EKG
Jones and Bartlett Publishers
World Headquarters
Jones and Bartlett Publishers
40 Tall Pine Drive
Sudbury, MA 01776
978-443-5000
[email protected]
www .jbpub.com
w w w .l2LeadECG.com
Jones and Bartlett Publishers Canada
2406 Nikanna Rd.
Mississauga, ON L5C 2W6
CANADA
Jones and Bartlett Publishers International
Barb House, Barb Mews
London W6 7PA
UK
Redaktor tłumaczenia
Dr n. med. Marcin Grabowski
Tłumacze
Dr Anna Budaj
Dr Renata Główczyńska
Dr Łukasz Małek
stud. med. Maksymilian Opolski
Dr Marek Postula
Dr Mateusz Śpiewak
Skład: MD STUDIO Rzeszów dla MAS-MED
Druk i oprawa: Białostockie Zakłady Graficzne SA
Wydano za zgodą Jones and Bartlett Publishers
Cover and Illustration Credits: pp. v, 1, and 71 Proportions of the human
figure, c. 1492 (Vitruvian Man) (pen & ink on paper)
by Leonardo da Vinci (1452-1519)
Galleria dell' Accademia, Venice, Italy/Bridgeman Art Library.
Copyright © 2001 by Jones and Bartlett Publishers, Inc.
All rights reserved. No part of the material protected by this copyright notice may be
reproduced or utilized in any form, electronic or mechanical, including photocopying,
recording, or by any information storage and retrieval system, without written
permission from the copyright owner.
The information in this book is based on the most current recommendations of
responsible medical sources. The publisher, however, makes no guarantee as to, and
assumes no responsibility for the correctness, sufficiency, or completeness of such
information or recommendations. Other or additional safety measures may be
required under particular circumstances.
ISBN: 0-7637-1284-1
Copyright © by MediPage, Warszawa 2007
medipage
Redaktor prowadzący
Adam Zubek
Konsultacja stylistyczna
Teresa Dąbrowska
Wszelkie prawa zastrzeżone. Książka jest chroniona prawem autorskim.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki
bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
ISBN 978-83-89769-33-6
MediPage Sp. z o.o.
Redaktor Naczelny: Bogdan Materna
ul. J. Bruna 12/20,
02-594 Warszawa
tel./fax 022 646 41 50
www.medipage.pl
EKG: sztuka interpretacji
Witamy na łamach obszernego opracowania dotyczącego 12-odprowadzeniowego
elektrokardiogramu (EKG). Treść tego podręcznika jest wynikiem współpracy
lekarza, ratow nika medycznego i wydawcy, firmy Jones and Bartlett Publish
ers. W rezultacie powstał wyczerpujący tekst, dzięki któremu Czytelnik mający
niewielką lub żadną wiedzę na temat elektrokardiografii może stać się zaaw an
sowanym interpretatorem EKG. Niezależnie od tego, czy jesteś ratownikiem,
pielęgniarką, studentem medycyny czy lekarzem, jeśli chcesz nauczyć się
elektrokardiografii lub uporządkować dotychczas zgromadzoną wiedzę,
książka ta spełni Twoje oczekiwania.
Podręcznik zawiera ponad 200 pełnych zapisów EKG. W każdym rozdziale
przedstawiono podstawy teoretyczne uzupełnione zapisami EKG, ich analizami
oraz interpretacją. Ostatni, podsumowujący rozdział dotyczy całościowej inter
pretacji EKG.
W przeciwieństwie do innych książek na ten tem at, podręcznik ten
został przystosowany do trzech różnych poziomów wiedzy Czytelników:
Poziom podstawowy
dla Czytelników
początkujących
lub
dla tych, których
wiedza na ten temat jest bardzo
ograniczona
Poziom
średniozaawans owany
Poziom zaawansowany
• Poziom 1, oznaczony na niebiesko, to podstawowe informacje dla
początkujących, którzy mają jedynie minimalne doświadczenie w anali
zowaniu EKG. Na tej podstawowej wiedzy, niezbędnej do zrozumienia
EKG, opiera się materiał prezentowany na wyższych poziomach.
• Poziom 2, oznaczony na zielono, to informacje dla Czytelników śred-
niozaaw ansow anych, czyli tych, którzy rozumieją podstaw y EKG, ale
chcą ugruntow ać i poszerzyć swoją wiedzę. Jeśli przeczytałeś m ateriał
z Poziomu 1 lub czytałeś inne książki dotyczące podstaw EKG, jesteś
praw dopodobnie na tym poziomie. Możesz wtedy pom inąć Część 1
i zacząć od razu od Części 2.
• Poziom 3, oznaczony na czerwono, to wiadom ości dla zaawansow anych,
przeznaczone dla tych, którzy mają pewne doświadczenie w analizie EKG,
na przykład praktykujących lekarzy. Wiedza prezentowana na tym
poziomie wymaga gruntownej znajomości podstaw EKG, a także zazna
jom ienia się z chorobami mogącymi wywoływać zmiany widoczne w EKG.
Niniejsza książka została zaprojektow ana w taki sposób, aby zmieniać
się wraz z postępem Twojej wiedzy. Twoja w ędrów ka po krainie elektrokar
diografii rozpocznie się wówczas, gdy ustalisz swój poziom wiedzy (zobacz:
Jak ustalić początkowy poziom wiedzy?, strona IV). Jeżeli jesteś na
Poziomie 1 lub 2, czytaj tylko to, co odnosi się do Twojego poziomu.
Dopiero gdy opanujesz całą wiedzę na danym poziomie, wróć do początku
książki i zacznij czytać m ateriał z następnego poziomu. Zawsze masz w tedy
łatwy dostęp do wiadom ości z poprzedniego poziomu, które zwykle
znajdują się tuż obok, a najwyżej kilka stron wcześniej lub dalej.
III
W P R O W A D Z E N IE
Całość podręcznika, niezależnie od poziomu,
napisana jest przystępnym , prostym językiem, aby
zmaksymalizować komfort nauki.
Dodatkowe informacje w języku angielskim,
w tym słowniczek i linki do pokrewnych stron,
można znaleźć na stronie internetowej
Щ www.12leadECG.com.
Niżej znajdziesz informacje na tem at tego,
w jaki sposób ustalić swój poziom wiedzy oraz w jaki sposób odczytywać
EKG. W krótce zaś z pomocą tej książki staniesz się w ytrawnym interpreta
torem EKG — co oznacza lepsze przygotowanie do tego, aby ratować
ludzkie życie.
Jak korzystać z tej książki?
Uwagi ogólne
W iększość podręczników elektrokardiografii napisano z myślą o osobach
początkujących lub zaawansowanych, natom iast pomija się w nich grupę
osób średniozaaw ansowanych, które maja jakąś wiedzę na tem at EKG
i rozpoznawania zaburzeń rytmu. Ten podręcznik jest przeznaczony dla
każdego rodzaju Czytelników: początkujących, średniozaaw ansowanych
i zaaw ansow anych.
Układ książki ułatw ia przyswajanie wiedzy o EKG częściami, w indy
widualnym tempie. Tekst napisano przystępnym i łatwym, a niekiedy nawet
żartobliwym językiem, aby zapewnić komfort czytania. Mamy nadzieję, że
dzięki tem u nauka będzie prostsza i przyjemniejsza.
Podręcznik został podzielony na dwie części:
• Część 1 obejmuje podstaw ow e wiadom ości dotyczące załam ków, od
cinków i odstępów , jak również zasad wykonywania i interpretacji EKG.
W tej części zapoznasz się z aktywnością elektryczną serca, którą można
rejestrować w postaci zapisu EKG, oraz powtórzysz podstaw y anatom ii
serca i układu bodźcoprzewodzącego. Nauczysz się również korzystać
z pewnych narzędzi, które mogą być przydatne w interpretacji EKG.
■ ..... 1■
W /lwuv.12LeadECG.coim
r ..
i
L
■
IV
• Część 2 dotyczy poszczególnych załamków, odstępów i odcinków, osi
elektrycznej serca oraz obrazu niektórych rodzajów zaburzeń rytmu serca
w 12-odprowadzeniowym elektrokardiogram ie. Zakres tematyki pod
ręcznika nie obejmuje jednak szczegółowego om ówienia wszystkich
zaburzeń rytm u serca, które m ożna znaleźć w innych, bardziej zaaw an
sowanych podręcznikach i monografiach. W tej części zawarto również
elektrokardiograficzne kryteria rozpoznawania poszczególnych typów
zawału serca i zaprezentowano przykłady każdego z nich. Na końcu tej
części znajduje się podsum owujący rozdział dotyczący całościowej inter
pretacji EKG. W tym niezmiernie przydatnym rozdziale podsum ow ano
wszystkie wcześniej zdobyte wiadom ości. Powinieneś poświęcić sporo
czasu na jego przestudiow anie i dokładne zapoznanie się z zaprezen
towanymi tam koncepcjami, zanim przejdziesz do dalszej nauki.
Niniejszy podręcznik został napisany w taki sposób, aby był przydatny
przez cały czas rozwoju zawodowego i mógł być czytany pow tórnie po
osiągnięciu kolejnego poziomu wiedzy i biegłości we wcześniej przerabianym
m ateriale. Powtarzając te same informacje na coraz wyższym poziomie
zaaw ansow ania, nauczysz się z pewnością więcej, a zdobyta wiedza
pozostanie na dłużej w Twojej pamięci.
Jak ustalić początkowy poziom wiedzy?
Pierwszą i najważniejszą rzeczą, jaką musisz zrobić na samym początku
korzystania z tej książki, jest ustalenie swojego poziomu wiedzy. Podręcznik
podzielono na trzy poziomy zaawansowania, określone jako Poziom 1, 2 i 3.
Poziom 1: Jako początkujący Czytelnik, zacznij od Rozdziału 1 i przeczy
taj w nim materiał z Poziomu 1. Gdy dojdziesz do Części 2, nadal czytaj
m ateriał z Poziomu 1, a następnie przejrzyj przykłady zapisów EKG,
aby się przekonać, czy jesteś w stanie wychwycić to, o czym przed chwilą
przeczytałeś. Czytaj jedynie to, co odnosi się do Poziomu 1. Na pełniejszą
interpretację EKG przyjdzie czas później. Możesz przyjrzeć się pozostałym
załamkom i zespołom, ale koncentruj się na zapoznaniu się z podstawowymi
informacjami. Następnie przejdź do następnego fragmentu materiału na
Poziomie 1 lub do kolejnego rozdziału. Gdy skończysz cały materiał
z Poziomu 1 i przeanalizujesz wszystkie elementy zapisów EKG odnoszące
się do tych informacji, zacznij czytać książkę od nowa, tym razem od
Części 2 na Poziomie 2.
Poziom 2: Jako osoba średniozaaw ansow ana możesz rozpocząć od
powtórzenia materiału z Poziomu 1, aby odświeżyć wiedzę, a następnie przejść
do Poziomu 2, albo możesz od razu zacząć od wiadom ości z Poziomu 2.
Aby sprawdzić swoją wiedzę dotyczącą podstaw ow ych zagadnień, w yko
rzystaj pytania zamieszczone na końcu każdego rozdziału Części 1,
zatytułow ane „Sprawdź swoją wiedzę". Jeśli udzielisz błędnych odpowiedzi,
wróć do odpowiedniego m ateriału na Poziomie 1 i powtórz zawarte tam
informacje. Gdy w czasie przerabiania m ateriału na Poziomie 2 dojdziesz do
przykładowych zapisów EKG, staraj się je analizować bez czytania tekstu,
który zawiera omówienie danego zapisu. Dopiero potem przeczytaj za
mieszczone om ówienie i sprawdź, czy Twoja interpretacja była prawidłowa.
Gdy skończysz cały materiał z Poziomu 2, wróć do wcześniejszych rozdziałów
i przeczytaj wiadom ości z Poziomu 3. Aby uniknąć luk w wiedzy, staraj się
nie czytać w iadom ości z Poziomu 3, dopóki nie przyswoisz sobie w szystkich
wiadomości z Poziomu 2.
Poziom 3: Jest to materiał przeznaczony dla zaaw ansow anych. Inform a
cje tu zawarte mogą być skom plikow ane, ale jeśli przeczytałeś cały m ateriał
z Poziomu 2, powinieneś być gotowy na naukę na tym poziomie. Powtarzaj
materiał, którego nie rozumiesz, i sięgnij do innych pozycji, aby poszerzyć
swoją wiedzę. Nie myśl jednak, że wystarczy przeczytać tę książkę, aby
w pełni opanow ać sztukę interpretacji EKG. W tym celu potrzeba kilku lat
praktyki i kilku tysięcy przeanalizowanych zapisów.
Czy jesteś gotowy, aby zacząć naukę? Jako początkujący zacznij od
Rozdziału 1. Jeśli nie jesteś pewien co do poziomu swojej wiedzy, zacznij
od Rozdziałów 9 i 10 i zobacz, czy rozumiesz w iadom ości z Poziomu 2.
Jeśli uznasz je za zbyt proste, przejdź do następnych rozdziałów.
Jeśli okażą się za zbyt zaaw ansow ane, wróć do wcześniejszych.
Bądź szczery w stosunku do siebie, bo w przeciwnym razie nauka stanie
się frustrująca. Pamiętaj — korzystaj z tej książki do m om entu, w którym
wydobędziesz z niej wszystko, co m ożna w niej znaleźć.
Jak odczytywać zapis EKG?
Większość tej książki poświęcono analizowaniu poszczególnych elem entów
zapisu EKG. W kolejnych rozdziałach przedstaw iono co oznaczają
poszczególne części krzywej elektrokardiograficznej oraz jej nieprawidłowości.
Omówienie patologii związanych z danym załamkiem lub odstępem ma
W P R O W A D Z E N IE
charakter problemowy, czyli polega na analizie możliwych przyczyn danego
obrazu i ustaleniu, czy dana interpretacja jest zgodna z resztą zapisu.
Taką listę możliwych przyczyn nazywa się rozpoznaniem różnicowym,
a proces ustalania właściwej przyczyny — diagnostyką różnicową.
Gdy analizujesz EKG, popatrz na każdy załamek, odcinek i odstęp,
a następnie zrób listę stwierdzonych nieprawidłowości. Większość z tych
nieprawidłowości będzie mieć więcej niż jedną możliwą przyczynę.
Uzyskasz w ten sposób kilka list rozpoznania różnicowego. Następnie
znajdź chorobę lub zespół kliniczny, który powtarza się na każdej liście
— będzie to prawie na pew no właściwe rozpoznanie.
Zanim rozpoczniesz studiowanie tej książki, chcielibyśmy zaproponować
Ci następujący schem at analizy EKG. Kiedy się z nim zapoznasz i zaczniesz
go stosow ać, taka system atyczna ocena stanie się dla Ciebie czymś zupełnie
naturalnym . Nie przejmuj się, jeśli część terminów jest Ci obca - zaznajomisz
się z nimi, gdy zapoznasz się z treścią podręcznika. Obecnie najważniejszym
zadaniem jest opracowanie logicznego podejścia do oceny i interpretacji
EKG. Możesz oczywiście zmodyfikować poniższy schem at w taki sposób,
aby odpow iadał Twojemu system owi pracy.
1. Wyrób sobie ogólne wrażenie na temat danego zapisu i nie zapominaj
o nim podczas dalszej oceny
Popatrz przez chwilę na zapis i zastanów się, co jest jego najbardziej
uderzającą cechą. Czy jest to niedokrwienie, zaburzenia rytmu, zaburzenia
elektrolitowe, zaburzenia przewodzenia lub wytwarzania pobudzeń, czy też
coś innego. Nie pozwól, aby od razy przytłoczyły Cię szczegóły — wyrób
sobie najpierw ogólne w rażenie i nie zapominaj o nim podczas dalszej
oceny. W końcu nauczysz się, jak analizować poszczególne elem entu zapisu
i metodycznie dochodzić do właściwej interpretacji.
2. Przeprowadź szczegółową analizę kolejnych elementów zapisu
Ten etap oceny obejmuje wszystkie kroki om ówione niżej. Na początku
staraj się korzystać z zapisów EKG obejmujących pasek rytmu, czyli dłuższy
zapis z jednego odprowadzenia, zarejestrowany synchronicznie z zapisem
pozostałych odprowadzeń — znacznie ułatwi Ci to zadanie. Popatrz na
w szystkie pobudzenia. Jeśli różnią się między sobą, zacznij od ustalenia,
które są prawidłowe, a które patologiczne. N astępnie przyjrzyj się dokład
niej prawidłowym pobudzeniom i określ długość odstępów , oś elektryczną
V
W P R O W A D Z E N IE
serca, obecność bloków itd. Potem spójrz na nieprawidłowe pobudzenia
i ustal, jaka jest ich przyczyna. Czy są to przedwczesne pobudzenia
przedsionkowe lub komorowe, pobudzenia przewiedzione z aberracją,
pobudzenia wystym ulow ane, czy też coś innego?
3. Jaka jest częstość rytmu serca?
• Czy rytm jest szybki, czy wolny?
• Jeśli rytm jest niemiarowy, to jaki jest zakres częstości rytm u?
• Ile wynosi czas trw ania poszczególnych odstępów i zespołów:
PQ, QRS, QTc (skorygowany odstęp QT), P-P, R-R?
• Czy widać jakieś nieprawidłowości odcinków i odstępów,
na przykład obniżenie odcinka PQ?
4. Jaki jest rytm serca?
• Czy rytm jest szybki, czy wolny?
• Czy jest miarowy, czy niemiarowy?
• Czy zespoły układają się w jakieś grupy, czy nie?
• Czy widoczne są załamki P? Czy zawsze wyglądają
one tak samo?
• Czy stosunek załam ków P do zespołów QRS wynosi 1:1?
• Czy zespoły QRS są szerokie, czy w ąskie?
5. Jaka jest oś elektryczna serca?
• W którym kw adrancie znajduje się oś?
• Które z odprow adzeń kończynowych jest izoelektryczne?
• Gdzie znajduje się strefa przejściowa (zrównanie am plitudy
załam ków S i R) w odprow adzeniach przedsercowych?
• Dokonaj dokładnego obliczenia osi elektrycznej serca,
tj. osi zespołów QRS (zaaw ansow ani klinicyści powinni
również obliczać oś załam ków P i T oraz odcinka ST).
• Czy dana oś elektryczna serca o czymś świadczy?
6. Czy widać cechy przerostu?
• Lewego przedsionka?
• Prawego przedsionka?
• Obu przedsionków?
• Lewej komory?
• Prawej komory?
• Obu komór?
• Czy występują cechy przeciążenia
lewej lub prawej komory?
7. Czy widać cechy niedokrwienia lub zawału?
• Czy w ystępują regionalne (tj. dotyczące określonego
obszaru serca) nieprawidłowości załamków T?
• Czy występują regionalne nieprawidłowości odcinka ST?
• Czy w ystępują regionalne załamki Q?
8. Wjaki sposób połączyć to wszystko w spójną całość?
Pomyśl o w szystkich nieprawidłowościach, które stwierdziłeś, a
następnie zastanów się, czy rozpoznania różnicowe tych
nieprawidłowości nie m ają jakiegoś w spólnego m ianownika.
Pam iętaj o wszystkim , abyś niczego nie przeoczył. Upewnij się, że
uwzględniłeś częstość rytm u serca, rodzaj rytmu, oś elektryczną
serca, cechy przerostu, nieprawidłowości odcinków
i odstępów, obecność bloków oraz nieprawidłowości odcinka ST i
załam ka T.
9. Jak można połączyć te informacje z objawami klinicznymi
występującymi u pacjenta?
Zastanów się, czy rozpoznanie postaw ione na podstaw ie EKG
zgadza się ze stanem klinicznym pacjenta. Czy obraz EKG może
być w ynikiem obecnego problem u klinicznego lub też przyczyną
stanu poprzedzającego w ystąpienie danego zdarzenia? Zadaj sobie
pytanie: „W jaki sposób mogę wykorzystać te informacje, aby
zastosow ać odpow iednie leczenie?"
10. Jak brzmi moje ostateczne rozpoznanie?
Podaj pojedyncze ostateczne rozpoznanie lub skróconą listę
rozpoznania różnicowego.
Podsum owując, nie zapominaj, że nauka interpretacji EKG zajmuje
dużo czasu. Niektóre z pojęć, które wymieniliśmy wyżej, mogą
wykraczać poza Twoją obecną wiedzę, ale to się szybko zmieni! Im
więcej będziesz korzystać z tej książki, tym większe staną się Twoje
um iejętności interpretacji EKG. Na koniec życzymy dobrej zabawy.
Życie jest krótkie.
Elektrokardiografia: sztuka interpretacji
Czy medycyna jest sztuką, czy nauką? To pytanie było zadaw ane wiele razy
w przeszłości i jest nadal aktualne w obecnych czasach. Moim zdaniem
odpowiedź leży gdzieś pośrodku. M edycyna jest zarówno sztuką, jak
i nauką. Z nauki korzystamy, gdy chcemy uzyskać obiektywne odpowiedzi,
leki, narzędzia, a także aby udow odnić pewne zjawiska. Naukowe podstaw y
medycyny mogą zostać opanow ane przez każdego: wym aga to jedynie
ciężkiej pracy i wytrwałości. Aby jednak zostać dobrym klinicystą, trzeba
również poczuć, pokochać, pielęgnować i w końcu zaakceptować sztukę
medycyny.
Gdy uczę studentów medycyny staw iania rozpoznań na podstaw ie
oceny klinicznej, to pierwsze kilka tygodni spędzają oni jedynie na
obserwowaniu pacjentów z daleka. Nie rozmawiają z pacjentam i ani ich nie
badają. Jedynym celem jest odpowiedź na jedno proste pytanie: czy pacjent
jest chory, czy nie? Na udzielenie tej odpowiedzi studenci mają zaledwie
10-15 sekund, a więc nie mogą zbyt długo się zastanawiać. Decyzja m usi
być instynktow na, oparta na świadomych lub podświadom ych obserwacjach.
Brzmi to skom plikow anie, ale studenci wciąż zadziwiają m nie tym, jak
szybko zdobywają taką zdolność i jak efektywnie w ykorzystują zdobyte
umiejętności w praktyce. Ten w ew nętrzny m echanizm podejm owania
decyzji jest czymś wrodzonym, obecnym u każdego i nigdy nie pokieruje
nas w złą stronę. W szystko co trzeba zrobić, to rozwijać i doskonalić tę
umiejętność.
Co to m a w spólnego z elektrokardiografią? To proste — takie samo
podejście m ożna zastosować w nauce elektrokardiografii. Jedynym sposobem
na nauczenie się elektrokardiografiijest oglądanie tysięcy zapisów i odpowiadanie na
pytanie: „prawidłowy czy nie?". W większości podręczników elektrokardiografii
zapomina się o tej podstawowej kw estii, a zam iast tego m amy w ielostroni
cowe opisy możliwych odm ian obrazu EKG, które są ilustrow ane tylko
pojedynczymi przykładami. Elektrokardiogramy nie są tak unikatow e jak
odciski palców, ale różnią się między poszczególnymi osobami.
Jeśli zobaczysz po jednym przykładowym EKG dla każdej patologii,
ale nigdy później nie zobaczysz takiego idealnego zapisu, nie będziesz
w stanie postawić właściwego rozpoznania.
Skom plikow ana terminologia używana w elektrokardiografii może być
myląca i przytłaczająca. W iększość osób kupuje podręcznik z elektrokardio
grafii dla zaaw ansow anych, zaczyna go studiować, a następnie szybko
porzuca. Brzmi znajomo? Aby zrozumieć suche opisy możliwej zmienności
zapisu EKG, trzeba być bardzo biegłym w elektrokardiografii. Prostym
sposobem nauki EKG, który jest wykorzystywany zdecydowanie za rzadko,
jest oglądanie wielu różnych przykładów, aby zacząć czuć to, na co się patrzy.
Po pew nym czasie instynkt zacznie Ci podpowiadać, czy dany zapis jest
prawidłowy, czy nie. Proces nauki elektrokardiografii przypomina naukę
rzucania piłką. Można czytać o technice rzutu, trajektoriach lotu, obrotach
piłki i dokładności, ale jeśli nie zobaczy się paru rzuconych piłek i nie
w ykona set...
