Materialy pomocnicze cz I

Programowanie rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu Materiały ćwiczeniowe dla studentów fizjoterapii

WSEiT, 2015.

1

PLAN TERAPII – WZÓR OGÓLNY Model ICF (Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niesprawności i Zdrowia zaproponowany przez WHO, 2001) Jednostka chorobowa

Poziom uszkodzenia (funkcje i struktury ciała)

Aktywność

plus

minus

2

Partycypacja (uczestnictwo)

Ocena na poziomie aktywności

Powtórne badanie

Ocena na poziomie uszkodzenia hipoteza przyczyny uszkodzenia

Testowanie przyczyn uszkodzenia i ograniczenia aktywności (skale i testy)

Planowanie postępowania terapeutycznego

Cele terapeutyczne

1)Przeprowadź wywiad z pacjentem i zapoznaj się z dokumentacją medyczną 2)Przy każdym schorzeniu w planie terapii uwzględnij czas. 3)Podziel zabiegi fizjoterapeutyczne, na: kinezyterapię, fizykoterapię, masaż. Podaj konkretnie rodzaje ćwiczeń i zabiegi. 4)Jakie zaopatrzenie ortopedyczne może być przydatne?

3

PLAN TERAPII Uszkodzenie ścięgien zginaczy i prostowników dłoni

Uszkodzenie: ograniczony zakres ruchu, bół, zaburzenia czucia głównie eksteroceptywnego, obrzęk

Aktywność: zaburzona funkcja chwytna dłoni (przyczyna: uraz mechaniczny) – nie można zginać palca lub palców

Partycypacja: problem z wykonywaniem czynności życia codziennego, niemożność wykonywania pracy w domu czy w firmie, utrudnienie w wykonywaniu hobby

Pierwsza pomoc: schłodzenie i elewacja powyżej poziomu serca, unieruchomienie.

• • • • •

P protection R rice I ice C compresion E elevation

Zasada PRICE: - odciążenie, unieruchomienie ( za pomocą szyny, ortezy) - odpoczynek - schładzanie - ucisk - uniesienie

Lekarz poda antybiotyk. Ewentualnie RTG, żeby sprawdzić, czy nie ma złamania.

4

Uszkodzenie zginaczy Są różne sposoby operacji, w zależności od przebiegu ścięgna.

Metody operacji  Obecnie powszechnie stosuje się szew ścięgien według Bunnela, Kesslera, Kleinerta, uzupełnione dynamiczną szyną Kleinerta  Szyna Kleinerta:  pozwala na rozpoczęcie ruchów operowanych palców już następnego dnia po operacji  pacjent wykonuje ruchy czynne prostowania do granicy szyny gipsowej, zaś taśmy gumowe skracając swą długość biernie zginają palec  pozwala to na uniknięcie zrostu w pochewkach ścięgien  Szynę utrzymujemy przez 6 tygodni

Po operacji nadgarstek i palec po operacji w zgięciu.

5

Postępowanie przedoperacyjne: nauka wykonywania ćwiczeń przeciwzakrzepowych, ćwiczeń oddechowych Postępowanie pooperacyjne. Farmakoterapia. Pozycje ułożeniowe – przeciwbólowe, ręka powyżej poziomu serca. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe + Ćwiczenia oddechowe + Ćwiczenia zdrowych kończyn (PNF – zjawisko irradiacji). Ortezę trzeba nosić przez 2 miesiące.  od dnia zabiegu rozpoczynamy ćwiczenia barku i stawu łokciowego co 1 –2 godziny  od 2 dnia zaczynamy ćwiczenia czynno – bierne według Kleinerta z wykorzystaniem taśm gumowych  początkowo zarówno czynny wyprost, jak i bierne zgięcie ograniczane jest przez obrzęk i ból, jednak po 5 -10 dniach ćwiczeń następuje szybka poprawa, cykle ćwiczeń 5 -10 co godzinę  do końca 2 tygodnia w dobrych warunkach osiąga się pełny wyprost i bierne zgięcie w stawach międzypaliczkowych – wtedy zdejmujemy szwy 6

 Po zdjęciu szyny po 6 tygodniach - mamy stabilne zespolenie ścięgna poprzez wytworzony zrost - oraz pełen zakres ruchu biernego w stawach międzypaliczkowych  Ruchy czynne zgięcia wprowadza się wówczas, jeżeli pacjent może z łatwością biernie zgiąć oba stawy międzypaliczkowe w pełnym zakresie  Stawy śródręczno – paliczkowe będące pierwotnie w dużym zgięciu należy czynnie prostować do 20 – 30 stopni i podpierać drugą ręką (nadgarstek w położeniu pośrednim)  Następnie pacjent prostuje stawy międzypaliczkowe do końca zakresu a potem zgina je czynnie, z jak najmniejsza siłą (utrzymać kilka sekund, powtórzyć 5-10 razy)  ćwiczenia czynne pozwalają w szybkim czasie po zdjęciu szyny zapewnić prawidłową ruchomość w stawach międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych  ręka powinna być używana do codziennych czynności, ale narażonych tylko na minimalny opór  wskazane ćwiczenia:  w ciepłej wodzie - ściskanie gąbki  od 7 tygodnia ściskanie przedmiotów plastycznych o małym stopniu twardości (kit) – 3 x 5minut dzienni  od 8 tygodnia ćwiczenia czynne z oporem + trudniejsze czynności codzienne (priorytet powrót funkcji) !!!  powrót do ciężkiej pracy manualnej po 12 tygodniach po zabiegu

Krioterapia, laser, magnetoterapia Później może być letnia wirówka. Rezultaty operacji są bardzo dobre, jedynie w nielicznych przypadkach trzeba wykonać ponowną operację, jeśli ścięgno się za mocno skróci i nie da się go rozciągnąć przez rehabilitację. Uszkodzenie prostowników  Urazy zamknięte - leczymy unieruchomieniem za pomocą szyn, opatrunku gipsowego, stabilizacji czasowej drutem Kirschnera  Urazy otwarte- wskazany pierwotny szew ścięgna , pokrycie tkanek miękkich skórą na pierwszeństwo przed zespoleniem ścięgna • • •

Stosujemy podział ścięgien prostowników na strefy: Cztery z nich oznaczone liczbami nieparzystymi nad stawami Cztery oznaczone liczbami parzystymi, między okolicami stawowymi ręki W strefie 7 znajdują się przedziały wytworzone przez troczek prostowników 7

Strefa I i II w przypadku uszkodzeń otwartych:  stabilizacja drutem Kirschnera.DIP na okres 6 tygodni lub podłużnikiem gipsowym obejmującym także palec sąsiedni  należy kontrolować stan skóry wokół drutu, stosować opatrunki osłonowe, aby nie doszło do odczynu zapalnego  zabiegi przeciwobrzękowe, pielęgnacja blizny  dalsze postępowanie jak w uszkodzeniach zamkniętych Strefa III i IV w przypadku uszkodzeń otwartych: 8

 stabilizacja stawu międzypaliczkowego bliższego na okres 6 tygodni z pozostawieniem wolnego stawu DIP w podłużniku gipsowym, szynie termoplastycznej  można na czas ćwiczeń stosować dłoniową szynę termoplastyczną pozwalającą na czynne zgięcie w PIP do 30° i DIP do 25°  ćwiczenia czynnego zgięcia i wyprostu 20 x co godzinę  nadgarstek zgięcie 30°, staw MCP pozycja neutralna - wyprost utrzymujemy kilka sekund i powtarzamy ćwiczenie  po 2 tygodniach, jeśli nie ma deficytu wyprostu szynę modyfikuje się do 40°, po 3 tygodniach 50°, po 4 tygodniach do 70°  dodatkowo ćwiczymy ruch czynny w DIP- przy stabilizacji stawu międzypaliczkowego blizszego 10 - 15 x / godzinę jeśli pasma boczne prostowników były zespalane zgięcie tylko do 30°  ćwiczenia z oporem po 10 tygodniach  przez 2 tygodnie unieruchomienie na noc Strefa III i IV w przypadku uszkodzeń zamkniętych:  możliwe powikłanie uszkodzenia - zniekształcenie butonierkowate prowadzące do przykurczu zgięciowego w stawie międzypaliczkowym bliższym i przeprostu w stawie DIP  stabilizacja stawu miedzypaliczkowego bliższego na okres 6 tygodni z pozostawieniem wolnego stawu DIP  podłużnik gipsowy, szyna termoplastyczna  ćwiczenia czynne w a.DIP 10 – 20 powtórzeń, co godzinę  po 6 tygodniach łagodne ćwiczenia czynne i bierne bez oporu  przez 2 tygodnie unieruchomienie na noc Strefa V i VI w przypadku uszkodzeń zamkniętych:  stabilizacja danego stawu śródręczno-paliczkowego na okres od 4 do 6 tygodni w pozycji neutralnego wyprostu  można na czas ćwiczeń stosować dłoniowo- przedramienną szynę termoplastyczną lub gipsową pozwalającą na czynne zgięcie palców nadgarstek 45°, zaś stawy MCP w przedziale od 0° do 20°  poza ćwiczeniami palce powinny być w pełnym wyproście `

- dodawany element szyny – aby zapobiegać przykurczom zgięciowym od 3 do 24 dnia - ćwiczenia czynnego zgięcia palców 10 x co 2 godziny, potem bierny wyprost - po 24 dniach łagodne ruchy czynne stawów MCP 9

Strefa V i VI w przypadku uszkodzeń zamkniętych:  od 4 tygodnia kompleksowe ruchy zgięcia palca (MCP, PIP, DIP) z nadgarstkiem w 45° wyproście  od 6 tygodnia prostowanie stawów MCP przy zgiętych stawach międzypaliczkowych + lekkie czynności codzienne bez oporu  unikanie czynności prostowania z oporem, do 12 tygodni od zabiegu

PLAN TERAPII Uszkodzenie aparatu więzadłowo-torebkowego stawu kolanowego

Uszkodzenie: ograniczenie zakresu ruchu, ból, obrzęk

Aktywność: upośledzenie funkcji chodu po terenach płaskich i po schodach

Partycypacja: utrudniona zdolność do kierowania samochodem, wykonywania pracy w pozycji stojącej, utrudniony dostęp do budynków, w których nie ma windy

Pierwsza pomoc: schłodzenie i elewacja powyżej poziomu serca, unieruchomienie (zabandażowanie lub opaska elastyczna). Wykonie USG stawu kolanowego, Farmakoterapia: przeciwbólowo 10

W zależności od ciężkości urazu uszkodzenia te mogą skutkować naciągnięciem, nadmiernym rozciągnięciem aż do całkowitego zerwania więzadeł. Ze względu na działanie siły i kierunek uszkodzenia wyróżnia się niestabilność prostą oraz rotacyjną. W przypadku stawu kolanowego uszkodzenia mogą dotyczyć zarówno aparatu więzadłowo-torebkowego, jak i łąkotek.

Podział niestabilności stawu kolanowego: a)niestabilność prosta: grzbietowa lub brzuszna, b)niestabilność rotacyjna: przednio-przyśrodkowa, przednio-boczna, tylno-przyśrodkowa, tylno-boczna, c)niestabilność złożona: przednio-boczna/tylno-boczna, zwichniecie kolana. Stopnie niestabilności: a)stopień I, 0-3 mm odchylenia, b)stopień II, 3-5 mm odchylenia, c)stopień III, 5-10 mm odchylenia. Leczenie zachowawcze: wszystkie boczne niestabilności do stopnia II, częściowe zerwania wiezadeł krzyżowych z wystarczającą stabilnością leczy się czynnościowo z wykorzystaniem ortezy stawu kolanowego. Zakres ruchu ortezy ustala lekarz w zależności od uszkodzenia więzadeł. Leczenie operacyjne: w przypadku nieskompensowanej mięśniowo niestabilności kolana i potwierdzonej w badaniu MR uszkodzeniu łąkotki. Zabieg jest wykonywany z reguły artroskopowi i polega na przeszczepie części ścięgna mięśnia półścięgnistego lub półbłoniastego bądź więzadła rzepki. Więzadło krzyżowe tylne (tylko 5% wszystkich uszkodzeń więzadeł krzyżowych) leczone jest przeszczepem jednej trzeciej więzadła rzepki. Przeszczep jest zamocowany wraz z kawałkiem kości za pomocą śrub. Pooperacyjne doleczenie w ortezie, której zakres określa operator. Program fizjoterapii pooperacyjnej jest bardzo zróżnicowany – należy trzymać się wskazań lekarskich. Rotacja podudzia dopiero po uzyskaniu pełnego obciążenia operowanej nogi. Izolowane niestabilności – od razu powolne zwiększanie obciążenia, aż do uzyskania pełnego obciążenia operowanej nogi. Rozpoczęcie zajęć sportowych możliwe po 4 miesiącach. 11

Złożone niestabilności – w ciągu 2-6 tygodni chód z minimalnym obciążeniem operowanej nogi, przez kolejne dwa tygodnie chód z obciążaniem połową masy ciała, a następnie stopniowe uzyskanie zdolności do pełnego obciążania. Zajęcia sportowe można rozpocząć 5 miesięcy po operacji. Zwichnięcie stawu kolanowego: przez 4 tygodnie chód z minimalnym obciążeniem, po 4 tygodniu częściowe obciążenie masą 20-30kg, po 8 tygodniach połową masy ciała, po 12 tygodniach stopniowe uzyskanie pełnego obciążenia . Zajęcia sportowe – jeśli w ogóle jest to możliwe – najwcześniej można rozpocząć po 6-7 miesiącach od operacji. Profilaktyka zapalenia płuc Profilaktyka przeciwzakrzepowa Profilaktyka przeciwodleżynowa Działanie przeciwbólowe – krioterapia przed lub po ćwiczeniach Terapia rozluźniająca - metoda Jacobsona Wspomaganie resorpcji obrzęku – wysokie układanie kończyny Uaktywnianie pompy mięśniowej Manualny drenaż limfatyczny Izometryczne napinanie mięśnia czworogłowego uda Po wygojeniu rany pooperacyjnej mobilizacje blizny Ruchy w pełnym zakresie sąsiednich stawów oraz kontrlateralnej kończyny Metoda PNF dla kontrlateralnej kończyny dolnej Ćwiczenia bierne – kilkakrotnie w ciągu dnia Metoda PNF – bilateralne wzorce dla kończyn górnych, wzorce dla tułowia sterowane górą: shopping, lifting Wzmacnianie kończyn górnych z wykorzystaniem taśm Thera-Band 12

Mobilizacja rzepki, zwłaszcza w kierunku dystalnym Poizometryczna relaksacja mięśni Ćwiczenia wspomagane w UGULU Mobilizacje na piłce Pezziego Po zagojeniu się rany pooperacyjnej ćwiczenia w wodzie Podstawowe ćwiczenia: podłożenie twardego wałka pod kolano, prostowanie podudzia do możliwie największego wyprostu kolana, uniesienie tak wyprostowanej nogi do góry, utrzymanie jej w tej pozycji mniej więcej przez 10s, powolne opuszczanie nogi do pozycji wyjściowej. To ćwiczenie należy wykonywać również ze zgięciem grzbietowym stopy . Metoda PNF – wzorce dla kończyny dolnej z prostowaniem kolana Stabilizacja w siadzie rozkrocznym: noga chora ustawiona na podłodze w różnych ustawieniach stawu kolanowego, udo nogi zdrowej leży na ławeczce. Poprawa jakości chodu – wypracowanie postawy wyprostowanej W pierwszych dniach uruchamianie kolana z wykorzystaniem szyny immobiliser Nauka chodu o kulach lub przy balkoniku Poprawa jakości chodu – dla odciążenia można zabandażować kolano Poprawa jakości chodu – wzorce dla łopatki i miednicy z wykorzystaniem metody PNF w celu wyćwiczenia rotacji tułowia Rower Wypracowanie fazy podporowej w trakcie przenoszenia ciężaru ciała (warunkiem chodu z pełnym obciążeniem jest pełny wyprost stawu kolanowego – do tego momentu chód z obciążeniem trójtaktowy)

13

PLAN TERAPII Proteza całkowita i połowicza stawu kolanowego

Stosowana jest w ciężkich zmianach jednego lub wielu przedziałów stawu kolanowego u starszych, raczej nieaktywnych osób. Leczenie operacyjne – jednokłykciowa endoproteza sankowa: stosowana w jednostronnie nasilonym zwyrodnieniu po stronie przyśrodkowej. Operacja nie obejmuje stawu rzepkowo-udowego, ponieważ w przestrzeniu tylnorzepkowej nie stwierdza się zwyrodnienia. W razie stosowania techniki cementowej możliwe pełne obciążanie kończyny po operacji. Leczenie operacyjne – endoproteza ślizgowa: niesprzężona lub częściowo sprzężona endoprotez kłykciowa, np. Genesis . Używana przy względnie stabilnych stosunkach więzadłowych i niezbyt dużych zaburzeniach osi kończyny, zazwyczaj mocowana cementowo. W ciągu 1-2 tygodni po operacji chód z minimalnym obciążeniem albo częściowe obciążenie aż do momentu zagojenia rany pooperacyjnej. Leczenie operacyjne – endoproteza mocowana hybrydowo: część udowa mocowana bezcementowo, natomiast część piszczelowa mocowana cementowo. Pełne obciążenie możliwe dopiero po uzyskaniu radiologicznego potwierdzenia wytworzenia kostniny w okolicy elementu protezy stawu mocowanego bezcementowo. Leczenie operacyjne – częściowo sprzężona endoproteza kłykciowa z krótkimi, osiowo stabilizującymi wypustkami, np. endoproteza InsallaBursteina, mocowana cementowo. Wskazania: całkowite zwyrodnienie kolana z niestabilnością więzadłową, zwłaszcza w przypadku przewlekłego zapalenia wielostawowego. Pełne obciążenie kończyny możliwe najpóźniej po wygojeniu rany pooperacyjnej. Leczenie operacyjne – sprzężona osiowa endoproteza kolana (np. Link): kombinacja endoprotezy ślizgowej z osiowo stabilizującymi, długimi wypustkami. Wskazana w przypadku ciężkiej, całkowitej artrozy kolana, dużej niezborności osiowej stawu oraz całkowitej niestabilności więzadłowej III stopnia. Mocowana cementowo: pełne obciążenie możliwe od razu po operacji. Profilaktyka zapalenia płuc Profilaktyka przeciwzakrzepowa Profilaktyka przeciwodleżynowa 14

Działanie przeciwbólowe – krioterapia przed lub po ćwiczeniach Terapia rozluźniająca - metoda Jacobsona Wspomaganie resorpcji obrzęku – wysokie układanie kończyny Uaktywnianie pompy mięśniowej Manualny drenaż limfatyczny Izometryczne napinanie mięśnia czworogłowego uda Po wygojeniu rany pooperacyjnej mobilizacje blizny Ruchy w pełnym zakresie sąsiednich stawów oraz kontrlateralnej kończyny Metoda PNF dla kontrlateralnej kończyny dolnej Ćwiczenia bierne – kilkakrotnie w ciągu dnia Metoda PNF – bilateralne wzorce dla kończyn górnych, wzorce dla tułowia sterowane górą: chopping, lifting Wzmacnianie kończyn górnych z wykorzystaniem taśm Thera-Band Mobilizacja rzepki, zwłaszcza w kierunku dystalnym Poizometryczna relaksacja mięśni Ćwiczenia wspomagane w UGULU Mobilizacje na piłce Pezziego Po zagojeniu się rany pooperacyjnej ćwiczenia w wodzie Podstawowe ćwiczenia: podłożenie twardego wałka pod kolano, prostowanie podudzia do możliwie największego wyprostu kolana, uniesienie tak wyprostowanej nogi do góry, utrzymanie jej w tej pozycji mniej więcej przez 10s, powolne opuszczanie nogi do pozycji wyjściowej. To ćwiczenie należy wykonywać również ze zgięciem grzbietowym stopy . 15

Metoda PNF – wzorce dla kończyny dolnej z prostowaniem kolana Stabilizacja w siadzie rozkrocznym: noga chora ustawiona na podłodze w różnych ustawieniach stawu kolanowego, udo nogi zdrowej leży na ławeczce. Poprawa jakości chodu – wypracowanie postawy wyprostowanej W pierwszych dniach uruchamianie kolana z wykorzystaniem szyny immobiliser Nauka chodu o kulach lub przy balkoniku Poprawa jakości chodu – dla odciążenia można zabandażować kolano Poprawa jakości chodu – wzorce dla łopatki i miednicy z wykorzystaniem metody PNF w celu wyćwiczenia rotacji tułowia Rower Wypracowanie fazy podporowej w trakcie przenoszenia ciężaru ciała (warunkiem chodu z pełnym obciążeniem jest pełny wyprost stawu kolanowego – do tego momentu chód z obciążeniem trójtaktowy) Preferowane ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych W przypadku wszystkich implantów stawu kolanowego nie należy ćwiczyć rotacji podudzia. Z racji długiego przebiegu schorzenia i związanego z nim ograniczenia ruchomości może dojść do obkurczenia torebki stawowej oraz strukturalnego skrócenia zginaczy kolana. Z tego powodu zwłaszcza poprawa prostowania stawu kolanowego w okresie pooperacyjnym wymaga dłuższego czasu. Należy zatem zachęcać pacjenta do regularnych samodzielnych ćwiczeń.

16

Endoproteza całkowita (Genesis)

Endoproteza jednoprzedziałowa (Oxford)

17

Sprzężona osiowa endoproteza kolana typu LINK (endoproteza dwuprzedziałowa)

Jednoprzedziałowa endoproteza stawu kolanowego SLED-LINK Endo Model (sankowa). 18

PLAN TERAPII Rehabilitacja po operacji więzadeł krzyżowych Uszkodzenie więzadeł krzyżowych W zależności od rozległości szkód wyróżniamy 3 stopnie uszkodzeń więzadłowych: • I – lekki – distensio, distorsio – naciągnięcie, skręcenie; uszkodzeniu ulega tylko niewielka liczba włókienek; w porównaniu ze zdrową kończyną nie stwierdza się wiotkości stawu • II – umiarkowany – laesio – uszkodzenie większej liczby włókien więzadłowych, a pourazowa wiotkość stawu nie przekracza 5 mm w porównaniu ze stroną przeciwną • III – ciężki – ruptura, luxatio - całkowite rozerwanie struktury więzadłowej lub oderwanie przyczepów kostnych z wystąpieniem pourazowej niestabilności stawu powyżej 10 mm Objawy ostrych uszkodzeń więzadłowych: • silny ból, obrzęk, wzmożone napięcie mięśni często maskują objawy niestabilności • trzask słyszalny w momencie urazu i uczucie „uciekania” kolana przy próbie obciążania • krwiak podskórny widoczny w miejscu uszkodzenia więzadeł pobocznych • wysięk (krwiak) w stawie kolanowym. Pamiętać należy, że szybko narastający obrzęk dowodzi szybszego i większego krwawienia, co ma miejsce m.in. w uszkodzeniach chrzęstno-kostnych Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego • Uszkodzeniom więzadła krzyżowego przedniego często towarzyszą obrażenia: 19

- chrząstki stawowej - łąkotki - więzadła pobocznego - krwiak stawu kolanowego (przy ostrych obrażeniach ACL i chrząstki) PLAN REHABILITACJI PO REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO Pobyt na oddziale 2 doby

Obciążanie nogi chorej •

do 2 tyg. bez obciążania

•

od 3 tyg. 50% masy ciała

•

od 5 tyg. pełne obciążanie

w przypadku dużego wysięku, znacznego bólu lub też innych komplikacji czas ten może ulec wydłużeniu Krioterapia: przez 2 tyg. od zabiegu co 2 h po 15 – 20 min Orteza (unieruchomienie) •

Stosowana w czasie chodzenia i snu przez 14 dni po operacji •

•

Zdejmowana do ćwiczeń i podczas świadomego leżenia

Kilka razy dziennie zdejmujemy łuskę i utrzymujemy przez 2 min pełen wyprost stawu kolanowego Ćwiczenia bierne 20

•

od 4 – 7 doby zgięcie kolana do 45, w drugim tygodniu do 60 (CPM) Stabilizator

•

Stosowany podczas dłuższych spacerów po nierównym podłożu po odstawieniu kul, w późniejszym etapie stosowany przy okazji większej aktywności sportowej oraz podczas powrotu do treningów. •

Stabilizator odstawiamy całkowicie po 12 miesiącach

FAZA 1: OSTRA 1-2 doba – pobyt na oddziale - ćwiczenia przeciwzakrzepowe - krążenie stopami - nauka chodu o kulach - elewacja kończyny na poduszce - krioterapia -masaż limfatyczny 3 – 14 doba – rehabilitacja domowa codziennie OD 4 DOBY - ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego z kokontrakcją tylnych mięśni uda, mięśni pośladkowych, kulszowo-goleniowych oraz przywodzicieli - ćwiczenia biernego zginania w stawie kolanowym - autostretching bez obciążenia do wyprostu - automobilizacja rzepki - krążenia stopami - krioterapia 21

FAZA 2: PRZEWLEKŁA

3 - 6 tydzień - rehabilitacja w poradni raz w tygodniu - ćwiczenia bierne – CPM – 3-4 tydzień – 60-110º - ćwiczenia czynne rower stacjonarny – od 4 tygodnia

-

- toczenie piłki obiema nogami do góry z krążkiem między kolanami - czynne zginanie stawu kolanowego w pozycji stojąc

- ćwiczenia izometryczne - naciąganie taśmy elastycznej przy drabince ściąganie zawieszonej gumy na kozetce w leżeniu tyłem

-

- ściskanie krążka między kolanami - automobilizacja rzepki

-

trakcja stawu kolanowego w pozycji spoczynkowej

ćwiczenia propriocepcji - dociskanie piłki do ścianychorą kończyną, w różnym ustawieniu kątowym stawu kolanowego -

Stretching do wyprostu z 2 kg - pole magnetyczne - elektrostymulacja 22

- krioterapia - ćwiczenia domowe - bierne zginanie kolana do 4 tygodnia po zabiegu - czynno bierne zginanie kolana po 4 tygodniu od zabiegu - ściskanie poduszki między kolanami - rozciąganie taśm elastycznych w pozycji stojąc - autostretching (w przypadku ograniczenia wyprostu) 6 tydzień – rehabilitacja w poradni trzy razy w tygodniu - ćwiczenia czynne i czynne z oporem - zginanie biodra i kolana z oporem 1 kg -unoszenie ugiętej nogi do góry w leżeniu na brzuchu z oporem 1 kg - rozciąganie taśm elastycznych na kozetce (w pozycji leżąc przodem oraz tyłem) - nauka chodu - chód po linii na płytkach - chód na bieżni - ćwiczenia izometryczne - rozciąganie taśm elastycznych przy drabince - dociskanie nogi do ściany w siadzie na krześle - wspięcia na palce na krążku - ćwiczenia propriocepcji - dociskanie piłki do ściany w pozycji leżąc, w różnym ustawieniu kątowym kolana -

ćwiczenia równoważne na krążku 23

- trakcja w pozycjach submaksymalnych stawu kolanowego (w przypadku zbyt małego stopnia zgięcia lub wyprostu pochodzenia stawowego) - stretching mięśnia czworogłowego, mięśnia napinacza powięzi szerokiej, mięśni kulszowo-goleniowych, głowy krótkiej, mięśnia dwugłowego uda, mięśnia biodrowo-lędźwiowego oraz mięśnia podkolanowego (w przypadku skrócenia któregoś z nich) - ćwiczenia domowe - rower stacjonarny - czynne unoszenie prostej nogi w pozycji leżąc przodem i tyłem z obciążeniem 1 kg - dociskanie nogi do ściany w pozycji siedząc przy różnym kącie zgięcia kolana - nauka chodu przed lustrem 7 tydzień – rehabilitacja w poradni trzy razy w tygodniu - ćwiczenia czynne i czynne z obciążeniem - wypady na deskorolce - crosstrainer -wchodzenie i schodzenie z niskiego stepu (przodem, tyłem i bokiem) - ćwiczenia izometryczne - unoszenie nogi zdrowej i bioder z nogą chorą na piłce - unoszenie (z przytrzymaniem) nogi prostej z obciążeniem 2 kg w pozycji leżąc - ćwiczenia propriocepcji - wypady na niestabilne podłoże - ćwierćprzysiady (60) na niestabilnym podłożu - tor przeszkód pokonywany przodem 24

- automobilizacja rzepki - trakcja lub ślizg stawowy kolana – techniki te stosujemy przy deficycie zgięcia lub wyprostu pochodzenia więzadłowego lub stawowego (jeśli podczas trakcji lub ślizgu wyczuwamy miękki mięśniowy opór ruchu, to zmieniamy chwyt tak by rozluźnić mięsień prosty uda) - stretching m. czworogłowego – technikę tą stosujemy przy skróceniu mięśnia czworogłowego (jeśli przy próbie stretchingu odczuwamy opór więzadłowy a nie mięśniowy to rezygnujemy z tej techniki na rzecz trakcji lub ślizgu) - stretching m. napinacza powięzi szerokiej, mm. kulszowo-goleniowych, głowy krótkiej dwugłowego uda, m. biodrowo-lędźwiowego oraz podkolanowego (w przypadku ich skrócenia) - krioterapia - elektrostymulacja - pole magnetyczne - ćwiczenia domowe - ćwiczenia rozciągające mięśnie kończyn dolnych i obręczy biodrowej - wstawanie z wysokiego krzesła na obie nogi bez pomocy rąk - pływanie kraulem, na grzbiecie lub delfinem (żabka zakazana do 4 miesiąca) 8 tydzień – rehabilitacja w poradni trzy razy w tygodniu - ćwiczenia czynne i czynne z oporem - rozciąganie taśm elastycznych na kozetce leżąc przodem - wchodzenie i schodzenie ze stepu (przodem, tyłem i bokiem) - luźne wyskoki dosiężne - ćwiczenia propriocepcji 25

- przysiady do 90 na niestabilnym podłożu z równoczesnymi ćwiczeniami czynnymi kończyn górnych - wstawanie z krzesła na niestabilne podłoże - ćwiczenia izometryczne

- półprzysiad z wytrzymaniem opierając się o ścianę - utrzymanie pozycji pompki z nogami na niestabilnym podłożu - podpór bokiem z wytrzymaniem - mobilizacja rzepki - przy deficycie zgięcia lub wyprostu pochodzenia stawowego techniki trakcji lub ślizgu stawowego - stretching m. prostego uda mm. kulszowo-goleniowych, m. napinacza powięzi szerokiej, m. biodrowo-lędźwiowego oraz trójgłowego łydki - krioterapia - pole magnetyczne - ćwiczenia domowe - delikatne podskoki - spokojny trucht w miejscu - wstawanie z krzesła na obie nogi bez pomocy rąk - półprzysiad z wytrzymaniem opierając się o ścianę 9 tydzień – rehabilitacja w poradni trzy razy w tygodniu

- ćwiczenia czynne i czynne z oporem - wyskoki przodem i tyłem na step - trucht na bieżni 26

- miniprzysiady jednonóż - ćwiczenia propriocepcji - wstawanie jednonóż z wysokiego krzesła - ćwiczenia równoważne na krążku z wymachami nogą zdrową - mobilizacja rzepki - przy deficycie zgięcia lub wyprostu pochodzenia stawowego techniki trakcji lub ślizgu stawowego - stretching m. prostego uda mm. kulszowo-goleniowych, m. napinacza powięzi szerokiej, m. biodrowo-lędźwiowego oraz trójgłowego łydki - krioterapia -

pole magnetyczne

-

ćwiczenia domowe

- wstawanie jednonóż z wysokiego krzesła - wypady na chorą nogę - jazda na rowerze po równym terenie - pływanie kraulem, na grzbiecie lub delfinem (żabka zakazana do 4 miesiąca) 10 tydzień – rehabilitacja w poradni trzy razy w tygodniu - ćwiczenia czynne i czynne z oporem - przeskakiwanie przez kijek leżący na ziemi (przodem i bokiem) - trucht w miejscu na trampolinie z wysoko unoszonymi kolanami - ćwiczenia propriocepcji 27

- wstawanie z krzesła jednonóż na niestabilne podłoże - wskakiwanie na trampolinę z wytłumieniem lądowania - ćwiczenia równoważne na krążku z wymachami nogą zdrową - ćwiczenia izometryczne - utrzymanie półprzysiadu opierając się o ścianę - utrzymanie pozycji pompki z nogami na niestabilnym podłożu - utrzymanie podporu bokiem z nogami na niestabilnym podłożu - przy deficycie zgięcia lub wyprostu pochodzenia stawowego techniki trakcji lub ślizgu stawowego - stretching m. prostego uda mm. kulszowo-goleniowych, m. napinacza powięzi szerokiej, m. biodrowo-lędźwiowego oraz trójgłowego łydki - krioterapia - pole magnetyczne - ćwiczenia domowe - wstawanie z niskiego krzesła na obie nogi bez pomocy rąk - wyskoki obunóż przodem na schody - z pozycji wykrocznej podskokiem zmiana nogi 11 tydzień – rehabilitacja w poradni dwa razy w tygodniu - ćwiczenia czynne i czynne z oporem - wchodzenie i schodzenie ze stepu, na którym układamy gąbkę i krążek - bieg na bieżni 28

- skakanie przez skakankę - ćwiczenia propriocepcji - wstawanie z krzesła jednonóż na niestabilne podłoże - podskoki na trampolinie - wskakiwanie i zeskakiwanie z trampoliny - ćwiczenia izometryczne - przy deficycie zgięcia lub wyprostu pochodzenia stawowego techniki trakcji lub ślizgu stawowego - stretching m. prostego uda mm. kulszowo-goleniowych, m. napinacza powięzi szerokiej, m. biodrowo-lędźwiowego oraz trójgłowego łydki - krioterapia - pole magnetyczne - ćwiczenia domowe - trucht w miejscu na różnym podłożu - wypady na chorą nogę - wchodzenie tyłem po schodach 12 tydzień – rehabilitacja w poradni dwa razy w tygodniu - ćwiczenia czynne i czynne z oporem - wyskoki dosiężne z podkurczaniem nóg - miniwyskoki na chorej nodze - ćwiczenia propriocepcji 29

- przysiady jednonóż na niestabilnym podłożu - przysiady do 110 na niestabilnym podłożu z równoczesnymi ćwiczeniami czynnymi kończyn górnych - ćwiczenia równoważne na krążku z wymachami nogą zdrową - ćwiczenia izometryczne - przy deficycie zgięcia lub wyprostu pochodzenia stawowego techniki trakcji lub ślizgu stawowego - stretching m. prostego uda mm. kulszowo-goleniowych, m. napinacza powięzi szerokiej, m. biodrowo lędźwiowego oraz trójgłowego łydki - krioterapia - pole magnetyczne - ćwiczenia domowe - delikatny trucht po równym terenie - jazda na rowerze po równym terenie - pływanie kraulem, na grzbiecie lub delfinem (żabka zakazana do 4 miesiąca). Po 12 tygodniu zaleca się: - kontynuację ćwiczeń w domu - ćwiczenia na siłowni - pływania na basenie - w przypadku sportowców stopniowy powrót do treningu PLAN REHABILITACJI PO REKONSTRUKCJI Z JEDNOCZESNĄ NAPRAWĄ ŁĄKOTKI (WYTYCZNE) - natychmiastowe uruchamianie -natychmiastowe obciążanie 30

-ograniczenia - bez izolowanego napięcia mięśni kulszowo-goleniowych przez 8-10 tygodni - bez przysiadów powyżej 600 zgięcia kolana przez 8 tygodni - bez przysiadów z rotacją lub skręceniem przez 10-12 tygodni - bez wypadów powyżej 750 zgięcia kolana przez 8 tygodni - powrót do zajęć sportowych po 5-7 miesiącach

PO REKONSTRUKCJI Z PRZESZCZEPEM RZEPKOWYM POBRANYM Z KOLANA ZDROWEGO Kończyna służąca jako dawca - krioterapia, ćwiczenia ROM i stopniowe ćwiczenia wzmacniające - nacisk na wzmacnianie mięśnia czworogłowego - pełny ROM zwykle w okresie 3 tygodni

Kolano po rekonstrukcji przedniego więzadła krzyżowego - mniejsza bolesność, wcześniejsze przywracanie ROM - utrzymujące się osłabienie mięśnia czworogłowego mimo pobrania przeszczepu z kończyny przeciwległej - rehabilitacja taka sama jak po pobraniu przeszczepu z tej samem strony - szybszy powrót do aktywności sportowej - ryzyko powikłań w przeciwległym kolanie ( np. odruchowa dystrofia współczulna)

31

PLAN REHABILITACJI PO REKONSTRUKCJI TYLENGO WIĘZADŁA KRZYZOWEGO Uwagi ogólne: - program rehabilitacji bez ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym - pamiętanie o możliwości tylnej translacji kości piszczelowej (grawitacja, działanie mięsni) - ćwiczenia bez CPM - podczas ćwiczeń biodra z narastającym oporem, przykłada się nad kolanem przy odwiedzeniu i przywiedzeniu; dystalnie można opór przykładać przy zginaniu biodra

FAZA 1: TYDZIEŃ 0-4

Cele -ochrona gojącej się kości i struktur tkankowych -minimalizacja następstw unieruchomienia -chronione wczesne ćwiczenia ROM ( z ochroną przed opadaniem kości piszczelowej ku tyłowi) -ćwiczenia z oporem mięśnia czworogłowego, biodra i łydki, z naciskiem na ograniczenia uciskania stawu Rzepkowo-udowego i tylnej translacji kości piszczelowej -edukacja pacjenta w zakresie istoty ograniczeń i możliwości procesu rehabilitacji a także podtrzymania proksymalnego końca kości piszczelowej i unikanie tylnego jej opadania 32

Orteza -zaryglowana na 00 przez pierwszy tydzień -tydzień od operacji ortezę można otwierać do biernych ćwiczeń ROM wykonywanych przez terapeutę -nauczenie pacjenta samodzielnego wykonywania biernych ćwiczeń ROM przy podtrzymywaniu proksymalnego końca kości piszczelowej Obciążenie -w granicach tolerancji na ból, z użyciem kul i z ortezą zaryglowaną w wyproście Podczas odpoczynku podkłada się niewielka poduszkę, aby zapobiec opadaniu ku tyłowi kości piszczelowej Ćwiczenia terapeutyczne -uruchamianie rzepki -bierne zginanie i prostowanie w ułożeniu na brzuchu -napinanie mięśnia czworogłowego -SLR -odwodzenie i przywodzenie biodra -uruchamianie stawu skokowego -rozciąganie mięśni kulszowo-goleniowych -ćwiczenia mięśni łydki z użyciem taśmy thera-band, z przejściem do unoszenia łydki w pozycji stojącej w pełnym wyprostem kolana -w pozycji stojącej wyprost biodra od ustawienia neutralnego -czynnościowa elektrostymulacja

33

FAZA 2: TYDZIEŃ 4-12

Kryteria przejścia do fazy 2 -dobra kontrola mięsnia czworogłowego (właściwe napinanie i bez opadania przy SLR) -około 600 zgięcie kolana -pełny wyprost kolana -brak cech ostrego stanu zapalnego

Cele -zwiększenie ROM (zginania) -przywrócenie normalnego chodu -kontynuowanie wzmacniania mięsnia czworogłowego i poprawy giętkości mięsni kulszowo-goleniowych Orteza -4-6 tydzień: otwieranie kortezy tylko do kontrolowanego trenowania chodu podczas zajęc lub w domu -6-8 tydzień: orteza otwarta przy wszystkich czynnościach -8 tygodni: rezygnacja z ortezy (za zgodą lekarza) Obciążanie -4-8 tygodni: obciążanie w granicach bólu, z użyciem kul -8 tygodni: można zrezygnować z kul, jeśli: -nie ma opóźnienia napinania mięśnia czworogłowego przy SLR 34

-jest pełny wyprost kolana -kolano zgina się do 90-1000 -prawidłowy wzorzec chodu (pacjent może korzystać z jednej kuli aż do czasu normalizacji chodu) Tydzień 4-8 -ześlizgiwanie się po ścianie (0-450) -mini przysiady (0-450) -wyciskanie nogami (0-450) -czterokierunkowe ćwiczenia biodra: zginanie, odwodzenie, przywiedzenie, wyprost z pozycji neutralnej, przy pełnym wyproście kolana -ćwiczenia chodzenia w basenie (przywrócenie wzorca chodu pięta-palce w wodzie po klp) Tydzień 8-12 -rower stacjonarny ( siodełko nieco wyżej, zminimalizowanie aktywności mięśni kulszowo-goleniowych) -stepper eliptyczny, stair master -czynności poprawiające równowagę i propriocepcję -unoszenie podudzia w pozycji siedzącej -wyciskanie nogami (0-900)

FAZA 3: MIESIĄC 3-6 Kryteria do przejścia do fazy 3 -pełny bezbolesny ROM (nierzadko Az do 5 mc. Występuje niedobór o 10-150 35

-prawidłowy chód -siła mięśnia czworogłowego dobra -brak dolegliwości ze strony stawu rzepkowo-udowego -zezwolenie lekarza na rozpoczęcie ćwiczeń w zamkniętym łańcuchu kinetycznym Cele -likwidacja ubytku ruchów -poszerzenie funkcji i zapobieganie podrażnieniu stawu rzepkowo-udowego -poprawa propriocepcji i funkcjonalnej siły -kontynuacja utrzymania siły mięśnia czworogłowego i giętkości mięśni kulszowo-goleniowych -poszerzenie ćwiczeń w zamkniętym łańcuchu kinematycznym -chód na ruchomej bieżni -jogging w basenie w kamizelce -pływanie (bez żabki) FAZA 4: MIESIĄC 6 – PEŁNA AKTYWNOŚĆ Kryteria przejścia do fazy 4 -brak cech podrażnienia stawu rzepkowo-udowego oraz tkanek miękkich -konieczny ROM w stawie, odpowiednia siła i wytrzymałość mięśni oraz propriocepcji, pozwalających na sport Cele -bezpieczny stopniowy powrót do udziału w sporcie -utrzymanie siły, wytrzymałości i funkcji 36

-kontynuacja ćwiczeń w zamkniętym łańcuchu kinematycznym -poszerzenie zajęć odpowiednich dla danej dyscypliny Kryteria powrotu do zajęć ze sportu: -bezbolesny ROM -zadowalający wynik badania klinicznego -siła mięśnia czworogłowego na poziomie 85% kończyny przeciwległej -próby czynnościowe na poziomie 85% kończyny przeciwległej -brak zmian w próbach na wiotkość

PLAN TERAPII Rehabilitacja po plastyce mozaikowej chrząstki stawu kolanowego PO REKONSTRUKCJI WIĘZADEŁ PRZY WSPÓŁISNIEJĄCYM USZKODZENIU CHRZĄSTKI STAWOWEJ

-modyfikacja sposobu obciążania - obciążanie tylko przez kontakt palców nogi z podłożem 37

- plastyka mozaikowa – odciążanie chorej kończyny przez 6-8 tygodni -program zajęć na basenie po zagojeniu się rany operacyjnej -natychmiastowe uruchamianie- jako bodziec do gojenia się chrząstki stawowej -bez nadmiernego obciążania przez 3-4 miesiące -powrót do zajęć sportowych po 6-9 miesiącach

CPM

Szyny CPM do biernych ćwiczeń kończyn górnych oraz dolnych. Stosowane w rehabilitacji pozwalają szybciej odzyskać sprawność kończyn po operacji lub zabiegu artroskopowym. Szyna CPM do ciągłego ruchu biernego symuluje naturalny ruch kończyny przywracając funkcje ruchowe.

38

Szyna CPM, wskazania:

kontuzje i skręcenia stawów

 

artrotomie, artroskopie z wycięciem błony maziowej 

artroliza (uruchomienie zesztywniałego stawu) 



operacje plastyczne na mięśniach

wszelkie operacje rekonstrukcyjne z zespoleniem kości (z możliwością ćwiczeń)  

osteotomia korekcyjna

odtworzenia operacyjne stawu łącznie z implantacjami endoprotez 39



zastarzałe zapalenia stawów 



rekonstrukcje ACL

operacje na chrząstce stawowej (mikrozłamania, przeszczepy mozaikowe) Zalety:

  

fizjologiczny zakres ruchomości zgodny z kątem zgięcia i zakresem fizjologicznego wyprostu

anatomiczne ustawienie: wyklucza przesunięcie punktu obrotowego stawu pacjenta przy wzrastającym zgięciu kolana

automatyczna blokada ruchu w wypadku wystąpienia napięcia w kończynie dolnej (moment reakcji mięśniowej na ból) - aparat zatrzymuje ruch 

uniwersalność: stosowanie na lewej i prawej kończynie dolnej

PLAN TERAPII Rehabilitacja po przeszczepie chondrocytów •

Kończyna służąca jako dawca krioterapia, ćwiczenia ROM i stopniowe ćwiczenia wzmacniające • nacisk na wzmacnianie mięśnia czworogłowego • pełny ROM zwykle w okresie 3 tygodni

Kolano po rekonstrukcji przedniego więzadła krzyżowego 40

•

• mniejsza bolesność, wcześniejsze przywracanie ROM utrzymujące się osłabienie mięśnia czworogłowego mimo pobrania przeszczepu z kończyny przeciwległej • rehabilitacja taka sama jak po pobraniu przeszczepu z tej samem strony • szybszy powrót do aktywności sportowej • ryzyko powikłań w przeciwległym kolanie ( np. odruchowa dystrofia współczulna)

PLAN TERAPII Rehabilitacja po zszyciu łąkotek Rozróżniamy różnego rodzaju uszkodzenia łąkotki: • uszkodzenia typu „rączki od wiaderka” polegające na podłużnym pęknięciu z prawdopodobnym przemieszczeniem oderwanego fragmentu łąkotki do środka stawu • pęknięcie przytorebkowe • uszkodzenie rogów łąkotek oraz rozerwanie degeneracyjne

41

a) i b)

uszkodzenie częściowe

c)

oderwanie podłużne,

d)

oderwanie całkowite typu rączki od wiaderka

e) i f)

oderwanie rogu łąkotki,

g) h)

oderwanie rogu z przemieszczeniem na obwód, uszkodzenie poprzeczne.

 Uszkodzenie łąkotki może być spowodowane zadziałaniem siły od strony bocznej stawu kolanowego. W wyniku tego kolano ucieka do koślawości i rotacji zewnętrznej, przy jednoczesnym ufiksowaniu stopy i obciążeniu kończyny  Do uszkodzenia może również dojść wskutek zmian anatomicznych łąkotek, niewydolności aparatu więzadłowego lub zmian zwyrodnieniowych. Jest to efektem skumulowania się mikrourazów oraz przeciążeń skutkujących pęknięciem łąkotki Objawami wystąpienia uszkodzenia łąkotek są:  ból po stronie przyśrodkowej stawu kolanowego

o

o

 możliwość wystąpienia blokady stawu kolanowego w zgięciu między 5 – 15  możliwość wystąpienia ograniczonego lub sprężynującego czucia końcowego  pojawienie się uczucia przeskakiwania łąkotki  osłabienie mięśnia czworogłowego uda (dotyczy w szczególności głowy przyśrodkowej)  możliwość wystąpienia obrzęku i wysięku w stawie PLAN REHABILITACJI PO CZĘŚCIOWEJ RESEKCJI (WYCIĘCIU), ŁĄKOTKI PRZYŚRODKOWEJ LUB BOCZNEJ METODĄ ARTROSKOPOWĄ FAZA 1. OSTRA Cele: 

zmniejszenie odczynu zapalnego i obrzęku 42

 

przywrócenie ROM przywrócenie aktywności mięśnia czworogłowego Dzień 1-3 - krioterapia - elektrostymulacja mięśnia czworogłowego - napinanie mięśnia czworogłowego - unoszenie wyprostowanej kończyny (SLR) - przywodzenie i odwodzenie biodra - prostowanie kolana - półprzysiady - czynne wspomaganie rozciąganie ROM, z naciskiem na pełny wyprost kolana ( zginanie w granicach tolerancji) -obciążanie w granicach tolerancji ( z dwiema kulami) - lekka opaska uciskowa Dzień 4-7 -krioterapia - elektrostymulacja - napinanie mięśnia czworogłowego 0

- prostowanie kolana (90-40 ) - SLR - przywodzenie i odwodzenie biodra -półprzysiady - ćwiczenia równowagi i propriocepcji -ćwiczenia wspomagane i bierne ćwiczenia ROM 43

0

- ROM ( 0-115 , minimalnie) - rozciąganie ( mięsnie kulszowo goleniowe, brzuchaty łydki, czworogłowy) - obciążanie w granicach tolerancji ( z jedną kulą) -ciągłe stosowanie opaski uciskowej lub kortezy - wysokonapięciowa stymulacja galwaniczna/krioterapia Dzień 7-10 -kontynuowanie wszystkich wymienionych wyżej wymienionych ćwiczeń - wyciskanie nogami ( niewielki ciężar) - wspinanie się na palce - napinanie mięśni kulszowo-goleniowych -

0

rower ( gdy ROM wynosi 0-102 i nie ma obrzęków) FAZA 2: faza pośrednia

Cele:  przywrócenie i poprawa siły mięśni i wytrzymałości  odzyskanie pełnego bezbolesnego ROM  stopniowy powrót do aktywności funkcjonalnej Dzień 10-17 - jazda na rowerze w celu poprawienia ruchomości i wytrzymałości - wypady boczne - wypady do przody - półprzysiady - wyciskanie nogami 44

- wchodzenie na ławeczkę bokiem - prostowanie kolana ( 90-400 ) - napinanie mięsni kulszowo-goleniowych -odwodzenie i przywodzenie biodra -wspinanie się na palce - trening propriocepcji i równowagi -ćwiczenia rozciągające - czynne wspomagane i bierne ćwiczenia ROM zginania kolana ( w razie potrzeby)

- StairMaster lub trener eliptyczny Dzień 17- tydzień 4 - kontynuowanie wszystkich wymienionych wyżej ćwiczeń - program zajęć na basenie ( bieg w głębokiej wodzie i ćwiczenia nóg) podczas zajęć można zakładać opaskę uciskową FAZA 3: FAZA ZAAWANSOWANEJ AKTYWNOŚCI – TYDZIEŃ 4-7* *Uwaga: Pacjenci mogą rozpocząć fazę 3, gdy spełnione są wymienione kryteria. Co może nastąpić nie wcześniej niż w 4 tygodniu. Kryteria przejścia do 3 fazy - pełny bezbolesny ROM - brak bólu i tkliwości uciskowej - zadawalający wynik próby izokinetycznej - zadawalający wynik badania klinicznego ( minimalna ilość płynu w stawie) 45

Cele  poprawa siły mięśni i wytrzymałości  utrzymanie pełnego ROM  powrót do aktywności funkcjonalnej/sportowe Ćwiczenia -kontynuowanie nacisku na ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinetycznym - można rozpocząć ćwiczenia plyometryczne - rozpoczęcie programu biegowego i ćwiczeń zręcznościowych PLAN REHABILITACJI PO NAPRAWIE ŁĄKOTKI Główne czynniki decydujące o poszerzaniu rehabilitacji po naprawie łąkotki: - anatomiczne miejsce rozerwania - zszycie ( zbyt energiczna rehabilitacja może prowadzić do niepowodzenia) - umiejscowienie rozerwania ( z przodu lub z tyłu ) - inne uszkodzenia ( PCL, ACL, MCL) FAZA 1: MAKSYMALNA OCHRONA – TYDZIEŃ 1-6 Etap 1. Bezpośredni okres pooperacyjny, dzień 1- tydzień 3 - lód, ucisk, wysokie układanie kończyny - elektrostymulacja mięśni - orteza zamknięta na 0

0

0

- ROM ( 0-90 )

46

- przez pierwsze 7-21 dni ograniczenie ruchów, zależne od powstawania tkanki bliznowatej wokół miejsca naprawy; 0

stopniowe zwiększanie ROM zginania, uwarunkowane nasileniem bólu ( 0-30, 0-50, 0-70, 0-90 ) - uruchomienie rzepki -uruchomienie tkanki bliznowatej - bierne ćwiczenia ROM - izometryczne ćwiczenia mięśnia czworogłowego - izometryczne ćwiczenia mięśni kulszowo-goleniowych ( po naprawie rogu tylnego bez ćwiczeń mięśni kulszowogoleniowych przez 6 tygodni) -odwodzenie i przywodzenie biodra - obciążanie w granicach tolerancji z kulami i ortezą zamkniętą na 0

0

- trening propriocepcji FAZA 2: Tydzień 4-6 - PRE – od 0,5 do 2,5 kg - wyprost kolana w ograniczonym zakresie ( tak by nie uciskać ani nie pociągać za miejsce naprawy) - wspinanie się na palce - mini przysiady - rower stacjonarny ( bez oporu) - ćwiczenia z linką elastyczna ( po przekątnej) - ćwiczenia giętkości FAZA 2: UMIARKOWANA OCHRONA – TYDZIEŃ 6-10 Kryteria przejścia do fazy 2

47

0

- ROM (0-90 ) - brak nasilenia bólu i wysięku w stawie - dobra kontrola mięśnia czworogłowego Cele - zwiększenie siły, mocy i wytrzymałości - normalizacja ROM kolana - przygotowanie pacjenta do zaawansowanych ćwiczeń Ćwiczenia - siła – poszerzanie PRE - ćwiczenia giętkości - wchodzenie na ławeczkę bokiem ( 30s po 5 serii, 60s po 5 serii) - mini przysiady -ćwiczenia izokinetyczne Program zwiększania wytrzymałości - pływanie ( bez żabki) - jazda na rowerze - symulator schodów - bieganie w basenie Program poprawy koordynacji - ćwiczenia na wahliwej desce - szybkie ćwiczenia z linkami elastycznymi 48

-sprint w basenie -chodzenie tyłem Program ćwiczeń plyometrycznych FAZA 3: FAZA ZAAWANSOWANA – TYDZIEŃ 11-15 Kryteria przejścia do fazy 3 - peny bezbolesny ROM - brak bólu i tkliwości uciskowej - zadowalający wynik próby izokinetycznej - zadawalający wynik badania klinicznego Cele - zwiększenie siły i wytrzymałości -nacisk na powrót do zajęć wymagających wprawy - przygotowanie do powrotu do pełnych zajęć w nieograniczonym wymiarze Ćwiczenia - kontynuowanie wszystkich ćwiczeń - zainicjowanie ćwiczeń z linkami elastycznymi, plyometrycznych i ćwiczeń w basenie - zainicjowanie programu biegowego Kryteria powrotu do aktywności - pełny bezbolesny ROM - zadowalający wynik badania klinicznego 49

- Zadowalający wynik badania izokinetycznego

PLAN TERAPII Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki Do zwichnięcia rzepki dochodzi albo na skutek bezpośredniego zadziałania gwałtownej siły na rzepkę (urazowe zwichnięcie rzepki) albo też ze względu na specyficzną budowę anatomiczną Rzepkowo-udowej powierzchni poślizgowej (nawykowe zwichniecie rzepki). Często ma charakter nawracający i zazwyczaj rzepka ulega zwichnięciu w kierunku bocznym. Do pierwszego zwichnięcia dochodzi zazwyczaj przed 20 rokiem życia. Zwichniecie występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Leczenie operacyjne – w zależności od przyczyny bezpośredni szew uszkodzonych struktur w przypadku świeżych , bezpośrednich urazów (np. u piłkarzy nożnych). Leczenie operacyjne w przypadku przewlekłej niestabilności; proksymalna rekonstrukcja aparatu wyprostnego kolana (operacja wg Elmsiego) przez podniesienie mięśnia obszernego przyśrodkowego z jednoczesnym bocznym rozszczepieniem torebki stawowej. Leczenie operacyjne – niekompletna rekonstrukcja artroskopowi. Leczenie operacyjne – dystalna rekonstrukcja przez przemieszczenie guzowatości piszczeli w kierunku przyśrodkowym i ewentualnie w kierunku bliższym (w przypadku chondropatii rzepki). Fizjoterapia – mniej więcej przez 10 dni ćwiczenia izometryczne z wyprostowanym stawem kolanowym Szyna mechaniczna – kontynuowany bierny ruch z zakresem ruchu do 90 stopni zgięcia kolana. Mniej więcej do 5 tygodnia dynamiczne prostowanie stawu kolanowego bez oporu (w przypadku ciężkiego uszkodzenia chrząstki stawu Rzepkowo-udowego do 12 tygodnia) Od 5 tygodnia ćwiczenia z indywidualnie dobranym oporem, powolne przejście do pełnego obciążenia.

50