4 downloads
21 Views
41KB Size
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Imię i nazwisko ucznia: ................................................................................................. Data urodzenia: .......................................................................................................... Adres: ....................................................................................................................... Szkoła: ....................................................................................................................... Wypełnia lekarz:
Data: .......................................
Imię i nazwisko lekarza: ................................................................................................ Adres: ....................................................................................................................... Pieczątka:
Wiek ucznia: ............................................................................................................... Płeć: .......................................................................................................................... Wzrost: ...................................................................................................................... Waga: ........................................................................................................................ Stan zdrowia ucznia Przebyte choroby:
Uczeń choruje na:
Uczeń uskarża się na:
Stwierdzone nieprawidłowości:
Przeciwwskazania do uprawiania sportu:
Ograniczenia w wyżywieniu:
Dodatkowe informacje:
