.'y 1-'f.-”__\_-"11-'t-"r1'l:1111t:j przez glil±ok¬'.'›1't}-"l<;oste rt_1idjş_..-'. liadatiia

lecfceniii pooperacyjnej i samoistnej tçżyczki, a ta.l<_J¿¿.

nieft podaje sie doustnie. llo p-odaniu doustiij,-'m Wcl1l'ania ;iq m.nie.j niż .5“.l"Ĺ'1 hisfosfonianu, a pokarm, peWne leki

l<.li11ie.zne u l‹.o|1ir:1.2: os1.eoporoza ptiiiieiifspaiizalna Wska-

W zapoł1ie¿__{aniu nietiol1o1't'›Wi Wit.a111in*y D tt pëttżjeiitfrw

5 Płyrij,-f (1 1-1-'yjatltieiii 1.-vcitlyj rrioga, jes?'.c:f.e bardziej zmniej-

zuja, że alendronian c.ln..to.ni przed utratą inasy kostnej

2 przewlekła iliewyclolriotWt O |-lu FF'j nerek. Osoby, W zy,-,1

5¿¿1ć Wchlanianie. Dlatego też Zaleca sie stosowanie his-

i jest ba1"t.l:f.icj skuteczny rtiż suplen¬|e'nt.acja wapnia lub

W star.s2}.-'m Wieku, ktore przyjrnitją ?.b'_'j_t-*L małe ilošei

[-`‹_1si`ti|1ia11r'1\-\-' Fill minut przed jed?'.enie1¬n i ei-vtf1it.uttlr1yt11

l<.alcfyt‹.111i|1a. Badanie kobiet z mala masa l‹;ost.1ia i zla-

400 BDU

Witaminy Ü, a ich elcsjiozytžjil na slonce jest niedosta-

|}1*z}-'jtjcit'tr1 leków-' ipopicie tal_¬|lct.l.<.i s'.'.k.l.a1ik;-ij 'W-'t¬›d.'}-'. Po

.enaniarni W is-'y\s='iadzie is-ji-'l<¿izało, że alendronian red uko-

teezna, j_.1t'n-vi1111}-' 1"rÍn-='.r.r1i.eż stosować doustnie ¬Wita1"n.ine

Wcl'1'lo.1.1ieciu okolo |_Jolo'W'a leku odkiada sie \-\-'kośe.iac.l1,

Wal' 1¬yz}-'ko rioi.t.'}-*eli zlamań l{ręgt'›W W ciaåti .Š lat o %lÍ'}i:',

D, aby podt.r7.y'n.¬Lać mase kostna, i zapobiegać ost.eopq-

natomiast pozostała cześć tiff,-fd.¿il:i sie Y. 1no'c:zc1'1'1.

ano BDU-1200

rozic. Pacjenci z przewlekła niewydolriością

Dzieci

1-5 lat Ef-10 lat

I

'IZÜÜ-15CIÜ

nerek

liis|`osfonia1'1y tilcgtija adsorpcji do liyt'lrol~;.syapatytt1

mi.1s?.a_ bye. leczeni kalcjt-'“t.riole1'11 z pon-'odti braku enzt-"1n1i

l(1-l1.ytirol<.s}~'lazy, l
i stają sie stala czescia stn1ktu1¬y kości. Podczas przebu(l11x't.'j,.›' kości ulegają Wol.nemu 11Walnianiu a ich terminal-

tj,-'"Wn.ej postaci Wit.anii.ny l_`} Ęzolii. rys. 36.21.

ny czas poltiwartia 'i-t"y11osi ponad lil lat.

oziatamia N|EPożĄDANE | iatramtcit. .\Iacl.míe1-nt: Lisa-'l<.i a-'i.1a-

MEcHAN|zMY oziatamia | Eřritnf FARMAKOLOGICZNE. 1\-'iechaiiizni

l-el< jest tlostt;_pn}-' W postaci 1_.ablet.el< [5 lub li] rng) potiawainytźli raz na dobe lub tabletek. {3.5 lub FU rng) poclt-nt-'artycli raz. na tytiżień. 1\"lniejsze daWki są Wsl
W p1'‹1i'ilal¬ttyce t1.st.et;~pt_1r‹12.¬y. vi-'it_:l<.sze zas W

leczeniu,

lhandroniart, ri2'.edro'nian i tiludronian są także |.1r?.ef.n::1cY_o11e do pr‹..il-1l¿tktyk_i i |c1_'Y.11'ni:=| risleoj1t1i"t1;'.y u kobiet

Mężczyźni

25- 65 lat :- E5 lat Kobiety 25-5D lat :'› 50 lat (po menopauziei przyjmujące estrogeny Nie przyjmujące estrogenów 3:» 65 ial

1000 15DD 1000 'IÜDD 15'DD

ininy D moga pm-1-fridtit-1-'ar'ż hiperltalceniie i liiperkalcurie,

dzialania p.1"7.eciWreso1"peyjnego hisfo.sft111ia1'ioW" polega na

lbsftiniariern. lttorjy' jest dostepny W postaci. do stosoWa-

(Íl1olestyran1ina l¬ia111i1je Wehianianie Witaniinjy D. a fe-

l1ai'11o'Wan..it1al~;t.yWn‹.:›sci oste.ol‹;last.oW Najbardziej istotne

nia rax. na dobe lub niz n.a 1'niesia,e.

nj-"toi1'1a iharbiturany rrloga indukowač enzylity meta-

W)-'daje sit; unienn›żliWianie pi'z.'yi'a,c7.a|1i:i sie t1st.eok|ast.‹'iW

1"\lend1'onian, p:t'mitl1'onian, 1-izedronian i tiludronian

lziolizujace Witamine D i W ten .sposrfib być przj.-'cjzyna

do kości. Ponadto. hisi`r›sfo11ian}-* ?.mniejs2aja tztlttyt-\-'1'1<1sć

są Wskazaiie W leczeniu choroby Pageta. Badania W}.-'-

niedoboru.

1netalJo.l.icZna ost.eoklastoi-'i-' i zdo.l.noŜČ do resonicji kosci. N:-1 pi'z.yld:1.1tl 1il1.1rlronian zmniejsza 1-|l<.ty\-x-'ność irisfaiazjt-'

konane przed lec7.eniem zts-jfltlt* 1-tej-'lt&tzŁ1_Í¿l zWieks;'.e11ie

t_.y1'‹..17.y11t1\-i-'ej W osteoklastaeli i dzieki temu p›o'W"c1dt1je

biitlowe. Bisfosfo11.i.any. liaiinijąc :z.abu1"2o11ą aktyW'11t'›Śe.

śnooxi FARMA|‹oLoG|czNE

15130

Ciężarne i karmiące 1200-1500 íe

Witamina D suoowa cHEM|c2Na | Fasmaitoxtmttvsa. Wi1.aiiii1~ia D jest. rozpuszczalria, W tł1is7.ezae.l1 stibstrincja przypo111i1i.f1ją-

po meiiopauzie. ll)a11ti1¬c›nia1'1 jest obecnie _jedynytii bis-

obrotu

kosttiego.

przerost kości

i nieprawidłowa ich

odl.ac7.ar1ic sie osteol<.lastoW od p':1v¬dtr1¬:/.tfl11'1i loosei. Tilt!-

ost.eol~:lastoW. norrnalizuja 'ttfslcëižriilci lnoelieniicznc i po-

'1Nit;lc.sz.t›.sć lel‹.‹Í›W stosoWa1¬1}-'ch W terapii cl1.orob kości ha-

dronian l.akż.e zmniejsza ttlttyi-if1'11;1st*' j1t'1r11py' protonowcj.

zi-'-.-'rilaja na _p1¬z}"Wi'‹Ĺ1c.e11it' prawidlowej s1.|*t1l';t.t1r}-' kosci.

muje resorpeje kosci powodowaną przez ost.eol
za pomocą ktorej osteoltlasty uwalniają jony *‹,'~.='±'.1‹.li'.1r't.1=.'.„-'tt

líaritlytlataiiii do leczenia lüisftisibiiiariariii są pacjenci.

takich lekow należą.: b.isltJsl"o.r1iar1y, kalcytonina, estroge-

biorące udzial W procesie resorpcji kosci.

u kt.o1'}-"c.l1 i=\-“ysteptija ribjtii-yy kliniczne lub l‹;tor7.y *t-".-'y-

In-'31'¿1loksyl"e1i i pliIoiiiiycyiia. 'W prz.eci1-yittiistwie do niclt te1'j¬,fpa1"at:,-"d pobudza t.Wor2.enie k.oŠc.i. przez t'1stet›hlast.}".

W5Ka2aN|A. Hisi'osi`ti11i1tn}.-' stosuje sie W lec7.eniu t"t"1ż1'1ycl1

zastost.¬nWtne jak najWcze.Šniej. Tiludronian podawany

iiiagają leczenia ortoj1et'.l}-"tíz1it:gi'i. Leczenie powinno l_1yć

ca cholesterol. Zawarta W diecie lub powstala W sl¬t‹Í›1*ze

Stront. *t'ß.-ji.-'třlaje sie dzialac pr7.e7 oba 1`.ttec.l1at1i:z1¬ny_, tzn.

sta1.1.t'1W, W tym osteop‹}r(}z.y. choroby Pageta, hiperkal-

raz dziennie Wylttiztije sku tee.znoś=Í już po .ii miesiącach.

pod Wpl_y1-s-'eni eltsptizycji na promienioWanie ultrafiole-

z jednej st1"o1`1y hamuje resorpcje, a z drugiej st.y1nu|uje

natoiniast .slttlttftźzntisć iriiiych l'1isfc|sl`oniano1-'i-' pojaWia

towe ;:Wana jest Witainina D3 lub cl'|.olekalcyferolen'1.

i.Wt¬11'ze.r1ie kosci .

cem.i.i i ost.eoli1'.ycznych uszltodzeń kości Wt-¬t›¬łynikt| przerzut.ow n oWotWo1'o'W¬yeh.

`i"\Š' takiej formie jest ona nieal<;tyWna i stanoWi prel
się poź.ni.ej (po 6 1'11iesia_„t?acl1ji. i.-"\-" prz),-'patlkti n.'.-1Wi'1'1 tu zaleca sie ponowienie kursu leczenia po s:¿cscio1niesiecz.n.ej

1,25-diliydrolesjyiifitaminy D, (kalcytriolu), ktoifa jest

Bisfosfoniany

DIIAŁANIA NIEPDŻĄDANE. Ê:-isftisloniaiiy podaWane doustnie

najbarrlziej al~:tyW1ia, postacią Witamin_y Ü u eY.l‹_n-'t'ie.ka.

Istnieje dosc dużo za-'iazknx-1-' r1ale}.a_cych do hisi'"o.st"onia'

intiga pot-yotiowtuź nadżerki przeiyku, ale i'no;›`:na teinu

_FW-*oi°ze1'1ic l<:±lcyt.1'ioli1 1-s-'ymagtt dia-"u.krot11ej l1¬ydr‹1l<.sy|acji

now, które rnożna st‹_:~soW'aĆ W leczeniu ;':al.¬ni.t"J'.en meta-

zapoliiee, zaehoWu_ja_c ptią-'rfjtj sttijaca po ich j_1t*¿}="jeei11.

stosuje sie W lec?.eniL1 ch‹}roh_y osteolitycziiej kości

Witairtiriy 11,. l3'iet'Wszy etap zachodzi W Watroliie i pole-

l.¬1oli?7.nu1 Wapnia i kosci. Klasj-'filtuje sie je na podstawie

Poszczegoliie z1~¬.-'iazki tssj.-*¬t=tf(1l'i.tj:t zaliurzeiiia przeWodu

i 1.-1.-j¬_.."niktij¿'jcej

gti na l1y'd1't'1l‹..sylacji W pozycji 25, a jego produktem jest.

siły dzialania pr2eciW1'e.so1'pc},-'jnego. Űrygii1.ali1}-" bisfos-

pokarititn-ye.go W roz1'1}-'rn stop|1ii.1. T'a111idi't›11i;i11 bard¿.i.ej

t.ec.7.n}-'m leczen.ie..1¬n hiperltalceinii _pocl'1odzen.i.a i1t.n'¬.t1-

p.i'ze i“Wi e. U |'.1:1cjt"rr1t.1"'n-11.-" Z nowotworem Z .niej

kosci

hipe1'kalce1nii.

|¬1isl""f1si"o1iia1¬ty

Nëtjbatftiziej

sku-

kalcyfediol (25-hyri1'ok.s¬y'ei1‹.'1lel<¿il‹:yi`e1'ol:1_ Drugi etap

fonian, et.ydr‹¬1r1i;-1r1, najslabiej Wśród nich hamuje rcsorp-

podrażnia bione śluzowej niíf. inne hisl`osi`oniany i. obec-

tW'1'11'ot-t-'egti jest cli_1ż}"l1'1t' pritiziwanie pamidronianu lub

zachodzi W11e1'kach i polega na hycl1"ol=;s}-'laeji W pozycji

cje ltosci. Nie jest już st.osoWan}-'. poniewaz stwierdzono,

nie nie stosuje sie gocloi1st.nie. Ålendronian i ri7..ed1¬onian

lu-yastl zoleclronowego. Leki te liarnują resoi-pcjt; kości,

1, a jego produktem jest kalcytriol Ęzob. rys. 3(i.2:]. Pa-

iż tllt.tgtJtn1i-'ale przy-'jmtiitfzłtijy' poWodu_je osteomalaeje.

rzaelkzz- W_y'W1:1lt.1ją dcilegliwosei ¿:ź.1lacll<;oWe I i-'eyjatltiitiii

z1'1111iejszaja mase ¿1.1za, lagotiza bol iretiiiki.1ja 1¬yz.yl
ratliorrnon _pol¬.iud;f.;-1 l1}'tlrolc.sylacje neikową Witaminy D.

l`:'-isfo-sF‹_1nian}-' drtigiej generacji, takie jak alendronian,

sto-soWa.n:i.a W tlt1›"..ycii dawkach W chorobie Pageta. Nie-

zlaman W p1'zy|:›:1t'.l|<„1.1 przerztitow do kosci, np. i-~.-*},-*l<¿azti-

Role pa1'at.hormor`iu i 1-'t-'it.a111.in¬y" D W mt-:t.al¬›o|izmie i ho-

paniidronian, rizedronian i tiluclronian. są około .ĹOÜ razy silniejsze niz etydroriian, a bisfosfoiiiariy trze-

kiedy alen d1'onia1'1 i'1-'yi-i-'t')it1je 1_1t.1d11(1stźi, dj,-'spepsje_, zapar-

no, że paniidronian zn.'u1..iejs2a.i. liczbe powikłań ko5tnj_Jcl¬i

cie lub lüittgtiiilte.

u pacjentek z rakiein sutl<.a W stadium l\-" ip1'zerz.ut.a-

nteostazie Wapnia oiiioi-'t-"ir.1no Wyżej.

ciej generacji, takie jak ibandronian czy kWaS zoledroPREPARATY WITAMINY D. WN zapol¬iiegani.u iiiedtńliorowi Wita-

lin i. do kosci. U n1ezcz}-'zn 2. rak.iern gruczołu lqolttii-\-'ego

nt_1t=.fy, są prawie lÜ'ÜÜ 1'aZy silniejsze niż etj.-'dronia11.

INTERAKCJE. Bisfosio11ia11'y11ie 't-".-'c|'1‹'1rl'x.:-'j r'./igstri W interakcje

pamitlronian 2.111 niejsza adhezjç l~';o1.11órel<. raka do kosci,

zaWie.ra Witaininęj D ot..tz'y1'11a11a_ Z ttanu. "v`V leczeniu nie-

Właściwości lekow

a kwas zoledrfonowy chroni przed utrata, n1as}." kostnej

dolioru Wi1.a1r1i11y Ü i choroh tt-'yiiilcajacycli z tego niedo-

BUDOWA CHEMICZNA. l3ii.s1°t_1s.toniti1¬n-'

ana|o¿¿;am.i pirofosfo-

2 iiinyiní lekami. P.1.'epa1'at.y Wapriia i leki z.r1'111.iejszając.e los-'zisoyi-'t›śe soku żolątil
boru stosuje sie specyficzne zwiazki, W tyni l<.z1leV.Íed.iol

ranu, W którytn grupa ft›si`t›1'-t.len-fosfoi' jest zastapioria

2 gticlzinjt-' przed ich przyjecieriit lub 2 gotl:/.ir1},-' po ich

i k.alcyt.ritJl.

przez griipę Fosfor'-1-\"egiel-ftistor syf,-'lfiaztijaca opornošč

p1'2},-'j'ec.i1.1.

Estrogeny i raloksyfen

Wybrane leki

regtilowania 11.-"ji-"t.1-¬t~'ai";:t111ia W kośc.iacl1 rożr1'_'_t-"ch cytokiri.

iiiinjy' D 1noż.na st.osoWac kilka preparatów. 'v\"ie.lc z nich

ł

l

na en zj,-“111 atyczną hj,-'d1'r›lize. WSKAZANIA. l"1¬epat"¿1t.¬y 'Witarniny Ü stosuje. sie W: profilak-

izwieksza gesttiśc |nineralna_ kosci lang. bone rnineral

t'ler1sit.§,ç l5t\«-“.ll_}_`}.

ł7.st.i'1j1¿„'¿r:11'_t= z1¬n1¬1iejszaja resorpcje kosci glox-'y1'1ie na s1‹;utek

t.j_„-"c.e i leczeniu niedoboru Witan.1in.y D oraz lcrzywicy zależnej od Witamirey D, lec.?.eni.t.1 rodzinnej hipofos-

FARMaKüKINETi'1
1'\.l.cndronia1¬t byl jJ.ie.1*tsfs?.j,-fni bisft1.sfi111iaI1e111 za |.'ejest.1^oWa-

Haniują tfvj-'tisftirztiiiie interleuk_in'y l, czyli nika martW1c}_„-

sie tl{_1?`ty| nie. natorniast. inne bisfosfoniany' (7. Wyjątltiern

n}'1¬n do stosowania n-"lec7.et1ii.i osteoporozy. Wt-"tia.je .sie

r1o'Wott¬.-'o1*t1, c.2y1111il~1a pt'›ln1cl2aja_cego kolonie graiiuloey-

fal-ĆHÜÍ 'Ĺi&fiŁ}-'Wic_';.-' opornej na Witainine D). lec7.eniu hi-

ibmitlmnianu, lctory inoźna stosować doustnie i. dożyl-

sl
t‹'1Wi 1n1-ilu-'o|`ago'W przez 111‹_›r1‹'1e§,.=t},-' krwi ol1~1.\-'odoi-yej oraz

postaci, W tyni ‹›st.et'›-

í

460

C Z Ę Ś Ć tt!

I

Farmakologia ukladu wydzielania Wewnętrznego

t-yyttt-'1t1'z¿trtie. i..nt.e.rlet1kiny 6 i czyltitikčiw' pobudzając'yc.h kolonie p 1-/.ez o.'.¬'teoblast.y. Vi"szy'stkie dzialania proi-'t-'aclzą

Podczas terapii nalezy przyjniować oclpon-'ietlnie ilośçi wapnia i Wit.a|"niny D.

R 'D Z D Z 1A Ł 36

I

Leki Wplywające na gospodarkę wapniową i metabolizm kości

451

jggt osteoporoza pornenopauzalna z wysokim ryzykiem złaniań kosci. l\-'io-zna zatem stosowac lek ti ko-

Wanie fluorku ogranicza jego zdolnošc do WytWa1"za nia nadmiernie tW'arclej kosci [osteosklerozy}. liojedyncze

do zrriuiejszenia t.Wt1rzeniai a|¬:t.yWacji ost.eo.klastoWi zahamowania utraty kosci Wystept.1jące_j u kob.iet po rnenopauzie. I\-'lz-ile dan-'ki estrogenów stosowane W le.czeniu title-

biet ze złamaniaini osteoporotycz1tymi W Wywiadzie, m¿i„j;jtf¬ş,-'eli Wiele cz.y.n..nikoW ryzyka ziarnat'1, iu kobiet..

badanie kliniczne u.'ykazai.r;1, że Fluorek nie reclukuje zla-

daWana podslctfirnie lub do1¬nie_..sni‹.1Wc› co l-3 dni. VV le-

czeniu tej choroby nie stosuje się preparatu do inltalacji donosoWej. Leczenie kalcytonirta liainuje aldywnośč

które nie tolertlją innych l'orm terapii. `"l¬e.riparatycl jest

rzcřt żoląclkoWo-jelit.t.1¬a.-ją,-'tźh oraz WplyWac. na Wehłanianie

Wapnia i magnezu.

rzeń gorąca nioga nie być Wy.st.artfzają_ce do ochrony

osteokl.astc'n-".-' i obniża markery nieprawidlowego obrotu

w.5l<¿iztt1i}-f roi-t-'i1ież. tliiteżczy/.11 z hipogonadyzntem, ktoi';'.y mają Wj,.'stJl<.ie 1'yz.yko z.-lanian, n.p. u mezczyzn Ee-

U pacjentot-y z choroba l-"agt-:ta kalcyt.onina jest pg,

przed utrata masy kostnej. l\liemniej, est1~‹igeny ii1t.›ga

kostnego, takie jak akt.yWnosc i`osi`at.azy za-sadoWej i pg-

¿;‹;0nyc.h liorrnonalnie z ptra-'tidu raka gruczołu krol
Wzmaeniac efekty ktj1rz.yst1it1gt'1 d.f.i.ala;t1.ia inn_yc.l1 metod

z.i.or.ttltytl1't1ksyprr1liny W moczu. Osłabienie bolu pt'›j:n;~,,-ja

go. l7'1'ze1'1-1-'aitie lee.z.eni.a t.eriparat.yde1n może spoWt.1do-

z.apobiegającycl1. os teoporozie..

.sie zt=yykle od 2 do 8 tygodni od rozpoczecia leczenia.

Ralok.syfe.n jest selektywnym n¬|odulato1'e.m recept.oroW est'.t'ogeritiWyc.h, ktory nasladuje dzialanie

skoro ie lub doiniesriioWo. "'N.strz},-'lttijtf sie ja co 12 godzin

e.strogennt-1,' na kosci. ale nie zwieksza 1-y;f.j,-'l-'.:-1 poiwikian

aż do WyroWnania steżeiiia Wapnia We krwi.

llipe.rkalc.e1'1'1ie. leczy sie kalcytonina podawana, pod.

zakrzepoWt1-zato.ro¬'.-yycli. U kobiet po menopauzie ralok-

wać szybką utrate inasy k.ostnej. \"\«" celu podtrzyinania

eliektow' leczenia nalezy kontyntiowac te ra pie za pomoca bisfost"o1'tian.oW lub in nych srodkoW antyresolfpcyj nych.

inań osteoport1t'ycznycl¬1. l\-'łoże też bye prz'ycz.yr|a zabu-

Leczenie cHoRóB Kości

1 H|PER|‹ALcEM|| Osteoporoza

Zapobieganie ost.eoporozie polega na przyjmoWa1'1it1

`Te.1'iparatyd zWieks;f.a Wystepowanic rnit.-;salsa kości

Wapiua iwitaininy D yt-' ilościach, ktore. Wtlost11l.eczn1y'

11 koron-* i dlatego nie powirtien bj,-'Ć przepi.s}-¬.va11y oso-

sposob przyczyniają sie do tworzenia kosci podczas roz.-

bom. ktore maja, zi-'trieksztirie ryzyko rozt-1-'ojtt tego nt_1Wo-

Woju .i utrzynn-'Wania masy kostnej W Wieku dorosłym.

Plikamycyna jest cytotoksyczin-'in ants-'biotfykieui, kto-

Ćwiczenia W t.1l.¬›tfia,_ze.nit1 redukują utratę masy ltostnej

rec.ept.o ry es trogenowe W kosciacb, to Wyl<.azuje dzialanie.

tworu, czyli paejent.on¬1 z chorobą liageta lub z nie yt-yja-

ry silnie liamuje osteoklasty i może blokoWac działanie

snionym Wzrost.eni sleżenia losfatazy -fast-it.łt;1\-t"t='.j (1n:111'kt='r

oraz zwiekszaja Wytrzyn.1alosc i rtin-'no'¬-1.-'age kosci. En-

antyestrogeitowe W innych tkankach i może _pt'›n'ticlo\-"raĆ

PTH. Plikamycyna hamuje resorpcje koscii stosuje sie ją W leczeniu hiperk-alcem.i.i i hiperkalcurii pochodzenia

obrotu lttistrtegojl We krWi.

dogcnne estrogeriy u kobiet i te.st.osteron u rnezezyzn

syfen zWieksza l%l\-",lD, a u kobiet z osteoporoza, zmniejsza t'yzyl'to złainan kręgów. Chociaz ralol‹;.s'yl"en akt.yWuje

Plikarnycyna

ltib nasilac uderzenia gorąca iinne objaWy tt'i'W'arzy.szace menopauzie. Prepart-ity estrogenów i raloksylenti

takze ziiiitiejszaja resorpeje kosci.. l\lieol.¬iecnosc estroge-

11'í>\-"›'*0LVt"ütüwcglll. ktoifc nie reagują na leczenie ltoinyericjonalne. lnnyrn Wskazaniem do .stosowania jest cho-

Stron!

1'1‹í'n-1.-' u kobiet po n.¬1e.:n‹.1pt-1t1z.ic |.¬›1'zyspiesza utratę kosci.

R;-irieli1'1iatt stnontu re prezentuje not-'i-'ą ntoŻl.iW'osĆ zapobie-

{Ĺl1oci.a;". Wszyst.l
roba Pageta.

gania osteoporozie. Po podaniti doustnynt stront pokrywa

rozwoju osteoporozy, coraz czesciej stosuje sie pomiary

l-"lik.t1m¬_§,-tej,-"r1a jest. pocławaiia W postaci Wl.eWoW dozyl-

po"t'derzcl1nie noWo tWorf.z.t.mej l<.osci iz1'nnie.jsz.a a.l‹;tyW-

Bl\-"ll_".l W celu it'lc|'|lylikacji tych kobiet, kt‹Ín.'yc.h tj,-'zylm

BUDOWA CHEMICINA I FARMAKOKINETYKA. l(a|cyt.onina jest. hor-

nych iWyWolt1je. szereg działań niepożądanych, takich

iitistř o.sleol
jest n ajWi e ksze .

inonetn pept.ydoWym Wydzielanym przez komorki oko-

jak: zahantowartie czynnosci szpiku kostnego, zaburze-

lopechc1'z'yl‹.oWe tarczycy Nie Wchiania sie dobrze W je-

nia krzepniecia i. czesto, nudności i 1-yy-'mi¬:1t.},-'.

lek indttkttje roz1iitźt1Wa11it: j'ireosteot1last.tiW do ost.eoblast.on' iclzieki temu zwieksza l¬1osc.iot'W'oi"zenie. Eteł~=.tcn1

rnozna zapobiec przez. p1'zyj.moWanie odpowiednicli ilo-

l=.ońctżrW"y1n dzi.alani.a stron tu jest Wzrost masy iwytrzy-

sci Wapnia i Witaminy D, r_'¬Wicfzt'ni;-1 Fizyczne i - W okre-

maiosci kosci. 'li-'lt-"y'kaz¿-11'1t'1. że ranelinian st.ront.u znmiejsza

slonycli sytuacjach - stosowanie leláoi-x-' przec.iW|'est.1rp-

om.oWio11o bardziej szczegt'›lt›n-'o W .rozdziale 34..

Kalcytonina

licie i musi być pticlai-'t-1-tiia poz.aje1iton"t'J lub donosowo.

ĹŠ Wieksz.o.sci kobiet po menopatizic osteoporozie

Przez Wiele lat. byia stt›soWa11a kalcytonina łososiowa; obecnie dostepna jest rekombinowana loftlcytonirta

Teriparatyd Środki analćioliczne, jak teriparatyd, są najnowszymi

r.yzyko ntm-ytżli złaman loregów o około 25%, a zlarnan

cyjnych. (_Ĺz.es'to W tym celu stosuje sie bislosloniany,

ludzka. líalcytonina l'ososioWa jest 50-IÜÜ razy silniej-

lekami W terapii osteoporozy. 'W' pt'zeci¬t-vieristwie do le.-

pt1zal
ponieWaz moga byc one pt_1tła'W¿'1nc doustnie, 'W-¬y.ł.cazt1ja_

sza niż kalcytonina ludzka.

kie zaburz.e1'1ia ż.ola_cll<.c1'Wo-jelit.oWe, ale nie 1-vyclaje się, aby

potWierclzo.na_ skutccznosc i cechują sie Wzglerlnic inalą

ts-ji"t-t-'tilyt-t-'al poWaż.ne. dzia.i.a.nia nit-'.poż.adane.

czestoscią działań

MECHANIZMY I EFEKTY DZIAŁANIA. l.íalcyt.o1ti1ta bezposred-

l<.o'W, ktore hamuja reso1'pc'je kosci, srodki. anaboliczne pobutlzaja tworzenie kosci i maja zclolnosc odzys.kiWania utraconej masy kosrnej (zob. tys. 36.3). Obecnie

nio Wiąże sie z |.'ec.ept.o'ra.mi na ost.eol
W trakcie badań jest kilka srodkow z tej grupy.

Fluorki

gt-t-'ałt.c.iW11ie zn1riii_'js'x.:1ij:>j_c:j_ sie F'›|`\«'lD,

Fluorel¬t sodu .stosuje sie W profilakt'yce procliiiicy ze-

W Wywiadzie oraz ti kobiet mających zWiekszone ryzyko

Teriparatyd jest rekombintni.-'aną,_ postacią ludzkiego

niepoża,danycl1. Teriparatyd i inne

srodki mogą być skuteczne u kobiet z. bardzo mała lub ze

zlarnaniaini

llÜ2lo1'1'1 adenoz.'yttonit.1|¬|.ofo.sforanu. l-"'t.1d:n-'rana krot.kotrWale hamuje aktywność ost.ttoł
I"-""l ll, który składa sie z 34 aktyWnycb an.1.i.ttokWastÍ›W

l1t`.'n-t=', stanu, W lstóryrti n-"y.st.ej¬›t1je tniejsc.oWa destrukcja

osteoporozy 7. powodu przewlekłej k.ortyko.stcroitlotera-

sorpcje kosci, obniża steżenie wapnia We k.rWi i lz-:tgtjitłzi

hormonu. Działanie tei-iparat.yd1.1 na szkielet zależy od

uwapnionej tkanki na powierzchni zeba zt1¿.t.st.e_pczyn'1

pii badz prr.e:tlWt¬.zes11ej menopauzy Y. przyezyti natural-

bol kosci.. Potławana cliug‹.1t.rWale może zmniejszać tWorzenie kosci i jej efekt dzialania na mase kostna nie jest peW1'1y.

czesto.sc.i i dittgosci jego poclawaltia. liodawanic podskór-

enzyinatycznym

nych lub po zabiegu chirurgicznym.

ne p1"zt-iz lcrótki okres .stytnuluje tworzenie noWej kosci

i rozW‹.1jem tibjş.-'t.l<('n-'t-'_ Po podaniu doust.nym fiuorek

na poiwierzc.hniac.h kosci bcleczkoyyycli i korowych po-

gro1nadz.i sie W kosciach i zebach, gdzie zastepuje gru-

Choroba Pageta

pe hytii'ok..sylo'Wa, W solach fost`r_i1'am1 Wapnia ifliydrok-

Celerit leczenia pat:je1'1t.oi-¬.~' z chorobą Pageta jest opano-

WSKAZAN IA. Ze Wzgledu na dzi ałanie l1atnojąc.e akt'_'~rW11 C' üüs. f"J~«

przez. preferencyjne pobudzanie al‹.tyWnt›sci osteoblastoW W pt11't"n-'t-"nttiiiti z ak.tyW.nosc.ia osteoklttston-'_ Bada-

syapat.ycie_) i tWorzy liuoroapatyt.. Fluoroapatyt na po-

Wanie bolu kostnego i zapobieganie zniekszt.ałce11iom

osteoklastoW i zrnniejszanic tem pa obrotu kostnego kal-

nia k.linicz.ne Wykaz;1.iy, ze teriparatyd żwieksza poziom

Wierzchniach zel')o'W' jest. bardziej odporny na erozje niz

kosci oraz innym objaworn. Lekatni Z Wyl.¬1oru są zazwy-

eytonine stosuje sie W leczeni1.1 osteoporozy. choroby Pageta i hipcrka.l.cemii.

1narkerr.'n-'L-' ko.~åc.iott-tforztfriia. mase szkieletu iWyt1'z.y1na-

hyti1't¬1ksy'apat¬_'j~,-tt_ Iako srodek ochronny _przed p1'ocfh.11it'a

czaj kalcytonina lub bi.sl`osi"t›ni¿tny, np. l‹.Was zoledro-

łosc l<.osc..i. Z kolei, długotrwale dzialanie nadmiernych

fiuorek jest czesto clodint-'a1'1y pro.l'ilakt_\_.fc.znie do Wody

rozkladein

matcria'l'u

organicznego

\"\"'j,-flcztzttiiti, ze u pacjentów z osteoporozą podaWanie

ilosci PTH, obseri-t-'t1Wantr u pacjentów z iiaclczynnoscią

pitnej. lvloże być rowniez stosowany bezposrednio na

noWy W' pewnych prz'ypacll<_ach ltorzystiie jest leczenie .skojarzone kaleytoniną ibislosionianami. U patźjeritoyt'

kalcytoniny przt'.z. okres do 2 lat zwieltsza mase koslną.

pr.zytarc.zyc, może styinulować resorpcje kosci. W .st.op.niu

poW.ierzchnie zebow W postaci żelu lub plyntt do plu-

opornych na takie lec.zenie stosuje sie plikainycyne.

Leczenie z't-yj.-'ltle Wprowadza sie u kobiet, które nie to-

Wiekszym niz st'ytnt1loWanie ko.sciotWorz.enia izatem

kania. U nii.-:moWla_t i dzieci stosuje sie postaci płynne

lerują innych lekow. Badaiiia tx-'yk¿11z.ały_, że kaleytonina

rnicc szkodliwy W'|.t'lyW na szkielet.

i do żucia.

zwieksza .l3l\-'ID W kregoslupie, ale

cfeltt na Bt\.'lD ko-

Badania kliniczne u kobiet po rnenopat.1zie inteż-

sci udowej jest różny. (_Íhorzy z ost.eoporoza_, intiga, przyjnicnyac. kalcyt.o.nine pt1dsl‹.ornic lub donosowo. Szczególnie ko1'zy.st1'1c jest stosoW'anie k:.1lcyt.oniny lfiezposreclnio

czyzn 7. ltipogonadyzniem dostaiczyiy' da |¬rycl1, że leripa-

po zlam:-"inie, ponieważ Wykazaiio. że lz-tgocłzi ona bol.

í-

Hiperkalcemia

l¬`lt1orek ma rćn-'i-'riież potencjalne znaczenie jako lek W ost.e‹'1poi'o-zie. Zwielcsza rozmiar jednostek kostnycli

Ĺ.ec.zenie hi|?icrkalcemii zależy od jej etiologii i cieżkosci.

redttkttje tyz.yko zlan1a1"'1. zaroWno l<.re_goW; jak i ziarnafl

l zmniejsza ich rozpttszczaln »-_ 'ş-' f`,›'t .. czyniajc kosci l.1arclziej oportn-'11'1i na resorpcje. Ponadto, Wy'd.lt1ż.a czas przel'›u-

i. nadczyiniosc przytarczyc. Diureza solna jest zWyl
poz;-1l<.regoWycl¬1. Vs-".sl<¿aza11ie1r1 do leczenia t.criparat.yde.tn

don.-'y kosci i pobtttlzei lo'›st1ir›tWt1rzenie. Niest.ety, stoso-

nia. ostrcj l¬1ipe.rkalce1¬nii Wy¬t=t-'ołujacej objawy. lyletoda ta

ratyd zWi.ek.sza Blvll) kregow i szyjki kosci udonfej otaf

¦.|r.'\.

Ü-łoWny.tni pi-;f.yezynami liiperkalccmii sa noi-".-'otW'o1*y

452

Ę Z Ę Ś Ć VI

I

Farmakologia ukladu wydzielania Wewnętrznego

R O Z D Z I A Ł 36

I

Leki wpływające na gospodarkę wapniową i metabolizm kości

463

polega na podax-vaniti we n-'len-'ie chlorku sodu i n asilaniu

Ijytania korrtrolm'

Odpal-›viedzi Í 1«1j}2j¿1.s*rzieníi:z

alttj.-'vi-'Ilość foslalazşf' 7..aSa‹iowej we krwi (otlpowietlź

ta d1¬‹J}¿;a s-'es-"tlalai1i_a 'wapnia z rnoezein o raz za|JolJiega1_1iu

1.. i'iećdziesieei_o›(l'Wul.e[nia kobieta po n1enoj¬›au7.ie t_t›t1f7_.‹j,‹_

1. Odpowiedź D: raitiloa.-fřifn. Ral¬'.›lt.s}fł`e1'i pobudza re-

AJ' i ol1'1'ot ltostny' Ĺodjiowiedž (Í). Ponadto. kaiej-'tonina

och-i-'otl.nienit1, ktore e.ze.sto t.‹ü'is'arY.}-'szy hiper]›:a_1tft'n1ii.

moje le1<., lttory hamuje ai'tt}›¬.s'nnść ost'.=rol<|ast('m.'. ale

eeptors-' 1.-'i-'.l<.ośt'i1-ittiii iretlni‹„uje złamania na potlłoim

zmniejsza steżenie wapnia we krwi (otlpowieciź D) i nie

Diuretyki |_J(¿.tlo\-\-'e (np. ÍL1rose1'1'1id) iiiogą tiotiatl('owo

może nasilać iitlerzenia goraea. Najpras-vdop‹idobniej

z.'wiel‹„sza a.l
zi-x-'ieleszae \-\-1,.-'tialanie wapnia z onšaliizinu.

paej en tlta p1¬z}.-'j ni uje:

osteopornzy. llziaia jako antagonista est.rf1g'e11(>i-\"}-' W sutltaeli i in1¬i:.-'eh tkanlfiaeli. i\-'loże z.n-'ieltszaifź eze-

5. Ütlpowiedž B: zmniejszenie 1¬esorpe_ji kośei. Iíoljieta

¿1lCnCi['onia|1

sLośt". i iiasilenie ‹ź›iJja\-¬.-'o~.=s>' niedoboru estr‹_›lge11‹f1'-af, np.

otrz.}.fn1uje bisfosft›_r1iar1, np. .alenclrnnian. Bisfosfonia-

"v"\" przj,-*patiltatíli l'iij'ie1¬l<„¿1lCeInii o etiologii lim-".-'Ul'.\-\-'on'Jwej stosuje Się bi5fi_1SfcJI1ia1¬nf. l(ale§.'Lo11it1e zwj.-'ltle stosuje

Ĺ B `} ran eli nian strontu

sie jako leczenie doitlatkowe, |Jlilta11'1}-"e.}-'Ina zas jest zarezfi±'nfo*'a-'atia dla p1'z}-'pati1<.o'n'* opornj-'eh na inne rnetotly

(C) l<.ale}-'tollirie

leczenia. (}d}.-' leczenie nie przji.-'nosi el`e1<„i.ñn.-', nsl.ai.eezną

metodą jest dożj-='l_1i}.=' wlew fosforan‹f›'.-'»-', ale lal'ta terapia niesie. ze sobą znaeząee 1'}.'z},-'ko hipolftaleernii, nietioeiśnienia, iiitfs-s-'ytitil11oŠei nerek i \-'».-'¿1pr1ien.ia tkanelt niieltkieh. Clvrłaltaleet zostal. zel;-1p1¬tilm'-.winjşr do iee7.enia Cloroslj.-feii

dializtns.'z1n}-*eli

paejeiirow

7. nadezynnośtfią

prz}'ta1'ezye 2 j_¬›f_ns='‹)tiLi iiien-ji.-'cifilności nerelt i pacjentčn-V Z. hiperltal‹:emią s}_)o¬i-±."od-'.'m-'aria rakiem prz}-'tar-

uderzeń gorąca.

osieolilastfn-¬.', zniniejszają 1'eso'1'pC.ję kości. lšisiosfti-

(_ Ü) ra loksj,."fe1'i

"„='-n.-' jest silnie dzialajaes-'ni bisfo5[oni_ane1n, ltt.tÍir}' zapo-

nia.n'}-* nie zwieksztiją itfnsciotworzenia. toż.i1ie‹_iw:1nia

(F.) te1¬ipa1^al.}.-'ti

biegai utracie niasy lcostnej i1"etiulo.1je |'1ij1›erlt:-lleeniie

preosteobiastow; is'}.'łss'ar?.›1iiia ezj.-'n nika insulinopo-

2. Paeje|1tl
u Cliorj,-'eli na Imi.-1-'oŁw'or}E Nie jest wsltazanj,-' W proiilalttyee i leezeniu osteoporozrj-'.

dolmego l ani tx-\-'orzenia osteoblastow.

1t!.ó1'},-' obniża steżenie Wajmia *nfe lu'wi. l{.t.o1_'}-f z. po1'ii:":-

3. Otlpowieclź D: zwitjkszenie a_kt.}-'s-sfritiśei ‹?›s1.eohlastr'm-2

sz).-'C11 le|<('n\-' jest ssfsltaziiliy W Łaltiej terapii?

Teriparalj.-*el (i ranelinian strorittl) poliudzają itośeio-

(A l
iworzenie w ".-i.'"j._.-*,i¬|_il<;L1 _nasilania rozliiermfania preosteo-

(_

il:'anti1'onia_n

›fl-× f""'\, '-¬-r'._ ,.¬- _-"

lta lex..-'rri ol -_

blzistfn-s" do osteoblastow. Teriparat.}"d stosuje sie podskoniie, ranelinian strontn -zaś 1inusInie_ Tei*ij1ar:it.}.'d

Czjyfc. Leit ten zwie1
'Ii (U _ ., lis-ifas z.‹11t?ti1¬t›11{1\-V3,-'

nie z.Wie¿l
¬n*'ajtii¬iit'›\-'i-'}.-'eli W l
(E) ej.-'liakaleer

poziomu wit.a1nin}-' Ü (otlpowietlź B), nie Zmniejsza

jest zmniejszenie \.s-'}='tizit*_i.¿i1iia PTH" i ‹jibni,".enit' sreżenia

3. Kobieta ze v.-'sl<.aƒ'..r\il‹_it'.1n 'If' _Bis-'ID \sf}'L1oszae.yrri ,,¬ 3”

wapnia we luws-'i. "lalfiie lee7.en_i_e \-".-'vtlaje sie sl
t›r1¬7.},~'|nL.1je eotlziennie j1otlsl<‹'n"|'|ie lek, l<;iór_\_-' zwielfisza

i |.ie.7.piee.z.ne.

1‹:o.sCiotworzeine. lítorj,-' 7. pfiniższs-*eh efel<„it'n-'r może

akt}-'wntiśei osteok|=.1sr.‹*›».-¬.=' indptneiedź. Ci i nie atissorbuje sie do iwśei fotlpm-".-'iedź 4. Odpowiedź B: zmniejszenie ilości wj-ftizłlanej l1},-'tiro-

się pojawií" W ¬.-".-'j_„-'11il<\1 stosowanego leez.enia`?

l&.sj@.~*|Ji"t_"›|in}' W moczu. Meżezj-'zna .naj|Jtawdoptitiohniej

(_i"\_) wzrost wdiianiania wapllia

'cierpi na ehorobę Pageia _i ot.rz}-'rnal lfialef.-'to1'1ine. Kai-

(B) 1-1-'z¦¬t_isI_ stężenia witarriilij.-' 1) we l
‹?}.-“t.o11ina zlnniejsza re.so›r|JejĘ_ż l
(C) 7.mn_iej.sz.enie akt).-"'.-".-'1'1i›śei ost.eol
n'¬`1tii{m-'ego obrotu lmstxiego, W tj-'ni wj.-'dala1'1ie l1}-'tlro-

na D, PTH i l':a.le¬j,-'to|1i_na. li-""."'itan1i11a Ü zWię|‹;s?..a n-*ei.1i_a-

(T)_`,i ;'.wiel
ks}fjiro1in':,? z inoczem. låalttjj-'tor1i1i;:1 r:-iezej zmniejsza

nianie wapnia W jelicie. "[*`l"H zi-".-fięitsza n-f¦:_l¬i_ia nianie

(Eli atlsorpeja leku do _l_‹¿3Še.i

I Stężenie n-'apnia p(›zal~:t11nórlu)\-1-'e;g‹1 1e51_1lL1ją wit_a1¬ni-

zwmtiie wapnia xx-' eewitaeli ne'|'ltos\'}-'elii resor|:›e_je ltośei, natorniast ltalej.-'tonina zmniejsza resfirpeję kości. I ÍJłi.1g‹)|trt.r1ie

jfirzyjiiiossfaiiie

otipowie.tlniel1

iloź-šei

adenoz).-'no1'n‹mofosforan1.1

W osieolxlastaeli.

iiego l_ee.zenia?

śei i ocin-oriy przed osteoporoY.¿'j.

(_.-'\_) 'n~'zrt:|sl_ a1u.§_.-"..~.'1'1‹j›§.tti F‹_›sF¿-1taz}' z.as¿1dt1wej we krwi

I Witarnina D jest hf;-'drt}1o;}.-'lmvziiia nr *nfąlrobie i .nerItaeli do akt)-'s-i-'tiej postaci -i
Ĺ).'lĹlÜf'.

Ŝt.1'esi1'1j¿. "'.-'Í, E Daubirie. l. l'ienzaid. H. l¬v'ior1lāl<„ii1Leri. and Ff Ĺiliřzartiin. Bisphtisphnnates in eaneer tliertips-'_ (_.aneet' l.cl.I. 25Í:lo-35, TÊĽÍIÜT.

W moezti (C) mi-'iç_i<_szenie obnnlo ltnsl.ne.go

stać witaminjj.-' D. ĹÍodzienne przj..-'jrn_oWa1iie n-'ilainin}.~'

(D) wzrost .~;tężenia wap1.1ía"n-'e l‹.1'n-'|`

D jest niezl¬›ętlne w zapolżnieganiu 1o'zywie}-' u dzieci.

(E) wz1'ost :il
I Osteoporoza. liajezęsisza choroba l
5. Kobieta p1¬z},-'jn¬|_t1je leix, istoty atlsorhuje sie cio l1}-'(l_ro-

tj.-'zoje się st‹}p11io\'-:jelit Lilüytltitfm 1nas}.' l~to.stnej pro-

1
\-'»-'atlząesfm do osiab_ie.nia ltośei i ziainan.

nikiein takiej terapii najprafn-'dopodolniiej 1_1‹_;Llz.ie: Ĺ A) z.Wielasz.eI1ie kr; 1:šei‹.1n-1-f‹)r7.e_n ia

stront i-i-'jj-*tlaje sie u'j,.'l<:17}-=\=s"Ł1Ć oba te dzialania.

2Í.ll..lÍ.

l_ÊIf;“\-'oj2_je]:-ittr, ]_"l¬Č. and D.H. ivlanieoutl. Ż.oledronie aeid for treatment of l*a3et"s disease of bone. l:`>:_pe.rr Ĺfłpiri Pliarmaenther 8: Ĺłtififi-2åif`›Êł, 2(ii}Í". Silit-"e|^in:-in, 5_l_-.. and i\-"1. Êvlarieie. lłeeent Lies-'eloprneflls in hispliosphonaie 1lit¬.r.'-1p}-' .*'še.ini|¬| .-'“\rrln'itis Rheum 3?':1-12, ÊÜÜÊ. Í'ite\-'enson, .`\.'l,, F1. Üas'i.<.. is-"l_ l.lnjjfd-]ni¬|es_ and ĹÍ. 1¿šes'erle}.=. The elinieal effeetis-'eness and Cosl'-'.¬fii`eer.i¬›.'e|¬iess of strontiurn ranelate for the pre'›.'er1ri‹_m of os1'.eojir:1'oLie fragilitj-' fraetores in posiinentipatisal women. Health Teehnol .:'-¬'isSe.<;.'Ł l l Il -134.

lítorj.-'

o|Jt}-'nialriergo ti-'‹.-'orzenia i ut1'z.}.-=111},-'waliia bL.1don-'}.' ko-

'Ie1'ip¿1rat}fd sl'}-'nmlnje tworzenie lsfisei, natomiast

Canalis, E., A. [_iiusI.ina, :-.1nd_]_l¬*. Bileziltian. l\-"Íeei\ani5.ms of anaholie the.rapies for os1.eo|mrrisis_ i\le¬.-v En¦._;l I Êv'1e.t'l 35:95-'ił l ti.

itsztaieenia ltosei, otrz.}I1nał lelt zi-ifit;ksz:1j:_jC}' poziom z |Jon_i.ższ}.-'eli trfttktoxsf |nn?F'.e in-*Č uj..-'1'1il
tj»-'toni11ą_. teripara1}.'t'ien1_, estrtigeiitimi, raltiltsş-=iie_t1ern lub ranelinianein stronie. ¬v'\iit¿ksz‹1śĆ 7. tjş.-'eli lel<‹Í›¬»-V retiulfioje altL}-*'wIioŠe ost.enl<_lasion-' i re.sorpejt¿ l‹.ośei.

WYBRANE PEŚMIENNICTWÜ

4. TVIęze.z}-'zna, l<.t.oi_'}-' -Slftarżj.-' sie na hole Itoatne iznie-

wapnia i w.i_la111in'j_„-' D ma jitidsiawon-'e znaczenie dla

I (}st.eoporo7:ę _tnozna leczyć l_¬›i_5fosfonianami, kal-

11';-f ulegają adsorpcji do luośei i, hamujątź :il
2, Ocipowiedż D: lo.-1-'as zo1etiro.1_1t11.vy. l(=.='-.-'as zoietirono-

{_F;) zrnniejazenie resnrpeji letiśei (C) zwii-;l
go I (T.) z'\-s-"ię.l
I Bisfosfonian}.-' stosuje sie także \~¬.-'leczeniu e.h0rc›b'y Pageta, i1ijJerl<;alc.e1nii i desirulfçeji kości W przebiegu n o¬'.-'eotn-'o 1*t'n'‹.'1 I Kaltž}fton_i11a redul
í

._.-F""

CHEMIOTERAPIA

Zasady chemioterapii przeciwbakteryjnej 466 lnhibitory syntezy ściany bakte|'yjnej 479 Inhibitory syntezy białek bakteryjnych 492 Chinolony, leki hamujące syntezę kwasu foliowego i inne leki przeciwbakteryjne 504 Leki przeciwprątkowe 512 Leki przeciwgrzybicze 521 Leki przeciwwirusowe 530 Leki przeciwpasożytnicze 544 Leki przeciwnowotworowe i immunomodulujące 557

:

____íí¿

R O Z D Z I A Ł 3?

I

Zasady chemioterapii przeciwbakteryjnej

467

ROZDZIAŁ 37 lnhibitory blony

komórkowej

Inhibitory syntezy kwasu foliowe-go p

' sultonamidy ' trimetoprym

Zasady chemiotera E. przeciwbakteryjnej

o|i_:L_l__zli___RNA y

' amf°te'Y“1"“a

" ketokonazol "' polimyksyna B

" riłampicyna

białka Í synteza kwasu _P -, follnwagn

in-

,f-' fsbüßüm

--›

_“____ _.xl

*'~¬ mRNA

l

DNA

l

mFiNA

WPROWADZENIE

kcrwcow. lego obserwatfjit (ioj_¬›rrn=i-'nrlziły tl o 1-1-'y'izr1lri\i"a1ii¿i

t_Il1e'rnioterapią nazywa sie stostn-'ranie lekow W celu nisz-

nych. (ltilcrycie penicylin pociąglielo za soba odkrycia

czenia rirganizrnox-x-' piittigeiirn.-'c1|'i lub l<;ornorek nowo-

i roz.woj wielu innych ar1t.ybi.rJtykovi-", l=;tore /.1ft'.wolL¦cji'›rii-

t'i-vo'1'‹i'-.'L-¬ycli 'iii-" p1'zel›ie.gi.1 leczenia chorób zakaźnycli lub

zr.ns'al'y leczenie chorób zalcaziiycli.

iz.a.stoson-'ania penicylin wlecze.nit1 infekcji bakteryj-

ritn-yotwt.irt1. Clic1'niot.crapia opiera sie na zasadzie selek-

l..el<_i synt.ety'czr1e takze okazały sie skuteczne W te-

t},fwnej t.o1<.syczności. Zgodnie z ta zasada leki chemio-

rapii chorolfi zaltaziiych inon-1-'Oi.'Wo1"oi-s-'. `lN okresie re-

tera peutyczne li arnu ją określ on e czynności W kom.orl.<;ac.l1

nesansu Paracelsus stoso'›.-yal związki .rtęc.i W leczeniu

organizmów zakazajacycli lub 1'1owott~*..'orowyclt. ktore

kily. "'rV .końcu Xlřf i na poczatku

.roznia sie ilości.o\-st) lub jal<.ośc.itn-wo od cza-ftiiiości pra'«.-'l-'i-

Iich zap‹.ź›czat.kon'al poszukiwanie ztyiazifaüi-i-' sc:lel
wieku Paul Ehr-

(ii'‹'›'-.vyclt ko1¬norek ustroju czlmvieka. Do lckoi-'~.-' chemio-

nie t.r.›.ksycznyeli. .l.-ło wielu nienti:-±.n.ytfh prol¬›ach otllnyi

telapeutycznych zalicza sie leki p rzecin-" dnibnonst.roj‹.nn

{'omĆn-*'.-'ione W rozdz. 38-4Íźl}, leki tirzetżiispzisrizji-ftnicze

arsfenaminę (S.-sis.-ras..-ii\'), związek arsenu sto.sowany W leczeniu kily. Ehrlich, znany jako ojciec chetniotcra-

(rjinufra-"itine W roztiz.

pii, badal. rćiwiiicz szczepy baktcr'yjne jako potencjalne

-lz-1)

i leki

przecin-'nc›w‹?rtwor‹_›we

(t'›t1¬n'›wio|1e W rozdz. 4.71.

Antybiotyki i chemioterapia

lnhibitory gyrazy DNA

lnhibitory syntezy Ściany komórkowej Rysunek 327.1 Miejsca działania leków przeciw drobnuustrojom. Do leków ozialaj.ąc~,.'ch przeciw tirobnoustroşjorn należą: inhfbitory' syntezy ściany kornorknWL¬:_&. j,~||1;l3'-±.¿;.ri,.' 'şyntęzy bialelą, inhibitory met¿,i¿G|¿¿n¬U ?l<~.'¬.'aso"-.-.-' nokleiriowych (np. inliilaitory syntezy lenfaisii iolioi-wego, gyrazy DNA i polimerazy RNA) oraz innibitofy oin ny komu rkoi-yej.

" tluorochinolony

' Antybiotyki beta-laktamowe: karbapenerriy, cefalosporyny. rnonobaktamy i penicyliny . ' Inne antybiotyki: bacytracyna, fosfomycyflā i Wankomycyna

.

ma

_J

aminaglikozydy chloramfenikol klindamycyna makrolitiy mupirocyna streptogramina tetracykliny

bez leku Ľkontrolal

trze

Station-'ia je związki nattlralne, zwane ant}-*t¬›iotyka1ni. oraz związki sj-'nt.etyczne pr‹.›t1t1l~:t?›i-yane W laboratoriach.

sulfon amidńw - lekow. ktore poczzjtktn-".l'o pochodziły ze

2`.l"' " "i"

szcztżpu bakteryjnego za-'aitcgii Ps.o?~:'rosIt. fåulfonainidy

ƒkittybiotylt jest. substancja in-}~'tis=a1'z±11'ią przez jeden

byly pittri-'cszyrlii ski.1t.t-fczn_\_.fn.i.i lekami W te ra pii oj'¬fól11'y'ch

zba mWednyrn Lc

tlrohnoustroj, ktora hamuje wzrost lub zyn-'‹›tnośc in-

zakażeń bakteryjnycli i ich rozwój przyspi.eszyi posz.uk.i-

nycli tirobnouslrojrfn-s-'_ Uważa sie, ze najn-'cze.ś|'|iej anty-

rx-'a1'1ic innych środk‹'›w p|.'z.ec.in-= drobnoiistrojorn.

od tźz..asu prac Louisa Pasteura, który zatibsery'-.fon-"al,

' ' ' ' ' '

wf» J

lcow do bakt.e.r.ii Inogło sie wiązać z niszczeniern drobbaktcher

bakterii. Takie roztunon-"anic doprowat"lz.iio tło odkrycia

PODZIAŁ Leków PRzEc|wa.A|‹rERY.|NYcH

__

106 _

zrodlo ś1'otllcó¬n-" działających przeciw drohnoustrojom. Zaobseiw-yrnrril, iz selcktyn-"ne poWini'›i-s'act.wr.) tj.-'ch środnoust.rojñ'¬.-i-' wsictitelt clzial.'.¿i1'iia hainująeego metabolizm

ry. Rozn-'oj nfnfi.-'oc.z.est1cj ant'}.-=biotykot.erapii datuje sie

Inhíbitofif syntezy białek ,_

Leki przeciw drobnoustrojom dzieli się na przeciwbaltteryjne, przeciwgrzybicze i przeei¬n-'wi.ifusowe.

biotyki zast'f.isc"n-'a1'1o W st.a.rf0zytr1ycl1 Chirtacli, tizywajac zapleśniałego sera sojowego do leczenia zakażeń sko-

synteza białka

_lÜ__ _

'_

_

_ _\

.¬

lek ba kteriostatyczny _ _ ltetracyklinal

___

\.

101 -.

/_

/

Rysunek 312 Efekty działania leków balcteriohójczych ibakterinstatycznych in vitro. tšakte-ris wykazują logarytmiczny ".'¬.-'zrost W kulturze btiliorlowej.. Üodariie leku luakteriostatycznegc (tetrao,-'|
'lD2 ¬_

|

-

| T

lek bakteriubújczy `\ lpenicylinal i l ' l I Czas ---I'

|

dodany lek _. '

ze n-'z..ifost in 1-*im jednego tlrobnoustroju byl ltamtm-'złny'

Leki przeciwbakteryjne zi-i-'yltle dzieli się na poi'ist.awie

przez dodany do h.odo'i-¬.-'li inny' drobnoust.1¬oj. l-`*ast.eur

miejsca i ineclnanizmu działania, a W obifebie poszczegolnj,-'c.h klas na _podslm-i-'ie butlen-'ry cl1en.i.ic.zncj'. `Wyróz.1iia się; inhibitory syritezy ściany komórkowej, .i.n_hibitory sy.nt.ezy białek. inhibitory metabolizmu i l(v'.-'asów nuldeinowych oraz inhibitory błony komórkowej.

Akrvwmość PRzEc|wBA|‹TERYJNA .¿\l
Lş|q¿]E-,¿;.¿¿}.'.;ji na niego Íiczba j¬a1t.t)ger1-on-' szybko spada

it-'lit~jsca działania lekow pi-zeclst.an"io1io na rysun.ku BÊ. l -

/.oi~.'ac na podstawie jrcjşii clziaiania ba lttei-i‹'il)ojczego lub

`W nast.ępnycl1 rozclziaiacll o1n‹'iwiono ich mccl¬ianiz1ny

bal<;teriostai'¬l-'cziieHo zakresu działania przeciwbakteryj-

(rys. 3?.2}. Lek bakteriostatyczny liarnuje wzrost bakterii, ale nie zabija ich. Dlatego tez, W obecności leku

yrzyb 'ia-'yti-yai"za sul..¬istancj';, kt.Ói'ą nazwał peliicyliną .i ze

dzialania, 'wiaśtźiwr.1ści .tarrrialfitiltigiczne izast.osowanie

nego oraz zaleziicgo od stęzeiiizi i czasu efektu dzialania

baltteriiistatyczriego liczba bakt.crii pozostaje wzgledni-c

wlaśnie ona odpowiatla za z::1l1arn.owanie '.-w.rr›st.u gron-

l'-llinicztie.

na wrazlii-i-'e ‹'›rgaiiiznn.'.

stala i do eliininaeji patogenn W cz'asie leczenia intekcjl

mizn-'a:l to zjawi-sl¬.'.o antybioząi przewidział uzicycie substancji wyt'warza11yc1'1 przez d.1=obnou.sLr‹:›je do leczenia chorób zaicaźnycłi. Kilka ‹'iziesieciolctźi pozniej Alcltsaiiclei' Fleming wy-

kazał zalniriiowanie xls-"z.ro.stu k.u.lLur gronkowca W obecności zanieczyszczeń Prrticili'iaƒi':. Fleming przyjął, że

bakterii.

Efekt bakteriobójczy i bakteriostatyczny Lek ba.l(teriobójcz'y zabija i-wazlii-i"e organizmy ipo

Ü

Ê

463

C Z Ę Š Ć Vll

I

R Ü Z D Z I A Ł 3?

Chemioterapia

sa dodatkowo potrzebne mecliatiizrnif irnrnunologiczne.

j

(laka sama zasada odnosi sie do lekow zabijającjfclt lub

l-"rz}-'lálacl CDKR przedst.av'.=iorio na r}-'sunku 37.3A..

ozim-_amis zatrżaiz oo sTĘżEN|.‹:". |

-'U5

_;I

liaiiiiijzjcycli wzrrist. g1'f.}.-'ličii-sf, określan¬_§,-'ch odpowiednio

i

jako grzybobojcze lub grzyh‹.}.statyczn.e']|. "-N leczeniu wieltszości infekcji. zw_=,-'lde preferuje się .leki bakteriobojczc. Zazi-\-'}-'t¬.x.aj powodują one szybsza

¦=

lÜ5 _ Ł-

odpowiedz mikrobiologicz.I'1a i wieltszą poprawę klinicz-

."\_i\ ".¿ł¦

W_

-

-

-EH.

"“-¬„„¬__'j ›‹rt‹1|c

_

wo'luj.ą opornose tlrobnoustrcijr.iw Leki bakteriobojcze

W_

.

_

ba

-zywycher jeWdnymmze baktL`cz

i

10. _

`\~..„ş zi Mic "\

\„

4xMk\

(np. perxicj,-'liny"l, unietnozliwiaja tw‹'}rz.er1ie strt1l~:.tt1.r}-'

10'

koniecznej do żjj-'cia bakterii. jednocześnie pc1'1ic},~'linj›,-'

_„_

alttfm-'tijtj enzj-'lini at1t.r.ilit'}-*ez.ne, ktore niszczą bakterie.

ma

W-|

Godziny

li"¬„" przeciwienstwie do leltow bakteriobojczj,-'ch, leki bakt.erir.1st.at}="ezne z.i.-x-'ji-'ltlc hamują reakcje n1eti'|l.1oli‹?.-m e. kro-

N-

G U

32"'

re są jfiotrzebne do wzrostu bakterii, ale nie są konieczne

do ich przeżji-'cia. l\' a przjfldad sulfonarnidj-' blokuja s}-'1'i-

'

tcze lo-t-fastt liolion-"eg‹í›, kt.‹Ĺii":ş,-' jest koíal‹¿i.orem dla enzy-

EFEKT PoANn'B|orY|
1n‹"›w s}fntet}.=fzt1jąc}-*c.l1 k‹'nnponent}-' Ül.\l.i'-X i. aitiiiiolo-t='as}.=: Leki hanttijaee sjş.-"1'1tezt; "."›iai'ek. balrtteryfnj-*Clt w sposob

==

orlx-¬.-'raczilitj-' (np. t.etraqi'lclil1y`i z¬t=.-'ji-*'kle dzialaja bakterios ta-

tempie - u l na lll” ko1no:re.k drob11‹j›ust.ti›jow w jedno-

przeciw szerokiej gz.unie bakterii Ü1'a1I1-t1jein1i.}fC.h, W t.}-'in

noustroje przez ten czas, drr.›bi1ousr.rojc wraz.liwe ulegają

l7=¿f?i¿rltirria1'irts at':'ir¿3iƒtasrł i l_¬›akt.criorn ltależącj,-'nt do .rodzi-

zniszczeniu, a to może poc.iąg'aĆ za soba mnozcnie opor-

nfi.-' Enterobactcriaccae. `i"'¬i¿' przeciwie.nst.wie do nich, pe-

nj,-'eli mutantow z 'wjjfti-s'o1"zcnietn tlt1i|'riinująe_§,.-'clt kolonii

nicj.-'lin¬j.r i inne antyliiotylti |3-lalflíatnowe zwji-'ltle nie

t'›por11§.>cl.i na lek (ijrs. 3?.4f\). l"ra¬.-ii-'dopodobienstwo W}'.st.at_pitf11ia mutacji i. selekcji

(np. streptonmyeytiai zrizn-g.-'czaj dzialaja bakteriobojczo.

asrnic

żenia i rodzaju szczepr'n~\-' lJaltte.i'},-'jn}'cl'1. przeciw l
zostal).-' użyte.

żywychbakter .„_ trze ednymm Lt_zba

"

Zakres dzialania przeciwbakteryjnego

102 _

czyrn szczcpom lub ogratticztiricj liczbie g1“ttpl.¬i.alt.t.erii

B

-|›c>-1 dodanie leku _ '

st.1lż't›_ptj¿.f1n:tl1ie)

jako liålí- (zob. rys. 3i"".3B_]|. "-fVielt.5zo.śĆ antjş.-'l3~i‹Jt.§,'lt‹Íi\\.-'

cji na dzialanie leku. Ma t.o ticzj.-fx-'i-'ista irnplikacje tera-

baklet"iob‹f›jt:z}"t:li ¬.'i„'},=l
peut}."czną. 'i-'\-"},-'tirfir leku przec.iwl¬ial‹;l.e|'yjneg‹i powinien

nj,-' wj_..-'l~::.-tztija PAE w odnie5i.e.niu do z.iarnial
lij.-'Ć opartj,-' na uj.-'iiilttttfh testow mikrobiologitźznsfcźh,

-dodatniclt, a arninoglikoz.}.-'d'j,-* W odniesieniu do bakt.erii

a prz}" ustalani.u dawlttn-¬.-'aniai czasu trwania leczenia nabrać. pod t1\'\-'itge typ zakażenia. Zawsze l~:_i.e.d}-' jest. t.o

zarowno CDKR, jak .i. PAP.. cal l~:oi.'\-'ita ich dawkę clobon-'Ę

możliwe, reakcja na _cczenic p'owi11na lnfć t-veryfi kowa1'1a

podaje sie tj,-'llto raz. na dobę. Te.ort±t},fcz1'iie, duże tempo

".-1.-"ji,-flttiittiiiiielit l~tor1trt'ilt1cgt'1 badania bal¬tter.iologicznego.

.niszczenia bakterii przez lek dzn-'-fkowanj,-' w ten sposob .sz}."l:›eiej eliminuje bal<.terie_. a |"ř"i"F. zapi¬il¬iiega replikacji

PRZENUSZENIE ÜPDRNOŚCI. l-'rzenoszcnic oporności jest z.i=ifj.*-

pozostaiycl.i przy zjrciit bakterii przez kilka godzin po

lde i-ia.-'11iltie.rii ltoningacji bakterii ip1°zc.kaz.}'u-'artia pla-

eliminacji leku z tirganizliitt.

ztnidow {pozacl.u'omr_istiit1r_>wegri lŜINr"i), ktore przenoszą

wRAż|.|wość | o|='oRNość ßA|‹TER||

lt¿tz¬}-'wait a i-i.'\-'i-1,-'iiilttt t.1¬ansfo1'1nac_ji ("".1'i-*ji-°cl1'.='›."}-*t.i.1 ,,1iz±gitrDNA przez baltt.er'it'›l¿1ga"). l{oniugac.ja pozwala ba1<„t.e.ifiom na przekaz;-'wanie plaziniclčiw zawierajacj-'ch geln,-', które koduja białka otlptn-1-'iatlająee za oporność na an-

Ełfëlál

Wrażlix-t-'ość bakterii na leki można oceniat': 1't'}ż1'i}.-'mi testa-

t“_'rb.iot.}-flti. Ŭ1t:11},-' te Itazji--'i-'ra sie cZy1¬|.t1il
poantybiotykowy

mi. Należą do nich: test seryjnyelt rozcieńczeń. meto-

(_"`.z}-"n:nil<.i oporności są przeltazjşu-fantf w obrębie określo-

M-

ki pr›'.eciwbakteryjne, ktore sa a kt;-'wne przeciw pojecbfn-

stęż.en.ie aiitj,-'bir›r.§.f1<.ti, a także po prz.edluż.o.nej el
wrażliwość bakterii

\

W

10'

n},-fm t-v}fzi"iaczrtil<„ie1'1'1 je.go t.1ż}'t.ecz1tc›Śc.i klinicznej. Środ-

in~_.-'i-'wać mimo nitrohccności leku. Określa się go u't.ec.}.-=

go" lÍ),\ÍA_} lub transdukcji liprzekaz.j,"wani.a lialtterj,-'ji1tłgt.)

ĘĹ `

Z.al~:res alttja.-fwnośe.i p1'zecii-rbziltterjfjnej leku jest głow-

tistrojow na mniejsze od opt.}'1'1'1al1tego

Testy laboratoryjne oceniające

Nicl
opornj.-'ch szczepów i.-'i-'zrast.a podczas ekspozzfeji drobno-

bal
oporność na lek (zob. rys. ÍŠ5?.=llŠ_`l. l\-loze bj,-'Ć też prze-

10'"

__ Ê nr-

Ljfeznie, zaś leki halnujące. sj,-'nt.ezt; białek nier_idwraC:1lnie

dany lek. Nlutacje pojawiają sie We względnie Stalym stce czasu. _leśli lek przecit-s=lJ:1l
(łr'a1n.-11jc¦1in}="cli. lkniieweiż atni11.tJglil
dodanie

469

fluo1'oel\inolo11}f (n p. cji-'prt›fit'›ltsac}?.l1a) wt-"l¬tazt1ja ĹÍDKR

i-".-fi-'kzizti ją ĹÍ D K R. Po t1st1|'|iettii.1 leku pr/.cciwlaaltterj.-'jttegfi ;_'. hodowli

_ za Mic _\~

inrlukuja zntitttn,-f letalne w met.a.boliz1nie drobnoustro-

jow lub blokują cz.},fnnośc.i niezbedne do ich żjrcirt. Na przyklati, leki, ktore barnujsj sj,-'nt.cze ścianj,-f b›a.l
Ä.

Zasady chemioterapii przeciwbakteryjnej

Êxliektorc arni1togli_koz}'*d},-* lfnp. t.til1rttn¬ij.-'c}'Ita) ipewne

-'_-_

na. W' i¬nniejsz}'*'1n stopniu niż leki l.¬ial~:teriostat}.*'czne taty-

I

_b_

@¬,_

W-i

Godziny' usunięcie _ leku _ _

da luążkowo-d}f.fuz}'jna (test Kirby-Bauera) i metoda

nejşo szczepu lub ir1.i.ędz.§-* rĆ'zn}~'1ni szczcpatni i, w takim

Ete-st. "l¬e.st}.-' lE±borato.r'§-fjne tnnoi.-"."iorio w ramce ÜJ. l.

przjfpadku, są od_|Jowiedz.ialne za oporność wielolelto-

Test sc1'}-'jrtycli rozcie|'1cf.en i metodę Etcst stosuje sie

wą. Należy pamietac, że obecność t'lz1r¬i‹t¬.j"¬j't¬i szczepu pod-

rnniejszego Ste_ zenia leku za-

czas leezen ia a|1t}'bi‹›t.j,-'l
polii.egającego widoczncmu nieuzlżirojonji-*'in okiem wzro-

kiern do tsfji-*leszt.aleeniā1 oporności. Badania i-t=}.='l<_'a.zal1i.„', ze

do ocenj,-* l\-"l l(_Í leku, ttzyli

stowi bakterii. Na |.¬›odst.awit: MIC drobnoustroje dzieli

stala rnikrollora organizmu czioi-ii-'ielta może Slttżyc jako

Rysunek 37.3 Działanie leków przeciwhakterjijnyfch zależne od stężenia

sie na wrażliwe, o iarniarkowanej wrażliwości

re-zerwuar dla gcnrfit-'i-' opf;irnośc.i i przekazywać? je drobno-

t}-'“WI1e przeciw wit:it.1 rodzajoin bakterii są zwane lekami

iczasu. |Ĺ."f'«lr1\niinogÊikoz'¿,'d top. tobram§,'cyf1al dodany do hodowli balt-

oporne na tlanj,-f lek. Taki podziai opiera sie na zwiaz-

o -szerokim zakresie działania. Środki, l~.'.t.ore ii-'ykazttja

'Ľefii C'fā*Ti-UiErt|nrCí'i ino. .F5c.iiericn."a 'folii dziaía zależnie od stężenia.

ku iniętlztf TVIIĹÍ i szcz}~'tt'Ji-ryiti st.ę_z.enicm leku we krwi

Dot'}-*ch czas sklonowano kilka genów oporności leko-

po podaniu 1.3.-'j'›of.~<.'"j_.f'cÍ.1 dawek. Aby pat.‹2›gen lfiyl i.=ii-*1'azli¬'aa,.-'

wej iobecnie bada sie czyfnniki 1"eguluj¿jc.e ich ekspresje.

na lek. szez_i_„-'towe steżenie leku we krwi powinno bjrc

"'i"\-' przij-fsziości leki bloltująee ekspresjtj; t.}.-'ch genów ntogą

od 4 do ll) 1'az}.-' wie.l<„sze od N`llĹ.Í (zob. niżej). Pettogertjf

znależć zastosowanie W te.rap.i.i. zaltażen. Na prz-j.-'kiad_,

(np. baktcriom 'fłrani-doclatnim_]'_, określa się jako leki

o wąskint zakresie Ĺspelttrumj dzialania. Środki ak-

pośrednie działania czasami iiëtzj.-'i-i-'a sie lekami o rozszerzonym. zakresie działania.

leśli zn.a.i1:ę.=' jest pzttogeii wj,~'wol.t1jac},-' dana infekcje, l(›¿__§it:z.n}mři i-iryborerri leczenia jest lek 0 i-\-'ąskim zakre-

i.ft-'t1,f'rn prz"j'patil:u lĹ"l'=` komórek bakterii inku bowa no z rozrwnii stężeniarni tobram'¿.fcyn§," t"rt'i\~".fn'j‹'i¬r1i lub do 4 rt-¬=z",f Więltszşgmi od minimalrf-ego stężenia harnujacego [lV||C]",i. (Bi r"-iflimo iisonięria t‹;il.iran"|3,-'c'¿."n'_j« wzrost bakterii byl zaharnowanjfjesztze przez kilka godzin.

lub

tistrojom, l¬:t.ore poj to-'~.-ia sie poźniej.

rm-'aż.a1tc za urniarkowanie *fa-'|“:1z|iwc rca'¿¬=11ja na leczenie

być może dojdzie do z.astosoWa.niz.t w prakt}-*ce klinicz-

su, ktore w'pl}='w¿'±ją na ich kliniczna .sl‹1.ttec;mr›śĆ, sposób

po zastosowaniti leku przcciwlfi:-ikl ery] n ego w m alcwinal-

nej rttildeotydox-t-' non st-żnsrn-ifniycli. ktore będą lalokou-'al¬_ą~'

W tj,-'1'1'1 prz)-'patlku ptn-irodowac nadkazenie i-1-ft-'itiltzljag

'fl¿1t='i'l<.ow.a11ia iczt;st.‹).ść p'odawania. Prz.}-'ltladi'-11'1'1i takich

Infcli dawkach.

ce z e1'ad},-'kaeji pi"t1witllciwej lltiijj.-' l¬ittltt.ei"1-,fjitej jelita lttb

Opornosc baktern na leki

t.ransl‹r}.-"|Jcję lub translacjt; genčn-\-' kridtijącjfcli białka odpowiedzialne za opornośc na leki.

drog oddt?til1t'›i'»-'ycli. "~"`i."' jii-zyptttlltatźli pr.>\s-':1ż|¬i}"ch in lek-

ei"el
cji_, zwlaszcza ltietly nie jest z|1a.n}* i-x"}-'\-t-'t'›lujacy j1atc'1¿¿e1'1,

leżne od stężenia lang. concentratirin-dependen! killing

'-`-1¿'ĽZ~`¦ÍĹ'ff"|fT`1 Wjrbtirerri na początku terapii

rate, CDK R.) i efekt poant}.'biot};kr'›\vy (ang. postami-

sie rlzialania. Leki o szerokirn zakresie dzialania inogą

leki o szerokim

zakresie działania, np. imipenein.

biotic cffc.r*t.. PAÍŠÍJ. l\-"ll(Í

najmnie.jsz¬¿.fm stężeniem leku, które .hamuje

Efekty zalezne od stężenia i czasu

wz.|^o5t bakterii. l\ia jego podstawie pc›.sz.czcgti'l11t: koloniü

Leki przeeiufbttkteryjne można scharal
l.¬›akteri..i określa sie jako wi'az.liwe lub opornc na cl.an}-"

podstawie rrliżirj-'eli cfel~r.t‹'Ín-".-' ziilezrijrtźli od st‹;jże1'1iz1 i cza-

Cl'iel.niotetapet1t.'j,>'l\ izoli. iiiżejl.

1|'

In

Przyczyny oporności

Mechanizmy oporności

Üpo1'r1ośĆ bakterii na lek może l)}.-'Ć naturalna lub I1ab}-'ta. Üpoittośč naln-'ta rozwija sie w i.='-'ji-'nikt.1 mutacji i selekcji

Üpornośc drobnotlstrojow na :1nt.}-'bi‹'›t}.='l.< 1¬oz.w'ija się

l.ub jiiizelcazjmfanizi plazmidow przexloszacycli o pr.n"noś‹'_'t.

zlnow: il) i11:1l
MUTAUA ISELEKCM. lÍ)robnoustroje mogą spontanicznie 1.ilej_§'at'". mtitacjorn, które są p1^zYc.zi.fna ich oj.¬›r.n'no'śei na

i (3) zniniejszenia powinoxii-'aetwa leku do docelowej ma-

w ug,-'riiku

urucltoinienia.

trzech

glow.-'ns-'c.lt

mechani-

(2) zIn.n.iejszenia }¬n¬omadzenia .leku w koinorce bakterii l
í-

470

C z Ę Ś Ć un

I

rghe-mi@±@;ap1a

R O Z D Z I A Ł 37

RAMKA 37.1. BADANiE wnßżtiwości Dnoemousraoiow NA ANTYeio1¬¬.'i
I

Zasady chemioterapii przeciwbakteryjnej

471

nAivii‹A 31.1. 8ADAi\iie wimżtiwości oaoemousreoiow NA ANTYaioTYi
"'i"'.-'i'a.żlíi„'ifr1śt': drobn.oi;istifo.j'o.w na leki można określać, używając n¬iet;od¬y se|¬yjny"eli r'ozcici'iczei'i. inetotly krążkiit-'i-'ti-tli.-'Ftl?Ę'y'j.|¬|i;'-j i metody E-test.. I I

Metoda Etest

Metoda seryjnych rozcieńczeri Üo probifiwc.k zawierająeyeli pi.iż'yi~yk,i; l¬ii1lii›iwwa_ u-fpitiwi-1tizi.ino jecln.akowe ilosci l'›al
Pgşeilç Etest. dzia_łajact-' na zasadzie. nietody d",-'řuzy'jnej użx-'wa się w celu ol<_reś]enia M.l..C .drobnousrroju. Pliist.iltoiw¬y pasek 11¿i5_.'.¿izza sie antybioi-.ykitfm w-'roznych stężeniach i i._itnie.szcza sie .ni-i jariżyi-i=ce agaron-"ej zawierajac.ej drobnotistrójj a riasttgpma pqddajc injíubm-ji_ 1,.-'j -* C335-ję inkubgijji i'=„Vorzy sie strefa zahantowania wzrostu o kszi'.alcie lzy. Punkt przecięcia -sie strely z-irhaiiiiiwtinia V.-'zrostu ze .skalą na pasku stanowi Iytlłfl. W tym przyp:-id.ki1 jego 'i-¬.'i.ii"r‹iśei wyruisi Ü,1I2.5 ugi`1rd.

czonycli steżcn-i.at'.h. Po inkubacji okrcśli.i11 o in.i.niinalne st.r¿żenie ba-intijacc (_I\.-'liĹ"ĹŸ), czyli iiajmnk-:jsze .~ir.';;żei1ie. antybiotyikii, ktore cltroniio przed widricznyiii gołym okiem wzros.tein bakterii. Na podstawie MIC difobiiotistioj określano jako i1~.'rażlii-yy, ltniiatkjtnt-'anie vi-'rażliwy lub -:'›p¬orny na barl-.finy lok. `l‹"'i-' tj..-'rn przyp:id"loi wartciśe liifllíff i."i-'yttrisi l ti._ef111l, a drobnoustroj

wrażliwy na lek. `

J

l

Ĺ

-_.-_-

._ .

_,_

.

¬¬-

_

,

_

_.

.'-'

_.

Ę-"| 45| 32 Í-Ed 115

pasek Etest-

_

/

- strefa zahamowania

_

12

wzrostu

Ê

E'

I

_

l l wzrost bakterii

Widüczjjy gołym okiem

:

_

'

-„_

. _

i l_

0,125

i

Z

! j

j

| -_ E

__ D

i

i ___ ¦

.

`×.. 0,25

_-I

~.

.

-

'

i

_

“

I

.

'

I Ľ

'-

0,5

z

l

-.iii 25

1 . 12:W

.. wzrost bakterii

.

¦

'“"|-.=u':~:r~

płytka agarowa z drobnoustrojem

I'|iEH.'¬."ilIl'iIi't.ŻZi'l'y'

y

_`

_ ._

l"'.il`l l L'

.|.`I Ü ñ-1 |.`I-i-T .D32 'JW El 6

¦

l

ii

stężenie antybiotyku ljiigƒmll

MIC

Metoda ltrążkowo-dyfuz.yjna (Test Kirhy-B'auer.'-1) líażtly k.razel.<. tiżywaity ti-' itietritlzie kra_'żl
Mutacja i selekcja

kacfh agaiowych z-awiei"aj:jcych baclany clrobiioustroj. `l""i-" .czasie .ol<.re_su iii.l
= ' badany drobnoustroj

Przekazywanie oporności komórka przekazująca

1 _------. ".' -.----l;_"ÍÍ li "' l' 0.0 1 Ü 'HÍŠ "----!_*_"±' 'iL1_:=!=›"-""'i

oporny

'

-

i

O O

jaiowa pozywka gg;-yrgwa

koniugacja bakterii

O

_/'_' i

i_ O _I

_ _ _ _ umiarkowanie wrażliwy dodanie krążków 2 antybiotykami

.f

9

tdi

__

drobnoustroj naniesiony na pożywkę agarową

/-l

j\í/j

-

O

chromosom

/'W

.

Ęe

0

komórka przyjmująca

¬-

wrażliwy szczep z opornym mutantem

wrażliwy

czynnik Ft plazmidu

'

1

/

___

_,j

lu

1 ' il lo 1 . 1--_g'o I ||o_;'|¿_Ł-_'-._. -í-

ocena krążków z antybiotykami po lE"› godzinach inkubacji

i'_.1i¿g .z„ii .i'2_'-1-'

;-3 \ ___

dodanie antybiotyku di; ku|±|_iry

Rysunek 314 Nahyta oporność na leki Piłeciwbakteryjne może być wynikieni mutacji iselekcji lub przekazywania oporności. lAĹl Ĺkspozycja drobnotistroju na ant'-,-'bie-tyk może wynikaif z selekcji opor nego iiiutanta. (Bi l\lajczestszyrri itieclianizrnem przekazywania opomośr? jest koriiiigacja bakterii i '-.-".-'yfnšana piazniitiow za'i"i'ioraja_cy-'ch czynniki oporności.

__

~..

___

_

_

_

przekazanie czynnika R plazmidu

ā,...-----'is 0 0 zz 0 "----

opornego mutanta

l

.J

Ľ_„0°°o„°¿,o oo° Ü "---_'ł_o o oo o Ê"_Êł---"

A

. O

._____

___

selekcja

\

\____. O ©

białka I . j B

oporność ekspresja czynnika R

¬

412

czĘŚc yii I che-miaierapia

R O Z D Z I A Ł 3?

Mechanizm

Przykłady

lnaktywacja leku przez enzymy bakteryjne

lriaktywacja aminoglikozyclów przez enzymy (acetylazę, syntetazę adenylanową i fosforylazęj Inaktywacja penicylin i innych antybiotyków |”.i-Iaicramowych przez enzymy [5-Iaktamowe

Zmniejszenie gromadzenia leku przez clrobnoustrój

Zmniejszenie wychwytu antybiotyków js-Iaktamowych z powodu zmian poryn u bakterii Gram-ujemnych Zmniejszenie wychwytu i zwiększenie usuwania iluorochinolonów Zmniejszenie wychwytu i zwiększenie usuwania tetracyklin

Zmniejszenie powinowactwa docelowego miejsca wiązania do antybiotyku

Zmniejszenie powinowactwa Zmniejszenie powinowactwa Zmniejszenie powinowactwa makroliclów i tetracyklin Zmniejszenie powinowactwa Zmniejszenie powinowactwa

Ba ktej-ja

l"na.ktywacja leku przez cnzyniy bakteryjne jest ti-'azi'i}.-'i¬n

meclia_n.iziIic1n

tiporności

na

_

4

5 taphyloco ccus aureus Streptococcus pyogenes

Penicylina G lub V, cefalosporyny, rnakrolidy, kiindamycyna

kwinuprystyna + dalfoprystyna, linezolid, ciaptornycyna, tigecyklina Penicylina G + gentaniycyna: Wāfikütflrfirfifi _ Fenicylina E üesli wrażliwy). ceialosporyny || lub ||| generacji, amoksycylina + klawulonian, iluorochinolony nowszej generacji, azytromycyna, telitromycyna

_

ekspozycji na lek przeciwba|~:_te.ryjiiy. (łporiiosć pim-'stal'a w iiastępsti-i-'ie tego rnechanizniu jest najtrudniejszą do leczenia farniii_ltt›logicznegii postacią oporności leltriwej.

antybiotyki

ß-laktainoi-'i-'e. W t'j.='i11 pcriicyliiijyt Bakterie i-i-'j.~'ti~i-'ai'zaja enzymy - ß-la|t.t.arnaz.y, które niszczą pierścień ji-lakt.iiiiitii'i-ji'

WYBÓR Leków i='RzeciweAi‹renYmYcH

W czasteczce antjfbiotjflcu. Üpiii¬ii‹isc na amiiiogliltcizsftljf

\'”\-Êyliór leku do leczenia zakaY`.eri_ia po'wiiiiei'i_ iii-i-'zqledniiic

(np. gei'it.ai¬ny(tyiię_) jest czi_;ści‹_ii-i.-'o i^ównież. iyy1'iikitriii

rodzaj zakażenia. stan pacjenta i wi'a ścii-i'i'i.ści t`armal<„olo-

dzialania enzyiriótfi* tinieczynniającycli lek, które powo-

Pałeczki Gram-dodatnie Baciƒlus anthracis 'lwąglikl Ĺ`l'ostri`di`um difficíƒe (biegunka, rzekomobłoniaste zapalenie jelita] Ciostridium perřningens, C. tetani Corynebacterium dƒphtheriae tisteria monoqrrogenes Ziarniaki Gram-ujemne Moraxeila catarrhaiis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis

Cyprofloksacyria + klinelamycyria i rifarnlí-il*-Êfimüi Cloksycyklina Melroriidazol, wankomyfiyhā ÜDUSÍHÍÊ' Penicylina G Makrolicly, penicylina G Ampicylina, gentamycyna

Amoksycylina + klawulonian, cefalosporyny ll lub lll generacji. māl
Pałeczki Gram-ujemne Bacteroides spp. lbeztlenowcefi

iyletronidazol, penicylina + inhibitol' l3"lfil
giczric dos te p1i\_.-'cb lelcótt-'_

Bordetelia pertussƒs Ĺkokluszi Helicobacter pyiori' (wrzód trawienny)

Tetracyklina, klarytromycyna, amoksycylltiāi. meifüriidazol. związki bizmutu,

Czynniki związane z pacjentem

Haemophilus influenzae

pobierania leku. Oba iiiecliaiiiziny iitljiriwiatiają za roz-

(_Ĺz.y_iiiiikaini zwiazanynii z pacjenr.e_m, które deter1.ninują i'.-'yi'ii'ir tidpoi-i-'ie.diiiego leku, są: ciaza, uczulenia na

Pseudomonas aeruginosa

inhibitory pompy protonowej Amoksycylina + klawulonian, ceialosporyny II lub ||| generacji, azytromycyna, fluorucliinolony Amlnogiikozydy, certazyclyrn, fluorochinolony, aztreonam, karbapeneniy,

¬i-wój oporności bakterii na t.et1"acy"kliny ifiuorochinolo-

leki, wiek, stan odporności, iii-¬_ydi¬ilii‹;isc nerek lub watro-

in-'_ Z.i-i-'iięl
cial obcych.

dują acetylacje, 1-idcnj.-'lacje lub Fosřorylacje antylźiiotyltii.

Zmniejszenie groniaclzenia rintj.-'liiiityl<_ii może i-..'yiiiltać ze. zwiększonego usuwania lub zmniejszonego

porcie leku na zewitatrz lojimórki liakteryj nej. Niektóre

by, obecność ropni oraz stosowanie cen-'ii_i_l<;ói'i~' i innyeli "Wiekszosc

przez 'liizyslco imoze iyplyi-i-'aifź na płód. Na prz.yklatl,

ne z ltidzlta glilcoproteiną P, która tisuwa leki _przeci'~.-'-.-'no-

tetracyltlirijy przyjinois-'aric podczas ciąży moga spiiwo-

vi-'ot¬i='roi'owe. iia zei-i.'riąt1¬z. komórki ii oi.'-."otw'oi'o¬i-=\~'ej 1 odpo-

tlowaó stale przeba rt-yieriie zebčiw' u dziecka.. Z kolei, pe-

wiacla za rozwój opoiritiści na leki pi¬zeciW_i'i ot=i'ot¬iri='oroi-i.-'c

nicyliiiy i tźefalos|;ii'ii"yny ¬w},rl
(zob. rozdz.. 4.5). Zu-'iąz.lei ltarriujace lśiialka tra1t.sportoi-ve

nośó na plód i i'i1o',ga, być bezpiecznie stosoi-'i-'ane W ciaż-je jeśli kobieta nie jest na nie i.ie.zulon_a.

tycznej. Żiniiiejs/.riii‹;' pol:-ieranie leku przeciwbalcteryj-

1.-'\-"ielti ludzi jest iittztiloiiycii na jeden lub wiele ant}-"-

nego może i=i-'yiiilcae ze zmian W bakteryjnych poryn ach.

nym inec_l."ianiz.1'neni ptii-'i-'stawania i'ipiirn(i.?c.i na leki. Taki

l›iiii.ylcó*w. Najczestsza pi'z§,-'cz.3-'iiç alergii na antyl?ii‹_it.ji.-'l
l¬"tii¬yiiy są l.¬i.lot1oi-yyrrii bialkaini z.aiwieraja_._i:źyiiii lcanaly, przez kr.órt'. leki lub inne zi-'›."iąz.ki dostają sie do wi'ietrza

kmnorki bakterii. l-“rzyklacleni tego rodzaju niecl'ia1'iizi¬nu jest \-'i-'_\_-'k.ształi;żanie oporności fprzynajiruiicj cztg:-'sciowol na peiiicyliiiy przez |_¬iaktc1'ic Ĺfłrain-tijenine.

Zmniejszenie powinowaetwa leku do swoi.si ego rriiejsca t-=i"iąza1iia w koinói'ce baktcryjnej jest powszechinecliariizrn jest częściowo odpowiedzialiiy za opornośó

c'/_est.o przez dluzszy okres.

bakterii na inhibitory sciany ltoiiiórkoi-i~'ej, inhibitory syntezy bialek, inltibitory gyriizj-f DNA i iriliibitory po-

lirzenikanie antj.-'bi‹'.it}.i'kó'i-'i-' do ropni jest bardzo slabe, zatem. ich stężenie w iilřirębie ropni jest zazwyczaj

liinei'a;f.y RNA (zob. tab. BT. 1). Czesto wynika on z mu-

niniejsze niz w otaczających tkankach. "Ntilez-}-' też pa-

tacji. a następnie selekcji opornych iiiut.ant.óW wezasie

i

_

'

7

piperacylina + tazobaktarri

Większość Enterobacteriaceae (E. coli; Klebsieƒfa, Proteos, Serratia, Enterobactec Citrobacter, Proviofencia i inne)

Salmonella i Shigella, Campylobacterjejuni |ekó'is-' przeeiwbaktcríi.-'ji'iyc.li pi¬zcelicitl'.'.i

z białek transpf.ii“t.rJw}fcli są podobne lub nawet identycz-

są obecnie badane pod kateni ich t1z}.ft.ecz_iiosc.i terapeu-

473

Fenicylina G lub ampicylina plus gentamycyna; wankomycyna plus gentarnycyna; kwinuprystyna + clalfoprystyna, Iinezolicl, elaptomycyna, tigecyklina Penicylina G (jeśli wrażliwy); riafcylina, oksacylina, wankomycyna.

Eriterococcus spp.

Paciorkowce zieleniejące

-iż

klady leków, przeciw l
Leki przeciirybakteiyjne

Streptococcus ,oneumonƒae

antybiotyków ß-laktamowych

piii-t-'¬y'z.sZ.e .inecliariiziny, przeclstawioiio W tabeli .'Š7._l_.

Zasady chemioterapii przeciwbakteryjnej

Ziarniaki Gram¬dodatnie

gyrazy DNA do fluorochinolonów enzymów syntezy kwasu foliowego do sulfonamidów i trimetoprymu rybosomów do aminoglikozydów, chloramfenikolu, klindamycyny, polimerazy RNA do rifampicyny transpeptyclazyi innych białek wiążących do penicylin i innych

I

miętać o tym, ze oclpowieclí: ii1i11iuiioli'igi.tfz.na na obec-

ce-falosporyny ll lub ||| generacji, aminoglikozycly, piperacylina + tazobaktam. karbapenemy, aztreonam, fluorochinolony, trimetoprym + sulfametoksażül (zakażenia dróg moczowychl _ F|uÜrÜ¿hij-ygjlgnyj işęftriakson (íaƒmonellal, ampicylina + sulbaktam ijíhigeƒlal

(biegunka bakteryjnal Yersƒnƒa pestis idżuma); Francisella tuiarensis (tularemiaji

Streptomycyna, tetracykliny, chloramienikc:-l

Actinornycetes Nocardia asteroƒdes, N. brasi'l'i`ensis

Trimetoprym-sulfametoksazol

z

1

.

1

-

Chlamydie, ehrlichie riketsje 1'

Makrolidy lub tetracykliny

Spirochety Borreiia burgdorferf (choroba z Lymëi

Borrelia recurreritis Ľgoraczka powrotnal Treponema pailiclum (kila, maiinical

Doksycyklina, amoksycylina, cefalosporyny ll lub lll generacji _ _ _ ` Tetracykliny penicylina G Penicylina, tetracykliriy

m-,,ąfi |-„pnia jm,-±_ ¿abtirzona. Dlatego też przed iiżj.-“c'ie1ii anty'bi_ot.yl
Ciała obce, jak cewniki, sa niiejscanti. gdzie. powierzeliiiia bakteri_i iiitiżc ulegaií inotlyřikacji, tzn. okry-

ivaić sie plaszczeni z glikrikalilcsii, który chroni je przecl iint.¬_yl)iiit.ylt&irtii i tlziałaniern c.zyi'ii'iików odpoiriiiisci. Wliele an tybiot.¬¿„-'l‹„ói-1.' wyclala sie i.-ir postaci niez1'nienio-

iii-'ą_t.ri_ihy zmiana i-\-'iclkości dawel< jest rzadziej konieczna, z tej-=jatl‹ie.i.i_i terapii lekami inteiisywiiie metabolizo¬,,«,.-¿m}.'n¬,j W [ji-jn_ niirzatlzie. Na pi'zykl'ad. iioi.i.-'oi'otll';i nie

nietalfinliziija eliloramlenikolti icliiia-"l‹:a tego antybiotyku i-¬.-' przeliczeriiu na kilograiri masy ciala poii.-'inna byc mniejsza niz ti st'„-ir.sz.'ycli dzieci i clijifoslyclt.

Aktywność przeciwbakteryjna

1

nej z moczeiii. Dlatego tez t1pac_jentót°'i' z i-st.ot.nynii zaburzeniami ezynności nerek 1'ialez'ji-' stosoi-".-'L-ic niniejsze

jak wyzej w's|;iomniano, o i.1t-'*'.-"bii_irze leku przecitsfbzikteifyj

dan-'l<_`i antybi‹fii'.ylcó¬n-2 \."i." przypadlcti zaburzeń ezyiinośei

nj.-'cli. Z driigiej strony, przy wy'l_¬iorze nalezj.-' sie l\ÍC1`0`='*~"ł1Ĺ

z

.r

"

¬'

itegti ptiwiiiitt-' tlecydiiwac 'i-'i-'y1'iiki badan bakteriologicz .A

./

H

,

., -

4-

4-T4

CZ Ę ŚĆ Vll

I

Chernioterapia

R O Z D Z l A Ł 3?

wiedza, na temat. najezęst.sz¬_i_,-*eli przyczyii różnych zakazeń, zakresu dzialania i w.l¿iści'w'‹fisc.i. leków działających

na drobnoiistroje lietlące przyczynami tych ;¿.¿1l<¿1żi_ęfi (tęrapia cinpirycznal. `l`era|Jię. ein piryczn :j stosuje sie często W E3Í'31'¬“"'*-V12"-l EHZÍC lŁ`-W-iż'-1'1.1"lłt Cíiígzkicli iiifekcji, aż do czasu uzyskania wyiiików badań piizwalajacytżli na ,¿.ii_l@m_yfi_

1~'\"' tabeli .'3Z.2 przedstawiono listę lelców sto.soi=i..a_

jak omówiono wyzej, sz.czyt.‹n-ve stężenie leku prze-

nych z. wyliorti *ii-' terapii zakażefi wym-'iiil",.'w'aii\.-'cl'i jirzj-_-5.

Właściwości farmakokinetyczne Przy 'it-"yborze aiitybiotyku do leczenia zak:-.iżenia nale-

ży 'i-.-'ziac pod tii-'i-fagę paranietry farmakokiiietyczne zm-

zakażeń górnycli dróg i_itltleclii)i-tej,-'eli i dróg i¬iio‹.¬.'.f.‹íi¬..-'..-'ych

krwi, przcchodzeti_ic. do miejsc zal~:.aże.nia, drogi cliini_

~ w sytuac.jach, kiedy latwo jest. przewidzieć prz.yczyric

.nacji i okres póltrwania. idealny lek przeciwbakteifyjno

475

LECZENIE SKOJARZONE

tyliiotyku, czyli bititlo5tę.p1"itiśc, szczytciwe st.ężcii.ie t-yo

ją.-1IĹ"Í. "i-'\-"ynil'ta to z tego, iż stę;'r.eriie leku w i.lt'.'-.iiice jest

Leki przec.iwl_i›'iltteryjiie ~=.ri'isoi.-'i-';'-iiii¬*. w skojarzeniu iiiiiga,

bardzo często ntiiiejszc od sti_:_żei'ii±i we krwi. Na rysunku

'wyi-i-'iilyi-i-'ac w .stosurilui do określ‹'iriego drobiioustro-

BTS j'ii'zedst:t'n-'itiiiii zwiazek miedzy stężcnicin t.y_po¬."."e-

jti efekt.y atitt-i'¿ş'.itii.stję.-'czIie. atldycyjiie, sj-fiie.tgi_st.ycziit-2

go' leku pi'zeciwl_iakt.eryjiiegri w osoczu a NIIĹÍ- leku dla

l.ub obojęi.iie (rys. 316). U efekcie antagonist.yez:nyrii

kilku drobnoi_1st1'tijó".-".-'. Ŝt.cż.cnic leku w inoczu iiioże być Ii]-'iii razy \-'i-'ieÍ.<.szc niż szczytowc. stężenie l.e.Í.<;u we ki'wi. in-"i,-'jiisniti t.o, dlaczego lcczctiic zakażeń ukladu moczo-

mówi się, jeśli e.fel<;t leczeiiia skojarzonegii jest mniej-

i-\-'ejyi jest 'zwykle ~lai'.-i.-'ie'js-ze niż leczenie zakażeń zlokali-

podanych razeni jest i'óy'-."i¬iy sumie niezalcżnycli efektów

zim-'ai¬iycli w innych rriiejsc.ac.h.

posz.cz.ególn'ycli leków. l¬'.lel
szy i¬iiż efekt ..eczenia każcl'yiii antybiotykiein z osobna. Efekt. adtlycyjny w_y.stęj_iiije wówczas, gdy' efekt. leków

zakażenia. `i"'i"' takiclt .sytuacjach koszt badań inikrobiolo-

ti-' leczeniu aiiibulatoryjnyni powinien i='rylt¿1zj,-'i-i-'ac diibój

giczriycb iokreśl.ania wrażliwości 'i-iiylioclti'-.yanycli clroli-

dostępnosc po podaniu dciust1'ii."m i miec". dlugi o.kres' pljj-.-' (_

.`\"'alt-fży painiętac, że penetracja wi_elu lek_ów przeciw-

tym, że efekt l.ecz.e_ni_a jest większy od sumy niczależnycli

trwania, co pozwalaloby na dawkciwi-inie n_,.~1|q_j j--„Z [nb dwa razy na dobę..

baktcryjiiycli do tkanek OĹŠN, kosci, gi'i.iczi_ilti kroko-

efekt.ó¬w ptiszc.zcgóli1ytt_li leków. l-Ĺfekt obojętny wystę-

iiotistrojów na ant.ybiotyki z.wykle prze.iti¿tis'1`a przeciw

ich i-i-'ylttiiiywaniu.

--

MIC

20-

__

® nic

'e krw eweku H".

Cl'

__

¬

"'-__

I-Jr

sie

'

_-hh-

:

l

Stężen

=„

\„¬_"

żenia leku w płynie tiiózgow'o-rdzeniowyi¬n. li-*li-'T stanach

Z le.kifii'\-' z i_isi_il_iiia.

©

šítf

*"'-'- IV podanie dożylne

""*¬--tz

[juic lmfj

'"""'*¬--U ._ podanie doustne

Z i i i Godziny -ea-

Ÿ

podanie _ leku

1j:|9 _

l

-j

l"

ei N

.

- .-'/'l' łjz ,,. 1- I

l

znitiiejsz.aiÍ. lub znosić dzialanie leków baktcriobójczych.

' lekixir

antagonizm

i

Yprzezx

"" iekixiv obojętnośc j

W'

ie-tixir

* l 3

F 6 Godziny

` podanie lekulówj .

:

| 9

12

sptitfi.-'tidi_iw:1iiych

przez

jeden

nej. Sytuacje, w lttóryeli preferuje się terapie s_lttijai-ztiiiij,

slal.¬.iych ltwasčwi-=' np.peiii'.¬.j¿,-fliiij,-f), Ĺxtórych pei'ictrac.ja do

v~rystiej¬.iuja rzadko.

Rysunek 316 Porównanie kilku możliwych interakcji dwóch leków W wārtlflkātli in vitro. Kultury zawierające 1Ü`i komórek bakffetil 'w'jeĽlnyr'i¬. mililitrze inkubowano bez leku 'Ĺkontrola`.", z lekieni PĹ. z lekiem Y lub połączeniem leków X 5 W”. \."".l tym przypadku les Ptlcfii bakteiiostaeyczny, zaś lekY bakteríobójczy. W interakcji o charakte' rze antagonizmu efekt skojarzony jest rc-nzizjęzy niz efekt każoegü leku Z osobna. W interakcji o charakterze iiidy¬.Ferenc,`i lobojętr¬-.ościl efekt skojarzony jest podobny co riaiwiekszego efektu kazdeêlü _ 7 lekóts-' _oodaiwch osobno. ".f".~" reakcji o charakterze Sy'l?@f9'l-“nu efekt skojarzony jest większy nřż sunia niezależnych efektói"~" l<'3Ê" d ego 7 leków.

jesli stosuje sie razem dwa leki l_¬iakt.eriobójczc. które

Na i-t*¬ylJi`_ir i z.ast.oso'wa nie antybiotyku istotny wpi'y'w

mają różny n1echan.i_ziii dzialania., zti.'yl~'.lc dochodzi do

ma też clr‹_ij¿ii ptidani:-1. l_.el‹i i-yyi'l:-'ilaiie clrrrgą i¬ierkow.'j są

efektów attdyiry'jiiytźlt lub syticrjgistycznycl.i (tab. .'i`›?`.Íi›l.

sktitccznicjszc w leczeniu zakażeń ukladu inoczowego

Dzieje sie tak w p1'zyp.'ulku skojarzonego l.eczeiiia pe-

niż leki silnie nietabolizizwane lub wf.-"clalari.e z żól'c`ia,.

iticylilianii

Aiitybiotyki usuwane przez nerki (np. ainintiglilt‹_izydy)

iainintigli.lttizytlrii'iii (iiiliil_ii'r.ory syntezy bialel-:._l zaka-

(inhibitory

sy1¬it.cz.y

sciany

ko1nó.i.*kot-i"ej}

ititigą uleg 1-.-..-- I'-;ni akuinulacji t.1pacjei1t.ów z zabui'zenia1'ni

żeń w_\_,=i.-'rtii':in}.-'cl¬i przez pałeczki Grarn-uje.i"ri.i¬ie, takie iak

czyiiiiości nerek. U takich cliorycli dawka antybiotyku

Ps‹.'iidarii0iiit.s' rtcit.igii'ii'i.s'a. liodobnie, efekt aiilclycyjny lub

powlii_iia in.-'Ć ztruiiejszona.

'--_„___”

zakażeń.

niu dot.yczy to słabych zasad (np. t1'iiiiet‹jipi'yinu) niż gruczolu l_<¿i“ol‹;o¬iri-'ego _jest ograiiicztitia.

W=fli s"¬'¬.r antagcinizm

¬-...__ tylko jekly

”Wię.l<„szoŚc

roclzaj drobnoustr.oju jest lcc'/ifiiii-i jerliiyin lekien¬i. Miinoterapia jest. zwykle tańsza, rówtiie lub nawet bardziej

iyiiza ist it

jeti' dnym m 1-(ji: żywychba kter zba ._ W L'c

ÜT Ü

i leki bakteriostatyczne, opóżniajac wzrost l.iakte1'.ii, riicigą

Przenikanic antybiotyków do gruczolti krtilttiwegii i gro-

Skuteczna, a takze mniej t.iilts},-'czi'i±i od terapii sloojarzo-

'

'

.sl~uii.ccz1iiejsze przeciw bakteriorn szylakiii tlzielącyiii się

musi być leczone antybiotykaiii.i przez kilka tj.-ęgiitliii.

lcriilo_'ii.i-'ego ina niskie pH. l‹'*»"' znacznie inniejszym stop-

/-9

.~f"" j l

-""_'_ _I

leków bakteriolJójcz.ycl.i. lseki bakteriobójczc są zi-i.-"yklc

czole krokowyrii, a także dl_al_.egti, że i-i-ydziifliiia gruczołu

,__,_„_- -fr lekixii' 8

ltaiialii ltiegiii-tftfgii. St.ężci¬iie leków prz.eci'wbaktety'j_nycli w luiśt:i:ittli jest zi-t-'y-'ltlrr nialc. dlatcgti zapalenie kosci

ilaiflefii. l<|'Zy\""."E Fll`7{.*(l 5ićl"."'..fŠaj,'-„j_ Ł'j,"j;)i,'_ji„.'-,.'@ 51jj'j7{.j-

iëklł dia

i

," .' .-

t.ctracyklinal clzíalają aiitagtiiiisty-'cz.niif w st.osutiku do

nia leku we krwi po dożylnyrn lub doustnym podaniu. Kazda kolumna przedstawia l\›"||C poszczególnych drobnoustrojów: 5tre_otococcos prieumoniae, .5t¿'phj'lococciis aureus iFsclier."c:ni"a col.-" lprzedst;-.iwiono odpowiediiio jako A, B Í Cj, które są wrażliwe na lek; Ente."obact'er tprzedstai.-'riono jako Dj jest u rniarkowa nie '.r'.'i'az.'iwy; Fseodon'ioi'ias a'e.'ugiriosa iÍpizedsl.'-;wšono jako EJ jest oporny na

l(()ń|':tĽcj_lE3i_ _ _ .„ - '- " "

is- _Ű

Nie|ct.ó1'e leki balcteriostatyezne (np. chloiainfciiikol lub

lenia opon rnózgoi-'i-'ycli i-¬.-'skazane jest ich podawanie do

tyki trudno przechodzą przez komórki nabłonka w jgjrti-

teryjnego we krwi a minimalnym stężeniem hamującym (Mic)

Leczenie zakażeń wywołanych przez jeden rodzaj drobnoustroju

iiosci. "-N pi.'z.ypatl.kti L-iiiiiritijzlikozydów w leczeniu zapa-

madzenie sie w nim sa utrudnione, ponie"w'aż antybio-

Rysunek 315 Związek między stężeniem leku przeciwbak-

--

"*

,=

clobny do najwięltszegti efektu wywicraticgti przez każd y

toiniast inne, jak np. aiiiiiiriglikozydy nie niają tej zdol-

30-

E

puje wówczas, gdy efekt. leczenia skoj.'.1ii'zonegci jest po-

zapalenia opon i'nózgowy'c.h ifiryiiittgii ritijiiiisfitrdniitgii ste-

penicylina (jj |_¬irzechodza_ przez barierę kret-i"-riiózg, Iia-

Ĺ-Ê).

}i afm

i-\.'ił¦-,;_;‹f_'i i oczu może być ograniczona. Skuteczne leczenie

z:.-ip¿.iliiy'cli opon n'¬iif'iz¿_§‹iii-i.-'ytźli nickt.óre antybiotyki (np.

404

.

Zasady chemioterapii przeciwbakteryjnej

i;iii.'bailtte1'yjnego powinno być kilkiikrotnic wieksze od

poszczególne bakterie.

lcowaiiie drolanoustroju is-'jj-'i-ifiiliijacegii infekcje. Leczenie empiryczne stosuje też w |_ii'z.ypad|‹;ach łagodnych

I

Profil bezpieczeństwa

syii.ei"y;istycziiy ol¬isci'wuje sie w _przypadku tych lel<.ów w terapii zakażeń ent.e.ifcikol<.owycl¬i i gronkiii-i-'coi-'ifycl'i.

Kilka leków przec.iwbakt.e.ryjnych podanych razeiii

Każdy lek przeciwbakt.ei'},-'jny może piiwi-"‹3iclciwac dziatania iiiepi'izatl:1itie o ró.`f.iiyin natężeniu - od i¿ij__y„itlri_yc'|i do

wykazuje dzialanie. synergistiycz.i¬i.e w stosun ku do bakte-

ciężkich, ale częstość ich i-t~'ystejir_iisfztnia jest bardzo różna

Na p.rz.yl
w róznycli grupach leków. Lekarz przy is-"yl¬i‹ii'ztt leku po-

kolejne etapy syntezy bakt.cryj1¬iegi'.'i kwasu folit_ii-yegti,

winien. wiec rozważyć stopień iiyzyka w st.o.sui¬il‹;u do korzyści leczenia. Antybiotyki ji-lalttaiiioi-i-'e. i iiia.ktol.i.dowe W?-glętliiie rzadko powoduje, t.ol<.sycznośe iiarz.acloi-yą i są

dzialajaj .sytiergistyeziiie na drolinotistroje oporne na lcażdi.-' z tycli leków z osobna.

rii, które są opornc na po.szczej¬§ó.liie leki podane oscibno.

'__

__

Leczenie zakażeń mieszanych

Ĺfćřgsto st.oso¬wa ne w leczeniu li-igiitltij,-"cli zakażeń, w tym ll kobiei ciężi-ii'iiyc.li. Z kolei, ainiiioo¿lilcoz}.~'cly cechują się

7.al‹;ażeiiia mieszaiic (tzn. wyi-i"i'ilziiie przez. więcej niż

t`.zestszyi1'i i-i-'yi-'i-'olyi-¬.-'anieiiri po¬ważnyc.h działań niepożąttaiiycli i z tego powodti ich Stosowanie zwykle ogi'ai'iicza

lub więcej antybiotykatni. Przyltiadeiii takich irilfekcji.

5lÊf do zakażeń ciężkich i za grii.ż:'ijacycli życiu.

są zakażeiiia brzuszne. którycli pi-zj_.-'c;'.yii;-'j są p:.1ileczl
den gatunek d.robnoustrojów) l.eczy sie zwykle dwoma

416

Q Z Ę Ś Ć i_f||

-

Chemjüterapia

R Ci Z D Z 1 A Ł 3?

Leczenie empiryczne ciężkich zakażeń 1.-'V leczeniu ciezlcic.h infekcji zaleca sie stosowanie (lu-'och lub xßx-'iecfej .'-iritybiotj.-'lcow. aż do momentu zideritj.-'.filcoi-y=-3-

ne. jak klinclarnycynę, celalelcsyiie. azyti'o1n'ycynę. lub klarytromycyne.. Ant.yl>iot.y'lci stosuje sie rutyriowo w zapobieganiu za-

I

Zasady chemioterapii przeciwbakteryjnej

477

I l\lalf›yt.a opornośc. drobnoust1't.ijt':-w na leki rozw'ija

sie w riastępstune mutacji i selekcji bakterii lub przekazywania genów lcodującycši czynnilci oporności. .l\lajczt¿st.szym iticchaniztnem przt:kaz_ywania opor-

Skojarzenia synergistyczne

nia clrobnoustroju odpowiedzialnego za rozwoj zzilcażę.

każenioitl ran .i t.ka.t.¬|ek, do kt.oi'ycl1 tnoże dojść podczas

Q Arninoglikozyd plus ampicylina przeciw enterokokom I Aminoglikozyd plus penicylina 'G przeciw enterokokom I Aminoglikozyd plus penicylina o szerokim zakresie dzialania przeciw pałeczkom Gram-ujemnym O aminoglikozyd plus cetalosporyna przeciw paleczkom Gram-ujemnym I Amfoterycyna B plus ilucytozyna przeciw Cryptococcus neorormans I Penicylina przeciwgronkowcowa plus aminoglikozyd przeciw gronkowcom I Penicylina prżeciwgronkowcowa plus rifampicyna przeciw gronkowcom I lnhibitor odwrotnej transkryptazy plus inhibitor proteazy przeciw wirusowi zespołu nabytego niedoboru odporności

nia i określenia jego wrażliwości na leki przeciwbakteryj-

wielii zal)iego'ss" cl.i.irtirgicziiy'tźh. `i-"s" takich przy'padlcach ¬..¬",-".,-'litfii' antybiotyku zależy od najbardziej _prawdopodob-

noiici jest konittgacja bakterii i wy1n.ia_na plazmidt'm-'

nego żroclla patogeiitfmf l¬,~aktcryj11yc.h_W czasie określonej

I Do mccl1.¿.ii'1iz1i'ic'n-i-' odpowiedzialny-'ch za oporriosć

wankoniycyny (aktywnych przeciw gi“‹}1ilíot=\-"co.i't1} 1"az.Ę-m

procedury cl.1i.rurgicz.nej. W' wic¿k.sz.oŠc.i zabiegów chirur-

z arriitttigliluizyclem lub cel'a|tis|ao_ry'iia Ęalorywnyrrii prze-

gicznych najcze,st.szy1n zrodl'crr1 patogci.i.o'w jest skora,

drobnoustrojow należą: inaktywacja leku przez enzyrnybaktcrj,-'j1'ic, zm1iie.jsz.enie gromadzenia leku w ko-

ciw lüilkierioin Ĺflr:-lrri-i_ijci'nnyrn).

zwlaszcza w przypadl.<.u zakażeń gronkowcami. l.*\"'aż1'i}-'iii

morcc bakterii i zmniejszenie pt:'wiriowactwa leku do

zródlelii |)at‹_igenow jest także |Jifze*i-yotl ptilcarniowy,

miejsca wiąz.a.nia W kom orce bakterii.

Skojarzenia antagonistyczne I årninoglikozyd plus chloramfenikol przeciw bakteriom z rodziny Enterobacteriaceae I Penicylina o szerokim zakresie dzialania plus chlorarnfenikol przeciw Streptococcus pneumonƒae O Penicylina o szerokim zakresie dzialania plus imipenem przeciw bakteriom Gram-ujemnym

ne. Na przyklad leczenie zakaże.n wewnątrz..sz_pitalnyeh powinno sie rozpoczynać od st.osm-'i-'ania penicyliny lub

Zapobieganie oporności na antybiotyki

szczejjolnie. gdy ziilairfjri chirurgiczne obejmują te czesc

I 's-"tfybt'i1¬ lcku przeciwbakteryjnego do terapii zaka-

oiyanizmu.

jak ‹imt'nyi‹_mo w rozdziale éttl, leczenie ;.'¬fruźlicy polega

cżrinych ran (np. po.strz.aiowyc.h l.ub zadanych tiożcnlj

żenia w'y1nag'a uwzgledniciiia czynników zwiazanycli z pacjentem {c.iąŻa. uczulenia na leki, stan odporno-

(Ĺl_'iii't1rgit“.f.|ie

zaopatrywanie

zai'iit=:czy.sz.-

na sloojarzonym stosowaniu kilku lckoi-'i-". V\"'y'lctiz:i¦io bo-

bezi-x-'zgjlędiiitf wymaga profilaktyki antyl3ti_otyltowcj. po-

wiem, ze .stosowanie tylko jednego leku ptm-'oduje mu-

nieważ z tego typu urazarni w.iaż.e sie największa liczba

tacji; íopornośc u l na 10"* komórek rlldj,-'r:al)rir.'rrrittrtt nt-

i rńziioi't›dr1t'›śc zakażeń balderyjiiycli.

l:tifrr:tiÍr1.ti.s'. \"'i"'slt.az.|iik mutacji w kierunku form opornych

Zapobieganie transmisji chorob u osób ze zwiększonym ryzykiem I Zapobieganie grypie typu A przez podanie oseltamiwiru lub zanamiwiru I Zapobieganie malarii przez podanie chlorochiny lub metlochiny I Zapobieganie chorobie rneningokokowej przez podanie rifampicyny I Zapobieganie gruźlicy przez podanie izoniazydu

wltiśtźi'-A-'tisci farrnakokinetyczne, profil działań .niepożądanycli. koszt., wygotla stosowania).

na dwa leki wynosi olslolo .l na ll'."}'i”' leoinorck. Poniewaz

Zapobieganie transmisji choroby

I Leczenie skojarzone stosuje sie zazwyczaj w terapii

Leki prze.ciwlialcteryjne. stosuje sie czasami w cclu och_ro-

zakażeń mieszanych, leczeniu ernpirycznyin ciężkich

komórek ."'1f']l'1›'i¬riÍ;'.‹.¬itfr‹."t-"itort .Itd}ct'tft.ilt1.sfS, jest .malo prawdopo-

ny przed tran5.i.n.isja bardzo zakaż.nycl.i. zakażeń mc-

dobne, aby podczas leczenia sl
Iiingokokowycll z osoby chorej lub owada-wektora na

zakażeń i zapolJ.i.cgani.u t.¬›portiości na antybiotyki. lilvl pewnych przypaclkacli terapia skojarzona lekami

jawienia sie niut.at|i.ow iipurtiycli na leki.

osobe bedaca z nimi w .kotual~'„cie. Leki stosuje się w tak-

LECZENIE ZAPOBIEGAWCZE I Zapobieganie zapaleniu wsierdzia u osób z chorobą zastawkową serca przez podanie arnolcsycyliny lub innego antybiotyku przed zabiegami stomatologicznymi lub innymi W obręb-iejamy ustnej i gornych dróg oddechowych I Zapobieganie zakażeniom ran Í tkanek u osób poddanych zabiegom chirurgicznyrn przez zastosowanie jednorazowej dawki ceiazoliny (aktywnej przeciw gronkowcom i beztlenowcom obecnym wjamie ustnej) lub jednorazowej dawki cefoksytyny lub cefoteta nu (aktywnych przeciw tienowym i beztlenowym bakteriom jelitowym)

ści, wi.el<., tibi-:ttniaic u-'spoiistniejących ch‹ii'ob) ichara sterystykj leku laktywntisc prz.eci¬wba.kte.ryjna,

u cliorych ti:-1 grużli.ce wy.ste.puje zwykle mniej niż l.Ü"-Ê

ze w zapob.ie_ganiu malarii u osób podrozujacych do

Zapobieganie zakażeniem w czasie procedur inwazyjnych

zawienijacycli czynniki. op0rn.oŚci.

ilzialajacyiiti .syncfrgistycziiie jest. stosowana W zakazeniach wj.-'wolariji-"cli przez jeden rodzaj clrobnoustroju.

stcrylizacje

ze z'w'ięlcszony11i ryzykietn tych chorób. l..ek_i stosowa-

I Pi*cililalst},'l‹;a antybiotykowa. jesli. stosowana w celu zapobiegania 7.a.l<.azeniom podczas ziibiegifn-v inwazyjnych (np. chirurgicz1¬tycl¬i]' izapobicgania transmisji

sprzetu diagnostyczllego i cliirurgiczncgti oraz st.oso'wa-

ne w prolilaktycc sa, dokladnie om ai-'idane w nastcpnyc.h

chorób zaka.zÍn'~."cli wśrócl ludzi.

nie śi¬tidkow' odkażajatcycli w celu redukcji pat.ogei¬i':'›w

roz.dz.ialacli..

t'e¿_§it'›tiow, gdzie malaria jest chorobą endcmiczna, oraz wprewcncji grypy typu Ai gruźlicy W grupach ludzi

Üchrona

przed

w :'iro'cltjn-yiskti

zakşfiżeriiaitii

szpitalnym

obejmuje.

iambulatoryjriym.

a także

dezynfekcji; skory iblon. śltizowycli przed zal1ic¦„;;ami

PODSUMOWANIE

inwazyj nymi. Niekiedy stosuje się w celach prt›l'ilaktycznych leki przeciwliaktcryjnc, by zapobiec zakażeniem związanym z. zE1bicg±1ri'ii int-'i-'azyj nymi (np. chit"i|.t*g.iczriy1I1i) iflub zapobiec transmisji choroby z osób zakażoitycli na osoby

będące w bliskim kontakci.c z z.al.tażonynii. Zalecenia do-

I 1'-\nt_ybiotyki są substancjat.ni ts-yt.¬»'-'iii*z¿~trijş.-'mi przez jcdcn drobnoustroj, ktori-'. maja zclolnośc hamowania wzrostu lub zdolności utrzyniywaiiia się przy życiu

innych drobnoustrojow. Zależnie od rncchaltizmu działania leki przeciwbakteryjne dzieli się na: inhibi-

tyczące profilaktyki przeci\-'i-'bal
tory syntezy' ściany l
w tabeli ÍŠÍÍ4.

białek, inhibitory nieLab0l_izmLi ikwasów nukleino-

Zapobieganie zakażeniem związanym z zabiegami inwazyjnymi

wych oraz inhiljitory blony l<„orno.rl1-Zowej. I l-Nsiod lekow przeciwb:.ikt.eryj nych "n-y1'ożni.a sie leki

Pjrtrmirr kontroler? 1. Skiadniltiem blony l<.onioi'l<„owcj, kt.r'›t"y transportuje

leci chemiaterapeutyczne na zcwna_iLrz .komorki, jest: A) plazinicl Ê) poryna C.) czynnik oporno.ści _Jj ß-laktamaza

Ľ: E.) glíkoproteina P 2. Utrzytnujac.e sie zaliamowanie wzrostu bakterii po eliminacji antyhiotyku z. organizrnu nosi nazwe:

baktt-'.i'iol1ńjczc zdolnedo niszczenia drolJnousLrojowj

(Al e lek t.u baktc rios ta tyczn eg‹_i

U p¿'tc._je1¬it.t'›¬.-¬.-' z choroba zastawktiwa serca, np. wypa-

ibakteriostatyczne (zdolne do opozniania wzrostu

(El e le ktu pi iantybio tylccm-'ego

daniem płatka

("ĹĹ"} ct`cÍct.i1 zależnego od czasu

stawki ciwuclzielnej lub cźlir.›1'r›l_ią reu-

Ĺiram-uje_mn.e ilenox-.-'e Ę np. E.tzlirr'io'-iia t.fa?i`] i beztlenowe (np. Bat.'tr.'rt;'itii'sji'rigilisji_ Lckami wskazanymi w tego typu zalca:?.eniach. są alninoglikozydy, aktywne przeciw bal<.te-

niaty'czną serca. stosuje się zaptilJieg¿iss=cz.o antybiotyki

drobnoustrojow]. Na pod.stawic. zakresu akty\¬.'ności przeciwbaktcryjnej kl.asyfil<.uje się je na leki o wa¿s'kim,

w celu ochrony przed zapaleniem wsierdzia. Tacy pacjen-

szerokim i rozszerzonym zakresie dzialania.

ci maja zwi'.1;lcszo|ii¬r i"y1.y'luj› rox.wo_ju ostrego bal‹;te1'},-'jne.-

I Do testow laborat‹.iryjr1ych oceniaja_cyt'h wrażli-

(D) efektu zależn ego od st.eże1'iia Ĺ T.) efektu sy ne rgi stycz n cgt:

3. jeśli efekt prz.cciwbakt.cryjny leczenia skojarzcmego

riorn tlcnowyin, oraz metronidazol lub kli11clti1¬riyc},'ria,

gti zapalenia wsieitlzia wyw't'ilaricgt› przez paciorkowca

wość bakterii na leki nalcża: test seryjnych rozcicń-

dwoma lekami jest i-xfitglcszy n..i;`.' suma ich .iiid},-¬w'idi1:.il-

al.ct'yw1'1c przeciw bakteriotn bez.tle1'it›wym. Zapalenie

zitrlttnittjąižego i inne [_i¿'1ciorl‹o'-.-¬„"ci:. Do zakaze nia tynii

czeń, metoda krążkowo-dyliuzyjna (test Ki.rby-l"lau-

nych elŸelst(':›w, to 111431.-i-'i1i'iy o:

era) irnctoda lltest.. Tvlctticle seryjnycli rozcieficzcń, a zwlaszcza metodę Etcst stosuje sie do oceny I\-“IIC

{_r\] antagonizmic

leku. czyli riajIii1iiej.szegt.i steżcnía leku haiiiiljtjtft-fg) wzrost. bakterii iii ißirtri.

'ĹC) syncrgizniie.

cewki moczowej, wyi."rolan.e przez mieszane zakażenie

hakteriami może clojśc w następstwie zalźiiegow st.omato-

Nr.'i.s.scria griii.‹i:'rlinr.'zii.= i(_Ÿl'rlrtr-ij__i.'riirt tr'r.trlirinti'.tri.t, może byc

logic.znyc.h lub diag1¬tostyczny'cli w zakresie jt1;‹Í›.i"nyc.l'1 drog

leczone ceíalcispory-'1ią, np. ce.t`trialcson.ein taktywrrytri

odclcclioi-wych, a takze zabiegów cl1irurgicznycl'i_ Lekiem

przeciw gonolsąolconij itetracykliną. (alsl'yW.t1;;jł przeciw

z wyboru w profilaktyce zapalenia wsierdz.ia jest obecnie

chlarnydiom).

amt_i_lcs\-fcylina. l\'lo-,"..r|a rowriicż stosować leki alterriatyw.' .-' ,'

(lij obojeti'1ości if D) ctielācic. su pra n o |' in al nym [__l-Ĺ]' kornpetycji

'

473

C Z Ę Ś C VII

I

Chemioterapia

4. Naj‹:zestszj_„~'1}.i rnechan.i.z.n:1etn pr7.enos2.enia ‹›p‹›1¬ii‹›-Ścźi na lek jest:

3. 0dpow'iedż (I: synei"giz.1ii. T:-lfeiu sy'11ergist}'e¿n_y W-y_

ROZDZIAŁ 38

Slępiije ii-'En-1-'tźzas, giijf e!`e|<¿Ł ptzeeii-xfifa-'iiŁter_§.-'jny ciwčieh-

(A) t.ran.~;dukeja

.i_el‹_‹Ĺ›w _podai-i-':1iri}."ifi1 razein jest '~a-'iel‹:.szj_„-' niż suma ich

(B Ĺ) tran sfi›1¬1na.cj a

in(i}~"wiiii1al11}-'cłi efekt.‹'iw. l-'1¬:':}.'kiz1i_'ie|n eiektii a}~'iier¬

(C) t.1¬ana1ni.f~;ja

giST..}-'C2.1i.egtJ jest. iiziaiaiiie genta1ii}*'e}=*'1i}F i ¿i11ijJit“§-'iítąig

(D) koniugaeja (E) niutaeja i .selekcja

[_ir'/..r.'.ei'-fi-= ente rnkoknin.

i

4. 'Üdptrwiedž D: i¬L0niugacja. l*1'zi:i<:1z}-'wanie opnr1w.Š(¬i

5. Która z. j_)o1'iiżaz.}-'ch inf.-'.t.od Siliiżj-* do określania ÍVIIC atitj,-'hiotj-'l<„L1`?

leknwe] przea bakterie polega na iiabş-'wäiriíii geimw p1"żen‹_iaZaC}-'eli tijJi›1¬1'it.i$íĆ 1/. inin,-'iźli |?ia|~:t.ei'ii. Í\i¿'ij';:z‹;śiżiej

A) metoda Etest (B) metoda Se1'}-'j11_i,-'el'1 riizcieñczeń

ociinj.-'i-i-'a ..=;ii¿: to d2ięk'i koniugarji bakterii in.-“},"iir|iat1ii„,~

(C) metoda c|}ff1_i ¿}.-'j1'1i1-1‹;1"a(żi
fo1'1¬r1aeja i t.1"anSi']ulu;'.ja są 1'z.¿id.5z},-'mi mitcźhaiiiztiiarni

lnhibitory syntezy lfin Q. W ny bakteryjnej

pla¿1'11íd‹'m-' 7.aw.ie.rajae),-"ei1 cz.3.-'liliiki t›po1¬nt:'š:‹C.i. `i¬ran.‹_;-

D) metoda sz.}-'hkośei wY.ro.'st.u

j_n*zel-<¿1.¿:«_,-'i-\-'¿1n i a u›po1'n'o:~šei ielctiwej _

E Ĺ) metoda 2 męt n _i enia

5. Odpowiedź. A: ni‹:*t.oCla 1":-i.e.E-il. jest Lo políli'1ś‹:ifrWa mę-

4-¬-.zl-\-_

KLASYFIKACJA INHIBITDRÓW SYNTEZY ŠCIÅNY BAKTERVJNEJ

Loda oeetiiajat".a MIĹÍ an T.}*i3i.CiL}-=l~;u. Polega ona na un-'i-

Odpowiedzi Í 1»i_*yj.'ašriÍertirI 1"'

LlaL'.z1'1ianiu jninlclu ptze.eięC.ia sie :=;t1¬ei`}.-' zahziinon-':111ia wrrostu bakterii iakali steżeriia na pasku te..~;tr›~i-„-'¿\_.'111.

jest hialkiem 1¬ii'ii11}-' koinórkowej. kt.i'n"e L1ezest.tiiez.}-'

I\fiel.oda Eteat. jest |¬›a1"d2iej i-irygocina íekolimniezna

W usuwaiiiu a1it.1ę.-'|_¬›i~i_it¬§-'iuÍ1=.-\." iitiriyitli iitlcoii-f na ze-

niż tnetoila sitij.,-'jnych rt_12eieñe?:e1'1.

1. Odpowiedź,

E:

;_¿1i|~:‹.1[)'|"oleit1¿1

Ii

('Šlikop1¬oteitia

Wna__l.r;'¿ kr1|nńre"k sa:-ilufii-v imikrnnrganiimiiíw-.'. i-iamuje ¿§'¬ror11¿1dz.e1iie. leków W ko1no|fi
ehemiote ra_pei1t.yez.|ii¬ _ 2. Odpowiedź B: efekt p‹.›ant.j_„-'|_¬›i‹_>t?}fl‹;i)n-fy (PAR). F.(e.i‹;_t poan.tj~,='bioi:jş,Fko¬ifi.';ę.' oclrioai sie do oiofeau. jaodezaa ktorego w;.f,rosi bakterii pnzoat.aje zahaiiiot-¬.-'any. mimo u.5t1nii;ttia a11t.yhitit§,"]<:1 }'. i'1ni'1‹'_›'.-\-'i.i balcterji-'jnej lub jegii

eliminacji 2 n1'gani:f.n1u. FAE '.¿wiL¿k:-;za czas a1'iźii ¿'int.}-'biijit.:,«i<.č}=a-'.

WYBRANE Piśmiennictwo ßriketi. 'if LN-'itilifeiilai' |ne.eiianiS1i.is of ii‹Jat-pat]iogi'.n int('.t'a‹.¬Lion.=: and Llieir jiot.ent.ia.l For the ciiaecn-'e1'§f ni new tli-iig ta_rgeLs. Üiri' 1Jr^ug ".fiŁi'j.¿et.~s 'Ei:1.3{'i-l.'5?, 2{}Üž'š. Íśhakii, R.. I'{_i1an. li. Zattiili. and 1'-"i.i_.T, Kiiaii. fl\iniiiojE;l}-'et›aiciea i"etai1.'~, h:-1Ci.Ł¬ri{~1-a Ciefiei-ijatiiiiii of the action. riżaistaiiCe. iiiechaniarn, and no5oCoiniai_ baLt1e.grt›uriLi. I Bioined Fśei 1.3:.':i-¬l4, EÜÜEŠ. Z-inner. f'ł.H. ƒ\r1Lii¬r_ioiie Liae: pieaelit and fi1t.ure_ New IE-'iiiż¦^o|2|ioI Ĺ-š(]':3Ĺł I-ÍŠÊS. ŻUĹJF.

Penicyliny ci wąskim zakresie działania ' penicylina G i penicylina V

Cefalusporyny czwartej generacji ' cefepirn (Maxima)

Penicyliny oporne na penicylinazę

Monnbaktam

' nafcylina (Ur~m=tr~i)f* Penicyliny 0 rozszerzonym zakresie działania ' amoksycylina (Araoxii) i arnpicylina (OMN|PLN} ' piperacylina (P|PRaciL] itikarcyiina (2 klawulonianem jako T|MENT|N) lnhibitnry ß-Iaktamazy ' kiawulonian (2 amoksycyliną jako AuorviENT|N}“

' aztreonam (A.zA‹:raM} Karbapenemy ' imipenem (2 ciiastatyną jako PR|MA>':|N}'= Inne inhibitory syntezy ściany bakteryjnej " bacytracyna ' fosfomycyna (Moauaoii

Cefalospciryny pierwszej generacji ' cefazolina ' cefaleksyna (KEFLEK)

Cefalosporyny drugiej generacji ' ceprozyl (Cerzii) i cefaklor (Cccioni ' cefuroksym (CEFHM, Z|r~iAcEF}“

Cefalosporyny trzeciej generacji ' ceftriakson (Ro‹:ĽPi||N]'=*

' cefdynir (DuR|::Ei=) i cefpodoksyrn (VANt|N)

' wankornycyna "Także oksacylina (Emerocaiii, dikloksacylina (DYNAPENJ i kloksacylina. *¬Tal<że aiilhaktam (7 ampiryliną jako Umiera) i tazobaktam (z piperacyliną jako Zosrmj. “Także cefoksytyna (MEFox|N), cefotetan (CEFoTa:~i}, cefonicyd i cefmetazol. “Ta icże cefota ksym (CLn.Fo|=.=«r~i}, cefiazydym (Carina) i ceftyzo ksym {CEF|2o›¬:}. "Także doripenem (Damian), entapenem (lrwamz) i meropenem (Maanam).

WPROWADZENIE

Błona cytoplazmatyczna

Dn'J:a grupa le1‹.:r."m-', W tj»-*in ant}.fbiot§,-'lij [fi-laktamowe,

`"ií`újv¬.-'a1'stwo\-va bimia cj-'tojnlaxm at}‹'e;m a af.:-m.'ii„-.i¬a to-]"11i='.

i zewnętrzna działa pi'7.eC'iwiJai<_lerjjfjnie

S}fi1t.e7.}'

rodzaje białek tran5porti'}\-'„'}-'ch, ktńn: Liłatwiajac pobie-

Šeianj-' konifÍ}|'kon-'ej iJai
przez

|1:1int.iW:_1i1itł

ranie ii-'iclu suh:~';t1'at.("›i-"„' '»-\.-j,,-'1
tj-'l)ii'›t.}-'i
rie. Ż.awiera także kilka eng.-"1i1ifiix* konieezn}_.>ch do .5},-'nte-

en; i-i'sp(Jłez.esnej antjj,-'bit›t.j,-'kute1'apíí.

Otoczka komórki [Jt‹>ez.]‹;a bal‹;Lerii Gram-dod.aLnich i (Ĺz|'a1ii-iijeiiiiiyeh składa sie 2 błony c}ftop].azmal}-'eziiej i ściany komórkowej. Ściana .ko1:n.ć=r]:±o\-i-'a jest clużo giri.1bsż.a ii bakterii

2.),-' ścian),-' i
białek wi.ążąe1.re.h. pen.icy1.in¬_V (ang. penieiilin-hiniling j_:›1-oteins, PBF). ich clzialaiiie omówiono W dalszej cześci ro7.d2iału. Biona zitn-'11i;t.i'zna balcterii Cirain-L1jc1'1i1n-'i¬.i1 ma także |)1i(1t_n".-'e t.1"i"›jwa.1¬.=;t.\-\.-'iiwa_. "'.-'\-" jej Hkiad weiitżidzą Specy-

f.¦i'am-dodatnieh. niż (_`zran1-uje.n1n}"e_h_ Ot‹_›e:'_.k:-i bal-:.t`e._i'ii

fiexne dla niu-eślniijfeii bakterii l'orn¬i}-' komjfiieksu [ipo-

G1*ani-ujeitiiiyeli zai-¬.-'ieta i'i"m"11ic}ł błonę z;e.w11‹°_:trzną,

polisaeharyclów i. rćiżne rodzaje lizaiiaiiřiw i1iai'l<‹›\-¬.-ych,

nieohitcna L1 iliiiyiźh t.}'pt'›\-if halfitetíi. BuŁli'}i-'ve utuezki

zwatie p0rjJnam.i. Część ii|:›opoiisaC.har},fdt'n-'»" Ĺczigść Å)

przedela'w'iniio na r}-'aLi1ii~:i.i 38.1.

stanowi e11‹.lot.olfiS}'1'ia c'›Lij'ion"iedY.ia|ria za posoifariiañę

430

R o z o z | A Ł 38 I inhibitary syntezy ściany bakteryjne;

c z Ę Ś Ć vu I che-miete-rapie

Bakteria Gram¬dodatnia

Ê' ei cji tj)

Bakteria Gram-ujernna

_ø-à'-|..___H_H-h

,'

bio na Č-}ftidp|azmatycznÍā__

-

ściana komórkowa

jj

bak.tÜprEnÜj_F

pmyna

_„_ _

«~-¬

Oj

"-..". j y_

biona i: _ A cytoplazmatyczna

'\,-._.=¿'

O. 1 0 tz "

O

“'

n°0a

iƒi-¬ ' Ü

lipopolisachaiyd

beta-lahamaza

_ A' |.\.'=

mona

?_peo1¬i'doglikanY\\` """="' """"

""i'¬-.

4; 0 białka _Ĺ 0 _í wiążące penicyliny O

Ż

zewnętrzna "' ---

Q

0 O

'

=~'fi‹:i-aa

:j

komoikowa

blona cytoplazmatyczna

B Rysunek 38.1 Porównanie ototzki komórki bakterii Gram-doclatniej iGram-ujemnej, (Al Baktofio 'Sram-doclatnia ma grubą ścianę komorl
it-'yt-t"tüłj-'ia-"ttiia przez bakterie Ĺ'iram-tijentne. Endotoksj,-'tia

Ściana lct'i1nt*›r¬l
tiezj,-'tttiia 1ne.cl1a_n_iz.nt},«' otip‹i1¬noŠeiowe pron-¬.-'atłza_tte do

bakterii í ochronę l~";oni.Ć'.t'i‹i p1'zed o.sin‹)t}-'czną liza W .'Ŝrodti-

gorączki, agregāłcj'i. pij-'tek l<1"Wi, zwielcszciiia prztfpiisz-

Wisltlti hipott)niczn'j.-".tn. Bez nicj hakteria Staje się bezbron-

Pi

UDP›'G|cNß.c

Rysunek 38.2 Miejsca działania inhihitorów ściany komórkowej bakterii. Ścia na konic`irl-tilc.s'\lAc zto5ioenolo_oirogr'o- oo-Ala ` nianem i W ten sposob blokuje *syntezę UDP-l\'iurNr@tc.

Ę

@

czalno.~ít¬.i .'äcian 1tac.z¬j.'1i i ittnjr-'ch dzialan W tkankach.

na. Ĺśalttttiiowitttic .s}.-fntezj,-' ścianjf bal<.t.e1¬}'jnt±j przez. lcki

]Jr:›1"}.'i"n.-' ti111t'1zli\-t-'iajzj jirzejJł'}-'w przez błonę zet-t='1ie'trz.1ią jonow i í1't1't}~'c|1 tntiljj-ftfli in-"tirt'›fi1n}-'cfli cząāteezek. Por;-'In-'

przcciwlźialfiąterj-'jnt: zi-ma-'l<_le powocitije efekt. b:tkterit.ilJojc7."__t-2

odpowiadają też za 1.-¬.-'nikanie do ¬.-¬.-'ric_'.trza kilktt t'odzajow

dlatego tez. leki przeeiwbakterj-j1'1c inoga hatnov'-:ae jej twti-

atttfij,-'lüit_'it'yl<;ów. Ńal1j¬_,-'t.e ziiiiain-' i-'i-'l1Lttio¬.-\-'ie por},."n mogą

rzenic bez t-'ry'rz.ądztttii:t szkot"l wk'otnorkaci'1 j_;osp‹idat"za.

autolizy bakterii lub do prz.e.l‹5z.talcc.i1ia sie W sfe.1'oj1last

prtin-'atizić do 1't'Jzi-1-'tijti ‹rj›tJ|'ttoŠci na at1t.}-'biotj.-'lt_i, jak to

S}f1'1t.ez:± štfiattj,-' l<.tJnit'i1"l
hatlż fonnj; rtillcowttte.

jest. W |J1*zjr-'patlktt rozwojti ojJor1to.Fśt?i na irnipe.ne_n¬1_.

baktÜpfeflÜi'P-P*MUroNiü\C |

(Ü

ściana komórkowa

UMP

®

błona zewnetrzna

Gb

D-Ala ti-Ala L-Lys o-Glu L-Ala

UDP-Mama:

l

481

Šci ana l
ANTYBlOTYK|_ ß-LåKTAMO'liliE Do antjr-'1¬›iot.}-'koi-if [Ífi-1a|
bakterii, dl.atego leki. które halnują sj-'nt.cz.t_Ę śtźitttn,-ç są bar-

Każdj„-'}_;{atu11e.|c lJakt.erii ina Swiliiste l3'"F5l"~Í Po"'.-i.-'i1to'wact.t-ia1

sz-.j_ ¿-mt),-'biot¬jfka1ni,

dziej a|‹„t.}„'w11c przeciw ba|<„tc1"iom .szjfblco dzielijcyrtt sie niż

jiriszezegtiliiycłi ant.},-'l;ii‹j›l'.},'l‹.‹ř›w [5-l.akt¿tttiot\.'¬jreh do l-“]:Ŝ_|_' jest

ktore działają bez.poŠ;1'ec.nio na biotte cj,-'top|azinat.}.-'cz-

tj;-"1It. lc|;o1'c sa W fazie stacjonarnej. 7.. tego 5a1ttej;t'1 pon-'orltt

ba_rt'lzo rčrżne. Roznicc W port-fit¬it_›n=act'¬.'=-'ie e.zęŠeit_n-'ro dtżcjf-

na bakterii. 7.W.i.elcszaja przepusz.cz.a11'to:šĆ i¬iion}.-' i W ten

5lo.1tecz.1'1t›s{ź iriliibitcinin-i,-' řštfitttij,-' l<_o.|1.i‹Í'rktm"ej jest zu.-'j,='l
dujaj o roż_nicac.l1 wc w1"az.li'n"oŠc.i |¬ożn}~'cl1 cirollnoustnijow

Penicyliny

sposob ptjn-t-'o'dt.1ja ,,wj_„-'cielt:±rtit1“` zart-'arl.r›..'it1i cj,-'lt'iji|¿'iY.rti}-'

niniejsza jiivj-' rowtioczesrijfiti j_›r_›tIawa1titi a1'it.}.-'i)iot},-'k‹Íitr hakteriostatj-'cz11}.fttl1, które opoźniaja wzrost bakterii.

n.a ttiitybiotj-fki.

_l-*t:1'iic};iinjş,f bj-'ły jiiei*wsz.}-fnti ;-ittt}."l)iot¬j"l
Daptomyctyna

i jiolimylcsytia

na zen-=nat1'z l‹:t›nio1"l~:_i. 'i"\""iaŠci\-1-ftifšci i Zastosowaltie tj-'c.h

złn.t§.=bit›t}-'ltót-i-' tintčiwiotio w rozdziale lit).

Ściana komórkowa

M|EJscA oz|AŁAN|A Leków

Ściana l
Leki B-Iaktamowe

_politncr sl
l'":tlt1sjit'11'}-'tt}*; karhapcnetnj-' i. monohaktant.

1.-".-'an't.-'nii z tirtilitttātistifojfii-'if i zast.t'1st'm-f'an}'mi W leczeniu

Inne leki

zakeizeń.. ich odkrj-'cia dokonał .*“delc5a.t¬itiei" Fleming,

Bacyt.racyna i fosł`otttj,fcyna hamują sj-*.nt.ez.e_ pc.pt.},-=tit'›gli-

jednak nie udalo niu .sie ttf.}1"sl
kanu ści;-1113..-' kr›inot^l~ctn-'~.fej jnzez. blokmiranic etapcin.-' two-

tecznej trza,-=5'tości_ i ilości. by z.a5toson-'at': ją w p_ral
rzenia di.saciit1r}-fclciwttgt1 prekt1_|_Sora. l\(lt.11¬NAc-Gl.cNA(ž.

z jednostek disachat"}-fdtawjfeli.

.âiitj-fl}it›t.}-'ki ji-laktatiitm-'e. wiążą sie z gmpą tt1¬|;'_.},-'1i¬|t')".-*.-' hak-

N-aeetyloglukozoarniny (G.|c_N¿'\c) ilcwasu N-a‹.:et.}-'-

tct¬_ş,-'jnjreli olocśl;-tnj_."c.l¬i jako PBF. Ĺtizyrtij,-' te są zal‹totw'i-

lak p1¬zctiStawiono na r},-*suttkt.1 38.2, bite),-'ttttcjma hatnujt: de.Íosi'"ot¬§.-'lacjc_'. jiiirolosforarnt baktoj1i'et¬i<źilu, który

W fluijglii E.B. ĹÍhain i "l-l.\"\'Í Florej,-'. jedn:-ik dopiero po-

lon1ura111irtt'm'egt_} (l\-“iL1t'N.r\tt). l)isaeita1'}.-'tlj-' n-"i¿1j:.ła sie

cztJne W błonie ej,-=topiaz1'1iat.ytźzi1ej i cześć. ielt cz.a5tec7eli

jest noŠ.'_nik_iem lijiid(it"i-'yrşii riit:zł)e.c|tt}.*i1_i do t^ej¿et1ct'acji

stęp W technologii tnikrob.i_ologicznej, ktorj,-' dokonał

ntiedzj-' soba, wiazattiattti gliltt_iz¬j-='dciwj,-'1iti. Każda cza-

*ifiifjj-fstttje |_;)onad jej |_Jo"wie1'zttl111ie. Ütijaon-'iaclajtj za tworze-

fosforatni bal
.steczka I\-'ittr"l\lAc ma peptji-*cl 'zart-'iera"|ac.j-' tlwic cząstecz-

nie. utrzj-'1'n:.n¬iie i regulticjtg cfześtfi peptjr,-'cloglilatuttit-i-'ej ścia-

tj,-'clot-¬.-"ego prel<.t.t|¬sora. Ft'›5i`o.1iijJc.}-'i'ta hamuje tr'arisl`t:1"aze

UŻI ;_.

rł"Ż'

ki i':'-aian_i1'1}-' i bocznj.-' lańeueh pelitagliltariti (tys. Ĺš‹ÊŚ.ĹŜł_`l.

ny kolnorkowej. N ielttore z erizj-'r1'irÍi\-sf \-i-'j-'lcttztiją alctytt-11‹'iše

en‹ilopitt›j¿rt)ttia11r_1ii-ra. en7.y1¬n, który katalizujc konden-

Elen1en_t'j=' peptj-'tłoglil<:t|1t| W ścianie k.o1no.i7kc1n"ej są po-

transpeppjrdaz. a inne karboksj-'|pept.}-'daz i t.1"¿tii_.5gl ikjozjfla-

aację L.u'}-'ti},-'iiiidifosforanu-(}lcNAc (U l)l-°-('łlciNf'\e) z .lÍos-

wi:.j_zane W ten spt;~sol¬i, ze jaettttipcptjj-'d ¿=1i_i_e}.~"t1oi.x-'ji-f jeclne-

zj-2 r-"\11t}riiii3t'_§,-'lti |7Š-laktai;n_owe twtirzą koi-'raie_11ej,tjI1e wiajza-

iocnolopirogrottiatteni do UDP-IX-"|.ui'Nr'\.tf. Watt1tom}*-

go e]i1'.n¬icntu laczy sie z przedostatnia cząsteczka [i-ala-

nia z "l_*H|'“ i. taj dt*t¬›jf_;¿ij hamują ich al<;t:;,.'~.-'.='r1‹j›tštÍf _l<.attt1i.t'j-'t:zt1a.

cyiia silnie Wiąże

tiinf.-' itincgo elementu. i't'›tlt_žzt1s tej reakcji prz~_„-'latżzttiiia

Z-ahatnowanie

(_tran.Spept.iJdazoi1i"ej_l ktnicowa cząsteczka IJ-alaninx.-' ule-

elongaeji lub tt-fiązaiiioin itrżryzowjftn peptydoglikanu

prekursora j)ej)t}-'tlogj '_:'-'4¬ _.¬- ._-‹tanu i zapobiega wiązariitt przetł-f.".š ostatniej ez.ąSt.ec7'.ki 1:1-alanin}.-' do peptj.-'du pet_1taglitt}-'lij-'

sie W USA., ttrntizlin-'ii produkcję penicj-'lin W ilościach. prjizi.-i-'alajac;-'c.l'1 na ich szerokie siostntfatiitf na tt:ltl}-'iii sx-t-'iec.i.e. Petiicyliiiy dzieli. sie na pt›dst.a'\1't-'ie ich :tl
ga usunięciu.

(zob. ijrs. 33.2), a z.aitarn‹n-ranie itiitjşcli PBP prowadzi do

nn.-'tiluzaj±j_c.ej¿t;i sie l‹„onea pcj-it:-.-'t.lo,glil~:a11t1.

pieylina, pipe1'ae}rlina i. tikareyiirtaj.

aktj.-'w1'1tiŚt'i

nielttdrj-'cit

FBI*

zajiiiłiiegāi

II

z częścią n-a._lan}"lo-|'i-alatiintiwa

482

C z Ę Ś, Ć \,,r||

I

çhemigterapia

R O Z D Z I A Ł 38

Pülilfijflifly

Bra

:F1

ci

N

sr ci

LE k

'CH

ra

Ę cooa

ii, - - mi-i / Ü/

ci:r'i

5 ata | ' pg

N

CÜÜH

beta-laktamaza

lub sok żołądkowy

s

. R -p -i~¬ii-i~jí( ÍĘ3* l 3D Ü¿¿;„DH N cooi-i

~

kwas penicylinowy

.

;j

Fi-lalfitairtiźm-fegri poia__czrJiiego z. pierścicriicm tiaz.r_1lid}-'1io-

opony mózgowe w stanie zapalenia

-

.j

go arttybitżitj-*ku (rys. 38.3). llenicşrliny naturalne izo-

nie In-'lit znana. Dzisiaj .stostijc się jedz,-'ltie penic}='lii1.e (1 ipcnicylint; V. która maja wąski zakres działania przeJ_,f'-

`_`--_._,_ _L

"'¬--_

sie przez ?.asi.ę.pcn-'raiiic rÜ;"¿njş.-'i¬i¬ii pr.idsLa'w1iikami g1¬u}¬›}' R.

_ _¬_.-_

l

..--'-'_':'¬_¬¬¬_

`

ciwl?ial~:ter}.'jiiego. Pcttícyliny púł sj-'i1t.et.¬yc.z1tc i-¬i"jytt-'i-':-trza

prawidłowe opony mózgowe /

podanie

_i i mln' Godziny ż-›

pe1tíc}¿'li1'iy naturalnej. Periicyliiij-' ioporne na pe.11iey'liriazr=¿

i

maja duza grupe. R., która chroni je przed h}.-'droiizą przez g=¿roii]<;ovi-'coi-i-'iij ß-lal‹;.rai:naz.ę. I

_

penicyliny G Í ' A

FARMAKÜKINETYKA. Droga podaWan.ia penieylin zz1le?`t}-' od

st.abilno.sc.i leku w .*';i'iiri›:.i'wisl
sriężenia WE i
l

fi

r1yG = _

.,

I

i

l l

"

- Penłcylina G - Penicylina V Penicyliny oporne na penicylinaze - Dikloksacylina - Nafcylina Penicyliny o rozszerzonym zakresie działania - Åmoksycylina -- Ampicylina - Piperacylina i tikarcylina

Doustna lub pozajelitowa Doustna

0.5 1,0

Nerkowa (SC) Nerkowa (SC)

Doustna

0,6

Doustna lub pozajelitowa

0,5

Nerkowa (SC) Zółciowa

Doustna Doustna lub pozajelitowa Pozajel itowa

_ |.,_\_\ FJĽDCÜ CL

Nerkowa (SC) Nerkowa (SC) i żółciowa Nerkowa (SC)

o 1,3

Cefalosporyny pierwszej generacji - Cełazolina -- Cełaleksyna

Pozajelitowa Doustna

2,0 0,5

Nerkowa (SC) Nerkowa (SC)

Cefalosporyny drugiej generacji - Cefotetan - Cefoksytyna - Cefprozyl - Cefu roksym

Pozajelitowa Pozajelito wa Doustna Doustna lub pozajelitowa

4,0 0,8 1,3 1,7

Nerkowa SE) Nerkowa C) Nerkowa E) Nerkowa L"'|U¬ł.ñ Cl

Doustna Pozajelitowa Pozajelitowa Pozajelitowa Pozajelitowa

'l,7 "|,6t 1,8 8,0 2,0

Nerkowa (SC) Nerkowa (SC) Nerkowa (PK) Żółciowa Metabolizowany

.-ht.-' .-' nf-'¬

Ce-falosporyny trzeciej i czwartej generacji - Cefdynir - Cefotaksym - feftazycłym - Eeitriakson - Cełepim Monobaktam

- Aztreonam Karbapenemy

Pozajelitowa Pozajelitowa

Inne inhibitory syntezy ściany komórkowej - Bacytracyna - Fosfn mycyna - Wankomycyna

Nliejscowa Doustna Doustna lub pozajelitowa

u-Ł-_I

@"'~J Q.

Metabolizowany Nerkowa (SC)

o 1,2

ND

ND

6,0 5.0

Nerkowa (FK) Nerkowa (PK)

nicyiiny stabilne W ŜrrJC1üW.i.sl<¿u kwaśn_',rm, takie jak a1ii|1ks'yc}.'li1ta, dikloksaej,-'li.n.a i peiiicnylim-1

_-- penicylina benzatynowa G -Ż penicylina prokainowa G

V,

są sku-

teczne po podaniu Llousr.n}.-rin. Pen icjflittjy' lticstahiltte

--- penicylina prokainowa G plus probenecicł

l

W środowisku l(waśn}"m,

jak

^ '”"¿eosLawione

itosci sa si'ednio¬i "."."afLe'śL'Ĺ zacżerpnielyrli 7 pismřer.ni':t'-.-".'a.

' 'wartosc dla ceiota ksy-fr¬..i je-'aż okresem pói'.rwani.=. metaloc-'iti.i. PK - przesa-rzanře kie-=o=.iszko~."ƒe,' l\llĹJ

nie cli3'i}~'c?*¿,-'; 511". - sekfei:|a ce"."."kowa.

pi.pE'.rac}-"li1ia i t.il~:arc}-'-

lina, rr'it.is'.".a być podawane jiijmaje.l__itowo. Pcnicyliria Ĺ]

nia tw.-'datltiniei i pi'zci.1i1i1że.riía czasu poitrwani:-1 penic.ylín

ma pośredriia wi"ażli.¬a-'ość na sok ż‹)ła'.'il<.r.)1.'i.j„-* .i rn0z.na ją

(_ zob. rys. ÊŠ 8.4).

_paciorlcoxarcostrych ¬i-'›.-j'_„-'wołei.im_„-'i.fl1 |.¬›r¬.f.r-_/_ paciorkciwce girtipjy A i W leczcniti lciljf. jest takze al‹.t}"t-'i-'Ira p1'z.c~c.i*n" 'ĹÍÍr1..\'!rírifrirr'r

pr'ijž'ii-igt'ii.s', która jest j'¬›r?.}-'tžzj-,-riia zgorzcli gazowej. `i-'\"iek-

.Pe.i1icj,-fliiia (Š jest dostęp na W postaci dwóch (lługo

j.

t-vj,-*l<¿iz.ujc lepszą sta biincisc W sri›dot='¬.-'isl
dzia.łaja,c.jy'cl1 'ar'eparat.'i'i'w do siusrjiwaiiia driiiilesitiriwego.

szifiśc gi*onko¬i-¬i-'có¬w i par:io1'l‹.r›i-i-'cow oraz niektóre szc.zep:.-'

Sa to penicylina prolcaimn-'ya G i penieylina benzatyitrna.-'a G. l“e1'1ic}-'líiia ben zatj-'iiowa Ü r'isiL'g_¿a i.n.a.le stężenie

p1'ieu1Itol
-ji-I""'

lepszą biodc:ste.p1'1‹ise. l-°rt1iic.},.'li.11'_'¿,.- przenikają do wielu rtarza„d‹'iW `i tkanr-fk, z. x-t-}fjąt.l
we l~:1'wi przez kilka tjygocliii, natoiniast pc11ic.}"li.ii.a proka-

ksac}1'l.in.a i nafcyliiiaji zriaiazij.-" z.ast.osowanie w leczeniu

paliiegifi opon mr':‹zgm-y_yeli latwo przechodxzj do pij,-'riti

inowz-1 G osiąga wię.1~<.sz.e st.eff.i.=.1'iia przez około 24 gtirlziriy

infekcji ¬.-'.-'yt-1.-'‹1ł:-1nych

mózgot-t~'t›-1'Llzeniowcgo trys. 38.4) i inogą in-'Ć piiriawaitc

llzob. rys. 38.4111.

penieylinaze (_|3-lal.‹„iainazę}. Nie działają na wieloizość

V`i"içl<.szr›-sc peliicyliri ulega c7ry'.i¬ine1ri.t1 iyyrizilziiiiti

ZÄKRES DZŠÅŁÅNIÅ PRZECIWBÅKTERYJNEGÜ | WSKAZÅNIÅ. ZEŁl
Niifişyliria jest głos-x-'ni.e st.rjisr?n-i,-'riiia pozajcl.ito'wri, nato-

przez cewki 1'1e1'l
clziaiania przeciwllaktcryjnego i g_¿ł(”n-\-'1'1c za.sLoSowa nia

miast clikloksaczi-"lii'u_:_ podaje się zi-'i-"}*'l<¿le doustriic W zaka-

1¬¦‹›szri¿_cyi:›].±ołi'› 0,3 do l,.3 godzin;-' (tah. 38. l ). Kilka pe-

zeniach 0 lżej-szj,-fm przelźiicgu.

nicj,-'liii (np. ampicjylina inai'cy_ina) iiryiizila się gÅLrÍi\-yriie

j.1ei¬iicy1ii1 przedstawiono W tabeli 38.2. Penieyliny o wąs1<..in1 zakresie działania, czyli. peni-

z jfółeiaj. `1'\"'}.-'datlaiiirf penic},-'lin W cewkacli rii.:r.l.
i_'_'ş,-'lincg G i pe1¬iic*y'line \-'Ĺ stosuje sie w leczeniu zakafzeń wy-

tycz;-* przede wszj-"stl<_1`in _pr.1waí':i1yel1 zakaz.c.n grorikow-

muje prübenecid, lek. ktriry ws'aÜi'7f.a'\-\-"c›r;|niczy z peiticy-

\-".-'oiattj-'cli przez Wi¬a.1".li'~.~."e szcz.cpj,-' pacioi'l<‹.n'»'cr'>w ji.-'i-'tj-'1'r1

linami o transportcir kwasti riirganiczncgo uniiejscfrm-'ir_1i1}~'

pi1etiI1'iokokc›W:), nienii1gril
ccit=yyi¬l1_, takich jak ostre zapaleiiie wsieitlzia izapalenie kości. Stosuje sie jc także winfe.l<.c_jacli s1‹:óry itka.ne|<

'j

B

Główna droga eliminacji

sto.so'\-x-'ac doustnie W rltizych dan-'l~1ai.¬.l1, ale peItic.y1i11a Ê-"

Stepency ężen krw We

j

Okres półtrwania eliminacji [godziny]

lrvwanc. ze szczepów Hrrir'r.'fi'!íz.ori byłřy oznaezane literarrii,

ponieważ icli hudiiiwa cl1en¬iiczn.a W ot-i-'cze.snyi11 czasie

StG ny wpłyne epen' ężen móc-›zygowe-rdzenowym _Í

Droga podania

Penicyliny o wąskim zakresie działania Rysunek 33.3 Budowa leków ti-|alaami:iwy‹;|-|_ Penicyliriy zał.-'-.iieraja pierscien [5-|akionie'w¿.-' iÍFšLRj ioierści-en tiazoiidş,'rio'wy URE, natomiast cera;-i¬._ sporyriy zawierają BLR i pierścień diłij-'i:łi'otiaz¿,-'nÜ_ ; Wy {DRĹ'. [5-laktarriazy hydrolíziija FŠLR i przekształ_ caja penicyi'iny do k'i"'.=asói.-".' peoicyliriowy'ch, -rtóre moga reagować z białkami organizrmi iti.-\.-'rirz'¿,-'ji antygi-¬.ny. |Íł-Iaktamazy przekształcaja cefalosporyny do nieaktywnych kwasów colalosporanow-,«¿,jj inie przedstawiono).

'i-'i-ryni. z. grupa R. która jest ch aral&tc1'}-'styrźznzi dla këizclc-

'

433

'_.antybiotyki B-laktaimowe

Fl.

BUDOWA CHEMICZNA. l-'i;łi1ii¬§.-'liny' .'=.-kład.'f1j:lj_ sie z pierścieni:-i

areżenia w Persia iyiózaowo-i=iozeNiowYM

'¬

Inhibitory syntezy ściany bakteryjne]

'teialosporyny Š

:U

I

_

.

Godziny

podanie leku (ów) ...K .l

:'|.-_

.

Tygodnie

Czas -żu-

_

w ccwcc hliż.szej. .|.'robenccid .stosttjc sie w celu opo'.?.iiic-

przez gmnkD'w'cc "'„'¬i.='j»_.-"t*i-'».-'z1i*z¿1ijacc

i.i¬ii¬i},-*eli gattirilofn-"i' baktcifii ts-'ytts-'arzajajcs-'clt ten enzjyin.

dozylnie w lec.zc.ni.ti zapalenia imion. Rysunek 38.4 Farmakokinetyka preparatów penícyliny G. ial Stężenie FJHHiCŁ-'|Í-"iy G W .fłłynie mózgowo-rrlzeiiioi.-"."ym u pacjentów z prawidowyrrii oponami mózgowymi jest małe, natomiast u pacjentów z oponami zmienionymi zapalniejost duzo wieksze. Dzieje sie tak dlatego, że zapalenie zi.-¬.fšr-;ksza przepuszczaâřriośc opon n¬=ózgowyco dla periicyliriy G. (B) Stężenie penicyliny berizazynowej G wo krwi pozostale 'ia niskim Doziomie przez kilka t'ygodi¬ií. řžtezenic- penicyiiny pioš
Peni.eylii¬iy oporne na pen.ic¬ylinaze (np. diklo-

Zastosowanie. lr¬.l=:.ii"m" opor11}."cłi na pc11ic}_.-'liitaz';; do-

mielakieli. (}ronko'-.¬.'ea i'›pr›i*nep;‹.› na ten rodzaj _penicylin

484

Lekż

czięś Fit

iyjj

I

Chemjüterapja

__ _

R O Z D Z I A Ł 38

Głównepatogeny

Penicylina V

Kiła Wsierdzia Upon mózgowych Płuc Różne Gardła

Trejoonerna pallidurti Paclorkowce zieleniejące, enterokoki Nleningokoki Pneumokoki Różne paciorkowce Streptococcus ,oyogenes

Natcylina, oksacylina

Kości, wsierdzia, płuc, skóry i tkanek miękkich

Staphyƒococcus aureus

Amoksycylina ±

Llcha, górnych dróg oddechowych, płuc, skóry

Pneumokoki, paciorkowce, gronkowce, Haemophƒƒuş

_.__

klawulonian

í tkanek miękkich, dróg moczowych

Ampicylina ± sulbaktam

Pipetacylina ± tazobaktarn

ƒnfluenzae, Moraxella catarrhaƒƒs, E. coli,

Üpon mózgowych Odleżyny, owrzodzenia stopy cukrzycowej Wsiercłzia Choroba z Lyme Jamy brzusznej, skóry i tkanek miękkich, płuc I |l`lł'lE'

Ceftazydym Cefepirn Karbapenemy Monobaktam taztreonam) Wankomycyna Bacytra cyna Fosfomycyna

Skóry Í tkanek miękkich Profi la ktyka okołoopera cyj na Jamy brzusznej, ginekologiczne, dróg żółciowych Dróg oddechowych, skóry i tkanek miękkich Rzeżączka, * zapalenia dróg moczowych, ucha, opon mózgowych, choroba z Lyme Dróg moczowych, płuc, inne Jamy brzusznej, dróg moczowych, płuc, skóry i tkanek miękkich Jamy brzusznej, opon mózgowych, neutropenia z gorączka Dróg moczowych, ginekologiczne, jamy brzusznej, skóry, płuci inne Kości i stawów, skóry i tkanek miękkich, płuc, septikemia, wsierdzia i inne Skóry i oczu

Dolnych drog moczowych

Fasteureifila rnultocida Usterƒa moriocytogenes Drobnoustroje Gram-dodatniei beztlenowe Paciorkowce, enterokoki Borrefia burgdorferi Drobnoustroje tlenowe i beztlenowe, w tym Pseodomonas aeruginosa

Paciorkowce i gi'onkoWce Gronkowce, E. coli' Pałeczki tlenowe i beztlenowe Pneumokoki, Haemophilus ƒnfƒuenzae, Moraxeƒƒa catarrhalis Dwoinki rzeżączki, penumokoki, Borreifia burgdorferl, H. fnfluenzae, inne pałeczki Gram-ujemne Pseudomonas aerugínosa 'Dpotne na leki pałeczki Gram-ujemne, W tym Citrobacter i Enterobacter Tlenowe, beztlenowei oporne na leki pałeczki Gram-ujemne Tlenowe pałeczki Gram-ujemne

nianu służy do leczenia zapalenia ucha środkowego ti dzieci lrsrnka 38.1), któ1"e.pt.› przyczyna są oporne szczcpy' ptti1±t1rririkolt'ów, H. irrtlr-ter¿zrtt= lub M. to-i'rtrr'íiali.s'. \-"i."' zaÍ.ta?".ei1iach, których przyczyna nie są oporne hakterie, an.it_iltsycyli11±t jest stosowana w dawkach od fill do zjj rnjyltg masy ciała dwa razy na dobe. `Wsl
stosowania

aittol.<..sycyliny-klawu-

lonianu są zakażone rany po ukąszeniach, poniei-'i-'aż połączenie to dziala skut.ccz.i¬iie na najczęstsze jatittjrtjtfiij,-' pon-'odujace takie zakażenia, czyli P.‹;tstc.urt=.'If¿t rrrtzrltricido i.Ŝtripli_j.iltit.fet'r:us r.tm'arr.s. i-'\moksycyłina jest takze sto-

sowana w prolil.akty'ce bakttrryjncgo zapalen.i.a wsierdzia u osób z wadami zastawek serca.

OPIS Pl?.ZYIłAlJ1sĹl_í. Ĺlprzednio zdrowa, IB-mief sięczna dziewczyrika zostala przyjęta przed peciiatrç z- powodu kaszłu, zatkania nosa idrażliwości. Badanie fizyltalne iotos.loopow‹-:wykazało gorączkę 39”C- oraz zaczerwienienie i uwypuklenie. błony bigbenkowej. Wyniki badania sugert_wi.'ały Ostre zapalenie ucha Środlttiuifego. Pottieważ istniało prtiwdopodobieństwo, że zakażc.nic jest spowodowane przez uittiarltowanie oporne na penieyłiny pneurnokolei, dziecko otrzymało amoksycylinę w dawce QÜ tngjlkgjldobe w trzech dawkach. podzielonych przez 10 dni. `W razie utrzymywania sie o.bj'„1wt'n.i.-' choroby podczas leczenia zalccono matce kontal
;-1oq_yt'ogerrrrs i dlatego stosuje sie ja w leczeniu zapalenia opon n1óz._gcit-¬i-'y'cli i innych infekcji piw»-'otłt:wanych przez te bal<.i.erie.. l-'V poł;-ji„‹.".f.t'=. niu z sułbakt.amem ifirihibitorcm

|i-lakta.i.nazy) znalazła zastosowanie w terapii zakażeń \-i-yt-1-'oiywanych przez szcze|Jy bakterii n.'yt'w'arzajatfc penicj,-'li.naze_, np. zakażonych ran czy owrzodzcti stóp

u chorych na ctikrzyc.e. W' leczc.níu c.ięzk_ich zakażeń ctitcttikiilttii-1-'y-'clt ( np. ent.er'oltoktn'i-'ego zapalenia wsicrdzia) ainpicylina Inożc być kojarzona z. atninoglikozydem (np. getit.arn},-*cyna:}. Inne zasi'r1srr¬.yania arnpicyliny' przcdstawiono w tabeli 38.2.

Penicylilty działające na Pscttdomrlnat rwntgirtesrt Gronkowce metycylinooporne. enterokoki i inne

(np. pipcracylina) są al<.t.yw1¬ie przeciw wielu Gram-

Grorikowce i paciorkowce E. coli, Enterococcus faecalƒs, inne

ił)cztłc.rtoi,'\.-'j,-'1?i1, w tym niektórym szczcpotn l¬*s't"rtriorrro-

-tlotlt-itliitn

i Grarn-ujcninyni

bakteriom

tłc.ri.‹)ii~¬i='}.-'i¬ii

Hits rtr'rtigiiirisrt. l.Jiperacylina w'potączeni1.t z inliibitorcin

* Także cefpodoksym w jednorazowej dawce doustnej.

ji-laldamazy - tazobaktatnein, jest. .skuteczna W leczeniu

zakażeti narządów jamy lJrz.usznej, zakażeń skóry i tkao.l-treśła sie czesto mianern metycylint}iopoi't¬iego Str.tj';'.l1]2-

`i.nl.`el.
nek rniękkich, dolnych dróg oddechowycli. c.ię.żkic.ł.¬i za-

lec'occns a'nrer.r.t iftfiin-;. mcthicillin-resistant Stojzrߧy.lr1t=r1r.'t.'ti.i'

iyyts-s'±t1'zające B-lak.t.ainaz.e.

każcft tlrrig rrioczowycłi, zakażeń ginekologicz.nych tira-z

r.ztirrir.'i', l'VłRS.A_), tnetycylina byla bowicrn pic1'wotriyrr1 lc-

,-"\1nt›l
zakażeń w jtrzcłiicgti neutropcnii prz.cb.iegaja_cej z jgoracz-

kiem w tej grupie. Ühccnie. mctycyline używa sie bardzo

zakażeń bakteryjn}-'eli układu oddecl¬i.o'wego, w tym za-

loj. l"\-' niekt.t"›rycl1przypadkach pipcracylinę i tiltarcyline stosuje sie razem z antybioiykicm aminoglikozytłtni.-'yitt.

rzadko' ze wzgledti na

485

wicsina zat-=ifi.ei't-ij'„j_t?:¿i _fill i 6,4 rng amoksyc.yliny-klawulii-

Antpicyli na wyltaztijc aktywność przeciw Lísterirł moCefalosporyny Cetaleksyna Cetazolina Cetotetan Cetdyriir, ceiprozyl, aksetyl cefuroksymu Ceftriakson

lnhibitory syntezy ściany bakteryjnej

oddechowych u dorosłych 'wywołrtnytth przez oporne na leki pneumokoki. H. ir-tƒlirrriizrtc lub .-"'-/il. tratarrlurlis. Za-

Zakażenie

Penicyliny Penicylina G

I

Üi'\'1ÓW'IłŠl\llł'¬L PRZ“r'P.f'ilJl{U. Zapalenie ucha środkowego jest powszechną infekcja u niemowląt i malych dzieci. Istotrus. jest różnicowanie ostrego zapalenia ucha środkowego (ang. acute otitis media, ADM) zzapaleniem ucha śrttdlctiwego przebiegająeyrit z wysiçkieni, ponieważ w przypadku tego drugiego antybiotyki są wskazane bardzo rz.adko. Ważnym kryterium różnicującyntjcst ustawienie błonybcbenkowcj. W przypadku Atllyl jest. ona zwykle uwypuklona, a w zapaleniu wysie1u›wy1n jest. ttrciągfliçta lub pozostaje w neutralnym położeniu. Leczenie AÜM antybitityltiettt jest. obowiązk‹¬›we u dzieci poniżej 2 roku życia i ma na celu zmniejszenie zapalenia w uchu środkowym i trajbce sluchowcj, zwłaszcza podczas pierwszego epizodu choroby. Z powodu dobrej penetracji do ucha śrtidlctmwcgo antybiotykiem z wyboru jest amoksycyłina. W przypadku zakażenia wywołanego przez Stn='pi'aceozis' pasztriruriiritf z umjarkowaną opornością na penicyli~ nt; należy zasto.sowa‹ff amoksycylinę W dawce *Jil ing/ltgfdobę. lN nawraeająeytn AĹIM wywolanyrn przez wytwa1'zają_cc |š-lakt.amazę Ilrrcrrmpliilas irjƒlrtritzrtrř lub t"rIri'r'ri.t'tfi"lrt t-'ritrir'r:i"ir~tl.'ls amoksycylina powinna być stosowana łącznie z ku-'a.se1n klawulonowyrn albo doustną cefałosptjiryrtą lub azytrontycyna. Aby zapobiec nadmiernernu używaniu antybiotyków i wzmstowi oporności halttcrii, tt dzieci ptnfyyż-ej 2 roku życia zAÜM za.st.osowanie antybiotyków może być odrocze-

ts-'ielasza toksycznosc i niebezpie-

palenia ucłta środkowego, zapalenia zatok. zapale-

cz.er'ist\~'›.-'o ¬.'\'ywtJiĹani.a zapalenia śi¬ódmiąż.szow'c_gi:› nerek.

nia oskrzeli i_pozaszpitalncjjo zapalenia płuc. "'i"\"iclc

V\i'iek.szt '..' Ĺ|I'¦~. Êi. inetycylinoopornych

szczepów Hn'cmoplir`li.ts iaƒlirciizrir i."`i"i'oi"rŁrt*ilrt r?r'ttarrltrili.i'

ÜPDHNDŚĆ BAKTERII. ".f"'.~" tabeli 38.3 p i'z.edst.a\-¬.-'io1¬io trzy głów-

wytwarza jcdnakz. penicylinaze i zaltażenia “t"„=¬j_„="~.1".-"ci.ł:i,.-'¬a.-'tiiic

ne tnechaniz.my rozwoju oporności l_¬.'akt.crii na pcni.c.yli-

działania

przez te bakterie powiriny' być leczorie preparatem za-

ny iinne antybiotyki |3-lalcta1¬nr;iw'e.. Sa Lo: i1¬ialctyi.¬.-'acjt-i

można podzielic na aminciipenicyliny (amt_›l<.sycylina

wierającym połaczenie ainoksycyłitty z klawuloniancin.

i ainpicyłinafi i penicylii¬iy działające na Pseadontottas raf.*ntginosrt (pipetaeylina. ti.karcylina i imie).

'Wiele .szczepów .S`trrp'if'0r:et*rt.ts prrrfrrrriei'iii'tr' [pneurnokokówl

stalo sie opornych na ariioksycyline i w leczeniu zakażeń

leków przez |5-laktatnazy, zmnicjsz.en.ic powi in1watżt.t-'ua FBI” do antylnotyków i z1¬nniejsze.níe przechodzenia lekóii-i.'" do wn‹3;trza bakterii przez poryny błony zewn etrz-

górnych riróg cicldecłttn-yytfh zachodzi potrzeba .stost.n-'i=":.t-

nej. U niektórych bal
ciorkowcom, niektórym t-'.nt.erokoko1'n i og1'a1'iiczt'›1'1cj

nia wiekszych dawek tego a1"|t.yl.1iotyl‹;t1. l."'\"' użyciu są dwa

polaczenia tych działań.

liczbie pa.lec.z.ck Ĺiratn-ujemnych. Arnoksycylitit.¿ iarn-

preparaty annoksycyliny-klawuloniani.1_ które zapewnia-

picyline podaje sie cze.sti'i w sl<‹_ija.rzcniu z inhibitorem

ja więlts/.e steżenia leków we krwi przez dłuższy czas.

Dominujacą przyczyna oporności bakterii na penicyl.iny i inne antybiotj,-'ki ji-lalctamtn-".-'c jest w'yt.warzat¬iie

ß-laktamazy i,fii'm(n=i.'ir_¬›1¬|.o niżej). Preparaty zawierające

`TalJl.etl.<;i o powolnym uwalniartiti. z.awierajace odpowiednio lÜt.)'Ü rng ainolcsycylirty ió2,.5 mg l
li-laktamaz. Enzyiny rozszczepiaja wiaz.anic arnidowe

nik_u ekspresj.i. gcnóu-' zan"n-\-'no chto1'1.i.ost›1tion¶,-'cli, jak

atti.ol<.sj›'*L`fy'.li11cj i klawulonian [r\L't;.\ici\fTii\') lub ainpicyli-

w pierŠc.ieniu ji-lakt.anit'Jt'ry.in i w ten sposób in_akt._\_-'wuja_

.i. plazntitltn-'rycl.i.

nę i sulbaktam (Lisi.-ist-'i\i) stosuje -sie .szerol~tr› w leczeniu

podaje sie dwa razy na dobę w leczeniu zakażeń dróg

antt-'bi.‹_ity|< (zob. rys. 38.3). |*i-lnklantazy powstają W wy-

.rnoże być indukowane przez :-mt.ybiot.yl<.i |`Š-laktamowc.

C.I"¦ N Ê' hl

.flipów

,Ŝtrrpli___t-'iltłtfütřt*ns

ri't.irr't-rs jest takze opornych na cefalospc›ryi¬iy. Penicyłiny

o rozszerzonym

Aminopenicyliny

są

aktywne'

zakresie

przeciw

wielu

pa-

ne kilka dni. W takich przypadkach dzieci są leczone miejscowo i ogólnie lckawii przeciwbóloxyy-"111i przez kilka dni aż do ustąpienia infekcji lub wclrożcnia antybiotykoterapii.

lv“\"yt.n-'¿i1¬za11ie nickiórycli l-)*'l'~'ll“~'¿-i5U1“'*¿'¿

zÍ_____._._.l

4.36

(_; z Ę ś Ć \_r||

I

chemiorerapia

Mechanizm Inaktywacja leku przez enzymy |å-laktamowe

Zmniejszenie powinowactwa PBF do leku

R O Z D Z l A Ł 38

Zair-x-'ierzłja one t-".-'ieltszc lub lnniejsze delerminanry antygeiiowe penicylin t-'sytt-t-'arzane W orga1_i.iznrie podczas ich

Pyzykłady Üporność clwoinek rzeżaczki i gronkowcow na penicylinę G Üporność bakterii Gram-ujemnych na karbapenemy, penicyliny o rozszerzonym zakresie, eefoksytynę i inne eefalosporyny Üporność Haeniophiƒus r`m"luenzae na amoksycylinę i inne penicyliny Üporność enterokokow na cefalosporyny

¬

Üporność bakterii Gram-dodatnich na aztreonam Zmniejszenie przenikania leku do komorki bakteryjne] przez poryny blony zewnętrznej

Dporność meningokokow, penurnokoków i paciorkowców na penicylinę G Üporność gronkowcow na metycylinę Clporność bakterii Gram-ujemnych na rożne antybiotyki ji-laktarnoyye Üporność Pseudomonas aeruginosa na imipenem

DBF' - olalko ~.".fi¿jż.ęce pe|¬itylif1t_'.

I

lnhibitory syntezy ściany bakteryjne]

437

s'pur'irrrrr odl
rozkładu. Preparaty te podaje sie srr"1tlsl
lzob. rys. 33.3). Üdmiennie niz. penicyliny, maja co naj-

uczulonych p‹'1wodt1ja one povr-'st.anie ramienia W inicjscu wstrzykriiecia. `.\lalez.y pam.ie_ft.arÍ, że pon-'iniiy bye

nn niej dwie grupy R przy'lajc.zcrn.e do cz.ą.steczki. l-*ozwala to na synr.eze 'rx-'iekszej liczby pocltodnycb o potencjalnie

jgc-tiawi"aite przez personel p1"z}-'g;otoi-if;-iriy ri-'Jr riaizyeliinia-

tcrape.t1t.ye.z1iych *n-fiasciwosciach. (_Íe.farriyc.yny_, pnrll¬'.a-

sttiwego leczenia w'St.rz.a_5t.1 anaiilaktycznego W sytuacji.,

tegor-ia cefalo.5poryn_. do k.tt'irej należą m.in. eefotetan

gtly po ich podaniu dojdzie do rozt-'roji.i ciezkicj reakcji

.i cefriltsytytta. maja trzecia gftijae R przylaczonar do pierścienia B-laktaiitriwego. l\«"lodyfika.cja l:›1iido\r'ry-' chemicznej

nat.ln='r'azli¬n-'osci. Z t-1.-'yja¿t.kie|n reakcji nadwrazlin-'ości penic.yliny nie sa

cefalrisporyii. sl.¬W:11"z:1 inrrżlit-¬.-'‹}sČ otrz.yrnania lekow har-

toksyczne dla o.rgan.izrnu czloi.-'1.-'ieka ir-1.-'ywoiują bardzo malo dzialan. niepoża_danych. Duze stezenie penicyfin

dziej opornycb na bakteryjne [fi-laktamazy i inając'ycl¬i szerszy zakres dzialania przeciwbakteryj1'ie.go.

podawanych W bardzo dużych dar.-¬.='l‹;acl1 może działarf'

U bakterii Grarn-dodatnich ß-Ia1<.tamazy sa \-Wdziel.a-

ii.-'dr^oliz.r'n-r-'intie nfiekszej liczby st1l'1srt'¿1rr5r.-±„- ¬.'„.-1-„fm çęffj-

drażniaco na OUN i być przyczyną drgawek. Podolśmie

FaRMAKOK|NETYKA. W' pr'1ron-'rrairiti z peni.cylinami_. cefalo-

ne

irisporyrr trzeciej generacji.

jak W przypadl<:u innych an r.yliiot.ykon-', penicyliny rnoga,

sporyny są bardziej trwa'le W orga1¬iizin_i_e i rzadziej r.\-¬.-'o-

rzą aiityjrtfiity' n-'yzn-';1lajac.e reakcje itatlimtłżlin.-'r_›:åci.

W postaci egzoenzymon.-".-' idzialaja

pozal~:omĆ'_rko-

wo. U bakterii Ĺ-`rra|rr-ujemnycli [il-lal<1.arnazy poz.o.staja

Naiastajacj-'nt probleinem st.aje sie t:.-'rkzc oporno.<;e

zaburzac j.¬ri'awitllr;ir-s-'ą_ Hore baktcryjną W jelitach i powo-

W przestrzeni periplazrnatycznej i dzialaja na ar1t.ybior.yl<

:'›akt.erii_ ptźii-'rr›don*.ana zmniejszo1'1ym jmn-'ino'wact.i-'rfem

dowačí bieåunke oraz nadkazenia drolanoustrojami opor-

Drogi podrmia cefalr'›spory'n są 'roziit' dla poszcze-

jeszcze przed jego zwiazaniern z l'l'ŜPĽ

iiymi na penicyliny, takimi jak gi'fonltr_iWce i ("_.`lri.s¿'r"iriirrra

gol11yc.h leltrfm-'. Nielttowe podaje się tylko doust.nie; inne

istnieja tli-'ra rodz.aje podziału ji'-laktantaz. Klasyfi-

_'B1-" do i1'rlriliirort'n-y ß-lakramaz. Bakterie (_ł.ra1n-dodatnie -sa pierv.-'ornie oporne na az.t1'e‹'mam, poriien-'aż ich

r?'_i_i'jlirilr.='. li-'V przypadku nadkazenia ta ostatriia bakteria

tylko |Jozajelit.rn-yri. Cefuruksyrn jest jedna z. nieliczr¬rych

kacja eZynnr'›ścio¬n-'a lub hiucliemiczna iŠuslia-]aeol1y-

Űlil) nie wiąże sie z tym lekiem. Ĺ)pr¬›r'no'śc innych bak-

może r.l‹;1j.~Ŝč' rlrr r-ze.l~to|noblnniasrego zapalenia jelita.

ceialosporj,-'r1. która można podass-'arž obierna droj_§a1ni if escelurol~1syrnu pozajel.ito'r=s'ol. l\liel~tiore z cefalosporyn sto-

-Ps-"ledeii"r'›sa i-'in-'i"ożr;1.izi cztery grupy ß-lakztarnaz. (od l do

te.rii na penicyliny moze sie rozwijać. gdy srrulctura PHP

Klasyffikacja |¬n_ol_ekularna oparta na seksi-'eiicji amino-

tilegti zmianom W kie.runku, ltrfiry' redukuje ptn°'v'int'›\-i-'at'-

lnhibitory ß-Iaktamazy

ltwt-isćn-V tyy-'r'riz1'rii± klasy od Fl. do D, /_ tym że u ts-'ieltszrüsrfi

two PB!-"' do pcnicylin. Taki mechaniziu od|_ruwiatlt¬1 za

lílawuloiiian,

|Jakt.erii t=vy'.str¿p1ij:i_t klasy' Ai (Ĺ. Czynnriścim-\~'a grupa l

pojawieliie sie opornych na penicylinę G p1reumt_il<;ol.¬1ow

ktore liamują |Íå-lal
ß-laktamaz obejmuje. enzymy, ktore hydrolizuja cefa-

i opornych na mctycylinę t§1'r'i11krn'-rcow.

nej A. Leki te nie maja dzialania p1'zecin-'bal<;t.eryjnego,

ĹÍŸef¿ilospo|'y1¬ry poda¬'.-i-'ane doustnie dobrze ¬n-'chlania-

lecz służą jako substraty dla [Fl-laktamaz, kiedy potlaje

ja sie W jelicie, a ich bir'›dostepitość zazx-yyc.za.j nie zmie-

e

rer acetoksyet'y'loi*~ry c.e.lL.1|'ol<„syni.u doustnie, sól sotlou"a sulbaktam

i tazobaktam

lekami,

srjn.-'r"¿-irryclt pozajelitowo podaje sie l'.yll<.o dożylnie; inne zarrfn-\@'11o dożylnie, jak i c.(›1nie.śr1iowo.

lo.sporyn.y (ccl"alosj?rorynaz.y) i otipcrn-'iarla rnolekularnej

`\'*'r"iele bakterii Grain-ujemnych jest j_.iicr\-'rcitnie opor-

klasie (Í. Grupa 2 [E5-lalttamaz. odpr_rn>'iad a molelailarnym klasom A i D iobejmuje penieylinazy, eefalosporynazy i lsa1'l1apen emazy. Enzymy z tej griijfry są laidrrwriiie przez.

nych na penicyliny. gdyz poryny yy ich birmie zen-'nęrr¿¬

się

razem z penicylina. Üliecnie st.osoWane inltibito-

nia się pod t-1-*plyn-'etri pokarn.1u. lr\-'ie_l
ncj są nieprzepuszczaine dla tych lrfkfñw. lest to \'».-'ażny

ry ß-lalctamaz nie hamują e.nz.yIno\-".-' n_ależąeych do klas

i-¬.-'ydalana przez cewki ncrkowe. (_`.eÍ"t'.riakson wydała sie

rnechanizin italay tej oporności na penicy.l_i.ny, ridpowiada-

B, C i D. Tru-'aja_ badania nad t'1o'n-'yii:1.i. inhibitorami

glownie z żolrźia i ma duzo dluzszy czas poltrwariia niz-

_geny ß-laktantaz, za-'ane `l`Í:Í¿\-1' i SH if_ Klasa A obejmuje

jacy m.in. za opornose li rrrrrtrgƒ:-irJ.rn: na irnipenem.

ji-laktamaz o sze.rokirn zakresie dzialania.

i n ne c.efa I osporyn

jedynie ß-lal
Obecnie dostepne polaczenia periicyliny i inhibitora

zakats aziatanla PszEClWaai
DZIAŁANIA N|EFoŻa,DaNE. Penicyliny pot-t-'szecliriie jiowotiuja .reakcje rizitliyrażliwości. _jednak \-yykazano, że „praw-

ji-laktamaz to amoksycyliiia plus klawulrrnian (ALI-

Grupa 3 ß-laktamaz obejmuje rnetalolcynkojcnzy-

r;r~„-ri-:.r~:'|'|:~;_l do s1.r'›sr'ny'ariia doustnego i trzy preparaty do

lania przcc.i¬n-'liakteryjncgo i jgłrixs-'rie zasto.s(rn-fanie. ldinicz.-

my. ltrńre korcspondują z molel
dziwe" uczulenie na penicyliny n-"yst.ęp11je tylko ti F do

5tr.'1sr';¬wai1ia pcrzajelitcntfego: ampicylina plus sul.bal
ne ceiialrí1s|Joryn przedstan-'ior'io W tabelach .'ŠřŠ.l i 38.2.

z tej grupy lrydrolizuja_ tt-'ie.l<.szr›śĆ penieylin, celfalosporyn

2 Íållir pacje1¬ir.‹Ÿm= z uczulen iem na pen i c.},-*l__i_ny W ivyt-fr-'iadz'ie.

i karliajieneinfn-'r fale nie lnonobaktainyj i nie Sa hamo-

Rea|<;cje nariWraz.lit-\-friści pojar-v'iaja_ sie, gdy penicylina jest

i_UrsiasYr~i). piperacylina plus tazobaktam (Zosrrsi) i tikareylina plus ldawttloniari i['l¬ny|e:-iT1r-if}. (ilon-'iie zasto-

'laja na wiel.t5zoŚc pacirrrlfirin-'co\-¬r imetycylinooporne

wtiiic przez lclawttlotiian. Do grupy 4 jil-laktamaz nale-

roz kliad ana do .kwasu j'rcnic.ylinon'eg‹1r i innych za-'iaz..l‹_oi-s-',

.sr'nya1iia tych polayązeń sta,-'sz.t1z.t±gčilniono W tabeli 33.2.

gr‹¬rrtkritvce.. Są niwiiiez aklywrie _przecit-t-' l~:il;~Lu Grain-

ża penicylinazy. l¬'.torc nie są liaitirn-i,-'a1ie przez l
kt.‹'i1'e. W połączeniu z l1iai'kam_.i organizmu tu-='r3i'za aritj-'ge-

Cefalosporyny

pr-zer-:rr-2.ür1iaf.='. Leki podawane douslnie (np. cefaleksyiiel

molekularnej.

ny sryrnulujace t\*y't'~.-=.~'±i1"z:irr1ie p_rze.ci\-\-'cial'.

Cefalosporyny pierwszej generacji

silnie dzia-

-ujenuiyrn paleczkoni jeli'tor2x-'y|i.i,ty tym E. coli i l(lfr¿'s'iellrł

Reakcja nartiwi?aż.lin-='ości natych1niasI.o"n-'ej, l~;t.r'ira za-

lĹĹe.falosporyny stantjrt-¬~.-'ia jedną z najwiekszyeli i rrajeze-

stosuje sie glrÍ›wr|ie W leczeniu z.aksiżer'1 s|‹„ory itkanek.

l3'i.e_ifn-'sza ¿._§rr1pą patogeiiorr' bakteryjnych, ktore '=-¬.-'_'ş,-'ksztaleily js-laktamazy czyniaee je opornymi na penicy-

chodzi z udziałem ini.rntiiioglohulin E, może pren-".-'adzíe do pokrzywk_i_ lub W-strfzastl analilaktycznego. inne typy

Śeicj st.().sowanyclt grup antybiotyltow. {)pierając sie na

n¬ii_ekkicli wywolanych przez ziarniaki {_¬z-ra1“n-dodar_.nie

zakresie dzialania przec.iwlJakter'j,-'jnego, można jc po-

i leczeniu nieskomplilcoifi.-'anych zakażeń ukladu mo-

linę

byly grrirrilttix-1-'ce. "'r'\-'T dalszej kolejności zdolność

.nad'rr-'1'azliwr_iŚc.i 1'1ioga por-'r-'otltn-'rac chorobr¿ post1.rowicza.

dzielić na cztery generacje. lf'rzykl'ady cefalosporyn nale-

cz.onfrfgr› \.-r"y'wu1'ai1y'cli przez n-'i'ażli'we drobnous'trojc.

Wjş,-'tt-1-fai*za1tăa |3-laktaniaz nabyly gonoltolci i inne bak-

zapalenie 'ārodn1i.ąższr_n-i-'e nerek, zapalenie ¬.-'r-'a,_t.roby i rozne

ża_r'yeli do tych genera.cji zawarto W tabeli 38.2. Celalo-

letlnak obecnie ts-'iele szczepów E. Cali jest opornych

terie (_lra_1n-uje1'1me. Rrfrwrtież r›por1n'›sć H. ir;._flr.frrr~1zrff.' na amoksycyline iinne penicyliny jest W girfrn-'riej mierze sprnyorltn-'rana przez tc enzym y. 'Wiele szezejźrrjrw Entero-

'a~'ysypki skórne. Zapalenie ir.-'ątroliy \-t-ystęjtiuje czesciej po sr.ri-sorrariiti penicylin przec.iy~.-'grr'inl~:rrrrcon-'yeli io rozszerzonym zakresie dzialaniai zu-ykle cofa sie po odsl awieriiu

sporyny pierwszej generacji są gloss-'rtie z'±.l‹;tyss"r¬e przeciw ri.i Gram-ujemnyc.h. Kolej ne gene.rac.je cefalosporyn rnaja

na e.efalosporyny. \-V leczeniu pon-'aż_niejszytrh infekcji prns-'odowanyrtlt przez te tlrobnoustroje stosuje sie pozajelitowtr cefazoline. Znalazła ona takze szerokie

bacteriaceae. ia-'t'y1'1'i E. miś i_l{"l¿flJ.s'iellfi pasrfrr-rar-line. także

leku. U pacjerittin' z pe\-s-'nymi za.kazer1iami Wirusowynii.

szersze dzialanie przeciw paleczkom (iram-ujemnym

z.aStosowar¬iie

nal_¬›ylo przekaz.¬yi~s-"aiia przez plazmidy TEM i SH V zdol-

np. mono_nuklcoz:.j, może doeb odzić do 1-vysy|J].
islabszą ¿1kt.yr.-'rnrise p1'zeci".~\~' niektórym szczepom ziar-

i-s'yWt1l:injr,-'<1li przez g1fon.l<.on"ce i (_lra1n-ujemne tlenowe.

iiosč. n-"ytn-'ar'z±.111ia [zl-laktamaz. \="r' ostatnich latach notuje

grutlltrrwej, szczegolri.ie po z:.tst.oson-'ariiti anipicyliny (ry-

1'1iako¬n›' Ĺłrarn-dodatnich.

pałeczki jclitowc.

sie pojawienie i szerzenie [-3-Iaktamaz 0 rozszerzonym zakresie. Takie [75-laktamazy są pocbodnymi potysz.ecbnie spotyl
zyko 'n-'y-'stąjiie1i_ia ".-yys\_‹-'pl~ti przekracza az 9lJ'-¿'ř;)_ Ręglççjg La

stytucja arninolen-'asói-x-' vi-' t¬zą.stt't'z_l<¿ieli pozwala im na

ziaritiakom Gram-dodat_n im i ograniczonej liczbie bakte-

W prolilaktřyce

zakażeń cli.irr.1rgicznych

\-^'.-" po rćrnfri an iu z cefalrisporyna mi pi erws zej gone racji,

zachodzi za pośš1^eci11iet.n-'em L1w'1'ażlinir_i nych liitifocyton-Z

BUDOWA CHEMICZNA. C-elialosporyny

lekami pólsynte-

cefalosporyny drugiej generacji maja podobną aktyw-

'U07-1113-l'lÍĽ` 113 PCl"lÍCVli.l"I.y 1'nozna potwierdzić Za pomoc.:-ij gotta-'rych pr'e.|_iarat.ow anty;;ertou-= penieyliiiowyclt.

tyczin,-'mi, z ktÜ1?'ycl.i 'n='ielcsz.rise stanrm-'i pochodne cefalo-

ność pi'zec.i_W ziarniakurn Ĺiram-dodatn_im, ale zv'.-'i‹:_±kszo-

sporyny C, substancji otrzymanej ze szczepów Ĺ.`ep›'arlr›-

ną alctyx-t-'i'1oše. przeei¬n-' paleczkom Ĺilrarn-ujemnyrn. Na

488

C 2 Ę

\,."||

I

Chemigtęrapja

R Ü Z D Ż l A Ł 38

¬

przyklad, celalosporyny drugiej ge.neracj.i działają prze-

paleniem plue. Ĺ.-eftobiprol został zarejestrowany w Ka.

ciw wielu .szczepnrn Hrrerrrrrpliilro' irjƒlnf.':rzrtr.' i są .s t.osr1n.-winie:

||atlz.i.e, a w U Brit jest w trakcie procesu rejestracji.

w terapii zakażeń tlrog oddechtnyych 1-'rytsftiltiny-'eli przez t.e bakterie. Leki drugiej generacji podaw:=.nc doustnie,

DPORNDŚĆ BAKTERII. Bakterie nabywają r›jio|*1ir›śt't na ce-

wi1it'iwact'w'o do PBF-2, natomiast lneroperiem wiąże sie. jr_3rr'ii-'r-'lira z lllšll-2, jak illlllł-3. 1-'Vieltsze powi1ir¬nf¬.fact.wo

I

lrlhibitüry 5'y'l'1ÍEłZ'y'ŠCiar1y bâkleryjnej

489

ich tlżytecznosci w leczeniu zakażeń wywolanycli metyc.yli1i.oopo'rny11r Srrrjrlj1rlt1o1cer.r.s miri-'rr.s tzob. tab. 39.'-'lj.

meropenemu do PBF-Ĺl może dtrcj.-'tlowarĹ' o jego wiek_sz.ej

K-"\-"ankornycyna dziala tez. na .sz.cz.epy Br.'a'1`lr"ut, f_.'ir:'.sr'n"-

akt.ywności przeciw il rłer'r.i¿qif-rr1.srz iinnym drobnoustro-

rilrrrr: i (_.Ÿr1r_fi.a1'sl;r.rr.'tŁ.'ri2-:ru. jest stosowana w leczeniu bieg'1.triki i rz.ekomoblo1'tiastcgo zapalenia jelit \.t.'yt-tftilttntfgri

wtym cefprozyl iestcr acctoksyet.ylo¬wy cefurnksy-

falosptrryrty na drodze t.ak_ic.h samych trzecli mechani-

jom Gram-ujemnym. .Ertapenem jest nowszym lekiem

niu, używa sie W leczeniu zapaleiiia tielia Śr‹j›t'll<_owego,

zinow jak na perticylirty {zol_i. tal). ÍŠ‹ÊŜ.ÍŠj. Cttliz-ilrjsprii-j,.'|1¬y

3 wyr:-izną in rirrrr aktyt-s-'n.trsc.i;-j przeciw clrobnoustrojom

prz.ez (Íla~;'rr'irlirrfr1 riijfiřicilrr, aÍe lekiem z wyboiru w tym za-

szczegolnie. w sytuacjach, kiedy czynnikiem etiologicz-

Są bardziej oporne na [Š-laktamazy niz pcnicyliny, a ich

ny tt-1-'L-1i'zają_c.yrr¬i ji-lakrrnnazy o rozszerz.0nym zakresie.

każeniu jest zwykle rnetronidazol.

nym c.h.oroby jest H. ir-jƒlr-:er--zznt' oporny na amok.sycyline

oporność na bakterie (iram-ujemne zi-'vit;ksza sie wraz ze

I)hripenem jest nowyin antybiotykiem o ultra.sz.eroki.m

"i"Vanltt11ttycyria .słabo t-\~"c'.Ĺiila1"ria sie w jelicie i w leczeniu

i inne leki. Sol soclową cefuroksyinu w postaci prepa-

wz.rostem generacji. `W'ieltf z nich jednak jest. wrażliwych

;zalofrfsie dzialania p.rz.eciwl_iakteryjncgo. jest on szczegol-

ii'1Fe|~teji syst.etntnyych musi być podawana pozajelit.owo.

ratu do podań pozajelitowych stosuje sie w terapii einpi-

na ß-laktamazy o roz..szerz.onym zakresie. i\licktorc z ce-

rycznej pozaszp.ital.nyc.h zapaleń płuc. C.'-efotetan dziala

l`alospor'y'n rritigą indukowarl' enzymy [F5-laktarnowe.

nie aktywny przeciw l-isrrrrlt›rr'rer-rrzs' rrsrrzgi:-rasa. líat'liape1tt'.rtn-' stosuje sie w leczeniu w'ielu zakażeń

przez. (Í. rljjjiirilrr jest podawana doustnie. Przenika do wiek-

narząd owych, jak zapalenia wsierdzia, płuc. drog moczo-

szosci plynow itkanek ciafža, i jest wydalana z moczem

Cłranfr-ujemnym i m.in. znalazl zast.osn›w;:t1iie w leczeniu

DZIAŁANIJI NIEPUŻĄMNE. (Íefalrrsporyrty są malo t.‹'›k.sye_;¿-

wych, r¬iar'ządo\-¬.-' 1'rrir'tlnicy, skory i tkanek miekkich oraz

droga przesączania itlelatiszkrrtyttgri. jej okres poitrwania

zal~:ażt-'.ń wewnąt.rzbrfzt1sznych. ginekologiczrrych i zalo-iztfñ drog żolciowych wywołanych przez. Brrcrrreirlrfs ƒ}rr¿riii.s'. 'Ccfoksytyna ma podobna aktywność _przeciw-

ne i maja bardzo dobry proiil bezp.ieez.eostwa. Chociaż rntrgą powodować reakc.je nad w razliwosci. to ich ezestosć jest mniejsza niz w przypadku pcnicylin. Ĺlclalosporyny

w le.c.zeniu zakażeń w obrebie jamy brzusznej. Są szcze-

wynosi około Ó godzin (zob. tab. 3ř'š.l ji. ale znacząco wy-

golltie użyteczne, gtly tlrobnoustroje 'w'yk.azuja opr_rrnr)st'*

n-fitfloleltrnyą i gtly czynnikiem etiologicznyni zttlotżeri s "~'. j

dłuza sie u pacjentow z nie¬n-"ydrJlnostźia_. nerek. Ulepszenie procesu produkcji wankornycyny zmniej-

bakteryjn ą do cefot.ct.anu. jest st.0sowa_na w prolilakt._yce

\-t-'ykazują pewną wrażliwość ltrzyżową z penicylinami;

infekcji \-'›.'yw‹ilywanych przez bakterie Ĺiram-ujemne.

oko-io 5% osob wrażl.iwy'cl¬r na pe.nicyl.iny _jest rowniez

jelitowe tlenowe i beztlenowe pałeczki (iram-ujemne. líarbapenerny podaje sie droga dożylną.. lmipcnem

i ototolisycznych toss-'ar*zyszących jej stost'ns-'aI1it1. i\-'limo

aktywnie przeciw lienowyrn ilieztlentn-yyin bakteriont

W' lccz.eniu zakażeń żola.d.<_owo-jelit.o\=fi.-ych wys-tftilttiiytth

szylo częst.tisti wystepowania działań nefrotoksyczriycli

V'vij¬rtrrt'1".-".-'i1.'i|1iu. z t1eFalr_ispcirynami tlrugiej generacji,

wrażli'wyrżlt na cel`al_ospory'ny. Osoby; .ktorych reakcja

tilega szybkiej inaktywacji przez dehydropeptydaze ner-

to, powinna byt* stosowana ze sztžzcpolrią ostroznoscią

cefalosporyny' trzeciej generacji wykazują wiekszą ak-

uczuleniowa na penicyliny miala 'l':.tgtitłny prz.'ebieg_. zwy-

knwą. jest dostepny w postaci zawierającej inhibitor de-

tywność prze.ciw szerszej grupie drobntJt1sr.r*‹if('m-' Gram-

lr_'ş,-'dropeptytlazy - cilast.at.ynę. inne karbapeliemy nie

razem z innymi lekami nefrotoksyc.z.ny'1ni. jak aminoglikozydy i aml`oterycyna B. Działanie ototoksyczne

-ujemnych. rn.in. jclittn-'ryin paleczkom z rodziny En-

kle. nie są wrażliwe na ceF:tl‹›spo1'y|1y jednakże osoba, u ktorej reakcja natłwrażliwriści po podaniu penicyliny

są wraz.li'i-"."e na deltydropeptydaze. Karbapenemy .są wy-

wankotnycyny może mieć charakter dysfunkcji przed-

terobacteriaceae, ll. ir-jflrrrrnzrrz' i M. r.frrror-'r!nili.s'_ Ceftazy-

miala cieższy przebieg, rna wieksze ryzyko reakcji krzy-

dalane na drodze. sekrecji w cewki-te.h ner1trn¬.-'y'cl1. Proces

sionka (ataksja, zawroty glowy, oczopiąs i nud.nośc.ij

dym dodatkowo dz.iala na niektore szczcpy Jil ‹'r'r:r'rrgir'zt}-

Żowej i nie _ptns-'i1'1r1a otrzyrnarĹ' cefalosporyny.

ten może być ltarntns-':.my przez probenecid. U pacjentów

i dysfunkcji ślimaka (szumy uszne i uszkodzenie słu-

z zaburzeniem czynnosci nerek dawka karbapenentow

chuj. Zazwyczaj jest wynik.iem nadrniernie dużego steże-

pin-yinrra być: .mody li kr_›war1a.

nia lek.u wc krwi i cofa sie _po jego obniżeniu.

so. Kilka lekow trz.eciej generacji, m.in. cefpodoksynn

Kilka

cefalosporyn

może

ptrwtidtn-vat? zaburzenia

cefot.al'tsynt iceftriakson. dziala przeciw gtrntiktiluirrt

czynności płytek krwi ikrwawienia. Takie dzialanie

iw pojetlynczej dawtfe jest stosowana w leczeniu rze-

w_i,-'l
líarbapenemy wykazują w1'azliw'ośtÍ krzyzową z _peni-

Z-byt szybki wlew wankoniycyny może pro\~".-'atlzić tlo

zączki. lnnymi wskazaniami do stosowania c.el.alosporyr¬i

zon. `v\"`y|n_i.e_nione cefalosporyny mogą itasilać dzialanie

cylinami i innymi antybit›tykan\i |Íš-lalfzçtarrioi.-sj,-*rn_i i nie

hipotcnsji oraz wysyp_ki rumieniowcj na t.warzy i gor-

trzeciej generacji sa: zapalenie ucha s1't'1tllu'›wego. zapa-

lekow przeciwkrzepliwych i prz.cciwplj,-'tkt'n-"."ycl'1 i w efekcie

powinny być st.ost_n-sfane u osob uczulonych na le leki.

nej polowie ciala, znanej jako zespol czerwonej szyi

lenie pluc., zapalerrie opon mozgowych, zakażenia we.-

zi-'›„'i_e.l‹„.szat'¬ ryzyko krwawień. Przyjmowane razem z alko-

Są oj_j‹3'lri_it* dobrze tolerowane. chociaż u pacjentow z pa-

lub czerwonego czlowieka.

wnątrz. jamy brzusznej i drog moczowych oraz zaawan-

holem inogą 1-t-'y¬n-'olyts-"¿iČ reakcję distllfiraruopodobną.

tlaczką lnogą pt'›wotltm-'ač tlrgawki. l`\`ietlr)l
sowana choroba z l_yme. (Íclcpim określa sie jal~to cefalosporyne czwartej

Monobaktamy

generacji, poniewaz. lek ten jest. akt.ywr¬iy przeciw wie-

Aztreonam

lu bakleriom Ü-ram-ujernnym, wtym 'ĹÍz`t'i'almz'ttłr__firrom'ii

ji-lakta1rit'›wy1n.

jest

montiej.-'kliczny1¬n

lo-"y'l<:iztijt-r

al‹:t.y"~.-\."11t_i.sr'ź

kopenia, trtrmhocytopcnia i zmiany czasu krwaw-lenia są

Bacytracyna

rzadszymi powiklaniaini terapii karbająienernarni.

Bacy'tr¿1eyrn1 jest. an tybiotykiem otrzyinj,-'wanyrn ze szczepow Hrrtfillrfs srrlirilis. Lek hamuje synteze peptydt'›glikarit| .sciany ko'1'1io1'kcrwej przez blolvtowaiiie otłnowy fosfora-

antj,-'biotykiem przeciw wielu

[NNE INHIBITORY SYNTEZY SCIANY BAKTERYJN E1

i l¿rrtr'r'rrl1rrtftr*r'r.'lr›rrt'rrf', ktore. nyloiztiją opornosć na inne cc-

t.lenowyrn paleczkom Gram-uje.mnyin, rn.in. szczepom

l`alr_rsporyny. lr\"`iąże sie to z szybsza per1et.rar.'.ja ce Fe pirnu

Ľrrtra'mlrrrerer, (Íftr'r›lz
do wnetrza bakteri i, wi ązaniem z. wieloma l'B"l`* i wieksza opornoscią na kilka ß-laktamaz.. Ĺllefepim jest. oporny na

Stosuje sie go w leczeniu poważnych zakażeń, przy czyni

Wankomycyna

Ĺiiram-dodatnim,

.sz.cz.ego.l_ni.e uzytcczny jest w leczeniu infekcji wj,-"w'ola-

't'\'i'ai1l
jest. glownie .stosowana miejscoi-t-'o w lttgtitlrij-'cl't zakazeniach skory i oczu. Czest.o st.osuje sie ją w postaci masei

nu baktoprcnolu, c.ząst.eczki nośnika lijiiitłtir'-.'»."tfj__§t;¬ (zob. rys. 38.21 Bacyt.racyna jest aktywrr a prz.eciw ziarniakom rn.in. g1'‹inl
i paciorkowcom.

|°›-lal‹;t.an'iaz.e kr_›dcn-'ran_ą przez plazmidy i wzglednic opor-

nych drobnoustrojarni opornymi na wiele lekow. Lek

tlktywiiyni

ny na indukowaną ji-laktamazę kodowaną c.l.1.r0 mosomo-

G1'a1n-dotlatrtiin. Działa przeciw niektorym szczeporn

ikrem.ow razem z polirnyksyną lub neomycyną. Bacy-

wo. jego zastosowanie kliniczn.e obejmuje wiele infekcji

podaje się dozyl.n_ie. jest _i_ntensywnie 111etal}ol.iz.owany przed eliminacja drogą ne.rkor¬.-'a. ř'tztre.onarn może po-

metycylinooporncgo Strłplr_.}flor!üccu.r rrurer-rs'. jest zwy-

tracyna jest bardzo nefrotoksyczna inie jest stosowana

syste1'ntr-wych, m.in. srodbrzusznycli idrog moczowych

wotlowac reakcje nadw.razli*wosci i zapalenie zyl. jednak

kle lekiem pic1't-i~'.szegri wyboru 'w leczeniu zakażeń skory

tigolitie.

oraz zapalenie pluc. Ostatnie badania kliniczne wyka-

rzadko t-'ry'ltazujc w1¬ażliw'c.- Z.'|"!\ Ês lti`zyżrrn-'ą z penicylinami

itkanek miękkich oraz innych infekcji i-t"_\-"i-'rolywattych.

pt'zt_“.ci'w'

wielu

z.iarniakUm

iprtl`tłCzltür'n

zały jednak. że Stosowanie ccfepimu rnoże sie wiązać

i eefalosporynami. Może lij.-'t'¬. wiec st.osowany u osob

przez wymienione bakterie. Sr.osuje sie ją takze w lecze-

Fosfomycyna

z wiekszą śniiertelnością niż .sr.r_rsr_›wanie innych antybiotykow jj-lalttttmots-jt-fch. Być może wynika to zwy\-s-'o~ly'r-'rariia przez lek encelalopatii. Leczenie cefepimem

uc.zulonych na inne antybiot.yki j.-l-lakt.arnowe.

.niu infekcji pacicrrltowcowycli i entcrrrkokowych wywo-

l"osfo1ttycy'r1a jest an tybi otykie m szcz egrill nym. ktory bl o-

powinno być wiec ostrożnie monitorowane.

Ka rba penemy

lanych przez. drobnoustroje oporne na penicyline. m.in.

kuj e jeden z pieirwszycb etapow syntezy j“.iej'.›t.j~_.-'do¿_§lil<.arr\1

w zapaleniu wsicrdzia i martwiczyln zapaleniu powiezi.

ściany komorkowej - tworzenie UDP-i\-'1t1rl.\l.F'tc. r\-'la bu-

l(_ari.¬›apenen_ty są antybiotykarni podobnymi do penicy-

l\ie..ktore szczepy gron l<.o\-'t-'cox-'t-' i enterokol.<;ow' 1¬ial¬.«yiy jed-

dowe podobną do łosłioem1lopi1'ogro11ianu_ llamując nie-

Ceftobiprol jest. cel`a|osporyną w trakcie. badań, kto-

lin, w ktoryc.l1_ atom siarki w pierścieniu tiazolidyriowym

odwracalnie t.ransl`eraze_ enolopirogronianrfn-.-'ą, blokuje.

ra \„='qy-'l‹tt"±z.trje silne dzialanie przeciw metyc.'ylinoc›po1'nj,-'iii

zostal zastąpirmy atomem węgla. l(.arbape|i_eniy dzia-

gronltriwcorii i penicylinoripornym paciorktn-'t~'coin. Za-

lają liakteriobojczo na wiele l_¬rakterii Ĺi_ra_m-dodatnicll

kończono laze Ill badań klinicznych, ktore ol)ej|ntrn-'ały

i Ü-rarn-ujemnych, w tym na wiele tlenowych i beztleno-

nak r'›pr›r'r1r'rśo na wankonrycyne.. jej przyczyną są mutacje. ktore zmieniają sekwencje aminokwasow pentapepPytlu sciany lui1norl‹towe_j zawierającego I)-alanine. lnne antybiotyki glik-oprotei_n_owe. jak dalbawancyna. są

paejentow z irrFe.l‹cj;t1i1i skory i t'.kanek. miekkicli lub za-

wych palec.ze.k Gram-ujemnych. lmipenem ma duże pił*

W trakcie badań l~dini.c.znycb mających na celu określenie

-ujernnym bakreriom jelitowym. m.in. szczcpom E. ctilí.

przylączanic' fosfoenolopi__rog_ronianu do Ullll-l-('llc.Ê.\lÅc

i. w efel~tcie zapobiega syntezie Ul_)l-l-i\-'lu1'l\lAc. Lek jest aktyn-'ny przeciw enterokokorn i wielu Gram-

490

e z Ę ś Ć tfii I chemiøiarapia

R o z o z i A Ł 38 I inhibiiory syntezy ściany askieryjnej

ĹŸ¿it.i't1Ĺifii."i'i3i; I{f¿'ři.›"i¿fi'lri, Priileas i Sf.='i"r'iI:iřiiff i'ii¿irŁ.'f.'sce}is'. jest zaIeeana W lei:z.ei'iiii niesleomplileowaitycli zakażeń dróg

moczowych pt'iwt'›tiowaii}.'t:h pi"7.e7 ÍÊ. trafi lub Eiiteraeaeifas _ƒi.t‹=frz.iifis. W t_'¿.-'ni eelu podaje sie ja doustnie W dawce jediiorazoi-¬i-'ej. `i"'ii'?j,-'tiaia sie z nio(.'.zein i ina oletes poittisüaiiiāi oioolo ei godziii. Frisl'fiiii}-"ej;'ii¿-i ez:-isaini ptiwtidtije biegunl_<:e, ale ogoliiie jest dolāize t.i}liri"i_i'~"faii:1 i nie tiff,-'\fi.fi,›iiije wielti działań iiíepożatlti1i}"t:h.

Czas poltrwania niż inne eeft1lo5pt'i1'}fIi}'; eo po:‹'.wal;i na jego stosowanie W jednoraziiwej dawee .t"n.i'n. W le~ czeniu 1'zeżt-ittzki. II(ai'l_i;;ipent1n¬i},-' (np. iniipeiiein i nieitipeiienij są alttjfi-'i-'iie p r'7.ee.i“i-ii-' sz.e1'ol‹tiei¬i¬iti ztil
inf. l
¿ii.o"i¿.'i.i.i.iNiel<;S¿e t'lai=i="l§i tego a.iit}'lJiot}-'l
pta't-it-'dopiitiiihną j¬›i':f.:~_.-'t7;f.}-'ititifl interakcji l.el<¿ot\.' |Jif?Ze7. nia

do'i-¬.-'ai.'ż i'itt}tol«a},-'eziieiśe W postaei ?al¬itii"?.eń sliitźlitiifiş-'ttli

p i*Z"i"j ti i i'iw:1i i i j,-'ii li Í?

lub przedsit_iiik‹_iti.'}.'tfh. Zapalenie i-i-"ąt.i"i'ii)}-', i-t-"ji,-'iji-'$ieiiie,

(__¿-"'i`] aztreoiiani

litiltie.}-'ttaeje i iitideiśiiienie t.et.iiie7.i: nie sa tji-'_j__it'i'i'i-'ji-'i1'ii

(B) ertapeiieni

dziaianiaini _nie požadiinjtfiiii ti-'ai¬ilāiiinj-'t:}-'lij-2

4. Odpiiwietiź C: ee.fotetaii. l\iiekt.oi'e tżt=.1`¿:±li¬i.spoi*}-*n}='. np.

onam jest tiiitj,-'i)iot}f1
(ĹĹ) eeiotetan ( 1)] e.efottii
11;.-'in p'i"7eei.¬i-¬.-' tie1it'iw}~'m paleezktiin (_irani-tijeiiitijfiti.

[Í E ) pipe 1'ae}-'lina-t azobaläta in

ti-"i.eiti szezepom i.ip‹Jrn}f_i.i_i_ na inne antj-'l1ii'it}-fki. A7. i1'e~

ee.lot.et.an_. iiitiga bj,-'ti pi*z},"ez}-'i'ia_ dj,-'sfiittiożji pi}-*telí .l<;i*¬i-'»-'i i .l.<_t\-"'.=an*ień. lliflrigą t.it:`/_ iiasilaít trfelatj-' dziaiania le.k‹Íiw pi'zei;ii-i"pi}-'i.ki'iii-'ji-'t'li i jii'zei':ii-t"lti'2epliwj,-feli. Cefotetan

Aztreoiiain nie 'i*¬«'ji_ifl<.5i7..tije .l<„tZ§,tżoti"ej wtażliwii:-šei 7. ini1},fii'ii lel-:aini [zi-itiktaiiiowjeni i.

PODSUMOWANIE I ƒ\iii.}fbi‹iit.}.-'lti jÊi-lal‹._taitioi-¬.-'e, \-'t-'ai'ikiinijfttj.-'i¬ia, 1¬iae}'t.1¬a-

ej-'na i i`tisi"'"i}iii}='e}-*na sa iel¬1aini liti1iii.ijąt:},-fiiii sj,-'1it.t:zt¿ śei an;.-' l‹to1i'iÓ1'l<„t'ii.-'»"ej l'iakt.ei¬i i. I ;"\iit}-'lfiiiitjifki [fi-laktaiiiotve. lianiują tealteje transpep-

t}›'r.itiz'oi'~.-'ą, ezjş,-'li k1¬zyżiit=i='e iąe'.f.ei'ii.e. lańeuel¬iow peptf.-'dot-t~'}-'ei'i z peptj,-'dogliltaiiein Šeia._n}-' lt'oiito.i'i.eowej. Ntiłeżzi do nieh petitiej,-fliiij.-*, e.efalt'ispor}.-'nj-', azt.1¬eonam

i _l<.sirbapene11i}t

Chipriwiedzi i ' wyj¿išniei'iia

n-'a_iij_i.' vi-'ieeztżiiiti zakażeń i-i-'ol}1*el}ie _jaiiifi-=' bi^7.tis.7.nej

*i-'i-'}-*iii., który d?.iai'a p'i"zeei.W drolJi1oust1'ojotn (_ii¬a_in¬

pot'loŬiniej l.<;obiet.a jeat lee?.ona aztreonaineni, lekieiti

i tirog :"tiÍíi'..'tti+:ii.¬i-'ji-'tźli.

-dodainiiii, iii.iii. ri'iet}-'e}f'liIiiii›poi'n}'i¬n gronl<.ot¬i-'ei'iin.

iiionoba1›;ttii1.ioi-x-'jj-'i?i1. l.¬'_tiÍii':.-' iv..-'idl‹;o daje real
est a1'1tji--'hiotyl
ent.ei"ol‹okom i (ÍÍüs'ti'iifii'Łii'ri ¿i'iijfii:fil'if;'.

zowa Z penitt:i"lii'i:i1¬iii. Ĺ'Ĺefalt)spoi"}~'ii'y ii<;tii'lJaj3e.i_¬ieifii'j,-'

I lšaejt-*'t.i'ae},-'1'ia jest sttisfni-'ana .iniejse.oi-i.'o 'i-1.-'za-iloziiže-

t'¿eŠeiej niż azt.i'eonain retigtija l<„i'¿}„'z.oi-".-'o z peitieyiitia-

niaeh i-x-'ji-'w':_il}-'ivaitj-'eh przez ziatnialci Ĺłrain-doda tnie.

iiii. .'¿\x.i.i'e‹i:-iiaiii jest iźi.l'ti.j_i-"i-¬.f'ii'ji>' pizeeii-'i-' Ĺitain-ujeii:¬i.i¬i_jt-'i.i¬i

"Fost`‹›1i1ye}fiie podaje sie 'ii-' jetirioi¬az.owej dawce W le-

p.'it.ogt:noi'i'i. iiatoiniast nie clziaia na di¬ohnoiist.i"i›je

e.?.ei¬i_iu niesl<.oniplil
{__}rai¬n-diidatiiie. Ztilttiżetiie ti .leohietjf jest ap'owiitl‹i-

i-i-'egii i-ej,-'tx-'i_ii'tiiiji-*eli przez E. wii lub ent.erol
waiii-2 pttiwtii:podobnie przez Ii rii?i'iigiii05¿i. Odpowiedź B: padaezka. I(a1'btipe.ii_tfi1iy, jak ei't.ape-

lub tazohal':t.ain) podaje się W polaezeiiiu z antybio-

neni i doripenein. są bardziej opoi"i¬ie na [fi-ltikttiintizj,-'

ij.-'kiem [5-ltilfttaiitowj-'iii W eeli.i oeiir'i'iii}.-' pivcetl i'i_i.f.|±la-

Ijjftania küntmlne

dem a.iit§„*'b_iotji1'i&ti przez lial~'„t.t:1'ie.

o riiz.sz.ei'ztin}›'Iii

1 Kobieta z iitilijiltunien.towan.}.fin tiez.tile.i¬iiei'n na peniey-

[S-laktaititin-fe.

I Petiiej-'litiy o i.-t-'a¿sl
linj,-' jest .leezona 1-int.}.-'hitit.}-'kiein [5-lal
iazikteifjejiiego (np. peniej.-'liiia Ĺš) są zi1':t.¬jt-"i.i.-'nej;1,"i"iT'i'i=i.'1iie

i"Zad]ío daje i'eal~:ejt_f_ l
nai n:.il`eylina} stosuje sie W leczeniu inFei
sie (np. ariiiżilesji-'ej-'liriti i tilcarejifiiiiaj działają na i'oż.ne _pałeezki Ĺfłrain-iijemne. I Petiiejflint-' stabilne of śrot'ioi-".-'isloi iu-i-'aśnt-'in (np.

peni.e}flina Ń-'Í aitioksyej.-'liiia i riikiol‹;.saejt-'iiiia) n:i.iJgą inie podawane doiist.nie, natomiast peiiitżjflinj-' niest.al_ii]ne ws1"odo'n-"islfiti kit-'aśi'i},fiii (np. piperae.ylina

i t.i1
peiiiejifliii

jest

eiiitiirioii-"aiia

rgłiiii-"iiie

prze.: nerki W drodze seleceeji cew|
p1¬7.eeiW drobiiotistrojoiii Graiii-i1_jeiiiiijmi 'i-'i-'zrasta od pie.i"i-i,-'szej do e:¿".'t-'art.ej generacji. I l.\liel
ne przez ttei-vlti nei^kt_iwe, inne zaś (np. ee.ft.i'iaksi_iii_`,i sa 't-i-'ji-'dalaiie Z żoleią. ĹĹ`eft.i'ia1
niż.

inne

t'i.«:ia|ać

leki

nieko-

rzj-'stitie na tltanltę n"i‹.'_'i7.giit-'i"a,_, zu-'itliszeza ti el1i:ii°}.='C]i na |:'adaez.l<;e. Nie sa hardzitfj t.iil
i[f°t} Si'.:1tpři_i-*i'0n.ii:ff.fi.is' ifii-ii'i:fiis'

Odpowiedź E: ;tal_¬iii1"zenie sluei'iu. Cliiopiee jest naj-

Ę B _} Ii:-iŁi'i'iinii.¬i:i.is__;Ÿifr¿:iiiri'i

pifati-'d0pod(_ibiiiej leezoiij--' vi-'aiilttinij-'e.},-'iia i¿|¿.iai.ajaCa

(C) .ŜtĘri'p mei1i:¿*1.is ;ii-ieiiimmi ina

na is-'ie..le. sz.eze|?i('iw' me'r'¬_.-'t¬.'~.-'lini¬iopoi"nego Sm¿ii!i__1P!ai:ai-:iriis

(D) I-"'.s'e1ii<-ifiifimƒiz-is ii;‹.'i'ii_ątif'icisi'-i (lij Hi'.it.'ii"ia.~i aiii.“}ii'acis

2. 1\-"leżt¬.z}-'zriti |Ji'zji-'jiiitije lek, ktow jesl |_'iai"tl„f.iej o|_ii_:›i"ii'i' na działanie [i-Iai~tt.aina7. o i'o2s;Zei?;¿‹oti_\_,-'1'ii zakresie niż inne aiitj,-'liititj-'ki ji-laletaiiieiwe. Lek ten nie ptii.-t"iiiiei'i bji.-'Ć stostn-\~'aii}.-' |i.t|'.› S t.(JSo¬t\*ai:1'}„>' ze szez.eg(')ina i_isti¬ożi'ioseia ti ptiejeiil'.m-\-' if.: |Ĺz"\} niiżli'i-'i-'ośeia niieśni

[B} padae.zl'׹

I Cefaiosporję.-'Ii},-' sa aiit}'hiiit.}='l
iiiifiga

krzepein żył git;l:iol‹o`.eh i eiilti'-Y).-'i¬ą.

(C) zesptiieiii “\=i-tj-"‹:lli.i}.oii:¬.j‹,_*;i'› (Ĺ_}'I`

i¬iiigii'_ibtilinj.-' F..

df‹'.iaiania

Y. poii_izsz_ş.'eii drohni_ii.ist.it_ijo¬t'if jest najp1'a\-'tftiiip‹:':~dt›h-

lająee postaci penie}-'liri}.' G ifpeniej-'liiia _proloiiiiovi-'a

|Júi-i" realáeji natii'i~'ra:5:|iw‹_1Ŝei, iii-" tj.,-'in n-'sttząs anafilaki}f't¬.zi'i}-= i imie reakeje.. i.-'i'1
z.akreaie

I(arh'¿ipei1emj_i-'

niej tżitiptnifiedzialnj,-' za zakażeiiie?

i peniej-'lina ben .7.at.}~'ni:'Wa Ĺ]] są pi¬zeznaez‹_i1ie do podawania diiniięśnioi-Vega. I Penie}=i.i_i1}f [nogą ii"}-'tt-'iiij-'\'»-'itifź l
działa na lial
Odpowiedź D: P5i?i.ii.iiiiiim-ii:i.s' i:tzfriigii'iiis'ri'.. Í\"ajpi'aw':lo-

I `Wanl
I [iihibitor ß-laktaniazj.-' Ĺnp. l
j_¬i1¬zeeit*i-" ziarnialeoin i'Í}i'aii'i-tlotititiiim is_piroe.he.toin. Peiiiej,-'lii'1j,-' oporne na penieji-fl_iii.azę (np. diklol&sae_\"li-

491

(11) zakrzepeni Żył giębolftieii

(E) ei.i|<:1¬7.},-'t¬.:i, 3. Chłopiec jest. .=_il<.titeeznie 1eez.oni_„-' z. piiwtjwlii ostrego zapalenia .l.<;ośe.i ¬i-'."ji.'i.-¬.-'ii'l':ii'ie.gti iiiei}.fe}.'linriopoinymi jniiiiil
i[.""i.) zapalenia wai'.ri?i lij.-' (B) ia-ji.-'ij_.~'±;ie.iiizi ĽĹĹŰ] lialiiityflaeji (Dj iiai'li.:iŜiiieiiia tigtniezego (Ej zabtitzeń siiiehti

4. U .l‹¿_oiJiet}-' ptzyjinitjaeej ti-'atlariifitę i leezonej i"oWi1olegle ?. po'i"i-'otiu infelteji j)ęe_iieifz.}='lfafi żoleieit-".-'e§¿o w},".sta." pilo ki¬-.van-'ieiiie it-'yi'i'i›ig;-ijątztt i'edu.l'~:c.ji dawki '.-x-"ai*fai'jf-

wY8i=iAiiE Piświitmiiictwo Hloek. 5.1".-.. (i.\-'Í Do'eiii_. and fi»-'l_.›¿'i. I-*i"alier, Üix'-il l'ieta¬laetains in the treatment of aetite otitis niedia. Üiagii T\"Iitźi-oiiii'i] Iiileet |_)is Ê?:.Í-if'iH---."5=lEi. ĽUÜÍ. Gin, fi., L. l}iiaj,'. ].Pt. iíti1'1i}i\-'sle-.-'. Et. Wtillttj,-'. li. l{iitieii.sit'iii, ei.. ai. Pipeiaeiilinta7.ol¬›aeiain: .'-i het:-1-laet.:-.ii¬i¬i„.-"`het.a-1aetaniase iiil.i_i.bitoi' eoi"nhin:-it.ioi¬i. Exptżr lłev Anti itifeet Tiiel' 5:ĹŠtii.Íi-ĹŜSĹŠ. 2i"]"|Ĺ"}T. List.ei', ÊĹ). t"_`.tii'l;iapeiieniS in tite l.Í.“_w`.~^i: foeiis on doripeneni. E-i~‹;pei't Rex' i"±'.i1ti Tiifeei Thei- .'3:,T_ĹJI3-$ś'í"}'Šł, 2(ÍI'Ü?. l_.ol`ilei'. ĹÍÍ.i"`“-.., and Ü. l`\-'Íaetiiitij_jali. Update on tlie prei-“aleiiee and i.i'e:-itinent. of itiet.hieiiiiri-tesisttiiit Stripfi1.-'fiii.'af.i.'iis ai,ii'i'ii.i iiifeiztioiis. E_>.'pei't. l¬`te\-' .-'"'inti Infeei '|`l1t'.1'5:F"J(il-F381, 2t`ii_`J'f. Stttiet, ii..S., and R.l`\l. jones. Ĺ_Íet`dinir; an oral ee|_ilialosj_;ioi'.iii foi' the ti'eat1'neiit of i'esj.iii'atoi':.-f ti-ael iiili:.i¬tioi1s anti slein and sliin strueture i1ifeL"tioi'is. [..>¿.pei'l_ Rex-' Anti lnfeet Ther

sieci-=ia. ziiiií.

`

Yaiiav, IJ., .`*t-'1. I-'z-tiil. .""i. l-`1'asei'. ;\1. Ffiarid. and L. Leihcit-'iei. I".i_`|`ieaC-Í"' and 'safeij-.-' of i¬.e.ti¬.j?iiiiit±: a sj,=ste1i'iatie rex-'iew tiiitl iiiei.a-.'iii;-ilj_i-'sis. Laiieet inleet Dis ?:ĹŠÍŠ‹ÊŜ-fgi-"-iii. ÊUUÍ.

R O Z D Z I A Ł 39

ROZDZIAŁ 39

j

ÜPIS I-'RZ-`t'l'.=\I"Jl(U. D¬i'i-'i.idziest.risześeioletrii .mężczyzna zgłrisił sie z po¬i=i'ocIu bolesne] zn'ii.a-

lnhibitory syntezy białek bakteryjnych

riy w ścianie jariiy brzusznej, ktora powstała po doznania urazu W trakcie gry w ltoszykótvkę. Przez 4 dni zmiana sąezyla sie, uległa powieltra ciała \='.'}'nosil'a 3B,5°C, częstość akcji serca I 15/'min. Zu-'raeało uwagę zac.zei.'wienienie i tkliwośe ziniany oraz ribeeiior-'ie ehełbotliwego pola w jej środku. inspiracja treści vigfkazała obe.e1¬iość ropnego płynu, z ktorego wyhodu"I"łi'ii1I`IÜ I"I`II`.IIĹ}"'lÍ_'§‹¦"lII"I(`l(lIp{]'IĹ`I"I)" SZCZČP SÍHFIIJŸIÜĆÜČĆIŜS

Aminoglikozydy i antybiotyki pokrewne " gentamycyna“ ' neorriycyna ' streptomycyna ' spektynomycyna (Tsosicinj Tetracykliny ' doksycyklina

' minocyklina

' eiytromycyna ' tełitromycyna IKETEK) Inne antybiotyki wiążące pocljeclnostkę

505 rybosomów ' chloramienikol

'. j

St-'edIiei'ga, ktora st.anowi pod.sta\-".-'t_'_ do .separacji i izo-

Po ¬i°i*p.to\-".-'aełzeititi do lecztiic'ti.-ya penicylin rozpoczęto iii-

lacji podje.di.¬iostek 1-3.-'bosoitiiowyc.ł1 z ltein:iogei.1atow koii-ioifkot-yyeł.i.:]. Iłybosorit eukariotow zawiera podjed-

ten 5";-fi'i"1te badania iIiająi;'.e na celu i-t-"ji-'nalt:zit±nie antybio-

nostki %I.Ü.'Š i 605. Bialkëi rt'›zpocz.y1iając.e i pi'z.enoszaee

tykiÍ›'i-'i-', ktore mtiglylüj.-' itiszczye bakterie oporne na pe.nieyliny. Z gleby vi-'yiz‹.›łot'i'a.iio wiele .szczepów Stripi°i›rij„1.fi.fii.s', ktore stziły się žrodł'em do5tarczając.}-'ni kilka ii.iri¬i^i-'ji.-'eli

trtirislticjt; ii¬uÊoi"mac},'jiiego RNA (inRN¿-"t} W sj-'.stei1'iacli eukariiityttznj-'cli są bard7.iej 7.ł_ożi_me i i"ttnl<:ejoni.ija inaczej niż białka ti bakterii. sj-'iitezy

białek

b¿il<„te.rj_i-'jiijifiill

i i'iitfil<„t'i'ilid(iw. Nalezaea do ainiiiiigłilítizytltfiiif st.rept.iiiin}‹'-

pi'zetlst:_1ii'\-'ioiio na rystiiilcit 3*.-}.1. Stan‹n-i.-'ia jc: wiaz.aiiie

cj-'na byla piert-t-'szj-'nt tiiit.yłiiot.yl
aniini:iaej-'lo-transfientwego RNÅ {t.Ri\`=i“`i) z rybosonient,

iiifekcyjiiyeh skóry i tkanek niieltlticli. jeśli nie vi-"ystępuja gorączka i taeltykardia. tego rodzaju infe_keje mogą być leczone przez chirurgiczne naeięcie i drenaż Nie ustalono optymalnej terapii atitj,-'biot¬_i„*k0wcj, ale '.~¬i'y‹_ła_je się, że zi'i'}-'kie skutecznie działają W takich prz-ypadlxaełi ltłiiicłaniyeyiia, triineLopryin-stil_faniet.oksazijil i inne leki poilawane dotistnie (zob. tab. 39.4). Należy jednak pamietac, że wyniki testow Wykazujących wrażliwość na łtłiridainycynę mogą być niyląee, ponieważ może się pojawić inrliiltowana ldindainyeyitą oporniiśe kiodriwaria przez gen crm (zob. tekst). I/V celu ii"i'yl<_t}-'c.ia tego roiizaju oporności stosuje sie test stref)-' D W kulturze materiału biologicznego. "Iest jest tłi1›i.łatni. jeśli pole o kształcie litery D otacza krążek ldindairiyeyny. W przedstawionymi jirzyjiadlcu test jest negaitj,-'i.vti_y i leczenie klindainyeyną było sktiteezn e..

ti-¬.-'t'i1'zei'1ie wiązania ptżptytiiii-t-'tfgii i translokaeja. i“\ininoacj-'lo-t.Rl'\'A n~'iąże się /_ piíit'ijet'liiosil-=.a._ 303 rj,-'bosi'ii'iiu, iia-

Synteza białek bakteryjnych Kilka klas an t'ji-*l¬ii_ot}-“l~tĆi'i=t-' dziala selelttj.-'i-tfnie, bloktijąc. je-

ton¬t.i.ast tWoi°ze.1'tie wiąz.a11ia peptyclt)i-'ifegti itiaitslokaeja

zt-'is maloiilitij,-', t:hlorainfe1'iil«tol, cła.lIo|)i'yst},-'ii¿i ikłinda-

clotye.-za slcłarłtiikiii-if podjedriostki SUS.

itij-'ttyiiii na podjcdnostkç SUS rybosoiiiottt.

MIEJSCA DZIAŁANIA LEKOW

iiostki 3ÜŜ iw ten sposob Zzip‹_ił)iej_¿aja p1¬z},-'łaezariiti sie

jak przedst.awiono na rysL.iiil
pe|_itydt'n-'i-'ego. jest to proces od¬t-'i-'r:itź:iłiiy i dłat.e¿_jo tetra-

ljfläiotjjrlrii i'iini"n-\-"ii'iiij,-' W i':,,"'r'ri i°i'iz.(I'.f.i:lili1' l'i:¿it'rii1jc jiL'cleii lub

eylditty działają btiktet¬iostat.}-"t:zi'iie.

den ltib ii-'i.':;c.ej ettipow .syiitezy białek bakterii (_prokariotory), majac nici~'i-'ielki v'rpĹ.'},-'ii-'i-' na. 5'yn.t.e2.e loialek it ludzi

Tetracy'kliii¬j,f blokują 'wiązanie t.I"'l.|.`׳„¿".'. do poiljerł-

i iniij.-'eh eul<.ai'ii›t.o\-i-'. l-“i'z},-'e7.yiią_ ti-°<.-'ji-*bi_ć›.rc7.egi.} rł7.iałania na sj-'1'it.eze białek bakterii są roznice 'iii-' btidtiwie i tźízynttt')śt:i i'j,='bnsoiiiñw ii pi'nkarii'it‹Íiwi ctikr-iifii_itiÍ:-\.'i.'.

i'i‹iii"j,-'eł'i ai1iii1ol‹;waso't=i-" do va-fdłiiżzijątttrgir sie łańeuelia

Każdy irj-'"bo.sotii .Składa sie z di-t-fotźh potljednostek.

więcej etapów' syittezj,-' białek przez dzialanie it-' .specji"-

Amii1‹.igIiki_izydy ispektynoztnycyna także Wiażij

Rybosoiri prołiariotfiiw nia podjednostktg 3ÜS ipod-

lłcziiyiti iniejscti rylJosoIi'tÜt-t". Flletrëics.-'l‹ii1't}-', aniiticigliko-

jednostkę

zytły i sptfkt.yii.om},‹'c}-'nti działają na podjednostke 305-

sie 7. podjedi¬iostką_ Íåtlfi i vi-'pij-"t-t-'ają na pocz.ąt.ek procesu s_\_-fnle:/3.-' bialt-'rk przez. biedne otłtfz.ytyi-i-'anie ł_<.odu gene-

jedi¬iostkę

sedymentacji

i

aminokwas j

_EM

I='

aiureiis (MRSA), ¬i".-'rażliwy na kIindainye.yne. Strefa IJ była ujerrma. Dokonaiio naeięcia i dreria:`r.u zrni_an}=' oraz zaleeono przyjniowatiie cloustnie Idbidainyeyity W tiawee 300 mg trzy razy na dobę. Zakażertie ustąpiio po Í dniaeli

*_

Ę ~¬-

do '

w¬j"'.\-'oła.nj.reh przez MRSA wzrosła drastycznie W ciągu ostatnich 5 lat. MRSA jest obecnie naj-

"Także amikacyna (Anima) i tobramycyna [NEi=irii~i).

etapy

'I

aininoglikozydy i sjtiektynomycyna

ezestszym patogeneni izolowariym ze zmian

ga (_rai'nka 3 9. l j.

`¬j tetracykliny j

` wbudowania I nieprawidiowegoj aminokwasu '

ÜMÜWIENIE. PRZ`ii"IłA_Dl.<.L.¦. Liczba zakażeń

' mupirocyna Ĺßaetsoartiiij

Pijitlstin-i-'ot-i."e

K..

“IC

' Iinezolid (Zwoiti

klas aiit ji,-' l_iioi_ 1-,.'l'tiÍii'-.". iii,iii. tiiniitijjjlikiizj,-'diji-t-', te ti?¿itż}-'leliii

en -'I lB_ -11

rana

' kwinuprystyna-dalfoprystyna (Svrisiieitij

Inne inhibitory syntezy białek

WPROWADZENIE

oznacza

/åm

peptyd

' klindamycyna (CtEociN)

Leki wpływające na podjedncistkę 505 rybosomów

{S

i '

I

terapii ltliiidantycjifiią.

" tetracykłina " tigecyklina (TYaAcit]

Makrolidy i ketolicly ' azytromycyna (ZitHi=ioi«iia›<) ' klarytromycyna (Bii±t›‹ii¬i)

493

i

szeniu i stała się bardziej bolesna. Temperatu-

KLASYFIKACJA INHIBITORÓIIII SYNTEZY BIAŁEK BAKTERYJNYCH

Leki wpływające na podjednostkę 305 rybosomów

lnhibitory syntezy białek bakteryjnych

miejsce P BUS miejsce A

l

íií

505

I

_ I 'I

transferaza pe ptydylowa

B

'C I Q

'C Ê

ir r‹c JŁfl

& .I .

C

makrolidy, ehlorarrifenikol i daltoprystyna

translokaeja makrolidy I klindamycyna

il

I

Rysunek 39.1 Synteza białek bakterii i miejsca działania leków. RyboSofn bakterii składa sie z oodjednostek 365 i 505. Etapy s'j"ntez'j‹' białek Í translocji i|itor'nai:yjnego RNA {"i"nRN;í'-.} obejmują pr;¿yłEjc2anie amifioaeyln-transłeroweçjo RNA IĹLRNAĹI do iybosomti, t"„~.'or?i¬nie wiązania jieptydowego itransiokao-:tj-_,t (A) W noririalnycłi waiunlfąacb t"i'tior?ąi:y się peotyd jest orzyłejczony do iyłiiiisiifiiii mi rniifijsrii pi=.›rityrl'j,f|o\-"i'1."in 'Ęrriiejsee P), ai i¬iastęj;¬ny aniinoacyln-tR|\Yi*t wiąże sie z akceptorein lub rriiejscern aniinoa-cy|o'i".'yn¬i Ęntiejsce .ft_l. Ietracylrliwji blokują wiązanie an¬=ir'oaey|o-:RNA zrriiejscezri za. fl.ininog|iko2ydj,'" isjiektyiio=tiyC*_i'H-H pot-tioduja biedne odtzj,'tywanie kodu genetycmego, ato prot-¬.-'atizi elo ".~i.-'it-jzaiiia nieprawidłoweij-o aariinoacylo--iFtN.f1i ii-¬ii.¬udo'.ii'1ifWflfli‹3 nieprat-'-zidłowego arr".irioł<.wasu do powstającego pej.'›ty':łLi. (Bi l¬~›“lül
_____l

494

c z Ę ś c VII I chemimerapia

tyczriego, czego l‹.o1'1scl<.u-=c1'1cją, jest n-'l_¬±Iid‹.›1-x-jim-fziiiiir nicoLl|;1o=;-..-'ieli11ic.'¿„f‹1 alninolo.-".-'asu do cza._sI.ecz|<_i l_¬›iall~:a. lcst to

a o 2 D z | A Ł 39 l lnhibifmy zynœzy białek bakteryjnych

noglik‹›z}.-'cl‹'}1\-' We kr"wi.. Po za_l_<;o_ńcZe1ii.u podania (lf›ż.¿,›1ncglo ‹›.si:.=jg¿iizj one szcz;.>'Łowe siężeliie po BU mimuach, Droga podania

Biodostępnosc '' po podaniu doustnym

Okres półtrwania eliminacji [godziny]

i antybiotyki aminocyklitoluwe .łlmilcacyfna Gentamycyna Neomycyna Streptomycyna Tobramycyfna Spektynomycyna

IV IV lub miejscowo Miejscowo IIVI IV lub miejscowo IIVI

ND ND ND ND ND ND

2,55

Nerkowa

'I ,55

Nerkowa

ND

ND

2,05 2,55 2,05

Nerkowa Nerkowa Markowa

Tetracykliny Doksycykllna Mlnotyklina Tetracyklina

Doustna lub IV Doustna lub IV Doustna lub IV

90% 55% T"C'%

20 20 IO

Nerkowa i z kałem Nerkowa i z Izalem Nerkowa

Telitromycyna

Doustna lub IV Doustna Doustna, IV lub miejscowo Doustna

37% 52% 35% ± 25% 50%

'I2,D5 5,05 2,05 10,05

Z E Z Z

Inne antybiotyki Chloramfenikol Klindamycyna

Doustna, IV lub miejscowo Doustna, IV lub miejscowo

35% 95%

3,Ü 2,5

Doustna lub IV Miejscowe IV

1IIlÜ% ND ND

6

Meta bolizm Wątrobowy; nerkowa Meta bolizm Wątrobowy; nerkowa, 2 żółcią i kaiem Meta bolizm Wątrobovw; nerkowa

Lek

dzi;-ll;=mie iiiecidwracalrie i cll:LI'.eg‹1l :-1|'1t.}-'liiotjfki ie cir.ialaja

n:-1I.o|1'1ias't niinimalnc steżcnic W przedziale (l¿1i„==."l~:c›\-¬.-H-

l>al<„Le_ric:bójcz.o. lVIa_l.'o:oI.icly, chloramfenilcol i dalfoprystyna blokują 'o.'ansfc.1¬azq. peptj,-fclj,-'loss-¬'ą, cri-.=:}m'1, l-aI.or}-' lialalizujc

nia następuje lülżzpofšn.-1‹l11io przeci podaniem riastçjiiięj dawlci. l_Íst.alono ()jit.}.fInal1ie sreŠ'.eni¿i tych lel<:_Čn-".-' ina

Aminoglikozycly

ich podsI.a'x-1-'ie rriiiiżriii I.l‹}|<~:J1I:,-'1.-'=„-':l‹."f zmian W dali-'I=leov'."a|'|ii1

twoi-zc11ie. \-'L-'iązaiiia pepI:.~'dcżm-'ego II1_iędz}-" 1101.-s"}-"1i1 amino-

Ł1jJacje.nL‹Í›'\"l" ot1'z}-'niiljacjl-'cl'1 standa1'dowo 1cl< co 8 gg

kwasem im-'fJl'7.āI,cj„-'ni się pepiyclclli. Malqolidy iklin-

clzin. Na przylālacl. zal~;1'cs clan-1.-'cl<. Tc1'apŁ:L1t.},-flźznşfcli gen-

damycyna za j}ob_iegają L.ranslol‹„acji tn"o1'ząccg(J sie pep-

u1x1r1}l'c}-"ri}-' it<'›l'1raim},-'c:}.=1¬I},-' 1-\-j,-'liclsi zaznfj,-fifzzij mięclzjç 4

'[}-'LÍL1 z al<.ccpt.o1¬a lub miejsca aiiiinnacj,-*lo¬a-fegri (miejsce

a H 11ig.'“l_ SI'.e?"e|1ie s-xcfj.-'rm¬.~'e j'ic›x-a-'jj-'?.ej IQ i1'1g,f'| lub mini-

Å) do miejsca pc.pr.},-'nij-'liin-'ego (miejsce P:) w'|^j_„-'l1fJSf_›|11iŁ1,

maine stężenie W przl;'.dz.iale clawlcowaiiia plm-'}.-'żcj 2 mg.-"|

a to z kolei zapolfliega prz;-'ląc.2¿i.liiL1 11aslep_i1ego amino-

są uWażai."|.e za tŁ'›l<„.s},-'cz1'1c i \-".-' talaich p1¬z}-'j1acll';aŁ:l1 (lan-'l<.i

Łłcjl-'l‹”›-I.l{l\`l;-"\. do 1'}f'l)osoin11.

gcntailiijfcs-'11}-' lub I.(}hra11iyc}-*inf muszą lüyć zriiriicjszu-

LEKI WPŁYWAJĄCE NA PODJEDNOSTKĘ 305 nveosomów

ne. Zakres stężeń Lefapeu l}.fc.zn}-'cl1 a111i1‹.'ac}.«'nj_I-' i~s-1.-'iifisi n1iecl7_}.~' Io a 32 .ii1g.f"l. a jej Lolasj-'cziie sleżenie szczj,-'rowe i minimalne Sleżeliie W prz.edz.iale clai-I-'kow;1lni¿f1 1-".-'jl-fiioszą o‹.ljJo\-vicdnio p‹1n-1,-'żeżj 355 i II) 1113.-"l_

Aminoglikozydy Do aminoglilaoz-3-fclffnx-' należą: amiliacj,-'na, gcntainycvna, neomycyna, streptonn-'cena i tob1'a1nv'cvna. 'I-'V Ła-

ŻPIKRE5

DÍlÅŁANlA

FRIEĹIWBAKTERYJNEGÜ

l WSKÄŻÄNIÅ.

.Ål'I`ll'

m)g1il-:oz}fd'}f silnie dY.í.'-ll;-ij:-tj na wiele Gram-ujem_n}'cli

bclach 39.1 iÍ:i9.2 przedsian-'ioiio wlaŠc.iwośc_i _i glowne

pałeczelc Ł.le11owv_s'cl1. Obecnie są 1'1ajczc¿ścicj na .='+wi_e-

zast.os‹ns'a11ia ldiniczne I.j_¿'cl1 leläói-\-'.

Cie sloslāwain-filii

L-11“1t1¬_.-'li'i('Jt}fl1±1111i W zal‹;ażcniach T.}-flni

bakt.eriami. D1'olźu1ousu'ojc (]1'a1¬n-ujcmnc slaja sie coraz. BUDOWA CHEMICZNA IFARMAKÜKINETYKA. ř\:'1I;}-*liiot}-'l
hardzicj oporne na ar_1.Lj."lJ_iL1l'yl<_i fi-lal_ŁL¿11I1oWe i cllatc§;§o

glil<„oz.},-'cl~:›\-\-'c .sldaclaja sie 7. an1inocul
i'luoroc.l1inol (Joy oraz aiuinogl.il<„c:;¿.}.-Ilj-' ponownie |J1'zczj_„-'-

wiąza1'Iian'1i ,glil<{›z}-fd‹is-'vj,"mi. Silnie z.E±SEIclcn-se griljlş-' ami-

waią swffij |'ene.sans.

nolwe is' j.wl¬_'~_.-*nacli 1.1sI.|-ojnssfj.-'Lili 1.1|_cgają silnej joniY.acji.

Ż pi1¬_*_‹'.'.i1.1 zcstawionjfcli W tabeli 39.2 aiiiinfiglílcfizy-

Z T.e_gf} poi.-1-"c›d u a1I1i_t1‹Jglik{)z}›'d}' źle wcl1laniaja_ .sic W jcli-

cie i W leczeniu zalu-'lżeń ‹'1gÜ'ln}-'cli musza,_ lij.-'Ć pocllosaiic

don-' najmniej tol<-sj-fczna, ale zarazem najmniej zilctj,-“Ii-'.1i¿1 przeciw wiL_fl
j'_›‹;››'.ajclitowo. Nic.l~:icd}-'. glos'-.-'1¬lic w Y.a1';aY`.e1'ii.acli jir7.cwod|_1

Łcllnjşcyna. Slicl-s1.1_je sie ja, pi'zeI.le wsz).-'stl
p‹)l
grL1fE'.l_ic'}-' _i z.akaz.cI"1 \'i"}"\-s-'(1la1'1},-'ch p1'zc.z lÍ*?'.sini.s' j-.rcst:`.s (dżu-

zapaleniu jelita 1.1 nf_nfi."orodl<„‹Í|s-x-'. Stosoi.-".-'a1'1c są również

u.1a} oraz .Fr¿o1f.'isz*lla I1l'.Ím1=n'.s'í.s' (t.ularcmia`J.

W leczeniu iiiiejsccii-VjJc.l1 zal.‹;ażeń sl&{'n':,-'. l1io'I1 ślL1z<'›\-\-'}='cl1 i Ll<;anel‹; oczo‹.lolu. Z pon-'i'›du silnie zjonizowa nej iialilfj.-* aminoglilco-

"lhb1'ël1Ii}.-'cs-'1'1a jest najalctj.-'nfliiejszjflii aniinogliko-

Makrolidyí ketolidy Azytromycyna Klarytromycyna

Erytro mycyna

Linezolid Ivlupirocyna Kwinuprystynadalfopnfstyna

Głowna droga eliminacji

żólcią żńlcią i nerkowa żolcią żolcią i norkowa

NF]

ND

D,8 I 0,4'

Metabolizm Wątrobovwy; z żólcią

`"` P|'zed5ia\"."iorIe ".'Vu-flości są śrcdflirni W-ar`loŚ{i żaczeroiiiei-;cI¬. 2 |:|isn¬iefIr'nict'„-'-.-'a. l Ukrcsy' plfilt-'WC-.nia =;'\-*l'“|¬IL.p|';"51}.'r`|",-' i cl._=I¦'lopr¬,"st';'|'|'~,= 'I-'-;3,"r1osz¿¿ ocljlowizłtlriio U,B i 'Ĺ`!.4 g':¦(l?i|¬j',". Leki podaje sie 'IVI LIorI'=IL,~:šr'iL1'.›'›.fl„"_: IV cIoz}'|r|ie_;ND-r1ieLloI@,'-:.m,f_

skoja-"¿cni'.I.

DEIAŁANIA NIEPÜŻĄDANE. Najbardziej pon-'ażn}_m1i działaniami

f_`)t.f_1I<}l
|.\iep‹.'i±ąŁl¿=1n}.-'roi axI1i1iogl.iI
glikozydfii-1-' W labiryncie ikuxllúrkacli rzęszłlycłi śli-

21',-'dem przecivß.-' wielu s-zczejilmi fi fff'r'il¿fi:-'1‹l»'l'f, Y.:-1.~í gen-

i otot.oks}_.'cz11f}ść. R}-'z}-'1<‹› t.ol'as}-'czno.śc.i zależj-f od Wielloo-

maka. l'."'Vi'='1,_;›łe. sie o na Z al
t.a1T|}.-'cjj-'na

7.azWj„'c.zaj

jest ba1'dzicj alctj,-'\.=."1'1¿l1 pizecii-1-'

sci dawki i czasu t.rwa1¬Iia leczenia. Iesl ono .nfiżne dla róż-

procesu apoptozy I,pIfogI“a1iif_i\s-'anej smierci l~:o1'no1'l<.i]|.

z rodziI1}~" lzłntcriobactcriaccac (E.sI:.fl':I-'ruiliia

Tol‹s}'cz.noŠĆ

niami widzenia, f_ic7.oplą.sen1, nudriošciami, sit-'}ft11.i.ota|11i.

¿}--"cl}-' nic przcliikają W ziizicfzący .s|Jo.'sĆ:b do ll<;a_nel< i ich

l_¬.'al
objętości cl}="sLi*j,fl)ucji są jiocl-:_›l›_ne do objet.u'ś'c.i pI},›'nu po-

n'.'I'z'_. I('!¿'.l1.¬'in'lI.'l'1 í inne). Ĺłentaiiiycjl-"lie -stosuje sie Leż ra-

zalconió|_'l<._0wegu'. Źle prz.ec.l1odzą przez ‹›j1o1¬I§," mo'z.g1'n'I-'c.

zcrn z. pcnicj-'liną W leczeniu 7.al'~'.a Żeń enlei'ol~u3l&c›W}"ClL

nych amin_oglil<.f_1z},-fdffm-2 (jo prai-'I-'da toksj.-'c.z1iośĆ. może ljjş,-'Č' niI;±of.l\-x-Tacalliiai, ale .staje sie mniej praiwdopociobiill. jeśli d".'.›jdzie do zaprzestania leczenia natş-'chmiast po pojawie-

nan-'el jeśli opon;-"

gronlo:)i'z-'crm-¬.-'}.'cl1

niu sie pi‹f1'\-sfszycli oznak Llj-'sfunlicji n:11'?.ąLlL1.

zmierlionc zajialnie, dlatego W lcczc-

495

i 1-".-'yiii-*olan'j¬='c_h |Jaciorlx0wc.e111 ziclc-

niu /.aj_:-al.e1_1ia o|.1u11 muszą l'}}-'Ć p{›dan-'ane dol~::11ialowo.

1'1icjaŁf1Vn1. fäiiiilfacffiia jesi bardziej oporna na en.=t}.-'I11_\_,"'

Nic są metaholi2owan.e. Ulegaja x-I-'ydzilaxiiii W (Irodzc przcsaczania l
bakierjfjiie

sa wclilanianc zi-'I-T‹_›t.11i‹'.* W ceWlŁac.l1 I1crl~L‹:'›'=-¬.›'j_l-'cl1. lĹlire.r.1s

nę są 'w1'ażliwc na an1il¬Lac}.-'nI.;.

może

kowego i ślimaka.

doIj_»-*cz}"Č

narządu

przedsion-

`I_Łil~;s}-'c:m'1‹'›śĆ W zakresie

narządu

p1'zcc|SioI¬|l.
.M11in‹1glil
t1'u';lnosc.i¿u11i W zachowaniu 1'o*n-"nowzigi izabL1rze_ni¿±rr1i

Nicl‹„lÓ1'e

niewydolllości nerelfi. Groniadzcnic sie leku W ce'w'l<¿acl1

chodu. "li›ks}-'cz.i'1ośc. poc.l1oclz.enia Śliii1al<‹.1nf:Yg(› charalc-

Szczep;-' l¬1alsLte1'ii oporne na gcnT.a1¬n},-'c}.-'ne i tf_1l_1r:111¬n,-'c}-'-

hliższyełi może być przyczş-'iią ostrej niartwicy cewelc 11e1'l‹.on'y'c.11. l\-*loga 1'ów1.iież dzia-l'ač: toksycznie na Idę-

Ĺer}.'7.1_1jc sie 'I-I.-'Vstepo".-'lfaliiem sZ.umĆ›¬w us7'tn},-'ch oraz ¿a.~

huszki nerlcowe. Efektem takiego działania są zaburze-

gł1.1‹.:|"1‹j›I'._s't Należy _pa111ieta'Ĺ*, że czc_sto obj Ł-'a=.-'cy Iol
nia czj.-'1¬lności nerek iwzrost stężenia a.ii.iinoglil<Ł›z}'(ll.1 wc l<_1'wi. l3f_ids"-J;-fzszliiic: sT1;żc1'1ie. lelui może poglebiac już isI.nieja,ce '×'.ab11rx.enia czyxiiiclści ne1¬el‹.. a t.¿'I.l-;że usY.I<.a-

1-'‹.-'a1'1ia leku.

kacb 11erl=:(:'¬l-1-"_'_l'ch. l"onicwa;`< lulirens aminogliI<.‹j›z}-'‹'lč›'i-'I-'

OPORNDŚĆ BAKTERII. Opornośc na ami11‹1glíl‹.l1z.}-'niy jest ;_„glli'.-'I-'iiie sp‹n\-'odo¬Wa1.1a i.nakLjm-'acją lekow przez enzymy lialcteryjne. l=~1toi_'e .sjjlzçgaja tc leki z.octa11arui,

jest n-“pi¬‹:›sT pi"op‹_iI"cjonal_n}-' do \-*I-'icll~;‹'›:šci przesaczania

Iosloranami lub adcnylanami. Poza t}-'In ‹:_›j_)f_*n'|1f_:'śĆ na

dzać słuch. Dlatego też monil.ol^o'Wanic stcjżcfi aminogli-

c›LoLol<.s}-'cz11cJŜci. Alriilxacjj-'I1a jest l3ai_"dz.iej tolxsyczna dla

lxlçI"1L1szl<‹.m-fego, u |_iac_jenLó\1s~' ¿. zabiirzcnicm czf.-'nnoścí

ami.n_oglil&oz.}.'Ll}-' może sie \-'-.}'l
l
ś1imal
nerclc (izm-'l<_a ¿1mi.I1(1glilollzj,-"dów musi h}-'Ĺ' z.rcLlulu'›\-'I-'alla.

szenia Wiązania lclāox-'I-' z podjcd11osf.l<.ą .ÊĹIS r},.'l¬›o5‹_)1¬r1:':›\'l-'

n-'iascii-\-'cgii sposobu dax-\-"l<„c:Wa nia Ę-'cli ant.},-fhititj,-'kúx'I".

bardziej t.I_1l‹sjj¬,-'cznc dla 11a1"z.ąclu przedsio1'1l¬u„›\-Yego. Vfifda-

V\"' v.-'ieksY.‹'›:'Ęc.i 1:11-Y.},'|_1aLll~:_ú¬'.-'I-' osiajgai sie Lo przez zwiększe-

lub zmniejszonegn przenikania |‹;f|<_‹Ín-x-' pi-'zzcz j:|lí1|'j_m}«"

7.mniej'szenie 11.-'z}.flc¿1 tc)l<.s}-fcziicfgiji dzialania n jial¬jenI'‹'m-'

nie odsLęjJu czasu 1T|i‹_¿Llz}.-' din-'~„'l.
W blonach l_¬lal‹:leri_i (Lab. 39.3). VI-'l zjawiskach oporności

2 zal)u_r?:eI_¬liami cz.3-'|1nosc.i ncrclc można ¦Jsiąg.1_1ąĆ |J.I'zez

"`I"\"' celu zminimalizlni-'a11i:1 toläsýczllości i ustalenia oclj'i‹_›wlecl1'1ich dan-'e.lc l'L1I.}-'iuřlx-¬.-'ILI riiicārzy' sie stcgåterlizl ami-

na aminoglil
ii-fjfdlilżenie cza-su niiedzy poszc.z.ególI1}-'illi daWl<_a|ni do

je sie, że tc›bi'a¦n¬}-'c}'|ia Ina pocl(›b11'L-1, I.‹:›l~:s}.-'c1'.11ošc wodnicsieniu do ślimaka i n.al'za,ciu przedsi(›r1l&owc.gc1. l\Ieo1nyc};n.a, 7. pov»-'odu najn="ię_I<.sz.ej w.=*š1¬oci amiuogli-

dów. jak i ciu-cjlmosomún-'_

Ĺł-'l i \-s'i'ecLfj gcjalxiri.

l<.oz}.-'dów 11cfr‹_›to|
i1'1al
a111i11‹1glil<‹›z}'dy.

11e1'l<;‹¬›*x-sf),-' aminogiil‹.o>›:},"ció=.-\-' jest W p1'z¬§_.-*l¬›líż.eniu ton-'11},-' lclirensox-'I-'i lu'eaL}-"r1i1'1}-', poliici-\-'aż l<|"eaI§,f|i_i na l'fÍn-'I.-'liież nic jest iso,-"cl¿1la1la ani wclilaiiiana W 7.r¬|¿1c?.ącj'.-* sposob W cew-

burżeniem sluchu i może pifowadzič do nieocln-'1¬aca1nE*j sci pojawiają sie clopiero po pc".-x-'11j_„~'1i1 czasie od zastoso-

f”I.11iinf.ig_liIcons-'c'l}-' rliiżnia, sie mieclzy soba pot.encjal.‹.'.m

495

C Z Ę Ś Ć I,,t||

I

Chemigtergpig

Lek

R O Z D Z I A Ł 39

Zakażenie

Aminoglikozycly Streptomycyna Gentamycyna, tobramycyna i amikacyna Tetracykliny

Dżuma, tularemia, grużlica oporna na leki Ciężkie zakażenia wywołane przez pałeczki Gram-ujemne, w tym Pseudomonas aeruginosa i wiele szczepów Enterobacteriaceae Choroba z Lyme, gorączka Gor Skalistych, ehrlichioza, ziarniniak pachwinowy, bruceloza, cholera, gorączka powrotna, wrzod trawienny z powodu H. pyiorƒ, chlamycliowe zakażenie cewki moczowej, trądzik młodzieńczy, M RSA

Erytrornycyna

Zapalenia dróg oddechowych wywołane przez paciorkowce, pneumokoki, tegíonella pneumophila,

Azytromycyna, klarytromycyna Klarytromycyna Telitromycyna

Zapalenie drog oddechowych wywołane przez drobnoustroje wrażliwe na erytromycynę, Haemophilus

Mycoplasma pneumoniae lub Chlamydƒa pneumoniae

Chlora mfenikol Klindamycyna Kwinuprystyna-dalfoprystyna Linezolid Mupirocyna

IV R511»

irtfluenzae, Moraxella catarr'hal'r`s, Mycobacterium alriurrI"r`r:lr'ac'ellułare Wrzod trawienny z powodu Helƒcobacter pyƒorƒ Pozaszpitalne zapalenia płuc wywołane przez pneumokoki, Ĺegionella, Chlamydƒa i inne drobnoustroje Zapalenie opon mózgowych, ropień mozgu Zakażenia wywołane przez paciorkowce, gronkowce i beztlenowce Zakażenia wywołane przez oporny na wankomycynę Enterococcus faecƒum Zakażenia wywołane przez oporny na wankomycynę Enterococcus faecíum, paciorkowce i metycylinooporne gronkowce Liszajec zakażny wywołany przez paciorkowce, gronkowce; eradykacja kolonizacji IVIRSA w jamie nosowej

metycyl inne-oorny .5ra_o."t}~'I`oc'ocCt.'5 at.'r'et›'5.

Mechanizm

Zmniejszenie wiązania leku Zmniejszenie gromadzenia leku w komórce bakterii

lnhibitory syntezy białek bakteryjnych

497

ryny bakterii clecydtijątfe o przcehodzeniu t.ct.racyklin do

Tetracyltliiiy jedynie W 1'ninimalnym stopniu ulegają biotransl`orrn_acji i są głownie wydalane z. moczem ika-

wnętrza bakterii. Üpornośc może też bye r|ast.ęp.stwem

letn. l.-'V odrożnieni1..1 od innych tetracyklin. r|nks'y'cyklina

zwickszenia wydalania leku z lunrtórkj. zmian W Wia,z.a-

nie wydała sie przez nerki i. jej dawka nie musi być redukowana u pritfjttiittön-' z niewydol n c.~.śc.ia, nerek.

niu z. miejscem cl‹,:›t":~<.:l‹1¬~=\„-¬y-'nt lub en-z'y1n.atyc.zr1ego unieczynniania. Dodawanie tet.racyklin do pokarmu zwierząt W celu zwiekszani:-1 ich masy ciala doprowatlzilo do

ząrars oziauwla | wsiotzoiia. Ter.rat:yl<1iny są lekami bak-

rozwoju _i rozprzcstrzenialtia się opor_n'ośc.i na tc antybio-

teriostatycznymi o szerok_inn zakresie dzialania. llamu-

tyki na całym świecie.

ją one wzrost. wielu drobnoust1'oj(:n-\-' (iram-clodatnich i Grain-ujemnych, a także riketsji. spirocltet, mykoplazm

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. Tet_rac.ykliny moga, wywoływać. wie-

i chlamydii.

le. działań nitrp‹.›żatlat1ycl1, nawet takich, ktore. zagrażają

Są lekami z wylżioru W leczeniu gorączki Got Skalistych i innych infekcji wywołanych przez l¬łir'lceIfts'irr, a także clwoch _i _n lekcji \-".-yi~'t-'‹ił±1I1yclt przez spirochety,

życiu. Aby uniknąć takiego ryzyka, nie należy stosowac tetracyklin u Wiażliwych _pacje.ntow. Tetracyldiny 1'naja_ tendencje

do g1'tJII1adZe_It.ia się

tz:n_. choroby z Lyme i:lnrr'eEir.tlJar¿'rlarfifr'í) i gorączki powrotncj (Burrflir: rr?n.rr'rr?uf¿._t_]. Tetraeykliny stanowią alter-

"af tosnajcj.-'ch zelaaclt ikościach. lch stosowanie u kobiet w eitjży i dzieci poniżej 8 roku życia może poWod‹:›wac

nat.ywe dla mak rolidow W leczeniu zakażeń wyw‹iłanych

zmiany zabarn-*i.e_nia zębów i hipoplazje szkliwa. Żoł-

przez .""df}-'crijilrisnrri prieŁrr'rI'r)2'1z'r1ir'. Doksyc.yklina stosowana

tob1¬a_tzmyc lub szare zmiany znacznej części szkliwa

doustnie przez. "Í dni jest skutecz.na w zakażeniach prze-

przednich zel')o".-i-' u dzieci mriga, sie stać istot.n'y'1_n defek-

noszonych drogą płciową przez. Clilrrr:i_rydźrr rr'rrrrkrJmrn*:`s¬. "'.-'V chorolśiie zapalncj 1'1arzaclóW miednicy wywolywanej

tem kosmetycznyin. 'lL'tracykl.iny mogą być silnie nefrotoksyczne ihe-

przez. te drobnoustroje może być konieczne dożylne sto-

patotoksyczne degt-1nrt1¬atźjatlusz.cz.owa). Ulla dzialania toksyczne są rzadkie. ale zwiel‹;sz.one ryzyko hepaI.o1.ok-

sowanie doksj.-'t:yl‹.liny.

Inaktywacja leku przez enzymy bakteryjne

I

Tetracykliny .stosuje sie też W terapii trądzika mło-

syczności u ciezarnycli kobiet jest jeszcze jednym powo-

Przykłady

dzieńczego i czesto sa najbardziej skutecznymi lekami

detn, dla lttoregti nie pt'I'Wi1't11y być str_i-sim-'zatite W ciąży. Te-

Inaktywacja aminoglikozydów przez acetylazę, adenylazę i fosforyłazę Ina ktywacja chloramfenikolu przez acetylotra nsierazę Zmniejszenie wiązania aminoglikozydow z podjeclnostką 305 rybosomów Zmniejszenie wiązania makrolidow i klindarnycyny z podjednostką 505 rybosomów Aktywne usuwanie makrolidów przez białka błonowe zmniejszone przenikanie aminoglikozyclow przez polyny błon komórkowych Zmniejszone przenikanie tetracyklin przez poryny błon komórkowych

w przypacll~:ach przebiegajac.ych z uniiarkowanie nasilo-

tracykliny nasilaja nefro'tok.syez.n.ośČ aminogliktizytlúi-y

nymi objawami. Pk-=¶ecl¬u111izm ich lc‹í›1'z'y-'slitegri działania

i innych lel~:ow uszkadzających nerki i nie należy ich sto-

polc¿_ja na l1amoWan_iu Wzrostu I'nrpienibr¿crffƒ'ir.rrrl ecrrer, bakterie liedaca przyczyna, zakażeń gruczołów łojo-

.sowaič razem z tymi lekanti, Ulegaja Wolnemu rozkłado-

wi do zi-'t-"ia,zko'~.-V jeszcze bardziej toksycznyclt niż macie-

wych. lJrol¬1noustroje przekszt.ałcaja, triglicerydy do k\.-'„-'a-

rzysty lek. Nie można wiec stosow:-ie ich po n-yga.ś1'tit;tfi1.1

sow t'lt1szcz0'n-ych, ktore powodują podrażnienie skory

terminu ważności preparatu.

i przyczyniają się do zapalenia i tworzenia z;iskt'irnilo.Ín-'r.

(Ízasami tetracykliny ptzlwodują nadmierną wrażli-

l\-'linocyldina jest czesto st.osowa1ta W leczeniu trądzika,

wość na światło słoneczne. jest ona ¬I-¬iyriil<.i'.s1'1¬I absorp-

ponieważ doskonale przechodzi przez skore. Doksycy-

cji promieniowania ultralioletowego przez gtorźn.'atlztJna_

kl ine i _1_ninoc¬ykline stosuje sie także W leczeniu zakażeń

w skórze t.et.racyl'-zline, ktora pozniej tiaktyWr1ia_jac sie,

BUDÜWÅ CHEMICZNA IFARMAKÜKINETYKA. f`\11Ifyl¬:i(Jłyl
skory i tkanek miękkich pcm-'oclciwa nych przez metycyl_i-

emituje energię_ o mniejszej cze.stot.liwi_1ści i doprowadza

cyk.linr_›we są cztcropicrścicniowymi z'i-=\-'ia/.ltzirni antra-

nooporrte szcz.epy .Ŝtrrjzlp-'larorrrrs rtm'"r'rr..~' (tab. 39.4)

do usz.kodzc.nia sl
scowo w leczen.iu zakażeń powierzehownyeh. f'śt.osujc sie ja W postaci .maści i kre.mow W połączeniu z bacyt.racyna ipolimyksyna. Takie preparaty zawi.eraja,_ce trzy

Tetracykliny

antybiotyki są skuteczne 'w'zap‹'1l'1ieganit1 zakażeniem

cy'klitit'›'=-".-'yitti ".-'~.-'ytwa rzan'y'.1..ni przez szczepy .Ŝ`"tr"¿'j:I't¿›rit_1›'‹'fŁ*s'.

'l"'\r'sl‹tazania1ni do .stosciwa nia t.et_racyklin są także bru-

wienie się lub nasilenie z.m.i.a_n o charal<.t.ctze opatzen ia sło-

po niezbyt rozległych urazach skory. i'lacyt.racyna działa

Doksycyklina, minocyklina i tetracyklina są polsyn-

eeloza, ehrlichioza i ziarniniak pachwinowy. C.hociaz

rteczli_egt›. Nacln-'raż.liwoŠČ na .światło słoneczne Występlije

przeciw dn:-l¬›n‹n.1st.rojom Ĺłrain-dodatnim, polimyksyna

tetycznymi

tetracyklin, nato-

najskuteczniejszym sposobem leczenia citjżkiej biegi.u1|<.i

czesciej po doksy'cyklinie niż minocyklinic i tctracyklinie.

przeciw Cłrain-ujen'n'1},-'m. nat.om.i.ast neomycyna prz.ęei',,=¬,' Gram-dodatnim iĹilram-ujemnym. Ponieważ neoinycy-

miast tigecyklina jest. pńl'.synt.et.j.ft¬.znym zi-tfiaz.l
wywołanej przez. Í-ffilfrin tfI'irJler'r.tr jest doustne rlawadriia-

cylocyldiriowyrlt. l'«'\"'lastźiwt_iści i zast.oso'wania kliniczne

nie, tet1'acykliny inoga być st.osowane, by skrocic czas

Tigecyklina

na może. powodować, zwłaszcza po dluższ.ytn stosowa-

tych lekon-' przedst.awit_mo W tabelach 3 9.1 i 39.2.

trwania cholery i obniżyć ryzyko przeniesienia choroby

Tigecyklitta

Biodostępność t.etracyk.lin waha sie W granicach od

na inne osoby. Tetracyklina jest st.tź›s‹;}wa1¬.t¬1 W schematach

beclacytn prftlsy-'rttety-:rzną pochodną 1r1it1ocyl‹;liny. len.

Ítlłł-ii dla tet|.^acy'kli1iy do ponad 9{}% dla dr_1l<_sy‹.¬ykl_i ny

lec.ze.nia Wrzodtfmf trrm-'iennyc.l.1 wywołanj,-fclt przez Helícobrrrter pylorí.

szc.zegolny antybiotyk cechuje sie zwiekszonym powi-

niu, teal‹;c.je nadwrażliwnści, dostepne są preparaty zawierające tylko bacy'tracy1it¿ i poli|1¬lylt.synę_.

pochodnynti

i miitocyldiny;

1-'rlszy-'stlcie

starszych

tetracykliny wiążą kationy

Aminocyklitol

dwu- i tro_jdodat1'1ie_, W tym kationy wapnia, glinu i żela-

Spektynomycyna ma btidowwf; alninocyklitolu, ktora

za. Z tego powodu biodostepnośe tetracyklin zmniejsza

DPDRNOŚĆ BAKTERII. Chociaż t.t:t1`ac.ykli11'y' harnuja, wzrost

jest

ant.yhiotykietrt

glicylocyklititiwyin,

nt1'wac.twem do podjednostki 305 1'j,"l¬›osomoW i zmniej-

szoną wrażliwością na niecliartizrny, ktore doprowadzają do rozwoju oporności na t.etracykli_ny Vs-"sluiz:iniari_1i

pi'z.y-"porrtir1a liudon.-'e amInoglikozyclow. I*'otlobnie jak

sie W obecności pokarmu zawie_rajac.ego te jony. Produk-

wielu bakterii, nie są już stosowane W terapii wielu in-

ami noj_3likt)zytly, działa na podjednostke 3 ÜEŠ 1'ybosortttiw'.

ty nabiałowe zm niejszają biodostep1u'i.śe tctracykliny.

fekcji, gdyż. drobnou'st.roje czesto staja, sie oporne na te

Spekty.nomycy'na stanowi aI_t.ernatyWe dla c.e.ttriaksonu

ale mają mały wpływ na biodostepnośe dolcsycykliny

ant'yl¬›ioLyki. ĹJpornosĆ na teI.raeyl<_liny' rozwija sie W na-

cylinoopo_r_ne szezcpy Śrr:pigy'lorIr}ccrr.s' rfar'.eu.s', i'Š.srfli¿.'rir:ltir.t

W leczeniu rzeżączki. Wyi"roła1'1ej przez. dwoinki rzeż.ącz-

i minoc.ykli_ny. Przyjmuje sie, że żadna 7 t.et._racyklin nie

stepstW.i.e

do st.osowa11ia są cięższc zakażetlia skory' i tkanek miękkich wyw"olane przez metycylirun-x-'raż.li_i-ve imet.y-

ki wyt.warz.ające penicylinaze. .-'\11t.ybit'›tyk może powo-

powinna być przy-'jmowana razem ze środkami zobojet-

zawielfających czynniki oporności. Do czylttiikow opor-

roli, E:'rtcr'0n1±fcr.r.s'_fi.tn'ali_r, różne paciorkowc.e i Be¿.freroidc.~.' )'i“rrg.ilir. l.\-'lożna ją rčm-'riież stosowac. W leczeniu skoinpli-

dować wymioty i bolesność W miejscu W-'st.r:f.yl
tiiiijącj,-'rrii lub preparatami żelaza.

ności zalicza sie geny, ktorych ekspresja modyl-ikuje po-

l‹.;oWr11¬ryctl'i zakażeń jamy brzusznej wyx-sfolaity-'eli przez.

l
bakterii

i transmisji plazntidöw

________l

498

C Z Ę Ś Ć VII I Chfimißteraeia

Lek

Zakażenie

R o z D zi A Ł 39 I lnhibitory syntezy białek bakteryjnych

Odpowiedź kliniczna*

Działania niepożądane

Leki stosowane doustnie Klindamycyna

Pozaszpitalne Z5TkM

Doskonała, jeśli drobonouśtroje są wrażliwe

Biegunka

Trirnetoprym-sulfarnetokśazol

Pozaśzpitalne Z5Tktyl

Większość szczepów wrażliwa

Nudności, wymioty, wysypka, nadwrażliwość na światło słoneczne, trom bocyto pen ia Nudności, wymioty, nadwrażliwość

± rifam picyna Doksycyklina, minocyklina

Leki stosowane pozajelitowo Wankomycyna Linezolidf Linezolid Linezolicl

i all~:i'1ht:|lil<_‹Ĺtw.

po st.o.soi-t-'attiti lat1r}rltJsiat"cz:ti1 L1 propioniatni eifyt1"rJ.nt}f-

i zapalenia nl‹.łacln tnocz.ow(i-piciowegiit \-t-'yt-t-'oła|tjt,='clt od-

INTERAKCJE Z LEIŁAMI. .Erytiźctttiycyrta ilclar}ft1"om},-cj,-'i'ta ha-

pt'_)wiednio przez. ĹÍłtl¿tr't-gttlirt j.›±tct.tt'rtm-i'ittf.' i (Í. tfztt?lttUtttttiS.

mują izoenzym ŜA4 cytoc.h1*onn1 P450 t_(`ÍYl-*3r\Ĺl)

letlttoraztiwa clawka ëizjt-'t1'cittt}-fq,-fnjtf stanowi sku teczne

i tttt'i_ga ¿wię.l'=;szač st.e_żenit.: wc krwi wiel.u lekow ntet.abo-

Pozaśzpitalne Z5TkM

Wymagane stosowanie w skojarzeniu z innymi antybiotykami

Interakcja z lekami, zmiana zabarwienia

ZSTKM ZSTkM

57 Clü 3Í"'°fo Egcfo

tii-'iem-intƒttcallitiaf-'tr

Wewnątrzśzpitalne za palenie płuc Bakteriemia

30%

Uderzenia gorąca i nieclociśnienie Tromloocyto pe-nia, niedokrwistość, neutropenia Jak wyżej

56%

Jak wyżej

84% odpowiedzi

Da pto mycyna

Z5Tl
T5 do 83%

Eakteriemia i zapalenie wśierdzia ZSTkl"-Il Z5TkM

plynow ustrojowych, zaburzenia czynności wątroby

Nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło słoneczne Potencjalne dzialanie toksyczne na mięśnie Jak wyżej

44% Niepewna

Bole śtawow, mięśni, zaburzenia żołącllcowo-jelitowe Zaburzenia żoladkowo-jelitowe

82 do 89%

ceny niż itttiyclt est.ifow lub cz}_.."..=+t.ej crytrc›t't'1},-'cyiw.

cl1l¿i1'tiyditim isa, skuteczne wleczeniti zapalenia płuc

83% w jednym badaniu

ZSTRM

Kwi nu pryśtyn a-da Iiopryśtyna Dalbawancynat Telawancynai Oritawancyna*

lestatj.-'czne n'ątrt'›l:'}'; l)ecląc.e prawdopotitihnic oc|'w'1'acalna lormą reakcji nadw1'ażli\-yości. l.*‹.:jat".-'ia sie ono czcśc.icj

Pozaszpitalne Z5Tl
Tigecykl ina

Da pto mycyna

lcini jak łČl‹.*i1.tit.-'ilo j-tat'ittttntti¿.i¿f, które są cāynnikiein etiolc.igi_tfz1't}-'tt.i zapalenia płuc ii 1'1tn-i-'t'it'ocll<¿ow, osob stars7.},.'cl'i i\Íiekt.ore makrolidj-' (zob. tab. Šźł9.2.} działaja przecíx-¬.-'

na światło słoneczne Riiarnpicyna

499

ESTl
mo-

lizo'wa11§_.-'clt prz.e;f. ten etizj-"1n. Na przjflclad, rtÍ›t-t-'rtoc/.eatic

czowej ts-')-'woian.ego przez chlalnjtfdie. Zarowito azytrt.1›ittyt:y1'ta_, jak ilclar'yt.roinf,-'cj-fita ntogą być Stos‹_›w:.i.ne w leczeniu infekcji pot-\-focictwaiiytźh przez ."l."lyr.füo¿¬tctt':'iarii

podawanie tżryt1'ti11't}.-"c}-'t1j,-=' lub klarj,-'tt'oin},-'c}."1'1}-' z ka1'lJa-

leczenie

niesktnnplikin-1-'attego zapalenia cewki

tnazepiną może prowaclzić do ujawnienia sie pon-'az.1te.j. z±ig1'azającej żj.-'cźiii toi‹.s_¬¿,-'cz.t1oŜci karbainaśzcpinjy. Zale-

nabj.-'tego'

ca się wiec 11icst'.tj›±?;ox-'t-'anie takich _potącze.n leltovt-'_ Ponad-

nieclobortl odpornoE('.i. Klar}'tr‹›1'1't}'c}-'ttit 't-i-'yleaztije naj-

to, erjrti"c›n1}-fcj,-'i'ia i lcla1'}-'tro1;i.¬rycf}-'na hamują 1netabol.i.z,m

t-".-iieksza wśrod tnalcrr_›lidow alctj-'i-i-'Ilość |J1*zeci.¬w ir l_ pj.-*it1't'i,

drobnotistrojciwi ez.e_.stt_› ¦owarzyszacentu wrzoclowi tra-

loti-"a5tatjynj,.' i si1nwtist.at_yity. co W niel
wienneniu. ".'*i-" leczeniu tej c.horob}-' stosuje sie

krwi irabdo1n.iol__i_z.'}1i Działanie az.yt.nirttj-'c}"i.i_}f' na meta-

u pacje.nt.ow

x -.f_espoł'ern

W sko-

jarzeniu z a1iit.)ksytt},-'lina i inltibitoretn t'fytiziel¿t11ia soku

bolizm lekow |Jrze?. etizj-'lin-f cj-'t.ocłt1'otttti P450 jest. nie-

2".t›łądko'i-yego (zob. rozdz. 28).

wiell~:ie. Z tego pcrfa-'odtt jest. prefe1'tn-1-'aityttt .malcrolidein u oaol¬› jii'z}.fji1ti1j:.tc}.'cii inne leki metabolizm-t-'ai'ic przez

OPÜRNDŚĆ BAKTERII. 'Üporn.oŠČ na :.tnt.}."l1i‹'1t}~'ki ma].<;t“olif.if_n=i"c ia-'z.rast.a st.tipniowt'i od lat.. l\`al_¬ij_„'t..'=t oporltośo na tnalcifoli-

ĹÍÍYP3A.-'i.

dy n1r.›;?.c. lij.-'Ć iiryttikíeitt z111.niej-szrittcgo wiązania z pral-

Ketolidy

jetlnostka 505 r},rbos‹}tnt'›w, cnzj¬_.-'1I1at'ycz._1tej iii:ikt.yt-xfacji

Telit'i*‹.in1}.-'cij-'rta jest ittitj,-fbiotjylciem l~:ett›liclt'}\-¬.-'jj-'tt'i o bu-

lub zi-'›.-'iek.sz.e1tia tlsttwania antybiot.}'kt1 przez bakte-

dowie podobnej do tnakrolidt͛w_ \-'V porowtianiu z ery-

rie. Ül¬.ie.c1'tie it-'ieliszośtř sz(¬.:':t:pt'm" g1'ot1_ko't-=1.'crÍ*±¬.-'t-' jest. już

tr::›1"r.¬rycjyną jest barclziej stabilna w śn'›clc›¬i-yi.ślcu soku żo-

oporna na 1nalo*olicł}.'. a ‹_:~piźii't'|ość pnetunokokow ciagle

l'atilct›i-yego i ma wielcsze pt:wino't-'t-'act'wo do r¬yl)t.tstiint')t-y.

wzrasta. Około .fštllło t-i-"yizt'tlr›ti~'a1i.'j,-*eli na tź:i'l}-'m św.-'iecie

Poza t.}-'nt telit1'ott1'}-royiiti jest. innicj i-i-"1'ażli'¬t-ya na d?.ial'anic

pIteu1noko.lcoW i-'y'}"t.iy:i1'zaij ącytfiit t.1ta.nSporte1' usuwania

bakterii tisuwająee aiitjt-'|?›it_it.j.-'lc nitt1¬L1'(.tlíclot=i,-ft-F Y. ltomorlti.

tnakrolidow (met)-.^. jest. opornj-'c..h na te :āttitijt-'l)iot.},rl
Nlecfliaitiznt dzialania przeciwhal<;1.er}-'jnego ptJ.li.'.g_j.'.-'it na

Oporność grtmnkowcoyi-' czesto y'~"ia_żc sie z genent crm.

't-\-'iązattiu ?. podjednost.ka 51115 tj-"b(i.so¦ntŸm-" i ha1"n‹:n-yattiti sj.-'ntez.}" białek l_¬ialtt.erii .

drobnoustroje Gram-clodat.nie iĹ_-iratn-ttjetnne. Lek po-

do i-i-'st.rz.j,-'lcnieć dt'›żyln},-'ch, ktore zttajclttja zast.osowanie

który jest incłtiktnyttttj-' przez eryt.i"tin1},-fcj,-'tie i oc|pow'.iacla

daje sie tl‹_i.zĹ}-'litie co 12 grttlrzin. Ĺiiot-t-'infitii tl;f.ia_ła||iattt.i

wleczcniii ciężkielt infeltcji, np. chorohj.-' legit_i1iist.ot-1-2

za 1'o2..¬tyi'Ítj oporności na ntalcifolidy, klitidaitiycj.-'tie ilo.-¬.-'i-

niepożąclattymi .sa nudności i t-x-jytiiiotj.-2

lt"\"' leczeniu trądzika cfirytroimj.-'cj-'ne podaje sie niiejstio-

n t.ij¬›ryst.y1'tt;.

w tytti na wiele śz.cz.epów Wylcttziijacyclt opiiimość wielolekoyi-':i,. Działa też na szczepy tĹ.`li.lt.ttit_yriia ii'\-Ĺ).-'traplt-tatntt,

řtz.}-'tt'‹›1¬ni,-'cylia

DZ|AŁANlA NIEPOŻADANE. l\-'lal
Hrttffttopltiia.s' ittłflttettzzte i..-ź`t-"itJrtt.t't'llt±r ct.ttmt"halis. jest Zale-

i klazrj-'tror1t}1'cytta łatwiej wcl'iłatiiajti_ sie W jelicie.. ntaja lepsza lJiod¦)stc¿_pn‹›ść i osiągają n-'itgksztż st.eżeni_a w tkankach (zob. tab. 39.1). Erj.-=t1*o111yc}-'rta ma lcifćttszy okres

i.t"i›l~;.f.ytfz|1t'›ści. ;\`ajcz-eśc.iej spol.}-'kanyini dz.ialatti:-oni nie-

cana 'w leczeniu lagticiiajfch lub iiiitiarkowanie cieżkieh

Leki WPŁYWAJĄCE NA |=ooJEoNost|‹Ę sos Rveosomów Makrolidy

wo. jej bit'1dost.ę|_¬i.noś:Č. po podaniu doi.istn}-'11i jest mala i tt=}&"lcaz.t1jc

rożn ice

1Itiçclzytist.ibt1icze.

Tclitt'o1n.yc}-'ria

dzziała

na

St'r“cgJrnt:un..'1tS jtftt-ftitnoftiate,

pożądanyn.¬|..i są: 7.apalenic _ja1'1tj_t* ustnej, zgaga, nudności.

przjş,-'j¬.iacł1uÍ›t-\" pozaszpitalnego z.apalen.ia płuc powodo-

i-i-'ft-'n1it'› ty, ti L ra ta łak n ienia. dj-'5l‹„ottt1"'oi*t_ w j arni e b1'zt1szIte_j

wa|1}.~'cln przez te di"oi.¬.i1¬tr.'›u.~;troje.

Do atttybiotj-"lcow ntal
połtrw.=.±ni.a niż inne iiiakrolidj-' ipodaje się ją 2-4 r.az}-'

i.l)ie}¿u11lo1. 1.1ryt1"tiiit1}-'tíytia wia¿ż.e sie Y. reccpt.oran¬ií rno-

Tclit.1't›111j,-'cj-'ne poriaje sie doustnic. i.1ieza|e,'f.nie od

cyna, lclarytrotnjycytta ier¬yt.|'on1ycyna. `t-'X-'łaściwości igłot-'t-'inf zastośoti-'attiti kliniczne tych ant.ybiot.yl<_‹'jw

.na clcibe. Kl:1rytror1'1}-'cynŁ; podaje sie (lwa 1¬az}~', a az§„-'tro-

tyliny, hormonu żoląclkowego, 1~.'.t.orjt-' przez dzialanie na

jcdz.enia. liiociost.t;p1'1ośČ \-\-'yn-:Js.i blisko 6(]l?'t"›. Ük1'e.s pol-

in;-'cs-'ne tylko raz. na dobie. l\«'lakrol.id'j_„= w 1'ożnj_t-'nt stopniu

receptory w dwtinasttiicy i jelicie cienkim inicjuje pery-

trwattia jest.¬i-1-'zglt;.d1'iic długi (_ _[Ü godzin) i można ja po-

prze.clst.awiono W tabelach 39. I i 39.2.

Püßllfigüiit 1T1et.abolizntowi wąt.robo'we1'1tu. \='“'-"¬ę.-'rialttnt-3 są

staltj,-'ke_ rf\kt.j.-'wacja t:¬_.-'ch i"ecept.orow przez e.1'}-'troi.tn_.,-'c¬y-

dat-".-'ao raz. na dobie.

z żołcia i |noc:f.e1n.

nt__'. p.owo':'luje nieśkoorcljynowane rucln.-f pe1¬ystalt}-'c'v.t1t=,

J

BUDOWA CHEMICZNA I FARMAKOKINETYKA. Każdy ztttt:-.-'l}i‹'}t1',-'l~1

Najcześciej

spotjykanj.-'tni

clziała1tia.ni.i.

nie.po:ł.a__da-

j_n'tn-yadz.ijc. do titratj-' laknienia, ntttiriości ii-i-'yitiititoi-i".

|¬|y'i¬iti są lźticgtiitka i. nudności. U ltici-\-'ielki.eg<_i p1'ocent.a

|Jacjent.ow tnoże dojśiř do wzrostu poziomu et1zytnr'}t-i-= i-\-'tjt.t'ol)‹a't-yş-"ch. a ti '/.nilcotnej ich cześci. do cieżlciego

ntal~:.roliCloi»'t-'}.-' sklada się Z clużego, 2awie1'ającego i-1 ato-

ZAKRES DZIAŁANIA I WSKAEANIA. Í\f`ial<.rolici},-' są alctyi-t-'1'tc p1'.?.e-

mow piezrście n ia 1akt'.ottt1›'w'egti z p rzył.aczo1t};11ti 2 cuk rain i.

ci'w wielu baki.c.riom Gcaiit-dtidat.tti|ii i Grant-Lijet11n¬yt1i,

ř`tz.},-'t.t¬o1nycyita i kla.1^ytr‹i1n}-'cj-'ttit rnaja mniejsze pt'›winott-'acha-'o do reccptoroi-¬.-' iii‹'iify'lintii-i-j¬.'ttl'i i rzadziej niż ery-

Er;-'tt'tii11}-'c}f.t1a jest prt'›dt1k(n-ya.na przez S¿.tct¬itzzt'tip‹ilitsjunm

ktore j?›c)'~artJclt1j.a¿ zakażenia górnyelt dróg ttcltiecho-

tt'o11.1'j,-*c¬yt1a 1-t-"yts'()łtiją zaburzenia żt›laLlk‹.':n-\-"o-jeliLowe.

uszkodzenia wątroby. Oprocz teen.) lek może wj-'clł.t.tżaĆ

ct_'i›'rltt'.'..mt (_dawt¬i.iej Śtt'f.';;'t0tttj.=t.f±?S taj-*ti'ti"eti.s'}. .'*tz}-'t|*(›¦t1},fc¬_yti.a

1-yyclt izapalenia płuc, t'.zj_.-'li paciorl~1o¬w'c(›1tt gi'i.t|J}.~' A.

od5t.ęp QT W zapisie EKG i nie piw.-'iitiett layć stosrnyti-

i lcla1^}.rt.rr›t1'ijj-'c}='1¬ta są polsyiti..etycz.1iy1¬ni pochodnjyini ery"-

pneurnokolconi.,

pr-i.c'ant0t-tirtii'

Eifyt.1'‹_1ittyc}.-'na w dtiżj-"c.lt dawkach jest otc›tol.<..s'j_t-fcznzi. Ütotctltsycziitiśtř przejawia ` ę""D szumami uszny1"n.i lub

t..1'o1t¬t_\-'‹.¬.'fi„_;"n}t~' z Lili-tpszoityttt profilem .lartnakokinet;-'cznsfm

i l'_-13;,-*¿`t:'t.ai:'l'tÍrt pr'tmrri‹.1j'1iti?zt_ A/.ytr-:_ini.ycy11¿t jest l.al‹.;5'.e a.kt.yw-

uszkod;/.enietn słttchu, ktore zaz.'\1't-*j_.f'c7.aj cofaja, sie po

i lepszą aktj-fi-yittiścią przec.iwl'}alct.eryjną.

clilatnj,-ftiiom,

.tflviij-*r't›pitt.s'f}tri

\"JŻ|

nj..-' tazetn Y. innymi lekami. ktore ton-*ni.e?. y‹.-'yl‹.¿tY.t.1ja ta-

na przec_i.w pat.ogenot.¬n oclpowiedzialnjmt za zapalenie

oclstawienitl leku. Podana diiżj-'l1i.i.e. :noże działać draż-

l"t-"1¿-'il<.1"o|ii.¬lj.,-' podaje się z.ii-'yltlt-2 doustnie. aie er}-'trt›i11},-'-

zatolí. ucha ś1'(1cil<(n-yego i oskrzeli. l\-*lakrolidj-' i-yylfiazttja

riiaco na żyły ibyč |.¬.'t"z}.-'c.z.},-'ną z&tkr'zepowegt_i zapalenia

kie działanie. .\lie 'powinno sie go także stoso'~.'~.-'ać tt osob. Ł wroi.izortytn i-'yyciłt.tż.eniefiti odstepu QT. Telitronij-'c.yt1tt jest prz.t:cii-i-'ii-'skazana 11 osob 2 nużliwością mięśni.

cj-'na i a7.'}:-'li-titnj,-'c¬¿.-'"r*|;-:it sa, dostępne rownież ty postaciach

stal);-t a.kt}-'witość prY.e.ciw bakteriom Gt'¿in1-tijeittttynt. ta-

żył. Rzadko nn1kt¬o.l.id}-' niciga ptm-'oclcn-x-'ae zapalenie clio-

ponieważ. inożc pt_n-'t-'‹'1dowarŻ' zagrażtijąca życiu 1'1te\w'y-

500

s o z o zi A Ł ss I lnhibitory syntezy siatek asktayjnych

czişś FL yii I che-miaterapis

501

niepożądanym cltlorainfettiko-

otrze.w'nej, zapalenia wsierdzia izakażen przcszczcpoifi-'

skuteczne leczenie niiejscowe liszajca zakaźnego, cho-

nymi są zaburzenia akt.nnod.acji i, niekiedy, pt¬zejscit'n-ya

lu jest nietlokrwistośc. .l\liedokifw'i_stośc moze miec* dwie

rol¬.›y s.kory wy¬wolanej przez paciorkowcc igronkowce.

utrata świadomości, 'W trakcie leczenia pacjenci nie

postacie. "Pit"-.rwszą postacią jest odwracalna. zależna

1'iaczyniowych iyyn-t'‹_il:ti1y-'tżh przez drol_mi.inst.rojc oporne na wa nl
powinni pron-'adzic pojazdow ani obslug.i.'waĆ tirządzeo

od dawki 11iedt'›lcrn'istr_}ść spr_n-".-'o':.it_1wana bl.ctl±tot-yaititftii

líwinuprystyna-dalfoprys tyna tn‹1gtj_ powoclot-t-'ač za-

lu'n-y'ancj¬'t› na miejsca zmienione cl'ic›rob‹_ns'r_› trzy razy

inec.ltanicz1tycl'i w ruchu.

wbudowywania żelaza do hemtt z ptm-fridti z.al1a.m.o¬t-yattia

palenie żył, bole stan-'(n-'t-' i mięśni., biegunkę oraz nudno-

dziennie przez 5 d.ni_ is-'it_1pirorty't1ę używa się też w era-

enzymu fc.rrocl'ielat.azy. Drugą postacią jest potencjal-

sci. Opi-sano roy'.-'nież kilka prz-ypai.l.kčny 1-W-1*l`›Sl-L1 -“il-1?-_żlřfllfl

dyl<.acji kolonizacji gro11l
nie

am i not.rans teraz we krwi.

dolnośrf' Oddechową Innymi działaniami niepozącla-

Klindamycyna Klindamycyna jest c.l1lort'n-yaną pochodną li_t1ltottiycyn¬y.

innym działaniem

Šmie.rte.lnt't niedokrv‹.-'ist‹'1śĆ

aplastyczna.

Niedo-

krwistośč a|Jlast.yczna n-y.st.ępujc rzadko. bo dotyczy l na

""‹*\" schorzeniu tym stosuje się

w postaci kn.=¬.1¬nu apli-

tycylirię. w jamie nosowcj u zakażonych pacjentów i zwalczariiti nosicielstwa u p1'acrn-ynilcčm-' służby zdro-

Inne inhibitory syntezy białek

wia. `"l.`akic działanie zmniejsza ryzyko rozp'rze.s¦.rzenienia się zalcaż.e_n'i:i w czasie wybticlnt epidemii ii-"},-'i-t'‹Jl¿i-

puszcza się, że stanowi ona rodzaj reakcji natit-yrażliw'o-

Linczolicl jest sy'ntetycz.nym oksazolidynonem. `Wiaż.e się ze sldadnikiem 2.33 R_NA podjcdnostki SUS ryboso-

ś'.¬.i_ Obecnie stoson='a1'iie chloramicnikolu 1.-'if leczeniu wielu

mu i unieinozliwia tworzenie się kompleksu inicjujące-

antybiotykami. Linkornj,-'cyna jest mniej al‹.ty't~.-'na niż

zakażeń. nic. jest usprawieclliwione, dyspomtjetny bowiein

pt) FÜÊŚ, l‹;t.ory jest niezbędny do .syntezy białek bakte-

klindainycynzi inie jest już stosowana iw tticktoryclt

całą gatttą znacz.n.ic bezpieczniejszyclt antylżtioty'l~:t”:›\-¬».-:

antybi.c:t'_'y-'l<.u, ktory wyizolowano ze szczepc.'w Srrtfpta-

ZU-~.lU tysiecy leczonych chloramfenikołem. l_Ĺlo.kiad11¬'t-'

rr¿_1›'t.-r.r t-'t-ylcrytycli w ziemi w okolicach miasta Lincoln

mechanizm jej potu-'st:fn-i.-'atiia nie jest o|<_rc's".l_t_'.r1y, ale przy-

w .\`-cbrasce. Oba leki są związkami aminocul<.r‹na-yrni inic wyl<.azują podobieństwa st.rtil
krajach, wtym w Polsce, linkomycyna jest. st.osowatia, przyp. l.'łi.un.)_

(Íbloramlienikol ma szeroki zakres działania przeciwbakt.eryj1teg:). jest akt.},-'wiiy przeciw pncumokoko.n.1_,

nej przez ten patojgen.

ryjiiyclt. Z powodu talticjşo wyjątkcti-ifcgo mechanizmu działania nie wyst.ęptije zjawisko oporności lorzyżowcj

I lnhibitory

z innymi klasami antybiotykow;

przez sclcktywnc wiązanie się ze składnikami podjed-

syntezy

białek

bakte.ryj nych

działają

iątft-trrr¿:‹trr, kto.t"y jest iiajczęstszą

Linezolid jest aktywity przeciw t.le11tn-1-fyin bakteriom

11r)st.elc3ĹlS ÍSÜS rybosotnow. Amirioglikozydy; tetra-

id robnoustroje beztlenowe jak lÍlrtcr:'ruir‹ft'.s' __ƒżrigili.s' ÍCŻŁI-

przyczyną zapalenia opon mozgowycli. Chloramfcni-

Ĺłram-dot'latn.im. lflziała balderiostatycznic wobec ente-

cykliny i spcktyntJmycyna hamują czyrinttsc podjed-

strirlirrnt pr.'i;li'iti¿„=stt.i' (przyczyna zgorz-eli rgaztni.-'ejl. Icj znaczenie wzrasla, jzjclj,-'ż może byc. stosowana w leczeniu zakażeń wytyołaitş-'c.lt przez mct.ycylinooporne gronkowce

kol bywa też st.'osowatty w leczeniu infekcji 'tt-'ywola1¬iytfh

t"olo:il
nostki Lit]-S. Vlal<.rolidy, klindatnycyna. chlorart1řc.tiikol

przez .'Šztlrimttf;'llt't i. .Brico-'n:tialss. Z-ależnie od rodzaju drob

ści pacirirkowcrjn-y. to-".s.|<¿-iz:-1i'iiem do stosowania linezolidtl

i clalfopry.sty|1a hamują czynność podjeclnostki S505.

.noustroju i stężenia może on działać bakte.r.i.ostatyc.znie

i penicylinooporne pt-tcit)rlo:n-t-fce, np. stosuje się ją w te-

lub baktcriobojczo. Leczenie chlorarn_l.`enikol.e.tn jest za-

są inl.`e.kcje n=ytyol':int± przez E. ƒitzfcium oporny na wanlcomycynę, zapalenie płuc i.-yy-'i-¬i.-'ol'.'11¬|t1 przez ntetycylittt:n=\.'i"ażli.¬t-yy' i met.y'cylinoopor.ny .çtrrpltyiocncczts arrnsus' oraz zakażenia skory i tkanek miękkich iyy¬n-'‹Jl':1ntr

If\minog|ilo.'›zyd}-" żle wchłaniają się w jelicie inie przechodzą do OUN. wydalane w postaci nie-

l<Ílindatnycyna dziala na z.ia.r.nialci Gratn-clodatnie

rapii inartwiczego zapalenia powię-zi l" ramka .'3Ei.1 ft.

meniltgokokom i l' Í.

rez.e1'wrnyanc dla pr"zyj_›adlufiw zapalenia opon niozgo-

Kliiiclztitiycytię podaje się doustnic, pozajelitowo lub

n-ycli i innycl.i z.al<.aż.en wys-\~'t}ł¿11ty't:h przez drobnoustroje

miejscowo. Ogolnie je.st dobrze. t.olt-'.|¬oyi-faiui, ale częściej

oporne na inne leki oraz u osob uczulonych na mniej

zinienionej z moczcm. Działają .na wiele t.lc1'tt'n-yycl't

bakterii Clrain-ujcntnych, w tym I-Í rf¿'t*i.tgitt0sa. Aminoglil<.‹.';+z.'},-'cl ~‹:

'!"JN

esto sa nefrotok_s"t-"czn.e i ot.ot.ol<..sycz.Ite.

t.o.l<.'.syczne antybit ityki.

przez. inetycylintn-'t-'razlii-ye. i m_et.ycylinooporne j§¿'ronlt_t_n.yĹ-tz, ¿ş¿j.'tt¿;ct-tti.t lub S. ttgrtittrfrittzf. 'W ciężkich infckc.jac_lt, jak inartwiczc zapalenie powięzi i zapalenie płuc, lek podaje

I "l¬et'.racykliny są bal<.terio.sl.at.ycznymi lekami o szerokim zakresie działania. Stosuje się je wleczcniu

one pro'wadz.it"ź do ciężkiej biegunki i zagrazająctżgo zy-

Kwinuprystyna-dalfoprystyna

się dożylnic, zas w zakażeniach skory i tkanek miękkich

infekc.j.i. wyi-i-'tiła1ty'cl1 przez riketsje., cltlamyclie, .my-

ciu 1'z.e.komobloniast.ego zapalenia jelit. U pacjcntow

Kwinuprystyna-dalloprostyna są jedynymi obecnie do-

o łagodnym lub tiniiarkowa.riyin przebiegu jest stosowa-

z tą cltrmoba__ potdczas badania proktoskopowcgo obscr-

stępnytni antybiotykami st.re_ptograminow'yn\i_ Podaje

ny doustnie. Biodostępnośe po podaniu cloustnyrn wy-

wuje się obecnosc błon rzekomych skł.adając.yc.lt się ze

się je dozylnic, są częścim-vo _przekszt.ałc.a.ne do aktywnych

nosi okolo l(}l]'Šit› i le.k latwo przenika do wielu tkanek.

śluzu, zl'usz.czonycl't komorek nabl.onl¬towycl1 ikornorek

tnetabolitou.-' iintensywnie przecltodzą do tkane.k. z wy-

(lkoło Í'Ĺl'i-lii linezolidu ulega metabolizmowi, a pozostała

jątkiem OUN. Ükoło T.Š'l'fźi lekow wy'clE1lEi się z zolcią.

tžzęsti jest wyd alana z .1iii_ic.zcn¬i.

niż inne antybiotyki powoduje nadkażenia przewodu pr›l
zapalnych. `v'Vyst.tjpittnitf lřtiegunki w trakcie terapii klin-

damycyrią wjy-'i1i.aga odstawienie leku i monitorowania pacjenta w kierunku nadkazenia i zapalenia jelit.

Chloramfenikol lÍ_Íl.¬|.loraInł¬c1'iiktil jest pochodną nitrobcrizen1_1, nie spo-

“t-'V preparacie stan-:_›wi.ącj.-'in połączenie 3t"}'lt'¬. lctyitttt-

Ll pacje1tt.‹'_í'w z nicwyd‹.'›lno.ścią nerek lub leczornfch

prystyny i F'l_l'ål'ii dalłioprystynj,-' oba antybi.oty'ki dz.iaiają_

przez clłtigi okres linczolid może wywołać trombocytopenię. jest .słabym inhibitorem monoaminooksyclazy

leki wiążą się z oddzielnymi miejscami podjcdnostki 505

i w sytuacji, gdy jest .st.t'›si¬›w'atty razem z sclekt.yw1tytn in-

rybosomow i tworzą potrojne ld'›n1j')lel
l_tibito.rem wyclvt-s'yt.t1 serotoni.ny (np. Hu-:'›ksetyti_ą:}. I`flÜŻ&`

l.
líwinuprystyna hamuje. syntezę aminoacylo-t.rans-

dochodzić do ujawnienia się działania toksycznego se-

li.pol*ilności dobrze. wcltłania się wjelicic iosiąga duże

fertn".-'ego RNA. iw efcl-;cie uniemożliwia przylączanie

rotoniny. Pacjenci przyjrnujący lek w takim połączeniu pctwinni być więc ściśle monit.‹11'owa.n_i.

.stężenie w OUN, 11;-'in-'et wtedy. gdy nie ma stanu za pal-

nowycli aminttlovasow do łańcucha ti-\-'o1'zącc¿ąo się peptydu. D;-'ilfopt'ystyna hamuje t.ran.sfe1'azę pcptydylt'.'n.yą

sltL.it.ecz.ny w leczeniu zapalenia opon. iltozgotig-'cl1.

i 'w efekcie

i\-'letabolizin chlorainlcnikolu odbywa się drogą sprzę-

blokujt-'. tworzenie

wiązaiiia pcptydt›'~.-=.'t:Ĺt_{t'1

W taki sam sposob jak chloramfenikol.

ŹŠŠ roku życia 1?t.¬i.o¿'-_ją trwale zmienic zabarwienie zęb‹oy'.-'. I *Większość tctracyklin wydała się głřn-'mie z mo-

syne.rgi.stycznie, ltatnttjątź syntezę białek bakterii. Oba

ntfgri. Ta tw-'.ł¿tśc.it-i-'ość chloramfenikolu sprai-'t'ia, że jest

koplazmy i metycylinooporny St'ripl¿ylr›t'a‹z'a.s rn.t."ra.t.

(_ł.romadzą się w rosnących zębach i. kościach_. dlate_g¬'.'› stosowane u kobiet w ciąży bądż. u dzieci poniżej

Mupirocyna jest antybiot.ykie1'n otrzyítnanj,-'ni z .l'*`.s'tfttz.it:'m.t:'r'.=..',ts_flttr1r'±'.~:ns}1s. Z-awiera boczny lancuch epoksydowy, przypoittinający budow:-j arninokwas izoleucynę. Lek

czctn., ale doksycyldina jest. usuwana z organizmu innymi drogami i dlatego można

stostm-'at'? bez zmia-

ny dawki ti pacjentow z nic'-.".-'ydoln.ością nerek.

I l\."lakrolidy są aktyw.n.e przeciw większości patogen‹"›w odpowiedzialnych za infekc jc drog oddechowych. Stosuje się _je w leczeniu zapalenia ucha środkowego i zapalenia płuc wy¬i‹"„'ołai1ycl1 przez poeutnokoki. cl1laI1'iydie,."t-'i. pt-tcttrntrniar i Ĺ. p}tt't.rri'inpltilri.. ř`tz.y'trot.nycyna jest szczegolnie skuteczna przeciw H. iitƒltmrzztc, zaś klai”yt1'otnycy_tia przeciw H". ją}.›'lar*i. .l(ltirj,-'t.i¬‹ii11:¬,-'cj_t-*nę stosuje się w leczeniu cborol_'›y wrz‹'idcn't-'ej. I Tclit.ro1nycy't'1a

jest.

antybiotykiem

kctolidowym

gartia z l
Kwinuprystyna i dall'lopryst.yn:.t działają bakterioljoj-

\-".-'spolz.awodniczy z izoleucyną owiązanic z syntetazą

sty, jak i jego' rnetaboli.ty są wydalanie z. moczem. U no-

zapalenia płuc. i'y.lo'ż.e uszkadzać wątrobę, wydluzać

w'orodl‹;t"›w zdolność sprzęgania z kwasem glukoroiten-\-'ytti

czo na groiilum-'ce ipacirn¬kr.n'¬.'ce, lecz bakteriostatycz.nie w‹:_›bec .Eatf¬t'arat?t'rrsLfi.tt'rit..'m. W sl‹'„oja.rzeniu są aktyw-

izoleucyno-transl_e|“rfny'egti RL\lA .i zapobiejja tworzen.iu

jest ogra1'ticz.ona, ponieważ poz.i.o.m. Lransfcrazy glukuro-

ne przcciw wielu bakteriorn Gram-dodatnim, wliczając

R`=.\lr\ _przc11osztj.t'egt) izoleucynę, a więc zapobiega synt.ezie białka bakterii. Z powodu yiyjąt.ko\i-'ego mechanizrnu

u pacjentów z nuzliwością mięśni.

nowej jest niski. _jesli dawl
oporne na wiele lekow gn'.t11ko'w'ce. oporne. na penicylinę

dz.iał.an`ta mupirocyna nie wykazuje oporności krz.'yżt_twcj

Ił(linciat1'1y'cyna. działa na ziarníaki (_ira1n-dodatnie

1¬otikow nie jest zmniejszona. to stężenie a1'ttybir.ttyku wc

pneumokoki ioportiy na wankolnycynę if. __ƒ'łtt?cit.t.t'n, Fo-

Z in_ny.|ni klasami lekow przeciwlaaktcryjnycli_

i jest stosowana w leczeniu infekcji wywtiływtiiiyclt

krwi staje. się z.l¬ryl duże, ;-1 lo -z kol.ei może prowadzic do

iączenie tyclt lc]-;on-' jest stosowane w leczeniu bak.t.erie-

Z.ak1'cs działania mupirocyny obejrn uj c większ.

"`.\.- mx Ľ"J\.

przez te ziarni:-tki i beztlenowce. oporne na dzialanie

zespołu ,,szarego dziecka”. l‹;r.ory charal<.teryzuje się

mil, zapalenia pluc i zakażeń sl
gronktii-ycoyy, także szczepy oporne na tnetycylinę. Dzia-

pcnicyliny i innych lekow. Częściej od innych anty-

.szaropopiclatą sinicą. osłabieniem. depresja oddeclitn-'i-'ą,

wolanycli przez te drobnoustroje. Na przyldad, stosuje

ła też na większe 'Ĺfls f"`Ź|\. paciorkowcow ti- h e mol i zuj ących,

biotykow powoduje rzeltomobłoniaste zapalenie jelit..

ni.edocisnienien'1 i wstrząsem.

się je z. .sukcescnt w prz),-'paci|‹..acl'1 ba.l-:.teriernii. zapalenia

w tyni na S. pj.'<'›¿'znz.t'. l\›-'lupiroc'.yn.a stanowi pierwsze

działającym na pattigcny ii-'y'i-yoł't1jące pozaszpitalne odstęp Qflf iptnyodon-'ac nie'n-'ydolnosc ocltl‹t;'.i.żlirnyą

502

C Z Ę Š Ć VII

I

R Ü 2 D Z I A Ł 39

Chemioterapia

I Clil0ra1nfcnil
na z.ia1'ni;11l‹„i Griini-‹;l‹›dar.nie. u-'1;}.--'.|1¬| na ,111eiycyli|1‹›ivi-'anl‹„‹j›r11yL'},-'rmopuriic grunl~:0n-'ce iw;1r1k0n11„-*c}-'n(1upm"nŁ¬-'_ e11t'.=:.nJl<0_ki.

_

I l\"ÍŁ1pirüc}_„-'IIŁ1 dziala na p:_ic:i‹›1"l<‹.1=.=vL¬.e i g1?‹i›n_l<;fJ¬=.=\,-te. Stusujc sit; ją11¬›i‹.'=.j$(ż0WC1 W |'ż'CZ,Ę'niu liszaijca zaki-iź.Iu;'g() i cmdylfiaiżji 1¬m.'~;icźit*ll g|'‹.111l(0wcÜ\\-' 0pü1'11}-'cli na 111ct}-"L'yiir1ę.

5 U 1"r1‹;żc;:yzn},-' 2. al}fpo'\.«.'}-".rn zapaleriimi _płuc 7 pu. W-:'›Li1_1

Ĺiłgiorifrlírł

pf-Iüzfmirpřfińff

1'nz.p0c¿(;t0

luitżenie

a.nL'}=“l)iDt},-'lāicin l1¿Ł111L.iją(ź¬¿„-'111 b:łl
pepL}1'd}-'l‹'›wą_. Lek ten st.‹.›sfJw:±n}-' W c1L1ž'.'j_„-'=:l1 dziw.-'l~:ac}1 |J|C1'1'.-",-'ml u cr

(A) bóle :f;l..fi=.¬.-"±ř"n-'-' i n1i‹;±"+n (B) u|J0śle(l¿‹-žnic eq»-'r1r1(}Ŝci ncrcl< (C) Uioiiāksj,-'czn‹›fĘć (D) truriiliiicj-„-'t.c1p(t11iĘ; (E) nieciffikrwiśiüśč apl._f15t}.-'riziią

1 .l\flc;żcz.¬_„-"„'.r1a1 7, :'.¿1_l<_¿iżenic1n slión-f w\,-'wnlaiivrn prz‹_¬:z Smp›l'¿};'l'¿ri'clfrflis m.m;'Hs ‹1purn}' na 111614-'C3-'lixlę jest lć'.:C.'7.fJ-

¿.‹': skiaidnikiitm 235 RNA r}"lJUSD_111u iiiiiirćifriiiżlii-via tx-'l-'‹.'›.1';¿c1'1ii±

l<üi¬r'1|Jl‹ž'.l<,SLl ÍÜÍŠ l<„(|11iEC¿11‹¿'g0 L'l‹;'› sL„"I1T.fi=.Z}-f

bi.'1l'cl< l¬›:il<1'e1'ii. -'N-'Ĺl_‹_1że liziniuwać. cz.3-'liliüść sz.pil<:u l
ny antj,-'liiml,-fkicin, l
mi f"I' i

Ł [_n;}1'1iższ}-'cźl1 ii7,i:1'l':11'j 11iep0ż.ą(1aI1}fc11 Iiiiźszłc ¬w}-=.5Ląjnji_Ć

ną-*C11 Ll ziailafi nif%p(_1żą_dā1|¬1¬}-*CI1 .

jm .=4l.n:=,nw;-1ni11 legn ›n1t}-'lJi.ut}„"l‹_L|`?

(A) bóle mięśni i staw.-'‹“›w

lub lŁ'ul‹upr.r11ii. Nie pmfmciiijćf inn}-*":l¬\ vV}"'.r_1_1ifi'r1i(›¬

2 Üelpuwiedź. A: inicji-1cj1;. (ĹiL±r1_ta1n¿¬-'cyiia i innf_¬ iuninn¿;lil<(1?_¬_şfd'}.*' są p1'z}-'cz.}-'1'1ą t‹›l<.s}-'Lźz11‹›Št.i n:1ł"2.'ifl11 jfirzfād-

(BÍ1 üfzüpliis i z.a\.-=.-'1¬ut}-' głiiivy

Hi‹_›11l<;üwegü 18'.-'}'1'aż¿±jąccj sii; nr.:z‹1plą.'-;emi i Zznfi.-"r‹_"›ia1I1i

(C-_`J t1"u111l1(1c}'i.(1j1e11 ia

gl.-:_›\-'v}-'_ Lcl'~:i\-1-'iążą się ;Ł pncljeclrn'›sr|<ą 305 r_1,-'iwuisulliów

Ę D] Zmiana Zalüarß-x~'.ic11i¿1 pij.-'1'1‹'}\m-' L1st_1¬()j‹›'›.-¬.-"f,-'ŁII1

iz¿ip(›l1ifi1ga_jzj Liv.-"01?ze11iL1 się lwriiplclfisu i1'1icjują_(:eg+:_›

(E.) i.LdE'._1“?tfā'1¬Lia gürątzi i 11iuLiuciśniif11iz¬.

oraz pm-'L-'fJfli:j.ą biE¿.(lI1Ľ'. Oilcz.}-'t},-'wa1'1iu 1nR.\l."`Ł.

2 _ TJzifiC|<0 Z Zapaleliißiii ‹;'›_pu11 111¬:'i':':Ê¿‹:›'."'.'"}_„"C|1 w}f\-1-'nl¿u1}.-'m

3 Üdpuwieclź D: leki z0l:'0jL;t.r1i±i_jąci' s‹:›l< żf}l:a_icil<‹.m-jc,

przez E. wii jest l:`.C?".‹_m'ż'. 5r0d1<„if:111. l';t0r}„-' pni-¬.-foclujfi

Cl1laIn}"Lli‹1x-wf 7_:1l<:1żenii='. i¬.|.='.wl‹;i rnm¬Y.n'..~..'‹='j jest C'/.ęstcja

Uczupląs i z:1\-1-*1¬‹n}-' gl‹_"›¬w§.-*. KLÓ1'}' ctup 53-'I1tc¿}-' lāiëiififli

lŁ"cz(}nf: Li(›l<.fi}-fcfylilliią. Ĺ}DkS'}-*C3-fldiliël I1'1"„'f¿‹:-': l)}-"':Ĺ' fütü-

l)Ł1l
t('›lfi8}-'cz11¿1 li osób p0L'l':lE1n},-'Ch E'k.5pi'J¿}-'cji na Św-'iatłfa

(Ai) iniiíjaifję

slonec'/ąne, I„L'.kj_ zuhujętniające smile żnlądl
(B) ŁWü1'¿:¿'.níc wiązania p(¬pt.}fd(›1-wg:)

ríłjącć' l~L¿11ti(11'1},-' iiwii-

(Í) 51,-'iitfizç izfilcuiźj,-'ni1-T.1¬:1n5lčr0wĘg0 RNA

n-"‹:hia11i¿=11'1iL' t.cf.i¬¿icźj,,-'l<:lln i nie |JD¬Wi.1.11.1}-' bj.-'Ć Siüsüwa-

itFójl-1.-'zu't‹}ŜCÊiźm-'Ć ilpoślfidzają

(D) tr;-1n5l0l=;acjc¿ pcplł.-'ilii

ne i'az.un'1 z nimi. 1-”\-*i1.aini11}f ia.ll
(Ej wiążanie [RNA ¿ p‹.'›LljL'Llnust.l<ą Ÿf›ĹlS

u-'(źhlz1|1iar1ia Letraicj,-'lŁlin.

3 _ U mężcżş-*Z11j,*' W irellicit lc‹;::¿cni.'i cl1la|n}fdif_m-'egfi za-

4 {}C1p‹JwieClź A: Iliiżliu-'iišć lniigśni. `"l`eliti¬‹_›1n}!C§.f11ę 5¬'t.(}-

pzileiiia C‹ā'.Wl
filije się W leczeniu p‹}ziiszpit.:i|11Ł1gf_› :'.ap‹'±lenia plut.

r`|EFm'1L*. x-'Q-'stąpil Z1¬LŁ1Cz1¬n_,-* rLin1i‹=ffi .'_¬'luÍn'1_.-' :¿(Í1i'r1 j11‹j1'lif›w}-"

|"v'l"ij›;'f.f: una wydliiżać ncl.'=;l.ęp QT, :li tu pr‹_n-".-'af.lz,i ilo

Ciała. Ktúrzi .siibstantja 7,.n_111iE'jSz.a l)i0Ll<1:¬'tŁ¿pn‹';›ŠĆ zliity-

Urncllcń 2 pm-'vf_1(li1 epí2.0clÓ\-1-'

biutj,-'l
gfl. Lclfi mnie püwüflüwfxč '¿n:1ni1':j.5¿L'11ic sily 1ni1;Ŝ11i0-

O N fm'W .-'› üsl‹.u1'(_':.':L1

l<‹›1¬1¬i‹›r(›'»-'»=‹=:'-

(E1) l‹:n-'as F0 I i O vi-'}.'

woj i jcsr.p1'›c‹:‹.'.i.w'¬„'v5l~L¿1z21111,-' u jj;-1cj|:nŁú"w 2. |m;ř_lix-vnścią

(B) l
mięśni. i\"1‹'›ż:_~ być st.‹_1s‹1w:1|1z1 ii osób z. p¿1dac¿i‹„ą_, nadciśnienicin tçt.nicz}-'1n, ±lj_„fsli[Jiclei1\i_ą lub pr¿‹¿'r05te_rn

(C) witalnina BU (Ü) leki ?,f.›|}‹Jjęt11iająC.e 5011 ż()lądl<:m'y (E) ailufilml

grL[CZ.0łu lu'(1k‹1'~.'\'cg‹1.

5 Odpowiedź C: m.nl'.nk5}f‹;tY.r1‹_›śČ. Clulruba 1egi0'11i.stúi."„'

4. Pficjentka lci?z{›11:ici(›1i.s't11i‹āf Z. pmx-"0du p('Jzë15zpita1lI1cg<'›

?:\.\.}-'l
zapalciiia p'111i¬_ ma ‹:f|Ji?:0d}-' üiruąllüń. 'W liailaliiu Clcli-

ną. Diižfif Elām-'1<_i tego a11t.},fl1ii›t¬¿,'l<11 püdān-".-"¿'Łn‹E'. LlD;".}-'l-

trüliardingnificicrij-'r1'1 '-\,-'}-'l<„¿1z.a1n‹:~ 1,='~*}.>'dlL1żenie Odsiępu QT. _A.nl'}-=bi0t}-'la 'st0s‹›x-\-'m1}-' u tej |Jac'.jenl]_~'¿i. jesi pr?.e~

nie rnügą pu\-vudowsić 0dv'.-*1*acalnc¬. 5x,\11'11}-= w ilsżaich

:?.iWŁ'=.f5.l«u1ZE111}-' wz

x-xfj,-'x-x-'{›łL1ją bóle mięśni i sim-'fi."‹:'¦"'\1~'." ĹOL'lj;m'\-=.-'iŁ";lż ;“\], zinfii-

(A) ||L|żliwuś‹¿.i Iniigślii

Hünrmm, l1`„_."“~._, Fffš. `“'~"`:i1¬i Z-ile. Q, Li, l'~Í_.i\-'1. .'Š=l1er111üL"1‹_, "v'\.".{._ |"'v'lL'(_`.0r11Łi‹:k~ et. al. Í¿J[_1ir:.al L.ripli“.-.f1nl'.il¬zint.ii¬. ninT.n1('.m HS H Imvcl Lłlerapeiliit Cl1üíC';¬ in wü1_Łm¬l rminzigifmifiit ;inrl inl`CŁ3li_Dn 1_wc"~.-'i?11ti‹1n: ai p1';i¿:t.i';1al şippniach. E.xj_:e1'L R1ā'v.Fu.1ti l11fectThc:r 5:??3-T82. ŻÜÜÍ. |Ĺ}aum, R.f'å. Sl<¿in and 5011 Lissue infcctinns c¿1'L1sr:.d b}-'n1eil1icillinnfzsislani SŁf:p};__1.f¿Ÿz:'f?-:›f.?‹?u5 z.mr':f¿-ss. fx" Eligl J i*~.-*leci Í:l.Š?:ĹŠ‹Ĺ'šÍ_l-ÍŠŚJÜ, '_".ÜÜ?. l}r1_iH:-.i1'1u, G-.Ĺ., PG. A1I1l)1'‹:'.›.5c, S..l"v'1. Bliawriarii. Bi-Yrtinu. „*`\.N. Nufziger, et. al. Back LU the fiiture: usirig ¿imi11{›gl}'cuSidfls again :mfl lm'V.-' In L-i‹›.~;i*. 'fhiżm nptim.'_-illl-,-'_ (_Ílin l11l`c‹3l l_]ifi

4.5;?-āf.¬:*?f,±‹1, :¿':.}n?.

Odpülviedzi i njyja.5"ł1i¿':'1.iz:1 1 Odpüwicdz .' ' Ĺ.. ¬. t1¬<›1nl¬›‹›c¬§,-tü_peni¿1. „ Li|1e;u'›líd x-x-'ią_ž.c. sie

Ęytmziißz kunt1'0Zm:

WYBRANE P|śM|ENN|cTw0

iL1Sz.k(1Lizc11ir:*. .=;l'uCl1u, KW_i__i1L1pryst}-'rlai-Lle1lfupr}"są-'1'1a i\ügliki'›¿yd}-' H-jm-'0iL.1ją LL|JüŚl‹ř(l¿E.ni‹: C11,-f1'11'1‹'1ści nc1'c_l<

(B} piiciiużzitiż

{‹}d|__¬.›‹:)wiE¬clź Bu), li1'1c;¿‹›liLl inużc j¬›':m-'ridfn-W16. lrnml¬.-‹}-

("C_]' nudciśnic-rniu Tęt.11iCZ}›=1I1

(tj.-'t‹.1penię {:0clp01-1-'ieçlź DJ, 11icdf›l<'1"wi5t.fJść fijjlasijşfcz-

(IJ) d}-'filipi(.l±łmi'i

na 2:1-Š jeśi r"¿aŁlki1'1'1 f.l:¿ialaniL'-:nn niep(_1żąda11'}›*iI1 ::.l1lU-

(Ej 'l'¿±g¿'odn}-*iii pi-.f_i=.Y':›ś‹:i‹: g1¬u':znlu l‹;i'0l<0¬.fi.-'ego

1'ar11i7er1ilu_›lL1 lfod powiedź E).

I

lnhibitory syntezy białek bakteryjnych

503

l\-"1¿Ł1_tinc7-ÍŠ:-ilgadnm, 'Ĺ_."„ F.]. Lupfżz-H‹:r11¿111LlE'¿, ancl ].|`\-"l. l.-c:j_nć¿„\l"‹_›'-.-'‹'›:¬1. fłlmninwilm' |1cpl1r'nrm
Üpin ('}t.<›lai1'}-'r1_g01 llfżail Ĺ`\`‹ž'C1»; Surg l_.5:3.5Íł-ÍŠST, 2(]ll?`_ "'."`iLlui, Ĺ., A. Ĺlaftei'-Ĺłxfili, 5. 1}l:Jr:J.l±, ...*"ä. lÊr:4-Słār, l.. l.Ł'.il2'fJvi±ź1= C1.. .'-il. "Efficiiqf anfl f¬::-1f‹'.T}-' nf a|11i11‹1¿'¿l}.-'(:{›:+iLle rliiiriiitlierajjj,-': 5},-'5¬'tŁ¬.1n¿iti': 1"e¬„"icw :inci met.¿i-einz.1|ysis nf |'a1'1Llm'r1i¿e(l c0Ł1li"0l.le(l r.ri:±1s_ I i'*smi1'|'1i.'_'1'r:l: (Íl\e11m1hf'|' ñ0:2'=l7-2.'Š?, 2l"}{"}'F.

R Ü Z D Z I A Ł 4D

ROZDZIAŁ 40

I

Chinelony, leki hamujące syntezę kwasu foliowego i inne leki przeciwbakteryjne

505

kńw. p0wino't\~'aetwo t1'_i1i_1_eLt›|?›.1"j„fi1"iu do enzj.-'1¬nL1 u bakte-

ba1'wieI1ia sZeZ.ej)ow bakterii. Üdl
rii jest oküiü 100 ÜÜÜ tazif więltsze niż R-'i"ko1¬núi¬l‹ael1

syiitezj-" itozwoju duzej l_it:zbj.' »:.wiay.l<.‹'Ím-' sullonamitlo-

ssaiiófl.-".".

wji-'eli, l
Sulfønamidy

juz. tj.f_l_k_o niel
ni_ae._l1 jąmelititlzeiiizi l1¿ikte|*},-'j|1egt›. Dzisiaj st.o.sowane są

Chinolony, leki hamujące syntezę kwasu foliowego i inne leki przeciwbakteryjne

`¬.-"'-" lataeli 30. XX wi.'e.l.<.u :_›tilo'}-'to suliaiiilamid, al<;tjşnfi.-'njf' meLal_¬io|it. p1"epa1¬atu l-*kU.\"l`t >s1I_, barwnika Llżywziiiegti (lo

eunuwa caaaitzaa |FAnMakü|‹|NE1¬f|‹a. Sulfei-iaittidy są peel'|odnj.-'mi st.1lfanilamiLiu. `v'\"'it¿kszo:-'se z nieh wchłania sit; w jelieie. latwo j'n'zenil~;a do tkanek i j'>lj;1'¬|ów tistrojtit-1-fjteli. w tj-"m pij,-"11L1 rnóz.gt)n-'Ü-i'dz.e1'titn-ifego. Okres p-óit1*w'an.ia

pterydyna I PABA

sul ionaniidoi-1-' znacznie sie Walia (tab. sil). I). ale. najsz.et'zej stosowane związki, ezj.-'li sulfafurazoli sulfarnetnksazol,

syntaza tiihydropteroilanu sulfonamicly I '¦

_

I

1 i nian

maja okres pčiitrn.-'ania \-'cyiiiüszaejf od fi do 10 goclzin Stilforiatnidj-' ulegają j;›1'zeksztaleeni.u na drod ze N-aee-

l.

j

|‹LAsY|=||‹AcJa cH|NoLoNów, Leków HAMUJĄCYCH SYNTEZĘ kwasu FOLIOWEGO

l

I INNYCH LEKÓW PRZECIWBAKTERYJNYCH

Inne leki przeciwbakteryjne ' nitrofurantoina (Macaonaatia) " daptomycyna (Cue|'::|N)

° trimetoprym-sulfametoksazol (Baer|=‹|M,

" polimyksyna B

SEPTRA)

' rifaksymina {)(|FA>
Fluorochinolnny ' Iewoflüksacyna _(LnfaQu|N)*=

WPROWADZENIE

“Także sulfafietamid, sulfacliazyna i sulfafurazol {GaNTa|s|N}. '=Także norfloksacyfna (Newman) i ofloksacyna (Fiesta). “Także gatyfloksacyna '|[TsoU|r~1), gemifloksacyna (FACTWE) i moksyfloksatjma (AvELO:‹).

st±|‹.*.l~t.tję.'\'=-fnie blokuje reclukeje l~'.was1.1 F‹o|iowe.go L1 bakterii

gi

recluktaza kwasu foliowego

'

Leki hamujące syntezę kwasu foliowego ' sulfametoksazoli' ' trimetoptym

° cyproflüksacyna {C1PRo)b

kwas dihydrefoliovify

niz związek |11aeie.i^zj.-fstj.-f i niogą sie na-'t.raeać W cewkaeh nerl‹.t'›i-.-'j.-'eli, powodując 1‹;t'yst.aiutię. .L)|,at.ego też zaleca

"1-

kwas tetrahyclroioliowy

i

/\

_

puryny

.

\

monefosforan

wmidsfls'

/

DNA

eiifrzysty. jak i_je¿§o inetabolity są isji-ftlaltine z moezem. Aeetj-'ltrwaiie rnetabtilitj.-' |'oz_j)1iszezaja_ sie w moczu .sialýiiej

tri metoprym

`

tj,-'laeji do I1ieal<„t:ę.f'-.'if1ij,-'eli zi-x-'iazlfiúi-i". Ż.atü'ts-'.t1o związek ma-

l

ş

1 `

się. aln' jiattjenei leezeni .s\ilfio|¬1an¬iitian1i wf,-'pijali odpo-

wietin ią_ f_ibjet.t›sč pl'j-'i1t"›w.

zakREs Dzlamala, wskazania 1 ovanaesć Baxtenil. Sulfnnamitiy lij.-'lj-' pie1"w'sz}-'1'1'ii lekami zastt}so\=x-'a11"y.i.1i_i W l_ee?_'.e.n iu sjş.'st.‹.ź1¬1¬it›=.-wi.-'eli infekcji bakte1'j.-'jI1j,-'t'.h. Poe.¿ąll<;üw'D niszezylj.-' wiele Linrb-1'1t›L1st1'‹ijÓ'=-'if (pae.io1'l<„o¬.-\-'e.e. jåunokoki,

Rysunek 40.1 Mechanizmy dzialania leków hamujących syntezę kwasu foliowego. Sulic›narnic|'j" hamują tiziaianie syntezy diligidropteroilana i dzieki temu blokują syntezę cżiihş,-firoielianu. Trimetoprym hamuje d;'ialani':.-¬ reduktazy tiihydroioiíanowej iozięki temu blokuje lworzenie tettabydroioliantl. PABA - kwas p-aniiriebenzüesnsmfa

meningokoki, wiele paleezek Gifaiii-tijeniiiytźli. tźhlamjfdie). Jednak na ptzesl.tz.e11i_ lat wiele szezepoi-".-' l¬ial
1.'-.-j.fkszt.aleilt› npo1'noŜĆ na st1l1`üt1ainidj_„* i zakres działania jn-zeeiwhal~:te1¬}.fjnego tj-'eh lekow uległ ziu-1e:f.ąe.ej retiukeji.

(zob. ..*li"imtžt.op_1_"}*tI1" W dalszej Czesci roz‹:lziai'u). ll'\"' toz.t|z.iale omt'n.'t-'itmo kilka klas leków p1¬zeei'n-'bal<„ttfrjfjiijj-feli, l<.'1.ńre ezęsttr stosuje sie w leczeniu zakażeń

Mechanizm działania

ultladu 1:11_oez.0'wego i i1'1nj,‹'el1. tzn. stllfottailiidj.-", Lr_i_r.net0-

Lek

mi sj'_."i¬iŁet}_.teznj.-'rrii vi-'pi}.'\-\-';ija_e}.'i1ii na sj.-'nteze lub lnetabo-

S“}.-'nteza kwasu foliowe go u bakterii tozpoe.z.j,-'na sie tworzeniem dihjrdrtiftilianu z pteifydjfiijs i io-=.'a.su p-a1ninoberizoestn-x-'egti (`PA_lĹš."Ä.) z udziałem s'y'11taz_j,' dihydro-

lizm bakt.e1'j.-'j nego DNA.

pternilamt Tiil'1j..'‹_lrr;if‹_ilian. jest nastepnie juzekształea-

Leki ha mujące syntezę

ny przez reduktaze kwasu foliowego do l.et..rahyclrofolianu.

j¬irj_„fin_ i iluOroehinolonj-t "Nitłle Z tj.-*eh leków jest związ.ka-

LEKI HAMUJĄCE SYNTEZĘ KWÅSU FOLIOWEGO

U bakteriisulionarnicijfi l'1'iriiet‹;›pt}'11ihainujakolejne et.aj1j,›' sj.fnt.e7f.j_.f k¬'~“'.-'asu foiiox-¬.-'eg':') (rs-'.s. -
VV' e.l.1emiote.1'apii i.'\'¬j,-'i't'i?`ti1ia się fçiu-'a Yotizaje lekúi-\-' ha-

są .st.n1kt.uraln}¬ni analogaini [*.f-`l.l¿å.«'\ i ktimpetj-'t¬}.-'jiiitr ha-

111t1jąe}-feli sj.-'nteze kwasu I"o|i‹_n--.'ego. Należaee do pierw-

mują .sj-'11t.a7.e± L1i_l_tj.-*di'Üp'te1't'Jilanu. Podanie PAĽŠA może

szej grujij.-' su1l`onamid}" hamują .s}.'nt.eze di_ln,n:li'ofDliai_1ti

ptz.eei'wd ziaiać ich :1Í.
u i1itfl‹.t‹Ÿ:~1"j.-'eli bakterii ipas0z.j.-'t‹'n-x-'. Druga grupę stano-

d uktazt; kwasu f‹›lit.n-vegti.

wią in hibittitj-* tedtiletazj.-' lo.-'i"t-:su folitns-'ego_. l<_tÓte blokują

Ssaki nie sa zdolne do sjftttezy tliliytlrtiftiliaiitl i dla-

dzialanie t.ej_.{o enzj.-'mu i tworzenie. ttftrëilij.-'tlrufolianu.

tego' muszą p1'z}„'jiti‹1n-vać l.¬:_was fol.iowj.-' z polfiarinem. Po

Üo drugiej grtljiy należa_: pi1°'j.-'II1etaIni1'1a. która hamuje

wttl1l'‹)nieeit| tlillj.-'tlr0ft'›lian jest przel‹:-sZtal'ea.n'}.* do tetra-

tedtlkeje im-'asii i‹}lit_iweg0 u 11ielŁt.t"›1¬j,-*eli pier'-a-'t'›tr1ial<‹'m=

l1}.t‹irt)l"t_›lia_nL.i i akt)-fu-'In-'eh ptielitidiiycžli t"ol_ianu (met.j,-'lü-.

i z tego powntlu jest stosowana W leczeniu toksoplazino-

l"n1-mylo-i metj.-'lenotetral1}feln'ilolianu), które dostarczają

zy' i malarii (zob. rozdz.. 44), met.otrel
pojedj,-'iiezji-'eh atomów węgla W Czasie sj-'ntezj-' zasad pu-

soi-vanj.-' w lee7.eniu cl'1o1"‹'.":ib ntwi-'t_›tWo.tü'w}te.h i. auto_i_.:ntnu-

Ciiüeiaz 1¬etlukt.aza len.-'asu l`Dl.i0'n=e_g<} wj,-'stepuje zart"n~*‹.'“nt›

n_ologiezr1j.'el'1 (zob. i'o:f.fl?._ 45") oraz t1'i.metoj_n'j„.'m, l‹_tor}-'

w l~:omńi'kael1 mikr‹_›‹_›tg.ani_zmo\s', jak i w komórl‹.aeh ssa-

rj,-'tiün-'jfeii iilinjt-'eli sklad.n.ikĆ-“W DNA (zob. rozdz. if).

Droga podania

Dkres póltrwania Drogi eliminacji Biodestępność po podaniu dUustnyn'|l%] eliminacji (godzinyl

kwasu foliowego Sulfacetarnid Suliametoksazol Sulfafu razel Trimetoprym Tri metoprym-sulfameteksazol

Miejscowe Doustna Doustna Doustna Doustna

ND

10 1Ü E 10 'ID

Metabolizm; Metabolizmş Metabolizm; Metabolizm; Metabolizm;

nerkowa nerkowa nerkewa nerkowa nerktiwa

Fluorochinolony Cyprofløksacyna Lewoflc-ksaqfna Norlloksacylia Moksyfloksacyna Gatyiloksacyna Gemifloksacyna

Doustna, IV lub miejscowo Doustna lub IV Doustna Doustna Doustna Düustna

75 99 35 9D Bb Ti

4 8 3,5 12

Metabolizm; Metaboiizm; Metabelizm; Metabnlizm;

nerkowa nerkowa nerkowa nerkowa

Inne leki przeciwbakteryjne Nitrofurantoina F*c:i|imyksyna B Da ptomycyna

Doustna IV lub miejscowo IV

8? ND ND

jj jj

ý

ý Ÿ

ý

15

Metabolizmg nerkewa

if'

Metabolizm; nerkowa

Ü,5 5 9

Metabolizm; nerkewa ND Nerkowa

h

' Pr2e':lstawiür`|e w&|"f.OśCi są sr~=_'e.'ni:'r¬'i wartt>s.c' zaczerpniętg-'ch z piśrnienriicts'-.'a. NIZ' 'Te dot.-":z','; |'s"` ooż§,.'|r1'e.

'

505

C Z Ę ŚĆ VII

I

Cbemioterapia

Lek

R O Z D Z I A Ł 40

Główne zastosowania kliniczne

Fluorochinolony Cyprofloksacyna

Gatyfloksacyna, gemifloksacyna, moksyiloksacyna Norfloksacyna

Zakażenia dróg moczowych

Leki hamujące syntezę kwasu foliowego Trimetoprym-sulfametoksazol

Zakażenia dróg moczowych i gruczołu krokowego wywołane przez Pneumocystis jiroveci tcariníi) i Nocardia Zakażenia ran po oparzeniach. inne zakażenia skóry Zakażenia oczna

Sól srebrowa suliatliazyny Sulfacetamitl Inne leki przeciwbakteryjne Nitrofurantoina Polirnyksyna B Daptomycyna

Chinolony, leki hamujące syntezę kwasu foliowego i inne leki przeciwbakteryjne

507

me'.toksaz.olu i l czesc trimctoprymu. `Wj,fI1il<¿1 to z tego,

łania przec__iw drobnoustrojom. Sultcesywna modyfikacja

że trimetoprym ma wicltszą objçt_osc dyst_rybtIcji niż

jego bud owy przez dodanie at_omu lluoru lub innych do-

sulfametoks az ol.

prowadziła do powstania grupy Huoroc|'iinolonów, które

c.harakt_eryzuja, sie zwiekszoiiyin powirIowactx-'I-'em do rtnyf-

Biegunka bakteryjne; zakażenia jamy brzusznej, drog moczowych, gruczołu krokowego, kości i stawów, skóry, oczu; ekspozycja na wąglik Zapalenia oskrzeli i pozaszpitalne zapalenia płuc; zakażenia dróg moczowych, gruczołu krokowego, skóry i oczu Pozaszpitalne zapalenia płuc, zapalenie zatok, oskrzeli, gruźlica

Lewofloksacyna

I

Zakażenia dolnych drog moczowych (pęcherza moczowego] Powierzchowne zakażenia skóry i błon śluzowych Zakażenia wywołane przez gronkowce oporne na metycylinę i wankomycynę lub enterokoki oporne na wankomycynę

ZAKRES

DZIAŁANIA

I W5ltAZAN|A.

"lidmctoprym-sulfameto-

_ksazol_ If`l_`Ľs='ll_“-Sh-fDĹ) wykazują aluywnosć l¬›akI_eriobójczą

raz¬y Ül\l."-\ i poszerzonytn zakrcscm dzialania przeciwbakteryjnegti.

W odniesieniu do niektóI'y'c_l¬I_ drobnoustrojów, które nie

Flut›rochinolony hamują dwa _rodzaje lJakte.ryj1'1ttj to-

są wrażliwe na każdy' z. leków z osobna. 11'; skojarzenie

poizolncrazy DNA: topoizomerazę typu ll, zwaną też

dziala na niektóre bakterie z rodziny Enterohactcria-

gyrazą DNA, i topoizotnerazę typu IV. Enzymy tc są

cene, W tym .'¬.'__~'r.'.l'tr.'r'ir›liir.i coli, Kiebsiellrr p¿rni.imoniri:¿', rózrie

nic'_;›'_l_>ędne do utrz}.frriys't-'ania DNA w stabilnej i alei.)-'i.t-'ritfj

_gatunki Prørr.'ir_s" oraz Erztcƒ'‹'il}rirtt=.':'. `Tl\f'l_P-Sl\-'Di stosuje sie w zaptibieganitl i leczeniu zakażeń ukladu Inoczowego

lüitiltigicznie formie. (iyraza DNA wp|*owadza ujernne „supcrzwiniecia” {su|_ierhelisy} do zatnknietego kolistc-

i. gruczołu lcrolcowego i.-'I-ys-1-'olaiiych przez tc drobno-

go DNA ba lcterii. Ujemnc .,-superzwinicj.cia`" eliminują clo-

ustroje. Z powodu zwiekszająccj sie oporności nie z.a_leca

Clatnie _,,supcrz.winiçeia'”, które pojawiaja się przed roz-

sie. stosowania "1'I\.fil-”-SI\-'IX w leczeniu cmpirycznym za-

witllcnictn lJl\l.I'\ w czasie replikacji. R_eplik;acja DNA. nie

każeń ukladu n'1oczowcgt_› w re gi on ac li, gclzi_e wiec.ej niż

może postcpowatf' bez aldywnej gyrazy _l_`J'l.`\`A_ Jak przcd-

3t_ll_i"i_i izr_1l‹Jwafly'cl1 if. .pali jest opornycli na te połączone

stawiono na rysunku 40.2, jjyri-1:‹.'.a Dl.\l.r-'I wytwarza „su-

leki. lI"\"' t_ak.ich. przypadkacli leczenie z. wyboru p‹m-'¬inny

pcrzwiiiiecia" przez p_rz.erwa11ic podwójnie zwiniętej nici

sta nowić _losfomycylu-1, nitrofurantoina lub l'luorochino-

DNA, przemieszcze_n_i_e fragmentu p'ot'lwójnie z.winietegt›

lo1'iy. 'l_`_lv'li."-ĹŠNIX nie dziala na P.t¿=rrrlim1riii.'.:f_s' nzr¬ngii'ius'.;i,

i_Íll.\l.f\ przez ubytek i ponowne zamkniecie t_iszlu_›tlz‹_›nn,-'ch

lžiakterie btgclącą pows-zechną przyczyną zakażeń ukladu

nici l)l`\'.-'\. 'Ĺiiyraza l)Í\lr\

mocztm."cgt_i tt pacjentów hospitalizowanyclt lub przebyt-¬.-'¿1jącyt':lI w tltitttaclt Upieki.

t"E'.tram_ere_n't składającym sit;

dwóch podjctlno.st_ck A i dwóch podjednostek B. Fluorochinolony wiążą sie -swoiscie z. _'.¬iodje_c|nostka1"ni Ft. które

Obecnie sulfonalnidy stosuje sie głównie w zapol'iioąa1'1it1

Trimetoprym

lub _leczeniu zakażeń ukladu n1oczt_n=t~'ego (tab. -'l(l.2).

Tri1źnet‹.'›pryi'r1 jest syntetyczną pochodną aminopirymi-

pluc wyi-".-'tilanych przez Pnerrmocpstfs ,iirülflsci (car'ir':ii_l

Fliiipoizcilncraza typu IV odpowiada za orldzie_le_nic

Sulfat'urazol lub sulřan1ct_oksazo| nitiga liiyc stosowane

dyny. Dobrze wchłania sie w jclicic i latwo prz.c'.nika do

iNocrn'aiirr rrsrereidc.s, które najczęściej 'wy-'steptiją u pa-

Dl\l."-'I siostrz.anego chromosomu po zal_<_ończe_niu repli-

si.-'zapol1ieganii_I lub leczeniu prostych inFcl‹.c_ji dróg mo-

tÍca_nel<_ jest intensywnie metabolizowany w wąt_robie.

cjent_ów z upo›slcdz.o1'ią odpornością. jest aktywny prze-

kacji DNA. Proces ten nosi fi;-tzs's-'e dck:-1t_er|acji_ Ogól-

czrm-'ycn wf,-rss-'r_1l“},"tsfanycli przez. wrażliwe drobnousttoje.

l\flet.al_¬›olit.y i pozostała cześć związku macierzystego są wytiala_I_ie z. _m_ocz.em.

ciw _Bto'itl2ülrlf.'1irf r.'cprir.fia i niektórym szczcpo m llorrr-}i0j-ii1i-

nie mówiąc, u bakterii G-1'a1'n-ujc1nnycl'1 gló¬.-'t-'nyin celem

las iijflttrƒizrfe i ;lt-'iin'a.t¿łllo r.ut'fo"rl¿ali.r.

dzialania lluorochinolonów jest. jaj.-'razzi l3l\lz"`\, natomiast

St_1liamett_›l
Ti\-“ÍP-St\-'IX jest lt-*kiem z wybo'r1_I wlecze_rIit1 infekcji

z.awierają odpowiednie miejsce katalityczne.

'lrimctopryin jako slaba zasada ulega kionccntracji

Poza tym `T`l\'ll-¬-Śl\fl"X działa na niektóre szczcpy Sal-

.Ŝtilfadiazyna jest tiżywāłiia W postaci maści zawie-

w tkankach grI_Iczo*I1 krokowego o odczynic iw.-'aśliyiii

nmirella iåiliigiřllet, al_c istnieją tcz. szczcpy tych bal~:t_erii

rającej sól srebrową sulfacliazyny w' zapobieganiu lub

i wydziclinic jar_›clit-yj,.' zob.rozdz. 2). l)lat_ej.§ti jest stoso-

oporne na Ti\«"lP-Źilvlřt. “IN leczeniu wiekszt›stźi inłelccji

leczeniu zakażeń powierzchownych skóry np. po opa-

wany w leczeniu bakte ry_inego zapalenia gruczołu kroko-

n-'yt-s-'olanjj-'clt przez tc. drobnoustrojc stosuje sie zwykle

FARMMÜKINEITKA. i"\"lt_1.sciwt'iśc_i larinakokinetycznc lluoro-

rzeniach. lony srebra mają dzialanie p1¬zcciwbakteryjne

\-'-.-'e_gt› i zapalenia pt'›cln-yy.

Ilu or_ocl¬I_in olony (Ĺ zob _ ,_ Fl uoroch i n olo ny " ) _

chinolonów przc.tlst:-n-\-'iono wtabcli fłt].l. Leki stosuje

DZIAŁANIA NIEPCIŻĄDANE. Działania n_iepożądane skojarzenia `Tl`\'lP-Sl\-'IX są podobne do działań niepożądanych

cyna ilcwolioksacyna) mogą byc j¬›oriawane dozylnie.

i są istotnym składnikiem dccydtiją_cy1n o skut_ccznosc.i

preparatu.

Ĺ-ek dziala na wiele tle.nowyc.l1 paicczck Ĺ_iram-ujemnycn i kilka drobnoustrojów Ĺiram-dotlatnich. Z-azwyczaj

u bakterii Ĺiram-dodat_n1cl¬I głón-'ny|'|i t':e_lcii| tlziałania jest topoizomeraza typu l\-'Í

sic zn-'yltlc doustnic, a niektóre z nich (np. cyprofloltsa-

Sulfacctamid stosuje się miejscowo w leczeniu '.yrz_o-

stosuje sie go razem z sullametoksazolem w zapobiega-

clzicjąccgo zapalenia brzegó'w powiek ispojówek. po-

wszechnych na calyn¬I Ŝtsfiecie zakażeń okulistycz_trych.

niu i leczeniu _i_n_lekc_ji dróg 1noczowycl¬I (zob. .,Trimctop rym-sul_l`ametoksaz.oi_"), ale nielciedy stosowany jest bez

_lest także sl‹.uI'.ecz.ny w leczeniu _przewlekłego zapale-

sultamet_o_k_saz.olu. _.\.-*łoże powod ować _nud.nosc.i_, wy1'niot_y

dieta zawiera malo kwasu folitm-'cj„§t›. Nie jest to jednak

i moĹcsylloksacyna) _mają czasy póitrwania 1-t-'g1'¿t|1icëtcl1

nia spojówek n.-'ywolancgo przez t.Ílilrri;j_1.1‹ii‹-ł ti'arlii_m'iari.r, bardzo zakaz-ncj infekcji, szczegól_n_ie rozpowszccbnioncj

i bóle w nadbrzuszu, a także i-".-'ysypke i inne reakcje nad-

dzialanie częste.

od Z do 12 godzin i w 'wiekszosci zakażeń poriaje sie jc

W Azji i na Bliskim lwschtidzie.

penie i inne zaburzenia heinatoltigiczne.

Okres póit1¬w'ania cjtrjirollolcsacj-'riy-' i-¬.-'ynosi -'l ¿¿¿ot_l/.iiij-.-'_

ltzlżclego Z tych lcl<.ów. 'l"i\="ll-*-ŚNIX może być przyczyn_ą

ÍÍVt~'yl<_le podaje' sie ją co _l.2 godzill. inne fluorochinolo-

niedokrwistošci rncgaloblastyczncj u osób. l
ny (np. Íewolloksacyna, gatyřloksacyna. gc1'11ifiol‹.sacj,-fria

w1*aŻliwosci_, zapalenie wątroby. trinnbocytiipenitg, leuko-

co 2-1 godziny.

FLUOROCHINOLONY

Fluorochinolony

dobrze

wchlaniają

sie

w _jelicic.

ale podobnie jak I_et'1'acyklirn_,-' c_|ielat.ują kationy dwu-

Trimetoprym-sulfametoksazoI

Fluorocl1inol':)1¬Iy st_an‹_m-'ią grupę lel<_fÍiW owzrastającym

i t'.rĆIjWart.oŚciowe, czyli kationy wapnia. żelaza, magne-

znaczeniu. Dccydują o tym szeroki zakres dzialania bakteriobójczcgo i atrakryjiie 1.-'tflaśttiu-'‹1i;sci_ larmal'tokinetycz.-

zu i cynku. Dla tego też pon-'i1'11'1y byc przyjmowane 2. gt)-

wrażliwoš.ci. li.-”\iysj,.'|'iloi ma różne nasilenie - od łagodncj

FARMAKOKINETYKA. Suifainetoksazol_ itrimetopryni działają sj-'i'i_tfiyjsty'cz.nic. VV leczeniu infekcji bakteryjnych

dziny przed je_dzcnic111 lub 2 godziny po nim I „'__ażyciu

do ci e_Ż.kic'.j i z.agrazając_e_j życiu, jak rumień wielopost_acio-

stosuje sie je w postaci p~1'c_parat_óv'.-' zlożonycli za\-'\-'icra-

ne. Pierwotne iluorochinolony,

leków zznx-'itti¬:tjącj..fch takie kationyi

wy lub zespól Stevensa-]ohnst_›na_ Do innych działań

jących stałe dawki lc_kó".-'~.-'. Üba leki mają podobny czas

lają głównie przeciw baktcriom Grarn-ujemnyn'I. Nowsze

Fluoroehii-iolony przenikają do wielu tkanek. gtlzie

nicpożąclanyc.h należą: kry.st.aluria [ornón-'iona w¬y:5:cj:],

póltrwania (10 godzin). Badania in 1.=io'a wykazaly, it?

leki, jak lewollolssttcyrut, są aktywne zart'n'¬.'no przeciw

osiajzają stężenia (p'l't_Lca_, nerki, wątro|¬ia_, pęcherzyk zól-

zaburzenia

maksy'1n_alna aktywność. sj..-'1_1ei'gistyczna występtije wówczas, gdy steżen_ie sulfa1_netok.sazo_lt_i jest 20 razy wiekszü n i z stę zen ie t_ri me topryinu _ Aby otrzyinac wspóicz.yr1nil<

drobnoi.1strojo1?n_ Ĺłram-doclatnim, jak i Gi*a1'n-ttjeiriiiyrii.

c_io'wy. grttczoil l<.l't`›lct'i\1'.-in,-'. ti:-trz:-jtlj,-' roziodczc lcfilüieti cze-

wau-c-by idziałanie tol
Buoowa ci-IEMICZNA I Mtcsanizmr ozlataala. Pi_en.s=-‹:›ti_ty chi-

stopniu ttlegtija inetabolizinowi w wątrobie. ll-it-if,-'claltttlc są

wej inrig:-j powodou.-'ae nieclokrwist.ośĆ hemolítyczną.

st_e_zt-_ń Ĺ2("}:l, leki podaje sie w proporcji: 5 cz‹;¿_sc_i suita-

nolon, kwas nalidyk.scn-'i-'y, miał t"›grr±1iit:zt;›1'iy' zalcres dzia-

z. rnoczern w postaci niezmicnionej i w postaci metabo-

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. U niektórych pacjentów sullonamidy powodują wysypkę sltórna o charakterze reakcji _nad-

żol'ądl
ból

gltn-".-y,

zapal_e_n_ie

cyprofioksacyna, dzia-

sto 2-5 _razy n-'i_ększ.e niz. sttgze-_nia we krwi. W`1"t'izi'1y'n'1

503

C Z Ę Ś Ć "'.«"l|

I

R O Z D Z I A Ł 40

Chemieiterapia

I

Chinnlony, leki hamujące syntezę kwasu foliowego I inne leki przeciwbakteryjne

509

Du inn)-'ch działali t1iept'›żątlall),-'ch należą: Zabu-

Flttnrnehinolünjf pierw.-'‹.it.ntt (np. cyprnfiultgsaeyna itiflüksacyita) t=t-“yílcazttją dnsknna'l'a_ stktyttfneść prze,

Generacja .,utlt'›sl<.‹'.'inaltmj,-'eli`° lluüroeltittialonóu-' (lewufitiksacyna, rnnksyflnksacyna, gatyfiultsacjrna

rzenia gtispcidarlti

eiw l_ial<„terium 'Í]ra111-ujenm}"rn. Sa stnsciw;-ine W leezę-

1 gemiflülcsacynaj, zaclinrwtijąc silną aktj;=.-'.-'ittiśrf prz.eci¬.¬..'

i. liipt'rglil
Flt1D.t"Ľ1chi.|_i.0l‹_1ny działaja

niu infekcji t-ta,-'t\."‹}l:tn}.'t:h przez Ĺ_iran"t-ujeinne palee;›;]<¿i

ba.kt.ericibójc.zei pi'zec,iw sze.rc›l‹;iernu zalct'esf_n-si bakterii (_-i1.'a1n-tkitlatnich i Ĺiram.-t1_je11t11}.'ch oraz 1111,-".l‹;uba|t.t.ei'i‹:-1'n.

jelitm-t-'tf, tltt-'uinkę rzeżaczki_. chlamj-'tlia il-lrcad`¿im0ƒia5_

tlrnbnoustrojcun G-rain-ujen_1rn,f_1_n, dziala t.eż na pneuvnnknki. Leki tej generacji stcisuje się W leczeniu infekcji di'rfig ‹it.ltlet1hfi\-1-ją.-felt, jak zapalenia zatoki oskrzeli ts-'yt-t-'u.lz1n}-'eh

QT (miara czasu Irtietlzy pticzątkíent Zalamka Q i lcüñ-

cern załamka T tv cj.-'klu e.lektrefiz-jelegitfznyiit serca)

przez 1) netlmcilfülti, ll. iaƒfitcr-izz.i¿? lub M. catfir'rlmli_s'. Są

W elel~ttrültt11'tli_Og.rai_nie. które prtn-t-'adzi do cze_.st‹1skLt1"czt1

knmi›r‹'›t-t-'ege. Działania te pojawiają się czesciej tt ns‹il_¬›

littin-'. l\lc›i^llr>ltsac}-'iia szyllkri t-t-'lt-'tlttla sie z 1'n0czem i jest wsltazaria tj-'lku W leczeniu infekcji dróg; 111t'›czDtt*jt-fcli. IAKRES

DZIAŁANIA

IWSKAZANIA.

weg1ri.t".ft'}danmt'ej

{ltipt'›glike1'11ia

s1‹.ór}.-' pn ekspez},"e.ji na słońce) íwydlużenie eclstęptn

Flu()r‹›t:hii1i1ltin}-' t-'wt-flcaziija działanie zależne od Ste-

¿iai'irgii1u.sfi, tzn. zakażeń dróg tnnczflttgfcli, zapalenia gruczołu lunltowcgo i zapaleń 11arząclów miedniey_

żcnia. is-*lztlc-s}'i11:1li1tf dzialanie l¬ial<_t.e_|^ic›l¬iújcztt ts-ji,-'stepuj fi'

Ŝtusuje sie

t-='.fr'i'a.-'czits. kietiji.-' stesunelc. szc7.}'t.0ts'egu st.ęze11ia leku we.

teryjnej

t-tfj.-'n=t'iltt11t±j przez (fari1j¶__1?lr›bir(.*tffi', Sr.ilra'm-irrifla,

iaskazane rós-t~"t1ież."wleezen.iu pezaszpitalnyeh :f.apa.l.eń płuc ti-'ji-"tt-"0la11}«"clt przez |Jneurn0k0ki_, t"_Ĺ'lzÍari§i.rr-Ífa pizfficniü-

lcrwi tlu n¿tjrnriiejsze_i¿‹;› stçzłerria ltamtijacegu twrnst. prze-

."§ltig¿.'lla, iífnsii-iizi ir;-ztei-'r;i¿'alirim ihiegunki pndrńżttyeh,

iiiiiff, i'(lrlJ_t'iflt'i:.i piierrnfiii-iizzf, .-"'v'j]a'npln.i'raa piifmiiniiine i l.fgia-

Flt1D1'Deh.i.i1ül011}-". z't-".-'l:tsztf?.zt cjsjirr_)l¿l(_iksae}fr1a, i'u›rfln-

kracza \-'~.-'art.nść ll). \^."it¿ksz‹›šć Ht1t›r0cl¬iinnl‹:iriti'.-'t-= t-t-'}='t-t-'0-

nrlfa j1at*i¿ir¿‹ijiltili't. Działają też na pratki g1"t1žlic}.-' i stosuje sie je it-' leczeniu zakażeń ttşns-'rJl:i1i}.'e.h przez i'*.
ksacj,-'nai tařltalcsacjiftta, hamują rnet.ab‹.:ilizm l<.‹›fein},-' i ten-

luje i:ll1tgt›t.rV~.'ztl}-' efekt pnantj,-'hirltjflctitfirja; nicktt'ire. tlr0lJ-

zazn-'}fez.aj sprix-t-'mlmi-'±11iej przez jel.itcn-veteltsj-*e.z11¿¬ sz.ezep}.' E. trafi. Flunrecl1iric'lc'n}f mc'ż.na l¬u:'ja1'zj.-'c z. in-

nnustrcije nie są W stanie ptaiitiwiiie. =.'i-'zrast.:1č przez 2 de

nyrni lekami W terapii zakażeń jam;-' brzusznej, knsei

riam rrviitm źi:ri'iii.'aĹlular¿' i leczriitl grttźlicy lekmiipornej.

te leki jiciwiiini ngraiiiczj-'Ć sptiżyeie kufe.in_y, bj,-' t1nik_nąrÍ".

6 _goclziit po spadku stçżeliia leku do wa1't.uŠcí Itielnierzal-

i st.¿1w‹Ím‹', slcóify oraz u pacjeiitów 2 _gt1i~ąt'z1
Flt1ut'tittl1i11til(in}r usiaigaja tluże steżeitia w1'1et1t1'ufilacl'1.

ptiliutlzellia ÜUN lub ¿t^e(lt1l‹;DWa'Č“ (lat-t-'Ice p1¬z}-'jnmta-'a1'1ej

Cu ma znaczenie W ich skut.ecz1'1t1sci u jfiacjelitcn-".-' z zaka-

te.t}fili11},'.

njt-fclt. lítnzj-'st.Ite wlascit-t-'riści farmakt ikinetj-'czite cl eq-*tltt ją 0 tj-'rn_, że f'lut›r('›cl¬ti1'1ulunj_i-' moga ln,-'ii pndat-'warte dt;-ustn.ie

tak;ł.e W terapii biegunki 0 etiülngii bak.

W leczeniii zal‹ażeń, które ‹'l.fi¬.-t1"nir.=j tt-'}›'iYiagal}.f j¬inzaje.lit.u-

nych na iiilialaeję laseczt-'.l< waj_;|ika npnn-' czasie ataku

ti.-'ego stosowania i1tt"tjt->cltlel‹.-fa-'i-' t'_zt'>l:i. tab. 40.2).

biriterrürystycznegü.

reakcja gyrazy DNA

I -

9`1|"I`äZ}"

'

Kilka fit1urt}cl1int)lr›nów (c.j,-'pr0.[lr)l<;sae"j,rna. _g.at}.~'Hr_iksacj-'1'1a. lewuflciksac1„-'na. niriksj-"ll0l‹;sae}-'ttaj stcisuje się

Nitrofurantoina

s},'u-'itiij-'1'iii lekami W terapii mvrzodzeń rugówld pocho-

"|\lit.rnI"urantnina jest .syntetjƒezną püchnditą nitrufuranu.

Stosuje się ją dnustnie. Szjt-'l¬›l<‹_i twtliila się z inoczem. Z pt'.n-'i-'üclti cisiągania malegci st.e_fi'.enia We km-'i tlziałanie

oPo|=ii~|oŚć Baitrsnii. Opcuiiuse na flti‹_›1-ee.hin‹;›1un¿„-' 1-im-t-ija

jirzeci¬t-vbal~tte1"}-'j1.1e nítre_l`t1ranttii_i'i:ir t›j._]'i¬a.i'iitfz¿1 sie tli) pe-

sie W tflt-'yiiilctt flwúcli mechanizniiiwz zmian W enzj.-'trtaclt

cl¬ierza iiirittztiiaftfgri. l-“rzj,;jnww:.t1¬iitf z pukarineln zwiel~;sz.a

tlücelüwj.-'ch (tr_iprJizün1erEtz:ttżh) i zmian W tlu.st.epie leku

DNA

Pf2'~`=`fWfiI1lÊ

_ Í

tylnego

.

segmentu

. A

INNE LEKI PRZECIWBAKTERYJNE

itiiejstttżn-vi: W riltttli-styctt. Stalj,-' sie Une najcześciej przepidzeliia bëtlttetjrjriegtü.

*f

""'--.

iilirnt' przez ej.-'tt'icl'1tt'›1±n P450 l..H.Ê. _Pacjenci j11"zyji1111jatf}.'

żeniarni v'-.-'j_.-¬.-'I-'r_i'la11},"ini przez pratki.

nl

miejsce

F cz}"l111ikarni 1'}-'z.'}"l
M* zamknięcie

do eltzjt-F111 Ów düc.el.0w}rc_l1. Ziniitiij.-' W hakterj-'jnej 'åwrazie

segmentu z przodu

AZ:-

podwójna nić

ujemnie „superzwinięta"

DNA

postać DNA

Dl\lr\ i-tej,-'stepuja najc.zL¿śc.it±j 1.1 l_1akI'.erii Ĺ-Iram-ujernnjtfeh,

.\litreifurantuina tlziala balcterinl)ńjcrn na haki erie

natomiast zmian),-' Wtup‹)iz.t›rne1"azie "IV püjawiają sie

Gram-tle›tlat.nie i Ĺ_iran¬i-ujenine. które p0w's¿.ecl'|n.ie 'i-"."}>-

tfz.t;stfifY_j tt bakterii (łrarn-tludatniclt. Üpürltüśč 1i¿tlJ}-'ta

Wciluja zakazitenia tltilin-'tżli tlrtig n1t'›czt'›\-sj.-'cl1, tzn. E, cali,

jiizez mutacje gt-'i'¿1zy Ul\"A rnzwija sie zttfylcle W nastep-

Ef'ir¿'fr›i;'ui;'r.'n.s j}iet'a'li.s. K. jiriaiifitaƒiiac i.S`iap'lj_1.-*lactictfzis snp'ra-

stwie zrn1'1iejszenia pr;wirtt'›\-1-'actt-va potljedntźistki A g_¬nj"-

j„'l_ij.›ri`c.'.i.s'. Nie tlziala na Pramas, Srfrrmłirł i P r-Łc?f'i.¿¿¬*ii-irisa. .\'a-

razjr tlu leku. chociaż rnutacje pocljeclnüstlci B równiez

l¬ijt-¬.-'t-'a|¬iie t'1pt'i1'Itc›śc.i przez bakterie na n_itrc›ltt|fant0inę_ nie

ltttiga pr‹nt"aclzić do 0puri¬t0.~Šci. Pt-'ltitaeje t.‹Jp0.iz.citI1era:?.¬_t-f

jest ziitttżzaejt-'1't1 _pr‹'il)le1'11e111 lili1'tiezl1}fn.”t.

IV tak;`f.e iimgą nrlpnna-'iai'lač za zniniejszeiiitf ptn-'i-'ii1m=t-'ac-

twa dci lltireeltittnlnrtów.

A

_--'-¬_H_

NitrOlu|'ant.üina jest zwj.-'lcle (luhrze tulertn-".~'ana, ale

ntcrże pen-t*'0tl0Wa.c praclrażnienie przewtitlti pukarm‹n-~.-'e-

Üptirność na fltiürücltiitolcany n¬|0;".e sie pnjawic rú'~.'~"miejsca wiązania fluorochinoleinu

tvehlaiiiaiiie i retlttltttjtt rjrzj-'ku ptitlrażnienia przettfti-

ciu po ka i~mt¬na-'eg‹_i_

gu, nuclności, 't-*i-ft-"i¬|'1ir_:~t.¬j.' i lźiiegttnlcę. 'W celu ttniknitgeía

nież W tt-'jrniktt ekspresji bluituwjt-'t1l'i liialel-a t.raiisj1›nrt.n-

ts,-'eli działań stusuje sie püstać maltrnltrystaliezitą leku.

'na-'‹.¬.l1 lub rlziaiania pompy usuwającej lek. kttiira ak-

Z-awarte W niej duże l<1'}-'sztaljf leku t-1-'(11110 rozpuszezają

tj.-'wiiie tistiwa vi-'iel.e 'inn}.-'ch lttkčn-t-' przeeittfliëtlttcij-'j113-'eli

się W jelicie i ptnt-'‹1tlt1ja_ mniej zal7t1rzei"1 żt'›lądkUw'0-jeli-

z ktimórlti ba|ct.erjt-tj nej - W ten spustili tlucltutlzi tlu ruz-

Lut-vyclt. l¬izatlf_iej nit.rr›[`u|'antnina 't-i~"j›Wcilt|je zwlültriieiiie

wojtt uprirnnści wielt}le.ku'wej. Pcinacltü, _niektó_re bak-

jilue. zapalenie \-t='a_t1'0 by' i zalJu_rze_n_ia lieniatßlrsgittzntr.

terie (irarn-ujemne maja zntniejszüne poziüinjr' pctryn W hlrmie zes-\fnt;r.i"z11ej, tźzegti 1<„t'ntsekt-t"e1tc.ja¿ jest ijslabienie wnikani:-1 flunrriehiitrilnitńw dn wnetrza tj,-'ch bakterii.

Daptomycyna l¬}:-.1j›t.(:-r11*j„-'tżjt-'1¬t¿1 jest cyklicznym lipupeptyclem_ lctńr}-' ttfj-ft-t-'Dlt.1je s?T}.."l¬›ki efeltt h:±ktt:ri‹›l7‹'ijt:z},-' W utlniesieniu do

"/

I I l

I H "'I

I '| lt

." F

xx

/f \

B

I 1

n.

B 1-.

¬--..-

!_z ___.=

i'

1 1.

I

\ \_`

,_ R'

B -\`

'__/ *_...-

,

1

przerwanie nici DNA

Rysunek 40.2 Wpływ iluuruchinuionúw na gyraāfi(AI Gyraza DNA katalizuje tworzenie ujernnegn ,,supeFzWinăęcia" podwójnej nici DNA bakterii. Pu i:›rzer'."'.faniU

DZIAŁANIA NIEPDŻĄDANE I INTERAKCIE. Flt.ttn¬nchinul‹:'n},-' sa.tigt”il-

wiekszosci (l|'r_il_¬i|1nt.1st.r‹}jÜw Ĺii¬;tn1-tltidatrticlt, tt-' tijt-*in tak-

nie dobrze tuletewaite. ale riielcietly rnngą pnwodnwać

że optirrn-'t'ii na ¬.~".-'iele i 'i '|_¬j_.>'t¬.l¬i lr:l‹.ót'¬.-'. E-lekt ten jest 'a-"¿.-'-

:¿apale11ie ściegien

nikiem Śmierci kr.'.i1I'1Ćirl<_i_ wskutek zablokowaitia .5}-'nt_ez}'

elza przez inne nici DNA i następnie ulegają penewnemu zaniknięcíu. Reakcja 'wymaga energii W eostaci atienci2y'nutrif0sfor'anu (ATP). (BJ Gtrraza DNA jest tetramerem.

i ptgkniecia śeiçgien. Fltttirtieltilmlotiy nie pciwiitttj,-' być

kwasriw r1t1lde.i110i-i"}~"cl1 ibíalek bęclącejgu nastepstweni

.stt'Jst.)wane 1.1 n1ai'},-'c.|1 dzieci, n1lt'1tlzież}-', kübiet W ciąży'

tleptilttrj-'zatcji liłtitty ku1I\Ć›1'küWe_j i ttfyjült-ntfti jcinrin.-".-' pt_›|.a-

i l
su. dn l<1r'i|'}-'c.l1 dnchudzi jm whttcltn-".-'aniti lipufilnej cześci

który składa się 2 dtaócii nodjetlnestek A i dwóch ped-

l. Šeíęgieit, gtlzie elzialają lJez.pc›Ŝ.t“etlniu t.rJk's}.-'t¬.zi1itt na ma-

leku (lo l¬il0_nj,.-' l
nici jednego segmentu, obie uszkodzone nici przeciw'

jeclncistek B. Fluorochinolernf hamują gjiraze DN/li DFZÊÍ

pcittfażne tiziałania niepożatlane,

t-'wiązanie się z miejscami |
cierz śc.iegie1'1i pcnt-'0t'lti_ją Ŝmíe rc le) nió rek W mechanizmie

ce A. ATP Wiąże się z eedjedriustkarrii B.

alttj-'wacji apeptuzjt-' tpregrztlttriwatiitfj śmierci l‹.cnnrirl~;i").

Dä±pt01nji='c}."|1z1 dziala ttlctsn-¬.-'1'1ie p|'zec.i'n-' nieklti1'}-'rn tnetyejfliriüüporriyni szc2e_ptn¬n ."ŜtrzpI'¿12!0.:'accu.s rm1"ßHS

zñ______l

51ü

c z Ę ś c' vu I cnemiaierspis

(_ M l¬t.%."\_}, Waitkcmtjfcyntir_ipcit-11)-'rn S. anrrfits i enterokokom. "Wlskrtzanittitti dn

stesen.-'~.-'ania są zakażenia sl-:c'ir}-*

Fi O Z D Z I A Ł 40

PODSUMOWANIE

betląc.e ptnt-'ilclaniaini zttl'›ie_'.__ait.t' cl¬ti1'u1'_t¬ficz11j¿.-'tźl1. tnswzci-

I Sulftinitinicly itrimetcipryni hainują kolejne et.a.pj.'

clzeń strip W przel_¬.'iegu ct1ki'zjş.'c}' i oparzen. Í.Št_nsti_je się ja

s}-'nt.ez.}f ł)¿'tl1.1ar1'1idj_„-' ltatnttja sj,-'ntaze dihj.-'tlrupterciilanu i sj-'ntcze diltsfclrcilnlianu, natcirniast t|"ir¬netc'pr}-"rn hamuje retlul<.t.azt;

takze W jiizn,-'jiztdlcacli bakterietnii NIRSA. Í?Ŝl
cznna. gtls-'z lek Wiaze sie z st1rfttl
st.ttsnWaČ W leczeniu zapaleń płuc.

l_]¿iptt›1i1§.>e}='ii';; rit-titfżjif st.0.sn't-t›'at"' dużylnie raz na cltibe.

l UST Z 1`cg1.tl}f' clnbrze tnlerr_n-'if'aJ1a, lecz może działać tnk.s}-fttzii ie na tnieśnie.

lcwasu l.¬cili‹'›\-Vege i t¬n-'urzenie tetraltydrtifoliantl. I |.Julaczenie sulfarnet.nlcsazc='lu i tt-i1nett}p1"}-'lnu [TÍ\"l_P-Sl\=flÊĹ] jest głównie -stnsciwaiic W lec?_'.eniu zakażeń

d1't'ig inüe.z(1tt-"j.~'cli i grÍi1'1t_'¿.-'eh cłrng odclechrittş-'eli oraz zakażeń tt"}-nafciłztrtt-'ch przez _li rfrirtrtii lub N. a.ttsrnifli.'s. I Fluo1'c›t'_hinti1nny hamują gt-'1'r'ize DNA i działaja

Polimyksyna B _Pc¦lirr1}~'l<.s},-'int H jest lekiem, l
dn tsjifcielcti ej-'tnplaztnjt-' z l‹;c›1nt'›rlci. Działa na t-1-fielcszrisć bakterii Ürant-tijcnntjfcli z t-t-'j-'jatlcietti l”rntrt.t.s. Pndawa-

bal<.terinl¬±ć›jczn na Wiele róznvch patiitrentiist `v”t"ie.lc' ..' (_ flttnrncltiiniloncrw. W tym cj-fpi'nllt'›ksat7}inę_ 5Ĺ¿,¿;uj„»¿ Się

Ianie niep0.ł.ądan_e sullotiantidiíiw. zas dni zal_¬.'urzei1ia czynntisci nerek (ndpcn-\-'iec1ź. li) incize dncźltntizic pn

z j'i‹'iiii;'f_s-zj.-'tźli tfzjariitilcčin-' ittrirgi' _preci}_„‹'sjJenc›\-¬.-'ae pacjenta tln jej t-W-stąpiertia?

-fi-lfnsfnrattnt-'i-'ej. Z.ak_a?".enia tsjtftt-'tiłiiittr przez i'\"tir.'anfl.ii.t

(C) niedobór del1}fd|¬<_igei1:1z'j-' gluknzu-fi-f0sft'Jrancn-s"ej

lem. Stilfnnainidj.-' itttiga pm-t-'nclüt-t-"aČ niedtjikrt-'t-'ist‹_›5ŜČ

(D) niedcibó r zeta za '[ E] itieclebcir tiat11.iti_'j-7

lte|n‹_ilit}-'czi¬ia_ tt nstib z niednlinretn clelwdrngexttlzy

sa z.*i-".-j~_.-'l
gltlkc›z‹_i-rÍi-fnsfnt"annt'›r'ej. lndttktn-'i-'a11j.-' przez trintetu-

4. l(nhieta cierpiąca na hiejntttlte pnclrúzttjfclt jest leczą)na Šrncllciem, kt‹i1'},-' nie wclilania sie W jelicie. Ŝmd-

t}~'c.znt±j. lindnhnic ttieclnlānrjr żelaza i t.iat¬nin}.-' nie są

I „Ĺfclnsltnitaltine” řlt1nr0el'1iI1nlnn*'.." (np. lewtiflnksaej.-iitaj stnsuje sie takze W leczeniu pnz.aszpit.alin-'eli zapaleń piuc.

'[l;`:}nitrnftira1tti)ina

I Ĺ pm-'~.-'ndt.t 1"}-'zj-'lczt artrnpatii i nste0cl1u1"ttlrt›z}-' litt-

tirricliiiwlnm-" nie sa sttisnwaiie u dzieci.

z iiin*j'n1i lekam_i_ W terapii pciwierzclini-¬.fnvei1 zakażeń .s_lcórj.f i oczu. I Dajit.unnfcj_mz'±. .szczegńlitj-' aiitjfbititj,-'lc lipnjaepttrdti-

Wania jest biegunka pudrćiżnycłt u paejentt”›W prit-\~':.-'zej

tt-'ji-'. jest stosowana W leczeniu infekcji en-'Wnłar1ye.h przez metj_-,.-'cj„-*'lint'›- i Wa-1nlciarrtycjfnneporne j_;{r‹}nI
12 niku zjrcia. .ljiej_¿unlca pcidt't”}zn}."cl1 jest scl'tnrz.eniem

i c.nt.ernkc'ki.

zi-„'ia¿f.a|te z ta niednkrWistn.='šcią.

(_ Ü:) d:tpt.t›1i1},-*cj-'11a

4. Odpowiedź B:

(Jsipetvíedzí i ttjzjašttieaia

Íitnsuje sie

Ęytattiøt kontrølm-:'

d1"Ul3ntit1str(_tjc. Ĺiilt-'pr‹_›l:lt_›lts:=tc1;|'1a (nclpnt-'-."iedz Aj' i tri-

najpraWdnpnti‹_›bniej

łlucn'Uc.ł1_i_n0l_c›neni,

int't.r›pt}-'tli-st1lfante'tnksaz.nl (TDi-'ll'-Sl`\="DśĹ_) są także stn-

.lttcirjr hamuje typ ll tnpnizntnen-izj.-' lgj-frazj-* .lÍ).l.`×l‹.'¿"._l.

snwane W leczeniu l?iie¦¿¬','urtl<_i pndt'Č'ż..tt}-'c_lt_, ale dnbrze

tej-ft-\-'‹1'lttItc

Flt1c'1'‹Jc.l'ii1'1tilnns' 'n-'ia}.a_ l‹„at.inn:.-' dwtiwartnscitiwe (ud-

wehłaniaja sie W przewodzie jJnlct1t'1nrn't=§,-'111. l“n.t1adt.ci

pnwiedz E), ale ten efekt nie jest zi-s-'ia,7.¿tn}-' z rnzwrijcm

'l"`".l\'”lÍ'-Sl\-'lx W Wielu krajach nie zostal' zaaprnl)‹'i\-'tfaitjtf

npnrnnstti hal~1t.erjrjnej. Z1'nniejsz.nne Wiazanie z lnsfti-

dn leczenia tegn sch_nr7.enia. Ü:tjit.ti1t¬iyt?j„-'tta i nitrnfu-

lipidarni |_¬ił'nn}.-'1¬nnż.e ndpm-1.-'iaci ac za rnzwöj 0ptn¬nnsci

rantnina [0cl|JnWiedz_i D i li) nie są 1.tz}-'tt-'¿tt'1e jako leki

W pi'z}.-'pt-nllctt clap t'.r1t1i}-*c*j?l1}' bądź pUli111}rl(5}fi'1}t [_‹;itlpr)-

W ltiegitiitźt-t pnti1¬t"›zn}_..'ch.

Wiedź. A). Zmniejszenie Wiązania 7. reduktaza kwasu

lłilitit-tfegti (t'Jtlpt'n-t-'ietlż C) tnc›;"'.e decj-'tlrin-'ac (1 rttzwnjtt

wYBRaNE Piśmiennictwo

npnrncisei na t.rimetnpr}-fm.

Brztclcett. CJĹÍ. 5ulI"c›nantii¬1e alle.r¿¶--' and cross-reactit-'itj-'. Curr .illlt_*'rg}' Ast.l1n1a Rep T:-ll-=lEi. ŻÜÜÍ. H aggerts.-'. Ĺ_Ĺ.L., and KB. Ness. l\li¿"W'est apprnachcs tn treatrnent nl pelttic ii1fla1ni1¬i.ati›r},-' disease: a rex-'iew nl" recent randcunized clinical trials. Ülin lnfect Dis =l=l:9.5ĹŠ-'9f3tJ, 2'l]l_l.›¬'.

2. Üdpnwiedž A: działanie t_tiks¬_t"czt1e na tnieśnie. Ża-

ttszlcadza l¬il'n1'|e k‹i1nt”}1'ltt'nva bakterii. lÍ}tt_j}t.t,1itt}fr1j„-'ntt

l\-*le_l1_lht_}rt1, .¿'t_l_. ancl lĹl..*"t. lårnwn. Č'i¿-tfct}„-' c.f_›ncei"n-5 Witli Httt›1'‹'›r.'jt1i-

innze dzialaifż t.nl~:s},-'cznie na miesnie i j?it_it`l'i=.f},fz.sz;=trĹ'

nulnnes. Ann l"'harinac.nI'.her, 4| 1 |l'i5*fl-l tititi, ŻÜÍIT. i\"'1icek, 5.`l¬. _Alternal it-'e.s tu W1nt1‹}tn}:'.fi1'i fur the treattnerit ul inet.hicillinn:sistant 5trfpljj-'lrtcr1r:r:i.ts tm_.‹'e.'.t.~; infect'inns. Ĺ"_`lin lnfect lilis -152518-'l-Sl9lĹI, Ĺłt]'t_.lÍ. Razavi, lźi.. Apisamthanarak. and L.Ż\-'l. l\.-'lundjc t'_.`1r1.tIri¿iii¿rii. ;tif_ƒirilsz elnergence of l'i},~'pert'it"tile1tce and lltujirnquin‹_ilt›ne resi-

l.\iajc.zestsz.ą jej j'.ii'z.j,-'c.z}.-'tia sa jeliten-t-'titnks}fcz1;1e szczepj-'

. Pae.jent.ka Ieczuna z jann-'ndti zakażenia ukladu ntciczci-

E. cali. lr'\"T rzatlszj-'ch przj.'padkac.h cz)-'nnikiern etinln-

t-1-'egti sl‹:_-irż}.-' sie na ból pietp; "-Al' badaniu sin-'iertlza sit;

Ĺtitlpi_ns-'ietlrÍ B) i'tic›í'.e lis-*Ć tt-"ft-fitikicin st.‹.›suW;-mia tlu-

gitźztn-*ni jest Snl1i'ii:';'tr°lln, Sltigflln, tÍ.Ÿ¿tr2tp_Vlrrl;'rt¿'rrrr' lt.tl_¬± inne

zapalenie sc.ię_gna Achi1lesa,ktc›re najprawclcipodnhniej jest ttastepstwerri st‹›.sr›Wan_egt› leku. Rozwtij upnrnn-

tirnehinolriitúw,

przelfiiegti cilžijan-fj,-' ust.t__jpt1ją~ pn -leczeniu lnperainitlisnt

ści bakterii na ten lek rncizize \-'i-j,.f11il~1z'1rĹż ze zinniejszenia

Zespól' Ste\.-'ensa-Itilinsuna Ĺntlptn-\-"ic:clz Ü) tn dzia-

lub salicj.-'laneln bizlnutti W czasie zt-1-ji-'kle _l_
jego Wiązarna zz (Aj t`nsl'nlipida1ni b_l_nn}.-' knmnrküwej

Ĺ Ü i) tnpriizntileraza li li) ltatinnatní tlt-tunfa|_*tnŠcit'its-'pini

z cilJetźnr}sc.ia krwi W kale lub z.¿"±l'
a itieclnlcrwistnse

megalublastj-'c.zna

{t›dptn-'wiedz C) W}'I1il‹.ie1_n st.0st.n-'t-fania tritnett'›p1'}-'1nt1.

st:t11t_'.e_ lnliectiün "_i5:3UU-."_ll_lÍ, ŻUUŸ.

(C) retlukt.aza_ kwasu lnl in't-t-=eg‹_i

l1't'icrt_ liaclania kliniczne i-ta,-'kazt1ją, ze skut.ec.7.nr_¬›ŜČ leku W terapii hiegun ki pt'itl1'tiżnj.rclt jest pndnhna dn skutecz-

[Jnzinm kittttzjr l<1¬ttaty11‹n"»-'e_j. Uszlsotizetiie scie_gic1¬t

(B) pnlitneraza Rl\l_."°t

:.tl
ncišci ciptriłlcilcsatcyllj.-3 ale ttptftcjelitnt-1-' gnt'ąc.zl
W l_ec?..eniu laiegttnlci Wjt-'t-\-'tilaittżj przez

Odpowiedź D: tupc›iz.unn_±1¬a.z:-1. Zapalenie seiegna jest

na Inetj-'cfj-'line in.0gą l¬i}."c. lecznne cłttptt'i1It}-'cyrta. która

rrJ?.W_i.jając}.-'In sie W tej-'tiiku sp'rJŻ}."cia \-'t-fnclj,-' lub pnkar-

ril."aksVm..ina. Ritaksvtnitni jest pn-

chcidną i'il`atI1p.icj.-"n'_t.=; która nie Wchłania sie W jelicie.

kazenia t-sfjatsfnłane przez St'nplt}'lrrr'ur'r.'tis' narsas npt:'1'n'j_t-Y

satnnc›gr:=itiiczajacj-fm sie. trx-'i-'ajacjmi z.t-s-'jj-flcle kilka rlni,

Rýtlialcsji-"rt1itii± działa na nieinwazj.-'jiie szcz.ej__n,~' E. rnli

pm-t-'ndtn-t-'ać t'tiednl<_rn.-'istciśč tne_'ş,a_l_c.'blast}'czna„ ale nie ltetnnlitjrczrta. Upnslet'lze.nie c'dpnt_'nnŚci jndpn-

kiern tjtfrn najprawtłnpntlnbniej jest:

ma wpł}.'¬.-'~.›'t1 na t-t-ji-='stąjJie.it.ie niedt.1l‹rWistnsci hemnli-

Ipnliitnfksyiie B stnsuje sie głe.'Wnie Wslezijarzeniu

c-raz ni_el't'tc'›re szczcpj-" Srtlritriitr1ll"ft i .Ŝlrigr'lln. ale jest mniej

prj-'nt níedolińr kwasu luliciwegn 'lndpnwiedž H) może

(_ ( Í) trimett iptym-sulfa1nctt'>l'tsaz.nl

ss-'}-'clt.

24 gntlzinj,-'_

niedobór (leh}-'dn›ge1'taz.y gluknzt'}-

{_r\_ÍI tipcisledzeriie nc|pc›.rn-:żisei (li) niednht'›r kWast1 fr_ili0t-tftfgii

(H) rifaksłt-'ntiritt

li tcitt-'yclt .

l¬iakt.erie. li-'V schurzcniu ci lagndln-'in lub ttntiarlcrit-'ifatn-'i_frt

s},„-'.stt=it1i¬i=.\.fj,-*tri pndaniu jwtilinijrlcsj-'in-'. 3. Odpüwiedź C:

lca1'1'ntiWegc›. knsci i stan-'fit-t', slctfirt* iu pacjentów pn ekspc›z.ycji na laseczke t-s-fąglilca.

teczrn-'1i'i W leczeniu prnstvclt zakażeń dróg mnczn-

inu zaniec.z}.-'szcznnegn rt'iz.n},-'tni bakteriami je_li_tDt-tj-'1'1'1i.

Ĺ] pacjenta lccznnegn z pm-t"=;›dt1 _inl`e.kc_ji ..l`\"ancmiirr asteraialct t-".-1.-'stztjaila niednkrt-'t-'i.stnsc heIItOi.it'}-'cz1ta. l(tĆ›r§.-*

W leczeniu infekcji tlrrf1_g ntcitźznt-vs-'ch, przewntltl pn-

t-in.-'j)±i1'ly ja inne, bezpieczniejsze leki dn podań pnzaje-

W przewnclzie pcikarrnr.it-\.fytn_. W'skaz:ttiieitt dn jej stnsn-

51 1

'.".-'ieclr'. A) p1*ed¬_§,.-*spnnuje dn infekcji r'\"r.1r'arrlia, ale nie

na pnzt-tje|itcn'¬.-'n jest barclzn neFi'‹j›ttilcsjj-'czna. Z 1.19.3.-'t'ia

RiI"'altsjtn.1i.i11¿t jest antjt-*lt-_i_citji-'ltittin bedac).-'in pnchndna ri|"¿iiiij›it'j--'n}.-'. Podaje się ja dnustnie, ale nie Wchlania sie

Chinnlciny, leki hamujące syntezę kwasu foliowego i inne leki przeciwbakteryjne

{1”'i.) cj.-'j_ii't)l:l n ksacsftta

I l\iit.rnl'u_t'a1ttni1¬|a jest śrndkiem a nt'vsept.}-*cznvni sku-

Rifaksymina

3'

I

2. l\-lezcz-jrzrn-i z infekcja g1¬n11lcnt=t-'tfrinfa ntrzjtfrnttje lek. l¬ttt'›1"]_t-' uszkadza cz.3;-'ttritisć blnn_j_.ß' knmórl<_cn='».-'ej. Pacjent powinien lij.-fe n10_nítortn\-'an§.' pod kątem ts-'ystąjiittitisiz

kle nie jest. skuteczna. Lek tan-"›.'„'til't1je male' działań niepn-

fi-'XJ dzialania t.nlcs}-'cznt:gtt na ntiçsitit-¬.

zącłttnjt-'c.l1. t\` ie zaleca sie jednak stc›srn-'t-'ania riI`al'¬:s'_¬_i-='111ir1_t-'

(Ej uszknd7..enia scięgien

tt kn biet ciezarnj-fch.

ĘC) niedtilcrn.-'istnstti meglnblttstj-'cfzti.ej [ll] zespnłtl f:ite¬t-'ensa-JOltnsuna (F.) zaburzenia czj.f'rir1i_›sci nerek

.

.

R o z o z 1 A Ł 41 I Leki przeciwprątkowe

ROZDZIAŁ 41

lel
Leki przeciwprątkowe

Zakażenia M. rrrir-mi-ir:tr'oceHr-:lore najcześtziej \t-'},'ştepuja u osób z obniżona odporno.Šc.ią (np. z .f\lĹlS_`,1

i przez-=az.1'tie p1'zj~_fjt1tt1ją_ postac choroby płuc, zapalenia węzłr'iw eitłortrtycli lub bakteriernii. Li osob z osłabio.ną L›‹lpornosc.ią ipt"zct-x-'leltljfrrt zapaleniem oskrzeli lub

rozetlrną pluc el
KLASYFIKACJA LEKÓW PRZECIWPRĄTKOWWCH

nież moze sie z.ako.iicIn,~'Ć infelozja plttena.

Leki stosowane W terapii gruźlicy ' izoniazycl (Nvoaxmo) ' rifampicyna (R|FAo|N}i ' etarnbutol (MYaMsuTot} "' pirazyrnamid ' streptomycyna ' amikacyna (Ar~.‹1u<|N) Leki stosowane w zaltażeniach

Mycobacteríum avíum-íntracellulare ' azytromycyna (Znanonaxih

Leki stosowane w terapii trądu ' dapson ' rifampicyna (R|Fao|N) " klofazymina (LAMFRENE) ' talidomicl (THALOMID)

Trąd, inaczej choroba llansena, jest sto-sttnlcowo czestjr w wielu czt;śt:iacl't świata. Powstaje w t-sj,-'itiliti zal
."l-'[1fr'v.Ł'‹r‹*t‹?rir-rrii iepfm. Poniewaz organizm Len rośnie wolno. choroba i-t-=j_t-'lu-1z.uje powolny, postepujacj.-' przez kilka dckad p1¬zt'.l.¬iicg. 'W p1'zeciwie.ñstwie do potocznej opinii

trad nie jest zaltaźnj-'. a przeniesienie zakaz-enia zi-tj,-'l.
*Także rifabutyna lläflvcoßtltrai i rifapentyfna (P|=e|FT||u}. “Także klarytromyfcyfna {B|Az|N}, cyprofloksacyna (Canto), etambutol |[Mwtu81:T0t}, rifa butyna (lt-'1Yroesu|'|r~l} i amikacyna (›f1trv1|ł<1|~‹'}.

xejfnittgt-1 przerllufronego, blislfiiejni l<;ont.aktt| z fisriiia, zakazona. Ĺ'Ĺltort'›ba \-\"}"5tej}ttjtfi W tlwoch glffr.-'elit-'cb posta-

ciach, jako trąd leproinatycznjf itrąd tżuberkuloido\s'y. /. ktčirj,-'eli każda ma charalde rystycznaj patoacizjologie i tibjat-\"}.= kliniczne. _jeśli tratl nie jest lecz.onj,-', nieucliron-

WPROWADZENIE

pat.ll<‹'n-t-' iprawie 2 tźnilionatni zgoltow rocznie. "'Nk1'a-

(Íi1'1.tž|ica LÍ_tubercu.losis, TB) pocl1la1'iia jedno zl,-'tfie co

jach zaclmdnicli częstość trj.-"stepowania "LB zrnalala po

t1'a_du lekami przeciwprat.l
wj›1'r›w:-ulzenitt

wprowadzenie not-t-'szj.'el1 lelcow tiiiiozliwilo stosowanie

sktitecznej

terapii

lekowej

i poprawie

ll) sekund. a 'zigolnošwiat.owe wslcaźniki sriiiertelności

t'lziala1"1 publicznej slttzbjt-' z.drowia, ale zagroże1ti.e t-t*ysr›-

\-¬.-'zrastaja

ce opornj.-'mi na leki orga niznta mi jiostawiło l<„l.i.nic}1'stoi.n nowe *aj-*z't-¬.-'.'±11i;'i.

pomimo

stf.isf.ra-'attia

c.liernioterapct1'tj,-'ltot-t-'_

Z-niccheeenie. bieda i opornošc na leki. wszj-'stko to odpowiada za nasza r'1iez.d‹›lnti..¿;t'i do walki z La

nie ptm-'oL'|u_je ciężkie deforn'tacje ikalectwa. Leczenie

}_.¬›rzewle-

ĹŸ-elarni leczenia 'IH są szj,-'bkie zabicie p rąt.l<_tÍi'w' grtiź-

kia, c.borol)a_. Ŝktltecznc ltttźzenie TB tt>j,".i1i.aga obecnie

licfr, zapobieganie rozwojowi oporności na leki, ¬.-ift-'eli1ni-

st.osowania coraz wie.l~;szcj ilości. zloz.o11}-'eli sc.l1eni.atow lektit-t-ytfli. Ż:ip‹nt-fiarlarie ‹'all
nowanie p1'zct1'w:±ł}~'cl1 pi':tt.ltf'n".' oraz z.apobiegar¬|ie nav¬.=1'oto1n i przenoszeníu clio 1-‹j›l_i}-1 `l"zolacja jżsacjeittow z TE

u wielu pacjentfn-t-' lt1¬('it.sz.}'c.l1 l
LEKI s'rosowANE W zA|‹AżEN|Ac|-| PRĄT|(AM|

ÜPIS l”RZY1f*±"tÜl(.L?. (Ĺzterdziestodwuletni ntezczyzna jest badanjf w publicznej placówce służby zdrowia. Uskarża sie na kaszel zodlctztuszaniem, dreszcze, gorączkę, nocne poty, utratę ialcnienia iuezueie braku sil wciagu ostatniego mi.e.siąca. `W przeszłości był ramiony .nozem i byl w wiçz.ieniu przez 3 niiesiąc.c po bńjee. W barze dwa lata temu. Na zdjeciu radiologi.czn_jfm klatki piersiowej wi dac niejednolite nacielci W objwdwu górnych plataeb płuc, a próbka plwociny zawiera lcwasochlonne bakterie. Wykonano mu skorną probe Luberkulinowa Mantoux, ktora T2 godziny pózniej data tvyrtik dodatni w postaci 15 mm nacieku. Po zakończeniu lJat'la.t"t lal)orator¬j„'jItych, które obejntą całościowe, analizę krwi, badanie czynności wątrobjf i badania bioeheniiczne, zaieeono typową kuracje czt.erema lekami przeciwgruzliezynti. ponieważ czçst.ośc \-'fystepotifania wielolekoopornej 'TÍB w jego sroclowi.sku jest mala. Badania cz:-.fnnośeiowc wąt.rob}-' ioeena zdolności do rozróżnia1¬tia barwy czerwonej i zielonej bedą przeprowadzane co 2 do 4 tygodni w czasie leczenia. Pacjent będzie izolowanjf, dopóki wynik badania plwociny na obecność prątkow grttźlicy będzie ujetrmy, a pielęjtjrtiarka Ŝroclowiskowa będzie go regularnie odwiedzać, aby zapewnić. opiekę isprawdzac przestrzeganie zasad leczenia.

{")i\›'lÜWIENlE PlŁZ`i'PA.Dl"(U, Prątki gruźlicy

skrt'ic.ić leczenie i z.walcz.}.-'Ć. tijiti1¬ntiš;c na leki, l‹:tora spra-

w salach jedrioosobot-Welt jest niezliedna, dopoki t-tfj-'1'tik.l

z "iii zwarte są l.e|'tarni pierwszego rzutu. SL-j to izonia-

wia. że grttzlica zasltlguje na określenie ,.l.¬±ialej srnierci" (Shi i wsp. 2ÜĹ)?i. "icn rozdzial oljiejrnuje leki st.r›so=.-warte

badań [ilu-'0ci.1.t}=' nie okażą sie ujemne, a rozszerzona izo-

zyd, etarnbutol i pirazjrnarnitl llātore sa lckatni sj-'ntef

lacja. rnozc byc konieczna do z.ajioliie;;;a1ii¿1 szerzeniu sie

'tt' leczeniu TB. zalfiazeń

szczepów' t›poi"nj,-'cb na leki. Wiel.olel(o'ts*a terapia musi

1 1,.--tźzityniii oraz ri.ftt.m.piej,;'na i strept.ornye}*na (ktore są aittj-'bi.ot.j,.='l
przenoszą sie na inikrokropelltaeh ttfjrdostającyelt sie wraz z kaszlem od osob z cz}~'nny1n zakażeniem. Przenoszenie iniedz-1,' osoiJarn.i '¬'t'j,'maga bliskiego kontaktu z chorj,-*nt w fazie czynnej i zwykle prowadzi do niemego zakażenia. Czynne zakażenia najczęściej '.-vystę.pują miesiąee lub lata pózniej, gdy niema TH ujawnia sie z powodu osłabienia odporności, niewłaściwe-

trwać prz.j,-'najmniej fi 1n.iesięc'}-*, lJj,-' tw,-'eliininowač pato-

a niektore iclt wl':tštżit-x-'‹›.šci przedstax-\-'iolto W tabeli 4-l . l.

go odżj-'wian.ia, vt-'ysillau l`1z}"c.znego lub innych

J.-=r..'nIlmr..'tr.f:'f`.um ai='ir.m't-ii-trmt.'¿fÍlalore

i tradu.

Leki stosowane w terapii gruźlicy |_.el‹_i sto.<;ow'a|ie na poczatku u wiekszości pacjentów

ZAKAŻENIA PRĄT|‹AM|

gen. Z- powodu długiego ol<;resu leczenia i pttililertiow ze

Leki drugiego rzutu są za1"ezr:rwo'w'a|ic do leczenia

wspóipt'ac.a pacjei'tt.(n-V, przy' leczeniu 1iiel‹;t'.r'ir1nfl1 ? nich

|¬›acjent.ow zal';azon;.-'ch organizr1'1ami opornj.-'mi na leld pierwszego rzutu. Sa to rifabutyna i rifapentyna (inne

Prat.l<.i to kwasooporne laseczki, l‹.1.Čtre powodują różno-

ll-"`*'f przytiatllctl bezpošrtřdnio nadzorowanej terapii pra-

jiocb odne 1'ii":nii}-'cj,-=I1}"}, fluorochirtolortjf (zob. noztlz.. ~"-iii) ,

romlne cl1.rJ1.'ob},-', W t}'1¬n TB, Lr:-ttl i rniejscowe lub r‹_izsia-

c.ownik służbj.-f z.drowia ‹'›l.ise.rw\.1je każde podanie leku,

e}.'.ldoser},"ria, kapreornycjma, etionainid i. kwas ami-

ne zakażenia 1't"lf1-'‹.f‹1l:a‹?:fcr'ia;}'1 :ivirmr-iiirm¿:elli¿lar¿=' (ramka

bl,-" miec pewność co do zgt`id1'1(›ści z zasadami leczenia.

nr1sztlic}"lott@'}'. `¬Nięl(Sz(.isĆ lekow cl¦"t1gie.go rzutu nie jest

prowadzi sie bezpośrednio nadzorowane, terapie.

-11.1).

Od lat. EŠÜ. XX wieku rozpowszecbnitfnie wielolelfşo-

dalej oniawiana “tr Ljtfrii rozdziale.

Grttžlicę tt-Ê,-"t\-'t_1lt1je z'i.«jja.¬t1ł1¿-ttżteriimt tmitr'ƒ"t?¿.tlrJ.ii.§. Prątltii

oporne] '"l"`l'š (ang. lnultidrug-resistant TB. l\fl"l`)`R-T.l¬i_}

U osob z nawrotem TB po t-\-'tfzerinitžjszjt-*in leczeniu

¿tt}~'po't=t-'e (np. ,"'“›"l_1.Pf.r1'l'mr't‹.friHm lrrtrisrrsíi i1J1'atl{i kom piek-

i TB z rozszerzoną opornością prątków na leki (ang.

W)-'boi' lel
.su .'\~i'. f:z1*imrt-i?1nr.rnrllr.'lr.t1'"e) rnogą 'tt=_ş-='t-\~'olj.-'\-\-'ac z.akaŻ.e.n.i.a

ełfttrerite (lrug-1¬t-:si.=¬'t..'11it. TB, XÜR-TB) wzrasta W niepo-

szczepu |.n'at.l<‹'›w 1idpox-t-'iedz.ialnj,-'eli za zakaż.e.n`:.e.

p1"zjtfp'ot1iirtające TB. lift-ii,-'l<:tz;tt1o. Że. 'IB pochłania jedno

kojacjflit ternpic. l\-“l"l_JR-T`|_i określa sie jako opor1'1a przjf-

Ź.}.-'cie co 1(l sekund. Ügolnośt-t-'i.atowc wskaźniki śn1i.cr-

najmniej na izoniazj-'d lub 1-if;-t1'npit'}-'1.te, a .XDR-TB jako

Izoniazyd

telności wzrastają pontirno stostnftfania chen1iot.erapeut}-'-

l\-“IDR-"l¬lŠ plus oporną na flu‹'›1'‹'icltinoloiij-f i przj,-'najnntit'j

Ĺ_łd\_„-' badania \-".-'t-'l<.azai¬,-'. że kwas nikotj-'tirin-'},-f Ina słabe

lofnt-t-'. (.")l.‹.olo jednej trzeci.e_j światowej populacji ma nienie

jeden z. podawanych poz;-tjclittn-=t~'o lck('n-".-' ‹lrL|gieg‹.i rzutu

dzialanie p1'zeciittfgrt.tzlitźzt?. badacze p'rzt-?t.estot\~'ali wie-

z:-.1l'<„ażenie fizl. Ł-t¿l;'r'r'¿'1rltJ.s`i5. Z Ü milionami rttfit-td,-'eli przy-

(ar1'iikacj,-'ne_, .l.~utp1"eom}fc}~'1ie lub kariairij-'cj-'r1e). Leczenie

le pocbodni,-'eli los-'astt nil‹¿otYr1‹i¬w=t±go. l zoníaz-§.*d. z-nanj;

ttrazřiw. Mezczyz-tta W on1awian}f1¬rt przypadltu ma typowe 0bjaw_',' podmiotowe iprzedmiotowc. TB. Üstateezne rozpoznanie opiera sie na tvykazttitiu obecności kwasoehlonnych bakterii w plwocinie i dodatniin ¬=.'.'¬j,-'11.il‹u próby tuberkulinowej. Slctdeezne leczenie '.".'}'j:1ło¬t'tfi wjfdzieline drog ‹_idde.el1ow¬jrci1 w ciągu kilku tygodni lub nawet szybciej, ale e1¬acl}f'lcac.ja przetrwał}*eb drolinoust..rojow z zakażonych tkanek tt-1,-rntriga wydluzonej eltspozycji na leki przeciwgruzliczc. Długotrwała terapia gt'uŹlie¬_tf czestt'i prowadzi do objawów niepożądanych leków i niebezpieczeństwa pojawienia -sie bakterii lekoopornyeb. Istnieje pilna potrzeba wprowadzenia ntiwj.-'ch lekow, ktore szybciej eliininttja TB i kilka obieetrjąttych środków jest obecnie w fazie badań.

¶

51 3

514

ĘZ Ę

VII

I

Chemiciterapia

R Ü Z D Z l A Ł 41

lzortiazycl wchodzi w sklad staritiar'dt:rwegt› czt.erolel‹:owego schematu leczenia przeciwgrtrzliczego dla osób bez

Droga podania

Biodostepność doustna

Okres póltrwania w fazie eliminacji

Drogi wydalanie

Azytromşrcyna Cyprofloksacyna Klarytrornycyna Klofazymina

Doustna Doustna lub IV Doustna Doustna

3?% 75% 62% 55%

12 godz. 4 godz. 5 godz. 7Ü dni

Dapson

Doustna

100%

28 godzi

Etarnbutol

Doustna

100%

3,5 godz.

lzoniazyd

Doustna lub IM

100%

2,5 godz'

Pirazynamid Rifabutyna Rifampicyna Streptomjfcyna Taliclornid

Doustna Doustna Doustna lub W IM Doustna

100% 16% 100% BD 90%

9.5 godz. 45 godz. 2,?5 godz. 2 godz. 6 godz.

Wydalanie z zółcią Metabolizrn; wydalanie przez nerki Wydalanie z żóicią i przez nerki Wydalanie z żólcią i 2 katem Metabolizm; wydalanie przez nerki Wydalanie z żólcíą i z katem Metabollzm; wydalanie przez nerki Metabolizm; wydalanie przez nerki

Lek

znanej lub podejrzewanej oporności na izt'ir1iaz}."tl (tab. 41.2). Ĺiwaza się, ze leki te zabijają rozne populacjc prątków gr"ttzlicj-1 w t}"rn szj,-'bko dzitālzirżj.-'rźh sie tir"ganizmt'w~.-'

i p~1"z.e.t.rwal1~_.-'t'.l1 l'_iaktcrii., które nie. ulegają podziałom (faza

Metabolizm; wydalanie przez nerki i 2 żólcią l\r1etabolizm,'w3.'da|anie przez nerki l z zólcią Wydalanie przez nerki Metabolizm; wydalanie przez nerki

`^` Przedstawione ".^‹'rE|rto:¿.~':| to srednie z wartości dostępntrclfi w piśmienrrrciwie.

T Ol=1-'E's1." r>‹f›ltr'.-'rania dapsonu i izoniazydu wyltaztrją z-fnienr1u±'.ć gc-rietşczną. lłul - durn eśrio~.f'.-'a; l`~.'“ - dożylra; BD

brak clan¬,fcl'|. '

także jako hydrazyd kwasu izon.i.kot}-*nowego. okazał'

sie najbardziej ātl
.-

Jil *N j 20 -

25

L3 osoby szybko metabolizujące Z osoby' wolno metabolizujące

i dobrze wchłania sie on z jelit. Lek jest. szeroko d},rstr}.-'bttowanj,-* do tkanek i osiąga tej-'st¿t1'czrtjąct1 duże stt¿z.e.nia we.wnątrzkomórkowc, aby sku recznie dzialac przeciwko

a związek macierzj-'sty ijego mctabolitj,-' \.'r.'_\_,rrial.'ają sie

ltąatalizowanej przez ac.ctj,-'lotransfera7.ę, en zjş.-'r¬r¬r, którego

akt.j_¬m-'r1r.1śc jest. uwart1.r1l<:o¬w'a1ta genetycznie. Wolna ace-

niazj.-'tl i1'ífarrtpic}.-'Ita dzialaja przeciwko jirzetn-ralfij.-fin bak-

cj.-'ch izoniazj.-'ti suplernentacje pit).-'doksj-'11ą.

teiiorn, l~1tóre powracają do aktj,-'t-¬.-'rtie clz.ie.lącj¬.*'cl.1 się postaci.

\^‹"1'zatllticl'1 przj.-'padl<„ach izoniazj.-'tl poworluje tok-

lzoniazj.-'d podaje sie takze w celu leczenia .niernej

s}.-'czną cnccfalopatie' lub tlirgawki. i\"'lr.'igą tt-"}='stąj_riĆ. niepra-

gruźlic¬j-' (poprzednio nazjnt-'attri to leczeniem profilakt}-'cz-

wid'l.r;›wr1›ści krematologiczne, t.akie jak agranulocj.-ftoza.

nj-'111Íi u osób z. dodatnim tej-"11ild.er1i skórnej prób¬_ş.-' tuberkulinowej, które spełniają jeden z nastepującj.-'cb warunków: dodatni 1.-'Q-"nik w kierunku obec1¬rośc.i ludzkiego wirusa nie-

niedrikrwistość lub maloplytkowość.

doboru odporności (I ll\«"); nierlawnc zakażenie (konwersja

l:`.ta1nbutol to pochodna butanolu o wlaśc.iwościach bakte1'iostat~j.-*czn¬_r.rcli w stosunku do prątlcówz iak. przedstawiono w tabeli Ĺll .2. stosuje sie go w .skojarzeniu z i.1¬rnj›_.-'nij Etambutol jest podawanj.-' doustnie, podlega biotraiisl'rn¬nacj i w wątrobic. a t-1-'j-'daltr sie z moczern i kalem. Lek

nieciacb, ct.1lo-zĹ,-'e¿1, irrrrnunostrprcsja lub niektóre chorobj.-'.

jest zfizt-vytźzaj dobrze tolerot-tratw, ale może ti-"ja-t-'t)i}"rt-'ac

l-“re.t`e1'o›w'artj-' czas trwania leczenia .niemej Tli to 9 miesiecy.

niazjrd jest przecitwrslrazztrw lub jeśli wiadomo. ze szczep

w .sposób zależny* od dawki. zapalenie nerwu wzrokowego iupośledzenie rozróżniania barwj,r czerwonej i zielonej. t\-'ioze takze spowodowac hiperur§,r|<.e1nię_, dnę rnoczan.ową, zapalenie =.-'~.-'ąr.rrib}.-' i mal'opł},-'tkrrwość.

prątków jest ojior'1w' na izoniazycl (zob. tab. 41.11.). lzortiatzyti _podaje sie 1-if cel.u zapr.›bicgania TH u nic-

Pirazynamid

mowląt i dzieci tttatjącj.-'c.l1

l-łyrazj.-f1¬.¿t1iiitl to wf:-tżiw lek w terapii TB ze wzgledu na

bliski

kr'.rnr.akt

z osobami,

jego sz),-'bsze dzialanie bakteriobójcze. it=t=}rjalaw'.i.ające

u którj-'cli nietlat-'-.-'no rozpoznano czjfnną TB. Rysunek 41.1. Dwa rodzaje rozkładu stężeń izoniazydu w osoczu. Stężenie izoniazşftlu w osoczu mšerzono 2 godziny po podaniu jednorazowej dawki 300 mg kazdej osobie z ogólnej populacji osób biorą-cş,'cl¬. udzial w batlartiu. LJ osób szybko rnetabolizującjfcli wjrkazano mniejsze steżenia leku w osoczu niz u osób wolno nrelabollzująctrclr.

lekami tt-" tcrł.-lpii TB lub z.'-1ka'żt'fi Ni. rtvírrrrr-iitíT'rłr.'rlrltrl.';rrf.'.

ttz.j_„fw:tnit-*_ liit-rlttgtilnjrfcli substancj i ptitlatt-fartj,-'clt we wstrzj-"l<=

Rifampiqrtta może liyc stosowana prolilaktjr-*'czn.ie. jeśli izo-

Stężenie izoniazydu W osoczu lugƒmli

Etambutol

stepowanie czj,-fimików sprzj.-'jając},-'clt caorobie, takich jak

ale w riiektórj.-fcl'1 j_n'z_j,-'padkaclt ntoże tsjestëtrczj-'Č b miesierjtā

z rnocze.t`.n. G-lóu"1t}-' rnetabolit., acetyloizoniazycl, tworzy sie przez koniugacje octanu z izr.iniaz}rden1 w reakcji

sięcjr leczenia. ir-'V cia,gL1 1¬ra.stepn}.-'ch 'l iniesiecj.-" leczenia izo-

niottj-'“clt Elwóclřr l.alacb._); na zdje_cit.t rarliologicznj-'m klatki piet¬siowcj c.cc.hj,-' n.iLfpostL¿|)t1jąt:cj el1r›mlij.' gr-uzliczej; ".-'r-'j..-*-

organizmorn wewnątrz komórek i mas se1'owatj.-'c.h. lzoniazjrrd jest. w duzj-'r¬n stopniu rnetal)ol.izowa|¬1}t

zje oraz drętwienie palców rąl‹; i stóp. Ti.) działanie niepożądane c.ze¿ściej w¬j-'stępuje u osób vt-'oÍno at1et},rlttją_c.}-'cl1, ponieważ mają oni większe stężenia izortiazj,-rdtr "rr-* osoczu. Zapalenie nerwów obwodow¬_t-'ch jest spowodowane rliedoborem pirydt.1ks}'i1}r l[witamin},' B6) \-tfjr-frtikającym

l

5-_

lzoniazj,-'d rnoże także spon."odt'›wac zapalenie nerwów obti.-'ridot".ryc.lt, z. objawami obejrnującj-'1ni pareste-

z bezpośredniej inaktj-'wrtcji przez lek. l\›"lozna mu zajiobi.egŁtC' lub go' letízj-"tÍ, sl.t'›sttjąc. u p¿1t`.jt=:r¬tlót-t-' pt'z'j.-"jrnują-

z ujemne] na dodatnią skorną '."n¬ól¬›r; t.uberl<.uli1'it'nt-'ą w Ini-

L`|-uiosób :zba

515

szf.-'lJl
l

15-

FARMAKDKINETYKA. lzoniazj.-*ci zwj-'kle podaje sie doustnie

Leki prżeciwprątkowe

statfjonarnai. lzoniazj,-'d, razem z n`fa1'I1picj,-'1ią, elilźninuje

i

cjonizowalo leczenie tc.j chorobj,-'_

I

w porr'fnvr1 aniu z irun.-'1'ni środkanii. lNłącz.ettie pi.raz.§.rwj.-"stept1je

narnitlu do początlcrrn-'cgri schematu terapii umozliwia

coraz. częściej. \"'\"' jej powstawaniu priśredniczjr przede.

skrócenie okresu leczenia do li miesięcy. podczas gtljf'

DFÜRNOŚĆ BAKTERII.

Üprirntiść na izortiazj..-'ti

w.sz.j.-'stkirn rnutacja genu katG, która powoduje niedo-

inne terapie zajrnują 9 do |.2 r¬n.iesiec}.{ Pirzizjrririiiiitl zt-'t-"jr-

no aceti,='lt1ja,ce są li.011ic1z.}='g0L¿11rti pod 'r-"."z.glt;dern allelu

bór katalazjf-pe1'oks}.-'tiazja e1"rz}-'rrtt.1 niezbędnego do ak-

kle podaje sie w Slcojarzeniu z izo.niaz:¬,-'den¬r, rifampicj,-'ną

wolnej acer).-'lacji. Osoby szybko acetplujące są albo heterozygtutanii, albo cecha jest aut.oso.1nalna don.1inująca.

tywfacji izoniazj.-'d u .

i etatnbtrtolem (zob. tab. -"-l.l..Ĺł}.

DZIAŁANIA NIEFÜŻĄDANE. in-"iel
przel
tylacja t.o cecha atttosomaltta recesj.-'t-vna, a osoby wol-

Ż. powodu różnego tempa acet¬j,-'lacji izoniazj.-fdtt osoby

kiem ściarijr ko1.nórkowej prątków orlpowieclzialrwrn za wl'aści\.'r'ości lcwfasooporitego barwienia prątków.

.l.3i.ra.z.¬_',-'nan¬ri(l t.o pocbodna nikotynamitlu. która ulega

szybko acetję.-*lujące mają mniejsze stężenia izt›r1i.t1'z.j,"dt1

"lzrir'|i¿1zj,«'tl jest akt).-'t-ifot-\-'artj.-' przez rrij-'lttilialtterjr-'jną

leruje i.z.or'1.i¿i.z}-ftl, ale pri'-."..'r'J‹.l11jc on jitidi-iq.-fższcltie stcżenia

prątki. .Kwas jij-'razj-'rtoi-sj.-' hamuje wzrost ."l'Í. tr-rl,1sr'r:rrlr.u'r's.

w osoczu od osób wolno itcetj-'lttjącytżh (rys. 41 .l). \"\fystejion*a.r1ie [enotj-'pór-\-' acct.},'lacji różni sie w za-

katalazę-pe.roksj.rdaz.e, enzym k‹›‹lr.›¬.-'~.-f:tnj,‹' przez gen kr'-JEG. Frag1'nent. hf,-'rli'azjrnr›t-'ry izt.1ni:tz}rtitr redukuje że-

aminot.ransferaz w r'1soczu iu itiekt.órjr'¬'cli osób potencjalnie

częściowo przez obniżanie pli. w ot.oc.zeniu do wartości,

niebezpieczne dla życia zapalenie wątroby. R§.*'z¬j.-*l<.t› ¬'.-"'r-'j_r-"st.ą-

przy kt.r'›rj-'cb dr-obnoustrój nie może wzrastać.

lezności od populacji. lferrotj,-'p wolnej acetj-'lacji domi-

l¿tz.o\-rj* składnik katalazjr-perr.il
pienia zapalenia 1.-'l.-'ąt1"t:'l'n.-' w czasie leczenia .i.zo1.tiaz}-*tierti jest

Piraz}.fna1'nid podaje się doustnie, _jest .szeroko dj,-'s-

nuje w populacjach

l[żelaza=.'\.'}f) enzj,-'rn ląc.-zjf sie z tlenem i t.u-'orz}.-' kom-

male u osób przed 35 roldern żj.-'cia, untiarl‹cr_rwanc u osób

trj,-'l1r1‹iwan§,r do tkariek i w wiekszości przel-;.sztalcartj,r do

Europj.-' Srodl‹.o'wej

i ir-Afscliotlrtiej,

nato1'nia.st fenotjfp .szj.'bl
plelcs enz}"rt1at}f'c.z11}-2 Kompleks ten ostatecznie wttlwclzi.

rrtięclzj-' 35 a 50 rokienl życia i najw`1el
kwasu p'j,.frfaz:¬,.fnr.iwegr› w w:.1,t.robíe. Niewielka ilość leku

czj.-'lcrfn-t-: "'N Stanach Zjetlr1r.iczon}-*clt ltażdj,-' z fet¬Lot'j.*pów

w int.era.kcj'e z enzj-'Inern tlticelt'it-tfjfrn, tllttgrilaricttcliowa,

.ŠÜ roku żj.-'ci.a. iNie1.1uue.j jednak njtfririjtż sie, że leczenie nic-

wraz z jego metal.¬rolit.ami wj.-'dala sie w postaci niezmie-

wystepuje w około polowie populacji.

crroyl-reduktaz.ą biorącą udzial w sjrntezic. kwasu tnykolowego.

mcj grtrźlicjr izoilitrzytlctii. (poprzcdr'rir'› zwane jir'olilr1l¬:lj,rl±ąi

nione.j z morzem. lflzialania niepożądane piraz.yn;-unidtt ol¬›e_j1nLr`ą hipemn,-=kcri'1ie.. dne moczanową, t.r›l‹.sj_t-'e.znr›śe

Niewielka ilość accti.-floizoiiiazyrlti ulega przekształ-

ceniu do kwastr izortikotj.-'rtowego i acet}rlrJb},'draz.}'n}'.

'wf_ş.-'kazttje przewagt; l
hernatologiczną,

Badacze ttważają, że acetj.-=lohj„~.«'drazj.-'nā.t orlpriwiada za

zaksrs Dzrautmla lwsrotzaara. `|`zr›nirrz¬j.fd jest ba.l±tteri.oho]-

tcrn hepatrnoksj-'czności. Pacjenci z TB leczcni iztJ1tiaz.ytle1.11

wzrost stezcnia żelaza w osoczu.

gorączkę,

zapalenie

wątrobjtr oraz

hepat.otoksycznośrĹ* leku.

tźzjr w st.osunl~ru do '-.~.'ra-„"li¬.-'r'j.'clr szcze.prfn-t-' ."i-il. tr.-rbrr'r:rrla.s'i.t i nielttórj,-'cl¬r szczepów iii. lcrrrurrsrfi. l\›"la mala al-:t.j,-'wnośfź

muszą n"tonitorowarÍ'. okresowo stężenia ztrninotransferaz w osoczu i nalezy ich potrc.zpc, ze powin ni iriformrrwac pra-

MECHANIZM DZIAŁANIA. lzoniazj,-'d dziala poprzez balnowa-

w sto-sunku do .›!`1›fI. r1t11'irmz-ir'rtrr.rr'rfllrr!rrre, a nie jest. alctj.,-'win-'

ccn-\-'r'tików slt1ż.bj' zdrowia 'w razie pojawienia sie rilijau-'ói.~'»-'

Rifampicyna BUDOWA cHrM|czNA IFARMAKDKJNETYKA. Rifrrrrrpieynrr ro po-

nie sj.-'titezj' kwasu iitylcolriwegrja. .Kwas ten jest składni-

w st.ośunku do ..:'vl. Isp.="ri‹' i wiekszości inn§.~*cl¬r bakterii.

zapalenia wątrobsf.

chodna ¿-1i'rt.}-'l.iir¬›l.j.'l‹u, r'il`a111j,fc.j,-'1'rj-'. o lt'j)sz:j.'tTh właściwo-

515

Ę z Ę Ś Ć V||

Sytuacja

I

Chgmigtgrapig

_W _

R O Z D Z I A Ł 41

Leczenie z wyboru

Prewencja gruźlicy u niemowląt i dzieci -=: 5 roku życia narażonych na grużlicę Niema gruźlica [wcześniej określana jako

profilaktyka)

Leczenie alternatywne

Izoniazyd 10 mgfkgƒdobę przez 3 miesiące lzoniazycl przez El miesięcy (dorośli: 5 mgfkgƒ

Flifampicyna przez 4 miesiące

dobę; dzieci: to rngfkgƒclobę)

Czynna gruźlica Üpornosć na izoniazyd ‹_: 4%

Izoniazyd, rifampicyna, pirazynamid

lzoniazycl, rifampicyna, etarnbutol

i etambutol przez 6 miesięcy (do 9 miesięcy

przez 9 miesięcy

dla pacjenta HIV-dodatniegol Rifampicyna, pirazynamid, etambutol ± fluorochinolon przez 6 miesięcy Izoniazyd, etambutoi ifluorochinolon przez 18-24 miesięcy 2 pirazynarnidem przez 2 miesiące Fluorochinolon. pirazynamid, etambutol i arnikacyna przez 18-24 miesiecy Azytromycyna raz W tygodniu lub klaiytromycyna dwa razy dziennie Klarytromycyna lub azytromycyna + etambutol + rifabutyna

Üporność na izoniazyd :> 4% 'Dporność na rifampicyne Opornośc na izoniazyd i rifampicynę Profilaktyka Mycobacterr`u:n avium-intracellulare Leczenie M. a'w'om-inrracellulare Trącl Tuberkuloidowy Lepromatyczny

I

Leki przeciwprątkowe

517

Reakcja nadwrażliwości, ‹_1lJj:n-1-'iajacr-i sie jako ze-

cza,cy'cl1 l_eczenia TB. l\`owy lek hamuje syntezę ATP

spol g1'y'popr1dc›lJ11y'. z dreszczanii, gr_ir¬a_itzka, wzntozoną

1.-y' drolnioustroju. R2.'l`l?91'l"l jest obiecujacy z j__ion-'c:clt1

1'n‹.;c.zli¬n-'r1ścia¿ ibolanni gltiwy, n-'y.step11je nie.rnal_ u 5[}ll'f-1

cli't1§_§ic'.go okresu poltiwyariia oraz. ttiezwykle .siliiego dzia-

osob prz'yj1m1jąeycli ril"ampieyne_. Reakcja ta jest częst-

lania bakteriobojczego iuwaza się., ze moze. sl<;rocic'“. le-

sza u osob. k'_tore przyjmują rittzc dawki raz lub dwa razy

czenie TB do 2 miesiecy lub jeszcze bardziej. lo-r}='tiz1je się

W lygoclltitl, niz u tych, l¬ttore przyjnn.1ja mniejsze. clayi.-'ki

rownież, że jest dobrze toiero¬n-'airy i alctywny W stosun-

eoclziennie. "lcrapia przerywana dużymi dan.-'kami może

ku do i-".-'ielolekoopinrnych szc.zepow ll.-'l. ir.rircr'cz.rla.s'1`.s'. _jesli

takjłe s}7›tn'rt›dr_›'a-'aitf' chorobe nerek, leukopenię i m.aiĹoplyt.kowośc. W przypadku 'r'rysta_pienia plamicy u |Ja.cjento¬a.f

'n-'szyst.loo zakońc7,y sie pomyślnie, będ?.i.e pierwszym od

przyj niujacych rifarnpicyru; lek nalezy' otlstawic.

Wlytlajt-f sie. ze spożywanie alkoholu przez osoby

czterech dekad lekiem przeciwgitizliczyrn 11‹_n-\-'e¿¿¿o i y pu. líilka innych nowych lt:l<.o\-'i-' p_rzeei*n-'g1^t1źliczych takze znajduje się W fazie badań kliniczny'ch.

pizyjnittjąee rifampicyne zu-'ieksza ryzyko wystapieilia zapalenia \-.-'at1'i'›l_iy. Rifampieyna _powoduje rdzawr.ipr_nn.aranL'źz(n-\-'e do rdzan-'ol}1'ązcn-'cego zabarwienie śliny, łez Ftifabutyna Leczenie z Wyboru + cyprofloksacyna iřlub amikacyna

Da pson + rifampicyna Dapson + rifampicyna + klofazymina

Hay' - ludzki Wirtis nieooboru oopo-"rio'Śc| lang. human imniunorleficiency 'tfirusl

itnoezu. l\.-'loze takze trwale baba-'iič mitgkkie soczei-'rl<.i

l<„ont:.i.l«:t.‹r-are. l\`alczy pr›i11fo1'Ino\-s-'ac pactjerilcn-x-' o tyc`n

Leki al~zt.y".~¬›.-'ne w stosunku do MÍ rrviaar-irrrm'r"f'llr-flnrfr to

m ozliw"»-'cl't d ziallaniach. lłifalnpicyna

iltcltlkltje

LEKI STOSOWANE W ZAKAŻENIACH MYCOBACTERIUM ÅVIUM-INTRACELLULÅRE

izoenzyrny

cytoeltrotnu

etambutol i rifabutyna (opisane wyzc.j]|. azytrom'y'ey-

P451), ĹĹYl“lr*s2. ĹjYl*2(_Í5' i ĹĹÍ-"r'l'*.'_iA4 i tym salnyni przy-

na i klarytrornyeyna (opisane W rozdz.. 39] eyproflo-

spiesza metabolizm innych le._l.<.o'-.=\.', zmniejsza ich steżenia

ksaeyna iinne lluorochinolony (opisane tvrozdz. 40)

W osoczu i sl<.utecznoŠĆ terapet1tycz1'1a. Dotyczy to anty-

oraz klofazymina (zob. ,,l(lrJlĹ"a zy|nina"l.

bir›ty'l¬1o\-y ir1alofolid.crWy*ch, l_¬›enzodiaz.epin, aiitagoitistonr

r`\zytro1rnycynę, kla.t“ytro1¬n§,-'eyiię lub rifal_¬.'utyne moż-

lcaiialow wapnirJt-'ryc.l1, digol'‹.syny, cst.rogcnt'n'¬r. pochod-

na s1.osoWaĆ W Z-apobiegalutl ehoroljom wywolywzuiyln

nych sulfonylomoeznika, teofiliny i wa_r_i"a|“y1i.y.

przez Mi. rriffrori-ir-2.'Iraccllz.rlm'c u pacjentów HIV-tlodritrticli

sciach .larrnakokinetycznych wporovrrianit.1 z naturalnyni antylżiiotykicin. Rifampicyna szybko wc.l1l'ania sie

Z izoniazytlern, r.:t.arnbut.olem i pirazynainidem, a W lc-

po podaniu doustnyrn iulega przelcsztaleeltiti w*r".-'ątro-

czeniu t1'ątiu1nożr- być Icojarzona z sulfonern tnp. clapso-

Rifabutyna

bie do aktywne go inetabolitn. tieacctylorifalnpicyny Le.k

nem) lub z klofazy'1nir1:-j (zob. nizej). Rifainpicyita przeni-

1-*odobnie jak 1'ilan'1pic.yna, ril"al?|1.|tyna hamuje l_`..'|'Nr\-za-

ijego metabolit. są szieroko dystryÍ.¬nto'ry':1rie do tkanek

ka przez. zinienionc zapalnie opony' 1n‹'}z.gt_›¬n-'o-rclzeniorre iw plynie ittozgtri-xft1-rdzcnio'-.tym rzsiagrt stezenia, lttore

lczna polirneraze RW.¿-X wrażlin-'ycli pra_r.kon-f. Lek jest ak-

butolu, amikaeyny irifabutyny, stosuje sie W leczeniu

i pl'}_,'not\'2 W tym. do tkanki piucncj, silny oraz. plynoi-".-'

tywny W stosunku do M. rw!!-tri'1.-irrrmccllrrlrirc i i-'wiekszosci

chorób '›.=.'}~¬.'~.'tiiyn-=:±11ycl'1 przez M. rri›*irr.fa-iarrrłccilrrlar'c_

otrzewnowych

sY.c.z.epo'w .-"-zl. tal1'cr'crrlasis.

lålofazyrninc st'.osuje sie jako lek altc.1"11¿tt}-fu-'n.y' W sche-

i opluc1¬io¬'.-'‹.-'ycl¬i.

Rilantpicyna W leczeniu TB jest zi-”%'ylcle l_<;ojarz.ona

l1il"aur1picy|1¿1 w znacz-

5't.a1iowią_ .l.Ü do 2-Üllb si'.eŹ.eń yy' osoeztt. li-'V 7.'-r'.ri¿jz.l<„t1 z- tym

nynt stopniu podlega l
może być stosowana W leczeniu gruzliczego zapalenia

`Wy-'tli-ila sie glčn-\-'nitt z kaiem przez eliminacje z zoicia,

opon 1nt'›zgrnyr_i- rd zenios-rych.

ale do 3Ü*l"č1 leku n-'ydala sie z. tźnoezern.

lub z obniżoną oclj¬,'‹_*.'1"nr:›s‹.'1i:i,. Terapie Wie.l_olel<.o'»'¬.'e, ol?›c.j1¬ntriacc rt"›z.ne skojarzenia

Rifabutyne stosuje się gl'r`Ín-".-'nic W zapobieganiu lub le-

a-zyi romyeyny. cyprofi‹'›ksacy'riy, klarytromycyny. etam-

matach leczenia chorób wy'tt*ołytyzt1iycl1 przez „"t"l'. a1=iz.rm-

czeniu chorlob “t'›ß'j_y'¬ß.~*i,=:ź›l.¬_'y-**i.='i,"a11j_y'|.¬.h przez M. r.1rr`arrz-ir1b"rrcr.*lla-

-iai'rrrr:ell1rfrrr'r.' u pac.jentoW lllV-dodatnich lub

Rifainpicyne stosuje sie takze W skojarzeniu z wanko-

lrrrr' u osob Hl\-"-dodatnic.h .lub z obniżona otlpo1'r1c›Ŝcia.

na odporn ‹ isci a.

1ny'cyną i §§e11t.amyey|¬|ą W celu leczenia gronl~u'n-\.'ij'r›~.-'t-'ego

lu-"\-" leczeniu zakażeń M. aifiam-inrrrn'.'cllrrlrtrr? rilabutyne

urcuaaizmz zakats ozlatama iwskazaraa. .[Łi.fa111.p.i.cyr¬,a to

zapalenia wsierclzia. a czasem leczenia zakażeń i-"rywoly-

podaje sie W skojarzeniu

antybiotyk o sz.erokim zakresie dzialania, o znacznej al.ct},-'wiwsci W .stosunku do wielu (_iran1-tloclatnich.,

wanych przez Ligia;-rffllrr lrrrrrfirrrrrajrvlzłlrr W skojarzeniu z nia-

t.ro1ny'cy11ą i z etambutolcrn przez okres 'przynajrnniej

krolidem lub lluoroehi.noloncrn.

Grant-ujeninycli il<:Wa5¦3opor1'1ycl'1 laseczek. W tym M.

azytrornycyna l.ub klary-

obniżo-

LEKI STOSOWANE W TERAPII TRĄDU

ló tygodni. R.iiÍabutyn(¿ podaje sie doustnie raz dz-iennic

Leczenie tradu i.-yyrriaga pocl:=i'-.yania lelcow _p1"ze.ei'n-'prat-

zposilkie1¬n. aby ograniczyć poclrażnienie zoladka. Lek

kowy'cb przez dlugi czas, obcjrnujaey olcres od kilku

tr.rl1c'r'rnt'n.ri.fl', M. rr1-iiHm-i.r'!tmr.fellz-rlore, M. ›¿cz.rr-rsasii i M. laprrrc.

OPORND ua-

Najwitgksza writla rila1¬nj_¬›.icj_~,:"ny jest.

dobrze rozpuszcza sie W tiu szczaclt. jest szeroko clystry-

miesięcy nzni-'et do końca zycia. Ŝwiatot-'-«'a Organizacja

Działanie leku polega na przyląezaniu sie ilo podjed-

sklouiiosit u1ilu'oorganizmow do r1alJy¬'a-faiiia opornosci

l'›uo*'.yan¬y (io tkanek i osiąga znaczne stiąłeriiri ¬.-x-'ew1ia_t.r'z-

Ż„d1'on-'ia dla wiekszosci osob z tradern z.a.lec.a obecnie

nostki ß Dl\lr'\-zależnej polimerazy Rl\lf\. Zapobiega to

pociezas el<.spo7.yeji na lek. Üpornosć zwy'l<.le jest spo-

ko1'11o1'kt'n-ve _

p.rzecl połączeniem enzymu z lÍ}Nř"t i ty1¬n samym hamu-

\-t-'odfn-x-'a1'1a zmniejszonytn pon-'ir1‹'1n-'actwein polimerazy

BAKTEFHI. t"'|.„¬

terapie ia.-'ielt'ile.kow'a. ¬l'^r'yl_
przyspiesza eraclykację bal<;t.erii_, zniniej-sza czas trwania

je transkrypcje lÍ`Jl\l."\ i syntezę R.l\lř\. Rifainpicyna nie

llLÍ\lA do rifampicyny. Z-e wzgleclu na zagrożenie wysta-

Streptomycyna i amikacyna

a.l
laczy się z poliinera-za RNA koinorek eukario1.ycznyc.li.

pienia opornriišci podczas terapii, W leczeniu cz/_ynnycli

řštreptornycyna i arnil<.acyn.a to anlzybiotjyki aminoglilco-

.ności u j':1acjentc'm-' z trąclcm. l_-*‹_matlto, wydaje się, ze te-

R_ila|11pieyr1ę podaje sie proí-llal<_tycz1_iie W cel.u zapobiegania kilku rodzajem chorob. $t.oso¬a-“an_a jest alternatywni.e do izoniazyclu ¬n"p1*zy'p;1tllctt nieinej `_l`lŜ›. gdy

zakażeń nigdy nie stosuje się ri_;l`a1npi.cyny poje‹_'lynezo.

zydowe str.}s‹_›n-'aiie W leczeniu TB, w prz'ypadkat¬.h gdy

rapia w'íe_l_olekr_nya zmniejsza ogólne koszty. powoduje

znana lub p‹_iclej1"zt='.w:11ia jest opornośč na inne leki. Ami-

bardziej Šcisle -srr_isrn-'raitic sie pacjenta do zaleceń oraz

DŁIAŁANIA N|EPożĄoaNE liarraakcit. l_`}:»:.i.alania nic-pożądane

kacyna jest. l_ian'lziej ¿1kt.yfwna od strcptonnyc.yny W sto-

znana lub podejrzewana jest opo1'IicJŜe na izoniazyd.

rifainpieyny

sunku do liiektorycli sz.czepow .-"'."l_ t1.rlJercŁ¿lrJ'.s'i.s. Leki te

zwiclcszei 1n_oty"-.yrttfje iciyspozyc¬y_jnosc osob poinagajacych clioryin na trąd.

Stosuje sie

zazwyczaj lajzodne, ale lek może upoŠ.'_lc-

W 7.apobieganiu c.bo1":'›bic nieningokokmyej

dzać czynność wątroby, zwiększać st.eżenie bilirubiny

musza być podawane poz.ajelitowf_› i W leczeniu 'IB nie

u osob, ktore mialy bliski kontakt z NfIís'.rrfr'ir.r rriraii1r¿'iridi.s'

i alninotransleraz W osoczu oraz pon'{iti‹n-".-=a.č zapalenie

są t.ak 'a'¬y'godIic. jak pozostale.

Sulfcmy

- osób zal‹;ażonyc.i1 lu.b bezobj:it-1-'rrnycli nosicieli menin-

wątroby. "|Ša‹l:-unia czynnosci tyąt1'ol)'y' w czasie leczenia

gril<.c›l.<('1w. Poclawalia jest lot-X-'niez osobom. ktore mialy

należy ryj;-'ktiity-'t-t"tte eo 2 do 4 tygoti ni, a W przypadku po-

R207910

cin-'t1'ądo'n-'ej terapii lekowej. Związki t.c sa spolofet-'rnlorie

kontakt z Hrrffrrrłplrilns irrflrrrfrrzrrtt typu b i istnieje ryzyko

jan-'_i.eI1ia sie ol:'jat-\-'r'n-'i-' zal¬›urze.ń l'u.nkc_ji wątroby rifanipi-

RÊÜÍ-79_l Ü to nazwa kocirnya leku diaryloehinoli_.rioWegr_},

z sulfonamidami i maja podobny |nec.l'|aniz.1'n dzialanli-1.

plfzenicsienia zak:-Lztfiiitł na dzieci do -'Żl .roku życia.

eyne n.alcż.y od st.awie.

z.ii¿'1jcit1jąt±(fg‹'› sie obecnie W badaniach kliniezn ych doty-

Ilamuja sy'nt.eze'_ kwasu i`oli_o\-'wego przez .-lvl. lr'p;'"rrr |_ ¬n§-'-

Sulfony przez kilka dziesięcioleci byly podsttn-yą_ prze-

518

C Z Ę Ś Ć VII

I

R o z D z t A Ł 41 I Leki przeciwprątkowe

Chernioterapia

kazuja dzialanie bakteriostatyczne w stosunku do tego

siateczl<.owo-środblonkowcgo. alc. kurnuluje sie w tr1al<|:0_

clrobnou stroju.

tagach i inoze sie takze gromadzić w x-'›.~'a¿t.rol¬iie_, pluc.ach_

Dapson, inaczej

diaminociiFen.ylosulfon, to stil-

węzłach chłonnych. śledzionie iinnych tkankach. Lek

lon najczesciej stosowany w leczeniu trądu. l-lodaje sie

ma dlugi okres polt.rwani.a (okolo T0 dni) iczt;scit.n.yo

go doustnie wskojarzeo.i.u z innymi lekarni (zob. tab.

41.2), jest. mer.abolizowany przez acetylacjç, a wydala sit;

pozostaje w organizmie przez. lata po z.akończ.enit.t t.erapii.. Wyclala sie glownie. w postaci niezmicnioncj w kal_e

z rnoczem. Działania niepożądane są zi-wyltle znikome,

w następstwie wydaiania z zol(¬.ia_.

ale dapson moze sptnam(ltwt="ttć zaburzenia zoladkowo-

l.')zi.alani.a niepożądane klrfiazyininy' obejn¬tuj

.-FC

Z

I _-;NN .

morfizrn genetyczny,

osoby szybko me.tabolizujace

i osolźiy wolno metal.¬iolizuja_c.e. I lzoniazyd powoduje czasem zapalenie wątroby; ryzyko zależy do wieku. L.ek może tak;".e spowodcn-'tfać zapalenie nert.-\-'t'n-tr obu.~'titlt.w¬.'ytżh, dzialanie *w“ynika-

jące z. niedoboru pirycloksyny wywoływancgo przez ten lek. Nlożna temu zap‹í1l)iegaĆ lub leczyć, stosuja_c .su pl ementacj Ł; pi rydok syn a.

wego. Lek ten stosuje. sie w leczeniu zakażeń wywołanych ktorym drobnoustrojcm?

(A) (B) (C) (D)

ll/l. lrrpr'at' i M. trt.la'rt.fr.rltJsis r't';l. lt‹.fpn:rr _i ..-W. cz.1-*iem-irzrrarrrrllalrtrc MT. ral.`1rrr'trrrlt›sis i. lt-il. rrvirna-iarrrrn.=lflrrlr.trr: tylko nl. rrri„'crralas'is'

(Ej

tylko flfl. r.ri..=;r`Łn"rt-ir-1t'mccllrn'rrr'c

4. Mutacja genu lcr.n!'(_} pt.1średniczy w oporności na kto-

-jelitowe, oliwtidtnx-'a iicttropatie, zapalenie nerwu wzro-

ne l`ormy cicilegliu-'tisrżi żołądkowa-je.li.towych (np. ja-

kowego. a t.al›:Ż.e nieostre widzenie, bialkomocz oraz ze-

dlowstret.. ntttiritüści, wy-'n'1ir;ity„ hol brzucha ibiegunkal;

spol 1it*.rczjt"co'w'y-'. zespol t.t›czni.o|Joclol1iny iuszkodzenie szpiku. U osob z niedoborem dehyclrogenazy gluko-

nadwra?.liwość na .Šwiatlt'›; przeliaru.-'ienia skory lub inne reakcje dermatologiczne oraz zmiany zal.¬1arwie1¬tit-t wy-

zo-6-fosforartowej może wystąpić. rtiedol-orwistość he-

dzielin ciala (potu, lez, plwociny, kału i |'nocœ'.ul podczas

czeniu ciezkich zakatzttń gn1nkt'n-'rcfn'~.'yclt ipowodo-

(ll)

rifampieyne

molityczna vat-'nikająca z utleniania przez dapson blon eryt1'oeyt.ow.

terapii. Poniewaz kloliazyrrtina moze po'di-'ryzszać stoże-

wanych przez L. pmrr.rri't0pl1.ila. Działania niepożądane

tj E)

etarnbu tol

nia enzymow wątrobowych iwywoly'~.-t-'ać zapalenie wa-

rifarnpicyny obejmują za palenie wa„t.roby i zmian e_

troliy, w zasadz.ie unika sie stt'1sow'a1'1ia leku u osob z eli o-

zabarwicnia plytto"w ciala.

.-

.f

Rifampicyna

roba mi wątroby.

Rilampieyna (wczesniej opisanaj

i wfy-'wolytsfaiiym przez ll. irrƒlrrt'azar.=' typu b oraz w le-

okres Ĺeczenia TB.

bakteriobojczej akt._ywt1r.isci w st.osunku do .-"'-zl. lt'j.'rra".

Talidomid

`r'l."' leczeniu trąclu riiitmpicyna jest

koj:-.trzon:-1

'li-tlidomid to lek, ktory zostal kiedys wycofany, ponie-

z dapsonern. l.ub clapsonem i lclolazyriiina. Nigdy nie stosuje sie

kim zakresie dzialania. Stosuje sie w leczeniu TB i. tradu. w zapobieganiu zakażeniom rncningokokarni

1 llirazynarnid to lek bakteriobojczy, ktory skraca

t.o lek o rtajwiekszej zwykle

I R.i[arnpicyn.a to polsyntetyczny antybiotyk o szero-

I lłifalmtyna, po-lsyntctyczny anty"biotyl‹._. jest .sto-

519

ry l.ek'? (nt)

izoniazyd

( H)

pirazynamid

(C) ` -

amikacyn JT.-'

5. Üsoliy-' z duza aktywnoscia ac.etylotransferazy będa mialy sto.st1nkowo tnnicjsze steżenia o.socz.owe ktorego leku? (A) piraz.ynarni.du (_ B

rilabu tyny

( C]

am ikacyny

wsz po\.¬t-'(itl‹n'tfal _lokomelie (wrodzone nieprawidlowošci

sowana glownie w zapobieganiu i leczeniu chorob \¬tywt.1lywanycli przez. ."\'fl. rz11tam-ír'trn.tn=llalarr' u osob,

(D) et.ambut.ol u (E)

pojedynczo z powodu prawtlopodobicństwa

budowy l<.oocz¬y'n) u potomst.wa kobiet, ktore przyjmo-

ktore sa zakazone HIV lub z obniżona odpor.nosc.ią.

nab'ycia przez. drobnoustrojc oporności podczas leczenia.

waly go podc.zas ciazy. Poźnicjszc badania 'w-'y-'l‹.aztt.ly.-', ze

Rifabtttyne podaje sie zwyitle w skojarzeniu z azytro-

Klnfazymina

lek ma dzialania immur¬to.m_odulujace (zob. rozdz. slfil,

rnycyną lub kiarytromycyna i etam butolem.

Odparrierizí Í rtfyjašrricr-rio

ktore przynoszą ko1"zyŠci w .lecz.eniu niektorych stanow

I Dapson to sulfon, ktory jest podstawa terapii prze-

lílotazyliiina to barwnik fcnazj,-'nc1wy. ktory wykaztlje

c.liort'›l.1(n-'v'yeh. Tiilidomid obecnie ma .st.at.us leku siero-

ciwtradowej. Stosuje sie go w skojarzeniu z. rifampieyna i klofazymina.

1. Odpowiedź B: izoniazycl przez 9 miesiecy. Izoniazyd reko›nte.nduje się do lecz.enia wszy'stl‹;.i.cl.i osob z nienia

dzialania przeciwpratkowe iprzeciwzapalne. Lek jest

cego w Stan:-ich Ĺ/Źjednoczonycli i może być st'.osm-t-'any

l.¬1al
w leczeniu TB, tradu lub trądowego rumienia guzowa-

stat?yczny w stosunku do ."`l'Ti'. lsprrrs i al-tt.ywny w stosunku

tego. l..ek czesto skutecznie iagodzi objawy traclciwego

I l(loiÍazymi.n.a to synt.etycz.n_y ba rwnik, ktory wykazuje dz.ialanie przeciwprat.k‹';|we. i przeciwzapalne. Po-

dapsonu

Tlš. Przy nietoleraneji izoniazydu można podawać rila1¬n|.¬›icyne_ przez 4 miesiace.

2-. Odpowiedz TJ: kwasu rybonttkleinrrwcgo. Rilampi-

do M. rr1*świr-irftrrtcrfllrrlmr'_ .l.<_loi'azy|nina wyltazuje mala:

rumienia guzowatcgo, prawdopodobnic z pcøwodtt z.dol-

dobnie jak rilampieylta, moze z.rr|ieriiaČ' zal_'›aru-'ieltie

Ĺ`.':ylfl._l‹'.'1 l`|'1'lŠ_}żĹ'. lJćl`!`\r"tf"lĆ `lTlÜĹ`Ĺ-'Č 1"IÃ'l ]}ÜT`f'lF.l.l"ÍŠll:`lĹ"Í?Ĺ'l-J"|›-"›"ÜĹÍ`ŻlČ'Č1'lf"',iÜŰŰ.

aktywność w stosunku do innych. bakterii. Poza działa-

ności do stymulacji ludzkich kornorek 'T (szczegolnie

plyn ow ciala.

Rila1npicy1'1a zapobiega wz1't'›sto'wi bakterii przez ha-

niami przeciwbakteryjnymi lek nasila aktyi-\-'rtosć fago-

subpopt.tlac.ji CDS* komorck ll.

mowanie IJNJX-zaleznej polimcrazy l'lt\ÍA. enzytnu,

eytarna granulocytow obrijctnoehlonnyeh i nialtroifagíny,

ktory .s ynt.c tyzujc Dl\lr\. Nie wplywa na syntezt; kwa-

n.ator.niast hanutje ruchl.iwość grantilocytow ol¬›ojetno-

su rnykolowego, glikoprotein, lipidow blonowych czy

citlonnyclt i zdolność iirnlocytow do transforrnacji. Przcciwzapalne

i imtnuuologiczne

dzialania

klofa-

zyminy moga odpowiadać za skut.ec.znosć leku w zapobieganiu i.leczcniu trądowego rurnienia guzowatego.

realtcji nadt-'rrazliwošci typu ll t'›l1ser't-¬.-'trwanej czasami w trakcie leczenia lub po leczeniu pacjent..ow /. lra._t'.le.nt .lepromatycznym.. Reakcja ta charakteryzuje sie obecnomt Č' ,_. .

ą Iniekkich, zaczerwienionych guz.ko'w skor1'1yclt, ktore

pojawiaja_ sit-_:_ wraz z. zapaleniem podskórnej tkanki tluszczowej i osi rym zapaleniem 1i.';te.z.yń. l-'X-'ydaje sie, że klofazymi.n.a z.11miejsz.a czestosč wy'ste.p‹rw':1't1ia tej reakcji. U pacjentow z t.ra_dem lepromatycznym k'_lol"azymi_-

na zostala zatwierdzona do .stosowania wskojarzeniu

Pytania kontroler:

PODSUMOWANIE I(}rt.1ziica itrąd to przewleicle zakażenia wy'w'olywane przez pratki., ktore czesto wymagają leczenia wieloma lekami przez rniesiace lub lata. '.l.crapia skojarzona przyspiesza cradykacjt;__ bakterii izmniejsza zagrożenie wystapienia oporności drubnoustrojow na leki. l lvl/ieltszt)sć paejentow z 'LB jest na poczat.k.t.t leczo-

na rownoczesnie izoniazydetn, riliatnpicyna, etarnbuLolem i pi1'azynamiclem. Leki drugiego rzutu stosuje sie w leczeniu TB wywolartego przez drobnoustroje oporne na leki pierwszego rzutu.

7. clapsonem i rilampic'.y'rta. \-'V leczeniu tradu powiklanc-

I 'Wieleszosć paejei1t.‹.'m-' 2 trądetn jest leczonych rownoezesnie dapsonem i rilampicyna lub dapsonem, ri-

go tradtn-".-¬_y'1¬n rum.ie.niem gt1zt.1waty1'I1 klofazyinine zwy-

farnpicyna i ltlola ziylnina.

kle kojarzy sie z glikokortyktisteroidami. l(lofazyn'1ina

wolno

i .ni.ecalkowicie

¬t-yclilania

się

z jelit. ze rireclnia Êiiodtist.e_pnoscia okolo 55ll't›. l)obrze .rozpuszc.zal1¬ty w tluszczach lek jest. przede wszyst.kitn Łlystt'yl1t.1‹.wtra1'ty do tkanki t.luszc.zowej i kom ore k ukladu

I lzoniazyd

(ltydrazyd

kwast.t

izonikotynowego.

I_l`\ll.'l) jest aktywowany p.rzez. katalaze-pcroksydaze lcodowana przez gen lattíł. Lek ltantuje syntcze kwasu myk':›l-owego. Tempo acctylacji leku wykazuje poli-

l . lítory ze sch.emat.ow terapii rekomenduje sie do leczenia niemej Ílrlřl?

kwasu foliowego.

3. Odpowiedź. C: M. trrbocrrlasis i M. airirr1:1.-inrrrazllrrlmz_ lÊ.tambutol może powodować zapalenie ne.rwu wzro-

(Pt)

1'ilan¬tpicy'tta przez o mie.siecy'

kowego, co prowaclzi do ttposlcdzenia rozroz.niania

(B)

izoniazyd przez *J miesiecy

barwy czerwonej i zielonej. Lek ten stosuje sie w lc-

(C)

izoniazyd i riiarrtpicyna przez o miesiecy

ezcniu 'TB izakazcń M". rrrfitrrrz-ir:trrtrzllalrrrt', ale jest

(D) t'l:`"l

et.a.i;nbutol przez. o miesiecy izoniazyd. rifatnpicyna i etambut.ol przez 9 tniesteey

nieaktywny w stosunku do r"›fÍ. lcprrtf.'.

4. Odpowiedź Å: izoniazyd. lzoniaz.yd jest aktywowa-

2. _leden z lekow zttstosowtt.m.-' w lec-'.re.niu n.¬|ezt"f.y=Yr'1y'

presja zalezy od genu lcntti u .it-1. trrhcrc'1rlr.1.n`.s'. l\f'lutacje

ny przez cnz.y1n katalaze.-peroksyclaze, ktorego eks-

z tratlt-fin powoduje prnnarańezot-s-'t'iczc1'wot1c zabar-

tego genu posreflnicza w oporności na izoniazyd, ale

wicnie moczu. Lek ten hamuje syntcze ktorego ze

nie na inne leki przetźiwpttnlcrra-'e. 5. Odpowiedz E: tlapsonu. l_.}apson i izoniazyd są me-

s k l adni kow l.`n.tt'lo wy k ot n orki Ĺ? (zk)

kwasu Iuykolowego

tabolizowanc przez koniu gaeje z. octanem katalizowa-

(B) (_ C)

glikoprotein lipidow bior1owy'clt

odpowiada za istnienie fe.n‹.›t.y'pow wolnej iszybkiej

(D)

kwasu ryhon ukl ei nowego

ac.etyl.aeji. Osoby szybko meta boli.zuj acc tttetabolizttja

(E)

kwasu l`olitm-'ego

lek bardziej gwałtownie iniają nuuejsze stężenia niacierzys tego le ku.

3. U kobiety w trakcie podawania leku z powodu zakazenia prat.lcatni rozwija sie zapalenie nerwu wzroko-

na przez acctylotransferaze. Polimorl-lzm genctyczny

520'

C Z Ę Ś Ć VII

I

Chernioterapia

ROZDZIAŁ 42

WYBRANE P|śM|ENN|cTW0 5a±1¬.i1L:ttini. I.ĹŸ., IĹI. Rubin, and L5. Freunfliieh. l}rL1j_;:s \"erSL1-5 l_¬mg.<;: in p1.u'.=+uíT. of the perf«;i.f¬'t‹:¬.nI. prtclaior_."'dj1fr¿Ji1z:i‹.`f±'riUm nif1±"r¿.'rłi¿1s'í.s'. Nat Rex-' FR-"1"icr‹›hiu| t”i:="-'ll-.ŹŠĹ-2, 2ĽJ{_ÍłS. Ê'Ši1i_ R.. N. iiagaki. anfi i. f'å1±:ą'a"»¬.*:1ra_ Ü\"e'r'¬.-'it:\-"." ‹_1FaI1ri-r|1i1ř'rc“u-

,fśpieIrnaI1..'\fi.l{. Nm-'v' n1her'C1Llo¦=ia Timer:-1peŁ1tiL¬f4: a gt¬o¬.=x-'Ĺr1gj1Ĺpę}j_ ne. I Iníeel Üis 1961528-53%, 2ÜÜ`.7_ J/.}1;1ng, Y. ."`\(1'\="anr:e¬5 in Lhe Ľ1'e¿'±'t111ent of LL1iJercL1].‹_';›si:›“. Clin Phalą 1¬n:u;‹_›i T|'|i_*.r 5ŠĹł:ŠEĹ'5--ÜÍJU. ÍÅÍJÍJÍ.

|o.'¬'i:¬' (TH) dnlgs and lhein' 1'e.5i5ta11ce 1'r1eci1a11i5rn±s. Mini Rex-'

i

I\.-"le';ii Ĺ".iu':n1 Í:"l E??-1 JEŠĹÊ, ÍŻÍJÜÍ.

Leki przeciwg rzybicze |‹u\sY|=||‹Ac1A Leków |='nzEc|wGnzYa|czYcH Antybiotyki pnlienowe

Echinokandyny

" arnfoterycyna B (FuNG|2oNE}'f'

" kaāpüfungina (CANc|oAs)'*°* Inne leki przeciwgrzybicze ' cyklopiroks (Lo1='Ro><) ' flucytozyna [ANcoBoN) ' grizeofulwina (Fuw|c¦N) ' tolnaftat (T|NAeT|N)

Pochodne azoluwe' ' klotrimazol (LoTa|M|N, MYcaEx}'= ' flukonazol {D1FLucaN) ' itrakonazoi (SPoRANox) ' ketokonazol (N|zor‹'.AL) "' Worikonazol (VFEND) i pozakonazol (No>
“Także “Także “Także “Także

nystatyna (MYcosT›'-mm) i natamycyna (NATAcYN}. ekonazol (S|='sCmzoLs)_ naftyfina ÊNAFTINI i butenafina {MENTAxĹI. mikafungina (M~‹"::AM|NE) i anicluiafungjna {E|=:a'›<|s}.

gatunki A:›'pergÍHu.=.', S¿rffd0.s'_poriImr i Fmarizfnz u `bí‹}rc':'n-".-= ko-

WPROWADZENIE Zakażenia glzj.-'imicze można podzielić. na t1'¿}f grupy:

mórek 111acierzysL),='cł1 układu 1‹;r'.-\-'iotw'‹Í›rcze¿'1__ąo. Gra;-'biee podskúrne często powstają 'af wf-,-'11íl‹„L1 miejscm'-.-'}.'ch slealeezen zanieez.}-'s;¿‹:zonyeh grz.}"ba1I1i geofil-

grzybice ulfiładowe, grzyhice podskorne. igrzyiüice po-

xryxni. 1}1"z}'1<ł¿1d;1111i takich zakażeń są chromonqflioza,

u--'ie1"zC11owr1e,

mieć

alleszerioza i Sporotrychoza. Grzybiee jJoWierzci1o=.v±1e to zakażenia paznolceí, sko-

pr;4ed111iot.owe ipodrniotowe objaix-'Q-' zakażenia tka-

ry í błon śl11z.‹)\-'„'},-'e.|'1, v~.'}-fx-x-'ułjj-fu-'¿111e 1¿=.=\„'1\-'lale przez derma-

nek núçkkich, układu moczcm-fego, zapalenia płuc. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowyeh lub poaoeznicy. Cho|'‹_¬.›l¬›jj.-' mogą la-*Ć przewlekłe i bezcmbjax-fmwe.

to Ej-:í¿.ier"f}¿0,nřg}=tr11:, ."Vfif.'ro.s'jJon¿1"a Í "iři¿.'›¿rap!¶}ftfJ'1¿. Zakażenia

Zakażenia grzybicze

Pacjenci

2, gra;-fbieaxni

Ljlełanłox-W.n1i

mogą

tofity lub d1'ożdżc. Najcześciej \-x-'},-'stçpL1jacc dern1atofit},-f

jak t.e"z 5111,-wf:-1z},fjnLf izajşfaażajz-jetąr z}-'ei1.1. (Ĺlrz_}-'bicer ukia-

de1"±nat.ofit.a1ni w{:~l¬1r(,'_hic paznolfici ':}1<1'cŠ1a sie mianem grą,-'bic:}-' paznokci lub onyeixnr11'}.'icnz};_ Inne zakażenia

dowc są 11aj‹_'zL;ściej \'q„¬x"‹'›ł}-fx-x-'anc przez grz}-'by rodzaju Å.›“par¿'iHz:.s', I-"31'r1.=;1ř‹11'~:'¿_1.1n:=.=;, (Íaadirfn, (Ĺ'¿›¿.'¿'ia'íøi:.1'e.s'_, (Í'2_^]fptü¿'r›¿f¿.fa.s'

dcrmatofitami obejmują grzybieę stóp (stopa atlety), grzybiee ox-vłosíonej skóry głowy (1'a111ka 42.1), grzy-

i_Hfsa›pŁ'.f.';'mff. Niektóre zakażenia (np. blaatomykoza,

hicç Lułowia igrzybicç pach¬win. Infc.l<.cje te z.¬'.-'›.=}'l‹l‹:

l<‹_11(eydioido1n}-'koza i histoplazmozaj, ktonfe są enderniezne W pex-vr1}-'e11 regionach geog1'a[íez11}f'eh, "a-'j_JsLepL|ją u osob zarowno z prax-x-'idlową, jak iobníżona odpor-

objaw'i.ają się pol
nością. inne zakażenia (np. aspergilnza, kandydnza,

Najcześciej x'~Q_„-'stepL1jac}f111i d1¬ożd§:.aka111í \-m-¶n.-x-'(}łuj±}_c.}'-

l'Łrypt‹_}kol
mi g1^z}_„"i'›i';:‹: powier;¿ch(›\-\~'11c są Üałzdifizz f1ŁÊ1ir:am' i inne ga-

na Stałe cC".-\-'1'1iiŁa1¬ni lub p1¬0tL'zan'1i, Z Ilałmytš.-'n'1 zcsp-:')le,n1

ni.eL'1oho1'u ‹)dpo1'n<1Ŝci (±"\lDŚ), cukrzł.-'Ca lub też Z prze-

tuniāi (Ía}¿fiÍa'a. Ż„al
{"|
u-'|.ek1'}-'n1i cłm1'ohan1i nerek, u-'at1'oh}I czy se.n_'a. Stany te

Rzadziej ma-'}-'stçpxłjące Llrmłdżaki |_›uw'oLíująCC g1";Ł}-'bíC'3

albo upośiedzają odporność 1<,o_1no1'i<.o*.vą, albo sprz¬¿._.-'jaja kulonizaeji i zakaż.e_niu grz§fban1i, Na przy,-'kiad W ostatnim dzie5jeeio_|eeiu obse.1'wL.xje się zwiększoną cze¿st.ośč

pm'»fie1'zch‹_}w|1e to ME:if.z_=;_Yf:ia_fi.¿n'žu-' (inaczej Pi{1„'n'›s'par¿ff›¿ orbźzfxffßlrej i ±'i«'Í¿.1fa'.s'.s'ezía ‹:'1›'m'r`.'; (inaczej Pig).-*f'‹›:āp‹1nfr11 fłlfaie).

1.\-jestçpox-x-'ëirwizx 7.:-1i<„¿-1.ž.e.ń inwaz},'jn},'‹¿ł1 \„-\,'}"1'.-\-'oł:¿n1}f‹.t|1 przezf.

za|<.azer1ie slcńrjş' cha1'al
.""fÍ.j1*,¿rjŸ¿r 1-'ifyxx-'{)łL1je grzybicę. pstrą, inaczej łupież PSI-TY,

522

CZĘŚĆ W I Chemißterapia

Rozoziat 42 I tetiprzetiwgrzybizze

zastosowanie |‹|.||\||czNE | Msci-|AN|zMY Dz|AŁAN|A Leków Pnzeciwenzvßiczvca

ZASTÜSÜWANIE l(LlNiCZNE

(ii'z}rb}„-' to ot*ga11iz.1'r1}-' eukariots-'tżznt±, ltrrirsfch "wzrostu OPIS PRZYPř'tDI{U. Piecioletnie dziecko trafia do pediatry. gdy jego matka zauważyła, ze traci pasma włosó¬'.'ir i ma łttszcząca sie -skórr; na głowie. Badanie potwierdza rozsiane łusz-cz-enie i utratę włosów' bez widocznjrch oznak zapalenia. Ühettne są powiększone tylne szyjntf u-'eziy chłonne. Pod mikroskopcm, w zeslorohinach iuszezącej się sl-tory gi'‹1'a.'}-' i i.'qrris'an}'cl1 włosach z dodatkiem lU% wodorotlenku potasu, widać strzęplri grzjrbni izarodniki. Pohrane zostają próbki do hodowli na podłożu '.~.'zr‹'ist.‹}\-'-.'_'jfni Saboorauda. Ponieważ uzyskanie tlodatriiegri wzrostu hodowli może trwać kilka t},'godni, chłopiec ot.rzj.~'n1 uje ultraio.^_'ystalicz1¬u'j grizeofulwinę W dawce 12 lngfkgf idobe przez 6 tj.-fgodni, z lcontjrntiacją leczenia przez 2 tjfgtidiiie po ustąpieniu objawów. Terapia zostanie zwer1›.'tiltowa11a po uzjfsltanio wjmiltti hodowli .

nie iiainują leki przeciwbakt.etj-fjne. Otlk.r_Yt.‹.i jednak leki. które są sele.kt¬}-'wI1i.e toks'ę.-'cz.nc w .stosuniul do

Grzybice ukiadowe i podskórne

Zakażenia dermatofitami

Antybiotyki polienowe ßimfoterycyna B

Tak

Natamjrcjrna

Nystatyna

Lek

Powierzchowne zakażenia Candida

Mechanizmy działania

Nie

Tak

Nie

Nie

Tak

Nie

Nie

Tak

Łączy się z ergosterolem blony komórkowej grzyba; zwiększa przepuszczalność blony komórkowej Taki sam jak amfoterycyny B Taki sam jak amfoterycynjr B

_grz.}.'i)t"i\-s-' i stosuje się je w leczeniu zakazcn ,gi'z}-fbitźzycli u ludzi. iak przed.st.awio|1o w tabeli 42.1, leki .s'tosowant>

w leczeniu t1l
Pochodne azolowe

iJit'›'t},-'ki polienowe iaii.tfoter§.fc.'jr11a 15), kilka pochodni,-'ch

Klotrimazol Ekonazol Flukonazol Itra ko nazoi Ketokonazol Worikonazol

Nie Nie Tak Tak Tak Tak

Tak Tak Nie Tak Tak Nie

Tak Tak Tak Tak Tak Nie

Hamuje syntezę ergosterolu Taki sam jak klotrimazolu Taki sam jak klotrimazolu Taki sam jak klotrimazolu Taki sam jak klotrimazolu Taki sam jak klotrimazolu

Alliloaminy Nafty-fina Terbinafina

Nie Nie

Tak Tak

Tak Tak

Harnuje biosyntezę ergosterolu Taki sam jak nai"t'¿,rfiny

Inne leki przeciwgrzj,-'bicze Kaspofungina Ejrklopiroks Flucytozjrna Grizeoiulwina Tolnaitat

Tak Nie Tak Nie Nie

Nie Tak Nie Tak Tak

Nie Tak Nie Nie Nie

Hamuje syntezę ściany komórkowej grzyba Zwiększa przepuszczalność błony' komórkowej grzyba Hamuje syntezę kwasu nuk.|einoWego l-lamuje funkcje mikrotubul i pocizialjf mitotjrczne Nieznany

tiztiltii-'ot-*eli (llt.tkonazt›l, ittakonazol. ketokonazol i woriltonazoll. ccliiritilttintlj,-'nii (kaspofungina) i il.t1c}-'tt'›z},›na. Pozostale i-i-fj.-'mitfiiiriiie leki stosuje sie wleczcniu

grzj-'bi.c powierzt¬l1riu-'iij-'tñl'i. Arr1f‹jitei'}-'tfjfiie lzi stosuje sie raczej w pi“zy'pacll
(np.

woril<.oi'iazol

w lt'czeniu

i kaspofunginejr)

int-t>az'},rjm,-'rfli

-z.:-i|ta'}".t'.'1"i

można t'_Í.'niidiria

iz”o'j'isr'¿¿fiil'r.i.s. Fltitfj-'toz.'j:"i1e podaje sie z.x-\-'yltlc w skojarzeniu z tii11i`rir.t±|¬j.fc¬j-riiti, T5 w tiltłtitlox-1-'tfcli infekcj ach (.-`r}=jri'tit"rit`t2:ts lub Crtrtzri ida' .

{)ivl(.)ióz"lENlřL IJRZ-YPADI(Ll. Grzjfbica owłosionej sl-tórj,-' głtisiof to dcrmatofitjrczne zakażenie skóry i włosów głowy, które najcześciej wigistepuje u dzieci przed okresem dojrzewania, z największą częsttiscią od 3 do 'F roku życia. N ajczęstszyin gt'zj.-'bern odpowietlzialinfm za t.o zakażenie od kilku dziesięciol.eci v'i'A_n1.er},-'ce Półntiicnej jest 'Ii'it?ł1op}r_jrtt›r-r tmrsu.1"‹rns, ale wiele inttj-'ch tlerttiattifitńin-' może ¬i'ir}“l=t*oła|Í infekcje, w tynt gatunki przenoszone głównie przez ludzi (T. ttnr.srrrrta.r i T. 1»'i`oi'rrceairi} lub zwierzęta (M'icrt1.s,rit›rr‹rir ¿'am`s). Objaw¬j.= kliniczne są zmienne, zależne od etiologii iinnjrch ezjfnników. a diagnoza może zostać postawiona na podstawie mikroskopowego badan.ia próbek skóry iwiosów z r;totlat.kiem wodorotlenku potasu. Hodowla grzybó'.v to najpewniejsze ki'},'tetium diagn‹¬ist.3.-'t:zne, ale uz.y'sl-tanie i-vj.'t'1ikont-' zajmuje kilka tjrgotiiii. Grizeoiiulwiria jest standardem w terapii grzyliicy skóry, ale do skutecznego leczenia musza, być zastosowane wieksze dawki, na przyldad lt) do 15 nigƒkgr' idobe ultralctystaliczriej grizeofulwinj-' lub IŁU do 25 ingikgƒdobe forrny rnaioczastc.c.zkowej przez 6 do B tygodni. Zakażenia, które nie reagują na jgrizerifulsvirie, można leczyć flukonazolem, itrakonazolem lub terbinafitią.

523

\'^'\-'iele leków przt:t'.iwgi'z}-'bi.cz}-*cb dz..i.ała, zaburzajac

czjrtuiosc błony komórkowej w kotnórkacli ,grzs-'litii-\-'. 5›elekt}"\-1-'1'1a toltsj-'cz.iir.›sč tj»-*ch leltów jest spon't}tlt'.iwana różnic.a, w sterolacli znajduj a_,t:}.'t:l1 sit; w bionach ko m.ó.re.k

í

|

l

Ê

l

Ę

*llattjitína i te-fbznaiina mają tlzi.a?anžt' gi'zgrbosiatj=t2'ie '„'-.' stc-su'i:«u do C..=.'.".'o'."o'a_. ale wi.-'_' sa z.=.ak:e:›tov-..'ani¬¬ rio le-:zt=-na l<.=i.›¬ri'.,"t:i‹.¬.:r',~'

grzj,-'i.¬›rÍiw i ssaków. B'lt›rn_„-' komorkon-'e gi"z}rl)r.iw zawierają

ergt.istero.l. natoniiast blony l
ją syiit.e.zę ski'adn.ika ściany komórkowej grzybóttr,

zasadowa inoga_ byt? odpowictlnio donorami lub akcep-

raja, cholesterol. l\liekt.óre leki j'i1'zt't'iis"j¿ifz},›'bicze it-1,t'za

jžl-[_l.,3)-D-,ę;|t1ka11.u. Ściana ko1nór.l<.r;›\-s-'t.1 ,grzylirfii-s-' otacza

torarni protonu, leki polienowe sa amfoteryczne.

sie z c1¬¿_¿r›sr.t-i"tilei1i i tj,-'lu satnj-'in z.wit_;kszaja przepuszczal-

bltmt; ko1nt'›1¬ko\-'i-fa, i chroni komórkt; przed uszkodzeniem

litiisc błony' l<.t.inió.rl<;ow'ej. inne zas lianiuja .s'~,-'ntcztf ergo-

tisintio,-'czrn_.-'ni i mtftźhttnitźziwiii.

Artiřt'›te.1'}-'cj-'1'ia B .ina 'więltszą alttj-'i-x-'ttość p1.'zec.i'\-i-'grz.}-'bicza niz. arttt¬otet;¬,-*c_'j_.='tu¬i A. której nie stosuje sie klinicz-

stcrolu (`|'ys. 42.1 itab. -12.1).

Flucyttizyna. antj,-'1rier.abt:iiit j?ri1'j,«'1i¬zitl1‹,.'n‹iii-ji,-; to je-

nie. i'\111ii'›te1'}.-'c.j.'riEi B to je.cl}.-"1i}-' lek poli.e11t›'i.t.'j-' przezna-

tijr-'1"i}' lek pi'zecíi-t"gi'zj„"l)iczj-', którj,-' wpływa na l‹;wa.s nu-

czony do leczenia §._:,rz}-'bit' itl‹ci':tdti'is-"j,-'tfli i potiskiórnj-'tźh.

gosterolcln w bl'onaci¬i g'tz}-*l¬ió'w. .lÍ]z.iałanie to zwiększa

ldeiitou.-';.-: Flticj-=toz.}-'ria jest przeksztalcana w koinórkacli.

Pozostale leki poiieiitn-re stosuje s'ię jedji.-'nic miejscowo

przepuszczalnośt* liionsff kornórkowej grzj,-'litin-' ipozwa-

grzj-'l)ti\-i-' do 5-fluorotlracylu (Š-FU) przez deaniiliaze

w leczeniu grzjt-'l.¬›ic powierzchowin-*ch.

la na ucieczkę; zaw:-irt.ośc.i ts,-'top.l.tiz1"ri'i.' z kt:'rnórl
cj-ftozjjfnowa, enzym nieol¬›ecn§,-' w komórkach ssaków. 5-FU jest iifbtidriis-ans-'¿1r1§.=' do RNA ,t;i'z}.-'l):1, a to hamuje syiitezę białek grzf.-*bów.

Amfoterycyna B

Årttybiotyki polienowe iso-*b.iÓ.t*c.zo łt=j_cz¿j_ sie zer-

polienowe .łączą sie takze z choicsrerolem W komórkach

ssaltów. co może odpowiatiac za ich dziaianie uszkT-'-2' tlzaja,ct'. nerki. C-yklopiroks zw'itj_l‹;szz'i przeptiszczalnt '-'

"_|I":\

FARMAKÜKINETYKA. i-'WsiŠciwosci farnu-1kologiczne atnlote-

|f";.-.

Grizfiültlli-tri.r1.E1 tlzi.a.i'u, i&j_t'zątż się zmi|u'oi.1ilJ1.tla|ni

rycj-'in-' B przedstawiono w tabeli -'l2.2. ńtiiiftitersfcjt-'11¿.i

B nie wchłania się z jelit.. Do podawania prizajelirowcgo dostepna jest jako kompleks z deol~:.sj~,~'cl¬iolanem sodu oraz jako trzj,-' postacie lipidowe. l..ek drisiępnjj-' jest takze w preparatach do .st.osowaini.t-1 micjstftfiu-'t-gt:) przeznacztiinftżit do leczenia powierzchtn-v1'1_j-'cl"1 zakaze1't.

l}lo1'tj,' ltti111('i1"l
_grz},-'ht'”i\-if i tj-'ni saiin,-'in hamujac funkcje rnikrotubul i po-

ou tra1'1sport.owi ainii.1ok¬n-asói-\-' do komórek grzlr-'li'a, co

tlziaij-' mitritjrtżzntt. f*~."icchanizn¬i dzialania tolnaftatu jest

zmienia strukturę bion.'j."'i unioziiwia ucicczl<.t; zawartosci

ll lÜZ.Tl¿i.l"l"ş,". .z

wewn ąt.r'zl
Alliloaniiny ipochodne azolowe blokują rozne

l.EI(l

etapj,-* bio.s}-'11tcz.}-' ttt'j.„§r)st.ei"r.ilt.t. 'Te g1^t1|_nr leków 'i-'r'j,-'l‹:tiz.u-

ja slabe dzialanie na l'›itf›s},»'i'it.tfzecliolestcrolu u ludzi.

Antybiotyki polienowe

.f'\liilt›a1nii1}r hainuja rttortoolfisygeliatze

Uawktn-'t-'anie idroga leczenia pozajclitowego zależą

sltwaleltową-

;-'\r1t]_r-'bi()t.j,-'l
2,3-oksj-'diisl<;¬i-".-'alen1.1.

nizinjf ,geofilne z rodzinj,-' ÍŠt.repto111'j-"c.etaceae. Prz_trl.<„i'a-

lub cicnmiej zaba1¬n-'it>1i}-'ch plam, tj,-'powo w okolicy' ob-

l:'czpr›:-ii"ct'.l1iiej-;o prekursora lanostcrolu. r'\.zole hamują

daini są an¬ii"()t.e1'j,-'c},-'na :Xi B, riattlrtijfcjftia i njt-'st.¿1t?j-*i1a.

od umiejscowienia icieżkosci zakażenia oraz od stanu ‹:›tlp‹::-rntiśei pacjenta. E-'Vięltsze dawki ami"rire1¬¬¿,-'cji-'ny' B stosuje sie w leczeniu zal.
i't,'.czj." lctiliczj,-'int-' j;t')i¬r1tfij. P. t›i"ait.' i i"i'i.fi.ofitr rs-"jnsfr.›l't1ja łojo-

14-tt-derltetylazç, en zym oj-'t och roinu Peł5lf.)_. l¬ttór'j-*' p.rZf°.'

Kazds-' z is.-*c.li zwi:-jzltčii-sf sklada się z pierścienia makro-

dawki najczesciej stosuje sit; w leczeniu zal~:az.en przei)-'ku

t.o.kowe zapalenie skórjr, które cliarttkttfrj,-'z1.tjt: sie obec-

i<..szt.alca lanosterol do crgost.e|¬oiu.

l.i.ti‹.~rwego i,lak.tonowego) zawierającego sprzezone wia,z.a-

iukladu 1ttricz('›\-x"c.gt'J. Stezcnia leku w pls-'nie rnózgowo-

11tist'ia itiszczącj,-'ch sit; zmian .ru1nie1'1itn-'i-'atj-ftźli na uszach.

Echinolíattclyny (np. k:1sjit;iliti¬i_qi.t1¿il reprezeiitują nowa gr-tipe srodków przeciti.-'grzj,-'l.:'iez}-'c.l1, które harun-

nia podwójne (|Jol.ieno'we.l. z l‹:t*t":.isr.i¬.fi.-ji,-'iiii i z.asatio\-io.-filii

-rdzct1it'›\-1-'it-'ri'1 i-".-'ytitiszą t_i,-".l.ko 2 do .Íšiifii stczeli w osoczu. co

glltptirrii botźzrij,-'1'rii. lĹJr_ir1it¦'w'uz`. grupa kwasowa ig.1.¬1_1|_¬ia

odz.¬wiercie.cll.a slab:-j penetrację ai11i`ott±i'}-'tżjftisf B przez. ba-

która

W obrębie b1'wi. na nosie i klatce piersiowej.

przel
sku-'¿'1len

do

wl

524

c z Ę sc vu I chemioterspia

s o z e z | A L 42 I Lea przeziwgrzyizizze

flucytozyna ż

_ ____ H

K acetyie-Cola j

' ukazało sie nieu.-'ie.ie doniesień na 1.emaL. oporrtriści j_§rz¬j.'_

D permeaza¬"`¬~ cytozynowa \

bów na L.e leki. Ĺ_ii'z.}-'l1'y, które nabyly oporność na po-

\ flucytezyna

skwalen

j

deaminaza cytcizynowa

i

5-fluorouracyl lanosterol

nych ant.}.-'l_¬iiotykeW. Powoduje roznego stopnia uszkoclzenie nerek u okolo 8iI]'?fći pacjentów, ktorzy ją ot.|?zj'_.-*.t:r'tuja. U-szkotlzenie nerek z1źnnie.jsz.a prz.esaezan_ie kiebuszkowc

ergosterol komórka grzylzý

fie

fi=='ü

0-4 Q'=å @'=% @

Q==ä Q==0 U'=% 01%

błonach ko1nt3rkoWy'clt.

prawdopodiihnie itajbardziej tol'-:syc.z11:,.-'in z dzis st.osowaRNA grzyba hamuje syntezę białek

e.~, ¿äf @

lieny, mają z.1n11ie_js;co'na zawartość ergosterolu w su-'riich

DZIAŁANIA NIEPDŻĄDANE. A.rnfoLeryc¬_yna B, nazywana \-¬.-' pis.tnie.n.ttic.Lwie anglojęz.y'czity'11t ,,ainphoLerri.ble"”', jest

alliloami ny

pochodne azolowe

Ü==@' Ü==ă_0?-#¦

Cl' łona

525

/

komórkowa/ __‹-/'fi

laczy się z ergesterolem i zwiększa przepuszczalność blony komórkowej

i przyczjj,-'nia sie do rozwojii hipokaliernii i hipomagnezemii, prowadzi takze do zwię_kszenia st.ę_zenia lc1"eatj¿.-fttiny

i rnocznika we k_rwi (azetemia). Podczas leczenia należy eo tydzień monit.onnyač: .steżenia elekt.1¬rilitow '[sz.czegóinie sodu. potasu i 1¬na¿_n1ezu_) i w razie potrzeby st.t)str'.raĆ

odpowiednia supiementac.je. polienowe Rysunek 42.1. Mechanizmy działania leków przeciwgrzybiczych. E.-łyritezo ergosterolu hamuja aililoaminy ipechodne azolowe. rfiimioterycyna B i inne antybiotyki ,eolienowe łącza się z ergosterolern błon komórkowych grzybów i zwiększają przepuszczalność bien komórkowych. Cykšopireks zwiększa przepuszczalność bien komórkowych winnym mechanizrnie inie pekazanoi. Flucytezyna kumuluje sie w komorkach ofzyoew ijest przekszlałcaria do 5-ł"|uofouracyiu 'Ĺ5-FU). Po wbuoowaniu 5-FU do RNÅ grzyba synteza białek jest zahamoet-'.aria. Grizeofulwina zaburza funkcje rnikrotubul i blokuje podziały mitotyczne 'Ĺnse pokazano). Kaspoiungina hamuje syntezę sciany korr'.orkowej grzybów inie pokazano).

Ĺipidowe postacie arnfoteryqftty B r'.'_;-ldziej powo-

dują u.szkodz.e.nie nerek i powinno się je stosować u pacjentem-' z ttiet-yydolnoscia tego narządu i tych, ktorzy nic tolcruja tradyc¬yjnych postaci z deoksycltolanein sodu.

Postacie te to c.hol_esteryi.cn-ry ko nn pleks anztlfoterycy.n.y B, l.ipidowy kompleks atttfoLe.ryc.yn}; B ilipo.sorn.alny kontpleks a.rnfoLerycy1ty' B. Preparaty lipidoufe maja, specyfiezne właściwości farinalookinetyczne, które zmniejszają

iśleclziolty, kton: pin-'L-'oli Ltwalltiają an1ft}t_ei'yc}.-'lie B do

dożylitie w leczeniu grzylźiiezegti zapalenia opon lttozgtü-

lqażertia W ciagu kilku dni, czego skutkicin sa rnniejsz-e. ale. bardziej stałe sr.ezenia leku w osoczu.

dokanaiowe lub dol
Poza d?.ial.f1nierr1 nefrołEilssj,-'t¬z.1'i}-'1t'1 atr1ft'il't=1'yt`y'l1a B

nika (Jnin.i,a¬_y"a zwj,-'ide rezerwtije sie dla skrajnie chorych

może spi:›wodo'a-'ae ostrą iiicwydoliiose 1.-'.-'a„t1'r›l.1j.-', niemia-

i dla tych. kLor¿'y nie reagtija na leczenie dożylne.

rowośei pracy .serca iehorohy układu krwiotwo1'e.¿egf1.

.='\mfote1"yc.y11a B jest W dttżyrn .stopniu ntetaboli-

dystrylnicji wynosz.aey1n okolo 24 godzin i okresem poł-

jak niedolcrwist.ość, leukopenie i1ttałopi¬yL.kowość. Lek często 1-'rywoluje lżejsze, ale n_iep_rzy'jen.me działania. lctńre obe_jn.n1ją dreszcze, gerąc.zke_., bei glowy. nudności iwy'i.1iiot*¿.-*. Natezeitie Lyclt mniej groźnych działań ttieptāżaclariyeh można ograniczyć przez wstępnie podanie glikok'ort.yl'-:osteroidow., lel~:‹'r.-'i-' przcciwgor:j_czl<‹ny}="cl1

Lrwania W fazie eiiminaeji t-s-jj-"i1(isz¿1,c},frn okoio lfżi dni.

{ np. acettttitintiłcitti) i przeci'n.-'hisraminowych.

z meczem. Szlaki biot.ran.sl_`o1naeji nie zostaly' dobrze poznane. Amfot.erycynę B ceelttiją ciu-'ie fazy polen-"iez}fcl1 Zmian ste:-łeń leku we krwi. z ok1"ese.n1 poitr¬i."rania W fazie

ZAKRES DZIAŁANIA I WSKAZAN IA. ±\1nfotei'_ycy11a B jest alctywna

Nystatyna i natamycyna

w stosunku do wielti r"C'›?i'_.1¬i.},-*eh gra:-_.-'l}o'n-' Ĺtab. 42.3) i jest

Nystatyna, ktora jest aktywna w stosunku do gattinkow {_Í.`z.orriizrfi.ri, dostęp1¬ta jest w iożityclt postaciach, W tyrlii krentów, maści izasji,-'pelc przeznaczonyclt do leczenia kandydozy skory i bion śl1.1zowycl1. t.abletek do ssania

st.aridarde.rn, do lctorego' po1'or'».'-ntije sie dziaianie i1tn_ye._h le.k‹Í›\-\-' w leczeniu ciężkich zakażeń grzybiczyclt.

Okres połtrwania w fazie eliminacji

Drogi 'onrdalania

Antybiotyki pol ienowe Amfoterycyna B

Miejscowe, IV, dokanaiowo, dekemerowe

BD

24 godziny lub 'l5 dni*

Metabelizm; wydalanie przez nerki

BD Brak

BD BD

BD BD

_

Natamycyna

Miejscowe do oczu

Nystatyna

Deustnie lub miejscowo

Pochodne azolewe Kletrimazol Ekonazol Flukenazol ltrakonazol Ketokonazol Worikonazol

Miejscowe Miejscowe Doustnie lub LV Doustnie Deustnie lub miejscowo Doustnle lub lV

BD BD

BD BD

BD

95% 55%

35 godz. Eaü godz.

wydalanie przez nerki Wydalanie z żołcią, kałem i przez nerki

Bardzo zmienna Eăficifa

8 godz.

Wydalanie z żolcią i kałem

zależny od dawki

Ivietabolizm; wydalanie przez nerki

Alliloaminy Nafrjrfina Terbinafina

Miejscowe Doustnie lub miejscowo

BD ¿lCI°.'č›

2,5 dnia 12,5 dnia

Wydalanie 2 żeicia i katem lvietabolizm; wydalanie przez nerki

IV Miejscowe Doustnie Doustnie Miej scewo

BD BD

BD

Inne leki przeciwg rzybicze Kaspefungina Cykiopireks Flucytozyna Grizeofulwina Tolnaitat

11 godz.

82%

Zmienna BD

Metabolizm

BD

BD

3,5 godz. T6 godz. BD

Wydalanie przez nerki Metabolizmg wydalanie przez nerki BD

* ~'rzedstawior.e '-."."a:"losci to średnie z ".".~=_i"Le-ści dosiepnjnih W _oŠŠ|T¬'ier`|r`|i':'l¬.'*-"iF.!. __ _ _ __ l' "."'." pr'zy'pad ku an-|io=°„=.'|'y'
.st.t_.Ę:?.f.±11ia leku W nerkach i. jego t.t›ksycz11t›se. Po podaniu

wo-rclzerti‹.?'\~¬.-jj-'eli iinnyeh grzybic ii|
zim-'ana w 1-vat1¬ol.¬›ie, a n1et.aboliL'y są powoli. unjfdalane

Biodostępnośč doustna

Droga podania

tlozylnyin postacie lipi_dowe są in-'ycitwjj-ftfi-'wane przez komorki nkładtl siatcez_l>aot-"n_i-Ŝrodbłionkowego \.¬»'¿jt.1'r›l_¬iy'

rierę kres-\."-lriózg. Niemniej jednak lek ztvyfklc podaje się

Lek

Grzybica

Patogeny

Leczenie

Aspergiloza Blastomykeza Kandydeza

Aspergiƒius fomƒgatus Blasromyces dermatitidis Candida aibicans, C. giabrata, C. parapsiiosis, C. trepicafis, C. krusei Cocci`dioi`des immirƒs

Worikonazol, kaspofunglna lub obydwa; amfoterycyna ltrakonazol lub amfoterycyna B Flukonazel, werikonazel, amieterycyna Ei ± ilucytozyna lub kaspoiungina ltrakonazol lub flukenazel (postac lagodna do umiarkowanej); amfoterycyna B (postać ciężka); ilukonazol w przypadku zapalenia opon mózgowe-rdzen iowych Amfeterycyna B + flucytozyna i nastepnie łlukonazol w przypadku zapalenia opon mózgowe-rdzeniewych; flukenazol lub amioterycyna B w pmypadku zakażeń innych niz zakażenia opon múzgowo-rdzeniowycli Worikonazel ltrakonazol w przypadku postaci umiarkowanej; amfeterycyna B w przypadku postaci ciężkiej i zapalenia open mózgowe-rdzeniowych Åmfoterycyna El

Kokcyd i eidomykoza* Kryptokokeza

Ciyproceccus neofermans

Fuzarioza Histeplazmeza

Gato n ki Fusarƒa Hƒsroplasma capsuia turn

Mu kormykoza

'Gatu n ki Absidia, Rhizepus i Rhizomucor Pseudaiiescheria beydii' Sporothrix schenckfi

Alleszerioza Sporotrychoza

_ý

Werikonazol, ltrakonazol lub mikonazol, z leczeniem chirurgicznym ltrakonazol, flukonazol lub nasycony roztworjodku potasu

* Lecz-eriie niepotrzebne 'w' orZ'¿.-'oadkli niL='powis¦ar1e¿ irilekcj' plu:_'|e_i u usoii z pr.-iwiz'ilo'.'1.‹'¿¿ ocxfporitoscša 'ifšari .|oaoL.in '~."a|le-',' layer- kc-kcydioidomykoza wys:'.=¿pL.'jc,ca ei"-.cer1"|ic?r'ie r_jlow"i-e w p-oł'_|':lniowo--zachod-'iÍ.ej 'íześo Štanow Íied |¬.c|czony<1|`|. üf-*í1f`il*- ÍiUfT"'Í"

ny do oczu przeznaczonej do leczenia _g1¬zyl1iez.egt'› zapa-

42.1 l. Leki te inają pięcif_1czlc_in‹ivq.' pierścień zawiera-

UPDHNDŚĆ GRZYBÓW. Choc at1t.ybiff›t.yl
do karttlydozy jamy ustnej, t.ai_¬›|ete|< do podawania do-

sie w leczeniu zakażeń grzj_.-'bic.zyc:l'i pra'~.'vi_e od fitl lat. Lo

ustnego i zawiesiri do kartt'iyr'.l‹í›zy _jelit oraz tabletek dopoe._bnron-'ye.lt do ka1'ttlydoz.}-' poeiu-".-'y. Natan'1}-'eyita jest

Pochodne azolowe

* Oczywiste 1ta".t=i.sjza¦iie do eiitartt terrible (fr. okropne dzieci-to; p rzyp. tlu1n.}.

a..kt§-"Wna. W stosunku do gatttttkńw As'pf'rjgr`iir¿.s', (Í‹.'.rr-iriidr-i.

.åzoliawe Środki przeržiwgt'z}-'bicze to leki 5yn.t.et.ycz-

to klotrimazol, ekonazol iketokonazol. Pochodne triazelewe t.o flukonazol, it_rakona:zel, pozakonazol

i¬i.i:~'r-irizm-i i I-krrirriíiiam, a dostepna jest W postaci zawiesi-

ne. stosowane W leczeniu rożnych grzybie (zob. t.:-1b.

i worikonazol.

lenia powiek, spojou-'ek i rogowlci.

jący dwa lub trzy aL.on1y azotu, co Lworz.y zrn-'ia,_zki odpowiednio diazoltiwe i triazolowe. Zu-'ia:?.l~:'i diazolowe

___._;

525

C Z Ę Š Ć VII

I

R e z e z i A L 42 I Leki przeciwgrzybicze

Chemioterapia

Właściwości leków

onychemykozy (_ grzybiczego zakażenia pazn.okei ł. Vs-" p_i;ą-,.'_

rutyn_r_n¬.-'o In o |1it.o|'o'n.-'ac stezenia e11zyr1'Low warrol)owy'ch

FARMAitoitINE|¬rltA.

padku or1ycl'1omykr_izy .ek czesto podaje sie dou.sLnie trzy

w cza-sie Le rapi i wo ri kon azr ilem.

`io."'i_asci't:s-'osci iat'1'r1akokinetyczne azolo-

wych lekow prz.eci'i-t~'grzybicz}."ch porownano w tabeli 42.2.

razy w tygodnitl. Proc.edura ta nazywa sie terapia pt.tłsowa,'

52?

[5-'[l_,Ĺ5]'-IJ-glukan. przez nickompetycyjne łtarnowanic

Ketokonazol jest dostępny w postaciach do podawa-

enzymatycznego kornpleł.<¿su s¬_§.-'*i¬it.a?*y' jfi-[l,fjij-r.i-glułcanu.

ł\'iekr.ore azolc aplikujc sie miejseow'o w leczeniu powierz-

Flul.‹tO.nazol doskonale pcnetruje do płynu n¬ioz.go'v.-'o-

nia doust.1'tegoi micjsc.owc.go. Postać. doustna jest rzadziej

Zziluirnmyariie syn.teZ.y p,ł.uł<_anu prowadzi do rozerwania.

chownych zakażeń grzylaitfzycłt, inne natomiast podaje sie

-.rdz.en.icrwego. jest przydatny w zapobieganiu l(|ryp1„rj_

stosowana niż itrakonazolu czy flukonazolu. ponieważ

sciany kt>rr1o1'ltowej jgjrzyba i smierci komorki. Ssāilci nie

doustnie w l¬›ardz.icj opornyel't jjrz-ybicaclt powie1¬zc.lttiw'nych (np. enyeliornykozyJ_ Kilka lekow azolowych podaje

kolsowemu zapaleniu opon mozgowo-rdzeniowych

czesciej wchodzi w interakcje z innymi lekami, nie prze-

rnaja .sciany ko1t¬ioirl~un\-'ej. a hamowanie synte.zy j'_jlul<;-intr

u pacjentow 7. AIDS ijest .sl~u1Lec.z.ny w terapii podtrzy-

chodzi 't-yystarc.zajaco do płynu inozgowr)-rdzcttiowego

nie ma bez.j)r;'s|*erinicgo wpływu na komorki ludzkie.

sie doustnie w leczeniu jśrzybic układowych lub podskor-

mujacej u osób, Ĺ.ctoryc.h kryptt'›ltol¬u'›we zapalenie opon

i ma nmiejsza alctyu-"rto'śĆ w stosun_l<;.u do \yię_ł
Kaspoltlngina to pierwsza echinokandyna wpro-

nych. Flukonazol i wr›ry'ł~:.o1taf.t'›l iiicsya }_›yc takze podawane

irit'f›zj3jt_›~.-".-'o-rdzeniowycli zostalo wyleczone amfoterycynij

bow. Postaci miejscowe stosuje sie w leczeniu lojotoko-

wadzona na rynek w Êitanach Z-jednoczonych. jest Lo

dożyłnie w eie.żl
B. Ĺjlpierajac sie na wynikach badan ltlinicznych. można

i-".-yc.h dobrze \-¬.-'chlania się z jelit.. lofcliłaitizriiie ketokonazo-

st.wit:.1'clzic, ze t`iukenaz.el jest prawdopecłobriic lekiem

wego zapalenia skory. l(loL.ri_mazol dostepny jest w postaci ach do stosowa-

lÍer1.ncntacji (`}lar'n'r inza_1.=cas'i.s'. Kaspořungina \-x-'jj-'ltaztije doskonała alctyt-sfitrišć w stosunku do gatunków Corrdírirr

pól.syntetyttzi1;± pochodna pneu111o'lutrtdyny; produktu

lu i itrakonazolu wymaga ol')ecnosci kwasu żtrią_dlcr)ssfcrg‹1,

z wyboru w za|Jobi_ega1titi nawrotorn kryptr›ltt'iłtoi-yeg‹_i

nia rniejscowego przeznac?.'o1rych do leczenia: zakażeń

tak w'_it_jc nie należy podawać rox-t-'rt‹'›tfzt'.śriie innych lekow,

zapalenia opon m.oz_go'-.vo-rtlzeniowych. l¬'lukonazol sto-

Ĺlrndído jamy ustnej, gardła, pocln-yy' i sromu, infekcji

idobra 1-ilcty'u.=r1‹j›śo w stosunku do gatunlców Aspergíl-

które zimtiejszają wydziel_anj_e kwasu żt'i'ładkt›t-t'egŁ'›. zitzole

suje sie także w sl<("rrno-slt.tz‹Ím-'ł<‹_rwej

.skornej ."l.‹”i.Hƒi.oj"i.ri" (łupieżu pst.rc_t_¿o}

i derrnatofitycz-

las. jest lźiardzo aktywna w stosttnku do Czio-tdi:-lrr all1i‹`rrƒ¿.5, C. glr.d'›'rritn, C. i'rr;rpio:.o'i.t' i (Í. i'b"a.s'r:i, w tym szczepów, ktore

jarnyustnej i gar-

sa szcnoko dysti_ybtiowa_ne do tkanek iplynow ciala, ale

dła oraz przełyku) i rozsianej lcartdydozie. Ponieważ.

nych. infekcji skórnych (np. grzybicy .stop igrzybicy

tylko llul'to.nazo| osiąga .istotne steżcnia w płynie mozgri-

lek wydała sie zrn'oczen1, jest .sło.1tee.z.ny u paejeniow

pachwinj. lÊl~;‹;mai›'.ol tal-tże jest. t'lost.':;_j?›1't'y w postaciach do

są opo.rne na z.wiazl<.i az‹i›1r.n-".-'e. Badania kliniczne. wyka-

wo-rdzertit›wyI'n (okolo .`ŠiÍl*?"o .steżeI1_i.a w osoczu). Z Legia

7. zaka ż.e.niarni układu moczowego 'A-yw-'tiływanymi przez

.stosou-'ania miejscowego w zakazeniach ĹÍrri1r.iƒria idei"-

zały, ze kt-Lspot¬t1r1j¿ir1a jest bardzo skuteczna w leczeniu

powodu flukonazoł .stosuje się w proiilaktyce ileçz.en_i_u

§_¿a.t.un_ki ĹÍr=rnr.lirlrr. lłojedyncza dawka llukonazolu może

mat.ofit.ycznye|¬i i1¬Ił`c.kcji sl~1or11yclt. Te i inne leki do sto-

kandydozy przełyku, jamy ustnej i gardła oraz inwa zyj nej

grzybiczego zapalenia opon ntozgowo-rclzeniowyclt_

wy'ł.ec.zyc ostra kandydozç pochwy.

sowa.nia ntiej-stźtit-yt?gt_i

nieskuteczne w leczeniu derma-

ltandydozy t Tel-Ê}o'i'ti sku tecz.11risci_). \"*i"je.clr1y'r1i z badan

Pochodne. ;-i;ft'i|r'›w'e pr_u_lłt'gaja znacznej hiotransfoma-

Worikonazol i pozakonazol zwane sa triazolami

tol'ltyef.1'1ycl1 zaka;Í'.eń sltÓ1'y' Ĺgłrittfy-' |Ĺgi"z.ybicy rJwłosir_u'iej

k:aspol`1I1tgin:i była u1niarl~1o'n.-'anie sl~:ut.eczna w leczeniu

cji w wati-obie, a zwiazek macierzysty i m_etaboł.ity wyda-

rlrugiej generacji. z powodu ich rozszerzonej akt.ywnosci

skory gitn-ry_i czy paznokci tgrzybicy paznokci, inaczej

im-yazy"j|1ej aspergiłozy (4.Š*.i'b skuteczności). li-'\"'iekszosc

laja sie z rnoc.zem i kalem.

w stosunku do gatunków/lsperyillrrs i Ürrrrclidrr. 'W sto-

ony't:hontylu}zy).

sunku do gatunków (..`rorri'idn worikonazoł jest. oil' do ltitl

pacjentów wtym badaniu uprzednio nicslu.tt.ccznic było

Kilka innych pochodnych az.t›los-yy'ttl'1, które nie zo-

leczonych. amt`ot.ery't_tyiia ]¬:i lub azołami.

ZAKRES DZIAŁANIA I WSKAZANIA. Leki azolowc 1n(›j_¿a_ być albo

razy bardziej ał
staly omówione w t.y1n rozdziale. jest dostr_¿pny'clt do

Kaspr:-ł`Lt1tj'5'ina wywołuje niewiele działań niepożąda-

grzybostatycznc,

od

w stosunku do gat.un_l<;ow aim-rrll'a`r:rt±1.s Cz-rnrlrda, które są

leczenia kandj.-'dozy pochwy i innych priwierzclun-1.-'nych.

nych. ł\łajczL¿stszy1'n problerneni są bóle gl_ot-y_\_,-', gorączka,

leonkrctnego mikroo rganiz.I1tt1 i stcżenia leku. Leki są ak-

z nat.ury oporne na llukonazol, jak C. krmrrfi. W' jednym

zakażeń grzybiczych.

tywne w stosunku do wielu rożny'el.i _gi'zj.-'lioi-i-' (zob. tab.

z badan wririkririazol wykazyv».-'al lepsze działanie grzy-

-"l.2.3j i stanowią alteI'"nat.yt-ye dla arrtl¬otcryey1'ty B w lecze-

bobojcze w stosunku do zl.rjicr'gr`lia.s Jfiiri-1ig¿1.tas niż amtote-

Alliloaminy

łiot.c1¬ycyr1ą B, kaspofL1ngi.na jest bardzo dobrze tolerowa-

niu grzybie uklatloiwyclt i podskórnych. Azole .sa także

rycyna B. Worił<.o1¬i:iz‹ił jest aktywny w stosunku do ni.e-

Naftyfiita iterbinafina to alliloa11t.i1ry, ł~:_Lo.re ha.muj:.j

na. Z powodu słabej biodostepnošci doustnej musi być

albo

przy-'bobojcze.

w zależności

zapalenie żyły w miejscu podania leku iniep.rawidiIuwe wyniki badan czynności wat|'ol¬›y. li-'V 'o‹i1"(':›wnaItit1 z am-

aktywne w stosunku do clerntatofitów. ktore powodują

ktorych gatuitltot-x-'„'i.spsr¿'ii1n.r, ktore sa z natury oporne. na

synt.e.ze_ ergosterolu ifzob. rys. 42.1). Choc. stosuje sie je

prirl:-twana dożylnie. l~Í_sispofu11j§i1.1.¿-1 ma dlugi okres poł-

skorne zakażenia _i_2,rz_\_-'l:›icze_, w tym lipinlz':'mepi-j__j-=ten_ƒtr.1i_:co-

antl'ti't.e|"_~j..tcyi1ę B. \""«"y-'liitzaitti takze klinicznzj slcutecznosč

przede wszystkiin w lec.zen_iu powierzchownych zakażeń

trwania i jest podawana raz dziennie.

miri, .-“Ł"lirIr'risper'rriir r'roii.r, flfi. ¿¬yp.ream, li"ickejrlj_j2tarz rrrcatrrgre-

worikon.a.zolu w wielu roznych uklaclowycb zakazeniach

dcrmatofitarni, to .sa takze gt'zy'l¬›ostatytfzne w st.osunku

j'il¿_1>'ti.f.s'. Ílf rnl1r'ro›'r i Í r.'err..ri-o'r.m.s. i'\/.ole liamują t.a|‹.ý.e wzrost.

j_jr'zybittz.y'Ltlt, w tym inwazyjnej aspergilozie, kandy-

do g'ar.t1nl‹„t'›t-".-' |fĹarirI"iria _

Milcafuttgitttt ianiclulafungina to not-y.sz.e echinokandyny, ktore są zarejestrowanc w celu podawania pro-

lilałctyczittfgo i leczenia r1kres"it'›rtyc.li. kandydoz.

drożdży, w tym gatunków ĹÍirrrdirla i ¿'i-'Iolrr.s'.s'azia. líortkret-

dozie przełyku i inwazyjrtcj kandydozie. Stosuje sie

Obydwa leki są dostepne wpost.aciac.l1 do stosowa-

ne zast.osot'~.-'ania pr_Iszcze§_{_ólitycit lekow azolowyclt omó-

go także w leczeniu zakażeń wywoiartyclt przez gatunki

nia rr'tie_jsc.ot=regr:. a terbinatina jest. dostepna takze do

wiono nizej (zob. ,,l"rz.yl±dady lekow”j

t'Ír_'j.ipter"‹›r.'cr.rs, i'i-¿.5ro'r`rz, Ĺ.-'ecrrdiriirlrrs ii 'ssarlrrlles'r.flrerir.1. Poza

podawania dotlstnego.

tym wydaje sie, że przy lecze.niu inwazyjnej aspergilozy

nie raz dziennie w leczeniti onychomyko-zy. Zakażenia

DZIAŁANIA NIEPÜŻADANE IINTERAKCIE. Pochodne azolowe są zwykle dobrze tolerowane, ale podanie ogólne może

worikonazol ma działanie :.=L‹idy't.j_,.'¬.-¬'.-'ne z ka spo_iŸtI11gi.1ią. Clnoć worił‹:onazoł podaje sie dożyłnie w lee.-zeniu

pazn_oł‹:ci rąk zwykle wymagają 'F5 tygodni tera pii, nato-

miast. zakażenia paznokci stop inoga wyinagać l2 t.yfgr_i-

Flttcytozyrta to l"Ĺltio|'f.rn-'any' analog pirymitłyrit'n-yy; _ktory

\-¬.-'yw'olarÍ polcrzywlce na skórze. zwiekszenic stężeń enzy-

ciężkich zakażeń grzy-'iiitżzy-'c|'i, po uzyskaniu poprawy

dni .l":'tźz.c'.rtia.

stosuje sie doustnie w leczeniu ciężkich zakażeń grzybi-

rnow 1~".-':I¿ti¬oł_¬›rJ¬i'»-'_*_ş.'*cl¬i w osoczu, uszkodzenie Vv'a_t1'ril_¬›y, tok-

można zmienić lec.ze.nie woriko1'taz.olem na doustne. po-

.syczntisc. hem.atol.og.iczną lub dolegliwosc.i zola';lkrn-yr›-jttlitowe Ĺmidności, wyrnioty iliiegunltej. Ponieważ azołc

nieważ. doustna biotlostepnosč: leku w"y'11osi około 96%. 't-'“v"r_ri"i|
ha tnuja cytociuorri li-'till Í-ir\1l, ich row'r1nc-z'.esne stosowa-

cfzefstszyrrii tl'/ialaniami niepoż:adany1'i'ti sa zaburzenia

Echinokandyny

nie z innymi lekami może spo't=s'citlo\-t"ać interakcje. Leki,

widzenia, takie jak zmiana percepcji światła, 11iep1'a\-'n`-

l¬;cl1.ii:1ol«:ai"id},-'in-f to not-'t-'a grupa c|uz.ye.h_, eykł_i_cz..n_ych.

ijzob. rys. 42.1). l'."\"' przeciwieństwie do komórek grzy-

których metabolizm jest. hainowany przez azole, to inhi-

dlowe widzenie barw (c.h romatopsjaj i fotofobia. Działa-

heksajJept}.ftlr_it-s-tj,-'cł1

łýiow, komórki ludzkie nie rnają deaminazy cytoz.ynowej

lerbinafine podaje sie prz.ewaz.-

Naftyfina i terbinafina sa, dobrze t.ołe1"owane i rzadko

Inne leki przeciwgrzybicze Flucytozyna

czych. Lek kumułuje. sie w l¬t01'nórl¬tacit p,rZy'bów i nastep-

ni.e jest p|'zełcszt.ałt:any' do aktywitego rrieLaboł_itu, ;Š-l¬`Li.¬

wyy'.-'oluja istotne dzialania I1iepr_iżą_d:tnc.

przez deaminaze cytozyrtowa. Żyletabolit jest t-¬.-'l_¬iutlowy-

wany do "RNA grzyl_¬›a, a to zakłoca syntcze białek grzyba

zwi:.jz.ltow' z lipidowyrni łańcucha-

bitory reduktazy 3-lryrlroksy-3-metyloglutarylokoenzy-

nia te.

Inu i'\ (zl ll\z'l_Ĺi-ĹŸ-
nia e|izy'n;1ó\='i-' 1.-i.-'atrtilitn-'wytth w osoczu. przede wszyst.l‹„i_in

wej grzybów. Ściana korrLór_kowa grzybow t.o sztj,-"tt-*na

Opornost* grzybow na flucy'tozyttę może wynił'taĆ

i. warf.'iryr¬ia. Ä-'.loŻ.e zaistnieć potrzeba zmniejszenia da-

aminot..ra.n.sl¬erazy alaninowci i aminotransferazy aspara-

z rnutacji geiyow' kodujacych dearninaze c}.ftoz.y'11t'.1wfj,

wek tycli lełufn-\-' podczas rownoczcsnej terapii azolami.

ginianowej, wystepuje u 12 do 2.t'l% pacjemow leczonych

struktura zlokalizriwalta na zewnatrz błony komorki)wtfj, ktora chroni l~:omorki grzyba przed uszkodzeniem

worikonazriłem i jest działaniem r1i.epożada11y1n ojjraiti-

osntoLy'cznym

l<„o1nórkowa

.Š-FU do IŁNA grzyba.. Pfjinieważ opornosć na lek, jesli

ezającym dawlcriwaitie leku. "Wz.ro.sLy' te sa zazwyczaj

grz'ybo'\=<.-" jest zbt1dr_rwaI¬ia z chityny oraz roznych glu-

l'lt.1cytozy1'it; podaje sie w monoterapii., rozwija sie bardzo

Przykłady lekow

zazu-yc'.«'.aj łagodne i przemijajacc. 'Wzrost steże.

mi boc:‹:nyrni, ktore hamują syntezę ściany komórko-

imecluinicznym.

Ściana

i nie są w stanie alttyw'cw-.'t-to leku.

perrrteaize t;'y-'iri.f.yItt'n-va lub enzymy, l<.torc wl_'›udoy›.-'ują

ltrakonazol jest szczej_§ołnit-f j_¬›rz_ş-itiattty' w leczeniu blasto-

_przemijajz-jce i ocłwracaflne, ale opisano kilka prz_y-'padlcon-'

kanów igłił<_ojJrot.ein. Etfhiltrikttittiytty' ltairtują syntezę

szybko. .stosuje się ja, w skojarzeniu z a1'11l`tite1'}.-'cjriliłl Ü-

|ny'koY.y i histoplazmozy i jest. szeroko stosowany w terapii

niewydolności wątroby i śmierci. Dlatego też należy

składnika .s"c.i.any l¬:orriork‹o\-¬.-'ej grzybów, zna1te.j_¿o jako

Takie skojarze.nie ma dzialanie sy"riergistyez.ttc w st.o.su_n-

í

523

C Z Ę Ś Ć VII

I

R O Z D Z I A Ł 42

Chemioterapia

Pytzmia kontrolne

I

Leki przeciwgrzybicze

529

lee:/.eni aliifciterj,-'cyna B. Flukonazol ma duża bindo-

ku do gatunl<;.ov'.-" (".'m-uiiiria i (Ĺ.`if_jppt'‹1c0‹?cii.s i jest. skuteczne W leczeniu wj¿.nif‹,iii111}'ch przez te organ izmjr za paien płuc,

tj-'cznycli zal<;azeń skory. Lek. W postaci pudru lub kremu, jest za-"j,-'Ide apli1<.‹.';›¬.-'i-'i-1111.-' na zmienione chorobowe .miejsca

opon rnúzgtiii-"c›-riizeriii;i\s-'}ft:l1, wsierdzia lub p‹_isij›t:zr1itź}r;

dwa razy dziennie przez 2 do ti tygodni. 1-*udobnie jak

inlelccji ltrjrplolfioliowej rr1q"/.i¬./.}.-"z'.n:-1

l-ll`\-"

z moczctn. "lŸ.`1'l›'it.e.g‹_› te;3'. lek rno:›łna stosowac W lecze-

Działania Itieptizatlatie flticj-'tiizylty sa zi-sf),-'kle iagod-

w pi“z}fp¿1tll
ne. Iednak u rtiektorjfcli pacjetttfn-1.-' dochodziło do uszko-

leicon-' p rzec in"grz.}-'bicz.'}-'c.h, tol.nai"t.at lij-en-'a zaWr.idn}~' w leczeniu z.akaż.eń skorj-' owlosionej l.t1b:loz.ys1tii paznokci.

zakażenia grzj.-'ł1ic.zegt'}. lítora i-ifliiscinftisc fa1¬mal
niu kaiitlytiozi-f nerek. Flukc›naz.ol osiąga duze stężenia w plynie rnozgrn-'L-'ti-rclze t1i‹.'_~›*i-".-'_'y'|'|1 i dosl~:onal.e nadaje sie do pi'ofilakt}-'ki krjep t.r›lcol
dzenia szpiku i bezdecliu z zal.i'z}.'1in1r1iern serca.

Grizeofulwina (_-}rizeofulW'in¿=1 to antj.-'l.1iot},-'k grz}-*litist.at.}fczn}-' t'Jt1'z}-'11t}-*-

PODSUMOWANIE

1-'\„':.i1¬i}..' z Prnźrƒlfiifia gri.‹i'nƒi:l|.'in:i. jest alrtj..-'1-1-'nii W stosunl~a.1

I Antjfbiotyki polienowe (a111f¿:›'tei'ycf'„_;-'na B. n.jzstat}„'-

do wielu dermaLol.it.oW. w t'}¿'n1 Epirleri1'1.n;'1}¿]«*t0fi _ƒl0n'f0sz.rm, i`l'fíi‹.*rn.spnreni aarleaii-iii. i`i›'I. rririis, M. _¿yp±'f'ririr. Íi'iehn;1›l¶}-'ttin

na) i cj,-'l
riiłiram., Ĺlf a='m'a1-zriis i ÍÍ ver'mrnsi.m~i, ale nie jest alrttj.-'¬».-'„-'mi W stosunku do Ĺ.-ifitƒirfii-i¿.1 lub i_nn}~*'cl.1 g.i°z'}-fbów. (_irizeo-

tulwina jest podstawą W leczeni,u g.rzybic.y owłosionej strofy głowy, ktć›ra najcześciej jest spowoclox-eaiia przez ""Íi'i¿,'i1¿›pi`¿_].2tura tmisifrmi.t (zob. ramka 42. l 21', Ĺiirizeoiulwina t.o lek lipofilnjt kt.rÍn'}r nie jest dobrze

rozpiiszczalnj-' W wodzie. Iej wchlan ianie zw.ieksza sie, _gdy jĆŠl. P1`.Í'_}-"jÍ'["lÜ'\-"'L-"ÍŠI`I'H¿L Y. l`]Ül{Í¿l1"l`TlÜl`]"I l:l'(_Í|'|j-._l;'i:l.'lĹ}'lÍl`l VU li.ll.1§i'7'.'leÍ'/'.'Ü. Ally?

zi-".-'ieksz:¬."L

„'\

rozpuszczalnosć wjelitacl1_. 1-i-¬_¿.fl<(irzj.-'stuje

sie postacie inikrokrystaliczne {o zinniejszonej wielkoŜc.i czasteczekÍ1 1tilt.1~akr"}-'st.aliczne. Postać ultrakrj,".s1.alicz11a

grizen.í`t1lWi.11.j,.-" wehlartia sie pn-"rwie c'aiko'.-'»-'icie. Lek odkłada sie W ko1'norkacl'i prektitstirihii-'}.-'eli ke1'at}'rn.-' W skórze, Wi.osac.h i _paznokciach. gdzie zaburza funkcje rnikrotubul i hamuje podziały mitot}='czne 1.-¬.-'rażiiwytfli clerniat.oí"itow. Zaii1iel
srepnwane przez niezakaznnaj tkankę. Po przejściu przez

ny harnuja s}."ntez.e enztisterolti bionjr koinorkçrrwej, a kaspo'fi1ngi|1:1 l.¬Ł.arnuje sj,-'nteze glukanu scianj,-' komórkowej _ I Fltiej,-*tr›zyr1;.1 jest przekszta-li¬.ana do 5'-FU pr-z.ez kom‹.')r|<:i grzj-'b‹.iw i nastę_pnie Wbudrna-'j-'wiinii do RNA

g1'z_j.-'bon-'. gdzie hamuje sj-'nteze biaiek. Flticfytozjfne slnsizje się W slrojarztrniu Y ii1'r1Fotei"}"i':y'na_ R W leczeniu l‹;r},-'ptokokowego zapalenia opon tnózgt›wo-rdze-

1'iio'»-'-'j..*'‹:i1 i kaiiclj..-'dozy. I.f'i~.|r1Ír›t.e.1"ycf:›.«'nę "H .'-stosuje sie W leczeniu eicżkicb L1l<ładtm'¬¿,-'ch ipodskornj.-'‹.¬.l1 grzybic, ale czesto po-

woduje ona dreszcze. gorączkę, uszkodzenie nerek i inne dzialania niepożądane. Postaci lipidowc maja mniejsza t.t1ks}.'t:znr}-sc i podobna skuteczność jak po-

staci nielipidowe. I Kilka pochodnlfch ziztiltiisjş.-'ch stosuje sie W leczeniu grzj.-'bie t1l‹„lael(1'~.'.'"ytth. ltral‹›:onazol można stostm-'aĆ.

W leczeniu bi.asto.tn}~"l~'¿ozjt-2 kokeydioi,df_1n'n.-'l
1. Po zakonczeniu leczenia iiiiiftititrytżj-'ną "B z powodu f.:¿il<›.'i§'.ij›r1}.=

giczna jest związana z tj,->rri lekiem? (Aj slaba b.iodosLępno§ć doustna LB]

male stężenia W pij.-'nie Itiozgowo-rdzeI1ii'›1.-".f}.-'i1'1

(C) ivyclaliiiiie. gioi-i.'nie z zołeią (D) długi okres poitrn-'a,nia W fazie el.i.n_ii.n.aeji (F) musi bj.-'t'¬. porla'Wanj,-' poz.ajei.itowe 2. Kobieta ‹}t.rz}-iiiiiije lek, ktory hamuje sj.-'iiteze scianj.-= koiiitinikowej gi'zyl1úW. Ktt'.'›re z zakażeń jest naj praw-

dopodobniej leczone u tej pacje.nt.ki'." (_ fx)

grzybi ca t til'cw'.-'i a

(H)

l<.a1u'ij_t-'-'„.loz¿i prz.ei_~..-'|‹..u

(C)

kr}-'ptoluiltrn-".f‹e zapalenie opon rn‹'izgowo-|“clzer1ii')'i-".-¬¿_.fcl¬t

{_D"}

blastoinj.-'leoza

(Ê-Í)

i'11t1le(›r1t1}"kt›za

3. Po rozpoez.eciu doustnegc'› leczenia o'n}.-'cl'1o11'1}-'latizy u kobietj.-' uj.-'stapiiii lagodna pi'Jl<1'z}-'\-\"ka na skórze. Zastostżri-=i~'an}.=' lek powoduje gromadzenie sie ktorego

z inetaboI.itow W l<.omorkacl.1 grzyba? (.A:} lanosterolu (B)

ergosterolu

(ĹÍ)

cholesterolu

Ĺ l 1 2|

cj.-'t.‹_i z}-'ny

(E)

[5-{ I ,3)-tz'-gli.il<.ai1ii

czcln W postaci nieaktj_„-'Wnj_„-'cl1 |11rtt.:ib‹_)littŸ}V.-'. V\"11iei
stoplazmozj-' i spt:›rt1t.ryrźl1t›z1~.-2 Flukonazol stosuje sie W prz).-'padku kandj.-'doz}f i kr},.-'pt.oleol<.t'›z}'.

4. _Ü;/.ieckifi z grzj.-'iiitfą owiosioncj skorl.,-= glos-'ry jest. le-

1'j_.-'ch zakazeniach ol¬isei'\-".-"uje sie reakcję na leczenie gri-

I \-'\-'oril<.‹_mazol i ka.spofunginę stosuje sie W leczeniu

w }_.¿i'z}.-'l)acl1. l(t.ore dzialanie niepożądane najczesciej

zeofttlwina po 2 do 8 tjfgotini. ale 'przetrwale zakażenia

i11Waz}-*jnej l‹.a11d}-fLl<›z}~' i aspergili'›z},-'. "l"{"asj;_i(›ft1I1giita hamuje sj-'nteze [ii-(.l_ ,.'Ŝ›)-1_ż1-¿¿_'j1tikarii1, sk_ladriil
rnetaiJo|izm vi-'¿jti'oboW'}f grizeofulwina ¬.-ijrcli-ilei sie z mo-

paZr`|ol
rzadko krwawienie z przewodu pokarmowego. zapalenie 1-'t-"ąt.t't.1la}-', pokrzj-'¬Wl.{.ę slsąoriią lub leukopenic. Grizeofulwi-

na indukuje cytoehrom P450 BA4 i może zmniejszać. osnezowe stężenia Warl`ar'}-'i1y, doustnj.-'eh srodkow aiitjrkoricepclt-'jn},-'ch i l1arhit.ura11‹"n-¬\-2 lctńre są przj,-'jmm-".-'ane rt'"1W'1'1‹i'cze..=';nie.

Cyklopirnks f_Í}..'klt1pi_1"rJl.'{5 to związek .N-lij.-'el1'ol<„s}'pir}-'d('irtt›\-x-'}&'. którj»-' jest al.<.t¬}.-"W.n'}-* W stosunku do de1'It1atofito\-'i~', (Í. afłiir.?rms

i ."i.-'I.__finjin'. W' leczeniu zakażeń sl‹coi'}-' tsrjnsfiüiaiiycii przez Le or¦¿anizm¬¿." aplikuje sie go miejscowo. dwa razy dziennie. Do miejscowego leczenia lagodnej o.n¬j.-'chotn}.'l
Tulnaftat "l'e-lnaftat to dostępny bez recept;-' tiokarbarniltian stosoWan},' do leczenia iupiezu pstrego i iagodnj-'eh derinatofi-

komo1'kr.iwej grzj-"l¬›oW. I Powierzehowne zal<.aze.nia Cmirlirłri można leczyć |1y.st.at}-fną, j¬›titźht.›clnj»-ani az‹'.'›l':_nvj_›.-'tiii i ej-.-'l
lub doustnie pochodną aznlnwą lub terbi.na[in.ą, doustnie grizetiftilwiiią lub miejscowo cj-'klopi1"oksem, nat`tvfi.na lub tolnaiřtatern. .' 'L-

I ltrakonazol, iterbinaiine podaje się doustnie W lcczeniu ony'c.l101n}-'kriz.}.-: I('}r"izet›fL1lv~.-'ina zahurza funkcje mikrotubul iblokuje podziały 1¬nitot}»'czne. Pc›dawa11a jest doustnie

w leczen.i.u grzj-'bicj-' owiosionej sko.rj.« głosi-'j' i inrw-'eli zakażeń derrnatr1fit.§.'cz11y(:l1_

czone środkiem. kt.o1¬¿,-' l'1a1nuje funkcje mikrotubul są-'st.epL1je jako skutek tego leczenia?

(A.) (Bi (C) {D} (El

biegunka zapareie inicliiriści nieostre widzenie bezsenno (An. Fji

Odpowiedzi i M5]/;'rfr.'írríe11i¿z 1. Üdpowiedź D: dlugi okres póit1"i-"„'ania W fazie eliminacji. Flukonazol czesto stosuje sie W zapobieganiu nawrotoin u piicjentot.-'i-' zaka;`¿onj,.-'eh T-il`\.-Í którzj..-' byli

stcpnośc doustną, dlugi okres poltrwania i taj,-'cliilii się

inozgt:-Wo-rdzeni:mi-tj»-'cl1. 2. Odpowiedź B: kariclj-'dt›za przeij,-'ku. [ícl'ii1'iokand]_m},-',

jak icasprniinginii, stosuje sie W leczen.iu iriwazj-'ji1}.'eii zakażeń (.`ffnr-firiri, w t.j_.-'rn opornyeli na inne leki. Kaspofungin}-' nie stosuje się 1-sf prz}-'pad.l
iniikornij-'kozy. 3. Ütlpowicclź

Å:

lanostero_iu.

.Kobieta

ni-1jpran.-'»"';io-

podobniej jest leczona itrako1'iaz.ole1'n, lttórj,-' u nie.l‹cte›r§,-'cli ludzi może ¬s.=vj.zwoi1'}-*isfac po1~<.rzy¬wl<_ę sko.rną. ltrakonazol hamuje W l~;ornor|~;ac|i grzji-'br'›'~.-'i-' enzj_.-'rn cytochromu l'‹fi5(i_, lfi-ni-demetj,-'lazę. ktora przel<_szt.alca

lanost.e|fol do e.±?g:)ster0li1. prowadząc tyni sainj-'in do ¿.;rornadzenia sie lanosterolu. ltrakonazol. powoduje. zniniejszenie zawartości ergosterolu (opcja B), natomiast cliolesterol (opcja C] jest ş._;io\-".-'nie s}-'ntet}'zt)i-\f:i-

iw Wl‹.1ornt't"rl‹;ach ssaków; Azole .n.ie mają 'ii.'pi';.-'x-x-'ti na inetaholizin tźj.-"t.tiz.j,.-'i11~.-' lub glukanu.

4.. Odpowiedź E: bezsenność. (_irizeoii|iwine często stosuje sie W leczeniu g1'z}."ł>ic}-' -:n-'›.-'i‹'1sio1'1ej sk<")r}-' głt)i-if;-',

a dziala o.na poprzez lnantowanie funkcji .mikrotubul W kotričirlāaclt grzj,-*lüńu-' i l1¿1rrit'Jwar1ie pt'it'1zialtÍ"i\-¬.-' mi-

totjifcznqnfh. S_j.¬.›‹.›ra‹.i}-'cziiie powoduje zaWrot._'_t.-' i bóle gltii-\-'}.-', l)ezser11ii›sc, ale jeszcze rzadz.iej biegunke, zaparcie. nudności lub nieostre widzenie.

WYBRANE Piśmiennictwo E`›elieini`e.id, l\`. A rei-'iew ot' new antiiungals: posaconaznle. rnicaFtingin, and a1¬|it'lt1lal'i1n§_jit1. I Ürngs Üermal.:'›l Ű: lÊ-LQ-l Íłfil, ŻÜÜÍ'

Íścliillei-, LIÍŜ., and "ILE, Fung. Posacoliiazrgile: an esŁe1.1(led-spectrurn triazole. :ii1.tii"L1.11ga|l a_ge.r'1t. Clin Ther Íł9:lEil5Íł-llšfåtfi, ZÜUT. Shao. l-'.L._. L..'.“'»"l. Huang, and .i"'.lfi__ .i-lsueh. Recent ads-'ances :rml ehallenges in the u.'e.aL.ment ot" int-'a.si¬.-"'e 1`i|xig:±] in_i`ec.Lion s. int I fltliliiiiictolźr .f\gt:i1l.s Í'il"l:-`li'ŜÍ-ĹĹÜŠ. Êi"lÜĹ›¬`_

}'Í-aoutis 'lÍ, and "l".ƒ. iNaisb. .'*\|itifi1i1gi1l thcr:-1p}-' for neonatal candidiasís. Ĺ`.u.rr. Üpin l.n.f.'ect Dis ÍłÜ:5Êl*2-.59Í, ÊÜÜÊ.

R o z o z i A i. 43 I Leki przeciwwirusowe

ROZDZIAŁ 43

Leki przeciwwirusowe i(LAsY|=i|
Nie-nukleozydowe lnhibitory odwrotnej transkryptazy " efawirenz (SusTiwi} ' newirapina (Viitiwiuiit) lnhibitory proteazy ' atazanawir (fitratazlf

531

paścein bol i zinianj-' na skórze 'i='i"jj,-=stęj?iiij:,1_ W obsz.aracli,

Opornośc HŜV i\""'"Z\"'" na ac)-fltliii-i-'ir nie jest czesta,

przez .które Wirus, wzdltiż nerwów czitciiii-'i-'ji-'t1li, przedo-

a szczepj,-' oporne są zi-vj.-'ide niniej zakaźne niz szcze-

staje sie do iżidpciv.-"i.etinicli powierzcliiii skó'1'j.-' lub blon

pjr wrażliwe. Ponadto, więltszose szczepów TTSV i "VZ-\."

sliiz.ois'}-'eii. Z1't1ia1i"}~' na sl<_oi'ze ostatecznie tistepują, ale

oporiij-'eli na acj.-*l.d_ow.ir nie jest opornych na inne ana-

iiiiiga pozostawić liliziiy. Czestz,-'iii i iitźia_z|ii-i-'}-'iii powikła-

|og¤i nuklei'iz}-'tlcii-i-'e lub na foskarnet. `Wiel~:sziise szcze-

niein pólpa-sea jest neural_i_¿ia popólpasciąii-i-':1i.

pifni.-' i'ij)oi'ii¬_j-'ch na acji-'kl.tii-i-'iif i-if;-'izolowano od par.'jei'it.óW

Ÿakażenia (_ÍM\'“` ii osób z piraWitlli'iii-=ą otlporiiošcią

._~;.'j ziia-'ltle bezobjas=i't:iWe. (_]bjaW'oWe cliorobjji iv}'i=i'oła_ne przez CME”, jak np. zapalenie siatkówlti, zapalenie

z uposledzoną r_iiipoi¬ii‹istżia. (Hówritj p1'z}_-'cz.}-*tła wrodzonej lub nabj-*tej optJrnt.>.sei na acj,-'ltlin-¬.-'ir jest utrata akt}='i-i"n o se i ki nazy tj.-'i1iitlyni;›i-sfej.

przelyltu i zapalenie je.lita grtibego, _iiajczestżiiżj ol¬ise1"i-'i-"u-

Üpoi*ni:.~Šc ('Íl\-'l\"' na jzaticyldiiii-i='.ir jest. powiiżniejszj-'in

je sie ti pzicjeiitfiw z uposlcdzoiia odpornością, W t.}."in pa-

problemem kliniczny-'m niż. opornośič llS\'Í ale si-'ieltsziisć

cjentów z I ||""~.-" |i1l.¬i zespoleni iiëilżiytegia n.iedoboi¬i_.i odpor-

szc.ze.pów C.'\f1V iip(ii"i¬i}-'cl'i na ga1ic}1'ldowi_r jest wraż-

ności (ring. aeişjuirctl inii'iiunodelicie.nc}f s}-"ndroi¬ne, „'¿"tI"lŸ)fŠ).

lii-i-"ji,-'cli .na i_'},-'tliiifrii-i-'ii' lub loskarnet. (ili'iw'iia p1'z}-fczj,-'ria

lÍ}i_istepnj,-'eli jest wiele leków, które stosiije sie W le-

opo.r.i1i_ifŜc.i na j_§ai'icj,-'l¬tloii-'ir jest uti_"at.a swoist.ej dla iifirti-

lnhibitory fuzji i wnikania ' erifuwirtycl (Fuzton) ' marawirok (SEi.zizi«irin') lnhibitory integrazy ' raltegrawir (lstiiriitss) Leki stosowane w terapii grypy ' amantadyna ĹSYMMETREL) i rimantadyna ĹFLUMADINE) ' oseltamiwir (TAiiiiFtu) i zanamiwir ĽRELENZAJ Leki stosowane w innych zakażeniach wirusowych ' ribawinyna {\fii‹azoi.E]

Analogi nukleozydowe

liepreswirusaini zawiera Íizjologicznie i'¬i}.fstejii1ji'jtf:'i_ zasa-

stosowane w prolilaktyee zakażeń CMV W przs-'jiaitíltii

' interferon alfa-2b (liiiraoiii-iii.)

dę. j_¬ii.ii¬j_i,-'iioi-va ltib pi1¬j,-'i1'iidj,-'nową polaczoi'ia,_ z s}-'i'itet}-'cz-

lJioitźi'iW' narządów i szp.i.ku kostnego oraz u osób z zaka-

czeniu zakażeń lierpeswirtisanii. li-*\‹"s??f}-*st.l
loskarnetu, są aiialogairii nuldeozj.-'tltii-i"}-'mi.

I ll"IfiE'.

Acyklowir, farncyklowir i walacyklowir Acji-fkliowir, faii'ic}-fldifn-i"i1' i i-i'alac}-tklowii' to analogi nukleozf,-'doWe, które są skute.c.zne W leczeniu i"i'izn},-'eli zakażeń

Właściwości leków

l-[SV i \-"Ż.\-" (zob. tab. 43.2). Leki te iiic sa i-i-'ji-'staiTczaja,ci_i

BUDOWA CHEMICZNA I MECHIHINIZMY DZIAŁANIA. 'Wii-şltsziise ana-

iiktj,-*wiie W stosun ku do ("Íi\-'l\-Í. all).-f .skutecznie lec.z},F'c zaka-

liigiiii-1-' titiltleozfydtiiifj,-ftfh st.iisiii-i-'ai'i}-'c.li w leczeniu zakażeń

żenia tjşin Wirtisenn, ale acyltliii-i-'i1'i Walacj.-*ldowi.r in oga lýiji-*iř

ii fi-'in lragrnen t.ern ii-'iggliiii-'titl aiiowj.-'iii _ “Także famcyklowir (Fiwivial, pencyfklowir lütiiiavinl i walacyklowi r (VA|_'i sea). “Także abakawir (ZiAist.si}, cliciariozyna Wiotxi i stawudyna (Zia-iii). =Tal<że fosamprenawir ittsiva, Tttziii), ritonawir (Nowin), lopinawir z ritonawirerri {l<Ĺiii_rriiA), sakwinaiii.-'ir {liw|iirisE}

sów kina zy' l¬iiail'tiowej.

A.nali_igi niikleiizzi,-'din-'i-'e to proleki, |~:t.óre sa i°osfor}-'lii-

wane przez kinazjl' W'i.rusoWe i kiirnorck j;;ospodarza do iilttjifi-i-'nj-'ch 1'i'ii-žtalfiolitów trilosfiiranoi-'i-'ycli (r}-'-5. ¿i3..l. ).

Żeniein Hl"\-". `l"\"'sz},f'stkie trzy leki są dostepne W postaciach do potlawaiiia doustnego. Ponadtio, ¿'ii:j,-'l<.lrii=i*ii* jest dostepnj,-' W postaciach do podawania tliiżs-'litego i in.iejscowego. l]'oż.},-'ina

postac ac}-'kloW“iru jest najsl<„tit.ecz.i¬iiejsza_

nic przekszialeane do inetabolitów inonolosloi"anos'ij.-'ch

forrna leczenia eie_z.|<_ich zakazei"i licrpeswiru-saini, w tj-'ni ojiryszczl‹toi.¬.-'egti zapalenia opon niiiizgoiifo-rtlzen.ii_i\-iq,-'t'ii

przez kinaze L*_§,-*ii¬i_idj,fi¬iii_i*i-'».-'.'i__ kiitloi-'i-'aiia przez wirus. Kon-

oraz c.iezl
wers_ja zachodzi. tj,-*ll.<.o W ziiltazoiiycli koinóikacli gi_isjiii-

żoną od|JiJrnii:-ieia.

F'odczas t.ego _procesu iitiiiliJgi iiukleozli-'di'iWe sa wstep-

darza, co prz-yczj.-'_iii¿i sie do selel¬tt]i.-'wnej to.|.<.sjj-'tżz.iiiii:f.ci

Pi._istac aej-'klow'ii'u do podawania rniejseowego można

ztiialogeiw. Nastepnie, kinazj.-' kotnórek gospodarza prze-

stosowac W leczeniu oj_oi'“_§.-*szcz.l~:i genitalnej oraz iagod-

ksztalca.ją niiiniifiisfiirtiiiy do alttjnsfiiycli i¬net.abolitów

its-*cb zakażeń skióijj-f i blon Ŝliiztiisfych u pacjentów z. obgeniti.-ilnej postac i¬nie_jseoWa jest mniej skuteczna od po-

Wirtisjf sa obligatorj-'jiiie i-i-'en-'iiatrzko.n.iórko'i-i-'3,1'ini. pasożj.-'t.tinii. które do rozninażania wj,.il<1orz_i-'sttijiij szlaki nie-

Leki srosownne W zAi‹AżEi\iiAcii HERi="EswinusAivii

tri[os1'oi'anow}'t_źh. li'\'it.iźd}." al<.tjş."i-'i›'iie nietabi_ilit.},-' konkuruja z t±ntioj_{ei'ii'i_}.'rtii trifi'isFoi'anai1ii nu.lcleiiizj-'ilini-i"}."'i'rii ikoinj.¬.ittt.j_..-'cyjiiie hatnuja 1.-".-'i1'i.i5oi.'i-'aj poliineraze DNA, co z kolei

st.aci doustnej.

“io-isz.}-'stlfiie hei¬pi¿-1swii“iis'_i_.i są wirusanii DN,-li. Najcześc.iej

zapobiega sj-'ntezie wirtisowego l)i\'ƒ"'i. Niektóre analogi.

ncj,-fldtii-i'ii' w postaci doustnej nu-'i stosti.nl.
i.al¬io|ic-ziie .lttiinórelt gospodarza. Ügranicza to liczbe. po-

i-'ifystepujaz wirus opryszczki pospolitcj (ang. herpes

iiitkleifizydmsfe Ę np. ac'}-'ldtii-i'ir) są isil)tidt>i-¬.-'}-"W'ane do two-

biodostepnośc (22%). "in-'lalae¬j.>'l<;li'ii'i'ii¬, lctóry opri-ierii-i-'aiio

WPROWADZENIE

n_i_ż.ona odpoi"Iioscią. jednak W' przj.-'padkacli oprj-'szc.z.ki

'l.e.ii.cjaln}-*cl'i rniej.se dzialan.ia leków pi¬zeciwWii"i.isoW"j-'eli_

siinples. i.-'i.i'us. HÊi\"'"}. wirus ospy Wiet.rz.nej i półpşiśça

izacegci sie DNA i_j_.iowoduja zakończenie nwftlltiżaiiiti

póŻ.n.i.ej niz aej,-'l
Ponadto, leki przeciwbaltterjijne iprzecii-i-fgrzj,-'bitfze nie

ifiiiig. i.-"aiicella-zoster Virus, \"ZV) iwiifus Cytomegalii

dzialaja ltib slabo dzialaja na i-i-'i1'u.s}-'_ lvlinio t§_.-'c.h prze-

(ang. cy-'t.o.i.tiegalinfirtis_, 'Ĺ_IlVl\"'"_J. l lÊš"i"' czesto ii-'ji-fis"'ołtije

laiieucha lĹ).\l..'Ä., poriiewaz nie niają gi'tijJ§:' .'Š'-lij_.-'di"iil<:s}.'liiwej, 1iie.z.bed.nej do |.ii'zyl'ą_ttzi:iiiti nastę.pne._go niil
jacy' sie w ¬i-'i-'¬it-_:_l
ëicj.-'ldoi-i-'iri.i przez eiizji-'i'1i_\" jelitowe i wąt.rt_ibo¬i-i.-'c, wcliiania-

szkód opi'acowai.io leki przeciwwii'iis‹¬iwe skiitecznie le-

o11i'}fsY.tfzltç genitalrią ifoprj.-'szczkowc zakażenie narzą-

(zob. rj.-'s. -13.1). _Inne ati:-ilogi (np. gzintżykliii-i~'i1' i pencjf-

wieksza l'.iioclostepni.iŚĆ (5.Šll'ii} i-ifalacykloii-'ir nie n-"ji-'i1'i¿iga

eza__ce iiiel.‹i;tó.re zakażenia wirusowe. Obejmują one za-

dów plcitii-i-"jftflii, opiwfszczltę i'i"argo'i=i'ą (zakażenie i-i-"iii"j_;1„

l<.loW`ir) hairiuja i-i-'ii¬usoi.-i-'ą polii.nei^aze_ l)\l."'i_, ale nie po-

tak ezestego podawania jak aej.-'klowir. F¿ini.c'}fl
każenia her|Je.swirtisaini, zal<:.ażei¬iia ludzkirn wiruseni

woduja_ przerwania łańcucha DNA.

najwieksza bioclostepiiośc ĘEitJ*Íl'ii), a po wchlonieciu jest.

rnetabolii.ai'ni eiiiiiagajeiiiij-'eli ni.iklei›z}›'dó\i-'i-', zapobiega re-

ijanij,-' ustnej) lub oprjjzszczkoiii-'e zapalenie rogówki i spojówki (zakażenie 1"ogói-*i-'ki i s pojówkifi. R zadziej voiriifoliije opryszezkowe za_paleni_e opon mózgowe)-rclzei1i.o¬i=vyeł1. chorol¬ir; pot.encjaln.`i.e śiiiiertel1'ią. \fZ\.-' jest jii¬z1i-'ttz}.-'iia ospy wietrznej (varicclla) i pol-

plikacji vi-*ii'tisriwej'_;‹'i ki-i-'asti niil<.l.eiiioii'eg‹i. inne leki prze-

paśca (herpes zostet). 'Üspa Wiet.rzria i-iq,-'st.ej_üiije zis-ji-'ltle

ciwwi.rt1sowe lianiuj a wnikan ie. od piaszczanie, tiwalnianie

u nial}_.-'eh dzieci. Pó.l.pasiec. którji-= czesciej zdarza się ti dii-

ÜFÜRNOŠĆ WIRUSĆIW. Ĺizcstośč ii"jFst.eptii-i-'iiniti oporności na

i ropi'“ze.strzenia.nie sie wirusa. Übecnie trwają badania nad

rosiycli, i-Wanilia z akt'}-'is-'acji late.ritne¿._{o \'“'Z.\"' w grzbieto-

in1'i}'iiii ptirilctanni tichisfytti leczenia p1"zecii=i-"i-i.‹'ii"usowego.

wf,-'ch korzeniach zwojów nei'ii'(i\sf}"eli. U pacjeiitifiw z pół-

analogi ni.ikleoz}_i-'diiwe różni się wzależnosei od leku i pat.t›geii u W i rusowego.

niedobinfu odporności Ĺaiig. Iniinan ininiunodetie.iencj_if 1.-"ii'i.i5, l-ll\-"' gl”}"j¬ii':j, i zapal.enie i.'i-"at.i¬(ib},-'. V\""ieksziiśc leków |Jrz.eci'i-i-'i-i-'imsrii-tej-'tžb, będąca-ftfli antjif-

z:_.'l_*iko h}zdi“oliz-osi-'iiriy do peiieyltlowiru. FARMAKÜKINETYKA I WSKAZANIA. \.-'\-"ła.sei\-\-"ości i. zast.osowanie

Acj-'klt.iwir, faincj-fkltii-i"ii' lub 'walac¬j'kliiWi1' podawane

kliniczne poszc.z.ególii}-'ch leków' W z.akażen_iach berpes-

doustnie W leczeniu oprjfszczki genitalnej zapobiega-

wirusami potówn.a.no W t.abelach -13.1 i 43.2.

ją rcplikacji `l'lÍS\-"' i tyiii sairi}.-'in z.n'iniejszaja_ ból i inne objiii-i-'ji-' ostrej infekcji. Skracają także czas do tistąpienia

zmian clii'›i'olio'is-"yeli i zrnniejszaja liczbe i-s*jş,-'tizielaiiji-'C.li wii"iisi'ii-i-'. Nie eliniiiiiija wirusa, a epizody nai-i-'roi.oW zakażeń są czeste. láróts'/e ku raj; leczenia zi-i‹'}.'_|
i

532

czişs

R 0 2 D z | A Ł 43 I Leki przeawwiwzawe

vii I chemioterapia

f'\.

j

U N HN ĹÍ

i-

HŻN

HO

N'

D g|„1Ę;'|ł`lłl`IE'| (G)

N

_ł/Ü

< i 2!

ł

OH

gua ncizyfna kinaza Wirusowa

matryca

O

G

P -U-j/O\j

-Ć

i_T_i P Ü

acykloguancizynomenofosforan '[acykłc}-Gl'~."lP]|

0 WlfU5ÜWčl

Ü

P-P-P-ti-j/UJ

_Ü

"

6 G

ci

O

0

5;;

;;;<

0

P-

ja |Jtz}.-' t}"c.ii epizodacit. _p(›t1itfW:iż z:.tl<.azenia |1.'_tWi"tit.c)'W'i;r

'W-'},-'lcaz±t1'1t1, ze ntn-va szczepioiiłca zinniejsza czesttise i ła-

są z=.-'ni-'l
godzi jirzehieg zal‹.až.e_ri wi1't1sem j'iółj'_1¿1śc:a.

f\c}-'lclign-¬.-'ir, Farric.}.-'lcl_‹_n-'vir .lub Watiacjitklfiwii" jJc›daWaostrego okresu cl1¬'.›m11}-Ę, t›st.1'egn bólu i bćilu p0pńi'p:e'stfo-

Ĺitiitcjt-flcltatafir i tźjt"cltii"‹_>t-'wii' tu an altigi nulclenzj.-'cłti\'t-'e stcisü-

il.-_|_5\-". "Nltlsi być pt_:›daWan}r cinzylnie. a steistije sie go

¬.-'vaute W Y.:-ij_›c1i_›ieg;-ir1it1 i |ec.zeniu tílmrńli 1.".-'}.'¬'.=.-'c›i}-'\.-'i-'a11}.-'eli

W leczeniu zajialenir-1 si:=i1'.l‹č›t't-'l‹.i ts-'}-wtiłaiiegci przez („`Í`~flV

pi'zez Ĺ'Ĺ1\-"l\-'Ĺ W t.}~'tn W zapalcn iu siatlańwlci, z.a|__)aleniu prze-

L1 pacjent.ń\.-'~.-' 2: z"\llJS oraz W leczeniu 0_j;ic1r11'}fc.h. na acjflclo-

łj-'lcu i zapaleniu jelit.a gtttlüegti. (_)ln_i"cli-t-'a lelci są Ll0.ste.|_J11e

Wir zakażeń l-l.°_Š\"' i p‹'iłp'asea. Fnslcarnet tnüzna |JtJda'WaĆ

W j;1cisi.aciac.l¬i dn pnc.laWania driżş.-'lncg-:¬:›_. a gztiicykltittfii' ialcże W pc›s'tac.i clci pcxclawania drmstnege. P‹_icząt.1
W sl~:uja1'ze|¬i_i.u z gai'ic_yk|eWfireii1 W j'ii'zj_epadlcL1 leczenia zakażeń, lcttire sa t›j:|01'11e na l
cipüi"ne na

dzenie řuttlceji nerelt i0.st1'a 11iet-t"}'cit'il1'1t}śc. itetek, nietiü-

gz-tr1t¬¿.-'iclnWii" lub inne lelci. Ĺłaitcylclcix-1-'it ma stclsttrilujix.-.aa

l¬ir1i"_§-*hematulcigicznc. zaburzenia r}-*tinu serca i nict-¬..'ytłr_›|-

mala bi_Oclc1Slęp1;tc›ŚČ d0usl.ną_, załern p't›ŁlaW'anic tluustne

ność serca, drgawki i zapalenie trzust.ki. Ncfrt›tt›lcs}-'czntiśc

sttistije. się tj,-*lico W |JtŁ}.*'patil
ntüzna üg't"anitfz}-'c. pciciajac jn¬7.eti leczeniem iW czasie

zapalenia siatl<ł_i'Wl~:_i \'i-yt-s'0l¿i11eg‹_› jnzez IÍNÍŃ-'Í Cj.-'d0ł`ciWi1"

leczenia fus|carnet.c'.n'i pił.-'1'1}.' tlrcigą dnžylrią W celu ¬‹.'‹.>¬}--'¬'.>'i.="‹¬›-

mc›?`te bz»-'Č W tynt celu ptida'W'an}.-' c.0z._\.-'l1'1ie.

lania clit.n"ez¬_ę.-'.

znacznie czesciej jetłnalt ml .ficj_.-"l¬'.'lrn.=i.-firii i i"aitic}.-=ł
stejiiijzitźt-fmi j¬it›t-¬.-'ziżini-'mi tlz.iałania1'ni 11iep0Żącla.'fl¬_e|n.i.

Rysunek 43.1. Mechanizmy' działania analogńw nukleozydowych stosowanych W leczeniu zakażeń wirusuwych. ,'1".c;„fk|o~.-¬.=ir i inne anaiogi riuk|ecizş,"dc›~.'¬.›'e są cirzekształcane co a|W niiklenzydüi.-i.-'ych przez ki |'1a¿',f Wirusc':'W i kürnć-rek gaspocłarza. „¿".l
ne clüustnic W leczeniu púłpaśca sl<1"aeaja_ czas trwania

.nazy Wiimtstn-=.-'e czy tez l~;cn'nti'relc g0sp0cia1'za. Füskarnct. jest al
tu 1-'Wet-¬„'t›łL1je działania 1'1iept'›ząclane. Najczęściej Wje-

T 5;;

wirusüwy DNA

ż.}-'ln}='n1 acyk] tJWi tem.

Gancykluwir i cydofuwir

in,-f W stc›sttnl
E'

0

pt›st.at'f tijfiijt-'szcizki genitalnej może t-\=}-'tttargac leczenia dc)-

L}1i‹ź›*i›'»›'j_i-'eli do DNIK. 'W przettiwieństWie do artalt'Jgt3\-1-' titilfileozjifdtitvsftźh st.t1st›n=:1n}.-'tth W leczeniu zalcazeń lterj_iesWi.tusan'ii, fe-sl
Ganc}-'l<;lt_›Wir jest tżilcnłti l()(] razy l)a1'c|z.iej ¿tkL}='W'-

0 “ci

0

/_G

0

pülimeraza DNA

acyklogua nozynotrifesfcira n Ęacyklo-GTP)

O

miejsca W_i_ąZa.nia p_i.r0l"0sł"'c›tant| na Wii"u.=_¬'tn-'«.-'ej jmlinteta-

zie DNA i z-apcihic.ga prz-1.-'ła-jcżzaititi j_n't¬:l<111'sc›ł'c"›W in.1l<.|eu-

łü cłzień. i'^v"}flca2a1_ttJ także, że sltraea nlcres i.-v}.-'clzieleirtia Wi ru sćiw.

ztsfytżzaj i'eze1'Wuje sit; dla citcitćiła, ,lctóre

Wycłłużająca się nić

Foskarnet. tci pcichodna pii"tJł`t_isft_n':mu, l';t.‹";›ra blelctije

lcltn-'i-'ii"u skraca czas leC?teni_a i 0l
zti.-jp-'ltle jioclaje sie ga11c.}.-'l‹_lcn-\:'.ir, _n_at.c'miast. ci-'dt_ii`t_iWi1' za-

C

kinaza komórek gusputiarza

herpeswirusami

Wegn W leczeniu opryszczki Wargma-'ej. W badaniu dnt.}-'czac}-'tn pacjentów z. częsty-'iiii naWn:'tain_i c›pr}-'szcziti Wargnwej W ti-ji-fi-tfiatclzie iv;-flcazaitti. że stu.su\-¬.-'anie j:'t'Y1c}-'-

\>

3.

acyklowir łacykleguanezynai

Inne leki stosowane w zakażeniach

Pen_c}-'ltltn-t-'i1', alttj,-'Wt1}.-f ntetabtilit l`amc}-'l<;lciWi¦'t1, tihecnie jest t'l:¬isięp|n.=' Wjmsiaci icrenni dn st.tistiWania miejscu-

,N

N

Hja “N iii Heaëc 0

J

Pencyklüwir

533

LEK: stosowane w zA|‹AżeN|Ac|-| LuDz|‹|M winusiaivi Nienosonu oDPoR|\|ośc|

g¿11ic.}_..-'l<.ltiiwim sa leulcfljienia i rnałfiplytlctiwuse. ĹÍie_z.lci.ej

i"'\.-" leczeniu zakażeii I-1l`¬t-"' i ¿"›l.lJS cłekunał sie 1tiez't-x-'}-fkl},'-'

1'1'1ielt'›sup1'e.sji .sp1'z}-'ja

pc›stę|J. Ê-"\-'jarüWadzc›nn Wiele ntii-1-1,-'ch lc",có\-'t-' it-i-'}-'lcE±Z.a-

|_1c›cłaWa_1_tie

lel<1_.L rńWi1‹1czeŠ1'|it:

z zidt'1'-W-'t1t|}-'1ta. Inne Ł|zialani.a niepciżąclane gzintźylclti-

nt), ze s.l<.c›jarzene z:1st.t_)st:›Wa1iie t1W‹'›ch lub Wie.cej lelców

Wim uhe._jn'1uja cali-i.-'a1'stwienie siai.l.cÓWl<_i. nie¬.='e}-'cl‹_:›l11t_):~it'f

z 1'ti'z11},-"c'.li gi"1.1|_1 i-t"}-'i'azi'|ie /.mniejsza W'iremic¿ i przeclluża

tx-'atroby i nerelft. W¬}-'sjt-'pl
Życie Wielu pacjet'1tti'W I-ll\-"-tłtic|atnic.lt. Te_n rodzaj t.e1"a-

l~t_c›Wc›- j el itc›We.

pii Wielt>lel~:tn-i.-'ej nasi nazWL'_,j 'W'j.»'süce al
Cydüfüwir tx-'_1,fW'Dłt1je czasein tiszlcticizenie netel-L,

neutrupenitg. _lcwasice 111‹.±t:-il:›‹?›licz11ą

pltzeciWretr(m'i1¬u.sc›Wej {a1'1g. hi§:{l1l}-" active anl._iret.i"t_i-

i inne poważne

viral tl.'ii_'1':-tjnt.-', I-ÍAARTĹ). Pnczatlcnia.-'ti sc.l1e.mat}-' I-l_f`?.f\R"l¬

clziałania 11itfpt)żati:1ntt. Ülcolü 25% pacjemów pr2.ei"j,-r-

lJ}-'ły dość sltüiitplilcüwane itft-*}fin¿1g¿ał}-' stflstn.-¬»-'ania Wielu

Wa leczenie t¬.j_„~'cl(›ł`f_ii¬»-'»-'i1't¬.n1 z. pt'›\-¬.-'0c|u pc›¬.-=tfaŹr¬i'y'Cl1 Liziałań

ciał.-¬.-'elt ltilku lelcfn-t-' W ciagu ti (sin-t 1-"\-'T c›St.at.nich latach pa-

iiiejiciżatlaiiW-'cżli. Lek jest przcci'WWslc¿tzan}.-' t1jJ¿.ic.je1¬i.t‹Ín-'-.-'_,

łtfizciito nacislc na eiptaeciwanie i zastostjn-\"anic sclicma-

łcttirzy prz.}-'j1'1"n1ją inne leki t1c.lrt_'=t.0l
ten-".›' leczenia, i
itt›glil
Dcil‹aJnanc› tiegci przez t›pratźt:'Wanie lelctin-' 0 clltlższj.-"|n ciziaianiu i zł0Íf..t_¬›n}fc|1 jn¬t'›tiL1l
Triflurydyna

.f'i'i.‹_¬¬_=,-*l<]_ci"fi."i=i1' jest cłtüsteptn-' W postaci z.¿1i=.-'~"ie.si1"i:_„~' clfnlstnej

"liifitirjifdyiiięlt pticiaje sie niiejsctn-'eo W leczeniu c:cz.1ty'c.i1

Miejsca działania leków

1J|_*2.eznaczc›nej clci leczenia dzieci z t'is[_"a Wietrz.11ą. Leli

zakażeń \-=."}-"a.='„"ir_'.~ł:ii1}.'|;¬.h liepreswirusatni. jest ttajszeifzej

l'il"~.-" t.(i1"ct1¬üWi1*t1.s RNŁK. legci teplilcacje i miejsca dzia-

W tej pustaci chetralcterjtfzuje sie dużj,-'in hczpicczeństwcin

sLns‹_:›\'¬.-'a11§_.-'n'1 analegiern riultlccizj.-*dtitvym u pacjentów

działania.

z c}p1¬}f5zc.zl(DW}.»'1t1

łanie lelcñw prz.edstaWiene na 1'}-'sun.l¬tu Replil‹.ac_ja Wi1'usa .iźcizpciczş-'1¬u1 sie przjflątżzeiiieln glil<0p1¬0tei|1}-'

zapaleniem.

rogówki

i spnjń\-'-„'-

.'”tc}-'kl‹ii-¬.-'i`i¬, l'"z111.ie}.›'l
ki oraz nabłortlcowyxn zapaleniem rogówld |foti‹;:z}-'n

12-Ü zttajdującej sie na powit-ftztźlini HIV-l dci a_itt.}-'j:{e-

t.‹iltfi"tnWint-f pt) pciclaeiu cl0ust1i},-*i'n i nie Wcłtüclzą W istut-

zapalny '~.-'Q-_„-"'.-i.-'t'ilaI1},-' zal<„aze11ie.1¬11 tcigówlci). jest z.¬.=.-'},='l
nu CD-l Ę_a1it.}-'g'el1 rtÍ)żnic‹_n-¬„'a11ia l
cetn ł`¿t111tf}fi‹lnnfii- itt-"alac}.-'kIm-t-'ir sa s_ł<_utec;/.niejsze niż

ne imt='.ral
sl<11t.ec7.na Wleczeniii zakażeń, W l<.tt'i1'};cl'1 liralc reakcji

titijtjct-fgci sie na pc±Wietz.cl111i sWc:~ist.}.-'eli dla HIV lim-

ac.}-*łcł_t;›\-\.-'ir. NOWS Ze l_el_ci pozfn-'alaja na tzacisze podawanie

mi1_t.iepc¦ż.acłani-'tni sa zaburzenia ztilacilttn-t-'ti-je|itt'iWe. łJÓl

na lec?1en_ie iclc›l
_liüeşfttiw ptilttticrticzjłt-"e.lt Ĺlcülitórelc ĹÍLHL). l-°1'z}fia_Czc.Iii.e

i z:.tpe'W1'1iaja, Więlcszc stężenia W usticzu ze Wzjśleclti na

g.iO\l'‹.-'y ii-iq,-'sli-'plat-1. liltizjş.-'lnc pt›claWanie acj.-'l
gl.il<‹_iprt›tt?in}-' IEÜ do (Q-L)-l pcnvocltlje zrnialtę st.1¬t11cl.1ir}.'

ich wieksza bintit'›stt;pnt›śe cioustną. U nsóh star.sz}"ch

1-vs-'\-vu.ła1c zapalenie żył i odwracalna r1iei=vj;dn11t0.se nerelf..

ZW}-'cZ.aj dcibrze tc›le1"ti'~\-'a1¬i}-', ale nttiże W'},-'wtilae 1'I1iejscciWe p0clra:ž..nie.nie i pi-z.e krwi enie ciezu.

i-i-ftłgij Ĺiteuralgiiji. Ê-”\'T}-'tizijc

ze tt pacjentów z półpmi-

lş_§|ii<.ti›prc›1_eit1¬_'_„-* l2Ü. Llineżlit-t-'iajac jej iiiteralužję z. lcorc-

534

R o z D z i A Ł 43 I L-aa przeciwwirusowe

czesc yii I chemiererapis

Lek

Leki stosowane w zakażeniach herpeswirusami Acyklowir Cydofowir Famcyklowir Gancyklowir Pency kiowi r Triflurydyna Walacyklowir Foskarnet

Droga podania

Doustna, IV lub miejscowo IV Doustna Doustna lub IV M iejscowo Miejscowe do oczu Doustna W

Biodostępność doustna (%) (godziny)

Okres połtrwa nia W fazie eliminacji

Drogi wydalania

22

3

Wycialanie przez nerki

BD BD

2,5

Wyclalanie przez nerki

2

Metabolizm, wydalanie z kaiem

4

i przez nerki Wydalanie przez nerki

BD

BD'

BD 3 5

BD Wydalanie przez nerki Wydalanie przez nerki

8 BD BD 55 BD

Leki stosowane w zakazeniach HIV NRTI Didanozyna Lamiwudyna

Doustna Doustna

3D 85

2 6

Metabolizm, wydalanie przez nerki Wydalanie przez nerki

Stawudyna

Doustna

85

3,5

Wydalanie przez nerki

Zidowudyna NNRTI Efawirenz Newirapina

Doustna lub IV

65

1

Metabolizm, wydalanie przez nerki

lnhibitory proteazy Atazanawir Ritonawir Sakwinawir Lopinawir Inne leki Enfuwirtycl Marawłrok Fialtegrawir

Leki stosowane w innych zakażeniach wirusowych Interferon alfa-2b Peginterieron alfa-2b Ribawiryna

Dpryszczka gen ital na

Opryszczka

Dpryszczkowe zapalenie rogówki i spojówki

Üpryszczkowe zapalenie opon mozgowo-rdzeniowych

Dspa wietrzna

Połpasiec

wargowa

rltcyklowir

Tak

Tak

Nie

Nie Tak Nie

Nie Nie Nie

Nie

Nie

Nie

Nie

Nie Nie Tak

Tak Nie Tak

Nie Tak Nie

Nie

Tak Nie Nie Nie Nie Nie

Nie*

Nie Tak Ta k*

Tak Nie Nie Nie

Tak

Cydofowir Famcyklowir Foskarnet Gancyklowir Pencyklowir Tríilurydyna Walacyklowir

Nie Tak Tak* Nie Nie

Ta k* Nie Ta k* Tak Nie

Nie

Nie

Nie

Nie

Nie

Nie

Tak

Doustna Doustna

5111' 92

E5 30

lt-fletabolizm, wydalanie z ltałem Metabolizm, wydalanie z kałem

Doustna

Zależna od dawki 80 12 SU'

if

Meta bolizrn

4

Nletabolizm, wydalanie z kaiem

12 6

Metabolizm, wydalanie z kałem ivletabcilizm, wydalanie z kałem

Doustna Doustna Doustna Podskorna Doustna Doustna

BD 25 Nieznana

3 16 9

Nletabolizm Metabolizm Wydalanie metabolitu glukuronidowego z kałern i przez nerki

Doustna Donosowa

T5 BD

B Nieznana

Metabolizm, wydalanie przez nerki Nletałaolizrn, wydalanie przez nerki

Choroby wywoływane przez wiru s cytomegal ii

Nie'

^ Do leczenia pacje|¬no":'.' z nie-lol-:-rrar-cja lub optzrrioscia na inne leki.

' łyloziia stoso'."."ac' jako ur'oiilal'ayk:;, ale nie do leczenia. Wiont-;'. al
Leki stosowane w grypie Üseltamiwir Zanamiwir

Lek

535

'tt-'y prolek, fumaran dizop|'ol<;sj_„-'ltt tcnołion-'i1"t1 jest hydro-

proteinami. Poliprt)tei1'1}," sa pakowane do Itietlojrzalyclt

lizoW'a1"t_y W ustroju do te.n.o.foWirti, a _następnie tenofoWi1¬

'n.-'irio1'tt'iW na powierzclini lttirrttirlti. Poclezas uwalniania

ulega prze.k5ztal'cer¬iiu do diiosforanu tenoioWi|'tt przez

Wiriont`iW do osocza enzym zwany jJ1*oteaz.ą HIV rozsz-

kinazy' komórek ĹÍIlÍ}-'-i. lĹ)ii`osi`oran te|1tiij`t'iWi1"u konkuruje

c'.-zepi;-i poliproleiny rio iiiriiejszzycii, l"i.tnkt¬.jonal i1_¬yc.h bia-

z .Š'-deiiksyacleriozynr.it.rifosforane1n ijest t-t"l)udo\-\r}-'tt"ët-

łek. W proees.i.e zWanyr1:t clojrzewaniem wirusów. Leki dostepne obecnie W lec.z.e.ni.u zakażenia HIV ha-

ny do tt-'irustn-".-'ego l)l\if`t przez oclwrotna translo'yptaz.e,

mują łiuzje iwnikanie. wirusa. odWrtitn.a trti11sl.<.t"ypta'ze_,

n-'zj-gletlcfiri :ti~zt.y't¬."acji i rneehanizinu działania, jest zatem

.i.r1tegrazę i proteaze.

podobny cl o r\lÍ{T`I.

lnhibitory odwrotnej transkryptazy

powodując przerwanie łaricueha l).\lr*t. 'leittiftin-'i1', pod

Nukleozydowe inhibitory

Dwa najwazniejsze rodzaje inltibitorow oclwrotltej

odwrotnej transkryptazy

transkr}'ptazy t.o nukleozydowe irtltibitory odwrot-

NRÍÍ lüyiy pierwsza grttpa lelcčn-t' opracowana W celu le-

nej transkryptazy (ang. nucleoside retferse transcrip-

czenia osob Il"l\-'-dodat.nich iwchodza W skład niemal

t:-tse in hibitzors, N R'T`l) i nie11ul
Wszj,-'stl<„i.cl'i sc|'iem¿-tto¬.y leczenia H"l"\-'. Ciinreiaz W'szyst.lcie

odwrotnej trartskryptazy (ang. nonn.uc.leos.i.de fever-

NRTI maja ten sarn pod.staW't'n-yy lnecltanizin dzialania.

sc transetiptase inltiliitors, NNRTÍ). l\l.i_eW.iell<;ie ilości

rozne leki W ołnreliie grttpy slttza jako antytnetabolity roz-

NRTI są _przcksztalcane do ich atlctjna-'itych n¬tetabol.i-

n}~'cli zasad pui'y'1to¬t=<.rj,'ch i pi1"¬ymidy11tna~'ch I_`Jl\lń. Z tego

low triÍ`osi"o.ra.noW¬yci¬i przez l
powodu NÍŠĹTI jest zwykle skuteczn.iejsz§.ž jeśli podaje sie

rza. .Í\-'letab‹:ili_t*y trilosioranowe (rittklet.it.}-ftiyj) konkuruja

go sa W skojarzen..iu z. i_nn*yn”t NRT.l, niz W monoterapii.

z oclpoWiecln.irni eitcloge.ttny'111i. trifr_isfr_n'anarni nukleo-

jak przedstaW'i.o1to W tabel.i 4.3.2, (lwa Í\.`R`"|"I sa zW¬ykle

zjyciovi.-' o t-tfbtldorn-'anie do t-\"irt1sot-t-'crgcji li)Ż\Jr\ W reakcji

kojarzone albo z ;\l.Í\llr{l`l, albo z i..n.hibitorc'.rn pmteazy.

katalizowanej przez odwrotna trattskryj__itaze.. Po WbuPodskorna Poelskorna W inhalacji lub IV

BD BD BD

7 -'lCI 9,5

Metabolizm Metabolizrn Nletabolizm, wydalanie przez nerki

'*' Przedstawione wartosci to ~Í~rc-dire z wartosc: dostep-.mych W piśrnienri-ctt-W-.:. HIV `t..tlfl‹.i Wirus nieeoboru odooinosci; |'t-" - cioży|i~.a; BD brak danych; Nl~lH.fi I - nienukleozydotr-."y 'nl¬ii'oEżor oclwrożnej transkryplafy; l\.RTl ode-."rotr1=ej transk|'yptazy.

ritil<|e‹.i/'y":iŁ1-"‹¬,-' i-"|f1ŠlI'i'Lüf

cba DNA W ten sam sposoi), jak opisatty uprzednio dla

Właściwości lekow aunowa cHEMtczr¬ia | rartmakokinewka. NRTI są s¿~_.'nre.ryez-

acykltivt-'i1't1 (zob. rys. 43.1). ÊšlRTl W1^ozn}.-'.tn st.opniu

nyriti pocl'1otlny1'ni [izj0.l0f¿[_ic?...n.ie W},~'stęj1t1ja_C}-'tžh nukleo-

dowanitt do UNIK, NRTI ptnytitlttją przerwanie łat'ic.u-

ltarnują takze pt'›lin'te.1'az-y DNA kotnorelc gospodarza, eo

zytitit-'t-'. llitlanozylta jest anal.og.iern za.saclj_„-' ptuynrn-yej,

może odpowiaclae za ich Itiektote dzialania to.ks}-*czne

'natorniast

/.I

i[ n p. niedol
lantit-t-'t1ciy'tu1,

eitttricytabina

i zidowudj,-'na

sa analogami zasad pirymirij,-'iirin-'ytźii. \-Wszystkie NRÍÍ

rnoż.na poclaWat'¬. doust.nie, a zidot-'t-'t.u.lyi¬it; takze dozyl-

ceptorem cltettiokinoviryrn (CĹÍR5 lub Ĺ_."XĹÍl'{~'l_Ĺ| na

Gdy HIV znajdzie sie 'W-'lcti1nort:t: (ÍÜ4. tfi.rirttst'i'\-wy

łącza się bezposredttio z oclwrotna, t.ransl'tryptaza i nisz-

nic. NRÍI przechodzą przez bariert¿ krew-rntizg i pod-

powierzelini .lirnł`oeytu. `W następstwie tego dochodzi

Rl\lř't -sluzy jako inaliryca do t.Worze.1'"iia konip'lerne1"|tar-

cza miejsce katalityczne. .Dlatego też "NNTŁTT nie W;.-'ri'u1-

legają dystrj-'bttttji do płynu iiicizĽc',‹'it-t-'o-rtizeniowego. Leki

do oclslottieeia \-'~.-firttsot-'.~'ego białka fuzji, glikoprot'.ei|¬|y

nej podwójnej nici Ĺ}l\'A W reakcji katalizowanej przez Wirusm-'..'ą odwrotną tsransldyptazę ĹR`l\"A-z.alezr1ą

gaja ł`osft}1¬}-'lac_ji do akt.y'W'acji. N Rll i NNPLTI podawane

są tw,-fdāłltintr glot-'t-'nie przez. nerki, a ttiet-t-'}1'clolnośt'ź nerek

41, kt.ore.go k‹'.mie.e liytlrcifobrits-'y, dzięki. z1.n..ia.n.o.1n icon-

W skojarzeniu syntrrgistyczltie ltarttttja replikac.jc¿ Í-ÍÍV,

przedittza ich okres połtrwartia W fazie eliminacji i lttoże

fortnaciyjnj-'1n_, może ts-'nikati W liiłonę. l<;o1nor.|
polimeraze_ lĹ}i\lPi.]. `Wi111sott-'y DNA Wnika nas'tepnie do

poniet-'».-'až: dzialaja przez inne inecltaniztny.

st.War'zac': pot.rzcbc'__ zmniejszenia dawki.

morki j§o.sprn'la|*z.a i iąt¬.z'yč sie x i11tt~¿_jryi1¿tnn.i l`<.r_ir'ncÍn'el‹

j::jiir::| korn‹Ÿirl<.ot¬.-'egr_i kornorki j_§r_ispodar'za i zostaje Wbu-

j_¿o.spocla1'za. pr‹.rt°t"adza,e (lo fuzji lilon cząstek Wirusa

clowany cio genointt gospodarza W reakcji katalizowanej

Ftunaran cli.zop.roks~ylt| t.enol`owiru, diił1st`ri1';ii1iiW}." ester l_el<.u nui
zaitltes Dzlatnmia iwsiotzaaiit. .\lR'l`l są pciclstau-'a elieiriin-

i komórek gospodarza oraz prz.e1tie.sienia ge1'1on1t1 Wi-

przez integraze HIV. ()st.at.ecznie, n-'ii"t.tsoyt'¬y D.\lr`\ ule-

t"«"yCh i.nhibit.orow oclwrotnej l;ranslc1'yptaz.¬y inukleo-

terapii z.akaze1'¬i il "ll"\-'Í Üprocz hamowania replikacji ludz-

rusowego do c.ytoplazrny.

ga t1.¬anskt¬j,-'j_¬icji i translacji i 1.-1.-'yt.¬=.=t'at*zar1e są duże, pozba-

tj-'d to fr_›sft_›1'¿-tiitityy est'c.r i'1t1kltftĹ›zj,-'‹'.lt1}. ]alct'J nttkleoliyclo-

kich i. z'‹.-t-'itzrze-.c.t.-'cl'1 retrowirttsńw n.ici.<.tore l\'R"l`1 t-".-'t-*kazu:_ „.

í_ż_¿___._.d

535

CZĘS

FL

VII

I

Chemioterapia

R O Z D Z IA Ł 43

.fr

ja aktyn-'iiosc w st.o'sunku do wirusa zapalenia wa,trob'y typu B .i wimsa "Ejisieina-lšarr.

I

Leki przeciwwirusowe

53?

Emtricytabina, inaczej fltiorotiacytydyna, t.o r1‹.'›wy NRTI, kt.ory zwykle kojarzy sie z zitlowudyiia lub tenq. fowirem. li"V" fazie badań jest. jirzeznaczony do podawa-

UPORNOŚĆ WIRUSÓW. Üpo1T1(›±šč: na NRTT n;i.oż.e się t'ozwi.nąc

dtn'»-tidyną wykfiżtiją, że typ l HIV (_ l-ll\~"-1) nal.¬iyt'1.f¿t(.)j2'or-

nia raz. dziennie lek zlożony z.awierająey emtricytabinę¿ i tenolbwir. Stawudynę. i clidanozynç stosuje sie jako leki alter. natywne W stosunku do lekow pierwszegti rzutu, np_

n‹.>ŠĆ na lek stopniowo j_ioprzez cztery lub pięć cl¬iarakt.e-

w p|*Z¬y|Jatil<,ach gdy lek pierwsze go rzut.u .n.i.e jest tolero-

podczas terapii irtajtżzestfittj i-1-'yst.ępttje u osob lecZ.o.nych

w nionoterapii przez 6 iiiiesieey lub dluzej. Badania nad zi-

rystycznych niutacji w genie kiüdiijącyiii enzyni. odwrotna,

wany lub gdy 1.-'i-'yst.t¬„j¬itijt-“_ rij›i'i|'m}śCż wirusúw. .“Šta'.-¬.-"L.lcl'i.»"tie,

t1'aIiskryptaze. Ponieważ wirus często przechodzi mutacje,

na jirzj,-fklad, podaje. sie z.'w"yl<.le jako zamiennik zidtiwii-

jedynym sposobem na z.apobieganie oporności jest. zapobie-

dyny u osób, które jej nie toleruja lub nie t›.siagaja ef;;]¿_

ganie rep|i.1.
tfn-'¬.-' leczniczych. Didanozyne, inaczej dideolcsyinozy-

Üjim'1'iciśc na lainiwticlyne wiąże sie z mut.:-icji-j_ kodonti 1 84

ne, stosuje sie glownie w slcojarzeriiii z liitriiwtltlyna lub

w genie (kin.-1rit.i1ej t.ra1isl<.ryptaziy HIV. Z-rnniejszona wraż-

e1ntricyt.abina_ i dodatkowo inl1ibitore.1'n jiiroteazy.

Leki pierwszego rzutu

Leki alternatywne do leków

pierwszego rzutu

KOLUMNA A

xoturwva B

OPCJE NNRTl LUB Pl

ÜBIE OPCJE NRTI

NNRTI: etawirenz Pl: atazanawir. tosamprenawir lub Iopinawir, każdy w skojarzeniu z ritonawirem MNRTI: newirapina

PI: atazanawir, tosamprenawir, Iopinawir lub

L

ii

Abakawir + lamiwudyna lub tenofowir + emtricytabina Zidowudyna + lamiwudyna lub didanozyna

+ (emtricytabina lub lamiwudynai

sakwinawir; każdy w skojarzeniu z ritonawirem * 'íĹijż1i.il;1|=koi„'i.'arie 29 styc.‹:rvia EÜÜE. S¿czegt':'l'¿i' i" aktualizacje, zob. litLu;.'#“A|D5iralo.t';il1.go'-='. l¬~l"~=ITl r'iul<.leoZ'¿,"|Tlow[-,' ii'|*i.biior' odwrífinej 'Era .'|sk|"j."otE1?“_i"j NNHT1 - niebokleo2y'tlo"„'-ry' ii¬.|¬-ihitor oowrot|'|ej transkryptazy; Pl - inhibitor p|'oteazy.

liwceic wirusa zapalenia wątroby typu B na larniwudyne

wiąże sie z rntitacjami w domenie 1'
Nieriukleozydowe inhibitory

DNA wirusa zapalenia n-'ą_t.it1l_¬iy tj»-*jJt1 B.

odwrotnej transkryptazy

Dzlatarila merożąname | irutenaitcie. [alt przedstawiono

Ík

Właściwości leków

wtabeli 43.4, NRTI różnią sie pod wzgleiiein najważ-

NNRTI to elawii'er1z, ne.wi.rapin.a idelawirdyna. Leki te

riiejszyclt działań toksycz.r1ycl1 i ich interakcji z innymi lekami. Z-idowttclyna pin-widuje zahamowanie czyn no-

bezpciśrednio liarnują odwrotną transkryptaze. Vil przeciwien.st.wie do l\*[{l`l, l\ll\lR`l`I nie i-'wymagają aktywacji

ści szp.iku l~:ostne.go i może wys-¬.f(il}-'walc nietltilorwistośc

n¬ietabo.l.icz.nej i nie są wbudox-=.-'yi-'¬rane do wimsowego

i neutrojienię. Didanoziyna i stawudyna nioga ii„¬.-ji,-'\.=i.=‹ilj,-'-

l"JNf\. Deltiwirdyny' .nie poleca sie już dla \-'›.-'iekszości pa-

wać zapalenie trzustki, a didanozyna rowiiież t.il)n-ft.iclti¬t-¬.-'a

t:je11tfn-'i-' z zakażeniem I-".[l"V z powodu

ne.tii'rijźiz'itie.. f"tbal<.aw'i1' i.'yyi-'i-'iiitije najczę_ściej reakcje nad-

:il
wrażliwości, natoiniast t.en.ofowii' u niektorych pacjen-

czenia pacjentfn-¬r zal~tażon}-'c.h IHV szczegolnie j':iolc.ca-

tów _p<'i'-Ntidtijtt iticfts-jyfdtilttość nerek.

nyin N [\` R'l`l jest. elawirenz..

Przykłady leków

utniarkowa nej

Działania niepożądane

NRTI Wszystkie NRTI

Kwasica mleczanowa, stluszczenie wątroby i lipodystrofia (wszystkie bardziej nasilone po stawudyniel

Abakawir

Reakcje nadwrażliwości

Didanozyna Stawudyna Tenofowir Zidowudyna

Zapalenie trzustki, neuropatia obwodowe, zaburzenia żolądkowo-jelitowe Zapalenie trzustki, neuropatia obwodowe Ból glowy, zaburzenia żolądkowo-jelitowe, niewydolność nerek Bol glowy, zaburzenia żolądkowo-jelitowe, uszkodzenie szpiku

NNRTI

Wszystkie NNRTI Efawirenz Newirapina lnhibitory proteazy

Wszystkie lnhibitory proteazy

tipodystrofia 'Ľnagromadzenie tłuszczu), hiperlipidemia, ooorność na insuline, cukrzyca, zaburzenia

Atazanawir Fosamprenawir Lopinawir, ritonawir

czynności wątroby i zapalenie wątroby; hamowanie metabolizmu innych lekow, wtym inhibitorúw proteazy, leków przeciwarytmicznych, oploiclów i trojpierścieniowych lekow przeciwdepresyjnych Wydłużenie odstępu PR Zaburzenia żolądkowo-jelitowe, wysypka Zaburzenia żoląd kowo-jelitowe

Inne leki Enfuwirtycl Marawirok Fłaltegrawir

Cidczyny w miejscu wstrzykniecia, reakcje nadwrażliwości Objawy ze strony górnych drog oddechowych, mozliwe uszkodzenie wątroby Bol glowy, biegunka, nudności, wymioty

FARMAKOKINEWKA. Nl\`RĹ.l`l podaje sie doustnie i mają one

Zidowudyiia, znana także jako azydotyinidyna, l¬±yia pierwszyin wjJi'o\-'radzonyrn NRTI iwciaż jest jednym

dobrą bi.otlostep11r'›śe doustna (zob. tab. -'ł3..l). Łatwo rozpuszczaja sie w tłuszezaeh, a stężenia, ktore osi.aga_ja

Y. najszerzej stosowanych lekow.-y tej gttipy. Z-idowtidyna

w o'Ŝ1'titllto1-=yyi11 układzie ne1¬.-tfoi-yyiri, są od pow'iedn.ie dla

jest dziś najczeŚcl.ej kojarzona z lamiwudyna lub eintri-

dzialania jirzeciwwiitlsowego. Przed wydaleniem z ka-

cytabina. Dostępna jest w' z.an.-'ie1'ajatźych ust.alone dawki

tem lub przez nerki leki te podlegają int.ens¬y1'\-'nytn prze-

produktach

niianom itietabolicznj,-'rn.

zijożonj,-'eli z.lan¬ii'wudy11ą

iz lamiwodyna

i abakawirem. Zitlowudyny i s1'.a'w'11‹.ly1'1y n.ie. stosuje sie i*Üwnocz.cśnie, ponieważ w“_y"da_je sie., ze dzialaja tititagti-

Aknamiiośc, wskazania | oromtość winusow. Badania za i.›in'a

nistycznie wzgl-şdetn siebie.

wykaztija, że w st.ost1.nku do HI\'Í NNRTI dzialaja syner-

Wysypka, interakcje lekow Reakcje neuropsychiatryczne, teratogenność Uszkodzenie wątroby, wysypka, wtym zespół Stevensa-Johnsona, indukowanie metabolizmu inhibitorow proteazy i steroiclow antykoncejocyjnycb

l*-1 Fill

.'1uk.'eo¿y'Ĺ1¿o'."."y iriliibiåor ode.-'fot.f1e_. irariskr'yj3'ZaZ'¿,'; l\l\RT|

nieftukleo2y{lo".'yy inl¬|ioiior Ddwro-tnej tra|¬isl
Badania wyloiztiją, że leczenie zidowuciyną istotnie

gistycznie z l\lR".l.'l i inhibitorarni proteazy NNRTI nigdy

w ciąże.. Et":-iwirenz może także wywołać reakcje neuro-

(zob. tab. ‹1i3.¿l"]. Uprocz i-'¬rys},-'plti skornej może spowo-

zmniejsza częstość 'wev'.-'nąt1'zn1aeicznego przenoszenia HIV od cii.=;z.ar.'nycii kobiet. na ich pototns two. lN celu Zapobiegania p.rzenoszeniu z.idowudyne¿ podaje sie od 14. do 34.

nie Stosuje sie wn1onot.eraj_1ii pacjentów z Za.l.<;ażenie1n

psycliiatryczne. W' tabeli -'lfiél przedst.awiono int.erakcje

dowac takze u.sz.l<„ot'lze.nie watroby.

lIl.\=Í ponieważ opornosć 'wirti-sów rozwija sie. bardzo -szybko, chyba ze kojarzone są z innymi lekartii.

lekówi inne częste dzialania niej¬›r_iżadai¬ie ŃNRTI.

tj-'godnia ttiąży. Vi."'ieli1 w¬_ybit11yel'1 autorow poleca obecnie

'W tabeli 43.3 przerlstawion.o preferowane i alterna-

lnhibitory proteazy Efawirenz

"Proteaza HIV roz.sz.cz.ej;_7›ia polijźiroteine gag-pol (swoisty

t.y¬.-¬mr- schematy 1ecze.nia.

E-fawirenz to na`si1nie`szy dziś i\ll\lR`l`l. l l . z tlostenn-'eli ~l „ `W jnzcciwienstwie do innych NNRTI. efawirenz rnoz-

mniej działań niepoiżadanych niż. inne NRTT. Larniwu-

nziatauia NIEPUŻĄDANE | lnteaaiicie. NNRTI są uiiiiaricowa-

fl}-'nę Często stosuje sie W slcojalfzeiliu z zitltnt-'udyrtą lub

nie dobrze tolerowane. Najezestszytti działaniem niepożądanyiii jest wysypka. U pacjen t.c':-w z. łagodną wf,-'sjt-'p1~L¿t

na pi¬zyj1n‹n-\-'ae raz dziennie. Z. tegio powotlu, przy rozpoczynaníu leczenia większości pacjeiirow zal
grupowo a.1i.t.ygei1-jnrilimeraza), co prowadzi do wyt\-'r:)rzenia [unlccjonalnycli bialelc. wii'tisrin-'ycli ijest istotne dla dojrzewania wirusa. lnl|ibitor:_,-' j_ir‹jii.e:iz.y' iącza sie

skojarzone leczenie c.ieża.r.ny'cłi kobiet. z zakażeniem HIV. Lainiwudyna,

.inac.ze.j

3-tiacytozyna.

1.-".-1,,-*'.-¬.ft:ilt1jtr

st.awt1dyna. Leczenie skojarzone powoduje prawdopo-

7. al
teolityczna, pin-yodtijac wytwarzanie riieclojrzalyeh. nie-

dobnie istotniejsze zmniejszenie liczby cząstek wirusow

leczenie Inozna z.¬i='fyl
niż uzyskiwane W rnonoterapii, a rtfn'-mież z.mn.ie_js7.a nie-

nowo. Pacjenci powinni być jednak kontrolowani. ponie-

Newirapina

bezj¬±ieezenst.wo wystąpienia oporności na leki. Lam iwudyni; stosuje się także w leczeniu wirtisowego zapalenia wątroby typu B.

waż wysyplca m.oże prz.ejśč' w zespoi f~št.e'i."ensa-lohnsona. Efafi-'~.-'ireiiz jest tetatogeriny' u ssal
Newirapine najczt;.f:ciej st.osuje sie w skojarzeniu z dwoma l\`Ril'l (zob. tab. 4ĹfŠ.3). Net-yirajątilia indukujc cyto-

tease inhibiior, Pl), uzyslcai al
go unikać u kobiet c.ie.ż.arnych i kobiet., które moga zajŠČ

cbrorn P450 i j:'rzyspicsz¿i rnetabolizin niektorych leków

żeń Iil`\»" i .A.ll_}S. fŠšt.opriit'›wr› wprtnyiiclzaiio inne. Pl, jak

za każnyclt cząstek wirusa. Sa1‹.¬wina¬wii', pierwszy inhibitor proteaz"y (ang. pro-

{___Jl

533

C Z Ę Ś Ć Vll

I

R O Z D Z I A Ł 43

Cbemioterapia

ĹĹÍĹÍRŠ do l<¬'.'m1o1'elc. Lek nie hamuje (ÍX'Ĺ'ÍR'l ijest akmiejsce dzialania enfuwirtydu i marawiroku

_

miejsce działania inhibitorow odwrotnej transkrjfptazjr __.. ._ _„

_______-

,Üa\ /

f'\./`\„/`\¬

jadro komórkowe `

odwrotna 3 transkrFDÍaza

"

wirusowy RNA

/_\

_/)00Q0(\

/

V

" DNA wirusowy

l\

miejsce dşialama

raltearawlfu

|

.»"\./¬-_.»""~„ \ j/-\/ proteazčl

_í ii' ?.:"..:-_:. ' ' ~^::-ze-_ pollprotelny

-l

miejsce działania

/ fnhisitoraw praaszr

Rysunek 43.2. Miejsca działania lekow stosowanych w leczeniu zakażeń ludzkim wirusem niedoboru odporności ll'i|'1."). [riłuwirtycl bamuše itizje HIV 2' blonarni komórek CD-4 gospotiarza. Wirus wnika do komórki gospodarza i ulega odpiaszczerio, a "."'.-'ir'usow'j-' RNÄ ulega ti'anskr¬j,"ocji z tidzialern odwrotnej transkfyptazjf, tworząc wirusow3.f t}N.!t. lntegraza i|'“'.-' wjadrze kontorkowjfrn ~.-¬fiac:za wirusowjf DNA do genomo gospodarza. l.f"t"iruso-".'.„~tÜNÅ ulega następnie transknj-'ocji do RP-JA. l-"\.ii:'ii.sot-'w Rl\f.=5t jest włączanj' do riot-*nich wi|'ionow i ulega translacji, a tym samym rozpoczyna się sjmteza poliprotc-in. Pro-taaza I-lltf' rozszczepia polipic-tetnt' do białek wirtisoi.-wch i 7 kontorki owalniane sa nowe wiriony_

Dz|AŁAN|a N|EPożĄDaNE | |NTEnA|
są lepiej tolerowane i maja ulepszone w_iasc.iWcistfi farma-

j¬,'ot-t-'otl‹nN:±(¬. nadm_ierne glfoinadzeltie tłuszczu of tkan-

l¬to'kinet}-'czne. jak atazanawir i l`osan"|.p1'ena¬wi_r.

eliminacji t-'Qt-'11t'}si około 9 godzin. N:1jczę_st.szy1ni dzialaniatni niepozaclaIt}.'*nti of badaniach lcliniezns,-'cb l_¬n_„*i;ts" l¬ińle gl't›t-t-jt-f, biegurika. nudności it-t-'}.-'tttiotj-'. Ĺ-ek nie jest

gistj-'czite dzialanie z' e.r.1l'tn-t-'i rtjt-'t'icn1.

subsr.rat.e1'n dla eitz.¬j.-'.1n.ów eytc>cl1'i-'tinttt P-l5t"} i nie x-x-';t-'claje się, lýn-' ltaintn-".-'al lub it1clt.1ko”ta'".al te en zj,-fitty.

Uwagi dotyczące leczenia

t},-'t-'t-'I1}-' po pod an_it1 tlot.1st1t_j_m1 i musi być \-".-'st.t'z}.fkiwa1tt-' pod-

l)ec};z.ja o rozpoczecitt leczenia zakażenia ll_l`\.=" opiera sit;

skornie, tlwa tttzy dziettnie. 'VX-'st.r?.}-'lc1tiet:ia czesto t.t-'j.-'t-tfoltija

na kilku krj-"tcriat:l1. w tj-'ni liczbie komo1'el_<_ Ci)-'l u pa-

ritłtiąritjt-'str miejscu podania, ktore można og_rai1ic7.*yć, zmie-

cjenta Ĺt-t*}'i":±zt1itej jako liczba komorel<; "l" W mikrolitrze

niając miejsca tt-'st.¦'z§..fl
juljj. liczbie ttza_tst.el‹t wirttsa u pacjenta i_tt‹jtfrazt›r1ej jako

i dzieciotn. \N badani ach lcliiiitñzttjşelt, o nazwach "l.`O_lŁÜ-l

ma olüjat-t'¬y |
liczba lcopii RNA l-ll\-" W mililitrze jmljj i tźzy pacjent

iT(_}R_(J-2 (ang. 'l`-ZU vs. optimizecl Regiittert onlj,-z l.-"`2.),

Pac_jent.im1 z ołijawailti ttal.ez}f 7.aproponriwae lecze-

enl_'tt"t=t*it"t.;ş.'t-l podawano pacjent.o1¬n__. ti lctorycli rcizts-'inęla sit;

nie niez.alez.nit-*. od liczbj,-' komórek ĹŸD4 i c7_ast.el~; wirti-

opornośč na in ne leki pr7.e(fit-vretrtna-'irttsotx-'e. "i-^r' badaniattli

sa. řxlttlezj.-' l.et'.Y.yc pacjentów bez objawów z mniejsza

tj,-'eli ttnfttt-t-'irtjt-'cl - ts-' skojarz.e.1tiu z. oj_it:§,f1naln}-'n'1 2t¬.stan-'ein

niz 2l]Í_l,"'„ttl liczbą koruórelf. CĹŜF4, natomiast. L1 paejelttcns-'

lelcčns-' przecit-t-"i'ct.1't;wi1't1st'›t-tfjt-fclt ~ p::'\'s-'odował' istotnie wieksze zntitiejszenic liczbj.-' cząstek wirusa i istotnie wieksze

z. t-t-'ielcszą niz 200. a 1'11t\iejsza niż. 35tfl_»“`jtl liczba komot'el<. Itetlefły rozt-t-'az},-'c'ř leczenie. N ielcto_rz.'j,-* lekarze zalecają

zt-'t-'ir;l
terap_iL; tt j_¬›acjer1't.ot-t-' bez olźijatt-'ow z \-"..'ir;l¬tsz.fj niż Ÿiåll,-"jtl

l‹;'kanti przeciw1'etrott-'irttso'w}*n'1i ptidztwaiij.-'ttti bez niego.

liczbą 1-'.omr'n'el<., jeśli liczba cz.ast.elc wirtlsa jest ts-'ieks2.a niz ltlll '[lt]'if_l kopii.-itnl.

1-'H-"}.'tl¿tjt: .sit;_, ze t-t-'p1'z;¬_.-'pacllcti ptijaa.-itrnia sie oporności lub niet.ole1'anc_ji ettlltm-'it't}"d .stanots-'i wzt1't.ościcrwa altct"n¿tt}ft-t-'e

.l_opina¬wir i ritonawir. (')st.at.nio Wprot°t"adzon_o Pl, lctore

539

tropizln w stostlnktt Clo ĹĹĹĹRŠ. "-."l'»f"'}'l<_¿-17:-tiirji, ze nia s;_„-'rie|'-

z. glikoproteiną -all HIV i W ten sposob blokuje proces luzji. Z pin-t-'otłt.1 l1i_1ti‹}t-tfs' peptftfdowej enftit-t-'ittj-'cl jest _nieak-

''''' ' -_-'_-_-_-_-_

Leki przeciwwirusowe

tjşvt-'i¬|}_.-' tj.-'lko W stostutktt do szcze|firĹ1t=t"|'"ll"`\'°" 'i-'t-¬;~_.-'l~<:iz11j a_cź}.ftżł'1

Enftltvirtycl (T-2Ü_) to cltlžy peptj-'t'l, l
fvvx

wirusowy' RNA

¬_____;

I

\-'V tabeli 43.3 pr7.e‹.l.st.at-t-'it'›no seltentat}.f leczenia zakaz Ê' ›-

W stostlnkti do i_it_n';t-rclt lekow pi'¬zeci\t-'kci Hill-Í

.-'fx'

_lllk-" t1r.lo1"o'sł_¬¿.-'cb irttloclj-'c.lt osob. Prei`c1'owa11e

scltentatj-' prJczat.l~:o›t-tfej terapii skladaja sie z tiwoclt t\l"R"l.¬l

kach '[lip‹}(l}fst.r‹_}lie) i l1_iperlipi.dent.ie. oporność na insu-

lnhibitory integrazy

i albo i\lI\l_l{_l`"|, albo Pl. f'Šcl'1c.1'nat;_„-' oparte na l\ll\lRTl sa

Pottiewaýi rit'.onawi1' lt:-tmttjc metabolizm i.n_n;.-'c.|1 Pl,

line i c:t1k.rz.}-'c.‹;. n_ic.prat-t-'icłl'ot".-'c w}f'nil<_i badań czjfnntisci

lntegraza W zlozottj.-'in procesie powocltije 't-'t-'l::›t1clc_m-'¿-1r1ie

na j't-'t'¬;'_.1.:_1`fr›‹initrjsz.e w sto.so'\-'t-'an_i_t1. a p_rep.'.trat z.at-t"ieraja¿c¬jt-ft.e-

często kojarz.}-= sie g‹'.'› z i1u1;_."1'ni Pl w ct-ilu zwit;l
\-".-'at1'ob}-' i interakcje lekow. `t"'li";\~'(l¿1je się, że najczęściej

w_i_rt1srJwego l)l\l.»'\ jütit-t-'stttłegci W \-s-'lt-*nik_t.t d:",ia'l'ania od-

rtoloWir', emt.i"ic}.-'taliitle i elat-\"ire_n? W jednej tabletce po-

stężeń W osoczu i czasu działania, co jest znane pod na-

dzialania itieptizatłāiiitł tvjm-'riltije rit.ona¬wir, natomiast'

zwala na dav¬.-'lcowattie raz dziennie. fišcbentatji-' oparte na

zt-\-'a terapii wspciinaganej. Ritonax-¬.-'ir stosuje sit; W sko-

at.azait¿t't>'t-'ir' jest lepiej t.olcr‹_›wa|1}.-' niz wi.c;.kszośc". iitnj.-'c'l1

wrot.n.ej tran sk rj'_.-'ptazj--' do l)l\`.-"\ko1no.relc ĹÍÜ4. W' pit±1'wszj,--'nt etapie integrami ttsttwa ostatni n|.1l.
jarzeniu Z ataza nas-vi .ren:t. .ifosalnpreltawircrn, l‹'.'}pi1tawii'e111.

Pl i ma inniejsza slcltittntisti do t'¬."j¬."'t-'t-'i›'l'}.'\-t-'ania biegunki.

końc.ow 3' nici 'tt-'irt1so'\-'t-'ego ÍÜ_l.\'±\, co umozlit-'t-'ia utworze-

lub do-'t-'a1'az.;t-' dz.ienni.e i zztzttfytżzzij w}.'n'1'agaja pi_*,T'f.},-'_'|1¬i¬ifi't-'»-'at-

i -salct-vinawirent. DostejJI1e są roi-t-'rtiez leki zloz.t'›tte (zob.

li_podj.*stro_Fti i l1iperli'pidentii.

nie kompleksu p1¬zedirtteg1'±1c}*jnego 1nietlz}_..-' t-t-'i1'usci\-t-'jj-'ttt

nia ¬wit;kszej liezlfiy' tabletek., choc obciazenie tabletkami

Pl zu.-¬;t.fl<.lt± zew»-'ierttja ritonawir, ittoga lsyć tlawkowanc raz

Pl. poprzez l'taitt‹:"»-'rattitf tfiizyltttitt-' cj.-'t.t_t'clt1"‹_›1t¬|t| P4.`)t`.l_,

DNA, int.egraz.a i innjj-'mi białkami Wi1"t1sa lub konto1'ek

z.'\1tf'ią,z:ti1t± zc .scl'1en'tatan:ti o|'_a±r't}.-'riii na Pl zntitiejszj-'łri sit;

W' t.alJe.l_acb_ -13.1 i 4111.-1'pr1rowi1a|it'› tt'laff:tźi¬a't¬iści. elek-

1.-t~'c.ltoclza W iitterakcje /_ wie|t'm1a innj-'rni lek:-u'ni Ę Yob. tab.

g‹_is|)‹Jt_l:-117:-'a_ "|"<"r›mplek's ten jest W stanie przetttiescic się

wraz z upljt-na-fe m lat.

tj.-' dzialania i interakcje Wj_„'l¬ii"a¦t_§.-*c.lt Pl. Na tj-fsurikti 43.2

43.4). Nztjwielcsze dzialanie t-if).-'t-t-'tiltija w stosunku do le-

zc;¬_.-'tt1plaz.1I1;t-' l<.o11trÍi1'lo. do jądra, gdzie integraza l.oso¬wfJ

\-""."' celu oceny reakcji na leczenie liczlřie cząstek wi-

prz.edstawiono miejsca dział ania tj.-"elt lektfn-t-'.

kow metabolizowaltj.-'clt przez izoeltzj-'1'n Ĺ_ÍYl*3„"`\”l i 1no;=ą_ą_

rusa ttalezj.-' o?.n:1czac'ź 2 do El tj-'gciclifii po rozpoczęciu

tab 4ÍŠ_.Í3_].

sp‹_n-tf‹_itl.ow¿1c l¬t_t`ll<.til'f.rt:›t1¬ie zwitgkszcttic stężeń tj-'cb lekow

t-1-'lacźza t\firtis<'›t-'ry' Ĺ]"l.*~ÍA do chromosomu gospodarza poprzez przeniesienie nici l_)i`-l.'*t_

FARMAKÜKINETYKA. Pl podaje sit; doustnie, l-“rzetl w}-'dale-

iit'11't}-'ch l-'l W o.soc2.t1. NNRTÍ. new-'t-'ii"aj?›.i1ta, może [J1^7.;t-'-

Ralt.egraWir to pimwszj-' in_bi_bit.or integrazy za-

cji lüjt-'tt-'zi r('1zr'u.". `\-“Vśrćitl |)acje|1t‹'iw z dttza liczbą czast.cl‹;

niem z kaleln

spieszae mctabolizin i zmniejszać elfekt leczniezj.-' Pl.

1'e._jest1'ot-Vanjjf do leczenia zakażeń _lll\'Í "'„"'\"j_t-'dttje sie, ze

'fa-"irt1s:t, stluntieni.e inl`ek‹.¬.'ji vi-'i1¬usot-t-'ej rnoże 7.ająĆ wiele

raltegrawir Zapobiega przeniesieniu

ITI l Ê H. I

one ittteitsj.-'t-viiit* metabolizm-'zfamt przez

e n ze .n.n-" et-"t<'›c.l1t'o1nt1 P-'l .Š Ü.

nici

l}l\'.f\ przez

terapii inastepnie co 3 do 4 nticsietty. Przebieg reak-

lnhibitory fu E. i wnikania wirusa

p1*z_¬§.-'łatźzztnitf

obecnytźli

Główntfttt pot-vodeiit zmialtjf leczenia _po r‹)zpocz.e-

Nlarawirolc i eItfuwi1"t}-'cl t.o nowe leki, |
W centrum kat.alit.j„-'cz.1'1}'ttt ititegifazj.-f, ktore .sa niezbędne

ciu terapii sa nicpowodzeltia te1'apet1t§.fczt1e it.ok.s}.-'cz-

.sj-'|1t±1¬gist.}'tžz1tie 2 .\lRT.l. i są c.zc¿..sto l<.ojarzone W sche-

zje błon c?...ąste.l.<. t-t"irt1s¿-1 i komórek gospodarza oraz tfmika-

do interakcji enz}-'mu z UNAkonto1¬ek gospodarza.

ność le_l
matach |ec.z.enia. l"‹otla\.-vanie Pl idwoclt NRTI istotnie

nie I-l_l.\«" do komórek pos-poclarza. Sa ¿1ltt.}-=t-t-'tit'.± w st.o'.<_=.unlo1

Ra ltc1gi':=.tt-t-'i1- iu Firm tsfylcatzttjc silne działanie W .stosttn ko

zu.-'iç_l<_sY.‹;›n:f1 licz/.ba czaslelc st-"i|^11sa izmnicjszona liczba

Zlnniejsza liczbe czastck wi1't1soW. Zwi.el<.sz.¿t liczbe ko-

do szctzepow l ll\"' opcalfnjfclt na dzialanie inltibitorox-t-' od-

do dzikicb i \-t-'ielolelcooporn}"cl'1 szc.zepoW lll\-" i uz;-'.sl<.al

komórek CD4. jeśli pacjent zle reaguje na schcntat lecze-

tnorelc ĹÍD4 oraz spowalnia klinic.zn}-' postęp cb_(J|"ol.¬›}"

wt¬ot.i1ej t.i"anslcr;t~"|Jtaz}-' i proteaz'}~" iz.o.stal}.-' zi-ttwiertlzone

wsl~:azanie do leczenia ;'..al
nia, ntit-'t-fj,-' sc.`fie1nat pt'>wi1'tien z.awieraĆ przjt-'nttj11'i1tiej clwa

i ¿1n1'tie_jsz.a niebezpieczeństwo ts-¬¶_„*'stą pienia opontošci na

do |ec.2.e11ia zakażeń '«~s'}-'wolartj-'clt przez oporne na leki

kt.ńrt¬. maja szczepy I-ll\"'-_l oporne na wiele lelcć-W _przeciw-

nowe leki. Testy oporności na leki nioga dost.¿tt"cz}-'Ć

lcki. Oporrfiośc. na Pl wíaze sie z na¿¿rt›n1;ttizt?11it:nt muta-

szczepy HIV. 'W takich p1¬z§,-'p;tdl<:tclt ttfjflcazştiici. że leki

retrow.i_i'tisr_›w}.'cl1 i u ktorj,-'cl't sa dot-t-'ocl}--' na nasilona, repli-

tt-'azt1'§-"c.l1 infortltacji clotş-'czą.c}-'clt t-sf),-'b(}1't1 terapii alterna-

cji, kto're prowaclza do podstawiania reszt an1in‹il
te zmniejszają liczbt; czastelc 't-¬.fii^t.Łsf'Ín-'tt zwif;lc.sz.ają liczbtg

kację sx-'irttsa. Badania Ĺ.
t}-"t-t-'I1ej. Altei'Ita't§,-'t-x-'1t_e sl<_oja.rze.'nia ltflcot-'t-' przedstawitmt)

\-t-';›_„-'cÍf1 W 1 I poz.}.-fcjacit protcazj.-' t-'t-'it¬t.tsott-'r:1j. lx-'1it;tlz},-' roznji-'_i_tti Pl istn_i.ejc 1"ożi1eg(i stopnia o porn t'›š.-cr l<.i'x.}.'ż‹¬›t=\~"a. ale

kolnorek (Il)-'l i łagodza ‹_~il?›j:.tt".'}-' kliniczne.

oporność. lct'z}_„-'zm-t-'a iniedzjj-' Pl a inbibitotaini odu-"rotn_ej

nowego 5 l_'ĹÍCR.5). Í\"lara\-\-'irol~; lac.z;_„-' sie z Ĺ'ĹĹ_Ĺl{.Š i zapo-

t.1"a11skrj,fj)taz.}.-" _jest 1'7.adka. VX-" tabeií 4¿3..'Š pt'ze(|sta"n-"ionr_1

l)ie.g:1 iiiteralccji z glilcoproteiltą IŻÜ l-ll\"'-l {zob. t-t-"ji,-'zej").

Raltcfgrat-1-'ir podaje się doustnie dw;-1 _ra.T.§.~' dz.ie.1tnie.

p1'eFet'‹Jwane skojarzenia "Pl z. l"~l.l.¬`«'¿.l."l.

ktora jest 1'iiez.becl11¿t do wttikatitia I-[IV-l zależitego od

bez 'wzglçclti na posiłek, a jego okres j_¬›ol§trt-'t-'ania W fazie

-I

Aioswmośc, w5|otzaN|A | 0Po|-'aiośc' wlsusúw. Pt ttziaittją

-z

Maratsfirolc to antagonista koreeeptora chemoki-

Ą

dwttwartośc.iot-tfyclt

k:it.ii›t'1r"}w

stcisowa np W skojarzeniu z inttj.-'mi lekami przecist-'rct1¬t›t-t-"i-

w tabeli 43.3. `v'\,"' przj,-*'pacll
n.1sow;¬_.-¬'ni. zmniejsz:-1ł liczbe; cząstek t-tfinisot-".-' i zt-\.'"it';lcszai

s'}fc.zn}fclt figiatitittzajact-'clt d at-t-'lccn-t-"'an._ie lttb tt-'yltikatjcgct-ftźh

liczbe ko1'norel¬L CD=l W po1^f_iwi1anit1 z placebo.

z niet.oleranc.ji lekarze powiluti t-t"}-'b_ižŁ1Č alt.rłi*|tat.;ş,-ft-t"1ie leki. rzadziej t-t-jntfcilttjtjctż konkretne. dzialanie t1iepoí".a_t_darte, k tort'fgr› t'.l‹'›st-".-' i adc zjsl pacjent.

___

540

CZĘŚ Fl' VII

I

chemioterapia

R O Z D Z I A Ł 43

I

Leki przeciwwirusowe

541

LEKI STOSOWANE W TERAPII GRYPY

wystąpieitia objt'twów. zmniejsza ich natężenie .i. skraca

FARMAKOKINETYKA, ZAKRES nzlataaia | wsiotzaaia. W taheti

czas trwania choroby. `\""x-" leczeniu ,§„'ry"p'y oseltainiwir

4.3.1 prztżdstawitinti t-t-'lastźiwosci farmakok_i_netycznc ri-

podaje sie dwa raz y dziennie przez 5 dni, a w profilakty-

bawi ryny.

Ponieważ grypa jest jedną z najcz.estsz'yclt przyczyn_

ce raz d:'.ienn.i.e. Zanamiwir w atoinizerze dt.}i¬|ost?±wy1n

Lek ma szeroki zakres dzialania przeciwwiruso-

zjniiitittf zwiazanyclt z cborobauti zakażnymi, podjęto

podaje sie dwa razy dziennie w leczeniu gr¬ypy ti osób

¬'.=t-'egtz jest aktywny iu ißitra w stosunku do wielu róż-

dentka zgłasza sie do kliniki uniwersyteclciej

wysil.ki w c.c.lu opracowania metod zapobiegania tej cho-

powyżej F roku życia izapobiegawcztfi u osób pt_›wyżej

nych wirusów RNr'\ ilJl\lr"\.

i uslcarża na t.rwające od okolo I2 godzin dreszcze, gorącz.lcę, ból gardła, kaszel, dyskotnfort w klatce piersiowej, silne bóle mięśni i wyjątkową rnęczliwość. Badanie wykazuje. temperature ciala okolo 3lŜ,9'°C, zapalenie gartlla bez wysięlnt, nicżyt nosa irozsiane rzężenia przy osiucltiwaniu klatki piersiowej. i'Vy'tłzieline z nosa poddano badaniu szybltint testem na nukleoproteiny grypy i okazał sie on dodatni. P:-lcjentce przepisano oseltamiwir i acctaminoten i skierowano ją do izby chorych, aby pozostawała w łóżku. Poinstruowano, aby wobecności innych. osób zakladala na twarz tnaslcę higieniczną. tllijawj,-' zmniejszyły sie w ciągu następnych 48 godzin ibez powikłań wróciła do zdrowia.

robie t-yj,-ft-t"tilywanej przez. wirus R.l\`;'\ i leczenia

Pod-

Š roku żytźia. l-lonieważ podaje sic; j;_{t'› donosowo, nie po-

¿t_§orączl‹i kleszezowej líolorado, wirusa gtirtjczki krwo-

stawowe znaczenie w zapobieganiu mają szczepioltki..

winien być stosowany przez pacjentów z innymi choro-

t.ocznej krytnsko-kongijskiej, wirusa Hantaan, t-t-'ii"ttstŸ›w

lnhibitory neu ra rni.nidaz.y znajdują zastosowanie w profilaktycc podczas ol‹:re.sów zwit;ksz.onej zachorowalnosci i 1i'itigą skracać czas trwania choroby u osób 7.ak.aż.onycli

bami clróg odt¬Ĺecliowycl1, np. astrną lub rozcdmą pltic.

ÜPIS

FRZYl¬'!\Ül(LT.

l`)wudziest.olet1.1ia stu-

ÜMÜlNIENlE PRZYP}`iDi
i. są przydatne zarówtto w proi'ilakt.ycc, jak i w leczeniu.

(ramka fiřl. l _}.

aclt'-_'titn-".fii't.lsów, wirtlsa

zapalenia wąt1'obj,--' typu r'\.i (Í, herpests-'ii't1st'iflw. wirtisów

l)zia'lania niepożądane inhibitorów nettraiiiinidazy

_grypy A i B. wirusa gnr.-'jt¬.zki l.:-'issa, wirusa orlry, wirusa

są zwykle lttgc-dne i prz.emija_jące, na luóre skladają s ,_.k '-f."l2' malo nasilone reakcje dróg otidecltowych i. ż.oiąt'lkowo-

gorącz.l.‹¿i .Ä-'luerto Canyon. wirusa riagitiiitrtego zapalenia

- eli towe..

dec.l1ots'c.go, wirusa j_¿orącz.ki Doliny Rift i wirusa żółtej

Pochodne adamantanu

ślinianek przytisziiyclt, wiru.sa syncytitun nabłonka od-

gora czki.

Pocltoclne adamantanu, amantadyna irimantadyna,

to syntetyczne aminy trójpierscieniowe. które blokują selekt.ywny dla protonów kanal jonowy M2 i zapo-

LEKI STOSOWÅNE W ZAPALENIU WĄTROBY

Choć ribawiryna

byla z pm-'t-'t›dzettieii'i

st.osowana

w leczeniu zakażeń 't-t-'ywtilanych przez wiele z tych wi ru-

sów, to jedynyrn wskazaniein mającym altceptacjt; Artic-

biegają acydyfikacji wirusa jpypj,-' typu .='\ oraz fuzji błon

Larrtiwuclyna hamuje replikacjt_:_ wirusa zapalenia wą-

rykanskiej Agencji. ds. Źywitości iLeków jest leczenie

cząstek wirusa i e1itit›st›1iit'it-¬.-', co jest niezbedntt do od-

troby typu B i zostala t-t-'pi'‹iwatlzona jako pierwszy lek

ciężkiego zakażenia wirusem syncytium nabłonka

piaszczania iprzenoszenia t-;-'irtisott-'ego kwasu nuldc-

skuteez.ny _przy podaw;-1nit.t dot.tst.nym u pacjentów z wi-

oddechowego. "t"'s" lt-.czcrtiu nowo1"odl‹.;ów z tego rodza-

i1ic.›tt-'e,'›1§o do cytoplazrny komórek gospodarza.

rusowym z.apalenie.rn wątroby typu B. Lek, _jak wspo-

ju zakazeniein irilntt-t-'iry'11t; podaje się waerozolu przez

Pochodne adamantanti byly stosowane w zapobiega-

rnniano już \-'t-'czcsttiej wtym rozdziale, hamuje takze

inhalator rozpylafący bardzo male czzjstleczki aerozolu.

niu i .l.ec.zenit1 grypy A. ale nie g1'y_py B. jednak niec'.at-vne

rcplikacje I-ll\"Í `v"t=' pt'z.cciwic|'istwic do I-illt-,T kt.óry jest.

Rós-t-'iiicż ¬t-“t-'lcczeliiti gt'j_.-"py' lek potlai.'\."atit_i w aei"o'z'Ulu,

wyizolowanie szczepów Opornych sprawiło, ze leki te

wirttst'.m RNA, wirus za palenia wątroby typu E jest wi.rusem l.`J.l\lA. Latrti.wtit'lyna jest aktywna w stosunku do wirusa zapalenia t-tatroby typu B. poniewaz rcplikacja

natomiast w wiel.cszo.Šc.i innyclt zal~'.ażc1"'t tt-"i1't1sowych |t:k

zosta-ly uznane za nieskt1t.eczn.e i pochotine ad amantanu o|.1‹=.¬.c..nit-'_ nie polecane do zapobiegania i leczenia _gt'ypy

pot'lawano clożylnie.

w ř.Ŝt.:-'mz-tttlt Í/.jctlnoczonyclt .\lic wiadonto, czy _pojawią

t.cj__§o wirusa polega na odwrotnej transkrypcji pośrednie]

Działania Nlrrożąoaar | larrtuatcir. R_tbatt-ftryntt _podatt-'ana

sie szczepy wirusa grypy wrażliwe na te leki. inne leki,

formy RNA. lt-"`\-" wyniku odwrotnej t1~ansl.<:.rj_,-'pcj.i powstajc nić Ul\lr\ o ujemnej polarnosci. .\Šić DNA. o u_jer.nn.e_j

w 'inhalacji może spt.it-t'‹.idt.n¬.-'itc jätovt-'ażne dziaia..nia niepożądane w ‹_ilJi"ęlJie ukladu otł.tiec.htrw'eg;o i sercowo-.n.acz.yt.¬ti.o\-'t-'e,L¬§‹_›. w tym be zdech, otlme oplucttową, pogorsz.enie

których miejscem dzialania _jest selektywny dla protonów kanal jonowy N12. są w trakcie badan.

polarności .sittży następnie jako matryca do syntezy nici ĹDNA o dodat.niej j?i(il:tritt}śc.i.

lnhibitory neuraminidazy

t-są-'titilittisci oddecltowej i zatrzyinanic krążenia. l-“rzy po-

Ribawiryna jest aktywna wst.ost1nku do wirusów

dawaniu dożylnym nitiga, '~.t-ystąpić tiipttttflci. Ribawiryna

'Oseltantiwir i zanamiwir hamują enzym neurarninidazę

zapalenia wątroby typu A i (Í, natomiast. interferon

(sialidazę.) wi rusów grypy A i H. l.eki te c|prat¬.rn-t-'ano

alfa jest alct_yt-vriy w stostinkn tlo wiriisfów zapalenia

jest t.crat.ogt-tnna u zwierząt. i stt.›so¬n"anie jest p|¬zet¬iwwsk;-1 z.:-nie ti t“it';.Í'.;-it'nyt"l'1 lub lc:-irt¬|'1ią_cyt'li l‹oł_1itL*t. lłiljawi-

tak, l.¬iy iączyly sie. z. aktywitytn miejscem neu1'a11titticlazy,

wątroby typu B iC. \'“\"ii'ttsy zapalenia wątroby typtt

ryna antagonizujc przc.ciwwirustn-'re dzialanie zidowu-

na podstawie baclan nad

Ai C są wirusami RN.‹'\.

dyny i zalcytaliitty, należy zatem unikać rów1iticzesne_gt'i

lititlot-".-'a krystaliczną.

.\¬`euraminidaz-a katalizuje reakcje, które -sprz-yjają rozprzestrzenianiu sie wirusa i zakażaniu. Po- pi.ei"wsze. po rcplikacji wirusa ne'..1ram.in.idaza katalizuje uwolnie-

podawania tych leków.

LEKI S_TOSOWANE W INNYCH ZAKAZENIACH WIRUSOWYCH

nie wirionów z powie.rz.clt.tti za.k.azonych koinorek. "Po

lnterferony Intet't`erciny; które. ttz.ys.l.<.ttjc sie dzieki. technologii |'e-

clrugie., neuraminidaza inaktywuje śluz dróg oddt:.cl1o-

Ribawiryna

kombinacji l)l\l.'"\. stosuje sit; w leczeniu nitrktfirycit

t-vy'cl't. który w przeciwnym razie przeciwdzialalby roz-

MECHANIZM DIIAŁANIA. Ribavt-'iryna to syntetyczny analog

zakażeń wirtlsowycli, a także nowott-tforów iinnyeli

przestrzenianie sit; mt-'irirfiinüw tli¬tig:imi t_)dtietfh‹_it-x-ytrii.

guanozyny, który działając w kilku mechan'izma.c.h, ha-

Efekt ten neuraminidaz;-1 osiągzt, prze.ryt't-':-ijąt' poląc.zen.i.¿-t

muje synte-ze t-yi1'tts‹j›t-t-'egtji kwasu nttkleinowtfgo. lłibawi-

stanów (zob. rozdz. 45). (.)l.¬iecnie dostepne do leczenia cliorólji wirusowycli i nowotWtLir'ow'yt:l'1 preparaty in-

re-szt kwasu stalowego z białkami śluzu.

ryna jest akt),-wt'1waIia przez kinazy, które. fosftiryluf ą lek.

tcrfero1'1ów zawierają kilka interfero1¬tów alfa (alla-2a,

w zasadzie

r'\lcty'wtte rnetabolity zakłócają ltcitrtórlctn-'ry Ittetabolizm

alfa-2b i alfa-113 oraz j_ie,s_¿;_t-'ltit-'tfttiijtf alfa-2.b} i int.eri'eron

w st.osun.ku do wszystkich szczepów wirusa ¿;';i'j¬_.-'py .flti B ciaż wystt;pttją t¬.zase.|n mutacje ojmrne na leki., to jednak takie zmutowane szczepy są mniej wi ru.lentne niż icit

puryn, hamując dchydrogcnaze inozynonionoloslorant.t i tym .samym w"ywc¦itijąc n iedobór guanozy.notrifo.sl`oranu. Niedobór ten z kolei. hamuje syntezę wirttsot-'t-'ego ĽJNA i RI*-l,'-"t, W przecit-t-'ienstwie do ac.yklowiru i nielttó-

typu l talfacon-li). Pcgylowany intcrferon alfa-2b [pe,g.ititei'l`ert_i|1 alfa-2.l.¬›) sklada sie z rekoml¬›inowanego in.te.r.tet'ont.t alfa sl
¬wrażli'we na leki ptjiprżednic ł`t_›i'ii¬ty itrutlnicj rozprze-

rycli in|iibitt_›1¬t'›w odw_t'otnc.j transkryptazy, ribawiryna

ok_t'es pólt1'w:-i1'ii:.-i (4t_l gotlzin) i czas clzia.ł.¿-mia interfe-

strzeniaja sie. Üseltarniwir rnożna stosować zart"›n-'ito w

hantujc. także syntezt; kwasu i1ttkleint:'v«."ttj;t› lttomórek go-

ronu. l)latej_¿t› też preparat ten podaje sit; tylko raz na

zapobieganiu. ak i leczeniu grypy u pacjentów powyżej

spotlarza_, co może otlpowiatlać za niektóre objawy tok-

tydzień przez l rok, zamiast kilka razy na tydzien, jak

1 roku życia. leśli zostanie podan¬_'¿,-=' w ciągtt 48 godzin od

syczne ribawiryn'y.

i n ne p repara ty.

Üsel.tan_¬|iwir

i zanainiwir

aktywne

oraz w stosunku do wirusa ptasiej grypy l.l5.l.\' l.. Cho-

542

częs

r"\«

R O Z D Z I A Ł 43

vu I chemioierapia

BLłDÜWa CHEMICZNA IMECHANIZMY DZIAŁANIA. lnterijerortj-' to

uszi.‹;-odzenie szpiku. zaburzenia 1'}.-'trrui serca, zinianjj-' Ci-

grupa lizjologicznie ".'».'}«'st.»t;ptlj.r='i|.".§."ch bialeli, ktore sa w-t"}-'-

Šnienia tetliiczeg-'.'› krwi, zaburzenia c.z.}f11r1osci tisr‹.'itl1‹¿¿~,_

tWarzane przez lt‹j›rnt"n'lti gr21sj;i‹_itl¿-1rz¿-1 W oidprfn-x-"ietżlzi na

ia.-'egti uklad u i1ei"t-\='r›'t-vergo, zaburzenia żr.ilądl
zakażenie Wiruse1'n. lntcrferont-' Wx-"a-'oluja_ Wiele efektów

We, dreszcze. uczucie zmęczenia, hole `,c;i‹_iu¶~.-' i inieśni.

irninunomodulujacych i ant.},-'proliferatźj-'j11}ft:l'1, a ich naj-

bialelt, lttore lialnują _penetracje lub odplaszczanie Wirusa. hamują nfydliizariie. pep1},ri'lč›'t1-„'ts-'ir11.sr:\~±f}-'i¬l1 lub powo-

dują niszczenie t1ial_i"_s"eoWeg0 IŁl\Í.A wirusów' ( 111.RŜ\lF'i). FÅRMÅKÜKINETYKA, ZÅKRE5 DZIÅLÅNIA IWSKÊŻANIÊ.

l.'lTL`.p¿1i'¿`lT.}-'

int.t:rftfi^‹ini1 alla sa :1kt'.}-nx-'lie W st.oSunl
palenia Wąt.rtil¬1y i 1¬iiel
hamujące uWalnianie irozprzestrzenianic sie Wiriontix-'i-' lgijj-'|_i_t-' A i Fi, stosuje sie W prt1fiialtt}-'ce i .leczeniu

åŜl'}"l3Í>'Ÿ I Riban-'ir}.-'rta

Ważniejszc incelianizrny dzialania W lec.-zzcniu poszcze_golrn-'cl1 chorób pozostają nieznane. Działanie przeciwW'i1'u5o'We interferoiiow c.ze.Šcit'›Wti \-1-1,-'riilttt z indulcowan ia

I Üseltarn iwi r i zan_amiWir_. in l1ibitor}-' neuran1i_nidazj.-f

to lelt p1*z.eciWWii't1ar_iW§.' o szcroltint

zakresie dzialania, stosoWany W leczeniu _inlelteji

Wii-usern sj,-'1¬ic}ftit1m nabłonka-1 otlrleclinwegci u nowo-

PODSUMOWANIE

roriltow oraz, Wslu'Jjarz.e11iti z interfcroneni alfa, za-

I Ac}.'l<_lr.1Wii', Ían1c.}.-"lcloWirf, pe ¦1.c}='k_l.rJWii' i Walac}.-'l
I Trii'lt.ii¬}.aijj¬,-'nia to aaialog n i.il~rlei'_i:›:;,.‹'rlt.1¬.'»-¬_i,~' st.osoWan}' W leczeniu opi'}-'szczlfiowcgo zapalenia r(}gĆn-x-'ki i spojtfm-'l'1i.

palcni.a Wat1"tib}.-' tj,-'pu (Ĺ. I lnl.erl'"eron alfa stosuje sie W lecze.niu zapalenia Wątrob}." t.}-'pt1 B, zapalenia ¬l.'\.'ąt1'ol?n_.' ts,-'j¬iL1 (Í oraz broda-

Welc okolic j¬›ltźir_it=i.'}ftfh i t›l~aolic}-" odbj.-'tu. Lam iia-'ttdj-fna,

I "if-'Valacj-'ldoW'i1' to prolek. l<„tor}-' ia 1--'iru u-ega prze-

l‹:.szt.ałceniu do zuj,-'klt_1Wii"t.i. M a lepsza biodostępność doustna niż ac.1¬,-'ltlt)n'ir.

Leki przeciwwirusowe

543

Oripowíerizí i 1»vyjrrŚ':'iic11icr 1. Odpowiedź E: lipodjt-'strol*ÍLa. lnhibitorji-' proteazy za-

pobic¦.;{ają dojrzewaniu Wirusa przez zapolJie_ga1'1ic podziaiorn poliprot.ei_n na l_¬.›iaik.a i`unl
renz. 2. Odpowiedź B: hamowaniu polirnc1'az}~' DNA.. Pacjent ol;1'z'}-*rnuje

Fz11nc}:l
l
jest przeltsztalcaitj-'

.\lRTl, także jest stosowana W leczeniu zapalenia Wą-

W ustroju do per1cyl<„lt'n-\-'i111. Ai.tt'}rttf_in.-' trifosio1¬a11riW}.f

troby typu B.

r.net.al_¬±olit peiicj-'ltlm-'i-'iru liainuje. i-".-'irusowa polimeraze DNA, ale nie jest. i-1-'iatźz.a1iy do jjiowstajacego DNA.

I Cyftlotjfm-ii" i gancj,-'l~tloWir' to analogi nukleozjfdowe Sztosowane W zapobieganiu i leczeniu chorób n-'}.-'n-'r›lj¿,-''i-'-fztnj,-'c.l1 przez (_Ÿ\-'i\-" j n p. zapalenia Siat.l_
I

W celu przerwania łańcucha DNA (opcja Di. liencyld.oWir nie dziala bezposredliio na biosjfliteze purj.-'n

Pytania kontrolne 1. Ĺ\-*l.eŻcz'}-*zna z zaltazeniem l-[l"'~.-"" prz}-'jn.i_uje lel<. l
(opcja A), Wnikanic Wirusa (opcja C) czy dojrzewanie Wi rtv.-ia oj:cja E) . 3. Üdpowierlź E: u'Wal_nianiu pot.omn}-*cb Wi1"ir›nt'n-'i-'. lío-

bieta ma najprawdopodobniej grjirpe ibyła leczona zana1niWi1'e.tn 'W aLomiz.erze titiiitisrnarj-'111. Z-ananiiwir

objawów

I At¬.j_wklott='i1*, gziiicj-'ltlcmfir i penc¿.='ltlo¬.'.-'i|* są t-'r}=lii‹â1'tfizri

leku?

u i1i_el<;t.tñ.i-jfcli pacjenLoW z wirusem zapalenia Wat.rohy tjrpu B lub C. Preparat;-' interferririow. ktore stosuje sie

t`t›sfor}-'lt nx-'an c przez lti n azy Wirust )We do m ct.:.1bolit.oW

(A)

niedol<1¬Wist.osc

t1Wal_1iianie i rozprzcstrzenianie pototriiin-'eli 'n-'irio.nÓ'W;

monoJÍosl`oranona-'eli, a następnie itiriazjy itontorelt

(B)

zapalenie. trzustl‹.i

Nie 'W'|Jl_}-"a":1ja na Wniltanie do lairttorelt gospodarza

gospodarza p1'zc.l‹szt.alcaj:=j je do tt'ii7osfr›r;1no'u-'_ lnne

(C)

reakcje nei.t|'i'ips}_„=c.biattj,-'czne

(opcja A). odplaszcza1¬iie lub repliltacje 'i-\-'i1'tisi_i\-=.=ep‹_›

(D)

neuropatia oln-\-fodowa

kwasu 11ultlcir1t'›\-'i-'ej-.go (opcje B i_ C) ani na tíojrz.eWa1'1ie

(F.)

Í.ip‹›tij„'st.r(ifia

Terapia

int.erl`erone1¬n

pon-'r›clujc.

rcmisjc_

*W _leczeniu pacjentow z zapaleniem Wat.i't'}b}-'. to interferon alfa-2a. interferon alfa-2b ij1eg}rlotmfai'1}' intcrferon a|i'a-2b. Lelti., z "n-"j-*_ja„t.ll.t1t=v¿1.l1eg;o int.erteront1.

podaje się podsltffirnie lub do1i'1ięśi1.ii3Wo trzy razję.-' na t.}.'dzier"1 pt'z.}.-'t1¿1j111rii_ej przez 12 1ni.esiec},-'. U pacjentem-'

z. Wirusem zapalenia Wat1"ob}-' typu (Ĺ leczenie skojarzone interřeronein z ribai-".-'irj-'1¬ia, bj,-fl'o sl'ltaz.al}'. ze pegj,-'|‹'›¬.-'i'a|1}.-' inter-fi;'r‹_m alfa-Ĺ›'.b 1..-t-'}.'t=i-"i¬1l1.,f\='.fa.l lepsze efe.l<„tj~.-' niz. l<_o1¬LWencjonalnjf alfa-2b. ll-'\"Yi):ttl±1I1iëtc.l1 ltlir1icz.r1}-'cl'1 nad przeWlcl~1l},-'111 zapale-

niem Watrobji' typu B uj»-'l‹~;aza1¬ir.'›, że leczenie interferonem j¬.›r_n='„~'odt1je z.mniejsze_nie aritygeiieiiiii Wirusa zapalenia Wąi'.robj_„-' l},-*|)u B, no rmalizacje o.5oc.zoWej al
1'W1'n i mniejsze r}.~'zj_„-'ltii postępu c.l1r_tn^fJl¬›¬_j-' v.-'a„t.robj_„-' u okolo jednej trzeciej pacje11t.oW. Iedn al‹: c_borzj_~-' z r-`tIl)ř'Š i za-

an alogi nu1
¬.-=±.'i1"t1soWe„f_;-:i lĹ)l\l.¿-it. powoduje przerwanie lanctrclia Ül\`;'\. (]ai'1cj.='l~;lr›¬.'i=ii' i peric};l~;Í.oWir hamują Wirusowa polilncraze DN-."\. ale nie są Właczane do xx-'irust'›\-i.-'ego

DNA. I Fo5l~1a1'r1et to lclt nienultletiza-'tlt'›i-i-'ji-'. strisrn-\'a1'1j.f W' lec.'.f.c'.l¬|it1 ;f.ap':¿Llei'1i1-1 si_atl.<_rÍ1Wlt_i ".-'i-':',,-"i-"."tĹil¿¬!11f_“.lgt} prze'/. (¬.l\-'ll\"'

i z.al
ioseltarni'~.-'-„-'ir hamują neur:-nniniclaze Wirusowa oraz

4. Odpowiedź. A: fo.sl~uu'net. Fositar.nel; to lek alterna-

tiltfjra-1 '_n'zekszl.alceniu do pe11c}„'_l_<_l‹;W~-'ir11. l\Ša cz;-*in po-

tj_„-=W'n}-' W leczeniu zaltazeń szczepami herpeswiruaow,

lega p1'zeciWWiro5oWe dzialanie tego lel‹„t1?

ktore są oporne na a.nal_ogi nulcleoz.}.-'dm-'i-'e_, jak acyldo-

{;"".:i

`i1l‹'1ltt'n-\-'a1'1it1 l)ii3s}f'_t1tez},f purjfn

Wir i ;_,;ar1c}flfJoW'ir. l.:osl<;arnet' moze spoWritlt'm-'ae nie-

[Bi

barnowaniti poiínterazy l_)Nr\

x-s-'yrlolniüśc nerek. zaburzenia rj.-'tnni serca. niedobor}_„-'

"Ci

.iaifnowaniu Wnikania Wirtisa do lāomólilti

l'1e1'natologicz|'|e i inne dzialania nie_poządan.e. .Å_r'|.al':.}gi

D)

pi'zer¬j.ftaf¿1nitl iañcucha DNA

1tt1l
z.apobie§.',a.n.itt dojrzc\.".~'aniu Wirusa

działali nie p tizada nj,-'c h _

_,. -. „_,. -. „

(E-ji

3. Kobieta z infeitcja gr'Ĺ›rr1}-'t"l'i rlrog orli*let¬l1ri'»\i-ji-'tth leczo-

I Ĺ-elti stosowane W leczeniu zaltazenia 1-IIV to środki, l'tl.Órc. l'1a1'r1i1ją o't_'.l".-".-'rot.t1ą t.ranSlt1'}-'ptare, pr‹_'n'.eaz§t_ lll\"l iiittrfşztztg (rziltt-1gi':n'i"ir) i fuzji; H [V {ma1¬aW*i1"ol‹ i enfu-

ra-".irtjj-rtlj. Skojarzenia lel'to'W dzialaja sj-'1'iergist}-fc.zi1ie. biorąc pod im-'age zmniejszenie liczby t¬.ząsti¿:lt Wirusa, zwieltszcnie liczby komtirek C134 i poprawą-*_ W Za-

na jest środkiem, |
Wnikaniu do l~ton1'͛_rel< gospodarza

(lij

otlplaszczaniu Wírustiwegti lo-¬.-'asu 1n.1ltlei1'1‹'n-x-'ego rcpliltacji WirusoWe.go kwasu n11l‹lei11o\.-=.-'ego

paleniem 'a-"atrob}" tj.-'pu B slabo reagowali na leczenie

ltresie ribjan-row kli..nic.zn}-'clt l\`ajczęśc.ie_j stosowaiie

(C)

interferonem.

skojarzenia sltladaja sie z du-'ocli NRTT u.«1*¿1z Z albo inliibitorein protcazyg albo i\lNl{"l`l.

(D)

doj r2;e'W'a niu b i alelt Wiru sa

(E)

tiwalnianiu potomnj-'ch Wirionow

lnterferon alfa jest taltżc slttitcczriy W leczeniu bro-

dawelt okolic płciowych iokolicy odbytu fkłykciii kończystycltl, lttoie sa 1-'i-'j-'¬.¬»~'t'›l'}n-fi-"aiit-1 przez kilka rodzajów \-\.-'ii'ust':›W br‹_'›d;.tWczak.a. \-'V tj»-"i'n zal<;aże.n.iu int.erfe1¬t11'1

jest t-'i'st.1'z},-'kiW¿1|1j,f bezpośrednio do z.rni.an sl.to.r-rn.-'cl1. trz_\__.-' riizy W t_}=gt.id'niii przez 3 t.}fgr}driie. Leczenie po”.-vtarza po 12-l 6 r.}-'g‹j›tli'1i;=tt:l1.

I Do często sto-sowanj.-'ch NRTI należą z.idoW'.1d}.'1'1a=

4. U ttteżczj-='z.r1}-' z zesjjoiem niedoboru odporności. le-

tenofowir i la1niW"t1‹_l}-'I1a. Ż.idoWt1d}-'na może ¬›a"}_..-'\'i~*ol`t1t rtietloiarvcistość. i neutropeniç.

sem, pojawia sie nie\~'i-1,-=tlr›lr1o.ŠĆ nerek i tāiclij,-'ka1'dia.

Je

I l“1'z}.-'ltladaini Pl sa lopinawir i rittmawir. Ei":n¬.-'irenz

Ważnc i nieprzj-'jenine dzialania niepożądane, W t},-'n1

czone§__-zo Z powodu ciezkiego zaltaż-enia l1epres'-.'i'i_ruKtory z lel
to czesto stosoWany NNRTI. I Niektore Pl i NNRTI Wcht'.'›dza W intcraltcjc z. inn}."mi lelaz-¬'.rni na drodze liamowania lub intlultcji izoen-

DIIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. Í11te1'fc1'o1'1}-= lnoga Wj,-'Wolj.-'WaČ. po-

zj.-'intin-' tzj.-'tochrtJmu P450.

bialek Wirusa (opcja Di.

2. |""acjent z polpascein t'it1'z}-'irttije |e|~:., l
Ę B fi

triflu r_*,-'t'|},-'11e

(Ü l

acj,-'l
(Ü )

fa1nc.}."i
(Ej

ganej-'l‹_loWir

WYBRANE P|śM|ENN1cTw0 American ±'\caclem¬~.-' of llediatrics Conuuittee on lnleciious |'}iseases. ±""inl'.i\-'iral t.lierapj_t" and propli}"las'LS lot inlluenza in children. Ped_i¿-1t1'ic-s l l9:řš52¬ii{ií), EÜÜT. Ĺ:l'|¿-lL'.l~;t'1. lvl., and _|.Š"»'l. lr"'+"einbcrg. l3.'-tnwiclovir lor eul_a11eoLl.s l¬|e1'-

pes¬›."irus i11l'"e.etic›n_s: an update and 1'e".-'ieW of nei-'i' single-claj,-' d osing indications. Cutis Ê:'šU:}""f"-Eli. 2iÍllÍ]"f. Ĺforrell. l`.. (Í).l”~."l. l<Ĺ1ibano\-'; _Integra Sc in hibitors: a new treatment option fior patients Witli human iu1.n1unot'lcl"i cic.nc._\_-' x-'irus inliz':cL1on. l"'l¬Lar1¬nat'.ot.lierapj,-' 2Š:Ê}Ü-l U1, ÍłU{_lŠ:Ŝ.

"Panel on «*\nliretro¬~.-'iral Guidelines for Êultllta and r*›iclrilest'enls. (`1uideli1ie.5 for the use of ant.iretro\-'iral agerits in Hl`¬.-"-1-infected adults and adolescents. l_Í'.f'7›. Ĺlepartrnent of I-lealth and l-lulnan Ser'›."i.c.e.s, lanuarj,-' 29, 2l."ii"ifFš [`ltttp:,-"}""f"".[D51nio. i¬|il1.¿;tJv").

|

í

R O Z D Z I A Ł 44

RozDz|AŁ 44

I

Leki przeciwpasożytnicze

s

Cj_ iwerrnektyna / pobudza „___-;___~z_'„_T_'EEā Ü`¬Í`.¬"¬_*¬¬-¬¬„ __ “ ' Cl' "

prazykwantel zwiększa

545

-

permetryna hamuje

- ‹

Leki przeciwpasożytniczne

Ca2+\=_;_,Ę-.Í j

|‹|.AsYF||mcm Leków Pazcciwnasożvrniczvcn* Leki przeciwpierwotniakowe stosowane w zaraźeniach pasożytami bytującymi w świetle przewodu pokarmowego

i tkankach ' metronidazol (FLAGYL) ' tynidazol [T|NDAMax) ' paromomycyna (HurnAr|si

' diloksanid ' jodochinol (Yooozm) ' nitazoksanid (Armia)

Leki przeciwpierwotniakowe stosowane

. Ÿ

j artesunat 2 tworzy wolne _ rodniki, ktore Í uszkadzają hem i białka

;Ľ-39+

'

.I większość i.elciČI?~'Ę¿. Ĺ. ._, _ przeciwm.aIatŁ¿'‹C.2n1',r?_Ejfi. _lft_an"jg¿je;'_' `

EWA "

"

Na'

'

"

" pirymetamina z sultadiazyną

Leki stosowane w innych zarażeniach pierwotniakami ' melarsoprol (AasoaAt_} ' pentamidyna (NEßur'rr~Ir)“

Leki przeciwrobacze Leki stosowane w zarażeniach nicieniami ' albendazol [At8ENzA)“ ' pamonian pirantelu ' iwermektyna (Srsorwzcroti " dietylokarbamazyna Leki stosowane w zarażeniach przywrami

w zarażeniach pasożytami krwi itkanek Leki przeciwmalaryczne " ertesunat ' artemeter ' chlorochina ' prymachina ' atowakwon 2 proguanilem ĹMALARONE) ' artemeter z lumefantryną (Coanrtra) ' pirymetamina z sulfadoksyną iFANsIoaa}

' prazykwantel (Bitraioot) Leki stosowane w infestacjach pasožytami zewnętrznymi ' permetryna (ACr|c|r=I}

Leki stosowane w terapii toksoplazmozy

“Także rniltefozyna, nifurtymoks i suramlna.

“Także mebendazol i tiabendazol.

' spiramycyna

* Dodatkowe leki przedstawiono W tabeli ¿l=1I.i.

i tasiamcami

Rysunek 44.1. Miejsca i mechanizmy działania leków przeciwpasożtftniczjfch. lti"'íi='j<¬ra imerhanizmjr dzialania iekow przeciwpasożjrtniczy-'ch to błony |
benzoimidazole Ľalbendazoll zaburzają funkcje mikrotubul cytoplazmatycznych l wllchwllt Êlluküzlf'

_ `' prymachina utlenia blony komórkowe

I metronielazol i nitazoksanid hamują oksydo redu ktazę pirogronian: ferrecloksyna ĘPFOR) i wytwarzanie energii

_ _

saeli pacjeittow. Najcz.eśc.iej spotyka się wazy i roztocza, ktore powoclują odpowiednio Wszawice i. swierzb.

byttija W świetle przewodu pol‹¿ari.i.iowego iw tkankach

\~'V tabeli '-l¿l.l przedstwndono informacje dtit.}-'tżzace

chorobach należą metronitlazol. tj-'nidazol.. jodoehinol

pr7.“}-*cz}.-'n ileczenia wielu inwazji pierwiit.nial
gospodarzj.-' iut'lzkiclt. Do lekćn-s-' stoso¬wa.njtfcl1 W tj»-'ch

i j)ri.ror7ri.o.|i1}fc.¬„f-'na (zob. tab. 44.1).

kow i infestacji |JasoŻj,-rt.an1.i zewnet.rzn}.-'ini. W' rozdziale

omówiono najczęsciej stoso¬wane leki prztftźiitfptisiizjt-'t.ni-

Metronidazol

cze, a także te.. ktore stanowią pi-z}_„'kł:ttl:,.' postępu W tej

lek alt.ernat1„-"n"n},-' wf,-fniieniono niekiedy' le.k przeciwbak-

Właściwości leku Btloewa cssmlczsa I FARMAKUKINEWKA. Metronidazol to

I'.e1'}-'jriy lub przecit~.'_g1-zj,-'liiczjtf (np. tetrac}.='klinc lub amfo-

z.wiazclc nitroiIiiitiiizriloss-ja Dobrze wchłania sie z jelit

dziedzinie t`z11"1iiakr)lt.›gii. Iako lek pierwszego rzutu lub

WPROWADZENIE

rzadko spot'},'lta1I}-'111i W populacji ich coclziertnjş.-'eli pacje|'It.ow.

Clioroby pasożj.-"tnic.ze W niektorych .rejonach świata

Znacznj-' postęp w chernioterapii r1ittkt‹'}r}'t:h chorób

te1'},-'c}-'nt¿ B); leki tc zostalş-' omówione we. WczeŜ.n.iejsZ}-'ch

i jest. szeroko cl}.".st1'}fbt1ow'aI1}* do tl.canel< i jjijtfaičitrtf calegio

1-'ot-fsteptija bardzo czesto. giownie na obszarach, gclzie

past›żjrtnit:zj_,,'tźh nastąpił po roku lÜt'iÜ. Wraz z wprowa-

rozdzialach. f'Šzczej_rt"›it'›=.¬t-fe ri1nÓ'w'ien.ie itittjrch Środków

panuje griracj,-' i t-x-'ilg‹-›tr1.y klimat, warunki sanitarne sa

dzeniem ririx-'qrcli le.koW. řtllicritlazril i mebendazol istot-

przedstawitmj,-'eli W tabeli 1-t-'ft-'lu'acz.a poza zakres tego

ciala, w t.y1rt ".-".-'at1'oby i ośrodltowego tikladu n e.I"wtn-¬».'ego ((Í}Ul\i). Przed w}.'tlt-ileitierrt przez nerki lek podlega in-

słabe, a owady iinne wektor)-' eliorobj,-' są powszecline. *-N istocie, bilionj,-' ludzi. W rejonach zw1^r.1tnil~:.‹.nx-"j,-'t¬.l¬I

nie polepsz}„-"l}-' leczenie Wielu jelil ona.,-'i~l1 zarażeñ nieienia-

ro-zrlzialu.

tertsj-"w.n'}'".Ii1 p.rze.miano'|n metabolicznjfm. Metronit'lazol

mi., natomiast pi':±z}.'l
ipodzwrotitilttitsfj,-'tźli jest ?:arazt'in},.-'eh pierwotn'iakami

zarażen przyt-wztini i tasierncarni. `i'\"' tym samym czasie

bntg:-ittiizmjr jednol‹.omorlr.owe hf,-*tujac.e w sin-'it*t.le prze.przez-=I-'i'a1i¬ti i t.asieInc.ami). (fÍz}'nni.ki takie. jak migracje

okazało się, że met.ron.idazol itjrnidazol, W przjtrpadku leczenia pelzakrm-"iej,-f, lambliozj,-' i rzęsi.st.koW'i.cj¬.-', są bardziej skut.ecz.ne, a mniej t.r›l<.s},-ftfzne. l\'*li.ejsca imechani-

ltitlitostfi, Wzrost liczbj.-* osob pr.Itlroż.t1jac'_\rc.l¬t, 'Wzrost

zrnj.-' t'lzialaui.a Ina,-'l1'1'a1¬Ij_„-'tźli "lekow przeciwpasożj,-ftniczj.-'eli

li.czl1_'¿,-' osob z iiahji.-'t.j,„-'iii zespołem niedoboru odporno.sci (AlDS_), ktore z tego powodu są bardziej narażone na .infcltcje riprirttinistfrczite, spon-'r.ition=a.iy; że lekarze

przedstawiono na 'ljcstiti ku 414.1.

"i-'If' p1'zeci'.-¬.-'itfństwie do inwazji pasożj,-'t.ami wet-=tmetrz.n}.='rni. infestaeje pasożjtrtaitii z.eWnt;trzn§.rmi i\=}'\-t-'ol}f-

Pelzakowica Ĺalnebiozal. ballattordioza. kr¬§,-'|)tos|Jtirjt.fdioza, lamblioza irzesistkowica to p1'zję.rltlarl¬j,r i.n.¬waz_ji pa-

[drobnoustroj tt-*fns't1lt.1jac}~* pelzalttrwicei; Üinri-iirt iatcstiaalis (G. I:-rratßiirtjz 'li'ici':r'niamrs Lngiiiiiiis t1'zcsistl
częściej beda się .st}.'kać z cl¬torobarni past;-żj.-'tn.ic.z}-'irti

wane są (›1*,ga1iiz1'i'1iIi¬¬.i., ktore żyją na .skórze lub We Wlo-

soż¬_„-'tniez.}'cl1 t't¬,rwoł¬,-fnfaiij,-'eli prze pierwot..ni.'.-1l<.i_, ktore

ißaiaatirfirmz cali (bal.ant.j,.'tliozaj_ l\rletronidazo.l jest tak-

¬wodoW' ciala, tkankach i krwi) i robakarni (nicicniami,

LEKI PRzEc|w|='|EnworN|A|‹owE stosowane w ZARAŻENIACH |='AsożYrAM| BYruJĄcYM| W św|Er|.E Pazswoou POKARMOWEGO | 'rI‹ANI‹Ac|-|

zi-t-'ylde podaje się doustnie, ale riostepny jest rowniez preparat do podawania dozj,rlnegr.i u pzicjent.r'›W z ciezkimi zarażeniami. ZAKRES I MECHANIZMY DZIAŁANIA. Nletroriidazol jest al<;ty"t-'I-'njf W st.osunls.u do 'wielu pierwotn'iakow be.zt.lerio¬I.=t'}-ftfli czcsto tej-'t-I.-'oltijacycli choroby, *w tyrn Eirtrrri-irirfim liisrajl1.->t'ir.'a

545

C Z Ę Ś Ć VII

Choroba j

I

R O Z D Z I A Ł 44

Chemioterapia

ř

.lelitowe zarażenia pierwotniakami Pelzakowica

Balantydioza Kryptospoiydioza Dientameboza Lamblioza Mikrosporydioza Pózajelitowe zarażenia pierwotn iakami Pelzakowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowyeh Babeszjoza Leiszmanioza

Malaria

Częste patogeny

Rzęsistkowica Trypanosomoza lśpiącz ka afrykanska) Trypanosomoza amerykańska (choroba Chagasa) Jelitowe zarażenia nieieniami Glistniea Kapilarioza Üwsica Zarażenia tęgoryjcern Wege-rczyca Włosoglówezyea

Leki alternatywne

Choroba

Zarażenia tasiemca mi

CIĘSÍE P"=l'Í0El@“`.l"

Prazykwantel Prazykwantel Frazykwantel Aspiracja + albendazol

Niklozamid Niklozarnid

P91-mg-tryna

Lindan, malation

Permetryna

Lindan, iwerrnektyna doustnie

Metronidazol Lek przeeiwbiagunküwy

Dipylitfium canium Hymenoiepis nana

Dienramoeba fragifis

Jodochinol

Wągrzyca Tasiemiec psi Tasiemiee ka rłowaty

Tetracyklina, metronidazol lub paromomycyna

Bruzdoglowiec szeroki

Diphyllobothrƒum ƒaturn

Bąblowiea

Echinoeoccus granuƒosus

Naegleria fo Wleri

Atowakwon + azytromycyna

Plasmodium w'i."ax lub E oirale

Prymachina + chlorochina

I? falciparum wrażliwy na

Cblorochina ljeśli wrażliwy)

Trƒchomonas vaginalƒs Trypanosoma brucei

Trypanosoma cruzr'

lnfestaeje pasożytami zewnętrznymi Wszawiea głowy, W52-awica lonowa

Amfoterytfyna B; azytromycyna

Ba basia microti Gatu n ki Leƒshmanƒa

Toxoplasma gonolii

Nitazoksanid, parornomycyna Fumagilina

Miltefozyna

Chinina + doksycyklina lub Fawsrimrii; atowa kwon + proguanil Piiymetamina + sulfadiazyna; spiramyeyna Metronidazol lub tynidazol Fentarnielyna (wczesne stadium); melarsoprol (późne stadium choroby OUN) Nifurtymoks

Świej-zh

Suramina

Benzoimidazol

Åsearis ƒumbricoides

Albendazol lub mebenclazol

Capíllaria phifippinensis

Mebendazol

Enterobius vermicularis Aneylostoma ofuodenale i Necator americanus Stron gyƒoides stercoraƒƒs Trichuris trichiura

Albendazol lub mebendazol Albendazol lub mebendazol

Famonian pirantelu Albendazol Pamonian pirantelu Parnonian pirantelu

lwermektyna Albendazol

Tiabendazól Mebendazol

Zespół wędrującej larwy skórne] Dra ku n ku loza

Åneylostoma braziƒiense

lwermektyna

Albendazol

Dracunculus medfnensis

Usunięcie chirurgiczne

Mebendazol

Filarioza ukladu Iirnfatycznego

+ metronidazol Iwermektyna

Dietylokarbamazyna

Dietylokarbarnazyna Iwermektyna + prednizon rfilbendazol + prednizon

Iwermektyna

Šlepota rzeezna Włośniea

Wucbereria bancrořti; Erugia malayi i B. timori toa loa Onchocerca volvulus Tríchinella spƒralƒs

Zarażenia przywrami Sehistosomatoza

Gatunki Schistosoma

Prazykwantel

Chińska przywra Wątrobowa Molyliea wątrobowa Przywra plucna

Cƒonorchís sinensis Fasciofa hepatica Paragonimus westermani

Prazykwantel Triklabendazol Prazykwantel

Oksamnichina W przypadku 5. rnaosooi Albendazol Bitionol Bitionol

Pedr`euI'u.'s hurnanus, Phthirus ,oubis Sarcoptes seabiei

“R-"'„“ orzą.-'oaelku p'acjL-r|LóW x tlxl-'JS mozna pizepisać sam nilazoksanid lub oaromemyeyrie 2 azyt|'om§,-'cynąg TF'-.r-;.=.i:'›"-is za'W'ic-ra pš|'ymi=.Tam na; i su||"¿+t%ol<5y|"iĘ. Oclx c:sÍrodZ~
Klindamycyna + chiniclyna Amfoterycyna B, pochodna antymonu, flukonazol lzarażenie skóry) Prymaehina + chinina i doksycyklina Chinina + doksyeyklina; meflochina; halotantryna Artesunat + meflochlna

Trimetoprym + sulfarnetoksazol

że aktj-¬W11y W stosunku do ba_l_
Brief-:*_rfiirlf.Yfi'ngílis. H"f?Íiift1.lJri:ff'er' j'¿'_1-'i'.'ür'i i Ĺ.ŸIii.s"f'r'i¿íiirrii rliƒfiflilcf. 'W"i.ele orga11izi'rió\.-'i-' lie'2tleii‹ii-1-fj.-*eli iroşlcāiziijc ckspresje

I

pirogronian:fe1're.do1<.sy-

lculozą [zmrażenie nitkoweem podslcóritymj. Żarnzenie is-'y".\'‹ilujc n.i_c_ień, l)rfafiiii¿'z.iÍifs rm'rłir-rerisi.s'. Wystepi1jąc.y

ol
W Indiacli, l*al<_istanie i W cześci Aliaflti. (Íhoc iuetronicla-

i ir1i_¬i“_'_„i'ch procesach itietalmlitźziij,-'c.h_. li.|iz},-'i¬n ten u '.-\-'|'zi;ř.-

zol nie dziala lcc.z1¬iic.Y.o. r.o ogranicza stan zacialiiy i umtiz

li¬Wj,-'cl.1 pici'WoI ni:1koW l¬icz'tle1_i_o1fi.-'ytźli przenosi elel‹:t.1¬oi'i}-"

l_iv.-'ia 1'i;cz1'1e usuniecie robaka. Uważa sie, ze metronitiazol

(lo ¿._§i'i_1p}-' nitro'Wej mettonitla-1z.olu i t.'.-\-'orz.}-' Wolne rotlriiki

azotm-='rc. które at.a.l
Lo lek z x-i-'ylnorii W rzekomobloniastym zapaleniu jelit, Wj-"rx-"r_il'j,-fi-i-falW111 |J_r7.cz (ĹŸ. rlifiirrils, a czasem z.al<;a zeniacli

sposób uszkodzenie komorki.

sro.-"nfijiłaiiyeln iimymi l*›:-il
WSKAZIŁNIA. _l\-"let1"onidaz.ol, lek I \-1-'},-'lit'>rt| W' leczeniu peł-

dazol jest dtistcpiij-' W postaci żelu lub lo'emu do miejscoisftfgii leczenia trądzilta różowatcgo, cl1oi*oby sl~:t"ii'y cha-

zakiiisfiey, la.mblioz.y i rzçsistlcowicjzf, stosuje sie także

i'¿il<1.er}-fztijątfej sie stałą obe.cn‹'iśeią 1"umic.ni_a W .<ř;1'‹¬›oll
jako lek alt_crriaty\-i-'11'y W terapii balantyeliozy.

jcd nej trzeciej części ti-'i-'arzj-' i iiinj-"cli okolicach c.ia.l.a.

U pa.ejent.oW z pelzal
DZIAŁANIA NIEPÜŻĄDANE I INTEFAKCJE. l\fleI.1oniclazol jest zi-¬.-'ykle

stacie p‹_›z;-ijeli1oWe. Dvicti-‹_›i'1iL'.lazol dziala przecie W.szy.st~

dobrze tol.e|oWanj,-3 ale u n.iel
kim na pclzalci 'W' Ll<¿11ilf-zach, a W celu elimiiiacji |Jel'7,:1l<‹':›W

ne clolcgliwości itilątlkowo-jelitoWc. Inne dz-ialania .nie-

Ł jelit. podaje się go z.'»'.-'ykle W slrtojarzcniu z lekiern, lctorj-f

jJożą‹lzi1'1c obejniiiją nudności, Wymioty, metalicz.uy smak

Llziala na pelzakj W .Ši-x-'if:'I.le prze¬„".-'orlii prilca1¬nio\-x-'egiii (np.

W ustach. przerriijająeą leLi]o„ipcriie_ lub malcipl}rŁlco'W'‹_všČ.

l-°1¬zj_.-'j11i_o¬W:ii1ic mctron idazolu Wraz z pol
ZŁ-ii'azeJ_1ie cyst.aini Girodin po'W'o'dt|je l_an¬ibliozL¿ i =.yy-

iilijiii-i-'y .iiiejicizatlëiiie ze stiioiij-' przewodu pokariiiowego.

Wolujc clo_l_eg_l_iWt_iśt:i brzuszne i biciāmiilcę. W' 7':acho‹.l1iiej

i\-letroiiitlazcil zwielasza pr'zeciWlŁr:'.:ejiliWe clzialanie

crzęríei Stanów 7„jeil|1r›ezr_in¬j:cli c_'_,.-'sijf Girirzilifi spotj-'ka sie

\-\-'a1fl`ai"¬¿„-'ny. zatem jej dawkę Iialežy tltistosowzirf IgoLl11i.e

cz.ase.m W za11ieezysz.c.zti nyt:h strumieniach i stawach, skąd tlosttija sie do otganifinu tiii*yst.+fÍ:~\-fi-2 Potlawaiiie _metronitlazolu przez 5 dni zi-x-'ylcle zWalc.Y..z'i taką im-yazjc.

z potr7.';-tbą. Nieironitlazol _powoduje takze reakcje disulliram oWą z. etanolem, pacjenci pon-'inni Wiec. unikać picia alkoliolu W ezasic leczenia. 'I-'\"}.~'l<±1z.anti, ze nietronidazol jest rii.iitagt:iiri}-' u bakterii i W kulturach kolnórek ssaków. Chociaż retrospck-

RzL;sistl‹„o'Wica to choroba pr?.el'i0szoIia drogą płcio-

'W-'ą, loora 0b_jaWia sie jako zapalenie poclii-i-'y u l<0biL'11, u riieżtżzj-'z1'i zas jest 7.¬W}-'kle bezobj:iWoWa. W' celu zapo-

tj,-'Wne badania kobiet, które j'ii'z§_."jinowaij.-' me.t1"unit.laZ-ol.

jctlyliczej dużej LlaWl‹_i meI.ronidaz.olu, albo iiiiiiejszycli

W czasie ciazy, nie wi,-'l<¿iz±il1«_„-' z'W'_i_ęl
da¬Wel<„, j:›rzyj|noWan},fch W ttiągu F dni.

W czasie jii'.=-_r¬.'t-'szttggo t1'}-'inestrii cia_z},-'.

l_1ieg›mi.'-"± ?.ara}`:ci¬iiu Waz.n_e

aby leczyc równicz part-

i'1eroW selr<.si1alnycl'i. Leczenie może sie sldaclačż albo z poCiąg dalszy

l\z"IeLronitiazol stosuje sie tailtże W leczeniu 1¬iiel
chorób, które nic są ii-'yii't:}}a,s'arie j¬.icri~.-'ot11ial‹„a|ni. jest, na _prz.yl<_la(_l_. st‹ist'i\-i-'aiiy W leczeniu pacjentów 2: clrakun-

na, l‹tt'›1¬}' nie i\.'jt-'stępiijcf W ko1Iió.rl
enzj-'mu

joLlocl'ii1¬ioleni)_

Mebendazol + prednizon

Leki alternatywne Niklüżāmid Nlklołamitl Prazykwantel

Baƒantidium Coli Cfyptosporidium panfum

Nletronidazol lub tynidazol Albendazol

547

Prazykwantel Prazykwantel Albendazol, W przypadku choroby ÜU N + deksa metazon

Diloksanid

Giardia irrfesfinalis Gatunki Encepbalitozoon i Enteroeytozoon

Leki pierwszego rzutu

Leki przeciwpasożytnicze

Taenia saginata Taenia solium larwy I solium

Metronidazol lub tynidazol i następnie paromomyeyna lub joeloehinol Tetracyklina Nitazoksanicl*

Entamoeba histolytica

Pozajelitowe zarażenia nicieniami

Filarioza skorna

Í _

Tasiemiec nieuzbrojony Tasiemiec uzbrojony

ehlorochinę il? falciparum oporny na chlorochinę Toksoplazmoza

Leki pierwszego rzutu

I

548

C Z Ę Ś Ć VII

I

Chemioterapia

R O Z D Z I A Ł 44

Tynidazol

k1¬_\_fpti›sptirydiozy i 1amblioz},' u osób z niecloborami

"ljrnidazol jest nitroilnidazolem drugiej generacji, podob-

odpornoŠc.i. l\liezbt;dne są dalsze badania pod katem

innii do mt-¬.tronidazolu, ale akt.}.'i-t-aijfiii "ia-" stosunku do opornj-'eh na rnet|fon.i.dazol szczepiřiw Í"l'foln::'r-riarzrfs ifrrgirirflis.

rtiwatij-', a l
l-*odohnie jak inetroniclazol. jest. \-'rs-kaza.n}-* W leczeniu rze-

"`lN t.}.'t:h stanach prz.j-'datne n1iig:j_ być także leki prze-

sistkowiey, l.am.bl:iozy, pe.łzakowi.cy jelitowej ipełza-

e iWb ie gun kowc .

lcowego ropnia Wątrobjf. jest takze :il~:t..jt-fi.-'~.~'|¬|¬y w stosunku do l.l¿'lir`ol9z:it:tt'i' jaj.-'lrI'r'i i bakterii liezt.ltfnt.it'fj,-fcli, W t}fr.11.Bnt¿.'tirr'iiiriss_frrr¿¿ifi.s', i jest zarejestrowany do lecz.enia zapale.nia ptichwj-'ist;-ft-s='olai'iegii przez Grtrrlirsrelki nrtgr`mtli..<_

"'›-'V badaniacl'i ltlinicznycli pojedyncza dawka tjrnidazolu ptiwtitltn-'~.'ala ¬Wj.'lec.ze1'1ie lłllliii pacjentów z lam-

I

Leki przeciwpasożytnic-ze

_ _ _ _ miejsce dzialania plyrnachiny '

jego zastosowania u osób z :"~..ll_)S. .Lek jest dobrze tole-

549

ukąszenia /" przez kumam _ -¬'==-"' sporozoit

l

|_|s|‹| P|=izEc|wP|enwo1'N|A|‹ow|s stosowane W ZARAŻENIACH

merozoity

|='AsożYTA|v|| |‹Rw| | r|‹ANe|‹

lšabeszjoza. leiszmanioza, inalaria (zimnicaj. toksoplaz-

bliozą. Podawanie tynidazolu przez fi dni doprowadziło

moza i trypariosoiiioza to przylcladjf zarazen \-s-'j-'Wtilj,,-'i-x-'a-

do Wj,-'lecz.e.nia 86 do 9."Š“l*i› bezobjai-x-*rm-'ycli pacżjeiitfn-1.-'

n}~'cl¬| przez pierWoti1i:.tl<.i pasoz'yti.1.icz.e, ktore l¬›_ytti_ja We

z. pel'zak.owic.ą jelitin-'«.-'a, a przez 2 do 5 dni řtll do ll.ll.l%

krwi i W tkankach gospodarzy lud zkicli.

pac.jentói.-if z. _pelzakm-tfjfrii ropniem t-t-'ą1.r'ril;›j.-'_ Tynidazol zasadniczo czesciej i W krótszj,-'in czasie niz metronidazol

Leki przeciwmalaryczne

powodi :Wa l sin-sl eczei tie.

"l¬j-fnitltizcil. po podaniu doustn_y1'1'i wclilania sie cal-

Uważa sie, że inalaria, jedna z 1iajeze.stszj„-'eli dzis eboi-ob zakaznj_«'c.l1 świata, 'r.i'."lptii-i-'iacla za więcej zgcititåti-' niz. jaka-

lcrrwieie ipodlega szerokiej tlystr}.'l1ucji. jegri okre.s pol-

k‹.¬›lWiek inna choroba zz-ilo-iz.ru-1. .l\"lala1¬ie *aw-fi.-".fti›luj¿i, czter¬_j-'

¬:×1`l'n\'»o\I“la.. " _ - =._, . =. '

merozoity

ąaillll-"'-"

e`~`l"'l`...--'

_„ Rysunek 44.2. Miejsca działania lekow przeciwmalarycznych. Po ukaszeniu przez zarazonego komara spo-fozoiiy 1'la.n›z‹aa'z.fm dostają sie do watro by, lorrnuja tkankowe scliizorny i podlegają schizogonši pozak|'Winkowej, tworzac merozeity. Uwolnione Z wątroby merozoity Wnika-

.Í-1,0%. . =_I 'Ê

trotozoitlr

(Ę

-E15 " '

"

"

.°'" -2 "

I

_ -' = _

ją do erytrocyrow utworze, trotoze-ity, ktore podlegają

_,:'

-.

_-

scliizogonii wc'i."-."n.'zjtrzl<.r\"'."inkowej. Niektóre Lrolozo-"ty przeksztalcaja się W meskie i żeńskie gametocyty, które nastepnie muszą z po-Wrotern dostac sie do kornara, Wytworzyc' spofozoity i powtórzyć cykl zarażania.

miejsce dzialania chlorochiny, chininy, rneilochiny i innych leków

trwania W osoczu, ta-'yriosząey około .IG godzin. jest \-\-'y-

gatunki 1'-'l"a..s'rnim'iio.ri lz.ai't'idzeoW]: Pi.'r.I.rrrii1:íf:ori._ƒidf:ip¿.zi"iirit,

raznie tlli.tzszj¿.-' n iz .rnetronidazolu (El godzin). llotiiewaz

li rimi.'a1"iae, I-Í' arala if? ifiiazr. W'ic;lcszr.iśc |Ji'zy|Jtidlof›i-if ma-

jest inetabolizowanj.-' przez ej_rI.ot:l'ir‹_im l"Lł5Ü .3r'Vł. na jego

larii 'Wjn.-¬.-'olt.ija P.'_jitli.'i,r1ii:"¿or'i lub FF ifir.'r-of. Cliorolia sztr1"zj,f'

noscia, form z.eW1¬iat.rzl~;n-vinktitvjfcfh, natoiniast I-Í ffilffi'

dil1ydt'c›f‹)lisiriu, natorniast piryrnei.airii1ia z.tipobie.g:-1 re-

stezeit.i.e W osotizu r¬n'ogą miec W'pl}"'W' inne leki, .które ita-

sie przez ukąszenia satnic ko1na1'oW z rodzaju Ariaj1lrs'lr.s'

jirtnrrr-1 il? rrmlari.:.a.=r nie. “Li pac.jent.oW z.ar¿1z.on}-*c.l1 li' i-'ii-an'

dukcji dil"ij.ftlro.loliar1i1. lnnc leki stosowane W leczeniu

muja lub indukuja ten enzj-'rn. Podobnie jak nietronida-

ii-s-'ysteptije przede Wszj-'stkiin W obszarach zwrotniko-

lub .ll trrr-ds' stosuje sie p1'yiIiacl¬iine:_ W celu eliininacji t.}-'cb

malarii t.o artesunat, atowakwon i progu:-mil. Działa-

zol, tj-_.-'nidazol moze spowodoi-'t-'aft j:1cl.lowstret, nudności

i-vycli i podzwrot.1."iilto'»-i.-'ji-'cli. Malarit; W dtlzjfin stopniu

form i zapobie.gania nawrototn malarii.

nie. jJ|*‹}gL.1titiilu polega na l¬iamoWaniu redi.1kt.az}-* loliano-

i¬'.-".-'},.-'1¬i¬iit.it'¬j-='. a takze gorzki smak W ustach; jest przeciw-

Wj.-'eliminrna-'ano z krajc'>W uprzeinj-'slcfm-'io1'1yc.b klimatu

i-\-'.sk:iz:ii¬n.-' W pierwszym t.r},-"mesti*zc. ciazy.

IImiarkowaliego, a za.te.m Wie.kszośtÍ' pi'z}-'pacllcow cho-

Miejsca i mechanizmy działania

roby rozj;ioz1'iaWanycb u osob tnieszloijacyeb na terenie

Na 1'ysun.ku 44.2. przedstaWi.ono miejsca dzialania lekow

.Êitanow Zjedni'›tfizii›ri}-'cb to zarazenia nabj."t.e W czasie.

Jodochinol. paromomyeyna,

wej, a arLesunat.u na tWorz.eniu Wolnj_„"cl"i roclników, lctńrc uszkadzają bcm i bialka.

przeciwnuilaryeznj.-"el¬|. l31"}-fniiitfliiiia hamuje scliizogonię

Chlorochina, chinina i chinidyna

diloksanid i nitazoksanicl

ji‹}di'i'izj," do inn'j_„-'eli krajów. Niemniej jednak, W fŜtanac.h

pozakI"winl‹u›\-'ra

'Ĺ'Ĺliinina, lek od lat stosowany W leczeniu malarii, po

lodoeliinol, paroI"|'1o.|Ii'j"c.y1ia i furonian. diloksanidu zabija-

Zjt:di1t.iczon}.-'eli wciaz i-ifj,-'st.ę|Jt|ją olcresj-* Wztnozonej za-

niej wszystkie inne środki przee.iW1n.alarj,-'eznc baitnuja

ll Wojn..i.e sWiat.oWej zostal za-st.ąpio1'iy chloroeliina. Do

jaj pelzaki l¬.~_\_,-'I.tija¿tże W świetle przewodti poka1'moWej¿':i, ale

ehorowalnosci na malarie prz.enosz.ona przez lctiniairy.

sc.l1izogo n i e wewnątrzkrwi n kt na-'a.

lat St). RX Wieku, gcljr opornoise na cliloroel¬tiiie'_ stala sie

('\-i-"ąti'ob‹_n-x-'aj_

"'¬.'"'\›'l p rzeciwienstwie

do

nie W t.l<;ankacli. L.ek pelzakolaójczj,-' W st.ost.1nku do pier-

Do przeniesienia mala ríi dochodzi wowczas. _gdjr zara-

Sposób dzialania pryn1ac.l1irty jest i'iie.j¿=isnj,-', ale '»-'~.-'}-'-

powszeeluia, c.hlo.rocbina pozostawała lekiem z. i-tj.-*'l1fJi'i1.

Wot.nial‹;óW bj_."t.ujacycli W swie tle pi'ze.wr_idoW ciala [nozna

zone koniary wstiizj-flotija sporozoitj.-' ll-7"›lrł.srrrrJrlii.iƒ'rt do l'crWi

daje sie, ze lek tworzj.-' pośrednie zwiazki cliinolinowo-

Obecnie. ,gtly opo.rnost". na lek z.nacznie zmniejszj.-'i'a sku-

zastosować W monot.erajJi.i W leczeniu bezobjawowy'c.h

gospodarza ludzkiego (rys. 44.2). Spcirozoitj,-' docierają do W'a1'.rcil.›y, j-_;dzie podlegają scliizogonii (_ bez.pl'cioweniu

-cliinonowe, które utleniaja blon'}-= scliizoiitfn-t-'. 'le utle-

teez.nosč¬. tthlt'irocliin}', W Wielu rejonach swiata W lecz.en iu

nosicicli E. hist‹1{j›'tir'o bez objawów ldinicznyeh. na-

11.it.i'iąee związki ptiśrtftlriie być może odpowiadajaj ta.k:?.c.

malarii ponownie stosuje sie cbinine. Ponadto wprowa-

tomiast W leczeniu pacjentów z biegunka pelzalcową

potlzialovt-'i_l do tl<.an.l
za liemolitj.-'cz.ne dzialanie leku.

lub ropniami wątmby musi być podawany W skojarze-

scbizonty dzielą swoją ej-'toplazme i W procesie zWar1}1".1n

'ch-1-'¿'1ż.a się, ze chlorocltina, meflochina ichinina

dzono tez. inne leki. Ii-fdyrij-'iiii obszarami, na l<„tór}-'cb Wit;lcsz.oše drobno-

niu z lekiem pelzalcobojczj-'in slcute.eznj.'n| W zara}.eniacli

scliizogonią pozalcrwitiltową tworza, tysiące merozoi-

podczas .scltizogonii Wewnatrzkrwinkowcj luinulja Byli-

ustrojow l3f_,lii!r'i¿'Jtmirr: jest st-Taz.li\-s-'yttli na chlorochine, są

pierwotniakami t.lc$±11k(n-tymi. Leczenieni pierwszego rzu-

row. l\f'leroz.oity są następnie uwalniane z i-'I-'atrobjf do

teze, lub l`unkcje kwasu nuklei1'u'iWego. chociaz doklad-

\"\"j„'spj.-' lfiaraibskic, cześć Ameryki Środ.l.<.oWej na zachód od líanalu Panamskiego, czesci At`rj-flti Północnej i Zachod-

tu jest zi-W,-'ltle tfjmidazol lub metr¬ori.idazt'il i nastepnie pa-

krwi, gdzie wnikaja do erj.-'t.i'oc}-'tÓ'\-if i potllegaja schizo-

i'or1"1t'nnyt7jma lub jodocliinol tzob. tab. 44.1). jodocliinol

gonii wewnąt.1^zkrWinkoWe_j. Nasteptijc bcmoliza Ĺ.o'Wi-

ne niecbaniziniy dzialania sa, niejasne. f_Í.blorocbina być moze blokuje sj.'1'1tez.e lcwasu ntildeinowego, a hj.-'fi' może

można takze stosowac W inwazji .lĹ)ii=rrtrtƒir‹;'¿'Í)n_flYigilis', pa-

nek i dodatkowe nie1'o›'.-:j›it'j.-' sa, owalniane. do krwi.

także uposleclza zdolnose zarodźcow do i-¬.-'j,-'koi'z'j.fst}fn~'a-

zacliowaiui jest Wita zliwosc na clilorocliine, jest ona wciaz.

niej oraz Ŝi"titll
odpowiada

nia httiiitiglobirnf. .Ŝeleltt.}-'Wita toksj-'czność cltlorochiny

lekiem z \-'ofbort1, zarr'›Wno W zapobieganiu,

można czeseiowo tlumaczye Większj.-'m gro1na.dzenicm sie leku W zarazonycl'i krwinkach ezer'Wo1¬ij-'eli niz W niezarazonycb komórkach. lt-'V3-rdrijtf sie, że ehinina tworzy konipleks 7 DNA zaroclzców, z:±pt'il)iegajae tym sarriyrii.

niu wszystlticli rodzajów malarii. chociaz do eliminacji

doborami od pornośei. a rozpoz.naje sie ja nawet. u 5 (lila

za obserwowane u pacjcnt.oi-".-' z malarią napady gorączki. Przy zarazeniu R__,li.rlei_,mrri.i.ri1 lub H 1.'-'ii-ni' nagle zW}-"Żki temperatury ciala Wj-'stejpują co 48 godzin. Choroba ts~'yn"ola1it1 przez I? „ƒł:ilr?ipi-o'i-ir:-z (trzeciaezlca z.-l'osliwa_} Iniši

zarodz".ca rueliliwego lub owalnego musi bj-"Ć zastosowana W .skojarzeniu z prymacliiną (zob. ,,l-lryiiiacliina"). Najczę.stszj-fini działaniami niepozatlanynii cbloro-

p¿ittjetir.‹"iW 2. AIDS. Nitazoksanid to ii«t›¬l.'~.-'}_„-' lek o szero-

cięzszy przebieg niz tej-'tt*ola1'it1 przez F? i«'ivn_r ltrzeciaczktl

replikacj i. i transkrjfpeji.

cliinj,-' są zal_n.i1"zc_nia żolądkoWo-jelitowe, nudno'sci i \-¬ry-

kim zakresie dzialania W stostn`¬|l
lagodna), czešc?i‹':›Wi_› dlatego, że P _ƒi.il¿'i¿i¿o'a:m przebiega

Sulfatlolcsyna to sulfo.narnid, l
1I1.i.cit§f. Dawki toksyczne niriga sp‹)'n.-'odtm-'ačź uszkodzenie

niakow jelittii-sj-fcb, W tj,-*tii (Í._ifyj-It'rJsp0rir'fii-±'rri prira-='H_s'. L-ek

z wieksz}.='in nasileniem paraz}.~'tei¬n.ii i powoduje ¬W'}-'¬';`:sz.±l.

g.i..stye.z11ie z. piry1n.etaminą, hamuje sj.-'nteze loa-'asii fo-

je st nieko rr\pet.j.fcż}fj nym inl1il:¬it.orei.n. oksyd oredulttazy

t.en1perat.urc; ciala miedzy ol<|"esa.m..i .sz.cz.},-'tÓ"W' goi'ątT;¿l<Í›

liowego u za1'odź.cÓ'W i tj,-'in sainjt-rm zapobiega syi1t.ttzie

s.i.atkoWki. a nawet Šlepote. Cliloifochiiie ostrożnie na lezy stosowac u kobiet. cieztii¬1i_j-fcli, poniewaz i.stn.ieja donie-

pirogronian:ferrecloksyna i jest. Wsl.~uizan}.-' W leczeniu

Zara-'f`_enia ll i»'i1=ruf i P l:ii='r-nie elxarakteryzuja sie stala obec-

kwasu nulcleinox-'t-'tf¿‹.¿‹.›. Ŝullonainitlj.-' l¬ilokL1_lli tworzenie

sienia o prz}='pad.kach uszlcocl-ze1'iia plodu.

s‹iz}-d.itic.zeg('› pierw-1-'ot.|1iak.a bytt1ja_t:tłg‹.i W p.rzeWoclz.ie po-

l<.ari"ri.o*i,=vj.-'iri. który ts"j,fts'o.lt1je biegunka i bóle brzucha. l(t'yptosporydioz.a to choroba biegunkowa, ktora może być przy-'c.z.}.-'rią przewleklej biegunki u osob 7. nie-

Rói-'t-'i¬u›czeSne

uwolnienie

¦nerei7.‹_iitów

.

.

í

iw lecze-

550

C Z Ę Ś Ć Vll

I

Cllemlüilř-`f'3PÍ'3

R O Z D Z I A Ł -'14

I

Leki przeeiwpasużytnicze

551

Pirymetamina i sulfadoksyna

Leki stosowane w toksoplazmozie

alternatym-'|¬n,-'iiii_ Inna 1nnż.li¬.-".-":›śei.a, jest jaütlai-\-'a1'iie daj)-

lecz),-= sie sl<„njar?'.eniem siarezami ebitiinj,-' albo z Ll‹JlŁs}-'e},-'-

l”i1'}-'rnetainina tu inhibitnr reClt1l<_t.a?T\.-* feiliannwej, ]‹„nj„~-,¿

Li 'nstib z |J.raWidlüWa t_idp‹i1'nnstżia zarazenie. "l±'7.i'tJ,ifr[r.1srr:¿r

sunu

l'~:liną, alba |'1ir}-'nietz-imim-j_-sti lfatielesj,-'11a. Leki al Le1'nat¬_y¬'„sf-

jest zazW_§_.-'czaj sl.ns‹i:›u.-'ari}.-' W skujarzeriitl L4 st1lf011:i111itleiri_

ijmurlií jest ezeste, ale rz:-alkn r›l¬›jaWOWe. Nat-\-'et W przy-

z nstr}-fm zaj_1a|eniern plue, W eelu lagnrlzenia ‹'›lij:-it-wřn,-i-',

|1j'}. st1l_l_a.di.az'}~'11ą lub stilfadtiksyiia. l*ir1,"1i1ttt.ain ine i snll`¿.|,-

patlkaeli jirzebiegaja,e}-*eli z :'›bjaWan_i.i. leezenie z.a7.W"_*_„"tż7.aj

podaje sie równiez glikt)k01't}=l{05te.r0id, preCl.ni7,0n.

eliāizş-*lie slüsuje sie W leezeniu tnksuplazmnzy {eht')1"t›lJa

ejaeh tej-“a-'eiii1'1}-'tfli pr;/_ez. Pfieaƒiiaqi.-'stí,~' pedaje sie l.al¬',',"_e

l\"'leÍ'l0ebina to 11.‹;›i-i-'},-' lek przeciwmal:¿i1`}f'tíz11¬_§..z l~:t.tŸ}r}-' sm-

eiitćrwiena W „Lekaeli .st.nsr›W¿1ii},-'Lili W t.r›ksn|:ilaz.muz.ie"j, natuniiast. pi1'ym.eta1nine i sulfaelt-iksjme stosuje sie W ie-

nie jest lmnieezne. Iedna k 1.1 ijisifib z ‹'ihniż01"ia r›t'lj:'0r110śeią in-'1"<>tlz.tin}-'in za1'a:F'.eniem tt I10w~f›1't'iLlkÓW Í gtłƒłrfii nioże sptm=()d‹n-\-'ač

W eelaeb pnmfilakti-'eziiyeli i do pt_)dt.rz}-'mania efektów

siije sie zarúwżnn W z¿1pt'il1iega11i11, jak ileezeniu mala-

rapii malarii. istnieja tltiniesienia U u'pt›1't1uśt:i na pi1¬':,-'n1@-

eit;z.l<_ie uszkndzenie Wielu narząelów; T gaftfifi L1 paejen-

terapii _an

rii (_i|Jüt.nej na e.l1ltJruel1ine. Ponieważ Odsetek W},-'le‹:?.e_ii

tamine-sull`adOk.s}-file. W czesci nbsz.art'ii.-\-' pnludnitn-".-'ti-;;;¿-

n"n-\-' z Al"1"Ĺ}-S ezigstn puwnduje na j)|*z.},Yl
z}1'lnie W przj¿.-'padku leczenia inl`el<;e_ji H jim1»'¿'tfi, ale do za-

u-'j_11'z},-'pacllfiii ehlnrnehinj,-* sjiarll jar:-iwie ze 1Ĺl'l_`.I% W la-

elindni ej ńzji, dorzeczu Arźnazrinlfii, krajaeli ;1Fi'j,,-'luiń skich

W obrębie galki neznej i zapalenie n1úz.g11, lfiefląe jerlna

jmbiegatiia zapale.ni'..i [Jimi pni:iaWa|"1a jest drogą W7.,ieW-

taell 80. XX Wieku file' ël_Ü'Í'fi› W rnkti 1 “)*).'Š, meflncliiiia jest tibeenit-'_ st.nstź'Wa na przecie Wszs-'stlfiim W celu zapnlüiega-

lezaejfeli na p0li|dn__ie od S;-'±l1arł\_.-' i Banglade.sz.t1.

z najezçstszj-'eh _prz}="e.z.}-'11 eliuitfiln OUN L1 t.},-'eli paeje11ŁÓ'W.

na. Działania iliepożądane pent.:11nitl}-"t1}-' te uszktidzenie

I }zialan ia n i epezael ane pirj-'tne t¿fi1'1'1iI1}_."-.sttl faćlnksx-'1it.'

"lj gfiiiríii L1 putultistwa ke|b_i_eL, l_
szjüikti, taeliykarclia knniütnwa, e±l_¬›r7_el~:i, zapalenie trzust-

nia rnala.ri_i na ubszaraeh, W 1
rilżvejmiija ja.dluWst1¬et, itucinofšei, is-'}-'iiiititjfi liiedolara-'

niu i1lf:gl'§,-' W ezasie. ciąży, 1¬n‹_i:?..e i-vyw-'‹¬›li1e. zapalenie inn-

ki, skureze oskrzeli i z.es_j__1‹Ĺii Stevensa-Ifşilinsnna.

oporne na elilfirneliinę. l.ek pndaje sie dtltistnie, pndlega

stnśč. tnegaltil)last.}.'tź2na,, leiilftz-pe11i'„=;, malopli-*tl~:(_iW( na 'J'J\ F3»

zgu i rdzenia l<;1_'eg0Weg0, is-'titltigltii-i-'ie, t11alegl0'W_i.e Uraz.

I-“ae_je1'1t0w zz malaria nporną na ehlüroehinę zi-\-'}-fl<„le

ne tu atnwakW01'1-pw:iguanil i artesunat z i11ellDcl1_i_ną.

Meflnchina

z. lri_mettipr}-'mtżm

lub

pirj,-'mela1nina„_

(_]snb:3a?1i

Leki |,`›_i.'z.eeii.-'¬i-'ku dnil'}nt'>t1strnj0ii.i stüsüwane W infek-

zakn'ńe.ze.niu. Pen.t.a_mitl}-*ne stnsuje sie dn-

Leki stosowane w innych

inetalinlizmnwi i-'-Pis-'ąl_1'übi.e, ma nkres pt'1lt1'Wa1'1ia ukulti

liiedtik1'Wi.st.usĆ lieiritilitl-fez_i_1ą i zespól. Ste't-'en.sa-_]nimse-

zapalenie ttaezj,-'iiičiwläi i si:itl
14 dni, a 1-'».-'ycizilëi sie z żóleią i kalem.

na z nekruliza i1z1_sl<.e›1"|f¿a.

zarazenia na p0Ł0lnstW'C: nie t-1-ji-'sttçptije L1 kobiet, które

zarażeniach pierwotniakarni

uległy zara:`f.eniL1 "ÍÍ ,ijarifífi przed ciaza.

l-"entaIni.Clynę lub suraminq. zar('›i-".-'rio Odclzielnie, jak

z.

Í\"l_e_ll0el1ina lnuze \-x-"ji-'i-¬.-fnlziiř ciężki zespół neuropsyeh i.al.t}'e.z11)-', kt.t'›r},-' t?har:›.l
Proguanil i atowakwcm

niepokojem, deztiritt11ta':ja,, tirgai-x-'këittii i spiaczka. Maze

Prtiguanil, inaczej elilnruguanid, tn lek l)Ę'_da_eji-* ptieli Od-

także spewotlm-x-'¿-16. le11l<‹1›j_ier1ie i iitaileplji-ftlsois-'ci Í|l"š\ I'-Jx.

Ciieeiaz t.ül~:snplazn¬i(}z‹_; zi-W,-'ide |.eez}-' .sie pi|*yi11eta-

iwsküjarzeniu 7, melarsnprulem, stustije się W leeze-

miną z s11lfadiazj-fną, takie sknja1'zen.ie lelc-:im-' ma kilka

niu tt}fpai1rJs(J|11r_)z}-' afr§.rkańskie.j {_śpiąC.z1‹;i afryliāiñ-

na, biguaniclu, l<1.ńrj_„-' dziala jako inhibi1:.en¬ reduktaz}='

is1rit11}.fe.h Wad. .Pu j_¬„'i|„'.i'W±'.x_e., jest nieskuteezne W st.‹i›s1.1nku

el1(Ĺ›r(1'lJ}' t-t"}."i\-'t'›lj,-"W'anej przez `Íi`fjJ'ji1rJII¿1s'üH1r-I ›l1mi.'ei _

U pacjentów, kt_č›1'z.},-' nie tnleruja_ rnellc›el1_.i.n}-", W eelu

fulianm-vej. DU' leezeltia malarii 0_j›01'1'1ej na ebln|¬f_›e_b.i_nt¿,

de L.l<¿1nl<(›i-ia,-'t:l1 eyst '.".` gzøriffií. P0 elrilgie. podawanie j_iir§-'-

l3'ent.a1'1¬|itl}-'ne isura.m_inę peielaje się We Wtźzesnj,-'eli sta-

zziptilliegjania malarii na ubszaraeli, W l<.l:Íii'j',-'el_¬|_ dei_mi_nują

f1tis1'.e_pnj_„-' jest Wpnstaei preparatu z'ltizt›11t:j,§‹1 Z atiźiwa-

metami ny 7. lekiem sulfti11Ł111iitlt:Wje'11i1-sj,-'Wt)li1jtfniednbór

diaeb el1t›1'til'Jy. l\='iel.ars0|_irnl jest Wsl<ā1z.;1'n§,f dla paejentfiw

s/.tfzejai-' uperne na elilmnebinę, n1‹_›ż.i1a zasLu.5Ua.'¿i‹j iii)-

l‹.,W‹1›1ie|n, /_.aWierająeegu ustalone daWki.

lewasll foliuwegui j¬.›tn~'i-'udtijc pen-i-'iiziie n ie|n"a.Wicllmsfnsei

z|1i‹Í›ź1'1}-'rrii objawami ehur‹_›b}-' ze s'r.r‹1m}f OĹÍN. Leki te

hen1at.t1l{›giez.11e Uraz. inne dzialania nieptiządane, nawet

musza być jJi'Jdaa~'-raiie duzy-'inie iriitiga ii-'jj-'i-i-'ijlaić istcane dzialania Le:k5j,›“'ezne_

ksj.-=e}-'kline (zab, rozdz. BEL).

f'\t.n=.-val
to

[?10el10dn_.a

n_al`Łüel1i1i01'tt1

0 silnj-'in

Prymachina

działaniu W stn5u|il<„L1 de We'-afnątrzkrwi1'il
|)1"z}-' k ró tkt >t1'W al),-'In s tusnwa n i u tlaWe k terapeti tj,-'ez.1W'eli.

1-vszj,-'sr.|
Üitżt' tl:.iWl<,i jiir;-'1'r1etart'1i11}* Z sti|fatiiaz},-'na sa I'1iez.l)et'lne

Nifurtym.0k5 UJ lek z Wji-'b‹›1't1 W leczeniu l._r}-*pantJ-

Pr'}.=|11›1t'|1in¿i tu peehndna Eš-aminneliin‹_›l.in}.-; l~'.t.‹Í›ra je.sl.

el1lr›r‹'›el'1i1'ie.

W lee;›'.e.nii.i i.fil‹„sr›plazln<›z}--' u pattjeritńw z „'1\lDS, a W za-

sninnzy amerykańslciej (`e.hnrr|l¬›}-' (Íhagasa), el'mrt}l›}-'

aktyi-\-'I1a W .stust.1nl~:u do j_¬›':_:›7_als,1¬.-¬.='inlw\-i-=}-'eli ftirni li Fi-

W sktijarzeliiu z df›l
pubiegaliiu naW_rel0.1¬n eze__.st.0 konieczna jest ditlgotrwala

i-if}~'\-x"nlj.fn':i1iej przez "li_j1.'jJrt2ws'ürrm erizzi. Sl
I-fai' iii al.-“alt-*. Eliminnjae Zaredzee tlf.a1'il
iiilern, pnnieważ l_¬›adania 1-ty-'l<1azal}i; że sLtis':›Wan.ie ate-

terapia pfitl t1'z}-"1IiL1jąea. U ti,-";1l1 j1aeje1'1tń'ii-', przy preilaie

ftirtj,-'II1nl‹;su jest n¿:_§raniezn1'1a. "`i'“\"l},-"tl¿"±je się jednak, ze pn-

ga penriwnernu uwalniania d1¬ebne›ustrnjóW z. ififal.t'0l¬_rjf

Wakwnnu W m‹'›1'1‹j›t.era|_¬±ii laczy sie z dtizj,-'111 etlsetkiem

z.z1jii'›liie.ga|1ia i¬iiej_1r_1żądan}-*in działaniom heinatelugiez-

dawanie i,nt.erfernn1i gamma W sl~:njarz.eniu z nil`i.1rl.},«'mnl<-

i n:n~'-.-'rütifix-"."i ei10t0lJ}_~-'. 'W zarażeniaeli P i-fii«'rf.r lub .Ê (iii-*øikf

n aWi_"0 ten-'i-'_

113-'n1, ela se.l¬|_ematu leezisnia mozna dodać leulcfm.-'tiryliç

sem skraea ostra fazę eltütobjş;

prj,-'niaeltina musi lin,-'Ć st_nstn-i.-'ana W sküjatzeititi z .in_n}-=mi lekami, _p‹mieWaz nie jest aklifwtia W .stüst1nl<„t1 do

\=*'¬."' leczeniu malarii lek należy s1.nsi"›i\-'zie

ř\t‹3a-*'al<;Wt'i1'i stnstlje sie także fin leeze.nia infekcji i-'»-'j,--'Wał}-'W'a1t1j,-'eli przez Pr1±'r.a'ii.‹}e_j.i_sl.is ;`frf1r-'nn' (mf':`ƒ1.f` i ).

Wet-i-"11ati¬z1
Artesunat i artemeter I-inszukiwania r1‹Ji~i-'ji-'el'1 Š1't'iLll1ńi-\-' do leczenia Wielüleku-

|[1<,'i-¬.-'as f‹Jli_1i.eW§r).

.l3i'zj',-ftfzję,-'iiy i leezenie babeszjnzy i 1eisz1i1an.i‹::i:j-,T

T0l<„s}-'ezne dzialania niej¬›uzatla1'1e pii^}='1nelamin}.' 2 sui-

ptzeLi5t.:1¬a-'itinti W tabeli '-'l~i.1. i\'”li|tefnz}_,~'11a tu 1'1ti\-\.'}=' lek.

JÍ'adi¿1z}f11ą u11i_e_m_0?Iiwiaja, jednak ich st‹_is‹_iW¿-11'ii_t' nawet

do st.0s0Wa11ia W leiszmaninzie trzewltej, znanej t_akże

ti -'lfiiiiłr' paejentńi.-i.-' z 111133. Altet.tiat}-"mnie można putlawae

jako kala-azar (czarna febraj. i\-“lilt.et`‹'iz.},-'1ia to l`e›st`‹_ieh‹i-

;)ii"y'i'1iet.:łmint; albu z kli1'1tla1I1}-'e}-flia, alba ±iapsnne1¬n.

lint_n\-¬j-' ester .l1el<„5adel<_an0lu i:1kt},~'i-i-'rty ft›sl`c¦l_i|_1'id blu-

śeii-vi'›śtfii.1el'i utleniajae}'eh. Uwaica sie., ze te zi-'~.-'iazl¬'.i

nj:›i'i1'r1ej ma.larii vi-jflil.-'it1l§,-'¬.=i.-'Ł-11ie_j przez zarncl'z'ea sierpn-

Eipii'a|1i}-fe.)-'iizi in antj,-"bie'tj_„-'k ma|<_i'f_›lit.ltii~i-"Ĺ,-', l=;Ł.ńrj,-' za-

püśredriie udpnwiafiāija, za dz.iala1'iie przeciWmala1'_¬j,"cz.-

u-'egti' tltijirtii-i-'atlzily do zidenl§,ffil<;0Wa_n._ia a_rl'.emiz}="_n}-'

_eea sie W p1'z}-'p±1d.l&t| ?.ara:`?,er|ia płodu i-W,-"11i_k¿1jąeegf_1

udzial Wrnet.ab‹}liz1nie glikülipiclúw z.najdt.1jae¬yeł1 się

ne i liiekttire dzialania t.i_"›l_<;sjş.@'ez.1'1e leku. U tisólú z dzie-

Ĺfijfii-zglir1f¿1s'1i) jako substancji aktj-'W't1ej _r`ii'tf':mÍ~I'irł a'mm.a,

z 0st.re_j el1t'›1'i'›by matki |J¦Jd':?.as ttiażj,-'.

na pm-i-'ie._i'ze.l1 ni g:1t.i1nl<(":m-' L.f'isl'm1ri:'zi.f¿, lÍ)r_1l¬›rze \-\-'eb;a1iia

tlzieznym niednboreni de11jJd1^nge11az}f glulu'1'zn-(i-

1'nslit1}-' stosowanej W lu‹;l0Wej meelş-*eyltie Chinslciej ml

-fnsfuranfawej (GÓPD) metahnlit}~* peśreclnie moga

}_mn.ad iiwćielt Lysiaeleei. Nast.t;j¬,'nie t-ma-'k:iz;111t›, ze dwie

utleniačź blf_1|i¬_$,-=' e1*'}-"t1?0e}-'ttii-if i tym sa1ri_}fm_ jJ0vi"0d‹JW'aĆ

pfielififllie ¿1|'tert1iz._\-'t1},-' są bardzo akt.}-"ii-'ne W st('›su11l
helrmlize krwinek ezer'W'0n'\_-'e.i1 i niedül<.rW_i_sl.ü-ść he-

ri_‹_›¬.-x-'}f. l'viiltel`t)zj,-'11a lianuije kluezriwe enzyinj,-' lJi‹1i1';-;ee

sie pu pudaniu ‹li'›iisl|1_~,=m i ma ukiies prfiltiwania nktiiu

Leki stosowane w infekcjach

S dni. W' jn'ze.szlt'›śe.i leczenie leiszmaniuzy peilegaio na

Pneumocystís ;rroveci (carina)

L'llt1gDti"Wai}_.-'m, pnzajelitDWj,-"n¬| ptitiawaniu leków z g|'L.1-

PfI6I¿_n'I0‹¿1f.stí.s jírmfficí. dawniej Pa'fr!-fi.:-1.¿?(__¦,-*.5'fis sarfaíi, omó-

pf,-' p{›el1nti11},-'eli aut),-'1`ne'nu, l
WeWnatrzl<:Wi1i_l<„'::'\-x-'1ę.'e.ii form z:.i1'‹.›ciź':tiW_ Te seslu-i-'iŁe1'pei'i‹f›We |;a;›elir_›dne te artemeter i artesunat.. I_-eki te tW‹;z-

Wienu W t.j,-'tri rnzc.lziale, jmnieważ t1":-itlf,-'e}'jr1i‹¿± lJ}.1'l l
z1¬iaez.na, t.‹'il
ĹŜÓPD nie jest W stanie isfýtis-'orzs-'Ć i-'i-'},-'st.:±1¬ezaj:.1,eej

rza, Wolne rntiniki Wegiewe, które alkiluja hettn i białka

filmtx-'a1¬n,-' jako pi-1st}z.}-'t11ieZ.§," pii-¬.|`t-¬.-'(›t1'1iak. jednak i-1-"}-'i1ils'.i

d0ust.n},--'r1'1 p0daWa_nit| |nilt.t¿fl`0z}"11},-' przez 28 dni odsetek

ilnsei z1'etlt1|tn'-.ifanegti l_(_isl"e›tanu dir\t1l~:let_it.1„-'(111 nil
pierwntniak‹ÍiW 7,imnie.z}-'e.l1 i W ten spnsi"ib hamują sel1i.-

Wielu badań dt')sta1'ezj,-fi),-' (lDWf_i1`ltiW. że jest to Wiaśeix-x-fie

dzieci i-W,-'leezü11'j,1"eli 7, leiszmanit›z}-' trzewnej pn zakań-

nüamitlnatileni1'1tĹn-\"eg{_1', ktÜ1'}-'- jest t1itrzlj1etl|1}." [lu 111.1'/_}.=_

jirzyh. Faza zapt-1le.1'iiem piue ii r1itrt'li'›ż'y'is-'iOnj,-"eli Wcześniakiín-\-' el r0l¬›n0us1rńj 1.-¬.-1,-'\.1.=‹iłtije z.apale,n_i_e plue iinne

tżzeniu terapii iW 6 rniesieeii' później ".=.-'},-'11i„›.±'¬'il nd 94 dn

mania z1'e‹¿lt1l<„en-i-'aiiej fnrmj,-' glL.1tatienu it)-'in sa1'n}-'1'n

zrigri n i ef Wewi 1 a L 1-zleti-vi1'1l'u;n-x-'ą_ .A1'te1'neter iartesiinat z p0Wt›t'l2e1i_i_e.tn z.asmsoWant'=

z¿1|)abi_ega1i_i_a utleniania bien ei*j,->L.i'0e_\-=tč›W'. Ü usul›ael1,

W iee.z.e11iu 1'1'1ili‹›n(iW j1i"z}fj}atil<.‹Íii-i-=' |_¬›aejenlÓ'W 2 nialaria,

elioroby' u rnsüb z niefl‹_1l)nrami tidpnrliüśei, W tj,-'i¬n u (_:-stili

1-vyitiioljlrf i l)ie.¿şL1|il
ti l~e.l1 i-sfj-='sti=¿pt1je tego reiflzaju niednkrwistüść.. rmÍ›W.i sie. że są nadwrażliwe na prymaeltine. 'Wiele

x-s-'}-11".-'elallą przez zarcitizieif* sierp1'JW'}*'W pültidnitn-i-'ej Azji,

z. 1'-`LlL)Ĺ:;.

nmlityezną,

FłÍ"%. Naje7.est.szj,-'111i dz.ialan_iam.i nie|)nżaLl±'i11_}f'nii l:'j_„~'lj~_.'* iptitl ii-'z.¿c_›)ler.l±-fm na.<.ilet1ia były (ieeniane jakn laguilxie

ktajael¬i ¿il"r}„fl
Lee.zen..i_em Y. W}-=b‹_›ri1 infekcji P jim|*e¿.¬1` jest trimetn-

do t|miarl
inI1}-*eli lel~:':"›W U Wl'aŠeiWDŚe.iaeb utlt-tnia_ja_e}-'e.l1, W tj,-'ni

i W innj,-'(_tl1 rejonaelit. Leki 1'n0z.na j_;mLla\-x-'ae dnustnie lub

prym-sulfametüksazül, lek zlüžünję,-' (i11it"›W'iti1'i}-' W rez-

.stilftitiamitly i sttliitiirj,-', takze 1'11t›ze i-1-fj,-W-i'(Jl}-na.-'ile t.e¿¬fp

pfizajt-%lit.rt'W0. .«'~"'l_ifte.st111¿1it m';'1'ż.1'1a kt›ja1¬z},-'Ć z eliininą lub

dziale -iii. Atüwakwün (lek przeeiwmal:i1¬}-'ttziiy t1n1Ća-\"it›-

Wraealne uszkaclzei_iie Wa_trah}-' i nerek. \-”i"}-'tizije się, że ze wzgledu na (lu sl
rodzaju reakeje.

inelirieliina.

ny Weze:-iniej W tj,-'rn mztlzi.ale] i pentamidyna sa lekami

sytfziiość, pojawienie sie rriiltet`uz.}.-fur),-' staimwi j'n-zeitirri

_...L

5

czes |"\.

W

I

Chemioterapja

RO Z D Z I A Ł 44

W leczeniu postaci trzewnej i. i.ti.n}i'ci.i postaci leisz|nanio¬

t}.-'cz.ne. Działanie to upośledza tiff,-'l
zje (ramka 44. l._}.

LEKI PRZECIWROBACZE OPIS IFRZYIJADKU. Czterdziest.od'.'.-'uletni urzędnik ambasady w Afganistanie. zgiasza sie do .szpitala z powodu itasilająecgtii sie bolu lewego poliezka i obydwu ramion. Zmiatw, które pojawiły sie W n¬tie.jscu ukąszenia przez owada

kilka tygodni wcześniej, obecnie mają od 2 do 2,5 cm średniej,-'_ Rany mają charakter pechttrzs' z obwalowstnym brzegiem i umicjsttowitinj,-'in centralnie owrzodzenicrn. Biopsja zmian ¬w¬_t*lcazuje oliectiošć amasT.}tgt'it lĹei.t'h.nmnia (postac

pasożjtrta W zarażonş-'ch tkankach), a pośredni test iInn1untiflt1tirescenc}-'jnjtr na obccttość .I.-e.is1':mania jest dodatni. Po przedjfskutowaniu mozliwości t.erapeut.yt:znyt:h pacjent otrzjzmuje doustnie miltefozjme na okres 4 tygodni. .Leczenie jest dobrze tolerowane. W pierwszym tygodniu terapii pojawia sie jednak łagodny Wzrost stężenia antittotraitsferazy a.sparaginianoWej iaminotransferazy alaninowej, kt.o.t}-' mija samoistnie. 'Wraz z postępem leczenia zmiany ulegają stopniowcmu zm.nicjsz.e.niu, a po 4 miesiącach skora zostaje calktwt-'icit'. wjjrleczona.

zarażcnie. pasożytnicze 'ts'y\~vołj,'t-t'ane rtiżrij-'nii gatunkami L:.=is'lt.manírt, które przenosi sie przez ukąszenia drobnych .samic nioskitow z rodzaju Phlehrirriri-iu.i' (muehüwck). Choroba tsrystęptlje W Wielu lotajach obszarów z'a1'otnik‹iW},='cl1 i podzWrpt.11ikowyc.h, od tropikalnych lasów Atnetfrki Srodkowej iPoludnioWe_j, do pustyn ."l.fr}-'Iti Północnej. 'v*s"_'¿,'stt=¿puje W Indiach, Iraku ifltfganistanie, także W Meksyltti i polttdttiotsjtfni Teksasie. a niedawno opisano kilka przjtfpadlcfm' W polnocnyin Tcksasic. Leisztnanioza skorna jest najcz.estszą_ postacią clttinibjtr intijtźześciej po kilku miesiącach ulega sartiotvyleczeriiu. Leiszmanioza trzewna, ktora może sie rozwinąć ze zmian skórnych. nie leczona mtiże być p1-zyt1z},-'ną zagrazającego żyttiu uszkodzenia śle.dz.ion}=' i tvątrobjz Leiszntanioza skorna z¬'W}rlclc zaczj_t='11a sie małymi zniianalni rt1n1ie.nioWatymi. ktore pojawiają sie tygodnie lub miesiące po ukąszeniu przez .muchowke istopniowo pot-vieltszają sie do roz.miaroW średnicy kilku ccn.ty1netrow. Najlcjiszc metody zapobiegania ukąszeniom

i leiszmaniozie to częste st.o.soWanic. re.pelent.úw ispanie pod moskiticrą. Iak tlutycltczas, stosunkowo t.ril<-sytzzntf związki antyntonu, ktore. muszą być podawane pozajelitowo, są podstawą leczenia .lcisz.maniozy. Miltefozyna to 1'to¬a-'ją skuteczny' po podaniu doustrtjfm lek, ktory \-s'}'daje sie, że jest dobrze lolerowany, chociaż czesto poWod.uje dolegliwości zolądkowo-jcl.itowc. a może 1¬r'i'-.'.-'riiez zwiększać stężenia enzjrntow \¬t'ąt.roboi.='Jycl1 W osoczu.

553

Wcltlania sie z jelit. i dziala glčnlx-"I1ie W obr'¬=;b.ie ptz.c.wodt1 pokarmowego. 2.1-to-'ltltf jest dobrze. toleroi-\"¿in§.-', ale może i-t"}-'1't*oi“§-¬.-ifātc kruc.ze.nia .i. przelewania W jelitach, jadło-

()stat.ecz.nic drolJnou5troje tracą moz.li'wośČ port.isZ..a|1ia

Wstrçt, b.ieg¿t1i11
sie i giną.

:Awars Dzlautala I wsiutzaam. .›\|I-iu-itiazal i iiietienditztil

lwermektyna BUDUWA ŁHEMICŁNA | FARMAKDKINEWKA. I¬..=t'er11iel«t';.f1ia to pól-

pasoz.},"t},' W tj,--'ch grupach ti-ją.-'iiiitriiitiiiti W t.abeli 44.. l. Üd-

stosuje sie przede Wsz}.~'stkim W zarazeniaclt .n.icienian¬ti

s}-'ntetj-'tźzria pochodna attit-*ei"i¬ztel
powiadają one za zarazenia tt lřiilitintiu-' ludzi na c:ti.'t-'tii

przewodu pol<„¿it'i.1.1.ti'-w'e‹g‹.›, W tj-'ni glistnicy, kapilario-

pj.-' .rna.l'‹roe}~'kliczm,-'ch lttl<„tor1.ot=.-' 117;.-'sl‹.its"atiegti z grz.}.fbo'W

swiecie. DosIe_'_,pne leki są skt1te.c.znc W teiekszosci j'›tiz};-

Srreptrmi_1}-'efrs rtifer›ai'¿ili.s. Lek dobrze wchłania sie z jelit.,

jiatikćiw' inwazji pttstizs-'ttiu-'_, ale kosztj.-' leczenia są duze.

zy. zarazeniaeh tegtiijvjcertt, owsicy i W z.araż.eniaeh. Włosoglovtfką. \-'\-" przj,-'padku wiośnics-'. W celu złago-

Na szczescie. Ŝt-=."ittt‹it-t-'tt Ürganizacja Zdrowia iagencjc

dze.nia objawów zapalenia, lek przecii.~'tf|¬t_il?iaez_¬},f podaje

dala sie z kalent, z okresem polt.1'Wanit-t W fazie eliminacji

rządowe sponsorują Wiele pi'og|'a1ncrW leczenia, ktore jak

sie zi'tj.-'ide W skojarzeniu z glil<.ol~tort}-fkostcroidem (np.

¬t-..':,.'11os'z.ą_t¬'jt.-*iii okolo 25 gąotlzili.

sie isytiaje. z.n.ac.ząco t-t-'pij-'1ie.l}„" na pt'zel1io_t; ttieltttiij.-'tźlt

predn.i.zonem "J .

koze (ślepote rzccznąj i scl'iist.osomattrze.

podlega przctnianom met.aboliczn}"ttt W Wąt.tol¬.-ie, a ¬.-'t-'jş,-'-

jak pt'z.edst.avt-'ionti W tabeli 44..l., albendazol stosu-

MEĘHANIZMY DZIAŁANIA. lWeri1itflct.}-'titt zwiększa p.t"zenikanie

je sie takze W leczenit.t dwoch chorob i-sj.-'t-t-'<3lsiwiiiwclt

joritfiiw chloru do komórek tn.iestiitit-sj..-'eli bezktegtii-i-'tttfit-t-'_

zarazeñ *.*I.-'jo-'t-"t›ljt.-'i-'t-'ait1.-'clI przez robaki, jak np. onchocerLeki przeciwrol¬iat¬.ze działają z't=t-'yltle albo przez ha-

przez tasicmcc: wągrzşfcy ibąblowicyf. 'v'\"`p1'z}-'patlktl

Hipe1'pt)lat"§-*ztlje to blonc l
mowanie 1¬netal¬›ol.iz.tnu pasoz}='ta (jak to jest W prz}-'padku stosowania lekow benzoitnitlttz.tilot-t-'lt-'cltji. albo przez

l')ąliltits'it:j,-2 oprocz. podawania albendazolu. t-t-'ji-'lttirttijc sie

zcnie mięśni gardzieli robakow. Uwaza się, ze iwcrmek-

także chii"tii¬j_§it:z11c. usuniecie torbieli. Nie zalec.a sie le-

tj.-'na tfitlttjg.-ii-t-'tije brarnkowany glutaminianeni kanal'

pora.zanie. tniesni pasożyta (jak to jest W p1¬zj„fpatlku

czenia i.s=;-jg|'zj,-'t¬.y poza I'.)l_ll\l, p‹_iriiet-t-'az ji|'zel)it-*gtt lagod-

clilorlctn-s'y W tkankach bezlofegowctfn-".-', a nie ma wp'l}-=-

stoso›wa1'1ia iWer1nel
nie. W prz.}~'patlkt1 ttfąjcjrzytźjtf OUN .skuteczne niojgą być allśientlazol lub pi'¿tz'j,='lct=«.*a1it.el, ktore podaje się Wraz z gli-

Wu na przepu.szczal.nośc dla joiiotx-' chloru W tkartkach ssa.kow.

przy t.},-'ni koniorelc gospot'la.rz.a. ale mole.l<;ul.arna podsta-

kol
Wa ich se.lekŁ}-'Wnej toksj-'cznosci nie jest. zupelnie jasna.

czenia stanu za _pal iiegti t-Wt.-'t-t-'t'iif,-'Wanego rozpadcin c_\_-'st. Ftlliettdazol z.n.ajduje takze zastosowanie w leczeniu 1niI‹rospor}rdi.ozy. zarazenia, ktore isfyiifoitijef kilka ga-

IAKRE5 DZIAŁANIA I WSKAŁANIA. lt-t-'c1't1'1el<„tj,"'tia to lek przeciw-

t 1 1 n k ow pi ei"Wtit.nialtot-1-' elito't=t1'j„-*eli _

Wielu rcidzajtfnt-' zarazen jelitot-i"'}„*cli. u zwierząt. gospodar-

w zarażeniach nicieniami

DFÜRNCIŚĆ PASDŻTIÜW. Üpornośc n.a l.¬›cnzoitnidaz.ole. jest.

Wçgo1'c.z)fc¬jr, onehocerkozj-' izespolu Wędrującej lar-

obecnie t_ij;tÍ›ltiost-i'iat.ti'ts*j,ft11 problc.rnen'i we1.erj,riirtr}„'j1¬t}'11i.

tt-ry' skorncj. ist-'crtriektsftia zrewoiucjonizowala leczenie

Aibendazol, mebendazol i tiabendazol

ale nie jest je.sz.cz.c i.st‹:›t.in,."n¬i problemem ciot'}'czą_c},-'iii le-

onchocerltozj.-'. N awet W bardzo malj.-'ch dawkach jest.

BUDOWA CHEMICŁNA IFAHMAKDKINETYKA. Alba-itt'Iaz.ol .i. leki

czenia ludzi.

aktj.-'W"Ii.a W stosunku do trtikrolilarii (pierwsze penetru-

I-N Wielu prz}-'patlkatźh pojtfcl}‹'ntźza daWl~.:a lt.tb kilka zale-

ÜMÜXVIENIE PRZYPA`DI{LI_ Leiszmanioza to

Leki przeciwpasożytnicze

sowi zmniejszenia `I."t*ji_.-'t.¬t°\„':it"z:t11itt ttde1ioz}"1.iotril_t_is loranu.

Robaki dzielą sie na nicienie (robaki. obie), prz.y".'t'rj.› i tasientce (robaki plaskie). Najcześciej t~\-'ji-'stęjciująçc

I

dwie dawek leku W¬jfst.arczaja do t-vjfletźzefnizi.

Lekistosouvane

robaczj.-' o szerokim zakresie dzialania, alctjt-'¬W1i¬j»' w stosttnktt do Wielu rúztn_„-'ttli nicicni. Sttistije sie ją W leczeniu skiclt itlortios-iq-'t:h. U ludzi podaje. się ją W p1'z}-'patlku

jące skore sI'arlium lat"¬i,'~.-'lt-'i Oiir'i'irir'r'r'r.rt i.'r;'lr»aÍf.ts. l-iodanic

poltrewrie t.o z.wi.ązki benzoitniclazolowe.. ."*tll)cn(laz.t.i| slabo rc›zj_it1szcza sit; W wodzie. "Ę-'l.ko okolo 5% dawki

DZIAŁANIA NIEPDŻADANE I PRZECIWWSKAZANIA. Działania niepo-

doustnej leku Wchlania się z pt.Ist.egti z.ol'ądl'~ta. \-"¬v'eh'la-

żądane tiabendazoltt to j:.tdl'oW.st1'et, ntldności, 1-'ej-'mit'›t}f,

jednej dawki W c.i.a,_gt| roku może zapobiec ocznej postac.i onchoccrkozj-', zwanej slepotą rzeczną. Powtarzanic

nianie jednak jest znacznie lepsze, jesli lek prz¬_'ş,.-*j1noWa-

parcstczje, stanj_t_-" tnajaczeniowe iltalucjmacje. ±'\ll¬icnda-

leczenia jest konieczne, poniewaz lek nie jest ztktjn-1-'inf'

oj,-' jest z pokarntern bt_›gat}.'ni W t'luszcz.c. .A.lbendazol, porlczas pier't.t.'szc_};;o przejścia przez Wąt.rohr_:_, jest. prze-

zol i mebendaz.o] są dobrze I.oleroWanc i \-'t'¬j"'t-'t.'‹;il1.1j ą mniej

W stosunku do ti(i1*tis'l}'ch pasozj-*tów i jedj-'nie zapobiega

działań niepoządanj,-'ch niz tiabendazol. Najcze.stszy.t1ii.

dojrzewaniu pot.t.imn},-'ch lilarii. lw'ertnekt}-'na jest akt'j.-'\-¬".-'-

kSz.ta.lĹc.a1¬t_i_,-' do sulfotlcnku albcndazolu, ten metabolit

działaniami niepozatianjş.-'nii allJe.ndazolu imebendazo-

na W stosunku do wsz)-'stkiclt postaci |Jz1s‹iz}.'t.tt Lan lee

odpowiada za prz.eciwrtibacze dzialanie leku. Sttlřotle-

lu

lagodne zaburzc.nia żolądkowo-jclitowc izaparcie

i obecnie stosuje sie ją alt.ernat}-'Wnic do dieI'.}.'loka1'lźiania-

nek albe|¬tdazolt.1 powslaje. takze W pr-ztí't-t-'cal-zie pokar-

lttb l)ie§.§t.t11l~;rt. Ĺiuze dawlci albcndazolu, ktolfe podaje

zj-'tw W leczeniu loajozy, cl¬t_t.¬›|`‹.:-IW, kt.t'›rej t'›l1j¿t'i-ry dotytfzą

Iiititsjftti. Êitezenie albendazolu W' pij-'nie Ittózgt'iW't'›-rdzc-

sie W ieczenitt bąliltit-x-'ic.j.-', ti.i.tJg:t spoWt'›dea-t-'ac. zapalenie

za1'~'.'i›'-A-"1i.o sl~:t'irj.', jak i oczu.

iiitiu-'j-'in stanowi okolo -'iÜÊi"E› stezenia leku w osoczu.

Wątroljiy lub uszkodzc.nia bemattil'ogittz.1'tc.

*'.'”'t"sz¬j,-=".st..ki‹:¬.

lwermektj.-'na jest takze a.l~*~,t}-'i.-¬›."i'ia W stosunku do ini-

bcnzoi.rnirla~.f.ole są p t'zecit.'t.'t-t-'s k:-1-za ne W ciąży ze 'W-'zjtglctltt

l.¬u'olilarii Brttgirt rarflrgjiƒ i I'“l=“ia:f›li.|::'r'f'r:'a lmiwrqƒlfi, pasoz.}-'lot-".-'

na ich zdolność. do harnowania pod zialow |nit.t›tj,-'cznj,~'cl1 i inozlit-'t-'osc upośle.dzenla rozwoju plodu.

'~'.'¬,-'jm-'t.ii'tijącj.-'clt filariozę układu li1t1fat}fcz.nego. Badania wjrkazują, ze male dawki leku zabijają I-'I-'Í' Iiaiieƒrjlf. natorniast. wieksze dawki skuteczne \.'t-'sI.osurtIo,1 do

byc .n.¬to?Í.c, cześeitn-vo odpowiada za Wiekszą tżzosttiśc

Pirantel

H. mz'-fl¿¿_1.ii. Ostatnio ii-t-'e1'ritel
Wjt-='Stepowania t'lziala1"t nicptizątlaiij-'eli zW'iąza1i}.'cl1 z le-

P.ira.nt.el to pocl¬totlna pirjt.-'11t.id},-'int l_.ck pobudza ac.et}.-'-

kiem.

|oc.l1o.linergicznc

MECHANIZMY DZIAŁANIA. lienzoimidazole lączą sie z ß-t.ulJu-

llcrwowo-naieśniotfit. Üzicciont idot'osl.jş,-'n'1 z glistni-

liną i tj,-'in samj,-'ni harnują polimerj,-'zacje d.irne1'oW ttlbtt-

eą, zarażeniem tęgoryjcem iowsicą podaje sie plyn-

Nieltictlj-' powoduje zaparcic, liiegtiiildz. zzn-".-'1'tit.__t-' glo'-A-'}-'

liny t\sforz.ąc}*cli u j'i¿'tstiiz}.-'t.o\-v mikrotuląnile c.j,-'toplazma-

ną postac pantonit-nni pirant.elt1 W za'-.'t'ie.sinic. Lek slabo

lub senność.

I\flcl_1e.ntlaz.i;i.l W okolo 10% wc.hi'ania sie z jelit, jest metabolizoi.-'t-'at1}.f

W 't-\‹'a,t.rol.iie

iwj-'dala|i},f

z moczem.

'W przeciWicństwie do mebendazolu iin n}„*'ch l.¬ienz.o-

imidazoli, t.ial¬iendazol dobrze wchłania sie 2 jelit., co

receptorjf

nil
szkielett}\-\-'}='c.lt nicie ni .i \-sj,-'tt-ftiittje depolaryzacyjny blok

Ą

padku świerzbu.

W nties.u.iatfl1

DZIAŁANIA NIEPDŻĄDANE. lwcrmektj--'na jest. zi-vyltlc dobrze tol.et'tn-'t-'ana iwjt-*woit.tje niewiele. działań 11ieptizą_tiaI1§.-'C.li.

554

CZĘŚĆ W

I

Chemlüterapla

R O Z D Z I A Ł 44

Dietylokarbamazyna

I

Leki przeciwpasożyftnicze

555

ktora

ciotareie cio celu i atak na j.¬±.1."7f.fj,-“W-'|'j_i.t "l`j.-'ni sposol¬›eni pi'¿1;.¿}.'_ lzwantel ii-1'at.Wia otipoWierlź nnini.ii¬|ologiczi1a.skierowaną

now Zjetiriocztinytźh jest oWsiea Ĺenterobioz.a). Zaraże-

I 'Wiele s7.t'.2ept'in-' Ii' _fifilr:ipa.riinr nabsflo opornose na

potl:¿iW'ana jest doustnie i dobrze Wclilania się 2 jelit.

prY.e.eiWko |.n¬Y.},-'i't'rtim .S`f'li1`st0.nmiz¬t. l\."l.ee.l'1.ani;m'i dzialania

nie nastepuje W t-t'}friiki.1 poiknieeia jaj. klñte 1üieI"¬fi-'0T.fliC

cliloroeliine.

Lek jest e;'.escioi-".-'o met:1l?i‹_1li7.oWan}=; a it-"}ftl¿1l.±i się gitfiisf-

leku przeein-'l~1o inn}-'ni j.ür2.1.,-'¬»-'¬,"1'‹in1 i r(›hal
są skladane przez samice. pastiżj.-'tt"i\-i-' na skórze olfitilicy

I Chlorochine stosuje sie W zapobieganiu malarii

nie 2 n¬ioc?.ern, (jhociaż jest slabo alei),-'i-tftta W stosunku

iiitrzniiiiy, ale 1..n-".-'aża sie, że jest. podobnj-'.

‹)clb¬_jft.nitźzt1j i nastepnie p|fZ.e1n.iszt:›ne tlo jarnjf ustnej

i t-t-'lt'}so'giÓwka}, to jest. al«:t}-'Wna W st.osii|1ki1 do Wielu mi-

:Ai-:Rss Dz|AŁAN|A lwsimzamla. [11-az;-'less-ziiiiel jest altn-¬¬i-'n¿,.'

lirtltlin-'ti'ii palcami i paznokeiaini.. jako ícrocllo z-ara?.e-nia może lift-'ć. także 2.ai1iec2ysztfzt›1"1a -ot'l;¿i.e?". i pościel.

W oÍos7'.araeh geogralieznycli, W kt.or}-'eli nie W'yste.puja zarodźce oporne na eliloroeliine. l\.'*lefioehinç

krofilarii. Badania si.1gttri.ija_, że

rlżialanie ia i.'i"1>:;' polega

W .stosunku do Wiekszosei prz)-"Wr t.l<„ai'1l<„o¬.-'‹.>},-'e.ii, W tj,-'ni

łÍJ'Wsiea czesto szetzj,-' się ts* ol.¬irebie e¿lor1.koW 1*‹.irizii'i}-'.

W obszarach, tx-"l
na liainowaiiiti tWor?te.nia p1't.istagla1iti}fi1'§.> [¿ [_prost.ac§,-'kli-

chińskiej p1'¿},-wt-'i'}-' Wa_trtiboW'ej ((Ílaimn.'l'ris' s'iae}z.a'is'}, |.ir¿}-'-

a griiptin-'e zael'io1'rn-".-'ania są c7.este Wsrod clzieci W pla-

na tżlilmticliiiie.

tiyi Í prosiagla|itl"y'i'i}-' F2. '.›'.:-'|i'ń\.'t"t`ii_› W l‹.tm¬iČirl‹1-1cl'| ri:l|l)l¦'m-

Wrj.-' pliicnej (l'ł¿;'r¿gri›iinza.'= 1-i=f.=snfi'iiiani_`J i ii¬in}.-'i¬.li _gattni-

crfn-'«."k;-ieli spi*aWi1jąt¬}-'ch dzienna_i_ opiekę 1¬iat.l. nilni. Dla-

l‹;oi=t='j¿-*eli gospo'dar¿a, jak i W filariaeli. Powotiuje to .s kurcz

kon-' S‹fl1iSt'asam‹1¿, które is-'j-'i-\-'oitija cln).ifii›l1'y' u ludzi. lest

Legti też. W L3-'In sainjş,-'in ezasie naleŻ.}.-' leczşfti c>:lo1'1_¬'„oW'

I Clilotochine stosuje sie W pifzj-fpatiltu n-'szy-"stlti.c.li i'otlz.ajo'W mala rii i-x-'yi~i-=‹'itan),-'eli prżeż 7.arotlźee Wra;›ł.-

l_Íl.ietjelol~:a1'i)a1'1i¿1¿}-'iiti

to

poeltotlna pipe1'¿tz.}-'its-;

Najczęstszzj rtiliattzlt-'ea na 'W.ięl
lub tl‹›lt.s}*e}tkli..1.i.ę stostije sie W ąeapohiegztniti rnalarii

tnic.z}."n l<_rWionositj-'eli i zu.-'it;l~1s;¿a nzipłj-*W grāinttlties-'tčn-t-'

Lal<ż.e e1ltt}*ts"i;1'}-' W stosunku elo larW tasien¬i.e.a u?:lJtojon.e-

ro~dzin}i~' iinne osoby majace bliski kont.akt 7. pacjen-

liwe na chlorochint_.'_. lvl.-T prz.}-'pad ku malarii i'i-=}¿,fit"tźiia-

gospodarza. "-«"\„'T'_§,-ftilaje sie zatem,

go (pi¬z}-'t'.z.},fi1}„' Wagrzj»_-fej,-'") iclotosij-'eh postaci tasieinea

tem. li-"\-" p1¬z§,'patlku :¿ai'aY`.e.ni¿1 eiwsiltaini. tlaW'ke_ albencla-

nej przez ;':arod;?.ea 1'i.iehliWegti lub ‹.m-'alr¬ie_gn chlo-

Wzmaga natu¦fal.n.ą otlpowietiž. iit11Iiti1'1t'›lt'>j;§icz.1tą na āżalfa-

ii2b1't.ijo11‹e.go,

psiegti

zolu, n1ebenda7.oli.1 lub pii'ante.lu trzeba ptii-1-'to1'¿yĆ po

roelnint-; podaje sie W skojarzeniu z p1'}>'111acli.iną.

żenie lilarianti.

i ka1"i'oW:it.egc_i. Pacjentom ze sehislosomatozą lub zarażeniem inny1¬ni przywranii podaje sie trz}-= dan-'ki pi'¿-iz;-'lat-i-'ztiitelu

2 ts-'god.i.iiach. VX-" prz}'padkac.li. Farażeń Wl‹ist'igio'W'ką.

l"i'rj_.-fIitacliii1:1 jest. al~1t},-'\-'vita W st.os1.mkn do pr¿eti'wa-

tt;gŁ›1'}-=je.e1ti lub glisrzi lutlzka atx-"Ż,-'ltle skuteeziia jest pojedj.-fiiczāi dan-'l~1a otlpowietliiiego leku przeciWrobac?.ego

lt-'eli tltairiktiiijweli l`or1nP.' ifiifaxi Fi avrfle i zapobiega \-'i-'y"."¬i-'tii}m-'an}-'in przez te drobnousttoje nawrotoni

eieżkiej 1'e.al
jedne¿¬fo dnia. l-*acjent.orn Z 'Wągrzyeą podaje sie t.i*z},-' dawki

(sob. tab. 4-"l.l).

e/_enie pi-ic.'jent.‹Í›W r‹_i.z.|?›‹Jc.;c}«'n:-1 sie nniłj_„-'iiti clawkami, kto-

sa ‹`il¬›j.fi=¬«'›«'}.-' \›Vągl"f.},'C}‹' rr!Ó7.g|_1, pr/.ed lee/.eniein j')~r;-1;f..:ş«'l~'U'„-'-'t-11`i-

re stopniowo zW'iel<„sza sit_:__, aż- (lo eliminacji |}:tst)Ż}.'t.t"ix-sf.

te..le.In poda_je sie glil<.okort}-'ktisteroitls-'L l¬'oje(l}-fnc.;¿a tlawka praaj-'kWantelt1 jest zi-t-ji-'kle sktiteeąana W pr¿j„-'patlkti pacjen-

"l¿'ocla.nie

tiie.t},-'lokati1a1Iiaz.}-'lij-'

tiliei3-=Iokarbamazj,-*na

nienia]

liatj-'elitniasi

t-t'}_„-'is-'t›'l'i1jtr t'l7.iaianie. lilariobojcze. co czasem p.toW'ad7i do

Ptiza tj,-'in lek jest t'lobr?.e t.tiltfi"tii.'1.-':11¬i}'.

niet|?.bi'ojoi'1egtJ,

bri17ti‹igl'‹.›n=c1g‹.i,

pr:iz}'kn=zint.tfl1.¿ cotizieiinie j¬.›r?.e:7. 2 iygtirliiiir. jesli obecne

Prazykwantel

chinitn-',

W leczeniu

malarii

it'“}"¬t'et.ii:i11t1j

pr:¿e:': ;f.:f|i'mlý.‹'.¬e oporne na elilorocliine, podaje sie

LEKI STOSOWANE W INFESTACJACH PASOZYTAMI ZEWNĘTRZNYMI

zii-js-'kle W skoja1^7.e'nii.i Z diiksyej-'klilia lub pir}-'meta-

Lon-' z zarażeniem dtirosłyiiii postaciami tasiemea.

..\l¿ijtf/.eśtźie_j taj,-'.ste.pt1j¿ic.}-'iiii pasożjnami z.et-i-'iielrzin-fini,

I "liiltsti_plaz1n.tize można lecz;-'Ć pirj-'n.1et.arniną z stil-

ktore i-x-'ywoltlją cl1t›i"iil¬ij„-' u luebzi, sa wazy i roz.toc.2.a. Po-

OPÜRNDŚĆ PASDŻYTÜW. l\-'l.i.ino s2.ei-'t_il<.iegti, przez ponatl 2.0 lat, stosowania prtiaj-'lu-s-"¿111teIti. o|.¬›isa.no jetl§,«~¦i.ie 1<.i1.ka

Wotluja one oti|JoWietl11i(i Wsz,a¬w.i.ct-; i świerzli.

fadia¿j.>'11ą_. 1 Pentaniidj-'ne :Ł suratnina lub melarsoproletn stosu-

Perlnetrylia to le k Z i-\-'yliorti W le.ez.e1¬iin t'›lJ}_„-'tli-t"L1

je sie W l.ec.2e'niu tr}„"p±tI1osott1oz.}-' al"t}'l<;ańskiej, nato-

prz;-'patll<_o\.t" oporności pasożt-ftcjm-' na lek.

rodzajów infestaeji. Lek jest sj,-'ntt't}"t"/.ns-'in 7.Wi:j7.l¬:iein

miast nil'u1¬tj_i-'1'rioks potlaje sie W przj-"pat¬ll‹¿u tr}-'pano-

Leki stosowane W zarażeniach przywrami i tesiemcami

tnalatii. I Siatc?'.an

l„"\-'pi*tiW:iti2.enie p1"¿1:'.yl<.t=t*a1iielt1 '¬'.-".-'e 1-x-"cz.es1i'}-"cli latach TU. ll

niina-sulfatiol<.s}fnii.

potliżibnyiii do piretryiij-', istoty blokuje pratlj-' so(lt.iWe

so1tio2.},f tiineiji-'lcë\tiski.ej icliorobjf ('Ĺhagt=1SEll-

W kotnorkacli 1itfi'i-tftitt-ji-'eli pasofifji-ft.(it-\-' i W te.n sposob po-

Ii\-”l.iltet"‹iz}-'iiti to Itoi-ty le.k do terapii leiszniaiiimzj,-'

XX Wieku ;'.reWe~lL1ejo.i.iiżowalo l.ee.¿.enie Seliistosorna-

DZIAŁANIH NIEPOŻĄDANE. D:f.ialania niepożądane \-t-'ji-'steptija

tożqr, t1l1‹)r‹.›lJ}f., ktora 'zzajinuje wiele i'ożn}„-'eli narz.atloW.

r7,at'l_kt›, zł sa to tloleglin-'‹_iŠci l_i'rKt1sY.ne_. mit-'v"t‹'›i.:t-' glt'›n.-'ji-°'.

Wocl uje poi'ażeYiie t'lrol¬mousttojúw. \-'*\-""pr.1:.jgpadkt1 Wsza-

sko1'.t1t±j i lr2.e¬Wnej (kala-a'¿arÍi.

W L3-'in skc'›re, Watroht;_, sled;'.ion+;;, p|'7.ewoti }_)‹.il‹:i1'1ni›x-wy,

senność i hole gitii-i-'},-*_

Wiczi' preparat. W postaci plfi.-'i¬inej nakłada sie W objc_:tosei

I l\‹"lecl"|aniz.1n tl7.ialania wiekszości lelcoi-".' przeeiwro-

-‹„~,,-¬:,.-'_‹_;i_,.-±1ąg;q;¿j¿¿‹_~L-j di) 1,-„.-}=5:„fee.1i.ia n-'losoW i skrfiiry' gltsts-1,-ą a na-

lizttfzj-'eii polega alb'o na hamowaniu tWo|'2enia rnikro-

stępnie splukuje _po 11.1' iniinitach. l.'*'»'” pi'¿}-='pati|<.t1 sWie1'z-

tuliul (jak to jest W pr/.}-'jiadkti lekow bemzoimitiazo-

tl1'tigi Inoeąatnt-'e_, plnca. inozg i rrÍ7.eñ lcręgtitsfj-2 jak przed-

*I

stawiono W tabeli 44. I _ jest on obecnie lekiem 2. *n-ją,-'l.1oi¬t1

Inne leki

V'-.* terapii .'f..ar:-'1›"eń t-V1,-'i-t-'i'|l}-=\-vaint-'t_'l1 jjrfez kilka t'{fi?r1}-"t'.li ga-

Ti-iklalieiidaznl lo lek -x W}.'lioi*i1 W zarażeiiiaeli moty-

bu krern Y. 1'iei'nie1rj¿..*iią nakiatla sie na sl<‹.'n¬t; od gltixx-'}" elo

ltinş-'cl1}, albo na porażaniu mięśni pa.soż}-"ta (jak to

tunków pt¿,}-'Wr i tasiemeow.

licą Wąt.i'oboWą iřriscmla lif.'piitif:fi_i. Leltiem altemat:¬_,-'¬.-'i-'-

stop i poeostfn-tia na skorze prz.},-'i1a.jltiniej na 8 gotlzin,

jest W pi'?."}-'p:1t'il‹;t1 ii-\-'e1"1iiekl}-*'tn;; p|':iz}„'kix"a11telt.i lub

in,-'tn W lec2.en.iL1 zaraąłeliia lnotj.-'licą Wattobtiwą i p1¬z.}-'-

BUDOWA cHEM|czr¬|A | FARMA|
'W-'tą plueną [1-Í i›'.=o›'i"i;2f-'ri'i‹tiii"]i jest bitionol.

a nastepiiie ¿i;n}="'.\-"a. leflnorazowe leczenie jest. zW'}-'kie sl<.nt.eezne W obytlwu rorirajaeh infestae.ji, ale W razie _po-

rygentitsf |):-is:ji}'.}'l.i*i'itf lconiork.‹_n'i1 nklafln oi:ipor1'it›:šeit'i-

pirante.lu_]|. Pra:¿}-'kt-t"aI1tel. urnožliw-ia prez.entacje_ an-

teezna po poiianiu dot.:-stn}'1n. pochoelna izocl¬|i.n.olin§,f,

Üksamniehinę podaje się. jako lek alternat.:ş,-'WI1}-' do

trz.el_1y można je powtórz;-'Č po 1 tjegotlriiti. Opornosc na

niespokrewniona 7, Żzitinyrn in nj,-'ni lekie1'n p1'z.ec.i.Wpaso-

pr:±:.f.},-'ki-tfai1t.t*li1 W lee7.enin zaraże nia Sri:i.s'iIa.'›'ari-i.¿.t n'im~ist.=i':i.

perI'11etifj,f1ię narasta i istnieje Zapf1t.rzel1t'n'\-'ëinie na 1."i‹.t›¬We.

Wego f¿J'ospotlar¿a. I Albeiitlzuol, rnebe n iizizcil i pirantel. stosuje sie W le-

żytiiiczj.-'ni. Hazsflct-t-faiitel il paejentow jest .szeroko tiýs-

ale nie znajduje ona 2ast.osoWa1iia W lec;'.enii.i 7.araże1'i in-

leki przee.iW'l
czeniu jelit.oWj„feh 2'.ar:'±›".eń nicieniaini..

tr}~'lJi.1oW'an}-= i p1"¿echotl:¿i do ÜU\l. lititllcígzi W pen-'nj„-'1't1

nj-'lni ga tu n kaini .S¿..'ltis'tas'|:n}i‹i .

tj,-'"W|1e *i-'Q-'1i¬iie1'1itź|11o W tabeli 44.1.

stopniu prifeiriianoni rnetabolieziij.-'in przj-' pierw-i-'sz.}-'In

l.\li.klozan.1.i.d to lek alter1'iat}fWii}.-' do p1'a¿}-'lo.i=a.ntelu W lec?..e.nin t.asi.ernc¿~.-"e.

p1"?.ejŚciu pr2.e?. W-'ątr‹:›be_'¬ a także pr'z:t:1nia11om ogolno-

I l)iet},-'loka|'ban1azj,-'1'n;

ii'W'er_'n'iekt}-'lie

stosuje

sie

W zaraił-eni.acl¬i filariarni nieieni. W t.:,n11 W slepocie r2ee;¿1'iej ifonehocerl'<.ozie.)_ IWe.r1nel
-__

lity 'i-".-'}-'dt-'ilaja sie Ł inoezern.

Uwagi dotyczące leczenia Lee7.enie pr?:eciWrol¬±ac7..e W A.l`|'j_..fce, Aineiji-'ce Śi't.icil
I i\‹"iet1?oJii.fla§sol i tynitiaztil to leki Z 'i.-'«.-'}.fl'›ti1'ti\'›,-' leceeniu

Mecaaalzmr Dziataaia. Pi-z.y-tt-1-3.' .Si-izisa:'simz.a są j;›‹il
objawowej |.1eix.ak‹¬›n-'ie.}; lamblioxy i ret¬¿si.stl
także W przzypitdltti i-t-'ę_¿;;o|'cz}'e}" i zespołu Wedriijaeej leirix-ft' skornej. I Praz¬j,fl
itflolcrii-iq-'iii na.bionkj.en1 sj-'11ej,"tial11ym zW¿ii1}.'*1n tegi.m¬ientem. Pt'a2.j„-'l<.Wa:1tel ze-'iegksza pr;:enikanie jonów Wapnia

eWol1_1oWalo W kierunku leczenia eais-'eii populacji. .By-'l'{1

I Pr}-fmaehilia to jeti}1"n}" lek przeeiwiliala.r}F'c2.1¬i},ñ któ-

tl<:inl
to rnoż.li\-ve tlz.ieki Wprtiwatlzeniu srodkow o szerol<.im aa-

ry lżilokuje seliizogonię pożakrWir1ko\\'ą. f_Íhloroel¬iina.

przez tegtiiiieiit i tytit saint-'m powociuje jegt) tiepolarjfza-

kresie działania, skut.eezn}-'eli po jetl1'1ti1'a;¿.tn~t-'}~'tn pticlanitl.

chinina i inne leki pt.:¿.eciWmalar}"e¿11e llamują schizo-

sl'i1ż§_„-' do leczenia zarażen rnotj-'licą Wąt.1"obon-'ą. I Pern¬iet1'}„-'na to lek Z 1-'qflütiru W .leereniu t-¬'.-'.s7.aWic'}-

cje. l'o 'x.'riisY.‹_"z'.‹.'1'1itl Jeewnetrznej tx-"si1*st\-Wt-' 'tt%¿¿11i'i'ie1i1t.i pre-

Albendazol. mebenelazol. iwermelctj.-'ita ipraz'}„'kW¿-intel

gtiii i e Wewnątrzi<_i'Wiii..l~;-:.›¬.-¬.-'i-jj _

i śWier?.bi.1.

zentowane .sa antj-'ge11}-' Sfl'ii.§ta5ai'rm, ukryte tlo tej ptlfiry

to pi';t},-'l<.l:i';i}_.-' lekow, ktore ? powodżeniein stosuje sie

przed układem tidptiriiiiśeion-'jfiti gospotlt-1rz.a. To uniiož-

W pt.ijeci}.'ni¬2}-'cli dawlsacli do eliminowania pastiżjş,-'ton'

liwia komorl¬-;om tiltlaciii odpornośeiowego gospotlarzca

Y. Cal':_„'t".l'i gi-Lip l1.n1tiorŠei.

nstroj‹'ii'\"}.-'i'i1, lek W postaci n.iezinie.nione_j i jego metabo-

555

C Z Ę Ś Ć VII

I

Chemioterapia

ROZDZIAŁ 45

P_ytmrzsia k0n.t1'0l1-sie

Orifioitiíezłzi Í 1-v;.'jaš}'1ici-ziøt

l. C-1i..lo|)iet¬. leczonję.-' jest. srotikiem, lcto.r'y |Jobt.1dz.a ace-

i. 'Odpowiedź li: _f¿is'f.'firis' Zff1i1ii'rit'iriri`f's. ĹÍlilopit*tź otrztr-

t.}-'loeholinergiezne reeeptor:_„f nil‹„ot}-'nowe ti tobaka.

m}.'t-¬~.'al pitantel. ktorj,-f pobudza receptor'_t› nil<.t¬›t:yn‹*›i=i›i_-

Ktćiry'

ti nieeieni. Stosuje sie go W leczeniu g}.i..st11iey. t›Wsie.t.' i zarażen tegtirjfjeeiti. Pitantelu nie stosuje sie W leczeniu zaraiř.en tasielneanti, przj-'wraini i iilariarni (opcje

z. Cl1'obnot1.strojoW

jest

najprawdopotiobniej

|JiT7..}-*cz}.='.iią zatazenia u tego' pacjenta?

if-"t_]

Ĺliifwia .saliam

(B)

.fl.ti¬z.rri.t l¿.¿:r1Il1f'ir:‹›itli.='s

(LT)

.Ŝcliistasiraia maasaai

[D]

Oai.'iiiinf.'.r'ea iailißaliis'

(li)

ilrifliiiielia .spii'¿zli.r

tr},-'czne n.'tjc.7e_sei.ej t1trj.fstejJt1ją ti osob pi'z}='jntujatf}feh niellrieliine W profilaktj.-'cc malarii. lJoi
2. U Wolontaritisza 2 Korpusu Pokoju, podczas profiiak-

odpowiedni zamiennik dla osob ci‹.ii"t.1sl}-'ch. inne

t}'eznttgo przj,-'j1iion'ani.a leku przeciwpicrWtitniakowc-

opcje nie sa .sknt.eczne W zapobieganiu lub leczeniu

go, n='}.-'s'tą|1il silny lek ihttlucynacje. I(t.‹ř›ry'|i1 iiiretfin

inalarii.

Ŝroclkiern można z.ast.ą_pić ten lek?

KLASYFIKÅCJA LEKÓW PRZECIWNDWÜTWDRDWYCH I IMMUNÜMÜDULUJĄCYCH

dtil~:s:~,"t:j_„-'ltlinrij

lilariatni. W obrebie gttl ki oeznej, l~1toremn n¬io?".na za-

(B) [(_Í)

nit.a;'.oksaniCle|n iniltefozj.-*nia

pobiec. poclajac raz. do roku it-x-'ttrinttkt.}-'ne, lek, .l<„tt'i+i'j¿.-> zwieksza przenikanie jonow chloru i pon.-'otluje hiper-

(Ü)

prjntiaeliina

prilziryzacje tkanek nicienia. li-¬.-'erinektj-'n-a liezposretl-

if li.)

t}."nitlazoletn

nio nie tiziaia na p1'zepuszczal1tosĆ dla jonoW sotlu.

filariaini jest potlawanj.-' Wrażliwej na niego populacji n pas‹Jz.}.-'to¬W' W W}."nil=;ti tego leüzeriia?

gronian:le|'|'etl‹_iks}-=t1a,

.l.¬ta1.nuje np.

oksj-'cltiretltilttaze ntettonitlazol.

Wapnia

initaz.ok.sanitl. l\lit.azol~:.sanid stosuje sie W leczeniu

magnezu potasu

latnbliozj.-f i kr),-'pt.osptir}_.fdioz},ā l_.ekoW t.j_„-'cli nie poleca

ĘÜ)

sotltl

(E)

chloru

leki te hamują scl¬iizo;z__;onie 1.-tfei-".-'1'ia1.rzkr'W'ii'1l
niej leez.or'tj.'?

i bialka spec.}„'.liczne dla past'iz}-ftt1iez}i'clt zarodź-eoW.

(A.)

zarazenia i-x-'itistiglčn-1-'ka

(B)

zarazen ia ta s i em eem ni eu 'zbrojonj-'m

WYBRANE Piśmiennictwo

(C) (1))

krji-='|Jtospor§.rtiioz.jtf t.|'1t"paiiosoiitozjr

[E]

'W-'egtJrtźz.}-'c.}='

Aslain, S. and l').l't"l. lit,-'lusl¬icr. l\litaZ-o.s.at1i'.tle: clinical studies of a lsroarispectrtltli anti-infectix-'e ageiit.. Future ¿'*v'licrol.iiol Zzfiăiffi-;Ê›E›lĹl, 2l_l"[_l?. l_Še.'_\_-'re.t'. (_`.., l.Ĺ`. \""illar. X-Í Ĺ'ŠuWan'tfaniclil
(A)

i'.t'}.* panosornoze

leiszinanio-ze

( (Í)

pelz.a.l‹ oWice

(D)

malarie

(E)

toksoplazmozę_

gerrltuzumab ozogamycyna, panitumumab,

floksuryclyna, fluorouraeyl, gemcytabina lGEMzAR) lnhibitor reduktazy rybonukleotydowej ' hyclroksymocznik

l i

rytuksimab, trastuzumab, WY-ibitumomab, 'ii I-tosytumomab lnhibitory kinaz białkowych ' clazatynih, erlotynih, gefitynib, imatyfnila, Iapatynib, nilotyfnib, sorafenib. sunitynib Przeciwnowotworowy inhibitor mTOR

Leki alkilojące DNA Pochodne iperytu azotowego ' chlorambucyl, cyklofosfamid (Cvroxan), ifosfarnid, mechloretarnina, rnelfalan Pochodne nitrozornocznika ' karmustyna, lomustyna, streptozocyna

nat lub arteineter z poWotlu malarii. Un-'až'.a sie, że tworzenie Wolnj_.="ch rodnikow, ktore t1sz.katlz.aja liein

(B)

' kapecytabina (XELODA), cytarabina,

5. Üdp0Wi.e(lŹ D: rnalarie. Dziecko ot.rz}-fmtije artesti-

oks}fdoret'ltiltr.aze jiii't?›;ąrti1'ii¿in.:fettedciksyna. Z- poWo-

uszkodzenie liemtt ibialek. Na ktora zchorob' naj-

Antagoniści pirymidyn

.sie W terapii ji'tlit.tii-V3-'eli ;'.ara:"..eń rtibaltaini .i. tr"j.'*panosoinozz.-'.

tin jakiego rot'lz.aju z.araz.enia eston naj p|'aw(l‹_ipoCltJb-

prawdopoelolmiiej choruje dziecko?

' |‹|a':lrybina, klotarabina, fludarabina, merkaptopuryna, nelarabina, tioguanina

tj.-'nitlazol

'[`B"} [(1)

inuje lek, l
' metotreksat, pemetreksed {At|rvitA)

piro-

(A)

lnhibitory mitozy " paklitaksel (Tasot), docetaksel ' Winknfstyna (ONCOWN), winblastyna, winorelbina ' iksabepilon Przeciwciała monoklonalne ' alemtuzumab, Ioewacyzumab, cetuksirnab,

Antagoniści puryn

potasu. Wapnia lub inagnezti [opcje od A do l_}`ji. t:i'=-".-'p'.'ststi:`.f.:'_.-'t.nitíztfcli

5. iviaie dziecko z ‹iki¬esf_i¬.-'m tv}-*stę.|Jt|jącą gtirączką otrz}-'-

lnhibitory syntezy DNA Antagoniści kwasu foliowego

4. Odpowiedź. C: l<;.'i'¬_t-'|.¬1to.s po rj.rti.ioz.}.r. Kilka lekox-i-' prze-

tisolśi. Ptzenikanie ktorego z jonow jest. z.Wi‹;*_kszontt

4.. l\.=lez.ez.}.-'zlni z biegtinka ‹.itr'zym.uje lek. ktory iiatnuje

i

3. Oclpowiedź E: chloru. Üneliocerkoza to zarażenie

ĹA)

3. .Lek sitizaey zapoliieeaiiii.i ocznej postaci z.a1'azenia

Leki przeciwnowotworowe i immunomodulujące

Et, C i D) ani W leczeniu Wlo-Šnit¬.}-" [opcja li).

2. Odpowiedź. A: tir.iks}-Tjsklizią. Reakcje iiettropsytthitt-

' ternsyrolimus Cytokiny i interferony ' aldesleukina, interferon alfa-2b

Leki imrnunomoclulujące

Związki platyny

Leki wytwarzane przez drobnoustroje

' cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna Inne leki alkilujące DNJŁ ' busultan, dakarbazyfna, rnitornycyna Leki interkalujące DNA ' bleomycyna ' cloksorubicyna (Atmiaraveinl, daunorubicyna,

' cyklosporyna, syrolimus, takrolimus Przeciwciała monoklonalne ' bazyliksimab, claklizurnab, rnuromonab-CD3, paliwizumab

Inne leki ' azatiopryna, pre-clnizon ' talidomid

idarubicyna

' mitoksantron, daktynomycyna lnhibitory topoizomerazy DNA " etopozycl, tenipozyd " irynotekan, topote-kart

WPROWADZENIE

_

Wiele to leinazjr alctg,-ra-'ttjące l.¬.'iail<:a regt.ilat.o1¬oWe, pobucl.zajac.e podziałj-' kornorki. C),-=l<.lir11»,.=, na. |i1'z'},'ltiad, to gru-

:

I 1

I

_Ą

J

.›

¬

Non.-'ot.W(i1¬ rozwija sie, gdy prawidłowe komorki prze

pa bialek, ktore ttktyt-t-"tiją kinazj.-' cj;."l'eli11cn~¬-."e, to prowadzi

ksztaleaja si e W komorki nt›W‹›tW'r›1'oW'e przez przebudo".-¬.-'e ich materialu gttiitttł.-'t:zi1egti prtn-W-tdzaea do iiieprawi-

do al<.t.j_rnfatf:ii enz}.'1n‹'”n-'r poliutlzajacj,-'eli c.j'_„~'l.-:ll k‹i1rior.l.<.t.ii-'t-'je

dlowej el~:.spresji geiiom.-'_ Transl"or1nae_ja nr.JWot\-¬.-'o1*o¬.-'t-'a jest

.n.az, |‹.tf'n-e altij.-wt=1.1ją i'eiiepirir}.* cza-'iiriiktüi-t' Wzrostu, np.

z.¬.~*»=j'.-'i<;Ĺe eq..-'ii..i_l'ajeii*1. intitacji ge.1¬i.etfj_n¬.7.n'ę.-'cl¬i, ktore pin-'¬.'‹.ititija_ ekspresje o.n.kogeno'a-" iltalnowanie genoW supresoro-

receptora ezjsnnilta Wz.i'o.stt.i naskórka i ret¬ept.o1'a czyriiiika Wzrostu ś.rot'lbłonka naczyń. Oprocz. niekontrolowa-

t-'t-¬_,'c.l1. Ĺinltogtfiiis-' kodtiją t1z.}-'1'iiiil
nf.-¬'cl¬t podziałów, komorki riot-t-'otWo1¬t›We C2225*-0 alifllmlii

lfrys. 45.1). i\liektore o1'ikoge.1¬iy powotltija ekspresje ki-

í.__ę-im

558

c z Ę s c' tri: I chemi-;terapia

R O Z D Z l Å Ł 45

I

Leki przeciwnowotworowe i immunomodulujące

559

wolne do tej pory narządy W procesie zwanym przerzu-

z receptoiami czyiiiiikot-i-' Wzrosttt Za postęp W zakresie

Zasady i schematy leczenia

tolodzy

tem. Proces t.en zalezy otl angiogttiu-'.zy, ktora oznacza

leczenia nowoti-'t-'or‹'iW' r:›t'lpowi:.1dają ta ltze nowe srodki cy-

t`Íbemiot.crapia ntn-t"ot.'a-'iirow ma na celu jak najlepsze

mi Si M, okres przed S przeclstawiali jako tj, (przerwa l`},

t\'¬.-'tir;'t'nir-. iirn.-'rycli n.'tczyñ l
totoksyezne. Ziiaczacy i'o"./.n..'oj wit'tl.:f.y na temat biologii no-

tt-'ykorzystanie synergist.yez1iego dzialania ptilaczcn le-

:-1 okres przed Ni jako Ĺi., {p1'zer'w'a 2.). ("}bccnie wiadomo,

do Wzrostu iprzemieszczania sie looinorelt nowotworo-

W'‹it.wor(›w .spowoduje W przyszlostfi dalsze przyspieszenie

kow, przy zininiinalizowaniu ich t.oksycz.nych działań

ze koinorlci W fazie (ll i (lg sa .akt.j_~_.-'wnie przygiitowywa-

'-.ypi'o¬..W.tt'izania ttilt-t-'}-'cli lekow. 'litn rozt'lzial'_, ze wzgleclu na

nicpozątlaitych. fŠt"l1e1'naty lecz.enia zwylicle opierają sie

ne do odpowiednio sj,-'1¬itez},-' ÍÜNA i mitozy. Cykliny to

Pflr-:'›zt.t|nienie rnt'.t'.lniriiz.in.ow re'.gttlttjat¬yc.l'1 prolil7t=fracje

rr›sna,ca,_ liczbe pod obnycli lekow przeciwr1owot.'i-'."t)ri_1'~."~„'ytf.l'1,

na lekach o rożnej toksycznosei i 1'ozniyeh rnt'ch.a1'iiY.macli

czynniki wz.rostu, k.tort'. rt'.;-rtiltija p1'zeelira'lze1iie komorek

ko1no.re.k i'tt'n-s-'otworo=.'rycl1 dopr‹_iwadz.ilo do opraeowania

koncent.ruje sie na przedstawieniu i.sLotnyc.b p1'z.ykl:1dow

dz..i.a.lani.a,

cytot.oksyczny

przez kolejne fazy cyklu kr'imorlto\-t-'eg-1") i docelowe iniej-

lekow bezposrednio wplywaj.ą_cycl.¬i na czynniki wzrost.u

z kazdej grupy lekow przeciwnon-'otworiiwych.

W stost1nl.<;t1 do komorel‹„ nr.iwr.'.'t.i-".-'o1'ti, oszczedzaja_c przy tym tkanki gospodarza.

.sca działania nowyeli lekow bedących W trakcie baclan.

-':~‹.-' rs li

-':"'

do odlt-'zglych tkanek.

biur:-.it'.e udzial W t.ym procesie, w tyrn lekow hamujacyeh kinazy białkowe ireceptory czynnilotnsf' wzrostti. ktore

maja W'plyw' n.a przebieg cyklu komor'k0wego i przerzuty. Leki, ktore .na.silaja, apoptoze komorek nowotworciwycli

Ponsrawv caEn.'1|oreRAP|| Nowotwonów

aby inaksymal_izoWac

efekt

nie

t)bseifn='o'ti-'all

aktywności

miedzy

taza-

lirzfylclady cyklin przt'.dst.awiono na rysunku 'i5. l.

Podczas leczenia niektorych rotlzajow raka stosuje sie

Leki działające na określone .Lazy cyklu k.omorl~:owego

.rozne sclieniaty do indukcji remisji. konsolitlacji leczenia

sa, nazywane lekami s"a-'oistyrni dla fazy cyklu komor-

i podtrzyinania terapii. Terapia indukcyjna. jak W przy-

l<;r.iWego, natomiast. leki dziaiajace aktywnie przez caly'

Zastosowanie leków i cele leczenia

pad.ku ostrej bia.laczk.i liniftfiblastycznej, ma na celu szyb-

t'.ykl kr›rnoi'l<„o'.-¬.-'y sa nazywane lekami nieswoistyrni

badan, a być może w końcu uda sie opracować leki od-

Leki przeciwnowotwtirowe stosuje sie W przypadkti no-

kie zrnniejszcnic liczby komorek nowot'\'s-'ot°owych. i_ tym

dla fazy cyklu komorl¬u.'m-'egt'i. Leki .swoiste dla fazy to

wraeajact' zlofšliwą tra1.tsfor1'1iacje komorek.

wotzworow ukladu krwiotworczego, k.tor'ych nie da sie ustirnitt clti.rurgicznie, jak bialaezka i chloniak. Stositje I |_|` .-!"3 je także, W sl'tojarzeniu z. leczeniem ehirtu'gicz..nym

samym t-yy¬w'ol anie ptipran-':¬,-' klinicznej pacjenta. Terapia

wszyst.kie inhil¬›it.ory syntezy l")l\7r`\ i inliibitory initozy.

konsolidaeyjna zmierza do uzyskania pelnej remisji lub rozszerzenia rentisji tizysltaiiej po począt.koW‹_i zastoso-

i wiekszość lekow interkalt1ja_cych ]Ĺ]l\l.o...

eyl"i.c.zriie |'ia1nt1ją replikat¬je LJNA i podzialy mitot.ycznt'.

._. C .__. 1

wanym leczeniu i najcześciej sklada sie z iiiiiegri ze.st.awu

i (2) celowane leki pr.zec.iwno'wotworowe, ktore hamu-

z guzarni litr-'1ii.i, ktore ti'1t'igtj l:'yiĹ' usunitgtc t'l1ii't|1'gi.cz.1'iitf.

lekow, niz zastristin-'ëiriy do i.nduk.cji. Terapia podtrzy-

ją specylicziie białka biorące utlzial We t-t-'zi't1›sttit' koin‹orel‹.

eliemioterapia .może t'¬ryeli1ni1'1mt-'ati mil~:1'r'ij'i1'.¿erzt1t},-' i za-

mująca ma na celu utrzymarl' re.misje tak t'lli.ig‹'›, jak to

nowotworów

n‹iwotworowyclt. Przyspieszenie tempa Wprowatlzania

pobiec wznowic t'.¬.lioroby. U pacjentow z. jeuzanii nieope-

mozliwe .i polega na izadziej powtarzanych kursach che-

\='\"ie_l<.sz.osĆ lekow przc.cin-'nowotworowycli ma trzy glow-

nowycli l.eko'W' przeciwniiwrin-'t-'orowycli wiąże sie z Wpro-

rac_'yj1'1y1ni eherniot.e rapi.a ina czesto z.nacz.enie raczej pa-

mioterapii z zastosowaniem innych grup lekow niz te.,

ne ograniczenia: rozwoj oporności kornorek ncn-s-'ot'Woro-

wadzenicm do terapii wciaz zwiekszaja_cej

sie liczby

liatywne niz lecznic.ze. .Leczenie paliatywne ma na celu

ktore. i.".-j_~'l‹;t:'rz.},-'st¿i1.¬tt'› do indiikcji i konsolidacji.

wych na ich dzialanie, ttiksyczn.tiść w stostmku do gr)-

przeciwciał monokionalnyeh i |nno.stw'a .,d.robnocza,-

przedi't1Ż.enie zycia izinniejszenie objawów powotltija-

st.tfttzl~tr.ż.'i.*¬.-"j,--'cl1'" inltibitoroiw kinaz biāilkrmryclt zu-'i.ązanycl1

'Ü "21 li

if zaj'›i'‹j1j„p'tim‹Jn'a1ia smierc kornorki), są obecnie W trakcie.

Leki przeciWnon-'otworowe rno},r'ia podzielit"f na dwie szerokie kategorie: { l) leki cytotoksyezne, ktore niespe-

~‹‹:

radioterapia,. W lee.zcnit1 guzčns-' lityeb. U pacjentow

utrate ztltiltitistźi do samodzielnej egzystencji.

¿J".";r

'řČ/

.ss 'ło

leki nieswoiste

Q5

dla fazy

film . Wszystkie leki alkilujące bleomycyna, etopozyd i tenipozycl

Nowsze l.eki lepiej radzą sobie z tymi tigra1'iitźzer1iai11i, chociaz. dl.a w'ie.l.<.szr_iŠc'i nowotwr:row nie odkryto jeszcze

kow ptitl;-wt-'z-11tych raczej W priw1..:tt'z.rtnycl1 co pewien czas

sl<'1.1letfzne¿¿r} srodka lcezniczcggo.

Opornośc na leki

\~'›.-'itil‹.i|~.-yytźli kornórck gospodarza inietlzy loursarni i ogra-

(.Jpti1'nt›sĘ'. na leki to glowna pr'z¬yczy1¬ia niepowotlzen tera-

nicza toksyczne dzialania niepożądane. "r*"r"_¬¿,-'l)t”›t' _ekow

pii nini-'otWorow. Podobnie jak. W j)t';'_1,.-pzłtiltu oporności

opiera sie przede wszy'stk'i.n¬i na t-'‹.-ynikach badań kli-

drobnoustrojow na leki, opornosif komorek nowot.i-t-'on.|

nicznycll poi'oW'11t¦jac_ycli sl
moze bye. pierwotna lub nabyta. l.\labyta opoi iiose pojawia

lel
sie wraz. z. kolejnymi podziałami komorek1iowotWoi'o'n-'ycli

czymnikj

iWlel
wania konkretnego typu nowot.¬wo.tt1, a leczenie po-

imoze wy'nika'f'. z rnut.aeji gt-'niit-'t-' lub nieprawitllowej ich

Wzrostu

leków interkalujących DNA

sz.czego.lnych typ‹'n\-' ntn-'t-'ot.W'<›i'ot'-.' o roznym stopniu zaawansowania e.'.asem bardzo sie rozni. L-eki pit'rWsY.cg‹.›

wycli obejrnuja, intlukeje białek inajtteycli wlaściWo.sci pomp

Clflillliil 2-1Ü godz. 18-godz. 30

l5'"`2Ü Gaz

spot'larza i niezdolność do piiwstrzynumia przerzt1t.i'n'~.'.

lorm farmal¬cot.erapii. Skladaja sie one z.t-t"j_.-'ide .2. wielu le-

liwia i"tr_gei'ie1"acje komorel; szpiku l
Spot

,Ü-L.

Ograniczenia chemioterap

dobnie najl¬iardzit'.j sloompliktn-t"arte ze .str:rscrt"».'a.nyc.h dziś

l~:ursach_, niz. w sposob ciagly. Terapia p rzery"w:u1a umoz-

inhibitory mitozy

punkt kontrolny 7 \

Schematy cl¬iemiotcrapii nowotworow to prawdopo-

Leki n.ieswois|.e tilla fazy to wszystkie leki afikiltljace D.`\`.."ă

\ punkt kontrolny' i

'

rzutu stosuje. sie do rozpoczęcia leczenia ntna-'otworow.

ustlwających leki z ko1nor¬ek_, z1rtniejszen.ie [?›‹.'.›Winon-'act.wa

natomiast inne. leki w.skazan.e są t.t pacjent.o'w, u ktorycli

lub nadmierna ekspresje enzylnow docelowycli, l¬ian¬iowa-

wystapil 1'ta'w1"ot. choroby. ininio zz'±st.osowa±iia lekow

nie a.kt._y'Watźji lub nasilanic in;-ikty¬w'ae_ji leku, zmiane eks-

piei"i-x-'szegti rzt.itu. Scheinaty leczenia, wraz z wpros"-.-'a-

presji czynnikow sprzyjających lub zapt›biej¿ajac.ye.lt apop-

tlzanieln 1¬io*i=rycli lekow i zakończeniem rtrii-x-'},-'c'li bad.a.ñ,

tozie i nasilenie procesow iia.pra'w'},-' komorck Iitw.-'ots-t-'oift1.

wciaz tilegaja m.ot'l'yli|
Lekooporitošč moze sie pojayt-'ic, gtly lek nie moze.

podawania opiera sie za-'yl‹.le na czynnikach takich., jak

dotrzeć do pt1n.l<.tu d'f.ialani::| /. poworlii al
parametry kinetyczne leku, p.rzel.¬›ieg cyklu komorkonfe-

chanizmów ustiwajacyeh _gri z kontore.l.
_;ni komórek nin.-rrit.Wiirt'n-'rycli czy toksycznosć leku. lnhibitory syntezy DNA

Rysunek 45.1. aktywność leków przeciwnowutwurowych w cyklu komórkowym. Cykl replikacji kofnorki obejrneje kolejne fazy G, lprzerwa ll.. 5 lsy'n'°.ezy D=`~lAi_. C3¿ (przerwa 2) 5 lyl lrnitozyi. ¿roznico'-.wino komorki mogą wchodzić W fazę spoczynku Ŭ_.J. Czynniki wzrostu mogą pohiidzić kornofiśl ŰŰ lŸ>l¿'flŠ'Cl3 7 lezy spoczyrrkti z powrotem oo cyklu korriorkou.-'e'go. Postęp W cyklu _jest pobtiuzani,-' przez bialka z'-.yane cykiinarni lo, Ê, D. El. `r<ÍĆ"”f są lāüntrolowane przez kinazy zależne od cyklin. [lt-ya punkty' kontroli, ktore czesto nie dzialaja, W korriorkacli rakoi.-t-ycl¬, kontrolują wchodzenia do krytycznycli faz syntezy DNÅ i niitozy. Leki swoiste dla fazy działają glownie W odpowiedniej lazíe cykšu. Leki nioswośste dla fazy działają przez cali' cykl ko rnorkowy.

ekspresji. Cs-'lecl1aniz1¬ny oporności komorck Iit'n-s-'t'1Lworo-

cych lek .f. komorek to glikoproteina P lang. P-glyc.i_›-

Charakterystyka cyklu komórkowego Cytotoks}.'cz1ie na

podzielić

k_lu

leki na

k_omorkr1i'a-t'gn.

przeciwriowo two rr.n.-'z-'e.

swoiste

inieswoiste.

jak

przedstawioiui

dla

fazy

na

protein. l`*gpi") ibialko oporności wielolekowej (ang.

możey-

rysu.nk.u

multidrug-resisLance protein, l\-"lRl-"). 'Üliyewie pompy należą do rodziny bialek zawierajacych tlornene. n-'ia?.aca adenozynotrifosforan. Pgp to bialko kodowane przez

do replikacji lÍ}ŃA,

gen oporności Wielolekowej l. ktore ma z.dolno.ŠĆ do transportu na zen.-'natrz kontorek nciwotW'or‹ni=yeli wie-

aw lazie M nastepuje .n'iit.oza. Pr›iiiewaz dawniej cy-

lu lt'-.l~;oW pochodzenia naturalnego, W tyrn antr:-u¬yl
45.1, ÍM.

cykl

komórkowy obejmuje

Podczas l¬az}„-'

S dochodzi

fazy

G1,

Š.

G2

560

CZĘŚĆ W

I

Chemioterapia

R O Z D Z I A Ł 45

ial<.Sar1čn.v i all‹oiloiŁlow lJarwinka (rys. 4.5.2). .`\lasilenie

wrLlz.er1iu pi¬zedli.1żoi1ym i tyni sainyrn ng-¬.yrJł'i.1je nud-

aktywności Pjšp przez lc.ki przetźiwiiowot*wr_r|"owc rnożc

niiścźi i wy111iot.y.

prowadzić. do oporności '-a-'ielolel‹.owej.

Nlielosupresja

szpiku

MR]-°, po lcrłniugacji lelcow z glutationem, ustiwa

wyx-".-"oiywana przez wiele |el
leki jak Pgp, rna jedynie słabszy 'n-'plyw na transport lak.sanoł-¬.-'. Kilka lekox-".-' l¬ilol
chociaż rownież rnor`..e w\_."sta_j.iirÍ niedokrwistość. Leukopania powoduje. że pacjenci .sa podatni na ciężkie inlfek-

jest obecnie pr:'dday'~.'a1i¬_'i,rcl1 badaniom klinieznyrn pod

cje, .natolniast rnałop'lyt.kr›ł.'¬.'i1ść pi'owadzi do krwawien..

Pozna to ksyczno ść

Łagodne nudności i wymioty

Mielosupresja

Cyta rabina

Bialaczka włochatokomorkowa, chłoniak nieziarniczy AML, chłoniak nieziarniczy

Biegunka, łagodne nudności i wymioty

Fłoksurydyna

Rak jelita grubego i wątroby

Biegunka, łagodne nudności

CLL, chłoniak nieziarniczy

i wymioty Łagodne nudności i vnfmioty Eliegunka, łagodne nudności i wymioty Łagodne nudności

Hepatotoksyczność, owrzodzenia w jamie ustnej, żołądku i jelitach, mielosupresja Łysienie, owrzodzenia w jamie ustnej, żoładku ijelitach, mielosupresja lylielosupresja Łysienie, owrzodzenia W jamie ustnej. żołądku ijelitach, mielosupresja Niielosupresja i rak płuc

Łagodne nudności i wymioty

Mielosupresja

Zwykle dobrze tolerowane Biegunka. nudności

Hepatotoksyczność, mielosupresja Owrzodzenia w jamie ustnej, żołądku i jelitach, hepatotoksyczność, mielosupresja, nefrotoksyczność

Nudności

Mielosupresja, rak płuc i trzustki

Zwykle dobrze tolerowane

Mielosupresja

Łagodne nudności i wymioty Umiarkowane nudności i wymioty Ciężkie nudności i wymioty

iylielosupresja, zwłoknierrie płuc Mielosupresja

lnhibitory syntezy

DNA Kladrybina

kątein ich przydatnłości jako zi.-"."iązkow zi-s-'iekszzijacyclr

Ĺ)bjał-yy leukopcnii ł-rg.-'.sti¿pL1j:j z opożnieniem, ponieważ.

ski irecznośč. lekow przeeiwnowotwofon-'yel'|_ Íl.n.njy1ni przy-'kladami nabytej lelcooporności są .mutacje Lopoizomerazy, ktore pi^r.n=i-'aclzą do oporności na

zanim .skutki działania lekow na doj'rzewanie k'orno1'ek

pi'el
Fludarabina Fluorouracyl

inhibitory t.oj'ioizrłrrrr1r¿1zy

np. etopozycl). Üporitośč na

ku wielu lekow, w tym metotreksatu, fluorcnrraeylu

Gemcytabina

rncłrłrreksat jest wynil~1ie1n mutacji lub nadc'.l~(5prcSji rc-

ieykirifrisfaniidu. liczba lcukocytoł=\" |Js.iąga swoją naj-

duktazy d i.l"iydr(?ifr'1líanofi.-¬.-'ej, enzymu lfcluczot-1-'ego dla jogi]

iiizsza wartość ia-"ciągu okolo E' dni, a powrot do pra-

meclianiznni działania. i\-'li1t.acje W geiiacli dla tubuliny

rn-'idlrn-¬.-'ycli Warl.ośc.i następuje W c'.iągt1 2 do 4 tygorini.

lub Íaiałek r.r.1warz.y5zącycli inikrotulnrlorn ridpowiadaja,

lłochodne nit.rozon1o‹:źznika (np. karmustyna) zwięlc-

za opornośč na alkaloidy barx-i-'irika i taksanjyt \-'\«"reszcie,

.szyin opóźnieniem ".-'i.-'y¬=.".-"r_i›li.1_j:i, clłrigotci-'i-'"ale zahamowa-

eksprcsja białelr; alttyapoptotycznych np. lšcl-2), kto-

nie i-¬ryt.i-i-'arzariiii leiil<_ocji-ftrfiw. Bleoniycyna, ci5pl.atyna

re r.akloe.ają wy-'sy-'ł'ai¬||y przez leki przeeiwnowotwtxrosa-'c

i winlcry'.st~y'r1a W rrrrriŁ'j.s;'.yn1 sto'pniu niż. inne leki prze-

sygnal do śriiiercżi ko1nor.i<¿i., :noże być Przyezj,-'1'1.a__ oporno-

ciwnowoti-r-'rżirowe uszkadzaja szpik kostny. są wi ęc często stosowane W .skojarzeniu lekami mielosupresyjnyrni. Leki przeciwnin-yoti-'i-f‹ii¬‹n=ye są pi¬z}.-'cz}.-'11a,i_ lagr.rrli1ych

.ści na wiele lel
Toksyczność lekow

do ciężkich .nudności iwylniotow. a i-yy1'1'1irit}-' najczę-

l\lajc.zęścicj i-'¬.-'yst.ej?›uj¿j_cźe dzialania. niepożądane tracly-

ściej msg-'isfciiirja c.isplat_yna ikarmustyna. lelr dziala-

cyjnyclt lekow pizeci'-.~.-"liinyotył-'cirois-'jj-"cl1 (_ tal). -15.1) \-yy-

niom níepożąclanyrn można jednak zapobie.e, podając

nikajaj z. iiíespeeji,-'iiczrregríi lrar'n‹_›wania 1'ep1il-:acjiw szpiku

wstępnie

kostnym, nab.l.onl.cu przewodu p‹ik:ii¬mowe,f_¿o imiesz-

kaeh i-1-flr_isr'Ji-irycii. 'Wiele lelcovi-' przeciwnowotwcii"r_iwycli

ar1tag‹łr1isr.r'n-'i' reeept.cn'ćn-y serotoni.1.iowycli (np. onclansetronfi i glikokortykosieroidy (np. delcsairietazoili.

polnrdza ponadto strefę cherr1oi1?‹źcj'1c:}.›p'r¿j is-1.-'zi-y'¿.r|¿'±ja,cża,

I.-eki przeeii-\-'wyiniotne bardziej szc.z.egoiowo oniowiono

zestaw

leicow

jirzeeit-ywymiotnyeii_,

Tioguanina

Rak piersi, jelita grubego, żołądka i sko|¬y Rak trzustki, pęcherza moczowego i piersi CML, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa AML, ALL, CML ALL, rak piersi, chłoniak nie7iarniczy, kostniakomięsak, guzy trofoblastyczne Rakjeiita grubego, niedrobnokomorkowy rak płuc AML, ALL, CML

Leki alkilujące DNA Busuhan Karboplatyna

CML Rak jajnika

Hyd roksymocznik Merkaptopuryna Metotreksat

Pemetreksed

w Lynn

Ka r mustyna

Guzy mozgu, czerniak, szpiczak, chłoniak nieziarniczy

Chlorambucyl Cisplatyna

CLL

Cyklofo sta mid

w rozclziale 28.

"NypaŁla11ic wlosow to pr'?.yl<1."e pod względern kosnietyeznym, ale mniej grtiziie dz.ia.iani.e niepożądane Dakarbazyna liosia mld

el¬|emioi.erapíi. Iest. z:.=iz¬.-¬.-'ye;".aj odwr:-ie:-i.lne po zalc‹;ł1'ief.e-

Ü In 9 Ü Ü Ü

Pij

i 1-¬rygląr;lc1I1 od ich poprzedniego stanu.

r'

aor' + P, -1--"

ATP

ciężkie nudności i wymioty

Łysienie, knrvotoczne zapalenie pęcherza moczowego, mielosupresja, zwłoknienie płuc

Ciężkie nudności i wymioty Nudności i wymioty

Łysienie, mielosupresja Łysienie, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego. mielosupresja, zwłoknienie płuc lylielosupresja, uszkodzenie płuc Łysienie, mielosupresja Mielosupresja

° 0° Ü

bleomycyna, doksorubicyna, etopozyd, paklitaksel, winblastyna i winkrystyna

Rysunek 45.2. Mechanizm transportu lekow na zewnątrz komorki przez glikoproteinę R Cłlikoproieina F' zużywa acłenozynotrfiosioran do aktyi.-'-,›' nego transportu l_r"eomycyny iwielu innych naturalnie wysiępującycli lekow przecii.'"-.fnowoLworowych z ko morkš. Poniewaz nieklr`:'r'e- leki (np. werapamil,i hamują pompę głikoproteřny P i tym sarnyrri umożliwiają lekom prz-eciwnowotworowym pozostanie w komoree, są one obecnie badane jako potencjalne leki uzupełniające chemioterapię nowotworow. ADP - adenozynoclilosloran, ATP - adenozynotritosforan.

Bleomycyna

Rak szyjki macicy, głowy, szyi ijądra, chloniak ziarniczyi nieziarniczy

Gorączka, łagodne nudności i wymioty

Daktynomycyna

Nlięsak Ewinga, guzy trofoblastyczne, guz Wilmsa ALL, AML

Biegunka, nudności i \M'y'miDlÊy

ALL; rak pęcherza moczowego, piersi, żołądka, płuc, jajnika, tkanek miękkich i tarczycy, szpicza k,

Nud ności i wymioty

Oksaliplatyna Streptozocyna

cloksorubicyny i irirrych :11¬rr.r:1c.yl~clir1 :noże cl7.iałar'¬. karinicio może 1-rg,-"»-i"<›l:itÊ k1'¬w0t.oczne zapalenie pęcherza

Mielosupresja, zwłoknienie płuc. nefrotoksycznośc' Mielosupresja. bezpłüdnüšč Łagodne mielotoksyczność. ototoksyczność, nefrotoksyczność

Nudności i wymioty

Ciężkie nudności i wymioty Łagodne nudności Ciężkie nudności i wymioty Nudności i wymioty

rno'wa.nia podziałów korriorele Na przykład. stosowanie dioto'k.sycz11:ie., podawanie eylcloł`osFa|ni.dt1 i ifosfa-

0

O

Dobrze tolerowany Ostra niewydolność nerek,

Guzy mozgu, chioniak nieziamiczy Choroba Hodgkina, chłoniak Rak piersi i jajnika, szpiczak Rak pęcherza moczowego, płuc, trzustki, szyjki macicy i żołądka Rak jelita grubego Rakowiak, wyspiak trzustki

Lomustyna Mechloretamina Melfalan Mitomycyna

l\liektore leki przeeiwnowoi.worowr: c.l1araki.cr~_i_,-'zujią, się działaniem tol<¿S}-'c'.zI1yiI't \1".-' Sl_oSunku do ol<_re.ślonyel'1 tilclildow i .na1'7..ądów. które wyclajc się niezależne. od ha-

Q

Rak pęcherza moczowego, szyjki macicy, jajnika ijądra; Czerniak, szpiczak, chłoniak nieziarniczy Rak piersi, płuc i jajnika; CLL, ALL, szpiczak, nerwiak zarodkowy wspoiczuiny, chłoniak nieziarniczy, mięsak Choroba Hodgkina. Czerniak, mięsak Mięsak, rak jądra

niu l.ec."z.c'.1'1ia, chociaż 'wlosy rnoga, sit; ro;`¿nit': strukturą glikoproteina P

561

Üstra toksyczność

kostnego),

7. l~:omorel<. nr.iwot¬w'orowyclt. Trar'r.sp‹.'}1T.ujŁ: też podobrre.

Leki przeciwnowotworowe i immunomodulujące

Główne zastosowania kliniczne

Lek ltlszkodzeltie

I

Nudności i wymioty Ciężkie nudności i wymioty

Łysienie, rnielosupresja, uszkodzenie płuc i nerek, zapalenie jamy ustnej Neuropatia obwodowa, mielosupresja Nefroto ksyczność

Leki interkalujące DNA

1'nocz.o¬wego. z przyjrrrowonienr eisplatyny wiijże się .nefrot.ol.(5ycZ110śĆ, z. _p1'z.yjrnowanielrr hIc'omycy11y lub

bustilfaiiti wiąże sie uszkodzenie. płuc, a winlcrystyna. pa1
Daunorubicyna

Üpraco*wanr_1 rnel.oCly' Sitiżące zapobieganiu n.iekt<.'i-

Nudności i wymioty

ryin z tjyc.h i.il
Doksorubicyna

zapobiegaltia działaniom kardirit.o'l
nerwiak za rodkowy wspołczulny

snę. stosuje się W zapohie,r_¿aniu l‹u"i=¬.='oLocznernu zapaleniu

_...-i_

Łysienie, łagodna mieiosupresja, uszkodzenie skoryi błon śluzowych. zapalenie płuc, zwłoknienie płuc Łysienie, mielosupresja, owrzodzenia w jamie ustnej Łysienie, kardiotoksyczność, owrzodzenia błon śluzowych, mielosupresja Łysienie, kardiotoksyczność, owrzodzenia błon śluzowych, mielosupresja

562

cz Ę śc vrr I ch emroterapra ' '

Lek

Głowne zastosowania kliniczne

ldarubicyna

AML

Mitoksantron

AlVlL

R O Z D Z I A Ł '15

Ü5t""=`=' t0l<5)"czność

Pozna toksycznośc

Nüüflßśfi iiwmioty

Łysienie, karararaksyzznasc,

owrzodzenia błon śluzowych, mielosupresja Łysienie, kardiotoksyczność, owrzodzenia hłon śluzowych, mielosupresja

NU*3l"'ÜŠ'3l l Wkmlütlr'

lnhibitory mitozy

Docetakseł Faklitaksel Winblastyna

Winkrystyna

Winorelbina lnhibitory topoizomerazy Etopozyd

Irynotekan Tenipozyd Topotekan

Rak piersi ijajnika,

ÍW`rl
niedorobnokomorkowy rak płuc Rak piersi i jajnika, niedrobnokomorkowy rak płuc Rak pęcherza moczowego, piersi, jajnika ijądra, chłoniaki ziarnicze r nrezrarnrcze ALL; chłoniak ziarniczy i nieziarniczy, ffik płuc. szpiczak, nerwiak zarodkowy wspołczulny, mięsak Nredrobnokomorkowy rak płuc

Chłoniak nieziarniczy, drobnokomorkowy rak płuc, rak jądra, AML Rak jajnika i jelita grubego ALL, AML

Rak płuc i jajnika

Zwykle dobrze tolerowany NUÜÜÜŠÊ' l W'±›"m|ÜlíY

ÊW¬ifl
Nudnüśfil Í W">"WÍ0Í`t"

Ta moksyfen lnhibitory kinaz bialkorrrrych lmatynib Nilotynib Erlcrtynib Cytokiny, interferony i przeciwciała rrronoklonalne Aldesleu kina

Rak piersi Rak gruczołu krokowego Al-L. tak piersi, CLL, chłoniak zrarnrczy i nieziarniczy, szpiczak Rak piersi

obejmr.1ją leczenit-*_ guzoł-".-' troioblastycz.n.ycli, raka piersi, eltlo.r1i;il¬1‹"rw 1t.ie?..iarnicz}.-'ch i. kostniakorn.ięsaka. lest tak-

Łysienie, łagodna mielosupresja, neurotoksycznośc obwodowa

'r-^\"'ii_¿ks;żo 'Ż/."\ ¬ irrlrilritorow s¬_y'ntezy DNA to analogi zasad

Nudności i uderzenia gorąca Nudnoscr | wymioty NUÜWŠCÍ l Włrmlüiif Brak

Brak |mj;„;,tem;j'a Llderzenia gorąca, ginekomastia Hrperkortyzolemia

Nudnüścl l Wlłl“l'0l3i"

Uderzenia gorąca, hiperkalcemia

Übrzęki, wysypka, biegunka, bol Wydlużenie odstępu QT, arytmia Wysypka, biegunka, uczucie zmęczenia, dusznośc

Rak jelita grubego

Biülfi

Cetuksimab Interferon alfa

Rak jelita grubego

Nudności

CML. białaczka wiochatokornorkowa,

Zespol grypopodobny

Fiytuksimab

mięsak Kaposiego Chłonrak nieziarniczy

Zatrzymanie piynow, niedobory hernatologiczne, hipotensja, objawy neu rotoksyczne, zaburzenia funkcji nerek, zmiany skórne krwawienie z przewodu pokarmoWegü i perluracja, krwotok płucny Wysypka skorna, odczyny alergiczne Uczucie zmęczenia Nlielosupresja

głowy. nudności Trastuzumab

że slctitertzrty 'w leczeniu ostrej bialacz.k_i linfi.l`oblastyczne.j

INHIBITORY SYNTEZY DNA

Niewydolność serca, uszkodzenie płuc Bol W klatce piersiowej, dreszcze, dusznosc, gorączka, nudności, wymioty

Rak PÍGFSÍ

."'f-.tt_- ostra białaczka lirrrfubrafnyczna lang. acute l¬'m |'roc"łic leukerni”'- "'|y1L

l'-'naiwnaiarro.er¬.-mit-|-‹r¬¬ - '~_l`~'ll_ Šli |Iir7e›"-le.'×la ir , _ J' F7 rider'-'J Ĺ" '= li-U r -‹.=. l"`"fll.

'-

bśąr

-

_

if”.¬. szprkor-ma Üfia (ang.mm 5-z.p'rnyelord .“_` “l-"“”'“-i','.`““`fi'[“ o|_i=.icżk‹1 rhronrt lerisernral.

'“i"'*iÜl'l "”'““”'”`=Í-;'32 fi'

F1-f2'a-'*-'lelsla l¬i~ilf1C¿l
i pr"zer'żtrto'w wielu rrÍrż.rr_yc.h gtiżoł-'r-' do opon 1'rtoz.gr_iWo-r'clz.eniow_ycli..

I"¬\.

l_J"l_\l.'-'ir lub kwtlrsu .["‹.>lirrn.-'t:(s¿r›. Działając jako a1it.y1net¿-rl.ro-

DZIAŁANIA NIEPUŻĄDANE. .\lajbard'.'i(-.j wr'ażlin-'y1'rri na tok.-syt'Yne dzialanie. l`\-'l`l`X tl.<„arrl
lity, hamują enzfyn.iy kat.aliz.t1jace rożne etapy syntezy i).\EA. L/.astosrrwanie i dzialania n.iepożątltfrne'is-j-,fhr:1i1_'¿,-'eli

gioi-'r-'rr}.-" .i r_rgr'ar1icztrj¿jt:}-' dawkę objaw tok.s¬_'_r-'ez.1'rości leku,

pr.1ryrror-yyt'lr lub piryinitlynowycli 'rx-'c.lrrrtizącye.h nr .skład

inhibitorrfrr-r.;" przed stawiorr o w tabeli 45. l .

Antagoniści kwasu foliowego Metotreksat

zrrwa przcwodtr j;łoloir`rnrrw'ej;t). Chociaż rnielosupresja to to .moga rownie ż. wystąpić. br.:'l‹;-fsne on-'r'żcrdz.tztr¬ria w jam ie

ustnej rĹ_zapale11.i.e jamy ustnej) n-"j,-'rriagające zrnniejsz.en.i.a dawki. Podan-'an.i.e W pełni aktyn-'nt'j iiornry kwasu folioia-'ego zw:-rnej leukoworyną (kwasenr fiolinowym.) r¬noff.c

l\-'l'l`Xj zastosowano

zapolnee tym d7.iałanio.n¬r niepożądanyrn. ale nie rnożc odwrocic ich, jeśli już wystąpiły. Osłonowe pocla'wa.nir_1

z prrn-'t'rclżeriie1n do indukcji rernisji u pacjentow Y ostrą

letrlujrn-'i¬rrynj¿,-' stosuje sie 5./. duąícyrni dt-rwkarrri MTX (dawki

Í\.-'lt±t.ot1'cksat

(ang. rnetbr.rtrexate,

bi:-ilaezką wicl‹„u rlzier“it;cegt] p1^.ai-'r-'ie 50 lat trfinu. Dziś

przeldaczające IÜĹ) r¬rirgy'1i1"* pow.i.erzcl1ni ciala). lÍJo.sti¿p1rc

jest najszerzej sto.son-'arn,-'nr w cherriirrteiapii nrrwrrtwcrrow an tyrnet.ab".'›lite m. a jako lek imrnunosuprc s¬yjny sto-

są już nret.ody tnirozliwiające oznac.zanie stężeń ;\"l`l'}~Ĺ W osr'.rc.żu, a ino1'tit.c›rr_rwarrie ste żenia leku daje cenne

sujc się 5-;cr takze w leczeniu rc.t111¬rat'.r¬ridalr1ej_¿o zapalenia

r-ł-'skazowl.
stan-'r'1'r'rf, toeznia rumierricrn-'at.ego i innych st.ano¬.-'r-' (zob. rozdz. 30).

letrlcowrrrjylię.

l~.f'łetorrel¬tsat może t|żial.arř hepatotolcsycznie, .sz.cz.egolnie przy dłu gr;rrr'.-~.-"ały1n st.r_›so'waniu rnalych dawek

miczna .|`\‹"l"l¬Ĺ\Í i kwasu lolion-'cj¿;'o jest podobna, i\›*lT`X ina

w przypaclktr leczenia łuszczycy istanon~' 1'eu1źr.r.atoidalnych. lłrzy drrżycli dawlcacli, Z\-'l""l"X może l<1¬yst.alizowaĆ

jednak grupę arnirrową podst.awioną w miejsce grftrjiy wo-

W moczu i uszl'~'.atlzarĹ'. rrerki. Aby zapol¬›iee działarriu

dorotlenowej pierścienia pr_.erydynoł.-'.-'r;¬go, a takjzc tlorlai-

nefrotol<.sycz1rc.n.iu, u osob ż niei-\-fytlrrlrrościa, nerek ko-

kową grupt; 1'net'yl.owa,.

nieczne jest zrnniejszenie dawek.

l\-'let‹.:rr.rel'tsat, al<'.t'ywnie transpr›1*t.on-"a1ry do kon1orcl'=„ lrarnuje r.edu|±r.azę dilrydrololi.an‹_rwą, enzyin

przekształc.aja,c§,-' folian \-'ryste_ptrja,c},-' w żyn-'1"rości do postaci tetraliydrołjolianu, ktora jest n.iezl_¬rc_dna do syrrtezy' ty'ii¬ridyr'1}.-' i pr..1ryny (rys. 1.l.5,3]'.

Pemetreksed Pernetreksed to n-'.'›wy antagonista l<.wasu forlir_*ri.°i."eg‹_r. jest bardzo szybko rnetabolizrn-'r-'a1'ry do postaci akt'§,-"w'nycl'1 poliglut.arniniarronf. ktore hamują kilka zależnycli od t.etrabyclrol"oliano\-\-" enzyrnów b.i_orącyt:l'r udzial W synt.e7.ie

FARMAROłt|NETt'|
zasad pLrr"yr1o'w-'yelr ipirylnidynowyclr, 'w iyrn syntazę tyinidylową. Choc lek, jeśli podawany jest oddz.i.e.l.r1ie, rnoże '~.-'rg-'1.'r-'rrirlarž pr_rn.':-rż.r¬re i 1¬ra\-yet żagrażajt-j_c.e āłyeitr dzia-

przecflrrłtłżi do r_›ś1'‹rdkr'1ł~i-"'egro układu rrerr-'r-'rm-'ego (OUN),

lania t.oksycz.ne. to yyy-'lcazrinrr, że działania te można z1ni..nirnalizcrwać, podaja,c l
til.at.efgrr w jjrrfzypadku ża¦__łcrbiega1'iia e.lrorol'›ie OUN lub

nie żrnnicjszaja,e przy tym sl‹;trtec.zrrc›śc.i l.ek.u. Pr-.rnet.rek-

lee'/.r-rrirr

sed to lek o szerokirn zakresie tlziałania prżec.iw'rro'w'oti-i-'o1't'Jł-s-'egr>, a wsteprre badania 'rs-'yl
n-"i_ęl<.sze dar-".="l<.i W znaez.ni.e rnniejsżyni stopniu. i\-'“iT`Í*śÍ. nie

Di'E'S2C2@. gorączka, bol

lłicrn-'sza prt'rwadza,c:.t do i-\.~'yl.eczenia cbe-

p rz erw ae lee ze n i e .

l3l.@EiUf'll<¿`l± lřlêlüfilne nudności Łysienie, mielosupresja r wymioty Łagodne nudności i wymioty Łysienie, mielosupresja l-üâüünü nudności i wymioty Łysienie, mielosupresja

Bewacyzumab

WSKAZANIA.

neurotoksyczność Łysienie, mielosupresja, neurotoksycznośc Łysienie, miellosupresja, zapalenie jamy ustnej

Łśłgüflflë ł'1'-lfilności i wymioty Łysienie, mielosupresja

Rożna w _ _ zależności od dawki I drogi podania

r"cd}.-'strybtieje_ leku z. tkanek i płynów _.,t.rzeciej przestrzeni”, takich jak plyn otrz.ewr¬r‹n-x-'y i opłt.rt¬.11r:~\-¬.-'y.

dzeniu płuc inc.urot.oksyezności; dlatego też jiztcjtfrit.-osi-'

ssakow, Rakjelita grubego, czerniak, rak nerki

lity. Okres pol.trwar¬ria wfiizie clinrinacji odzwiereieclla

rek trot`oblastu. Dziś '¿'“v'l`T}<Í ma wiele zastosowi-rń. kt.or^e

Mielosupresja

Nudności Nuclności Nudności

gićrwrrie ż lnoczern. jako związek macicrzysty i rnetahn-

nnoterapia z z.ast.osowanie1n MTD'-Í dotyczyła leczenia zlr›ślin.'eg'rł nabloniaka krrsrrroiisrlctrixfttgr, _guza 7. lcomo-

euoowa crremrczna rmtcarwrzrrrv Dzrrrtrwra. Btrclcrwzr chePrzewlekła białaczka szpikowa Przewlekła białaczka szpikowa Niedrobnokomórkowy rak płuc

553

z c.zynnikan'ri ryzylca należy śe.iśle rnor¬ritorr,rwac, aby

iantagoniści

Rak gruczołu krokowego

Leki przeciwnowotworowe i immunomodulujące

w razie poja'n-'lenia sie ol_"rjan.-'on-' t.rrksy'cz.nycl1 można było

Łysienie, mielosupresja,

Hormony hormonów Anastrozol, letrozol Flutamid Leuprolid Prednizon

|¬rt¿el'rerża rrr‹_łczrn-i-=e};_;r› '\-i-'ywriljnyirrrerritr przez c}.-'k_l0.l.`osi`arnid. Podawanie pij.-'rriín-y' wraz z rnannitolern itiosiarezanem sodu t¬zr=¿.śr¬.irł\-yrr zapobiega neurotr:-ksyttzrienru działaniu eisplatyny; Í\"lannitol trt.r"z},-'intrje prz.epl'yi.-'r-' krwi przez nerki i cżyriricrśe kanalikow nerkrrwycli, natomiast i.io.siarc.z.arr sodu ina.ktywr.1je lek w rrerkacli. ()becnie nie ma lekow, ktore s'peeyfiez.1'iie rnoglyby żapobiegrie uszko-

I

musi być pcrtlawany dol
Is-*letoii.i“el~:sat trlegrr szyl¬rkiej tlyst.r}-'bucji W calyin organiżnric i jest cześciowcł r¬‹'rżl~:.lt-"iclany W jelitach (pr7.ez flore

życie pacjentow z zaawarrsowarn--'in rakierrr jelita grube-

_jelitowąj in-'ątr'obitf. Lek jest ełi_r'rrir'ron.'any ci'r-'r-'r1F;-:r;¿‹?r¬.=i.-'r:.r.

grr. ir-'\"'ezcsiie badania l
_-

554

C Z Ę ŚĆ VII

I

Chemioterapia

R Ü Z D Z I A Ł 45

dihşflcirofoiian

't””'““”

dihydrofolianowa

rnonotosfotan deoksytymidyny idTMF')

'Í

. Ł ieaahyafofßiian

HIUMP

'Ľ t Íjßiājāfla

i T

5,1Ü-metylenotetrahydrofolian

monofosforan deoksyfurydyny' ('o'UiVlF“) . Ł

Rysunek 45.3. Hamowariie syntezy DNA przez metntreksati fiuuruuracyl. iv1etotr'ei<'sat iiarnuje reduktazę dih}.'droto|ianot-mą i przei<.5ztafJcanie dihydrofoiianu do tetrah1.'tř:-oio|ia|'1u. ¿r¬nn|e¿sza to dostępność 5,1Ü-rnet~,i|enotetrahyoroiolianu. sui:-stancji nšezbędnej do syntezy-' mono-iosiorariu -rieoksg.-'ai fT1iŰ'i"“if' {'ClTŸ`=flF'Ŝ'. -Dfżeksziaieeriie rnoriotostoranu ':ieo|<.5yLi=*'y(l1,'r¬›~_¬„' |ĹoíJiifiP) do dTi*»"iP, istotnşf ei-ap syntezljf DNA, |
I

Leki przeeiwnowotworowe i immunomociulujące

555

lnhibitor recluktazy rybonuklentydowej

iirtieraze DNĘU pi'¿ei'}-'ii-'ająe lań.euel.1 lÍ}.\lA p rzez.. j)rz}›"ląezanie. się do pcm.'.5t±ijąeeg=:i DNA.. ĹÍ"j,ftar¿1Łiii1a prz.eełioclzi

.fiydroksyntoeziiili hamuje reduktaze rjfhoni1.l<|eot.}fdtJ-

przez barierę l~u"ew-inozg i iisitjgai W płynie liicizgtiwci-

1.-".-'a, i;'.r1;f.:@,"1'1'1 przel'o;ztaleajae},-' r}-'honul<¿leol.}.fd},' do Lie‹J.i›:.s},~'-

-i?c17.e¦1io¬i.¬.f¿„-'iii st.e_żenia i'oW|1e Lit] do .'5{_]% stężeń W osoezu. Fl.i1oroi1i'ae.ji›'i ma dwa al<¿L.j,'wi.i.e rnetaloolitj-': inonoiosforan 5-Í'lL1oroLle.‹.iIe¿3-=i11¬}.-'dj-'n}" (_ 5-Fd L.-*NI 1*) i t1fit"o.'.¬'t`‹.›ran

i pm-voduje tiagitoiiiadzenie l‹;onirÍ1|'e1<. W faz'.i.e S ej-'l<:lu ico-

'-':

'¬

x_,.4

l.1«onL1klet'JL}--'Li Ów. 7..at.1':f.}-'n11ij‹:*. tj-".i1i 5aJi.i},*.i.ii s}."i¬it.ezç IJNA

rnor1<‹¬›'\-x-ego.

.fi-itluon:duoks}fL1r},-'dj-'iijf (.Ê-l"dU'l¬l-""]. fi-FLlUl\.-'ll' lialliuje

Tl}Ed1"ol(S}-'n1(.iezni1‹ podaje sie Łioustnie 1-\-'leczeniu

S},fnt.et.azę tjmiidyltm-'ą i zapolfiiega .sj-'11t.ezie tyinitlj-'1'1}-', pod5t.a'=-vf.:›*i-'i-'e;1J't.› budulea I_)Í\iA (zob. 1¬}-'f~;. -15.3) 5-FLIUTP

i ezerliialfia. i¬irZ.ewlel<.le'J bial'aezl
jest tt-1l.~:;åf.e ii.-'łaeY.a1'i},-' nio R..N„='\ j'ir'.'.e-/. jioliineraze RNA i za-

ltrwistośei 5ierpowatol'trwiitlion.-"ej_ W' Lj,-"1'.1;1 jarzypail-

burza funkcji; RNA. Po podaniu poz.¿1jeliLc1i=i.-"j,-f11.1, ¿.a.ni1:n

ku h}fii1¬‹›i<.s}-'inoezni1-: zwielāisza steżeliie lienioglobinj-"

leki zo.'at.ana_ 1-iq.-'d;il‹i11t: przez netl-Li, pt'›e|leg'aja inLen5}-'\-".-'-

jaiodowej izniniejaza ezestmše prz.ełt›tn(m" Sierj)on-'ato-

11:,-'tri przeinianotn ineuiholitźzrn,f111. C3-'taraliixie można poclzin-'zie dozjş-fl.ziie lub poclsl<;orni.e

l
i stmaiije sie ja w5l<„oj¿=i1';¿eI1iu z Llaunorubiej-'tią W lecze-

52.13' i.l:a.i luiat nego.

ka fijgiiiiiiczajaej-'t1'1 Lla\-1-'ko jest nagle n-"j-'SLę|.)L1jąe.a Su presja

niu ostrej bialaezki Sz]_Jil1üwej. Fl11o1'oL11'aej„-'l potlaje sie :11
\-".-'‹›t.wc.›i'ff›n-' Zwiazāiiij-'eli

merlaapto-

clożj-'liiie ta-"lee.ze1iii1 giizćzw litjfeh, szezegńiiiie pienai, je-

pl'u'i? i raka trzuf~;t.|~:i. (.łlo›t'¬„'i1jş,-fini działaniami niepożątia-

ji1.ii"}-'ny rnuszą być zmniejszone przjş.-'najm niej O 5(]'%

lita grubego i. żołądka oraz :Taka kolezjş,-'stol~:omo1"l~:owegi1

njfrni |:'e1':r1et1'elo;etlu są iieutropenia i inne po.
u fiaejentün* p1'z}-'jtt1L1jag;:}'t?h allopurinoli l<¿[ot'_\_.-= lialnuje

głtln-'i-'},-' iszyi. i\fÍiejSe.owe podanie leku jii¬ze;z t.et.|1iee wa-

‹;l-Yenia .szpiku l‹‹¬›1-';tr1‹;r};]f‹;1.

‹J|Qz:}-'Lit-izm; i<.sant}'non,='a i w ten a|.¬›‹;i:súb Yu-'içleazzi stężeniu

trolźiowa daje długotrwałe e.fel<.tjş.-f u j:ia‹.:je1'1t.rŸ›w, u lu.orj_.feli

Lek alltiliijaey .IJ NA to lek. który ietzş-'żowo iąL'.:¬f.y niei

nierlcaptiipi.11¬}-'iijf Wosoe¿i1. Paejeliei p‹1Lltla¬.-x-'aiii ehernio-

'iifjf'-5tą_j3il“}-f jn¬?.erz11t.}-' raka jelita gruliegi do 1-i.-'atre-'l)}f. .l\fÍiej-

ÜNA przez \-x-'ji-'t.i-x-'atza1'1ie lwwaleiiej-'jnj-'eli wiazafi inic;dzjf grupami Łilleiltix-x-'ymi leku a zaaatlaini giaanititii-i-'}-'1'I1i

Analogi puryn "Piei-ii-'szj-'in za1stc}.5cii-\-"an}-'m w el1eniiote1¬a_pii nowotworu ¿111¿1lo'gie1n niirfi.-'ii laylia meitlaaptfipuryria, lele 'wpton-"a-

z t.erapiąf}_

l)aWki

LEKI TWORZĄCE WIĄZANIA KRZYŻOWE W DNA

terapii ezest.f.i (Ji.1^z'j-'1'1iL1ja allopurinol, pfmiewtiż lianřiuje

Seowe podanie llŁ1‹_ii"f.i1i1"z1e}-'lii stosuje sie W leczeniu rogo-

on i-i-ji-'i.wa1-zariie le.\-'asu inoezowego i 1.3,-'ni .~;a|||}-'in zapo-

"."."aeenia słentleiźąmego i nieiiii-viizj,-'jti'}fel1 rakow skúiy.

JNA. Leki all-tilujace lÍ)Nf*& to _pochodne iper}„-"tii azoto-

biega hi|'_1e.111r}'ke1nii i dnie .1i.i_oe.z,a11owej. Cheinioterapia

VX-"&s|~::1z.anien1 do j'i(}Lla'»-\"±itii¿1 l‹„¿=1peC},~'lal)i1.1.¬_'¿,f jest rak jelita

\-¬.-'egc›, pochodne niLroz.onioezn.il<.a i killfa in infeli związ-

~LizoI1_¬¿,-' pran-'ie 60 lat temu do leczenia oatrej bialaezlei

nowotworifia-'if zi-'«.-'iel<.ā¬'z.a rj.='z.'j.'kr_i i-Ę.-'stąpieliiai tj.-fel'1 ±;t.a1¬|ow,

gri.tl1ej¿ii i tak pienęi, nat.on'1ia.5t fl(Ji<5L1ryLiy.ne Stoāuje się

Í›:‹'n-¬.-'. Ĺi-x-'iaziei jJl..'=¬±L':_¬.f1¬|.}.-* (ti pf. e.i..ā|)l.atjfiia} nie zawierają grup

liinfolilastj-'eznej_ .Merkaptopu1¬}'na i Lioguanina to Siat-

jifiriien-'aż nif~;zezen.i.e l.<;omorel<;1towoti-\~'o1¬tM-'yeli zu-'ic;i<5āz.a

zillcilcm-ji-'el'1, ale sieeiuia DNA przez *i=i'§.tL¬i=.f¿1i"zai1ie |
l<‹_i¬1-ve analogi zasad |¬iiiij.-*i¬i‹¬›¬i"..=j.'i¬.|1, ‹_i‹.lj:›ou-tiediiio hipo-

l‹.:aLal¬›olizm j'n.i1-:,.'i'i i tworzenie kwasu inoezoxi.-"eg‹¬›.

W ieezeitiil taka jelita g1¬L1l'}egt› i talia wątrohj-'. Ar1'r..}-'rY1ei.›1li‹'›lity jiir),-'iiiiiij-'njz [nogą tt-ji-'ififołjifxiftič nudności i x-vj-'111i(>Ł}-='. u.Sz.l<„ocl¿e.1.¬Lie Szpilm oraz (n-".-'r7.‹i‹ize1¬ii:i

niei DNA i mi.ęd7,},-* nimi.

i<5a1iL.}f'1.i}-f i}:,111anin}-'. (.)h}fdWa leki

p1¬ze.|
Ĺtërictyjiiyeli ¬=.>=.-'iazań poinięeizj,-' zasadaini .l_`,'.\Jƒ\. w ‹_›Ĺin'¿l_1ii;'

nul<;l.eotj-'Lioi-'i~= przez Wproxm-'aclzeriie t"o.=¬'t`o1“am1 i^}fbfJz.},-'

Analogi nukleozydów purynowych

W reaieeji l
Fludarabina i. klaidryliitia to

iialogerion-'an.e analogi

m-x-ji,-'lcle łagodne. V"f _przj-'padku fiu‹_i1¬oi11¬¿ie.}-'iii mieloaiijinre-

Pochodne iperytu azotowt-:-go

ze hipoksanl?_ş«*11o'\-¬„'o-guanimiwą. líoniorki ricm-'otwiini

nui'1¬i‹3'u-'}-=e.l1, ktčiijş,-'el'1 inetahcilitj--' t.rifiois-

.Sja jest proljlemeni j.¬›i"„?'.}-' podawaniu W lmlusie, riatumiast

Pochodne. ipe1¬1_„-'t.u azotm-vegti' to azotowe a1.1al.ogi. gazu

moga i¬|:ilJj'_."f* opfJr1'1o›.ŠĆ na |el~.:i przez Lisiitlieeie tego enzjf-

ft'ir'a1'1tn-'fe są 1-'i-'l'a_eza1.ie do pt'n-iotajaeegti lŜ'N.='\, ji«on-'o';lL1-

uazlíotlz-enie lJ:lĹon Śiuzowjfeli to dzialanie (igr:±t1iez.ajae.e

n¬|.t15zt¿1rflim-'egii (_ iper}_„-'tu :~;ia1'kti'a-'ego}, Liżj-'x11-'a11.eg'¦) _jaleo

mu, a |r|ieL|¿j," tj-'lni eli-'i-'on¬ia ieleanii zu-'j-'Ide ol?›.=aer\-¬.-'uje sie

jąc pi':¿e1¬w:11iie iańe.ue.ha DNJX. Fludatalnna jest ].¬›anizo

Llawlte W prz;-'pa(ll{L1 eiaiglego wlewu. T)1.1żL± clan-'l<.i lel
Łmjowj-t .śmtlelt ehe111i';:zn},„" podczas

o porttość krzyżtiwą. Piletyi-x-'1'1e tt1et.:ibtilit.}'“ merkapLopt1Jf}-"-

al<;l}-*w11}"t1'1 środl
iiicigą Liszkzulzać ".-i.-'atroi_¬|e, serce i inne n ;-1 1'-1;:-icly.

.fa-ińat‹'i\-i-'ej. C3-'toŁol&S}="ez.i.ie dzialanie j_)t.ieli(.›d|1y(źh ipenv-

ny i titigiiziiiiinş liamilją ieillea etapów liioaj.-'iitezj-= zasad

lei l.imfat}›e.znej iehloniaka r|.iez,iarniezego o małej

piirj-'titii-'vj-fižh i__ade1¬i.in},-' i gi1¿=111i1'1}-fi i Hzlal‹;Ó`W od¿}z'5l<„ii.¬.-faiiia

ZÍoŚl.i'wośei. lílaitirj-'ijirię Stosuje się _przeeie \-vszj,-'stlfiini

Gemcytabina

zł wl<1¬t'›t.ee potem do Zastosowań l‹:li:¬iie7..n}_„-'eli wjn"ti\-'=-=¿-1Llzi›-

piiryii heii;-i‹;:}„'eh źrodieni_p1'el
W leczeniu białaezlci włoeliatokomorlcowej. Klofa'rabina i lielarabina tu nowi ant.:igo11iśe.i milelecizj-'d‹'m-' 111111»-'n(1¬.'~'ję.*'C}.1 cio leczenia opornej lub r1a'w'if|:'to'\*i"'ej ostrej

Üeme}.-=l'.z1biria, .wi-'oisl.}= ella fazj-' S iiihiiaitoi' -55-fn.tLfz.}-'

no leki. Uważa sie., że. by-ty to pi‹;±1"-'-'.<„'f.e. .<;i<„ul.eezne lel‹;i p1'¿eeiw1'|::›¬W'::›tworowe.

niu do Llif(.1sfoi'a11u i trifosforanu geriiej.-ftiilniiijf, met.a|'›u-

l¬'oe.l1oLine ipei"}-'t.iJ. azotowego to tli-i-'tiliiliileeyjtie Šłfocllei.

białaezki l.i.mfub1aat}-feznej.

litj,-' l'1atnuja¿ Sj-'titeze trifo5foi'a1.1oW fleoi
allulujaee, l.eLúi"e w jiłyiiaeli eiala podlegają .spo11ta1'1ie.z,.-

i 'i'i*l_1t1tio\'ifj_m.'a.i1ie trii`fJ$fif.›1'a1¬i(ni-= deol<„.5}-'11ul«leoz.}"L|Ów do

Antagonisci pirymidyn

DNA. Ponadto, Sam t.rit"osfo1"an geitiej.-'ta1'}iIi}-' jirzj.-'ląezal

nş,-'in prze.kszt.aieenio1'n. do ai
Cytarabina. fluoruuracyl i leki pokrewne

się do ÜNA i po\=.-'oduje |.n"2'erwariie latieueha LJi\'A.

l'}-='“'.\-'njfeh liietabiilitfn-x". Silnie elela'LroiÍ1].o\-ve z.*'fi.-'iazl‹:i po-

`\N.s1~:az¿i111~,-' jest jako lek |.¬›ie1".-'i-'azego rzutu W leczeniu

średnie, i‹.t.ńre lwoitza sie W tj-'ch realeejaeh, atakują azol.

N? ¿ua11i11},-' i ti-voifza l<.m'i'aienej«_r_jne wiązania z. ta zasadą.

jąe týrii Sa1n_\_-'1n sj-'11tŁ-tzę ÜNA.

i\«Íerl&z1pt‹'ipL11'},-'11e_ i tioguanine podaje się douatnie, a ich bi(Jdtisteji1'i‹'›.=iĆ jest z.n1ie:nna, nieeaiiuw.-'iia i xrnniej-

W j.:-nnie Ltattiej, żołailku i jelitaeh. l.\ludn.oŠei i ia-'j_„-'niit.it}-' są

IJNA, to flL1‹J1'e=\-\-'a1'1}f analog C.¬_i,-"t'j'_i-'1i}_,-'1¬i},-". Po prze ks ztalee-

Is'

cjei1t.ow 7, o5t.tą bialaezl-za liinfobiastj-fezna. Tio¿„'uaninL; ai n:¬¬.nje sie W eeiu Lititzj,-finziiiia remisji. u paejeniox-x-' 2, o.~;1.|'a

bialaeszką 1init`‹›lJl¿1st}„-feziią í ‹;i.st1-zi hiałaezka s.'zp.il<;‹:›wą. l.\-'Ierl‹„apt.‹ipunfiiii jest metaholiziiwana przez. olcsydaze ltsantjfnou-'ą, natomiast tioguanina jest 1'oz.l
w":ij1"|j\_-*

t.u aziitoi-1-'ego oL'llu?'}-=i.o na |Joe'zail
szana przez pokarln. l“v'1eri<:±pt.‹.i_pLirj,-"1'1e podaje sie do-

uatnie z, rneioireiasatein W eelu tltrzj,-'tiiariia reinisji u pa-

pien-".-'szej

(iͬjfta.ralJ.i.t1a (aralJinoz}„-'d e}ft.f}z}f.i1j_f'i i [lL1oi'ou1'ae}~'l to po-

raka trzustki i do attistix-x"a1'1ia z eiS|Jlat}-t.1i.ą jako terajjia

W52'.eCl¬|.1.1ie 5'Ľoaon-'ane :1ii¬it.ji.-'in.etal_¬ioli.ty pi1'}-'triie|}'11. Cjf-

pief1'n.-'sztfgii rzutu W leczeniu iiieoperae.§,fj.r1.ego, niedifob-

Kolejne ji1'z.}*'ląe.ze11ie do dia-'oeli reszt. ¿„_§Lia1'1it1j-= jan-1-'oelilje

tar.ai3in.a to połączenie Lt}.'t.oz}-'ny z euluein aralainoza.

noiaoi1i'ř›i'l±o"a='egn› taka plue. Ĺ}e111e}ft¿1bi1.n; stosilje się

krz'}fżi'iwe p‹.ii'ąeY.ei1ie niei DNA. a to zapobiega replikaeji

F1L1c›1*‹iL.1i*:it7}-'l to analog tyniinj-', W l
talfijée w' ].eeZ'e.n..i.u talia jJ|*z.e1\-'‹_idtÍn-'if ż('}itźi(›\-ifytfti, peciie-

i lJ.'a11sl‹'|'j_i."|_¬›eji IÍDNÅ IĹ1'}-'S. 4Š.¿L"f`\"). Leki all1il.u_jaCe dzialaja

lowa jest. z:1stą'|}i‹żu.1a atomem fiuoru. Floki.-n1r],«'d¬_şz11a to

rz),-'lxa żółei.oWego. piersi i _jajnik-a. Podobnie jak inne in-

W Czilj-*iii ej,-'kl1.1 lu›n'1ú1'l<(›\-¬.-'},l'1n.

i'm-'i-'a11e. i\‹'lielo¿-;L1p1"e:-;j:± po ine1^lea|JL‹:;ij.1u1'},-'1¬iie jest. zi-<.-'j-'i<|e

Litfiikfn.-'1¬}-'litinlli
liilźiitorj,-' 5'}_il"t1l.e}Z¬_~,-' IJNÅ, gelnejftzilaina może spfin-'‹›dtm"ae

lagodna¬ ale W p|ƒ.z.ji='pa‹¿ikL1 titigiiziiiiny mnśfe i.›'}-'Ć t'i'z'.ia-ł:-i-

ioiniafli lcapeeytabina jest jn'zel<5zlalezi11:=;i w11f=.'t1'oju do

.s upresjt; szpiktl lao.'st11.e.j__§o, eo prowadf'.i do niedfilenzeiato-

.niem ograniezajaej-'tii clan-'l<.e¿. l)i'i1gf.itrwałe stosfm-'ariie

.i.l.L1oiƒoL1rae.}"lu i jego :il
Šei, leulfiopenii iinałtipl}=tl<„t'J¬.-"."‹;iŠ;e.i_ l\-'loże 1.*oWniefi'. być

BUDOWA CHENIICZNA I FaRMAKDK|NE1¬fI'Ła. Ĺ'Ĺ}-'leltift'J5fa1nid i ifos-

jirzj-ftt7.}«'n:ą lj,-'±sie1'1ia i 1'Üż.t11»,-'c1'1 zaburzeń ż.olądl{o¬n-"o-jeli-

fainitl to prolel
t.‹In-¬.-'V e l 1.

aletjimfiij-feli 1net.ab‹j:lit'.ow tx-' wą1.rohie prz.ez wie.ioi"L|nke}-'j-

inet1<.aptopu1'},-'nfs może u.5z;l
Al<„Lj,-"i-¬.-'11}.-" trifi'›st`‹}1':in(iW}-P metabolit ej-'taraliitiy' bloku-

leki od pm-i-'iadaja 7,:-1 i"uzn-'oj iriiiytżii n‹.n-x-'otworów (no-

je ±¬'}-'nteze .l_¬}'i\'Al<:ill<;on1a aj'ioaoba1n.i, W tj-'rn haniujae po-

í-.

Cyklnfosfamicl i ifosfamid

í

565

C 2 Ę Ś Ć Vjj

I

Chemjoterapja

R Ü Z D 21A Ł 45

Efekt dzialania leków alkilujących

tworzą sie ou-fridnione n¬ietalo‹.:ilir}-f ptiisrednie o ladunku dodatniln reagtijace z guaniną W lÍĹ1.\lA. Prrn-¬.-'atlzi to do

jp-t=alt.otsfnie ispontanicznie przel‹.¿szt.alca1¬ij_t-' W plji-"rtacli

utworzenia wiązań lt.i'-73.-'ý.r_ii-t-'j'ch w r;il_irel¬iir.' nici

1nie_dz}" sąsititlttjztq-'rni rcsztami _g11at'1itit'›\\-'jj-'r1'1i. \""ii"iazar1i¿11 W ol¬iręl.¬›ie nici poWoduja,_ zagiecie i znicltsztaicenie prawi-

j

ciala do alkiitijącego 1netabol.i.to poś.re.d_nieg'o. .'\-'lechloreta1n.ine. stosuje sie w leczeniu ziarnic.1_~.r z..lośli'ri-'ej i chłortittkrfiiw nic.z.iar1¬iicz}-fch. l\r1elfalan to pochodna ipc.1'}-'tt1

I

azr1tr_in"e.gr), l
funitcji. 'Uważa sie, ze kt-t1'l)oplat_\_-"I1a i c›l<„st¬tl.iplat}'.na mają

niu szpiczaka iriiiogiegti (szpiczaka plazmr.1ejtrrr.n-".-=egr.i) i raka piersi.

prit.lr›h1'1'¿.-' 1'nccl'1aniz1n dzialania.

'~„.-,I E \

'-.Ł;_.x _„.-'

,fix '____-'di'-:'“'|

co , /X.. if'

2

'I-iw/I

j /_;.«.‹.f"_` ci-i cH cl

Zcl

ci-13 - N

*_/í,

"`*cH.cH¿c|

ci-| CH

'Í

cH3 - N

'\__~ׄ_GC;_\___~._

\cH3cH,

jstíë ł__„.«-"*___¿'\Š._ „.-"'__..-'-TAfÍ›j

mechloretarnina A

_

Efekt dzialania lekow interkalującyfch

_

I J'

sf"

,-"'

__„-

.f

4

.-f

1-:t

/J

'

„.

.›"`

Fe-iH,o,

Í "'.

doksoruhlqrnażni-

3

.„

__

~._'~~..\ N iq, rodniki ____,. _.__ GC±i.._'\ wodorotlenowe

tj ,f-/. ",x |'"1' '~¬`fi-.Ń_`:í' .‹‹"' í

f

'~_

.f

"„ _7

_.-"

I ¬Í"'

.-

j

|

.-'” Ń'

./Í»'¿T'“l7”}" .-"./'"T^ Ft' . / '."-GC".->'” .- '

„/-TA -

////JJ di

-

__.-'

-'

_.-figfs __

.-'

__. -.

HH.

__ \_(3C¿.._'\„

`-..Ĺ“~~¬.±Gc ¬¬¬.T'|'A

'- . § mx-ex-oc ¬-.TTA _sj

¬-.ąąą "¬`¬'j%__,-fll __. .-.

"-.¬__Hą '--._______rJ|

interkalacja pomiedzy pary zasad

„_,:f¿ \.

przerwanie 3 |"`l

31

. `\‹

\ Ą" .-

557

lvleehloretalnina to liardzo ttlttj-'x-i-'in-' isilnie draz-

_/;_ AT7 |,l'.

Leki przeciwnowotworowe i immunomodulujące

niacj,-' rnicj.sctn-'i"t) lek. l~:tt'›rj_„-' po podaniu tlt'›z.yltn.-f11't jest.

2_ [_ wp. 5'

,"„./-CG _7'"/_/'

I

Pochodne nitrozomocznika

Rysunek 45.4. Mechanizmy działania leków alkilujątych DNA i interltalujących DNA insuwając5ft.h się pomiędzy sąsiadujące ze sobą pary zasad DNA przyp. tlum.). {A]l l\.=lecli|oretanii¬a iirine tl~."-.ftiitinkcyjrie leki alkiiojace tt-'roirą elektroiilowe związki pośrednie, ktore atakoja azot is? zasad gt|anino't"i'¿.'cl'i DNA it;-'ns sanrjfni tworza krzyzot-'-re wia_zania r¦ir..i IÍILNJA, tiriierriozii'.f~.'iajet. rop|ikatj'.;' i transi
Pritźlirit.l11tf nitrozrnnocznika to ltztrntustjrritt {"i1i.r-chltirti-

ÜNA

tliriu-'ej st.n1ltt.ur},-' l_)N."\ i tjnri sarnj.-*tri upośledzenie jego

WSKAZANIA. t`_Íisplat¬j-*na jest skuteczna n-'leczeniu i.'t-'it-.lti roza)-'c.łi non-'otn:"oro¬n-'; Podaje sie ją r.'lr.›ż},.-'I nie jako lek picri-'i-'sz.ego rzutu rr raku jądra. jajnika, sz.'_r_.-"jki maciej.-'

ctjirlonitrozoinocznilt), lomustj.-'na {ni.t-tíliloroeljflonitro-

i pęcherza 1noczo\.'i-'ego i jest także przydat1¬ta 'n-'lec.ze.11iu

zotnoczniki' i bliska _pocliodna rnetj,-'lonitrozornoczuika.

czyli streptozocyna.

ezern.ial‹_a i wielu iiin}._-*ch gtizrfntf lin.-"ch, I.(ai'l)r.ij.¬ilat}-'ria ina podobnj.-= zakres rilttj,-"t-t.'r.1‹:›ści. ale jest zarejestrowana t.}='lkt› do leczenia raka jajnika. {Jl¬1.saliplat_'~.-'ne stosuje sie

BUDOWA CHEMICZNA I MECHANIZMY DZIAŁANIA. l3Üt¬.l'1t')dr_1fč'. r1ll.i'O-

vt' p rz;-'padku raka jelita grtilatrgri.

zor?nocznil‹..a to tin=t1ft11i.ltc}>'_j ne leki alkilujace ol.1udr›¬n-'ie

chemicznej podobnej do pcicli.od.|1j,->'c.l1 iperj-'tii azr.:'t.r.n're.Spontanicznic przeksz.ta.lcaja sie W 1-1kt}„'writ± związki iširednie t.wr.'i1"za_c.e wiazaiiiti krzjfzowt: W obreliie DN.-'\.

'Ti 'ZF'-1C.'¬

DZIAŁANIA NIEPDŻADANE.

ĹĹÍisplat}-'na t-t-'ji-".\fril1.tjt: tagodrte

uszkodzenie szpiku. ale może pr'i¬n-'oclo't-\-"ać nasilone nudności., tft-'_t-'n'iir.›t}-f iuszkodzenie nerek. \"*r'step1ie podanie

leku jiifzeciwtvj-'iiiiotnego (n p. ondansetronuj zzipribiegri

rit`.1'ii".,'j,'t.l'| j.'1owod ojajc'3i'c|`| pr'Ze"war`iiL1 DNA.

FARMAKÜKINETYKA. l¿'ot.'lu.1'rl1'1e nit.ro'zo1nr›czr`|ika można po-

nasileniu .nur.lności i i-i-'}"i1'1i.rJt.Ćin-= lub istotnie je rignzżtiiittzri.

tlawac doustuie luli tlozj.-'l1tic. Bardzo dobrze rozptrszcza-

7Í.:tstr.1sowanitt manuitolu itiosiarczartu sodu zmniej-

ja sie w tluszczach, a w plj.-'nic 11tozgoi-'i-'o-rdz.e.niowji-'tri

sza stopień uszkodzenia nerek, dzialania r1iept'›zt-rfidt-11te_go

risiagttja stezcnia o 'n-'arr.o:šci okolo 3(l'*Š1'i'i stezen t-".-' osoczu.

w'iąząt¬.egri sie z utrata potasu i rnagnezu, zrnniejszcnicln

ne riltsytlz-rzy cji-ft.r)c.hr¬r_i1.nu .|.*-'1.5(J. Uważa sie, że al~tt},"*i-'i-'ns-'

zapalenie peclierz:-1 rrit›t1ztiwt'.eo. .\lt1rlno-ści i t-t-jj-'rriir'il'}-' są

Przed ti-'jrrialeitierri przez nerki podlegają intensj-¬n'nj,-'ni

przcsa_czani:-'i

iuetaliolit alkiltljącji-' cj-'l~:lrifosianiidtl t.o ipe r_\__ft l'r.isl"oroai11i-

z.\-s-'jj-'kie letgr)tlr1e przy doustnj-'nt _j_'.it'1tla'wai'tit1 cj_„-'klofo's-

prze.rnianor.n 1netabolit'zn}-'1n.

Í\="lannit.ol zwieksza _¬j'.:i1'zcplji.-"i-'~.-' tnoczu i Inoze zrn.n.iejsz.aĆ

tlrźit-ry. C3.-*ldr1ft›.sftt111itl i ifosfainid tfzescirm-'‹.i są przekształ-

farnitlu_, ale rrtoiga lij.-'Ć nasilone przj_¬.-' podawaniu tlozyl-

canc do akt'olc:i|¬t:f, klf›r'a pran-'t-'t'loj:›t'›'tlol:'1tie otlpowiatla za

n}.-"|n. Działanie l.oks'j_.-'cziic cj.--'ltlolosliainidu ogranicza-

WSKAZANIA. Z-e wzgledti na to. ze ka1'r.¬i.¬it1st}-'n.a i lr_irrnrst§_.fn.=.'t

'Tiosiarczan .sodu _grrrntadzi sie W kanalikach ne1¬ko'~.'i.-ji,-'t¬l¬.

l<1'wr_›t.ticzi"ie zapalenie pe'_c.l1erz.a r1'toczrn-i."eeo. działanie

bardzo l:.tt.n-'o przechr.idza do OUN, stosuje sie

tj-'"c.h leltonf. Oli;-'tl'i-'i"a leki rnozna podawac tlozj-flnic; cyk.lot"osFam.id rowriiez doustnie. Po podaniu doust.nj_.'n1 cy-

jące da¬n-'lte to mielosupresja, natomiast il`osl`amidu to najczęsciej k_rw'otocz.ne zapalenie pęcherza .in.rJczi'n'i-'egrri. `.l.`en rodzaj zapalenia pe.c.lterza clit11*akter}-=z.tije sie czestj.-'in otlcian-'t-titiein moczu iholesnośeia oraz. kr\-'i-'¿-n-'i-'ie-

w leczeniu czerniaka iszpiczaka rttliogiegri. Streptozo-

|<.lofostan1iti¬n'chl'a1¬iia się c.allt.t¬›¬t-*'rici.e.

niem z pecherza 1nr.iczr_:it.t-'egr_i. l-“r_idaw:t1iie dttzj.-'ch ilości

tżj,-'lie podaje sie t.}-'lko i-1-'p1"zji-'patlltti leczenia rakowiaka

pij-'1u'›n' Í 1iitts1¬i'¿.-', substancji hedącej donoren¬| ¿.¬rrt.1p soli-

i \-t-"j„-'spial<.a t.rzustki |[insLtli1'1o1nt-1].

niepozaclan.e \s1"ysLejiu_j¿1ce czasami w trakcie st.ost'n-'i-'altia

klel*i11s›'.lt'o'i-\-'e_,f¿i'›

i riietri-'ptiril r1ośt¬.ia

nerek.

łączenie sie cisplatj,-'1 tj.-' z hialkarni kanalikon-' r1er.lr;‹J\-tej-'cl1. W lc-

incutralizuje. ca-ft.otol<.s¬_'_rcznt'JŚČ cis|Jl:it.}fr¬i¬j*. Uszkodzenie

czeniu gt.tzrŸrn' inozgu, np. gwi:.tztizi:±ltt')'n-'. Ühjrdn-'a leki

nerek \-\-'}'ti.'olane przez cisplal.¬}:'nę jest. najczę.scicj stop-

stosuje sie W leczeniu chl'r.`›ni:.=.l~';r":›\-'».-'. a l~tarn1L1st.}.-'ne takze

11io'.'i.'t'.~ otlwracalne.

Inne leki alkilujące DNA Busulfan

WSKAZANIA. C1»-'ltlrjifrjistaniitl, ze i-'i-'z._i_¿;li:_tlt| na jego szeroki zakres aktji--'w11t'›sci, to najszerzej st.risrin-'zma pochodna i|Jer}"tL1 azottii-1-'e¦¿o. Stosuje sie _go W leczeniu ostrej bia-

powania zapalenia pecherza. 1\r'lesna laczy sie z. al.~'trole-

DZIAŁANIA NIEPÜŻĄDANE. Poclřiodne nitrozornocznika po'i-'ro-

Piusulfan to alls1l.t1jącji'* ester l<*n~'ast1 s1.tlft.inri'-sfegri, lttorjj-'

ina, toltsyczitj,-'1'1'1 rnetabolitern 'i-'Qt-"~-'t-'t>'lL1jac;-'In zapalenie

duja'i-if),-'ste|Jt1jące z. opoznie.nie1.i.i i dlL.rgr.›t.rn-'zile uszkodze-

dziala jako tli-i-"ultriilccji-*_jri}" Środek all~t.il.t1_j:j_(1},r tv ten sam

iaczki l.irnft'›bla.st}.-'cznej i przc".-".-'lcklej l.¬iialaczki |irnfat.},-'cz-

pecherza 1tioc.z.t':›wc_gr':› i prz.ek.sztalca ja do rtiealttj-fn-'|1e_j

nie szpiku. a powrot do piftu-'t-'itliowcj tt/.j-'ii1irj›st':i szpiltu

spo.sol¬i. jak pochodne i.pet}-'tii ¿tzotr.ii-\-'egti, Pio podaniu

ncj. chioniaka nieziarniczego, raltńu.' piersi_. płuc i jajnika

substancji.

zajmuje. od (1 do 8 tygritirii. i\rlalopl}-'tl~;t'›n-'t'1sć 'i-i-'j.'\-t-'ti'l}-¬.-'i-':a-

t'lc›t1st.r¬i.'_'j.~'rr1 jiritllega int.ensj-'¬n-nj.-'in przeinianotn metabo-

na przez pochodnt-'. nit.rozon¬iocznika zi-1-"}-fkle poj'¿n-via sie

l.icz.n.j_„-'n.i. Nlet.;torilit}-' sa nastepnie 'i-'i-ji-'tlt-tlttitc z ntoczeln.

oraz wielu innj-'eli nriwrilu-'r.ir-ca-t-'

lij,-'r'.li'}-'lr'›t-t-'ji-'tíli. liitizc istotnie z,r'm'1icjsz.}.-'Ć t“.z.e_strfisc tstyste-

zol). Lab. 45.1). Po.ni.e-

'i-\-'az cj,-'ltlt}ft'›.sfa1'11id jest .siln}.-"r¬n lekiern irnmtlnosupresjtj-

Chlorambucyl, rnechloretamina i melfalan

pozniej i jest. hardziej int-'1':izri11a niz 'i-'i-'ji-'ii-'i-'riii.-"i-'ifttritt przez

E-"\" prtzecin-'ieñstwie do iiiliytżh lekr'i\-\.-' all<„ilujac.j„-'ch,

int-fin, stosuje sie _gta W leczeniu .sciiriirzen rctunatoidal

(ÍĹl1lo1'i11rilit1t¬.yl, rneeliloretan1.ina i.n¬e.lt`alan to pochod-

tc leki leukopenia. "'v"'-‹"szysl'l‹.ie z nich iiiriga tsfjjntfoljtftsfać

laustllfan nia wieksza al‹tl}-'tlt-'nošć W stosunku do l<.o11¬|rÍi-

.n}.-*eli .i aut.r_ii.tn.rnunologicz.|iegc› zapalenia nerek. a także

ne iperjftu t-'rzotrm-'egr:i. które dzialaja W mechanizinaeh

nudności ii-x"'j.-'1'r1iot}.-', ale r'1ajt-t"}-'.raź.r.1iej dzialania le try-

rek .szpiku niz lirnfr;:c}_i-"tó'-.'~.-' i. z tego prjn-"otlt1 stosuje sie go

tt' przedoperacji-='jnjr'cl'1 scliernatach przed przeszczr.-żpem .szpikti kostnego.

'is-'cz.cstticj opisanj.-'ch.

stepuja przy leczeniu stt"cptozoc}-fitą. Do usz.l':;_odz.enia

W leczeniu prz.e¬wl.el'tlej biaiaczlti s7.piko\.vej.

(Ĺl'tltJratnl:›t1ej_„-fl podaje sie doustnie, ina selcktj-'wiie działanie cj»-"t.r.'itr.›l.<;.s'_'_i.-*cz.r1e W stosunku do .komorek li.nii liinl`r.1cjtrrr_n-¬.fej i stosuje się go przede 'rrsz*}-*stlti..in W leczeniu przewlektej biaiaczki .'iml.`atyczn.ej. lest. dobrze

_płuc dochodzi W przj-'padku poda'n'ania duż}-'ch tiawelt

t.oltfi'rji'i-.-'arn,.-; ale moze spo'-.¬.'r.›t1owarĹf ogr:-tr¬t.iczajac.e da¬'.-'i-'ke

oti'zj_t-'1"i1L1jae_\__.i'ei'1 lek. Z'\1'r'l'čil
'.-i.-'at.ji,>1¬ii olźirazein n.a zr.ljec.iu renr.ger1oi.'t~'s|‹.iiri. Nie ma tu

lt`o.st"amid stosuje sie przede n-'sz¬j="sLki1'1'1 w leczeniu

pacjen t.on-' z mięsakiern i paejent.on-' z rakiem jadra opornj,-'n¬i na terapie pier“Wszt'.eo rzutu.

"Busullan ts-151-1-'ti.lt1jt' lagorlne nudności i 'ii>ję.-'riiioly oraz

_poch r.1dn}-'ch nir.|'ozo1nocz nika.

ogi'E111ic.zające d.'tu.-'l-te uszkodzeitie szpiku. l\"l.oz.e r.'Čn'\-'t1iez.

Związki platyny

ktore i-s'}="st.ęjit..tje

spoi1t'otltinfa.ć zu-'i‹'ikr'iienie ploc lang. ,.b'..1su.li"ar1 long”),

DZIAŁANLA NIEPDŻĄDANE. Działania niepożądane cjfklritos-

uszltodzenic szpiku i hezplodność. Długotrwała terapia

lainitltl i ilosfarnitlu olicjrnują ii-yjiatlariitr vi-'losovi-'. nud-

wiąże sie z duza czestoscia tt-ji,-'st.ej?i
auoowa CHEMICZNA | MEĽHANIZMY Dz|AŁAN|A. t`Íisplar'yna, karhoplatj.-=na i oltsaiiplat'j-'ria to nieot'gan.icz.rie pochodne _pltttj-'in-'_ Cisplatyna jest przeksztalc.ana do al<;t'1i-*"t¬tfiiej po-

ności. i-i-'ji-'niititjiç suprcsje szpiku kostnego i kr'wot.oczr1e

hiałaczki.

staci cj,-rtr.ito.ltsji_i-'czticj W reakcji. z '.-'¬.-'oda_, w iso,-'riilsti lttorcj

.i_

u okolo 'sliłfti

[}ac_je1.itc'rW clltrgotri-1-'ale

tek okolo 'Ś lata po roz poczeciu leczenia. (Íh:1i"altt.ttr}.'zujt-1 sie nicprotltilctj-'wrtj-"in kaszlcin, dusznoscia isiateczko-

___

563

czsśc vu I chemiaierapia

R O Z D Z I A Ł 45

skutecznego leczenia, a Średnia przczj,-'cia po roz.poz.na-

ri.1hic}-'na to polsj,-'11t.‹:t.j,-'cz1'1¿i pocliodlia. Leki te mają

.niu to 5 rriiesięey.

ezt.eroczl‹nniii-s-'y picrscicn aiit.1¬i±cer\t'ii-s-js-' z podstawnikaini we i liydrochinonowe., które u.r_noŻ.liw.iają_ L;-'rn związkoinçi

Dakarhazj-'na t.o 11ict.}-*j'1t›ii-ji-' środek alkilującj-'. Lek jest.

p1'z}-'lącz.a11ie i odiączanie eleł<„LroJ.i.Č›'w. tj;-*iii sanij-*ni sprzp-

pizrflcszt.alcany clo aktj-fwitjifcli iiietalźiolitow posred1'i.icl'i, które inoga, alkjlowač DNA, cli.ociaż. dol<ład.n}-' mecha-

oclpowiada za i11Ie11s}~"wi."|}", czei"wr11n_.-" kolor 7.¬'wi¿-jzlcow.

jają t¬wo1'z.c11iLi wrilnjrcli rodnil'f.ow. lłierścien aritrriceiiiiwş' ø

niznt jest niezrianj-'_ Ostatecznie. lek hantuje .sjs-'ntitze

DNA, RNA i l.)ialel¬L. Dal
MECHANIZMY DZIAŁANIA. Z-R Cl'Z.iE1lHI'Iiłż`f t.`.¬j.-'UJl.Ül&S}-*ŁTZJIC E111-

DNA, hainm-¬.-'złiiie topoizomcrazy i tworzenie wol11'}.-'ch rodnilrosx-'_ Leki silnie lacczą sir-_:_ z l)Í\“A, wst.awiajac się

r'łi„l_"}l{l.Al\-"l`1'(„`li\l Ĺ do.l>1sorubi.cf}-'n.j.-'}, bleoiro.-'c}"t1},-3 winhla-

po1T1i.edY.},f piiifj,-= zasad '¿)tjiclwoj|1ej nici l_}l\l."\. ipcm-'o¬

stynj,-' i ri:il<:1i^l):iz}-'njiż

dujac t.j_ę,-'ni salinrm z.nic|<.szt.ałcc1'1ie i1'oz.\~¬.-'iriiecie DNA. (zob. rys. "l.'Š-41-5). f\i1t.1¬ac:}'l
Mitomycyna

nici lÍ)"l`\'ƒ\ przez zal.¬›in'z.cnic dzialania to'p(›izomeraz}_„-' ll

.\='lit‹.in1}-'‹_'}.'n¿-I (init‹_i11i}-'i_'},'r1;1| C) to aritj-'l_1ii1il':,r|< pr'zi=“c.i¬.-".-'-

IĹ_cnz}-'1'nu omowioncgo w dalszej cześci tego rozdzialu`}

ni'n-x-'ot.wo1"‹na-'},-', kt.o1¬},-' al kiluje Dl\l;”\ i tj,-'in sarnj.-'In pcns'o-

it.wo1'ze11ie wolliję.-'cl'1 rodnikow. A11.t1fac.}-*ldí11}›' podlega-

dujc przcrn-"a11ic nici i hamowanie sj-'litczy IJNA.. l..ek

"ą redukcji Ĺprzj.-'łącz-ci'iit1 elektron.ow:_l .i l'wo1'zą rodniki

po podaniu j`›ri›zajeli1.o\-°'.-'jj'-,-*11¬i jest pi'zel‹¿szt.alcan}r ".-'~.-'wa¿-

\-~.-fi¬›cli¬irot.lenow'e o dużej sile niszczenia, ktore prn"i-'oi'lu-

[robie w reakcjach .redul.‹;c.ji to alcia-'\=\-"_1.i.eg‹3 zwi.'1,7.l
Guzy lite Rak pęcherza moczowego Guzy' mozgu Rak piersi Złośliwyf nabłoniak kosmowkowy Rakjelita grubego Rak żołądka Rak płuc nieclrolonokomorkowy Rak płuc drobncikomorkowy Czerniak złośliwy' Rak jajnika Rak nerki Mięsak Rak jądra

a rozpad DNA. l.'\-'j,='Lirije się, ze W procesie tyrn bierze udzial kcittlplelcs żelazo-a.ritrac}-'klina, l~:tor}.-' silnie laczy sie z DNA. FARMAKUKINETYRA.

ƒ\|1ti¬¿1c}'l
559

ý ý_

Nowotwory układu krwiotwórczego Ostra bialaczka Iimtoblastyczna Ostra białaczka szpilcowa inielimfoblastycznai

t.rac}-'lclin odpowiada kilka rnccliariiYi'1'iow: inrerkalacjz-1

.niu zi.arn.i.c}.~' zlošl.iwej. Podaje się ja rl‹.iż}-'l_1.iie jako składnik schematu l‹~;t.or'_ş.=' sklada się z preparat.u

Leki przeciwnowotworowe i immunomodulujące

Leczenie

Choroba

r'11lu'‹'›1-s'}-'rrii. Di-if;-1 zz: c.-,izterech pierścieni Lo cześcfi chirioi-10-

Dakarbazyna

I

Cisplatyna, doksorublcyna Karmustyna lub lomustyna, prokarbazyna, karboplatyna, winkrystyna, etopozyd Tamoksyfen, inhibitory aromatazy, trastuzumab, cloksorubieyna, cyklofosfamicl, fluorouracyl, paklitaksel, docetaksel, iksabepilon Tylko w czasie ciąży: metotreksat; claktynomycyna Fluorouracyl, irynotekan, cetuksimab, hewacyzumab Fluorouracyl, doksorubicyna, mitomycyna Gemcytahina, cisplatyna, winorelbina, pemetreksed, docetaksel, gełitynib Cisplatyna lub karboplatyfna, etopozycl, irynotekan Dakarbazyna, karmustyna, clsplatyna Cisplatyna, karboplatyna, cyklofosfamicl, doksorubicyna, paklitaksel, docetaksel Alclesleukina, sorafenib, sunitynih, temsyrolirnus Doksorubicyna, dakarhazyna Cisplatyna, etopozyd, bleornycyna

dtlżj-'lin-'111

podlegają szj,-'bl
i przewle-

raparnil nici?.e r.wii=_fl‹.s"zae i¬.vinIol
wana jest także W lec.zeriiu niedrob1'1‹,i.l¬:o1řri‹fii'kowego raka

ciała, z i-vs-'jątlcirriii tkanek OUN. Bardzo łatwo _przecho-

płuc. ¿¬'11zr'n-'»›' t.rzust.l
dzą do tl-Lanek, mają duże ol'Jjetošci dj-='.strj_ą-"l¬›i.1L¬.ji i dlugie

kle dzi.aia.n_ia kard.iot.r_1l~:.s}fczne. (}l1ja\-'i›'}.-' ostrej toksyczno-

inf i innję.-'ch antrac.}-'klin poprzez hamowanie Pgp, lctora

rak<'n-'if z komórek p1¬zcjsciiin-'ji-'cli pęcherza m‹'iczo`wego.

okrcsj.-' púlt1'war1i;-i. Leki są intensj.-'w.i.1ie metaboliz.o›w:.1.nc

ści obejrnują tael1}'l<.ardie z:1t.t_ikowai przc.dwczesne skur-

t.ransport.uje a1'1trac}"kliI1}-' z. komorki na zewn atrz.

(¬.l¬ioeia}'. w i-x-'ir_;_l‹„szosc.i i'odzajo¬w' raka poclawana jest do-

w wąt.rol)ic. a niektore nictaholirj-' są tak samo a|
czc lcornorowc. Z-aburzenia r}-'t.rm.1 .serca zw¬_~,-*klc pojawiają

żylriie, to w pr-¿}.-'paclku raka pę.cl.1erz.a 1noc'.zo'wegr_1 podaje się ją Llopeclieiwrn-i-'o.

fa1'1nal‹„c:logicznie, jak związki 1naciei"z},.'st.c.

sie W ciągu pierwszj,-'ch 24 godzin i są samoograniezające

l`\f1.itt'J1Ii}_„-'cji-'tia n-'},-'woltlje pożiie iclltigotn-i-'ale uszko-

WSIILAŁANIA.

l_`}aL1norul1ic}-'lie

i ko11srJli.Lliic'}-'jriej

stosuj'O

A-'litol<„sanIro.n to sj,-'.nt.et.}.tc7.11a Pocliodna antraccnu, ktora

sie

z.asl.oino¬wej i ogranicza dawke skumulowatią aritraeýlcli-

głi'n-vriie stosuje sie W skojarzeniu z ef.-"tarabina do indukcji .remisji Li pacjcntow z ostra_ białaezka sz.pi1‹;ową. Lek

dzenie sz_pil‹;u, kiore głčns-'nie dr>tycz}f pij-*tel<. krwi i k.1'wi-

W terapii

W przjzpadku

na-', .która można pod:-iiŸ“ pacjent owi. \^i"}fri:1je sie, że kardio-

nek bi.al}-¬'c.l.i. l\-'l.c›z.e rrfiwniez s|)trw‹Jdriwač: u.szl
ostrej l.¬iial'aczki szpikr_n-'i-'cj. l}iiksiirul)ic}'r1ëi ina znacznie

miopatia jest skutkiem zaleznego od zelaza powst.awania

podaje sie doż},'l1¬iie. Podobnie jak inne arttybiolstki an~

płuc i zespól liemolitj;-fcz.no-mrjicznico\'i=j,.§ l
.s?ersz}-' 7.al~'.res alctjrwnriści. Iest jednji-'11i z 11a_jl¬ia1"dziej

1-vriliiytth r‹1Llnikč›'i-\-'. \-'”\-iieclza (lot;-='Cz.ąea tego procesu do-

1'}f'z.11je sie ni.edo.krwist‹_:›ś'cia |'ieniolit}-'czt1.ą, zabur;f.c.nia1ni

al<.t}-"»-'-.-'ii}'cl1 lrflufn-x-' w st.osunl<.n do raka piersi, podaje sie

funkcji ncrck imalopł},-'tl‹;t)w‹}.iicią. li-"\-"},-'11acz},"nienie leku

ja także W leczeniu cl'1oroł)}-= I-loclgkin_a, raka peclterza

prowadziła do o pracriwaitia leku l.<.ard.ioprot.e k.c.yj1iego. cleksrazoksanu. Delcsrazolcsan to za-'iaz.ck silnie cheia-

1¬1¬i(1czi›\-ircrs__{‹)_, raka jajnika, raka ż.i'›lądka oraz iniijrcli no-

ttljacy jonj.-' żelaza i Lnivaża się, ze jego mechanizm dzia-

trae.}-*ldi n owe, rnit.-oksantron inie rkalu je D' NA i powoduje _przerw-va1'iie nici DNA, ale ina mniejszą sl.‹„ł.orn'1‹1›śc do v-„'}-'twarzania woin}-fcł¬i rod.nil<.o\fi.-'. (_Ízesr:iri\-i-'ii z tego _pi'›woLlu rn.it.ol':sant.ron powoduje mniej działań kardiotoks}-'cz-

może p()t-v(}ri‹_n-".-'ačf cir_:_żl<ą n¬ia1't.wici¿ tkanek.

indul<_c},-'jncj

i idai"i.il.1ic}-'ne

Mitoksantron

sie, Przewlelrła t.iilsĆ prowadzi do l<,a.rdioiniopat.ii

\-¬.-'ot.woi'ow układu krwii:twórczego i g1_iz.Ó'w' .l..it}«";`.l1 Ĺzolü-

lania polega na rozni-'is-"at1.iLi Ícoinpleksčn-'I-" żc.lazo-antra-

iiycżli., niniejsze uszlo,idzen.ia tkanek po i='rjr|1acz.}f11icniii

tab. ił5..l).

c¬}_,-¬'l.<;li.n.a. co ziijirilaiegri tworzeniu real<„ty¬i,=v'.iij¿,-'ch Woln}-'ch

oraz mniej nasilonc nudności, 'w'},~'11'1i<'›t}-', owrzodzenia

i'od.ni.l‹¿rf¬›w. Delrsrazoksan pocaje sie przede *i~'i='sz.ystl<.i in Leki interkaltijące DNA t.o antraC¬j.-'l<;li..t1'},.=, bler_›1¬n},-'(:}.-'1'1a

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. Do dziala n riiepr1ź.a(1ai11'_„~'cl1 antra-

kobietom z. rakiem piersi, u lctorj-'eli pożądane jest .kon-

błon slL1z.ci\-są-'eli i st-jifpiidiiniii i-".-'i'iis‹"n'v niż dr'›l<.sort1bi.e*§,='¦1a i inne Ł'-itirj-'biot},'"'l<;i an.trt1c}flcliii‹_ra-'e.

idakt}-'ni"iiri:„fc'yria. To najszer-'/_ej sI'.ris‹¿›'w¿i11&.¬. ¿:i1¬iI;;„-'hiot.j„r-

c};kl.in ii:-ilcfzj-= uszkodzenie szpiku i serca, lciore są działa-

t}.-'11t1o›w¿-t1'1ic lc.cY.cnia doksorLi"¬›ic}-'1ią. Inną metodą zapo-

ki p1'zecii-i-'iiciwotwo.rowe. .\~liekLore z nich mają szeroki

niami o¿z__{rariiczaj:±_c}"1ni dawlfie; r1udno'śc.i i \-\-'}='1I1i.ot}-', l¬1LÓ1'E'.

biegania kardii›toks}-'cztiości jest podawanie doksoruhi-

zakres aktjri-s-'1'1o'Ŝci w stosunku do noi-"rotwo1'on-' ukladu

są zależne od dawki i inoga in,-'Ć umiarkowane do ciez-

cj.-'its-' W postaci lcornpleksu .Ĺipo-somalnego, l
krwiiit.i-vi'ircz.egii i gtiztiis-' lil_}.-'cli. iiatoiuiast inne mają bardziej ogra.i1.i.czo:_1e zast'os‹.›n-'iiiiia kliniczne.

s'lal¬›icj is-'faelit-s-fjrtjfwaiijif przez iniesieri sei'rfiiiii-'}." niż wolny' lek. Preparat ten L17.}fsl<.al' obecnie akceptację do leczenia iniesaka Kajaosiego u pacjenrm-v z. z.c.spolc1'1i 11ab'}.~'L.ego

mieszanina clw'óc.h. pe |Jt}-'dfřm-' uzyslciwanj-'ch ze Strrřptma;1-

Antracykliny

kicli; tj-fsienie i on-"i'2.odzcnia hlon .sluzrit-'I-jifcli. "."'\"'y11ar"zj_i-*nienie leku podczas w.le"„¬.-'L1 iiozyliiegf) może prowaclzić do c.ię.żkic.l.1 ritiejscoi-x=}-'c.l1 on-'.i'zod7.eń i n1z1i'tn-'ic1.,-' tkanek. Te 1niejsc.owe dzialania niep0zadan.e moga pr›st.epo\-wać

niedoboru odporności 'ĹAl"DS) ipi"z.}-'priszczalttie beclzie

rrfs młrtir.'iiliir.i.s'. L-ek .najsilniej działa na kon¬iorki 1'1os-'i-'ot.¬wr_›-

stosowa1.1}-= w lc.‹czc.ni1.1 in in.-'e h guzów litjrrch.

rowe W lazie (lg cyklu k«orr1o1'koi-".-'ego. Choć lJleom}_„-'c}-'na

Daunorubicyna, doksorubicyna i idarubicyna

przez 1.1-ciele tygocliti iolaecnic nie ma na nie żadnego .sl
BUDOWA CHEMICZNA. llaunoruhicj,-'na icloksijrrlbieyria to

tracj-'klin niczbedna jest szc:›:cgr"›lna ostrożność i .iacliowc

INTERAKCJE. Leki riasilajaee LokS“§-'c7.n‹_>Śč dol
'.-'«„'_\-*t1il~<.ā1 p rzedc vifszj-"stl<„i1n z zaleąíznego od żelaza po'w'st.:1-

a11t}"hiot.j,rki L1zj:'sl‹;i¬w"a1¬ic ze St"1'rji)i.arr¿iyrcs pfriirrtiirs, a ida-

przeszkolenie.

to ej,-*klos_p(ź›r:~,-'i1a, c}-'klot"osfamid i nici-Ioipropuryna. `lA-"e-

wania x-x-'o|rn_„=cli rodriil
Leki |NreR|‹.ALu1Ące DNA

Inne leki interkalujące DNA Bleomycyna BUDOWA CHEMICZNA I MECHANIZMY DZIAŁANIA. l¿Šlco1'11yc}-'lta to

interlf{ali.1je DI\lr\, t.o uważa sie, że jej Ci-*t.t1tt›l{s}-'czrtość

_L

.

|

570

`l'

częśc vu 1 che-miaierapis

R O Z D Z I A Ł 45

I

Leki przeciwnowotworowe i immunomoclulujące

571

I

p.l.eks zelazo-lJIeci1Yr§rc}.'|¬ta l'a‹;.¬.z}.-' sie z l_'}l\lA, co pot-¬.-'odujc redukcje tlenu cz.ast.eczl<‹_n~1-'egri do wol rni'*cl¬i rodnikr'n-1.-' tle-

Ioidjr' barwinka iaczą sie z tubulina i uniemozliwiają polin1ery'z.acje, natomiast taksany łączą sie z tt1aul.iną _i za-

|'ir¬i'i-tjş,-'cli i rozt'.i.'w¿-i.iiitf |11tijt±r.1}-'1'1cza-'c.|1 nici |_Ĺl[\`.›.\_

jiribiegrtjrj depolimerj.-*zacji_ Dzieki temu mec.1ttniz.1ntn-t-"i

taksanj.-' sprz}_.-*jaja twc›i:zen..i.t.i stalnilnytfh, ale poz litu-'itiin-fttlw FARMAKDKINETYKA. iiltriiiitjrej,-'11t; podaje sie tltizj-fliiitt, podle-

ÍunI.<;cji mikrotubul. Ilcsabepilon to |.¬›tfilsji.'i¬itetj_."rźz¦1¬j; ana-

ga ona szcroI~ticj tilj,-'sl.i"},-'bt.ltžji i t-'Q-"t'I¿'tlzit sie głtin-".-'nit'.' przez

log epoti.lonu B. Łączjtf sie z. podjednostkarni Š-tuI_n.tIirn.-'

nerki. Ĺ-ek W l<.o1"norl
Prawidłowe mitoza

ÄČC Z

|

<_idg1"¬i,-'v~.r:tja takze 'wfriżiia rolę w przcwodzeniu jirzcz ner-

ittriga czescitn-1.-'t'› odpt'n-".-'iaclac za ttiltsj..-'czritisc l1Iet'›rrn,-'c.:'_.'-

¬t-".-'f_.-' i neurotrans misji, moze ssfsfjtiśnittti, dlaczego inl1il:iitor'ş_-'

inf u-' tj-'ch tkankach.

inito-ze tlział;-ij tj n curot tilt.sj.'t'zi'1it1.

ws|‹AzAN|A. Bletiiitjrcjt-'.ii.a ma szeroki. zakres akt§_-'wi1tiśt¬.i i jest jednj.-'in z najszerzej stosowans.-'ch ant}-'I1ir_itylt_ow p1'zcciwi¬iowrit'w‹i1¬‹it-'t-'jj-'r*l1_ Stosuje sie ja W leczeniu chlo-

Alkaloidy barwinka (Vinca) Winkrystyna i winblastyna

iiittkow zi:t1"1¬iit¬.z},?cl1 i nieziarnicz}.~'cb, raka jądra in-'ieltt

BUDOWA CHEMICZNA I FARMAKÜKINETYKA. ¬I‹"\iiI.flI{l”}-*`5t}.f11H i¬i-¬.-'In-

innj.-'ch gttzow lit.§.-'ch. Wchtidzi w skład sch.ernatt.1 AHA»-""l")

lilastj.-'ru-'t to naturalne alkaloitlj-' roślinne l?±a.t*w'i..nka_ Mimo podobnej bt.icl‹1"tv}-' i¬.bemie.znej i ideiitjfrtznegt) mechani-

łłiii _"`_Ą

“-¬„________,__.-f

I

¬"¬i.-""

mikrotubula

Z ¬¬¿>›>>›>›>>>>›››>¿|j,,"' J 1

polimeryzacja

Efekt dzialania alkaloidow barwinka

Rysunek 45.5. Mechanizmy działania inhibi-

pcrwoduje uszloodzenie szpiI‹.'u i z i'.t=:p;‹'› powoidu w sche-

wi.n.l.o.¬}.-'st},f1_1},-' is-t-'iiwblastjt-'itjj-' po podaniu ‹Ii.'›i.ts1'.in_:n1 _iest

matacb leczenia jest czesto kojarzona z lekami rn.i.eIo-

iiicptfn-"lie, ¬w-"ice podaje sie jc dozj-'lnic_ Żaden z nich nie

stipresj,-'jin-'riti_

przecluirlzi do Ot.-IN w istotnjrcli ilościach. Üln.-'dt-t-'tt Ic.ki

t'.ibjawt-trni

toks:ş_-'czności

są i11t.t=.n.s},-*¬i.'\.-“iiie metabolizr_n¬.-'ane i t-t-'ytlalitntf z ż.-olcia.

cjcntow |ii'z},.'jniti_jrjc'1t-'tfli lek moze *ts=jt>'.stapi.c zapalenie płuc, ktore postępuje w' kierunku zwloluti.enia środmiaz.sz.r_n-1-'e_go, hipoksji i śmierci. IA-'iaziie jest zatem. aby ści-

WSIŁAZANIA. `i='\."i1tkr}-'st;¬.-'1'ii_¿ czesto stosuje sie w c.eI.u l.ecze-

_slc rnonit.orować pacjentow pod katem objawt':iw uszko-

bialaczki lim l"obIast.j,1"t1zriej_ chloniakow ziartticzs,-'ch i nic-

zia.i*iiicz.'}.-'cli oraz szpiczaka rnnogiego. Sto.suje się ja takze w .ift.iel<„to.i"}t=-'clt guzaclt lityclt (np. drobnokoiii_rÍ›i'l
i nacieki w p'l'ueach widoczne na. zdjeciu rentgenowskiin Ixlallki pict'-siot-t-'cj_ Übjat-t-'auli lt'›lts}-'tżziitlištżi .ŜItlz.t_n-".-'(1-sIuÍ1I"-

raku pluc., nerwiaku zr1i't1dlto\-sj.-'111 wspolczul.rn_-'in imie-

nej są Iagoclnc zapalenie jatny ustncj [nacicczcnic ł.1l'on_\_-'

sakt.t)_ li-'\-"i11bl:tst.j,-'ne st.ost.lje

Šltizowej ja11n_.-" ustnej), l'tipcr_pij:{1ncntacja sktiry, rumień

oraz i¬al
.i obrzęk.

I

nia nowotwtiron-' ukladu l<.r'i-'i-'ii)two1'czego, w tj.-'in ostrej

dzenia płuc. kt.t'›re obejmują kaszel, duszno -'_r:~.P“_ Iurczenia s

kümjmuüwana clepolimeryzacja

13 >››>>>>››> ¬~_,`¬> J H " turúw mitozy. [Al W trakcie jfirawidłowej mito zy' wrzcco no mitotjfcz ne two rze, mikro tu buie, kto re stale wj,'tl?=.izaja sie I skracają w wyniku odpowiednio polimcnƒzacji idepolirneryzacji tubtili|¬-31. (B) “'„"“'."ii¬||
Í\lajciez.sz.'¿.-"rrii

depolimeryzacja

A

c.i.wncrt-t-"otwoi"o¬rt-'ą .i dzialania toltsjrtfziie. \-'lt-'tźl1ł':.tnianitf

b_l.eo1tt}1'c.}-'rt'}-= są reakcje plucne isluztn-'ro-skor1'ic_ U pa-

Pi

Ę» "''t ' ._

'jj __ ___»<<_____- |||

zmu dzialania, te (lwa leki maja rozna_ rtlttjfl-vrtr).FŠc prze-

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE. lålctinnt-'tź},-fitii w niewielltiin st.opniu

V

r: _---›>

s-' -___3' <4- _ź işşiisí <<---í -s

ale

- _>›<<- --\:::= ->><<~~-_ “Ê;s±.-

dimer tubuliny

do lec.,'.r'.rii:-1 t'|'1‹.iri_ilt1:,-' Hodjzkina (tab. "'.I.5_2}_

_„_--'-'i'-'--._,¬_

'._-----›>«--..._ »_ -"` iii? iii -Ä

l".,__l

ijwrn-t-'st.rz}'|nujt\ rucl1'»,.-' mikrot.ul.7ul_ ilo, ze rnikrotubule

11t'.ih}'drolaze, ktorej małe .stezeltia w .skorzc ipłucach

_

,--- -it? *ii ----

I

alkaloidy barwinka blokują polimeryzację

Efekt dzialania taksanow kontynuowana polimenizacja

“JW )>)}))>)>)}))>)})>))))>)>)))>)>))>V taksany blokują depolimerjrzację

C

Winorelbina

spltttyria, leczeniu niedrobntil
`Winorelbina to nowa, pt'i'l's}=ntet_j.-'czrizt pochodna 'w'inbla-

czeniu raka pie.rs.i z p rzerzutami nit:1.'~."1¬tt;?_|i'i-'i-'et_{o na leczenie

'IA-"ii1|?ilāist1.-'t.¬|:ł ra-'cl¬iodzi W sldad schematu r"tFš\iT) do lecze-

.st'i-"1t¬_i1'. Iesl. bardzo :t|tt}_-'wrtit w st.osunku do niedrobno-

pierwszego rzutu. Docetal<.sel

nia clio1't'ib:¬.' I-l‹_itl__±_jl<.ii1¿i |Ĺ_;/rola. tab. 4.5.2).

I<‹1n1o1'Ium-'ejgri raka płuc istosuje się ja, w tej chorobie

raka piersi zaawan.st:›wariego rnicjscowo l.ub z przerzutaini

W przj-'padku chloniaktiiw

___

Daktynomycyna

i-x-'sltazanjv' w I.ec.zeniu

oraz.. po niepc›wodzcnit.1 chcmiotcrap.i..i opartej na cispla-

\'\" ITI 'Ľ l'1`l'[ Źl`l'_L`.`l`å:lj`Jl`l _

tj-'r'tie, n iedrobnokt}1n‹i1`ktn-t-'cgt'1 raka płuc z p'rzerzut.a1ni_

I"Jakt.},-'1ir_1i1i}fcy'1i¿1 (al.
DZIAŁANIA NIEPDŻADANE. "'„-“'\-"inkr}'st}-'Ita pin-wodtije ogranicza-

i t.jt.'rn si.ti1'ij_..'rn zapobiega transkrjt-'pcji DNA i .sj-'n.t.ezie

styczitjrcli, jak złośliwy nabłoniak l
jące dawką dzialania 1¬tc.tirot.oI<;s¬_i_i-'czne_ i\"'loz.c tsjifisfoletc rodzaj ol¬›w0don~"ej' n.europat.ii, która. z.¬'.-'Q-'l‹le th.-'st.:1lnirr i s}='ttiet|'}.>'cz.iti.e dc¦t'}-='czj_'_-" z.a_1'o'w'.no l"u.nl
Palditaksel (Ta?';.oL) taj.-'ix.o|ot\=a11i'› z ki'›i"j_.f' wolnorosi.1a-

sja, szczegolnie neurropc.nia_ Taltsam.-' iittigzj rr_'›wn.ic.'?. po-

t-¬i-'otwoi'r'i¬'.=t-' wieloi rlY.ier.iecegri, jak gtiz W'i|msa i inięsalc

s}-'rtziitisci moze In-'Ć cztgsto obecne zniesienie j_f;ie_l)r›kich

c.ego cisa riiiitżrt-fkztnsltitrgti |[pacj.-'l'icz.nego`} Í?-Lrirs iii-'ct'ifł›lii'z

w'otltn\-'itc x-".-'ypztdattie \.-'~_~'I.osrÍ":'\=1.-* i. dzialania nettrritriltsjt-'cznc_

r1'1¿tt1'§,-'ct1t't'cj_{i› RNA. Lek podaje sie (1t_›z}-'I nie, a jttpjti za-

stosowanie kliniczne ‹›g1*anicz:i sie do guzów trofobla-

Ew.i..nga_

INHIBITORY MITOZY

Taksany aunowa casivilczaa |F.±tRMA|
DZIAŁANIA NIEPDŻADANE. Najważnicjszj.-'n'1, ogt*an.i.czajątf¬jrin

to ttlltëtloicljt-' roślinne t1z:¬_.fsl
d:.n-'i-'kc tIzia.lan.iern ttiltsj,-'tfznj-'in taksartox-\-' jest .1nieIost.1pre-

t_idrt.ttźl¬it'n-'t-' stżicgttistj-'tźl1_ (_Ízest.e sa rt'n-".-'niez parcstczje

W 1.971 roku. Poniewaz t.rudno jest zs§_.='.ntet¬j-*zr_n-'t-'ar'ž zlo-

w obrt_¬.bie tak i pt-tltżow stop. 'le dzialania niepożądane

Żonaj st.rukt.urt-_'_ pierścienia palditak.seI.u, a z.r}'¬t-tt-'anie korjş,-'

lksabepilon

.sa zi-s-'yltle od*w'1*acalne i nie. 1.1spra\-'.-'iedliwiaja przet".fi.'ania

zabija rIi'zt=.'t-t-'r›, podjęto ttr§_fsil'l
.lksahepilon Io nintj.-' inhibiior 1nit.oz}-' pirzezrtacztirtj-' do

terapii ii-'iitltrystj.-fną, cl¬iyha ze uposledzają .s|Jif¿iw'.n.ošc.

twiej odrtawialnego žrotlla tego' zi-x-'iazl¬tt1_ IPc}sz.t1l.<;i¬t=t"a11i:t

leczenia raka piersi z p.rz.e.rzt1tarni lub zaa'~.t-'ansowanego

W-'rzctżitzino m'it.rit.}-'c`zi1e, ktore rozdziela cbroi_i_ioso1i¬i:t-' pod-

Uszkodzenie nerwów cz.ttszktit-t"}."'cli. .moze spon-*otlo¬w'a.iČ

doprtn-1-'atlzilj-' do odl~uT}>'cia docetakse.lu_ ktory ssfsfizrilri-

miejscowo. opornego na leczenie inrn,-'mi lekami. `\N:-_.-ftlaje

czas piitlzirtltiw' |nit.t_it.§ftfzi1}-'c|1. jest z.l¬ittdcr'a-"ane z rr}'di":izi›-

clt1'}_.-'plu;, porażenie tt-t-'arzj-' lub bol sztizelsi, natomiast

'.=\-'ano z igiel cisa europejskiego, lEf..t'i.i.r imritrrta.

in,-*eli rurek zi-".-'tltnj-'ch mikrotubulatni_ l\."1ik1'otubttlc tt-vorzą

netiropat.ie aut.onomiczne tnoiga lryć przyczj-'na hipoten-

Pal<.lit.aksel i docet.akscI st-j podawane dozş,-'lnic, a cli-

sie. że oprocz l)e.z.posrtftini.cj;i_i dzialanie przeciwrtowotwoi'cin='ego, hamuje roi.-.-'1¬iicz a11giogt¬riez.e_ .lksabepilon

minowaite na drodze metabolizmu .i tej-ftiztlztnitt z zolcia.

jest malo podatnj,-' na dzialanie t1'a1tspo1'teró'w sulýistancji z koinorelt na zen-'|1a_t.1¬z, jak Pjrjjo in-'llłlł i jest :il<.t.1_-"„'¬."1n,='

WSl(AZANIA_

sie przez polirnerj-'zacjc¿. liialka st.1uktttr±tl11cg(› zw.'_-utegci

sji ort.ostat}-'czne_j. bolu l_¬›rzucbai zaparcia. W' pt'zetti'wicn-

t.ubu|i.nrj_ lłoclczas 1'rti'tt'1zj_.-' lnikrotubulc w t-t-jj-'1'iikti poli-

stwie do t-1.-'i11blzt.st.},'1¬n.-', V'.-'i1¬iI
ittery/.:¬tcji i dcp‹:1lii1¬iet'j_.'z.ac.ji ttilźiuliinr st.ale 'iq-*'dIuż.¿tj¿j sit;

stopniu pt'›'wt'›t1ltijt': ttszlttfitlzcriie .'-';'./_piktt_

aI‹;t}ft~'t-'ric

w stosunku do guzot-¬.-' opcirn§_.rcb na t.aksan}-'_ ttlI<.¿1lciidj.=

zob. tab.

baru-'i1'tka i artt1'ric}~'ldiIi.}"; I.ek podaje sie dozj.-'lnie_ a przed

s}-'cznc \-\-'ittblastj-"1t}-' to rnielosupre.s_ja_ ¬Wit1bIaSt}'n.a .z.w¬jr'-

45. I). Paklital-'„se.l jest *w'sl
t-t-'},-'t|t1le11ie1.11 z. Italem i przez .nerki podlega i1'ttcr'ts1ę.*\f'i-'|¬ij.-*tri

lde W niewielkim .stopniu działa neurtit‹_ils.sjş.-'cz.n_ie_

W leczeniu raku jajnika Y. przerzi.tt.a1ni, W skojarzeniu Y. ci-

p rzemi anom ni et:-1 boliczn pi n _

i skracaja_ jak przed.st;n'rir_:›1ii'.› na rjj-fsttnktt =.I..5_.5, leki prze-

Najwaz.n.i.ejsze, ograiticzajace clawl.te dzialanie tok-

c.i".-¬.-'nmit-='‹;it\-¬.-'tirrmwe hamują initozę i powodują zatrz}=*manie iitctafazy przez zabur;r_c1'iic tźzj.-'1'ii'1r.ist'i m.ikrotu|_n.t|. Alka-

"|¬al~:san}.'

są tx-' z.naczn}.-'m

stopniu

w stosunku do l.¬dI.ku .roclzajow nowiit.'t-t-'tirow

_...Ĺ-_

_

-

572

C Z Ę Ś Ć VII

I

Cliemioterapia

R O Z D Z I A Ł 45

INHIBITORY TOPOIZOMERAZY "l"i¬›prii?:ri1iier:1J'.y l_}l\7A

in i=ii.r.}.-'r'r'i}_„-'.

iiriśč l<.l.ini‹„¬zną. I1"yn0t‹:kan i tuptitckan to f~;}"nt.etj."c7.1it-f

lialtai-i-'ycli pifzeu-"0titi }J0.l.<;.¿i.if.niowi'?rgr> zwiazziin.-'ch z mu-

aiialügi ls¿atIt|JLt'itf:c}.-'i'i¬¿.-' ii 'i-'i-'içl<.=;7.i.=.j zilctj,-fwiiriśiýi kliiiicziiej

t.ar¿'ja1ni C-kit.

k.trĹiif}„'ch zadaniem

i. 1.1ini‹:jszi:j ttiltaifcziinści niż. naturalny alkalaitl, l<1.ńi"a

Erlutynib tu t='f}-'sata apctt:-,-'fiL'.:ci1:i,-' inliilJit.‹1›1- kiiia-lay

jest. 1.irr7.}'ina¦iie Wla.ŠCi.\-\"ej 5'tnil
w lctźzaiiiu niJw‹1›Li-t-'arúw pütlajc sie Ll‹'›ż),-'lnii_'. lryn(it.e.l<„an

t'}fi"07},-fritiit-'Ej związanej z i'acept.‹>1-t:i11 cz.},-'1i1iil<„a 'i-vzi'r›ati1

Zinnit?'ja7.ają iiapięciiif tü1'a}-'j11e, l'=„ti'›rtf priwatzije W t-=i„'_'_t."nil~:ii

jest. hardzri 523-*lilaci 1'11e.talit'ilizm-i-'an}.-f du a|tt.}f\-iintfgi) ine-

Iiaakórka. `W5i<¿a7.anj_,f jE'.5t jaki: lek tlriigit-fgri i"zi.it.u wt.c-

I

Leki przeciwnowatworowe i immunarnodulujące

. '

imatynib I dazatynib nilcitynib _

BCR

r‹¬i;z:\.-=.-'ij'.'.ii'1i¿i lJ.N.¿'\. W czasie replikatźji lub t.1'¿1nal<„if},'pt'ji. nitti

talirilitu zi-'i-'iiiiegu SN-2-3. l‹;t.ó1'ję.f ina 25Ü do lÜÜlĹ} rata;-'

rapii niiätlrübnükümörküi-mign raka pluiż 11 paejr:rit.óW,

i-ifiekszafi al'~1tj,-'t-\-'nrišć 1) rzec i¬if'i-"1.1(n-'i-'Cit'i.~..-'01*Di-'i~'ą niż. zi.-1.-'ia„7.'āl<

ii l
la nicinm p1'?tfi-wi-'leltać się |J1'z;E'.z. pm-i-'.F;t.alL' p1¬7.er¬.-¬.~':_..-Ę, zanim

i11at:ici'z}-'sta-'. SÍ`\l-.'38 Wyclzllei się glói-ifriic ¿ ż‹'.'›lcia. nata-

Cilüazal' ale nieal
. '_f@ł;Pş_zY_..._

ztiataiia priiirm-'iiie sklejaiifi. `ÍiJpüizt'nne1'aza inatźina

niia:-st. t.up‹it.el
ŻE' W iiiE1wie|l
" 'naşmaf

i5l‹li'āja jci.l1¬iiii'iitźi‹i¬'.-iq,-' l)l\`A. natomiast t0p0iŁ01"nfi1'a-

Ii'}-=1'mtekai'i jest 7.z.ii't=.j‹=..=;t.i'm>i.'any W celu l‹=.t¬;'.i;=-iiia raka jelita grubego W pi¬7.},-'padlfąii ii'2.i10'i1\-1.? lub postępu cliiim-

ip1?;¿.r:ży1i-".-'¿i.lriaśif r‹_ir;Y.1'1.a W I-1r?ii'r'i'i-'i-'n;-iiiiii Y. ['ilai¬.i=.hri. Nlat.a-

br}liz‹i'~.vari}-' jcat. przez t:}-'t.i›c.li1't'›11i 'l¬*-'lílfl 3.A4, a leki, l<;tór'¿'.

ti'wałL'

by jziri terapii Hi.iii1"r.iii1"ai2f§„-'l.ein. last także akt;-'ii-'tii-' W ata-

li am L1] a lub in t.luk1.1j a ten Łrnzli.-'i1'i. iiiagą ¿miE'i¬ii.aČ. Stężfāiiia

prze1'i-=i-'a1"iie nici |'.n'Y.c'.'. zaipubiegaiiie .f;kli=.janiu |i¿1cif;i.}fch

aunku dr; t¬.lilrnii¿'il<..iÍi'.-'i-' i ji-_¬f1.iz.ói-".-' piersi, 82.1»-'jl
i:1'liĹi'r:ş,'riil)11 W i¬i.'§‹¬›t¬.f.Li.

Leki

liaiiiiijątźe

tr.¬±püiZ.ümfii'az}-'

ptm-'tidi.1ja

nici DNA. Dwie grtipi-' iiiliil)ir.r}ifÓt=i" t0p‹Ji¿‹;›1Ii‹;'1'a¿}.=' LD: pücliritlrit' pritltifilr›t.ril
taze ll i (2) analrigi kam|.iLL›t.eu}'ii}-'. które hamują tuptii7.r›1nvi'a?.ę I.

Pochodne pndofilotuksyriy Bunawa caiziviiczwa | ranrviaxoitiafiwka. l`>adafil.i.na ta natu-

Su1'1it1i'nib isarafeitib to i.i.owe leki, l‹=.'.ió.r'.-ż' hamują

lądl.‹;a. pitit i i1'in},-fcli. "lč)p‹itckan jest iilctji-'1-'i-'njr-'1i.f St05'.i1iki.i Ela glfijalma, iriiigatil-;Li oraz gi1?.rÍn\" płuc i jajnika.

'-a-"ittle reccptt'i1'i'ii-i.'}-'c.li kinaz ty1'0Z.'}f'.i.i0¬a-*ji-'Clt, iv' 1").-'tii VE-ÜFR

lJ;¿ialaniL'n1 t‹ika}'tf7.ii}-fm ‹.igi*aniC?ajaC¬yii1 tiavi-“kę 0h}-'di-mi analcigói-i=' .l&a1t1ptt'›tcc}-'riy jest. i¬ni::l‹i±a.1p1¬L:.=sja. Irşfna-

i tt-kit.. ()l›}-'di-i-'a leki są vi-'sltazane W .lei::¿eiii.u raka nerki.

tekan ii.-'ji-'ii-'‹:›lii_j": bicg1L11'1ki_¿ L1 ziiaiźzactfgt) r›d.=;et.l
ti-'i-'Dru püclŠCiCli5.l(0\-K-'Ego |Ji'2.ewr.idi1 priltarnicii-i-'cgr›, natu-

tów, a aby-ftlwa leki mtiga prii-'i-'ticliiwzičź iiji-'piidāiiiie wiaaói-i':

iniaat :fiüräiftriili potlajć się W letżeiiiii raka wątitibüwfi-

1'iLitii1uśr_'i i iij,-'miritii-'.

ltumórlcüwegu. Ĺłefitynib dz..ia.la na i'i:tf('.pr.rn' cfyiiiiika

Sunitj.-'itib można .rów'.ii.if'J". .'5t.asr.iwać W pm;-'padku imwri-

ralna aL1bat.an‹¬ja 0i.|.*zj,fnijç'i-t*a.r1zi Ll1'<'›ga ck.'st.rakt¬ji 7. man‹;lragui'j_„-' liib .=:tr.¬›pti¬i-"i"'i:¿¬±

tarczüi-'i-'ategi:'.

Dwit-f pr'ila}-'iit.tt-

tycznc pnrtliatlrie tej atlbataiicji. ctnpüzßyd i tenipüafyd.

ia-“Z1"ü5ti1 i¬iz.i..=.łl<Ó|"l
CELOWÅNE LEKI PRZECIWNOWOTWOROWE

iiükianićirliifit-i"Ef¿f_:Jti raka pl'1..i':2. Lapatj.-'nib l'ia1nu_je ltiiiazę ¿'i'i"iaz.¿iiia Y. rcL'.ept‹_›if":n|

atüsujfi się jako leki p1"m'.-żtźii-*ifnr.›\i.'0in-"01*0ii-'i3. Ĺ_)li}_„"Lli-ia-'i leki

ll`li.R2.-"`m¬.u 'i-i-'kri|nó1'kacl¬i raka

gilt-trai.

pii:'cla_jE'. się Lltiżj,-'l1¬|it'.. 'ĹÍli0‹:¬.i.āi?". et.ap0¿.}-'tl iiiużiia ptitlai-'.-'ać

lnhibitory kinaz bialkowych

düustliic, jcgri l7ir.›dr.iat.ępn0śČ. t'lüLi.5tria ifiżni aim; ;¿nac;¿.niL'

lliliiliittfii.-' kinaz l¬ii:il'l~:r.›*i"‹."}."‹„¬..l¬i .1¬|.a|eŻą Ela iiajlfipszytli Celti-

rJW¿i.ii}'(źli leflfiiiiw przitifiwn‹:iwt:ti-vr›1rt'i\-\-'y'C.l1, \-¬i-" tj,-'iii zi='i-"ia__2.-

Li jiriszfżegiiliii-'i?li pacjL~n.trÍiw. tak więc ia clmga podania

ia.-'an¬}:cli leltow p1'Y.‹í'.i.:iwnuwutwurcii-'vi-'eli. Lcl-Li te hainują

ki liii1'ii1.1ja¿ci;-*. pr‹fit.i.=f0f-zririi, jak hürtezomib, iieki dzia-

inože się łączyć ze stuam-i.-'ai1it¬.m Zbji.-'t r.n.al}"Cli Łlai-vE'.l& lub

rrŸ›?"..n'ż l‹;i.1¬|a.'zj_i~' füsfi'›1'}-'ltijactt 1¬tt.=;:f..t.1~_„-' t.}.-'i"uz}_„'1im-'i-"e lub Seryi¬iCiWiž'. i treijiiiriaii-'c 1'cccpti›i'i'›w tźzi,-'i1nil<.‹ii-V Wżmstli i in-

X-linked inhihittii' of apt'ipti'›5iS prcitein) i l¬›iall‹¿.r.1 lšfl-2

przedati-'ltüi-\-'zinicin_ Et.‹›pf›;:}-'cl wi.-'dala Się. gliÍiii."iiie W pciataci niczinienirmej

11¬ii'a¬.'z'.i¬=.ir1, natomiast tcniprizyd jest

i1'it.ci1s;j_i.'¬i'i-'rwie ineLab':›li¿m-i.-'ariy W watruhie..

(.}betźi¬iitr W fazie hadat'i ziiajtltijiž się fa-'iE'.l.e .i.J.1.n'j„'"cli :Sf-

Ífzijącc na iI1l'iibit(iry ziptiptü.-Q.-*, jak. bialkr) Xlřäl-" (iiiig.

nycli białek rcgtxlat0rr›'\-i-'}'cli i izyrn .~.2z'±rr1}-'tri bl.ül<„uja szlaki

ijiiig. B-cell Í.jş,-'riiphriiiia gear:-2). l:`›U1¬tez.0i.n.ib nietlai-¬.-'mix

mlptii-\-'itfrizialne Za t1'a11.5ff.ir1'1'1aCjq n+:'iwut'i-'i-'iiruii.-'a i pmli-

uzyslüil W5l‹La'¿aIii.ič (li) lr¿'.C:7.e1¬iia s7.picz.aka ninrigiiżgtä.

fe.i":1t¬ję ktinirfirelä. WSKMANIA. iiiüpüzi-'cl ma Szeroki :zakres :.1l<.t.}av.='|i0ŠCi W Stü-

`i"\‹"_p1'm-varglZ-ćitifćf L1»-*iCli ii1"i.ii}rCl¬| Celrm-'zinji-'tźh lttł~:t'ii-¬.-' prze-

liiiatyiiib, da.zat.y1"iih i 11i1üt}"nih liamuja kina-

L'i.¬.-".-'nt;ii-¬„'t'.iti.-i.=ü1'‹;i~.-xl'ji-'Clt biądzie Staimwiln iatr'it.n}-' pt:~at.L¿p

l f¿ '

chromasom Philadelphia

Ül\`}"x. 'l'i)pr›i;frin'ie¦¬ā1r_'_i.-' W}-*Í
za II nacina i skit-'ja rlw1i1iiCi‹.¬a-*i-ji' ĹTNA.

573

¦

kinaza

GTP ~.__..GDP

l

-

Baza-ABi._}_ 1-/

_ “_ .

Ĺgåiâna .

rnięsaka ' kimży

'" ' "

ßéafißwa -iirai_i$n'inawa

-

,Ê Ê zlaśliwa transformacja " iprciliferacja

I BCLHL

a Ü mza p p '

Rysunek 45.6. Rola kinazy' BCR-AEL W przewndzeniu sygnału. L, pru:i¿'izana ilLi'strac_ia szlaków. przez które kiriaza ljfr0¿ifi¬|C"\'¬.*a BCR-IXEŠL im;-'ufl1ulLi_ie zlüśliwą traiiāfürmację ipraliřaracię, al
5ui1l<„u tli) :riuwiit.wiii"r'iw tii-ziarşlu l‹_i"wit'it\-1-'iii-czcigi1 i §._a1;¿úi'i-f

Łę Ęrrüzynfiwą BIÍÍR-ABĹ., l
lit;-'Cl1. leat. sztźztfgifiliiie Ceiiin.-*'iti śrtitlkieni W ltftźztrniu raka

ril)ec1'itiści L'hrümiJ5ümu Pliilacliālpliia W l~1i'i11'ińrkatźh

jądra. raka pliitź iClil(Jriia.l<;if›'w riieziariiiczji-'tźh. Ma i"r"›'i-".-'-

Przeciwciała monoklnnalne I*i'zet:ii-i-'tfiz.'1l¿1 mifinriltlniialrie to roza.-'ija:jac.¿i sit; g.ift1pii cc.-

itleiii"}-"lil
a7.‹:7e|.¬iEf.¦i.1. 5z.pikL1 ktist.ne§__{i›. Ze względti na 5}-'11c1'gi;¿in ¿e

przewlekłej hiała~':.7.k.i szpiltowej (rys. -1.5.6). Kinaza BĹÍRAIŠL- |[ša*iśli: ulfirisślunc iniej5c.e ziamań - üiiltogeii Abe.l.5cma, ang. l1rL'al
ltni-i"a1'1_¬ycl'1 lckčm-' przeciwnD\-i."0tW0i"tiii.-"ytfli_ l¬'1"ag|nc11t. lą-

na przyląlzitl ..ti.1" dla iini.-1-'r:›t.w0ru,

Ziłfiązlaéiltii plat),-'I1}-3 ct.upi›z}.'*d W lEfra|;iii Sk0ja1"z0nC_j naj-

O11l‹„C›prtí1tĽ'i1ia pili-\-'st.ającź:i na dr0d?'..e ¬i'i-'7,aj'.ž1ni1E'.j t.i.'a.nS-

t:zą';_'}-' iiritygeii przücii-\-'ciala 11iün0klü|'ial.nEfg‹_i l'a_CZ}.~' .~;ii_:_ ze

„Ci” dla ukladu l<.i"ąże|1ia. R}fti.1l<.siinah laiig.

nież znaczenie W }:›i'Y.etluperzic}fjn}.‹'111 1et¬.zeriii.1 p±'f.‹.=.t'l prze-

W i:hemi‹:›terapii iitmftitwuiń'-.-if.

dla wirusa i

lub

ritti:~"..i1^.i'i.ab]|_.

i;:r.ę.śi.'.iej pudajc się Y. tži.~'.plz'il}-'||zi. `.l.enipu¿}-'Ll nia l'ia1'tlz.iej

lokacji cłi1'tiInusiimalnej (tx-1,-'inianj_..f_) iniętizji* C.lirüi1i(i.50-

sp';tr_'1~.~'l*ii.';«:i'ij_„-'11¬i a1'1t}-fgcticiii lf„0i1iÜi'fi'.k ül<.|"eŜ.l01¬i'żg‹.t› rr.id7.ajL1

na p1'¿}-"ld¿1tl. tu L'l|iii1ei"}-=tx.|ir: luclzltiü-iinfsie |__11'zr:1:i\-¬--'‹:i.a-

agr¿iriicz‹›1i}.-' zalcies clizialaiiia Wpo1¬ówn.a1iit1 2 eiopozjif-

mam 9 a 22, C0 zapisuje sit; jako t(*};22]|. "'i~"\" \-x-'}-'11ik1.i tej

n0'i-i-'0t'W0i^'..1. j.i1'üwadząc dr.) zaburzenia \-'i-'ażn}.-'cli p1'-:'_›Ce-

ir) 5t.‹.1sr_1\-i.-'aiiu W leczciiiu nm-'i-'0ti.-i-='‹;i.i':f1'w; lÊ'i}flrJ to |¬.'iei¬i-¬.-'sza

Llfim i jest :~;t.ri.=;m-¬.-':1ri.§_.-* g.lÓii".i;iiŁ' \-¬.-' lifizźżviiiii Oatrycli biala-

i-¬.-'yiiiiziiiy na.¬:tę_pi.1je p1'¿}-'łączenie fill-il.. 7: tfli1"ri1iifiar.i1ni1 Ü

sói-i-' l<„0.t?r.i.ifi|*E'.k ii.D"ii.'"ü [WO i“r_~›*i«".-1,-ftfli. l\Íickt.Üi'u prz.ccii-'rciala

príretžiwtfialri inunuklunalnc zaatüsm-i-"a1.i'3 W Clieinititma-

cz.i:kliII1fc'1blast.ycznycli i .a2.pil1‹J\-\.'},-fcli.

1-'i-'p(.il)liże RCH na Clu'01n(›:-sumii: 22 i piwa-'ataiiifif genu

działają na rCZ.j.1'nn.il<;i w2i*D.5t.t.i lub ich rctżitpttiiji-3 inne zaś

pił .|.¬|.m~'i-'r.itt-'i-'rirói-'i-'.

Fi1Y.}'jnegt':i BCÍR.-.-"kBL. co pmwaclzi do /_lnślii-i-'c'j trarisfciw-

un-'aliiiają c}.'t0t‹il<±;}-'cz.n}-' lek lub i-imlzrip ltiadź wzinaciiia-

R}'tuksi1nah. `*”Y-ibitumümab i 13'|.-t.Us},'t1_11nn1nai)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDAI'-IE. E-t0pt'}z.}-'Li i ttfiiiptiírj.-*'Cl Sa clüść tlu-

rnacji kri1'1"ir':in¿l<„ macieirzjfstji-*'c.li układu kr1.-".-'iriti-i-'úrczcgci.

_ją ‹.idp‹_ii'ii
lattza się L antygenelti (ĹDZÜ znajdLijac}-'in się na pci-

br7.ćf tolfirüi-i"a1ie. Cliticiaż miiga ptn-'i-'r_idiJwaiČ. iaypiifllaiiit

Z-aliatricm-'¿i1'iie B(_ÍR-Filii, .hamujfif pr0lifE'.i'aCjt¿ k0n1Ü1'tk

bi.al'l
wicrzclilii ponad 9Üll'i¬ l
wltiaói-'i-', litidnaści itifj,-=|iiiüi.}f arar.. i1az.l<„utlzi:1¬iie szpiku

i nasila ap0pl.of.'¿z. Irnat.}-'n.i.|:' 11.¿1tlzi'ij,-'c.z.a_j częsta itfyitfu-

Llziji tl|'‹figie.

i›§_¬=Tanit77z:1ja_CE' dawkę. R¿aL'lk('› wiażc sit; Z nimi \-'i-ji-'f~;t.i¿pr›-

liijfi he|n.atülagic.z.1ia i ci-'t.t1gt:nct.}-'cziia ireiniaję W j)|'7..}«~'-

parlku pi"zei=iflekiej liialaczki .=:›:pi|~;cm-'aj i jest lel‹;.i.em

klriiialnj,-'cl1°. N¿i¿.i=i"}~' pr2:.e‹:iV.:»:ial mon‹ii
tźzych. a także na p1'a'i"i=itilrm>j.='cli lin.¬ift:'C§.rtac.l1 B. U'i-'i-'aża się, że ("Źl)2'Ü reguluje 'i'i=c2.e.s|i}-' etap wi1iic_jat¬ji cfş.-'1
sie „mali” lub _.,1nünab”. Li t.e|'§,-' prZ';-'fd mah vi-"..=.'l
11}-' iżßttip, kt.‹;.i1"},-' i'1i:-;1¿i:z.'¿.-' lfafiinótki itcat-\*'Dt'a-'iJr<.i\'i~'E'. l.';-*ki tc

jak i ni|ut}-'1¬i.ib .sa ak1.it.eczn'_=. 1.1 p›1t?jerii'.č›\--i" if. ri‹.›'-.'~.=ut=.-=.-'‹ji-

źrt'>di'0 przcc.iwc.iała:

Karn|3t0teC}-'1'1a tu alkalüid i.tZ}fSlŁii=t=¿i11y z Ĺhiiipttitliifrfri

talni t'›pr1rn}-'mi na imat¬_'i-'*.i.tib. ÍIiiat}„"'nil'} liamtijc t.al~::ł.E.

i ,...\-fi” dla chiiiittiytżziitżgii. "'i-'\"i¿\-x-'1iL¿.t1“.-:Iia lit‹=_*1'a lub 5'}-*la.ba

.:ir:am.inr{ti.1t. Chociaż k:impt.‹.1teC}>'.i1a jćst Silit)-'IY1 inliilii-

C-kit, kinazç t.}-'i"‹›Z}'zi0\&fą 1.'E'.C.eplaii'a kü1'nó1'ck macii_*1';¿}.-'-

turcin tuptilztiiiierazy' I, ma stuŁ¬'t111l<.awti mala skLitecz.-

atycli i stosuje się ¿-;tii W .lL'r:z‹:ni.L1 nom-'rit1'ifri1"ti1-'if j.1r›dścic-

wainic Wr.(.'›|'n}'L¬l<`| b.ialaC¿fi'.k niclilnft›hla.st.j,.'c2i1}fCli_

Ustalonü Łafiacly 1'11ia11iJ'\:¬„*i1iCt.¬Wa piw-¬.t'i'».-'i-'ttial inonu-

dla 1113.-'sic:gií1, _„u” dla ltidzlciegti

1' Zaiüaitlj,-' i.li_1ii_."i'.7.¿-i jiiśiiiii-tiiiiitii'wa aiigl±'Jje¿.}-'i.;¿1Li:g(› i`_j_=1'¿i,-ji. Lłui11,l_

_-Ł

stustijc .się W [ii'~z.}1'pa‹ik1i *i=if?iiri¬i-".-ry lub nawnitu cłtłmaia-

ków riie.2:ia1*nii:Zyc.li 2. l<üiiió.i'el< B.

574

C Z Ę Ś Ć VII

I

Chemioterapia

R O Z D Z l A Ł 45

Leki przeciwnowotworowe i immunomodulujące

575

może l¬›j-tc irj,-'kt'11'z}-"sL¿ine do liainoil.-'a1'iia i-vs-'clz.ielaiiia hor-

bionlta its-'1¬n sainj-'m hamuje t¬i-i."orzci1.ie

nerek. Inne. to rózne nicdoborj' lteinatolo¿':¿iczne. zmia-

wicrz.clinir:'¬i.-'¬.-'a znajrltijaca, się na w'szj.-"stl
itot-sf.-*cli nac.zj.-'n kris-'ionrisnj.-'ch. To pierwszjf inltibitor

nj.-' skorne i otijaisfji neuropsj-'cliiatr}.'cz.ne. l_]zialan1a tok-

monu luteinizujaccgo i isfj,-'t.i-'t':i1'zrt1'1ia testosteronu. a t_\_.-'ru

B i'l` i wielu iiiiij-'eli rodzi-ijaeh .let1lr„oc.1~_.-'tri›ifi.f, _p1"rn-'-.-'adzac

altgiogentfzy VEĹŠ F. klo1'j-' n'n'›;`f.1u-1 st.os‹jn-vac W cherni.ote-

syczne są zi-tfj,-'l
sarnj,-fm hainm-i.-'aliia Wzrostu raka. Aitta_grJnistt':~t-'i-' andro-

do lizj,-' komórki.. 'i-*\ś'sl<„¿tzari}„„' jest. W leczeniu przewlelclej

rapii nriix-'r.itf-a"t›ifói'i=' i 'ii-'slutzarij-' jest W leczeniu raka jelita

leczyć. je, podając przed terapia aldeslet.tl¬:ina ¿¬flikolu'›1"tj-'-

ge.n‹'i'i-t-' (np. flutarnicll można zast.t'›s‹f›'W'aČ do dalszego

bialaczki limfatycznej z kornore.k lš u j.iacjent.ovr' leczn1.i}-'tth uprzednio lekami all
grubego z przerzutaini oraz niedrobnolto1norl(owego

luisteroidjr i stosując iiitttrisj-'wrte leczenie t-1-f-sjiriniatjzijtjce.

oslabienia pobudzania przez testost.eron ko.ii.io.i"elt raka

raka płuc. Bewacj-'z.tunal¬› st.osrie~'anj_„=' W zestawie z ilu-

Powolne is-'ltri-i-'ji-' :-t|tlt':sleukiny' rr;-'daja sie mniej t.r›lts'j-'ezne

grt1cz.olu l<_roko\.¬.-'ego.

urottratíj-'lem zt-'i-'iel
niz duze dawliai potlawaite W bolusic.

Ale1r1t.uzun1ah i.'ac.z}.~' sie 7. CD52, glikoproteiną po-

darabina.

kon.ióre.k

I

U'.\'\ ›-' i'_-„R'L

Ĺle1¬nt.uzu.mab ozogarnycyna t.o t-t-'j,fj:jr.l~cr.i\'«.-'e p rzeciw-

powiedzi na leczenie, is-'ji-"rl'ltiz.¿*± czas do progresji i czai;

t'iaÍ'o |nono.|'=;lonaĹĹ.ne .sl
pirzczycia. "Lek może iifj.-'t-t-'i'il±ic l<„r\~i-=at-'i-'ieriic z p1'zewot'lu

rowym antyhiotykiem cyt.ot.ok'.sycz.riyrn z.n¿irn.-'tri jako

pok .firm riin-'e.j¿t_i i perforacje. lcirn-'rżitolc pl't1c1¬re i inne epizo-

kalicEte.amyc}'na. l..ek laczy' sie z aritj-'ge.neii1 C1133 ".-".-'}_„-'stepujacj.-'in na lct}„-'tżziijftth, co powoduje ulu-'orzenic kontpleksu, l
Glikokortykosteroidy

HORMONY I ICH ANTAGONIŚCI

(ilikokottj.-'kosteroidj-' (np. prednizoni .stosuje sie, gl':':n-='.-'-

d ji' zal-:rz ept iu-'r 1-zatoron-'e _

Nic.l
w leczeniu bialaczek liinioblastjtfcziiytfh i Iirnfatj-'c.z.n'jşcli,

piersi, gruczołu kroltrii-ifegti i l.¬ilor|}-' sltizou-'ej 1ii.acic}-Ĺi re-

cltit¬i.tiial
CYTOKINY I INTERFERONY

auatjiij na lecze nie oclpon-'icdi'ii.i1ii an tagonistami l¬i‹_ii'ni‹_iri-zim.-'_

są stosunkowo dobrze t.r.ile1't:~u-'ane i u wiekszosci pacjen-

nie ze vi-'zgletltt na ich dzialania li11¬ił`t›c}_i-'ttíitol§;.s'j;c'z|1e.

A11tagoniSt.óW estrr_igenńw stosuje się przede wszj-'st.ki1'1'1

tów nie \-'i-'j.-'¬.-".-'t';'lt1ją su presji szpiku czy innj-'ch ist‹}t.i1}-ftflt

ltitei'feronj.1' to eridiijgeiiiitt białka, ktore. zu-'ie_l<:sz.aja ak-

si.-'lccz.e.11it¦ raka piersi, natomiast arttagonistow andro-

uszkod zen ii:±1'zadt'n\-'j,-'cl1. (2zestt.i kojarzj,-' sie je z. c.},-'tot.(.il<-

z lJl`\`r\. dochodzi do j¬›rzei'¬w'ai.1ia olźij.-'tli-s-'ti nici ižšrnier-

tj-en-*1it'i.sČ

układu

genow ir leczeniu raka gniczolu krtilttiwcgci. Glilcoltorty-

sj_„'cz.n}-'ini i celoi.-'i='ari'J\_r1iii lekami |.irzcc.ii.-=.-'nririfot*irtirt:›'i-~.-"j„'i¬fii_

ci komorki.. Ĺek je.st wskazany W leczeniu jJacjent.tÍiw

r›tlpr›1'ii‹.iŠcioWeg_o. Interferon alfa-2b

alfa-.2l)}

ko5t.eroidy sa, sz(2zt?§;r"›l11ie przydatne W leczeniu l1ia.';acz.ek.

.inórki. i ulega sel<.west.racji W lizo.so.inacl1, gclz.ic uwalnia sie kaliclie.arri}-fcj-fnit. Kalich ean"r_\_.?cj.-"i1a laczy sie nastepnie

roznj-"cl'i

komorek

cyt‹it.r›l
z ostrą bialaczką szpikowa i-t-'ya-'r.iiizą_c.ą sie z koniorelc.,

bezposÍrcfdnir.1 tlurni wzrost l<.o1'rio1'ek 1'1tn-viiti-'if(:~i¬ori-'*j.='cl1,

na pon*ierz.cluii ktr'irych i-'ej-'st.ejit1je lÍ"_ÍlÍ)3Í3.

l¬›lol~u1jac ekspresje ririloigeriiii--t' izmniejszajac prolilera-

lirnfoblast'}fc.z1nfcli i linifatj,-'cz.1t}-'cli oraz cl1l'‹ir1ial~;ou-1

LEKI IMNIUNOIVIODULUJĄCE

_

`i"`i"lasc.i.'nf'o.sci farin al
Trast.uzurnab (i-iEr‹'.c.r;.in 1 N) to rckornląiinoix-'ane .ludzkie

cje `.<.ornore_l<. 11tiw'ot".s'oi'o'i¬.*§.*cli. IPN alfa 2-b stosuje sie

nriw i ich a.ntaj¿onistnw opisano W rozdziale 34. a gliko-

Leki, kto-1'tf 'i-'i-plji-'i-vaja_ na uklad odj¬iornoscir›i'i."}.'ą nosza, na-

przeciwcialo monol<;lo.nalne. które laczy sie z zen-"1¬ia,t.rz-

w leczeniu miesaka Kaposiego u |Jacjentr'›w z.i\llJS,

lātimorlctnfi.-'a domena receptora

a reakcja na leczenie Wj.-'steptije rifiwitiez u okolo Ítlliii pa-

ko i"t.¬j_i-'l<.‹:isr.ei*tiidow ii' rozdziale .':ŠÍ'i. Zastt›.si'›wa.i.iie t'_=_,-"cli lelofrrr ir terapii nriwritu-'‹'i1'Ćn-r podsuinou-*ano W kolejnji-*ch

lekow tlutni rnechanizinj.-' odporitoscirn-".-'e i .stosuje się je

wzrostu naskórka-2 (I-IER2fneu}. Re.cept.n|' HER2 to

c.jcnt.ou-' z liialaczlta is-'locl.taLoku1Ito1'ki_wi-a lub prz.ei-'i-'leltlą

akapitacli.

W leczeniu chorób autoinununoltijzjicznj.-'clt bądź. po prze-

kinaza t}~'roz.},-'nowa i członek roclzinj.-' receptorów ez.}.-'n-

białaczka_ szpilfrowa. "'i-"\i":~,-"i*~.-'iiiil nie odpon-'ied'7'.. c}-*t.tigeiiet}1"cz-

n.ika 'i-1.-'zrost.u iiatslofirlcti liiioracj-*eli udzial W pol'iut|zaniu

na (urrate chrornosomu l-“hiladelpliiai 1.1.-'Íi'›l]f}iŬ=' |Jrz}"]Jatl-

Hormony stosowane

gania reakcji odrzucania przeszczepu allogenicznego. W' tj-'in ostat.nirn prz._t-'patllui dzialaja poprzez. liamiowa-

ludzkiego czynnika

zwe lelców immunotnodulująrrych. \-'Vielcsztiśc z. tj-'eli

szczepie narządu lub szpiku kr}st11c5_¿t'› u-' celu zapobie-

pritlzialow kornorek. `li"astuzuinab stosuje sie W leczeniu

l~Low bialaczki szpilor-Nej, ale jest to znacznie tnniej niż.

w leczeniu raka piersi

raka piersi /_ przerztitr-uni t125“.!'ři kobiet, u kt.o1*}.=cli ko-

uzj,-'skuje sie, podając inu-1t.},-'nib ttz:,.' inne in hibitorj.-' kina-

Rak piersi iest zi-sj.-'lcltż estrogenoza.lezr|}›' i można go za-

nie ridpon-'.i.erlzi iminunoloj¿icz1'iej na obce :ii t.f_~,"j=.__{e1i'¿.-' za-

morki raka i-'orluiztija nadek.spresje recepto.ra l.-lE.l'ł2.f'net1.

t."_tfi^oz_eii.c›n='e.j. IPN alfa-2b stosuje sie takze W przjfpad-

ha1'1iowaĆ. podając aiit.aj__{oIiistČ.i\-¬." esl1*(igeii‹'it-i-'_ `lÍarnoks}‹'-

wart.e W alloprzeszczepie. kto1'}-' jest prze szczepein tkanki

Trastuzur.nab podaje sie raz. na tj-"‹tlz.iei"i, zi-ifj-flde W Sko-

fcn to najszerzej sr.r›srn-t-'ai'ij-' antagon'ista cstrogeltti. Lek

iiiietlzji-' osobni..kan¬|i tego sainego ¦t§att|n..k'.ti, ale o rozrijfcli

można potlawric W 1'nonot.era_pii W celu zapobiegania ra-

j,¿t;±i1rit.j..*j.¬i¿tcli. .lÍ\lielii_"f.rie leki. jak ialidomid i paliwiztunab.

iuepozadane to dreszcze, got;-jc.zka, iiudnosci, fi-rg-'i1ii‹iitj'_„-',

ku raka peclierza lnoczowego i nerki, czerniaka zlo.s'liwt-*gi.) i szpiczaka iiiiirigicgiü. IF N alfa-2b podaje .s.i.e cloinieśnioi-i-"o, jego najc.z.esLsze

kowi piersi u kobiet z ist‹:›tn¬j,.~'1¬ii obciążeniem rotlzinnjein

wzrnacn.iaj:j oidpriwictlz irninunologiczna ;_¿t'i›spoclarza

bol tv l‹;lat.ce piersio\;°rej i rlusznosc.

dzialanie niejir.iz.atiane to leukopenia, Inalriplj.'tkr'iu-'oŚČ.

W 'i-'i~'j_„ri.=i.'i:.trlzit: lub z innj-'eli |Joi-'~.-'orio'i-¬.-' i-tfj.-'si'ice j_ired*j*sp‹.i-

i stosuje sie je iv leczeniu raka.

zespol ¿¬n^}-'p‹.ior}dob1i}-', nurlności i \-\~'}-=1'1'tit'>t}-; uczucie zine-

iitii-i'aiij.='t:l| do rozn-'oju raka. '.l.`an'1o|±sj,-'len W leczeniu raka

czeriia. znii:-mi-1 snui.ku i biegunka.

jarzcniu z tirilcsrirttliicjeiia i pak|it.ak.selen1. lego dzialariia

Cetuksiniab,

bewaeyzulnab

i panituniurnab

r.o

piersi czesto stosuje sie W .skojarzeniu z leczeniem chi-

Przeciwciała monoklonalne

_jelita grtiliegri. Leki te iacza sie z .receptorern czynnika

Altiesletiltilta lfinte|`let.iÍ
riirgiczm,-=1'Ii iinr1}.='1ni cbemiotcrapeutj,-'kami prztfrtiwini-

Dakłizurnab i baz}fl.il(-silnab to prz.eciu-'c.i.ala tnonoklo-

Wzrostu naskórka itlegitjajcego ekspresji W wieltt _prawi-

która akt;-'\-'i-'uje rtftźi;fj¬.~t‹.:›r}-' ll.-2 oraz pobudza pifolilera-

1-'i-'otu-'(:›1¬(›t~t-'},-filii. 'i-"\"j,'l‹„±1zaiit.i, ze ti kobiet pow¬_\-*zej 50 roku

nalne otlt1z}1'rn powii.u_iwacti-'i-'ie do receptora IL-2 '.-.-'_\_.--

tlitin-'}.-*eh tkankaeli i nadek.sp.resji W prz.j,rpadku niekto-

cje. i rożnicoia-'aiiie |eoi1i‹Í›1'elt B i 'll I-“rzeciWnowotwtirijn-i-"e

zj-'t'i±t doclat.l‹;o¬n-'e zastos‹.n.-..':-'uiie l.an1ol<5jş.-'tcnu zmniejsza

stepujacego na akt}fwc'Jwa1'i}-'c.li ko m orkach °l". l'1'zcciwc.ia-

rj,-'ch ra.l<;Ó¬nf u ludzi, szczegolnie raka jelita grtibegci. Nati-

działanie l.el<.'.u jest t{lt”n-¬.-'nic spot-".-'odtnt-'aiie zi."~.-'iel<.sz.o1ią

i'j-'zj-'lco na¬n~'rr.it.i.i o Í-illiłii. "-.-V1,-"t'lEije sie. ze jirzczj,-fi-t"¿tl11oŚČ'

ekspresja receptora cz),-'i't11il<.a ii.-'z|¬ost.i| iiaskzfirka u"iaŹ.e się

liczbą cji-*toLoks'jl'c¿n}-'eli kornorek "li ktore potral'ia ro?-

odlegla jest dluzsza L1 kobiet oti^z}.*|niija_c}-'Lili za1'own.o

la te łącza się z podjedn-:'›stka„ u receptora i za_pt'›bie.gaja prz;-"lac.za.n.it1 ll.-2. Dzieki temu zależna od IL-2 aktjf-

przec.ii-i-'ciala monoklonalne sio.sri'\-¬~.-"a|u=± W |ccz‹_'1ii11 raka

iiietiärriiiíczoitjfrri wzrost.c1n koinorki i. zlrj-'In rokcfl.-i'a.ni.em..

poznac i z.niszcz'}-'Ć komorki tniza, nie uszkadzajac pra-

cheinioterapeutj-'ki c}'t.‹¬it.ol<;sj_„-fcziiitf. jak i r.±1|ri‹il<;.syl3en.

wacja lini.ftic.j-'t.oi.-x-' jest 1tiernoż.livi-fa. a ‹_›tJ.p¬'.'›u.'ieclž ul‹d'adu

Ü;'tuksirnab stosuje sie W leczeniu raka jelita grubego

tt"itl'lt›i-ifyclt komorek.. Te komorki cj-"totoks'}-"czne to na-

odpornošcitiu-'ego na ¿t1i.ti_'i-fjsłjeiijr-' (np. prezeritot'\"aiie W al-

W skojarzeniu z i|'j,.*'iiot.e.kr±tteI1i. Pacjenci ot.rz},-'1nt.tjac}-' to

t.uralnc koinorki cj,-'tt.it'.olcs}„*'czne, komorki cj,-'tt'>tokSj_i*'cz.ne

polaczenie lel
alL'}~' i koi'no1'ki liaciekajace guz.

lnhibitory aromat az¬j-', W tf_ş.-'in anastrozol .i. ietrozoi, które lśilokuja sj,-'1'1t.eze. e.st.rogeni'n-i-3 lekaini p.iei'Wsze.gri rz.utu nr nir.rl
ia.-'j-'si.ej'1ot-i-'alit u nich |;›i't›j¬n¬esja iirnfi-*ot~wo1'11 w p‹'›nf›u-'1'iat1iu

Aldesleukine st.osuje sie przede fe.-'sz.§.-'stl<_i1n 'it-' raku

nopauzie.. Ä-"'let~lia1iiz|1'1}.' dzialania i elelfitfj-f l'"a1'tn;±l<‹›loj_§icz-

W zapoi1ie.gan_it| odrzutorn przeszezepów nerek.

ne tj,-'Lili lel<.i͛w cip.isa.i1o'i-if rozdziale 34.

loprzeszczepiei osłabiona. Daklizumab i baz.'j.='lilrsiin:il¬i stosuje sie w skojarzeniu z c.j.-'ltlrfisjioi-'ytta i prednizonen'1 l\/lurontonab-(.ÍD3

to p1'zccii-".-'ci.al'o monoklonalne

z pacjerttanti, ktorzj.-' nie ()t.rz}fiii}-*Wal.i. cetuksiinabu. Naj-

nerki z przerzutaini, ale t-1-'ji-'kftziije i"o\.'~„-'ni.ez al
czestsz}.fi'i1 działaniem ni:-fpoządan'}fn.i. cetu.ksitnabu jest

W stosunku do czerniaka zlr.isliu-'e.go i raka jelita grirbego.

t.rad.z.ikopodol¬ina tag-*s}.*jika skorria, natomiast u okolo

Dobra reakcja ts-'}.fstej}i.tjt? u około 2.l_l“l*-iři |.›acjer|túw i 1.-'i-' nie-

.':l'ł'i› pātrźjenton-' 'sit-"j-'stepuja reakcje nzitii-'‹.-'ntzliwosci podczas

l‹t.r'›r}-'cii p1"z}'|)acll<.acli utrz;¬.-'niuje sie przez kilka lat bez

Hormony stosowane w leczeniu raka gruczołu krokowego

wlci-'»~u leku. l.\*ioż.na gr; ińnfiiiez. st.osoi'›.-'ac t-'r .sl<0jarzeniu

dalszego leczenia.

.A1.tcli"c›gen}-' pobudzają prc'l..ile.racje ktiituirek raka gruczo-

pobiega prz),-=łąc.zenii1 :iiirj-'geiiti do receptora i tj-'in sairn,-'iii aktjw,-'¿iç.ji lftornorelc "l`. Í\f1tirt'111ioriab-CD3 stosuje sie

przecie.-'l¬u:› glikoproteinie CI_`J'Í_i. ktora jest. czescia recept.ora kornorek T wiążacego aiitygen. l"-”rzeciu-'cialo za-

WX? inaljj-'c.h daW.kaclt alde.sle.ul<„i11a jest dosc dobrze to-

lu l‹;i'o|¬:ri\.'~'egri, a c..st1'tigc.1t}-' hamują. Ciagle podai.-rariic

W leczeniu ostrej reakcji oclrzu eania przeszczepu allo-

inun.anizr;n‹t-'a-

lerou.-'anz-i i moze być podawana a.ml)t|lati':ir}-*jnie. 'W du-

genieznego u _pacje11r.ow po przes zczcpie nerki. l”onat.=Lo.

ne przeciwciaiti przecii-\-'lto crj‹'n.n.il(oWi; wzrostu śród-

zj-'cli clan-"l<„acl'1 lek może lfij-'ti lfiardzo tcilfisjfcziijz Najrźzest-

blonka naczyń (ang. i.-'ascular enclotlielial grin-i-'tli factor, "\"'l:`.(_}.l.¬'). "Lek zapobiega p'r'›lac.zi.'.1'iit1 \-"E-Ĺil." z. receptorarni

sz.)-fini dzi.ala1tia1ni t.riks}rtźzrn,-fiiii r}g|`:t'iiiczając.jç'iiii dat-\-'kc

rntgzczyznoni z zaawa|¬is‹n-x-'a11a_ postacią raka gruczołu l<1"tikt)\-i-=e¦a,o al.bo agtiiiisrj,-' liorrnonu t1\sf¿1l1iiaj:j_(tt:gri gonaidotropinj.-' inp. leuproreliny), albo ant.'.i.gfiiiist.}' recepto-

są hipotensja, zatrzjanariíe j:'l_tfn‹*›'i".-' i zaburzen.ia Funkcji

ra hormonu tiu-'ali'iiëijzajtźejgri goi.1atlotr‹;›pi11}-' ‹f_abarelil<.su}

pu s-zpiku l
z. radioterapią W .lec.z.eniu raka glrix-'i›'}.' i szyi. Bewacy-zuinab

to

rekoml¬±i1¬iei'¬:~.-'z'int'±,

_-Ł

stosuje sie go do odi-r1":a.?ai'tia rijiorirjfcli na ko|¬n-i"encjo1talne leki (np. cj.-=|<.lo.spor}."nej reakcji orlrzucania przc.sz.c/.e-

7

576

C Z Ę Ś Ć VII

I

Chemioterapia

R O Z D Z I A Ł 45

Paliwizurnab to ludzkie pr7.eC.iWeial{'› mon oklonaln e

:nogą zwiększać str;żeni.e W osoczu i toksj-'eziiosć e}-'klr›-

l<;1"WionoŚn},-'eb. V\"}-'daje. sie. Że dzialanie to otlpowiada za

jirzeeiwko bialktl fuzs-"jnemuwirusa syrteytiuni nabłon-

sporyns-'. a są to er}ft rt1ni'j,>'e}-'iiëi i inne antj,-'biot.},-'ki makro-

jegao Wlaseiwosei teratogenne, ponieważ lek unieniożli-

ka otldeehtrwego. [est dopuszczony do zapobiegaiiia

lidowe, _przeeiWg1'z}.-'l)it:ze porfhnrine a?.olr¦\='.-'e, antagoni-

Wia tworzenie .naezjfñ W ezasit? rozwoju ltotiezyii jrlodu.

zakażeniu Wiruseni sf,-='.ii.e'}-'titlrii nablonl‹;a otlt'lecl'1‹›i-'i-'ejśo

ści kanałów 1-s-'ap11i‹'m"}'rth i .sok g.ifejpi.ri1to\x-'}'. 111tlul<„t.o|'j..'

Działania leku i jego anal‹_1grÍm-' na a1'1gioge1i.ezę są olāee-

u rnalj,-'eh dzieei 2 dj-"splaz.ją oskrzelowo-plueną iweze-

(_ÍYl-ŸŠA4. jak karbamazepina. lienj,-*toina i iifanirfitżjfna,

.nie badane pod l<;ąte.m leczenia raka, a Wstępne ss-'jniilti

śniakńw Li1'ntlY.‹_1n}_.-'eh do 35 is-'gt›cln.i¿i ciąży' Wląeznie. Podawanj,-' jest domieśniowo W pięciu eoniiesieezns-'eh daWl.‹;ael1.

11'1‹.'›gą zmniejszać stężenie e_\_fklespoi'}.fn§.' W osoczu.

są zaehe_.ea_jące.

Leki wytwarzane przez drobnoustroje

I

Leki przeciwnowotworowe i immunomeclulujące

577

I Środki hormonalne stosuje się W l.eezen..iu niektor}-'eb raltčrw. są to sżtźz.ttgt')l.1'1ie aritajşiriisci est1*ogetiČiW W leczeniu raka piersi, ¿111t¿1g‹1›1'1.iśtži airidrogeririu-' W leeżeniu raka gruczołu l<„rol<;oWego i gliktikortykosteroitij,-' (np. p.t'edn.izon} W leezeniu biaiaezels; lilnfobla-

st),-'e.f.|Weli i lin1l"atyezn}'e.l1. oraz el1loniakoW.

Tali.cl0m..id. ma z:11"{'n-'rn() dzialanie im m i.1i1f_)st1pres}-=jr1e.

Glikokuflykosteruidy

jak i iriinitiiicastjt-*trialująee. Hamuje s=x¶.~*tss'z11^za1iie IL-fł.,

Prednizn n i inne ¿'¿¿,lile'.›k‹Ji't},-'lo }st.e1'oitiy hamują p rol.i.iei'atźje_'

ez).-'n1'1ika inartwiejf nowo |..Wo r u rx. i innj.-'eh ejş.-'t‹;›lt.i1'1. t_.Ílio-

komórek. T i ekspresje genów koclująej.-'eli rożne tt}"t.(il<.it1_s".

eiaz talidomid hamuje proliferaeje linii`t.:'e}-'t.t')".-i.-' pobudza-

I Do lekow irr1rr11.1riosLijires}.fjn}feh strjsoi-s-'a1'¬}-'‹?.l1 W zapobieganiu reakcji odrżueania jJrz.eszeze|.¬›u narząduWego lub W leezeniu ei¬|.o.rob autoiiiimuiitiiogieznjreli. należą j:1rztftfiWe.iala rnonoklonalne '[l:¦¿41Y.}-'lil‹sirrial7,

(I)-'I‹it›sj)or}-'na, takrnlinnis .i sjfitiliinus to pi'zş-'ltlariy lekow iir11'11t1n‹)st1pi"es¬}-*jnjreii, ktore są Ws-"ti-varz.a1ie prze.z tlrobnouslrnje. C3.-'l‹_|ospo1"yr1a to zlożoiij,-' polipep-

Stosuje sie je Wraz 2 i|i..n}-'itrii lekami imimin-:rsL.1j1res}.='j11}-'-

ną prz.e?.. all‹i:.11it.}-fgeiij,-'. niektore badania i-są-'k:izal}.=. że

daltlizuniab i muroinmiab-Ĺ`Ĺl`J3), środki *i-\"j_„-'tW.'1rza-

mi W eelu zapobiega.n.i.a otlrzueaniu przesze7.ej¬›oW na.rz.ą-

ia vitro pobt.1dz.a komorki (ĹD8. Meeliariizm dzialania

dot-są-'eh i zajiolaitfgi-111.ia eborobie przesze.xej'› ji:›rze.eiWl
talidontidu Wo.l‹.1't=sl‹J1'|yel1 ehorolmeh jest Weiąż przed-

tj,-'d x-x-'}_„~'t.\,-x-'sirzans-' przez grz.:',„'l.¬›j_»-', natomiast takrolimus i sy-

g‹_ispoda.rzov'.-"i u paejent‹Í*›W. l(tÓt'2.'}-* zostali jJoddani prze-

1n.i.ot.e ni badan.

ne przez drobnoustroje (e}.fl<.ltJ.sjitir}fna, sj.-'roiimu.s itakrolirnusj, gliltolcortyknstertiidy (np. j'.›rerlni?.nnl i leki ej.-'tfJto1<;.s¬_',-*ezne (np. azat.iopr}-'11a).

rolirnus t.o arit}"i1it'›t}'lti makrolidowe ufj..-'ti-s':±rza ne [.irze?.

sżeż.ejJ|3Wi szpiku kostnego. Ĺirlikoko1't}-"kostertiidy często

gatunki St:'‹fpr0:a_1frr.s. (Í}>l
stosuje sie W leczeniu rffiżin-=e.b eliorob autoirn1ni.i1i‹'›l‹i›¿.¿i.ezin-'‹.tli, n-'W111 Loeznia rurnienioWat.ego i .reuritatoklalntżgo

¿'1l<„t}Jn-'Ł-ieji (tj-ft.rJtol.<;sj.-"ez.1'1};el1 lirntoej.-'Lú'\-s-' T W odpowiedzi

zajialenia staWÓW. l"\"' tj.-'eli tźbo.robaeh bartlzo korzj„-'strie są

na ±11'1t.}-fgtfiijf allogeniezne. Bardziej szezej_jt'i'l'r)\,'¬.'r_1, çf}.f]<]<_s_

r‹'ř›Wn1eż ieh :działania pi-'zeeiWza|.1a.l.ne |[z.eb. rozdz. 3tl}.

PODSUMO I "'i"\".i.ęks7.‹'›sčf lekow przeeiwn0ss't1t\sft1rt›x\j~,'e.l1 hanluje

syntezę Di\l.A. lub zabu'rza l¬mtle›We i l¬L1nke.je DNA.

sp‹.ir§firia i takrolinuis j_J'|^z'}-'iaezają sie do Wewnątr-f.|t‹_i1nor-

ktissfj-*'e1i białek :f.'Wa|1j_.-*eli i1n1nunofilina1n.i ("f›tlpt'›W'ietlr1io e}*'ltlol."ili1ia1iii il.¬›iaika.tni s-s-'iązątąniii FKŠÜÓ). líolnpleks

+1

I Do inbibitorow sj-'rltezy' lĹ}l\lf-X należą antagontsei ku-'asu foli(›We¿;(} (Inetotreksat itrimetreksatl, anta-

Inneleki

goniśei purj..-'n (me|'l
lek-irmnunolilina pifżj.-'iąeza nastepnie fosl_at.aze zWaną

Azatinpryna, cyklofosřamid i rnetotreksat

ltale}n1el1.r}*11ą i hamuje zależną od ka.ej,-'|¬|.eLt.r}>1\}-' trans-

.Aż.atiopi'},-'Ira jest pr7.el
antagonisei pi1¬}-*11'1iLl}-'n (ej-"ta1¬al1i11a. l'lokst11*}.fd¬_'fna i Huorourae},'l) i inhibitor redukt.az},-' rs-'bonukieotjşfdo-

ltrs-"peję genu I L-2 .

toptirj.-'in-*. Podobnie jak". inetotreksat. fi-me1¬kapt.ripi.trj_ma

Wej {li_s-='d1'oks}fr11 oezn ik).

53-'1'rJii.niLt.s, inaczej rapalnjfeyna, tworzy kornjaieks

lialnuje sj,-'nt.t±ze IÜNA. Cs-'klot"osi"amitl alkiluje l_.Íł.|\lA..

z biaikiem Wi.ąża_e}-'in H(l2. lttóry nastepnie hamuje kluezoWą l<.`¦naze re§.11at.‹ii"o1sfą mTOR [ssaezy punkt. uełtwytu i'apan1j.*e}'r1y, ang. inarnmalian target ot' rapa-

I Do lekow alk.ilująe},="e.l.i lÍ}l\lr'\, ktore tworzą Wiązania

Ponieważ .leki te zapobiegają prolileraeji lin1F‹jie}.-'t‹fr¬..'v B

krzjsfż-owe W ÜNA, należą pochodne ij'.iery'1.t1 azntowe-

i T; stosuje się

go tjejflälolesfainiti i inne), pochodne nitrozornoez.11i-

sz.eIf'.ejooW l.1¿irzątlt:'Wj,."tźh i lee:?.en.ia eiiorob autoinimuno-

ka (karn'u1stj."na iinn.e} i inne leki (busulian, dakar-

riijtfeirijl hiorąeą udzial W sterowanej esftokinarní pruliře-

logie.zn.j,'e.l1 i lftolagenoz. Cs-'.ltło.t`osfa1nid i NITX stosuje .sie

racji kornorek "l` (fj:'o.stej;i ej.-*klti l~;on¬| o|'ko\-1-'ego ]'.

także W le(ź7.en .iu noWr›tW(›rt'›W (zob. W}-'żej).

hazyna i mitrürin,-'t1j„="1ia}_ Związki j.›.latj_„-"r¬iy (eisjiltitj.-'iia i inne) t.al<.że tWorzą wiązania l<'.1f?'.1¬.-';".t.›'i-'~.-'tt W l)l\if'*x.

".-sf eelu ?.a|Jobi.egan.i.a odrzueaniu prze-

Cs-'l
Azzitirijürsfrię najczesciej jioriaje się W skojarzeniu z gli-

Waes-1-'zapi'1liieg¿ir1it1 .reakcji odrzueania jJ1'ze.szr.2.ej'.1innego

l<.ol<.rn't.j.,-'kosteruidarni i ej.-'l
narządu .i z.s-sf;-'lāle podaje sie je W skojar2e.n.iu z glil‹„ol<.or-

Pytania kontrolm' 1. U Š1'ol¬›iet¬j," letźztinej z poi.-".-'otlu raka |.1ier.si jiojaW"ia_ją sie drętwienia i inrowienia W re_.kat¬.l1 i st.opacl'i. KtÓt"}-' lek

n a ` prawd: ipodobniej o t1fz.}"n1ti_je ? (FŃĹI

tźj.-'ltltiitisiaiiiid

{__.l:Ŝ Ĺl

tloee taksel

(C)

dolt.soift1bitty11r;

(i J]

Wii1lo.'¬_s-*s ts-"ne

(" Ef)

trast L1 zu ma l_›

2. U riieżezyznj,-' leezonego z powodu raka jądra pejaWiaj a_ się ‹.ilJj¿n=r\-f ‹itotokss-'eznośe.i.. Poj.¬›r;'.ez jaki meelianizrn lek, |~:t.or¬ş,-' powotluje ten efekt. liarnuje Wzrost raka? (A.)

antagonizrn W st.osunl<.u do kWa.su friiiowego b am: iwanie kina zy ts-frt.i2.}fn t iwej

(C)

ir1al‹¿t.},'¬\-*'„'aejf.; receptorów tfzj-'11 nika Wzrostu na-

paejentoin po przeszezejjaeli tkanek. a także W lee7.eniu

I Do lelaüu' inLe1"l.
tj,-'koste1^oitlan'1i lub iiirn,-filii. lekami. Sj-'|*‹}l.i.tnus. na j_1rz}f-

paejentow z ehorobarni za|__)al1'1}-'n¬ii jelit., rtftirnāitfiitialnyiii

I Do ii1lii.l3iLorÓ¬W mitozy należą allialoidjf barwinka

ti]]

tworzenie Wiązan lt1¬z}'zt'n-x"}"eii. W lŸ)l\`ƒ5i

klad, podaje sie W s|~:o'jar7..e.niu z eyklf.ispot*}-'rią i glikokor-

zapalenieni st.:.i\-'i-"oW' ezy tot'z1'1iern 1¬t1n1ienitiWa L.j_„>'1.n. (_Í}›'-

tWorzen ie Wt) I n}-'eh rodn iluüm-'

ifçlüliosliainitil jest tlfn.-"„'t't¬1.n:'j-,-' przede' wsz)-'sl'l'tirr1 W ler_'.;f.eriiu

('t'ifinl
|f E )

tj.-'l¬u.'›st.e1¬oitie|n (nji. j.n't'tlni.ze›ne1n}. ĹÍÍ}-fldusporyiie można

także st.osoWae W leczeniu łuszczycy' iei‹;f_żl<.i.eb ehorób auttiininiunoiogieznji.-'eli r“›j¬.~tirn}.='‹_"li na inne środki terajJeut';,fe.f.rie, np. reumatoiclalnege zapalenia stawów,

toC?.n.ia ruiniet1io\-".-'at.ego i in.n.j,-*eli eliorob autoininiuno-

IDC) inhil.1itor‹"n-".-' t.‹›pt'}iz.o111e1'¿iz}-' należą pochodne

logiezliyeli. zx-s-'},-'lfiltf W sl'f.ojar2.eniu z glikt›k‹›1't.y|<‹:steroidanii. Dz.ial'a1iia jn';f.eeii-\-'zapetlne IVITX prn,-rr›e".L1_Íft› że

podofil‹}tt'1ksyr1}-' {eL0|.¬›oz}-'ti i telripozj-*dj l¬;a1i1|Jt‹}t.ee}-'11}' (ir}.'note.ka1i i topotekan).

litčlre nie reaguje na i\‹"l"i¬}Ĺ. lionadto, sj_»-'roliinus itakro-

jest sztźz.egó.lnie prz;-'tlatn}-' W leeżenitl reunlatonlalnegü

I Do s-tesoWan¬t›'el1 W leczeniu no'wots-'i-'‹j›1-ow lek-ÓW

(3)

1-x"}"st'1l&¿1

linius pt'›l~:1'}.'W:.1ją stentj.-' 11¿iez}.'nir.iWe, ktore powoli uWal-

zapalenia st.aWc"rW (zob. rozdz. Íštll. Stososs-'any jest także W leczeniu lus zez.}-'e.}~' i eit;żl<.i‹-:j astnijz

111‹)d}-ffikująeyeli odpowiedż biologiczną należą IFN

(B)

i-i~'},-'padztltie Wl.r_isov'~.'

(C)

zapareie

(D)

n'iiel.os|.ipre.sja

(E)

nas-ilone is?-'niitmtjf

niają leki W celu hamowania prolileraeji koniorek 1¬nit_:_.sni

i analogi

W przeCiW'I\_\,-"111 razie spowodcawalohy ponowne zwezeiiie

Talidomid

alfa-2b, aldesleukina i |JrzeeiWeia'l'a lnonoklonalne (bewaesfzuim-1b, eet.i.1l‹„simab, r}›'tt1ksimab i tąrastuzumali).

t.t_,'_t.nie ¬\*ß.='iei'iet'i\.-'i-'ytźh j¬.›oWs7..eze|Jie11iu stentu. Zastosm-i-"ar1ie

Talit'loI'nid zostal l
I i\-flielosupresja to ogra..ni':¬.zająe},' dawkę objaw tok-

gladlcicb. i iiinj,-'eli ko|'norel<. naezj.-'n k1"Wio11r:ś|Wcfl1, eo

stentów uwtiliiiająej-'eli .leki znacznie '.'.n1niejsz}.flo ezestośšć

p1"z}'ez}-'ną lokornelii i i1.11i}-'eh Wrodzonj_ueli detorrnaeji.

\s-'};'stçp‹iw:11iia .re.ste11oz.y n:='itźzH\_-'ń fi-\=ie1ie‹'›¬.='.-jj.-'ttli na tj,-'ni tle.

Później odl<;r'},-fto. ze ma dzialania irn.n.iL1norn0tluiująee

Cs-'l
i ol.1c-¬.e1¬iie stosuje. sit; go W leczeniu raka, na'Wrotowj.-'eli aft

natleisnieriie tetnieze, l1irsui.}-'Y.u1.. przerost. dziąsel i drże-

[ras-"rzodzeii jarnj,-' ustnej), grtiżliey, tradu, ti'ąt'lt›u-'ego ru-

nie mie_Šni0We. (.ͧ.-'l<.l‹)spor}='11a podlega jJrzernianio1n me-

niienia ątiztii-x-'at.t'.gti i zespolu s-s-'}='r1isz.ezeni:± W przebiegu

tabolitźznyiii z udzialern CYi"'3."\-4. e1.i7,¬_t-P1111] ej-'t':›‹:bi'ornL1 "P450, i Wchodzi W in.t.erakeje z inny-'rrri lekami. ktore

Ą[ĹÍIEz' (kaeheksji_}.

hamują lub indulmją ten enzyrri. lriliibitoije 'ĹĹYP3A-'-l

na han1oWaniu angiogenezv, tworzenia |ir›u-'ą-'till naezşfń

ss-tezln-* Wi ęlcs 7.ośei lekow prze ei W noWo1.W'or'r›W}fel1. I Dt)l
ł“v'leei'1aiiiz.1n dzialania Lalidornidu t7;¿.t;stźirJ¬W‹.i pfilegëi

____-__

skórka

3. U l
które 7. dziaian 11iepoż.ątlan}-'eli może u tej pacjentki X-'Qestzjjwie Y. najWie¿l-:sz.§.f11¬i jJ1"¿-1W'tioj'›ociobieństwein?

4. líobieta. u ktorej rozwineia sie (:p‹2›1“_no:Šč na e}-'taralJi-

ne. otizs-'nitije przeeiweialo iiionoklem:-ilne uwalniająCe tf.}l
ttiksyeznie, ej.fkltit"tist`:i1ni d i ifosfainid ¬a.'¬j..-'vi-'f.›~1'11j¿+Ĺ krwotoczne zapalenie peelieifza rntitźztrssfefgri. bleoniyfeyliżi

prawdopt idolmiej l.et¬.zon ai' (A)

raka piersi

ibusulfan ptiW‹j›r.i11ją zWiol<_nienie pliie, \-s"'ir1l‹;r}-'st}_„'n;1, tloe.etaksel i leki pokrewne. dz.ia.l'ają neurtitoks}~'eznie, a tźisplatjflia pc›'\s='(›d.ttje uszkodzenie nerell.

(H)

raka jajnika

( (Í)

ostrej bi alaezki sz-pil~1t'›s-'rej

("D}

szpieżaloi m11‹'›¿„_„"itf‹¿;':›

(Ĺ)

t"z'err1i:=1lt.'-'1

578

C Z Ę Š Ć VII

I

`l'

Chemioterapia

lítóry z lel<.ór\-' tt.-'L-'‹.ii':'..}r l<.o.mpleks z hialkiem iegulatui'uW_y|i|, pin-'.'i'›tlt.iją_t' liauiowanie sstictzejşi punktu

\.-=.-'j_„-'‹.¬.li i.LWal.nia toltsj,-'cztiy aiit.yhi‹1t.yl<, kalitźlieainycyiie.

uch'i-".~'j„-'tii ra pa1'n}~'cyny`?

Ÿca. czerniaka lub szpiczaka.

Leku tego nie stosuje sie W leczeniu raka piersi, jajni-

(Al

cj-'ldosp‹')r_yr1a

(Bi

pretlnizon

(ĹÍJ

1n1.11'oinonal)-Cl_)ŹŠ

Ĺciein Wią›".ącyin. FKIŻ.. po'rrodują_c hainowanie ssa-

(IJ)

syrril i ni us

ezegij punktu ut:h\-¬.-'}-'"ti.1 r;ip¿iinyc_y.i1y ( mTOR_`i. który

(Ej

aza.t.iop.r_yr1a

}¬›ie|^ze udzial W pru|ifcra‹;:ji lin1foctyt.óW T .i l‹;.on.iórek non.-'ots-t-'‹.ii"otyyeii. Ż~›yroli1¬nus .stosuje sie jako lek ini-

5. Odpowiedź D: syrolinius. Syrolirnus i temsyrolinius t.Worzą koiriplel<..sy z bialkiein regul:it.i›1'tn-1-fyin. bial-

Odpowiedzi Í iqyjašnier-tira

Wykaz niektórych skrótów

inunosupresyjny W z.apol¬›iegarii|_1 reakcji oclr›'.uear¬iia

Odpowiedź B: docetaksel. Leki, ktore hamują (unkcjc mikrotubul. jak cloeetaksel i 1.-1.-'inlcrj_.-'styr1a, Wy¬Wo'lują nlnx-'nilowe dzialanie neuroi.oksyc.;f.rie. Dueett-iksel

przeszczepu na1'r.:jri‹›'».'i-'eg‹_~›. Teiiisyroliintis powocluje zabamcn-x-'anie Wzrostu W fazie (jj ijest st'ti.soWa11y W leczeniti zaawau.soWanego raka nerki.

czesto stosuje sie 'u-'lecze.niL.1 raka piersi, natomiast Winlsrystyne nie. (Íyklol"‹.isla.1nid. dt›ltst)1¬t1bic}-'na i tra-

stuzuniab (opcje A, (Í i F.) nie ltaxiuiją funkcji mikro-

WYBRANE Piśmiennictwo

niepoz.a_clai1yrth i|¬naty'nibu nalczą ubrzeki, t=i-'ys:¬,.'pl<:t,

F-elcliuau, DR.. (Íi.]. Bosl. l. §s`l¬icinl.i¿'.lcl. and RJ. .'.\"ic›tzer. .is-'ledical treatment ol'ari¬.-'.'-Liiceil testieular caificer. 2-E"":›i:ři?2-ót7i-l. 2(.liJ‹$. Furnieii, Ps-"l.l\i. lxabepilone, lirsi in a new class ul antineoplastir agents: the natural eputhilones and their .ai1:ilr.1p;iics. (_Ílin Breast (,`anc'er ?:}"`5?-?i`if"ł. Złiitií. Gerber, l_ÍI.li. `lai'¿ąe1.ctl ilier:-ipies; a new generation of cancer ueaiinenis. Ani .Fani Fliysieian ??:Ĺ'}l I--fi l ii. Ĺłflilři. lliles. l.l-. and l.Í\-"l. iíulesar. Role of suniiinib and soralenib in the trealimenii ot" inetastatic renal eell ci-.u'cinoma. „-*un ] liealth biję.-“si. l-“n.ar.n1 óži:lÊĹ"›-llill. Êtlilři.

biegunka iból. lniatyuib nie ptns-t›cii1je '-na-fjJ¿it1a1iiāi

lortlan,

Wlosrfrw, r.nielo.supre.sji_. zaparcia lub Iiasiloiiycli \-yy-

teel tirugs World-' Fut uve1'\-'ieW. Ĺ".Íurry Ĺ"Í:-inieer llriig `llai'gets T:T3i_l'-.f¬'-1.2, 2(_lĹl".i'. Sessions. I. Ĺillironic myeloirl leiiki-inia in ?'[`llĹl?. .A111 ] l-lealth Sys Pharm (iel:.“.¬`~'i-S9, ÊĹÍJIÍJÍ . Sliejianl. IĹM., F”. lin, LT'.]. f"3larnon. Ż. l¬'i1'ot_ anrl lŸ).tÍÍ. l\-'lanes-'al. li-lierceptin. i-I:-in db lÍ.s.p Fliaririaeul iåil : 133-2 l Ü. 2'll{Ĺi|ž'Š.

tubul. ()(1po¬'.'i.'*iedź

D:

tworzenie

Wiązan

l<.1'z„yzt›i-¬ryc.l'1

W "|_).N.ř"t. l\›“ieżczj.-'zna najprawdopoclobiiiej utrzyrnuje cis'_i.ilat.yne. k.tóra może n"}-'\-\-'i'ilyfi-rat? dzialanie nioinlc-

syczne. (Ĺis j.1lat'y.|.i a tworzy Wiązania l<.i"zy'ż.o'We niied zy zasadami ÜNA W obrebie nici i mietizy' niini i tj.-'in sainyiii zapobiega replikacji DNA. Odpowiedź A: 1-'ia-'s}fjJlca. Do riajczest.sz},-'ch dzialan

m io t.óW.

Üdpowiedź. C: ostrej biaiaczki szpikowej. l-iacjentka otrzyintije gemi.uzu|nab i'1zi;iga11i}-fcfyiie, lek który po poiąezeniu z.rec.eptora1ni na kornórkacb biaiaczko-

I\'l.ř`s., anijl

l{.

l¬Í&u|1:-u.li,

ACE (ang. angiotensin-conyerting enzyme) ~ enzym konwertujący angiotensynę ADHD (ang. attention-cleficit hyperactivity disorder) - zespól nadpobudliwości ruchowej z zaburzeniem uwagi .AIDS (ang. acquired irnrnune deticiency syndrome) - zespól nabytego niedoboru odporności ALL (ang. acute lymphoblastic leukemia) - ostra białaczka limfoblastyczna ALS (ang. amyotrophic lateral sclerosis) - stwardnienie zanikowe boczne AML (ang. acute myeloid leukemia) - ostra bialaczka szpikowa AMPA (ang. ce-amino-3-hydroay-5-methyl-4- isoxazole-propionic acid) - kwas u-amino-3›-hycIroksy- 5-rnetylo-4-izo ksazolopropionowy

ANF (ang. atrial natriuretic factorl - przedsionkowy czynnik natriuretyczny aPTT (ang. actiyated partial thrornboplastin time] - czas po częściowej aktywacji tromboplastyny ARE (ang. angiotensin receptor blockers) - antagonista receptorów angiotensyny 5-ASA (ang. 5-aminosalicylic acid) - kwas-5-aminosalicylowy AT ||| (ang. antithrombin llll ¬' antytrombina lll AV (ang. atrioyentricular nude) - węzeł orzedsionkowo-komorowy BAC (ang. blood alcohol concentration) - stężenie alkoholu we krwi BMD (ang. bone mineral densityl - gęstość mineralna kosci BFIHP (ang. blood pressure! heart rate) - ciśnienie krwifczęstość akcji serca CAH (ang. congenital aclrenal hyperplasia) - wrodzony przerost nadnerczy CCB (ang. calcium channels blockers) - antagonista kanałów wapniowych CDKR (ang. concentration-dependent kiling rate] - dzialanie bakteriobójcze zależne od stężenia CGRP (ang. calcitonin gene-related peptyde) - peptyd związany z genem kalcytoniny CHD (ang. coronary heart disease] - choroba niedokrwienna serca

l"li.n-\-' (lo mit'ri_xtUl.1'Ulc*-targe-

CLL (ang. chronic lymphocytic leukerniai - przewlekła bialaczka Iimfatyczna CML (ang. chronic myeloid leukemia) - przewlekła bialaczka szpikowa CMV (ang. cytornegaloyirus) - wirus cytomegalii

COMT (ang. catechoI-O-rnethyltransferase) - katecholo-O-metylotransteraza CDFD (ang. chronic obstructiye pulmonary disease) - przewlekia obturacyjna choroba płuc (POChP) COX (ang. cyclooxygenasel - cyklooksygenaza CSF (ang. cerebrospinal fluid) - plyn mózgowe-rclzeniowy CSF (ang. colony-stimulating factorsl - czynniki pobudzające kolonie CTZ (ang. chemoreceptor trigger zone) -- chemorecepcyjna strefa wyzwalająca DAG (ang. diacylglycerol) - diacyloglicerol DHE (ang. dihydroergotamine) - dihyclroergotamina DHEA (ang. dihydroepiandrosteron) - dihydroepiand rosteron DHT (ang. dihydrotestosteronei - ciihydrotestosteron

DMARD (ang. disease moclifing antirheumatic drugs) - leki modyfikujące przebieg choroby (LiViPCh) DOPA (ang. dihyclroxyphenylalaninel - dihydroksytenyloalanina DPP-4 (ang. dipeptydyl peptidase-4) - dipeptydylopeptydaza-4

___¿L

-1

580

wYi
ENS (ang. enteric neryous system) - jelitowy układ nerwowy ET-1 (ang. endothe|in¬1)- endotelina-1 FDA (ang. Food and Drug Administration) - Agencja ds. Żywności i Leków FEV, (ang. forced expiratory yolume in 1 second) - natężona objętość wydechowe pierwszosekundowa G-CSF (ang. granulocyte CSF) - czynnik wzrostu kolonii granulocytów GERD (ang. gastroesophageal reflux disease) - choroba refluksowa przełyku GHB (ang. y-hydroxybutyric acid) - kwas ¬,'-hydroksymasłowy

Ÿ

wYi
531

Pl (ang. protease in hibitor) - inhibitor proteaz PLC (ang. phospholipase C) - fosfolipaza C _ PFAR_fl (ang pemxisüme prÜ|jf¿›r3t@f_aC1iV3±@d receptor-alpha) - ni-receptory aktywowane proliferatorem peroksy-

GM-CSF (ang. granulocyte macrophage CSF) - czynnik wzrostu kolonii granulocytów i makrofagów GPCR (ang. G protein-coupled receptor) - receptor związany z białkiem G

SPT=':ä"i" (ang lfleroxisome proliterator-actiyated receptor-gamma) - y-receptory aktywowane proliteratorem peroksysornu PSV-I (ang pamxy5ma| 5upya(,«¿.n±fjCu|ar taçhycardia) - napadowy częstoskurcz nadkomorowy P1- (ang pmthmmbin time) - czas protrombinowy |='TU (ang, propylthiouracil) -¬ propylotiouracyl PVR (ang. períoheral yascular resistance) - 0F'Ó" ÜÜWÜÜÜWF

HAART (ang. higly active antiretroyiral therapy) - wysoce aktywna terapia przeciwwirusowa HDL (ang. high-density Iipoprotein) - lipoproteiny o dużej gęstości

RA (ang. rheumatoid arthritis) - reumatoidalne zapalenie stawów (R25) REM (ang rapid eye müyementj - sen paradoksalny (szybkich ruchów gałek ocznych)

HIT (ang. heparin~incluced trombocytopenia) - trombocytopenia wywołana heparyną HIV (ang. human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności HMG-CoA (ang. 3-hyclroxyl-3-methyl~glutaryl-coenzyme A) -¬ recluktaza 3-hydroksy-3~mety|og|utary|okoenzymu A HRT (ang. hormone replacement therapy) - hormonalna terapia zastępcza (HTZ) HSV (ang. herpes simplex yirus) - wirus opryszczki zwykłej IBS (ang. irritable bowel syndrome) - zespól jelita drażliwego IGF (ang. insuline-like growth factor) - insulinopodobny czynnik wzrostu INR (ang. international Normalized Ratio) - międzynarodowy współczynnik znormalizowany IPB (ang. inositol triphosphate) -- trisfosforan inozytolu IPP (PPI) (ang. proton pomp inhibitors) -' inhibitor pompy protonowej LAAD (ang. L¬aromatic amino acid decarboxylase) dekarlooksylaza L-aromatycznych aminokwasów LC (ang. locus ceruleus) ¬ miejsce sinawe

r-HUEPO (ang. rocombinat human erythropoietin) e rekombinowana ei”y'tr0i}D'<řTĹi'"ř| lüdzka SA (ang. sinoatrial node) - węzeł zatokowo-przedsionkowy _ SSRI (ang Selectiye serotonin reUPÍř1l<'3 lnhlbltüffii _ S@|"¿'l<ÍYW'"'Ê inhlbitüry W)(ChW3m'ł zwrotnego Semmnmy TB (ang. tuberculosis) - grużlica TCA (ang tricyclic antidepressants) - trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) TENS (ang. transcutaneous electrical neiye stimulation) - przezskorna elektryczna stymu acja HHWDW

GLP-'l (ang. glucagorvlike peptide-1) - glukagonopodobny peptyd-1

I l

THC (ang. cčttetrahydrocannabinol) - A-9-tetrahydrokanabinül TI (ang. therapeutic index) _ Í|'1d@i45 ÍÊ'f3l3Ê'Ut)"C3")'

_

_

_

TLC (ang. therapeutic lifestyle changes) - terapeutyczna zmiana stylu zycia TM (ang. transmembrane domains) e domeny transblonowe TMP-SMX (ang trimethoprim-sulphamethoxazole) _ trimCtÜl9l`l“"'_5Uifametokfizol TNF (ang. tumor necrotic factor) ~ czynnik martwicy nowotworu TXA2 (ang. thromboksane Ay) - ÍfDml30|<5'¶" A1 _ VLDL (ang. yeiy low density lipoprütêiflfi) _ |ÍlC>Ül_1'(ÜÍÊl")( Ü ÜBFÜŻÜ lflflłel 9Ę'5tÜ5'Í' VMC (ang. yasomotor center) - ośrodek naczynioruchowy VZV (ang. ya ricella-zoster yirus) - wirus DSP? WÍGÜŻŃÊÍ (PÜil9'"="ŠCai

LDL (ang. low-density lipoproteins) - lipoproteiny o małej gęstości LMWH (ang. low molecular weigh heparin) - heparyna drobnocząsteczkowa LSD (ang. lysergic acid diethylamide) -- dietyloamid kwasu lizergowego MAO! (ang. monoamine oicidase inhibitors) - inhibitory monoaminooksydazy

MCHC (ang. mean cell hemoglobin concentration) - średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej MCV (ang. mean cell yolume) ¬ średnia objętość krwinki czerwonej MDMA (ang. 3,4-methyienedioxy-methamphetamine) - metylenodioksymetamfetamina MDP (ang. maximal distolic potential) ¬ maksymalny potencjał rozkurczowy MDR-TB (ang. multidrug-resistance TB) - prątki gruźlicy wielolekooporne

MI (ang. myocarclial infarction) -zawał mięśnia sercowego MIC (ang. minimal lnhibitory concentration) - minimalne stężenie hamujące MPTP (ang. 1-methyl-4-phenyl-1, 2, 3, E'-tetrahydropyridine) - 1-metylo-4-fenylo-1,2,3,6-tetrahydropirydyna MRP (ang. multidrug-resistance protein) - bialko oporności wielolekowej MRSA (ang. methicillin-resistant Staphyłococcus aureus) - rnetycylinooporny gronkowiec złocisty

MS (ang. multiple sclerosis) - stwardnienie rozsiane MTX (ang. methotrexate) - rnetotreksat NMDA (ang. N-methyl-O-aspartate) - kwas N-metylo-o-asparaginowy

NMR (ang. nucleus mag nus raphe) -jądro wielkie szwu NNRTI (ang. nonnucleoside reyerse transcriptase inhibitors) - nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy NREM (ang. non-rapid eye moyement) - sen wolnofalowy (wolnych ruchów gałek ocznych) NRTl (ang. nucleosicle reyerse transcriptase inhibitors) - nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy

NSAD (ang. nonsteroidal anti-inflammatory drugs) - niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) 3DMD (ang. 3-C}¬methy|dopa) _ 3-Chmetylodopa PAE (ang. postantibiotic ei°iect} - efekt poantybiotykowy PAG (ang. periaguaductal gray) - okołowoclociągowa istota szara PCP (ang. phencyclidine) - fencyklidyna PDE (ang. phosphodiesterase) - fostodiesteraza PGE1 (ang. prostaglandin E1) - alprostadil, mizoprostol PGI2 (ang. prostacyclin) - prostacyklina, epoprostenol Pgp (ang. P-glycoprotein) - glikoproteina P

_çąi

iisouLAciiz PRAWNE wakuukuiącc ooeuszczsiiie Prioouktów LEczniczYcH...

określone w przepisach obowiązujących na terenie Unii Europejskiej; - oświadczenia podpisane przez ekspertów sporządzających ogólne podsumowanie jakości, przegląd przedkliniczny i streszczenie danych przedklinicznych oraz przegląd kliniczny i podsumowanie kliniczne; - charakterystykę produktu leczniczego; - wzory opakowań bezpośrednich i zewnętrznych.

Regulacje prawne warunkujące dopuszczenie produktów leczniczych do obrotu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej

Na postawie Ustawy Prawo Farmaceutyczne z dnia 6 września 200? roku - Dz. U. 2007, nr T26, poz. i38i (ujednoiicony tekst ustawy wraz z późniejszymi zmianami

ty lecznicze), które uzyskały pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Ministra Zdrowia na podstawie wniosku złożonego za pośrednictwem Prezesa Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub Komisję Europejską. Z wnioskiem o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego może wystąpić. podmiot odpowiedziainy (producent, firma farmaceutyczne) posiadający siedzibę w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub osoba fizyczna będąca obywatelem państwa człon-

kowskiego Unii Europejskiej. Pozwolenie wydaje się na okres 5 lat. Do obrotu dopuszczone są bez konieczności uzyskania pozwolenia: leki recepturowe, leki apteczne, produkty radiofarmaceutyczne, krew i osocze, a takze surowce farmaceutyczne nie przeznaczone do produkcji leków recepturowych. W wyjątkowych sytuacjach do obrotu dopuszczone są produkty lecznicze sprowadzane z zagranicy, jeżeli ich użycie jest niezbędne do ratowania życia lub zdrowia pacjentów, mające aktualne dopuszczenie do obrotu w krajach, z których zostają importowane. Do obrotu nie dopuszcza się produktów, w stosunku do których została wydana decyzja o odmowie wydania pozwolenia. Leki innowacyjne (nowe) Przed wydaniem decyzji Prezes Urzędu weryfikuje wniosek co do zgodności z obowiązującymi przepisami oraz zasięga opinii Komisji do spraw Produktów Leczniczych. Na tej podstawie Prezes Urzędu sporządza raport stanowiący podstawę wydania decyzji przez Ministra Zdrowia. Wszelkie dane dołączone do wniosku, raporty oraz inne dokumenty gromadzone w postępowaniu o dopuszcze-

przedstawienia wyników takich badań w odniesieniu do każdego składnika z osoba.

Badania kliniczne Do przeprowadzania badań produktu leczniczego oraz przyszłego produktu leczniczego mają zastosowanie przepisy o eksperymencie medycznym, o których mowa w rozdziale 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza.

wyników badań toksykologicznych, farmakologicznych i klinicznych, jeżeli może wykazać, że: 1) produkt leczniczy jest odpowiednikiem leku, który został dopuszczony do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, 2) podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie na rynek oryginalnego produktu leczniczego wyraził zgodę na wykorzystanie wyników badań farmakologicznych, toksykologicznych i klinicznych oryginalnego leku innowa-

Badania kliniczne przed ich rozpoczęciem powinny zostać zarejestrowane w Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych prowadzonej przez Prezesa Urzędu, która zawiera wszelkie informacje na temat przedmiotu badań, podmiotu odpowiedzialnego, a także miejsca przeprowadzenia badań. Przepisy dotyczące zasad prowadzenia badań klinicznych zostały ujęte w wytycznych Dobrej Praktyki Klinicznej. Informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonych badań powinny zawierać dane o: - skuteczności terapeutycznej w proponowanych wskazaniach wraz ze stwierdzeniem bezpieczeństwa stosowania, uzyskane w miarę możliwości w badaniach klinicznych z zastosowaniem podwójnie ślepej próby z losowym doborem chorych, - badaniach farmakologicznych - skuteczność działania w zalezności od stosowanej dawki, - badaniach biorównoważności -jeżeli wykonanie takich badań jest wskazane, - badaniach farmakokinetycznych i występujących

cyjnego do ocenyjego odpowiednika,

interakcji,

3) od daty dopuszczenia oryginalnego produktu leczniczego do obrotu na terytorium Unii Europejskiej do daty

- zaobserwowanycln działaniach niepożądanych, stwierdzonych po wprowadzeniu do obrotu produktu leczniczego w innych krajach.

Regulacje prawne dla preparatów generycznych (odtwórczych) Producent leku nie jest zobowiązany do przedstawienia wyników badań toksykologicznych, farmakologicznych i klinicznych, jeżeli może wskazać, przez odniesienie do opublikowanej literatury naukowej, że składnik czynny bądż składniki czynne produktu leczniczego mają ugru ntowane zastosowanie medyczne oraz uznaną skuteczność i bezpieczeństwo stosowania. Ponadto podmiot

nie do obrotu powinny być przechowywane w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.

zosta! ogłoszony wDz. U. 2008, nr -45, poz. 271) W Polsce do obrotu dopuszczone są leki (produk-

583

odpowiedzialny nie jest zobowiązany do przedstawienia Wniosek o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego powinien zawierać w szczególności: - nazwę i adres podmiotu odpowiedzialnego za produkt leczniczy, miejsce wytwarzania, -- nazwę produktu leczniczego i nazwę składników czynnych, - szczegółowe dane ilościowe i jakościowe, odnoszące się do produktu leczniczego, - wskazania, przeciwwskazania, działania niepożądane i interakcje, - sposób stosowania, dawkowanie, postać farmaceutyczną i drogę jego podania.

złożenia wniosku upłynął okres 6 lat, chyba że ochrona paDo wniosku dołącza się:

tentowa leku oryginalnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wygasła wcześniej; w przypadku produktu leczniczego pochodzącego z istotnie innowacyjnej technologii, dopuszczonego do obrotu, okres powyższy wynosi do 10 lat, niezależnie od terminu wygaśnięcia ochrony patentowej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

- opis wytwarzania produktu leczniczego ijego kon-

troli; - informacje dotyczące specjalnych wymagań co do sposobu przechowywania produktu leczniczego; - wyniki oraz sprawozdania z badań: a) farmaceutycznych: fizykochemicznych, biologicznych lub mikrobiologicznych, b) przedklinicznych: farmakologicznych i toksykologicznych, c) klinicznych - wraz z ogólnym podsumowaniem jakości, przeglądem przedklinicznym i streszczeniem danych przedklinicznych oraz przeglądem klinicznym i podsumowaniem klinicznym; - opis systemu monitorowania działań niepożądanych, który zostanie wdrożony przez podmiot odpowiedzialny; - opis systemu zarządzania ryzykiem użycia produktu leczniczego; - w przypadku badań klinicznych przeprowadzonych poza terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej oświadczenie, że badania te spełniają wymogi etyczne

Jednakże w przypadku innych wskazań, innej drogi podania lub innego dawkowania odpowiednika leku innowacyjnego w porównaniu z lekiem geneiycznym dopuszczonym do obrotu, producent zobowiązany jest do przedstawienia wyników odpowiednich badań toksykologicznych ifarmakologicznych, a takze badań klinicznych.

W przypadku produktu leczniczego złożonego, zawierającego mieszaninę znanych składników, nie stosowanych dotychczas w podanym składzie, podmiot odpowiedzialny zobowiązany jest do przedstawienia wyników odpowiednich badań toksykologicznych i farmakologicznych, a także badań klinicznych w odniesieniu do takiej mieszaniny; producent nie jest zobowiązany do

__-l'.._

Badania przedkiliniczne Badania doświadczalne, których celem jest ocena profilu farmakologicznego leku oraz określenie jego toksyczności, powinny zostać przeprowadzone zgodnie z wymo-

gami Dobrej Praktyki Laboratoryjnej. W szczególności informacje uzyskane w trakcie ich trwania powinny zawierać ocenę chemiczną, farmakologiczną i toksykologiczną leku, tj.:

- wyniki badań toksyczności ostrej i przedłużonej, - badanie wpływu na reprodukcje, - badanie embriotoksyczności i toksyczności okołoporodowej,

~ oznaczenie działania mutagennego, -

oznaczenie działania rakotwórczego, wyniki badań farmakodynamicznych, wyniki badań farmakokinetycznych, wyniki badań tolerancji miejscowej.

_

INDEKS

anoreksjri 13?, 2-Ê9 antagonista 35, 3 6 F aIclosteion.|.i 143 - hi.*-it.:-1n¬iiny 161, 233 - hormonu arityclitireL'_y'c.znego I 5 6 - ii złozonyin dzial.'-miu 1ieurołtorinorialnyrn l-42 - ripi‹iit.1ii'›.".-'y 2-911, 291, 293* - r':L'epLoi"iÍiw ;-a1ir:neig1cznych 82, 94. 1'Ĺ)2, 1.36* -- - or 94, 95, 1(_l9*, 112 -- - P199. Il}9*. 112, 128. 142 - - -, e.l."el<_ty fi-irimikt}Iii,gicz.1ie 96* - - ai'igioLcnsyit'y i"'›R"Eł (_:-iriy. .-iinjąiritensin receptiir bl.oclr„er's} 1 41.) - - dla accilyliiifltriliin-' 59. Í4 - - łiistaininriwytżit 332, 3513 - - -. 'i-'+'Iaściy'.='r.iŠc.i l`ai'inaIcr›liigicz11e 33* --- .n1i.1.skaryrii'i'wcgo 59, Í4-T6. 39'l) - - nikoi_yiirit-xftfgci 59, "FS-SU - sL'.rut‹i1'ii11y 335 ant.racy1<„1ina 5 '68 an (ya i1c1i'o_gcnjş." 43 F ra niyl¬›irit.ylt (1) 4. I 66 ~ am11iogli.1cozydt_iwi;~ 48

Indeks Gwiazcllsaliii oznaczorio Iiurriery stron, na kt.ói¬yc.h Imi-;łr-1 ng,-'st.t;pują na ryciitaclt lub W tabelatźlt.

A :-'Ll¬›al't'i1'n-'ir 536

aharelilts 4i)2, 525

abataccpt 391, 392 abic.il<..sin;iab I91*, 19? acchtitiilol llil acetansiiwfen .5Ĺ), 295, 354, 3.72. 383, 331. 386 -. n'ii:'tabo1iz1¬n 382* acetaziilariticl I4?, 1514”, 154, 155 ac±¬.tni¬i 319 :-.1ct_*.tj,-=l.'_-ic.j.fi I Í - szyblca 514 - wfilrir-1 I Í, 5 I 4.

acet.yIocl¬1olinri 58, 65*. 66, 211), 211*, 2 I 2, 35 Í' acetj,-'Iocysteiiia 386 N-ai.:etyliiglttlcozoriinina [_Ĺ_łlcl\li"\c_} 486 acetylohydrazyna 5 1 4 accl¬§,rloizoi`L1az_yd 514 acetylolctienzym A (_:-1cer.yIr_i-ĹÍc›A} I .T N-acetyliit1'an.sfe1'aza I Í - lccyiyna-cliolesterol 1?? :-1r*.yl'¿l‹i'n-'ii' 531 aclalimuiitab 391 .="\I`)I`}IŸ.Rr\1.. 2133 arłenozyna 169, 196, 216, 229, 343 ac1e_i`i_oz'y1to t1'ifi'›sft'›1'a1i (_;-"'fl"Í') 52, 216 adrenalina 56, 5?, 611), 68, S2. 85, ITE, 253, 2-56, 4 I 4 adn:nolcciitykcisterciidy 4 1 4 ac1renoi`ccc |.¬i tory 3 3 *Z .A1_`)IUs41\rI`i'ĹŠl1`“~l 46 aerozol F' afeicza ?ł¬łl

.Agat-iz-iii as. 23.-\.». ¬1‹.~.‹_¬=.-.-i ,Lt~1a:~›¬.«.' ri=L1.-si -'in

i'\ggi'cii_c›js 196 agoinista 34, 36 - cij__i1o1clti'i*i'j.,= 2934”. 295 - receprrir:-1 acctyloc.11ol.ino'wego, clzia-liij:-;cy l)ezpo.śi'ec1ii_ic› 59, 64, 65* - - 4. ‹.¬1z.iaIaja,_cy poŠ1'et1ni'::› 59, 64. 6? - - atłtc¬i¬iergiLźzi1egi_›, tłzialający |¬›czź])iośr.ednio 613, (443, 85, łŚf:›*_. 349 - - -, clzialający pośrediiio 60. ‹34*, tiff”, 349 - - ificipalitintm-'yclt 3Ü? - - serni.oniiim-'.-'yc11 335

aj-;i'ai1i_1|t_'›cyt.oza 44, 2ř'š("), 41 1 a1¬ta1¬rip1'ozat wapnia 326 a1<„arboza 450 a1r.atyz.j:-1 221 alcoi'nndacj:›.1 F5 ¿ilcriJ1'tii-'rgaliai 4Ü1 itlctywrie w}.=c1zie1anic lcanalílcowe 2'Ĺl alctf.-"wimść tżztgścim-1-'e¦._;o agortisty 1ÜlĹł - reninowa osocza 1 I7 - sLa1¬›i1iz.ując.a błony lilł) - syin}1at},›'l';i.imirne tyczn a 1l_)(_) - wewriętrzlta 34 aki.imulacja leku 26 a1c1.ipunIcLu1'a 288, 296 a1w.-'aretylc I 5 6 .'-1] bci¬id:-izol 544, 552. vi 'on Lc .'-1Ĺhi1mina I2 aÍ.l;›utero1 613, l:ł6*, 9l_), 349, 3517*”, 352 .4.LI¬1'A(_`.-`TÜNE- 143 a1c1ei¬'lei1l
antlctainína 13*, 613, 85, f16*. 91, 216, 2533 -, naclitżfyiii-'r-inic 320. 32| ainf"ot.crj~,-'t:¬_i,-'na H 522, 523, 524 arriid l<.i-\-'asu feriyluetylolitaltirioi-yegii (PENL4.) 245 ainilcacyita 494, 495. 5 I T an¬ii1oryd 112, 14?*, 153 amiodaroii-16, 162, 1.68*, IFÜ, 121, 1”.-72 19| ¿in1in‹)cylclit.‹›l 496 amii'i‹:=gIilcciz.yi.ly' 469, 48.5, 492, 493, 494 -, opo1'ność bakterii 494 -, i-vłaiíciwriści farntakiilsinetyczne 495* niiiinoglL1i.c.iyinid 422 aininopc.nic'yl iny 434 aii;ii1iot1'ansfc1'azy w sui'ti\-1.-'icy 45

zalcrgiczln-,-'(e) nii_*Ÿ.yt liłrin Šliizi'iu."yi¬.l'i ritiśri

:1rriiti'ypt},=lir1a 272, '2Í‹3'*. 2913, 323. 3Í'F¦

39. .3-I-f-I-, 35.3 - zapalenie spojówelc 89 alergie ion.-'\.~»"‹JIa11e. Ic'1<.ami 44 a|fei1i.ai¬|yl 263. 294 :-ilfiiztisyim 95 ali.sI~;ireri 113, I 1-4*, 1 1?

amlnc1ypin.fL 112, I26*. 12? amnezja 231.1 anąiobarbital 232, 233 an1‹il
alla:-ILli'›it1y -“l, 6?

- haiwi n lca 5T(Í.l - bel_l.adony T4 - spoi'ysz.i.i 3(_)?, 3?-'I*, 325 aI1<.ohoI etylm"."y 31 r -'r

- izfi'pi't_1p'yl(fix-wn,-' 3 19

- in etyl ‹_is=in.~' 3 19 allcszerioz-a 521. aIl__il.oa.i1'tir“i_'y 523. 52.53, 52? allopurinol 393, 564 allostcrycznc n'iír:jsca wi.ązai_iia 229 :-11 inot.i'ypi_ an 3 T 6 alosteron 336, 365 alprazolaln 22-3. 229, 231 alpriist.at1il, mizoprostol (1”(3I;`1_) 338, 339 a1t.cplaz.a 19? a1tci'naLywnc splatanie 32

fliiinriita ri'ia.+;cririr.i 6 r' amantadyna 216, 2?`3, 363, 3135, 3116*, 3(_)6, 540 ř\l`~."11'31El\l 233 ainb1'izei'itan 34'Ü

anieb.i.oza 5--1.5

- 'f.',ip:ili='nii=' i.'łi^i¬.7.y|ífj.i' 41-1?

$iuLoi¬iomit:zriy Lilclacl nci'wi1\-yy 54, .56 autorcccptor 82. 21 U A`\-"1NZi4i 294 azat.iiipryna 362, 393. 526 azel:-1st.yi1a 332, 333, 334 ¿izota11(y) 124, 12.9

_ ji-i.-.i -a.-im‹~_.‹.-¬i.'¿_..- ass. 4.-¬-f-2-, ian. -ii-iz*.

- ainylu 124

483* - po1ienowc522, 2523*”, 525* aritylJ.ioz.(=| 466 ti nt.yest.i'iij¿e1'i}-' 43-1 tiittypoi-iei' 146 a1iLy(i?oinl_¬iina III 193 apiilipoproteina (ÍÍ-111 [35 api›n¬iorfiria 3ÜÊ:Š. 3l_1'9 a_po_pi'ol.ciiiy I T5 ap1'aIc1oi¬i1dyn¿| 63, l'Ŝń*, 91") aprepitaat 368

:-iz.treoria1'ri 436, 488 az.3,-'cloi.},rr11ii1y11¿i 5 3 6 azytif'oinycyi1i„1 4961. 499. 51?

Ł±i'lUi'iiii'ii‹.'_:ii'›l 349

ari |Jipraz.ol 2 T4 armoclalinil 283, 2.34 aimliataza ='l-2.). 436 a_rsfeniimi11a 466 a1'tcn1eter 551"I .årttfiiiisirł nririiiri. 55Ü ai't.einizy1ia 55U ai't.esL11'iat 549. 551) ary L in i ii kiiinori ii-ya I 66 - serca 126, 157. l5«3, 159* aspara_i__;i1iíaii 2 I 2. 2 1.3 fł.z§',i1rri¿±;iiii.i.'r_ƒiiriiigri tiis 525, 5 26 as_pcr¿e¿iloza 521 a.spiry11a 4. 26, 44, 1251, l9I*. 195,295, 334 -_. mechanízni działania Ĺ-ŜÊŚÊŠ* astcm_iz.i_i1 I61, 335 asinia 343. 345* - alergiczna 343 - ¿ispírj,1'.iioWa 34 H -, l‹:.*.cze1¬iii: 352

i

ai.r_n=i"r1l
B bolącszjtiza 5413. 55|

ł.1'C“.z_.pi‹:_'.czt1ń.'+t1.-'.-'i_i Icobiet w ciazy 59 hez.seni¬inśĆ 22-5 lwiałacz-1<„a ".='.-'ltichatoicoinórlcowa 542, 564 bi:-1łIoo(_a) antyapop izocyczne 5 ót) - l¬ialct.c'1'yji'1e., synt(*.z.'-1 493* - (j 33 - opo|'no.'f;ci wielii1i:1~;i2i~.".-'rżj 1: i`y'I"I41I7) 559 - -szoku c.icplncgn 34 - izi-ar1spoi'towe dla neuf:iprze1~;aźników 31) - wiążące penicyliitş,-' (111313) -'-I-F9 l_'i1e,gLii1.ls'a pel'z.alc‹n-\"a 543 bieluü dz.ięc1zic'i:¿aWa Í4 bir_'r_na 1-ifs‹:'›i-1ii¬jn kanaliltrnvii 20 l_`1'i_,f_',,i.1¿=1i\ii¬l 4-113

lźfilcalutamíd 4Ü.2, 43'? birnatoprost 3 3 9 lJiol.rni¬isfr_irinacja1e1cu 12*. I_-"I, 15* -, Iazfy 14-16*. 1? hisalooclyl 363 lIii:¬'r_i]iii'‹_ili'›l I I 3

bi_Lionr_i| 554 biwali11icl}-'ita 194 hizrnut 360. 361 1iiris'iiirii_yi:e.i' ricr'n'i.r-ititirii.5' 525 bIasto111y_lci_iz.a 52 I bleoiiiycyita 46, 569, 56.3, 569, 5 Fill' l')Ii}li ptzccł51011lu_iwi_i-l'Lt'i|iii'iii':›¬i*i-'y bił:)

hliikada receptorów B-adtei'1e1'gic.z11ycl_1 1'l_)(1 - iilcpolaryz.acyj11a 263 - zależna ocl _Iunlccjnimwaiiizi 161

hnjjlcgj p_łr¿±,,f.i1il
|:1li_ilci.:r i1i“.pi'ilaŁ"}'Zu]a_'C}-' Í"‹3_, ŜÜ

ßri¿'iiii.is si-ii;'t¿ii._\¬ 4ł'Š9

-

i ..f.±z-a~.›ii .-.¬„-_,e.i¿-iifi- ars, -rss. 497, snu,

54Í'. 543 hacytracyn:-i 481. 483*, 489, 496 1_iakIo1`cn 3()6*. 3Ĺ)i3*. 31 I i-Ŝnirziitirii1.riii criii 545 ba1aiil_ycIioz:-1 545. 54? ba1clei'ie (jrain-t.lodat1i.ie 429 - Ĺ_ii'an1-Lijenutc
229, 232. 233 - . Itadtizywaiiie 3 I 9 bariera 1u'en-"1'iir")z.g I 4 br-izyliksímałi 525 he1cloini:t.az.o1i 346. 419 13E'.\l14_l_)R)"1. 5i) bt~nazep1'íI 1 14“'=, l_ I 6 ht'.i¬izi›cIi¿izi=_I,ii_i1.y 213, 213, 2.23, 225. 226“*, 22T*, 23U, 22.3, 283 -, d.z.i.'-'iłariie niepi'i'za_clane 2311, 2.31 -. iniżtabolizni 228* -, Ii:Łt11.Lz}=w“al11e 319

-, wlaśtźín-'i›.ści Íarmalcolcinetycznc 226 229 benzolcaiita 254”, 25? ht±1'izotro]__1ii:'ia 223, 3I.'16*

- t_islci';›f.iz'.li_n\.'a T17. HH. 91.1, 119

lżiifpiziiłil 1263, 12?

- 'n-'ysiłlctia-'ii 343 atenolol 1111. l 12, I 13. 128 atazanawi r 5 3å'Š ał_oi¬nr›l‹;set\"i'ia 2133. 213-=1 :-1łni'¬w'astat‹y1i¿i _I F9, lł_lł)"*`, 161

bciainet.azon 412, 4.19, 4211) betainec.l.1ol 59. ó5*, 66 beWacyz|_iini-ih ST4 13E"X`T1"'¦A 3133 hifzclecll nocny 225

535

I I, 3.58 kanału n-'tipniowcgti 126 niedepolaijyziijący T8 riāccptnra angiotel1s'y.i1i.¬i'wL¬gri 1 I3, 1 IÍ. 141 - - mu ska rynowego T4 l_¬iłoi¬inw'i'. hiailca t1'ar15pr_ii'i.rn'»."e 311) i3nr':'.±'iiri iiiiigi'(i1rjrÍ'ri 45)? - i'rfr.'ai-rrfriiis 49? l`~l(`)T'{ 114 .59 buzentan 3='l;(_) ból 213? - głriw_~,-' 321 -å pierwntiw .Ĺ:li'2* - - wl.ói'i1y 3 T2nLturLipait},l'czi1y 23-3 -- no'.'~'iJt\-i.'i'›rr.'›\".~"y 2913

- ostry 29? --- pi'zi:y'.'Ie1<_ly 293 pi'zewoLlz.e.nie 21:19* _ .soittatfytfzity 288 - t1^zevi."i¬iy 236 braclylcardia HH - zatolxtiirra F6 btadyici ncz j a 3112 braciylcinitia 114, .3-"13 brct.yliiim 66 BRE).-'1I3I.(Ĺ){_Í IT l}i'm1ili.=_'naI±' 383

h1'omo1cryplyi¬ia 216, 3Ü6'”'i, 3Ü'i', 3(_li~ł, 326, 403 1) ri_ic':*loza 49'?

,

535

|NDE|
1Ŝr¿:|Ę'iz;¿ na¿f'Iz'§_r.-'Í .5 53 1:›ry111r_wn1cI},"|1a 91.1 1;+Ln;I1¿¬/.0r|1L'1 346, 35.3 15 ulimla 2 F9 bumet¿1.1.1id I 43. I 5 3 h11piw¿11<;Li|¬|.'a 254, 256, 25? In1p1'‹:1'1c›Tfin.f1 293. 296, 32-6 h11p1¬‹1piün 41, 2-311. 326 .E1r1:'1cl1‹›1r1¿>:'1ff n:',rm'‹'z`n' 511? 1J1.|.'spiru1'1 225, 2265, 22?*, 234. 335 1311s11If.'-1n 561.1, 56? 1¬,11.1t.zm¬| hc n 2 5 H' hu1C›r1'zu1uI Í, 2.96, Ĺ1?? C (Í.-`r.'frr‹':'¿'1'11:1 .s'f`1'¿¿'rr.'›':`.‹ 5 (_.`¿zf11,r_'_}.-'E06111:'f¿'}',fąímrf .5 1.113. 5 111 (".`m"1.fIff1r„2 f„111:':`‹'r-fm 52 I , 52?, 523 -,±,'1a11:'¿rm .5 2.5, 521" -16.1.5131 525, 526, 52? - prř1“z:J¿rJ.\¿1r,'.@'ś.1' .5 2-5

- 1“f'ü,1rí¿'|:¿1¿.'.' 525, 52? (`.7f1nrm11i.R' :‹."ft;Em 32 3 cź':'.f.f11c.\.I‹¿S*',-'rm I I, 41-1? Cfż1Ł1rn}=c}'11;1 4 Hi LTE:|"‹11<..F,'¿.-'T11-'11¿1 4z‹1żÍÍ. -“-1‹313

'.tLtf.f11n'«;|16r},'nü¿}-' 436 C1.-3 F:±1ü.5.'p‹}1'yt1}-" 4?6, -'41:Ŝ3*, 436, 451? - I g¿żr1‹:1';±c_11 48? - 11 ,=,f1'.ncr¿1‹:].i 43? - III gun{¬.|'.'=|rií 433 - 1\."' gfi'n.c1'¿u:11 438

|NDE1
Cłllurupn}I<:.1in;1 25411, 256 :T1\I‹.:1Tp1'r_1m¿1Z}'11&1 26Í, 221.1, 221. 217.3

c1h1f.¬mEa1‹, 2114. -1Li‹:zi¿Ł1'nict:'.},= <1 n¬=.'-1111] ?t1±'t›.«í1iw'üšr:.1 564 c111'›1c1
- 1_-uL1-1511*. 11 rig:-1 31 1 - nuuru'Llcgt1u:r¿1c}-'i|1f 31.11 _ ni:-3(1|JI
cefcpim 438 '.¬';*1'"‹f.11..1=±1<„.E›"\-'11'1 4 3 8 ±¬L¬1h1_c1_¿'1.I1 431, 411131 ce1_p':›L1Ł›I‹¿s}-'|¬n “ISS

- ;Ł 1_}.'mc:'. -'-19? 12.111-f¿1.r11atup±;]¿1 1.3? C11|"0|r1u1I1}-'1wz¿1 52 1 c11\-'|f}miI
(H.-11']vr‹:/.yI 41111

Ciişgić }':¿1I1alI1cź|\~.-'m11&,* I1L1fr‹.11'n1 I IJ |

11' 1617.3* (11,-' ru 48 8 Cfi'.1`1:'_¦11ipr‹›1 463 CeI"1r1¿1ksŁ›11 426, -'ISB L:Lff11rf1k:=},fr11 43? 1Í1.¬ÍI"_I:"I:1I¬1J_7Š>{ 388 ±?c1@Ix'c›1';s}-'1) 383, 31:13, 3139 ĹĹIiŹ¬5f\Í\«"I ET 323 cc*1;L1ks1m;±h .5Í"Ĺ1. ‹¬.{'.1}.'r}f';f.}-"r"1z'1 332. 3 I 33.5, 35.3 :fmx-'in1cI.ir1a 65*, 6? 131. I.A1\1T111 326

c1ęż1<.1‹: zzihllrzvnir-1 ±1L1}711ff§},'1|1C 229 c~i.'¬';1.pr},~'d 161 Cis:-11rā1I¿-‹;;.&;tu.ś‹Í' akcji -serca "HI-Í.-"`I-I P 11.11* -. 1"Ę'gL1l:Łcju l11ă~š*'“ ±?1lFL1:1›[_11'¿'±1I1 223, 229 C161112111¬r±'}'_,6'¿'m'¿¿1'ƒƒ 4311

Cfi*I'EL?1nIiI1;-1 -113?

1¬.}-*j 3 n0I'~.01¬1a1a11'1i11a 2113 cj,f]anf›rYn=:1I1e1'r1‹.›g1‹_›bi11¿1 1.24 C11-'I~11 111iŁ1§:iąc?I
C1111j,'L1m+:1'g‹:›ta111í.11¿ł 1111-I ' /5 L1i1\¬,-'‹.11'f.›1':¬›Iim1 5114 L11111,-'L1 |'r]'1<51¬_1,-'fon)-'1‹›e1|u1'1iI1a 1.1_11@1 I 'A1 I ,25-111111,-'L1rU1±S}'wilF|mi1¬1}-= 151., 458

LQ 'DLu

C1i1¬|:,,=n11':_1t1:ş:Tn:~'lfirfm (,I_1I-11,1 42 5 L1i1&1.:I|11;“.nE11< 3.'59. 3313

';:1,-'I{1r›‹5I§5'y1ą‹¿'1.1¿1¿a 1_CĹ1}{") 336. 31-12 -, í¿.ur:I1¿}-'1nj,-' 3513

t.1›.¬.1\:,-"C11'f_1|gr:|"|ü7.:_a :aI‹I1=11}-'‹'1‹'1¬~J'›,':1 126

- ¿11L1»=:11}-'‹¿1u |ź›c11w.-'1¬g‹'› 3 I 8

C'}'1<.I‹'}pir{›Ii±i J522. 525

- :-1I1\1'1111'}1Ł'›'wāL 3 I 11

CI_1J1‹_upr‹1ffi1'‹j:t\ ĹŠÍŠ13*, 339

c}f1<|{1}1I(:g1a Í5 Cj.-"'1~LI0p1'‹.J.p¿1 n 2 5 9 C}“'k1¦1:5e1'yr1¿1 5 I 3 n_'_\_,-'I-Ł1‹›§;pr1'rj›,-'ny 362. 569. 526 1"_Í`*r'"1\=11:”›.,'”\.J_`1 L-'X 2 Í 11 '",¬“'„'“r11e1'»-";1x"11¿L 191, 3511 ‹:}-'r|¿L1~:z.1I¿¬.‹*.T 4-62 c}'11c11{n¬|if-;m 16.3 1'Í`Y'1-I (11101 1116115 }fg'cr11¿1;t¿L 1111krt›50rI1¿Ł111{fg:f›

- 6111111,-'cirr›‹11'{'›tu1'10\-'I-'11 3911 n1c_j‹JL1jş.-'.|'1a¿.}› 4116 c1=:I=,¿;1t1_1‹;›1<„.5}.-flz-1 2:2 I .-ar:›1nat.}-'cz1'\}'L'11 m111nr›Iw».'¿1±s6\".-" 11.21.-*1._I_1} 3114 dc1<„¿1t‹'¿n¿-11.'.1:-1 .Êí11`.›"' ‹_Ię]<.s¿1n1cl:=‹2.6|1 366, 362. 363. 4.1Í. 4211, 5611 ±"1Ł¬1‹;.'+1¬mfL1n:'tn'.›111i(13-'na 1113*, 911 L1c'1&.5|'a >?.ü1~'.'.~;;111 5 611 . 569 ';1e1‹sL1^an żelaza 2111 :1u1‹1.~;trua11'11'+fLamina 28.3, 234 L1'ż.1<,51r6n1ct.':›1'1ŁLr1 2 96, 3 53 L1f;±I‹S1r6z:1 4.5 1 11611111-'í1'LI*L-'11 51 5 3 6 ±ic1¬n::r1cj¿'± 21.121 ‹¿I±?m',¬1},fIf›;1xŁr1:-.1st},-'rm 3 33 1.1Ľ-,'\f131;`.11 59 DIE-1?AJ_').IÊ 292, 326 L1L?|¬m1m"},-'?:acj¿L 1'1u:'sLęPL¬'¿ü I 611 (1vprvn}-'I 3115

(1 1.1.1.11 1<1u)(~m.-'(1 n 1 I‹,n›t¬',-'11 6:1 m i±.1(_t›;1':1'.r|¬| inox-'.-' li,

569,526

±¬j,*1(:›':“.1*|1':'|1'|111 1_"451Ĺ1"] _15

-, ruL1z1m-' 15121* 1.5

f;:Y|-¬2 r.:›r;í, c:Y.|.*:¿ C 1 +1 1 1-.:

Q,-'piü1¬|1,'*1n E15 L.r.¿'±ŁIi01L| 423 C'}"1;1Ł'01'1‹›1<.s¿1c},-=11:L 469, 51.12, 5113, 51 Í 1";-'1_:rU1 lc |_1t¿1d1-,-'ma 3 3 6 c}=p1'‹›t‹.*.1'6n 'I-3 Í c}-"t¿11'u15111a1 565 L*.¬j,›'l.L"_ş_„-'11izŁ1"| I1i;¿mut.u 3 6 1 - 1<61`uim-' 3 2 2 - '.-x-'zxpnin 4.5? ‹¬7.3rr1:| w'ŁI‹.'}\-\„'¿1 53 CZŁŁS pr'‹¬›l.1':'J1'1'11_1Ír1‹_fl„'~,*}' (1"1"1

dffpresia 2??

11.11

- t1'w¿1ni:1 cI2.is1I:-1n ia 22 1:z.ąr.~' 1.1.-;L'.¿1<,¿± :z'f‹:I~;tc›rn›wa 311 c7.Łtr|¬| 15111 A 1r;:511i\."›-'11-' 542 c¿up z:¿Lt{}l"1›¬»¬.'¶,-= I 119 C¿ü|_1'I<_i Í'

‹'_1‹I_*t‹.11‹.'.+},-'1'::±x¬.1.'a I'f1-

uz).-'n|¬| i1~:{:1} .1±.1'z@],111ięui¿1 [x-1.-'1„-'1
I_11".1iI'.I_1RIÍ\`E 233 c1fizL'±gestrü.1. 429, -134 L1c.¿1-,"p±'¿11Y1ina 511, 2??, 2211. 298, 323 1'11.'-1'..¬.t*.1'j„'1f›n1ur15I1¿1 32-1.1 ‹_1im'y1r;›,'¿„{11L"r~„'1'‹'..1'1 1D..'ä(_Š 1 33, 63 (1i¿1g11::›s1.'j,>'c?.n;1 .flngiugrafizn u-'i'e1'\ü}\".-'fa 66 ‹.1iazL=:pa1n 14, 49. 229, 231. 2--=1å~šJ, 26.3, 3116*, 3119 1113261311 imf-,'r›\'1'JiL1u 124, 12.5, 1211. 141 (11111 11‹::f1i|¬| :-1 25 F

a¬i7:1pr1C1 3.36

- 1.'-.'Z1'0S1.u If,:'›Im1ii 11531311 21.13

Ĺ'Ĺ1_-."\I¬1,I".I`11\11Ê 42

- - - _g1'm1L11r›Łt}ft‹`1w 1 1.1-ĹÍSIŸJ 2114 - - - - I |Y1aI&r01a_g6\-1-' (_ 'Ĺ-}-M-ĹĹ{'śl-`) 211-'11 czy-'1111i1< X 133, 193

1'Í1n1lfi¿7¿fƒ).$ ¿r:1'¿,::',."J'r¿."Ł'f-1 3Í.5

Ĺ.'1r.'rmr¿'1rƒ±' .«'±m'H.x'rŹ.~.' 5 5 4 Ĺ'Í1ü.s'1“r'1z1i¿m: 1m1:.f11n±.fm 59 - |'.1;ffiĹi¿'1`1‹: 4111*. 45111. .5'1.11_1, 54? -- gßöfƒ1'":`:I¿'f.'1'1,~r 4133, 51.111

uI1ini1'1¿1 4, 5-'19

(_Í`¿:'‹,'‹„`1".:-i'.1.rJff,1'¿'.'.' ±`±mm`fr`.'›' 5 2.5

(Í-'1¿1m1'1 14.1111 ;.u1‹'f1r1}r±1}¿mf 499. 5119 - 1fr'm'!'zurJz:=.{rís' 426, 49.7, 499, 5116 C1110:-a[11I1uu}-'I 5 66 ',:1'11‹J1-¿\11¬|fvr111161 .I T, 44. 4?5. -1193. 494. 51111 chIn'|'11i¿1¿±fp‹_11<.'8},-'11 229, 23 I, 325

Ĺ`‹ffiEfa rarmüařm' .5 (ÍÜRT1SF'ÜRI"1\` 4.1.9 (Í`.:f1[j},=:1‹:1'J±m{‹.'r1um -f'1-311 Ĺ.`!jv,1fa*‹±¿'‹rr.1:fr‹s' Jxffq_ƒ11}'rr:ar1.s' 5 2 5

I) (1 aI<„¿Ł1'h:-ncj,-'1¬|.'-1 3 118. .5 68 ‹_'1nI<1ix11m¿11:= 525 dz11~zt.¬y'nür11§,fc:,-*.I1¿± 563, 5111 (la I.1J¿m"¿1r1c1-,-' n 81 4 811 c1a1|`1)|_1'r}-'Ł-tg,-'11¿1 493. 494 L1¿11tcp;1rjş,-'n:-1 I 91 .I 93

ÍÍ5±:_f-'¿_1'±t¿J.fi ¿.wr¿`z'1'1:.mz pn Y-1.'z¿.Y .5-11:1

‹.1:±11¿1p¿=|'ru1‹'_1 193

L'u1fi1';¿},-'ct¿1 5. 1 16, 1 IT, I 19. 441.1 -. l.','p\-' -'T1-13. 451 ‹¿1_11<1';cj,":.r.1w'¿,> crlnw-:›‹.1‹:›¬1-W 1361 rweurüputx,-'uzllş-' 2213 cl-*c1nI`0wir 5.33

';.I:.1n:1:‹'.6I '13 Í r1:1mLm1c*11 269

1'_1:'¿'1'rffsnrün'.1J±.?._,|"1'z1¿]Í1ÍS 5413

'aa-1

di1`‹?.|.1 c›|
C1r?±|¬›F.~D.|1 516. 513

‹.1¿1ptn›1"n}-'1¬.§,-"|¬1:-1 46111, .51_15"'°. 5116*. 5119 da ł.'111:I1¿1f:_*}-'1'1.'-.1 F4

14.111”. 1611

_

‹.1n:1 1¬r1<›1'1:›:¿Lnu\.\-'¿± 3‹32, 392 L1r.}bL1ta1I1i.|:¿'. 61.1, 115, 1'š6›*", ~3?, 133, 136* 139* ‹'1c›+.¬.‹:¬.t±11~:ł+r:1 511 d_‹›fŁ~t1|iL1 16? 16.3 L1u1_~','.<:.¿11~:'.1.1r111n¬| 71%, F9 ±1±'11<5az05}fn¿1 95, 99, I 12 ¿1‹›1‹.r±‹.11¬L1IJic\-'11¿'-: 46. 132. 5119, -5113 dr.›|‹;s:¬_',-'Q-'1-×'1in:-1 496. 49? Ć10I<5}.'1:¬1min:± 511 L1Ł›I~:'s},-' 1'L|1J.i.:_“.:1-"11 3 .5 6 9 11:›1<1.Lf.an s'.'›c1m¬.j_.' 363 r1f›1ż1sU:1'un 336, 367 L1:;›_1'|.='3|J1:I11 69. 216, 3116, 3119 ‹_1|1:[_1.f-111111151 .5Ê1', 134, 615, 3153, 132, 2-I 12.

2-13, 21.4*, 315 r-|. r"-|dm'zu1u111.1‹,161:1. I.:›I“, 1.14. 1.3.5 ±16.'+n;;p1¬u›ść bi01n'.›_g.i.c;f.rm 14. 22

:f11';'},"1<11¿›1111n..f1 ÍÍ. 3611

11id;1nm:},-'xw 5.3.5.. 536 ±1i‹.I1:cJI'u.¬'}-,-"Inuf.},=m1 536 (Iic1¬j.1'I6.?Lm1f1 Im-'anll 11 zergomffifigfia 11.3151) 315, 323 1.1 i e Lj,'161‹,¿'±1-13:-1m:1 :‹'.}.'11 ¿1 5 54 L1ífun|wL11'a111111¿1 51.1, 233, 273, 332. 3.Í

184

L1ipiryL1¿±111:2¦1 I 9 1 *Ĺ 196 C11}Jiwcřfr§,-'rw 14 c1ip16p1¿1 68, 69 L1isL1If'11'¿111.\ 326 afliurutx-'1
325:

- mI±Iec1mwa 4.5 d.c=5H1.L1'z1I1 2521*. 261 . 262 =.I:±'5|6rfu.m¬Ij,-f'n:-1 332. 334 ‹_'lesf11‹:›p1'cs}-'|1:-1 4113 1.1"E.31_11ÜÍ'Í*¬I 233

-1¬11üc1§,'L¬?'.n,'-| 4. 1311061i:j¦1er¿1pr:L1t.},'1{í su|.1‹21narI11'.1':1w'L: 11-1 ±¬.hL“|¬niü1erapi¿1 466 CI1í1'1íL1}-'n¿14.“.š, 161, 162, 549

ch10rI"eni1'¿1mina 332, 333 {fI11u1'Ł›c11In.¶ 23, 54'.-J 1¬.I¬|1‹"› i'‹_>gŁ1a11 irl 5 51.1

-121

r1i1~;1‹›1
L`.1"|E111i:-L F:z1.T1TL¿1CCul.'}'(:›'.¦'1;-1. 1-

Ł'1'|1‹_1r|.'_*1<¿ pm:-'11-111 11-5 1.

L1í11§,-'‹.1rr›cp1anr1msufr<:'1L ĽÍDI IIŻ-.-'*1`} 4 14,

Drmfm .§¿f'‹.r:±:nr1'ir‹rr'1 T4 L1;-1u1101'uhic}.fna 563 ~„ ¬„.-1 LJ ,1- 211 c1:-.1".\-'1<„;Ł 1'u'±S}-'L,±]ąŁ - |J0',¬I11^2.§,'r1111jąca 25"”. 25 - 1,-\-'s1ç|)nn 28 {1±Lw1uJ~.".-'¿Ł111E 1=3I‹;6'W 2.5 “`*`, 26' .Ľ1.ř"\`Y”1¬1¿±'*.1“~1.›'\ 2113 L1a'2al'.};nih 5 Í2 ';1‹:aIki1¿±C.]a 16'* d+;=.'„1111111¿ŁL'1a 111* Ł1+:1'1?1‹:1' |1¬|r›|¬u›§¿üI1ic'.¿I1}-' 11'?

',I0".vn -11:,g111m¬.] a 3 5

»Ju ›...'- ›-

11r'¿ł:.'1mz¬Ł¿Ir¬:..~' rH.¿'z1í1"1.frn.s'1s' 54 1' L1 rü1<.1_1J.11<„L11.0;¿a 5 4 .›" L11'gaw1‹„i. lün1c7'.nn-1<1r›111cz1\& 322 c1t'‹m¿L1'›inu1 323. 363 drupcri‹.I‹_11 263 dr‹"›5pirŁ¬.1¬|61¬| 429. 4.34 Łlrżączlazl p|;›r3?'.r1.fL 3111 Łlxżenia ]¿›ę.‹:,c1u)¬'.~'„'f.* 811 - f¬':1n1<>if~;t.nL= 11.11 - :›p‹›czj1"1'1I~1<›we 31.11

58?

11L:.I61
dj.-f1`1|;'i.f1 hivrneą I I - 1wr1t1'(›1.:1›v'.-'a na 6 - u1¿1twi‹;m:-1 1 1 - W r.I'L1.~,'Ł':_':¿u 1 1 ‹;1},-'n‹_J1'F|r1;| 2 I 5. 2911

‹;1:¿."s1<,i1¬|C?._j:-1 S2c¬7.¬¿.-ftfux-x-jflžh Lian-"elf, 3114 L1;-'fi1±iL1ez}.=' późna 269 c1¬'.-i'in1L1t¿1:¿¿Ł r1aLIt1e11I.u;›\-1-'a 31 1

(15-'-spcpsin 35 11 L'1j'."5l.rj'.-"1m‹.¬]:± 11:16| I I c1;¿1¿11¿mi:: ¿±111¿1_ş¿§61'\is1'}~'c?.nc I'L11<‹”:w 46 - 1.1.'-1I‹f.ę'1'i:'›I1ÓĘL“„Ł±=' ¿aI'|:ŻI`u_“ U11 ,5t[;?':;*.|'|1:a

-

13| 11111 c1n'‹.'.mU'1Ł'1?J1{"Ź=¬1".-"'.ž' 133, [36 dton1(.›Lr‹1:p6wfić 13.3. 1 36 im›t.1¬‹1|p‹:wL± 136 ka1f‹_1iut‹.11±Ł‹j1,-'~,¬.Y.1'1z± 46

- 111:-;'.[_1'{Ĺ›ŻE|_L1Ľł.m? -'-I-, 39. 44

- miufifacźm-'.-'U '.«:I1íc‹_'¿u1a1j¿ş‹_:r;± 11111 - 'mlm-1gL:m'1c 411

- Lerz±Log‹;~n|1c 39. 511 - Lnbocfşnc 44 ze11‹::?_11c ULI 5tc_*.łfi'11í¿ł -"I;6=3 ‹.I_z.icLIY_.11_'Y.!1'›.' ¦1iu11‹,':'1)6'i" L1CI1\'(11`U}¬§lż.r1:-Lzx-' _

.»'

_

-'

gl111<6;tn-6-f‹}f‹f6r¿Lr1‹.›\-x"1±'.j Ľ,_(_161-111] 5511 L1?_L1n'1¿1 494 E.

1:61:11-acz-f.'¿'r1 354 81:11] rm1~::-1m1j,-'na 5 2 2 , 5 2 'F 1-_'L1 rufon iu m 6T, 63 ±:f¿m-'i.r'$n 7.. .5 3 F1, .5 3 Í 1¬.'r'u‹1r¬»-'1'1¿L E15. 5113*, 91 1¬.11;f1{t':1dLI}„-'t}-'w[1}-' 4.6. 'I-2.5 - 11111:-1g‹:=r1i..=;t.j,-'1¬zn§,f 4?5 -' 11a1.r1Lu'‹±t¬,-'czm-= J 11.1 -}1i1_=1"»'»-'.&+;¿‹:ĹL_{(J p1;zć'1ŜC.1.'-1 14, 3114 - 1.163 |¬|1j1-'I¬›i(›1¬_','1‹;‹›\-'I-1,-' 1_I*`.""LI¿} ‹'-1-68 - ‹j11¬›OiLj1.r`|:,F 4-Í5

- sL1fitD¬›-W Íł'-31) - |1e1^gisq„-'cz11}' 46, 4?5 - 1-".':s¿}"SL1u2: albü nit 3? r2_¶_¿7.‹›u1j,'tŁ}:›:a 58 IŻ11Ł'11LtI'1 P3111 466 :f.1.'1r1i.c111f›za 49? z='iIm7'.&1n‹›ic1\' 331. 3.36 - , 51-'n1.'C2;-1 ͬ.1Ĺ:1z"* n:I<,06aZü| 52.5

c1mt.i.0I"m 69, TI 1¬.1<:¬'cn¿1t".-'LI 451.1 12165111 zy' 3 2 _1

533

|NDE1
'

6.11.5 1611.32,-fx-1-'r1}.-' rnüt¿11)'u1i:-:tir 111

6.1111»-'1'‹3u¿¿Ł 4111r'

1`1L1::=.r:=Japat}-'t -'16 1

Er1<.w'i1ina 421”. 4213

'?;t.Ełl.11'ni11 1-2311*. 11:13, 113115

111_10r:'›(:11ir1‹Ĺ›1m'1}=' '115.Ü, .51Ĺ1.5*, 51_1T, 513

1-1Y_r›'rr¬| 1*. pmżnł 3.53

-_ z:.L.*;1“.n.'¬'m-v.'-1ni}1 .51_1'|5* 5-|1L10r0L|r¿1L"}"1 11, 523. 51511, 564 H:11'a?.epa111 22131, 232 1-1ut¿1m1':1 4112, 43T, .5T.5 ř1111.i|<.a1;¿u11 3415, 3.53 11111-\.".'f15LaL}'11¿,1 .1T'.Ĺ1_ 1811* Hm-1-'uks¿1n1i|¬1a 2158, 2133* 1'"‹.'}1itrup11"|¿1 3'Ê"11'1 fmm¬.pi?.c›1 31.9 frzndnpsnrj,-=111|1‹4 192., 193 1`:'_›rn'11›tr.*.1'‹ 1| E111, 34 Ê) 1"m'n1},-' nifiz.iuni.zuwa1¬u3 1 1 1`f›.f+.'-1r11|.'mSna11'ir 5313 1Ł).$f'c11},-'tu11'1¿1 243, 2411 1"0sfuL1i‹:r›t1fr'.-_17_¿Ł tz,-'pL1 .5 (5-I-“|Í1'|".1 T2 fuf~;'r"c}11pra;'.$1 ĹÍ (1-1.1..1_`.]| 3.3, 34. 3315 fusf‹1n1}'C§,-'n:1 '11-11, '1å~`1.3"`**, -'1-139 1Ds1ł.›1'¿111 dir1L11&1u{}t1-'(111 ni1
z±1‹:t1'},-'pt¿111 3T6 ulikf-;11' fi L11imi1'1;.L'.¬.]:-1 |1.'.1
‹.*.nr1fJg‹:nr1.e. pa-:ptş-'Líy up1‹1ic1‹m-'L1 1f:r1d‹}i'fi|¬|j,') 215 EnL11'11'1'1‹:t1¬11›7.:-.1 4 3 T B-1¬1¬|r101'|1na 215, 25111 u.nc10tc1ina 1112, 132, .3411 6111101111151-'11;1 4T*,›1 11111-111r:¬1|¬| 2.5T”"', 2151, 2152 Łf11f11wi1'I.}*(1 538. 539 ć111<„fi'1"a1i11¿1 2911

F f¿1n111}-fklnx-'wir 53 1 f¿1mut_ş'L1}-'1¬|z1 51.1, 3.58 11'-|r|1.1.:+.L¬]¿1 4 - stn:¬":›w.'-.1n:-1 4 Farm:-1knf1j‹,-' n :-.Łmi li .1.1 3, 311

1:-1:'111.ak0ge.x1.0xx1ik¿1 1. T

1=:1`u':11.~'.;±p¿11'},=1'1¿1 1111*, 1513

unt;11<:-1pm1 3116*, 3ÜT, 31.11] 1_Ê.młmr'i|:'‹.f1m .":i.s'.tn1_].'r1z.'Ył 545 111-1atfff'cJř›':fc't‹;ff'L'1m-:ms 4815 E1¿hfrr=1¬‹m?¿:.fi_jł¿::‹'r¿1í.1' 45*T. 5119 -__fim'ƒ:fm 5111.1. 51.1 1. L¬11:_1.1.'Ł“.„'¿-zł 225 cnzj,-'n1{}-*L1 wwią'/'_-11111: z błfmą 33 Ep1r1±'Hn:.vp1*¿1P1:.1:1 1¿1¿?m±m','rr5 2 15, 5 23 cp1na.51}*na 333, 334 c1¬›i11C1r'_$,fn.¿1 5T e|_11e1'ü11‹m 1 12, 14.3, 154 Ę-C

- SOŁ1 u 3153

11=1'|1'},=1<11L1}-'r11| (13(217_1 2153. 324

110!-31"‹'11"),-'1mY.\.-'111r1";|n5fiz'1'&1'z&1 1`1i12'‹'.)1i5=:-\|"11_'fi_„'n<',_

fŁ'.nc1?.j,.'na 2TF), 2811, 3114, 3 T3 1`‹:nfürmin:1 443 1.E11U11;11'1Jita1 15, 232, 2.33. 245, 2411 fcnüfi11r.=1t 11.<Ŝ11*, 111.5, 1131› fan(-1113,-'h11nz11111ina 114, 11.5, 1 12 1":±|1:2a].Ł1c|›1_m111 1119*, 1.1‹3, 1.21.1

g1.L.f1ni|¬|m'=.-11 3113 . 56-'1 111.5 1`‹_:r}-' 1.3211 ¿.;1ik‹›¿¿r1'1L\ 34 1`‹_1.5.ii.1 f;:'_p.1-11 1 14* f(J±='1<:-1rn':t 5311, 533 Ff'¿±r1¿:r`_s'±f11¿z m1m'±')¿.s'¿.< 494 15¬m-1';11r}-'p1a11_ .3 T15 fummran ż'::1¿1r.+1 2111 1"L|1'‹.›s‹::111iL1 143, 1 53

11:ł|¬11'›l_ëfr‹'1'1 5111, .3”1Ê1

cp‹}1<.==j,"d k.a1'ba1"11¿1zepiny 243 fip0p1'‹'.;':stŁ'.n‹›1 3313*, 33*.~1 e.p1i.fi1_1¿Łt}-'L1 1F1T 1f1¬g<›1.;1111i|¬m 3 T5, 3 T8 c1*1Ł}t}-'nih 5 1' 3 !Í:_'_1.'.|i1`z,›'1:›,1¿'1.=1‹.w mm 32 I

f::|1(›t.1¿1z},-'11}-' 1 131 1"|:'¦¬|1an}f'1 T. 2152-, 2153, 29-'1, 2'9T, 298 ~ |rm1sc1=em1a1n§;' 3 fr:r1t1-_'rmi11¿L 2 84

Ć1'}*'1_rfin1yŁ'},-'1"|:± 1511. 498, 4951'

cr}-=1.1'1›p(ucYt.1-,-'rm 211.3 ('.1'¬f.."1 1“OpC:':i'.¿¿'1 21111

1:`.ā|.?11r.'r'1f?111¿‹ 15011 4T15, 4811, 41'.1T, -11:19, 4514, 4':1T. 511T, .51.11:Š, 5111 f'›;1i:i1';11:1›|J.r¿1n1 2T1'.1, 2T'.-1 csmnlnl 1T, 1111, 113, 1211, lñú, 115T Etstíwnlarrl 229, 232 ‹f'.s1.ra(1i‹.›1 425, 42? ustrşmş-' 429 c'stri‹_›1 425, 423 cs1.1'0gel1},-' 42.5, 4511 - kü15:s1'\i1'r 428 c:='t1'm1 425, 42T, -f1;2‹3 Cst.r},-' 1311011 ny 15.5 c'.f~;:':npi1<1m1 225. 2215*, 2311, 233 ćf1:m1bL1t01513, 515,51T '.:'La11erc1=.pt. .3'ÊŠ1[ ':t¿11'1‹J1 15. 211, 213, 21 1_1, 31 T - , 'n1c‹.¬.11ar|.1¿11.1 Llziałani:-.1 31 13 utur t1i(ż1§,f'10'1-\-"¿,-' 25151, 2151 c1.i(1|1:1<.:1iI1¿12.54*. 25T ütionaxlml 5 1.3 ‹CLü(1u1¿11< 31111 ü1;‹:›mm1.'_-11 262 1¬.10;_:›‹;›zy‹_1 _5 T2 'ž.Ł‹.'›sL1ksj,f:11i11 2411, 247. 24‹3 1:11.-'11}-'11'Jc±+t.1*:ā‹(1101 42 T

g1i1
Far'n1.aku,Čgx10¿ia 4 fzmrlnz-±1
fr|›‹'›±f1'§_.-'11:.1 211.3, 21111

1"±=.1'm.11¿m¬|i1'\¿1 1.511, 514, 11.5, 5113*. 1 12

1"'L'.|1|}-'11¬1`r'§,-'r1¿f1 E111*. 3121, 8*) 11:11}«'tüír1¿1 215. 2411, 2-41, 243, 244, 248, 2951 f1'rm1¬.111=|:-11.'-12..'-1 51111 fcrrj,-'t.}'|¬1.=1 21111 1_`E>.'»".='ā'1'ffi'¬.-1.-' 3115 1`11¬›r+'u 13.5 1'1brc›mi:11gi.=1 24T 1`|br'¬j,f'na 1.1511, 19131 t`"`|17rj1-'.|.¬|.0gE'.r'| .1B‹3_, 11:13 fi1¿'1ríuz¿1 u1i1¿1‹;1L1 1i111f¿Lt}=c;‹:I1eg1› 553 111;_¿rm¬'1:im 2114. Fin.'f1.=;1.'3r};'‹.1 4311 11¿in(}pri1 1115 11.¿0st}-'g1'1\i11¿1 68, 159, 2T3, 335 F1_"E1Ć'1`1'}R 31111 1“1r:1';¿1ini‹1 11515 1110 ming »=\.1e.1<.'.sanc1:“.r 4613. -2111 .1 f1u1'~:51.| rj,=d'}'11a 5154 1.111::},-11011111 4211 1“1u(7}-'1.f›7,j,-'11:1 .5 22, 523. .52T ř1uL1¿1ra111n;1 5114 H11drc11±‹:›|*L*}-"z0.n -/11 6, -'-119 1:1L¦1`c11:1z}f11a 2T11, 2T1, 2T3 1lL11uUr1¿1z1}1 191, 42-2. 522.. 525, 52-15 1-1u|¬n.'-12.cni1 231. 325 fiu111r.r¿1zvp¿1n1 3 13 f1111.¬±1
fl„m@14m„4fi1

u
G g¿1ba|,1er1t},-'rla 41, 24| , 246, 21.18, 31_1T*, 3 1 I , .'1?5 g¿11z1|1t.z1111in;1 113, 3116*- 31.11 ga11c}-'k1m-'.-'ir 531. 533 ĹŠrm'1m'r1='11.w 1=¿1¿{žr'n:r1ź:›' 543 g¿1st1'‹1p¿11'c'.7.;1 3152. 1§¿1§±t1'}.-'11¿L 2 15, 35T ;:¿:-1t}'11(›ksac}=11¿± 5111"”. 5119 g±:'.1“11}-'n11¬› 5 T3 ge1'r1c}-'t.ah1n;.L 5 64 ¿¿v.n11'1|).1'o7}'.1 1.8Ü*, 135, 1815. 191 ,'¿¿Ł:n1iH0ksHC}-*{1.3 51_1T. 5119 §_3,e1111L1zL|11'1a1} (›z‹1g¿L111}-'cźynřl 5T-'-1 g_§,e1u=rr_ş-'1r¿1w pr‹.:<11.11:},-' 1L'‹:'¿11iczc 43 L&_ĘŁ'1¬1t¿Ł111}_.„".¬.},-'11.f1 43.5, -f1.*.1fi|gcslagexg,-' 425, 431 1'}'íf¿m'1¿1 1`f'nf¿:.\T."11rf1f`±.' (Ü. 1:.'zr1:111izz1 5 45 giu':1wm¿Lstiz1 1315. 1.54 1"Š1|:f."r'.‹: 1rm'¿*].f‹'r1_\'í_~' 521' g1i1¬,'m¬|k|:1n1id -'1-48 g1i1:mr:-,"|ć| 4415, 443 _

._.

gliccml 1.5-11 g11c}-'I1¿L 21 1*, 212. 213 gli1~;u1u›rt},-'1<‹›sf.m'‹}i1'1},= 331.1, 3-1.5, 353. 3111.41=f1-, -'-116 glikol ‹:tj,f11:110'.'1-'jp 31 T, 3151 - polie1}-'lelxm-1-'¿,-' Ê”, 2114 g1i1=.1'J'piru1;Łn T15, TT, T15 g1i1~xüp1'utßi11a 1' {1"g}¬] 1 2, 5.51.1 - 1211 533 - 4| 534

|r~.|DE|<5

146,141

- L1r{}hn‹niząst.1r1tz.1':{}\-1-'a 11_Í`1"1`1-^\"11-11 1514 1¬|‹z~p¿1r}-'.n.‹_n' L1 1. 1512 1~|E'pa1‹.¬›101153.-'c¿110.ść 45 1-11;`1{ĹĹ1:-1* I`11`\1 5T4 11‹:min¿1 294, 319 11i311.1r'fn¬|í;=1l"| Sü‹:1'L1 331 11inscj.-'ianmirxa T, T4, TT, 31511 hipü1'¿L1‹1ust':rc›111zm 11115, 422

g1 111111111 |"¿,.fr1 4--'1-15, '1-48 glipizj.-'<_1 4415, 443 - -_ 11'1vżc11¿Łr1izII1}„' '.1zi;1'1¿mi11 135, 13 6* - -, dzi.-11.'-xnin nic|J0ż.ą_c1ane 1.3? ĹŠL-UCÜ1-“H1-'RĹŠĽ 511 g11_11±ag‹.'›11 443 ;1_.11L1<0'nizu1 żcrlnm 21.1 I ‹:›1n1<ü;'.11ri11 444. - 1.711 ,_. L|1<¿1ru1\i1u1294 LC'Ü

1'\ipcc1'11›1f:f~;1.1rrcrlcmisl 1T4, ITB, 131. 153

11ip'c|fch1‹ż›rcn1.i Lfzna .l.u;1'asica rnelabc-I iczna

`155

1:1-§,§11|1<.111'|'11'\i:'11| 2514

111pt*.T1'1}fŁ1r(_w.¿1 551

g1uk1u'n|1n.<:}-'111':1ns1"::ra7.a 1 T ¦1;1‹51".-'11'.:~ bialko zasaclowż mz),-'111'1[111=›1-1' 343 _gfn 11:-Łr1‹11'ü1i|¬u-.1 4112 gf_u11:1c1‹>t1"‹1jpi11 :-1 kr_›.r\:1T1f'Ím'1
hipcr'1<.alc‹3n1i.a 4 Ó 1. 111p‹=_'1'11'a11':111i¿1 154, 11.14, 31:-1-1. 421 11ip‹;'r1ipidcmi¿1 IT4, 131, 135 hipcrli|?1‹ź=pr=?›1(&in‹:f|.¬n1a IT-1. 1?T*, ITS |1'1p':~.rp1.=1:'Ęa c1f.ią.sc1 12? 11ípc1'-s‹'›r1'1nia 2 2 5

- 'ÍŠÓŁ' 15115111412,-'ŁT11 '11-ÜT

111}'›r:'r11'.1'11'1i:-1 ;f.1uŜ1i 1.1.-'H 215 1

- |¬›m-\-'1'‹›t1¬1;1 411T ;¿uz.e1'e1ir.1a 41.12 gra.r¬|i5Le1'c›.n 3.36, 3óT grcflina 2.1 15 gri7c‹.›f1.111-1'in¿1 523. 528 „ąruc7.01a1-z p1'z+3c1r1ieg‹J płata p1'¿.}.-'s'.'±L11‹„1 1-r1‹'›zg:›w'&:] \»'-.'j_„'1'.1?'_i‹:¬.1:1jąc'j',-' t.}-'1'11f›t.1'‹up1n{¿ 4111, 4118, 419 ;_-',|'11pj,-' Sk rzj,-*;".r±Wā nf 4 1 g1'm'*.1i1¬..f± 1'|`1'1) -='1*.-1'1-. 512 -1|iv;"1'1'1;.1 515

1¬|1p';:1't.rig1ic'¿.-'1¬j,-'dcxnizl 1 T4, 1 1'Š(Ł 11.ipe1-L11-5-'lœlrliu 382 11í]_:fżr§z'L'§,~'r1¿Ł 2 E1111 hipng111<‹'¦¬ni.=1 4411 11ip1}gu11¿1c1}'z1n hipogonml0tru]_1u\-1-'}-' 4112 11ip01‹„a1Ce111i¿Ł 1 5 3, -"15‹3 11ip{}1{:-11±¬.i1.11'i;1 1 511 11ip{}1
- w1';'t1u1c1<‹'::1']›1.›rI1&| 5 1 2

- 7 1'07.fi7,cr2nn.-';_ f_›p0m0ścią p1"¿f1_l.1~':.‹:'›w na leki 5 12 g_{_r;›:}.-"biL'a 01-1-'105i(J1'1c] ±='1‹„‹Ĺ11'},-= głm-'.-'y 521 - pzufhwin .52 I - pstm 521. - *31|5],“› 52.1

- tułcrwi 11 52 1 guzlnalüzmza 1 13 g113|¬|1'3L`}-'uwa 1 1.3 ¿_¿113z¬|‹¬›2}fr1n1ri1`ns|"nrm1 (1łTPÍ1 .'13 31.11 "~.-"".-'111i¿11'1¬1:›'¿1 5T11 ~ ".".-1,-'1_1Y.i‹.:1aj:-1,131-' \-va-1;‹u¿-11<.t}-'w|1},-= 1.1 zfptl»-'L1 1f.?litr1w:'.-= 4111 gx-'-.'¿1j1\fŁ'1LEz}-'1'1¿1 353 1-1 Hfzrrmflřwfzƒfzfa' ir'¿,11Łf±r}:z:18 434. 485. 4136, --11:13, -'il-911, 51111. 51_1T, -51121, 51.15 11¿11{}pcrri‹_1‹)1 2111, 24T, 2T11, 2T1. 2T3, 3116*, 3113, 3119, 325 11.'-11‹T›:.m¬| 25T5. 2151 11.111‹'.1L:11¬1m'~.'‹: z21p.<11‹:1:1i.‹_' \-¬.-'ąt1:‹_u1:›}-' 26| 11a1L1L'}-'11aL"je 3118 - 1-'»'f.u'J1u'J1.-1.-15'. 32-1

11a1111Lją1t}= p1›sts}‹'I\a1pt:-,-'u¿11}-' |JO113nL¬]a1 131.c›.nfm-j',-' 2 111 lmpmn -114 11.e1<5¿iI1ia11 42 9

-, 11'.-1.-'.'=|1n1:miP 332*

1-15.s'.t¿:r¿r.:1f-r.s'r:'r.:a cr.:g1.m1z'a'.fr-111-1 5 2 5 11 i 8111131 ¿-1Y.11¬1.u;-.'.a 5 2 1 111511.-='1.1},"|1fl 331 11m'II1‹Jr'1(_}'"} 4 - ¿111t_\,"L1iur‹:~t}-'czr1y 149, 4113 -- 11;11m1ją1¬}-' uw;11ni:1|1ic'. p1'n|:-1k1}'n}-' 391~1 - st}«'mu1L|}ą_c}' tu1'czy‹:‹¿; '[`1`51.-1.) 4.112. 41115 - ut-1'a11'1i.a]ąC}-' g1ź¦.11¿'±L'111111-‹J_|5inę (1_1|1R| 1) F198 - - lmrmnn \-1-':¿r1}.'‹tL1 (C1-1111-1") 3913 - - 11'01't}-*1<ü11'C›|›inQ (CR H] 3911 - 13-'rcotmpixwç 1_`1`R1-1.1 391_¬“_. 41.16 - '.-¬.-'›'..r0f~ Lu p. s:1›.n1a1r‹;1p111a Iwrmunałlna L+ż1'¿1pi:L ¿;1:=.1.|¿¿;t›1';f.z1 11-1"1`Z,'| <1-2 T, 4.311 ".'1}-'L1r¿11¿1z},-'Im 18, 1119*. 11T, 1211, 141 111.-"11r:1›‹:11_10rŁ1tí¿1z}„'d 1111. 151.1 ..\jş,-'L11'1›1u›L11›n 211.5, 2Ŝ.1T. 353

11.:'1ím'.1;'¿{¿'f‹.'r ¿f*¿'_].1."m':` 3511, .3151.1, 41-ĹÍT, 45151,

11¬ß,'drn'›1~1:'›rt.'y'z‹_›n 315.1., 4 1 T, --11')

54T, 5411 111?=na|.':r›pnc.z..f-1 21111 11'.¬m1‹.¬h0|im1 51-Š 111311111'-f1ub1I1:1 U1 i.1±‹:1?tV1 m'»"¿111¿1 4 '-14 Ü 'J -

.."1}-'dr(›1‹:s}-'ch In 1110111114 3*.-Ĺ1 1 11:,-'‹:1rc›1
_

hEf[}:11'}-'1\:'± 14. 1Ś111_. 1111*. 1112. 134

589

5-1'1}-'L1r‹›1<.s}-'t1'},'pT.¿u111na |¬›, 1j±'¬.:ř'. .svt'‹›t.‹111i11;-.1 194, 33.5 11j,-"1T1rcu1<:5j,-'m r.=lś|.fm Sf;:'(1L1 225 11}-'L1r01<.sjş,-'n1‹.›czni k 5115 11:,-'dru1Łs}-'z}-'X111 233, 332, 333 hf,-'1¬1m1 1211 .f1n1šdüw{-1 1. 6* -= ‹:±¦trcm=$1 16* - 1'v:11L|1u¿}-'jI1a 16 * 1-1f1.'n.1'çj-frz1±:1:.f 11.1381' T-1 1-1f1fpz'}'±¿2r:.r1r pr::_jÍ:2rf:1¿:f›-1 2311 1 ihan'.1n'›nia11 451.1 i1:'up1'u1'r:11 295, 354. 3311, 38? .i1Ju1}-'1i‹;1 11513 idz1i"11hir}-'n11 .'51`›1¬1 ifmfamiri 5611, I515.5,_5('115 i1<.5ab1=-pi1c›11 5T11. 5T1 imz1L.}.-'11i1:› .5 T2 imhir 11f1<¿11'r¬'1<1 3T5 i n"¦1Ł`13}č.|Ż:| 1 1111-' 91.1

imi|.1‹.-¬nEm -1815, 41:1E1 irnipramina ITI, 2TT, 2T1¿1 im111|111'u_t|g1‹_t|1ź1L1.1iml 15 331

i mp1:1n1.?u:j¿=. 1.<. :-1.1.':_'1 im-\-'+3r1e:'a-(le1.11wr_}-'1z1t‹}ru 1T1 i11¿1mrin‹Jn 1 315* ind:-1}¬›.f1n1i|.1 111). 1..51 ind{'.1‹.~; 1.c1“:1¦?›';¬.111'j,-*Użi1¬¿.,-' (T11 3T 11LŁ1‹.'J1'r1':t'.-Au:-,-'r1¿+. 3315. 3'31.3 i11‹1111\r.‹jn'}-' ‹.±1'1z},-'rn‹Ÿ11-'.-' '„'},-'t.c›c11r:.m'111 134.511

414 i111_estaL'j‹=.' pa1sŁ›ż.}-'t¿1rr11 ¿¿=\-1.-'11.&';__t1'¿111',-'111i 544, .54T* i|'11'1ikfiimz1h 3111, 3112, 3111 in hibíma 4.2? i|¬|11ibi1c›r(`}-'} a11gi=:=1e.:1s}-'r1_\.- 1119*, 1 13, 1 1-1*, 1411 - -. L1zia'1¿111i¿1 ni‹:p':›;".ąL1¿111';: 1 1 1*' - ..f1.r11Yj.-*c1r¿łz.},=- 1-1-ę.g1a|mw‹:j -<1=S. 1-'1T, 1.5 1 1.54 - aru111ata;¿}-' 4315 -¬ ';"110111'¦‹'}(rf=„tL"r5w:1-,-' 59, ÓT, 2113

- - 11ic{}(11'»'1':-.1‹;ż;11n(f ŰT. 151"-1* - - ‹ž›c|'wraca1.|-1+3 ÓT, 151-1* - en ,'«'.§,.'n11.1 1<.0¦11\'c|'l.11jr-ąużgn .¶n.girf›1.'.¬|1sym; 115115131113, 1145, 113, 141.1, 1-'11 - 1'‹j›.~,f‹.:‹1i':›:1tfr;w.}f 13.-'|.11L 3 1 3 .CJ

- 1<:-1r.±¬.1¬.1m1r1~ Ĺ1-mmj,-'|‹.1t.r11nsfcr:1zj,.= (111 - 1‹±í11a¿ 11í¿1ł1<.Ł}1-1-'11-'C11 5T2 - 1m111pctc11c},-'j1'1}-' 311 -- Ę-|a1':t.:.1|n:17.},-' 411? - n‹_'L1r';111¿1.1.111:g:.1 111,-'c11\-\.'},frL1 2w1'‹_›r1'1=±g‹.1 276* - n.ie1§u1n_p1±t}.-'c}.-'Íny' 31.1 - nmnzixa rY1i111¬1::›1‹1s},>11¿=m_.-' 1 |`“v'11"'.1_T.'1 ) 1311,

2??*,2?4,304 " - udw1'ut11‹:j tL'z1r1s111'},-'ptaizy 535 ~ pump),-' p1'‹1r.nnm'».=(*.j 11-11' 351,1 - r':c1u1‹;ta12-},-' 3-11}fdr1›1Łs¬¿.-'-.3l11E'L}-'1fig111 Lzłrj,-'1‹:11<„‹;1‹E'1'1¿}-'1r1L1 A [_ 1-1Êv1Ĺ'Ŝ (11 1.4.: :¬'t.z1t.},-'1¬1y_) 1 T9 - rL:11u1
590

|N|3.EK5

,

inhi17ít‹›1'}-' sytitfifąq-' 11łC›n}-' 1.<.‹j:1Y1ó1'1xE›'1-.-'fi'.i 4-66

1.<.:1liur1f.¿¿± 14:15

- - 1~;\".".'-1±i‹"m-' 1|u1<.11ł1n13"1'\-"1,=C1¬1 4615

1<.¿'m1i1':E1 1\C1'1&'('1'1.'i.':1 1511

- - fši:1i1.111j-,-' k<1111c1r1Ł1J1-'›.-tj 41515, 481 *. 483* - Ł15p1¬11z.f'›1'1'1L'f1*:12§,-' 5?2 - \=Q.-'1¬.1111'›.¶,.f1'11 7.w1“n1n(*grJ' 31.1 11'11<_1'1':'1:'~1-'1 1:1-' 4 511

1
1141181-*ÊŁA 14:1

1<¿.11`J?..¿1.|_11n3 21-1. 2!5?. 2158, 2?ĹŠ, 511'-1., ĹŠĹŠÜ 1<,1j-„-'1~;C11¬|},' 1~'~.1'J1“11T.Z'_\_.-"5112 542

1<1}'1_1c1m1 18. 292. 2514. 295, 2°1?, 553 1‹.‹?›íi:~.in.a 1.5, 233, 32 I. 322, 3.52 1u.¬›1
i111cg1^a?.f1 lI1.`1"' 534

'.1Í.'1*, Í_¬1='1. 2111. 21| - - \'1."¿1pr1í11'w‹: 12 ? -- 7.a1t:żn=: ud 11¿1[__›i1=¿C.i51 311 "<.f11¬11'1Cs:-1.1^1;1n 11?. 1411*, 141 1‹;ar¬1|:11».-¬'d‹1ź›za 521. Íuipccj,-'t¿11›i11¿'1 564

11¬1Lv.i*I'¿11'1;C§1ż 11:11n'1E1Ł':1¬'1.L1.}'Lź.':|'1L'f -'HS

1=.:±[JrL21_›11 1:,-'1:}-'1|¿1 515

- f¿'11'|¬11211111L1}„-'r1¿1n1i1tz.nu 415 - f:-1rma1<‹'›1‹;i1¬1131'1.="C.?.11r3 116. 4?5“ 111t.1~rfiL*rf.:›|¬1 (-1113 .5<1'1, 5?-'J1 - beui-11:: 302, E111 1111.1 11111L'j.*-1 ‹:1rÜg ‹_1L1(1‹:'.'::111_1'\¬1-'}.-'L'.11 811 1}11':-1t.1'1up111|Y1 if, 5.511, Ĺ:1..¬›'1117111±'5¿'1.1'L¿'111 1 11" 1 171,-'11‹11L1ż1‹.¿'|11 5 ?2 iāmflllrrłfzxr. ?1 1s1'11L1}fpinz1 11?, 121:. is10l:=1 ‹:z.:=1ri'1¿'1 3112 ' 1' 1¬1:111-;'1ft.L111¬11 1m:-1111 .5 ? F1 1t1'¿11<‹11¬1¿L>:u| 522. 52.5, 1526 i1'.ü11ur:łn 2.5?*, 2151, 2152 iY.‹'11111r‹:'1'aL 159 1¿1'1'n1ütcpt1-:n _'11' 1' 1z‹_›11i¿1;".'-,-'11 191 , .5 1,3, 51.5 imp1'1.11'cr1: n01 82. 85 865, 8?.

Ĺ
11¬1f~11.11i11¿L .5. 511, 4411, 441* -, n'1c'.c11:=|1"11;¿m s_1¿i¿‹11¿±nía 442 -, 1.¬¦'1'C'._|.'›¿f1 1*:-1111-' 4.44. 445

1n.~;1.11ir1‹1p‹1L1‹›hn}-' C21,-'n111k v.-7'.1"1af¬'t.11 [,1Ĺ'i1"_} -11111

--¬

1.<_Ł`łpUJ|_1r11 1. 1421. 1 115, 1~`1-11*

pr.-

3.5.1*

1 ja111'1›\-'1'.
1ą111'‹› |`\«'11¬'j1-'111¬ 11 3 .'11 19 - 11¿'1115eg1I1=:11t¿11'11ü 2 1 E1'

Í<.'-11"1¬›.f1±?1¬1r›1 1555*, 1515 ýf,¿11'b111n11zc.pi1¬1;1 2-'11Í1. 2'1-1, 24-ĹŜ. 2-18. 282, 283, 298 Ĺ<.fu'17e1n¬1i11i;1|¬1}-' E59 Ĺ(¿11'17z1pc11Ł11¬1'1 486, 488 `.a31"1JapBn'3n1¿'12}.' 4 813 1=.a1^111c10p¿1 '31_1';1. 3114, 511.5, ÍŜIÍJ15. 51.15.) 5-1Ł111'h1›1i1'1}-'. puL'11DL11'u3 231 1=1E11^150|)1a1.}.-'1¬1:-1 511? 1‹¿;-1r1)0p1'ü.=;1 1'1“11111cT..'-11T1ir1¿1 5585, 559 1<.¿11'f:1r1t¿11'w1 294 1<_;u'II1L1.~;t}„-'11¿'1 5150. 56? 1<.'-11"",'1-'‹:¬.L'111u1 1112.. 1 15. 14'Ĺ1"f°, 14.2 11:15 p01'"L111gi11a 5 2 2 . 5 2 ? 1±:1t'..11,1le1<,.5j'.± 225 14.'-1t.1.*.1*11‹ 11:1mi|'1},-' 1:1 5 -88 1
jŁ.'L11mw‹JL1|1},-' m1 1112:-.m 11*1111‹>fs1›df1¬-.~.¶›,-' F182 1t'1ir.1.›w‹:' Y.:1r:1i'.=_'.11i.¿1 ni‹:11:1¬1.1¿11.1¬1i 546* - p1c~rw‹.:11.11iF11~;.arr11 546* 11:'1i1r_'1~.".-'},-' u1<.1¿1i11 11c1'1\-'11\-w'},' (ENS) _U j1'.i(1 1.'a1.'1icrziktjşi-'\~."11}.-' 41 1 J ju‹.11ż1<. 501.111 1 1.51 41 1

1
j1.11;111c|1im11 545, 548

1"Ĺ1¿?11:rSi"1'1'1"fI 1:11-1±'11H'1m'1'I`m" 4815. 4811, 4515*, .511?.

- }:'m'1Fs1:-11i"1'1|\_± }')1';f.1_1"11‹›11'1Ü'7g1>w1¿-1 22.5

_ 11-11±11<11~ 1;-. 1.~. '11 1¿_\1.~¬..-111) 2'1f.;', 288 11¿'(1 nC11<.i131^L11'1.1x{ji'\,x-"j1-' bluk p1'¿&',~'.-'‹;jn;111ict",~."¿1 1 (111

1 i:1niż›\-'1-¬,-' Im 11:11 v'.-'.f-1 p ni m".~'\.' 1'c1;'‹:p1‹:›1."a

N 11.- 11¬.›.'=1 2.3 8

5115* 1¬1.11'r|11.'-11.~.l:g.-'11¿'1.ÊŠÍ52

111111'1f1J1'rf;¿:.1 2 515

1<111111z111¬1}-Tj,-'na 4413. 494, .5'11{_1 1‹„1.i1-ems .1. 4, 24, 2.5*

K

- 1\11;¬.r1<„f_1'~.'11':„=" 1*.-T5. 24, 45

14.81.11: vga] in a 4.11.1 , 403

- 1-1-'ą_t1'‹11›‹11-1-4.-' 24

1<Ĺ?\1]' 1.-'"111`“-Í 2 9 -'I

1<.1u1_›1:1t:-1'/,Ł 11 `12(1

1~1¿11cvfeL1i‹.11 4 5 8 1{:-.111:.'}-'t.i1*.111im1 4.54, f-1-151.1, '-1151 1‹L'..11cy'r.r1‹)1 4.58 1¬;.=11 161103 11'1'}-"C1,-1-111 5 ? 4

1{1üf:-11':1him.1 564 1<;1151`a;¿.\.-'1^nii1.f1 5 113, fi 1?, 518 1~'._1:j1|"_`|1_¬1i_-fąl_ 1 1-1.5 1<„1‹;i1nif‹±n 4.34, 4.3.5 1<1‹1mipr;m1i11a 2??. 2?8

.'

1<:a11_'\_-'11‹_'11J.'*',-*F121 5 ?{'1

- 11i.Ę'.1.<„¿1Lecl1..üla.11"'1i.11rźmfc 88

4 -»

1<1‹›n.<17.üp.<.1111 225, 21-52, 24? 1.~<1<1n1dj1-*na 8Ei*, E111, .l. 1. 2, .1 21.1, 32.5. 5213 1.<,1.1?1p1L1‹;:g1'1ā'1 1511*, .1Ê-115, 19? 1{11m1;.'.‹1}5'.1'1. 2411 1i1ut.1'í1'n¿1z1›1 525, 52?

1<.¿11¬1¿1 111' ]'Ł1›1¬1¬:_›'1".-'iż 1'11':111111~;1'J'.-\-':11!¬L13 11 ¿I,§5111‹.`1‹:II1

INDEKS

-, 11:11.11.1'?¬¿,-"1'«.'¿1'11i=-.' Ÿ121"1_, '12 1

|~;1'›|<:1_¬¬».-'d i1'Ji1¬1‹.11m~'1¬.nz:1 5 2 1 1‹¿i;11c11i‹_¬§,f11¿1 393 1&'1111:1‹1:\.-1.-'e1„;11'1'1 1 85, 1815 1<‹1|'.¬.'~;1j1-'p‹:1| 1811*. 183 1<‹¬11m"11"1111gicxnc 44 ‹.0111pL1l.±'›jü 225 1.±‹;m.‹;1ase.1'1an 1 1 1 1 ? .<‹:1r11w:1pt¿111 1 5 '13

.

i151›tu|mwv 6? iz1_11i11'_1~'1r_›t1¬,'-ri1111-'}-' 5 If-1 _1':f'[?›¿111‹.¬.'i11‹.5¬1-W 4.1 1.1 k1¿1\-'i-1111›111Jw}-' 4815 3-1111:t‹.11&.5,ş„-'-4-1'1¬ş,-'L1 r1;'1<¿;),-'I1¬1igL1¿Ł1u'»'\=§„" {1‹,w.*-1.3 H.-'.'-¬11¬1i|1r1fi›1w"11`gd:=111T1~»='.-¬'}.-"21 21 .5 - .'\1-mfirtj.-'1f.:i-1_`1-.z1sps11'.51gi nc'›1.'1=j1,* 1_1Í\1.1'v'1L?1.‹"'1.Ĺ] 238 - 1T11'‹'1".'1-'1':r›vq-' 5 I *Ê - mj,-'1~;f›1‹›'1x'§,.f 5 14 - 11¿11íL1}."1‹.5U1-1-'11-' 511? - 1.-211115).-'11;1'.-1.-'_~,›' 15. 585 - Sal ic'.j„'1111¬ft1'.-\„'jş,-' ."1 8.5 - sü1n}„'. 1".-j.'dzí›:1¿1n1f: E15 ?* - t11L1S'.¿c;¿r¿|~¬"."}_.-' c›11`1E'g¿1-Ĺ1 .5.'_1'Ĺ-1. 113? - \".':11p1'‹:=11"|1>\~i-ji.-' 24.5 - ?.<›111c11'11n11\-\-'}.-'458, 4.59. 461 1‹.wasi1:a 1uf11:›nr.iw'.1 4.4.'5. 451 - r1'11=.1.:±151'›1í‹:¬.Y.m1 z 1u1<,ą ariiiwinwą 31'-J - 11¬11('.'.':}:¿11'm'.-'i-'11 449

111řf1.-1Ĺ"Ĺ}*!¬5ŻĹ`Ŧ¿l"P11§"

4 (1 111:1ci.<1n¬1im 1111;-.11¿1ni1_1 1t1‹;'1;I':1'pu'=-'-fj,-'r1¬1 1.2.5 - 0 ufri-*r.tr1111‹,-'[11 ‹.'1;f.1:ł.1ā1n11.1 i1¬1rJ11^f.1›pr_1".~.-1,.-"111 185 - ‹_1pi.ui‹',1‹.w'."‹: 2911. 564 - -, ‹f1:‹'.ia1n11i.a 1.¬i‹:15i.1?Í'..¿ą_1'1.'-1i1.':~. 292 - -, 1T1Lfc1`1zmi:f.n¬1 i".1xi:=111mi¿1 291* - -, v1'1¿1šc1\-x-'cmšui fz.1rm¿11<.‹ 11iir1e'Ľ}-'(71111' 2'ŠJÍ;1“*“ - p1_w'.-'r1(1.11]ące 31-}.'1„.r'1'1i‹,j 1151 - p1^0s1.ag1a1¬1c1i,›1¬0wc Í-5 Í-18* - pi-zeciw¿11'yt1nicznfi 161 - -, 'i'\.-'15-1r'1L'1'.-1-'15-Šfi 1":-11':I|¿11±f}11'›gi1źZ11C 115.5*

- |¬11^?1':%1fiw1¬1:-11':1'cr},-'inu 4?.Í¿1* _ 111-zcciwŁ1ú1r.'.1\,".-'11' 2-1“5? - - 11i1:(.ipi(JiŁ1i1'J\'i-'fi 288. 2*.:-18 - - rłpifmiiim-W 288. 298 -- p1'z1~.ciwC1.|1¬;1'z}.fcuwc 4415 - -. włałśüíwüśti 41-4?* -- p1111:¬i1'».'1i1'p1'1f1+}-'jnt 1?1, 218. 223,

lu-1"e1ia pin.:-1 2 T 3 1±wi_n 11|) r_+,="s1-:,.fi1a-(1111 |"‹;›p:'}"s1}-'na .5{,11_1

2 ??. 2518

- -, c1z.i¿11ani.a n.iep0ż.ą‹.1.an1? 2??*

Ĺ‹.‹'.1 1'1j,*1‹.f1.s1':±1`ií1id}-' n.f11¬111':'.r1¬>'.1'.m-";¬ 31 1. -. w1¿1ści\-1-'1›ści f¿1r11'1111@11l11giu¿11c 41 ?`*' Í.u.J1¬1;},-'1~;11't1'upiI1a 1.4(_`.T[11 .5'Ż-Í18, 41'1'lÍ1, 4 14 ~:ü1'1§,-'7.‹11 4115 |<~11i1'§,-'ni1¬1:-¬1 322 1u5¿}'11tr11_pi1111 41.111

[_ 1.;ł1.¬›c*.1.f1|n1 11.12, 1 lfå. 1211 Lf„;11r11'Ł'n1¿¬.f1'11.15 3114 ß-1111&L1Łrr1¿1;¿}.-' 485 - 1<1.<1sj_1-'1“¬|1<:-.11;¬.j11 4146 -. <1 1'‹.1z.'±7.c1'z1111¬¿.-'rn m1<1'1~.e'±i‹.¬. 486 Ĺ1.111.11b1i0¿a 545. 54?, 548

1<.1'.'¿L1‹. 1‹.~1J1‹:-ź1i11:'1'1.".':¿,-' 52 1

11'1111Í"„'1.*11';'1'}-'1¬1E1 55.5. .5ÍŠř›, .5'1 1

1':r;1,ż‹'.1n11f 1.-'›„'ąt1'‹1hm:'\-1811-1c1it.0".-."c 2'11*, 21

Ĺz11111›rr}-'g111¿1 2411, 241. 246, 248 Ĺ.11.1.1.2.¦11pr3.x U1 515 I 1¿=.p¿-113,-'ni1.1 5?Íš Ĺ¿Lt¿1nup1'1ist 1518*, 5385, 339 0.1- 1.¿1t1'Ł1t.1›1<.s}=1'i¿1 5 8 Ĺ1.¬.1"111nf.'m1ir1 5511.1, 7:19 1 Li±¿'1`1}1'1r'11.fir ;.;'I:cf11111üp›'11Ż1'11 498. 5119, 5115 Í.':is¿111a111‹;1';¿¿1 548. 551 Í‹:¬.1<{i`} 4 - :11¬1kf¬'11›|it.j.-472111-r 2 18 - b:±1<'.1'¿'.1-i‹;›1J'f›i‹:¿}.-' 415? - 1¬1:11‹.1.cr1'i1¬›:=*,1:11.j,;'‹.1z|¬1§.>' 461? - 15101-=;ui¿1L'ü 1~';¿'1n¿11},-' 51111111-1-'c 161 - C1,-"1.ü1c=1
1-u_11'1t1'‹_11¿1 Y. ]fI1¿1C1.*.1.1‹1.› 41"]

1~1.1'1L1I1.`1Ľ›g11.1<,¿111 .±i13'L`11I:\=.-'}=" '55 1 . I555, 5-18.

'34?, 2.51%, 3.54 krwi1111-1-'ó1'cz},-' cz;-'n1'1i1< 1'-„'zr1›st1.1 45 1‹.r1.-'.-'‹_1't1_1Ł'7.n"„^. w.¿=1p.'=1|1;'.1'11‹:* pi;-,'.‹.'| 1 ":?rY.;1

i¬i1f.›1:;'.riwr?g‹.'› --1 5 11.11.-'1-'ut‹›1~; pud1.1:1jęL';›:}."11rŸJ\-1-'1<,1J\-\-'11-' 126 1<.rj.-'pt1J1w1<.0za 52 1 kr:','=|1't‹uf~;}¬›‹›1'j1-*C11112:-1 .54.5, 548 1'u'j'.-'Y-;1.1-.111.11'1:-1 511:) 1‹..r¿ep.1.1ię‹:.i.e Jun-'i 1 1:19* 1u'm-".-1.-'.-11 (_1a\'.'1'Ł¿1-‹.':1'fi:1&L 511, Í;1t".f"“

- 811121211111 11ł1u_1 22 1< r7V1.='.-'ia'-1 -4.515 1~:.=;1.'.1'm1'n11'|i:-1 6? 1&u1'¿1r11 E8 1w'.-'.'±.~'. ."'\'r-:11'|'.¬.±-“'.1:«_.-'1‹1'1›1'111.1r:Ł1I|1111'›~.f'.-"11,-' 1`1\'1111'1"~ÍP111¬.„"1

- 111-ri=.1“iwgrf.'}='11i1¬.;'.±~- "31-“1.f1ś1¬.i\'\-'rmfšuti 525* ~ p1'z11ciwhip1:rg1i1‹,1:n'1icz111±' 446 -]5r1‹“t-1f';'.i'»'1'1'1iE4111-11'|'1ir11_›\-'nt 2215*, 22?* 2.53

T532 - przecix-'1'1<.a-521111-\-'E 5 5 5 - p121:1;iw11żu1=;ut1'ir:n1.1\-'i-'13 538 - |¬1 1'2',¬.1¬.i*1-"f111.11111r},fc2n11 548 p11':1:11-'1'1¬111dci-śn1i:1¬1íuw‹: .1. 1.19* - },.1¿1'c'.L"i'1-'~"r1(›'1-"10tx-1'‹}rc11-wś 5.58 - '.'¬.‹*.1m'»".'-1n‹' 5.5 8 '- -. 1'1?.1:L1:-1|¬1i:1 111c|'1‹}żąd¿1I1e 5611*, 5152 - p1f¿eL¬i1".'1_.'1¿'±L'1¿=1('z1<0›wEf 2.41.1. 2118 - -. m1_=:1".1`1:EL1"1i;f.1n C.1¿1$11L=1n1E1 24 1

- -. 11zi;.1ł¿mis1 1111rp‹}ż;_1d¿1r11: 242. 2.43 - ].I|'f.1.'Lźiw1.1¿1:fi1_1'}.:',"1 1111221' .54.5*, 541555, 54?”“

- |.¬.'1';'.i:L¬.i~1~'„"|¬11j›.-*1kawe 1 94 - 1.1rzüi;11-'»'p1'ąt1<,1J¬.-\-'1f. 514* - przücia-'1'p:±}-'C111'Jt}-'c¿J1fć 218. 21Ê1›?, 2?11' - - .'-11'}.=}¬.1‹1"›.-'-.-'1¬. Ĺ-13 13 - -, c1z.i¿1ł:11¬1i1: 1¬1iL*p0żąŁ1¿-1nc 2? 1 5 - -. m'3C11¿'±11.i¿.1.n (1z15113ní.°| 211? - -. \-\.'ł¿1.¿;ci".~.-'‹}ś¿;ci fu1'm¿11u'J11'›_gic¿.11.e. 2?2* - przeciwi-1-'i1'L1:±‹1\-1-'11 534* - |.¬11'2C1?iw:'1.n1<1^7.':fi|¬›1¬n-W 1 89 - p1'zcciwz:1pa111c 34.6" - p1'zeL¬¿}-'s;¿‹.'¿¿1iaące 363 - 11141,-'C1111t.rf1p{m-'cr 1151 - 1'11z1¿:¿.‹'r2¿11ąc‹: 1›s1u';¿‹:1¿1 546. 551.1 - - -, 1'r\1.“.‹?11:-11112111 1'1;'..1.<11m¬11:-.1 3511* -_ R11:-1 d;".i:-11:-11111-1 E15

- ±f11<.‹:.f.:111‹'›i‹_1‹'}wff ÍŠÍŠ8

- F11¬›r'1-=n':>11t.'~.-'atzmr 19? - .11a1Y111ií1Cc 5'}."1111C.7.i;_' 1
4811 - E1C@1}_.-'lüáal11,-'11Ż11-1-':," .'58-“1

- ami i1i.'i1-..:-1|.›1'f.›:¬1‹.ww_‹»,-* 1 118 - ¬,'-aiminu11'1¿1s11›\.¬,'}-' '[Ü.PLÜf\_Í| 2 1.Ü, 21 1*. ?|2.215,229,2ÊŜ -~ .5-:-lmi1101-::111c}'1r›\\¶„-' 1.5-1"\5l1-'\`} 3 61. 392, .51..'_1

- 111'a11:.1'1i.‹¿1c›i'w‹:›\-'i-11-' 3 T513 - 11':-inzj,-'1‹J1<¬.-1'ir11J11m'1"»".-'Ĺ-.' ?8 - f:11<1.1z¿1t‹:tr:„1c1'1(J1-1-'11-' 256, 3.3 ? -¬ 1.¬.r.a1<|^j_1-'111'.'›wj-,-' 1.5 ÍŠ -- fibr}'11u\-'Q1' 185 - |"i51.iow'j.-' 21.11, 2112 - g1ut¿1111in{11-'Q-' 21 1*, 212. 238. 288 - 11111111111.-'1111111111111-'x-' 261? - 5-h};drr11<§;},-'i1¬1f11>1‹›ü(žrm-'1"1-' 2 1 .5. 1535 - ~,'-hyclr‹_i1<.sa}-'111¿1s1L›'1'1'},f 1(Ĺ='H1Ĺ-1] 219

í

-__ W»-'1"1;L1:-11111' 19 '.¬1-'1-,_'1<1:z-111.1 ±'~'.n G '-_.O "1¿`1 LC' - i-1-5-'1w'‹511ij1ąc=a 1_=:i1±'.s}*c2.n :iść 1'1..f11':'.ą‹;1‹:i'1-va, 45 -, ?:n¬1i".-*1¬1ic111¿1 hi:›t.1'¿1I1:;Í`111'1n:1cj¿1 4? -, - ‹_1}-':1tr_'ş.-'1›ucj¿1 4? -_ -wy-'clalazwic -118 - znim:zL11ają_cc 252. - - 11'1icj1±c1.1¬.-1-'11 253*, 254* - - -. u11.1L'11:-1111x111 1.1/i:-11311111 2.5.5

- - ügÓ1|¬11i.~. 2.59 - - w'.¿i‹.:*w111: 2517, 258*. 2551*, 21511 - - - 1'1111›r1m-11111: 25?*. 2151 _ _ - n1i¬1111r.›rr'›w:-lnc 2.5?? 26| 1i:pirL1i:11-,-'mł 11.14 Í.Ep1}-'x111 2115 1ut1'r›z111 4315, .5?.5 ..1fu'1'.n 1:01:-11111:-1 2 911 1EL|1uC:'[_iE11i1'1 41.1. Í.e11kn1.1'ien}-' ÍŠĘ111. ÍŠÍŠ1 *, ÍŠ.Í:115. ĹŠÍŜ8. .'14.'Š, 54?

fi'L|1‹,cm>'::=1*;,,>n¿1 5.5 1. 563 113upro1ii;1 -1-3? .üupn 1'1'1=.1in¿1 5 ? 5 LEK-11T`11A 339 `i?\w.'a11m1.c1'r;›1 3-'=f1'_~}, 3.52 1':¬1¬1-'c:1i1*:11:‹:L¿11'11 241 , 24? Í.1:1-'1-'11111.1pi\-'i-'111u1ir1¿1 25 8 1+;"\-1-'nn-1np.'-.1 214, 21 fa, T4113. ."111{1*, Í:11`1Ê1 -, n1'Cff|1:111i7111 dzi:-1'1:=1n1¿1 5114 1r3\"i-'1J1"'1U1.Q&Ł±L'}*11a 5'151_1. 515.1, 51.1?, 51.19 1611-'Ł-'1'›1<.:11:':1F›' 1.),-'11:a1 ĹŠŸ12. ÍŠÍŠ4

.11\-".'r›n‹›1'g‹1s:tr1'1 421.1, 454 .fi'w0s
Ĺęlai r'11›‹?nŁ'. 225 1111‹_›1<11i|'111 165. 11515, 1?2, 25-1*, 256, 2.5? `1g3nd .'.¬11.1 llnezülid 5111 Í.íut1'i1Ł5 4Ü'.51 111111,-'rf›n111.<1 41111, 4111 1111:1211 1ipup1'11t1!i111m-'11 185 1ip¦111‹;151*1;~.-'i¬|¿=1 4. 1 8 11p1'›11;¿&1 8-'1

5 -111111111111).-'ge1'1¿1¿¿1 3216 1 1pnpf'11is.'-11¬.11 :11^}-'fly 4 T11 11pnp1'0t1¬.in}-' 0 1¬›;L1'd7.0 1¬na1'‹:j gąstnjści (1-'LDL) 1?5, 1?15* -1'1(11.1;".‹ř±] g‹?_±.~21.üŠC1 [1 IIÍJL]

1?5, 1?t5*.

1?? - U' |11¿‹11Ł*j 121,1-h1‹_1-ŠL'1 {_1.1_J1."1

1?5, 1?Ĺ1`“

- sL111:111i.zL1ją_c1: 1¿o1nó1'1a.i Lucznc 21415 - -11$1~31rÓ1 282 - 5}.-'111p¿1ty1
11511:3115:-11111.1;'1r=11ni1m 283, 284 Ĺ:`.s'fr'f'1`:‹ ma1101;]-ftu¿'¿'}':1'1' 485 1152111 01J1'ąc¿1fl_n-\-'}.-' 52 I 115231121? ?.z11~:11žnj.' 5111 111: 282, 28Í:1..'?›?8,Í11"s--'I 1121111511111 1145, 1115,1'-11 lualjuza 5.53 111L1r;›1~;s¿'1m 1151 F1-4? 1.-'C _u 3 1‹>g¿11'}.=t1I1 L1aw1‹i Íjš ?

--- -, W1Ł1ŠC.1".='."UŚCi f111'1r1:11‹.1'J1()¦;‹_;1CZ1'L1: 1451*

- Lr¬.1-¿11(1<1¿üfr'111f:' 511*

11'_n'r111.<§ L}."nEL 515?

- 11.11jJĽ1}-'1f11<.111ąü3 p1"2i¬ 111111; c11‹'.›1'01¬1}-' (L.'\-1l“ĹĹ1'1_1 3811 - n¿1s‹:1111‹± 222, 22155 -, 11E1'„".1.¬".-'1-'r1i1¬.I.'1=."1'1~ 9 ~- nf~.111'0111|5t.yc1z1'1c 26?

- tr1›1nhŁ11it._\_-'cznc 19?

11>p111'a11'1iL1 2915. 564

- 5}_1¿'1¿|1'1O1ilj.-'C2.11t? ĹŠ1 1

*

-' 11»-'11'r11.~¬1111]-,=Lź7.¶1.":. 4111

|1_›11-11_~_„'L1}.'11E1 42. 5212, 334. ÊŠÍ-1.5

- L11'}"1<.11z111'y':;':|¬1L¬. 31-12 - L11+p'111<:-1]FL1r11¬.1? Ĺ=.=e1,1¿,1t},-"i\-'111f] 222, 2211*, 22?*

1n1':L:‹:up¿11n 49. 22'.-1, 282, 248, 52.5 1.=1:sar1..a1¬1 11'-'1*', 1 16 1mcp1'cdnn1 419

í

*Ż

591

77

4

ëí

i

592

¬'r

|NDEKs

1'_=\-I-'¿1st¿1tv1'1¿±46, .|.".-79, .13Ĺ1*, 131.

me1;iu1a¿01 4.11]

15.515) {‹1i1:tt}'1‹¬›¿111|i11 1<.'w.=1fi11 1í;cĽ1'§f_`ü\-vfrgzfl

m01m1.'-L 1";-WSI 44.59, 4211*

315. 323 I.L1IJip.1.'0Sl.0n 3153, 3 (1-<1 lud ;'.I<.i 11111113.-'(1 naL.:'iu.:_'c L:yc.zr1y tj»-'pu Ii .I 4? - '.-\-'ima r1iI:LIuIm1'u (›';1p:›rn‹JŠcÍ 1-11V 5311. 533 1-: '-.'¿¦ -- -- - '. |(*C7.c*.|¬|i(*. .)._Šf` _, .5.33* 1u1ä'.k Cz-¿11'11\-' T4 LU NESTA 2 3 3 Iutlnpinzl 3 ÊJH I`_1_`."`1„"'ÜXĹ 2 34

- krąíf.knwü-c1yfuz}-'jna [ESL1(_`L1.'I_¬r:,,-'-Bauera) 4.69, -='I?(]'* metßlu;-1~;8itaI. 261 n1ct.uI
.-._¬.

Ł Iz1gu'L1n}-' p1'zct¬ü.'~;r g1"11C7.‹.¬›I :1 I
¬-

n`u.¬..<.1'\¿'IIin:-'L 523

n11:sn:1 5t5I1'. 5615 n'1C5I r'E1n0I -'-12.7 lncrx-1hnII7.111I.efI‹„u 11.. 14 - pi'3r\-vszcgu p1'zŁ=.jšL'1i±1 8, 14 nu-_¬L.a‹'_'1nr'1 293, 29'I. 292, 29%”, 325 r1'1fi't11n¬1ff:t;±111in.'-1 283, 28-1, 32.1 metzuml 3 I T, 3191 .r.¬nfiL-‹±1'1I
11'1r'.f}-'r:1p‹.}I1 -42 2

1¬f1L'*.t.1~,-'|^'r):'.1‹,-'|¬|;1 59 111r±t}-'5=:rgiLI 336. 3?2, 375. 3128 ME\-'AC OR 4.15 misllgi:-1 182 lninżdżj,-'‹ź:-1 tqtnic IÜF5 ."~.'1E¿:I'm',v¿'}r'1.cn: r±:.fffm.m-:ii 525 - ±'mr:'.'›' 526. 5251

- Lg}›¬p.';¿'rm-.'. 526, 528 mic13;¿0Iam 229. 2311. 232, 263 midoclryna ř`.~1(z*, HQ 1¬r1iej:sc‹: ¿11Iustn:1'}-'C¿uE 311 - .=.i1'\¿1'»'\-'rs 215. 219, 233

m I‹;‹I7.j,-'n&1rr)(1:›u@-' wsp‹'JIc¿}-'1'1r1í1~; ¿11u1'rlIŁ±11¿.:1m"al¬|}.= (1T\IR]| 192 111`u;:'‹¿I1<. E-\-vi|;1ga 521.1 - Ii;-1|¬±‹1fii('.g‹1 542, 5?-'1 - Imści 4151. 1*»-"11FEP.RJĹ-ří 3351 1T11I"C%|'Hi5l.ü1'I Ĺ'13'1-1. '-122-_ 4.'_ŜÜ

miglitul 450 rnigülmwic 1<.ümń1' HH. 122-

_¿ńzęd¶@„kńuf|3§.169.1Yn.191 n1igrena 3.71 n1igrfm'u_›'»'v'1± 1›:51e ¿¿;1ü\'-'},* IIĹ1 1, 3Í"2`*

mII<:-.1fI.1ngin.'-1 527 n111u:jE1 1515 |Y1i1
m i114:ralnko|"1'},fst.urr›i{1},~' 4 14. 4 16 n1ir1i1¬1'1a11'u:' -stężenia-: ŁIY.i:‹1I+1j:-¿±_1: {`I\-*IE(Í) 22 - - pçL'1Lnžr¿}-'1Ł0¬.-xfü 2.59 - stcgżcmícf |1amL1jąL':: fĹ\f'11f_".ÍI 41513, 4,75 mi1¬|‹›cykIin¿1 496, 45'? 1Y1ir10I.‹.Sf~_.-'(Ii1 IT, 1119*. II? m10gIf›1¬,~1nu1'ia 1.82 I11iup¿1ti¿'± 132 mifnm 6.5, 2512 1¬nit't.¿1:f.z1pi11¿1 2311. 281 miL0kS:.=mL1'0n 31 I , 569 miLf›1Y1yc}'11a 5653

INDEKS

|11i:'.Uprn.
{1¿1P:a(I01=q,-' :¬.2+;§f¬'t‹}saI
r|1‹¬›‹'1E'I 11',-\-'1 l1=.(1r11|›.'±|-LI11±¬. n I.DW},-' 2 I

1”aéI1'I›:.f_m1:mI:1 31 'E5

- jcdnrmkrmmp:-.łrtmctntzma-W 21 - .,¿\1_]__1},-'" Ľ'11rż.1n.iC.¿11E*.j 21153 m‹;11<1ube1'11icI 281) rm :Iü;}'fl‹›I< 521:),-'11¿1 511? . 5119 n1‹;|n‹_mz‹_1tem i.zu>'‹_u'11i¿I1.1 I 24. r11on‹:›b¿11aŁan.1}-' 488

1.135}='C1j›|1}' r07.tv'.f‹'n' judlau p0La.fiŁx 41 1 nz1taIiz.urn¿.1I_1 31. .I nat.a|¬nyc}"11¿'Ł 523. .524 nalcgiiniri 448 .1`\`.-'f"'.` I `R.Ii-ĹĹÍÜ 1¬1 I 42 n:-.1t.r1u1'¿:z¿1 I1Ü, I-f'I'f.ä n¿n±'r¿1ą':±jąua(}'} 1:›cz.dccI1 1.1 'mt/.r".<Ę|1i„'1I<'ń".'I-' 352 - fala p0bL:(Iz.eni.$| {_r'.¬.‹±nti'}-'} 1151], 1.61 nazwa ‹:11e111_i_C"x1m IŁ¬.|u.1 *J - nifc.7..'-1.*=trż.u;F:':›1'L¿1 [ruŁ1¿3_[üw:1} Ü - własna zawt1'zr::".:.›r1;1 {`I1a|1d1m'\-'a} 9 ncłaiu-0101. I I 3 ncd0I
nn';|m`}&'.11<».F.'j,„"gL¬r|1E1z:¿1 m11‹¿rŁ'›51'1:]1a111{1g1'}

.

Ł:}=t‹Juhrr›111u P4511 ĹCÍYP) 15 m.0n.1‹ž'.IuI‹.a5L 342, 3453 ."'L-í¿1r'.ęf,1.'¿'HI:ł ‹`rł¿.‹łr'."."-rrłłií ~'I.Í.""¦*'1-, -411.5. fi1åžśFŠ, 491). 51'J‹¬', 51151' 1'n.'r_n'fim± 2, -'I., .5. 2151, 2511.1, 2.512, Ĺ-'ČÜ'-1. 29.7. 29:3, 331

1'ru:'t}-=Iic;I v'„-'¿It1'uI›u\-v¿1 534 1ru:'t~_,.'1i11'..1 499 n1ó?dř.ck 215' mL|cI¬u:›m0r czclwünş* 15? 111L11‹„u1'rI1}„"1w;¿a 5 2 1 m uI{f1wi.<;ff:',-'f1n7.;1 4013 1¬nupirn±ź}.'n.
- I-."¿~›mf.' 514. 516, 512, 518 - t1¿Ĺ'¿'1"c.'¿:1¿'r.s'f1' 390. 426. 512. 514, 5 1.5,

r1L'L1r;1rr1i|1iL'1:±?_:1 541.1

nr:1.Lr'f_mCIz1pt.acj¿1 3 1 5 nctL11'‹Jg,»:1\fz:„c¿-1 2?ú nf:L1r‹51'10.rm‹5 r.1...f1I nj,-' 1¬nLY'L:I1¿Lr1í'.¿111 I<ümpu11saC}"111}-' 134 n(¬„1m'I
.~›I(z.51„¬-, 515; .'1-1116:1311:-z.<:r1f1 ¿'1f:::m'rmm`.f.:.=: 4Ê}.›¬', 4FÍJ5¿, 51.19 111),-'ŁI1'iaSiS T5. FS. S9 |11_\_,-'n4I1i~‹ IÊ2

N n.:-11¬|'i.I.‹::m 323 lmhumütun 3518 11aczg.-'1"1íuruch‹J¬›-\-'jş,-' peptş-'L1 iülitou-'y 5? |mf1tiśni12'.11iL¬ 1111, IIII5, 1215, 14| picm-'0L11c 11115 - \-'vtńrxlfi' 1Ü'f5 ¬ 2 uc=1I':'ic'.i¿1 I 13 11:-.1L1‹;ż:'.}'¬1111f›'”s~:'1 |¬m(*1mL1:f.cni.'.1 nacl n e r‹:'¿=:›we go 4 I 9 - tarcz),-'cy 411? I1¿1LIulu1'-351, IÜÜ. 1111, 128

- ("5.ÅIŠ.›"'\ 3 11151

nuL1r‹::›p¿±Lia ü:¬z11a 168 11cL1r:.›p±=:pLj_»"::1 2 15 - Y 57, 216 ncru1'u_pr2{fI
|1:-LL11'Lt;-1I<.I 1,-' ","."11c :ści |n¿'.żI LL: I"/.A 1I|1'JLTZ‹;2fl,"„'r'¿t,'¿';L'}

11i›ILL".}=na 1311*. 131-. 1136

Í? 11¿11Ł'}-'1111u 4-3.1 , 413 3 n (1 I`erE'.1ina -ÍÜ2 11aft_\-'fi1'1¿1 52?

ni‹::ic1'1iE' 552 1\"Ef:‹:'¿1`m'm mI.11'af¬r.mr 6? nic.dm1:¿y11::10Ŝć I<‹'..›1."1›.= |¬|zu_I11E'..\.'cz.}-' 416 - - - 05l.1'¿1 419

H:-11I_mfin.'-1 25115

- - - p1'zL~wIr11‹.13 4 I Ĺ1'

n.'-1InI
_ - - 1.-'I-'LÓrn.'-L 419 - l.,*1|':¬.7.j,.-'Q-,-' 41.1? ni‹:d‹1I
- - 11u¿¿‹'1Ir1i['›I1}.-' 234, 2451

_

- SIcrp‹m-'atL›k1'wi11I‹¿.=Tm-':.I 564 níCC11¬f5|J1'1u1~:‹.›rm"1r1uT.*'.f}-f r¿I|{. pI11r 523

niz:1111111130?-`}'df.w.fü i1'11'1iI_1il=1›1'§,-' r:›cI\-'›.'rut11z:j r1":111.<¬'I
;F

- I±:*'.-.-'E1 I‹¿0mf_u1¬},-' 1211. 133 - nc~rŁżI~: 11115. 455 - - . p‹›1üI§LJw'¿I 49.5 - pr¿'m,='‹5.I<.0r11n|"f›w¿Ł 133 - seri-'.¬.:11(.I'|"›, 11.2, I 16, 138. 1.39, 1411*. I41 - -, 1±-żcY.cni‹1 I43 111323,-'I 1.1.-'ir1.L.~¦f›".".-¬¿_„f 11I‹.'Jn}-' śIu7nwcfj 110-sa 344 1'Li_f:_=L12,,"pi1"|:". I If, 1265:. 1217

11i1'~„$11':;1}-'piml I1?, 1211. 1215*. 12? niI‹„1ozami‹;I 5 54 niliutş,-'I1a1 1155*, ÜT, 3211. 32-2, 326 Ł1iIuI.E1mifi 43f` ni1C›l.}."nih 5T2 ni1I1uL1}"pi.n.a I 2 (5 nit¿±±'.f›I‹„sar1id 545 nIl.mfur¿11¬›tui11a1 5Í.1.5*, .5I"J'6*, 5ÜÊi* 11it1'L}glŁC6r}'|¬|a T, IF, 124, 125, 128 1'1itrr„)prŁ1=3"¿,-*dck 1122*, 112, I IH, I2'Ü ."\"f_1'¿'m'f1'fr,1 ¿.'¿.¬'1“±frfl."¿1f.'5 511? nu1'a\(Irum1Iir1;± 56. 5?_. 59, 512, R5, I'Iři*_. 98*, 21 I 2145. 21.5, 2911 :¬|‹1rc'.T.=,-'11drur1 429. 434 |1‹›r(1t.}¿1'1‹›LI1'e1 4.29 n0rĹ10Irg‹fsti1I1a1t 421) n‹_11ż;_;c::t1'cI 434 11U|*\11Op‹:I1'}=d}"n¿I 294., 21.1? nul-t1'}-'pt},'.Ii|1:-1 225", 2?1'š m}s1¶apí11¿;± Íł*Í~Jf-I 110¬&:<.'j-,-' Ink W fazifā baclań \11¬1';t_1¿*:t_*}'}."1'r1"r_'.l11.:1111'}'C11 f11“~.T.1_`„| 411

11u1&1+¿==;=1}1'd gu:-1nin}-' \-viąŁąC}" hiziłlw C1 30 nŁ1Ir|i‹2›¬L".="_\_-" IIÍJI - L.|I‹,IaŁI 1L::1"'.\-'‹1\-W 54

|

I

593

uctam gI3LI1'".'-1n1‹:¬.1'1.L 3 I I -111611rok'i<}'p1'‹1'¿1L1f4t.‹.11'‹mu 429, 431 , 434 - p1';1n1|iI1tyL1Ł1 45 I 0cze1±.iw;-Im: mqżcnic W sLu*‹'›wi=:~<,-' 2 5* u›;IC;¿uIa_|1iu 1-15 nf1c1c‹::I1 Ĺ.`1'1Ł'}"1IE`a-5 LüIu¿'.5$1 322 ür1h¿Łrn‹:Jx-\-'¿.1111Ę' 1161139.-'I¦5I'aI 111? 2 I 1.1' ‹5r;Ip0WI(*dí'. t.j_,"pL1 .,w:„1II-'¿i lub L1ci‹:L'¿1<_i" 55 nflrucll 2 ba1¬m-cc.üpt.‹›1'‹Ÿ›w ñD""', 111? f:›drL\cI1m".f¿'± LaL".1T\.-"I~::=Ii'r1I:1 (111 0‹.1Wrf)l'.n},-' t.r:1n.~spurt :_'1101E.5ŁE'nDIL1 1:' I ‹;›.ł1_=:›k'.s„'-1‹:j,-'m1 3118 r›k':›1'u\-\-'ud0‹:iąg0"1f.f:1 i.~;t.r›ta f~;;'.;11`a1 {_1*„"`1f§_) 2.-FIS

üI<.rI_¬5 pńłtr'›.".'¿Lr1i¿1 'c1í1111na‹żi1 21, 24, 2.5* f›I‹„1'I=_'.ś1U11j,-' '»~.-'±±|7'‹Ÿ›I&'.f.:,-'1"|nik I›c:¿cp1cr±?.¿crńsL\=„=a 3? ‹5I‹¿.=;mnnícthina 554 0I‹„5.F1|¬|c1mII›11 43? u1<,s¿\p1¿'± Lj_.-'na 515? {JI::›':-w„ëfp.'=1n\ 229, 231.. 232

C›kf~:yI111t.j,fni1'1a Í? Ł1I~1S}-'nlatja Iíń* nmlasyclałza Icżłmltj,-'t"|‹:|¬›-'I-".-.1 393, 5154 - monuŁ1n'1ir10u-'a {,I\‹"If"\(_],I 15. 51), 515. 215, 2811 {JI<„-E›\"1f„c:r;1‹Ż|n 4. 2515, 320 ‹1I~:.'¬;'¬_.f111et'..I;¿u1í11¿± 1315, 911 nI{.~;}=pL11'í1'1D1 .39 3 c:›I.‹.,±'‹'_\_„= Low;-'|1:-1 Í-193, 403 ‹:1Iu,1"ec11§,.'fi1 4111 r›I¿L1'1:±'.¿1pir13 223, 224. 2-S3 U11-31 1'}-':.'}'1af›\w'}= 363 :51 E Ok gf}It.Łf1'iL›w}-' 3534 ‹>Ii¿.;‹}ŁI'ć11L'II*0C§,fI},-' 31 III ‹JIup¿1la‹;I_'.,ma 333, 334 ümz1IIzum¿11:' 352 0n1cp1'am_1I 117;. 42. 511, 359 {`J_:1¿',1z¿›¿'¿=r¿.?r.¿ 1«'rJI|.=':I1Lr.s' 553 [mila-.=Ln.=¬'1ft1'Un 336. 3f`›t"›. 3152, 363. 5t"›U. 56? U]5]Gidnv-.'11 luki prz.Eficiwh‹")Ic›'w‹: p. Lčż 1CI<.I -15 upiuiLI}-' 215* - . rw:-1±1L1ž:.j,-"f,*'.*a1"1if: 3 .I 9 opium 5, 290 Ł›p‹_'}1-IIOŠĆ nn Ivki 4?1°*°, -'I`r"2* - wíE'.1.‹;|'I.‹āfI~1'0w:-1 469 nprj,-'!¬;:¿c:¿1Ła gfinitz-1In.=1 53Ü - ¬.=.-'¿Ir¿__¿‹.n-¬.-':1 53I}, 533 uj:|51'}*5?1±ź2.Igó'.-\"1Łi 5.311, 533

- zapal›e.u.ie f.›pf_m 1m'›¿g0'\=v:.1-rdzf:r1im-'I-'}>ch 5311 r..11"{_*|<.'=;}_„=11.'1 21 ñ

=;›1'L.c›|¬›Im‹nr: 133 <'›s+:1taL11iwi1' 540 ':).*='tc0ar1_¦"n?tz1 3 S1 . 3 E1 FJ' üst.(1:›I11¿IsL.\_-* -"15 4 f~›f¬'t(:c›I~'„1¿15|.}f 454 05:.cnn1¿11;Icja 456 O-5[c'rJp‹.m'›.›:5L 1 1 1. 450, 4.5Í, 461

051 ra hiałuczlfial lí111_I"01¬›Ia51*¿„"‹:2n :I 21-14. 564 - gasŁropa.n:7.a 3 62

4-

594

INDEKS

INUEKS

Ostra |¬n¿11¬t".'«-'im (tw.-'{¬.1< r1(Yr'1<01-aj,-'('11 5 95 - nI1311‹;›1&r\\-'íe11i‹± wicńcm-'.-'u 121.1 - 1'\ifi\-\-'}'c1‹>1n‹Jśfiř n‹:t1'cr1< ‹3‹3 - - 51.-_¬rc¿1 125, 139 - ty r‹:'1.|'t‹,11Q;1',-'1<0;t.'f1 1 1.11 ust1'}-= ';1zŁ:fa11?›S|±L1.r:¿.¿ naL11<¿nz110¦"c51-\-'}-' 1111 , 169. 1?1 - zm-'~'.'-11 $1;'rc¿1 1111, 141 c1:'šr‹›‹_11a
pmgühdßus 1"1¬L1311`v'1..:'-U11 31113 pc1.f111cL1"}-'r1:-1 5 5 .5 |_JęL1¿\ Hcnłagn 14? phcmh |^ürr|f.›c},-'tu1'11¿Ł 151.1, U5, 11.11 , 1116 pif:-11.-\"1'<:-1 |‹;“1~'„¿'±rs1<.¿'± 134 1"f1ü±'.'nIr¿Ł1H.'=' Í1? p11‹'›1<;Łrpi.m1 65'”, 1315*. 6?

pi1'1{1n|f›1 941. 1111] piüg1iĽ¿1'.m11 4411 p1pE'.raL'},-'1i11u 4111. 4‹S2. -'1-84.. 435, 414? pí1'¿mt.v.1 553 pír¿Ł.›:_\_-'n.'-1rni‹'1 51 _'Š pir1.m1.|.ž'm1 911, 343 pÍ.r`t31`|.'¿.f:p11|&L ??. ?‹3, 3611

}')¿1L1a‹;'.z1<.¶ 1. 55, 23? - 1E1C|‹„5+;'}r1Ł›w.~;k.f1 ."`í.31:1 - p.5'_*,-'Ł¬1mmm‹.¬.'|'\-'r:.¿11a 23? - :;1<1'‹mi(.}'w¿1 234 pu1‹.11T..'-.L1§.s±~I 5 ? I p.f.11iI¬›'Ci"1‹,1uI1 2?4 pa1m¬|n,'ac.tr‹.›1¬| 336, .36? |Jax11íL11'‹›11i:m 453. 4.59 p¿111c}~'1.',"1|;:r¿=111¿1 44 p¿1nit.um`u11'1ah 5 ?'-1 ]¬›¿aI11.<„L1ru11111n¬| ?‹3, ?'Ê"1* [¬›:1r11.‹'›p|-:mol 359, 36.1. P:;:g.=zu'¿':' .<¿J_r:›-u:1ƒE'rr.¿n¿ 5, 2911 p:1|Jām-'r:1'},-'113 2 5'-4 1'-1:.{f'f¿Ír-„*¿rrz r'm1'¿.<‹ 1'.-'z".'H'‹'rrf:r¿:ri .5 5 -'I par¿1s}'111 pa 13-'1Ł‹›1it.yI
3:4

_p‹ćpt}-"L1‹>gIi1<,'-111 "';|z8U

4

|.u.i1'‹.J1<:»'}.'1a:-1111 .'_¬1Ł1 3 p11¬}-*|:1C|k5},-'|1a 511. 3114 pirj,'r1‹í›.'5›lj',-'g1'11i11¿1 613 pirj,-'m4:t.z1min.'-1 .51.I-4, 549. 5511

`s.„'1 1.. -"|

I-'1.§pf;*rr.a'f}0r'.'I1rI 0rb1¿'m"‹Jr¿' 52 1

-m=f¿1±' 52.1., 522 I-“1f¿.'m1üf,1:`:m.'Iƒłsłcfyffrxfrłr 5413, 549 - nfz‹f«.'1arf`.fł..:' 543. .54-9 - ølfrzlf 5-=1'8. 549. 5511 - v:'|'.'.r.r 5-"'18, .5-141, 551.! pl:-15161' s1<„61'n},-' 6. 13 plüzmid 4651 p1¿Ł¿1°n1n:-1 198 17| 1,'-11". m i1.11'}gü n 1 113 131-1-ĹI`¬Č.IJ.1L 14, 43 ]J1eśI1iaw|
- 11‹ż›1‹;a1'|¿11‹'.1m"z' 8 - c1¦Jrr1i'.;śni‹n\fc 8 - L'1‹'›z'›a11J}.'tni.CZ': 11 - L1r›f~;t.'-1*'.¬L-'üw'ż 8 - ±¬10u5tnf: H - ±10;ł}-'Inc 8 - 1r11f:j.<;'.'1c1¬i.*'.-'C

|Jc›1iI11}-'1<.!~;}='I1a --196. 5115*, .5f1ó*__ 511] pn1 ip1'¿1;__gn1.z1z_i a --'18 pu11pr`üLL¬i.r1a 535 [:¦_›11l.11"1Łl 444

[¬›O1I1.0:›tm-W111 iu? ao rtalm1-\-1-'i‹:1ń±¬±'.'›w±3 [1ÍÍf"'11.'11_Ê1 128 pmzpr:-1W1‹..?| ‹¿1‹_':'Ľ}-'c;f.¿L::,'-.1 10 |‹.ćm." .xi‹=1'‹.¬.'|::„-'=:1'w 43 - |.}u.r1 |¿11'n.'-1-Hum [;}11.re},-11 42 - 1~Ĺc1`+11n-'um-1-1a:'r'is¿± 42 pürfiriřl 23 3 pnrúrşl p1';¿':L1'.',-'‹;1;'.±?r.ā|¬|}-* 911, 4113 p‹n'}fnj,-' 4?'š1. 4.3.5 putcncfj:-113-' n.¿1SLępczŁ: 13?, 1 55'* p‹›\-"."i‹_*.1'Z{_'1'l11ia |m{1 1<¬rz}.‹¬,-\'ą (_¿"ŁL11Í} 22

5 64

- - szpílmm-'14 [1Ĺ\"1I.} .542, 5?'2 - :.›1.1t11|-rąfcyjna clmrcłbzl ]:'łm.'. 344 - m|m1u*r|iL=. ‹›.s'1<1;¿c1i ??, 3.511 pr;¿c~.›\=0(| n iL¬.L.¬wn 1¬m‹;12".';ź‹'›1.-1-' 111:-;'1'_1'1.'a"'.-fi,"1±11r›wj,'‹;111 1 5 9* pmtv:-'.f¬;1~:<'›1f11¿1 ¿u1gifJ|.1|1.¿*151}fk.'± wicflcnmu {.1"“(Ĺ`I"} 128 - Ł±'1=±*.1'„L1'y›;::'..|1.f1 f~;t}.=1nL11¿1L']¿± 11fi'rw‹5¬.\-' {"1`E1\`51 233, 2913 prrftj,-"w|':-.1{1',""} 552 - p1u::.nn 5.54 - 1-'-,'ąLr*±'.111r›\".-'A .5 54 J”.=.'±'N.r.'1ff11{*5'¿.'1¶[”.='Í¿¿ 1111,1.-=f.1'.fĹ 52 5

prr.H_'1`11('›1'pEfr:1.›'.}=1'L¿1 3 6? , 3 ? ?

p:¬'m1¿1‹'}ë'I`ed±'}-'na 116 1*, 11|. 3.54 P.5fim1mrrorm.s' ¿:cr'¿1§i::¿.'5'øŁ "-11611, -'1?.5, 485. 4&å1š,'f11'ŠłÜ, 494, 1511?. 5113 -__ƒ1:mr¿.fs‹'‹':1 Q 511 1 p.=.‹:~.1L<1‹>p:11'1±i11S 0.111 ¿ m 2 ? 1

pr*0ge.stc:1'‹n1 425, 4291 _pr-‹›§.,1T:-Łnw :1\eL;1Ł1‹J11{}w}-' 2 95 13'1ł.(Í.'1Ĺ_i11f*~...`\.`I1_ 549, 5.51.1 prüír1sL:1i11¿1 441.1. "14 1.* prf.›1<.°1ir.1a 4. 2.5'-"'1*“. 256 |Jr01<.'ain:-1n1i±1 IS, 162, 16.3, |?1 p1*n1:zŁ1
- 11'_\_,-'1'1r'[':11¿},* 165, 1?

EQ

}:'1'Y_'.¬.:š¿¬1_‹.2Z.-'_'1I1if.f .1i1rqb1.1.+››'.1'r.‹›'I-'W 1 Ü

preL111i;¿un .3(.1?*, 311, 3ÊŸ)1.}_ ›'11?. 5?5, 5 ?6 pi'+:tg;11m1I|1¿± 241 , 24? prCgi1er1{}1‹›n 42 5 pr'cp:1r¿1t f¿11'n1.'-lccu l_x-'‹_';¿1'1}.' 5 pr:-s}„'11:-1|11'}fC.¿11}" pure 11111511 111Ł'›11Ł›\1=y 211.1 p1'i¿-Lpizm 331) pr1|ü1‹.¿łix1¿1 2.54* PI.¬UL1]._“'šEC 115,42. 511 pri111idm1 245 pr‹›11±1|1‹:cíL1 211, 411. 392. 432

pr<:'111c*.l.aż.'¿.-'11¿± 332, 3.”.. ,'. . 'UŚ 334, 3651 |ü'm]Jaffi1'1‹>n 166 prn'pa.›.'a1<¿1i1'1z1 2.5? P1łÜ1'11\`IŹ .I 4

_11"~¿,-'1:.›1&ë11n¿1 25?.

p1'zr:szc;¿1:P ¿a11|5gCniczn}-' 5?5 _[;u"7.c¬1-¬1,'Ic.I‹ł;1{_c_} 1›i¿ŁIu‹¿;¿1.‹,a 11.111 1`aI'},-'cz.r1¿L ĹÍLL

].¬J1'|_'Ĺ1I1i;cfl1‹'›l1 41?

- pr›c1f.<1~L|5L'11': B - [JO¿.ajf:1ítm-'»'(* 15 - p|'?r.'3¿.'_~.k<'>r11Lr 5-1 - Š1'‹'}'L1.skf.5r'nŁ". S - 1.-'.-'zícx-'I-'rw H - ;Tw|1¿'1L1'z{Jp‹1n‹}wcfi 11 ].1u‹;1uf=;Łrc Y.:-np;-111±1'1ic tarcz};':}= 4113 |¬›0(1t1.‹:1'1tfI< 1120111 2.59. 361 pu‹_1\.".-'Üfni+¿' ś1Ę'pa pr611.f± 411 poL1z¿1st&1u'.1~:ü'.-vfif, prz':rc›:~;T.m-1.-'u :'..w1.jżex1ír: ¿'1‹}r1}-' 1111 ].1ujcn1nfi.~í¿': 1'nim1t‹_n'.'¿1 f;cr‹:a 12. 111? p01iL1}-'p:¬'i;± 444 1_m1i1
1';1|mf1t±:‹;›r'1 22.5, 2261”. 234 1:z¦mi]:ri1 11--'l*. 116, 141 ra1na|üI},-'na 123 1'¿111it}„=L1}-'11u 3 6 I 1111111111 3-"C3,-' | 111 5? (1 ras:-1gi|i11;L 3116, 311? rcā1k±¬j.'+L1L-YI ¿11c:1'¦,;ic¿11fi' '11-'I - cj,-'L=;›1iŁ'j.v'‹:z.I1c 44

;J|^}-¬'|11;1c'hina 549, U'uw J.(13. _ f~_'~. '.?›r;›;f:1_1L1Ł1‹;›w'¿ł f§L¬n¬.}1 [11"|1¬1‹}(1‹:1ir1¿¿';`1 1.32 61"z‹:L'í\„".=‹:ia1a F1n1.5-'1\-1-'rs 326 |)r?.cdsif›111<‹J'.-'ay c¿y11t1 i.1< ns11r'iŁ1rŁft.},-'c¿I1}.-' I,z"1j*1ĹFJ 3-'I 1'›r;¿':1ŁŁ\¿-yw-1-'z-1n1:¬. %}fg11111L1 3, 3Ü, 621, 21 I - -- p17.uz 1-=:c‹:1JLr.›±.-y clla I1rur'm‹>nń\-1-' .«;t.Łfi1'‹›iL1‹›¬,-xfş.-'Ł'11 3.5* p1'¿1=_'.1<„a'›.ř.ni‹.¬I.1.-'I-'(1' nm"'.".-'m-ve 5 ? - -:±n1r±".11::rgicz11c .5‹3"” - » ‹ź|m|iI1r:1*¿1_;íc;¿11r¿'.53* - ¬.-'.-'SpÓ1L`?.1L1m~ 59 E_.›rz.‹':1r.›|'r1 c11‹":›1im±rg1czI1y 63 -111i¿Łstf:1'1icz.11}-' 68 -- n¿1‹_1c1ś11i1:'.11íL¬›¬';~.-'j'," 11111, 2811 p.r';›?.Cr'0f.¬'1 Im'‹.~'c.] 1‹,‹>1'11u'r}" sem'-1 11.16, I 1?

pi na-'E n 0'n-11: tu-'11 32 |.¬.'|1m-'1ucf21<.I n1‹..`1j‹3|11uw': 6 |.¬1:1:¿¿±jz:1itm"."‹.¬ ?.al'aż=:1'1i¿L niŁ¬icni¿'±111í .54-15* - - piüm-'nJ'ĽI1i:.11
- }n;1rm1tc1'$\111c 6

- -. inhiI1itur';-' 531* Pztrtl-,-'w1111;1 4112 Ĺ17'R.Ĺ1\f"' 11.11 I. 233 I”11(1}ĹFz.C 6, 23, 2??? 'J1'<›:¿L11'u\-v=;:L[1.a 7.mi.'-ma .~;r.j,-'lu żjş,-'ciu 'ĹT1_..(_Í`j 1 ?Ê} '..¬rńh¬,-¬' 1~:1i11.ic'¿ru± 4 -. faq,-' 411

Í"Sf10{f1-"11'‹.' .‹.'¿1pr'rv¿u1'ri1' Fu' 3 2 UI I_15}~'L`1\Ü?..'.-1 266

p.~;_\_-'11›I.1'í11¿.1 323 pLL1'-„1p1<.a 1'1.\.i.E~.1.in‹.1w:-1 3 I I |.uj,>r:-1 7.}-'1¬1zm1iL1 5 1 .5 1fyr±¬f'1zr"rm: jmllffimrixznz 3 ?.5

1'-'r'U¿".1i‹Jr:íŹ!.'I¿?.!¿=r1f..'„'n. :.¿‹..':›:¿*„~' 413?

Ł]L1111¿Łpr11 .I 1

1 16

R.

"R21'1?Ê1111 .5 1 ? 1':|1H1f1mi|.`J11Za .132

mhŁfpra;¿‹;›1 3.59 tak j~:?1I1'z1 grL11:n:gu 5?2 ra1<üw1¿.11< 336 r¿Ł101&s}-'.1'e|1 4.34, 436, 4611 1';11Ľ+.'_-p,|".'-1"'.".-"11` J-39

prma r.:-11').-=C.1l11 _1 33 F1

|¬.›.r:2|'5t¿1g1:1n±1},=n§.1' 2.83. 331.1 3111*, 3313, 3 3?, 343 pr‹›tŁ1e17n 1 1.1`¬'.›" 535

_:Å

R1Ê.\-'W I ` 11.1 3411 R.1"'.-V I A 1213?, 32 fi 1'c;¿':1'piI1a 61.1, 21 6 1'11.1:±\-¬.'ir},"r1.'-1 54 1

1¬ł;'.'¬1:±".!{.«;m 41)? 1'i1"¿11)L1t}"x1L1 513, J I 'I' 1'i1_:11~;z¬'j.-'r11í.11a 51 1.1 riF,f1mp1':tj-,-'n21 1111, 513. 51.5, 516. 51?_ 5 18 1'i1fapfi'.111}-'na'-1 513 ri1u7.u1 311?*, 31 .I rim:-1nt.¿1L1j¿,-'x111 5411 1'i.5p'.ż'riL1(.›n 2?4_, 2.33

- if1ir›e¬;}z'111i1';±zji 46 - 11a‹.'1I-1-1:aż.|.iwr.›śct 44 - ';'1'‹.'1w|~{=|‹C¿=±1z¬|.'-1 14 1";YL1u1ccjÍ 16*, 1? 4 sp1:zęg¿111i:1 1 ? - uL1‹:>.ni.'-1111.'-1 16* \¬cru1uptŁ›1'[Ĺ_}" _1 311' -- ¿1ŁźŁ±t}"1uc11ü1in‹Jw0 5?, 63, 64.* - ¿±Ł'1r":'.n u rg1c21'1'.± 51" - ;11~cIf›.-'1'~.*‹:m-':-.=I11c p1'u11I'e1'¿11ü|'c±m pŁ'1'‹'.'.›1<_s},-'S:::rn11 t.¬__,-'pu (1 (P131-RR-1";) 1 135. 4411' - „"`\.|`\f11-*±"1 {_1u-'.-'aa (1-¿11'1¬| i nn-3-11}-'‹_1r'L'J1<3}*-j-11u¿¬[:,-'10-4-iz‹›1¬:s¿1;¿Ł'J1:5[_wüpiunuwj,-=} 2 13 - n|1gi‹:›t.L1ns}„=1\}" 1 1~"1 1}1¿1.11~'„¿1 1] I S5 - L¿11‹;11.i1¬|(-*.1'g_¿_I‹L¬:".1¬|j_„-' 212 - (11:-1 Q,-'1<1Ł1z. ¿'__§uā111}f1z1n‹›\-1.-j„'c1'1 34 - dla h{11*m‹J1'1‹.5\-'„' :2L(f|'‹.1i(1‹›¬.'»"}."L'11 311 - dla Ifłków 3 I * - ‹:.1f›p¿1111i11
R1T."3\|.11\1 2133

1'11'.‹¬›¿11'},-'rm 3 6*, 1111 I.'1tU11¿1wir 5313

171.11-'¿1st.}fgmir¬:1 E5171, '3I`16*1, 3111 1'1z¿Ltr},-'pt¿±1'| 3 ?6 r1x‹:c_1mr11¿u1 4511 r01Ja1±i 1<'r.uI~::-1i|¬m\.'«"Ł' 322 r':¬›|'‹:1‹;ü1‹:.*§*'.-'1?1 388. 339 "R131-1`YPNlĹ.1L. 31 F1 1'ü1z-Szczep lu'ęg051up.'-1 2112 m2T\".-'.'-1 r.=;l'.¬.-1.-'iL±ní‹: ¿1n›1't}> I 211 r6wŁ¬|m'|i(¬. 1-1c|1'.1':1*±.‹‹:'.›x1a-I 1.-'Lr-:Y-111111;-.11c1'1¿1 12 13*

- 111.5L.a|'r1]Im'.-W 331

-i|1\i|.1n2r›|i11<1wc 6`3*, .3-'1 - jądrnmwj,-' 1.5, 33”. 34 - ju11utr‹.Jp‹;1~.=\-'_~,f 21 I - 1‹;.'-Iinnwfi' 2 13 - 1‹±anabi.nuid‹.m-'L4 323 -, 1‹_1:1±'¬y'.|Ĺi.I‹„..f|‹:j:-1 .'11 - m':t;117‹>t1'‹.}pm\-'E' 21 I - m1L.
1":-,'1.'m1¿1;±1.-\„'11\¿ł 3?5

|“1,-'|?›fu.‹:‹›1n 492 r}-'f¿'±1111J1Cj_.-=nE1 I 5 r}-'lL|1<5i111§11J .5?3 1'?tŁY1‹..}1.I1a1.0251 .5 .'54 sL'11i?‹.u1rLfni11215, 266, 2 ?1} 81:11 i 7.11g‹J1'1i;Ł pc1¿aI<.1*Wi n 1<‹:'¬.\-'11 .5 43 - wv;-:'\"L-'|1:-11.rz1<\'\,'~."i111<„‹'n-'I-'a 543

1'f:{1111‹t.:1:f.:1 ĹÍYP 1?`*

Q

p1'‹:1}¬|n1`C'1 262 pr':2:pn}1‹±_x-'1`c'n 2151.5 |¬±1'0pt¿11'1(.:1:›1 611. 419, 1111. 1 13, 128. 166. 16?. 22.3, 2261”, 2.2?*. 23-1, 3?4. 411 pmp}-'ltim1|~:ar1,-'1 {PT1_11 4111 p1'nfi:Inc},-"k1ir1a, a'|'›nprüSt‹clm1 1'*{"1|._:, (ang.

- 1`ft|f¬'fi>1'¿Łr1L1 L1í11L:1deü 1]»-'(111 n i1~:n1 fun‹›:1míL1u¿1ŁI'e1'11n(.›wŁ±gu {?\`,-'*\1`.1"1`*Í-11 16 rc¬'.1"1uk,~¬. 1,".-'ąt.1'‹¬z17~r1\,".=‹1-52}fj11}" 134 rfi' m i f0nt:±r1}'1 2.94 rL1ni11'.,1 I 14 rr:.p;±§z„1inic1 4-1-3 1'cl.cp1¿1'.»:¿'1 111? rcu1~r1atc›iL1¿1111fi'. mp:-xlcnic ~;l.f|w'»-'‹f'>W 115731

51¬1~;\~.="'2nCj¿\ $}_„"5¿§1'|:11‹›~.-v:± h(›|'¦nnnń'W

su: mi t1C=1'I=f',fr.11 34 91-:1L¬gI1i11:L 216. 2811, 231. 31.13. 3115.

38u.382*_389

zz

595

3ufi*.30?,309

_

_

4

596

7

| r-1 D E |< 5

5011-_¬.1<1L\-"'1'1-'111r in h i bi 1 1:11? 11-'1~'‹;1'1\-W111 2.11-"1'1'›t1'1c.1¿;1› f~:1*rn1_f111i 1131' [ŚŠR1] 223. 2 225”. 2213 ¬ [_1:~1¬ni11¬11~:tj1-'111zn}.-'1_*1w. R_E1\'1:1 2241*. 225 - 11-'1211111'1f:1111w}.-' 1:¬1-*1*1C¦1_1111-'1:11 1'L11:111"~›¬1-'1' ga11ž'.1<. 1}1¬_7.1¬|}-'1:1\. Ê\1RE1\='1} 22-112 225 sencs 363 f¬;13r*m13›1.'1ā'1i11¿1 4111 .511fr1›t1›1¬1inF1.52. 211*. 214*. 21.5. 2911. 3311. 331 335 .5`1='1'r111ff"1 :f1f1r1"1*.1'1.'.»:r'1_'1 -1911 f11*r1_m1in1'1 223. 228. 229. 2111 51i'v1-'1J1:1ur.'-_1n 2.52. 2151. 2152 .511¿g1r111'1 5112. 51151. 5 111 .~;i11r1¬.?:-1n 11_11'1¿__§r11::f_11 161-1. 122 - ¿E'1'..1;-511 2111 511;›1.|tr111n1n.'-1 2114. f~;i1111!n11f"i1 22. 339. _'-1411 >'in¬1\-'›.'11f;L111'¿.,='11;-'1 129. 1811*. 18|. 11911. 1813 -'5in1i1Š1Í' 5i11tk‹›11-ma 3115 .=;it.1.1.1¿.1i|1i'_}.-'|¬|{‹1 4511 51111111111:-111111111 24. 25. 22. 3158 -, 1f1?;ia1:_'11'1ic 1:-1r|11:1k1>11›.1§icz111% 24, 25 s1c1'z1:1ż1 1:11-'1n:1.-' 1. 119 ±'11‹.11rc:¿1f 11f}(1a1111J1-W 132 .~'.11111.1'1.ż.mU:šC 34. 315 .~;1.f1hi |'111~:1111›1›1i_:f.1'_1':7_j,,‹' 111 51511 ;Ł ¿__{r1'_jp11'1111ł 43 51511: 1111111 3911' s1'›1ifc|1s11:}-'11ā1 22 801111111 139. 2 I &21)111r1l‹¿1-5111113-=11.'-1 215. 411 1 s1Jm¿11:r1rm -”:11J'11 S1';1'n¿1trupi 11:-1 398. -11111 f~;r›n1E11}-'1.¬1c11}" 111111111 111:1".-¬.-'1i1"1-'1-"1-= 54. 55 sm1"1111=11111m1iz._11¬| 225 1 SÜNATP1 2.33 1+1 1|'1111¬_ n 1 17 .5 23 11111111111 1131. 162. 169 S151 51_'1;*11r1w'.›'a .'111|1`a(1i11z}-'n}f 51111 Sp12“1<.11~.='111›n¬1},f1t}-'1¬|.f1 -492. 493 5Í'1R1\"2“1 22 .~›'|:‹i1'1_m1_)11111;I;011 1 12. 1411*. 143. |"l±2*. 15 4. 422 15`.'1rm~'0f11r1`_1' _11?111'-?.1-11`1ciƒ 5 25 S p1'J1'1Jtrj1-'1tl¬1f›?'.$1 52 1 sp1'zc;gar1ie Ł 11'1".=11_
śp.í1'1_cz1<¿1 hip1›1¬r11_fmhn11_1`.7.|1a 4.112. 4111 Šr1›1_11r1< 51n1j1-'1s.01112.1žpcj,-'j11},-' 422 - - 111111.‹;1_nj.." ›'f129. 431. 433 ¬ -. C1;¿_i¿11¿1r1i:1 nÍ1'_p(}Š".:-_11_1.'-znc 433*

.5Ĺ'¿1f111j.-'1r}1$r11"1".11_'.' 11gnI11ā'.1`1' 11211? 511 1

- -. S1~".'1:'111r'|i1‹;_i 4322

L1111:':11_›|_ E115. 99. 11111. 1 13. .'32-1

- 1111r'c21_1' 41-14. 435. 489. 492. 5111

.'1t_1fr1:c1~3|_Jecj.-'fi17znoś1č_ 32

- 1J1er11ni1<111)15i1:?j1* 1131 - p1>1'1m11}._-' 339 šr‹ä11n1i:?¿ž_5z_01\-'13 z11p1±1":I1iü n1:1"1f1< 45 _¿;11-'ier¿b 545

1-;t1:*1'1)i1¬1§.-' a11¿1ł›1›|i1¬_7.nŁ¬ 324. 432 - 11.f111|1e1'1¿z1>w1.-¬ 4 J. 5 *

T

111.1;-¿ŹL*111C 1'111<‹_› 110111 '1-'1-'rz' 1<1'wi 3 1 1-1

Lz11:›11_'.T1';i 5

31 ` R.-'-*1TT`E1{.~"1 2133 S1 1^1_¬11'1 1'1'11-_=11'11'›r1e1¿1:p1¬_j1-*j11¿1 1-'Q1-';c1=»':11:1]1ą1:11 365 .51'1'1?.11f111'1'I1.r.f2.11' pf-11"11n11m1`111=' 4134. 499

- g1'1';11111 3 1_ 9 1.f1C11_\'_„-'1i1111
1i11?:1.1|?›F1r:..-1111 193 1i‹'_›1ł11.1i11}" 4 1 '11 t.'i1ü1.*.j.-'1¿'111'::1‹1 124 l..i.0gL111n 1 1111 5 13 111'›j:11.¬±ł1.'.z111¬1 s'üc1f›\-1-'f}-x11_:t1111-'11' 3911 tí1:›p1¬_n1F11 232. 233. 2132 1]1'›1'j.-'1'|11¿}-'r111 2211. 22_1 _ 22.3. 222 ti1¬1.=;ia1'C¿.¿111 5111111 12.4. .5153. 5152 1i0Lrupí11m 22. 3511 t_ir01i11'¿1r1 192

- H):-'r1'.g1:'1':1-'.s' 511 1

- 1~'1:g_›r‹1¿'›11_11f1111.1' 5119

strŁ\pt_0kin$1?.3 _1_ 93 .5fr'1f;'r111rr1.1-'1¬1-*.‹ '1 - .r.'1:-'111:1:1ff11._1' 51513 - 11.f'r'1“1'1'1'11'11.': .5 (111 .5.t1"'_'|1'T11m:.-'1_¬j.-'11:1 -4-1513, 494. 51`3. 5 12 :~;1_1'1tp1C¦¿1›cj1-'I111 5 1512 .~;1_rf_1"C1111i1111 2-13 Stupur 3118 1111-'1'1-11_'1:1ni1:11ie r'f1z5ianc 111-1.3) 3111. 3111. 4-19 - ¿11n111fh1›111111 113. 2115”. 131.1 H1111'1=11'11a 5 1111. 55 1 _su 1 11111111-1.511,-'n11 549 111111:-11111:-17_.1?›1_ 50.5. 5116 :1L11f1_1n1(*1.C:11'511z{±1 5115. 5116 f1111|"{111i1111'ni1_1 5115 5L111}':1_"1-311-1z}'r1¿-1 3151 . 392

S111.1'111pi1'.'-1?.ün 191 _ 392.'111111?›nf1rI1i11j_1-' 4'I51ă, 41514. 5114. 5115 511110111-" 512 sL|1f1Jtr¿1nf-;f1¬m?.'1 12 1-211111'11_1¿'|1<. 3135

_~;1_1m.'_-111'§.-'p11'111 335. 322. 326. 3211 ±›u11.it}-'nih 52.3 5L1_P'f"1RT`Z 31-1 1 .~;11rs_11"1"1i|¬|.'1 _55 1 5)-'|11p:1t}'kü1i1}f'1‹.i 94 f~;j1-'mp1t11'L1'fr 1415 51:1-'1111ps11 21119 Sj_1"11Ł'stc:f.j:-1 324 .lg-'1'f›1i111_11s 5 215 :~;_'_1'T1›p 13 5:1-'511-'_'m 111:-111111-'1511<.f111j1,'j|1'j.,' 1_113.11_:1 1 C1'1'1Jm1'1sz1 4'-1

:='zz11<ł111< Íšfjfj f§?[J1C.¿111<.1n1'11›gi 542. .5ñ2. .523 .=17j.-'b1.<„i złcctş-'|¿1t1›r 1 2 11111-'1¬›kr›śč "81-'1¬1'|_1:-'|n_í_1'111í11 12

Ŝ|1:*.}_J1'JfL¿1 rY_1“_1'żY_n;-1 5.53

ta1:h}'1<_i11i11_j.-" 21 1 5' r.111111111111 22. 3.39 1111<._1'ü1imu!-.' 5213 11111111-'1¬1F1 311151, 3119. 3111 t¿11<.~;:.111}-" .5 211. 5 2 1 l_.f|1i111;1111i1143. 5111. 5215. 522 1a11'11'111_<=}.-"F1z'.11 434. 435. 525 1¿1n¬1_~;1_11r›_F;j1-'|11°1 95 1:-1.'_¬i1:1_111'.1'_'. 552 1111111,-'1111 213 ".1F1}1'Ĺ_1L 521 T¿1.m.'1' 11111“1'1.1111 .5 21 - 11r1.f1'§ƒ111í11 521 11120111.:-1111'›'1m <1-35. 4131›. 482 1&g11.*1c1'1 111 3 15.5 t1'1i1'rDr11\-'1'\-"n11 499 t1f1|1¬|i'_=f1rL1111 112 11f.rI111z1:}¬111111 49. 229. 2-32 1_1=:111=_1<._t1z'.p111z1-1 192 t1fn1|¬›1¬›2y1'1 5 22 1E~.111':=f11'1".-'ir 535 . 5 315

INDEKS

t1'1:'11'1biI11'1 188

t1_‹.1f1x1_1_<.1'›¬1-1-'}.-' in hi1_üi_1.1'_1r |a1az111i11n1;1:1111 198 t11?n1:1~1' .=:1;¿17'L11 52.115. 11.12. 113. 125. 215. 23131. 2 5 2 - mag_nc711 3(1Í-1 - ~1*1-"1;.f¿1.f1 215 T_1J11r11r1111-'C11-'1111 419. 4159. 494 t1_:11_:1ini11 115.5. 11515 11111513111 .f17.1n1'1211 541-“-1. 5.511 T_1J11.'1}-'czr11JŚL* 1&111'ba111a¿fi'p.i11}-' 499 -1}str¿1_ 1_11'J111'›SLI¿'1. p_r¿E\-\-'1E1<„1a 39. -'1 1* - p1111¬.n.'-1 45 - 1¬1:‹1rzą1:11m-'11 3. 45* t_1›111'1j.-'k1›1(J¦;;i11 3 L1_11<„ß'}"11;-1 111'111111r11'J\\-'11 .""'1 59

-1?|¬11?›|1~_1'¬¿..' _'-1114 t1J11)ut111'1'1i11 446 t1J1r:r11111_'j¿'1 293 - 1.'-11'11111111›11}.'n11111i17zn11 _35 - 111111111111>1ii11'¿tj1-'1:z11¿1 35 t1J11<11p1'J11 3113. 3112. 31.19 1ü1n:11`t11t 5251 1ü|t1~.1'n1¬1y1'1:1 22 10111611 32.5 r1'›11i1-a11~|a1 2411. 241. 246 1'np‹117_1}n11'r11z¿1 1"J1\1A 5112

l_Ł“.'Ľ}.1í1i11¿1 15. 333. 3.511. 351

tL=111'i:-1 1':f_11¬|11'1'11í br11n'11
1_1?rapi11 ir111L11<1fj_„-'i11.w 5.5 9 - 1=¿1'm:=.1111111-1:)-'jn11 559 - p1111t1'2},-'m11ją1¿'11 559 t_1¬r.f1?.13s}-'1111 95. 99. 1 1 2 t.1~.1"1)i na1_i111'1 522 L1ž'1'1›L1'1_:_111n.f1 1111. 911. 349 1.111-1`1±_1'11111}-'11z1 1 61 . 335 t.1'.1'ip3r:1t}.-'11 4(211) 1es1Ę__'ş.-'} 11z1n11w1".f1 nia 11111111 111111-'1<ą 11.1:11s.=.1m1±t_:-1?.ü 1111 4.19. 4211 - pr7.1~_1'111'_1ini.1:¿1'1‹: 39 - ±¬'1*r}'i1¬1j.>'1:11 r1'›111'_11;¬1i1:.z1~f-1 4125*). ‹--1-211* 1.1?5L05t1:1'u11 421. '-1-25

1_}_-1jjpj1_~1~_§çi13niU1\-'L= 1111111 |›r2_1=_1"_iw111=f prr;:!¬2}-*11¬1'L¬

1-1-'11-r1_1111<.U1-\.'1:'. 1_›1;11"L11ź11:¿.-' uni1';;1ni¿1 2.23

1T`1_Í_A] 222. 2911 21'_'.1.-'p11'1"1.1_"›.<.'1m.11'.1 1m'11'1*1` 55 1 -~ m'1:Í 5 51 t_r_~_.-'P11111:›.sc›m1nzn 5 41% - :11"rj.-"11:11"1.'a11;1 5 5 1 - 11_11n111'j1-'1111ńs1<11 551 tlfj.-=].1t1J11-an 335 1_17¿131`_1¿=11:_$'.1'1$1 z1'1T1ś11w.f1 5413 t1':c1fp1›t_11r1ie p1'ze11.síür11115v1-' 1 211 t.111'mk111'¿11'}'r111 59. 213. 293. 331 l111ar1-.¬mi.*-1 494 1_'1-'nic1az.1›1 5-1:1. 548 t.'1-'1':1rni1'111 91. 2311. 223.1 , 311.5 11-*1*fi*1'.'›g1f›1_¬±111i|¬1.'-1 41111 l},="1*1:1?›l.‹j1ks}.'1
1-11-'{1?13'{-1_11.ljg.'"1'~"1_¬1':,,' pepT_}.'"11 }e11t_f_)w1..' 2.15 1-1-'11z1J11}-'l11t_1wy 1Ü9*. 12-<1. 140 -. 11:¿i¿1'1;.11'11¿1 1¬1ic|j11J;3:1111:11112'_ 11 1*

1 1.53, 132

- 1'1"'('.Wn ą 1.17 p1_1‹.¬.|¬1n11nj_1-' 1 5113 -1-1'sp131c¿11111}' 54. 5.5. 1112. 132

1=\-'1-1?1:1|.¬›1*1~.±=1:›r';¬«' 88 11-'11 21:1 pr1:±8¬¿„¬111 3951. 411.4 1-1-'ąglilü 5118 1-1'1¬1_.1¿1-Yg.-'1'11 553 - 1111571111 5.54 1-'1-";1'1111111¿1ni1'_ 11¬_1~;_u 11 1-1-'1±1~1'.111'1:'1'1iun¬1 213. 29*. 1111 `\-'*'.-" F. 1 _1 .|_¬1LÍTR1Í\Í 4 1 11'c111a1`11115j.f11:1 2.25. 228. 2511. 231 11-'1z'1'11pŁ1I1¬1i1 112. 1215*. 122. 129. 169. 32--'1. 3213 w1±z.ë1m11<01 513 1-1-'ęg11111 111-':.1p11i1_1 3.59. '152 '1-'›„'1*.'_1'¬',1'11*1';f_:›.-=1_'.E| 5 5 3 1__1*\1'1'Ĺ ilng. a1_1'11`)1-'1žn1_111':1_11Eu' 111'}(11T_)

- Ła1121111111-'1;1-|_11';¿1:L1±~;í1}I11~L11'1\'11-' SA. 1111.11. fiin11.f1'1r1:¬1| |¬|0111t} 1-1=ic11 }11_~;2.t11'1 1.1111.-' c?:1;_<;'1.11f~;1<11r1:z 1{r11111}1'1}1-1-'11-' 161 . 1 21 ¬1-<.='i¿;;.-'_11'111L1'§.-'111'1 2-42 wi11111g11pt}.-'1111 4.51.1 11"'v'11_1"J1\11I- 294 wi n 151 .f1m*.]1.-'1"1.'-1 _“J 1' Ü \‹'~."i111u'j1-*E1111-'|¬|¿1 51511. 5211

rr:'111:1-'112.-=¦1r1'›11111¬|;1. 229. 2311

- x1z'.11".'11ąt_rz:]11›1'111¬›1'11`1}-' 133

1›„".'i|11'n'1¬_111ln1f1 5 21

1*_1'.'-1f~:t 112.11mz11¬.| 5 24 tr1'11.-\-'1Jpr1;11=.1 3.3 9 t1'11¿15111;:'n 2311 trącí 513. 5 12

U31.-"\ř'å`1f'1`~¬Ê 4514. 4112 11}'J-1'1:*¦..'1_11111¿j11 35 u1'1›1<.i11a¿11 198 11w1':-1;`t1i'1='.-'11¬_1¬|'11t 3 5 11:f_:-111=ż1¬|i1fni11 315 - 1í¿}-1¬.'.¿1'| 1-1 31 5 -. 11*_1¬_r_1±n11+ 32-5 - pf-11.,-'1t1'|icz1'11_' 315

wir11f1 hr111111\-1-'L';¿a11.3 542

t1_'ą1L1Zi lc. 1'r1 11_11.1;"i‹f1'11_"„'}_„-' 49 2

-1.'ü;¿1:›'1=1.".=1.1.j1-' 5'-'12 `1fͬ'‹:p1}.=1‹:rr111 ¿1)1111'11#11rr|' 433 t.1'1fpr1›..=,t_'.-'K111 339 1rir_m¬11¬inü11*›n 412 11^iam11:r1*11 112. 1421*. 153 t1'iaz1›111111 2-29. 2311. 232

- Q1-'11_›1111_'¦._{_+1111 1ĹÍÍ*v'1\"') 5.31.1. .53 |

- 1.¬'.[f1'.@3l1:i1¬1.:-1-1FŠ111'1' 5.36 - g1.J1'ą_1'z1-'11 1_1111i|¬1}-' R111 5-"11 - - 1~:les¿1:m1-'1-'1±j I{1'›1c1rf111n 541 - - 11'1'\-1-'11t1L11¿;¿.111i'.j 1<1'}.-'11151113-ícüngij11111131 5-'11 - - _L11.5.fi11 5--'11 - - ."~„"1111ż1I1J Ĺ`.:1n}.-'nr1 541.

- - 213118] 541 wf

"'1'Ĺ411.1ĹÍÍ\v'1 14 \-"A51")TE1Í I 4 ¬'1-" I.-'\1'ł1Ł-'X 339 1"í11'1'f0 1:11ü'1Hr118 492 VI1Ĺ1_`1_1_111\1 324 `"'~"1'Ĺ_)XX 3133 V1V1TR(]I_ 292. 326 R-'1"JĹTP1RE..\1 GEL 3313 11-“1`"`1`111'111\1 1113. 1516 "'1"¬1"\f'5411\1.5E- 283

Tr1¿'111.'r11r11':-rf¬1.ś' r'11_§1`.'1¿111_'§ 5-15. 5413

1}'1'1f111;'_p1"11,f1*1J}'1 r."11fHtn.g7I1p11].'1“1f5 52-13 - f'.'1Ł'r.'1n'1 5215. 5213 - f111i5`M1'r1rI$ 52121. 52141

- |=1fn"r11'11.s'11m 5213 IriF1111_›1'1_›1'11:t:11'1 111'11'1}-'1‹11'11*'B111'1f'.-' 41111

1.1'11'1111'}-'1'1},-'m1 533 1ri1_§1í1¿1:1':_1"L1_'¿.-' 12-'1 L1'i1'11ž'1‹1-5:1-*1`Eżr1i11}-'1 3111› trij11:11:11-'1'1'_111í1111 ĘT..1 4015 r.ri|<11.1111:1'11_111.¿ul 5.5-'11 11'im1¬1nF.'-1n 59. 251 11'in1cL11zj.'c1j1-'n.11 1213

1-9" W111'1}.-' 1¬_1'_\'1-1.--' 111ń1'\1-'1ź›'w1*.j 2112 '1".-'11 |111'_\_-'|<_11.r›wi 1' 5 3 1 '1'‹.-'1111'11?1‹11›1‹:f1}.-'1_¬1 31.15. 389 '1=m11?r1:-11115111 1¿"5'L1'1111í1}111 -128 11-'111p1'1}¿1t. 2411. 241. 245. 248. 2132. 2513. 2911 '1-\-'111p1'1}ini1m s‹i11'11_1 245. 373

t1'i111E.t1_`|'pr}='1.I1 .51_1-“-1. 5116

1 11m1ft_nprj1fn¬|-211111111111-:1c11‹üs:121J1 (TLE-'IP-SP1-"1}1_] 51115. 5112. 5.51 1ri51f_›s11'u1'.f1n in11z}"1_1:'1L1 (:1P..]' 33. 63. '34 L1~1:>g11t11zu1¬1 45

__-í|..._

W:-1r1'11~n :-11511 22. _'-139 1-1-'111'en.i._11J_ína 65'*“. (32. 3213 1-1-'111'1`ş1rj.-'11_a. 21). 23. 1911. 1111*. 1112 -. m1t1źh¿1niz'n¬1 11z1a1111¬1i1-1 1911*

U 11c;¿1|11'±11ie 11:1 _pe 1_¬|_i1_"j.-"11r1"_\-" 4136 ud:-ir 1116. I 12 111‹;11_11'1 11n11'1i‹_'zr1}-' 213 - ..15C1|J11:122¬_1f_n11_1_1 1 1rF1".'-.-'11~_1¬1i11" 55 - [:1rz}.='¬.~.-"spń11:."¿'„1l±"1j_1' 55 ~ runin11-¿11'1¦._§i1›tf:11s}-'1'111-11111135|._1?|'nn 1 14.

101*sa1'1e.s 111: 1101111175 1111. 122 t_111'1¿1rm111 143. 153 `]'2;.1"1›p111_1'n'11r .1.'1mr1fí 55 1 '1`1¬1_-"`11_Í1_1Š1'E11 3411 Lran¬1ac101295. 29131. 322 t.r¿111:¬'p1J1“( ¿11~;t}-'11~'r1}-= 1 1 1_r'$1r1sp1_u1'|'_1_~r 11s; 111-v:-_n¬11:1 111¿11
492. 493, 4915. 492 -. 1\'1:1śCi'11-'1Jś1_'i f111'm.'-11<_C›ki1.113t}-1.2111: 495 * 1.171.151 lij.-'1'1r1;¦f1›|iz1n 5114111.-9-t1żtT;1hj-.-T1|_t:1u11111biI11›1{TH1ÍÍ] 323 L1=_11-1-1j1_›11ut}'1'1>1¬1i1¬1ā1 (T_, t¬,„'r1}1
wz-1111<.1'›1'I1}'17}'1'|¿1 "13 | _ 4132. 4219

- 1-'Q1-'11*‹11'111111 h1=_p1_1r}.-'I111 (1-11-12) 19'-"-1 tr1›1'111›ü1~;Sä111 A.. (T"11."\.._} 194, 331. 332 tn;:]_1i1‹11=1111íL'1 211 l_|'115p111111 22

w1;2.1~1 pr:'.c1.1510n111111-'13-11011'11)1'1›\-1"}-'

I;Up1JLŁ*.1'1_11n 522

ĽCLIa1':}'111111_¿-11.}"1 31511, 3111. 41115. '1 25. 4215.

1-1-'al-S111'L1'11.1 _1_ 1 4*, 14 1

T1111r11:1'¦1'}-'1'1'1p(rl`1i.21 44. 5111

tf¿.-';f_:111i11}-'l1:1 31 1

597

_

1

1

- _1.;r¬_,,-'p}.= 541 - I-1:-1111111111 541 - 1111grr1i111"1c;._;‹_1 v.'1p111f:11ia śli|¬1i.'f1n1:'.k p1~'2.j-.-'113¿. 1111-'1f11 _5 4 1 - 1}pr},-'r±aY.1¬.z1=.1i 7.1-'1'j.-'1ą11:j. p1¬›:'1po1i11:§ 1_11f¬`›V} 5311 _ {}5{_-,}_' więn-¿_r1cj Í |JÓ1}'J11.Š;C¿'1 (_\".Ż-V) 531)

- pt11si1¬1 ¦.;1'_vf_'},-' 1151\`1 5411 - 5¬_„-'nc}-'li11n1 111:-1h11Jn1‹¿:1 u11L1:'c.1'1u1-\-'1±1;1› 541 - z11p.f.111:n111 11-'11.t.1'1¬›1)}f t.}-'pu 11 5315. 54 1. 5 42 .- --1_}.fp111Í 5111 1-1-'i1f11f~:‹>w'11 011w1¬1.1tn:‹1 t1'anS1u'}.-'ptä-11:11 534 11-'11'usm=\-'e 2¿1p:111111iĘ'. .Š11121511-'Id 1'111's¿1 1319 11.'i111n_1in.'1 B. 325 - H 1134

_ 11. 3111 _ _ H _.2111.21'J2*.2.1_`13 - D145-4. 458 _ -. ._w11t1:2.F1 455*

-

T 598

|N|:›E|<5

-

ŚiT.c'¬,=‹;:r1s¿Ł-ID11[1Suna 44. 246. .3S'Š|'. 506 M:-|1'egc› dzintcrka 5í.}U u:›czninpr.›d‹›l¬›11}-' Ł 18 T:›L1r±:'ttc`¿| {¿ć*.5|JfÍ›1 (_iiEłc'.'~;:-1 de la

włc1śni±?a 5 53 1.1.-'u‹_|ur‹.›t1':r1‹e1‹„ _g1Lu¬|| L 35 F) -111¿1_a;I1‹:zL1 359 wr›df›rf›\x=c;gl¿111 s'U‹_h1 Êfåřš, '_Šř“ʦř.ä '.\-'r_vdzim¬| L'.]1l‹_rr¿±]11 23-”¬L

zf.:-1krz‹:pic¿1 Ą,-*¬l głqhxłlxich .I 9.1. ¿¿'¬1leplrm 225. 2126*, 2361, 231. 233 ¿a].¿' Ê |1'rt›ś:`* dm-¬."l<.¿'±-E Í1¿'1<1' 3 6 2;-.m1icr:-mma c::'*.:;.‹;t.‹}tli\-'.-'n'1':“'‹‹Ĺ' _]_.1c|L'1a'~fi.-1f1ni.<1

\-'»-'Ľ|›ł<„S¿'m1[n(ł 234

- -Slam rf'›v-."11u'u.-'Ligi dj,-*ns-Ln1ic:z1'1':] C 25 ;¿¿Łr1¿111'1iw'ir 5 -40 z¿Łp¿Łh:'.1'1i.Ł* |Jłün}-= f`~.ÍluzL›'wej 110551 .3--14 - IQ! nif g1.1¿|u,w'.-'13 '-'I I Ê) -1r7.ue¬;t.l
- `|11|^1¬|Cr':± ¿LÍ}Ü - \"".'e:niclüegu-Tfimrse1km¬.-'a 318 - '.-1.-'‹:_;L11'L|jąLž:¿'i l.$1|¬-Ę-' fsi<ó1'n':]` 553 - \""'."`‹'.:›l FF;-1--1 ”:-1rl~:insu1La-*~.-'Vh i.l_.c ':-1 1 6.3 - }'Ír.'›l I i ¦1g‹Y 1'a-E11isu11a 3.5 Ê) zgaigzł 3.53

'.-vu1‹': 40? \-vu11\}-' ¿Łc::t_'g,-'lutcjr .l_ Í \„¬."0|'iküm17nl _'E22, 525. 526 u'°x*zud}-' tmwĹr_\n_n‹: 4.9? - .ł0łąd1.<.a 'FS '-.".-'I.c1':r.'ł¿i'.'rią'.':Ľ: f_¿1}'1a|ú1`|Ífi jfilit 36|,

I 5|

wst.1'2.:-.y-; :1n:1fil¿1kt.'›,-'cżz11}-' 44, 330 - hip¦;:'.-\-"c›le:11i::.?f1'1j-I 138 - k¿1rdic›p,m.|1_'„› 88, II.-W -11curn›gL:n11}-' S6 - ~.¬'‹:pt}'\„'.›'.¦1}-' 33 na-'sznwicn głfm-'j_.,-' T I , 545 xx-'szy 535 \-'-ftómf: c.¿ą:~'.tßc¿1&i sj»-';;¿r1ał‹;1'\'~"fi1f 30, 34 - p±^z.':=.kz1ź|¬1i|~;i 2 IH 1f'¬›-"m'›'1frr±.¬:'r'‹r !.1r.f.m¬:'.:]'ftí .5 5 3 x-".=}-'c}1x'\-'yL}-'~.".=¿u1ie i0|.\ó'\-x-' 12, 23 R-11-'c1ul:111i(f 1ul<{'}\-'~." 1 9 2 żr'›1'ci:-.} 21 ".~.=¬_.-'r~|1.ł|'„1Lx-' 36.5, 366* v'."}„-'S003 :1|ł<.;Ly1>'.-'n=?1 1'(*.1':-1pi.'-1_prxL±(żiwwi1'u±~;m-'›.=¿Ł (HAART]' 533 1.*'.-'¬ç:¬':',-'}.¬±.|ú¿-1 :~i1<„Ó1'r\:-L 41'-5

X XYRE l\-*I 2 2 5 Y ]:f.'±'„~'1`:1f|<'1 fłr-ztf.'m;.r[)ł'E1ff{'rJ .ŠÜR_ 5 li) - ¿v.:f.firf.s' ĹIFH “Y-ihitummnah 5 F3 Z z¿LhL11'z:'::I1i¿1 af':1<„t}-'wlle Ĺł?5

Tf_mn=t1P`:±) ÊÍ3

ltflul 25 *

.'f.:-u'+L.ř.‹:1¬1íE1 [JIZ}'wI.':-±n1i 5-46'*

7,g‹}w.ë'.1 g¬f.'-.L'z1{'fi='iIE1 %l?Ś3

- tx-1sic1'r1‹:L±1ni 5-'I 7 "“ za-szłda |_Í'.f±l'.'r`;1 2'Ĺ}¿^š - Í\"1e}='±3 r:-1-'Ü'~,"c1tu11:1 260 mus:-.1‹.1n›w}-' 5¿11ic}-'l.f1n hiz:r11L1t¿1\\";›,~' 36.5 zator ISS ¿aL1'u-:fm 316 - (13,-']¿1I1l<_i.e.|11 l2~}, ÊÜ3 -. |f:c'.¿±:1|ír;' .'316"*` Łav.-'ał miŁ_:š1'\iu ¿'»ø:r::‹.w.-'‹:g(› (;.'“~.-'1I_h I 12. 1 1*), 122 zawiesina 7

:'..i.f1'|'nini:-11< pacłlx-x-'i.1|.üwj,f' -+9 Í ziL|ü\-'~„'L|ú"¿.-*na 5 3 5 , 5 3 6 ziele św; lans Ečšíł :".i|c'utm¬| 3=lÊ'.¦, 3-1.9 Ziragfłwzrr ±g[jł'í‹.'i::mT¿r ÍŠT5

- 2-al.'..tr}']fl¿1 Ü

- dj,-'.'.~›‹ nij:-1‹':}'f11C 263

?'.';f.<;p‹'}ł ¿1r11UŁ}-'x=\-'acfą-fjny 323 - ĹÍÍ1Ł1r'g:=¦-F'Ŝt.1'au›;›§ 34.3 - ("_`.L15}1i1¬|g+1 4ÜÜ. 41?? ~ i{'.1iT.¿L d1'aż]i±\*'Cg±': 365 - Lcn..ru.m:-1- (ł¿1¦=;LaL|tu Ê4(¬`› - |ę1~u„1 panicżzrlcgrj ÍÊIŹ3 - - 5}1{.›ł';-.'Cz:1±1'.;_¿r.'› 223 - - L1L}gn31|1i|3:1cg‹12Ê3. ETS - nadpnbL1d|iwUści rz 1c|1
- r¬|.f1.'¬'ic;]<‹›wc 256 - pf_'1'.-'›‹'i.f±'.r;'.'.‹_¬l¬| n i‹¬n-W Ê 5 5 - rfigi0|_1al|¬|c 256 ~ z.".~v.'|'1ąt1'›:u}}u110w'fi' 25 6 z11iu.I.<¿¬'ztzał‹„:;±ją';:±=. x.:1paIcnicluJśc.i 4.56 Łfallrlilrfş-*|¬1I.:-1111 3T6 zmlpidern 2215, 1226*, 236, 231. 233 x‹mis;:.1111id 2-31. 1., 24-Í .7.(_Íi3`i"I`\` 48? 'm-\~*1jżL¬.niŁ± nh1.1s1:rm1'ru: LęL.ni::. ¦1±2Ł'k‹11-\=},=L:l'1 1 15

- LlLtp'1'1.ź:-Q5.-'jr11_t 1'1±L1.-'‹„'r;-1'.żeILjąC': ŻÍ5

- "|"'1'aŁ1Ł11':1-"'›-'\-fillcgü "-łĹ]'Ü

- Ł-11.1.-'1L1¬›i'¿g11|1‹f~›\-¬'„'c 2 Í5. 252 ¿:i‹Í'I11a'1 '66 ¿afir]L1]<_¿'±sL 3¿.l?, 3-'HS ztalflzcp T.çt11i'¿z},-' 188

-

ral‹;m¬'i:i:.Ll
;Łipfl-±5i(|1Ż1r¬| 2?-“l

7.'1ü';fie1"1 1'1'1u1'u1.1.a Í}¦T5 zlfnšlix-x'¿1{}„=f] ff.n.‹2‹;' Í.`al<.'›'pm.i :-1 322 - 1m.1¬¦ło|¬1i:1k k(›s1'nó¬.«.-'1»;‹J\-'.-':„-' .ŠÍĽJ ¿. n .isc ?.ul{¬.n iu |:l‹›1‹¿n1¿1ł‹J'.-\"e rd 21711 im-W 256

'zż\-'.-'1'‹"}1'u'1i‹.t1*|i'.¬. FHILIC 168

:'.u-'ojv pfircłstalx-'wy 'ŠÜŻ JM-'u'1.1'Lie±1Łfił p|'2:fw‹›c.ŁniŁtt\\.'¿1 160 Z`1'B.:'Ä.Š\` 4|. 326 LČYL-ET 4 [9

Ż ż¿u'h}czr1‹.'›:`śĆ {Ł¬1uIi|Y'|ia) pf¬'}-'‹111iczI1¿1 27':) ;`f_x:l¿1¿‹.› ŻÜÍJ* 2".},¬.1.-'i':'.c~. xxfiążącü Im-'¿15}-' żół‹ciüwr 133

I

I

4

_;___

____._¿